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com Rev Neurol 2014; 58 (10): 465-475

REVISIN
Introduccin
Las funciones ejecutivas engloban un amplio con-
junto de funciones de autorregulacin que permi-
ten el control, organizacin y coordinacin de otras
funciones cognitivas, respuestas emocionales y com-
portamientos. Aunque el concepto, y an ms el
constructo de funciones ejecutivas, se viene utili-
zando y estudiando desde hace tiempo, todava exis-
te en la actualidad una signicativa falta de consen-
so entre los expertos acerca de su denicin, puesto
que, sin duda, se trata de un fenmeno complejo.
No obstante, la necesidad de alcanzar un acuerdo
se hace extremadamente necesaria, puesto que, so-
bre la base de l, tratamos de elaborar instrumentos
vlidos de evaluacin de estas funciones de alto ni-
vel y mtodos de rehabilitacin ecaces.
La primera conceptualizacin de las funciones
ejecutivas se la debemos a Luria, quien, si bien no
las deni como tal, consider que las reas fronta-
les del cerebro desempeaban un papel fundamen-
tal en la regulacin de la iniciativa, la motivacin, la
formulacin de metas y planes de accin, y el auto-
control de la conducta, asociadas a lesiones fronta-
les [1,2]. Posteriormente, Lezak introdujo el trmi-
no funciones ejecutivas para referirse a aquellas
funciones cognitivas que necesitamos para que nues-
tra conducta sea ecaz, creativa y adaptada social-
mente [3,4]. Aos despus, Sholberg y Mateer se-
alaron como componentes ejecutivos la anticipa-
cin, la eleccin de objetivos, la planicacin, la se-
leccin de la conducta, la autorregulacin, el auto-
control y el uso de la retroalimentacin [5].
Entre las numerosas deniciones aportadas des-
de la neuropsicologa en los ltimos aos destaca-
mos el planteamiento integrador de Tirapu et al [6],
quienes proponen que las funciones ejecutivas ha-
cen referencia a la capacidad de hallar soluciones
para un problema novedoso llevando a cabo predic-
ciones de las consecuencias a las que nos pueden
llevar cada una de las soluciones imaginadas. Por su
amplia red de conexiones con estructuras corticales
y subcorticales, la corteza prefrontal (CPF) es la re-
gin con mejores prestaciones para proporcionar
este entorno seguro de prediccin y contraste de
hiptesis. As, la CPF como estructura y las funcio-
nes ejecutivas como funcin nos permiten generar
acciones potenciales, es decir, simular situaciones y
vericar si la solucin es la apropiada o no, y el re-
sultado es una conducta adaptada a las demandas
Evaluacin neuropsicolgica de las funciones ejecutivas
mediante realidad virtual
Gema Climent-Martnez, Pilar Luna-Lario, Igor Bombn-Gonzlez, Alicia Cifuentes-Rodrguez,
Javier Tirapu-Ustrroz, Unai Daz-Orueta
Resumen. Las funciones ejecutivas engloban un amplio conjunto de funciones de autorregulacin que permiten el con-
trol, organizacin y coordinacin de otras funciones cognitivas, respuestas emocionales y comportamientos. El acerca-
miento tradicional a la hora de evaluar estas funciones, normalmente a travs de tests neuropsicolgicos de lpiz y papel,
puede mostrar en algunos pacientes un rendimiento mayor de lo esperado o dentro de los lmites normales, y, sin embar-
go, observar dicultades en la vida diaria. Estas discrepancias sugieren que las pruebas neuropsicolgicas clsicas puede
que no reproduzcan adecuadamente la complejidad y naturaleza dinmica de las situaciones de la vida real. Los ltimos
desarrollos en el campo de la realidad virtual ofrecen opciones interesantes en la evaluacin neuropsicolgica de muchos
procesos cognitivos. La realidad virtual reproduce entornos tridimensionales con los que el paciente interacta de forma
dinmica, con una sensacin de inmersin en el entorno similar a la presencia y exposicin a un entorno real. Adems, se
puede controlar de forma sistemtica la presentacin de dichos estmulos, as como de distractores u otras variables. Asi-
mismo, se pueden obtener respuestas ms consistentes y precisas, y permitir un anlisis detallado de ellas. La presente
revisin muestra los problemas actuales de la evaluacin neuropsicolgica de las funciones ejecutivas y los ltimos avan-
ces en la consecucin de mayor precisin y validez en la evaluacin a travs de las nuevas tecnologas y la realidad virtual,
haciendo especial mencin a algunos desarrollos llevados a cabo en Espaa.
Palabras clave. Evaluacin neuropsicolgica. Funciones ejecutivas. Generalizacin. Modelos tericos. Realidad virtual.
Validez ecolgica.
Reintegra: Centro de Rehabilitacin
Neurolgica; Oviedo, Asturias
(I. Bombn-Gonzlez, A. Cifuentes-
Rodrguez). Facultad de Psicologa;
Universidad de Oviedo; Centro
de Investigacin Biomdica en
Red de Salud Mental, CIBERSAM
(I. Bombn-Gonzlez). Fundacin
Argibide; Elcano, Navarra (P. Luna-
Lario, J. Tirapu-Ustrroz). Nesplora,
Technology & Behavior; Donostia-
San Sebastin, Gipuzkoa, Espaa
(G. Climent-Martnez, U. Daz-Orueta).
Correspondencia:
Dr. Unai Diaz Orueta.
Departamento I+D. Nesplora SL.
P. Mikeletegi, 54, planta 0, of. 13.
E-20009 Donostia-San Sebastin
(Gipuzkoa). Espaa.
E-mail:
undiaz@gmail.com
Financiacin:
Ministerio de Industria, Turismo y
Comercio, mediante el subprograma
Avanza Competitividad I+D+i (n.
expediente: TSI-020100-2010-1044).
Aceptado tras revisin externa:
29.10.13.
Cmo citar este artculo:
Climent-Martnez G, Luna-Lario P,
Bombn-Gonzlez I, Cifuentes-
Rodrguez A, Tirapu-Ustrroz J,
Daz-Orueta U. Evaluacin
neuropsicolgica de las funciones
ejecutivas mediante realidad virtual.
Rev Neurol 2014; 58: 465-75.
2014 Revista de Neurologa
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G. Climent-Martnez, et al
del ambiente [7]. En este artculo apoyamos esta
conceptualizacin, porque asume los corolarios que
forman el ncleo central del conocimiento actual
sobre las funciones ejecutivas, a saber: procesos
implicados en el mantenimiento y la organizacin
de informacin orientada hacia la formulacin de
planes y la accin prospec tiva (escenario de simu-
lacin); especializadas en la deteccin y abordaje
de situaciones novedosas y complejas mediante la
puesta en marcha de mecanismos de supervisin y
control; y equipadas con importantes recursos de
recoleccin, integracin y orquestacin de mlti-
ples fuentes de informacin (sensorial, afectiva, cog-
nitiva y motora) [8].
Unos aos antes, Tirapu et al [9] sealaron la he-
terogeneidad del trmino funciones ejecutivas y
propusieron una conceptualizacin integrada del
concepto sobre la base de los modelos tericos con
mayor evidencia cientca: modelo de memoria de
trabajo de Baddeley y Hitch [10-12], modelo de fun-
ciones jerarquizadas de Stuss y Benson [13-15], mo-
delo de sistema atencional supervisor de Norman y
Shallice [16-19], e hiptesis del marcador somtico
de Damasio [20-24]. En su modelo integrador, plan-
tean cuatro niveles de control de la conducta:
Sistema sensorial y perceptual: inconsciente, au-
tomtico, rpido y responsable de conductas sobre-
aprendidas muy especicadas por el ambiente.
Tabla I. Modelos, teoras e hiptesis ms representativas sobre funciones ejecutivas y corteza prefrontal (CPF) [25,26].
Modelos de constructo unitario
(un nico constructo explica la funcin clave de la CPF)
Teora de la informacin contextual
(Cohen et al, 1996)
Representacin, mantenimiento y actualizacin de la informacin del contexto
(cognitivo o social): sistema dopaminrgico
Modelos de
memoria de
trabajo (MT
Baddeley y Hitch
(1974, 1986, 2000)
Bucle fonolgico: mantenimiento y manipulacin de informacin verbal
Agenda visuoespacial: mantenimiento y manipulacin de informacin visual
Sistema ejecutivo central: anlogo al sistema atencional supervisor
Buer episdico: integracin de la memoria a corto y a largo plazo
Goldman y Rakic (1998) Mltiples mdulos de procesamiento de la informacin independientes
Petrides (1994, 1996)
Cartograado anatmico-funcional de la CPF medial-lateral en relacin con las
distintas operaciones mentales que integran el constructo de la memoria de trabajo
Factor g
y factor I
Teora bifactorial de
Spearman (1927)
Factor g = funciones ejecutivas (comn a todas las actividades intelectuales)
y factores s (especcos de cada actividad)
Catell (1971) Inteligencia uida (anloga a funciones ejecutivas) e inteligencia cristalizada
Modelo de codicacin
adaptativa de Duncan
(1995, 2000, 2001, 2002)
Inteligencia uida = funciones ejecutivas (resolucin de situaciones novedosas),
papel fundamental de la CPF
Inteligencia ejecutiva de
Goldberg (2002, 2006)
Factor I (talento y soluciones ejecutivas, conocimiento preceptivo):
reconocimiento de patrones para resolver problemas nuevos (sabidura), ligado a la CPF
Especializacin de la CPF: hiptesis de la novedad-rutina y estilos cognitivos
dependiente-independiente de contexto
Modelos de secuenciacin temporal
(importancia de la naturaleza de las representaciones almacenadas en la CPF)
Teora del acontecimiento complejo
estructurado (SEC) (Grafman, 1995, 2002)
La CPF contiene acontecimientos estructurados en una secuencia particular
de actividad dirigidos a solucionar problemas o conseguir objetivos concretos
SEC episdicos o abstractos se aplican a situaciones novedosas
Organizacin temporal
de la conducta (Fuster, 1989)
La CPF estructura temporalmente la conducta a travs de la memoria a corto plazo
(funcin retrospectiva), la planicacin (funcin prospectiva) y la inhibicin de distractores
Representacin jerrquica del lbulo frontal: la CPF interviene en el control
inhibitorio, memoria operativa, set preparatorio y mecanismo de supervisin
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Evaluacin neuropsicolgica de las funciones ejecutivas mediante realidad virtual
Tabla I. Modelos, teoras e hiptesis ms representativas sobre funciones ejecutivas y corteza prefrontal (CPF) [25,26] (cont.).
Modelos de supervisin atencional orientada a objetivos
(importancia del control atencional dirigido a objetivos)
Modelo de control de la accin
de Norman y Shallice (1986)
Unidades cognitivas
Esquemas
Dirimidor de conictos: elige el esquema rutinario apropiado cuando existe competicin entre varios
Sistema atencional supervisor: se pone en marcha en situaciones novedosas,
al inhibir respuestas (R) sobreaprendidas
Teora integradora de la CPF
(Miller y Jonathan, 2001)
La CPF mantiene objetivos y medios para conseguirlos; papel primordial en la conducta
guiada por estmulos (E) internos o intenciones (procesamiento arriba-abajo)
Modelo de control atencional
(Fuster, 1995)
Funciones atencionales con distintos correlatos anatmicos: mantenimiento,
concentracin, supresin, alternancia, preparacin, programacin y atencin dividida
Energizacin: iniciacin y mantenimiento de una respuesta (CPF superior medial)
Programacin de tareas: eleccin de la respuesta en funcin
del objetivo, organizacin de la accin (CPF ventrolateral)
Monitorizacin: control de la consecucin de objetivos, actividad respecto al plan,
anticipacin de estmulos, deteccin de errores, etc. (CPF lateral derecha)
Teora del ltro dinmico
(Shimamura, 2000)
La CPF controla y monitoriza la informacin aplicando ltros:
seleccin, mantenimiento, actualizacin y redireccin
Modelos jerrquico-funcionales de la CPF
(diferentes componentes ejecutivos relacionados jerrquicamente)
Hiptesis sobre el eje rostrocaudal
de la CPF (Christo, 2003)
La CPF rostrolateral se activa cuando se evala informacin generada internamente
(razonamiento de mayor complejidad)
Hiptesis de la puerta de entrada
(Burgus, 2006)
La CPF rostral determina si la fuente de activacin de las representaciones es interna o externa
Implicacin en las situaciones multitarea:
CPF rostral medial: atencin orientada a estmulos
CPF rostral lateral: atencin independiente de estmulos
Modelo funcional en cascada
(Koechlin, 2000)
Ejes anteroposterior y medial-lateral de la CPF. Cuatro niveles de control de la accin:
Sensorial: E-R
Contextual: E-R en funcin del entorno
Episdico: E-R en funcin de episodio anterior
Branching: activacin E-R en funcin de planes concomitantes
(integracin de memoria de trabajo y atencin). CPF rostral
Eje medial-lateral de la CPF anterior:
Tareas con secuencias previsibles: activacin de la CPF anterior medial y el estriado ventral
Tareas con elementos no previsibles: activacin de la CPF anterior lateral y el estriado dorsolateral
Modelos integradores cognicin-emocin
(papel de las emociones en el razonamiento y la toma de decisiones)
Hiptesis del marcador somtico
(Damasio, 1994)
Estados somticos, innatos o aprendidos, marcan emocionalmente una respuesta sobre otras.
La CPF dorsolateral genera opciones y la CPF ventromedial asocia estados emocionales
que amplican la atencin y la memoria de trabajo sobre las consecuencias de una de ellas
Teora de la complejidad cognitiva
y el control (Zelazo et al, 1997)
Equilibrio funciones ejecutivas calientes (CPF ventral) y funciones ejecutivas fras (CPF dorsal)
Modelos basados en anlisis factoriales
(componentes subyacentes al constructo funciones ejecutivas)
Miyake et al, 2000
Verdejo-Garca y Prez-Garca, 2007
Marcos-Ros et al, 2004
Actualizacin, inhibicin, alternancia
Actualizacin, inhibicin, alternancia y toma de decisiones
Velocidad de procesamiento, exibilidad cognitiva, memoria de trabajo, control de la interferencia
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G. Climent-Martnez, et al
Dirimidor de conictos: inconsciente, automti-
co, opera a travs de la memoria de trabajo y se
encarga de la eleccin del mejor repertorio de
accin cuando compiten varios esquemas.
Sistema atencional supervisor: consciente, parti-
cipa en situaciones nuevas a travs de la antici-
pacin, seleccin de objetivos, planicacin y su-
pervisin.
Marcador somtico: estado somtico/emocin,
innato o aprendido, que al asociarse a las conse-
cuencias de una accin amplica la atencin y la
memoria de trabajo sobre ella, marcndola sobre
el resto de opciones.
Un debate crucial sobre la naturaleza de las funcio-
nes ejecutivas es si constituyen un constructo uni-
tario, inespecco, pero altamente adaptable; o un
sistema multimodal de procesamiento mltiple con
distintos componentes relativamente independien-
tes, aunque interrelacionados [8]. Tanto las prime-
ras deniciones de funciones ejecutivas que expusi-
mos en los prrafos anteriores como los modelos
actualmente vigentes tienden a inclinarse hacia la
segunda hiptesis. En publicaciones recientes en
las que revisamos los modelos de funcionamiento
ejecutivo ms relevantes, se evidencia que, si bien
la mayora de los planteamientos consideran dife-
rentes procesos ejecutivos relativamente modula-
res, jerarquizados y especializados, todava existen
planteamientos slidos opuestos a esta idea, que
proponen un nico constructo cognitivo para expli-
car la funcin clave de los lbulos frontales [25,26].
En la tabla I se resumen los modelos, teoras e hip-
tesis sobre las funciones ejecutivas y la CPF ms
notables.
Nuestro posicionamiento en este interesante e
inacabado debate es a favor de la segunda hiptesis.
As, asumimos que las funciones ejecutivas estn
conformadas por diferentes procesos independien-
tes, aunque interrelacionados, sustentados en re-
giones cerebrales especializadas que forman parte
de redes neurales complejas y ampliamente distri-
buidas. En la tabla II se presentan los diferentes
procesos ejecutivos que, en nuestra opinin, englo-
ban las funciones ejecutivas [27]. Como describire-
mos en el siguiente apartado, segn este plantea-
miento de Tirapu et al, la evaluacin del funciona-
miento ejecutivo ha de dar cuenta de cada uno de
los componentes y, en consecuencia, debemos pla-
nicar la rehabilitacin en funcin de aquellos subpro-
cesos alterados y conservados. El objetivo de la pre-
sente revisin es analizar el estado actual de la eva-
luacin neuropsicolgica de las funciones ejecuti-
vas mediante el empleo de entornos de realidad
virtual y nuevas tecnologas.
Ventajas de la evaluacin neuro-
psicolgica mediante realidad virtual
El acercamiento tradicional a la hora de evaluar las
funciones ejecutivas es a travs de evaluaciones
neuropsicolgicas de lpiz y papel. No obstante,
aquellos pacientes que reeren dicultades en su
vida diaria y de los que se espera una ejecucin in-
ferior pueden, de hecho, rendir dentro de los lmi-
tes normales en los tests neuropsicolgicos estan-
darizados de funcionamiento ejecutivo [28-30]. Al-
Tabla II. Modelo de Tirapu et al [27].
Regiones implicadas Pruebas
Velocidad de procesamiento
Atencin alternante
Sustancia blanca
Circuito frontoparietal
Clave de nmeros
Bsqueda de smbolos
Trail Making Test A y B
Test de Stroop (P y C)
Memoria de trabajo
(actualizacin, mantenimiento
y manipulacin)
CPF dorsolateral
CPF ventrolateral
Corteza parietal
Cerebelo
Dgitos, localizacin espacial,
letras y nmeros (escala de
memoria de Wechsler-III)
Paradigma de Sternberg
N-back
Acceso a la memoria semntica
o exibilidad espontnea
CPF dorsolateral
Corteza frontotemporal medial
Fluidez verbal
Fluidez de dibujos
Ejecucin dual CPF dorsolateral
Corteza cingulada anterior
Paradigmas de ejecucin dual
Dgitos + Trail Making Test
Inhibicin/control
de la interferencia
Corteza cingulada anterior
CPF orbital
Giro frontal inferior
Test de Stroop
Go-no go
Stop-signal
Test de Hayling
Flexibilidad cognitiva CPF dorsolateral
CPF medial
Giro supramarginal
Estriado
Wisconsin Card Sorting Test
Test de categoras
Planicacin CPF dorsolateral derecha
Corteza cingulada posterior
Ganglios basales
Torre de Londres
Torre de Hanoi
Mapa del zoo (BADS)
Laberintos de Porteus
Branching/multitarea Polo rostral (rea 10) Seis elementos (BADS)
Test de los recados
Toma de decisiones CPF ventromedial
CPF dorsolateral
nsula
Amgdala
Gambling Task
Delay discounting
Cambridge Gambling Task
BADS: Behavioral Assessment of the Disexecutive Syndrome; CPF: corteza prefrontal.
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Evaluacin neuropsicolgica de las funciones ejecutivas mediante realidad virtual
gunos estudios han demostrado que la relacin en-
tre el rendimiento en pruebas estandarizadas de l-
piz y papel para la evaluacin neuropsicolgica de
las funciones ejecutivas y el rendimiento en las ac-
tividades de la vida diaria es bastante dbil [31,32].
Estas discrepancias sugieren que las pruebas neu-
ropsicolgicas clsicas puede que no reproduzcan
adecuadamente la complejidad y naturaleza din-
mica de las situaciones de la vida real, lo que da
como resultado una serie de limitaciones en cuanto
a la signicacin, utilidad prctica y generalizacin
de estas medidas a las actividades de la vida cotidia-
na de los pacientes (escasa validez ecolgica). Las
herramientas de evaluacin, para poder gozar de
gran validez ecolgica, deben ser capaces de regis-
trar procesos ejecutivos mltiples (con estresores y
distracciones en aumento progresivo) de cara a ser
ms predictivas del rendimiento en la vida real.
En este sentido, la realidad virtual permite al
usuario sumergirse en entornos tridimensionales
interactivos que reproducen ambientes y situacio-
nes reales, posibilitando as enfoques teraputicos
que inciden directamente sobre las limitaciones
funcionales ocasionadas por los dcits neuropsi-
colgicos [33]. Adems, el individuo puede sumer-
girse en entornos evaluativos y teraputicos seguros
que minimizan posibles riesgos inherentes a los en-
tornos reales, lo que aporta un sinfn de posibilida-
des en el campo de la neurorrehabilitacin [34].
Los ltimos desarrollos en el campo de la reali-
dad virtual ofrecen opciones interesantes en la eva-
luacin neuropsicolgica de muchos procesos cog-
nitivos, como puede ser el caso del test AULA para
la evaluacin del trastorno por dcit de atencin/
hiperactividad [35], y cuya validez convergente y
ventajas sobre el test de ejecucin continua de Con-
ners, el criterio de referencia hasta la fecha en la
evaluacin de la atencin, han quedado demostra-
das [36]. La realidad virtual reproduce entornos tri-
dimensionales con los que el paciente interacta de
forma dinmica, con una sensacin de inmersin
en el entorno similar a la presencia y exposicin a
un entorno real [37]. Dentro de estos entornos, tan-
to clnicos como investigadores pueden integrar la
presentacin de estmulos relevantes en un contex-
to signicativo y familiar para el paciente (en la me-
dida en que las caractersticas visuales y fsicas de
los entornos, personajes e tems sean realistas y de
gran calidad). Adems, se puede controlar de forma
sistemtica la presentacin de dichos estmulos, as
como la de distractores u otras variables, y alterar-
los en funcin de las caractersticas del paciente,
obteniendo respuestas ms consistentes y precisas,
y permitiendo un anlisis detallado de stas.
Afortunadamente, los costes de la tecnologa se
han ido reduciendo progresivamente en los ltimos
aos, hasta el punto de que cualquier ordenador de
gama media puede mostrar un entorno visual in-
mersivo e interactivo [38]; de forma paralela, ha ido
creciendo el rendimiento y calidad de las aplicacio-
nes, haciendo que el usuario sea un participante
activo dentro del entorno virtual [39]. Rizzo et al
[40,41] identican varias ventajas del uso de la rea-
lidad virtual en la evaluacin neuropsicolgica, en-
tre las que se encuentran:
La capacidad de mostrar de forma sistemtica
estmulos tridimensionales dinmicos e interac-
tivos dentro de un entorno virtual, una tarea que
no podra llevarse a cabo por otros medios.
La capacidad de crear un entorno de evaluacin
con mayor validez ecolgica.
La presentacin inmediata de feedback al rendi-
miento de forma variada y mediante diferentes
modalidades sensoriales.
La capacidad de capturar completamente el ren-
dimiento, y la disponibilidad de un registro de
rendimiento ms natural e intuitivo, de cara al
anlisis de datos posterior.
El diseo de un entorno de evaluacin seguro que
minimice los riesgos derivados de errores.
La capacidad de mejorar la disponibilidad de la
evaluacin para personas con deterioro sensorial
y motor por medio del uso de interfaces y dispo-
sitivos adaptados, y presentaciones adaptadas a
la modalidad sensorial requerida e integradas en
el diseo del entorno virtual.
La introduccin de caractersticas recreativas o
elementos dentro de entornos virtuales como un
medio de aumentar la motivacin.
La integracin de representaciones humanas vir-
tuales (avatares) para aplicaciones sistemticas
que pueden aumentar la interaccin social.
Como puede observarse, se ha postulado que una
de las principales ventajas de los tests de realidad
virtual es su alta validez ecolgica. Cuanto mayor es
la validez ecolgica de un test, mejor puede prede-
cir ste los problemas o limitaciones que una per-
sona puede presentar en su vida cotidiana. Breve-
mente, si la correlacin entre la respuesta de un
paciente en un test de rendimiento sobre una situa-
cin real concreta y la respuesta que este paciente
da en la vida real es alta, se puede decir que este
test predice de forma able la conducta que este in-
dividuo tendra en su vida real al enfrentarse a una
situacin similar [42]. Obviamente, el establecimien-
to de una correlacin as requerira comparar los
resultados del test con el rendimiento de los sujetos
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G. Climent-Martnez, et al
en su vida cotidiana; un estudio con pocas posibili-
dades de llevarse a cabo en la vida real.
Por ello, muchos autores comparan los resulta-
dos obtenidos en los tests clsicos y los tests de rea-
lidad virtual con el n de mostrar validez ecolgica,
lo que, en ocasiones, ha llevado a la mera informa-
tizacin de los tests clsicos de lpiz y papel, y otras
a pruebas ms elaboradas y realistas. En este senti-
do, hay multitud de entornos virtuales que se han
usado con este propsito: ciudades [43,44], super-
mercados [45], casas [46], cocinas [47,48], escuelas
[49], ocinas [50,51], unidades de rehabilitacin [52]
e incluso una playa [53].
Evaluacin especca de las funciones
ejecutivas mediante realidad virtual
Los tests diseados para la evaluacin del funciona-
miento ejecutivo son muy complejos, y uno de sus
principales problemas puede ser el de aislar unas
funciones cognitivas de otras. La aplicacin de la
realidad virtual para la evaluacin de las funciones
ejecutivas se remonta a 1998, cuando el equipo de
Pugnetti [54] dise un edicio virtual del que ha-
ba que salir pasando a travs de varias puertas. Ba-
sado en el test de clasicacin de tarjetas de Wis-
consin (WCST) [55], los usuarios de este test estn
obligados a usar las pistas del entorno para ayudar a
la correcta seleccin de las puertas, que varan se-
gn las categoras de forma, color y nmero de ojos
de buey (ventanas y mirillas). Al igual que en el
WCST, los criterios correctos de eleccin cambian
despus de un nmero jo de pruebas exitosas y es
necesario que la persona cambie de estrategia cog-
nitiva para dar la respuesta correcta (en este caso,
pasar con xito a la habitacin de al lado). En este
estudio, se compar un grupo mixto de pacientes
neurolgicos (con esclerosis mltiple y lesiones ce-
rebrales) con el rendimiento de un grupo control,
tanto en el WCST clsico como en una versin
computarizada o virtual. Tanto los resultados de las
observaciones realizadas por miembros de la fami-
lia de los pacientes como los resultados del WCST
virtual muestran que los pacientes tienen diculta-
des en la realizacin de tareas de la vida diaria. No
obstante, aunque las propiedades psicomtricas de
la tarea de realidad virtual eran comparables a las
del WCST convencional, las correlaciones entre las
diferentes estrategias cognitivas utilizadas por los
pacientes eran muy dbiles, y existan errores espe-
ccos de perseveracin no observados mediante el
test WCST. En sintona con Shallice y Burgess [56],
los resultados estn de acuerdo con la observacin
de que los pacientes con trastornos ejecutivos a me-
nudo realizan relativamente bien las pruebas neu-
ropsicolgicas tradicionales de la funcin del lbu-
lo frontal, pero muestran un marcado deterioro en
el control y monitorizacin del comportamiento
en las situaciones de la vida real.
El experimento realizado por Elkind et al [53]
con el test LFAM (Look For a Match) no aport de-
masiada claridad, dado que era una mera rplica del
WCST computarizado sobre sombrillas de playa, lo
cual no aportaba validez ecolgica, y era ms difcil
que la versin de lpiz y papel.
Posteriormente, Ku et al [57] utilizaron un en-
torno virtual parecido a una pirmide egipcia para
la evaluacin de la funcin ejecutiva. La pirmide
tiene salas hexagonales, cada una con tres puertas
con una forma, un color y un sonido asociado que
se reproduce al acercarse a la puerta. El usuario tie-
ne que elegir una puerta en cada habitacin, como
en el de Pugneti et al [54], y el criterio para acertar
la puerta correcta cambia cada cierto tiempo. Si el
sujeto elige la puerta equivocada, se reproduce un
sonido de error, pero la puerta se abre en cualquier
caso. Las habitaciones estn conectadas entre s por
pasillos en los que puede haber momias, obstculos
que evitar y distractores. La forma de salir de la pi-
rmide consiste en utilizar estrategias similares a
las del test de Wisconsin, y los primeros resultados
mostraron correlacin entre el test en realidad vir-
tual y el WCST.
El grupo de Kang [58] dise y prob un sistema
de realidad virtual para evaluar el deterioro cogniti-
vo de pacientes con infarto cerebral. El entorno vir-
tual consiste en un supermercado con 50 artculos
colocados en cuatro lneas de estanteras; tiene una
sola entrada y una salida, y cuatro refrigeradores
con panel de cristal. El sujeto experimental se mue-
ve en el escenario utilizando un joystick, y un casco
virtual que sigue los movimientos de su cabeza. Los
resultados mostraron una dicultad de habituacin
a la interfaz muy marcada en pacientes con acci-
dente cerebrovascular, mientras que tanto este gru-
po como los controles tuvieron dicultades de ha-
bituacin al entorno virtual. En concreto, las pun-
tuaciones de los cuestionarios sobre mareo, nu-
seas, problemas oculomotores y desorientacin son
altas en ambos grupos.
Ha habido tambin otras experiencias que han
combinado funciones de evaluacin, entrenamien-
to y rehabilitacin, como son el Virtual Store [59],
el Virtual Action Planning Supermarket [60], el Vir-
tual Mall [61] y el Virtual Library Test. Adems,
existe una versin en realidad virtual del test de
recados mltiples (Multiple Errand Test), llamado
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Evaluacin neuropsicolgica de las funciones ejecutivas mediante realidad virtual
V-MET [62], que con diferentes aproximaciones ha
tratado de reproducir tareas de supermercado para
evaluar el funcionamiento ejecutivo. El test original
consista en que el evaluador acompaaba al pa-
ciente al entorno de un supermercado real a reali-
zar una serie de tareas (con las consiguientes di-
cultades). El V-MET muestra un supermercado vir-
tual que combina sus funciones de evaluacin con
las de rehabilitacin de personas que han sufrido
ictus y muestran dcits del funcionamiento ejecu-
tivo. Examina la capacidad para realizar actividades
multitarea, y fomenta la planicacin y la resolu-
cin de problemas mientras se realiza la tarea de
compra. Las tareas incluyen seleccionar recetas,
elaborar una lista sobre la que realizar las compras
necesarias, y comprar los tems que aparecen en la
lista. Con el n de aumentar la sensacin de estar
en un supermercado, el entorno incluye hilo musi-
cal, anuncios de ventas y ofertas especiales. Los
productos se seleccionan y se sitan en el carrito
usando movimientos de las extremidades superio-
res, y de ese modo los pacientes ejercitan sus habili-
dades motoras, cognitivas y metacognitivas.
Todos los tests de funcionamiento ejecutivo
mencionados en esta seccin muestran los mismos
problemas: la mayora de los entornos virtuales est
en una fase experimental o de investigacin; se han
estudiado en muestras pequeas; carecen de datos
normativos; no tienen una forma estandarizada de
aplicacin (en algunos casos, cumplen el doble co-
metido de evaluacin e intervencin, por lo que se
suelen personalizar en su aplicacin para cada pa-
ciente); y muchos de ellos no son tests, sino herra-
mientas de entrenamiento y rehabilitacin.
De las aproximaciones ms recientes al estudio
del funcionamiento ejecutivo, una proviene de Es-
tados Unidos y otra de nuestro entorno. La prime-
ra de ellas, AssesSim Oce, es un test de evaluacin
cognitiva basado en realidad virtual desarrollada
de forma conjunta entre el Instituto de Tecnologas
Creativas de la Universidad del Sur de California y
el Laboratorio de Neuropsicologa y Neurociencia
del centro de investigacin de la Fundacin Kessler.
AssesSim Oce fue desarrollado para completar el
trabajo existente y capturar elementos de las fun-
ciones ejecutivas no recogidos por los entornos
virtuales existentes hasta la fecha [63]. El test Asses-
Sim Oce evala el rendimiento en tareas de aten-
cin selectiva y dividida, resolucin de problemas
complejos, memoria de trabajo y memoria pros-
pectiva (Fig. 1).
La aplicacin se basa en el entorno virtual Asses-
Sim (www.assessim.com) y presenta una serie de
tareas realistas para la evaluacin de capacidades
cognitivas. Se espera que la combinacin de diver-
sas tareas con diferentes niveles de prioridad (por
ejemplo, una tarea de toma de decisiones basada en
reglas, una tarea de tiempo de reaccin, una tarea
de atencin dividida) simule escenarios desaantes
que sean similares a las demandas de un entorno
laboral real. Las tareas concretas incluyen respon-
der a correos electrnicos (atencin selectiva), de-
cidir si aceptar o rechazar ofertas inmobiliarias se-
gn criterios concretos (toma de decisiones com-
pleja con componente de memoria de trabajo), im-
primir las ofertas que cumplen criterios concretos,
tanto si se aceptan como si no, recoger las ofertas
impresas de la impresora y dejarlas en el archivo
(memoria de trabajo), y asegurar que el proyector
de la sala de conferencias permanece encendido
(atencin dividida). Asimismo, se evalan otras con-
ductas ajenas a las tareas concretas que pudieran
ser signo de inatencin o conductas perseverativas.
Se espera que un escenario basado en tareas ecol-
gicamente relevantes sea ms sensible a dcits
cognitivos en individuos con dao cerebral y pueda
predecir el rendimiento cognitivo en entornos rea-
les con mayor precisin. En agosto de 2013 se pre-
sentaron los resultados de un estudio piloto que
mostraba diferencias de rendimiento entre pacien-
tes con traumatismo craneoenceflico y controles
en las medidas de atencin selectiva y dividida, re-
solucin de problemas y memoria prospectiva [64].
En el caso de la esclerosis mltiple, los datos reve-
laron que AssesSim Oce diferenciaba con xito el
rendimiento entre esclerosis mltiple y controles.
Hacen falta ms estudios para diferenciar patrones
de funcionamiento entre individuos con traumatis-
mo craneoenceflico y esclerosis mltiple.
Figura 1. Entorno de la ocina virtual de AssesSim Oce [tomada con permiso de [64]).
472 www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (10): 465-475
G. Climent-Martnez, et al
La ltima propuesta de evaluacin neuropsico-
lgica proviene del consorcio espaol formado por
la Fundacin Argibide de Pamplona y la empresa
Nesplora de San Sebastin. Se ha denominado pro-
visionalmente el test del vendedor de helados (Ice
Cream Seller Test), y se trata de una herramienta de
evaluacin neuropsicolgica multitareas basada en
un entorno virtual (una heladera) para la evalua-
cin de las funciones ejecutivas tanto en poblacin
general como en poblacin clnica. El paciente tie-
ne que hacer el papel de un vendedor de helados en
su primer da de trabajo. Al principio del test, reci-
be instrucciones que tratan de promover un correc-
to uso del sistema junto con una tarea de entrena-
miento de sus tareas principales, seguido de una
tarea denitiva (el test en s mismo). El paciente lle-
var unas gafas de realidad virtual con un sensor de
movimiento que permitirn al usuario ver a su alre-
dedor moviendo la cabeza. Por otra parte, un brazo
virtual permitir al usuario interactuar con los ob-
jetos localizados en el entorno 3D de una forma si-
milar a como lo hara en un entorno real. Con esto
se busca aumentar el realismo del test, as como la
sensacin de inmersin y presencia en el entorno
virtual (Fig. 2).
En la tarea propia del test, los clientes entrarn
en la tienda de helados 14 veces en grupos de cua-
tro personas, y el usuario les servir el helado que
pidan siguiendo una serie concreta de reglas prede-
nidas por el jefe de la heladera. Las 14 series se
dividen en dos fases:
Fase de planicacin o de dar el turno: el usua-
rio establece el orden por el que debe servir a los
clientes de acuerdo con reglas preestablecidas.
Fase de ejecucin o de servir a los clientes: los
clientes, uno por uno, sern invitados a pedir el
helado que desean, y se les atender dependien-
do del orden establecido por el usuario en la fase
de planicacin.
El usuario prepara el helado y se lo da al cliente co-
rrespondiente. Si el usuario cambia el orden que ha
denido en la fase de planicacin, o si le da al
cliente el helado equivocado, recibir feedback so-
bre este evento. De forma transversal, la tarea sufri-
r algunas interrupciones: distractores (a los que el
usuario debe evitar prestar atencin) y cambio de
set (cambio en los ingredientes de los helados a
partir de la serie 8). Las variables medidas por el Ice
Cream Seller Test incluirn:
Planicacin: nmero total de veces que se han
consultado las instrucciones, colocacin correc-
ta de elementos, aprendizaje de reglas, errores
de planicacin.
Aprendizaje y memoria de trabajo: tiempo de
aprendizaje de tareas, errores, respuestas correc-
tas consecutivas, nmero de consultas al libro de
recetas, curva de mejora del aprendizaje.
Tiempo y velocidad de procesamiento: tiempo
para realizar las tareas 1 y 2, tiempo total, tiem-
po de respuesta.
Atencin: respuesta a los distractores, impulsivi-
dad, perseveraciones, actividad motora.
Flexibilidad cognitiva: perseveraciones, inhibicin,
tiempo de aprendizaje de la nueva conguracin
de ingredientes de los helados, errores, respues-
tas correctas consecutivas.
La duracin total de la prueba se estima en unos 50
minutos, con el n de prevenir la fatiga asociada al
uso de las gafas de realidad virtual. La prueba se ha-
lla an en fase de pruebas de usabilidad y se espera
que sea baremada con poblacin general en los
prximos meses.
Conclusiones
Partiendo del conocimiento del que actualmente
disponemos sobre las funciones ejecutivas, no po-
demos concebir un instrumento de evaluacin vli-
do y able que no explicite la denicin y la natura-
Figura 2. Entorno virtual del Ice Cream Seller Test.
473 www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (10): 465-475
Evaluacin neuropsicolgica de las funciones ejecutivas mediante realidad virtual
leza del constructo en la que est basado. En nues-
tra opinin, las funciones ejecutivas engloban dife-
rentes componentes relativamente independientes
y que se relacionan entre s, probablemente de for-
ma jerarquizada, con el n ltimo de resolver situa-
ciones nuevas y complejas a travs de la prediccin
de las consecuencias de cada curso de accin. Estas
funciones cognitivas de alto nivel abarcan no slo el
control, la organizacin y la coordinacin de otras
funciones cognitivas, sino tambin de respuestas
emocionales y comportamientos.
El uso de la tecnologa en realidad virtual desem-
pea un papel cada vez ms importante en el modo
en que se realiza la evaluacin neuropsicolgica y la
rehabilitacin, pero, para que sea posible que la
realidad virtual se convierta en poco tiempo en una
herramienta dominante en esta rea, son necesa-
rios los continuos avances en las tecnologas subya-
centes y la reduccin de costes en el hardware del
sistema.
Desde que la realidad virtual se utiliza en neuro-
ciencias, se han publicado numerosos trabajos y
aproximaciones experimentales. Los resultados son
esperanzadores en evaluacin y tratamiento en
neurociencia: esta tecnologa no slo se puede
comparar con los mtodos clsicos, sino que es ms
sensible y objetiva a la hora de capturar datos con-
ductuales, y aumenta la validez ecolgica de las
pruebas. En casi todos los trabajos estudiados, sin
embargo, la tendencia es a buscar correlaciones con
los mtodos clsicos de evaluacin o tratamiento
[53,54,57]. El problema de este planteamiento es
que, aunque se encuentren buenos resultados, no
se puede hablar ni de haber mejorado el mtodo de
evaluacin (por haberlos simplemente replicado en
realidad virtual), ni de haber aumentado la validez
ecolgica del test, aunque eso sea plausible. Para
armar y demostrar la alta validez ecolgica de un
test en realidad virtual, la comparacin tiene que
hacerse midiendo las respuestas funcionales del pa-
ciente en una situacin real y en la tarea simulada.
Es evidente que este planteamiento, en general, es
difcil para los participantes [57,65,66], y a veces
hasta impensable. Aumentar la validez ecolgica de
las pruebas neuropsicolgicas es complicado tam-
bin desde el punto de vista terico. La validez eco-
lgica de la exploracin de las funciones ejecutivas
es, adems, limitada, porque la administracin del
test en consulta es diferente a las situaciones de la
vida real: en el despacho, la estructura la da el exa-
minador, se centra en tareas concretas, el ambiente
no es punitivo, la motivacin la aporta el examina-
dor, se da cierta persistencia del estmulo, no se en-
fatiza el fracaso, el ambiente es protegido y la com-
petencia ausente. En sntesis, las condiciones fsicas
y circunstancias presentes durante la exploracin
neuropsicolgica hacen que la generalizacin de los
resultados a la vida real sea dbil. No es infrecuente
encontrar en la prctica clnica pacientes que pre-
sentan importantes limitaciones para desarrollar
una vida autnoma e independiente y, sin embargo,
no muestran ninguna dicultad para realizar los
tests neuropsicolgicos administrados en la consul-
ta [42]. Resulta claro que la realidad virtual puede
ayudar a paliar varias de estas limitaciones [38], y
nosotros aadiramos que puede provocar nuevos
retos y dicultades a los pacientes, de manera que
sea posible un verdadero entrenamiento para la
realidad, con un aprendizaje de posibles respuestas
que aplicar en su vida diaria. En este sentido, desde
nuestro entorno esperamos que el test del vendedor
de helados, actualmente en fase de prueba, permita
un entorno evaluativo cercano a las actividades de
la vida diaria del paciente y pueda cubrir, al menos
en parte, la carencia de validez ecolgica y de gene-
ralizacin de resultados existente en las pruebas de
evaluacin del funcionamiento ejecutivo normal y
patolgico que existen hasta la fecha.
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Neuropsychological evaluation of the executive functions by means of virtual reality
Summary. Executive functions include a wide range of self regulatory functions that allow control, organization and
coordination of other cognitive functions, emotional responses and behaviours. The traditional approach to evaluate
these functions, by means of paper and pencil neuropsychological tests, shows a greater than expected performance
within the normal range for patients whose daily life diculties would predict an inferior performance. These discrepancies
suggest that classical neuropsychological tests may not adequately reproduce the complexity and dynamic nature of real
life situations. Latest developments in the eld of virtual reality oer interesting options for the neuropsychological
assessment of many cognitive processes. Virtual reality reproduces three-dimensional environments with which the
patient interacts in a dynamic way, with a sense of immersion in the environment similar to the presence and exposure to
a real environment. Furthermore, the presentation of these stimuli, as well as distractors and other variables, may be
controlled in a systematic way. Moreover, more consistent and precise answers may be obtained, and an in-depth analysis
of them is possible. The present review shows current problems in neuropsychological evaluation of executive functions
and latest advances in the consecution of higher preciseness and validity of the evaluation by means of new technologies
and virtual reality, with special mention to some developments performed in Spain.
Key words. Ecological validity. Executive functions. Generalization. Neuropsychological assessment. Theoretical models.
Virtual reality.