CONSIDERACIONES GENERALES La diseccin de aorta se considera una emer- gencia mdica poco frecuente, que requiere de un diagnstico y tratamiento precoz ya que de ello depender en gran medida la supervivencia del paciente. El evento primario es un desgarro en la ntima de la aorta, penetrando la sangre a travs de este desgarro y separando la capa n- tima de la media, creando una falsa luz que puede progresar proximal o distalmente. Esta progresin permite clasificar a las disecciones de aorta en dos tipos (Clasificacin de Stanford): Tipo A que afecta a la aorta ascendente y las ti- po B que comprende las disecciones distales a la arteria subclavia izquierda. La hipertensin arterial constituye el factor pre- disponente ms importante para la diseccin aguda de aorta cuyo diagnstico inicial se basa en las manifestaciones clnicas y la exploracin fsica. Los pacientes con una diseccin artica presentan dolor torcico intenso a modo de desgarro que puede irradiarse a la espalda y re- gin lumbar y acompaarse de otros sntomas a medida que progresa la diseccin (sncope, ac- cidente cerebrovascular, infarto agudo de mio- cardio, edema pulmonar por insuficiencia arti- ca aguda, paraparesia, etc.). Signos caractersti- cos como la asimetra o ausencia de pulso o presin entre las extremidades superiores apa- recen slo en un 21% de los casos. El diagnstico definitivo con los mtodos de imagen no debe realizarse hasta que el paciente est estabilizado. La seleccin de la prueba diagnstica depender de la informacin reque- rida, la disponibilidad y experiencia de la tcni- ca y de la estabilidad del paciente, siendo el TAC torcico, la RM torcica y la ETE multiplano (ecocardiografa transesofgica) los mtodos de eleccin. El TAC torcico con administracin de contraste IV es el ms utilizado por su disponibi- lidad, con una elevada sensibilidad y especifici- dad diagnstica, cuya precisin se ve aumenta- da cuando se usa el TAC helicoidal y el TAC multicorte. La ETE se reserva para pacientes hemodinmicamente inestables que no pueden ser trasladados a una sala de radiodiagnstico. TRATAMIENTO 1. Monitorizacin del paciente y estabilizacin de la va area si precisa. Canalizar una va venosa con suero fisiolgico o ringer lactato y extraer sangre venosa para analtica urgente que incluya hemograma, glucemia, urea, io- nes, creatinina, CPK total y fraccin MB, LDH, ndice de Quick, TTPA, fibringeno as como Rx de trax porttil y ECG. Debe cruzarse y reservarse sangre. Administrar oxgeno en mascarilla de Ventimask al 35%. 2. Si el paciente est hipotenso, debe sospe- charse una ruptura de la diseccin al saco pe- ricrdico (lo ms frecuente), espacio pleural o mediastino. En estos casos, debe instaurarse el tratamiento inicial del shock con expansin de volumen usando suero fisiolgico, ringer lactato o coloides a un ritmo de 500 ml cada 20 - 30 min. Si la expansin de volumen no obtiene respuesta, deben administrarse 2 unidades de concentrado de hemates tipo O negativo con extrema urgencia. En otras oca- siones, la hipotensin puede ser secundaria a insuficiencia artica aguda o infarto agudo de miocardio por diseccin coronaria. Deben evitarse los agentes inotrpicos pues aumen- tan la presin en la pared artica y facilitan la progresin de la diseccin. Si el paciente per- siste hemodinmicamente inestable, se pro- ceder a la intubacin e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. 3. El pilar fundamental del tratamiento mdico consiste en controlar el dolor mediante la administracin de opiceos a dosis bajas (Cloruro mrco 3 mg i.v. cada 5-10 minutos hasta control del dolor o meperidina 25-50 mg i.v. cada 5-10 minutos en el caso de que la tensin sistlica sea inferior a 100 mmHg) y en controlar la hipertensin arterial. La ten- sin arterial sistlica debe mantenerse entre 100 - 110 mmHg, y debe mantenerse una frecuencia cardiaca de alrededor de 60 lpm. Los frmacos de eleccin son los bloqueantes beta o alfa-beta como el labetalol (amp de 100 mg/20 ml) que se usa va i.v. directa a una dosis inicial de 20 mg en 2 min que se puede repetir cada 10 min hasta lograr efecto deseado o dosis mxima (300 mg). Como al- ternativa teraputica puede utilizarse el pro- pranolol i.v. a dosis de 0,5 a 1 mg en 5 minu- tos (dosis de carga) o el esmolol, de vida me- dia ms corta que los anteriores, a dosis de 0,5 mg por kg va i.v. en 2-5 minutos (dosis de carga). Si se requiere un control adicional, se suele asociar el nitroprusiato sdico (amp de 50 mg/5 ml), el cual se ha de administrar siempre asociado a un beta bloqueante. Para preparar la perfusin se diluyen 50 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% (exclusivamente) (200 g/ml) y se comienza a un ritmo de 3 ml/ h (10 g/min) con incrementos de 3 ml/h has- ta controlar la tensin arterial. En pacientes con contraindicacin para la teraputica be- tabloqueante, se utilizar el trimetafan (amp de 250 mg) diluyendo 500 mg en 500 ml (1 mg/ml) de glucosa al 5% y administrndolo a un ritmo de 2 - 4 mg/min. 4. Una vez estabilizada la tensin arterial, se procede a la prctica del TAC o de la ecocar- diografa transesofgica para el diagnstico de confirmacin con vistas al tratamiento especco: en las disecciones tipo A (afectan a la aorta ascendente), el tratamiento es qui- rrgico por lo que contactaremos con el ciru- jano cardiovascular. En las de tipo B (afectan a la aorta descendente), el tratamiento de eleccin, salvo que haya complicaciones, es mdico, debiendo ingresar en una UCI.