C R E M E S P

Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo

BIOTICA
CLNICA
Reflexes e Discusses sobre Casos Selecionados
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C R E M E S P
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo
2008
Reflexes e Discusses sobre Casos Selecionados
BIOTICA CLNICA
Rua Domingos de Morais, 1810 Vila Mariana
So Paulo SP CEP: 04010 200 Tel: (11) 5908-5647
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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS
Resumo do caso
Paciente de 38 anos recebe diagnstico de glioblastoma
multiforme avanado e inopervel. Ao questionar do que se tra-
ta, oncologista acreditando estar defendendo a prpria honestidade pro-
fissional explica taxativamente: um cncer cerebral maligno que ir
mat-lo em pouco tempo. Paciente entra em quadro depressivo, que
apressa sua morte.
Exposio dos detalhes
Aos 38 anos de idade, homem comea a apresentar cefalia
constante e intensa, acompanhada de vmitos em jato, tontura
e viso turva. Acreditando tratar-se de meningite, procura um pronto-
socorro. Suspeitando de tumor cerebral, mdico que presta o primeiro
atendimento trata com sintomticos e o encaminha ao neurocirurgio de
servio pblico de referncia, que no tem histrico prvio de contato
com aquele paciente.
Aps exames de urgncia e complementares, como eletroencefalograma
e raios-X de crnio, tomografia computadorizada e ressonncia nuclear mag-
ntica, indicada cirurgia para retirada de material e confirmao diagnstica.
Durante o procedimento, tentada, sem sucesso, retirada total do tumor.
To logo retomou a conscincia, o paciente informado pelo
neurocirurgio de que o resultado do exame indicou a presena de
glioblastoma multiforme no crebro, j em fase avanada. Assustado,
CASO 5
Comunicao de Ms Notcias
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totalmente inexperiente no assunto, pede ao mdico que traduza o diag-
nstico, de forma que possa entender.
Sem hesitar (e confiante de que est garantindo sua postura tica de
jamais mentir a um atendido), neurocirurgio responde: um cncer ce-
rebral maligno que ir mat-lo em pouco tempo. Como paliativo, indica
quimioterapia, capaz de prolongar a vida do paciente por alguns meses.
Atnito, inconformado (acabara de fazer financiamento de apartamento
prprio e prestes a ser pai pela primeira vez, pois sua mulher estava nos
ltimos meses de gestao), o paciente decide nada fazer, pois de nada iria
adiantar, entra em depresso, abreviando o tempo de vida que lhe resta.
Eixo Central
Comunicao de ms notcias
Pergunta-base: Para garantir a tica e transparncia da relao mdico
paciente, deve-se dar diretamente ao paciente toda e qualquer notcia?
Argumentos
Segundo a psicloga Adriana Pacheco Pires, no artigo Ms
Notcias, m notcia tem sido definida como qualquer informa-
o que envolva uma mudana drstica na perspectiva de futuro em um
sentido negativo.
A recomendao do Gacem que a verdade sempre seja preserva-
da. Em casos como este, no entanto, preciso dar a informao de forma
gradual e cuidadosa, respeitando-se as sinalizaes que os pacientes do
quanto ao que desejam realmente saber, em determinado momento.
Vale tambm consultar os Seis passos recomendados pelo
Education For Physicians on End-of-Life Care (EPEC, veja o anexo). Ela-
borados pelo Instituto de tica da Associao Mdica Americana (AMA),
incluem: Preparando-se (Getting started); O que o paciente sabe? (What
does the patient know?); Quanto o paciente quer saber? (How much does
the patient want to know?); Dividindo a informao (Sharing the
CASO 5 COMUNICAO DE MS NOTCIAS
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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS
information); Respondendo s emoes (Responding to feelings); Plane-
jamento e acompanhamento (Planning and follow-up).
Para salvaguardar sua postura direta e objetiva, o mdico pode-
ria valer-se do Art. 59 do Cdigo de tica Mdica, que o impede de dei-
xar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e os
objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao direta ao mesmo
possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicao ser feita
ao seu responsvel legal
De acordo com a Lei Estadual 10.241/99, mais conhecida como Lei
Covas, Art. 2 direito do paciente: receber informaes claras, objetivas
e compreensveis sobre: a) hipteses diagnsticas; b) diagnsticos realiza-
dos; c) exames solicitados; d) aes teraputicas; e) riscos, benefcios e
inconvenientes das medidas diagnsticas e teraputicas propostas
Segundo Kipper e Clotet, em Iniciao Biotica, Beneficncia e
No-Maleficncia no so princpios de carter absoluto e sua aplica-
o correta resultado da Prudncia, que sempre deveria acompanhar
toda atividade e deciso do profissional da Sade.
Os autores referem ainda que o princpio da Beneficncia exerci-
do de maneira absoluta aniquilaria a manifestao da vontade, dos de-
sejos e dos sentimentos do paciente. Ou seja, se consistiria em atitude
paternalista.
Os autores Buckman, Clon, Miranda & Brody, Maguire & Faulkner,
Quill & Towsend, interpretados pela psicloga Adriana Pacheco Pires,
sugerem princpios da comunicao de ms notcias, que incluem: esco-
lher um momento em que o paciente e o mdico estejam descansados e
tenham um tempo adequado; avaliar o estado emocional e psicolgico
do paciente no presente; preparar o paciente, dizendo que tem um as-
sunto difcil para discutir com ele; usar uma linguagem clara e simples;
expressar tristeza pela dor do paciente; ser humanitrio; dar informao
de forma gradual e programar outro encontro com o paciente mais tarde;
ser realista, evitando a tentao de minimizar o problema, mas no tirar
todas as esperanas; verificar como o paciente se sente depois de receber
as notcias; reassegurar a continuidade do cuidado.
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Segundo o Servio de Ateno Psicossocial Integrada da Unifesp,
as respostas dos pacientes s ms notcias so altamente variveis e
imprevisveis. Eles podem expressar sua ansiedade como raiva, que pode
ser dirigida ao portador da notcia. Se isto acontecer, a relao mdico
paciente fica vulnervel e, para ser preservada, so necessrias pacin-
cia e compreenso da situao.
Para o mesmo ncleo, as principais razes que levam os profissio-
nais da sade a evitar os aspectos emocionais resultantes das ms notci-
as so: falta de treinamento; medo de aumentar o estresse do paciente;
falta de suporte emocional e prtico dos colegas; e preocupao quanto
prpria sobrevivncia emocional.
Eixos Secundrios
Relao mdicopaciente
Paternalismo
Envolvimento da famlia
Compaixo/Distanciamento
Situaes que podero ser levantadas
Como ser sincero e, ao mesmo tempo, ser compassivo com
nosso paciente?
Se a suspeita for de que o paciente no tem condies de receber
a notcia, seria melhor d-la esposa? Como est grvida, poder-se-ia
considerar a preservao de direitos do filho?
A quem recorrer no momento de dar uma m notcia? (apoio
psicolgico, familiares do paciente etc)
CASO 5 COMUNICAO DE MS NOTCIAS
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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS
Discusso
Por Lisbeth Ferrari Duch
Comunicao de m notcia: no se trata de um momento pon-
tual na relao mdicopaciente e, sim, de um processo que deve come-
ar quando o profissional chega a uma suspeita diagnstica e parte para
a investigao propedutica.
Este processo levar maior ou menor tempo, dependendo de deter-
minados pontos a serem considerados, como respeito incondicional
Autonomia do paciente e o compromisso com a veracidade.
Em relao a estas questes, algumas consideraes se tornam necessrias,
entre elas: Quanto o paciente est pronto para receber as informaes?; Quanto
quer saber, nesse momento? Como conversar? pois, nesta relao, espera-se
que o mdico seja o detentor do saber e o paciente, o ponto mais frgil.
Tambm devem ser levados em conta conceitos de Beneficncia e
de No-Maleficncia, para que possamos, no momento da informao,
pensar na qualidade de vida do doente.
Ao se preocupar com as reaes do paciente (o que louvvel), o
mdico no pode se esquecer das prprias emoes, que precisam ter
peso na evoluo da comunicao, j que a sensibilidade emocional do
profissional muito importante para apreciar as necessidades do pacien-
te e poder perceber sinais de desagrado, capazes de orient-lo na abor-
dagem dos problemas que vo surgindo.
Por outro lado, tambm importante comunicar emoes (no so-
mente observ-las), pois, admitir compaixo, por exemplo, pode ser es-
sencial para que as condutas mdicas sejam aceitas e seguidas, dando
abertura para que se fale ao paciente a verdadeira natureza de sua condi-
o, respeitando a fragilidade de seu estado emocional. Trata-se da rela-
o entre dois indivduos, ambos sujeitos a emoes que devem aflorar
naturalmente, no decorrer de todo e qualquer dilogo.
A verdadeira escolha do profissional mdico no falar ou no a
verdade, mas como falar a verdade, respeitando a autonomia e sentimen-
tos do paciente (Sherman).
Considera-se, ento, que a comunicao de uma m notcia sempre
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um momento delicado na relao mdicopaciente e deve, em princ-
pio, ser trabalhada desde o primeiro contato, no estabelecimento de uma
relao pautada pela confiana, sinceridade e respeito, visando, sobretu-
do, preservao da dignidade e da autonomia do atendido. Somente
desta forma possvel conquistar sua confiana.
certo que muitas vezes existe dificuldade em se determinar para
que lado pende a relao Beneficncia/No-Maleficncia. Como exem-
plo, temos o caso em questo, em que a sinceridade um tanto brusca
do mdico provocou reao negativa por parte do doente.
Num primeiro momento, o profissional deve compartilhar com o aten-
dido somente o que clinicamente conhecido, pois, nesta fase, a respos-
ta do atendido ao tratamento desconhecida.
Leia-se: no incio, falar do desconhecido poder gerar um grau de
insegurana que, certamente, no ser bem-vindo.
Argumento importante sustentando a obrigao veracidade que a
confiana entre as pessoas necessria para uma interao profcua
(Beauchamp e Childress), proporcionando, por isso, melhor adeso aos
tratamentos indicados.
Em se tratando de equipe multidisciplinar, o melhor que o mdico
responsvel pelo tratamento seja o principal comunicador, j que cabe a
ele a hiptese diagnstica; a escolha dos meios propeduticos; o diag-
nstico, alm da indicao do tratamento. Por seu lado, o doente deve
ser esclarecido sobre as implicaes da terapia proposta e quais as alter-
nativas. Deve se evitar que as dvidas e conflitos individuais, dentro da
equipe, sejam transferidos ao paciente.
Na manuteno desse dilogo, fundamental que o mdico e o paciente
tenham o apoio de outros profissionais, como psiclogos e assistentes sociais,
mas todos dentro de uma mesma linha de conduta frente ao paciente.
Em suma, vemos que as dificuldades enfrentadas nessa relao to
delicada so grandes e que, freqentemente, difcil estabelecer o limite
entre a obedincia aos nossos princpios de fidelidade veracidade, e o
respeito ao princpio de No-Maleficncia. Prevalecer sempre o bom-
senso, alicerado em uma relao mdicopaciente bem constituda.
CASO 5 COMUNICAO DE MS NOTCIAS
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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS
Anexo ao Caso 5
Seis passos recomendados pelo EPEC (Education For Physicians on
End-of-Life Care), elaborados pelo Instituto de tica da Associao
Mdica Americana (AMA)
1) Preparando-se (Getting started)
Antes de comunicar qualquer notcia, planeje o que ser discuti-
do. Confirme os fatos mdicos do caso. Assegure-se de que as informa-
es necessrias esto disponveis. Caso se trate de uma tarefa pouco
familiar, ensaie o que ir dizer. No delegue a tarefa.
Crie um ambiente capaz de conduzir a uma comunicao efetiva.
Para pacientes peditricos, tenha retaguarda de algum do staff que se
disponha a ficar com a criana, enquanto conversa primeiro com os pais.
Assegure-se de que esteja em um local adequado e com privacidade.
Uma caixa de lenos de papel deve estar s mos.
Separe um tempo adequado para a conversa. No exponha os
fatos durante intervalos curtos ou entre outras tarefas crticas. Previna-se
de interrupes. Desligue telefones celulares e pageres.
Identifique quem, alm do paciente, voc gostaria que estivesse
presente discusso. Esta pessoa pode ser algum familiar; outras pessoas
significativas ao doente ou tratamento; algum designado para tomar
decises (tutor); ou outros membros-chave da equipe multidisciplinar,
como enfermeira, assistente social ou capelo.
2) O que o paciente sabe? (What does the patient know?)
Comece a conversa estabelecendo o que o paciente e sua famlia
sabem sobre a doena. Com essa informao, assegure-se de que o paci-
ente e famlia esto hbeis a compreender ms notcias.
Para descobrir o que estas pessoas sabem sobre a doena, pode-se
questionar: O que voc entende sobre a sua doena? Como descreveria
sua situao mdica? Tem estado preocupado com sua doena ou sinto-
mas? O que outros mdicos j lhe disseram sobre sua condio ou
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procedimentos que j foram feitos? Quando teve o primeiro sintoma, o que
achou que poderia ser? O que o outro mdico disse, ao encaminh-lo (a) a
mim? Voc considerou que poderia estar passando por algo srio?
3) Quanto o paciente quer saber?
(How much does the patient want to know?)
Depois, estabelea o quanto o paciente ou seu pai e/ou sua
me, quando se tratar de criana quer saber. Lembre-se: pessoas rece-
bem informaes de forma diferente, dependendo da raa, etnia, cultu-
ra, religio ou condio scio-econmica. Cada uma tem o direito de,
voluntariamente, aceitar ou negar-se a receber quaisquer informaes,
e preferir designar algum para escut-las em seu lugar. Pergunte ao
paciente e familiares como eles gostariam de receber informaes. Se a
prpria pessoa preferir no receber as notcias crticas, estabelea quem
poder ser o substituto.
Para descobrir o quanto seu paciente quer saber, utilize as seguintes
questes: Se sua condio tornar-se grave, voc quer saber? Voc gostaria
que eu lhe contasse todos os detalhes sobre a sua condio? Se no, h
algum que poderia substitu-lo nestas conversas? Algumas pessoas realmente
no querem ser informadas sobre o que de errado existe com elas, e prefe-
rem que a informao seja dirigida a algum familiar. O que voc preferiria?
Voc quer que eu explique diretamente o que os resultados de exames mos-
tram de errado? Com quem eu deveria falar sobre tais assuntos?
At aqui a conduta visou apenas preparar o paciente para receber
a m notcia. Esta preparao deve ocorrer preferencialmente antes da
notcia desagradvel ser dada. A avaliao inicial e discusses subse-
qentes para preparar o paciente para exames crticos constituem-se
em oportunidades de determinar o que o paciente sabe realmente e como
ele (ou ela) gostaria de obter tais informaes.
Quando a famlia pede no conte (When the family says dont tell)
Muitas vezes, membros da famlia pediro ao mdico que no
diga ao prprio paciente seu diagnstico ou informaes importantes.
CASO 5 COMUNICAO DE MS NOTCIAS
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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS
Como (nos EUA) obrigao legal dos mdicos obterem consentimento
informado do paciente, um relacionamento teraputico efetivo depende
de uma aliana tambm com a famlia.
Em vez de confrontar o pedido dos familiares respondendo eu
tenho que contar a verdade ao meu paciente pergunte o porqu de no
quererem que a informao seja dada; do que tm medo; qual sua
experincia em dar ms notcias. Questione se existem contextos pesso-
ais, culturais ou religiosos nos quais esto inseridos. Pergunte se desejam
estar junto com o paciente, no momento em que perguntar se ele (ou ela)
quer saber sobre sua sade.
Quando o paciente for criana, seus pais podero no querer que
seja informado sobre a doena. Tal instinto de proteo at compreen-
svel, mas pode ser problemtico: como a prpria criana a pessoa a ser
submetida aos tratamentos e procedimentos necessrios, vai perceber a
existncia de um problema e pode se sentir desconfiada e perdida com o
que est acontecendo.
Para evitar que isso ocorra melhor traar um plano inicial deta-
lhando aos pais a situao complicada que pode acontecer. Pea a pre-
sena de um psiquiatra (ou psiclogo) especializado em pacientes
peditricos, objetivando facilitar a comunicao entre mdicos e pais.
Tambm ser tarefa do psiquiatra (ou psiclogo) avaliar o nvel de com-
preenso do paciente, dependendo de sua idade.
Situaes como esta podem requerer negociao complexa. Em
casos particularmente difceis til solicitar o apoio do Comit de tica
da instituio.
Mesmo depois de todos os esforos para convencer os pais sobre a
necessidade de comunicao com o paciente, pode ficar definido que
detalhes sobre diagnstico, prognstico e decises sobre tratamento se-
ro discutidos somente com eles os pais. De qualquer forma, vale o
lembrete: esconder o diagnstico ou informaes importantes sobre o
prognstico ou tratamento do prprio paciente (qualquer que seja a ida-
de) no tica ou legalmente desejvel (nos EUA), a menos que o pa-
ciente tenha previamente indicado que no quer receber informaes.
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Se no houver acordo com os familiares, o profissional pode prefe-
rir deixar aquele caso, transferindo-o a algum colega. No precisa ficar
constrangido ou obrigado ao atendimento, de forma a comprometer os
cuidados em sade, ou sentir-se antitico.
Como j foi mencionado, existem diferenas ticas e culturais, em
relao a lidar-se com informaes. Concluses globais raramente iro
ajudar numa deciso individual.
4) Dividindo a informao (Sharing the information)
Fornea informaes de uma maneira sensvel, porm, honesta.
Diga e depois pare. Evite dar toda a informao de uma nica vez, como
em um monlogo constante. Use linguagem simples e fcil de entender.
Evite jarges tcnicos ou eufemismos. Faa pausas freqentes. Cheque
para avaliar o entendimento. Use silncio e linguagem corporal, como
instrumentos facilitadores da abordagem. No minimize a severidade da
conversa. Esforos bem-intencionados para amortecer o impacto da
notcia podem causar incertezas e confuses.
Voc pode iniciar as ms notcias usando linguagem como: Se-
nhor Gonzles, eu me sinto mal de ter que lhe dizer isso, mas seu tumor
expandiu-se e tornou-se cncer. Ou: lamento que as notcias no sejam
boas. A bipsia mostrou que o senhor tem um cncer no clon. Ou:
infelizmente, no h dvidas sobre os resultados: cncer. Ou: o relat-
rio voltou e no o que estvamos esperando. Mostrou que h um cn-
cer em seu clon. Ou: temo que tenho ms notcias. A bipsia de medula
mostrou que sua filha tem leucemia.
A frase sinto muito pode sugerir que o mdico tem alguma responsa-
bilidade sobre a situao. Tambm pode ser confundida como pena ou indife-
rena. Se voc usar esta frase, ajuste-a, de maneira a demonstrar empatia. Por
exemplo: sinto muito por ter que lhe dizer isso.
5) Respondendo s emoes (Responding to feelings)
Pacientes e familiares respondem s ms notcias de formas varia-
das. Alguns, emocionalmente, com lgrimas, raiva, tristeza, amor, ansiedade,
CASO 5 COMUNICAO DE MS NOTCIAS
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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS
arrependimento, e outras emoes fortes. Outros demonstram recusa, acu-
sao, culpa, incredulidade, medo, senso de perda, vergonha, ou ainda,
tentam filosofar sobre o porqu de a situao estar ocorrendo. Alguns po-
dem expressar reflexes de natureza psicofisiolgica (dilemas entre o lu-
tar ou o fugir, tentando correr do consultrio ou, por outro lado, perma-
necendo totalmente retrados em si mesmos). Pais podem ficar muito
emotivos, apenas em pensar em contar o diagnstico ao seu filho.
Lidar com emoes fortes algo que deixa muitos mdicos
desconfortveis. D um tempo para o paciente e a famlia reagirem. Esteja
preparado para enfrentar suas possveis e variadas reaes. Oua atenta-
mente e silenciosamente. Valide suas emoes. Pea a eles para descreve-
rem seus sentimentos. Tente reiniciar o dilogo com: Imagino que as notcias
sejam difceis. Ou: Voc parece bravo. Pode me contar o que est sentindo?
Ou: A notcia assusta voc? Ou: Fale-me sobre como est se sentindo a
respeito do que acabei de dizer. Ou: O que lhe preocupa mais? Ou: O que
esta notcia significa para voc? Ou: Eu gostaria que as notcias fossem dife-
rentes... Tentarei ajudar Ou: H algum para quem voc gostaria que eu
telefonasse? Ou: Vou ajudar a contar ao seu filho. Ou: Seu papai e mame
esto tristes agora. Eles iro se sentir melhores quando voc melhorar.
Relembre s pessoas de que suas respostas so normais. Deixe
disposio uma caixa de lenos de papel. Comunicao no-verbal tam-
bm pode ser muito til. Pondere sobre a possibilidade de tocar no paci-
ente, de maneira apropriada e tranqilizadora. Oferea um copo de gua,
uma xcara de ch ou outra coisa que possa acalm-lo.
Conceda tempo para que pacientes e familiares expressem senti-
mentos imediatos. No os apresse. Uma vez que a emoo for expressa-
da, a maioria das pessoas estar apta a prosseguir. Compartilhar e enten-
der o que aquelas emoes significam reforar o vnculo mdico/paci-
ente e facilitar planejamentos e tomadas de decises futuras.
6) Planejamento e acompanhamento (Planning and follow-up)
Estabelea um plano para os prximos passos. Isso pode incluir
informaes adicionais ou solicitao de novos exames. Trate os atuais
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sintomas. Ajude os pais na tarefa de contar criana detalhes sobre sua
doena e o que o tratamento significar para ela. Disponibilize refernci-
as apropriadas. Explique seus planos quanto a tratamentos adicionais.
Discuta sobre fontes potenciais de apoio como famlia, amigos, assisten-
tes sociais, conselheiros espirituais, grupos de apoio, terapeuta, hspice,
etc. Oferea opes de apoio aos irmos da criana doente.
Assegure ao paciente e sua famlia que no ficaro abandonados
e ressalte que voc permanecer ativamente engajado no plano de trata-
mento e ajuda. Indique como o paciente e famlia podem obter respostas
adicionais da sua parte. Estabelea periodicidade para as consultas de
acompanhamento.
Quando der a m notcia, assegure-se de que o paciente estar a
salvo, quando deixar o consultrio. Voltar para casa sozinho? Dirigin-
do? perturbado, est se sentindo desesperado, ou um suicida em po-
tencial? Tem algum em casa para oferecer apoio?
Nas consultas seguintes, por vezes, elementos deste protocolo (EPEC)
precisaro ser reproduzidos. Com freqncia os pacientes e seus familia-
res precisaro que as informaes sejam repetidas, para adquirir o enten-
dimento completo da situao.
CASO 5 COMUNICAO DE MS NOTCIAS
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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS
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