RESPUESTA METABOLICA DURANTE EL AYUNO, LA SEPSIS Y

LA INJURIA
El presente artculo es una actualizacin al mes de setiembre del 2006 del Captulo del Dr.
Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El teneo, !uenos ires "200#$
CAMBIOS METABLICOS EN EL AYUNO
Metabolismo ener!ti"o
Todos los mamferos, incluido el hombre, almacenan la energa como carbohidratos,
grasas y protenas. Los carbohidratos son almacenados como glucgeno en el hgado y en el
msculo. El glucgeno heptico, alrededor de 75 gramos en un adulto normal, puede ser
rpidamente moili!ado como glucosa. "un#ue el msculo almacena ms glucgeno $%&& a '&& g(
#ue el hgado, el glucgeno muscular no est disponible, por ausencia de la en!ima glucosa)*)
fosfatasa, para liberar glucosa a la sangre. +lo puede liberar lactato y piruato, con la consiguiente
transferencia de estas sustancias al hgado para la gluconeog,nesis en el ciclo de -ori. La secrecin
incrementada de adrenalina y de glucagn estimula la moili!acin del glucgeno. +e pueden
almacenar en total ..5&& /cal como carbohidratos, teniendo en cuenta #ue cada gramo de
carbohidrato corresponde apro0imadamente a ' /cal. +obre una base de peso, el almacenamiento de
carbohidratos es ineficiente, ya #ue un gramo de glucgeno ser comple1ado con dos gramos de
agua, lo cual e0plica la muy limitada capacidad de almacenamiento de carbohidratos en el hombre.
Las grasas son almacenadas como triglic,ridos en las c,lulas adiposas. La o0idacin de
un gramo de te1ido graso libera 2 /cal. Este alto poder calrico depende del estado reducido de las
grasas. 3or otra parte, los triglic,ridos se almacenan en una forma esencialmente anhidra. Las grasas
constituyen la mayor resera energ,tica de los mamferos. El depsito total de grasas ara, pero en
general representa ms de 2&.&&& /cal. La hidrlisis de los triglic,ridos es estimulada por las lipasas
y libera glicerol $.&4( y cidos grasos libres $2&4(. El balance entre sntesis y almacenamiento de
triglic,ridos y su desintegracin y liberacin son controlados por las glndulas endocrinas. La
insulina estimula la deposicin de cidos grasos y glicerol como triglic,ridos en el te1ido adiposo y
blo#uea la liberacin de cidos grasos. 5nersamente, la epinefrina y el glucagn estimulan la
liplisis y la liberacin de cidos grasos libres.
Las protenas tambi,n deben ser consideradas como un depsito energ,tico, aun#ue todas
las protenas del organismo son funcionales y, por lo tanto, su moili!acin como fuente energ,tica
es per1udicial. 6na serie de estudios sobre la composicin del organismo indican #ue un hombre
con un peso promedio de 7& /g tiene un contenido total de protenas de .7,7 /g. Las protenas
iscerales representan .&,8 /g y las protenas musculares *,. /g como peso seco. En consecuencia,
tericamente se pueden obtener 75.&&& /cal de las protenas, considerando #ue cada gramo proee '
/cal. En realidad, las protenas estructurales, tales como el colgeno, la matri! sea y los tendones,
se moili!an muy lentamente y no estn disponibles como fuentes energ,ticas. +e estima #ue slo
%5.&&& /cal podran utili!arse a partir de las protenas, en particular de las protenas musculares.
En la Tabla ., tomada de E.9u :ois, se establece la distribucin de los depsitos
calricos del organismo.
Tabla .. -omposicin energ,tica tisular del hombre normal
+ustrato ;g -aloras
<rasas .5 .'&.&&&
3rotenas * %5.&&&
<lucgeno &,&75 8&&
En la =ig. . se representan es#uemticamente las relaciones entre los distintos sustratos
metablicos. Las uniones de alta energa del "T3 son los principales intermediarios o
transportadores energ,ticos en el hombre. La energa resultante del metabolismo de esos sustratos
es capturada para la formacin de uniones de fosfato, como ocurre en la conersin del "93 a "T3.
La energa almacenada se utili!a luego para mantener los procesos metablicos actios, tales como
la sntesis proteica o la contraccin muscular, por hidrlisis del "T3 a "93. El metabolismo
anaerobio de la glucosa a piruato y lactato $gluclisis anaerobia( libera solamente % moles de "T3
por mol de glucosa, mientras #ue la o0idacin aerbica en el ciclo de ;rebs libera 8* moles de
"T3. La o0idacin de los cidos grasos hace referencia a la remocin secuencial de dos unidades
de carbono de la cadena y a la metaboli!acin ulterior a acetil)-o". "lrededor del %54 del total de
energa liberada de la o0idacin de los cidos grasos parte de la o0idacin.
<lucosa
<lucolisis anaerbica % "T3

Lactato 3iruato "minocidos

"cidos grasos, o0idacin
"cetil)-o"
-uerpos cetnicos
-iclo de ;rebs aerobio 8* "T3
"nhdrido carbnico
=ig. ..) 5ntercambio de los substratos energ,ticos.
En la misma figura se obsera la intercambiabilidad de los sustratos. Todos los
aminocidos, con e0cepcin de la leucina, pueden actuar como precursores gluconeog,nicos. En
contraste, la a piruato)acetil -o" es irreersible, y los cidos grasos no son gluconeog,nicos.
-uando hay un e0cedente de glucosa en relacin con las necesidades energ,ticas, se sinteti!a un
e0ceso de acetil)-o", la cual da origen a cidos grasos para la produccin y almacenamiento de
triglic,ridos. +i no se forma acetil)-o" a partir de la glucosa, los cidos grasos son rpidamente
moili!ados y utili!ados para la formacin de cetonas.
Metabolismo #rotei"o
El metabolismo de los aminocidos comien!a con la ingestin y subsecuente digestin de
las protenas de la dieta. El borde libre de las c,lulas intestinales contiene protenas especficas #ue
transportan los aminocidos hacia las c,lulas mucosas. "un#ue una parte de los aminocidos
absorbidos entra al pool de aminocidos libres y ,stos pueden ser utili!ados para la sntesis de
protenas y otros compuestos nitrogenados, la mayor parte de los mismos pasan al hgado por la
ena porta. La e0cepcin es la glutamina, #ue es metaboli!ada preferentemente por el enterocito y
sire como fuente primaria de energa a niel intestinal. El nitrgeno de la glutamina es liberado
como amonio, alanina y citrulina, los cuales participan de la ureag,nesis y gluconeog,nesis en el
hgado.
Los aminocidos no esenciales generalmente son e0trados por el hgado en proporcin al
aporte recibido por la ena porta. En el caso de los aminocidos esenciales, los mismos son
cataboli!ados primariamente por el hgado, siendo la cantidad liberada a la circulacin general
dependiente de las necesidades orgnicas de ellos. Esto est determinado en parte por la
concentracin de aminocidos en la sangre circulante. En contraste, los aminocidos de cadena
ramificada #ue llegan al hgado luego de una ingesta son transferidos intactos a la circulacin
sist,mica, e0trayendo los hepatocitos una muy pe#ue>a cantidad.
Los aminocidos de cadena ramificada liberados a la circulacin sist,mica son
distribuidos en los rganos perif,ricos. El msculo es#uel,tico es el principal aceptor de los
mismos, #ue son almacenados en parte como protenas miofibrilares. La captacin de los
aminocidos de cadena ramificada por el msculo es facilitada por la accin de la insulina, #ue
tambi,n estimula la sntesis proteica muscular e inhibe el catabolismo proteico.
"un#ue los aminocidos e0genos contribuyen a la sntesis proteica en todos los te1idos,
la cantidad de protena sinteti!ada diariamente $%5&)%75 g( generalmente e0cede el ingreso diario
normal $7&)2& g(. "pro0imadamente un cuarto de la sntesis proteica est soportada por los
aminocidos liberados a la lu! intestinal como consecuencia del recambio y de la secrecin celular
de protenas y su ulterior reabsorcin. El resto se origina en la degradacin y recambio de
numerosas protenas circulantes e intracelulares. En definitia, los aminocidos liberados como
resultado de las desintegracin de las protenas orgnicas son ampliamente reutili!ados para la
sntesis de nueas protenas.
En los indiiduos desnutridos y en a#u,llos con escaso ingreso proteico, el organismo
pone en marcha una serie de mecanismos de ahorro. La p,rdida urinaria de nitrgeno se minimi!a y
el organismo se adapta al ayuno, conirti,ndose los cuerpos cetnicos en la fuente principal de
energa. En contraste, los indiiduos #ue consumen un e0ceso de protenas no retienen el nitrgeno
e0tra? siendo ,ste e0cretado como urea.
+e debe tener presente #ue los humanos son incapaces de reutili!ar el nitrgeno con una
eficacia del .&&4. -ierta p,rdida de nitrgeno es inherente al metabolismo de los aminocidos, lo
#ue se ha denominado p,rdida obligada de nitrgeno. +e pueden tolerar perodos ariables de
supresin total de ingesta nitrogenada pero, en un momento dado, la p,rdida de protenas
funcionales se hace incontrolable y el indiiduo muere. El grado de deplecin de nitrgeno est
marcadamente acelerado en pacientes sometidos a ciruga mayor, en particular si presentan
complicaciones s,pticas.
El catabolismo de todos los aminocidos en el organismo es irreersible a partir de cierto
punto. En los te1idos de los mamferos, el amino)nitrgeno de todos los aminocidos, ya sean
deriados de la dieta o de la desintegracin de protenas endgenas, es eliminado en la orina,
habitualmente como urea. 6na parte de la urea circulante penetra en la lu! intestinal, para
conertirse en amonio y mantener la ureag,nesis.
La sntesis de urea inolucra cuatro pasos importantes@ transaminacin, deaminacin
o0idatia, transporte de amonio y sntesis de la urea $=ig. % y 8(.
Em#leo $e s%stratos ener!ti"os $%rante el a&%no
-onsiderando un consumo diario de %.&&& /cal, una persona alimentada normalmente
dispone de combustible para alrededor de 7& das de ayuno. La respuesta metablica al ayuno se
asocia con
9E<A"9"-5BC 9E LD+ "E5CDF-59D+
CG
8
"cido glutmico
CG
8
cetoglutarato
-D
%
H "T3 H CG
8
CG
%
-arbamil 3
:acterias intestinales
6rea
E0crecin urinaria
=ig. %.) Ias de degradacin de los aminocidos y e0crecin de nitrgeno como urea.
cetocidos L)glutamato -D
%
transaminacin glutamato -iclo de
dehidrogenasa la urea 6AE"
6AE"

aminocidos cetoglutarato
CG8
=ig. 8.) =ormacin de urea a partir de los alfa aminocidos.
cambios en las concentraciones hormonales y en la disponibilidad de sustratos. Estos
cambios adaptatios intentan mantener la homeostasis de la glucosa en la fase aguda del ayuno y
conserar la masa proteica del organismo en la fase prolongada de a#u,l.
El aporte energ,tico de %' horas en un indiiduo en reposo y en ayuno completo deria
del catabolismo de .*& g de triglic,ridos proenientes del te1ido adiposo, .7& g de carbohidratos
proenientes del hgado y 75 g de protenas proenientes del msculo. 3uesto #ue las reseras de
carbohidratos son muy limitadas, la deplecin del glucgeno heptico es rpida durante el ayuno. El
re#uerimiento de glucosa por el cerebro contina, y es proisto por la gluconeog,nesis $er ms
adelante(, como se eidencia por el aumento del nitrgeno urinario, #ue alcan!a a .% g por da
durante los primeros tres a cinco das de ayuno. 3or la influencia de las ba1as concentraciones de
insulina y los eleados nieles de glucagn, el hgado se conierte en el mayor productor de
glucosa, y para ello re#uiere de precursores proenientes del msculo y del te1ido adiposo.
La fuente energ,tica principal durante el ayuno deria de la o0idacin de las grasas.
-omo consecuencia del descenso de los nieles de insulina y el aumento del glucagn, los
triglic,ridos en el te1ido adiposo se degradan en glicerol y cidos grasos libres y, unidos a la
albmina, son transportados desde el te1ido adiposo al cora!n, es#ueleto, hgado y corte!a
suprarrenal. El hgado obtiene su energa de la o0idacin incompleta de los cidos grasos libres a
acetato, #ue es conertido a cidos hidro0ibutrico y acetoac,tico. +e ha comprobado #ue los
cidos grasos libres y los cuerpos cetnicos inhiben la utili!acin y o0idacin de la glucosa al
disminuir el transporte de membrana de ,sta a niel heptico y muscular, por descenso de la
actiidad de la fosfofructo#uinasa y de la piruato deshidrogenasa.
Los metabolitos intermedios del ciclo del cido ctrico son continuamente utili!ados o
perdidos del ciclo a tra,s de las denominadas reacciones cataplerticas, debiendo ser
continuamente recuperados a tra,s de reacciones anaplerticas $=ig. '(. 9urante el ayuno total y
prolongado, los aminocidos son los principales sustratos utili!ables para la reposicin de los
intermediarios de ' carbonos del ciclo, as como para suplir los re#uerimientos de la
neoglucog,nesis. La importancia cuantitatia de los aminocidos en las reacciones de cataplerosis y
anaplerosis puede ser estimada por la medicin de los mltiples intercambios regionales de los
principales aminocidos, as como por el balance de nitrgeno.
"c"c)@ acetoacetato? "+3@ aspartato? DG:)@ )hidro0ibutirato? :-""@ aminocidos de cadena
ramificada? =="@ cidos grasos libres?LE)5LE@ leucina, isoleucina? CG8@ amonio? CG'
H
@ amoniaco? 3C-@
ciclo de los nucletidos de purina? I"L@ alina.
=ig. '. Aeacciones cataplerticas y anaplerticas en los sistemas orgnicos mayores. Los
flu1os interorgnicos de nutrientes estn representados por la glucosa y la glutamina.
En la Tabla % se indica la utili!acin preferente de sustratos por distintos te1idos en
condiciones de ayuno.
Tabla %.) 6tili!acin de sustratos en el ayuno simple
Drgano Lactato <lucosa "cidos grasos -uerpos cetnicos "minocidos
ramificados
"minocidos no
ramificados
-ora!n HH HH HH
Esculo H HH HH HH
Ggado H HH HH
-erebro HHH HH
Co obstante la limitada cantidad de carbohidratos de resera, se re#uiere una cantidad
mnima de glucosa para la ida. -uando la concentracin de glucosa en la circulacin portal
disminuye por deba1o de la Ima0 de la he0o#uinasa, el hgado comien!a a elaborar glucosa a partir
del glucgeno y de los precursores gluconeog,nicos, y aporta glucosa a la circulacin sist,mica. En
el estado de ayuno, la produccin de glucosa por el hgado es de .%5).5& mgJmin o .7&)%%& gJ%'
horas. 9e esta cantidad, dos tercios o tres cuartos son consumidos por el sistema nerioso central, y
el resto por los glbulos ro1os, m,dula sea y m,dula renal. "lrededor de ..5 g de glucosa son
metaboli!ados por el cerebro en un perodo normal de %' horas, en su mayor parte a anhdrido
carbnico y agua. "un en el perodo tardo del ayuno, cuando la captacin de glucosa por el cerebro
disminuye, e0iste un re#uerimiento residual de este monosacrido. Dtros te1idos, como eritrocitos,
m,dula renal y m,dula sea, metaboli!an alrededor de 85 g de glucosa por da, siendo los productos
finales de tal metabolismo el lactato y el piruato.
La l%"oneo!nesis
-on una utili!acin de glucosa de alrededor de .5& g por da en un indiiduo
normalmente alimentado y en el perodo inicial del ayuno, es obio, a partir de la Tabla ., #ue los
depsitos de glucgeno heptico no pueden cubrir si#uiera un da de ayuno completo. 9e modo #ue
una adaptacin indispensable para la superiencia durante el ayuno es la produccin de glucosa de
novo, proceso denominado gluconeog,nesis.
En un principio se consider posible la conersin de grasas a carbohidratos, pero ello
#ued descartado por el descubrimiento de la incapacidad, en los animales, de reertir la
descarbo0ilacin del piruato a acetil)-o". +e acepta, sin embargo, #ue parte del acetoacetato
proeniente de la desintegracin de los cidos grasos puede reconertirse a glucosa.
El lactato, producto final de la gluclisis, puede ser resinteti!ado a glucosa en el hgado y
en el ri>n. Este ciclo de -ori no proee, sin embargo, ganancia neta de glucosa ni de energa, por
cuanto originariamente el lactato es un deriado de la glucosa, y la energa re#uerida para la
resntesis de ,sta supera la deriada de la gluclisis. Las enta1as del ciclo de -ori, no obstante, son
dos@ a( la energa para la sntesis de glucosa en el hgado es deriada de la o0idacin de los cidos
grasos, y b( la sntesis de glucosa a partir de las protenas se reduce por el recicla1e de los productos
de la glucolisis.
"dems de la proisin de energa para la sntesis de glucosa en el ciclo de -ori, las
grasas desempe>an un papel ms directo como fuentes de glucosa. El es#ueleto de glicerol de los
triglic,ridos se puede conertir en glucosa, con una produccin de alrededor de .7 g en %' horas.
-omo la liplisis se incrementa durante el ayuno, el glicerol liberado constituye un aporte
significatio, aun#ue relatiamente menor, para la sntesis de glucosa.
Los cidos grasos libres proenientes del te1ido adiposo son transportados en el plasma
hacia el hgado, y por procesos de transporte an no conocidos entran en el citoplasma de los
hepatocitos, donde son actiados a compuestos acil)-o". El transporte hacia el interior de la
mitocondria se llea a cabo como ,ster de carnitina, despu,s de un proceso de transacilacin. El
,ster acil)-o" es regenerado dentro de la mitocondria, y a partir de all se llea a cabo la a clsica
de o0idacin de los cidos grasos de cadena larga, #ue da origen a un nmero ariable de restos
de acetil)-o" e igual cantidad de las coen!imas reducidas C"9G y ="9G. Estas entregan sus
electrones a la cadena energ,tica mitocondrial, regenerando "T3, y sus protones al o0geno para
formar agua. 6n tercio de la energa metablica potencial de los cidos grasos de cadena larga es
liberado de este modo, lo cual, en estados de ba1os nieles de insulina y altos nieles de cidos
grasos, puede suplir todas las necesidades energ,ticas del hgado.
Aecientemente se ha demostrado #ue alrededor de un tercio del acetoacetato formado
metablicamente a partir de los cidos grasos libres se descarbo0ila a acetona y cerca de dos tercios
de la acetona se conierten en glucosa. +i bien esta ruta metablica sera muy larga, podra tener un
papel importante durante el ayuno prolongado en el hombre.
El estado postabsortio se caracteri!a por la liberacin perif,rica de aminocidos,
principalmente desde el msculo es#uel,tico, pero tambi,n desde el pulmn. El msculo
es#uel,tico contiene el 7&4 del pool de aminocidos libres, representado el '&4 de la masa
corporal total. E0iste una liberacin neta de aminocidos desde el msculo es#uel,tico, siendo los
principales la alanina y la glutamina, #ue en con1unto constituyen ms del 5&4 del total de
nitrgeno liberado. La alanina y la glutamina son deriadas del piruato y del glutamato,
respectiamente, por transaminacin de los aminocidos intracelulares, en particular los
aminocidos ramificados. En un hombre de 7& ;g, el ayuno determina la liberacin de aminocidos
del msculo en una e#uialencia de 5& g de protenas diarias. El catabolismo proteico con la ulterior
liberacin de aminocidos es facilitado por la disminucin en la concentracin de insulina
caracterstica del estado de ayuno.
Los aminocidos liberados por el msculo es#uel,tico y el pulmn son captados a niel
isceral. El principal sitio de captacin de alanina es el hgado, siendo este aminocido el principal
sustrato gluconeog,nico. La proisin de sustratos, primariamente como alanina, es el factor
limitante de la gluconeog,nesis en el hombre en ayuno. La glucosa #ue se incorpora al msculo se
conierte, en anaerobiosis, en cido pirico, el cual es transaminado con los aminocidos
deriados de la hidrlisis de las miofibrillas produciendo alanina, #ue a su e! a a ser liberada para
ser utili!ada en la gluconeog,nesis heptica, completando el ciclo de la glucosa)alanina o ciclo de
=elig $=ig. 5(.
9e acuerdo con este es#uema, la alanina es sinteti!ada en el msculo por transaminacin
del piruato deriado de la glucosa. La alanina es liberada luego por el msculo y captada por el
hgado, donde su es#ueleto de carbono es reconertido en glucosa. Los grupos amino para la
sntesis de alanina en el msculo proienen del catabolismo de la alina, leucina e isoleucina en el
mismo msculo.
La glutamina del msculo es captada fundamentalmente por el intestino, donde acta
como sustrato energ,tico. El nitrgeno es liberado como amonio y citrulina. "lrededor del 5&4 de
la glutamina #ue entra en las c,lulas intestinales es conertida en alanina, #ue pasa al msculo. El
resto del es#ueleto de carbono es o0idado, generando 8& moles de "T3 por mol de glutamina. El
empleo de la glutamina como fuente energ,tica en el intestino ahorra glucosa, #ue puede ser
utili!ada por los te1idos con as glicolticas obligatorias. Dtro sitio de utili!acin de la glutamina es
el ri>n. " medida #ue el ri>n debe aumentar la e0crecin de amonio para cubrir las p,rdidas de
cidos, comien!a a incrementarse su sntesis, especialmente a partir de la glutamina.
=ig. 5.) El ciclo de =elig.
Me"anismos a$a#tati'os en el a&%no
9urante perodos brees de ayuno, el msculo entra en un estado catablico liberando
alanina para su captacin por el hgado. 9urante las primeras 7% horas de ayuno, la salida de alanina
se incrementa progresiamente. "dems, aumenta la capacidad de captacin de aminocidos por el
hgado. -omo consecuencia del incremento de la liberacin muscular y de la e0traccin heptica de
precursores gluconeog,nicos, la produccin de glucosa es suficiente como para mantener los
re#uerimientos cerebrales $=ig. *(.
Teniendo en cuenta #ue los te1idos de los mamferos carecen de capacidad en!imtica
para formar glucosa a partir de los cidos grasos libres, es lgico #ue la respuesta inicial de la
gluconeog,nesis del ayuno se logre a e0pensas de una rpida protelisis. 3uesto #ue la muerte por
desnutricin no es la resultante de la hipoglucemia, pero puede ocurrir cuando de un tercio a la
mitad de la protena orgnica se pierde, la superiencia en el ayuno prolongado e0ige una
reduccin de la elocidad de degradacin proteica. La sntesis de glucosa a partir de los
aminocidos disminuye. +u produccin decrece de 75 g por da durante los estadios iniciales del
ayuno a .5 g por da al cabo de cinco a seis semanas, mientras #ue la produccin de glucosa a partir
del lactato y del glicerol no cambia. En el ayuno tardo, la gluconeog,nesis se desa en parte del
hgado al ri>n, de tal forma #ue la produccin de glucosa por ambos rganos es apro0imadamente
igual $=ig. 7(.
:enedict obser #ue el grado de p,rdida de nitrgeno durante el ayuno no permanece
constante.
En los primeros das, la p,rdida de urea alcan!a hasta .% gramos por da. -uando el ayuno se
e0tiende por ms de una semana, la e0crecin de urea declina y llega a nieles de tres a cuatro
gramos por da despu,s de cuatro a seis semanas. 9urante esta fase de conseracin proteica la
gluconeog,nesis heptica se reduce, y se ha establecido #ue el factor limitante es la disminucin del
aporte de alanina al hgado.
-omo los nieles de glucosa permanecen estables a partir de los tres das de ayuno, la
adaptacin al ayuno prolongado implica una reduccin en la utili!acin de glucosa. 9e tal manera,
el cerebro, #ue normalmente consume de .&& a .%5 g de glucosa por da, disminuye sus
re#uerimientos a '& g por da. En estas condiciones utili!a como sustrato de reempla!o a los
cuerpos cetnicos. La captacin y utili!acin de cuerpos cetnicos por el cerebro es proporcional a
su concentracin en la sangre, y como esta concentracin en condiciones de ingreso energ,tico
adecuado es muy ba1a, su contribucin a los re#uerimientos cerebrales suele ser despreciable. En
pacientes en ayuno prolongado, la concentracin media de cuerpos cetnicos alcan!a a 7,72 mEJl, y
su metabolismo alcan!a a satisfacer al *&4 del consumo de o0geno cerebral.
=ig *.) +ituacin metablica en el perodo inicial del ayuno
=ig. 7.) +ituacin metablica en el perodo tardo del ayuno.
La hipercetonemia de ayuno se acompa>a de un marcado aumento en la cantidad de
cuerpos cetnicos eliminados por filtracin glomerular. 6na significatia fraccin del acetoacetato y
del cido beta hidro0ibutrico escapa a la reabsorcin tubular, resultando en una eleada cetonuria.
+e admite #ue esta carga aninica en el fluido tubular obliga a una e0crecin isoosmolar de
cationes, principalmente CG
'
H
, para mantener la electroneutralidad urinaria. El CG
'
H
es deriado
primariamente de la deaminacin y de la deamidacin de la glutamina. En definitia, la cetonuria
persistente se acompa>a de una p,rdida de energa significatia deriada de las grasas y tiene el
riesgo potencial de depletar los depsitos proteicos #ue proeen CG
'
H
.
+e admite, por otra parte, #ue los cuerpos cetnicos cumplen en la etapa tarda del ayuno,
adems de su papel como sustratos energ,ticos, una funcin como se>al limitante de la
gluconeog,nesis. En efecto, proeen una se>al al msculo para reducir el catabolismo proteico y
disminuir la emergencia de alanina. "l respecto se ha comprobado #ue la concentracin de alanina
en la sangre es inersamente proporcional a la concentracin de cuerpos cetnicos. La
hipoalaninemia resultante, por otra parte, se asocia con reduccin de la gluconeog,nesis heptica. El
es#uema propuesto, #ue ad1udica un papel principal a los cuerpos cetnicos, e0pone un mecanismo
para la reduccin coordinada en la utili!acin y produccin de glucosa en el ayuno prolongado.
Res#%esta al a#orte $e s%stratos ener!ti"os $%rante el a&%no
La administracin de glucosa a un su1eto #ue ha mantenido un perodo de ayuno reierte
los fenmenos metablicos descriptos. +i se aporta una pe#ue>a cantidad de glucosa, ,sta estimula
la liberacin de escasa cantidad de insulina, #ue anula la liberacin de glucosa desde el hgado,
probablemente suprimiendo al mismo tiempo la gluconeog,nesis y la glucogenlisis. Este hecho
determina un ahorro proteico y anula la degradacin proteica perif,rica. +i se administra una
cantidad grande de glucosa, tiene lugar una mayor liberacin de insulina, y en este caso no
solamente se produce un mecanismo heptico, sino #ue tambi,n es estimulada la captacin
perif,rica de glucosa. +i el aporte de glucosa supera los re#uerimientos energ,ticos del paciente, el
e0ceso se acumula en el te1ido adiposo en forma de grasas. La insulina aumenta la acumulacin de
lpidos en el te1ido graso por tres mecanismos. Los nieles eleados de la hormona promueen la
captacin de glucosa y su conersin en lpidos. La insulina tambi,n estimula la captacin de grasas
neutras de la dieta o desde el hgado por aumento de la lipoprotein)lipasa y, por ltimo, inhibe la
liplisis.
La insulina acta asimismo a niel del te1ido muscular. La hormona facilita la captacin
de glucosa, aminocidos y otros nutrientes, la iniciacin de la sntesis de cadenas polipeptdicas y la
agregacin proteica a niel ribosmico, todo lo cual determina un aumento en la sntesis y
deposicin proteica. La insulina probablemente tambi,n blo#uea la protelisis en forma directa,
como se comprueba por la supresin de la liberacin de aminocidos desde el msculo en su1etos en
ayuno a los cuales se les administra glucosa.
Luego de un ayuno prolongado, la administracin de pe#ue>as cantidades de
carbohidratos reduce significatiamente la e0crecin urinaria de acetoacetato, hidro0ibutirato y
amonio.
La respuesta metablica en distintas situaciones de estr,s y durante la administracin de
nutrientes puede ealuarse mediante la determinacin del cociente respiratorio $AK(. Los AK
asociados con los procesos metablicos de o0idacin de carbohidratos, de protenas y de grasas y la
lipog,nesis a partir de la glucosa son de .,&, &,7, &,7 y 2, respectiamente. El ayuno prolongado y el
semiayuno se asocian con un AK total de &,7, lo cual indica #ue las grasas y sus deriados son la
fuente energ,tica principal en estas circunstancias.
RESPUESTA METABLICA DURANTE LA INJURIA Y LA SEPSIS
El asto ener!ti"o $%rante la in(%ria
El estudio de la actiidad metablica durante la in1uria condu1o en el pasado a la
conclusin de #ue en la mayora de los estados patolgicos el gasto energ,tico se incrementa. Este
efecto hipermetablico se relacion con el estr,s, la fiebre, y la estimulacin del sistema nerioso
simptico asociada con la enfermedad crtica. -uando se utili!a la ecuacin de Garris):enedict
como punto de referencia, la mayora de los estudios recientes muestran #ue slo el 85 al *54 de
los pacientes crticos presentan esta respuesta hipermetablica clsica. En efecto, entre el 8& y el
5&4 de los pacientes crticos muestran una patente de normometabolismo, con alores de gasto
energ,tico medido de H.&4 con respecto al predecido? y hasta un %&4 muestran una patente de
hipometabolismo. El significado clnico de lo #ue parece ser una respuesta metablica
anormalmente ba1a no es claro, ya #ue este metabolismo reducido podra representar un a1uste
energ,tico ms eficiente con un buen pronstico, o por el contrario, un deterioro masio de las
respuestas metablicas con mal pronstico.
E0isten arios mecanismos fisiolgicos por los cuales la enfermedad puede afectar directa
o indirectamente el gasto energ,tico. Los mecanismos directos estn caracteri!ados por procesos
mrbidos #ue llean a lo siguiente@ a( estimulacin del sistema nerioso simptico o liberacin de
catecolaminas de la m,dula adrenal, b( aumento en la relacin disponibilidad de o0genoJe0traccin
de o0geno en los te1idos perif,ricos, c( aumento en la liberacin de hormonas tiroideas, d( aumento
en la temperatura corporal, o e( aumento en la actiidad motora total. Los procesos mrbidos #ue
producen una liberacin de hormonas contrarreguladoras, tales como el glucagn, cortisol y "-TG,
o mediadores inflamatorios como la 5L). o el TC=, tambi,n pueden aumentar indirectamente el
gasto energ,tico. -ual#uier proceso #ue minimice o redu!ca los factores precedentes conducir a
una disminucin en el gasto energ,tico.
:asado en los principios fisiolgicos descriptos, la respuesta esperada a la enfermedad,
estr,s o in1uria es un aumento en el gasto energ,tico. La patente de respuesta energ,tica a la in1uria
ha sido bien estudiada, y comprende una fase ebb y una fase %lo&. La fase inicial ebb se caracteri!a
por una deplecin de olumen intraascular e hipotensin, y dura entre 7 y .% horas. "un#ue las
catecolaminas, el cortisol y otras hormonas contrarreguladoras son liberadas durante este perodo,
e0iste un tiempo de latencia antes de #ue sus efectos se hagan eidentes en los te1idos perif,ricos.
-omo resultado, el gasto energ,tico inicial puede permanecer igual o an disminuir, acompa>ado
por una diminucin en la temperatura corporal. La progresin desde la fase ebb a la fase %lo& se
asocia con un aumento dramtico en el gasto energ,tico, la magnitud del cual est relacionada con
el tipo, la seeridad y la e0tensin de la in1uria. +e produce una respuesta fisiolgica m0ima o
meseta con un niel correspondiente al %&&4 del gasto energ,tico basal, en cuyo momento las
capacidades respiratoria y circulatoria son m0imas y cual#uier insulto ulterior no puede producir
un incremento mayor en el gasto energ,tico. La duracin de la fase %lo& y el retorno a un gasto
energ,tico normal es de 7 a .& das, e0cepto #ue se produ!ca un da>o orgnico concomitante o #ue
una sepsis sobreagregada compli#ue el cuadro clnico.
El halla!go de una respuesta metablica inadecuadamente ba1a en un paciente crtico debe
alertar sobre una serie de factores potenciales #ue pueden disminuir en forma artificial el gasto
energ,tico. +e deben eliminar los errores metodolgicos de las mediciones directas de calorimetra
o de los clculos a partir de las frmulas de gasto energ,tico. +e deben ealuar los aportes
nutricionales #ue pueden interferir en la interpretacin de los resultados. El niel de conciencia o de
estimulacin del sistema nerioso, las medicaciones y el momento de la medicin deben ser
adecuadamente indicados. +i se eliminan todos estos factores, la presencia de una disminucin
progresia del consumo de o0geno con el consecuente hipometabolismo puede refle1ar una
respuesta inapropiadamente patolgica a la in1uria. La ausencia o la terminacin prematura de la
respuesta hipermetablica clsica puede ser un signo de mal pronstico, refle1ando un fallo del
sistema neurohumoral para serorregular la ma#uinaria metablica, resultando en un fracaso en la
produccin de energa, reduccin en la utili!acin tisular de sustratos, metabolismo anaerbico y
acidosis lctica y, en ltima instancia, falla pluriparen#uimatosa.
Metabolismo $e los )i$ratos $e "arbono
En .777, -laude :ernard demostr un incremento de la glucosa sangunea como una
manifestacin de la respuesta a la in1uria. " partir de ese momento, numerosos autores confirmaron
tal halla!go. <iddings y colaboradores, estudiando la respuesta de la insulina a la administracin de
glucosa despu,s de la ciruga, formularon la hiptesis de #ue la hiperglicemia post#uirrgica es
secundaria a un aumento de la gluconeog,nesis y no a una reduccin de la captacin perif,rica, lo
cual sugiere #ue se necesita una mayor concentracin de glucosa para mantener un rango normal de
captacin.
El estr,s asociado con la enfermedad crtica se caracteri!a por la actiacin del e1e
hipotalmico)pituitario)suprarrenal, con la liberacin de cortisol desde la glndula suprarrenal. En
adicin al aumento en la secrecin de cortisol la respuesta del estr,s se caracteri!a por un marcado
incremento en la liberacin de norepinefrina y epinefrina as como de glucagon y hormona de
crecimiento. Los nieles de insulina habitualmente son normales o disminuidos, a pesar de una
resistencia perif,rica a la hormona. +e ha sugerido #ue la liberacin de insulina puede estar
suprimida como resultado de un aumento de la actiacin de los receptores alfa pancreticos. En
adicin a producir resistencia insulnica, la interleu#uina). y el TC= inhiben la liberacin de
insulina, un efecto #ue parece ser dependiente de concentracin. La disminucin de los nieles de
insulina asociados a la resistencia insulnica en presencia de un aumento en la secrecin de
hormonas contrareguladores, produce la hiperglicemia del estr,s.
La sepsis se caracteri!a por una marcada resistencia a la insulina. La resistencia a la
insulina en esta situacin es directamente proporcional a la seeridad de la respuesta de estr,s.
9urante la sepsis, se deprime la fosforilacin de la 5A+). y la subsiguiente actiacin de la 35)8)
/inasa inducida por la insulina, produciendo un defecto en la traslocacin del receptor <L6T)',
responsable de la captacin celular de glucosa mediada por la hormona. El mecanismo por el cual la
sepsis induce esta alteracin no es conocido, pero puede desempe>ar un rol clae el aumento en los
nieles de TC=. Las catecolaminas tambi,n inhiben la unin de la insulina, la actiidad de la
tiro0ina)/inasa, y la traslocacin de <L6T)', directamente a tra,s del receptor o por un
mecanismo posreceptor. El blo#ueo de los receptores adren,rgicos
%
se ha demostrado #ue reduce
la resistencia a la insulina en ratas s,pticas. Los glucocorticoides alteran la captacin de glucosa
mediada por insulina en el msculo es#uel,tico. La hormona de crecimiento inhibe las as de la
insulina reduciendo los receptores insulnicos y modificando su actiacin a tra,s de la
fosforilacin de residuos de tiro0ina.
Long y col. comprobaron #ue la produccin de glucosa est acelerada en pacientes con
sepsis. El incremento en la produccin de glucosa durante la sepsis #uirrgica es tan grande #ue no
puede ser inhibido por la infusin de glucosa al 54. Los estudios en animales han confirmado la
e0istencia de gluconeog,nesis y gluclisis acelerada en el hgado. La gluconeog,nesis se intensifica
durante la sepsis por la accin estimulante de arias hormonas sobre en!imas inolucradas en la
sntesis de glucosa o por la aumentada disponibilidad en el hgado de los sustratos gluconeog,nicos@
alanina y lactato. "un#ue el ri>n tambi,n puede producir glucosa, poco es lo #ue se sabe con
respecto a su papel en la sepsis.
9urante la sepsis, el hgado emplea todos los sustratos habituales para producir glucosa,
como lactato, piruato, glicerol, alanina y otros aminocidos gluconeog,nicos, pero la relacin de
utili!acin de estos sustratos se modifica. El aumento de la gluconeog,nesis se llea a cabo
fundamentalmente por el consumo de la alanina deriada de las protenas del msculo es#uel,tico.
El lactato tambi,n es liberado en cantidades aumentadas por el msculo y por las !onas de
inflamacin, y se lo utili!a para la gluconeog,nesis. Los carbonos del lactato slo contribuyen al
recicla1e de la glucosa, mientras #ue la alanina proee carbonos a partir de los aminocidos para
resinteti!ar la glucosa perdida por o0idacin.
Las consecuencias de los cambios metablicos precedentes son@
a( :alances negatios de nitrgeno y de energa.
b( "umento en el pool, en la elocidad de recambio y en la elocidad de o0idacin de la
glucosa.
c( "celeracin de la conersin de glucosa en grasas, con aumento de la lipog,nesis.
d( La o0idacin de la alanina durante la sepsis no puede ser inhibida por la infusin de
glucosa al 54.
e( E0iste un catabolismo acelerado de los aminocidos de cadena ramificada en los
te1idos perif,ricos, el cual genera alanina, la #ue se utili!a como sustrato
gluconeog,nico.
f( La magnitud del aumento de la sntesis de glucosa depende del aporte de suficiente
cantidad de sustratos al hgado.
Las c,lulas del organismo difieren en su capacidad de utili!acin de glucosa durante la
sepsis. El msculo es#uel,tico puede usar la glucosa disponible, los cuerpos cetnicos y los
aminocidos de cadena ramificada, como sustratos energ,ticos, pero disminuye la utili!acin de
cidos grasos libres. +in embargo, el aumento de la salida de lactato desde el msculo indica #ue la
intensidad de la glucolisis aerobia se halla proporcionalmente disminuida. "l mismo tiempo, la
disponibilidad de cuerpos cetnicos se encuentra reducida. -omo consecuencia, el catabolismo
acelerado de las protenas del msculo parece ser el principal mecanismo utili!ado por el organismo
durante las enfermedades febriles para obtener aminocidos como fuentes de energa. Este proceso,
en definitia, contribuye a la aumentada produccin de alanina.
Las c,lulas fagocticas obtienen la mayor parte de su energa de la o0idacin de la
glucosa, en particular por la a de la pentosa)fosfato. Los monocitos y linfocitos, en cambio,
utili!an preferentemente la glutamina.
Los te1idos en proceso de cicatri!acin emplean a la glucosa como sustrato fundamental.
El componente celular de los te1idos lesionados utili!a la glucosa conirti,ndola a lactato, el cual es
reciclado en el hgado y reprocesado a nuea glucosa. "dems, la glucosa es captada por el cerebro
y el ri>n, #ue la metaboli!an hasta su o0idacin completa.
Eientras #ue la aceleracin de la gluconeog,nesis es caracterstica de los perodos
tempranos de infeccin, la sntesis de glucosa no se mantiene si ,sta se hace e0tremadamente grae.
Las horas terminales de una infeccin letal en roedores o primates se caracteri!an por un descenso
de la temperatura y una irtual desaparicin de la glucosa de la sangre y del glucgeno de los
te1idos. Los mecanismos en!imticos responsables de este deterioro final no son conocidos. La
aparicin clnica de hipoglucemia durante la sepsis en el hombre puede ser e0plicada por una
deplecin de sustrato o por una lesin directa de los hepatocitos.
Las infecciones agudas, si se producen en adultos 1enes bien nutridos, se caracteri!an
por presentar una p,rdida mensurable de nitrgeno orgnico. En contraste, en ancianos y en
pacientes crnicamente debilitados, el balance de nitrgeno negatio suele ser mnimo. Tras la
intensa p,rdida inicial del nitrgeno total del organismo, los pacientes con una infeccin crnica
entran en un estado de e#uilibrio relatio de nitrgeno, no obstante su aspecto ca#u,ctico. La
e0periencia clnica en este grupo de pacientes sugiere #ue despu,s de la deplecin de los depsitos
moili!ables de protenas, escasa protena adicional puede ser degradada para generar
gluconeog,nesis, sin alterar las funciones itales. La deplecin prolongada de protenas para la
gluconeog,nesis compromete los mecanismos de defensa y genera infeccin, mala cicatri!acin y
alteracin de la funcin de rganos itales. Los pacientes con deplecin proteica estn en riesgo de
hipoglucemia durante cual#uier infeccin grae.
Metabolismo #rotei"o
3ara suplir el d,ficit energ,tico #ue ocurre durante la in1uria grae, el organismo o0ida las
protenas. Este hecho se eidencia por el aumento de la p,rdida de nitrgeno urinario y por el
descenso del cociente respiratorio a alores de &,78 a &,75. Eltiples traba1os e0perimentales y
clnicos han demostrado #ue el msculo es#uel,tico es la mayor fuente de protenas moili!ables.
En pacientes con traumatismo es#uel,tico, Long y colaboradores han comprobado #ue la
desintegracin proteica se incrementa en un 784, mientras #ue la contribucin muscular a esta
desintegracin alcan!a al *&)*54. +imultneamente con la degradacin proteica aumentada, e0iste
tambi,n un aumento de la sntesis de protenas, pero no de la misma magnitud #ue la degradacin.
El catabolismo proteico intracelular se llea a cabo a tra,s de tres as diferentes.
3rimero, en el msculo es#uel,tico e0isten protenas lisosomales independientes de "T3 y
catepsinas :, L, G y 9. +egundo, e0isten protenas dependientes de -a
%
H
y m)calpainas. 3or ltimo,
e0iste el sistema de ubi#uitina dependiente de "T3. Este ltimo sistema parece ser el ms
importante en la desintegracin de las protenas microfibrilares en el msculo es#uel,tico y parece
desempe>ar un rol mayor en la lisis proteica en la enfermedad crtica. Los sistemas de catepsinas y
calpainas parecen desempe>ar un rol ms importante en las fases crnicas luego del trauma o la
sepsis.
El empleo e0cesio de las protenas musculares para proeer energa y para la sntesis de
protenas itales tiene como consecuencia una disminucin de la masa muscular, p,rdida de peso,
aumento de la p,rdida de nitrgeno y balance nitrogenado negatio, anergia y predisposicin a la
infeccin, alteracin de la cicatri!acin de las heridas y finalmente falla pluriparen#uimatosa y
muerte. +e admite #ue en pacientes in1uriados, pero no en normales, la insulina es capa! de reertir
la p,rdida masia de nitrgeno desde el msculo sano mediante el aumento de la captacin de
aminocidos de cadena ramificada a niel celular y la disminucin del eflu1o de nitrgeno del
msculo es#uel,tico.
9ependiendo de la graedad de la in1uria o de la sepsis, la protena del organismo es
cataboli!ada a ra!n de 75 a .5& gJda, con el resultado de una p,rdida de ms de 8&& a *&& g de
masa magra. "dems de ser antieconmica en t,rminos energ,ticos, la desintegracin proteica
tambi,n conduce a un d,ficit relatio de aminocidos esenciales, en particular los de cadena
ramificada, #ue son utili!ados en forma selectia, preferencial y ampliamente por el msculo como
fuente energ,tica y como sustrato para la gluconeog,nesis, a tra,s de su conersin a alanina.
+e ha comprobado #ue en la sepsis la deplecin de glutamina es ms seera y de ms
larga duracin #ue la #ue se produce en el hipercatabolismo de la in1uria, al punto #ue en esta
situacin este aminocido puede comportarse como esencial. En adicin al msculo es#uel,tico, en
la sepsis preco! el pulmn se constituye en un rgano de liberacin neta de glutamina. La respuesta
del pulmn es corta en duracin. El ri>n tambi,n es un rgano de liberacin de glutamina en la
sepsis. Esto se asocia con una disminucin en la e0crecin de amonio urinario. Estos cambios se
producen en asociacin con insuficiencia renal y sugieren #ue el trastorno renal en la homeostasis
del balance cido base es secundario a la alteracin del metabolismo de la glutamina. La captacin
de glutamina por el intestino est disminuida, con un aumento subsecuente en .& eces de la
captacin heptica, indicando #ue el hgado es el rgano principal para la utili!acin de glutamina
durante la endoto0emia. En estos casos, el aminocido es utili!ado por el hgado para la
gluconeog,nesis, ureag,nesis y sntesis de protenas, nucletidos y glutation, siendo este ltimo un
componente esencial del sistema de defensa de antio0idantes. Los linfocitos y los monocitos
utili!an in vitro a la glutamina como el principal sustrato metablico, por lo #ue se ha postulado #ue
la actiacin del sistema inmune luego de la in1uria podra asociarse con un aumento del consumo
de este aminocido.
La urea es el componente predominante de la p,rdida nitrogenada, y se sinteti!a
primariamente en el hgado. 9urante la gluconeog,nesis acelerada, el grupo amino de la alanina
contribuye de manera significatia a la sntesis de urea. El aumento en la utili!acin de aminocidos
como substratos gluconeog,nicos es suficientemente grande como para e0plicar el .&&4 del
aumento de la e0crecin urinaria de urea durante la sepsis. 6na parte del e0ceso de nitrgeno se
e0creta como amonio y contribuye a la p,rdida total de nitrgeno.
La secuencia de acontecimientos #ue llean a la p,rdida incrementada de nitrgeno puede
describirse del siguiente modo@
a( 3rotelisis acelerada dentro del msculo y otros te1idos somticos.
b( "umento de la produccin de alanina a partir de los aminocidos ramificados en el
msculo.
c( "umento de la liberacin de alanina por el msculo.
d( "celerada captacin de aminocidos plasmticos por el hgado.
e( "celerada gluconeog,nesis heptica a partir de los aminocidos, en particular alanina
y glutamina.
La entrada del amonio en el ciclo de la urea en el hgado conduce inicialmente a la
formacin de carbamilfosfato, #ue reacciona con la ornitina para producir citrulina. El cido
asprtico proee el segundo tomo de nitrgeno de la urea por reaccin con la citrulina para formar
succinato de arginina. La urea se produce por la escisin de la arginina en ornitina y urea. +e
re#uieren apro0imadamente 85 a '& /cal para sinteti!ar un mol de urea. El uso de substratos
aminocidos para la gluconeog,nesis consume ms energa #ue el empleo de lactato. En una base
e#uimolar, los aminocidos proeen %&4 menos de energa #ue las cantidades e#uiparables de
glucosa. 3or lo tanto, el empleo de protenas orgnicas como fuente energ,tica es un proceso
relatiamente ineficiente.
"un#ue e0iste una considerable p,rdida de protenas en relacin con la infeccin
sist,mica, el balance nitrogenado tambi,n refle1a el e#uilibrio entre los procesos anablicos y
catablicos proteicos y la redistribucin de nitrgeno dentro del organismo. Dbiamente, el balance
nitrogenado del msculo es#uel,tico durante el estr,s es negatio y la masa muscular se reduce. +in
embargo, todas las eidencias indican #ue hay una ganancia neta de nitrgeno por las protenas del
plasma, las cuales se sinteti!an en el hgado a una elocidad acelerada durante la infeccin. En
efecto, ciertos aminocidos deriados de la proteolisis muscular se conierten en glucosa, mientras
#ue otros se sinteti!an en nueas protenas, lo cual se eidencia por el mayor eflu1o de protenas
plasmticas desde el hgado. Estas protenas circulantes, denominadas reactantes de fase aguda,
participan en la defensa del hu,sped contra la infeccin.
+e comprueba #ue las reseras proteicas del msculo, intestino y piel se liberan a fin de
mantener la biosntesis en reas ms crticas para la recuperacin. La proisin de protenas y
energa e0genas puede ser til para refor!ar el pool de aminocidos y mantener esta respuesta
metablica.
+e admite #ue una respuesta e0agerada de las hormonas de estr,s e1erceran una
influencia mayor sobre el metabolismo proteico en la in1uria. La adrenalina no parece ser
responsable de las alteraciones del metabolismo proteico. El cortisol sera la hormona
contrarreguladora con el mayor potencial para inducir un aumento del catabolismo proteico. El
efecto del cortisol sobre la degradacin proteica podra ser el resultado de una incapacidad de la
insulina para antagoni!ar su efecto. El glucagn, por su parte, debe ser considerado una hormona
catablica slo en ausencia de insulina. 3or ltimo, se admite #ue los efectos de la insulina sobre la
cin,tica de las protenas in vivo son dependientes del perfil particular de aminocidos plasmticos.
Las cito#uinas, en particular el TC=, la 5L . y la 5L *, podran e1ercer un efecto directo u
hormono)mediado sobre ciertos cambios proteicos #ue resultan de la in1uria y de la inflamacin. +e
ha comprobado e0perimentalmente #ue los cambios en el metabolismo proteico #ue ocurren en la
sepsis pueden ser inducidos por las cito#uinas 5L. y el TC=. En cultios de te1idos, por su parte,
solo la 5L * es capa! de estimular la captacin de aminocidos por los hepatocitos. Las cito#uinas,
en particular la 5L *, estimulan el hgado para aumentar la sntesis y secrecin de un amplio
espectro de protenas plasmticas de fase aguda.
Metabolismo $e los l*#i$os
" las dos horas de un trauma se constata un aumento de los cidos grasos libres y del
glicerol en el plasma. " diferencia de la hiperglicemia, #ue se obsera en forma concomitante y #ue
no se acompa>a de un aumento de la o0idacin? la moili!acin de las grasas se acompa>a de un
aumento de la o0idacin de las mismas, el cual se relaciona con la seeridad de la in1uria durante las
primeras %' horas. Los estudios e0perimentales demuestran un cociente respiratorio de &.77 #ue
indica #ue el combustible predominante utili!ado en este perodo son las grasas. En otro grupo de
pacientes estudiado dentro de las ocho horas del inicio de la in1uria, los cidos grasos libres y el
glicerol aumentaron en el trauma moderado, y la cetonemia se relacion con la concentracin de
cidos grasos libres. En el trauma seero, en cambio, tanto los cidos grasos libres como los cuerpos
cetnicos disminuyeron, mientras #ue el glicerol no ari. "un#ue no se reali!aron estudios de
recambio, se admite #ue en la fase inicial del trauma la grasa se moili!a, mientras #ue la
produccin de cuerpos cetnicos est disminuida. Teleolgicamente, en este estadio, el organismo
in1uriado moili!a los depsitos de grasa para producir energa para la recuperacin durante el
perodo en el #ue no e0iste ingesta oral. Esta traslocacin de sustratos desde la periferia a los
rganos iscerales es mediada por el aumento de la liplisis, estimulada por las catecolaminas,
glucagn, corticoides y probablemente el sistema nerioso simptico. 3arece ser #ue la insulina no
inhibe efectiamente la lipolisis en este perodo, aun#ue tanto la insulina como la glucosa podran
inhibir parcialmente la produccin de cuerpos cetnicos por el hgado.
Esta patente de moili!acin preco! de las grasas en el trauma moderado y lee se
diferencia de la fase ebb hallada en el trauma seero y en el shoc/. -omo ya se destac, con nieles
seeros de trauma tanto los cidos grasos como los cuerpos cetnicos en sangre disminuyen ms
#ue aumentan. Esto se debera a cambios en la perfusin del te1ido adiposo. Los factores
productores de este descenso seran los altos nieles de catecolaminas, as como la presencia de
lactato, asopresina, hormona de crecimiento, insulina y glucagn.
"un#ue las c,lulas perif,ricas pueden o0idar a los cuerpos cetnicos durante la infeccin,
se ha comprobado #ue e0iste una inhibicin de su produccin acompa>ando a los cambios del
metabolismo de los lpidos en el hgado. La sntesis de los cuerpos cetnicos se llea a cabo dentro
de la mitocondria. +u inhibicin durante la infeccin puede producirse, en teora, por uno o arios
de los siguientes mecanismos@ a( eleados nieles plasmticos de insulina, b( deficiencia de
carnitina en el hgado, la cual es re#uerida para permitir el transporte de cidos grasos de cadena
larga hacia la mitocondria en forma de cido graso)acetilcarnitina, c( una falla en el sistema de
transporte de electrones dentro de la mitocondria, d( una desorgani!acin fisico#umica de las
funciones de la mitocondria, e( una falla en los mecanismos de o0idacin en la mitocondria, f(
una inhibicin de las en!imas cetog,nicas y g( un efecto inhibidor sobre la cetog,nesis de la sntesis
de cidos grasos fuera del hgado. Dtros autores consideran #ue un precursor de la sntesis de los
cidos grasos, la malonil)-o", podra inhibir la cetog,nesis por la interferencia en la formacin y el
transporte hacia la mitocondria de las mol,culas de cidos grasos de cadena larga)acetilcarnitina.
En definitia, la mayor parte de los re#uerimientos metablicos durante los estados
hipercatablicos es proista por las grasas. En una serie de estudios utili!ando infusiones de glucosa
y calorimetra indirecta, los pacientes con in1uria por operacin, trauma o sepsis presentaron un
cociente respiratorio no proteico de &,7)&,7. 3or tanto, el 7& al 7&4 del gasto energ,tico en reposo
proena de la o0idacin de las grasas. El halla!go de #ue en la mayora de los estados
hipermetablicos las grasas continan siendo o0idadas y utili!adas como la principal fuente calrica
ha lleado a una me1ora en la terap,utica nutricional en tales casos. El desarrollo de soluciones
grasas seguras, 1unto con los estudios #ue demuestran #ue esta grasa e0gena es efectiamente
utili!ada, ha conducido a un aumento en el empleo de las mismas en los regmenes de nutricin
parenteral y enteral.
Res#%esta metab+li"a al a#orte ener!ti"o $%rante el estr!s & la se#sis
La demanda calrica total aumenta con el grado de estr,s. +in embargo, no es coneniente
un aporte calrico masio en condiciones de estr,s grae. En general, el aporte de .,% por el gasto
energ,tico basal es suficiente con ba1os nieles de estr,s, y en condiciones crticas, el re#uerimiento
por el gasto energ,tico basal puede aumentar hasta .,5)%.
Los re#uerimientos de distintos sustratos, por su parte, aran con la intensidad del estr,s.
Los nieles crecientes de estr,s reducen la necesidad fraccional de glucosa y aumentan las
necesidades fraccionales de cidos grasos y aminocidos. 3or lo tanto, con eleados nieles de
estr,s, los re#uerimientos de aminocidos aumentan a .,5 a %,5 gJ/gJda, mientras #ue la demanda
de glucosa disminuye a 7&).&& calJg de nitrgeno administrado.
En ausencia de aporte energ,tico e0geno, la moili!acin de los triglic,ridos del te1ido
adiposo proee la mayor parte del sustrato necesario para satisfacer los re#uerimientos energ,ticos.
Los depsitos de triglic,ridos hepticos as como los cidos grasos libres son metaboli!ados por las
as de la beta o0idacin y de la cetog,nesis. 3or otra parte, los te1idos perif,ricos, tales como el
cora!n y el msculo es#uel,tico, #ue son capaces de o0idar directamente los cidos grasos libres,
utili!an estas as.
-uando se administra una cantidad significatia de carbohidratos e0genos, la captacin
de los cidos grasos libres disminuye en el te1ido muscular y aumenta en el te1ido adiposo, donde se
acelera la reesterificacin. La mayor parte de los re#uerimientos energ,ticos son satisfechos por la
glucosa y la o0idacin de las grasas se reduce significatiamente. "dems, la acetil)-o" deriada
de la a glicoltica se dirige hacia la lipog,nesis. La sntesis de triglic,ridos se incrementa por
reesterificacin de los cidos grasos circulantes a niel heptico y del te1ido adiposo. Estos
triglic,ridos a su e! sern depositados o transportados como lipoprotenas de ba1a densidad o
hidroli!ados y reciclados a cidos grasos.
9urante la nutricin parenteral total con aminocidos y glucosa hipertnica, el AK es de
apro0imadamente .,&, lo cual indica #ue la glucosa es el principal sustrato energ,tico en estas
condiciones. Los AK mayores de .,& son indicatios de lipog,nesis. Traba1os recientes han
demostrado #ue, en contraste con el concepto tradicional de mantener un periodo de ayuno
preoperatorio, la administracin de carbohidratos en este periodo no slo reduce la resistencia a la
insulina en el postoperatorio sino #ue tambi,n beneficia el balance de nitrgeno y la eolucin
clnica.
El entusiasmo inicial para la administracin de dosis altas de glucosa en los regmenes de
alimentacin se ha atemperado por el hecho #ue cuando se infunden soluciones de glucosa a ms de
* mgJ/gJmin, se produce un aumento en el consumo de o0geno y en la produccin de -D
%
,
particularmente en los pacientes catablicos, produciendo un agraamiento de la insuficiencia
respiratoria con compromiso de la funcin entilatoria $Tabla 8(. Las altas dosis de glucosa
tambi,n producen acumulacin de grasas en el hgado, ictericia colosttica y un aumento en el
te1ido adiposo. +e presume, sin embargo, #ue la insulina puede eitar todos estos efectos de la
glucosa. "dicionalmente se sostiene #ue la hiperglucemia puede aumentar el riesgo de infecciones.
5nestigaciones recientes han demostrado una asociacin entre la hiperglucemia y el deterioro de la
funcin inmune deprimiendo la actiidad opsnica por glicosilacin no en!imtica de las
inmunoglobulinas circulantes, disminucin de la proliferacin de linfocitos y depresin de la
actiidad bactericida de los leucocitos $er ms adelante(.
Tabla 8. +umario de respuestas metablicas ante el aporte
de glucosa por encima de los re#uerimientos
9esnutridos 5n1uriados o s,pticos
I -D%

I D%

D0idacin de cidos grasos libres

Lipog,nesis

E0ceso de catecolaminas

9eposicin de glucgeno

-uando a un paciente graemente in1uriado o s,ptico se le suministra un aporte eleado
de carbohidratos, presenta una resistencia a su asimilacin, a diferencia de lo #ue ocurre en el
paciente con deplecin. En el in1uriado, las grasas endgenas continan siendo la fuente principal
de energa. 9e todos los estudios surge #ue la in1uria y el estr,s causan resistencia insulnica no slo
a niel del metabolismo de carbohidratos, sino tambi,n en el de protenas y lpidos, y #ue esto
puede ser parcialmente contrarrestado mediante la administracin de dosis farmacolgicas de
insulina.
Lolfe y colaboradores demostraron #ue, por muchas semanas luego de la in1uria t,rmica,
e0iste un deterioro en la captacin de aminocidos por las c,lulas musculares, resultando en una
reduccin de la sntesis proteica. Este fenmeno puede ser controlado mediante la administracin de
dosis altas de insulina acompa>adas por un aporte suficiente de aminocidos para mantener un niel
normal de los mismos en el plasma. +e admite #ue la administracin terap,utica de insulina puede
inhibir la respuesta metablica a la in1uria, permitiendo #ue los sustratos administrados, incluyendo
las protenas o aminocidos, sean utili!ados en forma anablica, permitiendo una ms rpida
recuperacin.
Aecientemente se ha propuesto el empleo de hormona de crecimiento, puesto #ue el
balance negatio de nitrgeno en los pacientes crticos podra ser parcialmente atribuible a una
resistencia a la misma y a la disminuida produccin y accin del factor de crecimiento 5 smil)
insulina $5<=)5(. "lgunos estudios han demostrado #ue la administracin de altas dosis de hormona
de crecimiento en su1etos normales y en pacientes crticos me1oran el balance de nitrgeno. +in
embargo, en dos estudios prospectios en pacientes crticos, el tratamiento con altas dosis de
hormona de crecimiento se asoci con peor pronstico y aumento de la mortalidad, por lo #ue los
mismos fueron abandonados.
El "ontrol $e la l%"emia en el #a"iente "r*ti"o
En la actualidad, es bien conocido #ue cual#uier tipo de enfermedad aguda o in1uria
resulta en resistencia insulnica, intolerancia a la glucosa e hiperglucemia, manifestaciones
conocidas como Mdiabetes de la in1uriaN. Las cito#uinas proinflamatorias afectan la homeostasis de
la glucosa en forma indirecta, a tra,s de la estimulacin de la secrecin de las hormonas
contraregulatorias, y en forma directa, alterando las se>ales de los receptores de insulina.
" diferencia de los criterios rgidos #ue establecen el diagnstico de diabetes, no e0isten
guas claras para definir la hiperglucemia en el paciente crtico. Esto e0plica la amplia ariacin en
la prealencia informada de hiperglucemia en estos pacientes, #ue oscila entre el 8 y el 7.4. Gasta
recientemente, se consider como adecuado tolerar nieles de glucosa en sangre de hasta %%& mgJdl
en el paciente crtico en ayunas. Los motios #ue lleaban a tratar a pacientes con nieles ms
eleados era la presencia de diuresis osmtica inducida por la hiperglucemia o los intercambios
fluidos intra)e0tracelulares cuando la glucemia era muy eleada. +e aceptaba #ue la hiperglucemia
moderada, de hasta %%& mgJdl, en el paciente crtico era beneficiosa para rganos tales como el
cerebro y las c,lulas de la sangre, #ue utili!an slo glucosa para su aporte energ,tico.
Aecientemente, un estudio prospectio, randomi!ado y controlado $MEstudio de LeuenN@
Ian den :erghe y col )%&&.)( fue el primero en enfrentar el dogma de la hiperglucemia del estr,s
como respuesta beneficiosa, y e0aminar el efecto de un control estricto de la glucemia $nieles entre
7& y ..& mgJdl( con el aporte e0geno de insulina sobre la mortalidad y la morbilidad en los
pacientes crticos. En este traba1o, se comprob #ue el control estricto de la glucosa en sangre
reduce la mortalidad en terapia intensia en los pacientes crticos en ms del '&4. El efecto se hace
eidente particularmente en la poblacin de pacientes crticos con internacin prolongada, en los
cuales la mortalidad se reduce del %&,%4 al .&,*4. " partir de este estudio, fueron mltiples los
ensayos reali!ados tendientes a confirmar dichos resultados. "dems de reducir la mortalidad, la
terap,utica intensia con insulina tambi,n preiene complicaciones tales como las infecciones
nosocomiales seeras, la insuficiencia renal aguda, la disfuncin heptica, la polineuropata del
paciente crtico, la debilidad muscular y la anemia, reduciendo adems el tiempo de estada en
terapia intensia. La me1ora sustancial en la eolucin con esta medida simple se considera un
progreso mayor en la era moderna de la terapia intensia.
6tili!ando un anlisis de multiariancia los autores sugieren #ue la me1ora del control
metablico, tal como se refle1a por la normoglicemia, mas #ue la dosis de insulina infundida por si,
es responsable de los efectos beneficiosos de la terap,utica insulnica intensia? sin embargo, como
la obtencin de la normoglicemia y la administracin de insulina estn ligados, a partir de la
eidencia disponible parece probable #ue ambos factores 1ueguen un rol similar en la me1ora de la
eolucin.
+e admite #ue el control de la gluconeog,nesis no es un factor mayor responsable de la
normali!acin de los nieles de glucemia con la administracin de insulina en el paciente crtico. En
efecto, se ha confirmado #ue en el paciente crtico e0iste una seera resistencia insulnica a niel del
hgado, no superable por la administracin e0gena de la hormona. +e acepta #ue la insulina
disminuye los nieles de glucosa predominantemente a tra,s del aumento de la captacin de
glucosa por el msculo es#uel,tico y por el te1ido adiposo, #ue continan siendo relatiamente
sensibles a los efectos de la insulina.
3ara 1ustificar los efectos faorables del control de la glicemia en el corto periodo de
estada del paciente crtico en terapia intensia, se debe admitir #ue e0iste una acelerada to0icidad
de la hiperglucemia en estos pacientes. "l momento actual se han brindado dos e0plicaciones para
1ustificar tal to0icidad acelerada.
a.) 'obrecar(a celular de (lucosa en el paciente crtico. El sistema nerioso central y
perif,rico, los hepatocitos, las c,lulas endoteliales, epiteliales e inmune, son compartimentos
celulares #ue captan la glucosa independientemente de la insulina. Tres trasportadores de glucosa,
<L6T)., <L6T)% y <L6T)8, facilitan el trasporte de glucosa independiente de insulina en estos
te1idos. En prcticamente todos los te1idos, el transportador <L6T). asegura la captacin basal de
glucosa debido a su ba1o ;m. En los hepatocitos, las c,lulas tubulares renales, las c,lulas beta del
pncreas y de la mucosa gastrointestinal, el eleado ;m del transportador <L6T)% permite #ue la
glucosa penetre a las c,lulas directamente en e#uilibrio con el niel de glucosa e0tracelular. En las
neuronas, el trasportador <L6T)8 es predominante. En condiciones normales, la hiperglucemia
subregula al transportador <L6T)., protegiendo a las c,lulas de la sobrecarga de glucosa.
Las cito#uinas, la angiotensina 55, la endotelina ., el T<=) y la hipo0ia producen una
sobreregulacin de la e0presin y de la e0posicin en las membranas de los trasportadores <L6T).
y <L6T)% en diferentes tipos celulares. Esta respuesta de estr,s puede sobrepasar a la proteccin
normal de las c,lulas contra la hiperglicemia, permitiendo la sobrecarga de glucosa intracelular. 3or
ello, en los pacientes crticos, caracteri!ados por presentar altos nieles circulantes de estos
mediadores, todos los rganos #ue captan glucosa en forma pasia se encuentran en riesgo terico
de sobrecarga de glucosa. En contraste, los msculos es#uel,ticos y el miocardio, #ue normalmente
captan la glucosa predominantemente por a del transportador <L6T)' dependiente de insulina,
estn relatiamente protegidos contra los efectos t0icos de la glucosa circulante.
b.) umento de los e%ectos t)icos asociados con la %os%orilacin o)idativa en el paciente
crtico. "dems de la sobrecarga de glucosa, las c,lulas se encuentran ulnerables a la to0icidad por
la glucosa debido al aumento de la generacin y o deficiente eliminacin de los deriados t0icos
del o0geno producidos por la gliclisis actiada y la fosforilacin o0idatia. La glucosa en el
citoplasma es sometida a la gliclisis, y su metabolito piruato es transformado en acetil)-o",
luego de lo cual, en presencia de o0geno, participa de la cadena o0idatia generando "T3. 9urante
la generacin de "T3 por la cadena respiratoria mitocondrial, se produce en forma concomitante
una pe#ue>a cantidad de super0ido. Cormalmente, % al 54 del o0geno utili!ado en la mitocondria
es metaboli!ado a super0ido, el cual es luego deto0ificado por la super0ido dismutasa. -uando
penetra mayor cantidad de glucosa a la c,lula y se forma ms piruato, tambi,n se genera mayor
cantidad de super0ido. El super0ido interacta con el CD para formar pero0initrito, #ue se
comple1a con las protenas. 9urante la enfermedad crtica, se genera ms pero0initrito debido a #ue
las cito#uinas inducen la actiacin de la iCD+ y ello genera mayor produccin de super0ido. Es
comprensible #ue cuando las c,lulas de los pacientes crticos son sobrecargadas con glucosa, se
produce mayor cantidad de super0ido y de pero0initrito. La nitracin de los comple1os proteicos
mitocondriales tericamente puede suprimir la actiidad de la cadena de transferencia electrnica,
deteriorar la deto0ificacin del super0ido, y deriar la glucosa hacia as t0icas, tales como la del
poliol y la heso0amina, aumentando adems la apoptosis.
La preencin de la disfuncin mitocondrial inducida por la hiperglicemia en los sistemas
celulares en los cuales la glucosa entra pasiamente, tales como el inmune y las c,lulas endoteliales,
as como en el sistema nerioso central y perif,rico, puede e0plicar algunos de los efectos
protectores de la terap,utica con insulina en el paciente crtico. El aumento de los nieles de glucosa
en sangre se ha comprobado #ue se asocia con un aumento de las infecciones postoperatorias. La
to0icidad directa de la glucosa tambi,n puede e0plicar, por contraparte, los efectos protectores de la
normali!acin de la glucemia en el sistema nerioso central y perif,rico. La proteccin del sistema
nerioso perif,rico se eidencia por la preencin del desarrollo de polineuropata, y la proteccin
del sistema nerioso central por un descenso de la presin intracraniana, menor incidencia de
conulsiones, diabetes inspida y me1or rehabilitacin a largo pla!o.
La insulina e1erce otros efectos metablicos adems del control de la glucemia. -omo en
el paciente con diabetes mellitus, en el paciente crtico se obsera un perfil lipdico anormal. Esta
dislipidemia puede ser parcialmente corregida por la terapia insulnica intensia, con reersin
prcticamente completa de la hipertrigliceridemia y un sustancial aumento pero no la normali!acin
de los nieles s,ricos de colesterol G9L y L9L. "nlisis de regresin logstica han demostrado #ue
la me1ora de la dislipidemia con insulina en el Estudio de Leuen e0plica una parte significatia de
los efectos beneficiosos sobre la mortalidad y la falla orgnica, superando estos efectos los del
control de la glucemia. Estos datos proeen un fuerte argumento en faor de la titulacin de la
insulina en las dosis #ue sean re#ueridas para lograr sus efectos metablicos.
La enfermedad crtica tambi,n simula a la diabetes en la actiacin de la cascada
inflamatoria, aun#ue la inflamacin, como se refle1a por los altos nieles circulantes de protena -)
reactia en los pacientes crticos, es arias eces ms pronunciada #ue en los pacientes diab,ticos.
La terapia insulnica intensia preiene la e0cesia inflamacin en los pacientes crticos, como lo
indica el descenso de la 3-A. El mecanismo e0acto #ue e0plica estos efectos antiinflamatorios no
se ha dilucidado.
La diabetes mellitus y la enfermedad crtica son estados hipercoagulables. En la
enfermedad crtica ello puede contribuir al riesgo de fallo orgnico. Las causas en la diabetes
incluyen la disfuncin del endotelio ascular, el aumento de los nieles circulantes de arios
factores de coagulacin, la eleada actiacin de las pla#uetas y la inhibicin del sistema
fibrinoltico. La terap,utica insulnica intensia tambi,n podra modificar faorable estos cambios
bio#umicos.
Las similitudes entre la enfermedad crtica y la diabetes, el poderoso efecto preentio de
la terapia insulnica intensia sobre la septicemia, la falla orgnica mltiple y la mortalidad, la
influencia de la terapia insulnica intensia en la actiacin endotelial, y el balance entre la
coagulacin y la fibrinolisis en el paciente crtico debern ser inestigadas en detalle. Es claro #ue
arios mecanismos estn inolucrados e interrelacionados en los efectos beneficiosos de la terapia
insulnica intensia en el paciente crtico. Es eidente #ue los efectos directos en la preencin de la
hiperglucemia as como los distintos efectos metablicos y no metablicos de la insulina #ue
ocurren en forma concomitante con el control de la glicemia desempe>an un rol. +in embargo, no se
conoce en el momento actual la contribucin relatia de estos diferentes mecanismos.
+i bien las conclusiones de los estudios recientemente reali!ados son coincidentes en el
sentido de la utilidad del mantenimiento de un control estricto de los nieles de glicemia, e0isten
arios obstculos para la implementacin de esta metodologa terap,utica en unidades #ue no
cuentan con personal adecuadamente entrenado y m,dicos capaces de monitorear correctamente
cada situacin particular. 3ara cumplimentar los ob1etios precedentes, es coneniente desarrollar y
ealuar un protocolo de terapia insulnica intensia. En nuestra 6nidad hemos adoptado el
protocolo de ;an1i y col., tal como se indica en la Tabla '.
Tabla '.) 3rotocolo de terap,utica insulnica intensia $;an1i y col.(.
"dministrar una infusin de glucosa en cantidades apro0imadas de %&& gJda
3reparar una infusin de insulina de concentracin conocida $.6JmL o &,. 6JmL(
5nfusin inicial de insulina@ reali!ar determinacin de glucosa en sangre? cuando la glucosa
supera los ..& mgJdl, iniciar la infusin de insulina segn el siguiente es#uema@
<lucosa en sangre $mgJdl( <..& ...).'& .'.)%.& >%.&
5nfusin de insulina $6Jhora( ) . % 8
"1uste de dosis@ medir los nieles de glucosa en sangre cada .)% horas y a1ustar la dosis de
insulina como sigue@
,l%"osa en
sanre -m.$l/
A(%ste $e la in0%si+n $e ins%lina
&)'5 +uspender la infusin de insulina. "dministrar %5 ml de de0trosa 5&4 y
reealuar el niel de glucosa en sangre en 8& min. -uando el niel de glucosa en
sangre supere los ..& mgJdl reiniciar la infusin de insulina al 5&4 de la infusin
preia
'*)7& +uspender la infusin de insulina. Ealuar la glucosa en sangre en 8& minutos. +i
es igual o menor #ue la lectura anterior a la suspensin de la insulina, infundir %5
ml de de0trosa al 5&4 y reealuar en 8& minutos.
-uando el niel de glucosa supere los ..& mgJdl, reiniciar la infusin de insulina
al 5&4 de la infusin preia
7.)7& +i se estn infundiendo >5 6Jhora, disminuir la infusin en % 6Jhora
+i se estn infundiendo 5 6Jhora, disminuir la infusin en &,5 6Jhora
7.)..& -ontinuar igual
...).'5 +i el niel de glucosa es menor #ue el e0amen anterior@ no cambiar
+i el niel de glucosa es el mismo o mayor #ue el e0amen anterior@ aumentar la
infusin en &,5 6Jhora
.'*).7& +i el niel de glucosa es menor #ue el e0amen anterior@ no cambiar
+i el niel de glucosa es el mismo o mayor #ue el e0amen anterior@ aumentar la
infusin en . 6Jhora
.7.)%5& +i el niel de glucosa es menor #ue el e0amen anterior@ no cambiar
+i el niel de glucosa es el mismo o mayor #ue el e0amen anterior@ aumentar la
infusin en .,5 6Jhora
%5.)'&& "umentar la infusin en % 6Jhora. +i el niel de glucosa es mayor de %5. mgJdl
por tres e0menes consecutios, aumentar la infusin de insulina en un 5&4.
Ealuar el niel de glucosa cada 8& minutos.
>'&& Ealuacin por especialista
+i la infusin de glucosa es suspendida en forma temporaria, tambi,n se debe suspender la
infusin de insulina, e0cepto en los diab,ticos tipo .
+i en cual#uier momento la glucosa en sangre disminuye en >5&4, disminuir la infusin
de insulina en un 5&4 $E1. de 7 6Jh a ' 6Jh( y reealuar la glucosa en sangre en una hora
+i el niel de glucosa no disminuye a menos de .7& mgJdl en ocho horas luego de la
iniciacin del protocolo, indicar una dosis en bolo de insulina
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