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Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal
Sousa Campos, Gasto Wagner de
Cogesto e neoartesanato: elementos conceituais para repensar o trabalho em sade
combinando responsabilidade e autonomia
Cincia & Sade Coletiva, vol. 15, nm. 5, 2010, pp. 2337-2344
Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva
Rio de Janeiro, Brasil
Cmo citar? Nmero completo Ms informacin del artculo Pgina de la revista
Cincia & Sade Coletiva
ISSN (Versin impresa): 1413-8123
cecilia@claves.fiocruz.br
Associao Brasileira de Ps-Graduao em
Sade Coletiva
Brasil
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Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
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Departamento de Medicina
Preventiva e Social,
Faculdade de Cincias
Mdicas, Universidade
Estadual de Campinas. Rua
Tesslia Vieira de Camargo
126, Cidade Universitria
Zeferino Vaz. 13083-970
Campinas SP.
gastaowagnermpc.com.br
Cogesto e neoartesanato: elementos conceituais para repensar
o trabalho em sade combinando responsabilidade e autonomia
Democratic management and new craft: concepts to rethink
integration between autonomy and responsibility in health work
Resumo Esteartigo discutetenses entrea racio-
nalidadegerencial dominanteeo trabalho em
sade. Valendo-sedeconceitos da filosofia ede
reviso deautores queestudaram o trabalho em
sade, aponta-sequeas prticas, clnicas eem
sadepblica, so estruturadas conformeo con-
ceito deprxis, definido por Aristteles. No fun-
cionam mecanicamenteedependem deum sujei-
to mediador quereflita etomedecises na maio-
ria dos casos, algum queestabelea uma media-
o entreo saber estruturado eo contexto singu-
lar. Nessesentido, recomenda-sea adoo demo-
delo degesto quepossibiliteefavorea a combi-
nao deautonomia profissional com responsa-
bilidadesanitria.
Palavras-chave Cogesto, Trabalho em sade,
Filosofia esade
Abstract This articleanalyses tensions between
the dominant management rationality and
health work. By means of philosophical concepts
and bibliography revision it was found that clin-
ical and public health practices arestructured as
praxis, a term defined by Aristotle. It does not
work automatically, dependingon a human be-
ingto reflect and decidein most situations, mak-
ingmediation between established knowledgeand
singular context. So, it is recommended theadop-
tion of a management model that enables and fa-
vors thecombination of professional autonomy
and sanitary responsibility.
Key words Democratic management, Health
work, Health and philosophy
Gasto Wagner de Sousa Campos
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Racionalidade gerencial hegemnica
H vrios anos, tenho investigado a hiptese de
que a maioria dos mtodos de gesto, desenvol-
vidos no sculo XX, tinha como estratgia, expl-
cita ou implcita, a utopia de controlar absoluta-
mente o trabalho humano
1
. Denominei de raci-
onalidade gerencial hegemnica as vrias teorias
ou mtodos que buscam regular o trabalho do
ser humano. Valendo-se de distintos recursos, se
esforam para aproxim-lo do funcionamento
de uma mquina. Um mecanismo concebido em
uma lgica mecnica ou ciberntica, com essa fi-
nalidade foram criados tanto mtodos de con-
trole direto superviso , quanto modos indi-
retos de controle, como a avaliao de resultados.
Por que haveria se conformado esta obses-
so histrica com a moldagem da fora de tra-
balho a padres mecnicos de funcionamento?
Por que os modelos de gesto pretendem, de
modo sistemtico, reduzir a autonomia do ser
humano inserido em cadeias produtivas?Por que
tal concepo transformou-se no modo hege-
mnico para se pensar e operar sistemas de pro-
duo de bens e servios?
H justificativas polticas, econmicas e ci-
entficas que sustentam essa racionalidade. Con-
sidero que haja trs elementos fundamentais que
a constituem e justificam as pretenses de con-
trole sobre o trabalhador. A primeira a tendn-
cia a subordinar o trabalho a modos de funcio-
namento padronizados a priori. Tenta-se redu-
zir o espao para reflexo e deciso autnoma
durante a execuo das tarefas. A realizao des-
sa estratgia dependeu de uma aproximao en-
tre o discurso prprio da gesto com o discurso
cientfico
2
. No foi por acaso que o livro que
funda essa perspectiva controladora denominou-
se de Princpios da administrao cientfica, de
autoria de Taylor
3
. Para a cincia de base positi-
vista, seria possvel, mediante a acumulao de
evidncias quantificveis, construir-se padres e
normas que regulassem o trabalho em um de-
termi nado processo especfi co. Segundo essa
concepo, somente os especialistas ou os diri-
gentes conheceriam the best way para cons-
trui r-se alguma coi sa. Entretanto, conforme
apontaram vrios autores
4
, essa tendncia a es-
vaziar a capacidade de imaginao, de criao e
de deciso dos trabalhadores durante o traba-
lho, funda-se em di scursos raci onai s sobre a
natureza do trabalho humano. Apostam em di-
minuir ao mximo a imprevisibilidade do tra-
balho
5
. Ricardo Antunes
6
menciona a tendncia
contempornea dos modelos de gesto, apesar
de todo o discurso sobre qualidade total e fun-
o polivalente do operador, de priorizar o tra-
balho morto sobre o trabalho vivo em ato, pro-
duzindo a liofilizao do trabalhador e do seu
trabalho (ressecamento de sua dimenso huma-
na). Esfora-se para condicionar a rede produ-
tiva a protocolos, que definiriam as condutas e
comportamentos apropri ados; essa a meta
buscada pela racionalidade gerencial contempo-
rnea. Postura que indica uma maior confiana
no saber previamente acumulado, e com base
em evidncias, do que no tirocnio dos trabalha-
dores. evidente que, com base em justificativas
cientficas, h todo um esforo histrico para
reduzir o sujeito do trabalho a um instrumento
funcional, a procedimentos definidos com ante-
cedncia. Alguns autores falam em reificao
do trabalhador
7
, em mecani smos de controle
para restringir a livre expresso de sua subjetivi-
dade, de seus valores e mesmo de sua experin-
cia prvia. A racionalidade gerencial hegemnica
persegue a utopia de reduzir o sujeito do traba-
lho a um objeto, a um recurso malevel confor-
me o planejamento e programas definidos pela
direo ou por quem entende do assunto, em
geral especialistas que pensam e planejam afas-
tados do espao onde se realiza o trabalho.
Uma segunda caracterstica da racionalidade
gerencial dominante, decorrente da pretenso
anunciada acima, a de pensar-se como um ins-
trumento disciplinar, como um modo de con-
trole sobre o trabalho em geral e sobre os traba-
lhadores em particular. Para esse discurso, a de-
mocracia organizacional seria um contrassenso,
um modo para produzir-se o caos, um caminho
para a ineficincia e ineficcia dos processos pro-
dutivos. Centralizao normativa e descentrali-
zao executiva. Ao mximo, convocam-se tra-
balhadores para corrigirem erros nas linhas de
montagem, sempre em acordo com o programa
preestabelecido, sempre para repor o funciona-
mento normal, sempre para atenderem-se aos
protocolos, metas e diretrizes definidas alhures.
Para alcanar-se esse objetivo de controle, a ima-
ginao gerencial tem sido prdiga; ora recorre
truculncia, ao poder de excluir os rebeldes, os
inaptos; ora, busca socorro na psicologia, sele-
o de trabalhadores com personalidade adequa-
da funo, estratgias de seduo, treinamen-
tos de novas sensibilidades funcionais ao espri-
to da organizao e, ainda, em outra vertente, se
vale da noo de interesse, prmios financeiros
ou de statuspara os produtivos, etc.
8
. A demo-
cracia no um elemento valorizado pelas vrias
teorias de administrao, ainda que se a reco-
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mende para o mundo situado fora das empresas
e organizaes.
A terceira caracterstica do discurso gerencial
dominante que as escolas ou teorias da admi-
nistrao tendem a adotar uma viso essencia-
lista sobre a natureza humana, o ser humano
tenderia a comportar-se segundo seu interesse
imediato independente do contexto ou de sua his-
tria social. As correntes filosficas que pensam o
ser de modo mais complexo no lograram influ-
enciar o discurso gerencial. Assim, o controle pre-
tendido pelas escolas de administrao no obje-
tiva ampliar a solidariedade ou formar cidados
cultos e reflexivos. Ao contrrio, para a racionali-
dade gerencial hegemnica, o ser humano seria
incapaz de funcionar autonomamente sempre que
inserido em processos coletivos de trabalho; ou
seja, com o fim do artesanato, com a introduo
do trabalho em srie, em linhas de produo, ha-
veria se criado a necessidade de um crebro cole-
tivo, uma instncia que administrasse a tendncia
disperso de pessoas tendentes a decidir segun-
do seu interesse individual (homo aeconomicus)
ou conforme a tradio
9
. A racionalidade cons-
truda pelo pensamento gerencial apresenta-se,
portanto, como um pensamento pragmtico e
operacional, uma racionalidade de ferro ordena-
da em funo de alcanarem-se determinados re-
sultados a qualidade de certos produtos, deter-
minada produtividade. Da, talvez, advenha a per-
sistncia histrica da denominao de recursos
humanos, predominante no discurso gerencial,
como uma referncia tanto aos trabalhadores
quanto ao seu potencial produtivo. Os seres hu-
manos, quando trabalham, deveriam ser mani-
pulados como um recurso.
Gesto e democracia:
uma contradio em termos?
Seria possvel escapar-se do dilema entre auto-
nomia profissional e o estabelecimento de for-
mas rgidas de controle, de padronizao ou de
normatizao dos processos de trabalho?Seria
possvel por meio da autogesto das organiza-
es pelos prprios trabalhadores, no limite, se
alcanar o bem-estar comum?Estaramos obri-
gados a optar entre uma viso ingnua e romn-
tica, que imagina trabalhadores e organizaes
completamente autnomos, isentos de qualquer
forma externa de controle e outra tradicional,
ainda que cnica e pragmtica, que considera a
democracia institucional incompatvel com o tra-
balho produtivo?
Karl Marx, na Ideologia alem
10
um dos ras-
cunhos mais citados como bibliografia, ainda
quando seu autor o tenha atirado em uma gave-
ta, j que no mereceria destino melhor do que a
crtica dos ratos , argumentou contra as con-
cepes que pensam o ser humano em abstrato,
como portador de caractersticas gerais indepen-
dentes da histria e das condies concretas de
existncia. Para ele, o ser humano teria potencia-
lidades que poderiam ou no se realizar a depen-
der da interao entre o prprio sujeito e seu con-
texto histrico e social. Segundo essa lgica, pou-
co se poderia afirmar sobre os trabalhadores em
geral; em princpio, os trabalhadores no estari-
am centralmente preocupados com a sobrevivn-
cia, com interesses corporativos, com a qualidade
e beleza de suas obras ou com as necessidades dos
usurios. Segundo Marx, haveria que se averi-
guar, em cada contexto histrico, o modo de fun-
cionamento concreto dos sujeitos, e mais, haver-
se-ia que os analisar como produtos e produto-
res de certa estrutura cultural, econmica e social.
A ordem econmica, social e cultural, bem como
a histria, os induziria ora ao corporativismo,
ora a preocupar-se com a sua obra ou com a
sociedade, ou com os usurios, etc. Entretanto,
no Capital ou mesmo no Manifesto comunista,
possvel se ler uma concepo sobre a classe ope-
rria bem menos dinmica do que aquela de seus
escritos de juventude. Nessas duas obras, perce-
be-se o autor preso a uma determinao estrutu-
ral da natureza do ser humano: a classe operria,
por sua posio no modo de produo capitalis-
ta, tenderia solidariedade e, ao buscar sua pr-
pria libertao, liberaria tambm maioria da
sociedade. Os trabalhadores no teriam nada a
perder a no ser suas cadeias
11
!
Quando da constituio da Sade Coletiva
brasileira, havia uma predominncia do pensa-
mento estruturalista ou neoestruturalista entre
os intelectuais crticos. Um modo de conceber a
dinmica social que chegou a imaginar o desapa-
recimento do sujeito e o apagamento do ser hu-
mano diante da fora do institudo, do estrutu-
rado
12
. Alguns explicavam a liquidao da auto-
nomia humana pela fora do mercado e da eco-
nomia, outros, pela cultura ou pela tradio, v-
ri os, pelo poder do saber ou dos paradi gmas
epistemolgicos; alguns atriburam a instituio
da sociedade de controle ao poder do Estado ou
de uma rede de micropoderes
13
.
Entretanto, tendo a concordar com a con-
cepo expressa na Ideologia alem; h evidncias
de que os seres humanos so ativos, reflexivos e
modificam as condies que os condicionaram,
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reagem ao domnio do estruturado, produzindo
espaos singulares de existncia. Trabalho com a
concepo de que o ser humano potente para
coproduzir situaes e contextos, algo prximo
ao descrito por Marx. Valeria discutirem-se, em
outra oportunidade, os elementos de proximi-
dade e os desacordos entre essa compreenso do
ser humano e, portanto, do ser humano enquan-
to trabalhador e o conceito de ser a (daisen) de
Heidegger
14
. As perguntas formuladas a partir
da idia de que nos coproduzimos, entre a inicia-
tiva do sujeito e o condicionamento do mundo,
so instigantes: como se conformar um mdico
generalista na ateno bsica brasileira?O que
o ser a do enfermeiro em um contexto concre-
to?O que pensar sobre uma equipe como pro-
duto e produtora de uma histria concreta se-
res dependentes e agentes, ao mesmo tempo,
moldados pela universidade, origem social, aspi-
raes profissionais, modelo de gesto etc., mas
capazes de reagir e de alterar alguns destes mol-
des estruturais?
Enfim, adotando-se tal concepo dinmica
sobre o modo de ser dos humanos, bem como
do trabalhador em particular, instaura-se um
profundo desconforto, lgico e tico, ante o dis-
curso gerencial hegemnico. Que modo de ges-
to seria compatvel para ordenar processos em
que seres humanos esto envolvidos?Como es-
tabelecer algum grau de ordem, de padroniza-
o, de controle, sem massacrar a capacidade de
reflexo e os espaos para tomada de deciso
daqueles imersos na tarefa de produzir sade?
Enfim, partindo-se destes pressupostos, caberia
o desafio de inventarem-se organizaes que le-
vem em considerao a relao entre estrutura e
sujeito. Como fazer isto sem a compreenso do
sujeito e de seus atributos, entre eles o trabalho,
sem investigar sobre sua conformao histrica,
isto , sobre o modo como foram coproduzidos,
sobre a genealogia concreta de sujeitos concre-
tos?Como formar mdicos, enfermeiros, psic-
logos, no Brasil?Por que uma parte se dirigiu
para ateno bsica, para o SUS?Seria possvel
gerenciar o trabalho em sade levando em conta
a complexidade destas relaes?
Estas indagaes fazem eco a uma afirmao
de Michel Foucault, que, ainda no final dos anos
setenta, reconhecia no haver sido inventado
durante o sculo XX, quer no socialismo ou em
sistemas pblicos, uma governomentalidade
(um modo de governar seres humanos) distinta
daquela tradicional, desenvolvida pelo capitalis-
mo ao longo dos sculos XIX e XX
15
.
Tenso estrutural e poltica
entre o trabalho em Sade
e a racionalidade gerencial hegemnica
Parto do pressuposto que o trabalho em sade
tem algumas peculiaridades que ampliam a ten-
so entre a racionalidade gerencial hegemnica e
o desenvolvimento das potencialidades do ser
humano.
Aristteles distinguia o saber humano em duas
modalidades: o teortico ou contemplativo e o
saber prtico. O saber prtico aquele conheci-
mento produzido a partir da ao ou do agir hu-
mano. O saber prtico poderia ser classificado
em dois tipos: tcnica e prxis. A tcnica seria aque-
la atividade humana em que o conhecimento pr-
vio, estruturado, dispensaria o agente de qual-
quer reflexo, deliberao ou escolha em ato, ou
seja, durante a execuo de certo trabalho
16
. Um
marceneiro constroi uma mesa definindo o mo-
delo da mesa a priori, ele teria que ser valer de
tcnicas conhecidas e aplic-las tendo em vista
o diagnstico sobre o tipo de madeira, instru-
mentos disponveis e o desenho do objeto previa-
mente elaborado. Ao contrrio, a prxis seria
aquela atividade humana em que o saber prvio,
trabalho morto acumulado (diria Marx) no isen-
ta o agente da necessidade de uma reflexo pru-
dente (diria Aristteles) durante a execuo da
atividade ou do trabalho em questo. Na prxis,
o agente da ao, ademais do planejamento pr-
vio com base no saber acumulado, dever consi-
derar o contexto singular em que sua ao se rea-
liza: outros sujeitos envolvidos, valores, circuns-
tncias histricas, etc. A tica, a poltica, a justia
estariam, para Aristteles, nessa categoria
17
.
Ora, me parece ser essa exatamente a descri-
o da modalidade de trabalho a ser exercida pelo
clnico ou pelo sanitarista ao elaborar um proje-
to de interveno para enfrentar uma epidemia
ou endemia em um contexto histrico singular.
Klno (clnica), em grego, refere-se necessidade
do mdico inclinar-se sobre o paciente. Nesse
sentido, tento a interpretar essa denominao
para o trabalho mdico como um reconhecimento
de que o profissional deveria sustentar uma po-
sio inclinada (nem vertical ou horizontal) en-
tre o saber mdico dos compndios e o sujeito
enfermo, restrito a um leito ou a uma cadeira. A
posio vertical indicaria uma prtica tcnica,
incapaz de reconhecer a singularidade de cada
caso, a variabilidade da ordem genrica (doena
enquanto um ser, uma ontologia) encarnada em
um indivduo. Assumir a posio horizontal, o
mdico acostado junto ao paciente, por outro
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lado, indicaria um abandono do lugar profissio-
nal e assuno da funo de cuidado familiar,
lugar do amigo ou do parente.
Considero, portanto, o trabalho em sade
uma prxis. Como em toda prxis, impossvel
operar-se sem algum grau de saber acumulado,
sem teoria, mtodo e tcnicas previamente expe-
rimentados. Entretanto, caberia ao profissional,
equipe responsvel por cada caso clnico ou
sanitrio, construir um novo modo de agir com
base tanto no saber estruturado, quanto tam-
bm no diagnstico da situao especfica e em
valores do sujeito ou da cultura; ou seja, lhe ca-
beria adaptar o saber tecnolgico ao contexto
singular. Os mtodos sugeridos para a elabora-
o de projeto teraputico singular ou de projeto
de interveno partem destas consideraes
18
.
bvio que h procedimentos mdicos, parcelas
do trabalho em sade, que se aproximam do tra-
balho tcnico. A realizao de um determinado
procedimento cirrgico, uma vez definido um
diagnstico e um projeto teraputico, guarda
analogia com a prtica tcnica. Entretanto, caso
ocorra algum imprevisto durante a cirurgia, uma
queda de presso, a descoberta de uma anoma-
lia congnita, a evidncia de uma comorbidade,
um sangramento, em qualquer destes casos, o
profissional, a equipe, estaro obrigados a refle-
tir e a tomar decises no previstas no padro
tcnico. Estratgias para controlar uma epide-
mia de aids, ou de dengue, dependero do estado
da arte, de conhecimentos estruturados com base
em experincias e evidncias anteriormente veri-
ficadas; contudo, devero ser modificadas em
acordo singularidade do territrio e da popu-
lao a ser protegida.
Observe-se que o exerccio do trabalho, se-
gundo a lgica da prxis, depende de sujeitos tra-
balhadores com importante grau de autonomia
e de responsabilidade com o outro e com as ins-
tituies. Conforme demonstrei, a racionalidade
gerencial dominante aposta em outra direo,
buscando, em suas vrias vertentes, restringir as
situaes em que o processo de trabalho depen-
de de deciso autnoma dos trabalhadores.
Vrios autores tm demonstrado a tendn-
cia do trabalho em sade, particularmente do
trabalho mdico, constituir-se como tecnologia
pura
19
. De fato, a especializao, a fragmentao
do trabalho clnico e o esforo poltico da racio-
nalidade gerencial so foras que dificultam a
prxis clnica ou sanitria.
A tese defendida nesse artigo diferente. Ar-
gumento sobre a necessidade de se respeitar essa
caracterstica estrutural do trabalho em sade
a prxis, buscando-se modelos de gesto que
combinem autonomia, necessria para a prxis,
com controle sobre o trabalho, considerando-se
o saber estruturado, valores polticos e direitos
dos usurios. Outros autores reconhecem haver
dificuldade em subordinar o trabalho em sade,
particularmente aquele do mdico, lgica da
gesto
20
. Escritores da corrente estruturalista atri-
buem essa dificuldade ao fato do profissional de
sade deter, quase em regime de monoplio, o
controle sobre o saber fazer em sade. Isto lhes
asseguraria autonomia relativa ao executarem
aes clnicas e, em consequncia, dificultaria o
controle da gesto sobre o trabalho em sade,
particularmente aquele de natureza clnica
21
. Ain-
da que este argumento deva ser levado em conta,
seria importante assinalar que h outras reas
do trabalho profissional em que o saber especi-
alizado quase exotrico e, mesmo assim, houve
enquadramento dos processos de trabalho a pro-
tocolos e sistemas de monitoramento.
H uma importante linha de pensadores da
Sade Coletiva que tem se valido da filosofia e da
cincia social para compreender e a intervir so-
bre o trabalho em sade. Particularmente, h uma
tradio investigativa sobre o trabalho mdico e
sobre o exerccio da clnica. Uma estudiosa pio-
neira desse tema foi a professora Maria Ceclia F.
Donnangelo (1975) que, em seu livro Medicina e
Sociedade
22
, apresentou uma srie de inferncias
sobre modificaes na prtica desses profissio-
nais. Professora Donnangelo procurou averiguar
se, com as transformaes no modo de produ-
o da ateno a sade no Brasil, ocorria subor-
dinao do trabalho liberal quando de sua inser-
o em empresas (hospitais e clnicas) de capital
privado ou estatal. Ela identificou que havia m-
dicos liberais clssicos, pequenos produtores au-
tnomos, e que emergia, no cenrio da poca,
com grande fora, tanto mdicos proprietrios
(empresrios), ainda que em pequeno nmero,
quanto uma maioria de assalariados em organi-
zaes pblicas ou privadas. Entretanto, para sua
surpresa, ela constatou que mais de dois teros
dos mdicos investigados trabalhavam em uma
forma estranha a essa classificao clssica. A essa
quarta forma de insero no mercado de traba-
lho ela denominou de autonomia. Formas de
realizar a clnica que [ ...] poderiam ser considera-
das intermedirias ou transacionais entreo libe-
ral eo assalariado, na medida queenvolvem um
controleparcial dos meios detrabalho ou da clien-
tela [ ...] .
Entretanto, tanto a professora Donnangelo
quanto Ricardo Bruno
23
consideraram esse esti-
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lo de prtica profissional como categoria resi-
dual ; ou seja, como uma modalidade de traba-
lho tendente a desaparecer, quer nas empresas
privadas, quer nos modernos sistemas de sade.
Em minha tese de mestrado, Os mdicos ea pol-
tica desade
24
, analisei esse fenmeno de outra
forma. Considerei que os mdicos se valeram da
ao poltica, sindical e corporativa para defen-
der essa autonomia relativa mesmo em situa-
es em que no eram proprietrios dos meios
de trabalho. Ainda mais, constatei que, em mui-
tos casos, em quase todo o trabalho hospitalar,
por exemplo, os mdicos conseguiram impor
essa forma de organizar a ateno aos gestores.
O conceito e a organizao do trabalho segundo
a lgica de corpo clnico, em hospitais pblicos e
privados, confirmam essa hiptese.
Alm da luta poltica em defesa da autono-
mia, considero que haja duas caractersticas do
trabalho em sade que permitiram a conserva-
o de autonomia relativa para mdicos e outros
profissionais de sade. A primeira a complexi-
dade do processo sade, doena e interveno,
fato que ganhou divulgao aps a crtica ao
paradigma biomdico elaborada pela Sade Co-
letiva e promoo sade. Em alguma medida,
na prtica, no somente ao se lidar com casos
crnicos, mas em muitas outras situaes, tem
se tornado difcil no incorporar o usurio como
pessoa, ficando-se to somente com a doena
como objeto da clnica (dimenso psicossocial).
A segunda caracterstica estrutural que propicia
contexto favorvel essa autonomia relativa das
equipes de sade a variabilidade do processo
sade e doena, gerando a relao paradoxal en-
tre padronizao e singularidade dos casos (no
espao e no tempo).
Cogesto e neoartesanato em sade:
a democracia necessria?
Poderemos considerar, portanto, que haja sin-
gularidade dos casos no trabalho em sade, o
que exige improvisao e criatividade em ato: cl-
nica da fuso de paradigmas e de protocolos. A
prtica em sade assemelha-se, portanto, mes-
mo quando realizada em equipe ou em rede, ao
trabalho artesanal, um neoartesanato ainda a ser
desenvolvido em sua plenitude. O que depende-
r da construo de modelo de gesto do traba-
lho segundo lgica no maqunica ou burocrti-
ca. Ao contrrio, haveria que se superar o mal-
estar histrico entre gesto e a clnica, incmodo
que se explica pela tradio (neo)taylorista de
controle sobre a clnica e pela insistncia em se
retirar o poder de deciso do clnico e da equipe e
desloc-lo para o protocolo, ou para algum ges-
tor, ou para um regulador situado ao final de
um rede informatizada
25
, conforme sugerido por
vrias escolas de gesto, particularmente pela
denominada de managed health care
26
.
A construo de outra racionalidade gerencial
em sade depender de uma reconstruo crtica
em vrios planos, o da poltica, da sociabilidade,
da gesto e mesmo da epistemologia. Dentro dis-
to, esse artigo defende a necessidade de tambm
gestar-se outro paradigma para a gesto em sa-
de. Um paradigma que reconhea e conviva com
a autonomia relativa dos trabalhadores, mas que
desenvolva formas de controle sobre o trabalho
segundo a perspectiva dos usurios e tambm
tomando em considerao o saber estruturado
sobre sade. H vrios pesquisadores investigan-
do e experimentando reformas no processo de
produo de conhecimentos e no trabalho em
sade. A construo de um novo paradigma em
gesto beneficiou-se bastante com o esforo para
articular saberes sobre a subjetividade com temas
ligados ao trabalho em sade
27
. Vale tambm res-
saltar o esforo para introduzir a razo e o agir
comunicativos habermasianos na gesto e no pla-
nejamento
28
em sade. A poltica do Ministrio
da Sade denominada de Humaniza-SUS, em lar-
ga medida, busca trazer para o Brasil esse novo
modo de pensar a gesto e o trabalho em sade
29
.
Insere-se dentro desse movimento, voltado para
a construo de uma nova racionalidade gerenci-
al, que valorize a autonomia dos trabalhadores e
usurios, a discusso sobre clnica ampliada
30
e
sobre a busca da integralidade e de novas formas
de cuidado no trabalho em sade
31
.
Parece-me que a incorporao destes novos
conceitos depende de reformas organizacionais e
tambm do processo de trabalho voltadas para
ampliar a democracia institucional. nesse sen-
tido que venho sugerindo a adoo de sistema de
cogesto e de apoio institucional; ou seja, refor-
mas que concretizem formas de poder compar-
tilhado entre gestor e equipe, entre clnico e equi-
pe, entre profissionais e usurios. H alguns con-
ceitos e arranjos organizacionais que possibili-
tam no garantem a cogesto do trabalho
em sade. Entre eles, vale destacar o esforo para
se combinar graus autonomia dos profissionais
com definio explcita de responsabilidade sani-
tria. Segundo essa perspectiva, o planejamento,
a avaliao e, mesmo, eventuais contratos de
metas dever-se-o realizar de modo participati-
vo e com apoio institucional.
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Ao contrrio do que recomenda a racionali-
dade gerencial dominante, seria conveniente as-
segurar equipe de referncia responsvel pelo
caso a conduo do projeto teraputico, com a
indicao de internao, acesso a exames ou a
especialistas; ou seja, o grosso da regulao
deveria depender da equipe, reservando-se aos
reguladores papel de ordenao e de coorde-
nao. Dentro dessa lgica, a construo de dire-
trizes, protocolos e campos de cuidado obedece-
riam a estratgicas dialgicas de busca de con-
senso e envolvimento das equipes (agir comuni-
cativo e cogesto). O novo modelo de gesto su-
gere que usurios e clnicos faam parte da ges-
to em todas suas etapas, ainda que com papel
distinto dos administradores. Assegurar tambm
ao paciente/usurio a condio de sujeitos com
autonomia e poderes relativos: cogesto do pro-
jeto teraputico; almejar-se no somente a pro-
duo de sade, mas tambm considerar a auto-
nomia do usurio como critrio de qualidade
(antdoto contra medicalizao, consumismo e
dependncia).
H alguns elementos operacionais conheci-
dos e que possibilitam tanto a cogesto quanto a
ampliao da clnica e do trabalho em sade. Para
possibilitar o neoartesanato no trabalho em sa-
de, sem desprezar a tradio dos Sistemas Nacio-
nai s de Sade, seri a i mportante armarem-se
mecanismos que assegurem relao usurio e
profissional diacrnica (horizontal no tempo),
estimulando a construo de vnculo e corres-
ponsabilidade teraputica
32
. A tradio concei-
tual dos sistemas nacionais de sade, sintetizada
no Relatrio Dawson, recomenda que a defini-
o do encargo (responsabilidade) sanitrio para
cada servio ou equipe dever ocorrer com rela-
o a pessoas e territrio
33
.
H ainda algumas estratgias organizacionais
que permitem atenuar os efeitos destrutivos da
fragmentao do trabalho em sade:
. Profissional de referncia: coordenador de
caso e responsvel pelo projeto teraputico;
. Equipe de referncia (espao interprofissio-
nal): clula do modelo de gesto deslocamento
de parte do poder das corporaes para equipes;
. Equipe interdisciplinar de apoio matricial:
responsvel por ateno sade a um conjunto
de pessoas e territrio;
. Integrao entre equipe de referncia e apoio
matricial: organizar trabalho compartilhado me-
diante: (1) atendimento conjunto de casos; (2) aten-
dimento pelo especialista e contato com equipe que
define seguimento complementar; (3) troca de co-
nhecimentos e de orientaes dilogo sobre proje-
tos teraputicos entre apoio e equipe e (4) busca de
mecanismos para personalizar a relao entre pro-
fissionais de referncia e contrarreferncia, estimu-
lando contato direto entre referncia e apoio;
. Unidade de produo: departamentos dos
servios de sade organizados segundo lgica
interdisciplinar e modo de produo da ateno
sade (processo de trabalho, objeto e objetivos
comuns); com essa lgica, se busca saltar do de-
partamento corporativo ao departamento tem-
tico e interdisciplinar;
. Apoio Paidia como metodologia para a co-
gesto da clnica: coconstruir capacidade de an-
lise/compreenso sobre si mesmo (sade e do-
ena) e sobre relaes com o mundo da vida.
Ampliar capacidade de interveno sobre si mes-
mo e sobre organizaes e contexto. Com esse
objetivo, h alguns elementos metodolgicos do
apoio Paidia a ser considerados, tais como com-
binar ofertas provenientes do saber sanitrio com
demanda/interesse e valores do usurio; buscar
a construo dialgica de um projeto teraputi-
co ou de interveno; procurar analisar objetos
de investimento e necessidades sociais do sujeito
ou do coletivo, sentido e significado para o pro-
jeto de ateno. O mtodo de apoio constroi-se
com centralidade mediante a reflexo sobre a
prtica: falar sobre dificuldades da prtica, em
geral, tende a produzir uma abertura da resis-
tncia dos sujeitos e a busca de outras discipli-
nas, valores e possibilidades subjetivas
34
.
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C
a
m
p
o
s

G
W
S
Mendes-Gonalvez RB. Medicina eHistria: Razes
sociais do trabalho mdico [ di ssertao] . So Paulo
(SP): Departamento de Medi ci na Preventi va, Fa-
cul dade de Medi ci na da Uni ver si dade de So
Paulo; 1979.
Campos GWS. Os mdicos ea poltica desade. So
Paulo: Hucitec; 1988.
Richard SW, Ruef M, Mendel PJ, Caronna C. Insti-
tutional changeand health organizations: from pro-
fessional dominanceto managed care. Chicago: The
University of Chicago Press; 2000.
Kongstvedt PR. Themanaged health carehandbook.
4
th
ed. New York: Aspen Publishers; 2001.
Campos RTO. O encontro do trabalhador-usuri o
na ateno sade: uma contribuio da narrativa
psi canal t i ca ao t ema. Cien Saude Colet 2005;
10(3):573-583.
Rivera FJU, Artmann E. Planejamento e gesto em
sade: fl exi bi l i dade metodol gi ca e agi r comuni -
cativo. Cien SaudeColet 1999; 4(2):355-365
Brasil. Ministrio da Sade. Cartilha PNH - Gesto
Participativa eCo-gesto. Braslia: Ministrio da Sa-
de; 2004.
Cunha GT. A clnica ampliada na ateno primria.
So Paulo: Hucitec; 2005.
Ayres JRCM. Cui dado e reconstruo das prti cas
de sade. Interface(Botucatu) 2004; 8(14):73-91.
Starfield B. Ateno primria: equilbrio entreneces-
sidadesdesade, serviosetecnologia. Braslia: Unes-
co/Mi ni stri o da Sade; 2002.
Dawson B. Informe Dawson sobre el futuro de los
servicios mdicos y afines 1920. Washington, D.C.:
OPS; 1964.
Campos GWS, Domitti AC. Apoio matricial e equi-
pe de refernci a: uma metodologi a para gesto do
trabalho interdisciplinar em sade. Cad SaudePu-
blica 2007; 23(2):399-407.
Artigo apresentado em 29/04/2010
Aprovado em 18/05/2010
Verso final apresentada em 31/05/2010
Referncias
Campos GWS. Um mtodo para anliseeco-gesto.
So Paulo: Hucitec; 2000.
Cori at B. El taller y El cronmetro: ensayo sobreEl
taylorismo, El fordismo e La produccin en masa.
Mexi co: Si glo Vei nti uno Edi tores; 1992.
Taylor F. Princpios da administrao cientfica. So
Paulo: Atlas; 1960.
Motta FCP. Teoria geral da administrao. So Pau-
lo: Livraria Pioneira Editora; 1987.
Viei ra MMF, Olivei ra LMB. Administrao contem-
pornea: perspectivas estratgicas. So Paulo: Atlas;
1999.
Antunes R. As formas de padecimento no trabalho.
Sadesoc. 2008; 17(4):7-10.
Bottomore T. Dicionrio do pensamento marxista.
Ri o de Janei ro: Jorge Zahar; 2001.
Lodi LB. Histria da administrao. So Paulo: Pio-
neira; 1976.
Locke JB. Ensaio sobreo entendimento humano. Lis-
boa: Fundao Calouste Gulbenki an; 1999.
Marx K, Engels F. A ideologia alem: crtica da filoso-
fia alem. So Paulo: Martins Fontes; 1974.
Marx K. O Capital: crtica da economia poltica. Vol.
1. So Paulo: Abril Cultural; 1985.
Carvalho AI. Da Sade Pbli ca s polti cas saud-
vei s: sade e ci dadani a na ps-moderni dade. Cien
SaudeColet 1966; 1(1):104-121.
Dosse F. Histria do estruturalismo. Vol. 1 e 2. So
Paulo: Ensaio; 1993.
Hei degger M. Introduo Filosofia. So Paul o:
Martins Fontes; 2008.
Foucault M. Nascimento da biopoltica. So Paulo:
Martins Fontes; 2008.
Ari stteles. tica a Nicmaco. 2 ed. Bauru: EDI -
PRO; 2007.
Chaui M. Convite Filosofia. So Paulo: tica; 2009.
Campos GWS, Guerrero A. Manual deateno bsi-
ca: clnica ampliada e compartilhada. So Paul o:
Hucitec; 2009.
Schraiber LB. O mdico esua interaes: a crisedos
vnculos deconfiana. So Paulo, Hucitec; 2008.
Ceci l i o LCO. A morte deIvan Ilitch, Leon Tolstoi:
elementos para sepensar as mltiplas dimenses do
cuidado emsade. Interface(Botucatu) 2009; 13(1):45-
55.
Motta FP. Teorias da administrao: alcances, limites
eperspectivas. So Paulo: FGV; 1990.
Donnangelo MCF. Medicina esociedade. So Paulo:
Pi onei ra; 1975.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
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16.
17.
18.
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20.
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26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.