Sección 28

CIRUGIA
TORACICA
Y MAMA

Autor
Dr. FLORENTINO HERNANDO TRANCHO
Cirujano Torácico
Facultativo Especialista de Area
Hospital Clínico Universitario San Carlos
Madrid

Jefe de Servicio: Prof. J. L. Balibrea Cantero

INDICE

CIRUGIA T ORACICA Y
MAMA

Capítulo I. TRAQUEA
Capítulo VI. TRAUMATISMOS TORACICOS
Consideraciones anatómicas
Malformaciones congénitas Introducción
Neoplasias primarias Lesiones de la pared torácica
Traumatismos Lesiones del pulmón
Lesiones de la tráquea y bronquios
Capítulo II. PARED TORACICA Lesiones de corazón y grandes vasos
Malformaciones congénitas Lesiones del diafragma
Tumores Lesiones del esófago
Síndrome del estrecho torácico superior
Diafragma Capítulo VII. TRASPLANTE PULMONAR
Capítulo III. PLEURA Trasplante pulmonar
Neumotórax
Capítulo VIII. CIRUGIA DE LA MAMA
Hemotórax
Quilotórax Alteraciones del desarrollo y de la
fisiología
Derrame pleural neoplásico
Tumores benignos y enfermedades
Empiema relacionadas
Tumores Tumores malignos
Cirugía reconstructora y estética
Capítulo IV. MEDIASTINO
Consideraciones anatómicas BIBLIOGRAFIA
Enfisema mediastínico INDICE DE MATERIAS
Hemorragia mediastínica
Síndrome de la vena cava superior
Mediastinitis
Quistes y tumores
Tratamiento quirúrgico de la Miastenia
gravis
Técnicas de abordaje quirúrgico

Capítulo V. PULMON
Tratamiento quirúrgico de procesos
inflamatorios
Neoplasias
Cirugía del tromboembolismo pulmonar
 Capítulo I
TRAQ UEA
Indice
Consideraciones anatómicas
Malformaciones congénitas
CONSIDERACIONES ANATOMICAS
Tiene una longitud de 10-12 cm. y un diámetro que oscila
entre 13 mm. en el eje antero-posterior y 28 mm. en el trans-
versal. Comienza a unos 1,5-2 cm. distal a las cuerdas y su bi-
furcación en ambos bronquios principales se encuentra a nivel
del ángulo esternal, esto es, a la altura del borde inferior de
D4.
Está constituida por 20 cartílagos en forma de U en su cara
anterolateral, siendo su cara posterior fibromuscular. El epite-
lio que la reviste es del tipo pseudoestratificado ciliado. Su
irrigación es segmentaria y terminal a partir de ramas esofági-
cas y bronquiales, así como de la tiroidea inferior. Mantiene
relaciones en sus caras laterales con ambos nervios recurren-
tes y anteriormente con el tronco arterial innominado.
LESIONES CONGENITAS
Entre ellas se encuentran:
— Diafragmas y anillos traqueales.
— Agenesias y atresias: con o sin comunicaciones esofá-
gicas y casi siempre mortales al nacimiento.
— Fístulas traqueoesofágicas: acompañando a atresias.
— Estenosis congénitas: de varios tipos y acompañándo-
se de otras malformaciones, como el anillo de la arte-
ria pulmonar izquierda aberrante
— Estenosis por compresión de malformaciones vascula-
Neoplasias primarias
Traumatismos
Dra. SANDRA BLANCO GONZALEZ
Dr. FLORENTINO HERNANDO TRANCHO
res: como el arco aórtico doble o derecho, el ductus
arterioso persistente, la arteria subclavia aberrante,
etc.
— Condromalacia congénita
La clínica es de estridor inspiratorio y espiratorio, infeccio-
nes de repetición y crisis de disnea. El diagnóstico ha de ser de
sospecha ante todo recién nacido que presente dificultad res-
piratoria. El tratamiento se basa en técnicas endoscópicas
ablativas en el caso de anillos y diafragmas y en la cirugía,
que ha de ser conservadora en un primer momento, realizándo-
se traqueostomías por debajo o a través de las estenosis, para
posteriormente llevar a cabo resecciones y reconstrucciones
primarias en el niño mayor.
NEOPLASIAS PRIMARIAS
Abordaje quirúrgico: Si la porción de tráquea a resecar es
del tercio proximal será a través de cervicotomía; si del tercio
medio se podrá extender a esternotomía media parcial o total;
si del tercio inferior, a través de toracotomía posterolateral de-
recha. Hoy día se puede resecar prácticamente el 60% de la
longitud de la tráquea y llevar a cabo anastomosis término-ter-
minales primarias satisfactorias.
Tumores benignos
Son de crecimiento lento, a menudo menores de 2 cm. La
1803
TRAQUEA
presencia o ausencia de calcio no supone aquí un criterio de
benignidad. Su clínica es de disnea, tos, hemoptisis y estridor.
Todo ello debido a ulceración, inflamación y hemorragia en las
paredes de la tumoración. Los síntomas de obstrucción traque-
al son posicionales y se producen cuando cerca del 75% de la
luz traqueal se halla obstruida. El diagnóstico se basa en las
imágenes de atelectasia en la radiología simple de tórax y en
las técnicas de endoscopia. Son de interés la tomografía com-
putarizada (CT) y alguna vez la resonancia magnética nuclear
(RMN). El tratamiento se lleva a cabo mediante resección seg-
mentaria quirúrgica o mediante endoscopia, sobre todo con lá-
ser.
Entre las lesiones de este grupo cabe mencionar a :
Papilomatosis escamosa
Es el tumor benigno más frecuente. Afecta a laringe y trá-
quea superior. En su patogenia se halla implicado el papiloma
virus 6 y 11. En un 2% se malignizan y muestra cierta tenden-
cia a regresar en los jóvenes y durante el embarazo. El trata-
miento suele ser de fulguración endoscópica, pese al alto índi-
ce de recurrencias (90%), y se está generalizando el uso de in-
terferon.
Angiomas
El hemangioma es el tumor traqueal más frecuente en el ni-
ño. Son más frecuentemente subglóticos y se asocian frecuen-
temente a otras malformaciones vasculares. En los adultos re-
gresan frecuentemente, por lo que el tratamiento ha de ser ex-
pectante, salvo que sean persistentemente sintomáticos, en
cuyo caso se aconseja la resección quirúrgica.
Cartilaginosos
Incluye los condromas, que se dan entre los 40-60 años y
pueden degenerar, por lo que se deben resecar mediante ciru-
gía; los hamartomas y la llamada traqueobroncopatía osteo-
plástica, que consiste en la presencia de múltiples nódulos
submucosos en tercio distal y bronquios, son rara vez sintomá-
ticos. El tratamiento es la resección endoscópica si son sinto-
máticos.
Otros
Otras lesiones menos frecuentes y cuyo tratamiento es tam-
bién la resección local incluyen los fibromas, histiocitomas fi-
brosos, neurogénicos (neurilemomas, neurofibromas), leiomio-
1804
mas, mioblastoma de células granulosas, lipomas y tiroides ec-
tópico.
Otras lesiones nodulares no tumorales incluyen: Wegener,
amiloidosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis y la tuberculo-
sis.
Tumores malignos
Son poco frecuentes, aunque el 80% de los tumores traquea-
les primarios son malignos.
— Carcinoma epidermoide: existen dos variedades, loca-
lizada (exofítica, sangrante) y superficial infiltrante.
Metastatiza a distancia en un tercio de los casos,
siendo más frecuente la diseminación locorregional.
El tratamiento es la resección quirúrgica del mismo.
— Carcinoma adenoide quístico: también llamado cilin-
droma. Es de crecimiento lento y su tratamiento inclu-
ye la cirugía y la radioterapia.
TRAUMATISMOS
— Abiertos. Heridas: son más frecuentes en el cuello. En
la reparación de cualquier lesión traqueal, lo primero
a tener en cuenta es la seguridad de que la función de
las cuerdas vocales se halla conservada.
— Cerrados. Contusos: se dan tanto a nivel cervical co-
mo torácico. La lesión más frecuente aparece en la
porción membranosa a nivel de la carina. El diagnósti-
co de la lesión se hace mediante endoscopia y el tra-
tamiento ha de ser quirúrgico y de reparación lo más
precozmente posible.
— Postintubación: Son lesiones producidas por necrosis
por presión, entre las que se encuentran el edema e
inflamación de las cuerdas y sus granulomas, la cica-
triz fibrosa a nivel de la comisura posterior, los granu-
lomas a nivel de los estomas traqueales en las tra-
queostomías, la estenosis en el lugar de decúbito del
balón de los tubos orotraqueales y cánulas de traque-
ostomías, la traqueomalacia entre el lugar del esto-
ma y el del balón de la cánula y las fístulas traqueoe-
sofágicas y traqueoinnominadas. El tratamiento con-
siste en la resección de la zona dañada y la recons-
trucción primaria en un solo tiempo, debiendo el pa-
ciente salir extubado de la cirugía.
 CIRUGIA TORACICA
Y MAMA

28
1
Qué longitud máxima de tráquea puede ser resecada si se quiere realizar

Notas una anastomosis termino-terminal fiable tras la resección:

1.
2.
3.
20 %.
30 %.
60 %.
4. 80 %.
5. 10 %.

2
A partir de qué obstrucción de la luz traqueal ésta se hace sintomática:
1. 75 %.
2. 25 %.
3. 50 %.
4. 90 %.
5. 10 %.

3
¿Cuál es el tumor benigno de la tráquea más frecuente?:
1. Papilomatosis escamosa.
2. Hamartoma.
3. Histiocitoma.
4. Hemangioma.
5. Cilindroma.

4
Una de las siguientes afirmaciones es falsa, señálela:
1. El 80 % de los tumores traqueales primarios son benignos.
2. El hemangioma es el tumor traqueal mas frecuente en el niño.
3. La tráquea distal se debe abordar por toracotomía derecha.
4. En la cirugía traqueal el paciente deberá salir extubado del qui-
rófano.
5. La carina traqueal se encuentra a la altura de D4.

5
En uno de los siguientes tumores traqueales se halla implicado etiopato-
génicamente el papilomavirus 6 y 11, señálelo:
1. Hemangioma.
2. Hamartoma.
3. Carcinoma epidermoide.
4. Papilomatosis escamosa.
5. Taqueobroncopatía osteomalácica.

RESPUESTAS: 1: 3; 2: 1; 3: 1; 4: 1; 5: 4.

1805
 Capítulo II
PARED T ORACICA
Indice
Malformaciones congénitas
Tumores
MALFORMACIONES CONGENITAS
Pectus Excavatum. Es la más frecuente. El trastorno es pri-
mariamente de los cartílagos costales, que siendo cóncavos
deprimen el esternón. La clínica se manifiesta como alteracio-
nes de la función cardiaca, sobre todo al hacer ejercicio en de-
cúbito supino. Las indicaciones del tratamiento son más fre-
cuentemente de tipo cosmético y social. La corrección quirúrgi-
ca consiste en la resección subpericóndrica de los cartílagos
afectos, liberación del esternón y osteotomía transversa poste-
rior en la unión cuerpo-manubrio. La edad ideal para llevar a
cabo esta intervención es los 3 años, antes de los 5 a ser posi-
ble.
Fisura Esternal: superior, inferior o completa.
Síndrome de Poland: constituido por la ausencia del pectoral
mayor, hipoplasia del menor, ausencia de cartílagos costales,
hipoplasia de mama y tejido subcutáneo y braquisindactilia.
Pectus Carinatum: El trastorno primario reside en los cartíla-
gos costales y el tratamiento consiste en la resección subpe-
rióstica de los mismos y de las protuberancias óseas.
TUMORES
Alrededor del 8% de los tumores primarios óseos aparecen
en la pared torácica.
— Benignos: el más frecuente es el condroma, sobre to-
do en costillas y menos frecuentemente en el ester-
1806
Síndrome del estrecho torácico superior
Diafragma
Dra. ANA GOMEZ MARTINEZ
nón. Otros tumores incluyen el osteocondroma, quis-
tes óseos y la displasia fibrosa. Su tratamiento con-
siste en la resección en bloque con margen amplio de
unos 4 cm.
— Malignos: El más frecuente es el condrosarcoma, cuyo
tratamiento es la resección quirúrgica. Los tumores
malignos de esta localización que son radiosensibles
son el de Ewing, Hodgkin, sarcoma de células reticu-
lares y el plasmocitoma.
— Metástasis: Por invasión local de un carcinoma pul-
monar o por diseminación a distancia de otros tumo-
res, sobre todo mama. El papel de la cirugía es diag-
nóstico, cosmético y paliativo.
SINDROME DEL ESTRECHO TORACICO
SUPERIOR
Consiste en la compresión del plexo braquial, arteria o vena
subclavias entre el estrecho torácico superior y la inserción del
pectoral menor en la apófisis coracoides.
Etiología
Costillas cervicales, procesos transversos largos en C7, alte-
raciones congénitas de los escalenos, cambios posturales de
hiperabducción, fracturas costales de la primera costilla, tumo-
res y cambios degenerativos como escoliosis cervicotorácicas.
 CIRUGIA TORACICA
Y MAMA

28
Clinica
Síntomas de tipo nervioso, como debilidad, dolor y pareste- 6
sias en dedos y mano, sobre todo en región ulnar. De tipo vas- El pectum excavatum es debido a una alteración en:
cular, como dolor isquémico, fatiga, cianosis y edema.
1. Manubrio esternal.
Diagnóstico 2. Cuerpo esternal.
3. Apéndice xifoides.
Se basa en una serie de maniobras clínicas que ponen de 4. Cartílagos costales.
manifiesto los síntomas y determinados signos, como soplos o 5. Costillas.
disminución de la amplitud del pulso: inspiración y rotación de
la cabeza hacia el lado sintomático, llevar los hombros atrás
sacando el pecho, hiperabducción del miembro afecto o la ma- 7
niobra del test de elevación del brazo durante 3 minutos en ab- El síndrome de Poland no incluye:
ducción y rotación externa mientras se abren y cierran las ma-
nos. El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con patologia 1. Ausencia de pectoral mayor.
2. Hipoplasia de mama.
discal y síndrome del túnel carpiano. Entre las exploraciones
3. Braquisindactilia.
diagnósticas se hallan la radiología simple, la flebografía, ple- 4. Hipertrofia de cartílagos costales.
tismografía, electromiografía y potenciales evocados. 5. Hipoplasia de pectoral menor.

Tratamiento
En principio conservador, con pérdida de peso y fisioterapia. 8
Si aparecen los síntomas y no mejoran en unos 4 meses, se
Uno de los siguientes movimientos no se incluye entre las maniobras a rea-
debe practicar cirugía de resección de la primera costilla, más lizar en el diagnóstico del síndrome del estrecho torácico superior:
a menudo por via supraclavicular.
1. Inspiración.
DIAFRAGMA 2. Rotación de cabeza contralateral al lado sintomático.
3. Hiperabducción del miembro superior afecto.
4. Rotación externa del miembro superior afecto.
Hernias diafragmáticas congénitas 5. Apertura y cierre alternativo de las manos.
— Posterolateral (Bochdaleck): se sitúa en la zona costal
posterior a nivel de la X-XI costilla. El 90% de las ve-
ces es izquierda y se suele dar de forma aislada. Los 9
síntomas son derivados de la compresión pulmonar Una de las siguientes frases es falsa:
ejercida por las vísceras abdominales herniadas o por
incarceración o volvulación de las mismas. El diagnós- 1. La hernia de Bochdaleck es más frecuentemente izquierda.
tico es radiológico, y el tratamiento quirúrgico de re- 2. El abordaje de una hernia diafragmática traumática aguda debe
ser mediante toracotomía izquierda.
paración con sutura primaria o utilizando prótesis en 3. El 90 % de las hernias traumáticas diafragmáticas son izquier-
los defectos más amplios, se llevará a cabo por tora- das.
cotomía en el lado derecho y por laparotomía en el iz- 4. El tumor óseo benigno más frecuente en la pared torácica es el
quierdo. condroma.
— Subcostoesternal (Morgagni): Defecto lateral al apén- 5. La mejor edad para la corrección del pectus carinatum es a los 2
dice xifoides. Los síntomas son tardíos y coincidiendo años.
con obesidad y embarazo. La víscera más frecuente-
mente herniada es el colon.
— Hiatal 10

Hernia diafragmática traumática La mejor edad para la corrección del pectum excavatum es:
1. Antes de los 5 años.
Se da tanto en traumatismos abiertos como contusos. El 2. 10 años.
90% son izquierdas, sobre todo en la zona posterior. Contiene 3. 15 años.
por orden decreciente en frecuencia de aparición: estómago, 4. Antes de los 3 años.
bazo, colon e intestino delgado. El tratamiento es quirúrgico de 5. Cualquier edad.
reparación del defecto y reposición de las vísceras herniadas.
El abordaje es por laparotomía si la corrección es temprana y
en el lado izquierdo, mientras que será por toracotomía si es RESPUESTAS: 6: 4; 7: 4; 8: 2; 9: 2; 10: 1.
tardía o derecha.

1807
PARED TORACICA

Tumores Primarios: Los benignos son los más frecuentes; entre ellos
se encuentran los quistes bronquiales, mesoteliomas o terato-
Por afectación de otros tumores que crecen en continuidad mas. De entre los malignos, el más frecuente es el fibrosarco-
originados en pulmón, hígado y esófago. ma. El tratamiento debe ser la resección.

1808
 Capítulo III
PLEURA
Indice
Neumotórax
Hemotórax
Quilotórax
NEUMOTORAX
Acúmulo de aire en la cavidad pleural. Existen, por su forma
de producción, dos tipos: espontáneo y secundario.
Espontáneo
Debido a ruptura de quiste aéreo subpleural o bulla en un
pulmón normal de un adulto joven. Un 3% se acompaña de he-
motórax por desgarro de adherencias. Más frecuente en HLA2
B40. La presencia en cavidad pleural de una presión superior a
15-20 cm. H2O puede interferir con el retorno venoso y suponer
un bajo gasto cardíaco.
La clínica es de dolor, tos y disnea de instauración brusca. El
diagnóstico se lleva a cabo con la clínica y la radiología simple
de tórax en espiración.
Tratamiento: si afecta al 5-20% de la cavidad pleural y es
asintomático será de reposo con inhalación de oxígeno, dado
que aumentará la reabsorción del aire al disminuir la presión
parcial de nitrógeno en sangre. Si afecta a más del 20% de la
cavidad, es sintomático y se trata de un primer episodio se co-
locará drenaje endotorácico conectado a sello de agua y aspi-
ración. Si se permite la reexpansión excesivamente rápida del
parénquima pulmonar puede aparecer edema pulmonar ex va-
cuo. Si el neumotórax es recurrente, persiste fuga aérea, ésta
es masiva, el paciente es portador de lesiones groseras en la
Derrame pleural neoplásico
Empiema
Tumores
radiografía, el paciente por motivos laborales o de cualquier
otro tipo se halla expuesto a cambios bruscos de presión (pilo-
tos, submarinistas, etc.), o si el paciente reside en zonas aisla-
das, está indicada la cirugía de resección de las lesiones bullo-
sas y realización de sínfisis pleural mediante abrasión, pleu-
rectomía o agentes químicos. Hoy día se ha extendido el uso
de la videotoracoscopia para la realización de esta interven-
ción. En el 15-20% de los neumotórax intervenidos no se en-
cuentra lesión macroscópica responsable en el transcurso de
la intervención.
Secundario
El producido en el seno de otro tipo de entidades clínicas,
como traumatismos, barotrauma (ventilación mecánica), obs-
trucción crónica al flujo aéreo, absceso pulmonar, asma, fibro-
sis pulmonar, neoplasias, metástasis (sobre todo osteosarco-
ma en niños) y catamenial (90% derechos). El tratamiento es el
de la enfermedad de base.
Neumotórax a tensión
Se produce por mecanismo valvular que permite la salida de
aire hacia el espacio pleural de forma continua. El acúmulo
progresivo de aire produce desplazamiento progresivo del me-
diastino y el consiguiente compromiso respiratorio y hemodi-
námico. Su tratamiento consiste en el drenaje.
1809
PLEURA
HEMOTORAX
Acúmulo de sangre en la cavidad pleural.
Etiología. Secundario a traumatismo, infarto pulmonar, neo-
plasia pleural pulmonar, neumotórax, o cirugía de tórax; o es-
pontáneo habitualmente por malformaciones arteriovenosas.
La sangre en el tórax sufre un proceso de desfibrinización
parcial, por lo que algunos hemotórax estériles pueden ser re-
absorbidos totalmente. Es indicación de toracotomía de urgen-
cia el que el débito de sangre a través de un drenaje torácico
sea mayor de 1.000 cm.3 bruscamente o mayor de 200 cm.3/h.
Muchos autores abogan por la evacuación quirúrgica de un he-
motórax de forma precoz (antes de las 3 semanas) para evitar
la formación de un fibrotórax.
QUILOTORAX
Acúmulo de quilo (linfa) en la cavidad pleural. Derrame de
aspecto lechoso cuyas causas más frecuentes son los trauma-
tismos -ya sea por lesión quirúrgica o en movimientos de hipe-
rextensión espinal- y los tumores. La lesión del conducto torá-
cico por encima de D5—D6 originará un quilotórax izquierdo,
mientras que si es inferior será derecho. Lo problemas que
acarrean son de insuficiencia respiratoria por acúmulo de líqui-
do y de malnutrición debida a la pérdida de componentes del
quilo. El diagnóstico se establece por el aspecto lechoso del
derrame, un índice triglicéridos/colesterol >1 y la presencia de
más de 70% de linfocitos en el recuento leucocitario del líqui-
do.
Tratamiento: si es postquirúrgico, la reintervención precoz y
ligadura del conducto torácico a nivel de su lesión. Si es neo-
plásico o traumático se debe intentar el tratamiento conserva-
dor mediante drenaje torácico y dieta rica en triglicéridos de
cadena media. Si éste resultara infructuoso en 3-4 semanas,
se llevará a cabo intento de pleurodesis y ligadura del conduc-
to torácico a nivel del hiato esofágico.
DERRAME PLEURAL NEOPLASICO
Es más frecuentemente un exudado sanguinolento sintomá-
tico y masivo. Su tratamiento es siempre paliativo, se realizará
siempre que sea sintomático, e incluye la evacuación e intento
de sínfisis pleural mediante la instilación de agentes químicos
(talco, tetraciclinas, bleomicina, etc.) a través del tubo de dre-
naje o por vía toracoscópica. Se debe tener en cuenta que no
todo drenaje pleural debido a neoplasias es citológicamente
positivo para malignidad (tan sólo el 60% lo son), pudiendo ser
debido a obstrucción bronquial, linfática o hipoproteinemia.
EMPIEMA
Acúmulo de líquido purulento en la cavidad pleural. Puede
1810
ser agudo o crónico, dependiendo del tiempo de evolución, y
se denomina necesitatis cuando el líquido purulento aflora a la
superficie cutánea de forma espontánea.
Entre sus causas se encuentran las infecciones pulmonares,
fístulas esofágicas y traqueobronquiales, y los traumatismos.
También puede ser consecuencia de determinadas intervencio-
nes quirúrgicas. Los gérmenes responsables con más frecuen-
cia son estafilococo, estreptococo, gramnegativos y anaero-
bios.
El diagnóstico se lleva a cabo con el aspecto purulento del
exudado pleural, que presenta un pH bajo (<7,2) y una concen-
tración de glucosa menor de 40 mg./ml. y de LDH>1.000 U/ml.
El tratamiento supone el control del proceso primario y anti-
bioticoterapia, y los procedimientos quirúrgicos encaminados a
la evacuación del contenido y la reexpansión del pulmón. Estos
incluyen la toracocentesis, instilación de fibrinolíticos, el tubo
de toracostomía cerrada, la toracostomía abierta (tras al me-
nos 15 días, cuando la cavidad empiematosa se encuentra ais-
lada del resto de la cavidad pleural), y la empiemectomía y de-
corticación (empiemas crónicos, loculados o tras una mala evo-
lución de empiemas agudos tratados correctamente durante
más de 10 días).
TUMORES
Primarios
Mesotelioma difuso o maligno
De muy mal pronóstico. Relacionado con la inhalación de
asbesto. Más frecuentemente el tipo epitelial que el sarcoma-
toso. Se asocia a trombocitosis. Su tratamiento es poco satis-
factorio y se basa en la radioterapia paliativa (dolor) y pleurec-
tomía paliativa para evitar los derrames recidivantes. Se han
conseguido muy pocas supervivencias y largos períodos de pa-
liación con pleuroneumonectomías.
Mesotelioma fibroso o benigno o fibroma mesotelial
15%. Su clínica deriva de su crecimiento lento comprimien-
do órganos vecinos y el tratamiento de los sintomáticos es la
resección.
Secundarios
Son las metástasis de tumores de otros órganos, los más
frecuentes la mama en la mujer y el pulmón en el varón y la
afectación por contigüidad de otros tumores.
El tratamiento es el del tumor primario y de la pleura con ca-
rácter paliativo, buscando la pleurodesis con el fin de evitar el
acúmulo recurrente de líquido pleural.
 Capítulo IV
MEDIASTINO
Indice
Consideraciones anatómicas
Enfisema mediastínico
Hemorragia mediastínica
Síndrome de la vena cava superior
CONSIDERACIONES ANATOMICAS
El mediastino se define como el espacio torácico comprendi-
do entre las dos cavidades pleurales, cuyos límites son:
— Anterior: cara dorsal del esternón.
— Posterior: ligamento espinal longitudinal anterior.
— Superior: estrecho torácico superior.
— Inferior: cara diafragmática superior.
— Laterales: las superficies mediastínicas de ambas
pleuras parietales.
De todas las compartimentalizaciones mediastínicas utiliza-
das, la subdivisión del mediastino en compartimentos anterior
y visceral, y sulcus paravertebral parece la más apropiada (ta-
bla I).
ENFISEMA MEDIASTINICO
Se define como tal la presencia de aire, procedente del esó-
fago, árbol traqueobronquial, abdomen o cuello, en el medias-
tino.
Etiología: Por perforación de las estructuras ya citadas de
forma yatrogénica, por heridas penetrantes o por traumatismos
Mediastinitis
Quistes y tumores
Tratamiento quirúrgico de la Miastenia gravis
Técnicas de abordaje quirurgico
abiertos. Traumatismos cerrados y ventilación mecánica a al-
tas presiones que conlleve rotura alveolar. Enfisema mediastí-
nico por rotura de bullas en enfermedad broncoespástica.
Diagnóstico: clínica de dolor subesternal, crepitación en el
yugulum, pared torácica y cuello. Síntomas derivados de com-
presión de estructuras mediastínicas que sugieren el diagnós-
tico. Diagnóstico confirmado mediante Rx simple de tórax.
Tratamiento: dirigido a la corrección de la causa. Si coexiste
con neumotórax: tubo de drenaje torácico. No suele ser nece-
sario drenaje quirúrgico.
HEMORRAGIA MEDIASTINICA
Etiología: Secundaria a traumatismos que lesionen estructu-
ras vasculares. Disección de aorta torácica y rotura de aneuris-
mas aórticos. Tras procedimientos quirúrgicos torácicos. He-
morragia mediastínica espontánea.
Diagnóstico: clínica producida por compresión de estructu-
ras mediastínicas. En la Rx simple de tórax observaremos en-
sanchamiento mediastínico.
Tratamiento: quirúrgico para hacer hemostasia del vaso san-
grante.
1811
MEDIASTINO

TABLA I
Distribución por compartimentos de las estructuras anatómicas
del mediastino

Anterior Visceral Sulcus paravertebral

Timo Pericardio y corazón Arterias y venas

Vasos mamarios internos
Ganglios linfáticos
grasa y tejido conjuntivo
Estructuras
anatómicas
Grandes vasos intercostales
Tráquea y porciones Porciones proximales de
proximales de ambos ramas anteriores y
bronquios principales comunicantes de los
Esófago nervios intercostales
Tejido linfático Ganglios raquídeos
Nervios frénico y vago torácicos
Conducto torácico Tronco del simpático
Sistema ácigos Tejido conectivo y
Tejido conjuntivo y linfático
grasa

SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
Proceso agudo o subagudo resultado de la obstrucción al
flujo sanguíneo a través de la vena cava superior.
Etiología: Suele afectarse la desembocadura de la ácigos,
en más de la mitad de los casos se forma un trombo. Origen
fundamentalmente neoplásico (sobre todo carcinoma bronco-
génico, seguido en frecuencia por linfoma y carcinoma metas-
tásico).
Diagnóstico: clínica resultante de detención de retorno ve-
noso de cabeza, cuello y tórax alto: congestión venosa cervical,
plétora, edema facial y de miembros superiores, cianosis, dis-
nea, edema laríngeo, etc.
Rx simple de tórax: ensanchamiento mediastínico.
Lo verdaderamente importante es llegar al diagnóstico his-
tológico de la causa.
Tratamiento: oxigenoterapia, esteroides, diuréticos y dismi-
nución del aporte de sodio en la dieta. Radioterapia en situa-
ciones de emergencia y en procesos tumorales no quimiosensi-
bles.
Cirugía si fracasara radio y quimioterapia, o en procesos de
naturaleza benigna.
MEDIASTINITIS
Mediastinitis aguda
Postesternotomía
Tras cirugía torácica o cardiaca, por contaminación e infec-
ción de la herida quirúrgica o colecciones hemáticas mal dre-
nadas. Gérmenes más a menudo responsables: S. aureus y epi-
dermidis.
Clínica de sepsis precedida o no de síntomas locales de tipo
inflamatorio.
Tratamiento quirúrgico de drenaje y desbridamiento am-
plios, junto con antibióticoterapia (penicilinas sintéticas resis-
tentes a penicilinasa, vancomicina).
Perforación esofágica
Debida a traumatismos cerrados o abiertos que conlleven la
lesión del esófago, ingesta de cuerpos extraños, yatrogénica
tras manipulaciones esofágicas, o en el seno de un síndrome
de Boerhaave.
Clínica: dolor torácico, enfisema mediastínico y/o subcutá-
neo, disnea, grave afectación del estado general, fiebre y sig-
nos analíticos de cuadro séptico.
Rx simple de tórax muestra enfisema, posible presencia de
derrame pleuropericárdico y de cuerpos extraños radiopacos.
La prueba diagnóstica princeps es el contraste baritado que
pondrá en evidencia la fuga si existe.
Tratamiento quirúrgico: sutura precoz de la fístula si se
efectua en las primeras 24 h., o drenaje torácico y mediastíni-
co amplio con exclusión esofágica y yeyunostomía para nutri-
ción enteral, si es posterior.
Mediastinitis necrotizante descendente
Generalmente a partir de infecciones orofaríngeas (odontó-

1812
 CIRUGIA TORACICA
Y MAMA

28
genas, abscesos peritonsilares y retrofaríngeos, angina de Lud-
wing y perforaciones faríngeas yatrogénicas). Gérmenes aero- 11
bios gramnegativos y anaerobios. El foco de infección se pro-
¿ Cuál de los siguientes circunstancias no se incluye entre las indicaciones
paga a través de las vainas carotídeas y de espacios peritra- quirúrgicas del tratamiento del neumotórax espontáneo?:
queales y retroviscerales hacia los compartimentos anterior y
visceral. 1. Segundo episodio de neumotórax espontáneo.
Clínica: dolor, hinchazón y tumefacción cervicales, disfagia y 2. Persistencia de fuga aérea a traves de drenaje torácico durante
mas de 5-7 días.
sintomatología séptica, todo ello entre 12h y 15 días siguien- 3. Profesión submarinista y primer episodio de neumotórax espon-
tes al cuadro clínico del foco primario. táneo.
Diagnóstico: clínico. Rx de tórax: ensanchamiento retrocervi- 4. Neumotórax espontáneo bilateral sincrónico.
cal y mediastínico, niveles hidroaéreos, enfisema mediastínico, 5. Neumotórax espontáneo mayor del 80 %.
derrame pleural y/o pericárdico. El CT es la prueba comple-
mentaria más útil.
Tratamiento: quirúrgico, agresivo y precoz. Incluye cervicoto- 12
mía, mediastinotomía y/o toracotomía y drenaje subxifoideo y Una de las siguientes afirmaciones no es correcta:
antibioticoterapia.
1. Algunos hemotórax estériles pueden reabsorberse.
Mediastinitis crónica esclerosante 2. Uno de los criterios analíticos del empiema pleural es pH del lí-
quido pleural menor de 7,2.
Proceso inflamatorio crónico con exagerada tendencia a la 3. La causa mas frecuente de quilotórax son traumatismos y tumo-
fibrosis dentro del compartimento visceral del mediastino, con res.
la consiguiente compresión de las estructuras contenidas en el 4. El neumotórax catamenial es más frecuentemente derecho.
mismo. 5. El tratamiento del mesotelioma difuso es fundamentalmente
quirúrgico.
Etiología: Infecciosa: micótica (aspergilus, histoplasma y
criptococo), micobacterias, bacterias (nocardia, actinomices).
Otros: sarcoidosis, fiebre reumática, neoplasias, traumatismos, 13
fármacos e idiopática.
Clínica: el síndrome más frecuente es el de vena cava supe- La causa más frecuente de síndrome de vena cava superior es:
rior; también aparecen disfagia, hemoptisis, tos y estridor. Cur- 1. Linfoma.
so generalmente autolimitado, pero puede ser progresivamen- 2. Tuberculosis.
te incapacitante y mortal. 3. Carcinoma broncogénico.
Anatomía patológica: masa de tejido fibroso hialinizado que 4. Timoma.
atrapa e infiltra las estructuras adyacentes. 5. Histoplasmosis.
Diagnóstico: radiológico: Rx simple de tórax y CT.
Tratamiento: meramente paliativo de descompresión o by- 14
pass, salvo en caso de infección por micobacterias u hongos.
Ante la sospecha de perforación esofágica la prueba diagnóstica princeps
QUISTES Y TUMORES es:
1. Rx tórax.
Los tumores mediastínicos más comunes por orden decre- 2. Esofagoscopia.
ciente en frecuencia son los siguientes: Neurogénicos, Tími- 3. Esofagograma baritado.
cos, Quistes, Linfomas y Células germinales. 4. CT tórax.
En la tabla II se muestran la distribución de los tumores me- 5. Laparotomía exploradora.
diastínicos por compartimentos y frecuencias de aparición,
siendo el compartimento anterosuperior en el que más fre- 15
cuentemente asientan tumores (54%) y en el que más frecuen-
Los tumores mediastínicos más frecuentes son:
te es encontrar un tumor maligno (59%). El tumor maligno más
frecuente en el mediastino es el linfoma. 1. Neurogénico.
En la tabla III se indican los distintos síndromes clínicos ori- 2. Linfoma.
ginados por las secreciones hormonales de estos tumores. 3. Timoma.
A continuación haremos mención a determinados datos sig- 4. Sarcoma.
nificativos de los tumores más frecuentes. 5. Carcinoma.

Neurogénicos
RESPUESTAS: 11: 5; 12: 5; 13: 3; 14: 3; 15: 1.
A menudo asintomáticos, suelen ser hallazgos radiológicos.

1813
MEDIASTINO

TABLA II
Distribución de los tumores mediastínicos en los diferentes
compartimentos. Frecuencias de aparición

Tipo de quiste o tumor Porcentaje

Mediastino anterosuperior
Neoplasias tímicas 31%
Linfomas 23%
Tumores de células germinales 17%
Benigno 9%
Maligno 8%
Carcinoma 13%
Quistes 6%
Mesenquimal 4%
Endocrino 5%
Otros 1%

Mediastino medio
Quistes 61%
Linfomas 20%
Mesenquimal 8%
Carcinoma 6%
Otros 5%

Mediastino posterior
Neurogénicos 52%
Benignos 40%
Malignos 12%
Quistes 32%
Mesenquimal 10%
Endocrino 2%
Otros 4%

10% de ellos se introducen en el canal medular. El más fre- Timoma

cuente es el neurilemoma, seguido del neurofibroma, ambos
tienen tratamiento resectivo quirúrgico curativo. Otros son el
neurosarcoma, de mal pronóstico pese a la resección; el gan-
glioneuroma, más frecuente en niños, de situación paraverte-
bral y tratamiento quirúrgico; el ganglioneuroblastoma, cuyos
estadios I y II se curan con la cirugía; el neuroblastoma, de ori-
gen simpático, asociado a síndromes paraneoplásicos tipo feo-
cromocitoma y que presenta regresiones espontáneas, y el pa-
raganglioma, que constituye en esta localización el 2% de los
feocromocitomas y su mejor tratamiento es la cirugía.
El tumor más frecuente en el mediastino anterosuperior.
Tiene variedades de predominio epitelial, linfocitario y mixto o
fusocelular. Tiene dos picos de incidencia en los 30 y los 50
años. Se asocia a multitud de síndromes clínicos de trasfondo
autoinmune, el más frecuente de ellos la Miastenia gravis, que
aparece en cerca del 50% de los timomas, de forma significati-
va en los pacientes de más edad y acompañando a formas más
frecuentemente benignas de estos tumores.
La benignidad o malignidad de estos tumores se basa sobre
todo en el aspecto invasivo que muestren en el momento de la
cirugía, siendo ésta su tratamiento de elección asociada a la

1814
 CIRUGIA TORACICA
Y MAMA

28
radioterapia. Se obtienen supervivencias mayores del 80% a
los 5 años 16
El compartimento del mediastino donde más frecuentemente se localizan
Tumores de células germinales tumores y en el que además son más frecuentemente malignos es:
Son idénticos a los tumores de las gónadas, aunque no son 1. Visceral.
metástasis de ellos ni están relacionados. Incluye los terato- 2. Posterior.
mas, típicos del anterosuperior, en la 2-3 década, y cuyo grado 3. Anterosuperior.
de malignidad y tratamiento se establecen con la cirugía. 4. Intermedio.
De entre los malignos podemos diferenciar por una parte 5. Inferior.
los seminomas, que producen gonadotropina coriónica muy ra-
ramente y nunca alfa fetoproteína, constituyen el 50% de es- 17
tos tumores, invaden localmente y su tratamiento es la cirugía
Una de la siguiente afirmaciones no es correcta:
siempre que puedan ser resecados completamente dado que
son también radiosensibles. Y por otra los no seminomatosos, 1. El timoma es el tumor más frecuente en el mediastino anterosu-
entre los que se incluyen el coriocarcinoma, carcinoma de cé- perior
2. El timoma puede acompañarse de miastenia gravis hasta en el
lulas embrionarias, teratoma maligno y el del saco vitelino. Es- 50% de las ocasiones
tos tumores segregan una o las dos sustancias mencionadas 3. El 30 % de las miastenias gravis se asocian a timoma
anteriormente, son más agresivos y menos radiosensibles, sin- 4. En el tratamiento del timoma se obtienen supervivencias de has-
tomáticos, con alteraciones cromosómicas y diseminación me- ta el 80% a los 5 años
tastásica en el momento del diagnóstico, por lo que rara vez se 5. Existen dos picos de incidencia en la miastenia gravis: a los 30 y
a los 50 años
puede hacer una resección completa y el papel de la cirugía es
aquí, de tipo diagnóstico-biópsico y adyuvante de la quimiote-
18
rapia.
¿Cuál de los siguientes tumores mediastínicos raramente producen Beta-
Linfomas HCG, nunca Alfafetoproteína y cuyo tratamiento es la cirugía y/o ra-
dioterapia?:
El mediastino se afecta en el 70% de los linfomas, que sue-
1. Coriocarcinoma.
len ser sintomáticos. 2. Teratoma maligno.
3. Carcinoma de células embrionarias.
Carcinomas primarios 4. Seminoma.
5. Teratoma.
De origen desconocido, el más frecuente es el de tipo célu-
las grandes indiferenciado y su pronóstico es infausto pese a 19
cualquier tratamiento.
¿Cuál de las siguientes regiones ganglionares no es accesible a la medias-
Tumores endocrinos tinoscopia?:
1. Paratraqueal derecha alta.
Incluyen los tiroideos, tanto ectópicos como por crecimiento
2. Paratraqueal derecha baja.
subesternal, rara vez son captantes y rara vez son malignos; 3. Paratraqueal izquierda.
los paratiroideos, más frecuentemente en mediastino antero- 4. Ventana aorto pulmonar.
superior (timo) que en posterior (paraesofágicos) y de trata- 5. Paraesofágicas.
miento resectivo, y los carcinoides, que provienen de la células
de Kultchisky alojadas en el timo, no suelen mostrar síndrome 20
carcinoide y sí sin embargo el de Cushing y cuyo tratamiento
¿Cuál de las siguientes situaciones no constituye indicación de mediasti-
más recomendado es el quirúrgico. notomía?:

Quistes primarios 1. Biopsia ganglionar ventana aortopulmonar.

2.
— Broncogénicos: son los más frecuentes. En general 3.
asintomáticos. Tapizados de epitelio respiratorio cilia- 4.
do. Rara vez en contacto con la luz del árbol traqueo- 5.
bronquial. La cirugía proporciona el diagnóstico defini-
tivo, alivia los síntomas y previene complicaciones y
las rarísimas malignizaciones.
— Pericárdicos: Los segundos en frecuencia. Habitual-
Biopsia ganglionar en región prevascular.
Biopsia de tumor mediastino anterosuperior.
Biopsia ganglionar en región paratraqueal derecha.
Estadificación carcinoma broncogénico de lóbulo superior iz-
quierdo.
RESPUESTAS: 16: 3; 17: 3; 18: 4; 19: 5; 20: 4.

1815
MEDIASTINO

TABLA III
Síndromes sistémicos causados por tumores mediastínicos
productores de hormonas

Síndrome Tumor

Hipertensión Feocromocitoma, quemodectoma, ganglioneuroma, neuroblastoma.

Hipoglucemia Mesotelioma, teratoma, fibrosarcoma, neurosarcoma.
Diarrea Ganglioneuroma, neuroblastoma, neurofibroma.
Hipercalcemia Adenoma/carcinoma paratiroideo, enfermedad de Hodgkin.
Tirotoxicosis Adenoma/carcinoma tiroideo.
Ginecomastia Tumores de células germinales no seminomatosos.

mente situados en el ángulo pericardiofrénico, sobre TECNICAS DE ABORDAJE QUIRURGICO

todo derecho. La cirugía tiene el mismo papel que en
los anteriores y los siguientes.
— Entéricos: Tienen su origen en las divisiones del intes-
tino primitivo y se encuentran siempre cercanos al
esófago.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA
MIASTENIA GRAVIS
En principio se indica tratamiento quirúrgico en cuanto apa-
recen síntomas generalizados, esto es, a partir del estadio II de
Osserman. El tratamiento consiste en la timectomía, recalcan-
do el hecho de que para que ésta sea efectiva ha de ser com-
pleta. No se conoce exactamente el mecanismo por el cual la
timectomía mejora la miastenia. Las vías de abordaje son va-
riadas e incluyen la cervicotomía transversa, la esternotomía
media parcial o total asociada o no a la cervicotomía y última-
mente se comienza a abordar mediante videotoracoscopia.
Los resultados de la cirugía son: 57-86% de mejorías clíni-
cas, algunas aparecen de 3 a 5 años después de realizada la ti-
mectomía, y 20-36% de remisiones permanentes .
Mediastinoscopia
Técnica útil para la biopsia del mediastino visceral y antero-
superior, a través de una incisión de 5 cm. a nivel del yugulum
esternal bajo anestesia general.
Indicaciones: Diagnóstico de procesos inflamatorios y/o neo-
plásicos de mediastino anterosuperior. Estadiaje y valoración
de resecabilidad de neoplasias pulmonares mediante biopsia
de ganglios paratraqueales superiores e inferiores, derechos e
izquierdos, traqueobronquiales de ambos lados y subcarinales
anteriores.
Mediastinostomía
Acceso paraesternal para la exposición del mediastino ante-
rosuperior.
Indicaciones: Biopsia diagnóstica de lesiones en mediastino
anterior y superior, sobre todo izquierdo. Evaluación de reseca-
bilidad y estadificación de neoplasias pulmonares, sobre todo
del lóbulo superior izquierdo, mediante biopsia de ganglios de
ventana aortopulmonar y prevasculares.
Otros accesos: esternotomía media, toracotomía anterolate-
ral, axilar y posterolateral.

1816
 Capítulo V
PULMON
Indice
Tratamiento quirúrgico de procesos
inflamatorios
Neoplasias
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE PROCESOS
INFLAMATORIOS
Tuberculosis
La resección quirúrgica constituye hoy día el tratamiento
quirúrgico de elección en la tuberculosis pulmonar. La resec-
ción ha de ser preferentemente de tipo lobectomía o neumo-
nectomía, esto es, con sutura sobre algún bronquio principal o
lobar.
Las indicaciones de la resección pulmonar en la tuberculosis
son las siguientes:
— Baciloscopia positiva tras 6 meses de tratamiento co-
rrecto médico en presencia de lesión cavitada locali-
zada.
— Infección por gérmenes multirresistentes en presencia
de lesión cavitada localizada.
— Lesión tuberculosa en forma de masa.
— Hemoptisis importante.
— Fístula broncopleural.
— Pacientes con lesiones cavitadas localizadas que no
van a seguir el tratamiento médico adecuado.
Cirugía del tromboembolismo pulmonar
— Pulmón destruido totalmente y atrapado.
Las diversas formas de colapsoterapia están hoy obsoletas y
la toracoplastia se reserva para situaciones en las que el pa-
ciente, que por otra parte tendría indicación de resección, no
está en condiciones de tolerar la cirugía.
Hidatidosis
La localización de los quistes es preferencialmente en lóbu-
los inferiores, rara vez son sintomáticos, suelen ser hallazgos
radiológicos ocasionales. Todos ellos tienen indicación quirúr-
gica de resección por el peligro que supone su rotura espontá-
nea o traumática. El tratamiento consiste en la enucleación del
mismo, no hay adherencias firmes entre el quiste y la periquís-
tica (tejido pulmonar comprimido por el crecimiento quístico).
Dependiendo del espacio muerto que deje la enucleación del
mismo habrá que realizar o no una resección del lecho.
Bronquiectasias
El diagnóstico se realiza actualmente con la CT de alta reso-
lución, aunque todavía tiene su papel en situaciones específi-
1817
PULMON

TABLA IV
Clasificación internacional del carcinoma broncogénico (Mountain)

Tumor primario (T)

TX: tumor probado por la presencia de células malignas en secreciones broncopulmonares, pero no
visualizado radológica o broncoscópicamente.
T0: sin evidencia de tumor primario.
TIS: carcinoma in situ.
T1: tumor cuyo diámetro mayor es de 3 cm. o menor, rodeado por pulmón o pleura visceral, y sin
evidencia de invasión proximal a un bronquio lobar en broncoscopia1.
T2: tumor cuyo diámetro mayor sea superior a 3 cm., o un tumor de cualquier tamaño que invade la
pleura visceral, presente atelectalasias o neumonitis obstructivas asociadas, para extenderse hasta
la región hiliar. En la broncoscopia, la extensión más proximal demostrable del tumor debe estar
en un bronquio lobar o a menos de 2 cm. distal de la carina principal. Cualquier atelectasia o
neumonitis obstructiva asociada debe afectar a menos que un pulmón entero.
T3: tumor de cualquier tamaño, con extensión directa hacia la pared torácica (incluyendo tumores del
sulcus superior), diafragma, la pleura mediastínica o el pericardio, sin afectación del corazón,
grandes vasos, tráquea, esófago o cuerpo vertebral, o un tumor en el bronquio principal en los 2
cm. cercanos a la carina, pero sin invasión de esta última.
T4: tumor de cualquier tamaño, con invasión del mediastino o que afecta al corazón, grandes vasos,
tráquea, esófago, cuerpo vertebral o carina, o presencia de derrame pleural maligno2.

Afectación ganglionar (N)

N0: no se demuestran metástasis en adenopatías regionales.
N1: metástasis en adenopatías peribronquiales o de la región hilar homolateral, o ambas, incluyendo
la extensión directa.
N2: metástasis en adenopatías mediastínicas homolaterales y subcarinales.
N3: metástasis en adenopatías mediastínicas contralaterales, hiliares contralaterales, o en adenopatías
de la región escalénica o supraclavicular homolateral o contralateral.

Metástasis a distancia (M)

M0: sin metástasis a distancia conocidas.
M1: metástasis a distancia presentes. Especifíquense los lugares.

1. Se clasifica como T1 el infrecuente tumor superficial de cualquier tamaño, en el que el componente invasivo está limitado a
la pared bronquial y que puede extenderse de forma proximal al bronquio principal.
2. La mayoría de los derrames pleurales asociados con cáncer de pulmón se deben al tumor. Sin embargo, hay algunos pocos
pacientes en los que el examen citopatológico repetido (>1) del líquido pleural es negativo para tumor, el líquido no es he-
morrágico y no constituye un exudado. En los casos en que estos elementos y el juicio clínico indican que el derrame pleural
no está relacionado con el tumor, el paciente debe ser clasificado como T1, T2 y T3, excluyendo el derrame pleural como un
elemento de clasificación.

cas y dudosas la broncografía. El tratamiento quirúrgico es de sias son localizadas, ya sea uni o bilateralmente. Las reseccio-
resección y se halla indicado si existen síntomas persistentes nes han de ser lo más económicas posibles, abordando primero
pese a un tratamiento médico adecuado y si las bronquiecta- las zonas más afectas y con el paciente intubado

1818
 CIRUGIA TORACICA
Y MAMA

28
orotraquealmente con un tubo de doble luz, con el fín de evitar
el paso de secreciones al pulmón contralateral en el transcurso 21
de la intervención. Una de las siguientes afirmaciones no es cierta en cuanto al tratamiento
quirúrgico de la tuberculosis:
Absceso pulmonar
1. El tratamiento quirúrgico de la tuberculosis pulmonar es funda-
Se define como una zona localizada de supuración y/o cavi- mentalmente resectivo.
tación del parénquima pulmonar. En su etiología participan la 2. Una de la indicaciones es la infección por gérmenes multirresis-
tuberculosis, micosis, bronquiectasias, infarto pulmonar, las tentes en presencia de lesión cavitada localizada.
3. La hemoptisis importante constituye una de sus indicaciones.
neoplasias y los estados de inmunodeficiencia. Su patogenia 4. La lesión cavitada constituye siempre indicación quirúrgica.
se relaciona con la aspiración de secreciones sépticas de la 5. Las técnicas de colapsoterapia se encuentran prácticamente ob-
orofaringe hacia el pulmón, de ahí que la zona más frecuente soletas.
de localización en el pulmón sea el segmento apical y posterior
del lóbulo superior derecho, que es el más declive cuando el 22
sujeto se halla en decúbito supino. Los agentes más frecuente-
¿Cuál de los siguientes asertos no es correcto?:
mente indicados son los anaerobios, estreptococo, estafiloco-
co y gramnegativos. 1. La indicación de resección de las bronquiectasias viene dada
El tratamiento debe ser en principio médico, con la clidami- por la localización de las mismas
2. La hidatidosis pulmonar sólo debe ser intervenida quirúrgica-
cina como protagonista, quedando la cirugía de resección para mente si es sintomática
el tratamiento de las complicaciones, como es el caso de he- 3. El tratamiento del absceso pulmonar es fundamentalmente mé-
moptisis importantes, no respuesta adecuada al tratamiento dico, no quirúrgico
médico o la presencia de cavidades de paredes gruesas y gran 4. El tratamiento del micetoma es fundamentalmente quirúrgico
tamaño (>6 cm.). resectivo
5. Actualmente el diagnóstico de las bronquiectasis se lleva a ca-
Micosis bo con CT de alta resolución
23
El tratamiento quirúrgico de las micosis pulmonares es de ti- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta acerca del carcinoide bron-
po resectivo en bloque englobando la lesión, y se halla indica- quial?:
do en las siguientes situaciones: en cavitaciones > de 3 cm., 1. Es el menos frecuente de los adenomas bronquiales.
crecientes o de paredes gruesas, lesiones cavitadas rotas, en 2. El 15 % de ellos son atípicos, de comportamiento agresivo.
pacientes inmunosuprimidos o en presencia de hemoptisis im- 3. Los síntomas se derivan fundamentalmente del síndrome carci-
portantes, recurrentes o persistentes. noide.
4. El tratamiento se basa en la radioterapia.
NEOPLASIAS 5. Su pronóstico es infausto.
24
Tumores benignos. Adenomas bronquiales ¿En qué estadio no se encuentra indicada la cirugía con intención curativa
Carcinoide en el tratamiento del carcinoma broncogénico no microcítico?:
1. I.
Constituye el 83% de los adenomas bronquiales y del 0,6 - 2. II.
2% de los tumores carcinoides. Se desarrollan a partir de célu- 3. IIIa.
las argentafines neuroendocrinas de la mucosa bronquial (cé- 4. IIIb.
lulas de Kulchitsky), integradas en el sistema APUD, que se- 5. En todos.
gregan sustancias de tipo neuroendocrino.
El 15% de ellos se comportan de forma agresiva, son tam- 25
bién llamados atípicos. Suelen ser perféricos en su localización A partir de qué cifras de FEV1 postoperatorio predecible contraindicaría
y de morfodinamia maligna. una resección pulmonar:
El síndrome carcinoide tan sólo aparece en el 3% de los tu- 1. 800 cc.
mores, siendo los síntomas más frecuentes los derivados de la 2. 1.200 cc.
obstrucción bronquial. El tratamiento consiste en la resección 3. 1.500 cc.
quirúrgica, siempre que sea posible de tipo conservador bron- 4. 1.800 cc.
5. 2.000 cc.
coplástico si es del tipo benigno. El maligno ha de ser tratado
como cualquier carcinoma de pulmón añadiendo linfanectomía.
El pronóstico es de supervivencias cercanas al 95% en los RESPUESTAS: 21: 4; 22: 2; 23: 2; 24: 4; 25: 1.
benignos resecados y del 60% en los malignos resecados.

1819
PULMON

TABLA V
Estadiaje del carcinoma broncogénico

Carcinoma oculto Tx N0 M0

Estadio 0 TIS
(Carcinoma in situ)
Estadio I T1 N0 M0
T2 N0 M0
Estadio II T1 N1 M0
T2 N1 M0
Estadio III-A T3 N0 M0
T3 N1 M0
T1-3 N2 M0
Estadio III-B Cualquier T N3 M0
T4 Cualquier N M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

Carcinoma adenoide quístico nulosas. Su resección quirúrgica proporciona el diagnóstico y

Son también conocidos como cilindromas. Constituyen el
12% de los adenomas bronquiales y son más frecuentemente
malignos que los carcinoides. Infiltran la submucosa y presen-
tan tres patrones histológicos que de mayor a menor diferen-
ciación se denominan tubular, cribiforme y sólido Su trata-
miento es la resección quirúrgica con linfadenectomía y el pro-
nóstico una vez resecados es bueno.
Carcinoma mucoepidermoide
1-5% de los adenomas. Constituido por una mezcla de tipos
celulares mucosos, epidermoides e intermedios. Existen for-
mas de bajo y alto grado de malignidad, siendo las primeras
más frecuentes. El tratamiento quirúrgico resectivo proporcio-
na supervivencias del 95% en las formas de bajo grado y del
60% en las de alto grado de malignidad.
tratamiento definitivos.
Tumores nerviosos
Neurinoma, neurofibroma y neurilemoma. Su resección qui-
rúrgica proporciona el diagnóstico y tratamiento definitivos.
Otros
Hamartoma: el tumor benigno más frecuente del pulmón.
Constituye el 8% de todos los nódulos pulmonares solitarios
del pulmón. Se han desccrito malignizaciones; teratoma, che-
modectoma, tumor de células claras, timoma, histiocitoma,
pseudolinfoma, xantoma y amiloidoma.
Su resección quirúrgica proporciona el diagnóstico y trata-
miento definitivos.
Cirugía en el carcinoma broncogénico

Tumores epiteliales Carcinoma broncogénico no microcítico

Papiloma, pólipos y tumorlets (lesiones proliferativas de cé-
lulas argentafines).
Su resección quirúrgica proporciona el diagnóstico y trata-
miento definitivos.
Tumores mesenquimales
Hemangioma, linfangioma, fístula A-V, hemangiopericitoma,
fibroma, condroma, lipoma, leiomioma, tumor de células gra-
La única esperanza de curación de estos tumores viene de
mano de la cirugía.
Estos tumores incluyen las variedades epidermoide, Adeno-
carcinoma e Indiferenciado de Células Grandes. La estadifica-
ción se expresa en las tablas IV y V.
La irresecabilidad viene dada por los criterios que sitúen a
la enfermedad en estadio IIIb o IV.
De entre los criterios que afectan a la operabilidad de los
pacientes y que les convierten en candidatos de riesgo prohibi-

1820
 CIRUGIA TORACICA
Y MAMA

28
tivo para esta cirugía cabe mencionar los siguientes: infarto
agudo de miocardio en los 6 meses previos, insuficiencia car- 26
diaca congestiva, índice de Karnofsky < 20, FEV1 postoperato- ¿Cuál de los siguientes factores no afecta al pronóstico en la resección
rio predecible < 800-1.000 c.c, Pa CO2 basal > 45 mmHg., hi- quirúrgica de las metástasis pulmonares?:
pertensión arterial pulmonar en reposo y fracción de eyección
1. El tipo del tumor primario.
<30%. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico de estos ti- 2. El número de metástasis.
pos tumorales son las siguientes: 3. El lado afecto.
4. El intervalo libre de enfermedad entre el tumor primario y la
Cirugía resectiva aparición de metástasis.
5. La bilateralidad.
— Con intención curativa:
En los Estadios Clínicos I, II, y IIIa por T3. En el tumor 27
de Pancoast tras la radioterapia. Una de las siguientes afirmaciones es falsa:
Indicación controvertida en el Estadio Clínico IIIa por
N2. Parece que hay consenso en la utilización de qui- 1. El carcinoma broncogénico microcítico tiene indicación de re-
mioterapia neoadyuvante seguida de cirugía, para lo sección si es localizado y no era conocida la histología preope-
ratoriamente.
cual es necesaria la confirmación histológica de la
2. Se deben resecar las metástasis pulmonares si el tumor primiti-
afectación ganglionar mediante punciones, mediasti- vo está controlado y las metástasis son todas resecables.
noscopia; mediastinotomía. 3. El tratamiento del tumor de Pancoast es inicialmente la radiote-
Se realizan resecciones, en principio no menores que rapia.
lobectomía, y se debe realizar linfadenectomía me- 4. El estadio IIIa por N2 en el carcinoma broncogénico no microcíti-
diastínica. co tiene mejor pronóstico que el estadio IIIa por T3.
No se debe llevar a cabo en los Estadios Clínicos IIIb y 5. El abordaje bilateral de las metástasis pulmonares se puede lle-
IV, salvo en el caso de la metástasis craneal, única re- var a cabo mediante esternotomia media.
secable. Existe por otra parte un papel de la cirugía 28
adyuvante en los pacientes que respondieron a la qui-
mioterapia encuadrados en el Estadio IIIb. ¿Qué método considera más eficaz, actualmente, en el diagnóstico de las
— Con intención paliativa: bronquiectasias?:
Se lleva a cabo poco frecuentemente. En caso de absce- 1. Broncografía.
sos o hemoptisis de difícil manejo. Hoy día no tiene sen- 2. RMN.
tido la cirugía de reducción de masa tumoral (debulking). 3. CT alta resolución.
4. Rx tórax.
Toracotomía exploradora 5. Ecografía.
29
Se lleva a cabo en los escasos casos de resecabilidad dudo-
sa preoperatoria. Con respecto a la hidatidosis pulmonar, no es cierto que:
1. Localización más frecuente en lóbulos inferiores.
Cirugía en el carcinoma broncogénico microcítico 2. Más frecuentemente sintomáticas.
3. Siempre tienen indicación quirúrgica.
Tiene indicación de cirugía resectiva los casos de estadios 4. En algún caso, puede ser necesario realizar resecciones seg-
localizados sin adenopatías (I y II), seguido de Quimioterapia, mentarias.
conocida la estirpe histológica preoperatoriamente y aquellos 5. No hya adherencias firmes entre quística y periquística, lo que
casos en que ésta se conoce intraoperatoriamente y el tumor permite la enucleación.
es resecable.
30
Cirugía de las metástasis pulmonares La afectación tumoral de las adenopatías de la región escalénica homo o
contralateral suponen en la estadificación del Ca broncogénico la ca-
Alrededor del 10-20% de los pacientes con metástasis pul- lificación de:
monares tienen éstas confinadas únicamente al pulmón. Los
requisitos necesarios para que la enfermedad metastásica del 1. T4.
pulmón sea resecable son : 2. N2.
3. N3.
Todas las metástasis han de ser resecables, el paciente es-
4. IIIa.
té en condiciones de tolerar la resección, el tumor primario ha 5. M1.
de estar controlado (esto es, que no haya metástasis en otro
lugar) y la enfermedad no sea abordable por otros métodos.
La valoración diagnóstica debe incluir necesariamente el CT RESPUESTAS: 26: 3; 27: 4; 28: 3; 29: 2; 30: 3.
y si la enfermedad es bilateral se podrá abordar por esternoto-

1821
PULMON
mía o por toracotomía anterior bilateral transversa, si lo fuere
unilateral por toracotomía, realizando siempre resecciones lo
más económicas posibles.
De entre los factores que gravan el pronóstico se encuentran:
el tipo de tumor primario, el número de metástasis, la bilaterali-
dad de las mismas y el intervalo libre de enfermedad entre el tu-
mor primario y la aparición de las metástasis. La supervivencia
tras la resección alcanza valores del 30-40% a los 5 años.
Existen las metástasis endobronquiales, que son poco fre-
cuentes y suelen provenir de riñón, mama y colon.
CIRUGIA DEL TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
Interrupción de la vena cava inferior: mediante ligadura, pli-
1822
catura, clip o la colocación de un paraguas intravascular por
vía transyugular o transfemoral. Sus indicaciones son las con-
traindicaciones de la anticoagulación, las recurrencias pese al
tratamiento anticoagulante correcto, la hipertensión pulmonar
y post embolectomía pulmonar.
Embolectomía pulmonar: La indicación se da en los pacien-
tes con hipotensión refractaria y persistente pese al trata-
miento de resucitación con incuestionable embolismo pulmo-
nar masivo demostrado por angiografia o gammagrafia. Se
lleva a cabo bajo circulación extracorpórea, siendo extraídos
los trombos con la ayuda del catéter-balón de Fogarty. Sus
complicaciones más frecuentes son la hemorrgia bronquial y
el edema de reperfusión. Se consiguen de un 30 - 70% de su-
pervivencias.
 Capítulo VI
TRAUMATISMOS
T ORACICOS
Indice
Introducción
Lesiones de la pared tóracica
Lesiones del pulmón
Lesiones de la tráquea y bronquios
INTRODUCCION
La cuarta parte de las muertes por traumatismos son debi-
das al traumatismo torácico. Menos del 10% de los traumatis-
mos de tórax requieren toracotomía. Se clasifican en abiertos
o penetrantes, más del 80% cursan con hemotórax y práctica-
mente el 100% con neumotórax, y cerrados, cuyo mecanismo
de producción es la desaceleración brusca o el golpe directo.
LESIONES DE LA PARED TORACICA
— Fracturas costales: Es la lesión más frecuente. La le-
sión de las primeras costillas se asocia frecuentemen-
te a lesiones vasculares (14% de ellas se asocian a
fracturas de la primera costilla). La clínica es de dolor
a la inspiración y el tratamiento estriba en la analge-
sia y la fisioterapia respiratoria.
— Volet costal: movimiento de respiración paradójica
que conduce a una hipoventilación sintomática. Se
produce cuando existen más de 4 arcos costales rotos
anterior y posteriormente (bifocales) o si existen 4-5
Lesiones de corazón y grandes vasos
Lesiones del diafragma
Lesiones del esófago
Dr. OSCAR GONZALEZ LOPEZ
Dr. FLORENTINO HERNANDO TRENCHO
anteriores bilaterales. Puede no ser reconocido en el
paciente consciente y su tratamiento suele ser la ven-
tilación mecánica (fijación interna), aunque si el pa-
ciente es intervenido por otra razón o el único impedi-
mento para su desconexión es el volet, el paciente de-
be ser operado y llevar a cabo una fijación externa.
— Neumotórax abierto: al producirse una herida de más
diámetro que la laringe. Debido al mecanismo valvular
cada vez entra más aire. Su tratamiento consiste en
hacerlo cerrado y drenarlo.
LESIONES DEL PULMON
Contusión pulmonar: supone un descenso de la compliance
pulmonar y aumento de la barrera alvéolo-capilar. El trata-
miento es de soporte de su hipoxemia y procurar balances hí-
dricos negativos. El neumotórax traumático ha de ser drenado
siempre. Los criterios de toracotomía urgente por traumatismo
torácico se comentan anteriormente.
1823
TRAUMATISMOS TORACICOS

LESIONES DE LA TRAQUEA Y BRONQUIOS

31
La tráquea se rompe en los cerrados a nivel de la carina en El tratamiento del volet costal es:
su pars membranosa, por compresión aérea con glotis cerrada.
Aparecen enfisema mediastínico y subcutáneo, así como neu- 1. Siempre quirúrgico.
motórax. El diagnóstico se realiza mediante broncoscopia. El 2. Nunca es quirúrgico.
3. Habitualmente es la ventilación mecánica.
tratamiento es quirúrgico de reparación lo más precozmente 4. Incluye la fijación esterotáxica.
posible, sobre todo para evitar estenosis cicatriciales. 5. Es la analgesia.

LESIONES DE CORAZON Y GRANDES VASOS

32
Contusión cardíaca: Aparece en un 20% de los traumas ce-
rrados, siendo el ventrículo derecho el más frecuentemente Las lesiones diafragmáticas traumáticas:
afecto. Se producen arritmias, soplos y dolor torácico. El diag- 1. Se abordan siempre por toracotomía.
nóstico se confirma con el ecocardiograma y el tratamiento es 2. Se abordan siempre por laparotomía.
de soporte. 3. Rara vez pasan inadvertidas en el momento agudo.
Taponamiento: Se produce más frecuentemente en los 4. Suelen asociarse a otras lesiones abdominales.
abiertos. 150 ml. ya producen alteraciones hemodinámicas. 5. Son menos frecuentes en el lado izquierdo.
Aparece la tríada de Beck: distensión de venas del cuello, dis-
minucion de los ruidos cardiacos e hipotensión. El tratamiento
inmediato es la pericardiocentesis.
Aorta: La mayoria son fatales. El diagnóstico se lleva a cabo 33
por el ensanchamiento mediastínico en la radiografia simple, ¿Cuál es la región traqueal más frecuentemente afecta en los trauma-
la pérdida del contorno habitual, arteriografia etc. El trata- tismos torácicos cerrados?:
miento es de reparación primaria o la utilización de prótesis , 1. Subcricoideo.
sobre todo de polifluoroetileno 2. Tercio medio.
3. Carina, pars membranosa.
LESIONES DEL DIAFRAGMA 4. Tercio proximal.
5. Ninguna especialmente.
Suelen pasar inadvertidas en el momento agudo. El 85% de
ellas tienen lesiones abdominales asociadas y el diagnóstico
es accidental durante la laparotomía. La reducción del conteni-
do herniario y la herniorrafia se hace por vía abdominal si es 34
que son recientes, si no por toracotomía.
¿Qué % de los traumatismos torácicos requieren toracotomía urgente?:
LESIONES DEL ESOFAGO 1. 90%.
2. 50%.
Aparece un dolor agudo y suele ser evidente el neumome- 3. <10%.
diastino en la radiología de toráx. El diagnóstico se basa en la 4. >70%.
sospecha y en su confirmación con un tránsito baritado. El tra- 5. Ninguno.
tamiento ha de ser idealmente precoz (menos de 6 horas), con
el fin de realizar desbridamiento, limpieza y sutura primaria.
Los que diagnosticamos tardíamente padecen mediastinitis su-
purada y el tratamiento consiste en la exclusión esofágica, 35
drenaje mediastínico y posteriormente sustitución esofágica.
¿Cuál de los siguientes factores es más determinante en el pronóstico
de las lesiones traumáticas del esófago?:
1. Tratamiento antibiótico.
2. Tratamiento quirúrgico.
3. Endoscopia digestiva alta precoz.
4. Tiempo de retraso en instaurar el tratamiento.
5. Tipo de agente traumático.

RESPUESTAS: 31: 3; 32: 4; 33: 3; 34: 3; 35: 4.

1824
 Capítulo VII

TRASPLANTE PULMONAR

Indice
Trasplante pulmonar

Dra. ANA GOMEZ MARTINEZ

TRASPLANTE PULMONAR
Las entidades susceptibles de tratamiento mediante tras-
plante pulmonar se mencionan en la tabla VI.
Los criterios de selección de los candidatos a receptores de
un trasplante pulmonar aparecen en la tabla VII.
Hoy día se realizan dos tipos de trasplante pulmonar de for-
ma mayoritaria: el unilateral, que es el más frecuentemente
utilizado, acarrea una menor morbimortalidad, se utiliza sobre
todo en pacientes jóvenes y para el que es contraindicación
formal las enfermedades infecciosas crónicas. El bilateral se-
cuencial se indica en pacientes mayores y de mayor volumen

TABLA VI
Enfermedades pulmonares tratadas mediante trasplante pulmonar

Enfisema incluyendo déficit de alfa1-anti- Bronquiolitis obliterante.

tripsina. Granuloma eosinofílico.
Fibrosis quística. Linfangiomiomatosis.
Hipertensión pulmonar. Sarcoidosis.
Fibrosis pulmonar idiopática/enfermedades Bronquiectasias.
pulmonares intersticiales.

1825
TRASPLANTE PULMONAR

TABLA VII
Criterios de selección de receptor en trasplante pulmonar

Enfermedades pulmonares en estadios terminales con evidencia de progresión de enfermedad y

esperanza de vida inferior a 12-18 meses.
Inexistencia de otra enfermedad sistémica.
Seguimiento demostrado de regímenes médicos.
No contraindicación de inmunosupresión.
Psicológicamente estable: no historia reciente de alcoholismo o drogadicción.
Debe ser ambulatorio con 02 como se requiera.
Abstinencia de tabaco >6 meses.
No infecciones extrapulmonares.
Ausencia de marcada obesidad.
Prednisona a ≤20 mg./día.
Trasplante pulmonar unilateral. Edad ≤65 años.
No enfermedad pulmonar séptica, como bronquiectasias o fibrosis quística.
Trasplante pulmonar bilateral. Edad < 60 años.

corporal, en algunas situaciones de obstrucción crónica al flujo
aéreo y toleran mejor la bronquiolitis obliterante, que constitu-
ye la limitación de la supervivencia del trasplante a largo plazo
(40-50% de los supervivientes a largo plazo la padecen).
Los criterios de selección del donante se establecen en la
tabla VIII. Cabe señalar que tan sólo menos del 25% de los do-
nantes múltiples de órganos son fuente de pulmones para tras-
plantar.
La supervivencia del trasplante pulmonar se encuentra hoy
día alrededor del 60% a los 5 años.

TABLA VIII
Criterios de selección de donante

Edad< 55 años.
Compatibilidad ABO.
Radiografía de tórax, clara.
Ajuste de tamaños adecuado.
≤ 20 cajetillas/año.
No traumatismos torácicos significativos.
No aspiración/sepsis.
Datos de Gram y cultivo si intubación prolongada.
No operación cardiaca/pulmonar previa.
Oxigenación: Tensión arterial de oxígeno >300 mmHg. con una FiO2 de 1 y 5 cm. de H2O de
PEEP.

1826
 CIRUGIA TORACICA
Y MAMA

28
36
¿Cuál de las siguientes entidades no es susceptible de trasplante pulmo-

Notas nar?:
1.
2.
3.
Fibrosis quística.
Bronquiolitis obliterante.
Linfangioleiomiomatosis.
4. Hipertensión pulmonar.
5. Distress respiratorio del adulto.

37
¿Cuál de las siguientes situaciones no es un criterio de selección de re-
ceptor en el trasplante pulmonar?:
1. Enfermedad pulmonar en estadio terminal.
2. No contraindicación de inmunosupresión.
3. Abstinencia de tabaco.
4. Enfermedad pulmonar séptica.
5. Estabilidad psicológica.

38
¿Cuál de las siguientes situaciones no constituye criterio de selección de
donante para trasplante pulmonar?:
1. Edad menor de 70 años.
2. Compatibilidad ABO.
3. No aspiración o sepsis.
4. PaO2 > de 300 mmHg con FiO2 de 1.
5. Tamaño pulmonar adecuado al receptor.

39
La supervivencia del trasplante pulmonar a los 5 años se encuentra alre-
dedor de:
1. 20 %.
2. 30 %.
3. 10 %.
4. 60 %.
5. 80 %.

40
¿Cuál de las siguientes aseveraciones es falsa?:
1. El trasplante pulmonar más frecuentemente utilizado es el bila-
teral.
2. Las enfermedades infecciosas contraindican el trasplante pul-
monar unilateral.
3. La bronquiolitis obliterante constituye la limitación a largo pla-
zo de la supervivencia en el trasplante pulmonar.
4. Menos del 25% de los donantes múltiples se constituyen en
donantes de pulmón.
5. Se han descrito recidivas de linfangioleiomiomatosis en pulmo-
nes trasplantados.

RESPUESTAS: 36: 5; 37: 4; 38: 1; 39: 4; 40: 1.

1827
 Capítulo VIII
CIRUGIA DE LA MAMA
Indice
Alteraciones del desarrollo y de la fisiología
Tumores benignos y enfermedades relacionadas
ALTERACIONES DEL DESARROLLO Y DE LA
FISIOLOGIA MAMARIA
Ginecomastia
Es la hipertrofia mamaria en el varón. Puede ser de tipo pu-
beral, uni o bilateral y senescente, a menudo bilateral y que se
puede ver exagerada por el consumo de determinados fárma-
cos como: digoxina, tiacidas, estrógenos, fenotiacinas y teofili-
na. También puede constituir una manifestación de enferme-
dad hepática, renal o de malnutrición. El tratamiento quirúrgico
de resección de la mama se realiza si no desaparece espontá-
neamente o aumentan de tamaño.
Telorrea
Es muy frecuente. Si aparece por las dos mamas y es de co-
lor lechoso se denomina galactorrea y se asocia a aumentos
de la prolactina. Cuando aparece de forma unilateral y no es
lechosa habrá de descartarse la posibilidad de que sea un car-
cinoma mamario, sobre todo si es hemorrágico.
La causa más frecuente no obstante es el papiloma intra-
ductal solitario. Otras causas son la mastopatía fibroquística y
la ectasia quística subareolar, esta última en mujeres mayores.
Mastodinia
Es más frecuentemente de tipo funcional por tratamientos
1828
Tumores malignos
Cirugía reconstructora y estética
Dr. LUIS DIEZ VALLADARES
Dr. FLORENTINO HERNANDO TRANCHO
estrogénicos o premenstrual y en la mastopatía fibroquística.
Muy rara vez la causa es neoplásica.
Mastopatía fibroquística
Consiste en la asociación de quistes, nódulos mamarios,
proliferación estromal e hiperplasia epitelial. Se produce por
una respuesta exagerada del estroma y del epitelio a determi-
nadas hormonas y factores de crecimiento.
Galactocele
Quiste, circunscrito, movible, lleno de leche. Acontece tras
el cese de la lactancia. Aparece en la zona central bajo el pe-
zón y su tratamiento es la aspiración. Si existieran dificultades
en la punción habría de ser resecado.
Ausencia e hiperplasias de tejido mamario
La amastia y la atelia son muy poco frecuentes. Los rudi-
mentos y las hipertrofias unilaterales son más frecuentes.
También son comunes la polimastia y la politelia, siendo poco
frecuente el que haya más de un pezón para una sola mama.
Más frecuente es el hallar varios pezones supernumerararios a
lo largo de la línea de la leche que va desde la axila al pubis,
tanto en el varón como en la mujer.
El tejido mamario accesorio se suele encontrar por encima
de la mama a nivel axilar. El tratamiento qurúrgico de resec-
 CIRUGIA TORACICA
Y MAMA

28
ción se lleva acabo si el tamaño es grande, por razones cosmé-
ticas o como prevención del aumento de tamaño durante em- 41
barazo y lactancia. Con respectro a la telorrea es falso:

TUMORES BENIGNOS Y ENFERMEDADES 1. Es muy poco frecuente.

2. La galactorrea se asocia a aumentos de prolactina.
RELACIONADAS
3. La causa mas frecuente de telorrea hemorrágica es el papiloma
intraductal solitario.
Quistes mamarios 4. La telorrea hemorrágica habrá de alertar acerca de un carcinoma.
Cavidades recubiertas de epitelio, llenas de líquido, de dife- 5. Entre las causas se encuentra la mastopatía fibroquística.
rentes tamaños, solitarios o múltiples, que oscilan entre masas
palpables y quistes microscópicos. Parece ser que son debidos 42
a la destrucción y dilatación de lóbulos y ductus terminales.
Son más frecuentes por encima de los 35 años de edad y hasta ¿Cuál de los siguientes no se asocia a ginecomastia?:
la menopausia, siendo infrecuentes por debajo de los 25 y pos- 1. Digoxina.
teriomente a la menopausia. No parece que supongan un ma- 2. Teofilina.
yor riesgo de padecer neoplasias y su diagnóstico se lleva a 3. Enfermedad hepática.
cabo con la palpación y la mamografia y se confirma con la 4. Paracetamol.
punción que les sirve de tratamiento. 5. Malnutrición.

Fibroadenoma 43
Es un tumor benigno compuesto de elementos epiteliales y La mastectomía radical modificada de Patey incluye la resección de los
estroma. Constituye el segundo tumor sólido más frecuente, siguientes elementos anatómicos excepto uno, señálelo:
por detrás del carcinoma. Se da en la mujer menor de 30 años, 1. Pectoral menor.
y es de consistencia sólida, firme y sin contenido líquido. El 2. Mama.
tratamiento es la biopsia excisional, que además proporciona 3. Linfadenectomía axilar.
el diagnóstico, resecando la mínima cantidad de mama posible 4. Pectoral mayor.
5. Ganglios interpectorales.
mediante incisiones cosméticas.
La variedad Juvenil o Gigante es mayor de 5 cm. y es más
celular que el típico, su tratamiento es quirúrgico y puede ser 44
diíicil de diferenciar del cistosarcoma phillodes. Los hamarto- No constituye una contraindicación formal de cirugía conservadora en el
mas y adenomas son clínicamente indistinguibles del fibroade- cáncer de mama:
noma y su diagnóstico y tratamiento es la biopsia excisional.
1. Carcinoma in situ menor de 2 cm.
Abscesos e infecciones mamarias 2. Carcinoma en varón.
3. Cistosarcoma filloides.
Aparecen más frecuentemente en el tejido subareolar, y la 4. Angiosarcoma.
causa no está clara, aunque parece producirse por ectasia duc- 5. Multicentricidad.
tal subareolar y la obstrucción de conductos mayores.
El tratamiento del absceso agudo es en principio conservador 45
con antibioticoterapia; si no revierte, incisión y drenaje, y si fue- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta?:
ran recurrentes, la excisión de los conductos subareolares.
Las mastitis son celulitis del tejido mamario, constituidas 1. La cirugía conservadora de la mama muestra un mayor numero
por infecciones ascendentes que comienzan en los ductos su- de recidivas que la cirugía radical.
2. El carcinoma inflamatorio se debe tratar en el seno de protoco-
bareolares y que suelen ser complicación de la lactancia. Clíni-
los multidisciplinarios.
camente aparece eritema, induración, dolor y fluctuación en la 3. El mayor factor de riesgo de padecer un cáncer de mama es ha-
zona afecta. El tratamiento ha de ser en principio conservador ber padecido otro previamente.
utilizando técnicas de vaciado de los conductos y la antibioti- 4. El tratamiento del carcinoma de mama en los estadios IIIa y IIIb
coterapia. es exclusivamente quirúrgico.
5. La reconstrucción mamaria en la misma intervención que la
Papiloma rescción mamaria no aumenta el número de recidivas.

Son pólipos verdaderos del epitelio que recubre los conduc-

tos. Es más frecuentemente subareolar, menor de 1 cm. Son RESPUESTAS: 41: 1; 42: 4; 43: 4; 44: 1; 45: 4.
benignos y no se malignizan. Puede acompañarse de telorrea

1829
CIRUGIA DE LA MAMA
sanguinolenta y su tratamiento es la reseccion del mismo con
una incisión subareolar.
Lesiones esclerosantes
— Adenoma Esclerosante: Aumento del estroma y de los
ductus terminales y acinis. Es frecuente y benigno y
su diagnóstico diferencial con el carcinoma no suele
ser fácil.
— Escara radial: Forma parte de un grupo de lesiones es-
clerosantes complejas y se puede confundir con el
carcinoma.
— Necrosis grasa: Se da en mamas péndulas muy gra-
sas, a veces se asocia con traumatismos. Es frecuen-
temente biopsiado por sus síntomas y es benigna.
TUMORES MALIGNOS
Tan sólo analizaremos aquí el papel de la cirugía en el trata-
miento de estos tumores. Otros aspectos importantes de los
mismos se tratan en otros lugares de la obra.
En su mayor parte el papel de la cirugía está enfocado al
tratamiento del carcinoma de mama potencialmente curable,
esto es, el confinado a la mama y sus ganglios linfáticos.
Procedimientos quirúrgicos
— Mastectomía radical (Halsted): resección de mama,
ambos pectorales y linfadenectomía axilar completa,
a todo lo largo de la vena axilar
— Mastectomía radical extendida (Urban): como en el
Halsted pero añadiendo la linfadenectomía de la ca-
dena de la mamaria interna y supraclariculares.
— Mastectomía radical modificada: preservando el pec-
toral mayor (Patey), preservando ambos pectorales
(Auchincloss)
— Cirugía preservadora de la mama: lumpectomías, cua-
drantectomías (Veronesi).
En las últimas décadas se ha impuesto como técnica están-
dar las mastectomías radicales modificadas en el tratamiento
del carcinoma de mama operable.
Indicaciones
Las indicaciones generales de la mastectomía son las si-
guientes: preferencia de la paciente, enfermedad multifocal o
1830
difusa, contraindicaciones médicas, embarazo, presumible po-
bre resultado cosmético de la lumpectomía, accesibilidad y ca-
lidad baja de la radioterapia.
Pasemos a analizar las indicaciones más específicas:
En los estadios I y II el tratamiento puede ser la mastecto-
mía radical modificada y linfadenectomía axilar o la asociación
de cirugía conservadora de la mama, linfadenectomía y radio-
terapia, siempre que el tumor sea menor de 2 cm. ya que re-
cientes estudios no han mostrado diferencias significativas en-
tre los resultados de ambos regímenes terapéuticos.
En los estadios IIIa-IIIb el papel de la cirugía es el de adyu-
vancia en protocolos de tratamiento multidisciplinarios.
En el caso del carcinoma inflamatorio la cirugía se lleva a
cabo también posteriormente a la quimioterapia en el seno de
protocolos multidisciplinarios que incluyen también la radiote-
rapia.
En cuanto al carcinoma in situ Intraductal el tratamiento de-
penderá del diámetro del tumor y su multicentricidad, esto es
mastectomía o cirugía conservadora, dependiendo del tamaño,
con o sin radioterapia, y linfadenectomía de territorios ganglio-
nares bajos. En el caso del in situ lobular el tratamiento debe
ser la observación informada de la paciente, salvo que la mis-
ma decidiera mastectomía, dado que el significado de esta en-
tidad es el de un mayor riesgo de padecer una neoplasia pero
no la constituye en sí misma.
En el caso del carcinoma de mama en el varón es la mastec-
tomía radical modificada con o sin radioterapia adyuvante y si
en la linfadenectomía se encontraran ganglios positivos se
asocia quimioterapia.
Por lo que respecta a tumores no epiteliales como el angio-
sarcoma y el cistosarcoma Philloides, la cirugía es el trata-
miento de elección y ha de ser de mastectomía sin necesidad
de linfadenectomías.
CIRUGIA RECONSTRUCTORA Y ESTETICA
En principio hay acuerdo en que tras la cirugía de resección
la reconstrucción ha de hacerse de inmediato, no en diferido.
Se reserva la cirugía diferida (2 años) para aquellas mujeres
que no están decididas del todo o en mujeres con riesgos
anestésicos.
Se utilizan los implantes protésicos de silicona o rellenos
de suero salino, los expansores tisulares en casos de escasez
de piel nativa y los implantes de tejido autólogo a expensas de
dorsal ancho o rectos del abdomen.

BIBLIOGRAFIA
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Y MAMA
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S HIELDS , T. W.: «General Thoracic Surgery». Williams-
Willkins. Bartimore, 1994.
1831
 Sección 28

INDICE
DE
MATERIAS

Absceso pulmonar, 1818 mediastino, 1811

Adenomas bronquiales, 1819 Mediastinoscopia, 1816
Bochdaleck, 1807 Mediastinostomía, 1816
Bronquiectasias, 1817 Mesotelioma, 1810
Carcinoma broncogénico no microcítico, 1820 metástasis pulmonares, 1821
carcinoma de mama, 1829 Miastenia gravis, 1816
Empiema, 1810 Neumotórax, 1809
Enfisema mediastínico, 1811 Pectus Excavatum, 1806
Estrecho torácico superior, 1806 Quilotórax, 1810
Galactocele, 1828 Quistes broncogénicos, 1815
Ginecomastia, 1828 Síndrome de vena cava superior, 1811
Hemorragia mediastínica, 1811 Telorrea, 1828
Hemotórax, 1810 tráquea, 1803
Hernias diafragmáticas, 1807 Trasplante pulmonar, 1825
Hidatidosis, 1817 traumatismo torácico, 1823
mastectomía, 1829 Tuberculosis, 1817
Mastodinia, 1828 tumores mediastínicos, 1813
Mediastinitis, 1812 Volet costal, 1823

1833