TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO

MTODOS DE DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Una historia personal y familiar cuidadosamente elaborada es esencial para el diagnstico
de las enfermedades respiratorias. Slo despus de ello se pueden interpretar los datos de
la exploracin fsica con buenas posibilidades de llegar el diagnstico exacto, y con la
ayuda de los exmenes complementario que son muy variados.

TCNICAS RADIOGRAFICAS
RADIOGRAFIA DE TORAX
a radiografia nos muestra la circulacin pulmonar !vasculari"acin# y la presencia de
edema de pulmn o de alteraciones pulmonares o torcicas a$adidas, que pueden deberse
a sndromes congnitos !displasias esquelticas#, costillas supernumerarias o ausentes.
%ay variacin de acuerdo a la fase respiratoria, con relacin a la posicin de las costillas
y diafragma.
Siempre que posible postero&anterior !'(# y lateral !en bipedestacin e inspiracin
completa#. a comparacin de radiografas en espiracin e inspiracin puede servir para
evaluar a un ni$o en quien se sospecha un cuerpo extra$o !falta de vaciamiento
locali"ado de un pulmn, que indica una obstruccin bronquial#. Si se sospecha de
lquido en el espacio pleural se reali"a una radiografia en dec)bito. as radiografas
oblicuas son mas adecuadas para evaluar el hilio y el rea situada detrs del cora"n,
mientras que los vrtices se ven me*or en una radiografa en lordosis.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNTICA
a +, dibu*a la estructura interna del trax con muchos ms detalles de los que permiten
las radiografas, es importante para evaluar las lesiones mediastnicas y pleurales, las
lesiones parenquimatosas slidas o quisticas, y la sospecha de bronquiectasias. +ambin
se pueden inyectar contrastes por va intravenosa para destacar las estructuras vasculares.
a -./ puede ser valiosa en los mismos procesos que la +,. a -. es una tcnica
excelente para precisar la anatoma hiliar y vascular asociada a bandas o anillos
vasculares aberrantes.

RADIOGRAFIA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
ateral de cuello, datos sobre una obstruccin de las vias respiratorias y especialmente
sobre los procesos del espacio retrofaringeo, la regin supragltica y el espacio
subgltico !este )ltimo +ambin en '(#.

RADIOGRAFIA DE SENOS Y NARIZ
Una +, puede proporcionar la mxima informacin. 0ado el peque$o tama$o y el lento
desarrollo de los senos frontales y maxilares en los ni$os, la transiluminacin no sirve
para comprobar una enfermedad de los senos como las radiografas. -ara ve" se revisan
las fosas nasales en ni$os, a no ser cuando se sospecha de obstruccin o de un tumor o de
un cuerpo extra$o.

FLUOROSCOPIA
1s )til para evaluar el estridor y los movimientos anormales del diafragma o mediastino.

ESTUDIOS CON CONTRASTE
INGESTION DE BARIO
1s reali"ado con fluoroscopa y fluororradiografia esta indicado para evaluar a los
pacientes con neumona recurrente, tos persistente de etiologa desconocida, estridor o
sibilancias persistentes. Si se sospecha de fstula traqueobronquial de tipo % debe
inyectarse bario lquido en el esfago a travs de un catter. a deglucin sirve para
evaluar la sospecha de reflu*o gastroesofgico, pero la interpretacin puede que no sea
sencilla.

BRONCOGRAFIA
1sta indicada en pacientes sospechosos de padecer bronquiectasias o con anomalas de
las vas respiratorias que son, potencialmente candidatos a la intervencin quir)rgica,
aunque en la mayora de los casos la +, ha sustituido a la broncografa. 1s necesario
administrar un sedante, anestesia local o incluso general2 el contraste se instila con un
catter !o, me*or a)n con un broncoscopio flexible# y ba*o control fluoroscpico.

ARTERIOGRAFIA PULMONAR
'ara evaluar la vasculari"acin pulmonar, para el estudio del riego sanguneo pulmonar y
para diagnosticar anomalas congnitas, como la agenesia lobular, anillos vasculares y
malformaciones arteriovenosas y tambin para evaluar las lesiones slidas o quisticas.

AORTOGRAFIA
0ibu*a el cayado artico, sus vasos principales y los vasos pulmonares dependientes de la
circulacin general !vasos bronquiales#. Util para estudiar los anillos vasculares y si se
sospecha un secuestro pulmonar. a ecocardiografia, con o sin +, o -., sirve para
visuali"ar algunas de esas lesiones y debe efectuarse antes de la arteriografa.

NEUMOPERITONEO Y NEUMOTORAX
'ara evaluar una eventracin diafragmtica, puede ser venta*oso inyectar una peque$a
cantidad de aire en la cavidad pleural o peritoneal, para visuali"ar los lmites del
diafragma o la superficie de la pleura con contraste de aire. 1l aire se absorve
rpidamente y no produce ning)n da$o funcional.

GAMMAGRAFIA PULMONAR
Se utili"a la inyeccin intravenosa de una sustancia !macroagregados de seroalb)mina
humana# que queda atrapada en el lecho capilar pulmonar. Se utili"a para evaluar la
embolia pulmonar y los defectos cardiovasculares y pulmonares congnitos.

ENDOSCOPIA
LARINGOSCOPIA
'ara evaluar el estridor y las alteraciones locali"adas de las vas respiratorias superiores
suele ser necesaria la inspeccin de la glotis. a laringoscopia indirecta !con espe*o# es
)til en los ni$os mayores y los adultos, pero rara ve" es practicable en los lactantes y
ni$os peque$os. a directa suele reali"arse con un instrumento rgido o flexible2 en
cualquier caso, para que la exploracin sea efica" e incua se necesita la anestesia local y
un sedante, o anestesia general. os instrumentos flexibles tienen mas venta*as ya que se
puede examinar la dinmica de las vas respiratorias.

BRONCOSCOPIA
as indicaciones de la broncoscopia diagnstica comprenden la neumona y atelectasia
recidivante3persistente, las sibilancias y los infiltrados persistentes inexplicables, la
sospecha de un cuerpo extra$o, la hemoptisis, la sospecha de anomalas congnitas, las
lesiones que forman masas, la neumopatia intersticial inexplicable, la neumona en un
husped debilitado, u otros procesos en que la broncoscopia es la me*or manera de
obtener informacin para tratar al paciente. as indicaciones de la broncoscopia
teraputica son la obstruccin bronquial por lesiones que forman masa, los cuerpos
extra$os, los tapones de moco, as como la limpie"a general de los bronquios y el lavado
broncopulmonar.
as complicaciones de la broncoscopia dependen del instrumento utili"ado, de la tcnica
seguida y de la indicacin de la tcnica. as complicaciones mas frecuentes son la
hipxia transitoria, arritmia cardaca, laringoespasmo y broncoespasmo. 4atrognicas
como infeccin, hemorragia y neumotrax o neumomediastino. 1l edema subgltico
despus de la broncoscopa rgida. 1l crup posbroncoscopia se trata con oxgeno,
humidificacin, aerosoles con vasocontrictores y corticosteroides si es necesario.

LAVADO BRONCOPULMONAR
1s un mtodo que permite obtener una muestra representativa del lquido y las
secreciones de las vas respiratorias inferiores, se utili"a para el diagnstico citolgico y
microbiolgico de las enfermedades pulmonares, en especial en los pacientes que son
incapaces de expectorar.
Se introduce con una suave presin un broncoscopio flexible en el segmento pulmonar
deseado para, seguidamente, instilar y retirar un volumen de solucin salina suficiente
para conseguir que parte del lquido extraido contenga elementos que proceden de la
superficie alveolar. Sin broncoscopio se puede efectuar en los pacientes intubados,
inyectando y extrayendo la solucin salina mediante un catter introducido a travs de la
cnula y presionando suavemente !a ciegas# sobre una va respiratoria distal.

TORACOSCOPIA
a cavidad pleural se puede explorar con un toracoscopio, un instrumento que se parece a
un broncoscopio rgido. 1l toracoscopio se hace pasar a travs de un espacio intercostal y
el pulmn queda parcialmente deshinchado, lo que permite al explorador examinar la
superficie del pulmn, la superficie pleural del mediastino y el diafragma, y la pleura
parietal. Se pueden colocar varios toracoscopios al mismo tiempo, lo que permite la
biopsia pulmonar o pleural por va endoscpica, u otras tcnicas operatorias. 1stas
tcnicas son mucho menos invasoras que una toracotoma a cielo abierto.

TORACOCENTESIS
Se puede obtener lquido del espacio pleural mediante una puncin con agu*a con fines
diagnsticos o teraputicos. 1l sitio de al puncin se elige para obtener la mxima
cantidad de lquido y minimi"ar los riesgos. a tcnica suele reali"arse con el paciente
sentado. 'rimero se inyecta un anestsico local usando una agu*a de 5.67 cm de largo y
del calibre /o 88, con la que se atraviesa la pared del trax inmediatamente por encima
del borde de una costilla, para eludir el paquete vasculonervioso. a pleura se puede
reconocer por el 9tacto9 o retirando una peque$a parte del lquido pleural. uego se
coloca una agu*a mas grande a la misma profundidad pasando por el lado inferior de un
espacio intercostal. a veces, conviene introducir un catter de plstico a travs de la agu*a
hasta el espacio pleural para, seguidamente, retirar la agu*a. esto permite al explorador
mover el catter y al paciente para extraer as mas lquido y disminuir las posibilidades de
pinchar o herir el pulmn. 1n general, debe extraerse la mayor cantidad de lquido
posible, y una ve" terminada la tcnica debe reali"arse una radiografia de trax en
bipedestacin.
as complicaciones son la infeccin, el neumotrax y la hemorragia. a toracocentesis
del lado derecho puede complicarse con la puncin o el desgarro de la cpsula del hgado
y, la del lado i"quierdo, con la lesin de la cpsula esplnica. as muestras obtenidas
deben siempre cultivarse, examinarse con el microscopio en busca de signos de infeccin
bacteriana, y utili"arse para anali"ar las protenas totales y hacer un recuento diferencial
!frmula# de las clulas. +ambin determinar la lactodeshidrogenasa (cida, la glucosa, el
colesterol, los triglicridos !en lquidos lechosos# y la amilasa. Si se sospecha un proceso
maligno en necesario reali"ar un examen citolgico.
os trasudados derivan de los factores mcanicos que influyen en la velocidad de
formacin o de reabsorcin del lquido pleural y generalmente no exigen mas
evaluaciones diagnsticas, contienen unas protenas totales de menos de 5 g3dl, o un
cociente de protenas pleurales3protenas sricas inferior al :,7, un recuento total de
leucocitos menor a 8.:::, con predominio de mononucleares, y unos niveles ba*os de
lactodeshidrogenasa. os !udados a inflamacin o a otras enfermedades de la superficie
pleural y del pulmn subyacente y requiere un estudio diagnstico mas completo, tienen
niveles altos de protenas y predominio de los './ !aunque los derrames malignos o
tuberculosos pueden tener un porcenta*e elevado de mononucleares#.

PUNCION PULMONAR PERCUTANEA
+cnica similar a la utili"ada en la toracocentesis, la puncin pulmonar percutanea es la
forma mas directa de obtener muestra para estudio bacteriolgico del parnquima
pulmonar y es la )nica tcnica que, exeptuando a la biopsia pulmonar a cielo abierto, no
se asocia con cierto riesgo mnimo de contaminacin por la flora de la cavidad bucal.
0espus de aplicar una anestesia local, con una tcnica asptica, se emplea una agu*a del
calibre /o 8: a 88 de 5.67 cm de largo, unida a una *eringuilla cargada con ; ml
aproximadamente de una solucin salina estril no bacteriosttica para pinchar en la cara
inferior de un espacio intercostal en la regin que interesa. Se avan"a rpidamente con la
agu*a al interior del pulmn2 se inyecta primero la solucin salina y, seguidamente se
aspira, y se retira la agu*a. +odos estos movimientos se reali"an lo mas rpidamente
posible. ,on esta tcnica se suele extraer algunas gotas de lquido del pulmn, que se usa
para reali"ar cultivos y someterlo a examen microscpico.
as indicaciones para esta tcnica son los infiltrados radiolgicos de etiologa
desconocida, especialmente los que no responden al tratamiento en los pacientes
inmunodeprimidos que son suceptibles a microorganismos poco habituales. as
complicaciones son las mismas de la toracocentesis.
1l lavado broncoalveolar ha reempla"ado a las punciones pulmonares en la mayora de
las indicaciones.

BIOPSIA PULMONAR
1s a veces la )nica tcnica que permite confirmar un diagnstico, sobre todo en
enfermedades no infecciosas de curso prolongado. 1n los lactantes y ni$os peque$os, la
tcnica de eleccin es una biopsia operatoria a cielo abierto y, en manos expertas, se
acompa$a de una morbilidad sumamente ba*a. 1n los pacientes mayores se pueden
reali"ar biopsias traqueobronquiales utili"ando unas pin"as flexibles introducidas a travs
de un tubo endotraqueal o un broncoscopio, generalmente con la ayuda de la
fluoroscopia. 1sta tcnica es la mas adecuada cuando existe una enfermedad pulmonar
difusa, como la pneumona por neumocystis, sin embargo, dado el peque$o tama$o de las
muestras que se obtienen, el diagnstico se logra menos veces que con la biopsia a cielo
abierto. +ambin se puede reali"ar un biopsia pulmonar con un toracoscpio,
dependiendo de la locali"acin y la naturale"a de la lesin que exige la biopsia.

TRANSILUMINACION DE LA PARED TORACICA
1n los lactantes menores de < meses es frecuente que pueda diagnosticarse un
neumotrax por transiluminacin de la pared del trax utili"ando una fuente luminosa de
fibra ptica. ,on frecuencia, el aire libre situado en el espacio pleural produce
excepcionalmente un gran halo luminoso en la piel que rodea al foco luminoso. esta
prueba no es fidedigna en los pacientes mayores ni en los que tienen enfisema subcutneo
o atelectasia.

MICROBIOLOGIA
1l diagnstico especfico de una infeccin de las vas respiratorias inferiores depende del
mane*o correcto de una muestra suficiente obtenida de una forma adecuada. +enemos
cultivos nasofarngeos o farngeos, la muestra de esputo, se puede obtener muestra
directamente del rbol traqueobronquial por medio de la aspiracin nasotraqueal, por
aspiracin traqueal puncionando a travs de la membrana cricotiroidea !)til en adultos y
adolescente, pero arriesgada en los ni$os# y, en los lactantes y ni$os mediante un catter
colocado dentro de la traquea durante una laringoscopa directa o a travs de un tubo
endotraqueal, tambin se obtienen muestras a travs de broncoscopia. a puncin
pulmonar percutnea o una biopsia a cielo abierto son las )nicas tcnicas que pueden
obtener una muestra totalmente libre de contaminacin por la flora bucal.

GASES EN SANGRE
a gasometra es probablemente la medida ms )til de la funcin pulmonar. as
punciones arteriales son muy dolorosas, y suelen causar hiperventilacin salvo si se
administra anestesia local. a arteria debe pincharse con una agu*a recta de calibre /o 8;
a 85 o con una agu*a para venas del cuero cabelludo formando un ngulo de =7
o
aproximadamente. o me*or es recoger la muestra de sangre en condiciones anaerobias y
en una *eringuilla heparini"ada que lleve slo la solucin de heparina suficiente para
de*ar sin aire a la *eringuilla, cerrar hermticamente, colocarla en hielo y hacerla anali"ar.

PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA

a ventilacin, y el intercambio de gases pueden, todos ellos, ser cuantificados, pero en la
practica clnica, las determinaciones de la ventilacin que ms a menudo se reali"an son
las 9pruebas de funcin respiratoria9.
DETERMINACION DE LA FUNCION VENTILATORIA
'ara medir la capacidad vital !,># y sus componentes, as como la velocidad del flu*o
espiratorio !o inspiratorio# se utili"a un espirmetro. os valores que normalmente se
esperan de la ,> !capacidad vital#, el ,?- !la capacidad funcional residual#, la ,'+
!capacidad pulmonar total#, y el >- !volumen residual#se obtienen utili"ando ecuaciones
de prediccin basadas en la estatura corporal.
a CV es la suma del volumen de reserva inspiratoria mas el volumen de ventilacin
pulmonar, mas el volumen de reserva espiratoria.
a CPT es el volumen de aire que permanece dentro de los pulmones al final de una
inspiracin mxima.
a CFR es el volumen de aire contenido en los pulmones al final de una espiracin
normal, cuando todos los m)sculos respiratorios estn rela*ados. 1ste es la suma del >-
!volumen residual# @ >-1 !volumen de reserva espiratoria#
1l VR es el aire que permanece en los pulmones al final de una espiracin mxima.

APARATO CARDIOVASCULAR
ESTUDIO RADIOLOGICO
a radiografia de trax puede aportar informacin sobre el tama$o y la forma del
cora"n. Se producen variaciones en funcin de diferencias en la estructura corporal, la
fase de la respiracin o del ciclo cardaco, alteraciones de la ca*a torcica, la posicin del
diafragma o la presencia de afecciones pulmonares.
a medida del cora"n se da por la anchura mxima de la silueta cardaca en una
radiografia en (', tomada durante la mitad de la inspiracin en bipedestacin, se divide la
silueta cardaca en dos, derecha e i"quierda, la mayor medida de la i"quierda se suma con
la mayor medida de la derecha y as se obtiene el d"#$tro %ard&a%o $#!"$o. 1l
d"#$tro tor#%"%o $#!"$o se obtiene midiendo desde los bordes internos derecho e
i"quierdo de la ca*a torcica. ,uando el dimetro cardaco mximo es mayor de la mitad
del dimetro torcico mximo !relacin cardiotorcica mayor 7:A#, el cora"n se
encuentra aumentado de tama$o.
a relacin cardiotorcica es un indice de cardiomegalia menos efica" en los lactantes
que en los ni$os mayores, ya que la posicin hori"ontal del cora"n es capa" de ampliar
dicha relacin hasta en mas del 7:A, ausencia de una cardiomegalia verdadera. (dems,
la silueta del timo se superpone no slo a la base del cora"n, sino practicamente a todo
el mediastino, de manera que se oculta la verdadera silueta cardaca.
a radiografa de trax en proyeccin lateral puede ser )til en los lactantes, as como en
los ni$os mayores con trax en embudo u otros trastornos que ocasionan una reduccin
del dimetro torcico anteroposterior.
a silueta cardaca a la i"quierda esta formada por el botn artico, las arterias
pulmonares principales e i"quierda y el ventrculo i"quierdo, el borde derecho esta
formado por la vena cava superior, la aorta ascendente y la aurcula derecha.

ELECTROCARDIOGRAMA
0espus del nacimiento, la resistencia vascular sistmica se eleva, al anularse la
circulacin placentaria, y la resistencia vascular pulmonar disminuye al expandirse los
pulmones, estos cambios tienen lugar en un pla"o de horas o das y se refle*an en el 1,B,
a medida que la pared del ventrculo derecho comien"a a adelga"arse. Se recomienda
hacer el 1,B en ;5 derivaciones en los pacientes peditricos, incluidas las derivaciones
>5- y >=-, son importantes para la valoracin de la hipertrofia ventricular derecha
durante la infancia.

ECOCARDIOGRAFIA
1s una tcnica extremadamente importante para el diagnstico de cardiopatias congnitas
y adquiridas en los lactantes y en los ni$os. +ambin se puede utili"ar para valorar la
funcin contractil del cora"n, tanto sistolica como diastlica2 los gradientes a travs de
vlvulas estenticas2 la direccin del flu*o a travs de un cortocircuito2 la permeabilidad
de las arterias coronarias2 la presencia de vegetaciones secundarias a endocarditis2 la
presencia de lquido pericrdico, tumores cardacos o trombos intracavitarios2 el
funcionamiento de las prtesis valvulares2 la hipertrofia septal2 las dimensiones de la ra"
de la aorta y los efectos de los frmacos cardiotxicos o cardiotnicos. +ambin se la usa
para colaborar en una pericardiocentesis, una septostomia auricular con globo, para
biopsia endocrdica, colocacin de catter. .uestra cardiopatia congnita a las ;6&;C
semanas de gestacin, as como arritmias cardacas fetales.

ECOCARDIOGRAFIA EN MODO'M
4dentifica las dimensiones y movimientos de las estructuras intracardacas !apertura y
cierre de las vlvulas, movimientos de las paredes libres y los tabiques#, la anatoma de
las vlvulas y la presencia de vegetaciones por endocarditis mayores de 8&5 mm.

ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL
'roporciona una imagen realista y en tiempo real de las estructuras cardacas. .uestra el
cora"n en contraccin en distintas proyecciones estndar, como sonD subxifoidea,
parasagital, paraesternal y supraesternal2 nos permiten observar con precisin las cmaras
cardacas, los tabiques, los grandes vasos o el miocardio.

ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER
1s una tcnica de ultrasonido que permite identificar el flu*o sanguneo, ms que la
anatoma. /os da una visin del flu*o en las cmaras cardacas y los conductos
valvulares, basada en el cambio de frecuencia trasmitido por los eritrocitos circulantes a
una onda de sonido. 1n Do(()r d (u)sa%"*+ , d o+da %o+t"+ua la velocidad y la
direccin del flu*o de sangre en la lnea del ha" de ecos modifica la frecuencia de
referencia del transductor. 1l Do()r d %o)or permite reali"ar una valoracin ms exacta
de la presencia y la direccin de los cortocircuitos intracardacos, tambien la gravedad de
la insuficiencia valvular.
1l color ro*o es el flu*o hacia el trasductor y el color a"ul ale*andose de l.

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA
1s una tcnica de imagen extremadamente sensible que proporciona una visin clara de
lesiones peque$as, como las vegetaciones propias de la endocarditis. Util para estudiar
estructuras de locali"acin posterior, como las aurculas, la ra" de la aorta y las vlvulas
auriculoventriculares. Util como tcnica intraoperatoria para la vigilancia del
funcionamiento del cora"n y para la deteccin selectiva de defectos cardacos residuales
tras una derivacin cardiopulmonar.

ECOCARDIOGRAFIA FETAL
'uede utili"arse para el estudio de estructuras cardacas o de alteraciones del ritmo
cardaco. 1s capa" de diagnosticar lesiones cardacas congnitas tan preco"mente como a
partir de las ;6&;C semanas de gestacin.

PRUEBAS DE ESFUERZO
as pruebas de esfuer"o desempe$an un papel importante en la valoracin de los
sntomas, ya que se cuantifican la gravedad de los trastornos cardacos y colaboran en el
tratamiento de estos pacientes, lo cual incluye la prescripcin de un programa de e*ercicio
fsico racional. 'ara el estudio de los ni$os ms peque$os se utili"a una bicicleta
ergomtrica, se mide el gasto cardaco durante el e*ercicio de forma no invasora.
a prueba de esfuer"o dinmica no solamente define la capacidad de e*ercicio y de
resistencia, sino tambin el efecto de dicho e*ercicio sobre el flu*o de sangre al miocardio
y sobre el ritmo cardaco.
as enfermedades en las cuales la prueba de esfuer"o es )til sonD estenosis artica
valvular, sobre carga de volumen crnica del ventrculo i"quierdo o derecho, arritmias,
hipertensin, y pacientes sometidos a correccin quir)rgica abierta de lesiones congnitas
comple*as !?ontan#.

RESONANCIA MAGNTICA -RM. Y ESTUDIOS CON RADIOISOTOPOS
a -. es )til en le diagnstico y tratamiento de cardiopatas congnitas. 1sta tcnica
reproduce imagen tomogrfica del cora"n en cualquier proyeccin mediante la
proyeccin de la reaccin de los te*idos sobre un campo magntico homogneo, cuando
se ven expuestos a choque de energa de radiofrecuencia. a %"+ RM proporciona
imgenes en distintos planos tomogrficos. a s(%tros%o("a %o+ RM del fsforo
proporciona un medio para la demostracin de las concentraciones relativa de los
metabolitos de alta energa como (+', (0', el fsforo inorgnico y la fosfocreatina. a
a+/"o/ra0"a %o+ rad"o"s*to(os se puede utili"ar para detectar y cuantificar los
cortocircuitos, as como para anali"ar la distribucin del flu*o de sangre a cada pulmn.
1l stud"o d )a rsr1a d sa+/r sincrnico con 1,B se puede utili"ar para calcular
medidas hemodinmicas, para cuantificar el reflu*o valvular y para detectar las
alteraciones locales en la mitad de la pared. as "$#/+s %o+ ta)"o permiten valorar la
perfusin del m)sculo cardaco.

CATETERISMO CARDIACO
1s un instrumento importante para el diagnstico de las cardiopatas congnitas. Se
penetra en el interior de las distintas cmaras del cora"n, de los grandes vasos y de las
venas, y se obtiene muestra de sangre para medir la saturacin de oxgeno. 1s posible
medir presiones e inyectar sustancias de contraste para visuali"ar las estructuras.
0urante este estudio, los ni$os reciben sedacin de forma sistmica, pero se debe evitar la
anestesia profunda siempre que sea posible, ya que la depresin de la funcin
cardiovascular producida por varios anestsicos puede distorsionar los clculos de los
valores hemodinmicos, como el gasto cardaco, las resistencias vasculares pulmonares y
sistmicas y las proporciones de los cortocircuitos.

ANGIOCARDIOGRAFIA
a angiocardiografia selectiva, que permite visuali"ar los grandes vasos sanguneos y las
cmaras cardacas individuales, consiste en la inyeccin de un medio de contraste en cada
una de las cmaras cardacas o en los grandes vasos. este mtodo permite la
identificacin de alteraciones anatmicas, sin la interferencia de las sombras
sobreimpresionadas de las cmaras normales. a fotofluoroscopa con intensificacin de
imgenes permite reali"ar simultneamente un cateterismo cardaco y una
angiocardiografa selectiva.

CATETERISMO INTERVENCIONISTA
1l cateterismo cardiaco intervencionista permite el tratamiento no quir)rgico de algunas
lesiones cardacas que hasta ahora precisaban una reparacin quir)rgica. 1ntre estas
tcnicas se encuentra la dilatacin con baln de vlvulas o arterias estenticas,
emboli"acin de conexiones vasculares anormales y cierre con catter de defectos
intracardacos. 1l procedimiento ms utili"ado es la valvuloplasta con baln.

SISTEMA NERVIOSO
TCNICAS DE DIAGNOSTICO ESPECIALES
PUNCION LUMBAR Y ANALISIS DEL LI2UIDO CEFALORRA2UIDEO
1l anlisis del liquido cefalorraquideo !,-# es indispensable para confirmar el
diagnstico de meningitis, encefalitis y hemorragia subaracnoidea, y es )til en el estudio
de las enfermedades desmielini"antes, degenerativas y en las colagenosis con afectacin
vascular, permitiendo, tambin, detectar la presencia de clulas tumorales en el espacio
subaracnoideo.
impiar la piel con un desinfectante y colocar al paciente en la posicin de dec)bito
lateral. 1l mdico con guantes y bata estriles y en el paciente hay que cubrir el campo.
Un ayudante mantiene el cuello y las piernas del ni$o flexionadas, para abrir los espacios
intervertebrales. 1l espacio ideal para llevar acabo una puncin lumbar !'# es 5&=
=&7, el cual se locali"a tra"ando una lnea hori"ontal imaginaria que una las espinas
ilacas anterosuperiores de ambos lados. Se anestesia la piel y el te*ido celular subcutneo
mediante un anestsico local. se utili"a una agu*a biselada de puncin raqudea de calibre
;E al 88, de 8,7 a 7 cm de largo, con un mandril en su interior, que se introduce en el
plano sagital medio ligeramente desviada hacia la cabe"a. Se retira rapetidamente el
mandril a medida que se avan"a lentamente con la agu*a para comprobar si sale ya el
,-. ,uando la agu*a atraviesa la duramadre y entra en el espacio subaracnoideo, se
percibe una s)bita disminucin de la resistencia. Se puede colocar una llave de tres pasos
y un manmetro para medir la presin de apertura de ,-. 'aciente rela*ado, en posicin
supina la presin de apertura debe ser menor a ;<: mm de agua, dec)bito lateral es de
;::&8E: mm de agua. a causa ms frecuente para una presin de apertura elevada es que
el ni$o no colabora.
as contraindicaciones sonD ;#.& %ipertensin intracraneal elevada2 8#.& Signos y sntomas
de una herniacin cerebral en curso en un ni$o con problemas de meningitis2 5#.& 1n raras
ocasiones se suspende temporalmente una ' a un paciente gravemente enfermo,
moribundo, porque la prueba podra causar una parada cardiorespiratoria.
1l lquido que se obtiene por puncin lumbar o ventricular, debe recogerse en un envase
estril y cerrado antes de enviarlo rapidamente al laboratorio, donde se practica una
centrifugacin para concentrar los microorganismos. a inmunoelectroferesis y la
aglutinacin de la partculas de latex recubiertas por los anticuerpos son otros mtodos
adicionales de diagnstico rpidos y seguros.

PUNCI3N SUBDURAL
1sta tcnica puede estar indicada en el diagnstico de un hematoma u otra coleccin
lquida subdural. Se utili"a una agu*a roma, de bisel corto, de calibre 8: y con mandril. se
aborda el espacio subdural por el borde anterior de la fontanela anterior o por el borde
superior de la sutura coronal, a 8&5 cm, como mnimo, de la lnea media para evitar una
lesin del seno sagital subyacente. 0espus de la correspondiente preparacin y
desinfeccin del crneo, incluyendo el afeitado del cabello en la "ona de intervencin, se
coloca al paciente en dec)bito supino, firmemente su*eto por un ayudante. Se hace
avan"ar lentamente la agu*a con el mandril a travs de la piel y del te*ido subyacente con
un movimiento en 9F9 hasta atravesar la duramadre, momento en que se percibe una
brusca disminucin de la resistencia. %ay que evitar siempre que la agu*a penetre en la
corte"a cerebral que, en lactante, se encuentra aproximadamente a ;,7 cm de la superficie
cutnea. ,olocando una peque$a pin"a a 7&6 mm de la punta biselada de la agu*a, se
consigue una seguridad suficiente. Se recoge el lquido subdural, que puede salir a
chorro, y se enva para la determinacin de protenas, el recuento celular y su cultivo.

PUNCION VENTRICULAR
a puncin ventricular se utili"a para evacuar el ,- en el tratamiento de una
hipertensin intracraneal que ponga en peligro la vida del ni$o y sea secundaria a
hidrocefalia, habiendo fracasado los tratamientos conservadores. a tcnica no debe
reali"ar un pediatra, salvo que la vida del paciente peligre y no haya en ese momento
ning)n neurociru*ano. 1n el lactante, la tcnica es parecida a la puncin subdural. Se
coloca en el borde lateral de la fontanela anterior, una agu*a de calibre 8:, con mandril, y
se introduce dirigindola hacia el canto interno del o*o ipsilateral. a agu*a debe avan"ar
muy despacio, retirando el mandril con frecuencia, para comprobar si sale ,-. Suele
accederse al ventrculo a unos = cm de la superficie cutnea.

PROCEDIMIENTOS NEURORADIOLOGICOS
RADIOGRAFIA
a radiografa de crneo puede demostrar fracturas, calcificaciones intracraneales,
craneosinostosis, malformaciones congnitas, defectos seos y signos de hipertensin
intracraneal.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
%a revolucionado la exploracin neuroradiolgica de los ni$os, haciendo innecesaria la
neumoencefalografia, y reduciendo las indicaciones de la arteriografa cerebral. 1s una
exploracin no invasora. 1n los lactantes y ni$os peque$os suele ser necesaria la
sedacin, porque es impresindible de la cabe"a no se mueva durante la prueba. a +, con
contraste es con la inyeccin 4> de contraste radiogrfico.
Se la utili"a ampliamente en el diagnstico de la cisticercosis.

RESONANCIA MAGNTICA
1s una tcnica no invasora, especialmente indicada en el estudio de neoplasias, edema
cerebral, enfermedades degenerativas, y anomalas congnitas, sobre todo las de la fosa
posterior y las medulares. a -. no detecta las calcificaciones intracerebrales. 1l medio
de contraste, gadolinio&0+'(, es )til sobre todo para destacar lesiones que se asocian a
rotura de la barrera hematoenceflica.

ELECTROENCEFALOGRAMA
1l electroencefalograma !11B# proporciona un registro continuo de la actividad cerebral
entre los electrodos dispuestos sobre el cuero cabelludo. as ondas del 11B se clasifican
seg)n su frecuencia delta !;&5s#2 theta !=&6s#2 alfa !E&;8s# y beta !;5&8:s#. (nomalas en
las formas de las ondas son las puntas y las ondas lentas. as puntas son paroxisticas,
afiladas y de alto volta*e, y van seguida de una onda lenta. 1n la epilepsia aparecen
puntas y ondas lentas, pero los su*etos normales tambin pueden presentar este halla"go.
Una puntas focales suelen asociarse con lesiones irritantes, como quistes, tumores de
crecimiento lento y cicatrices gliales. as ondas lentas pueden ser focales, en cuyo caso
hay que pensar en una lesin circunscrita como un hematoma, tumor, infarto o infeccin
locali"ada2 las ondas lentas generali"adas indican un proceso ms extenso, metablico,
inflamatorio o de otra naturale"a.

OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
BIOPSIA 4EPATICA
a biopsia heptica con agu*a en los lactantes y ni$os se reali"a fcilmente por va
percutnea. a cantidad de te*ido obtenido incluso en los lactantes peque$os, suele bastar
para la interpretacin histolgico y para los anlisis bioqumicos. a biopsia heptica
percutnea se puede reali"ar de forma segura en los lactantes de hasta una semana de
vida. solo se precisa sedacin y anestesia local.
as contraindicaciones comprenden el alargamiento del tiempo de protrombina, la
trombopenia, la sospecha de una lesin vascular, qustica o infecciosa en el trayecto de la
agu*a y la ascitis grave.

TCNICAS DE IMAGEN DEL 4IGADO
RADIOGRAFIA SIMPLE
'uede sugerir una hepatomegalia, una masa heptica o en la via biliar, calcificaciones en
el higado !enfermedad parasitaria o neoplsica#2 en los vasos sanguneos !trombosis de la
vena porta#, la vescula o el rbol biliar !clculos biliares#. Se pueden observar
colecciones de gas en el higado !absceso#, la va biliar o la circulacin portal
!enterocolitis necroti"ante#

ECOGRAFIA
'roporciona informacin sobre el tama$o, la composicin y el flu*o sanguneo del
higado. 'uede detectar masas peque$as, clculos, nos da el tama$o de la vescula, vias
biliares.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
'roporciona datos parecidos a la ecografia pero tiene menos indicaciones de uso en los
enfermos con una edad inferior a los 8 a$os, debido al tama$o tan peque$o de los
rganos, la escase" de grasa intraabdominal de contraste y la necesidad de una intensa
sedacin o incluso anestesia general.

RESONANCIA MAGNTICA
(l igual que la anterior es ms exacta que la ecografia cuando se pretende detectar
lesiones locali"adas como tumores, quistes o abscesos. Se usa tambin con contraste.

RENALES Y VIAS URINARIAS
BIOPSIA RENAL
/o siempre aporta el diagnstico definitivo en los ni$os con microhematuria de ba*o
grado, no filiada, y ninguna otra anomala de laboratorio. a biopsia est indicada en los
ni$os con microhematuria persistente acompa$ada de la disminucin de la funcin renal,
proteinuria o hipertensin2 en los ni$os con uno o varios episodios de macrohematuria no
filiada2 y en aquellos con microhematuria persistente de alto grado.

ECOGRAFIA
0urante una infeccin febril aguda es necesario efectuar una ecografia renal para destacar
una hidronefrosis, as como abscesos renales o perirrenales. a ecografia renal resulta
muy sensible en la deteccin de la pionefrosis. /os proporciona el tama$o del ri$n, la
presencia de litos, tumoraciones, etc.
a caracterstica ms com)n de la obstruccin es la presencia de un aparato urinario
dilatado, se la ve a menudo con la ecografa, la dilatacin no siempre indica una
obstruccin. a dilatacin obedece al reflu*o vesicouretral o puede constituir una
manifestacin del desarrollo anmalo del aparato urinario, a)n en casos sin obstruccin.
a ecografia renal ayuda a estudiar el aparato urinario presuntamente obstruido, no solo
con mtodos de deteccin selectiva, sino tambin como medio para dterminar el tama$o
de los ri$ones y el grosor del parnquima, establecer si existe una dilatacin uretral y
evaluar la ve*iga urinaria.

RADIOGRAFIAS
a uro/ra0&a "+tra1+osa sigue siendo bastante )til en los ni$os mayores. a radiografa
preliminar de abdomen debe examinarse en b)squeda de clculos, anomalas vertebrales
o un patrn anormal del gas intestinal. 1n la obstruccin infravesical, la pared de la
ve*iga es irregular o trabeculada como consecuencia de la hipertrofia del detrusor. 1n una
preyeccin obtenida despus de la miccin se puede medir la orina residual en la ve*iga.
,uando hay una obstruccin uretral se dilata el sistema colector por encima de la
obstruccin y se amputan los clices. a concentracon del medio radiopaco en el lado
obstruido se reduce y el colorante puede aparecer tardiamente en el sistema colector2 su
concentracin aumenta progresivamente en esta "ona a medida que se toman radiografa
posteriores. 1n las obstrucciones de alto grado, el colorante puede quedar retenido en el
sistema colector durante mas de 8= horas.
a radiografa es un medio ampliamente utili"ado como radiografa simple o contrastada
para detectar una gran diversidad de patologas, para citar algunas tenemos como
apendicitis, %irschsprung, )lceras, cualquier patologa intestinal, para detectar neoplasias
con la ayuda de radiografias con contraste baritado, etc.
1n el estudio de todo el esqueleto, para ver malformaciones, fracturas, como e*emplo en
la sfilis vemos las lesiones caractersticas que son la periostitis y la osteocondritis, etc.

CISTOURETROGRAFIA DE MICCION
Sirve para descartar el reflu*o vesicouretral como posible causa de la dilatacin uretral. Si
no se puede cateteri"ar la uretra para reali"ar una cistouretrografia de miccin, debe
sospecharse una estenosis de la misma o bien una lesin obstructiva diferente de las
vlvulas. a uretrografa retrgrada, inyectando colorante en el meato uretral, ayuda a
definir la anatoma de la obstruccin uretral.

CULTIVO DE ORINA
1l cultivo de orina y el recuento de colonias puede reali"arse a mitad de la miccin !toma
de una muestra limpia#, por cateterismo o por puncin suprapubiana. 1ste )ltimo es el
ms fidedigno2 lo habitual es que la orina obtenida de esa manera sea estril.

EXAMEN GENERAL DE ORINA
4ncluye una evaluacin cualitativa de la presencia de protenas, glucosa, cetonas, sangre,
nitritos, la esterasa leucocitaria, la determinacin del p% urinario, el examen
microscpico del sedimento, electrolitros, osmolalidad, uratos, cilindros, cristales, etc.

MANOMETRIA RECTAL Y BIOPSIA RECTAL
a manometria rectal y la biopsia rectal por aspiracin son los indicadores mas sencillos
y fiables de la enfermedad de %irschsprung. a $a+o$tr"a r%ta) mide la presin del
esfinter anal interno mientras se infla un baln en el recto. 1n los individuos normales, la
distensin rectal provoca un descenso refle*o de la presin del esfinter anal interno. 1n la
enfermedad de %irschsprung, la presin no decae, o bien se produce un aumento
parad*ico de la misma al provocar la distensin del recto. a presin de esta prueba
diagnstica supera el C:A pero es tcnicamente dificil en los lactantes peque$os. Una
respuesta normal durante la exploracin manomtrica excluye el diagnstico de
enfermedad de %irschsprung2 una respuesta dudosa o parad*ica requiere la reali"acin
de una biopsia rectal.
as 5"o(s"as r%ta)s por aspiracin deben distanciarse mas de 8 cm de la lnea pectnea
para evitar as la "ona hipoganglinica normal del margen rectal. a biopsia debe
contener una muestra adecuada de submucosa para poder evaluar as la presencia de
clulas ganglinicas. Se puede te$ir la biopsia para acetilcolinesterasa, lo cual facilita la
interpretacin.

4EMOGRAMA
1l hemograma completo es una evaluacin bsica que suele incluir %b, %to, recuento y
formula leucocitaria, recuento de plaquetas y una descripsin de la muestra de sangre,
que comprende morfologa eritrocitaria y policromatofilia y forma y dispersin de las
plaquetas. +ambin para ver el grupo sanguneo.
a extensin de sangre puede contribuir a detectar otras anormalidades !por e*2
trombocitopenia, parsitos del paludismo, formacin de hemates en pilas de monedas y
la presencia de eritroblastos o de granulocitos inmaduros# que pueden ocurrir a pesar de
ser normales los recuentos.
a indicacin del hemograma completo incluyen sospechas de enfermedades
hematolgica o infecciosa, pruebas de deteccin en lactantes y ni$os en su primer a$o de
vida, evaluacin rutinaria en pacientes que ingresan al hospital es a)n motivo de
controversias.

4EMOCULTIVO
1s una de las tcnicas ms fructferas en el diagnstico de las enfermedades bacterianas.
0ebe reali"arse antes de administrar antibiticos, usando alcohol yodado para desinfectar
la piel.

COPROCULTIVOS
os aplicadores rectales o las muestras de heces se cultivan bien para identificar los
patgenos bacterianos habituales, como Salmonela y Shiguela, o para conocer la flora
predominante en el intestino de un paciente con defensas debilitadas cuya flora endgena
se a vuelto patgena. ,omo las heces contienen sobre todo bacterias anaerobias, los
coprocultivos sistemticos identifican solo a los microorganismos aerobios que
predominan entre los miles de millones de bacterias que contienen cada gramo de heces
fecales.

COPROPARASITOLOGICO
1ste exmen indicado en sospechas de infecciones por parsitos, utili"ando diferentes
tcnicas, muestra todas las formas parasitarias, sus quistes o huevos.

MUESTRAS NASOFARINGEAS6 FARINGEAS Y CUTANEAS
'ara recoger muestras de la piel y las mucosas lo me*or es hacerlo con un escobilln de
rayn, dacrn o alginato clcico. ,omo la desecacin destruye rpidamente algunas
bacterias patgenos, las muestras tomadas con escobilln deben enviarse inmediatamente
en un medio adecuado.

E2UIPOS Y TCNICAS DE TRATAMIENTO
CATTERES URINARIOS Y SISTEMAS DE COLECCI3N DE FLUIDOS
1l drena*e de fluidos de heridas y varias cavidades corporales es un procedimiento
esencial para la terapia. 1s necesario tambin la medicin y el registro del volumen y
composicin de la orina en los ni$os. 0e la misma forma en ni$os que han tenido cirugas
torcicas el drena*e de la sangre del espacio pleural y mediastino es importante pera la
terapia, el drena*e efectivo de heridas quir)rgicas es necesario para la curacin y prevenir
infecciones. ?inalmente, el drena*e de fluidos anormales de las cavidades corporales es
necesario cuando stas colecciones comprometen el estado general del paciente.
S"st$as d dr+a7 ur"+ar"o8 las infecciones del sistema urinario son las infecciones
nosocomiales ms comunes. 'or lo que la seleccin de drena*es urinarios y el cuidado de
stos pacientes debe ser bien reali"ado.
Un catter 7 french se utili"a en los ni$os ms peque$os, es esencial colocar un gel
lubricante para prevenir el trauma, una ve" en su lugar debe ser asegurado con tela
adhesiva a la piel del ni$o para evitar su desprendimiento con los movimientos del ni$o.
'ara los pacientes peditricos la sonda ?oley ms peque$a que se encuentra en el
mercado es una E french con balones de 5ml. Uno de los aspectos ms importantes en el
cuidado de los ni$os cateteri"ados es el de ubicarlos en una posicin ptima para el
drena*e.
E9u"(os d dr+a7 /#str"%o8 la descompresin gstrica es importante para evitar el
riesgo de broncoaspiracin, optimi"ar la ventilacin y prevenir distensiones intestinales.
'ara pacientes peque$os una sonda nasogstrica 7 u E french se puede utili"ar. 1sta sonda
se la pueda utili"ar para alimentacin y drena*e. 1l catter de succin -eplogle se lo
utili"a para el diagnstico primario de atresia esofgica en los recin nacidos pero puede
ser )til tambin en las descompresiones.
'ara una colocacin correcta del tubo nasogstrico, el mtodo ms fcil para determinar
la distancia hasta el estmago es midiendo la distancia entre el ala de la nari" y lo lbulo
de la ore*a ipsilateral y de aqu hasta el apndice xifoides, debindose introducir toda sta
distancia previa lubricacin de la sonda con un gel anestsico. 'ara comprobar la buena
locali"acin se puede poner un estetoscopio en la regin del estmago e introducir aire
con la que se escucha un burbu*eo.
Un cambio en el color de la secrecin gstrica hacia un verde oscuro indica que la sonda
a pasado hacia el duodeno y se debe corregir la locali"acin.
Dr+a7 d :r"das8 1l drena*e de heridas nos provee de una buena ruta para remover los
fluidos y detritos celulares que pueden coleccionarse en diferentes cavidades tisulares y
que puede actuar como un bien medio para el crecimiento bacteriano.
Uno de los ms comunes es el drena*e de 'enrose que est hecho de ltex que elimina las
secreciones por capilaridad, est dise$ado para drenar a travs de la gravedad.
Gtra forma de drena*e es a travs de aspiracin de las heridas, el ms popular es el
drena*e %emovac, que consiste en un drena*e tubular que al ser conectado a la herida
tiene un dispositivo que es desinflado manualmente creando un vaco, puede drenar hasta
=::ml.

CATTERES ARTERIALES
Se los utili"a en pacientes inestables o en los que se requiera un monitoreo frecuente de
gases en sangre, presin arterial, acceso para tomar muestras sanguneas continuas y en
pacientes en los que se requieran remover la sangre para transfusiones de intercambio.
TcnicaD as arterias que se utili"an en orden de preferencia incluyen a las arterias radial,
tibial posterior, dorsal del pie y arterias temporales, las arteriales axilar y humeral son
utili"adas rara ve" porque son arterias que tienen un gran rea de distribucin. 1n el
recin nacido, se puede utili"ar la arteria umbilical.
,ateteri"acin 'ercutnea8
;. 'alpar la arteria, extendiendo el rea a utili"arse.
8. impie"a del rea con solucin yodada.
5. ,olocar campos estriles a la "ona
=. 4nfiltrar el rea con lidocana al ;A sin 1pinefrina.
7. (travesar la piel con la agu*a e introducir el catter a la arteria en un ngulo de 5:
a =7H
<. 0esli"ar el catter suavemente hasta observar la sangre en su lu".
6. (segurar el catter con tela adhesiva.

,ateteri"acin quir)rgicaD
;. 'alpar la arteria y reali"ar una incisin de ; a 8 cm de longitud perpendicular al
trayecto de la arteria.
8. 0isecar la arteria e identificarla.
5. ,olocar dos hilos de sutura a nivel distal y proximal sin anudarlos.
=. 1levar la arteria con cuidado usando una pin"a curva.
7. -etraer la arteria con el hilo distal.
<. 4ntroducir el catter con la agu*a y retirar la agu*a cuando el catter est en la lu" del
vaso.
as complicaciones de una cateteri"acin comprenden, sangrado a travs de conexiones
sueltas, infecciones locales o sistmicas, isquemia local, da$o en la lu" arterial con su
consecuente obstruccin, necrosis de las partes distales por la infusin de sustancias
irritantes o hipertnicas, etc.
os catteres pueden retirarse en pacientes que hayan recuperado y no requieran
tratamiento o recoleccin de muestras continuas, cuando el catter se obstruye por
cogulos, si se observan signos de infeccin en el rea del catter o si hay signos de
compromiso vascular en regiones distales al catter.

CATTERES VENOSOS
.antener una va venosa permeable es crucial para el monitoreo y provisin de fluidos,
drogas y aporte nutricional. os catteres venosos proveen una va de acceso para el
reempla"o de sangre y sus componentes. 1l uso de catteres venosos centrales provee la
venta*a de permitir un monitoreo de la presin venosa central desde la aurcula derecha,
permite una toma fcil de muestras de sangre, y permite una va para la administracin de
tratamientos con drogas, sangre o sustancias coloidales.

Tcnica: 1n los recin nacidos, se suele cateteri"ar la vena umbilical, otras venas
utili"adas son las venas safenas, cubital anterior, yugulares interna y externa, axilar y las
femorales superficial y profunda.
;. 'ara practicar sta cateteri"acin, se deben observar todas las tcnicas de esterilidad
por parte del operador.
8. (plicar ligadura a la "ona a cateteri"ar.
5. impie"a de la "ona con soluciones yodadas.
=. Se recomienda el uso de catteres de tefln /H 8: 88.
7. 4ntroducir la agu*a con el bisel hacia arriba en un ngulo de 5:H hasta que apare"ca
sangre en la lu".

0enudacin >enosaD ( veces una cateteri"acin percutnea, es muy dificultosa o
imposible de reali"ar, el sitio ms utili"ado es la vena safena mayor en su porcin distal.
;. +omando en cuenta todas las maniobras de bioseguridad por parte del mdico, se
anestesia el rea con lidocana al ;A.
8. -eali"ar una incisin de :,7 a 8 cm perpendicular al e*e de la vena.
5. 0isecar la vena con cuidado.
=. ,olocar hilos de seda en los puntos distal y proximal de la vena anudando el hilo
distal para producir hemostasia.
7. 1levar la vena con una pin"a curva y retraer la vena con el hilo distal.
<. ,on unas ti*eras o con el bistur incidir la vena.
6. 4ntroducir el catter a la lu" venosa con movimientos rotatorios.
E. (nudar la sutura proximal sobre la vena y el catter.
C. Suturar el catter a la piel.

CATETERIZACI3N DE LA VENA Y ARTERIA UMBILICAL
1n neonatos, sta es una tcnica muy utili"ada para el tratamiento de enfermedades y
para la toma de muestras de sangre. Sus indicaciones son, monitoreo del estado
hemodinmico, administracin de lquidos y drogas, terapia de exanguneo transfusin.
1l uso de catteres umbilicales venosos, que son ms fciles de colocar que los arteriales,
tienen un uso limitado debido a las graves complicaciones que presentan como ser
hemorragias, infecciones, trombosis de la vena 'orta e incluso necrosis heptica, por eso
slo hay dos indicaciones para este tipo de cateteri"acin, para una cateteri"acin de
emergencia con propsitos de medicacin para resucitacin y para exanguneo
transfusin. 1n ambos casos debe tenerse en cuenta de no introducir el catter no ms de
7 cm para no da$ar el pernquima heptico.
Tcnica:
;. 1stablecer la longitud del catter midiendo la distancia entre el cordn y el
hombro.
8. ,onectar el catter a un catter de tres vas.
5. 'reparar el rea umbilical con soluciones antispticas.
=. 0ilatar la lu" de la vena con una pin"a curva !mosquito#.
7. 4ntroducir el catter a la vena, para sobreponerse a la resistencia que aparece a
nivel de la pared abdominal por el vasoespasmo, introducir el catter,
traccionando levemente el cordn umbilical.
<. ,uando el catter ha sido introducido la distancia requerida, aspirar sangre para
confirmar la buena ubicacin del mismo.
6. 1l catter debe ser suturado al cordn, con una tcnica que abarque todos los
vasos umbilicales.
Riesgos y complicaciones: 1l mayor riesgo en la cateteri"acin arterial, es la aparicin de
trombosis y sus secuelas. 1l infarto visceral que puede terminar en una enterocolitis
necroti"ante, o la insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva, etc. (dems de
sepsis, y complicaciones por mala tcnica como embolia gaseosa y hemorragias han sido
reportadas.

OSTEOCLISIS
1n pacientes en shocI o con falla cardiopulmonar, el acceso vascular es ms difcil, por
lo que la tcnica de infusin intrasea es una buena alternativa.
a infusin intraosea, se basa fisiolgicamente en que la cavidad intramedular se
comunica directamente con la circulacin venosa, los huesos largos tienen numerosos
sinusoides medulares que drenan a los canales venosos medulares, los cuales se vacan
directamente a la circulacin sistmica a travs de las venas nutrientes o las emisarias. a
tasa de flu*o sanguneo vara seg)n la presin de perfusin, se calcula que es de ;7 a 7:
ml3min. 1l uso de medicamentos debe ser aplicado en las mismas dosis que por va
intravenosa y con la misma velocidad.
a osteoclisis est indicada en ni$os con secuestro de sangre o en estado de choque, y
que requieran resucitacin. 1n un hospital debe proponerse la osteoclisis cuando un
acceso a una va venosa no ha sido posible por un lapso de 7 minutos o ms, a)n as, debe
ser considerada una medida temporal hasta que se consiga una va venosa perifrica.
0ebido al dolor que produce sta tcnica no debe ser empleada como rutinaria y deben
evitarse huesos fracturados y reas de piel con lesiones infectadas.
Mtodo: Se han descrito numerosas tcnicas y lugares de insercin. os huesos ms
seguros y de ms fcil acceso, son el ?mur y la +ibia y uno de los lugares ms usados es
la cara anterointerna plana de la tibia, que al estar cerca de la piel permite un fcil acceso.
Se debe reali"ar una limpie"a y preparacin de la "ona con soluciones yodadas, se inyecta
lidocana al ;A, las agu*as que se pueden utili"ar son las de puncin lumbar n)mero ;E a
8:. a agu*a debe penetrar en un ngulo de ;7&8:H y debe aplicarse bastante presin y
movimientos de rotacin, se percibe una 9prdida de resistencia9 lo que confirma la
penetracin a la mdula sea, adems de la aspiracin de mdula, ahora es cuando se
puede reali"ar la administracin de lquidos.
Complicaciones: a s complicaciones potenciales incluyen la osteomielitis, abscesos
subcutneos, embolia grasa y da$o a la epfisis sea.

INTUBACI3N ENDOTRA2UEAL
1xisten cuatro indicaciones para esta tcnica, Gbstrucciones de las vas areas,
%ipoxemia, ?alla ventilatoria y toilet pulmonar. a falla respiratoria que puede deberse a
enfermedades cardiacas, enfermedades intrnsecas del pulmn, falla de la pared torcica
secundaria a alguna enfermedad neuromuscular. 1n muchos de stos pacientes, el
procedimiento puede ser reali"ado de manera electiva y en otros casos es una emergencia.
1l equipo necesario consta de un amb), mascarilla, tubos, aspiradoras y tomas de
oxgeno. os tubos endotraqueales pueden calcularse en su calibre con el dimetro del
dedo me$ique del paciente. Se debe tomar en cuenta de tener a mano tubos de menor y
mayor calibre al que se cree es el que necesita el paciente. 'ara la intubacin se utili"an
laringoscopios con ho*a recta !.iller# o curva !.acintosh#.
1l uso de algunas drogas para facilitar la intubacin debe ser tomado en cuenta colocando
al ni$o una va perifrica, los agentes bloqueadores neuromusculares son )tiles y facilitan
la intubacin, pero estn contraindicados cuando se anticipan dificultades en mantener
una buena ventilacin, entre stos agentes se recomienda el uso de Succinilcolina por su
rpida accin y reversibilidad, no debemos olvidar que la accin de la Succinilcolina
puede ser inhibida por la accin farmacolgica de inhibidores de la colinesterasa como la
/eostigmina asociadas a antagonistas muscarnicos como la atropina, es )til tambin la
sedacin de estos pacientes con dia"epam :,; a :,7 mg3Jg. 4>, Jetamina :,7 a 8 mg3Jg.
4>, +iopental 8 a = mg3Jg. 4>.
Una alternativa es la intubacin nasotraqueal, que presenta como venta*as un mayor
confort para el paciente, elimina problemas de mordeduras al tubo, la fi*acin del tubo es
ms sencilla y facilita el cuidado oral del paciente.
as desventa*as son que pueden causar epistaxis, trauma de amgdalas, traumatismos a la
mucosa nasal, infecciones como sinusitis u otitis media.
1sta tcnica est contraindicada en pacientes con fractura de la lmina cribosa con
prdida de ,- porque aumenta el riesgo de infeccin y adems el tubo puede
accidentalmente entrar a la cavidad craneal, tambin est contraindicado en pacientes con
alteraciones en la coagulacin.

ADMINISTRACI3N DE OXGENO
as indicaciones sonD
;. -educir la hipoxemia.
8. 0isminuir el traba*o inspiratorio
5. -educir el traba*o miocrdico.
%ay diferentes tcnicas para la aplicacin de la oxgenoterapiaD
Humidificacin: Se la recomienda para que el paciente peditrico no tenga prdidas
insensibles de agua por el tracto respiratorio, evitar el espesamiento de las secreciones y
para prevenir el excesivo enfriamiento de los ni$os.
Capuchas de Oxgeno.
Incubadoras: 'ueden producir un ambiente trmico adecuado, stos tienen un dispositivo
donde puede conectarse el oxgeno, incluso algunas tienen vlvulas que evitan la entrada
de vol)menes altos de oxgeno.
Carpas: son )tiles en pacientes con edema de vas areas.
Mascarillas: son dispositivos de ba*o flu*o de oxgeno, tienen un limitado uso en
pediatra debido a las variadas concentraciones de oxgeno por la dilucin de ste con el
aire de la habitacin y dependen de las caractersticas respiratorias de los pacientes.
Mascarillas de Aerosol: se las emplea cuando el oxgeno es empleado por aerosol son
similares a las mascarillas simples.
Carpas Ceflicas: Son a veces me*or toleradas que las mascarillas, se las utili"a para
administrar oxgeno humidificado y calentado y tambin en aerosol.
Collares de Traueos!oma: ,omo su nombre lo indica se la utili"a en pacientes
traqueostomi"ados que respiran espontneamente, se las utili"a con humidificadores.
Riesgos y Contraindicaciones.- 1l mayor riesgo en la oxgenoterapia es la de no poder
mantener una buena '( G8 que resulta en hipoxemia, la toxicidad del oxgeno puede
causar da$o a los pulmones como el cese de la actividad mucociliar, disminucin en la
produccin de surfactante, atelectasias. os pacientes de ba*o peso al nacer que reciben
sta terapia suplementaria, pueden desarrollar una fibroplasia retrolental.

TRANSFUSIONES DE PA2UETES DE GL3BULOS RO;OS
a terapia transfusional, es una tcnica relativamente com)n, se ha avan"ado tanto que
actualmente es posible la transfusin no slo de todo el concentrado serohemtico, sino
que se pueden reempla"ar slo grupos celulares o factores de coagulacin o simplemente
plasma, todo esto aunado a un aumento en la seguridad de la terapia transfusional hacen
de sta una alternativa barata y efica".
os glbulos ro*os, tienen ciertas especificaciones clnicas para su uso, en cada caso, el
shocI que se observa debido a una inestabilidad en la entrega de oxgeno a los te*idos,
requieren un incremento en la masa celular de eritrocitos. a anemia hemoltica es una de
las comunes, seguida de anemias por traumatismos, insuficiencia pulmonar, y varias
formas de anemias por clulas falciformes, adems de pacientes que entran o salen de una
ciruga.
a transfusin debe basarse en la causa, el tipo y la severidad de la anemia, una ve"
obtenido el dato de laboratorio y tomada la decisin de dar una transfusin, debe
calcularse la cantidad de sangre que el paciente debe recibir, para ste propsito, se puede
emplear la siguiente frmulaD
K!>olumen Sanguneo#!%b deseada#L M K!>olumen Sanguneo#!%b (ctual#L
85g de %b por ;:: dl de Blbulos -o*os

'or e*emplo, un ni$o de 8: Jg. con una hemoglobina de =gA !se calcula el volumen
sanguneo a 6: ml3Jg.#.
1l plan que se propone es el siguienteD (umentar la %b a ;:gA, entonces tenemosD
K!6:N8:#!;:#L&K!6:N8:#!=#L
85
;=::: M 7<::
85
5<7 ml de Blbulos -o*os en paquete globular.
0ebido al aumento de transmisiones de enfermedades por transfusiones sanguneas como
>4%, %epatitis O, , y 0, se requiere un estricto control sobre la sangre donada antes de
su uso en stos pacientes. 'or esto se ha planteado una nueva estrategia, que es la de la
autotransfusin, que consiste en la recoleccin y reinfusin de la propia sangre del
paciente en cirugas donde los ni$os pierden mucha sangre o estn politraumati"ados, la
sangre recolectada debe ir a un contenedor con anticoagulante.
1ntre las venta*as de la autotransfusin tenemos que es una fuente inmediata de sangre,
no se necesitan pruebas de compatibilidad sangunea, se elimina el riesgo de
aloinmuni"acin y de la transmisin de diferentes enfermedades adems que sta sangre
contiene niveles altos de 8,5&0'B.
as desventa*as de sta tcnica son que requiere de grandes prdidas de sangre por el
paciente para poder ser recuperada, una de las complicaciones es que estos pacientes
presentan luego trombocitopenia, hipofibrinogenemia. os productos de la
autotransfusin causan a menudo ,40, la reinfusin de hemoglobina libre asociada a
hemlisis mecnica aumentan el riesgo de necrosis tubular aguda y finalmente se han
reportado casos de embolia gaseosa, y embolias por micropartculas.

Complicaciones de las Transfusiones.- 1l ob*etivo principal de la transfusin de glbulos
ro*os, es el de mantener o restaurar la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre, el
transporte del oxgeno a los te*idos es el producto de la eyeccin cardiaca y de la
concentracin de oxgeno en la sangre arterial, la funcin de la hemoglobina es la
afinidad por el oxgeno por lo que concentraciones menores a ;:gA pueden dar cuadros
de acidosis que refle*a la hipoxia tisular, as mismo, pacientes con fallas respiratorias que
producen hipoxemia, requieren concentraciones de hasta ;E a 8:gA de %b para proveer
de un aporte adecuado de oxgeno a los te*idos. 1s por eso que la transfusin de sangre es
muy importante a pesar de las complicaciones que puede traer, entre ellas tenemosD
Ra%%"o+s :$o)&t"%as a/udas8 Se caracteri"an por los siguientes sntomas que
aparecen aproximadamente cuando se han administrado 7: ml menos de sangre,
taquipnea, hipotensin, taquicardia,, resangrados, oliguria o hemoglobinuria, stas
reacciones ocurren generalmente en transfusiones con incompatibilidad (OG que son
resultado de errores en la seleccin de la sangre, que actualmente no ocurren por el buen
mane*o que se reali"a de la sangre en los bancos de sangre. as consecuencias clnicas de
una reaccin hemoltica aguda incluyen el shocI, insuficiencia renal secundaria a
reacciones (g&(c., ,40, el tratamiento a stas reacciones es meramente sintomtico.
Ra%%"o+s 4$o)&t"%as tard&as8 Gcurren cuando tienen respuestas debido a la memoria
de transfusiones previas con su consecuente formacin de anticuerpos2 stos anticuerpos
no son detectables por las pruebas de compatibilidad sangunea. 1stas reacciones ocurren
entre 5&8; das despus de la transfusin y resultan en una anemia hemoltica.
Ra%%"o+s F5r")s8 Son el resultado de una reaccin a una transfusin atribuible a la
contaminacin de la sangre transfundida por bacterias pirgenas, suelen ocurrir despus
de las ;8 horas, el tratamiento suele ser slo sintomtico con antipirticos.
Ra%%"o+s A)<r/"%as8 as ms comunes son la Urticaria, el prurito y el broncoespasmo,
estas reacciones se gatillan a partir de la infusin de protenas plasmticas y no por los
cuerpos celulares de la sangre. 1n reacciones leves, la transfusin debe ser discontinuada
y se debe administrar difenidramina 4> a una dosis de :,5&:,7 mg3Jg. no ms de 7: mg y
se reinicia la transfusin luego de8:&5: minutos. 1n casos de reacciones severas o
reacciones anafilcticas, un tratamiento agresivo debe ser reali"ado de inmediato,
incluyendo mane*o de vas areas, stas reacciones generalmente estn restringidas a
pacientes con deficiencias de 4g(.
Uso d Sa+/r Co+ta$"+ada8 as reacciones ms importantes son las que causan
microorganismos Bram !&# como 'seudomonas y Persinias, pueden complicarse incluso
con un shocI sptico.
TRANSFUSIONES DE PLA2UETAS
1l uso de plaquetas se recomienda generalmente en pacientes con sangrados asociados a
trombocitopenia, y rara ve" como profilaxis en pacientes con trombocitopenia sin
hemorragias.
as plaquetas estn disponibles en unidades de donadores que contienen 5:: ml con
EN;:
;;
plaquetas con una vida media de 7 das. 'acientes con recuentos plaquetarios
menores a 8::::3 l como resultado de una supresin de la mdula sea, de diferentes
etiologas, deben recibir plaquetas suficientes como para aumentarlas a <::::3 l, se
estima que ; unidad de plaquetas por cada ;: Jg. de peso del paciente es suficiente para
aumentarlas a niveles hemostticos.
as plaquetas no deben emplearse en pacientes con p)rpura trombocitopnica idioptica
porque stas pueden aumentar el estmulo antignico con la consecuente produccin de
anticuerpos.
Se debe tomar en cuenta tambin en este caso la compatibilidad (OG y -%.

DI=LISIS PERITONEAL
1s la tcnica de dilisis ms com)n en pediatra, en contraste con la hemodilisis, sta
tiene muchas e importantes venta*as, entre ellas incluimos un acceso ms fcil para
personal con poco entrenamiento adems del uso de equipos menos complicados2 la
dilisis peritoneal, es menos desestabili"ante que la hemodilisis en pacientes crticos o
con inestabilidad cardiovascular. a hemodilisis se mantiene como opcin cuando se
necesiten altas tasas de depuracin.
a dilisis peritoneal est contraindicada en pacientes con heridas y drena*es
abdominales, onfalocele no tratado, y pacientes con hernia diafragmtica.
os factores que deben ser considerados son !;# el intercambio de volumen, !8#el tiempo
de llenado, de permanencia del lquido y el de vaciado, !5#la composicin del lquido de
dilisis, !=# la duracin y el n)mero de ciclos del tratamiento y !7#el uso de aditivos si es
que hubieran.
a tcnica ms sencilla de dilisis peritoneal, es aquella en la que se utili"a una bolsa
plstica que se une al catter que est ya colocado en la cavidad peritoneal, se introduce
todo el lquido de dilisis y no se desconecta la bolsa y se espera que ste vuelva a ser
drenado hacia la bolsa, repitiendo la operacin, las bolsas vienen en diferentes vol)menes
que varan entre 87: ml a 8.7 .

4EMODI=LISIS
as indicaciones de sta tcnica estn divididas en = gruposD
;. Urgencia: %ipervolemia, %iperIalemia y acidosis.
8. Condiciones especficas que requieren dilisis: %iperuricemia.
5. Ingestiones:
=. ntomas Urmicos: 'ericarditis, pobre accin de plaquetas y leucocitos, y
empricamente cuando OU/ Q ;::y para proveer nutricin.
'ara reali"ar una buena hemodilisis, se debe tener un buen acceso vascular para evitar el
colapso de las lneas, una fstula arteriovenosa, es raramente necesaria debido a que
existen en el mercado catteres de doble va que suplen sta condicin.
Complicaciones de la !emodilisis.- as complicaciones en orden de frecuencia son las
siguientesD ,omplicaciones iatrognicas y mecnicas, embolia gaseosa, y hemorragias.
1n ni$os peque$os, la hipotermia puede ser importante si tienen un volumen sanguneo
extracorporeo muy alto. a hipotensin tambin es una complicacin com)n debido al
excesivo ultrafiltrado por la prdida de presin onctica plasmtica que causa salida de
lquido al espacio extracelular.

R Sergio Olanco pe"
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