Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

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Asthnie (186)
Professeur Christian MASSOT
Juillet 2002

Pr-Requis :

Enseignement de smiologie

Index :

Asthnie, Fatigue, Syndrome de fatigue chronique, Mdecine Interne

1. Dfinition

Eprouv universel, le sentiment de fatigue ou asthnie a de tout temps constitu un motif de
consultation et a t utilis comme signe par les mdecins.
Il peut tre dfini comme le sentiment de ne plus avoir les moyens de sa volont sans en
percevoir clairement la raison.
Cette sensation subjective dincapacit doit tre analyse plus finement et recouvre des
sensations diffrentes : lassitude, perte de force physique, inefficience intellectuelle,
fatigabilit inhabituelle.
Il concide ou non avec une fatigue dfinie comme un phnomne physiologique consistant en
une baisse du pouvoir fonctionnel dun systme pour une incitation constante, cette baisse des
performances pouvant tre physiologique si lincitation qui la cre est anormale.
Cet prouv qui sexprime avec un vocabulaire vari et une grande confusion des termes est
un symptme global, indiffrenci, imprcis, dont lextrme banalit et la non spcificit en
font un signe diagnostique dutilit mdiocre.
Son intensit nest pas mesurable mais on peut tenter comme pour la douleur dutiliser des
chelles ou des scores permettant des comparaisons plus rigoureuses.

2. Epidmiologie

On dispose de peu de donnes objectives sur la frquence de la fatigue et sur la frquence des
diffrents diagnostics ports par les mdecins consults pour ce symptme.
Dans des enqutes grande chelle recherchant la prsence ponctuelle dun symptme, il est
fait tat dune fatigue chez 33 46 % des personnes interroges.
Aux Etats Unis dans une enqute par questionnaire, 24 % des personnes interroges dans la
population gnrale rpondent quelles ont prouv une priode de fatigue de deux ou trois
semaines ou plus et environ 60 % de ces personnes considrent que leur fatigue na pas de
cause mdicale.

En mdecine gnrale (soins de premier recours) la fatigue est aux Etats Unis la septime
cause de consultation (National ambulatory medical care survey). Elle reprsenterait en tant
que symptme isol 1 3 % des motifs de consultations mdicales.

P. Cathebras observe dans une consultation de mdecine gnrale hospitalire Montral une
prvalence de la fatigue de 13,6 %, la fatigue tant le motif de consultation prdominant dans
6,7 % des cas.

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D. W. Bates (Brighan and womens hosp. Boston) observe que sur une cohorte de 995
patients se prsentant une consultation hospitalire de mdecine gnrale, 271 soit 27 % se
plaignent dune fatigue inhabituelle interfrant avec leur mode de vie durant au moins 6 mois.
121 de ses patients signalent demble une pathologie organique ou psychiatrique pouvant
expliquer la fatigue. Lexamen du malade et des lments de son dossier relve chez 65 autres
patients une pathologie coexistante expliquant la fatigue et finalement 85 soit 8,5 % ont une
fatigue apparemment inexplique.

3. Diagnostic tiologique

Limportance de la fatigue dans la description smiologique de diffrentes maladies nest
pas le reflet exact des probabilits diagnostiques lorsque la fatigue est isole et la recherche
casuistique nous renseigne sur les affections voquer dans cette situation.
Les publications sintressant aux malades prsentant une fatigue en tant que symptme
prdominant voire unique ne reprsentent que moins de 15 % des asthniques.
Morrisson dans une srie de 176 patients prsentant une fatigue dont ltiologie napparat pas
vidente au terme dune premire consultation, trouve au terme de la dmarche diagnostique
39 % de causes organiques, 41 % de causes psychiques, 12 % de causes mixtes, 8 % de
causes indtermines.
Kahendall retrouve 36 % de causes organiques, 37 % de causes psychiques, 12 % de causes
physiologiques et 16 % de causes indtermines.
Si lasthnie psychogne reprsente le pourcentage le plus lev de diagnostics, les tiologies
organiques sont souvent les seules envisages par le malade et doivent rester au premier plan
des proccupations du mdecin en raison des consquences graves des erreurs diagnostiques.

Les caractres smiologiques diffrenciateurs entre fatigue organique et psychique sont le
plus souvent fragiles, dautant plus quune fatigue organique peut engendrer un sentiment de
lassitude.
On peut cependant schmatiquement retenir quune fatigue prdominance vesprale ne
saccompagnant pas ou peu de modification de ltat mental, prdominance de fatigabilit
musculaire, lie l'effort, constante dun jour lautre, amliore par le repos est plus
probablement organique et quune fatigue prdominance matinale dune grande variabilit
dun jour lautre, pour laquelle le repos est inefficace voire aggravant, qui est leve lors de
certaines activits est plus probablement psychique dautant plus quelle est accompagne de
signes fonctionnels riches et varis, contrastant avec labsence daltration de ltat gnral.

3.1. Une tiologie infectieuse

Une tiologie infectieuse est souvent voque compte tenu du caractre asthniant des
maladies infectieuses, notamment lorsquelles sont dues des agents intra-cellulaires ou
lorsquelles ont pour cibles certains organes tel que le foie ou le systme nerveux central. Si
dans la majorit des cas des signes plus vocateurs que le sentiment de lassitude orientent le
diagnostic, une fatigue apparemment isole peut conduire au diagnostic dhpatites virales,
dherps virus (EBV, CMV), dinfection VIH, dinfection parvovirus B19, de tuberculose,
de brucellose, de maladie de Lyme, de fivre Q, de rickettsiose.
Ces faits ont popularis lide quune fatigue chronique pouvait avoir une origine infectieuse,
cependant dans une cohorte prospective en mdecine gnrale Wessely na pas mis en
vidence de relation statistiquement significative entre le dbut dune fatigue chronique et un
pisode infectieux.
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Une tiologie toxique dont linterrogatoire est habituellement la clef diagnostique est souvent
nglige.

Lintoxication chronique au monoxyde de carbone peut donner lieu une mauvaise
interprtation des faits conduisant au diagnostic dasthnie psychogne.

Une intoxication au plomb peut tre prise pour un syndrome de fatigue chronique
idiopathique.

Lintoxication alcoolique chronique est parfois difficile dceler et intrique aux lments
psychopathologiques.

Lorigine mdicamenteuse de lasthnie doit tre systmatiquement suspecte et de
nombreuses classes mdicamenteuses ont t incrimines (psychotropes action sdative,
antihistaminiques, bta-bloquants, hypoglycmiants, anticomitiaux, antibiotiques,
antimitotiques, diurtiques). Un mcanisme physiopathologique tel quune hypokalimie peut
en constituer lexplication rationnelle mais il est souvent difficile de dterminer le rle
respectif du traitement et de laffection layant justifi. Lvolution aprs sevrage est un
lment clef du diagnostic.

Les intoxications lies des toxiques industriels ou des toxiques de lenvironnement sont
peu frquemment en cause et peuvent tre lorigine de comportement sinistrosique rendant
certaines situations danalyse difficile.

Les pathologies endocriniennes et mtaboliques sont responsables dasthnie.
Linsuffisance surrnalienne est une affection qui donne encore lieu des retards
diagnostiques importants.
Lhypercorticisme est parfois encore plus trompeur en raison de ltat dpressif qui
peut laccompagner.
La thyrode est frquemment en cause quil sagisse dune hypo ou dune
hyperthyrodie.
Lhypopituitarisme dont lun des symptmes prdominants peut tre lasthnie donne
lieu des retards diagnostiques importants, surtout chez le sujet g. La fatigue est
gnralement associe des sensations vertigineuses ou des lipothymies avec
hypotension orthostatique. Le changement des habitudes de rasage, labsence de
pilosit axillaire doivent attirer lattention.
Lhyperparathyrodisme est responsable dun tableau clinique peu spcifique avec
fatigue.
Lhmochromatose peut chez certains patients tre responsable dune fatigue
invalidante qui prcde des signes plus spcifiques.

Les pathologies neurologiques priphriques et musculaires.
Elles se traduisent par une faiblesse musculaire avec diminution de force et fatigabilit
mais un dficit moteur diffus dinstallation insidieuse peut tre exprim sous forme
dun sentiment dasthnie diffuse.
Ces dysfonctionnements de lunit motrice peuvent tre lis au nerf, la jonction
neuromusculaire ou au muscle. Les retards diagnostiques les plus importants ont t
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rapports pour des cas de myasthnie, de pathologie musculaire par erreur innes du
mtabolisme (glycognose, myopathie mitochondriale).

Les pathologies neurologiques centrales :
Au cours de la sclrose en plaque un sentiment de fatigue et une fatigabilit cognitive
peuvent tre observes.
Un syndrome Parkinsonien ou un syndrome dmentiel dbutant peuvent donner lieu
une consultation pour fatigue.

La pathologie du sommeil : diffrents aspects de la pathologie du sommeil peuvent tre
responsables dasthnie.
Les perturbations des rythmes biologiques circadiens peuvent tre en cause. Elles
peuvent tre lies des horaires de travail post incompatibles avec les proprits de
lhorloge biologique ou des changements rapides de fuseau horaire responsables
dun syndrome appel jet lag .
Le syndrome dapne du sommeil comporte dans sa smiologie une asthnie diurne,
linterrogatoire devant rechercher des lments plus spcifiques (pisodes
dendormissement incoercible, sommeil non rparateur associ des ronflements et
des pauses respiratoires).
Dans les formes incompltes lhypersomnie de la narcolepsie peut tre confondue
avec une fatigue.
Les difficults dendormissement et les rveils prcoces doivent tre intgres
lanalyse des troubles psychiques.

Des tudes pidmiologiques ont mis en vidence une relation entre des pressions artrielles
basses et la fatigue. Une prvalence leve danomalies de la rponse hmodynamique en
orthostatisme a galement t note chez des patients prsentant une fatigue chronique avec
chez certains patients une symptomatologie type de syncope vasovagale.
Il est difficile den dduire un rapport de causalit. Chez un sujet asthnique linactivit, les
troubles du sommeil, la comorbidit psychiatrique peuvent jouer un rle dans les phnomnes
hmodynamiques. La fatigue chronique et lhypotension mdiation neurologique (Neurally
Mediated Hypotension) peuvent tre la consquence de modifications neuro-endocriniennes
lies au stress.

La pathologie cancreuse.
Lasthnie est frquente chez les malades cancreux et a souvent le caractre dune faiblesse
musculaire et dune fatigabilit. Dans une srie de 805 patients cancreux slectionns au
hasard et tudis rtrospectivement, lasthnie tait prsente chez 40 % des patients. Le
cancer lui mme apparat comme la cause majeure de lasthnie, mme si le mcanisme reste
spculatif. Lanalyse du symptme ncessite cependant la recherche de facteurs nutritionnels,
thrapeutiques et psychologiques. Malgr cette frquence lasthnie isole est rarement le
symptme initial dun cancer occulte.

Les pathologies inflammatoires dtiologie inconnue, vascularite, connectivite, granulomatose
systmique, comportent frquemment des lments smiologiques daltration de ltat
gnral dont la fatigue qui est cependant rarement isole.

Les dysfonctions des principaux organes (cur, foie, systme nerveux central, poumons) sont
responsables dune fatigue accompagne dans presque tous les cas de signes plus spcifiques
mais une dyspne, des troubles cognitifs peuvent tre exprims avec le vocabulaire de la
fatigue.
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Les asthnies dorigine psychique ont une prvalence importante et ne doivent pas tre
considres comme un diagnostic dlimination mais doivent comme les tiologies
organiques faire lobjet dun diagnostic positif rigoureux avec dtermination des probabilits
diagnostiques ds la premire consultation sur les donnes de linterrogatoire et de lexamen
clinique.

Un syndrome dpressif est un diagnostic voquer en premier lieu en raison de sa
frquence (43 % des cas de fatigue psychologique ou mixte de la srie de Morrisson), de sa
gravit et des possibilits thrapeutiques.

Un trouble anxieux sous forme danxit gnralise ou dattaque de panique doit tre pris en
charge.
Une hypochondrie et son cortge dinterprtation nosophobique doit tre repre de mme
que la fatigue du psychotique.

Lanalyse des conditions de vie peut permettre dincriminer un syndrome dpuisement
professionnel chez des patients aux horaires prouvants et aux charges socio-professionnelles
lourdes.

La banale anxit lie la psychologie de la vie quotidienne ne doit pas tre nglige. Si le
comportement mdical ne favorise pas le processus de rassurance, la crainte de la maladie
grave, les mauvaises interprtations lies la fatigue physiologique, la succession des
investigations ngatives, voire la dcouverte danomalies incidentes peuvent renforcer
considrablement le symptme.

Dans de nombreux cas il existe une comorbidit et plusieurs diagnostics peuvent expliquer la
fatigue.

Dans cette longue liste de diagnostics possibles, la clinique et surtout linterrogatoire ont la
part essentielle mais en dehors des examens demands en raison dune orientation particulire
il est recommand de pratiquer titre systmatique des investigations complmentaires.
Cette demande dinvestigations complmentaires nest pas toujours utile demble et peut tre
effectue en deux ou trois temps aprs une priode dobservation permettant souvent de voir
disparatre la fatigue grce des mesures dhygine de vie accompagnes ou non de la
prescription dun mdicament anti-asthnique.
La recherche en premire intention danomalies de marqueurs de linflammation (VS-CRP) et
de lhmogramme permet une premire orientation.

Il est consensuellement admis en prsence dune fatigue durable quil convient de pratiquer
titre systmatique avant de la considrer comme inexplique :
un dosage des transaminases, une glycmie jeun, une cratininmie, un dosage de TSH, de
T4 libre, une bandelette urinaire, un ionogramme plasmatique, une calcmie, une
cortisolmie, un dosage de cratine-kinases, une lectrophorse des protines sanguines, une
recherche danticorps antinuclaires, un dosage de ferritine, une radiographie thoracique et
une chographie abdomino-pelvienne.
Il faut avoir conscience que la prescription abusive dexamens peut amener grer des
dcouvertes incidentes et participe au cercle vicieux de la somatisation.



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Au terme de cette dmarche diagnostique on reste confront un groupe de patients
consultants de faon rpte pour une fatigue invalidante sans cause clairement identifie. Les
caractristiques de ce groupe de patients ont attir lattention des mdecins depuis longtemps
et les ont amen les runir sous des tiquettes nosologiques dont les noms refltent les
paradigmes dominants.

4. Le syndrome de fatigue chronique

En 1869 sous le nom de neurasthnie, George Beard, psychiatre amricain, dcrivait un
syndrome caractris par une fatigue chronique, des symptmes somatiques multiples et une
tiologie prsume organique affectant des personnes de milieu social favoris et rpondant
au repos prolong.
En 1983-1984 les publications de Strauss relayes par les mdias ont mis en avant le concept
de fatigue post virale en pensant pouvoir rattacher le mme type de tableau clinique une
infection chronique virus dEpstein Barr. La population cible prfrentielle (sujets jeunes
actifs haut degr de responsabilit) de cette pathologie conduit les media la dsigner sous
le terme de Yuppie Syndrome (Young urban professionals).
Des observations similaires ont t galement rapportes sous le terme dencphalite
myalgique en Grande Bretagne et en Australie.
A partir de 1988, les patients prsentant les mmes caractristiques cliniques ont t
regroups sous le terme syndrome de fatigue chronique et des critres de classification ont t
proposs.
Pour le groupe dexperts dont Fukuda a t le rapporteur en 1994, on dfinit le syndrome de
fatigue chronique par la prsence :
dune fatigue persistante ou rcidivante value cliniquement, inexplique, de dbut prcis ;
cette fatigue nest pas le rsultat dun exercice en cours et nest pas particulirement
amliore par le repos ; elle entrane une rduction sensible des niveaux pralables dactivits
sociales personnelles ducatives de loisirs.

La survenue concomitante de quatre ou plus des symptmes suivants qui doivent avoir
persist ou rcidiv durant 6mois conscutifs ou plus et qui ne doivent pas avoir prcd la
fatigue : troubles de la concentration et de la mmoire court terme suffisamment svres
pour rduire le niveau dactivit, mal de gorge , gonflement cervical ou ganglions
lymphatiques axillaires, douleurs musculaires, douleurs articulaires sans gonflement
articulaire ni raideur, cphales inhabituelles, sommeil non rparateur, malaises post exercice
durant plus de 24 H.

En prsence dune fatigue chronique cliniquement value, inexplique, ne rpondant pas aux
critres du syndrome de fatigue chronique, on parle de fatigue chronique idiopathique.

Les pathologies constituant une explication de la fatigue constituent par dfinition un critre
dexclusion du diagnostic, ceci est le cas pour toutes maladies antrieurement diagnostiques
dont la gurison nest pas prouve et dont lactivit pourrait expliquer la fatigue, pour les
intoxications alcooliques ou les toxicomanies prcdant de moins de 2 ans la fatigue, les
antcdents psychiatriques de type tat mlancolique, syndrome bipolaire, schizophrnie,
dmences, pour lobsit morbide (BMI 45).




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Par contre il est recommand de ne pas considrer comme critre dexclusion les tats
dpressifs majeurs ( lexception de ceux comportant un lment psychotique), les troubles
anxieux (attaques de panique sans ou avec agoraphobie), le trouble anxieux gnralis et les
troubles somatoformes. Il est cependant recommand de les identifier clairement pour les
analyser sparment.

Cette dfinition et les recommandations concernant son utilisation constituent un outil de
recherche clinique.
Le cadre nosologique ainsi reconnu constitue un syndrome fonctionnel somatique, cest dire
un ensemble de symptmes subjectifs chappant toute explication lsionnelle dont la
conjonction permet le diagnostic clinique selon des critres consensuels.

On reconnat ainsi une situation clinique et non une maladie selon un modle biomdical
classique. Lutilisation de cette tiquette nosologique dans la pratique clinique nest pas
neutre. Elle est susceptible de renforcer par suggestion la symptomatologie chez des
personnes susceptibles.

Cette entit malgr les critres de classification diagnostique reste htrogne avec des
malades dont la symptomatologie est de dbut brutal ou progressive, dont les performances
fonctionnelles sont plus ou moins altres, chez lesquels on peut ou non reprer des troubles
psychopathologiques et qui ont ou non des anomalies immunologiques, ou
neuroendocriniennes.

La prvalence du syndrome de fatigue chronique varie selon la dfinition prise en compte et
lexclusion ou non des syndromes dpressifs majeurs. Elle apparat de toute faon
considrablement moins frquente que la sensation de fatigue.

Ltude de Dedra Buchwald utilisant un chantillon de 4000 membres dune HMO estime en
excluant les patients prsentant un pisode de dpression majeure, la prvalence de 75 267
cas pour 100.000.

Wessely qui nexclut pas le syndrome dpressif donne une prvalence de 740/100 000 h.
Les femmes reprsentent plus de 60 % des cas (RR de 1, 3 1,7).

Le syndrome de fatigue chronique partage avec les diffrents syndromes fonctionnels
somatiques (fibromyalgies, syndrome du clon irritable ) des caractristiques importantes.

Ils sont constitus de symptmes non spcifiques de signification ambigu qui ont une
prvalence importante dans la population et qui existent chez des sujets sains ne consultant
pas.

Ils ont un degr lev de co-occurrence ou de zone de chevauchement dans leur dfinition, le
mme malade pouvant simultanment ou successivement prsenter les critres de
classification diagnostique de plusieurs syndromes fonctionnels somatiques. Ceci est
particulirement vrai pour le syndrome de fatigue chronique et la fibromyalgie.

Ltiquette nosologique est influence non seulement par les symptmes du patient, mais par
le contexte socio-culturel et la spcialit du mdecin.



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Ils ont des similarits pidmiologiques. Ils peuvent prendre lallure dune pidmie
suggrant une contagion de nature infectieuse ou une contamination par agent toxique. Les
tudes pidmiologiques suggrant toutefois limplication dun mcanisme de suggestion. Ils
sont plus frquents chez la femme.

Ils ont tous t lobjet dimportants travaux de recherche qui ont donn lieu des milliers de
publications sans quune cause univoque tiologique et/ou physiopathologique puisse leur tre
attribue.
Dans le cadre du syndrome de fatigue chronique des corrlations ont t statistiquement
tablies entre le tableau clinique observ et des marqueurs dinfection virale, des troubles
immunitaires, des anomalies fonctionnelles du systme nerveux central et du systme nerveux
autonome, des anomalies neuro-endocriniennes, des facteurs de stress.
Ces travaux peuvent donner lieu controverse en raison de rsultats contradictoires lis une
mthodologie souvent contestable et en particulier des biais de slection. Leur synthse est
difficile mais ils vont globalement dans le sens dun modle neurobiologique intgrant des
modifications biologiques et linfluence de facteurs psychosociaux.

Ils ont un taux lev de comorbidit psychiatrique (comorbidit que lon sait tre lorigine
de somatisations) en fait variable selon que les critres de classification incluent ou excluent
les syndromes dpressifs et anxieux.

Les malades quelle que soit la cause initiale du symptme, partagent un certain nombre de
traits comportementaux et cognitifs.
Ils attribuent leurs symptmes une cause ou un mcanisme qui leurs yeux est un garant
de sa vracit ou de sa lgitimit, le stress psychologique ntant habituellement pas considr
comme lgitime.

Ils privilgient souvent des tiologies qui font deux des victimes (infection,
empoisonnement, pollution).

Ils rsistent aux informations qui contredisent ces attributs et la force de leur croyance est un
lment prdictif de chronicit.

Ils dnient toute souffrance psychologique ou ne lacceptent que comme consquence du
symptme.

Ils refusent une tiquette nosologique psychiatrique juge comme dvalorisante et
culpabilisante.

Ils se sentent victimes du corps mdical qui ne sait pas correctement labeliser leur souffrance
et est incapable de la soulager.

Environ 20 % prsentent un trouble de la personnalit principalement sous forme de
personnalit histrionique, paranoaque ou somatisante.

Ils sont lorigine de souffrance avec altration importante de la qualit de vie et des
capacits socio-professionnelles.

Ils sont difficiles soulager. Dans le syndrome de fatigue chronique les traitements
pharmacologiques symptomatiques ont des effets modrs, les traitements antidpresseurs
nont pas deffet bnfique long terme si les syndromes dpressifs majeurs sont exclus.
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Aucun traitement vise physiopathologique na fait preuve dutilit dmontre par une tude
de bonne mthodologie.
Les thrapies bases sur les facteurs comportementaux et cognitifs (correction des
constructions idiques inadquates et des modalits psychologiques adapatatives inefficaces)
ont permis dobtenir des amliorations de qualit de vie et des reprises dactivit cliniquement
significatives. Une telle approche est toutefois difficile initier chez des sujets rfractaires
toute ide de non organicit de leurs symptmes et rfractaires aux explications et la
rassurance. Quelles que soient les difficults dune relation mdecin-malade souvent
conflictuelle, toute consultation doit tre conue comme une intervention psychologique en ne
donnant pas limpression de dnier la validit de lexprience vcue et en tentant de freiner
lescalade somatique.

Rfrences :

Asthnie P. Cathbras, H. Rousset. In Diagnostics difficiles en mdecine interne.
Maloine 1999 p 87-96