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DISPOSITIVOS DE INTERVENCIN DE SALUD MENTAL EN

EMERGENCIAS Y CATSTROFES
Principios Bsicos de Intervencin en Incidentes Crticos
MDULO II

Este documento, es la segunda entrega de una serie de publicaciones destinadas a facilitar la
comprensin y abordaje del impacto en la Salud Mental de situaciones altamente
traumatognicas , o tambin llamadas Incidentes Crticos.
Ha sido realizado, (del mismo modo que el MODULO I CONSIDERACIONES CLINICAS DE
LOS TRASTORNOS ASOCIADOS A EXPERIENCIAS TRAUMTICAS), a partir de una
actualizada revisin bibliogrfica, y de la produccin de conocimiento local, basado en nuestra
experiencia en esta problemtica, tanto en la Provincia de Buenos Aires como en otras
Provincias del Pas.
Se encuadra en las recomendaciones y estndares que las Organizaciones Internacionalmente
reconocidas proponen con el fin de evitar y/o reducir el impacto en la salud mental de
todas las personas afectadas por estresares extremos, representadas no slo por las
vctimas de primer y segundo nivel, sino tambin por los equipos de rescate y asistencia,
denominados segn la literatura como vctimas terciarias o de tercer nivel. Debe ser utilizado
como una gua de orientacin, siendo necesario complementarlo con toda la informacin
cientfica disponible en relacin al tema.
Se divide en dos secciones, la primera de consideraciones generales, que incluye una gua para
el personal no especialista que labora en la emergencia y la segunda para los profesionales
especializados en Salud Mental


I-CONSIDERACIONES GENERALES

Cientos de miles de personas pierden la vida cada ao en catstrofes de diversos
orgenes, y por cada vctima fatal se calculan 5 afectadas en su Salud Mental.
En el periodo comprendido entre 1967 y 1991, unos tres mil millones de personas
fueron afectadas en todo el orbe por desastres naturales e industriales (OPS 2002)
Cada ao, ms de 1,6 millones de personas en todo el mundo pierden la vida
violentamente (OMS-2002), 1,2 millones de muertes son causadas por accidentes de trnsito
(Naciones Unidas,2004), el 60,7 % de los hombres y 51,2 % de las mujeres protagonizan uno o
ms eventos traumticos a lo largo de su vida (Kessler 1995)
En el 2000 aproximadamente 520000 personas murieron a consecuencia de la violencia
interpersonal, en el mismo ao se produjeron 57000 homicidios de nios y 815000 personas se
suicidaron. Lo que equivale a un suicidio cada 40 segundos.
En el siglo XX 191.000.000 de personas perdieron la vida como consecuencia de eventos
violentos. (OMS 2003)
La contundencia de slo algunos informes nos da una aproximacin a la magnitud del
problema al que nos enfrentamos.

EMERGENCIAS, DESASTRES Y CATSTROFES

Dice la OPS : . consideramos emergencia a una situacin catastrfica o desastre que se
produce por un evento natural (terremoto, erupcin volcnica, huracn, deslave, grandes




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sequas, etc.), accidente tecnolgico (ejemplo: explosin en una industria) o directamente
provocada por el hombre (conflicto armado, ataque terrorista, accidentes por error humano,
etc.) en la que se ve amenazada la vida de las personas o su integridad fsica y/o se producen
muertes, lesiones, destruccin y prdidas materiales, as como sufrimiento humano... Las
emergencias se expresan como verdaderas tragedias o dramas humanos y por ende en su
abordaje no solo es necesario tener en cuenta los aspectos de atencin a la salud fsica y las
prdidas materiales, sino tambin atender la afliccin y consecuencias psicolgicas del evento
en cuestin. .El trmino emergencia compleja se ha usado para expresar ms claramente el
carcter agravado y la presencia de diversos factores y condiciones que complican la situacin
existente en determinadas catstrofes
El Comit Coordinador de las Naciones Unidas para el tema de Desastres adopt la definicin
de Dynes: Un desastre es, desde el punto de vista sociolgico, un evento ubicado en tiempo y
espacio, que produce condiciones bajo las cuales la continuidad de la estructura y los procesos
sociales se torna problemtica
Frederick (1977), refirindose a los desastres como crisis, diferencia los trminos crisis y
emergencia. Una crisis es un perodo de tiempo crucial, que puede durar minutos o meses,
durante el cual una situacin afecta el equilibrio social o emocional de la persona. Conforme
evoluciona, puede transformarse en una emergencia, o sea una situacin con necesidades
urgentes y que requiere una accin rpida.
La OMS reconoce que el nmero de personas expuestas a estresores extremos es importante,
y que esa exposicin es un factor de riesgo para los problemas de salud tanto sociales como
mentales
Los Incidentes Crticos se pueden clasificar teniendo en cuenta las variables siguientes
a) El nmero de personas implicadas.
b) El grado de implicacin de las personas dentro del rea o sistema social impactado.
c) La cantidad de ruptura o destruccin causada en el sistema social por el agente
inductor del estrs colectivo (cuadro 1)

cuadro 1
Los que comparten varias caractersticas (cuadro 2)





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Cuadro 2

Desde la perspectiva de la salud mental, las emergencias implican una perturbacin psicosocial
que excede grandemente la capacidad de manejo de la poblacin afectada. Se espera un
incremento de la morbilidad, incluyendo los trastornos psquicos. Se ha estimado que entre una
tercera parte y la mitad de la poblacin expuesta sufre alguna manifestacin psicolgica. (OPS)
Se ha demostrado que despus de la emergencia propiamente dicha, los problemas de salud
mental requerirn de atencin durante un periodo prolongado en los sobrevivientes ,cuando
tengan que enfrentar la tarea de reconstruir sus vidas.
La literatura disponible y la experiencia nos ensean que el abordaje temprano de los
problemas de salud mental es la mejor prevencin de trastornos ms graves que aparecen a
mediano y/o largo plazo.(OPS)
Los psicoterapeutas de diversas formaciones admiten en la actualidad el hecho de que sin
intervencin, las reacciones traumticas corren el riesgo de degenerar en trastornos
patolgicos. Tanto el estrs postraumtico como los trastornos del humor y el alcoholismo,
pueden ser consecuencia de reacciones al traumatismo convertidas en crnicas.Tambin se
puede intuir una reaccin al traumatismo, en el caso de las alteraciones disociativas y
psicosomticas, en las cuales el sntoma fsico es el recuerdo de la experiencia traumtica
transformada por la psique. (G.Perren- Klingler 2003)


ALGUNOS CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE SALUD MENTAL EN LA ETAPA
POSTERIOR AL DESASTRE *
1. Nadie que presencie un desastre permanece inalterado.
2. Hay dos tipos de trauma ocasionados por desastres.
3. Casi todas las personas se controlan y funcionan durante el desastre y en la etapa
posterior, pero de manera menos eficaz.
4. Las reacciones de estrs y duelo a un desastre son respuestas normales a una
situacin anormal.
5. Muchas reacciones emocionales de los damnificados provienen de problemas del vivir
que produjo el desastre.
6. Los procedimientos de socorro han sido denominados el segundo desastre.
7. Casi nadie considera que necesita servicios de salud mental despus del desastre ni
los solicita.




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8. Los damnificados pueden rechazar todo tipo de socorro
9. La asistencia de salud mental a los damnificados suele ser de carcter ms prctico
que psicolgico.
10. Los servicios de salud mental para las vctimas se deben adaptar especficamente a
las comunidades que se atienden.
11. El personal de salud mental tiene que apartarse de los mtodos tradicionales, evitar
el uso de etiquetas diagnsticas, adems de buscar sistemtica y activamente a las
vctimas para que su intervencin de socorro tenga xito.
12. Los damnificados son sensibles a las manifestaciones de preocupacin e inters
activo.
13. Las intervenciones deben corresponder a la fase del desastre.
14. Los sistemas de apoyo son cruciales para la recuperacin.
* Myers D. Disaster Response and Recovery: A Handbook for Mental Health Professionals,
U.S. Dept. of H.H.S., Centro de Servicios de Salud Mental. DHHS, (SMA 94-3010), 1994

Del prrafo anterior, se desprenden al menos tres mensajes:
! No pensemos solo en la psicopatologa, sino tambin en la amplia gama de problemas
de alto contenido social.
! La necesidad de ampliacin del campo de competencia de los profesionales de la
salud mental.
! Los problemas psicosociales pueden y debern ser atendidos -en gran proporcin- por
personal no especializado.

En los cuadros 3 y 4 se describe se definen las personas afectadas en un Incidente Crtico


cuadro 3





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cuadro 4
Resulta imprescindible Planificar las Intervenciones en Salud Mental en situaciones de
Incidente Crtico, de modo de cumplir con los objetivos del Sistema de Salud expresado en los
tres niveles de prevencin descriptos por Caplan
PRIMER NIVEL O PREVENCIN PRIMARIA
a)Promover la salud: hacer lo posible para que la salud se desarrolle y mejore
b)Proteger la salud: evitar que los riesgos definidos que amenazan la salud, la alteren
produciendo la enfermedad o accidente.
SEGUNDO NIVEL O DE RECUPERACIN DE LA SALUD
a)Evitar la muerte prematura
b)Evitar que la enfermedad progrese o se complique.
c)Recuperar la Salud, si no es posible totalmente lo que de ella sea recuperable.
TERCER NIVEL O PREVENCIN TERCIARIA
a)Lograr la rehabilitacin psquica, fsica y social de las secuelas de la enfermedad.
Todo ello, teniendo presente por la evidencia cientfica acumulada a nivel mundial, que sin la
intervencin adecuada, la Salud Mental y fsica de la poblacin sufrir un deterioro, que se
expresar no slo a nivel individual, sino de la comunidad en su totalidad.


PLANIFICACIN DE LA INTERVENCIN EN CATSTROFES

El Departamento de Salud Mental y adicciones de la OMS propone que la preparacin antes de
la emergencia incluya :
a) Desarrollo de un sistema de coordinacin especfica, centrada en las personas responsables
de cada entidad participante.
b) Diseo de los planes de preparacin detallados, para una adecuada respuesta en salud mental
y social.
c) Entrenamiento del personal relevante en las intervenciones sociales y psicolgicas indicadas
Y que a su vez ,
1)Se privilegie la Intervencin en Atencin Primaria de la Salud (APS) con entrenamiento en el
trabajo clnico, apoyado con supervisiones, y soportes de los trabajadores de APS, por
especialistas en salud mental.




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2)Se implementen intervenciones a mediano y largo plazo, porque si bien es importante la
intervencin en la fase aguda, es importante contemplar los efectos a largo plazo, con un
monitoreo de las mismas a travs de indicadores socio-sanitarios
Afirmando que, la experiencia adquirida ha demostrado que los planes de salud mental no
pueden limitarse a ampliar y/o mejorar los servicios especializados que se ofrecen de manera
directa a los afectados. Junto a esto, es necesario desarrollar un proceso de capacitacin que
permita elevar el nivel de resolutividad de los trabajadores (Miranda , Rodrguez J.)
Es necesario generar espacios comunitarios en donde se socializa el impacto de manera que
permita re-elaborarlo y movilizar recursos para prevenir futuras crisis. Escuchar las demandas
de la gente en sus propios espacios sociales o informales y no esperar que las personas vengan a
los servicios de salud. Esto ayuda a identificar los problemas psicosociales y sus principales
indicadores colectivos (conflictos familiares o grupales, dificultades escolares, violencia y el
abuso de drogas o alcohol).(OPS)

En casos de desastres naturales, a los efectos prcticos, se delimitan cuatro grandes etapas
que nos permite orientar lo que sucede aproximadamente en cada momento, y tambin el qu
hacer. En cada periodo, las organizaciones que han participado en mltiples escenarios , hacen
nfasis en la dinmica psicosocial que se desarrolla, tratando de esquematizar y simplificar lo
fundamental.
1. Periodo previo o precrtico.
2. Periodo crtico o de la emergencia propiamente dicha.
3. Periodo post-crtico.
4. Periodo de recuperacin.
. La eleccin de la intervencin vara segn la fase de la emergencia. La fase aguda es definida
aqu, como el perodo donde el porcentaje de mortalidad en bruto, es sustancialmente elevado,
por la privacin de necesidades bsicas debido a la emergencia ( por ejemplo, comida, techo,
abrigo, seguridad, asilo, agua y salubridad, acceso a APS y manejo de enfermedades
transmisibles). Este periodo es seguido por una fase de reconsolidacin, donde las necesidades
bsicas estn nuevamente en un nivel comparable al de antes de la emergencia, o en caso de
desplazamientos, estn en el nivel de la poblacin circundante ( vecina)

Se Transcriben cuadros orientativos de la OPS de las manifestaciones ms frecuentes segn la
fase (cuadro 5) y las intervenciones que corresponderan, segn la opinin de expertos , a cada
fase (cuadro 6)






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cuadro 5





8

cuadro 6


Veamos las intervenciones sugeridas en las primeras horas posteriores al Incidente Crtico, en
el cuadro de Gisela Perren-Klingler (cuadro 7) y en el de Rachel Cohen (cuadro 8)





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Tiempos de intervenciones en Catstrofes
0 3 6 9 12
TIEMPO EN HORAS
A:Caos Ext/Int. Presencia hasta que la red social funcione
Salvar vida Acompaar (ident.muertos,despedida,informacin general y Flias
Seguridad Contener manejo de stress)
B:Trabajo Defusing en Deb.Tecn. Soporte por pares(sn) DG(sn +72hs)
24 48 72
A:Cont.Acompa.si la Empowerment de Debriefing Ind/Fliar
red es disfuncional las familias Ayudas especficas
B:soporte por pares pausa en intervenciones Debriefing Psicol./aprendiz
hasta
A=Vctimas Directas
B=Equip.intervinientes
PERREN-KLINGLER

Cuandro 7

























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Cuadro 8


QU SUCEDE FRENTE A LA EXPOSICIN A ESTRESORES EXTREMOS

REACCIONES A UN AMBIENTE IMPREDECIBLE
Una persona que se encuentre en un ambiente donde su conducta usual ya no conduce a un
resultado que sola ser predecible ni tiene un efecto (control) en ese ambiente eleva el nivel de
ansiedad: agudo, constante o crnico.
Esta reaccin humana afecta las funciones internas que controlan la conducta (fisiolgica y
psicolgica), lo cual a su vez aumenta la tendencia a:
EXTERIORIZAR EMOCIONES A TRAVS DE LA ACCIN
DISTORSIONAR LA CONDUCTA
ENFERMARSE, SUFRIR UNA DESORGANIZACIN PSQUICA

Los tres factores fundamentales que modulan el impacto de la exposicin a un desastre
son:
PLANIFICACIN DE LAS ACTIVIDADES DE INTERVENCIN DESPUS DEL DESASTRE, PARA LOS
TRABAJADORES DE INTERVENCIN

Actividades
despus del
desastre
Primera fase (tiempo establecido) Segunda fase (tiempo
establecido)
Tercera fase (tiempo
establecido)

Intervencin
psicolgica
1.Proceso
2.Tcnicas
3.Roles
4.Funciones
5.Nivel de
responsabilidad
asumida por el
profesional de
salud mental
Elaboracin de procedimientos
(documentacin de admisin,
confidencialidad, sistema de remisin,
cierre de casos, acceso a la
documentacin, almacenamiento, etc.)
Triage
Asistencia de primeros auxilios
Orientacin y apoyo
Orientacin y asesoramiento
Debriefing
Outreach
Intervencin en crisis
Asistencia integral
Referencia al
consultorio u hospital
Terapia a corto plazo
Aclaracin y
educacin
Ayudara obtener
recursos
Asistencia para
obtener recursos
Cierre de casos
Vigilancia de la
aceptacin de casos
remitidos a los servicios
de urgencia
Comprobacin de los
casos cerrados
problemticos
Ofrecimiento de
vinculacin a otros
servicios, si la persona los
necesita o los desea hasta
el final




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el soporte social
las atribuciones de control interno
la percepcin de amenaza (Solomon i Green, 1992).
La atribucin de control interno tiene dos dimensiones
Si este se produce sobre las causas del incidente puede derivar en un sentimiento
negativo de responsabilidad (sentimiento de culpa)
Si la atribucin de control interno se produce en referencia al futuro y la
reconstruccin, ser considerado de buen pronstico (yo puedo hacer algo a pesar de lo
que me pas)
Si el sobreviente mantiene la percepcin de amenaza:
Una vez que se encuentra en lugar seguro, debemos en primer lugar reconsiderar si la
organizacin ambiental es la adecuada, bsicamente si transmite seguridad a los
afectados.
Y si a pesar de que la seguridad del lugar est fuera de toda duda para un observador
objetivo, deberemos plantearnos una intervencin ms directa con derivacin a un
profesional especializado
En el cuadro 9 se esquematizan las reacciones especficas a un evento potencialmente
traumtico, que pueden dar origen si se mantienen en el tiempo al Trastorno por Estrs
Postraumtico. (en letra roja las reacciones y en verde las intervenciones teraputicas
correspondientes adaptado de Perren-klingler)

Hiperexcitacin
Manejo de Stress
Evitacin
Confrontacin
Memorias recurrentes
Narrativa
+
_
+
+
+
_

cuadro 9

A su vez , pueden manifiestarse reacciones que no son especficas de quienes
han experimentado un suceso traumtico, que pueden estar presentes en otras situaciones
pero que se conjugan con las especficas para determinar un alto porcentaje de los cuadros
clnicos de descompensacin que pueden observarse una vez transcurrido el perodo post
incidente crtico agudo.(cuadro 10)




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Impotencia
Diferentes Sentimientos
Confusin
Valores,tiempos,lugares
Prdidas con duelo
Seguridad Bsica-
Creencias
+
_
+
+
+
_

cuadro 10

Resulta evidente que los trastornos depresivos y ansiosos, cuadros de estrs agudo y el
consumo excesivo de alcohol y/o sustancias , son los problemas que comnmente se citan en la
fase aguda de los desastres. (OPS) En el cuadro 11 se presentan las manifestaciones clnicas
descriptas por la OPS, segn las fases

Cuadro 11






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Resulta imprescindible considerar al momento de planificar e implementar intervenciones que
hay Incidentes Crticos que promueven reacciones con un perfil particular. Por ejemplo en
colectivos o poblaciones sometidas a situaciones muy traumticas como masacres se han
observado seales de impacto como las siguientes (Caso Xamm, Guatemala, 1995) :
_ Proceso de duelo masivo.
_ Percepcin de amenaza y miedo a la reexperiencia traumtica.
_ Criminalizacin y culpabilizacin.
_ Desestructuracin organizativa.
_ Complejidad en la dinmica de los conflictos.
_ La repercusin del proceso judicial (si existiera) y la posible impunidad.
Reconocemos en ellas el perfil de los eventos traumticos tipo II de Terr, o sea los inflingidos
de una u otra manera por la mano del hombre

Principios bsicos de Intervencin en Salud mental en Incidente Critico.

Intentando hacer una sntesis de los principios bsicos que la literatura internacional propone
podemos enumerar:
PROTEGER
Encontrar la forma de proteger a los sobrevivientes de nuevos daos y de nuevas exposiciones a
estmulos traumticos. Si es posible: crear un escudo para los sobrevivientes, incluso en su
dimensin simblica. Cuanto menor cantidad de estmulos traumticos, (ver, oler , sentir, oir),
mejor ser la recuperacin. Proteger a los sobrevivientes de los curiosos y los medios
Dice Shalev : Proteja contra la exposicin adicional a situaciones de estrs, contenga las
respuestas fisiolgicas y psicolgicas inmediatas, y aumente la controlabilidad del
acontecimiento y de los esfuerzos subsecuentes del rescate..proteja la dignidad del
sobreviviente (Ej., cubriendo su cuerpo, evitando miradas intrusas de otras y de los medios).

DIRIGIR
Los sobrevivientes pueden estar en situacin de shock, o experimentando algun grado de
disociacin. De ser posible dirigir los sobrevivientes: -Fuera del area de destruccion . - Fuera
de las areas de peligro. - Fuera del area de heridos. Una direccin firme pero amable es
necesaria y apreciada. Reoriente al sobreviviente dentro del ambiente del rescate,
identificndose y especificando su rol. (Shalev)

CONECTAR
Los sobrevivientes de una situacin de este tipo, acaban de perder conexin con su mundo
cotidiano y natural.. Un intercambio tanto verbal como no verbal, que ofrezca soporte, sea
compasivo y no eleve juicios de valor de la situacin, brindara la posibilidad de conexin valores
sociales compartidos, como por ejemplo el altruismo. Estas pequeas relaciones, por breves
que sean son de gran importancia en el proceso de recuperacin. Ayudar a los sobrevivientes a
conectarse con: -Sus seres queridos. -informacin y recursos apropiados. -lugares de
derivacin donde encontrar mayores cuidados.
Informe continuamente a los sobrevivientes sobre los pasos que se tomarn (Ej., evacuacin a
un hospital), la medicacin dada y otra informacin de relevancia. Proporcione la informacin
genuina (admitiendo incluso la carencia de informacin) pero evite ,de ser posible, las noticias
negativas de ltimo momento,. Mantenga el contacto humano con los sobrevivientes a lo largo
del rescate. Si los sobrevivientes tienen dificultad para expresar verbalmente su experiencia,
utilice el canal corporal y los canales emocionales para la comunicacin. Ej.,contacto fsico (con




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el respeto por gnero y lmites sociales), comodidades fsicas (calor, duchas calientes, ropas
limpias), msica preferida, alimentos, libros, pelculas. (Shalev)

TRIAGE
La mayora de los sobrevivientes experimentan reacciones de estrs normales.
Algunos de estos pueden requerir una intervencin inmediata en crisis, para poder manejar
intensos sentimientos de pnico o miedo. Signos de pnico son temblequeo, agitacin, decir
errante. Signos de miedo intenso son llanto y alaridos, furia o catatonia. En tales casos, se
buscar establecer un rapport teraputico, reforzando en el sobreviviente la idea de seguridad,
de que ahora esta seguro, conocer y validar su propia experiencia, y ofrecer empata.
La medicacin puede ser apropiada en ciertos casos.
Intervencin de primeros auxilios La intervencin de primeros auxilios consiste en
proporcionar alivio emocional y ayuda para resolver problemas inmediatamente despus de un
desastre. Se practica como parte de las operaciones de triage que sirven para clasificar el
grado de las necesidades de las vctimas. (Rachel Cohen)

CUIDADO AGUDO
Proveer de confort , cubriendo las necesidades bsicas ( alimento, refugio, vestido, calefaccin
etc) Aquellos sobrevivientes que requieran inmediata atencin para manejar los intensos
sentimientos de miedo y pnico pueden sentirse ayudados por su sola presencia Cuando sea
posible permanezca con la persona o consiga alguien hasta que estos sentimientos disminuyan.
Ayudar a conseguir un sueo reparador
Los eventos traumticos pueden tambin ser definidos, como aquellos que exceden los
recursos adaptativos de la persona, o que rompen con su sistema de defensa. Durante la etapa
de seleccin y primeros auxilios, el trabajador no debe tratar de modificar las conductas
defensivas. Constituyen una especie de recuperacin psicolgica inicial, la cual conserva el
funcionamiento de la personalidad durante la fase aguda. Aunque estas conductas encubren las
emociones, el trabajador no debe alterar la expresin de las emociones encubiertas hasta que
llegue el momento y el sitio adecuados, cuando ste pueda permanecer con la vctima para velar
por que se d un proceso de recuperacin de cierta estabilidad emocional.

El cuadro 12 representa una sntesis de estas intervenciones generales





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Cuadro 12
Por su utilidad para el no especialista, transcribimos las Reglas del SI y del No del Programa
de Preparativos para Situaciones de Emergencia y Socorro en Casos de Desastre Programa de
Salud Mental de la Divisin de Promocin y Proteccin de la Salud, Washington, D.C., Agosto
2002

QUE HACER, REGLAS DEL SI
Desarrollar el sentido de escucha-responsable. Escuchar atentamente, sintetizando
brevemente los sentimientos del afectado. Hgalo sentir que usted lo entiende y
comprende por lo que esta pasando, esto es la empata.
Ser corts, honesto y transparente; ganarse la confianza y cooperacin del afectado.
Ser realista y objetivo.
Favorecer la dignidad y libertad para que las vctimas trabajen en sus problemas
Fortalecer la confianza y seguridad.
Estar alerta sobre las oportunidades de dar nfasis a las cualidades y fuerzas de la
persona.
Aceptar el derecho de los afectados de sentirse as.
Realice preguntas saludables y efectivas.
Pida una retroalimentacin para ver si est usted comprendiendo.
QUE NO HACER, REGLAS DEL NO
No ofrecer algo que no pueda cumplir.
No le tenga miedo al silencio, ofrezca tiempo para pensar y sentir.
No se sienta intil o frustrado. Usted es importante y lo que est haciendo vale la pena.
No muestre ansiedad ya que sta puede ser fcilmente transmitida a los afectados.




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No ofrezca respuestas, ms bien facilite la reflexin.
No permita que el enojo u hostilidad de la persona lo afecte.
No los presione a hablar de Dios, sea comprensivo con las creencias religiosas.
No tenga miedo de admitir que el afectado necesita ms ayuda de la que usted le puede
brindar. Puede referirlo a profesionales especializados.
No permita que las personas se concentren nicamente en los aspectos negativos de la
situacin
No muestre demasiada lstima o paternalismo. Tampoco se exprese de manera
autoritaria o impositiva. Busque un punto intermedio entre estas dos posiciones.
No espere que la vctima funcione normalmente de inmediato.
No confronte a una persona en crisis, si este se va asentir amenazado.
No insista con preguntas ms all del punto en que la persona no desea hablar
No trate de interpretar las motivaciones ocultas de un comportamiento.
No moralice o sermonee.
No intente progresar demasiado rpido en el proceso de intervencin en crisis.
No considere superficialmente las amenazas de suicidio u homicidio.
No aliente a alguien a hacer algo que en realidad no quiere hacer.


ETAPA DE RECUPERACIN

En sentido general, se continan y se consolidan las medidas de la fase de emergencia crtica.
En funcin de la estructura social, los individuos y el grado de prdidas se inicia el proceso
lento y progresivo de la recuperacin. La primera y principal medida de recuperacin psicosocial
es la rpida reincorporacin de la poblacin a sus actividades cotidianas y de los nios a la
escuela.
OUTREACH - La finalidad de este procedimiento es encontrar a los sobrevivientes y ayudarlas
a expresar y a comprender tanto el estrs como las reacciones de afliccin causadas por el
desastre. Es muy frecuente que las personas afectadas no demanden asistencia, tanto por el
perfil de las reacciones, (parte de las conductas evitativas incluye no querer hablar de lo
sucedido) como por cierto consenso popular de ver como una debilidad necesitar de ayuda
profesional en Salud Mental. Se desprende fcilmente que debemos tener una actitud activa y
no de espera de la consulta, a travs de psicoeducacin de la poblacin, de los profesionales de
otras especialidades, y hasta de estrategias de bsqueda y deteccin de las personas que
permanecen muchas veces recluidas en sus hogares.

No se aconseja la disposicin de cuerpos ( cadveres) para el control de enfermedades
transmisibles, sin funerales, sin ceremonias. Al contrario del mito, los cadveres no acarrean
riesgo ( o lo hacen de forma extremadamente limitada) de transmisin de las enfermedades
transmisibles, y se sabe que el no poder realizarlos resulta negativo en el proceso de
elaboracin del duelo .

Criterios de remisin a un especialista (psicloga o psiquiatra):
_ Sntomas persistentes y/o agravados que no se han aliviado con las medidas iniciales.
_ Intensidad del cuadro que genera gran sufrimiento.
_ Dificultades marcadas en la vida familiar, laboral o social.
_ Riesgo de complicaciones, en especial el suicidio.
_ Problemas coexistentes como alcoholismo u otras adicciones.




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_ Las psicosis y el trastorno por estrs postraumtico son trastornos psiquitricos
severos que requieren de atencin especializada.


II-PARA LOS PROFESIONALES ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL

Dice la OPS: En Amrica Latina, por lo general, nos encontramos con una estructura de los
servicios de salud mental que no se corresponde con las necesidades. Se dispone de hospitales
psiquitricos que funcionan con un modelo tradicional o manicomial, ubicado en la capital o
grandes ciudades y que concentran una buena parte de los recursos humanos y econmicos. La
participacin de la APS en la oferta de servicios de salud mental y la disponibilidad de recursos
especializados en este nivel es muy limitada. Sin embargo todas las recomendaciones apuntan
a que las intervenciones en salud Mental en situaciones de Catstrofe, deben responder a los
principios de la Atencin Primaria de la Salud y de Salud Mental Comunitaria. Partiendo de esta
base es que debemos proponernos una reformulacin de la atencin que contemple al menos las
condiciones que se describirn en este apartado.
Los principios fundamentales, de la salud mental comunitaria, vlidos para la intervencin en
crisis en emergencias son:
_ Necesidad de rescatar los recursos de salud presentes en las personas.
_ La nocin de crisis, como etapas de la vida por las que todo ser humano atraviesa.
_ Implicaciones tcnicas, sociales y polticas de la intervencin en crisis.
_ Socializar los conocimientos.
_ La comunidad es el nivel de intervencin ms complejo e importante para la salud
mental.
_ Necesidad de transformar nuestras propias actitudes.
_ Construir respuestas concretas para personas concretas en situaciones concretas.
_ Idea de la rehabilitacin vinculada a la cotidianidad.
_ La dimensin del trabajo en equipo.

De hecho en el marco de esta estrategia sanitaria el profesional especializado en Salud Mental
acta como agente multiplicador ( cuadro 13) De modo tal que, ms all de responder a la
demanda de atencin especfica de la especialidad, participe activamente en el equipo de
Salud, aportando su mirada y conocimientos especializados a la de los otros integrantes del
equipo, colaborando con la capacitacin y entrenamiento para favorecer la instalacin de
dispositivos de prevencin primaria en salud mental , la deteccin precoz de indicadores de
respuestas patolgicas a posteriori del incidente crtico, y la temprana derivacin de los casos
que as lo ameriten.






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cuadro 13

CONSIDERACIONES CLINICAS

Las Fases de asimilacin de un factor traumtico.
Las respuestas en los das que siguen al trauma son caracterizadas por, la presencia de estrs,
el uso de defensas extremas, (por ejemplo el control excesivo de emociones o de la disociacin),
y un foco en la supervivencia fsica y emocional. El perodo posterior se caracteriza por
recuerdos recurrentes e intrusitos de los acontecimientos en el intento de asimilacin de lo
ocurrido. (Shalev)

Sntomas expresados con posterioridad al trauma.
Los sntomas iniciales, son variados, complejos, e inestables. Pueden incluir el agotamiento,
estupor, tristeza, ansiedad, agitacin, aturdimiento, disociacin, desorientacin, confusin,
depresin, y desensibilizacion afectiva. (ver cuadros 5, 9 , 10 y 11)
Algunas respuestas son consideradas normales en el sentido de afectar a la mayora de
sobrevivientes, siendo socialmente aceptables y psicolgicamente eficaces.
El cuadro 13 describe de modo elemental, las estructuras centrales y sistemas que se ponen
en juego cuando la informacin externa se encuentra dentro de los lmites de lo esperado, en el
cuadro 14, lo que sucede cuando la informacin es de carcter extraordinario, y en los cuadros
15 y 16 , que sucede en personal altamente entrenado.






19

cuadro 13













20

cuadro 14






21
cuadro 15

cuadro 16

Estos esquemas no son meramente descriptivos, su conceptualizacin no slo nos ayuda a
comprender los mecanismos que se desencadenan en las personas afectadas sino que a su vez
sugiere el modo en que podemos entrenarnos preventivamente para disminuir el impacto del
estrs de trabajar permanentemente con el sufrimiento humano.

CLAVES PARA LA EVALUACIN Y EL SEGUIMIENTO

Cuales son los factores que incrementan el riesgo de desarrollar un TEPT (Trastorno por
estrs postraumtico) :
Amenaza de muerte o de prdida de la integridad fsica.
Severos daos, o heridas fsicas, ms an si han sido causados intencionalmente
Exposicin a experiencias grotescas.
Ser testigo de situaciones de violencia sobre seres queridos.
Muerte o severo dao sobre terceros.
Trastornos Psquicos previos (Trastornos de ansiedad o del estado del nimo)




22
Exposicin previa a Incidentes Crticos
Antecedentes de abuso sexual, fsico o psicolgico en la infancia
Antecedentes de abuso de alcohol o de sustancias
Proximidad al evento
Tiempo prolongado de exposicin al evento
Falta de continencia familiar y/o social

INDICADORES DE RIESGO

Los indicadores de respuestas patolgicas incluyen:
1 -Seales de estrs contino sin perodos de calma relativa o remisin parcial.
2- Sntomas severos de disociacin aun luego retornar a una situacin segura.
3- Recuerdos intrusivos intensos que son temerosamente evitados, experimentados
como un tormento, o que interfieren seriamente en el dormir.
4- Retraimiento social extremo.
5.-La inhibicin para pensar acerca de lo ocurrido mas all del vivenciarlo
emotivamente. (Shalev)

Si bien, la disociacin puede cumplir temporalmente una funcin adaptativa, a largo plazo la
carencia de integracin de los recuerdos traumticos, parece ser el elemento crtico que
conduce al desarrollo del complejo cambio conductual que llamamos TEPT.(Trastorno por Estrs
Postraumtico) El inicio intenso interfiere con el procesamiento y almacenamiento apropiado
de la informacin en una narrativa (memoria explicita , Pierre Janet)
Existe suficiente evidencia cientfica que sindica a la disociacin como el predictor de mayor
riesgo de desarrollar patologa postraumtica.
La persistencia de disociacin 4 semanas despus del accidente de trfico, es predictor de
TEPT crnico. (Murria)
La presencia de sntomas disociativos peritraumticos en general son de mal pronstico:
aumenta 4/5 veces la posibilidad de evolucionar a un TEPT (APA)
Koopman, Classen y Spiegel (1994) encontraron que los sntomas disociativos tempranos en el
curso de un desastre natural predijeron sntomas de TEPT siete meses ms tarde.
En un estudio de 51 sobrevivientes con lesiones (Israel, Shalev, Orr, y Pitman, 1994) se
determin que la disociacin peri-traumtica explic el 30% de la variacin en los seis meses
subsiguientes de los sntomas de TEPT, por encima de los efectos del gnero, educacin,
edad, la severidad del acontecimiento y de la intrusin, la evitacin , la ansiedad y de la
depresin que siguieron al acontecimiento.
La disociacin Peri-traumtica era el predictor ms fuerte de TEPT seis meses despus del
acontecimiento
Esto implica que debemos estar especialmente atentos en la deteccin de sntomas disociativos.

Algunos criterios para determinar que una expresin emocional se esta convirtiendo en
sintomtica son:
_ Prolongacin en el tiempo.
_ Sufrimiento intenso.
_ Complicaciones asociadas (ejemplo, una conducta suicida).
_ Afectacin del funcionamiento social y cotidiano de la persona
REACCIONES FRENTE A LOS ANIVERSARIOS




23
Las familias informan que al cumplirse otro ao de la fecha del desastre vuelven a surgir
recuerdos relacionados con sus emociones. En general, los medios de comunicacin refuerzan
estos recuerdos al publicar las imgenes del evento. La afliccin puede oscilar desde revivir el
trauma hasta evocar el duelo no resuelto. Para los damnificados que han sufrido prdidas
significativas, el duelo sigue en curso un ao despus. Para aquellos damnificados que se
enfrentaron a situaciones anormales despus del desastre, el aniversario tambin puede
proporcionarle la oportunidad de continuar la recuperacin. (Cohen) Lo cierto es que hay que
planificar con anticipacin la respuesta sanitaria para los aniversarios de las cattrofes y
desastres, en tanto es esperable un considerable aumento del malestar, que puede ser
expresado tanto a nivel individual como social.
EVALUACIN DIAGNSTICA.

Dice R.Cohen: .. Los sobrevivientes no son pacientes sino individuos traumatizados: aunque un
pequeo porcentaje tenga un diagnstico mental previo o desarrolle un sndrome tal como el
trastorno por estrs postraumtico, la mayora de los individuos afectados responden en forma
normal a una situacin anormal. se ha comenzado a debatir sobre la prctica de rotular de
vctima o paciente post-catstrofe a los individuos traumatizados y, el impacto que esto tiene
en la prognosis y desarrollo de la respuesta de estrs. Ha sido demostrado que un rtulo con
implicancias sociales negativas puede tener, a largo plazo, un impacto debilitante en el
sobreviviente.
Se suma a lo dicho por Cohen , considerar las limitaciones en la realizacin del diagnstico en el
momento peritraumtico, en tanto,
a-Los sntomas disociativos pueden evitar en los afectados la exteriorizacin o percepcin de
sntomas como miedo, parlisis u horror
b-La evaluacin inicial puede ocurrir en un momento de triage, inmediatamente despus al
evento traumtico y antes de que los sntomas se manifiesten , por lo cual se recomienda no
hacer diagnsticos clnicos en este perodo.
Frente a una problemtica compleja como la que estamos abordando , la evaluacin diagnstica
debe ser amplia, y prudente, no limitndose a un diagnstico clnico sindromtico.
Para Shalev es necesario evaluar los siguientes dominios:
-La exposicin a elementos traumticos como por Ej. la muerte de seres queridos
-Lesin.
-Desplazamientos
-Prdida de Bienes materiales.
-Red social.
-Existencia Creencias previas al trauma.
-Esquemas cognitivo.
- Identidad, honor, sentido de la continuidad con la vida anterior (Ej., "no soy la
misma persona ms.")
Teniendo presente que hay factores de riesgo, tanto personales como del contexto ,para la
traumatizacin:
Existencia de Trastornos Psiclogos Previos.
Exposiciones previas a Traumas.
Presencia de factores estresantes fsicos secundarios al trauma:
-Incluye Lesiones, Heridas, Dolor, Deshidratacin, etc.
Presencia de factores estresantes Psquicos secundarios al trauma:
-Incluye la interrogacin policial.




24
-Atencin de los medios,
-Desplazamientos prolongada,.
-Separacin de la familia y los amigos,.
-Desconcierto, desorientacin, incertidumbre sobre la seguridad uno mismo y otras
Personas significativas.
-Prdida sostenida del control sobre qu est sucediendo.

El mismo autor sugiere algunas preguntas gua, para determinar los estresores psicolgicos
secundarios:
-Esta el sobreviviente seguro y fuera de peligro?
-Vivencia control sobre lo qu est sucediendo?
-Hay incertidumbres importantes en el presente?
-Tiene suficiente informacin sobre su situacin y la de sus
seres queridos?
-La atencin humana es adecuada?
-se ha establecido un rapport de confianza entre los sobrevivientes y los
ayudantes?
-Pueden las condiciones actuales humillar o deshonrar a los sobrevivientes?

Tener presente que los sntomas pueden recrudecer cuando los sobrevivientes se preparan
para salir del hospital y que las respuestas Fbicas, la depresin y TEPT agudo pueden llegar a
ser ms evidentes porque comienzan a interferir con tareas normales.
La APA (USA) * propone para los profesionales psiquiatras llevar a cabo una evaluacin
que incluya:
Evaluar sntomas de TEA (Trastorno por Estrs Agudo) o TEPT, inclusive sntomas
disociativos, hiperarousal, evitacin, re-experiencias y tiempo de comienzo de sntomas
en relacin al trauma.
El diagnstico de TEPT se realiza cuando los sntomas persisten ms all de los 30/60
das despus del trauma; el diagnstico es de TEA cuando los sntomas tienen una
presencia menor a 30 das, incluidos sntomas disociativos
Evaluar seguridad, incluyendo riesgo suicida y riesgo potencial de dao a terceros
Determinar nivel de funcionamiento (social, ocupacional, interpersonal, auto-cuidado)
Determinar disponibilidad de recursos de cuidados bsicos (ej. red de soporte social,
acompaamiento teraputico, comida, vestimenta)
Diagnosticar enfermedad fsica o psquica comrbida , incluyendo depresin, abuso de
sustancias y enfermedad de transmisin sexual
Evaluar las caractersticas personales de adaptacin, resiliencia y relaciones
interpersonales y apego
Evaluar conductas de riesgo tal como no adherencia al tratamiento o impulsividad
Evaluar traumas previos
En caso de personas con implicancias legales, evaluar si hay una discapacidad o distress
Evaluar estresores tales como pobreza, prdidas o viudez
Evaluar situacin psicosocial, incluyendo status laboral, exposicin actual a vivencias de
violencia activa o pasiva
Evaluar la seguridad de la persona afectada y otros allegados, inclusive riesgo suicida
Determinar el lugar de tratamiento, tratando de que ste sea lo ms seguro y eficaz. El
tratamiento ambulatorio es el ms apropiado para la mayora de los afectados, pero
deber considerarse la internacin en caso de: a)diagnstico de enfermedad




25
psiquiatrica o mdica en comorbilidad, b) ideacin suicida u homicida y c) severidad
sintomtica o falta de soporte social adecuado en su entorno
Establecer una alianza teraputica
Coordinar el trabajo del equipo teraputico: establecer claramente los roles de cada
profesional participante del equipo
Monitorear la respuesta al tratamiento
Proveer de Psicoeducacin
Aumentar la adherencia al tratamiento, por ej: a) porqu y con qu frecuencia tomar
medicacin, b) explicar tiempo de latencia a la respuesta de la medicacin, c) pasos a
seguir ante dudas o problemas, etc
Aumentar la comprensin y adaptacin hacia los efectos psicosociales producto del
trauma
Evaluar y monitorear estado clnico y nivel de deterioro en el funcionamiento global

* Based on Practice Guideline for the Treatment of Patients With Acute Stress Disorder and
Posttraumatic Stress Disorder, originally published in November 2004.
Establecer un Diagnstico Diferencial y determinar si los sntomas son producto de efectos
fsicos o psquicos como respuesta al evento traumtico: Por ejemplo
Ansiedad como producto del compromiso hemodinmico
Hiperventilacin
Expresiones somticas producidas por el distress psicolgico

Para hacer el diagnstico de TEA (Trastorno por Estrs Agudo) considerar (DSM IV)

Presencia de tres (o ms) de los siguientes sntomas disociativos: sensacin subjetiva de
embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional , reduccin del conocimiento de su
entorno (p. ej., estar aturdido) desrealizacin ,despersonalizacin , amnesia disociativa (p. ej.,
incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma)
El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas
formas: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o
sensacin de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones
que recuerdan el acontecimiento traumtico.
Evitacin de estmulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos,
conversaciones, actividades, lugares, personas). Sntomas de ansiedad o aumento de la
activacin (arousal) (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala
concentracin,hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora).
Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su
capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4
semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumtico

Las Intervenciones clnicas en las semanas posteriores al desastre debern ser dirigidas a
aquellos cuya sintomatologa ha deteriorado su funcionamiento o es causa de importante
distress.
Deben realizarse seguimientos a aquellas personas afectadas por el trauma que han presentado
inmediatamente post-desastre ciertas caractersticas predictoras de TEPT. Esto incluye
experiencias disociativas, ansiedad prominente o uso de drogas o alcohol inmediatamente




26
despus del trauma. Los Psiquiatras deberan estar especialmente atentos hacia aquellos que
respondieron al trauma de esta manera. (APA)
Evaluar la seguridad de la persona afectada y otros allegados, inclusive riesgo suicida
Determinar el lugar de tratamiento,(evaluar seguridad y eficacia). El tratamiento
ambulatorio es el ms apropiado para la mayora de los afectados, pero deber
considerarse la internacin en caso de: a)diagnstico de enfermedad psiquiatrica o
mdica en comorbilidad, b) ideacin suicida u homicida y c) severidad sintomtica o
falta de soporte social adecuado en su entorno
Establecer una alianza teraputica, aumentando la adherencia al tratamiento
Coordinar el trabajo del equipo teraputico: establecer claramente los roles de cada
profesional participante del equipo
Monitorear la respuesta al tratamiento
Proveer de Psicoeducacin
Favorecer la comprensin y adaptacin hacia los efectos psicosociales producto del
trauma
Evaluar y monitorear estado clnico y nivel de deterioro en el funcionamiento global
* Based on Practice Guideline for the Treatment of Patients With Acute Stress Disorder and
Posttraumatic Stress Disorder, originally published in November 2004.


Intervenciones en crisis

Ante Todo, este apartado debe ser ledo slo como una gua orientativa, que muy sinttica y
simplicadamente actualiza algunos conceptos fundamentales sobre la Intervencin en Crisis, de
ninguna manera pretende reemplazar los textos clnicos de referencia.
No debe confundirse el Incidente Crtico (evento) con la crisis como respuesta a este evento
siendo el primero el disparador de lo segundo. La Crisis es una respuesta aguda frente a un
incidente crtico donde:
1- Hay una disrupcin de la homeostasis psquica.
2- Los mecanismos psquicos de uso habitual han fallado.
3- Se hace evidente la presencia de stress y/o disfuncionalidad a nivel de los individuos
involucrados
Estas intervenciones apuntan detener el crculo vicioso de valoracin catastrfica y de seal
de estrs extremo.

Objetivos de la intervencin en crisis:
_ Detener el proceso agudo de descompensacin psicolgica, aliviando las manifestaciones
sintomticas y el sufrimiento.
_ Estabilizar al individuo y protegerlo de estrs adicional, reduciendo los sentimientos
de anormalidad o enfermedad.
_ Evitar complicaciones adicionales.
_ Ayudar a restaurar las funciones psquicas y readaptar a la persona a las nuevas condiciones,
tan rpido como sea posible.
_ Prevenir o mitigar el impacto del estrs postraumtico.
_ Facilitar u orientar la asistencia profesional a mediano o largo plazo
Dice la OPS: Tambin es un desafo enfrentar los desastres como una oportunidad para
construir y/o mejorar los sistemas de atencin en salud mental en nuestros pases.





27
Estrategias y recursos tcnicos fundamentales de la intervencin en crisis (OPS)
_ La intervencin debe ser temprana y eficiente: inmediatez en la atencin y proximidad
fsica.
_ Objetivos bien definidos a corto plazo, con expectativas realistas. La intervencin ser
dirigida a reducir sntomas y estabilizar la situacin psicolgica de la persona.
_ Procedimientos simples y bien orientados.
_ Tcnicas de mltiple impacto: movilizar todos los recursos (profesionales, sociales, familiares
e individuales) disponibles.
_ Pragmatismo y flexibilidad.
_ Enfoque integral, adems de la accin asistencial debe enfocarse con perfil preventivo y
perspectiva social
_ Comprensin de la prdida de control como una posible reaccin normal ante una situacin
anormal.
_ Resolucin de problemas concretos de la vida de las personas.
_ Uso de recursos espirituales o de fe y religiosidad. Las intervenciones en crisis basadas en la
ayuda espiritual ofrecen perspectivas muy favorables cuando son bien conducidas.
_ Uso de recursos profesionales y especializados cuando sea necesario.


La intervencin en crisis tiene dos modalidades:
_ Primeros auxilios emocionales, diseados para ayudar, de manera inmediata, a las
personas a restaurar su equilibrio y adaptacin psicosocial. Por lo general, es ofrecido
por personal no especializado el cual entra en contacto con las vctimas en los
primeros momentos despus del desastre u evento traumtico en cuestin.
_ Intervencin de profesionales especializados

Los pasos de la intervencin en la crisis, para Shalev incluyen:
1. Determinar con la persona qu elementos especficos de la situacin que le generan
seal de estrs intolerable.
2. Reconocimiento, legitimizacion, y confrontacin de la totalidad percibida de la
situacin.
3. Localizar los esfuerzos ya realizados por el individuo, para solucionar el problema
saliente.
4. Localizar y definir otras vas de solucin al problema, otros recursos, planes de la
accin alternativos (tales como buscar ayuda eficaz, y centrarse en metas alternativas).


Algunos principios bsicos para pensar en una intervencin en crisis. (George S. Everly)
1- el equipo movilizado para el incidente critico debe activamente implementar la tctica de
intervencin mas apropiada en relacin a los signos y sntomas observados. Estando alertados
que la crisis es una respuesta no un evento.

2 No todos los signos y sntomas de stress agudo son patognomnicos. Es importante entonces
trabajar con un criterio claro de triage psicolgico. Determinando as la presencia de sntomas
predictores de TEPT





28
3-La temporalidad de una intervencin en crisis esta basada en una lectura psicolgica mas
que cronolgica del tiempo. Un modelo til para pensar esta temporalidad lo brindan Faberow y
Gordon describiendo cuatro fases :
1. Fase heroica: comienza inmediatamente posterior o incluso antes del evento.
Consiste en esfuerzos en vas de proteger vidas y bienes materiales.
2. Fase luna de miel: caracterizada por el optimismo y agradecimiento divino por
haber sobrevivido al evento.
3. Fase de desilusionamiento: puede comenzar entre la tercera y cuarta semana
posterior al desastre, implica el caer en la cuenta de que algo realmente desastroso
ha tenido lugar. Sentimientos de furia, frustracin, ira suelen presentarse bajo
interrogaciones del tipo: por que esto tuvo que ocurrir?. El crecimiento y desarrollo
del individuo tanto como de la comunidad se ve detenido, es en esta fase cuando el
proceso de duelo comienza. Esta fase puede durar semanas, meses y hasta aos. El
objetivo de la intervencin es pasar de esta fase de desilusin a la cuarta fase
4. Fase de reconstruccin: es lograda la restitucin del normal funcionamiento. Los
recuerdos del no son borradas y la vida continua. El crecimiento de los individuos y
la comunidad contina.
Sean cuales fueran los tiempos que cada fase dure ,el objetivo de la intervencin es
siempre el mismo, facilitar la transicin de la fase de desilusin a la de reconstitucin.
4- seleccin de las mejores estrategias y tcticas para la intervencin en crisis teniendo en
cuenta:
1. Lo especifico del evento.
2. Lo especifico de la poblacin afectada .
3. Implementacin en tiempo y forma.

No hay que temer involucrar en el trabajo de atencin psicosocial a adolescentes que
tambin sufrieron la violencia. Algunos jvenes voluntarios de las comunidades pueden ser
seleccionados aunque estn afectados, ya que el mtodo nio a nio, o joven a joven permite
que se ayuden a s mismos a travs de la aplicacin de la metodologa.

En la literatura se describe algunas modalidades especficas:
_ Seleccin o triage: procedimiento para seleccin y atencin de casos inmediatamente
despus del desastre, logrando una disminucin de la desorganizacin
cognoscitiva y emocional. El procedimiento est directamente relacionado con los
primeros auxilios emocionales.
_ Desactivacin o defusing: se emplea dentro de las primeras 12 horas despus del
evento traumtico, para grupos pequeos de vctimas primarias, secundarias o terciarias.
Contribuye a desarrollar la narrativa de lo vivido
_ Desmovilizacin o debriefing segn sealan algunos autores, se emplea despus de
72 horas de ocurrido el evento traumtico.
Es importante la confidencialidad y la ausencia de juicios y crticas.
_ Outreach: procedimiento para encontrar las vctimas, ayudndolas a expresarse y
comprender las reacciones emocionales como consecuencia del desastre.

ALGUNAS CONSIDERACIONES MDICO LEGALES PARA EL PERODO POST-INCIDENTE
CRITICO INMEDIATO (APA-Disaster Psychiatry Handbook)





29
Es de suma importancia discriminar cuando se esta interactuando desde un perfil profesional y
cuando desde nuestras capacidades no profesionales, esta diferenciacin es muy difcil de
realizar cuando nos encontramos en el campo mismo.
Una vez que se decidi que un encuentro es Medico- Paciente se deben tener cuenta los
siguientes puntos:
1. Documentar los encuentros. Que el caos inherente a la situacin no sea un
justificativo, para no documentar nuestras intervenciones, recomendaciones y
prescripciones.
2. Ser precisos en nuestra documentacin. Existe la tendencia a Sobre
diagnosticar TEPT u otros trastornos cuando se resume un caso.
3. Ser prudente con las comunicaciones con otros equipos disciplinarios que
trabajen en el desastre. Estas pueden ser consideradas por la justicia como violaciones
a la intimidad del paciente.
4. Nunca discutir casos especficos con los medios. No realizar generalizaciones
psicoeducativas a partir de un caso singular.
5. Nunca diagnostique a un individuo a quien no ha examinado. Muchas veces
familiares o rescatistas nos piden consejos o juicios sobre un individuo que no puede o
desea ver a un profesional en ese momento. No es tico diagnosticar a un paciente sin
evaluarlo personalmente.


ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICAS

No existe intervencin farmacolgica especfica que pueda recomendarse como eficaz en la
prevencin del desarrollo del TEA o TEPT, en sujetos en riesgo
En las reacciones emocionales inmediatas, la medicacin requiere un uso cauteloso.
En el peritrauma generalmente NO se medica

Benzodiazepinas (clonazepam)
Pueden ser usadas en reducir la ansiedad, la evitacin y mejorar el sueo
La eficacia en la prevencin del TEPT o tratamiento de los sntomas principales del
TEPT no ha sido ni establecida ni adecuadamente evaluada
Conociendo el potencial adictivo de las BDZ, stas debern ser utilizadas con
restricciones en aquellos que presentan Tr. por abuso de sustancias en comorbilidad
Existen reportes de agravamiento sintomtico por discontinuacin de BDZ
Si bien pueden ser tiles en un primer momento, en la situacin peritraumtica y en relacin a la
sintomatologa del tercer cluster de los criterios diagnsticos como el insomnio, irritabilidad e
hiperactivacin, su utilizacin debe ser limitada, dado que pueden contribuir a la persistencia
de los sntomas disociativos
La administracin a corto plazo de ansiolticos (es decir, benzodiazepinas por 5 noches) a los
sobrevivientes recientes (entre una y tres semanas) del trauma, fue eficaz para mejorar el
sueo y sntomas de TEPT, pero el tratamiento prolongado con benzodiazepinas de alta potencia
en sobrevivientes recientes ( 2 a 18 das que siguientes al trauma) del trauma fue asociado a
una incidencia ms alta de TEPT en los seis meses posteriores (Shalev).
Pueden sofrenar la adaptacin post-traumtica. Esto advierte sobre la administracin
continua de estas drogas a los sobrevivientes del trauma.
Por lo tanto, el uso de sedativos en sobrevivientes recientes del trauma debe tener blanco
especfico (Ej., sueo, control de los ataques del pnico) y debe ser de tiempo-limitado.




30

Beta Bloqueantes , Agonistas alfa2- Adrenrgicos (propranolol, clonidina)
Son muy tiles en los sntomas de hiperactivacin y excitabilidad
No presentan potencial adictivo
Se utilizan en la situacin peritraumtica
Mejoran la calidad de vida al reducir la sintomatologa ansiosa
An son controversiales los estudios acerca de la prevencin a largo plazo del TEPT
Eficacia en el momento agudo


TEA (Trastorno por Estrs Agudo)
La medicacin debe proveer ansilisis y aliviar la agitacin
Los sntomas de anestesia afectiva y negacin es menos probable que respondan a la
medicacin
Las intervenciones tempranas psicosociales y farmacolgicas pueden reducir la cronicidad
Medicamentos de eleccin : IRSS y bloqueantes adrenrgicos


Se debe ante todo, para administrar el tratamiento, tener en cuenta:
1-Formar y mantener una alianza teraputica
2-Planificar, manifestando preocupacin por la seguridad fsica.
3-Implementar psicoeducacin para favorecer la comprensin sobre los sntomas
4-Control sobre sntomas de TEPT y funcionamiento general.
5-Identificar y abordar los procesos comrbidos, muy especialmente el abuso de acohol y/o
sustancias
6-Abordar psicoteraputicamente
7-Garantizar la disponibilidad continuada del terapeuta

El Tratamiento del TEPT (Trastorno `por Estrs Postraumtico) y TEE (Trastorno por Estrs
Extremo) fueron descriptos en el Mdulo I

Algunas pautas generales para tener recordar:
Los IRSS son recomendados como medicacin de primera lnea en el tratamiento de TEPT por
las siguientes razones:
Actan sobre los tres clusters de sntomas ( re-experimentacin, evitacin e
hiperarousal).
Son efectivas para los trastornos habitualmente comorbidos con TEPT (depresin,
crisis de pnico, fobia social, etc).
Pueden reducir los sntomas clnicos (como conductas suicidas, impulsividad y
agresividad) que suelen complicar frecuentemente el manejo del TEPT.
Presentan en general pocos efectos adversos

Investigaciones recientes demuestran la eficacia de la Venlafaxina y la Mirtazapina, dato que
confirma nuestra experiencia clnica.

Antipsicticos Atpicos ( olanzapina, risperidona, )
Pueden ser tiles en pacientes con Tr. psicticos en comorbilidad




31
Tambin cuando las medicaciones utilizadas han sido inefectivas en el control de los
sntomas de agitacin o severa agresin o en presencia de sntomas paranoides

Los estabilizadores del nimo han mostrado eficacia en el mal control de los impulsos, la
irritabilidad y la agresividad



















No redunda sealar, que las guas, son simplemente eso guas de consenso de expertos
Lo cual implica que la eleccin de tratamiento debe hacerse haciendo una minuciosa evaluacin
de cada situacin en particular

Autor: Dra. Silvia G. Bentolila

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IRSS/ IRNS :
-Sertralina : 50 a 100mg/d
-Paroxetina : 20 a 60mg/d
- Venlafaxina : 150 a 225mg/d
Antipsicticos Atpicos :
- Risperidona : 1 a 3mg/d
- Olanzapina : 2,5 a 5 mg/d

Estabilizadores de nimo :
- Divalproato de Sodio : 500 a 1500mg/d
- Carbamazepina 600 a 900 mg/d
Benzodiazepinas:
- Clonazepan 1 a 6 mg/ d




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