El concepto protsico de la relacin corono radicular: Una revisin de la

literatura
Yoav Grossmann, DMD, y Avishai Sadan, DMDB.
Facultad de Odontologa de Louisiana State University Health Sciences Center, Nueva Orleans, LA;
Case School of Dental Medicine, de la Universidad Case Western Reserve, Cleveland, Ohio
La relacin corono radicular est destinada a servir como una ayuda en predecir el pronstico de
los dientes. Sin embargo, persiste la controversia en cuanto a su impacto en el diagnstico y la
planificacin del tratamiento. Este artculo revisa crticamente la literatura disponible sobre la
evaluacin de la relacin corono radicular y los criterios de evaluacin del uso del pilar de los
dientes con compromiso periodontal. Se complet una bsqueda en MEDLINE para el perodo
entre 1966-2003, junto con una bsqueda manual, para localizar artculos y libros publicados en
ingls. Las palabras clave utilizadas fueron relacin corono radicular, denticin
periodontalmente comprometida, movilidad y biomecnica. Haba una escasez de
investigacin basada en la evidencia sobre el tema. Aunque el uso de la relacin corono
radicular, adems de otros ndices clnicos puede ofrecer los mejores predictores clnicos, no hay
recomendaciones definitivas que se pudieran determinar. (J Prosthet Dent 2005; 93:559-62.)

Una de las determinantes clnicas ms comunes, sin
embargo, difciles, es el pronstico de los dientes que
pueden servir como pilares de prtesis. Sin criterios
definitivos para orientar al clnico, el plan de tratamiento se
basa, como mucho, en la informacin heurstica y la
experiencia clnica.
Debido a que los dientes pilares estn sometidos a mayores
cargas que las fuerzas oclusales habituales transmitidas a
travs de la prtesis, el clnico debe evaluar
cuidadosamente los dientes pilares. Algunos han intentado
establecer criterios objetivos para la evaluacin del pilar,
pero no han presentado criterios basados en la evidencia.
La relacin corono radicular (CRR) es una de las variables
primarias en la evaluacin de la idoneidad de un diente
como un pilar para una prtesis parcial fija o removible
(FPD o RPD). Sin embargo, la movilidad del pilar, el apoyo
de hueso alveolar, la configuracin de la raz y la
angulacin, oclusin antagonista, condicin pulpar, la
presencia de un tratamiento endodntico, y la estructura
dentaria remanente tambin se han citado como
predictores de longevidad del pilar.
Esta revisin de la literatura investiga la evaluacin e
impacto protsico de la relacin corono radicular, en
particular en lo que se refiere a los dientes con compromiso
periodontal.
Se realiz una bsqueda de la literatura dental en Ingls
entre 1966-2003 utilizando Medline, as como una
bsqueda manual en los libros de texto dentales
pertinentes. Las palabras clave utilizadas fueron relacin
corono radicular, denticin periodontalmente
comprometida, movilidad, y biomecnica.
Definicin de relacin corono radicular.
El CRR representa el concepto biomecnico de palanca clase
I para la evaluacin de los dientes pilares. La relacin se
define como la relacin fsica entre la porcin del diente
dentro del hueso alveolar en comparacin con la porcin no
dentro del hueso alveolar, tal como se determina
radiogrficamente. El fulcrum, o centro de rotacin, de la
palanca Clase I est en la porcin media de la raz que est
incrustado en el hueso alveolar. El CRR puede aumentar con
el tiempo, sobre todo como resultado de prdida de
soporte seo alveolar; la porcin coronal del fulcrum (brazo
de palanca) se incrementara, y la porcin radicular (brazo
de resistencia) disminuira. Adems, el centro de rotacin se
mueve hacia apical, y el diente es ms propenso a los
efectos nocivos de las fuerzas laterales.
El aumento de la dimensin vertical de la oclusin para
restaurar la denticin tambin causara un aumento en el
CRR, sin alterar el apoyo de la raz. Por lo tanto, algunos
autores han sugerido que los dientes que pueden servir
como pilares y ser sometidos a mayores cargas oclusales,
como en pacientes con superposicin vertical extrema y el
bruxismo, deben ser evaluados con otros parmetros, as
como la medicin de la CRR.
Es imperativo no confundir las mediciones de la corona
anatmica, la corona clnica, y la corona para determinar la
CRR. Mientras que la corona anatmica es la porcin del
diente natural que se extiende desde la unin cemento-
esmalte (CEJ) a la oclusal / borde incisal, la corona clnica es
la porcin de la corona que se extiende desde el margen
gingival libre a la oclusal / borde incisal. Estas definiciones
no proporcionan informacin acerca de la cantidad del
soporte alveolar, mientras que en el CRR, la porcin coronal
se mide en relacin al soporte de hueso alveolar.
La definicin CRR tiene varias deficiencias inherentes. La
relacin se basa slo en las medidas lineales; Sin embargo,
al evaluar los dientes pilares, el clnico debe evaluar la
situacin de la altura del hueso alveolar y la superficie de la
raz con el apoyo total del diente pilar. Como la mayora de
las races tienen forma cnica y la longitud de la raz es slo
una medida lineal de 1 dimensin, otros criterios deben
utilizarse para evaluar el soporte alveolar total del pilar. Por
ejemplo, se encontr que si una mitad de la altura de la
insercin de la raz se perdi debido a la enfermedad
periodontal, una media de 61,5% de la zona de fijacin real
a la raz se pierde. Adems, si una media de 5,72 mm de la
raz de la altura de sujecin se pierde, o si una media de
60,6% de la misma altura raz permanece, slo una mitad de
la superficie total de unin de raz permanecera para
proporcionar apoyo de diente. Mowry et al estudi la
superficie radicular de caninos y premolares mandibulares y
encontr que en la mitad de la longitud de las races de
estos dientes, slo el 38% de insercin se mantuvo.
Los autores tambin encontraron que el aumento de la
prdida de insercin se relaciona, pero no directamente
proporcional, a la disminucin de la superficie radicular. En
los dientes multirradiculares, el rea relativamente limitada
del tronco radicular proporciona un rea de superficie ms
extensa de lo que parece para el hueso y la unin de la
fibra. Para el primer molar superior, la distancia media de la
UAC (unin amelo cementaria) al punto en el que las races
se separan del tronco radicular era 5,0 mm para la raz
mesiovestibular y 5,5 mm para la raz distovestibular, Sin
embargo, esta rea promedio de 32% del rea total de
superficie radicular del diente y fue significativamente
mayor que la de cualquiera de las 3 races individuales. El
CRR no expresa el rea real de soporte seo y, por lo tanto,
podra subestimar la gravedad de la prdida de hueso
alrededor del pilar.
La evaluacin radiogrfica ha sido la tcnica ms utilizada
en la prctica clnica para evaluar el nivel de hueso
alrededor de los dientes. Sin embargo, la definicin de CRR,
como se dijo anteriormente, no recomienda un mtodo
radiogrfico preferido para determinar la relacin.
Pepelassi y Diamanti-Kipioti evaluaron los mtodos de la
radiografa convencional para la deteccin de destruccin
sea periodontal y propusieron que la radiografa periapical
tiene ms xito en la evaluacin de la destruccin sea
periodontal que la radiografa panormica. La radiografa
periapical fue ms exitosa que la Panormica en la
deteccin de pequeas destrucciones seas (1-4 mm).
Radiografa panormica subestim la destruccin sea,
mientras que la radiografa periapical era relativamente
precisa en la evaluacin de esta destruccin,
independientemente de la ubicacin. Por lo tanto, la
evaluacin radiogrfica de la CRR se debe basar en la
radiografa periapical en lugar de panormica. Adems,
cuando se utiliza radiografas panormicas para evaluar la
prdida de hueso y para determinar la CRR, el clnico debe
utilizar la medicin directa de la UAC al hueso alveolar en
lugar de la evaluacin de la proporcin de la longitud del
diente en el hueso.
El valor de la CRR
Al describir y discutir la CRR (relacin corono-radicular), la
literatura prostodntica tiende a utilizar trminos vagos que
estn abiertos a la interpretacin, como por ejemplo
favorable, apropiada, satisfactoria, desfavorable,
pobre, e insatisfactorio. Un libro de texto prostodntico
considera una CRR de un pilar FPD (fixed partial dentures)
de 1:2 como ideal, pero en la prctica se observa
raramente.
Esta relacin se basa en los estudios de sujetos
periodontalmente sanos para quienes la longitud de la raz
y la altura del hueso alveolar son 60% a 70% de la longitud
del diente y la altura del hueso alveolar es 90% o ms de la
longitud de la raz. Dykema et al sugiri una relacin de
1:1,5 como un CRR aceptable y deseable para pilares,
aunque los autores afirman que la proporcin menos
favorable puede ser aceptable cuando el periodonto est en
condicin sana y la oclusin se controla. Los dientes con
una cantidad normal de soporte seo se deben utilizar para
pilares; Sin embargo, los clnicos deben considerar los
dientes con prdida de ms de un tercio del soporte
periodontal con un valor cuestionable como pilares.
Shillingburg et al sugiri un CRR 1:1,5 como ptima para un
pilar de FPD, o una proporcin de 1:1 como una proporcin
mnima de un pilar prospectivo en circunstancias normales.
Los autores tambin indican que si la oclusin opuesta est
compuesta de tejido apoyado con prtesis, una relacin de
corono radicular mayor que 1:1 puede ser adecuada debido
a las fuerzas oclusales disminuidas. Otros han sugerido que
la CRR original gua 1: 2 en la seleccin de los pilares es
excepcionalmente conservadora y limita el tratamiento.
Relacin-Crown-a raz de la prctica clnica
Los procedimientos clnicos afectan directamente a la CRR.
La preparacin del pilar para sobredentaduras tiene el
efecto ms dramtico en la relacin, reduciendo la corona a
1-2 mm por encima del margen gingival libre, que puede
mejorar la CRR de 1:1 a 1:2 o 1:3. La disminucin de la
altura de la corona acorta la correspondiente longitud de
brazo de palanca, y por lo tanto, menos fuerza lateral se
aplica al aparato de fijacin, con una aparente reduccin de
la movilidad horizontal del pilar. En un estudio longitudinal
de pacientes con sobredentadura, Renner et al
demostraron que durante un perodo sobre 4 aos, 50% de
las races se mantuvo inmvil, 25% de las races que eran
inicialmente mvil no presentan ninguna movilidad, y 25%
de las races disminuy en la movilidad.
La movilidad de pilar se correlacion con la salud
periodontal en general, as como a la mejora de la
biomecnica de CRR. A la inversa, cualquier aumento en la
dimensin vertical de la oclusin (VDO) aumenta la CRR.
Ningn estudio clnico fue identificado para evaluar
mediciones de CRR o movilidad dental despus de que la
VDO se increment con los tratamientos de prtesis o de
ortodoncia.
El alargamiento quirrgico de la corona es a menudo
necesario para restaurar los dientes que han sido
comprometidos por caries, traumatismos o desgaste
excesivo. El alargamiento de corona restablece la unin
dentogingival a un nivel ms apical de la raz para acomodar
el epitelio de unin y la insercin de tejido conjuntivo. Este
procedimiento aumenta la CRR. Erupcin forzada se puede
utilizar adems de, o como alternativa a, el alargamiento de
la corona para dientes con la estructura de sonido del
diente o por debajo de la cresta sea. Contina, erupcin
ortodncica lenta, pasiva o activa, en tasas de
aproximadamente 2 mm al mes, permitiendo que el
ligamento periodontal repare y el hueso alveolar remodele
entre los ajustes de ortodoncia. Por lo tanto, se prefiere
una lenta, forzada erupcin a la extirpacin quirrgica del
hueso de soporte alveolar, ya que preserva el ancho
biolgico y, al mismo tiempo, proporciona una mejor CRR.
Ferulizacin y la relacin de corona a raz
La prdida de hueso periodontal alrededor de los pilares
resulta en un aumento de la CRR que se asocia con
aumento de la movilidad de los dientes. Sin embargo, el
aumento de la movilidad no siempre se encuentra con los
dientes que muestran una mayor CRR. Diferentes
modalidades de tratamiento periodontal que resuelven el
proceso inflamatorio puede resultar en reducir la movilidad
dental sin cambiar el soporte seo alveolar previamente
reducido. Los investigadores han demostrado el xito a
largo plazo de los dientes pilares con compromiso
periodontal que apoyaron extensas PPF de arcada. El CRR
exacta de estos pilares no se calcul, pero la no falla
mecnica de los dientes pilares se atribuy a la mayor CRR.
El concepto protsico de los dientes ferulizados,
especialmente los pilares, evolucionaron a partir de la
necesidad de compensar el aumento de los pilares en su
CRR. La ferulizacin de pilares puede mejorar la estabilidad
y desplazar el centro de rotacin, transmitiendo menos
fuerza horizontal a los pilares. Sin embargo, algunos
estudios in vitro no son compatibles con este modelo
terico.
Itoh et al, usando un modelo fotoelstico, evaluaron los
efectos de soporte periodontal y ferulizacin fija en la
transferencia de carga por el DPR. Los autores encontraron
que el aumento del nmero de dientes ferulizados no
proporcion una disminucin proporcional en los niveles
mximos de estrs y declar que la rutina de arco cruzado
ferulizado puede no ser apropiado.
Utilizando un modelo fotoelstico, Wylie y Caputo
evaluaron las tensiones que la PPF Cantilever
desarrollados en los dientes y el hueso de soporte, donde
los pilares ms distales tenan defectos seos y por lo tanto
aumentan CRR. Los autores encontraron que para una FPD
(o PPF) en cantilver o voladizo con soporte periodontal ya
sea normal o un pilar distal con un grado moderado de
movilidad y prdida de hueso, las fuerzas oclusales se
distribuyeron de manera significativa a slo los 3 dientes
ms prximos al voladizo cargado. Por otra parte, el
aumento del nmero de pilares ferulizados ms all de 3 no
dio lugar a una reduccin proporcional de estrs en el
periodonto, y no fue visto un intercambio significativo de
cargas oclusales del arco cruzado. No se identificaron
criterios objetivos en la literatura para definir la necesidad o
el alcance de una frula en relacin con la CRR del pilar, y el
efecto de la colocacin de una frula en la longevidad del
pilar no ha sido establecido. Por lo tanto, al evaluar la
necesidad de ferulizacin de dientes con compromiso
periodontal, el clnico debe tener en cuenta otros ndices de
pronstico, tales como la presencia de una movilidad
incrementada, profundidad de sondaje inicial, compromiso
inicial de la furca, capacidad del paciente para mantener
una ptima higiene bucal, la presencia de un hbito
parafuncional sin el uso de un dispositivo de estabilizacin
oclusal y el consumo de tabaco.
Relacin de la Corona a raz como herramienta de
pronstico
El objetivo principal en la evaluacin de los criterios clnicos
para pilares y dientes periodontalmente comprometidos es
determinar el mejor pronstico. El clnico identifica
hallazgos objetivos que pueden predecir el pronstico de
los dientes como pilares. Los dientes pilares pueden o no
requerir normas ms rgidas debido al aumento de las
exigencias funcionales. McGuire y Nunn evaluaron 100
pacientes tratados periodontalmente (2484 dientes) bajo el
cuidado de mantenimiento por 5 aos (con 38 de estos
pacientes seguidos durante 8 aos) para determinar la
relacin de los pronsticos asignados a los criterios clnicos
utilizados comnmente en el desarrollo de pronstico.
Los autores clasificaron los dientes por tener ya sea un CRR
favorable o desfavorable, aunque ninguna medicin
numrica fue mencionada. Un CRR insatisfactorio y los
dientes utilizados como pilares fijos fueron algunos de los
factores clnicos que dieron lugar a los peores pronsticos
iniciales. Los coeficientes calculados a partir del modelo
propuesto fueron capaces de predecir con precisin los 5
aos y 8 aos de pronsticos el 81% del tiempo. Ninguno de
los factores examinados, incluyendo el CRR, fue importante
en el empeoramiento del pronstico; la asignacin de
pronstico era ineficaz para los dientes con un pronstico
inicial de menos que bueno. Sin embargo, la presencia de
una relacin insatisfactoria corona-raz fue identificada
como uno de los factores clnicos significativos para los
cnicos a considerar.
DISCUSIN
Como una gua clnica sugerida para la evaluacin de los
dientes pilares, el clnico debe utilizar la relacin corono
radicular slo con otros mltiples parmetros clnicos, como
la movilidad de apoyo, el apoyo total del hueso alveolar, la
configuracin de la raz, la oclusin opuesta, la presencia de
un hbito parafuncional, condiciones pulpares, la presencia
de un tratamiento endodntico, y la estructura dentaria
remanente. El soporte de hueso periodontal total restante
proporciona informacin ms precisa que la medicin lineal
de la relacin, la cual est limitada incluso en la prediccin
del pronstico de los dientes no pilares. Por lo tanto,
indicaciones distintas de la relacin corono radicular deben
ser utilizados para determinar si la ferulizacin de los
dientes es apropiada.
Los factores de confusin hacen que sea imposible aislar un
nico parmetro clnico, tales como CRR, de otros en
estudios in vivo. Sin embargo, se requieren estudios clnicos
a largo plazo prospectivo para identificar el valor pronstico
exacto de cada requisito clnico para pilares. Las
investigaciones futuras deberan concentrarse en los ndices
predictivos que ayuden al clnico a decidir si desea
conservar los dientes comprometidos o colocar los
implantes.

RESUMEN
Hay una falta de consenso e investigacin basada en la
evidencia sobre la influencia de la relacin corono radicular
en un diagnstico y plan de tratamiento para los dientes
con compromiso periodontal. Parece que varios factores
pueden desempear un papel en la determinacin del
pronstico de los pilares considerados para el apoyo de una
prtesis fija o removible.