El sndrome de estrs de la tibia medial: opciones de tratamiento conservador
Sndrome de estrs tibial medial Resumen (MTSS), comnmente
conocido como calambres en las piernas'''', es una lesin frecuente de la las extremidades inferiores y una de las causas ms comunes de dolor de esfuerzo pierna en atletas (Willems T, Med Sci Sports Exerc 39 (2) :330-339, 2007; Korkola M, Amendola A, Phys. Sportsmed 29 (6) :35-50, 2001; Hreljac A, Med. Sci. Sports Exerc 36 (5): 845-849, 2004). Aunque a menudo no grave, puede ser muy incapacitante y progreso a ms complicaciones graves si no se tratan adecuadamente. A menudo, la causa del MTSS es multifactorial e involucra la formacin errores y diversas anomalas biomecnicas. pocos se han logrado avances en el tratamiento del MTSS sobre las ltimas dcadas. Las opciones teraputicas actuales son en su mayora basado en la opinin de expertos y la experiencia clnica. El propsito de este artculo es revisar la literatura publicada respecto a las opciones de tratamiento conservador para el MTSS y proporcionar recomendaciones para los mdicos de medicina deportiva para la mejora del tratamiento y los resultados del paciente. Sndrome de estrs tibial medial Palabras clave? Calambres en las piernas? Lesin por estrs de la tibia? Lesiones de las extremidades inferiores. Definicin de sndrome de Estrs de la tibia medial Sndrome de Estrs medial de la tibia (MTSS) es Una Lesin porcin sobreuso o Lesiones repetitivas de Estrs de la zona de la espinilla. Producen Varios estrs Reacciones de la tibia y la musculatura de los alrededores. cuando el cuerpo es incapaz de sanar adecuadamente en respuesta a contracciones musculares repetitivas y la tensin de la tibia. Fisiopatologa Muchos creen que la causa principal del MTSS implica subyacente periostitis de la tibia debido a la tensin de la tibia cuando estn bajo una carga. Sin embargo, nueva evidencia indica que un amplio espectro de la tibia lesiones de estrs probablemente est involucrado en el MTSS, incluyendo tendinopata, periostitis, la remodelacin del periostio y el estrs reaccin de la tibia [1-4]. La disfuncin del tibial posterior, tibial anterior y sleo son tambin comnmente implicados [1, 3, 4]. Estas diversas estrs tibial lesiones parecen ser causados por alteraciones en la tibia de carga, como crnica, cargas repetitivas causan tensin anormal y flexin de la tibia [1]. Aunque a veces compuesta de fracturas diferentes etiologas, MTSS y de estrs tibial puede ser considerado en un continuo de reacciones de estrs seo- Materiales y mtodos Para identificar la literatura apropiada, se realizaron bsquedas mltiple bases de datos, revistas, y la medicina deportiva y ortopdica libros de texto. Bases de datos electrnicas Medline incluidos Sistemtica Reseas, MD Consult, y la Biblioteca Cochrane. Revistas de atencin primaria y de medicina deportiva se revisaron, tales como American Family Physician, Diario Clnico de Medicina del Deporte, British Journal of Sports Medicine, Clnicas en Medicina del Deporte, Medicina y Ciencia en Deportes y el Ejercicio, American Journal of Sports Medicine, y Medicina fsica y rehabilitacin Clnicas de Norte Amrica. Nos centramos en los papeles que incluyeron tratamientos y rehabilitacin del MTSS. Se realizaron bsquedas de los trminos de materia calambres en las piernas,'''''' sndrome tibial medial estrs,'''' tibial lesin por esfuerzo,'' y'' lesiones de las extremidades inferiores.'' Estamos ms reducido la bsqueda con los trminos'' tratamiento'' y '' Rehabilitacin''. Resultados Varios artculos de revisin y los informes de casos con respecto al tratamiento Se identificaron opciones para MTSS. La mayor evidencia era basado en la opinin de expertos y la experiencia clnica, y hay era una escasez general de los ensayos controlados aleatorios (ECA). Muchos estudios se centraron en la etiologa y el riesgo factores para el MTSS, en lugar de tratamiento. Sin embargo, un reciente revisin sistemtica de la literatura demostr grave defectos metodolgicos en cuatro ECA [5]. Es evidente que pocas intervenciones y las opciones de tratamiento conservador para MTSS han sufrido riguroso examen [5]. discusin La historia clnica La queja ms comn de los pacientes con MTSS es vago dolor, difusa de la extremidad inferior, a lo largo de la tibia de mediana distal asociada con el esfuerzo [1, 6]. En el principios de curso del MTSS, el dolor es peor al principio de ejercicio y disminuye gradualmente durante el entrenamiento y en minutos de cesar el ejercicio. Como la lesin progresa, Sin embargo, el dolor se presenta con menos actividad y puede ocurrir en descansar. Una historia completa debe ser obtenida para evaluar rutina de ejercicio semanal del atleta y el kilometraje en ejecucin, intensidad, el ritmo, el terreno y el calzado, con una cuidadosa atencin a los recientes cambios en los regmenes de entrenamiento. errores de entrenamiento parecen ser los factores ms comunes que intervienen en el MTSS, especialmente en lo que los atletas intentan hacer'' demasiado, demasiado rpido'' [6-8]. Errores de entrenamiento comunes incluyen un inicio reciente de increased activity, intensity, or duration [69]. Correr en superficies duras o irregulares es tambin un factor de riesgo comn. Las personas con lesiones de las extremidades inferiores y anteriores correr ms de 20 millas por semana estn especialmente predispuestos abusar de las lesiones de la extremidad inferior, incluyendo MTSS [10]. MTSS se encuentra ms frecuentemente en los corredores, y tambin se encuentra en otros deportes balsticos, tales como ftbol, baloncesto, ftbol y baile. No parece haber una predileccin de gnero como hembras son en un 1,5 a 3,5 veces mayor riesgo de progresin a la tensin fracturas [10, 11]. Las mujeres tienen una mayor incidencia de disminuido la densidad sea y la osteoporosis, como se ve en la triada de la mujer atleta (osteoporosis, amenorrea y desordenada comer) [10-12]. Los mdicos deben tener un alto ndice de de sospecha de trastornos de la alimentacin y las deficiencias nutricionales, incluyendo hipocalcemia, en atletas femeninas con anormal menstruacin y mltiples fracturas por estrs. examen fsico Una combinacin de errores de entrenamiento y biomecnica anormalidades son factores de riesgo clave para el desarrollo de MTSS [1, 6-8, 13]. Los mdicos deben completar un exhaustivo musculoesqueltico examen del paciente, con especial atencin en la extremidad inferior [7, 8, 14]. La cresta medial de la tibia (origen de los msculos tibial posterior y sleo) es suele estar sensible a la palpacin, especialmente en el extremo distal y media regiones tibial. La tibia anterior, sin embargo, es por lo general no dolorosa. Sntomas neurovasculares suelen estar ausentes [6]. MTSS se asocia con anormalidades biomecnicas de las extremidades inferiores [1, 15, 16]. Los mdicos deben cuidadosamente evaluar las posibles anomalas en la rodilla (especialmente genu varo o valgo), la torsin tibial, anteversin femoral, pie anormalidades de arco, o una discrepancia longitud de las piernas [1, 6, 9]. Movimientos del tobillo y subastragalina movimiento tambin deben ser evaluado. Hiperpronacin de la articulacin subastragalina es uno de los los factores de riesgo ms comunes y bien documentados para MTSS (vase la fig. 1a, b) [1, 5-8, 12, 15, 17, 18]. Desequilibrio muscular y rigidez, especialmente estanqueidad del trceps sural (gastrocnemio, sleo, y plantar msculos), se asocia comnmente con MTSS [1, 7, 8]. Los atletas con debilidad muscular del trceps sural son ms propenso a la fatiga muscular, llevando a correr alterada la mecnica, y la tensin en la tibia [1]. Los mdicos deben Tambin examinar de inflexibilidad y el desequilibrio de los msculos isquiotibiales y cudriceps. Debilidad de los msculos centrales'''' es un factor de riesgo importante para lesiones de las extremidades inferiores [16, 19-21]. Cadera y pelvis la fuerza muscular son un eslabn importante en el mantenimiento del control y la mecnica adecuada entre el ncleo'''' e inferior las extremidades [16, 22]. Core y la estabilidad de los msculos plvicos pueden ser evaluado mediante la evaluacin de la capacidad del paciente para mantener una controlada, nivel de la pelvis durante el puente de la pelvis de la posicin supina posicin, o una curvatura de la rodilla de una sola pierna de apoyo (ver. Fig. 2). Lesiones de las extremidades inferiores tambin estn asociados con anormalidades estructurales en la cadena cintica en otros lugares, retirado del sitio de la lesin [8, 22-25]. La disfuncin de la columna vertebral, las articulaciones sacroilacas y la pelvis pueden contribuir a lesiones de las extremidades inferiores [22, 25]. El mdico debe realizar un examen postural de pie para evaluar toda la cadena cintica, especialmente si los sntomas son recurrente [8, 22, 23]. anomalas musculoesquelticas (disfunciones somticas) pueden ser identificados por la mnemnica '''' TARTA: Ternura, Asimtrico, movimiento restringido y Tejido textura anormalidad [22]. Estos principios pueden ser aplicado a toda la cadena cintica, incluyendo los msculos, tejidos blandos y los huesos de la columna vertebral, la pelvis y las extremidades. Se utilizan varios mtodos para detectar discrepancias longitud de las piernas. El examen de la paciente en una posicin supina, mientras la evaluacin de los malolos medial iguales, es simple y efectiva. El examen de los zapatos del paciente puede revelar generalmente desgastado zapatos o patrones consistentes con una dismetra u otras anormalidades biomecnicas. La marcha anormal los patrones deben ser evaluados con el pie y el paciente correr, ya sea en el pasillo de oficina, o en una cinta [9, 10]. Hacer el diagnstico Una historia clnica detallada y un examen fsico suele ser suficiente para hacer el diagnstico del MTSS. Los pacientes pueden requerir adems de imgenes o el trabajo en marcha para descartar fracturas por estrs o otra patologa. El diagnstico diferencial La complicacin ms comn de MTSS es un estrs fractura de la tibia, que se manifiesta por la ternura focal de la tibia anterior [10, 26]. Compartimiento de esfuerzo aguda o crnica sndrome es una de las condiciones ms probable confundirse con el MTSS. Se debe considerar especialmente cuando la prdida sensorial o motora est presente en asociacin con dolor en la pierna inferior de esfuerzo. La enfermedad vascular perifrica es Otra causa comn de dolor de esfuerzo-pierna en mayores y atletas diabticos. Los mdicos tambin deben ser conscientes de menos causas frecuentes de la extremidad inferior de esfuerzo sin dolor, incluyendo desgarros musculares, defectos de la fascia, fractura oculta, infecciones, neoplasias, trombosis venosa inducida por esfuerzo, atrapamiento del nervio peroneo, y atrapamiento de la arteria popltea sndrome. Una historia clnica detallada y un examen suele ser suficiente para descartar otras causas. De vez en cuando, adems de formacin de imgenes, mediciones de la presin del compartimiento y vascular y Se requieren estudios de conduccin nerviosa para llevar a la correcta diagnstico [27]. Imaging Generalmente Imaging no es necesario para el diagnstico de MTSS. Sin embargo, si el paciente no mejora con el conservador la gestin, la radiografa de la radiografa simple puede ser considerado. Los rayos X son generalmente negativa dentro de la primera 2-3 semanas despus de la aparicin de lesiones [28]. Largo plazo cambios radiogrficos de las personas con MTSS crnica con participacin peristica puede mostrar exostosis del periostio. Aquellos que el progreso de MTSS subrayar fractura puede desarrollar una lnea negro temido en la radiografa, lo que indica un signo ms ominoso [13]. Una gammagrafa sea trifsica demuestra evidencia de una fractura por estrs con una captacin difusa, longitudinal a lo largo de la tibia posterior, visto slo en la fase tarda de la exploracin [6, 29]. Las gammagrafas seas han sido el estndar de oro para el diagnstico Fracturas por sobrecarga en el pasado, pero ahora son a menudo reemplazado por imgenes de resonancia magntica (MRI). RM tiene muchas ventajas sobre una gammagrafa sea y el plano radiografa. La RM es mejor capaz de identificar otros tejidos blandos lesiones [4, 10, 29, 30]. MRI puede mostrar la progresin de la lesin en la tibia, empezando con edema peristico, progresiva afectacin de la mdula, y finalmente fractura por estrs cortical (ver Tabla 1) [4]. Con mayor precisin, la RM puede puntuar lesiones tibiales segn grado de participacin. clasificacin lesiones tibiales pueden ayudar a los mdicos a tomar ms precisa recomendaciones para la rehabilitacin, aunque no hay literatura existen datos acerca de los hallazgos de resonancia magntica y especfica de retorno al juego directrices [4]. Opciones de tratamiento conservador fase aguda Descanso, hielo mayora soportes literatura'' resto'' como la ms tratamiento importante en la fase aguda de MTSS [1, 4, 6, 13, 30, 31]. Para muchos atletas, sin embargo, el descanso prolongado de la actividad no es ideal, y otras terapias son necesarias para ayudar al atleta regrese a la actividad de forma rpida y segura. Los pacientes pueden requerir'' descanso y la cesacin de la relacin del deporte'' durante perodos prolongados de tiempo (de 2 a 6 semanas), dependiendo de la severidad de sus sntomas. y AINE El acetaminofeno se utiliza a menudo para la analgesia. crioterapia tambin se usa comnmente en el periodo agudo. El hielo puede ser se aplica a la zona afectada directamente despus del ejercicio para aproximadamente 15 a 20 min. Modalidades de terapia Terapia Fsica, como la ecografa, baeras de hidromasaje, fonoforesis, tejidos blandos aumentada movilizacin, la estimulacin elctrica, y no ponderado deambulacin, puede ser utilizado en el contexto agudo, pero tienen no ha demostrado que es definitivamente eficaz sobre otra opciones de tratamiento [1, 4, 6-8, 10, 13, 30]. fase subaguda Modifique la rutina de entrenamiento Despus de la fase aguda, el objetivo del tratamiento debe centrarse en la modificacin de los regmenes de entrenamiento y tratar anormalidades biomecnicas [1, 6, 13, 27]. La disminucin de las carreras de la semana, la frecuencia, y la intensidad en un 50% es probable que mejorar los sntomas sin cese completo de la actividad [1, 6, 13, 30]. Runners se les anima a no correr en las colinas y desigual o superficies muy firmes [8]. Pista sinttica o una superficie uniforme firmeza de moderada proporciona ms amortiguacin y causar menos tensin en las extremidades inferiores [1] (Tabla 2). Durante este tiempo, los atletas pueden beneficiarse de entrenamiento cruzado con otros ejercicios de bajo impacto, como correr en una alberca, natacin, utilizando una mquina elptica, o andar en estacionario bicicleta [4, 6, 13, 30]. Los mdicos pueden trabajar con atletas para desarrollar un plan de rehabilitacin apropiado con nfasis en la tcnica adecuada, reentrenamiento de la marcha, y el retorno a la actividad en una forma escalonada. Durante un perodo de semanas, los atletas pueden aumentar lentamente la intensidad del entrenamiento y la duracin y agregar las actividades especficas de cada deporte, ejercicios de salto, y colina corriendo a su programa de rehabilitacin, siempre y cuando sentir dolor [1]. Los atletas deben escalar detrs cualquier ejercicios que exacerban sus sntomas o causar dolor. El estiramiento y ejercicios de fortalecimiento de la literatura ha ampliamente apoyado un rgimen diario de estiramiento de la pantorrilla y ejercicios excntricos pantorrilla para prevenir la fatiga muscular (ver La figura. 3a, b) [1, 4, 6-8, 10, 13, 27, 31, 32]. Otros ejercicios centrarse en el fortalecimiento del msculo tibial anterior y otra msculos que controlan tanto la inversin y la eversin del pie. Los pacientes tambin pueden beneficiarse con el fortalecimiento de ncleo de la cadera msculos [8, 9, 13-16, 33]. El desarrollo de la estabilidad del ncleo con fuertes abdominales, glteos y msculos de la cadera pueden mejorar corriendo la mecnica y evitar el uso excesivo de las extremidades inferiores lesiones. El desarrollo de la fuerza muscular mejorar la resistencia, pero no se debe hacer en la fase aguda, ya que pueden agravar la lesin debido a un aumento de la tensin en la tibia [1]. Calzado Muchos informes han encontrado que la adecuada calzado puede reducir la incidencia de MTSS [1, 5, 8, 13, 30]. Los atletas deben buscar zapatos con suficiente shockabsorbing suelas y plantillas, ya que reducen las fuerzas a travs de las extremidades inferiores y puede evitar la repeticin de episodios de MTSS [1, 5]. Los zapatos deben encajar correctamente con un taln estable mostrador. Algunos mdicos recomiendan alternar correr zapatos especialmente cuando una pareja est hmedo, ya que esto pone en peligro la integridad de la zapatilla. Los corredores tambin deben cambiar en ejecucin zapatos cada 250 a 500 millas, una distancia a la que la mayora de los zapatos perder hasta 40% de sus capacidades de absorcin de impactos y apoyo general [1, 7, 34]. Aparatos ortopdicos Los individuos con problemas biomecnicos de el pie puede beneficiarse de ortesis [4, 6, 7, 9, 13, 30]. A menudo, over-the-counter ortesis (flexible o semi-rgido) son suficiente para ayudar con excesiva pronacin del pie y pes liquen plano. Mal-alineaciones ocasionadas por antepi o retropi anomalas pueden beneficiarse de zapatos ortopdicos [6, 13, 15]. Tratamiento La terapia manual para el MTSS debe incluir correccin de disfunciones clave de la cadena cintica [8, 22, 25]. La terapia manual puede usarse para corregir musculoesqueltico anomalas de la columna vertebral, las articulaciones sacroilacas, la pelvis y diversos desequilibrios musculares. Una amplia variedad de manuales Las tcnicas de medicina, incluyendo la manipulacin osteoptica y la terapia fsica, se puede utilizar para hacer frente a estas disfunciones [13]. El objetivo de la medicina manual es para restaurar rango normal de movimiento de las articulaciones, mejorar la simetra de los msculos y los tejidos blandos y, en ltima instancia, recuperar el mximo funcin del cuerpo como una unidad [22]. Correccin musculoesqueltico disfunciones pueden mejorar el dolor y la funcin global y puede ser til en la prevencin de la recurrencia. manual medicamento ha sido utilizado comnmente para tratar otra inferior lesiones de las extremidades con el beneficio de la mejora de dolor y funcin [22, 24, 25, 35-38]. Sin embargo, hay una escasez de ECA sobre el papel de la medicina manual en el tratamiento especficamente MTSS. El entrenamiento propioceptivo entrenamiento del equilibrio propioceptivo es fundamental en la educacin neuromuscular [10, 22]. Esto puede ser hecho con un stand con una sola pierna, tablero que se tambalea, o el balance bordo. Mejora de la propiocepcin aumentar la eficiencia de las articulaciones y los msculos estabilizadores-postural y ayudan al cuerpo reaccionar a la ejecucin de las incongruencias de la superficie, tambin es clave en la prevencin de una nueva lesin. Factores intrnsecos y clnicos de gnero pueden necesitar abordar ciertos factores intrnsecos con alto riesgo las mujeres atletas, incluyendo anormalidades mdicas nutricionales, hormonales, y otras [10]. Reemplazo de calcio adecuada (que van desde 1000-2000 mg al da) y vitamina D (800 UI al da) son esencial para la fortaleza de los huesos y comnmente prescrita para las mujeres [4, 13]. Los suplementos de estrgeno (por ejemplo, anticonceptivos orales pastillas) pueden ser considerados para ayudar a restaurar la normalidad la menstruacin y el aumento de la densidad sea [1, 10]. femenino atletas con los trastornos anteriores deben tener un profundo evaluacin mdica con un escner DEXA y psicosocial adecuada la evaluacin y el tratamiento [10, 29]. El entablillado / arriostre muletas puede ser necesario para temporal no en carga y descanso. Fundicin de la extremidad o un abrazadera neumtica slo se recomienda para los ms graves casos de MTSS y de estrs tibial fracturas [1, 4, 6, 8, 13]. Otros posibles tratamientos con ondas de choque extracorpreas La terapia con ondas de choque terapia extracorprea (ESWT) tiene ha utilizado para tratar varios tendinopatas del menor extremidad con mayor o menor xito. Los estudios muestran resultados mixtos con TOCH para el tratamiento de tendinopatas del pie y tobillo, incluyendo la fascitis plantar y tendinitis de Aquiles [39-43]. No se identificaron ECA para ESWT y MTSS. Inyecciones-Varios mtodos de inyeccin, incluyendo cortisona, xito se han utilizado durante dcadas para tratar lesiones de las extremidades inferiores [18, 44-47]. Los mtodos ms nuevos, tales como tcnica de aguja seca, la inyeccin de sangre autloga, plasma rico en plaquetas y proloterapia, tratan de fomentar un respuesta de curacin local en los tejidos lesionados. Algunos mdicos han propuesto la inyeccin de los ligamentos de resorte y corto plantares para el tratamiento de la laxitud y la mecnica pobres del arco del pie, que son factores comunes que contribuyen a hyperpronation [18]. Sin embargo, ningn ECA se han realizado con estos diferentes tcnicas de inyeccin para MTSS. Beneficio de la acupuntura-Un estudio identificado de la acupuntura para MTSS, pero el estudio tuvo un tamao de muestra pequeo y varias deficiencias metodolgicas [48]. Un reporte de caso y artculo de revisin mostr potencial beneficio con la acupuntura para la fascitis plantar, pero no se identificaron otros estudios para la acupuntura para otras lesiones de las extremidades inferiores [49-51]. La eficacia de TOCH, inyecciones, y la acupuntura an no est claro debido a resultados contradictorios de los ensayos y investigacin insuficiente. Como algunos de estos tratamientos potenciales han mostrado beneficios para muchas otras extremidades inferiores enfermedades musculoesquelticas, uno se pregunta si esto puede ser extrapolando a MTSS. Claramente, la investigacin adicional es justifica. Las opciones quirrgicas La gran mayora de los individuos con MTSS tiene significativa mejora, si no la resolucin completa, de su sntomas con el tratamiento conservador. La ciruga para el MTSS se suele reservar para los casos recalcitrantes que no lo hacen responder con tratamiento conservador [3, 6, 8, 30]. la '' fasciotoma posterior'' es el procedimiento comn realizado. Esto puede incluir la cauterizacin de la posteromedial cresta de la tibia. Los resultados quirrgicos son variables y no probabilidades de causar una resolucin completa de los sntomas, pero puede mejorar el dolor y la funcin [3, 15, 52, 53]. intramedular colocacin de uas se ha utilizado para las personas con fracturas por estrs en la temporada. prevencin de lesiones La clave para el tratamiento es la prevencin. Los individuos con MTSS son altamente susceptibles a una nueva lesin, sobre todo si la formacin errores, anomalas de alineacin y una mala tcnica no son corregido [1]. Los mdicos, preparadores fsicos, fisioterapeutas, y los entrenadores pueden educar a los atletas acerca de la lesin adecuada la prevencin y el desarrollo de un adecuado e individualizado programa de rehabilitacin. conclusin MTSS es una de las lesiones de las extremidades inferiores ms comunes sufrido por los atletas y es un motivo de consulta frecuente en la atencin primaria, medicina deportiva, y las oficinas ortopdicas. El diagnstico temprano y el manejo adecuado de MTSS es importante para ayudar a los atletas regresan a la actividad completa en un de manera oportuna. Hasta la fecha, no hay pruebas limitadas para apoyar nuestra actual tratamiento y las intervenciones para el MTSS [5]. Sin embargo, la mayora estudios apoyan descanso, hielo y analgsicos en la fase aguda. Muchos expertos tambin recomiendan la modificacin del entrenamiento rutina, estiramiento y fortalecimiento de las extremidades inferiores, el uso de calzado adecuado, utilizando aparatos ortopdicos y el manual terapia para corregir anormalidades biomecnicas, y poco a poco volver a la actividad. ESWT, inyecciones, y la acupuntura se utilizan comnmente para otras tendinopatas de las extremidades inferiores con cierto xito, pero poca evidencia objetiva actual existe por su papel en el MTSS. En ltima instancia, hay aumento de la necesidad de un estudio de investigacin de alta calidad de opciones de tratamiento conservador para esta condicin comn, incluyendo herramientas potencialmente tiles pero no a fondo estudiado. El acceso abierto Este artculo se distribuye bajo los trminos de la Licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial que permite cualquier uso no comercial, distribucin y reproduccin en cualquier medio, siempre que el autor (s) original y la fuente se acreditan.