Tcnica Quirrgica II

Prctico Urologa
2011
JTP E. Ferrazzi - 1 -
APARATO URIARIO
Compuesto por riones, urteres, vejiga y uretra.

Vas de abordaje:
1. laparotmica:
a. transperitoneal
b. retroperitoneal

2. lumbar:
a. oblicua posterior corta o de Israel
b. oblicua larga posteroanterior, se extiende hacia delante hasta la espina ilaca
c. transversa de Bazy-Chrismann peritoneal
d. transversa de Bazy, extraperitoneal
e. laparoscpica

NEFRECTOMA

La extirpacin de rin se puede requerir debido a:
Defectos congnitos
Lesiones en el rin (traumatismos)
Infeccin severa
Presin arterial elevada
Tumor
Sangrado crnico
Donacin renal para un trasplante
Para tratar el cncer de clulas renales suele utilizarse una operacin que extirpa parte del rin
o todo el rin. Se pueden usar los siguientes tipos de ciruga:
Nefrectoma parcial: procedimiento quirrgico para extraer el cncer de adentro del rin
y parte del tejido que lo rodea. Se puede realizar una nefrectoma parcial para evitar la
prdida de la funcin renal cuando el otro rin est daado o ya se ha extirpado.
Nefrectoma simple: procedimiento quirrgico para extirpar solo el rin.
Nefrectoma radical: procedimiento
quirrgico que extrae el rin, la glndula
suprarrenal, el tejido alrededor de ella y, por
lo general, algunos ganglios linfticos
cercanos.

En el caso de la nefrectoma simple o extracapsular,
la lumbotoma posteroexterna con reseccin de la XII
costilla ofrece la mejor posibilidad de no arrepentirse
el cirujano de resecar la XII costilla.






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Incisin oblicua posterior o incisin de Israel:

1. posicin del paciente: decbito lateral
2. anestesia general. Paciente: lateralizado luego de practicada la anestesia.
3. colocacin de almohadillas entre las piernas y brazo
4. colocacin de los bretes.
5. Incisin: oblicua siguiendo el reborde de la XII costilla hasta 2 traveses de dedos por
encima de la cresta ilaca. Se respeta msculos y nervios, ingresando por los intersticios
intermusculares hasta llegar a la celda renal. Se utiliza cuando el rin es chico, el
pedculo es largo y no hay adherencias.
6. seccin de piel, celular, dorsal ancho por atrs y parte del OM por delante. Bistur para
piel, y luego electrobisturi. Si no usaran electrob. se procede a la ligadura de los vasos de
celular con lino 100 o catgut simple 2/0-
7. Separadores: de Farabeuf y seccin del oblicuo menor por delante y serrato menor
posteroinferior por atrs (tambin seccional el transverso. (cuadriltero de Grynfelt o
Gotiera de la talla lumbar o zona intermedia dbil)
8. Separador: se realiza separacin con autoesttico de Gosset, se secciona la fascia de
Zuckerkandl bajo la cual se encuentra la grasa perirrenal o fascia de Gerota que tambin
inciden.
9. sta se toma con pinzas de aro ampliando la incisin con bistur, electro o tijera
Metzenbaum aunque alugnos cirujanos prefieren tijera Sims-Finochietto angulada.
10. Hemostasia con Bertolas y electrob, ligaduras con lino 60/40 segn calibre del vaso.
11. liberacin del rion y diseccin de los vasos que lo irrigan. En vena renal y arteria renal se
colocan clamp arterial de Satinsky, punto por transfixin de lino 40 y aguja redonda
delicada.
12. Los urteres se movilizan utilizando pinzas de Babcock, y reparan con una sonda Nelaton
muy fina o cinta hilera.
13. Extrado el rin, se deja avenamiento por contraabertura o por la misma herida y se cierra
la pared con puntos de afrontamiento msculo- aponeurtico.
14. cierre de celular y piel




















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efrectoma radical: procedimiento
quirrgico que extrae el rin, la grasa
perirrenal, la glndula suprarrenal (a veces),
el tejido alrededor de ella y, por lo general,
algunos ganglios linfticos cercanos.
efrectoma radical izquierda (RI):
Una vez abierta la pared abdominal anterior se
procede a la exploracin de las vsceras
abdominales definiendo la operabilidad (invasin
de rganos adyacentes como el duodeno-yeyunal
y presencia o no de adenopatas retroperitoneales
extirpables). En el lado izquierdo deben recordar
que el ngulo duodenoyeyunal, la raz del
mesocolon transverso, el ngulo izquierdo del
colon y su porcin descendente, el cuerpo y la
cola del pncreas, bazo y la transcavidad de los
epiplones ocultan la cara anterior de la celda renal.
La NRI tambin puede iniciarse por va
supramesoclica, comienza inframesoclicamente
abriendo el peritoneo parietal posterior a la altura
del angulo duodeno yeyunal (msculo y ligam. de
Treitz), elevando al mismo tiempo el colon
transverso. La maniobra conduce directo sobre la
vena renal izquierda y cara anterior de la aorta
(fig.1). la ligadura de las ramas de la vena renal
izquierda (suprarrenal inferior, gonadal y alguna
lumbar) permite el desplazamiento venoso y la
localizacion de la arteria renal izquierda.
Luego de la ligadura arterial, se procede a la seccin
de la vena renal izq. Usando pinza vascular sobre la
cava. Ligado el pedculo renal, se descuelga el ngulo
izquierdo del colon incidiendo el ligamento frenoclico
y se abre el ligamento paeirtoclico izq. (fascia de
Toldo), lo que permite la separacin del colon izquierdo
y su meso de la fascia de Gerota sin abrir esta.
Finalmente se diseca la aorta por encima de la ligadura
de la arteria renal y seccionan las arterias suprarrenales
para terminar liberando las adherencias de la celda
renal a la columna vertebral y diafragma, completando
as la nefrectoma radical.





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efrectoma radical derecha:
Realizada la laparotoma subcostal nos
encontramos con que habitualmente el lbulo
derecho heptico oculta la celda renal, por lo
que cuando el tumor renal no es muy
voluminoso basta con desplazar el hgado hacia
arriba con una valva profunda.
Por lo general la diseccin resulta fcil por
la movilizacin del ngulo derecho del colon y
del bloque duodenopancretico realizando una
amplia maniobra de Kocher lo que permite
exponer la vena cava y ambas venas renales
(fig. 5). La arteria renal derecha puede ser
ligada ptrvia movilizacin de la vena renal
homnima pero al ser corta obliga con
frecuencia a ligadura arterial. La ligadura de la
vena renal derecha es sencilla (fig.6). Ligada la
arteria y vena renal derechas la diseccin sigue
hacia arriba siguiendo el eje de la vena cava y
ligando la vena suprarrenal derecha.
Liberando el polo superior renal se incide el peritoneo parietal posterior y las
ltimas adherencias de la celda renal a la columna vertebral, ligando las venas que
vienen de la superficie diafragmtica y all se completa la nefrectoma radical (fig
7). La amplia movilizacin de la vena cava abdominal permite la linfadenectoma
regional pericava y del surco inter aortocavo. (fig.8)


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Bibliografa:
-Atlas ilustrado de Ciruga Urolgica
Escrito por Carlos Younger de la Pea, Julio Antonio Virseda, Ladisnao
Tinao, Santiago Tinao
Colaborador Juan Antonio Virseda, Ladisnao Tinao, Santiago Tinao
Publicado por Ediciones Daz de Santos, 2005
ISBN 8479786647, 9788479786649
















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ICISI DE BAZY-CRISMA (transversa)


1. Posicin del paciente: decbito dorsal con ligera flexin hacia el contralateral
2. Incisin: desde la mitad de la cara anterior del msculo recto del abdomen,
dirigindose transversalmente hacia el flanco hasta la linea axilar anterior, a
nivel del reborde costal.
3. seccin: piel, celular, aponeurosis del oblicluo mayor, y menor y vaina
anteroesterna del recto que se reclina hacia la lnea media utilizando separadores
de Farabeuf anchos, transverso y peritoneo.
4. colocacin de sep. De Gosset.

5. Lado derecho: se reconoce epipln mayor y angulo ascendente del colon que se
reclina para ver la 1 y 2 porcin del duodeno y cabeza de pncreas.
6. toma de estmago y antro pilrico: con pinzas aro, reclinando hacia la lnea
media realizando maniobra de Vautrin-Kocher y llevando hacia arriba al hgado,
con gasas 60 reparadas y valvas de Finochietto.
7. Seccin del epipln menor con tijera Sims-Finochietto, el cual se toma con pzas
Kocher fuertes largas.
8. incisin de la celda renal: expuesto el rion, la pelvis renal, los urteres y
pedculo vascular.

5. Lado izquierdo: variacin
Se reconoce el ngulo esplnico del colon, el bazo, el estmago, pncreas y parte del
lbulo izq. Del hgado.
a. diseccin: del ngulo esplnico del colon, del bazo, del cuerpo y cola de
pncreas y del fundus y curvatura mayor del estmago.
b. Diseccin del pedculo renal. Seccin y punto por transfixin.
c. Seccin de las fascias para exponer el rion, pelvis y urteres. (los urteres se
movilizan y toman con pzas Babcock)

En ambos lados:
-El urter se clampea con clamp Satinsky o clamp Harrigton-Finochietto (angulado
oblicuo en las anillas y recto en la punta) Harrigton (en ngulo recto)



ICISI TRASVERSA DE BAZY EXTRAPERITOEAL

1. Posicin: decbito dorsal con ligera flexin hacia el contralateral
2. Incisin: anterolateral, transversa, extraperitoneal
3. pared abdominal: abierta sta no se abre peritoneo, se ingresa a la celda renal
por la va retroperitoneal
4. exposicin del pedculo y rin: se reclinan los rganos peritoneales, con valvas
de Finochietto para exponerlos.
5. se realiza la misma tcnica anterior con mismo instrumental.
6. movilizacin de urteres: conpinzas Babcock
7. Cierre de la pared (forma habitual)