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LAS PRUEBAS DIA!"STICAS
#B$ETI%#S DE APRE!DI&A$E
Definir los trminos: sensibilidad, especificidad, valores predictivos y cocientes de
probabilidad (likelihood ratios).
Aplicar la literatura mdica a las probabilidades de entidades clnicas y a la toma
de decisiones.
Conocer la evaluacin crtica hacia una prueba dia!nstica.
C#'PETE!CIAS
"eali#a una crtica cientfica y determina la valide# de un estudio clnico sobre una
prueba dia!nstica, confirmando $ue conoce los trminos sensibilidad,
especificidad, cocientes de probabilidad, curvas "%C y valores predictivos.
Aplica correctamente los cocientes de probabilidad a un caso clnico y obtiene la
probabilidad post&test.
'nterpreta una curva "%C y describe su uso.
I!TR#DUCCI"!
(s necesario familiari#arnos primero con ciertos trminos. )uchos tal ve#
usted ya los conoce o ha odo hablar de ellos. )*s adelante e+plico estos
trminos en un len!ua,e m*s ameno, pero primero vea las definiciones:
Sensi(ili)a) (sensitivity)
(s la probabilidad de obtener una prueba positiva entre los pacientes con la
enfermedad. -ara acordarse de esto, los sa,ones utili#an una nemotecnia,
-'D (positive in disease.)
Es*eci+ici)a) (specificity)
-robabilidad de obtener una prueba ne!ativa entre a$uellos pacientes sin la
enfermedad. para esto, la nemotecnia sa,ona sera /'0 (ne!ative in health.)
Prevalencia (prevalence)
-roporcin de personas afectadas con una enfermedad particular en un
determinado tiempo. 1ambin podra definirse como la probabilidad de
encontrar la enfermedad en una poblacin en cual$uier perodo de tiempo. (s
decir, los casos vie,os m*s los nuevos.
mal">Inci)encia (incidence)
-robabilidad de $ue un paciente sin la enfermedad, la desarrolle en un
determinado tiempo, es decir, los casos nuevos.
%alor *re)ictivo *ositivo (positive predictive value)
-roporcin de pacientes con una prueba positiva, $ue en realidad tienen la
enfermedad de inters.
%alor *re)ictivo negativo (ne!ative predictive value)
-roporcin de pacientes con una prueba ne!ativa $ue est*n en realidad,
libres de la enfermedad de inters.
Cociente )e *ro(a(ili)a) (o ra#n de verosimilitud, o likelihood ratio, 2")
2a probabilidad de $ue el resultado de una prueba sea visto en un paciente
con la enfermedad de inters, comparado con la probabilidad de $ue el
mismo resultado sea visto en un paciente sin la enfermedad de inters.
(+isten cocientes de probabilidad para pruebas positivas y para pruebas
ne!ativas, como veremos m*s adelante.
E$E'PL#S PR,CTIC"S - US# DE LA TABLA DE C#!TI!E!CIA
-ara entender un poco m*s estos trminos, podemos iniciar con un e,emplo
$ue en lo personal uso mucho en la ense3an#a de la )4(. 5sando la fi!ura
si!uiente podemos darnos una idea m*s visual.
6i!ura 7. (n este cuadro se desplie!an cien pacientes (cada paciente es un
crculo) todos con dolor abdominal a!udo y sospecha de apendicitis. 2os
crculos de ne!ro son los pacientes con apendicitis (claro $ue nadie lo sabe
a8n) y los crculos en blanco son los pacientes $ue /% tienen apendicitis,
sino al!8n otro dia!nstico, por e,emplo, adenitis mesentrica, !astroenteritis,
etc. /ote usted $ue el 9:; de los pacientes tiene apendicitis.
Ahora supon!amos $ue en este !rupo de pacientes llevamos a cabo la
reali#acin de un ultrasonido para detectar la apendicitis. 1arde o temprano
sabremos el dia!nstico final (apendicitis u otros) en todo el !rupo, mediante
ya sea la ciru!a y an*lisis de patolo!a o la evolucin clnica, es decir,
tendremos el est*ndar de oro.
Al aplicar el ultrasonido al !rupo de cien pacientes, se obtiene lo si!uiente. 0e
pintado de !ris el *rea donde el ultrasonido es positivo y he de,ado en blanco
donde el ultrasonido result ne!ativo o dudoso. <ea la si!uiente fi!ura.
6i!ura =. De !ris el *rea del ultrasonido positivo y de blanco el *rea de
ultrasonido ne!ativo o dudoso.
Ahora lle!an las pre!untas importantes.
Cuntos pacientes de entre los enfermos (los crculos negros)
resultaron con la prueba positiva (rea gris)?
2a respuesta es $ue de entre 9: pacientes enfermos, => resultaron con la
prueba positiva, y a esto le llamamos ?(/?'4'2'DAD, recuerde, -'D (positive
in disease). (n este caso, el porcenta,e es @:; (=>A9:), es decir, su
sensibilidad.
Cuntos de entre los sanos, resultaron con la prueba negativa?
2a respuesta es $ue de entre B: pacientes sanos (sin apendicitis, los crculos
blancos), el ultrasonido result ne!ativo en C9, lo $ue resulta en la definicin
de la (?-(C'6'C'DAD (/'0, ne!ative in health). en este caso es C9 de B:
(C9AB:D :.E) E:;
Como se!uramente ya not, en estas dos definiciones solo vemos los sanos
y los enfermos, separados entre s. Ahora separemos las #onas !rises de las
#onas blancas, es decir, las pruebas positivas de las ne!ativas. <ea la
si!uiente fi!ura.
6i!ura 9. A$u estamos separando las pruebas positivas (*rea !ris) de las
ne!ativas (*rea blanca).
%bserve $ue entre las pruebas positivas, en este caso, los ultrasonidos
positivos, hay tanto pacientes enfermos como sanos. 2a pre!unta a hacer
entonces es:
Cuntos pacientes enfermos hay entre los que resultaron con la
prueba positiva?
(n este caso, e+isten 97 pacientes con la prueba positiva (*rea !ris,
ultrasonido positivo para apendicitis), sin embar!o, de este !rupo, => tienen
realmente apendicitis (est*n enfermos) y B est*n FsanosG (tienen otra
enfermedad). A este porcenta,e de pacientes se le llama <A2%"
-"(D'C1'<% -%?'1'<%, $ue en este caso es de => de 97 (=>A97D:.BB>)
BB;. H se!uro ya habr* anticipado la pre!unta $ue le si!ue:
Cuntos pacientes sanos hay entre los que resultaron con la prueba
negativa?
A este porcenta,e se le llama <A2%" -"(D'C1'<% /(IA1'<%. <ea $ue
entre CE pacientes con un ultrasonido ne!ativo, C9 realmente est*n FsanosG,
es decir, no tienen apendicitis sino al!8n otro dia!nstico. (sto es, C9 de CE
(C9ACED:.E79) E7.9;
1ambin lo podemos ver con una herramienta $ue nos se!uir* por mucho
tiempo y es de !ran utilidad para todos. 2a tabla de contin!encia, F= + =G. 2a
cual luce as:
1abla 7. De esta obtenemos las frmulas de los trminos arriba descritos. se
dar* cuenta $ue es lo mismo $ue en la fi!ura, siendo las #onas !rises el
e$uivalente en la tabla a la fila superior, y la #ona blanca a la fila inferior. 2a
#ona de crculos ne!ros a los pacientes enfermos o la primera columna de
i#$uierda a derecha de la pantalla, y la #ona de crculos blancos corresponde
a la columna de la derecha de pacientes sanos.
?ensibilidad D aA(aJc)
(specificidad D dA(bJd)
-revalencia ( probabilidad pre&test)D (aJc)A (aJbJcJd)
<alor predictivo positivoD a A(aJb)
<alor predictivo ne!ativo D dA(cJd)
Cociente de probabilidad para un test positivo D 2"pos D sensA(7&espec)
Cociente de probabilidad para un test ne!ativoD 2"ne! D(7&sens)Aespec
Aun$ue la mayora de nosotros entr a medicina para no volver a ver
matem*ticas, no se KestreseK, ver* $ue es sencillo. vea el si!uiente e,emplo:
?upon!amos $ue lle!a a su consulta un paciente con disnea de esfuer#oL
usted se pre!unta si la persona frente a usted tiene insuficiencia cardiaca
con!estiva ('CC). -rimero pre!8ntese MCu*l es la probabilidad de $ue este
paciente ten!a esa enfermedadN -ara estar se!uro al cien por ciento,
deberamos idealmente reali#ar una prueba $ue nos ase!ure el dia!nstico,
conocida como est*ndar de oro (Iold ?tandard). -ero frente a usted est* un
paciente y necesita saber si el sntoma le habla o no de esta enfermedad. (n
pacientes con insuficiencia cardiaca con!estiva, M$u tanto poder tiene el
sntoma Fdisnea de esfuer#oG para aseverar el dia!nsticoN
(l est*ndar de oro es usualmente otra prueba ya conocida o confiable $ue
nos confirme el dia!nstico casi al 7::;. A veces es la misma evolucin
clnica, al!8n estudio caro de laboratorio o ima!en. -rimero veremos los
trminos antes descritos. %btendremos la sensibilidad y especificidad de la
disnea de esfuer#o para dia!nosticar insuficiencia cardiaca viendo la
si!uiente tabla de contin!encia.
Tabla 2.
(n esta tabla podemos obtener la sensibilidad de la disnea de esfuer#o para
detectar o descartar la insuficiencia cardiaca en un paciente. (ste fue un
estudio de =OE pacientes, de los cuales >7 presentaron insuficiencia cardiaca
(enfermos) y =7@ no la presentaron (sanos o con otro dia!nstico). De los >7
pacientes con 'CC, todos presentaron disnea de esfuer#o, es decir,
sensibilidad del 7::;.
2a sensibilidad slo nos sirve si es muy alta, como en este e,emplo, ya $ue
puede descartar la enfermedad. (n este e,emplo, el no tener disnea de
esfuer#o podra descartar la insuficiencia cardiaca. A esto le llamamos ?n%ut,
lo $ue es una nemotecnia sa,ona 8til, y viene de decir Fun resultado ne!ativo
en una prueba con alta sensibilidad, descarta la enfermedadG (hi!h sensitivity
D rule out disease).
Con la especificidad pasa al!o similar, ya $ue es 8til solo si sta es muy alta.
recordando la definicin, es Fla probabilidad de obtener una prueba ne!ativa
entre a$uellos pacientes sin la enfermedadG. 5na prueba positiva con alta
especificidad asevera la enfermedad en el paciente, a esto se le llama ?p'n,
(hi!h specificity D rule in disease).
1rate de ima!inar otras pruebas $ue representen ?pinPs y ?noutPs, tome en
cuenta, sin embar!o, $ue clnicamente son 8tiles solo en ciertas ocasiones.
L#S %AL#RES PREDICTI%#S
2os valores predictivos nos ayudan a responder la pre!unta:
FDado un resultado positivo (o ne!ativo) de esta prueba dia!nstica, Mcu*l es
la probabilidad de $ue ten!a (o no ten!a) la enfermedadNG
Consideremos otro e,emplo. 2a prevalencia de sordera en ni3os recin
nacidos sanos es de 7 por cada 7,:::. (sta prevalencia aumenta
apro+imadamente a 9 de cada 7:: ni3os $ue se hallan en la terapia intensiva,
y a 9 de cada 7: $ue padecen menin!itis y no reciben tratamiento adecuado.
(sto lo definimos tambin como probabilidad pre&test, la probabilidad de tener
una condicin, antes de reali#ar cual$uier prueba.
Ahora supon!amos $ue e+iste una prueba auditiva para todos estos ni3os. 2a
especificidad de esta prueba es del EO;, y la sensibilidad es de un E:;.
0a!amos la si!uiente pre!unta. ?i un ni3o no FpasaG la prueba, es decir, es
positiva para sordera, M$u probabilidad tiene ahora de padecer sorderaN
(sta prueba es usada slo como un escrutinio, y no es considerada F!old
est*ndarG o est*ndar de oro, es decir, no es la prueba definitiva $ue dir* con
toda se!uridad (o al menos al m*+imo) $ue el ni3o es o no sordo.
Ahora ima!ine $ue usted reali#a un estudio con 7:: mil ni3os sanos,
utili#ando esta prueba y obtiene los si!uientes resultados en una tabla de
contin!encia.
1abla 9
?a$uemos c*lculosL
?ensibilidad D aAaJc D E:A7:: D :.E E:;
(specificidad D dAbJd D E>,E:OAEE,E::D:.EO EO;
-robabilidad pre&test (prevalencia)D (aJc)A(aJbJcJd) D 7::A7::,::: D :.::7
:.7; 7 en 7,:::.
<-- (valor predictivo positivo)D aA(aJb)D E:AO,:@O D :.:7@ (este n8mero est*
en fraccin, si usa porcenta,e, slo multipli$ue por cien, y $uedaL) 7.@; de
<--.
<-/ (valor predictivo ne!ativo)D dA(cJd)D E>,E:OAE>,E7O D :.EE EE;
(l valor predictivo positivo $ueda en el 7.@;. ?i un ni3o resulta con la prueba
positiva, y la madre nos pre!unta FM$u probabilidad hay de $ue en verdad mi
hi,o sea sordoNG la respuesta es esa, Fapro+imadamente un 7.@;G, dada esta
prevalencia de 7 en 7 :::.
Ahora modifi$uemos la prevalencia MQu pasara si el ni3o fuese un paciente
$ue tuvo menin!itis y ha estado en la terapia intensiva por un buen tiempo y
$ue por cual$uier ra#n no se le administr esteroide para prevenir sorderaN
(l ries!o de sordera en este !rupo de pacientes es mucho mayor. la
prevalencia de la hipoacusia (probabilidad pre&test) aumenta,
apro+imadamente a un >:; se!8n al!unos estudios. ?upon!amos $ue usted
ve a uno de estos ni3os y decide aplicarle esta misma prueba ("ecordemos
$ue la sensibilidad es de un E:; y la especificidad es de un EO;). De ser la
prueba positiva, Mtiene tambin un 7.@; de probabilidad de tener sordera
como en el caso anterior (es decir, una probabilidad post&test de 7.@;)N
2a respuesta es un rotundo /%. M-or $uN 0a!amos un e,ercicio parecido al
anterior, con la tabla = + =.
Tabla 4.
2a sensibilidad RaA(aJc)S $ueda i!ual, E:;, as como la especificidad, en un
EO; RdA(bJd)S. 2o $ue en este caso cambia es la prevalencia (o sea, los ni3os
con sordera), $ue es del >:;. H el valor predictivo positivo $ueda as:
<--D aAaJb D 9CA9E D :.E= E=;
(l ni3o tiene un E=; de valor predictivo positivo, con la misma prueba, $ue
presenta la misma sensibilidad y la misma especificidad. (sto nos lleva a una
conclusin importante: el <-- vara, de acuerdo a la probabilidad pre&test o
prevalencia.
2a sensibilidad y la especificidad no dependen de la prevalencia, es por esto
$ue muchas veces no nos son de !ran ayuda clnica.
L#S C#CIE!TES DE PR#BABILIDAD # RA&"! DE %ER#SI'ILITUD
.LI/ELI0##D RATI#S1
(l se3or Ion#*le# tiene una farin!itis y usted no est* se!uro si es de ori!en
viral o bacteriano. -ara usted, mediante su e+amen fsico y e+periencia, el
se3or presenta una probabilidad pre&test (prevalencia en pacientes como l)
del 9:; de padecer una farin!itis estreptocccica.
-ero, M$u pasara si el se3or Ion#*le#, adem*s de estos sntomas, tuviese
rinorrea profusa, con,untivitis bilateral, tos y estornudosN (l dia!nstico de
farin!itis por estreptococo sera menos probable, tal ve# tan poco probable
$ue usted considere me,or no iniciar tratamiento con antibitico y no reali#ar
e+amen de laboratorio al!uno. simplemente darle anti&inflamatorios y muchos
l$uidos y recomendarle $ue se $uede en casa a reposar. % podemos ir al
otro e+tremo, donde el se3or tiene e+udado blan$uecino en farin!e, pete$uias
en paladar, linfadenome!alia, ausencia de tos y un e+antema
escarlatiniforme. (n este caso la probabilidad de una farin!itis por
estreptococo es tan alta $ue no es necesario tampoco hacer e+*menes de
laboratorio para confirmarla, sea cual fuere el resultado, de todas formas
iniciar* antibitico o al menos estar* se!uro del dia!nstico de estreptococo.
Cuando usted pens: Fla probabilidad de que sea un estreptococo es tan baja
que no tiene caso hacer exmenesG, usted se hallaba en ese momento, por
deba,o de un umbral para hacer pruebas dia!nsticas. A esta marca, se le
llama umbral de pruebas dia!nsticas. -or arriba de este umbral, usted
considera $ue la probabilidad de la enfermedad es lo suficientemente alta
como para iniciar e+*menes de laboratorio o !abinete, pero no tanto como
para iniciar tratamiento. -or el contrario, por deba,o de este umbral, no es
necesario usar los e+*menes ya $ue la probabilidad es lo tan ba,a $ue la
prueba no cambiar* nada. ?e puede mover este umbral de acuerdo a cada
caso, por e,emplo, en el caso de una enfermedad peli!rosa, $ue pon!a en
peli!ro la vida del paciente y sea muy difcil para usted $ue e+istan falsos
ne!ativos. 1an solo ima!ine un paciente con apendicitis o la sospecha de
menin!itis, en donde este umbral se halla usualmente muy deba,o de este
e,emplo, y el clnico reali#a e+*menes de manera temprana por el temor de
de,ar pasar una enfermedad como esta.
Ahora vayamos al otro e+tremo de la lnea, done el se3or Ion#*le# lle! con
todos los datos clnicos de una farin!itis por estreptococo. MDnde pondra
usted la probabilidad pre&testN
2a probabilidad pre&test del se3or Ion#*le#, con estos sntomas, de tener un
estreptococo !rupo A beta hemoltico como causante de sus sntomas, es
cercana al 7::;. H a$u tambin e+iste un umbral, el umbral de tratamiento.
Cuando nuestra probabilidad pre&test es demasiado alta (estamos muy
se!uros del dia!nstico) no tiene sentido reali#ar e+*menes de !abinete,
simplemente puede usted iniciar el mane,o, como en este caso. 1ambin
puede F,u!arG con este umbral, de acuerdo a cada caso en particular. -or
e,emplo, si se tratase de un caso en donde el tratamiento es muy ries!oso
(di!amos, una $uimioterapia, una ciru!a ries!osa, etc.) necesitamos estar
muy se!uros de nuestro dia!nstico, y mover este umbral lo m*s alto $ue
podamos, es decir, toleramos muy pocas falsas positivas.
<ea la fi!ura para $ue aprecie como $ueda cuando colocamos todo en
con,unto.
6i!ura >. 2os umbrales dia!nsticos
1odo esto nos sirve para entender me,or los cocientes de probabilidad, o
likelihood ratios (2").
2os cocientes de probabilidad nos dicen $u tanto se movera nuestra
probabilidad dia!nstica de ser la prueba positiva o ne!ativa. -ara esto
e+isten dos cocientes de probabilidad, uno para una prueba positiva y otro
para una prueba ne!ativa. (n in!ls, son: 2"J y 2"&. -or e,emplo, si nos
hallamos en la #ona de incertidumbre, y una prueba dia!nstica resulta
positiva y tiene un 2"J alto, se!uramente nos mueve nuestra probabilidad a
un lu!ar m*s all* del umbral de tratamiento, y podemos estar tran$uilos de
iniciar la medicacin o intervencin para nuestro paciente.
MCmo obtenemos los cocientes de probabilidad o 2"N (s sencillo, usando la
misma tabla de = + = $ue ya conocemos. 2a frmula es la si!uiente:
2"J D sensibilidad A 7&especificidad
2" & D 7&sensibilidad A especificidad
Donde 2"J es el cociente de probabilidad para una prueba positiva.
-on!amos de nuevo el e,emplo del estreptococo en nuestro paciente, el
se3or Ion#*le#. 2a prueba result positiva. 5sted ve la ca,a de la prueba del
estreptococo y lee en el instructivo (o en al!una referencia biblio!r*fica) $ue
tiene una sensibilidad del E:; y una especificidad del EO;. De estos dos
derivamos el cociente de probabilidad para una prueba positiva:
2"J D sensA7&espec
D :.EA7&:.EO
D :.EA:.:O
2"J D 7@
2o primero $ue hay $ue saber de los cocientes de probabilidad, es $ue si se
halla por arriba de 7, nos indica un aumento en la probabilidad de $ue la
enfermedad se halle presente. 5n 2" menor a 7, nos indica una disminucin
de la probabilidad de $ue la enfermedad se halle presente. 5n 2" D 7 nos
dice $ue el resultado de la prueba no nos cambia en nada esta probabilidad y
por lo tanto, esta prueba es in8til. -ara esto nos apoyamos en una
herramienta conocida como nomo!rama de 6a!an $ue a continuacin se
e+pone:
6i!ura O. (l nomo!rama de 6a!an.
Del lado i#$uierdo, la probabilidad pre&test, $ue en nuestro e,emplo era de un
9:;. Con la prueba positiva, determinamos $ue el 2"J era de 7@. (n la
columna central se hallan los cocientes de probabilidad, o 2". )ediante la
lnea una el 9:; de la probabilidad pre&test con el 7@ del 2" y continuamos
esta lnea y observemos a dnde Fva a caerG. (ste punto es la probabilidad
post&test, $ue en el e,emplo es de apro+imadamente un E:;, es decir,
nuestro paciente tiene apro+imadamente un E:; de probabilidad de tener
una infeccin por estreptococo, probabilidad $ue deriv del 9:; previo, y
ahora es decisin del clnico si con esta probabilidad inicia tratamiento o no.
(n al!unos casos usted se enfrentar* a una enfermedad distinta (por
e,emplo, un tromboembolismo pulmonar o un infarto al miocardio) y es
probable $ue no est tran$uilo con una prueba con estas mismas
caractersticas. tal ve# re$uiera $ue la prueba lo lleve al EE;, para estar lo
m*s se!uro posible del dia!nstico.
2as curvas "%C se abordan en el curso presencial y se practican e,ercicios
sobre la crtica adecuada de un ensayo clnico sobre un procedimiento
dia!nstico con herramientas como el ?1A"D o la herramienta de CA?-.
Material agregado
5na li!a con un nomo!rama de 6a!an interactivo, ,ue!ue con l para $ue
vea la interaccin entre probabilidades previas y 2"s.
0o,a para evaluar un estudio sobre una prueba dia!nstica.
Una hoja para imprimir, enmicar y llevar consigo en el bolsillo
CALCULADORA ONL!N" #$%y b%ena&
Presentacin impartida en las clases y talleres.
Diagnstico basado en evidencias
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