Fellow Anestesia Regional Guiada por Ultrasonido Sociedad Especializada de Anestesiologia SEA S.A. Clnica Carlos Ardila Lulle Floridablanca Santander Julio 19/2014 Acceso vascular
Establecer un acceso Vascular central o perifrico es con frecuencia un acto clnico esencial para diversos propsitos diagnsticos y teraputicos.
Cerca de 300 millones de accesos vasculares son colocados anualmente en E.U.; de los cuales cerca de 3 a 5 millones corresponden a accesos venosos centrales. Acceso vascular central
Procedimiento realizado a nivel intrahospitalario; guiado tradicionalmente por reparos anatmicos con claros beneficios segn las indicaciones puntuales pero no exento de riesgos o complicaciones. Acceso vascular central Es la aplicacin de un catter en un vaso mayor: Vena cava superior, inferior, venas braquiocefalicas, vena yugular interna, subclavia, axilar, iliacas, femoral comn Indicaciones . Monitorizacin hemodinmica. .Toma de muestras venosas . Administracion de frmacos vasoactivos . Medicacin crnica o prolongada. . Administracion de nutricin parenteral. . Imposibilidad de acceso vascular perifrico. . Tto de embolismo areo peri operatorio. . Insercin de marcapaso o cardiodesfibrilador implantable Contraindicaciones . Desconocimiento de la tcnica. . Infeccin local en el sitio de aplicacin. . Aneurisma, trombosis o estenosis local. . Sindrome de vena cava superior. Coagulopatia severa (r). . Aplicacin reciente de marcapaso trans-venoso. Complicaciones Las complicaciones mecnicas (puncin art, hematoma, pneumotorax, lesin nerviosa: plexo braquial, ganglio estrellado o nervio frnico)
ocurren entre el 5% y el 19% de los accesos venosos centrales.
Complicaciones
El neumotrax, hemotrax, puncin arterial, hematoma, lesin nerviosa, dao del conducto torcico izquierdo y embolismo areo son las principales complicaciones,
incluso en manos expertas. Complicaciones Con el acceso de la vena yugular interna, se ha reportado una tasa de complicaciones del hasta del 40% siendo la ms frecuente la puncin arterial.
Complicaciones
La canulacin de la vena subclavia tiene mayor tasa de complicaciones mecnicas en relacin con la yugular interna:
20-30% Complicaciones Los accesos femorales se han asociado con mayor riesgo de complicaciones infecciosas. Condiciones relacionadas * Del paciente: obesidad, alteraciones anatmicas, coagulopatas, hipovolmia, ventilacin mecnica * Variaciones anatmicas de las estructuras vasculares y de relacin. * Variaciones dinmicas de las estructuras de acuerdo a la posicin. Ultrasonido . Identificacin especifica de variaciones anatmicas. . Identificacin de condiciones patolgicas. . Disminuye el nmero de punciones. . Incrementa la frecuencia de xito en la primer puncin. Ultrasonido . Permite un adecuado planeamiento de la puncin. . Gua de la puncin en tiempo real. . Temprana identificacin de complicaciones. . Reduce el tiempo de realizacin del procedimiento. Complicaciones 900 pacientes - cateterizacin de la yugular interna. 450 x mtodos convencionales 450 guiados por Ultrasonido con una tasa de xito de 94,4 vs 100% Karakitsos D, Labropoulos N, De Groot E, Patrianakos AP, Kouraklis G, Poularas J. Real-time ultrasound- guided catheterisation of the internal jugular vein: a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients. Crit Care 2006; 10:R162 Complicaciones Karakitsos D, Labropoulos N, De Groot E, Patrianakos AP, Kouraklis G, Poularas J. Real-time ultrasound- guided catheterisation of the internal jugular vein: a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients. Crit Care 2006; 10:R162 Complicacin Guiado por reparos Guiado por US Puncin carotdea 10.6% 1% Hematoma 8.4% 0.4% Neumotrax 1.7% 0% Neumotrax 2.4% 0% Con una menor ocurrencia de complicaciones en el grupo guiado por US. Complicaciones Karakitsos D, Labropoulos N, De Groot E, Patrianakos AP, Kouraklis G, Poularas J. Real-time ultrasound- guided catheterisation of the internal jugular vein: a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients. Crit Care 2006; 10:R162 34 pacientes (7,6%) se les identificaron trombos vasculares, por lo que la puncin se realiz contralateral. 25 ptes se presento puncin fallida, la cual se realiz guiada por US; 20 pacientes presentaron trombos y 5 ptes mostraron variaciones anatmicas importantes. Rothschild JM, The AHRQ Committee. Making health care safer a critical analysis of patient safety practices. Evidence report/technology assessment: 2001;number 43 AHRQ.[ Cited imn2011 30 jan]. Available from: www.ahrq.gov/clinic/ ptsafety/ summary.htm. 2001: Agencia Americana de Investigacin y calidad en salud, eligi la aplicacin de CVC guiados por ultrasonido como uno de los 11 procedimientos hospitalarios que ms elevan la seguridad. 2002: Iniciativa ratificada por el Instituto Nacional de Excelencia clnica de Inglaterra National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters. London; 2012. Jefferson et al. Enviaron un cuestionario a 288 unidades de cuidados crticos en el Reino Unido para evaluar el uso de las mquinas porttiles de US para asistir la canulacin venosa central. Slo 36 unidades (21,6%) utilizaban el US para canulacin de las venas centrales. De stas, slo 4 (11.1%) lo utilizaban de rutina y 25 (69,4%) lo utilizaban como rescate una vez que la tcnica habitual resultaba ms difcil de lo habitual. Jefferson P, Ogbue MN, Hamilton KE, Ball DR. A survey of the use of portable ultrasound for central vein cannulation on critical care units in the UK. Anaesthesia. 2002 Apr;57(4.:365-8. 2011 y 2012: Publicadas las recomendaciones internacionales basadas en la evidencia sobre accesos vasculares guiados por Ultrasonido. Lamperti M, Bodenham AR, Pittiruti M, Blaivas M, Augoustides JG, Elbarbary M, et al. International evidence-based recommendations on ultrasound-guided vascular acess. Intensive Care Med. 2012; 38(7): 1105-17. 2011 y 2012: Publicadas las recomendaciones internacionales basadas en la evidencia sobre accesos vasculares guiados por Ultrasonido. 2012: Task Force de la Sociedad Americana de Anestesiologa sobre los accesos vasculares centrales. Rupp SM, Apfelbaum JL, BlittC, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, et al. Practice Guidelines for Central Venous Access. AReport by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012; 116(3): 539-73. 2012: Task Force de la Sociedad Americana de Anestesiologa sobre los accesos vasculares centrales. Rupp SM, Apfelbaum JL, BlittC, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, et al. Practice Guidelines for Central Venous Access. A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012; 116(3): 539-73. - Insercin de catteres en un ambiente y tcnica Asptica: guantes, gorro, mascara, bata estril. - Con un set de recursos estandarizado. - Con la ayuda de un asistente Rupp SM, Apfelbaum JL, BlittC, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, et al. Practice Guidelines for Central Venous Access. AReport by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012; 116(3): 539-73. Rupp SM, Apfelbaum JL, BlittC, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, et al. Practice Guidelines for Central Venous Access. AReport by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012; 116(3): 539-73. Comparado con los reparos anatmicos, el uso del ultrasonido en tiempo real para el acceso yugular interno tiene una mayor rata de xito, con menor numero de punciones y menores punciones arteriales. Categoria A1 de evidencia Rupp SM, Apfelbaum JL, BlittC, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, et al. Practice Guidelines for Central Venous Access. AReport by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012; 116(3): 539-73. Para los estudios de puncin de la vena subclavia, los estudios mostraron una reduccin en el nmero de intentos cuando se uso Ultrasonido en tiempo real como gua. Evidencia de categoria A2
Con mayor rata de xito con menores complicaciones. Evidencia Categoria A3 Rupp SM, Apfelbaum JL, BlittC, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, et al. Practice Guidelines for Central Venous Access. AReport by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012; 116(3): 539-73. Para los estudios de puncin de la vena femoral, los estudios mostraron una reduccin en el nmero de intentos cuando se uso Ultrasonido en tiempo real como gua con una mayor rata de exito. Evidencia de categoria A3 Rupp SM, Apfelbaum JL, BlittC, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, et al. Practice Guidelines for Central Venous Access. AReport by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012; 116(3): 539-73. The consultants agree and the ASA members are equivocal that, when available, real time ultrasound should be used for guidance during venous access when either the internal jugular or femoral veins are selected for cannulation.
The consultants and ASA members are equivocal regarding the use of real time ultrasound when the subclavian vein is selected Transductores Modos Ecogrficos Modo B Modo D Doppler Color (direccin) Doppler Poder (movimiento) Doppler Poder direccional (direccin y movimiento) Doppler pulsado (espectral)
Modo M Modos Ecograficos Modo B: la ecografa muestra estructuras tridimensionales en dos dimensiones. No da informacin adicional sobre el flujo de sangre. Sono anatomia Efecto Doppler Es el cambio en la frecuencia percibida de una onda dependiendo del movimiento de la fuente emisora y la receptora. Este cambio es proporcional a las velocidades relativas del movimiento. Efecto Doppler Modos Ecograficos Modo D: Da informacin adicional sobre la direccin del flujo de la sangre Doppler espectral Doppler espectral Habilidades !"#$%& "#( )*+*),$,#+-* ./*01+"* "# (2 2+2-*$32 4 (2 ,"#+56)2),7+ "# (2& #&-/1)-1/2& 82&)1(2/#&9 #& +#)#&2/,2 (2 2":1,&,),7+ "# "#&-/#;2& /#(2),*+2"2& )*+ (2 $2+,.1(2),7+ "#( -/2+&"1)-*/ #+)2$,+2"2& 2 $#<*/2/ (2 8,&12(,;2),7+ "# (2 2=1<2 :1# ./#-#+"#$*& &,-12/ #+ #( (1$#+ 82&)1(2/> Variaciones Anatmicas Variaciones Anatmicas Medial 22,2% Yugular interna Variaciones Anatmicas Medial 49,8% Variaciones Anatmicas Medial 22,5% Variaciones Anatmicas Medial 4,5% Variaciones Anatmicas Medial 1,0% Las guas de 14 sociedades cientficas recomiendan el uso de ecografa para la colocacin de accesos vasculares venosos centrales, en particular cuando se utiliza una aproximacin yugular interna. La fuerza y la amplitud de estas recomendaciones y la cantidad de tiempo que se han mantenido sugieren que la gua del ultrasonido para la colocacin del catteres centrales yugulares internos y femorales debera ser una prctica estndar. A pesar de la gran cantidad de estudios que demuestran el beneficio del uso de ecografa como gua de canulacin de accesos vasculares, la localizacin de la estructura objetivo con el transductor no asegura el xito. El ultrasonido como gua para canulacin de accesos vasculares ha demostrado reduccin del tiempo del procedimiento, reduccin del nmero de intentos fallidos, reduccin de las complicaciones, incrementa la tasa de xito en el primer intento y reduce costos.
Los estudios han demostrado las ventajas del uso del ultrasonido para la cateterizacin de accesos venosos centrales sin embargo para obtener accesos venosos perifricos su uso solo se considera cuando se encuentran dificultades. La adhesion al uso de el US en la realizacin de los accesos vasculares ha sido de solo el 15-39%. 1. Disponibilidad de Equipos 2. Entrenamiento en US 3. Costos GRACIAS