SEGURO SOCIAL DE SALUD DEL PER

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD

GUA DE PRCTICA ClNICA
DE CONSTIPACION PARA EL
PRIMER NIVEL DE ATENCiN
SETIEMBRE 2010
,
J

DR. FELlX RAFAEL ORTEGA ALVAREZ

Presidente Ejecutivo de EsSalud
DR. JAVIER ROSAS SANTILLANA
Gerente General
DR. ALFREDO BARREDO MOYANO
Gerente Central de Prestaciones de Salud
1

ORIGINAL:
GUA DE PRCTICA
CONSTIPACION PARA
NIVEL DE ATENCiN
CLNICA DE
EL PRIMER
SEGURO SOCIAL DE SALUD - EsSalud
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
J r. Domingo Cueto N120~8 piso - Lima 11 - Per
ERECHOS DE AUTOR
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grfico, electrnico o mecnico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro
magnetofnico o alimentacin de datos, sin permiso previo de la Gerencia Central de
Prestaciones de Salud - EsSalud.
2
COMIT PARA LA REVISiN Y VALIDACiN DE LA GUiA DE PRCTICA
CLNICA DE CONSTIPACION PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCiN.
RED ASISTENCIAL ALMENARA
Dr. Renato Garrido Acedo
Dra. Silvia Vsquez del guila
RED ASISTENCIAL SABOGAL
Ora. Virginia Pun Lay Vsquez
e Dr. Cesar Garca Delgado
Dr. Sal Garrido Rivadeneira
RED ASISTENCIAL REBAGLlATI
Dra. Patricia Vidal Cancino
Dr. Pedro Torres Guizado
Dr. Hugo Villa Becerra
e Dr. Abraham Avalas Chumpitaz
3
1.
2.
3
4.
5.

6.
INDICE
INTRODUCCiN........ 5
ALCANCES Y OBJ ETIVOS 5
DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD 5
ETIOPATOGENIA . 6
POBLACION OBJ ETIVO 7
MANEJ O. .. 7
6.1. Act i vi dades de Pr omoci n, Pr evenci n 7
6.2. Act i vi dades y Cr i t er i os de Di agnst i co " 7
6.3. Act i vi dades de Tr at ami ent o 8
7. ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO Y CONTROL 11
8. FLUJ OGRAMA 12
"
." 9. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCiA................................................ 13
~. ',';;';:;;;"! 10. NIVELES DE ATENCION 13
\:-:lo 101.0;
"c .,..",,'" 11. DIFUSION yACTUALlZACION DE LA GUIA 13
12. DECLARACION DE AUSENCIA DE CONFLICTOS DE INTERES 14
13. ANEXOS 15
14. BIBLlOGRAFIA 16

1. INTRODUCCiN
La constipacin no es una enfermedad, sino un sntoma y/o signo indicativo de
numerosas enfermedades y producto de la polifarmacia como tambin una
consecuencia del Sndrome de Inmovilizacin.
La prevalencia del estreimiento corresponde al 2% de la consulta mdica general
y aumenta en el adulto mayor, siendo sus causas principales: enfermedad
diverticular, neoplasia maligna, dlicomegacolon, trastornos metablicos como
hipotiroidismo y diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, trastornos
neurolgicos, agudos o crnicos, y efectos adversos de numerosos frmacos,
especialmente cuando existe polifarmacia. En el grupo etreo joven muchos de
ellos estn representados por el sndrome de intestino irritable variedad
estreimiento, as como enfermedades neurolgicas crnicas propias de su edad.
En el grupo peditrico tambin es frecuente, siendo la mayora de ellos trastornos
funcionales. Un caso particular de estreimiento que representa evaluacin
especializada es la enfermedad de Hirschprung, cuyo tratamiento est a cargo de
ciruga peditrica.

2. ALCANCES Y OBJ ETIVOS

ALCANCES
La Guade Prctica Clnica de Constipacinest dirigida a:
Mdicos generales del primer nivel de atencin.
OBJ ETIVOS
Orientar a los mdicos generales sobre el reconocimiento de la constipacin,
solicitud de exmenes auxiliares pertinentes, y manejo teraputico inicial.
Mejorar la calidad asistencial en el manejo de la constipacin para mejorar as
la calidad de vida de estos pacientes.
3. DEFINICiN DEL PROBLEMA DE SALUD
El estreimiento o constipacin se define de varias formas: infrecuencia (menos de
dos deposiciones a la semana), o la dificultad para defecar; aumento de la
consistencia (heces duras). Criterios de Roma 111.
5
4. ETIOPATOGENIA
Segun su etiopatogenia, la constipacin se puede clasificar como:
o Primaria: Funcional o ldioptica.
Secundaria.
Tabla W 01

Clasificacin Etiopatognica de la Constipacin Crnica

Falla en la dieta y hbitos Dieta pobre en residuos, ngesta de alimentos que
favorecen heces duras (queso, arroz, chocolate,
etc.), vida sedentaria, postracin prolongada, abuso
de laxantes, malos hbitos defecalorios .
Enfermedades Anales: fisura, hemorroides, estenosis.
anorrectocolnicas Obstructivas: cncer, vlvulos, hernia,
especficas intususcepcln, endometriosis, Inflamatorias
(diverticulitis, colitis isqumica. TBC, enfermedad de
Chagas, afecciones de transmisin sexual).
Rectocele y prolapso rectal, Sndrome del perin
descendido.
Alteraciones de la motilidad Sndrome intestino irritable, trnsito lento idioptico,
miopatia visceral primaria y secundaria, mega colon
y megarrecto idioptico.
Alteraciones psiquitricas Depresin, psicosis, anorexia nerviosa
Farmacolgicas Codena y derivados, antidepresivos, compuestos
de fierro, anticolinrgicos, anticidos,
antiinfiamatorios, diurticos, calcio, tramadol,
paracetamol, neurolpticos.
Neurolgicas Aganglionosis (Hirschsprung, Chagas), lesiones
espinales (trauma, esclerosis mltiple, paraplejas,
tumores), cerebrales (tumores, Enfermedad de
Parkinson)
Endocrinometablicas Hipotiroidismo, embarazo, diabetes mellitus,
sndrome urmico, feocromocitoma,
hiperparatiroidismo y otros estados
hipercalcmicos.
6

5. POBLACION OBJ ETIVO

Pacientes con constipacin.
Pacientes con factores de riesgo para constipacin.
Individuos con otros factores de riesgo incluyendo edad avanzada.
6. MANEJ O
6.1. ACTIVIDADES DE PROMOCION yPREVENCION
PROMOCION:
Promover la prctica de estilos de vida saludables a travs de acciones de
educacin en salud que aborden los ejes temticos establecidos en la
Cartera de Servicios de Atencin Primaria de acuerdo al documento tcnico:
"Disposiciones para el abordaje de ejes temticos de Promocin de la Salud
por etapas de vida y escenarios de Intervencinen EsSalud-2010". Se
enfatizara el abordaje de los ejes temticos Alimentacin saludable, y
Actividad Fsica.

PREVENCiN:
Educar al paciente, familia, y profesionales de la salud en lo referente a las
medidas no farmacolgicas en el manejo de la constipacin.
6.2. ACTIVIDADES Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS
6.2.1. DEFINICIONES:
Criterios de Roma 11I: Presencia de 2 ms de los siguientes
criterios en los ltimos 3 meses, con inicio de los sintomas al menos 6
meses previos al diagnstico:
Pujo en ms del 25% de las deposiciones.
Heces duras en ms del 25% de las deposiciones.
Sensacin de evacuacin incompleta en ms del 25% de las
deposiciones.
Sensacin de bloqueo u obstruccin en ms del 25% de las
deposiciones.
7

Empleo de maniobras para facilitar la defecacin.

Menos de 3 deposiciones a la semana.
6.2.2. CRITERIOS DlAGNOSTICOS;
Anamnesis completa y aplicacin de Criterios de Roma 111
Examen clnico:
}> Palpacin y percusin abdominal
}> Inspeccin anal y tacto rectal (obligatorio)
Exmenes auxiliares (mnimo):
;,. Hemograma completo
:> Glucosa, urea y creatinina
}> Sangre oculta en heces (seriada)
Perfil tiroideo (opcional).
Radiografa simple de abdomen
6.2.3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ver tabla 1
6.3. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO
6.3.1. MEDIDAS GENERALES:
Cambio en estilo de vida y medidas higinico-dietticas son las
recomendaciones en la estrategia teraputica inicial:
Ingesta de fibra diettica de 20 a 30 gro diarios.
Ingesta de lquidos (1.5 a 2 It 6 a 8 vasos de lquido/da) ,
precaucin en pacientes con patologa cardiovascular o renal
crnica.
Incremento de actividad fsica en las actividades diarias (caminar,
trotar).
Reduccin y/o modificacin de dosis de los frmacos
constipantes, evitando la polifarmacia.
Estimular reflejo defecatorio diario con reentrenamiento de uso de
inodoro.
8
6.3.2 MANEJ O ESPECiFICO
Uso de laxantes de volumen:
a) Salvado de trigo: mas de 10 gr. en 24 h.
b) Plantago Ovala: 10 a 20 gr. por dia.
Laxante osmtico: ejercen efectos osmticos en la luz colnica
reteniendo fluidos y favoreciendo la evacuacin intestinal.
a) Lactulosa: 5 a 10 mI. c/12 ~ 24 horas en nios
15-30ml. c/12 - 24h. en adultos.
b) Polietilenglicol: Dosis en estreimiento: 1 sobre disuelto en 1
litro de agua por da, por 1semana, luego rotar a lactulosa si el
tratamiento es eficaz, tratando en lo posible de aplicar medidas
generales en la terapia de mantenimiento y/o continuar con
dicha terapia en el caso de pacientes portadores de
enfermedad sistmica que cursa con estreimiento.
Dosis en impactacin fecal: Medio sobre en medio litro de
agua, maana y noche, durante 1semana, teniendo en cuenta
de realizar tacto rectal y verificar la remocin total de las
heces.

.u!
Laxante estimulante:
Bisacodilo: TB. 5-15mg c/24hr
9

Nivel de evidencia y grado de recomendacin

Tabla N" 02
Nivel de Constipacin
Evidencias
Diferentes estudios que los cambios en estilo de vida y
l a s medidas higinico-dietticas forman parte de
teraputica inicial de la constipacin.
Estas medidas incluyen:
[ngesta de fibra diettica de 20 a 30 gr. diarios .

(ngesta de lquidos (1.5 a 2 It . 6 a 8 vasos de

lquidos/dia)
Incremento de actividad fsica e n l a s actividades
diarias y/o movilizacin del paciente (por lo menos 30
I
minutos al da).
Reduccin y/o modificacin de dosis de los frmacos
constipantes.
Estimular reflejo defeca torio diario c o n
reentrenamiento de uso de inodoro.
Uso de laxantes de volumen como salvado de trigo y
Plantago Ovata.
En pacientes c o n estreimiento s e puede utilizar
11
lactulosa
En pacientes c o n estreimiento s e puede utilizar
I
polietilenglicol
En pacientes c o n estreimiento s e puede utilizar
1 1 1
bisacodilo.
10

Grado de recomendacin
Tabla W 03
Grado de
Constipacin
Recomendacin
En todo paciente con constipacin se deben
realizar cambios en estilo de vida y las medidas
higinico-dietticas como parte de la teraputica
inicial de la constipacin.
Estas medidas incluyen:
o Ingesta de fibra diettica de 20 a 30 gr. diarios.
o Ingesta de lquidos (1.5 a 2 It; 6 a 8 vasos de
lquidos/da).
o Incremento de actividad fsica en las actividades
diarias y/o movilizacin del paciente (por lo
A
menos 30minutos al da).
o
Reduccin y/o modificacin de dosis de los
frmacos constipantes.
o
Estimular reflejo defecatorio diario con
reentrenamiento de uso de inodoro.
o
Uso de laxantes de volumen
como salvado de
trigo y Plantago Ovata.
En pacientes con estreimiento se recomienda el
B
uso de lactulosa
En pacientes con estreimiento se recomienda el
C
uso de polietilenglicol
En pacientes con estreimiento se recomienda el
D
uso de bisacodilo
ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO Y CONTROL
El mdico general realizar la evolucin y el seguimiento del paciente.
11
8. FLUJ OGRAMA
CONSTIPACiN
Medi das No Farmacol gi cas

Aument o f i bra en di et a
Regul ar hbi t o
Ej erci ci o f si co
Li qui das abundant es
Si
Responde?
No
Ref erenci a
No
No
Responde?
No
Responde?
Laxant es f omadores
de bol o
Laxant es osmt i cos
Si
Si
Si
Al t a y
Segui mi ent o en
el pri mer ni vel
~\
" . '
.'
~;
:"/

12

9. CRITERIOS DE ALTA Y REFERENCIA

ALTA:
Paciente con normalizacin del trnsito intestinal y con buena frecuencia
evacuatoria intestinal, luego de tratamiento farmacolgico I no farmacolgico.
CRITERIOS DE REFERENCIA PARA CONSULTA AMBULATORIA:
Paciente con signos de alarma:
);> Paciente mayor de 50 aos, que no sede al tratamiento,
~ Estreimiento de aparicin reciente, que no sede al tratamiento,
Prdida de peso mayor del 10%,
);> Sangrado rectal,
>- Anemia, y
);> Sangre oculta en heces positivo
Deber adjuntarse exmenes auxiliares y/o imgenes con la hoja de referencia
(obligatorio)
CRITERIOS DE REFERENCIA PARA EMERGENCIA:
Signos inequvocos de obstruccin intestinal
Impactadn fecal refractaria al tratamiento.
Deber adjuntarse exmenes auxiliares y/o imgenes con la hoja de referencia
(obligatorio)

10. NIVELES DE ATENCION

Mdico General del primer nivel de atencin
11. D1FUSION y ACTUALIZACiN DE LA GUIA
La Oficina de Apoyo a la Gestin e Informacin, de la Gerencia Central de
Prestaciones de Salud, a travs de la Oficina de Gestin de Iniciativas e
Informacin ser la responsable de la difusin de la Gua de Prctica Clnica de
Constipacin para el Primer Nivel de Atencin y la Oficina de Planeamiento y
Calidad, a travs de la Oficina de Gestin de la Calidad y Salud Ocupacional y la
Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud sern las responsables de la
actualizacin cada dos aos o en funcin de las nuevas evidencias disponibles.
Esta actualizacin se realizar a travs de las incorporaciones de bsquedas
bibliogrficas actualizadas y sobretodo centradas en aquellos aspectos en los que
las recomendaciones pudieran ser modificadas sustancialmente.
12. DECLARACION DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES
Se certifica la ausencia de conflictos de intereses de los participantes en la
elaboracin de la presente gura
13
13. ANEXOS
Anexo1:
listado de alimentos ricos en fibras

Tabla de alimentos ricos en fibra soluble e insoluble en grl100 grs de

alimento
Alimento
Fibra Soluble Fibra Insoluble
F i b r a T o t a l / g r s
Igrs Igrs
Almendra 3.30 6.50 9.80
Arveia seca 5.10 11.60 16.60
Arveia fresca 0.26 3.99 4.25
Arandano - 1.40 3.50 4.90
Apio 0.55 3.68 4.23
Avellana 2.50 4.00 6.50
Avena, copos 1.75 3.68 5.43
Batata (DaDa) 4.40 3.40 7.80
Cebada 1.70 8.10 9.80
Centeno 4.70 8.45 13.15
Ciruela, orein 4.90 4.10 9.00
Damasco,ore-in 4.30 3.70 8.00
Durazno 0.88 0.80 1.68
Esoinaca 0.53 1.31 1.84
Frambuesa 0.98 3.70 4.68
Frutilla 0.50 1.50 2.00
Ga~rbanzos
1.60 3.20 4.80
cocidos
Germen de Trico 6.09 18.63 24.72
Harina de Soya 5.20 6.00 11.20
Hico, orein 1.90 7.70 9.60
Kiwi 1.50 2.40 3.90
Lenteias 3.90 6.70 10.60
Manao 1.60 1.00 2.60
Manzana 0.90 1.40 2.30
Narania 1.30 0.90 2.20
Nuez 2.10 2.50 4.60
Pecino 0.60 0.60 1.20
Pera 0.60 2.20 2.80
Remolacha 0.48 2.05 2.53
Reoollo cocido 0.90 1.10 2.00
Salvado de trioa 2.05 40.30 42.35
Semillas de nirasol 2.50 3.80 6.30
' Semillas de linaza 19.90 18.70 38.60
Soya, Doratos 6.58 0.60 15.18
Tomate 0.14 1.69 1.83
Uva 0.42 1.20 1.62
Zanahoria 1.51 1.92 3.43
14

14. ANEXOS
Anexo 2:
Preparacin para Thevenon (Test de sangre oculta en heces)
Qu es el Examen Thevenon?
El examen Thevenon es un estudio se realiza para detectar la presencia de sangre
oculta en las heces que puede proceder de cualquier nivel del tubo digestivo,
La sangre oculta en heces es con frecuencia el nico signo de alarma de
enfermedades colorrectales.
Para qu se indica?
Este examen se lleva a cabo para detectar posibles enfermedades que pueden
generar prdida de sangre.
Forma en que debo prepararme
Se recomienda desde 3 das antes de la prueba hasta el final del test:
Evite consumir carnes o embutidos (pueden influir en el resultado del examen).
Evite medicamentos que pueden producir sangrado gastro-intestinal:
anticoagulantes, cido acetil saliclico, los AINEs (antiinflamatorios no esteroideos)
y los corticoides.
Evite medicamentos que pueden dar falsos-positivos: colchicina, hierro, yodo,
bromuros, cido brico, reserpina y evite tomar vitamina eque en grandes dosis
puede alterar los resultados .
En caso de diarrea, no haga el test hasta que se restablezca la actividad intestinal.
Durante la menstruacin no se debe realizar el test. Espere unos das.
15

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