Sunteți pe pagina 1din 8

Lmites de los programas

de promocin y prevencin.
Una perspectiva psicoanaltica
JULIO E. HO
Y OS Z
ABEL DUV
AL
TIER B
., WILLIAM GIR
ALDO G
HOY
Z,, IS
ISABEL
DUVAL
ALTIER
B.,
GIRALDO
G..

ENTIDADES
SALUD (EPS) de la ciudad de Medelln con el fin de arrojar

L SIGUIENTE ARTCULO ES FRUTO DE UNA INVESTIGACIN REALIZADA EN DOS

P ROMOTORAS

DE

luces sobre un preocupante fenmeno en los programas de promocin y


prevencin en salud, como es la falta de adhesin a ellos por parte de algunos
pacientes, los cuales se resisten a desligarse de los denominados factores de riesgo,
as como a implementar hbitos de vida saludables. Guiados por una escucha
psicoanaltica, se propone evidenciar cmo este fenmeno puede estar relacionado
con la historia particular de cada paciente con dichos factores de riesgo, as como
con la forma en que cada uno se representa la enfermedad.

PALABR
AS CLA
VE
ALABRAS
CLAVE
FACTOR DE RIESGO
ENFERMEDAD CRNICA
PREVENCIN
SUBJETIVIDAD

JULIO E. HOYOS Z., Psicoanalista, Profesor Asistente, Departamento de Psicoanlisis, Universidad de Antioquia; ISABEL
DUV
AL
TIER B
., Mdica de planta de Comfenalco, Profesora de ctedra del Departamento de P
sicoanlisis, Universidad de
DUVAL
ALTIER
B.,
Psicoanlisis,
Antioquia; WILLIAM GIRALDO G., Estudiante de Psicologa, Departamento de Psicologa, Universidad de Antioquia

!
IATREIA / VOL 16/No.2 / JUNIO / 2003

La contextualizacin
de la pregunta y el mtodo
E L PRESENTE ARTCULO expone los resultados de una
experiencia de investigacin que se inscribe en el
territorio fronterizo entre la medicina y el psicoanlisis. En esa misma frontera habrn de pensarse
sus aportes pero sobre todo sus dificultades, pues
tal como lo muestra la historia misma de los orgenes del psicoanlisis, ste surge en el punto donde la medicina desecha a un sujeto, que por poseer
un cuerpo sintomtico pero ajeno al saber anatmico y fisiolgico del mdico, es desahuciado, expulsado incluso con la expresin: Usted no tiene
nada. Por ello, reintroducir en la reflexin mdica
lo excluido hace tantos aos, a saber, el sujeto, es
una tarea no slo titnica sino en ocasiones estril,
pero que, sin embargo, ha sido recogida como una
de las banderas de la lnea de investigacin Clnica,
sujeto y cuerpo del grupo de investigacin Psicoanlisis, sujeto y sociedad, del Departamento de
Psicoanlisis de la Universidad de Antioquia, referentes simblicos en los que el presente trabajo se
asienta.
Este trabajo ha sido fruto de la reflexin sobre un
fenmeno bien particular, conocido s, pero poco
entendido, como es el hecho de la dificultad de
algunos enfermos para acogerse a las saludables
propuestas de sus mdicos, para renunciar a
determinados hbitos alimentarios y de vida que
son considerados riesgosos y cambiarlos por otros
denominados saludables por parte del discurso
mdico.

Qu hace que alguien diga no


a tan loable y saludable propsito?
F UE

STA LA PREGUNTA que inicialmente gui los


pasos de este proyecto. All nos vimos abocados a
centrarla en el terreno de una prctica mdica muy
actual como es la de la prevencin de la enfermedad y su corolario habitual, la promocin de la
salud.

La prevencin ha sido una preocupacin casi tan


antigua como la humanidad misma. En pueblos
africanos los chamanes ponan amuletos con
huesos y plumas para que los nios no sufrieran
de la enfermedad del pjaro que se caracterizaba
por un comportamiento nervioso.
Hay referencias de cmo los chinos del siglo XI a.
C. limpiaban pozos de aguas, cazaban y eliminaban
los perros rabiosos como medidas sanitarias
mezcladas con eventos religiosos. Entre los primeros israelitas se acostumbraban ciertas normas
de higiene corporal entre las que se encontraban
algunas medidas preventivas como un da de descanso para los varones, los extranjeros, los criados
y el ganado. La tradicin continu entre los hebreos medievales donde la medicina talmdica se
caracteriz sobre todo por sus medidas preventivas contra las enfermedades. Estas medidas
iban desde la forma en que las ciudades deban ser
construidas, pasando por el cuidado del cuerpo,
hasta la prohibicin de vivir en una ciudad donde
no hubiera mdico. Si haba epidemias se adverta
sobre la inconveniencia de las aglomeraciones en
calles estrechas, as como del riesgo que las moscas
suponan para la transmisin de las enfermedades.
La diettica griega fue fundamental como medida
preventiva en el perodo helnico. Obviamente hay
que tener en cuenta que para un griego la diaita
era el rgimen de vida y no solamente lo referido a
la alimentacin como se entiende en nuestros das.
As mismo, es de especial notoriedad el empuje que
en la prevencin tuvo la campaa de los mdicos
de la Ilustracin en contra de la viruela durante gran
parte del siglo XVIII.
Estas pequeas glosas no son un intento de ser
exhaustivos en la historia de la prevencin; simplemente tratan de evidenciar que las propuestas
de prevencin que actualmente rigen los sistemas
de salud vigentes no han de ser ajenas a esta tradicin del discurso de la medicina, si bien es cierto
que no son las mismas modalidades ni los mismos

!!
IATREIA / VOL 16/No.2 / JUNIO / 2003

intereses los que se conjugaban entonces y los que


lo hacen ahora.
En Colombia, con la adopcin del Sistema General
de Seguridad Social en Salud (SGSSS) por medio
de la promulgacin de la Ley 100 de 1993, nos
encontramos con que uno de sus fundamentos es
la proteccin integral, que pretende brindar
atencin en salud en las fases de educacin,
informacin, fomento y prevencin, tratamiento
y rehabilitacin.
Como parte de la proteccin integral en salud, las
Empresas Promotoras de Salud (EPS), las Aseguradoras del Rgimen Subsidiado (ARS), las Entidades Adaptadas y las Empresas Sociales del Estado
(ESE), como delegatarias del Gobierno para proveer planes de salud a la poblacin, son las encargadas de disear y ejecutar los programas de
promocin y prevencin incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) y en el Plan de Atencin Bsica
(PAB).
En este marco legal la promocin se define como:
la integracin de las acciones que realizan la
poblacin, los servicios de salud, las autoridades
sanitarias y los sectores sociales y productivos con
el objeto de garantizar, ms all de la ausencia de la
enfermedad, mejores condiciones de salud fsicas,
psquicas y sociales de los individuos y las
colectividades (1).
Por su parte, la prevencin sera: el conjunto de
acciones que tienen por fin la identificacin, control
o reduccin de los factores de riesgo, del ambiente
y del comportamiento, para evitar que la enfermedad
aparezca o se prolongue, ocasione daos mayores
o genere secuelas evitables (2).
Se evidencia en la reglamentacin existente, que
para lograr el efecto buscado se ha de contar con
un sujeto capaz de autonoma y que quiera permanecer sano. No obstante, la clnica mdica evidencia
que no todos los pacientes se acogen a este ideal

de salud y que en muchos de ellos se hace palpable


ms bien el objetivo de instalarse cmodamente
en la enfermedad. Con igual frecuencia se observa
en la clnica que un paciente al ser remitido en
demanda de atencin ante un agente de salud, no
reconoce cmo l se encuentra implicado en dicha
demanda, lo que impide por lo general una apropiacin de las medidas sanitarias propuestas.
Estos fenmenos que se presentan diariamente en
la consulta mdica comenzaron a llamar la atencin
de los realizadores de la investigacin. As, escogimos tres afecciones denominadas como crnicas,
que se encuentran contempladas en los programas
sugeridos por las disposiciones legales, y que son
objeto de inters de la salud pblica. Todo ello
permiti centrar el objeto de estudio, el cual es la
relacin entre un sujeto y el discurso de los Programas de Promocin y Prevencin, esperando encontrar all los lmites de los mismos. Las afecciones
escogidas fueron el asma, la hipertensin y la
diabetes.
Nuestra tarea inicial defini que era necesario
ubicarse en lo que entenderamos como lmites de
los Programas de Promocin y Prevencin. Si bien
podemos encontrarlos ya en los decretos y leyes a
los que dichos programas deben responder, as
como en los indicadores de gestin de una lgica
gerencial, es en la relacin entre el sujeto y el
programa donde surgen con mayor mpetu los
lmites y all decidimos centrarnos. Es decir, en la
forma como el paciente se relaciona con el
programa (sus mdicos, las enfermeras, las
indicaciones recibidas, etc.) y cmo a travs de l,
el mismo paciente se relaciona con lo que acontece
en su cuerpo a partir de la enfermedad que sufre.
Una investigacin como la planteada no surge en
el escritorio, ni en el intento de validacin de una
teora; surge en el encuentro con el fenmeno.
Consecuentes con ello, el mtodo propuesto fue
permitir que los pacientes hablaran en unas
entrevistas, guiadas por dos ejes temticos bsicos,
que no excluan las variaciones que pudieran

!"
IATREIA / VOL 16/No.2 / JUNIO / 2003

presentarse. Estos ejes fueron: la relacin del


paciente con la enfermedad y la relacin con el
programa. El promedio de entrevistas con cada
paciente fue de cuatro.

Para ello se les plantearon a los mdicos de estas


instituciones algunos criterios que a la vez de
operar como selectivos, indicaban algo de la relacin
establecida entre el paciente y el programa:

Planteado as, este tipo de entrevista no parece


tener mucha conexin con una postura psicoanaltica; no obstante, se encontr que poda proponerse un modelo anlogo al de las entrevistas
preliminares propias del dispositivo analtico, en las
que se busca escuchar la relacin de la persona
entrevistada con el inconsciente. Si se intentaba
dar cuenta de la subjetividad en relacin con los
dos ejes propuestos era ste el mtodo que se deba
plantear. En la investigacin, la propuesta fue
entonces invitar al paciente asmtico, hipertenso
o diabtico a hablar de su padecimiento y de la
forma en que se relaciona con el programa de
promocin y prevencin. En esta invitacin haba
un intento de verificacin de que al hablar se produce un efecto de subjetivacin particular que
confirma la hiptesis del inconsciente.

Pacientes que siguen las recomendaciones y


hacen crisis.

Pacientes que no siguen las recomendaciones y


hacen crisis.

Pacientes que no siguen las recomendaciones y


no hacen crisis.

Pacientes que se acogen excesivamente a las


recomendaciones.

De lo dicho anteriormente, es fcilmente deducible que sta no fue una investigacin cuantitativa,
en la que se entrevist a una gran poblacin. Si
bien no podramos decir tampoco que la investigacin con el psicoanlisis es propiamente cualitativa, s se asemeja ms a una investigacin de
este tipo. La metodologa de estudio de casos utilizada en la realizacin del proyecto ha ido encontrando su lugar como instrumento con validez
cientfica, como fuente de importante informacin.
La historia del psicoanlisis ha constatado su validez
en mltiples ocasiones. Acaso no fue suficiente
con que se demostrara la evidencia de la histeria
en un varn para acallar la teora vigente, como
era la de ser un trastorno exclusivo de las que tenan
tero?
Los pacientes entrevistados provinieron de
convenios realizados con algunas Empresas
Promotoras de Salud de la ciudad, las cuales tienen
a su cargo programas de promocin y prevencin.

Estos criterios fueron establecidos en virtud de que


ponan en evidencia los lmites del programa por la
forma en que los pacientes se salan del estndar
establecido en los protocolos de atencin, exceptuando quiz a los del cuarto criterio, quienes tambin presentan su particularidad. Lo anterior pone
de manifiesto un enigma para la prctica mdica
en razn de que no hay lugar para el error en los
protocolos estandarizados. Estos protocolos son
diseados para pacientes que respondan al ideal
de curacin que asiste a la prctica mdica, es decir
no contemplan la posibilidad de que un sujeto, en
ocasiones, se oponga a esta normatizacin. Con
base en lo anterior se pretendi en esta investigacin ilustrar lo que de la particularidad del sujeto
enfermo limita el xito de los programas de
promocin y prevencin, para lo cual se plante
que al escuchar al sujeto puede resolverse parte
de este enigma.

Los resultados:
hacia una prevencin prevenida
EL

propuesto para nombrar los resultados


de esta investigacin quizs llame la atencin ms
que por su cacofona, por su aparente paradoja,
pues seguramente evoca en quien lo escucha la
pregunta: de qu habr de prevenirse la
prevencin?
TTULO

!#
IATREIA / VOL 16/No.2 / JUNIO / 2003

Antes de responder a esta pregunta valdra la pena


articular mejor lo hasta aqu expuesto.

ubicamos el residuo y all la subjetividad del


paciente.

Partimos de una lgica discursiva de los programas


de promocin y prevencin en la que se destaca
todo un acervo terico que ha permitido delimitar
los factores de riesgo (FR) y los hbitos de vida
saludables (HVS) para cada enfermedad. Basado
en ello, el clnico se dirige a la enfermedad buscando
controlarla, y como producto de la operacin anterior queda el sujeto del paciente como resto. Lo
anterior podra ilustrarse con la siguiente frmula:

Ahora bien, en la frmula propuesta el sujeto del


paciente surgido como residuo es el que justamente
recogimos como aqul que poda, en sus quejas y
soportado en su particular relacin con el cuerpo,
interrogar al saber constituido por la ciencia
entendido aqu como los hbitos de vida saludable
y los factores de riesgo, procurndonos un saber
sobre los lmites de los programas de promocin y
prevencin. sta fue pues la idea que nos gui en
el trabajo y se ilustra de la siguiente forma:

Diabetes
Hipertensin
Asma

Mdico

HVS- FR

/ /

Paciente

Sujeto
Relacin con
el cuerpo

HVS-FR

/ /

Saber sobre los lmites

Esta frmula corresponde a la propuesta que el


psicoanlisis tiene para formalizar la estructura del
discurso, el cual bien puede ser sin palabras, pero
no puede serlo sin las estructuras del lenguaje que
suponen el vnculo social. Una forma particular de
ste es el que se establece en el denominado
discurso de la medicina y no cabe duda de que
muchas de las acciones realizadas en el campo de
la prevencin de la enfermedad estn regidas por
este discurso.

El darle la palabra a la particularidad de los sujetos,


excluida del discurso de los programas, permiti
que ellos pudiesen hablar de sus dificultades con
las dietas, de sus duelos no resueltos que disparaban
crisis hipertensivas o los llevaban a ingestas de alcohol que agravaban el cuadro. Igualmente, les
permiti hablar de su forma de concebir la enfermedad en relacin con su propia historia, en relatos
que podramos llamar propiamente patobiogrficos. Quiz valdra la pena plantear aqu una breve
resea de uno de los casos que bien puede ilustrar
lo anterior:

Esta estructura consta de cuatro lugares a saber:


el de la izquierda arriba es conocido como el lugar
del agente, representado aqu por el mdico; debajo
de ste se sita el lugar de la verdad, en el cual
ubicamos el saber que han aportado aos de
estudio sobre los factores de riesgo y los hbitos
de vida saludable que habra de implementar un
paciente para mantenerse en el ideal de salud. En
el extremo superior derecho encontramos el lugar
del trabajo o del otro a quien se dirige el discurso,
el cual se halla aqu representado por la enfermedad. Por ltimo en el lugar inferior derecho

M. 34 aos, casada, ha tenido 3 gestaciones de las


cuales la ltima fue gemelar. Es la tercera de cuatro
hermanos, nica mujer. Se desempea como ama
de casa y atiende un negocio familiar. Durante el
ltimo embarazo se le diagnostic una diabetes
gestacional, momento que relata como el inicio de
su diabetes, pues sta no desaparece luego del
parto como habra de esperarse. No obstante, los
diez aos siguientes al parto se mantuvo controlada
con dieta y hace slo cuatro aos que comenz a
recibir medicacin. En la actualidad, M. mantiene
cifras de glicemia entre 220 y 280 mg/dL.

!$
IATREIA / VOL 16/No.2 / JUNIO / 2003

De sus antecedentes familiares se sabe que la


madre fue diabtica durante mucho tiempo, y al
parecer muri por una insuficiencia renal, producto de esta enfermedad. Con relacin a la diabetes de su madre refiere que se inici a partir de
una diabetes gestacional en el primer embarazo
en el cual falleci la criatura. Durante cierto tiempo
la madre fue tratada con insulina; luego de bajar la
glicemia a los niveles normales fue tratada con otros
medicamentos y poco tiempo antes de morir se
reanud el tratamiento con insulina. Relata que
su madre fue una mujer muy cumplida con la dieta
y las drogas y que asisti a un club de diabticos
en una institucin de salud de reconocida trayectoria en la ciudad La madre tena un particular
inters en estos grupos, pues all se mantiene uno
actualizada sobre la enfermedad y los tratamientos.
Durante el embarazo en el cual se desat la enfermedad, M. fue asistida por su madre quien no ces
de sealarle que de idntica manera comenz su
propia diabetes.
En su teora de la enfermedad M. maneja trminos
tcnicos de pruebas, niveles de azcar, proceso
fisiolgico de la glucosa el pncreas no genera la
insulina suficiente; refiere que todo esto lo
aprendi cuidando a su madre quien, igualmente,
siempre estaba pendiente de la dieta de su hija, de
su droga, de aconsejarla y actualizarla en la
enfermedad y sus cuidados. M. refiere que lo que
sabe de la diabetes lo sabe por su madre, lo cual
podra nombrarse como una verdadera
enfermedad hereditaria, no slo por va gentica
sino por va simblica.
Esta madre controlaba las comidas de sus hijos,
igualmente M. lo hace con los suyos, aspecto que,
si bien puede hablarnos de hbitos de vida saludables, aqu aparece ms como un efecto identificatorio con la madre. De hecho la vigilancia extrema y constante sobre sus niveles de glicemia,
bien fuera por pedidos insistentes a su mdico o
por las pruebas que se realizaba en casa de una

vecina que tena los instrumentos necesarios, tena


como finalidad demandar del mdico que se le
administrara insulina, tal como haba sucedido con
su madre.
El fracaso del programa en ella poda explicarse
en parte por sus constantes faltas a la dieta, tanto
en lo que tena que ver con la frecuencia y cantidad
de las comidas como por la ingestin de harinas y
dulces en una panadera vecina. Este aspecto de
la alimentacin, como acabamos de resear,
tambin se encuentra en relacin con la madre.
Ante las altas cifras de glicemia, el mdico responda
con mayor informacin; no obstante, estos buenos
propsitos al parecer chocaban con la herencia
de la enfermedad.
Hubo un aspecto de fundamental importancia hacia
el final de las entrevistas. M. narra sus dificultades
en la intimidad conyugal con su esposo, su falta de
deseo, la cual atribuye igualmente a la diabetes.
No obstante, al invitarla a hablar ms de ello, surge
un antecedente importante como es el de una
afeccin en su tero, la cual motiva una histerectoma. En el momento de anunciar la ciruga, el
esposo de M. pregunta al mdico sobre la duda
que tiene con respecto a si su esposa quedar
sirviendo como mujer. Si bien el mdico desmiente la fantasa, M. queda conmovida por esta
posibilidad. La intervencin que realizamos, ya que
nuestro objetivo con las entrevistas no era el
teraputico, fue simplemente sealarle que el lmite
que impona esta operacin sobre su cuerpo era el
de no ser madre. Estas palabras al parecer produjeron cierta resonancia en M. a tal punto que sus
relaciones ntimas mejoraron bastante, as como
sus niveles de glicemia. El dejar de ser madre,
sealado por la palabra del entrevistador, permiti
un cuestionamiento de la identificacin con aquella
madre diabtica, fuente de todo saber sobre la
enfermedad.
Sera ingenuo pensar que por esta intervencin M.
dej de ser diabtica, pero s es muy probable que

!%
IATREIA / VOL 16/No.2 / JUNIO / 2003

haya dejado de padecer la diabetes que su madre


le legara y con ello es posible pensar que su posicin
con respecto a la enfermedad y al programa vare.
Ahora s, ocupmonos de la pregunta que habamos
dejado abierta a propsito de la prevencin
prevenida.
La apuesta por la palabra ser siempre la consigna
de aqullos que, como los autores de esta investigacin, nos sentimos concernidos por el psicoanlisis. Darle la palabra al sujeto, excluido en la lgica
discursiva de los programas de promocin y prevencin, es invitarlo a hablar de su relacin particular con los factores de riesgo y con los denominados hbitos de vida saludables.
Lo anterior abrira una posibilidad a la subjetivacin
de la prevencin, la cual entendemos como la va
apropiada para que un paciente se haga cargo de
su enfermedad, es decir de las formas de tratarla
y de prevenir sus desagradables consecuencias, y
que recuerda la antigua concepcin griega de higiene como el saber disponer de su propia inmundicia. Pero, para ello, es necesario que sea en la
escucha de cada uno de los pacientes donde cada
quien se las vea con ese factor de riesgo que lo
lleva ms all de un placer y que lo pone de cara a
la muerte.
Los denominados factores de riesgo entraan casi
siempre un cierto gusto, un cierto placer, que la
enfermedad inscrita en el discurso de la prevencin
lo convierte en ilcito o al menos en riesgoso. No
obstante, desde tiempos de San Pablo sabemos bien
que la ley de prohibicin incita al pecado (3)
haciendo por tanto ms gozosa la relacin con ese
objeto particular, llmese cigarrillo, licor, dulces,
harinas, grasosas viandas, etc.
El saber que pueda obtener cada paciente sobre
su particular forma de satisfaccin, saber que por
lo general se encuentra velado para el paciente
mismo, es lo que en ltima instancia le permitir
distanciarse de ese factor de riesgo, acoger determinado hbito de vida saludable o incluso desligarse

de una herencia enfermiza como en el caso que


acabamos de resear.
Se trata entonces de una prevencin prevenida, o
advertida de estos aspectos de la subjetividad, no
estandarizables, que descuadran toda estadstica,
todo protocolo, toda gua de manejo y que generalmente se tornan en lmites para la adhesin a
los tratamientos propuestos en los programas. Una
prevencin que, al contar con estos aspectos,
podra convertirse en programas con mayores
probabilidades xito.
Pasamos ahora la inquietud a las Empresas Promotoras de Salud que, en su clculos de costo-beneficio, habrn de decidir si se mantienen en una
lgica de promocin y prevencin que no discrimina la singularidad de cada paciente, lo que las
obliga a pagar las sucesivas internaciones por crisis o descompensaciones de estas enfermedades
crnicas, o si implementan un espacio para la
escucha de cada uno de los pacientes y su particular relacin con la enfermedad.
En todo caso, nuestra intencin ha sido la de
prevenirlas.

SUMMARY
LIMITS OF THE HEAL
TH PROMOTION
HEALTH
AND PREVENTION PROGRAMS:
A PSY
CHO
ANAL
YTIC PERSPECTIVE
PSYCHO
CHOANAL
ANALYTIC

WE PRESENT THE RESUL


TS OF AN INVESTIG
ATION carried
RESULTS
INVESTIGA
out in Medelln, Colombia, from a psychoanalytic
perspective, about the reasons for non-adhesion
of some individuals to programs of disease
prevention and health promotion. We propose that
this phenomenon may be related to the particular
experience of each individual with risk factors as
well as with the representation that he/she may
have of disease.

!&
IATREIA / VOL 16/No.2 / JUNIO / 2003

BIBLIOGRAFA
1.

2.

Ministerio de Salud de la Repblica de Colombia.


Resolucin 03997 del 30 de octubre de 1996. p. 1
Ibid. p. 2

3.

SAN PABLO. Carta a los Romanos. Captulo 7:


7 - 25

4.

Ministerio de Salud de la Repblica de Colombia.


Resolucin 03997 del 30 de octubre de 1996.
p. 1

!'
IATREIA / VOL 16/No.2 / JUNIO / 2003

S-ar putea să vă placă și