Sunteți pe pagina 1din 76

ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebrala este o lunga coloana mediana si posterioara, numita si rahis, formata
prin suprapunerea celor 33 34 de piese osoase, vertebrele (vertebrae). Urmarite de sus in jos,
vertebrele raspund: gatului, toracelui, regiunii lombare si pelvisului. ertebrele poarte diferite
denumiri imprumutate de la regiunile respective :
!. Vertebrele cervicale raspund gatului. "le sunt in numar de # si se notea$a de la C! la
C#, impreuna formea$a coloana cervicala.
%. Vertebrele torracice raspund toracelui& ele sunt in numar de !% (se notea$a de la '! la
'!%) formand impreuna coloana toracica.
3. Vertebrele lombare raspund regiunii lombare (peretele posterior al abdomenului)& ele
sunt in numar de ( (se notea$a de la )! la )() si impreuna formea$a coloana lombara.
ertebrele coloanei cervicale, toracice si lombaresunt oase mobile si independente& ele
se mani numesc din aceasta cau$a vertebre adevarate.
4. Vertebrele sacrate sunt in numar de ( (se notea$a de la *! la *() si vertebrele
coccigiene in numar de 4 ( (se notea$a de la Co! la Co() raspund pelvisului. "le se
sudea$a dand nastere la doua oase: sacrul, respectiv coccigele. +ind oase sudate ele se
mai numesc vertebre false.
Vertebrele adevarate
*ub aceasta denumire se grupea$a vertebrele cervicale,
toracice si lombare, vertebre care si,au pastrat independenta
si mobilitatea.
ertebrele adevarate sunt constituite dupa un tip
comun& toate au, prin urmare anumite caractere generale.
ertebrele repre$inta insa si modificari regionale din
cau$a raporturilor anatomice diferite, cat si a diferentelor
functionale. -ceste deformari formea$a caracterele generale
ale vertebrelor. Unele vertebre pre$inta particularitati
anatomice care le deosebesc, chiar si in cadrul regiunii din
care fac parte. -ceste particularitati formea$a
caracterelespeciale ale vertebrelor.
Caracterele generale ale vertebrelor adevarate
. vertebra adevarata este constituita din doua parti: una anterioara, avand forma unui
cilindru plin, numita corpul vertebrei& alta posterioara, cu o forma mai complicata, numita arcul
vertebrei. -cesta din urma este format din doua lame vertebrale si doi pediculi ai arcului vertebral.
Corpul si arcul delimitea$a gaura vertebrala.
Corpul vertebrei este portiunea cea mai voluminoasa. "l pre$inta doua fete si o
circumferinta. +etele numite intervertebrale, una superioara, alta inferioara, sunt destinate articularii
cu vertebrele invecinate. Constituite in acelasi mod, fetele pre$inta o banda periferica ciuruita de
numeroase gaurele, si o banda periferica de tesut compact, usor proeminenta, care inconjoara $ona
precedenta. "ste un rest al cartilajului epifi$are embrionar sise numeste apofi$a inelara.
Circumferinta are o portiune anterioara, care priveste spre gaura vertebrei formand astfel peretele
anteior al acesteia.
/n decursul primilor ani de viata corpul vertebrei este legat cu cele doua lame vertebrale
prin cate o sincondro$a numita jonctiunea neurocentrala.
!
Arcul vertebrei: formea$a peretele posterior al gaurii vertebrale. -rcul vertebral este
alcatuit din mai multe elemente:
, doua lame vertebrale ce se intind de la pediculi la procesul spinos. +iecare lama
pre$inta: fata anterioara ce priveste spre gaura vertebrei& fata posterioara acoperita
de muschi& doua margini: , una superioara, alta inferioara& o e0tremitate mediala ce
se uneste cu cea de partea opusa& o e0tremitate laterala ce se intinde pana la masivul
osos format de pedicul, procesul transvers si procesele articulare&
, procesul spinosse prelungeste inapoi, pornind de la locul de unire al celor lame
vertebrale. 1rocesul spinos are o ba$a, un varf, doua fete laterale, o margine
superioara si alta inferioara&
, procesele transverse. *unt doua proeminente: una dreapta si alta stanga, ce pleaca de
pe partile laterale ale arcului vertebral. 1re$inta o ba$a, un varf, o fata anterioara si
alta posterioara, o margine superioara si alta inferioara&
, procese articulare, in numar de patru, sunt doua supreioare, si doua inferioare.
1rocesele superioare ale unei vertebre se articulea$a cu procesele articulare inferioare ale
vertebrei supraiacente.
Pediculii arcului vertebral sunt doua punti care unesc e0tremitatea fiecarui arc vertebral
cu corpul vertebrei. 1ediculii au cate o margine inferioara mai scobita si alta superioara mai
putin scobita& prin suprapunerea a doua vertebre, intre aceste imagini scobite se delimitea$a gaura
intervertebrala.
Gaura vertebrala este formata inainte de corpul vertebrei, inapoi de arcul vertebral,
iar pe laturi de catre pediculii vertebrali. 2in suprapunerea tuturor gaurilor vertebrale ia nastere
canalul vertebral.
Caracterele regionale ale vertebrelor
Vertebrele cervicale (C1 C7)
!. Corpul este mic si mult alungit transversal. Caracterul principal pentru vertebrele 3,# este
dat de pre$enta a doua mici proeminente sau creste situate pe marginile laterale ale fetelor
articulare superioare si orientate in directie antero,posterioara. *e numesc uncusurile corpurilor
vertebrale sau procesele unciforme. 1e fetele articulare inferioare ale corpurilor vertebrale se
gasesc doua mici santuri, tot cu directie antero,posterioara& ele raspund uncusurilor vertebrelor
subiacente si sub forma articulatiile unco,vertebrale.
%. 1rocesul spinos este scurt si are varful bifid.
3. 1rocesele transverse au cateva caractere diferentiale:
a. ba$a loe este strabatuta de gaura transversa prin
care trec artera si vena vertebrale&
b. varful este impartit intr,un tubercul anterior care
este un rudimentde coasta si intr,un tubercul
posterior ce repre$inta procesul transvers
propriu,$is& c) pe fata superioara a procesului
transvers se gaseste santul nervului spinal.
c. 1rocesele articulare sunt orientate intr,un plan
aproape ori$ontal.
Vertebrele toracice (T1 T12)
!. Corpul vertebrei este usor alungit aptero,posterior& pre$inta doua fosete superioare si doua fosete
inferioare cate una de fiecare parte a corpului vertebral. 1e coloana vertebrala in totalitate, foseta
superioara a unei vertebre delimitea$a cu cea inferioara a vertebrei supraiacente in unghi dietru
in care patrunde capul coastei.
%
Vertebra L3 vazut de sus
!. 1rocesul spinos %. 1rocesul articular inferior
3. 1rocesul articular inferior 4. 1rocesul costal
(. 1edicul 3. Corpul #. 4aura vertebral 5.
1rocesul accesor 6. -rcul vertebral
%. 1rocesul spinos este prismatic triunghiular& el deschide oblic inapoi si in jos.
3. 1rocesele transverse pre$inta pe fata lor anterioara foseta costala a procesului transvers care se
articulea$a cu tuberculul coastei corespun$atoare.
4. 1rocesele articulare sunt verticale si dispuse in plan frontal.
Vertebrele lombare
!. Corpul vertebrei are dimensiuni mari, diametrul transversal
depasind pe cel antero,posterior.
%. 1rocesul spinos este dreptunghiular si bine de$voltat& are o
directie ori$ontala, fiind orientat dinainte inapoi.
3. 1rocesele costale sunt resturi de coasta. "le sunt mari si
turtite dinainte inapoi& pot fi confundatre cu procesele
transverse. -devaratele procese transverse sunt de fapt mici
proeminente situate pe fata posterioara a proceselor costale,
langa radacina acestora din urma si poarta denumirea de
procese accesorii.
4. 1rocesele articulare au o directie verticala si sunt dispuse in
plan sagital, fetisoarele articulare ale proceselor superioare
privesc medial si se pre$inta ca segmente de cilindru plin.
Caracterele generale ale unor vertebre
Atlasul este vertebra cervicala intaia. 7u are corp vertebral. "ste format din doua mase laterale,
unite printr,un arc anterior si un arc posterior. 2e pe masele laterale ale atlasului pleaca procesele
transverse.
!. 8asele laterale pre$inta:
a) fata articulara inferioara pentru articulatia cu condilul occiputului&
b) fata articulara inferioara pentru articulatia cu procesul articular superior al a0isului&
c) fata mediala pe care se insera ligamentul transvers al atlasului. -cest ligament imparte gaura
vertebrala a atlasului intr,un segment anterior, in care patrunde dintele a0isului intr,un
segment posterior, adevarata gaura vertebrala, unde este situata meduva spinarii cu
invelisurile ei&
3
Vertebra T7 vazuta de sus
!. 1rocesul spinos %. -rcul vertebral 3.
1rocesul transvers 4. +oseta costala a
procesului transvers ( procesul articular
superior 3. 1ediculul #. +oseta costala
superioara 5. Corpul 6. 4aura vertebrala
Vertebra lombara vazuta lateral
!. Corpul, %. 1ediculul 3. 1rocesul articular superior 4.
1rocesul spinos (. 1rocesul articular inferior 3. 1rocesul
costal #. 1rocesul acce9sor
Vertebra L3 vazuta de sus
!. 1rocesul spinos %. 1rocesul articular inferior 3. 1rocesul
articular superior 4. 1rocesul costal (. 1ediculul 3. Corpul
#. 4aura vertebrala 5. 1rocesul accesor 6. -rcul vertebral
d) fata laterala, de unde pleaca procesul
transvers, acesta din urma pre$inta caracterele
proceselor transverse a celorlalte vertebre
cervicale.
%. -rcul anterior pre$inta pe fata sa anterioara
tuberculul anterior, iar pe fata sa posterioara o
fetisoara articulara destinata articulatiei cu
dintele a0isului.
3. -rcul posterior pre$inta pe fata sa posterioara
tuberculul posterior iar pe fata lui superioara
santul srterei vertebrale prin care trece artera
omonima.
Aisul este vertebra cervicala a doua. 8odificarea la aceasta vertebra priveste numai
corpul& pe fata superioara a corpului se gaseste o proeminenta verticala, numita dinte. 2intele
pre$inta o fata articulara anterioara destinata fetisoarei depe arcul anterior al atlasului, si o fata
articulara posterioara care vine in contact cu ligamentul trasnversal al atlasului. arful dintelui da
insertie ligamentului s:u apical, ce leaga dintele cu marginea anterioara a gaurii occipitale mari in
articulatia atlanto,a0oidiana mediana.
A sasea vertebra cervicala: 'uberculul anterior al procesului transvers este mai
proeminent si este cunoscut sub numele de tuberculul Chassaignac sau tuberculul carotidian.
'uberculul carotidian se poate palpa, fiind reper important. 1rin comprimarea puternica a arterei
carotide comune pe acest tubercul, se poate reali$a hemosta$a provi$orie a arterei.
Vertebra proemi!e!ta: "ste vertebra cervicala a saptea. "ste caracteri$ata prin lungimea
procesului spinos, care poate fi palpat cu usurinta sub piele, fiind astfel un reper important in
anatomia topografica si in medicina.
A u!sprezecea vertebra toracica este caracteri$ata printr,o singura scobitura de pe corp,
destinana capului costal.
A douasprezecea vertebra toracica este caracteri$ata printr,o singura scobitura de pe
corp, destinata capului costal corespun$ator precum si prin absenta fetisoarei costale de pe procesul
transvers, deoarece coasta a douaspre$ecea nu se articulea$a cu procesul transvers al aceste vertebre.
4
-tlasul va$ut de sus
!. 'uberculul posterior %. -rcul posterior 3.
*antul arterei vertebrale 4. 1rocesul transvers
(. 4aura transversala 3. Cavitatea articulara
superioara #. -rcul anterior 5. 'uberculul
anterior 6. +etisoara articulara pentru dintele
a0isului !;. +ata mediala a masei laterale
!!.4aura vertebrala
Aisul vazut a!terior
!. 2inte cu (%) fata articulara anterioara
3.procesul articular superior 4. 1rocesul articular
inferior (. 1rocesul transvers 3. Corpul
-0isul va$ut posterior
!. 2inte cu (%) fata articulara posterioara 3.
1rocesul articular superior 4. 1rocesul transvers cu
(() gaura transversa 3. 1rocesul spinos #. -rcul
vertebral
Vertebrele false
"AC#$L% "ste un os median si nepereche, situat in continuarea coloanei lombare,
deasupra coccigelui si infipt ca o pana intre cele doua oase iliace. 1e scheletul articulat este oblic
indreptat de sus in jos si dinainte inapoi, astfel ca ba$a lui formea$a cu ultima vertebra lombara un
unghi numit promontoriu de o mare importanta obstetricala si antropologica.
1rivit pe un os i$olat se vede ca sacrul are
e0tremitatea superioara mai voluminoasa decat cea inferioara,
avand forma unei piramide& in plus el este recurbat inainte.
"ste format prin sudarea a ( vertebre sacrate.
Orientare: *e atasea$a inainte fata concava, iar insus ba$a
osului. 1utem descrie osul sacru: o fata pelviana sau
anterioara, o fata dorsala, doua fete laterale, o ba$a si
un varf.
&ata pelvia!a este concava. -ceasta fata priveste inainte si in
jos, spre pelvis. 1e linia mediana a fetei pelviene se afla o
coloana osoasa ce provine din sudarea celor ( corpuri
vertebrale componente. +ata pelviana pre$inta 4 linii
transverse care indica locurile de sudura a celor ( vertebre
sacrate. )a e0tremitatea fiecarei linii transverse e0ista cate o
gaura sacrata anterioara prin care trec ramurile anterioare ale
nervilor spinali sacrati. 1e coloanele osoase dintre gaurile
sacrate anterioare se insera muschiul piriform.
&ata dorsala este conve0a. -ceasta fata priveste inapoi si in
sus. 1e linia mediana pre$inta creasta sacrata medioana re$ultata din unirea proceselor spinoase ale
vertebrelo sacrate. *ub creasta sacrata mediana se gaseste un orificiu in forma de rasturnat& este
orificiul canalului sacrat sau hiatul sacrat delimitat de doua mici creste numite coarnele sacrate.
)ateral de creasta sacrata mediana se gaseste de fiecare parte cate o creasta intermediara care re$ulta
din sudarea proceselor articulare ale vertebrelor sacrate. )ateral de ele e0ista o serie de 4 gauri
sacrate posterioarepe unde trec ramurile posterioare ale nervilor sacrati. )ateral de gaurile
precedente se gaseste creasta sacrata laterala care re$ulta din sudarea proceselor transverse ale
vertebrelor sacrate.
&etele laterale, in numar de %, pre$inta: a) fata articulara care serveste la articularea cu osul co0al si
b) o suprafata rugoasa situata inapoia precedentei, numita tubero$itatea sacrata pe care se
inseraputernicele ligamente sacro,iliace.
'aza pre$inta:
a. suprafata ovalara mediana, care este fata superioara a corpului
primei vertebre sacrate&
b. inapoia acestei suprafete se gaseste orificiul superior al canalului
sacrat&
c. lateral numita aripioara sacrului&
d. doua procese articularedestinate articulatiei cu procesele
articulare
e. inferioare ale ultimei vertebre lombare.
Var(ul pre$inta o fetisoara eliptica, ce se articulea$a cu coccigele.
Ca!alul sacrat strabate osul sacru, continuand canalul vertebral. Canalul sacrat este
triunghiular in partea superioara si turtit antero,posterior in partea inferioara. )ateral, de fiecare
parte a canalului sacrat, pleaca 4 conducte transversale& ele poarta numele de gauri intervertebrale.
(
&ata pelvia!a a sacrului si a cocci)elui
!. +ata superioara a primei vertebre
sacrate %. 1rocesul articular superior
3. -ripioara sacrului 4. )inii transverse
(. Coccigele 3. 4aurile sacrate
Conductele au valoarea gaurilor intervertebrale dintre vertebrele
adevarate. +iecare conduct este separat de cele invecinate prin cate
o punte osoasa, cu directie antero,posterioara, reprentand pediculii
vertebrali.conductele sacrate se bifurca dand o ramura anterioara
care se deschide la nivelul gaurilor sacrate anterioare, si o ramura
posterioara care se deschide prin gaura sacrata posterioara. .sul
sacru al adultului pre$inta, in general, diferente se0uale: la barbat
este mai lung, mai ingust si mai curbat anterior decat la femeie.
C*CC+G,L, este format prin sudarea a 4 vertebre
coccigiene. "ste omologul scheletului co$ii de la mamifere. *e afla
situat in continuarea sacrului si este format din unirea celor 4 sau (
vertebre coccigiene atrofiate. "ste un os median si nepereche,
pre$entand de studiat % fete, o ba$a, un varf si % margini.
*rie!tare% *e pune in sus ba$a, iar inainte fata concava.
&etele% +ata anterioara sau pelviana este concava, iar cea dorsala,
conve0a. Cele % fete pre$inta 3 sau 4 linii transversale,
re$ultate din sudarea vertebrelor coccigiene.
'aza are o fetisoara eliptica pentru articularea cu varful sacrului.
/napoia fetisoarei pleaca in sus % procese, numite coarnele
coccigelui care sunt resturi ale proceselor articulare superioare& ele
se articulea$a cu coarnele sacrate, contribuind astfel la delimitarea
hiatului sacrat. <iatul sacrat se poate palpa.
Var(ul se termina printr,un mic tubercul.
-ar)i!ile sunt oblice, convergand catre varf.
Coloa!a vertebrala i! i!tre)ime
.ime!siu!i% /n medie, lungimea coloanei vertebrale este de #( cm la barbat si 33 cm la femeie,
repre$entand astfel apro0imativ 4;= din lungimea totala a corpului.)atimea ma0ima a coloanei
vertebrale este la ba$a sacrului, unde masoara !! cm. 2e aici merge descrescand atat in jos, cat si in
sus. 2iametrul sagital ma0im este la nielul ultimelor vertebre lombare, unde atinge # cm, apoi
descreste atat in sus, cat si in jos.
Curburi% Coloana vertebrala nu este rectilinie. 1re$inta % feluri de curburi: in plan sagital si in plan
frontal.
!. Curburile in plan sagital. *unt orientate fie cu conve0itatea inainte, cand se numesc
lordo$e, fie cu conve0itatea inapoi, cand se numesc cifo$e. )a coloana vertebrala
aceste curburi sunt in numar de 4: a) curbura cervicala cu conve0itatea inainte& b)
curbura toracica cu conce0itatea inapoi& c) curbura lombara cu conve0itatea
inainte& d) curbura sacro,coccigiana cu conve0itatea inapoi.
%. Curburile in plan frontal. *unt mai putin pronuntate ca cele in plan sagital. /n mod
obisnuit intalnim: a) curbura cervicala cu conve0itatea la stanga& b) curbura toracica
cu conve0itatea la dreapta& c) curbura lombara cu conve0itatea la stanga.
Curbura toracica este primara, fiind determinata de tranctiunea muschilor mai de$voltati la
membrul superior drept& celelalte % curburi sunt compensatorii, avand scopul de a restabili echilibrul
corporal. )a >stangaci?, curburile in plan frontal sunt indreptate in sens invers.
Co!(ormatia eterioara: Coloana vertebrala, in totalitatea ei, repre$inta o fata anterioara, o fata
posterioara si % fete laterale.
3
*acrul si coccigele vedere laterala
!. 1rocesul articular al sacrului %.
'ubero$itatea sacrala 3. @a$a
sacrului 4. +ata articulara , (. +ata
pelviana a sacrului 3. Coccigele #.
Cornul coccigelui 5. Cornul sacrului
6. Creasta sacrata mediana
Cocci)ele vazut a!terior
!. @a$a %. Cornul 3. varful
!. Fata anterioara este formata de o coloana cilindrica, re$ultata din suprapunerea corpurilor
vertebrelo.
%. Fata posterioara pre$inta pe linia mediana procesele spinoase, care formea$a impreuna
creasta spinala. 1rocesele spinoase se pot e0plora cu multa usurinta, mai ales in tipul
flectarii trunchiului. )a limita dintre coloana cervicala si cea toracica se vi$uali$ea$a foarte
net procesul spinos al vertebrei C#. /n continuarea proceselor spinoase se e0plorea$a
creasta sacrata mediana, iar in plica interfesiera se pot palpa coarnele sacrate, coarnele
coccigelui si hiatul sacrat. 2e fiecare parte a crestei spinale se gasesc santuri profunde,
numite santuri vertebrale& ele adapostesc muschi ce actionea$a asupra coloanei vertebrale.
3. Fetele laterale pre$inta: varful proceselor transverse, pediculii vertebrali, gaurile
intervertebrale si portiunile laterale ale corpilor vertebrali. arful procesului transvers al
atlasului poate fi palpat imediat sub procesul mastoidian.
Ca!alul vertebral este format prin suprapunerea gaurilor vertebrale. Canalul vertebral se continua
in sus cu cavitatea neurocraniului, iar in jos se deschide prin hiatul sacrat. Canalul vertebral
urmareste toate infle0iunile coloanei vertebrale.
2iametrele canalului vertebral varia$a& ele sunt mai mari in ragiunea cervicala si lombara, in raport
cu mobilitatea mai mare a coloanei vertebrale in aceste ragiuni. /n regiunea toracica, unde
mobilitatea coloanei vertebrale este mai redusa, dimensiunile canalului suntmai mici.
Articulatia sacro/iliaca: +ace parte din grupul articulatiilor sinoviale. Unii autori o considera o
simfi$a.
"upra(etele articulare sunt repre$entate de suprafetele articulare ale osului co0al si cele ale osului
sacrat. -proape plane la fat si copil, ele devin neregulate la adult. +aptul acesta contribuie la o mai
buna solidari$are a oaselor ba$inului si reduce la minimum miscarile lor, asigurand stabilitatea
pelvisului. *uprafetele articulare sunt acoperite cu un strat de cartilaj hialin, tapetat la randul sau de
o lama fibrocartilaginoasa mai groasa pe sacru (! 4 mm) decat pe co0al (;,3 ;,3 mm). 2e fiecare
parte, cele doua suprafete se angrenea$a intre ele datorita formei de >pana? a sacrului. -cesta are
ba$a mai voluminoasa, ceea ce impiedica caderea lui in jos. /n acelasi timp, partea lui dorsala este
mai lata decat cea ventrala, pelviana, si aceasta nu permitepetrunderea lui dinapoi,inainte in ba$in.
1rin aceasta sacrul transmite in mod elastic greutatea partii superioare a corpului asupra ba$inului si
apoi a membrelor inferioare.
-i0loacea de u!ire constau dintr,o capsula intarita de ligamente.
Capsula articulara. *e pre$inta ca un manson ce se insera la periferia suprafetelor
articulare ale co0alelor si sacrului. "ste foarte scurta si in partea dorsala este inlocuita prin
ligamentele sacro,iliace interosoase.
Cavitatea articulara este ingusta, de forma unei fisuri.
Articulatiile sacroiliace anterioare. *unt formate din fibre subtiri care se insera in afara, pe
aripioara sacrului si pe fata pelviana a osului sacru, lateral de primele doua gauri sacrate& de acolo,
se indreapta catre osul co0al, fisuransu,se pe partea invecinata a liniei articulate.
Articulatiile sacroiliace posterioare. -u o directie oblica. "le unesc spina iliaca
posterosuperioara cu creasta sacrata laterala. +ibrele cele mai inferioare sunt lungi si intricate, in
parte, cu cele din partea superioara a ligamentului sacrotuberal (lig. sacro,iliac posterior lung).
+ibrele superioare sunt scurte si aproape ori$ontale (lig. sacro,iliac posterior scurt).
Ligamentele sacroiliace interosoase. +ormea$a principiul mijloc de unire intre cele doua
oase. *unt foarte puternice. "le unplu spatiul neregulat format imediat deasupra si inapoia cavitatii
articulare. *unt acoperite de ligamentele sacro,iliace dorsale. -ceste ligamente sunt formate din
fascicule de fibre scurte, care unesc tubero$itatea sacrata.
Ligamentul iliolombar. "ste un ligament puternic, situat in spatiul unghiular ce separa
coloana lombara de creasta iliaca. "l se insera pe procesele costale (transverse) ale vertebrelo a /,a
#
si a ,a lombara de acolo, rasfirandu,se, se insera pe creasta iliaca si in fosa iliaca, deasupra fetei
auriculare. -cest ligament este format din fibre transversale si oblice.
-iscarile articulatiei sacro/iliace1 /n mod normal, la nivelul acestei articulatii se produc
miscari foarte reduse.
"le sunt in numar de doua: miscarea de nutatie si miscarea de contranutatie. /n nutatie, ba$a
sacrului se apleaca inainte si in jos& in contranutatie, dimpotriva, ea se indreapta inapoi si in sus. /n
ambele miscari, a0ul transversal nu trece prin articulatia propriu,$isa, ci prin ligamentele sacro,
iliace posterioare sau prin cel interosos. -ceste miscari se pot produce nu numai prin participarea
sacrului, ci si prin deplasarea celor doua oase co0ale pe osul sacrat imobili$at. 7utatia reduce
diametrul antero,posterior al stramtorii superioare, dar mareste pe cel omonim al stramtorii
inferioare. Un fenomen invers se produce in contranutatie. 8iscarea de nutatie este limitata de
ligamentele sacrosciatice. Un e0emplu de nutatie ni,l ofera sustinerea unei greutati pe umeri. /n
acest ca$, greutatea se transmite prin intermediul coloanei vertebrale spre ba$a sacrului si aceasta
este impinsa inainte (intr,o mica masura). Aepausul unei persoane pe regiunea lombara, sprijinit pe o
banca transversala constituie un e0emplu pentru miscarea de contranutatie. /n aceasta situatie, ba$a
sacrului este dusa inapoi, deoarece greutatea trunchiului apasa asupra ba$ei sacrului prin intermediul
coloanei vertebrale. /n acelasi timp, membrele inferioare deplasea$a oasele co0ale inainte.
,L,-,2T, ., '+*-,CA2+CA
Coloana vertebrala
Coloana vertebrala este o structura cu doua functii contradictorii: stabilitate, asigurand
statica corpului, si dinamica, asigurand fle0ibilitatea trunchiului si gatului.
*ub raportul stabilitatii, coloana determina posturile de ba$a: decubit, se$and si ortostatica.
2in punctul de vedere dinamic, rolul coloanei depaseste propria capacitate de miscare,
implicandu,se in miscarile controlate ale membrelor superioare si inferioare.
"tabilitatea pasiva a coloa!ei este reali$ata de structurile pasive ale coloanei (vertevre,
curburi, articulatii, ligamente), dar este determinata de structurile dinamice, prin contracti
musculaturii trunchiului, abdomenului si centurilor.
11 Rolul curburilor fiziologice ale coloanei a fost preci$at de mult ca avand o importanta deosebita
in postura coloanei ca si in transmiterea presiunilor de incarcare gravitationala. Curburile se
aprecia$a in raport cu linia gravitationala. )a nivel cervical si lombar, coloana depaseste anterior
aceasta linie (>curbe anterioare?) reali$and ceea ce nu tocmai corect se cheama >lordo$e?
(termenul ar trebui pastrat doar pentru deviatiile patologice). )a nivel toracal si sacral coloana
depaseste posterior linia gravitationala (>curbe posterioare?) denumite >cifo$e? (aceeasi
observatie ca si la lorso$e). Cele doua tipuri de deviatii posturale se compensea$a reciproc,
cresterea uneia va fi imediat compensata de segmentul adiacent in sens invers. -precierile
biomecanice au calculat ca e0istenta curburilor coloanei reali$ea$a o scadere a fortelor
gravitationale sau altor forte e0terne e0ercitate asupra coloanei cu aproape !; ori comparativ cu
o coloana care ar fi perfect dreapta si rigida.
21 Unitatile orfofunctionale ale coloanei formate din doua vertebre adiacente (cu corpurile si
articulatiile lor posterioare) si raportul discoinelar repre$inta in acelasi timp o unitate statica si
dinamica.
a) Articulatia anterioara (corpurile vertebrale si discul) preia #;= din presiunile de incarcare.
*uprafata de sprijin creste progresiv de la nivelul coloanei cervicale la coloana lombara si
odata cu ea si valorile presionale preluate. -rticulatie anterioara vertebrala re$ista la presiuni
foarte mari, la tineri 4(; 3;; Bg, la batrani !3; !(; Bg. om vedea ca la nivelul coloanei
se de$volta forte mult mai mari care insa sunt absorbite partial de alte structuri. 1arerea ca
5
presiunile directe pe articulatie afectea$a in primul rand inelul fibros este gresita. Cona care
cedea$a prima este platoul vertebral superior sau inferior care bordea$a aparatul discoinelar.
2e fapt, multi autori considera aceste platouri ca facand parte din aparatul discal. -rgumente
sunt multiple : hrana cea mai importanta (o0igenul, gluco$a etc.) vine la disc prin platourile
vertebrale, aceasta participa unitar cu discul la re$istenta fata de fortele de incarcare sau
forfecare, fibrele inelului fibros prin$andu,se solid de platouri etc. -sadar, in suprasolicitari,
primele cedea$a platourile (de obicei platoul de deasupra discului) apoi vine randul corpului
vertebral propriu,$is si doar in final asistam la ruptura inelului fibros cu hernierea discului.
1resiunile statice se e0ercita in orice postura a corpului.
Culcat pe spate %; %( Bg
Culcat pe o parte #; #( Bg
/n ortostatism cu trunchiul drept !;; Bg
/n ortostatism cu trunchiul aplecat inainte la 4; 4(D !4; !(; Bg
/n se$and cu trunchiul drept !3; !3( Bg
/n se$and cu trunchiul aplecat inainte la 3( 4;D !#( !5( Bg
(2upa 7achemson)
-paratul discoinelar participa la stabilitatea intrinseca a coloanei nu numai prin suportul
presional, ci si prin limitarea miscarilor. 8iscarea la nivelul fiecarei unitati morfofunctionale
a coloanei depinde de raportul intre grosimea discului si inaltimea vertebrelor adiacente.
-cest raport la nivelul coloanei cervicale este 3, la nivel toracic de %% si lombar de !3. Cu cat
raportul va fi mai mic, cu atat mobilitatea segmentului este mai mare si invers. *e vede ca
mobilitatea cervicala este de aproape 4 ori mai buna decat cea toracala. /nelul fibros prin
tensiunea fibrelor sale limiteaa de asemenea miscarea vertebrala. *e considera ca aparatul
discal permite o libertate de miscare de circa 3 grade.
b) Articulatia posterioara sau articulatia fatetara, desi formata din e0crescentele osoase ale
arcurilor vertebrale, este o articulatie adevarata avand capsula, sinoviala, ligamente ca orice
articulatie. -rticulatiile fatetare preiau 3;= din presiunile de incarcare ale coloanei. *unt
articulatii stranse desi au o capsula stransa si mai larga. /n schimb, aparatul ligamentar este
puternic. .rientarea fatetelor articulare (care se schimba de la nivelul cervical la cel lombar)
determina blocarea sau, din contra, permit miscarea vertebrala intr,o directie sau alta. -stfel
articulatiile posterioare cervicale sunt orientate in plan frontal su o usoara angulare oblica
spre planul transvers, ceea ce usurea$a fle0ia,e0tensia dar stabili$ea$a miscarea de
lateralitate permitand o buna rotatie. /n $ona toracala superioara, fetetele sunt orientate tot in
plan frontal dar in angulatie spre planul sagital, angulatie ce se accentuea$a la toracalele
inferioare. /n acest fel, se permit, fle0ia, rotatia si lateralitatea dar este blocata e0tensia. )a
nivel lombar, fatetele se afla in lan sagital cu usoara angulare in plan frontal, aranjament care
limitea$a rotatia, dar usurea$a fle0ia,e0tensia si lateralitatea.
31 Ligaentele repre$inta o importanta structura care asigura stabilitatea intrinseca a coloanei,
limitand e0cesul de miscare astfel:
- )igamentele interspinos si supraspinos, ligamente foarte puternice limitea$a fle0ia.
- )igamentele capsulare (ale articulatiei posterioare), ligamentul galben si ligamentul
longitudinal posterior stabili$ea$a coloana la terminarea fle0iei.
- )igamentul longitudinal anterior limitea$a e0tensia.
- )igamentele colaterale intertrasnverse ca si ligamentul galben si cele capsulare limitea$a
miscarea de lateralitate.
- )igamentele capsulare limitea$a rotatiile.
31 &ascia toracolombara (lombodorsala) formatiune fibrotendinoasa puternica cu rol important in
stabilitatea coloanei inferioare si a pelvisului, reali$and o intarire a sistemului ligamentar
6
posterior nepermitand e0agerarea fle0iei coloanei lombare si a bascularii posterioare a
pelvisului. +ascia toracolombara care ofera suport de insertie pentru o serie de muschi
paravertebrali contribuie si prin intermediul acestora la stabilitatea coloanei.
41 Grila0ul costal poate fi si el considerat ca o componenta a stabilitatii psive, a coloanei toracale
limitand e0cesele de lateralitate si rotatie ale acesteia. Contributia structurilor pasive la
stabilitatea coloanei, mai ales a aparatului discoinelar, a articulatiilor fatetare si a ligamentelor
este greu de cuantificat pentru fiecare in parte (desi s,au facut multe studii pe un cadavru in
aceasta directie). 2ate mai e0acte in aceasta directie e0ista cu privire la re$istenta acestor
structuri la miscarea de fle0ie a coloanei, a unei fle0ii complete sau la nivelul unei fle0ii la
jumatate de amplitudine. /n tabelul % dupa studiile lui 8. -dams si E. <utton saunt trecute
re$istentele diverselor structuri in ca$ul celor % tipuri de fle0ii la nivelul vertebrelor lombare.
#,5+"T,2T,L, .+V,#",L*# "T#$CT$#+ +2 CA5$L C,L*# .*$A T+P$#+ .,
&L,6++ LA 2+V,L$L V,#T,'#,L*# L*-'A#, (.$PA -1 A.A-" "+ 71 8$TT*2)
)igamentele
supraspinos si
interspinos
)igamentul galben
)igamentele capsulare
(artic. post.)
-paratul discoinelar
Ae$istenta la = in
fle0ia ma0ima
!6 (#) !3 (3) 36 (5) %6 (!%)
Ae$istenta la = in
jumatate de fle0ie
5 (() %5 (!;) %( (5) 35 (!3)
*e poate observa ca ligamentul galben si ligamentele supra, si interspinos au roluri
reciproce in cele doua po$itii de fle0ie. -ceeasi observatie si pentru articulatiile posterioare cu
aparatul discal.
Contributia e0acta a articulatiilor posterioare este destul de controversata caci se pare ca un
rol important il au pediculii vertebrali ori, in general, studiile supra articulatiilor posterioare s,au
facut cu sectionarea pediculilor care evident scade mult re$istenta fatetelor articulare.
)a nivelul coloanei cervicale, rolurile principale de stabili$are le joaca ligamentele
anterioare pentru e0tensie si cele posterioare pentru fle0ie.
@locarea miscarilor de rotatie este reali$ata de fatetele articulatiilor posterioare (nu de
capsula) si de aparatul discoinelar.
"tabilitatea activa a coloa!ei, repre$entata de contributia tonusului si contractiei
musculare, sta de fapt la ba$a reali$arilor diverselor posturi ale trunchiului ce asigura activitatea
libera a membrelor. /n absenta actiunii musculaturii trunchiului, factorii stabilitatii pasive nu pot nici
fi0a coloana pentru a deveni punct de sprijin al musculaturii membrelor si nici nu pot mentine
posturile antigravitationale.
'rebuie inteles deci ca musculatura coloanei are rol esential nu numai in functia dinamica a
coloanei cum este normal, ci joaca si rolul de ba$a in mentinerea staticii vertebrale.
/n continuare, vom trece succint in revista rolul functional dublu jucat de musculatura
paravertebrala.
+oarte schematic, putem considera doua sisteme musculare posterioare ale trunchiului:
a) 8usculatura intrinseca profunda sau musculatura transversospinoasa (in unghiul diedru
dintre apifi$a transversa si cea spinoasa), formata (de la suprafata spre profun$ime) din
muschii semispinali, multifi$i si rotatori, alcatuiti din !! perechi de mici muschi mai
bine repre$entat toracic.
b) 8uschii erectori in partea inferioara trunchiului care se continua in sus cu trei
sisteme musculare: sistemul iliocostal (cel mai lateral), sistemul musculaturii lungi
(longissimus) si sistemul muschilor spinali (spinalis) cei mai mediali.
!;
. alta descriere a sistemului muscular posterior, dupa Fapandji, este pre$entata pe 3
planuri& profund (musculatura erectoare), intermediar (dintatul postero,inferior) si superficial
(latissimus dorsi).
a) 8usculatura transvertebrospinala are o activitate controversata. Aolul ei important este de a
stabili$a, actionand ca un >ligament dinamic?, ajustand micile miscari intre vertebre, ca si
stabili$area lor (8acConail si @asmajian). *tudii facute in ultimul timp au evidentiat aspecte
parado0ale in actiunea de rotatori ai trunchiului pe care o indeplinesc acesti muschi. 'eoretic, in
$ona toracica, spre e0emplu, rotatia spre stanga activea$a intens transvertebrospinalii din
dreapta, lasand inactivati pe cei din stanga. *urprin$ator, studii "84 au dovedit insa activitati
egale pe ambele parti ale coloanei. /n ceea ce priveste transvertebrospinalii lombari, care au o
actiune mult mai redusa in rotatie, nu au aparut discrepante intre activitatea teoretica si cea
gasita practic. /n timpul flectarii trunchiului, daca acesta este rotat, apare activitate in
transversospinali, care insa dispare cand fle0ia este completa.
b) 8usculatura erectoare asigura e0tensia trunchiului: in po$itia ortostatica dreapta apare o slaba
activitate in musculatura spatelui. 1e masura ce flectam trunchiul, activitatea musculaturii
erectoare creste, pentru ca in momentul in care fle0ia este completa sa nu se mai inregistre$e
contractia. 'oata re$istenta mentinerii trunchiului este preluata de ligamentele coloanei, discuri
si articulatiile posterioare. 2e aici se deduc usor solicitarea vertebrala din po$itia de fle0ie
ma0ima si pericolul pentru discuri.
/n jurul unei fle0ii de (;D, erectorii isi incep rela0area, la finele fle0iei trunchiului fiind
complet inactivi. /n schimb, devin foarte activi ischiobambierii pentru a fi0a ba$inul si a securi$a
astfel trunchiul sa nu cada in fata.
/nceperea e0tensiei nu activea$a intreaga masa musculara. /nflu0il masiv apare la mijlocul
cursei e0tensiei (mai ales pentru regiunea lombara). /n momentul ridicarii unei greutati, musculatura
erectoare ramane rela0ata, tot efortul fiind preluat de structurile coloanei. 1e parcursul e0tensiei
trunchiului, erectorii se activea$a.
<ipere0tensia trunchiului de la po$itia ortostatica se face cu activarea musuclaturii
erectoare. 1lasand o greutate in partea superioara a toracelui, acesta se apleaca inainte si erectorii
intra in activitate. 1lasand aceeasi greutate pe partea inferioara, se va inregistra o slaba activitate
musculara.
2in po$itia ortostatica, inclinarea laterala a trunchiului se face si cu activarea erectorilor de
partea opusa. 2ar erectorii nu intra in actiune in inclinarea laterala decat in ca$ul in care corpul este
concomitent aplecat inainte sau indarat.
/n timpul tusei si efortului erectori sunt in intensa contractura, chiar daca trunchiul este in
fle0ia completa sau in alte po$itii de rela0are. /n e0ercitiile care implica o activitate intensa din
po$itie ortostatica, primii solicitati sunt spinalii apoi m. longissimus si, in final, iliocostalii. 2in
decubit ventral, e0tensia trunchiului pune in activitate intensa toti acesti muschi, ca si masa
erectoare principala inferioara.
1o$itia in se$and, cu sprijin, rela0ea$a musculatura spatelui, dar aplecarea inainte determina
contractia. *,a dovedit ca intensitatea contractiei merge paralel cu presiunea intradiscala (scad sau
cresc impreuna).
.rice situatie in care centrul de greutate al corpului este translat inainte va determina
cresterea activitatii erectorilor trunchiului. 2eoarece in po$itia ortostatica linia de gravitatie este
interioara $onei toracice, musculatura posterioara a acestei $one este permanent in activitate (nu si
cea lombara).
8usculatura e0tensoare a lombei actionea$a efectiv si in reali$area si cresterea lordo$ei
lombare.
2aca musculatura erectoare a coloanei actionea$a absolut similarla nivelul coloanei
lombare si a celei dorsale, la nivelul coloanei cervicale organi$area musculara este diferita si aceasta
!!
in primul rand datorita solicitarilor pe rotatie a coloanei cervicale. *plenius capitis face rotatia
capului de aceeasi parte, miscare intarita de sternocleidomastoidianul de partea opusa. 8usculatura
fle0oare cervicala lucrea$a de asemenea in cupluri. *calenii, sternocleidomastoidienii, longus capiti
si chiar cervicis formea$a grupul principal fle0or. Contractia bilaterala a fle0oriloe neutrali$ea$a
rotatia si fle0ia laterala.
*calenii si sternocleidomastoidienii au actiuni variate in functie de conditiile locale la un
moment dat.
2aca coloana ceevicala este fi0ata, sternocleidomastoidienii si scalenii trag capul inainte in
momentul fle0iei cervicale.
8usculatura abdominala este alcatuita din dreptii abdominali, muschii oblici si transvers.
*tudiile a ufost concentrate, mai ales, pe activitatea dreptilor si oblicilor.
/n decubit dorsal, musculatura este rela0ata, dar persoanele nevrotice se inregistrea$a o
slaba ctivitate. Aidicarea capului determina activitate numai in dreptii abdominali, oblicii sunt
rela0ati sau cel mult inregistre$a o slaba activitate. /n schimb, ridicarea ambelor membre inferioare
activea$a puternic si dreptii, si oblicii, pe cand ridicarea cate un membru activea$a predominant
respectiva parte a peretului abdominal.
/n ortostatism, musculatura abdominala este rela0ata, cu e0ceptia partii inferioare a
oblicului intern, care ramane >un pa$nic? permanent al $onei inghinale. /n timpul efortului, in po$ite
dreapta sau aplecata, cu respiratia oprita, in timpul tusei sau al e0piratiei fortate, se contracta doar
oblicii, nu si dreptii.
8iscarea trunchiului (fara re$istenta), din se$and sau ortostatism, nu determina contractii in
drepti sau oblici, cu e0ceptia lateralitatii (activitate in fibrele postero,laterale ale oblicului e0tern) si
e0tensiei, cand apare activitate prin intinderea dreptilor. /n fle0ie nu e0ista activitate, cu e0ceptia
momentului de fle0ie ma$ima, cand apare activitate in drepti.
8usculatura abdominala are un rol important in determinarea presiuni po$itive
intraabdominale. 8usculatura abdominala controlea$a deci coloana lombara.
Aolul principal in determinarea presiunii intraabdominale il au oblicii si transversul.
Un alt muschi care se implica in biomecanica lombaraeste psoasiliacul si acesta datorita
variantelor lui insertii. "l poate reali$a accentuari importante ale lordo$ei lombare cu basculare de
ba$in. *e creea$a o rotatie mecanica intre fle0ia lombara bascularea posterioara a pelvisului si
fle0ia soldului.
9i!etica coloa!ei
8asele musculare ce se insera de,a lungul coloanei de$volta prin contractie forte
impresionant de mari, de sute de Bg, mai ales in timpul mobili$arii coloanei.
1resiunea determinata la nivelul ultimelor vertebre lombare de aplecarea trunchiului inainte
pentru a ridica o greutate poate fi calculata considerandu,se bratul de parghie format de trunchi,
brate,cap G greutatea, ca fiind resimtita de cca 6 H !; ori mai mare de catre bratul re$istentei. -ceste
forte enorme din fericire sunt partial absorbite de cele doua cavitati : toracele si abdomenul. /n
momentul ridicarii greutatilor, muschii intercostali si cei ai centurii scapulare prin contractia lor
rigidi$ea$a cavitatea toracivca, iar contractia diafragmului si a musculaturii abdominale (mai ales
transversul) compesea$a continutul semisolid abdominal reali$andu,se astfel cea de a doua cavitate
semirigida. 2ovada preluarii de catre aceste cavitati a unei perti din fortele de$voltate o face
cresterea paralela a presiunilor intracavitare cu valoarea greutatilor ridicate (a efortului).
-stfel abdomenul preia cca 3;= din presiunile de lanivelul lombar in timp ce cavitatea
toracica reduce cu (;= presiunea la nivel toracolombar. 1resiunile pe coloana se modifica
permanent in functie de postura luata, de miscarea facuta, de supreaincarcarea prin ridicarea unei
greutati.
Presiu!ile pe coloa!a lombara i! diverse situatii
!%

8arind unghiul de fle0iae al coloanei si in primul rand a celei lombare, si I sau marind
incarcarea bratelor presiunea pe coloana va creste apro0imativ linear. "ste normal deci sa creasca si
marimea fortelor care contrabalansea$a aceste presiuni.
2ar nu este vorba doar de contractura presiunilor de incarcare vertebrale deoarece in timpul
fle0iei se de$volta presiuni de forfecare datorita tendintei vertebrelor de a aluneca anterior una peste
alta. -ceste forte trebuie anihilate ca sa se mentina o Binematica normala.
Conrtacararea este reali$ata de contractia erectorilor coloanei si ae0tensorilor membrului
inferior, precum si de re$istenta tesuturilor necontractile. 8asa musculara prin contractie activa este
efectiva pana spre (; , 3;D fle0ie, moment in care activitatea musculara diminua rapid intrand in joc
in special structurile pasive. "vident ca si in aceasta situatie muschiul si tendonul participa la
contracararea fortelor gravitationale si de forfecare prin re$istenta tisulara chiar daca nu mai
inregistram activitate contractila. -sadar, dupa (; , 3;D (spre 6;D) toata re$istenta este pe structurile
posterioare pasive care ar putea produce apro0imativ !%# Bg re$istenta. Considerand ca musculatura
e0tensoare in activitate ar putea oferi contrare$istente de cca %3( Bg, ajungem la un total de 33;
3#; Bg capacitate de re$istenta a coloanei la nivel lombar.
-precierea marimii bratului momentului este deocamdata o imposibilitate dat fiind
dificultatile de apreciere a centrelor de rotatie pentru fiecare unitate morfofunctionala vertebrala.
"0ista insa unele studii pentru a masura torJue,ul ca atare fara aprecierea bratului
momentului. *tudiile nefiind standardi$ate ca metodologie de lucru valorile publicate sunt foarte
variate. /ata cateva valori:
torJue,ul de e0tensie isometrica la 4;D de fle0ie a fost de 36; 7 (36 Bg)&
la %;D scade la 3!% 7
'orJue,ul dinamic concentric este mai mic fata de cel isometric. ariatiile insa, intre
torJue,ul dinamic si cel isometric sunt mici caci velocitatea trunchiului este sca$uta. )a persoane
normale, dar neantrenate, torJue,ul musculaturii spatelui la femei este cu aproape (;= mai sca$ut
decat la barbati.

9i!ematica coloa!ei
8obilitatea coloanei nu este decat o sumare a celor 3 grade de libertate (in medie) pe care o
pre$inta unitatile morfofunctionale vertebrale. *a consideram miscarea de fle0ie in unitatea
morfofunctionala )3)4, adica in locul unde odata cu fle0ia, corpul vertebral )3 aluneca anterior pe
)4, determinand o compresiune a partii anterioare a discului dintre cele doua vertebre. *e reali$ea$a
forte nu numai de compresie, ci sdi de forfecare. -ceasta miscare este insa repede blocata de
ligamentele posterioare, de capsula articulatiei posterioare, de musculatura posterioara care se
contracta, de fascia toraco,lombara de peretele posterior al inelului fibros. -ceeasi limitare se
reali$ea$a si pentru e0tensie de catre structurile anterioare. +ara inervatia structurilor limfocitare,
miscarea de fle0ie e0tesnie ar fi putut fi potential nelimitata.
!3
/n tuse 3; 3( Bg
-plecat %;D 3; Bg
-plecat 4;D !%; Bg
-plecat %;D cu %; Bg !%% Bg
-plecat %;D, rotat %;D cu !; Bg %!( Bg
/n ridicare de pe scaun !%; Bg
Aidicand !; Bg, spate drept, genunchi flectati !#4 Bg
Aidicand !; Bg, spate curbat !64 Bg
'inand in mana intinsa ( Bg !64 Bg
8iscarea de laterofle0ie creea$a compresie laterala blocandu,se in articulatiile fatetare caci
aceste articulatii au o foarte limitata libertate in acest plan de miscare.
-socierea miscarii de fle0ie cu cea de laterofle0ie se reali$e$a prin curbarea coloanei in
doua planuri perpendsiculare unul cu altul. - se putea reali$a asa ceva nu este posibil daca coloana
e0ecuta si o miscare de reotatie in a0. -cest fenomen repre$inta un >cupling? de asociere a unui a0
de miscare rotator cu un altul. -cest cupling se produce la nivelul fiecarui segment functional
(unitate morfofunctionala) al coloanei, dar prin orientarea fatetelor articulatiei posterioare se va
permite o miscare de rotatie mai mare sa u mai mica.
/n acest sens, lomba permite cea mai mica amplitudine de rotatie. Cea mai mare e0istand in
coloana cervicala si partea superioara a coloanei dorsale.
Coloana toracala ar putea avea o miscare mult mai mare, dar se opune grilajul costal in
toate directiile.
+oarte evidente sunt cuplingurile cervicale. -stfel daca, sa presupunem, facem o
laterofle0ie dreapta, rotatia se produce tot spre dreapta, fenomen care il constatam cu usurinta,
deoarece apofi$ele spinoase se vor deplasa spre stanga. /ntr,o fle0ie completa cervicala, coloana
cervicala superioara ramane dreapta (in vi$uali$are laterala) ramanand asa pana la ervenirea
aproape completa in e0tensie, moment in care curbura revine (lordo$a). 1artea inferioara a coloanei
cervicale se curbea$a devenind concava anterior in fle0ie si conve0a anterior in e0tensie ma0ima.
7umeroasele injurii la care este supusa coloana determina abateri dintre cele mai variate de
la biomacenice normala. -ceste abateri pot aparea si sa persiste din copilarie pana la batranete.
1robabil ca e0ista un procent foarte mic din populatia globului care sa pre$inte realmente o
Binematica si Binetica de coloana normale. -sa se si e0plica de ce algiile coloanei lombare si I sau
cervicale repre$inta cea mai frecventa suferinta a omului.
"P*2.+L+TA A2C8+L*5A2TA ("A) (spo!dilartrita a!c:iloza!ta;
pelvispo!dilita reumatismala; spo!dilita rizomelica; maladia 'ec:tere<; maladia
Piere -arie/ "tr=mpell)
.,&+2+T+,; +"T*#+C; CA.#$ 2*"*L*G+C;2*-,2CLAT$#A
*pondilita anchilo$anta (*-) (spondKlos H vertebra, anBKlos H curbat) este o boala
inflamatorie cu afectarea predominanta a scheletului a0ial si obligatorie a articulatiilor sacroiliace,
capabila sa inerese$e, cu frecventa si gravitate diferite, articulatiile periferice (apendiculare) si sa
reali$e$e potential o gama larga de determinari e0traarticulare. *pectrul clinic se intinde de la o
simpla boala pelviana (sacroliita) pana la o suferinta multisistemica grava si progresiva, intre aceste
e0treme situandu,se numeroase subseturi clinice care nu se e0clud reciproc. d/n aceste motive,
probabil ca definitia sintetica si comprehensiva a *- sr trebui sa fie aceea de sacroiliita bilaterala
simptomatica.
2esi s,a bucurat de atentia clinicienilor abia din secolul al L/L,lea, *- nu este o boala
noua si nici una limitata e0clusiv la specia umana. -nchilo$ele rahidiene au fost observate la
numeroase vertebrate (crocodil, cal, maimuta etc.) precum si pe scheletul omului preistoric.
/ncepand cu semnalarea paleopatologicului britanic *ir -roon Auffer, care a stabilit ca boala era
destul e raspandita in "giptul antic, au fost desscoperite numeroase schelete spondilitice in cimitirele
ntice si medievale din "uropa. cu toate acestea pare surprin$ator faptul ca in >Corpus
<ippocraticum? nu poate fi gasita nici o descriere care sa se potriveasca univoc *- si ca prima
mentiune scrisa datea$a abia din secolul al //,lea, cnd in scrierile sale 1aulus din "gina se refera la
anchilo$a articulatiilor.
"poca moderna inaugurea$a descrierea *- prin disertatia si apoi publicarea de catre @enard
Connor in >1hilosophical 'ransactions .f the AoKal *ocietK? (!36!) a unui te0t, insotit de ilustratie
!4
care nu lasa nici o indoiala despre >un schelet cu fu$iunea completa a vertebrelor, coastelor, sacrului
si ilionului?, pe care insa autorul le considera ca o malformatie congenitala. /n celebrul sau mu$eu
anatomic Mohn <unter (!#%5!#63) poseda cel putin o piesa cu modificari asemanatoare. /n
literatura germana, C. Een$el a fost primul caruia i se datorea$a o e0ceptionala descriere si ilustrare
a spondilitei anchilo$ante in volumul >FranBheiten am ANcBgrate?, aparut in anul !5%4. /n acea
perioada inca lipsea sinte$a intre constatarile anatomice si tabloul clinic al bolii. 8eritul de a fi
aruncat aceasta punte de legatur ii revine lui *ir @enjamin C. @rodie care, in editia din !5(; a cartii
sale >1athological and *urgical .bservation on the 2iseases of Moints?, mentionea$a observatii
anatomoclinice in care pot fi recunoscute artrita periferica si uveita considerand ca, pentru toate,
patogene$a inflamatorie este certa. 1e la mijlocul secolului trevut celebrul morfopatolog viene$, C.
AoBitansBK distinge clar doua tipuri de anchilo$a spinala : sinosto$a corpilor vertebrali cu punct de
plecare la nivelul articulatiilor laterale (verosimil *-)si fu$iunea datorata osteofitelor fetei
anterioare asemanatoare cu >un strat de gla$ura turnata asupra osului? (>spondilo$a
hiperosto$anta?).
/n anul !554, apare volumul >)ehrbuch der *pe$iellen 1thologie und 'herapie der /nnere
FranBheiten? in care -ldof *trNmpell descrie, intr,un scurt paragraf, o forma speciala a asa,
numitului reumatism articular cronic care >insidios si fara dureri (O) duce la anchilo$a completa a
coloanei vertebrale si a soldului?. /ntr,o lucrare publicata ulterior (!56#), acesta mentionea$a cau$a
rigiditatii ca fiind artrita articulatiilor interapofi$are si propune denumirea de >inflamatie cronica
anchilo$anta a coloanei si articulatiilor co0o,femurale?. 8arele neurolog rus Eladimir von
@echtere9 publica, in anul !563, in revista >7eurologisches Centrallblatt? varianta germana a unui
articol aparut cu un an inainte in publicatia >raci? care descrie cinci observatii dintre care numai
trei par sa corespunda *-, oca$ie cu care propune termenul de >inflamatie anchilo$anta a coloanei si
articulatiilor mari?.
Celelalte doua ca$uri, ambele femei, pentru unul din care ulterior (!566) autorul da detalii
necroptice, au fost verosimil ceea ce ulterior avea sa se numeasca hiperosto$a anchilo$anta
vertebrala senila (+orestier, !6(;) sau spondKlosis hKperostotica (.tt, !6(3). 1ana la sfarsitul vietii
sale, @echtere9 a insistat ca numele sau sa nu fie mentionat singur in legatura cu >adevarata
anchilo$a a coloanei vertebrale?, care a fost descrisa de asemenea de catre *trNmpell si 1ierre 8arie.
-cestuia din urma ii datoram o superba descriere clinica (!565), din care nu lipseste mentionarea
participarii articulatilor mari pro0imale, motiv pentru care denumirea propusa a fost aceea de
>spondilo$a ri$omelica?.
/nceputul secolului LL gaseste lumea reumatologilor intr,o spectaculoasa de$batere in
legatura cu obligativitatea inflamatiei ca etapa premergtoare anchilo$ei in *-. -deptii teoriei
inflamatoare au avut castig de cau$a de unde denumirea de >spondilartrita anchilo$anta sau
anchilopoietica?. -cest sucses a avut si un corolar negaativ : tendinta de a identifica boala ca o
varianta (vertebrala) a poliartritei reumatoide. -utorii europeni s,au distantat mai devreme de
aceasta eroare, pe cand in literatura americana boala a continuat sa fie numita, pana prin anii P(;,
>spondilita reumatoida?.
Criterii de di(ere!tiere i!tre poliartrita reumatoida si
spo!dilita a!c:iloza!ta (dup Cali!; 1>?1)
C#+T,#++
P*L+A#T#+TA
#,$-AT*+.A
"P*2.+L+TA A2C8+L*5A2TA
"1/2"8/.).4/" 8entionare
istorica
2in secolul L/L, e0clusiv la
om.
Cu 3;;; de ani i.e.n., la om si alte
vertebrate.
!(
2istributie
geografica
Universala Cu predominanta rasiala.
1revalenta ! %= ! %=
"tiologie necunoscuta 7ecunoscuta (artrita reactiva O)
-gregare
fmiliala
8oderata /nsemnata
1revalenta
se0uala
%+ : !@ @ +
arsta
debutului
/ndiferenta (varful 3; (; ani) 'anara (%; 3; ani)
2istributia
topografica a
artritei
periferice
1oliartrita simetrica, cu
afectarea articulatiilor mici si
mari, predominant la membrele
superioare.
.ligoartrita asimetrica, cu afectarea
dominanta
a articulatiilor mari la membrele
inferioare.
C)/7/C"
*acoiliita Aara sau absenta 1re$enta, chiar obligatorie
-fectare
vertebrala
Cervicala 'otala (ascendenta)
7odulii
subcutanati
1re$enti -bsenti
-fectare
oculara
Conjunctivita sicca, sclerita,
scleromalacia perforans
Uveita, conjunctivita
/nsuficienta
aortica
"0ceptionala 1osibila
-fectare
pulmonara
*indrom Caplan, pleure$ie +ibro$a lobara superioara cu cavitatie
1-A-C)/7/C"
1re$enti -bsenti
-ntigen
<)-
294, 2A94 @%#
*ubstrat
morfologic
*inovita "nte$ita, sinovita
'ablou
radiologic
-rtrita ero$iv simetrica
-rtrita ero$iva asimetrica cu
neoformatie osoasa,
anchilo$a si sacroiliita.
'abelul ! pre$inta principalele diferente intre *- si poliartrita reumatoida. /ndividuali$area
*- ca o entitate de sine statatoare s,a datorat, printre altele, introducerii e0amenului radiologic
pentru evidentierea sacroiliitei precoce (Frebs, !63;) si descoperirii relatiei cu antigenul de
histoconpatibilitate <)- @%#.
-sta$i *- este considerata ca prototipul unui grup de boli, incadrate initial ca >variante
reumatoide?, pentru care, in anul !6#4, 8oll a propus denumirea de >spondilartrite seronegative?,
termen larg acceptat incepand din anul !6#3. 2upa Eright si 8oll, acestea se caracteri$ea$a prin
urmatoarele:
a) poliartrita periferica&
b) sacroiliita (radiologic), cu sau fara spondilita anchilo$anta&
c) absenta nodulilor subcutanati&
d) a factorului reumatoid&
e) nmeroase manifestari de intricare intre bolile grupului, cum ar fi: uveita, conjunctivita,
uretrita si prostatita& ulceratiile bucale, genitale si ale tractului gastrointestinal& le$iuni
psoria$iforme cutanate si unghiale, eritem nodos, tromboflebita recidivanta&
f) agregare familiala si
g) asociere frecvente cu antigenul <)- @%#, indeosebi cand spondilita este pre$enta.
!3
*- mai este inca mentionata in literatura sub diferite denumiri sau eponime care reflecta
traditia, tendinta descriptiva sau mandria nationala.
2oso!imia spo!dilitei a!c:iloza!te
Terinologie
)atina -nglo0a0ona "uropeana (continentala)
*pondKlarthritis
anBKlopoietica
*pondilita adolescentilor *pondilo$a ri$omelica
*pondKlitis ossificans
ligamentosa
*pondilita rumaoida 1elvispondilita reumatoida
*pondKlitis anBKlosans *pondilita anchilo$anta @oala infamatorie a coloanei vertebrale
1elvispondKlitis ossificans
@oala @echtere9 8arie ,
*trNmpell
*pondilita atrofica
@oala (sindromul) 8arie ,
*pondKlitis deformans *trNmpell , @echtere9
,P+.,-+*L*G+A
"pidemiologia *- a facut obiectul a numeroase studii. /n !6(# s,a demonstrat o puternica
agregare familiala, iar in !63! de @lecourt a comparat *- cu artrita reumatioda (-A), constatand, in
ca$ul cele dintai, o prevalenta de %3 ori mai mare printre rudele bolnavilor, in vreme ce pentru -A
prevalentala rude era de doua,trei ori mai mare. /n studiul respectiv, prevalenta *- a fost de ;,5=o ,
iar cea -A de %,3Q.
2upa descoperirea legaturii stranse intre *- si <)-,@%#, studii internationale e0tensive au
demonstrat diferente mari in prevalenta <)-,@%# in diferite populatii, cu cele mai mari cifre la albi,
unii asiatici si mai ales unele triburi de indieni din -merica de 7ord. -stfel, dintre indieni <aida,
(;= au <)-,@%# po$itiv si !;= dintre barbatii adulti au sacroiliita documentata radiologic. i7
contrast, indieni din -merica de *ud, aborigenii australieni, japone$ii si negrii africani au pravalente
e0trem de mici ale <)-,@%#.
Conform lui -. Calin, aceasta prevalenta inalta a @%# la indienii nord,americani ar putea fi
legata de un efect po$itiv al <)-,@%#. Cu trei sute de ani in urma, cand populatia alba a luat contact
cu ei, multi indieni au fost decimati de boli infectioase precum varicela, febra galbena, rujeola, etc.
se poate presupune ca aua supravietuit cu precadere cei cu @%#G, gratie unui raspuns imunologic
hiperactiv, acelasi care, din pacate, ii predispune si la *-.
Corelatia intre @%# si *- este evidenta, dar e0ista unele diferente cantitative. -stfel, desi in
Maponia prevalenta @%# este sub !=, *- are o prevalenta H %( (;= din cea a populatiei albe.
2e asemenea, e0ista diferente in spectrul manifestarilor clinice, chiar la populatii inrudite.
-stfel, la unele populatii predomina *-, la altele artritele reactive sau spondiloartropatia
nediferentiata.
1revalenta *- difera in functie de cau$istica luata in studiu. -stfel, in 7orvegia, intr,un
studiu pe populatie intre %; %( ani, prevalenta *- pe ba$a ca$urilor spitali$ate a fost ;,4=. 'otusi,
cand s,a recurs la un chestionar, iar cei cu dureri lombare mai vechi de trei luni au fost e0aminati
clinic si radiologic, prevalenta a urcat pana la !,! !,4=.
,T+*PAT*G,2+A
*unt incriminati factori genetici dintre care cel mai cunoscut este <)-,@%# si factori de
mediu cea mai discutata fiind Flebsielle pneumoniae. 2e asemenea, este de avut in vedere rolul
!#
etiologic al hormonilor androgeni (de vreme ce boala apare cu precadere la barvati). . componenta
microbiana poate fi luata in discutie in patogenia entesitelor.
8LA/'27
Corelatia este estrem de inalta: peste 6;= din bolnavii cu *- sunt @%#,po$itivi, indiferent
daca prevalenta @%# in populatie este joasa sau inalta. Aiscul uni individ @%#,po$itiv de a face *-
este ! %=, in timp ce riscul unei rude @%#,po$itive a unui bolnav de *- este de !; ori mai mare.
-cest din urma fapt implica pre$enta unor factori genetici aditionali si I sau a unor influente
de mediu. 1entru influente de mediu pledea$a si studiile care demonstrea$a indici mici de
concordanta la gemenii mono$igoti.
1revalenta diferita a @%# in subgrupuri populationale este redata in tabelul urmator:
*ubgrup populational +reventa fenotip <)-,@%# (=)
Ungro,finici !% !5
*lavi !; !3
est,"uropeni # !4
*ud,"uropeni 3 6
@asci % 3
'igani spanioli 6 !4
-rabi, evrei, armeni !3 !5
/ranieni 3 (
1aBistane$i 3 5
/ndieni % 3
"$'G#$P$#+L, 8LA/'27
"0ista pana in pre$ent moua asemenea subtipuri, numerotate de la <)-,@%# ;! la <)-,
@%# ;6. *ubtipul major este b%# ;(, fiind pre$ent la 5( 6;= din albii @%#G si la 4(= din asiaticii
@%#G. -lelele %# ;! si %# ;% se intalnesc doar la populatiile cauca$iene. %# ;3 a fost gasit doar la
negri (africani si americani). %# ;4 este majoritar la asiatici. %# ;3 a fost descris doar la asiatici. %#
;# este foarte recent descris.
Cel putin ( subtipuri (;!, ;%, ;4, ;(, ;#) sunt asociate cu *-. 2espre subtipul ;3 s,a
discutat posibilitatea de a avea efect protector fata de de$voltarea *-, ceea ce ar e0plica incidenta
mica a acestei boli la africani.
1roblema daca @%# este un simplu marBer al *- sau are un rol patogenic direct a primit un
raspuns clar prin crearea unui model e0perimental al *- : soarecele transgenic care e0prima <)-,
@%# si R% microbiana. -cesta face o boala cu mumtiple trasaturi spondilartropatice : spondilita,
sinovita la nivelul membrelo posterioare, inflamatia mucoasei intestinale, artrita, miocarditaa,
uveita, predominanta masculina.
Un fapt de mare importanta este acela c, cada intestinul este sterili$at, animalul nu face
boala ceea ce demonstrea$a rolul patogenic al bacteriilor enteritice. 2e mentionat ca flora
bacteriana la animalele care fac boala consta in microorganisme fecale normale.
8ecanismul prin care <)-,@%# partricipa la patogenia *- este inca incomplet elucidat,
dar este aproape sigur legat de functia @%# de pre$entator de antigeni. -stfel, sunt de presupus (dupa
Calin), urmatoarele etape:
!) Celula pre$entatoare de antigen (de e0emplu, un macrofag) endocitea$a o bacterie,
en$imele li$o$omale vor li$a antigenii bacterieni, producand polipeptide.
%) *ecventele nonapeptidice bacteriene se vor cupla cu @%#,peptid fiind recunoscut de
un receptor de pe suprafata limfocitului '.
!5
-nomaliile functionare ale acestui mecanism se pot manifesta astfel:
a) similitudinea structurala intre @%# si peptide bacteriene poate duce la reactii imune
incrucisate&
b) aceeasi similitudine poate genera, din contra, toleranta imuna fata de peptide
bacteriene&
c) plasmide bacteriene pot modifica structural -g<)-,@%# facandu,l autoantigenic.
&actorii microbie!i
*tiute fiind asemenerile importante dintre *- si artritele reactive si luand in considerare
faptul ca la soarecele transgenic pentru @%# boala nu se de$voltain absenta bacteriilor enterice, s,a
cautat un rol al microorganismelor in *-.
/n acest sens, cea mai convingatoare teorie ii apartine lui "bringer, cu privire la rolul
Flebsiella pneumoniae (F1). "l a adus urmatoarele argumente:
F1 a fost i$olata in materiile fecale in cantitati crescute la pacientii cu *- fata de
populatia de control.
-u fost raportati anticorpi anti F1 la pacientii cu *- in fa$a de activitate.
"0ista dove$i de laborator privind mimetismul molecular intre <)-,@%# si anumite
bacterii enteritice gramnegative, in special F1 (nitrogene$a F1 are un epitop care da
reactie incrucisata cu @%#).
/n conformitate cu aceasta teorie, *- ar putea fi privita ca o artrita reactiva indusa de
Flebsiella.
"bringer presupune, pe ba$a datelor de colonoscopie, ca infectia cu F1 se reali$ea$a cu
precadere la nivelul ileonului terminal si colonului ascendent. -nticorpii anti F1 sunt produsi in
ganglionii limfatici afleti in me$enter, intr,o $ona anatomic foarte apropiata de coloana lombara si
articulatiile sacroiliace sediile de predilectie ale debutului *-.
-lte studii au evidentiat reactii incrucisate intre @%# si plasmide ale *higella fle0neri.
Proteo)lica!ii ca autoa!ti)e!i i! "A: *oarecii @ albIc, imuni$ati cu proteoglicani din
cartilaj fetal uman, fac o boala ce poate constitui un model e0perimental pentru *-.
@oala se asocia$a cu imunitate celulara si umorala antiproteoglicani.
8ormo!ii a!dro)e!i: 1redominanta masculina a *- a ridicat, in mod firesc,
intrebarea daca aparitia acestei boli nu este cumva favori$ata de hormonii androgeni. /n
mod interesant, s,a descoperit faptul ca nivelul seric mediu al hormonilor androgeni la
pacientii cu *- este mai mare decat populatia de control. . pre$upunere greu de
dovedit este ca hipertonia musculara corelata cu hiperandrogenismul sr putea
determina microtraume la nivelul ente$itei si un stress mecanic la nivelul articulatiilor.
TA'L*$ CL+2+C
*- este o boala cu debut caracteristic la varsta tanara, care continua greve$e sanatatea cu un
grad de disabilitate si chiar de imobilitate severa pana la sfarsitul vietii. arsta medie la care se
instalea$a primele manifestari este de %# de ani, cu apogeul (5;= din ca$uri) atins intre !( %4 de
ani si !;= din ca$uri debutate inainte de pubertate. 2e$voltarea manifestarilor caracteristice bolii
poate fi urmarita de,a lungul a patru perioade: prodromala, de debut, de stare si finala.
!6
-A2+&,"TA#+L, P#*.#*-AL,
8anifestarile prodromale ale *- sunt caracteristice si nu lasa sa se intrevada de$voltarea
ulterioara a suferintei fiind, de cele mai multe ori, etichetate ca banale. "ste vorba de dureri fugace,
migrante, percepute de bolnav la nivelul spatelui, al lombelor, in fese sau in coapse. -lteori, acu$ele
se pre$inta ca mialgii vagi cu tendinta la interesarea insertiilor sau a jonctiunilor miofasciale. /n
acest stadiu, pacientii sunt etichetati adesea suferind de sindrom fibro$itic si li se prescrie un
tratament in consecinta, fara sa se recurga la un minim de investigatii complementare.
.,'$T$L
2ebutul *- este insidios in 5;= din ca$uri si media intervalului care se scurge pana la
stabilirea diagnosticului oscilea$a intre # !% luni. 2ebutul acut poate fi marcat de un traumatism
direct sau idirect al coloanei vertebrale, cre a fost evidentiat la 4 #= dinter bolnavi, dar probabil
ste inca mai frecvent. -u ofst citate observatii in care factorul mecanic a actionat asupra unei
articulatii periferice, chiar distale, care a devenit dureroasa si tumefiata, manifestari care au persistat
timp indelungat, pana la de$voltarea sindromului inflamator la nivelul scheletului a0ial.
Criterii de ide!ti(icare a lombal)iei i!(lamatorii (dupa Cali! si colab1; 1>77)
Criteriul (lombalgic) Frecventa in SA (%)
2ebut sub varsta de 4; de ani (tipic sub %; de ani) ,
2ebut insidios 55
1ersistenta mai indelungata decat 3 luni 55
-sociata cu redoare matinala 6(
-meliorata prin miscare 36
)a aproape %;= din femeile spondilitice, debutul este marcat de o sarcina. . interpretare
posibila este aceea ca stres,ul mecanic, inclusiv cel legat de puritatea sarcinii si parturitie, nu
repre$inta de fapt un veritabil factor declansator, ci evenimentul care atrage atentia asupra unor
manifestari care altfel ar fi trecut neobservate.
*ub aspectul manifestarilor clinice, debutul *- poate fi a0ial, periferic, ente$itic si visceral.
/n 3(= din ca$uri, *- incepe cu simptome rahidiene, cea mai frecventa manifestare fiind
lombalgia de tip inflamator (5;=), al carui substrat este sacroiliita. @olnavii se plang, de cele mai
multe ori, de dureri fesiere cu locali$are superointerna, unilaterale sau bilaterale, cu intensitate
aproape, invariabil mai mare, de o parte. -cestea tind sa iradie$e pe fata posterioara a coapsei, fara
sa depaseasca spatiul popliteal si, nu rareori, alternea$a de pe o parte pe alta pentru a reali$a tabloul
clasic de >sciatica? inalta (>scurta? sau >amputata?) basculanta. 8ai rar intalnite sunt lombalgiile de
tip aparent mecanic, cu sediu central si schita rudimentara de sciatalgie, atribuite, in aceasta fa$a,
artritei articulatiilor interapofi$are si I sau unei contractii a musculaturii paravertebrale. 2urerile
lombare de la debutul *- pre$inta o relatie insolida cu efortul : apar sau sunt agravate de repaus, nu
se intensifica electiv cu efortul ci, dimpotriva, se ameliorea$a la mobili$area segmentului.
*chimbarile meteorologice, e0ercitiul fi$ic e0cesiv si trepidatiile accentuea$a durerea, in
timp de caldura locala e0ercita un efect benefic. -ceste particularitati e0plica un >scenariu? aporape
invariabil relatat de spondilitici cu debut lombalgic: bolnavul este ter$it din somn intre orele 3 3,
se ridica din pat si efectuea$a cateva miscari (e0emplu, plimbare prin camera) sau ia o baie calda
pentru a,si calma durerea, se simte relativ bine in cursul $ilei pentru ca disconfortul sa se reinstale$e
spre seara, o data cu oboseala survenita in urma efortului fi$ic diurn. .data instalata, lombalgia
inflamatoare persista mai multe luni, reali$and un fond dureros continuu peste care se suprapun
e0acerbari de $ile sau saptamani, fara cau$a aparenta, si altele de foarte scurta durata, chiar
fulgurante, legate de tuse, stranut, rasuciri bruste etc. "0amenul obiectiv in aceasta etapa a evolutiei
%;
*- este negativ sau ofera date putine& discreta rigiditate a coloanei lombare, indeosebi la inclinare
laterala, contractura paravertebrala si diminuarea lordo$ei fi$iologice, toate mai accentuate
dimineata si putand dispare peste $i.
*- poate debuta cu manifestari rahidiene si la alte sedii decat cel lombar. +ormele $ise
>inalte?, cu prinderea initiala a coloanei cervicale sunt rare. "le se manifesta cu dureri de tip
inflamator, cu sediu nucal si iradiere inspre $onele de insertie ale muschiului trape$. 8ai frecvent
observate 6(=) sunt debuturile toracale, reali$ate pe seama interesarii vertebrale si mai ales a
ente$itei costovertebrale, costocondrale, si condrosternale. @olnavii se plang de rahialgii dorsale cu
iradiere intercostala sau de dureri cu aspect >pleuretic?, e0trem de vii, accenuate de respiratie, tuse si
torsiuni, care impiedica somnul. Concomitent cu toracodinia este pre$enta o discreta scadere
e0pansiunii inspiratorii a toracelui.
2ebutul articular e0trarahidian este intalnit in !( %(= din ca$uri, mai ales la copii si
femei. 2e cele mai multe ori, este intalnit aspectul de oligo sau poliartrita acuta sau febrila,
persistenta, cu interesarea articulatiilor mari (!#=) ale membrelor inferioare (gle$ne, genunchi,
solduri) si I sau mici ale mainilor (5=), aproape invariabil intr,o dispo$itie asimetrica. -ceste forme
sunt initial gresit identificate ca reumatism articular acut sau poliartrita reumatoida. -fectara unei
singure articulatii mari de la nivelul membrelor inferioare sau superioare (pumn, cot, umar) este, de
asemenea, posibila. 'abloul clinic al artritei periferice de la debutul *- este eterogeg si nu numai in
ce priveste topografiaci si intensitatea manifestarilor& de la artralgii simple pana la tumefieri
evidente, insotite de roseata si hidartro$a.
2ebutul ente$itic pur al *- se re$uma aproape e0clusiv la talalgii tenace, care sunt intalnite
in apro0imativ !;= din ca$uri. 8ai rar, boala se instalea$a cu una din determinarile sale viscerale :
uveita (% 3=), insuficienta aortica, cavitatie pulmonara. -u fost citate ca$uri cu sindrom febril
prelungit de origine necunoscuta si chiar asa,$isele >debuturi inaparente? (forme analgice), atribuite
bolnavilor va$uti in etapa anchilo$elor terminale, la care anamne$a nu a putut evidentia simptome de
disconfort, e0ceptand restrictia mecanica progresiva.
/n aceasta fa$a a evolutiei, la tabloul clinic local se pot asocia manifestari de ordin general:
astenie, anore0ie, subfebrilitati, scadere moderata in greutate.
!ERIOA"A "E #TARE
"ste caracteri$ata prin de$voltarea tabloului clinic complet al bolii. Ca regula generala, de,a
lungul mai multor ani, are loc o e0tindere progresiva a interesarii scheletului a0ial, in sens pro0imal,
incepand de la pelvis, paralel cu raspandirea inflamatiei la sedii e0trarahidiene& musculoscheletale si
viscerale. Cu toate acestea, aparitia simptomelor si semnelor nu respecta intotdeauna aceasta
succesiune si clinicianul poate fi confruntat, la un moment dat al evolutiei, cu sacroiliita i$olata sau
spondilita segmentara >asortate? cu variate cointeresari la distanta, care pot face dificila
recunoasterea bolii. 1entru o descriere comprehensiva s,a recurs la pre$entarea problemelor intr,o
sistemati$are topografica.
#C$ELETUL A%IAL
A#T+C$LAT++L, "AC#*+L+AC, ("TA.+$L P,LV+A2)
*acroiliita (sacroco0ita) bilaterala este manifestarea care marchea$a de cele mai multe ori
debutul *- si, dupa majoritatea autorilor, marBerul bolii. Aecunoasterea sa pe b$a criteriilor clinice
intampina unele dificultati din cau$a unor motive obiective si subiective: situatie natomica profunda
a articulatiilor (cea mai >superficiala? portiune la % cm sub planul tegumentar si relativa
inaccesibilitate a e0amenului obiectiv, planul neregulat, simptomatologie comuna si usor de raportat
la rahismul lombar si articulatiile co0ofemurale, importanta fi$iologica aparent redusa.
%!
2urerea spontana de origine sacroiliaca in cadrul *- imbraca aspectul, anterior descris, al
lombalgiei joase de tip inflamator. /n perioada de stare, acest tablou apare intermitent in perioade de
ordinul lunilor si tinde sa diminue$e sau este estompat de tederminarile spinale propriu,$ise, mai
>$gomotoase? si limitand evident functionalitatea segmentului lombopelvian.
)a e0amenul obiectiv se poate constata o usoara schiopatare (eschivarea pasului de partea
predominant afectata), pre$enta unor noduli fbrolitici (>miogelo$e?), lipsiti de relevanta in acest
conte0t, si sensibilitate la presiune intr,un punct situat imediat sub spina iliaca posteroinferioara, la
nivelul celei de,a treia gauri sacrate, sau medial fata de cea posterosuperioara, de semnificatie
incerta. "0ista un numar insemnat de manevre indirecte, >de stress?, pentru evidentierea
sensibilitatii prin mobili$area osului co0al contra sacrului:
a) -pasarea puternica asupra spinelor iliace anterosuperioare cu bolnavul in decubit
dorsal (metoda "riBsen)&
b) -pasarea unei aripi iliace cu bolnavul in decubit contralateral (manevra olBmann)&
c) >+orfecarea? sacroiliacelor& e0aminatorul, plasat in spatele bolnavului aflat in
ortostatism, impinge inainte una dintre crestele iliace in timp ce o trage inapoi pe
cealalta&
d) 1resiunea verticala asupra celor doi umeri simultan, in timp ce bolnavul se afla in
statiune unipodala, ceea ce se reali$ea$a o >forfecare? verticala de partea sprijinita
(manevra Aotes Suerol)&
e) *emnul trepiedului /llou$ Coste: bolnavul aflt in procubitus, se e0ercita o apasare
puternica cu pumnul sau cu podul palmei asupra sacrului, ceea ce mobili$ea$a simultan
cele doua articulatii sacroiliace si discul lombosacrat&
f) Comprimarea laterala a pelvisului&
g) +le0ia coapsei, cu subiectul in decubit dorsal si umarul ipsilateral fi0ar (manevra
)atham)&
h) <ipere0tensia unei coapse sub planul patului si fle0ia completa a celeilalte (semnul
4aensslen)&
i) 8anevra 8ennell : bolnavul, aflat in decubit lateral, flectea$a complet coapsa de
sprijin, ajutand po$itia prin tractiunea genunchiului cu ambele maini in timp ce
e0aminatorul, plasat posterior, e0ecuta abductia opuse ridicand,o spre $enit&
j) -dductia fortata a coapsei flectate.
-ceste manevre sunt considerate evocatoare pentru sacroiliita numai cand mai multe dintre
ele ofera re$ultate concordante si cand reproduc o durere de tip profund, perceputa pe sacru si I sau
lateral fata de aceasta, la nivelul feselor (durerea pre$enta e0clusiv sau predominant pe jonctiunea
lombosacrata este considerata semn negativ), similara celei spontane in privinta caracterului,
supunand unei anali$e critice comparative patru dintre aceste teste (a, e, f, j), @lo9er si 4riffin au
gasit ca numai cele marcate la punctele a si e intre sacroiliita si lombalgia de origine discala, ultimul
numai cu conditia ca presiunea sa fie aplicata asupra jumatatii inferioare a sacrului. . alta metoda de
diferentiere ar fi manevra >centurii?: bolnavul este invitat sa flecte$e corpul incercand sa atinga
solul cu mainile& e0aminatorul, plasat la spatele sau, sustine bolnavul cu ajutorul une meTe trecuta
prin dreptul spinelor iliace anterosuperioare. *uprimarea durerii in cursul acestei manevre e0clude
originea ei sacroiliaca.
-fectarea articulatiilor sacroiliace in cadrul *- poate sa fie simptomatica la un moment dat
al evolutiei sau, mai rar, pe toata durata acesteia. +ormele avansate, cu anchilo$a completa, sunt de
regula indolore si insensibile. /n astfel de ca$uri, recunoasterea sacroiliitei se face e0clusiv pe ba$a
criteriului radiologic.
COLOANA VERTEBRALA LOMBARA &ATA"IUL LOMBAR'
%%
-fectarea coloanei lombare in cursul *- nu apare aproape niciodata i$olata, ea insoteste
simptomele si semnele de sacroiliita sau mai degraba urmea$a acestora.
1e plan subiectiv, bolnavii se plang de dureri lombare de intensitate moderata sau mare,
accentuate de mobili$area energica a segmentului (e0emplu, torsiunea brusca a trunchiului), mai rar
de tuse, stranut sau trepidatii, insotite de o sen$atie particulara de intepenire (redoare matinala), care
de regula nu duce la limitarea activitatii motorii. -desea rasucirea, aplecarea si ridicarea de greutati
nu pot fi facute decat cu pretul unor dureri intense. /radierile sunt posibile in doua directii : spre
coloana dorsala si torace sau in coapse. /n ca$ul din urma, durerea imbraca o topografie similara cu
a sciaticii vertebrale, de care insa poate fi usor diferentiata pe ba$a caracterului mai difu$ si aparent
>pluriarticular?. -ccentuarea brusca a durerii in relatie cu un traumatism, nu neaparat violent, se
poate datora paritiei fracturii sau spondilodiscitei lombare. 1e masura ce boala se invecheste,
durerea scade in intensitate, putand disparea cu totul in fa$a de anchio$a >fi0ata?.
)a e0amenul obiectiv, se constata mai intai disparitia lordo$ei lombare fi$iologice si apoi
deformarea in cifo$a. 1alparea profunda si percutia provoaca durere, iar miscarile sunt limitate in
toate directiile, spre deosebire de restrictia predominant unidirectionala va$uta in cadrul sindromului
vertebral al bolii degenerative discovertebrale cu aceasta locali$are. Un aspect caracteristic este cel
observat cand bolnavul este solicitat sa se aplece in fata : miscarea se face >dintr,o bucata?, cu
derulareavi$ibila la un nivel superior, in contrast cu rigiditatea relativa a segmentului lombar
inferior. 8usculatura paravertebrala se gaseste intr,o stare de contractura mai mult sau mai putin
accentuata si se comporta parado0al in timpul inclinarii laterale active : spre deosebire de normal,
muschii santurilor vertebrale lombare se contracta de partea fle0iei laterale (concava) intocmai >ca o
corda de arc? (semnul lui +orestier).
/n evolutia naturala a acestei locali$ari din cadrul *-, limitarea mobilitatii evoluea$a de la
manifestari abia schitate pana la clasicul spate >teapan ca un vatrai? (poBer bacB). -precierea acestei
deveniri, la care se asocia$a devreme si somponenta vertebrala dorsala, se poate face prin fotografii
sau radiografii seriale sau, mai simplu, prin teste clinice si masuratori utili$and un instrumentar
adecvat (banda centimetrica, spondilometru, inclinometru etc.).
8obilitatae coloanei vertebrale lombare sau dorsolombare in fle0ie este usor de evaluat in
clinica. . metoda simpla este testul sapararii degetelor (inde0 police): se plasea$a degetele pe
doua apofi$e spinoase invecinate, observand cu cat se indepartea$a acestea in timpul aplecarii
corpului inainte (normal 3 4 cm).
2in aceasta tehnica au derivat doua dintre masuratorile cele mai frecvent utili$ate in
practica: testele *chober si 8acrae Eright. 'estul *chober se efectuea$a marcand cu ajutorul unui
creion dermatograf punctul corespun$ator apofi$ei spinoase )( (sau mijlocul liniei care uneste
spinele iliace posterosuperioare, corespun$atoare >gropitelor lui enus?) si un altul situat la !; cm
pro0imal fata de acesta. *e aprecia$a noua distanta intre cele doua reperedupa ce bolnavul a efectuat
fle0ia ma0ima a trunchiului (valoare normala perste !( cm, scade in *- sub !% cm. 'estul 8acrae
Eright este o modificare a precedentului in sensul ca reperul distal este po$itionat la ( cm
dedesubtul varfului apofi$ei spinoase )(. /ndepartarea punctelor in fle0ia anterioara ma0imala
depaseste, la subiectii normali, 5 cm si se corelea$a foarte bine cumobilitatea segmentului lombar
apreciata radiologic. +igura repre$inta schematic alte doua teste clinice ba$ate pe acelasi
principiu: testul .tt, cu reperele la C# (proeminenta) si un punct situat distal la 3; cm, destinat
aprecierii mobilitatii coloanei dorsale (valori normale intre 3,( ( cm), si testul *tibor, cu punctele
e0treme la )( si C#, care vi$ea$a desfasurarea fle0iei globale in segmentul dorsolombar (valoarea
normala peste !; cm). 8asurarea distantei degete,sol (fig ), o proba inca larg utili$ata, ar trebui, in
principiu, parasita intrucat nu pare sa aprecie$e atat mobilitatea coloanei toracolombare cat cea a
ba$inului si in plus introduce factori de eroare legati de lungimea diferita a bratelor. "0ista bolnavi
cu *- care ating solul cu degetele, pre$entand in acelasi timp un test *chober de !! !% cm.
%3
8asurarea e0istentei segmentului spinal lombar se poate efectua printr,un test 8acrae,
Eright >inversat?, in cadrul caruia criteriul este apropierea punctelor dupa lasarea corpului pe spate.
. metoda mai e0acta se ba$ea$a pe masurarea distantei cu care se deplasea$a posterior cu varful
unui fir de plumb plasat de,a lungul liniei a0iale medii incat sa porneasca dintr,un punct situat la
insertia cu ori$ontala trasata prin apendicele 0ifoid si sa se termine la bordul superior al crestei iliace
(testul 8oll //). "0istenta ma0ima a trunchiului, pe care o presupune aceasta tehnica, este dificil de
reali$at pentru ca subiectilor le este frica sa nu cada pe spate. *e recomanda ca mainile sa fie
incrucisate pe cap, iar simfi$a pubiana sa se sprijine de o masa pentru a evita bascularea anterioara a
ba$inului si flectarea consecutiva a genunchilor.
1entru aprecierea globala a mobilitatii coloanei vertebrale toracolombare in fle0ie
e0tensie a fost propus un indice de mobilitate sagitala spinala, care tinde sa inlocuiasca masuratorile
separate, atat de diversificate. -cesta se calculea$a pe ba$a formulei:
8obilitatea spinala este mai mare in plan sagital la barbati decat la femei.
+le0ia laterala a segmentului spinal dorsolombar poate fi grosier apreciata marcand un
semn pe fata e0terna a coapselor, corespun$ator varfului mediusului, cand subiectul reproduce
po$itia drepti, si urmarind cu cat se deplasea$a fata de acesta palma lasata sa alunece in jos, in
timpul miscarilor de lateralitate ale trunchiului. 'estul 8oll / ofera indicatii mai fidele : se
marchea$a pe linia a0ilara medie un reper superior, la nivelul corespun$ator apendicelui 0ifoid, si
unul inferior, pe creasta iliaca, sau un segment de %; cm undeva pe aceasta linie. /nclinarea
homolaterala a coloanei vertebrale apropie in mod normal aceste puncte cu cel putin (;= (sau de la
%; la !( !% cm). /ntrucat plicile create prin fle0ie la persoanele obe$e falsifica masuratorile,
aprecierea se poate ba$a pe distanta de indepartare a punctelor similare marcate contralateral (test
8oll / >inversat?). 2e remarcat ca femeile au mobilitate laterala a trunchiului mai mare decat
barbatii.
1entru rotatia toracolombara se utili$ea$a in mod curent testul on 1avelBa, ba$at pe
masurarea distantei dintre apofi$a spinoasa )( si foseta jugulara, cu banda centimetrica trecuta
transa0ial, inainte si dupa rasucirea completa a trunchiului. 1entru a separa miscarea lombara de cea
dorsala se inlocuieste reperul superior cu varful apendicelui 0ifoid, efectuand diferenta.
CUTIA TORACICA &#TA"IUL "OR#AL'
-fectarea toracelui in cursul *- se reali$ea$a pe seama modificarii coloanei vertebrale
dorsale si mai ales prin interesarea in procesul inflamator practic a oricarei articulatii mici ale cutiei
toracice: costovertebrale, condrocostale, manubriosternale, sternoclaviculare.
@olnavii se plang de toracodinii difu$e, uneori intinse, si de o sen$atie prost definita de
opresiune toracica. /nspiratia profunda si miscarile umerilor accentuea$a durerea iar tusea si
stranutul o aduc la paro0ism.
.biectiv, se constata accentuarea cifo$ei fi$iologice, rigiditate si sensibilitate la presiune
(indeosebi pe manubriul sternal si corpul sternal) si uneori o tumefiere discreta, e0trem de
dureroasa, la nivelul unghiului lui )ouis. 'oracele spondilitic pre$inta deformari caracteristice care,
dupa +orestier, apartin la doua tipuri: unul va$ut la subiecti astenici, longilini si emancipati, ilustrat
de turtirea anteroposterioara, >tragerea? peretelui costal in jos si inapoi, accentuarea oblicitatii
%4
coastelor, si cand aspectul de mai sus in timp ce partea inferioara apare eva$ata >in clopot? asupra
unui abdomen mult bombat. 2inamica respiratorie a acestui torace este modificata: inspiratie
sacadata si tip respirator abdominal.
4radul interesarii articulatiilor mici ale toracelui in procesul spondilitic poate fi apreciat
prin masurarea e0pansiunii inspiratorii ma0imale: cu bolnavul aflat in picioare, cu mainile
incrucisate pe crestet (pentru a indeparta scapulele si sanii din campul de masurare si a preveni
contractia abductorilor bratelor), se masoara perimetrul toracelui in e0piratie completa si apoi in
inspiratie profunda, in dreptul spatiului intercostal. /n mod normal, diferenta este mai mare de (
cm, iar una de sub %,( cm va avea semnificatie de diagnostic pentru *-. /n realitate, e0pansiunea
toracica este modificata si de varsta, obe$itate sau boli cronice ale aparatului respirator (e0emplu,
bronhopneumopatia cronica obstructiva). 8ai mult, insasi sensibilitatea tesutului este pusa in
discutie din cau$a ca afectarea articulatiilor costovertebrale de care depinde, poate sa lipseasca in
fa$ele mai precoce ale evolutiei bolii. -r fi deci de preferat o evaluare dinamica in raport cu valoarea
inregistrata la primul e0amen clinic. *pre deosebire de alte cau$e care modifica diferenta de
perimetru intre e0piratie si inspiratie ma0ime, in *- e0ista o modalitate diafragmatica re$onabila,
daca nu crescuta, chiar cand cutia toracica este complet rigida, in timp ce in cadrul pneumopatiei
cronice obstructive, miscarile respiratorii sunt reduse pe seama ambelor componente. 1entru
diferentiere, se poate calcula indicele spondilitic al lui 8oll dupa formula:
a carui valoare este sub ;,# la 6%= dintre spondilitici.
COLOANA VERTEBRALA CERVICALA &#TA"IUL CERVICAL'
-fectarea cervicala in cadrul *- este un eveniment tardiv e0ceptand formele rare, $ise
>descendente?. /n perioada de stare, ea se datorea$a articulatiilor interapofi$are posterioare si
contracturii refle0e a musculaturii invecinate.
2urerea, accentuata de miscarile capului, este perceputa de catre bolnav la nivelul cefei, cu
tendinta de iradiere in cap, umeri si brate, reali$and adesea o topografie >in pelerina?. Aedoarea si
limitarea dureroasa a miscarilor (indeosebi cele de lateralitate) completea$a tabloul subiectiv.
.biectivi$area si cuantificarea limitarii functionale la acest nivel se poate face prin cateva
metode simple, accesibile oricarui practician. 8asurarea distantei menton stern (in fle0ie si
e0tensie ma0ime, eventual cu notarea diferentei) este cea mai utili$ata in practica, desi / se
reprosea$a ca nu ar fi utila decat in fa$ele avansate ale bolii, cand e0tensia cervicala este
compromisa, si ca oricum nu operea$a la subiectii la care s,a obtinut fu$iunea in po$itie fi$iologica.
2istanta occiput perete (>sageata? lui +orestier) masoara gradul de protru$ie a capului si este
viciata de cifo$a dorsala. /n sfarsit, mobilitatea laterala si rotatia capului pot fi deduse din distanta
tragus acromion, respectiv menton acromion (fara ridicarea umarului).
-ceste probe, considerate clasice, si care sunt oarecum criticabile, tind sa fie inlocuite cu
altele mai e0acte. 8etoda 7e9ell 7ichols utili$ea$a ciocanul de refle0ie plasat cu ba$a pe verte0,
bolnavul aflandu,se in dreptul unui perete sau a unei table negre pe care se evidentia$a gradul de
deplasare descris de coada ciocanului. 1entru miscarile de rotatie ba$a instrumentului trebuie fi0ata
pe frunte. 8etoda 8urraK )eslie recurge, in cadrul unui principiu asemanator, la o coroana cu
indicator frontal.
8odificarile care au loc la nivelul tuturor segmentelor rahidiene determina, spre sfarsitul
perioadei de stare, dupa unii chiar mai devreme, o postura caracteristicapentru *- sau, cum spunea
+orestier, >cu lombele aplati$ate, cu bustul aplecat, gatul si capul proiectate inainte si parca
%(
prelungind spatele& spondiliticii au un aer de comuna familiaritate? (citat de Aobbechi si colab.). de
altfel, dupa 1arhami ar e0ista anumite particularitati somatice pree0istente bolii (genetice O), care
confera trasaturi comune celor mai multi dintre bolnavii cu *- : tip ectomorfic, statura mai degraba
scunda (media !,33 m), fata lunga, rectangulara, cu barbia ingusta (#;=). .data aparuta, boala le
confera in plus o configuratie cifotica generata mai ales de nevoia de a descarca articulatiile
porterioare intervertebrale inflamate.
1ostura spondiliticilor este caracteri$ata prin po$itia capului, cifo$a dorsala inalta,
rotunjirea umerilor (prin >cadere? si protractare), aplati$area toracelui si bombarea abdomenului
(>ca o minge de fotbal?), stergerea lordo$ei lombare, amiotrofia feselor, statiune cu ba$a largita ceea
ce le confera o infatisare >umila? (hang dog appearance), mai ales cand corpul este usor aplecat
intr,o perte. Cifo$a coloanei toracolombare nu reali$ea$a intotdeauna un profil continuu ci are o
>ruptura a ritmului? arcului spinal, in sensul ca acesta apare compus dintr,un segment inferior,
relativ rectiliniu, si unul superior mult incurbat inainte cu ape0ul in jurul vertebrei 2#, ceea ce
reali$ea$a aspectul caracteristic al >garbovirii lui @echtere9? (@echtere9Ps stoop). Cifo$a dorsala,
cu lordo$a compensatoare lombara, este un aspect rar intalnit. 1entru ca bolnavii cifo$ati sa,si poata
largi campul vi$ual, care atminteri este limitat la o $ona situata imediat inaintea picioarelor, fortea$a
protru$ia si ridicarea capului, accentuand lordo$a cervicala, iar mai tar$iu recurg la o dubla fle0ie a
membrelor inferioare, a coapselor pe ba$in (care se fi0ea$a in conditiile afectarii articulatiilor
co0ofemurale) si cea compensatoare a gambelor pe coapse. *e reali$ea$a in acest fel clasica >po$itie
de schior?, de >semn de intrebare? sau po$itia >in C? a lui 8arie.
8asuratorile clinice, destinate evaluarii limitarii functionale si deformatiilor rahidiene in
*-, pot utili$a, in afara simplei bande centimetrice, un numar de instrumente cu buna fiabilitate :
goniometrul, spondilometrul si inclinometrul.
4oniometria are aplicatii restranse in e0amenul clinic rahidian pentru ca miscarile
antrenea$a segmente anatomice mici si numeroase, spre deosebire de articulatiile periferice unde
bratele instrumentului pot fi adaptate cu usurinta paralel cu a0ul unora mai lungi si rigide, care se
misca >ca un tot?.
*pondilometrul este un aparat destinat masurarii mobilitatii >totale? a coloanei vertebrale
toracolombare in plan sagital. Consta, in principiu, dintr,un raportor preva$ut cu doua suporturi, la
care este atasat un brat articulat lung de 4; cm si angulat la !% cm de capat, care poseda, la
e0tremitatea distala, un aplicator iar la cea pro0imala un ac indicator. *uporturile aparatului se
fi0ea$a pe sacru iar varful bratului pe apofi$a C#, citirea facandu,se cu pacientul aflat in ortostatism
si apoi in po$itie de fle0ie ma0ima a trunchiului.
/nclinometrul este un aparat ba$at pe principiul pendulului si repre$inta practic singura
posibilitate de a masura mobilitatea coloanei vertebrale in toate segmentele si in toate planurile. "ste
alcatuit dintr,o camera circulara cu pereti transparenti, care contine lichid (ulei de parafina, apa,
alcool), cu o bula de aer si un ac indicator, preva$ut cu plutitor si aflat in fata unui cadran gradat,
care poate fi rotit din e0terior, totul sprijinit pe un suport ori$ontal de circa 6 cm. 1o$itia
indicatorului este intotdeauna verticala. Cand suportul este plasat pe o regiune anatomica, acul
indica automat unghiul de inclinatie al acestuia.
/nclinometria se dovedeste utila mai cu seama pentru aprecierea miscarilor de rotatie.
'ehnica lui )oebl, pentru coloana toracolombara, po$itionea$a bolnavul in decubit lateral, cu
coapsele si gambele flectate la 6;D, toracele rotit pentru ca pieptul sa atinga planul patului si capul
intors mai departe pentru a privi in directie opusa. /n aceasta po$itie, aparatul se aplica pe sacru,
coloana dorsala (nivelul '! '%) si frunte. 8etoda *oria <errera este destinata studiului
miscarilor capului. /nclinometrul se asea$a in po$itie de >casca pentru ascultare?, pentru fle0ie
e0tensie, a demi plat pe verte0 pentru rotatie si pe crestet, cu ba$a orientata in plan frontal, pentru
inclinarile laterale.
%3
ARTICULATIILE !ERI(ERICE
/n privinta artritei perifericedin cadrul *- ar trebui sa se faca diferentiere intre articulatiile
mobile ri$omelice (solduri, umeri) si articulatia temporomendibulara, care par sa reactione$e
inpreuna cu cele ale scheletului a0ial fiind, in mod traditional, considerate ca atare, si cele distale, cu
adevarat >periferice? in raport cu aceasta forma >scandinavica? a bolii (termen asta$i parasit), care
asocia$a tabloului de afectare a0iala artrita articulatiilor distale (gle$ne, pumn, pentru ca se
corelea$a semnificativ, intocmai ca si poliartrita reumatoida, cu antigenul <)-,2A4 (riscul
subiectilor <)-,2A4 po$itivi de a face artrite periferice in cadrul *- este crescut de # ori). Candva
astfel de ca$uri erau considerate forme de trecere spre poliartrita reumatoida seronegativa.
/ntalnita, cum s,a va$ut, in !( %(= din ca$uri la debutul *-, artrita periferica poate
interesa orice articulatie, in oricare moment al evolutiei bolii, ramanand mai frecventa la femei. 2e
obicei, artritele periferice apar in primii !; ani de boala, dar e0ista apro0imativ 4 (= din ca$uri in
care debutul are loc timp indelungat dupa ce boala spinala a devenit inactiva. )ocali$arile, in ordine
descrescatoare, sunt : solduri, umeri, genunchi, pumni, degete (metacarpo, si metatarsofalangiene,
interfalangiene pro0imale), cu variatii in functie de compo$itia seriilorstudiate. /n general,
predomina afectarile membrelor inferioare si cele ri$omelice, cu tendinta la simetrie, pentru
articulatiile pro0imale, care se pierde cu cat locali$area este mai distala. 2e cele mai multe ori
moderate si tran$itorii (durere, redoare, tumefiere cu sau fara hidartro$a si limitare a mobilitatii), un
sfert din artritele periferice trec in cronicitate (contractura in fle0ie, anchilo$a fibroasa in po$itie
vicioasa).
ARTICULATIILE CO%O(EMURALE
*oldurile sunt afectate clinic la 35 (;= din ca$urile de *-, mai frecvent la barbati. /n
6!= din ca$uri co0ita este bilaterala si in (;= produce disabilitate marcata, precoce sau tardiva,
contribuind la postura caracteristica spondiliticilor, anterior descrisa.
2urerea este simptomul semna al acestei locali$ari. "a este perceputa la radacina
membrului inferior, tin$and sa iradie$e spre genunchi, mai mult pe fata anterioara decat pe cea
laterala sau posterioara a coapsei. 2ebutul cu gonalgie pura este mai rar observat. 2urerea, insotita
de redoare, are un orar si ritm tipic inflamator : intensitate ma0ima sau recrudescenta nocturna,
>demaraj? articular diurn. Cum se poate constata, aceste simptome se suprapun aproape perfect pe
cele care caracteri$ea$a sacroiliita, incat de multe ori diferentierea depinde de interpretarea nuantata
a cronologiei manifestarilor, de iradierea crurala mai mult anterioara in acest ca$ si mai ales de
conte0tul clinic obiectiv.
)imitarea dureroasa a miscarilor, indeosebi e0tensie si abductie, este oarecum caracteristica
co0itei din *-. 8asurarea distantei bimaleolare in abductia completa a coapselor este o buna
metoda de cuantificare in aceasta situatie, daca se tine seama ca ea ilustrea$a mobilitatea generala a
ba$inului, la limitarea careia contribuie si un proces poliente$itic. -trofia musculara, vi$ibila la
nivelul coapselor si feselor, se instalea$a precoce in timp ce starea de fle0um crural, compensat de
indoirea genunchilor, este un fenomen mai tardiv.
2upa +orestier, co0ita spondiliticilor imbraca patru forme anatomoclinice : a) algica,
corespun$and in mare descrierii de mai sus& b) sclerotica, cu dureri in forma de crampe si evolutie
lenta spre fibroanchilo$a& c) >crenelata? (ero$iva) (criteriu radiologic), cu episoade de durere mare,
sensibilitate in triunghiul lui *carpa si limitarea precoce, severa a tuturor miscarilor coapsei, si d)
anchilo$anta, cu durere permanenta de intensitate mare si evolutie spre anchilo$a totala, sever
invalidanta.
)ENUNC$II
%#
4enunchii sunt afectati la apro0imativ 3%= dintre bolnavii cu *-, unilateral sau bilateral,
cam in egala masura. -spectul cel mai frecvent este de artrita (durere spontana la mobili$are si prin
incarcare, tumefiere, eventual discreta roseata, hidrartro$a) regresiva la interval de cateva saptamani
sau luni, care poate sa recidive$e. Cand artrita genunchiului persista timp mai indelungat, e0udatul
se acumulea$a in cantitate mare, stergand profilul santurilor pararotuliene sau generand bombarea
spatiului popliteal (chist @aBer).
ARTICULATIILE #CA!ULOUMERALE
Umerii sunt sediul unei artrite in apro0imativ %(= din ca$uri. -fectarea este mai frecvent
unilaterala. 2urerea, locali$ata predominant la nivelul insertiei deltoidului, iradia$a pe fata laterala a
bratului, uneori in antebrat si spre gat. )imitarea miscarilor poate sa lipseasca timp mai indelungat
dar cand apare evloluea$a spre blocajul bratului in po$itie vicioasa de abductie, cu rotatie interna.
ARTICULATIILE !ICIORULUI
+ormele $ise >podologice? ale *- sunt intalnite cu o frecventa de 5 !;= si se reali$ea$a
pe seama ente$itei la care se asocia$a artrite mediotarsiene si metatarsofalangiene. 1re$ente inca de
la debut, manifestarile inflamatoare la acest nivel pot sa dispara dar, de obicei, se continua in
perioada de stare, imbogatindu,si aspectul clinic. -cesta se pre$inta ca un fond dureros continuu si
progresiv sau chiar ca puseuri repetate care lasa sechele algice si rigidi$ea$a piciorul fara sa produca
jena functionala importanta. *tadiile avansate aduc piciorul in valgus plat.
ALTE ARTICULATII
*- poate afecta potentia si alte articulatii decat cele mentionate. 'abloul clinic nu difera
semnificativ de cel va$ut in poliartrita reumatoida, motiv pentru care o lunga perioada de timp cele
doua boliau fost considerate un cadru nosologic comun. -r fi de mentionat ca, in rarele ca$uri in
care boala prinde articulatiile mainilor siIsau ale picioarelor, criteriul de diferentiere nu este atat cel
topografic ci relativa asimetrie dincadrul *-.
. mentiune deosebita merita interesarea articulatiilor temporomandibulare, care sunt
considerate, ca si cele ale centurilor, apartinatoare structurilor scheletice a0iale. +recventa acestei
locali$ari in *- este de !; %;=, poate chiar mai mult, tinand seama camanifestarile clinice trec
adesea pe plan secundar in favoarea celor cervicale sau suntin mod eronat atribuite acestora. 2urerea
este clasic locali$ata in regiunea pretragiana sau la nivelul conductului auditiv e0tern si se
accentuea$a caracteristic la masticatie. )a e0amenul obiectiv, se constata o mica tumefiere regionala
sensibila, limitarea dureroasaa deschiderii gurii (distanta intre incisivii superiori si cei inferiori sub 3
cm, normal intre 3,( ( cm), deviatia dinamica a mentonului de partea afectata sau predominant
afectata, sensibilitate si sen$atie >de prag? la palparea condilului mandibular cu ajutorul degetului
introdus in conductul auditiv e0tern in timpul miscarilor voluntare pluridirectionale ale ma0ilarului
inferior. /n stadiile avansate, anchilo$a blochea$a deschiderea gurii.
-rticulatia cricoaritenoidiana este o diartro$a care pune in contact doua dintre cartilagiile
laringelui posedand capsula si membrana sinoviala. )ocali$area procesului inflamator la acest nivel
in cadrul *- sunt rare si atunci bolnavii se plang de dureri laringiene cu iradiere spre urechi,
atribuite din nou spondilitei cervicale, sen$atie de tensiune locala in vorbire si deglutitie, disfonie,
e0ceptional dispnee obstructiva si stridor laringian. )a e0amenul laringoscopic, se poate evidentia
tumefierea cor$ilor vocale si a cartilagiilor aritenoide sau abductia cu pare$a a cor$ilor vocale
(stadiul anchilotic).
2intre articulatiile interosiculare ale urechii cea stapedovestibulara este fibrocartilaginoasa
(sindesmotica) iar celelalte (incudostapediala, maleoincudala) sunt diartrodiale. *-, care manifesta
predilectie pentru ambele tipuri, poate produce, pe seama acestei determinari, surditate de
%5
transmisie. 2e 8iguel si colab. au semnalat recent ca aceasta eventualitate este rara (sub != din
ca$uri) si au atras atentia asupra faptului ca unii spondilitici sufera, in schimb, de un grad de
surditate neurosen$oriala.
ENTE*ITELE
1redilectia pentru interesarea insertiilor capsuloligamentare si tendinoase repre$inta, cum s,
a va$ut, >originalitatea? procesului inflamator din *-. 8anifestarile ente$itice, pre$ente inca de la
debut, persista si se diversifica in perioada de stare contribuind, in buna masura, la reali$area
tabloului clinic pelvian, rahidian si toracic al bolii. -ici vom mentiona numai ente$itele mai
>periferice?.
'alalgiile inflamatoare bilaterale, caracteristice intregului grup al *-*7, se intalnesc in
perioada de stare a *- cu o frecventa pare,se mai redusa decat la debut (sub !;=), sau poate sunt
mascate de celelalte manifestari ale >piciorului spondilitic?. Ceea ce uneori se denumeste
>calcaneita? corespunde la doua aspecte clinice: talalgie posterioara, perceputa la insertia tendonului
lui -hile, spontan, in mers si la ridicarea pe varfuri, insotita de usoara schiopatare si sensibilitate
locala, la cere, alaturi de ente$ita, contribuie si ahileana, si talalgia plantara, locali$ata pe fata
plantara a calcaiului, accentuata de ortostatism si de palpare, determinata de o adevarata U>asciita
plantaraU?
Ca si in alte *-*7, in *-, ente$ita, locali$ata la nivelul articulatiilor mici, poate reali$a
aspectul clinic de dactilita, ilustrat clinic de tumefierea i$olata a unui intreg deget.
"nte$itele cu diferite locali$ari raspund de durerile de tractiune si sensibilitate mai multor
proeminente osoase intalnite la bolnavii cu *-: marele trohanter, creasta iliaca, simfi$a pubiana,
tubero$itatea ischiatica, apofi$ele spinoase, sternebre etc. .ricare dintre aceste locali$ari poate
evolua cu episoade algice care lasa sechele hiperosto$ante.
MANI(E#TARI VI#CERALE
*- este potential o boala sistemica prin afectarea pluriviscerala care se adauga
determinarilor musculoscheletice in diferite momente ale evolutiei. *ub acest aspect se pot distinge
manifestari precoce, cum ar fi fenomenele generale si determinarile oculare sau urogenitale, si
altele, de obicei tardive, in randul carora se inscriu manifestarile cardiovasculare sau pulmonare si
amiloido$a. 2upa @K9aters, le$iunile oculare si aortice s,ar datora pre$entei in aceste structuri a
proteoglicanilor cu structura antigenica similara cu a celor din tintele articulare ale procesului
inflamator spondilitic, pe cand celelalte ar fi consecinta unor factori diferiti, mai putin legati de
patogene$a.

MANI(E#TARILE OCULARE
-fectarea oculara cea mai frecventa la bolnavii cu *- este uveita anterioara (irita) acuta,
care este pre$enta la debut sau in antecedente la !3= din ca$uri, apare in primii !; ani de evolutie la
%;=, ajunge la 4;= si chiar mai mult in formele vechi, indeosebi la barbati (5; 6;=) tineri (intre
!3 4( de ani). 4ravitatea acestei manifestari nu se corelea$a cu spondilita ci mai degraba cu
artritele periferice din cadrul bolii. Uveita anterioara este strans legata de antigenul <)-,@%#, atat
la spondilitici cat si la subiecti faramanifestari reumatologice. 1e seria de !44 bolnavi va$uti de
1edersen intr,o clinica oftalmologica, 33= era *-, pre$entau o forma de reumatism inflamator
cronic, care, in %%=, era *-, cu un raport intre se0e de %: ! in favoarea barbatilor.
Preze!ta 8LA/'27 la 133 bol!avi cu uveita a!terioara (dupa Pederse!; 1>?@)
"iagnostic
#e+ul
'A& ' &
%6
Uveita anterioara cu sindrom reumatologic 54= 6!= #4=
#6= 5(= #!=
Uveita anterioara >spondilitica? este o inflamatie acuta (nepurulenta si negranulomatoasa),
de origine endogena (imunologica), care afectea$a primar irisul si corpul ciliar. *e manifesta pe plan
clinic prin episoade unilaterale de durere, roseata si tulburari vi$uale (vedere >ca prin ceata?). 1oate
e0ista o moderata reducere a vederii fara congestie, dar atunci pupila este de regula anormala. )a
e0amenul obiectiv, se constata vasodilatatie si o e0udatie in camera anterioara, a carui continut
devine tulbure, cu tendinta la depo$itare inferioara care reali$ea$a un nivel ori$oltal (hipopion). Cu
aceasta oca$ie, se pot forma depo$ite corneene (precipitate Beratice) si pe capsula cristalinului
precum si aderente (sinechii) intre iris si cristalin sau iris si cornee. -cestea din urma interferea$a in
timp cu drenajul, generand potential glaucom secundar. "0ceptand ca$urile grave, atacurile de irita
acuta sunt autolimitate si total re$olutive dar recidivele sunt oricand posibile. *echelele sunt
moderate si apar dupa atacuri repetate si grave de uveita anterioara. /n general, aprecia$a ca aceasta
manifestare oculara in cadrul *- este benigna, in comparatie cu cea din sindromul Aeiter.
@olnavii cu *- pot pre$enta mai rar (sub !(=) conjunctivita acuta sau subacuta. -ceasta
manifestare este, de cele mai multe ori, pre$enta la debutul bolii.

MANI(E#TARILE CAR"IACE
8anifestarile din cadrul *- sunt repre$entate de le$iunile valvulare, tulburarile de ritm si
conducere si pericardita.
/nsuficienta aortica in *- re$ulta din combinarea a trei factori : ingrosarea si scurtarea
cuspi$ilor valvulari, deplasarea lor, in sens caudal, de catre tesutul fibros acumulat in regiunea
comisurilor si dilatarea inelului aortic. alvulopatia este de regula o manifestare tardiva fiind
diagnosticata clinic, la paro0imativ %= dintre bolnavii afectati, in primii !;= ani de evolutie si la
!%= dintre cei cu vechimea bolii de peste 3; de ani, asociindu,se mai ales formelor inflamatorii
trenante, cu artrita periferica si uveita acuta. /n formele juvenile, frecventa nu depaseste 3=.
8ajoritatea subiectilor afectati sunt de se0 masculin, probabil din cau$a raritatii formelor severe de
*- la femei, si se pare ca toti poarta fenotipul <)-,@%#.
/nsuficienta aortica spondilitica evoluea$a lent (e0ceptie ca$urile juvenile) si ramane
silentioasa multi ani, ceea ce obliga la e0amenul atent al cordului in toate ca$urile. /ntrucat nu e0ista
coronarita ostiala, principalul simptom inaugural nu este durerea (4(=) ci dispneea (6;=), la care se
asocia$a palpitatiile si manifestarile sincopale, e0presia tulburarilor de ritm si conducere asociate.
*emnele clinice nu sunt diferite de cele ale valvulopatiei de alta etiologie. 'rebuie mentionat ca mai
vechile presupuneri in legatura cu >benignitatea? acestei determinari nu s,au dovedit fondate&
grefele bacteriene sunt posibile iar insuficienta cardiaca se instalea$a incet dar sigur. *e presupune
ca unele ca$uri de insuficienta de aortica la care diagnosticul etiologic nu poate spune o
reconsiderare a relatiei, in timp si spatiu, intre valvulopatia spondilitica si sindromul reumatologic
intr,o maniera sugerata de figura urmatoare :
3;
'ulburarile de conducere atrioventriculare sunt cea mai frecventa manifestare cardiaca din
cadrul *- si e0prima acelasi proces ca si cel implicat in treali$area insuficientei aortice. @a$a
morfologica a acestei asertiuni este constatarea inflamatiei raspandita de la structurile aortice
perivasculare in nodul -schoff 'a9ara. in realitate, distrugerea nodala in cadrul acestei boli
endarterita obliteranta a arterei nodale. Aaspandirea inflamatiei in sistemul de conducere
atrioventricular este in mod caracteristic limitata la structurile sale pro0imale, in timp ce functia
portiunilor distale (de la bifurcarea fasciculului lui <is) este pastrata. Ca le$iunea este predominant
pro0imala o dovedeste observatia clinica si electrica: blocul atrioventricular din cadrul *-
progresea$a lent si este insotit de ritm idioventricular relativ inaltsi e0ista o defle0iune <is intre
fiecare comple0 SA*& inregistratile hisiene indicand o prelungire anormala a intervalului -<.
@locurile atrioventriculare in cadrul *- sunt dfe obicei descoperite cu oca$ia unui e0amen
electrocardiografic de rutina si se aprecia$a ca intre momentul diagnosticului electric si aparitia
primelor simptome ale acestei determinari (atacuri sincopale, cri$e de tahiartrimie) se scurge un
interval de !;%; de ani. +recventa tulburarilor de conducere atrioventriculara este diferit apreciata
in literatura: de la (= pana la 4;=, in majoritatea ca$urilor (3364=) fiind vorba de bloc
atrioventricular de gradul /, uneori numai cu discreta alungire a intervalului 1S. Utili$and
monitori$area ambulatorie permanenta <olter 'homsen si colab. au situat proportia la %;=. *e
semnalea$a si caracterul pasager sau schimbator al blocului, ceea ce ar sugera ca alterarea sistemului
e0citoconductor la acest nivel este intr,o oarecare masura functionala.
"0ista si o relatie clinica intre insuficienta aortica spondilitica si tulburarile de conducere
atrioventriculara. p" seria lui 7itter <auge, numai !4= dintre bolnavii fara bloc aveau
avvulopatie, in timp ce aceasta a fost pre$enta la 3%= dintre cei cu tulburari de conducere.
-nomaliile electrocardiografice, intalnite la bolnavii cu *-, depasesc cadrul oarecum
caracteristic al blocului atrioventricular cu sediul pro0imal. -stfel, au fost citate blocuri sinoatriale si
de ramura, sindroame de pree0citatie, tulburari de e0citabilitate (e0trasistole, fibrilatie atriala etc.).
"0ista, de asemenea, rare publicatii care sustin ca modificarile electrice, care in unele studii ating
proportia de 45=, nu sunt mai frecvente la spondilitici in comparatie cu martorii de varsta
corespun$atoare.
*uferinta miocardiaca in *-, e0ceptand,o pe cea care validea$a clinic si electromiografic
prin tulburari de ritm si de conducere, este relativ putin studiata. Aibeiro si colab., utili$and tehnici
3!
neinva$ive, au gasit ca !#,5= dintre pacienti aveau ventriculul stang dilatat si hipocontractil, cu
interval de timp sistolic anormal, dupa ce altii semnalea$a anterior cardiomegalie si insuficienta
cardiaca. @re9erton si colab. au cercetat aspecte legate de morfologia si functia cardiaca la #4 de
spondilitici fara simptome de afectare cardiorespiratoriesi au constatat ca silueta inimii a fost
normala aproape intotdeauna dar cu putin peste jumatate din bolnavi pre$entau anomalii diastolice
pe ecocardiograma. -proape toti acestia au pre$entat aceleasi modificari la e0aminari repetate in
timp, semnificativ mai frecvent decat proprii lor frati utili$ati ca subiecti de control.
/nsuficienta mitrala pare sa fie pre$enta la 5= dintre bolnavii cu *-. 2aca se e0clud
ca$urile de >mitrali$are? a insuficientei aortice, ramane o proportie nedefinita de bolnavi la care
regurgitarea mitrala are o ba$a organica. "ste vorba in acest ca$ nu numai de aparitia rebordului
inflamator subaortic adiacent insertiei foitei anterioare a valculei mitrale ci si de ingrosarea fibroasa
a valvulelor, care la necropsie nu pre$inta aspect inflamator.
1ericardita in cadrul *- este rara (;,3=) si apare intotdeauna diagnosticul este ignorat in
fa$a acuta din cau$a faptului ca durerea este atribuita gresit ente$itei toracice. -proape toate ca$urile
cunoscute au fost forme active, cu artrite acute, febra si *< mult accelerata. 1ericardita cronica
ade$iva este si ea un diagnostic clinic rar, insa ca si constatare necroptica atinge proportia de 4=.

MANI(E#TARI RE#!IRATORII
Cutia toracica rigida si dureroasa pe seama afectarii articulare si ente$itice face ca bolnavii
cu *- sa pre$inte, inca din stadiile precoce ale evolutiei, un grad de restrictie ventilatorie, desi
plamanii raman timp indelungat morfologic normali. *ubiectii cu boala activa sau avansata
compensea$a cu hipermobilitatea diafragmatica e0curdiile respiratorii reduse ale plastronului
sternocondrocostal. /nvestigatia spirometrica arata o moderata reducere a capacitatii vitale pe seama
scaderii capacitatii inspiratorii, cu volumul re$idual in general usor crescut. /n cadrul acestei
disfunctii ventilatorii pur restrictive, studiul schimburilor ga$oase si de ventilatie I perfu$ie au
indicat relatii normale. *tudiind 3% de pacienti fara acu$e clinice respiratorii, +eltelius si colab. au
constatat relativ frecvent reducerea volumului pulmonar (corelata cu durata bolii, rigiditatea toracica
si proteinele de fa$a acuta), cresterea raportului volum I capacitate vitala si scaderea conductantei
cailor aeriene. *e pot gasi in aceste observatii argumente pentru a sustine si e0istenta unei afectari a
cailor aeriene mici in cadrul *-.
1e masura ce boala progresea$a, alterarile dinamicii respiratorii se accentuea$a si bolnavii
incep sa se planga de simptome respiratorii, indeosebi de dispnee, la inceput pasagera, in relatie cu
efortul sau episoadele infectioase dreapta., apoi permanenta. <ipertensiunea pulmonara, care odata
instalata se accentuea$a in timp, duce la cord pulmonar cronic si insuficienta ventriculara dreapta.
2atele recente nu par sa sustina ideea ca bolnavii cu *- ar fi mai susceptibili la infectii ale
cailor respiratorii decat martorii sanatosi. *ituatia este aceeasi si pentru tuberculo$a pulmonara, <art
gasind,o asociata cu boala in proportie de #=, intr,un ritm stadiu, si deloc in unul urmator. "ste
foarte probabil ca pe seriile mai vechi sa nu se fi facut diagnosticul etiologic corect al fibro$elor
pulmonare apicale.
2in anul !646, <amilton atragea atentia ca fibro$a pulmonara apicala cu cavitatie, intalnita
la bolnavii cu *-, este rareori specifica parand mai degraba o manifestare viscerala a bolii. @oala
fibroasa sau fibrochistica apicala este o manifestare tardiva in cadrul *- (interval mediu de instalare
!6,( %! de ani) si poate fi complet asimptomatica sau sa genere$e tuse productiva, dispnee, uneori
hemopti$ie. 2ebutul radiologic este marcat de opacitati lineare sau cu aspect patat, locali$ate in $ona
apicala a unui plaman, insotite de ingrosarea fibrotica a pleurei din vecinatate, cu deplasarea craniala
a vaselor hilare. )e$iunile se e0tind de partea opusa si in forma lor completa se pre$inta ca un desen
marmorat difu$ in jumatatile superioare ale campurilor pulmonare, adesea cu cavitatie. -stfel de
cavitati pot fi coloni$ate cu -spergillus (3,6=), re$ultand tabloul clinicoradiologic de micetom. Ca
orice tesut fibrotic pulmonar si acesta predispune la neopla$ii (adenocarcinom, carcinom alveolar).
3%
Aeactia pleurala bilaterala moderata si pneumotoracele sunt posibile. 1atogene$a acestei interesante
determinari viscerale nu este cunoscuta dar ea face parte cu siguranta din spectrul morbid al *-.
MANI(E#TARI "I)E#TIVE
"nteropatiile inflamatoare evoluea$a cu manifestari de tip spondilitic intr,o proportie destul
de insemnata a ca$urilor : !!= rectocolita ulcerohemoragica si %;= boala lui Crohn, mai ales cand
este afectat intestinul gros. +recventa acestor boli digestive, in ca$uri initial diagnosticate ca *-, nu
este cunoscuta cu e0actitate, dar majoritatea autorilor indica cifre apropiate de !,(=. /n cadrul
acestei asocieri (intamplatoare sau legata de un fond imunologic comun O), enteropatia pare sa fie
mai severa decat in ca$urile i$olate, iar iridociclita si enteropatia evoluea$a in timp aparent
independent.
*tudiile care au pronit de la ideea ca intestinul spondiliticilor ar fi sediul unei afectari
inflamatoare subclinice, cu posibile implicatii patogenice si terapeutice (tratamentul cu
sulfasala$ina), au oferit re$ultate contradictorii. 8ielants si colab. au putut constata aspect
inflamator la toti bolnavii cu *- <)-,@%#,po$itivi si in 4 din ( ca$uri <)-,@%#,negativi. Utili$and
criterii mai largi, dintre care histologic nu a lipsit, Costello si colab. nu au putut gasi o frecventa
semnificativ diferita a enteropatiei inflamatoare la spondilitici fata de martorii selectionati pe
criteriul se0ului ai al varstei.
MANI(E#TARI )ENITOURINARE
/n stadiile precoce ale evolutiei, mai ales la spondilitici tineri, poate sa apara o uretrita
similara cu cea din sindromul Aeiter: durere moderata sau arsura la mictiune, tumefiere si roseata la
nivelul meatului urinar, secretie matinala clara sau usor tulbure si filanta, cu predominanta
limfocitelor si a celulelor epiteliale descuamate pe fortiurile colorate.
1acientii cu polaBiurie, disurie, dureri de defecare si tulburari de dinamica se0uala sufera
probabil de prostatita. 1rostata lor este marita, >calda?, sensibila si nu sunt e0cluse nici manifestarile
de tipul spermato, sau prostatoreei, hemo, sau piospermiei. 1alparea perineala poate evidentia
sensibilitatea caracteristica spermatocistitei. *emnificatia acestei adevarate >ane0ite masculine? in
cadrul *- nu este clarificata.
Contrar parerii lui Calin, ba$ata pe constatarea raritatii hematuriei la 35 de bolnavi va$uti
in repetate oca$ii, nefropatia pare sa fie din ce in ce mai insistent in *-, chiar ca si cau$a
responsabila de deces. +orma cea mai caracteristica pare sa fie nefropatia me$angiala /g-, mai rar
/g8.
8ajoritatea bolnavilor cu nefropatie /g- in cadrul *- sunt asimptomatici si pre$inta numai
hematurie microscopica, descoperita cu oca$ia unui e0amen de rutina al urinii. "pisoadele de
hematurie macroscopica se leaga mai ales de infectii ale cailor respiratorii superioare sau effort fi$ic
neobisnuit. 1roteinuria este moderata (sub ! gI%4 ore), iar sindromul nefrotic, hipertensiunea
arteriala si insuficienta renala apar mai rar. 2iagnosticul se ba$ea$a pe aspectul morfologic
caracteristic pe sectiunile biopunctatelor renale: glomerulonefrita proliferativa focala si segmentara,
cu proliferarea celulara a glomerulului, uneori cu le$iuni semilunare fibrocelulare si aderenta lor la
capsula lui @o9mann si mai ales predominanta neta a /g-, insotite de C3, in depo$itele glomerulare
din aria me$angiala, observata pe sectiunile preparate pentru imunofluorescenta.
AMILOI"O*A
-miloido$a pare sa fie tot atat de frecventa in *- ca si in poliartrita reumatoida, ceea ce
pare oarecum ine0plicabil intr,o boala in care perturbarile imunitare nu se e0prima atat de $gomotos.
/ntr,o revista a literaturii <usbK a gasit citata amiloido$a secundara la 4 5,3= din spondilitici, iar
din anali$a celor %5 de ca$uri, de la care a facut recoltari a reiesit ca sunt afectati e0clusiv barbati in
33
stadii avansate ale evolutiei (in medie dupa !3,5 ani) si in relatie cu forme severe de boala
(sistemica, cu cointeresarea articulatiilor periferice, *< accelerata, anemie secundara etc.).
8anifestarile clinice ale amiloido$ei din *- sunt cele intalnite in alte forme de reumatism
inflamator cronic. 1e primul plan se situea$a depo$itarea renala a amiloidului (5!=), generatoare de
sindrom nefrotic si evoluand adesea spre uremie. -miloido$a gastrointestinala urmea$a in ordinea
frecventei. *e citea$a, in privinta cu aceasta locali$are, tulburari ale tran$itului intestinal si
hemoragii digestive. )ocali$area hepatica generea$a simple consecinte mecanice (hepatomegalie),
fara alterari de ordin functional.
-nali$a imunologica a fibrilelor de amiloid depo$itat in viscere in cadrul *- a identificat
proteina -- derivata, prin intermediul unui precursor, din componentul seric *--. 2e altfel, aceasta
secventa este caracteristica intregului grup de amiloido$e secundare.
MANI(E#TARI NEUROLO)ICE
Aevista literaturii pana in anul !65! a permis reunirea a %5 de ca$uri de *- care au evoluat
cu sindrom de coada de cal si cu siguranta numarul lor este mai mare. 2ebutul este de obicei
insidios, cu dureri radiculare in membrele inferioare, urmate de manifestari sen$itive si motorii
asociate cu tulburari de mictiune si defecare (constipatie). 2upa o perioada de agravare progresiva,
se instalea$a alta de status Juo. -fectarea interesea$a ! % radacini sacrate sau pe toate, unilateral
sau bilateral. /nitial s,a cre$ut ca sindromul de cauda eJuina este apanajul formelor avansate,
anchilo$ante ale bolii, dar mai recent au fost citate observatii in care acesta a aparut in forme relativ
precoce, ceea ce pare sa justifice ideea ca uneori tesutul peridural ar fi tinta insolita a procesului
inflamator. /n patogene$a, se mai incriminea$a un proces deminerali$ant, ischemia postradianta
(jumatate dintre bolnavi au fort tratati radioterapeutic) si mai ales arahnoida spinala. /nflamatia
leptomeningelor poate creste proteinorahia in stadiul s:u precoce. *e stie ca aderentele arahnoidiene
produc funduri de sac (diverticuli arahnoidieni vi$ibili la mielografie), in care lichidul cefalorahidian
este fortat prin pulsatia arteriolelor. 2e altfel un mecanism compresiv similar este responsabil de
aparitia unora dintre ero$iunile osoase observate la nivelul rahisului lombar.
+enomenele de compresiune medulara pot reali$a si alte tablouri neurologice: sindrom
piramidal, sindrom @ro9n *eJuard (hemisectiune medulara cu parali$ie spastica si pierderea
simtului postural ipsilateral& pierderea sensibilitatii termice si dureroase contralateral). . forma
pseudotabeticaa fost descrisa inca de @abinsBi in anul !6;3: dureri lancinante si de arefle0ie
ahiliana, cu lipsa rigiditatii pupilare si a semnelor lichidiene. *e presupune ca ar fi vorba, in acest
ca$, de o compresiune radiculara la nivelul gaurilor de conjugare.
'homas si colab. au sugerat ca sclero$a multipla apare mai frecvent asociata cu *- decat ar
fi de asteptat la intamplare. /n sfarsit, este cunoscuta posibilitatea evolutiei indelungate a mielopatiei
ascendente la bolnavi spondilitici.
MIO!ATIA
8iopatia pare sa fie o realitate in cadrul *-, independent de consecintele binecunoscute ale
limitarii functionale prelungite pe care o pre$inta multi dintre bolnavi. /ntr,un studiu mai comple0,
<opBins si colab. au gasit ca !5 din %; de bolnavi (6;=) aveau forta musculara sca$uta, desi
desfasurau activitate de Bine$iterapie activa, si 3 din 6 (33,3=) pre$entau anomalii
electromiografice. Cu toate ca activitatea en$imelor musculare in ser a fost normala, biopsiile din
Juadriceps au aratat modificari fara e0ceptie. -lti autori au gasit frecvent cresteri ale creatinBina$ei
in *-.
34
+2V,"T+GAT++ C*-PL,-,2TA#,
TABLOUL BIOLO)IC
1rocesul inflamator me$enchimal din cadrul *- se e0prima pe plan biologic printr,o reactie
de fa$a acuta I subacuta care reali$ea$a un tablou biologic similar celui intalnit in poliartrita
reumatoida.
2upa laurent si 1anaKi, proteinele de fa$a acuta semnificativ crescute in *- sunt proteina
C,reactiva, C6 si fibrinogenul& toate trei impreuna caracteri$and foarte bine aceasta boala. 1entru
acesti autori si pentru altii, accelerarea *< nu este un test biologic atat de valoros in raport cu
diagnosticul po$itiv sau al gradului de activitate, din moment ce nu este evidentiabila decat la ((=
dintre bolnavi si numai apro0imativ o treime din cei cu *< normala au cresteri ale proteinei C,
reactive (6;=) si a vasco$itatii plasmatice (53=), deci boala activa. *e pare ca asocierea astritelor
periferice la tabloul clinic reali$ea$a disproteinemia care accelerea$a *< in timp ce uveita
anterioara creste valorile proteinei C,reactive.
Valori medii ale vitezei de sedime!tare a :ematiilor si ale co!ce!tratiei protei!ei
C/reactive la bol!avi cu spo!dilita a!c:iloza!ta
!araetrul
#,ondilita anc-ilozanta
! Activa Probabil activa +!activa
*< (mmI!h) 3#,!(,6 %(,6!,3 !4,3;,6
V;,;;!
1roteina C,reactiva (gIml) 3%,5(,3 %#,3!,6 !3,%;,5
/ntre !34#,(= dintre bolnavii cu *- pre$inta o crestere semnificativa a activitatii
fosfata$ei alcaline serice. /$oen$imele au aratat tipul de distributie uneori hepatic, alteori osos, iar
confruntarea cu datele clinice nu a putut stabili vreo relatie cu activitatea bolii sau cu tratamentul
aplicat. Aobinson si colab. au gasit in %3= din ca$uri teste de disfunctie hepatica po$itive, cel mai
frecvent asocierea fosfata$a alcalina I gamma,glutamiltranspeptida$a (44'). "0clu$and re$onabil
coincidenta, tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene, consumul de alcool si hepatopatia (lipsa
altor anomalii caracteristice, indeosebi pre$enta anticorpilor antimitocondriali) autorii inclina sa
considere aceste perturbari biochimice ca e0presie a reactiei de fa$a acuta. /n acest sens, cresterile
fosfata$ei alcaline si mai ales cele ale 44'sunt veritabili indicatori ai activitatii inflamatoare care se
corelea$a semnificativ cu *< si nivelurile /g-.
-pro0imativ o treime din spondilitici (%6=) pre$inta niveluri subnormale ale
hemoglobinei, deci anemia >inflamatoare? este pre$enta, desi mai rara decat in ca$ul poliartritei
reumatoide.
/n afara de mecanismele cunoscute ale acestei anomalii hematologice, recenta fost
observata depo$itarea fierului in polimorfonucleare si trombocitele bolnavilor cu *-.
-lte anomalii biochimice in cadrul *- sunt : hiperfibrinogenemia, hiperproteinemia (3;=)
cu cresterea alfa%, si gammaglobulinelor (%4=), hiperhistidinemia (##=), scaderea continutului
sulfihidric total al serului (4;=) si cresterea nivelului proteinei cationice eo$inofile. -proape toti
spondiliticii cu boala activa au niveluri serice crescute ale /g- (in relatie proportionala cu indicatorii
compusi de apreciere a intensitatii procesului inflamator) si reversibilesub tratament. 2in acest
motiv, /g- sunt considerate ca un indicator clinic fidel in relatie cu diagnosticul si evolutia bolii in
general, cu e0ceptia unor autori care socot ca in timp ce /g4 cresc, mai cu seama in raport cu irita
si I sau artrita periferica, /g8 raman normale.
)ichidul sinovial a fost putin studiat in *-. "0udatul articular din ca$urile cu artrita
periferica corespunde tipului // din calsificarea lui *chumacher (lichide aseptice de origine
inflamatoare).
3(
+2V,"T+GAT++ +"T#$-,2TAL,
E%AMENUL RA"IOLO)IC
Aadiologia standard este cel mai pretios au0iliar paraclinic in *-. -vand in vedere
numeroasele aspecte radiologice pe care le poate imbraca boala la diferite sedii, este convenabila o
pre$entare a acestora pe criterii topografice, cu mentiuni adecvate in legatura cu tualele e0igenWe de
ordin tehnic.
"acroiliita
*acroiliitta radiologica este marBerul *- si cel mai adesea prima ei manifestare. /n afara de
caracterul precoce, alterarea radiologica la acest nivel este tipic bilaterala si simetrica, predominand
pe versantul iliac. *e admite ca in stadiile foarte precoce, sacroiliita din *- poate fi, ca si cea din
alte forme de reumatism inflamator, unilaterala sau bilaterala, dar cu modificari mai accentuate de o
parte, aspect atichetat ca asimetrie le$ionala. 1rimele manifestari
sunt:
a) osteoporo$a ju0taarticulara >patata?, corespun$atoare celor
doua treimi inferioare ale liniei articulare (semn precoce
foarte valoros la copil),
b) disparitia stratului cortical, care duce la pierderea netitatii
conturului articular (semn precoce revelator la adult),
c) ero$iuni superficiale si sclero$a focala a osului
subcondral.Combinarea osteopeniei cu ero$iunile poate fi
atat de e0tinsa incat u$ura sa reali$e$e asa,numita
pseudolargire a spatiului articular, uneori cu aspect neregulat
>$drentuit? sau >de matanii? (rosarK effect).
1rocesul distructiv evoluea$a paralel cu cresterea eburnarii tesutului osos invecinat si, cu
timpul, intreaga suprafata a osului subcondral poate deveni sclerotica, indeosebi la nivelul ilionului.
8ai tar$iu sunt vi$ibile punti osoase neregulate care traversea$a cavitatea articulara. )a inceput,
acesta i$olea$a insulele transparente de tesut cartilaginos, apoi anchilo$a osoasa este totala,
transformand articulatia intr,o >fantoma? (ghost joint). Cu timpul, eburnarea osului invecinat se
reduce si radiotransparenta poate sa se restabileasca, aspect etichetat in mod gresit de unii autori ca
fa$a regresiva a sacroileitei. 8odificarile radiologice interesea$a deopotriva si portiunea
ligamentoasa a asrticulatiei, unde apar estompari si neregularitati ale conturului, calcifiere si
osificare ligamentoasa si capsulara.-ceasta din urma reali$ea$a, in stadiile finale, anchilo$ante, un
aspect caracteristic stelat (star sign). . problema inca discutata este stadiali$area sacroiliitei pe
criterii radiologice. 1entru necesitatile diagnosticului epidemiologic a fost propusa o scara de
gradatie cu ( trepte.
"tadializarea radiolo)ica a sacroiliitei (dupa Calin, !65!)
)radul "iagnostic de sacroiliita Modificari radiologice
; -bsenta 8argine articulara neta, spatiu unifirom, de largire normala
/ *uspecta 8odificari incerte, >de impresie?
// 8inima
1ierderea netitatii contururilor, ero$iuni marginale si sclero$a adiacenta
minimale
/// 8oderata
Contururi estompate, nodificari ero$ive cu pierderea spatiului si sclero$a
evidente pe ambele versanturi articulare
/ -nchilo$anta +u$iune osoasa completa, cu sau fara sclero$a re$iduala
-cest sistem poate fi utili$at si in clinica. Ca o alternativa s,ar putea recurge la gradarea
propusa de 2ale aplicabila intregului grup al *-*7.
33
"tadializarea radiolo)ica a sacroiliitei i! spo!dilartropatiile sero!e)ative (dupa 2ale, !65;)
)radul As,ectul radiologic
; 7ormal eventual usoara sclero$a a vrsantului
/ 8odificari suspecte. Aadiologul este nesigur in descrierea unor modificari ca cele din gradul //
//
8odificari suspecte sau raspandite : pseudolargirea spatiului articular, sclero$a, osoasa de obicei pe
ambele versante articulare, stergerea conturului marginal
// a 8odificari unilaterale
// b 8odificari bilaterale
///
"ro$iuni si pseudolorgirea spatiului articular mai accentuate decat in gradul //, totdeauna bilaterale,
pre$enta unor mici punti osoase
/
/dem si in plus ingustarea spatiului articular, punti osoase si un grad de >regresiune? a sclero$ei osoase
adiacente
-nchilo$a osoasa cu >regresiunea? aclero$ei din vecinatate
Aecunoasterea sacroiliitei poate intampina dificultati, mai ales in stadiile precoce ale
evolutieisale. -cestea tin de calitatea observatorului si de tehnica radiologica adoptata. 1entru a
sublinia caracterul subiectiv al aprecierii, <ollings9orth si colab. au oferit spre citire %;3 clisee (4;3
articulatii) la trei observatori independenti.
.ia)!osticul de sacroiliita e(ectuat de trei observatori i!depe!de!ti i! aceleasi cazuri
de spo!dilita a!c:iloza!ta
Observator
"iagnostic de sacroiliita &nuar de cazuri'
Gradul +V Gradul +++ / +V Gradul ++ Gradul +
- 3 !% %4 43
@ 4 !( !6 3;
C % !( !# !6
2upa cum se poate vedea, concordanta a fost mare pentru gradele avansate si mica pentru
cele de sacroiliita si I sau unilaterala. -spectele tehnice au fost puse in discutie de AKan si colab. )a
43 de spondilitici au fost e0ecutate radiografii pelviene in trei po$itii: anteroposterioara,
anteroposterioara cu tubul inclinat la 3;D (incidenta +erguson) si oblica in planul fiecarei articulatii
sacroiliace. 1atru observatori (3 reumatologi si un radiolog) au interpretat cliseele, mai intai
individual apoi ca serie. Ae$ultatele au fost comparate cu cele obtinute prin tomografie
computeri$ata, oca$ie cu care a reiesit ca au e0istat diferente intre diagnosticul evocat de cele trei
incidente individuale, cu %;3;= erori, mai ales in etichetarea lor ca negative (numai 5=
diagnostice fals negative) si in ca$ul proiectiei oblice. Citirea seriei a ameliorat insa diagnosticul.
-utorii conchid ca atitudinea preferata ar fi sa se efectue$e o radiografie standard a ba$inului, care
ofera sansa de a recunoaste sacroiliita in #;5;= din ca$uri, urmand a se recurge la efectuarea unei
serii complete, care presupune inca trei e0puneri (daunatoareX) numai daca >tirajul? initial a dat
re$ultate echivoce.
"po!dilita
-nomaliile radiologice la nivelul coloanei vertebrale interesea$a articulatiile
discovertebrale, interapofi$are, costovertebrale, atlantoa0oidiana precum si insertiile ligamentare
posterioare. 8odificarile incep sa fie evidente la jonctiunile toracolombara si lombosacrata si, ca
regula generala, insotesc semne de sacroiliita evidenta.
)a nivelul jonctiunii discovertebrale, e0amenul radiologic permite punerea in evidenta a
trei categorii de le$iuni : osteita, sindesmofito$a si spondilodiscita.
1rocesul osteitic in *- interesea$a in mod caracteristic portiunea anterioara a marginilor
superioara si inferioara a corpului vertebral de unde si denumirea veche a bolii, cea de spondKlitis
anterior.
3#
"ro$iunile focale de la acest nivel (le$iunile lui Aomanus) fac ca
pe proiectiile laterale unghiulare somatice sa fie sterse, ceea ce determina
aplati$area (chiar bombarea)marginii anterioare a coloanei vertebrale,
aspect cunoscut ca >vertebre patrate? tip @oland *hebsta, mai usor
evidentiabil si mai semnificativ la nivel lombar. 8odificarea de forma
poate re$ulta dintr,o >umplere? cu tesut osos a scobiturii de pe fata
anterioara a corpilor vertebrali. 8ai tar$iu apare o sclero$a osoasa reactiva
care produce scaderea transparentei in $ona angulara, in contrast cu
osteoporo$a din vecinatate, reali$and configuratia de >vertebra cu colturile
luminoase? (shinK corner). )a aceasta contribuie in mare parte si ente$ita
de la nivelul insertiei fibrelor lui *harpeK.
*indesmofitele propriu,$ise iau nastere mai intai la nivelul
jonctiunii toracolombare, pe seama osificarii fibrelor e0terne ale inelului
fibros al discului intervertebral si se pre$inta ca Coloana vertebrala de
profil niste formatiuni opace fine, verticale, vi$ibile anterior si I sau in *-
lateral, care pornesc de la jonctiunea discovertebrala si tind sa se uneasca
pentru a forma o punte peste spatiul discal. *pre deosebire de aceste
sindesmofite marginale (clasice, anulare tip an *9aaK) e0ista si altele $ise
nonmarginale (parasindesmofitele), care iau nastere pe seama osificarii
tesutului prediscal si sunt grosiere, situate mai lateral, pastrand totusi
directia paralela cu a0ul rahidian. "le pot fi intalnite in *- dar
caracteri$ea$a indeosebi alte forme de *-*7 (spondilita psoria$ica,
sindromul Aeiter). .steofito$a bolii degenerative a coloanei vertebrale
poate fi usor diferentiata de sindesmofito$a.Cand *- debutea$a tar$iu in
cursul vietii, cele doua pot coe0ista intr,omanifestare unica, desrisa ca
sindesmofit unic./n fa$ele avansate ale *- sindesmofito$a e0tensiva
reali$ea$a conturul >ondulat? al intregii coloane vertebrale, asopectul
caracteristic de >tije de bambus? (bamboo spine).
*pondilodiscita (le$iunile lui -nderson) apar in ( 3= din
ca$urile de *- ca procese distructive ale placilor vertebrale adiacente unui
spatiu discal. -spect de >ben$i opace ligmentare? in *-
Criterii de di(ere!tiere i!tre si!desmo(it si osteo(it (dupa forestier)
Criteriul #indesofit Osteofit
2irectia erticala .ri$ontala sau oblica, in prelungirea platoului vertical
-spectul *ubtire, flu 4ros, dens, cu contur net
Aaletia a doua formatiuni
contrapuse
'endinta la unire si
confluare
'endinta de a mentine un oarecare paralelism.
/n stadiile tardive ale evolutiei pot aparea calcifieri discale si osteoporo$a corpilor
vertebrali. -ceasta din urma poate duce la aspectul biconcav de >vertebra de peste?.
-rticulatiile apofi$are pre$inta in cadrul *- mici ero$iuni si sclero$a reactiva subcondrala,
urmate in timp de ingustarea spatiului articular. -ceste semne radiologice se evidentia$a cu
dificultate in regiunile dorsala si lombara, unde necesita proiectii oblice, si ceva mai usor la nivel
cervical, unde, pe cliseele laterale, pot fi observate cu relativa usurinta, mai ales pro0imal. -nchilo$a
osoasa insotita de osificarea capsulara si ala ligamentelor galbene face ca sirul articulatiilor
intervertebrale posterioare sa forme$e doua ben$i opace continui de o parte si de alta a rahisului :
semnul >sinelor de tramvai?. 'abelul urmator pre$inta sistemul lui .ppenheimer pentru stadiali$area
semnelor radiologice al nivelul articulatiilor interapofi$are.
35
"tadializarea sem!elor radiolo)ice i!terapo(izare posterioare i! "A
#tadiul As,ect radiologic
/ .steoporo$a difu$a a apofi$elor articulare (scaderea densitatii, apoi pierderea structurii trabeculare) G
fatetele articulare mai putin nete, cu spatiul mai mult sau mai putin ingustat.
// /dem G ero$iuni la nivelul fatetelor articulare, care le confera contur neregulat, de >timbru postal?.
/// -nchilo$a completa (eventual cu pastrarea portiunii centrale a articulatiei).
8odificari similare cu cele amintite apar si in articulatiile costovertebrale.
-pofi$a odontoida a a0isului, inconjurata de o cavitate articulara cu sinoviala inflamata,
poate pre$enta ero$iuni in *-. /n formele pre$ungite de boala, procesul odontoid este neregulat,
scurtat si chiar resorbit. )u0atiile atlantoa0oidiene, predominant anterioare, sunt rare (! %=) si, de
regula, apare o >ranchilo$are? a coloanei in noua po$itie, ceea ce produce stabili$are a capului.
/nsertiile ligamentare posterioare sufera un proces de calcifiere si osificare in stadiile
tardive ale evolutiei *-. 8odificarile de acest fel interesea$a deopotriva ligamentele interspinoase si
supraspinoase reali$and, pe cliseele frontale, o banda longitudinala continua mediana cunoscuta ca
semnul >firului de tramvai?. Coe0istenta cu cele doua ben$i laterale produse de modificarile similare
ale articulatiilor interapofi$are reali$ea$a semnul >tramvaiul cu sine?.
"0istamai multe metode de evaluare si cuantificare globala a semnelor radiologice de
spondilita si utili$area lor re$ida mai cu seama in posibilitatea de a aprecia evolutia postterapeutica
si prognosticul functional. 1unctajul se acorda separat pentru regiunea dorsala si cea lombara, scorul
final fiind suma tuturor modificarilor observate.
,valuarea ca!titativa a modi(icarilor vertebrale i! "A (dupa 2ale si inje, !65;)
Criteriul Cuantificarea
*indesmofit clasic lateral
! H lipsa, % H fara punte, 3 H doua sau mai multe far punte, 4 H
o punte osoasa, ( H doua sau mai multe punti
*indesmofit clasic anterior
1arasindesmofit lateral
1arasindesmofit anterior
>Colturi stralucitoare?
! H lipsa, % H o locali$are, 3 H doua locali$ari, 4 H trei sau mai
multe locali$ari
ertebra patrata ! H lipsa, % H una, 3 H doua, 4 H trei si mai multe articulatii
-rtrita articulatiilor posterioare, fara anchilo$a
! H lipsa, % H o articulatie, 3 H doua articulatii, 4 H trei si mai
multe articulatii
/dem, cu anchilo$a /dem
*pondilidiscita ! H lipsa, % H suspecta, 3 H neta
Calcifierea discala
/dem Aeducerea spatiului discal
*pondilo$a (secundara)
.sificare ligamentara ! H lipsa, % H pre$enta
*colio$a pronuntata
/dem
Cifo$a pronuntata
.steocondro$a
-lte modificari
36
-odi(icarile radiolo)ice ale spo!dilitei a!c:iloza!te i! alte sedii decat cele ra:idie!e
*ediul
+recventa
(=)
8odificarile observate .bservatii
*imfi$a pubiana
(>simfi$ita?)
!3 , %3
*tergerea conturului osos de o parte si de alta a
articulatiei, ero$iuni, eburnare, ingustarea spatiului
articular, anchilo$a osoasa, modificarea
>regresiva? a anchilo$ei
1redominanta feminina,
similitudine cu sacroiliita
-lte sedii pelviene
(ente$ite pelviene)
Y
7eregularitati de contur (ero$iuni superficiale) si
osteosclero$a reactiva : tubero$itati ischiatice,
creste iliace.
8odificari bilaterale si
simetrice.
-rticulatia co0ofemurala Y
"nte$ofito$a laterala a capului femural, care se
e0tinde >in guler? la nivelul marginii suprafetei
articulare, ingustarea concentrica a spatiului
articular cu migrarea capului spre cotil, protru$ie
acetabulara (( 3=), punti osoase peste o cavitate
permanent normala, chisturi osoase multiple,
locali$ate predominant ju0taacetabular
>trohanterita?.
"lement caracteristic :
asocierea ente$ofito$ei
(35=).
8odificari bilaterale (63=),
simetrice (#3=).
-rticulatia genunchiului 3;
<idrartro$a, osteoporo$a, ingustarea spatiului
articular, asociate oca$ional cu le$iuni marginale,
periosto$a si hiperosto$a insertiei patelare a
cvadricepsului
,
1iciorul !(
'umefierea partilor moi, ingustarea difu$a a
spatiului articular, ero$iuni, proliferare osoasa
adiacenta portiunii mediale a capetelor
metatarsienelor. 1eriostita, anchilo$a osoasa,
sublu0atie cu devierea fibulara a degetelor.
-fectare caracteristica
stadiilor avansate. *ediile de
electie : articulatiile
metatarsofalangiene, prima
tarsometatarsiana si
interfalangiana a degetului
mare
Calcaiul (ente$ita
calcaneana)
35
>1iteni? plantari posteriori sau asociati, ero$iuni,
tumefiere retrocalcaneana a partilor moi.
+ara corelatie clinico,
radiologica obligatorie.
-rticulatiile
umarului
4leno,
humerala
Y
.steoporo$a difu$a, ingustarea concentrica a
spatiului articular, ero$iuni capitale superolaterale
pana la disparitia sa completa (semnul
>baltagului?), ascensiunea capului umeral (ruptura
calotei rotatorilor).
8odificari aproape identice
cu cele din poliartrita
reumatoida.
-cromio,
claviculare
Y "ro$iuni, resorbita e0tremitatii distale a claviculei. ,
Coracoclavi,
culare
Y "ro$iuni, resorbita procesului coracoid. ,
-rticulatia
sternoclaviculara
Y "ro$iuni, sclero$a si anchilo$a osoasa. ,
-rticulatia cotului !%
.steoporo$a, ero$iuni, hidrartro$a, ingustarea
spatiului articular, proliferare osoasa de
neoformatie.
,
8ana 3;
'umefierea partilor moi, osteoporo$a
ju0taarticulara, ingustarea spatiilo articulare,
ero$iuni, mici apo$itii osoase de neoformatie.
2istributie si semne similare
cu cele din poliartrita
reumatoida, mai frecvent
asimetrice si afectand uneori
articulatiile interfalangiene
distale. "lement
caracteristic: asocierea
ero$iunilor cu neoformatia
osoasa periostala.
-rticulatiile temporo,
mandibulare
4 , 3%
/ngustarea spatiului articular, ero$iuni condiliene,
mai frecvent anterioare si superioare.
-simetri frecventa.
4;
T*-*G#A&+A C*-P$T,#+5ATA (TC) este creditata cu mare specificitate pentru
diagnosticul sacroiliitei pentru ca utili$ea$a aceleasi criterii morfologice ca si radiologia
conventionala dar imaginile obtinute sunt mai distincte. /n plus, tehnica acestei e0aminari
minimali$ea$a si efectul confu$iv al tesuturilor moi si al structurilor osoase invecinate, ceea ce
repre$inta un castig in sensibilitate. *ectiunile in plan transa0ial direct permit vi$uali$area atat a
portiunii dorsale (compartimentul ligamentar), cu neregularitatile determinate de insertia
ligamentelor sacroiliace, cat si a celei ventrale (compartimentul sinovial) ale carui margini sunt in
mod normal netede si paralele. 1rin inclinarea a0ului se pot vi$uali$a predominant unul sau altul din
aceste compartimente. 2upa Fo$in si colab., 'C identifica cu certitudine (;= din sacroiliitele
incipiente, in timp ce sensibilitatea radiografiei conventionale pe astfel de ca$uri nu se ridica decat
la 3(=.
#CINTI)RA(IA
8etoda scintigrafica este larg si cu succes utili$ata in investigarea bolnavilor cu *-, cu
doua scopuri principale: diagnosticul sacroiliitei in stadii precoce (eventual preradiologice) si
stabilirea e0tinderii procesului spondilitic cu evidentierea noilor le$iuni la sedii spinale. 'rebuie
mentionat ca interpretarea imaginilor se face in stransa relatie cu datele clinice si radiologice.
*cintigrafia activa din cadrul *- reali$ea$a imagini scintigrafice de captare intensa
bilaterala si grosier simetrica. /nterpretarea acestora face apel la comparatia intensitatii fi0arii
radionuclidului in $ona sacrului. /n raport cu diagnosticul precoce, metoda este mai sensibila decat
radiografia conventionala, dar mai putin specifica. -cumularile radionuclidului pot fi observate si in
articulatiile spinale si periferice in stadiile active ale bolii. Captarea >in focare? la nivelul coloanei
vertebrale este mai degraba e0presia fracturilor acute si pseudoartro$ei. 2e mentionat ca, in stadiile
avansate, >reci?, ale *- se pot obtine imagini scintigrafice normale.
. metoda mai recent utili$ata pentru diagnosticul sacroiliitei este scintigrafia cantitativa a
articulatiilor sacroiliace, care se ba$ea$a pe calcularea preluarii radionuclidului (de obicei 66m'c
metilen,difosfonat) la interval fi0 de la injectare, de catre fiecare articulatie, cu trasarea unei curbe si
calcularea raportului de captare sacroiliace I sacru (inde0 de captare H !,# !,5). -ceasta tehnica,
care ofera posibilitatea diagnosticului precoce al sacroiliitei, chiar si in stadiul preradiologic, isi
pierde din valoare in stadiile avansate, dar ofera si multe re$ultate fals po$itive in boli cum ar fi
poliartrita reumatoida si la tineri sub %; de ani. 2impotriva, scintigrafia cantitativa se recomanda ca
e0trem de utila in urmarirea evolutiei postteraputice& inde0ul de captare inregistrand scaderi sub
tratament eficient cu antiinflamator.
(ORME CLINICO.EVOLUTIVE
&*#-, "+-PT*-AT+C,
#A LATENTA
"ste caracteri$ata prin lipsa completa a simptomelor dureroase, ceea ce nu impiedica boala
sa evolue$e se,a lungul mai multor ani spre rigiditate vertebrala completa, cu corolarul sau
radiologic sindesmofito$a totala. 'ot aici este incadrata ca >forma minima?, anchilo$a sacroiliaca
completa, in ca$ul careia lipsa simptomelor este mai usor de inteles data fiind functia limitata a
acestor articulatii. *- latenta este cu certitudine diferita de hiperosto$a vertebrala anchilo$anta si
corespunde foarte probabil cu ceea ce Eeill si *chere denumeau >spondilita reumatoida ce evolutie
latenta si relevare tardiva?.
4!
#!ON"ILITA ANC$ILO*ANTA (RU#TA #AU ABORTIVA
-ceasta forma se situea$a la limita dintrenormal si patologic. -rtralgiile si rahialgiile
simple, adesea tran$itorii, pot repre$enta modul de debut al unei *- care urmea$a sa se conture$e pe
parcurs. 2aca subiectul poseda antigenul <)-,@%#, de obicei el este identificat ca spondilitic si,
majoritatea ca$urilor, in anii urmatori tabloul clinic si radiologic se diversifica in mod corespun$ator.
"0ista cu toate acestea ca$uri certe de *- la care se inregistrea$a regresia colmpleta a simptomelor
se semnelor structurale. -stfel de constatari aduc in discutie realitatea stadiului prespondilitic
postulat de *cott in anul !64! si destinul subiectilor care ar putea fi incadrati aici.
#!ON"ILITA ANC$ILO*ANTA )RAVA
*- grava (!; %;=) se individulai$ea$a ca forma clinica evolutiva prin e0tinderea
topografica larga (a0iala, periferica si viscerala), stare de evolutivitate cvasicontinua si remarcabila
re$istenta la tentativele terapeutice. Ceea ce +orestier denumea panarthrite engainante este o
varietate rara a acestui conte0t, in care, intr,o perioada de timp scurta, dominata de dureri intense,
alterarae starii generale si tabloul biologic inflamator este sever, bolnavul se vede >Znc:tuTat? de o
anchilo$a completa prin osificare capsulosinoviala rahidiana si periferica, care il transforma intr,un
adevarat >om de lemn?.
#!ON"ILO"I#CITA
)e$iunile ero$iv,scelrotice ale corpilor vertebrali adiacenti unui spatiu discal
spondilodiscita se intalnesc in ( 3= din ca$urile de *- si chiar mai frecvent. +ormele
spondilitice pot fi complet asimptomatice sau pot sa se manifeste cu durere locali$ata, uneori
intensa, sensibilitate si deformare (cifo$a angulara) vi$ibila sau palpabila. 8odena si colab. au
descris un tip special de spondilodiscita, caracteri$at prin debut precoce, locali$area multipla,
predominanta le$iuhnilor sclerotice fata de cele ero$ive si tendinta de a forma punti osoase de aspect
pseudoosteofitic, care se intalneste aproape e0clusiv la bolnavi <)-,@%#,negativi cu sacroiliita.
-utorii cred ca factori din mediu care declansea$a forma clasica completa de *- la purtatorii
fenotipului <)-,@%# ar putea determina, la cei care nu poseda aceasta trasatura genetica, astfel de
le$iuni spinale cu caracter particular.
#!ON"ILITA ERO*IVA
*ub denumirea de spondKlitis erosiva a fost descris un sindrom insuficient conturat din
punct de vedere nosologic, caracteri$at prin le$iuni distructive ale corpilor vertebrali, indeosebi la
nivel lombar, cu corespondent clinic in durere si redoare matinala, sensibilitate locala si limitarea
mobilitatii. /nvestigatiile colmplementare au aratat *< adesea normala, semne inconstante de
sacroiliita si, de cele mai multe ori, pre$enta antigenului <)-,@%#. 8ajoritatea ca$urilor au evoluat
in timp spre forme certe de *-, la altele substratul a fost tumoral sau inflamator. -cest sindrom pare
sa corespunda unui subgrup al *- cu le$iuni inflamatoare distructive (spondilodiscita) neobisnuit de
precoce.
(ORME TO!O)RA(ICE
*- incepe de cele mai muilte ori cu sacroiliita, dupa ceare se instalea$a spondilita propriu,
$isa afectand succesiv segmentele lombar, toracal si cervical ale coloanei vertebrale. /n afara acestei
forme ascendente , clasica, cunoscuta ca tipul 8arie *trNmpell, sunt cunoscute forme descendente
(tip @echtere9), cu debut cervical si e0tensiune dorsolombara, si asa,numitele forme bipolare (tip
Coste), cu evolutie simultana, ascendenta si descendenta.
*ub denumirea de ente$opatie periferice idiopatica a fost descris un tablou de
poliente$opatie cu e0presie clinica si histologica, fara semne de sinovita sau de afectare a scheletului
4%
a0ial, dar survenit intr,un conte0t biologic de tip inflamator si disimunitar. 'ipi$area <)- a dat
re$ultate negative pentru locusul @%#. 7u se poate preci$a daca aceasta interesanta entitate este
forma purente$itica a *- sau a altei forme de *-*7. Aecent a fost descrisa asa,numita tendinita
ahiliana idiopatica. Unele ca$uri sunt probabil un subset al psoria$isului artropatic (asociere cu
<)-,C93), altele ar putea fi forme >monoente$itice? de *- (asociere cu <)-,@%#).
Tipuri topo)ra(ice de "A
Ti,ul As,ect clinico.radiologic Tablou biologic
/ *acroiliita G spondilita
*eronegativitate (absenta
factorilor reumatoi$i)
// *acroiliita G spondilita G artrita articulatiilor centurilor
///
>scandinavic?
*acroiliita G spondilita G artrita articulatiilor ditale
/
>lupoid?
*acroiliita G spondilita G visceropatii (rinichi, inima, plaman) Cu anticorpi antinucleari

&*#-, +2 &$2CT+, ., T,#,2
#!ON"ILITA AC$ILO*ANTA /UVENILA
+ormele infantilo juvenile de *-, cele cu debut sub varsta de !3 ani, alcatiuesc apro0imativ
!!= din totalul ca$urilor.
*- juvenila afectea$a predominant se0ul masculin (raport !: 3,( () si debutea$a dupa
varsta de ( ani, cu incidenta ma0ima intre !; !4 ani. 1rimele mainfestari sunt de regula artritele
periferice ((; 6!= din ca$uri), care afectea$a indeosebi membrele inferioare, intr,o distributie
asimetrica, cu urmatoarea ordine a predilectiei: genunchi, sold, gle$na. /nstalarea fenomenelor de
inflamatie este mai frecvent insidioasa iar in evolutie acestea sunt trenante, cu fluctuatii evolutive
de ordinul lunilor sau anilor. 2ebutul spinal este rar, chiar e0ceptional, si de obicei se decurg intre !
!% ani pana la aparitia primelor semne de sacroiliita sau spondilita. /n perioada de stare, formele
juvenile se caracteri$ea$a prin persistenta artrilelor periferice, cu predominanta locali$ate pe
articulatiile de sustinere, si relative >scutire? a pumnilor si mainilor, afectare vertebrala moderata, cu
prognostic functional bun. @oala nu antrenea$a de obicei tulburari de crestere, iar manifestarile
e0traarticulare sunt similare cu cele observate la adult, poate cu cresterea frecventei afectarii
musculare.
*- juvenila evoluea$a cu probe biologice de inflamatie nespecifica (53,3=),
disglobulinemie (3,3=) si lichid sinovial inflamator (tip//). 7ivelurile complementului in e0udatul
articular nu sunt e0cesiv reduse.
1articularitatile radiologice ale *- juvenile pot fi astfel re$umate: sacroilita de grad
moderat (predominant gradul / si //), aspect de vertebre patrate, sindesmofito$a si spondilodiscita
infrecvente si anchilo$a osoasa rara. +ac e0ceptie ca$urile descrise sub denumirea de arthritis
anBKlopoiatica generali$ata juvenilis.
2ebutul periferic al *- juvenile face ca multe ca$uri sa fie eronat diagnosticate initial ca
forma pauciarticulara a poliartritei cronice juvenile. *ituatia se e0plica si prin faptul ca %3,#= dintre
copiii suferind de aceasta din urma boala, pre$inta sacroiliita.
#!ON"ILITA ANC$OLO*ANTA LA VAR#TNICI
*- debutea$a rareori peste varsta de (; de ani, dar in acest ca$, se caracteri$ea$a clinic prin
predominanta disconfortului lombar, in care se distinge durerea de tip nevralgic, insotita de o usoara
redoare a segmentului. )imitarea mobilitatii cervicale poate fi, de asemenea, pre$enta, ambele
categorii de manifestari contribuind la o rapida reducere a capacitatii de munca. 'abloul biologic
(*< accelerata si hiperglobulinemie) ramane, de regula, moderat iar, din punctul de vedere a l
43
e0amenului radiologic, sunt de remarcat doua particularitati : sacroiliita minora si adesea unilaterala
si coe0istenta sindesmofitelor cu osteofitele (4;=), indeosebi la jonctiunea dorsolombara.
#!ON"ILITA ANC$ILO*ANTA LA (EMEI
Unul dintre motivele pentru care *- a fost multa vreme subevaluata la se0ul feminin este
tendinta bolii de a fi mai degraba moderata si mai putin progresiva decat la barbati.
2ebutul *- la femei pare sa se situe$e la varstele mai tinere decat la barbati: 4;= intre %;,
3; de ani sau in medie la %!,3 ani. 1rimele manifestari sunt adesea cele lombare (#(=) (durere
nocturna si redoare matinala), dar nu este neobisnuit ca la o anamne$a atenta aceeasi proportie de
bolnave sa recunoasca artralgii migratoare, care interesea$a deopotriva membrele superioare si
inferioare. /n perioada de stare, femeile cu *- pre$inta, mai frecvent decat barbatii, artrite periferice
(%3,3= fata de !#,3=), care sunt mai des ero$ive ((;= fata de 35=), si mai rar calcaneita
inflamatoare (;,6= fata de (,4=) sau co0ita (!,5= fata de 3,4=). 8anifestarile e0traarticulare ale
bolii sunt foarte rar intalnite la femei e0ceptand uveita care apare in proportie egala, indiferent de
se0.
Particularitatile radiolo)ice ale spo!dilitei a!c:iloza!te i! (u!ctie de se
(dupa 4ran si colab, !654)
Barbati (eei
*acroiliita mai severa *imfi$a pubiana mai fracventa (6,3=)
-fectare lombara mai frecventa *pondilita cervicala i$olata mai frecventa
Corelatie intre severitatea sacroiliitei si reducerea mobilitatii lombare )ipsa de corelatie
Corelatie intre gradul spondilitei lombare si e0pansiunea toracica )ipsa de corelatie
*- nu pare sa scada fertilitatea femeilor si nici nu agravea$a sarcina sau travaliul cu
incoveniente serioase. *pre deosebire de ca$ul poliartritei reumatiode, sarcina nu ameliorea$a
simptomatologia *-, dar in prima luna dupa nastere, 4!= dintre lau$e inregistrea$a o agravare,
verosimil legata de cresterea efortului fi$ic impus de necesitatile de ingrijire a noului nascut.
#!ON"ILITA ANC$ILO*ANTA LA #UBIECTII $LA.B01.NE)ATIVI
2upa opinia lui @K9aters nu e0ista diferente in privinta tabloului clinic, evolutiei si
complicatiilor *- in functie de pre$enta sau absenta antigenului <)-,@%#. Fohan si colab. au
comparat 33 de spondilitici <)-,@%#,po$itivi cu !( bolnavi cu <)-,@%#,negativi neinruditi cu
precedentii. *ingurul criteriu de diferentiere semnificativa intre cele doua grupuri a fost irita acuta,
care a fost pre$enta la #3=, respectiv 3(= din ca$uri. Constatarea pare sa reflecte mai degraba
asocierea uveitei anterioare cu antigenul <)-,@%# in sine.
8anifestarile scheletale sunt esentialmente identice si daca boala are gravitate diferita in
functie de apartenenta subiectului la fenotipul <)-,@%# si cu atat mai greu este de presupu ca ne
aflam in fata unor boli distincte.
MA#URI TERA!EUTICE CU CARACTER )ENERAL &in #A'
Conte0tul clinic si psihomatic descris, necesita o terapie generala de fond, care sa
mareascaconfortul bolnavului, prin inlaturarea unor factori supraadaugati si chiar a unor complicatii
ale bolii.
#e)imul alime!tar
Caracterul cronic al bolii, modificarile degenerative articulare si atrofiile musculare, anemia
etc., sunt elemente clinice care orientea$a regimul alimentar in *-.
"vident, este necesar un aport caloric sufucient, dar cu o proportie crescuta de proteine
animale, in scopul diminuarii tulburarilor distrofice si anemiei. 2e asemenea, regimul va include
44
suplimentari de vitamine, in special vit. C tinand seama de pre$enta hipoascorbinemiei caracteristica
*-, dar si a vit. din grupa @, a vitaminei - si 2.
1re$enta anemiei impune, in plus, o alimentatie bogata in fier.
2eoarece acesti bolnavi primesc frecvent droguri antiinflamatoare nesteroidiene sau
glucocorticoi$i, cu retentie de sodiu crescuta, recomandam un regim alimentat hiposodat.
2rogurile antiinflamatoare nesteroidienepot, de asemenea, induce o serie de tulburari
digestive iritative, sangerarile gastrointestinale fiind intalnite frecvent.
2e aici, necesitatea unui regim alimentar de protectie a mucoasei gastrice, cu evitarea
alcoolului, condimentelor, supelor de carne, dulciurilor concentrate etc. (deci a tuturor alimentelor
care cresc secretia acida gastrica) si administrarea predilectiva a laptelui si derivatilor nefermentati.
*e indica, de asemenea, aplicarea unui sistem de mese mici, repetate (de e0emplu ( meseI$i), de
dorit, cel putin pe perioada administrarii unor astfel de medicamente.
Cresterea starii psi:ice
'erapia psihogena se loveste de toate dificultatile caracteristice unui bolnav cronic, cu o
afectiune invalidanta, deseori cu raspuns descurajant la tratament.
+!somi!a% poate fi intalnita la numerosi bolnavi, secundara atat durerilor inflamatoare,
po$itiei incomode de odihna, cat si secundara unei stari an0ioase fobice reactive. . 1redescu indica
o serie de hipnotice incepand cu hipoinductoare de tipul bromurilor (@romoval) si barbiturice
(Ciclobarbital, -mital sodic etc.).
/n formele mai severe, combinarea Clorhidrat cu 2ia$epam I Aomergan a dat re$ultate
bune.
-mitalul sodic injectabil solutie 3= , ( !; ml i.m. poate fi utili$at in ca$urile, relativ
rebele, de insomnie.
'oate aceste substante medicamentoase se vor administra cu precautie pentru a evita
obisnuinta, nu mai mult de !; !4 $ile, urmand apoi o reducere progresiva.
A!ietatea este o manifestare generata de raspunsul psihic al bolnavului la i$olarea in
cadrul spitali$arii si la problemele sociale ridicate de boala.
/n scopul combaterii acestui fenomen se folosesc droguri tranchili$ante.
/n formele minore de reactii an0ioase se folosesc tranchili$ante minore de tipul 2ia$epam,
8eprobamat, <idro0i$in, 7apoton. 2o$ele acestor substante nu sunt fi0e, deoarece trebuie strict
individuali$ate prin crestere progresiva, pana la obtinerea efectului dorit si in functie de toleranta
individuala.
Aeactiile an0ioase mai severe necesita asocierea, pe langa un transhili$ant minor, a altor
droguri, mai active, precum Clorprama$in I <aloperidol injectabil si derivatii : tiopropera$in
(8ajeptil), flufena$in (8odilen) etc.
8ajoritatea acestor tranchili$ante incompatibile cu consumul de alcool, deoarece se pot
produce reactii imprevi$ibile, printre care cele mai frecvente fiind starile acute de betie.
2o$ele utili$ate sunt foarte variabile, in functie de raspunsul individual.
2e e0emplu: 2ia$epamul, mult utili$at la noi, se poate da pana la do$a $ilnica de 3; mg,
8eprobamatul pana la !%;; mg, <idro0i$inul se poate administra in do$e pana la !;; mgI$i etc.
efectele secundare ale tranchili$antelorpot fi frecvente si constau din uscaciunea mucoaselor,
astenie, somnolenta hipotensiune arteriala etc. aceste fenomene apar, in general, la administrarea
primelor do$e si dispar, progresiv, in % 3 $ole.
/n ca$ul absentei de raspuns sau a accentuarii fenomenelor de an0ietate si iritabilitate in
cursul utili$arii unui tranchili$ant, poate fi necesara schimbarea drogului.
Aeactiile adverse, pot fi intalnite, in grade variate, la bolnavii de *-. 'erapia include
drogurile ortotimi$ante, care cresc nivelul cerebral de serotinina, potentea$a efectul amfetaminelor si
4(
efectele cerebrale determinate de 2.1-. /n plus, ortotimi$anteleau efecte anticolinergice si
antihistaminice.
-meliorarea sen$atiei chinuitoare de disconfort, caracteristica starilor depresive, este
produsa de aceste medicamente prin efevtul inhibitor asupra substantelor reticulate din trunchiul
cerebral. 2rogurile antidepresive sunt substante triciclice. Cea mai cunoscuta substanta din acest
grup este mipiramina (-ntideprin, 'ofranil). /n clinica sunt cunoscute efectele po$itive ale acestui
drog in starile depresive: diminuarea reactiilor emotive, stare de liniste si rela0are, sen$atie de
vitalitate crescuta etc. "fectele secundare, mai evidente in ca$ de suprado$aj cuprind uscarea
mucoaselor, palpitatii, retentie de urina si tulburari psihice, uneori severe: halucinatii, sindroame
maniacale, insomnie, alterari electroencefalografice. -lte droguri cu vi$a antidepresiva si efecte
asemanatoare sunt: amitriptilina ()aro0il, 'eperin etc.), do0epin (*ineJuon), care pot oferi o
alternativa in ca$ul unui efect insuficient sau a efectelor adverse a imipraminei.
TERA!IA E"UCATIONALA
"a incepe de fapt din momentul in care medicul pune diagnosticul si,l informea$a pe
bolonav asupra bolii sale, incercand in continuare sa se asigure de cooperarea cat mai completa a
acestuia in derularea tratamentului. -sigurarea complicatiei pacientului cu spondilita este
considerata cheia succesului in asistenta pe termen lung a acestuia. /n acest efort trebuie capacitati
!% membrii din familie, cei mai apropiati (sotie sau sot, mama etc.), actiune condusa cel mai
eficient de medicul de familie.
1roblemele abordate vor fi asupra:
- caracterului cronic si evolutiv al bolii&
- lipsei unei terapeutici specifice&
- pericolului unei atitudini de indiferenta sau de$armare totala in fata actiunilor de
asistenta medicala&
- necesitatii unei asistente de continuitate, %4 de ore pe $i si 33( de $ile pe an&
- incurajarii motivatiilor po$itive deja e0istente ale pacientului, eventual descoperirea
si a altora care sa,i faca cat mai complianti&
- necesitatii continuarii activitatilor lucrative initiale, e0ceptiile fiind mai rare, in care
ca$ se vor indica schimbarile corespun$atoare&
- vietii intime familiale&
- etc.
'erapia educationala are intotdeauna o incarcare puternica psihoterapica, motiv pentru care
ea trebuie sustinuta si repetata in decursul bolii. -ceasta terapie cu toate problemele de mai sus este
perfect aplicabila si in ca$ul pacientului cu poliartrita reumatoida. 8odalitatile de abordare si
continutul propriu,$is al discutiilor pe probelemele de mai sus sunt proprii fiecarui medic, depin$and
de gradul lui de angajare profesionala, de pregatirea si,desigur, de timpul disponibil.
TERA!IA ME"ICAMENTOA#A
'erapia vi$ea$a calmarea durerii, reducerea inflamatiei, mentinerea mobilitatii coloanei
vertebrale si prevenirea anchilo$ei. 8edicamentele antiinflamatoare nesteroidiene permit efectuarea
e0ercitiilor fi$ice, diminuand inflamatia si implicit durerea si contractura paravertebrala.
2intre antiinflamatoarele nesteroidiene eficacitatea cea mai mare o au derivatii
pira$olonici. +enilbuta$ona in do$a de %;; 3;; mgI$i si reparti$ata in %3 pri$e dupa mese, timp
de # !; $ile este e0trem de eficace. Utili$area drogului este insa limitata de efectele sale secundare
uneori e0trem de grave, ca agranulocito$a (care poate apare in special la tineri, la 3 3 saptamani de
la inceperea curei), sau anemia aplastica (care survin insa frecvent la varstnici). -dministrarea
fenilbuta$onei impune alaturi de urmarirea hemogramei, determinarea greutatii corporale si a
43
tensiuni arteriale luand in consideratie retentia hidrosalina importanta pe care o induce drogul.
8edicamentul cel mai folosit este indometacinul in do$a de #( !;; mgI$i. *e recomanda ca do$a
de seara sa fie luata cat mai tar$iu posibil pentru a evita aparitia durerilor nocturne si a redorii
matinale. 2intre efectele sale adverse nespecifice, sunt de mentionat cefaleea, vertijul si starile
depresive in special la varstnici. -lte antiinflamatoare nesteroidiene folosite atunci cand
indometacinul si fenilbuta$ona nu sunt tolerate sunt diclofenacul, napro0enul, piro0icalmul.
4lucocorticoi$ii per os au o eficacitate sca$uta. "i pot fi utili$ati in administrare locala intraarticular
in artitele periferice, intrale$ional in entesite sau in ca$ de irita acuta.
/n ca$urile severe de spondilita cu manifestari periferice se poate recurge la pulsterapia cu
metilprednisolon i.v. ! gI$i 3 $ile consecutiv. +ormele re$istente la terapia cu -/7* si in special
formele cu artrite periferice beneficia$a de terapia de linia a //,a cu sulfasala$ina %3 gI$i sau
metotre0at #,(!( mgIsaptamana. 1entru formele e0trem de re$istente la terapiile mentionate se
poate administra si ciclofosfamida %;; mgI$i i.v. la % $ile timp de 3 saptamani, ulterior o do$a orala
de !;; mgIsaptamana timp de trei luni.
Aadioterapia vertebrala, desi este eficace, nu se mai recomanda din cau$a riscului de a
induce leucemie. /n formele invalidante se recomanda tratament ortopedic si chirurgical (osteotomii,
artroplastii).
TERA!IA (I*ICALA
,lectroterapia foloseste curentul electric sub diferite aspecte in scop terapeutic. "ste o
metoda pasiva, in general, usor de suportat si a fost dominata mult timp in balneofi$ioterpie. 7oua
orientare a tratamentului balneofi$ical este spre procedurile solicitante si active considerate majore,
electroterapiei revenindu,i un rol de procedura ajutatoare, aplicata local in cadrul tratament in ca$ul
unui tratament balneo,fi$ical comple0.
/n ca$ul *-, electroterapia poate fi inclusa, intre alte tratamente, in cadrul unei cure
balneare, ambulator sau in stationare si este indicata in diferite forme.
Cure!tii de 0oasa (recve!ta (CB&): 2intre CM+ (; !;;; <$) indicati ca: galvani$ari,
ioni$ari, stimuli de joasa frecventa (sinusoidali, redresati, neofaradic, rectangulari, triunghiulari,
progresivi, e0ponentiali, curentii diadinamici), in tratamentul *- putem folosi ionogalvani$arile si
curentii diadinamici.
+olosirea curentului galvanic (C4) este cea mai veche dintre metodele de electroterapie.
.ricare ar fi metodologia de aplicare, efectele vasculare sunt pe primul plan, crescand debitul
circulator cutanat cu (;;=, iar pe cel muscular cu 3;;=. -plicat transorbito,cervical, actionea$a pe
centrii supramedulari din hipotalamus si scoarta, C4 avand, astfel, un efect depresor pe circulatia
sistemica si ritmul cardiac, efect accentuat de folosirea la anod (pe frunteIochi) a ionului 8g.
)a locul de aplicare al electro$ilor se produc fenomene fi$ico,chimice care modifica
e0citabilitatea si conductibilitatea tesuturilor astfel: la anod, prin hiperpolari$are, scade
e0citabilitatea si creste diferenta de potential (anelectrotonus, efect analgetic), la catod, prin
depolari$are, creste e0citabilitatea, scade diferenta de potential (catelectrotonus, efect e0citant si
rela0ant). "fectele se e0tind si in afara polilor. 2e aceea, cand indicam o galvani$are in scop
analgetic, polul po$itiv va fi pus pe $ona dureroasa& cand urmarim efectul antiinflamator al
galvani$arii sau cand domina fenomenele de contractura, eventual si retractie musculotendinoasa,
folosim polul negativ, care produce depolari$are fiind alcalini$ant si cu efect acetilcolinic.
/n ca$ul inflamatiilor acute sau cronice, al *-, in particular, utili$area galvani$arii este
oportuna pentru ca reduce durerea si contractia musculara refle0a, secundara acesteia, ameliorea$a
circulatia si metabolismul local, accelerea$a resorbtiae0udatelor si, astfel, facilitea$a Binetoterapia.
7u este un tratament in sine, galvanoterapia pregateste numai tesuturile pentru tratamentul activ,
reducand, astfel, perioada de imobili$are.
4#
1rescriptia unei galvani$ari in *- va fi in functie de regiunea de tratat si efectul urmarit, ca
si de tipul constitutional al pacientului, in functie de acestea, urmand a stabili, in prescriptie,
marimea electro$ilor, intensitatea curentului si durata procedurii.
/n functie de marimea electro$ilor si durata procedurii, vom stabili intensitatea curentului,
calculand cam un miliamper pentru fiecare !; cm patrati si nedepasind ;,% m-Icm patrat. /n
general, intensitatile mici au, mai ales, efect biotrofic, cele mari fiind analgetice, stimulante. 2urata
unei sedinte este de !(%; de minute, iar ritmul de aplicare poate fi, in functie de starea clinica, de
doua trei ori pe $i, $ilnic sau la %4 $ile. 7umarul total de !;!( sedinte se poate repeta dupa %
saptamani 3 luni. agotonicii, in general, au re$istenta mai mica si vom indica intensitati mai mici
(au tegumentele umede)& simpaticotonicii, cu tegumente uscate, au re$istenta mai mare si putem
indica intensitati mai mari. Cand urmarim efectul sedativ, vom aplica polul po$itiv pro0imal.
om avea grija ca, pe durata tratamentului, bolnavul sa adopte o postura rela0anta. /n ca$ul
*-, acest aspect este foarte important, intrucat, pe durata unei galvani$ari (sau alte proceduri
>pasive? de electroterapie), pacientul poate face concomitent si tratamentul postural, in functie de
regiunea de tratat. "ste bine sa invelim pacientul in timpul procedurii.
Unui bolnav de *- ii putem recomanda :
- galvani$are latero,cervicala, electro$i de (; cm patrati, !; m-, %; 3; minute&
- galvani$are ceafa (G) palme bifurcat (,) (sau vane de bi galvanice), electro$i de
!;; cm patrati, !; !( m-, %; 3; minute&
- pentru o nevralgie cervico,brahiala la un spondilitic prescriem : galvani$are cervico,
brahiala, pol (G) de !;; cm patrati pe ceafa, pol (,) de !;; cm patrati pe fata interna
a bratului, !; !( m-, !; %; minute&
- pentru un umar dureros, recomandam : galvani$are transversal, umar drept
anteroposterior, electro$i de !;;!(; cm patrati, !;!( m-, !(%; minute&
- cand domina fenomenele dureroase la nivelul coloanei vertebrale superioare,
prescriem: galvani$are longitudinala pe coloana vertebrala, pol (G) de 3;; cm
patrati pe ceafa si dorsal superior, pol (,) de (;; cm patrati lombosacrat, !(%; m-,
%;3; minute&
- daca durerea este mai ales in regiunea lombo,sacrata sau se manifesta ca o sciatalgie
uni, sau bilaterala, vom recomanda: galvani$are longitudinala pol (G) de !;;%;;
cm patrati lombosacrat, pol (,) de !;;%;; cm patrati pe fata posterioara a coapsei
sau fata e0terna a gambei, !;%; m-, %;3; minute& sau galvani$are longitudinala
pol (G) de %;; cm patrati lombosacrat, poli (,) bifurcat plantar (sau in vane de bai
galvanice), !;!( m-, %;3; minute.
*ituatiile clinice concrete pot face necesare si alte amplasari ale electro$ilor (transversal,
longitudinal, in diagonal). .ricare ar fi amplasamentul lor, vom tine seama, mereu, ca anodul este
electrodul analgetic si, de obicei, va avea o suprafata mai mica. "lectrodul indiferent catodul va
avea o suprafata mai mare& situat distal de anod, va re$ulta un curent sedativ, va re$ulta un curent
descendent sedativ, situat pro0imal, va re$ulta un curent ascendent stimulant.
@aile galvanice (4,celulare, 3,celulare, bicelulare sau unicelulare) pot fi, de asemenea,
recomandate bolnavilor de *-, mai ales celor cu forme periferice, cand sunt afectate articulatiile
mici ale e0tremitatilor.
+olosind efectele de polari$are si modificare a permeabilitatii tisulare ale curentului
galvanic, putem introduce, prin tegument, substante farmacologic active. 1rocedura este o
galvanioni$are sau, mai simplu, o ioni$ar. /n ca$ul afectiunilor articulare cronice, inflamatorii sau
degenerative, ionofore$a este mult utili$ata. /ntre alte avantaje ale metodei, fata de administrarea
parenterala a medicamentelor, amintim ca, prin ionofore$a, putem delimita precis $ona de tratat, in
functie de marimea si forma electro$ilor, avand posibilitatea de a introduce local do$e relativ mari
45
de substanta farmacologica activa ca ioni, deci ca forma electrochimica activa, care intra imediat in
reactie.
2ar, datorita ionilor para$iti de la suprafata tegumentului, cantitatea de substanta activa
care patrunde se reduce du !;%;=.
2e aceea, este necesar ca solutia anodica sau catodica sa contina de cel putin %; de ori mai
multi ioni activi de introdus, decat este posibila patrunderea de ioni para$iti in piele in solutie (cel
putin % m"J cationi activi la anod si % m"J anioni activi la catod). /mportanta este nu cantitatea de
solvent, ci concentratia. 1entru a avea % m"J substanta activa (de introdus) folosim %; 3; ml sol.
!I!; (;,! 7).
Contra ionilor <G si .<,, adaugam la anod cca ;,4 m"J acid. 1utem, cu o astfel de
protectie, sa crestem intensitatea curentului la %; m-, timp de 3; de minute, durata sedintei. 2aca
folosim electro$i mari vom folosi si cantitati mai mari de solutie, avand grija ca, pentru fiecare
aplicare, sa stabilim do$a (solutia) necesara.
'egumentul suporta $eci de minute intensitati de ;,! m-Icm patrat suprafata de electrod.
.rientativ, pentru do$are, produsul dintre intensitatea curentului si numarul de minute optim este
egal cu 3. -stfel H 3 m-Icm patrat ! min.& ;,( m-Icm patrat 3 min.& ;,% m-Icm patrat!!(min.&
;,!( m-Icm patrat %; min. si ;,!; m-Icm patrat 3; min.durata aplicarii.
2upa ce curatim tegumentul, aplicam electrodul prin invelisul hidrofil (tifon, hartie de
filtru) imbibat cu solutia medicamentoasa, la care s,au adaugat 4( ml din solutia de protectie.
*olutiile de protectie au urmatoarele compo$itii:
- pentru anod ApIC/7a ( g
7a.<, substanta ! g
-pa distilata ad !;;; ml
- pentru catod ApIC/7a (g
7Cl diluat 3,( g
-pa distilata ad !;;; ml.
*,a incercat si se pot introduce prin ionofore$a foarte multe substante. 'recerea unora este
foarte mica sau nu patrund deloc (buta$olidina)& altele (antibioticele) nu se introduc prin ionofore$a,
pentru ca sunt substante foarte alergi$ante. 7e vom referi doar substantele cu actiuni
antiinflamatoare, antialgica, avand justificarea pentru a fi indicate in tratamentul *-.
La a!od %
- FG poate fi indicat pentru efectele sale sclerotice.
*olutia ApIClorura de F 3g (sau iodura de F)
<idro0id de F, substanta !,% g
-pa distilata ad. !;;; ml
- CaGG etansea$a membrana celulara si are efect spasmolitic [e musculatura neteda
fiind indicat, mai ales, in procesele inflamatoare e0udative.
*olutia ApIClorura de Ca (,( g
-pa distilata ad !;;; ml
- 8gGG este sedativ si analgetic, actionand pe membranele depolari$ate de procesul
inflamator.
*olutia ApI*ulfat de 8g !5 g
<idro0id de 7a ;,( g
-pa distilata ad !;;; ml
- /onii complecsi (procaina, 0ilina) in aplicatii paravertebrale pe segmente care
corespund organelor afectate sau pe segmente cu $one de hipereste$ie, cu
contracturi musculare, in mialgii, nevralgii de tip radicular (nu in discopatii).
*olutia ! ApI1rocaina hidroclorica (sau 0ilina) substanta pura 33g
46
-pa distilata ad !;;; ml
*olutia % ApI <idro0id de 7a ;,4 g
-pa distilata ad !;;; ml
/nainte de aplicare, la !; ml solutie !, adaugam si ! ml solutie %.
8ai putem adauga, la anod, ! % fiole afrenalina !Q, pentru a mari efectul si durata aneste$iei sau
!; %;= etanol, care accentuea$a si mai mult efectul aneste$ic, mentinand, in solutie, procaina
ba$a. )a catod punem solutia de protectie.
La catod%
- -cetatul (<C3C..,) are efect antiinflamator. /ndicat in tendintele calcificante,
afectiuni inflamatoare ale umarului.
*olutia ApI-cid acetic concentrat !% g
-pa distilata ad !;;; ml
- *alicilatul (C3<4.<C..,) are efect antiinflamator, analgetic, cheratolitic. 7u
patrunde in articulatii.
*olutia ApI *alicilat de 7a 3% g
-cid clorhidric diluat !,% g
-pa distilata ad !;;; ml
1ractic, putem face ioni$arile cu aceeasi aparatura si accesorii ca pentru galvani$ari.
2eosebirea consta in aceea ca in loc de a imbiba stratul hidrofil (tufon, pan$a, frotir de !!,( cm sau
burete de !,(% cm grosime, sau 5!; straturi de servetele de hartie sau hartie de filtru) cu apa de la
robinet sau cu ser fi$iologic caldut (apa distilata nu conduce curentul electric), vom folosi una din
solutiile medicamentoase mentionate mai sus. @ineinteles ca, in ca$ul ioni$arilor, polul activ este cel
la care am pus substanta de introdus, di$olvata in apa distilata pentru a evita ionii para$iti din apa de
la robinet.
"fectul unei ioni$ari este, de fapt, o re$ultanta a efectului curentului electric (al
galvani$arii) si a substantei medicamentoase folosite. 1utem deci, indica ioni$arile in toate situatiile
cand sunt indicate galvani$arile. 2e e0emplu:
- intr,o sciatalgie (stanga) din *- putem prescire : ioni$are cu 0ilina != pol (G) lombar (sau pe
locul dureros), pol (,) talpa stanga (sau fata e0terna gamba stanga), !;!( m-, 3; min.&
- daca durerile domina in regiunea cervicala, recomandam: ioni$are cu 0ilina != la polul (G)
cervical, pol (,) lombar, !; m-, %; min.&
- intr,un umar dureros in cadrul *-, prescriem: ioni$ari cu salicilat de 7a, pol (G) dorsal
superior, pol (,) umar drept, !(%; m-, %;3; min.&
- cand e0ista o afectare a genunchiului, vom recomanda: ioni$are cu iodura de F (sau sulfat de
8g) pe genunchiul drept (sau stang), o $i latero,lateral, a doua $i antero,posterior, !;!( m-, %;
3; min.&
- cand sunt afectate mai multe articulatii nu vom abu$a de electroterapie pentru efectul ei
antalgic,antiinflamator& acum mai indicate sunt medicamentele& putem asocia electroterapia
recomandand,o in fiecare $i pe o alta regiune, de e0emplu : ioni$are cu clorura de Ca o $i ceafa
(G), palme bifurcat (,), a doua $i ceafa (G) lombar (,), a tria $i lombar (G) talpi bifurcat (,), !;!(
m-, !(%; min.
2in cele aratate pana aici, re$ulta ca bolnavii de *- potbeneficia de iono,galvani$ari, dar
acestea au o pondere si o importanta minora si limitata, daca le raportam la celelalte metode
balneofi$icale. /ono,galvani$arile sunt in masura sa influente$e mai mult simptomatologia si mai
putin fi$iopatologia si patogenia *-, terenul pe care se de$volta si evoluea$a boala.
Cure!tii diadi!amici (C22) sunt curenti sinusoidali redresati.
-u trei efecte principale:
- dinamogene, respectiv de stimulare a motricitatii, sensibilitatii si troficitatii, efecte
mai pregnante la frecvcenta de (; pulsatiiIsec (monofa$at fi0 H 8+).
(;
- "fect de inhibitie prin blocaj catodic a durerii, a tonusului muscular crescut in starile
spastice. "fectul se manifesta, mai ales, la frecventa de !;; pulsatiiIsec. (difa$at fi0
de !;;H2+).
- "fect de obisnuinta, ceea ce inseamna, de fapt, inhibitia, anularea primelor doua
efecte. 1entru a evita aceastaobisnuinta (acomodare) si pentru a potenta unul din
primele doua efecte s,au imaginat :
- Aitmul sincopat (A*) (! sec. monofa$at ! sec. pau$a) indicat in hipotonii de
inactivitate dupa un aparat gipsat, la cei cu picioare plate. "ste necesara integritatea
unitatii neuro,motorii.
- 1erioada scurta (1*)(! sec. monofa$at ! sec. difa$at) ca si ritmul sincopat are o
actiune mai ales dinamogena, e0cito,motorie, dar mai putin brusca, mai menajanta.
- 1erioada lunga (1)) este o alternare progresiva si lenta de la monofa$at la difa$at
(respectiv 3 sec. 8+ cand se obtin contractii statice puternice, !,( sec. difa$at si,
apoi, !,( sec. in care descreste difa$atul, dupa care ciclul se repeta). -ctionea$a
succesiv pe fibrele striate si mai mult pe fibrele netede si, ca atare, are efecte de
tonifiere pe fibrele lenese, antialgice si vasodilatatoare si, prin inhibitia pe care o
poate determina, efecte rela0ante.
- Curent i$odiadinamic este o alternare de 8+ si de 2+, intensitatea curentului fiind
mai mica in perioada monofa$atului si mai mare in cea a difa$atului. -re efecte
rela0ante si antispastice pe fibrele netede.
- Curent modulat in perioada scurta, cand intensitatea curentului creste si scade
progresiv, timp de ! minut. "ste forma de diadinamic cea mai inhibitoare pe
musculatura neteda spastica.
Cunoscand aceste forme ale curentilor diadinamici si efectele lor, ca si verigile
fi$iopatologice ce au loc in *-, procedura este, frecvent, indicata in aceasta afectiune. Cand
urmarim efectul antalgic, inhibitor, vom recomanda 2+ si 1) pe durate relativ mari (%4 minute), cu
polul negativ pe $ona dureroasa, fara sa facem inversare de poli. /ntensitatea curentului trebuie sa fie
cat mai mare, dar sa nu provoace durere sau contractura musculara. )a cei cu hipocalcemie, indicam
intensitati mai mici si, daca nu obtinem analge$ie cu polul negativ, vom aplica, in alta sedinta, polul
po$itiv pe $ona dureroasa. 1e puncte dureroase pot fi folositi electro$i punctiformi. 1e durata celor
%4 minute se scade si se creste intensitatea curentului (modulare in intensitate), ceea ce va creste
efectul analgetic, evitandu,se, astfel, si acomodarea.
<ipotonia musculara poate fi sursa de durere datorita asinergismelor musculare pe care le
generea$a. *ituatia se intalneste in *- cand e0ista un de$echilibru intre musculatura fle0oare,
profunda a coloanei vertebrale (muschii scurti) si musculatura e0tensoare superficiala (stabili$atori
ai coloanei vertebrale) in favoarea celei dintai, muschii lungi ai coloanei avand tendinta spre
hipotonie. -cesti muschi asigura mobilitatea coloanei vertebrale. /ndicam, in aceasta situatie,
asocierea A* sau a 1*, !% minute (efect dinamogen) cu 2+, %4 minute (efect antialgic).
/n inflamatiile cronice si in procesele degenerative asociate acestora, aituatie cand dorim
efectul biotrofic prin hiperemie, fibrinolitic, aport nutritiv si resorbtie, indicam 1* cu inversare de
poli !G! minut sau %G% minute.
*ituatiile de mai sus pot fi intalnite la bolnavii de *- la care, datorita evolutiei cronice,
intretaiate de perioade de acuti$are a afectiunii, sunt pre$ente modificari anatomopatologice cu
caracter inflamator de diferite stadii.
Aitmul de aplicare al sedintelor poate fi, dupa starea clinica a bolnavului, de %3 ori pe $i
sau o sedinta la %3 $ile. Cand urmarim, mai ales, efectul antalgic, este bine sa sistam procedura
dupa 35 sedinte, pentru ca, uneori, continuand aplicarea ei, durerile se pot e0acerba. *au, dupa 4
sedinte se face o pau$a de (3 $ile, dupa care recomandam inca 4 sedinte.
(!
2urata unei sedinte va fi mai mare (34 minute) cand urmarim rela0are, inhibitia si mai
scurta (!% minute) pentru efectul e0citomotor. 2aca regiunea de tratat impune, se pot folosi
electro$i inegali. 2e e0emplu, intr,o tendinta a labei de gasca, recomandam: diadinamici cu poli
negativi de (I( cm pe $ona dureroasa, poli po$itivi de %;I!; cm pe fata postero,e0terna a
genunchiului, 1) 4 minute, 2+ 4 minute, cand domina hipotonia musculo,ligamentara putem folosi
poli circulari deasupra si dedesubtul articulatiei de tratat, indicand 1* %G% minute sau 3G3 minute,
cu inversare de poli.
2aca este vorba de o afectare a umarului in cadrul unei *-, putem indica diadinamici intr,o
succesiune de timpi, astfel:
/. diadinamici paravertebral cervical, poli !;I( 1*, !G! minut&
//. diadinamici umar antero,posterior, poli !;I( 1*, !G! minut&
///. diadinamici un pol cilindric in a0ila, un pol de (I( cm pe insertia deltoidului, 1*, !G!
minut.
/. diadinamici, pol po$itiv de !;I( cm, cervical, pol negativ pe $ona dureroasa, 1* (sau
1)), ! minut, 2+ % minute.
1entru coloana vertebrala mai indicata este perioada scurta cu inversare de poli, acestia
fiind amplasati paravertebral. 2e e0emplu: diadinamici, poli %;I!; cm paravertebral lombar, 1* 3G3
minute, intessitate pana la contractie ritmica ma0imala. Contractia ritmica a scurtei perioade are
efect resorbtiv, fibrinolitic si, restabilind tonusul muscular, efect analgetic. 2aca durerea este relativ
mare, incepem cu 2+, continuand, apoi, cu 1*.
+iind curent electric cu poli negativ si po$itiv, putem face ioni$ari sau bai celulare cu
diadinamici sau, pe fond de curent galvanic, putem adauga diadinamicul. 2e e0emplu: galvani$are
transversala la genunchi, pol po$itiv de !;I( cm fata interna, pol negativ de !;I( cm fata e0terna, (
!; m-, %; min., urmat de diadinamic 2+, 4 minute.
'ratamentul cu diadinamici nu este o terapie in sine fiind recomandat, in mod obisnuit, cu
alte tratamente (proceduri balneofi$icale) cu principalul scop de a reduce durerea, a diminua
contractura musculara, a reface hipotonia, toate acestea cu scopul de a facilita Binetoterapia, care
este ba$a tratamentului in *-.
Curentii 'r\bert au binecunoscute efecte antalgice, reali$ate prin efect de >acoperire?
respectiv >inchiderea? portii uscate de control a durerii prin >stimuli vibratori? condusi pe fibrele
mielinice , mai groase si mai bine mielini$ate decat cele ce conduc durerea somatica& o indicatie
particulara a acestor curenti in *- o constituie durerile cu caracter predominant inflamator dar si de
tip miofascial de la nivelul regiunilor parasacroiliace, nivel la care se va aplica electrodul negativ& cu
aceleasi po$itionari polare mai sunt recomandabile aplicatii ale acestor curenti in durerile generate
de diverse ente$o,artrite periferice.
-edia (recve!ta
8edia frecventa cuprinde domeniul intre !;;;!;; ;;; <$. /n electroterapie se folosesc
mai ales frecventele intre 4;;;(;;; <$ si frecventa de !; ;;; <$. 1ermeabilitatea tisulara este
foarte buna intrucat impendanta (C H !I% 0 fc) scade odata cu cresterea frecventei.
-plicarea curentilor de medie frecventa se poate face bipolar (un circuit) sau tetrapolar
(interferential, cu % circuite cu amplitudini constante, dar cu frecvente diferite, de e0emplu 36;; si
4;;; sau 46;; si (;;; <$, diferenta dintre cele % frecvente corespun$and in ca$ul electroterapiei
unei frecvente joase). -pmplitudinea curentului re$ultat este variabila dupa directia pe care o
consideram, iar eficacitatea terapeutica este in functie de marimea variatiei amplitudinii curentului
interferential. 2eci, pe directiile diagonalelor, efectul de interferenta (si terapeutic) este ma0im.
-ceasta a impus imaginarea unor sisteme de aplicatii care sa inlature diferentele de eficacitate in
diferitele sectoare ale unui >camp? (suprafete) pe care il aplicam.
(%
1entru a evita efectul acomodarii ca o consecinta a >monotoniei? (de frecventa), frecventa
celor % curenti care interferea$a varia$a intre ;!;; <$, e0istand cateva posibilitati mentionate la
aparat:
- manual (se stabileste pentru interferenta o frecventa constanta intre ; !;; <$)&
- spectru ;!;; <$ (sau modulatie ;!;; <$) cand diferenta de frecventa dintre cele %
circuite varia$a liniar in !( sec., de la ; la !;; si invers&
- spectru ; !; <$ (sau modulatie ; !; <$), cand diferenta de frecventa varia$a in
acelasi timp (!( sec.) intre 6; !;; si invers.
Cateva particularitati stau la ba$a utili$arii curentilor de frecventa medie in terapeutica:
!. +enomenul de sumatie temporara, descris de 4lidemeister, prin care curentul de medie
frecventa pur este e0citant. Ca o consecinta a interferentei a % curenti de medie
frecventa diferiti, efectul e0citomotor se datoreste joasei frecvente care re$ulta in
profun$ime. -ceasta insusire este folosita, mai ales, in electrostimularea musculaturii
striate si in scop diagnostic, pe un sistem nerv,muschi intact&
%. +emomenul de e0citatie apolara (demonstrat in !633 de EKss), consta in aceea ca
ambii poli de stimulare au actiune egala atunci cand sunt aplicati simetric si cand
durata de actiune a curentului este suicienta&
3. 'oleranta deosebita pentru curentii de medie frecventa se datoreste impedantei cutanate
diferite pentru joasa si medie frecventa si anume: aceasta impedanta este de !;; de ori
mai mica la frecventa de (;;; <$ (3% ohmi) fata de (; <$ (3%;; ohmi), ceea ce
permite aplicarea nedureroasa la intensitati, relativ, mari ale curentului, asigurand o
penetratie mai profunda a stimulilor in tesuturi.
Ca urmare a acestor particularitati, efectele fi$iologice ale curentilor interferentiali sunt :
- efect e0citomotor pe musculatura striata normal inervata (cu frecvente mici, sub !;
<$)&
- efect decontracturant, vasculotrofic, hiperemiant si resorbtiv (care ne interesea$a mai
mult in ca$ul *-), la frecvente medii (!(3( <$) ale curentilor interferentiali, ca
urmare a actiunii directe pe musculatura neteda vasculara pe structurile
neurovegetative si pe musculatura striata&
- efect analgetic obtinut cu frecvente mari (5;!;; <$), ca urmare a efectului de
acoperire ()ulies) care diminuea$a e0citabilitatea dureroasa.
-ceste efecte e0plica aplicarea larga a curentilor interferentiali in terapeutica afectiunilor
neuromusculare si articulare. *,au imaginat tehnici de aplicare prin care sa se inlature unele
incoveniente sau sa se amplifice unele efecte (de e0emplu, datorita efectului vasodilalator hipo0ia
diminuea$a si sen$atia de durere scade). -plicarea >stabila?, pana, foloseste electro$i de tip placa,
pernita sau ventu$a de dimensiuni cuprinse intre (; si %;; cm patrati (potrivit regiunii de tratat),
fi0ati prin saculeti cu nisip, ben$i elastice sau prin greutatea corpului.
/n varianta >spatiala? a aplicarii stabile, un al treilea circuit reali$ea$a deplasarea spatiala a
ionilor, incat cei trei curenti se interferea$a in regiunea de tratat, re$ultand un curent interferential
spatial sau stereo.
-plicarea >cinetica? foloseste % electro$i palmari plasati in manusile asistentului, fiecare
fiind conectat cu cate un electrod fi0, placa. -sistentul, miscand electro$ii,manusa in timpul
tratamentului, deplasea$a, oarecum, $ona de interferenta a curentilor si a directiilor de ma0ima
intensitate a curentului interferential re$ultat (>electrochine$iterapie?).
/ndicatiile terapeutice ale curentului interferential sunt numeroase. -ici ne interesea$a
folosirea lui in ca$ul *-. /l recomandam in scop antalgic, pentru pregatirea segmentelor afectate in
vederea Binetoterapiei. *e mai pot prescrie si pentru efectul lor vasculotrofic, hiperemiant si
resorbtiv. /mbunatatind circulatia locala, starea de hipo0ie scade (sau este inlaturata) si, de aici,
efectul biotrofic si antalgic.
(3
'ehnica de aplicare este in functie de starea clinica a pacientului, respectiv regiunile
afectate si, apoi, de incadrarea procedurii in cadrul unei terapii comple0e balneo,fi$icale, dupa cum
tratamentul se face intr,o statiune balneoclimatica profilata pentru afectiuni reumatismale, intr,un
stationar, sau ambulator. /deal, in ca$ul unui tratament comple0, procedura se aplica dupa baia de
lumina si inaintea unei proceduri de Binetoterapie.
Cand ne adresam musculaturii lombare, ba$inului, articulatilor co0o,femurale, vom indica
o aplicatie >in cruce? cu electro$i de %;; cm patrati dupa formula :
7emectrodin Circuit ! paravertebral dorsal inferior, stanga !I3 anterosuperioara coapsa
dreapta. Circuit % paravertebral dorsal inferior dreapta !I3 anterosuperioara coapsa stanga
interferential manual !Isec. in procese cronice, torpide (ca in *-) procedura poate imbunatati
aportul nutritional al tesuturilor afectate, in efectul vasodilatator si resorbtiv.
2aca obiectivul propus este imbunatatirea clearance,ului tisular, recomandam :
interferential vectorial, durata !(%; min., frecventa cea mai rara, intensitatea pana la contractia
ma0imala. Cand, in cadrul *-, sunt afectate si alte articulatii (umar, sold, genunchi, gle$na) putem
indica media frecventa sub forma curentilor interferentiali, avand grija sa aplicam electro$ii in mod
corespun$ator, incat cele % circuite sa se interfere$e in $ona de tratat.
-legerea frecventelor constante sau variabile (intre ;!;; <$) si a intensitatii curentului
este in functie de efectele diferite ale acestora si de veriga fi$iopatologica pe care vrem s,o
interceptam, ambele raportate la situatia clinica concreta. +recventa fi0a de !;; <$ inhiba hipertonia
sistemului simpatic (pre$enta in *-) si are efect analgetic de scurta durata. +recventele variabile
(spectru sau modulatie) intre 6;!;; <$ au efect mai ales analgetic, cand frecventa este variata in
spectru intre ;!;; <$, se produce o alternare ritmica de stimulare si rela0are tisulara si un efect
biotrofic, resorbtiv si de reglare a tonusului tesuturilor modificate de boala.
/ntensitatea trebuie sa fie crescuta si redusa progresiv, la inceputul si la sfarsitul procedurii.
)a vagotoni putem prescrie durate mai mari ale sedintelor& la simpaticotoni vom recomanda sedinte
cu durate mai scurte. Cand folosim frecvente mai mari (!;; <$), se pot da intensitati ale curentului
ceva mai mari, care sa nu dertermine durere sau o contractie tetaniforma.
2urata sedintelor este de !(%; min. cand folosim electro$i ventu$a.
7umarul sedintelor este variabil, dupa scopul propus si starea clinica a pacientului. *e pot
face $ilnic, sau la % $ile si cand sunt necesare mai multe serii (de !;!% sedinte), se recomanda
pau$a intre ele de % 3 saptamani.
1entru a mari efectul de profun$ime al procedurii (in general al tuturor procedurilor de
electroterapie) este bine ca aceasta sa fie precedata fie de masaj, fie de parafina sau baie de lumina.
2ar dupa baie sau impachetari de namol (dupa proceduri majore in general), sa evitam a recomanda
electroterapia.
Cure!tii de i!alta (recve!ta
2atorita unei proprietati specifice si totodata esentiale a acestor curenti endotermi$area
tisulara in principiu, utili$area acestora la bolnavi *- aflati in puseu evolutiv este putin indicata.
1rincipala situatie totusi, in care aceasta categorie de curenti ar putea aduce beneficii o repre$inta,
numai in ca$ul bolnavilor cu gra de activitate 3, aflati pe trend,ul descendent al puseului, pentru
unele fenomene enteroartritice discreteIusoare periferice. Concret, se folosesc:
- unde scurte decametrice (frecventa %#,!% 8<$ lungime de unda !,!;3 decimetri
<+) in camp condensator sau preferabil inductor (2e e0.: '<"A8- %;;;
7"8"C'A.7 sau @') !3 'ermo9ave @'))
- unde decimetrice (U<+) care sunt:
a) propriu,$ise , frecventa 433,6% 8<$
, lungime de unda 3,6 decimetri
b) microunde (unde radar) , frecventa %,4 4<$
(4
- lungime de unda !,%4 decimetri (2e e0.: 8/CA.E-",7"8"C'A.7)
Campurile magnetice de joasa frecventa produse de curenti electrici variabili sau de
campurile electrice ale unor curenti variabili cu aceiasi parametri fi$ici, ca si ai curentuluiIcampului
electric generator, au pe langa o serie de actiuni biologice re$ultate intrinsec din firma de energie pe
care o repre$inta si interactiunea acestora cu organismul uman, si o caracteristica de actiune
asemanatoare curentilor interferentiali de medie frecventa : dependenta efectelor de forma emisiei si,
consecutiv de actiune asupra substratului biologic& prin urmare, aplicatiile de astfel de campuri
magnetice cu regim discontinuu (intrerupt) induce efecte predominant de tip catabolic (profiluri
ionice citosolice de tip >sistolic?) determinand: iesirea potasiului e0tracelular si intrarea sodiului in
celula, cresterea proceselor de glicoli$a si proteoli$a, stimularea secretiei adrenergice medulo,
suprarenale cu cresterea tonusului simpatic, dai si a activitatii hipofi$are si tiroidiene si a celei
celulare nespecifice de la nivelul corticosuprarenalian (eliberare de vitamina C si fosfata$a
alcalina) : mai mult, regimul pulsat de emisie a acestor campuri ar determina activarea -'1,a$ei si
aldola$ei musculare ameliorata a o0igenului la nivel tisular, in ansamblu, un efect de tip e0citant,
ergotrop.
Campurile magnetice de joasa frecventa emise in camp continuu produc efecte si reactii
predominant invers de tip anabolic, profiluri ionice citosolice de tip >diastolic?, de refacere a
potentialului de repaus si a profilului energetic tisular (favori$ea$a intrarea potasiului in celula si
iesirea sodiului din celula cu diminuarea oboselii musculare)& in plus, efecte simptomatice si
sedative. /n ansamblu, la nivel celular efecte de stabili$are a bioplasmei, inclusiv cresterea pragului
sensibilitatii dureroase, prin componenta corticala a acestui proces. -supra procesului inflamator in
mod special sunt citate efecte favorabile prin influentarea permeabilitatii membranei celulare dar si a
endoteliului vascular, precum si reechilibrarea de$echilibrelor metabolice en$imatice induse de
componentele atat specifice cat si nespecifice ale inflamatiei. *e recomanda, bineinteles, aplicatiile
in regim de emisie continua. *e mentionea$a in literatura efectul antalgic al unui tip de aplicatie
aritmic, aleator cu frecventa de (;!;; <$, mai putin confirmat in practica clinica.
Terapia cu ultrasu!ete
2esi vectorul energetic prin care actionea$a a0ceasta forma de tratament fi$ical nu este
curentul electric ci energia microvibraotrie data de oscilatiile mecanice pendulare longitudinale,
ultrasunetele totusi, sunt de regula, pre$entate alaturat altor proceduri electroterapice, datorita
originii energetice folosite practic de toate aparatele ce le produc& astfel, >materia prima? folosita la
dispo$itivele generatoare de ultrasunete ba$at pe fenomenul proteolitic invers ()ongevin !6!3), o
constituie curentul electric alternativ sinusoidal de la retea.
/nfluentele acestor oscilatii mecanice asupra organismului uman se e0ercita, aproape in
totalitate, la nivel local sauIsi regional si sunt comple0e, ba$andu,se pe cateva tipuri principale de
efecte ale interactiei acestora cu substratul viu. -cestea sunt:
I. efecte biofizice primare! tip " mecanic Ti termic
II. efecte biofizico#c$imice
- virajul p< local inspre alcalin
- modificari ale starii ionice si respectiv a raportului fractiunilor proteice la nivel
tisular local
- stimularea proceselor de o0idoreducere
- actiuni locale si regionlale ale substantelor biologic active inclusiv factori
autacoi$i (histamina, bradiBinina, serotonina, haparina etc.), precum si
transformarea la nivel protoplasmatic a starii coloidale disfunctionala de >gel? in
cea de >sol?.
III. unele efecte %e tip fiziologic. 1rincipal, aceste efecte sunt discutabile: fara a intra in
discutii teoretice ample trebuie mentionat totusi ca frecventa la care se utili$ea$a
((
ultrasunetele in terapie (5; F<$ ! 8<$), lasand la o parte faptul ca sunt oscilatii
mecanice si nu de curent electric, se situea$a mult dincolo de pragul lui 7ernst, al
ine0citabilitatii neuro,musculare (3;;(;; ;;; <$).
1rin urmare, dar in masura in care, datorita efectului frenator, de atenuare e0citat de
re$istenta opusa vibratiilor induse in tesuturi de ultrasunete (re$istenta data de insasi structuri si
densitatea de alcatuire tisulara locala, cu module de elasticitate specifice re$istente ce putea reduce,
in anumite $oneIprofun$ime atat de mult frecventa acestor oscilatii incat sa intre in parametri
caracteristici e0citabilitati neuro,musculare s,ar putea e0plica in mod >clasic? actiunile fi$iologice.
'otusi, realitatea practica, consemnata de altfel si in principalele repere bibliografice de profil
mentionea$a cel putin % tipuri de efecte tipic,fi$iologice ale ultrasunetelor efectul analgetic si efectul
antispastic prin actiuni de stimulareIblocare asupra structurilor vegetative la diferite nivele,
predominant superficiale.
1rincipalele actiuni biologice sunt:
- efectul mecanic
- efectul termic
- prin efectul mecanic micromasajul tisular, intern reali$at de ultrasunete, induce consecutiv
atat efecte analgetice cat si (fenomen relativ caracteristic ultrasunetelor) efecte fibrolitice ba$ate
pe actiunile de supraIsubpresiune alternante cu comprimariIdilatari la acceleratii si presiuni
enorme asupra tesutului in ritmul oscilatiilor ultrasonice (actiune pulsatoare asupra tesuturilor
1oholman). 'ot prin aceasta actiune pulsatoare, ultrasunelete favori$ea$a foarte mult procesele
de difu$iune transmembranara, penetrarea transcutanata a unor substante terapeutice, precum si
eliberarea de substante biologic active.
1artial, micromasajul tisular intern pare sa >raspunda?, foarte probabil impreuna cu efectul
termic si cu cel antispastic de actiunea hiperemi$anta globala, reala a acestei forme de energie la
nivelul segmentelor tratate, precum si de efectul sau miorela0ant, de asemenea, real si citat in
literatura.
"fectul termic, ba$at in special pe fenomenele fi$ice de absorbtie si refle0ie ale interactiei
ultrasunetelor cu substratul, se caracteri$ea$a, in special, datorita fenomenelor refle0e, inclusiv cu
riscul fenomenelor de supraincal$ire datorate unor posibile refle0e repetitive la interfata dintre
structuri diferite.
*e impune o preci$are, aflata in stricta legatura cu tipul patologic abordat in aceasta
monografie: cea mai sensibila structura la incal$ire (supraincal$ire iatrogena X) prin terapie cu
ultrasunete o constituie periostul& au fost e0puse in paragrafele anterioare mecanismele de tip
vasculobiotrofie, hiperemi$ant, metabolic local si resorbtiv, generate de diverse secvente
metodologice electroterapice aceste efecte benefice cu caracter terapeutic comple0, se regasesc si
la ultrasunete, la do$ele terapeutic u$uale : ;,!! 9Icm patrat, ca si la aplicatiile interferentiale de
curenti de medie frecventa, respectiv campul magnetic de joasa frecventa, forma de emisie poate
modulaIpotenta unele efecte terapeutice. "0ista, din acest punct de vedere, % tipuri de emisie:
- continuu, la care la peste ( min. de aplicatie incepe sa predomine efectul termic intratisular
(efect care, daca se face in camp stationar devine potential nociv de la ! % min. in sus)&
- emisii cu impulsuri la care efectele termice sunt sensibil diminuate (la aplicatii in camp
mobil, practic acesta devine nesemnificativ) ce potentea$a totodata in masura in care, conform
celor disculate mai sus, efectele de tip fi$iologic pot fi in mod real acceptate pentru ultrasunete&
- >acoperire?Ianalgetic (prin influentarea sistemului de fibre gama), inclusiv efecte
miorela0ante superioare si chiar reducerea fenomenelor de acomodare. *e observa, din cele
spuse, ca tratamentul cu ultrasunete, inclusiv utili$area combinata a tuturor efectelor pre$entate,
cele farmacologice ale unor substante ce pot fi introduse transcutanat pana la structuri ente$ice
sauIsi articular superficiale, structuri vasculare dermice, respectiv ultrasonofore$a cu ajutorul
acestei secvente metodologice poate intercepta in mod foarte eficient numeroase verigi
(3
fi$iopatologice din procesul *- si foarte important in practica, toate gradele de activitate.
Ultrasunetele repre$inta un demers terapeutic valoros in *-, ce combate atat inflamatia cat si
durerea, inclusiv cea de tip muscular capilar,ischemic, dar si contracturile musculare, facilitand,
totodata, si resorbtia e0udatelor ente$o,articulare. 1entru bolnavi *- aflati in puseu gradul 3, 4
ultrasunetele sunt indicate ca si la bolnavii cu gradul ( pe trend,ul descendent al puseului
corelat cu starea generala si evolutia parametrilor biologici inflamatori si endocrino,metabolici
sistemici. /n plus, aparatele moderne de ultrasonoterapie sunt aproape toate portabile,
7"8"C'A.*.7,7"8"C'A.7 permitand tratamentul pacientilor (inca) nedeplasabili, la pat.
2in punct de vedere al substantelor farmacologic active utili$abile in ultrasonofore$a semnalam,
pe langa ung. cu hidrocorti$on, re$ultate bune (ce trebuie, insa, supravegheate si prelucrate
statistic& , demers in curs de efectuare la clinica A8+@ *p. Clinic /oan si 1ol. 4ro$ovici cab.
A8+) obtinute de autori cu ung. cu Betoprofen (1rofenid). 2e mentionat, in special stabilitatea
fi$ico,clinica a preparatului ce permite mobili$area transductorului pe tegument, pe durata
aplicatiei.
2e asemenea, din e0perienta departamentului de A8+@ a 1ol. >7. 4h. )upu?, putem
semnala utili$area cu re$ultate predominant analgetice observate la apro0imativ %;;; pacienti, a
utili$arii unguentului cu @oicil, totodata cu aceleasi proprietati de stabilitate fi$ico,chimica la
actiunea energiei ultrasonice.
T,#AP+A #A.+A2TA
(ototera,ia
ectorii energetici pe care se ba$ea$a terapia radianta sunt radiatiile electromagnetice
neturale si artificiale. -ceste radiatii, dupa cantitatea de energie transportata, proportionala cu
frecventa si invers proportionala cu lungimea lor de unda, se impart in:
fascicule de fotoni cu energie joasaIdomaniile infrarosu, vi$ibil, si ultraviolet ale lungimii
naturale in care se gasesc impreuna, sau emise separat de diverse surse artificiale&
comportamentul acestor fascicule de factori la interreactia cu substanta este predominant
ondulatoriu&
fascicule de factori cu energie inalta (ra$e L sau ra$e A]entgen, cele emise artificial, gama si
cosmice)& aceste fascicule au la interreactia cu substanta un comportament prodominant
corpuscular.
1e langa cele doua tipuri de radiatii electromagnetice care se gasesc, atat in natura cat si emise
de surse artificiale, la ora actuala, in arsenalul terapeutic modern au mai fost incluse de aproape
patru decenii, respectiv de aproape un deceniu, inca trei tipuri de energie redianta, produse
e0clusiv artificial :
, radiatiile de tip )-*"A (lumina >coerenta?)
, radiatiile de tip )"2 (lumina >convergenta, necoerenta?)
, lumina polari$ata
Aadiatiile electromagnetice de tip fascicule de foton cu energie joasa, cele de tip )-*"A
(de joasa putere), cele de tip )"2 (pentru aplicatiile biomedicale, neindustriale) si de lumina
polari$ata produsa de surse terapeutice, constituie continutul actual al fototerapiei.
'rebuie de preci$at ca toate componentele fototerapiei naturale sau artificiale sub o forma
metodologica sau alta sunt utili$ate in tratamentul *-.
Radiatiile infrarosii (A/A)
1rincipalele fenomene biofi$ice re$ultate din interreactia acestora cu substratul biologic
sunt cele de transmisie si absorbtie aflate in balanta la nivelul epidermului& consecutiv acestor
interreactii are loc incal$irea tegumentului (efect fotocaloric) in strat superficial, precum si o
(#
incal$ire tisulara variabila in profun$ime aceasta din unrma este, in special, de tip refle0
segmentar, cu punct de plecare in termoreceptorii cutanati si structurile vegetative din pereti.
Un efect biologic comple0, avand la ba$a practic toate actiunile mentionate ale A/A
(inclusiv cu elemente de actiune fi$iologica), il constituie eritemul cutanat, caracteri$at intr,o
persistenta redusa, de obicei de ordinul minutelor, ce apare la nivelul pielii e0puse la radiatiile
infrarosii (A/A). *i in straturile superficiale ale pielii se produce vasodilatatie prin efectul direct
rela0ant al caldurii pe musculatura neteda din peretii vaselor din circulatia superficiala, prin
mecanism refle0 de a0on si prin mecanisme umorale locale si descarcarea din celulele tegumentului
ca urmare a fototraumatismului, de factori autacoi$i, in primul rand histamina, dar si serotonina,
prostaglandina, acetilcolina etc.
"fectele fototraumatic si fotocaloric, cu toate mecanismele reactionale consecutive
descrise, coroborate cu un alt efect biofi$ic efectul fotovoltaic si cu o serie de fenomene
fotochimice, induse si de unele substante revulsive, sunt implicate si in fenomenul de
hiperpigmentare (bron$are), fenomen in care s,a constatat in ultimii !; !( ani ca nu sunt implicate
numai radiatiile ultraviolete, ci si cele infrarosii din spectrul vi$ibil si chiar radiatiile L. /n afara de
efectul terapeutic datorat incal$irii si fenomenelor de vasodilatatie, cu rolurile lor cunoscute de
stimulare metabolica locala (conform legii anPt <off), dar si vasculobiotrofic, resorbtiv etc., A/A in
asociere sinergica comple0a cu AU e0ercita un efect terapeutic comple0, benefic asupra functiei
respiratorii, fenomen interesant si util la bolnavii *- cu forme a0iale si disfunctii respirratorii
restrictive.
^Aadiatiile electromagnetice din domeniul vi$ibil cuprind # subgrupe speciale ce corespund
culorilor componente ale luminii albe (inclusiv in primul rand lumina naturala). -cest spectru de
energii radiante in natura actionea$a concomitent e0ercitand asupra organismelor multiple efecte
fotocalorice si fotochimice, indispensabile vietii pentru aproape toate sistemele biologice.
8ultiplele efecte fi$iologice si biologice, inclusiv terapeutice ale luminii vi$ibile au fost
aprofundate si sietemati$ate in ultimeme apro0imativ % decade principalele asemenea efecte sunt :
- controlul refle0 al sensibilitatii ochiului la lumina, ce cuprinde % verigi principale :
variatia diametrului a pupilei si receptieiItransductiei de la semnal la nivelul retinei
aceste efecte stau la ba$a aplicabilitatii pe o plaja foarte larga (intre semnul de V!;
)UL intr,o camera pbscura pana la (; !;; ;;; )UL intr,o $i insorita).
- intergrarea si prelucrarea corticala ale informatiei luminoase determina atat perceptia
constienta a acesteia, cat si consecutiv stimularea a0ului hipofi$ocorticosuprarenalian,
cu importante modulari din partea epifi$ei. -stfel lumina poate induce raspunsuri
psihoemotionale diferite, de la dispo$itie buna, tonus optimist, sen$atie de confort intr,
o $i insorita senina si nu e0cesiv de calda, pana la invers, an0ietate, tonus psihic sca$ut,
chiar stare de deprimare intr,o $i rece si mohorata.
8ai mult, insusi ciclul comportamental circadian al organismului uman cu program
engramat de activitatediurna si repaus nocturn se ba$ea$a in automatismul sau tocmai pe stimulul
repre$entat de lumina tonica a $ilei, in contrast cu elementul rela0ant de lumina difu$a a inserarii
continuata cu intunericul noptii. 2e asemenea, sunt o realitate, inclusiv cu implicatii in modularea
prin veriga reactivitatii psihoemotionale a re$ultatelor terapeutice, influentele de ordin psihologic ale
perceptiei diferitelor culori : undele luminoase >lungi? (din punct de vedere al lungimii de unda) :
rosu si galben crea$a impresia de caldura fiind denumite >culori calde?, in mod special rosu are o
actiune stimulanta& invers undele luminoase >scurte? in principal verde, albastru sunt culori >reci?
de dau sen$atia de racoare sunt citate in special efectele rela0ante ale culorii albastre.
-ceste fenomene fi$iologice si raspunsul fi$iopsihologic pe care il induc, constituie ba$a
fi$ica dar si premi$ele conceptuale ale modernelor incercari de terapie prin culoare.
@a$a biofi$ica a acestor influente, desi nu este unanim acceptata in literatura poate fi
repre$entata de relatia cu valorile lungimii de unda, deci ale energiei transportate. /n acest sens
(5
pentru culoarea rosie >calda? este acceptata ideea predominantei efectelor fotocalorice si
fotoconductive. 'otusi, trebuie mentionat si faptul ca perceptia constienta de catre organismul uman
a diferitelor culori, inclusiv sen$atiile de ordin psihologic mentionate, nu au legatura si nu
influentea$a schimburile de caldura ale organismului cu mediul.
1rincipalele secvente metodologice artificiale in care activea$a in principal si sinergic
aceste % tipuri de fascicule de factori cu energie joasa sunt:
- baile de lumina generala
- baile de lumina partiala
@aia de lumina generala face parte din metodologia de termoterapie generala uscata,
putandu,se reali$a din punct de vedere constructiv al dispo$itivelor utili$abile, cel mai adesea, in
variante ce e0clud iradierea $onei cefalice (desi este probabil si reali$area acestui tip de e0punere cu
protectie, insa, obligatorie a ochilor)& cea de,a doua varianta constructiva mentionata este de ales,
spre e0emplu, pentru efectele benefice comple0e asupra aparatului si functiei respiratorii.
8ai mult, legat de modularile de efecte terapeutice posibile prin intermediul culorilor,
e0ista surse bibliografice, care ridica potentarea acestor efecte : nuante de verde, evocand peisajul de
padure si de coline inver$ite unde aerul are o puritate crescuta, fenomen sumat psihologic cu efecte
de asemenea rela0ante ale perceptiei vegetatiei in culoarea sa caracteristica.
+orma cea mai des utili$ata in practica este >dulapul? captusit in interior cu becuri, ci o
putere totala de %%,( B9& pacientul sta in interiorul acestui dulap cu regiunea cefalica situata in
afara dispo$itivului.
-vand in vedere ca sticla, inclusiv cea ordinara, cum este cea a becurilor, retine o mare
parte din AU, efectul terapeutic al bailor de lumina se ba$ea$a aproape in intregime pe A/A si
radiatia luminoasa.
+lu0ul caloric (#;!;;DC), avand ca suport fi$ic atat radiatiile cat si aerul cald, fierbinte
(#;!;;DC) precum si aerul umed cald cu saturatie progresiv crescanda in vapori ce actionea$a
asupra organismului, induc, pe langa intense e0citatii ale termoreceptorilor cutanati de caldura si
ample mecanisme locale, segmentare si consensuale intinse, respectiv sistemice cu control
neurovegetativ predominant si umoral la nivelul circulatiei periferice. 1rin transferul convectiv al
caldurii de la nivelul tegumentului puternic incal$it, in conditiile mentionate se reali$ea$a un efect
hiperemi$ant care, pentru un flu0 caloric utili$at de regula in practica de 5; !;; calorii ! min.
(corespun$ator pe un calcul indirect ba$at pe 9atajul total al becurilor, rata de patrundere in piele a
radiatiei calorice este !I3 din emisia totala a becurilor, iar supraafta de iradiere in medie e0pusa este
! m patrat), determina cresterea temperaturii centrale cu !DC la fiecare 36 min. -stfel, dupa cca. %;
min. de e0punere a pacientului in baia generala de lumina se ajunge la o temperatura 36DC
temperatura optima de inducere a efectelor imunomodulare absolut remarcabile ale hipertermiei
generale, efectul ma0imal, e0ploatata la pacientii *-. 2in pacate, pentru pacientii *- de gradul ( si
chiar cu activitate 4, e0ceptand eventual pe cei aflati pe, trendul, descendent al puseului, proceduri
hipertermi$ante nu sunt indicate& un element valoros de orientare in rpivinta prescrierii hipertermiei
generale la bolnavii cu *- il constituie electrofore$a: daca sunt crescute si alfaglobulinele,
hipertermia generala nu se indica, ci doar termoterapia locala& daca sunt crescute gamaglobulinele,
atunci procedurile hipertermo$ante pot fi prescrise.
Celelalte efecte terapeutice antalgice, vasculotrofice si resorbtive, refle0e, antispastice,
miorela0ante atat pe musculatura striata cat si pe cea neteda vasculara au fost prescrise la pragul
A/A.
@aia locala de lumina cuprinde % variante metodologice :
- in camp inchis in care predomina efectul de incal$ire locoregionala cel mai
recomandabil pentru bolnavii *-, in special in formele a0iale, unde aplicarea
dispo$itivului de baie locala de lumina pretandu,se de electie pentru $ona
dorsolombosacrata.
(6
- /n camp deschis in care sunt valorificate rstul efectelor descrise ale A/A si A), mai
putin cele fotocalorice, termice.
2ispo$itivul emitator, cel mai des utili$at, este un bec special denumit *.)UL, cu filament
de 9olfram, carbune sau tungsten si o serie de dispo$itive ce facilitea$a fasciculul radiant, numite
locali$atoare (nici sau medii)& puterea becului *.)UL poate fi aleasa, constructiv, de marime mica
(;; E, medie !(;; E, mare %;;; E.
"fectele mentionate ale A) sunt potentate prin utili$area de filtre: rosu pentru stimularea
efectelor de tip e0citant, albastru pentru stimularea celor de tip rela0ant sedativ si prin diminuarea
efectului caloric, potentarea efectelor analgetice.
Tera,ia cu radiatii ultraviolete &RUV'
1o$itia intermediara a acestor radiatii in spectrul electromagnetic natural la limita
superioara din punct de vedere energetic al fasciculelor de fotoni cu energie joasa, respectiv la
granita cu radiatiile >ioni$ate?, inalt energetice e0plica in buna masura varietatea larga a efectelor
fi$ice sauIsi fi$ico,chimice (respectiv biofi$ice si biochimice) :
- efecte fotovoltaice&
- efecte fotoconductive&
- efecte fotoelectrice propriu,$ise&
- efecte fotochimice&
- efecte de fluorescenta in cadrul de$activarilor&
- efecte de ioni$are, prin procese de e0citare,activare.
Concomitent, AU intervin in multiple reactii chimice si biochimice: o0idoreduceri,
polimeri$ari, disocieri, fotosinte$a, fotoli$a, etc.
/n ansamblu, aceste radiatii actionea$a frecvent ca adevarati biocatali$atori. @a$a fi$ica si,
totodata, punctul de plecare al actiunii biologice a AU (si principal a tuturor radiatiilor
electromagnetice) o constituie interreactia fotonilor cu atomii si moleculele substratului). +otonii,
nefiind incarcati electric, isi transfera energia mai mare sau mai mica, in functie de subtipul radiatiei,
mediului material, prin actiunea de interreactie individuala, i$olata, in cadrul unor procese de tip
stocastic.
Ca si structuri de electie ale primului nivel de impact biologic la AU, nivel in care
transferul de energie, corespun$ator actiunii directe acestora, producand e0citari si ioni$ari in
proportii variabile, sunt moleculele de apa si macromoleculele proteice. 2e fapt, actiunea afectiva a
AU s,ar e0ercita numai asupra unor portiuni sau tine de ordin molecular sau subcelular.
Ca urmare a actiunii directe, se declansea$a, in continuare, dupa o perioada de latenta
variabila, actiunile indirecte ale AU (al doilea nivel de impact). Cele mai importante dintre aceste
actiuni sunt reactiile de o0idare si reducere avand ca efectori principali radicalii de hidrogen (<G),
o0idril (.<,) si o0igen (.%,), re$ultati din ioni$area apei.
/n consecinta, pentru AU se descriu din punct de vedere biologic:
- efecte immediate sau acute (de obicei reversibile) cu caracter nestocastic si cu prag de
aparitie dependent de do$a si
- efecte tardive sau cronice, cu caracter cumulativ pe termen lung, ireversibil.
"fectele celui de,al treilea nivel de actiune, cu e0tensie locala, la distanta sau chiar
generala, sunt mediate si modulate prin verigile neuroendocrine sauIsi circulatorii. )a ba$a efectelor
celui de,al treilea nivel de actiune stau multiple si variate efecte biofi$ice, biochimice si fi$iologice
determinate de interactia AU cu tegumentul in care, de altfel, acestea nu patrund decat la nivelul
epidermului : stimularea termoreceptorilor de caldura, eliberare, prin fototraumatism, de factori
autacoi$i, e0plu$ia de antigene nucleare sauIsi fragmente imunogene din constituentii celulari
degradati (prin multiple efecte si actiuni sumate ale AU e0puse mai sus), fotosinte$a unor
biolocali$atori vit. 23, modificarea unor parametrii fi$ico,chimici, tisulari.
3;
-vand in vedere cele mentionate, actiunea terapeutica a AU la bolnavii cu *- se plasea$a
intr,un cadru comple0: fenomenul clasic cunoscut de mai multa vreme,benefic de resorbtie in
circulatie a unor fragmente antigenice provenite din structuri proteice de degradare celulara,
tegumentara, postiradiere in do$e >blande? cu rol desensibili$ant imunomodulator& in balanta cu
acest fenomen se afla, insa, constatarile mai recente ale e0pul$iei din fibroblastii tegumentari sub
actiunea AU (predominant de tip -) a unor antigene de origine nucleara : **- (A.), i$olat pentru
prima oara de la nivelul le$iunilor cutanate psoria$ice (tratate in vitro cu 1U-), dar aflate, in
stransa legatura cu fotosensibilitatea caracteristica lupusului eritematos sistemic ()"*), ca si cu
inducerea anticorpilor antinucleari (antilant individual **,-72 si antide$o0iribonucleoproteine). /n
plus, studii e0perimentale si clinice din ultimii ani semnalea$a, tot mai persistent, efecte ale AU
asupra unor structuri imunocompetente din piele (relativ contradictorii) :
- efect imunodepresivIproinfectios (rcurenta le$iunilor herpetice si favori$area celor de
)eishmanio$: cutanata)&
- efectul fotoalergic (>lucitele?), precum si invers de modulare bifa$ica cu tendinta
finala spre normali$are a parametrilor imunitatii umorale (C3, C4, activatori Cl, C3,
titrurile de /g-, /g4, /g8), de comple0e imune si al li$o$imului asociat cu stimularea
functiei fagocitare a granulocitelor.
-vand in vedere aceste multiple efecte mentionate, plus cel hematoformator global la do$e
mici de AU, opiniem pentru utili$area acestor fascicule de fotoni in emisie artificiala
(predominant in le$iunile cutanate din artropatia psoria$ica, ca si din psoria$isul fara artropatie)
terapia 1U- sau 1U@, simpla sau asociata administrarii prealabile de psoralen. 1entru *-,
efectul optim al acestor radiatii se obtine, consideram, in amestecul natural armonios si sinergic din
punct de vedere al efectelor globale, repre$entat de radiatia solara, respectiv secventa metodologiei
naturale helioterapia.
<elioterpaia se efectuea$a evident in timpul se$onului cald varianta metodologica optima
inclusiv pentru bolnavii cu *-, fiind in cadrul comple0ului sanogenIterapeutic deosebit de valoros
repre$entat de thalasoterapie& re$ulta, deci, ca indicatia pentru aceasta secventa metodologica este
limitata pana la inclusiv gradul 3 de activitate, pe trendul descendent al puseului. <elioterapia
simpla, pe durate e0trem de scurte si la ore in care densitatea radiatiilor poate fi tatonata si la
pacienti cu gradul 4 de activitate, predominant de trendul descendent al puseului.
/n special pentru pacientii cu *- cu grad de activitate ! si % principalii beneficiari ai
tratamentului fi$iobalneoclimatic,recuperator, helioterapia, in cadrul comple0ului thalasoterapeutic,
repre$inta unele dintre mijloacele terapeutice dar si profilactice dovedite.
1rincipalele mecanisme sanogeneIterapeutice in secventele mentionate sunt :
- hipertermie generala, sub valoarea de 36DC a temperaturii centrale, deci suboptimal pentru
*-&
- imunomodularea in conte0tul terapiei >de acomodare? neurovegetativa si de desensibili$are
nespecifica&
- reperformarea activitatii circulatiei periferice de termoreglare, cu antrenarea astfel si a
circulatiei sistemice, precum si a multiplelor reactii implicate in controlul homeotermiei
generale& aceasta reperformare ampla se reali$ea$a prin e0punerea organismului la contraste
termice, nestressante, in limite fi$iologice, repre$entata de e0punerea alternanta (e0punerea la
soare bai in mareIlac). -ceasta reantrenare circulatorie in stadiile precoce la bolnavii cu
suferinte *- recente are un caracter profilactic, iar cla cei cu *- mai vechi la care s,au constituit
deja (postmultiple ente$oartrite cronice) fenomene secundare deproliferare fibroblasto,
fibrocitare cu denumirea ratei de vasculari$are in $onele respective au un caracter predominant
terapeutic. 'inta acestei actiuni a constituie reducerea meteorosensibilitatii la acesti pacienti,
ba$ata predominant pe dureri tip vascular,ischemic&
3!
- efectul sanogenIterapeutic, de asemenea comple0 al hidroBineto,terapiei efectuate in cursul
balneatieiIinotului in mareIlac.
- "fectul complementar de potentare in special a celui hipertermi$ant repre$entat de pulberea
de sare depusa uniform pe tegument la iesirea din mareIlac, cristalele de sare avand un
comportament optic de tip lenticular& acelasi efect potentator al celui hipertermi$ant , il are
namolulterapeutic (sapropelic si eventual de turba sau mineral) aplicat sub forma de onctiuni&
- "fectul sanogenIterapeutic e0citant la nivelul mucoasei respiratorii de catre aerosolii marini&
- "fectul rela0ant si sedativ la aerosolilor,negativi pre$enti in bioclimatul de litoral.
LA#ER.TERA!IA
Utili$ata in tratamentul in special al numeroaselor si variatelor forme de ente$ite din *-
este o secventa metodologica relativ mai recent introdusa in arsenalul fi$iatric curent& din punct de
vedere fi$ic, emisia stimulata a radiatiei repre$inta un proces elementar reali$at prin bombarea unor
atomi, care in urma absorbtiei cuantice de energie sae mai intai pe orbite energetice superioare
corespun$atoare energiei radiante absorbite& ulterior o noua interferenta energetica cu cuante egale
celor initiale, determina revenirea concomitenta la nivele energetice ba$ale, a tuturor atomilor
mediului activ )-*"A (Light Amplification bK the "timulated ,mition of #adiation), cu emisia
astfel simultana, datorita trecerii simultane a numerosi fotoni unii pe langa altii si totodata si pe
langa alti atomi ai mediului activ, radiatia )-*"A emisa este totodata >ab initio? si amplificata.
Consecinta a celor de mai sus, radiatiile )-*"A au urmatoarele proprietati fi$ice specifice:
- monocromaticitate neimportanta din punct de vedere biomedical&
- coerenta spatiala si temporala, de asemenea, cel putin pentru biostimularea cel putin
pentru biostimularea )-*"A nu este, se pare, atat de importanta pe cat s,a cre$ut
initial&
- directionalitate (coerenta capata importanta corelata cu directionalitatea in utili$area
chirurgicala a laserilor)&
- stralucirea sen$atia vi$uala de asemenea fara importanta terapeutica a laserilor.
Ae$ultatele terapeutice ale biostimularii )-*"A sunt dependente si modulate de relativ
numerosi parametri de prescripte ce trebuie bine si corect prescrisi :
- lungimea de unda (implicit domeniul spectral)&
- puterea medie de emisie si densitate de putere (do$a de iradiere inclusiv intervalul
do$ei) corelate cu durata unei sedinte (timpul de iradiere) si cu numarul total de
sedinte&
- regimul de emisie continua sau pulsat&
- frecventa pulsatiei&
- durata unui impuls&
- adancimea de penetratie me0ima&
- distanta emitatorului fata de tegument&
- colimarea.
Aadiatiile )-*"A folosite in biostimularea si, deci, inclusiv de pacienti cu *-, sunt
atermice, de micaIjoasa putere ori mult mai rar (eventual) de medie putere& si biostimularea )-*"A
ca si celelalte efecte ale terapiei radiante are urmatoarele actiuni : locale, regionale si sistemice. 'ot
asemanator, actiunile biologice verificabile ca si efecte terapeutice ale fasciculelor de fotoni cu
energie joasa, radiatiile )-*"A mai ales de joasa, dar si de medie putere, sunt urmatoarele:
- efectul vasculotrofic si de regenerare tisulara&
- efect antiinflamator, inclusiv antiedemetos (efect resorbtiv, corolar lal celor doua)&
- efect indirect, enelgetic si rela0ant muscular.
3%
Concret re$ultatele cele mai convingatoare pana in pre$ent ale biostimularii )-*"A s,au
observat in formele de ente$ite severe, trenante, predominant de tip ero$iv, dar si in cele proliferativ
osifiante la alte mijloace terapeutice generale si locale.
LE".TERA!IA
Aadiatiile de tip )"2 (light emiting diode) sunt necoerente, dar convergente si au fost
introduse in practica (nu medicala) la jumatatea anilor !63;. "0ista, din punct devedere tehnologic,
elemente ce influentea$a proprietatile fi$ice ale radiatiilor emise, patru etape in de$voltarea
procedurii de )"2,uri:
- prima etapa se ba$a pe utili$area elementelor semiconductoare de tip 4a-s1&
- a doua etapa, in paro0imativ anii P#; : 4a17, respectiv 4a-s17&
- a treia etapa, aparuta la inceputul anilor 6; -l/n4a1&
- a patra etapa, la jumatatea deceniului nostru /n4a7.
. dificultate si, totodata, o timta tehnologica de varf in curs de atimgere in $ilele noastre,
cu optimi$are in viitorul apropiat, o constituie obtinerea radiatiilor )"2 din domeniile albastru,
verde si mai ales a luminii albe, cu )"2,uri pe ba$a de 8n, Cn, Ca, *, *e, studiindu,se, totodata, si
diverse variante de optimi$are a tehnologiei )"2 ba$ata pe -l/n4a7.
Utili$area biomedicala a radiatiilor )"2 este data e0trem de recenta, e0perienta atat
internationala cat si din tara noastra fiind foarte redusa. -vand in vedere particularitatea fi$ica a
faptului prin principiul emisiei )"2, aceasta este convergenta, fascicului beneficia$a, teoretic, de
densitate si putere superioara fara a necesita consum de energie electrica plus, la ba$a )"2,
nee0istand procese elementare de e0citare atomica, efectele secundare (oricum reduse) ale )-*"A,
ilor nu se regasesc la aceasta terapie.
/n pre$ent, la clinica A8+@ *pitalul *f. /oan este in derulare un studiu de evaluare
comparabila a efectelor terapeutice ale )-*"A si )"2,terapiei in ente$opatii de cau$e inflamatorii
si degenerative.
TERA!IA CU LUMINA !OLARI*ATA
)umina polari$ata este caracteri$ata din punct de vedere fi$ic prin faptul ca undele
electromagnetice, componente, vibrea$a in campuri paralele. 1olari$area este un fenomen fi$i de
incarcare electrica a particulelor (fotonii in lumina nepolari$ata, asa cum aratam, sunt particule
neincarcate electric) ce poate fi reali$abil tehnic e0trem de simplu prin refle0ii succesive (spre
e0emplu, intr,o oglinda speciala, multistratificata).
+ata de radiatiile )-*"A, care si ele prin procesul tehnologic de emisie pre$inta polari$are
verticala in proportie de 6;6(=, lumina polari$ata este necoerenta, policromatica si transporta o
cantitate de energie mult mai mica. Cu toate acestea, efectele raportate in literatura se pare ca nu ar
diferi semnificativ de cele produse de biostimularea )-*"A. 1rincipalele efecte biologice
valorificabile profilactic si terapeutic ale luminii p[olari$ate ar fi:
- stimularea activitatii energetice, inclusiv a transportului la nivelul membranelor
celulare&
- cresterea absorbtiei de o0igen in tesuturi&
- cresterea potentialului bioenergetic celular prin stimularea formarii moleculelor de
-'1 in mitocondrii&
- activarea proceselor de regenerare celulara si tisulara&
- interferente neuroendocrine la nivel periferic si central, asemanatoare A).
33
R2entgentera,ia la do$e antiinflamatorii ((;#( A pe o sedinta si $ona) insumand un total de
ma0imum de 3;;4;; A pe cura, a fost utili$ata incepand cu !63; pentru controlul procesului
inflamator si a durerilor aferente.
/ncepand din deceniul al #,lea si in pre$ent indicatiile acestei forme de terapie s,au restrans
progresiv, motivul principal fiind relativ numeroasele raportari din literatura legate de riscul crescut
la bolnavii *- de a de$volta postiradiere discario$e hematologice (in special leucemii) si cutanate.
8ai mult, avand in vedere efectele tardive de tip stocastic, cumulativ ale acestor forme
deenergie, este posibila de$voltarea unor complicatii de tip oncologic la bolnavii *-
postA]entgenterapie si la distanta in timp fata de momentul iradierii& in plus, studii analitice privind
managementul global al bolnavului cu spondilita, anticipand oarecum >moda actuala? a studiilor de
metaanali$a, reclama lipsa studiilor cu metodologie valida din punct de vedere scientic care sa
argumente$e credibil re$ultatele benefice ale A]entgenterapiei. /n fond, beneficiile cu care
majoritatea autorilor par a fi de acord sunt cele antalgice si secundar, de ameliorare a mobilitatii in
segmentul articular iradiat. 8ai trebuie mentionat, in afara de riscul oncogen si de cel gonadal, mai
ales pentru barbatii de varsta fertila, ca A]entgenterapia mai pre$inta si un risc teratogen, precum si
complicatii hematologice acute citate la aplicatii pe oasele cu maduva rosie : anemie aplastica sau
chiar leucemie acuta. /n pre$ent, avand in vedere inclusiv alternativa repre$entanta de )-*"A si
)"2,terapie, precum si progresele majore reali$ate in controlul farmacologic al inflamatiei, durerii
si proceselor reactive la aceasta, consideram ca A]entgenterapia nu mai repre$inta o indicatie
suficient de justificata, nici chiar in formele sever evolutive sau cu evolutie locala, severa, trenanta.
$idroterotera,ia
"ste o notiune de mult intrata in u$ul curent al recuperarii si balneofi$iatriei datorita, in
principal, pe de o parte unei bune carelari cu realitatae metodologica dar mai ales datorita largii
acoperiri notionale ptintr,un termen compus, dar scurt si usor de folosit& se impune aceasta
preci$are, deoarece dupa cum se observa este vorba in fond de doua tipuri de grupaje terapeutice
ba$ate pe vectori fi$ici de actiune diferiti, insa in multe situatii folosindu,se acelasi suport material
apa calda sau fierbinte sau amestecuri de apa (de regula minerala clorurala sodica si slab iodurata) si
namol. @a$a fi$ica a acestei foarte bune asocieri de apa si namol sau ambele, a elementelor hidro, cu
cele termoterapeutice, constituie o buna termope0ie si conductivitate calorica de cateva $eci de ori
mai mare, spre e0emplu decat a aerului.
Concret, asupra organismului actionea$a, in unele situatii, doar vectorul termic, transmis la
nivelul organismului uman de apa de robinet, vapori de apa, ape minerale, namol, parafina,
amestecuri de namol si parafina (parafango) adauga, atunci cand este pre$enta in diverse proceduri,
in fond, un vector mecanic in primul rand, asociat cu cel chimic in ca$ul bailor termominerale, pe de
o parte de descarcare de gravitatie element facilitant, ajutator, pentru diverse activitati
mioartroBinetice cu sens de miscare antigravitational si pe de alta parte si un factor mecanic
re$istiv, generat de forta de coe$iune a moleculelor de apa. -mbele proprietati de ordin mecanic sunt
larg valorificate in cadrul a numeroase tipuri de programe de Binetoterapie sub forma diverselor
proceduri de hidroBinetoterapie, inclusiv si foarte mult, in spondilartropatii.
Utili$area apei in asociere concomitent cu vectorul termic se foloseste in tratamentul *- in
cadrul unor proceduri generale cu e0punerea integului corp (e0ceptand $ona cefalica) in mediul
acvatic incal$it sau sub forma de proceduri locale bai, hidroBinetoterapie pentru coate, pumni,
maini, gle$ne, picioare.
8ipertermia )e!erala1 Aepre$inta ridicarea temperaturii centrale a organismului la _
3#,3DC, prin e0punerea acestuia intr,un mediu mai cald decat temperatura medie cutanata (34
3(DC), la parametri (temperatura mediului hidric respectiv durata procedurii) care sa duca la
invingerea tuturor mecanismelor fi$iologice, pe care organismul uman le are preformat si le mai
34
mobili$ea$a prioritar cand homeosta$ia sa termica tinde sa fie destabili$ata& cum am mai aratat,
temperatura optima centrala ce trebuie atinsain tratamentul prin hipertermie a *- este de 36DC,
aceasta inclusiv datorita cresterii dovedite a capacitatii sistemului imun al organismului de a anihila
o serie de agenti patogeni cum sunt : *almonella, *higella, AicBetsiile, bacilul difteric.
1entru a fi e0pusa, cat mai comprehensiv, valoarea remarcabila a hipertermiei generale in
cadrul tratamentului comple0 al *-, inclusiv cu rol imunomodulator echivalent medicatiei remitive,
de fond, vor trebui pre$entate in continuare, fie si e0trem de succint, principalele actiuni fi$iologice,
e0plorabile sub forma efectelor terapeutice ale hipertermiei generale :
, optimi$area regimului termic (energetic) de functionare a majoritatii sistemelor en$imatice, in
special, crescand astfel consecutiv performantele in: desfasurarea unor procese celulare
fundamentale de ordin biofi$ic, biochimic, energetic, metabolic, de biosinte$a proteica (proteine
structurale, ale protein,en$ime, precum si substante biologic,active, inclusiv molecule imune)
capacitatea de aparare nespecifica si specifica (imuna umorala si celulara), multiplicarea celulara
inclusiv controlul acesteia& mai departe acest regim termic de optim functional determina in
principalele structuri preformat e0citabile, in special prin mobili$area sistemului -'1,a$ic,
imbunatatirea proceselor de transductie de semnalItransmisieItranslatie, feed,bacB in sistemul nervos
cu imbunanatirea, astfel, a procelor de deci$ie si riposta fata de stimuli e0o si endogeni. 8ai mult, si
activitatea neurosecretorie este influentata in stimularea la nivel central a sistemului serotoninergic,
inhibitor, printre altele in limitele de autoreglare fi$iologica a tonusului simpatic central si deci
ameliorator, inclusiv al tulburarilor circulatorii periferice e0primate clinic prin durerile de tip
vascular capilar ischemic, precum si tulburarile de termoreglare pre$ente la bolnavii *-, mai ales in
puseu. /n felul acesta se interceptea$a partial veriga durere (aceasta veriga este amplu interceptata
prin multiple alte mecanisme decat cea din hipertermie) cu o conotatie posibil spectrala privind
caracteristicile si trairea psihoemotionala a procesului algic, posibil interceptabile de stimularea prin
hipertermie a turnover,ului neurotransmitator la nivel talamic (serotonina si epinefrina).
*e ameliorea$a organi$area structurala a fosfolipidelor membranare cu cresterea
permeabilitatii acesteia si a disponibilitatii receptorilor membranari la stimulii adecvati, fiind astfel
stimulate una din principalele functii imune si anume aceea de formare a >bontei limfocitelor? in
cadrul proceselor de transformare blastica a limfocitelor necesara sinte$ei de anticorpi ($onele
patches constituie fi$iologic ca aglomerari de tip receptori antigenici antigen specific prin legarea
incrucisata a acestora se orientea$a, cand temperatura centrala creste, in $ona polara limfocitara,
proces denumit >capping? in urma caruia re$ulta aspectul observat microscopic de >boneta?)&
secundar activitatii functionale si optimi$arii functionale la nivelul membranelor celulare si
aparatelor receptoriale ale acesteia, se intensifica in hipertermie activitatea mesagerului membranar
de ordin secundar: adenil,cicla$a, cu virajul astfel catre un profil ionic citosolic de tip sistolic si
astfel cresterea globala a activitatii metabolice.
- stimularea factorului de inhibitie a migrarii macrofagelor (8/+) si leucocitelor ()/+).
- este stimulata functional si activitatea limfocitelor ' asociata cu un efect de adecvare a
proportiei celulelor balantei clonale : limfocite @ fata de limfocite ', dinamic in raport cu
statusul concret al provocarilor antigenice& de regula, se constata un fenomen oarecum parado0al
si caracteristic hipertermiei : stimularea functiei limfocitelor ' concomitent cu reducerea
numarului acestora& in mod relativ invers, hipertermia in $ona 36DC ` !DC, stimulea$a atat
functionalitatea limfocitelor inclusiv raspunsul lor la )/+, cat si cresterea numarului lor.
- stimularea productiei de >antimediatori?ai inflamatiei prin cresterea productiei endogene de
interferon& efectul acesta stimulea$a insa si modificarea raportului dintre celulele ' helper si '
supresoare in favoarea primelor chiar cu inducerea, in functie de antigen, a productiei de celule
contrasupresoare in plus, aceasta citoBina stimulea$a activitatea fagocitara a monocitelor, se
observa deci, ca spre deosebire de perturbarile biologice ample, de e0emplu, din hemodiali$a
cronica iterativa in care se de$volta, fie un sindrom (imuno) inflamator sistemic, fie un sindrom
3(
antiinflamator cu imunosupresie, hipertermia determina inclusiv prin stimularea productiei de
interferon, un proces comple0 fi$iologic si benefic de imunomodulareIimunoreglare.
-cumularea si concentrarea in tesuturi, in special in sistemul reticulo,endotelial (*A") a
moleculelor antigenice specifice si nespecifice, facilitandu,se astfel, pe fondul cresterii activitatii
atat a clonelor implicate in imunitatea umorala cat si a celor din imunitatea celulara determina
ameliorarea repartitiei functionale intre diverse celule pre$entatoare de antigen (-1C), cu
diminuarea probabil a fenomenelor de pre$entare neadecvata de antigen unul dintre
mecanismele importante in patogenia *-.
- stimularea unor ample verigi neuroendocrine si endocrine pornind de la activitatea sistemului
hipotalamo,hipofi$ar, in primul rand prin intermediul comple0ului (familiei) de hormoni inruditi
-C'<, 8*<, endorfine, )1<, avand ca precursor unic preopimelanocortinul (1.8C)& -C'<
stimulea$a productia de corti$ol cu efecte antiinflamatorii si antalgice bine cunoscute, in vreme
ce endorfinele ( si ), pe de o parte intervin amplu si profund in controlul durerii, iar pe de alta
parte, recent, incep sa fie sistemati$ate actiunile endorfinelor asupra unor structuri
imunocompetente : stimulea$a celulele ' helper, limfocitele @, ,endorfinele celulele 7,F, in
vreme ce cu ,endorfinele ar parea sa interfere, prin receptori opiacei, cu reactiile sistemului
imun in stress& mai mult, intr,o actiune inlantuita, prolactina ar stimula sinte$a de endorfine,
concomitent cu eliberarea mai eficienta a corti$olului si potentarea actiunii sale printr,o
activitate, de asemenea, crescuta de hipertermie, a receptorilor steroidici. 'otodata, ca orice
terapie predominant informationala de reinstruire a programelor cibernetice de functionare si
reglaj, datr si de performare, de$voltare a unor noi >soft?,uri homeostatice (feed,before)& se
constata ca prin repetarea in cadrul curelor a mai multor sedinte de hipertermie, sensibilitatea
mecanismelor si receptorilor membranari sterolitici ai celulelor tinta creste atat functional cat si
numeric&
- ameliorarea circulatiei in teritoriul muscular strat prin efectul direct al caldurii asupra
musculaturii netede vasculare. 1robabil, prin multiple actiuni pre$entate asupra sistemului
nervos, inclusiv central, hipertermia induce un efect miorela0ant&
- efecte sedative, calmante (pentru hipertermia blanda sub 35DC temperatura centrala si
efecte e0citante pentru hipertermia intensa)&
- reducerea vasco$itatii tesutului conjunctiv colagen de la nivelul structurilor articulare si
periarticulare, inclusiv din fasciile musculare si tendoane cu ameliorarea mobilitatii articulare si
cresterea eficientei lucrului mecanic contractil.
*ub aspect metodologic procedurile hiperterme generale, cel mai adesea utili$ate in practica
sunt: baia generala ascendenta (singura care se pretea$a la aplicare inclusiv la domiciliul
pacientului), baia de abur, baia generala hiperterma,generala cu namol diluat, impachetarea generala
cu namol acestea fiind proceduri umede apartinand efectiv hidrotermoterapiei& alte proceduri
hipertermi$ante generale mai sunt: baia de abur fierbinte, sauna si baia de lumina generala.
Aplicatiile )e!erale de caldura
/n tratamentul *- cele mai utili$ate suporturi fi$ice sunt : parafina, namolul, eventual
amestecul acestora, precum si baile de lumina dorso,lombosacral si co0ofemural in camp inchis& de
preci$at ca, utili$area in formele a0iale si in variante metodologice adecvate, ultima procedura citata
precum si respectiv impachetarile cu namol la trunchi si ba$in, respectiv aplicatiile de parafina cu 3
placi : cervicobiumeral (pelerina) dorsolombosacrat co0ofemural (chilot) la temperaturi de
ma0ima toleranta cutanata si la durate de aproape %;D, urmate de impachetari uscate care prelungesc
retentia caldurii prin impiedicarea eliminarii acesteia, procedurile de termoterapie amintite pot si ele
sa conduca la termoterapie generala, cu toate efectele descrise ale acesteia.
33
-ctiunile biologicecaracteristice termoterapiei locale difera insa de cele ale hipertermiei
generale acestea sunt:
profun$imea incal$irii tisulare pe $ona subiacenta aplicatiei este de 4 ( cm, tesuturile din $ona
respectiva ajungand sa aiba temperaturi cu cateva grade mai mari decat cele invecinate,
nee0puse& cresterile de temperatura astfel in tesuturile respective ating valori mai mari decat
incal$irea tisulara globala si controlata chiar si in conditii de heterosta$ie de la nivel central in
conte0tul hipertermiei generale&
creste metabolismul tisular ce favori$ea$a transudarea de lichide in special din patul capilar in
spatiile perivasculare datorita cresterii presiunii de filtrare la nivelul endoteliului monostrat
capilar, consecutiv vasodilatatiei (uneori de tip paralitic, dar reversibil) arteriolelor precapilare
cu rela0area sfincterului precapilar.
modificari circulatorii in teritorii profunde musculare, articulare si viscerale prin mecanism
refle0 segmentar in teritoriile metametrice& totodata, efectul de incal$ire tisulara, produs direct
prin aportul conductiv de caldura al mediului fi$ic e0ogen purtator, este potentat local si in
suprafata invecinata regional prin vasodilatatie ca efect direct al caldurii, dar si prin mecanisme
refle0e de a0on.
e0citatia puternica a termoreceptorilor cutanati la cald, tot pentru aplicatiile locale cu flu0 caloric
intens, poate determina si o vasodilatatie consensuala, e0tinsa in suprafata in intregul teritoriu
circulator periferic de termoreglare.
eliberarea din tesuturilee0puse supraincal$irii de factori autacoi$i (acetilcolina, bradiBinina
siIsau Balicreina, histamina) ce potentea$a in general efectele vasodilatatorii interferand, insa, si
cu mecanismele nespecifice ale inflamatiei& iar la temperaturi e0treme, la limita suportabilitatii
se eliberea$a si serotonina (ca si in cadrul aplicatiilor locale de rece e0trem) acest
neurotransmitator codificand caile neurale aferente informatia de alarma biologica privind
eminenta aparitie a le$iunilor tisulare si favori$and, in acest ca$, constituirea sen$atiei dureroase.
-plicatiile locale de caldura sunt re$ervate gradelor ! (eventual %,3 si cu multa prudenta gradului
4 pe trend,ul descendent al puseului)& in mod special recomandam prudenta si apelarea la
e0perienta specialistului A8+@ in aplicatiile locale in $one ente$o,artritice periferice.
3INE*ITERA!IA
9i!eziterapia de imobilizare (aCi!ezia)
/giena si cura posturala precum si unele masuri ortotice sunt hotaratoare pentru prevenirea
si corectarea unor atitudini nefi$iologice pe care cu timpul tind sa le adopte bolnavii cu *- cedand
involuntar si pe nesimtite cerintei de a,si minimali$a durerea. 2upa <ealeK >postura constiincios
mentinuta este mai importana decat e0ercitiile? in combaterea po$itiei vicioase in fle0ie pe care o
poate reali$a aceasta boala.
Aepausul absolut la pat este rar indicat si re$ervat numai bolnavilor cu puseuri evolutive
severe si alterarea starii generale. 2e indata ce medicatia antiinflamatoare si antialgica si,a facut
efectul, spondiliticul este incurajat sa renunte la imobili$area totala, mai intai schimbandu,si des
po$itia in pat, apoi introduccand perioade din ce in ce mai lungi si mai frecvente de sedere pe scaun
si ambulatie, pana la reducerea plenara a activitatilor cotidiene.
8asurile de igiena posturala si e0ercitiile posturale se refera la ortostatism, clinostatism si
po$itia se$anda.
@olnavii cu *- trebuie sfatuiti sa,si supraveghe$e permanent atitudinea corecta, in statiune
ca si in mers, concentrandu,se indeosebi asupra mentinerii capului ridicat, cu privirea indreptata
inainte si a retropulsiei umerilor. "i vor fi incurajati sa adopte de cel putin trei ori pe $i, pentru
cateva minute, o po$itie in orto$tatism cu spatele la perete, in asa fel incat acesta sa fie atins cu
calcaiele, umerii si ceafa. Constienti$area Bine$ica a acesteia serveste ca referinta pentru atitudinea
3#
pe care subiectul ar trebui sa o adopte in tot cursul $ilei. "ste util ca la consultatiile de control,
spondiliticilor sa li se masoare >sageata? occiput perete si inaltimea corpului pentru a surprinde
cea mai mica tendinta de a ceda po$itiei vicioase de fla0ie. 8etoda este utila si unei conditionari
psihologice a bolnavului, atragandu,i atentia asupra unei evolutii favorabile si incurajandu,l in
observarea riguroasa a recomandarilor posturale.
/n timpul repausului nocturn sau diurn, corpul trebuie sa fie perfect intins, pe un pat dur,
drept si neted rali$at pentru circumstanta prin introducerea unei scanduri sub saltea. "ste preferabil
decubitul ventral, dar cum putini subiecti il accepta ramane ca po$itia culcat pe spate sa fie cea
corecta: cu capul sprijinit pe o singura perna, tare si de volum redus (daca este posibil fara) pentru a
preveni fle0iacervicala, o traversa sub regiunea lombara, membrele inferioare in e0tensie, fara
suport sub genunchi, pentru a combate tendinta spre fle0ie a coapselor si genunchilor. -r fi de dorit
a aceasta po$itie de referinta in clinostatism sa nu fie involuntar modifcata in timpul somnului. )a
bolnavii cu artrite periferice este la fel de important sa fie mentinuta po$itia functionala a tuturor
segmentelor dupa cum urmea$a : umerii in abductie de 4(D si usoara rotatie e0terna (eventual cu o
perna intre torace si brat), coatele flectate la cel putin 6;D si pronatie de %(D, pumnii in usoara
e0tensie (%;%(D), fara deviere radiala sau cubitala& e0tensie. in abductie la !;D, fara rotatie&
genunchii in e0tensie completa& picioarele in unghi drept cu gamba, fara valgus sau varus. *e
recomanda ca bolnavii cu *- sa recurga la doua scurte perioade de clinostatism, una in timpul sistei
si alta dimineata intr,o pau$a a programului de activitate. /n cursul acestora pot fi efectuate cele %
e0ercitii posturale introduse de +orestier: a) in decubit dorsal, fara perna sub cap, cu una mica sub
torace, mainile impreunate sub occiput si coatele tin$anda sa atinga planul patului in timpul
inspiratiei, b)in decubit ventral, cu o perna sub abdomen, membrele inferioare e0tinse si mainile pe
cap.
1entru po$itia se$anda se prefera scaunul (niciodata fotoliul) cu suport dur si cu spatarul
inalt, drept si tare. /naltimea acestuia trebuie astfel ajustata incat genunchii sa se afle la inaltimea
soldurilor iar talpile sa se poata sprijini cu toata suprafata pe podea. 8entinerea feselor la cativa
centimetri de spatar si siprijinirea spatelui de acesta descarca foerte bine musculatura si favori$ea$a
lordo$area discreta a coloanei lombare corectand >spatele drept? al spondiliticilor. Aasucirea
corpului si incrucisarea picioarelor sunt in principiu de evitat.
Cand atitudinile vicioaseau aparut si tind sa se fi0e$e, accentul cade pe cure posturale si
aplicarea unor mijloace mecanice de suportsau corectie destinate sa redea segmentelor interesate o
po$itie spatiala cat mai apropiata de cea fi$iologica.
1osturile pe masa ortopedica sunt dirijate de un Bine$iterapeut. 1entru cura posturala,
corpul poate fi de e0emplu corect po$itionat in decubit dorsal, simplu sau cu ajutorul unor saci cu
nisip plasati pe umeri (%( Bg) si I sau pe genunchi (( Bg). )a fel se procedea$a procubitus, utili$and
sau nu greutati aditionale asupra curburii cifotice dorsale si a regiunii fesiere. 1o$itia in fle0ie a
corpului poate face necesara aplicarea unui capastru 4lisson cu tractiune la capatul patului. Uneori
se indica suspendari adaptate deformarilor regionale. -lta metoda utili$ea$a planuri inclinate sau
po$itionarea la spalier. 'oate aceste procedee trebuie sa fie indolore.

3INE*ITERA!IA ACTIVA &E%ERCITIILE TERA!EUTICE)
2esi scopul principal in *- nu este intarirea fortei musculare ci imbunatatirea mobilitatii
articulare, primele reali$ari Bine$iologice care se introduc sunt e0ercitiile i$ometrice (statice) in
cursul carora subiectul este solicitat sa,si contracte musculatura paravertebrala si a centurilor,
opunand forta antagonistilor, in asa fel incat sa nu se reali$e$e deplasarea in spatiu a vreunui
segment. 1rotocolul preferat este de tip <ettinger 8Nller in cicluri scurte de 3 secunde separate
intre ele prin pau$e de % minute. -socierea masajelor usoare pe fata dorsala a trunchiului, cu scop
sedativ si decontracturant, este de dorit in aceasta etapa. "0ercitiile dinamice sunt active, asistate sau
libere. *copurile lor sunt multiple: asigurarea mobilitatii coloanei vertebrale si a articulatiilor
35
centurilor, mentinerea po$itiei corecte si prevenirea atitudinilor vicioase, tonifierea musculaturii
antigravitationale si posturale, prevenirea contracturilor, mentinerea mobilitatii si elasticitatii cutiei
toracice, stimularea activitatii aparatului respirator si circulator, imbunatatirea troficitatii generale si
asigurarea tonusului neuropsihic.
/n cursul programului de Bine$iterapie, subiectul trebuie sa constienti$e$e po$itiile corecte
ale segmentelor corpului (urmarindu,le in oglinda) si este deosebit de important ca prin mijloace
potrivite (masuratori) sa cunoasca progresele inregistrate. /n acest ca$ trebuie respectat principiul
gardarii activitatii (regula nonoboselii) si al favori$arii cu ajutorul medicamentelor sau al altor
mijloace ale tratamentului fi$ical.
/nca din perioada repausului relativ se implementea$a un program de Bine$iterapie libera,
constand din schimbarea repetata a posturii (in pat sau pe scaun), apoi de distensie, incercand in
mod repetat sa se atinga limita e0trema a miscarii in mai multe sensuri, cu accent pe e0tensie.
'reptat se trece la e0ercitii libere, care trebuie sa fie in primul rand vertebrale si respiratorii.
"0ercitiile de asupli$are a coloanei vertebrale se e0ecuta de preferinta din po$itii >joase? si
se recomanda spondiliticului sub forma unui ansamblu coerent, accentuand asupra celor care
corespund regulii mai sever afectate. -cestea vor fi completate dupa ca$ cu miscari adresate
articulatiilor periferice. /n acest sens, programul Bine$iterapeutic pentru solduri este de prima
importanta la spondiliticii cu co0ita.
"0ercitiile respiratorii urmaresc mentinerea unei ventilatii adecvate in conditiile redorii si
deformarilor pe care le poate reali$a boala la nivelul cutiei toracice.
*e incepe cu respiratii na$ale ample in timp ce corpul se alfa intins pe sol sau pe un pat ferm, cu
genunchii si coapsele in semifle0ie, in asa fel incat talpile sa le sprijine pe toata suprafata lor.
,ercitii de asuplizare a cola!ei vertebrale% "e)me!tul vizat% L*-'A#
1o$itia de plecare Aeali$area dinamica .bservatii
4enerala *pecifica
2ecubit
dorsal
8/ intinse, mainile pe
langa corp
'ripla fle0ie a 8/, la inceput pe
rand, apoi concomitent
/dem, cu o mica traversa
sub lombe
2epartaarea si desprinderea 8/ pe
de sol si revenire
/dem -dunarea genunchilor la piept
urmata de e0tensia lor si ase$area
8/ intinse pe sol
8/ in tripla fle0ie, cu
talpa sprijinita pe sol
@alansarea 8/ si a ba$inului
alternativ in ambele sensuri
-bductia 8/ poate
limita rotatia la un
nivel inferior
2ecubit
ventral
/n e0tensie, bratele pe
langa corp
"0tensia corpului cu ridicarea 8/
pe sol
"0ecutie alternativa
"0tensia trunchiului cu ridicarea
toracelui de pe sol
/dem, cu 8* intinse in
prelungirea corpului
Aidicarea 8* alternativ de pe sol "ventual
concomitent su 8/
homolateral, apoi
cu cel contralateral
/dem, in abductie de 4(D,
apoi de 6;D
Aidicare 8* concomitent de pe sol +ara ridicarea
capului
36
/dem, cu mainile
impreunate pe ceafa
"0tensia trunchiului cu ridicarea
toracelui de pe sol
Completat cu
ducerea trenului
superior spre
dreapta si spre
stanga in po$itia de
revenire.
1atrupeda
/ncurbari (>spate de pisica?) si
depresionari ale coloanei vertebrale
+le0ie si e0tensie a trunchiului
concomitent cu e0tensia alternativa
a 8/
.rientare laterala a trunchiului si
contralaterala a ba$inului
>ca un caine care da
din coada?
*e$anda
1e sol, cu spatele drept,
genunchii flectati si 8*
intinse in fata
+le0ia trunchiului si redresare
1e taburet /dem
"0ercitii care pot fi
efectuate si din
ortostatism
/dem, cu mainile la ceafa
2ucerea coatelor inapoi pana la
limita e0trema
/nclinari laterale ale trunchiului

.rtostatis
m
8* si 8/ in abductie Aasuciri ale trunchiului
. mana sprijinita pe bara
si piciorul homolateral
pe suport
+le0ia anterioara a trunchiului
urmata de arcuire posterioara
*uspendat la bara @alansare 8/ impreuna
,ercitii de asuplizare a cola!ei vertebrale% "e)me!tul vizat% .*#"AL
1o$itia de plecare Aeali$area dinamica .bservatii
2ecubit
dorsal
4enunchii flectati si 8*
in abductie de 6;D
-dunarea genunchilor la piept si
revenire
Cu genunchii la piept rasuciri
laterale ale ba$inului
*prijin pe coate, 8/
incrucisate in e0tensie
Aidicare feselor de pe sol pentru a
crea >un gol sub sale? si revenire
1atrupeda
2ucerea mainilor alternativ la
calcaiul de aceeasi parte
Aotirea trunchiului concomitent cu
ridicarea unui brat
-runcare brusca a bratelor inainte
si lateral
Aidicare in e0tensie ma0ima a cate
unui 8/ concomitent cu fle0ia
coatelor
8ers cvadripedic
)a inceput cu 8* si
8/ de aceeasi parte,
apoi cu cele opuse
'arare, cu fle0ia coatelor si
e0tensia coapselor
,ercitii de asuplizare a cola!ei vertebrale% "e)me!tul vizat% .*#"AL
#;
*e$anda
1e taburet, cu un
baston mentinut la
nivelul umerilor
8iscari de lateralitate si rotatii ale
trunchiului
Coatele flectate,
spatele drept
2oi bolnavi spate la
spate icalecand o
banca
Aotirea trunchiului pentru a trece o
minge alternativ pe fiecare parte cu
8* respectiv e0tins
.rtostatism 1o$itie >de schior?,
cu mainile sprijinite
pe genunchi
"0tensia genunchilor concomitent
cu redresarea coloanei dorsale si
retropulsia umerilor
8* atarna in fata
Cu fata la un colt al
camerei atingand
peretii opusi cu
mainile la inaltimea
umerilor
+le0ia coatelor si propulsarea
corpului inainte si ridicarea
capului, redresare

,ercitii de asuplizare a cola!ei vertebrale% "e)me!tul vizat% C,#V+CAL
1atrupeda
+le0ie, e0tensie, inclinare laterala
si circumductie a capului
*e pot combina si
e0ecuta de
asemenea din
po$itie se$anda
*e$anda
1e taburet
+le0ia trunchiului cu rotatia
capului pentru a atinge alternativ
cu urechea genunchiului opus
/dem, cu bratele
intinse lateral
Urmarirea cu privirea a cate unui
brat, propulsat lateral
.rtostatism
Y
-runcarea mingii in sus si
prinderea ei
2oi bolnavi spate la
spate
'recerea reciproca a mingii de
deasupra capului
/n cursul aceste etape se cere subiectului sa ia cunostinta de miscarile cutiei toracice si ale
abdomenului in timpul fa$elor respiratorii incercand totodata sa,si repre$inte mintal patrunderae si
e0pul$area aerului din plamani. *e trece apoi la educarea respiratiei diarfragmatice in cadrul unui
e0ercitiu care prevede rotunjirea abdomenului >ca un balon? in timpul inspiratiei profunde irmata de
o e0piaratie dusa pana la sen$atia ca abdomenul s,a e0cavat la ma0imum. "0ecutarea respiratiilor
ample cu accent pe mobili$area electiva a rebordurilor costale se face sub control manual in cursul
caruia bolnavul poate fi sfatuit sa se opuna inspiratiei, fie sa,si favori$e$e e0piratia, e0ercitand o
presiune cu ambele maini la momentul potrivit.
1rogramul de miscare al bolnavilor cu *- este facilitat in conditiile imersiei in apa calda
(%53%D). "fectul sedativ antialgic si decontracturant face ca hidroBine$iterapia sa fie indicata
imediat dupa puseul inflamator, mai intai ca reali$are Bine$iologica activa libera de rela0are, apoi
asistata, in cadrul careia se contea$a pe descarcarea articulatiilor (cu 6;= si chiar mai mult in ca$ul
apei sarate) si facilitarea miscarii. 8etoda poate fi aplicata chiar si in conditiile unei simple bai
domestice. <idroBine$iterapia contra re$istenta isi gaseste aplicarea mai ales sub forma inotului
terapeutic (lateral, pe spate sau in stilul brasse). *tudiile au aratat ca aceasta metoda este superioara
Bine$iterapiei >pe sec? in *-.
3INE*ITERA!IA !A#IVA
8etodele de Bine$iterapie pasiva sunt frecvent utili$ate in tratamentul *- pentru ca nu
asigura o data cu asupli$area de$voltarea corespun$atoare a fortei musculare. *e pare insa ca sub
#!
forma tractiunilor s,ar putea interveni in reali$area cresterii gradului de libertate a miscarilor
influentand astfel postura si ameliorand functia. -stfel de re$ultate au fost dovedite pentru ca$ul
articulatiilor co0ofemurale intr,un studiu comparativ recent.
'oate metodele Bine$iologice aplicate bolnavilor cu *- trebuie sa fie strict individuali$ate
si adaptate stadiului evolutiv al bolii. *e are in vedere capacitatea restransa de effort a unor bolnavi
din cau$e respiratorii si I sau cardiace precum si riscul fracturilor pe o coloana rigidi$ata.
TERA!IA OCU!ATIONALA
"ste mai putin importanta comparativ cu poliartrita reumatoida deoarece in *- se pune mai
putin problema pierderii abilitatii ale membrelor.
/n cadrul terapiei ocupationale, intra insa si activitatile profesionale cat si sportul. /n ceea ce
priveste activitatile lucrative, *- poate beneficia mai mult de munca fi$ica cea mai diversa cu
e0ceptia acelor munci care incarca coloana sau se desfasoara in conditii de mediu reumatogene (frig
umed, curenti de aer rece).
*ingura conditie important de respectat este mentinerea unei po$itii corecte a coloanei in
timpul muncii, adica sa se evite po$itia cifotica ca si po$itiile fi0e prelungite mai ales in po$itie
se$anda. /n ca$ul in care sunt afectate si articulatiile periferice, mai ales soldurile, elementul
limitativ este ortostatismul pentru orice activitate de munca.
. serie de sporturi sunt nu numai permise, ci chiar recomandate pentru o serie de elemente
gestuale care obliga la o postura corecta sau de hipercorectie a coloanei. -stfel inotul (ca stiluri :
bras, fluture, cra9l), voleiul, baschetul (mai ales trasul la cos), badmintonul, tenisul de camp, trasul
cu arcul, habdbalul, schiul fond etc.
'rebuie evitate jocurile care solicita fle0ia trunchiului (popice, bo9ling, biliard, crichet
etc.) ca si alergarile si salturile.
8ersul pe bicicleta ramane discutat datorita vibratiilor transmise.
*pre deosebire de parerea multora, po$itia coloanei pe bicicleta este corecta, caci fle0ia se
face din solduri. /n plus, bicicleta este ideala pentru ca$urile cu afectare co0ofemurala.
.+AG2*"T+C
"iagnostic ,ozitiv
>.ricine poate diagnostica o *- avansata dar diangnosticul precoce, acesta este o chestiune
de arta medicala? spunea 'andberg.
Criterii %e %iagnostic.
/n mod curent, se folosesc criteriile de la Aoma (!63!) si cele de la 7e9 aorB (!633),
modificate in !654. Criteriile de la Aoma au o mai mare sensibilitate si o mai mica specificitate, in
vreme ce opusul este adevarat despre criteriile de la 7e9 aorB !633. -cestea din urma au fost
modificate in !654, pentru a le creste sensibilitatea, fara a pierde prea mult din specificitate.
'oate aceste criterii au fost create pentru sutdii epidemiologice si nu pentru diagnostic. "le
nu sunt potrivite pentru diagnosticul precoce, intrucat sine Jua non,ul sacroiliita radiologica poate
lipsi in stadiile timpurii ale bolii, iar alte trasaturi clinice precum limitarea mobilitatii coloanei
lombare sau limitarea e0pansiunii toracelui apar tipic tardiv.
/n mod curent, multi reumatologi concep *- ca >sacroiliita simptomatica?.
Criteriile "**4 de caracteri$are a *-1 vin in sprijinul incadrarii unor boli cu trasaturi
spondilartropatice, dar care nu intrunesc criterii pentru o forma definita. -cestea pot fi etichetate
drept *-1 nediferentiate.
Criteriile diagnostice pentru *-
Aoma, !63!:
Clinice
#%
!. 2urere si rigiditate lombara cu durata peste trei luni, neameliorata de repaus&
%. 2urere si rigiditate toracica&
3. )imitarea mobilitatii coloanei lombare&
4. )imitarea e0pansiunii toracelui&
(. /storic sau dove$i de irita sau ale secheleloracesteia.
&a%iologice
3. 1re$enta bilaterala a unor modificari ale articulatiilor sacroiliace caracteristice pentru *-
(ceea ce e0clude osteoartrita bilaterala a articulatiilor sacroiuliace).
*- este definita daca sunt pre$ente :
!. *acroiliita grad 3 4 bilateral G cel putin un criteriu clinic&
%. Cel putin 4 criterii clinice.
7e9 aorB, !633 :
!. )imitarea mobilitatii coloanei lombare in toate cele trei planuri&
%. 2ureri la jonctiunea dorso,lombara sau la nivelul coloanei lombare&
3. )imitarea e0pansiunii toraacelui sub %,( cm, masurati la nivelul spatiului / intercostal.
4radarea modificarilor radiologice :
4rad ; normal&
4rad ! suspect&
4rad % sacroiliita minima&
4rad 3 sacroiliita moderata&
4rad 4 anchilo$a&
*- este definita in urmatoarele conditi :
!. *acroiliita bilaterala grad 3,4 G cel putin un criteriu clininic&
%. *acroiliita unilaterala grad 3,4 sau grad %,4 G criteriul clinic ! sau % G 3
*- probabila
*acroiliita bilaterala grad 3,4, fara criterii clinice.
Criteriile de la 7e9 aorB modificate (!654) :
!. 2ureri lombare de cel putin trei luni, ameliorate de e0ercitiu si neameliorate de repaus&
%. )imitarea mobilitatii coloanei lomnbare in plan sagital si frontal&
3. 2iminuarea e0pansiunii toracelui fata de valorile normale pentru varsta si se0&
4. *acroiliita bilaterala grad %,4&
(. *acroiliita unilaterala grad 3,4.
*- este definita daca e0ista sacroiliita unilaterala de grad 3,4 sau bilaterala grad %,4 G orice criteriu
clinic.
"iagnosticul functional
-precierea capacitatii functionale a bolnavilor cu *- se ba$ea$a pe testarile articulare si
musculare comune in reumatologie.
8obilitatea spinala poate fi apreciata, in raport cu capacitatea functionala, prin cateva
masuratori adresate segmentelor dinamice cervical si lombar. /ntr,o maniera similara, se poate
aprecia gradul diformitatii spondilitice. 8obilitatea si diformitatea sunt parametri care uneori
evoluea$a independent.
1entru clasificarea capacitatii functionale globale a bolnavilor cu *- se utili$ea$a, de
obicei, unul dintre sistemele elaborate initial pentru poliartrita reumatoida cum ar fi inde0ul
functional al lui -merican Aheumatism -ssociation.
Clasi(icarea capacitatii (u!ctio!ale a bol!avilor cu "A
Clasa functionala (elul ca,acitatii functionale &C('
! C+ completa, cu posibilitatea de a e0ercita normal profesiunea
#3
% C+ normala, cu e0ceptia handicapului durerii si redorii
3
C+ limitata permitand bolnavului numai o mica parte din ocupatiile u$uale si
propria ingrijire
4
/nfirmitatea importanta : bolnav imobili$at la pat sau in fotoliu, nu se poate
ocupa de propria ingrijire sau o face cu dificultate
"iagnostic diferential
1rin manifestarile sale polimorfe la nivelul scheletului a0ial si apendicular, inclusiv la
sedii nonarticulare si prin posibilele sale determinari viscerale, *- se comporta ca >un mare
imitator? pentru o serie de boli, in primul rand cele din sfera de preocupari a reumatologiei,
medicinii interne si ortopediei. 1roblema diferentierii unui tablou clinic untr,un cadru atat de vast
este o remarcabila comple0itate si poate confrunta clinicianul cu aspecte aparent si pentru moment
insolubile. -cesta este deopotriva ca$ul formelor >difu$e?, cu afectare sacroiliaca, vertebrala,
periferica si eventual viscerala, care trebuie diferentiat in cadrul *-*7 sau in unul mai larg, al
reumatismelor inflamatoare cronice, si al celor cu >asincronism le$ional? in care fiecare dintre
aceste manifestari poate aparea (pentru un timp) i$olata, obligand la o judecata diferentiala mult
mai e0tinsa.
!roblee de diagnostic
)ipsa sacroiliitei dovedite radiologic: aceasta nu este nici obligatorie si nidecum o
manifestare precoce. /ntr,un studiu, %#= din pacientii cu posibila *- asociata cu aspect normal
radiologic al articulatiilor sacroiliace al inceputul perioadei de urmarire, au evoluat catre *- certa,
cu sacroiliita evidenta, cinci ani mai tar$iu. -ceasta ar trebiu sa invinga retinerea multor medici de a
diagnostica *- atunci cand nu e0ista sacroiliita dovedita radiologic.
*- cu debut tardiv: posibilitatea de debut dupa varsta de (; ani e mica, dar reala. -ceasta
forma pare a fi caracteri$ata la debut de o afectiune predoninant periferica, cu oligoartrita a
membrelor inferioare.
*- cu debut precoce: se caracteri$ea$a clinic prin incidenta crescuta a artritelor periferice
si a entesopatiilor. 2e asemenea, se caracteri$ea$a prin anemie, *< crescut,
hipergamaglobulinemie mai pronuntate decat la alte grupe de varsta.
*- la femei: prejudecata ca *- este o boala >masculina? a dus in literatura mai veche
raporturi la @I+ H !;I!. -ctualmente se citea$a raporturi intre %,3I!.bv
,V*L$T+, "+ C*-PL+CAT++
"volutia *- este ondulanta, cu pusee de activitate, alternate cu perioade de remisiune.
"volutia, progresiva in lipsa tratamentului, determina modificari vertebrale importante,
insotite de instalarea unei rigiditati complete in !; %; ani, uneori intr,o perioada mai lunga de timp
(formele benigne), alteori mult mai repede (formele rapid evolutive, numite si maligne care
repre$inta (= din totalitatea bolnavilor).
/n ca$ul evolutiei pot apare cateva complicatii redutabile : amiloido$a renala, insuficienta
cardiaca si sau trulburari de conducere, infectii respiratorii, insuficienta respiratorie prin disfunctie
ventilatorie restrictiva.
"volutia poate si franata printr,un tratament adecvat, perseverent.
#4
P#ACT+CD
Mudetul : Constanta 7r. /nregistrare : !!344
)ocalitatea : 'echirghiol /ntocmit de : 2r. 1etrescu
*pitalul : *anatoriul @alnear si de Aecuperare !(;;
*ectia : Aecuperare
7umele : aitus
1renumele : 8arius
2ata nasterii : %(,!;,!6##
.cupatia : pensionar
2iagnosticul de trimitere : *pondilita anchilo$anta
2iagnosticul la internare : *pondilita anchilo$anta 84(& .steoporo$a
2iagnosticul la #% de ore : acelasi
2iagnosticul principal la e0ternare : *pondilita anchilo$anta
2iagnostice secundare la e0ternare : .steoporo$a 85!4& 'erapie de recunerare
8otivele internarii : 2ureri coloana lombara, cervicala, sold drept, genunchi bilateral
8edicatie de fond administrata inaintea internarii : 2iclofenac duo #( mg.
/storicul bolii :
/n urma cu !; ani (la !5 ani) apar lombalgii. *e pune diagnosticul de spondilita anchilo$anta.
/n timp apare iradierea durerii la nivelul coloanei cervicale, soldului drept si genunchilor.
1lan de recuperare:
!. @aie sare ba$in 3(,( G F' individual pentru coloana cervicala, lombara G solduri bilateral
%. @aie calda normal 35D , !(P
3. 7emectron cervical spectru ; !;; 5P& manual 5; 5P
4. @') ;,3 ba$in !6;4
(. Ultrasunet cu hidrocorti$on, cervical, ;,% EIcm patrat 4P si lombar ;,3 EIcm patrat 4P
3. Unde scurte genunchi bilateral do$e medii !;P
#. 8asaj sedativ coloana cervico,lombara G membre suoperioare !;P alternativ cu lombo,sacrat G
de intoarcere membre inferioare bilateral !(P
"picri$a
1acientul in varsta de %5 ani se internea$a pentru dureri ale coloanei lombare, cervicale, soldului
drept si genunchilor bilateral. "0amenul obiectiv si radiologic releva diagnosticul de mai sus.
*e e0ternea$a ameliorat cu recomandarile:
Aepaus pe pat semidur fara perna sub cap.
Aepeta tratamentul peste 3 luni.
#(
2ata internarii : %(,!;,%;;(& ora : !%:;;
2ata e0ternarii : !3,!!,%;;(& ora : %;:;;
7r. $ile spitali$are : %3
Mudetul : Constanta 7r. /nregistrare : !!553
)ocalitatea : 'echirghiol /ntocmit de : 2r. 2ragan -driana
*pitalul : *anatoriul @alnear si de Aecuperare
*ectia : Aecuperare
7umele : 7icula
1renumele : Ao$ica
2ata nasterii : ;5,;6,!6(;
#3