Litiasis en el embarazo

Introduccin
Incidencia: similar a la de las no grvidas. Afecta alrededor de 1/ 1500 embarazos.
Cronologa: suele manifestarse (80-90%) en el 2 o 3
er
trimestre.
Composicin de los clculos: vara discretamente frente al resto de poblacin por ser ms
habituales los clculos de fosfato clcico (70%) que los de oxalato clcico (30%).

Cambios en el embarazo que propician la litiasis
Ureteropielocaliectasia: a partir del 2 mes hasta el puerperio.
- Por compresin mecnica uterina sobre el urter, ms frecuente en el lado derecho (por
compresin de la vena ovrica ingurgitada y dextro-rotacin uterina) que en el izquier-
do (la presin uterina se amortigua por interposicin del colon izquierdo).
- Por efecto relajante de la progesterona sobre msculo liso y peristaltismo ureteral.
Aumento de la filtracin glomerular: propicia la reduccin de las cifras de creatinina
srica (<0,8 mg/ dL). Con consecuencias en la reabsorcin disminuida de calcio y cido rico.
Hipercalciuria: por aumento de excrecin y por el 1,25-dihidroxicolecalciferol placentario
que aumenta la absorcin intestinal y la movilizacin del calcio seo.
Hiperuricosuria: por incremento de la excrecin neta de cido rico.
Aumento del pH urinario: que favorecera las litiasis infectivas.

Clnica
Dolor lumbar. Es el sntoma ms frecuente (95%).
Hematuria. Es el segundo sntoma ms frecuente (90%) siendo macrohematuria en 1/ 3.
Polaquiuria. Por sintomatologa irritativa. Se solapa con la fisiolgica del embarazo.
Infecciones urinarias y piuria especialmente con los clculos de estruvita.

Diagnstico
Problemtica de las radiaciones ionizantes: con efectos teratgenos dosis-dependientes
sobre el feto, especialmente en los dos primeros meses. Aunque 50 mSv se considera una
dosis relativamente segura, se han descrito aumentos en la incidencia de leucemias en aque-
llos fetos que recibieron 10-20 mSv. La dosis fetal depende del estudio realizado.
Exploracin radiolgica
Dosis fetal (mSv)
Radiografa simple de aparato urinario 0,5
UIV estndar 4-5
UIV limitada de 2-3 radiografas 1-2
Radioscopia ( por minuto) 15-20
TC abdominal 20-25

Ecografa: es el mtodo de eleccin por no emitir radiacin ionizante.
- Evala las litiasis renales y el grado de ectasia.
- Con eco-Doppler se han publicado estudios que diferencian la dilatacin fisiolgica de la
atribuible a litiasis (ndice de resistencia intrarrenal >0,7).
- La va transvaginal permite apreciar, ecogrficamente, litiasis ureterales distales.
Rx simple de aparato urinario: es preciso calcular el riesgo-beneficio. Con una dosis
ionizante reducida ofrece informacin sobre la localizacin, tamao y radio-opacidad.
UIV: no es un mtodo de eleccin si no es estrictamente necesario.
- Para reducir al mximo la exposicin del feto se recomienda colimacin y proteccin
mximas y posicin en decbito prono.
- La UIV limitada consta de una Rx simple y otra a los 30 minutos de inyectado el con-
traste. Si no ofrece suficiente informacin se toma otra radiografa a los 60 minutos.
- Como el contraste yodado cruza la placenta se recomienda un control tiroideo postnatal.
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TC helicoidal sin contraste: ofrece mucha informacin pero con mayor irradiacin. La dosis
fetal mxima calculada es de 35 mSv, aunque con los nuevos equipos de baja dosis de radia-
cin se puede reducir a 12 mSv.
RNM: sin irradiacin ionizante, evidencia la ectasia y el nivel al cual se produce pero no es el
mtodo ideal para detectar los clculos porque no se aprecian con claridad.

Tratamiento conservador
Indicaciones: en el 80-90% de casos es el primer escaln del tratamiento.
Expectante: resulta una actitud juiciosa si los sntomas no son muy importantes dado que
2/ 3 de los clculos se expulsan espontneamente. Cuando esto no sucede, la mitad se elimi-
narn en el puerperio. Slo precisa fluidoterapia, analgesia y antimicrobianos (si infeccin).
Principio activo Nombre comercial Dosis Duracin
Paracetamol
PERFALGAN 1 vial de 1 g/ 8 h iv 1-2 d
Petidina
DOLANTINA 1 vial 100 mg/ 12 h iv 1-2 d
Paracetamol
GELOCATIL 1 comp de 1 g/ 8 h 7 d
Amoxi-clavulnico
AUGMENTINE 1 vial 1g/ 8 h parenteral 1-2 d
Cefonicid
MONOCID 1 vial 1 g/ d parenteral 1-2 d
Amoxi-clavulnico
AUGMENTINE 1 comp de 500 mg/ 8 h 10-14 d
Cefaclor
CECLOR RETARD 1 comp de 750 mg/ 12 h 10-14 d
Cefuroxima axetilo
ZINNAT 1 comp de 500 mg/ 12 h 10-14 d

Expulsivo: con Alfa-bloqueantes (disminuye el tono muscular y el espasmo). Los Corticoides
reduciran el edema. Sin embargo no se ha podido demostrar, hasta ahora, su seguridad y
eficacia en el embarazo, por lo que no se aconsejan.

Tratamiento intervencionista
Indicaciones: en caso de infecciones urinarias febriles, pacientes monorrenas obstruidas o
sintomatologa incoercible.
Colocacin de Doble J: evita la obstruccin y puede monitorizarse mediante ecografa. Para
evitar la incrustacin se recomienda su recambio cada 6-8 semanas. Asocia un mayor ndice
de infecciones urinarias e incrustacin.
Nefrostoma percutnea: es ms agresivo pero facilita el acceso posterior de la nefrolito-
toma percutnea y asocia menores ndices de infeccin urinaria.
Ureteroscopia: en centros con mucha experiencia endourolgica es una tcnica eficaz y
segura con resultados y complicaciones similares a los de las mujeres no embarazadas. Con
instrumentacin flexible o semirgida y laser Holmio consigue altos porcentajes libres de
litiasis (90%). Ms peligrosa en el 3
er
trimestre por la alteracin anatmica del eje urtero-
vesical. Como siempre hay que valorar el riesgo-beneficio. Sus contraindicaciones son:
- Sepsis.
- Falta de instrumentacin adecuada o de adecuada experiencia endourolgica.
- Litiasis de gran tamao.
Nefrolitotoma percutnea: opcin muy arriesgada por la posibilidad de complicaciones y
necesidad de monitorizacin fluoroscpica. Debera retrasarse hasta despus del parto.
Litotricia extracorprea por ondas de choque: no indicada. Se han demostrado efectos
teratgenos por las ondas de choque. Sin embargo, en pequeas series, aquellas mujeres que
recibieron tratamientos de litotricia estando embarazadas sin saberlo tuvieron hijos sanos,
hecho a tener en cuenta para tranquilizar a las pacientes en estas circunstancias.

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constitutional stone analysis. J Urol 2010;183:1412-1416
2. Semins MJ, et al. Management of stone disease in pregnancy. Current Opinion in Urology 2010,
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3. Semins MJ, et al. The safety of ureteroscopy during pregnancy: A systematic review and meta-
analysis. J Urol 2009, 181:139-143
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Litiasis en la embarazada
Mnimos sntomas
ltimo mes de embarazo
Si infeccin urinaria
Tto conservador

Monorrena obstruida
Obstruccin progresiva
Complicaciones obsttricas
Sntomas incoercibles

Fluidoterapia iv
Hidratacin



Asintomtica
Observacin



Antibioterapia:
- Amoxi-clavulnico 1 g iv/ 8 h
- Cefonicid 1 g iv/ 24 h
- Amoxi-clavulnico 500 mg/ 8 h
- Cefuroxima 500 mg/ 12 h oral
- Cefixima 400 mg/ 24 h oral
Analgesia:
- Paracetamol 1 g iv/ 8 h
- Petidina 100 mg iv/ 12 h
- Paracetamol 500 mg/ 8 h oral
Tto intervencionista

Colocacin de
Doble J



imposibilidad
Colocacin de
Nefrostoma


Ureteroscopia



Ecografa renoureteral
En casos seleccionados:
Rx simple
UIV limitada
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