Dr. Alejandro Paredes C.

Residente 2 ao Medicina Interna

Rotacin Nefrologa
Temuco, Octubre 29, 2009.
Definicin
Generalidades
Etiologa
Mecanismos fisiopatolgicos
Caractersticas clnicas
Laboratorio
Complicaciones
Estrategia teraputica
Conclusiones
Referencias
La Rabdomiolisis es un sndrome
caracterizado por necrosis y ruptura de las
clulas musculares que resulta en la
liberacin potencialmente txica de sus
componentes intracelulares a la circulacin
sistmica.
Bagley WH, Yang H, Shah KH. Rhabdomyolysis.
Intern Emerg Med. 2007 Oct;2(3):210-8.
Hipovolemia retencin de volumen plasmtico dentro de los miocitos lesionados
Hiperkalemia liberacin de potasio celular a la circulacin sistmica
Acidosis metablica liberacin de fosfato y sulfato celular
AKI efectos nefrotxicos de los componentes liberados de los miocitos
Coagulacin intravascular diseminada (CID)
La afeccin de la clula muscular obedece a una amplia
variedad de injurias txicas, isqumicas, infecciosas,
inflamatorias o metablicas.
Severidad variable:
Elevacin asintomtica de enzimas musculares
Falla renal aguda
Riesgo vital
Cuadro descrito en 1941por Bywaters y Beall, durante la
2

Guerra Mundial Crush Syndrome.
Causa importante de Insuficiencia renal aguda (8-15% USA)
Miopata clnicamente significativa CK total > 10v +
sntomas musculares
Mortalidad variable (x: 5-8%)
Bywaters, EGL, Beall, D. Crush injuries with impairment
of renal function. Br Med J. 1941 1: 427.
Ocurren trastornos energticos oxidativos y glucolticos, que
sumados a la deplecin de ATP, determinan la necrosis
celular.
La fibra muscular, junto a la neurona del asta anterior del
cordn espinal y sus axones que la abastecen, forman una
Unidad Motora Funcional (UMF). Se sabe que hay dos tipos de
clulas musculares:
Fibra lenta o tipo I tiene un metabolismo oxidativo, con abundantes mitocondrias y
alto contenido de mioglobina (fibra roja). La mioglobina constituye el 2% del peso
muscular total y cuando el metabolismo oxidativo aumenta almacena oxigeno para
consumo mitocondrial Actividad muscular sostenida.
Fibra rpida o tipo II es predominantemente glucoltica, por lo tanto, tienen pocas
mitocondrias y mioglobina (fibra blanca) Contracciones bruscas y enrgicas.
Estudios experimentales realizados por Bywaters y Stead,
permitieron establecer una relacin directa mediante la cual
la mioglobina induca el dao funcional renal.
As se establecieron dos factores predisponentes para la
Insuficiencia Renal Aguda:
Hipovolemia
Aciduria
En su ausencia, la mioglobina tiene un mnimo efecto
nefrotxico. Dicha nefrotoxicidad ocurre por tres mecanismos
bsicos:
Vasoconstriccin renal
Formacin de cilindros endoluminales
Citotoxicidad directa por protenas Heme
Marx: Rosen's Emergency Medicine.
7th Ed. Chapter 125 Rhabdomyolysis.
La importancia de la deplecin de volumen asociada a
vasoconstriccin renal qued establecida con los modelos
experimentales IRA inducida por infusin de pigmentos en
animales depletados o uso de glicerol hipertnico.
Los mecanismos que contribuyen a la vasoconstriccin renal e
hipoperfusin en el marco de una rabdomilisis son:
El tercer espacio formado por necrosis muscular (deplecin de volumen),
activacin de la cascada endotoxina-citoquina, debido a la necrosis
muscular (mecanismo desconocido).
Inhibicin de la xido ntrico sintetasa por la mioglobina, que disminuye el
xido ntrico.
En tejidos con injuria celular y alteracin en su produccin energtica, la
mioglobina reduce la concentracin de ATP cortical renal.
La vasoconstriccin renal representa un papel fundamental en la IRA
inducida por mioglobina.
IRA tiene base fundamentalmente hemodinmica. La
obstruccin intratubular no es un factor crtico para
determinar la falla de filtracin por mioglobina.
Con la reduccin del pH, la retencin de mioglobina aumenta
progresivamente (78% v/s 32%).
Los mecanismos postulados para producir la falla renal son:
Cada del filtrado glomerular prolonga la vida media circulante de la
mioglobina y algo de la carga filtrada total puede sufrir reabsorcin;
sobrepasado el lmite, ocurre dao celular.
Hipovolemia y el consecuente aumento de reabsorcin de sodio y fluidos,
incrementa la concentracin intraluminal de mioglobina, formacin de
cilindros y obstruccin tubular.
La obstruccin tubular produce stasis, que favorece la reabsorcin de
mioglobina por el tbulo contorneado proximal.
Adems de la formacin de cilindros, otra caracterstica
morfolgica tpica de la IRA por rabdomiolisis es la necrosis
tubular proximal, contribuyendo a la falla de la filtracin.
Iniciada la injuria tubular, ocurren reacciones degradativas
celulares y respuestas inadecuadas:
Prdida de la polaridad de membrana
Alteracin de interacciones intercelulares que contribuyen a la lesin
celular letal.
Existen dos factores que juegan un rol importante en el inicio
de la cascada de injuria:
El dao isqumico
Estrs tubular oxidante
Weinberg JM. The cell biology of ischemic renal
injury. Kidney Int 43: 1160-1178,1991.
Mioglobina Vasoconstriccin
renal Hipoperfusin con injuria
isqumica severa.
Interaccin isqumica de
mioglobina a nivel de la tubular
proximal.
Reabsorcin endoctica sensibiliza
directamente a la membrana
plasmtica de las clulas tubulares
para la accin de la PLA2
determinante crtico de la isquemia
e injuria letal de la membrana.
Efecto hierro dependiente, sobre
disponibilidad de ATP, agregado al
impacto en la perfusin renal.
Radicales libres de O
2
son
mediadores importantes de injuria
renal y extrarrenal.
Hierro puede por si mismo ser un
radical libre con poder de
produccin de estrs oxidativo.
Los radicales hidroxilo median el
dao renal por mioglobina.
H2O2 y Heme oxigenasa (degrada
el anillo de porfirina) causando
liberacin de hierro de
intracelulares.
Shah SV, Walker PD. Evidence suggesting a role for hydroxyl radical in
glycerol-induced acute renal failure. Am J Physiol 255:F438-F443,1988.
Generalmente en adultos.
Historia clnica: antecedentes de miopatas o deficiencias
metablicas hereditarias, factores de riesgo y/o ambientales.
Leve mialgia (+ comn)
Debilidad muscular importante
Falla renal aguda
Alto ndice de sospecha (50% mialgias) y confirmacin
diagnstica con laboratorio.
Triada clsica: Mialgias, debilidad muscular y orina caf
Trauma (38%)
Isquemia (14%)
Polimiositis (8%)
Sobredosis drogas (7%)
Ejercicio (6%)
Convulsiones (5%)
Quemaduras (5%)
Sepsis (3%)
Desrdenes hereditarios
(3%)
Infecciones virales (1%)
Correlacin lineal entre CPK
en suero y los mltiples
factores de riesgo e
insuficiencia renal aguda.
Nivel > 6.000 UI/l mayor
probabilidad de
mesenquimopata o
miopata hereditaria.
Pacientes con rabdomiolisis
inducida por estatinas se
presentan con sntomas de
tipo gripal, fatiga o dolor
lumbar bajo progresivo y
debilidad muscular
proximal.
Ward MM. Factors predictive of acute renal failure in
Rhabdomyolysis. Arch Intern Med. Jul 1988;148(7):1553-7.
Inflamacin muscular focal o difusa es poco frecuente (5%)
Compartimentos musculares a tensin sugieren sndrome
compartamental; pulsos perifricos presentes no lo descartan
pues la prdida de pulsos distales es un signo tardo.
Mialgias
Pigmenturia
Mioglobinuria
La mioglobina es aclarada ms rpidamente que CK
Niveles sricos de CK permanecen elevados en ausencia de mioglobinuria
Debilidad muscular dao severo
Medicin de Creatinin Kinasa srica (CK) tiene alta
sensibilidad(+/- 100%) y especificidad intermedia.
RM: Nivel de corte CK > 5 veces el valor normal 1.000 U/l
Control cada 6-12 hr
Peak 24-48 hr con disminucin 30-40%/da
Elevacin persistente sugiere lesin muscular continua o
desarrollo de un sndrome compartamental.
Prueba con tira reactiva para sangre en orina tiene resultados
positivos en presencia de hemoglobina o mioglobina.(+ <50%)
Riesgo de IRA aumentan con niveles de CK mayores de
15.000-20.000 U/l, aunque se puede presentar con valores
menores.
de Meijer AR, Fikkers BG, de Keijzer MH, van Engelen BG, Drenth JP.
Serum creatine kinase as predictor of clinical course in rhabdomyolysis: a
5-year intensive care survey. Intensive Care Med 2003; 29:1121-5.
Aldolasa, LDH y GOT son marcadores inespecficos.
Hiperkalemia en 10-40% de los casos.
Hiperfosfemia, hipocalcemia, hiperuricemia no requieren
tratamiento especfico.
Control de pruebas de coagulacin por riesgo de CID.
Mioglobina es liberada desde el msculo daado. Deteccin
en orina til en hematuria. Medicin srica no fiable (T

: 3 hr)
ECG: ondas T picudas, prolongacin del PR y QRS, prdida de
la onda P, asistola.
Estudio imagenolgico
juegan un rol poco
importante generalmente.
RNM es el mtodo de
eleccin para evaluar la
distribucin y extensin de
los msculos afectados.
An cuando los hallazgos
no son especficos la
sensibilidad en detectar
compromiso muscular es
superior a US o TAC
IRA
Deplecin de volumen e isquemia renal
Obstruccin tubular debido a los moldes de pigmento heme
Dao tubular por hierro quelable libre
Hiperkalemia e Hiperfosfemia
Liberacin de K
+
y P
-
desde clulas musculares daadas
Hipocalcemia
Depsito de sales de Ca
+2
en el msculo daado
Disminucin de la respuesta sea a la PTH
Hiperuricemia
Liberacin de purinas
Acidosis metablica
Arritmias
Sndrome compartamental
Coagulopatas (CID)
Prevencin del deterioro de la funcin renal
1) Resucitacin vigorosa con volumen
Mantener perfusin renal y promover dilucin de mioglobina
2) Alcalinizacin de la orina con bicarbonato
Prevenir precipitacin de mioglobina en los tbulos renales
3) Manitol
Promover diuresis osmtica, vasodilatacin de la vasculatura
renal y aumentar el clearence de radicales libres.
Elementos predictores de IRA y necesidad de
Hemodilisis: Nitrgeno ureico y Creatinina srica
Hospitalizacin.
Aporte agresivo de volumen endovenoso con S. Fisiolgica
500 ml/hr inicialmente y luego para lograr diuresis de 200-300 ml/hr
Correccin hidroelectroltica.
Terapia adicional:
Alcalinizacin de la orina con NaHCO
3
(CK>6.000 U/l para lograr pH
u
>7)
Terapia depletiva con Furosemida (20-40 mg c/6 hr o BIC 4 mg/kg/dosis)
Uso de Manitol (1.5-2 g / kg ev en solucin al 20% (7.5-10 ml / kg) o al 15% (10-
13 ml / kg) durante un perodo tan corto como 30 minutos). No sobrepasar 800 gr
de dosis acumulada por riesgo de IRA.
*Se recomienda uso combinado de NaHCO
3
y Manitol con valores de CK>de 30.000 U/l
Monitorizacin invasiva.
Balance hdrico.
Hemoderivados segn necesidad.
Cuadro con etiologa multifactorial.
Requiere alta sospecha clnica.
Pronstico de la rabdomilisis depende en gran
medida la etiologa subyacente y las
comorbilidades asociadas.
A pesar de la falta de estudios bien organizados, la
evidencia disponible sugiere que la rabdomiolisis,
cuando tiene tratamiento temprano y agresivo,
tiene un pronstico excelente al igual que la
recuperacin renal ad integrum.
Khan FY. Rhabdomyolysis: a review of the literature. Neth J Med. 2009 Oct;67(9):272-83.
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Shah SV, Walker PD. Evidence suggesting a role for hydroxyl radical in glycerol-induced acute renal
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Craig S. Rhabdomyolysis. www.emedicine.com Updated: Oct 1, 2009
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed. Chapter 125 Rhabdomyolysis.