Cursul IV

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC

Exacerbri. Complicaii i comorbiditi. Stadializare. Diagnostic
diferenial. Tratament. Bibliografie.
Dr. Olimpia NICOLAESCU
doctor n medicin
medic primar pneumolog
medic specialist hematologie clinic
ef de secie, Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Tropicale Dr. Victor Babe (Bucureti)

REZUMAT. Bronhopenumopatia obstructiv cronic (BPOC) este azi a
patra cauz de deces n Statele Unite i n Europa i cea mai important
cauz de morbiditate i mortalitate respiratorie. Inflamaia cronic ce
rezult n urma expunerii la fumatul de igarete, precum i la alte tipuri
de expuneri, conduce la leziunile ce caracterizeaz boala. Acestea
constau n obstrucia cilor aeriene mici i distrugerea parenchimului
pulmonar, modificri ce conduc n final la limitarea fluxului aerian.
Dispneea, tusea cronic i/sau producia de sput, prezena unor factori
de risc, n special a fumatului de igarete, trebuie s atrag atenia
clinicianului asupra acestei boli, al crei diagnostic precoce nu este
dificil, necesitnd doar o simpl spirometrie. Stadializarea pre-
terapeutic a bolii se bazeaz pe analizarea simptomelor, a gradului de
limitare a fluxului aerian (utiliznd spirometria), a riscului de exacerbare
i a comorbiditilor.
Partea cea mai important a tratamentului o reprezint renunatul la
fumatul de igarete, fapt ce poate conduce la ncetinirea procesului de
diminuare a funciilor pulmonare i la ameliorarea simptomelor.
Medicaia bronhodilatatoare reprezint prima linie de tratament.
Glucocorticoizii inhalatori pot ameliora funcia pulmonar i pot s
reduc frecvena exacerbrilor. Oxigenoterapia de lung durat
prelungete viaa i poate s mbunteasc capacitatea de efort a
pacienilor. Un rspuns clinic ideal se obine n urma unei reabilitri
coordonate.
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 4: BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC .
Exacerbri. Complicaii i comorbiditi. Stadializare. Diagnostic diferenial. Tratament. Bibliografie.
2

EXACERBRI, COMPLICAII I COMORBIDITI
Exacerbarea este definit ca un eveniment acut caracterizat prin nrutirea simptomelor respiratorii ale
pacientului ce depete variaiile zilnice ale acestora i care conduce la modificarea medicaiei.
Cea mai frecvent cauz de exacerbare o reprezint infeciile virale i bacteriene ale tractului respirator.
Dintre cauzele mai rare de exacerbare, cauze ce pot fi considerate n acelai timp drept comorbiditi, sunt
de semnalat: pneumonia, pneumotoraxul i pleureziile, tromboembolismul pulmonar, insuficiena
cardiac, aritmiile, unele medicamente - tranchilizante, sedative, diuretice, -blocante. ntr-o treime din
cazuri, cauza exacerbrii rmne necunoscut.
Exacerbrile sunt evenimente importante n cursul evoluiei bolii deoarece afecteaz n mod negativ
calitatea vieii pacienilor, necesit sptmni pentru recuperare, accelereaz rata de declin a funciilor
pulmonare, sunt asociate cu o mortalitate nalt, mai ales pentru cei care necesit spitalizare, au costuri
socio-economice ridicate.
Simptomele pe baza crora se recunosc exacerbrile sunt: agravarea clinic a unui bolnav considerat pn
atunci stabil, agravarea dispneei, tusea devine tenace cu un volum crescut de sput care poate deveni
purulent. Din punct de vedere funcional bolnavii prezint: un grad variat de retenie hidro-salin,
agravarea schimburilor de gaze i a raportului V/Q, creterea hiperinflaiei i a travaliului ventilator,
hipercapnie i acidoz.
Numeroase complicaii, cu grade variabile de severitate pot greva evoluia acestor bolnavi: pneumoniile,
caexia, poliglobulia (mecanism compensator al hipoxiei), tromboembolismul pulmonar, pneumotoraxul
spontan ce rezult din ruperea de bule emfizematoase aflate aproape de suprafaa plmnului, cordul
pulmonar cronic. Sunt de semnalat i complicaiile generate de medicaie (metilxantine,
simpaticomimetice, corticoterapie), tulburrile metabolice (hipercapnie, acidoz, hipopotasemie, alcaloz
metabolic), sau cele generate reflex prin manevre exploratorii sau terapeutice (aspiraia traheal,
spirometria, bronhoscopia).
BPOC coexist adesea i cu alte boli comorbiditi - care pot avea un impact semnificativ asupra
prognosticului. Bolile cardio-vasculare (ischemia coronarian, aritmiile, hipertensiunea arterial) sunt
cele mai frecvente i mai importante boli ce coexist cu BPOC. Osteoporoza i depresia sunt i ele
comorbiditi majore, ades subdiagnosticate, asociate ns cu alterarea strii de sntate i un prognostic
rezervat. Cancerul bronho-pulmonar se asociaz frecvent (are aceeai etiologie major fumatul) la
pacienii cu BPOC i este o important cauz de inoperabilitate i deces la acetia.

STADIALIZARE
n practica clinic s-a constat c exist numai o slab corelaie ntre VEMS, simptome i deteriorarea
calitii vieii pacientului. Acest lucru a impus o clasificare util clinicianului n tratarea i monitorizarea
acestor bolnavi, clasificare care combin evaluarea simptomelor cu evaluarea gradului de limitare a
fluxului aerian (spirometrie) i a riscului de exacerbri.
Evaluarea simptomelor se face utiliznd tehnica chestionarului. Dou sunt chestionarele recomandate de
GOLD: testul CAT de evaluare al BPOC (COPD Assessment Test CAT) i scala de dispnee mMRC
(Modified British Medical Research Council). CAT este un chestionar simplu i scurt (8 ntrebri) care
poate fi completat de toi pacienii cu BPOC. Intervalul de scor al CAT este ntre 0-40, mrimea scorului
fiind direct proporional cu severitatea bolii. Scala de dispnee mMRC are un interval de scor de la 0
(Rmn fr aer doar la eforturi mari) pn la 4 (Din cauza lipsei de aer mi este teama s plec de
acas, nu pot s m mbrac) i ajut la nuanarea interpretrii VEMS-ului. Se consider c la un scor
mMRC > 3, bolnavul trebuie s urmeze un program complex de reabilitare.
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 4: BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC .
Exacerbri. Complicaii i comorbiditi. Stadializare. Diagnostic diferenial. Tratament. Bibliografie.
3

n urma evalurii celor 3 parametri, pacienii sunt mprii n patru grade de gravitate, aa cum este
prezentat n tabelul 4.


Tabelul 4. Grade de gravitate n BPOC
SIMPTOME SPIROMETRIE CF.
GOLD
EXACERBRI mMRC CAT
A reduse 1 sau 2 (uor sau moderat) 0-1/an 0-1 < 10
B reduse 1 sau 2 (uor sau moderat) 0-1/an 2 10
C crescute 3 sau 4 (sever sau foarte
sever)
2/an 0-1 < 10
D crescute 3 sau 4 (sever sau foarte
sever)
2/an 2 10


DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Astmul bronic este o boal a vrstelor tinere (uneori cu debut chiar n copilrie), simptomele variaz de
la o zi la alta, ele exist n cursul nopii i dimineaa devreme, bolnavul prezint frecvent un istoric
familial de astm, sunt prezente i alte semne de alergie, rinite i/sau eczeme, iar limitarea fluxului de aer
este reversibil.
n insuficiena cardiac congestiv bolnavul prezint fine raluri alveolare bazale, radiografia pulmonar
arat cord global mrit i edem pulmonar iar testele funcionale indic restricie (reducerea volumelor
pulmonare), nu limitarea fluxului de aer.
Broniectaziile se prezint cu sput purulent n cantitate mare sau hemoptizii, sunt de regul asociate cu
infecii bacteriene, stetacustic raluri de variate tipuri la auscultaie (broniectaziile se ascult, tuberculoza
se vede spuneau semiologii clasici), iar imagistic (tomografie computerizat, mai puin pe radiografia
standard) se evideniaz dilataie bronic cu ngroarea peretelui bronic.
Tuberculoza este o boal a tuturor vrstelor, se manifest prin leziuni specifice (caverne, infiltrate), se
confirm cel mai ades bacteriologic, i are o prevalen variabil, dar cunoscut, de la un teritoriu la altul.
Majoritatea bolnavilor cu broniolit obliterant sunt brbai nefumtori, aproape toi asociaz sinuzit
cronic i din punct de vedere imagistic (radiografie pulmonar standard, tomografie computerizat de
nalt rezoluie) prezint mici opaciti difuze nodulare centrilobulare i hiperinflaie.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 4: BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC .
Exacerbri. Complicaii i comorbiditi. Stadializare. Diagnostic diferenial. Tratament. Bibliografie.
4

TRATAMENT
I. OPIUNI TERAPEUTICE

1. Abandonarea fumatului
Abandonarea fumatului reprezint strategia cu cel mai mare impact asupra istoriei naturale a BPOC.
Strategiile curente pentru renunarea la fumat includ mijloacele nefarmacologice i farmacologice.
Strategiile nefarmacologice sunt reprezentate de voina proprie, sfatul medicului, materiale educative,
terapie comportamental, terapie alternativ. Mesajul medicului trebuie s fie clar, consecvent,
personalizat, i nsoit de exemplul personal. Cele mai convingtoare argumente sunt: starea de sntate,
existena unui episod de insuficien respiratorie acut n antecedente, exemplul pentru copii i sntatea
acestora, conceptul de vrst a plmnului VEMS-ul unui fumtor de 50-60 de ani poate fi normal
pentru un individ de 70-80 de ani, economiile bneti realizate.
Mijloacele farmacologice cuprind dou grupe de medicamente: tratament cu produi de substituie ai
nicotinei (TSN) i tratament non-nicotinic.
n cadrul TSN, persoana care ncearc s ntrerup fumatul primete nicotina temporar, ntr-o form pur,
care nu aduce concomitent i ceilali compui ai unei igri, pentru a reduce simptomele de sevraj care
constituie obstacolul major n reuita debarasrii de acest obicei. Nicotina este administrat sub form de
gum, plasture transdermic, inhalator, tablet sublingual
Produii non-nicotinici (bupropionul, vareniclina, nortriptilina), sunt utilizai mai degrab ntr-un program
complex de abandonare a fumatului dect n monoterapie.
Deoarece dependena de tutun este o boal cronic, clinicienii trebuie s tie c recderile sunt frecvente
i reflect tocmai natura cronic a dependenei, i mai puin un eec din partea clinicianului sau a
pacientului

2. Bronhodilatatoarele
Toate cele trei tipuri de bronhodilatatoare (2-agoniti, anticolinergice, teofiline) se folosesc n terapia
BPOC-ului. Cele mai importante consecine ale terapiei bronhodilatatorii sunt reprezentate de relaxarea
muchilor netezi ai cilor aeriene i mbuntirea evacurii aerului din plmni n timpul respiraiei.
Creterea VEMS-ului poate fi relativ modest, dar consecina cea mai important este la nivelul
volumelor pulmonare, cu reducerea VR i/sau a hiperinflaiei n cursul efortului fizic. Ambele modificri
contribuie la reducerea percepiei de greutate n respiraie.
Reprezint medicaia de elecie n terapia BPOC-ului simptomatic i cu obstrucie evideniabil clinic.
Se prefer terapia inhalatorie (aerosoli dozai, nebulizare). Sistemele de distribuire a medicaiei
inhalatorii sunt: dispozitive de tip spray, folosind un gaz vehicul al substanei i dispozitive cu pulbere, de
tip diskhaler, turbuhaler sau rotahaler. Sistemele cu pulbere sunt preferate fa de cele tip spray, deoarece
elimin necesitatea coordonrii inspirului cu acionarea dispozitivului, pacientul trebuind doar s inspire
puternic din dispozitiv.
Alegerea ntre cele trei grupe de bronhodilatatoare (2-agoniti, anticolinergice, teofiline) sau o terapie
combinat depinde de disponibilul de medicamente, precum i de rspunsul individual n termeni de
ameliorarea a simptomelor.
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 4: BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC .
Exacerbri. Complicaii i comorbiditi. Stadializare. Diagnostic diferenial. Tratament. Bibliografie.
5

Se prescriu la nevoie, sau cu administrare regulat pentru a preveni sau reduce simptomele, se prefer
cele cu durat lung de aciune iar combinaia dintre ele poate s amelioreze eficacitatea i s scad
riscul efectelor adverse comparativ cu creterea dozelor unui singur bronhodilatator.
Se prefer 2-agonitii de lung durat de aciune, anticolinergicele i teofilinele retard, de regul n
asociere. Combinaia dintre agenii bronhodilatatori cu durat scurt de aciune (albuterol/ipratropium)
produce modificri spirometrice mai importante dect fiecare dintre medicamente n parte. Acelai lucru
se poate spune i despre combinaia dintre 2-agonitii de lung durat i teofilinele retard. Combinaia
dintre 2-agonitii de lung durat i ipratropium conduce la reducerea numrului de exacerbri.

3. Glucocorticoizii
Exist numeroase controverse pe plan mondial privind tratamentul cu corticosteroizi n BPOC-ul stabil.
Inflamaia, dei este unul din mecanismele patogenice principale, este diferit de cea din astm, astfel nct
efectele glucocorticoizilor n BPOC sunt mult mai modeste comparativ cu utilizarea lor n astmul bronic.
Corticosteroizii inhalatori (CSI) amelioreaz simptomele, funcia pulmonar, calitatea vieii i reduc
frecvena exacerbrilor la bolnavii cu VEMS < 60% din prezis; nu modific ns pe termen lung declinul
VEMS-ului i nici mortalitatea prin BPOC.
Combinaia CSI/2-agonist cu durat lung de aciune este mai eficient dect componentele individuale
att n ceea ce privete ameliorarea funciilor pulmonare, ct i n ceea ce privete reducerea frecvenei
exacerbrilor la pacienii cu BPOC moderat sau sever. Eficiena acestei combinaii crete dac se asociaz
i tiotropium.
Tratamentul cu corticoizi orali este i mai controversat, exist studii multiple, cu rezultate contradictorii.
Balana ntre efectele terapeutice i cele adverse este defavorabil (pacieni n vrst, comorbiditi).
Tratamentul pe termen lung nu este recomandat: nu are efecte benefice dovedite, apar efecte adverse
serioase (osteoporoz, fracturi vertebrale) i miopatia cortizonic agraveaz insuficiena respiratorie.
n concluzie, CSI pot fi utili pentru bolnavii stabili la care determin reducerea gravitii exacerbrilor i a
numrului de internri precum i creterea toleranei la efort. Au un efect mai bun n cazurile severe. CS
orali sunt utili n exacerbri, iar tratamentul cronic este nerecomandat.

4. Inhibitorii de fosfodiesteraz-4 (roflumilast)
Principala aciune a acestora este de a reduce inflamaia prin blocarea inactivrii intracelulare a AMPc.
Utilizarea roflumilastului a fost aprobat numai n unele ri. Este o medicaie cu administrare unic
zilnic, care, dei nu are o activitate bronhodilatatoare proprie, poteneaz efectul BADLA i al
tiotropiumului pe VEMS, cnd este administrat concomitent cu acetia. n combinaie cu CS, contribuie la
ameliorarea exacerbrilor moderate i severe.
Cele mai frecvente efecte adverse sunt: greaa. anorexia, durerile abdominale, diareea, insomnia i
cefaleea. Acestea sunt mai frecvente la nceputul tratamentului, sunt reversibile i diminu n timp.
Roflumilastul nu se va utiliza concomitent cu teofilina iar la pacienii depresivi se va administra cu
pruden.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 4: BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC .
Exacerbri. Complicaii i comorbiditi. Stadializare. Diagnostic diferenial. Tratament. Bibliografie.
6

5. Tratamentul deficitului de
1
AT
Tratamentul deficitului de
1
AT cu
1
AT exogen derivat din plasm uman se indic bolnavilor peste
18 ani, cu un nivel al
1
AT sub 11 mol/l, care au abandonat fumatul i care au un VEMS ntre 35-49%
din prezis. Se administreaz intravenos n doz sptmnal de 60 mg/kg. Preul ridicat i limiteaz
indicaiile i nici nu este disponibil n multe ri.

6. Oxigen
Oxigenoterapia pe termen lung (> 15 h/zi) conduce la creterea duratei de supravieuire prin prevenirea
agravrii HTP i CPC, ameliorarea toleranei la efort, a somnului i a performanelor cognitive, precum i
prin combaterea policitemiei secundare i a tendinei la caexie.
Evaluarea gazelor arteriale este metoda preferat pentru determinarea necesarului de oxigen, incluznd
informaii de baz. Saturaia arterial a oxigenului se msoar prin pulsoximetrie (SpO2) care este i o
metod adecvat pentru monitorizare.
Obiectivul fiziologic al oxigenoterapiei este reprezentat de o cretere a presiunii pariale a oxigenului
(PaO2) la cel puin 55 mm Hg fapt ce conduce la prezervarea funciilor vitale prin asigurarea unui aport
adecvat de oxigen. Obiectivul terapeutic este de a menine SpO2 90% n cursul repausului, efortului
fizic i al somnului.
n sensul celor de mai sus indicaiile oxigenoterapiei n BPOC stabil sunt: PaO2 55 mm Hg sau SpO2
88% indiferent de nivelul capniei, PaO2 ntre 55-59 mm Hg cu SpO2 89% dar cu semne de HTP sau
policitemie secundar (Ht > 55%) i PaO2 60 mm Hg cu SpO2 90% dar cu hipoxie n cursul efortului
sau al somnului.
Sursa de oxigen include gaz sau lichid comprimat, concentrator de oxigen, livrat bolnavului prin
intermediul unei canule nazale, la un debit de 2-5 l/min. Sursa poate fi staionar, la domiciliul
bolnavului, i portabil, atunci cnd activitatea bolnavului impune deplasarea lui. Sursele de oxigen se
depoziteaz departe de orice surs de nclzire sau de foc.

7. Reabilitare
Reabilitarea pulmonar reprezint un program multidisciplinar de ngrijire al pacienilor respiratori care
este individualizat i organizat astfel nct s poat optimiza performanele sociale i fizice i s confere
autonomie pacientului. Se adreseaz tuturor bolnavilor deficieni respiratori dar n principal celor cu
BPOC.
Obiectivele programului de reabilitare sunt: diminuarea simptomelor (mpreun cu mijloacele
farmacologice), mbuntirea calitii vieii (capacitatea de a interaciona cu mediul i cu societatea),
reantrenarea la efort, corectarea strii nutriionale, optimizarea performanelor psihice i sociale.
El este un proces multidisciplinar i implic diferii specialiti: pneumolog, cardiolog, medic de familie,
medic recuperaionist, fiziokinetoterapeut, nutriionist, psiholog.
Recuperarea propriu zis const n:
1. Exerciiu fizic. Tipurile de exerciii pe care bolnavii trebuie s le efectueze sunt: de for, de
rezisten, tehnici de tuse dirijat, modaliti de dozare a efortului, drenaj secreii. Atunci cnd
bolnavul nu poate participa la un astfel de program instituionalizat, i se poate recomanda, cu efecte
bune, s se plimbe 20 min/zi.
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 4: BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC .
Exacerbri. Complicaii i comorbiditi. Stadializare. Diagnostic diferenial. Tratament. Bibliografie.
7

2. Sfaturi privind nutriia. Scderea ponderal i n particular epuizarea muscular contribuie n mod
semnificativ la morbiditate, invaliditate i handicap la bolnavii cu BPOC. Scderea ponderal i
pierderea esutului adipos sunt rezultanta unei balane negative ntre aportul alimentar i energia
consumat, n timp ce epuizarea muscular este consecina unei balane negative ntre sinteza de
proteine i consumul acestora. n stadii avansate ale BPOC, ambele balane sunt afectate, impunnd
un supliment caloric adecvat anabolizante.
3. Educaia. Programul educaional trebuie s includ: sfaturi privind abandonarea fumatului, informaii
de baz asupra bolii. deprinderi de auto-analiz a semnelor i simptomelor pentru a putea lua decizii
personale asupra tratamentului att n timpul excerbrilor, ct i al perioadelor de stabilitate, fapt ce
necesit ns ca bolnavului s i se explice i s cunoasc bine medicaia care i este administrat,
strategii care s l ajute la ameliorarea dispneii, cnd s solicite ajutorul, cum s ntrzie evoluia bolii.
Eficiena reabilitrii se apreciaz prin: ameliorarea calitii vieii i reducerea dispneii, combaterea
depresiei i a marginalizrii, reducerea ratei exacerbrilor/spitalizrilor, creterea speranei de via. Un
astfel de program dureaz minim 6 sptmni; cu ct programul este mai prelungit, cu att rezultatele sunt
mai bune i mai de durat.

8. Profilaxie
Antibioterapia profilactic nu aduce nici un beneficiu n ceea ce privete prevenirea recidivelor
bacteriene, motiv pentru care se recomand numai n perioadele de excerbare. Se indic ns vaccinarea
antigripal, vaccinarea cu vaccin anti-pneumococic, utilizarea Amantadinei la pacienii nevaccinai anti-
gripal aflai n condiii de risc pentru infecia cu virus influenza A.

9. Transplant
Dintre tehnicile chirurgicale aflate nc la nceput i utilizate pe scar restrns n tratamentul i
recuperarea bolnavilor cu BPOC reinem transplantul i chirurgia de reducere a volumului pulmonar.
Transplantul se indic bolnavilor cu: VEMS < 25% din prezis, PaO2

< 55 mm Hg, PaCO2 > 50 mm Hg i
hipertensiunea pulmonar secundar.
Limitrile acestei proceduri sunt date de: numrul redus de donatori, bolnavii trebuie s fie sub 65 de ani
i s nu prezinte comorbiditi renale, hepatice i cardiace, complicaiile, altele dect mortalitatea
operatorie (rejecia acut, broniolita obliterant, infeciile - CMV, Candida, Aspergillus, Cryptococcus,
Pneumocystis carinii, Psudomonas, specii de Stafilococ), limfoame, i costurile foarte ridicate.

10. Chirurgia de reducere a volumului pulmonar
Chirurgia de reducere a volumului pulmonar este o procedur chirurgical prin care o parte din plmn
este rezecat.
Rezultatele acestei intervenii sunt: reducerea hiperinflaiei, mbuntirea funciilor diafragmului,
creterea reculului elastic al parenchimului rmas i a fluxului aerian cu 25-50%, creterea capacitii de
efort.
Se indic bolnavilor cu BPOC form sever GOLD, sub 75 de ani, cu hiperinflaie i dispnee accentuat
n ciuda tratamentului medical optim.
Limitele i contraindicaiile sunt reprezentate de: statusul de fumtor activ, obezitate marcat sau caexie,
inabilitatea de a urma un program de reabilitare post-operator, beneficii pe o durat limitat de 1-3 ani,
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 4: BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC .
Exacerbri. Complicaii i comorbiditi. Stadializare. Diagnostic diferenial. Tratament. Bibliografie.
8

dup care dispneea reapare i VEMS-ul continu s scad, mortalitate post-operatorie mare 5-18%, cost
ridicat.

II. TRATAMENTUL BPOC STABIL
Odat ce boala a fost diagnosticat i stadializat, trebuie ales tratamentul optim i adaptat fiecrui
pacient, tratament care are drept scop att ameliorarea simptomatologiei actuale, ct i prevenirea
viitoarelor riscuri. Se va alege tratamentul cu efectele secundare minime, innd seama de faptul c aceti
bolnavi asociaz de regul i alte afeciuni care trebuie identificate i tratate cu grij.
Pentru toi bolnavii se recomand identificarea i limitarea expunerii la factorii de risc. De asemeni pentru
toate grupele de gravitate se poate efectua vaccinarea anti-gripal i anti-pneumococic, iar bolnavii din
grupele B-D vor efectua reabilitare respiratorie. Recomandrile terapeutice pentru fiecare grad de
gravitate sunt prezentate n tabelul 5.

Tabelul 5. Tratamentul farmacologic al BPOC stabil
GRUP PRIMA OPIUNE A DOUA OPIUNE OPIUNE
ALTERNATIV
A ACDSA sau
BADSA
ACDLA sau
BADLA sau
ACDSA i BADSA
Teofiline
B ACDLA sau
BADLA
ACDLA i BADLA BADSA i/sau ACDSA
Teofiline
C CSI + ACDLA sau
BADLA
ACDLA i BADLA Inhibitor de
fosfodiesteraz-4
BADSA i/sau ACDSA
Teofiline
D CSI + ACDLA sau
BADLA
CSI i ACDLA sau
CSI + ACDLA i
BADLA sau
CSI + BADLA i
inhibitor de
fosfodiesteraz-4 sau
ACDLA i BADLA sau
ACDLA i inhibitor de
fosfodiesteraz-4
Carbocistein
BADSA i/sau ACDSA
Teofiline
CSI corticosteroid inhalator; BADSA 2-simpaticomimetic cu durat scurt de aciune; BADLA - 2-simpaticomimetic cu
durat lung de aciune; ACDSA - anticolinergic cu durat scurt de aciune; ACDLA - anticolinergic cu durat lung de aciune.

Supravegherea bolnavilor aflai sub tratament este esenial n BPOC. Ne putem atepta ca funcia
pulmonar s se deterioreze n timp, chiar i cu cea mai bun schem terapeutic aleas. Bolnavul va fi
monitorizat pe baza simptomelor i spirometriei pentru a identifica momentul n care terapia trebuie
modificat, precum i eventualele complicaii. Fiecare consult medical va include i o discuie asupra
regimului terapeutic curent: dozajul variatelor medicamente, aderena la regim, tehnici de inhalare,
eficacitatea regimului n controlul simptomelor aa cum este perceput de bolnav, eventualele efecte
adverse ale tratamentului. Se vor face modificri terapeutice dac sunt necesare, evitnd ns
polipragmazia.
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 4: BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC .
Exacerbri. Complicaii i comorbiditi. Stadializare. Diagnostic diferenial. Tratament. Bibliografie.
9

III. TRATAMENTUL EXACERBRILOR
Exacerbarea este un eveniment n care cursul natural al bolii (dispnee, tuse, expectoraie) se modific n
mod suficient pentru a determina o schimbare de tratament. Nu exist o clasificare larg agreat a
exacerbrilor.
Atitudinea practic n faa unui bolnav cu exacerbare de BPOC este urmtoarea: evaluarea gravitii i
alegerea locului de ngrijire (ambulator, spital, reanimare), identificarea unei cauze neobinuite care a
condus la exacerbare precum i a comorbiditilor, instituirea procedurilor diagnostice i a tratamentului
adecvat, supravegherea bolnavului. Criteriile pe baza crora este luat decizia de spitalizare a bolnavului
sunt figurate n tabelul 6.

Tabelul 6. Indicaii de spitalizare a bolnavilor cu exacerbri ale BPOC
DECIZIA DE INTERNARE N SPITAL CRITERII DE EXACERBARE SEVER

- exacerbare suspect a fi sever
- absena rspunsului la tratamentul
iniial
- BPOC sever
- imposibilitatea de a se hrni i a
dormi datorit simptomelor
- boli asociate semnificative:
pneumonii, aritmii cardiace,
insuficiena cardiac, diabetul zaharat,
insuficiena renal sau hepatic
- vrstnici
- suport insuficient la domiciliu
- condiii socio-economice
defavorizante
- risc de non-complian

- tulburri de contien (scderea
vigilenei, somnolen)
- dispnee important de repaus
- cianoza agravat sau nou instalat
- folosirea muchilor accesori
- micri paradoxale abdominale
- frecvena respiratorie > 25/min
- alura ventricular > 110/min
- semne de insuficien cardiac dr.
- instabilitate hemodinamic
- PEF < 100 l/min sau VEMS < 1 litru
(relativ)


n unitile speciale de terapie intensiv se admit bolnavii care necesit intubaie + ventilaie mecanic (v.
mai jos indicaiile acesteia).
Mijloacele terapeutice utilizate n tratamentul exacerbrilor sunt aceleai cu cele utilizate n tratamentul
BPOC stabil, cu diferene privind forma de administrare a medicamentelor, doze i ritmul de
administrare.
Pentru bronhodilatatoare cresc dozele i ritmul administrrilor, se prefer asocierea BADSA cu ACDSA
i administrarea pe cale inhalatorie cu ajutorul unui spacer sau prin nebulizare. Teofilinele sunt
considerate o terapie de linia a doua i vor fi folosite numai atunci cnd rspunsul la bronhodilatatoarele
cu durat scurt de aciune nu este suficient.
Corticosteroizii sistemici accelereaz rezoluia exacerbrii (cresc VEMS-ul, scad durata spitalizrii) i
ntrzie apariia de noi exacerbri. Sunt indicai n exacerbrile severe cu VEMS < 50% n doze de 30-40
mg/zi Prednison iar i.v. HSHC 200 mg/zi. Durata tratamentului este de 10-14 zile, nedepind 3
sptmni i se efectueaz monitoriznd efectele adverse (ex. control glicemie).
Tratamentul antibiotic este empiric, n funcie de spectrul etiologic al germenilor izolai din sput i de
spectrul local de sensibilitate al acestor germeni. Vor primi antibiotice pacienii care prezint accentuarea
dispneei, creterea volumului i a purulenei sputei, precum i cei care necesit ventilaie mecanic.
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 4: BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC .
Exacerbri. Complicaii i comorbiditi. Stadializare. Diagnostic diferenial. Tratament. Bibliografie.
10

Principalele bacterii implicate sunt: H. influenzae, Str. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, la care se
adaug, mai rar, Staph. aureus i Ps. aeruginosa, mpreun cu ceilali bacili gram-negativi.
Antibioticele de prim intenie sunt: amoxicilina cu sau fr acid clavulanic, macrolidele i doxicilina. n
funcie de sensibilitatea germenilor i de rezultatele antibiogramei se va alege n spital antibioticul
adecvat. Se prefer calea de administrare oral pe o durat total de 5-10 zile.

Oxigenoterapia controlat se aplic pe masc sau sond nazal, la un debit mic de 2-4 l/min. Obiectivele
ei sunt: creterea PaO2 la cel puin 60 mm Hg, a SaO2 > 90% i a pH-ului > 7,3. Utilizarea ei inadecvat
este grevat de riscul agravrii hipoventilaiei alveolare cu accentuarea hipercapniei i acidoz
respiratorie sever.

Ventilaia mecanic asistat poate fi administrat fie pe cale invaziv, fie pe cale non-invaziv. Se prefer
ventilaia non-invaziv ori de cte ori este posibil. Ventilaia mecanic nu este ns o form de terapie, ci
o form de suport vital pn cnd cauza ce a generat insuficiena respiratorie se remite cu mijloace
terapeutice medicale.
Ventilaia noninvaziv (pe masc) se indic n dispneea moderat-sever cu acidoz moderat i frecvena
respiraiei ntre 25-35/min la un pacient cooperant, care nu este puternic sedat, hemodinamic stabil i care
poate s tueasc eficient pentru eliminarea secreiilor bronice.
Ventilaia invaziv (prin intubaie) se indic bolnavilor la care ventilaia noninvaziv nu este eficient sau
a euat i care prezint: dispnee sever cu pauze respiratorii, tulburri persistente de contien i /sau
agitaie care nu mai rspunde la sedative, aspiraie masiv i imposibilitatea de a-i mai elimina secreiile
bronice, frecvena respiratorie > 35/min, acidoz sever (pH < 7,25), hipoxemie sever (PaO2 < 40 mm
Hg), instabilitate hemodinamic non-responsiv la aportul de lichide i la droguri vasoactive, aritmii
ventriculare severe.

Tratamentul complex al exacerbrilor n BPOC, se completeaz i cu tratamentul comorbiditilor
(insuficien cardiac, aritmii, .a.), hidratare corect (monitorizare hidroelectrolitic), ncurajarea tusei
fizioterapie, supliment nutriional, terapie antitrombotic i diuretic. Se vor evita tranchilizantele,
sedativele i hipnoticele i se va insista din nou asupra necesitii ntreruperii fumatului.
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 4: BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC .
Exacerbri. Complicaii i comorbiditi. Stadializare. Diagnostic diferenial. Tratament. Bibliografie.
11

BIBLIOGRAFIE
1. Bogdan MA, Bumbcea D: Bronhopneumopatia obstructiv cronic. n: Pneumologie, sub red. Bogdan MA, Editura
universitar Carol Davila Bucureti 2008: 246-260
2. Celli BR, MacNee W and committee members: Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a
summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 922-946
3. Cotran SR, Kumar V, Collins T: Robbins pathologic basis of disease. W.B Saunders Company 1999: 706-12
4. Didilescu C: Epidemiologia bronhopneumopatiei obstructive cronice. n: Epidemiologia bolilor pulmonare cronice cu
extindere n mas, sub red. Didilescu C. Editura Curtea Veche 2000: 5-40
5. Honig EG, Ingram RH: Chronic bronchitis, emphysema, and airways obstruction. n: Harrisons principles of internal
medicine, McGraw-Hill Medical Publishing Division 2001, 15th edition, volume 2: 1491-99
6. Nicolaescu O, Popescu L, Zlatev-Ionescu M: Manual de medicin respiratorie. Versiune electronic, INVEL-Multimedia,
2009
7. Olteanu D: Bronhopneumopatia cronic obstructiv (Diagnostic). Editura Medical, Bucureti, 1996: 88-95
8. Postma DS, Siafakas NM: Management of chronic obstructive pulmonary disease. European respiratory monograph.
Published by European Respiratory Society Journals Ltd 1998
9. Reilly JJ, Silverman EK, Shapiro SD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. n: Harrisons principles of internal
medicine, McGraw-Hill Medical Publishing Division 2005, 16th edition, volume 2, 242: 1547-54
10. Reilly JJ, Silverman EK, Shapiro SD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. n: Harrisons principles of internal
medicine, McGraw-Hill Medical Publishing Division 2008, 17th edition, Chapter 254
11. Shapiro SD, Snider, GL, Rennard SI: Chronic bronchitis and emphysema. In: Murray and Nadels textbook of respiratory
medicine, W.B Saunders Company 2005, an imprint of Elsevier, 4th edition, chapter 36
12. ***Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention
of Chronic Obstructive Lung Disease. National Heart, Lung and Blood Institute. World Health Organization, March 2001
13. ***Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) 2011. Accesibil pe: http://www.goldcopd.org/.
14. ***COPD Diagnosis and Management At-A-Glance Desk Reference. Updated January 2012 (based on 2011 documents)
Accesibil pe: http://www.goldcopd.org/.
15. ***GLOBO Ghid local de management al BPOC, sub red. Mihlan F. Bucureti. 2010. Accesibil pe http: //www.srp.ro