SEPSIS

Esta es un corta revisin de sepsis con un fin informativo.

Sepsis se define como la presencia de un foco infeccioso probado o sospechado ms
signos de respuesta inflamatoria sistmica (Ej. fiebre, taquicardia, taquipnea,
leucocitosis o leucopenia)
1
; sepsis severa se define como sepsis ms disfuncin orgnica
(Ej. hipotensin, hipoxemia, oliguria, acidosis metablica, trombocitopenia)
1
; shock
sptico se define como sepsis severa con hipotensin (SBP <90 mmHg, MAP
<70mmHg) a pesar de una adecuada resucitacin con fluidos
2
. En pacientes con sepsis
la mortalidad aumenta en un 25-30%
1
si desarrollan sepsis severa y en un 40-70%
1
si
entran en estado de shock sptico. Aproximadamente 750,000 personas padecen de
sepsis al ao y ms de 210,000 de estas muertes
3
, dichas cifras se incrementa cada vez
ms debido a la tendencia de los microorganismos patgenos a desarrollar resistencia a
la antibiticoterapia. El diagnostico se debe realizar de manera rpida dentro de las
primeras 6 horas; existen una serie de variables los cuales se usan para calificar a un
paciente bajo el rotulo de sepsis. Estos se dividen en variables generales como
temperatura >38.8C o <36C, frecuencia cardiaca >90xmin, taquipnea, alteracin del
estado mental
2
; variables inflamatorias como leucocitosis >12,000 o < 4,000, PCR dos
desviaciones estndar por encima de lo normal
2
; variables hemodinmicas SBP
<90mmHg, MAP <70mmHg
2
; criterios de disfuncin orgnica como hipoxemia
(PaO
2
/Fio
2
<300), oliguria (gasto urinario <0.5cc/Kg/hr), trombocitopenia y tiempos de
coagulacin alterados
2
. La fisiopatologa de la sepsis es compleja y no del todo
entendida; por motivos de la brevedad de este escrito se mencionan algunos aspectos
relevantes; una vez iniciada la respuesta inmune innata en primer lugar, seguida de una
respuesta inmune especfica el cuerpo entra en un estado proinflamatorio, se liberan una
gran cantidad de factores que no solo intervienen en el proceso inmunolgico, sino que
adems daan el endotelio vascular llevando a disfuncin endotelial y aumento en la
produccin de xido ntrico un potente vasodilatador, el cual al ejercer su funcin
vasodilatadora aumenta la permeabilidad vascular favoreciendo la formacin de edemas
en diferentes tejidos, y as mismo disminuyendo la presin arterial jugando pues un rol
importante en el desarrollo del shock sptico
1
. En sepsis ocurre un desbalance entre la
actividad procoagulante y anticoagulante esto aumenta los tiempos de coagulacin; est
dada principalmente por la disminucin de los niveles de protena C, protena S y
antitrombina III, as mismo se incrementa la produccin del inhibidor del activador de
plasminogeno alterando la fibrinlisis
1
. Finalmente sobreviene un proceso de
inmunosupresin el cual se observa en la aparicin de leucopenia en el cuadro hemtico.
Cabe resaltar que durante las primeras 6 horas se recomienda una terapia agresiva de
resucitacin con cristaloides o coloides, soporte vasopresor, inotrpico/cronotrpico y el
inicio de terapia antibitica de amplio espectro
2
.

1. James A. Russell. Management of Sepsis. N Engl J Med 2006;355:1699-713
2. Dellinger RP, Levy MM, Carlet, JM, et al: Surviving Sepsis Campaign: International
guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Crit Care Med 2008;
36:296-327.
3. Richard S. Hotchkiss, and Irene E. Karl. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis.
n engl j med 348;2 january 9, 2003





Debido a que hoy 3 de diciembre es el da del
medico, he decidido escribir esta entrada.
Asclepio para los griegos, Esculapio para los
romanos, Dios de la medicina y la sanacin, hijo del
dios Apolo y Coronis (mujer mortal) hija del rey de
Tesalia Flegias. La diosa Atenea, le regalo a este
dos cantaros llenos de sangre, unos de ellos tenia
la capacidad de resucitar a los muertos; lo anterior
trajo sobre el su propia muerte, pues Hades y Zeus
no conformes con su poder de resurreccin (el evento
mas citado es la resureccion de Hipolito, hijo de
Teseo) enviaron un rayo a Esculapio causando su
muerte. Debido a lo anterior el Dios Apolo asesin a
todos los Ciclopes que participaron en la forja del
rayo que mato a Asclepio. Durante su existencia
Asclepio tuvo tres hijas Higiea, Panacea y Yas, y
dos hijos Macaon y Podalirio ambos citados en la
Iliada, como curados reconocidos bajo el nombre de
Asclepadas.


Es muy conocida una carta escrita por un antiguo
galeno aparentemente a su hijo o a un aspirante a
ser medico. Esta carta se atribuye popularmente a
Asclepio, por tal es conocida como los consejos de
esculapio, sin embargo el origen, autor y
destinatario de la carta son desconocidos.

A continuacin los consejos de Asclepio o Esculapio.

Quieres ser mdico, hijo mo? Aspiracin es sta
de un alma generosa, de un espritu vido de
ciencia. Deseas que los hombres te tengan por un
Dios que alivia sus males y ahuyenta de ellos el
espanto? Has pensado bien en lo que ha de ser tu
vida? Tendrs que renunciar a la vida privada;
mientras la mayora de los ciudadanos pueden,
terminada su tarea, aislarse de los importunos, tu
puerta quedar siempre abierta a todos; a toda hora
del da o de la noche vendrn a turbar tu descanso,
tus placeres, tu meditacin; ya no tendrs horas que
dedicar a la familia, a la amistad o al estudio; ya
no te pertenecers. Los pobres, acostumbrados a
padecer, no te llamarn sino en caso de urgencia;
pero los ricos te tratarn como a esclavo encargado
de remediar sus excesos. Habrs de mostrar inters
por los detalles ms vulgares de su existencia,
decidir si han de comer ternera o cordero, si han de
andar de tal o cual modo cuando se pasean. No podrs
ir al teatro, ausentarte de la ciudad, ni estar
enfermo; tendrs que estar siempre listo para acudir
tan pronto como te llame tu amo.

Estatua de Asclepio. Glypotek, Copenhague.


Eras severo en la eleccin de tus amigos; buscabas
la sociedad de los hombres de talento, de artistas,
de almas delicadas; en adelante, no podrs desechar
a los fastidiosos, a los escasos de inteligencia, a
los despreciables. El malhechor tendr tanto derecho
a tu asistencia como el hombre honrado: prolongars
vidas nefastas, y el secreto de tu profesin te
prohibir impedir crmenes de los que sers testigo.
Tienes fe en tu trabajo para conquistarte una
reputacin: ten presente que te juzgarn, no por tu
ciencia, sino por las casualidades del destino, por
el corte de tu capa, por la apariencia de tu casa,
por el nmero de tus criados, por la atencin que
dediques a las charlas y a los gustos de tu
clientela. Los habr que desconfiarn de ti si no
usas barba, otros si no vienes de Asia; otros, si
crees en los dioses; otros, si no crees en ellos. Te
gusta la sencillez: habrs de tomar la actitud de un
augur. Eres activo, sabes lo que vale el tiempo: no
habrs de manifestar fastidio ni impaciencia;
tendrs que soportar relatos que arranquen del
principio de los tiempos para explicarte un clico;
ociosos te consultarn por el solo placer de
charlar. Sers el vertedero de sus disgustos, de sus
nimias vanidades. Sientes pasin por la verdad, ya
no podrs decirla. Tendrs que ocultar a algunos la
gravedad de su mal; a otros, su insignificancia,
pues les molestara. Habrs de ocultar secretos que
posees, consentir en parecer burlado, ignorante,
cmplice. Aunque la Medicina es una ciencia oscura,
a quien los esfuerzos de sus fieles van iluminando
de siglo en siglo, no te ser permitido dudar nunca,
so pena de perder todo crdito. Si no afirmas que
conoces la naturaleza de la enfermedad, que posees
un remedio infalible para curarla, el vulgo ir a
charlatanes que venden la mentira que necesita. No
cuentes con agradecimientos: cuando el enfermo sana,
la curacin es debida a su robustez; si muere, t
eres el que lo ha matado. Mientras est en peligro
te trata como un dios, te suplica, te promete, te
colma de halagos; no bien est en convalecencia, ya
le estorbas, y cuando se trata de pagar los cuidados
que le has prodigado, se enfada y te denigra. Te
compadezco si sientes afn por la belleza: vers lo
ms feo y repugnante que hay en la especie humana,
todos tus sentidos sern maltratados. Habrs de
pegar tu odo contra el sudor de pechos sucios,
respirar el olor de mseras viviendas, los perfumes
harto subidos de las cortesanas, palpar tumores,
curar llagas verdes de pus, fijar tu mirada y tu
olfato en inmundicias, meter el dedo en muchos
sitios. Cuantas veces, un da hermoso, lleno de sol
y perfumado, o bien al salir del teatro, de una
pieza de Sfocles, te llamarn para un hombre, que
molestado por dolores de vientre, pondr ante tus
ojos un bacn nauseabundo; dicindote satisfecho:
"Gracias a que he tenido la precaucin de no
tirarlo". Recuerda, entonces, que habr de parecer
que te interesa mucho aquella deyeccin.
Hasta la belleza misma de las mujeres, consuelo del
hombre, se desvanecer para ti. Las vers por la
maana desgreadas, desencajadas, desprovistas de
sus bellos colores y olvidando sobre los muebles
parte de sus atractivos. Cesarn de ser diosas para
convertirse en pobres seres afligidos de miserias
sin gracia. Sentirs por ellas ms compasin que
deseos. Tu vida transcurrir como a la sombra de la
muerte, entre el dolor de los cuerpos y de las
almas, entre los duelos y la hipocresa que calcula
a la cabecera de los agonizantes: la raza humana es
un Prometeo desgarrado por los buitres. Te vers
solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en
medio del egosmo humano. Ni siquiera encontrars
apoyo entre los mdicos, que se hacen sorda guerra
por inters o por orgullo.
nicamente la conciencia de aliviar males podr
sostenerte en tus fatigas. Piensa mientras ests a
tiempo; pero si, indiferente a la fortuna, a los
placeres de la juventud; si sabiendo que te vers
solo entre las fieras humanas, tienes un alma
bastante estoica para satisfacerse con el deber
cumplido sin ilusiones; si te juzgas bien pagado con
la dicha de una madre, con una cara que sonre
porque ya no padece, o con la paz de un moribundo a
quien le ocultas la llegada de su muerte: si ansas
conocer, penetrar todo lo trgico de su destino,
entonces s... Hazte mdico, hijo mo!.



Conceptos fisiolgicos y anatmicos de la memoria


Entender la memoria hace necesario conocer el funcionamiento del Sistema nervioso no
solo a un nivel macroscpico, sino tambin en un nivel microscpico y molecular,
nuestro sistema nervioso cuenta con aproximadamente 100,000 millones de neuronas,
cada uno estableciendo 1,000 sinapsis con otras neuronas, lo que nos llevara a un total
de 100 billones de sinapsis. Nos atrevemos a definir la memoria como la capacidad de
adquirir informacin de cualquier tipo y almacenarla en nuestro complejo sistema
neuronal, a travs de la participacin de diferentes estructuras del sistema nervioso
central y perifrico, las cuales trabajan de una manera coordinada.

Es importante entender los mecanismos bsicos del funcionamiento neuronal; Cajal
alrededor de 1890 gracias a sus observaciones y descripciones de los tipos de neuronas,
formulo unos principios bsicos los cuales describen la organizacin neuronal. El
primer principio corresponde a la neurona, el cual se define como la unidad elemental
del sistema de sealizacin del sistema nervioso, el segundo elemento es la sinapsis
elemento crucial para la comunicacin de dichas clulas, una neurona solo se comunica
con las dendritas de otra neurona especifica en su misma va de sealizacin a travs de
su axn; el tercer principio nos habla sobre la especificidad de conexin es decir, un tipo
especfico de neurona se comunica solo con un solo tipo de clulas y finalmente el
cuarto principio el cual se denomina polarizacin dinmica propone que la conduccin
de la seal viaja en un solo sentido. Estos dos ltimos son de vital importancia pues por
primera vez dan un orden a la telaraa neuronal. Ahora bien Cajal adems demostr que
los circuitos del sistema nervioso tiene tres tipos de neuronas la cuales denomino:
Sensitivas encargadas de recoger datos del medio externo e interno para su posterior
procesamiento y almacenaje en forma de recuerdos en el cerebro, motoras encargadas
de llevar a cabo la respuesta proveniente del procesamiento de dicha informacin e
interneuronas cuya funcin es actuar como un puente entre los dos tipos de neuronas
anteriormente mencionados, siendo estas ltimas las ms numerosas. De esta manera
Cajal logro seguir el flujo de la seal desde la periferia a travs de las neuronas
aferentes pasando por las interneuronas y terminando en las neuronas eferentes.

Para que la memoria pueda existir es necesario que las neuronas generen algn tipo de
seal la cual es transmitida a travs de los axones y dendritas. Esto es posible gracias a
un fenmeno llamado potencial de accin el cual se basa en el paso rpido de iones de
sodio y potasio principalmente a travs de canales de membrana especficos para cada
ion activados por voltaje; de esta manera una membrana neuronal que se encuentra en
reposo a unos -70mV (potencial de reposo) gracias a un equilibrio de cargas negativas y
positivas transmembrana, pasa a aproximadamente 40mV (potencial de accin) debido a
dicho flujo de cargas en el cual es sodio fluye al espacio intracelular, el potasio sale al
espacio extracelular y finalmente el balance es restablecido gracias a una protena
llamada bomba Na+/K+ ATPasa la cual se encuentra en la membrana de la neurona.



Dicho potencial de accin es del tipo todo o nada es decir, una vez se alcanza el
umbral para provocar una despolarizacin es siempre suceder y ser de la misma
intensidad; ahora bien, debido a la naturaleza del todo o nada en la cual la intensidad
de la seal elctrica siempre ser la misma sin importar la magnitud del estmulo que la
produzca, la neurona debe buscar una forma adecuada para transmitir informacin sobre
la fuerza del estmulo, pues no sera posible diferenciar un contacto fuerte de uno dbil,
entonces lo que sucede es que un estmulo fuerte genera cientos de potenciales de
accin seguidos, mientras que un estmulo dbil provoca dos o tres potenciales, de esta
manera se hace posible para el sistema nervioso central conocer que tan intenso es un
estmulo. Sin embargo como mencionamos anteriormente es importante que dicha
telaraa neuronal se pueda comunicar de una manera adecuada, pues de nada sirve
poder generar un potencial de accin si este no puede ser transmitido a las dems
neuronas involucradas en la memoria y as poder integrase de una manera correcta.

Para que un potencial de accin se propague de una neurona a otra, se debe cumplir uno
de los principios de Cajal en el cual el axn de una se comunica con la dendrita de otra,
formando de esta manera una conexin sinptica. Bernard Katz describi que cuando un
potencial de accin llega a la unin sinptica este induce la apertura de canales de calcio
en el botn presinptico esto hace que el calcio pase del espacio extracelular al interior
del botn sinptico; el calcio induce la fusin de unas vesculas las cuales contienen
aproximadamente 5,000 molculas de un tipo especfico de sustancia qumicas llamada
neurotransmisor con la membrana sinptica de esta manera liberando dichas molculas
al espacio sinptico; una vez liberadas estos neurotransmisores se unen a receptores
transmembrana especficos en la membrana postsinptica generando una seal elctrica
sobre la otra neurona. Pero las neuronas tienen una caracterstica que debe ser
mencionada, estas tienen la capacidad de decidir si crean o no un nuevo potencial de
accin; lo anterior es posible debido a que las seales percibidas por una neurona a
travs de sus dendritas pueden ser inhibitorias o excitatorias segn el tipo de
neurotransmisor que se libera en la unin sinptica, siendo el glutamato y GABA las
principales molculas excitatoria e inhibitoria respectivamente, entonces la neurona
hace una sumatoria de el nmero de estmulos excitatorios e inhibitorios y dependiendo
de cul predomina decide o no crear un nuevo potencial de accin para propagar la
seal.


Una vez claros los principios bsicos de la comunicacin neuronal, se debe conocer las
funciones de cada uno de los diferentes lbulos que conforman el cerebro, pues la
memoria no se encuentra guardada en un solo sitio sino que ms bien su
almacenamiento est distribuido en las reas de la corteza asociadas a la percepcin del
estmulo es decir, el recuerdo de una imagen es probable que se encuentre en algn
lugar dentro del lbulo occipital pues su funcin es intervenir en la visin; el lbulo
frontal se encarga de los juicios sociales, actividades de planificacin, organizacin y
participa en el control motor de nuestro cuerpo, as como tambin en el lenguaje y es
parte de la memoria de trabajo; el lbulo temporal se relacin con el leguaje, memoria y
audicin y el lbulo parietal con la percepcin sensorial superficial (tacto, dolor,
temperatura) y profunda (propiocepcin y vibraciones).

Es ahora posible abordar de forma satisfactoria el tema de la memoria y los mecanismos
involucrados en esta. En 1920 Karl Lashley llevo a cabo una serie de experimentos con
el nico fin de localizar la memoria en algn rea especfica de la corteza cerebral, los
cuales consistan en entrenar a pequeos ratones de laboratorio a hallar la salida de un
laberinto, posteriormente este extraa pares de la corteza cerebral del ratn y observada
la capacidad de esta para hallar de nuevo la salida, formulando la ley de accin de masa
en la cual el grado de alteracin en la memoria era proporcional a la cantidad de crtex
extrado, asegurando que el hbito de recorrer el laberinto se distribuida de manera
uniforme en el crtex cerebral, pero sus experimentos no tuvieron en cuenta que en la
memoria participan otras estructuras ms profundas como lo son el hipocampo o las
amgdalas, y que adems existen diferentes tipos de memorias la cuales se guardan en
diferentes porciones de la corteza, esto explica por qu los ratones seguan encontrando
la salida, pues Lashley al extraer un porcin del crtex el ratn todava poda hacer uso
de su memoria almacenada en otras secciones de su corteza (memoria visual, memoria
olfativa etc). No fue hasta que William Scoville y Brenda Milner publicaron un artculo
en donde relataban la historia de su paciente llamado H.M.; a dicho paciente le fue
extrado la superficie interna del lbulo temporal en ambos hemisferios as como el
hipocampo en un ltimo intento por controlar la epilepsia de H.M. y efectivamente
luego de la ciruga se liber de sus crisis epilpticas pero su memoria se vio alterada de
forma permanente. H.M. tena conservada su memoria a corto plazo o de trabajo
relacionada con la corteza prefrontal, as como su memoria a largo plazo, pero era
incapaz de convertir la memoria de trabajo a memoria de largo plazo, este poda retener
informacin que se le planteaba en un momento determinado pero minutos despus ya
no recordaba. Este descubrimiento marco un hito en la investigacin de las bases de la
memoria, pues se comprob que la memoria a corto y largo plazo se almacena en sitios
diferentes, as como tambin se comprob la existencia de diferentes tipos de memoria y
como estas dependan de sitios diferentes en el cerebro, los cuales involucran no solo la
corteza cerebral como crea Lashley sino que tambin involucraba estructuras profundas
como el hipocampo, y que adems la memoria representa un proceso mental
diferenciado y que nada tiene que ver con otras funciones motoras o sensitivas, pues en
H.M. sus funciones motoras etc. estaban conservadas.

Eric Kandel en su libro en busca de la memoria nos plantea entonces dos tipos de
memoria, una memoria explicita relacionada con objetos, lugares, hechos o sucesos la
cual se almacena en la corteza prefrontal a corto plazo, luego estos recuerdos pasan a ser
de largo plazo a travs del hipocampo y finalmente se almacenan en las regiones de la
corteza cerebral correspondientes a los sentidos que se vieron involucrados en un
principio en el procesamiento de dicha informacin; y una memoria implcita la cual se
relaciona con destrezas, hbitos y habilidades la cual se almacena en el cuerpo estriado,
cerebelo y amgdala, siendo ms especficos el aprendizaje de prcticas motoras y
coordinadas requiere la intervencin del cerebelo y el cuerpo estriado; mientras que la
asociacin de sentimientos como angustia o alegra se relacin con la amgala, es
importante resaltar el carcter de automatismo o condicionamiento de la memoria
implcita, demostrado por Pavlov.

Ahora bien cmo es posible que nuestra red neuronal almacene un recuerdo; para
responder a esto tenemos que acudir a dos conceptos bsicos los cuales son habituacin
y sensibilizacin. Cuando el ser humano se ve enfrentado a un estmulo, este viaja a
travs de sus neuronas (sensitivas, interneuronas y motoras), pero cuando ese mismo
hombre se ve enfrentado a ese mismo estimulo varias veces este comienza a esta se
habita y se deja de producir una respuesta, al parecer lo que sucede es un tipo de
depresin sinptica en donde la seal evocada por el estmulo disminuye en intensidad y
finalmente se deje de responder frente a dicho estimulo; Kandel en su libro llamo dicho
fenmeno depresin homosinptica. Por otra lado la sensibilizacin ensea al individuo
a responder de manera ms intensa a un estmulo, es decir la persona aprende a poner
atencin al estmulo, Kandel lo llamo facilitacin heterosinptica porque la eficacia
sinptica para la transmisin del estmulo aumenta. De lo anterior Eric Kandel concluyo
que la sensibilizacin es parte importante del proceso de aprendizaje y memoria, pues
luego de esta se refuerza la comunicacin entre las neuronas involucradas en la va
neuronal que se activ, tambin demostr que un conjunto de sinapsis se puede
modificar dependiendo del tipo de estmulo y son precisamente esos cambios lo que
sustenta la base celular de la memoria a corto plazo, la cual si el estmulo persiste
(repeticin) gradualmente se convierte en un tipo de memoria a largo plazo, pero dicha
transformacin a memoria de largo plazo no depende solo del reforzamiento de la
sinapsis, sino que el nmero total de sinapsis en concreto tambin aumenta, entonces las
100 billones de sinapsis que mencionamos al comienzo de este escrito no son
constantes, pues pueden aumentar o disminuir y es parte vital de la consolidacin de la
memoria a largo plazo, en la cual el recuerdo permanecer mientras perduren las nuevas
sinapsis producto de un estmulo, como Kandel dice en su libro en busca de la memoria:
La prctica implica perfeccin. Nos atrevemos entonces a tomar las palabras de Eric
R. Kandel el cual describe La memoria a corto plazo produce un cambio funcional de
la sinapsis, intensifica o atena conexiones previas; la memoria a largo plazo exige
cambios anatmicos. El entrenamiento de sensibilizacin reiterado (prctica) provoca
que las neuronas desarrollen nuevas terminales y da origen a memoria a largo plazo,
mientras que la habituacin hace que las neuronas retraigan las terminales existente.


Nos vemos obligados a hacer una pausa pues una pregunta nos ha surgido. Si la
memoria depende a tal grado de la plasticidad neuronal, de la capacidad de nuestras
neuronas para crear, activar y desactivar sinapsis entonces, Qu sucede en los adultos
mayores?, en los cuales los procesos degenerativos naturales del cerebro, disminuyen de
manera considerable dicha plasticidad; entonces, Es necesario que un estmulo se
repita un mayor nmero de veces en la poblacin mayor para que un recuerdo pase a
consolidarse en forma de memoria de largo plazo? o se requiere la misma cantidad de
repeticiones?, as mismo nos preguntamos, si el tiempo que le tomara al estmulo
pasar de una memoria de corto plazo a una memoria a largo plazo seria el mismo?, o
tomara este ms tiempo?; ms an si tenemos en cuenta que parte de los cambios
anatmicos involucrado en la formacin de memoria a largo plazo involucran no solo la
creacin de nuevas sinapsis sino que tambin depende de la sntesis de nuevas
protenas.

Continuando con la fisiologa de la memoria, se debe hablar acerca del papel de las
molculas conocidas como neurotransmisores en la consolidacin del a memoria,
Kandel describi un subtipo de neurona llamada neurona moduladora, esta se encargaba
de reforzar un estmulo a travs de la liberacin de serotonina, dicha molcula inducia la
liberacin de otro neurotransmisor llamado glutamato en la sinapsis a travs del
aumento de AMPc intracelular, lo anterior conocido como sistema de mensajeros
celulares o segundos mensajeros, estos son otro de los mecanismos que juegan un papel
vital en la memoria a corto plazo, y a su vez son los responsables de la formacin de
nuevas sinapsis como bien fue descrito por Kandel, este a travs de cultivos neuronales
in vitro inyectaba serotonina cerca de la sinapsis; de lo anterior observo que al aplicar
varias inyecciones de serotonina seguidas se estimulada la formacin de un nueva
sinapsis. Sin embargo la memoria tiene un trasfondo mucho mayor, con el
entendimiento del genoma humano se comenz a hablar del papel que juegan los genes
en la memoria, pues estos son los responsables de la regulacin de la sntesis de
protenas necesarias para la formacin de nuevas sinapsis. En nuestro cdigo gentico
tenemos genes reguladores y genes inhibidores los cuales regular la sntesis de un tipo
especial de protenas, las cuales se unen a regiones promotoras de otro tipo de genes
llamados efectores los cuales son los directamente responsables de la sntesis de
protenas. Pero la pregunta radica en cmo relacionar la memoria y la expresin
gentica?; pues bien durante un tiempo se crey que los genes se encontraban aislados
del medio externo en el ncleo de las clulas, teora que fue refutada pues se demostr
que existen relaciones gen-ambiente las cuales son vitales pues estas tambin regulan
los patrones de expresin gnica; Kandel planteo que para que ocurra un aprendizaje de
cualquier tipo se necesita de un estmulo, y como el bien lo dijo un estmulo es un factor
exgeno es decir, un estmulo es el ambiente en esa relacin gen-ambiente; lo anterior
es clave pues dicho estimulo externo necesario para que ocurra el aprendizaje y por
supuesto la memoria, induce la activacin de genes reguladores que facilitan la
activacin de genes efectores, los cuales van a producir a travs de un proceso llamado
traduccin y transcripcin las protenas necesarias para la formacin no solo de
neurotransmisores vitales en la memoria a corto plazo sino tambin, las protenas
necesarias para la formacin de nuevas sinapsis importantsimas en la consolidacin de
la memoria a largo plazo.



Modelo acido-bsico de Stewart



El equilibrio acido-bsico del cuerpo es vital para mantener la
mayora de las funciones del organismo, especialmente los
diferentes procesos enzimticos que toman lugar constante tanto
dentro como fuera de las clulas; el PH de nuestro cuerpo es de
aproximadamente 7.4, sin embargo este puede variar entre 6.8 a
7.8 limites dentro de los cuales es posible la vida humana. La
regulacin del PH depende es estrechamente mantenida por
diferentes mecanismos como lo son la regulacin pulmonar a
travs de la eliminacin de CO2, los sistemas de amortiguacin
acido-bsicos qumicos de los lquidos orgnicos y los riones
los cuales pueden excretar una orina acida o bsica segn se
requiera de esta manera normalizando la concentracin de
hidrogeniones.

El modelo cido bsico de Stewart se basa principalmente en tres
leyes de la qumica siendo estas la ley de la conservacin de la
materia la cual propone que la energa no es creada ni destruida
sino que se transforma en otras formas de energa, la ley de
accin de masas la cual dice que en algn punto toda molcula
alcanza un equilibrio de disociacin es decir, las reaccin de
derecha a izquierda y viceversa se dan en igual nmero
manteniendo una armona disociativa llamada constante de
equilibrio la cual es nica para cada sustancia dependiendo de
sus caractersticas y el medio en el cual se encuentra, y la ley de
la electroneutralidad del agua la cual expone que la sumatoria de
las cargas negativas y positivas en el agua debe ser igual a cero
es decir, si se incrementa la cantidad de aniones (OH-) el agua se
disocia para elevar la concentracin de cationes (H+) y viceversa;
Stewart propone tres variables independientes la PCO2, el total
de aniones (cidos dbiles) y la diferencia de iones fuertes, las
cuales modifican la concentracin de las dems variables
dependientes las cuales son H+, OH-, HCO3-, HA (cidos no
disociados) y A (cidos disociados)

La diferencia de iones fuertes (SID): La diferencia entre
la sumatoria de todos los cationes fuertes (Na, K, Ca y Mg) y
la sumatoria de todos los aniones fuertes (Cl, SO4 y lactato)
nos permite obtener la SID aparente (SIDa), su valor normar
oscila entre 40 y 42 pero como el plasma no puede tener
carga (de acuerdo al principio de electroneutralidad) el resto
de cargas negativa necesarias para acercar la SID a cero
proviene de la PCO2 y cidos dbiles esta es conocida
como la SID efectiva (SIDe); ahora bien la diferencia entre la
SIDa y la SIDe nos permite obtener la brecha de iones
fuertes (SIG) cuyo valor normal es menor de 2 mEq/L,
cuando esta es mayor a 2 nos indica que existen otros
aniones o cidos dbiles no medidos que nos condicionan
a una acidosis. Cuando la SID es igual a cero el PH tiende a
7 pues esto significa que la concentracin de H+ y OH- es
igual de acuerdo al principio de electroneutralidad del agua;
alteracin en la SID nos indican un desequilibrio acido-base
de origen metablico en donde incrementos en la SID nos
orientan hacia una alcalosis mientras que disminuciones en
la SID nos orientan hacia una acidosis.

PCO2: el CO2 est determinados por la respiracin este
puede sufrir tres diferentes reacciones modificando
bsicamente la cantidad de H+ en sangre: Disolucin en el
agua, reaccin con el agua formando cido carbnico,
disociacin del cido carbnico para forma bicarbonato.

Total aniones (cidos dbiles): En el modelo de Stewart
conocido como Atot, el cual equivale a la sumatoria entre
HA (cidos no disociados) y A (cidos disociados). Un cido
dbil es aquel que se disocia hasta alcanzar su constante
de equilibrio (modificando la concentracin de H+ en
plasma), en nuestro organismo la albumina y el fosfato son
los cidos dbiles ms importantes; entonces aumentos en
las concentraciones plasmticas de albumina o fosfato nos
predisponen hacia una acidosis de origen metablico.




Bibliografa

Dr. Carlos Hubi S,Dr. Armando Moreno-Santilln, Teora cido-bsico de Stewart, un
nuevo paradigma en medicina crtica, revista mexicana de anestesiologa. Vol. 29. No. 4
Octubre-Diciembre 2006.
Dr. Ral Carrillo Esper,* Dr. Porfirio Visoso Palacios, equilibrio acido base
conceptos actuales, revista de la asociacin mexicana de medicina critica, Vol.
XX, Num 4/Oct-Dic 2006 pp 184-192.
Arthur C. Guyton, John E. Hall, Fisiologia medicina 11
th
edicion, El sevier.







I have been wondering about the limits, the boundaries of
my world, I found my self trapped in this question. I want
to know how far my world can go, where are or who
determines the limits of my life, myself? or other people?.

And now I can answer this, the response is very simple,
the boundaries of my world are in my own imagination,
this means that my world is limitless, I can go as further as
I want to go, I can create anything, I can be anyone, as
long as I think is possible then I can do it. Day by day I
felt that my world was controlled by other, by our society.
Now I can tell you that nobody controls your world but
you. Your mind determines your life. My imagination
which is infinite determines my world and this is why I
know now that anything is possible. I am a fan of fantasy
literature and now I understand why I like it so much; it is
because in those kind of book it seems that everything is
possible, you can dream and do all you want to do.

I just want to end this by saying two things: First you need
to dream big, otherwise it is worthless to dream; second
remember that the boundaries of your world are told by
your own imagination