UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE SALUD PUBLICA
Divisin de Polticas y Gestin en Salud


















ALGUNAS REFLEXIONES GENERALES
SOBRE POLITICAS Y GESTION
EN SALUD
a













Oscar Arteaga H.
Divisin de Polticas y Gestin en Salud
Escuela de Salud Pblica
Universidad de Chile

a
La mayor parte del material contenido en el presente documento es constitutivo de un trabajo preparado
por el autor para el libro La transformacin de la gestin de hospitales en Amrica Latina y el Caribe,
publicado por OPS/OMS y ACODESS, el cual ha sido adaptado para servir exclusivamente como
material de apoyo docente en el Magister de Salud Pblica de la Universidad de Chile.
Favor no reproducir ni usar fuera del contexto del Programa de Magister en Salud Pblica


1








Contenidos



I. PANORAMA GENERAL DEL DESARROLLO DE LOS SISTEMAS DE SALUD ..................... 2
II. ALGUNOS ELEMENTOS QUE CARACTERIZAN LA CULTURA DE LAS
ORGANIZACIONES DE SALUD ...................................................................................................... 4
1. ORGANIZACIN PIRAMIDAL DE LAS INSTITUCIONES DE SALUD .......................................................... 5
2. ORGANIZACIN AJ USTADA A LAS NECESIDADES DE LOS PRESTADORES ............................................. 5
3. DIVORCIO ENTRE LAS VISIONES CLNICA Y ADMINISTRATIVO-FINANCIERA ........................................ 6
4. LOS GRUPOS DE PODER ...................................................................................................................... 7
III. LAS TENDENCIAS QUE PRESIONAN POR CAMBIOS ............................................................. 8
1. LA INFLUENCIA DEL MUNDO DE LAS IDEAS ........................................................................................ 8
2. EL DESARROLLO DEL MOVIMIENTO DE CONSUMIDORES ..................................................................... 9
3. FORTALECIMIENTO DE LA CALIDAD Y LA RENDICIN DE RESPONSABILIDADES COMO EJ E DE LAS
POLTICAS SOCIALES .......................................................................................................................... 9
4. INCREMENTO DE COSTOS ................................................................................................................. 10
5. DIFERENCIACIN Y ESPECIALIZACIN DE FUNCIONES EN EL SECTOR SALUD .................................... 10
6. EL ROL RECTOR Y EL EJ ERCICIO DE LA FUNCIN DE REGULACIN DEL ESTADO ............................... 11
7. ORIENTACIN AL USUARIO .............................................................................................................. 12
IV. TENDENCIAS DE CAMBIO OBSERVADAS EN EL MODELO DE ATENCIN Y DE
GESTIN DE RECURSOS EN SALUD .......................................................................................... 15
1. LA DIVERSIFICACIN DE LA RESPUESTA HOSPITALARIA ................................................................... 15
2. TENDENCIAS OBSERVADAS EN LA GESTIN DE RECURSOS ............................................................... 19
V. PERSPECTIVA DE DESARROLLO FUTURO DE LOS SERVICIOS DE SALUD ................... 25
1. UN MODELO CENTRADO EN EL USUARIO .......................................................................................... 25
2. CAMBIOS REQUERIDOS EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD ............................................................ 26
3. EL CONCEPTO DE RED ASISTENCIAL Y LA ESPECIFICIDAD DEL HOSPITAL .......................................... 27
4. LA INTEGRACIN EN LA RED. ........................................................................................................... 28
VI. A MODO DE CONCLUSIONES ..................................................................................................... 31






2

ALGUNAS REFLEXIONES GENERALES SOBRE POLITICAS Y
GESTION EN SALUD
a


Oscar Arteaga H.
*

Divisin de Polticas y Gestin en Salud
Escuela de Salud Pblica
Universidad de Chile

Las instituciones que conforman el sector salud, forman parte de un sistema abierto,
pues ste no es ajeno a los fenmenos que afectan al conjunto del tejido social. Los
cambios en los valores que predominan en la sociedad en diferentes momentos de su
desarrollo, as como los procesos de distribucin del poder, determinan las maneras en
que sta organiza y financia sus sistemas de salud. Las variaciones que han ido
experimentando los roles del estado, del sector privado, de los prestadores y de los
usuarios, han ido condicionando el diseo de las instituciones de salud.

En este documento revisaremos las variaciones que han ido teniendo las polticas y las
modalidades de gestin de las instituciones del sector, desde la perspectiva de la
evolucin que han tenido los sistemas de salud.

I. PANORAMA GENERAL DEL DESARROLLO DE LOS SISTEMAS DE
SALUD

En Amrica Latina, ya en la segunda mitad del siglo XIX, el Estado reconoci la
higiene pblica y las polticas de sanidad como funciones propias y deleg a
instituciones filantrpicas, principalmente vinculadas con la Iglesia Catlica, las
actividades de atencin de salud como cuidados de enfermera y atencin hospitalaria
1
.

En Chile, los primeros esfuerzos de organizacin de la seguridad social en la dcada de
los aos 20 significaron incorporar a las funciones del Estado algunas responsabilidades
en la cobertura asistencial de algunos grupos de poblacin, particularmente grupos de
trabajadores y sus cargas. Posteriormente se incorporaran al mbito de
responsabilidades estatales algunos programas preventivos especficos (Tuberculosis,
Enfermedades de transmisin sexual, entre otras).


a
La mayor parte del material contenido en el presente documento es constitutivo de un trabajo preparado
por el autor para un libro de gestin de salud que ser publicado por OPS/OMS y ACODESS, el cual ha
sido adaptado para servir exclusivamente como material de apoyo docente en el Magister de Salud
Pblica de la Universidad de Chile. Favor no reproducir ni usar fuera del contexto del Programa de
Magister en Salud Pblica.

*
El autor agradece las sugerencias y comentarios efectuados por el Dr. Claudio Farah a un borrador
previo de este documento, los cuales contribuyeron a mejorar el mismo en aspectos de contenido y de
presentacin.

1
Abel, C. (1996): Health, Hygiene and Sanitation in Latin America 1870-1950. Institute of Latin
American Studies. Research Paper No 42. Londres: University of London.

3
En el periodo posterior a la II Guerra Mundial, y bajo el influjo de la organizacin de
los modelos de seguridad social europeos, el escenario latinoamericano vera la
emergencia de diversos modelos nacionales. Estimulados por el ejemplo del NHS
ingls, los gobiernos de algunos pases organizaron sistemas nacionales de salud, como
el SNS chileno, considerado como un paradigma de sistema integrado para los pases en
vas de desarrollo
2
. Otros pases organizaron sistemas que tuvieron como bese el
modelo Bismarkiano de Seguridad Social.

La concepcin de Estado que fue hacindose predominante durante este periodo fue el
denominado Estado Bienestar. Esto significaba un Estado cuyo rol en salud consideraba
desde la definicin de polticas y programas, hasta la ejecucin de las acciones de salud
a nivel de la provisin de servicios.

En esta etapa, desde la organizacin de sistemas nacionales en la dcada de los aos
cincuenta, las polticas de salud de los gobiernos se orientaron fundamentalmente a
incrementar las coberturas en atencin de salud. En este contexto, aumenta la
infraestructura de salud, particularmente hospitalaria, incrementndose el nmero de
hospitales, a la vez que su nivel de complejidad. Surgen los institutos o centros de
referencia nacional, se abren nuevas Escuelas de Medicina y se crean otras carreras de
la salud.

Hacia fines de los aos 70, los sistemas de salud de los pases, que haban venido
expandiendo su aparato sanitario en el transcurso de las tres ltimas dcadas, empiezan
a evidenciar problemas asociados al impacto de costos de dicha expansin.

En los aos 80 comienzan a aparecer movimientos que empiezan a cuestionar el rol del
Estado y a presionar por una reduccin del tamao del mismo. Este escenario empez a
determinar polticas de salud cuyo objetivo era la contencin de costos. Esta visin
comienza en los Estados Unidos, pero luego se expande a otros pases industrializados
as como a pases en desarrollo
3
. En el Reino Unido y Nueva Zelandia la reduccin de
la participacin del sector pblico en el producto interno fue ms de un 5%
4
. En el
sector salud, la poltica de reducir la intervencin del Estado se complement con el
aumento de la participacin del sector privado. En su Informe sobre el Desarrollo
Mundial de 1993, el Banco Mundial recomienda una mayor participacin del sector
privado en la provisin de servicios clnicos como una manera de mejorar la eficiencia.

En la dcada de los aos 90, los gobiernos comienzan a ser cada vez ms presionados
por usuarios con mayor nivel de informacin y mayor capacidad de demanda, que
exigen respuestas de mejor calidad y ms oportunas a sus problemas de atencin por
parte de los sistemas de salud. De este modo, sin dejar de estar presente la dimensin de
costos y las estrategias de contencin de ellos, los gobiernos empiezan a orientar sus
polticas de salud hacia la evaluacin de los servicios y la rendicin de cuentas por las
responsabilidades entregadas (accountability en la literatura anglosajona) en los
diferentes niveles de la estructura de los sistemas y servicios de salud.

2
Roemer, M.I. (1991): National Health Systems of the World. Volume I The Countries. New York y
Oxford: Oxford University Press.
3
Walt, G. (1996): Health Policy: An introduction to process and power. Londres y New J ersey: Zed
Books.
4
Shand, D. (1996): Estamos reinventando el gobierno? En Modernizacin de la Gestin Pblica:
Experiencias Internacionales y su relevancia para Chile. Ministerio de Hacienda. Santiago de Chile:
Dolmen Ediciones S.A.

4

En una perspectiva poltico-cultural, despus del trmino de la guerra fra, empieza a
observarse un reposicionamiento del Estado en diversas reas econmico-sociales.
Salud es uno de estos sectores. Sin embargo, este fenmeno no significa un
reposicionamiento del rol que previamente tuvo el Estado. Por el contrario, son otros los
roles que empiezan a adquirir creciente importancia. J unto a la disminucin de la
intervencin directa del Estado en funciones productivas, se busca fortalecer el rol de
ste en funciones regulatorias.

En los sistemas de salud latinoamericanos, empiezan a conocerse algunos instrumentos
que expresan esfuerzos de fortalecimiento de la autoridad sanitaria central. Entre stos
pueden mencionarse los Compromisos de Gestin o de Desempeo entre niveles
centrales y descentralizados (Chile, Costa Rica), en virtud de los cuales ste ltimo
compromete ciertas metas de produccin contra el compromiso central de asignar
determinados recursos financieros. Otra expresin de los esfuerzos regulatorios es la
creacin, en algunos pases, de superintendencias de seguros, con el fin de vigilar el
funcionamiento de estos mercados y proteger a los asegurados (Chile, Per, Argentina,
Colombia).

El nuevo cambio en la concepcin del Estado, que empieza a ganar hegemona, afecta
incluso reas en las cuales el Estado se reserva participacin en niveles de provisin de
bienes o servicios (salud y educacin por ejemplo). La sociedad acepta que sean
organismos pblico o estatales los que tengan la responsabilidad de proveer estos
servicios, sin embargo les exige que sean eficientes. Puede sealarse que la demanda
ciudadana implica una visin de las instituciones estatales como empresas sociales
eficientes. Esto, en cierto modo, busca destacar la diferente visin asignada a las
organizaciones pblicas respecto de la concepcin burocrtica tradicional.

A diferencia de lo que pudiera pensarse, esta visin no hace sino reconectar a las
instituciones pblicas con su naturaleza originaria de servicio a los usuarios, es decir
personas a quienes se les reconoce la particularidad de ser los verdaderos propietarios
de la institucin.


II. ALGUNOS ELEMENTOS QUE CARACTERIZAN LA CULTURA DE LAS
ORGANIZACIONES DE SALUD

La administracin como disciplina tiene un desarrollo que, puesto en una perspectiva de
tiempo, es relativamente reciente desde los inicios del siglo XX con los aportes de Fayol
y Taylor.

En el mundo del sector salud, existen ciertas caractersticas socio-culturales que han
condicionado la influencia sobre las instituciones de los desarrollos conceptuales
provenientes de la administracin. Histricamente, la cosmovisin predominante ha
concebido al mdico como el depositario de la verdad sobre el proceso de salud-
enfermedad. Esto ha otorgado al mdico un reconocimiento social que ubicaba a estos
profesionales en la cspide de la organizacin sanitaria. La organizacin sanitaria ha
tenido una relacin asimtrica con la poblacin a servir, a la cual se ha considerado
receptora pasiva de los procedimientos e intervenciones que el equipo de salud ha

5
estimado como los ms apropiados para los problemas de salud que las personas de
dicha poblacin presentaban.

Por su mayor importancia para caracterizar a las instituciones del sector salud
analizaremos algunos aspectos de manera ms especfica.


1. Organizacin piramidal de las instituciones de salud

Bajo el influjo de las ideas y conceptos del desarrollo industrial los sistemas de salud se
organizaron en niveles jerrquicos, con responsabilidades y competencias definidas para
cada nivel. El nivel primario fue definido en la base de una organizacin piramidal de
servicios, con una baja complejidad y una alta cobertura. Al otro extremo, en la cspide
de la pirmide asistencial del sistema de salud, se encontraba el hospital, definido como
entidad de alta complejidad y baja cobertura (figura 1).

A su vez, el componente hospitalario de los sistemas de salud presentaba
establecimientos con diferentes niveles de complejidad, desde los hospitales bsicos o
generales, muchos de ellos rurales, hasta los hospitales de referencia nacional y/o
institutos de especialidad (Neurologa, Traumatologa, Oncologa, etc.) en el vrtice de
la pirmide de atencin hospitalaria.

Resulta fcil entender que la organizacin interna del hospital, nuevamente, reprodujera
el paradigma burocrtico weberiano predominante. En la cspide de la organizacin se
ubicaba el Mdico Director, mientras que la base de la pirmide hospitalaria estaba
constituida por los servicios clnicos.


2. Organizacin ajustada a las necesidades de los prestadores

El modelo burocrtico de la organizacin de salud estaba asociado a un rol del mdico
como lder del equipo. Las polticas de salud, como ya ha sido dicho, propiciaban el
aumento de la cobertura asistencial. Esta combinacin favoreci el que las necesidades
de los prestadores, principalmente mdicos, fueran las fuerzas dominantes en el
desarrollo de la organizacin de salud, especialmente de los hospitales.

El paso de los mdicos generales, mdicos de cabecera o de familia, a mdicos de
especialidades bsicas se acompa del desarrollo de algunos hospitales especializados
(Hospitales Peditricos, Maternidades, Hospitales de Neurologa y Neurociruga, etc).
En estos mismos establecimientos, as como en los hospitales generales, el desarrollo de
las sub-especialidades (cardiologa, nefrologa, hematologa, etc.) gener una presin
por el desarrollo de servicios o departamentos clnicos de especialidad, los que pasaron
a constituirse en parte de la estructura organizacional del hospital, tanto en su
componente de atencin cerrada como en la atencin ambulatoria en policlnicos de
especialidad adosados a los hospitales.

La mayor complejizacin de la estructura hospitalaria derivada de la progresiva
incorporacin de nuevos departamentos o servicios clnicos, se fue traduciendo en una
ampliacin de la base de la pirmide organizacional del hospital. La creacin de
unidades dentro de los departamentos, a su vez agreg nuevos niveles que

6
burocratizaron an ms las relaciones entre quienes se encontraban en la base y en la
cspide de la pirmide hospitalaria. En consonancia con el modelo burocrtico, cada
uno de estos departamentos, e incluso las unidades dentro de un mismo departamento,
pasaron a constituirse en unidades especializadas en determinadas tareas. Este
desarrollo, sin embargo, fue originando compartimentos estancos cuya capacidad para
relacionarse con otras unidades estructurales de la organizacin era mnima. Se llega al
extremo de aceptar como normal, e incluso como algo deseable, que algunos
departamentos tuvieran sus propios servicios de apoyo diagnstico. De este modo,
departamentos como nefrologa, hematologa y endocrinologa, entre otros, bajo el
argumento de la especificidad de sus requerimientos, desarrollan sus propios
laboratorios, los que se agregan al laboratorio central del hospital.

Las caractersticas de la cultura mdica, el requerimiento de permanente progreso de los
profesionales, el reconocimiento de los pares en base al dominio actualizado de las
nuevas tecnologas, dejaron a los profesionales mdicos, y a los establecimientos de
salud, especialmente vulnerables a la influencia de los desarrollos tecnolgicos tanto en
materia diagnstica como teraputica. Por otro lado, una creciente industria
farmacutica y de equipamiento mdico cada vez ms poderosa, ha ido generando una
presin capaz de inducir su propia demanda, lo que ha favorecido el desarrollo de las
superespecializacin con el consecuente impacto en la estructura hospitalaria y de los
servicios de salud en general.

El desarrollo creciente de la estructura hospitalaria que profundiz el abordaje
teraputico de los pacientes desde las distintas especialidades mdicas, paradojalmente
tambin signific que la satisfaccin de las necesidades integrales de los pacientes, ms
all de lo exclusivamente tcnico-teraputico, perdiera terreno como centro de
preocupacin y desarrollo del hospital. En trminos ms amplios, a su vez, el desarrollo
de los hospitales siginific un desmedro del desarrollo del nivel primario de atencin.


3. Divorcio entre las visiones clnica y administrativo-financiera

Mientras el objetivo predominante de las polticas de salud fue la expansin de los
servicios para aumentar la cobertura asistencial, el desarrollo de las instituciones de
salud, y de los hospitales en particular, en funcin de las necesidades de los
prestadores, no represent un gran conflicto. Puede incluso sealarse que, hasta cierto
grado, los intereses de los prestadores eran relativamente coincidentes con los objetivos
de las polticas que se impulsaban desde los gobiernos.

Cuando las polticas de los gobiernos empiezan a verse determinadas por los
requerimientos de contener los costos de un aparato sanitario que se hizo difcil de
sostener para las economas nacionales, se empiezan a evidenciar conflictos de visiones,
enfoques e incluso dimensiones ticas.

Desde la clnica, la tica mdica se orienta a maximizar el bienestar individual de cada
paciente, el cual es determinado por el mdico tratante, nico profesional que puede
establecer la mezcla de procedimientos diagnsticos y teraputicos que un particular
paciente necesita.


7
La tica mdica de naturaleza individual se contrapone con la tica social que
predomina en la vertiente de la gestin. Bajo esta perspectiva, los recursos que se
destinan a un paciente individual tienen un uso alternativo, y slo debieran ser usados
en ese paciente si el beneficio para el conjunto es mayor que si dichos recursos se usan
de otra manera.

As las cosas, desde fines de la dcada de los aos setenta, se empieza a evidenciar una
pugna de visiones entre las visiones mdicas y administrativo-financieras que, en buena
parte, explica los conflictos que se experimentan en la vida cotidiana de las instituciones
de salud.


4. Los grupos de poder

El desarrollo y complejizacin del hospital fue asociado, como se seal previamente, a
la expansin y diversificacin de las especialidades mdicas. En este contexto, se van
constituyendo diferentes categoras de profesionales. El prestigio mdico est asociado
a la prctica hospitalaria y quienes ejercen su prctica profesional en niveles
ambulatorios son considerados de una categora inferior, atribuyndoles, con no poca
frecuencia, el no haber tenido la capacidad para acceder a una especialidad mdica. En
este mismo sentido, cuando a mdicos hospitalarios se les ha destinado a prestar
servicios en niveles ambulatorios, con frecuencia la determinacin ha sido entendida
como una expresin punitiva de la autoridad que ha tomado dicha medida.

Esta situacin, si bien en grado algo menor, tambin se encuentra presente en otras
profesiones de la salud y en estamentos no profesionales, entre quienes predomina una
cierta visin respecto a que el desempeo laboral intrahospitalario tiene mayor prestigio
que el ejercicio en niveles ambulatorios.

Esta particular visin y valoracin social de los actores, determina que el ncleo de
mayor influencia en el sector salud se concentre en los mdicos como profesin y en los
hospitales como ubicacin.

Se conforma as un modelo de poder en torno a los mdicos especialistas hospitalarios,
quienes en el ejercicio de su influencia obtienen desarrollos adicionales de sus
respectivos mbitos de influencia en el hospital. Esto, a su vez, aumenta el peso de
influencia de estos especialistas, los que tendrn mayor poder para volver a lograr
nuevos desarrollos en funcin de sus particulares intereses, los que no necesariamente
concordarn con los intereses del conjunto de la red asistencial, ni tampoco con aquellos
de los destinatarios de los servicios que ofrece la red.


8

III. LAS TENDENCIAS QUE PRESIONAN POR CAMBIOS

En la evolucin que han presentado los sistemas de salud y los hospitales como parte de
ellos, es posible identificar una serie de factores que han actuado como incentivos o
catalizadores de cambio. La magnitud de la influencia de cada uno de ellos es diferente,
pues corresponden a factores de distinta naturaleza y que actan en mbitos tambin
diversos. A continuacin analizaremos algunos de los ms importantes.


1. La influencia del mundo de las ideas

Por varias dcadas la concepcin que prevaleci en el mbito de las polticas sociales,
como se ha sealado, fue la del Estado de Bienestar. En medio de esta corriente de
pensamiento, el sector salud tuvo un vigoroso desarrollo.

En la dcada de los 80 comienzan a ganar hegemona otras vertientes de pensamiento,
que abogan por una reduccin del tamao del Estado y una promocin del mercado en
mbitos que antes le estaban reservados en forma prcticamente exclusiva a ste. El
sector salud no constituy una excepcin a este movimiento.

Son varios los marcos tericos o enfoques en los que se ha intentando encontrar
explicaciones para las nuevas concepciones respecto de la reduccin del Estado y el rol
emergente del mercado en salud. Entre estos marcos de racionalidad terica algunos
autores identifican el paradigma neoclsico, la economa institucional y el enfoque de
teora poltica
5
.

Bajo la visin del paradigma neo-clsico, se postula la optimizacin del bienestar en
mercados perfectamente competitivos. De acuerdo con la economa institucional, es la
propiedad privada la que permitira mejorar la eficiencia de los servicios, ya que una
mayor eficiencia redundara en mayores ganancias. El enfoque de teora poltica sugiere
que el aumento de la influencia del pensamiento neo-liberal ha fortalecido los derechos
de los individuos para intercambiar y comprar los bienes y servicios que ellos estimen
como prioritarios
5
.

Finalmente, los ltimos aos han visto surgir en el seno del mundo de las ideas una
reconceptualizacin del Estado
6
. Esta visin reconoce las potencialidades del mercado
como instrumento eficiente para asignar recursos, pero a la vez, desde una perspectiva
de equidad, tambin reconoce las debilidades del mercado como instrumento de
redistribucin.





5
Bennet, S., MCPake, B. Y Mills, A. (1997): The public/private mix debate in health care. En Bennet,
S., MCPake, B. Y Mills, A. (ed.): Private health providers in developing countries: Serving the public
interest ?. Londres y new J ersey: Zed Books.
6
Giddens, A. (1998). The Third Way: The renewal of Social Democracy. Polity Press: Cambridge,
U.K.

9
2. El desarrollo del movimiento de consumidores

En las ltimas dcadas han ido cobrando creciente importancia en el seno de las
instituciones de salud conceptos como derechos, libertad de eleccin, empoderamiento
(empowerment). En esto han tenido importancia, como ya se ha sealado, influencias de
ciertas corrientes de pensamiento que abogan por los derechos de los individuos y de los
ciudadanos.

La idea que se encuentra detrs de estos planteamientos es que los ciudadanos ejerzan el
derecho a una mayor participacin en diversas materias relacionadas con los sistemas de
salud. Desde una perspectiva del ciudadano como individuo o consumidor, se considera
una gama amplia que incluye desde la eleccin del prestador (mdico, establecimiento)
hasta la participacin en aspectos clnicos relacionados con la decisin mdica. Desde
una perspectiva social, lo que se busca fomentar es la participacin de los ciudadanos en
la determinacin de las polticas de salud.

Si bien, el nfasis que se ponga en cmo se ejercen los derechos, o cmo se entrega
mayor poder a los ciudadanos, depende de los valores ideolgicos y culturales
predominantes en una determinada sociedad, una mayor participacin de los usuarios de
los sistema de salud es una fuerza que presiona por cambios. De este modo, los sistemas
de salud en los que predomina un rol ms activo del Estado en la prestacin, se orientan
a abrir espacios para la participacin de los usuarios en instancias colectivas que puedan
asesorar los procesos de decisin (consejos consultivos de hospitales, consejos locales
de salud, etc.). En los sistemas de salud en los cuales el involucramiento estatal directo
en la prestacin es menor, tiende a adquirir ms importancia la libertad del usuario
individual para actuar como consumidor al elegir mdico y participar en las decisiones
clnicas que lo afectan.


3. Fortalecimiento de la calidad y la rendicin de responsabilidades como eje de
las polticas sociales

Despus de los aportes de Deming y J uran en la dcada de los aos 50 al desarrollo de
los enfoques de calidad en la gestin industrial, la incorporacin sistemtica de la
preocupacin por la calidad en las empresas de servicios, en particular en los sistemas e
instituciones de salud, fue relativamente lenta.

Si bien hay quienes sostienen que la calidad ha sido una preocupacin constante a los
largo de la historia de la Medicina
7
, el que la calidad se transformara en un tema de
preocupacin en los niveles que formulan polticas es un hecho relativamente nuevo.
Hacia fines de la dcada de los aos 80, Relman caracterizaba a la dcada de los aos 90
por venir como la era de la evaluacin y de la rendicin de responsabilidad
8
, en la cual
la preocupacin por la calidad es un importante factor, lo que es reafirmado en 1992 en
el estudio internacional de calidad de la American Quality Foundation.
9


7
De Azevedo, A. C. y Korycan, T.L. (1999): Transformar las organizaciones de salud por la calidad.
Santiago de Chile: PARNASSAH.
8
Relman, A.S. (1988): Assessment and accountability: The third revolution in medical care. The new
England Journal of Medicine, 319 (18): 1220-1222.
9
American Quality Foundation (1992): International Quality Study: health Care Industry Report.
Cleveland, Ohio, USA, citado en De Azevedo, A. C. y Korycan, T.L. (1999): Transformar las
organizaciones de salud por la calidad. Santiago de Chile: PARNASSAH.

10

De manera paralela a la procupacin por la calidad, se desarrolla tambin una creciente
preocupacin por la rendicin de responsabilidades en los distintos niveles de
organizacin del Estado, lo que obviamente incluye a las instituciones de salud. Lo que
la sociedad pide a quienes asumen responsabilidades en las instituciones del Estado es
que rindan cuenta por los resultados que obtienen sus respectivas instituciones. Lo que
se busca es garantizar que los recursos que se asignan a ellas para su funcionamiento se
encuentre en relacin con los resultados que se obtienen.


4. Incremento de costos

Como se seal en la introduccin de este documento, hacia fines de los aos 70, los
sistemas de salud empezaron a evidenciar problemas de costos de un aparato sanitario
que se haba caracterizado por el predominio de polticas de crecimiento y expansin.
En los pases de la OECD, en el periodo comprendido entre los aos 1960 y 1992, el
porcentaje promedio del producto interno destinado a salud aument de menos de 4% a
ms de 8%
10
.

Los factores mediante los cuales se ha intentado explicar el incremento de costos son de
diversa naturaleza. En el estudio sobre nuevas orientaciones en salud de la OECD
9
se
incluyen entre los factores asociados a la demanda por servicios de salud al
envejecimiento poblacional, el aumento del ingreso y el incremento de la cobertura de
los seguros de salud. Si se considera el efecto de los factores asociados a la demanda en
el incremento del gasto en salud, queda un importante porcentaje residual de entre 40%-
50% que no encuentra explicaciones satisfactorias en dichos factores
11
. Para este
residuo se sugieren factores asociados a la oferta, entre los que se mencionan: i) los
cambios tecnolgicos del sector salud; ii) el aumento de las instalaciones y del personal
de salud; iii) el aumento en los precios de los factores productivos de salud respecto del
deflactor del producto interno
12
.

El escenario de incremento de costos empez a determinar polticas de salud cuyo
objetivo era la contencin de los mismos. Obviamente, siendo el gasto en atencin
hospitalaria el rubro ms importante en la estructura de produccin de los servicios de
salud, muchas polticas de contencin de costos se focalizaron en el hospital.


5. Diferenciacin y especializacin de funciones en el sector salud

En la organizacin de los sistemas de salud es posible reconocer varias funciones que
deben ejecutarse adecuadamente para lograr alcanzar los objetivos sociales de las
polticas de salud. Las funciones que caracterizan a los sistemas de salud son
financiacin, aseguramiento, compra, prestacin y regulacin.

En muchos pases se ha ido observando una evolucin desde sistemas o modelos
integrados hacia modelos en que estas funciones son ejercidas por entidades separadas
unas de otras, las que de este modo pueden ir especializando sus funciones.

10
OECD (1995): New directions in health care policy Health Policy Studies No 7.
11
Op. Cit OECD, 1995
12
Op. Cit OECD, 1995

11

El caso ms conocido o de mayor impacto internacional corresponde a la separacin
entre los niveles prestadores y compradores en el NHS britnico en los inicios de la
dcada de los aos 90. En la experiencia inglesa se asign a las autoridades distritales de
salud la funcin de comprar prestaciones de salud para los usuarios de su territorio, por
los cuales dichas entidades reciban recursos financieros mediante una frmula per
capita corregida por necesidades de salud de la poblacin. A los proveedores
hospitalarios se les otorg autonoma para organizarse en trusts o consorcios sin fines
de lucro y vender prestaciones a las diferentes autoridades distritales que hicieran
contratos con ellos. Complementariamente a los mdicos familiares (general
practitioners), quienes reciban un per capita por paciente inscrito en sus respectivas
listas, se les otorg un presupuesto adicional para que pudieran comprar ciertas
prestaciones a los hospitales para sus pacientes, mecanismo denominado fund-
holding. En los ltimos tres aos, los cambios introducidos han estado orientados a
organizar a los mdicos familiares en grupos de atencin primaria, los cuales se deben
coordinar con las autoridades distritales para hacer planes de salud para sus poblaciones
a cargo y comprar prestaciones a los hospitales en funcin de dichos planes. Si bien la
forma de operar se ha modificado, la separacin de funciones se mantiene.

En la regin de las Amricas tambin se han producido algunos esfuerzos por separar
funciones. En el caso chileno, la funcin de compra en el sector pblico fue radicada en
el Fondo Nacional de Salud (FONASA), entidad que define los precios a los cuales
compra las prestaciones a los hospitales que dependen administrativamente de las
Direcciones de Servicios de Salud del territorio en el cual se encuentran ubicados.
FONASA tambin cumple la funcin de aseguramiento para los beneficiarios pblicos.
En el sector privado, las ISAPRE (Instituciones de Salud Previsional) son aseguradoras
de la poblacin inscrita en ellas y compran las prestaciones que sus afiliados eligen en
la red de proveedores privados. En Colombia las Empresas Promotoras de Salud (EPS)
tienen un comportamiento similar a las ISAPRE chilenas. En Costa Rica, la separacin
de funciones de compra y prestacin se ha hecho dentro de la misma institucin (Caja
Costarricense de Seguridad Social).

Al mismo tiempo que se ha estado propugnando la separacin de funciones como uno
de los ejes de las reformas que han caracterizado a los sistemas de salud de Amrica
Latina, tambin se ha ido desarrollando un fenmeno de integracin de las funciones de
aseguramiento y prestacin. Este movimiento, que ser analizado en mayor
profundidad ms adelante, se expresa en las HMO norteamericanas (Health
Maintenance Organizations) y en algunas ISAPRE en el caso chileno.


6. El rol rector y el ejercicio de la funcin de regulacin del Estado

La demanda por calidad y accountability adquiere particular relevancia en el contexto
de cambios que haban promovido una mayor participacin del sector privado. Por lo
mismo, empieza a adquirir fuerza la necesidad de mayor regulacin por parte del
Estado. La Organizacin Mundial de la Salud seala que, para no debilitar los objetivos
sociales de sus polticas de salud, los gobiernos deben acompaar cualquier iniciativa de
privatizacin con un fortalecimiento del poder regulatorio del nivel central
13
. De igual

13
WHO-EURO (1997): European health care reforms: Analysis of current strategies. WHO Regional
publications. Europe series; No 72. Copenhagen: WHO

12
modo, el informe de 1993 del Banco Mundial tambin considera la regulacin como un
elemento esencial de los gobiernos cuando se promueve la participacin de prestadores
de salud privados
14
.

Pareciera haber bastante consenso sobre la necesidad de fortalecer la regulacin por
parte de los gobiernos. Sin embargo, el ejercicio de la regulacin es una tarea
extremadamente compleja y difcil, especialmente en los pases en vas de desarrollo, en
los cuales los mecanismos y capacidades para ejercerla son ms dbiles que en los
pases industrializados
15
. Esta visin es compartida por Musgrove, quien estima que la
regulacin es el instrumento menos utilizado entre todos los instrumentos de accin
pblica en pases en vas de desarrollo
16
.


Se pueden distinguir dos tipos de dificultades para el ejercicio de la regulacin. En
primer lugar, existe asimetra de informacin entre el regulador y el regulado. La
regulacin requiere informacin y, en la prctica, los entes regulados tienen un mejor
conocimiento de sus procesos de produccin y de las condiciones de demanda que
deben enfrentar, pero el grado en que la regulacin pueda alcanzar las metas sociales
depender de la informacin disponible para el regulador
17
. En segundo lugar, tambin
existen problemas de costos de transaccin, los que han sido estimados en 30% de los
ingresos por prima en el mercado de seguros de Chile y en 25% en los Estados
Unidos
18
.

Sin embargo, a pesar de sus dificultades, el fortalecimiento del poder regulador del
Estado es una de las tareas ineludibles de los gobiernos. Desde la perspectiva de las
instituciones de salud, los marcos regulatorios pasan a constituirse en parte de los
marcos de restricciones que los gestores deben considerar en el desarrollo de sus
establecimientos.


7. Orientacin al usuario

En la evolucin que han presentado los sistemas de salud, lo que ha estado ocurriendo
es un lento cambio en la orientacin de los servicios desde un nfasis en los productos
hacia un mayor nfasis en la orientacin al usuario.

Las transformaciones que se han venido observando en las instituciones de salud,
forman parte de un movimiento ms amplio que ha involucrado tanto a empresas de
bienes como de servicios.



14
World Bank (1993): Investing in health: World development report 1993. Washington CD: World
Bank.
15
Bennet, S. (1997): Health care market: defining characteristics. En Bennet, S., MCPake, B. Y Mills,
A. (ed.): Private health providers in developing countries: Serving the public interest ?. Londres y new
J ersey: Zed Books.
16
Musgrove, P. (1996): Public and private role in health: Theory and financing patterns. Human
development department, World bank, Abril 24. Washington D.C.: Word bank.
17
Propper, C (1993): Quasi-markets and regulation. En Le Grand, J . Y Barlett, W. (ed.): Quasi-markets
and social policy. Hong Kong: MacMillan Pres Ltd.
18
Hsiao, W.C. (1995): Abnormal economics in the health sector. En Berman, P. (ed.): Health sector
reforms in developing countries: making health development sustainable. Boston: Harvard University.

13
a. El cambio desde el paciente al cliente

Las empresas de servicios, como las instituciones de salud, han ido poniendo a los
destinatarios de los servicios que las empresas ofrecen en el centro de sus
preocupaciones institucionales. En las organizaciones de salud, esto significa un cambio
de paradigma bastante trascendental, pues conlleva una transformacin de los roles de
los prestadores de la atencin de salud as como de quienes reciben los servicios.

El concepto del usuario, que an se encuentra muy arraigado en salud, es el de un
paciente que tiene un rol pasivo y simplemente acepta lo que los profesionales deciden
en su lugar y lo que las instituciones le ofrecen en trminos de oportunidad y calidad.
Consonantemente con esta concepcin, el rol del profesional de salud, y en particular
del mdico, corresponde al de un agente en el cual el paciente delega su poder de
decisin para que ste determine la mezcla de consumo que estime ms adecuada.

Los fenmenos asociados a la globalizacin, y en particular la revolucin de las
comunicaciones, est produciendo un cambio muy importante en las relaciones entre las
personas y las instituciones de salud. El acceso a internet es una fuerza que tiende a
disminuir las asimetras entre prestadores y usuarios. Estos ltimos van aumentando su
poder y adquiriendo un rol ms activo, ms propio de clientes o consumidores
informados que de tradicionales pacientes.

En suma, la concepcin del usuario para las instituciones de salud presenta una
evolucin desde paciente pasivo hasta un cliente con derechos y deberes claramente
explicitados, fenmeno que tiene una gradiente de desarrollo distinto al comparar pases
entre s, como al interior de cada uno de ellos.


b. La participacin del usuario en la gestin de salud

El cambio en los modelos de gestin desde enfoques clsicos hacia modelos ms
participativos, ha favorecido que los usuarios se puedan involucrar en la gestin de las
instituciones de salud. En muchos casos, esta mayor participacin de los usuarios ha ido
adquiriendo expresiones ms o menos orgnicas.

En la experiencia europea, pases como el Reino Unido, han incorporado representantes
de usuarios en los directorios (boards) de los hospitales, los que tienen atribuciones para
nominar a los equipos ejecutivos que se hacen cargo de la gestin de los
establecimientos y evaluar su desempeo. En otros pases como Holanda, Suecia,
Estados Unidos (Oregon), los ciudadanos han sido involucrados en procesos de consulta
para poder establecer prioridades de atencin.

En el contexto latinoamericano se han desarrollado algunas experiencias de
involucramiento de los usuarios en la gestin de hospitales y centros de nivel
ambulatorio. Estas instancias son en general de tipo consultivo y no resolutivo y la
funcin que se le asigna es colaborativa de la gestin, cuya responsabilidad sigue
estando en los equipos tcnicos. Los consejos de desarrollo hospitalario chilenos se
insertan dentro de esta tendencia.



14
c. Usuarios externos y usuarios internos?

El fortalecimiento de la orientacin al usuario en las instituciones de salud ha dado base
para que algunos caractericen a los usuarios en clientes o usuarios externos y usuarios o
clientes internos. Si bien esta sistematizacin puede ser til para que los gestores
desarrollen estrategias diferentes y adecuadas a cada tipo, tambin es una terminologa
que puede ser confundente, pues pone en un mismo nivel de jerarqua al usuario
propiamente tal (paciente para ser ms claros, quien es por esencia la razn que justifica
la existencia del hospital) y los diferentes prestadores cuya misin no es otra que
satisfacer las necesidades de atencin del primero.

Es cierto que, al interior del establecimiento de salud, las relaciones entre los diferentes
servicios clnicos y unidades son dinmicas, pues en un momento alguna unidad puede
ser proveedora de un servicio (ej. el Servicio de Imagenologa provee un examen
radiogrfico para un paciente de medicina interna) y en otro momento puede ser usuario
del servicio que otros ofrecen (ej. el Servicio de Imagenologa recibe placas
radiogrficas por parte del departamento de abastecimientos). Lo importante, sin
embargo, es que el conjunto de la organizacin no pierda de vista que todas las
relaciones entre sus diferentes componentes debieran estar supeditadas a las necesidades
del cliente principal, es decir la persona que concurre al establecimiento asistencial en
demanda de la recuperacin de su estado de salud.


d. Aspectos tcnicos y aspectos no tcnicos en la atencin

Al ir cambiando el eje de desarrollo de los establecimientos de salud desde un marcado
predominio de la orientacin al producto, y a las necesidades de los propios prestadores,
hacia un mayor nfasis en la orientacin al usuario-cliente, necesariamente va
ocurriendo un cambio en la mezcla de aspectos tcnicos y aspectos no tcnicos de la
atencin.

En un ambiente en el cual las organizaciones de salud asumen que son slo los
profesionales quienes determinan las prestaciones ms adecuadas para cada paciente,
obviamente el nfasis est puesto en las caractersticas tcnicas de dichas prestaciones:
tipo de intervencin, oportunidad de hacerla, lugar y modalidad para ejecutarla, das de
permanencia en el hospital. Los aspectos no tcnicos de la prestacin, son desatendidos
porque no se les asigna importancia al lado de lo que verdaderamente importa y que es
determinado por los profesionales.

Cuando el eje de la organizacin cambia y se pone al usuario-cliente como centro
dinamizador del quehacer de las instituciones de salud, los aspectos no tcnicos,
tambin llamados amenidades, adquieren relevancia. Por el fenmeno de asimetra de
informacin antes mencionado, en realidad lo que ms preocupa al paciente no son los
aspectos tcnicos, pues para l dichos aspectos seguramente corresponden a lo que debe
hacerse. Adems, el paciente asume que el establecimiento donde l concurre cumple
ciertas normas que alguna autoridad debe haber definido, en virtud de las cuales se le
autoriza para que funcione. Lo que al paciente le preocupa son todas aquellas cosas
anexas a la atencin: ej. Si en el hospital estar solo o acompaado, comidas, abrigo,
acceso de familiares, etc..


15
En esta perspectiva, es perfectamente entendible que algunos autores hayan estado
promoviendo desde ya hace algn tiempo el que la evaluacin de los servicios de salud
se haga en base a las expectativas y deseos de los pacientes sobre su salud y calidad de
vida, ms que sobre la base de aspectos relacionados con la dimensin clnica o
tcnica.
19




IV. TENDENCIAS DE CAMBIO OBSERVADAS EN EL MODELO DE
ATENCIN Y DE GESTIN DE RECURSOS EN SALUD

En la primera parte de este documento hemos revisado la evolucin que han presentado
los sistemas y servicios de salud. En la segunda parte profundizaremos en algunas de las
transformaciones que han operado en el modelo de atencin y en la gestin de recursos.


1. La diversificacin de la respuesta hospitalaria

Las transformaciones en los sistemas de salud, debido a presiones de costos e
innovaciones tecnolgicas, entre otros factores, han ido cambiando las maneras de
organizar la atencin de salud. Se ha ido potenciando una tendencia al manejo
ambulatorio de los problemas de salud de las personas, as como el desarrollo de
alternativas de manejo hospitalario en escenarios distintos al hospital tradicional.


a. Ciruga ambulatoria-ciruga de da

Una de las innovaciones de manejo teraputico ms significativas es la Ciruga
Ambulatoria. Este concepto, cuya definicin abarca los procedimientos quirrgicos que
pueden ser realizados por el mdico que primero ve al paciente que demanda resolver
un problema quirrgico menor
20
, ha ido cobrando creciente importancia en la
organizacin de sistemas y servicios de salud. La Ciruga de Da, definida como los
procedimientos quirrgicos ejecutados en el mismo da que el paciente llega, para luego
ser enviado a su casa antes de la noche
21
, es una de las variedades que presenta la ciruga
ambulatoria. El concepto tambin se hace extensivo a la permanencia del paciente en el
hospital por un periodo menor a 24 horas. Son cada vez ms las tecnologas que
permiten abordar de manera ms simple problemas de salud que entes requeran una
gran infraestructura y apoyo logstico, y que se expresaban en prolongadas
permanencias de los pacientes en los hospitales.

Si bien, esta tendencia a la ambulatorizacin del manejo del paciente puede considerarse
como una tendencia bastante general, los grados de avance en este proceso, as como los
lmites del mismo, dependern de circunstancias que exceden el mbito de competencia
de los hospitales o de las capacidades tcnicas de los mdicos y profesionales de la
salud. Resulta evidente que las condiciones generales de vida de las comunidades, las

19
Frater, A. y Sheldon, T.A. Sheldon (1996): The outcome movement in the USA and the UK. En
Drumond, M.F. y Maynard, A. (ed.): Purchasing and providing Cost-Effective Health Care. Londres:
Churchill Livingstone
20
WHO (1999): Day Surgery: Implications for developing countries.

16
fortalezas relativas de las redes de apoyo familiar y social, condicionarn la posibilidad
de ambulatorizar el manejo de los pacientes especficos.

Al analizar de manera especfica la situacin de la ciruga ambulatoria, se ha sealado
con razn que su situacin es diferente cuando se consideran pases desarrollados que
cuando se hace el anlisis para pases en vas de desarrollo. En Amrica Latina, dadas
las heterogneas caractersticas de los pases y sistemas de salud, se observa un
desarrollo desigual de los sistemas de atencin ambulatoria, lo que tambin se presenta
al interior de cada pas. En los pases latinoamericanos con mejores niveles de vida y, al
interior de stos, en las localidades urbanas, con buenos sistemas de transporte,
adecuada vivienda e infraestructura hospitalaria, ser ms factible avanzar en el
desarrollo de alternativas quirrgicas ambulatorias. Por el contrario, en pases cuyo
nivel de vida es menor, en localidades rurales en las que el saneamiento bsico y los
sistemas de transporte son ms precarios, no slo es difcil que se desarrolle la ciruga
ambulatoria, sino que ello puede ser altamente inconveniente desde una perspectiva
social ms amplia que la sola mirada de atencin de salud.

La idea que subyace en el manejo ambulatorio de los pacientes es que ellos
permanezcan el menor tiempo posible alejados de su ambiente familiar y social. Sin
embargo, hay circunstancias en que, dadas las condiciones de vida de la persona, la
permanencia en el hospital puede ser la mejor alternativa. Esto explica lo que a veces se
denomina hospitalizacin por razones sociales. Si bien esto resulta muy claro en pases
pobres, la ambulatorizacin del manejo de los pacientes tambin puede ser complicada
en pases ms pudientes, pues lo que siempre ocurre es que se estn traspasando costos
desde el sistema de salud a la familia y ncleo cercano al paciente.

Es necesario entonces que los programas de ciruga ambulatoria, considerando en ellos
a la ciruga de da, incluyan en sus protocolos pre-quirrgicos la evaluacin social del
paciente y que consideren a ste de manera protagnica, de modo que el equipo mdico
evale en conjunto con el usuario y/o sus familiares la mejor alternativa teraputica para
sus circunstancias individuales. Por otro lado, si el hospital est contribuyendo a
resolver un problema que excede el mbito de competencia del sector salud, la sociedad
debe reconocer este esfuerzo y expresarlo en las asignaciones de recursos que
correspondan.


b. Hospital diurno

Esta modalidad tambin se inscribe dentro de las tendencias al manejo ambulatorio de
los problemas de salud. Se entiende al hospital diurno como un tipo de atencin que
brinda apoyo al usuario sobre la base de la concurrencia de ste al hospital, de manera
de recibir en sus dependencias algunos tratamientos durante el da, pero que no
requieren que la persona permanezca en el recinto ocupando un recurso cama.

Podran incluirse en esta modalidad las unidades de dilisis, las salas de medicina fsica
y rehabilitacin y otras unidades que estn ubicadas en dependencias hospitalarias. El
hospital diurno de psiquiatra es tambin una de las expresiones que ha tenido este tipo
de respuesta. Esta ltima ha posibilitado la reinsercin social y familiar de personas con
discapacidad mental, quienes antes slo tenan como opcin la hospitalizacin de larga
estada, muchas veces indefinida, en instituciones de carcter asilar.

17

La alternativa de hospital diurno puede ser una buena opcin cuando las condiciones de
la comunidad no son suficientemente buenas para que las familias y redes de apoyo
social se hagan cargo de los pacientes sometidos a procedimientos mdicos o
quirrgicos ambulatorios y, por lo tanto, requieren de mayor infraestructura de salud
que los apoye.


c. Hospitalizacin domiciliaria y hospitalizacin de larga estada

En materia de hospitalizacin, es decir el manejo teraputico cuyo elemento
caracterstico es que la atencin mdica de los pacientes se desarrolla en torno al recurso
cama, es posible establecer una gradiente que se extiende entre dos extremos: en uno, la
hospitalizacin de larga estada, y en el otro, la hospitalizacin domiciliaria.

La hospitalizacin de larga estada siempre ha estado presente en la atencin
hospitalaria, pero ha ido modificndose a medida que los tratamientos han evolucionado
hacindose ms eficaces. Un ejemplo clsico en este sentido son los sanatorios para
pacientes tuberculosos.

A medida que las innovaciones teraputicas y el incremento de costos ha presionado
sobre el hospital tradicional, el carcter de establecimiento de tipo agudo ha obligando a
desarrollar otras alternativas para el manejo de pacientes por periodos ms extendidos.
Surgen as los hospitales de larga estada, en los cuales la atencin mdica requerida no
es de alta complejidad, sino ms bien se circunscribe a cuidados de enfermera. Este
fenmeno ir cobrando creciente importancia a medida que las poblaciones vayan
envejeciendo y mejore la capacidad de respuesta social a las necesidades de los adultos
mayores.

En el otro extremo se encuentra la hospitalizacin domiciliaria (Home care). En esta
modalidad, el paciente es manejado en su casa en condiciones de apoyo mdico y
tecnolgico equivalente al manejo que tendra en el hospital. En este caso, la
miniaturizacin y las innovaciones tecnolgicas que favorecen la portabilidad de los
equipos es uno de los elementos que ha impulsado el desarrollo de esta modalidad. Por
cierto que detrs de este esfuerzo se encuentra la bsqueda de la sinergia entre el apoyo
tecnolgico disponible y la fortaleza del medio ambiente familiar del paciente.

La hospitalizacin domiciliaria, ha tenido un importante desarrollo en pases de altos
ingresos y es parcialmente responsable del incremento de costos en sus sistemas de
salud. En pases latinoamericanos, se ha observado algn desarrollo de alternativas
privadas en sectores poblacionales ms pudientes. En el sector pblico, las experiencias
de este tipo de atencin son restringidas, debido al mayor costo que en general tiene esta
modalidad, aunque pueden reconocerse algunas experiencias en programas de cuidados
paliativos y manejo del dolor en pacientes terminales.







18
d. Centros ambulatorios de especialidad mdica

La creciente complejizacin de los hospitales y, particularmente, el desarrollo de las
especialidades mdicas condujo a la creacin de centros de especialidades mdicas para
la atencin ambulatoria de pacientes. En la nomenclatura tradicional de la organizacin
de salud, esto corresponde a lo que se llama Nivel Secundario y que se ubica como un
filtro entre el nivel primario y el nivel de atencin hospitalaria. Estos establecimientos,
adosados a los hospitales, son conocidos como Consultorios Adosados de Especialidad,
Centros de Especialidades Mdicas (Outpatient Departments).

El desarrollo de reformas en los sistemas de salud de algunos pases latinoamericanos
hizo emerger algunos modelos de atencin distintos, que vinieron a agregarse a la red
asistencial existente. Entre estos modelos cabe mencionar los Centros de Diagnstico y
Tratamiento (CDT) y los Centros de referencia de Salud (CRS), los que han tenido un
interesante desarrollo en Chile.

- Centros de diagnstico y tratamiento: CDT

Los CDT corresponden a centros ambulatorios de alta complejidad, que no
cuentan con camas para hospitalizar pacientes y que son organizados para poder
brindar prestaciones diagnsticas y teraputicas de la mayor capacidad
resolutiva. Entre las prestaciones que brindan se encuentra la realizacin de
tomografas (scanner), as como ciruga de da.

Las prestaciones diagnsticas y teraputicas ofrecidas corresponden a todas o
casi todas las especialidades, con la caracterstica comn de ser ambulatorias,
para lo cual cuenta con una cantidad de pabellones quirrgicos habilitados con la
tecnologa necesaria para realizar ciruga de alta resolucin. En el caso chileno,
algunos de estos centros han sido concebidos como establecimientos con una
gestin autnoma respecto de los hospitales, aunque con bastante relacin con
los mismos, debido a que se ubican en su cercana territorial.

Por su naturaleza, el CDT no corresponde a un establecimiento intermedio entre
el hospital y el centro de atencin primaria, pues en varias prestaciones presenta
un nivel de complejidad que es incluso mayor que el nivel del hospital (Ej.
Procedimientos radiogrficos, procedimientos oftalmolgicos, entre otros).


- Centros de referencia de salud: CRS

Estos establecimientos tienen un nivel de complejidad menor a los CDT, pues
han sido concebidos para albergar las especialidades mdicas bsicas (Pediatra,
Medicina Interna, Ciruga y Ginecologa-obstetricia). Su rol corresponde al de
filtro entre el nivel primario y el nivel de mayor complejidad ambulatoria
(CDT) o cerrada (Hospital).

Los CRS cuentan tambin con el equipamiento que les permite desarrollar una
adecuada atencin ambulatoria diagnstica y/o teraputica en las especialidades
que lo constituyen.


19

Desde un punto de vista conceptual, la puesta en marcha de establecimientos como CDT
o CRS ha impulsado una nueva concepcin de la organizacin de la atencin de salud.
De acuerdo con esta conceptualizacin, la antigua pirmide cuya ancha base estaba
representada por el nivel primario y el vrtice por la atencin terciaria del hospital, se
modifica entendindose como un sistema con dos componentes: atencin abierta o
ambulatoria y atencin cerrada u hospitalaria. Dentro de cada componente se pueden
distinguir niveles de baja y alta complejidad
21
. Esta sistematizacin permite expresar de
manera ms coherente que un pequeo hospital rural, si bien brinda atencin cerrada,
sta es de baja complejidad y de menor capacidad resolutiva que la atencin
ambulatoria que se puede entregar en un centro de alta complejidad como un CDT.


2. Tendencias observadas en la gestin de recursos

En su proceso de adaptacin a los cambios del entorno, las instituciones de salud han
debido ir adecuando las maneras en que gestionan sus recursos humanos, financieros y
fsicos. En esta seccin del documento analizaremos algunos aspectos de este proceso
de transformacin que han sido ms relevantes.


a. Cambios en las modalidades de financiamiento de los establecimientos de salud

El desarrollo de los servicios de salud durante el siglo XX ha permitido conocer una
variedad de mecanismos de pago a proveedores de servicios mdicos hospitalario y
ambulatorios. Caractersticamente, los sistemas de pago a hospitales pueden clasificarse
en retrospectivos y prospectivos, segn el pago se haga despus o antes de prestada la
atencin. Entre los primeros se puede distinguir, entre otros: el pago por servicios (fee-
for-service), que reconoce los diferentes procedimientos efectuados al paciente en el
establecimiento; el pago por da cama, que puede reconocer variaciones de valor en
funcin del tipo de cama (ej normal, intensiva); y el pago por caso, que reconoce un
conjunto de prestaciones asociadas a una patologa (Grupos Relacionados de
Diagnstico GRD-; Pagos Asociados a Diagnstico PAD-). Entre los pagos
prospectivos se pueden mencionar los presupuestos globales con mayor o menor
especificacin de compromisos de actividad. El pago por servicio es ms caracterstico
en establecimientos privados y el pago mediante presupuestos globales es ms propio
del sector pblico.

Si bien los mecanismos de pago han tenido una cierta evolucin en el tiempo, el uso
preferencial de uno no significa que otros se dejen de usar completamente. Las
modalidades de pago suelen no ser puras y en un mismo establecimiento pueden co-
existir mecanismos distintos. En un hospital pblico cuyo principal sistema de
financiamiento sea el presupuesto global, puede tambin haber pago por servicio para
las prestaciones brindadas a pacientes privados (en alas privadas o pensionados). A
modo de ejemplo, puede mencionarse que el pago a hospitales en Chile es una mezcla
denominada PAD-PPP, que implica Pago Asociado a Diagnstico y Pago Prospectivo
por Prestacin.


21
Ministerio de Salud de Chile (1999): Estudios de Red Asistencial: Visin Nacional. Santiago de
Chile: Ministerio de Salud.

20
Tras la evolucin de las modalidades de pago a prestadores subyace una modalidad de
relacin entre stos y los financiadores que ha ido variando en el tiempo en virtud del
traspaso de la administracin del riesgo. En las modalidades de pago por servicio, el
riesgo financiero est ubicado de manera prcticamente completa en el financiador, pues
ste no tiene control sobre las prestaciones que se efectan a los pacientes en el
establecimiento asistencial y debe pagar por cada de ellas. En el otro extremo, el pago
capitado o los presupuestos globales ponen el riesgo en el prestador principalmente,
pues ste recibe un cierto monto de recursos financieros por las personas bajo su
responsabilidad y debe administrar dichos recursos para financiar las prestaciones que l
estime necesarias.

Los DRG y PAD significan alternativas que se ubican en una posicin intermedia entre
el pago por servicio y el pago por presupuesto global. Su desarrollo facilita el
entendimiento entre financiadores y prestadores en el sentido de compartir el riesgo
financiero de la atencin de salud de las personas, facilitando los acuerdos y
compromisos que miran ms all de la simple coyuntura y permiten ir construyendo
alianzas ms estables en el tiempo.


b. Salud Administrada o Managed care

El establecimiento de mecanismos de riesgo compartido est asociado a otro concepto
que ha adquirido bastante notoriedad en los ltimos aos: Managed Care o Salud
Administrada. Si bien no existe una acepcin nica para este concepto, es posible
entenderlo como la integracin de la provisin de servicios y el aseguramiento. Sobre la
base de esta definicin, tambin cabra sealar que las prcticas de managed care han
estado presentes por mucho tiempo en los sistemas de salud predominantemente
pblicos e integrados. Sin embargo, la adopcin de esta modalidad de salud
administrada por instituciones privadas s constituye una importante novedad.

Desde un punto de vista terico, en las modalidades de managed care se producira una
coincidencia de intereses en dos importantes dimensiones: por un lado se favorecera la
contencin de costos al fortalecer el nivel primario de atencin (ej. mdico de cabecera)
en su rol de agente que determina el consumo de prestaciones de mayor complejidad
para las personas que tiene a su cargo; por otro lado, al contribuir a racionalizar el uso
de la red asistencial, se favorecera una mayor cultura de la calidad y de la prevencin,
lo que beneficiara a los usuarios evitando la realizacin de intervenciones de salud que
son innecesarias.

El managed care o salud administrada, si bien tuvo un desarrollo inicialmente ms
importante en el sistema de salud de los Estados Unidos, en los ltimos aos se ha
extendido a pases de Amrica Latina
22
.


El desarrollo del managed care no ha sido fcil y probablemente no dejar de ser
controversial. La reduccin de la libertad para que el usuario pueda elegir prestadores y
el cambio del pago a stos desde fee-for-services a frmulas capitadas o bien paquetes
estructurados de prestaciones, pueden hacer coincidir a usuarios y prestadores mdicos
en actitudes de rechazo a esta modalidad.


22
CLAISS (1999): Managed Care. Documento Dilogos en Salud N 4. Santiago de Chile: CLAISS

21

c. La aplicacin de nuevos enfoques disciplinarios en la gestin del hospital

En el contexto de las polticas de contencin de costos y de evaluacin de la atencin
que han conducido el desarrollo de los sistemas de salud en las ltimas dos dcadas, hay
ciertos enfoques disciplinarios que han venido a enriquecer el arsenal disponible para
los gestores de instituciones de salud.

Por su mayor relevancia, desde la perspectiva de la gestin hospitalaria, nos
referiremos brevemente a tres enfoques que, para el gestor hospitalario, son
complementarios y, en cierto modo, estn relacionados entre s: Evaluacin econmica,
Evaluacin de tecnologa de salud y Prctica basada en evidencia.

- Evaluacin econmica

La evaluacin econmica, en el contexto de la atencin de salud, intenta
responder la pregunta de si vale la pena hacer una determinada intervencin o
procedimiento al comparar el uso de recursos que demanda dicha intervencin
con otros usos para los mismos recursos.

Generalmente se pueden reconocer cuatro tipos de evaluaciones econmicas que
se usan en atencin de salud, a saber: Anlisis de minimizacin de costos,
Anlisis de costo-efectividad, Anlisis de costo-utilidad y Anlisis de costo-
beneficio.
23
Todas estas metodologas comparten el comparar los costos de las
diferentes alternativas de intervencin y las consecuencias que de cada una se
derivan, aunque difieren en los mtodos que se usan para medir estos
parmetros.

Las evaluaciones econmicas tambin presentan algunas dificultades que
conviene tener presentes. La determinacin de los costos y de las consecuencias
de las intervenciones no siempre es fcil. Los estudios de evaluacin econmica
para una determinada intervencin pueden ser especficos para el tiempo y lugar
donde se realizaron y, al cambiar el contexto, el costo de oportunidad de los
recursos requeridos puede ser muy diferente. Cuando se quiere utilizar
informacin de un estudio en otra circunstancia se debe prestar especial atencin
al tamao de las unidades consideradas en el estudio, as como al nmero de
pacientes y al tipo de problemas de salud que stos presentan (case-mix).


- Evaluacin de tecnologa de salud

Si bien la evaluacin sobre el impacto de las intervenciones de salud ha estado
presente desde muy antiguo, es indudable que la evaluacin sistemtica
orientada a determinar la efectividad de las intervenciones de salud es un
fenmeno reciente. Probablemente el mbito donde tuvo un desarrollo ms
temprano fue en el rea de los medicamentos, productos a los cuales en la

23
Coyle,D. y Davies, L.(1993): How to assess cost-effectivenness: Elements of a sound economic
evaluation. En Drummond,M. Y Maynard, A. (ed.): Purchasing and Providing cost-effective health
care.

22
dcada de los aos 1960s se les estableci el cumplimiento de ciertas
obligaciones antes de poder entrar al mercado.

En trminos de respuesta institucional al problema de la evaluacin, la primera
agencia de gobierno en constituirse fue la Oficina de Evaluacin de Tecnologa
en Estados Unidos (Office of Technology Assessment). La mayor conciencia
respecto del tema de la efectividad de las intervenciones de salud es posterior a
los trabajos acadmicos de Archivald Cochrane en la dcada de los aos 1970
24
.

La concepcin original de tecnologa en salud se refiere a medicamentos,
dispositivos, procedimientos mdicos y quirrgicas, as como los sistemas
organizativos para la atencin de los pacientes. Esta definicin posteriormente se
ampli para i) incluir todas las tecnologas de salud que se aplican en la
atencin a las personas (sanas o enfermas) y, ii) resaltar la importancia de las
habilidades personales y el conocimiento necesario para su uso
25
.

Sobre esta base, la Evaluacin de Tecnologa en Salud se entiende como un
proceso de anlisis dirigido a estimar el valor y la contribucin relativa de cada
tecnologa sanitaria a la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo en
cuenta su impacto econmico y social
26
. En este sentido, la evaluacin
econmica antes analizada, constituye una de las disciplinas que se consideran
en el amplio espectro de las evaluaciones de tecnologa.

El desarrollo de este enfoque cobr importancia en el contexto de las polticas de
contencin de costos y racionalizacin del gasto que, como ya se ha dicho,
caracterizaron a los sistemas de salud en la dcada de los aos 1980s. En
diversos pases desarrollados se organizaron agencias para evaluar tecnologas
de salud. Sin embargo, en Amrica Latina, recin en la segunda mitad de la
dcada de los aos 1990 comenzaron a crearse algunas oficinas en los
ministerios de salud, las que han funcionado con bastantes dificultades derivadas
de las precarias condiciones de recursos.

Desde el punto de vista de la gestin de instituciones de salud, la evaluacin de
tecnologas constituye una poderosa herramienta si se incorpora a los procesos
de toma de decisin. Su contribucin al mejoramiento de la atencin puede ser
significativa al permitir al tomador de decisiones contar con elementos para
discriminar las intervenciones que son efectivas de aquellas que no lo son.

Es necesario nuevamente hacer una nota de precaucin, pues los aspectos
considerados en los procesos de toma de decisin involucran diferentes mbitos,
uno de los cuales es, por cierto, la evaluacin de las intervenciones desde la
dimensin tcnica, pero no es el nico. Las variables polticas y culturales son
aspectos muy determinantes en los procesos de toma de decisin. En
consecuencia, es conveniente recoger el aporte singular de este enfoque, pero no
considerarlo de manera rgida ni exclusiva.


24
Cochrane, A. (1972): Effectiveness and Efficiency. Nuffield Provincial Hospital Trust. Londres.
25
OPS (1998): El desarrollo de la evaluacin de las tecnologas en salud en Amrica Latina y el Caribe.
Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud. Pag 2.OPS/OMS: Washington.
26
OP. Cit 23, pag 3.

23

- Prctica basada en evidencia

Este enfoque est en directa relacin con la recin explicada evaluacin de
tecnologa de salud, pues el mtodo ms comnmente usado en dichas
evaluaciones es la bsqueda sistemtica de la mejor evidencia disponible.

La construccin de bases de datos de informacin mdica y las posibilidades de
acceder a ellas ha permitido poder difundir ampliamente el conocimiento
cientfico asociado a las diferentes intervenciones de salud. De este modo, es
posible compartir el saber acumulado y cotejarlo con la evidencia construida
sobre la base del saber y experiencia de muchos otros.

El concepto ms ampliamente difundido es el de Medicina Basada en Evidencia.
Sin embargo sta es slo una de las facetas en el enfoque de aplicacin de la
evidencia en la atencin de salud. Podra decirse que la medicina basada en
evidencia corresponde a la aplicacin de investigaciones sistemticas a
decisiones que involucran pacientes individuales.

Por otro lado, tambin sera posible hablar de poltica basada en evidencia y de
atencin de salud basada en evidencia, las que podran entenderse como la
aplicacin de investigaciones sistemticas a poltica de salud que involucran ya
no pacientes individuales sino que grupos de pacientes y poblaciones. Una
consecuencia natural de este enfoque en los establecimiento asistenciales sera el
desarrollo de gestin basada en evidencia.

De igual modo que con los dos enfoques previamente analizados, es necesario
tener algunas precauciones al considerar los aportes de la prctica basada
evidencia. Entre las dificultades cabe destacar que el desarrollo de revisiones
rigurosas y sistemticas puede demandar mucho tiempo, o al menos horizontes
de tiempo que exceden los mrgenes disponibles para los procesos de toma de
decisin. Otro problema es la calidad de la informacin disponible, pues no
siempre se encontrar evidencia de acuerdo al estndar de oro, es decir en la
forma de ensayos clnicos randomizados y controlados, metodologa que por otra
parte tiene problemas de validez externa o de generalizacin de sus resultados
debido a que las muy especiales condiciones en que se realizan los estudios son
muy diferentes a las condiciones reales de los sistemas y servicios de salud.

Si el gestor de instituciones de salud est consciente de las fortalezas y debilidades de
los diferentes mtodos estar en mejores condiciones para obtener el mejor provecho de
ellos. Esta aseveracin es valedera ya sea que el gestor use los mtodos en el mbito
especfico de su establecimiento o para interlocutar de manera informada con niveles
jerrquicos superiores (autoridades sanitarias o aseguradores).








24
d. Estandarizacin diagnstica y teraputica: Protocolos y Guas Clnicas

El concepto de estandarizacin diagnstica y teraputica se encuentra estrechamente
relacionado con los enfoques previamente analizados. La sistematizacin de la mejor
evidencia disponible puede permitir construir algoritmos que faciliten las decisiones de
los equipos de salud en sus distintos niveles, los que podrn formar parte de guas
clnicas o de protocolos.

En ocasiones guas clnicas y protocolos se usan como sinnimos. Sin embargo los
conceptos presentan algunas diferencias que explican las confusiones en que a veces se
incurre al analizarlos.

El concepto de gua clnica connota una recomendacin experta que ofrece ciertos
mrgenes o marcos dentro de los cuales el receptor o destinatario de la gua puede
moverse en el ejercicio de su prctica especfica. El concepto presenta una asimetra, en
virtud de la cual una parte que se supone con mayor dominio tcnico sobre el tema
abordado en la gua, hace ciertas recomendaciones para las partes con nivel menor de
conocimientos expertos.

Por otro lado, el concepto de protocolo connota necesariamente un acuerdo entre las
partes que lo asumen como instrumento de relacin. El protocolo es, por decirlo de
alguna manera, un instrumento que surge de la voluntad de concertarse que expresan las
contrapartes. Por esta razn, en la construccin del protocolo son tanto o ms
importantes que los elementos de contenidos del mismo, los elementos involucrados en
el proceso de construccin del instrumento.

La importancia del protocolo es que las partes involucradas sea comprometidas a travs
del proceso de construccin del mismo (ej. manejo del paciente diabtico en el centro de
salud de nivel primario y condiciones que ameritan su derivacin a atencin del
especialista en el centro ambulatorio del hospital, y las conductas que siguen a la
evaluacin del paciente por parte del especialista). Desafortunadamente, no son pocos
los casos en los cuales existen protocolos para ciertos tipos de problemas de salud que
en la prctica no se cumplen. Es posible que en varios de estos casos las partes no se
sientan comprometidas con el protocolo porque no participaron en el proceso de
construccin del instrumento.


e. Flexibilizacin en la gestin de recursos humanos

En el mundo empresarial ha ido adquiriendo creciente importancia una concepcin de
trabajadores y gestores como socios tras objetivos comunes de xito de la empresa. Se
busca reemplazar las relaciones de confrontacin y conflicto por relaciones de
colaboracin, pues la empresa se inserta en un medio altamente competitivo y la
confrontacin al interior de ella reduce sus fortalezas para competir con otras
organizaciones. De acuerdo a la teora, el premio prometido es que los beneficios
derivados del xito de la empresa son distribuidos entre todos.

Las empresas de servicios son altamente intensivas en recursos humanos a diferencia de
las empresas productoras de bienes que tienen una mayor proporcin de tecnologa
dura. Estas empresas de servicios, como es el caso de las instituciones de salud, se

25
caracterizan por tener personas que brindan un servicio a personas. Puede incluso llegar
a decirse que las empresas de servicios no son sino las personas que las constituyen. Por
lo mismo, la gestin de recursos humanos es an ms importante.

El cambio en la cultura organizacional de las instituciones de salud, que fue explicada
previamente, tiene en los recursos humanos el ncleo estratgico que puede determinar
el xito o fracaso del proceso de cambio, as como su ritmo y velocidad.

Desde los gestores, se reclama ordenamientos jurdicos y administrativos que otorguen
mayor flexibilidad para ir adecuando la estructura de los factores productivos de las
instituciones de salud a las nuevas circunstancias. En el mbito de los recursos
humanos, esto significa flexibilidad para contratar y despedir, y para cambiar los
perfiles laborales. Desde los trabajadores, predomina una visin de rechazo a la
flexibilizacin, pues ello se asocia a inestabilidad y precarizacin del empleo.

El impacto de todos estos cambios en los recursos humanos no es menor. Lo que
subyace en la propuesta de cambio es una transformacin que considera perfiles de
mayor calificacin, mayores requisitos de ingreso al trabajo en trminos de nivel
educacional, as como exigencias de capacitacin continua. Sin embargo, lo ms
disruptivo respecto de la cultura hospitalaria tradicional que predomina en los recursos
humanos, es el desarrollo de sistemas de remuneraciones basados en el desempeo
individual y la productividad.

En Amrica Latina, la evidencia respecto de este tema es muy limitada, pues los
procesos de reforma sectorial se han orientado ms bien a los cambios en los modelos
de atencin y reforma financiera, no abordando con igual nfasis reformas relacionadas
con los recursos humanos, no obstante los problemas que surgen de la reticencia de las
personas a aceptar estas tendencias de la gestin moderna.


V. PERSPECTIVA DE DESARROLLO FUTURO DE LOS SERVICIOS DE
SALUD


En la primera parte de este documento analizamos el impacto sobre las instituciones de
salud de las diferentes ideas y conceptos que han acompaado la evolucin de los
sistemas y servicios de salud. En la segunda parte caracterizamos aquellos aspectos que
constituyen fuerzas que actualmente presionan por nuevos cambios y transformaciones.
En esta tercera parte y final del documento, analizaremos las perspectivas de desarrollo
futuro de las instituciones de salud.


1. Un modelo centrado en el usuario

Como hemos analizado en forma previa, la influencia de los nuevos conceptos e ideas,
como variables del entorno poltico, social, cultural y econmico, en el cual se insertan
las instituciones de salud, presionan por cambios en las maneras de concebir la
organizacin de stas. La velocidad con que ocurren los cambios en el mundo actual
obliga a las organizaciones a desarrollar capacidades estratgicas para anticipar los

26
cambios y adecuarse a ellos. Las organizaciones que logran mantenerse viables y tener
xito son aquellas que son flexibles y con capacidad de adaptacin.

Estas tendencias, en un contexto societal ms global que estimula la competencia,
presionan por respuestas organizacionales que giren en torno a satisfacer las
necesidades del usuario para mantener la fidelidad de ste. El requerimiento para el
establecimiento de salud es desarrollar estructuras flexibles, capaces de reaccionar de
manera dinmica y oportuna a los cambios del entorno.

Una manera de readecuar la organizacin de los establecimientos de salud para enfatizar
las transformaciones requeridas es la inversin de la tradicional pirmide burocrtica.
Este movimiento no es cosmtico, pues lo que busca es relevar la esencia de la misin
del establecimiento: la atencin de los pacientes-clientes. Lo que verdaderamente
importa es la atencin del paciente. La tarea de quienes interactan con los pacientes es
la labor ms estratgica para el conjunto de la organizacin y toda la estructura de
gestin no tiene otro propsito que apoyar esa tarea.

La figura 1 ilustra el cambio que es preciso realizar para avanzar en conceptualizacin y
organizacin de los servicios de la red asistencial. La situacin que predomina
actualmente est representada en el sector izquierdo de la figura, en la cual el mayor
poder, simbolizado por la cspide de la pirmide organizativa, se concentra en la
atencin cerrada u hospitalaria, quedando la atencin ambulatoria en la base, es decir,
en el nivel ms alejado de los espacios de decisin. La situacin deseable en el futuro,
ilustrado en el sector derecho de la imagen, es la inversin de la pirmide, de manera
que el nivel ambulatorio, desde el cual surgen las necesidades de atencin de los
pacientes que requieren hospitalizacin, sea el que efectivamente module la demanda
hospitalaria.

Este esquema de anlisis tambin es aplicable al hospital en particular (Figura 2). En
este caso, la inversin de la pirmide de poder quiere expresar grficamente la
importancia que debe adquirir el nivel de atencin de las personas usuarias. Sobre la
base de esta premisa, las relaciones entre los niveles de responsabilidad de gestin y los
niveles asistenciales puros deben ser extremadamente fludas. Los primeros deben ser
capaces de respaldar los compromisos que quienes estn haciendo la asistencia a los
pacientes, de manera que el profesional o tcnico, y por extensin todo el
establecimiento, mantenga la credibilidad frente al paciente. Por otro lado, la adecuada
comunicacin posibilitar que quienes hacen la asistencia slo adquieran frente a los
pacientes aquellos compromisos que la organizacin puede respaldar.


2. Cambios requeridos en las organizaciones de salud

Los elementos que caracterizan lo que podra denominarse una gestin moderna en
comparacin con el enfoque tradicional son la gestin de calidad con nfasis tanto en
procesos como productos, el trabajo de equipo que busca comprometer el aporte de
todos los integrantes de las organizaciones con los objetivos de ellas, y el uso de la
evidencia en las decisiones de gestin que apunte a hacer las cosas de la mejor
manera
27
.

27
J oiner, B. (1994): Fourth Generation Management: The new business consciousness. McGraw-Hill:
New York.

27

En sintona con estos ejes de una gestin moderna, la organizacin del establecimiento
asistencial puede adquirir una estructura matricial, cuyo ncleo sea la organizacin por
procesos de produccin. Esto significa definir un proceso (ej. cuidados quirrgicos) e
identificar al responsable o encargado del proceso (ej. jefe de cuidados quirrgicos). En
torno al proceso cuidados quirrgicos, el paciente va teniendo distintas necesidades
(exmenes pre-quirrgicos, visita pre-anestsica, ciruga propiamente tal, recuperacin
post-anestsica, post-operatorio intra-hospital, seguimiento post-alta), las que deben ir
siendo satisfechas mediante la intervencin de otros profesionales que se encuentran
insertos en otros procesos productivos (ej. recuperacin anestsica de los pacientes
intervenidos) y que, a su vez, tienen un responsable o encargado de proceso distinto. En
este modelo, el elemento articulador de los diferentes procesos productivos es la
necesidad del paciente individual.

Si se definen procesos y se nominan responsables de los mismos, es posible entonces
avanzar a la definicin de objetivos, lo que permite a los niveles gerenciales del
establecimiento evaluar el cumplimiento de dichos objetivos. Esta es, a su vez, la base
para poder incorporar el enfoque de calidad en la prctica cotidiana de las instituciones
de salud.

Al ir definiendo procesos y objetivos para dichos procesos, un resultado del anlisis es
que algunos de estos procesos productivos se podrn externalizar. Lo tradicional es
pensar en externalizar slo algunos procesos considerados de apoyo administrativo (ej.
aseo, vigilancia). Sin embargo tambin es posible externalizar algunos procesos de tipo
clnico (exmenes clnicos o radiolgicos por ejemplo). Cabe destacar que externalizar
no es sinnimo de privatizar. Un servicio que se externaliza puede ser proporcionado
por un proveedor privado, pero tambin puede serlo por un proveedor pblico (ej. un
tomgrafo en un establecimiento pblico que proporciona prestaciones a pacientes de
otros establecimientos pblicos). No existen soluciones nicas y el gestor debe estar
permanentemente evaluando la conveniencia de acceder al producto especfico
mediante la compra a actores externos o bien optar por el desarrollo propio.

El desafo detrs de este cambio es una transformacin de cultura de la mayor magnitud
y en absoluto fcil de implementar. Un requisito bsico para dar viabilidad a este
cambio es la profesionalizacin de la gestin, de manera que efectivamente se vaya
construyendo una inteligencia gestora que permanezca en el tiempo y pueda ir
optimizando la gestin.


3. El concepto de red asistencial y la especificidad del hospital

Como antes se explic, los rpidos cambios del entorno econmico, poltico, social y
cultural, obligan a las instituciones que quieren ser viables a estar en sintona con los
cambios del entorno en el cual se encuentran insertas. En ese esfuerzo cada
organizacin busca relacionarse con otras y se articula con ellas para potenciar sus
recursos y conseguir de mejor modo objetivos que comparten. Se van conformando as
redes caracterizadas por un tejido de relaciones dinmicas y mltiples, en las que cada
establecimiento representa un nodo, contribuyendo al conjunto con su especificidad y
recibiendo de ste el aporte de cada uno de los dems nodos.


28
En el caso del hospital, ste forma parte de una red de actores que comparte el objetivo
de brindar atencin de salud a una cierta poblacin. En la realidad de muchos pases
latinoamericanos, las interacciones del hospital con los dems establecimientos de la red
se dan en un contexto de relaciones no sistemticas, espontneas y poco reguladas. Un
ordenamiento tendiente a sistematizar y formalizar estas interacciones podra redundar
en significativos mejoramientos de la capacidad de respuesta a las necesidades de
atencin de la poblacin por el conjunto de la red asistencial, si es que las relaciones
entre el hospital y los dems establecimientos dejan de ser estructuradas
jerrquicamente para dar paso a relaciones de complementacin.

En el contexto de la red asistencial el hospital interacta con otros nodos constitudos
por otros tipos de organizaciones. La contribucin que el hospital hace al conjunto de la
red es a partir de una determinada especificidad: la atencin cerrada. Este tipo de
atencin es complementaria a la atencin ambulatoria de diferente nivel de complejidad
que brindan distintos tipo de establecimientos. La concepcin actual de hospital
corresponde a uno de agudos, con camas acompaadas de recursos altamente
tecnologizados. Adems, las nuevas modalidades de organizacin de la atencin que
privilegian la ambulatorizacin del manejo de los pacientes, hacen que se requiera un
nmero menor de camas. An as, la esencia de la atencin hospitalaria, cual es la
atencin cerrada, permanece inalterable. Es esta misin que el hospital pone a
disposicin del conjunto de la red, apoyando desde ella el accionar de los otros niveles
asistenciales y, a su vez, apoyndose en ellos cuando el paciente requiere un manejo
ambulatorio de su problema de salud.


4. La integracin en la red.

a. La integracin intraestablecimiento

Desde una perspectiva sistmica, cada establecimiento de salud constituye un sistema
abierto, que desarrolla relaciones dinmicas con el entorno, particularmente con los
dems componentes de la red asistencial. En este sentido, para poder relacionarse
adecuadamente con otras organizaciones, al interior del establecimiento se debe
producir una integracin de visiones. Al menos tres elementos especficos merecen
especial mencin:

- La integracin mdica en equipos de gestin multidisciplinarios.

La gestin de salud ha evolucionado hasta niveles de complejidad que hacen
inviable que la responsabilidad directiva recaiga en personas con un perfil
uniprofesional. Ms razonable es que las responsabilidades se asuman en
equipos de personas con diferentes formaciones profesionales. Esto supone que
cambie el rol del mdico, pues dentro de equipos multidisciplinarios su
participacin ser ms paritaria y menos jerrquica que lo tradicional.







29
- La integracin de enfoques disciplinarios en la gestin

En una perspectiva de futuro, la gestin de salud requiere sostenerse en una
amalgama de dos grandes visiones disciplinarias: la visin mdico-
epidemiolgica y la visin de la econona de la salud. A este ncleo se deben
agregar los aportes de las ciencias sociales y del comportamiento, todo lo cual
contribuye a construir la gestin de instituciones de salud como un rea de
especialidad transdisciplinaria.

En esta visin, que trasciende las disciplinas especficas de las profesiones de
quienes constituyen los equipos de gestin, los enfoques como la evaluacin
econmica, la evaluacin de tecnologa en salud, el uso de la evidencia y el
marketing social, podrn adquirir su mayor potencial. La fortaleza de las
experticies profesionales aportadas al equipo de gestin, permitir conocer mejor
las ventajas y limitaciones de cada enfoque metodolgico y, por lo mismo,
aprovecharlo del mejor modo posible en beneficio de la gestin de los
establecimientos de salud.


b. La integracin supraestablecimiento

Como antes se ha sealado, los establecimientos de salud forman parte de una red de
atencin de salud, en la que se pueden identificar establecimientos con diferentes
niveles de complejidad. En este sentido, la articulacin del conjunto para obtener la
mejor capacidad resolutiva de cada nivel, constituye la esencia de la organizacin del
trabajo en red.

- La gestin de redes y el rol conductor de la autoridad sanitaria

El futuro rediseo de los modelos de atencin, debe tener por objetivo poner al
servicio de los diferentes nodos constituyentes de la red las capacidades de cada
uno de ellos y del conjunto, el cual tiene sinergias que son ms que la simple
suma de las partes.

En la articulacin de un establecimiento con los otros que integran la red, es
decir aquello que est ms all del mbito de gestin de un establecimiento en
particular o supraestablecimiento, el rol de la autoridad sanitaria es
imprescindible. La autoridad sanitaria, en el ejercicio de su rol regulador,
aplicando adecuados incentivos, debe velar por un desarrollo coherente,
consistente y racional de los diferentes niveles de complejidad de la red.

Es esta visin de una autoridad sanitaria fuerte, que est mirando al conjunto de
la red para adecuar la capacidad de respuesta global a las necesidades de salud
de su poblacin a cargo, la que debera prevalecer en el anlisis de los llamados
polos de desarrollo mdico y tecnolgico. No resulta posible, ni tampoco
racional, que en todas partes se desarrollen todo tipo de prestaciones en una
bsqueda inadecuada y sin sentido de la autosuficiencia.




30

- Tipos de integracin de la red asistencial

El fortalecimiento del principio de complementariedad busca recoger los
beneficios de la sinergia del trabajo en red. En el contexto de diferentes redes, y
bajo la orientacin de la autoridad sanitaria, se pueden desarrollar diferentes
tipos de integracin:

- Intra Red Pblica Local
Se refiere a las prcticas colaborativas en los mbitos asistenciales y
administrativos, entre establecimientos dependientes de una misma
unidad administrativa territorial (ej. Direccin de Servicio de Salud,
Direccin Regional de Salud, Direccin Provincial de Salud). El
desarrollo de estructuras de apoyo administrativo comunes para
establecimientos geogrficamente cercanos (ej. unidades de
mantencin preventiva de equipamiento), constituye tambin una de
las expresiones de esta orientacin, as como el desarrollo de
unidades de apoyo clnico que tambin puedan servir a
establecimientos cercanos (ej. tomografa para varios hospitales).

- Inter-Redes Pblicas de Salud
Este concepto se refiere a la colaboracin entre redes asistenciales de
territorios geogrficamente diferentes. El desarrollo de este tipo de
complementariedad significara optimizar el uso de la red asistencial,
para el conjunto de un territorio (ej. Regin, macroregin) al obtener
la mayor resolucin acorde a la capacidad resolutiva de cada nivel.

- Pblico-Privada
En varios pases, debido a una importante presencia del sector
privado, la complementariedad entre el sector pblico y el sector
privado, puede hacer importantes contribuciones a incrementar la
capacidad de respuesta frente a los problemas de salud de la
poblacin y mejorar la eficiencia global del uso de recursos.


31

VI. A MODO DE CONCLUSIONES

En el presente documento se ha hecho un esfuerzo por presentar una sistematizacin
que, partiendo por una visin general del desarrollo de los sistemas de salud y una
caracterizacin de la cultura de las instituciones del sector, analiza los factores que
presionan por cambios, as como las tendencias que se observan en el modelo de
atencin y en la gestin de los establecimientos de salud. En su parte final, el
documento aborda alguno de los desafos de la gestin en salud con una perspectiva de
futuro.

Si bien es un eje que atraviesa todo el documento, en esta seccin de conclusiones no es
posible dejar de insistir que el usuario debe ser entendido como centro de integracin de
la dinmica de las instituciones de salud, sea esto en los procesos internos de los
establecimientos, as como tambin en las relaciones entre establecimientos de la red
asistencial.

Si se entiende al usuario como un cliente en el cual se debe cultivar la fidelidad para
con el establecimiento, ser ms fcil ir produciendo fenmenos de integracin de
visiones y profesiones al interior del establecimiento. De igual modo, en una mirada
ms global, las necesidades de atencin de salud de los usuarios tambin deben ordenar
las relaciones y funcionamiento de la red asistencial. Es responsabilidad de la autoridad
sanitaria asegurar la integralidad y continuidad de la atencin, as como el acceso
oportuno a prestaciones con la capacidad resolutiva que cada caso requiera, dentro del
marco de restricciones de recursos que el pas defina.

En una perspectiva de futuro, de manera complementaria al ejercicio ms activo del rol
regulador del Estado, expresado en responsabilidades ms claras para la autoridad
sanitaria, se vislumbra tambin un ejercicio mayor de la exigencia de rendicin de
responsabilidades a las instituciones de salud por parte de usuarios individuales y
ciudadanos organizados y empoderados.

Entre las presiones provenientes de una autoridad sanitaria que busca asegurar atencin
de salud de calidad y oportuna a los ciudadanos y, por otro lado, usuarios ms
informados y dispuestos a ejercer sus derechos en salud, los gestores deben prepararse
para enfrentar el gran desafo de adecuar las instituciones de salud a los nuevos tiempos.



32
Figura 1:
El usuario como centro de la readecuacin de la red asistencial


Fuente: Divisin de Polticas y Gestin. Escuela de Salud Pblica de la
Universidad de Chile.

Figura 2:
El usuario como centro de la readecuacin de la organizacin hospitalaria

Fuente: Divisin de Polticas y Gestin. Escuela de Salud Pblica de la
Universidad de Chile.
Vision actualmente
predominante
Atencin Cerrada
Atencin Ambulatoria
Vision predominante
en el futuro
Atencin Cerrada
Atencin Ambulatoria
Gerencia Superior
Nivel atencin directa
a pacientes
Vision predominante
en el futuro
Gerencia Superior
Nivel atencin directa
a pacientes
Vision actualmente
predominante