Guias para El Abordaje Integral Del Dengue

GU AS
PARA EL ABORDAJE INTEGRAL

DEL DENGUE EN PANAM, 2014 -
GU AS
PARA EL ABORDAJE INTEGRAL
DEL DENGUE EN PANAM, 2014
GUAS PARA EL ABORDAJE INTEGRAL DEL DENGUE EN PANAM, 2014
ISBN 978-9962-642-73-2
Publicado por
Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud, 2014
Representacin de OPS/OMS en Panam
Avenida Gorgas, Corregimiento de Ancn, Edicio 261, 2 piso.
Panam 0843-03441, Panam
Diseo y diagramacin:
Editora Sibauste, S.A. / Tel.: 229.4576
esibauste@cwpanama.net
Impreso en Panam, 2014
Palabras por Su Excelencia,
Ministro de Salud
Javier Daz
En las ltimas dcadas ha aumentado enormemente la incidencia de dengue en el mundo. En la actua-
lidad, ms de la mitad de la poblacin mundial est en riesgo de contraer la enfermedad. El dengue se
presenta en los climas tropicales y subtropicales de todo el planeta, sobre todo en las zonas urbanas
y semiurbanas, nuestro pas no se escapa de esta realidad. No hay tratamiento especco del dengue,
pero la deteccin oportuna y el acceso a la asistencia mdica adecuada disminuyen las tasas de morta-
lidad por debajo del 1%.
Esta gua tiene el propsito de fortalecer las acciones nacionales en el marco de la Estrategia de Gestin
Integrada para la Prevencin y Control del Dengue (EGI-Dengue), en todos sus componentes (Gestin,
Epidemiologa, Manejo Integrado de Vectores, Laboratorio, Comunicacin Social, Atencin de Pacientes
y Gestin del Medio Ambiente). Es conocido que el control del Aedes aegypti en las Amricas es clave,
pero no se puede luchar solos contra este problema de salud pblica, todas las disciplinas y sectores
tienen un rol importante en la prevencin y control del Dengue. De all que abordar a la comunidad, para
promover su contribucin en la prevencin y eliminacin de criaderos del mosquito y la bsqueda opor-
tuna de atencin mdica, sea crucial para disminuir la incidencia de esta trada epidemiolgica mortal.
La gua presenta la nueva clasicacin del dengue de la OMS del 2009, modicada en el 2012, que
actualmente ha sido aceptada por todos los pases de las Amricas; en Panam, ha sido aplicada desde
el mismo 2009. La nueva clasicacin, cuya intencin es salvar vidas, est dirigida fundamentalmente
a la identicacin temprana de los denominados signos de alarma, que se presentan justo antes de
la progresin a manifestaciones graves de la enfermedad y son de fcil identicacin en el primer nivel
de atencin.
La ecacia de esta nueva clasicacin segn la OPS-OMS, se ha puesto a prueba este ao epidmico en
Las Amricas, ya que en el 2013 se ha registrado el mayor nmero de casos noticados en la historia
del continente, sobrepasando los dos millones de casos con una letalidad (el nmero de muertes entre
el total de casos) de 0.05%, inferior que el ltimo ao epidmico 2010 que fue de 0.07%. Por lo cual
exhortamos a todo el personal de salud a que se apropie del excelente trabajo que expertos internacio-
nales y nacionales han realizado para presentar esta herramienta de trabajo que sabemos ser de gran
utilidad en el sistema de salud especialmente en la Atencin Primaria que debe manejar exitosamente
ms del 90% de los casos de Dengue.
DR. JAVIER DAZ
Ministro de Salud
Dr. Javier Daz
Ministro de Salud
Lic. Guillermo Sez Llorens
Director General, Caja del Seguro Social
Dr. Serafn Snchez
Viceministro de Salud
Dr. Felix H. Bonilla
Secretario General, MINSA
Dr. Carlos Glvez
Director General de Salud Pblica, Encargado, MINSA
Dra. Lourdes Moreno
Jefe Nacional de Epidemiologa, Encargada, MINSA
Dra. Fulvia Bajura
Directora Nacional de Promocin, MINSA
Lic. Fernando Vizcano
Jefe Departamento de Control de Vectores, MINSA
Licdo. Jos Meja
Jefe de Gestin de Laboratorio, MINSA
Dr. Nestor Sosa
Director General, ICGES
Mgtra. Gloriela de Villarreal
Directora del LCRSP, ICGES
AUTORIDADES
Dra. Yadira Carrera, QEPD
Programa de Salud Integral de Niez
y Adolescencia, MINSA
Dra. Lizbeth Cerezo
Epidemiloga, MINSA
Dra. Itza B. de Mosca
Epidemiloga, CS Parque Lefevre
Dra. Raquel de Mock
Coordinadora Nacional de Salud de Adulto
y Adulto Mayor, MINSA
Dra. Jesica Candanedo
Salud de Adulto y Adulto Mayor, MINSA
Licda. Karen Camarena
Licda. Yarisel Rodrguez
Mgtra. Dalis Mojica
Laboratorio Central de Referencia en Salud
Pblica, ICGES
Lic. Jorge Ruz V.
Lcda. Beatriz Daz
Dr. Humberto Olarte
Promocin de la salud, MINSA
Lic. Galindo Ruz
Jos Lasso
Departamento de Control de Vectores, MINSA
COMISIN TCNICA PARA LA
ELABORACIN DEL DOCUMENTO
Dr. Max Ramrez
Dra. Mitzila Rosas
Coordinacin Nacional de Niez y Adolescencia,
MINSA
Dr. Rudick Kant
Epidemilogo, CSS
CONSULTORES OPS/OMS
Dra. Mnica Guardo
Asesora Subregional Reglamento Sanitario
Internacional
OPS/OMS Panam
Lic. Adelina Barrantes
Consultora Nacional
OPS/OMS Panam
Dr. Ernesto Pleitez
Pediatra, H. Benjamn Bloom
MINSA, El Salvador
COLABORADORES
Regin de Salud de Panam Este
Dr. Juan Rodriguez, Epidemilogo
Dr. Alberto Ceballos, Md. general
Dr. Johnny Palacios, Jefe de Salud Pblica
Regin de Salud Metropolitana
Dra. Ninoska Hernndez, Md. general
Enf. Lesibia Jimnez
Licda. Ittel de Cubilla, Coordinadora de Laboratorios
Clnicos
Licda. Itzel Sanjur, Coordinacin Regional de Labora-
torios
Licda. Carol Rodrguez, Lab. Clnica
Regin de Salud de San Miguelito
Licdo. Francisco Carol, Coordinador de Laboratorios
Clnicos
Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la
Salud
Dra. Sandra Lpez
Mgtr. Brechla Moreno
Licda. Yamilka Daz
Dr. Lorenzo Cceres
Universidad de Panam
Dra. Evelia Quirz R.
Hospital Nacional
Licda. Eva de Gonzlez - Tecnloga mdica,
Jefa del Laboratorio Clnico
Licdo. Ral Castillo - Tecnlogo mdico
Hospital del Nio
Licdo. Julio Nieto - Tecnlogo mdico
Caja del Seguro Social
Licdo. Antonio Grifn, Jefe del Laboratorio Clnico
de la Policlnica Dr. Alejandro De La Guardia Hijo.
INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
PROMOCIN DE LA SALUD EN DENGUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
MEDIDAS DE EDUCACIN, PARTICIPACIN SOCIAL COMUNITARIA Y COMUNICACIN PARA LA SALUD . . . . . 13
OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
EJE DE INVESTIGACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
EJES DE ACCIN DE EDUCACIN PARA LA SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
EJES DE ACCIN DE PARTICIPACIN SOCIAL Y COMUNITARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
EJE DE ACCIN DE COMUNICACIN PARA LA SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Mensajes educativos a la poblacin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
ANEXO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
VIGILANCIA ENTOMOLGICA Y CONTROL VECTORIAL DEL DENGUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
PROPSITO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
VIGILANCIA ENTOMOLGICA Y CONTROL DE LOS VECTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
VIGILANCIA ENTOMOLGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
CONTROL VECTORIAL INTEGRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
ANEXO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
MANEJO CLNICO DEL PACIENTE CON DENGUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
OBJETIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
GENERALIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
CURSO DE LA ENFERMEDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
CONTENIDO
Fase Febril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Fase Crtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Fase de Recuperacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
CLASIFICACIN CLNICA DEL DENGUE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Dengue sin signos de alarma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Dengue con signos de alarma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Dengue grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
DENGUE CON MORBILIDADES O CONDICIONES ESPECIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Dengue y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
El dengue en el recin nacido y el lactante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Dengue en Adulto Mayor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Dengue con Infecciones asociadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Dengue y la Hipertensin Arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Dengue y la Diabetes Mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Dengue y la Insuciencia renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Enfermedades osteoarticulares y anticoaugulantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Desequilibrio electroltico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Pacientes con Mltiples Medicamentos (Polifarmacia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
DEFINICIONES CLINICO-EPIDEMIOLGICAS PARA LA VIGILANCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
CASO SOSPECHOSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
CASO CONFIRMADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DENGUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
ATENCIN MDICA Y TRATAMIENTO DE CASOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
ATENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
ABORDAJE CLNICO DE PACIENTES CON DENGUE POR PASOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
TRATAMIENTO SEGN LOS GRUPOS A, B1, B2 Y C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
DIRECTRICES PARA LA ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN SITUACIONES DE BROTE
O EPIDEMIAS DE DENGUE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Atencin Primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Unidades de Emergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Unidades de Dengue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Atencin Hospitalaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
LABORATORIO PARA EL DIAGNSTICO DE INFECCIN POR DENGUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
CLASIFICACIN Y RESPUESTA DE ANTICUERPOS SEGN EL TIPO DE INFECCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
PRUEBAS DE LABORATORIO DISPONIBLES: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Para casos agudos de 0-3 das . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Para casos convalecientes de 5-21 das . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
INTERPRETACIN E INDICACIONES PARA LA CONFIRMACIN DE RESULTADOS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
RT-PCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Pruebas de ELISA para Antgeno NS1 tomadas de 0-3 das de evolucin con: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Pruebas rpidas para antgeno NS1 tomadas de 0-3 das de evolucin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Pruebas rpidas para anticuerpo IgM/IgG tomadas de 5-21 das de evolucin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Pruebas de ELISA para anticuerpo IgM/IgG tomadas de 5-21 das de evolucin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
CRITERIOS PARA TOMA DE MUESTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Paciente sospechoso febril agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Paciente sospechoso del 5 al 21 da de inicio de sntomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
ANEXO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
Denicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Metas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Estrategias y Actividades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Deniciones de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Sistema de Informacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Responsabilidades por Nivel Administrativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Anlisis de la Informacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Divulgacin de la Informacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Referencias Bibliogrcas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
INTRODUCCIN
los cuales 46 casos (0.62%) fueron dengue hemorrgico/grave
con un 15.2% de letalidad (7 defunciones).El dengue constituye
un importante problema de salud pblica de Panam, ya que en
nuestro pas es una de las enfermedades trasmisibles por vecto-
res con mayor incidencia y letalidad. Es una de las 79 enferme-
dades de noticacin obligatoria e inmediata segn el decreto
268 de agosto del 2001.
En el 2010 se registraron 2002 casos conrmados de dengue de
los cuales 3 fueron dengue hemorrgico/grave sin defuncin; sin
embargo en el 2011 se registr 3,882 casos de dengue conrma-
dos de los cuales 38 fueron dengue hemorrgico/grave no se re-
gistr ninguna defuncin, con una tasa de incidencia de 36.8 por
100,000 habitantes que corresponde a 1,329 casos registrados
como conrmados de los cuales 6 fueron graves. En Panam han
circulado los 4 serotipos, pero en los ltimos aos han circulado
los serotipos 1, 2 y 3.
La OMS calcula que cada ao se producen entre 50 millones y
100 millones de infecciones por el virus del dengue en el mundo.
Los continentes ms afectados con epidemias de dengue gra-
ve han sido el asitico y el africano, donde se ha observado un
drstico incremento desde 1995.
Situacin del Dengue en las Amricas
El informe emitido por la OPS del 2012 realizado el 20 de mayo
del 2013 se registraron en el continente americano 1, 120,902
casos de dengue de las cuales 32,748 son de dengue grave con
784 defunciones.
Situacin del dengue en Panam
En el ao 1993 se reintrodujo el dengue en Panam, se conr-
maron 15 casos de dengue con circulacin detectada por aisla-
miento del virus DEN-2. La tasa de incidencia de dengue con-
rmado en el 2009 fue 216.5 casos por 100.000 habitantes, de
Casos y tasa de incidencia de dengue en la Repblica Panam segn ao 1993-2012
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
250.0
200.0
150.0
100.0
50.0
0.0
1
9
9
3
1
9
9
4
1
9
9
5
1
9
9
6
1
9
9
7
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Tasa x 100.000 hab. Casos
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3
1
0
4
1
2
7
6
8
3
1
7
Fuente: Departamento de Epidemiologia/Seccin Estadstica
Se puede observar en la grca anterior que el patrn epidemio-
lgico de los casos y las tasas son cclicos en perodos de 3-4
aos, siendo el ao ms afectado el 2009 con 7469 casos y una
tasa de 216.5 casos por 100,00 habitantes.
Al momento no existe vacuna ni tratamientos especcos, aun
cuando ambos son campos de inters de la investigacin, pero
existen guas de atencin para enfermos de dengue que han
mostrado su efectividad. Con el manejo adecuado de estas guas
por personal capacitado, la tasa de letalidad se ha reducido a
niveles muy bajos, y en muchos pases de la regin es menor
del 1%. La observacin cuidadosa y el uso racional de lquidos
intravenosos son esenciales, la resucitacin del choque slo es
requerida en una pequea proporcin de casos. Sin embargo,
50.0
45.0
40.0
35.0
30.0
25.0
20.0
15.0
10.0
5.0
0.0
250.0
200.0
150.0
100.0
50.0
0.0
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1
1
2
0
1
2
Tasa x 100.000 hab.
%
Tasa
% letalidad
uno de los problemas ms importantes para los clnicos que
tratan estos pacientes es el diagnstico de dengue durante la
fase febril indiferenciada. Adems, la posibilidad de prediccin
de riesgo para el desarrollo de complicaciones como el choque
secundario a la fuga de plasma, es por el momento limitada.
Como resultado, un gran nmero de pacientes con sospecha de
dengue y riesgo potencial de enfermedad grave, son admitidos a
hospitales de tercer nivel de atencin para observacin, causan-
do saturacin del sistema de salud de tal forma que los recursos
muchas veces limitados no se utilizan racionalmente en aque-
llos pacientes que realmente necesitan cuidados por personal
altamente calicado, esta gua tiene como propsito fortalecer
todo el sistema de salud para reducir la morbimortalidad de la
poblacin panamea.
Tasa de incidencia y porcentaje de letalidad del dengue en la Repblica de Panam segn ao 2000-2012
MEDIDAS DE EDUCACIN, PARTICIPACIN SO-
CIAL COMUNITARIA Y COMUNICACIN PARA
LA SALUD
El Ministerio de Salud de Panam, en cumplimiento con los
acuerdos internacionales impulsa cambios en materia de Salud
y dene que Promocin de la Salud representa una herramienta
metodolgica de trabajo y tiene como objeto el de estimular y
desarrollar las capacidades y responsabilidades tanto individua-
les como colectivas, dirigidas a adopcin de comportamientos
de estilos de vida y ambientes saludables, que fomentan cam-
bios en las condiciones de vida, que favorezca la calidad de vida
de la poblacin y el ambiente especialmente, la de los grupos
humanos ms vulnerables.
Para la instrumentacin del Componente de Promo-
cin de la Salud es fundamental:
1. La participacin social comunitaria, as como el desarrollo
de procesos educativos, que comprometen a la poblacin
con relacin a la toma de decisiones y el desarrollo de ca-
pacidades, que le permitan proteger y mantener su salud,
tanto individual como colectiva, reforzando stos procesos
con acciones de promocin desde una perspectiva de la sa-
lud y no de la enfermedad. Estimulando con informacin
a la comunidad, mediante mensajes educativos dentro del
marco de un diagnstico de las vivencias que deben ser ob-
jeto de intervencin de forma segmentada en cada grupo
etareo de la poblacin.
2. La funcionalidad de la Comisin de la Estrategia de Ges-
tin Integrada a todos los niveles (EGI-Dengue), est bajo
la responsabilidad de la mxima autoridad de salud al nivel
correspondiente, quien puede asignar un coordinador[a]
que lo represente y garantice que se cumplan los linea-
mientos emitido por el nivel central.
3. La formacin de la Comisin Interinstitucional: nacional,
regional, distrital y local, en las instalaciones de salud es
bsica para alcanzar los objetivos de la EGI Nacional.
4. Incorporar a todos los miembros del equipo de Salud en la
aplicacin de tecnologas educativas que facilitan la parti-
cipacin de la comunidad.
5. Fortalecer la calidad de los servicios de atencin de salud
primaria y hacer cumplir el protocolo de atencin de los ca-
sos y sospechosos por dengue.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Contribuir a mejorar las capacidades en los trabajadores de la
salud, grupos organizados, lderes comunitarios, sector privado,
grupos cvicos, sociedad civil, organizaciones no gubernamenta-
les (ONGs), autoridades locales, regionales, nacionales, organi-
zadas y capacitadas para promover estilos de vida y ambientes
saludables.
OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Implementar las Comisiones Intersectoriales y Grupos Tc-
nicos de la EGI-Dengue a nivel nacional, regional y local
funcionando para la toma de decisiones como equipo de
trabajo.
2. Estimular la participacin social y comunitaria para su in-
corporacin en las acciones sostenibles de promocin de
estilos de vida y ambientes saludables.
3. Fortalecer la formacin de Brigadas de Salud a nivel de los
centros educativos, universidades, instituciones pblicas,
la empresa privada y grupos de mujeres en la comunidad,
para que brinden informacin, sobre cmo trabajar en la
PROMOCIN DE LA SALUD EN DENGUE
MINSA - C.S.S. - I.C.G.E.S. - OPS 14
produccin de estilos de vida y ambientes saludables, para
reducir los factores de riesgo de esta y otras enfermedades.
4. Capacitar al equipo de salud sobre metodologas y tcni-
cas de comunicacin social y educacin para la salud, para
empoderar a los actores sociales en su compromiso por la
salud.
5. Poner en ejecucin el Plan de Educacin, Comunicacin y
de Participacin Social para la prevencin del dengue a
todos los niveles.
EJE DE INVESTIGACIN
La investigacin es un proceso sistemtico, organizado y objeti-
vo que busca rescatar datos de primera mano sobre los compor-
tamientos, actitudes y prcticas relacionados con el mosquito
Aedes aegypti y Aedes albopictus, en los diferentes grupos po-
blacionales. Cuyo objetivo es:
Anlisis de la informacin de registro epidemiolgico y
entomolgico para la divulgacin de mensajes educativos.
Investigaciones operativas.
Aplicacin de encuestas de conocimiento, actitudes y
prcticas y de evaluacin de impacto.
Divulgacin de los resultados.
Evaluacin y seguimiento de la divulgacin.
EJES DE ACCIN DE EDUCACIN PARA LA SA-
LUD
Este componente es el responsable del diseo o planteamien-
to educativo para el fortalecimiento educativo y consolidacin
de las acciones. En cada oportunidad o sesin educativa deben
estar denidos los elementos esenciales, tales como: denicin
de objetivos educativos, contenidos, la actividad/ tcnica di-
dctica, material de apoyo educativo, de los responsables y los
criterios de evaluacin. Los grupos sujetos de capacitacin son
todos los actores sociales, incluyendo las instituciones pblicas
y privadas.
1. Desarrollar investigaciones operativas (estudios de situa-
cin) y multidisciplinario para lograr diagnsticos ms in-
tegrales, que identiquen y permitan optimizar el enfoque
educativo en Promocin de la Salud, basados en los as-
pectos psicosociales identicados de acuerdo a cada grupo
poblacional.
2. Fomento del apoyo de la Comisin Intersectorial (Nacional,
Regional, Distrital y Local) contra el dengue para la organi-
zacin de la intervencin en conjunto con la comunidad. El
MINSA solo no puede reducir los factores de riesgo y la alta
infestacin del mosquitos en especial el Aedes aegypti slo
con base a la Ley 33 del 13 de noviembre 1997.
3. Como una forma de actualizar al personal de vectores, ins-
pectores de saneamiento ambiental, personal de promocin
y educacin para la salud y otros miembros del equipo de sa-
lud, que labora con la comunidad, deben ser capacitados en
metodologas y tcnicas de comunicacin social y educa-
cin para la salud, para poder abordar a los actores sociales
comunitarios con competencia cultural, respeto y empata
sobre la importancia de la eliminacin de los criaderos.
4. Como un mecanismo para promover la educacin y la par-
ticipacin social comunitaria todos los Centro de Salud de-
ben reorganizar, organizar, capacitar y dar seguimiento
a las Brigadas de Caza Mosquitos a nivel de los centros
educativos, y Vigilantes de la Salud en las instituciones, el
sector privado y la comunidad, promoviendo la vigilancia en
prevencin y la eliminacin de los criaderos del mosquito.
EJES DE ACCIN DE PARTICIPACIN SOCIAL Y
COMUNITARIA
Este componente busca optimizar la labor de los grupos comuni-
tarios y los diferentes actores sociales de la comunidad civil, en
cuanto a potenciar los factores protectores a la salud. Al igual,
viabilizar o facilitar el desarrollo de las acciones educativas a
nivel de grupo y comunidad con respecto al problema que los
est afectando. Como fomentar la activacin de los grupos co-
munitarios, para el desarrollo de las acciones de vigilancia y
promocin de la salud.
GU AS PARA EL ABORDAJE
INTEGRAL DEL DENGUE EN PANAM, 2014
15
1. A nivel nacional y en todas las Regiones de Salud debe
existir un Grupo tcnico de la EGI-Dengue (GT-dengue), con
sus 5 componentes (Atencin, Laboratorio, Vectores-Sa-
neamiento Ambiental, Epidemiologa, Promocin y Comuni-
cacin) apoyados por el resto del equipo de salud y dirigido
por la autoridad correspondiente o en quien delegue. Este
grupo de trabajo debe reunirse peridicamente segn la si-
tuacin epidemiolgica para tomar decisiones sobre cmo
abordar integralmente este problema de salud en especial
la eliminacin de los criaderos del mosquito, bsqueda de
atencin oportuna y otras situaciones de salud.
2. A nivel de cada Regin de Salud, debe funcionar una Comi-
sin Intersectorial, con participacin de un representante
de las instituciones pblicas, alcalde, gobernador, dipu-
tados, representantes de corregimientos, sector privado,
clubes cvicos, las iglesias y otros actores comprometidos
en la eliminacin de los criaderos. Se renen por lo menos
una vez al mes para tomar decisiones sobre cmo abordar
el problema del dengue.
3. Como una estrategia para fortalecer la Comisin Inter-
sectorial Regional, se recomienda organizar Comisiones
Distritales. Es importante que a nivel de cada instala-
cin de Salud, se forme la Comisin local que promue-
va la participacin de los actores sociales comunitarios e
institucionales, en la lucha contra el dengue y verique
el cumplimiento de los lineamientos nacionales tanto en
el sector pblico como privado. Ya que la respuesta de la
participacin social y comunitaria debe ser integral sin
exclusin de ningn actor social.
EJE DE ACCIN DE COMUNICACIN PARA LA
SALUD
La comunicacin para la salud juega un rol importante en el re-
forzamiento de mensajes educativos que promuevan estilos de
vida y ambientes saludables, que fomenten los factores protec-
tores de la salud y reduzca el riesgo del dengue en la poblacin.
El abordaje del tema en los medios de comunicacin masivos,
debe ser ofrecido al pblico con datos claros, considerando en
todo momento el derecho a la informacin bsica que tiene la
gente para adoptar las medidas de mitigacin del problema.
Igualmente es importante incluir las caractersticas de la po-
blacin que ser expuesta a las piezas comunicacionales en los
materiales educativos, para as lograr una real identicacin por
parte de la comunidad en relacin al mensaje de salud.
Las primeras acciones de comunicacin deben concentrarse en
las reas geogrcas en las que se hayan identicado con mayor
incidencia de dengue y particularizar el sexo y grupo poblacio-
nal que ha sido ms vulnerable, en los casos de la enfermedad.
De sta forma, los materiales educativos se dirigirn de manera
focalizada y particular; facilitndose as, la posterior evaluacin
del mensaje y sus resultados en la poblacin objetivo.
Poner en prctica el Plan de Educacin, Comunicacin y de
Participacin Social para la prevencin del dengue, sobre
todo para orientar a la poblacin en:
la deteccin temprana del dengue,
bsqueda de los servicios del Centro de Salud ms cercano,
la no automedicacin y
El reordenamiento ambiental familiar y colectivo para la
eliminacin de los criaderos, como mecanismos para evi-
tar el aumento de los vectores.
Mensajes educativos a la poblacin:
1. Promover Por qu estilo de vida y ambientes saludables?
2. Conocer el ciclo biolgico del vector.
3. Educar sobre horario que pica el mosquito Aedes aegypti y
cmo prevenir la transmisin.
4. Mantener la higiene en la vivienda y sus alrededores
5. El valor de la salud para el individuo, la familia y la comu-
nidad.
6. Signos y sntomas de la enfermedad. Bsqueda oportuna de
los servicios de salud.
7. No automedicacin.
ELIMINANDO LOS CRIADEROS, EVITAS EL
DENGUE.
Esta informacin es una herramienta de trabajo, que describe a
travs de pasos cmo se puede vincular las acciones del equipo
de salud, con la participacin efectiva de los actores sociales
comunitarios e institucionales, en la eliminacin de los criade-
ros del mosquito Aedes aegypti, transmisor del Dengue.
Paso 1.
A nivel de todas las Regiones de Salud debe existir un grupo
tcnico de la EGI-Dengue, con sus 5 componentes (Atencin,
Laboratorio, Vectores, Saneamiento Ambiental, Epidemiologia,
Promocin y Comunicacin) apoyados por todo el equipo salud,
bajo la direccin y coordinacin de la autoridad correspondiente.
Se renen peridicamente, para tomar decisiones sobre cmo
abordar integralmente este problema de salud con nfasis en la
eliminacin de los criaderos del mosquito Aedes aegypti y otras
situaciones de salud.
Paso 2.
A nivel Nacional, Regional, Distrital y local debe funcionar una
Comisin Inter sectorial, con participacin de un representante
de las instituciones pblicas, alcalde, gobernador, diputados,
representantes de corregimiento, sector privado, clubes cvicos,
las iglesias y otros actores comprometidos en la eliminacin
de los criaderos. Se renen por lo menos una vez al mes para
tomar decisiones sobre cmo abordar el problema del dengue.
Paso 3.
Para poder compartir la responsabilidad se requiere capacitar
a los actores sociales institucionales y comunitarios, sobre la
importancia de la eliminacin de los criaderos, como meca-
ANEXO. Gua de Promocin de la Salud
nismos para controlar los niveles de infestacin del mosquitos
Aedes aegypti, en la comunidad.
Paso 4.
Como un mecanismo para promover la participacin comunita-
ria todos los Centro de Salud deben reorganizar, organizar y
capacitar las Brigadas Caza Mosquitos, a nivel de los centros
educativos, universidades, instituciones pblicas, la empresa
privada y mujeres en la comunidad promoviendo la vigilancia en
la eliminacin de los criaderos del mosquitos Aedes aegypti.
Paso 5.
Como una forma de actualizar al personal de vectores, inspec-
tores de saneamiento ambiental, promocin, educacin para la
salud y otros miembros del equipo de salud, que labora con la
comunidad, deben ser capacitados en metodologas y tcni-
cas de comunicacin social y educacin para la salud, para
poder abordar a los actores sociales comunitarios, con compe-
tencia cultural, respeto y empata, sobre la importancia de la
eliminacin de los criaderos.
Paso 6.
Poner en prctica el Plan de Educacin, Comunicacin y de
Participacin Social para la prevencin del dengue, sobre
todo para orientar a la poblacin en la deteccin temprana del
dengue, bsqueda de los servicios del Centro de Salud ms cer-
cano, la no automedicacin y la eliminacin de los criaderos,
como mecanismos para evitar el dengue y sus complicaciones.
Sin Participacin Social, ningn equipo de salud, lograr
controlar los problemas de Salud Pblica.
El presente documento tcnico ha sido desarrollado con el
objetivo de fortalecer la vigilancia entomolgica y optimizar
las estrategias y el uso de herramientas para una mejor pre-
vencin y control de las poblaciones de Aedes aegypti o Ae
albopictus, vectores del Dengue y la Fiebre amarilla en nues-
tro pas. Estas normas describen los aspectos de vigilancia
entomolgica y las acciones de prevencin y control de estos
vectores a n de uniformizar la metodologa operativa de vigi-
lancia y control que resulten en la proteccin de la salud de la
poblacin en general.
PROPSITO
La presente gua tcnica de salud tiene el propsito de contri-
buir a la prevencin y control de los riesgos a la salud generados
por la presencia de los vectores del Dengue: Ae. aegypti y Ae.
albopictus, prevenir su dispersin y la introduccin de algn otro
vector potencial del Dengue en todas las regiones del territorio
nacional.
OBJETIVOS
Objetivo General:
Fortalecer los procedimientos, responsabilidades y obligaciones
de los funcionarios de control de vectores, para la implementa-
cin de la vigilancia entomolgica y control de los Aedes a nivel
nacional.
Objetivos Especcos:
1. Implementar un sistema de vigilancia entomolgica y con-
trol de los vectores del Dengue que permita disminuir o
controlar su transmisin.
VIGILANCIA ENTOMOLGICA Y CONTROL
VECTORIAL DEL DENGUE
2. Establecer procedimientos estandarizados para la vigilan-
cia entomolgica y control vectorial de los Aedes en todo el
territorio nacional.
3. Intensicar la vigilancia entomolgica en zonas fronterizas,
puerto y aeropuertos que prevengan o detecten precozmen-
te la introduccin de los vectores transmisores del Dengue
y otras ETV.
COMPETENCIA:
El MINSA como autoridad nacional, rector de la Salud, es res-
ponsable de dirigir y normar las acciones destinadas a evitar la
propagacin y lograr el control de las enfermedades transmi-
sibles en todo el territorio nacional; tiene tambin la respon-
sabilidad de promover y coordinar con instituciones pblicas,
empresas privadas organismos internacionales y ONGS para la
realizacin de estrategias e interacciones.
VIGILANCIA ENTOMOLGICA Y CONTROL DE
LOS VECTORES
Es un conjunto de acciones orientadas al registro sistemtico de
informacin tcnica/operativa sobre la distribucin de Aedes, la
medicin relativa de su poblacin a lo largo del tiempo para su
anlisis constante que permita prevenir y/o controlar su disper-
sin con la nalidad de implementar acciones de control opor-
tunas y ecaces, las actividades de vigilancia y control de Aedes
(aegypti-albopictus) se implementar en todas las regiones del
pas que reportan o no la presencia de estos vectores y/o que
presenten localidades con riesgo de introduccin de los mis-
mos, segn las indicaciones de la Norma tcnica de Control de
Aedes-Dengue. En esta gua sepresenta los aspectos ms im-
portantes sobre la sostenibilidad de las actividades de vigilancia
y control del vector del dengue que se deben gestionar a nivel
regional y local con la coordinacin del nivel nacional.
El programa de control de Aedes ha sealado muestrear el 10%
de los predios existentes en una localidad o corregimiento me-
diante encuestas entomolgica cuatrimestral. Esta se realiza
cada cuatro (4) meses (abril, agosto y diciembre) para detectar y
estimar las densidades larvales. Sin embargo hay corregimiento
que rebasan los 30 mil predios por lo que sera imposible mues-
trear todo el corregimiento, ante esta situacin se disea la
encuesta entomolgica por conglomerado, el cual consiste en
subdividir la totalidad de los predios existente en cada corregi-
miento o localidad en veinte (20) segmentos.
VIGILANCIA ENTOMOLGICA
Criaderos de mosquitos
Criaderos: todo recipiente que contenga o pueda contener agua
se considera un posible criadero y debe ser examinado. Pueden
ser articiales, naturales u otros criaderos.
Criaderos inspeccionados: todos los depsitos que contienen
agua, aunque el agua existente en los mismos sea muy poca, de-
ben ser cuidadosa y minuciosamente examinados pues en cual-
quiera de ellos puede haber un criadero o foco de mosquitos.
Los siguientes son ejemplo de diferentes tipos de criadero:
a. Tanque (tonel, tambor) y tinas son depsitos tiles muy
comunes en nuestras viviendas, barril recipiente de metal,
madera o plstico que se usa para almacenar agua, gene-
ralmente son de capacidad de 55 galones (220 litros). Tinas
son los mismos depsitos de metal, plstico partidos por
mitad vertical u horizontalmente.
b. Lavaderos o fregaderos: son los espacios unidos a las ti-
nas domsticas, de ropa o de utensilios de cocina.
c. Tanques de agua elevados: son depsitos de agua colo-
cados a un nivel elevado para permitir la distribucin del
lquido por su propio peso.
d. Tanques de agua bajos: son los depsitos generalmente
usados para reserva de agua y colocados a nivel del suelo;
BIOLOGA Y ECOLOGA DE AEDES
1
2
3
4
Adulto
Huevos
Larvas
Pupa
CICLO BIOLGICO
19
casi siempre construidos de cemento o de ladrillo algunas
veces de metal o de madera; tambin se incluyen en este
grupo otros depsitos como baeras y bidones, usados para
almacenar agua, as como las pilas construidas al nivel del
suelo como adorno (fuentes), en las que generalmente hay
plantas acuticas y peces.
e. Vasijas de barro: son los cantaros, ollas, tinajas, etc.
f. Llantas: neumticos, de uso en vulcanizadores, almacenes
y talleres abandonados a la intemperie en terrenos baldos.
g. Canales: son depsitos que se encuentran en los aleros de
los techos para desage de agua de lluvia
h. Depsitos articiales especiales: son pequeos depsitos
de diferentes tipos que por regla general, originan focos de
Aedes aegypti, tambin se incluyen los depsitos de inodo-
ros, lavamanos y dems aparatos sanitarios que no funcio-
nan, latas, potes, protectores contra hormigas de plantas
y de colmenas, maceteros, vasijas de uso casero, oreros,
pilas de agua bendita, cscaras de coco, hojas cadas, ca-
jones, cajas de bateras, calzado abandonado, hojas de me-
tal, laminas de zinc, bebederos para aves y otros animales,
herrajes diversos, trozos de plstico, frascos y plsticos y/o
de metal, botellas tiradas, por el suelo o empotrados en
los muros, bocas de caeras, pezuas, caracoles marinos,
conchas de tortugas, conchas de huevos, tapas de botellas,
tapas de baldes, cuernos, huesos, tejas, recipientes en ve-
hculos, chatarras, etc.
i. rboles y Plantas: son colecciones de agua encontrados
en las cavidades de los rboles y en la unin de las hojas.
j. Otros criaderos: este grupo comprende pozos spticos,
desages y sumideros de agua sucias, zanjas revestidas
de cemento, cajas de medidores de agua, charcos, stanos
inundados, fosos, huecos de cangrejo, depresiones de las
rocas, pisadas de animales, agua depositada en la bodega
de las embarcaciones etc.
Clasicacin de los recipientes: para efectos de clasicar y
anotar los diferentes tipos de criaderos que pueden convertirse
en focos del vector se procedi a agruparlos por el grado utilidad
o benecio de los mismos a la persona, de manera de facili-
tar la recoleccin y anotacin de datos en los formularios del
programa, en criaderos tiles, criaderos no tiles- e inservibles
y criaderos naturales. Esta clasicacin de los diferentes cria-
deros del vector nos facilita el abordaje y las medidas que se
aplican para cada grupo por ejemplo: los tiles se deben tratar
y proteger, los no tiles se deben eliminar y los naturales se
deben neutralizar y /o tratar.
Para efecto de manejo del programa se agrupan de la siguiente
forma:
a. Criaderos tiles: Incluyen todos los recipientes articiales
que representen algn benecio o utilidad. Estos recipien-
tes requieren algn tratamiento con larvicida, proteccin
fsica o barrera mecnica, de modo que no produzcan focos
de Aedes.
b. Criaderos no tiles o inservibles: son todos aquellos reci-
pientes articiales desechados, es decir, que no represen-
ten ningn benecio o utilidad. Estos recipientes deben ser
eliminados o destruidos, si no se pueden destruir o elimi-
nar, requieren tratamiento con larvicida.
c. Criaderos naturales: se consideran naturales todas las
cavidades de rboles, plantas y rocas (axilas de tallos de
otoe, por ejemplo). Estos criaderos deben ser tratados o
neutralizados (ejemplo: rellenar con arena o cemento las
cavidades de rboles o rocas).
ENCUESTA ENTOMOLGICA INICIAL O LNEA BASAL
Es la inspeccin que se efecta por primera vez en una locali-
dad, para conocer la situacin en cuanto a la presencia del Ae.
aegypti o albopictus antes de la aplicacin de medida de control
integral.
Permite establecer el grado de infestacin y la distribucin del
mosquito, lo que se hablar en la planicacin de los trabajos
de control integral que se ejecutaran en la misma y para la com-
paracin con prximas evaluaciones
1. Encuesta Entomolgica para Ae. aegypti:
Idealmente, la encuesta se efecta al 100% de las man-
zanas, pero para efectos prcticos se realizan muestreos
a un porcentaje de las viviendas a encuestar que puede ser
al 50%, 33%, 10%; esto depende de los recursos humanos
existentes, el tiempo disponible para hacerla y el tamao
de la localidad a evaluar.
2. Encuesta de seguimiento:
Las encuestas sucesivas de vericacin se realizaran en
igual porcentaje que la encuesta basal o inicial, a n de
poder establecer comparaciones y comprobar la ecacia de
las medidas de control ejecutadas (Encuesta post Interven-
cin- vericacin).
Los resultados de las encuestas y las vericaciones se
miden a travs de diferentes indicadores, que establecen
los rangos de presencia del vector y su distribucin en un
determinado territorio. Las localidades mayores, para efec-
tos operativos se dividirn en segmentos, que pueden ser
barrios, zonas o sectores, tratando de que cada unidad en
la que se divide la localidad tenga un nmero igual de vi-
viendas.
3. Los principales ndices utilizados en el control de Ae.
aegypti son:
a. ndice de viviendas: el ndice de una localidad se ob-
tiene multiplicando por 100 el nmero de viviendas en-
contradas con Aedes aegypti y dividiendo el resultado
de la multiplicacin por el total de viviendas inspeccio-
nadas en el rea. Los ndices usualmente utilizados son
los siguientes:
ndice de viviendas= # Casas infestadas x 100
# Casas inspeccionadas
Propuesta clasicacin de riesgo:
Alto: > 4
Moderado: 4 - 2
Bajo: < 2
b. El ndice de recipientes: como tal solo establece una
relacin de los porcentajes de los depsitos positivos
con relacin a total de los inspeccionados con agua.
La aplicacin real de este indicador se encuentra en
establecer que tipos de depsitos ocupan los mayores
porcentajes y as establece las recomendaciones perti-
nentes para su debido control.
ndice de recipientes= # recipientes positivos x 100
# recipientes inspeccionados
c. El ndice de Breteau, relaciona los depsitos con pre-
sencia de larvas del vector con el nmero de casas ins-
peccionadas, y se podra aplicar tambin para conocer
la cantidad de depsitos de cada tipo positivos por las
viviendas inspeccionadas (Ej: # de barriles o tanques
de reserva de agua positivos X 100 casas inspecciona-
das; # de depsitos articiales positivos X 100 casas
inspeccionadas etc.)
ndice de Breteau= # recipientes positivos x 100
# predios inspeccionados
d. ndice de recipientes destruidos=
Total de recipientes destruidos x 100
Total de recipientes inspeccionados
Este indicador no debe ser menos del 40%
e. El ndice de infestacin de manzana nos ayuda a es-
tablecer la dispersin del vector en una localidad de-
terminada.
ndice de manzanas= # Manzanas infestadas x 100
# Manzanas inspeccionadas
f. Porcentaje de predios cerrados=
Total de predios cerrados 100
Total de predios existentes
Se considera que para cualquier actividad del programa de con-
trol del Aedes aegypti, el ndice permisible de casas cerradas no
debe ser mayor del 1%.
21
g. ndice de Pupas=
# de focos con pupas de Aedes aegypti x 100
# predios inspeccionados
Debido a las dicultades prcticas y al trabajo que se requiere
para levantar el recuento exacto del nmero de pupas existen-
tes sobre todo en recipientes grandes, es un indicador de muy
limitadas aplicaciones, que se podra utilizar para establecer la
productividad por tipo de depsitos (Ej. tiles y no tiles).
MONITORIZACIN, SUPERVISIN Y EVALUACIN
La supervisin y evaluacin de las actividades debe ser perma-
nente, a todos los niveles y por toda la estructura de mando, as
como tambin se deben involucrar las estructuras territoriales
de los municipios y corregimientos.
Las irregularidades detectadas en las supervisiones, sern co-
municadas por escrito a la direccin administrativa, la cual pro-
ceder a tomar las medidas correctivas correspondientes, ya que
la calidad en el trabajo es un elemento fundamental desde el
punto de vista tcnico y econmico.
VERIFICACIN
Las localidades o reas tratadas por haber sido encontradas con
Ae. aegypti y Ae. albopictus deben ser evaluadas entomolgica-
mente, para conrmar la ausencia o presencia del mosquito, del
nivel local.
Cualquier inspeccin hecha en una localidad despus del trata-
miento recibe el nombre de vericacin, no importando cuanto
tiempo despus de la aplicacin del insecticida se lleve a cabo.
Adems de establecer el ndice de infestacin, ejecutada en los
primeros das posteriores a la intervencin, permite conocer a
ecacia y la calidad del trabajo, lo que constituye una manera
ms de scalizar la calidad del desempeo.
Las vericaciones se efectuarn en las localidades en las que
se precisa conocer la presencia del vector y establecer el n-
dice de infestacin de la misma. Igualmente se realiza en toda
aquella localidad que se ha intervenido, con la nalidad de eva-
luar la ecacia de las medidas de control aplicadas, partiendo
de que los ndices de infestacin se reducirn en forma gradual
dependiendo de la integralidad de las medidas y del tamao de
la localidad en cuestin. Se realizarn encuestas o muestreos
rpidos segn la necesidad de obtener datos de la infestacin
de una localidad en un momento determinado o para valorar la
ecacia de un tratamiento aplicado.
INDICADORES DE PRODUCTIVIDAD
La productividad se debe analizar en todas las acciones de con-
trol y cada actividad tiene su rendimiento promedio por el cual
se deben de regir las valoraciones de avance y cumplimiento de
lo programado.
Con motomochilas y termonebulizadoras el rendimiento es de
50 a 80 viviendas tratadas por cada mquina en operacin, en
el rea urbana el inspector puede visitar un rango de 20 a 30
viviendas por da y en la zona rural dependiendo de la dispersin
de las viviendas puede descender hasta 15 viviendas diarias. Los
generadores montados sobre vehculos (equipo pesado) cubren
un promedio de 80 manzanas por da.
Para el anlisis de positividad en el periodo que se est evaluan-
do se calcularn los siguientes indicadores:
1. Promedios de vivienda por da / hombre=
Viviendas inspeccionadas
Total das hombres trabajados
2. Viviendas rociadas por da hombre=
Viviendas nebulizadas / Rociadas
Total das hombres trabajados
Se tiene que evaluar el avance as como el cumplimiento de
las programaciones, a n de realizar los ajustes pertinen-
tes, en el momento preciso. Para eso se utilizan las medi-
ciones de perodo y de avance para establecer la cobertura.
3. Porcentaje de
cumplimiento= Viviendas trabajadas en el periodo 100
Viviendas programadas en ese periodo
4. Porcentaje de
cobertura= Viviendas trabajadas acumuladas 100
Total de viviendas programadas
INTERVENCIONES ESPECIALES
1. Control de Foco o Radio Batida: cuando existen reportes
de zonas con transmisin de la enfermedad y/o zonas con
ndices de infestacin muy bajos y focalizados.
Procedimiento:
a. Confeccin de croquis que ubique todas las manzanas
que abarca el operativo de un radio que puede ser de
100 metros o 400 metro los cuales, estn en dependen-
cia de los recursos humanos disponibles para ejecutar,
la cantidad de tiempo establecido, adems de la situa-
cin entomo-epidemiolgica y ecolgica.
En el caso de zonas que se pretende manejar libre de
vectores, se recomienda utilizar el radio mximo de
400 metros. Se medirn en el terreno teniendo como
eje la vivienda positiva al Aedes aegypti o la residencia
del enfermo, en el caso de zonas especcas (puertos,
aeropuertos, etc.) se toman los limites exteriores de la
misma para medir el radio.
b. Inspeccin al 100% de viviendas, locales y terrenos
baldos en el radio de los 100 o de los 400 metros alre-
dedor del foco con captura de larvas.
c. Tratamiento del radio de 100 a 400 metros con destruc-
cin fsica de criaderos, focal (Abate) y perifocal (Insec-
ticida residual) UBV con Motomochilas, Termonebuliza-
dora y/o generadores LECO (1 ciclo de 3 das).
d. Si se encuentra un nuevo foco en la inspeccin inicial,
se tomara este nuevo foco como punto de partida para
extender el control.
2. Vigilancia rutinaria o de seguimiento: Cuando las vivien-
das sean continuas, se inspecciona una y se dejaran dos;
cuando no son continuas, pero las distancia entre ellas es
de menos de 25 metros, se inspeccionan todas las vivien-
das.
a. Encuestar peridicamente las localidades dotadas de
condiciones ecolgicas favorables al vector, inspeccio-
nando el 100% de manzanas y por lo menos de un 10%
al 33% de las casas existentes en las mismas, dndole
prioridad a los lugares considerados como puntos cla-
ve. (Talleres de mecnica, vulcanizadores, gasolineras,
terminales de buses, estacin de ferrocarril, depsitos
de llantas tanto, nuevas como usadas, depsitos de
chatarras, fabricas, cementerios, etc.) Todos los puer-
tos, control de embarcaciones de procedencia nacional
y del exterior, aeropuertos internacionales y en los
puestos fronterizos.
b. Colocacin de larvitrampas: se utiliza para detectar
hembras adultas de mosquitos en una zona previamen-
te delimitada y consiste en usar la cuarta parte de una
llanta de automvil o de un trozo de bamb (hueco)
conteniendo agua en las cuales la hembra realiza la
ovoposicin.
Se coloca a una altura de 50 centmetros en lugares
sombreados, lejos de ruidos, o de intensos olores y pro-
tegida de la lluvia.
Agregar 1 litro de agua en las llantas y hasta la mi-
tad en las de bamb la cual se cubrir en la inspeccin
cada 7 das.
La revisin semanal de la larvitrampas se anotara en el
visto y en el FA-2 correspondiente as como el formula-
rio especialmente diseado para este n.
Si una larvitrampas resulta positiva se proceder en el
acto a incinerarlo o destruirla.
3. Control de Focos Generadores (criaderos crpticos): Se
denomina Foco generador a un foco no descubierto por el
inspector en su trabajo regular (foco oculto). Mientras ese
foco siga produciendo adultos en un rea, no se conseguir
obviamente, eliminar al mosquito de la misma, as que su
localizacin es de suma importancia para el programa.
La bsqueda de un foco de esta clase se llama Pesquisa
de un foco generador, la que se realiza segn las indica-
ciones siguientes:
a. Presencia de adultos de Ae. aegypti y Ae. albopictus
revelada por la Captura. Esta Indicacin es la mejor
23
para orientar una pesquisa, pues la existencia de adulto
indica que debe haber foco matriz en la vecindad.
b. Presencia de focos secundarios de Ae. aegypti y Ae.
albopictus encontrados por los tcnicos en su trabajo
regular.
c. Quejas de la presencia de mosquitos-presentadas por
el pblico; estas quejas merecen mayor atencin cuan-
do se indique que los mosquitos molestan durante el
da.
Adems de las pesquisas orientadas, por esas tres in-
dicaciones, se deben hacer Pesquisas Especiales,
cuando se sospecha de la existencia de focos ocultos
en reas de una localidad en que hubo persistente in-
festacin por el Aedes aegypti o A. albopictus en pun-
tos por los cuales el mosquito pueda introducirse en
una localidad o en un pas, tales como: aeropuertos,
puertos, estaciones de ferrocarril, terminales interna-
cionales, etc.
Tcnica de la Pesquisa de foco generador: implica la
inspeccin metdica, minuciosa, completa, de todas las
viviendas, lotes baldos, parques, jardines, etc., exis-
tentes en el rea abarcada para la pesquisa.
Todos los criaderos existentes en esa rea, aun los de
difcil acceso, deben ser inspeccionados. La delimi-
tacin del rea que la pesquisa debe abarcar se hace
tomando como eje la vivienda que produjo la Indica-
cin. Partindose de esa vivienda, se medir un radio
de 400 metros y todas las manzanas abarcadas o to-
cadas por el crculo correspondiente a ese radio deben
ser incluidas en la pesquisa. En el caso de una pesqui-
sa especial, el rea a ser abarcada por la misma, ser
determinada por el responsable del sector de acuerdo
con las circunstancias.
El tcnico tambin trabajar siempre por la derecha, en
la manzana y en el interior de las viviendas. Inspeccio-
na con prioridad los dormitorios, trabajando de modo
que las paredes que va inspeccionando queden a su
derecha, y empleando la luz de linterna, examina cui-
dadosamente todas las paredes, muebles, ropas, etc.,
a ver si en los mismos hay algn adulto de Ae. aegypti
o Ae. albopictus Atencin especial de parte del tcnico
debe merecer, los baos, closet, roperos, las esquinas
obscuras, las cortinas molduras de cuadros, clavos,
alambres y otros objetos en las paredes, pues en esos
lugares preferentemente el mosquito.
Cuando se encuentra con adulto de Aedes en una vi-
vienda, las viviendas, a la derecha e izquierda de la
misma, deben ser inspeccionadas hasta que no se ha-
lle ms mosquitos. En ese caso, la vivienda en que se
encontr el mayor nmero de adultos debe ser tomada
para eje de la pesquisa.
USO DE NUEVAS HERRAMIENTAS DE VIGILANCIA
Sistema de Informacin Geogrco (SIG) y Sistema de
Posicionamiento Global (GPS).
El uso del SIG y GPS permitir confeccionar mapas digi-
talizados con el uso del sistema de informacin geogr-
ca para ubicar instalaciones con criaderos, distribucin
por rea de ndices de infestacin, colocacin de trampas
de vigilancia entomolgica (larvas y adulto), condiciones
ambientales, intervenciones operativas entre otros indica-
dores. A travs del uso de esta herramienta de trabajo, se
podr generar informacin espacial que permitir apoyar
y facilitar el proceso de gestin, planicacin y la los ca-
pacidad de anlisis y apoyo a la toma de decisiones para
la realizacin de intervenciones de monitoreo, evaluacin
de la efectividad de las intervenciones y la situacin de la
vigilancia y control de la transmisin del dengue por Ae.
aegypti en diferentes regiones, reas y sitios.
Uso del programa de levantamiento de ndice rpido de
Ae. aegypti (LIRAa)
El LIRAa (Levantamiento de ndices Rpido de Aedes ae-
gypti) es una metodologa de diagnstico rpido de los
ndices adicos, los cuales ponen de maniesto el riesgo
de brote de Dengue en el marco de la vigilancia entomo-
lgica. Este mtodo a travs de un muestreo simplicado
permite obtener estimaciones asociadas a errores y desvos
aceptables de una forma simple, rpida y econmica; tiene
como objetivo facilitar la obtencin de informaciones que
contribuyan para la evaluacin de los programas de pre-
vencin y control del Dengue, orientando las acciones en
reas crticas, lo que signica la utilizacin adecuada de
recursos humanos y materiales. El uso de esta herramienta
permitir determinar la situacin de la infestacin de un
municipio, corregimiento en un plazo de media o una sema-
na, rapidez y oportunidad de la informacin, identica los
criaderos predominantes y contribuye a re-direcccionar las
acciones de vigilncia y control de Ae. aegypti en las reas
ms crticas.
Uso de trampas para mosquitos adultos y ovitrampas
para medir el impactos de las intervenciones.
El uso de trampas de mosquitos adultos y ovitrampas,
permiten proporcionar datos valiosos, como tendencias
estacionales de la poblacin, dinmica de la transmisin
y la evaluacin del impacto de las intervenciones para el
control de las poblaciones de Ae. aegypti (larvas y adultos).
VIGILANCIA Y MONITORIZACIN DE LA RESISTENCIA A
INSECTICIDAS DE Ae. aegypti y Ae. albopictus
Todo programa que utilice insecticida contra poblaciones de
mosquitos vectores, debe mantener y ejecutar un programa de
vigilancia y monitoreo del comportamiento de la susceptibilidad
y/o resistencia de los mosquitos que son sometidos a una apli-
cacin continua de insecticidas para que de forma oportuna ante
la aparicin de poblaciones resistente a insecticidas de forma
oportuna realizar un plan de manejo de la resistencia o utilizar
otras alternativas para el control vectorial y poder preservar la
ecacia del insecticida que se est utilizando.
Las tcnicas de vigilancia y monitoreo de resistencia implican
el uso de bioensayos de susceptibilidad para larvas y mosquitos
adultos normados por la OMS, bioensayos con botellas impreg-
nadas con insecticidas de acuerdo a la tcnica normada por el
CDC y pruebas biolgicas de campo; estas tcnicas pueden ser
utilizadas por el programa de control de vectores. En tanto que
las pruebas bioqumicas, uso de agentes sinergstas y pruebas
electroforticas son utilizadas para deteccin de los mecanis-
mos enzimticos asociados a la resistencia a insecticidas, estas
pruebas son llevadas a cabo por el Instituto Conmemorativo Gor-
gas, que a travs del Laboratorio de Vigilancia y Monitoreo de la
Resistencia a Insecticidas en Insectos de Importancia en Salud
Pblica (LAMRE), sirve de referencia a nivel nacional. El Progra-
ma de Control de Vectores del MINSA, deber estar capacitado
para realizar los bioensayos de susceptibilidad y coordinar con el
LAMRE la referencia de los resultados obtenidos en las pruebas
realizadas por el personal tcnico del programa.
PLANIFICACIN, GESTIN Y EVALUACIN DE INTER-
VENCIONES
El diseo y elaboracin del Plan de Vigilancia y Control de Ae. ae-
gypti exige una fase de preparacin en la cual debe participar el
grupo tcnico de la EGI-Dengue constituido por profesionales de
entomologa, epidemiologa, ambiente, promocin, investigado-
res, promocin de la salud. Estos profesionales por competencia
y responsabilidad deben participar en la planeacin, ejecucin
y evaluacin del mismo. La base fundamental de este proceso
se sustenta en la disponibilidad de la evidencia epidemiolgica,
entomolgica, reporte de casos, social, cultural; recursos nan-
cieros, recursos humanos, materiales, equipos, infraestructura
tecnolgica y logstica. En general, las fases de la programacin
comprenden una adecuada preparacin, justicacin, anlisis
de la situacin, denicin de objetivos y resultados esperados,
seleccin de alternativas de intervencin o estrategias tcnicas
y operativas, denicin de actividades y tareas, recursos nece-
sarios, costos, responsables, cronograma; planicacin de la
ejecucin, monitoreo y evaluacin; elaboracin, presentacin y
aprobacin del documento nal.
METODOLOGA PARA LA PLANIFICACIN DE VIGILAN-
CIA Y CONTROL VECTORIAL
Los pasos que se deben seguir durante el desarrollo del proceso
de planeacin, ejecucin, monitoreo y evaluacin de los planes
de vigilancia y control de Ae. aegypti son los siguientes:
25
Anlisis situacin del dengue, focalizacin y estraticacin
del problema
El insumo bsico requerido para el desarrollo de esta fase es
el diligenciamiento del cuadro que sintetiza la magnitud e im-
portancia del problema del dengue en trminos de morbilidad y
mortalidad en corregimientos y municipios. Adicionalmente, se
debe priorizar el problema a partir de los resultados del ejerci-
cio de focalizacin y estraticacin de los ndices de infestacin
y transmisin de dengue. Es importante que el equipo tcnico
cuente con informacin tcnica precisa que permita la identi-
cacin y descripcin de las principales variables epidemiolgicas
(persona, lugar y tiempo), entomolgicas, ambientales, socioeco-
nmicas y culturales que conguran la dinmica, patrones y tipo
de transmisin del dengue en los conglomerados priorizados de
mayor carga de la enfermedad, la frecuencia y distribucin de los
principales factores de riesgo que inciden en la trasmisin de los
conglomerados prioritarios de riesgo, entre otros.
Evaluacin de respuesta institucional, sectorial y social
Durante el desarrollo de esta fase se trata de responder a las
preguntas cul es la capacidad de respuesta institucional real
frente a la magnitud del problema? Para ello se debe diligenciar
el registro correspondiente para evaluar los diferentes compo-
nentes del programa e identicar cuales con son las fortalezas y
debilidades de cada uno de ellos. La ponderacin de debilidades
y fortalezas nos permite establecer un perl situacional interno
que reeja la verdadera capacidad de respuesta institucional
ante el problema. Adicionalmente, es importante realizar este
tipo de anlisis con las diferentes instituciones y sectores que
participan en el diseo, ejecucin y evaluacin del plan.
Anlisis y toma de las decisiones
El anlisis integrado de la situacin de riesgo de transmisin
de dengue y sobre todo el conocimiento de la dinmica y patrn
de transmisin predominante del dengue por regiones, reas y
sitios nos permite reexionar y evidenciar el planteamiento de
objetivos y resultados reales. Durante el proceso de toma de de-
cisiones se responden las siguientes preguntas bsicas de pla-
neacin: Cmo contribuir el plan a la solucin del problema?
Cul es el Impacto o benecio que se desea lograr? Qu se
quiere conseguir? (Objetivos) Cundo y dnde? Cmo y de que
alternativas dispongo? Son factibles tcnicamente? Qu acti-
vidades y tareas se deben realizar?Con que recursos? Quines
lo van realizar, monitorear y evaluar?
Denicin de objetivos (n, propsito, resultados, actividades)
Estos se denen despus de un anlisis riguroso de la situacin,
los resultados de la focalizacin y estraticacin del riesgo, las
intervenciones disponibles y factibles de realizar, la viabilidad
poltica, los recursos necesarios y las limitaciones. En el plan
debe quedar establecida la contribucin que harn los objetivos
y metas establecidos por el programa en el periodo estipula-
do para la reduccin o eliminacin del problema. En este nivel,
se evidencia la responsabilidad y contribucin de los diferentes
sectores e instituciones en la solucin del problema del dengue.
Denir en el propsito el impacto o benecio que se desea lograr
al nalizar la ejecucin del plan. Igualmente, los resultados, ac-
tividades y tareas que se esperan alcanzar es la responsabilidad
directa del programa.
EJECUCIN Y MONITORIZACIN
La gestin integral es un proceso que comprende diferentes
momentos o fases interrelacionadas: diseo, ejecucin y eva-
luacin. La ejecucin del plan es la puesta en prctica y el de-
sarrollo de actividades y tareas que han sido programadas para
el logro de los nes propuestos. Esta fase requiere la realizacin
de una serie de procesos administrativos de apoyo y la gestin
pertinente para garantizar oportunamente la disponibilidad de
los recursos e insumos requeridos para llevar a cabo la progra-
macin denida.
Antes de iniciar en forma las diferentes actividades y tareas
programadas, se recomienda hacer una lista de chequeo que
permita vericar: disponibilidad del recursos humano en canti-
dad y calidad requerida, planes de trabajo especcos, autori-
zaciones pertinentes, recursos nancieros para desplazamiento
y mantenimiento, uniformes de trabajo, equipos de proteccin
o seguridad, registros de recoleccin de informacin, equipos y
materiales de trabajo (equipos de aplicacin, kit de entomologa,
material de recoleccin de especmenes, equipo de perifoneo,
anemmetro, insecticida, materiales de apoyo y otros; logstica
como vehculo, combustible, peajes, repuestos, lancha, motores
fuera de borda, canoas, semovientes y otros. Una vez se pongan
en ejecucin las diferentes actividades y tareas programadas se
debe iniciar el monitoreo respectivo. Durante su desarrollo se
constata que las acciones se realizan segn lo programado y se
trata de corregir los factores que pueden afectar el normal des-
envolvimiento de las mismas.
EVALUACIN DE INTERVENCIONES
El n de la evaluacin es asegurar y contar oportunamente con
resultados vlidos y tiles para la toma de decisiones. Se reco-
mienda realizar evaluaciones de proceso, resultados, impacto y
econmica.
Evaluacin de proceso
Existen una serie de indicadores bsicos utilizados para evaluar
los elementos claves durante en el proceso operativo de inter-
venciones para la reduccin de fuentes, tratamiento focal con
aplicacin de larvicidas y el rociamiento espacial para el control
qumico vectorial del Ae. aegypti. es el siguiente:
En el cuadro, se describen los indicadores utilizados para eva-
luar los elementos bsicos del proceso operativo de Rociamien-
to Espacial para el control qumico vectorial del Aedes aegypti.
Cuadro 1. Indicadores de proceso para evaluar
la reduccin de fuentes
el tratamiento focal con larvicidas
el rociamiento espacial
Cuadro 4. Indicadores de resultados para evaluar
la reduccin de fuentes
el tratamiento focal con larvicidas
rociamiento espacial
Tipo de intervencin Indicador de proceso
Reduccin de fuentes N. criaderos productivos identicados
Criaderos eliminados
Recursos utilizados
Costos
Tratamiento focal con
aplicacin de larvicidas
Cobertura
Persistencia
Recursos utilizados
Costos
Rociamiento Espacial Cobertura
Zona de inuencia
Recursos utilizados
Costos
Reduccin de fuentes Densidad de mosquitos adultos
Densidad de larvas
Tratamiento focal con
aplicacin de larvicidas
Presencia y densidad de larvas
Densidad de mosquitos
Sensibilidad de insecticidas
Rociamiento Espacial Tasa de picadura en humanos
Densidad de mosquitos adultos
Tasa de reproduccin
Sensibilidad al insecticida
Los indicadores de proceso utilizados para evaluar los elemen-
tos bsicos del proceso operativo de tratamiento focal con apli-
cacin de larvicidas se describen a continuacin:
Indicadores de resultados
Se recomienda realizar siempre una evaluacin entomolgica
antes y despus de implementar cada una de las diferentes me-
didas de intervencin programadas. Los principales indicadores
utilizados para evaluar los resultados antes y despus de las in-
tervenciones se detallan en los cuadros 4, 5 y 6.
27
Evaluacin de impacto
Mide la contribucin de las diferentes medidas de control, la re-
duccin o eliminacin de la transmisin del evento morbilidad,
complicaciones y mortalidad. En el siguiente cuadro se descri-
ben los indicadores de impacto bsicos.
Cuadro 7. Indicadores de impacto en dengue
Incidencia de dengue general y especca
Morbilidad por dengue general y especca
Incidencia de dengue grave general y especca
Letalidad por dengue grave
Brotes de dengue detectados e intervenidos oportuna-
mente
Hospitalizaciones por dengue grave general y especca
Evaluacin econmica
Es el anlisis comparativo de diversos cursos de accin en fun-
cin de los costos y las consecuencias. Los tipos bsicos de
evaluacin econmicas que se pueden realizar son el anlisis de
reduccin de costos, costo benecio, costo efectividad y costo
utilidad.
DESCRIPCIN DEL USO DE LOS FORMULARIOS
Uso del formulario FA-2 (Informe de Trabajo) y CA-1:
El FA-2 es el formulario bsico en que tcnicos antivectoriales
I-II-III y jefes anotan los datos relacionados con casi todas las
modalidades de trabajo de programa.
Secciones: El FA-2 est dividido en tres secciones por dos lneas
verticales ms pronunciadas y para la anotacin de los resul-
tados de las visitas hay en el formulario 30 lneas horizontales
siendo que cada diez de esas lneas una es ms acentuada a n
de facilitar el recuento de las viviendas trabajadas.
Identicacin de las viviendas: la primera seccin o sea, la
parte del formulario que llega hasta la primera lnea vertical
ms gruesa, se destina a la identicacin de la vivienda y anota-
cin de la visita de la misma.
La identicacin se hace consignndose en las columnas co-
rrespondientes el nombre del barrio o la localidad, el nmero
de la vivienda y el nmero de la manzana en que la misma se
encuentra. En cuanto a la visita se anota escribindose en la
columna Visita el nmero 1 siempre que la inspeccin de la
vivienda es completa. Cuando una pieza, cuarto o habitacin de
una vivienda no puede ser inspeccionada se anota ante parnte-
sis el nmero de habitaciones no inspeccionadas.
En los casos en que considere dispensar la visita interna de una
vivienda por no tener depsitos y se haga solo la inspeccin de
la parte externa de la, se anota en la columna visita entre pa-
rntesis, la abreviatura Ex. Si una vivienda no es visitada (por
estar cerrada, por ejemplo) se deja en blanco la columna en la
casilla correspondiente a la visita.
Segunda Seccin del FA-2: la segunda seccin del formulario,
es decir el espacio comprendido entre la segunda y tercera lnea
vertical ms gruesa, se usa para anotar los resultados de las
inspecciones o el tratamiento de los diversos tipos de depsitos
en cada vivienda.
Criaderos inspeccionados y tratados: el inspector est obli-
gado a examinar todos los depsitos sin embargo, solo debe
anotar en el FA-2 como inspeccionados los criaderos hallados
con agua. Para esos efectos, un depsito vaco, pero todava
hmedo, ser considerado como depsito tratados, tengan o no
tratamiento consta en el formulario los depsitos tratados, ten-
gan o no agua.
Anotacin de Foco:
a. Abreviaturas: para la anotacin de focos encontrados en
cada vivienda se usan las abreviaturas siguientes:
F: Para indicar los focos de larvas o de huevos de cual-
quier especie de mosquito.
FN: para sealar los focos que hay pupas de cualquier
especie de mosquito.
FA: para indicar foco de Aedes.
FAN: para indicar focos de larvas y pupas de Aedes.
b. Fase Evolutiva: en cuanto a la evolucin, el foco se clasi-
ca de acuerdo con la fase ms adelantada que se encuentra
en el mismo, esto es, si hay huevos, larvas, pupas, el foco
se clasica como de pupas; si hay huevos y larvas, se cla-
sica como larva.
Criaderos tratados: los depsitos tratados se indican con un
nmero seguido de la letra T. As, al anotacin 3T en la columna
Barro quiere decir que 3 depsitos de esa clase fueron trata-
dos, y 3-8T en la columna articiales signica que 3 depsitos
de dicho grupo fueron inspeccionados y 8 fueron tratados.
CONTROL VECTORIAL INTEGRAL
Mientras exista una circulacin del virus y una infestacin per-
manente estamos en fase de ataque las actividades de control,
deben cubrir toda el rea prioritariamente las localidades de
mayor riesgo y de mayor concentracin poblacional.
El ataque debe realizarse con la mayor ecacia posible; las ac-
tividades aisladas no dan el impacto positivo, sino que al con-
trario, se pierde tiempo y recursos. Para lograr mayor impacto
se debe aplicar todas las medidas de control permisibles y de
manera simultnea que da mejores resultados.
El objetivo es reducir la transmisin de la enfermedad y requie-
re reducir las densidades del vector. La duracin de la fase de
ataque est condicionada al tiempo en que los ndices de in-
festacin se reducen a niveles menores del 2% partiendo de
implementar acciones integrales en forma peridica, en ciclos
de 3 meses de intervencin, seguidos de un mes de evaluacin
entomolgica, en las localidades y corregimientos; para alcan-
zar esos niveles menores al 2% se requiere evaluaciones pre y
post intervencin en las localidades, mediante encuestas ento-
molgicas.
Responsabilidades para el control vectorial:
1. Ejecutar acciones de control integral tales como:
Control fsico
Control biolgico
Control qumico
Control legal
Control cultural
2. Realizar las encuestas y estudios entomolgicos en Abril,
Agosto y Diciembre.
3. Evaluaciones de las acciones de Control Integral
4. Vigilancia permanente de las reas libres del vector.
5. Promocin de las acciones de participacin comunitaria, en
forma individual y con grupos organizados.
6. Registrar en los formatos de uso los trabajos realizados,
rendir informes diario, semanal y mensual segn el ujo de
informacin, de manera oportuna y con veracidad.
Las tareas especcas del trabajo de campo se resumen en:
1. Descubrir focos de los Aedes
2. Eliminar focos encontrados o negativizarlos cuando no sean
eliminados.
3. Evitar la formacin y reproduccin de nuevos focos.
Control fsico y qumico
Se aplican simultneamente como medidas que ataquen las fa-
ses:
Adulto
Huevos
Larva
Pupa
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Acutica
Adulto
Control fsico
Se reere a las acciones de limpieza, saneamiento, eliminacin
de criaderos y proteccin con barreras mecnicas de recipientes
o criaderos de mosquitos.
Control qumico
Medidas qumicas de intervencin contra los Aedes:
Tratamiento Focal
Tratamiento Perifocal
Nebulizacin
Espaciales Manuales
Nebulizacin
Espaciales Pesada
Se debe aplicar ciclos de corta duracin, de 3 a 5 das que se
repiten sucesivamente hasta que se alcance una disminucin de
mosquitos (poblacin aedica).
Las horas ms apropiadas para los tratamientos son en la ma-
ana de 5:00 a 7:00 a.m. al anochecer de 5:00 p.m. a 9:00 p.m.,
cuando hay reversin de temperatura, con una velocidad de vien-
to menor de 10 Km/h.

Control ambiental
Atencin especial a la reduccin de aguas estancadas en
los puertos, las terminales de autobuses, las estaciones de
trenes, los aeropuertos o sus alrededores.
Atencin a los neumticos desechados,que son uno de los
criaderos favoritos de las especies de Aedes.
Se pueden llevar a cabo medidas adicionales, como inspec-
cionar los recipientes grandes, piscina y depsitos de agua
en el exterior, y cubrir los que tengan agua con tapas bien
ajustadas.
Control legal
Legislacin vigente por medio de la cual se toman medidas sani-
tarias para el control de los vectores del Dengue.
Ley N. 33
Ley N. 40
Ley N. 17
Control cultural
Est dirigido a formacin de grupos comunitarios para la preven-
cin del Dengue (instituciones pblicas, autoridades comunita-
rias, escuelas, etc.)
Comit intersectorial para la prevencin y control del den-
gue
Brigada de caza mosquitos: brigadas de las diferentes
escuelas dedicadas a la eliminacin de recipientes en los
predios y alrededores de las escuelas en los diferentes co-
rregimientos.
Grupos estratgicos de control vectorial integral
El Departamento de Control de Vectores en las regiones de alto
riesgo de Dengue ha establecido grupos de trabajo para fortale-
cer el trabajo de los niveles locales con grupos que intervienen
en todo el mbito regional segn situacin epidemiolgica de
las localidades:
Grupos de Barrido local: para las inspecciones, por mues-
treo de las manzanas y predios en los diferentes corregi-
mientos. Adems, atienden los perifocos de casos captados
a nivel local en centros de salud.
Grupo de Control de Riesgo: para apoyo al control integral
en las reas de alto y mediano riesgo desde el nivel regio-
nal al local. A travs de una estraticacin, seleccionan los
corregimientos con mayor riesgo epidmico donde imple-
mentan las medidas de control integral.
Grupo de respuesta rpida: es una brigada del nivel regio-
nal dedicada al control de perifoco de casos reportados en
las localidades de mayor riesgo. Adems, se les asigna la
atencin de quejas y denuncias comunitarias.
PREVENIR EL DENGUE ES FCIL
Eliminar toda la basura o recipiente que retenga agua para
evitar que el mosquito se reproduzca.
Cambie como mximo cada tres das el agua que almacene
en oreros, tanque u otros recipientes.
Cepille y lave las paredes de todos los recipientes que con-
tengan agua
Canalice las aguas estancadas.
Use tapaderas o tela para los recipientes que retenga agua.
Entierre la basura y elimine todos los recipientes que re-
tengan agua.
31
Rellene con arena, tierra o cemento los tubos o bloques
que puedan retener agua.
EQUIPO Y MATERIALES
El tcnico anti vectorial del programa de control de vectores
tiene la obligacin de llevar consigo durante el desempeo del
trabajo el siguiente material:
Uniforme y Botas,
Carnet de identidad,
Reloj (propiedad del tcnico)
Bandera y bandern
Lpiz Comn
Linterna completa con foco de repuesto
Lpiz de cera
Goma
Carpeta con formularios de uso general (FA-2, CA-2)
Itinerario y plano del rea de trabajo
Libreta de apuntes
Goteros para recoger formas inmaduras de mosquitos
Frasquitos para conservacin y transporte de los especme-
nes colectados.
Espejo
Cepillo
Aspersor Hudson (tratamiento peri focal)
Cinta mtrica
Insecticida, larvicidas
Otros segn la situacin epidemiolgica
LINEAMIENTOS OPERACIONALES
El horario de trabajo operativo ser establecido de acuerdo a las
convenciones locales del MINSA y las exigencias del programa
de control de vectores.
Itinerario: Al iniciar la labor en el rea de trabajo asignada el
tcnico empieza la tarea en una esquina de la primera manzana
de dicha rea, y contina el trabajo de modo que cada casa a
visitar quede a su derecha. Completada la vuelta a una manzana,
el tcnico pasa a la manzana siguiente o vecina segn el orden
estableci en el itinerario que debe cumplir hasta que estn tra-
bajadas todas las manzanas de su rea.
Entrada en la vivienda: El inspector toca el timbre o golpea a
la puerta saluda cortsmente, y pide el permiso para realizar la
visita o inspeccin entendindose siempre con una persona de
responsabilidad de la casa o establecimiento, a quien le pre-
senta su carnet de identidad y explica el motivo de la visita y
solicita su compaa.
El tcnico antivectorial nunca debe pasar de una vivienda a otra
aprovechando cualquiera comunicacin interior que existe entre
ellas. Terminada una inspeccin sale a la calle se dirige a la
vivienda siguiente que debe inspeccionar cumpliendo los mis-
mos requisitos se tocan la puerta o llamar desde afuera y pedir
permiso para la visita.
Rechazo de la visita: Si el permiso para la visita es negado en
todo o en parte, el tcnico antivectorial toma nota de lo ocurrido
en su libreta (F.A.8) y le comunica al jefe de grupo (brigada o
sector) a la primera vez que lo encuentre, este a su vez notica
a su superior para que se aplique el reglamento sanitario y/o
leyes vigente .Le est prohibido al tcnico discutir, responder
speramente o insistir en realizar la visitas; siempre que se pre-
sente cualquier anormalidad de callar para evitar que se pueda
ms tarde alegar que se comport mal. En riesgo inminente de
una agresin fsica, y solo en este caso el tcnico puede pedir el
auxilio de la autoridad de polica.
Inspeccin: Concedido el permiso de la inspeccin el tcnico
anti vectorial iniciara la inspeccin, siempre por el patio; es
fundamental la Secuencia a n de que no se deje lugar alguno
donde puede quedar un criadero de vector.
La secuencia de la inspeccin debe llevar siempre el mismo or-
den se debe iniciar por el patio, por la derecha dividiendo el pa-
tio en dos, avanzando el Zig-Zag, hasta cubrirlo todo para seguir
despus por la derecha dentro de la casa.
En las inspeccin del interior de las viviendas, principalmente de
las habitaciones privadas, el tcnico deber siempre pedir a una
persona de la casa que le acompae en los dormitorios, baos y
sanitarios deber y anunciar la entrada.
Viviendas cerradas y deshabitadas: Hay que distinguir cerra-
das de las deshabitadas. Las cerradas son aquellas cuyos
moradores estn ausentes temporalmente de modo que en las
mismas hay muebles, objetos de uso diario, etc; deshabitadas
como indica su nombre, son las que no tienen moradores las
que estn desocupadas. Las vivienda cerradas equivalen para el
programa a viviendas habitadas por lo tanto deben ser inspec-
cionadas por el inspector.
Anotacin en el FA-2: las viviendas que el inspector encuentre
cerradas en ocasin de sus visitas regulares sern anotadas en
el FA-2 en el lugar que le corresponde y en el espacio destinado
33
a Depsitos correspondientes a cada una de esas viviendas el
inspector indica Cerradas a las Horas. En la misma ocasin el
inspector anota la vivienda en una lista de viviendas cerradas
semanal que lleva en otras hojas de FA-2, llenando las colum-
nas destinadas a calle, nmero y manzanas correspon-
diente a la vivienda, con las providencias, que se denen las
acciones a seguir.
Inspeccin de viviendas cerradas: Despus que el itinerario
del da haya sido cubierto, el inspector entrega al jefe de brigada
una copia de su FA-2 de viviendas cerradas del da y procura
nuevamente visitar esas viviendas, siguiendo siempre en su iti-
nerario el mismo orden en que ellas fueron anotadas en el for-
mulario; los resultados de la inspeccin hecha a las viviendas
cerradas en esa segunda tentativa son anotadas en el FA-2 co-
rrespondiente e incluidos en el resumen diario de trabajo.
Viviendas cerradas no visitadas: Las viviendas cerradas que
an en la segunda visita no se hayan podido trabajar sern ano-
tadas en un FA-2 titulado Viviendas cerradas no visitadas que
el inspector entregara al jefe de brigada para que este informe
del asunto al responsable de sector para incluir esas viviendas
en el FA-2 respectivo. (Relacin General de Casas Cerradas).
Viviendas habitualmente cerradas: En las viviendas cuyos
moradores estn habitualmente ausentes en el momento de
las visitas, el inspector deja un aviso en un punto visible de
la puerta, indicando a CADA UNO de esos moradores que dejen
accesible su vivienda en su ausencia, o porque la vivienda pueda
ser visitada a una hora determinada. Si el morador no atiende a
la indicacin, el inspector lo comunica al jefe de brigada para
que est tome las medidas necesarias.
Viviendas parcialmente cerradas: Cuando por razones ajenas a
su voluntad, el inspector no pueda inspeccionar alguna pieza o
habitacin de una vivienda, como por ejemplo, un bao ocupado
o un cuarto en que se encuentra un enfermo, debe anotar en
la columna Visitas del FA-2 entre parntesis, el nmero de
habitaciones de la vivienda que no fueron inspeccionadas. As,
la anotacin 1(2) en esa columna quiere decir que en la vivien-
da visitada 2 habitaciones no pudieron ser inspeccionadas. La
vivienda en ese caso, no es considerada cerrada, pero el inspec-
tor informa de lo ocurrido al jefe de brigada quien, si lo estima
necesario, toma providencia para que se complete la inspeccin
de la misma.
Viviendas deshabitadas: Las viviendas deshabitadas se dividen
en dos grupos: las que pueden ser inspeccionadas por el inspec-
tor en su trabajo regular, y las que para su inspeccin requieren
medidas especiales. En el primer grupo se incluye las viviendas
deshabitadas cuyo acceso el inspector puede obtener fcilmente
sin necesidad de desviarse mucho de su itinerario, as como las
viviendas chicas, los ranchos, etc., en tanto se puede dispensar
siempre que el inspector tenga fcil acceso a sus patios o fon-
dos para inspeccionar los depsitos all existentes. Esas vivien-
das son inspeccionadas por el inspector y anotadas en su FA-2
como una vivienda regular.
Las viviendas deshabitadas del segundo grupo o sea, aquellas
en cuyo interior es probable la existencia de agua y cuyo acceso
el inspector no puede conseguir sin apartarse mucho de su iti-
nerario, son inspeccionadas despus que l termine el itinerario
de la semana o si es necesario, por un inspector especial para
ese n.
Obligaciones del jefe de sector
Los jefes de brigadas son directamente responsables del trabajo
efectuado por sus respectivos grupos as como de la orientacin
y supervisin de cada uno de sus inspectores. Esa responsabili-
dad implica las obligaciones siguientes:
1. Revista diaria (Pase de Revista): reunir diariamente a
los inspectores para inspeccionar sus equipos y uniformes
as como el estado de aseo personal de cada uno, darles
materiales, itinerarios e instrucciones para el trabajo del
da, proporcionndoles planos de sus respectivas reas de
trabajo, recibir informaciones y formularios relativos a los
trabajos del da anterior y anotar en el formulario corres-
pondiente la asistencia del trabajo de todo el personal de
la brigada.
En esa oportunidad el jefe de sector confecciona tambin
su propio itinerario con los detalles necesarios para que sus
superiores lo puedan encontrar fcilmente en su trabajo.
2. Comunicacin de irregularidades: mantener la disciplina
de los inspectores de su grupo procurando que sean obser-
vadas y cumplidas por todo el personal las disposiciones
reglamentarias e instrucciones sobre el servicio, informan-
do por escrito a su superior de las infracciones, faltas, que
pongan en peligro el xito del programa.
3. Fiscalizaciones y revisiones: la Fiscalizacin con el ins-
pector permite vericar las condiciones del rea en que
l est trabajando, observar su capacidad y preparacin
tcnica, corregir las deciencias que presente, orientarlo e
instruirlo sobre la manera de mejorar la calidad de su tra-
bajo.
En ese tipo de scalizacin, el jefe de brigada debe permitir
que el inspector trabaje como si no estuviese acompaado,
para observarlo y entonces corregir las faltas que cometa.
La revisin consiste en la inspeccin de las viviendas ya
trabajadas por el inspector ese mismo da o das anteriores.
La revisin permite observar si el inspector deja focos sin
ver, depsitos sin tratar u otras fallas, posibilitando as juz-
gar si el trabaja satisfactoriamente cuando est solo.
En la scalizacin con el inspector, el jefe de brigada
debe indicar en el FA-2 del mismo la hora en que comenz
su scalizacin y la hora en que termino, rmado el referi-
do formulario al retirarse. La hora del comienzo de la sca-
lizacin debe ser anotada en la lnea correspondiente a la
primera vivienda trabajada con el inspector; la hora de su
terminacin, en la lnea correspondiente a la ltima vivien-
da scalizada y la rma, al margen del formulario, entre
esas lneas. Fiscalizando o en revisin, el jefe de sector
debe rmar el visto, con bolgrafo azul.
Durante el da de trabajo el jefe de sector debe acompaar
a todos los inspectores de la brigada. El criterio que se re-
comienda en las supervisiones es el siguiente:
a. Del total de viviendas que el jefe de brigada supervi-
s a los tcnicos antiguos (con 6 meses o ms en el
programa), 75% debe ser en revisin, y el 25% en
scalizacin con el inspector.
b. En el caso de los tcnicos nuevos (menos de 6 meses
en el programa), se supervisa de manera inversa, es de-
cir, el 75% en scalizacin con el inspector y el 25%
en revisin.
4. Comunicacin a su superior: por escrito ausencias repeti-
das al trabajo de cualquiera de sus tcnicos para que sean
tomadas las medidas que se consideran indicadas adems de
llevar un cuadro por ausencias durante el ao, por tcnicos.
5. Orientar y supervisar: el adiestramiento y la debida pre-
paracin de los practicantes o promotores enviados a su
grupo quedan bajo su responsabilidad.
6. Rechazo de visita o mal trato: auxiliar a los inspectores
en situaciones de rechazo a su visita, del tratamiento y en
caso de agresin. En riesgo inminente de una agresin fsi-
ca el tcnico deber pedir auxilio de las autoridades
7. Atender los problemas o situaciones especiales con que
los tcnicos tropiezan en su trabajo. Si el jefe de sector
no puede resolver por su cuenta esos problemas, debe co-
municarlo a su jefe inmediato a n de que el asunto, si es
necesario, puede ser sometido al responsable del programa
a nivel nacional.
8. Control de equipo y materiales: controlar el equipo y ma-
terial distribuido a los tcnicos. El tcnico responder por
lo materiales y equipos bajo su cargo regional y central.
9. Informes y mapas: confeccionar y hacer llegar a la ocina,
con la mxima puntualidad, los formularios correspondien-
tes a las localidades trabajadas por su grupo.
10. Hacer llegar a entomologa lo ms pronto posible las
muestras de focos recogidos por los inspectores tcnicos
para que sean identicados mediante microscopio.
11. Comprobar que en no menos de 20% de las casas trabaja-
das se ha aplicado el larvicida (abate u otro) con la tcni-
ca requerida. Igualmente, los supervisores, harn idntica
comprobacin, en no menos del 10% de las casas tratadas.
(Larvicidas usados por el programa).
35
ANEXO
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OBJETIVO
Brindar al personal mdico y al equipo de salud un instrumen-
to que facilite el manejo clnico del dengue, con nfasis en el
diagnstico y tratamiento oportuno, prevencin de las complica-
ciones y la muerte, as como en las medidas preventivas indivi-
duales, familiares, comunitarias y ambientales
NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
Todo caso a su captacin se debe registrar segn las siguientes
deniciones de caso, sean casos sospechosos o conrmados:
a. Dengue sin signos de alarma
b. Dengue con signos de alarma
c. Dengue grave
Para efectos del cierre de casos lo haremos con base a la Clasi-
cacin Internacional de las Enfermedades vigente, previa coor-
dinacin entre Epidemiologa y Estadstica a todos los niveles.
GENERALIDADES
El Dengue, es una enfermedad infecciosa, sistmica y din-
mica. Esta infeccin puede cursar en forma asintomtica o
expresarse con un espectro clnico amplio que incluye las
manifestaciones clnicas graves y las no graves.
Despus de un perodo de incubacin la enfermedad co-
mienza abruptamente y pasa por las siguientes 3 fases:
a. Fase Febril
b. Fase Crtica
c. Fase de Recuperacin
MANEJO CLNICO DEL PACIENTE
CON DENGUE
La clave, es la identicacin temprana y la comprensin de
los problemas clnicos durante las diferentes fases de la
enfermedad.
Las acciones de triage, diagnstico y tratamiento en el pri-
mer y segundo nivel de atencin, donde los pacientes son
vistos y evaluados inicialmente, son fundamentales para
determinar el resultado clnico del dengue.
Una buena atencin primaria no slo reduce el nmero de
hospitalizaciones innecesarias, sino que tambin salva la
vida de los pacientes con dengue.
El tratamiento es relativamente simple, barato y muy efec-
tivo para salvar vidas, siempre y cuando se hagan las inter-
venciones correctas y oportunas.
La noticacin temprana de los casos de dengue atendidos
en atencin primaria y secundaria es crucial para la identi-
cacin de los brotes y el inicio de la respuesta oportuna.
Para ello, es importante realizar el correcto diagnstico
diferencial.
CURSO DE LA ENFERMEDAD
Fase Febril
Generalmente, los pacientes desarrollan ebre alta y re-
pentina la cual puede ser bifsica. Usualmente la fase
febril aguda dura de 2 a 7 das y suele acompaarse de
enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado,
mialgias, artralgias, cefalea y dolor retro-ocular (1).
Algunos pacientes pueden presentar odinofagia e hiperemia
en faringe y conjuntivas.
Los trastornos gastrointestinales, como: anorexia, nuseas,
vmito y las evacuaciones lquidas, son comunes.
En la fase febril temprana, puede ser difcil distinguir clni-
camente el dengue de otras enfermedades febriles agudas
(2).
Una prueba de torniquete (PT) positiva en esta fase au-
menta la probabilidad de que sea un caso de dengue (3,4),
aun cuando hasta el 21% de los pacientes con PT positivas
despus no han tenido dengue conrmado (3). Al comienzo
de la etapa febril, estas caractersticas clnicas son indis-
tinguibles entre los casos de dengue leve y los que despus
van a evolucionar hacia dengue grave y la PT no fue til
para diferenciarlos, considerada aisladamente (5). Por lo
tanto, la vigilancia de los signos de alarma y de otros par-
metros clnicos (Anexo 1) es crucial para el reconocimiento
de la progresin a la fase crtica.
Pueden presentarse manifestaciones hemorrgicas meno-
res, como petequias y equimosis en la piel. El hgado suele
estar aumentado de tamao y ser doloroso a la palpacin, a
los pocos das del inicio de la enfermedad (3).
La primera anomala en el hemograma es una disminucin
progresiva del recuento total de glbulos blancos (6) que
debe alertar al mdico sobre una probabilidad alta de in-
feccin por dengue (7).
La bradicardia relativa es comn en esta fase: esto se ma-
niesta porque la ebre no eleva sustancialmente la fre-
cuencia cardaca (8).
Fase Crtica
Los signos de alarma son el resultado de un aumento sig-
nicativo de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de
la fase Crtica.
DAS DE ENFERMEDAD
TEMPERATURA
EVENTOS CLNICOS POTENCIALES
CAMBIOS DE LABORATORIO
SEROLOGA Y VIROLOGA
Curso de la enfermedad: Fase Febril
1 2 3 4 5 6 7 8 9
40
Reabsorcin de
lquidos Deshidratacin
IgM/IgG
Viremia
Plaquetas
Hematocrito
Fase Crtica Fase de recuperacin
Choque
hemorragias
afectacin de rganos
Extravasacin
de plasma
Adapted from WCL Yo, 1980 by Hung NT, Lurn LCS, Tan LH
Figura 1. Dengue, curso de la enfermedad
39
SIGNOS DE ALARMA:
Dolor abdominal intenso y continuo o a la palpacin
del abdomen
Vmito persistente (ms de 3 vmitos en una hora o
5 o ms en 6 horas)
Derrame seroso (peritoneo, pleura, pericardio) detec-
tado por clnica o por imgenes (Rx, CAT o ecografa
de abdomen y trax)
Cualquier sangrado anormal
Letargia o somnolencia o irritabilidad
Hipotensin postural o lipotimia
Hepatomegalia (+2cm brcd)
Hematocrito elevado para su edad y sexo con plaque-
topenia o el incremento del hematocrito y disminu-
cin de las plaquetas en dos muestras consecutivas.
En algunos pacientes, cuando la temperatura desciende a
37,5 grados Celsius o menos y se mantiene por debajo de
este nivel, por lo general, en los primeros 3 a 7 das de
la enfermedad, puede aumentar la permeabilidad capilar;
paralelamente, se incrementan los niveles de hematocrito
(9). Esto marca el comienzo de la fase crtica, o sea, el de
las manifestaciones clnicas debidas a la extravasacin de
plasma, y que por lo general, dura de 24 a 48 horas. Puede
asociarse con hemorragia de la mucosa nasal (epistaxis) y
de las encas (gingivorragia), as como con sangrado trans-
vaginal en mujeres en edad frtil (metrorragia o hiperme-
norrea) (9).
No existe evidencia que el virus infecte las clulas endote-
liales (10), y solamente se han encontrado cambios inespe-
ccos en los estudios histopatolgicos a nivel microvascu-
lar (11, 12). El fenmeno de la permeabilidad microvascular
y de los mecanismos tromboregulatorios son debidos a
causas inmunopatognicas que no estn totalmente expli-
cadas, pero la informacin de la cual se dispone sugiere
una interrupcin transitoria de la funcin de membrana del
glicocalix endotelial (13, 14).
La leucopenia con neutropenia y linfocitosis con 15% a 20%
de formas atpicas, seguida de una rpida disminucin del
recuento de plaquetas, suele preceder a la extravasacin de
plasma (3), el grado de extravasacin es variable. En este
punto, los pacientes sin un gran aumento de la permeabili-
dad capilar mejoran, mientras que aquellos con mayor per-
meabilidad capilar pueden empeorar como resultado de la
prdida de volumen plasmtico y llegar a presentar signos
de alarma y pocas horas despus presentar signos clni-
cos de hipoperfusin tisular y choque hipovolmico, si no es
restaurada la volemia de manera oportuna y apropiada.
El derrame pleural y la ascitis pueden ser clnicamente de-
tectables en funcin del grado de prdida de plasma y del
volumen de los lquidos administrados. La radiografa de t-
rax, la ecografa abdominal o ambas son herramientas tiles
para el diagnstico temprano de derrames en las cavidades
serosas, as como del engrosamiento de la pared de la ves-
cula biliar que es producido por la misma causa (15).
La progresin en la intensidad de la extravasacin de plas-
ma se ve reejado tambin en un incremento progresivo de
los niveles del hematocrito. Luego repercute en la hemodi-
nmica del paciente, esta primera etapa puede durar horas
y reejarse en alteracin de las mediciones de la presin
arterial reejada por estrechamiento de la presin arterial
diferencial o presin de pulso, acompaado de taquicar-
dia y de otros signos iniciales de choque, sin cada de la
tensin arterial. En nios es ms importante determinar el
estado mental alterado (irritabilidad o letargo) y taquipnea,
adems de la taquicardia.
En una segunda etapa, la persona puede cursar con franca
descompensacin hemodinmica, cada de la presin sist-
lica, de la presin arterial media y choque, que puede estar
agravado por la presencia de afectacin miocrdica en al-
gunos pacientes.
El choque ocurre cuando un volumen crtico de plasma se
pierde por extravasacin y por lo general es precedido por
signos de alarma. Cuando se produce el choque, la tempe-
ratura corporal puede estar por debajo de lo normal.
Si el perodo de choque es prolongado o recurrente, resulta
en la hipoperfusin de rganos, con hipoxia y deterioro pro-
gresivo del paciente. Puede, entonces, ocurrir un sndrome
de respuesta inamatoria sistmica y dao orgnico mlti-
ple, que se acompaan de acidosis metablica y coagulo-
pata de consumo.
Todo lo sealado puede conducir a hemorragias graves que
causan disminucin del hematocrito, leucocitosis y agrava-
miento del estado de choque. Las hemorragias en esta fase
se presentan principalmente en el aparato digestivo (hema-
temesis, melena), pero pueden hacerlo en el pulmn, en el
sistema nervioso central o en cualquier otro rgano. Cuan-
do hay hemorragia grave, en lugar de la leucopenia puede
observase leucocitosis. En raras ocasiones, la hemorragia
profusa tambin puede desarrollarse sin extravasacin de
plasma evidente o choque.
Algunos pacientes con dengue, pueden tener afectados
varios rganos desde etapas tempranas por accin directa
del virus, por apoptosis y otros mecanismos, que pueden
causar, encefalitis, hepatitis, miocarditis, nefritis y que an-
teriormente eran descritos como casos atpicos, y en ellos
puede ocurrir dao grave de rganos (16). El rin (17), el
pulmn y los intestinos pudieran tambin estar daados
por la misma causa (18), as como el pncreas.
Los pacientes que mejoran despus de la defervescencia
(cada de la ebre) se consideran casos de dengue sin sig-
nos de alarma (DSSA). Algunos pacientes, al nal de la fase
febril, pueden progresar a la fase crtica de fuga de plasma
sin que desaparezca la ebre; sta desaparecer algunas
horas despus. En estos pacientes, la presencia de signos
de alarma y si se dispone de laboratorio aunado a los cam-
bios en el recuento sanguneo completo deben ser usados
para identicar el inicio de la fase crtica por la extravasa-
cin del plasma.
Los pacientes que empeoran con la cada de la ebre y pre-
sentan signos de alarma, son casos de dengue con signos
de alarma (DCSA). Estos pacientes casi siempre se recu-
peran con la rehidratacin intravenosa temprana. No obs-
tante, la recuperacin, no es factible en algunos pacientes
que no reciben el tratamiento oportuno y adecuado, ya sea
porque:
a. consultan tardamente, o
b. porque no son diagnosticados tempranamente, o
c. porque se les aplican soluciones inadecuadas en com-
posicin/volumen/velocidad, o
d. no son acompaados durante las diferentes etapas de
la enfermedad.
Estos pacientes son los que usualmente pueden evolucio-
nar a las formas graves de la enfermedad.
Fase de Recuperacin
Cuando el paciente sobrevive a la fase crtica (la cual no
excede las 24 a 72 horas), pasa a la fase de recuperacin,
que es cuando tiene lugar una reabsorcin gradual del l-
quido extravasado, que retorna del compartimiento extra-
vascular al intravascular.
Hay una mejora del estado general, se recupera el apetito,
mejoran los sntomas gastrointestinales, se estabiliza el
estado hemodinmico y se incrementa la diuresis. Algunas
veces puede presentarse una erupcin tarda denominada
islas blancas en un mar rojo (20) y acompaarse de pru-
rito generalizado. Durante esta etapa pueden ocurrir bradi-
cardia sinusal y alteraciones electrocardiogrcas.
El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al
efecto de dilucin por el lquido reabsorbido. Usualmente,
el nmero de glbulos blancos comienza a subir con au-
mento de los neutrlos y disminucin de los linfocitos (5).
La recuperacin en el nmero de plaquetas suele ser pos-
terior a la de los glbulos blancos. Los niveles de plaquetas
circulantes se incrementan rpidamente en la fase de recu-
peracin y a diferencia de otras enfermedades, mantienen
su actividad funcional eciente.
La dicultad respiratoria, el derrame pleural y la ascitis
masiva se pueden producir en cualquier momento de la
41
fase crtica o de recuperacin, generalmente asociados a la
administracin de lquidos intravenosos excesiva o rpida o
cuando la misma se ha prolongado ms all de haber ter-
minado la etapa de extravasacin de plasma o fase crtica,
este fenmeno tambin se puede presentar en pacientes
con afectacin renal, miocrdica o pulmonar por dengue, o
en aquellos que tienen nefropata o miocardiopata previas
y representa la causa principal de insuciencia cardaca
congestiva y/o edema pulmonar. Las complicaciones clni-
cas durante las diferentes fases del dengue, se resumen en
la tabla 1.
Tabla 1. PROBLEMAS CLNICOS MS FRECUENTES
DURANTE LAS FASES CLNICAS DEL DENGUE.
Fase febril -Deshidratacin.
-La ebre alta puede asociarse a tras-
tornos neurolgicos y convulsiones en
nios
Fase crtica -Choque por la extravasacin de plas-
ma;
-Hemorragias graves,
-Compromiso grave de rganos.
Fase de recuperacin -Hipervolemia (si la terapia intravenosa
con lquidos ha sido excesiva o se ha
extendido en este perodo).
CLASIFICACIN CLNICA DEL DENGUE.
(Ver Anexo1: Flujograma de manejo del Dengue)
El dengue es una sola enfermedad con presentaciones clnicas
diferentes y a menudo con evolucin y resultados impredecibles.
La clasicacin segn la gravedad tiene un gran potencial para
su uso prctico por los mdicos tratantes para:
a. Decidir dnde y cuan intensivamente se debe observar y
tratar al paciente (es decir, el triage, especialmente til en
los brotes).
b. Realizar una noticacin de casos ms acorde con el sis-
tema de vigilancia epidemiolgica nacional e internacional.
c. Servir como medida nal para los ensayos de vacunas y
medicamentos contra el dengue.
La clasicacin actual de la Organizacin Mundial de la Salud,
OMS 2009 (22) considera dos categoras: dengue y dengue grave
(Figura 1, pg. 56 y Anexo 1,). Esta clasicacin surgi a par-
tir de mltiples crticas y discrepancias con la versin anterior
de Fiebre Dengue (FD o Dengue Clsico) y Fiebre Hemorrgica
Dengue (FHD o Dengue Hemorrgico) con sus cuatro grados de
severidad (23), porque no permita clasicar un nmero elevado
de casos conrmados por el laboratorio de dengue(24) lo cual
era una limitacin para la vigilancia epidemiolgica, porque su
nombre mismo haca pensar errneamente que la gravedad de
la enfermedad estaba en relacin con los sangrados y no con
la extravasacin de plasma, como realmente ocurre (25), tam-
bin porque era difcil o imposible su aplicacin en todos los
escenarios ya que precisaba de un respaldo de laboratorio que
no exista en la mayora de las unidades (5) sobre todo las de
la Atencin Primaria, donde deba precisamente ser atendida la
mayora de los casos febriles durante un brote epidmico. Ade-
ms, el caso solo poda clasicarse en la mayora de las veces
al nal cuando cumpla todos los criterios, lo cual hacia que el
diagnstico se realizara cuando las complicaciones estaban pre-
sentes, o sea, de modo retrospectivo (26) y porque se generaliz
el error de considerar la FD como la forma benigna del dengue
y la FHD como su forma grave, lo cual no siempre ocurra as en
la prctica, pues la gravedad debida a afectacin de rganos se
le consideraba como FD y porque muchos de los casos de FHD
no tenan la gravedad que se les atribua, ni necesitaban los re-
cursos humanos y materiales que ese nombre haca pensar. Esto
ltimo haca que el manejo y la vigilancia tuviera errores. (27).
A partir de los resultados del estudio DENCO, que incluyo a casi
2.000 casos conrmados de dengue de ocho pases y dos conti-
nentes, y de sucesivas reuniones de expertos de varios pases,
quedaron establecidas las dos formas de la enfermedad, segn
su gravedad: dengue y dengue grave, siempre considerando al
dengue como una sola enfermedad (28). El Dengue con signos
de alarma, se describe en detalle debido a que traduce en mu-
chos casos, el inicio de la forma grave de la enfermedad expre-
sada por la existencia de fuga capilar, es decir nos alerta de la
posibilidad real de progresin hacia el dengue grave, por tanto,
nos permite realizar intervenciones oportunas y prevenir la evo-
lucin hacia el choque y a otras expresiones graves del dengue.
En el ao 2009, el Programa de Dengue de la OMS con el apoyo
de un grupo de expertos de la Regin de las Amricas hizo propia
esta Clasicacin y la incorporo a las Guas de Atencin para en-
fermos de dengue en la Regin de las Amricas (29). Despus de
tres aos de haber sido recomendada, esta clasicacin de den-
gue ha sido incorporada a las Guas de Dengue de la mayora de
los pases de Amrica Latina y el Caribe y ha demostrado ser su-
perior para el manejo clnico de los pacientes, particularmente
para la identicacin temprana de los casos graves y de los que
requieren una atencin especial por cuanto estn evolucionan-
do o pueden evolucionar hacia la gravedad (signos de alarma),
de modo que su diagnstico y tratamiento pueden hacerse de
manera precoz y sin la dependencia del laboratorio que exiga la
clasicacin de 1997, lo cual ha sido avalado en un estudio mul-
ticentrico realizado en 18 pases (30) y otros estudios realizados
en la regin (31,32) en los cuales se demostr tener mejores
resultados; adems los mdicos e investigadores clnicos expre-
saron que les resultaba ms amigable su aplicacin.
Tambin, hace ms fcil y efectiva la vigilancia epidemiolgica
(33) pues ha demostrado ser til y simple como para ser aplica-
da en los escenarios de la Atencin Primaria y no solamente en
hospitales y centros asistenciales con determinado desarrollo
tecnolgico, as como ser utilizada en el trabajo de los epide-
milogos dedicados a la vigilancia del dengue, pues reeja el
curso natural de la enfermedad, desde formas ligeras hasta las
graves y cubre la totalidad de las manifestaciones clnicas sin
subestimar la carga de enfermedad, ya que utilizando la clasi-
cacin anterior se perda hasta 32% de los casos graves (34). Al
mismo tiempo, al estandarizar la vigilancia se resuelve el viejo
problema de las diferentes clasicaciones de casos utilizadas en
los pases, lo cual impeda hacer las comparaciones internacio-
nales (35). En resumen, la nueva clasicacin es mejor porque:
Es prospectiva y permite al mdico tratante acompaar al
enfermo durante su evolucin.
Es ntegra, pues incluye todos los enfermos graves y poten-
cialmente graves mediante la identicacin de los signos
de alarma.
Es anticipatoria.
Sin embargo, se requieren algunas acciones para superar las
limitaciones que algunos investigadores han sealado a esta
clasicacin (36, 37), tales como perfeccionar la vigilancia a
partir de los conceptos actuales, para que la misma sea inte-
gral, proactiva e integradora de acciones locales, nacionales y
regionales; extender la aplicacin de la clasicacin a todos los
escenarios y niveles del Sistema de Salud y no solamente en
hospitales o centros regionales dotados de mayor cantidad de
recursos humanos y materiales; hacer de la Atencin Primaria el
principal sitio para la atencin de los enfermos con dengue y de
esa manera descongestionar el subsistema de hospitalizacin, y
aumentar las camas disponibles para enfermos con dengue gra-
ve. Tambin facilita el reordenamiento de los servicios durante
las epidemias (triage, urgencias, servicios de atencin, laborato-
rio, transporte sanitario y otros componentes) (38).
(Ver Figura 2. DIAGRAMA DE CLASIFICACIN CLNICA DEL DENGUE)
Dengue sin signos de alarma
La descripcin clnica del dengue sin signos de alarma coinci-
de con lo sealado en lo referido a la fase febril del dengue.
Este cuadro clnico puede ser muy orido y tpico en los adul-
tos, quienes pueden estar con muchos o todos estos sntomas
durante varios das (usualmente una semana), para pasar a la
convalecencia que puede durar varias semanas hasta meses, en
algunos casos (sndrome post dengue).
En los nios, el cuadro clnico puede ser oligosintomtico y mani-
festarse la enfermedad como sndrome febril inespecco (39).
La presencia de otros casos conrmados en el medio al cual
pertenece el paciente febril (nexo epidemiolgico) es determi-
nante para sospechar el diagnstico clnico de dengue.
Dengue con signos de alarma
Cuando baja la ebre, el paciente con dengue puede evolucionar
a la mejora y recuperarse de la enfermedad, o presentar dete-
rioro clnico y mostrar signos de alarma. Si en este momento el
paciente no siente que ha mejorado o no se le ve mejora cuando
43
DENGUE GRAVE
2%
DCSA
8%
DSSA
90%
Figura 2. DIAGRAMA DE CLASIFICACIN CLNICA DEL DENGUE
DENGUE
Dengue sin signos de alarma Dengue con signos de alarma Dengue Grave
Persona que vive o ha viajado en los l-
timos 14 das a reas con transmisin de
dengue, con ebre de elevacin brusca o
historia de ebre reciente de 7 o menos
das y, dos o ms de los siguientes signos
o sntomas:
Malestar general
Cefalea y/o dolor retro orbitario
Dolor muscular o articular
Nuseas y/o vmitos
Exantema o erupcin cutnea
Leucopenia
Petequias o test de torniquete positivo
Todo nio proveniente o residente en rea
con transmisin de dengue, con cuadro fe-
bril agudo, usualmente entre 2 a 7 das y
sin foco aparente.
Dolor abdominal intenso y continuo o a
la palpacin del abdomen
Vmito persistente (ms de 3 vmitos
en una hora o 5 o ms en 6 horas)
Derrame seroso (peritoneo, pleura,
pericardio) detectado por clnica o por
imgenes (Rx, CAT o ecografa de ab-
domen y trax)
Hematocrito elevado para su edad y
sexo con plaquetopenia o el incremen-
to del hematocrito y disminucin de las
plaquetas en dos muestras consecuti-
vas.
1. Escape importante de plasma que lleva
a:
Choque (SCD)
Acumulacin de uidos en pulmn
(con o sin disnea) u otros sitios
2. Sangrado grave segn evaluacin del
clnico
3. Dao orgnico grave
Hgado: AST o ALT mayor o igual a
1,000
SNC: alteraciones cognoscitivas
Corazn y otros rganos
Nota:
SCD=Sndrome choque de dengue,
AST=Aspartato amino transferasa,
ALT=Alanina aminotransferasa
SNC=Sistema nervioso central
desaparece la ebre, debe hacer sospechar que la enfermedad
no ha terminado de evolucionar y que puede sobrevenir una eta-
pa de mayor gravedad.
En Puerto Rico, se estudi un grupo de casos fallecidos por
dengue con diagnstico conrmado, en los cuales un conjunto
de signos clnicos considerados como signos de alarma ta-
les como dolor abdominal intenso, vmitos persistentes, cada
brusca de la temperatura y alteracin del estado de conciencia,
debieron alertar a los mdicos clnicos respecto a la gravedad de
esos pacientes (40). El dolor abdominal intenso, el sangrado
de mucosas y el letargo fueron las manifestaciones clnicas
que con mayor signicancia estadstica estuvieron presentes 24
horas antes de que la gravedad por dengue se estableciera se-
gn el estudio DENCO (28).
La mayora de los signos de alarma son el resultado de un incre-
mento de la permeabilidad capilar por lo que marcan el inicio de
la fase crtica. Los principales signos de alarma son:
Dolor abdominal intenso y continuo o dolor a la palpacin del
abdomen. El dolor abdominal intenso y continuo signica que el
paciente puede evolucionar hacia el choque por dengue y sus te-
mibles complicaciones. El dolor abdominal intenso tuvo un valor
predictivo positivo (VPP) de 90% para la extravasacin de plas-
ma clnicamente importante (ascitis, derrame pleural o ambos) y
de 82% para el choque, segn un estudio realizado en nios sal-
vadoreos con dengue. Algo semejante ocurri con los vmitos
frecuentes (ms de tres vmitos en un periodo de una hora o 4 o
ms en seis horas) pero su VPP no fue tan elevado (41).
El dolor abdominal con esas caractersticas no es debido a la
hepatomegalia de aparicin ms o menos brusca durante la fase
crtica del dengue, ni a presuntas erosiones de la mucosa gs-
trica, tal como se demostr en investigacin realizada durante la
primera epidemia de dengue en la regin de las Amricas, ocu-
rrida en Cuba en 1981, segn publicacin hecha a posteriori (42).
La nueva hiptesis es que el dolor intenso referido al epigastrio
es un dolor reejo determinado por la presencia sbita de una
gran cantidad de lquido extravasado hacia las zonas pararrena-
les y perirrenales, que irrita los plexos nerviosos presentes en la
regin retroperitoneal (43). Los estudios de ultrasonido abdomi-
nal realizados en nios indonesios con choque por dengue, evi-
denciaron que a 77% de los mismos se les observaban masas
lquidas perirrenales y pararrenales, las cuales no se presenta-
ron en los nios sin choque (44). Eso constituye una asociacin
evidente entre el acumulo de lquidos en regin retroperitoneal
y el choque por dengue, a la vez que indica la velocidad con que
grandes volmenes de lquidos pueden acumularse en esa lo-
calizacin; adems el dolor, es transitorio. En casos aislados,
el dolor abdominal puede coincidir con hepatitis, enteritis, o
pancreatitis encontradas en algunos pacientes con dengue y que
han generado propuestas para explicar el sntoma (45), a pe-
sar de no estar determinadas ni asociadas a la extravasacin de
plasma, y por lo cual no han sido sino hallazgos casuales. En el
dengue puede haber pancreatitis, y otros problemas en las cua-
les el dolor no cede con la terapia con lquidos y no es frecuente
como para explicar el signo de alarma al cual nos referimos,
que se presenta con relativa frecuencia durante las epidemias
de dengue.
El engrosamiento de la pared de la vescula biliar est demos-
trado que se produce por extravasacin de plasma, de modo
sbito y en volumen suciente como para producir dolor en el
hipocondrio derecho, sin signos de inamacin y constituir un
signo de alarma. Algunos lo han considerado errneamente
como colecistitis alitisica o acalculosa (45) pues cuando se ha
extirpado la vescula en esta circunstancia, no se ha encontrado
inltrado de clulas inamatorias en su pared, sino puro lqui-
do, en forma de edema. La extravasacin ocurre tambin en la
pared de las asas intestinales, que se edematizan y aumentan
bruscamente su volumen por el lquido acumulado debajo de la
capa serosa -como frecuentemente lo encuentran los patlogos
en las autopsias de fallecidos por dengue- lo cual provoca dolor
abdominal de cualquier localizacin. Este dolor puede ser tan
intenso como para simular cuadros de abdomen agudo (colecis-
titis, colelitiasis, apendicitis, embarazo ectpico o infarto intes-
tinal) (46,47).
Vmitos persistentes. Entendido como tres o ms episodios en
una hora, o cuatro o ms en seis horas. Estos impiden una adecua-
da hidratacin oral y contribuyen a la hipovolemia. El vmito per-
sistente se ha reconocido como un signo clnico de gravedad (48).
45
En un estudio realizado en Sinaloa, Mxico, segn los resulta-
dos del anlisis multifactorial ajustado por la edad, el sexo y
la presencia de casos de dengue en la localidad, los vmitos
persistentes (OR = 3,04; IC95%: 1,05 a 8,80) estuvieron entre
las variables con valor predictivo de una mayor gravedad de la
enfermedad (49).
Acumulacin de lquidos. Suele manifestarse por derrame
pleural, ascitis o derrame pericrdico y se detecta por mtodos
clnicos, por radiologa o por ultrasonido, sin que se asocie ne-
cesariamente a dicultad respiratoria ni a compromiso hemodi-
nmico (50), pues de existir compromiso hemodinmico se cla-
sicara el paciente como caso de dengue grave. La presencia de
ascitis ha tenido valor predictivo de gravedad de la enfermedad
(OR = 22,12; IC95%: 5,00 a 97,87) (49).
Sangrado activo de mucosas. Suele presentarse en encas y
nariz, pero el sangrado puede ser transvaginal (metrorragia e
hipermenorrea), del aparato digestivo (vmitos con estras san-
guinolentas) o rin (hematuria macroscpica). En el estudio
mexicano anteriormente referido, la gingivorragia (OR = 7,35;
IC95%: 2,11 a 25,61) y la hematemesis (OR = 7,40; IC95%: 1,04
a 52,42), tambin tuvieron valor predictivo de mayor gravedad
(49). En el caso de un sangrado de mucosas acompaado de
alteracin hemodinmica del paciente se considera un signo de
dengue grave.
Alteracin del estado de conciencia. Puede presentarse irrita-
bilidad (inquietud) o somnolencia (letargo), con un puntaje en la
escala de coma de Glasgow menor de 15. Se acepta que ambas
manifestaciones son expresin de la hipoxia cerebral provocada
por la hipovolemia, la cual es determinada por la extravasacin
de plasma.
Hepatomegalia. El borde heptico se palpa a ms de 2 cm por
debajo del reborde costal derecho. Puede deberse al aumento
de la glndula propiamente dicho (por una combinacin de con-
gestin, hemorragia intraheptica y metamorfosis grasa) o por
desplazamiento del hgado debido al derrame pleural y otros
acmulos de lquido de localizacin intraperitoneal (ascitis) o
retroperitoneal (42). Se le ha encontrado como factor de ries-
go signicativo de choque en nios con dengue (50).
Aumento progresivo del hematocrito. Concomitante con la
disminucin progresiva de las plaquetas, al menos, en dos medi-
ciones, durante el seguimiento del paciente.
Piel fra, palidez, hipertencin postural o lipotamia. Por la hi-
pertencin tisular y mecanismo de compensacin.
Dengue grave
Un paciente con dengue grave es aquel que es considerado as
por el mdico que lo atiende, porque:
a. est en peligro inminente de muerte,
b. presenta signos y sntomas de una complicacin que de no
tratarse adecuadamente puede ser mortal, o no est respon-
diendo adecuadamente a su tratamiento convencional, y
c. existe otra condicin que determina su gravedad.
Las formas graves de dengue se denen por uno o ms de los
siguientes criterios:
a. choque por extravasacin de plasma, lo que puede causar
dicultad respiratoria por acumulacin de lquido y/o por
edema intersticial pulmonar.
b. sangrado que sea considerado clnicamente importante por
los mdicos tratantes, o
c. compromiso grave de rganos (ejemplo: miocarditis, hepa-
titis, encefalitis, etc.).
Por lo general, cuando disminuye la ebre, si se incrementa la
permeabilidad vascular y la hipovolemia no es tratada oportu-
namente, el paciente con dengue puede evolucionar a choque.
Esto ocurre con mayor frecuencia entre el cuarto o quinto da
(rango de tres a siete das) de la enfermedad y casi siempre es
precedido por uno o ms de los signos de alarma. Durante la
etapa inicial del choque, el mecanismo de compensacin que
mantiene normal la presin arterial sistlica tambin produce
taquicardia y vasoconstriccin perifrica con reduccin de la
perfusin cutnea, lo que da lugar a extremidades fras y re-
traso del tiempo de llenado capilar.
El mdico puede obtener en la medicin una presin sistlica
normal y subestimar la situacin crtica del enfermo. Los pa-
cientes en estado de choque compensado o pre-shock por den-
gue, a menudo permanecen conscientes y lcidos. Si persiste
la hipovolemia, la presin sistlica desciende y la presin dias-
tlica aumenta lo que resulta en disminucin de la presin del
pulso y/o de la presin arterial media. En estadios ms avan-
zados choque hipotensivo, ambas presiones descienden hasta
desaparecer de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolonga-
da pueden conducir a una falla orgnica mltiple y a un curso
clnico de muy difcil manejo (Anexo 2. Estado Hemodinmico:
Secuencia de cambios hemodinmicos continuos).
El dengue es una infeccin viral en la que no circulan lipopolisa-
cridos, por lo que no hay fase caliente del choque como ocurre
con la sepsis bacteriana. El choque es netamente hipovolmico,
al menos en su fase inicial.
Se considera que un paciente est en choque si la presin di-
ferencial o presin del pulso (es decir, la diferencia entre las
presiones sistlica y diastlica) es < 20 mm Hg, o si hay pulso
rpido y dbil y al menos dos signos de mala perfusin capilar
(extremidades fras, llenado capilar lento > 3 segundos, piel mo-
teada), tanto en nios como en adultos.
Debemos tener en cuenta que en los adultos la presin de pul-
so < 20 mm Hg puede indicar un choque ms grave. La hipo-
tensin suele asociarse con choque prolongado, que a menudo
se complica con sangrado importante. Tambin, es til el se-
guimiento de la presin arterial media para determinar la hipo-
tensin. En el adulto se considera normal cuando es de 70 a 95
mm Hg. Una presin arterial media por debajo de 70 mm Hg
se considera hipotensin en nios y en adultos. En los nios
el signo ms temprano de hipovolemia es la taquicardia. La
presin media menor a la mnima esperada en nios de acuerdo
a edad y sexo puede asociarse o conducir a choque irreversible
(Anexo 3. Presin Arterial en Mujeres y Varones con edades entre
1 sem y 18 aos).
El choque es la forma ms frecuente de dengue grave, y expresa
una sbita y descontrolada extravasacin de lquidos a nivel de
la microvasculatura, por afectacin de los endotelios (51) pro-
ducida entre otras causas por la accin de citoquinas (52), con
induccin de apoptosis (53). Esta es la caracterstica siopato-
lgica ms relevante del dengue que lo distingue de las dems
infecciones virales, y coincide con el descenso progresivo del
recuento plaquetario. La trombocitopenia en esta arbovirosis es
el resultado de un proceso que comienza por la asociacin del
virus a las plaquetas y otras clulas de la estirpe megacari-
citica (54) y culmina con su lisis, evento de causa inmunolgi-
ca, debido a la accin de anticuerpos que fueron inicialmente
elaborados contra protenas de la pared del virus y convertidos
despus en autoanticuerpos con accin cruzada contra algunas
protenas de las plaquetas, contra el bringeno y tambin con-
tra algunas protenas del endotelio vascular por un fenmeno
de mimetismo molecular (55). La trombocitopenia en el dengue
puede ser moderada (<100,000 mm3) o severa (<10,000 mm3),
pero es transitoria, con rpida recuperacin hasta niveles nor-
males en pocos das, gracias a que el sistema megacariopoy-
tico se mantuvo integro o hiperplsico durante la fase crtica de
la enfermedad (42). Si bien la trombocitopenia no determina el
choque, el descenso progresivo del nmero de plaquetas es un
excelente marcador que evidencia la evolucin del paciente ha-
cia la gravedad especialmente cuando se acompaa de aumento
del hematocrito.
Las hemorragias graves son multicausales por factores vascula-
res, de desequilibrio entre coagulacin, brinlisis y trombocito-
penia, entre otros. En el dengue grave puede haber alteraciones
de la coagulacin, pero stas no suelen ser sucientes para cau-
sar hemorragias graves. Cuando se produce un sangrado mayor,
casi siempre se asocia a un choque profundo y prolongado, en
combinacin con hipoxia y acidosis, que pueden conducir a dao
orgnico mltiple y coagulopata de consumo. En algunas oca-
siones puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado
y ese sangrado masivo es criterio de dengue grave, si el mdico
tratante lo considera as. Ese tipo de hemorragia tambin puede
presentarse cuando se ha administrado cido acetilsaliclico, AI-
NEs, anticoagulantes o corticoides (22).
Puede presentarse insuciencia heptica aguda, miocarditis,
encefalitis o insuciencia renal incluso en ausencia de extra-
vasacin grave del plasma o choque. Este compromiso serio de
rganos es por s solo criterio de dengue grave. El cuadro clnico
es semejante al observado por la afectacin de estos rganos
por otras causas. Tal es el caso de la hepatitis fulminante por
47
dengue, en la que el paciente puede presentar ictericia (signo
poco frecuente en el dengue) y que cursa con alteracin de la
funcin del rgano expresada en el incremento de las amino-
transferasas en 1000 o ms, asociado a elevacin en el valor del
tiempo de protrombina (TP) que facilita alteraciones en la coa-
gulacin; de acuerdo a la gravedad, se podr encontrar hipoglu-
cemia, hipoalbuminemia y alteraciones de la conciencia (56,57).
La miocarditis por dengue se expresa principalmente por altera-
ciones del ritmo cardiaco (taquiarritmias y bradiarritmias), inver-
sin de la onda T y del segmento ST con disfuncin ventricular
(disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo);
las enzimas cardiacas se pueden encontrar elevadas (58).
El compromiso grave del sistema nervioso central se maniesta
principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia
(59,60). En las encefalitis por dengue, el estudio del lquido cer-
falorraquideo puede evidenciar la presencia del virus, o su ant-
geno NS-1, o la presencia de anticuerpos IgM especcos (61).
Cada una de estas afectaciones graves de rganos puede ser
tan intensa como para conducir al fallecimiento del paciente;
sin embargo, la mayora de las muertes por dengue ocurren en
pacientes con choque profundo (16), a veces complicadas con
edema pulmonar debido (muchas veces pero no siempre) a so-
brecarga de lquidos (42).
DENGUE CON MORBILIDADES O CONDICIONES
ESPECIALES
Dengue y embarazo
El embarazo no incrementa el riesgo de contraer dengue, ni pre-
dispone a un cambio en la evolucin de la enfermedad, pero las
posibilidades de que el dengue se presente en mujeres emba-
razadas es igual que al resto de la poblacin, y las pacientes
deben ser atendidas con prudencia porque puede ser grave en
el embarazo con consecuencias desvatodoras, aunque la muerte
materna por dengue es un evento poco frecuente (64) si se ma-
neja adecuadamente. Algunas particularidades son:
En algunas de las gestantes puede haber amenaza de
aborto o aborto, siendo concomitantes con la infeccin por
dengue, o un mes posterior a esta. Tambin puede ocurrir
amenaza de parto prematuro, en el curso de la infeccin
por dengue o posterior a la infeccin. (65).
El crecimiento intrauterino retardado est presente en un
porcentaje variable (de 4 a 17%) de los casos de dengue
durante la gestacin (66).
Las manifestaciones clnicas, el tratamiento y el pronstico
del dengue en las mujeres embarazadas son semejantes a
las mujeres no embarazadas, pero teniendo en cuenta las
diferencias existentes entre las mujeres grvidas y las no
grvidas (67).
Deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones para su
manejo:
Las manifestaciones clnicas del dengue ms frecuentes en
las embarazadas han sido: ebre, mialgias, artralgias, cefa-
lea y dolor retroocular (69), que son hallazgos semejantes a
los de la poblacin general enferma de dengue. La erupcin
se presenta en aproximadamente la mitad de los casos (66).
Algunas caractersticas siolgicas del embarazo podran
dicultar el diagnstico de dengue (leucocitosis, tromboci-
topenia, hemodilucin) (68).
En el primer trimestre del embarazo un sangrado transva-
ginal en el contexto del dengue, puede llevar errneamen-
te al diagnstico de aborto. Por lo tanto, en toda mujer
embarazada con sangrados se debe indagar la presencia de
ebre o antecedentes de ebre durante los ltimos 7 das.
Las embarazadas con dengue sin signos de alarma por lo
general presentan un parto y puerperio normales, de lo que
se inere que la enfermedad no parece afectar la evolucin
satisfactoria del binomio madre-hijo durante la gravidez; la
variedad dengue con signos de alarma y dengue grave son
las que ms han estado asociadas a crecimiento intraute-
rino retardado, y a la muerte materna lo que es infrecuente
si se trata adecuadamente; no obstante, la mayor parte de
las gestantes que padecieron la enfermedad, evolucionaron
favorablemente hasta el trmino del embarazo (66).
Las imgenes de la ecografa abdominal han sido interpre-
tadas predominantemente como normales en las mujeres
grvidas con dengue sin signos de alarma. El engrosamien-
to de la pared de la vescula biliar, con o sin lquido perive-
sicular ha sido hallazgo frecuente en aquellas que presen-
taron dengue con signos de alarma y dengue grave. Otras
alteraciones encontradas (hepatomegalia, esplenomegalia,
y lquido en las cavidades serosas) son las mismas que
presentaron los dems enfermos de dengue grave (66).
La embarazada puede continuar el curso normal de su em-
barazo, vigilando la salud fetal. Est indicada la evaluacin
ultrasonogrca fetal para vigilancia del volumen del lqui-
do amnitico, ya que algunos casos podran cursar con oli-
gohidramnios, en cuyo caso se tomarn medidas pertinen-
tes. Puede identicarse la presencia de ascitis en el feto.
El manejo conservador, tanto clnico como obsttrico,
constituye el tratamiento de eleccin.
Con respecto al uso de lquidos, se usar siempre la solu-
cin Ringer lactato o acetato, solucin Hartman o la solu-
cin salina normal, a las dosis establecidas. Nunca usar
soluciones dextrosadas de cualquier concentracin
El dengue no parece afectar la evolucin satisfactoria del
binomio madre-hijo durante el transcurso del embarazo en
la mayora de los casos; sin embargo, se debe tener espe-
cial consideracin en la embarazada de trmino.
En algunas ocasiones el dolor abdominal que se presenta
como uno de los signos de alarma en el dengue puede si-
mular contracciones uterinas o un diagnstico errneo de
colecistitis y precipitar al mdico tratante a tomar la deci-
sin de una intervencin quirrgica innecesaria que puede
ocasionar complicaciones que pueden ser fatales.
Entre los diagnsticos diferenciales, estn la eclampsia y
la pre-eclampsia, as como el sndrome HELLP (el sndro-
me de hemolisis, elevacin de enzimas hepticas y bajo
recuento plaquetario) que puede tambin incluir dolor
abdominal y sangrados, en este caso por una coagulacin
intravascular diseminada, y cuyo manejo medico es di-
ferente al que se utiliza en el paciente con dengue grave
por extravasacin (70). El dengue no cursa con hemolisis,
salvo algn caso que la presente como una complicacin
excepcionalmente rara. Otros diagnsticos a descartar son
la neumona, el embolismo pulmonar, diversas causas de
sangrado vaginal y otras causas infecciosas (71).
En pacientes diabticas o que cursan con otra enfermedad
de base, deber manejarse dicha enfermedad y lograr su
mxima compensacin posible, adems del manejo espe-
cco para dengue.
En pacientes con recuento plaquetario menor de 50,000 por
mm3, que se encuentran en trabajo de parto y que sern
sometidas a cesrea, se deber considerar la administra-
cin de concentrado plaquetario en el momento ms cerca-
no posible al acto quirrgico.
El momento y la va de evacuacin del producto depender
de la condicin obsttrica existente.
En caso de cesrea se recomienda anestesia general. La
anestesia raqudea ni epidural se recomiendan porque re-
quieren puncin (72).
Una complicacin importante en el periparto de las emba-
razadas infectadas por dengue es el sangrado uterino, par-
ticularmente si se aplican procedimientos quirrgicos, que
pueden asociarse a hemorragias graves(73). Aunque puede
existir algn caso de evolucin fatal, la mayor parte de los
casos de sangrado por heridas quirrgicas y sangrado pos-
quirrgico son controlables (74).
No hay mayores complicaciones durante el puerperio de las
embarazadas que padecieron dengue y que se manejaron
oportunamente, respecto al resto de las purperas.
En relacin al producto:
Es importante reportar a Pediatra todo recin nacido
de madre que curs con dengue al momento del parto.
La lactancia materna debe ser estimulada, instaurada y
continuada.
49
Los recin nacidos hijos de madres con dengue o que
estuvieron infectadas desde una semana antes del
parto y que cursan con trombocitopenia, ebre, hepato-
megalia y grados variables de insuciencia circulatoria,
durante la primera semana de vida pueden diagnosti-
carse errneamente como sepsis neonatal, si no se tie-
ne en cuenta el nexo epidemiolgico.
Recin nacidos de madres que han padecido la in-
feccin por dengue antes o durante el embarazo, han
recibido anticuerpos maternos (IgG) contra el dengue
por va transplacentaria y estn en riesgo de presentar
dengue grave al ser infectado por un virus diferente.
Aquellos recin nacidos de madres que contrajeron la
enfermedad alrededor del parto, pueden llegar a pre-
sentar dengue y dengue grave si son infectados por un
virus de serotipo diferente, meses ms tarde.
El dengue en el recin nacido y el lactante
Los nios menores de un ao de edad infectados por los virus
del dengue pueden presentar manifestaciones clnicas que in-
cluyen cuadros de intensidad leve o moderada y otros que expre-
san enfermedad grave (75). Revisar lo anotado para el producto
de una embarazada con dengue en seccin anterior.
En ese grupo de edad, la mortalidad es ms elevada (76) y pue-
den presentarse algunos sntomas considerados infrecuentes en
el dengue, tales como:
a. las manifestaciones relativas al tracto respiratorio alto,
b. la diarrea o
c. convulsiones, estas ltimas casi siempre diagnosticadas
inicialmente como convulsiones febriles, aunque pueden
deberse a encefalopata aguda por dengue (77).
El escape de plasma del espacio intravascular se maniesta
inicialmente por edema palpebral y podlico, aunque todo el
tejido celular subcutneo participa de esta situacin. Los tras-
tornos hidroelectrolticos son relativamente frecuentes en los
lactantes, debido tal vez, a que proporcionalmente, su cuerpo
tiene mayor cantidad de lquidos que el nio mayor y el adulto.
El choque en los nios pequeos se expresa principalmente por
hipotermia, irritabilidad o letargo, extremidades fras y taquicar-
dia. Posteriormente la presin arterial media tiende a descen-
der. Tambin son frecuentes a esta edad: la hepatomegalia y la
esplenomegalia, la cual es hasta siete veces ms frecuente que
en el nio mayor (78).
Cuando se produce transmisin vertical, los recin nacidos
pueden estar asintomticos (67), o pueden presentar sntomas
tales como: ebre, exantema, petequias, trombocitopenia y he-
patomegalia (79), y evolucionar sin complicaciones, o hacia la
gravedad, con un cuadro clnico semejante al de la sepsis con
la cual hay que hacer obligadamente diagnstico diferencial,
presentando hipotermia en lugar de ebre, derrame pleural,
sangrado digestivo, insuciencia circulatoria, hemorragia intra-
craneal, y muerte (80). El tratamiento consiste en la adminis-
tracin de soluciones polielectrolticas balanceadas (Lactado de
Ringer y similares) con el n de mantener la Presin Arterial
Media dentro de los lmites normales para la edad y sexo (81).
Dengue en Adulto Mayor.
Aunque la edad no impone un mayor riesgo de contraer
dengue, la infeccin por dengue en personas mayores de
60 aos se asocia a un elevado riesgo de complicaciones
en relacin a otros grupos de edad. Esta caracterstica po-
blacional se debe principalmente a la mayor incidencia de
comorbilidades, presentaciones inusuales, complicaciones
asociadas a la enfermedad y a las particularidades siol-
gicas e inmunolgicas de esta poblacin (82).
Estos pacientes son especialmente susceptibles a la deshi-
dratacin durante la fase febril del dengue.
Muchos adultos mayores por sus creencias o costumbres,
son renuentes a buscar atencin mdica temprana y re-
curren a la medicina tradicional y automedicacin, condu-
ciendo a un retraso en la bsqueda de atencin mdica. El
aislamiento social tambin contribuye con este retraso.
La incidencia de enfermedades crnico-degenerativas se
incrementa proporcionalmente con la edad. Por esta razn,
reviste gran importancia el estricto monitoreo de los par-
metros hemodinmicos y metablicos.
De igual manera, debemos vigilar el perl farmacolgico
al cual est sometido el paciente. La polifarmacia propia
de este grupo de edad, puede incluir AINEs, anticoagulan-
tes, esteroides, antihipertensivos, antidiabticos, entre
otros medicamentos, por lo que es importante su cono-
cimiento.
Dengue con Infecciones asociadas
La infeccin bacteriana asociada al dengue (83) ha sido reporta-
da en adultos y nios con dengue, as como algunas infecciones
virales, como la inuenza A H1N1 (84) y la ebre Chikungunya
(85). Debido a que comparten similares manifestaciones clni-
cas, con frecuencia se subestima la concurrencia de tales en-
fermedades de causa infecciosa en el mismo paciente, especial-
mente en zonas donde el dengue es endmico.
En Taiwn se ha reportado una asociacin hasta del 5.5% de los
casos de dengue con bacteriemia (83). Como es de suponer, la
bacteriemia agrava el curso natural del dengue, como fue de-
mostrado con la referida coinfeccin con inuenza (84) y como
pudiera ocurrir con infecciones parasitarias crnicas, como el
paludismo.
En pacientes con dengue que se presenten de forma inusual de-
bemos sospechar una coinfeccin. Esto es especialmente cierto
cuando se presentan ebre de ms de 7 das, alteraciones del
estado de conciencia, insuciencia renal, insuciencia respira-
toria o esplenomegalia de cierta importancia.
Dengue y la Hipertensin Arterial
Los individuos mayores de 60 aos representan el segmento de
la poblacin que ms crece en las Amricas, y una parte impor-
tante de la misma es hipertensa. Aun aquellos que permanecen
con presin arterial normal entre las edades de 55 y 65 aos,
mantienen un riesgo temporal de desarrollar hipertensin arte-
rial que sobrepasa el 90%. Al mismo tiempo, hay un aumento
de 3 4 veces el riesgo cardiovascular en pacientes mayores
comparados con los ms jvenes. Estos pacientes presentan un
mayor desafo para el mdico. Se recomienda vigilar con mayor
frecuencia la presin arterial y, especialmente, los otros signos
de descompensacin hemodinmica que pueden ocurrir durante
el dengue.
Si el paciente mantiene controlada su presin arterial con me-
dicamentos, el seguimiento clnico es similar a la poblacin
normotensa. Sin embargo, si el paciente, aun tomando medica-
mentos, no mantiene controlada su presin arterial, puede pre-
sentar cadas de la misma a valores normales o incluso sobre lo
normal, secundarias a fuga capilar, que sean mal interpretadas
como sin importancia. Es recomendable suspender los antihi-
pertensivos en todos los pacientes que presentan manifestacio-
nes de descompensacin hemodinmica durante la fase crtica
de la enfermedad. Lo que evidencia que es de suma importancia
una buena anamnesis para conocer las cifras tensionales de
base del paciente, as como el uso de las tarjetas de seguimien-
to en los pacientes crnicos.
Los pacientes que utilizan bloqueadores beta adrenrgicos, pue-
den ver agravada la bradicardia que se presenta en el dengue o
puede enmascararse el efecto adrenrgico del choque. Asimis-
mo, los pacientes con dengue y miocarditis pueden presentar
bradicardia hasta en el 98 % de los casos (86). Por tal razn,
la frecuencia cardaca no es un parmetro para seguimiento en
pacientes con dengue que toman estos medicamentos. De ma-
nera similar, los antagonistas de los canales de calcio pueden
producir taquicardia, y por ello debemos tener precaucin al in-
terpretarla.
Para complicar an ms la evaluacin del paciente hipertenso
con dengue, siempre hay que considerar que la hipertensin
arterial se asocia con alteraciones en diversos rganos y as
contribuir a que el paciente presente insuciencia renal, eventos
vasculares cerebrales, sndrome metablico y otras complica-
ciones (86). Por lo anterior los pacientes deben ser evaluados y
darles seguimiento considerando su patologa de fondo adems
de lo que sabemos puede agregar la infeccin por dengue.
51
CUADRO RESUMEN DENGUE E HIPERTENSIN ARTERIAL.
ASPECTOS RELEVANTES DE LA EVALUACIN CLNICA Y LA FARMACOLGICA
Interpretacin de la presin arterial
-La hipotensin es un signo tardo de choque, sin embargo, en un paciente con
una hipertensin no controlada, una lectura de presin arterial normal para
la edad, puede en realidad ser baja para el paciente con una hipertensin no
controlada.
-Similarmente la que se considera una leve hipotensin puede ser de hecho
profunda. Los pacientes con hipertensin crnica deben ser considerados
como hipotensos cuando la presin arterial sistlica cae 40mmHg.
-Otras manifestaciones de choque deben de ser observadas.
Respuesta de la frecuencia cardiaca
El conocimiento del antihipertensivo exacto que el paciente est tomando es
necesario por las siguientes razones:
-Bradicardia
Los beta -bloqueadores son hipotensores que causan bradicardia y puede en-
mascarar la taquicardia que se presenta en el choque.
-La frecuencia cardaca no debe de ser usada como parmetro de evaluacin
de la perfusin en pacientes que usan beta bloqueadores.
-Taquicardia
-Agentes antihipertensivos (hipotensores) tales como bloqueadores de los ca-
nales de calcio pueden causar TAQUICARDIA.
-La taquicardia en estos pacientes no indica necesariamente hipovolemia.
-El conocimiento de la frecuencia cardaca anterior a la enfermedad del den-
gue es til en la evaluacin hemodinmica.
-El impacto de la hipotensin
-La continuidad de los agentes hipotensores durante la enfermedad aguda del
dengue debe de ser evaluada cuidadosamente durante la fuga plasmtica.
-Los efectos de la disminucin de la presin arterial de estos agentes y la te-
rapia diurtica pueden exacerbar la hipotensin, hipo perfusin y la deplecin
del volumen intravascular.
Dao de rgano terminal de la hipertensin crnica
-Dao cardaco y renal son complicaciones comunes de la hipertensin no
controlada.
-Los clnicos deben estar preparados si hay lesin en desarrollo a estos r-
ganos.
-La interpretacin de la diuresis como marcador de la perfusin renal no debe
ser utilizada en esta situacin.
Dengue y la Diabetes mellitus
El factor que ms frecuentemente desencadena cetoacidosis
diabtica y sndrome hiperosmolar es la infeccin (87). Todas las
infecciones pueden causar esta descompensacin. En los casos
de dengue grave y mortal, se ha identicado a la diabetes como
una de los principales factores de riesgo.
La hiperglucemia conduce a incremento de la diuresis osmtica
y deshidratacin. La deshidratacin conduce a acidosis metab-
lica (88). Al tener similares manifestaciones, es fcil confundir
el choque del dengue con una cetoacidosis diabtica o estado
hiperosmolar no cetsico.
La hipoglucemia puede ocurrir en aquellas personas que debido
al dengue tienen pobre ingesta oral y continan con sus medica-
mentos antidiabticos. El resultado es peor cuando se asocia a
afectacin de hgado y/o pncreas. La absorcin gastrointestinal
de los hipoglucemiantes orales es errtica debido al vmito y
diarrea durante la enfermedad. Es conocido que la metformina
puede causar acidosis lctica (89) y hepatotoxicidad (90), debe
por lo tanto vigilarse su uso durante el dengue.
Dengue y la Insuciencia renal
Las personas con insuciencia renal crnica (IRC) son ms
susceptibles a la fuga capilar, deshidratacin e insu-
ciencia renal aguda. La rigidez arterial, el deterioro de la
funcin miocrdica y de la reserva pulmonar son conside-
raciones a tomar muy en cuenta al momento de instaurar la
reposicin hdrica. El edema agudo de pulmn y la insu-
ciencia cardaca congestiva son frecuentes complicaciones
en pacientes con dengue.
Hiperglucemia As como otras infecciones agudas, el dengue puede precipitar cetoacidosis diabtica e hiperglu-
cemia hiperosmolar, las dos complicaciones metablicas ms importantes de la diabetes.
Diuresis osmtica -La hiperglucemia resulta a menudo en diuresis osmtica y empeora la hipovolemia intravascular.
-Al no corregir el estado hiperglucmico se puede exacerbar el estado de choque.
Riesgo de incremento de sepsis
concomitante
La hiperglucemia tambin expone a los pacientes en riesgo de infeccin bacteriana.
Cetoacidosis diabtica
e hiperglucemia hiperosmolar
-Las manifestaciones clnicas de la cetoacidosis diabtica y la hiperglucemia hiperosmolar son
similares a los signos de alarma del dengue grave (nauseas, vmitos y dolor abdominal).
-Es fcil confundir el choque por dengue y diagnosticarlo como una cetoacidosis diabtica.
Hipoglucemia -Hipoglucemia puede ocurrir en aquellas personas que toman agentes hipoglucemiantes orales
por (ejemplo sulfonil ureas de accin prolongada) y que tiene pobre ingesta oral.
-La hipoglucemia se puede agravar por la hepatitis grave producida por el dengue.
Agentes hipoglucemiantes
orales
-La absorcin gastrointestinal de los hipoglucemiantes orales es poco conable debido al vmito
y diarrea durante la enfermedad del dengue.
-Algunos antidiabticos, como la metformina pueden agravar la acidosis lctica particularmente
en el choque del dengue.
-Estos agentes deben ser evitados o descontinuados durante el choque por dengue y en aquellos
pacientes con hepatitis grave
CUADRO RESUMEN DENGUE Y DIABETES MELLITUS.
Aspectos relevantes de la evaluacin clnica y la terapia farmacolgica
53
Los diurticos tienen un efecto limitado en la insuciencia
renal crnica, volviendo a tales pacientes ms susceptibles
a la sobrecarga de lquidos.
Los pacientes con IRC estn en riesgo de una acidosis me-
tablica y un desbalance electroltico el cual puede em-
peorar durante el choque por dengue. En ocasiones, podra
llegar a necesitarse dilisis.
Enfermedades osteoarticulares y anticoaugulantes
Los AINEs, incluyendo el cido acetilsaliclico (ASA), son
medicamentos de uso frecuente para el manejo de artritis
reumatoide, espondilitis anquilosante y otras enfermeda-
des osteoarticulares. Durante el dengue, es aconsejable
suspender los AINEs y sustituirlos por acetaminofn.
El uso de dipirona en los primeros das de la enfermedad,
se asocia a recuentos plaquetarios ms bajos y aumenta el
riesgo de desarrollar dengue grave (91).
El uso de cido AcetilSaliclico en dosis de prevencin car-
diovascular, quedar a criterio del mdico de cabecera del
paciente y en la relacin riesgo-benecio.
El uso de esteroides no ha demostrado ningn benecio en
la evolucin del dengue, no hay razn para suspenderlos en
pacientes que ya lo estn utilizando por un periodo prolon-
gado.
Los pacientes que toman anticoagulantes orales, general-
mente tienen o han tenido un evento trombtico grave. Si
este suceso trombtico ha ocurrido en los ltimos 6 meses,
puede valorarse la supresin de la anticoagulacin o, si el
riesgo es muy alto, sustituir por heparinas de bajo peso
molecular.
Desequilibrio electroltico
Durante el dengue pueden ocurrir hiponatremia, hipocalemia,
hipercalemia o hipomagnesemia. La correccin de estos trastor-
nos electrolticos debe realizarse de acuerdo a las mediciones
de estos electrolitos en sangre y a la o las comorbilidad(es) aso-
ciadas.
Pacientes con Mltiples Medicamentos (Polifarmacia)
Como ya se ha descrito en el manejo de pacientes con varias
comorbilidades se hace necesario que el paciente tome varios
medicamentos, lo que debe ser considerado de manera espe-
cial, tanto por las interacciones medicamentosas como por los
efectos directos del medicamento y los riesgos propios de la en-
fermedad, para lo cual es importante una buena historia clnica
e insistir en que los pacientes lleven sus medicamentos a las
consultas mdicas.
DEFINICIONES CLNICO - EPIDEMIOLGICAS
PARA LA VIGILANCIA
CASO SOSPECHOSO
Dengue sin signos de alarma (DSSA)
Persona que vive o ha viajado en los ltimos 14 das a reas con
transmisin de dengue, con ebre de elevacin brusca o historia
de ebre reciente de 7 o menos das y, dos o ms de los siguien-
tes signos o sntomas:
a. Cefalea y/o dolor retro orbitario
b. Dolor muscular o articular
c. Exantema o erupcin cutnea
d. Petequias o test de torniquete positivo
e. Nuseas y/o vmitos
f. Malestar general
g. Leucopenia
Tambin debe ser considerado caso sospechoso, todo nio pro-
veniente o residente en rea con transmisin de dengue, con
cuadro febril agudo, usualmente entre 2 a 7 das y sin foco apa-
rente.
Dengue con signos de alarma (DCSA)
Todo caso sospechoso o conrmado de dengue que generalmen-
te a la cada de la ebre, presenta uno o ms de los siguientes
signos o sntomas:
a. Dolor abdominal intenso y continuo o a la palpacin del
abdomen
b. Vmito persistente (ms de 3 vmitos en una hr o 5 o ms
en 6 hr)
c. Derrame seroso (peritoneo, pleura, pericardio) detectado
por clnica o por imgenes (Rx, CAT o ecografa de abdomen
y trax)
d. Cualquier sangrado anormal
e. Letargia o somnolencia o irritabilidad
f. Hipotensin postural o lipotimia
g. Hepatomegalia (+2cm brcd)
h. Hematocrito elevado para su edad y sexo con plaquetopenia
o el incremento del hematocrito y disminucin de las pla-
quetas en dos muestras consecutivas
Dengue Grave (DG)
Todo caso sospechoso o conrmado de dengue que tiene uno o
ms de los siguientes hallazgos:
a. Choque debido a extravasacin de plasma evidenciado por
alguno de los siguientes signos: por pulso dbil, taquicar-
dia, extremidades fras y llenado capilar igual o mayor a
tres segundos o presin de pulso 20 mm Hg o hipoten-
sin arterial en fase tarda, o acumulacin de lquidos con
insuciencia respiratoria.
b. Sangrado grave, segn la evaluacin del mdico tratante
(ejemplos: hematemesis, melena, metrorragia voluminosa,
sangrado del sistema nervioso central);
c. Compromiso grave de rganos tales como: dao heptico im-
portante (AST o ALT>1000)
1
, sistema nervioso central (altera-
cin de la conciencia), corazn (miocarditis) u otros rganos.
CASO CONFIRMADO
Criterios de Conrmacin de Dengue:
a. Laboratorio
Todo caso con prueba positiva, ya sea aislamiento viral o
conrmacin serolgica o molecular de la infeccin aguda
por el virus dengue.
b. Nexo Clnico-Epidemiolgico
Todo caso sospechoso con evidencia clnica y procedente
de rea donde existe un brote epidmico de Dengue o se
haya demostrado la circulacin del virus en el ltimo mes
(Nexo Epidemiolgico)
Denicin de Nexo Epidemiolgico
Todo caso sospechoso de dengue, relacionado a un caso con-
rmado por laboratorio en los ltimos 30 das, en la localidad/
barriada/sector de residencia o vinculado al rea del trabajo,
escuela o lugar visitado. Los 30 das se contarn, a partir de
la fecha de inicio de sntomas del caso conrmado por labora-
torio.
Rol del mdico clnico en la conrmacin por nexo clni-
co- epidemiolgico de casos sospechosos de Dengue:
El mdico con sospecha diagnstica de Dengue segn las
deniciones previamente descritas, est obligado segn
el Decreto 268 del 17 de agosto 2001, a noticar el caso
al personal de epidemiologa local llenando el Formulario
para la Noticacin Obligatoria de Eventos de Salud Pblica
(Gua de Vigilancia Epidemiolgica, primer anexo) para su
captura en SISVIG.
Con listado proporcionado por el personal de epidemiologa
local/regional/hospitalario segn sea el caso, el mdico ve-
ricar si la vivienda, escuela o trabajo del caso sospecho-
so est ubicado en una localidad/ barriada/ sector donde se
haya reportado caso conrmado de Dengue por laboratorio
en los ltimos 30 das.
Si es as, se trata de un caso conrmado por nexo clnico-
epidemiolgico, y en el formulario mencionado, (seccin II.
INFORMACION CLNICO EPIDEMIOLGICA DEL PACIENTE), el
mdico deber consignar en el Tipo de caso: Conrmado
1. AST: Aspartatoaminotransferasa; ALT: Alaninaaminotransferasa
55
y en el Criterio de caso conrmado: Nexo. En este caso,
no est indicado ordenar la extraccin de muestra de san-
gre para la conrmacin del caso por laboratorio.
Si la vivienda, escuela o trabajo del caso sospechoso no
est en el listado de casos positivos por laboratorio regis-
trados en el ltimo mes proporcionado por Epidemiologa,
el mdico ordenar la extraccin de muestra de sangre
para la conrmacin o descarte del caso por laboratorio,
llenando el formulario para toma de muestra de Dengue
(Gua de Laboratorio para el diagnstico de infeccin por
Dengue, segundo anexo).
IMPORTANTE: la fecha de inicio de sntomas solicitada en el
formulario de laboratorio mencionado es determinante para la
eleccin adecuada del tipo de prueba diagnstica a ser utilizada
para el anlisis de la muestra, segn sea esta aguda o conva-
leciente, de acuerdo al nmero de das transcurridos desde la
fecha de inicio de sntomas (Gua de Laboratorio para el diag-
nstico de infeccin por Dengue).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DENGUE
Condiciones que se parecen a la fase febril del dengue.
Condicin Diagnstico diferencial
Enfermedad tipo inuenza Inuenza, sarampin, chikungunya, mononucleosis infecciosa, seroconversin HIV.
Enfermedades con erupcin
cutnea
Rubeola, sarampin, escarlatina, infeccin meningococica, chikunguny, toxicodermia, ricketsiosis,
ehrlichiosis.
Enfermedades diarreicas rotavirus, otras infecciones entricas
Enfermedades con manifes-
taciones neurolgicas
meningoencefalitis, convulsiones febriles
Condiciones que se parecen a la fase crtica del dengue
Infecciones gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, ebre tifoidea, tifus, hepatitis viral, seroconversin
aguda al HIV, sepsis grave, choque sptico, infeccin por hantavirus, leishmaniasis visceral, ebre
amarilla.
Fiebres hemorrgicas leptospirosis, ebre hemorrgica brasilea, ebre hemorrgica argentina, ebre hemorrgica boli-
viana, mayaro, y otras.
Neoplasias malignas leucemias, linfomas y otras neoplasias.
Otras condiciones clnicas abdomen agudo (apendicitis, colecistitis)
cetoacidosis diabtica
acidosis lctica
leucopenia y trombocitopenia con y sin sangrado
desrdenes plaquetarios (prpura)
dao renal
acidosis metablica (respiracin de Kussmaul)
lupus eritematoso sistmico
anemias hemolticas
insuciencia renal aguda
ATENCIN MDICA Y TRATAMIENTO DE CASOS
Generalidades
La reduccin de la mortalidad por dengue requiere de un proceso
organizado que garantice el reconocimiento temprano, clasi-
cacin, tratamiento y la referencia, cuando sea necesario. El
componente esencial de este proceso es la prestacin de bue-
nos servicios clnicos en todos los niveles de atencin, desde
el primero hasta el tercero. La mayora de los pacientes con
dengue se recuperan sin requerir hospitalizacin, mientras que
otros pueden progresar a una enfermedad grave.
Los principios de triage y las decisiones de manejo aplicadas en
los niveles de atencin primario y secundario, donde los pacien-
tes son vistos y evaluados por primera vez, permiten identicar
aquellos que se encuentran en riesgo de desarrollar dengue gra-
ve y necesitan atencin hospitalaria. Esto debe complementarse
con un oportuno y apropiado tratamiento del dengue grave en los
centros de referencia.
Las actividades en el primer nivel de atencin deben enfocarse
en lo siguiente:
Reconocimiento de que el paciente febril puede tener den-
gue.
Noticacin inmediata a las autoridades de salud pblica
de que el paciente atendido es un caso sospechoso o con-
rmado de dengue.
Atencin del paciente en la fase febril temprana de la en-
fermedad e iniciar educacin para la salud en aspectos re-
lacionados con el reposo en cama y el reconocimiento por
el enfermo de sangrados en piel, mucosas y los signos de
alarma, importancia del seguimiento diario y eliminacin de
criaderos.
Iniciar y mantener la terapia de rehidratacin oral al primer
contacto con el paciente, desde la llegada con suero en sa-
las de espera sobre todo ante brotes y epidemias.
Registro y control de signos vitales (temperatura, frecuen-
cia cardaca, frecuencia respiratoria, presin arterial, cali-
dad del pulso y diuresis).
Identicacin temprana de los signos de la extravasacin
de plasma (signos de alarma) y comienzo de la fase crtica
para iniciar la terapia de hidratacin intravenosa.
Identicacin de los pacientes con signos de alarma que
necesitan hidratacin intravenosa en el mismo lugar don-
de recibe este diagnstico. Se debe iniciar la hidratacin
intravenosa desde el primer nivel de atencin para prevenir
hipovolemia y posteriormente ser remitidos, si fuera nece-
sario para continuar esta terapia preferentemente en las
unidades de dengue u hospitales de segundo y tercer nivel
de atencin, una vez se logre la estabilidad hemodinmica
antes de trasladarlo a un nivel de mayor complejidad.
Manejo oportuno y adecuado del choque, el sangrado grave
y la afectacin de rganos, as como sus posibles compli-
caciones.
ATENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA
Los niveles de atencin primarios y secundarios son responsa-
bles en las reas de emergencia o ambulatorias de un adecuado
triage (seleccin de pacientes) para un tratamiento apropiado.El
triage es el proceso de tamizacin rpida de los pacientes, tan
pronto como llegan al establecimiento de salud, con el n de
identicar los casos de dengue grave (que requieren un trata-
miento inmediato para evitar la muerte), aquellos con signos de
alarma que deben recibir prioridad para que puedan ser evalua-
dos y tratados sin retraso. Recordar que la ebre no es el mar-
cador de gravedad sino los signos de alarma. El triage lo debe
hacer un personal competente preferiblemente con experiencia.
Al inicio de la fase febril, con frecuencia no es posible prede-
cir clnicamente si un paciente con dengue progresar a dengue
grave. Se pueden desarrollar diversas manifestaciones graves a
medida que progresa la enfermedad hasta la fase crtica, pero
los signos de alarma son buenos indicadores de un mayor riesgo
de dengue grave. Por ello, los pacientes con manejo ambulatorio
deben evaluarse diariamente en la unidad de salud, siguiendo la
evolucin de la enfermedad y vigilando la aparicin de los signos
de alarma y las manifestaciones del dengue grave.
57
Es importante brindar educacin al paciente y a los familiares
sobre los signos de alarma y gravedad de la enfermedad, para
que al identicarlos acudan inmediatamente a la instalacin
de salud ms cercana y recibir tratamiento intravenoso. Los tra-
bajadores de salud en el primer nivel de atencin deben aplicar
un enfoque escalonado, como se sugiere en la tabla 2.
Tabla 2. Pasos para el tratamiento adecuado del dengue
Paso I. Evaluacin general
1. Historia clnica-epidemiolgica que incluye sntomas,
antecedentes epidemiolgicos, laborales, familiares y
personales
2. Examen fsico completo, que incluye examen neurolgico
3. Laboratorio: que incluye pruebas de laboratorio de ru-
tina y especcas para dengue, segn disponibilidad y
lineamientos vigentes. Estas pruebas no son indispen-
sables para iniciar el manejo del paciente. Recordar
la importancia de las muestras agudas para la vigilancia
virolgica.
Paso II. Diagnstico, evaluacin y clasicacin de la fase
de la enfermedad
Paso III. Tratamiento
1. Decisin del tratamiento.
Segn las manifestaciones y otras circunstancias, los
pacientes pueden:
Recibir tratamiento ambulatorio (grupo A)
Ser captados para observacin y tratamiento oral o
intravenoso en la red primaria y ante brotes/epide-
mias en unidades de dengue (grupo B1).
Ser captados para tratamiento intravenoso en la red
primaria y ante brotes/epidemias en unidades de
dengue u hospitales de segundo nivel (grupo B2), o
Necesitar tratamiento de emergencia: desde el lugar
donde se hace el diagnostico (estabilizar y preparar),
durante el traslado y remitirlos urgentemente a hos-
pitales ms complejos (grupo C) previa noticacin a
la instalacin referida.
2. Medicin e interpretacin de signos vitales
3. Noticacin inmediata de la enfermedad para la vigilan-
cia epidemiolgica.
Ms adelante, se detallan tanto el abordaje clnico por pasos,
como el tratamiento para los grupos A, B1, B2 y C.
Centros de referencia
Los centros de referencia que reciben pacientes con dengue
grave, deben ser capaces de proporcionar una atencin rpida a
los casos remitidos. Deben garantizar que existan camas dispo-
nibles para los que renan los criterios de hospitalizacin, aun
cuando algunos casos seleccionados tengan que ser contrarefe-
ridos, segn la organizacin de los servicios de salud.
Ante una contingencia, todos los hospitales deben tener
un rea o unidad asignada para el tratamiento de pacien-
tes con dengue y dependiendo de la situacin regional o
local se implementaran unidades de dengue 24/7 en la red
primaria segn necesidad. Estas unidades de dengue deben
contar con personal mdico y de enfermera entrenados para
reconocer pacientes de alto riesgo y para implementar el
acompaamiento, seguimiento y tratamiento apropiados. Ade-
ms, estas unidades deben contar con los insumos y el apoyo
diagnstico adecuado.
Principales criterios de referencia a la unidad de cuidados
intensivos:
a. Paciente que requiere soporte respiratorio, hemodinmico
o ambos.
b. Extravasacin de plasma que lleva a insuciencia respira-
toria.
c. Choque que no responde al tratamiento convencional.
d. Hemorragia que ponga en riesgo la vida del paciente, a cri-
terio del equipo que atiende al paciente y el lugar donde se
encuentren.
e. Dao orgnico (insuciencia heptica, miocarditis, encefa-
lopata, encefalitis y otras complicaciones inusuales)
Recursos necesarios
En la deteccin y tratamiento del dengue se necesitan recursos
para proporcionar buena atencin mdica en todos los niveles
(62). Se detallan los siguientes:
a. Recursos humanos: El recurso ms importante es el hu-
mano: mdicos y enfermeras capacitados. Debe asignar-
se al primer nivel de atencin personal entrenado para el
triage y el tratamiento de la emergencia. Si es posible, las
unidades de dengue que cuenten con personal experimen-
tado podran ser transformadas en un centro de referencia
para recibir pacientes que necesiten hidratacin intraveno-
sa durante los brotes de dengue. Estas reas especiales
deben estar bien equipadas y con personal entrenado para
proporcionar atencin mdica inmediata y transitoria a los
pacientes que requieran terapia hdrica intravenosa hasta
que puedan ser remitidos o ser dados de alta.
b. Recursos de laboratorio: debe existir la posibilidad de ha-
cer hemograma completo (hematocrito, hemoglobina, pla-
quetas y leucocitos) y brindar un resultado en un periodo
mximo de 2 horas.
c. Insumos: soluciones cristaloides isotnicos y equipos para
la administracin de soluciones intravenosas.
d. Medicamentos: existencia suciente de acetaminofn y
sales de hidratacin oral.
e. Comunicaciones: accesibles con facilidad entre todos los
niveles de atencin.
f. Banco de sangre: acceso a hemocomponentes fcilmente
disponibles, cuando sea necesario.
g. Materiales y equipos: tensimetros (adecuados para la
circunferencia del brazo del paciente y segn la edad del
nio), termmetros, estetoscopios, bsculas. Disponer de
carro rojo o caja de soporte vital.
h. Educacin y capacitacin
Para garantizar la presencia de personal capacitado en todos los
niveles, son necesarias la educacin y la formacin de mdicos,
enfermeras y dems trabajadores de la salud, con programas
de estudio que tengan incluidos los contenidos necesarios y
las actividades prcticas imprescindibles. Es obligatorio apoyar
y aplicar ampliamente los programas de educacin y capaci-
tacin adaptados para los diferentes niveles de atencin. Los
programas educativos deben capacitar para la aplicacin de un
efectivo triage, con el cual el mdico sea capaz de aplicar el
proceso de clasicacin, tratamiento clnico y el diagnstico de
laboratorio del dengue.
Los comits nacionales deben supervisar y evaluar el trata-
miento y los resultados clnicos. Los comits de revisin en los
diferentes niveles (por ejemplo, regional, distrital, hospitalario
y local) deben analizar todas las muertes por dengue y, todos
los casos de dengue grave, evaluar el sistema de atencin de
salud y realimentar a los mdicos sobre la forma de mejorar la
atencin.
En los pases donde el dengue es endmico, el conocimiento de
la enfermedad, los vectores y la transmisin, debe incorporar-
se en la currculo escolar. La poblacin tambin debe educarse
sobre el dengue con el n de capacitar a los pacientes y a sus
familias en su propio cuidado, para que:
1. estn dispuestos a buscar atencin mdica en el momento
oportuno,
2. evitar la automedicacin,
3. identicar las hemorragias de la piel y mucosas,
4. considerar que el da de la cada de la ebre (y durante las
siguientes 48 horas) es cuando generalmente se presentan
complicaciones, e
5. identicar los signos de alarma.
Los medios masivos de comunicacin pueden contribuir de ma-
nera importante si se les orienta correctamente. Los talleres y
otras reuniones con periodistas, editores, artistas y ejecutivos,
pueden contribuir al desarrollo de la mejor estrategia para la
educacin en salud y comunicacin sin alarmar a la poblacin.
Durante las epidemias de dengue, los estudiantes de medicina y
enfermera, junto con los lderes de la comunidad, pueden visitar
59
las casas con la nalidad de realizar educacin sanitaria, detec-
cin y seguimiento de casos de dengue. Esto ha demostrado ser
factible, econmico y efectivo (63), y debe coordinarse con las
unidades de atencin primaria. Es conveniente disponer de in-
formacin impresa sobre la enfermedad del dengue y los signos
de alarma, para distribuirlos a los miembros de la comunidad.
Los prestadores de atencin mdica (pblicos, privados, ONG y
otros) deben incluir en su trabajo diario algunas actividades de
educacin sanitaria dirigidas a la prevencin de la enfermedad
(63).
ABORDAJE CLNICO DE PACIENTES CON DENGUE POR
PASOS
Paso 1. Evaluacin general
Anamnesis
La anamnesis debe incluir como mnimo:
Fecha del inicio de la ebre o enfermedad
Cantidad de ingestin por va oral
Bsqueda de signos de alarma (Figura 1, y Anexo 1)
Consignar las evacuaciones lquidas y/o vmitos (tratar de
cuanticar el evento en las ltimas 24 horas)
Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somno-
lencia, letargo, lipotimias, mareos, convulsiones y vrtigo,
Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la ltima miccin)
Determinar si hay familiares con dengue o dengue en la co-
munidad o historia de viajes recientes a reas endmicas
de dengue (14 das previos)
Condiciones coexistentes tales como lactantes menores,
adultos mayores de 60 aos, embarazo, obesidad, asma,
diabetes mellitus, hipertensin, etc.
Caminatas en reas boscosas o baos en ros contaminados
o represas (considerar el diagnstico diferencial de leptos-
pirosis, tifus, paludismo, ebre amarilla, ebre tifoidea)
Comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadic-
cin (considerar el sndrome de seroconversin por VIH)
Examen fsico
Valorar y registrar signos vitales (temperatura, calidad del
pulso, frecuencia cardaca, presin arterial, presin de pul-
so, presin arterial media (PAM) y frecuencia respiratoria)
Evaluar el estado de conciencia con la escala de Glasgow
(Ver Anexo 4)
Valorar el estado de hidratacin
Evaluar el estado hemodinmico (pulso y la presin arte-
rial, determinar la presin arterial media y la presin del
pulso o presin diferencial, el llenado capilar).
Vericar la presencia de derrames pleurales, taquipnea,
respiracin de Kussmaul
Buscar la presencia de dolor abdominal, ascitis o hepato-
megalia
Investigar la presencia de exantema, petequias o signo de
Herman mar rojo con islas blancas
Buscar manifestaciones hemorrgicas espontneas o pro-
vocadas
Realizar la prueba del torniquete, repetir si tiene dudas.
Recordar que frecuentemente es negativa en las personas
obesas y durante el choque.
Laboratorio
Los pacientes con ebre en los que se considere la posibilidad
de dengue como diagnstico, los estudios de laboratorio deben
incluir:
Hemograma completo inicial. El hematocrito determinado
en la fase febril temprana representa el valor basal del pa-
ciente.
A partir del da 4 se puede detectar un descenso en el n-
mero de leucocitos lo que hace ms probable el diagnsti-
co de dengue.
Una disminucin rpida en el nmero de plaquetas, concu-
rrente con un hematocrito que aumenta en relacin con el
basal, es sugestiva de progresin a la fase crtica de extra-
vasacin plasmtica.
Plaquetas que disminuyen en muestras consecutivas indi-
can progresin de la enfermedad
Ante un caso sospechoso de dengue con signos de alarma o gra-
ve, deben considerarse estudios adicionales:
Pruebas de funcionamiento heptico
Glucemia
Albmina
Electrolitos sricos
Urea y creatinina sricos
Gases arteriales
Enzimas cardiacas
Examen general de orina o, en su defecto, densidad urinaria
Tomar la prueba para identicacin de infeccin por dengue se-
gn lineamientos establecidos (ver componente de laborato-
rio) considerar nexo segn lineamientos de vigilancia. Las prue-
bas de laboratorio para conrmar el diagnstico de dengue no
son necesarias para el inicio del manejo clnico de los pacientes,
excepto en casos con manifestaciones inusuales por lo cual no
se consideran pruebas de carcter urgente para el manejo del
caso.
Paso 2. Diagnstico y evaluacin de la fase y gravedad de
la enfermedad
A partir de la anamnesis, el examen fsico y los resultados de
laboratorio (leucocitos y hematocrito), los mdicos deben ser
capaces de responder las siguientes preguntas:
Es dengue?
En qu fase del dengue est? (febril/crtica/recuperacin)
Hay signos de alarma?
Cul es el estado hemodinmico y de hidratacin? Est
en choque?
Tiene condiciones coexistentes?(comorbilidades o coin-
fecciones)
El paciente requiere hospitalizacin?
Paso 3. Tratamiento
Noticacin obligatoria e inmediata de la enfermedad al
nivel correspondiente (Epidemiologa)
Es indispensable colocar mosquitero, de ser posible im-
pregnado en insecticida, a todo paciente con Dengue, sobre
todo mientras persista con ebre y hasta 48 horas despus
de la cada de la misma sin uso de antipirticos. Esto tiene
dos nalidades: disminuir el riesgo de trasmisin del virus
Dengue, que se da en la fase virmica cuando el vector se
infecta al alimentarse de sangre de una persona infectada,
y en segundo lugar, que el paciente se mantenga en reposo.
Esto est indicado indistintamente de que el manejo sea
ambulatorio u hospitalario y del nivel de atencin.
Determinar el valor de las pruebas virales en los primeros 3
das (PCR, NS1) si estn disponibles y las serolgicas IgM/
IgG a partir del quinto da de iniciada la enfermedad, de
acuerdo a los lineamientos de laboratorio y vigilancia.
Decisiones de tratamiento clnico que los pacientes pueden
requerir con base a las manifestaciones clnicas y circuns-
tancias:
a. Tratamiento en el hogar (grupo A)
b. Atencin en primer nivel o en las unidades de dengue
para observacin y manejo (grupo B1)
c. Manejo en un hospital de segundo nivel o sala de den-
gue (grupo B2) o
d. Tratamiento de urgencia y remisin de emergencia a un
hospital ms complejo (grupo C).
TRATAMIENTO SEGN LOS GRUPOS A, B1, B2 Y C
Grupo A: Dengue sin signos de alarma.
Criterios de grupo:
Pacientes que pueden ser tratados en el hogar. stos son los
pacientes que:
toleran volmenes adecuados de lquidos por la va oral
han orinado, por lo menos, una vez cada seis horas,
no tienen signos de alarma
61
no tienen ninguna condicin clnica asociada ni riesgo social
Los pacientes ambulatorios deben evaluarse diariamente y se
les debe hacer un hemograma cada 24 horas o al menos cada
48 horas, para observar la progresin de la enfermedad hasta
24 a 48 horas despus del descenso de la ebre sin el uso de
antipirticos.
Cuando baje la ebre, se deben buscar los signos clnicos de
alarma. Debe aconsejarse a los pacientes y a los responsables
de ellos que regresen urgentemente al servicio de salud ms
prximo disponible si se presenta alguno de los signos de alarma.
Qu se debe hacer?
Todo menor, adulto mayor o discapacitado debe ser vigi-
lado por un adulto debidamente orientado en cuidados del
dengue.
Reposo en cama
Uso de mosquitero
Paracetamol:
a. Adultos: 500 a 750mg por va oral cada cuatro a seis
horas, dosis mxima diaria de 4 gramos.
b. Nios: dosis de 10 mg/kg cada seis horas, dosis mxi-
ma diaria 3 gramos. Escribir la cantidad en cucharadi-
tas de 5 ml o el nmero de tabletas
Medios fsicos para el control trmico: compresas de agua
tibia en la frente
Dieta normal ms lquidos abundantes:
a. Preferiblemente suero de rehidratacin oral, en su de-
fecto: leche, jugos de frutas naturales (con precaucin
en diabticos), agua de cebada, de arroz o agua de coco.
Recordar que el SRO debe usarse en las prximas 24
horas de preparado o abierto.
b. Adultos: lquidos abundantes por va oral (por lo menos,
cinco vasos de 250ml o ms al da, para un adulto pro-
medio de 70kg) (92).
c. Nios: lquidos abundantes por va oral. Importante: NO
suspender la lactancia materna. Para el clculo de los
lquidos va oral, se utiliza la Frmula de Holliday - Se-
gar, con base al peso en kg.
0 10 kg 100 cc/kg
10- 20 kg 1000 cc ms 50 cc/kg que supere los 10 kg
>20 kg 1,500 cc ms 20cc/Kg que supere los 20 kg
Ejemplos del uso de la frmula:
Si el nio pesa 10 kg, (100cc x 10) seran 1000 cc de l-
quidos
Si el nio pesa 15 kg: 1000 cc ms 250 (50 x 5), total a
administrar: 1250 cc.
Si el nio pesa 20 kg: 1000 cc ms 500 (50 x 10), total a
administrar: 1500 cc
Si el nio pesa 25 kg: 1500 cc ms 100 (20 cc x 5), total a
administrar: 1600 cc
Esta cantidad es la mnima a que se debe garantizar que
ingiera el nio en 24 hrs, va oral y se va ofreciendo, segn
tolerancia del nio.
IMPORTANTE: No exceder 2000 2500 cc/kg. Escribir la
cantidad prescrita en vasos (250 ml), o en onzas/ml.
La ebre alta, la anorexia y los vmitos producen sed y
deshidratacin; en consecuencia, la ingestin de lquido va
oral es muy importante, en la medida en que el paciente
los tolere.
Hay que tener precaucin con el uso de agua sola, ya que
puede causar desequilibrio hidroelectroltico
Recomendaciones: buscar y eliminar los criaderos del vec-
tor (mosquitos) en las casas y sus alrededores.
Qu debe evitarse?
Los medicamentos para evitar el dolor y la inamacin, por
ejemplo: AINES (cido acetilsaliclico/aspirina, metimazol,
diclofenaco, ibuprofen y similares) o esteroides, antibiti-
cos y anticoagulantes orales. Si el paciente est tomando
estos medicamentos, evale la conveniencia de continuar
con el tratamiento.
Est contraindicada la administracin de medicamentos
por va intramuscular.
Evitar los ctricos, t y caf por la cafena.
No administrar antivirales.
No administrar antibiticos (excepto tenga alta sospecha o
evidencia de una coinfeccin bacteriana).
Recomendar al paciente que si aparece alguno de los si-
guientes sntomas o signos, consulte de inmediato:
Sangrados: petequias, epistaxis, gingivorragia, hemateme-
sis, melena, metrorragia o polimenorrea
Vmitos
Dolor abdominal espontneo o a la palpacin del abdomen
Somnolencia, confusin mental, desmayos, convulsiones
Manos o pies plidos, fros o hmedos
Dicultad para respirar
Plan de accin:
Suministrar por escrito los cuidados en el hogar y los hallazgos
en los controles (Anexo 5. Volante de Orientacin y Seguimiento
Diario para pacientes de Dengue con Manejo Ambulatorio).
Grupo B1: Dengue sin signos de alarma ms condicin
asociada o riesgo social
Criterios de grupo:
Presencia de comorbilidades o condiciones asociadas, que
hagan que el dengue o su manejo pueda complicarse, por
ejemplo, embarazo, nio menor de un ao, adulto mayor de
60 aos, obesidad mrbida, hipertensin arterial, diabetes
mellitus, asma, fallo o dao renal, enfermedades hemol-
ticas, hepatopata crnica, paciente que recibe anticoagu-
lantes, etc.
Riesgo social: vive solo o vive lejos de donde puede recibir
atencin mdica, falta de transporte, pobreza extrema.
Evaluar lo siguiente:
Registrar y evaluar los signos vitales (pulso, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presin ar-
terial)
Laboratorio: Hemograma completo y otro segn la condi-
cin asociada
Curva de temperatura (detectar el descenso de la ebre)
Volumen de lquidos ingerido o infundido y las prdidas
Diuresis, volumen, frecuencia y la hora de la ltima miccin
Signos de alarma
Vigilar condiciones asociadas
Plan de accin:
Pueden ser manejados en el primer nivel de atencin, en
periodos de alta circulacin (brotes o epidemias) en uni-
dades de dengue segn se detalla abajo y en periodos de
baja circulacin puede considerarse referir a hospital de
segundo nivel.
Tratar las condiciones asociadas con estricta vigilancia
durante la observacin hasta considerar continuar manejo
ambulatorio con seguimiento en 24 horas o si se requiere
referir al segundo nivel.
Se debe estimular la ingestin de lquidos por va oral. Si
el paciente no bebe o bebe poco, o est deshidratado, se
debe comenzar la terapia con lquidos intravenosos para
rehidratarlo o mantener hidratado, con lactato de Ringer o
cristaloides, a dosis de mantenimiento, 2-3ml/kg/hora; se
debe reiniciar la va oral tan pronto sea posible.
Uso de mosquitero
Tratamiento sintomtico como en grupo A
63
Grupo B2. Dengue con signos de alarma
El objetivo esencial es prevenir el choque.
Criterios de grupo:
Pacientes al inicio de la fase crtica del dengue que general-
mente asociado a la cada de la ebre, presentan uno o ms de
los signos de alarma:
Dolor abdominal intenso y sostenido o a la palpacin del
abdomen
Vmitos persistentes
Acumulacin de lquidos en cavidades serosas, por clnica o
por diagnostico mediante imgenes
Sangrado de mucosas
Letargo, somnolencia o irritabilidad
Hipotensin postural o lipotimia.
Hepatomegalia > 2 cm
Hematocrito elevado para su edad o hematocrito que au-
menta concomitantemente con disminucin de las plaque-
tas en dos muestras consecutivas o en relacin al valor
basal detectado en la fase febril.
Evaluar los siguientes parmetros:
Signos vitales (pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia res-
piratoria, temperatura, presin arterial) y perfusin perif-
rica cada horadurante las primeras cuatro horas si la evo-
lucin es satisfactoria y luego cada cuatro horas hasta que
desaparezcan los signos de alarma.
Diuresis cada hora (en las siguientes cuatro a seis horas)
luego cada cuatro horas.
La evaluacin clnica es determinante (signos vitales y diu-
resis) segn se ha referido.
A continuacin, los exmenes de laboratorio que tambin con-
tribuyen a la evaluacin del paciente, aunque nunca debern
suplantar el seguimiento clnico del paciente:
Hematocrito (antes y despus del reemplazo de lquidos,
luego cada 12 a 24 horas)
Glucosa (antes del reemplazo de lquidos y repetir segn
necesidad, cada 12 a 24 horas)
Otros estudios: segn el rgano afectado y enfermedad
asociada.
Plan de accin:
Pueden ser manejados en el primer nivel de atencin, en
periodos de alta circulacin (brotes o epidemias) en uni-
dades de dengue segn se detalla abajo y en periodos de
baja circulacin puede considerarse referir a hospital de
segundo nivel.
Tratar las condiciones asociadas con estricta vigilancia
durante la observacin hasta considerar continuar manejo
ambulatorio con seguimiento en 24 horas o si se requiere
referir al segundo nivel.
Siempre debe iniciarse su manejo desde el nivel local, ob-
tenga un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y
leucocitos) antes de hidratar al paciente. El no disponer de
un hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratacin.
Vigilancia estricta de los signos vitales, particularmente, la
presin arterial, presin de pulso, la PAM y la frecuencia
cardaca.
Debe mantenerse un adecuado balance de lquidos y elec-
trolitos.
Administre inmediatamente soluciones cristaloides:
a. 10 ml/kg en la primera hora; de preferencia, Lactato de
Ringer o similares, o usar solucin salina normal (SSN)
al 0,9%. Si no hay mejora, repetir la carga 1 o 2 veces
ms. Si despus de 3 cargas, no hay mejora, maneje el
caso como un dengue grave.
b. Despus de cada carga, evale nuevamente al paciente,
si hay mejora clnica y la diuresis es 1ml/kg/hora re-
duzca el goteo a 5-7 ml/kg/h y contine con estas dosis
por las siguientes dos a cuatro horas
c. Evale nuevamente al paciente, si contina la mejora
clnica reduzca la dosis a razn de 3-5ml/kg/hora por
2-4 horas ms.
d. Evale nuevamente al paciente, si contina la mejora
clnica, reduzca la dosis a razn de 2-4 ml/kg/hora, e
inicie la va oral.
e. Si en algn momento se registra deterioro clnico o in-
cremento rpido del hematocrito: maneje el caso como
dengue grave con choque.
Evale nuevamente el estado clnico y hemodinmico del
paciente, y repita el hematocrito. Si hay mejora y existe to-
lerancia a la va oral, considere el manejo en el hogar, siem-
pre que no se diculte la observacin clnica de ese paciente
en una instalacin de salud en 24 horas, como mnimo.
Si es referido asegrese anotar o adjuntar los laboratorios
realizados en el primer nivel y comunicarlo va telefnica al
responsable del paciente en el prximo nivel. Cumpla con
el SURCO.
Si es manejado ambulatoriamente asegrese del segui-
miento o control por el personal de salud (enfermeras/
mdicos) en 24 horas, registre diariamente los hallazgos en
el formulario de seguimiento ambulatorio. Estos pacientes
con signos de alarma deben ser seguidos hasta que el ries-
go pase o sea 48 horas despus de que la ebre desaparez-
ca sin antipirticos.
La mejora est indicada por:
Desaparicin progresiva de los signos de alarma
Remisin progresiva de la sintomatologa general
Signos vitales estables
Diuresis normal o aumentada
Disminucin del hematocrito por debajo del valor de inicial
en un paciente estable.
Buena tolerancia de la va oral
Recuperacin del apetito
Grupo C: Dengue Grave
La prctica mdica en todos los pases que tienen dengue, as
como las revisiones de la literatura mdica ms reciente reco-
nocen que la teraputica de rehidratacin por va intravenosa
es el tratamiento ms ecaz para evitar las muertes debidas a
extravasacin de plasma durante el dengue grave (93). Tambin
existe consenso a favor de iniciar, en estos casos, el tratamiento
de reposicin de lquidos con la mayor precocidad posible (94).
Los resultados de la revisin sistemtica de los estudios reali-
zados sobre este tema y publicados entre 1999 y 2009 (94-103)
fueron consistentes y coherentes con las recomendaciones da-
das por la Organizacin Mundial de la Salud (22) y la Organiza-
cin Panamericana de la Salud (29) para el manejo de pacientes
con dengue grave respecto a iniciar el tratamiento con solucio-
nes isotnicas como la de Ringer lactato y la solucin salina
normal, y dejar las soluciones coloides -como el Dextran o los
almidones- solamente como complemento de las soluciones
cristaloides referidas, si acaso fuera necesaria su utilizacin.
Tambin es importante no sobrehidratar a los pacientes (93).
Los estudios conducidos en este campo solamente fueron he-
chos en poblacin peditrica y todos excepto uno fueron hechos
en Asia. Tampoco se estudi el rgimen de hidratacin intrave-
nosa en pacientes con comorbilidades: obesos, asmticos, dia-
bticos, cardipatas, nefrpatas y otras poblaciones con riesgos,
en las cuales el rgimen pueda tener diferentes algoritmos.
Se requiere investigacin en adultos con y sin comorbilidades,
particularmente en pases de Amrica Latina y el Caribe. Los
efectos adversos de las diferentes tipos de soluciones tampoco
han sido sucientemente estudiados, particularmente en adul-
tos (93). Es posible que el adiestramiento adecuado al personal
mdico en cmo utilizar los lquidos sea la clave para tener bue-
nos resultados (104) y existe evidencia de que la reorganizacin
de los servicios para asegurar la rehidratacin inmediata de los
pacientes que la necesitan (vas rpidas, facilidades para un
fast-track) durante los brotes epidmicos de dengue puede
ser determinante (105) en el xito del tratamiento.
Respecto al uso de corticoides en el tratamiento del sndrome
de choque por dengue, se dispone de un metanlisis publica-
do en 2006 (106) que incluyo cuatro ensayos clnicos tambin
realizados en poblacin peditrica (107-110).En el estudio no se
encontr disminucin de la mortalidad (RR=0,68; IC95% 0,42-
1,11), de la necesidad de transfusiones (RR=1,08; IC95% 0,52-
2,24), de las complicaciones (RR=6,79; IC95% 0,36-126,24) ni
65
de los das de hospitalizacin (RR=1,1; IC95% -1,83-4,03), en
los pacientes tratados con corticoides comparados con aqullos
con placebo.
No existe, hasta el momento, una droga antiviral de efectividad
demostrada contra el dengue, aunque se investiga (111).
Criterios de grupo:
Paciente con uno o ms de los siguientes hallazgos:
Escape importante de plasma que lleva a:
a. Choque (SCD)
b. Acumulacin de uidos en pulmn con o sin disnea u
otros sitios
Sangrado grave segn evaluacin del clnico
Dao orgnico grave
a. Hgado: AST o ALT mayor o igual a 1,000
b. SNC: alteraciones cognitivas
c. Corazn y otros rganos
Pruebas de laboratorio:
Hemograma completo
Grupo sanguneo y Factor Rh
Perl de Coagulacin
Rx de Trax
Ecograa abdominal, si es posible
Otros segn condicin clnica asociada
Prueba para Dengue: segn lineamientos vigentes.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
1. Tratamiento del choque
Los pacientes con dengue grave deben ser ingresados,
preferiblemente, en reas de cuidados intensivos, en las
cuales sus mdicos y enfermeras han sido entrenados y
conocen el protocolo de dengue.
Inicie la rehidratacin intravenosa con solucin crista-
loide a razn de 20 ml/kg infundida en 15 a 30 minutos.
Observe la evolucin del paciente; si desaparecen los
signos de choque, disminuya el volumen de lquidos a
10 ml/kg/ hora, y contine por una a dos horas, hacien-
do monitoreo de la condicin hemodinmica del pacien-
te mediante la toma repetida de los signos vitales ya
referidos en el prrafo anterior. Repita el hematocrito.
Evite la sobrehidratacin y la hidratacin insuciente,
vigilando el estado hemodinmico del paciente. En los
adultos, con la PAM y la frecuencia cardiaca (112).
Si la evolucin clnica es satisfactoria y el segundo he-
matocrito disminuye respecto al primero, disminuya el
volumen de lquidos de hidratacin a razn de 5 a 7 ml/
kg por hora y contine durante 4-6 horas; en adelante,
mantenga la hidratacin de acuerdo con el estado he-
modinmico del paciente.
Si, por el contrario, despus del primer bolo de hidra-
tacin, el paciente contina con signos de choque y
el hematocrito continua aumentado, repita la dosis de
volumen de cristaloides a razn de 20 ml/kg/ a infundir
en 15-30 minutos, evale la condicin hemodinmica
del paciente y tome una nueva muestra para hemato-
crito. Si con este volumen de lquidos el paciente me-
jora, desaparece el choque y disminuye el hematocrito,
contine con el aporte de lquidos tal como se reri
anteriormente para el paciente con evolucin favorable.
Si luego de haber administrado dos bolos de cristaloide
por va intravenosa, el paciente contina inestable y el
hematocrito contina alto comparado con el de base,
administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis y
velocidad. Si con este tercer bolo el paciente muestra
mejora clnica, disminuya progresivamente los volme-
nes de hidratacin intravenosa, tal como se ha referido
anteriormente.
a. Si el paciente contina con signos vitales inesta-
bles (choque persistente) o el hematocrito persiste
elevado comparado con el de base, a pesar del tra-
tamiento con cristaloides en la dosis referida, es el
momento de evaluar la administracin excepcional
de alguna solucin coloide a razn de 10 a 20 ml/
kg, a infundir en 30-60 minutos, porque estamos
ante un choque hipotensivo, que puede pasar a ser
irreversible.
b. Evale al paciente nuevamente luego de esta dosis.
Si hay mejora clnica y el hematocrito disminuye,
cambie a solucin cristaloide a razn de 10 ml/kg/
hora, durante una a dos horas y contine la reduc-
cin progresiva de acuerdo con la evolucin del pa-
ciente.
c. Si no mejora, contine con una segunda dosis de
coloides, a la dosis de 10 a 20 ml/kg, a infundir en
una hora. Al nal de esta dosis, reevalue.
Si hay mejora clnica y el hematocrito disminuye res-
pecto al anterior, disminuya el volumen de lquidos de
hidratacin a razn de 5 a 7 ml/kg por hora y contine
durante 4-6 horas; en adelante, mantenga la hidrata-
cin de acuerdo con el estado hemodinmico del pa-
ciente.
Si el paciente no mejora:
a. evale nuevamente su condicin hemodinmica
(signos vitales y diuresis)
b. Valore la funcin de bomba (miocardiopata, mio-
carditis) y dena el uso de aminas.
c. Valore las condiciones mdicas concomitantes (car-
diopatas, neumopatas, vasculopatas, nefropatas,
diabetes, obesidad, embarazo complicado) y logre,
en lo posible, la estabilizacin de la condicin de
base.
d. Valore la acidosis persistente y el riesgo de hemo-
rragia (oculta), y trtelas.
e. Pueden necesitarse otros bolos de solucin hidra-
tante durante las prximas 24 horas.La velocidad
y el volumen de cada bolo debe valorarse segn la
respuesta clnica.
Eleccin de lquidos intravenosos para la reanimacin:
Con base en los tres ensayos controlados de asignacin aleatoria
que comparan los tipos diferentes de esquemas de reanimacin
con lquidos en el choque por dengue en nios, no hay ventaja
clara del uso de los coloides en relacin con los cristaloides en
lo que se reere al resultado nal. Por lo tanto, las soluciones
cristaloides (solucin salina al 0,9% o lactato de Ringer) son de
eleccin para la reanimacin de un enfermo con dengue.
Sin embargo, los coloides pueden ser la opcin preferida si la
tensin arterial tiene que ser restaurada urgentemente, es de-
cir, cuando la presin del pulso es menor de 10 mm Hg. Se ha
demostrado que los coloides son superiores para recuperar el
ndice cardiaco y reducir el hematocrito ms rpidamente que
los cristaloides, en los pacientes con choque intratable
Un lquido siolgico ideal es uno que se parezca a los lquidos
de los compartimientos intracelular y extracelular. Sin embargo,
los lquidos disponibles tienen sus propias limitaciones cuando
se usan en grandes volmenes. Por consiguiente, es necesario
conocer las limitaciones de estas soluciones para evitar sus res-
pectivas complicaciones.
Soluciones cristaloides
a. Solucin salina al 0.9%
La solucin salina al 0,9% (solucin salina normal)
tiene una osmolaridad de 308 mOsm/L y contiene un
elevado nivel de sodio y cloro (154 mmol/L, cada uno).
El cloro del plasma normal va de 95 a 105 mmol/L.
La solucin salina al 0,9% es una opcin convenien-
te para el inicio de la reanimacin, pero, cuando se
utilizan grandes volmenes, puede llevar a la acido-
sis hiperclormica. La acidosis hiperclormica puede
agravar o puede confundirse con la acidosis lctica
del choque prolongado. El control de los niveles de
cloro y lactato ayuda a dilucidar el problema.Cuando
el nivel de cloruro del suero excede el rango normal,
es aconsejable cambiar a otras alternativas, como el
lactato de Ringer.
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b. Lactato de Ringer
El lactato de Ringer tiene menos sodio (131 mmol/L) y
cloruro (115 mmol/L) y una osmolaridad de 273 mOsm/L,
por lo que no es conveniente para la reanimacin de pa-
cientes con hiponatremia grave. Sin embargo, es la solu-
cin conveniente para completar el tratamiento despus
de que se ha administrado la solucin salina al 0,9% y el
nivel de cloruro del suero ha excedido el rango normal.
Muchos expertos recomiendan la solucin de lactado de
Ringer para el tratamiento del choque hipovolmico.
Soluciones coloides
Los coloides son soluciones basadas en gelatina, dextrn
o almidones. La razn para no utilizar coloides o utilizar-
los excepcionalmente en pacientes con dengue, es que
cualquiera que sea la solucin coloide, sta va a ltrarse
al espacio extravascular y aumentar la presin onctica en
dicho espacio, lo cual puede perpetuar el choque y hacerlo
irreversible.
Otra de las preocupaciones ms grandes con respecto a su uso,
es la alteracin que producen en la coagulacin. Los dextranos
poseen una actividad antitrombtica por su accin sobre la he-
mostasia primaria (disminuyen la agregacin plaquetaria) y so-
bre los factores de la coagulacin (facilitan la lisis del trombo).
Estos efectos aparecen cuatro a seis horas despus de su admi-
nistracin y perduran por unas 24 horas. De todos los coloides,
la gelatina tiene el menor efecto en la coagulacin pero el ries-
go ms alto de reacciones alrgicas. Las reacciones alrgicas,
como ebre y escalofros, tambin se han observado con el dex-
trn 70. El dextrn 40 puede causar una lesin renal osmtica en
los pacientes con hipovolemia.
Cmo calcular los lquidos intravenosos de mantenimien-
to en nios:
CLCULO DE LQUIDOS PARA MANTENIMIENTO EN PA-
CIENTES PEDITRICOS CON PESO NORMAL
El volumen normal de lquidos de mantenimiento por hora
se puede calcular con base en la frmula siguiente (*)
(equivalente a la frmula de Holliday y Segar):
-Pacientes menores de 10 kg: 4 ml/kg por hora
-Pacientes de 10 a 20 kg: 40 cc + 2 ml por cada kg
que sobrepase los 10 kg
-Pacientes de ms de 20 kg: 60 cc + 1 ml por cada kg
que sobrepase los 20 kg.
(*) Para los pacientes con sobrepeso u obesos, calcule el
mantenimiento normal de lquidos de acuerdo con el peso
corporal ideal.
Adaptado de OMS, 1997
Ejemplos:
Si el paciente pesa 10 kg, seran: 40cc/hora
En el momento en que se produzca una disminucin sbita del
hematocrito, que no est acompaada de mejora del paciente
(sigue con inestabilidad hemodinmica), se debe pensar que
alguna hemorragia importante ha ocurrido y se debe practicar
una prueba cruzada y transfundir hemoderivados pues estamos
ante choque hipovolmico por extravasacin y sangrado. Puede
iniciar con concentrado de glbulos rojos a 5 a 10 ml/kg, cu-
yos volmenes pueden repetirse segn la evolucin del paciente
(vase el siguiente acpite).
Adems, es necesario evaluar la funcin de la coagulacin del
paciente (tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de trom-
boplastina activada (TPTa) y bringeno). Si el bringeno es
menor de 100 mg/dl, se debe priorizar la transfusin de criopre-
cipitados a 0.15U/kg (1 u/10 kg). Si el bringeno es mayor de
100 mg y la TP, TPT es mayor de 1,5 veces al valor normal del
control, se debe considerar la transfusin de plasma fresco con-
gelado a 10 ml/kg en 30 minutos.
Se debe considerar la transfusin de plaquetas:
En caso de sangrado persistente no controlado, despus
del estado de choque con factores de coagulacin corregi-
dos, con trombocitopenia y tiempo de sangra mayor de 1.5
veces el valor normal
En caso de cesrea u otra ciruga de urgencia con riesgo
de sangrado el recuento de plaquetas debe ser mayor de
50,000mm3; y en cirugas oculares y neurocirugas el re-
cuento de plaquetas debe de ser mayor de 100,000mm3.
2. Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas
La hemorragia de mucosas puede presentarse en cualquier
caso de dengue, pero si el paciente permanece estable con
la reanimacin con lquidos, debe considerarse como un
sangrado de bajo riesgo. Por lo general, el sangrado mejora
rpidamente durante la fase de recuperacin.
La trombocitopenia en el dengue no es necesariamente
un factor de sangrado, por lo cual no est indicado el uso
prolctico de las plaquetas, pues no existe demostracin
acerca de la utilidad de las transfusiones de plaquetas en
esa circunstancia. (113-116). Si ya existe hemorragia, esta
decisin debe tomarse siempre a partir del cuadro clnico
y situacin particular de cada paciente y nunca justicarla
solamente por un valor bajo en el recuento plaquetario. Re-
cordar que las hemorragias en el dengue son multicausales
y no dependen solamente de la trombocitopenia. (117).
Los pacientes con marcada trombocitopenia, cuyo recuento
plaquetario puede llegar a ser inferior a 10,000mm3, de-
ben guardar reposo absoluto acostado de modo estricto y
tomarse con ellos medidas de proteccin contra traumatis-
mos, para reducir el riesgo de sangrado. No se deben apli-
car inyecciones intramusculares, para evitar hematomas.
Debe tenerse presente que la trombocitopenia en el dengue
es transitoria y autolimitada, y no es necesario la indica-
cin de corticoides u otra medicacin. No se encontraron
diferencias en los recuentos plaquetarios posteriores al
tratamiento con altas dosis de inmunoglobulina intraveno-
sa; tampoco en la duracin de la trombocitopenia ni en los
niveles de anticuerpos antiplaquetarios (118). Con plasma
fresco congelado se obtuvo un recuento plaquetario mayor
comparado con solucin salina normal a las 12 horas des-
pus del tratamiento, pero el efecto no se mantuvo a las 24
y 48 horas (119).
Cuando se presenta un sangrado importante, generalmen-
te es de origen digestivo o, en mujeres adultas, transva-
ginal. El sangrado digestivo alto puede no ser aparente
durante muchas horas, hasta que ocurra la primera eva-
cuacin con melena. Tambin pueden presentarse hemo-
rragia pulmonar o intracraneana, ambas de mal pronstico
por cuanto pueden constituir el inicio de la fase nal del
paciente. Debe recalcarse que, la mayora de las veces, las
grandes hemorragias se presentan durante o despus del
choque, lo cual signica que evitar el choque o tratarlo
efectiva y tempranamente signica evitar las complicacio-
nes hemorrgicas.
Los pacientes con riesgo de hemorragias graves son aqu-
llos con:
Choque prolongado o resistente al tratamiento;
Choque con hipotensin asociada a insuciencia renal
o heptica, y acidosis metablica grave y persistente;
Uso de agentes antiinamatorios no esteroideos;
Enfermedad ulcerosa pptica pre-existente;
Tratamiento anticoagulante;
Alguna forma de trauma, incluyendo la inyeccin intra-
muscular.
Cuando el paciente tiene alguna enfermedad hemoltica de
base, corre el riesgo de hemlisis aguda con hemoglobinu-
ria en el curso del dengue y puede requerir transfusin de
sangre. Los pacientes con anemia por hemates falciformes
(anemia drepanoctica) que adquieren dengue, pueden te-
ner una evolucin muy trpida y fatal (120).
Las hemorragias graves pueden manifestarse por:
Hemorragias persistentes, en presencia de inestabi-
lidad hemodinmica, independientemente del nivel de
hematocrito
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Descenso del hematocrito despus de la reanimacin
con lquidos, junto con inestabilidad hemodinmica
Choque persistente que no responde al tratamiento con
lquidos consecutivos segn se indic previamente
Choque con disminucin del hematocrito basal, antes
de la reanimacin con lquidos.
La transfusin de sangre salva vidas y debe indicarse tan
pronto como se sospeche o se compruebe una hemorragia
grave (121). Sin embargo, la transfusin de sangre debe
hacerse con cuidado porque existe el riesgo de sobrecar-
ga de lquidos. Debemos utilizar glbulos rojos empacados
en lugar de sangre, segn las recomendaciones actuales
(122,123). No debe esperarse a que el hematocrito caiga a
niveles peligrosos antes de decidir sobre las transfusiones
de sangre. Tener en cuenta que la recomendacin de las
Guas de campaa para la supervivencia a la sepsis (124),
de considerar un hematocrito menor de 30% como indica-
cin inmediata de transfusin sangunea, no es aplicable
en los casos graves de dengue. La razn de esto es que, en
el dengue, la hemorragia generalmente se presenta des-
pus de un perodo de choque prolongado, precedida por
una extravasacin de plasma. Durante esta ltima, los va-
lores del hematocrito se incrementan antes de la aparicin
de la hemorragia grave. Cuando se produce una hemorra-
gia, el hematocrito cae. Como resultado, sus niveles pue-
den no ser tan bajos como en ausencia de extravasacin del
plasma. Por esa misma razn, puede ser riesgoso esperar
a que un paciente con dengue tenga la hemoglobina tan
baja como 7 g/dL para indicarle transfusin de glbulos,
tal como algunos investigadores clnicos recomiendan para
otras situaciones no relacionadas con el dengue (125).
La administracin de factor VII recombinante ha mostrado
mejora del sangrado a las dos horas despus de ser utili-
zado, pero su ecacia no tuvo diferencia estadsticamente
signicativa a las 6, 12 y 24 horas despus del tratamiento
respecto al grupo que recibi placebo (126).
Debe tenerse mucho cuidado al introducir una sonda
nasogstrica, pues puede causar hemorragias graves y
bloquear las vas respiratorias. Una sonda orogstrica es
preferida y si se va a cateterizar la vejiga, una sonda bien
lubricada minimiza el trauma durante su introduccin.
Cuando sea indispensable la medicin de la presin ve-
nosa central se sugiere la colocacin de un catter por
va femoral o perifrico. Deber evitarse al mximo la in-
sercin de catteres subclavios o yugulares, as como los
procedimientos invasivos para el drenaje de volmenes de
plasma extravasados.
3. Tratamiento de la sobrecarga de volumen
La sobrecarga de volumen, con grandes derrames pleurales
y ascitis, es una causa comn de insuciencia respiratoria
aguda en el dengue grave. Otras causas incluyen el ede-
ma pulmonar agudo, la acidosis metablica importante por
choque grave y el sndrome de dicultad respiratoria aguda.
Las causas de sobrecarga de volumen son:
La administracin rpida o excesiva de lquidos por va
intravenosa sin una evaluacin continua de la hemodi-
nmica.
El uso incorrecto de soluciones cristaloides hipotnicas
en lugar de isotnicas.
El uso inapropiado de grandes volmenes de lquido
intravenoso en pacientes con sangrado grave no detec-
tado.
La transfusin inapropiada de plasma fresco y solucio-
nes coloides.
La continuacin de los lquidos intravenosos despus
de resuelta la extravasacin de plasma (24 a 48 horas
despus de la disminucin de la ebre)
La presencia de enfermedades concomitantes
Algunos pacientes presentan afectacin renal por el
dengue, que se maniesta por dicultad en la reab-
sorcin de lquidos en el tbulo distal, afectacin de
la funcin glomerular o ambas (127). La aplicacin de
mtodos no invasivos, tales como la espectrometra
bioelctrica de impedancia, en el estudio de enfermos
con dengue ha demostrado:
a. que a las 48 horas de la disminucin de la ebre,
se produce un aumento de la relacin agua extra-
celular/agua intracelular, que es mayor cuanto ms
grave es el cuadro clnico de dengue, y
b. que la expansin del espacio extracelular en el den-
gue grave parece deberse principalmente a la dis-
minucin de la depuracin renal (128).
Las caractersticas clnicas tempranas de la sobrecarga
de volumen son:
Dicultad respiratoria
Taquipnea
Tirajes intercostales
Estertores crepitantes y sibilancias
Grandes derrames pleurales
Ascitis a tensin
Ingurgitacin yugular
Aumento de la PAM y taquicardia
Las caractersticas clnicas tardas son:
Edema pulmonar agudo
Choque irreversible (por afectacin cardiaca, a veces en
combinacin con hipovolemia)
Estudios adicionales:
Radiografa de trax
Electrocardiograma
Gases arteriales
Ecocardiograma
Enzimas cardiacas
Plan de accin para el tratamiento de la sobrecarga de
volumen:
La terapia con oxgeno debe administrarse de inmediato.
Se debe detener la terapia hdrica intravenosa durante
la fase de recuperacin, lo que permite que el lquido
extravasado regrese al compartimiento intravascular.
Esto conduce al inicio de la diuresis y la resolucin del
derrame pleural y la ascitis. El reconocimiento de cun-
do suspender la administracin de lquidos intraveno-
sos es la clave para prevenir la sobrecarga de volumen,
y lo da la evaluacin hemodinmica (presin arterial,
presin de pulso, PAM, frecuencia cardiaca) repetida
del paciente que est recibiendo grandes volmenes de
lquido por va intravenosa.
Cuando los siguientes signos se presenten, los lquidos
intravenosos deben descontinuarse o reducirse a la ve-
locidad mnima necesaria s:
a. Finalizo la extravasacin de plasma
b. La presin arterial, pulso y perfusin perifrica son
normales
c. Hay disminucin del hematocrito en presencia de
presin arterial media y presin de pulso normales
d. Ausencia de ebre por ms de 24 a 48 horas (sin el
uso de antipirticos)
e. Resolucin de los sntomas abdominales y
f. Diuresis adecuada.
El manejo de la sobrecarga de volumen vara de acuerdo
con la fase de la enfermedad y el estado hemodinmico del
paciente. Si el estado hemodinmico es normal y ha pasado
la fase crtica (despus de 24 o 48 horas del descenso de
la ebre), se deben suspender los lquidos intravenosos y
continuar con la vigilancia estricta. Si es necesario, se debe
administrar furosemida segn la condicin del paciente. Es
necesario controlar el potasio srico y corregirlo si aparece
hipopotasemia.
Si el paciente tiene un estado hemodinmico estable pero
an se encuentra en la fase crtica, se deben reducir los
lquidos intravenosos de acuerdo con ello. Se deben evitar
71
los diurticos durante la fase de extravasacin de plasma,
pues pueden contribuir a la disminucin del volumen intra-
vascular.
Los pacientes que permanecen en choque con valores de
hematocrito normales o bajos, pero que muestran signos
de sobrecarga de volumen, pueden tener una hemorragia
oculta; si se contina con infusiones de grandes volmenes
de lquidos intravenosos, solamente se obtendrn resulta-
dos adversos.
4. Otras complicaciones del dengue
En los pacientes con dengue puede presentarse hiperglu-
cemia o hipoglucemia (129), aun en ausencia de diabetes
mellitus o de agentes hipoglucemiantes. En casos graves
de dengue, tambin se observan con frecuencia alteracio-
nes de los electrolitos y desequilibrios cido-base, proba-
blemente relacionados con las prdidas gastrointestinales
por vmito o diarrea o producidos por el uso incorrecto de
soluciones hipotnicas para la reanimacin y correccin de
la deshidratacin. Puede presentarse: hiponatremia, hipo-
potasemia (hipokalemia), hiperpotasemia, hipomagnese-
mia, desequilibrios del calcio srico y acidosis metablica.
Tambin, hay que estar alerta para identicar las infeccio-
nes concomitantes y las infecciones hospitalarias.
5. Atencin de apoyo y terapia adyuvante
La atencin de apoyo y la terapia adyuvante pueden ser ne-
cesarias en casos graves de dengue. Esto puede incluir:
Terapia con frmacos vasopresores inotrpicos
Dilisis, de preferencia la hemodilisis, ya que la dili-
sis peritoneal implica riesgo de hemorragia. Si esto no
es posible algunos especialistas consideran la dilisis
peritoneal preferentemente al nalizar la fase crtica.
Tratamiento particular y especco de la insuciencia de
rganos de acuerdo a lo establecido para cada una de
esas complicaciones, tales como la insuciencia hepti-
ca grave, la encefalopata o encefalitis, las alteraciones
cardiacas como los trastornos de la conduccin y de la
contractilidad por miocarditis o miocardiopata y otras.
Se han hecho ensayos con la utilizacin de corticoides
en etapas iniciales de las complicaciones del dengue,
sin que an se disponga de resultados concluyentes en
cuanto a su ecacia, as como la utilizacin de cloroqui-
na y otras drogas de efecto inmunomodulador.
Criterios de egreso del paciente
Todas las siguientes condiciones deben estar presentes.
Clnicas:
Sin ebre por 48 horas sin antipirticos
Mejora del estado clnico (bienestar general, apetito,
estado hemodinmico, volumen urinario, sin dicultad
respiratoria)
De laboratorio:
Tendencia ascendente en el conteo de plaquetas
Hematocrito estable sin lquidos intravenosos
MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL INDIVIDUAL, FAMI-
LIAR, COMUNITARIA Y AMBIENTAL.
La educacin sanitaria es el factor protector ms podero-
so en las enfermedades trasmitidas por vectores (E.T.V.) y
tiene como objetivo lograr que la poblacin adopte hbitos
y prcticas que reduzcan el riesgo de convivir con los mos-
quitos, eliminando los criaderos mediante:
Educacin a la poblacin para eliminar, destruir o con-
trolar los hbitats de las larvas.
Recoleccin de recipientes tiles e inservibles, con
agua, sin agua, en los patios, alrededor y en el interior
de la vivienda.
El lavado peridico de recipientes para el almacenaje de
agua y piscinas.
Investigar en la comunidad la densidad de la poblacin
de mosquitos.
Reconocer los hbitats con mayor produccin de larvas.
Dar seguimiento a las comunidades con presencia de
larvas.
El mejoramiento en el suministro de agua potable en
cantidad, calidad y regularidad sucientes durante todo
el ao para eliminar la necesidad de uso de depsitos
de agua.
Recomendaciones para el paciente y/o la familia:
1. Uso de mosquiteros, tela metlica en puertas y ven-
tanas.
2. No tener recipientes con agua acumulada ni dentro ni
fuera de la casa (eliminar y prevenir los criaderos de
mosquitos)
3. Uso de repelentes y ropas protectoras
4. Brindar educacin sanitaria de las enfermedades
transmisibles por vectores
5. Instruir sobre los signos de alarma al paciente y fa-
miliar
6. Mantener un buen saneamiento ambiental en su vi-
vienda, patios y alrededores.
7. Participe en los grupos de vigilancia y limpieza de la
comunidad
MONITORIZACIN, SUPERVISIN Y EVALUACIN DE LA
ATENCIN
Con el inters de garantizar la atencin adecuada y oportuna
del dengue a todos los niveles, los responsables de Calidad de
cada instalacin deben realizar acciones peridicas de monito-
rizacin, supervisin y evaluacin de la calidad de la atencin
brindada a los casos sospechosos o conrmados de dengue con
base a la presente gua.
Se deben realizar sesiones de anlisis clnico, epidemiolgico y
patolgico de todos los casos fatales, al 50 % de los casos gra-
ves y al 10% de los casos captados con signos de alarma, que
se atiendan.
DIRECTRICES PARA LA ORGANIZACIN DE LOS
SERVICIOS DE SALUD EN SITUACIONES DE
BROTE O EPIDEMIAS DE DENGUE.
Introduccin
Cada pas, regin, distrito o instalacin debe tener elaborado y
en proceso de ejecucin un Programa para la Prevencin y Con-
trol del Dengue, que incluya cada uno de los componentes que
conforman la Estrategia de Gestin Integrada contra el Dengue
(EGI-DENGUE) (130) cuyo principal y gran objetivo es evitar la
transmisin de la enfermedad, lograr una vigilancia epidemiol-
gica en la cual conuyan armoniosamente las otras vigilancias
(virolgica, serolgica, clnica, entomolgica y ambiental), esta-
blecer programas para la capacitacin de los recursos humanos
(131) y disponer en cada lugar de planes de contingencia para el
reordenamiento de los Sistemas de Salud que se apliquen tan
pronto comienza un brote epidmico, el cual incluye la atencin
mdica, los laboratorios, la disposicin de fondos para adquirir
equipos y reactivos y contratar recursos complementarios, los
acuerdos con otras instituciones que prestan atencin mdica
para disponer de mayor nmero de camas de hospitalizacin si
fuese necesario y, en general todo lo que se necesita para al-
canzar el propsito principal: no tener muertes por dengue (132).
De ese reordenamiento en caso de una emergencia, trata esta
seccin, cuyo contenido ha sido tomado en gran medida del
documento Dir etrizes para a organizao dos servios de
ateno sade em situao de aumento de casos ou de
epidemia de dengue - 2011 (133) el cual se ha adaptado para
ser generalizado y poder aplicarse en los pases de Amrica La-
tina, con las modicaciones propias de cada lugar.
El dengue es un problema complejo y que demanda recursos
humanos, nancieros y de infraestructura en los principales
centros de atencin urbanos. Las directrices para la prevencin
y el control de las epidemias de dengue, tienen como principal
objetivo prevenir las muertes, as como prevenir y controlar las
epidemias. Para lograr estos resultados es necesario promover
la atencin oportuna y adecuada a los pacientes, organizar las
acciones de prevencin, de control y fortalecer la articulacin
de las diferentes reas y servicios. Para reducir la mortalidad
73
causada por el dengue, tambin se requiere el reconocimiento
temprano de casos sospechosos, el tratamiento adecuado del
paciente de acuerdo al protocolo clnico recomendado en la
gua de atencin para enfermos en la regin de las Amricas de
la Organizacin Panamericana de la Salud (29).
En una reciente evaluacin hecha por el Ministerio de Salud de
Brasil, con el apoyo de los Departamentos de Salud Estatales y
Municipales, se pretendi identicar los factores relacionados
con las muertes por dengue, as como el acceso del paciente
a la red de servicios de salud, la calidad de la atencin dada a
los pacientes con sospecha de dengue y la organizacin de los
servicios para la atencin de los enfermos. En cuanto a la orga-
nizacin de los servicios de salud se veric que los insumos,
equipamiento, medicamentos y exmenes no constituyen un
problema en la calidad de la atencin pero el tiempo de espera
y apoyo logstico para los resultados de las pruebas de labora-
torio, la disponibilidad de camas, la falta de precisin del ujo
de los pacientes a las unidades de referencia y contra referencia
y el escaso uso de la cha para el seguimiento del paciente con
sospecha de dengue, pueden haber contribuido a la evolucin
desfavorable de los casos (134).
Estas observaciones refuerzan la necesidad de organizar la red
de servicios para el manejo adecuado en todos los niveles de
atencin, as como la capacitacin permanente de los profesio-
nales de la salud y la acreditacin continua pertinente, adems
de integrar las acciones de vigilancia del dengue en los sitios
de Atencin Primaria de Salud. De acuerdo con Eric Martnez
(2006): Tan importante como la prevencin de la transmisin
del dengue, es la preparacin de los servicios de salud para
atender adecuadamente a los pacientes y prevenir las muertes.
Debemos aspirar a no tener epidemias, pero, si stas ocurren,
hay que evitar las muertes. Un buen gerente de salud, es capaz
de salvar ms vidas durante una epidemia de dengue que los
mdicos (62).
La OPS al publicar las Directrices para la Organizacin de los
Servicios para el Cuidado de la Salud en situaciones de epide-
mia de dengue, espera ayudar a los pases en la organizacin
de estos servicios y reducir el impacto de la mortalidad por
dengue.
Antecedentes
La atencin de los pacientes que sufren de dengue, en la ma-
yora de los casos, tiene como caracterstica que no requieren
tecnologa e instalaciones de mayor complejidad y costo. Sin
embargo, el abordaje oportuno, la correcta clasicacin del caso
y su manejo son factores crticos para evitar la evolucin de los
casos graves a la muerte.
Para ello, el equipo de atencin mdica debe estar sensibilizado
y capacitado para realizar acciones de vigilancia del enfermo en
el hogar, la deteccin de casos mediante visitas domiciliares y
la prestacin de servicios de salud desde la atencin primaria,
pasando por los servicios de urgencias, Unidades de Dengue, sa-
las de hospitalizacin y unidades de cuidados intensivos (UCI).
Por lo tanto, la recepcin y la clasicacin de pacientes segn el
riesgo clnico deben ser hechas en todos los sitios de recepcin,
as como la aplicacin del triage, lo que reduce los tiempos de
espera y mejora la calidad de atencin. El abordaje del pacien-
te y la clasicacin del caso, requieren tcnicas de atencin,
investigacin clnica y de laboratorio, que estn al alcance en
todos los puntos de atencin.
El acceso a los ujogramas, que deben ser ampliamente dis-
tribuidos por los directores de los servicios de salud, el acceso
a los insumos, las pruebas clnicas y de laboratorio, la hidra-
tacin temprana, el acompaamiento del enfermo es vital para
una exitosa evolucin de los casos y son la garanta de la buena
atencin de los pacientes, clasicados en los grupos A (dengue
sin signos de alarma) y B (dengue con signos de alarma). Para
los casos clasicados en el grupo C (dengue grave) se requieren
servicios de mayor complejidad y costo, aunque en la medida
que el diagnstico sea precoz y oportuno, las complicaciones
del dengue sern menos frecuentes y menos costosas. Hasta
el 90% de los casos pueden ser atendidos en el primer nivel
de atencin, en coordinacin con los otros niveles de atencin,
includos los servicios privados. En este sentido, la capacidad de
gestin es esencial para que los servicios se articulen en una
sola red, con acceso garantizado, seguimiento y calidad de la
atencin.
La funcin de regulacin debe estar presente en las instalacio-
nes de salud del MINSA, ya sea a travs del dispositivo de ajuste
central o como lo dene el protocolo de emergencia diseado
para este n. El protocolo contempla la competencia, la clasi-
cacin de riesgo de los casos y asegura la referencia oportuna
del paciente (unidades de Dengue en los primeros niveles de
atencin, unidad de emergencia, sala de hospitalizacin y camas
de UCI).
La gestin y organizacin de los servicios debe garantizar la
informacin, registro y la debida noticacin de todos los ca-
sos tratados. Adems de servir para otros nes, la informacin
ofrece datos para la estimacin de insumos, equipos, materia-
les, medicamentos y el dimensionamiento de los servicios de
trabajo. El registro correcto tambin facilita el seguimiento de
los pacientes sospechosos de dengue en los diferentes niveles
de atencin. Esto tambin se aplica a los servicios privados de
salud, debiendo tomar medidas para garantizar el uso de las
guas ocialesde atencin proporcionadas por los Ministerios
de Salud.
Los equipos de salud deben garantizar la participacin de sus
miembros en la formacin y el uso de los protocolos ociales.
Ante la contingencia se debe preparar con antelacin los planes
para afrontarla con eciencia y ecacia. La falta de planicacin
para hacer frente a las epidemias, da lugar a situaciones excep-
cionales que, en la mayora de los casos exigir nuevos disposi-
tivos de organizacin de los servicios, para vencer los desafos
de tiempo y trmites legales que se hacen necesarios para com-
pras y contrataciones. Por esto, hay que tener una estructura ju-
rdica y de gestin que establezcan los caminos que garanticen
la atencin de los usuarios. Este proceso de organizacin de los
servicios -de una manera planicada- en una situacin de cri-
sis, requiere una gestin articulada de los servicios de atencin.
Tambin se requiere la colaboracin entre los responsables de
los servicios de salud de los diferentes niveles del Sistema de
Salud (atencin primaria, atencin especializada, atencin de
emergencia, atencin hospitalaria y regulacin). Para ello, tie-
ne que haber coordinacin, designada por el director corres-
pondiente, con las habilidades y la delegacin de poder que la
funcin requiere.
ATENCIN PRIMARIA
Organizacin del trabajo.
En caso de que no exista un profesional asignado, se recomienda
delegar la tarea de coordinar las actividades a un profesional,
que tenga la visin de todos los procesos de atencin y apoyo
dentro de la organizacin, y que coordine el equipo local con el
resto del sistema de salud.
En situaciones de epidemias, la ampliacin del acceso a los ni-
veles primarios de atencin es un factor esencial, que permita
disponer de las unidades de mayor complejidad de atencin para
la referencia de los pacientes que necesiten mayor observacin
e internacin. En este sentido deber ser tomado en considera-
cin lo siguiente:
La proximidad a las reas de responsabilidad y la prediccin
de una mayor demanda, indicada por la situacin epidemio-
lgica.
Horario de trabajo y desempeo.
El espacio fsico y materiales disponibles.
Equipo existente y necesario.
Perl de la demanda.
Seguimiento de los pacientes.
Para garantizar la atencin en el momento oportuno, puede ser
necesario romper la rutina de las actividades programadas. Se
recomienda lo siguiente:
Redenir la organizacin de los servicios en funcin de la
atencin de los casos agudos.
Recibir, clasicar y atender a los pacientes segn lo indica
el ujograma de riesgo para dengue.
La sala de espera deber contar con la presencia de perso-
nal de la salud que pueda ms all de ofrecer la hidratacin
temprana, observar la existencia de pacientes con signos
de alarma o gravedad y detectar los pacientes que estn
empeorando.
75
Aumentar y fortalecer el equipo con mdicos generales,
internistas, pediatras, enfermeras y otros profesionales de
salud.
Extender el horario de atencin de la unidad (a 12-24 horas,
segn posibilidades), incluyendo nes de semana y feria-
dos, para evitar el hacinamiento en las unidades de de los
hospitales.
Estimar el nmero de unidades de dengue necesarias y su
ubicacin, de acuerdo con la realidad local y situacin de
riesgo.
Seguir estrictamente la GUA PARA EL DIAGNSTICO, TRATA-
MIENTO PREVENCIN Y CONTROL aprobada por la autoridad
sanitaria nacional correspondiente a partir de las recomen-
daciones de los Organismos Internacionales (OMS y OPS).
Noticar todo caso sospechoso a las autoridades encarga-
das de la vigilancia.
Proporcionar a todos los profesionales de la Salud el u-
jograma para la clasicacin y manejo de pacientes con
sospecha o conrmacin de dengue y las chas de segui-
miento para manejo de casos ambulatorios con sospecha o
conrmacin de dengue.
Programar el seguimiento del paciente desde la primera
consulta y las consultas subsecuentes.
Realizar una bsqueda activa de las personas con nexo
epidemiolgico vinculadas al rea de responsabilidad de la
instalacin (buscar casos nuevos y pacientes que no asis-
ten a sus citas programadas).
Garantizar el transporte adecuado para el seguimiento de
los pacientes.
Garantizar una comunicacin directa entre los profesio-
nales de los diferentes niveles para el esclarecimiento de
situaciones especcas y discusin de casos (Hospitales,
unidades de dengue).
Implementar la sala situacin y establecer el ujo de in-
formacin diaria para la vigilancia epidemiolgica (noti-
cacin de casos sospechosos/conrmados de dengue). Los
casos graves son de noticacin inmediata (telfono, fax,
hojas de clculo, internet).
Estructura de Servicio
Ambiente (de acuerdo a la realidad local)
Recepcin y registro del paciente
Clasicacin de pacientes (triage), espacio adecuado
Sala de espera
Consultorio(s)
Area para hidratacin oral (o un espacio apropiado)
Espacio fsico paralelo de observacin
Baos y servicios sanitarios
Material:
Sillas
Asientos reclinables (si la unidad hace la hidratacin para
un perodo ms largo)
Las fuentes de agua (agua potable disponible)
Disponibilidad de sueros
Camillas (slo para pacientes en trnsito a la espera de
traslado)
Cilindros de oxigeno
Glucmetro
Telfono, fax, computadora, internet
Bsculas o balanzas (adulto y peditrica)
Mscaras para el uso de O2
Negatoscopio (si es posible)
Termmetros
Esngomanmetro para adultos y peditricos (con mangui-
tos apropiados para la edad)
Recipientes para desechos o basura con tapas
Papel toalla e higinico
Jarras y vasos para administrar soluciones electrolticas
de hidratacin disponible en la sala de espera y en la de
rehidratacin oral
Formularios para el seguimiento de pacientes con dengue
Material para infusin intravenosa (trpodes, sueros, agujas
de varios calibres, descartables, jeringas, algodn, espara-
drapo, alcohol
Batas, guantes, mascarillas, gorros
Material de higiene y limpieza (jabn, gel alcoholado)
Material de ocina
Medicamentos:
Sales de rehidratacin oral
Paracetamol (gotas, jarabe y comprimidos)
Soluciones isotnicas para uso intravenoso (Hartman,
lactato de Ringer, suero siolgico 0.9%) para reposicin
inmediata o mientras se traslada a una unidad de mayor
complejidad.
Apoyo diagnstico
Exmenes indispensables (mal llamados de rutina): hemogra-
ma completo (recuento de plaquetas, hematocrito, hemoglobina
y recuento de leucocitos). Debe aspirarse a que estos resultados
sean entregados en un tiempo mximo de 2 horas.
Otros exmenes, de acuerdo al cuadro clnico del paciente y las
posibilidades de la unidad asistencial. Si se necesitan y no estn
disponibles en la unidad, garantizar el transporte para su envo
al lugar donde podrn ser realizados.Recibir los resultados por
fax, e-mail u otro medio de informacin en la red.
Garantizar la toma y el envo de las muestras de identicacin
de la infeccin por dengue (agudas o convalesciente) segn
lo establecido en los lineamientos nacionales, para tomar las
muestras en el tiempo oportuno y segn la situacin epidemio-
lgica, segn los criterios establecidos por las autoridades de
salud. Se sugiere (*):
100% de casos hospitalizados.
100% de casos fallecidos con sospecha dengue.
10% de los casos sospechosos con 5 a 21 das de evolu-
cin, durante el brote en las localidades afectadas.
100% de primeros casos sospechosos en los lugares donde
no se ha conrmado la circulacin del virus dengue hasta
documentar el brote.
(*) Estos porcentajes se ajustarn de acuerdo con el anli-
sis de la situacin epidemiolgica y la disponibilidad de los
recursos.
Adems, debe aspirarse a:
Estudiar muestras de un nmero de casos sospechosos
con 1 a 3 das de evolucin en los lugares con situacin de
brote para documentar el serotipo circulante y alertar sobre
el ingreso de un nuevo serotipo.
Procesamiento de las muestras y comunicacin de los re-
sultados segn los canales establecidos.
Participacin permanente del laboratorio en la comisin
nacional, regional y local para el anlisis continuo de la
informacin que oriente la toma de decisiones oportunas.
En casos necesarios realizar la coordinacin nacional e
internacional pertinente para los anlisis adicionales que
apoyen al diagnstico diferencial.
UNIDADES DE EMERGENCIAS
Organizacin de la atencin
El proceso de atencin de este tipo de unidad no debe ser un
factor de riesgo para el paciente, sino que debe garantizar su
observacin, desde la recepcin hasta su egreso, debido al po-
tencial de rpida evolucin para un dengue grave y otras com-
plicaciones que tiene el dengue, particularmente al nal de la
fase febril o a la cada de la ebre. En ese sentido, la recepcin y
abordaje del paciente en estas unidades debe ser diferenciado y
77
contar con dispositivos que garanticen tiempos mnimos de es-
pera, hidratacin inmediata (disponibilidad de suero oral u otros
lquidos en la sala de espera), y vigilancia constante pre y post
atencin por la enfermera o el mdico. La entrega de los turnos
deber ser hecha con una descripcin lo ms completa posible
del caso, de forma presencial entre los profesionales y docu-
mentada en la historia clnica.
En las unidades de emergencia se recomienda lo siguiente:
Recepcin y clasicacin de riesgo general y para el den-
gue: disponibilidad de un profesional en la sala de espera
que, adems de ofrecer hidratacin precoz, tenga conoci-
miento de los signos de alarma o gravedad y pueda identi-
carlos durante la espera.
Reforzar y fortalecer el equipo mdico y de enfermera.
Ampliar los espacios fsicos de espera antes y despus de
la atencin
Se deben seguir estrictamente las orientaciones para la or-
ganizacin de los servicios durante los brotes epidmicos
de dengue y para la atencin vigentes.
Establecer un ujo especco de los pacientes de primera
consulta y controles sucesivos y as garantizar el retorno y
seguimiento necesario (mantener la comunicacin directa
con la unidad de atencin primaria para orientacin del pa-
ciente y de sus cuidadores).
Aumentar el nmero de camas de internacin transitoria
u observacin garantizando la vigilancia mdica y de en-
fermera, para la deteccin precoz y oportuna de signos de
alarma o gravedad, y el inicio de su tratamiento.
Garantizar el transporte adecuado para los pacientes.
Proporcionar el ujograma para la clasicacin y mane-
jo del paciente con sospecha de dengue a todos los fun-
cionarios y el formulario de noticacin con sospecha de
dengue. Colocar carteles en lugares con buena visibilidad
dentro de la unidad.
Garantizar la comunicacin directa con la unidad asisten-
cial denida previamente para la referencia (hospital), o
con la unidad de regulacin central expresada en la norma-
tiva del nivel correspondiente.
Asegurar una comunicacin directa con el profesional de
referencia para el esclarecimiento de situaciones espec-
cas y discusin de casos.
Implementar una sala de situacin o incorporarse a una
virtual.
Organizacin del trabajo
Ms all de la estructura existente en las unidades de urgen-
cia, la unidad deber contar con lquidos para hidratacin oral,
las soluciones para reemplazo intravenoso de volumen plasm-
tico, los formularios de seguimiento del paciente con dengue
y de noticacin epidemiolgica. Deber contar con sillones
reclinables u otra facilidad para la hidratacin intravenosa de
los pacientes.
Apoyo Diagnstico
Exmenes indispensables (rutina):
Hemograma completo (recuento de plaquetas, hematocrito,
hemoglobina y leucocitos). Debe aspirarse a que estos re-
sultados sean entregados en un tiempo mximo de 2 horas
Otros exmenes, de acuerdo al cuadro clnico del pacien-
te y las posibilidades de la unidad asistencial. Si no estn
disponibles en la unidad, garantizar el transporte para su
envo al lugar donde podrn ser realizados.
Exmenes especcos:
Garantizar la toma y el envo de las muestras segn lo es-
tablecido en los lineamientos de laboratorio.
Procesamiento de las muestras y comunicacin de los re-
sultados segn los canales establecidos.
informacin que oriente la toma de decisiones oportunas
UNIDADES DE DENGUE
Perl Asistencial:
Se trata de instalaciones provisionales que pueden ser crea-
das en cualquier rea fsica que tenga las condiciones ade-
cuadas para el funcionamiento de la atencin y condiciones de
seguridad para el paciente y el personal (unidad o servicio ya
existente y ahora re-programado para este n). Ser la unidad
de referencia destinada a la hidratacin de los pacientes, parti-
cularmente de aquellos que la necesiten por la va intravenosa
tiempo necesario para su estabilizacin hemodinmica o su re-
misin a unidad de mayor resolucin de complejidad (mximo de
24 horas). La decisin de esa remisin no debe ser demorada,
sino esperar el tiempo mnimo indispensable para conocer que
el paciente necesita atencin en otro nivel ms complejo.
Las recomendaciones para el cuidado en las unidades de emer-
gencia se aplican en esta unidad, porque los pacientes requie-
ren una mayor vigilancia de la evolucin clnica. Estas unidades
tambin requieren un trabajo coordinado para su correcto fun-
cionamiento.
Organizacin de los servicios y apoyo:
Material mdico hospitalario, medicamentos y recursos
para el diagnstico y cuidado de pacientes con condiciones
asociadas.
Material y equipo para atencin de emergencia (carro de
emergencia, material de intubacin, medicamentos espe-
ccos, etc.)
Estructura de comunicacin, transporte y alimentacin, as
como la asistencia administrativa, ropa, suministros de o-
cina, higiene y limpieza, servicio de esterilizacin y servicio
de lavandera.
La referencia a las salas de emergencias de los hospitales,
deber ser garantizada a travs de un transporte inmediato,
porque hay una mayor posibilidad de complicaciones en pa-
cientes de estas unidades.
Se recomienda que sea montada dentro, o al lado, o prxi-
ma de otra institucin de salud que pueda proporcionar
materiales y servicios de apoyo, e interconsultas.
Recursos Humanos
Deber contar con personal las 24 horas del da o tener garanti-
zada la referencia para los enfermos que por su estado no deban
regresar a su hogar, en caso de funcionamiento por 12 horas.
La complejidad de los equipos y materiales depender del tama-
o de la unidad y el nmero de casos diarios que permanecen en
las instalaciones. Se requieren profesionales de la salud (m-
dicos, enfermeras, tcnicos de enfermera y tcnicos de labo-
ratorio si las pruebas se llevan a cabo en estas unidades) y de
apoyo (registros mdicos, limpieza, seguridad). En el caso de la
unidad creada con carcter temporal, donde estn disponibles
los profesionales de otras unidades y profesionales contratados
especcamente para estas eventualidades, es imprescindible la
capacitacin a todo el equipo.
ATENCIN HOSPITALARIA.
El trabajo eciente en la Atencin Primaria, la creacin de uni-
dades de dengue para la hidratacin de pacientes durante perio-
dos cortos (menos de 24 horas) en las unidades ya existentes y
las creadas en nuevos espacios, reducir mucho la necesidad de
ingresos hospitalarios.
De acuerdo a un estudio realizado en Brasil, el nmero de pa-
cientes que necesitaron internacin en Unidades de dengue/
hospitales durante el periodo de 2001 a 2010 fue de aproxima-
damente 7% del nmero de casos noticados (fuente: Sistema
de Informacin y Estadsticas del Sistema nico de Salud (SIU/
SUS) de Brasil) y de esos internados, el 10 % demand cuida-
dos intensivos. La estada fue de 3 a 4 das en la hospitaliza-
cin general y de 5 das en las unidades de cuidados intensivos.
Con esta informacin, se estableci que una cama con sus res-
pectivos cuidados de enfermera puede recibir una media de 7
ingresos en 30 das, con un 90% de ocupacin; una cama de
UCI puede recibir una media de 6 ingresos por 30 das. Con esos
datos, puede hacerse un clculo de los recursos necesarios en
una ciudad o regin, a partir de un hipottico nmero de casos
clnicos de dengue, a saber:
Casos estimados de dengue: 2% de la poblacin de alto
riesgo, 1% en poblacin de mediano y bajo riesgo
79
Pacientes que sern atendidos en nivel primario: 93% de
los casos estimados de dengue.
El 7 % de los pacientes requerirn intervenciones y cuida-
dos mdicos y de enfermera (hidratacin oral o intraveno-
sa) en las instalaciones (unidades de dengue) del primer o
segundo nivel de atencin. De este total, el 10% va a re-
querir intervenciones y cuidados mdicos en las UCI.
Necesidad de hemogramas completos en pacientes esti-
mados de dengue: Nmero de casos estimados de dengue
multiplicado por 5.
Siendo el dengue una enfermedad aguda de rpida evolucin y
corta duracin, el acceso a las camas peditricas, de medicina
interna y UCI deben de ser garantizadas inmediatamente. Al no
existir una oferta inmediata de camas, la ampliacin podra ha-
cerse contratndolas, o mediante convenios de la red pblica y
privada. Estos convenios pueden ser por periodos cortos(meses).
Estos equipos mdicos de los hospitales tambin necesitan ser
adiestrados en el manejo de pacientes enfermos o sospechosos
de dengue, con nfasis en el paciente con signos de alarma, el
paciente grave, el manejo del choque hipovolmico -con las ca-
ractersticas propias del dengue-, y en los aspectos descritos
en los procesos asistenciales de urgencias y salas de dengue
(salas de rehidratacin).
Recomendaciones:
Reforzar y fortalecer el equipo mdico (mdicos generales,
pediatras, internistas, enfermeras entre otros.
Seguir estrictamente las orientaciones para la organizacin
de los servicios durante los brotes epidmicos de dengue y
para la atencin de enfermos segn guas vigentes.
Establecer un ujo especco de los pacientes de primera
consulta y controles sucesivos
Garantizar la comunicacin directa con la unidad de aten-
cin primaria para garantizar el retorno y seguimiento ne-
cesarios, y as brindar orientacin al paciente y a sus cui-
dadores.
Proporcionar el ujograma para la clasicacin de riesgo
y manejo del paciente con sospecha de dengue a todos los
prestadores de servicio mdico y de enfermera y los for-
mularios de seguimiento de casos ambulatorios y de no-
ticacin.
Garantizar la comunicacin directa con la unidad asisten-
cial denida previamente para la referencia (otro hospital
de mayor complejidad, si el paciente lo necesitara), o con
la unidad de regulacin central expresada en la normativa
del nivel central.
Implementar una sala de situacin o incorporarse a una
virtual.
Necesidades de los servicios de hospitalizacin
Las unidades hospitalarias que atienden enfermos con dengue
deben disponer de equipos, insumos y materiales de laborato-
rio para realizar procedimientos especializados; de acuerdo a la
gravedad de los pacientes y sus complicaciones.
Apoyo diagnstico
Exmenes de laboratorio clnico e imagenologa:
Hemograma completo (recuento de plaquetas, hematocri-
to, hemoglobina y leucocitos). Otros exmenes de labora-
torio de acuerdo al protocolo de atencin a enfermos con
dengue, segn gravedad y tipo de complicacin, as como
los necesarios de acuerdo a las condiciones asociadas al
dengue.
Crear estrategias para garantizar que la realizacin y en-
trega de los resultados de los exmenes de laboratorio sea
rpida (aspirar a que sean entregados en un tiempo mximo
de 2 horas).
Facilitar la realizacin de exmenes de ultrasonografa y
rayos x.
Exmenes especcos
Garantizar la toma y el envo de las muestras segn lo es-
tablecido en los lineamientos de laboratorio. Este nmero
de muestras o porcentaje del total de casos se ajustar de
acuerdo con el anlisis de la situacin epidemiolgica y la
disponibilidad de recurso.
Procesamiento de las muestras y comunicacin inmediata
de los resultados segn los canales establecidos
informacin que oriente la toma de decisiones oportunas
En casos necesarios realizar la coordinacin nacional e
internacional pertinente para los anlisis adicionales que
apoyen al diagnstico diferencial
Plan de Contingencia Hospitalaria
Es importante la construccin los planes de contingencia para
los diferentes niveles de gestin y atencin (Planes Nacionales,
Regionales, Distritales y de las instalaciones de salud).
El plan de contingencia hospitalaria es un documento donde se
denen las responsabilidades de una organizacin para atender
situaciones de emergencia y contiene, adems, informacin de-
tallada sobre las caractersticas de la zona afectada. Su objetivo
es describir las medidas que deben adoptarse para las respues-
tas de emergencia, para lo cual se necesita la elaboracin de un
documento conjunto e integrado, que tenga en cuenta los dife-
rentes escenarios de la transmisin y el dinamismo del brote,
las actividades que corresponde realizar, la forma de su aplica-
cin y seguimiento.
Para hacer frente a las epidemias de dengue se recomienda el
refuerzo en acciones estratgicas de atencin y acompaamien-
to de los enfermos sospechosos de dengue. Esas estrategias de-
ben estar presentes en los planes de contingencia y ser evalua-
das por los referentes de gestin y atencin. Entre las acciones
estratgicas se destacan las siguientes:
Aumentar el acceso del paciente a las unidades de salud
(pacientes hospitalizados y ambulatorios)
Aplicar un solo protocolo clnico en todos los establecimien-
tos de salud, el aprobado por las autoridades de salud na-
cionales y a partir de las recomendaciones de la OMS y OPS.
Implementar la clasicacin de riesgo en todos los esta-
blecimientos de salud
Establecer el ujo para la gestin del seguimiento y acom-
paamiento de los casos, identicando las actividades pre-
vistas en cada unidad
Establecer el ujo para enviar las noticaciones para los
servicios de vigilancia epidemiolgica
Calicar al equipo para el cuidado de los pacientes y la or-
ganizacin de los servicios
Asegurar que los materiales, equipos e impresos estn en
proporcin a la demanda y garantizar la reserva estratgica
segn la situacin de riesgo
Disponer de los servicios de laboratorio clnico para la rea-
lizacin de exmenes diagnsticos considerados indispen-
sables.
Informar a los ciudadanos la organizacin de los servicios
para la atencin de los pacientes
Ilustrar a la poblacin acerca de la importancia de la de la
hidratacin temprana por va oral, de los signos de alarma y
de la bsqueda de atencin mdica.
Movilizar a los representantes de las asociaciones profe-
sionales, de la sociedad civil, ONGs, gerentes de los medios
masivos de comunicacin e instituciones privadas dar el
apoyo requerido en la difusin de las orientaciones.
81

104
ANEXOS

ANEXO 1. FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL DENGUE
ANEXOS
ANEXO 1. FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL DENGUE
Parmetros Circulacin Estable Choque compensado Choque con hipotensin
Nivel de conciencia Claro y lcido Claro y lcido (el choque puede
no ser detectado si no se toca al
paciente)
Cambio del estado mental - agita-
do, combativo
Llenado capilar Rpido ( 2 segundos) Prolongado (de 3-4 segundos) Muy prolongado 5 segundos, piel
moteada
Extremidades Tibias y rosadas Fras Muy fras, hmedas pegajosas
Volumen del pulso perifrico Normal Dbil y liforme Pulso tenue o ausente
Ritmo cardaco Normal para la edad Taquicardia Taquicardia al inicio y bradicardia
en choque tardo
Presin arterial Presin arterial normal
para la edad, Presin de
pulso normal para la edad
PA sistlica normal, pero PA
diastlica en aumento Estrecha-
miento de la presin de pulso o
diferencial
Hipotensin postural
Estrechamiento de la presin de
pulso (>21 mmHg y < de 30)
Hipotensin (ver anexo 3)
Presin arterial no detectable o es-
trechamiento de la presin de pulso
< 20 mmHg
Frecuencia Respiratoria Normal para la edad Taquipnea Acidosis metablica polipnea o res-
piracin de Kussmaul
ANEXO 2
Estado hemodinmico: secuencia de cambios hemodinmicos continuos
83
ANEXO 3. PRESIN ARTERIAL EN MUJERES Y VARONES CON EDADES ENTRE 1 SEMANA Y 18 AOS
Nota: se programa el intervalo de tiempo en que se toma la presin arterial media de acuerdo con las condiciones del paciente, entre
15 minutos, para los casos graves, a 4 horas, para los estables. Cuando la presin arterial media baja por debajo del valor mnimo, se
debe iniciar la infusin de cristaloides, segn el protocolo. Cuando la presin arterial media tiende a elevarse por encima de la mxima
normal hay que suspender la infusin de lquidos para evitar la sobrecarga de volumen.
ANEXO 4. Escala de coma de Glasgow
Tipo de Respuesta Adulto Nio Lactante Valor
Respuesta Ocular
Espontneo 4
Estmulo verbal 3
Al dolor 2
Ninguno 1
Respuesta Verbal
Orientado Balbuceos 5
Confundido Irritable, llora 4
Palabras inapropiadas Llora en respuesta al dolor 3
Sonidos incomprensibles Quejidos en respuesta al dolor 2
Ninguno 1
Respuesta Motora
Obedece Se mueve espontneamente 6
Localiza estmulo doloroso Retira en respuesta al dolor 5
Retira en respuesta al dolor 4
Flexin anormal (Decorticacin) 3
Respuesta Extensora Anormal (Descerebracin) 2
Ninguna 1
Total 3-15
85
ANEXO 5
MINSA-CSS-SECTOR PRIVADO
DIRECCIN GENERAL DE SALUD
SUBDIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LA POBLACIN
Volante de Orientacin y Seguimiento Diario para Pacien-
tes de Dengue con Manejo Ambulatorio
Usted o su familiar, ha sido diagnosticado como caso sospecho-
so o conrmado de Dengue sin signos de alarma por lo cual
se le maneja de forma ambulatoria con seguimiento diario; de
preferencia en la misma instalacin de salud hasta su alta.
Si usted o su familiar presentan alguna manifestacin de signos
de alarma, debe ser reevaluado inmediatamente, favor acudir a
la Instalacin de Salud ms cercana para su atencin.
En casa recuerde:
1. El enfermo debe mantenerse en reposo.
2. Mientras dure la ebre debe estar protegido por un mosqui-
tero para evitar la propagacin de la enfermedad.
3. Asegrese de tomar mucho lquido en todo momento. Podr
vericar si es suciente si orina frecuentemente.
Otros lquidos recomendados adems del agua:
Sales de rehidratacin oral (ms recomendada)
Agua de arroz o de raspadura
Caldos y sopas
Agua de pipa o coco.
Jugos naturales (diluidos con agua)
Leche
Evitar la ingesta de ctricos, te y caf
4. Controle la temperatura (ebre) solo con Paracetamol
(Acetaminofn) y medios fsicos (bao con agua del grifo,
compresas). NUNCA UTILICE: ASPIRINA O AINES, como ibu-
profeno, diclofenaco y otros.
5. Ante la presencia de cualquier signo de alarma o de agra-
vamiento, inmediatamente regrese o acuda a la instalacin
de salud ms cerca.
SIGNOS DE ALARMA
1. Dolor (de barriga) contino e intenso.
2. Cualquier sangrado anormal por piel, boca, ano o vagina
Ejemplos. -Moretones o puntos rojos en la piel
-Sangre en heces o vmitos
-Sangrado menstrual o vaginal anormal
3. Vmitos frecuentes
4. Inquietud y mucho sueo. En nios pequeos irritabilidad
o llanto contino.
5. Piel plida, fra o sudorosa.
6. Pulso rpido y dbil.
7. Boca seca o sed exagerada.
8. Poca orina.
9. Respiracin difcil o agitada.
10. Desvanecimiento, desmayo o convulsin.
Si no hay mosquitos, no hay dengue
ANEXO 6
MINISTERIO DE SALUD - CAJA DE SEGURO SOCIAL - SECTOR PRIVADO
DIRECCIN GENERAL DE SALUD
SUBDIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LA POBLACIN
Ficha para seguimiento diario de pacientes con Dengue manejados ambulatoriamente
Nombre completo: _________________________________________ Cdula: ________________________
Edad: _____________ Peso: ______________ Fecha de Captacin: ________________________________
Fecha de inicio de sntomas (ebre): _________________________
Qu explorar? 1er da 2do da 3er da 4to da 5to da 6to da 7mo da
Fecha
Hora
Sangrado
Vmitos
Dolor abdominal
Somnolencia o desmayo
Hematocrito
Plaquetas
Leucocitos
Diuresis/hora de ltima
miccin

Descenso de la ebre
Volumen ingerido
Estado hemodinmico
Temperatura
Pulso
Presin arterial
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardaca
Otros/Anotaciones
Nombre del Evaluador (a)
Nota: Guardar copia de este documento en el expediente del paciente al darle alta.
87
ANEXO 7
BUENAS Y MALAS PRCTICAS CLNICAS
Buenas prcticas clnicas Malas prcticas clnicas
1 Valorar y seguir a los pacientes con dengue y orientar so-
bre la vigilancia cuidadosa de los signos de alarma y cmo
identicarlos.
Enviar pacientes con dengue sin seguimiento e indicaciones in-
adecuadas.
2 Administracin de paracetamol en el paciente con ebre y
adolorido.
Administracin de cido acetilsaliclico y AINE.
3 Obtener mediciones del hematocrito antes y despus del
manejo con bolos.
No reconocer cuando los niveles del hematocrito estn relacio-
nados con la terapia de lquidos.
4 Valoracin clnica del estado hemodinmico antes y des-
pus de cada administracin en bolo
No hacer seguimiento de la respuesta de los pacientes con tera-
pia de lquidos
5 Interpretacin de los niveles de hematocrito en el contexto
de la administracin de lquidos y seguimiento hemodin-
mico.
Interpretacin de los niveles de hematocrito de manera indepen-
diente de la condicin clnica.
6 Administracin de lquidos intravenosos en caso de vmito
persistente o la elevacin rpida del hematocrito.
Administracin de lquidos intravenosos en cualquier paciente
con dengue.
7 Uso de soluciones isotnicas en el dengue grave. Uso de soluciones hipotnicas en pacientes con dengue grave.
8 Administrar volmenes de lquidos intravenosos sucien-
tes para mantener una circulacin efectiva durante el pe-
riodo de extravasacin de plasma en dengue grave.
Administracin excesiva o prolongada de lquidos intravenosos en
dengue grave.
9 Evitar inyecciones intramusculares en pacientes con den-
gue
Aplicar inyecciones intramusculares en pacientes con dengue
10 Ajustar el tratamiento con lquidos intravenosos de acuer-
do con la vigilancia de los signos vitales, la condicin del
paciente y la medicin del hematocrito.
Mantener una velocidad ja de infusin de lquidos intravenosos
y no modicarlos de acuerdos con los cambios en la vigilancia y
los niveles de hematocrito, durante la hospitalizacin, en pacien-
tes con dengue grave.
11 Control estricto de la glucosa sangunea, (control gluc-
mico).
No controlar la glucosa sangunea desatendiendo el efecto hiper-
glucmico y el efecto de la diuresis osmtica, que complican la
hipovolemia.
12 Detener o disminuir el tratamiento intravenoso cuando hay
estabilizacin hemodinmica el paciente se estabiliza he-
modinmicamente.
No revisar y continuar con el tratamiento de lquidos intraveno-
sos despus de la estabilizacin hemodinmica

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Los exmenes de laboratorio para conrmar la infeccin por el
virus del dengue pueden abarcar la deteccin del virus, el cido
nucleico viral, antgenos o anticuerpos o una combinacin de
estas tcnicas. Durante las primeras etapas de la enfermedad,
se puede usar el aislamiento del virus, la deteccin del cido
nucleico o el antgeno para diagnosticar la infeccin. Al nal de
la fase aguda de la infeccin, la serologa constituye el mtodo
de eleccin para el diagnstico.
CLASIFICACIN Y RESPUESTA DE ANTICUER-
POS SEGN EL TIPO DE INFECCIN
Segn la gua de la Organizacin Panamericana de la Salud y Or-
ganizacin Mundial de la Salud edicin del 2010, Dengue: Guas
para el diagnstico, tratamiento, prevencin y control, en la
pgina 93 expone que el comportamiento de la infeccin por el
virus del Dengue vara segn el estado inmunitario del husped
y se puede clasicar en:
INFECCIN PRIMARIA: La infeccin del dengue se presenta en
personas que no han sido previamente infectadas con un avi-
virus ni inmunizadas con una vacuna de avivirus (por ejemplo,
para ebre amarilla, encefalitis japonesa, encefalitis transmiti-
da por garrapata).
Los anticuerpos IgM, son el primer isotipo de inmunoglobu-
lina en aparecer. Estos anticuerpos se pueden detectar en
50% de los pacientes alrededor de los das 3 a 5 despus
de la aparicin de la enfermedad, y aumentan a 80% para
el da 5 o a 99% para el da 10 (Figura 1). Los niveles de IgM
alcanzan el pico, aproximadamente, dos semanas despus
del inicio de sntomas y luego declinan a niveles no detec-
tables durante dos o tres meses. A nivel nacional se ha es-
LABORATORIO PARA EL DIAGNOSTICO
DE INFECCIN POR DENGUE
tablecido la toma de muestra de pacientes convalecientes a
partir del da 5 al 21 luego del inicio de sntomas con el n
de captar el mayor nmero de casos y hacer uso ptimo de
los recursos destinados a diagnstico por laboratorio.
Los anticuerpos IgG anti-dengue en el suero se pueden de-
tectar en ttulos bajos al nal de la primera semana de la
enfermedad y aumentan lentamente desde entonces, y son
todava detectables en el suero despus de varios meses, y
probablemente de por vida.
INFECCIN SECUNDARIA: Infeccin por dengue en un husped
infectado previamente por un virus de dengue, o algunas veces
despus de una vacunacin o infeccin de avivirus no relacio-
nada con el dengue.
Los anticuerpos IgM en la etapa de convalecencia son sig-
nicativamente ms bajos en las infecciones secundarias
que en las primarias y en algunos casos es posible que no
se detecten, dependiendo de la prueba empleada.
Los anticuerpos IgG son el isotipo de inmunoglobulina pre-
dominante, es detectable a niveles altos, aun en la fase
aguda, y persiste por perodos que duran de 10 meses a
toda la vida.
La clasicacin de la infeccin de dengue en primaria o secun-
daria no se solicita en la actualidad en Panam, pero se incluye
para conocimiento general porque puede ayudar a interpretar
los resultados segn el adjunto de las pruebas que estaremos
implementando en la red de laboratorios. Toda infeccin sea pri-
maria o secundaria indica un caso agudo de dengue que amerita
ser noticada como tal, para realizar oportunamente las medi-
das de prevencin y control en el perifoco.
A continuacin se presenta:
Figura 1: Lnea de tiempo aproximada de las infecciones primarias y secundarias por el virus del dengue. (Fuente: Dengue, Guas para el
diagnstico, tratamiento, prevencin y Control, nueva edicin 2009 (OPS).)

114

Figura 2: Respuesta inmune a la infeccin por Dengue(Fuente: Vaughn,2005)
PRUEBAS DE LABORATORIO DISPONIBLES:
En los laboratorios regionales para Dengue tendremos disponibles las pruebas
serolgicas de ELISA de captura con registro sanitario emitido por el Laboratorio
Central de Referencia en Salud Pblica del Instituto Conmemorativo Gorgas de
Estudios de la Salud (LCRSP/ICGES) que detectarn anticuerpos IgM e IgG.
Las pruebas de deteccin de antgeno NS1, sean rpidas o ELISA, no deben
utilizarse para la Atencin Primaria (pacientes ambulatorios), slo para los casos
hospitalizados. La experiencia internacional indica que su uso en la red primaria
aumenta el riesgo de muerte y complicaciones en los casos que marca negativa, ya que
no descarta la infeccin y se requiere el seguimiento clnico del caso sospechoso
igualmente como si fuera confirmado hasta que pase el perodo crtico, por lo cual no
tiene costo-beneficio (CIRCULAR N0118-DGS/CNPSA/AM del 18 de Junio de 2013)
Para casos agudos de 0-3 das (0-72 horas) de evolucin segn tipo de
muestra
a. Suero:
Biologa Molecular: Deteccin de ARN viral por Transcripcin Reversa- Reaccin
en Cadena de la Polimerasa (RT-PCR) en tiempo real o final.
ELISA para Ag NS1
Cultivo viral
Prueba rpida para Ag NS1 (Requiere confirmacin)
Nota: Enviar al Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud para
pruebas de biologa molecular (RT-PCR), muestra de pacientes con 3 das o menos
de evolucin. Para el resto de los casos de dengue sin signos de alarma y con 4
Figura 2: Respuesta inmune a la infeccin por Dengue (Fuente: Vaughn, 2005)
93
PRUEBAS DE LABORATORIO DISPONIBLES:
En los laboratorios regionales para Dengue tendremos disponi-
bles las pruebas serolgicas de ELISA de captura con registro
sanitario emitido por el Laboratorio Central de Referencia en Sa-
lud Pblica del Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de
la Salud (LCRSP/ICGES) que detectarn anticuerpos IgM e IgG.
Las pruebas de deteccin de antgeno NS1, sean rpidas o ELISA,
no deben utilizarse para la Atencin Primaria (pacientes ambula-
torios), slo para los casos hospitalizados. La experiencia inter-
nacional indica que su uso en la red primaria aumenta el riesgo
de muerte y complicaciones en los casos que marca negativa, ya
que no descarta la infeccin y se requiere el seguimiento clnico
del caso sospechoso igualmente como si fuera conrmado hasta
que pase el perodo crtico, por lo cual no tiene costo-benecio
(CIRCULAR N0118-DGS/CNPSA/AM del 18 de Junio de 2013)
Para casos agudos de 0-3 das (0-72 horas) de evolu-
cin segn tipo de muestra
a. Suero:
Biologa Molecular: Deteccin de ARN viral por Trans-
cripcin Reversa- Reaccin en Cadena de la Polimerasa
(RT-PCR) en tiempo real o nal.
ELISA para Ag NS1
Cultivo viral
Prueba rpida para Ag NS1
Nota: Enviar al Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios
de la Salud para pruebas de biologa molecular (RT-PCR),
muestra de pacientes con 3 das o menos de evolucin.
Para el resto de los casos de dengue sin signos de alarma
y con 4 das de evolucin no se le debe tomar muestra
(excepto los casos graves u hospitalizados) sino citarlo
del 5 da al 21 da.
b. Tejido y Suero (casos fatales):
Biologa Molecular: (RT-PCR) en tiempo real o nal.
Cultivo viral.
Nota: La toma de estas muestras es responsabilidad del
mdico tratante en coordinacin con el servicio de Pato-
loga.
Para casos convalecientes de 5-21 das de evolucin
segn tipo de muestra
a. Suero:
ELISA para anticuerpos (IgM/IgG)
Prueba rpida para anticuerpos (IgM/IgG)
b. Tejido (slo en casos fatales):
Biologa Molecular (RT-PCR)
Nota: La toma de estas muestras es responsabilidad del
mdico tratante en coordinacin con el servicio de Pato-
loga.
INTERPRETACIN E INDICACIONES PARA LA
CONFIRMACIN DE RESULTADOS:
Recordar que:
Todas las pruebas que se utilicen para diagnstico deben
tener Registro Sanitario.
Aunque la muestra sea negativa, si el paciente est grave,
hospitalizado o es un caso fatal, enviar la muestra al ICGES.
En general, se debe enviar al ICGES el 10% de las muestras
con resultados positivos y 10% de las muestras con resul-
tados negativos procesadas por mtodo de ELISA o prueba
rpida tanto para la determinacin de anticuerpos como de
antgeno, esto con el objetivo de realizar el Aseguramiento
Externo de la Calidad (Re-Testeo), vigilancia virolgica y
determinacin del serotipo circulante segn corresponda la
muestra luego de la clasicacin de acuerdo al nmero de
das de infeccin.
En caso de brotes o epidemias el Departamento Nacional
de Epidemiologa por conducto de la Direccin General del
Ministerio de Salud indicar el porcentaje o cantidad de
muestras agudas que deben ser enviadas al ICGES.
RT-PCR
a. Resultado Positivo: Se conrma presencia del material
gentico del virus, y puede determinarse el serotipo circu-
lante. La muestra original de suero o tejido ser procesada
para cultivo viral.
b. Resultado Negativo: No se registra la presencia del mate-
rial gentico del virus. Se recomienda el anlisis serolgico
de una segunda muestra tomada entre el 5 y 21 da de
inicio de sntomas. La muestra original de suero o tejido
ser procesada para cultivo viral.
Pruebas de ELISA para Antgeno NS1 tomadas de 0-3
das de evolucin con:
a. Resultado Positivo: Se conrma infeccin por dengue.
Una prueba de ELISA para antgeno NS1 positiva se con-
sidera como caso conrmado y no necesita una segunda
muestra para su conrmacin.
b. Resultado Negativo: No descarta totalmente la infeccin
por dengue, por lo cual se requerir tomar segunda mues-
tra (dentro del 5 al 21 da de evolucin) para deteccin de
anticuerpo Ig M e IgG por ELISA.
Pruebas rpidas para antgeno NS1 tomadas de 0-3
das de evolucin:
a. Resultado Positivo: Conrma el caso y no requieren con-
rmacin.
b. Resultado Negativo: Requiere conrmacin del resultado
con mtodo de ELISA. No descarta totalmente la infeccin
por dengue, por lo cual se requerir tomar segunda mues-
tra (dentro del 5 al 21 da de evolucin) para deteccin de
anticuerpo IgM e IgG por ELISA.
Pruebas rpidas para anticuerpo IgM/IgG tomadas de
5-21 das de evolucin:
No se recomiendan para su uso rutinario en el sistema pblico
de salud por razones costo/benecio.
a. Resultados positivos y negativos: deben ser conrmadas
por la tcnica de ELISA para deteccin de Anticuerpos IgM/
IgG con la misma muestra.
Pruebas de ELISA para anticuerpo IgM/IgG tomadas
de 5-21 das de evolucin:
Es importante que se especique la metodologa de la prueba
utilizada, captura o indirecta, porque la interpretacin es dis-
tinta, adems se recomienda la estrecha comunicacin entre el
laboratorio y la parte mdica.
A continuacin presentamos la interpretacin:
POR ELISA DE CAPTURA PARA ANTICUERPOS
IgM e IgG y NS1 EN LA RED DE DENGUE
Resultado
IgM
Resultado
IgG
Tipo de
infeccin
Observacin
Positivo Negativo Primaria Noticar caso de
Dengue
Positivo Positivo Secundaria Noticar caso de
Dengue
Negativo Positivo Secundaria Noticar caso de
Dengue
Negativo Negativo - Descarta
infeccin aguda
de Dengue
AgNS1 (+): INFECCIN AGUDA (no permite indicar si la infeccin
es primaria o secundaria) pero es un caso de dengue que debe
noticarse.
Estas indicaciones rigen para las pruebas de ELISA de Captura
que detecta infeccin aguda primaria y/o secundaria de dengue
utilizadas por el MINSA, CSS, u otras instalaciones que cuenten
con esta metodologa.
Informacin relevante
Recordar que la conrmacin de dengue por laboratorio
solo est indicada para pacientes sin contacto comunitario,
95
familiar o laboral con casos conocidos de dengue en los
ltimos 30 das.
En pacientes que hayan tenido contacto con casos conr-
mados en los ltimos 30 das, debe aplicarse el concepto
de nexo clnico-epidemiolgico.
En ambos casos est indicado activar la vigilancia para las
acciones de prevencin y control.
Los laboratorios juegan un rol importante fortaleciendo la
noticacin oportuna de casos sospechosos al equipo de
trabajo local.
CRITERIOS PARA TOMA DE MUESTRA
Nota: Es obligatorio que el mdico tratante complete la infor-
macin solicitada en el formulario para toma de muestra, utili-
zado para la vigilancia de dengue, ya que contiene las variables
necesarias para el sistema de informacin.
El personal de laboratorio debe vericar la anotacin de la fecha
de inicio de sntomas (FIS) y colocar la fecha de toma de mues-
tra para vigilar el cumplimiento de estas indicaciones.
a. Paciente sospechoso febril agudo (da 0, 1, 2, 3 lue-
go del inicio de sntomas).
El da cero (0) es el da en que empieza la ebre.
En las primeras 72 horas luego del inicio de la ebre,
tomar muestra inmediata y citar para segunda mues-
tra luego de 7 das de la primera muestra.
Esta primera muestra de suero es valiosa para la vigi-
lancia virolgica ya que puede determinarse el serotipo
circulante del virus Dengue. Esta muestra debe con-
servarse y trasladarse al ICGES en fro (2 a 8C) para
preservar el virus e intentar su aislamiento.
A estas muestras agudas tambin se les realizan prue-
bas moleculares que detectan el virus los das 0, 1, 2, 3
y 4 en los casos sealados. En casos excepcionales las
muestras que se tarden en enviar, tiempo mayor a 72
horas, debe separarse el suero y congelarlo. La muestra
de suero congelado es apta para realizar pruebas mole-
culares pero no para realizar cultivo celular. Importan-
te: evitar la descongelacin del suero.
Para cumplir con la vigilancia virolgica se tiene que
tomar en cuenta que:
a. En brotes o epidemias, la vigilancia virolgica del se-
rotipo circulante se limita a sitios centinelas deni-
dos por el Departamento Nacional de Epidemiologa.
b. En temporada baja de casos de dengue, se deben
enviar todas las muestras agudas al ICGES.
Las muestras de casos fatales, graves u hospitalizados
con 3 o menos das de evolucin se debern enviar al
ICGES.
Esta primera muestra no es til para la deteccin de
anticuerpos, porque no ha dado tiempo al sistema in-
munolgico a producirlos, es indispensable contar con la
segunda muestra (tomada entre el 5 al 21 da de inicio
de sntomas) para poder vericar el diagnstico de la
infeccin en los casos donde la muestra aguda obtiene
resultados negativos. Si no se enva la segunda muestra
el caso quedara inadecuadamente investigado.
El mximo perodo para tomar la segunda muestra es
de 21 das luego del inicio de sntomas.
b. Paciente sospechoso del 5 al 21 da de inicio de
sntomas:
Tomar muestra de suero inmediatamente para realizar la
determinacin de anticuerpos IgM e IgG contra Dengue.
En algunos casos, sobre todo en las muestras de 5 a 6
das desde el inicio de sntomas con resultados en zona
gris o negativo podr solicitarse una segunda muestra
para vericar los resultados.
Recordar:
Segn el protocolo de atencin los casos deben tener se-
guimiento diario hasta pasar la fase crtica. Por lo cual los
lineamientos de laboratorio slo aplican para las muestras
no para el manejo clnico.
Todas las instalaciones que forman parte de la Red de Den-
gue debe mandar al ICGES el 10% de las muestras posi-
tivas y negativas para deteccin de anticuerpos de forma
mensual para el Control de Calidad.
Todas las instalaciones que procesan muestras para detec-
cin de NS1, deben enviar al ICGES el 10% de las muestras
con resultados positivos y 10% de muestras con resultados
negativos para realizar el control de calidad, deteccin del
ARN viral por RT-PCR e intento de aislamiento.
Se requiere una comunicacin y coordinacin permanente
entre laboratorio, epidemiologa y clnicos para el adecuado
uso de las pruebas y recursos disponibles en la instalacin.
Cualquier duda comunicarse a la Seccin de Inmunovirologa del
LCRSP/ICGES: 527-4927/ 527-4832/33, Depto. de Investigacin
en Virologa del ICGES 527-4815 o Depto. de Gestin de Labora-
torio del MINSA 512-9561.
97
ANEXOS
120
ANEXOS
ALGORITMO DE LABORATORIO PARA EL DIAGNSTICO DE DENGUE EN LA
RED NACIONAL DE DENGUE
LABORATORIO DE LA RED NACIONAL DE DENGUE
RECIBE PACIENTE CON FORMULARIO COMPLETO
CLASIFICA MUESTRAS
5-21 DAS DE SNTOMAS
DETERMINACIN DE
ANTICUERPOS IgM/IgG
PRUEBA DE ELISA
*Los casos con sospecha de Dengue Grave deben ser enviados inmediatamente al ICGES previa notificacin a
Epidemiologa local y al ICGES.
NEGATIVO
DIAGNSTICO VIROLGICO
-Deteccin del AgNS1 - Pacientes
hospitalizados
- Vigilancia del serotipo circulante-
Enviar muestra al ICGES
POSITIVO
REPORTAR
CITAR AL PACIENTE
PARA II MUESTRA
EN FASE
CONVALESCIENTE
ENVIAR 10% DE MUESTRAS
PARA CONTROL DE CALIDAD Y
VIGILANCIA VIROLGICA AL
ICGES*
ENVIAR 10% DE
MUESTRAS PARA
CONTROL DE
CALIDAD AL ICGES
4 DAS DE SNTOMAS*
NEGATIVO POSITIVO
REPORTAR REPORTAR
NO TOMAR MUESTRA Y CITAR
AL PACIENTE PARA TOMARLA
DEL DA 5 AL 21 DE INICIO DE
SNTOMAS
0-3 DAS DE SNTOMAS

ALGORITMO DE LABORATORIO PARA EL DIAGNSTICO DE DENGUE EN EL ICGES
MUESTRAS ENVIADAS POR LOS LABORATORIOS DE LA RED NACIONAL DE DENGUE AL
INSTITUTO CONMEMORATIVO GORGAS DE ESTUDIOS DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE MUESTRAS
0-4 DAS DE SNTOMAS
CASO
CONFIRMADO
5-21 DAS DE SNTOMAS
POSITIVO
CASO
CONFIRMADO
NOTA: Los Laboratorios de la Red enviarn el 10% de muestras Negativas y Positivas para deteccin de anticuerpos
IgM e IgG y Antgeno NS1, adems las muestras agudas para vigilancia virolgica de acuerdo a lo establecido en
los lineamientos para la temporada baja y de brote de casos de dengue.
NEGATIVO
PRUEBAS SEROLGICAS
NEGATIVO
POSITIVO
REPORTAR
RT-PCR TIEMPO REAL *
REPORTAR REPORTAR
* En caso de agotarse los reactivos para RT-PCR Tiempo Real, las muestras sern analizadas mediante cultivo
celular, del cual se obtienen resultados entre los 14 a 30 das.
REPORTAR


121
MINISTERIO DE SALUD CAJA DE SEGURO SOCIAL
INSTITUTO CONMEMORATIVO GORGAS
VIGILANCIA DE DENGUE
FORMULARIO PARA TOMA DE MUESTRA

Fecha de atencin:______________ Paciente: Ambulatorio: ______________ Hospitalizado en Observacin:_____

Sospecha: Dengue sin signos de alarma_____ Dengue con signos de alarma_____ Dengue grave______

Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno De Casada

Sexo: M_______ F______ Fecha de Nacimiento:________________________________ Edad:_____________________________

No. Cdula/Expediente S.S.________________________Telfonos______________________________________________________

Domicilio:
Calle Casa Apartamento Sector

Distrito: ___________________________ Corregimiento ______________________________ Regin _______________________

Lugar de Trabajo o Escuela:__________________________________________________Ocupacin:____________________________

FECHA DE INICIO DE SINTOMAS: _____________________

SINTOMAS-SIGNOS SI NO FECHA SINTOMAS-SIGNOS SI NO FECHA
Fiebre>38C ______ _____ ________ Dolor abdominal ______ _____ ________
Escalofros intensos ______ _____ ________ Petequias ______ _____ ________
Cefalea severa ______ _____ ________ Hematomas ______ _____ ________
Dolor retroorbital ______ _____ ________ Sangrado vaginal anormal ______ _____ ________
Mialgias intensas ______ _____ ________ Sangre-vmitos ______ _____ ________
Artralgia ______ _____ ________ Sangre-heces ______ _____ ________
Exantema ______ _____ ________ Sangre-orina ______ _____ ________
Conjuntivitis ______ _____ ________ Sangrado nasal ______ _____ ________
Diarrea ______ _____ ________ Sangre-encas ______ _____ ________
Nuseas, Vmitos ______ _____ ________ Otros, especifique: ______________________________
Hepatomegalia ______ _____ ________ ____________________________________________
Esplenomegalia ______ _____ ________ _____________________________________________

-Contacto con enfermedad similar: En la familia: SI:___________ NO:__________
En la comunidad: SI:___________ NO:__________
-15 das antes de su enfermedad ha viajado usted? SI:___________ NO:__________
Dentro del Pas? SI:___________ NO:__________ Donde: _____________________________________
Fuera del Pas? SI:___________ NO:__________ Donde: _____________________________________

Sangre aguda (0-3das): SI:___________ NO:__________ Fecha de toma de muestra: ______________
MUESTRA Si toma sangre aguda dar cita para sangre convaleciente en 7 das. Fecha para prxima cita:___________
COLECTADA: Sangre convaleciente (5-21das): SI:___________ NO:__________ Fecha de toma de muestra: ______________
Tejidos. SI:___________ NO:__________ Fecha de toma de muestra: ______________

RESPONSABLE: NOMBRE: ______________________________ FIRMA Y SELLO: ______________________________________

INSTITUCIN DE SALUD: _______________________________ REGIN DE SALUD: ___________________________________

NOTAS: _____________________________________________________________________________________________________________

TECNLOGO: NOMBRE:____________________FIRMA Y SELLO:__________________ LABORATORIO:___________________

RESULTADO: IgM: _________________IgG:______________________ Metodologa utilizada:_____________________________

POR FAVOR LLENAR TODO EL FORMULARIO CON LETRA LEGIBLE Septiembre 2013
MINISTERIO DE SALUD - CAJA DE SEGURO SOCIAL
INSTITUTO CONMEMORATIVO GORGAS
FORMULARIO PARA TOMA DE MUESTRA
99

122
MINISTERIO DE SALUD CAJA DE SEGURO SOCIAL
INSTITUTO CONMEMORATIVO GORGAS DE ESTUDIOS DE LA SALUD (ICGES)
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE TOMA DE MUESTRA DE

El formulario debe ser llenado en forma completa, con letra legible.
1. Escribir la Fecha de atencin, marque con un gancho en los espacios asignados, si se trata de un paciente ambulatorio,
hospitalizado o en observacin.
2. Marque con un gancho si se trata de caso sospechoso de: Dengue (sin signos de alarma o con signos de alarma) o
Dengue Grave.
3. EN DATOS DEL PACIENTE: Escribir todos los datos y en EDAD: favor anotar el nmero y marcar si se trata de
das, meses aos.
4. No olvide anotar la FECHA DE INICIO DE SNTOMAS. Marcar lo que presenta el paciente y colocar en la lnea de
otros sntomas: aquellos signos o sntomas que no aparezcan especificados en el formulario.
5. MUESTRA COLECTADA: Si se toma muestra de sangre aguda, recordar dar cita para la segunda muestra
convaleciente en 7 das. CONSIGNAR LA FECHA DE CITA Y DE TOMA.
6. RESPONSABLE: Incluir el nombre del mdico en forma clara. Agregar firma y sello
7. En el espacio de notas, puede consignar algn dato de relevancia, que oriente al diagnstico.
8. En el cuadro de resultados se debe incluir en forma clara el nombre del tecnlogo que procesa la muestra. agregar firma
y sello. El encargado del laboratorio consignar el resultado de la prueba y el nombre del laboratorio, si procede.

EXTRACCIN Y PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS DE SANGRE PARA LA DETECCIN DE VIRUS POR
RT-PCR, ANTGENO NS1 O ANTICUERPOS IgM E IgG PARA DENGUE
Extraccin de sangre venosa:
1. Rotular el tubo de serologa con nombre y cdula del paciente.
2. Extraer la sangre al paciente de acuerdo a normas de extraccin y de bioseguridad.
Procesamiento de la muestra:
1. Deje reposar la muestra obtenida por diez minutos para que la muestra coagule a temperatura ambiente (18
0
C 25
0
C).
2. Refrigerar (2
0
C 8
0
C) la sangre completa hasta por 2 das despus de la extraccin. NO CONGELAR. Si el envo de
las muestras tardar ms de 48 horas, centrifugar y almacenar el suero a -20
0
C (congelacin) hasta por una semana, o a
-70
0
C si el tiempo de envo es mayor a una semana.
3. Enviar las muestras al laboratorio debidamente rotuladas con sus respectivos formularios y con LETRA LEGIBLE, no
olvidando la cadena de fro (usar paquetes de hielo en el cooler).

EXTRACCIN Y PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS DE TEJIDO PARA LA DETECCIN DE VIRUS (RT-
PCR, AISLAMIENTO VIRAL EN CULTIVO CELULAR)

Obtener tejido de necropsia en caso de defuncin (Bazo, Hgado, Cerebro, Pulmn, Corazn, Rin). LA
NECROPSIA DEBE SER REALIZADA DENTRO DE LAS PRIMERAS 6 HORAS POST-MORTEM, para
captar el virus en los tejidos.
IMPORTANTE: ENVIAR MUESTRA DE SUERO DEL PACIENTE FALLECIDO.
1. Los tejidos deben ser almacenados individualmente en envases estriles de urinlisis debidamente rotulados y sin
tratamiento con formalina u otro conservante.
2. Mantener los tejidos a temperatura de refrigeracin (2 a4C) NO CONGELAR.
3. Enviar las muestras en temperatura de refrigeracin (2 a4C) al ICGES con el correspondiente formulario de toma
de muestra con los datos del paciente.

MUESTRAS INADECUADAS

Muestra de sangre inadecuada: muestra que no rene las condiciones para aislamiento viral ni deteccin de anticuerpos contra
el Virus Dengue, tomadas el cuarto da desde inicio de fiebre, perodo en que se observa solo el 50% de positividad y 50% de
indeterminadas. Se exceptan los casos con sospecha de Dengue Grave u hospitalizados donde se puede detectar el ARN por RT-
PCR.
Tambin entran en esta clasificacin de inadecuadas aquellas muestras cuyos formularios no tengan la informacin mencionada
anteriormente (estrictamente fecha de inicio de sntomas y fecha de toma de muestra) y aquellas que no estn debidamente
rotuladas y almacenadas: muestras enteras a 4-8C almacenadas por ms de 48 horas (2 das) desde la extraccin. Adems entran
dentro de la clasificacin de muestras inadecuadas, las muestras hemolizadas, ya que pueden ser causa de falsos positivos.

Muestra de tejido inadecuada: muestra que tiene tratamiento con formaldehido o cualquier otro conservante, ya que el virus es
inactivado por estas sustancias. Tejidos que lleguen sin rtulos, sin formulario de toma de muestra o sin la temperatura ptima (2-
8C) calientes.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Denicin
El Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del Dengue est disea-
do para la obtencin de informacin epidemiolgica y sanitaria
sobre el Dengue; as como para evaluar el impacto, las activida-
des y programas de control que se pongan en marcha.
Objetivos
General:
Conocer la situacin del Dengue en la Repblica de Panam para
contribuir a su prevencin y control.
Especcos:
Detectar oportuna y sistemticamente los casos y defun-
ciones, en instituciones pblicas y privadas de Panam.
Identicar posibles fuentes de infeccin y nuevos casos
entre los grupos humanos y reas geogrcas de mayor
riesgo.
Detectar posibles brotes o epidemias.
Evaluar el comportamiento epidemiolgico y los factores
protectores y de riesgo de la enfermedad.
Alertar a las instancias pertinentes de los cambios identi-
cados en el comportamiento del Dengue.
Recomendar medidas para la deteccin de casos, preven-
cin y control del Dengue.
Contribuir al desarrollo de investigaciones en el tema.
Facilitar informacin para el establecimiento y la evalua-
cin de medidas de prevencin, deteccin y control del
Dengue.
Metas
Disponer de un sistema nico de informacin para el den-
gue mediante un registro nominal de casos, que incluya a
todas las instituciones del Sector Pblico y Privado de sa-
lud a nivel nacional en tiempo real.
Coordinar con las instancias correspondientes las acciones
de prevencin y control del dengue.
Contribuir a la reduccin de las tasas de incidencia, preva-
lencia y mortalidad asociadas al dengue.
Estrategias y actividades
Estrategias Actividades
1. Fortalecimiento
de la Vigilancia
Epidemiolgica
(VE) del dengue
1.1. Investigacin epidemiolgica de los casos de
dengue y llenado de las chas de notica-
cin de casos.
1.2. Bsqueda activa de casos; con nfasis en
poblaciones de reas de mayor riesgo.
1.3. Incorporar al Sistema de Vigilancia, los da-
tos generados por las distintas fuentes de
informacin de dengue.
1.4. Monitorear y supervisar la calidad de los
datos producto de las acciones de vigilancia
epidemiolgica.
1.5. Analizar y divulgar la situacin epidemiol-
gica del dengue y promover medidas de pre-
vencin y/o control.
1.6. Monitorear, supervisar y evaluar permanen-
temente el Sistema de Vigilancia del dengue.
1.7. Promover la institucionalizacin del anlisis
de la situacin del dengue en el nivel corres-
pondiente.
1.8. Divulgar las legislaciones y normas vigentes
en materia de vigilancia del dengue.
2. Fortalecimiento
de las
capacidades
tcnicas del
recurso
humano
involucrado en
la Vigilancia
Epidemiolgica
del dengue en
el nivel central,
regional y
local.
2.1. Identicar las necesidades de capacitacin
del recurso humano en el tema de vigilancia
epidemiolgica del dengue.
2.2. Gestionar y promover, en coordinacin con
las UDN; UDR Y UDL la actualizacin del re-
curso humano en lo relacionado a la VE del
dengue.
2.3. Coordinar con las instituciones formadoras
del recurso humano y con las asociaciones
cientcas para la capacitacin y divulgacin
de las normas de VE
2.4. Capacitar a los actores claves, intra y extra-
sectoriales; sobre la Normas de Vigilancia
Epidemiolgica del dengue; as como en la
bsqueda de casos.
2.5. Asesorar y brindar asistencia tcnica en vi-
gilancia, prevencin y control del dengue al
nivel regional y local.
2.6. Asesorar en la produccin de material para
la VE de dengue.
2.7. Orientar e integrar al recurso humano en las
actividades de monitoreo y evaluacin del
SVE del dengue.
3. Coordinacin
de las acciones
de Promocin,
Prevencin y
Control del
dengue
3.1. Colaborar, con los dems componentes, la
divulgacin de las normas de dengue.
3.2. Participar en los temas de educacin formal
e informal.
3.3. Apoyar en la elaboracin de material educa-
tivo dirigido a la comunidad y el personal de
salud para su divulgacin y promocin.
4. Toma de deci-
siones basadas
en evidencia
para la gestin
contra el
dengue
4.1. Identicar los factores determinantes segn
reas geogrcas y poblaciones, para reali-
zar intervenciones basadas en evidencia.
4.2. Apoyar en el desarrollo de estudios epide-
miolgicos para evaluar impacto de inter-
venciones en la comunidad.
4.3. Apoyar los estudios de impacto socio-tecno-
lgico y econmico de la enfermedad.
Deniciones de caso
Dengue sin signos de alarma (DSSA)
Caso Sospechoso:
Persona que vive o ha viajado en los ltimos 14 das a reas con
transmisin de dengue, con ebre de elevacin brusca o historia
de ebre reciente de 7 o menos das y, dos o ms de los siguien-
tes signos o sntomas:
Cefalea y/o dolor retro orbitario
Dolor muscular o articular
Exantema o erupcin cutnea
Petequias o test de torniquete positivo
Nuseas y/o vmitos
Malestar general
Leucopenia
Tambin debe ser considerado caso sospechoso, todo nio prove-
niente o residente en rea con transmisin de dengue, con cuadro
febril agudo, usualmente entre 2 a 7 das y sin foco aparente.
Dengue con signos de alarma (DCSA)
Caso Sospechoso:
Todo caso sospechoso o conrmado de dengue que generalmen-
te a la cada de la ebre, presenta uno o ms de los siguientes
signos o sntomas:
Dolor abdominal intenso y continuo o a la palpacin del
abdomen
Vmito persistente (ms de 3 vmitos en una hr o 5 o ms
en 6 hr)
Derrame seroso (peritoneo, pleura, pericardio) detectado
por clnica o por imgenes (Rx, CAT o ecografa de abdomen
y trax)
103
Hematocrito elevado para su edad y sexo con plaquetopenia
o el incremento del hematocrito y disminucin de las pla-
quetas en dos muestras consecutivas
Dengue Grave (DG)
Caso Sospechoso:
Todo caso sospechoso o conrmado de dengue que tiene uno o
ms de los siguientes hallazgos:
Choque debido a extravasacin de plasma evidenciado por
alguno de los siguientes signos: por pulso dbil, taquicar-
dia, extremidades fras y llenado capilar igual o mayor a
tres segundos o presin de pulso 20 mm Hg o hipoten-
sin arterial en fase tarda, o acumulacin de lquidos con
insuciencia respiratoria.
Sangrado grave, segn la evaluacin del mdico tratante
(ejemplos: hematemesis, melena, metrorragia volumino-
sa, sangrado del sistema nervioso central);
Compromiso grave de rganos tales como: dao hepti-
co importante (AST o ALT>1000)
2
, sistema nervioso central
(alteracin de la conciencia), corazn (miocarditis) u otros
rganos.
Criterios de Conrmacin de Dengue:
Laboratorio
Todo caso con prueba positiva, ya sea aislamiento viral o
conrmacin serolgica o molecular de la infeccin aguda
por el virus dengue.
Nexo Clnico - Epidemiolgico
Todo caso sospechoso con evidencia clnica y procedente
de rea donde existe un brote epidmico de Dengue o se
haya demostrado la circulacin del virus en el ltimo mes
(Nexo Epidemiolgico)
Denicin de Nexo Epidemiolgico
Todo caso sospechoso de dengue, relacionado a un caso con-
rmado por laboratorio en los ltimos 30 das, en la localidad/
barriada/sector de residencia o vinculado al rea del trabajo,
escuela o lugar visitado. Los 30 das se contarn, a partir de la
fecha de inicio de sntomas del caso conrmado por laboratorio.
Rol del epidemilogo en la conrmacin por nexo cl-
nico- epidemiolgico de casos sospechosos por Den-
gue
El epidemilogo local/hospitalario recibe del responsable del la-
boratorio clnico que realiza pruebas de dengue, los resultados
de los casos positivos.
El epidemilogo local/hospitalario elabora los listados segn re-
sultados positivos recibidos tomando como referencia las direc-
ciones de las localidades/barriadas/sectores consignadas en el
formulario para la Noticacin Obligatoria Individual de Eventos
de Salud Pblica.
El epidemilogo local/hospitalario proporciona intramuros a los
mdicos de atencin, los listados de las localidades/barriadas/
sectores donde hay resultados positivos por laboratorio.
El mdico de atencin cuando diagnostique un caso de dengue
por nexo clnico-epidemiolgico deber noticarlo en el For-
mulario para la Noticacin Obligatoria Individual de Eventos de
Salud Pblica para su captura en SISVIG.
El epidemilogo local/hospitalario deber enviar los listados de
las localidades/barriadas/sectores donde hay resultados positi-
vos por laboratorio al epidemilogo regional.
El epidemilogo regional deber enviar los listados de las lo-
calidades/barriadas/sectores donde hay resultados positivos
por laboratorio a todas las instalaciones pblicas y privadas que
brindan atencin mdica, con la nalidad de que el epidemi-
logo local/hospitalario conozca y proporcione a los mdicos de
atencin, para que puedan conrmar el diagnstico de dengue
por criterio de nexo clnico-epidemiolgico.
El epidemilogo local/hospitalario/regional tambin conociendo
los listados, podr aplicar el criterio por nexo clnico-epidemio-
2. AST: Aspartatoaminotransferasa; ALT: Alaninaaminotransferasa
lgico, a n de mantener actualizada de manera oportuna la in-
formacin en SISVIG.
Los listados de las localidades/barriadas/sectores donde hay re-
sultados positivos por laboratorio debern actualizarse oportuna
y sostenidamente considerando los 30 das establecidos con evi-
dencia de circulacin virus dengue por laboratorio.
Sistema de Informacin
a. Fuente de Informacin:
Para el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del dengue son
fuentes de informacin las siguientes:
Instalaciones pblicas y privadas
Laboratorios clnicos pblicos y privados
Instituciones Penitenciarias
Organizaciones No Gubernamentales (ONGs) que brindan
servicios al Ministerio de Salud
Las Corregiduras
Los Registradores Auxiliares del Tribunal Electoral
La Contralora General de la Repblica
La comunidad
b. Registro y noticacin de la Informacin
El Decreto Ejecutivo 268 de 17 de agosto de 2001, declara que el
dengue es un problema de salud de noticacin obligatoria en
la Repblica de Panam. En virtud de ello, todo funcionario de
salud del sector pblico o privado debe noticar inmediatamente
al nivel superior los casos detectados.
El registro de los casos de dengue se realizar en los siguientes
documentos y herramientas:
Formulario de solicitud para prueba de dengue
Formulario para la noticacin obligatoria de eventos de
salud pblica.
Formulario Genrico de Investigacin de Eventos de Salud
Pblica
Formulario de vigilancia de la mortalidad hospitalaria,
cuando ocurra una defuncin.
Informe consolidado de brotes o epidemias debido a even-
tos de noticacin obligatoria, cuando se trate de brotes.
En la bases de datos electrnica (SISVIG) se registrara la
noticacin y la investigacin individual de los casos y de-
funciones, sospechosos o conrmados.
En la base de datos electrnica (SISVIG) se registraran todos
los casos, sospechosos y conrmados, por instalacin de
salud; agrupados por semana epidemiolgica, edad y sexo.
c. Flujograma de Noticacin
El ujograma de la informacin de dengue es el siguiente:
Responsabilidades por Nivel Administrativo
Nivel Local
Vericar que se cumpla con la denicin de caso.
Comunicar el caso a control de vectores local.
Noticar el caso a epidemiologa regional en los formula-
rios y herramientas electrnicas y dentro de los tiempos
establecidos.
Investigar todo caso sospechoso o conrmado dentro de los
tiempos establecidos.
Aplicar el criterio de nexo epidemiolgico a partir de casos
positivos por laboratorio (ver denicin de nexo epidemio-
lgico).
Analizar y divulgar la informacin de la situacin de dengue
y los factores de riesgo a la autoridad local y al coordinador
regional de epidemiologa.
Participar con el equipo local en la planicacin y evalua-
cin de acciones de prevencin y control de dengue.
Nivel Regional
Vericar que se cumplan las responsabilidades del nivel
local.
105
FLUJOGRAMA DE INFORMACIN
SI No

No
SI

Investigar el caso
Registrar en
SISVIG
Elaboracin de informes
y boletines segn nivel e indicadores
establecidos
Enviar el formulario
a Epidemiologa Regional
CASOS SOSPECHOSOS
O CONFIRMADOS
Consolidacin de casos por instalacin,
semana, edad y sexo (REGES)
Notificar los casos colectivamente
en el Modulo de ENO SISVIG
Llenar el Formulario para la Notificacin
Obligatoria Individual de Eventos
de Salud Pblica (Mdico)
Notificar a coordinador de
epidemiologa local
Llenar
el formulario de
investigacin
Acceso
a internet?
Acceso
a internet?
Enviar Informe Semanal
a Estadstica regional
Apoyar al coordinador de epidemiologa local en la aplica-
cin del criterio de nexo epidemiolgico.
Orienta al equipo local en acciones para la vigilancia, pre-
vencin y control
Notica al nivel central.
Vericar la oportunidad y calidad de datos registradas en la
red de vigilancia epidemiolgica.
y los factores de riesgo a la autoridad regional y a los nive-
les locales y al nivel nacional de epidemiologa.
Participar con el equipo regional en la planicacin y eva-
luacin de acciones de prevencin y control de dengue.
Nivel Central
Dar seguimiento a que se cumplan las responsabilidades
del nivel regional.
Vericar la oportunidad y calidad de datos registradas en la
red de vigilancia epidemiolgica.
Informar a las autoridades superiores de las alertas y epi-
demias de dengue
y los factores de riesgo a la autoridad nacional, y a los ni-
veles regionales y otras instancias (OPS y otras).
Participar con el equipo nacional en la planicacin y eva-
luacin de acciones de prevencin y control de dengue.
Anlisis de la Informacin
La informacin se analiza en los tres niveles administrativos. El
nivel local: el rea geogrca de responsabilidad de la instalacin
de salud; el nivel regional: el rea geogrca de responsabilidad
de la regin de salud correspondiente, y el nivel central analiza
la situacin a nivel nacional. Se recomienda un anlisis grupal e
integral con la participacin del equipo multidisciplinario.
Se deben considerar variables de persona, lugar y tiempo. El
anlisis debe incluir, como mnimo: descripciones, comparacio-
nes y tendencia. Se pueden realizar mapas de riesgos por regin,
distrito y/o corregimiento.
Se recomienda como mnimo, elaborar:
a. Cuadros: Nmero y tasa de casos por edad, sexo, zona geo-
grca.
b. Grcos: Nmeros de casos por edad, sexo, zona geogrca.
c. Mapas: Por zona geogrca, contrastndolo con condicio-
nes que favorecen o no la transmisin del Dengue, como:
Factores de riesgos (focos generadores)
Factores protectores (educacin en salud, disponibi-
lidad de medicamentos, disponibilidad de recurso hu-
mano capacitado otros).
Divulgacin de la Informacin
Cada nivel administrativo divulga en el rea de su responsabi-
lidad la situacin del dengue. La divulgacin se puede hacer a
travs de los siguientes medios:
Boletines Epidemiolgicos
Circulares y notas
Documentos tcnicos
Murales informativos
Reuniones
WEB del MINSA
Peridicos, radio y televisin
Vallas publicitarias
Rotafolios
Volantes
Trpticos
Cintillos
Calcomanas
Congresos
107
ANEXOS
134

N de expediente clnico (si no tiene cdula) :
Nombre: Apellido:
Dia Ao Aos Meses Dias
Provincia Regin Distrito Corregimiento
Comunidad o zona o sector: Calle:
N Casa /Apto:
Diagnstico:
Condicin: Ambulatorio
De toma de muestra
Tipo de caso: Sospechoso Probable Confirmado
Cargo
Da Mes Ao
Institucin
Telfono
Regin
Observaciones:
Hospitalizado
Signos y sintomas Dia / Mes / Ao
Hospitalizacin
Persona responsable:
(En menores o discapacitados)
Fallecido
II. INFORMACIN CLNICO EPIDEMIOLGICA DEL PACIENTE
Fecha de Dia / Mes / Ao
Lugar donde se presume ocurrio el contagio o exposicin
(slo si es diferente a la direccin residencial)
Especifique el Lugar
Corregimiento
Inicio de sntomas
Pas
Regin Distrito Provincia
Donde se presume ocurrio el contagio:
Direccin
REPBLICA DE PANAM
MINISTERIO DE SALUD - CAJA DE SEGURO SOCIAL - INSTITUCIONES DE SALUD PRIVADAS
FORMULARIO PARA LA NOTIFICACIN OBLIGATORIA INDIVIDUAL DE EVENTOS DE SALUD PBLICA
(DECRETO No. xxxx DE xx DE xxxxx DE 2011)
Fecha de
Nacimiento
Mes
I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Cdula
Asegurado: Si No
Departamento Nacional de Epidemiologa de la Caja de Seguro Social. Telfono 503-3513 y 503-3676 Fax: 503-3514
Direccin General de Salud. Departamento de Epidemiologa. Tel: 512-9267/9147; Fax: 512-9377. Correo electrnico: vigepipanama@yahoo.com
Nota: Este formulario debe ser enviado al responsable de epidemiologa de la instalacin de salud, y en su ausencia al director de la instalacin; estos a su vez
lo enviaran a epidemiologa regional; quienes lo notificaran a epidemiologa del nivel central del Ministerio de Salud, de acuerdo a las normas y procedimientos
de vigilancia epidemiolgica.
Defuncin
Criterio de caso confirmado: Clnico Laboratorio Nexo
Nombre y apellido
III. DATOS DEL QUE NOTIFICA EL CASO
Fecha
Tipo de Muestra:
Edad cumplida
Sexo: Masculino Femenino
Punto de referencia Telfonos
Residencia: Trabajo: Escuela: Lugar pblico/privado:
Nombre del Lugar:
REPBLICA DE PANAM
FORMULARIO PARA LA NOTIFICACIN OBLIGATORIA INDIVIDUAL DE EVENTOS DE SALUD PBLICA

135

Cdula Ocupacin
Fechas de Da Mes Ao Da Mes Ao
Atencin
Inicio de sntomas
Notificacin
Hospitalizacin
Traslado
Egreso
Defuncin
Atencion previa por el evento (detallar)
III. TRATAMIENTO ADMINISTRADO Da Mes Ao
Humanas Da Mes Ao Resultados Dia Mes Ao Autopsia Si No
Dia Mes Ao
Da Mes Ao Da Mes Ao
Fecha
Dia Mes Ao
Viviendas visitadas
Personas investigadas
Menores de 1 ao
1- 4 aos
5 a 14 aos
15 y mas
N casos secundarios
Edad
Da Mes Ao
Criterio de diagnostico
Da Mes Ao
Nombre
Institucin Regin
Observaciones
Informe de visita a viviendas
Parentesco con el caso Nombre
Muestra tomada:
Acciones con el enfermo, contacto y ambiente
VI. ACCIONES DE PREVENCIN Y CONTROL REALIZADAS
Clinico Laboratorio Nexo epidemiolgico
Dpto. Nacional de Epidemiologa MINSA. Tel. 512-9267/9147; Fax: 512-9377. Email: vigepipanama@yahoo.com
Dpto. Nacional de Epidemiologa CSS. Tel. 503-3513 y 503-3676 Fax: 503-3514
VII. INFORMACIN DE CONTACTOS
IX. DATOS DEL QUE REALIZA LA INVESTIGACIN Cargo
VIII. DIAGNSTICO FINAL
Resultados
Sosp Conf. Desc.
Lugar de la exposicin al riesgo
V. EXPOSICIN Y FACTOR DE RIESGO IDENTIFICADO
Factor de riesgo identificado
IV. MUESTRAS TOMADAS Y RESULTADOS DE LABORATORIO
Otras muestras
Nombres Apellidos
II. DESCRIPCIN RESUMIDA DEL EVENTO
Diagnstico inicial
DEPARTAMENTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGA
FORMULARIO GENRICO DE INVESTIGACIN INDIVIDUAL DE EVENTOS DE NOTIFICACION OBLIGATORIA
I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Signos y sntomas
DEPARTAMENTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGA
FORMULARIO GENRICO DE INVESTIGACIN INDIVIDUAL DE EVENTOS DE NOTIFICACIN OBLIGATORIA
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