Preparacin y respuesta ante

la eventual introduccin del

virus chikungunya
en las Amricas
525 Twenty-third Street, N.W.,
Washington, D.C. 20037,
United States of America
P
R
E
P
A
R
A
C
I

N

Y

R
E
S
P
U
E
S
T
A

A
N
T
E

L
A

E
V
E
N
T
U
A
L

I
N
T
R
O
D
U
C
C
I

N

D
E
L

V
I
R
U
S

C
H
I
K
U
N
G
U
N
Y
A

E
N

L
A
S

A
M

R
I
C
A
S
O
P
S
/
C
D
C
Preparacin y respuesta ante
la eventual introduccin del
virus chikungunya
en las Amricas
Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuente
Organizacin Panamericana de la Salud
Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas
Washington, D.C.: OPS, 2011
ISBN: 978-92-75-31632-0
I. Title
1. CONTROL DE VECTORES
2. CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
3. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
4. BROTES DE ENFERMEDADES
5. VIROSIS - transmisin
6. TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO
7. AMRICAS
NLM QX 650.DA1
La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de
autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones.
Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse a Servicios Editoriales, rea
de Gestin de Conocimiento y Comunicacin (KMC), Organizacin Panamericana de la Salud,
Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la
informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y
reimpresiones y traducciones ya disponibles.
Organizacin Panamericana de la Salud, 2011. Todos los derechos reservados.
Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin
prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin
Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos.
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los
datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la
Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus
autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos
productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende
con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos
patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.
La Organizacin Panamericana de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables
para verificar la informacin que figura en la presente publicacin, no obstante lo cual, el
material publicado se distribuye sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El lector
es responsable de la interpretacin y el uso que haga de ese material, y en ningn caso la
Organizacin Panamericana de la Salud podr ser considerada responsable de dao alguno
causado por su utilizacin.
Crditos de la fotografas:
Portada: (mosquito Aedes aegypti) CDC/ Prof. Frank Hadley Collins, Dir., Center for Global Health
and Infectious Diseases, Univ. of Notre Dame.
Pgina 8: Pr. Fabrice Simon. Department of Infectious Diseases and Tropical Medicine.
Leverane Military Teaching Hospital. Marsella, Francia. Publicado previamente en: Simon F. et
al. Chikungunya infection: an emerging rheumatism among travelers returned from Indian Ocean
islands. Report of 47 cases. Medicine (Baltimore). 2007 May ;86(3):123-37 & Simon F, Javelle E,
Oliver M, Leparc-Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya virus infection. Curr Infect Dis Rep. 2011
Jun;13 (3):218-28.
Pginas 22 y 70: Cynthia Goldsmith y James A. Corner. CDC/ National Center for Emerging and
Zoonotic Infectious Diseases.
Pginas 32, 42, 52 y 62: Organizacin Panamericana de la Salud.
iii
CONTENIDO
PRLOGO ...................................................................................................v
AGRADECIMIENTOS .............................................................................viii
ABREVIATURAS Y SIGLAS..................................................................... ix
1. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN ................................................... 1
2. EPIDEMIOLOGA ................................................................................. 2
3. CLNICA ............................................................................................... 8
3A.Presentacinclnicadelaenfermedadaguda........................................ 9
3B.Manifestacionesatpicas.................................................................... 14
3C.Gruposdealtoriesgo........................................................................ 15
3D.Diagnsticodiferencial..................................................................... 16
3E.Enfermedadsubagudaycrnica........................................................ 19
4. LABORATORIO.................................................................................... 22
4A.Tiposdepruebasdelaboratoriodisponiblesymuestrasrequeridas.... 23
4B.Vigilanciadelaboratorio.................................................................... 26
4C.Interpretacinynotifcacindelosresultados................................... 28
4D.ReddelaboratoriosparaeldiagnsticodeCHIKV........................... 30
5. MANEJO DE LOS CASOS .................................................................... 32
5A.Tratamiento....................................................................................... 33
5B.Recomendacionesparaelaislamientodelospacientes....................... 34
5C.Asistenciasanitariaycapacidadderespuestainmediatahospitalaria... 35
5D.Seguridaddelasangre,rganosytejidos........................................... 39
6. VIGILANCIA Y RESPUESTA ANTE BROTES ..................................... 42
6A.Modosdevigilancia........................................................................... 43
iv v v
6B.Deteccindecasos............................................................................. 45
6C.Defnicindecasos........................................................................... 45
6D.Reportedecasos............................................................................... 46
6E.Informesepidemiolgicos.................................................................. 47
6F.ReglamentoSanitarioInternacionalymedidasenlasfronteras........... 48
7. VIGILANCIA Y CONTROL DE VECTORES .......................................... 52
7A.ReduccindelriesgodeCHIKV....................................................... 57
7B.RespuestaantelaintroduccindelCHIKV....................................... 60
8. COMUNICACIN DE RIESGOS Y BROTES ......................................... 62
8A.ComunicacinderiesgosantelaintroduccinobrotedeCHIKV.... 63
8B.Estrategiasdecomunicacindelriesgosegnfaseypblicometa...... 63
8C.EstrategiasconductualesespecfcasparareducirelriesgodeCHIK.. 67
9. CONCLUSIN ..................................................................................... 70
10. APNDICES...................................................................................... 73
ApndiceA. Protocolodeaislamientoviral(paracultivocelular)........... 74
ApndiceB. Protocolodelareaccinencadenadelapolimerasa-
transcriptasainversaentiemporeal................................... 78
ApndiceC. Protocolosdelaspruebasserolgicas(IgMeIgG)............. 83
ApndiceD. Ejemplodeformularioparaelreportedecasos................ 102
ApndiceE. Reportedeuneventoobrotedeimportancia
paralasaludpblica........................................................ 104
ApndiceF. Procedimientosparaelcontroldevectores...................... 105
ApndiceG. ControldevectoresparalacontencindelCHIKV........ 112
ApndiceH. Modelodeplanparalacomunicacinderiesgosybrotes 117
ApndiceI. Reunindelgrupoasesortcnicodepreparaciny
respuestaantelaeventualintroduccindel
viruschikungunyaenlasAmricas.................................. 134
11. REFERENCIAS .............................................................................. 14 1
iv
iv v v
PRLOGO
L
afebrechikungunya(CHIK)esunaenfermedademergentetransmitida
por mosquitos y causada por un alfavirus, el virus chikungunya
(CHIKV). Esta enfermedad es transmitida principalmente por los
mosquitosAedes aegyptiyAe. albopictus,lasmismasespeciesinvolucradasenla
transmisindeldengue.
Las epidemias de CHIKV han mostrado histricamente una presentacin
cclica,conperodosinterepidmicosqueoscilanentre4y30aos.Desdeelao
2004,elCHIKVhaexpandidosudistribucingeogrfcamundial,provocando
epidemias sostenidas de magnitud sin precedentes en Asia y frica. Si bien
algunaszonasdeAsiayfricaseconsideranendmicasparaestaenfermedad,el
virusprodujobrotesenmuchosterritoriosnuevosdelasislasdelOcanondicoy
enItalia.EstarecientereemergenciadelCHIKVhaaumentadolapreocupacin
yelintersrespectoalimpactodeestevirussobrelasaludpblicamundial.
Elcontroldeladiseminacindelosvirustransmitidosporartrpodos(arbovirus)
enlasAmricasnohasidomuyexitoso.Eldenguecontinacausandoestragos
enmuchasreasdelasAmricas,extendindosedesdelosEstadosUnidosporel
norte hasta la Argentina por el sur. Durante el primer trimestre del ao 2010,
ocurrieronvariosbrotesdedengueenlaReginconunamagnitudsinprecedentes
paraestapocadelao,especialmenteenAmricaCentralyelCaribe,
El virus del Nilo Occidental, otro arbovirus recientemente introducido en las
Amricas,esahoraendmicoenlaRegin.Durantelaltimadcada,estevirus
ha evolucionado epidemiolgicamente y ha expandido su rango geogrfco
desdeCanadhastaArgentina;en2007sedetectaroncasoshumanosyequinos
vi vii vii
en Argentina. Asimismo, en 2010 se reportaron tres casos confrmados por
laboratorio de un arbovirus relacionado, el virus de la encefalitis de San Luis.
Estoscasossepresentaronenniosde6a8aosdeedadenArgentina(enla
ciudadyenlaprovinciadeBuenosAires).
AunqueactualmentenohaytransmisinautctonadelCHIKVenlasAmricas,
el riesgo de que se introduzca en las poblaciones locales de mosquitos vectores
es probablemente mayor de lo que se haba pensado, especialmente en reas
tropicalesysubtropicalesdondeAe. aegypti,unodelosprincipalesvectoresdel
CHIKV, est ampliamente distribuido. Esta amplia distribucin de vectores
competentes, sumada a la falta de exposicin al CHIKV de la poblacin
americana,ponealaReginenriesgodeintroduccinydiseminacindelvirus.
Losgrandesbrotesresultantespodrancolapsarlossistemasdeatencindesalud
existentes y la infraestructura de salud pblica, y potencialmente entorpecer
algunosaspectosdelaorganizacinsocial.
Entreelao2006y2010sedetectaron106casosconfrmadosporlaboratorio
oprobablesdeCHIKVenviajerosqueregresabanalosEstadosUnidos,frente
a slo 3 casos reportados entre 1995 y 2005.Tambin ha habido nueve casos
importados de CHIK en los territorios franceses de las Amricas desde 2006-
tresenMartinica,tresenGuadalupe,ytresenGuyana.Hastalafecha,ninguno
deloscasosrelacionadosconviajesocasiontransmisinlocal,peroestoscasos
documentanunriesgocontinuodeintroduccinyposibletransmisinsostenida
delCHIKVenlasAmricas.

No existe un tratamiento especfco ni una vacuna comercialmente disponible

paraprevenirlainfeccinporCHIKV.Hastaquesedesarrolleunanuevavacuna,
elnicomedioefectivoparasuprevencinconsisteenprotegeralosindividuos
contra las picaduras de mosquito. Cabe resaltar, sin embargo, que el nico
mtododisponibleparaprevenirlatransmisinduranteunaposibleepidemiade
CHIKV-esdecirelcontrolvectorial-raravezseconsiguiynuncasemantuvo.
Teniendo en cuenta estos factores, la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS),conelapoyodelaDivisindeEnfermedadesTransmitidasporVectores
vi vii vii
delosCentrosparaelControlylaPrevencindeEnfermedadesdelosEstados
Unidos(DVBD,CDC),formungrupodetrabajoyconvocaunareuninen
Lima,Per,losdas2123dejuliode2010,paradiscutirlaamenazaqueeste
virusrepresentayparaexaminarlasmedidasquepodrantomarseparamitigarla.
(Ver detalles adicionales sobre esta reunin en el Apndice I). Estas guas de
preparacinsonelresultadodeesacolaboracin.
EstasguasfueronconcebidasparaseradaptadasporcadaPasMiembro.Estn
diseadasparamejorarlosconocimientossobreestaamenazayparabrindarlas
herramientas necesarias que permitan establecer las estrategias ms adecuadas
paraprevenirlaimportacindeCHIKValaRegin,oparasucontrolencaso
de introduccin. Proporcionan orientacin sobre cmo detectar un brote de
la enfermedad, desarrollar las investigaciones epidemiolgicas pertinentes y
preveniromitigarladiseminacindelaenfermedadenlaRegin.
Alentamos a las personas involucradas en la aplicacin de estas guas a tener
en cuenta todos los conocimientos disponibles y la capacidad propia de cada
pasparaafrontarlaeventualintroduccindelCHIKV.Sedebentomarmedidas
cuanto antes para poner en marcha las acciones necesarias para disminuir el
impactoqueestenuevoarboviruspodratenerennuestraRegin.
Dr.OtavioOliva
AsesorparaEnfermedadesVirales
OrganizacinPanamericanadelaSalud
Dr.JosLuisSanMartn
AsesorparaDengue
OrganizacinPanamericanadelaSalud
Dr.RogerS.Nasci
JefedelaSeccindeEnfermedadesArbovirales
CentrosparaelControlylaPrevencindeEnfermedadesdelosEstadosUnidos
deAmrica.
viii ix ix
AGRADECIMIENTOS
ElcontenidodeestedocumentofueredactadoporJ.ErinStaples,AnnPowers,
KayTomashek,RobertS.Lanciotti,ElizabethHunsperger,JorgeMunoz,Harry
Savage,John-PaulMutebi,RobertoBarrera,EmilyZielinski-Gutierrez,Carmen
Perez,yRogerS.NascideDVBD,CDCconlavaliosarevisindeOtavioOliva,
JosLuisSanMartn,LuzMaraVilcaylosmiembrosdelGrupoAsesorTcnico
queapareceenelApndiceI.SoniaUrionacolaboreneldiseodelaguayla
traduccinalespaol.
LapublicacindeestasguasfueposiblegraciasalafnanciacindelosCentrospara
elControlylaPrevencindeEnfermedadesdelosEstadosUnidosdeAmrica.
viii ix ix
ABREVIATURAS Y
SIGLAS
Ae. Aedes
AINE Antiinfamatorionoesteroideo
AIR Aerosolesparainterioresconefectoresidual
ARN Acidoribonucleico
BSL-3 Niveldebioseguridad3
a
CAREC CentrodeEpidemiologadelCaribe
CCOMS CentroColaboradordelaOrganizacinMundialdelaSalud
CDC CentrosparaelControlylaPrevencindeEnfermedadesde
losEstadosUnidos
a
CHIK Fiebrechikungunya
CHIKV Viruschikungunya
CIC CentrodeInformacinConjunta
CIRE LesCellulesdelInstitutdeVeilleSanitaireenRgion
CSC Conteosanguineocompleto
Ct Valordecorte
DEET N,N-Dietil-meta-toluamida
DVBD DivisindeEnfermedadesTransmitidasporVectores
a
ECP Efectoscitopticos
EEE Encefalitisequinadeleste
EEO Encefalitisequinadeloeste
EEV Encefalitisequinavenezolana
EJ Encefalitisjaponesa
ESL EncefalitisdeSanLuis
FAQ Preguntasfrecuentes
a
HHS U.S.DepartmentofHealthandHumanServices
HI Inhibicindelahemaglutinacin
a
x 1
HSD/IR/D VigilanciadelaSaludyPrevencinyControlde
Enfermedades/AlertayRespuestayEnfermedades
Epidmicas/Dengue
a
HSD/IR/V VigilanciadelaSaludyPrevencinyControlde
Enfermedades/AlertayRespuestayEnfermedades
Epidmicas/EnfermedadesVirales
a
IF Inmunofuorescencia
IgG InmunoglobulinaG
IgM InmunoglobulinaM
LCR Lquidocefalorraqudeo
MAC-ELISA PruebadeinmunoabsorcinenzimticadecapturadeIgM
a
MIV Manejointegradodevectores
NAT Pruebadeamplifcacindecidonucleico
a
NMRC UnitedStatesNavalMedicalResearchCenter
NMRCD UnitedStatesNavalMedicalResearchCenterDetachment
OMS OrganizacinMundialdelaSalud
ONG Organizacinnogubernamental
OPS OrganizacinPanamericanadelaSalud
PHEIC EmergenciadeSaludPblicadeImportanciaInternacional
a
PIOs Ofcialesdeinformacinpblica
a
PRNT Pruebadeneutralizacinporreduccindeplacas
a
PWR/PAN RepresentacindelaOrganizacinPanamericanadelaSalud,
OrganizacinMundialdelaSalud/Panam
a
RELDA ReddeLaboratoriosdeDenguedelasAmricas
RSI ReglamentoSanitarioInternacional
RT-PCR Reaccinencadenadelapolimerasa-transcriptasainversa
a
SFV VirusSemlikiForest
SIG Sistemadeinformacingeogrfca
SMS Serviciodemensajesbreves
a
THAN Notifcacindealertassanitariasparaviajeros
a
TI Tratadoconinsecticida
TMB Tetrametilbanzidinabase
Ufp Unidadformadoradeplaca
WHOPES PlandeEvaluacindePlaguicidasdelaOMS
a
a
Porsussiglaseningls.
x 1
1. ANTECEDENTES Y
JUSTIFICACIN
Desde el ao 2004, el virus chikungunya (CHIKV) ha causado grandes
epidemiasdefebrechikungunya(CHIK),provocandoconsiderablemorbilidad
y sufrimiento. Las epidemias atravesaron fronteras y mares, y el virus fue
introducido por lo menos en 19 pases por viajeros que retornaban de reas
afectadas.Debidoaqueelvirusyasehaintroducidoenzonasgeogrfcasdonde
vectores competentes son endmicos, esta enfermedad tiene el potencial de
establecerseennuevasreasdeEuropaylasAmricas.Laposibilidaddequeel
CHIKV se establezca en las Amricas ha aumentado el inters por desarrollar
directrices para la prevencin y el control de esta enfermedad en los Pases
MiembrosdelaOPS.Estedocumentopretendeservircomounaguaquecada
pasutilicecomobaseparasusprogramasdevigilancia,prevencinycontroldel
CHIKV.
DESTI NATARI OS DE ESTAS GU AS:
Estas guas estn diseadas para ser utilizadas por trabajadores sanitarios,
funcionarios de salud pblica y especialistas en control de vectores a nivel
nacional,distritalysub-distrital.
OBJETI VOS:
Los objetivos generales de estas guas son la prevencin, deteccin y respuesta
oportuna frente a brotes de CHIK mediante la vigilancia, deteccin de casos,
investigacinypuestaenmarchadelasaccionesdesaludpblicapertinentes.
A
N
T
E
C
E
D
E
N
T
E
S
1
23
23 3
E
P
I
D
E
M
I
O
L
O
G

A
2. EPIDEMIOLOGY
El
CHIKV es un virus ARN que pertenece al gnero Alfavirus de la
familia Togaviridae. El nombre chikungunya deriva de una palabra en
Makonde,elidiomaquehablaelgrupotnicoMakondequeviveenelsudeste
deTanzania y el norte de Mozambique. Signifca a grandes rasgos aquel que
se encorva y describe la apariencia inclinada de las personas que padecen la
caractersticaydolorosaartralgia.
Yaenlosaos1770sereportaronepidemiasdefebre,rashyartritissemejantes
a CHIK. Sin embargo, el virus no se aisl de suero humano y de mosquitos
hasta que ocurri una epidemia en Tanzania en 19521953.
1
Posteriormente
ocurrieronbrotesenfricayAsiaqueafectaronprincipalmenteacomunidades
pequeasorurales.Sinembargo,enAsiaseaislaroncepasdeCHIKVdurante
grandesbrotesurbanosenBangkok,Tailandiaenladcadade1960,yenCalcuta
yVellore,Indiadurantelasdecadasde1960y1970.
2,3
Brotes recientes
Luego de la identifcacin inicial del CHIKV, continuaron ocurriendo brotes
espordicos, pero se report poca actividad despus de mediados de los aos
ochenta. No obstante, en 2004, un brote originado en la costa de Kenia se
disemin durante los dos aos siguientes a Comoros, La Reunin y muchas
otrasislasdelOcanondico.Seestimaqueocurrieron500.000casosdesdela
primaverade2004hastaelveranode2006.
45
LaepidemiasepropagdesdelasislasdelOcanondicohastalaIndia,donde
ocurrierongrandesbrotesen2006.Unavezintroducido,elCHIKVsedisemin
a17delos28estadosdelaIndia,infectandoamsde1,39millonesdepersonas
antes de que terminara el ao. El brote en la India continu hasta 2010, con
la aparicin de nuevos casos en reas no afectadas durante la fase inicial de
la epidemia. Los brotes tambin se diseminaron desde la India hasta las islas
Andamn y Nicobar, Sri Lanka, las Maldivas, Singapur, Malasia e Indonesia a
travs de viajeros que se encontraban en la fase virmica. La preocupacin por
lapropagacindelCHIKValcanzsupuntomximoenelao2007,cuando
se detect que el virus se estaba diseminando de forma autctona (humano-
mosquito-humano)enelnortedeItalia,luegodeserintroducidoporunviajero
virmico que regresaba de la India.
4
Las tasas de ataque en las comunidades
afectadas por las recientes epidemias oscilan entre 38%63% y en muchos de
estos pases se siguen reportando casos, aunque a niveles reducidos. Durante
el ao 2010, el virus continu causando enfermedad en la India, Indonesia,
Myanmar,Tailandia,lasMaldivasyresurgienlaisladeLaReunin.En2010
tambin se identifcaron casos importados en Taiwn, Francia y los Estados
Unidos. Estos casos se presentaron en viajeros virmicos que retornaban de
Indonesia,LaReuninylaIndia,respectivamente.
Durantelosbrotesrecientes,seencontraronindividuosvirmicosconCHIKV
en el Caribe (Martinica), los Estados Unidos y la Guayana Francesa.
5
Todos
estoscasoshabanregresadodereascontransmisinendmicaoepidmicade
CHIKV,portanto,noseprodujeronportransmisinautctona.Sinembargo,
estasreastienenmosquitosquesonvectorescompetentes,ascomohuspedes
susceptibles no expuestos previamente; por consiguiente, pudieron haber
mantenido la transmisin endmica del CHIKV en las Amricas. Dados estos
factores, el CHIKV tiene la capacidad de emerger, reemerger y diseminarse
rpidamenteennuevasreasgeogrfcasyporlotanto,esprioritariomejorarla
vigilanciaylapreparacinfrenteestaenfermedad.
E
P
I
D
E
M
I
O
L
O
G

A
45 5
E
P
I
D
E
M
I
O
L
O
G

A
Di nmi ca de l a t r ansmi si n
Vectores
Existen dos vectores principales para el CHIKV: Aedes aegypti y Ae. albopictus.
Ambas especies de mosquitos estn ampliamente distribuidas en los trpicos y
Ae. albopictus tambinestpresenteenlatitudesmstempladas.Dadalaamplia
distribucindeestosvectoresenlasAmricas,todalaReginessusceptibleala
invasinyladiseminacindelvirus.
Reservorios
Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante los perodos
epidmicos. En los perodos interepidmicos, diversos vertebrados han sido
implicados como reservorios potenciales, incluyendo primates no humanos,
roedores,avesyalgunosmamferospequeos.
Perodos de incubacin
Losmosquitosadquierenelvirusapartirdeunhuspedvirmico.Despusde
unperiodopromediodeincubacinextrnsecade10das,elmosquitoescapaz
de transmitir el virus a un husped susceptible, como a un ser humano. En
los humanos picados por un mosquito infectado, los sntomas de enfermedad
aparecengeneralmentedespusdeunperododeincubacinintrnsecadetresa
sietedas(rango:112das)(Figura1).
67
Figura 1. Perodos de incubacin extrnseco e intrnseco
del virus chikungunya.
E
P
I
D
E
M
I
O
L
O
G

A
Susceptibilidad e inmunidad
Todos los individuos no infectados previamente con el CHIKV (individuos
inmunolgicamentevrgenes)estnenriesgodeadquirirlainfeccinydesarrollar
laenfermedad.SecreequeunavezexpuestosalCHIKV,losindividuosdesarrollan
inmunidadprolongadaquelosprotegecontralareinfeccin.
El mosquito se vuelve
a alimentar /
transmite el virus
Viremia
El mosquito se
alimenta /
adquiere el virus
Viremia
Humano #2
DIAS
0 5 8 12 16 20 24 28
Periodo de
incubacin
extrnseco
Periodo
de
incubacin
intrnseco
Enfermedad Enfermedad
Humano #1
67 7
E
P
I
D
E
M
I
O
L
O
G

A
Resumen de la seccin de epidemiologa
El CHIKV es un virus ARN que pertenece al gnero Alfavirus de la
familia Togaviridae.
Las tasas de ataque en las comunidades afectadas por las
epidemias recientes oscilaron entre 38%63%.
Los dos vectores principales del CHIKV son Ae. aegypti y Ae.
albopictus; ambos mosquitos estn ampliamente distribuidos en
los trpicos y Ae. albopictus est presente tambin en latitudes
ms templadas.
No se ha reportado circulacin de CHIKV en las Amricas. Sin
embargo, el riesgo de introduccin es alto debido a importacin
por viajes, presencia de vectores competentes (los mismos
vectores del dengue) y poblacin susceptible.
89
89 9
3. CLINICAL
3A. Presentacin clnica de la enfermedad aguda
Despus de la picadura de un mosquito infectado con CHIKV, la mayora de
los individuos presentarn sntomas tras un perodo de incubacin de tres a
siete das (rango: 112 das). Sin embargo, no todos los individuos infectados
desarrollarnsntomas.Estudiosserolgicosindicanqueentreel3%yel28%de
laspersonasconanticuerposparaelCHIKVtieneninfeccionesasintomticas.
67
Los individuos con infeccin aguda por CHIKV con manifestaciones clnicas
o asintomticos, pueden contribuir a la diseminacin de la enfermedad si los
vectoresquetransmitenelvirusestnpresentesyactivosenlamismazona.
ElCHIKVpuedecausarenfermedadaguda,subagudaycrnica.Laenfermedad
aguda generalmente se caracteriza por inicio sbito de febre alta (tpicamente
superior a 39C [102F]) y dolor articular severo.
810
Otros signos y sntomas
pueden incluir cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, nuseas, vmitos,
poliartritis,rashyconjuntivitis(Tabla1).
11
Lafaseagudaduraentre3y10das.
C
L

N
I
C
A
10 11
Tabla 1. Frecuencia de los sntomas de infeccin aguda por CHIKV.
a
Sntoma o signo
Rango de Frecuencia
(% de pacientes sintomticos)
Fiebre 76100
Poliartralgias 71100
Cefalea 1774
Mialgias 4672
Dolor de espalda 3450
Nuseas 5069
Vmitos 459
Rash 2877
Poliartritis 1232
Conjuntivitis 356
a
Tabla compilada a partir de diversos estudios.
8, 9, 12-17
C
L

N
I
C
A
10 11 11
Lafebregeneralmenteduraentreunosdasyunasemana.Puedesercontinua
o intermitente, pero una disminucin de la temperatura no se asocia a em-
peoramientodelossntomas.Ocasionalmente,lafebrepuedeacompaarsede
bradicardiarelativa.
Los sntomas articulares generalmente son simtricos y ocurren con ms fre-
cuenciaenmanosypies,perotambinpuedenafectararticulacionesmsproxi-
males.Tambinsepuedeobservartumefaccin,asociadaconfrecuenciaateno-
sinovitis.Amenudolospacientesestngravementeincapacitadosporeldolor,
lasensibilidad,lainfamacinylarigidez.Muchospacientesnopuedenrealizar
susactividadeshabitualesniiratrabajar,yconfrecuenciaestnconfnadosal
lechodebidoaestossntomas.
El rash aparece generalmente entre dos a cinco das despus del inicio de la
febreenaproximadamentelamitaddelospacientes.Estpicamentemaculo-
papulareincluyetroncoyextremidades,aunquetambinpuedeafectarpalmas,
plantasyrostro.Elrashtambinpuedepresentarsecomouneritemadifusoque
palidececonlapresin.Enlosniospequeos,laslesionesvesiculobulosasson
lasmanifestacionescutneasmscomunes.
No se observan hallazgos hematolgicos patognomnicos signifcativos en las in-
feccionesporCHIKV.Loshallazgosdelaboratorioanormalespuedenincluirlige-
ra trombocitopenia (>100.000/mm
3
), leucopenia y pruebas de funcin heptica
elevadas. La velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva estn
generalmenteelevadas.
En raras ocasiones, pueden ocurrir formas graves de la enfermedad con
manifestaciones atpicas (ver Seccin 3B). Se considera que las muertes
relacionadas con infeccin por CHIKV son raras. Sin embargo, se report un
aumentoenlastasasbrutasdemortalidaddurantelasepidemiasde20042008
enlaIndiayMauricio.
18,19
C
L

N
I
C
A
12 13
Presentacin clnica. Enfermedad aguda.
A. Rash y edema en rostro B. Poliartritis edematosa en manos
C. Eritema difuso que palidece
con la presin

D. Hinchazn periarticular y derrame
articular en rodillas
E. Rash maculopapular en tronco y
extremidades
F. Rash maculopapular en extremidades,
incluyendo palmas
G. Lesiones bullosas en la pierna
de un lactante
H. Lactante con rash maculopapular,
petequias y eritema asociado a edema en
miembros superiores e inferiores
12 13 13
I. Etapa fnal de la enfermedad aguda.
Tumefaccin en manos y descamacin fna
K. Tenosinovitis en manos
M. Higroma en codo N. Paciente de 55 aos de edad
infectado 5 aos atrs. Hinchazn
y rigidez en manos
J. Hiperpigmentacin
L. Tenosinovitis en tobillo
(A), (N) Pr. Fabrice Simon. Departamento de enfer-
medades infecciosas y medicina tropical. Hospital
Militar de Leveran. Marsella, Francia. Publicado pre-
viamente en: Simon F, Javelle E, Oliver M, Leparc-
Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya virus infection.
Curr Infect Dis Rep. 2011 Jun;13 (3):218-28.
(B) Pr. Fabrice Simon. Departamento de enferme-
dades infecciosas y medicina tropical. Hospital Mili-
tar de Leveran. Marsella, Francia. Publicado previa-
mente en: Simon F. et al. Chikungunya infection: an
emerging rheumatism among travelers returned from
Indian Ocean islands. Report of 47 cases. Medicine
(Baltimore). 2007 May ;86(3):123-37.
(C), (D), (I), (K), (L), (M) Pr. Fabrice Simon. Departa-
mento de enfermedades infecciosas y medicina tropi-
cal. Hospital Militar de Leveran. Marsella, Francia.
(E), (G), (J) Dr. Bernard Lamey y Dr. Sophie Fite.
Dermatlogos. Socit Runionnaise de Dermatolo-
gie Groupe Nord. France. Publicado previamente
en: Lamey B, Fite S. Fivre de Chikungunya : formes
cliniques et manifestations dermatologiques. Nouv.
Dermatol. 2007;26 :66-74.
(F) Dr. Bernard Lamey y Dr. Sophie Fite. Dermatlo-
gos. Socit Runionnaise de Dermatologie. Groupe
Nord. Francia.
(H) Dr. Stphanie Robin y Dr. Duksha Ramful, Servi-
cio de Pediatra, CHR Flix Guyon, Saint-Denis de
La Runion.
Crditos:
Presentacin clnica. Enfermedad subaguda y crnica.
14 15
3B. Manifestaciones atpicas
Aunque la mayora de las infecciones por CHIKV se manifestan con febre
y artralgias, tambin pueden ocurrir manifestaciones atpicas (Tabla 2). Estas
manifestaciones pueden deberse a efectos directos del virus, la respuesta
inmunolgicafrentealvirus,olatoxicidaddelosmedicamentos.
Tabla 2. Manifestaciones atpicas de la infeccin por CHIKV.
Sistema Manifestaciones clnicas
Neurolgico
Meningoencefalitis, encefalopata,
convulsiones, sndrome de Guillain-Barr,
sndrome cerebeloso, paresia, parlisis,
neuropata
Ocular
Neuritis ptica, iridociclitis, epiescleritis,
retinitis, uveitis
Cardiovascular
Miocarditis, pericarditis, insufciencia
cardaca, arritmias, inestabilidad
hemodinmica
Dermatolgico
Hiperpigmentacin fotosensible, lceras
intertriginosas similares a lceras aftosas,
dermatosis vesiculobulosas
Renal Nefritis, insufciencia renal aguda
Otros
Discrasias sangrantes, neumona,
insufciencia respiratoria, hepatitis,
pancreatitis, sndrome de secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica
(SIADH), hipoadrenalismo
Adaptado de Rajapakse et al.
20
C
L

N
I
C
A
14 15 15
Determinadasmanifestacionesatpicassonmscomunesenciertosgrupos.Por
ejemplo, la meningoencefalitis y la dermatosis vesiculobulosa se observan con
msfrecuenciaenniosylactantes,respectivamente.
21,22
3C. Grupos de alto riesgo
ElCHIKVpuedeafectaramujeresyhombresdetodaslasedades.Sinembargo,
seconsideraquelapresentacinclnicavaraconlaedad,siendolosindividuos
muy jvenes (neonatos) y los ancianos, ms propensos a desarrollar formas
ms graves.
23-26
Adems de la edad, se han identifcado las comorbilidades
(enfermedades subyacentes) como factores de riesgo para una evolucin
desfavorable.
8,23,24,27
EnlamayoradelasinfeccionesporCHIKVqueocurrenduranteelembarazo
elvirusnosetransmitealfeto.
25,28
Sinembargo,existenreportespuntualesde
abortos espontneos despus de una infeccin por CHIKV en la madre.
26
El
riesgomsaltodetransmisinpareceproducirsecuandolamujerestinfectada
en el perodo intraparto,
29
momento en el que la tasa de transmisin vertical
puede alcanzar un 49%. Los nios generalmente nacen asintomticos y luego
desarrollanfebre,dolor,rashyedemaperifrico.Aquellosqueseinfectanenel
perodointrapartotambinpuedendesarrollarenfermedadneurolgica(porej.,
meningoencefalitis,lesionesdelasustanciablanca,edemacerebralyhemorragia
intracraneana), sntomas hemorrgicos y enfermedad del miocardio.
30
Los
hallazgos de laboratorio anormales incluyen pruebas de funcin heptica
elevadas,recuentosbajosdeplaquetasylinfocitos,ydisminucindelosniveles
deprotrombina.Losneonatosquesufrenenfermedadneurolgicageneralmente
desarrollan discapacidades a largo plazo.
31
No hay evidencia de que el virus se
transmitaatravsdelalechematerna.
25
Losadultosmayoressonmspropensosaexperimentarenfermedadatpicagrave
ymuerte.Losindividuos>65aospresentaronunatasademortalidad50veces
mayor a la de los adultos ms jvenes (<45 aos).
23
Aunque no est claro por
C
L

N
I
C
A
16 17
qulosadultosmayorestienenmsriesgodeenfermedadgrave,puededebersea
quepresentanconmayorfrecuenciaenfermedadesconcomitantessubyacenteso
respuestainmunolgicadisminuida.
2
3D. Diagnstico diferencial
La febre, con o sin artralgias, es una manifestacin atribuible a muchas otras
enfermedades.LaCHIKpuedepresentarsedeformaatpicaopuedecoexistircon
otrasenfermedadesinfecciosascomoeldengueolamalaria.Lasenfermedadesa
serconsideradaseneldiagnsticodiferencialpuedenvararenrelacinaalgunas
caractersticas epidemiolgicas relevantes, tales como el lugar de residencia,
antecedentesdeviajesyexposicin(Tabla3).
Tabla 3. Enfermedades o agentes a considerar en el diagnstico
diferencial de CHIK.
Enfermedad o agente Presentacin
Malaria
Periodicidad de la febre y alteracin
de la conciencia
Dengue
Fiebre y dos o ms de los siguientes
signos o sntomas: dolor retro-orbital u
ocular, cefalea, rash, mialgias, artralgias,
leucopenia o manifestaciones hemorrgicas.
Ver la seccin y la tabla siguiente para ms
informacin sobre el dengue
Leptospirosis
Mialgia severa localizada en los msculos
de la pantorrilla y congestin conjuntival/ o
hemorragia subconjuntival con o sin ictericia
u oliguria. Considerar antecedentes de
contacto con agua contaminada
C
L

N
I
C
A
(Contina)
16 17 17
Tabla 3. Enfermedades o agentes a considerar en el diagnstico
diferencial de CHIK.
Enfermedad o agente Presentacin
Infecciones por alfavirus
(virus Mayaro, Ross River,
Barmah Forest, Onyong
nyong y Sindbis)
Presentacin clnica similar a CHIK; recurrir a
antecedentes de viajes y reas conocidas de
Mayaro en las Amricas
Artritis post-infeccin
(incluyendo febre
reumtica)
Artritis en una o ms articulaciones,
generalmente grandes, debido a enfermedad
infecciosa como clamidia, shigella y
gonorrea. La febre reumtica se presenta
ms comnmente en nios como poliartritis
migratoria que afecta sobre todo a
articulaciones grandes. Considerar ttulo de
antiestreptolisina O (ASLO) y antecedentes de
dolor de garganta junto con los criterios de
Jones para el diagnstico de febre reumtica
Artritis reumatoidea
juvenil
Comienzo abrupto de febre y compromiso
articular subsecuente en nios
Super posi ci n y conf usi n con el Dengue:
Se debe distinguir la CHIK del dengue, que puede tener una evolucin ms
trpida,ocasionandoinclusivelamuerte.Ambasenfermedadespuedenocurrir
almismotiempoenunmismopaciente.Observacionesrealizadasdurantebrotes
previosenTailandiaylaIndia,revelanlascaractersticasprincipalesquedistinguen
laCHIKdeldengue.EnlaCHIKraravezseobservanshockohemorragiasevera;
elinicioesmsagudoyladuracindelafebreesmuchomenor.EnlaCHIK
elrashmaculopapulartambinesmsfrecuentequeeneldengue(Tabla4).Si
bienenambasenfermedadeslospacientespuedenpadecerdolorcorporaldifuso,
eldoloresmuchomsintensoylocalizadoenlasarticulacionesytendonesenla
CHIKqueeneldengue.
C
L

N
I
C
A
(Cont.)
18 19
Tabla 4. Comparacin entre las caractersticas clnicas y de laboratorio
de las infecciones por virus chikungunya y dengue.
a
Caractersticas clnicas
y de laboratorio
Infeccin por virus
chikungunya
Infeccin por virus
del dengue
Fiebre (>39C o 102F) +++ ++
Mialgias + ++
Artralgias +++ +/-
Cefalea ++ ++
b
Rash ++ +
Discracias sangrantes +/- ++
Shock - +
Leucopenia ++ +++
Neutropenia + +++
Linfopenia +++ ++
Hematocrito elevado - ++
Trombocitopenia + +++
a
Frecuencia media de los sntomas a partir de estudios donde las dos
enfermedades se compararon directamente entre pacientes que solicitaron
atencin sanitaria; +++ = 70-100% de los pacientes; ++ = 40-69%; + = 10-39%;
+/- = <10%; - = 0%
32, 33
b
Generalmente retro-orbital
Tabla modifcada a partir de Staples et al.
34
C
L

N
I
C
A
18 19 19
3E. Enfermedad subaguda y crnica
Despusdelosprimeros10das,lamayoradelospacientessentirunamejora
ensuestadogeneraldesaludydeldolorarticular.Sinembargo,posteriormente
puede ocurrir una reaparicin de los sntomas y algunos pacientes pueden
presentar sntomas reumticos como poliartritis distal, exacerbacin del dolor
en articulaciones y huesos previamente lesionados, y tenosinovitis hipertrfca
subaguda en muecas y tobillos. Estos sntomas son ms comunes dos o tres
mesesdespusdeliniciodelaenfermedad.Algunospacientestambinpueden
desarrollartrastornosvascularesperifricostransitorios,talescomoelsndrome
deRaynaud.Ademsdelossntomasfsicos,lamayoradelospacientessufrir
sntomasdepresivos,fatigageneralydebilidad.
13
Laenfermedadcrnicasecaracterizaporlapersistenciadesntomaspormsde
tres meses. La frecuencia con que los pacientes reportan sntomas persistentes
vara sustancialmente segn el estudio y el tiempo transcurrido entre el inicio
de los sntomas y el seguimiento. Estudios hechos en Sudfrica reportan que
12%18%delospacientestendrnsntomaspersistentesalos18mesesyhasta
2 a 3 aos despus.
35, 36
En estudios ms recientes de la India, la proporcin
de pacientes con sntomas persistentes a los 10 meses fue de 49%.
37
Datos de
La Reunin encontraron que hasta 80%93% de los pacientes experimentar
sntomas persistentes 3 meses despus del comienzo de la enfermedad; esta
proporcindisminuyea57%alos15mesesya47%alos2aos
38,39
(F.Simone,
Dpto. de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical, Hospital Militar
Laveran,Marsella,Francia,comunicacin personal).
C
L

N
I
C
A
20 21
El sntoma persistente ms frecuente es la artralgia infamatoria en las mismas
articulacionesquesevieronafectadasdurantelaetapaaguda.Generalmenteno
haycambiossignifcativosenlaspruebasdelaboratorionienlasradiografasde
lasreasafectadas.Sinembargo,algunospacientesdesarrollanartropata/artritis
destructiva,semejantealaartritisreumatoideaopsorisica.
40
Otrossntomaso
molestiasdurantelafasecrnicapuedenincluirfatigaydepresin.
6
Losfactores
deriesgoparalapersistenciadelossntomassonlaedadavanzada(>65aos),los
trastornosarticularespreexistentesylaenfermedadagudamssevera.
38,41
Resumen de la seccin clnica
La etapa aguda es sintomtica en la mayora de las personas
y cursa con fiebre de inicio sbito, polialtralgias distales y
ocasionalmente rash.
Las formas graves y letales son ms frecuentes en pacientes
mayores de 65 aos y/o con enfermedades crnicas subyacentes.
Es posible la transmisin materno-fetal en mujeres embarazadas,
con mayor riesgo de infeccin severa para el neonato en el
perodo previo al parto.
La mayora de los pacientes presenta inicialmente sntomas
articulares severos e incapacitantes; muchos desarrollan
posteriormente reumatismo prolongado, fatiga y depresin, con el
consecuente deterioro en su calidad de vida durante meses o aos.
C
L

N
I
C
A
20 21
22 23
22 23 23
4. LABORATORY
4A. Tipos de pruebas de laboratorio disponibles y
muestras requeridas
Para el diagnstico de CHIK se utilizan tres tipos principales de pruebas:
aislamientoviral,reaccinencadenadelapolimerasacontranscriptasareversa
(RT-PCR) y serologa. Las muestras tomadas durante la primera semana del
inicio de los sntomas deben analizarse por mtodos serolgicos (ELISA para
la deteccin de inmunoglobulina M [IgM] y G [IgG]) y virolgicos (RT-PCR
y aislamiento). Las muestras generalmente son sangre o suero, pero en casos
neurolgicos con caractersticas meningoenceflicas tambin se puede obtener
lquido cefalorraqudeo (LCR). Se dispone de poca informacin sobre la
deteccin del virus por aislamiento o RT-PCR a partir de tejidos u rganos.
Antelasospecha,encasosfatales,sepuedeintentarladeteccindelvirusenlas
muestrasdisponibles.
Laeleccindelapruebadelaboratorioapropiadasebasaenelorigendelamuestra
(humanoomosquitosrecogidosencampo)yenelmomentoderecoleccinde
lamuestraconrelacinalcomienzodelossntomas(enelcasodemuestrasde
origenhumano).
Ai sl ami ent o vi r al
El aislamiento del virus puede realizarse a partir de mosquitos recogidos en
campoomuestrasdesuero de la fase aguda (8 das).Elsueroobtenidodela
sangretotalextradadurantelaprimerasemanadelaenfermedadytransportada
allaboratorioenfro(entre28Cohieloseco)lomsrpidamenteposible(48
horas)sepuedeinocularenunalneacelularsusceptibleoenratnlactante.El
L
A
B
O
R
A
T
O
R
I
O
24 25
CHIKV producir los efectos citopticos tpicos (ECP) dentro de los tres das
posteriores a su inoculacin en una variedad de lneas celulares, que incluyen
clulas Vero, BHK-21 y HeLa. El aislamiento del virus puede realizarse en
frascosdecultivoT-25ovialesshell(verApndiceA).Datosrecientessugieren
que el aislamiento en viales shell es ms sensible y produce ECP antes que el
aislamientoconvencionalenfrascosdecultivo.
42
ElaislamientodelCHIKVdebe
confrmarseyaseaporinmunofuorescencia(IF)usandoantisueroespecfcopara
CHIKV,oporRT-PCRdelsobrenadantedelcultivoosuspensindecerebrode
ratn.Elaislamientodelvirusslodeberealizarseenlaboratoriosconnivelde
bioseguridad3(BSL-3)parareducirelriesgodetransmisinviral.
RT- PCR
SehanpublicadodiversaspruebasdiagnsticasdeRT-PCRparaladeteccindel
ARNdelCHIKV.Sedebenutilizarpruebasentiemporealconsistemacerrado
debido a que presentan mayor sensibilidad y menor riesgo de contaminacin.
EllaboratoriodediagnosticodearbovirusdelaDVBD,CDC,utilizaderutina
lapruebapublicadaenelApndiceB,
43
quehademostradounasensibilidadde
menosde1unidadformadoradeplaca(ufp)50copiasgenmicas.Seutiliza
sueroobtenidodesangretotal,tantoparalaPCRcomoparaelaislamientoviral.
Pr uebas ser ol gi cas
Para el diagnstico serolgico se utiliza el suero obtenido de sangre total en la
pruebadeinmunoabsorcinenzimtica(ELISA)yenlapruebadeneutralizacin
por reduccin de placas (PRNT). La muestra de suero (o sangre) debe ser
transportadaa28C,sincongelar.Eldiagnsticoserolgicopuedehacersepor
demostracin de anticuerpos IgM especfcos para CHIKV o por un aumento
de cuatro veces en el ttulo de PRNT entre muestras de fase aguda y fase
convaleciente.LadeterminacindeanticuerposIgMespecfcosparaCHIKVse
realizamedianteELISAdecapturadelanticuerpoIgM(MAC-ELISA),
44
seguido
de PRNT (el Apndice C muestra los protocolos detallados de ELISA IgM e
IgG).Hastaelao2010,nohabanELISAsIgMvalidadosporlaOrganizacin
Mundial de la Salud (OMS) comercialmente disponibles. Se requiere PRNT
paraconfrmarlosresultadosdeMAC-ELISA,yaquesehaobservadoreactividad
cruzadaenMAC-ELISAconalgunosmiembrosdelserogrupodelvirusSemliki
L
A
B
O
R
A
T
O
R
I
O
24 25 25
Forest (SFV). La prueba de PRNT, ya sea usada para confrmar el MAC-
ELISA o para demostrar un aumento de cuatro veces entre muestras agudas/
convalecientes, deber incluir siempre otros virus del serogrupo SFV (por ej.,
virusMayaro)paravalidarlaespecifcidaddelareactividad.Ensituacionesenlas
quenosedisponedePRNT,sepuedenutilizarotraspruebasserolgicas(porej.,
inhibicin de la hemaglutinacin [HI]) para identifcar una infeccin reciente
porunalfavirus;sinembargo,serequierePRNTparaconfrmarunainfeccin
recienteporCHIKV.
Sedeberecolectarsuerodelafaseagudainmediatamentedespusdeliniciodela
enfermedadysuerodelafaseconvaleciente1014dasdespus.Generalmente
se desarrolla la IgM especfca para CHIKV y anticuerpos neutralizantes hacia
el fnal de la primera semana de la enfermedad. Por lo tanto, para descartar
defnitivamenteeldiagnstico,sedebenobtenermuestrasdelafaseconvaleciente
enpacientescuyasmuestrasdelafaseagudafueronnegativas.
Recol ecci n, al macenami ent o y t r anspor t e de muest r as
Larecoleccin,elprocesamiento,elalmacenamientoyeltransporteadecuadode
lasmuestrassonaspectosesencialesparaeldiagnsticodelaboratorio.
Recoleccin de muestras para serologa, aislamiento viral y diagnstico molecular
Muestra:Suero
Momento de recoleccin: Fase aguda: durante los primeros ocho das de
la enfermedad; fase convaleciente: 1014 das despus de la recoleccin de la
muestradelafaseaguda.
Para la recoleccin del suero:
Recoger de forma asptica 45 ml de sangre venosa en un tubo o vial.
Permitir que la sangre se coagule a temperatura ambiente, centrifugar a 2.000
rpmparasepararelsuero.Recolectarelsueroenunviallimpioyseco.
Todas las muestras clnicas deben estar acompaadas de informacin clnica y
epidemiolgica.
L
A
B
O
R
A
T
O
R
I
O
26 27
Otros tipos de muestras para examen de laboratorio
Muestras:
LCR en caso de meningoencefalitis.
Lquido sinovial en caso de artritis con derrame.
Material de autopsia suero o tejidos disponibles.
[Nota: Los mosquitos recogidos en campo tambin se manipularn usando las
mismastcnicasdescritasaqu]
Transporte de muestras:
Transportar las muestras al laboratorio a 28C (refrigerador porttil) lo ms
rpidamenteposible.
No congelar la sangre total, ya que la hemlisis puede interferir con los
resultadosdelaspruebasserolgicas.
Si se prev una demora mayor a 24 horas para el envo de las muestras al
laboratorio,elsuerodebesepararseyconservarserefrigerado.
Las muestras de suero para aislamiento viral y diagnstico molecular se deben
conservarcongeladas(a20Cparaalmacenamientoacortoplazooa70C
paraalmacenamientoalargoplazo).
4B. Vigilancia de laboratorio
AntesdelaidentifcacindeCHIKVenunpas,sedebellevaracabovigilancia
delaboratorioentresgruposdemuestras:1)muestrasnegativasparadenguede
pacientes con dolor articular grave; 2) muestras de pacientes con enfermedad
clnica compatible en reas geogrfcas sin circulacin activa de dengue; 3)
conglomerados de pacientes con enfermedad febril y dolor articular grave. La
siguiente tabla (Tabla 5) describe las pruebas idneas para diversos contextos
epidemiolgicos.
L
A
B
O
R
A
T
O
R
I
O
26 27 27
Tabla 5. Vigilancia de laboratorio del CHIKV segn
el escenario epidemiolgico.
Escenario
epidemiolgico
Pruebas a
realizar
Muestras a evaluar
Sin evidencia de
transmisin
IgM ELISA, IgG
ELISA
Todas las muestras de
pacientes que presentan
enfermedad clnicamente
compatible
Sospecha de
enfermedad por
CHIKV
IgM ELISA, IgG
ELISA, RT-PCR
en tiempo real,
aislamiento viral,
PRNT
Todas las muestras de
pacientes que presentan
enfermedad clnicamente
compatible
Transmisin
continua
IgM ELISA, IgG
ELISA, RT-PCR
en tiempo real;
aislamiento viral
limitado
Subgrupo de muestras de
casos tpicos de CHIK, de
acuerdo a la capacidad del
laboratorio y a la situacin
epidemiolgica;
Se deben analizar las
muestras de todos los casos
atpicos o graves
Brotes peridicos
(una vez que se
haya detectado
CHIKV en un rea)
o vigilancia activa
en reas cercanas
a la transmisin de
CHIKV
IgM ELISA, IgG
ELISA, RT-PCR
en tiempo real;
aislamiento viral
limitado
Subgrupo de muestras de
casos tpicos de CHIK, de
acuerdo a la capacidad del
laboratorio y a la situacin
epidemiolgica;
Se deben analizar las
muestras de todos los casos
atpicos o graves
L
A
B
O
R
A
T
O
R
I
O
28 29
Durante la introduccin inicial del CHIKV en una nueva regin, se deben
realizarpruebasexhaustivasparaconfrmarqueelCHIKVeselagenteetiolgico.
Una vez identifcado el CHIKV se puede considerar limitar las pruebas (no
analizartodaslasmuestrasorealizarmenostiposdepruebas)dependiendodela
capacidaddellaboratorioydelasituacinepidemiolgica.
4C. Interpretacin y noticacin de los resultados
LaFigura2muestralatpicaviremiayrespuestainmuneenhumanos,ylaTabla
6describelosresultadoscaractersticosdelasmuestrasanalizadasendiferentes
momentos.
Figura 2. Viremia y respuesta inmune despus de la infeccin
por chikungunya.
DAS DESDE EL INICIO DE LA ENFERMEDAD
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
20
-14 to
CHIK
viremia
Ac. IgG
Neutralizantes
IgM
10
6
ufp/ml
ELISA
P/N
2
-2
L
A
B
O
R
A
T
O
R
I
O
28 29 29
Tabla 6. Resultados tpicos de las muestras analizadas en distintos
momentos despus de la infeccin.
Das desde el inicio
de la enfermedad
Pruebas virolgicas Pruebas serolgicas
Da 1-3
RT-PCR = Positivo
Aislamiento = Positivo
IgM = Negativo
PRNT = Negativo
Da 4-8
RT-PCR = Positivo
Aislamiento = Negativo
IgM = Positivo
PRNT = Negativo
>Da 8
RT-PCR = Negativo
Aislamiento = Negativo
IgM = Positivo
PRNT = Positivo
LossiguientesresultadosconfrmaranunainfeccinrecienteporCHIKV:
Aislamiento de CHIKV, incluyendo identifcacin confrmatoria (ya sea por
inmunofuorescencia,RT-PCR,osecuenciacin).
DeteccindeARNdelCHIKVmedianteRT-PCRentiemporeal.
Identifcacin de un resultado positivo de IgM en un paciente con sntomas
agudos de CHIK, seguido por la demostracin del anticuerpo especfco para
CHIKVporPRNTconvirusdelserogrupoSFV.
Demostracindeseroconversinoincrementodecuatrovecesenlosttulosde
PRNT,HIoELISA(nuevamenteusandootrosvirusdelserogrupoSFV)entre
lasmuestrasobtenidasenfaseagudayconvaleciente.
LoscasosautctonosdebenserreportadosalaOMS,conlacolaboracindeun
epidemilogo,deacuerdoconelReglamentoSanitarioInternacional(RSI)(ver
seccin6F).
L
A
B
O
R
A
T
O
R
I
O
30 31
4D. Red de laboratorios para el diagnostico de CHIKV
Actualmente la DVBD, CDC, puede proveer de pruebas diagnsticas para la
deteccin de infeccin por CHIKV. Los CDC y la Agencia de Salud Pblica
de Canad pueden ofrecer reactivos y asesoramiento. Dependiendo de la
disponibilidad de recursos y de la situacin epidemiolgica, la OPS y el CDC
trabajarnenelfuturoinmediatodemaneraconjuntaparamejorarladeteccin
delCHIKVenlaRegin,brindandocapacitacinyreactivosaloslaboratorios
de la red de dengue (RELDA) y otros arbovirus existentes en las Amricas.
Asimismo,estnprevistaspruebasdeprofcienciaparagarantizarlacalidaddelas
pruebasdiagnsticasenlaRegin.Sedesarrollarunplandecontingenciapara
garantizarquetodosloslaboratoriosdelasAmricasconcapacidadpararealizar
laspruebastenganelsuministrodereactivosylosprotocolosadecuados.
Resumen de la seccin de laboratorio
Se dispone de tcnicas moleculares y serolgicas para el
diagnstico de laboratorio de la infeccin por CHIKV.
Durante un brote, los laboratorios debern desarrollar, junto
con otros colaboradores de la salud pblica, planes de triaje de
muestras para evitar la sobrecarga en los laboratorios.
Los laboratorios tienen un papel clave en la vigilancia de
la introduccin y diseminacin del CHIKV; es necesaria la
capacitacin continua de los laboratorios para la deteccin del
CHIKV en toda la Regin.
Es importante la colaboracin para que los laboratorios asociados
de la red (laboratorios de salud pblica) puedan compartir los
materiales.
Los laboratorios de referencia de la Regin tendrn un rol
importante en la produccin de reactivos y en la confrmacin de
laboratorio de los casos sospechosos de CHIK.
L
A
B
O
R
A
T
O
R
I
O
30 31
32 33
32 33 33
5. CASE MANAGEMENT
5A. Tratamiento
No existe un tratamiento farmacolgico antiviral especfco para la CHIK. Se
recomiendaeltratamientosintomticoluegodeexcluirenfermedadesmsgraves
talescomomalaria,dengueeinfeccionesbacterianas.
Enf er medad aguda
Eltratamientosintomticoydesoporteincluyereposoyelusodeacetaminofn
oparacetamolparaelaliviodelafebre,eibuprofeno,naproxenooalgnotro
agenteantiinfamatorionoesteroideo(AINE)paraaliviarelcomponenteartrtico
delaenfermedad.Noseaconsejaelusodeaspirinadebidoalriesgodesangrado
enunnmeroreducidodepacientesyelriesgodedesarrollarsndromedeReye
enniosmenoresde12aosdeedad.Enpacientescondolorarticulargraveque
nosealiviaconAINEssepuedenutilizaranalgsicosnarcticos(porej.,morfna)
ocorticoesteroidesacortoplazodespusdehacerunaevaluacinriesgo-benefcio
deestostratamientos.Sedebeaconsejaralospacientesbebergrandescantidades
delquidosparareponerellquidoperdidoporlasudoracin,losvmitosyotras
prdidasinsensibles.
M
A
N
E
J
O

D
E

L
O
S

C
A
S
O
S
34 35
Enf er medad subaguda y cr ni ca
Sibienlarecuperacineselresultadoesperado,elperiododeconvalecenciapuede
serprolongado(enocasioneshastaunaooms)yeldolorarticularpersistente
puede requerir tratamiento analgsico, incluyendo terapia antiinfamatoria
prolongada. Aunque un estudio previo sugera que el fosfato de cloroquina
ofrecaalgnbenefcio,
45
unensayoclnicoaleatorizado,dobleciegoycontrolado
conplacebonoencontrunbenefciorealparalossntomasarticularesconeste
tratamiento.
46
Laartritisperifricaincapacitantequetienetendenciaapersistir
pormeses,siesrefractariaaotrosagentes,puedeocasionalmenteresponderalos
corticoesteroidesacortoplazo.
38
Paralimitarelusodecorticoesteroidesoralesse
puedenusarinyeccioneslocales(intra-articulares)decorticoesteroidesoterapia
tpicaconAINEs.Enpacientesconsntomasarticularesrefractariossepueden
evaluarterapiasalternativascomoelmetotrexato.Ademsdelafarmacoterapia,
los casos con artralgias prolongadas y rigidez articular pueden benefciarse con
unprogramaprogresivodefsioterapia.Elmovimientoyelejerciciomoderado
tienden a mejorar la rigidez matinal y el dolor, pero el ejercicio intenso puede
exacerbarlossntomas.
5B. Recomendaciones para el aislamiento
de los pacientes
Para evitar la infeccin de otras personas en la vivienda, la comunidad o el
hospital,debeevitarsequeelpacienteconCHIKagudaseapicadopormosquitos
Ae. aegypti o Ae. albopictus durante la fase virmica, que generalmente es la
primerasemanadelaenfermedad.Comoestosmosquitospicanduranteelda,
desdeelamanecerhastaelcrepsculo,einclusodespusdelanochecersihayluz
artifcial, es altamente recomendable protegerse con mosquiteros tratados con
insecticida (TI) o permanecer en un lugar protegido con mallas. Adems, los
mdicosotrabajadoressanitariosquevisitenapacientesinfectadosporCHIKV
deben evitar las picaduras de mosquitos usando repelente contra insectos y
usandomangasypantaloneslargos.
M
A
N
E
J
O

D
E

L
O
S

C
A
S
O
S
34 35 35
SehaidentifcadounainfeccinporCHIKrelacionadaconelmediohospitalario
en un profesional sanitario que se pinch accidentalmente con la aguja de un
paciente con CHIK.
47
Varios trabajadores de laboratorio tambin contrajeron
la infeccin por CHIKV despus de manipular sangre infectada.
48
Estas
exposiciones indican que puede ocurrir transmisin por contacto directo. Sin
embargo,nosehandocumentadootrasformasdetransmisin,comoatravsde
microgotasopartculasrespiratorias.
5C. Asistencia sanitaria y capacidad de respuesta
inmediata hospitalaria
En el punto mximo de un brote reciente, se identifcaron 47.000 casos
sospechososenunasolasemanaenunapoblacinde766.000.
27
Tambinpuede
presentarse una acumulacin de pacientes sintomticos que buscan atencin a
mslargoplazo.Contalvolumenpotencialdecasosporsemana,esposibleque
seimpongangrandesdemandassobreelsistemadeasistenciasanitariadurante
losbrotesdelaenfermedad.Loscentrosdesaludquesepreparanparaunposible
brote de CHIK y durante el mismo, debern considerar una serie de pasos
similaresalosdelapreparacinparalainfuenzapandmica.Sedeberntomar
encuentalossistemasdetriajeparacadaniveldeatencinsanitariaparafacilitar
elfujodepacientesduranteunbrote.
AntesdelaintroduccindelCHIKV,sedebeconsiderarlosiguiente(adaptado
delPlanparalaInfuenzaPandmicadelaOPSyelDepartamentodeSaludy
ServiciosHumanosdelosEstadosUnidosdeAmrica(HHS)
49,50
):
Desarrollareimplementarmtodosparaidentifcareinvestigarlaeventualin-
troduccindelCHIKVdentrodelossistemasdevigilanciaexistentes(porej.,
lossistemasdevigilanciaparaeldengue).
Informaralosproveedoresde atencinsanitariayalosfuncionariosdesalud
pblica sobre la amenaza potencial que el CHIKV representa y brindarles ca-
pacitacinsobrelapresentacinclnica,eldiagnsticoyeltratamientodecasos
enloscentrosdesalud.
M
A
N
E
J
O

D
E

L
O
S

C
A
S
O
S
36 37
Desarrollarestructurasdeplanifcacinytomadedecisionesenloscentrosde
saludpararesponderaunprobablebrote.
Desarrollarplanesinstitucionalesparaabordarlavigilanciadelaenfermedad,la
comunicacinanivelhospitalario,laeducacinycapacitacin,eltriajeyevalu-
acinclnica,elaccesoalasinstalaciones,lasaludocupacional,lacapacidadde
respuestainmediata(camasyaccesoalaasistencia),lacadenadesuministro,y
elaccesoalinventariocrticodenecesidades.
DespusdelaintroduccindelCHIKVenunreadeterminada,loscentrosde
saluddeben:
ActivarplanesinstitucionalesencolaboracinconelMinisteriodeSalud.
Garantizar la comunicacin rpida y frecuente entre los centros sanitarios, y
entreloscentrossanitariosylosdepartamentosdesalud.
Implementar planes de capacidad de respuesta ante emergencias que aborden
ladotacindepersonal,elnmerodecamasdisponibles,losproductosconsu-
miblesynoconsumiblesylasostenibilidaddelosserviciosmdicosesenciales
(paramsdetalles,verseccinsobreplanifcacindelaatencindesaludenel
PlanparalaInfuenzaPandmicadelaOPSydelHHS
49,50
).
Los sistemas de triaje efectivos en cada nivel de la atencin sanitaria pueden
ayudaradisminuirlacargaqueuneventualbrotedeCHIKpodratenersobreel
sistemadeatencinsanitaria.Independientementedelniveldeatencinmdica
disponibleenellugardeltriaje,unamedidaclavequedebeconsiderarseentodos
losniveles,eslainstauracindemedidasadecuadasparaelcontroldelmosquito
enlasinmediaciones.Sinosetomaestamedida,lospacientesconinfeccinaguda
porCHIKVpuedenservircomofuentedeinfeccinparaotrospacientesypara
lostrabajadoressanitariosatravsdelapicaduradelmosquito.Adems,sedebe
considerarelestablecimientodereasdeatenciny,encasonecesario,internacin
parapacientesconsospechadeinfeccinporCHIK(porej.,establecersalasde
atencin para pacientes con CHIK con mallas y/o mosquiteras). Finalmente,
se debe prestar atencin a la seguridad de los trabajadores sanitarios. Durante
un brote previo, hasta un tercio de los trabajadores sanitarios se infectaron,
recargandoanmslosyasobrecargadosydilatadosrecursos.
9

M
A
N
E
J
O

D
E

L
O
S

C
A
S
O
S
36 37 37
Losprincipiosorientativosparaelmanejodelaetapaagudadelaenfermedadya
hansidodescritosendetalleenlaguadelaOMSDirectricesparaelManejo
Clnico de la Fiebre chikungunya.
51
La informacin clave de ese documento,
incluidaslasconsideracionessobreeltriaje,seresumeacontinuacin.
Quines deben solicitar atencin mdica?
Cualquier persona con signos o sntomas neurolgicos, incluyendo irritabili-
dad,somnolencia,cefaleagraveofotofobia.
Cualquier persona con dolor en le pecho, difcultad para respirar o vmitos
persistentes.
Cualquier persona con febre persistente por ms de cinco das (indicativa de
otraenfermedadcomoeldengue).
Cualquierpersonaquedesarrollecualquieradelossiguientessignososntomas,
especialmentecuandolafebreyahadisminuido:
- dolorintensointratable,
- mareos,debilidadextremaoirritabilidad,
- extremidadesfras,cianosis,
- disminucinenlaproduccindeorina,y
- cualquiertipodesangradodebajodelapieloporcualquierorifcio.
Lasmujeresenelltimotrimestredeembarazo,losrecinnacidosylaspersonas
conenfermedadsubyacentecrnica,debidoaqueellasosushijoscorrenriesgo
deenfermedadmssevera.
Triaje en el punto de contacto inicial
(atencin primaria o ambulatoria urgente)
Descartar otras enfermedades mediante la valoracin de los antecedentes, el
examen clnico y las pruebas bsicas de laboratorio, incluyendo pero no limi-
tndose al conteo sanguneo completo (CSC), pruebas de funcin heptica y
electrolitos. Se debe evaluar cuidadosamente la presencia de signos de alarma
compatibles con formas graves de dengue o malaria. Si estos signos existen,
derivaralpacienteinmediatamentealhospital.
M
A
N
E
J
O

D
E

L
O
S

C
A
S
O
S
38 39
Evaluar el estado de hidratacin del paciente y administrar la terapia de rehi-
dratacinadecuadasegnseanecesario.
Evaluar el estado hemodinmico. Estabilizar y derivar inmediatamente a los
pacientes con llenado capilar lento, pulso disminuido, hipotensin, oliguria,
alteracindelsensorioomanifestacioneshemorrgicas.
Tratarlossntomas(paracetamol/acetaminofen).
En aquellas personas con dolor articular prolongado (despus de tres das de
tratamiento sintomtico) considerar un tratamiento del dolor ms agresivo,
comomorfnaycorticoesteroidesacortoplazo.
Considerarladerivacindepacientesconmayorriesgodecomplicaciones(per-
sonasmayoresde60aos,conenfermedadescrnicas,mujeresembarazadasy
niospequeos).
Triaje en el nivel de atencin secundaria (hospital distrital o local)
Tratarlossntomas(segnlomencionadoanteriormente).
Evaluaralpacienteparadeterminarlapresenciadeinsufcienciarenal,signosy
sntomasneurolgicos,insufcienciaheptica,enfermedadcardaca,tromboci-
topeniaymalaria.
Evaluar el estado hemodinmico y valorar la presencia de deshidratacin; ad-
ministrareltratamientodesoporteadecuadoylaterapiaderehidratacinsegn
corresponda.
Considerarlapuncinlumbarsisesospechameningitis.
Tomar muestras de sangre para realizar las pruebas serolgicas para CHIK y
otrasenfermedadesconsideradaseneldiagnosticodiferencial(porej.,dengue).
Revisarlosantecedentesdelaenfermedadactualyevaluarsielpacientetiene
signosdealarmacompatiblescondenguegrave.Silostiene,administrartrata-
mientodesoporteenunaunidadquepuedamonitorearlossignosvitalescada
horadurantelafasecrtica.
M
A
N
E
J
O

D
E

L
O
S

C
A
S
O
S
38 39 39
Derivarauncentrodesaluddenivelsuperioralospacientesconcualquierade
las siguientes condiciones: embarazo, oliguria/anuria, hipotensin refractaria,
sangradoclnicosignifcativo,alteracindelsensorio,meningoencefalitis,febre
persistentedemsdeunasemanadeduracinysignosdedescompensacinde
enfermedadessubyacentes.
Triaje en el nivel de atencin terciaria (centros de atencin especializada o
centros con especialistas en enfermedades infecciosas)
Asegurarsedequesehayancompletadotodoslosprocedimientosmencionados
anteriormenteyquehayaunequipomdicointegralparaasistirenelmanejo
delospacientesconenfermedadgraveoatpica.
Tomarmuestrasdesangreparaserologay/oRT-PCR(verseccindelaborato-
rioparadatosmsespecfcossobrepruebasparaCHIK).
Considerar otras enfermedades reumticas (por ej., artritis reumatoide, gota,
febrereumtica)oinfecciosas(porej.,meningoencefalitisviralobacteriana).
Tratarlascomplicacionesgraves(porej.,usodetransfusionesparalostrastornos
hemorrgicosodilisisparalainsufcienciarenalaguda).
Evaluarladiscapacidadyrecomendarterapiasderehabilitacin.
Dadalaintensidaddeldoloryelpotencialdoloralargoplazoqueproducela
CHIK,sedebedisponerdetratamientosparaeldolor,asistenciapsicolgicay
sedebeconsiderareldesarrollodeprotocolos,equiposycentrosparaelmanejo
deldolorcrnico.Sedebeconsiderarlaautopsiaconintervencindelpatlogo
entodoslospacientesfallecidos.
M
A
N
E
J
O

D
E

L
O
S

C
A
S
O
S
40 41
5D. Seguridad de la sangre, rganos y tejidos
Esposiblelatransmisindelvirusatravsdelasangre.Haycasosdocumentados
de infecciones adquiridas por personal de laboratorio que manipulaba sangre
infectadaydeuntrabajadorsanitarioqueextrajosangreaunpacienteinfectado.
47,
48
EstoscasosapoyanlahiptesisdequeesposiblelatransmisindelCHIKVa
travsdehemoderivados.
ParadeterminarelimpactodelCHIKVenlaseguridaddelsuministrodesangre
se debe considerar: 1) la incidencia de viremia entre los donantes de sangre
(puede variar de acuerdo al momento del brote); 2) el impacto clnico en los
receptores que contraigan la infeccin; 3) la disponibilidad de medidas para
reducir la transmisin por transfusiones (por ej., pruebas de amplifcacin de
cidonucleico(NAT)otratamientofotoqumicoparalainactivacindeagentes
patgenos); 4) disponibilidad de un suministro de sangre alternativo (de reas
noafectadas);y5)elcostoeconmicoquerepresentaraadoptarestasmedidas.
52
Ademsdesolicitaralacomunidadsanitarialocalquepromuevaelusoptimo
deloscomponentessanguneos,lasconsideracionesparalaseguridaddelasangre
enreasdondeelCHIKVhasidointroducidopodranincluir:
53
Continuar obteniendo donaciones de sangre de personas locales hasta que la
incidenciaolaprevalenciadeinfeccinenlacomunidadseainaceptable.
a
Evaluarlasintomatologadelosdonantesdesangreantesdeladonacin.
Solicitar a los donantes que reporten cualquier enfermedad que se presente
despusdeladonacin,mientrasseretienenlasdonacionesdesangreporalgu-
nosdas(2a5)antesdedisponerdeellas.
Si es factible, interrumpir todas las donaciones de sangre en el rea donde se
sabequehayinfeccionesporCHIKVeimportarlosproductossanguneosde
reasnoinfectadas.
M
A
N
E
J
O

D
E

L
O
S

C
A
S
O
S
a
A determinar por los bancos de sangre y los funcionarios de salud pblica
del rea.
40 41
InstituirelcontroldelsuministrodesangreparaCHIKV(porej.,NAT).Esto
requerirdeunaplataformapreexistenteyunaautorizacinreglamentaria,yes
pocoprobablequeestdisponibleenlamayoradelasreas.
Se deben considerar medidas similares para el trasplante de rganos y tejidos
(injertos).
Resumen de la seccin de manejo de casos
El tratamiento para la CHIK es de soporte e incluye el uso de
antipirticos, analgsicos adecuados y lquidos.
Los pacientes con infeccin aguda necesitan proteccin contra
las picaduras de mosquito para evitar una mayor diseminacin
de la enfermedad en el hogar, la comunidad y el centro de salud.
Debido a que la eventual introduccin del CHIKV supondra una
gran carga para la comunidad en todos los niveles del sistema
sanitario, es necesario desarrollar con anterioridad protocolos y
planes bien establecidos para favorecer el triaje, la atencin y la
rehabilitacin de los pacientes.
M
A
N
E
J
O

D
E

L
O
S

C
A
S
O
S
41
42 43
42 43 43
6. SURVEILLANCE AND
OUTBREAK RESPONSE
E
lprincipalobjetivodelavigilanciaesdetectarenmaneraoportuna
casos de CHIK en las Amricas. La deteccin temprana permitir
unarespuestaycaracterizacinadecuadasdelbroteylaidentifcacin
delascepasviralescirculantes.
6A. Modos de vigilancia
Se pueden considerar mltiples modelos de vigilancia para detectar la
introduccindeCHIKenunrea,rastrearlaenfermedadunavezintroducidao
hacerelseguimientodelaenfermedadcuandostasehaestablecido.
1. Fase de pr epar aci n
Fortalecer los sitios existentes para la vigilancia centinela del sndrome febril,
paraquepuedandetectarloscasosdeCHIK.SedebenhacerpruebasparaCHIK
en el laboratorio nacional de referencia en un porcentaje de los pacientes que
presenten febre y artralgias, o febre y artritis de etiologa desconocida (por
ej., pruebas negativas para malaria o dengue) (ver Seccin 4 para ms detalles
sobrelaspruebasdelaboratoriopropuestasparavigilancia).Paragarantizarque
serealicenlaspruebasdelaboratorioadecuadasysemantengalacapacidadde
vigilancia,loslaboratoriosdebenconocerlareddelaboratoriosestablecidapara
realizarlaspruebasylaeventualdistribucindesuministros.
V
I
G
I
L
A
N
C
I
A
Y

R
E
S
P
U
E
S
T
A
44 45
2. Fase de r espuest a
Introduccin
Una vez detectado un caso autctono de CHIK, se debe llevar a cabo una
investigacinepidemiolgicaexhaustivapara:
Rastrearladiseminacindelvirus.
Monitorearlaposibleintroduccindelvirusenlasreascircundantes.
Describirlascaractersticasepidemiolgicasyclnicasclave.
Evaluarlaseveridadclnicayelimpactosobrelasociedad(porej.,dasdeaus-
enciaaltrabajo,cierredeescuelas,etc.).
Identifcarlosfactoresderiesgodeinfeccinoenfermedadsevera.
IdentifcarloslinajesdeCHIKVcirculantes.
Estosesfuerzossernlabaseparadesarrollarmedidasdecontrolefectivas.
Se debe utilizar la vigilancia activa, pasiva y de laboratorio para calcular y
monitorear indicadores tales como: incidencia, ndice de diseminacin, ndice
dehospitalizacin(porinfecciones),proporcindeenfermedadgrave,ratiosde
mortalidadytasasdeincapacidad.
Transmisin sostenida
Una vez introducido el virus en un pas, se puede considerar disminuir
progresivamente el nmero de pruebas y la vigilancia activa (por ej., hacer
las pruebas slo en una fraccin de los casos sospechosos o hacer las pruebas
slo en casos graves o atpicos, recin nacidos, casos identifcados en regiones
nuevas)paraevitarcostosinnecesariosencontextosconrecursoslimitados.Sin
embargo,sedebemantenerlavigilanciacontinuaparamonitorearloscambios
epidemiolgicos o ecolgicos de la transmisin del CHIKV. Todo cambio
observado en la vigilancia a nivel nacional debe ser rpidamente comunicado
alosdemsresponsablesdelavigilanciaylaprevencin,comoporejemplolos
especialistasencontroldevectores,paragarantizarlacalidadyuniformidadde
losdatosrecogidos.
V
I
G
I
L
A
N
C
I
A
Y

R
E
S
P
U
E
S
T
A
44 45 45
6B. Deteccin de casos
LosmdicosdebenconsiderarlaCHIKeneldiagnsticodiferencialdeindividuos
que presentan febre y artralgias no explicadas por otra etiologa o que tienen
unapresentacinatpica,porej.,unapresentacinatpicadedenguecondolor
articularintensooconjuntivitis.Elndicedesospechadebesermayorenviajeros
opersonasencontactoconviajerosquehanregresadorecientementedeunrea
que presenta infecciones por CHIKV (para obtener informacin actualizada
sobrelaubicacindelosbrotesdeCHIK,visitehttp://www.who.int/csr/don/en/
index.htmlohttp://wwwnc.cdc.gov/travel/default.aspx).
ElpersonaldelaboratoriodebeconsiderarlaCHIKsihayunabajaproporcin
demuestrasseropositivasparaunaetiologaquetengaunapresentacinclnica
similar,comoeldengue,osihayunacantidaddemuestrasdelquidosinovial
estrilesenelcultivobacteriano.
Sedebealertaralasautoridadesdesaludpblicasobrepequeosconglomerados
deenfermos(febreyartralgiasoartritis)asociadosconviajerosqueregresande
unreaendmicadeCHIK,ounaumentoenelnmerodevisitasalhospital
debidoafebreyartralgiasoartritisqueocurrenenunrealocalizadaenuncorto
perododetiempo.
6C. Denicin de caso
Caso sospechoso: paciente con febre >38,5C (101,3F) y artralgia severa o
artritisdecomienzoagudo,quenoseexplicanporotrascondicionesmdicas,y
queresideohavisitadoreasepidmicasoendmicasdurantelasdossemanas
anterioresaliniciodelossntomas.
V
I
G
I
L
A
N
C
I
A
Y

R
E
S
P
U
E
S
T
A
46 47
Caso confrmado: caso sospechoso con cualquiera de las siguientes pruebas
especfcasparaCHIK:
Aislamientoviral.
DeteccindeARNviralporRT-PCR.
DeteccindeIgMenunasolamuestradesuero(recogidadurantelafaseaguda
oconvaleciente).
Aumento de cuatro veces en el ttulo de anticuerpos especfcos para CHIKV
(muestrasrecogidasconalmenosdosatressemanasdediferencia).
Durante una epidemia, no es necesario someter a todos los pacientes a las pruebas
confrmatorias enumeradas anteriormente. El vnculo epidemiolgico puede ser sufciente.
Durante un brote masivo de esta enfermedad se realiz una evaluacin de la
sensibilidadylaespecifcidaddeloscriteriosclnicosdeinfeccinporCHIKV.
54
Lacombinacindefebreypoliartralgiastuvolamejorsensibilidadyespecifcidad
conun84%y89%,respectivamente,ypermitilaclasifcacincorrectadel87%
delosindividuosconinfeccinporCHIKVconfrmadaporserologa.
6D. Reporte de casos
LaCHIKnoesunaenfermedaddedeclaracinobligatoriaenlamayoradelos
pases.Sinembargo,dependiendodelasituacinepidemiolgica,cadapasdebe
determinar en forma independiente cundo CHIK debe ser una enfermedad
dedeclaracinobligatoria.Laaparicindecasossospechosospodraindicarun
brote y, por lo tanto, debera ser reportada inmediatamente a las autoridades
sanitariasmscercanasdeacuerdoalaspautasdelRSI.Antesdelaintroduccin
de la CHIK en un rea, los mdicos deben informar a los funcionarios locales
desaludpblicasobrecualquiercasosospechosooconfrmadorelacionadocon
viajes.Estos,porsuparte,debenreportarloanivelregionalyposteriormentea
nivelnacional,dondesedeberesumirycompartirlainformacinconlosotros
interlocutoresclave(Figura3).Adems,sedebenotifcaraotrosinterlocutores
clave,talescomolosequiposdemanejoycontroldevectores.
V
I
G
I
L
A
N
C
I
A
Y

R
E
S
P
U
E
S
T
A
46 47 47
Figura 3. Esquema para la notifcacin de una sospecha de brote de CHIK.
6E. Informes epidemiolgicos
Idealmente, el informe epidemiolgico debe establecerse a nivel nacional, con
el apoyo de los funcionarios de salud pblica locales y regionales. El tipo y la
cantidad de informes epidemiolgicos probablemente evolucionarn en el
transcursodeun brote, refejandolasdiferentesestrategiasdevigilanciaque se
realicenencadarea.
Luego de la introduccin de CHIK en un rea, se debe preparar y actualizar
diariamente un listado de casos sospechosos y confrmados por laboratorio.
El reporte debe coordinarse a nivel nacional, usando a ser posible, un listado
disponible en la web, que contenga unas pocas variables requeridas y variables
adicionalessegnseanecesario.Rpidamentesedebedesarrollarycompartircon
los organismos asociados clave un formulario estandarizado para el reporte de
casos,queincluyainformacindemogrfca,epidemiolgicaydelaboratorio,para
facilitarlarecopilacindeinformacin(verejemploenelApndiceD).Anivel
nacionaldebehaberpuntosdecorteclaramentedefnidosparalapresentaciny
cierrededatosdiarios.Ademsdelrecuentodecasosporlocalizacinyfecha,el
V
I
G
I
L
A
N
C
I
A
Y

R
E
S
P
U
E
S
T
A
Caso
sospechoso
Laboratorio Notifcacin
Negativo Positivo
Funciona-
rio local
de salud Ofcina
Nacional
de Salud
Alertar a
control de
vectores
Excluir y considerar
otras etiologas
Caso
confrmado
Confrmar brote,
investigar y controlar
48 49
reportedelagravedaddelaenfermedad(hospitalizacin,mortalidad),elnmero
decamasdehospitalocupadaspordaylatendenciadeloscasosbasadaenla
vigilancia sindrmica, podran tambin considerarse en la presentacin de los
datos.Losdatosanivelnacionaldebensertransferidosnuevamentealosdistritos
dondeserecopilaron,ascomoalaprensayaotrosorganismosdesaludpblica
y organismos asociados que participen en las tareas de control (ver Seccin 8,
Comunicacin de riesgos y brotes para ms detalles). Una vez que un pas
ha confrmado la transmisin autctona dentro de sus fronteras, debe activar
sucentrodeoperacionesdeemergencia(saladesituacin)paraquefuncione
comofuentedecomunicacinrpidaytomadedecisiones.
6F. Reglamento Sanitario Internacional y
medidas en las fronteras
Regl ament o Sani t ar i o I nt er naci onal
Un solo caso importado de CHIKV (es decir, un viajero) en las Amricas no
constituye necesariamente una emergencia de salud pblica de importancia
internacional(PHEIC)deacuerdoconelRSI,
55
sibienestecasodebeserinvestigado
exhaustivamenteparaminimizarelriesgodequeCHIKseestablezcaenelpas.Sin
embargo, la sospecha de una transmisin autctona de CHIKV en las Amricas
cumplira con los criterios de PHEIC y debe reportarse conforme al RSI (ver
ejemploenelApndiceE).Dichoeventotendraunserioimpactosobrelasalud
pblicadebidoasupotencialparacausarunaepidemiaconelevadastasasdeataque
enunapoblacininmunolgicamentevirgen,ydebidoaquelosvectoressonlo
sufcientementeabundantescomoparasustentarelestablecimientopermanentedel
virusysutransmisindurantetodoelao.Eleventotambinserainusualparalas
Amricas,yaqueindicaralapresenciadeunagentepatgenopreviamenteausente,
yunriesgosignifcativodediseminacininternacional,dadalacantidaddeviajes
entrelospasesdelaRegin.AunqueelCHIKVnopresentaunelevadondicede
mortalidad,tieneelevadosndicesdemorbilidadasociadosaartralgiaspersistentes
quepuedencausarincapacidadyreduccindelaproductividad.Elestablecimiento
deCHIKVenunPasMiembrotambinafectaraaotrasfuentesimportantesde
ingresos,talescomoelturismo.Comoejemplo,laisladeLaReuninobservuna
disminucindelturismodel60%despusdeunbrotedeCHIKV.
56
V
I
G
I
L
A
N
C
I
A
Y

R
E
S
P
U
E
S
T
A
48 49 49
Cada Pas Miembro debe garantizar la investigacin exhaustiva de todo caso
sospechoso de CHIK sin vnculo epidemiolgico con viajes a otro pas, para
descartar la transmisin autctona de CHIKV. La OPS recomienda que los
PasesMiembroconsiderenelestablecimientodelreporteobligatoriodeCHIK
parapermitirypromoverunarespuestaoportuna.
Medi das en l as f r ont er as
Seracontraproducentecerrarlasfronterasdebidoalreportedecasossospechosos
deCHIKVylaOMSnolorecomienda.TampocoesconsecuenteconelRSI,
que enfatiza la deteccin y la contencin en la nueva fuente de transmisin,
en lugar del control en las fronteras de entrada. Los costos asociados con la
deteccin sistemtica de CHIK en los puertos de entrada no compensan los
benefciospuestoqueestamedidanoserasufcientementesensibleyespecfca,
yresultarademasiadocostosasiseutilizacomoherramientadeprevencinpara
laintroduccinydiseminacindelCHIKV.Laprevalenciaprevistaentreviajeros
quellegandereasdelmundoconactividadparaCHIKVesbaja,lossntomasson
inespecfcosyladeteccintendraunvalorpredictivopositivobajo.Laexperiencia
reportadaporTaiwnendeteccinsistemticadeCHIKVenelpuntodeentrada
lo certifca. Durante el ao 2006, ms de 11,7 millones de pasajeros llegaron a
Taiwn. De estos pasajeros, se identifcaron 6.084 que tenan febre usando
cmaras infrarrojas trmicas; las pruebas de laboratorio realizadas a los pasajeros
detectaron44casosdedengue,13casosdeshigellosis,1casodemalaria,1caso
defebreparatifoideay1casodeCHIK(JWHsieh,CentrosparaelControlde
Enfermedades,MinisteriodeSalud,Taiwn,comunicacin personal, 2007).
Inclusodesestimandoeltemadelcostoylacomplejidaddesuimplementacin,
esimprobablequelasactividadesdedeteccinsistemticaenelpuertodeentrada
prevenganodemorenlaimportacindeCHIKV.Nohayevidenciasquesustenten
quesepuedaprevenirefectivamentelaintroduccinydiseminacindeCHIKV
enlasAmricasrequiriendoqueelpilotoocapitndelaembarcacincomplete
declaraciones de salud, solicitando a los pasajeros que completen cuestionarios
paraladeteccinsistemtica,tomandomedicionesdelatemperaturaoincluyendo
otras modalidades de deteccin en el puerto de entrada. Los Pases Miembros
debenusarsusescasosrecursosdesaludpblicaenactividadesquetenganms
V
I
G
I
L
A
N
C
I
A
Y

R
E
S
P
U
E
S
T
A
50 51
probabilidadesdelograrlosresultadosdeseados,incluyendolaimplementacin
demedidassosteniblesparaelcontroldevectores,laoptimizacindelavigilancia
sindrmicaparalaenfermedadproducidaporelCHIKV,laeducacinpblicay
considerarlacolaboracinalosPasesMiembrosafectados.Porrazonessimilares,
no se recomienda la deteccin sistemtica en el puerto de salida si los Pases
MiembrodelasAmricasenfrentanbrotesdeCHIKVdentrodesusfronteras.
Algunas jurisdicciones fuera de las Amricas han instituido actividades para
la reduccin del mosquito en los aeropuertos internacionales y el rociado con
adulticidas en las cabinas de pasajeros de vuelos internacionales entrantes como
partedelosesfuerzosdestinadosaprevenirlaimportacindedengue.Sinembargo,
los mosquitos infectados con el virus que llegan en aeronaves de pasajeros no se
consideranfuentessignifcativasenlamayoradelasimportacionesarbovirales.Para
los arbovirus con un ciclo de transmisin humano-mosquito-humano, la fuente
msimportantedeimportacinviraleselviajeroenfasevirmica.Enunaregin
comolasAmricas,dondevectorescompetentesestnpresentesenlamayorade
los pases, las autoridades nacionales pueden implementar esfuerzos localizados
principalmente en los aeropuertos y puertos martimos internacionales para la
reduccindelnmerodemosquitosylavigilanciadelvector,conelfndeprevenir
laimportacindelCHIKV,peroestasmedidasnosonrecomendadasporlaOPS.
Laexcepcinserasisedetectarancasoscercadeunaeropuertoopuertomartimo
internacional,osiloscasossospechosostrabajaranenestospuertosdeentradaosus
alrededores.Sedebenimplementarmedidasrutinariasparaelcontroldevectores
conforme al Artculo 22 del RSI, que requiere la eliminacin de vectores en las
instalacionesutilizadasporlosviajerosenlospuntosdeentrada,aunquenoestn
destinadasaserelmedioprincipaldeprevencindelaimportacindelCHIKV.
Deformasimilar,enpresenciadecasosdeCHIKytransmisinlocaldelvirus,no
hay necesidad de aplicar restricciones al equipaje, la carga, los contenedores, las
mercancas, y/o las encomiendas ms all de las prcticas habituales; esto evitar
interferencias innecesarias con el trfco internacional en ausencia de un claro
benefcio para la salud pblica. Sin embargo, se recomienda establecer vas de
comunicacinentrelasautoridadesdesaludpblicaylosoperadoresdelosmedios
detransporte(pormaryporaire,decargaydepasajeros)yotrasorganizacionescon
baseenpuertos,encasodequeexistalanecesidaddeimplementarunacampaade
comunicacinparaelCHIKV.
V
I
G
I
L
A
N
C
I
A
Y

R
E
S
P
U
E
S
T
A
50 51 51
Lospasespuedenelegirdistribuirnotifcacionesdealertassanitarias(THANs)
paraviajerosinternacionalessiexistepreocupacinporunaprobabletransmisin
delCHIKVosisehadetectadotransmisinencurso.Estainformacinofrecera
pautasalosviajerossobrecmoreducirlosriesgosdecontraerCHIKV,lospasos
aseguirparareducirlaprobabilidaddeserpicadospormosquitos,obuscarun
diagnsticotempranosidesarrollansignosysntomascompatiblesconCHIK.
Estos mensajes podran ser transmitidos a travs de los sistemas de reserva en
lnea,lasclnicasdesaludparaviajeros,lossitioswebparaviajeros,yanunciosen
puertosinternacionalescuandolosbrotesestnencurso.
Serimportantemonitorearlospatronesdeviajesareosentrelospasesenlos
que est circulando el CHIKV y cualquier otro pas o rea de las Amricas,
con el fn de identifcar las zonas de mayor riesgo de introduccin del virus.
En un anlisis preliminar limitado exclusivamente a datos de vuelos directos,
los datos de los vuelos comerciales programados mostraron que los pases que
importaban CHIKV tenan 23 veces ms asientos totales programados para
pasajeros provenientes de pases con actividad para CHIKV que los pases no
importadores (CDC, datos no publicados). Anlisis posteriores usando datos
especfcosdelospasajeros,queincluyanconexionesyvolumenrealdepasajeros,
puedenbrindarinformacinmsprecisaquesirvadebaseparaunaevaluacin
deriesgodeimportacindeCHIKV.
Resumen de la seccin de vigilancia y
respuesta ante brotes
La vi gi l anci a epi demi ol gi ca es cl ave para l a detecci n
oportuna de casos y para una respuesta adecuada y rpida con
participacin activa de todas las partes interesadas.
La vigilancia de CHIK debe desarrollarse a partir de la vigilancia
existente para el dengue (resaltando las diferencias en la
presentacin clnica).
Si se identifca transmisin autctona de CHIK, debe ser reportada
inmediatamente como una PHEIC conforme al RSI.

7. VECTOR SURVEILLANCE
V
I
G
I
L
A
N
C
I
A
Y

R
E
S
P
U
E
S
T
A
52 53
52 53 53
AND CONTROL
P
uestoquenosedisponedeunavacunaefectivaparaelCHIKV,lanica
herramienta disponible para prevenir la infeccin es la reduccin del
contacto humano-vector. Los vectores primarios del CHIKV son Ae.
aegyptiy Ae. albopictus. Ae. aegyptieselvectorprincipalenlaszonasdefrica
dondeelvirusseconsideraendmico.Sinembargo,seincriminaAe. albopictus
durante epidemias recientes, despus de la introduccin del virus en zonas
templadas de Europa
17
y algunas reas tropicales del Ocano ndico.
27, 57
Estos
brotesseasociaronconlaadaptacindelascepasdelCHIKVaAe. albopictus.
58,
59
Tanto Ae. aegypticomoAe. albopictusestnpresentesenlasAmricas(Figuras4
y5).Ae. aegypti seraprobablementeelvectormsimportantesenreasurbanas,
y Ae. albopictus jugara,posiblemente,unrolmssignifcativoenreastempladas
y en reas donde est bien establecido. Ambos mosquitos podran permitir la
introduccin de cepas del CHIKV en una variedad de reas geogrfcas de la
Regin. Por lo tanto, los esfuerzos de planifcacin para el control de vectores
debenfocalizarseenlasupresindelaspoblacionestantodeAe. aegypti comode
Ae. albopictusparaprevenirelpotencialestablecimientodelCHIKVyparasentar
lasbasesdelasintervencionesdeemergenciaencasodebrote.
V
E
C
T
O
R
E
S
54 55
Figura 4. Distribucin del Ae. aegypti en las Amricas.
a

a
Adaptado de Arias, 2002.
60
V
E
C
T
O
R
E
S
54 55 55
Figura 5. Distribucin aproximada del Ae. albopictus en las Amricas.
a
a
Adaptado de Benedict et al. 2007.
61
V
E
C
T
O
R
E
S
56 57
Hayalgunasdiferenciasimportantesentre Ae. aegypti y Ae. albopictus quedeben
considerarseparadesarrollarlavigilanciaylosprocesosdecontrol.Ae. aegyptiest
msestrechamenterelacionadoconelserhumanoysuvivienda,ysealimenta
principalmentedehumanos.ElAe. aegyptiadultodescansanenlosinterioresy
elhbitatdesuslarvasloconstituyenconfrecuencialoscontenedoresenelrea
peridomiciliaria. Ae. albopictus se alimenta tambin de humanos, pero utiliza
unavariedadmsampliadehuspedesparaalimentarse,
62
depositasuslarvasen
hbitatsperidomsticosyenhbitatsnaturalescircundantes.Ae. albopictus puede
invernar como huevo y, por lo tanto, distribuirse en climas ms templados
63

que Ae. aegypti. Estas especies tienen caractersticas morfolgicas especfcas,

y la identifcacin de los especmenes recolectados durante los programas de
vigilanciaycontrolenlasAmricassepuedelograrfcilmente.
64,65
Un programa de control efectivo y operativo para el dengue brinda las bases
paraunapreparacinadecuadafrentealCHIKV,debidoaquelabiologaylos
procedimientosdecontrolparaAe. aegypti sonsimilaresalosdeAe. albopictus.
Para responder a la introduccin del CHIKV, se pueden utilizar e intensifcar
lasrecomendacionesparalavigilanciaycontroldesarrolladasparaelmanejodel
dengue
66
comopartedelaEstrategiadeGestinIntegradaparalaprevencinyel
controldeldengue(EGI-dengue).Losprogramasdecontrolexitososrequieren
profesionales y personal tcnico capacitados, as como fondos sufcientes.
Tambin,sedebeincorporaralesquemademanejointegradodevectores(MIV)
unprogramadecontroldecalidadindependiente.
Paratenerxito,elprogramadeMIVparaCHIKVdebecontarconlaparticipacin
ycolaboracinintersectorialdetodoslosnivelesdelgobiernoydelosorganismos
desalud,educacin,medioambiente,desarrollosocialyturismo.Losprogramas
de MIV tambin se benefcian con la participacin de organizaciones no
gubernamentales(ONGs)yorganizacionesprivadas.Elprogramadecontroldel
CHIKVdebenmantenerlacomunicacinymovilizaratodalacomunidad.
67
De
hecho,laparticipacindelacomunidadesuncomponenteesencialdelMIV.
68
Paraserefectiva,laestrategiadeMIVdebedesarrollarseyestablecerseantesdela
introduccindelCHIKV.
V
E
C
T
O
R
E
S
56 57 57
7A. Reduccin del riesgo de CHIKV
Los componentes de un programa de MIV para reducir el riesgo de CHIKV
incluyen:
1. Vigilancia vectorial e identifcacin de reas de alto riesgo
Enlasreasdondeeldengueesendmico,sedebellevaracabodurantelafase
deplanifcacinparaelCHIKV,unanlisisretrospectivodelatransmisindel
dengue en aos anteriores para indicar las reas donde se espera que circule el
CHIKV(dadalasimilitudenlosciclosdetransmisindeestosvirus).Pueden
estratifcarselasreasentrminosderiesgodetransmisin.
69
Estaestratifcacin
puedeusarseparaasignarrecursosyestablecerprioridades.Porejemplo,elcontrol
olaprevencindelatransmisindelCHIKVenbarriosdondetradicionalmente
sehanproducidomuchoscasosdedenguedeberan,inhibirlaamplifcacindel
virusysudiseminacinabarrioscercanos.
Elprogramadebetenerlacapacidadderecogersistemticamentedatossobrelas
densidadesrelativasdeAe. aegyptiyAe. albopictus. Losmtodosdevigilanciapara
Ae. aegyptiyAe. albopictussonvariadoseincluyenmtodosparamonitorearla
produccindehuevos,hbitatsdelaslarvas,abundanciadepupasydeadultos.
Estos mtodos se explican en el Captulo 5 de las guas de la OMS para el
dengue.
66
Se estn desarrollando nuevas trampas y mtodos de muestreo que
puedenaportardatosdevigilanciamsprecisos.
70,71
Losprogramasdebentener
lacapacidaddedetectareidentifcarloshbitatsdelaslarvasocultosydifciles
decontrolar(porej.,lugaresescondidoscomopozosspticos,desagespluviales,
bombas de sumidero, y lotes baldos) y otros sitios donde se reproducen, as
comoloshbitatsfcilmenteidentifcablesyhabitualmenteencontrados.
V
E
C
T
O
R
E
S
58 59
2. Proteccin personal
Los individuos pueden reducir el riesgo de infeccin mediante el uso de
repelentes personales sobre la piel o la ropa. DEET (N,N-dietil-m-toluamida)
y picaridin (tambin conocido como KBR3023 o Bayrepel) son repelentes
efectivosampliamentedisponiblesenlasAmricas.Losniospequeosyotras
personasqueduermenodescansanduranteeldadebenusarmosquiterospara
evitar la infeccin transmitida por Ae. aegypti y Ae. albopictus, ya que ambos
mosquitospicanduranteelda.Esdeparticularimportanciaduranteunbrote
que los individuos potencialmente infectados con CHIKV descansen bajo
la proteccin de un mosquiteroTI para evitar las picaduras del mosquito y la
posteriordiseminacindelainfeccin.ElusodemosquiterosTItieneelbenefcio
adicional de matar a los mosquitos que entran en contacto con el mosquitero,
lo que puede reducir el contacto vector-humano para otros habitantes de la
vivienda.
72
Se pueden utilizar varios pesticidas para tratar los mosquiteros en
forma segura (Tabla 6), o se pueden obtener en el mercado mosquiteros pre-
tratadosdelargaduracin.

Tabla 6. Insecticidas recomendados por la OMS para el tratamiento

de mosquiteros.
a
1. Tratamiento convencional:
Insecticida Formula
b
Dosifcacin
c
Alfa-cipermetrina SC 10% 2040
Cifutrina EW 5% 50
Deltametrina
SC 1%; WT 25%;
WT 25% + Binder
d
1525
Etofenprox EW 10% 200
Lambda-cihalotrina CS 2.5% 1015
V
E
C
T
O
R
E
S
(Contina)
58 59 59
2. Tratamiento de larga duracin:
Nombre del
producto
Tipo de producto
Situacin de la
recomendacin de OMS
Permetrina EC 10% 200500
ICON MAXX
Lambda-cihalotrina
10% CS + Aglutinante
Dosis objetivo de 50
mg/m
2
Provisional
a
Adaptado de http://www.who.int/whopes/Insecticidas_ITN_Malaria_ok3.pdf
b
EC = concentrado emulsionable; EW= emulsin, aceite en agua; CS = suspensin
en cpsulas; SC= suspensin concentrada; WT=tableta dispersable en agua
c
Miligramos de ingrediente activo por metro cuadrado de red (mosquitero).
d
K-O TAB 1-2-3
3. Prevencin en la vivienda
Elusodemallasenventanasypuertasreducelaentradadevectoresalavivienda,
ylosrecipientesparaalmacenamientodeaguaapruebademosquitosreducen
lossitiosdeoviposicinydeproduccinlocal.Dentrodeunavivienda,eluso
demosquiterosTI
72
ycortinasTI
73
tambinreduceelcontactovector-humano.
Se puede reducir la cantidad de mosquitos adultos en la vivienda utilizando
rociadores en aerosol a base de piretroides comercialmente disponibles y
otros productos diseados para el hogar, tales como espirales para mosquitos
y vaporizadores elctricos. Los aerosoles en espray pueden aplicarse en toda la
vivienda, pero se deben focalizar en las reas donde descansan los mosquitos
adultos (reas oscuras y ms fras) incluyendo dormitorios, armarios, cestos de
ropa, etc. Al realizar las recomendaciones al pblico, se debe hacer nfasis en
el uso apropiado de estos productos para reducir la exposicin innecesaria a
pesticidas.
V
E
C
T
O
R
E
S
Tabla 6. Insecticidas recomendados por la OMS para el tratamiento
de mosquiteros.
a
(Cont.)
60 61
4. Prevencin en el barrio y la comunidad
Laprevencinenelbarrioyenlacomunidadfrentealaeventualintroduccin
del CHIKV en las Amricas debe basarse en los mtodos desarrollados para el
control del dengue, utilizando estrategias efectivas para reducir la densidad de
losmosquitosvectores.
66
Unprogramadecontrolcontraeldenguetotalmente
operativo, reducira la probabilidad de que los mosquitos Ae. aegypti o Ae.
albopictus se alimenten de un ser humano virmico que llegue a las Amricas,
causandolatransmisinsecundariayelpotencialestablecimientodelvirus.
LosprogramasdedengueparacontrolarelAe. aegyptitradicionalmentesecentran
encontrolarlasetapasinmaduras,generalmenteatravsdelcompromisodela
comunidad en el manejo ambiental y las medidas de reduccin de las fuentes.
Esesencialquelaparticipacindelacomunidadseincorporeaunprogramade
MIV.
74,75
Pr ocedi mi ent os par a el cont r ol de vect or es
LasguassobredenguedelaOMS
66
brindaninformacinacercadelosprincipales
mtodos para el control de vectores y se las debe consultar para establecer o
mejorarlosprogramasexistentes.Elprogramadebesermanejadoporbilogos
profesionales experimentados en el control de vectores para garantizar que se
utilicenlasrecomendacionesvigentesparaelcontroldevectores,seincorporen
nuevos mtodos y se incluyan las pruebas de resistencias. Los programas de
prevencindebenutilizarlosmtodosparaelcontroldevectoresquesepresentan
enelApndiceF,segncorresponda.
66,74
V
E
C
T
O
R
E
S
60 61 61
7B. Respuesta ante la introduccin del CHIKV
Ante la confrmacin del primer caso autctono de CHIKV, el departamento
de salud debe informar tan pronto como sea posible al programa de MIV
acerca de la fecha de inicio y la ubicacin del caso. Se deben intensifcar los
procedimientosparaelcontroldevectoresconelobjetivodereducirdeforma
efectivaelnmerodevectoresinfectadosyasdetenerlatransmisinenlasreas
donde se presentaron el o los casos. Al mismo tiempo, se debe informar sobre
la situacin y activar los comits de respuesta ante emergencias a nivel local y
nacional.Losesfuerzosinicialesdebenconcentrarseencontenerlatransmisin
delvirusyprevenirsuexpansin(ApndiceG).Silacontencindelvirusfracasa,
osinosedetectaronloscasoshastaqueelbrotesediseminenunreageogrfca
extensa,sernecesarioexpandirlosesfuerzosparaelcontrolintensivodevectores
aunprogramademayorescala.
Resumen de la seccin de vigilancia y control de vectores
La vigilancia epidemiolgica es clave para la deteccin de casos.
La deteccin temprana de casos aumenta las probabilidades de
contener la transmisin del CHIKV en un rea.
Para que el MIV para CHIK sea exitoso, se necesitan expertos
capacitados en entomologa mdica y control de vectores,
recursos sufcientes y un compromiso permanente.
Para prevenir la transmisin del CHIKV, se deben utilizar y mejorar
los actuales programas para el control del dengue en la Regin.
Las actividades y metodologas de vigilancia y control de
vectores deben validarse y evaluarse continuamente para medir
su efcacia.
V
E
C
T
O
R
E
S
62 63
8. COMUNICACIN DE
RIESGOS Y BROTES
62 63 63
8A. Comunicacin de riesgos ante la introduccin
o brote de CHIKV
La comunicacin efectiva con la comunidad y las distintas partes interesadas
es esencial para evitar la confusin y la desinformacin, y para comprometer
a las personas en las actividades destinadas a reducir el riesgo de enfermedad.
De acuerdo con el RSI, la comunicacin de riesgos para emergencias de salud
pblicaincluyeunaseriedecapacidadesdecomunicacinalolargodelasfases
de preparacin, respuesta y recuperacin de un brote.
55
Los mensajes deben
incentivar la toma de decisiones informadas, los cambios de comportamiento
positivosylaconfanzaenlasautoridadespblicas.ComoelCHIKVesnuevo
enlasAmricas,losmediosdecomunicacin,elpblicoymuchosfuncionarios
necesitarn recibir educacin sobre la enfermedad, su forma de transmisin,
la falta de tratamiento especfco, las formas de tratamiento sintomtico y de
soporte,ylaadopcindemedidasdecontrol.Losmensajesparalacomunicacin
de riesgos pueden enfatizar que el riesgo de infeccin por CHIKV se puede
reduciryque,generalmente,setratadeunaenfermedadautolimitada.
8B. Estrategias de comunicacin del riesgo
segn fase y pblico meta
EnelApndiceHsepresentacomoejemplounplandecomunicacinderiesgos
modelo, con estrategias organizadas segn las fases de preparacin, respuesta y
recuperacin de una emergencia. En el plan se defnen diversos pblicos meta
quedebenserconsideradosalahoradedesarrollarelplandecomunicacinde
riesgosespecfcoparacadapas.
C
O
M
U
N
I
C
A
C
I

N
64 65
Lacomunicacinderiesgosdebeserorganizadaatravsdemltiplesorganismos
ydebeestardirigidaalosmediosdecomunicacin,alcolectivoquetrabajaenel
mbitodelasaludpblica,lasorganizacionescomunitarias,elsectorprivadoe
institucionesdelasociedadcivil.Acontinuacinseenumerandiversosenfoques.
Est r uct ur a y coor di naci n
Idealmente, la respuesta de emergencia ante un brote de CHIKV utilizar
un Sistema de Mando para Incidentes que proporcionar estructura a la
colaboracin. En Amrica Latina, su equivalente es el Comit Operativo de
Emergencias (COE). Un componente clave en operaciones de emergencia,
es el establecimiento de un Centro de Informacin Conjunta (CIC) que
permita coordinar los mensajes de los asociados locales, estatales, nacionales e
internacionales.Sepuedeencontrarinformacinenlneasobrecmoestablecer
yconducirunCICenelsiguienteenlace:
http://www.fema.gov/emergency/nims/PublicInformation.shtm
Comoparteestructuraldelasoperacionesdeemergencia,elpersonalencargado
de la comunicacin debe trabajar en estrecha relacin con otros componentes
operativos (epidemiologa, control de vectores, etc.). Todos los grupos deben
reunirsedeformaregularparaasegurarsedequeestndeacuerdoenlospuntos
clave, incluyendo nmero de casos, factores geogrfcos y comunicaciones. La
faltadecoordinacinenestospuntos,contribuiraacrearconfusinyadebilitar
laconfanzaenelmanejodelarespuesta.
C
O
M
U
N
I
C
A
C
I

N
64 65 65
Est r at egi as por f ase: Fase de pr epar aci n
Lasactividadesprincipalesdurantelafasedepreparacinconsistenendesarrollar
unplandecomunicacinycrearasociacionesestratgicas.Duranteestafase,las
actividadespotencialespodranincluir:
Informar a los interlocutores clave sobre los materiales de preparacin dis-
ponibles,porej.,estasguas.
Desarrollar materiales bsicos de respuesta, como fchas tcnicas y preguntas
frecuentes, facilitara una respuesta rpida ante la introduccin de CHIKV y
reduciraladesinformacin.Loscanalesinformativospuedenincluirmateriales
impresos,sitioswebyotrosmedioselectrnicosysociales,losmediosdecomu-
nicacinmasivos,mensajesdetextobreves(SMS),comunicacininterpersonal
atravsdereunionesgrupales,escuelasyelusodeotrosmediostradicionales
opopulares.
Trabajardemaneraconjuntaparadesarrollarestrategiasqueguenlabsqueda
deatencinsanitaria,losviajes(nacionaleseinternacionales)ylaprevencino
reduccindelriesgo.
Mantener comunicacin con periodistas y agencias de noticias para brindar
informacinbsicasobreelCHIKVysobreelplannacionaldepreparaciny
respuesta.
Establecerredesconpersonalclaveenpuntosdeinformacinpotenciales,como
sonloslugaresdellegadaysalida(aeropuertos,puertosmartimos,fronteras)e
instalacionespblicas(centrosdesalud,centroseducativos,lugaresdetrabajo,
hogaresdeancianos,centroscomerciales,iglesias,transportepblicoyestadios,
entreotros).
Preverlostemassensiblespuedepermitirlapreparacinanticipadaderespues-
tas y estrategias. Los temas sensibles relacionados con el CHIKV pueden in-
cluir: preocupacin sobre la seguridad de la comunidad y el uso de pesticidas
en el hogar, cualquier restriccin ligada a una respuesta de contencin, gran
nmerodepersonasbuscandoatencinenloscentrossanitariosyelcostode
lasmedidasdecontrol.
C
O
M
U
N
I
C
A
C
I

N
66 67
Est r at egi as por f ase: Fase de r espuest a
Durante la fase de respuesta se pone en marcha el plan de comunicacin; se
intensifcaenparticularlacomunicacinconlosmediosdedifusinmasivos,el
personalsanitario,yotrasaudienciasclave.
Los medios de comunicacin masiva
Una comunicacin efectiva a travs de los medios de comunicacin masiva
puede ayudar a transmitir informacin precisa sobre el brote y las medidas de
saludpblicaadoptadas.Lainformacindebesertransmitidaporunportavoz
adecuadoycapacitadoanivelnacional.Utilizarunportavozpermanentepuede
ayudar a generar confanza y evitar que se fltren mensajes potencialmente
contradictorios a partir de varias fuentes. La informacin en los medios de
comunicacintambinpuedereforzarlasconductasestratgicasqueayudenen
lareduccindelriesgoduranteunbrote.Sedebemonitorizarconregularidadel
contenido de los medios de comunicacin electrnicos y grfcos (diariamente
durante un brote intenso), con el fn de introducir los ajustes necesarios a las
estrategiasymensajestransmitidosalapoblacin.
La respuesta a las consultas de los medios de comunicacin debe ser oportuna
y precisa, y debe incluir temas de promocin y prevencin. Los mensajes de
respuestaalosmediosdecomunicacindebencoordinarseatravsdelCIC.Los
temas sensibles deben abordarse de forma rpida y transparente, aplicando los
principiosmsadecuadosparalacomunicacindecrisisyriesgos:http://www.
bt.cdc.gov/cerc/.
Estilemplearmltiplescanalesparadiseminarlainformacinadecuadasobre
laenfermedadysuprevencin.Estoscanalespuedenincluirpublicidadyotras
herramientas de marketing social (por ej.,TV, radio, medios grfcos, la web,
carteleras y redes sociales, como Twitter, Facebook, o YouTube). Valerse de
mltiples canales puede ser especialmente importante cuando el brote genera
confusinycontroversia.
C
O
M
U
N
I
C
A
C
I

N
66 67 67
Comunicacin con los profesionales sanitarios
Dado que el CHIKV es nuevo en la Regin, muchos profesionales sanitarios
podrantenerpocainformacinespecfcasobreeldiagnsticoylaatencinde
pacientes con CHIK. Se deben establecer mecanismos para la comunicacin
rpida con los profesionales sanitarios, tales como sitios web especfcos para
profesionales sanitarios, noticias en red sobre alertas sanitarias, y comunicados
a travs de las asociaciones profesionales. Lo ideal sera preparar los materiales
bsicosantesdelbrote.Lasestrategiasdecomunicacinespecfcasdebentomar
en cuenta la disponibilidad real de medios electrnicos para los profesionales
sanitariosentodalaRegin.VermsdetallesenelApndiceH.
Est r at egi as por f ase: Fase de r ecuper aci n
Durante la fase de recuperacin, las principales actividades incluyen orientar a
lapoblacinsobreelmantenimientodelasmedidasdesaludpblicaadecuadas
e informar al pblico cuando el riesgo de transmisin de la enfermedad haya
disminuido. En este punto tambin se presenta la oportunidad de evaluar y
valorarlaefectividaddelosesfuerzosdecomunicacinderiesgos.Unaevaluacin
resumidaalfnalizarelbrotebrindaunavaliosaperspectivaparafuturasestrategias
derespuesta.VermsdetallesenelApndiceH.
8C. Estrategias conductuales especcas
para reducir el riesgo de CHIK
Las estrategias especfcas efectivas para la prevencin primaria a nivel personal,
familiar y comunitario se discutieron en la Seccin 7 (Vigilancia y control de
vectores).Conlacolaboracindelpersonaldecontroldevectores,sedebenelaborar
mensajessobrelasmedidasdecontrol,resaltandolasmedidasespecfcasquelas
familiasdebentomarencuentaparaoptimizarlasposiblesmedidasdecontrol(por
ej.,dejarlasventanasabiertasdurantelasnebulizaciones,qumaterialessedeben
retirardelasviviendasencasodeaplicacinresidualeninteriores,elaspectodel
larvicidayporcuntotiempodebepermanecer,etc.).
C
O
M
U
N
I
C
A
C
I

N
68 69
Hacer una investigacin con antelacin acerca de los conocimientos, actitudes
y prcticas sobre repelentes y medidas de control en el hogar puede ayudar a
comprender las barreras existentes para su utilizacin y su probable aplicacin
incorrecta.Inclusosinoesposiblellevaracaboestainvestigacinporadelantado,
unaevaluacincualitativarpidaenlasreasafectadaspuedebrindarelementos
paraaumentarlaefectividaddelosmensajesdeprevencin.
Lacomunicacinsobrelaprevencindebeestardirigidaaconductasespecfcas
que ofrezcan las mejores posibilidades de reduccin del riesgo. Las estrategias
viables variarn en relacin a los recursos, las actitudes, la capacidad de los
programasdecontrolylaecologadeunapoblacindeterminada.Losmensajes
claveparalaprevencinpersonalyfamiliarpuedenincluir:
Est r at egi as de l a comuni dad
Fomentar el apoyo y la adhesin a los esfuerzos gubernamentales de control,
talescomosaneamientoambiental,aplicacindelarvicidasydeadulticidas.
Apoyar la reduccin de focos en la vivienda y el barrio (por ej., limpieza de
residuos,controldedepsitosdeagua,etc.).
Est r at egi as per sonal es y f ami l i ar es
Usarmedidasdeprevencinpersonal,comoropas,repelentesymaterialesTI:
- Alentarelusodemangasypantaloneslargospuedeserrazonableenreas
donde las temperaturas son moderadas, especialmente al fnal del da,
cuandolosmosquitosAedestodavasuelenestarbuscandoalimento.Esta
recomendacinpuedesermenosprcticaenzonastropicales.
- Los repelentes para usar sobre la piel y la ropa actualmente se venden
ampliamente en las Amricas. Un brote importante puede aumentar su
demandaylasautoridadesdebenestarpreparadasparabrindarorientacin
yapoyarseenestrategiascreativasparaaumentarsuuso.
C
O
M
U
N
I
C
A
C
I

N
68 69 69
Los mtodos para reducir el contacto humano-vector incluyen el uso de
insecticidas para el hogar y la instalacin de mallas. Donde sea posible, estas
mallaspuedenserinstaladasenlasventanasinclusosinelusodemarcoscostosos
(sujetadascongrapasousandomarcosdemadera).
Parareducirelusodematerialesinefcacesypotencialmentepeligrosos,puede
sertilespecifcarlosingredientesactivosoinclusolosnombrescomercialesde
losrepelentesy/oinsecticidasrecomendadosparaelhogar.
Resumen de la seccin de comunicacin
del riesgos y brotes
La comunicacin es un esfuerzo integrado y coordinado que
incluye a todas las disciplinas y componentes involucrados en la
preparacin y respuesta.
La comunicacin oportuna con las partes interesadas es crucial
para conseguir la participacin de la comunidad, y para evitar la
confusin y desinformacin.
Dado que el CHIKV es nuevo en las Amricas, los medios de
comunicacin, el pblico y muchos funcionarios necesitarn
ser educados sobre esta enfermedad, su modo de transmisin,
la falta de tratamiento especfco, las formas de tratamiento
sintomtico y de de soporte, y medidas de control efectivas.
9. CONCLUSION
C
O
M
U
N
I
C
A
C
I

N
70 9. CONCLUSIN
70 71
E
nlaactualidad,nohayevidenciadequeelCHIKVestcirculandoenlas
Amricas.Sinembargo,elriesgodeintroduccineselevadodebidoala
importacinporviajes,lapresenciadevectorescompetentes(losmismos
vectoresdeldengue),ylasusceptibilidaddelapoblacin.Dadalaposibilidadde
introduccindelCHIKVenlaRegin,esesenciallapreparacinanticipada.La
deteccinoportunadecasosyunarespuestaapropiadayrpida,conlaparticipacin
activadetodaslaspartesinteresadas,sernnecesariasparaminimizarelriesgode
importacinytransmisinsostenidadelCHIKVenlaRegin.
EstasguasdepreparacinyrespuestaantelaeventualintroduccindelCHIKV
enlasAmricasfuerondesarrolladasparaaumentarlaconcienciacinsobreesta
enfermedadybrindarlainformacinnecesariaparainstituirlasestrategiasms
adecuadas para prevenir la importacin y la diseminacin del CHIKV en la
Regin.SeanimaatodoslosPasesMiembrosausaryadaptarestasguaspara
la deteccin temprana de un potencial brote de esta enfermedad, para realizar
las investigaciones epidemiolgicas pertinentes y para prevenir o reducir la
expansindelaenfermedadenlasAmricas.
C
O
N
C
L
U
S
I

N
73
73
10. APNDICES
74 75 74

A
p

n
d
i
c
e

A
.

P
r
o
t
o
c
o
l
o

d
e

a
i
s
l
a
m
i
e
n
t
o

v
i
r
a
l

(
p
a
r
a

c
u
l
t
i
v
o

c
e
l
u
l
a
r
)

(
C
o
n
t
.
)
I
n
t
r
o
d
u
c
c
i

n

E
l

m

t
o
d
o

p
t
i
m
o

p
a
r
a

d
e
t
e
r
m
i
n
a
r

l
a

e
t
i
o
l
o
g

a

e
s
p
e
c

f
c
a

d
e

u
n
a

i
n
f
e
c
c
i

n

p
o
r

a
r
b
o
v
i
r
u
s

r
e
q
u
i
e
r
e

e
l

a
i
s
l
a
m
i
e
n
t
o

d
e
l

v
i
r
u
s

a

p
a
r
t
i
r

d
e

u
n
a

m
u
e
s
t
r
a

o
b
t
e
n
i
d
a

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

d
u
r
a
n
t
e

l
a

e
t
a
p
a

a
g
u
d
a

d
e

l
a

e
n
f
e
r
m
e
d
a
d

y

l
a

d
e
m
o
s
t
r
a
c
i

n

d
e

u
n

a
u
m
e
n
t
o

e
n

e
l

t

t
u
l
o

d
e

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o
s

c
o
n
t
r
a

e
l

v
i
r
u
s

a
i
s
l
a
d
o

d
u
r
a
n
t
e

l
a

c
o
n
v
a
l
e
c
e
n
c
i
a
.

P
o
r

v
a
r
i
a
s

r
a
z
o
n
e
s
,

e
l

a
i
s
l
a
m
i
e
n
t
o

e
x
i
t
o
s
o

d
e

l
a

m
a
y
o
r

a

d
e

l
o
s

a
r
b
o
v
i
r
u
s

a

p
a
r
t
i
r

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e

p
a
c
i
e
n
t
e
s

e
s

l
a

e
x
c
e
p
c
i

n
,

y
a

s
e
a

p
o
r
q
u
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

a

e
x
a
m
i
n
a
r
s
e

n
o

s
e

r
e
c
o
g
e

a

t
i
e
m
p
o
,

n
o

s
e

m
a
n
i
p
u
l
a

c
o
r
r
e
c
t
a
m
e
n
t
e
,

o

n
o

s
e

t
r
a
s
l
a
d
a

d
e

m
a
n
e
r
a

d
i
l
i
g
e
n
t
e

a
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

p
a
r
a

s
u

i
n
o
c
u
l
a
c
i

n
.

L
a

v
i
r
e
m
i
a

e
n

h
u
m
a
n
o
s

e
n

m
u
c
h
a
s

i
n
f
e
c
c
i
o
n
e
s

p
o
r

a
r
b
o
v
i
r
u
s
,

s
i

e
s

d
e
t
e
c
t
a
b
l
e

e
n

a
l
g

n

m
o
m
e
n
t
o
,

c
e
s
a

e
n

e
l

m
o
m
e
n
t
o

o

r

p
i
d
a
m
e
n
t
e

d
e
s
p
u

s

d
e
l

i
n
i
c
i
o

d
e

l
o
s

s

n
t
o
m
a
s
,

u
n
a

e
t
a
p
a

e
n

l
a

q
u
e

g
e
n
e
r
a
l
m
e
n
t
e

s
e

p
u
e
d
e

d
e
m
o
s
t
r
a
r

l
a

p
r
e
s
e
n
c
i
a

d
e

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o
s
.

D
e
b
i
d
o

a

q
u
e

e
n

l
a

f
a
s
e

a
g
u
d
a

a
l
g
u
n
o
s

v
i
r
u
s

c
i
r
c
u
l
a
n
t
e
s

p
u
e
d
e
n

s
e
r

r
e
c
u
p
e
r
a
d
o
s

y

l
o
s

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o
s

p
u
e
d
e
n

e
s
t
a
r

a
u
s
e
n
t
e
s
,

o

p
r
e
s
e
n
t
e
s

e
n

t

t
u
l
o
s

b
a
j
o
s
,

s
e

d
e
b
e

r
e
c
o
g
e
r

l
a

m
u
e
s
t
r
a

d
e

s
a
n
g
r
e

d
e

f
o
r
m
a

i
n
m
e
d
i
a
t
a

a
n
t
e

l
a

s
o
s
p
e
c
h
a

d
e

e
t
i
o
l
o
g

a

v
i
r
a
l
.

U
n
a

d
e
m
o
r
a

d
e

m

s

d
e

u
n
a

h
o
r
a
,

p
u
e
d
e

c
o
m
p
r
o
m
e
t
e
r

l
a

c
a
p
a
c
i
d
a
d

d
e

a
i
s
l
a
r

e
l

v
i
r
u
s
;

e
l

t
i
e
m
p
o

a
c
e
p
t
a
b
l
e

d
e
p
e
n
d
e

d
e
l

t
i
p
o

d
e

v
i
r
u
s

i
n
v
o
l
u
c
r
a
d
o
.

C
i
e
r
t
o
s

a
r
b
o
v
i
r
u
s
,

c
o
m
o

C
H
I
K
V
,

p
r
o
d
u
c
e
n

u
n
a

v
i
r
e
m
i
a

d
e

m
a
g
n
i
t
u
d

y

d
u
r
a
c
i

n

s
u
f
c
i
e
n
t
e

p
a
r
a

p
e
r
m
i
t
i
r

s
u

a
i
s
l
a
m
i
e
n
t
o

e
n

s
a
n
g
r
e

d
u
r
a
n
t
e

l
a

f
a
s
e

a
g
u
d
a

d
e

l
a

e
n
f
e
r
m
e
d
a
d
,

p
o
r

e
j
.
,

0

a

5

d

a
s

d
e
s
p
u

s

d
e
l

i
n
i
c
i
o

d
e

l
a

e
n
f
e
r
m
e
d
a
d
.

S
e

p
u
e
d
e
n

o
b
t
e
n
e
r

a
i
s
l
a
m
i
e
n
t
o
s

v
i
r
a
l
e
s

d
e

l
a
s

v

s
c
e
r
a
s

o
b
t
e
n
i
d
a
s

p
o
r

b
i
o
p
s
i
a
s

o

a
u
t
o
p
s
i
a

d
e

p
a
c
i
e
n
t
e
s

c
o
n

e
n
f
e
r
m
e
d
a
d

a
g
u
d
a
.
74 75 75
I
n
t
r
o
d
u
c
c
i

n

P
a
r
a

e
l

a
i
s
l
a
m
i
e
n
t
o

a

p
a
r
t
i
r

d
e
l

s
i
s
t
e
m
a

n
e
r
v
i
o
s
o

c
e
n
t
r
a
l
,

l
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e
b
e
n

t
o
m
a
r
s
e

d
e

d
i
v
e
r
s
a
s

r
e
a
s
,

i
n
c
l
u
y
e
n
d
o

l
a

c
o
r
t
e
z
a
,

l
o
s

n

c
l
e
o
s

c
e
r
e
b
r
a
l
e
s
,

e
l

c
e
r
e
b
e
l
o

y

e
l

t
r
o
n
c
o

e
n
c
e
f

l
i
c
o
.

L
o
s

a
r
b
o
v
i
r
u
s

n
e
u
r
o
t
r

p
i
c
o
s

p
u
e
d
e
n

s
e
r

a
i
s
l
a
d
o
s

e
n

o
c
a
s
i
o
n
e
s

a

p
a
r
t
i
r

d
e
l

L
C
R

o
b
t
e
n
i
d
o

p
o
r

p
u
n
c
i

n

l
u
m
b
a
r

d
u
r
a
n
t
e

l
a
s

e
t
a
p
a
s

a
g
u
d
a
s

d
e

l
a

e
n
c
e
f
a
l
i
t
i
s

o

m
e
n
i
n
g
i
t
i
s

a
s

p
t
i
c
a
.

S
e

h
a
n

a
i
s
l
a
d
o

a
l
f
a
v
i
r
u
s
,

c
o
m
o

C
H
I
K
V
,

a

p
a
r
t
i
r

d
e
l

l

q
u
i
d
o

s
i
n
o
v
i
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
t
e
s

c
o
n

p
o
l
i
a
r
t
r
i
t
i
s

a
g
u
d
a
.

E
n

a
l
g
u
n
a
s

c
i
r
c
u
n
s
t
a
n
c
i
a
s

s
e

h
a
n

r
e
c
u
p
e
r
a
d
o

a
r
b
o
v
i
r
u
s

d
e

o
r
i
n
a
,

l
e
c
h
e
,

s
e
m
e
n

y

h
u
m
o
r

v

t
r
e
o
.
P
r
i
n
c
i
p
i
o
E
s
t

n

d
i
s
p
o
n
i
b
l
e
s

s
i
s
t
e
m
a
s

d
e

c
u
l
t
i
v
o

c
e
l
u
l
a
r
e
s

s
u
s
c
e
p
t
i
b
l
e
s

p
a
r
a

i
n
t
e
n
t
a
r

e
l

a
i
s
l
a
m
i
e
n
t
o

d
e
l

p
r
e
s
u
n
t
o

a
g
e
n
t
e

e
t
i
o
l

g
i
c
o

d
e

l
a

e
n
f
e
r
m
e
d
a
d
.

D
e
s
p
u

s

d
e

u
n

a
i
s
l
a
m
i
e
n
t
o

e
x
i
t
o
s
o
,

e
l

v
i
r
u
s

p
u
e
d
e

i
d
e
n
t
i
f
c
a
r
s
e

p
o
s
i
t
i
v
a
m
e
n
t
e

y

u
n

a
n
t

g
e
n
o

p
r
e
p
a
r
a
d
o

a

p
a
r
t
i
r

d
e

e
s
t
e

a
i
s
l
a
m
i
e
n
t
o

o

e
l

v
i
r
u
s

m
i
s
m
o

p
u
e
d
e
n

u
t
i
l
i
z
a
r
s
e

p
a
r
a

d
e
m
o
s
t
r
a
r

l
a

p
r
e
s
e
n
c
i
a

d
e

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o
s

c
o
n
t
r
a

e
l

a
i
s
l
a
m
i
e
n
t
o

v
i
r
a
l
.

S
i

s
e

d
e
t
e
c
t
a
n

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o
s
,

s
e

c
o
n
f
r
m
a

q
u
e

e
l

v
i
r
u
s

a
i
s
l
a
d
o

e
s

e
l

a
g
e
n
t
e

c
a
u
s
a
l

d
e

l
a

e
n
f
e
r
m
e
d
a
d
.

E
n

a
l
g
u
n
o
s

c
a
s
o
s
,

e
l

s
u
e
r
o

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

p
u
e
d
e

n
o

e
s
t
a
r

d
i
s
p
o
n
i
b
l
e
.

E
n

e
s
t
a
s

c
i
r
c
u
n
s
t
a
n
c
i
a
s
,

s
e

d
e
b
e

c
o
n
f
a
r

e
n

e
l

r
e
a
i
s
l
a
m
i
e
n
t
o

d
e
l

v
i
r
u
s

a

p
a
r
t
i
r

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

o
r
i
g
i
n
a
l
.

D
e

c
u
a
l
q
u
i
e
r

m
a
n
e
r
a

s
e

d
e
b
e

i
n
t
e
n
t
a
r

e
l

r
e
a
i
s
l
a
m
i
e
n
t
o
,

e
s
t

d
i
s
p
o
n
i
b
l
e

o

n
o

e
l

s
u
e
r
o

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.
M
a
t
e
r
i
a
l
e
s

y

R
e
a
c
t
i
v
o
s
C
u
l
t
i
v
o

e
n

m
o
n
o
c
a
p
a

d
e

c

l
u
l
a
s

V
e
r
o

u

o
t
r
o
s

c
u
l
t
i
v
o
s

a
d
e
c
u
a
d
o
s

d
e

c

l
u
l
a
s

s
u
s
c
e
p
t
i
b
l
e
s
.

C
u
l
t
i
v
o

d
e

c

l
u
l
a
s

C
6
/
3
6

-

c

l
u
l
a
s

c
l
o
n
a
d
a
s

d
e

A
e
.

a
l
b
o
p
i
c
t
u
s
.

P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
S
e

d
e
b
e
n

d
i
v
i
d
i
r

l
o
s

t
e
j
i
d
o
s

o

l

q
u
i
d
o
s

d
i
s
p
o
n
i
b
l
e
s

p
a
r
a

a
i
s
l
a
m
i
e
n
t
o

v
i
r
a
l
,

m
i
c
r
o
s
c
o
p

a

e
l
e
c
t
r

n
i
c
a

y

e
x
a
m
e
n

i
n
m
u
n
o
h
i
s
t
o
q
u

m
i
c
o
.

L
o
s

t
e
j
i
d
o
s

d
e
b
e
n

r
e
c
o
g
e
r
s
e

d
e

f
o
r
m
a

a
s

p
t
i
c
a

y

t
r
a
n
s
p
o
r
t
a
r
s
e

r

p
i
d
a
m
e
n
t
e

a
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

e
n

t
r
a
n
s
p
o
r
t
e

v
i
r
a
l
.

L
a

a
l

c
u
o
t
a

p
a
r
a

a
i
s
l
a
m
i
e
n
t
o

v
i
r
a
l

d
e
b
e

s
e
r

c
o
n
g
e
l
a
d
a

i
n
m
e
d
i
a
t
a
m
e
n
t
e

a

7
0

C

e
n

c
o
n
g
e
l
a
d
o
r

m
e
c

n
i
c
o

o

a
l
m
a
c
e
n
a
r
s
e

e
n

h
i
e
l
o

s
e
c
o
.

(
C
o
n
t
i
n

a
)
76 77 77

A
p

n
d
i
c
e

A
.

P
r
o
t
o
c
o
l
o

d
e

a
i
s
l
a
m
i
e
n
t
o

v
i
r
a
l

(
p
a
r
a

c
u
l
t
i
v
o

c
e
l
u
l
a
r
)

(
C
o
n
t
.
)
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
L
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

p
a
r
a

a
i
s
l
a
m
i
e
n
t
o

v
i
r
a
l

s
e

d
e
b
e
n

m
a
n
t
e
n
e
r

c
o
n
g
e
l
a
d
a
s

c
o
n
t
i
n
u
a
m
e
n
t
e
,

e
v
i
t
a
n
d
o

l
o
s

c
i
c
l
o
s

d
e

c
o
n
g
e
l
a
m
i
e
n
t
o
-
d
e
s
c
o
n
g
e
l
a
m
i
e
n
t
o

q
u
e

i
n
a
c
t
i
v
a
n

e
l

v
i
r
u
s
.

L
a

a
l

c
u
o
t
a

p
a
r
a

m
i
c
r
o
s
c
o
p

a

e
l
e
c
t
r

n
i
c
a

d
e
b
e

s
e
r

c
o
r
t
a
d
a

m
u
y

f
n
a

y

c
o
l
o
c
a
d
a

d
i
r
e
c
t
a
m
e
n
t
e

e
n

g
l
u
t
a
r
a
l
d
e
h

d
o
.

L
o
s

c
a
m
b
i
o
s

a
u
t
o
l

t
i
c
o
s

o
c
u
r
r
e
n

r

p
i
d
a
m
e
n
t
e
,

p
o
r

l
o

q
u
e

s
e

d
e
b
e
n

f
j
a
r

l
o
s

t
e
j
i
d
o
s

c
u
a
n
t
o

a
n
t
e
s
.

U
n
a

p
a
r
t
e

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

d
e
b
e

s
e
r

f
j
a
d
a

e
n

f
o
r
m
a
l
i
n
a

t
a
m
p
o
n
a
d
a

o
,

p
r
e
f
e
r
e
n
t
e
m
e
n
t
e
,

i
n
t
r
o
d
u
c
i
d
a

e
n

u
n

m
e
d
i
o

d
e

c
o
n
g
e
l
a
c
i

n

y

c
o
n
g
e
l
a
d
a

p
a
r
a

l
a

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n

d
e

c
o
r
t
e
s

p
a
r
a

e
l

e
x
a
m
e
n

i
n
m
u
n
o
h
i
s
t
o
q
u

m
i
c
o
.

L
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

p
r
o
c
e
s
a
d
a
s

d
e
b
e
n

s
e
r

i
n
o
c
u
l
a
d
a
s

e
n

c
u
l
t
i
v
o
s

c
e
l
u
l
a
r
e
s

c
u
a
n
t
o

a
n
t
e
s
.

E
l

s
u
e
r
o

d
e

p
a
c
i
e
n
t
e
s

c
o
n

e
n
f
e
r
m
e
d
a
d

f
e
b
r
i
l

a
g
u
d
a

p
u
e
d
e

s
e
r

u
s
a
d
o

s
i
n

d
i
l
u
i
r

p
a
r
a

e
l

a
i
s
l
a
m
i
e
n
t
o

d
e
l

v
i
r
u
s

o

e
n

d
i
l
u
c
i
o
n
e
s

d
e

1
:
1
0

y

1
:
1
0
0

e
n

u
n

d
i
l
u
y
e
n
t
e

q
u
e

c
o
n
t
e
n
g
a

p
r
o
t
e

n
a
s
.

E
s

i
m
p
o
r
t
a
n
t
e

i
n
o
c
u
l
a
r

l
o
s

e
s
p
e
c

m
e
n
e
s

d
e
s
c
o
n
o
c
i
d
o
s

e
n

d
o
s

o

p
r
e
f
e
r
e
n
t
e
m
e
n
t
e

m

s

d
i
l
u
c
i
o
n
e
s

(
s
i
n

d
i
l
u
i
r

h
a
s
t
a

1
0
-
2
)
.

S
e

i
n
o
c
u
l
a
n

l
o
s

v
i
a
l
e
s

S
h
e
l
l

o

l
o
s

f
r
a
s
c
o
s

d
e

c
u
l
t
i
v
o

d
e

2
5
c
m
2

d
e

V
e
r
o
,

y

s
e

o
b
s
e
r
v
a

l
a

p
r
o
d
u
c
c
i

n

d
e

E
C
P

d
u
r
a
n
t
e

1
0

1
4

d

a
s
.

P
a
r
a

l
o
s

v
i
a
l
e
s

s
h
e
l
l

s
e

i
n
o
c
u
l
a

u
n

t
o
t
a
l

d
e

4
0
0

l

y

s
e

c
e
n
t
r
i
f
u
g
a

a

1
0
0
x

g

p
o
r

1

h
o
r
a

a

3
7

C
.

U
n
a

p
a
r
t
e

d
e
l

s
o
b
r
e
n
a
d
a
n
t
e

c
e
l
u
l
a
r

s
e

p
u
e
d
e

r
e
c
o
g
e
r

y

e
x
a
m
i
n
a
r

p
a
r
a

d
e
t
e
c
t
a
r

l
a

p
r
e
s
e
n
c
i
a

d
e

v
i
r
u
s

y
a

s
e
a

p
o
r

R
T
-
P
C
R

d
i
r
i
g
i
d
a

o

R
T
-
P
C
R

c
o
n
s
e
n
s
o
.

A
l
t
e
r
n
a
t
i
v
a
m
e
n
t
e

s
e

r
e
c
o
l
e
c
t
a
n

l
a
s

c

l
u
l
a
s

y

s
e

p
r
e
p
a
r
a
n

p
o
r
t
a
o
b
j
e
t
o
s

p
a
r
a

e
x
a
m
e
n

p
o
r

i
n
m
u
n
o
f
u
o
r
e
s
c
e
n
c
i
a
,

u
s
a
n
d
o

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o
s

m
o
n
o
c
l
o
n
a
l
e
s

e
s
p
e
c

f
c
o
s

t
i
p
o

d
e
n
g
u
e
.

C
o
n
t
r
o
l
e
s
C

l
u
l
a
s

V
e
r
o

y

C
6
/
3
6

n
o

i
n
o
c
u
l
a
d
a
s
.
I
n
t
e
r
p
r
e
t
a
c
i

n
E
l

a
i
s
l
a
m
i
e
n
t
o
,

r
e
a
i
s
l
a
m
i
e
n
t
o

e

i
d
e
n
t
i
f
c
a
c
i

n

d
e
f
n
i
t
i
v
a

d
e
l

v
i
r
u
s

d
e
f
n
e

a
l

a
g
e
n
t
e

e
t
i
o
l

g
i
c
o

d
e

l
a

e
n
f
e
r
m
e
d
a
d

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.

S
i

h
a
y

s
u
e
r
o
s

p
a
r
e
s

o

s
u
e
r
o

d
e

l
a

f
a
s
e

c
o
n
v
a
l
e
c
i
e
n
t
e

d
e
l

m
i
s
m
o

p
a
c
i
e
n
t
e
,

e
l

a
i
s
l
a
m
i
e
n
t
o

v
i
r
a
l

i
d
e
n
t
i
f
c
a
d
o

s
e

a
n
a
l
i
z
a

s
e
r
o
l

g
i
c
a
m
e
n
t
e

c
o
n

e
l

s
u
e
r
o

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

p
a
r
a

v
e
r
i
f
c
a
r

l
a

r
e
s
p
u
e
s
t
a

i
n
m
u
n
e

a

e
s
e

v
i
r
u
s
.
76 77 77
B
i
b
l
i
o
g
r
a
f

T
s
a
i
,

T
H
:

A
r
b
o
v
i
r
u
s
e
s
,

p
.
6
0
6
-
6
1
8
.

I
n

R
o
s
e

N
R
,

d
e

M
a
r
c
a
r
i
o

E
C
,

F
a
h
e
y

J
L
,

F
r
i
e
d
m
a
n

H
,

a
n
d

P
e
n
n

G
M

(
e
d
s
)
:

M
a
n
u
a
l

o
f

C
l
i
n
i
c
a
l

L
a
b
o
r
a
t
o
r
y

I
m
m
u
n
o
l
o
g
y
,

4
t
h

e
d
.

A
m
e
r
i
c
a
n

S
o
c
i
e
t
y

f
o
r

M
i
c
r
o
b
i
o
l
o
g
y
,

W
a
s
h
i
n
g
t
o
n
,

D
C
,

1
9
9
2
.

K
a
r
a
b
a
t
s
o
s

N
:

A
r
b
o
v
i
r
u
s
e
s
.

C
h
a
p
.

2
7
.

I
n

H
s
i
u
n
g

G
D
,

F
o
n
g

C
,

L
a
n
d
r
y

M

(
e
d
s
)
:

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c

v
i
r
o
l
o
g
y
,

4
t
h

e
d
,

Y
a
l
e

U
n
i
v
e
r
s
i
t
y

P
r
e
s
s
,

N
e
w

H
a
v
e
n
,

C
T
,

1
9
9
3
.

S
c
h
m
i
d
t

N
J
:

C
e
l
l

c
u
l
t
u
r
e

t
e
c
h
n
i
q
u
e
s

f
o
r

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c

v
i
r
o
l
o
g
y
.

I
n

L
e
n
n
e
t
t
e

E
H
,

S
c
h
m
i
d
t

N
J

(
e
d
s
)
:

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c

p
r
o
c
e
d
u
r
e
s

f
o
r

v
i
r
a
l
,

r
i
c
k
e
t
t
s
i
a
l
,

a
n
d

c
h
l
a
m
y
d
i
a
l

i
n
f
e
c
t
i
o
n
s
,

5
t
h

e
d

B
e
a
t
y

B
J
,

C
a
l
i
s
h
e
r

C
H
,

a
n
d

S
h
o
p
e

R
S
:

A
r
b
o
v
i
r
u
s
e
s
,

p
.

7
9
7
-
8
5
6
.

I
n

S
c
h
m
i
d
t

N
J
,

E
m
m
o
n
s

R
W

(
e
d
s
)
:

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c

p
r
o
c
e
d
u
r
e
s

f
o
r

v
i
r
a
l
,

r
i
c
k
e
t
t
s
i
a
l

a
n
d

c
h
l
a
m
y
d
i
a
l

i
n
f
e
c
t
i
o
n
s
,

6
t
h

e
d
,

A
m
e
r
i
c
a
n

P
u
b
l
i
c

H
e
a
l
t
h

A
s
s
o
c
i
a
t
i
o
n
,

W
a
s
h
i
n
g
t
o
n
,

D
C
,

1
9
8
9
.
78 79
A
p

n
d
i
c
e

B
.

P
r
o
t
o
c
o
l
o

d
e

l
a

r
e
a
c
c
i

n

e
n

c
a
d
e
n
a

d
e

l
a

p
o
l
i
m
e
r
a
s
a
-
t
r
a
n
s
c
r
i
p
t
a
s
a

i
n
v
e
r
s
a

e
n

t
i
e
m
p
o

r
e
a
l
L
a

R
T
-
P
C
R

e
n

t
i
e
m
p
o

r
e
a
l

s
e

p
u
e
d
e

r
e
a
l
i
z
a
r

u
s
a
n
d
o

v
a
r
i
o
s

k
i
t
s

c
o
m
e
r
c
i
a
l
m
e
n
t
e

d
i
s
p
o
n
i
b
l
e
s
.

A
c
t
u
a
l
m
e
n
t
e

e
n

e
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

p
a
r
a

e
l

d
i
a
g
n

s
t
i
c
o

d
e

a
r
b
o
v
i
r
u
s

d
e

l
a

D
V
B
D
,

C
D
C
,

s
e

u
s
a
n

t
a
n
t
o

e
l

k
i
t

B
i
o
R
a
d

i
S
c
r
i
p
t

1

S
t
e
p

R
T
-
q
P
C
R

(
#
1
7
0
-
8
8
9
5
)

c
o
m
o

e
l

k
i
t

Q
I
A
G
E
N

Q
u
a
n
t
i
T
e
c
t

P
r
o
b
e

R
T
-
P
C
R

(
#
2
0
4
4
4
3
)
.

L
o
s

d
o
s

k
i
t
s

s
o
n

c
a
s
i

i
d

n
t
i
c
o
s

e
n

l
a

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n

d
e

l
a

p
r
u
e
b
a

c
o
n

u
n
a

e
x
c
e
p
c
i

n
:

e
l

v
o
l
u
m
e
n

d
e

e
n
z
i
m
a

u
s
a
d
o

p
o
r

r
e
a
c
c
i

n

e
n

e
l

k
i
t

Q
I
A
G
E
N

e
s

0
,
5

l
,

e
n

l
u
g
a
r

d
e

1
,
0

l
;

e
l

v
o
l
u
m
e
n

d
e

a
g
u
a

d
e

l
a

m
e
z
c
l
a

m
a
e
s
t
r
a

s
e

m
o
d
i
f
c
a

a

0
,
5

l

p
a
r
a

a
j
u
s
t
a
r

e
s
t
a

d
i
f
e
r
e
n
c
i
a
.

L
a

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n

q
u
e

s
e

m
u
e
s
t
r
a

a

c
o
n
t
i
n
u
a
c
i

n

e
s

p
a
r
a

e
l

k
i
t

Q
I
A
G
E
N
.

O
b
s

r
v
e
s
e

t
a
m
b
i

n

q
u
e

e
l

v
o
l
u
m
e
n

d
e

A
R
N

a
g
r
e
g
a
d
o

p
o
r

r
e
a
c
c
i

n

e
s

1
0

l
,

p
e
r
o

p
u
e
d
e

i
n
c
r
e
m
e
n
t
a
r
s
e

o

r
e
d
u
c
i
r
s
e

a
j
u
s
t
a
n
d
o

a
d
e
c
u
a
d
a
m
e
n
t
e

e
l

v
o
l
u
m
e
n

t
o
t
a
l

c
o
n

a
g
u
a
.
C
O
M
P
O
N
E
N
T
E
V
O
L
.

P
O
R

R
E
A
C
C
I

N
1
0

R
E
A
C
C
I
O
N
E
S
A
g
u
a

l
i
b
r
e

d
e

R
N
a
s
a
1
3
,
2

l
1
3
2

l
2
X

M
e
z
c
l
a

l
i
s
t
a
2
5

l
2
5
0

l
C
e
b
a
d
o
r

1

(
1
0
0

M

s
t
o
c
k
)
0
,
5

l

5

l
C
e
b
a
d
o
r

2

(
1
0
0

M

s
t
o
c
k
)
0
,
5

l

5

l

F
A
M
/

s
o
n
d
a

(
2
5

M

s
t
o
c
k
)
0
,
3
0

l
3
,
0

l
E
n
z
i
m
a
0
,
5

l
5

l
78 79 79
P
r
e
p
a
r
a
r

l
a

m
e
z
c
l
a

m
a
e
s
t
r
a

r
e
a
c
t
i
v
a

d
e

a
c
u
e
r
d
o

c
o
n

e
l

n

m
e
r
o

d
e

r
e
a
c
c
i
o
n
e
s

d
e
s
e
a
d
a
s
.

L
a

m
e
z
c
l
a

m
a
e
s
t
r
a

s
e

d
e
b
e

p
r
e
p
a
r
a
r

e
n

u
n

c
u
a
r
t
o

l
i
m
p
i
o

q
u
e

e
s
t

s
i
c
a
m
e
n
t
e

s
e
p
a
r
a
d
o

d
e

t
o
d
a
s

l
a
s

o
t
r
a
s

a
c
t
i
v
i
d
a
d
e
s

d
e
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

y

q
u
e

t
e
n
g
a

r
e
a
c
t
i
v
o
s

y

e
q
u
i
p
o
s

e
x
c
l
u
s
i
v
o
s

(
p
o
r

e
j
.
,

p
i
p
e
t
a
s
)
.

P
a
r
a

1
0

m
u
e
s
t
r
a
s

s
e

d
e
b
e

p
r
e
p
a
r
a
r

u
n
a

m
e
z
c
l
a

m
a
e
s
t
r
a

1
0
X

(
v
e
r

a
r
r
i
b
a
)

m
u
l
t
i
p
l
i
c
a
n
d
o

l
o
s

v
o
l

m
e
n
e
s

d
e

t
o
d
o
s

l
o
s

r
e
a
c
t
i
v
o
s

i
n
d
i
v
i
d
u
a
l
e
s

p
o
r

1
0
.

C
o
m
b
i
n
a
r

l
o
s

r
e
a
c
t
i
v
o
s

e
n

e
l

o
r
d
e
n

m
e
n
c
i
o
n
a
d
o

a
n
t
e
r
i
o
r
m
e
n
t
e

e
n

u
n

t
u
b
o

p
a
r
a

c
e
n
t
r

f
u
g
a

l
i
b
r
e

d
e

R
N
a
s
a

s
o
b
r
e

h
i
e
l
o
.

D
i
v
i
d
i
r

l
a

m
e
z
c
l
a

m
a
e
s
t
r
a

e
n

1
0

p
o
r
c
i
o
n
e
s

d
e

4
0

l

c
a
d
a

u
n
a
,

y
a

s
e
a

e
n

t
u
b
o
s

p
t
i
c
o
s

d
e

0
,
2

m
l

p
a
r
a

P
C
R

(
e
s
p
e
c

f
c
o
s

p
a
r
a

p
r
u
e
b
a
s

T
a
q
M
a
n
;

l
a

e
m
i
s
i

n

d
e

l
a

f
u
o
r
e
s
c
e
n
c
i
a

s
e

l
e
e

a

t
r
a
v

s

d
e

l
a

t
a
p
a
)
,

o

e
n

u
n
a

p
l
a
c
a

p
t
i
c
a

d
e

9
6

p
o
c
i
l
l
o
s

p
a
r
a

P
C
R
.

F
i
n
a
l
m
e
n
t
e

s
e

d
e
b
e

a
g
r
e
g
a
r

1
0

l

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

d
e

A
R
N

s
o
l
o

a

c
a
d
a

t
u
b
o

o

p
o
c
i
l
l
o
.

T
o
d
a
s

l
a
s

p
r
u
e
b
a
s

s
e

e
x
a
m
i
n
a
r
a
n

e
n

p
o
c
i
l
l
o
s

d
u
p
l
i
c
a
d
o
s
.

I
n
c
l
u
i
r

v
a
r
i
o
s

c
o
n
t
r
o
l
e
s

n
e
g
a
t
i
v
o
s

N
O

A
R
N

(
N
T
C
)

a
g
r
e
g
a
n
d
o

a
g
u
a

e
n

l
u
g
a
r

d
e

A
R
N
.

I
n
c
l
u
i
r

u
n

c
o
n
t
r
o
l

p
o
s
i
t
i
v
o

o

u
n
a

s
e
r
i
e

d
e

d
i
l
u
c
i
o
n
e
s

d
e

c
a
n
t
i
d
a
d
e
s

c
o
n
o
c
i
d
a
s

d
e

A
R
N

c
o
n

c
o
n
t
r
o
l

p
o
s
i
t
i
v
o

s
i

s
e

p
r
e
p
a
r
a

u
n
a

p
r
u
e
b
a

c
u
a
n
t
i
t
a
t
i
v
a
.
C
o
n
d
i
c
i
o
n
e
s

d
e

c
i
c
l
a
d
o

(
c
o
n
d
i
c
i
o
n
e
s

Q
I
A
G
E
N

p
a
r
a

R
T
-
P
C
R

e
n

t
i
e
m
p
o

r
e
a
l
)
:
1

c
i
c
l
o
:
4
5

c
i
c
l
o
s
:
5
0

C

p
o
r

3
0

m
i
n

(
r
e
a
c
c
i

n

R
T
)
9
5

C

1
5

s
e
g
9
5

C

p
o
r

1
5

m
i
n
(
a
c
t
i
v
a
c
i

n

e
n
z
i
m

t
i
c
a
)
6
0

C

1

m
i
n
(
C
o
n
t
i
n

a
)
80 81
A
p

n
d
i
c
e

B
.

P
r
o
t
o
c
o
l
o

d
e

l
a

r
e
a
c
c
i

n

e
n

c
a
d
e
n
a

d
e

l
a

p
o
l
i
m
e
r
a
s
a
-
t
r
a
n
s
c
r
i
p
t
a
s
a

i
n
v
e
r
s
a

e
n

t
i
e
m
p
o

r
e
a
l

(
C
o
n
t
.
)
I
n
t
e
r
p
r
e
t
a
c
i

n
E
l

s
i
g
u
i
e
n
t
e

a
l
g
o
r
i
t
m
o

e
s

u
s
a
d
o

p
o
r

e
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

p
a
r
a

e
l

d
i
a
g
n

s
t
i
c
o

d
e

a
r
b
o
v
i
r
u
s

d
e

l
a

D
V
B
D
,

C
D
C

p
a
r
a

e
v
a
l
u
a
r

l
o
s

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

T
a
q
M
a
n
.
P
o
s
i
t
i
v
o
:

V
a
l
o
r

d
e

c
o
r
t
e

(
C
t
)

3
8

e
n

p
o
c
i
l
l
o
s

d
u
p
l
i
c
a
d
o
s
.
E
q
u

v
o
c
o
:

C
t

3
8

e
n

u
n
o

d
e

l
o
s

d
o
s

p
o
c
i
l
l
o
s
.
N
e
g
a
t
i
v
o
:

C
t

>
3
8

e
n

p
o
c
i
l
l
o
s

d
u
p
l
i
c
a
d
o
s
.
T
o
d
a
s

l
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

p
o
s
i
t
i
v
a
s

y

e
q
u

v
o
c
a
s

s
e

r
e
p
i
t
e
n

c
o
n

u
n

s
e
g
u
n
d
o

j
u
e
g
o

d
e

c
e
b
a
d
o
r
e
s
/
s
o
n
d
a
s

p
a
r
a

c
o
n
f
r
m
a
c
i

n
.

U
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

p
o
s
i
t
i
v
o

e
n

c
u
a
l
q
u
i
e
r
a

d
e

l
o
s

c
o
n
t
r
o
l
e
s

n
e
g
a
t
i
v
o
s

i
n
v
a
l
i
d
a

l
a

c
o
r
r
i
d
a

c
o
m
p
l
e
t
a
.

S
i

e
l

c
o
n
t
r
o
l

p
o
s
i
t
i
v
o

n
o

g
e
n
e
r
a

u
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

p
o
s
i
t
i
v
o

t
a
m
b
i

n

s
e

i
n
v
a
l
i
d
a

l
a

c
o
r
r
i
d
a

c
o
m
p
l
e
t
a
.
80 81 81
A
p

n
d
i
c
e

B
.

P
r
o
t
o
c
o
l
o

d
e

l
a

r
e
a
c
c
i

n

e
n

c
a
d
e
n
a

d
e

l
a

p
o
l
i
m
e
r
a
s
a
-
t
r
a
n
s
c
r
i
p
t
a
s
a

i
n
v
e
r
s
a

e
n

t
i
e
m
p
o

r
e
a
l

(
C
o
n
t
.
)
I
n
t
e
r
p
r
e
t
a
c
i

n
E
l

s
i
g
u
i
e
n
t
e

a
l
g
o
r
i
t
m
o

e
s

u
s
a
d
o

p
o
r

e
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

p
a
r
a

e
l

d
i
a
g
n

s
t
i
c
o

d
e

a
r
b
o
v
i
r
u
s

d
e

l
a

D
V
B
D
,

C
D
C

p
a
r
a

e
v
a
l
u
a
r

l
o
s

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

T
a
q
M
a
n
.
P
o
s
i
t
i
v
o
:

V
a
l
o
r

d
e

c
o
r
t
e

(
C
t
)

3
8

e
n

p
o
c
i
l
l
o
s

d
u
p
l
i
c
a
d
o
s
.
E
q
u

v
o
c
o
:

C
t

3
8

e
n

u
n
o

d
e

l
o
s

d
o
s

p
o
c
i
l
l
o
s
.
N
e
g
a
t
i
v
o
:

C
t

>
3
8

e
n

p
o
c
i
l
l
o
s

d
u
p
l
i
c
a
d
o
s
.
T
o
d
a
s

l
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

p
o
s
i
t
i
v
a
s

y

e
q
u

v
o
c
a
s

s
e

r
e
p
i
t
e
n

c
o
n

u
n

s
e
g
u
n
d
o

j
u
e
g
o

d
e

c
e
b
a
d
o
r
e
s
/
s
o
n
d
a
s

p
a
r
a

c
o
n
f
r
m
a
c
i

n
.

U
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

p
o
s
i
t
i
v
o

e
n

c
u
a
l
q
u
i
e
r
a

d
e

l
o
s

c
o
n
t
r
o
l
e
s

n
e
g
a
t
i
v
o
s

i
n
v
a
l
i
d
a

l
a

c
o
r
r
i
d
a

c
o
m
p
l
e
t
a
.

S
i

e
l

c
o
n
t
r
o
l

p
o
s
i
t
i
v
o

n
o

g
e
n
e
r
a

u
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

p
o
s
i
t
i
v
o

t
a
m
b
i

n

s
e

i
n
v
a
l
i
d
a

l
a

c
o
r
r
i
d
a

c
o
m
p
l
e
t
a
.
I
.

E
X
T
R
A
C
C
I

N

D
E

A
R
N
E
v
i
t
a
r

l
a

c
o
n
t
a
m
i
n
a
c
i

n

a
l

t
r
a
b
a
j
a
r

c
o
n

A
R
N

M
a
n
t
e
n
e
r

r
e
a
s

d
e

t
r
a
b
a
j
o

f

s
i
c
a
m
e
n
t
e

s
e
p
a
r
a
d
a
s
;

u
n
a

d
e
b
e

e
s
t
a
r

d
e
d
i
c
a
d
a

a
l

t
r
a
b
a
j
o

d
e

p
r
e
a
m
p
l
i
f
c
a
c
i

n

d
e
l

A
R
N

(
e
x
t
r
a
c
c
i

n

d
e

A
R
N

y

a
g
r
e
g
a
d
o

d
e

A
R
N
)

y

l
a

o
t
r
a

a

l
a

p
r
o
d
u
c
c
i

n

d
e

l
a

m
e
z
c
l
a

m
a
e
s
t
r
a
.

U
t
i
l
i
z
a
r

e
q
u
i
p
o

e
x
c
l
u
s
i
v
o

o

s
e
p
a
r
a
d
o

d
e
n
t
r
o

d
e

l
a
s

r
e
a
s

d
e

p
r
e

y

p
o
s
t
a
m
p
l
i
f
c
a
c
i

n
,

e
s
p
e
c
i
a
l
m
e
n
t
e

p
i
p
e
t
a
s

y

c
e
n
t
r

f
u
g
a
s
.

U
s
a
r

s
i
e
m
p
r
e

g
u
a
n
t
e
s
,

i
n
c
l
u
s
o

c
u
a
n
d
o

s
e

m
a
n
i
p
u
l
a
n

t
u
b
o
s

s
i
n

a
b
r
i
r
.

C
e
r
r
a
r

y

a
b
r
i
r

l
o
s

t
u
b
o
s

r

p
i
d
a
m
e
n
t
e

e
v
i
t
a
n
d
o

t
o
c
a
r

c
u
a
l
q
u
i
e
r

p
a
r
t
e

d
e
l

i
n
t
e
r
i
o
r
.

U
t
i
l
i
z
a
r

t
u
b
o
s

y

p
u
n
t
a
s

d
e

p
i
p
e
t
a

d
e

p
l

s
t
i
c
o

d
e
s
c
a
r
t
a
b
l
e

l
i
b
r
e
s

d
e

R
N
a
s
a
.

U
s
a
r

p
u
n
t
a
s

d
e

p
i
p
e
t
a

c
o
n

b
l
o
q
u
e
o

d
e

a
e
r
o
s
o
l
e
s
.

U
s
a
r

a
g
u
a

l
i
b
r
e

d
e

R
N
a
s
a
.

P
r
e
p
a
r
a
r

t
o
d
o
s

l
o
s

r
e
a
c
t
i
v
o
s

s
o
b
r
e

h
i
e
l
o
.

1
.

L
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e

f
a
s
e

s

l
i
d
a

(
m
o
s
q
u
i
t
o
s

o

t
e
j
i
d
o
s
)

s
e

h
o
m
o
g
e
n
i
z
a
n

p
r
i
m
e
r
o

e
n

u
n

t
a
m
p

n

i
s
o
t

n
i
c
o

p
a
r
a

p
r
o
d
u
c
i
r

u
n

h
o
m
o
g
e
n
e
i
z
a
d
o

l

q
u
i
d
o
.

S
e

e
x
t
r
a
e

e
l

A
R
N

d
e

l
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

l

q
u
i
d
a
s

(
L
C
R

o

s
u
e
r
o
)

s
i
n

n
i
n
g

n

p
r
e
t
r
a
t
a
m
i
e
n
t
o
,

c
o
m
o

s
e

d
e
s
c
r
i
b
e

m

s

a
d
e
l
a
n
t
e
.

L
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e

t
e
j
i
d
o

(
~
1
0
m
m
3
)

s
e

h
o
m
o
g
e
n
i
z
a
n

e
n

1

m
l

d
e

d
i
l
u
y
e
n
t
e

B
A
-
1

u
s
a
n
d
o

t
r
i
t
u
r
a
d
o
r
e
s

d
e

t
e
j
i
d
o

T
e
n
B
r
o
e
c
k
.

L
o
s

e
s
p
e
c

m
e
n
e
s

d
e

m
o
s
q
u
i
t
o
s

s
e

h
o
m
o
g
e
n
i
z
a
n

e
n

t
r
i
t
u
r
a
d
o
r
e
s

d
e

t
e
j
i
d
o

T
e
n
B
r
o
e
c
k

o

u
s
a
n
d
o

l
a

t

c
n
i
c
a

d
e

t
r
i
t
u
r
a
d
o

c
o
n

c
u
e
n
t
a
s

d
e

a
c
e
r
o

r
e
v
e
s
t
i
d
a
s

d
e

c
o
b
r
e

(
B
B
)
.

C
o
n

a
m
b
a
s

t

c
n
i
c
a
s
,

l
o
s

h
o
m
o
g
e
n
e
i
z
a
d
o
s

d
e
b
e
n

s
e
r

a
c
l
a
r
a
d
o
s

m
e
d
i
a
n
t
e

c
e
n
t
r
i
f
u
g
a
c
i

n

e
n

u
n
a

m
i
c
r
o
c
e
n
t
r
i
f
u
g
a
d
o
r
a

(
p
o
r

e
j
.
,

E
p
p
e
n
d
o
r
f
)

a

v
e
l
o
c
i
d
a
d

m

x
i
m
a

d
u
r
a
n
t
e

5

m
i
n
u
t
o
s

p
a
r
a

s
e
d
i
m
e
n
t
a
r

c
u
a
l
q
u
i
e
r

p
a
r
t

c
u
l
a
.

(
C
o
n
t
i
n

a
)
82 83
A
p

n
d
i
c
e

B
.

P
r
o
t
o
c
o
l
o

d
e

l
a

r
e
a
c
c
i

n

e
n

c
a
d
e
n
a

d
e

l
a

p
o
l
i
m
e
r
a
s
a
-
t
r
a
n
s
c
r
i
p
t
a
s
a

i
n
v
e
r
s
a

e
n

t
i
e
m
p
o

r
e
a
l

(
C
o
n
t
.
)
2
.

E
x
t
r
a
e
r

e
l

A
R
N

d
e

1
4
0

l

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

l

q
u
i
d
a

(
L
C
R
,

s
u
e
r
o

u

h
o
m
o
g
e
n
e
i
z
a
d
o

a
c
l
a
r
a
d
o
)

u
s
a
n
d
o

e
l

k
i
t

Q
i
A
m
p

v
i
r
a
l

A
R
N

(
Q
I
A
G
E
N

p
a
r
t

#

5
2
9
0
4
)
.

S
e
g
u
i
r

c
o
n

e
x
a
c
t
i
t
u
d

e
l

p
r
o
t
o
c
o
l
o

d
e
l

f
a
b
r
i
c
a
n
t
e
.

N
O
T
A
:

P
a
r
a

e
s
p
e
c

m
e
n
e
s

d
e

m
o
s
q
u
i
t
o
s

a
g
r
e
g
a
r

u
n

l
a
v
a
d
o

a
d
i
c
i
o
n
a
l

c
o
n

A
W
1
.

E
x
t
r
a
e
r

p
o
r

l
o

m
e
n
o
s

d
o
s

c
o
n
t
r
o
l
e
s

n
e
g
a
t
i
v
o
s

y

d
o
s

p
o
s
i
t
i
v
o
s

j
u
n
t
o

c
o
n

l
o
s

e
s
p
e
c

m
e
n
e
s

d
e

p
r
u
e
b
a
.

L
o
s

c
o
n
t
r
o
l
e
s

p
o
s
i
t
i
v
o
s

d
e
b
e
n

d
i
f
e
r
i
r

e
n

l
a

c
a
n
t
i
d
a
d

d
e

A
R
N

o
b
j
e
t
i
v
o

p
r
e
s
e
n
t
e

(
e
s

d
e
c
i
r
,

p
r
e
d
e
t
e
r
m
i
n
a
r

u
n

p
o
s
i
t
i
v
o

a
l
t
o

y

u
n

p
o
s
i
t
i
v
o

b
a
j
o
)
.

E
l

v
o
l
u
m
e
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

e
x
t
r
a

d
a

p
u
e
d
e

s
e
r

m
a
y
o
r

o

m
e
n
o
r

a
l

v
o
l
u
m
e
n

e
s
t

n
d
a
r

e
s
p
e
c
i
f
c
a
d
o

e
n

e
l

p
r
o
t
o
c
o
l
o

d
e

Q
I
A
G
E
N

(
1
4
0

l
)

s
i

s
e

a
j
u
s
t
a
n

a
p
r
o
p
i
a
d
a
m
e
n
t
e

t
o
d
o
s

l
o
s

o
t
r
o
s

v
o
l

m
e
n
e
s

d
e
l

p
r
o
t
o
c
o
l
o
.
82 83 83
A
p

n
d
i
c
e

C
.

P
r
o
t
o
c
o
l
o
s

d
e

l
a
s

p
r
u
e
b
a
s

s
e
r
o
l

g
i
c
a
s

(
I
g
M

e

I
g
G
)

P
R
O
T
O
C
O
L
O

D
E

L
A

P
R
U
E
B
A

D
E

I
N
M
U
N
O
A
B
S
O
R
C
I

N

E
N
Z
I
M

T
I
C
A

D
E

C
A
P
T
U
R
A

D
E

I
g
M
I
n
t
r
o
d
u
c
c
i

n
L
a
s

p
r
u
e
b
a
s

q
u
e

d
e
t
e
c
t
a
n

i
n
m
u
n
o
g
l
o
b
u
l
i
n
a

M

(
I
g
M
)

v
i
r
a
l

e
s
p
e
c

f
c
a

s
o
n

v
e
n
t
a
j
o
s
a
s

p
o
r
q
u
e

p
o
n
e
n

e
n

e
v
i
d
e
n
c
i
a

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o
s

p
r
o
d
u
c
i
d
o
s

d
u
r
a
n
t
e

l
o
s

p
r
i
m
e
r
o
s

d

a
s

d
e
l

i
n
i
c
i
o

d
e

l
o
s

s

n
t
o
m
a
s

c
l

n
i
c
o
s

e
n

u
n
a

i
n
f
e
c
c
i

n

p
r
i
m
a
r
i
a
.

E
s
t
o

e
v
i
t
a

l
a

n
e
c
e
s
i
d
a
d

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e

f
a
s
e

c
o
n
v
a
l
e
c
i
e
n
t
e

e
n

m
u
c
h
o
s

c
a
s
o
s
.

L
a

c
a
p
t
u
r
a

d
e

I
g
M

e
s

e
l

e
n
f
o
q
u
e

p
t
i
m
o

p
a
r
a

l
a

d
e
t
e
c
c
i

n

d
e

I
g
M
:

e
s

s
i
m
p
l
e
,

s
e
n
s
i
b
l
e

y

e
s

a
p
l
i
c
a
b
l
e

a

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e

s
u
e
r
o

y

l

q
u
i
d
o

c
e
f
a
l
o
r
r
a
q
u

d
e
o

(
L
C
R
)

d
e

u
n
a

v
a
r
i
e
d
a
d

d
e

e
s
p
e
c
i
e
s

a
n
i
m
a
l
e
s

(
p
o
r

e
j
.
,

h
u
m
a
n
a
s
,

e
q
u
i
n
a
s
,

a
v
i
a
r
e
s
)
.

A
d
e
m

s
,

s
e

m
i
n
i
m
i
z
a
n

l
a
s

r
e
a
c
c
i
o
n
e
s

f
a
l
s
o
-
p
o
s
i
t
i
v
a
s

d
e
b
i
d
o

a
l

f
a
c
t
o
r

r
e
u
m
a
t
o
i
d
e
.
P
r
i
n
c
i
p
i
o
L
a

p
r
u
e
b
a

d
e

i
n
m
u
n
o
a
b
s
o
r
c
i

n

e
n
z
i
m

t
i
c
a

d
e

c
a
p
t
u
r
a

d
e

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o
s

I
g
M

(
M
A
C
-
E
L
I
S
A
)

b
r
i
n
d
a

u
n
a

a
l
t
e
r
n
a
t
i
v
a

t
i
l

a

l
a

i
n
m
u
n
o
f
u
o
r
e
s
c
e
n
c
i
a

p
a
r
a

d
o
c
u
m
e
n
t
a
r

l
a

r
e
s
p
u
e
s
t
a

s
e
r
o
l

g
i
c
a
.

L
a

p
r
u
e
b
a

E
L
I
S
A

e
s

m
e
n
o
s

s
u
b
j
e
t
i
v
a

q
u
e

l
a

i
n
m
u
n
o
f
u
o
r
e
s
c
e
n
c
i
a

y

s
e

p
u
e
d
e
n

p
r
o
c
e
s
a
r

u
n
a

g
r
a
n

c
a
n
t
i
d
a
d

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s
.

E
l

p
r
i
n
c
i
p
i
o

e
s

s
i
m
i
l
a
r

a
l

d
e

l
a

i
n
m
u
n
o
f
u
o
r
e
s
c
e
n
c
i
a
.

E
l

a
n
t
i
-
I
g
M

(
e
l

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o

d
e

c
a
p
t
u
r
a
)

e
s

r
e
v
e
s
t
i
d
o

e
n

p
l
a
c
a
s

d
e

9
6

p
o
c
i
l
l
o
s

e
n

e
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

p
a
r
a

e
l

d
i
a
g
n

s
t
i
c
o

d
e

a
r
b
o
v
i
r
u
s

d
e

l
a

D
V
B
D
,

C
D
C
.

L
u
e
g
o

s
e

a
d
i
c
i
o
n
a

s
e
c
u
e
n
c
i
a
l
m
e
n
t
e

e
l

s
u
e
r
o

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
,

y

e
l

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

c
o
n
o
c
i
d
o

n
o

i
n
f
e
c
c
i
o
s
o
.

L
a

p
r
e
s
e
n
c
i
a

d
e
l

a
n
t

g
e
n
o

s
e

d
e
t
e
c
t
a

u
s
a
n
d
o

u
n

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o

a
n
t
i
v
i
r
a
l

a
c
o
p
l
a
d
o

a

e
n
z
i
m
a
s
,

y

s
e

g
e
n
e
r
a

u
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

c
o
l
o
r
i
m

t
r
i
c
o

a

p
a
r
t
i
r

d
e

l
a

i
n
t
e
r
a
c
c
i

n

e
n
t
r
e

l
a

e
n
z
i
m
a

y

u
n

s
u
s
t
r
a
t
o

c
r
o
m
o
g

n
i
c
o
.

E
n

e
s
t
o

c
o
n
s
i
s
t
e

e
l

M
A
C
-
E
L
I
S
A
.
S
e
g
u
r
i
d
a
d
E
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o

d
e
b
e

r
e
a
l
i
z
a
r
s
e

e
n

c
o
n
d
i
c
i
o
n
e
s

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

s
e
g
u
r
a
s
,

t
e
n
i
e
n
d
o

e
n

c
u
e
n
t
a

l
a

n
a
t
u
r
a
l
e
z
a

p
o
t
e
n
c
i
a
l
m
e
n
t
e

i
n
f
e
c
c
i
o
s
a

d
e

l
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e

s
u
e
r
o

i
n
v
o
l
u
c
r
a
d
a
s
.

S
e

r
e
c
o
m
i
e
n
d
a

u
s
a
r

b
a
t
a

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

g
u
a
n
t
e
s

y

c
a
m
p
a
n
a

d
e

f
u
j
o

l
a
m
i
n
a
r
.
(
C
o
n
t
i
n

a
)
84 85
A
p

n
d
i
c
e

C
.

P
r
o
t
o
c
o
l
o
s

d
e

l
a
s

p
r
u
e
b
a
s

s
e
r
o
l

g
i
c
a
s

(
I
g
M

e

I
g
G
)

(
C
o
n
t
.
)
P
R
O
T
O
C
O
L
O

D
E

L
A

P
R
U
E
B
A

D
E

I
N
M
U
N
O
A
B
S
O
R
C
I

N

E
N
Z
I
M

T
I
C
A

D
E

C
A
P
T
U
R
A

D
E

I
g
M
M
a
t
e
r
i
a
l
e
s

y

R
e
a
c
t
i
v
o
s
T
a
m
p

n

d
e

r
e
v
e
s
t
i
m
i
e
n
t
o
:

t
a
m
p

n

c
a
r
b
o
n
a
t
o
/
b
i
c
a
r
b
o
n
a
t
o

p
H

9
,
6
.

1
,
5
9
g

N
a
2
C
O
3

+

2
,
9
3
g

N
a
H
C
O
3

d
i
l
u
i
d
o

e
n

1
L

d
e

a
g
u
a
.
T
a
m
p

n

d
e

l
a
v
a
d
o
:

T
a
m
p

n

f
o
s
f
a
t
o

s
a
l
i
n
o

(
P
B
S
)
,

0
,
0
5
%

T
w
e
e
n

2
0
,

p
H

7
,
2
.

P
B
S

e
s
t

d
i
s
p
o
n
i
b
l
e

e
n

p
o
l
v
o

a

p
a
r
t
i
r

d
e

m

l
t
i
p
l
e
s

f
u
e
n
t
e
s

c
o
m
e
r
c
i
a
l
e
s
.
T
a
m
p

n

B
l
o
q
u
e
a
n
t
e
:

P
B
S
/

5
%

l
e
c
h
e
/

0
,
5
%

T
w
e
e
n

2
0
.
S
o
l
u
c
i

n

q
u
e
l
a
n
t
e
:

1

N

H
2
S
O
4
.
A
n
t
i
c
u
e
r
p
o

d
e

r
e
v
e
s
t
i
m
i
e
n
t
o
:

A
n
t
i

I
g
M

h
u
m
a
n
a

d
e

c
a
b
r
a
.

L
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
s

K
i
r
k
e
g
a
a
r
d

y

P
e
r
r
y

c
a
t
#

0
1
-
1
0
-
0
3
.
A
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l
:

A
n
t

g
e
n
o
s

v
i
r
a
l
e
s

i
n
a
c
t
i
v
a
d
o
s
,

p
r
e
v
i
a
m
e
n
t
e

t
i
t
u
l
a
d
o
s
,

p
r
e
p
a
r
a
d
o
s

e
n

c
e
r
e
b
r
o

d
e

r
a
t

n

l
a
c
t
a
n
t
e

y

e
x
t
r
a

d
o
s

m
e
d
i
a
n
t
e

e
l

m

t
o
d
o

d
e

s
a
c
a
r
o
s
a
-
a
c
e
t
o
n
a
.
A
n
t

g
e
n
o

n
o
r
m
a
l
:

A
n
t

g
e
n
o
s

p
r
e
p
a
r
a
d
o
s

e
n

c
e
r
e
b
r
o

d
e

r
a
t

n

l
a
c
t
a
n
t
e

n
o

i
n
f
e
c
t
a
d
o

y

e
x
t
r
a

d
o
s

m
e
d
i
a
n
t
e

e
l

m

t
o
d
o

d
e

s
a
c
a
r
o
s
a
-
a
c
e
t
o
n
a
.
C
o
n
j
u
g
a
d
o

p
a
r
a

d
e
t
e
c
c
i

n

d
e

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o
s
:

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o

m
o
n
o
c
l
o
n
a
l

c
o
n
j
u
g
a
d
o

c
o
n

p
e
r
o
x
i
d
a
s
a

d
e

r

b
a
n
o
,

p
r
e
v
i
a
m
e
n
t
e

t
i
t
u
l
a
d
o
.
S
u
s
t
r
a
t
o
:

3
,
3

,
5
,
5

t
e
t
r
a
m
e
t
r
i
l
b
e
n
c
i
d
i
n
a

B
a
s
e

(
T
M
B
-
E
L
I
S
A
)
,

G
i
b
c
o

c
a
t
#

1
5
9
8
0
-
0
4
1
4
.
P
l
a
c
a
s
:

P
l
a
c
a
s

d
e

9
6

p
o
c
i
l
l
o
s

d
e

f
o
n
d
o

p
l
a
n
o

I
m
m
u
l
o
n

I
I

H
B
.

D
y
n
a
t
e
c
h

T
e
c
h
n
o
l
o
g
i
e
s

c
a
t
#

3
4
5
5
.
84 85 85
A
p

n
d
i
c
e

C
.

P
r
o
t
o
c
o
l
o
s

d
e

l
a
s

p
r
u
e
b
a
s

s
e
r
o
l

g
i
c
a
s

(
I
g
M

e

I
g
G
)

(
C
o
n
t
.
)
P
R
O
T
O
C
O
L
O

D
E

L
A

P
R
U
E
B
A

D
E

I
N
M
U
N
O
A
B
S
O
R
C
I

N

E
N
Z
I
M

T
I
C
A

D
E

C
A
P
T
U
R
A

D
E

I
g
M
M
a
t
e
r
i
a
l
e
s

y

R
e
a
c
t
i
v
o
s
T
a
m
p

n

d
e

r
e
v
e
s
t
i
m
i
e
n
t
o
:

t
a
m
p

n

c
a
r
b
o
n
a
t
o
/
b
i
c
a
r
b
o
n
a
t
o

p
H

9
,
6
.

1
,
5
9
g

N
a
2
C
O
3

+

2
,
9
3
g

N
a
H
C
O
3

d
i
l
u
i
d
o

e
n

1
L

d
e

a
g
u
a
.
T
a
m
p

n

d
e

l
a
v
a
d
o
:

T
a
m
p

n

f
o
s
f
a
t
o

s
a
l
i
n
o

(
P
B
S
)
,

0
,
0
5
%

T
w
e
e
n

2
0
,

p
H

7
,
2
.

P
B
S

e
s
t

d
i
s
p
o
n
i
b
l
e

e
n

p
o
l
v
o

a

p
a
r
t
i
r

d
e

m

l
t
i
p
l
e
s

f
u
e
n
t
e
s

c
o
m
e
r
c
i
a
l
e
s
.
T
a
m
p

n

B
l
o
q
u
e
a
n
t
e
:

P
B
S
/

5
%

l
e
c
h
e
/

0
,
5
%

T
w
e
e
n

2
0
.
S
o
l
u
c
i

n

q
u
e
l
a
n
t
e
:

1

N

H
2
S
O
4
.
A
n
t
i
c
u
e
r
p
o

d
e

r
e
v
e
s
t
i
m
i
e
n
t
o
:

A
n
t
i

I
g
M

h
u
m
a
n
a

d
e

c
a
b
r
a
.

L
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
s

K
i
r
k
e
g
a
a
r
d

y

P
e
r
r
y

c
a
t
#

0
1
-
1
0
-
0
3
.
A
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l
:

A
n
t

g
e
n
o
s

v
i
r
a
l
e
s

i
n
a
c
t
i
v
a
d
o
s
,

p
r
e
v
i
a
m
e
n
t
e

t
i
t
u
l
a
d
o
s
,

p
r
e
p
a
r
a
d
o
s

e
n

c
e
r
e
b
r
o

d
e

r
a
t

n

l
a
c
t
a
n
t
e

y

e
x
t
r
a

d
o
s

m
e
d
i
a
n
t
e

e
l

m

t
o
d
o

d
e

s
a
c
a
r
o
s
a
-
a
c
e
t
o
n
a
.
A
n
t

g
e
n
o

n
o
r
m
a
l
:

A
n
t

g
e
n
o
s

p
r
e
p
a
r
a
d
o
s

e
n

c
e
r
e
b
r
o

d
e

r
a
t

n

l
a
c
t
a
n
t
e

n
o

i
n
f
e
c
t
a
d
o

y

e
x
t
r
a

d
o
s

m
e
d
i
a
n
t
e

e
l

m

t
o
d
o

d
e

s
a
c
a
r
o
s
a
-
a
c
e
t
o
n
a
.
C
o
n
j
u
g
a
d
o

p
a
r
a

d
e
t
e
c
c
i

n

d
e

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o
s
:

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o

m
o
n
o
c
l
o
n
a
l

c
o
n
j
u
g
a
d
o

c
o
n

p
e
r
o
x
i
d
a
s
a

d
e

r

b
a
n
o
,

p
r
e
v
i
a
m
e
n
t
e

t
i
t
u
l
a
d
o
.
S
u
s
t
r
a
t
o
:

3
,
3

,
5
,
5

t
e
t
r
a
m
e
t
r
i
l
b
e
n
c
i
d
i
n
a

B
a
s
e

(
T
M
B
-
E
L
I
S
A
)
,

G
i
b
c
o

c
a
t
#

1
5
9
8
0
-
0
4
1
4
.
P
l
a
c
a
s
:

P
l
a
c
a
s

d
e

9
6

p
o
c
i
l
l
o
s

d
e

f
o
n
d
o

p
l
a
n
o

I
m
m
u
l
o
n

I
I

H
B
.

D
y
n
a
t
e
c
h

T
e
c
h
n
o
l
o
g
i
e
s

c
a
t
#

3
4
5
5
.
L
a
v
a
d
o
r
a

d
e

m
i
c
r
o
p
l
a
c
a
s
L
e
c
t
o
r

d
e

m
i
c
r
o
p
l
a
c
a
s
I
n
c
u
b
a
d
o
r
a
P
i
p
e
t
a
s

s
e
n
c
i
l
l
a
s

y

m
u
l
t
i
c
a
n
a
l
R
e
s
e
r
v
o
r
i
o
s

p
a
r
a

r
e
a
c
t
i
v
o
s

B
o
l
s
a
s

Z
i
p
l
o
c
,

t
o
a
l
l
a
s

d
e

p
a
p
e
l
M
u
e
s
t
r
a
s

c
l

n
i
c
a
s
E
s
p
e
c

m
e
n
e
s

d
e

s
u
e
r
o

h
u
m
a
n
o

d
e

l
a

f
a
s
e

c
o
n
v
a
l
e
c
i
e
n
t
e

y

a
g
u
d
a

y
/
o

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e

l

q
u
i
d
o

c
e
f
a
l
o
r
r
a
q
u

d
e
o

(
L
C
R
)

.
S
u
e
r
o
s

h
u
m
a
n
o
s

c
o
n

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o
s

p
o
s
i
t
i
v
o
s

y

n
e
g
a
t
i
v
o
s

p
r
e
v
i
a
m
e
n
t
e

t
e
s
t
a
d
o
s

p
a
r
a

c
o
n
t
r
o
l
e
s
.
N
o
t
a
:

A
l
m
a
c
e
n
a
r

t
o
d
a
s

l
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

p
a
r
a

d
i
a
g
n

s
t
i
c
o

a

4

C

a
n
t
e
s

d
e

s
o
m
e
t
e
r
l
a
s

a

a
n

l
i
s
i
s
,

y

a

-
2
0

C

l
u
e
g
o

d
e

q
u
e

s
e

h
a
y
a
n

c
o
m
p
l
e
t
a
d
o

t
o
d
o
s

l
o
s

a
n

l
i
s
i
s

p
r
e
v
i
s
t
o
s
.

E
v
i
t
a
r

c
i
c
l
o
s

r
e
p
e
t
i
d
o
s

d
e

c
o
n
g
e
l
a
m
i
e
n
t
o
-
d
e
s
c
o
n
g
e
l
a
m
i
e
n
t
o
.

P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o

N
o
t
a
:

E
l

s
i
g
u
i
e
n
t
e

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o

i
n
c
l
u
y
e

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

s
o
b
r
e

c
o
n
t
r
o
l

d
e

c
a
l
i
d
a
d

e

i
n
t
e
r
p
r
e
t
a
c
i

n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s
.

C
a
d
a

m
u
e
s
t
r
a

d
e

s
u
e
r
o

s
e

a
n
a
l
i
z
a

p
o
r

t
r
i
p
l
i
c
a
d
o

t
a
n
t
o

p
a
r
a

a
n
t

g
e
n
o
s

v
i
r
a
l
e
s

c
o
m
o

n
o
r
m
a
l
e
s
.

S
e

p
u
e
d
e
n

a
n
a
l
i
z
a
r

o
c
h
o

m
u
e
s
t
r
a
s

p
a
r
a

e
s
t
u
d
i
o

p
o
r

p
l
a
c
a
.

L
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e

L
C
R

g
e
n
e
r
a
l
m
e
n
t
e

s
e

a
n
a
l
i
z
a
n

i
n
d
i
v
i
d
u
a
l
m
e
n
t
e
.
1
.

U
s
a
n
d
o

u
n

m
a
r
c
a
d
o
r

i
n
d
e
l
e
b
l
e

d
e

p
u
n
t
a

f
n
a
,

n
u
m
e
r
a
r

y

r
o
t
u
l
a
r

l
a
s

p
l
a
c
a
s
.

I
d
e
n
t
i
f
c
a
r

l
a

u
b
i
c
a
c
i

n

d
e

c
a
d
a

m
u
e
s
t
r
a

c
l

n
i
c
a

(
S
1

S
8
)

u
t
i
l
i
z
a
n
d
o

e
l

c

d
i
g
o

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

c
o
r
r
e
s
p
o
n
d
i
e
n
t
e
.

P
a
r
a

m
a
n
t
e
n
e
r

l
o
s

t
i
e
m
p
o
s

p
a
r
a

e
l

a
g
r
e
g
a
d
o

d
e

r
e
a
c
t
i
v
o
s

d
e

m
a
n
e
r
a

c
o
n
s
i
s
t
e
n
t
e
,

p
r
o
c
e
s
a
r

l
a
s

p
l
a
c
a
s

e
n

e
l

o
r
d
e
n

e
n

q
u
e

e
s
t

n

n
u
m
e
r
a
d
a
s

d
u
r
a
n
t
e

t
o
d
o
s

l
o
s

p
a
s
o
s

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
.

L
a
s

p
l
a
c
a
s

d
e
b
e
n

m
a
n
t
e
n
e
r
s
e

e
n

u
n

a
m
b
i
e
n
t
e

c
e
r
r
a
d
o

y

h
u
m
i
d
i
f
c
a
d
o

d
u
r
a
n
t
e

t
o
d
o

e
l

t
i
e
m
p
o

d
e

i
n
c
u
b
a
c
i

n
,

e
x
c
e
p
t
o

e
n

e
l

p
a
s
o

d
e

r
e
v
e
s
t
i
m
i
e
n
t
o
.

P
a
r
a

e
l
l
o

e
s

t
i
l

u
n
a

b
o
l
s
a

Z
i
p
l
o
c

g
r
a
n
d
e

q
u
e

c
o
n
t
e
n
g
a

u
n
a

t
o
a
l
l
a

d
e

p
a
p
e
l

h

m
e
d
a
.
(
C
o
n
t
i
n

a
)
86 87
A
p

n
d
i
c
e

C
.

P
r
o
t
o
c
o
l
o
s

d
e

l
a
s

p
r
u
e
b
a
s

s
e
r
o
l

g
i
c
a
s

(
I
g
M

e

I
g
G
)

(
C
o
n
t
.
)
P
R
O
T
O
C
O
L
O

D
E

L
A

P
R
U
E
B
A

D
E

I
N
M
U
N
O
A
B
S
O
R
C
I

N

E
N
Z
I
M

T
I
C
A

D
E

C
A
P
T
U
R
A

D
E

I
g
M
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
2
.

R
e
v
e
s
t
i
r

l
o
s

6
0

p
o
c
i
l
l
o
s

i
n
t
e
r
n
o
s

d
e

l
a
s

p
l
a
c
a
s

d
e

9
6

p
o
c
i
l
l
o
s

c
o
n

7
5

l

p
o
r

p
o
c
i
l
l
o

d
e

a
n
t
i

I
g
M

h
u
m
a
n
a

d
e

c
a
b
r
a

1
:
2
0
0
0

d
i
l
u
i
d
o

e
n

t
a
m
p

n

d
e

r
e
v
e
s
t
i
m
i
e
n
t
o

p
H

9
,
6
.

I
n
c
u
b
a
r

a

4

C

d
u
r
a
n
t
e

l
a

n
o
c
h
e
.
3
.

V
a
c
i
a
r

e
l

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o

d
e

r
e
v
e
s
t
i
m
i
e
n
t
o

y

s
e
c
a
r

l
a
s

p
l
a
c
a
s

s
o
b
r
e

t
o
a
l
l
a
s

d
e

p
a
p
e
l
.

B
l
o
q
u
e
a
r

l
a
s

p
l
a
c
a
s

c
o
n

2
0
0

l

d
e

t
a
m
p

n

b
l
o
q
u
e
a
n
t
e

p
o
r

p
o
c
i
l
l
o
.

I
n
c
u
b
a
r

a

t
e
m
p
e
r
a
t
u
r
a

a
m
b
i
e
n
t
e

d
u
r
a
n
t
e

3
0

m
i
n
u
t
o
s
.
4
.

L
a
v
a
r

l
o
s

p
o
c
i
l
l
o
s

5
X

c
o
n

t
a
m
p

n

d
e

l
a
v
a
d
o

u
s
a
n
d
o

u
n
a

l
a
v
a
d
o
r
a

d
e

p
l
a
c
a
s

a
u
t
o
m

t
i
c
a
.

L
o
s

p
o
c
i
l
l
o
s

s
e

d
e
b
e
n

l
l
e
n
a
r

c
o
m
p
l
e
t
a
m
e
n
t
e

p
a
r
a

c
a
d
a

c
i
c
l
o
.
5
.

A
g
r
e
g
a
r

a

u
n

b
l
o
q
u
e

d
e

s
e
i
s

p
o
c
i
l
l
o
s

5
0

l

p
o
r

p
o
c
i
l
l
o

d
e
l

s
u
e
r
o

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

(
S
)

d
i
l
u
i
d
o

a
l

1
:
4
0
0

e
n

t
a
m
p

n

d
e

l
a
v
a
d
o
,

o

a
g
r
e
g
a
r

e
l

L
C
R

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

s
i
n

d
i
l
u
i
r

a

d
o
s

p
o
c
i
l
l
o
s

s
o
l
a
m
e
n
t
e
,

p
a
r
a

q
u
e

e
l

L
C
R

s
e
a

e
x
a
m
i
n
a
d
o

i
n
d
i
v
i
d
u
a
l
m
e
n
t
e

c
o
n

l
o
s

a
n
t

g
e
n
o
s

v
i
r
a
l
e
s

y

n
o
r
m
a
l
e
s

N
o
t
a
:

E
l

L
C
R

p
u
e
d
e

s
e
r

d
i
l
u
i
d
o

h
a
s
t
a

u
n

m

x
i
m
o

d
e

1
:
5

e
n

t
a
m
p

n

d
e

l
a
v
a
d
o

s
i

e
s

n
e
c
e
s
a
r
i
o
.

A
g
r
e
g
a
r

s
u
e
r
o

h
u
m
a
n
o

d
e

c
o
n
t
r
o
l

p
o
s
i
t
i
v
o

(
R
e
f
)

d
i
l
u
i
d
o

e
n

t
a
m
p

n

d
e

l
a
v
a
d
o

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

l
a

t
i
t
u
l
a
c
i

n

p
r
e
v
i
a

y

s
u
e
r
o

h
u
m
a
n
o

d
e

c
o
n
t
r
o
l

n
e
g
a
t
i
v
o

(
N
)

d
i
l
u
i
d
o

1
:
4
0
0

e
n

t
a
m
p

n

d
e

l
a
v
a
d
o

a

u
n

b
l
o
q
u
e

d
e

s
e
i
s

p
o
c
i
l
l
o
s

c
a
d
a

u
n
o
.

I
n
c
u
b
a
r

l
a
s

p
l
a
c
a
s

p
o
r

1

h
o
r
a

a

3
7

C

e
n

c

m
a
r
a

h
u
m
i
d
i
f
c
a
d
a
.

6
.

L
a
v
a
r

5
X
.
7
.

D
i
l
u
i
r

e
l

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

e
n

t
a
m
p

n

d
e

l
a
v
a
d
o

d
e

a
c
u
e
r
d
o

c
o
n

l
a

t
i
t
u
l
a
c
i

n

p
r
e
v
i
a
.

A
g
r
e
g
a
r

5
0

l

p
o
r

p
o
c
i
l
l
o

e
n

l
o
s

t
r
e
s

p
o
c
i
l
l
o
s

i
z
q
u
i
e
r
d
o
s

d
e

c
a
d
a

b
l
o
q
u
e

d
e

s
u
e
r
o
.

A

l
o
s

t
r
e
s

p
o
c
i
l
l
o
s

d
e
r
e
c
h
o
s

d
e

c
a
d
a

b
l
o
q
u
e

a
g
r
e
g
a
r

5
0

l

p
o
r

p
o
c
i
l
l
o

d
e

a
n
t

g
e
n
o

n
o
r
m
a
l

d
i
l
u
i
d
o

e
n

t
a
m
p

n

d
e

l
a
v
a
d
o

e
n

l
a

m
i
s
m
a

c
o
n
c
e
n
t
r
a
c
i

n

q
u
e

e
l

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l
.

I
n
c
u
b
a
r

d
u
r
a
n
t
e

l
a

n
o
c
h
e

a

4

C

e
n

c

m
a
r
a

h
u
m
i
d
i
f
c
a
d
a
.
8
.

L
a
v
a
r

5
X
.
86 87 87
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
9
.

A
g
r
e
g
a
r

5
0

l

p
o
r

p
o
c
i
l
l
o

d
e

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o

m
o
n
o
c
l
o
n
a
l

c
o
n
j
u
g
a
d
o

c
o
n

p
e
r
o
x
i
d
a
s
a

d
e

r

b
a
n
o
,

c
o
n

a
m
p
l
i
a

r
e
a
c
t
i
v
i
d
a
d

c
r
u
z
a
d
a

p
a
r
a

e
l

g
r
u
p
o

a
n
t
i
g

n
i
c
o

v
i
r
a
l

a
p
r
o
p
i
a
d
o
,

d
i
l
u
i
d
o

e
n

t
a
m
p

n

b
l
o
q
u
e
a
d
o
r
,

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

l
a

t
i
t
u
l
a
c
i

n

p
r
e
v
i
a
.

I
n
c
u
b
a
r

d
u
r
a
n
t
e

u
n
a

h
o
r
a

a

3
7

C

e
n

c

m
a
r
a

h
u
m
i
d
i
f
c
a
d
a
.
1
0
.

E
n
c
e
n
d
e
r

e
l

l
e
c
t
o
r

d
e

p
l
a
c
a
s

p
a
r
a

q
u
e

s
e

c
a
l
i
e
n
t
e

y

r
e
t
i
r
a
r

e
l

T
M
B
-
E
L
I
S
A

d
e
l

r
e
f
r
i
g
e
r
a
d
o
r

1
1
.

L
a
v
a
r

l
a
s

p
l
a
c
a
s

5
X

d
o
s

v
e
c
e
s
.

G
i
r
a
r

l
a
s

p
l
a
c
a
s

1
8
0
o

e
n

l
a

l
a
v
a
d
o
r
a

d
e
s
p
u

s

d
e

l
a

p
r
i
m
e
r
a

s
e
r
i
e

d
e

c
i
n
c
o

c
i
c
l
o
s
.

E
s
t
o

p
r
o
m
u
e
v
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

c
o
n
s
i
s
t
e
n
t
e
s
.
1
2
.

M
i
e
n
t
r
a
s

l
a

p
l
a
c
a

e
s
t

a

t
e
m
p
e
r
a
t
u
r
a

a
m
b
i
e
n
t
e

a
g
r
e
g
a
r

7
5

l

p
o
r

p
o
c
i
l
l
o

d
e

s
u
s
t
r
a
t
o

T
M
B

a

t
o
d
o
s

l
o
s

p
o
c
i
l
l
o
s
.

C
u
b
r
i
r

i
n
m
e
d
i
a
t
a
m
e
n
t
e

l
a
s

p
l
a
c
a
s

p
a
r
a

e
v
i
t
a
r

l
a

l
u
z
.

I
n
c
u
b
a
r

a

t
e
m
p
e
r
a
t
u
r
a

a
m
b
i
e
n
t
e

d
u
r
a
n
t
e

1
0

m
i
n
u
t
o
s
.

S
e

d
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

u
n

c
o
l
o
r

a
z
u
l

e
n

l
o
s

p
o
c
i
l
l
o
s

c
o
n

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o
s

p
o
s
i
t
i
v
o
s
.
1
3
.

A
g
r
e
g
a
r

5
0

l

p
o
r

p
o
c
i
l
l
o

d
e

s
o
l
u
c
i

n

q
u
e
l
a
n
t
e

a

t
o
d
o
s

l
o
s

p
o
c
i
l
l
o
s

d
e

l
a

p
l
a
c
a
,

i
n
c
l
u
y
e
n
d
o

l
a
s

h
i
l
e
r
a
s

d
e

p
o
c
i
l
l
o
s

e
x
t
e
r
i
o
r
e
s

(
e
l

l
e
c
t
o
r

d
e

p
l
a
c
a

d
e
b
e

c
o
l
o
c
a
r
s
e

e
n

c
e
r
o

e
n

a
l
g
u
n
o
s

d
e

e
s
t
o
s

p
o
c
i
l
l
o
s
)
.

L
o
s

p
o
c
i
l
l
o
s

a
z
u
l
e
s

s
e

t
o
r
n
a
r

n

d
e

c
o
l
o
r

a
m
a
r
i
l
l
o
.

D
e
j
a
r

r
e
p
o
s
a
r

l
a
s

p
l
a
c
a
s

a

t
e
m
p
e
r
a
t
u
r
a

a
m
b
i
e
n
t
e

d
u
r
a
n
t
e

u
n

m
i
n
u
t
o
.

L
e
e
r

l
a
s

p
l
a
c
a
s

e
n

l
e
c
t
o
r

d
e

p
l
a
c
a
s

d
e

m
i
c
r
o
t
i
t
u
l
a
c
i

n

u
s
a
n
d
o

u
n

f
l
t
r
o

d
e

4
5
0

n
m
.
A
p

n
d
i
c
e

C
.

P
r
o
t
o
c
o
l
o
s

d
e

l
a
s

p
r
u
e
b
a
s

s
e
r
o
l

g
i
c
a
s

(
I
g
M

e

I
g
G
)

(
C
o
n
t
.
)
P
R
O
T
O
C
O
L
O

D
E

L
A

P
R
U
E
B
A

D
E

I
N
M
U
N
O
A
B
S
O
R
C
I

N

E
N
Z
I
M

T
I
C
A

D
E

C
A
P
T
U
R
A

D
E

I
g
M
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
2
.

R
e
v
e
s
t
i
r

l
o
s

6
0

p
o
c
i
l
l
o
s

i
n
t
e
r
n
o
s

d
e

l
a
s

p
l
a
c
a
s

d
e

9
6

p
o
c
i
l
l
o
s

c
o
n

7
5

l

p
o
r

p
o
c
i
l
l
o

d
e

a
n
t
i

I
g
M

h
u
m
a
n
a

d
e

c
a
b
r
a

1
:
2
0
0
0

d
i
l
u
i
d
o

e
n

t
a
m
p

n

d
e

r
e
v
e
s
t
i
m
i
e
n
t
o

p
H

9
,
6
.

I
n
c
u
b
a
r

a

4

C

d
u
r
a
n
t
e

l
a

n
o
c
h
e
.
3
.

V
a
c
i
a
r

e
l

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o

d
e

r
e
v
e
s
t
i
m
i
e
n
t
o

y

s
e
c
a
r

l
a
s

p
l
a
c
a
s

s
o
b
r
e

t
o
a
l
l
a
s

d
e

p
a
p
e
l
.

B
l
o
q
u
e
a
r

l
a
s

p
l
a
c
a
s

c
o
n

2
0
0

l

d
e

t
a
m
p

n

b
l
o
q
u
e
a
n
t
e

p
o
r

p
o
c
i
l
l
o
.

I
n
c
u
b
a
r

a

t
e
m
p
e
r
a
t
u
r
a

a
m
b
i
e
n
t
e

d
u
r
a
n
t
e

3
0

m
i
n
u
t
o
s
.
4
.

L
a
v
a
r

l
o
s

p
o
c
i
l
l
o
s

5
X

c
o
n

t
a
m
p

n

d
e

l
a
v
a
d
o

u
s
a
n
d
o

u
n
a

l
a
v
a
d
o
r
a

d
e

p
l
a
c
a
s

a
u
t
o
m

t
i
c
a
.

L
o
s

p
o
c
i
l
l
o
s

s
e

d
e
b
e
n

l
l
e
n
a
r

c
o
m
p
l
e
t
a
m
e
n
t
e

p
a
r
a

c
a
d
a

c
i
c
l
o
.
5
.

A
g
r
e
g
a
r

a

u
n

b
l
o
q
u
e

d
e

s
e
i
s

p
o
c
i
l
l
o
s

5
0

l

p
o
r

p
o
c
i
l
l
o

d
e
l

s
u
e
r
o

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

(
S
)

d
i
l
u
i
d
o

a
l

1
:
4
0
0

e
n

t
a
m
p

n

d
e

l
a
v
a
d
o
,

o

a
g
r
e
g
a
r

e
l

L
C
R

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

s
i
n

d
i
l
u
i
r

a

d
o
s

p
o
c
i
l
l
o
s

s
o
l
a
m
e
n
t
e
,

p
a
r
a

q
u
e

e
l

L
C
R

s
e
a

e
x
a
m
i
n
a
d
o

i
n
d
i
v
i
d
u
a
l
m
e
n
t
e

c
o
n

l
o
s

a
n
t

g
e
n
o
s

v
i
r
a
l
e
s

y

n
o
r
m
a
l
e
s

N
o
t
a
:

E
l

L
C
R

p
u
e
d
e

s
e
r

d
i
l
u
i
d
o

h
a
s
t
a

u
n

m

x
i
m
o

d
e

1
:
5

e
n

t
a
m
p

n

d
e

l
a
v
a
d
o

s
i

e
s

n
e
c
e
s
a
r
i
o
.

A
g
r
e
g
a
r

s
u
e
r
o

h
u
m
a
n
o

d
e

c
o
n
t
r
o
l

p
o
s
i
t
i
v
o

(
R
e
f
)

d
i
l
u
i
d
o

e
n

t
a
m
p

n

d
e

l
a
v
a
d
o

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

l
a

t
i
t
u
l
a
c
i

n

p
r
e
v
i
a

y

s
u
e
r
o

h
u
m
a
n
o

d
e

c
o
n
t
r
o
l

n
e
g
a
t
i
v
o

(
N
)

d
i
l
u
i
d
o

1
:
4
0
0

e
n

t
a
m
p

n

d
e

l
a
v
a
d
o

a

u
n

b
l
o
q
u
e

d
e

s
e
i
s

p
o
c
i
l
l
o
s

c
a
d
a

u
n
o
.

I
n
c
u
b
a
r

l
a
s

p
l
a
c
a
s

p
o
r

1

h
o
r
a

a

3
7

C

e
n

c

m
a
r
a

h
u
m
i
d
i
f
c
a
d
a
.

6
.

L
a
v
a
r

5
X
.
7
.

D
i
l
u
i
r

e
l

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

e
n

t
a
m
p

n

d
e

l
a
v
a
d
o

d
e

a
c
u
e
r
d
o

c
o
n

l
a

t
i
t
u
l
a
c
i

n

p
r
e
v
i
a
.

A
g
r
e
g
a
r

5
0

l

p
o
r

p
o
c
i
l
l
o

e
n

l
o
s

t
r
e
s

p
o
c
i
l
l
o
s

i
z
q
u
i
e
r
d
o
s

d
e

c
a
d
a

b
l
o
q
u
e

d
e

s
u
e
r
o
.

A

l
o
s

t
r
e
s

p
o
c
i
l
l
o
s

d
e
r
e
c
h
o
s

d
e

c
a
d
a

b
l
o
q
u
e

a
g
r
e
g
a
r

5
0

l

p
o
r

p
o
c
i
l
l
o

d
e

a
n
t

g
e
n
o

n
o
r
m
a
l

d
i
l
u
i
d
o

e
n

t
a
m
p

n

d
e

l
a
v
a
d
o

e
n

l
a

m
i
s
m
a

c
o
n
c
e
n
t
r
a
c
i

n

q
u
e

e
l

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l
.

I
n
c
u
b
a
r

d
u
r
a
n
t
e

l
a

n
o
c
h
e

a

4

C

e
n

c

m
a
r
a

h
u
m
i
d
i
f
c
a
d
a
.
8
.

L
a
v
a
r

5
X
.
(
C
o
n
t
i
n

a
)
88 89
A
p

n
d
i
c
e

C
.

P
r
o
t
o
c
o
l
o
s

d
e

l
a
s

p
r
u
e
b
a
s

s
e
r
o
l

g
i
c
a
s

(
I
g
M

e

I
g
G
)

(
C
o
n
t
.
)
P
R
O
T
O
C
O
L
O

D
E

L
A

P
R
U
E
B
A

D
E

I
N
M
U
N
O
A
B
S
O
R
C
I

N

E
N
Z
I
M

T
I
C
A

D
E

C
A
P
T
U
R
A

D
E

I
g
M
C
o
n
s
i
d
e
r
a
c
i
o
n
e
s
p
r

c
t
i
c
a
s
1
.

L
a
s

p
l
a
c
a
s

s
e

p
u
e
d
e
n

c
u
b
r
i
r

y

c
o
n
s
e
r
v
a
r

a

4
o
C

h
a
s
t
a

u
n
a

s
e
m
a
n
a
.
2
.

L
o
s

s
u
e
r
o
s

d
e

c
o
n
t
r
o
l

s
i
n

d
i
l
u
i
r

s
e

p
u
e
d
e
n

c
o
n
s
e
r
v
a
r

a

4
o
C

h
a
s
t
a

d
o
s

s
e
m
a
n
a
s
3
.

L
o
s

a
n
t

g
e
n
o
s

v
i
r
a
l
e
s

y

n
o
r
m
a
l
e
s

r
e
c
o
n
s
t
i
t
u
i
d
o
s
,

s
i
n

d
i
l
u
i
r

p
u
e
d
e
n

a
l
m
a
c
e
n
a
r
s
e

a

2
0
o
C

p
o
r

u
n

p
e
r

o
d
o

d
e

t
i
e
m
p
o

i
n
d
e
f
n
i
d
o
.
4
.

L
o
s

s
u
e
r
o
s

p
a
r
a

e
s
t
u
d
i
o

y

l
o
s

d
e

c
o
n
t
r
o
l

s
e

p
u
e
d
e
n

d
i
l
u
i
r

a

l
a
s

d
i
l
u
c
i
o
n
e
s

d
e

t
r
a
b
a
j
o

y

r
e
f
r
i
g
e
r
a
r
s
e

u
n

d

a

a
n
t
e
s

d
e

u
s
a
r
.

L
o
s

a
n
t

g
e
n
o
s

y

e
l

c
o
n
j
u
g
a
d
o

d
e
b
e
n

d
i
l
u
i
r
s
e

a

l
a
s

d
i
l
u
c
i
o
n
e
s

d
e

t
r
a
b
a
j
o

i
n
m
e
d
i
a
t
a
m
e
n
t
e

a
n
t
e
s

d
e

u
s
a
r
.
L
a

p
r
u
e
b
a

M
A
C
-
E
L
I
S
A

s
e

d
e
b
e

r
e
e
s
t
a
n
d
a
r
i
z
a
r

p
e
r
i

d
i
c
a
m
e
n
t
e
.

E
s
t
o

d
e
b
e
r

a

h
a
c
e
r
s
e

c
u
a
n
d
o

s
e

i
n
t
r
o
d
u
c
e
n

n
u
e
v
o
s

n

m
e
r
o
s

d
e

l
o
t
e

d
e

r
e
a
c
t
i
v
o
s
,

y

c
o
m
o

m

n
i
m
o
,

u
n
a

v
e
z

a
l

a

o
.

S
e

r
e
c
o
m
i
e
n
d
a

q
u
e

l
a

d
e
n
s
i
d
a
d

p
t
i
c
a

(
D
O
)

m
e
d
i
a

d
e

l
a

r
e
a
c
c
i

n

d
e
l

s
u
e
r
o

d
e

c
o
n
t
r
o
l

p
o
s
i
t
i
v
o

c
o
n

e
l

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

s
e

e
s
t
a
b
l
e
z
c
a

e
n

a
p
r
o
x
i
m
a
d
a
m
e
n
t
e

1
,
0
.

L
a

r
e
a
c
c
i

n

d
e
l

s
u
e
r
o

d
e

c
o
n
t
r
o
l

n
o
r
m
a
l

c
o
n

e
l

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

d
e
b
e

e
s
t
a
r

e
n

a
l
r
e
d
e
d
o
r

d
e

0
,
2

(
e
s
t
o

v
a
r

a
)
.

G
e
n
e
r
a
l
m
e
n
t
e

s
e

l
o
g
r
a

l
a

e
s
t
a
n
d
a
r
i
z
a
c
i

n

d
e

l
o
s

r
e
a
c
t
i
v
o
s

m
e
d
i
a
n
t
e

t
i
t
u
l
a
c
i

n
,

c
o
m
p
a
r
a
n
d
o

s
i
e
m
p
r
e

l
a
s

d
e
n
s
i
d
a
d
e
s

p
t
i
c
a
s

d
e

l
o
s

r
e
a
c
t
i
v
o
s

c
u
a
n
d
o

r
e
a
c
c
i
o
n
a
n

c
o
n

e
l

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

y

n
o
r
m
a
l
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o
s

A
n
t
e
s

d
e

c
a
l
c
u
l
a
r

l
o
s

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

c
a
d
a

m
u
e
s
t
r
a

c
l

n
i
c
a
,

s
e

d
e
b
e

d
e
t
e
r
m
i
n
a
r

q
u
e

l
a

p
r
u
e
b
a

e
s

v

l
i
d
a
.

P
a
r
a

q
u
e

u
n
a

p
r
u
e
b
a

s
e

c
o
n
s
i
d
e
r
e

v

l
i
d
a
,

d
e
b
e

c
u
m
p
l
i
r

l
o

s
i
g
u
i
e
n
t
e
:
88 89 89
R
e
s
u
l
t
a
d
o
s

D
O

m
e
d
i
a

d
e
l

s
u
e
r
o

d
e

c
o
n
t
r
o
l

p
o
s
i
t
i
v
o

r
e
a
c
t
i
v
a
d
o

e
n

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

(
P
)
D
O

m
e
d
i
a

d
e
l

s
u
e
r
o

d
e

c
o
n
t
r
o
l

n
e
g
a
t
i
v
o

r
e
a
c
t
i
v
a
d
o

e
n

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

(
N
)
E
l

c
o
c
i
e
n
t
e

d
e
b
e

s
e
r

m
a
y
o
r

o

i
g
u
a
l

a

2
,
0
.

E
s
t
o

e
s

e
l

P
/
N

d
e
l

c
o
n
t
r
o
l

p
o
s
i
t
i
v
o
.
S
e

d
e
b
e

d
e
t
e
r
m
i
n
a
r

l
a

v
a
l
i
d
e
z

d
e

l
a

p
r
u
e
b
a

p
a
r
a

c
a
d
a

p
l
a
c
a
.

L
o
s

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

p
a
r
a

l
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

c
l

n
i
c
a
s

s

l
o

s
e

p
u
e
d
e
n

d
e
t
e
r
m
i
n
a
r

s
i

l
a

p
r
u
e
b
a

e
s

v

l
i
d
a
.

S
i

l
a

p
r
u
e
b
a

n
o

e
s

v

l
i
d
a
,

s
e

d
e
b
e

r
e
p
e
t
i
r

l
a

p
l
a
c
a
.

S
i

l
a

p
r
u
e
b
a

f
a
l
l
a

i
n
c
l
u
s
o

d
e
s
p
u

s

d
e

u
n
a

r
e
p
e
t
i
c
i

n
,

e
n
t
o
n
c
e
s

u
n
o

o

m

s

r
e
a
c
t
i
v
o
s

o

p
a
r

m
e
t
r
o
s

d
e

l
a

p
r
u
e
b
a

p
u
e
d
e
n

e
s
t
a
r

e
q
u
i
v
o
c
a
d
o
s

y

s
e

d
e
b
e

b
u
s
c
a
r

l
a

s
o
l
u
c
i

n

d
e
l

p
r
o
b
l
e
m
a
.
P
a
r
a

d
e
t
e
r
m
i
n
a
r

s
i

l
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

c
l

n
i
c
a
s

(
S
1

S
8
)

c
o
n
t
i
e
n
e
n

I
g
M

c
o
n
t
r
a

e
l

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

(
l
o

q
u
e

i
n
d
i
c
a
r

a

i
n
f
e
c
c
i

n

r
e
c
i
e
n
t
e

p
o
r

e
s
e

v
i
r
u
s
)

s
e

d
e
b
e

c
a
l
c
u
l
a
r

l
o

s
i
g
u
i
e
n
t
e
:
D
O

m
e
d
i
a

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

e
x
a
m
i
n
a
d
a

r
e
a
c
t
i
v
a
d
a

e
n

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

(
P
)
D
O

m
e
d
i
a

d
e
l

s
u
e
r
o

d
e

c
o
n
t
r
o
l

n
e
g
a
t
i
v
o

r
e
a
c
t
i
v
a
d
a

e
n

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

(
N
)
E
s
t
o

e
s

e
l

P
/
N

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

e
x
a
m
i
n
a
d
a
.

P
a
r
a

q
u
e

u
n
a

m
u
e
s
t
r
a

s
e

c
o
n
s
i
d
e
r
e

I
g
M
-
p
o
s
i
t
i
v
a

p
a
r
a

e
l

v
i
r
u
s
,

P
/
N

d
e
b
e

s
e
r

m
a
y
o
r

o

i
g
u
a
l

a

2
,
0
.
A
d
e
m

s
,

e
l

v
a
l
o
r

d
e

P

p
a
r
a

l
a

m
u
e
s
t
r
a

e
x
a
m
i
n
a
d
a

d
e
b
e

s
e
r

m
a
y
o
r

o

i
g
u
a
l

a
l

d
o
b
l
e

d
e

l
a

D
O

m
e
d
i
a

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

e
x
a
m
i
n
a
d
a

r
e
a
c
t
i
v
a
d
a

e
n

a
n
t

g
e
n
o

n
o
r
m
a
l
.

S
i

n
o

s
e

c
u
m
p
l
e

c
o
n

e
s
t
e

r
e
q
u
i
s
i
t
o
,

s
e

h
a

g
e
n
e
r
a
d
o

u
n

e
n
t
o
r
n
o

n
o

e
s
p
e
c

f
c
o

y

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
b
e

s
e
r

r
e
p
o
r
t
a
d
o

c
o
m
o

n
o

i
n
t
e
r
p
r
e
t
a
b
l
e
.
A
p

n
d
i
c
e

C
.

P
r
o
t
o
c
o
l
o
s

d
e

l
a
s

p
r
u
e
b
a
s

s
e
r
o
l

g
i
c
a
s

(
I
g
M

e

I
g
G
)

(
C
o
n
t
.
)
P
R
O
T
O
C
O
L
O

D
E

L
A

P
R
U
E
B
A

D
E

I
N
M
U
N
O
A
B
S
O
R
C
I

N

E
N
Z
I
M

T
I
C
A

D
E

C
A
P
T
U
R
A

D
E

I
g
M
C
o
n
s
i
d
e
r
a
c
i
o
n
e
s
p
r

c
t
i
c
a
s
1
.

L
a
s

p
l
a
c
a
s

s
e

p
u
e
d
e
n

c
u
b
r
i
r

y

c
o
n
s
e
r
v
a
r

a

4
o
C

h
a
s
t
a

u
n
a

s
e
m
a
n
a
.
2
.

L
o
s

s
u
e
r
o
s

d
e

c
o
n
t
r
o
l

s
i
n

d
i
l
u
i
r

s
e

p
u
e
d
e
n

c
o
n
s
e
r
v
a
r

a

4
o
C

h
a
s
t
a

d
o
s

s
e
m
a
n
a
s
3
.

L
o
s

a
n
t

g
e
n
o
s

v
i
r
a
l
e
s

y

n
o
r
m
a
l
e
s

r
e
c
o
n
s
t
i
t
u
i
d
o
s
,

s
i
n

d
i
l
u
i
r

p
u
e
d
e
n

a
l
m
a
c
e
n
a
r
s
e

a

2
0
o
C

p
o
r

u
n

p
e
r

o
d
o

d
e

t
i
e
m
p
o

i
n
d
e
f
n
i
d
o
.
4
.

L
o
s

s
u
e
r
o
s

p
a
r
a

e
s
t
u
d
i
o

y

l
o
s

d
e

c
o
n
t
r
o
l

s
e

p
u
e
d
e
n

d
i
l
u
i
r

a

l
a
s

d
i
l
u
c
i
o
n
e
s

d
e

t
r
a
b
a
j
o

y

r
e
f
r
i
g
e
r
a
r
s
e

u
n

d

a

a
n
t
e
s

d
e

u
s
a
r
.

L
o
s

a
n
t

g
e
n
o
s

y

e
l

c
o
n
j
u
g
a
d
o

d
e
b
e
n

d
i
l
u
i
r
s
e

a

l
a
s

d
i
l
u
c
i
o
n
e
s

d
e

t
r
a
b
a
j
o

i
n
m
e
d
i
a
t
a
m
e
n
t
e

a
n
t
e
s

d
e

u
s
a
r
.
L
a

p
r
u
e
b
a

M
A
C
-
E
L
I
S
A

s
e

d
e
b
e

r
e
e
s
t
a
n
d
a
r
i
z
a
r

p
e
r
i

d
i
c
a
m
e
n
t
e
.

E
s
t
o

d
e
b
e
r

a

h
a
c
e
r
s
e

c
u
a
n
d
o

s
e

i
n
t
r
o
d
u
c
e
n

n
u
e
v
o
s

n

m
e
r
o
s

d
e

l
o
t
e

d
e

r
e
a
c
t
i
v
o
s
,

y

c
o
m
o

m

n
i
m
o
,

u
n
a

v
e
z

a
l

a

o
.

S
e

r
e
c
o
m
i
e
n
d
a

q
u
e

l
a

d
e
n
s
i
d
a
d

p
t
i
c
a

(
D
O
)

m
e
d
i
a

d
e

l
a

r
e
a
c
c
i

n

d
e
l

s
u
e
r
o

d
e

c
o
n
t
r
o
l

p
o
s
i
t
i
v
o

c
o
n

e
l

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

s
e

e
s
t
a
b
l
e
z
c
a

e
n

a
p
r
o
x
i
m
a
d
a
m
e
n
t
e

1
,
0
.

L
a

r
e
a
c
c
i

n

d
e
l

s
u
e
r
o

d
e

c
o
n
t
r
o
l

n
o
r
m
a
l

c
o
n

e
l

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

d
e
b
e

e
s
t
a
r

e
n

a
l
r
e
d
e
d
o
r

d
e

0
,
2

(
e
s
t
o

v
a
r

a
)
.

G
e
n
e
r
a
l
m
e
n
t
e

s
e

l
o
g
r
a

l
a

e
s
t
a
n
d
a
r
i
z
a
c
i

n

d
e

l
o
s

r
e
a
c
t
i
v
o
s

m
e
d
i
a
n
t
e

t
i
t
u
l
a
c
i

n
,

c
o
m
p
a
r
a
n
d
o

s
i
e
m
p
r
e

l
a
s

d
e
n
s
i
d
a
d
e
s

p
t
i
c
a
s

d
e

l
o
s

r
e
a
c
t
i
v
o
s

c
u
a
n
d
o

r
e
a
c
c
i
o
n
a
n

c
o
n

e
l

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

y

n
o
r
m
a
l
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o
s

A
n
t
e
s

d
e

c
a
l
c
u
l
a
r

l
o
s

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

c
a
d
a

m
u
e
s
t
r
a

c
l

n
i
c
a
,

s
e

d
e
b
e

d
e
t
e
r
m
i
n
a
r

q
u
e

l
a

p
r
u
e
b
a

e
s

v

l
i
d
a
.

P
a
r
a

q
u
e

u
n
a

p
r
u
e
b
a

s
e

c
o
n
s
i
d
e
r
e

v

l
i
d
a
,

d
e
b
e

c
u
m
p
l
i
r

l
o

s
i
g
u
i
e
n
t
e
:
(
C
o
n
t
i
n

a
)
90 91
A
p

n
d
i
c
e

C
.

P
r
o
t
o
c
o
l
o
s

d
e

l
a
s

p
r
u
e
b
a
s

s
e
r
o
l

g
i
c
a
s

(
I
g
M

e

I
g
G
)

(
C
o
n
t
.
)
P
R
O
T
O
C
O
L
O

D
E

L
A

P
R
U
E
B
A

D
E

I
N
M
U
N
O
A
B
S
O
R
C
I

N

E
N
Z
I
M

T
I
C
A

D
E

C
A
P
T
U
R
A

D
E

I
g
M
I
n
t
e
r
p
r
e
t
a
c
i

n
T
o
d
o
s

l
o
s

v
a
l
o
r
e
s

P
/
N

m
a
y
o
r
e
s

o

i
g
u
a
l
e
s

a

2
,
0

d
e
b
e
n

r
e
p
o
r
t
a
r
s
e

c
o
m
o

p
r
e
s
u
n
t
o
s

I
g
M
-
p
o
s
i
t
i
v
o
s

(
v
e
r

e
l

p

r
r
a
f
o

s
i
g
u
i
e
n
t
e
)
,

s
i
e
m
p
r
e

q
u
e

c
u
m
p
l
a
n

c
o
n

l
o
s

r
e
q
u
i
s
i
t
o
s

e
n
u
m
e
r
a
d
o
s

a
n
t
e
r
i
o
r
m
e
n
t
e
.

E
n

c
a
s
o

d
e

q
u
e

e
l

L
C
R

o

s
u
e
r
o

d
e

l
a

f
a
s
e

a
g
u
d
a

t
e
m
p
r
a
n
a

s
e
a
n

n
e
g
a
t
i
v
o
s

s
e
g

n

e
s
t
a

p
r
u
e
b
a
,

s
e

d
e
b
e

p
e
d
i
r

y

e
x
a
m
i
n
a
r

e
l

s
u
e
r
o

d
e

l
a

f
a
s
e

c
o
n
v
a
l
e
c
i
e
n
t
e

a
n
t
e
s

d
e

r
e
p
o
r
t
a
r

a

e
s
t
e

p
a
c
i
e
n
t
e

c
o
m
o

n
e
g
a
t
i
v
o
,

s
i
n

e
v
i
d
e
n
c
i
a

s
e
r
o
l

g
i
c
a

d
e

i
n
f
e
c
c
i

n

v
i
r
a
l

r
e
c
i
e
n
t
e
.

S
i
n

e
l

e
x
a
m
e
n

d
e

u
n
a

m
u
e
s
t
r
a

d
e

l
a

f
a
s
e

c
o
n
v
a
l
e
c
i
e
n
t
e
,

u
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

n
e
g
a
t
i
v
o

p
u
e
d
e

r
e
f
e
j
a
r

q
u
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

d
e

l
a

f
a
s
e

a
g
u
d
a

s
e

o
b
t
u
v
o

a
n
t
e
s

d
e

q
u
e

e
l

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o

h
a
y
a

l
l
e
g
a
d
o

a

n
i
v
e
l
e
s

d
e
t
e
c
t
a
b
l
e
s
.

E
n

l
a

m
a
y
o
r

a

d
e

l
o
s

p
a
c
i
e
n
t
e
s
,

l
a

I
g
M

s
e

p
u
e
d
e

d
e
t
e
c
t
a
r

o
c
h
o

d

a
s

d
e
s
p
u

s

d
e
l

i
n
i
c
i
o

d
e

l
o
s

s

n
t
o
m
a
s

d
e

u
n
a

i
n
f
e
c
c
i

n

p
o
r

v
i
r
u
s

d
e
l

g
r
u
p
o

a
l
f
a
-
,

f
a
v
i
-
,

o

C
a
l
i
f
o
r
n
i
a
.

L
a

I
g
M

p
e
r
s
i
s
t
e

p
o
r

l
o

m
e
n
o
s

p
o
r

4
5

d

a
s
,

y

g
e
n
e
r
a
l
m
e
n
t
e

h
a
s
t
a

9
0

d

a
s
.
E
l

p
u
n
t
o

d
e

c
o
r
t
e

p
a
r
a

e
l

v
a
l
o
r

P
/
N

p
o
s
i
t
i
v
o

d
e

2
,
0

e
s

e
m
p

r
i
c
o
,

e
n

b
a
s
e

a

l
a

e
x
p
e
r
i
e
n
c
i
a

y

e
l

c
o
n
s
e
n
s
o
.

L
o
s

v
a
l
o
r
e
s

P
/
N

e
n
t
r
e

2
,
0

y

3
,
0

d
e
b
e
n

c
o
n
s
i
d
e
r
a
r
s
e

c
o
m
o

p
r
o
b
a
b
l
e
s

f
a
l
s
o
-
p
o
s
i
t
i
v
o
s
.

S
e

d
e
b
e
n

r
e
a
l
i
z
a
r

o
t
r
a
s

p
r
u
e
b
a
s

a
d
i
c
i
o
n
a
l
e
s

p
a
r
a

c
o
n
f
r
m
a
r

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

e
s
t
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s
.
S
e

d
e
b
e

d
e
s
t
a
c
a
r

q
u
e

e
l

v
a
l
o
r

P
/
N

d
e

u
n
a

p
r
u
e
b
a

a

l
a

d
i
l
u
c
i

n

d
e

1
:
4
0
0

n
o

e
s

i
n
d
i
c
a
t
i
v
a

d
e

s
u

c
o
n
c
e
n
t
r
a
c
i

n

a
b
s
o
l
u
t
a

d
e

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o
s
,

e
s

d
e
c
i
r

e
l

v
a
l
o
r

P
/
N

n
o

e
s

c
u
a
n
t
i
t
a
t
i
v
o
.
90 91 91
I
n
t
e
r
p
r
e
t
a
c
i

n
S
e

r
e
c
o
m
i
e
n
d
a

a
d
e
m

s

q
u
e

p
a
r
a

l
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e

s
u
e
r
o
,

t
o
d
o
s

l
o
s

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

p
o
s
i
t
i
v
o
s

s
e

c
o
n
f
r
m
e
n

m
e
d
i
a
n
t
e

t
i
t
u
l
a
c
i

n

u
s
a
n
d
o

6

d
i
l
u
c
i
o
n
e
s

d
o
b
l
e
s

d
e

l
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e

s
u
e
r
o

c
o
m
p
a
r

n
d
o
l
a
s

c
o
n

u
n
a

t
i
t
u
l
a
c
i

n

s
i
m
i
l
a
r

d
e
l

s
u
e
r
o

d
e

c
o
n
t
r
o
l

n
e
g
a
t
i
v
o
.

L
a
s

c
u
r
v
a
s

d
e

t
i
t
u
l
a
c
i

n

l
i
n
e
a
l
e
s

i
n
d
i
c
a
n

s
e
r
o
p
o
s
i
t
i
v
i
d
a
d

v
e
r
d
a
d
e
r
a
.

L
a
s

c
u
r
v
a
s

d
e

t
i
t
u
l
a
c
i

n

p
l
a
n
a
s

u

o
n
d
u
l
a
n
t
e
s

i
n
d
i
c
a
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

f
a
l
s
o
-
p
o
s
i
t
i
v
o
s
.
R
e
f
e
r
e
n
c
i
a
s

T
s
a
i
,

T
H
:

A
r
b
o
v
i
r
u
s
e
s
,

I
n

R
o
s
e

N
R
,

M
a
r
c
a
r
i
o

E
C
,

F
a
h
e
y

J
L
,

F
r
i
e
d
m
a
n

H
,

a
n
d

P
e
n
n

G
M
,

(
E
d
s
)
:

M
a
n
u
a
l

o
f

C
l
i
n
i
c
a
l

L
a
b
o
r
a
t
o
r
y

I
m
m
u
n
o
l
o
g
y
,

4
t
h

E
d
i
t
i
o
n
,

A
m
e
r
i
c
a
n

S
o
c
i
e
t
y

f
o
r

M
i
c
r
o
b
i
o
l
o
g
y
:

6
0
6
-
6
1
8
,

1
9
7
6
.

D
i
a
g
n
o
s
i
s

o
f

I
n
f
e
c
t
i
o
n
s

c
a
u
s
e
d

b
y

V
i
r
u
s
e
s
,

C
h
l
a
m
y
d
i
a
,

R
i
c
k
e
t
t
s
i
a
,

I
n

K
o
n
e
m
a
n

E
W
,

A
l
l
e
n

S
D
,

J
a
n
d
a

W
M
,

S
c
h
r
e
c
k
e
n
b
e
r
g
e
r

P
C
,

a
n
d

W
i
n
n

J
r
.

W
C

,

(
E
d
s
)
:

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c

M
i
c
r
o
b
i
o
l
o
g
y
,

4
t
h

E
d
i
t
i
o
n
,

J
B

L
i
p
p
i
c
o
t
t

C
o
:

9
5
6
-
1
0
7
4
.

M
o
n
a
t
h
,

T
P
,

N
y
s
t
r
o
m
,

R
R
,

B
a
i
l
e
y
,

R
E
,

C
a
l
i
s
h
e
r
,

C
H
,

a
n
d

M
u
t
h
,

D
J
:
I
m
m
u
n
o
g
l
o
b
u
l
i
n

M

a
n
t
i
b
o
d
y

c
a
p
t
u
r
e

e
n
z
y
m
e
-
l
i
n
k
e
d

i
m
m
u
n
o
s
o
r
b
e
n
t

a
s
s
a
y

f
o
r

d
i
a
g
n
o
s
i
s

o
f

S
t
.

L
o
u
i
s

e
n
c
e
p
h
a
l
i
t
i
s
.

J

C
l
i
n

M
i
c
r
o
b
i
o
l
.

1
9
8
4
;

2
0
:
7
8
4
-
7
9
0
.

M
a
r
t
i
n
,

D
A
.
,

M
u
t
h
,

D
A
.
,

B
r
o
w
n
,

T
.
,

K
a
r
a
b
a
t
s
o
s
,

N
.
,

a
n
d

R
o
e
h
r
i
g
,

J
T
.

S
t
a
n
d
a
r
d
i
z
a
t
i
o
n

o
f

i
m
m
u
n
o
g
l
o
b
u
l
i
n

M

c
a
p
t
u
r
e

e
n
z
y
m
e
-
l
i
n
k
e
d

i
m
m
u
n
o
s
o
r
b
e
n
t

a
s
s
a
y
s

(
M
A
C
-
E
L
I
S
A
)

f
o
r

r
o
u
t
i
n
e

d
i
a
g
n
o
s
i
s

o
f

a
r
b
o
v
i
r
a
l

i
n
f
e
c
t
i
o
n
s
.

J

C
l
i
n

M
i
c
r
o
b
i
o
l
.

2
0
0
0

M
a
y
;

3
8
(
5
)
:

1
8
2
3
-
6
.
(
C
o
n
t
i
n

a
)
92 93 92
A
p

n
d
i
c
e

C
.

P
r
o
t
o
c
o
l
o
s

d
e

l
a
s

p
r
u
e
b
a
s

s
e
r
o
l

g
i
c
a
s

(
I
g
M

e

I
g
G
)

(
C
o
n
t
.
)
P
R
O
T
O
C
O
L
O

D
E

L
A

P
R
U
E
B
A

D
E

I
N
M
U
N
O
A
B
S
O
R
C
I

N

E
N
Z
I
M

T
I
C
A

D
E

I
g
G
I
n
t
r
o
d
u
c
c
i

n
L
a

i
n
m
u
n
o
g
l
o
b
u
l
i
n
a

G

(
I
g
G
)

e
s

m
e
n
o
s

e
s
p
e
c

f
c
a

p
a
r
a

e
l

v
i
r
u
s

q
u
e

l
a

I
g
M
,

a
p
a
r
e
c
e

e
n

s
u
e
r
o

u
n

p
o
c
o

d
e
s
p
u

s

q
u
e

s
t
a

e
n

e
l

c
u
r
s
o

d
e

l
a

i
n
f
e
c
c
i

n
,

y

p
e
r
m
a
n
e
c
e

d
e
t
e
c
t
a
b
l
e

h
a
s
t
a

m
u
c
h
o

d
e
s
p
u

s

q
u
e

l
a

I
g
M

d
e
j
a

d
e

e
s
t
a
r

p
r
e
s
e
n
t
e
.

U
s
a
n
d
o

I
g
G
-
E
L
I
S
A

e
n

p
a
r
a
l
e
l
o

c
o
n

l
a

p
r
u
e
b
a

d
e

I
n
m
u
n
o
a
b
s
o
r
c
i

n

E
n
z
i
m

t
i
c
a

d
e

C
a
p
t
u
r
a

d
e

A
n
t
i
c
u
e
r
p
o
s

I
g
M

(
M
A
C
-
E
L
I
S
A
)
,

s
e

p
u
e
d
e
n

o
b
s
e
r
v
a
r

e
l

a
u
m
e
n
t
o

y

d
i
s
m
i
n
u
c
i

n

r
e
l
a
t
i
v
o
s

d
e

l
o
s

n
i
v
e
l
e
s

d
e

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o
s

e
n

l
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e

s
u
e
r
o

p
a
r
e
a
d
a
s
.

L
a

p
r
u
e
b
a

e
s

s
i
m
p
l
e

y

s
e
n
s
i
b
l
e
.

E
s

a
p
l
i
c
a
b
l
e

a

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e

s
u
e
r
o

p
e
r
o

g
e
n
e
r
a
l
m
e
n
t
e

n
o

a

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e

L
C
R
.

L
a
s

r
e
a
c
c
i
o
n
e
s

f
a
l
s
o
-
p
o
s
i
t
i
v
a
s

d
e
b
i
d
o

a
l

f
a
c
t
o
r

r
e
u
m
a
t
o
i
d
e

e
s
t

n

m
i
n
i
m
i
z
a
d
a
s
.
P
r
i
n
c
i
p
i
o
L
a

p
r
u
e
b
a

I
g
G
-
E
L
I
S
A

o
f
r
e
c
e

u
n
a

a
l
t
e
r
n
a
t
i
v
a

t
i
l

f
r
e
n
t
e

a

l
a

i
n
m
u
n
o
f
u
o
r
e
s
c
e
n
c
i
a

p
a
r
a

l
a

i
d
e
n
t
i
f
c
a
c
i

n

d
e

u
n

a
i
s
l
a
m
i
e
n
t
o

v
i
r
a
l

o

p
a
r
a

d
o
c
u
m
e
n
t
a
r

l
a

r
e
s
p
u
e
s
t
a

s
e
r
o
l

g
i
c
a
.

L
a

p
r
u
e
b
a

I
g
G
-
E
L
I
S
A

e
s

m
e
n
o
s

s
u
b
j
e
t
i
v
a

q
u
e

l
a

i
n
m
u
n
o
f
u
o
r
e
s
c
e
n
c
i
a

y

s
e

p
u
e
d
e
n

p
r
o
c
e
s
a
r

u
n
a

g
r
a
n

c
a
n
t
i
d
a
d

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s
.

E
l

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o

m
o
n
o
c
l
o
n
a
l

r
e
a
c
t
i
v
o

a
l

g
r
u
p
o

v
i
r
a
l

e
s

r
e
c
u
b
i
e
r
t
o

e
n

p
l
a
c
a
s

d
e

9
6

p
o
c
i
l
l
o
s
,

s
e
g
u
i
d
o

s
e
c
u
e
n
c
i
a
l
m
e
n
t
e

p
o
r

e
l

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

c
o
n
o
c
i
d
o
,

e
l

s
u
e
r
o

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
,

I
g
G

h
u
m
a
n
a

c
o
n
j
u
g
a
d
a

c
o
n

u
n
a

e
n
z
i
m
a

y

f
n
a
l
m
e
n
t
e

s
u
s
t
r
a
t
o

p
a
r
a

e
l

c
o
n
j
u
g
a
d
o

u
t
i
l
i
z
a
d
o
.

E
n

e
s
t
o

c
o
n
s
i
s
t
e

l
a

p
r
u
e
b
a

I
g
G
-
E
L
I
S
A

u
s
a
d
a

e
n

e
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

p
a
r
a

e
l

d
i
a
g
n

s
t
i
c
o

d
e

a
r
b
o
v
i
r
u
s

d
e

l
a

D
V
B
D
,

C
D
C
.
92 93 93
S
e
g
u
r
i
d
a
d
E
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o

s
e

d
e
b
e

r
e
a
l
i
z
a
r

e
n

c
o
n
d
i
c
i
o
n
e
s

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

s
e
g
u
r
a
s

q
u
e

t
e
n
g
a
n

e
n

c
u
e
n
t
a

l
a

n
a
t
u
r
a
l
e
z
a

p
o
t
e
n
c
i
a
l
m
e
n
t
e

i
n
f
e
c
c
i
o
s
a

d
e

l
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e

s
u
e
r
o

i
n
v
o
l
u
c
r
a
d
a
s
.

S
e

r
e
c
o
m
i
e
n
d
a

e
l

u
s
o

d
e

b
a
t
a

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

g
u
a
n
t
e
s

y

c
a
m
p
a
n
a

d
e

f
u
j
o

l
a
m
i
n
a
r
.
M
a
t
e
r
i
a
l
e
s

y

R
e
a
c
t
i
v
o
s
T
a
m
p

n

d
e

r
e
v
e
s
t
i
m
i
e
n
t
o
:

T
a
m
p

n

c
a
r
b
o
n
a
t
o
/
b
i
c
a
r
b
o
n
a
t
o

p
H

9
,
6
,

1
,
5
9
g

N
a
2
C
O
3

+

2
,
9
3
g

N
a
H
C
O
3

d
i
l
u
i
d
o

e
n

1
L

a
g
u
a
.
T
a
m
p

n

d
e

l
a
v
a
d
o
:

T
a
m
p

n

f
o
s
f
a
t
o

s
a
l
i
n
o

(
P
B
S
)
,

0
,
0
5
%

T
w
e
e
n

2
0
,

p
H

7
,
2
.

P
B
S

d
i
s
p
o
n
i
b
l
e

e
n

p
o
l
v
o

a

p
a
r
t
i
r

d
e

m

l
t
i
p
l
e
s

f
u
e
n
t
e
s

c
o
m
e
r
c
i
a
l
e
s
.
T
a
m
p

n

b
l
o
q
u
e
a
n
t
e
:

3
%

s
u
e
r
o

d
e

c
a
b
r
a
,

1
%

T
w
e
e
n

2
0
,

e
n

P
B
S
.
A
n
t
i
c
u
e
r
p
o

d
e

r
e
v
e
s
t
i
m
i
e
n
t
o
:

A
n
t
i
c
u
e
r
p
o

m
o
n
o
c
l
o
n
a
l

e
s
p
e
c

f
c
o

d
e

g
r
u
p
o
,

p
r
e
v
i
a
m
e
n
t
e

t
i
t
u
l
a
d
o
.
A
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l
:

A
n
t

g
e
n
o
s

v
i
r
a
l
e
s

i
n
a
c
t
i
v
a
d
o
s
,

p
r
e
v
i
a
m
e
n
t
e

t
i
t
u
l
a
d
o
s
,

p
r
e
p
a
r
a
d
o
s

e
n

c
e
r
e
b
r
o

d
e

r
a
t

n

l
a
c
t
a
n
t
e

y

e
x
t
r
a

d
o
s

m
e
d
i
a
n
t
e

e
l

m

t
o
d
o

d
e

s
a
c
a
r
o
s
a
-
a
c
e
t
o
n
a
.
A
n
t

g
e
n
o

n
o
r
m
a
l
:

A
n
t

g
e
n
o
s

p
r
e
p
a
r
a
d
o
s

e
n

c
e
r
e
b
r
o

d
e

r
a
t

n

l
a
c
t
a
n
t
e

n
o

i
n
f
e
c
t
a
d
o

y

e
x
t
r
a

d
o
s

m
e
d
i
a
n
t
e

e
l

m

t
o
d
o

d
e

s
a
c
a
r
o
s
a
-
a
c
e
t
o
n
a
.

C
o
n
j
u
g
a
d
o

p
a
r
a

d
e
t
e
c
c
i

n

d
e

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o
s
:

a
n
t
i

I
g
G

h
u
m
a
n
a

d
e

c
a
b
r
a

p
o
r
c
i

n

F
c

c
o
n
j
u
g
a
d
a

c
o
n

f
o
s
f
a
t
a
s
a

a
l
c
a
l
i
n
a
,

p
r
e
v
i
a
m
e
n
t
e

t
i
t
u
l
a
d
a

(
J
a
c
k
s
o
n

I
m
m
u
n
o
r
e
s
e
a
r
c
h

c
a
t
#

1
0
9
-
0
5
5
-
0
9
8
)
.

S
u
s
t
r
a
t
o
:

3

m
g
/
m
l

p
-
n
i
t
r
o
f
e
n
i
l

f
o
s
f
a
t
o
,

d
i
s
o
d
i
o

(
S
i
g
m
a

1
0
4
,

S
i
g
m
a

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
s

c
a
t
#

1
0
4
-
1
0
5
)

e
n

1
M

T
r
i
s

(
b
a
s
e
)

p
H

8
,
0

(
n
o
t
a
:

E
l

T
r
i
s

r
e
q
u
i
e
r
e

c
o
n
s
i
d
e
r
a
b
l
e

c
o
n
c
.

d
e

H
C
l

p
a
r
a

e
l

a
j
u
s
t
e

d
e
l

p
H
)
.
S
o
l
u
c
i

n

q
u
e
l
a
n
t
e
:

3
M

N
a
O
H
.
(
C
o
n
t
i
n

a
)
94 95 94
A
p

n
d
i
c
e

C
.

P
r
o
t
o
c
o
l
o
s

d
e

l
a
s

p
r
u
e
b
a
s

s
e
r
o
l

g
i
c
a
s

(
I
g
M

e

I
g
G
)

(
C
o
n
t
.
)
P
R
O
T
O
C
O
L
O

D
E

L
A

P
R
U
E
B
A

D
E

I
N
M
U
N
O
A
B
S
O
R
C
I

N

E
N
Z
I
M

T
I
C
A

D
E

I
g
G
M
a
t
e
r
i
a
l
e
s

y

R
e
a
c
t
i
v
o
s
P
l
a
c
a
s
:

P
l
a
c
a
s

d
e

9
6

p
o
c
i
l
l
o
s

d
e

f
o
n
d
o

p
l
a
n
o

I
m
m
u
l
o
n

I
I

H
B
.

D
y
n
a
t
e
c
h

T
e
c
h
n
o
l
o
g
i
e
s

c
a
t
#

3
4
5
5
.
L
a
v
a
d
o
r
a

d
e

m
i
c
r
o
p
l
a
c
a
s
L
e
c
t
o
r

d
e

m
i
c
r
o
p
l
a
c
a
s
I
n
c
u
b
a
d
o
r
a
P
i
p
e
t
a
s

s
e
n
c
i
l
l
a
s

y

m
u
l
t
i
c
a
n
a
l

R
e
s
e
r
v
o
r
i
o
s

p
a
r
a

r
e
a
c
t
i
v
o
s

B
o
l
s
a
s

Z
i
p
l
o
c
,

t
o
a
l
l
a
s

d
e

p
a
p
e
l
M
u
e
s
t
r
a
s

c
l

n
i
c
a
s
S
u
e
r
o
s

h
u
m
a
n
o
s

d
e

l
a

f
a
s
e

a
g
u
d
a

y

c
o
n
v
a
l
e
c
i
e
n
t
e
N
o
t
a
:

C
o
n
s
e
r
v
a
r

t
o
d
a
s

l
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

p
a
r
a

d
i
a
g
n

s
t
i
c
o

a

4

C

a
n
t
e
s

d
e

s
o
m
e
t
e
r
l
a
s

a

a
n

l
i
s
i
s
,

y

a

-
2
0

C

d
e
s
p
u

s

d
e

h
a
b
e
r

c
o
m
p
l
e
t
a
d
o

t
o
d
a
s

l
a
s

p
r
u
e
b
a
s

p
r
e
v
i
s
t
a
s
.

E
v
i
t
a
r

c
i
c
l
o
s

r
e
p
e
t
i
d
o
s

d
e

c
o
n
g
e
l
a
m
i
e
n
t
o
-
d
e
s
c
o
n
g
e
l
a
m
i
e
n
t
o
.
94 95 95
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
N
o
t
a
:

E
l

s
i
g
u
i
e
n
t
e

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o

i
n
c
l
u
y
e

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

s
o
b
r
e

c
o
n
t
r
o
l

d
e

c
a
l
i
d
a
d

e

i
n
t
e
r
p
r
e
t
a
c
i

n

d
e

l
o
s

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s
.

C
a
d
a

m
u
e
s
t
r
a

d
e

s
u
e
r
o

s
e

e
x
a
m
i
n
a

p
o
r

t
r
i
p
l
i
c
a
d
o

t
a
n
t
o

p
a
r
a

a
n
t

g
e
n
o
s

v
i
r
a
l
e
s

c
o
m
o

n
o
r
m
a
l
e
s
.

S
e

p
u
e
d
e
n

a
n
a
l
i
z
a
r

o
c
h
o

m
u
e
s
t
r
a
s

p
a
r
a

e
s
t
u
d
i
o

p
o
r

p
l
a
c
a
.

1
.

C
o
n

u
n

m
a
r
c
a
d
o
r

i
n
d
e
l
e
b
l
e

d
e

p
u
n
t
a

f
n
a
,

n
u
m
e
r
a
r

y

r
o
t
u
l
a
r

l
a
s

p
l
a
c
a
s
.

I
d
e
n
t
i
f
c
a
r

l
a

u
b
i
c
a
c
i

n

d
e

c
a
d
a

m
u
e
s
t
r
a

c
l

n
i
c
a

(
S
1

S
8
)

u
t
i
l
i
z
a
n
d
o

e
l

c

d
i
g
o

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

c
o
r
r
e
s
p
o
n
d
i
e
n
t
e
.

P
a
r
a

m
a
n
t
e
n
e
r

l
o
s

t
i
e
m
p
o
s

p
a
r
a

e
l

a
g
r
e
g
a
d
o

d
e

r
e
a
c
t
i
v
o
s

d
e

m
a
n
e
r
a

c
o
n
s
i
s
t
e
n
t
e
,

p
r
o
c
e
s
a
r

l
a
s

p
l
a
c
a
s

e
n

e
l

o
r
d
e
n

e
n

q
u
e

e
s
t

n

n
u
m
e
r
a
d
a
s

d
u
r
a
n
t
e

t
o
d
o
s

l
o
s

p
a
s
o
s

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
.

L
a
s

p
l
a
c
a
s

d
e
b
e
n

m
a
n
t
e
n
e
r
s
e

e
n

u
n

a
m
b
i
e
n
t
e

c
e
r
r
a
d
o

y

h
u
m
i
d
i
f
c
a
d
o

d
u
r
a
n
t
e

t
o
d
o

e
l

t
i
e
m
p
o

d
e

i
n
c
u
b
a
c
i

n
,

e
x
c
e
p
t
o

e
n

e
l

p
a
s
o

d
e

r
e
v
e
s
t
i
m
i
e
n
t
o
.

P
a
r
a

e
l
l
o

e
s

t
i
l

u
n
a

b
o
l
s
a

Z
i
p
l
o
c

g
r
a
n
d
e

q
u
e

c
o
n
t
e
n
g
a

u
n
a

t
o
a
l
l
a

d
e

p
a
p
e
l

h

m
e
d
a
.
2
.

R
e
v
e
s
t
i
r

l
o
s

6
0

p
o
c
i
l
l
o
s

i
n
t
e
r
n
o
s

d
e

l
a
s

p
l
a
c
a
s

d
e

9
6

p
o
c
i
l
l
o
s

c
o
n

7
5

l

p
o
r

p
o
c
i
l
l
o

d
e

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o

m
o
n
o
c
l
o
n
a
l

r
e
a
c
t
i
v
o

d
e

g
r
u
p
o

a
d
e
c
u
a
d
o
,

d
i
l
u
i
d
o

e
n

t
a
m
p

n

d
e

r
e
v
e
s
t
i
m
i
e
n
t
o

d
e

a
c
u
e
r
d
o

c
o
n

l
a

t
i
t
u
l
a
c
i

n

a
n
t
e
r
i
o
r
.

I
n
c
u
b
a
r

a

4

C

d
u
r
a
n
t
e

t
o
d
a

l
a

n
o
c
h
e
.
3
.

V
a
c
i
a
r

e
l

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o

d
e

r
e
v
e
s
t
i
m
i
e
n
t
o

y

s
e
c
a
r

l
a
s

p
l
a
c
a
s

s
o
b
r
e

t
o
a
l
l
a
s

d
e

p
a
p
e
l
.

B
l
o
q
u
e
a
r

l
a
s

p
l
a
c
a
s

c
o
n

2
0
0

l

d
e

t
a
m
p

n

b
l
o
q
u
e
a
n
t
e

p
o
r

p
o
c
i
l
l
o
.

I
n
c
u
b
a
r

a

t
e
m
p
e
r
a
t
u
r
a

a
m
b
i
e
n
t
e

d
u
r
a
n
t
e

3
0

m
i
n
u
t
o
s
.
4
.

L
a
v
a
r

l
o
s

p
o
c
i
l
l
o
s

5
X

c
o
n

t
a
m
p

n

d
e

l
a
v
a
d
o

u
s
a
n
d
o

u
n
a

l
a
v
a
d
o
r
a

d
e

p
l
a
c
a
s

a
u
t
o
m

t
i
c
a
.

S
e

d
e
b
e
n

l
l
e
n
a
r

l
o
s

p
o
c
i
l
l
o
s

c
o
m
p
l
e
t
a
m
e
n
t
e

p
a
r
a

c
a
d
a

c
i
c
l
o
.
5
.

D
i
l
u
i
r

e
l

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

e
n

t
a
m
p

n

d
e

l
a
v
a
d
o

d
e

a
c
u
e
r
d
o

c
o
n

l
a

t
i
t
u
l
a
c
i

n

p
r
e
v
i
a
.

A
g
r
e
g
a
r

5
0

l

p
o
r

p
o
c
i
l
l
o

e
n

l
o
s

t
r
e
s

p
o
c
i
l
l
o
s

i
z
q
u
i
e
r
d
o
s

d
e

c
a
d
a

b
l
o
q
u
e

d
e

s
u
e
r
o
s
.

A

l
o
s

t
r
e
s

p
o
c
i
l
l
o
s

d
e

l
a

d
e
r
e
c
h
a

d
e

c
a
d
a

b
l
o
q
u
e
,

a
g
r
e
g
a
r

5
0

l

p
o
r

p
o
c
i
l
l
o

d
e

a
n
t

g
e
n
o

n
o
r
m
a
l

d
i
l
u
i
d
o

e
n

t
a
m
p

n

d
e

l
a
v
a
d
o

e
n

l
a

m
i
s
m
a

c
o
n
c
e
n
t
r
a
c
i

n

q
u
e

e
l

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l
.

I
n
c
u
b
a
r

d
u
r
a
n
t
e

l
a

n
o
c
h
e

a

4

C

e
n

c

m
a
r
a

h
u
m
i
d
i
f
c
a
d
a
.
6
.

L
a
v
a
r

5
X
.
(
C
o
n
t
i
n

a
)
96 97
A
p

n
d
i
c
e

C
.

P
r
o
t
o
c
o
l
o
s

d
e

l
a
s

p
r
u
e
b
a
s

s
e
r
o
l

g
i
c
a
s

(
I
g
M

e

I
g
G
)

(
C
o
n
t
.
)
P
R
O
T
O
C
O
L
O

D
E

L
A

P
R
U
E
B
A

D
E

I
N
M
U
N
O
A
B
S
O
R
C
I

N

E
N
Z
I
M

T
I
C
A

D
E

I
g
G
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
7
.

A
g
r
e
g
a
r

5
0

l

p
o
r

p
o
c
i
l
l
o

d
e
l

s
u
e
r
o

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

(
S
)

d
i
l
u
i
d
o

a
l

1
:
4
0
0

e
n

t
a
m
p

n

d
e

l
a
v
a
d
o

a

u
n

b
l
o
q
u
e

d
e

s
e
i
s

p
o
c
i
l
l
o
s
.

A
g
r
e
g
a
r

s
u
e
r
o

h
u
m
a
n
o

d
e

c
o
n
t
r
o
l

p
o
s
i
t
i
v
o

(
R
e
f
)

d
i
l
u
i
d
o

e
n

t
a
m
p

n

d
e

l
a
v
a
d
o

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

l
a

t
i
t
u
l
a
c
i

n

p
r
e
v
i
a
,

y

u
n

c
o
n
t
r
o
l

d
e

s
u
e
r
o

h
u
m
a
n
o

n
e
g
a
t
i
v
o

(
N
)

d
i
l
u
i
d
o

1
:
4
0
0

e
n

t
a
m
p

n

d
e

l
a
v
a
d
o

a

u
n

b
l
o
q
u
e

d
e

6

p
o
c
i
l
l
o
s

c
a
d
a

u
n
o
.

I
n
c
u
b
a
r

l
a
s

p
l
a
c
a
s

d
u
r
a
n
t
e

u
n
a

h
o
r
a

a

3
7

C

e
n

u
n
a

c

m
a
r
a

h
u
m
i
d
i
f
c
a
d
a
.
8
.

L
a
v
a
r

5
X
.
9
.

A
g
r
e
g
a
r

5
0

l

p
o
r

p
o
c
i
l
l
o

d
e

a
n
t
i

I
g
G

h
u
m
a
n
a

d
e

c
a
b
r
a

c
o
n
j
u
g
a
d
a

c
o
n

f
o
s
f
a
t
a
s
a

a
l
c
a
l
i
n
a

d
i
l
u
i
d
a

e
n

t
a
m
p

n

b
l
o
q
u
e
a
n
t
e
,

d
e

a
c
u
e
r
d
o

c
o
n

l
a

t
i
t
u
l
a
c
i

n

a
n
t
e
r
i
o
r
.

I
n
c
u
b
a
r

d
u
r
a
n
t
e

u
n
a

h
o
r
a

a

3
7

C

e
n

u
n
a

c

m
a
r
a

h
u
m
i
d
i
f
c
a
d
a
.
1
0
.

E
n
c
e
n
d
e
r

e
l

l
e
c
t
o
r

d
e

p
l
a
c
a
s

p
a
r
a

q
u
e

s
e

c
a
l
i
e
n
t
e

y

d
i
s
o
l
v
e
r

l
a
s

t
a
b
l
e
t
a
s

d
e

s
u
s
t
r
a
t
o

e
n

t
a
m
p

n

t
r
i
s

a
p
r
o
x
i
m
a
d
a
m
e
n
t
e

1
5

m
i
n
u
t
o
s

a
n
t
e
s

d
e

a
g
r
e
g
a
r
l
a
s

a

l
a
s

p
l
a
c
a
s
.
1
1
.

L
a
v
a
r

l
a
s

p
l
a
c
a
s

5
X

d
o
s

v
e
c
e
s
.

G
i
r
e

l
a
s

p
l
a
c
a
s

1
8
0
o

e
n

l
a

l
a
v
a
d
o
r
a

d
e
s
p
u

s

d
e

l
a

p
r
i
m
e
r
a

s
e
r
i
e

d
e

c
i
n
c
o

c
i
c
l
o
s
.

E
s
t
o

p
r
o
m
u
e
v
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

c
o
n
s
i
s
t
e
n
t
e
s
.
1
2
.

M
i
e
n
t
r
a
s

l
a

p
l
a
c
a

e
s
t

a

t
e
m
p
e
r
a
t
u
r
a

a
m
b
i
e
n
t
e
,

a
g
r
e
g
a
r

7
5

l

p
o
r

p
o
c
i
l
l
o

d
e

s
u
s
t
r
a
t
o

S
i
g
m
a

1
0
4

a

t
o
d
o
s

l
o
s

p
o
c
i
l
l
o
s
.

C
u
b
r
i
r

i
n
m
e
d
i
a
t
a
m
e
n
t
e

l
a
s

p
l
a
c
a
s

p
a
r
a

e
v
i
t
a
r

l
a

l
u
z
.

I
n
c
u
b
a
r

a

t
e
m
p
e
r
a
t
u
r
a

a
m
b
i
e
n
t
e

d
u
r
a
n
t
e

3
0

m
i
n
u
t
o
s
.

E
n

l
o
s

p
o
c
i
l
l
o
s

c
o
n

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o

p
o
s
i
t
i
v
o

s
e

d
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

u
n

c
o
l
o
r

a
m
a
r
i
l
l
o
.
1
2
.

A
g
r
e
g
a
r

3
5

l

p
o
r

p
o
c
i
l
l
o

d
e

s
o
l
u
c
i

n

q
u
e
l
a
n
t
e

a

t
o
d
o
s

l
o
s

p
o
c
i
l
l
o
s

d
e

l
a

p
l
a
c
a
,

i
n
c
l
u
y
e
n
d
o

l
a
s

h
i
l
e
r
a
s

e
x
t
e
r
n
a
s

(
e
l

l
e
c
t
o
r

d
e

p
l
a
c
a

d
e
b
e

c
o
l
o
c
a
r
s
e

e
n

c
e
r
o

e
n

a
l
g
u
n
o
s

d
e

e
s
t
o
s

p
o
c
i
l
l
o
s
)
.

L
o
s

p
o
c
i
l
l
o
s

r
e
a
c
t
i
v
o
s

c
o
n
t
i
n
u
a
r

n

d
e

c
o
l
o
r

a
m
a
r
i
l
l
o
.

D
e
j
a
r

r
e
p
o
s
a
r

l
a
s

p
l
a
c
a
s

a

t
e
m
p
e
r
a
t
u
r
a

a
m
b
i
e
n
t
e

d
u
r
a
n
t
e

u
n

m
i
n
u
t
o
.

L
e
e
r

l
a
s

p
l
a
c
a
s

e
n

u
n

l
e
c
t
o
r

d
e

p
l
a
c
a
s

d
e

m
i
c
r
o
t
i
t
u
l
a
c
i
o
n

u
s
a
n
d
o

u
n

f
l
t
r
o

d
e

4
0
5

n
m
.
96 97 97
C
o
n
s
i
d
e
r
a
c
i
o
n
e
s

p
r

c
t
i
c
a
s
1
.

L
a
s

p
l
a
c
a
s

s
e

p
u
e
d
e
n

c
u
b
r
i
r

y

m
a
n
t
e
n
e
r

a

4
o
C

h
a
s
t
a

p
o
r

u
n
a

s
e
m
a
n
a
.
2
.

L
o
s

s
u
e
r
o
s

d
e

c
o
n
t
r
o
l

s
i
n

d
i
l
u
i
r

p
u
e
d
e
n

c
o
n
s
e
r
v
a
r
s
e

a

4
o
C

h
a
s
t
a

p
o
r

d
o
s

s
e
m
a
n
a
s
.
3
.

L
o
s

a
n
t

g
e
n
o
s

v
i
r
a
l
e
s

y

n
o
r
m
a
l
e
s

r
e
c
o
n
s
t
i
t
u
i
d
o
s
,

s
i
n

d
i
l
u
i
r
,

p
u
e
d
e
n

a
l
m
a
c
e
n
a
r
s
e

a

2
0
o
C

p
o
r

u
n

p
e
r

o
d
o

d
e

t
i
e
m
p
o

i
n
d
e
f
n
i
d
o
.
4
.

L
o
s

s
u
e
r
o
s

p
a
r
a

e
s
t
u
d
i
o

y

d
e

c
o
n
t
r
o
l

s
e

p
u
e
d
e
n

d
i
l
u
i
r

a

l
a
s

d
i
l
u
c
i
o
n
e
s

d
e

t
r
a
b
a
j
o

y

r
e
f
r
i
g
e
r
a
r
s
e

u
n

d

a

a
n
t
e
s

d
e

u
s
a
r
.

L
o
s

a
n
t

g
e
n
o
s

y

e
l

c
o
n
j
u
g
a
d
o

d
e
b
e
n

d
i
l
u
i
r
s
e

a

l
a
s

d
i
l
u
c
i
o
n
e
s

d
e

t
r
a
b
a
j
o

i
n
m
e
d
i
a
t
a
m
e
n
t
e

a
n
t
e
s

d
e

u
s
a
r
.
L
a

p
r
u
e
b
a

I
g
G
-
E
L
I
S
A

d
e
b
e

r
e
e
s
t
a
n
d
a
r
i
z
a
r
s
e

p
e
r
i

d
i
c
a
m
e
n
t
e
.

E
s
t
o

d
e
b
e
r

a

o
c
u
r
r
i
r

c
u
a
n
d
o

s
e

i
n
t
r
o
d
u
c
e
n

n
u
e
v
o
s

n

m
e
r
o
s

d
e

l
o
t
e

d
e

r
e
a
c
t
i
v
o
s
,

y

c
o
m
o

m

n
i
m
o
,

u
n
a

v
e
z

a
l

a

o
.

S
e

r
e
c
o
m
i
e
n
d
a

q
u
e

l
a

d
e
n
s
i
d
a
d

p
t
i
c
a

(
D
O
)

m
e
d
i
a

d
e

l
a

r
e
a
c
c
i

n

d
e
l

s
u
e
r
o

d
e

c
o
n
t
r
o
l

p
o
s
i
t
i
v
o

c
o
n

e
l

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

s
e

e
s
t
a
b
l
e
z
c
a

e
n

a
p
r
o
x
i
m
a
d
a
m
e
n
t
e

1
,
0
.

L
a

r
e
a
c
c
i

n

d
e
l

s
u
e
r
o

d
e

c
o
n
t
r
o
l

n
o
r
m
a
l

c
o
n

e
l

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

d
e
b
e

e
s
t
a
r

e
n

a
l
r
e
d
e
d
o
r

d
e

0
,
2

(
e
s
t
o

v
a
r

a
)
.

G
e
n
e
r
a
l
m
e
n
t
e

s
e

l
o
g
r
a

l
a

e
s
t
a
n
d
a
r
i
z
a
c
i

n

d
e

l
o
s

r
e
a
c
t
i
v
o
s

m
e
d
i
a
n
t
e

t
i
t
u
l
a
c
i

n
,

c
o
m
p
a
r
a
n
d
o

s
i
e
m
p
r
e

l
a
s

d
e
n
s
i
d
a
d
e
s

p
t
i
c
a
s

d
e

l
o
s

r
e
a
c
t
i
v
o
s

c
u
a
n
d
o

r
e
a
c
c
i
o
n
a
n

c
o
n

e
l

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

y

n
o
r
m
a
l
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o
s

A
n
t
e
s

d
e

c
a
l
c
u
l
a
r

l
o
s

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

c
a
d
a

m
u
e
s
t
r
a

c
l

n
i
c
a
,

s
e

d
e
b
e

d
e
t
e
r
m
i
n
a
r

q
u
e

l
a

p
r
u
e
b
a

e
s

v

l
i
d
a
.

P
a
r
a

q
u
e

u
n
a

p
r
u
e
b
a

s
e

c
o
n
s
i
d
e
r
e

v

l
i
d
a

d
e
b
e

c
u
m
p
l
i
r

l
o

s
i
g
u
i
e
n
t
e
:
D
O

m
e
d
i
a

d
e
l

s
u
e
r
o

d
e

c
o
n
t
r
o
l

p
o
s
i
t
i
v
o

r
e
a
c
t
i
v
a
d
o

e
n

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

(
P
)
D
O

m
e
d
i
a

d
e
l

s
u
e
r
o

d
e

c
o
n
t
r
o
l

n
e
g
a
t
i
v
o

r
e
a
c
t
i
v
a
d
o

e
n

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

(
N
)
E
l

c
o
c
i
e
n
t
e

d
e
b
e

s
e
r

m
a
y
o
r

o

i
g
u
a
l

a

2
,
0
.

E
s
t
o

e
s

e
l

P
/
N

d
e
l

c
o
n
t
r
o
l

p
o
s
i
t
i
v
o
.
(
C
o
n
t
i
n

a
)
98 99
A
p

n
d
i
c
e

C
.

P
r
o
t
o
c
o
l
o
s

d
e

l
a
s

p
r
u
e
b
a
s

s
e
r
o
l

g
i
c
a
s

(
I
g
M

e

I
g
G
)

(
C
o
n
t
.
)
P
R
O
T
O
C
O
L
O

D
E

L
A

P
R
U
E
B
A

D
E

I
N
M
U
N
O
A
B
S
O
R
C
I

N

E
N
Z
I
M

T
I
C
A

D
E

I
g
G
R
e
s
u
l
t
a
d
o
s

S
e

d
e
b
e

d
e
t
e
r
m
i
n
a
r

l
a

v
a
l
i
d
e
z

d
e

l
a

p
r
u
e
b
a

p
a
r
a

c
a
d
a

p
l
a
c
a
.

L
o
s

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

p
a
r
a

l
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

c
l

n
i
c
a
s

s

l
o

s
e

p
u
e
d
e
n

d
e
t
e
r
m
i
n
a
r

s
i

l
a

p
r
u
e
b
a

e
s

v

l
i
d
a
.

S
i

l
a

p
r
u
e
b
a

n
o

e
s

v

l
i
d
a
,

s
e

d
e
b
e

r
e
p
e
t
i
r

e
s
a

p
l
a
c
a
.

S
i

l
a

p
r
u
e
b
a

f
a
l
l
a

i
n
c
l
u
s
o

d
e
s
p
u

s

d
e

u
n
a

r
e
p
e
t
i
c
i

n
,

e
n
t
o
n
c
e
s

u
n
o

o

m

s

r
e
a
c
t
i
v
o
s

o

p
a
r

m
e
t
r
o
s

d
e

p
r
u
e
b
a

p
u
e
d
e
n

e
s
t
a
r

e
q
u
i
v
o
c
a
d
o
s

y

s
e

d
e
b
e

b
u
s
c
a
r

l
a

s
o
l
u
c
i

n

d
e
l

p
r
o
b
l
e
m
a
.
P
a
r
a

d
e
t
e
r
m
i
n
a
r

s
i

l
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

c
l

n
i
c
a
s

(
S
1
-
S
8
)

c
o
n
t
i
e
n
e
n

I
g
G

c
o
n
t
r
a

e
l

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

(
l
o

q
u
e

i
n
d
i
c
a
r

a

i
n
f
e
c
c
i

n

r
e
c
i
e
n
t
e

o

p
r
e
v
i
a

c
o
n

e
s
e

v
i
r
u
s
)

s
e

d
e
b
e

c
a
l
c
u
l
a
r

l
o

s
i
g
u
i
e
n
t
e
:
D
O

m
e
d
i
a

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

e
x
a
m
i
n
a
d
a

r
e
a
c
t
i
v
a
d
a

e
n

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

(
P
)
D
O

m
e
d
i
a

d
e
l

s
u
e
r
o

d
e

c
o
n
t
r
o
l

n
e
g
a
t
i
v
o

r
e
a
c
t
i
v
a
d
o

e
n

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

(
N
)
E
s
t
o

e
s

e
l

P
/
N

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

e
x
a
m
i
n
a
d
a
.

P
a
r
a

q
u
e

u
n
a

m
u
e
s
t
r
a

s
e
a

c
o
n
s
i
d
e
r
a
d
a

I
g
G
-
p
o
s
i
t
i
v
a

p
a
r
a

e
l

v
i
r
u
s
,

e
l

P
/
N

d
e
b
e

s
e
r

m
a
y
o
r

o

i
g
u
a
l

a

2
,
0
.
A
d
e
m

s
,

e
l

v
a
l
o
r

d
e

P

p
a
r
a

l
a

m
u
e
s
t
r
a

e
x
a
m
i
n
a
d
a

d
e
b
e

s
e
r

m
a
y
o
r

o

i
g
u
a
l

a
l

d
o
b
l
e

d
e

l
a

D
O

m
e
d
i
a

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

e
x
a
m
i
n
a
d
a

r
e
a
c
t
i
v
a
d
a

e
n

a
n
t

g
e
n
o

n
o
r
m
a
l
.

S
i

n
o

s
e

c
u
m
p
l
e

c
o
n

e
s
t
e

r
e
q
u
i
s
i
t
o
,

s
e

h
a

g
e
n
e
r
a
d
o

u
n

e
n
t
o
r
n
o

n
o

e
s
p
e
c

f
c
o
,

y

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
b
e

s
e
r

r
e
p
o
r
t
a
d
o

c
o
m
o

n
o

i
n
t
e
r
p
r
e
t
a
b
l
e
.
98 99 99
A
p

n
d
i
c
e

C
.

P
r
o
t
o
c
o
l
o
s

d
e

l
a
s

p
r
u
e
b
a
s

s
e
r
o
l

g
i
c
a
s

(
I
g
M

e

I
g
G
)

(
C
o
n
t
.
)
P
R
O
T
O
C
O
L
O

D
E

L
A

P
R
U
E
B
A

D
E

I
N
M
U
N
O
A
B
S
O
R
C
I

N

E
N
Z
I
M

T
I
C
A

D
E

I
g
G
R
e
s
u
l
t
a
d
o
s

S
e

d
e
b
e

d
e
t
e
r
m
i
n
a
r

l
a

v
a
l
i
d
e
z

d
e

l
a

p
r
u
e
b
a

p
a
r
a

c
a
d
a

p
l
a
c
a
.

L
o
s

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

p
a
r
a

l
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

c
l

n
i
c
a
s

s

l
o

s
e

p
u
e
d
e
n

d
e
t
e
r
m
i
n
a
r

s
i

l
a

p
r
u
e
b
a

e
s

v

l
i
d
a
.

S
i

l
a

p
r
u
e
b
a

n
o

e
s

v

l
i
d
a
,

s
e

d
e
b
e

r
e
p
e
t
i
r

e
s
a

p
l
a
c
a
.

S
i

l
a

p
r
u
e
b
a

f
a
l
l
a

i
n
c
l
u
s
o

d
e
s
p
u

s

d
e

u
n
a

r
e
p
e
t
i
c
i

n
,

e
n
t
o
n
c
e
s

u
n
o

o

m

s

r
e
a
c
t
i
v
o
s

o

p
a
r

m
e
t
r
o
s

d
e

p
r
u
e
b
a

p
u
e
d
e
n

e
s
t
a
r

e
q
u
i
v
o
c
a
d
o
s

y

s
e

d
e
b
e

b
u
s
c
a
r

l
a

s
o
l
u
c
i

n

d
e
l

p
r
o
b
l
e
m
a
.
P
a
r
a

d
e
t
e
r
m
i
n
a
r

s
i

l
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

c
l

n
i
c
a
s

(
S
1
-
S
8
)

c
o
n
t
i
e
n
e
n

I
g
G

c
o
n
t
r
a

e
l

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

(
l
o

q
u
e

i
n
d
i
c
a
r

a

i
n
f
e
c
c
i

n

r
e
c
i
e
n
t
e

o

p
r
e
v
i
a

c
o
n

e
s
e

v
i
r
u
s
)

s
e

d
e
b
e

c
a
l
c
u
l
a
r

l
o

s
i
g
u
i
e
n
t
e
:
D
O

m
e
d
i
a

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

e
x
a
m
i
n
a
d
a

r
e
a
c
t
i
v
a
d
a

e
n

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

(
P
)
D
O

m
e
d
i
a

d
e
l

s
u
e
r
o

d
e

c
o
n
t
r
o
l

n
e
g
a
t
i
v
o

r
e
a
c
t
i
v
a
d
o

e
n

a
n
t

g
e
n
o

v
i
r
a
l

(
N
)
E
s
t
o

e
s

e
l

P
/
N

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

e
x
a
m
i
n
a
d
a
.

P
a
r
a

q
u
e

u
n
a

m
u
e
s
t
r
a

s
e
a

c
o
n
s
i
d
e
r
a
d
a

I
g
G
-
p
o
s
i
t
i
v
a

p
a
r
a

e
l

v
i
r
u
s
,

e
l

P
/
N

d
e
b
e

s
e
r

m
a
y
o
r

o

i
g
u
a
l

a

2
,
0
.
A
d
e
m

s
,

e
l

v
a
l
o
r

d
e

P

p
a
r
a

l
a

m
u
e
s
t
r
a

e
x
a
m
i
n
a
d
a

d
e
b
e

s
e
r

m
a
y
o
r

o

i
g
u
a
l

a
l

d
o
b
l
e

d
e

l
a

D
O

m
e
d
i
a

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

e
x
a
m
i
n
a
d
a

r
e
a
c
t
i
v
a
d
a

e
n

a
n
t

g
e
n
o

n
o
r
m
a
l
.

S
i

n
o

s
e

c
u
m
p
l
e

c
o
n

e
s
t
e

r
e
q
u
i
s
i
t
o
,

s
e

h
a

g
e
n
e
r
a
d
o

u
n

e
n
t
o
r
n
o

n
o

e
s
p
e
c

f
c
o
,

y

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
b
e

s
e
r

r
e
p
o
r
t
a
d
o

c
o
m
o

n
o

i
n
t
e
r
p
r
e
t
a
b
l
e
.
I
n
t
e
r
p
r
e
t
a
c
i

n

T
o
d
o
s

l
o
s

v
a
l
o
r
e
s

P
/
N

d
e

l
o
s

p
a
c
i
e
n
t
e
s

s
u
p
e
r
i
o
r
e
s

o

i
g
u
a
l
e
s

a

2
,
0

d
e
b
e
n

s
e
r

r
e
p
o
r
t
a
d
o
s

c
o
m
o

p
r
e
s
u
n
t
o
s

I
g
G
-
p
o
s
i
t
i
v
o
s

(
v
e
r

p

r
r
a
f
o

e
x
p
l
i
c
a
t
i
v
o

e
n

l
a

s
i
g
u
i
e
n
t
e

p

g
i
n
a
)
,

m
i
e
n
t
r
a
s

c
u
m
p
l
a
n

c
o
n

l
o
s

r
e
q
u
i
s
i
t
o
s

e
n
u
m
e
r
a
d
o
s

a
n
t
e
r
i
o
r
m
e
n
t
e
.

L
a
s

i
n
t
e
r
p
r
e
t
a
c
i
o
n
e
s

d
e

I
g
G
-
E
L
I
S
A

s
i
e
m
p
r
e

d
e
b
e
n

h
a
c
e
r
s
e

e
n

e
l

c
o
n
t
e
x
t
o

d
e
l

M
A
C
-
E
L
I
S
A

c
o
r
r
e
s
p
o
n
d
i
e
n
t
e
,

y

l
a

f
e
c
h
a

d
e

r
e
c
o
l
e
c
c
i

n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

e
n

r
e
l
a
c
i

n

c
o
n

e
l

i
n
i
c
i
o

d
e

l
o
s

s

n
t
o
m
a
s
.

U
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

p
o
s
i
t
i
v
o

d
e

I
g
G
-
E
L
I
S
A

p
o
r

s
i

m
i
s
m
o

n
o

p
u
e
d
e

d
i
s
t
i
n
g
u
i
r

u
n
a

i
n
f
e
c
c
i

n

r
e
c
i
e
n
t
e

d
e

u
n
a

p
a
s
a
d
a
,

d
e
b
i
d
o

a

l
a

p
e
r
s
i
s
t
e
n
c
i
a

d
e

l
a

I
g
G

d
e

i
n
f
e
c
c
i
o
n
e
s

a
n
t
e
r
i
o
r
e
s
.

L
a

I
g
G

t
a
m
b
i

n

t
i
e
n
e

u
n
a

m
a
y
o
r

r
e
a
c
t
i
v
i
d
a
d

c
r
u
z
a
d
a

q
u
e

l
a

I
g
M
,

p
o
r

l
o

q
u
e

u
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

p
o
s
i
t
i
v
o

p
o
r

I
g
G
-
E
L
I
S
A

p
u
e
d
e

e
n

r
e
a
l
i
d
a
d

i
n
d
i
c
a
r

l
a

p
r
e
s
e
n
c
i
a

d
e

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o
s

f
r
e
n
t
e

a

u
n

v
i
r
u
s

r
e
l
a
c
i
o
n
a
d
o
.

E
n

l
a

m
a
y
o
r

a

d
e

l
o
s

c
a
s
o
s
,

l
a

I
g
G

s
e

p
u
e
d
e

d
e
t
e
c
t
a
r

1
2

d

a
s

d
e
s
p
u

s

d
e
l

i
n
i
c
i
o

d
e

l
o
s

s

n
t
o
m
a
s

d
e

u
n
a

i
n
f
e
c
c
i

n

p
o
r

v
i
r
u
s

d
e
l

g
r
u
p
o

a
l
f
a
-
,

f
a
v
i
-
,

o

C
a
l
i
f
o
r
n
i
a

y

p
e
r
s
i
s
t
e

p
o
r

l
a
r
g
o
s

p
e
r

o
d
o
s

d
e

t
i
e
m
p
o
,

p
o
s
i
b
l
e
m
e
n
t
e

p
o
r

a

o
s
.
A

c
o
n
t
i
n
u
a
c
i

n

s
e

e
n
u
m
e
r
a
n

a
l
g
u
n
o
s

e
j
e
m
p
l
o
s

d
e

e
s
c
e
n
a
r
i
o
s

p
o
s
i
b
l
e
s
:
1
.

U
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

p
o
s
i
t
i
v
o

d
e

I
g
G
-
E
L
I
S
A

c
o
n

u
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

p
o
s
i
t
i
v
o

d
e

M
A
C
-
E
L
I
S
A

i
n
d
i
c
a
r

a

l
a

p
r
e
s
e
n
c
i
a

d
e

i
n
f
e
c
c
i

n

r
e
c
i
e
n
t
e
.

2
.

U
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

n
e
g
a
t
i
v
o

d
e

I
g
G
-
E
L
I
S
A

c
o
n

u
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

p
o
s
i
t
i
v
o

d
e

M
A
C
-
E
L
I
S
A

e
n

u
n
a

m
u
e
s
t
r
a

a
g
u
d
a

i
n
d
i
c
a
r

a
n

u
n
a

i
n
f
e
c
c
i

n

r
e
c
i
e
n
t
e

e
n

l
a

c
u
a
l

e
l

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o

I
g
G

t
o
d
a
v

a

n
o

h
a

a
l
c
a
n
z
a
d
o

n
i
v
e
l
e
s

d
e
t
e
c
t
a
b
l
e
s
.

3
.

U
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

p
o
s
i
t
i
v
o

d
e

I
g
G
-
E
L
I
S
A

y

u
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

n
e
g
a
t
i
v
o

d
e

M
A
C
-
E
L
I
S
A

e
n

u
n
a

m
u
e
s
t
r
a

t
o
m
a
d
a

a
p
r
o
x
i
m
a
d
a
m
e
n
t
e

e
n
t
r
e

8

y

4
5

d

a
s

d
e
s
p
u

s

d
e
l

i
n
i
c
i
o

d
e

l
o
s

s

n
t
o
m
a
s

s
u
g
e
r
i
r

a

l
a

o
c
u
r
r
e
n
c
i
a

d
e

u
n
a

i
n
f
e
c
c
i

n

p
a
s
a
d
a

(
r
e
c
o
r
d
a
r

q
u
e

l
a

I
g
G

p
a
r
a

u
n

v
i
r
u
s

t
i
e
n
e

c
o
n

f
r
e
c
u
e
n
c
i
a

r
e
a
c
c
i

n

c
r
u
z
a
d
a

c
o
n

o
t
r
o
s

v
i
r
u
s

d
e
l

m
i
s
m
o

g

n
e
r
o
)
.
(
C
o
n
t
i
n

a
)
100 101
A
p

n
d
i
c
e

C
.

P
r
o
t
o
c
o
l
o
s

d
e

l
a
s

p
r
u
e
b
a
s

s
e
r
o
l

g
i
c
a
s

(
I
g
M

e

I
g
G
)

(
C
o
n
t
.
)
P
R
O
T
O
C
O
L
O

D
E

L
A

P
R
U
E
B
A

D
E

I
N
M
U
N
O
A
B
S
O
R
C
I

N

E
N
Z
I
M

T
I
C
A

D
E

I
g
G

I
n
t
e
r
p
r
e
t
a
c
i

n

4
.

U
n
a

m
u
e
s
t
r
a

n
i
c
a

t
a
r
d

a

(
o
b
t
e
n
i
d
a

d
e
s
p
u

s

d
e

4
5

d

a
s

d
e
l

i
n
i
c
i
o

d
e

l
o
s

s

n
t
o
m
a
s
)

q
u
e

a
r
r
o
j
a

u
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

p
o
s
i
t
i
v
o

d
e

I
g
G
-
E
L
I
S
A

y

u
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

n
e
g
a
t
i
v
o

d
e

M
A
C
-
E
L
I
S
A
,

n
o

p
e
r
m
i
t
e

d
i
s
t
i
n
g
u
i
r

e
n
t
r
e

u
n
a

i
n
f
e
c
c
i

n

r
e
c
i
e
n
t
e

e

i
n
f
e
c
c
i
o
n
e
s

p
a
s
a
d
a
s
.

5
.

U
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

n
e
g
a
t
i
v
o

d
e

I
g
G
-
E
L
I
S
A

c
o
n

u
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

n
e
g
a
t
i
v
o

d
e

M
A
C
-
E
L
I
S
A

i
n
d
i
c
a

l
a

a
u
s
e
n
c
i
a

d
e

i
n
f
e
c
c
i

n

r
e
c
i
e
n
t
e

o

p
a
s
a
d
a

c
o
n

e
l

v
i
r
u
s

a

p
r
u
e
b
a

s
i

l
a

m
u
e
s
t
r
a

f
u
e

t
o
m
a
d
a

>
7

d

a
s

d
e
s
p
u

s

d
e
l

i
n
i
c
i
o

d
e

l
a

e
n
f
e
r
m
e
d
a
d
.

E
n

u
n
a

m
u
e
s
t
r
a

p
r
e
v
i
a

e
s
t
o
s

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

n
o

p
e
r
m
i
t
e
n

d
e
s
c
a
r
t
a
r

l
a

i
n
f
e
c
c
i

n
,

d
a
d
o

q
u
e

l
a

r
e
s
p
u
e
s
t
a

i
n
m
u
n
e

p
u
e
d
e

n
o

h
a
b
e
r

t
e
n
i
d
o

t
i
e
m
p
o

p
a
r
a

d
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r
s
e
.
E
l

p
u
n
t
o

d
e

c
o
r
t
e

p
a
r
a

e
l

v
a
l
o
r

P
/
N

p
o
s
i
t
i
v
o

d
e

2
,
0

e
s

e
m
p

r
i
c
o
,

e
n

b
a
s
e

a

l
a

e
x
p
e
r
i
e
n
c
i
a

y

e
l

c
o
n
s
e
n
s
o
.

L
o
s

v
a
l
o
r
e
s

P
/
N

e
n
t
r
e

2
,
0

y

3
,
0

d
e
b
e
n

c
o
n
s
i
d
e
r
a
r
s
e

c
o
m
o

p
r
o
b
a
b
l
e
s

f
a
l
s
o
-
p
o
s
i
t
i
v
o
s
.

S
e

d
e
b
e
n

r
e
a
l
i
z
a
r

o
t
r
a
s

p
r
u
e
b
a
s

a
d
i
c
i
o
n
a
l
e
s

p
a
r
a

c
o
n
f
r
m
a
r

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

e
s
t
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s
.
S
e

d
e
b
e

d
e
s
t
a
c
a
r

q
u
e

e
l

v
a
l
o
r

P
/
N

d
e

u
n
a

m
u
e
s
t
r
a

a

l
a

d
i
l
u
c
i

n

d
e

e
x
a
m
e
n

d
e

1
:
4
0
0

n
o

e
s

i
n
d
i
c
a
t
i
v
a

d
e

s
u

c
o
n
c
e
n
t
r
a
c
i

n

a
b
s
o
l
u
t
a

d
e

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o
s
,

e
s

d
e
c
i
r
,

e
l

v
a
l
o
r

P
/
N

n
o

e
s

c
u
a
n
t
i
t
a
t
i
v
o
.
100 101 101
A
p

n
d
i
c
e

C
.

P
r
o
t
o
c
o
l
o
s

d
e

l
a
s

p
r
u
e
b
a
s

s
e
r
o
l

g
i
c
a
s

(
I
g
M

e

I
g
G
)

(
C
o
n
t
.
)
P
R
O
T
O
C
O
L
O

D
E

L
A

P
R
U
E
B
A

D
E

I
N
M
U
N
O
A
B
S
O
R
C
I

N

E
N
Z
I
M

T
I
C
A

D
E

I
g
G

I
n
t
e
r
p
r
e
t
a
c
i

n

4
.

U
n
a

m
u
e
s
t
r
a

n
i
c
a

t
a
r
d

a

(
o
b
t
e
n
i
d
a

d
e
s
p
u

s

d
e

4
5

d

a
s

d
e
l

i
n
i
c
i
o

d
e

l
o
s

s

n
t
o
m
a
s
)

q
u
e

a
r
r
o
j
a

u
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

p
o
s
i
t
i
v
o

d
e

I
g
G
-
E
L
I
S
A

y

u
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

n
e
g
a
t
i
v
o

d
e

M
A
C
-
E
L
I
S
A
,

n
o

p
e
r
m
i
t
e

d
i
s
t
i
n
g
u
i
r

e
n
t
r
e

u
n
a

i
n
f
e
c
c
i

n

r
e
c
i
e
n
t
e

e

i
n
f
e
c
c
i
o
n
e
s

p
a
s
a
d
a
s
.

5
.

U
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

n
e
g
a
t
i
v
o

d
e

I
g
G
-
E
L
I
S
A

c
o
n

u
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

n
e
g
a
t
i
v
o

d
e

M
A
C
-
E
L
I
S
A

i
n
d
i
c
a

l
a

a
u
s
e
n
c
i
a

d
e

i
n
f
e
c
c
i

n

r
e
c
i
e
n
t
e

o

p
a
s
a
d
a

c
o
n

e
l

v
i
r
u
s

a

p
r
u
e
b
a

s
i

l
a

m
u
e
s
t
r
a

f
u
e

t
o
m
a
d
a

>
7

d

a
s

d
e
s
p
u

s

d
e
l

i
n
i
c
i
o

d
e

l
a

e
n
f
e
r
m
e
d
a
d
.

E
n

u
n
a

m
u
e
s
t
r
a

p
r
e
v
i
a

e
s
t
o
s

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

n
o

p
e
r
m
i
t
e
n

d
e
s
c
a
r
t
a
r

l
a

i
n
f
e
c
c
i

n
,

d
a
d
o

q
u
e

l
a

r
e
s
p
u
e
s
t
a

i
n
m
u
n
e

p
u
e
d
e

n
o

h
a
b
e
r

t
e
n
i
d
o

t
i
e
m
p
o

p
a
r
a

d
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r
s
e
.
E
l

p
u
n
t
o

d
e

c
o
r
t
e

p
a
r
a

e
l

v
a
l
o
r

P
/
N

p
o
s
i
t
i
v
o

d
e

2
,
0

e
s

e
m
p

r
i
c
o
,

e
n

b
a
s
e

a

l
a

e
x
p
e
r
i
e
n
c
i
a

y

e
l

c
o
n
s
e
n
s
o
.

L
o
s

v
a
l
o
r
e
s

P
/
N

e
n
t
r
e

2
,
0

y

3
,
0

d
e
b
e
n

c
o
n
s
i
d
e
r
a
r
s
e

c
o
m
o

p
r
o
b
a
b
l
e
s

f
a
l
s
o
-
p
o
s
i
t
i
v
o
s
.

S
e

d
e
b
e
n

r
e
a
l
i
z
a
r

o
t
r
a
s

p
r
u
e
b
a
s

a
d
i
c
i
o
n
a
l
e
s

p
a
r
a

c
o
n
f
r
m
a
r

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

e
s
t
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s
.
S
e

d
e
b
e

d
e
s
t
a
c
a
r

q
u
e

e
l

v
a
l
o
r

P
/
N

d
e

u
n
a

m
u
e
s
t
r
a

a

l
a

d
i
l
u
c
i

n

d
e

e
x
a
m
e
n

d
e

1
:
4
0
0

n
o

e
s

i
n
d
i
c
a
t
i
v
a

d
e

s
u

c
o
n
c
e
n
t
r
a
c
i

n

a
b
s
o
l
u
t
a

d
e

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o
s
,

e
s

d
e
c
i
r
,

e
l

v
a
l
o
r

P
/
N

n
o

e
s

c
u
a
n
t
i
t
a
t
i
v
o
.
I
n
t
e
r
p
r
e
t
a
c
i

n

T
a
m
b
i

n

s
e

r
e
c
o
m
i
e
n
d
a

q
u
e
,

p
a
r
a

l
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e

s
u
e
r
o
,

t
o
d
o
s

l
o
s

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

p
o
s
i
t
i
v
o
s

s
e

c
o
n
f
r
m
e
n

m
e
d
i
a
n
t
e

t
i
t
u
l
a
c
i

n

u
s
a
n
d
o

6

d
i
l
u
c
i
o
n
e
s

d
o
b
l
e
s

d
e

l
a
s

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e

s
u
e
r
o
,

c
o
m
p
a
r

n
d
o
l
a
s

c
o
n

u
n
a

t
i
t
u
l
a
c
i

n

s
i
m
i
l
a
r

d
e
l

s
u
e
r
o

d
e

c
o
n
t
r
o
l

n
e
g
a
t
i
v
o
.

L
a
s

c
u
r
v
a
s

d
e

t
i
t
u
l
a
c
i

n

l
i
n
e
a
l
e
s

i
n
d
i
c
a
n

s
e
r
o
p
o
s
i
t
i
v
i
d
a
d

v
e
r
d
a
d
e
r
a
.

L
a
s

c
u
r
v
a
s

d
e

t
i
t
u
l
a
c
i

n

p
l
a
n
a
s

u

o
n
d
u
l
a
n
t
e
s

i
n
d
i
c
a
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

f
a
l
s
o
-
p
o
s
i
t
i
v
o
s
.
R
e
f
e
r
e
n
c
i
a
s

T
s
a
i
,

T
H
:

A
r
b
o
v
i
r
u
s
e
s
,

I
n

R
o
s
e

N
R
,

M
a
r
c
a
r
i
o

E
C
,

F
a
h
e
y

J
L
,

F
r
i
e
d
m
a
n

H
,

a
n
d

P
e
n
n

G
M
,

(
E
d
s
)
:

M
a
n
u
a
l

o
f

C
l
i
n
i
c
a
l

L
a
b
o
r
a
t
o
r
y

I
m
m
u
n
o
l
o
g
y
,

4
t
h

E
d
i
t
i
o
n
,

A
m
e
r
i
c
a
n

S
o
c
i
e
t
y

f
o
r

M
i
c
r
o
b
i
o
l
o
g
y
:

6
0
6
-
6
1
8
,

1
9
7
6
.

D
i
a
g
n
o
s
i
s

o
f

I
n
f
e
c
t
i
o
n
s

c
a
u
s
e
d

b
y

V
i
r
u
s
e
s
,

C
h
l
a
m
y
d
i
a
,

R
i
c
k
e
t
t
s
i
a
,

I
n

K
o
n
e
m
a
n

E
W
,

A
l
l
e
n

S
D
,

J
a
n
d
a

W
M
,

S
c
h
r
e
c
k
e
n
b
e
r
g
e
r

P
C
,

a
n
d

W
i
n
n

J
r
.

W
C

,

(
E
d
s
)
:

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c

M
i
c
r
o
b
i
o
l
o
g
y
,

4
t
h

E
d
i
t
i
o
n
,

J
B

L
i
p
p
i
c
o
t
t

C
o
:

9
5
6
-
1
0
7
4
,

1
9
9
2
.

J
o
h
n
s
o
n
,

A
J
.
,

M
a
r
t
i
n
,

D
A
.
,

K
a
r
a
b
a
t
s
o
s
,

N
.
,

a
n
d

R
o
e
h
r
i
g
,

J
T
.

D
e
t
e
c
t
i
o
n

o
f

a
n
t
i
-
a
r
b
o
v
i
r
a
l

i
m
m
u
n
o
g
l
o
b
u
l
i
n

G

b
y

u
s
i
n
g

a

m
o
n
o
c
l
o
n
a
l

a
n
t
i
b
o
d
y
-
b
a
s
e
d

c
a
p
t
u
r
e

e
n
z
y
m
e
-
l
i
n
k
e
d

i
m
m
u
n
o
s
o
r
b
e
n
t

a
s
s
a
y
.

J

C
l
i
n

M
i
c
r
o
b
i
o
l
.

2
0
0
0

M
a
y
;

3
8
(
5
)
:

1
8
2
7
-
3
1
.

102 103
Apndice D. Ejemplo de formulario para el reporte de casos
(Contina)
102 103 103
Apndice D. Ejemplo de formulario para el reporte de casos (Cont.)
104 105
NOTIFICACIN_____________Regin______________
Un caso o brote de [EPISODIO DE SALUD] ha ocurrido en la cuidad [LUGAR],
comuna, regin [NOMBRE de Municipios y Regiones] en [MES Y AO o
perodo de tiempo].
Desde [Fecha de Reporte], [NMERO DE CASOS] de [EPISODIO DE SALUD]
se presentaron con [PRINCIPALES SIGNOS Y SNTOMAS]; fueron atendidos
en [INSTITUCIN, SECTOR U OTRA COMUNIDAD]. Estos casos estn
ocurriendo en un rea con una poblacin aproximada de [N DE HABITANTES
o poblacin expuesta] personas.
Los casos ocurrieron entre [FECHA DE INICIO, SEMANA EPIDEMIOLGICA]
y [FECHA DE FINALIZACIN U HOY]. El rea afectada es principalmente
[urbana o rural] y ha presentado previamente brotes ocasionales de [BROTES
PREVIOS].
La caracterstica ms notable de los casos es [CARACTERSTICAS: SEXO,
EDAD, U OTRAS QUE DEFINAN LOS RASGOS de las personas afectadas].
De todos los casos, [# DE DEFUNCIONES] murieron y [# DE HOSPITALIZADOS]
requirieron hospitalizacin. Los casos de muerte u hospitalizacin presentan
[EVOLUCIN: MUERTE, TIEMPO SIN COMPLICACIONES, SECUELAS, ETC].
Se han tomado [# de muestras] muestra(s) de [TIPO DE ESPCIMEN] y se las
ha enviado para ser procesadas al [LABORATORIO], donde las pruebas se
estn llevando a cabo o han confrmado [Agente etiolgico].
La investigacin epidemiolgica indica que el brote se produjo por [POSIBLE
MECANISMO, FUENTE, factor de exposicin].
Las acciones de control que se tomaron son las siguientes: [ACCIONES]
Nota: La notifcacin inmediata debe incluir toda la informacin posible para
mejorar el conocimiento sobre el brote. Una vez investigado, se enviar
nuevamente el formulario completo a la Ofcina Regional de la Organizacin
Mundial de la Salud.
Apndice E. Reporte de un evento o brote de importancia
para la salud pblica
104 105 105
Existen varios procedimientos para el control de vectores que deben ser
considerados para mitigar el riesgo de expansin del CHIKV en un rea
(Tabla F1).
Apndice F. Procedimientos para el control de vectores
Tabla F1. Procedimientos para el control de vectores.
Manejo ambiental
Reducir el hbitat de las larvas
Controlar (lavar/cubrir)
contenedores
Descartar/reciclar contenedores
Reducir el contacto humano-
vector
Instalar mallas en ventanas
Control de larvas
Reduccin de fuentes
Control qumico
Control biolgico
Control del mosquito adulto
Usar mosquiteros TI
Usar cortinas TI
Ovitrampas letales
Fumigacin espacial
Tratamientos residuales para
interiores
Evaluacin de resistencias
Investigacin operativa y
evaluacin de la efcacia
Cont r ol qu mi co de l os hbi t at s de l as l ar vas
Si no se pueden proteger o cubrir los recipientes de agua potable, se los debe
limpiar regularmente o tratar de acuerdo a las recomendaciones para el agua
potable del Plan de Evaluacin de Plaguicidas de la OMS (WHOPES) para
detener la produccin de larvas.
66
Los hbitats potenciales de larvales que no
contienen agua destinada al consumo humano pueden ser tratados con los
larvicidas enumerados en la Tabla F2.
106 107
Tabla F2. Compuestos y frmulas recomendados por la OMS para
el control de larvas de mosquito en contenedores.
a

Insecticida Frmula
b
Dosis
c
Clasifcacin
de la OMS de
toxicidad del
ingrediente
activo
d
Organofosforados
Metil-pirimifos EC 1 III
Temefs EC,GR 1 U
Reguladores del crecimiento de insectos
Difubenzuron DT,GR, WP 0,02-0,25 U
metopreno-rs
e
EC 1 U
Novaluron EC 0,01-0,05 NA
Pyriproxyfen
e
GR 0,01 U
Biopesticidas
Bacillus
thuringiensis
israelensis
e
WG 1-5 g/L U
Spinosad DT,GR,SC 0,1-0,5 U
a
Las recomendaciones de la OMS sobre el uso de pesticidas en salud pblica
son vlidas slo si estn en relacin con las especifcaciones de la OMS para el
control de calidad. Las especifcaciones de la OMS para pesticidas de uso en
salud pblica estn disponibles en http://www.who.int/whopes/quality/en/ Se
deben seguir las instrucciones siempre que se usan insecticidas.
b
DT=tableta para aplicacin directa; GR=grnulo; EC=concentrado
emulsifcable; WG=grnulo dispersable en agua; WP=polvo mojable;
SC=suspensin concentrada.
c
mg/L del ingrediente activo para el control de mosquitos que se reproducen en
contendores.
d
Clase II=moderadamente peligroso; Clase III=levemente peligroso; Clase
U=improbable que represente un peligro agudo con el uso habitual; NA=no
disponible.
e
Se puede usar en agua potable a las dosis recomendadas.
106 107 107
Fumi gaci n espaci al par a el cont r ol del mosqui t o adul t o
La fumigacin espacial para el control de Ae. aegypti y Ae. albopictus es
ms efectiva cuando se trata individualmente el interior de las viviendas y
sus alrededores con pulverizadores porttiles. Se requieren aplicaciones
repetidas para matar a los mosquitos adultos emergentes. En respuesta a
una epidemia, la fumigacin espacial debe realizarse cada dos o tres das
con pulverizadores porttiles, siempre que sea posible, o con pulverizadores
montados sobre camiones para aumentar la velocidad de cobertura.
66
Para
que su uso sea efectivo, es fundamental prestar atencin a las pruebas
de resistencias, la calibracin del equipamiento, el tamao de las gotas, y
el momento de aplicacin.
66
La aplicacin de pesticidas a gran escala con
camiones o aeroplanos generalmente no es efectiva para controlar Ae.
aegypti cuando se realiza de manera aislada.
76
Se debe realizar la fumigacin
espacial a gran escala como un componente del programa de MIV para que
sea efectiva. La Tabla F3 proporciona informacin sobre los insecticidas
apropiados para el control de Ae. aegypti y Ae. albopictus.
108 109
Tabla F3. Ejemplos de insecticidas para la aplicacin de aerosol
fro o niebla caliente contra mosquitos.
a
Insecticida Qumico
Dosifcacin del
ingrediente activo
(g/ha)
Clasifcacin
de la OMS de
toxicidad del
ingrediente
activo
c
Aerosoles
fros
Nieblas
calientes
b
Fenitrotion Organofosforado 250300 250300 II
Malation Organofosforado 112600 500600 III
Metil-pirimfos Organofosforado 230330 180200 III
Bioresmetrin Piretroide 5 10 U
Cifutrina Piretroide 12 12 II
Cifenotrina Piretroide 13 II
Cifenotrina Piretroide 25 510 II
d,d-trans-
cifenotrina
Piretroide 12 2,55 NA
Deltametrina Piretroide 0,51,0 0,51,0 II
D-Fenotrina Piretroide 520 - U
Etofenprox Piretroide 1020 1020 U
Cyhalothrin Piretroide 1,0 1 II
Permetrina Piretroide 5 10 II
Resmetrin Piretroide 24 4 III
a Adaptado de: Pesticides and their application for the control of vectors and
pests of public health importance.
77
Siempre se deben seguir las indicaciones
del rtulo cuando se utilizan insecticidas.
b La potencia de la frmula fnal durante la aplicacin, depende del rendimiento
del equipo de rociado utilizado.
c Clase II=moderadamente peligroso; clase III=ligeramente peligroso; clase
U=improbable que represente un peligro agudo con el uso habitual; NA=no
disponible.
108 109 109
Pr uebas de r es i s t enci as
La aplicacin frecuente del mismo insecticida o del mismo tipo de insecticida
puede causar la seleccin de aquellos mosquitos capaces de sobrevivir a
las aplicaciones del pesticida.
78
La resistencia es un cambio hereditario en la
sensibilidad de una poblacin de mosquitos a un insecticida que puede hacer
que el pesticida no produzca el grado de control esperado.
Los insecticidas disponibles para uso como adulticidas son limitados y entran
dentro de tres clases qumicas: organofosforados, carbamatos, y piretroides.
Algunos productos para ser aplicados como larvicidas tienen diferentes
modos de accin, como los reguladores del crecimiento de insectos y las
herramientas microbianas.
78
Sin embargo, el producto ms comnmente
utilizado para el control de larvas de Ae. aegypti en contenedores es el
organofosforado temefos. Se ha detectado resistencia al temefos en mltiples
poblaciones de Ae. aegypti en las Amricas,
79, 80
lo que representa una
seria amenaza para el control del Ae. aegypti. Hay poca informacin sobre
resistencias en las poblaciones de Ae. albopictus en la Regin.
Aerosoles para interiores con efecto residual para el control del mosquito adulto
Tradicionalmente, los aerosoles para interiores con efecto residual (AIR) se
han usado con mucho xito contra los vectores de la malaria (Tabla F4). El
tratamiento con AIR debera ser efectivo contra el Ae. aegypti, que permanece
en el interior, aunque puede ser operativamente difcil de aplicar. Generalmente,
se tratan todas las paredes y techos interiores de una vivienda. Para el control
del Ae. aegypti, es importante tratar los dormitorios, los armarios, la zona
inferior de las camas y otras reas oscuras donde los adultos de Ae. aegypti
reposan antes y despus de alimentarse. Se debe informar a los residentes
que los AIR son seguros si se aplican segn el rtulo, pero los individuos con
problemas de salud, como asma o alergias, deben tomar precauciones para
reducir o eliminar la exposicin durante el proceso de aplicacin.
110 111
Tabla F4. Insecticidas recomendados por la OMS para su uso
como aerosoles con efecto residual para interiores.
a
Compuestos
y frmulas del
insecticida
b
Grupo
c
Dosis a.i./
m
2
Modo de
accin
Duracin
de la accin
efectiva
(meses)
DDT WP OC 12 contacto >6
Malation WP OP 2 contacto 2-3
Fenitrotion WP OP 2
contacto y
aire
3-6
Metil-pirimfos WP
& EC
OP 12
contacto y
aire
2-3
Bendiocarb WP C 0,10,4
contacto y
aire
2-6
Propoxur WP C 12
contacto y
aire
3-6
Alfa-cipermetrina WP
& SC
PY 0,020,03 contacto 4-6
Bifentrin WP PY 0,0250,05 contacto 3-6
Cifutrina WP PY 0,020,05 contacto 3-6
Deltametrina WP, WG PY 0,020,025 contacto 3-6
Etofenprox WP PY 0,10,3 contacto 3-6
Lambda-cihalotrina
WP, CS
PY 0,020,03 contacto 3-6
a
Disponible en (http://www.who.int/whopes/Insecticidas_ARI_Malaria_09.pdf).
b
CS = suspensin en cpsulas; EC = concentrado emulsifcable; SC = suspensin
concentrada; WG = grnulo dispersable en agua; WP = mojable.
c
OC = Organoclorados; OP = Organofosforados; C = Carbamatos; PY =
Piretroides.
Nota: Las recomendaciones de la OMS sobre el uso de pesticidas en salud pblica
son vlidas solo si estn en relacin con las especifcaciones de la OMS para su
control de calidad. Las especifcaciones de la OMS para pesticidas para uso en
salud pblica estn disponibles en la pgina web de la OMS en: http://www.who.
int/whopes/quality/en/.
110 111 111
Los programas de control deben incluir un programa de monitoreo de
resistencias
8183
(referencias adicionales disponibles en http://www.who.
int/whopes/resistance/en/) para evaluar su efcacia y establecer un plan de
rotacin de pesticidas para disminuir el desarrollo de resistencias.
Super vi s i n, s egur i dad y cont r ol de cal i dad
La monitorizacin y supervisin continuas son necesarias para garantizar
que el personal est adecuadamente capacitado y siga correctamente las
guas tcnicas para aplicacin de pesticidas y seguridad personal.
77
Los
programas MIV deben incluir un programa de control de calidad diseado
para la monitorizacin de la efectividad de las actividades de control. Un
programa de control de calidad debe monitorizar el desempeo del aplicador
y los resultados del control. El control puede fracasar debido a una aplicacin
incorrecta, cobertura incompleta o resistencia al insecticida, que debe
corregirse inmediatamente. Los esfuerzos de control de calidad deben ser
continuos, sistemticos e independientes.
112 113
Los esfuerzos de contencin del virus deben iniciarse inmediatamente
ante el descubrimiento de un caso, o un conglomerado de casos de CHIK
(introducido o de transmisin autctona), simultneamente con la activacin
de la capacidad de respuesta local ante emergencias. El propsito de la
contencin es eliminar el CHIKV recientemente introducido y prevenir su
diseminacin mediante la implementacin de medidas intensivas para el
control de vectores. Se ha aplicado este concepto para contener la invasin
y la diseminacin del dengue en reas no endmicas.
84
Incluso si el CHIKV
se disemina al rea urbana de un pas, la contencin se debe considerar una
estrategia primaria para evitar su diseminacin a otras reas del pas y a pases
vecinos. Las medidas para el control de vectores deben comenzar en el hogar
de los casos de CHIKV detectados (o en el sitio probable de infeccin) y
se deben aplicar a todo el barrio. Debido a las demoras en la deteccin y
notifcacin de casos, es probable que el CHIKV ya se haya diseminado a
otras zonas del barrio.
85
Se debe solicitar el compromiso de las autoridades
locales para tener acceso a propiedades cerradas o abandonadas. Se
debe llevar a cabo la operacin completa de contencin de emergencia
rpidamente, y por lo tanto, los recursos humanos y otros recursos dedicados
a este esfuerzo deben ser equiparables al tamao del rea de contencin. Se
puede utilizar personal destinado al control de la malaria y otros recursos con
la capacitacin adecuada para lograr las metas del esfuerzo de contencin.
Se recomiendan las siguientes acciones para contener la introduccin del CHIKV:
1. Adems de participar en un esfuerzo de comunicacin nacional, se debe
informar inmediatamente a la comunidad (residentes, escuelas, iglesias,
empresas, etc.) acerca de la introduccin del CHIKV. Los temas deben incluir
modo de diseminacin, sntomas, cundo consultar al mdico si aparecen
sntomas, y promover el compromiso de la comunidad para eliminar el agua
estancada de contenedores y permitir el ingreso de inspectores de salud a
las viviendas para la aplicacin de medidas contra los mosquitos. Se debe
Apndice G. Control de vectores para la contencin del CHIKV
112 113 113
preparar a la comunidad para poder realizar las operaciones de contencin
del CHIKV ms efciente y rpidamente en propiedades residenciales y
comerciales, as como en espacios y parques pblicos.
2. Realizar aplicaciones en interiores y exteriores para eliminar los mosquitos
adultos. En la Tabla F3 y en las publicaciones de la OMS
66, 77, 86
se pueden
encontrar detalles sobre insecticidas, dosis y precauciones.
3. En forma simultnea, realizar eliminacin/proteccin de contenedores y
aplicacin de larvicidas para eliminar la produccin de nuevos mosquitos.
Se debe prestar especial atencin a las masas de agua ocultas o
subterrneas que pueden originar mosquitos Aedes, como canaletas en los
techos, desages, pozos, depsitos de agua elevados, medidores de agua
e incluso cmaras spticas.
87
Los contenedores para conservar el agua
y los bebederos para animales deben limpiarse (fregando y enjuagando)
y protegerse con cubiertas ajustadas. Algunos contenedores, como
utensilios (bandejas para pintura, cubetas) y botellas, deben guardarse de
tal forma que se evite la acumulacin de agua (por ej., en posicin invertida,
debajo de un techo). Se deben cubrir adecuadamente los objetos grandes
que acumulan agua de lluvia (botes, autos). En caso de que no se pueda
impedir que los contenedores acumulen agua por alguna razn, se los
debe tratar con un larvicida. Por ejemplo, los contenedores con agua para
consumo animal o humano requieren la aplicacin de larvicidas autorizados
en el pas para ese propsito particular. La seccin Control qumico de los
hbitats de las larvas del Apndice F, seala los larvicidas aprobados por
la OMS para tratar los contenedores de agua potable. Siempre se deben
usar los pesticidas siguiendo las especifcaciones del rtulo. Para otros
larvicidas que pueden ser aplicados a contenedores que conservan agua
no potable, ver la Tabla F2.
66, 77, 86, 88
4. Alternativamente, o junto con la reduccin de la fuente, se pueden aplicar
insecticidas con accin residual a los contenedores que conservan agua
no potable (a las paredes internas/externas) para eliminar las larvas y las
pupas, y a las superfcies exteriores cercanas, para eliminar los mosquitos
114 115
adultos que se posan o descansan. Este tipo de aplicacin de insecticidas
se realiza con rociadores de compresin porttiles y se debe tener mucho
cuidado para evitar rociar los contenedores de almacenamiento de agua
cercanos que no estn protegidos, o las mascotas.
66, 77

5. Monitorizar las viviendas y los edifcios del barrio que estn siendo
tratados, e implementar rondas especiales de control despus de las horas
laborales, los fnes de semana y los feriados, para garantizar que se estn
tratando aproximadamente el 100% de las viviendas y negocios.
I nt er venci n en caso de br ot e
Controlar una epidemia de CHIKV o una serie de brotes en una extensin
geogrfca ms amplia requiere lo siguiente:
1. Activar un centro de mando (Centro de Operaciones de Emergencia), ya sea
fsico o virtual, donde epidemilogos, entomlogos y especialistas en control
de vectores, educadores, comunicadores, etc., puedan planifcar, trabajar
y evaluar en conjunto los progresos durante toda la epidemia. Es necesario
que los servicios epidemiolgicos se organicen para enviar informes diarios
a todo el personal autorizado en las reas afectadas (estados, municipios).
Para que sea exitoso, ser necesario establecer un sistema efciente de
comunicaciones, que permita informes de retroalimentacin y acuses de
recibo (por correo electrnico, fax, telfono, etc.).
2. Orientar a la poblacin general a travs de los medios de comunicacin
sobre la posibilidad de infeccin por CHIKV, y sobre cmo las familias y
comunidades pueden contribuir a reducir la epidemia. Se deben elaborar
y distribuir por distintos medios (TV, radio, peridicos, organizaciones
locales, escuelas, clnicas, etc.) materiales educativos sobre acciones
especfcas para prevenir o controlar la transmisin de CHIKV. Es
importante informar diariamente (a la prensa) qu comunidades o barrios
estn siendo afectados por el CHIKV, de modo que los residentes y las
autoridades locales tengan conocimiento del riesgo inminente de infeccin
114 115 115
y puedan tomar las medidas adecuadas (por ej., uso correcto de repelentes,
eliminacin del agua estancada, organizacin de campaas de limpieza,
etc.). Esta informacin debe ser diseminada de forma tal que no se divulgue
al pblico informacin personal ni identifcativa en ningn momento.
3. Asegurarse de que las personas infectadas y febriles estn protegidas
frente a las picaduras del mosquito, usando mosquiteros en el hogar y en
los hospitales.
4. Orientar las operaciones para el control de vectores mediante evaluaciones
epidemiolgicas y entomolgicas en tiempo real sobre la transmisin del
CHIKV, indicando las reas especfcas que es necesario tratar. En reas
donde el dengue es endmico, se deben usar los conocimientos de un
anlisis retrospectivo de la transmisin del dengue o las experiencias previas
con virus del dengue para orientar las operaciones de control de vectores.

5. Aplicar medidas efectivas para el control de vectores. Una epidemia,
generalmente, es una serie de brotes pequeos que ocurren simultneamente
en varios lugares diferentes dentro de un pas (barrios, ciudades, municipios,
estados), y donde el nmero de casos de enfermedad es inusualmente
grande. Esto signifca que puede ser necesario aplicar las medidas de control
de la epidemia en varios lugares al mismo tiempo. El control de la poblacin
de mosquitos en grandes reas durante perodos cortos mediante la
pulverizacin de insecticidas a travs de equipos montados en camiones
o aeroplanos, no ha demostrado ser efcaz para reducir la transmisin del
dengue. La aplicacin a gran escala de insecticidas en exteriores puede
ser benefciosa cuando se utiliza junto con otras medidas de control, como
parte de un programa integrado de control de mosquitos.
76
Por lo tanto, las
medidas efectivas para el control de vectores a ser aplicadas durante una
epidemia son similares a las recomendadas para la contencin del CHIKV
en reas extensas (arriba) y brotes de dengue.
66
La principal diferencia es
que se deben aplicar simultneamente en muchas reas, para reducir los
brotes individuales.
a. Referenciar geogrfcamente cada caso de CHIKV a nivel de reas de
control operativo. En el caso de reas endmicas, realizar el estudio
116 117 117
epidemiolgico retrospectivo a este nivel para que la estratifcacin sirva
a los propsitos operativos. Usar un Sistema de Informacin Geogrfca
(SIG) para trazar un mapa de las unidades operativas, disear y distribuir
mapas de incidencia de la enfermedad y monitorear espacialmente la
epidemia.
b. Dividir el rea objetivo (por ej., estado, municipio) en reas relativamente
uniformes (reas operativas de control) que se tratarn usando un
enfoque sobre toda el rea (barrios con 2.0005.000 personas; reas
de censo, cdigos postales, etc.). Todos los establecimientos, negocios
y otras reas (parques, cementerios, lotes abandonados, reas linderas
a barracas, basureros ilegales, etc.) se tratarn simultneamente en el
lapso de unos pocos das. Esta divisin operativa del espacio se debe
realizar con anterioridad a la eventual introduccin de CHIKV.
c. Las medidas para el control de vectores en toda el rea implican
tener personal, equipo y suministros sufcientes como para tratar el
entorno donde se estn originando los mosquitos Aedes. Reduciendo
signifcativamente los mosquitos adultos (usando adulticidas) y la
produccin de nuevos mosquitos adultos (reduccin y eliminacin de
fuentes, larvicidas) en un rea particular, se podra interrumpir el ciclo de
transmisin y se podra llegar a extinguir el CHIKV. Este escenario slo
es posible si se reduce dramticamente el nmero de mosquitos que
pican por el tiempo que toma a los humanos y a los vectores eliminar el
CHIKV. Por esta razn, es necesario que las medidas para el control de
vectores alcancen un alto grado de efciencia, medido por la eliminacin
de una proporcin muy elevada de mosquitos vectores.
116 117 117
Li mi t aci ones del cont r ol de vect or es
La reduccin de la poblacin de vectores y la consecuente reduccin del contacto
vector-humano, debe correlacionase con la reduccin de la transmisin del virus
y la reduccin de la enfermedad en humanos. Sin embargo, para interrumpir un
brote, la reduccin de la poblacin de vectores debe ser inmediata, sustancial
y sostenida. Los mosquitos adultos continuarn emergiendo y reemplazando
a los mosquitos adultos que mataron los adulticidas. Por lo tanto, es esencial
mantener los programas de MIV con cobertura completa y tratamientos
repetidos. Adems de la presencia de profesionales para el control de
mosquitos y un programa MIV activo, es importante que todos los miembros
de la sociedad brinden su apoyo y cooperacin.
67
118 119

A
p

n
d
i
c
e

H
.

M
o
d
e
l
o

d
e

p
l
a
n

p
a
r
a

l
a

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

d
e

r
i
e
s
g
o
s

y

b
r
o
t
e
s
A
u
d
i
e
n
c
i
a

o
b
j
e
t
i
v
o
F
a
s
e

d
e

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n
F
a
s
e

d
e

r
e
s
p
u
e
s
t
a
F
a
s
e

d
e

r
e
c
u
p
e
r
a
c
i

n
A
u
t
o
r
i
d
a
d
e
s

g
u
b
e
r
n
a
m
e
n
t
a
l
e
s

P
r
e
p
a
r
a
r

u
n

i
n
f
o
r
m
e

r
e
s
u
m
i
d
o

p
a
r
a

l
a
s

a
u
t
o
r
i
d
a
d
e
s

s
o
b
r
e

e
l

r
i
e
s
g
o

d
e

i
n
t
r
o
d
u
c
c
i

n

d
e

C
H
I
K
V
,

e
n

c
o
o
r
d
i
n
a
c
i

n

c
o
n

e
x
p
e
r
t
o
s

e
n

l
a

m
a
t
e
r
i
a
.

C
a
p
a
c
i
t
a
r

a

l
o
s

p
o
r
t
a
v
o
c
e
s

s
o
b
r
e

e
s
t
e

t
e
m
a
.

D
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

u
n

p
l
a
n

p
a
r
a

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

d
e

r
i
e
s
g
o
s

y

c
r
i
s
i
s
.

C
o
o
r
d
i
n
a
r

c
o
n

l
o
s

m
e
d
i
o
s

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

y

o
t
r
a
s

p
a
r
t
e
s

i
n
t
e
r
e
s
a
d
a
s

d
e

l
a

s
o
c
i
e
d
a
d
.

A
c
t
i
v
a
c
i

n

d
e
l

p
l
a
n

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n
.

E
v
a
l
u
a
c
i

n

y

a
j
u
s
t
e

d
e
l

p
l
a
n

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n
.
118 119 119
A
u
t
o
r
i
d
a
d
e
s

d
e

s
a
l
u
d

p

b
l
i
c
a

y

d
e

r
e
s
p
u
e
s
t
a

a
n
t
e

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s

S
i

n
o

e
s
t

i
m
p
l
e
m
e
n
t
a
d
o
,

e
s
t
a
b
l
e
c
e
r

u
n

p
r
o
t
o
c
o
l
o

p
a
r
a

u
s
a
r

e
l

e
n
f
o
q
u
e

d
e

m
a
n
e
j
o

d
e

i
n
c
i
d
e
n
t
e
s
/
o
p
e
r
a
c
i
o
n
e
s

d
e

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
.

R
e
a
l
i
z
a
r

e
j
e
r
c
i
c
i
o
s

p
a
r
a

p
e
r
m
i
t
i
r

q
u
e

l
o
s

e
n
c
a
r
g
a
d
o
s

d
e

l
a

r
e
s
p
u
e
s
t
a

e
n

m
a
t
e
r
i
a

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

c
o
n
o
z
c
a
n

l
a

e
s
t
r
u
c
t
u
r
a

d
e

r
e
s
p
u
e
s
t
a

a
n
t
e

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s

y

s
u
s

r
o
l
e
s
.

E
s
t
a
b
l
e
c
e
r

u
n

C
I
C

d
e
n
t
r
o

d
e
l

C
e
n
t
r
o

d
e

O
p
e
r
a
c
i
o
n
e
s

d
e

E
m
e
r
g
e
n
c
i
a
.

E
s
t
a
b
l
e
c
e
r

r
e
u
n
i
o
n
e
s

r
e
g
u
l
a
r
e
s

d
e

O
f
c
i
a
l
e
s

d
e

I
n
f
o
r
m
a
c
i

n

P

b
l
i
c
a

(
P
I
O
s
)

y

p
e
r
s
o
n
a
l

e
s
t
r
a
t

g
i
c
o

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i
o
n
e
s

p
a
r
a

t
o
d
o
s

l
o
s

o
r
g
a
n
i
s
m
o
s

i
n
v
o
l
u
c
r
a
d
o
s
,

y

r
e
u
n
i
o
n
e
s

r
e
g
u
l
a
r
e
s

c
o
n

o
t
r
o
s

m
i
e
m
b
r
o
s

c
l
a
v
e

p
a
r
a

l
a

r
e
s
p
u
e
s
t
a

o
p
e
r
a
t
i
v
a
.

R
e
a
l
i
z
a
r

l
a

e
v
a
l
u
a
c
i

n

d
e

l
e
c
c
i
o
n
e
s

a
p
r
e
n
d
i
d
a
s

s
o
b
r
e

l
a

r
e
s
p
u
e
s
t
a

e
n

m
a
t
e
r
i
a

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

y

e
l

u
s
o

d
e

l
a

e
s
t
r
u
c
t
u
r
a

d
e

r
e
s
p
u
e
s
t
a

a
n
t
e

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
.

(
C
o
n
t
i
n

a
)
120 121

A
p

n
d
i
c
e

H
.

M
o
d
e
l
o

d
e

p
l
a
n

p
a
r
a

l
a

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

d
e

r
i
e
s
g
o
s

y

b
r
o
t
e
s

(
C
o
n
t
.
)
A
u
d
i
e
n
c
i
a

o
b
j
e
t
i
v
o
F
a
s
e

d
e

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n
F
a
s
e

d
e

r
e
s
p
u
e
s
t
a
F
a
s
e

d
e

r
e
c
u
p
e
r
a
c
i

n
P
e
r
s
o
n
a
l

m

d
i
c
o

D
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

y

b
r
i
n
d
a
r

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

a

t
r
a
v

s

d
e

s
i
t
i
o
s

w
e
b

y

g
u

a
s

b
r
e
v
e
s
.

P
a
r
t
i
c
i
p
a
r

e
n

c
o
n
f
e
r
e
n
c
i
a
s

q
u
e

a
b
o
r
d
e
n

l
o
s

f
a
c
t
o
r
e
s

d
e

r
i
e
s
g
o
,

d
e
f
n
i
c
i

n

d
e

c
a
s
o
s
,

d
i
a
g
n

s
t
i
c
o

y

f
a
c
t
o
r
e
s

d
e

r
i
e
s
g
o
.

D
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

p
r
e
g
u
n
t
a
s

f
r
e
c
u
e
n
t
e
s

(
F
A
Q
)

q
u
e

a
b
o
r
d
e
n

l
a
s

d
i
f
e
r
e
n
c
i
a
s

e
n
t
r
e

C
H
I
K
V

y

d
e
n
g
u
e
,

s
i

c
o
r
r
e
s
p
o
n
d
e
.

E
s
t
a
b
l
e
c
e
r

l
a

i
n
f
r
a
e
s
t
r
u
c
t
u
r
a

p
a
r
a

u
n
a

l

n
e
a

d
e

a
c
c
e
s
o

d
i
r
e
c
t
o

p
a
r
a

a
p
o
y
o

c
l

n
i
c
o
.

I
m
p
l
e
m
e
n
t
a
r

p
l
a
n
(
e
s
)

d
e

r
e
s
p
u
e
s
t
a
.

B
r
i
n
d
a
r

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

a
c
t
u
a
l
i
z
a
d
a
,

d
e

f

c
i
l

a
c
c
e
s
o

s
o
b
r
e

e
p
i
d
e
m
i
o
l
o
g

a

d
e

l
o
s

b
r
o
t
e
s
,

f
a
c
t
o
r
e
s

d
e

r
i
e
s
g
o
,

p
r
e
s
e
n
t
a
c
i

n

d
e

c
a
s
o
s
,

d
i
a
g
n

s
t
i
c
o
,

e
t
c
.

A
c
t
u
a
l
i
z
a
r

e
l

f
u
j
o

d
e

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

s
e
g

n

s
e
a

n
e
c
e
s
a
r
i
o
.

A
c
t
i
v
a
r

y

d
o
t
a
r

d
e

p
e
r
s
o
n
a
l

a

u
n
a

l

n
e
a

d
e

a
c
c
e
s
o

d
i
r
e
c
t
o

p
a
r
a

a
p
o
y
o

c
l

n
i
c
o
.

C
o
n
t
i
n
u
a
r

b
r
i
n
d
a
n
d
o

a
c
t
u
a
l
i
z
a
c
i
o
n
e
s
.

C
o
n
t
i
n
u
a
r

b
r
i
n
d
a
n
d
o

a
p
o
y
o

a

l
a

l

n
e
a

d
e

a
c
c
e
s
o

d
i
r
e
c
t
o

p
a
r
a

a
p
o
y
o

c
l

n
i
c
o
.

B
r
i
n
d
a
r

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

r
e
s
p
e
c
t
o

a

l
a
s

s
e
c
u
e
l
a
s
.

E
v
a
l
u
a
r

l
a

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

c
o
n

l
a

c
o
m
u
n
i
d
a
d

c
l

n
i
c
a
,

r
e
v
i
s
a
r

l
e
c
c
i
o
n
e
s

a
p
r
e
n
d
i
d
a
s

S
u
m
i
n
i
s
t
r
a
r

u
n

i
n
f
o
r
m
e

f
n
a
l

d
e

l
a

r
e
s
p
u
e
s
t
a
.
120 121 121
H
o
s
p
i
t
a
l
e
s

D
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

y

b
r
i
n
d
a
r

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

p
a
r
a

l
o
s

p
l
a
n
e
s

d
e

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n
,

m
a
n
e
j
o

d
e

p
a
c
i
e
n
t
e
s
.

D
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

u
n

m
a
n
u
a
l

o

g
u

a

b
r
e
v
e
,

q
u
e

a
b
o
r
d
e

e
l

t
i
p
o

d
e

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

q
u
e

s
e

d
e
b
e

c
o
m
p
a
r
t
i
r

c
o
n

l
o
s

p
a
c
i
e
n
t
e
s

c
o
n

C
H
I
K
V
,

l
a
s

f
a
m
i
l
i
a
s

d
e

l
o
s

p
a
c
i
e
n
t
e
s
,

e
l

p
e
r
s
o
n
a
l

d
e
l

h
o
s
p
i
t
a
l

y

e
l

p
e
r
s
o
n
a
l

a
s
o
c
i
a
d
o

a
l

h
o
s
p
i
t
a
l

(
p
e
r
s
o
n
a
l

d
e

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s

m

d
i
c
a
s
)
.

I
m
p
l
e
m
e
n
t
a
r

p
l
a
n
e
s

d
e

c
o
n
t
i
n
g
e
n
c
i
a

c
o
n

l
o
s

h
o
s
p
i
t
a
l
e
s
.

R
e
u
n
i
r

l
a

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

d
e

l
o
s

h
o
s
p
i
t
a
l
e
s

p
a
r
a

a
p
o
y
a
r

l
a

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

y

a
s
e
s
o
r
a
m
i
e
n
t
o

a

l
o
s

p
a
c
i
e
n
t
e
s

c
o
n

C
H
I
K
V
,

s
u
s

f
a
m
i
l
i
a
s
,

e
l

p
e
r
s
o
n
a
l

d
e
l

h
o
s
p
i
t
a
l

y

p
e
r
s
o
n
a
l

a
s
o
c
i
a
d
o

(
p
e
r
s
o
n
a
l

d
e

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s

m

d
i
c
a
s
,

C
r
u
z

R
o
j
a
,

p
a
r
a
m

d
i
c
o
s
,

b
o
m
b
e
r
o
s
,

s
e
g
u
r
i
d
a
d

p

b
l
i
c
a
,

e
t
c
.
)
.

U
s
a
r

l
a

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

r
e
c
o
p
i
l
a
d
a

p
a
r
a

f
a
c
i
l
i
t
a
r

l
a

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

c
o
n

o
t
r
o
s

s
e
c
t
o
r
e
s

y

l
a

p
o
b
l
a
c
i

n

g
e
n
e
r
a
l

r
e
s
p
e
c
t
o

a
l

e
s
t
a
d
o

d
e

l
a
s

o
p
e
r
a
c
i
o
n
e
s

h
o
s
p
i
t
a
l
a
r
i
a
s

y

l
o
s

l
u
g
a
r
e
s

d
e

a
p
o
y
o

p
a
r
a

l
a

a
t
e
n
c
i

n

m

d
i
c
a
.

E
v
a
l
u
a
r

e
l

p
l
a
n

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i
o
n
e
s
.

R
e
c
o
p
i
l
a
r

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

s
o
b
r
e

l
e
c
c
i
o
n
e
s

a
p
r
e
n
d
i
d
a
s

S
u
m
i
n
i
s
t
r
a
r

u
n

i
n
f
o
r
m
e

f
n
a
l

a

l
a

c
o
m
u
n
i
d
a
d

h
o
s
p
i
t
a
l
a
r
i
a
.
(
C
o
n
t
i
n

a
)
122 123

A
p

n
d
i
c
e

H
.

M
o
d
e
l
o

d
e

p
l
a
n

p
a
r
a

l
a

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

d
e

r
i
e
s
g
o
s

y

b
r
o
t
e
s

(
C
o
n
t
.
)
A
u
d
i
e
n
c
i
a

o
b
j
e
t
i
v
o
F
a
s
e

d
e

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n
F
a
s
e

d
e

r
e
s
p
u
e
s
t
a
F
a
s
e

d
e

r
e
c
u
p
e
r
a
c
i

n
A
s
o
c
i
a
c
i
o
n
e
s

d
e

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l
e
s

d
e

l
a

s
a
l
u
d

y

c
i
e
n
c
i
a
s

m

d
i
c
a
s

C
o
l
a
b
o
r
a
r

c
o
n

l
a
s

a
s
o
c
i
a
c
i
o
n
e
s

p
a
r
a

e
d
u
c
a
r

a

s
u
s

m
i
e
m
b
r
o
s

a

t
r
a
v

s

d
e

c
o
n
f
e
r
e
n
c
i
a
s
,

c
i
r
c
u
l
a
r
e
s
,

r
e
d
e
s

s
o
c
i
a
l
e
s

y

s
i
t
i
o
s

w
e
b
,

p
a
r
a

a
b
o
r
d
a
r

l
o
s

f
a
c
t
o
r
e
s

d
e

r
i
e
s
g
o
,

l
a

d
e
f
n
i
c
i

n

d
e

c
a
s
o
,

d
i
a
g
n

s
t
i
c
o
,

t
r
a
t
a
m
i
e
n
t
o

y

s
e
c
u
e
l
a
s
.

S
u
m
i
n
i
s
t
r
a
r

a

l
a
s

a
s
o
c
i
a
c
i
o
n
e
s

h
o
j
a
s

c
o
n

F
A
Q
.

T
r
a
b
a
j
a
r

c
o
n

l
a
s

a
s
o
c
i
a
c
i
o
n
e
s

p
a
r
a

b
r
i
n
d
a
r

m
e
n
s
a
j
e
s

d
e

p
r
e
v
e
n
c
i

n

a

l
a

p
o
b
l
a
c
i

n

g
e
n
e
r
a
l
.

I
n
t
e
n
s
i
f
c
a
r

l
a

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

c
o
n

l
a
s

a
s
o
c
i
a
c
i
o
n
e
s

m

d
i
c
a
s

y

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l
e
s

d
e

l
a

s
a
l
u
d

c
o
n

r
e
s
p
e
c
t
o

a

l
o
s

s
e
r
v
i
c
i
o
s

d
e

a
t
e
n
c
i

n

d
e

s
a
l
u
d

y

l
a

b

s
q
u
e
d
a

d
e

l
o
s

p
a
t
r
o
n
e
s

y

t
e
n
d
e
n
c
i
a
s

d
e

l
a

e
n
f
e
r
m
e
d
a
d
.

E
v
a
l
u
a
r

s
i

l
a

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

s
u
m
i
n
i
s
t
r
a
d
a

a

l
a
s

a
s
o
c
i
a
c
i
o
n
e
s

e
s

o
p
o
r
t
u
n
a
,

y

s
i

l
a

t
r
a
n
s
m
i
s
i

n

d
e

l
a

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

a

s
u
s

m
i
e
m
b
r
o
s

t
a
m
b
i

n

l
o

e
s
.
122 123 123
L
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
s

g
u
b
e
r
n
a
m
e
n
t
a
l
e
s

y

p
r
i
v
a
d
o
s

D
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

y

b
r
i
n
d
a
r

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

a
b
o
r
d
a
n
d
o

e
l

m
a
n
e
j
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s
,

p
r
u
e
b
a
s
,

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
s

y

m
a
t
e
r
i
a
l
e
s
,

e
n

f
o
r
m
a
t
o

e
l
e
c
t
r

n
i
c
o

e

i
m
p
r
e
s
o

a

t
r
a
v

s

d
e

v
i
d
e
o

c
o
n
f
e
r
e
n
c
i
a
s
,

t
a
l
l
e
r
e
s
,

e
t
c
.

A
c
t
i
v
a
r

l
o
s

c
a
n
a
l
e
s

d
e

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

p
a
r
a

l
a

r
e
c
o
p
i
l
a
c
i

n

o
p
o
r
t
u
n
a

d
e

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

p
a
r
a

a
p
o
y
a
r

l
o
s

c
i
c
l
o
s

d
e

d
e
c
i
s
i

n

a

n
i
v
e
l

o
p
e
r
a
t
i
v
o
,

i
n
c
l
u
y
e
n
d
o

l
o
s

s
e
r
v
i
c
i
o
s

d
e

a
t
e
n
c
i

n

s
a
n
i
t
a
r
i
a
.

E
v
a
l
u
a
r

l
a

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

c
o
n

e
l

s
i
s
t
e
m
a

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
s
.

C
o
n
t
i
n
u
a
r

r
e
u
n
i
e
n
d
o

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

d
e

l
o
s

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
s
.

R
e
c
o
p
i
l
a
r

l
e
c
c
i
o
n
e
s

a
p
r
e
n
d
i
d
a
s

.
(
C
o
n
t
i
n

a
)
124 125

A
p

n
d
i
c
e

H
.

M
o
d
e
l
o

d
e

p
l
a
n

p
a
r
a

l
a

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

d
e

r
i
e
s
g
o
s

y

b
r
o
t
e
s

(
C
o
n
t
.
)
A
u
d
i
e
n
c
i
a

o
b
j
e
t
i
v
o
F
a
s
e

d
e

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n
F
a
s
e

d
e

r
e
s
p
u
e
s
t
a
F
a
s
e

d
e

r
e
c
u
p
e
r
a
c
i

n
P
e
r
s
o
n
a
l

p
a
r
a

e
l

c
o
n
t
r
o
l

d
e

v
e
c
t
o
r
e
s

E
l

p
e
r
s
o
n
a
l

p
a
r
a

e
l

c
o
n
t
r
o
l

d
e

v
e
c
t
o
r
e
s

y

l
o
s

c
o
m
u
n
i
c
a
d
o
r
e
s

t
r
a
b
a
j
a
r

n

e
n

c
o
n
j
u
n
t
o

p
a
r
a

d
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

y

d
a
r

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

s
o
b
r
e

l
o
s

p
o
s
i
b
l
e
s

v
e
c
t
o
r
e
s

d
e
l

C
H
I
K
V

y

e
l

m
a
n
e
j
o

i
n
t
e
g
r
a
d
o

d
e

v
e
c
t
o
r
e
s

t
a
n
t
o

e
n

f
o
r
m
a
t
o

e
l
e
c
t
r

n
i
c
o

c
o
m
o

i
m
p
r
e
s
o
,

m
e
d
i
a
n
t
e

v
i
d
e
o

c
o
n
f
e
r
e
n
c
i
a
s
,

t
a
l
l
e
r
e
s
,

e
t
c
.

A
c
t
i
v
a
r

e
l

p
l
a
n

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

c
o
n

l
o
s

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l
e
s

d
e

l
a

s
a
l
u
d

y

o
t
r
a
s

e
n
t
i
d
a
d
e
s
.

R
e
c
o
p
i
l
a
r

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

r
e
s
p
e
c
t
o

a

l
a

e
f
e
c
t
i
v
i
d
a
d

d
e

l
a
s

a
c
t
i
v
i
d
a
d
e
s

i
n
t
e
g
r
a
d
a
s

e
n

c
u
r
s
o

s
o
b
r
e

m
a
n
e
j
o

d
e

v
e
c
t
o
r
e
s
,

s
i

c
o
r
r
e
s
p
o
n
d
e
.

B
r
i
n
d
a
r

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

a
c
t
u
a
l
i
z
a
d
a

a

l
o
s

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l
e
s

d
e

l
a

s
a
l
u
d

s
o
b
r
e

p
r
o
t
e
c
c
i

n

y

p
r
e
v
e
n
c
i

n
.

E
v
a
l
u
a
r

l
a
s

a
c
c
i
o
n
e
s

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

p
a
r
a

e
l

c
o
n
t
r
o
l

d
e

v
e
c
t
o
r
e
s

y

r
e
c
o
p
i
l
a
r

l
a
s

l
e
c
c
i
o
n
e
s

a
p
r
e
n
d
i
d
a
s

R
e
c
o
p
i
l
a
r

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

s
o
b
r
e

l
a
s

m
e
j
o
r
e
s

p
r

c
t
i
c
a
s

p
a
r
a

e
l

m
a
n
e
j
o

d
e

v
e
c
t
o
r
e
s
.
124 125 125

A
p

n
d
i
c
e

H
.

M
o
d
e
l
o

d
e

p
l
a
n

p
a
r
a

l
a

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

d
e

r
i
e
s
g
o
s

y

b
r
o
t
e
s

(
C
o
n
t
.
)
A
u
d
i
e
n
c
i
a

o
b
j
e
t
i
v
o
F
a
s
e

d
e

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n
F
a
s
e

d
e

r
e
s
p
u
e
s
t
a
F
a
s
e

d
e

r
e
c
u
p
e
r
a
c
i

n
P
e
r
s
o
n
a
l

p
a
r
a

e
l

c
o
n
t
r
o
l

d
e

v
e
c
t
o
r
e
s

E
l

p
e
r
s
o
n
a
l

p
a
r
a

e
l

c
o
n
t
r
o
l

d
e

v
e
c
t
o
r
e
s

y

l
o
s

c
o
m
u
n
i
c
a
d
o
r
e
s

t
r
a
b
a
j
a
r

n

e
n

c
o
n
j
u
n
t
o

p
a
r
a

d
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

y

d
a
r

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

s
o
b
r
e

l
o
s

p
o
s
i
b
l
e
s

v
e
c
t
o
r
e
s

d
e
l

C
H
I
K
V

y

e
l

m
a
n
e
j
o

i
n
t
e
g
r
a
d
o

d
e

v
e
c
t
o
r
e
s

t
a
n
t
o

e
n

f
o
r
m
a
t
o

e
l
e
c
t
r

n
i
c
o

c
o
m
o

i
m
p
r
e
s
o
,

m
e
d
i
a
n
t
e

v
i
d
e
o

c
o
n
f
e
r
e
n
c
i
a
s
,

t
a
l
l
e
r
e
s
,

e
t
c
.

A
c
t
i
v
a
r

e
l

p
l
a
n

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

c
o
n

l
o
s

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l
e
s

d
e

l
a

s
a
l
u
d

y

o
t
r
a
s

e
n
t
i
d
a
d
e
s
.

R
e
c
o
p
i
l
a
r

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

r
e
s
p
e
c
t
o

a

l
a

e
f
e
c
t
i
v
i
d
a
d

d
e

l
a
s

a
c
t
i
v
i
d
a
d
e
s

i
n
t
e
g
r
a
d
a
s

e
n

c
u
r
s
o

s
o
b
r
e

m
a
n
e
j
o

d
e

v
e
c
t
o
r
e
s
,

s
i

c
o
r
r
e
s
p
o
n
d
e
.

B
r
i
n
d
a
r

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

a
c
t
u
a
l
i
z
a
d
a

a

l
o
s

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l
e
s

d
e

l
a

s
a
l
u
d

s
o
b
r
e

p
r
o
t
e
c
c
i

n

y

p
r
e
v
e
n
c
i

n
.

E
v
a
l
u
a
r

l
a
s

a
c
c
i
o
n
e
s

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

p
a
r
a

e
l

c
o
n
t
r
o
l

d
e

v
e
c
t
o
r
e
s

y

r
e
c
o
p
i
l
a
r

l
a
s

l
e
c
c
i
o
n
e
s

a
p
r
e
n
d
i
d
a
s

R
e
c
o
p
i
l
a
r

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

s
o
b
r
e

l
a
s

m
e
j
o
r
e
s

p
r

c
t
i
c
a
s

p
a
r
a

e
l

m
a
n
e
j
o

d
e

v
e
c
t
o
r
e
s
.
P
e
r
s
o
n
a
l

l
o
c
a
l

y

r
e
g
i
o
n
a
l

d
e
l

d
e
p
a
r
t
a
m
e
n
t
o

d
e

s
a
l
u
d
;

e
p
i
d
e
m
i

l
o
g
o
s

P
e
r
s
o
n
a
l

d
e
l

d
e
p
a
r
t
a
m
e
n
t
o

d
e

s
a
l
u
d
,

e
p
i
d
e
m
i

l
o
g
o
s

y

c
o
m
u
n
i
c
a
d
o
r
e
s

t
r
a
b
a
j
a
r

n

e
n

c
o
n
j
u
n
t
o

p
a
r
a

d
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

y

b
r
i
n
d
a
r

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

q
u
e

s
e
r

u
t
i
l
i
z
a
d
a

p
o
r

l
o
s

i
n
t
e
r
l
o
c
u
t
o
r
e
s

d
e

s
a
l
u
d

p

b
i
c
a

y

l
o
s

m
e
d
i
o
s

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

p
a
r
a

a
b
o
r
d
a
r

l
o
s

m

t
o
d
o
s

d
e

v
i
g
i
l
a
n
c
i
a
,

a
n

l
i
s
i
s

d
e

d
a
t
o
s

y

d
e
s
a
r
r
o
l
l
o

d
e

m
e
n
s
a
j
e
s

p
a
r
a

l
a

p
o
b
l
a
c
i

n

g
e
n
e
r
a
l
.

A
c
t
i
v
a
r

l
o
s

c
a
n
a
l
e
s

d
e

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

p
a
r
a

l
a

r
e
c
o
p
i
l
a
c
i

n

o
p
o
r
t
u
n
a

d
e

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

p
a
r
a

a
p
o
y
a
r

l
o
s

c
i
c
l
o
s

d
e

d
e
c
i
s
i

n

a

n
i
v
e
l

o
p
e
r
a
t
i
v
o
,

i
n
c
l
u
y
e
n
d
o

l
o
s

s
e
r
v
i
c
i
o
s

d
e

a
t
e
n
c
i

n

s
a
n
i
t
a
r
i
a
.

E
v
a
l
u
a
r

l
a

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

c
o
n

l
o
s

d
e
p
a
r
t
a
m
e
n
t
o
s

d
e

s
a
l
u
d

y

l
o
s

e
p
i
d
e
m
i

l
o
g
o
s
.

R
e
c
o
p
i
l
a
r

l
e
c
c
i
o
n
e
s

a
p
r
e
n
d
i
d
a
s

.
(
C
o
n
t
i
n

a
)
126 127

A
p

n
d
i
c
e

H
.

M
o
d
e
l
o

d
e

p
l
a
n

p
a
r
a

l
a

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

d
e

r
i
e
s
g
o
s

y

b
r
o
t
e
s

(
C
o
n
t
.
)
A
u
d
i
e
n
c
i
a

o
b
j
e
t
i
v
o
F
a
s
e

d
e

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n
F
a
s
e

d
e

r
e
s
p
u
e
s
t
a
F
a
s
e

d
e

r
e
c
u
p
e
r
a
c
i

n
B
a
n
c
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e

B
r
i
n
d
a
r

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

a

l
o
s

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
d
o
r
e
s

d
e

l
o
s

b
a
n
c
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e

s
o
b
r
e

l
o
s

r
i
e
s
g
o
s

a
s
o
c
i
a
d
o
s

c
o
n

e
l

C
H
I
K
V
.

D
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

y

b
r
i
n
d
a
r

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

s
o
b
r
e

e
l

m
a
n
e
j
o

y

l
o
s

r
i
e
s
g
o
s

d
e

l
o
s

p
r
o
d
u
c
t
o
s

s
a
n
g
u

n
e
o
s
,

a
s

c
o
m
o

l
a

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n

p
a
r
a

l
a

e
s
c
a
s
e
z

d
e

d
o
n
a
c
i
o
n
e
s
.

D
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

g
u

a
s

y

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
s

p
a
r
a

l
a

d
e
t
e
c
c
i

n

s
i
s
t
e
m

t
i
c
a

d
e

d
o
n
a
n
t
e
s
.

D
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

h
o
j
a
s

d
e

d
a
t
o
s

p
a
r
a

d
i
s
t
r
i
b
u
i
r

e
n

l
o
s

b
a
n
c
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e

a

l
o
s

d
o
n
a
n
t
e
s

y

p
o
s
i
b
l
e
s

d
o
n
a
n
t
e
s
.

E
s
t
a
b
l
e
c
e
r

u
n
a

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

a
c
t
i
v
a

c
o
n

l
o
s

b
a
n
c
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e

p
a
r
a

a
b
o
r
d
a
r

l
a

e
s
c
a
s
e
z

d
e

s
u
m
i
n
i
s
t
r
o
s

y

d
o
n
a
n
t
e
s

d
e
n
t
r
o

d
e

l
a
s

r
e
a
s

r
e
s
t
r
i
n
g
i
d
a
s
,

c
o
n

e
l

f
n

d
e

i
n
f
o
r
m
a
r

a

l
a

p
o
b
l
a
c
i

n

g
e
n
e
r
a
l

y

a

l
o
s

m
e
d
i
o
s
.

C
o
o
r
d
i
n
a
r

l
a

i
m
p
l
e
m
e
n
t
a
c
i

n

d
e

g
u

a
s

y

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
s

d
e

d
e
t
e
c
c
i

n

s
i
s
t
e
m

t
i
c
a

d
e

d
o
n
a
n
t
e
s

e
n

r
e
a
s

a
f
e
c
t
a
d
a
s

p
o
r

l
a

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a

d
e
l

C
H
I
K
V
.

E
v
a
l
u
a
r

l
a

e
f
e
c
t
i
v
i
d
a
d

d
e

l
a
s

r
e
c
o
m
e
n
d
a
c
i
o
n
e
s

q
u
e

l
o
s

b
a
n
c
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e

s
u
m
i
n
i
s
t
r
a
n

a

l
o
s

d
o
n
a
n
t
e
s
.

D
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

u
n

p
l
a
n

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i
o
n
e
s

p
a
r
a

a
p
o
y
a
r

l
a

s
u
s
p
e
n
s
i

n

d
e

l
a
s

r
e
s
t
r
i
c
c
i
o
n
e
s

p
a
r
a

l
a
s

d
o
n
a
c
i
o
n
e
s

d
e
n
t
r
o

d
e

u
n

r
e
a

p
r
e
v
i
a
m
e
n
t
e

r
e
s
t
r
i
n
g
i
d
a
.
126 127 127
A
s
o
c
i
a
c
i
o
n
e
s

d
e

v
i
a
j
e
r
o
s
,

e
m
p
r
e
s
a
s
,

y

o
r
g
a
n
i
z
a
c
i
o
n
e
s

I
n
f
o
r
m
a
r

a

q
u
i
e
n
e
s

v
i
a
j
a
n

a

r
e
g
i
o
n
e
s

e
n

r
i
e
s
g
o

d
e

C
H
I
K
V
,

d
e
s
c
r
i
b
i
e
n
d
o

s

n
t
o
m
a
s

y

m
e
d
i
d
a
s

p
r
e
v
e
n
t
i
v
a
s
,

u
s
a
n
d
o

s
i
t
i
o
s

w
e
b

o
f
c
i
a
l
e
s

y

c
o
m
e
r
c
i
a
l
e
s

y

h
o
j
a
s

d
e

d
a
t
o
s
,

y

o
t
r
o
s

m
e
d
i
o
s

(
c
o
m
o

c
i
r
c
u
i
t
o

c
e
r
r
a
d
o

d
e

T
V
,

c
a
r
t
e
l
e
r
a
s

y

a
n
u
n
c
i
o
s

e
n

s
e
r
v
i
c
i
o
s

p

b
l
i
c
o
s
)
.

S
o
l
i
c
i
t
a
r

a

l
o
s

o
p
e
r
a
d
o
r
e
s

d
e

l
a

i
n
d
u
s
t
r
i
a

d
e

v
i
a
j
e
s

y

t
u
r
i
s
m
o

q
u
e

i
n
t
e
n
s
i
f
q
u
e
n

l
a
s

a
c
t
i
v
i
d
a
d
e
s

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

i
n
c
l
u
i
d
a
s

e
n

e
l

p
l
a
n

d
e

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

a

v
i
a
j
e
r
o
s
.

S
u
m
i
n
i
s
t
r
a
r

a
c
t
u
a
l
i
z
a
c
i
o
n
e
s

s
o
b
r
e

e
l

e
s
t
a
d
o

d
e

l
a

e
n
f
e
r
m
e
d
a
d

y

l
a
s

a
c
c
i
o
n
e
s

d
e

p
r
e
v
e
n
c
i

n

y

p
r
o
t
e
c
c
i

n
.

E
v
a
l
u
a
r

s
i

l
a

r
e
s
p
u
e
s
t
a

p
o
r

p
a
r
t
e

d
e

l
a

i
n
d
u
s
t
r
i
a

d
e

v
i
a
j
e
s

e
s

o
p
o
r
t
u
n
a
.

R
e
c
o
p
i
l
a
r

l
e
c
c
i
o
n
e
s

a
p
r
e
n
d
i
d
a
s

.
I
n
d
u
s
t
r
i
a

y

a
u
t
o
r
i
d
a
d
e
s

d
e

t
r
a
n
s
p
o
r
t
e

m
a
r

t
i
m
o
,

t
e
r
r
e
s
t
r
e

y

a

r
e
o

(
p
u
e
r
t
o
s
)

D
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

T
H
A
N
s

a
n
t
e
s

d
e
l

e
v
e
n
t
o
,

p
a
r
a

u
s
o

d
e

l
a
s

a
u
t
o
r
i
d
a
d
e
s

p
o
r
t
u
a
r
i
a
s
,

a
d
u
a
n
a

y

a
g
e
n
c
i
a
s

d
e

s
e
g
u
r
i
d
a
d

d
e
l

t
r
a
n
s
p
o
r
t
e
.

B
r
i
n
d
a
r

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

a

l
a

i
n
d
u
s
t
r
i
a

y

a

l
a
s

a
u
t
o
r
i
d
a
d
e
s

s
o
b
r
e

l
o
s

r
e
q
u
e
r
i
m
i
e
n
t
o
s

d
e
l

R
S
I
.

S
o
l
i
c
i
t
a
r

a

l
o
s

r
e
p
r
e
s
e
n
t
a
n
t
e
s

d
e

l
a

i
n
d
u
s
t
r
i
a

m
a
r

t
i
m
a
,

t
e
r
r
e
s
t
r
e

y

a

r
e
a
,

y

a

l
o
s

r
e
p
r
e
s
e
n
t
a
n
t
e
s

p
o
r
t
u
a
r
i
o
s

q
u
e

i
n
t
e
n
s
i
f
q
u
e
n

s
u
s

a
c
t
i
v
i
d
a
d
e
s

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

s
e
g

n

s
e
a

a
d
e
c
u
a
d
o

p
a
r
a

l
a

r
e
s
p
u
e
s
t
a
.

P
r
o
p
o
r
c
i
o
n
a
r

a
c
t
u
a
l
i
z
a
c
i
o
n
e
s

s
o
b
r
e

e
l

e
s
t
a
d
o

d
e

l
a

e
n
f
e
r
m
e
d
a
d

y

l
a
s

a
c
c
i
o
n
e
s

d
e

p
r
e
v
e
n
c
i

n

y

p
r
o
t
e
c
c
i

n
.

E
v
a
l
u
a
r

s
i

l
a

r
e
s
p
u
e
s
t
a

d
e

l
a

i
n
d
u
s
t
r
i
a

d
e

v
i
a
j
e
s

e
s

o
p
o
r
t
u
n
a
.

R
e
c
o
p
i
l
a
r

l
e
c
c
i
o
n
e
s

a
p
r
e
n
d
i
d
a
s

.
(
C
o
n
t
i
n

a
)
128 129

A
p

n
d
i
c
e

H
.

M
o
d
e
l
o

d
e

p
l
a
n

p
a
r
a

l
a

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

d
e

r
i
e
s
g
o
s

y

b
r
o
t
e
s

(
C
o
n
t
.
)
A
u
d
i
e
n
c
i
a

o
b
j
e
t
i
v
o
F
a
s
e

d
e

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n
F
a
s
e

d
e

r
e
s
p
u
e
s
t
a
F
a
s
e

d
e

r
e
c
u
p
e
r
a
c
i

n
A
u
t
o
r
i
d
a
d
e
s

c
i
v
i
l
e
s
,

f
u
n
c
i
o
n
a
r
i
o
s

g
u
b
e
r
n
a
m
e
n
t
a
l
e
s

I
n
v
o
l
u
c
r
a
r
s
e

e
n

e
l

s
o
p
o
r
t
e

p
a
r
a

g
a
n
a
r

e
l

a
p
o
y
o

n
e
c
e
s
a
r
i
o

p
a
r
a

u
n
a

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n

y

r
e
s
p
u
e
s
t
a

e
f
e
c
t
i
v
a
s
.

M
a
n
t
e
n
e
r

c
a
n
a
l
e
s

a
b
i
e
r
t
o
s

c
o
n

e
l

g
o
-
b
i
e
r
n
o

a

n
i
v
e
l

l
o
c
a
l
,

r
e
g
i
o
n
a
l

y

n
a
c
i
o
n
a
l
.

D
e
s
i
g
n
a
r

y

c
a
p
a
c
i
t
a
r

p
o
r
t
a
v
o
c
e
s
,

b
r
i
n
d
a
n
d
o

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

e
s
p
e
c

f
c
a

a
d
e
c
u
a
d
a

e
n

f
u
n
c
i

n

a
l

n
i
v
e
l

d
e

r
e
s
p
o
n
s
a
b
i
l
i
d
a
d
.

I
m
p
l
e
m
e
n
t
a
r

e
l

p
l
a
n

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

c
o
n

l
a
s

o
t
r
a
s

a
u
t
o
r
i
d
a
d
e
s

g
u
b
e
r
n
a
m
e
n
t
a
l
e
s
,

a
c
t
u
a
l
i
z
a
n
d
o

l
a

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

d
e

l
o
s

p
o
r
t
a
v
o
c
e
s
.

I
n
c
l
u
i
r

r
e
p
r
e
s
e
n
t
a
n
t
e
s

a
d
e
c
u
a
d
o
s

e
n

e
l

C
I
C
.

E
v
a
l
u
a
r

l
a

e
f
e
c
t
i
v
i
d
a
d

d
e

l
a
s

a
c
t
i
v
i
d
a
d
e
s

d
e

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n

y

r
e
s
p
u
e
s
t
a

l
l
e
v
a
d
a
s

a

c
a
b
o

c
o
n

a
u
t
o
r
i
d
a
d
e
s

y

f
u
n
c
i
o
n
a
r
i
o
s
.

R
e
c
o
p
i
l
a
r

l
e
c
c
i
o
n
e
s

a
p
r
e
n
d
i
d
a
s

.
P
o
b
l
a
c
i

n

g
e
n
e
r
a
l

R
e
a
l
i
z
a
r

l
a

e
v
a
l
u
a
c
i

n

i
n
i
c
i
a
l

s
o
b
r
e

c
o
n
o
c
i
m
i
e
n
t
o
s
,

a
c
t
i
t
u
d
e
s

y

p
r

c
t
i
c
a
s
,

p
r
e
s
t
a
n
d
o

p
a
r
t
i
c
u
l
a
r

a
t
e
n
c
i

n

a

t
e
m
a
s

p
o
t
e
n
c
i
a
l
m
e
n
t
e

s
e
n
s
i
b
l
e
s
,

c
o
m
o

e
l

u
s
o

d
e

i
n
s
e
c
t
i
c
i
d
a
s
.

D
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

m
e
n
s
a
j
e
s

q
u
e

a
b
o
r
d
e
n

l
a
s

n
e
c
e
s
i
d
a
d
e
s

i
d
e
n
t
i
f
c
a
d
a
s
.

D
i
s
e
m
i
n
a
r

y

/
o

i
n
t
e
n
s
i
f
c
a
r

e
l

f
u
j
o

d
e

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

a

t
r
a
v

s

d
e

d
i
v
e
r
s
o
s

c
a
n
a
l
e
s

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n
,

i
n
c
l
u
y
e
n
d
o

m
e
d
i
o
s

m
a
s
i
v
o
s
,

e
l
e
c
t
r

n
i
c
o
s
,

n
o

c
o
n
v
e
n
c
i
o
n
a
l
e
s

y

c
a
n
a
l
e
s

i
n
t
e
r
p
e
r
s
o
n
a
l
e
s

(
p

b
l
i
c
o
s

y

p
r
i
v
a
d
o
s
)
.

E
v
a
l
u
a
r

l
a

e
f
e
c
t
i
v
i
d
a
d

d
e
l

p
l
a
n

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n
.

C
o
n
t
i
n
u
a
r

b
r
i
n
d
a
n
d
o

a
c
t
u
a
l
i
z
a
c
i
o
n
e
s
.

R
e
c
o
p
i
l
a
r

l
e
c
c
i
o
n
e
s

a
p
r
e
n
d
i
d
a
s

e

i
n
c
l
u
i
r
l
a
s

e
n

e
l

i
n
f
o
r
m
e

f
n
a
l
.
128 129 129

A
p

n
d
i
c
e

H
.

M
o
d
e
l
o

d
e

p
l
a
n

p
a
r
a

l
a

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

d
e

r
i
e
s
g
o
s

y

b
r
o
t
e
s

(
C
o
n
t
.
)
A
u
d
i
e
n
c
i
a

o
b
j
e
t
i
v
o
F
a
s
e

d
e

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n
F
a
s
e

d
e

r
e
s
p
u
e
s
t
a
F
a
s
e

d
e

r
e
c
u
p
e
r
a
c
i

n
A
u
t
o
r
i
d
a
d
e
s

c
i
v
i
l
e
s
,

f
u
n
c
i
o
n
a
r
i
o
s

g
u
b
e
r
n
a
m
e
n
t
a
l
e
s

I
n
v
o
l
u
c
r
a
r
s
e

e
n

e
l

s
o
p
o
r
t
e

p
a
r
a

g
a
n
a
r

e
l

a
p
o
y
o

n
e
c
e
s
a
r
i
o

p
a
r
a

u
n
a

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n

y

r
e
s
p
u
e
s
t
a

e
f
e
c
t
i
v
a
s
.

M
a
n
t
e
n
e
r

c
a
n
a
l
e
s

a
b
i
e
r
t
o
s

c
o
n

e
l

g
o
-
b
i
e
r
n
o

a

n
i
v
e
l

l
o
c
a
l
,

r
e
g
i
o
n
a
l

y

n
a
c
i
o
n
a
l
.

D
e
s
i
g
n
a
r

y

c
a
p
a
c
i
t
a
r

p
o
r
t
a
v
o
c
e
s
,

b
r
i
n
d
a
n
d
o

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

e
s
p
e
c

f
c
a

a
d
e
c
u
a
d
a

e
n

f
u
n
c
i

n

a
l

n
i
v
e
l

d
e

r
e
s
p
o
n
s
a
b
i
l
i
d
a
d
.

I
m
p
l
e
m
e
n
t
a
r

e
l

p
l
a
n

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

c
o
n

l
a
s

o
t
r
a
s

a
u
t
o
r
i
d
a
d
e
s

g
u
b
e
r
n
a
m
e
n
t
a
l
e
s
,

a
c
t
u
a
l
i
z
a
n
d
o

l
a

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

d
e

l
o
s

p
o
r
t
a
v
o
c
e
s
.

I
n
c
l
u
i
r

r
e
p
r
e
s
e
n
t
a
n
t
e
s

a
d
e
c
u
a
d
o
s

e
n

e
l

C
I
C
.

E
v
a
l
u
a
r

l
a

e
f
e
c
t
i
v
i
d
a
d

d
e

l
a
s

a
c
t
i
v
i
d
a
d
e
s

d
e

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n

y

r
e
s
p
u
e
s
t
a

l
l
e
v
a
d
a
s

a

c
a
b
o

c
o
n

a
u
t
o
r
i
d
a
d
e
s

y

f
u
n
c
i
o
n
a
r
i
o
s
.

R
e
c
o
p
i
l
a
r

l
e
c
c
i
o
n
e
s

a
p
r
e
n
d
i
d
a
s

.
P
o
b
l
a
c
i

n

g
e
n
e
r
a
l

R
e
a
l
i
z
a
r

l
a

e
v
a
l
u
a
c
i

n

i
n
i
c
i
a
l

s
o
b
r
e

c
o
n
o
c
i
m
i
e
n
t
o
s
,

a
c
t
i
t
u
d
e
s

y

p
r

c
t
i
c
a
s
,

p
r
e
s
t
a
n
d
o

p
a
r
t
i
c
u
l
a
r

a
t
e
n
c
i

n

a

t
e
m
a
s

p
o
t
e
n
c
i
a
l
m
e
n
t
e

s
e
n
s
i
b
l
e
s
,

c
o
m
o

e
l

u
s
o

d
e

i
n
s
e
c
t
i
c
i
d
a
s
.

D
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

m
e
n
s
a
j
e
s

q
u
e

a
b
o
r
d
e
n

l
a
s

n
e
c
e
s
i
d
a
d
e
s

i
d
e
n
t
i
f
c
a
d
a
s
.

D
i
s
e
m
i
n
a
r

y

/
o

i
n
t
e
n
s
i
f
c
a
r

e
l

f
u
j
o

d
e

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

a

t
r
a
v

s

d
e

d
i
v
e
r
s
o
s

c
a
n
a
l
e
s

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n
,

i
n
c
l
u
y
e
n
d
o

m
e
d
i
o
s

m
a
s
i
v
o
s
,

e
l
e
c
t
r

n
i
c
o
s
,

n
o

c
o
n
v
e
n
c
i
o
n
a
l
e
s

y

c
a
n
a
l
e
s

i
n
t
e
r
p
e
r
s
o
n
a
l
e
s

(
p

b
l
i
c
o
s

y

p
r
i
v
a
d
o
s
)
.

E
v
a
l
u
a
r

l
a

e
f
e
c
t
i
v
i
d
a
d

d
e
l

p
l
a
n

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n
.

C
o
n
t
i
n
u
a
r

b
r
i
n
d
a
n
d
o

a
c
t
u
a
l
i
z
a
c
i
o
n
e
s
.

R
e
c
o
p
i
l
a
r

l
e
c
c
i
o
n
e
s

a
p
r
e
n
d
i
d
a
s

e

i
n
c
l
u
i
r
l
a
s

e
n

e
l

i
n
f
o
r
m
e

f
n
a
l
.
P
o
b
l
a
c
i

n

g
e
n
e
r
a
l

U
s
a
r

c
a
n
a
l
e
s

m

l
t
i
p
l
e
s

p
a
r
a

i
n
f
o
r
m
a
r

a
l

p

b
l
i
c
o

e
n

g
e
n
e
r
a
l

s
o
b
r
e

e
l

r
i
e
s
g
o

p
o
t
e
n
c
i
a
l

d
e

C
H
I
K
V

y

l
a
s

m
o
d
a
l
i
d
a
d
e
s

d
e

p
r
e
v
e
n
c
i

n

y

p
r
o
t
e
c
c
i

n
.

P
l
a
n
i
f
c
a
r

e
l

u
s
o

d
e

l

n
e
a
s

d
e

a
c
c
e
s
o

d
i
r
e
c
t
o
;

a
p
o
y
a
r

a

l
a
s

l

n
e
a
s

d
e

a
c
c
e
s
o

d
i
r
e
c
t
o

l
o
c
a
l
e
s

s
e
g

n

s
e
a

a
d
e
c
u
a
d
o
.

D
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

m
a
t
e
r
i
a
l
e
s

e
d
u
c
a
t
i
v
o
s

s
o
b
r
e

s
a
l
u
d
,

c
o
m
o

p
a
g
i
n
a
s

e
n

s
i
t
i
o
s

w
e
b
,

p
o
s
t
e
r
s
,

f
o
l
l
e
t
o
s
,

c
i
r
c
u
l
a
r
e
s
,

c
a
r
t
e
l
e
r
a
s
,

m
e
n
s
a
j
e
s

d
e

t
e
x
t
o

y

m
e
d
i
o
s

s
o
c
i
a
l
e
s

y

r
e
d
e
s

s
o
c
i
a
l
e
s

e
n

l

n
e
a
.

C
o
n
s
i
d
e
r
a
r

e
l

u
s
o

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i
o
n
e
s

i
n
t
e
r
p
e
r
s
o
n
a
l
e
s

a

t
r
a
v

s

d
e

r
e
u
n
i
o
n
e
s

g
r
u
p
a
l
e
s
,

e
n

e
s
c
u
e
l
a
s
;

h
a
c
e
r

u
s
o

p
t
i
m
o

d
e

l
o
s

m
e
d
i
o
s

t
r
a
d
i
c
i
o
n
a
l
e
s
/
p
o
p
u
l
a
r
e
s
.

S
e

p
u
e
d
e
n

d
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

c
a
m
p
a

a
s

e
s
p
e
c
i
a
l
e
s

a

t
r
a
v

s

d
e

l
o
s

m
e
d
i
o
s

m
a
s
i
v
o
s
,

i
n
c
l
u
y
e
n
d
o

p
e
r
i

d
i
c
o
s

/
r
e
v
i
s
t
a
s

l
o
c
a
l
e
s
,

r
a
d
i
o

y

T
V
,

a
s

c
o
m
o

p
u
b
l
i
c
i
d
a
d

e
n

l
a

v

a

p

b
l
i
c
a

(
c
a
r
t
e
l
e
s
)
.

M
o
n
i
t
o
r
e
a
r

l
o
s

c
a
n
a
l
e
s

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n
.

E
v
a
l
u
a
r

l
a

t
r
a
n
s
m
i
s
i

n

d
e

m
e
n
s
a
j
e
s
.

A
u
m
e
n
t
a
r

l
o
s

e
s
f
u
e
r
z
o
s

p
a
r
a

r
e
c
i
b
i
r

a
p
o
y
o

e
n

e
l

u
s
o

d
e

i
n
s
e
c
t
i
c
i
d
a
s

y

o
t
r
a
s

m
e
d
i
d
a
s

d
e

c
o
n
t
r
o
l
,

s
e
g

n

s
e
a

n
e
c
e
s
a
r
i
o
.

D
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

m
e
n
s
a
j
e
s

e
s
p
e
c

f
c
o
s

s
e
g

n

l
a

l
o
c
a
l
i
d
a
d

y

a
c
t
u
a
l
i
z
a
r

s
e
g

n

c
o
r
r
e
s
p
o
n
d
a
.

A
b
r
i
r

l

n
e
a
s

d
e

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a

y

a
p
o
y
a
r

l
a
s

l

n
e
a
s

d
e

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a

l
o
c
a
l
e
s

s
e
g

n

c
o
r
r
e
s
p
o
n
d
a
.
(
C
o
n
t
i
n

a
)
130 131

A
p

n
d
i
c
e

H
.

M
o
d
e
l
o

d
e

p
l
a
n

p
a
r
a

l
a

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

d
e

r
i
e
s
g
o
s

y

b
r
o
t
e
s

(
C
o
n
t
.
)
A
u
d
i
e
n
c
i
a

o
b
j
e
t
i
v
o
F
a
s
e

d
e

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n
F
a
s
e

d
e

r
e
s
p
u
e
s
t
a
F
a
s
e

d
e

r
e
c
u
p
e
r
a
c
i

n
L
o
s

m
e
d
i
o
s

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

D
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

y

m
a
n
t
e
n
e
r

r
e
l
a
c
i
o
n
e
s

c
o
n

l
o
s

m
e
d
i
o
s

q
u
e

a
p
o
y
a
r

n

l
a
s

a
c
t
i
v
i
d
a
d
e
s

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n
.

B
r
i
n
d
a
r

c
a
p
a
c
i
t
a
c
i

n
,

p
a
r
t
i
c
i
p
a
r

e
n

e
n
t
r
e
v
i
s
t
a
s

y

d
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

a
n
u
n
c
i
o
s

p

b
l
i
c
o
s

p
a
r
a

a
s
e
s
o
r
a
r

a

l
o
s

m
e
d
i
o
s

a
s
o
c
i
a
d
o
s

y

p
r
e
p
a
r
a
r
l
o
s

p
a
r
a

u
n
a

p
o
t
e
n
c
i
a
l

a
c
t
i
v
i
d
a
d

d
e
l

C
H
I
K
V
.

P
r
e
p
a
r
a
r

a

l
o
s

p
o
r
t
a
v
o
c
e
s
.

L
o
s

p
o
r
t
a
v
o
c
e
s

d
e
b
e
n

s
e
r

t

c
n
i
c
a

y

p
o
l

t
i
c
a
m
e
n
t
e

c
r
e

b
l
e
s

y

e
s
t
a
r

d
i
s
p
u
e
s
t
o
s

a

i
n
t
e
r
a
c
t
u
a
r

c
o
n

l
a

p
r
e
n
s
a

c
o
n

p
o
c
a

a
n
t
e
l
a
c
i

n
.

E
s
t
a
b
l
e
c
e
r

c
a
n
a
l
e
s

d
e

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

p
e
r
m
a
n
e
n
t
e
s

c
o
n

l
o
s

m
e
d
i
o
s

p
a
r
a

l
a
s

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i
o
n
e
s

r
e
g
u
l
a
r
e
s
,

i
n
c
l
u
y
e
n
d
o

i
n
f
o
r
m
e
s

r
e
s
u
m
i
d
o
s

y

e
n
t
r
e
v
i
s
t
a
s
.

D
i
s
e
m
i
n
a
r

i
n
f
o
r
m
e
s

r
e
g
u
l
a
r
e
s

d
e
l

C
I
C

s
o
b
r
e

e
l

e
s
t
a
d
o

d
e
l

b
r
o
t
e

p
a
r
a

b
r
i
n
d
a
r

u
n

m
e
n
s
a
j
e

c
o
h
e
r
e
n
t
e
.

C
o
n
t
r
o
l
a
r

l
o
s

i
n
f
o
r
m
e
s

d
e

p
r
e
n
s
a

y

l
a

c
o
b
e
r
t
u
r
a
.

A
n
a
l
i
z
a
r

l
o
s

i
n
f
o
r
m
e
s

e
n

c
u
a
n
t
o

a

s
u

c
o
r
r
e
c
c
i

n

y

r
e
l
e
v
a
n
c
i
a

y

a
j
u
s
t
a
r

l
o
s

m
e
n
s
a
j
e
s

/
e
s
t
r
a
t
e
g
i
a
s

s
e
g

n

c
o
r
r
e
s
p
o
n
d
a
.

C
o
n
t
i
n
u
a
r

b
r
i
n
d
a
n
d
o

a
c
t
u
a
l
i
z
a
c
i
o
n
e
s

a

l
o
s

m
e
d
i
o
s
,

i
n
c
l
u
y
e
n
d
o

m
e
n
s
a
j
e
s

a
d
e
c
u
a
d
o
s

a

m
e
d
i
d
a

q
u
e

s
e

r
e
d
u
c
e

e
l

r
i
e
s
g
o

d
e

t
r
a
n
s
m
i
s
i

n
.

E
v
a
l
u
a
r

l
a

i
m
p
l
e
m
e
n
t
a
c
i

n

d
e
l

p
l
a
n

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

p
a
r
a

i
n
t
r
o
d
u
c
i
r
l
e

l
o
s

a
j
u
s
t
e
s

n
e
c
e
s
a
r
i
o
s
.

R
e
c
o
p
i
l
a
r

l
e
c
c
i
o
n
e
s

a
p
r
e
n
d
i
d
a
s

.
130 131 131
C
o
m
u
n
i
d
a
d
e
s

r
e
l
i
g
i
o
s
a
s

D
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

y

b
r
i
n
d
a
r

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n

p
a
r
a

u
s
a
r

d
e
n
t
r
o

d
e

l
a
s

r
e
d
e
s

d
e

m
e
d
i
o
s

r
e
l
i
g
i
o
s
o
s
,

d
u
r
a
n
t
e

l
o
s

s
e
r
v
i
c
i
o
s

y

e
n
t
r
e

l
o
s

g
r
u
p
o
s

v
i
n
c
u
l
a
d
o
s
.

C
o
l
a
b
o
r
a
r

c
o
n

l
o
s

l

d
e
r
e
s

p
a
r
a

m
e
j
o
r
a
r

l
o
s

e
s
f
u
e
r
z
o
s

d
e

p
r
o
t
e
c
c
i

n

y

p
r
e
v
e
n
c
i

n
,

y

e
l

m
a
n
e
j
o

d
e

v
e
c
t
o
r
e
s
.

E
v
a
l
u
a
r

s
u

c
o
m
p
r
o
m
i
s
o

e
n

e
l

p
l
a
n

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

p
a
r
a

l
a

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n

y

r
e
s
p
u
e
s
t
a

a
l

C
H
I
K
V
.
O
r
g
a
n
i
z
a
c
i
o
n
e
s

n
o

g
u
b
e
r
n
a
m
e
n
t
a
l
e
s

(
O
N
G
)
,

g
r
u
p
o
s

h
u
m
a
n
i
t
a
r
i
o
s

y

o
r
g
a
n
i
z
a
c
i
o
n
e
s

c
o
m
u
n
i
t
a
r
i
a
s
,

y

o
t
r
a
s

o
r
g
a
n
i
z
a
c
i
o
n
e
s

d
e

l
a

s
o
c
i
e
d
a
d

c
i
v
i
l

C
o
l
a
b
o
r
a
r

c
o
n

e
s
t
a
s

o
r
g
a
n
i
z
a
c
i
o
n
e
s

p
a
r
a

o
r
g
a
n
i
z
a
r
,

s
e
n
s
i
b
i
l
i
z
a
r

y

e
d
u
c
a
r

a

s
u
s

c
o
m
u
n
i
d
a
d
e
s
.

C
o
l
a
b
o
r
a
r

c
o
n

l
o
s

l

d
e
r
e
s

p
a
r
a

m
e
j
o
r
a
r

l
o
s

e
s
f
u
e
r
z
o
s

d
e

p
r
o
t
e
c
c
i

n

y

p
r
e
v
e
n
c
i

n

y

e
l

m
a
n
e
j
o

d
e

v
e
c
t
o
r
e
s
.

E
v
a
l
u
a
r

e
l

c
o
m
p
r
o
m
i
s
o

c
o
n

e
l

p
l
a
n

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

p
a
r
a

l
a

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n

y

r
e
s
p
u
e
s
t
a

a
l

C
H
I
K
V
.
(
C
o
n
t
i
n

a
)
132 133

A
p

n
d
i
c
e

H
.

M
o
d
e
l
o

d
e

p
l
a
n

p
a
r
a

l
a

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

d
e

r
i
e
s
g
o
s

y

b
r
o
t
e
s

(
C
o
n
t
.
)
A
u
d
i
e
n
c
i
a

o
b
j
e
t
i
v
o
F
a
s
e

d
e

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n
F
a
s
e

d
e

r
e
s
p
u
e
s
t
a
F
a
s
e

d
e

r
e
c
u
p
e
r
a
c
i

n
S
i
s
t
e
m
a

e
d
u
c
a
t
i
v
o

C
o
l
a
b
o
r
a
r

c
o
n

e
l

s
i
s
t
e
m
a

e
d
u
c
a
t
i
v
o

p
a
r
a

d
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

l
e
c
c
i
o
n
e
s
,

m
a
t
e
r
i
a
l
e
s

e
d
u
c
a
t
i
v
o
s

y

c
o
n
t
e
n
i
d
o
s

q
u
e

a
u
m
e
n
t
a
r

n

l
o
s

c
o
n
o
c
i
m
i
e
n
t
o
s

s
o
b
r
e

e
l

C
H
I
K
V
,

a
s

c
o
m
o

l
a
s

c
o
n
d
i
c
i
o
n
e
s

d
e

s
a
l
u
b
r
i
d
a
d

y

o
t
r
a
s

m
e
d
i
d
a
s

p
r
e
v
e
n
t
i
v
a
s
.

I
n
t
e
n
t
a
r

t
e
n
e
r

c
l
a
s
e
s

s
o
b
r
e

l
o
s

r
i
e
s
g
o
s

y

l
a

r
e
s
p
u
e
s
t
a

f
r
e
n
t
e

a
l

C
H
I
K
V

e
n

e
l

c
u
r
r

c
u
l
u
m

e
s
c
o
l
a
r

c
o
m
o

u
n
a

f
o
r
m
a

d
e

p
r
o
m
o
v
e
r

y

e
x
p
a
n
d
i
r

l
a

c
o
n
c
i
e
n
t
i
z
a
c
i

n
;

l
o
s

a
l
u
m
n
o
s

s
e

c
o
n
v
e
r
t
i
r

n

e
n

m
u
l
t
i
p
l
i
c
a
d
o
r
e
s

d
e

l
a
s

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n
.

C
o
l
a
b
o
r
a
r

c
o
n

l
o
s

l

d
e
r
e
s

p
a
r
a

m
e
j
o
r
a
r

l
o
s

e
s
f
u
e
r
z
o
s

d
e

p
r
o
t
e
c
c
i

n

y

p
r
e
v
e
n
c
i

n

y

e
l

m
a
n
e
j
o

d
e

v
e
c
t
o
r
e
s
.

E
v
a
l
u
a
r

e
l

c
o
m
p
r
o
m
i
s
o

c
o
n

e
l

p
l
a
n

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

p
a
r
a

l
a

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n

y

r
e
s
p
u
e
s
t
a

a
l

C
H
I
K
V
.
132 133 133

A
p

n
d
i
c
e

H
.

M
o
d
e
l
o

d
e

p
l
a
n

p
a
r
a

l
a

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

d
e

r
i
e
s
g
o
s

y

b
r
o
t
e
s

(
C
o
n
t
.
)
A
u
d
i
e
n
c
i
a

o
b
j
e
t
i
v
o
F
a
s
e

d
e

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n
F
a
s
e

d
e

r
e
s
p
u
e
s
t
a
F
a
s
e

d
e

r
e
c
u
p
e
r
a
c
i

n
S
i
s
t
e
m
a

e
d
u
c
a
t
i
v
o

C
o
l
a
b
o
r
a
r

c
o
n

e
l

s
i
s
t
e
m
a

e
d
u
c
a
t
i
v
o

p
a
r
a

d
e
s
a
r
r
o
l
l
a
r

l
e
c
c
i
o
n
e
s
,

m
a
t
e
r
i
a
l
e
s

e
d
u
c
a
t
i
v
o
s

y

c
o
n
t
e
n
i
d
o
s

q
u
e

a
u
m
e
n
t
a
r

n

l
o
s

c
o
n
o
c
i
m
i
e
n
t
o
s

s
o
b
r
e

e
l

C
H
I
K
V
,

a
s

c
o
m
o

l
a
s

c
o
n
d
i
c
i
o
n
e
s

d
e

s
a
l
u
b
r
i
d
a
d

y

o
t
r
a
s

m
e
d
i
d
a
s

p
r
e
v
e
n
t
i
v
a
s
.

I
n
t
e
n
t
a
r

t
e
n
e
r

c
l
a
s
e
s

s
o
b
r
e

l
o
s

r
i
e
s
g
o
s

y

l
a

r
e
s
p
u
e
s
t
a

f
r
e
n
t
e

a
l

C
H
I
K
V

e
n

e
l

c
u
r
r

c
u
l
u
m

e
s
c
o
l
a
r

c
o
m
o

u
n
a

f
o
r
m
a

d
e

p
r
o
m
o
v
e
r

y

e
x
p
a
n
d
i
r

l
a

c
o
n
c
i
e
n
t
i
z
a
c
i

n
;

l
o
s

a
l
u
m
n
o
s

s
e

c
o
n
v
e
r
t
i
r

n

e
n

m
u
l
t
i
p
l
i
c
a
d
o
r
e
s

d
e

l
a
s

i
n
f
o
r
m
a
c
i

n
.

C
o
l
a
b
o
r
a
r

c
o
n

l
o
s

l

d
e
r
e
s

p
a
r
a

m
e
j
o
r
a
r

l
o
s

e
s
f
u
e
r
z
o
s

d
e

p
r
o
t
e
c
c
i

n

y

p
r
e
v
e
n
c
i

n

y

e
l

m
a
n
e
j
o

d
e

v
e
c
t
o
r
e
s
.

E
v
a
l
u
a
r

e
l

c
o
m
p
r
o
m
i
s
o

c
o
n

e
l

p
l
a
n

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

p
a
r
a

l
a

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n

y

r
e
s
p
u
e
s
t
a

a
l

C
H
I
K
V
.
S
e
c
t
o
r

p
r
i
v
a
d
o
,

e
m
p
r
e
s
a
s

C
o
l
a
b
o
r
a
r

c
o
n

e
l

s
e
c
t
o
r

p
r
i
v
a
d
o

e
n

l
a

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n

d
e

s
u

p
l
a
n

p
a
r
a

o
r
g
a
n
i
z
a
r
,

s
e
n
s
i
b
i
l
i
z
a
r

y

e
d
u
c
a
r

a

s
u
s

o
r
g
a
n
i
z
a
c
i
o
n
e
s
,

e
m
p
l
e
a
d
o
s

y

c
l
i
e
n
t
e
s
.

B
u
s
c
a
r

c
o
m
p
r
o
m
e
t
e
r

a
l

s
e
c
t
o
r

p
r
i
v
a
d
o

e
n

l
o
s

e
s
f
u
e
r
z
o
s

r
e
a
l
i
z
a
d
o
s

p
o
r

e
l

g
o
b
i
e
r
n
o

e
n

l
a
s

a
c
t
i
v
i
d
a
d
e
s

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

p
a
r
a

l
a

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n

y

p
r
e
v
e
n
c
i

n
.

C
o
l
a
b
o
r
a
r

c
o
n

e
l

s
e
c
t
o
r

p
r
i
v
a
d
o

p
a
r
a

i
n
t
e
n
s
i
f
c
a
r

l
a
s

a
c
t
i
v
i
d
a
d
e
s

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

y

p
a
r
a

i
m
p
u
l
s
a
r

l
a
s

i
n
i
c
i
a
t
i
v
a
s

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

d
e
l

g
o
b
i
e
r
n
o

q
u
e

a
b
o
r
d
a
n

l
o
s

e
s
f
u
e
r
z
o
s

d
e

p
r
o
t
e
c
c
i

n

y

p
r
e
v
e
n
c
i

n

y

e
l

m
a
n
e
j
o

d
e

v
e
c
t
o
r
e
s
.

B
r
i
n
d
a
r

a
c
t
u
a
l
i
z
a
c
i
o
n
e
s

a
l

s
e
c
t
o
r

p
r
i
v
a
d
o

s
o
b
r
e

l
a

r
e
s
p
u
e
s
t
a
.

E
v
a
l
u
a
r

e
l

c
o
m
p
r
o
m
i
s
o

c
o
n

e
l

p
l
a
n

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i

n

p
a
r
a

l
a

p
r
e
p
a
r
a
c
i

n

y

r
e
s
p
u
e
s
t
a

a
l

C
H
I
K
V
.

R
e
c
o
p
i
l
a
r

l
e
c
c
i
o
n
e
s

a
p
r
e
n
d
i
d
a
s

.
134 135
Objetivos
El objetivo de esta reunin fue conformar un grupo asesor tcnico para
revisar y adaptar un documento preliminar de Preparacin y respuesta para
la introduccin del virus chikungunya en las Amricas. El grupo asesor
tcnico inclua expertos de las Amricas en diferentes campos, entre ellos
epidemilogos, mdicos clnicos, entomlogos, personal de laboratorio y
especialistas en comunicacin. Despus de discutir diversos captulos del
documento, estos expertos presentaron las modifcaciones, agregados y
nuevas recomendaciones que consideraron adecuadas para que las guas sean
objetivas y relevantes para todos los pases de la Regin. Estas guas tienen
la intencin de ser una herramienta til que pueda ser adaptada y aplicada
por cada Pas Miembro para establecer las estrategias ms adecuadas para
la prevencin y el control del virus chikungunya en las Amricas.
Agenda
Mircoles, 21/07/10
8:30 9:00 Recepcin de los participantes
9:00 9:30 Bienvenida y presentacin de los objetivos y la dinmica de
trabajo de la reunin
CDC (Roger Nasci) y OPS/OMS (Otavio Oliva, Luz Maria Vilca)
9:30 10:15 Virus chikungunya : Aspectos clnicos y epidemiolgicos.
CDC (Ann Powers)
Receso
10:45 11:30 Diagnstico de laboratorio del virus chikungunya : Resea
CDC (Robert Lanciotti)
11:3012:30 Impacto de un brote de chikungunya en la salud pblica:
Experiencia de La Reunin
FRANCIA, Hospital Militar Laveran (Fabrice Simon)
Apndice I. Reunin del grupo asesor tcnico de preparacin
y respuesta ante la eventual introduccin del virus
chikungunya en las Amricas
134 135 135
Almuerzo
13:3014:30 Casos de chikungunya identifcados en las Amricas: Estados
Unidos de Amrica, Canad, y Territorios Franceses
CDC (Erin Staples)
CANAD, Laboratorio Nacional de Microbiologa, CC OMS
(Michael Drebot)
TERRITORIOS FRANCESES (Philippe Quenel)
14:30 15:15 Mesa Redonda: Control del Aedes aegypti en las Amricas:
qu funcion y qu no
CDC (Roberto Barrera)
BRASIL Ministrio de Salud (Irma Braga)
CDC (Harry Savage)
OPS/OMS (Jos Luis San Martn)
OPS/OMS (Chris Frederickson)
Receso
15:45 16:15 Asignacin de grupos de trabajo y revisin de las metas
para los grupos (se formaron cinco grupos de trabajo para la
revisin de la gua preliminar Preparacin y respuesta para la
introduccin del virus chikungunya en las Amricas):
- Aspectos epidemiolgicos (captulos de epidemiologa,
vigilancia y respuesta ante brotes)
- Aspectos clnicos (captulos clnica, manejo de casos)
- Laboratorio (captulo laboratorio)
- Entomologa (captulos vigilancia y control de vectores)
- Comunicaciones (captulo comunicaciones)
16:15 17:45 Los grupos se renen para decidir el enfoque (Coordinador,
Presentador)
136 137
Jueves, 22/07/10
8:30 10:00 Grupos de Trabajo (Cont.)
Receso
10:30 12:30 Grupos de Trabajo (Cont.)
Almuerzo
13:30 15:00 Grupos de Trabajo (Cont.)
Receso
15:30 17:00 Efectuar modifcaciones a las guas preliminares (editar
manuscrito) y reunirse para redactar presentaciones de los
cambios propuestos
Viernes, 23/07/10
8:30 09:00 Los grupos se renen para fnalizar las presentaciones
preliminares de los cambios propuestos
Receso
9:30 11:30 Presentaciones de los grupos
11:30 12:30 Presentaciones de los grupos
Almuerzo
13.30 14.30 Modifcaciones adicionales a las guas preliminares (ediciones
fnales al manuscrito)
Receso
15.00 16.00 Conclusin y prximos pasos
CDC (Roger Nasci) y OPS/OMS (Otavio Oliva)
136 137 137
Lista de Participantes
Or gani zaci n Panamer i cana de l a Sal ud:
Dr. Otavio Oliva (HSD/IR/V)
Dr. Jos Luis San Martn (HSD/IR/D)
Dra. Luz Ma. Vilca (HSD/IR/V)
Olivia Brathwaite (PWR/PAN)
Vivien Lewis (HSD/IR/V)
Par t i ci pant es por gr upo de t r abaj o:
A. Vigilancia epidemiolgica:
Dra. Andrea Olea, Chile (Ministerio de Salud)
Dra. Diana Patricia Rojas, Colombia (Ministerio de Salud,
Instituto Nacional de Salud)
Dra. Yeni Herrera, Per (Ministerio de Salud)
Dr. Philippe Quenel, Martinica. (CIRE, Institut de Veille Sanitaire)
Dr. Joel Montgomery, Per (NMRCD)
Dra. Luz Maria Vilca, Estados Unidos de Amrica (OPS, WDC)
Dr. Francisco Alvarado-Ramy, Estados Unidos de Amrica (Divisin de
Migracin Mundial y Cuarentena, CDC)
138 139
B. Labor at or i o:
Dra. Delia Enria, Argentina (Instituto Nacional de Enfermedades Virales
Humanas Dr Julio I. Maiztegui)
Dra. Guadalupe Guzmn, Cuba (Instituto Pedro Kour, CC OMS)
Dr. Pedro Vasconcelos: Brasil (Instituto Evandro Chagas, CC OMS)
Dr. Michael A. Drebot, Canad (Tecnologa Cientfca y Servicios Bsicos
Laboratorio Nacional de Microbiologa, Agencia de Salud Pblica de
Canad, CC OMS)
Dra. Ann Powers, Estados Unidos de Amrica (Enfermedades Arbovirales,
DVBD, CDC)
Dr. Robert Lanciotti, Estados Unidos de Amrica (Enfermedades Arbovirales,
DVBD, CDC)
Dr. Csar Cabezas, Per (Instituto Nacional de Salud)
Dr. Erick Halsey, Per (NMRC, Departamento de Virologa)
Dr. Otavio Oliva, Estados Unidos de Amrica (OPS, WDC)
C. Ent omol og a:
Dra. Ima Aparecida Braga, Brasil (Secretara de Salud)
Dr. Juan Arredondo: Mxico (Secretara de Salud)
Dr. Roger Nasci, Estados Unidos de Amrica (Enfermedades Arbovirales,
DVBD, CDC)
Dr. Harry Savage, Estados Unidos de Amrica (Enfermedades Arbovirales,
DVBD, CDC)
Dr. Roberto Barrera, Puerto Rico (Dengue, CDC, CC OMS)
Dr. Christian Frederickson, Trinidad y Tobago (OPS-CAREC)
Dr. Jos Luis San Martn, Panam (OPS, Panam)
D. Tr at ami ent o cl ni co:
Dra. Erin Staples, Estados Unidos de Amrica (Enfermedades Arbovirales,
DVBD, CDC)
Dr. Eric Martnez, Cuba (Instituto Pedro Kour, CC OMS)
Dr. Ernesto Pleites, El Salvador (Ministerio de Salud, Hospital Nacional de
Nios Benjamn Bloom)
138 139 139
Dr. Rivaldo Venancio Da Cunha, Brasil (Secretara de Salud)
Dr. Fabrice Simon, Francia (Departamento de Enfermedades Infecciosas y
Medicina Tropical. Hospital Militar Laveran)
Dra. Iris Villalobos Chacon, Venezuela (Secretaria de Salud)
Dr. Roser Gonzalez, Estados Unidos de Amrica (OPS, WDC)
E. Comunicacin Social:
Lic. Xinia Bustamante, Costa Rica (OPS/OMS, Costa Rica)
Dra. Carmen Prez: Puerto Rico (Dengue, CDC, CC OMS)
Sr. Lee Smith, Estados Unidos de Amrica (Divisin de Migracin Mundial y
Cuarentena, CDC)
Dr. Marco Fidel Surez, Bolivia (OPS/OMS Bolivia)
Dra. Emily Zielinski-Gutierrez, Estados Unidos de Amrica (DVBD, CDC)
(Revisin fnal)
Sra. Olivia Brathwaite (OPS/OMS, Panam)

140 141
140 141 141
REFERENCIAS
1. LumsdenWHR. An epidemic of virus disease in Southern Province,
Tanganyika Territory, in 1952-53: II. General description and
epidemiology.Trans R Soc Trop Med Hyg. 1955;49(1):33-57.
2. Shah KV, Gibbs CJ, Jr., Banerjee G. Virological investigation of the
epidemicofhaemorrhagicfeverinCalcutta:isolationofthreestrains
ofchikungunyavirus.Indian J Med Res. Jul1964;52:676-683.
3. Padbidri VS, Gnaneswar TT. Epidemiological investigations of
chikungunya epidemic at Barsi, Maharashtra state, India. J Hyg
Epidemiol Microbiol Immunol. 1979;23(4):445-451.
4. Angelini P, Macini P, Finarelli AC, et al. Chikungunya epidemic
outbreak in Emilia-Romagna (Italy) during summer 2007.
Parassitologia. Jun2008;50(1-2):97-98.
5. CDC. Chikungunya fever diagnosed among international travelers--
United States, 2005-2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Sep 29
2006;55(38):1040-1042.
6. QueyriauxB,SimonF,GrandadamM,MichelR,TolouH,BoutinJP.
Clinicalburdenofchikungunyavirusinfection.Lancet Infect Dis. Jan
2008;8(1):2-3.
7. Moro ML, Gagliotti C, Silvi G, et al. Chikungunya virus in North-
Eastern Italy: a seroprevalence survey. Am J Trop Med Hyg. Mar
2010;82(3):508-511.
8. BorgheriniG,PoubeauP,StaikowskyF,etal.Outbreakofchikungunya
onRunionIsland:earlyclinicalandlaboratoryfeaturesin157adult
patients.Clin Infect Dis. Jun12007;44(11):1401-1407.
9. StaikowskyF,LeRouxK,SchufeneckerI,etal.Retrospectivesurvey
of Chikungunya disease in Runion Island hospital staf. Epidemiol
Infect. Feb2008;136(2):196-206.
142 143
10. TaubitzW,CramerJP,KapaunA,etal.Chikungunyafeverintravelers:
clinicalpresentationandcourse.Clin Infect Dis. Jul12007;45(1):e1-4.
11. JuppPG,McIntoshBM.Chikungunyavirusdisease.In:MonathTP,
ed.Te Arboviruses: Epidemiology and Ecology.VolII.BocaRaton,FL:
CDCPress,Inc.;1988.
12. Staikowsky F, Talarmin F, Grivard P, et al. Prospective study of
ChikungunyavirusacuteinfectionintheIslandofLaRunionduring
the2005-2006outbreak.PLoS One.2009;4(10):e7603.
13. SimonF,SaviniH,ParolaP.Chikungunya:aparadigmofemergence
and globalization of vector-borne diseases. Med Clin North Am.
2008;92(6):1323-1343.
14. PialouxG,GauzereBA,JaureguiberryS,StrobelM.Chikungunya,an
epidemicarbovirosis.Lancet Infect Dis.2007;7(5):319-327.
15. Sam IC, AbuBakar S. Chikungunya virus infection. Med J Malaysia.
2006;61(2):264-269.
16. Lakshmi V, Neeraja M, Subbalaxmi MV, et al. Clinical features and
moleculardiagnosisofchikungunyafeverfromSouthIndia.Clin Infect
Dis.2008;46(9):1436-1442.
17. Rezza G, Nicoletti L, Angelini R, et al. Infection with chikungunya
virus in Italy: an outbreak in a temperate region. Lancet.
2007;370(9602):1840-1846.
18. Mavalankar D, Shastri P, Bandyopadhyay T, Parmar J, Ramani KV.
Increased mortality rate associated with chikungunya epidemic,
Ahmedabad,India.Emerg Infect Dis. 2008;14(3):412-415.
19. Beesoon S, Funkhouser E, Kotea N, Spielman A, Robich RM.
Chikungunyafever,Mauritius,2006.Emerg Infect Dis. 2008;14(2):337-
338.
20. Rajapakse S, Rodrigo C, Rajapakse A. Atypical manifestations of
chikungunyainfection.Trans R Soc Trop Med Hyg. 2010;104(2):89-96.
21. Lewthwaite P, Vasanthapuram R, Osborne JC, et al. Chikungunya
virusandcentralnervoussysteminfectionsinchildren,India.Emerg
Infect Dis. 2009;15(2):329-331.
22. Robin S, Ramful D, Zettor J, et al. Severe bullous skin lesions
associated with chikungunya virus infection in small infants. Eur J
Pediatr. 2010;169(1):67-72.
142 143 143
23. Economopoulou A, Dominguez M, Helynck B, et al. Atypical
chikungunya virus infections: clinical manifestations, mortality and
risk factors for severe disease during the 2005-2006 outbreak on
Runion.Epidemiol Infect.2009;137(4):534-541.
24. LemantJ,BoissonV,WinerA,etal.Seriousacutechikungunyavirus
infectionrequiringintensivecareduringtheRunionIslandoutbreak
in2005-2006.Crit Care Med.2008;36(9):2536-2541.
25. GerardinP,BarauG,MichaultA,etal.Multidisciplinaryprospective
studyofmother-to-childchikungunyavirusinfectionsontheislandof
LaRunion.PLoS Med.2008;5(3):e60.
26. Touret Y, Randrianaivo H, Michault A, et al. [Early maternal-fetal
transmission of the chikungunya virus]. Presse Med. 2006;35(11 Pt
1):1656-1658.
27. RenaultP,SoletJL,SissokoD,etal.Amajorepidemicofchikungunya
virusinfectiononRunionIsland,France,2005-2006.Am J Trop Med
Hyg. 2007;77(4):727-731.
28. FritelX,RollotO,GerardinP,etal.Chikungunyavirusinfectionduring
pregnancy,Runion,France,2006.Emerg Infect Dis. 2010;16(3):418-
425.
29. RobillardPY,BoumahniB,GerardinP,etal.[Verticalmaternalfetal
transmissionofthechikungunyavirus.Tencasesamong84pregnant
women].Presse Med. 2006;35(5Pt1):785-788.
30. Ramful D, Carbonnier M, Pasquet M, et al. Mother-to-child
transmission of chikungunya virus infection. Pediatr Infect Dis J.
2007;26(9):811-815.
31. DasT,Jafar-BandjeeMC,HoarauJJ,etal.Chikungunyafever:CNS
infectionandpathologiesofare-emergingarbovirus.Prog Neurobiol.
2010;91(2):121-129.
32. Nimmannitya S, Halstead SB, Cohen SN, Margiotta MR. Dengue
and chikungunya virus infection in man in Tailand, 1962-1964. I.
Observations on hospitalized patients with hemorrhagic fever. Am J
Trop Med Hyg. Nov1969;18(6):954-971.
33. Hochedez P, Canestri A, Guihot A, Brichler S, Bricaire F, Caumes E.
Managementoftravelerswithfeverandexanthema,notablydengueand
chikungunyainfections.Am J Trop Med Hyg. 2008;78(5):710-713.
144 145
34. Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an
epidemiologicalreviewofare-emerginginfectiousdisease.Clin Infect
Dis. 2009;49(6):942-948.
35. Brighton SW, Prozesky OW, de la Harpe AL. Chikungunya
virus infection. A retrospective study of 107 cases. S Afr Med J.
1983;63(9):313-315.
36. Fourie ED, Morrison JG. Rheumatoid arthritic syndrome after
chikungunyafever.S Afr Med J.1979;56(4):130-132.
37. Manimunda SP, Vijayachari P, Uppoor R, et al. Clinical progression
ofchikungunyafeverduringacuteandchronicarthriticstagesandthe
changesinjointmorphologyasrevealedbyimaging.Trans R Soc Trop
Med Hyg.2010;104(6):392-399.
38. Sissoko D, Malvy D, Ezzedine K, et al. Post-epidemic Chikungunya
disease on Runion Island: course of rheumatic manifestations
and associated factors over a 15-month period. PLoS Negl Trop Dis.
2009;3(3):e389.
39. SoumahoroMK,GerardinP,BoellePY,etal.ImpactofChikungunya
virus infection on health status and quality of life: a retrospective
cohortstudy.PLoS One.2009;4(11):e7800.
40. Bouquillard E, Combe B. Rheumatoid arthritis after Chikungunya
fever: a prospective follow-up study of 21 cases. Ann Rheum Dis.
2009;68(9):1505-1506.
41. Hoarau JJ, Jafar Bandjee MC, Trotot PK, et al. Persistent chronic
infammation and infection by Chikungunya arthritogenic
alphavirus in spite of a robust host immune response. J Immunol.
2010;184(10):5914-5927.
42. Jayakeerthi RS, Potula RV, Srinivasan S, Badrinath S. Shell Vial
Culture assay for the rapid diagnosis of Japanese encephalitis, West
NileandDengue-2viralencephalitis.Virol J.2006;3:2.
43. LanciottiRS,KosoyOL,LavenJJ,etal.ChikungunyavirusinUStravelers
returningfromIndia,2006.Emerg Infect Dis. 2007;13(5):764-767.
44. MartinDA,MuthDA,BrownT,JohnsonAJ,KarabatsosN,Roehrig
JT. Standardization of immunoglobulin M capture enzyme-linked
immunosorbent assays for routine diagnosis of arboviral infections.J
Clin Microbiol. 2000;38(5):1823-1826.
144 145 145
45. BrightonSW.Chloroquinephosphatetreatmentofchronicchikungunya
arthritis.Anopenpilotstudy.S Afr Med J. 1984;66(6):217-218.
46. De Lamballerie X, Boisson V, Reynier JC, et al. On chikungunya
acuteinfectionandchloroquinetreatment.Vector Borne Zoonotic Dis.
2008;8(6):837-839.
47. Cordel H, Quatresous I, Paquet C, Couturier E. Imported cases of
chikungunya in metropolitan France, April 2005 - February 2006.
Euro Surveill. 2006;11(4):E060420060423.
48. U.S. DHHS. Biosafety in microbiological and biomedical laboratories.
4thed.Washington,DC:USGovernmentPrintingOfce;1999.
49. PAHO. PAHO Strategic and operational plan for responding to
pandemicinfuenza.2005.http://www.paho.org/English/AD/PAHO_
Plan_PandemicInfuenza_Eng.pdf.Accessed11August2010.
50. U.S. DHHS. HHS Pandemic Infuenza Plan; 2005. www.hhs.gov/
pandemicfu/plan/pdf/HHSPandemicInfuenzaPlan.pdf. Accessed 2
June2010.
51. WHO. Guidelines on Clinical Management of Chikungunya Fever;
2008. http://www.searo.who.int/LinkFiles/Publication_guidelines_
on_cli_mgmt_chikungunya_fvr-(cd-180).pdf.Accessed2June2010.
52. Petersen LR, Stramer SL, Powers AM. Chikungunya virus: possible
impactontransfusionmedicine.Transfus Med Rev. 2010;24(1):15-21.
53. Liumbruno GM, Calteri D, Petropulacos K, et al. Te chikungunya
epidemic in Italy and its repercussion on the blood system. Blood
Transfus. 2008;6(4):199-210.
54. SissokoD,EzzedineK,MoendandzeA,GiryC,RenaultP,MalvyD.
Field evaluation of clinical features during chikungunya outbreak in
Mayotte,2005-2006.Trop Med Int Health. 2010;15(5):600-607.
55. WHO. International Health Regulations (2005); 2008. http://
whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241580410_eng.pdf.
Accessed2June2010.
56. WHO.PreventionandControlofChikungunyainSouth-EastAsia.
Report of the Expert Group Meeting. Aurangabad, India: Regional
Ofce World Health Organization; 2008. http://www.searo.who.int/
LinkFiles/Publication_CD-176.pdf.Accessed2June2010.
146 147
57. Dubrulle M, Mousson L, Moutailler S, Vazeille M, Failloux AB.
ChikungunyavirusandAedes mosquitoes:salivaisinfectiousassoon
astwodaysafteroralinfection.PLoS One. 2009;4(6):e5895.
58. SchufeneckerI,ItemanI,MichaultA,etal.Genomemicroevolution
ofchikungunyavirusescausingtheIndianOceanoutbreak.PLoS Med.
2006;3(7):e263.
59. deLamballerieX,LeroyE,CharrelRN,TtsetsarkinK,HiggsS,Gould
EA. Chikungunya virus adapts to tiger mosquito via evolutionary
convergence:asignofthingstocome?Virol J. 2008;5:33.
60. AriasJR.Dengue:Howarewedoing?Celebrating 100 Years of PAHO.
Washington,D.C.:PAHO;2002.
61. Benedict MQ, Levine RS, Hawley WA, Lounibos LP. Spread of the
tiger: global risk of invasion by the mosquito Aedes albopictus. Vector
Borne Zoonotic Dis. 2007;7(1):76-85.
62. Niebylski ML, Savage HM, Nasci RS, Craig GB Jr. Blood hosts
of Aedes albopictus in the United States. J Am Mosq Control Assoc.
1994;10(3):447-450.
63. HawleyWA.TebiologyofAedes albopictus.J Am Mosq Control Assoc
Suppl. 1988;1:1-39.
64. Savage HM, Smith GC. Identifcation of damaged adult female
specimens of Aedes albopictus and Aedes aegypti in the NewWorld. J
Am Mosq Control Assoc. 1994;10(3):440-442.
65. DarsieRFJ,WardRA.Identifcation and geographical distribution of the
mosquitoes of North America, New Mexico.Gainesville,FL:University
PressofFlorida;2005.
66. WHO. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment,
Prevention and Control; 2009. http://whqlibdoc.who.int/
publications/2009/9789241547871_eng.pdf.Accessed2June2010.
67. ParksW,LloydL.Planningsocialmobilizationandcommunications
for dengue fever prevention and control: a step-by-step guide; 2004.
http://apps.who.int/tdr/publications/training-guideline-publications/
planning-social-mobilization-dengue-fever/pdf/planning_dengue.pdf.
Accessed2June2010.
146 147 147
68. WHO.Globalstrategicframeworkforintegratedvectormanagement.
2004. http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_CDS_CPE_
PVC_2004_10.pdf.Accessed11August2010.
69. Barrera R, Delgado N, Jimenez M, Villalobos I, Romero I.
[Stratifcation of a hyperendemic city in hemorrhagic dengue]. Rev
Panam Salud Publica. 2000;8(4):225-233.
70. Williams CR, Long SA, Webb CE, et al. Aedes aegypti population
sampling using BG-Sentinel traps in north Queensland Australia:
statisticalconsiderationsfortrapdeploymentandsamplingstrategy.J
Med Entomol. 2007;44(2):345-350.
71. Barrera R. Simplifed pupal surveys of Aedes aegypti (L.) for entomologic
surveillanceanddenguecontrol.Am J Trop Med Hyg.2009;81(1):100-107.
72. Lenhart A, Orelus N, Maskill R, Alexander N, StreitT, McCall PJ.
Insecticide-treated bednets to control dengue vectors: preliminary
evidence from a controlled trial in Haiti. Trop Med Int Health.
2008;13(1):56-67.
73. Kroeger A, Lenhart A, Ochoa M, et al. Efective control of dengue
vectors with curtains and water container covers treated with
insecticide in Mexico andVenezuela: cluster randomised trials. BMJ.
2006;332(7552):1247-1252.
74. MorrisonAC,Zielinski-GutierrezE,ScottTW,RosenbergR.Defning
challengesandproposingsolutionsforcontrolofthevirusvectorAedes
aegypti.PLoS Med. 2008;5(3):e68.
75. ErlangerTE,KeiserJ,UtzingerJ.Efectofdenguevectorcontrolinterventions
on entomological parameters in developing countries: a systematic review
andmeta-analysis.Med Vet Entomol. 2008;22(3):203-221.
76. EsuE,LenhartA,SmithL,HorstickO.Efectivenessofperidomestic
space spraying with insecticide on dengue transmission; systematic
review.Trop Med Int Health. 2010;15(5):619-631.
77. WHO.Pesticidesandtheirapplication:Forthecontrolofvectorsand
pests of public health importance; 2006. http://whqlibdoc.who.int/
hq/2006/WHO_CDS_NTD_WHOPES_GCDPP_2006.1_eng.pdf.
Accessed2June2010.
148
78. Nauen R. Insecticide resistance in disease vectors of public health
importance.Pest Manag Sci. 2007;63(7):628-633.
79. Montella IR, Martins AJ, Viana-Medeiros PF, Lima JB, Braga IA,
Valle D. Insecticide resistance mechanisms of Brazilian Aedes aegypti
populationsfrom2001to2004.Am J Trop Med Hyg. 2007;77(3):467-
477.
80. RodriguezMM,BissetJA,FernandezD.Levelsofinsecticideresistance
andresistancemechanismsinAedes aegyptifromsomeLatinAmerican
countries.J Am Mosq Control Assoc. 2007;23(4):420-429.
81. Hemingway J. Techniques to detect insecticide resistance mechanisms
(Field and Laboratory Manual).Geneva,Switzerland:WHO;1998.
82. Brogdon WG. Biochemical resistance detection: an alternative to
bioassay.Parasitol Today. 1989;5(2):56-60.
83. BrogdonWG,McAllisterJC.Insecticideresistanceandvectorcontrol.
Emerg Infect Dis. 1998;4(4):605-613.
84. Hills SL, Piispanen JP, Humphreys JL, Foley PN. A focal, rapidly-
controlled outbreak of dengue fever in two suburbs in Townsville,
northQueensland,2001.Commun Dis Intell. 2002;26(4):596-600.
85. Morrison AC, Getis A, Santiago M, Rigau-Perez JG, Reiter P.
Exploratory space-time analysis of reported dengue cases during an
outbreak in Florida, Puerto Rico, 1991-1992. Am J Trop Med Hyg.
1998;58(3):287-298.
86. WHO.Safe use of pesticides. Fourteenth report of WHO Expert Committee
on Vector Biology and Control.Geneva,Switzerland1991.813.
87. Barrera R, Amador M, Diaz A, Smith J, Munoz-Jordan JL, Rosario
Y. Unusual productivity of Aedes aegypti in septic tanks and its
implicationsfordenguecontrol.Med Vet Entomol. 2008;22(1):62-69.
88. WHO. Guidelines for drinking-water quality, 3rd ed.; 2006. http://
www.who.int/water_sanitation_health/dwq/gdwq3rev/en/index.html.
Accessed2June2010.