Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Manual CTO
de Medicina y Ciruga
8 .
a
edi ci n
Cardiologa
y
ciruga cardiovascular
Grupo CTO
CTO Editorial
http://bookmedico.blogspot.com
0 1 . Fisiologa del sistema 0 3 . Mtodos diagnsticos
cardiovascular 1 en cardiologa 23
1 .1 . Sistema de conduccin cardaco 2 3.1 . Electrocardiograma 24
1.2. Excitabilidad cardiaca 2 3.2. Radiografa de trax 29
1.3. Bases celulares de la contraccin cardaca 3 3.3. Prueba de esfuerz o (ergometra) 30
1.4. Mecanismos de la contraccin cardaca 4 3.4. Ecocardiografa 31
1.5. Ciclo cardaco 6 3.5. Cateterismo y angiografa diagnstico- teraputica 31
1.6. Presin arterial 6 3.6. Cardiorresonancia magntica 32
1.7. Adaptabi l i dad al ej ercicio 8 3.7. Estudio electrofisiolgico 32
1.8. xido ntrico 9 3.8. Test de basculacin (tilttest) 33
1.9. Isquemia cardaca 9 3.9. Tomografa computari z ada (TC) 33
1.10. Shock 1 0 3.1 0 . Holter 34
1 .1 1 . Sncope 11
0 2. Semiologa cardaca 1 3
0 4. Frmacos en cardiologa 35
2.1 . Generalidades 1 4
4. 1 . Antianginosos 36
2.2. Pulso arterial 15
4.2. Frmacos en la insuficiencia cardaca 38
2.3. Pulso venoso yugular 17
4.3. Antiarrtmicos 44
2.4. Ruidos cardacos 19
2.5. Soplos cardacos 20
0 5. I nsuficiencia cardaca 51
5.1 . Concepto 52
5.2. Fisiopatologa 52
5.3. Etiologa 52
5.4. Clnica 54
5.5. Exploracin fsica 55
5.6. Pruebas compl ementari as 55
5.7. Tratamiento 56
5.8. Tratamiento del edema agudo de pulmn
de ori gen cardiognico 59
VI
0 6. Tratamiento del fal l o
miocrdico grave 61
6.1 . Baln de contrapulsacin ntraartico 61
6.2. Asistencias ventriculares
y "corazn artificial" 62
6.3. Trasplante cardaco 62
0 7. Bradiarritmias 66
7.1 . Disfuncin sinusal e hipersensibilidad
del seno carotdeo 66
7.2. Alteraciones de la conduccin
auriculoventricular 68
7.3. Tratami ento de las bradiarritmias 70
0 8. Taquiarritmias 74
8.1 . Generalidades sobre las taquicardias 75
8.2. Extrasstoles (complej os prematuros) 77
8.3. Taquicardia sinusal 78
8.4. Fibrilacin auricular (FA) 78
8.5. Aleteo o futter auricular 85
8.6. Taquicardia supraventricular paroxstica 86
8.7. Taquicardia auricular multifocal 88
8.8. Sndromes de preexcitacin 88
8.9. Taquicardia no paroxstica de la unin AV 90
8.1 0 . Taquicardia ventricular monomorf a 90
8.1 1 . Canalopatas 92
8.1 2. Otras arritmias ventriculares 95
0 9. Cardiopata isqumica.
Generalidades 98
9.1 . Recuerdo anatmico 99
9.2. Definicin de cardiopata isqumica 99
9.3. Etiologa 1 0 0
9.4. Estadios de la aterosclerosis coronaria 1 0 0
9.5. Factores de riesgo para la aterosclerosis 1 0 1
9.6. Efectos de la isquemia miocrdica 1 0 4
9.7. Evaluacin preoperatoria
del riesgo cardiovascular 1 0 6
1 0 . Cardiopata isqumica.
Angi na de pecho 1 0 9
1 0 .1 . Angina estable 1 1 0
1 0 .2. Angina inestable 1 1 9
1 0 .3. Isquemia silente y sndrome X 1 23
VII
o
1 1 . Infarto de mi ocardi o
no compl i cado 1 25
1 1 .1 . Definicin y etiologa 1 25
1 1 .2. Clnica 1 26
1 1 .3. Exploracin fsica 1 26
1 1 .4. Pruebas compl ementari as 1 27
1 1 .5. Tratami ento de la fase aguda del IAM
no compl i cado 1 29
1 1 .6. Tratamiento posterior
a la fase aguda del infarto 1 32
1 2. Compl i caci ones del infarto 1 34
1 2.1 . Arritmias 1 34
1 2.2. Insuficiencia cardaca por fallo
del ventrculo iz quierdo 1 36
1 2.3. Complicaciones mecnicas 1 36
1 2.4. Isquemia posti nfarto 1 40
1 2.5. Trombosis y t romboembol i as 1 40
1 2.6. Complicaciones pericrdiacas 1 40
1 3. Fiebre reumtica 1 42
1 3.1 . Etiologa 1 42
1 3.2. Clnica y diagnstico 1 42
1 3.3. Datos de laboratorio 143
1 3.4. Pronstico 1 44
1 3.5. Tratamiento 1 44
1 3.6. Profilaxis 1 44
1 4. Valvulopatas.
Generalidades 1 46
1 4.1 . Valvulopatas. Generalidades 1 46
1 5. Estenosis mitral 1 48
1 5.1 . Etiologa 1 48
1 5.2. Fisiopatologa 1 49
1 5.3. Clnica 1 50
1 5.4. Exploracin fsica 1 50
1 5.5. Pruebas compl ementarl as 151
1 6. I nsuficiencia mitral 1 56
1 6.1 . Etiologa 1 57
1 6.3. Clnica 1 57
1 6.5. Pruebas compl ementari as 1 58
1 6.7. Prolapso valvular mitral 161
1 7. Estenosis artica 1 63
1 7.1 . Etiologa 1 64
1 7.3. Clnica 1 64
1 7.4. Exploracin fsica 165
1 7.5. Pruebas compl ementarl as 1 66
1 7.6. Tratami ento 1 67
VIII
1 8. I nsuficiencia artica 1 70
1 8.1 . Etiologa 1 70
1 8.3. Clnica 1 71
1 8.5. Exploraciones compl ementari as 1 73
1 9. Valvulopata tricuspdea 1 76
1 9.1 . Estenosis tricuspdea 1 76
1 9.2. Insuficiencia tricuspdea 1 77
20 . Valvulopata pul monar 1 80
20 . 1 . Estenosis pul monar 1 80
20 .2. Insuficiencia pul monar 1 81
2 1 . Ciruga de la endocarditis
y prtesis valvulares 1 83
21 . 1 . Ciruga en la endocarditis infecciosa 1 83
21 .2. Clasificacin de las prtesis valvulares 1 84
21 .3. Eleccin del t i po de prtesis 1 85
21 .4. Complicaciones de las prtesis valvulares 1 86
22. Concepto
de cardiomiopata 1 88
22. 1 . Concepto de cardiomiopata 1 88
23 . Cardiomiopata dilatada 1 92
23.1 . Clnica 1 93
23.2. Exploracin fsica 1 93
23.3. Pruebas compl ementari as 1 93
23.4. Pronstico 1 95
23.5. Tratamiento 1 95
23.6. Algunas formas adquiridas
de cardiomiopata dilatada 1 96
24. Cardiomiopata hipertrfica 1 98
24.1 . Anatoma patolgica 1 99
24.2. Etiologa 1 99
24.3. Clnica 1 99
24.4. Exploracin fsica 20 0
24.5. Pruebas compl ementari as 20 0
24.6. Pronstico 20 2
24.7. Tratamiento 20 2
IX
25. Cardiomiopata restrictiva 20 4 28. Tumores cardacos 221
25. 1 . Clnica 20 4 28. 1 . Tumores cardacos secundarios
25.2. Exploracin fsica 20 5 o metastsicos 221
25.3. Pruebas compl ementari as 20 5 28.2. Tumores cardacos primarios 221
25.4. Tratami ento y formas especficas 20 6
29. Cardiopatas congnitas
Cardiopatas congnitas acianticas
224
26. Mi ocardi ti s 20 9
29. 1 .
Cardiopatas congnitas
Cardiopatas congnitas acianticas
26. 1 . Miocarditis vrica 20 9 con cortoci rcui to arteriovenoso (l- D) 227
26.2. Miocarditis bacterianas y parasitarias 21 0 29.2. Cortocircuitos desde la aorta al circuito derecho 230
26.3. Miocarditis de clulas gigantes 21 1 29.3. Lesiones obstructivas del corazn iz quierdo 232
26.4. Miocarditis por radiacin 21 1 29.4.
29.5.
Otras anomalas
Cardiopatas congnitas ciangenas
con pltora pul monar
234
235
27. Enfermedades
29.6. Cardiopatas congnitas ciangenas
del peri cardi o 21 2
con isquemia pul monar 238
del peri cardi o 21 2
con isquemia pul monar
27. 1 .
27.2.
Pericarditis
Derrame pericrdico
21 2
21 4
3 0 . Hipertensin arterial 241
27.3. Taponami ento cardaco 21 5
Hipertensin arterial
27.4. Pericarditis crnica constrictiva 21 7
30 . 1 .
242
27.5. Otras enfermedades del pericardio 21 9
30 .2. Etiologa 244
Otras enfermedades del pericardio
30 .3.
30 .4.
Repercusiones orgnicas
de la hipertensin arterial
Tratamiento
245
de la hipertensin arterial 247
3 1 . Aneurismas y enfermedades
de la aorta 251
31 . 1 . Aneurismas 252
31 .2. Aneurismas de la aorta abdomi nal 253
31 .3. Aneurismas de la aorta torcica 255
31 .4. Aneurismas arteriales perifricos 256
31 .5. Aneurismas arteriales viscerales 256
31 .6. Necrosis qustica de la media 256
31 .7. Aneurisma mictico 257
31 .8. Aneurismas sifilticos 257
31 .9. Aortitis reumtica y rotura traumtica
de la aorta 257
31 .1 0 . Sndrome artico agudo 257
3 2. Enfermedades arteriales 262
32. 1 . Enfermedad arterial perifrica 262
32.2. Oclusin arterial aguda 268
32.3. Ateroembol i a 269
32.4. Arteritis deTakayasu 270
32.5. Tromboangetis obl i terante 270
32.6. Sndrome de compresin de la salida del trax 271
32.7. Sndrome del robo de la subclavia 272
32.8. Sndrome de atrapami ento de la arteria popltea 272
32.9. Fstula arteriovenosa 272
32.1 0 . Fenmeno de Raynaud 273
32.1 1 . Acrocianosis 274
32.1 2. Livedo reticularis 274
32.1 3. Pernio (sabaones) 274
32.1 4. Eritromelalgia 274
32.1 5. Congelacin 274
3 3 . Enfermedades de las venas 276
33.1 . Anatoma funci onal de las venas 276
33.2. Exploracin clnica del sistema venoso 277
33.3. Trombosis venosa profunda 278
33.4. Trombosis de las venas superficiales 280
33.5. Venas varicosas 280
33.6. Sndrome de insuficiencia
venosa crnica 282
33.7. Obstruccin de la vena cava superior 282
3 4. Enfermedades
de los vasos linfticos 284
34.1 . Linfedema 284
34.2. Linfangitis 285
Bibliografa
285
XI
Cardiologa y ciruga cardiovascular
i
r
Aspectos esenciales
1
01.
FISIOLOGA DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Algunos apartados de
este captulo poseen una
importancia mayor de la
que sugiere el nmero de
preguntas MIR, dada la
relevancia que tienen de cara
a comprender las diversas
enfermedades cardacas. Hay
que tratar de dibujar el ciclo
cardaco sin mirar el libro,
recordando qu ocurre en
cada fase y los factores que
influyen en la presin de cada
cmara en cada momento.
Hay que aprender bien,
adems, el grfico de las fases
del potencial de accin y la
tabla de los tipos des h o c k con
sus caractersticas.
P r e g u n t a s
- MIR 09- 10, 221
- MIR 08- 09, 240 , 250
- MIR 0 74)8, 236
- MIR 05- 06, 34, 248
- MIR 03- 04, 160, 1 62, 163
- MIR 00- 01 F, 212
- MIR99- 0 0 F, 47, 221 ,222,
224, 225
- MIR98- 99F, 223, 225, 227
0
13 ]
0
0
0
0
0
do)
QIJ
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[J6J
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( T U
El sistema de conduccin cardaco posee automatismo, siendo el ms rpido el del nodo sinusal, por lo que
es el marcapasos fisiolgico del corazn.
En la fase 0 del potencial de accin predomina una entrada rpida de sodio, en la fase 2 (meseta o p l ateau )
la entrada lenta de cal ci o y en la fase 3, la salida de potasio.
La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacin, y es mayor
cuanto ms "arri ba" en el sistema de conduccin, aumentando con estmulos simpticos y di smi nuyendo
con impulsos parasimpticos en los nodos.
El cal ci o se une a la troponina C y permite la interaccin actina- miosina para la contraccin. Se precisa
ATP para disociar actina- miosina y preparar una nueva contraccin. El msculo liso es ms lento que el
estriado.
La precarga (volumen telediastlico) influye en la fuerz a de contraccin (ley de Frank- Starling). Di smi nuyen
la precarga, la reduccin de volemia o retorno venoso (bipedestacin, Valsalva, etc.), y depende de la dis-
tensibilidad miocrdica (disminuida en restriccin), del ti empo diastlico (acortado en las taquicardias) y la
prdida de contraccin auricular (fibrilacin auricular o disociacin AV).
Los notropos positivos (catecolaminas, di gi tal , calcio,...) o negativos (IS- bloqueantes, calcioantagonistas, an-
tiarrtmicos, acidosis, isquemia, etc.) afectan a la contractilidad miocrdica.
La postcarga (tensin parietal) equivale a la di fi cul tad para la eyeccin del ventrculo correspondiente (au-
mento de resistencias vasculares, estenosis de la vlvula semilunar, hipertrofia del tracto de salida...). Es
determinada por la ley de Laplace.
El gasto cardaco (litros por mi nuto que eyecta el corazn) normal es de 3- 5 litros/ min. El ndice cardaco es
el gasto cardaco (CC)/ superficie corporal (normal 2,5- 3,5 I/ min/ m
2
).
Existe un periodo de contraccin y de relajacin isovolumtricas al i ni ci o de la sstole y la distole, respecti-
vamente, en el que no hay fluj os de entrada o salida del ventrculo.
Un llenado ventricular rpido vi ol ento origina el tercer rui do, y la contraccin auricular contra un ventrculo
rgido el cuarto rui do.
La presin arterial la determinan el gasto cardaco y las resistencias vasculares, siendo el tono muscular de
las arteriolas su mximo determinante en condiciones normales.
El control rpido de la presin arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorrecep-
tores, y el control a largo plaz o de la PA lo determina el ri on (eje renina- angiotensina- aldosterona).
El ej erci ci o produce un aumento del gasto cardaco (por taquicardia y aumento de contraccin), de la vent i -
lacin pulmonar, de la vasodilatacin muscular y del f l uj o sanguneo cutneo. El entrenamiento a largo plaz o
produce bradicardia e hipertrofia miocrdicas fisiolgicas.
El xido ntrico (NO) produce vasodilatacin y es antitrombtico, y su sntesis disminuye en la aterosclerosis.
Los frmacos "dadores" de NO, como nitratos, mol si domi na, ni corandi l , o el NO inhalado, son tiles para la
isquemia miocrdica o para la hipertensin pulmonar.
La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina (ATP) y aumentan los radica-
les libres y el lactato), la funcin miocrdica (tanto distole como sstole), el electrocardiograma (anomalas
en la repolarizacin) y la situacin clnica (angina de pecho y equivalentes).
El s h o c k es la suma de hipotensin, hipoperfusin tisular y disfuncin orgnica acompaante. El ms fre-
cuente es el hipovolmico. Conviene recordar las caractersticas diferenciales de cada ti po de s h o c k .
El s h o c k cardiognico puede ser intrnseco (cada del gasto, por ej empl o, por un infarto agudo de miocardio)
o extrnseco- obstructivo (cada de la precarga, por ej empl o, en el taponamiento).
El s h o c k distributivo se asocia a vasodilatacin (anafilaxia, sepsis, dolor intenso, etc.). El s h o c k sptico ini-
cialmente es hiperdinmico (aumenta el gasto cardaco) y en fases finales hipodinmico (disminuye el gasto
cardaco).
El sncope es la prdida de consciencia transitoria por disminucin del f l uj o cerebral global que se acompaa
de prdida del tono muscular. El ms frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal), que se di ag-
nostica con la clnica, la exploracin y el ECG (no es imprescindible el t/'/ tes t).
No son verdaderos sncopes las prdidas de consciencia por epilepsia, accidentes cerebrovasculares hemis-
fricos, hi pogl ucemi a, hipocapnia o las crisis conversivas.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.
a
edicin
1 .1 . Sistema de conduccin cardaco
Est f o r m a d o p o r cl ul as car d acas es p ec i a l i z a d a s en l a gnes i s y c o n -
d u c c i n d el i m p u l s o el ct r i co car d aco.
Nodul o si noauri c ul ar (Kei th- Fl ack): s i t u a d o en el s u r c o t e r m i n a l en
el t e c h o d e l a aur cul a d er ec h a , j u n t o a l a d e s e m b o c a d u r a d e l a
v en a c a v a s u p er i o r .
Nodul o auri c ul oventri c ul ar (Aschoff- Tawara): est s i t u a d o en l a
po r ci n i n f er i o r d el s u r c o i n t er a u r i c u l a r pr x i mo al s ep t o m e m b r a -
n o s o i n t er v en t r i c u l a r , en el vr t i ce s u p er i o r d el t r i ngul o d e K o c h
( es p a c i o ent r e el s en o c o r o n a r i o , l a v a l v a s ept al t r i cus p dea y el t e n -
d n d e T o d a r o ) .
H az de Hi s: at r avi es a el t r gono f i b r o s o d e r e c h o y l a par s m e m b r a -
no s a d el s ep t o , pa r a d i v i d i r s e des pus en d o s r a ma s ( i z q u i er d a y
d er ec h a ) . La r a m a d er ec h a d i s c u r r e p o r l a t r ab cul a s ep t o m a r g i n a l .
La f i n a r ed v en t r i c u l a r f i n a l es s ub endo cr di ca, d eno mi nnd o s e Red
de Purki nj e (Fi gur a 1 ).
Trabcula septomarginal
(banda moderadora)
Figura 1 . Sistema de conduccin cardaca (MIR 0 7- 0 8, 236)
Las cl ul as d el s i s t ema d e c o n d u c c i n t i en en l a c a p a c i d a d d e d es p o l a -
r i z ar s e es po nt neament e ( a u t o m a t i s m o n o r m a l ) y g en er a r u n f r ent e d e
des pol ar i z aci n q u e se t r a n s m i t e a l as cl ul as a d y a c en t es . La f r e c u e n -
ci a d e des pol ar i z aci n del n o d o s i nus al es l a m a y o r ( 6 0 - 1 0 0 p o r m i n u -
t o , en r ep o s o ) , l a d el n o d o A V- H i s es m e n o r ( 4 0 - 6 0 ) y l a d el s i s t ema
d e P u r k i n j e an ms b aj a ( 2 0 - 3 0 ) . Por es o el " m a r c a p a s o s f i s i ol gi co"
d el co r a z n es el n o d o s i nus a l pues s u m a y o r f r ec u en c i a d e d es p o l a -
r i z aci n i nt r ns eca h a c e q u e s ea el r i t m o d o m i n a n t e q u e m a r c a el m o -
m e n t o d e l a des pol ar i z aci n d el r es t o d el co r a z n. N o o b s t a n t e, a n t e
b r a d i c a r d i a s o b l o q u e o s A V a p a r ec en r i t m o s d e es ca p e ( ma r c a p a s o s
s ub s i d i a r i o s ) d e l as ot r as es t r uct ur a s ms "b a j a s " q u e, en c i er t o m o d o ,
" p r o t e g e n " d e l a a s i s t o l i a .
Q RECUERDA
El i mpul so elctrico nicamente puede pasar de aurculas a ventr-
cul os a travs del nodo AV, salvo en pacientes con vas accesorias
(Wolff- Parkinson- White).
El i m p u l s o el ct r i co q u e n a c e en el n o d o s i nus al se t r a n s m i t e p o r l a aur -
c u l a d er ec h a , d es d e unas cl ul as a l as a d y a c en t es , ex i s t i en d o u n a s v as
p r ef er en c i a l es d e co nex i n a l a aur cul a i z q u i er d a , en t r e l as q u e des t a -
ca el H a z d e Ba c h m a n n ( q ue c o m u n i c a l as aur cul as p o r el " t e c h o " d e
a mb a s ) y el s en o c o r o n a r i o . El i m p u l s o d es p o l a r i z a n t e, pa r a pas ar a l os
vent r cul os , d eb e at r aves ar el a n i l l o f i b r o s o a u r i c u l o v en t r i c u l a r ( q u e es
u n " a i s l a n t e" el ct r i co), y s l o p u ed e h a c er l o p o r l a " p u e r t a " d el n o d o
A V- H i s ( d o n d e s uf r e u n r et r as o f i s i ol gi co en l a v e l o c i d a d d e c o n d u c -
ci n p a r a p er m i t i r u n a p r o p i a d o l l en a d o v en t r i c u l a r ) , v i a j a n d o l u eg o
p o r el s i s t ema H i s - Pu r k i n j e a g r a n v e l o c i d a d h a c i a l os vent r cul os .
1.2. Excitabilidad cardaca
Los ca na l es i ni cos s o n pr ot e nas t r a n s m em b r a n o s a s q u e p r es en t a n u n
p o r o a t r avs d el c u a l p e r m i t e n el pa s o g en er a l m en t e a u n ion d e t e r m i -
n a d o . En s i t uaci n d e rep o s o es t n c er r a d o s . Su ac tivac in ( a per t ur a )
v i en e d e t e r m i n a d a p o r u n c a m b i o en s u co nf o r ma ci n p r o t ei c a en r es -
pues t a a es t mul os es pec f i cos ( c a m b i o s en el v o l t a j e t r a n s m e m b r a n a :
ca na l es v o l t a j ed ep en d i en t es , ci er t o s l i g a n d o s c o m o a d en o s i n a , a cet i l -
c o l i n a . . . ) . T r as p er m a n ec er a b i er t o s u n t i e m p o , s uf r en u n n u e v o c a m b i o
d e co nf o r ma ci n q u e l os i n a c t i v a (ci er r a el p o r o ) , p er o an t ar dar n u n
t i e m p o en r ec u p er a r s u co nf o r ma ci n o r i g i n a l d e r ep o s o , d e t al m a n er a
q u e h as t a q u e l o h a g a n , el c a n a l n o p u e d e v o l v er a a ct i va r s e (ab r i r s e)
y, p o r t a n t o , n o se p u e d e d es p o l a r i z a r l a cl ul a d e n u e v o (p erio do re-
frac tario abs o l u to ). Los f r macos ant i ar r t mi cos i n t er a c c i o n a n c o n es t os
ca na l es .
El i n t er i o r d e l as cl ul as car d acas en r ep o s o es el ec t r o n eg a t i v o y el ex -
t er i o r p o s i t i v o , d e t al f o r m a q u e se es t a b l ec e u n p o t en c i a l d e m e m b r a n a
d e u n o s - 8 0 a - 1 0 0 m V , es d ec i r , q u e l as cl ul as es t n " p o l a r i z a d a s " .
Est e p o t en c i a l d e m e m b r a n a se m a n t i en e, en t r e o t r o s f a ct o r es , gr aci as
a u n a g r a n " i m p e r m e a b i l i d a d " d e l a m e m b r a n a al p a s o del N a
+
a s u
t r avs en s i t uaci n d e r ep o s o , y a l a b o m b a N a
+
/ K
+
A T P d e p e n d i e n t e
q u e s aca d e l a cl ul a t r es i o nes N a
+
e i n t r o d u c e d o s i o nes K
+
, d e t al
f o r m a q u e el N a
+
est m u y c o n c e n t r a d o f u er a d e l as cl ul as y p o c o en
s u i n t er i o r (al c o n t r a r i o q u e el K
+
).
Par a q u e el co r az n se c o n t r a i g a es n ec es a r i o q u e s us cl ul as m u s c u -
l ar es r ec i b a n u n es t mul o el ct r i co. Est e se g en er a en cl ul as es p ec i a -
l i z adas (c l u l as marc ap as o s ) d el s i s t ema d e c o n d u c c i n , q u e o r i g i n a n
el i m p u l s o p o r s uf r i r d es p o l a r i z a c i o n es es pont neas ( a u t o m a t i s m o ) . D i -
ver s as c o r r i en t es i ni cas se h a n i m p l i c a d o en l a des pol ar i z aci n di as -
t l i ca es pont nea d e es as cl ul as (f as e 4 d el p o t en c i a l d e acci n) q u e
l as l l ev a n , al a l c a n z a r el " p o t e n c i a l u m b r a l " d e m e m b r a n a (de u n o s - 6 0
m V p a r a l a mayor a d e cl ul as car d acas ), a d es en c a d en a r u n n u e v o
p o t en c i a l d e a c c i n . El es t mul o el ct r i co t amb i n p u ed e i n i c i a r s e a r t i -
f i c i a l m en t e m e d i a n t e l a es t i mul aci n c o n u n ma r c a p a s o s .
Bi en es po nt neament e en l as cl ul as m a r c a p a s o s , o b i en al r ec i b i r el
i m p u l s o el ct r i co d es d e cl ul as a d y a c en t es , el p o t en c i a l d e m e m b r a n a
se h a c e m e n o s n eg a t i v o .
Si el p o t en c i a l d e m e m b r a n a d e l a cl ul a n o a l c a n z a el v a l o r u m b r a l , n o
se i n i c i a el p o t en c i a l d e a c c i n : l ey d el " t o d o o n a d a " . Per o si l o a l c a n -
z a , se a b r en l os ca na l es r pi dos d e N a
+
y p e r m i t e n l a en t r a d a v el o z d e
g r a n d es c a n t i d a d es d e N a * p o r di f us i n f a c i l i t a d a ( MI R 9 9 - 0 0 F, 2 2 5 ) , d e
f o r m a q u e el p o t en c i a l d e m e m b r a n a se a cer ca a c er o ( p i er d e l a p o l a r i -
d a d nega t i va ) e i n c l u s o se h a c e u n p o c o p o s i t i v o ; es t a es l a des p o l ariza-
c in rp ida o fas e 0 d el p o t en c i a l d e a c c i n ( MI R 0 3 - 0 4 , 1 6 2 ) . Du r a n t e
l a fas e 1 t i en e l u g a r u n a s a l i da b r ev e i n i c i a l d e p o t a s i o ( c o r r i en t e l t o ) . Le
2
mV
+20
0
Potencial de accin rpido
(Clulas de trabajo. Purkinje)
Dependientes de Na
+
- 60
- 90 -
s i gue l a fas e 2 ( mes et a o p l ateau )
en l a q u e a c o n t ec e u n a en t r a d a
l ent a d e c a l c i o q u e se i n t e r c a m -
b i a p o r el N a
+
q u e ent r en l a
f as e 0 , m a n t e n i e n d o el p o t e n -
ci a l d e m e m b r a n a l i g er a m en t e
p o s i t i v o d u r a n t e u n t i e m p o ( MI R
9 8 - 9 9 F, 2 2 7 ) . La fas e 3 o rep o -
l arizac in est c a r a c t er i z a d a
p r i n c i p a l m e n t e p o r l a s al i da d e
K
+
p o r var i as c o r r i en t es i ni cas
a t r avs d e di ver s o s ca na l es (I K r ,
I K S ), p o r l o q u e p r o g r e s i v a m e n -
t e el p o t en c i a l d e m e m b r a n a
v u el v e a h acer s e n eg a t i v o h as t a
l os v a l o r es en r ep o s o d e u n o s
- 9 0 m V . En l a fas e 4, l a c l u -
l a r ec u p er a el e q u i l i b r i o i ni co
a a m b o s l a do s d e l a m e m b r a n a
gr aci as a l a b o m b a N a V K
+
A T P
d e p e n d i e n t e y q u e d a p r ep a r a d a
pa r a u n a n u ev a des pol ar i z aci n
i Fi gur a 2 ) .
Las c l u l as marc ap as o s d e l os
n o d o s s i n u s a l y A V p o s een
u n o s m e c a n i s m o s i ni co s a l g o
d i f er en t es al r es t o . En es t a d o d e r ep o s o , s u p o t e n c i a l d e m e m b r a n a
es m e n o s n e g a t i v o (- 55 m V ) , p o r l o q u e l os c a n a l es d e s o d i o es t n
i n a c t i v a d o s . D e b i d o a es t o , el p o t e n c i a l d e a c c i n s l o p u e d e p r o d u -
ci r s e p o r l os c a n a l es d e c a l c i o y p o r c a n a l es l en t o s d e s o d i o , d e ah
q u e l a des po l a r i z a ci n y l a r epo l a r i z a ci n s ean ms l ent a s q u e en el
r es t o d e cl ul as . A d em s , en l as cl ul a s d el s i s t ema d e c o n d u c c i n ,
a ex c ep c i n q ui z d el n o d o A V c o m p a c t o , d u r a n t e l a f as e 4 s e p r o -
d u c e u n a en t r a d a l en t a d e c a t i o n es ( p r i n c i p a l m e n t e N a
+
, C a
2 +
y K
+
)
q u e p r o d u c e u n a po s i t i vi z aci n p r o g r es i v a es po nt nea d el p o t e n c i a l
d e m e m b r a n a (fas e 4 o des p o l arizac in l enta), d e t a l m a n e r a q u e al
a l c a n z a r el p o tenc ial u mbral ( u n o s - 4 0 m V en l os n o d o s y u n o s - 6 0
m V en l a r ed d e P u r k i n j e) se g en er a u n n u e v o p o t e n c i a l d e a c c i n ,
l o q u e j u s t i f i c a el a u t o m a t i s m o . La c o r r i e n t e l f ( c o r r i en t e d e en t r a d a
l ent a d e c a t i o n es ) es u n o d e l os p r i n c i p a l e s d e t e r m i n a n t e s d e l a d es -
po l a r i z a ci n di as t l i ca en l as cl ul as d el n o d o s i n u s a l .
Potencial de accin lento
(Clulas nodales)
Dependientes de Ca
2 +
Entra Ca
2
+
Sale K+
Corriente I
Figura 2. Potenciales de accin de las clulas cardacas
d e c a l c i o ) . La s eal el ct r i ca d e des pol ar i z aci n se t r a n s m i t e d e u n a
cl ul a a l as a d y a c en t es p o r l a p r es en c i a d e u n i o n es gap , d e f o r m a q u e
l a v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n d el i m p u l s o es m u c h o ms r pi da en s en -
t i d o l o n g i t u d i n a l q u e t r ans ver s al p o r ex i s t i r ms u n i o n es gap en d i c h o
s en t i d o . Las cl ul as d el s i s t ema H i s - Pu r k i n j e es t n es p ec i a l i z a d a s en
t r a n s m i t i r el i m p u l s o a gr a n v e l o c i d a d .
RECUERDA
Todas las clulas del sistema de conduccin tienen automatismo,
yor cuanto ms "arri ba". Por eso, en los bloqueos aparecen ritmos de
escape mas lentos cuanto ms distal es su origen.
RECUERDA
Las clulas de trabaj o presentan un potencial de accin (despolariz a-
cin) dependiente de sodio, y las clulas de los nodos dependiente de
cal ci o (por eso los calcioantagonistas "f renan" ambos nodos).
La p en d i en t e d e es t a f as e 4 det er mi nar el t i e m p o q u e t a r d a en a l c a n -
z ar s e d e n u e v o es po nt neament e el p o t en c i a l u m b r a l , d e f o r m a q u e es
ms " e m p i n a d a " c u a n t o ms " a l t o " se es t en el s i s t ema d e c o n d u c -
ci n, y p o r es o es el n o d o s i nus al (el p u n t o "ms a l t o ") el m a r c a p a s o s
f i s i ol gi co d el co r a z n. La f as e 4 est m u y i n f l u en c i a d a p o r el s i s t ema
n er v i o s o a ut no mo , f u n d a m e n t a l m e n t e en a m b o s n o d o s , d e f o r m a q u e
el s imp tic o au menta y el p aras imp tic o dis minu ye l a p en d i en t e d e l a
f as e 4 y, p o r t a n t o , l a f r ec u en c i a d e des pol ar i z aci n aut omt i ca, as
c o m o l a v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n d el i m p u l s o a t r avs del n o d o A V.
El n o d o A V es u n a es t r u c t u r a h i s t ol gi ca c o m p l e j a c o m p u e s t a d e t r es
par t es : trans ic io nal ( ent r e l a aur cul a y el n o d o c o m p a c t o ) , c o mp ac ta
( cuy a p r i n c i p a l f unci n es r et r as ar o f r en a r l a c o n d u c c i n d el i m p u l s o )
y el no do - His ( co n c a p a c i d a d aut omt i ca m u y d e p e n d i e n t e d e ca na l es
1.3. Bases celulares
de la contraccin cardaca
El m i o c a r d i o est f o r m a d o p o r c l u l as mu s c u l ares es triadas , q u e c o n -
t i en en m u c h a s f i b r i l l a s pa r a l el a s . C a d a f i b r i l l a est f o r m a d a p o r es t r uc-
t ur as q u e se r ep i t en en s er i e, l as s arc meras , q u e s o n l a u n i d a d d e
co nt r acci n m u s c u l a r , r o d ea d a s d e m i t o c o n d r i a s p a r a p r o p o r c i o n a r
ener g a (A T P).
Las s ar cmer as c o n t i e n e n f i l a m en t o s f i n o s y f i l a m en t o s gr ues o s . Los
fino s es t n f o r m a d o s , s o b r e t o d o , p o r u n a d o b l e h l i ce c o n d o s mo l -
cul a s d e a c t i n a (pr ot e na s i n a c t i v i d a d enz i mt i ca). O t r a s pr ot e nas d e
l os f i l a m en t o s f i n o s s o n l a t r o p o m i o s i n a y l a t r o p o n i n a . Los fil amento s
gru es o s es t n f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e p o r m i o s i n a , pr ot e na d e gr a n
pes o m o l e c u l a r q u e c o n s t a d e u n a pa r t e a l a r g a d a y o t r a pa r t e g l o b u l a r ,
c o n a c t i v i d a d A T Pas a, q u e nt er acci ona c o n l a a c t i n a . En el m s c u -
l o r el a j a d o , l a t r o p o m i o s i n a i m p i d e l a i nt er acci n en t r e l a a c t i n a y l a
m i o s i n a . Los f i l a m en t o s f i n o s y gr ues o s es t n d i s p ues t o s d e m o d o q u e
en u n c o r t e t r ans ver s al c a d a f i l a m e n t o g r u es o est r o d e a d o p o r sei s
f i l a m en t o s f i n o s . La a - a c t i n i n a , i n t eg r a n t e d e l as l neas Z o p u n t o s d e
3
a
edicin
a n c l a j e d e l os f i l a m en t o s f i n o s , o l a t i t i n a , q u e u n e l a m i o s i n a a l as
l neas Z c o n p r o p i ed a d es el s t i cas , s o n ot r as pr ot e nas i nt egr a nt es d e
l as s ar cmer as .
En el m i c r o s c o p i o a l t er n a n b a n d a s o s cur a s (A ) y b a n d a s cl ar as (I ). En
l as b a n d a s A h a y f i l a m en t o s f i n o s y f i l a m en t o s gr ues o s ; en l as b a n d a s
I , s o l o h a y f i l a m en t o s f i n o s . En el c en t r o d e c a d a b a n d a I h a y u n a l nea
o s c u r a (l nea Z), p u n t o d e uni n en t r e l os f i l a m en t o s f i n o s d e u n a sar-
c mer a c o n l os d e l a s ar cmer a a d y a c en t e. C a d a s ar cmer a est d e l i -
m i t a d a p o r d o s l neas Z. En el c en t r o d e l a b a n d a A h a y u n a z o n a ( z o n a
H ) en l a q u e n o ex i s t en f i l a m en t o s f i n o s , y en s u c en t r o se en c u en t r a l a
l nea M, en l a q u e se a n c l a n l os f i l a m en t o s gr ues o s (Fi gur a 3).
Figura 3. Unidad de contraccin cardaca
Du r a n t e l a co nt r acci n, l l o n g i t u d d e l os f i l a m en t o s n o var a s i n o q u e
se p r o d u c e n i n t er a c c i o n es en t r e l os f i l a m en t o s d e m i o s i n a y l os d e a c-
t i n a , d e t al f o r m a q u e l os d e a c t i n a se d es l i z a n h a c i a el c en t r o d e l a
b a n d a A . Por l o t a n t o , d u r a n t e l a co nt r acci n, l a b a n d a A n o var a d e
l o n g i t u d , m i en t r a s q u e l a b a n d a I se a c o r t a y l as l neas Z se a p r o x i m a n
en t r e s, acor t ndos e p o r l o t a n t o l as s ar cmer as .
La m e m b r a n a d e l a cl ul a m u s c u l a r es t r i ada o s a r c o l em a t i en e una s
i n v a g i n a c i o n es h a c i a el c i t o s o l d e n o m i n a d a s t b ul os t r ans ver s al es o t -
b u l o s T , i n m e d i a t a m e n t e a d y a c en t es a l as l l a m a d a s ci s t er nas t er m i n a l es
del r et cul o s ar copl s mi co ( q u e r o d ea l as m i o f i b r i l l a s a m o d o d e r ed).
A l c o n j u n t o d e u n t b ul o T c o n l as d o s ci s t er nas t er m i n a l es a d y a c en t es ,
q u e est r o d e a n d o l as b a n d a s Z d e l a m i o f i b r i l l a , se l e d e n o m i n a t r ada.
En el ms cul o ca r d a co a d i f er en c i a d el es q uel t i co es f r ec u en t e q u e
l os t b ul os T es t n a c o p l a d o s s l o a u n a ci s t er na t e r m i n a l . A s , c u a n d o
t i en e l uga r u n a des pol ar i z aci n d e l a m e m b r a n a , es e f r en t e d e d es p o -
l ar i z aci n p en et r a p o r l os t b ul os T y ci er t as pr ot e nas "s en s o r a s " d e l a
m e m b r a n a pl as mt i ca ( r ecep t o r d e d i h i d r o p i r i d i n a s ens i b l e al v o l t a j e,
ca na l es d e c a l c i o t i p o L v o l t a j e- d ep en d i en t es ) p e r m i t e n l a en t r a d a d e
peq ueas c a n t i d a d es d e c a l c i o al c i t o p l a s m a , l o q u e i n d u c e l a a p er t u r a
d e o t r o es pec f i co d e l i b er aci n del c a l c i o , s i t u a d o en l a m e m b r a n a d e
l a ci s t er na t er m i n a l a d y a c en t e d el r et cul o s ar copl as mt i co ( r ec ep t o r
d e r y a n o d i n a ) , p e r m i t i e n d o el pa s o m a s i v o d e c a l c i o d es d e el r et cul o
s ar copl as mt i co a l as m i o f i b r i l l a s i nmer s a s en el c i t o p l a s m a c el u l a r (en
l a f as e 2 d el p o t en c i a l d e a cci n) ( MI R 0 9 - 1 0 , 2 2 1 ) . El es t mul o d el
r ec ep t o r B, adr enr gi co car d aco a c o p l a d o a pr ot e na C a c t i v a , l a ade-
n i l a t o c i c l a s a , i ncr ement ndos e el A M P c q u e a c t i v a l a pr ot e naci nas a
A , q u e f o s f o r i l a el r ec ep t o r d e r y a n o d i n a , f a c i l i t a n d o s u a p er t u r a y, as ,
l a l i b er aci n d e c a l c i o al c i t o p l a s m a .
El c a l c i o es u n m en s a j er o f u n d a m e n t a l en l a co nt r acci n y r el aj aci n
car d acas : u n a v ez en el c i t o p l a s m a , se u n e a l a t r o p o n i n a C e i n d u c e a
u n c a m b i o en s u co nf o r ma ci n, d e t al f o r m a q u e l a t r o p o m i o s i n a d ej a
d e i m p e d i r l a i nt er acci n en t r e l a a c t i n a y l a m i o s i n a , se d es p l a z a l a
a c t i n a h a c i a el c en t r o d e l a b a n d a A , y as l a s ar cmer a y el ms cul o se
a c o r t a n (se c o n t r a en ) . En c a d a co nt r acci n, l a a c t i n a y l a m i o s i n a i nt e-
r a c c i o n a n y se d i s o c i a n m u c h a s veces . Du r a n t e l a r el aj aci n m u s c u l a r
car d aca, el c a l c i o se v u el v e a a l m a c en a r d es d e el c i t o p l a s m a en el
r et cul o s ar copl as mt i co p o r l a A T Pa s a d e C a
2 +
(SERCA ), y u n a p e q u e -
a pr o po r ci n s al e al ex t er i o r p o r el nt er camb i ador N a
+
/ Ca
2 +
. D e n t r o
d el r et cul o s ar copl as mt i co se a c u m u l a , p o r t a n t o , c a l c i o en g r a n d es
c a n t i d a d es , gr aci as a pr ot e nas c o m o l a c a l s ec u es t r i n a .
La h i dr l i s i s del t r i f o s f a t o d e a d en o s i n a (A T P) se e m p l e a r ea l m en t e pa r a
p o s i b i l i t a r l a di s oci aci n d e l a a c t i n a y l a m i o s i n a en l a r el aj aci n m u s -
c u l a r ( MI R 9 8 - 9 9 F, 2 2 3 ) , y n o en el " g o l p e d e r e m o " d e l a c o n t r a c -
ci n, q u e t i en e l uga r c u a n d o l a m i o s i n a l i b er a el d i f o s f a t o d e a d en o s i n a
( A DP) . En l a r epol ar i z aci n, el r et cul o s ar copl s mi co v u el v e a c a p t u r a r
el c a l c i o p o r u n m e c a n i s m o q u e d e n u e v o c o n s u m e ener g a (A T P); as ,
el c a l c i o se s epar a d e l a t r o p o n i n a C y l a t r o p o m i o s i n a v u el v e a i m p e d i r
l a i nt er acci n a c t i n a - m i o s i n a .
Q RECUERDA
Es preciso el ATP (energa) para disociar actina y miosina, es decir, para
la relajacin muscular.
T o d o s l os t i po s d e f i b r as mus cul a r es t i en en una es t r uct ur a cont r ct i l b s i -
ca d e a ct i na y m i o s i n a , si b i en , d o n d e l a i nt er acci n ent r e l os m i o f i l a m en -
t os se p r o d u c e d e una m a n er a ms o r g a n i z a d a , par a dar l ugar a c o n t r a c -
ci o nes ms i nt ens as , r pi das y m a n t en i d a s , es en el ms cul o es t r i ado . En
el ms cul o l i s o, el c i c l o d e uni n y l i b er aci n d e a ct i na y m i o s i n a es ms
l ar go, p er o c o n s u m e m en o s A T P y da l ugar a u n a cont r acci n m u s c u l a r
d e m a y o r dur aci n q u e l a del ms cul o es t r i ado (MI R 0 3 - 0 4 , 1 6 0 ) .
Los di s co s i nt er cal ar es s on l as es t r uct ur as d e uni n d e una cl ul a car d a-
ca a l a a d y a c en t e par a f o r m a r l as f i b r as mi ocr di cas . Se d i s t i n g u en var i o s
t i p o s d e uni n i nt er cel ul a r , l a fas c ia adh erens (en l a q u e se a n c l a n l os
f i l a m en t o s d e a c t i n a y l as m em b r a n a s d e cl ul as a dya cent es ) q u e p e r m i -
t e, p o r t a n t o , l a pr ol ongaci n f u n c i o n a l d e l os f i l a m en t o s cont r ct i l es d e
cl ul as a d y a cent es , y l a mac u l a adh erens , en l a q u e se a n c l a n f i l a m en t o s
i n t er m ed i o s d e d es m i n a y t amb i n l as m em b r a n a s d e cl ul as a d y a c en -
t es . Los nex o s o u n i o n es gap car d acos s o n canal es l o c a l i z a d o s p r i n c i -
p a l m en t e en l os ex t r em o s cel ul a r es , q u e p o n e n en c o n t a c t o l os c i t o p l a s -
ma s d e cl ul as a d y a cent es , f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e p o r c o n e x i n a 4 3 ,
p e r m i t i e n d o el a c o p l a m i e n t o el ct r i co y met ab l i co d e l as cl ul as .
1.4. Mecanismos
de la contraccin cardaca
La t ens i n d es a r r o l l a d a p o r u n a f i b r a m u s c u l a r al c o n t r a er s e est en
r el aci n d i r ec t a c o n l a l o n g i t u d i n i c i a l d e l a f i b r a , h as t a l l egar a u n
l mi t e a p a r t i r d el c u a l l os i n c r em en t o s d e l a l o n g i t u d i n i c i a l d e l a f i b r a
n o cons egui r n a u m en t a r l a f u er z a cont r ct i l d e l a m i s m a , s i n o d i s m i -
n u i r l a . Est a r el aci n l ongi t ud- t ens i n es l a l ey de Frank - Starl ing. D e o t r a
Filamentos finos
(actina)
Filamentos gruesos
(miosina)
- LIGHT - DARK - LIGHT
- Grosor variable - Grosor - Grosor
en funcin constante variable en funcin
del grado en el centro del grado
de contraccin de la sarcmera de contraccin
Cardiologa yciruga cardiovascular
f o r m a , est r el a c i o n a d a l a p r ec a r g a ( v o l u m e n t el edi as t l i co, d el q u e
d e p e n d e l a l o n g i t u d d e l a f i b r a , pues c u a n t o ms " l l e n o " es t el v e n -
t r cul o al f i n a l d e l a di s t ol e, ms "es t i r a d a s " es t ar n l as f i b r as ) c o n el
v o l u m e n s i s t l i co d e ey ec c i n ( v o l u m e n l a t i d o ) . Par a u n a d e t e r m i n a d a
l o n g i t u d i n i c i a l d e l a f i b r a , el c a l c i o , l as c a t ec o l a m i n a s y l os f r macos
i not r pi cos a u m e n t a n l a c o n t r a c t i l i d a d mi o cr di ca y, p o r l o t a n t o , m o -
d i f i c a n l a pos i ci n d e l as c u r v a s l ongi t ud- t ens i n.
Por c o n s i g u i en t e, el v o l u m e n s i s t l i co d e ey ecci n d el vent r cul o i z -
q u i e r d o (VI ) d e p e n d e d e:
1 . Pr ecar ga o l o n g i t u d del ms cul o al c o m i e n z o d e l a co nt r acci n.
2 . C a p a c i d a d cont r ct i l d el co r az n ( c o n t r a c t i l i d a d ) .
3 . Po s t car ga o t ens i n q u e el ms cul o t i en e q u e d es a r r o l l a r d u r a n t e l a
co nt r acci n. La r el aci n es d i r ec t a c o n l os d o s p r i m er o s f a ct o r es , e
i nver s a c o n l a p o s t c a r g a (Fi gur a 4 ) .
PRECARGA
(Volumen telediastlico)
Frecuencia cardaca
Retorno venoso
Volemia
Funcin auricular
Distensibilidad
ventricular
Frank- Starling
POSTCARGA
(Tensin parietal)
CONTRACTILIDAD
(Inotropismo)
Laplace
Volumen latido Frecuencia
(Volumen sistlico de eyeccin) cardaca
Gasto
cardaco
Resistencias
vasculares
sistmicas
I
PRESIN ARTERIAL
Figura 4. Determinantes de la funcin cardaca
La p rec arga e q u i v a l e al v o l u m e n t el edi as t l i co d el vent r cul o,
y es t d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d a c o n l a v o l e m i a t o t a l , el r et o r n o
v e n o s o al c o r a z n y l a co nt r a cci n a u r i c u l a r . El r et o r n o v e n o s o
d i s m i n u y e c o n el a u m e n t o d e l a pr es i n i nt r at or ci ca ( Va l s a l va ) e
i nt r aper i cr di ca o l a b i pedes t aci n, y a u m e n t a c o n el decb i t o y
c o n el a u m e n t o d el t o n o v e n o s o ( ej er c i c i o m u s c u l a r , et c. ) .
o venoso),
RECUERDA
Sobre la precarga i nfl uyen la vol emi a, las venas (retorno venoso),
las aurculas (contraccin auri cul ar), los ventrculos (di stensi bi l i dad)
y la frecuenci a cardaca (a mayor frecuenci a, menor t i empo dias-
tlico).
s en s i b i l i z a n t es al c a l c i o ( l e v o s i m e n d a n ) , i n h i b i d o r e s d e l a f o s f o -
d i es t er a s a ( m i l r i n o n a ) , t e o f i l i n a , c a l c i o , caf e na, et ct er a, y a v e-
ces t r as l as ex t r as s t ol es v en t r i c u l a r es . Por el c o n t r a r i o , d i s m i n u y e
c u a n d o se p r o d u c e h i p o x i a , h i p e r c a p n i a , a c i d o s i s o el e m p l e o d e
f r ma co s i not r pi cos n eg a t i v o s ( c a l c i o a n t a g o n i s t a s , B- b l o q u ea n -
t es , ant i ar r t mi cos , b ar b i t r i cos , a l c o h o l , et c. ) y en e n f e r m e d a d e s
mi o c r d i c a s ( mi o ca r di o pa t a d i l a t a d a , i n f a r t o d e m i o c a r d i o , m i o -
c a r d i t i s , et c. ) .
La p o s tc arga ca r d a ca e q u i v a l e a l a t ens i n d e l a p a r ed v e n t r i c u l a r
d u r a n t e l a s s t ol e. Segn l a l ey d e L a p l a c e ( MI R 9 9 - 0 0 F , 2 2 4 ) , l a
t ens i n p a r i et a l es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l a l a pr es i n i nt r a -
v e n t r i c u l a r y al r a d i o d e l a c a v i d a d , e i n v er s a m en t e al g r o s o r d e l a
p a r e d .
RECUERDA
Sobre la postcarga influyen las resistencias vasculares (tono muscular
arteriolar) y el estado del tracto de salida del ventrculo (por ej empl o, la
postcarga iz quierda aumenta en la estenosis artica o miocardiopata
hipertrfica obstructiva).
La pr es i n i n t r a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a es t en r el a ci n d i r e c t a c o n
l a pr es i n ar t i ca y l as r es i s t en c i a s a r t er i a l es per i f r i cas ( q u e s e
m o d i f i c a n s egn s ea el t o n o m u s c u l a r d e l a p a r e d a r t er i o l a r ) . El
v ent r cul o i z q u i e r d o (VI ) h a d e v e n c e r l a pr es i n ar t i ca p a r a s u
ey ec c i n , m u c h o m a y o r q u e l a d e l a a r t er i a p u l m o n a r , p o r l o q u e
r ea l i z a u n m a y o r t r a b a j o q u e el vent r cul o d e r e c h o ( V D) .
RECUERDA
La ley de Frank- Starling se relaciona con la precarga y la de Laplace
con la postcarga.
La f r acci n d e ey ec c i n (FE) es el p o r c en t a j e d e v o l u m e n q u e el vent r -
c u l o c o n s i g u e b o m b e a r d el t o t a l q u e c o n t i e n e j u s t o ant es d e l a c o n t r a c -
ci n, es d ec i r , en t el edi s t ol e. En c o n d i c i o n e s n o r m a l es d e b e e n c o n -
t r ar s e en t o r n o al 6 0 - 6 5 %.
FE =( V T D - VT S) / V T D
El gas t o car d aco (GC) o v o l u m e n m i n u t o car d aco es el v o l u m e n d e
s angr e q u e el VI b o m b e a en u n m i n u t o , y es i gual al v o l u m e n s i s t l i co
d e ey ec c i n d el VI m u l t i p l i c a d o p o r l a f r ec u en c i a car d aca ( u n o s 4 - 5
l / mi n en a d u l t o s s anos ) ( MI R 9 9 - 0 0 F, 2 2 1 ) , u n 1 0 - 2 0 % m e n o r en l a
m u j e r q u e en el va r n.
G C =V S x FC
El ndi ce car d aco es el gas t o ca r d a co p o r c a d a m
2
d e s u p er f i c i e c o r p o -
r al (par a h a c er l o es t ndar e i n d e p e n d i e n t e d el t a ma o del i n d i v i d u o ) , y
s us v a l o r es n o r m a l es se en c u en t r a n en t r e 2 , 5 y 3 , 5 l / mi n / m
2
. Un var n
a d u l t o d e 7 0 k g d e pes o t i en e u n a s u p er f i c i e c o r p o r a l a p r o x i m a d a d e
1 , 7 m
2
.
La pr es i n ar t er i al (PA ) es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l al G C e i n v er s a -
m e n t e a l as r es i s t enci as va s cul a r es s i s t mi cas (RVS):
La cont r i b uci n d e l a aur cul a al l l en a d o v en t r i c u l a r s u p o n e u n 1 5-
2 0 % d el l l en a d o t o t a l en c o n d i c i o n e s f i s i ol gi cas , y d i s m i n u y e a n t e
l a pr di da d e l a c a p a c i d a d cont r ct i l d e l a aur cul a (f i b r i l aci n a u -
r i c u l a r , mi ocar di opat as . . . ) o l a pr di da d e l a s i ncr on a a u r i c u l o v e n -
t r i c u l a r (di s oci aci n A V , t a q u i c a r d i a i n t r a n o d a l o v en t r i c u l a r , et c. ).
2 . La c o n t r a c t i l i d a d mi o c r d i c a (ino tro p is mo ) a u m e n t a c o n el e m -
p l e o d e di gi t l i cos , c a t e c o l a m i n a s y s i mp a t i co mi mt i co s , a g ent es
PA =G C x RVS - > G C =PA / RVS
De es t a f r mul a se d e d u c e q u e el f l u j o s angu neo a t r avs d e l os vas o s
(GC) d e p e n d e t a n t o d e l as ci f r a s d e pr es i n a r t er i a l c o m o d el g r a d o d e
vas o di l at aci n a r t er i o l a r . La pr es i n a r t er i a l a u m e n t a al i n c r em en t a r s e
l as r es i s t enci a s v a s c u l a r es per i f r i cas . Si n e m b a r g o , l o h a c e en m a y o r
m e d i d a l a PA di as t l i ca ( q u e d e p e n d e ms d el t o n o v a s c u l a r ) q u e l a
5
a
edicin
PA s i s t o l i c a ( q u e l o h a c e ms d e l a ey ec c i n car d aca) , p o r l o q u e d i s -
m i n u y e l a pr es i n d el p u l s o ( s i s t o l i ca m e n o s di as t l i ca), p o r e j e m p l o ,
u n es t mul o s i mpt i co i n t en s o p u e d e c o n t r a er t a n t o l as p a r ed es d e
l os va s o s q u e el f l u j o s angu neo se r e d u z c a h as t a el m n i m o d u r a n t e
p e r i o d o s c o r t o s , a pes ar d e u n a pr es i n a r t er i a l el ev a d a .
La r es i s t enci a vas cul ar s i s t mi ca se p u ed e es t i mar m ed i a n t e l a ecuaci n:
RVS =(PA m e d i a - P v en o s a c en t r a l ) / G C
Su v a l o r en m m H g / l i t r o / m i n u t o ( u n i d a d es Wo o d ) se m u l t i p l i c a p o r
8 0 p a r a t r a n s f o r m a r l o en d i n a s x s x c m ~\ s i en d o s u v a l o r n o r m a l d e
7 0 0 - 1 . 6 0 0 d i n a s x s x c m
5
.
1.5. Ciclo cardaco
La s s t ol e ca r d a ca es el p e r i o d o d el c i c l o c a r d a c o en el q u e el v e n -
t r cul o s e c o n t r a e , p o r t a n t o o c u r r e d es d e q u e se c i er r a n l as v l v u -
l as a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s ( p r i m e r t o n o ca r d a co ) h a s t a q u e l o h a c e n
l as s i g m o i d e a s ( s e g u n d o t o n o ) ; d u r a n t e es t e p e r i o d o t i en e l u g a r l a
ey ec c i n v e n t r i c u l a r . De s d e q u e se c i er r a n l as vl vul a s a u r i c u l o v e n -
t r i c u l a r es h as t a q u e s e a b r e n l as s i g m o i d e a s , el v o l u m e n d e s a n g r e
i n t r a v e n t r i c u l a r n o var a ( p e r i o d o d e c o n t r a c c i n i s o vo l umt r i ca) .
C u a n d o l a pr es i n i n t r a v e n t r i c u l a r s u p er a l a pr es i n d e l a a o r t a y
l a a r t er i a p u l m o n a r , se a b r e n r e s p e c t i v a m e n t e l as v l v ul a s ar t i ca
y p u l m o n a r y c o m i e n z a el p e r i o d o d e ey ec c i n v e n t r i c u l a r , q u e en
p r i n c i p i o es m u y r pi da y l u e g o a l g o ms l en t a . En c o n d i c i o n e s n o r -
m a l es l a v l v u l a ar t i ca s e a b r e des pus y se c i er r a a nt es q u e l a p u l -
m o n a r (el p e r i o d o e y e c t i v o d el VI es ms b r ev e q u e el d el V D ) ( MI R
0 8 - 0 9 , 2 5 0 ; MI R 0 5 - 0 6 , 2 4 8 ) ( Fi g ur a 5 ) .
La di s t ol e v en t r i c u l a r es el p e r i o d o d e r el aj aci n d u r a n t e el q u e t i en e
l uga r el l l en a d o v en t r i c u l a r . C u a n d o l a pr es i n en l a a o r t a y en l a a r t e-
r i a p u l m o n a r s u p er a l a i n t r a v en t r i c u l a r (pues l os vent r cul os se r el a j a n
y d i s m i n u y e l a pr es i n en s u i n t er i o r ) , se c i er r a n l as vl vul as ar t i ca y
p u l m o n a r r es p ec t i v a m en t e. Des d e q u e se c i er r a n l as vl vul as s i g m o i -
deas h as t a q u e se a b r en l as a u r i c u l o v en t r i c u l a r es , el v o l u m e n d e s angr e
d e l os vent r cul os n o var a (p erio do de rel ajac in is o vo l u mtric a).
C u a n d o l a pr es i n i n t r a v en t r i c u l a r se h a c e i n f er i o r a l a a u r i c u l a r , se
a b r e l a vl vul a a u r i c u l o v e n t r i c u l a r c o r r es p o n d i en t e y c o m i e n z a el l l e-
n a d o v en t r i c u l a r : u n a p r i m er a f as e d e l l en a d o r pi do, s eg u i d o p o r u n a
f as e d e l l en a d o l en t o (dis tas is ), y al f i n a l se o r i g i n a l a s s t ol e a u r i c u l a r
q u e p r o d u c e el l l en a d o d e p e n d i e n t e d e l a co nt r acci n a u r i c u l a r , a u -
s ent e en l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r .
C u a n d o a u m e n t a l a f r ec u en c i a car d aca d i s m i n u y e m u c h o ms el
t i e m p o d e di s t ol e q u e el d e s s t ol e, p o r l o q u e l as en f er m ed a d es c o n
pr di da d e l a d i s t en s i b i l i d a d o c o mp l ianc e v en t r i c u l a r t o l er a n m a l l as
t a q u i c a r d i a s .
C o m o i d ea g en er a l , en c o n d i c i o n e s f i s i ol gi cas d e di s t ol e se p u ed e
a p r o x i m a r q u e l as p r es i o nes intraau ric u l ares eq u i v a l en a l as p r es i o nes
d e l l en a d o d e l os vent r cul os y o s c i l a n en l as d i f er ent es f as es d e l a di s -
t o l e: m i en t r a s est a b i er t a l a vl vul a A V c o r r es p o n d i en t e ( mi t r a l en l a
i z q u i er d a , t r i cs pi de en l a d er ec h a ) y en a u s en c i a d e es t enos i s v a l v u l a r ,
l a pr es i n a u r i c u l a r eq u i v a l e a l a pr es i n di as t l i ca en el vent r cul o
c o r r es p o n d i en t e. N o ex i s t en vl vul as o c l u s i v a s en l a d e s e m b o c a d u r a
d e l as v ena s en l as aur cul as , p o r l o q u e l a pr es i n v en o s a y l a d e l a
aur cul a a l a q u e d r en a s o n t amb i n m u y s i mi l a r es .
A s , p a r a el l a d o d er ec h o , l a pr es i n v en o s a y u g u l a r es s i m i l a r a l a p r e-
s i n d e l a c a v a s u p er i o r , q u e a s u v ez se a s emej a a l a pr es i n a u r i c u l a r
d er ec h a y a l a pr es i n di as t l i ca del vent r cul o d er ec h o . Los v a l o r es
m ed i o s n o r m a l es o s c i l a n en t r e 1 y 5 m m H g .
En el l a d o i z q u i e r d o , l a pr es i n c a p i l a r p u l m o n a r ( d et er m i n a d a c o n el
cat t er d e Swa n - G a n z c o n l a pr es i n d e e n c l a v a m i e n t o p u l m o n a r ) cas i
eq u i v a l e a l a pr es i n en l as v ena s p u l m o n a r e s , en l a aur cul a i z q u i er d a
y a l a pr es i n di as t l i ca d e vent r cul o i z q u i e r d o . Su v a l o r m e d i o n o r m a l
o s ci l a en t r e 4 - 1 2 m m H g (al go m a y o r q u e l a d el l a d o d er ec h o ) .
PVY
FASES DEL CICLO CARDIACO
Contraccin auricular
Contraccin ventricular isovolumtrica
Fase de eyeccin mxima (rpida)
Inicio de relajacin
Reduccin de la eyeccin
Relajacin isovolumtrica
Llenado rpido
Llenado lento (distasis)
800 ms
CA: cierre artico
CM: cierre mitral
AA: apertura artica
AM: apertura mitral
Figura 5. Ciclo cardaco
1.6. Presin arterial
La f unci n d e l as ar t er i as c o n s i s t e en t r a n s p o r t a r s a ngr e a pr es i n a l os
t ej i d o s . Las a r t er i o l a s s o n l as r a ma s ms peq ueas d el s i s t ema a r t er i a l ,
c o n u n a c a p a m u s c u l a r cont r ct i l en s u p a r ed q u e p er m i t e s u c o n t r a c -
ci n o r el aj aci n, a c t u a n d o as c o m o vl vul as d e c o n t r o l d e l a r es i s t en-
ci a per i f r i ca. La pr es i n ar t er i al t i en e u n mx i mo (s i s t ol i ca) y u n m n i -
m o (di as t l i ca) a l o l a r go d el c i c l o car d aco . La pr es i n ar t er i al m e d i a
r ef l ej a m e j o r l a d e per f us i n t i s ul a r q u e l a s i s t o l i ca o di as t l i ca ai s l adas ,
6
Cardiologa y ciruga cardi ovascul ar
s u v a l o r ex a c t o es el d e l a pr es i n q u e d ej a l a m i s m a s u p er f i c i e p o r e n -
c i m a y p o r d eb a j o d e s u v a l o r en l a c u r v a i n t eg r a d a d e l a pr es i n a r t e-
r i al en u n c i c l o ca r d a co . En a d u l t o s s ano s o s c i l a en t r e 7 0 y 1 0 5 m m H g .
C o m o l a m a y o r p a r t e d el c i c l o car d aco , en a u s en c i a d e t a q u i c a r d i a es
di as t l i ca, y se p u e d e c a l c u l a r s u m a n d o l a PA di as t l i ca a u n t er c i o d e
l a pr es i n d el p u l s o ( d i f er en c i a PA s i s t o l i ca - PA di as t l i ca):
PA m e d i a =PA di as t l i ca + 1 / 3 (PA s i s t o l i ca - PA di as t l i ca)
Los qu imio rrec ep to res car o t deo s s o n s en s i b l es a l a f a l t a d e ox -
g e n o s a ngu neo ( h i p o x e m i a ) . C u a n d o se p r o d u c e u n a ca da d e
l a t ens i n p o r d e b a j o d e u n n i v el cr t i co, l os q u i m i o r r e c e p t o r e s
s e a c t i v a n a c a u s a d e l a d i s mi n u c i n d e f l u j o a l os c u e r p o s c a r o -
t deos . Se t r a n s m i t e u n a s eal a t r avs d e f i b r a s q u e a c o m p a a n
a l os b a r o r r ec ep t o r es h a c i a el t r o n c o , a c t i v a n d o el c e n t r o v a s o -
m o t o r y e l e v a n d o l a t ens i n a r t er i a l m e d i a n t e u n a u m e n t o d e l a
a c t i v i d a d s i mpt i ca.
En el a d u l t o se d e n o m i n a h i pot ens i n a l a ex i s t en c i a d e u n a pr es i n
ar t er i al m e d i a i n f er i o r a 6 0 m m H g , u n a s i s t o l i ca m e n o r d e 9 0 m m H g
o u n d es c en s o d e ms d e 4 0 m m H g s o b r e l a b a s a l , y se c o n s i d er a
h i per t ens i n ( H T A ) a ci f r as s u p er i o r es a 1 4 0 / 9 0 m m H g (si st l i ca/ di as-
t l i ca). Rec i en t em en t e se t i en d e a c o n s i d er a r c o m o n o r m a l es ci f r as d e
PA i nf er i o r es a 1 2 0 / 8 0 m m H g , y a l os v a l o r es c o m p r e n d i d o s en t r e 1 2 0 -
1 4 0 / 8 0 - 9 0 m m H g se l es h a d e n o m i n a d o pr eh i per t ens i n a r t er i a l , p o r l a
al t a i n c i d en c i a d e d es a r r o l l o d e H T A en el s eg u i m i en t o d e l os p a c i en t es
c o n es os v a l o r es .
La m e d i d a d e l a pr es i n ar t er i al c o n el es f i gmo man met r o se r ea l i z a
des pus d e p er m a n ec er el p a c i en t e en r ep o s o u n o s m i n u t o s , en u n a
s al a t r a n q u i l a , r ea l i z a n d o al m en o s d o s d et er m i n a c i o n es ( pr o medi n-
do l a s ) , s epar adas 1 - 2 m i n u t o s (y h as t a c u a t r o m ed i d a s si s o n d i s c r e-
pant es en ms d e 5 m m H g ) , c o l o c a n d o el m a n g u i t o a p r o p i a d o pa r a el
t a ma o d el p a c i en t e a l a a l t u r a d el co r a z n, r ea l i z a n d o l a m e d i d a d e
a m b o s b r a z o s en l a p r i m e r a vi s i t a y t o m a n d o el d e m a y o r v a l o r .
RECUERDA
Baro rrec ep to res : b r adi car di a y di smi nuci n de T A .
Qu imio rrec ep to res : t aq ui car di a y aument o de T A .
Ex i s t en o t r o s rec ep to res de baja p res in en l as aur cul as y ar t er i as
p u l m o n a r e s q u e d et ec t a n l os c a m b i o s d e v o l u m e n s angu neo y a c-
t an en c o n s ec u en c i a s o b r e l a t ens i n a r t er i a l .
RECUERDA
El si st ema ner vi os o cont r ol a l a presi n art eri al a travs de r ecept or es
de al t a presi n (arti cos y carot deos), qu mi cos (carot deos) y de b aj a
presi n (aur cul as).
Regulacin a largo plazo de la presin arterial
T r as i nf l a r el m a n g u i t o a pr es i n s u p er i o r , en u n o s 2 0 m m H g , a l a sisto-
l i ca es t i m a d a , c o n l o q u e se o c l u y e c o m p l e t a m e n t e l a ar t er i a s u b y a c e n -
t e, y des i nf l ndol o l en t a m en t e m i en t r a s se a u s c u l t a l a ar t er i a el eg i d a ,
se d et ec t a n l os r u i d o s o f as es d e K o r o t k o f f ( r ui d o s p r o d u c i d o s p o r l a
t u r b u l e n c i a d e l a s angr e al at r aves ar el va s o cons t r ei do). La PA s i s -
tolica c o r r es p o n d e a l a f as e I d e K o r o t k o f f ( c u a n d o e m p i e z a a o r s e el
l a t i d o ) , y l a di as t l i ca a l a f as e V ( c u a n d o d ej a d e es cuch a r s e) s a l v o en
ci er t as c i r c u n s t a n c i a s en l as q u e es di f ci l d et er m i n a r l a des apar i ci n,
c o m o en el e m b a r a z o , l a i n f a n c i a o l a i n s u f i c i en c i a ar t i ca gr a v e, en l as
q u e g en er a l m en t e se e m p l e a l a f as e I V ( c u a n d o se a m o r t i g u a el r u i d o ) .
A s i m i s m o , en j venes se r e c o m i e n d a l a m e d i d a en u n a p i er n a pa r a
des ca r t a r coar t aci n ar t i ca, y en a n c i a n o s o en el es t u d i o d el s nco pe
se r e c o m i e n d a l a m e d i d a t r as u n m i n u t o en b i pedes t aci n p a r a d et ec -
t ar o r t o s t a t i s m o . Par a el di agns t i co d e H T A se p r ec i s a n al m e n o s do s
m ed i d a s p o r vi s i t a en al m e n o s do s o t r es ci t as en s ema n a s d i f er ent es .
En cas os gr aves c o n u n a s o l a vi s i t a podr a s er s u f i c i en t e.
Regulacin de la presin arterial
Se r ea l i z a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r el rion, m e d i a n t e el s i s t ema r eni na -
a n g i o t en s i n a - a l d o s t er o n a . Est e es u n s i s t ema c o m b i n a d o , nt i mament e
r el a c i o n a d o c o n el c o n t r o l d e l a v o l e m i a y c o n l a s ecr eci n d e vas o-
p r es i n a .
Fisiologa del eje
renina- angiotensina- aldosterona
La renina es u n a e n z i m a p r o d u c i d a y a l m a c e n a d a en l os g r a n u l o s
d e l as cl ul a s y u x t a g l o m e r u l a r e s . A c t a s o b r e el a n g i o t en s i n g en o
( g l o b u l i n a s i n t e t i z a d a en el h ga do ) , t r a n s f o r mn d o l o en a n g i o t e n s i -
n a I . st a es t r a n s f o r m a d a p o r l a e n z i m a d e c o n v er s i n , p r e s e n t e en
ml t i pl es t e j i d o s , e s p e c i a l m e n t e en el e n d o t e l i o v a s c u l a r d e l p u l -
m n , en a n g i o t e n s i n a I I , q u e e s t i m u l a l a s nt es i s d e a l d o s t e r o n a e n
l a z o n a g l o m e r u l a r d e l a c o r t e z a s u p r a r r e n a l e i n d u c e a v a s o c o n s -
t r i c c i n . La l i b er a ci n d e r e n i n a es t c o n t r o l a d a p o r c i n c o f a c t o r es
( F i g u r a 6 ) .
El c o n t r o l d e l a pr es i n ar t er i al es c r u c i a l pa r a el b u e n f u n c i o n a m i e n t o
d e l os r ganos y s i s t emas , p o r l o q u e p a r a s u r egul aci n ex i s t en va r i o s
m ec a n i s m o s , d e en t r e l os q u e el r i on es el d e m a y o r r el ev a n c i a .
Regulacin rpida de la presin arterial
Se r ea l i z a p o r el s i s t ema n er v i o s o .
Los baro rrec ep to res ar t i cos y l os car ot deos d et ec t a n el a u m e n t o
d e l a pr es i n y, a t r avs d e l os n er v i o s v a g o y d e H e r i n g ( r a ma d el
gl os of ar ngeo) r es p ec t i v a m en t e, c o n d u c e n l os i m p u l s o s al t r o n c o
del encf al o. El a u m e n t o d e pr es i n ar t er i al p r o d u c e l a i nh i b i ci n
del c en t r o v a s o c o n s t r i c t o r y l a es t i mul aci n d el c en t r o v a g a l , p o r l o
q u e se i n d u c e b r a d i c a r d i a y d es c en s o d e l a t ens i n ar t er i al p a r a s u
r egul aci n ( MI R 0 3 - 0 4 , 1 6 3 ) .
Es t mul os d e pr es i n, v eh i c u l a d o s p o r l as cl ul as y u x t a g l o m e r u l a -
r es . La di s mi nuci n d e l a pr es i n d e per f us i n r ena l es t i m u l a l a s n-
t es i s d e r en i n a ; es el f a c t o r ms i m p o r t a n t e.
Q u i m i o r r e c e p t o r e s d e l a m c u l a d e n s a : s o n cl ul a s n t i ma men t e
r e l a c i o n a d a s c o n l as cl ul a s y u x t a g l o m e r u l a r e s y c o n t r o l a n l a
s o b r e c a r g a d e s o d i o o c l o r o p r e s e n t a d a al t b u l o d i s t a l . Si l a
c a n t i d a d d e s o d i o f i l t r a d a a u m e n t a , a u m e n t a l a l i b er a ci n d e
r e n i n a .
Si s t ema n er v i o s o s i mpt i co: es t i m u l a l a l i b er aci n d e r en i n a en r es -
p ues t a a l a b i pedes t aci n.
Po t as i o : su a u m e n t o es t i m u l a d i r ec t a m en t e l a l i b er aci n d e r en i n a
y v i cev er s a , a u n q u e i n f l u y en o t r o s f a ct o r es q u e h a c en l a r es pues t a
p o c o p r ed ec i b l e.
A n g i o t en s i n a I I : ej er ce u n a r et r oal i ment aci n n eg a t i v a s o b r e l a l i b e-
r aci n d e r en i n a .
7
Manual CTO de Medicina yCiruga, 8.
a
edicin
PAN
I Volumen
circulante
l Presin
a. aferente
Cels. yuxtaglomerulares
(barorreceptores)
I +
ACTIVIDAD DEL APARATO
YUXTAGLOMERULAR
T Del filtrado
glomerular
NaCI
Na+en el
tbulodistal
Cels. mcula densa
(quimiorreceptores)
Angiotensina II
Angiotensingeno
(hgado)
Vasoconstriccin
t Osmolaridad / +
(osmorreceptores)
| Volumen
(recep. vol.
i TA (barorreceptores)
Reabsorcin Na
+
y excrecin de K*"
en tbulo distal
V2 (reabs. H2 0 colector)
Figura 6. Fisiologa del ej e renina- angiotensina
La angi otensi na I I i n f l u y e en l a h o meo s t a s i s d el s o d i o . Sus a c c i o n es se
ej er c en a t r avs d e s us r ecep t o r es t i p o 1 y 2 . Ent r e el l as d es t a ca : a u m e n -
t o d e l a r eab s or ci n d e sal en el t b ul o p r o x i m a l , co nt r acci n d e l as
a r t er i o l a s r enal es af er ent es y ef er ent es (es t as l t i mas en m a y o r m ed i d a ) ,
f a v o r e c i e n d o l a r eab s or ci n r ena l d e s o d i o ; es t i m u l a l a l i b er aci n d e
a l d o s t er o n a , es t i m u l a el c en t r o d e l a s ed, y p a r ec e q u e t amb i n l a s n-
t es i s y l i b er aci n d e A D H ( h o r m o n a ant i di ur t i ca). A s i m i s m o p r o d u c e
vas ocons t r i cci n d i r ec t a . Por l a a n g i o t en s i n a s a A , l a a n g i o t en s i n a II se
c o n v i er t e en a n g i o t en s i n a I I I , a c t i v a d o r a d e l a s ecr eci n d e a l d o s t er o -
na, p er o d e m e n o r ef ec t o v a s o c o n s t r i c t o r .
Vasopresi na. El a u m e n t o d e l a o s m o l a r i d a d , l a di s mi nuci n d e v o l u m e n
y l a di s mi nuci n d e l a t ens i n ar t er i al s o n ca pa ces d e es t i mu l a r l a s ecr e-
ci n d e va s o p r es i na ( A D H u h o r m o n a ant i di ur t i ca), q u e po s ee ef ect os
v a s o co ns t r i ct o r es d i r ect o s ( a c t u a n d o en l os r ecept o r es V, ) y a u m en t a l a
r eab s or ci n d e a g u a en el t b ul o c o l ec t o r r enal (r ecept or es V2 ) .
n ea d o di s t al , a u m e n t a n d o l a r eab s or ci n d e s o d i o e i n c r em en t a n d o l a
el i mi naci n d e p o t a s i o (y d e h i d r o g en i o n es H
+
) en l a o r i n a . Los m ec a n i s -
mo s p r i ma r i o s d e c o n t r o l d e l a al do s t er o na s on t r es : el s is tema renina- an-
gio tens ina (es t i mul aci n, q u e es el ms i mp o r t a n t e) , el p o tas io p l as mtic o
(es t i mul aci n) y l a ACTH (es t i mul aci n, d e i m p o r t a n c i a s ecundar i a) .
La s o b r ecar ga d e s o d i o , el ppt i do at r i al nat r i ur t i coy l a d o p a m i n a i n h i b en
l a s ecr eci n d e a l d o s t er o na . C u a n d o se r eal i z a u n a i nf us i n i nt r a veno s a
d e a l d o s t er o na se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l a r eab s or ci n r enal d e s o d i o
q u e des a pa r ece en 3- 5 d as . A es t o se l e d e n o m i n a fenmeno de es c ap e
y ex p l i c a q u e en el h i p er a l d o s t er o n i s m o p r i m a r i o n o ex i s t an ed ema s . Se
h a i m p l i c a d o u n a u m e n t o del ppt i do at r i al nat ri urt i co en l a gnes i s d e
es t e f enmeno. El po t a s i o y l os h i d r o g en i o n es n o s uf r en est e m e c a n i s m o
d e es cape, p o r l o q u e t i en d en a a c u m u l a r s e en es a en f er m ed a d .
C o n v i e n e des t acar q u e el es t mul o d el ej e r eni na - a ng i o t ens i na - a l d o s t e-
r o n a , a d ems d e l os ef ect o s h i dr oel ect r ol t i cos y v a s o c o n s t r i c t o r es c i -
t a d o s , a l a r go p l a z o f a ci l i t a el d es a r r o l l o d e f i b r o s i s i n t er c el u l a r a n i v el
f u n d a m e n t a l m e n t e v a s c u l a r y car d aco .
1.7. Adaptabi l i dad al ej ercicio
En r ep o s o , el 4 0 %d el v o l u m e n s angu neo se en c u en t r a en peq ueas
vena s d e l a ci r cul aci n s i s t mi ca ( MI R 9 9 - 0 0 F, 2 2 2 ) . Du r a n t e el ej er -
c i c i o , el s i s t ema r es p i r a t o r i o se a d a p t a p a r a a u m e n t a r l a capt aci n d e
ox geno. La c a p a c i d a d mx i ma d e ej er c i c i o v i en e d e t e r m i n a d a p o r el
a p o r t e d e ox geno a l os t ej i d o s y p o r el g r a d o d e a d ecu a ci n i nt r ns eca
del s i s t ema mus cul oes q uel t i co. Du r a n t e l a r eal i z aci n d e ej er c i c i o ,
l os t ej i d o s l l ega n a neces i t a r h as t a 5 0 0 veces l a c a n t i d a d d e ox geno
q u e u t i l i z a n en r ep o s o . Est e a u m e n t o se l o g r a gr aci as a d i f er en t es m e d i -
das d e adapt aci n q u e se e n u m e r a n a co nt i nua ci n (Fi gur a 7 ):
AUMENTO DE DEMANDAS
Descarga simptica
t Retorno venoso
(venoconstriccin)
I Ventilacin
|F. cardaca
t Contractilidad
t Precarga
(sobre todo
en fases iniciales
del ejercicio)
T Gasto cardaco
I Aporte 0 2 tisular
Extraccin
tisular de 0 ,
t Vol. sistlico
T A - Vde0 2
Figura 7. Adaptabilidad cardaca
RECUERDA
La A DH es antidiurtica (por receptores V2 en el tbulo colector renal)
y vasoconstrictora (por receptores V, en las arteriolas). Por eso se la
conoce como vasopresina.
La al dosterona r eal i z a do s a cci o nes f u n d a m en t a l m en t e: act a c o m o r e-
g u l a d o r del v o l u m e n del l q ui do ex t r a cel ul a r y c o n t r o l a el m et a b o l i s m o
del po t a s i o . El v o l u m e n se r egul a p o r l a acci n di r ect a d e l a a l d o s t er o na
s o b r e el t r a ns po r t e r enal t u b u l a r d e s o d i o ; act a s o b r e el t b ul o co nt o r -
a. A u m e n t o d el gas t o car d aco m e d i a d o p o r u n a u m e n t o d e l a f r e c u e n -
c i a car d aca y d el v o l u m e n s i s t l i co. Est o p r o d u c e u n i n c r e m e n t o
d e l as ci f r as d e l a PA (de l a s i s t o l i ca , ya q u e l a di as t l i ca cas i n o se
m o d i f i c a en i n d i v i d u o s s anos ). El gas t o car d aco p u ed e l l egar d es d e
l os 4 - 5 I p m h as t a 3 0 - 3 5 I p m .
b. A u m e n t o d e l a c a n t i d a d d e ox geno q u e l l ega a l os p u l m o n e s m e -
d i a n t e u n i n c r e m e n t o d e l a vent i l aci n m i n u t o . Se p u ed e pas ar d e
6 - 8 I p m a 1 0 0 I p m . A es t o l e a c o mp a a u n a u m e n t o en l a c a p a c i -
t a n c i a d el l ec h o p u l m o n a r .
8
Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
c. I n c r e m e n t o d el o x geno q u e l l ega a l as cl ul as m u s c u l a r es : es t o
es d e b i d o a l a vas o di l at aci n l o c a l (l o q u e e x p l i c a q u e n o se i n -
c r e m e n t e n s i g n i f i c a t i v a m e n t e l os v a l o r es d e PA di as t l i ca, p o r
d i s mi nuci n d e l as r es i s t enci a s per i f r i cas ), y al a u m e n t o d e l a
ex t r acci n d e o x geno p r o d u c i d o p o r c a m b i o s en l a c u r v a d e d i s o -
ci a ci n d e l a h e m o g l o b i n a , q u e d u r a n t e el e j e r c i c i o se d es p l a z a a
l a d er ec h a .
d . A u m e n t o d e l a c a n t i d a d d e s angr e d i r i g i d a h a c i a l a p i el . Es t o r e d u n -
d a en u n a m a y o r c a p a c i d a d pa r a d i s i p a r l a ener g a q u e se t r a n s f o r -
m a en c a l o r d u r a n t e el ej er c i c i o f s i co.
Un a d e l as r a z o n es ms i m p o r t a n t e s p o r l a q u e u n d e p o r t i s t a e n -
t r e n a d o a u m e n t a l a c a p a c i d a d d e e j e r c i c i o es p o r el i n c r e m e n t o en
l a c a p a c i d a d p a r a u t i l i z a r el m e t a b o l i s m o a e r o b i o h a s t a et a p a s ms
t ar d as , l o q u e f r e n a l a p r o d u c c i n d e l a c t a t o y l a a c i d o s i s t i s u l a r .
A s i m i s m o , en el e n t r e n a m i e n t o s e p r o d u c e h i p e r t r o f i a d el m s c u l o
c a r d a c o , q u e f a c i l i t a l a c o n s ec u c i n d e ga s t o s c a r d a c o s m a y o r e s
d u r a n t e el e j e r c i c i o y p e r m i t e q u e en r e p o s o p u e d a n m a n t e n e r s e
ga s t o s c a r d a c o s n o r m a l e s c o n f r e c u e n c i a c a r d a c a ms b a j a ( MI R
9 9 - 0 0 F , 4 7 ) , y l a b r a d i c a r d i a en r e p o s o p e r m i t e u n m a y o r i n c r e -
m e n t o d el g a s t o al t a q u i c a r d i z a r c o n el e j e r c i c i o . A s p u es , ex i s t e
u n a m a y o r " r e s e r v a " en el i n c r e m e n t o d e l a f r e c u e n c i a c a r d a c a ,
q u e es el p r i n c i a p l f a c t o r p a r a a u m e n t a r el g a s t o c a r d a c o c o n el
e j e r c i c i o .
Es c o n v e n i e n t e m a t i z a r q u e u n a co nt r a cci n m u s c u l a r t ni ca s o s t en i -
d a ( ej er c i c i o is o mtric o : l ev a n t a r pes as , et c. ) , s o b r e t o d o d e u n p e q u e -
o g r u p o m u s c u l a r , p r o d u c e u n ef ec t o p r e d o m i n a n t e m e n t e v a s o c o n s -
t r i c t o r s i mpt i co, a u m e n t a n d o l a pr es i n a r t er i a l d e f o r m a g r a v e. En
el ej er c i c i o is o tnic o (nat aci n. . . ), s i n e m b a r g o , p r e d o m i n a el ef ec t o
v a s o d i l a t a d o r d e l a a c c i n m u s c u l a r g e n e r a l i z a d a c o n t i n u a d a y n o
i n t en s a .
Q RECUERDA
El ej erci ci o isomtrico (pesas) eleva mucho la presin arterial y el
isotnico (natacin) no tanto, por predomi nar la vasodilatacin mus-
cular.
ca r di a s , b r oncodi l at aci n y di s mi nuci n d e l as r es i s t enci as va s cul a r es
p u l m o n a r e s .
Los f a ct o r es d e r i es go at er os cl er t i co, c o m o s o n l a h i per t ens i n, d i s l i p i -
d e m i a , h i p e r l i p i d e m i a , t a b a c o , d i a b et es , s ndr ome met ab l i co. . . ) p r o -
d u c e n al t er aci n d e l a f unci n en d o t el i a l , u n a d e c u y a s m a n i f es t a c i o -
nes es l a d ef i c i en c i a r el a t i v a d e N O b i o a c t i v o . A s i m i s m o , l a ex pr es i n
d e l a NOS o c u r r e en var i as en f er m ed a d es c o m o l a s eps i s b a c t er i a n a ,
j u s t i f i c a n d o en p a r t e l a depr es i n mi o cr di ca a s o c i a d a al s h o c k s p-
t i c o . Un a d ef i c i en c i a d e l as n eu r o n a s q u e p r o d u c e n x i do n t r i co en
el t r a c t o g a s t r o i n t es t i n a l p a r ec e c o n t r i b u i r a a l g u n a s a l t er a c i o n es d e l a
m o t i l i d a d , c o m o l a e n f e r m e d a d d e H i r s c h p r u n g , l a acal as i a, y l a ps eu-
doob s t r ucci n i nt es t i na l cr ni ca. En l a ci r r o s i s en l i ca p a r ec e ex i s t i r
u n a u m e n t o d e l a pr o ducci n d e N O en h ep a t o c i t o s , f i b r o b l a s t o s y
en d o t el i o , p r o d u c i e n d o u n es t a d o c i r c u l a t o r i o h i per di nmi co . A s i m i s -
m o , n i v el es el ev a d o s d e N O p u e d e n c o n t r i b u i r a l a c i t o t o x i c i d a d en l a
e n f e r m e d a d d e i n j er t o c o n t r a h us ped y en el r ec h a z o d e t r a s pl a nt es .
La ma ni pul a ci n t er aput i ca d e l os n i v el es d e N O es t i l en d i v er -
sas s i t u a c i o n es : l os nitrato s s o n f r macos m e t a b o l i z a d o s en el o r g a -
n i s m o p r o d u c i e n d o N O ex geno , q u e o r i g i n a vas odi l at aci n v en o s a
y c o r o n a r i a e i nh i b i ci n p l a q u et a r i a ( a u n q u e es t e ef ec t o es db i l en l a
pr ct i ca cl ni ca). El NO gas eo s o i n h a l a d o , d a d a s u r el a t i v a s el ec t i v i d a d
p u l m o n a r , p u ed e s er ef i c a z p a r a el t r a t a m i en t o d e l a h i per t ens i n p u l -
m o n a r per s i s t ent e d el n eo n a t o , l a h i per t ens i n p u l m o n a r p r i m a r i a y l a
q u e a c o m p a a a l a h er n i a di af r agmt i ca congni t a, as c o m o en cas os
d e e d e m a p u l m o n a r a s o c i a d o al m a l d e l as al t ur as y el di st rs r es p i r a t o -
r i o del a d u l t o . Los c o r t i c o s t er o i d es i n h i b e n l a t r ans cr i pci n d e l a NOS,
e x p l i c a n d o pa r t e d e sus p o t en c i a l es ef ect o s b en ef i c i o s o s en el s h o c k
s pt i co. A l g u n o s f r macos " d a d o r es d e N O " p u e d e n ser t i l es en el
t r a t a m i en t o d e l a i s q u em i a mi o cr di ca ( n i c o r a n d i l ) o d e l a i m p o t e n c i a
(al a u m en t a r el l l en a d o d e l os c u er p o s c a v er n o s o s ) . A l a u m en t a r el N O ,
l a a f i n i d a d d e l os er i t r o c i t o s d e l a a n e m i a f a l c i f o r m e p o r el ox geno,
p u ed e s er t i l en el t r a t a m i en t o d e d i c h a e n f e r m e d a d .
1.9. Isquemia cardaca
1.8. xido ntrico
El x i do n t r i co ( N O ) es u n a mo l cul a q u e se s i n t et i z a p o r u n a f a m i l i a
d e en z i m a s q u e se c o n o c e n c o m o s i nt et as as del x i do ( N O S) . Ex i s t en,
al m en o s , t r es i s o f o r m a s ( MI R 9 8 - 9 9 F, 2 2 5 ) :
N e u r o n a l (nNOS, No s 1 gene p ro du c t), p r es ent e en el c er eb el o , h i -
p o c a m p o , l b ul os o l f a t o r i o s y ms cul o es q uel t i co, c o n f unci n d e
n eu r o t r a n s m i s o r , t a n t o c en t r a l c o m o per i f r i co.
I n d u c i b l e (NOS, No s 2 gene p ro du c t), p r es ent e en m o n o c i t o s / m a -
cr f agos , cl ul as d e ms cul o l i s o, e n d o t e l i o m i c r o v a s c u l a r , f i b r o -
b l as t o s , c a r d i o m i o c i t o s , h ep a t o c i t o s y m eg a c a r i o c i t o s .
E n d o t el i a l (eNOS, No s 3 gene p ro du c t), p r es ent e en el e n d o t e l i o ,
p l a q u et a s , cl ul as s eas y mes a n g i a l es . Se s i n t et i z a en r es pues t a a
l a t r acci n mec n i c a y a v a s o d i l a t a d o r es c o m o l a a d en o s i n a , a cet i l -
c o l i n a o b r a d i c i n i n a .
El x i do n t r i co act a m e d i a n t e l a act i vaci n d e l a g u a n i l c i c l a s a y l a
di s mi nuci n del t o n o d el ms cul o l i s o . Su a cci n f u n d a m e n t a l es s o b r e
el s i s t ema c a r d i o v a s c u l a r , d i s m i n u y e n d o l as r es i s t enci as va s cul a r es . El
N O r el aj a a dems el ms cul o l i s o a o t r o s ni vel es y p r o d u c e : r educci n
d e l a m o t i l i d a d g a s t r o i n t es t i n a l , d el t o n o del esf nt er d e O d d i y d el
La i s q u em i a d eb e en t en d er s e, en t r mi nos r el a t i vo s , c o m o u n d es eq u i -
l i b r i o en t r e el a p o r t e y l a d e m a n d a d e ox geno al ms cul o car d aco . El
l ec h o v a s cul a r c o r o n a r i o t i en e l a c a p a c i d a d d e r ed u c i r s u r es i s t enci a
per i f r i ca a u n 2 0 % d e s u n i v el b a s a l , a u m e n t a n d o as el r i eg o c o r o n a -
r i o u n a s c i n c o veces (es l a l l a m a d a r es er va c o r o n a r i a ) . Por es t e m o t i v o
se neces i t a n o b s t r u c c i o n es m u y i m p o r t a n t es (del o r d e n del 8 0 - 9 0 % d el
c a l i b r e d e l a l uz ) p a r a q u e t en g a l ugar i s q u em i a mi o cr di ca en r ep o s o .
Los ef ect o s d e l a i s q u em i a s o b r e el ms cul o car d aco ( "ca s ca da i s q u-
m i c a " ) s o n ml t i pl es : met ab l i cos , mecni co s ( i n i c i a l m en t e s o b r e l a
di s t ol e y p o s t er i o r m en t e t amb i n s o b r e l a s s t ol e), el ct r i cos y, p o r
f i n , cl ni cos . Los efec to s metabl ic o s s o n l os p r i m er o s en a pa r ecer ,
i nh i b i ndos e l a f os f or i l aci n o x i d a t i v a y, p o r t a n t o , l a f o r ma ci n d e
A T P, c o m e n z a n d o l a gl ucl i s i s anaer b i ca y l a f o r maci n d e l a ct a t o .
Si l a i s q u em i a es g r a v e y p r o l o n g a d a , el d es c en s o d el p H , el a c u m u l o
d e l a c t a t o y l a p r es en c i a d e r a d i ca l es l i b r es d e ox geno (MI R 0 0 - 0 1 F,
2 1 2 ) a l t er a n l a p e r m e a b i l i d a d d el s a r c o l em a p e r m i t i e n d o , en t r e o t r o s ,
l a en t r a d a d e c a l c i o , q u e f a c i l i t a l as a r r i t mi a s p o r a u m e n t o d e l a ex c i t a -
b i l i d a d c el u l a r , s u p r i m e l a pr o ducci n d e A T P y c o n d u c e a l a necr o s i s
c el u l a r . El h e c h o d e q u e l os s nt omas a p a r ez c a n al f i na l d e es t a s e-
c u e n c i a j u s t i f i c a q u e ci er t o s p a c i en t es s uf r a n a l t er a c i o n es met ab l i cas ,
f u n c i o n a l es y/ o el ct r i cas s i n t en er n i n g u n a m o l es t i a , d eno mi nnd o s e
a es t a s i t uaci n is qu emia s il ente.
9
Manual C T O de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edicin
1 .1 0 . Shock
Definicin
El s h o c k es u n s ndr o me c a r a c t er i z a d o p o r l a di s mi nuci n d e l a p e r f u -
s i n t i s ul a r p o r d e b a j o d e s us d e m a n d a s met ab l i cas . Si se m a n t i e n e
l a s i t uaci n, apar ecer di s f unci n d e l os r ganos y t ej i d o s a f ect a d o s .
G e n e r a l m e n t e se a c t i v a n m e c a n i s m o s d e co mp ens a ci n ( a u m e n t o d el
t o n o adr enr gi co, d e l a f r ec u en c i a y c o n t r a c t i l i d a d car d acas , v a s o c o n s -
t r i cci n cut nea, m u s c u l a r y es pl cni ca. . . ) pa r a pr es er va r l os r ganos
vi t al es (s i s t ema n er v i o s o c en t r a l y cor az n) p er o , si se m a n t i e n e n en el
t i e m p o , a c a b a n r es u l t a n d o p er j u d i c i a l es ( T ab l a 1 ).
TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP %Sat 02 venosa
Hipovolmico
11 1 T 1
Cardiognico
T 11 T 1
Obstructivo
TT 1 T 1
| Hiperdinmico
IT T 1 T
Sptico
; Hipodinmico o tardo
IT 1 IT
Neurognico
l i 1 1
Anafilctico
l 1 11 1
Tabla 1 . Patrones hemodinmicos de los principales tipos de shock
El s h o c k n o es s i n ni mo d e h i pot ens i n, p u es ci f r as d e PA b aj as p u e d e n
ser s uf i ci ent es p a r a m a n t en er el a p o r t e a d e c u a d o d e s angr e a l os t ej i d o s
si se p o n e n en m a r c h a ci er t o s m e c a n i s m o s d e c o mp en s a c i n .
A s , el di agnsti co d e s h o c k es cl ni co y r eq u i er e l a p r es en c i a d e t r es
h ec h o s : 1 ) h ip o tens in arterial , 2) h ip o p erfu s in tis u l ar ( f r i a l d a d y p a -
l i d ez d e ex t r em i d a d es c o n a s p ec t o m o t e a d o , r el l en o c a p i l a r l en t o en
l ech o s u n g u ea l es , a c i d o s i s met ab l i ca s ec u n d a r i a p o r a c u m u l o d e l ac-
t at o. . . ) y 3 ) Dis fu nc in o rgnic a (del s i s t ema n er v i o s o c en t r a l c o n d i s -
mi nuci n d el n i v el d e c o n c i e n c i a , d el rion c o n o l i g u r i a i n f er i o r a 0 , 5
ml / k g / h , d i f i c u l t a d r es p i r a t o r i a o i s q u em i a mi o cr di ca).
Tipos de shock (Figura8)
Hi povol mi c o: es el ms f r ec u en t e. Se p r o d u c e p o r l a d i s m i n u -
ci n d el v o l u m e n d e s a n g r e d i s p o n i b l e en el i n t er i o r d e l os vas o s ,
y a s ea p o r h e m o r r a g i a e v i d e n t e u o c u l t a , des h i dr a t a ci n, s ec u es -
t r o en t er c er es p a c i o o p o r pr di das d i g es t i v a s , u r i n a r i a s o i n s e n -
s i b l es .
Cardi ogni c o i ntr nseco: p r o v o c a d o p o r el d es c en s o d e gas t o car -
d a c o a s o c i a d o a u n a pr di da d e f unci n s i s t odi as t l i ca car d aca. La
ca us a ms f r ec u en t e es el i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o ex t en s o .
Cardi ogni co extracard aco u obstruc ti vo/ c ompresi vo: p o r c o m -
pr es i n ex t r ns eca d e l as c a v i d a d es car d acas q u e d e t e r m i n a u n
f a l l o di as t l i co d el co r a z n, c o m o o c u r r e en el t a p o n a m i e n t o pe-
r i cr di co, n e u m o t o r a x a t ens i n, g r a n d es h er n i a s di af r agmt i cas ,
vent i l aci n mecni ca , e m b o l i a p u l m o n a r ma s i v a , et ct er a.
Di stri buti vo: se c a r a c t er i z a p o r u n gas t o car d aco g en er a l m en t e a l t o ,
p er o c o n u n a m a l a di s t r i b uci n d el m i s m o . Su s u b t i p o ms f r e c u e n -
t e es el s h o c k s pt i co, q u e a p a r ec e t pi cament e en a n c i a n o s , i n d i -
v i d u o s i n m u n o d e p r i m i d o s o p a c i en t es s o m et i d o s a p r o c e d i m i e n t o s
i n v a s i v o s o ci r ug a, en r el aci n c o n i n f ec c i o n es ( p r i n c i p a l m e n t e
p u l m o n a r e s , a b d o m i n a l e s o u r o g en i t a l es ) . O c a s i o n a l m e n t e se p r o -
d u c e p o r pat genos es p ec i a l m en t e v i r u l en t o s en p a c i en t es p r ev i a -
m e n t e "s a n o s ", c o m o el m e n i n g o c o c o . El s h o c k s pt i co p u e d e t ener
d o s p a t r o n es h emo d i nmi co s s egn el m o m e n t o d e ev o l uci n: u n o
inic ial o h ip erdinmic o y o t r o en f as es a v a n z a d a s o h ip o dinmic o .
O t r o s s u b t i p o s d e s h o c k d i s t r i b u t i v o s o n el neu ro gnic o , p r o d u c i d o
p o r l es i o nes gr aves del s i s t ema n er v i o s o cent r a l c o m o t r a u m a t i s m o s ,
l es i o nes m ed u l a r es , r a q ui a nes t es i a , et c. q u e o c a s i o n a n u n a a l t er a -
ci n d el t o n o s i mpt i co v a s o c o n s t r i c t o r y di s mi nuci n d el gas t o ca r -
d aco ; el anafil c tic o , p r e c i p i t a d o p o r al r genos y p r o d u c i d o p o r l a
i nt ens a l i b er aci n d e s us t anci as v a s o d i l a t a d o r a s c o m o l a h i s t a m i n a ;
el txic o , a s o c i a d o a i nt ox i caci n p o r b ar b i t r i cos , f en o t i a c i n a s , o
el s h o c k a s o c i a d o a ci er t as endo c rino p atas c o m o l a i n s u f i c i en c i a
s u p r a r r en a l a g u d a .
C a d a t i p o d e s h o c k pr es ent a u n pat r n h emo d i n mi c o d i f er en t e q u e
p er m i t e h a cer el di agns t i co d i f er en c i a l . C o n f r ec u en c i a , e s p e c i a l m e n -
t e en f as es a v a n z a d a s , l os p a c i en t es p u e d e n pr es ent a r s i mul t neament e
var i as f o r m a s d e s h o c k c o n p a t r o n es h emo d i nmi co s o p u es t o s , l o q u e
d i f i c u l t a s u di agns t i co y s u m a n e j o ( p o r e j e m p l o , es f r ec u en t e l a a s o -
ci aci n d e s h o c k s pt i co e h i p o vo l mi co , d e f o r m a q u e el t r a t a m i en t o
d e u n o en m a s c a r a al o t r o ) ( MI R 0 5 - 0 6 , 3 4 ) .
Q RECUERDA
El gasto cardaco est di smi nui do en el shock cardiognico, en el obs-
tructi vo y en fases finales del sptico. Las RVP (su valor normal ronda
1 0 0 0 din/ s/ cm
5
) estn aumentadas en el cardiognico, el obstructivo y
el hipovolmico.
El t r a t a m i en t o v a d i r i g i d o a c o r r eg i r l a ca us a d es en c a d en a n t e es pec -
f i ca , a s o c i a d o a m ed i d a s gener a l es d e s o p o r t e v i t a l en f unci n d e l a
s i t uaci n cl ni ca (r es pi r aci n as i s t i da, r epos i ci n d e v o l e m i a , f r macos
v a s o a c t i v o s , ant i b i t i cos , et c. ) ( MI R 0 8 - 0 9 , 2 4 0 ) .
SHOCKHIPOVOLMICO SHOCKOBSTRUCTIVO
Figura 8.Tipos de shock
1 0
Cardiologa yciruga cardiovascular
1 .1 1 . Sncope
S n t o ma q u e c o n s i s t e en l a pr di da t r a n s i t o r i a ( g e n e r a l m e n t e d e s e-
g u n d o s d e d u r a c i n , a v ec es u n o s m i n u t o s ) d e l a c o n s c i e n c i a , c o n
r ec u p er a c i n es p o n t n ea y c o m p l e t a , d e b i d a a u n a d i s m i n u c i n
t r a n s i t o r i a d e l a per f us i n c er eb r a l g l o b a l . P u ed en ex i s t i r s nt o mas
p r e m o n i t o r i o s ( d e b i l i d a d , m a r e o , z u m b i d o d e o d o s , s u d o r f r o. . . )
p e r o c o n f r e c u e n c i a es t n a u s en t es , y el s n c o p e p r o v o c a l a ca d a
d el p a c i e n t e p o r p r d i d a d e l t o n o p o s t u r a l . Se d e n o m i n a pr es n-
c o p e a l a s ens a ci n i n m i n e n t e d e s n c o p e s i n l l eg a r a p e r d e r l a
c o n s c i e n c i a .
Diagnstico diferencial
N o s o n v e r d a d e r o s s nco pes , p u es n o c u r s a n c o n pr di da t r a n s i t o r i a
d e c o n s c i e n c i a , l as ca da s c a s u a l es , l a cat apl ej a (pr di da d el c o n -
t r o l d el t o n o m u s c u l a r a s o c i a d a a e m o c i o n e s o " a t a q u es d e r i s a ",
f r e c u e n t e m e n t e r e l a c i o n a d o c o n n a r c o l ep s i a ) , l os dro p attac k s ( en -
f e r m e d a d d e l as " r o d i l l a s a z u l e s " , en m u j e r e s d e e d a d m e d i a ) , l os
p s eud o s nco p es ps i c geno s o l os a c c i d en t es i s q umi co s c er eb r a l es
t r a n s i t o r i o s ca r o t deo s . T a m p o c o l o s o n , a u n q u e s ex i s t a pr di da
t r a n s i t o r i a d e c o n s c i e n c i a , l os t r a u m a t i s m o s c r a n eo en c ef l i c o s , l a
e p i l e p s i a , l as i n t o x i c a c i o n e s , l a n a r c o l e p s i a , l as d e o r i g e n e n d o c r i -
n o met a b l i c o ( h i p o g l u c e m i a , h i p o x i a o h i p o c a p n i a p o r h i p e r v e n -
t i l aci n) o l os a c c i d e n t e s i s q umi co s c er eb r a l es t r a n s i t o r i o s v er t e-
b r o b a s i l a r es . En el s n d r o me d e r o b o d e l a s u b c l a v i a es e x c e p c i o n a l
q u e s e p r o d u z c a s n c o p e s i n o t r o s d a t o s d e f o c a l i d a d v e r t e b r o b a s i l a r
a c o m p a a n t es , d e s e n c a d e n a d o p o r el e j e r c i c i o f s i co d el b r a z o i p s i -
l a t er a l a l a o b s t r ucci n.
Los s ncopes v er d a d er o s se c l a s i f i c a n en t r es g r a n d es g r u p o s , s egn s u
f i s i opat ol og a ( T a b l a 2 ):
SNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO
Vasovagal (neurocardiognico) clsico: inducido por estrs emocional, miedo,
fobia a la sangre, dolor, o estrs ortosttico
Situacional: tusgeno, estornudos, estimulacin gastrointestinal (deglutorio,
defecatorio, dolor visceral, neuralgia glosofarngea...), postprandial, postejercicio,
tocar instrumentos de viento, risa, etctera
Sncope del seno carotdeo
Formas atpicas
SNCOPE PORHIPOTENSIN ORTOSTTICA
Fallo autonmico primario (Shy- Drager, Parkinson, enfermedad de cuerpos
de Lewy, etc.) o secundario (neuropata diabtica, amiloidosis, uremia, dao
medular, etc.)
Frmacos (diurticos, vasodilatadores, neurolpticos, antidepresivos, etc.)
o alcohol
Deplecin de volumen (hemorragias, Addison, deshidratacin, prdidas
digestivas, etc.
SNCOPE CARDACO
1 . De origen arrtmico
Difusin sinusal
Bloqueos AV
Disfuncin de marcapasos o desfibriladores
Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares
Frmacos proarrtmicos
2. Enfermedad estructural cardiopulmonar
Valvulopatas, isquemia miocrdica, embolia de pulmn, miocardiopata
hipertrfica u otras obstrucciones del tracto de salida, diseccin artica,
taponamiento pericrdico, mixoma auricular, disfuncin de prtesis valvular,
hipertensin pulmonar, etc.
Tabla2. Tipos fisiopatolgicos de sincope
La mx i ma r en t a b i l i d a d p a r a el di agns t i co del t i p o d e s nco pe se o b -
t i en e d e l a h i s t o r i a cl ni ca. Es i m p r e s c i n d i b l e i nv es t i ga r l a s i t uaci n y
d es en c a d en a n t es , s nt omas p r e m o n i t o r i o s y p o s t er i o r es al ep i s o d i o , as
c o m o l a p r es en c i a d e car di opat a o neur opat a c o n u n c u i d a d o s o ex a -
m e n f s i co. La apar i ci n d u r a n t e el es f u er z o , l as p a l p i t a c i o n es a s o c i a -
das , l a apar i ci n en decb i t o o l os a n t ec ed en t es f a m i l i a r es d e m u e r t e
s b i t a s o n d a t o s d e r i es go .
Ent r e l as p r u eb a s c o m p l e m e n t a r i a s s o n f u n d a m e n t a l e s el el ec t r o c a r -
d i o g r a m a (ECG) (si es n o r m a l , cas i e x c l u y e el o r i g e n c a r d a c o d e l os
s ncopes ), el t es t d el o r t o s t a t i s m o o b i pedes t a ci n a c t i v a ( m e d i d a d e
PA en d ecb i t o s u p i n o y des pus d e t r es m i n u t o s d e b i pedes t a ci n,
s i e n d o p o s i t i v a l a ca da d e ms d e 2 0 m m H g d e l a PA s i s t o l i c a o ms
d e 1 0 m m H g d e l a PA di as t l i ca s i nt omt i cas ), el m a s a j e d el s en o
car o t deo ( q u e es di agn s t i co si r e p r o d u c e el s n c o p e c o n u n a p a u s a
m a y o r d e t r es s eg u n d o s o c o n ca da d e ms d e 5 0 m m H g d e l a PA ),
u n a anal t i ca b s i ca y l a r adi ogr af a t o r ci ca.
Si c o n es t a ev a l u a c i n i n i c i a l se a l c a n z a el di a gn s t i co , se p r o c e d e
a t r a t a r al p a c i e n t e . Si n o , se l e d e n o m i n a s n c o p e d e o r i g e n d e s c o -
n o c i d o y s o n p r ec i s a s o t r a s p r u e b a s q u e d e b e n c o n s i d e r a r s e n i c a -
m e n t e a n t e l a s o s p ec h a cl ni ca d e c a u s a s d e t e r m i n a d a s , c o m o s o n
el H o l t e r , l a eco ca r di o gr a f a , el t es t d e b a s c u l a c i n (til t tes t), el es -
t u d i o el ect r of i s i ol gi co, l a er gomet r a, l a co r o nar i o gr af a, et ct er a.
Los regis trado res de evento s o el Ho l ter imp l antabl e s o n t i l es en l os
s nco p es d e o r i g e n d e s c o n o c i d o c o n s o s p ec h a d e c a u s a ar r t mi ca,
s o b r e t o d o c u a n d o l a f r e c u e n c i a d e l os s nco p es es es cas a (ya q u e en
es t e c o n t e x t o es m u y i n f r e c u e n t e q u e el H o l t e r c o n v e n c i o n a l a p o r t e
d a t o s d e i nt er s ).
El s n c o p e v a s o v a g a l es el t i p o ms f r e c u e n t e . Se d e s e n c a d e n a a n t e
l a vi s i n d e s a n g r e, l a b i p ed es t a c i n p r o l o n g a d a , a m b i e n t e s c a l u -
r o s o s o e n r a r e c i d o s , o i n c l u s o el es t r s e m o c i o n a l . Pa r ece q u e s e
p r o d u c e p o r u n a a l t er a ci n r ef l ej a q u e s u el e c o m e n z a r c o n u n a
d i s m i n u c i n d el r e t o r n o v e n o s o y l i b er a ci n s e c u n d a r i a d e c a t e c o -
l a m i n a s q u e p r o d u c e u n a s c o n t r a c c i o n e s v i g o r o s a s v e n t r i c u l a r e s ,
c o n u n v en t r c u l o r e l a t i v a m e n t e v a c o , c o n d es c a r g a v a g a l a s o c i a -
d a , h i p o t ens i n y b r a d i c a r d i a . T i e n e u n p r o n s t i co e x c e l e n t e c o n
u n a m o r t a l i d a d p r c t i c a m en t e n u l a .
El til t t e s t o t es t d e l a mes a b a s c u l a n t e ( q u e n o es n ec es a r i o p a r a el d i a g -
ns t i co en l a mayor a d e cas os ) p er m i t e d i f er en c i a r l os d e p r e d o m i n i o
c a r d i o i n h i b i d o r ( p r e d o m i n a l a b r a d i c a r d i a ) , v a s o d ep r es o r ( p r e d o m i n a
l a h i pot ens i n) o m i x t o .
El t r a t a m i en t o c o n s i s t e en ex p l i c a r l o b e n i g n o d el c u a d r o a pes ar d el
r i es go d e r ec u r r en c i a s , evi t a r l os d es en c a d en a n t es y, en p a c i en t es c o n
pr dr omos , l as m a n i o b r a s d e cont r apr es i n i s omt r i cas ( cr uz a r l as p i er -
nas en b i pedes t aci n). Pued e ser ti l a u m en t a r l a i nges t a h i d r o s a l i n a
e v i t a n d o di ur t i cos y v a s o d i l a t a d o r es . En cas os r ef r a ct a r i o s se p u e d e n
e m p l e a r f r macos , s i en d o d e el ecci n l a m i d o d r i n a ( es t i m u l a n t e adr e-
nr gi co), pues l os i n h i b i d o r es d e l a r ecapt aci n d e s er o t o n i n a , o t r o s
es t i m u l a n t es adr enr gi cos ( et i l ef r i na) , l os m i n er a l c o r t i c o i d es (t i l es en
el s nco pe or t os t t i co) n o s u el en ser ef i ca ces y m u es t r a n ef ect o s a d -
ver s os f r ec u en t es . En l a a c t u a l i d a d l os b et a b l o q u ea n t es se c o n s i d er a n
c o n t r a i n d i c a d o s .
En c a s o s m u y s e l e c c i o n a d o s d e s n c o p e v a s o v a g a l r e c u r r e n t e en
m a y o r e s d e 4 0 a o s , s i n r es p u es t a a m e d i d a s h a b i t u a l e s y c o n p r e -
d o m i n i o c a r d i o i n h i b i d o r se p u e d e i n d i c a r el i m p l a n t e d e u n m a r c a -
p a s o s , al i g u a l q u e en el s n c o p e ca r o t d eo c a r d i o i n h i b i d o r , a u n q u e
n o s i e m p r e c o n s i g u e ev i t a r l os s nco p es d e b i d o a q u e n o m i t i g a el
e f e c t o v a s o d e p r e s o r .
1 1
a
edicin
r
Casos clnicos representativos
Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presin arte-
rial sistmica. Segn la causa que motiva el estado de shock, la hipotensin arterial
es debida a alteraciones en el gasto cardaco y/ o alteraciones de las resistencias
vasculares sistmicas. Entre las siguientes, seale la respuesta correcta:
1) En el s h o c k de origen sptico, el gasto cardaco y las resistencias vasculares se
hallan incrementadas.
2) En el s h o c k hemorrgico, el gasto cardaco est elevado y las resistencias vascula-
res se hallan incrementadas.
3) En el s h o c k de origen cardaco, ei gasto cardaco est reducido y las resistencias
vasculares se hallan incrementadas.
4) En el s h o c k causado por una crisis tirotxica, el gasto cardaco est reducido y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas.
5) En el s h o c k causado por una insuficiencia heptica, el gasto cardaco est reduci-
do y las resistencias vasculares se hallan incrementadas.
Un soldado permanece en posicin de "firmes" por espacio de un minuto. Cul
ser el mejor procedimiento para reducir el incremento de la presin venosa que se
produce, en estas circunstancias, en las piernas?
1) Realizar "maniobras" que den lugar a una reduccin de la frecuencia cardaca.
2) Contener la respiracin durante el mximo tiempo posible.
3) Ejercer una fuerte presin sobre la pared anterior del abdomen.
4) Dar unos cuantos pasos "al frente".
5) Reducir la actividad del sistema simptico.
RC: 4
MIR 05- 06, 34; RC: 3
1 2 http://bookmedico.blogspot.com
02.
SEMIOLOGA CARDACA
YVASCULAR
Orientacin
MI R
Aspectos esenciales
Este captulo es de
importancia capital, no solo
por tener muchas preguntas,
sino porque si se domina, se
ahorrar mucho tiempo en el
estudio de las enfermedades
cardacas. Hay que conocer
los diferentes tipos de pulso
arterial, el pulso venoso
yugular normal y patolgico,
los principales soplos
funcionales y patolgicos y las
maniobras que afectan a los
mismos.
P r e g u n t a s
- MIR 08- 09, 29
- MIR 07- 08, 23
- MIR 06- 07, 30 , 140
- MIR 05- 06, 23, 29, 34
- MIR 02- 03, 99
- MIR 02- 03F, 98, 99
- MIR 0 1 - 0 2, 37
- MIR 0 0 - 0 1 , 39, 40
- MIR 99- 00, 93, 97
- MIR 98- 99, 24, 25
- MIR 98- 99F, 43, 48
142
j~~] El impulso apical normal se localiza en el quinto espacio intercostal izquierdo, lnea medioclavicular. En
la hipertrofia, el impulso apical es ms sostenido. En la dilatacin se desplaza hacia abajo y a la izquierda.
Los extratonos fuertes (tercer y cuarto ruido) pueden palparse en el pex. El doble impulso apical sistlico es
propio de la miocardiopata hipertrfica.
["J ] El pulso hipercintico es propio de situaciones de hiperdinamia (fiebre, hipertiroidismo,...), de disminucin
de resistencias perifricas o de aumento de presin de pulso (insuficiencia artica,...).
j~3~j El pulso bis feriens muestra dos picos en sstole y es propio de la insuficiencia artica grave y de la miocar-
diopata hipertrfica obstructiva.
f~4~] El pulso paradjico es propio de situaciones con fallo diastlico del ventrculo derecho, tpicamente el ta-
ponamiento cardaco, y consiste en la disminucin de presin arterial en inspiracin mayor a 1 0 mmHg
(exageracin de un fenmeno fisiolgico, pues en condiciones fisiolgicas disminuye menos de 1 0 mmHg).
Q5J La presin venosa y el pulso venoso yugular deben explorarse con el trax a 45 y es normal visualizarlo
hasta unos 3 cm sobre la clavcula o el ngulo de Louis.
r^Tj El signo de Kussmaul consiste en el aumento de la presin venosa yugular durante la inspiracin (lo contrario que
en condiciones fisiolgicas, en que disminuye al inspirar). Es muy caracterstico de la pericarditis constrictiva.
QTJ La onda a del pulso yugular se produce por la contraccin de la aurcula derecha, por lo que desaparece
si sta no se contrae (fibrilacin auricular) y aumenta cuando sta es vigorosa (estenosis tricuspdea o fallo
diastlico del ventrculo derecho).
[~3~] La onda a "can" aparece cuando coinciden la contraccin auricular y la contraccin ventricular. Puede
ser rtmica en aquellos ritmos que nacen en la unin AV (taquicardia por reentrada intranodal: "signo de la
rana"...) o arrtmica en la disociacin AV (bloqueo AV completo, taquicardia ventricular,...).
[9] Una gran onda v con desaparicin del seno x es propia de la insuficiencia tricuspdea.
|-|q| En condiciones fisiolgicas, los ruidos cardacos (primero y segundo) estn un poco desdoblados, cerrando antes las
vlvulas izquierdas y despus las derechas. En inspiracin se retrasa el cierre de las vlvulas derechas por retornar
ms sangre a las cavidades de ese lado y aumentar la capacitancia pulmonar (desdoblamiento fisiolgico).
UJJ El retraso en la eyeccin del ventrculo derecho (embolia pulmonar, estenosis pulmonar, bloqueo de rama dere-
cha, etc.) retrasa el cierre pulmonar (desdoblamiento amplio del segundo ruido), y el retraso en la eyeccin del
ventrculo izquierdo (estenosis artica, hipertensin arterial, bloqueo de rama izquierda,...) retrasa el cierre ar-
tico de tal forma que puede ocurrir incluso despus del pulmonar (desdoblamiento invertido del segundo ruido).
r f j ] En la comunicacin interauricular sin hipertensin pulmonar es caracterstico el desdoblamiento amplio y
fijo del segundo ruido.
jJJJ El tercer ruido es propio de un aumento de volmenes de llenado del ventrculo izquierdo (miocardiopata di-
latada, insuficiencia mitral, etc.) o de un aumento de ia violencia del mismo (nios o jvenes, hiperdinamia,...).
El cuarto ruido se produce por la contraccin auricular contra un ventrculo rgido (hipertrofia ventricular, mio-
cardiopata restrictiva, etc.) y es frecuente en ancianos. Ambos se auscultan con la campana del fonendoscopio.
Q~4J El k no c k pericrdico es propio de la pericarditis constrictiva. El p l o p tumoral, del mixoma. Ambos son dias-
tlicos. El roce pericrdico puede ser sistlico o diastlico.
IJJfJ El soplo propio de cada valvulopata se ausculta preferentemente en su foco auscultatorio. Los articos se
irradian a las cartidas y el de la insuficiencia mitral, con frecuencia a la axila.
J Ts] La duracin de los soplos en las valvulopatas graves y crnicas es generalmente proporcional a la gravedad
de la valvulopata que lo produce. En las insuficiencias valvulares agudas graves el soplo suele ser corto por
la rpida igualacin de las presiones en las cmaras cardacas.
[T7] Las maniobras que incrementan la postcarga (vasoconstriccin) aumentan los soplos de las insuficiencias,
pues regurgitan ms sangre, y las que disminuyen la postcarga (vasodilatadores) los atenan.
f j s j Las maniobras que mejoran el retorno venoso, como el decbito, mejoran el llenado cardaco. Por ello, los soplos
generalmente se oyen mejor (excepto los de miocardiopata hipertrfica obstructiva y prolapso mitral). En cambio,
las maniobras que empeoran el retorno venoso (Valsalva, bipedestacin, nitratos) producen el efecto contrario.
[J 9) La inspiracin aumenta el retorno venoso al lado derecho y, por eso, los soplos de las valvulopatas derechas
se oyen mejor (signo de Rivero-Carvallo).
f j o j Las insuficiencias disminuyen la intensidad del ruido de cierre correspondiente a su vlvula, y las estenosis
lo aumentan nicamente en las fases iniciales (cuando la vlvula se fibrocalcifica, disminuye la intensidad).
1
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
2.1 . Generalidades
Inspeccin
v en t r i c u l a r s o b r e l a p a r ed t or ci ca. En i n d i v i d u o s s anos s l o se s uel e
p er c i b i r el i m p u l s o d el vent r cul o i z q u i e r d o (VI ) ( l o c a l i z a d o en el pex ),
pues el d el vent r cul o d e r e c h o ( VD) es m u y s u a v e y ni ca ment e se
d et ect a en ni os o i n d i v i d u o s d el g a d o s , g e n e r a l m e n t e en el r ea s u b x i -
f o i d ea en i ns pi r aci n p r o f u n d a .
En l a ex pl or aci n c a r d i o v a s c u l a r l a i ns pecci n a p o r t a d a t o s v a l i o s o s .
La c i a n o s i s a s o c i a d a a car di opat as congni t as o h i p o x e m i a cr ni ca s e
a p r ec i a m e j o r en z o n a s acr as . La c i a n o s i s d i f er en c i a l ( a f ec t a n d o a l as
ex t r em i d a d es i nf er i o r es p er o n o a l as s uper i o r es ) o r i en t a a l a p r es en c i a
d e du c tu s a r t er i o s o per s i s t ent e.
El e d e m a p r o p i o d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca c o n g es t i v a p r es ent a u n
h u n d i m i e n t o car act er s t i co c u a n d o se p r es i o n a s o b r e l as z o n a s en l as
q u e a p a r ec e ( c o n f vea). P r ed o m i n a en z o n a s d ec l i v es (pi es y t o b i l l o s ,
z o n a s acr a en decb i t o).
Los d ed o s h i pocr t i cos , a veces f a m i l i a r es s i n r el aci n c o n car di opat a
o neumopat a, s o n car act er s t i cos d e car di opat as congni t as ci ant i cas
o h i per t ens i n p u l m o n a r a v a n z a d a .
Ci er t as en f er m ed a d es q u e c u r s a n c o n af ect aci n car d aca p r es en t a n
d a t o s car act er s t i cos a l a ex pl or aci n ( T a b l a 3 ).
Palpacin
E m p l e a n d o el t al n d e l a m a n o o p r ef er i b l em en t e l a y e m a d e l os d ed o s
se p u e d e d et ec t a r u n i m p u l s o s i s t l i co p r o d u c i d o p o r l a co nt r acci n
El imp u l s o ap ic al o l atido de l a p u nta se d e b e ex p l o r a r en decb i t o l a t e-
r al i z q u i e r d o , se d et ec t a m e j o r en es pi r aci n f o r z a d a , y est l o c a l i z a d o
en u n r ea d e u n o s 2- 3 c m d e di met r o, n o r m a l m e n t e en el q u i n t o
es p a c i o i n t er c o s t a l , en l a l nea m e d i o c l a v i c u l a r . Se a p r ec i a u n " g o l p e "
o m o v i m i e n t o ni co , s ua v e y b r ev e ( n o s o s t en i d o , o c u p a n d o m en o s d el
p r i m e r t er c i o d el t i e m p o s i s t l i co) h a c i a f u er a , c o n t en d en c i a a r et r a c-
ci n h a c i a l a l nea m e d i a , q u e c o i n c i d e c o n l a co nt r acci n i s o vo l um-
t r i c a y el i n i c i o d e l a ey ec c i n . Su a m p l i t u d es m a y o r en s i t u a c i o n es d e
h i p e r d i n a m i a , p er o s i gue s i en d o b r ev e. Su a m p l i t u d es m e n o r ( h i p o d i -
n a m i a ) en en f er m ed a d es c o n di s f unci n s i s t o l i ca d el VI .
En l a h i p er t r o f i a v en t r i c u l a r i z q u i er d a concnt r i ca p u ed e h a cer s e ms
ex t en s o ( s up er i o r a 3 c m ) y s o s tenido d u r a n t e t o d a l a s s t ol e. En l a di s -
q u i n es i a a p i c a l d e o r i g en i s q umi co se d es c r i b e u n i n c r e m e n t o en l a
dur aci n d el i m p u l s o a p i c a l . En l a di l at aci n d el V I , el l a t i d o d e l a
p u n t a se d es p l a z a h a c i a a b a j o y a l a i z q u i er d a . Los a n eu r i s m a s d el VI
p u e d e n o r i g i n a r o t r o p u n t o ec tp ic o d o n d e se p a l p a el l a t i d o car d aco
(en l a l ocal i z aci n d el a n eu r i s m a ) . Se p u e d e a p r ec i a r u n i m p u l s o a p i c a l
s uave, a a di do al f i s i ol gi co en p ro to dis to l e, en p a c i en t es c o n t er cer
r u i d o m a n i f i es t o (ex pr es i n d e u n v i o l e n t o l l en a d o v en t r i c u l a r r pi do)
y en tel edis to l e en l os q u e t i en en u n g r a n c u a r t o r u i d o (ex pr es i n d e
u n a g r a n cont r i b uci n a u r i c u l a r al l l en a d o ) . En l a mi ocar di opat a h i -
per t r f i ca o b s t r u c t i v a s uel e p a l p a r s e u n d o b l e i m p u l s o a p i c a l s i s t l i co,
a l o q u e se a a de, a veces , el pr es i s t l i co (t el edi as t l i co) c o m e n t a d o ,
c o n u n t r i p l e i m p u l s o a p i c a l . C u a n d o en l ugar d e a p r ec i a r s e u n i m p u l s o
ENFERMEDAD AFECTACION CARDIACA
" Cor pulmonale
Sndrome de apneas/ hipoapneas del sueo Fibrilacin auricular
U Bradicardias o taquicardias
Distrofia de Duchenne
distrofia miotnica de Steinert
Sndrome Kearns- Sayre
Sndrome de Marfan
Sndrome de Ehlers- Danlos
Enfermedad de Rendu- Weber- Osler
Sndrome carcinoide
Sarcoidosis
Hipercolesterolemias
Homocistinuria
Endocarditis infecciosa
Fiebre reumtica aguda
Distrofia regional posterobasal del VI
Bloqueo AV infrahisiano
Taquicardias ventriculares
Bloqueo AV infrahisiano
Aneurisma de aorta ascendente
Insuficiencia artica
Prolapso mitral
Aneurisma o diseccin artica
Fstulas AV pulmonares
Valvulopata pulmonar o tricuspdea
Bloqueo AV
Cor pulmonalepor afectacin pulmonar
DATOS DE LA INSPECCION
Coronariopata
Trombosis sistmica, pulmonar o coronaria
Endocarditis
Carditis reumtica
Obesidad
Cuello corto
Somnolencia diurna
Pseudohipertrofia gemelar
Lordosis lumbar
Signo de Gowers
Facies mioptica inexpresiva
Calvicie frontal
Cataratas
Oftalmoplejia
Ptosis unilateral
Retinopata pigmentaria
Muy alto. Extremidades alargadas
Aracnodactilia
Subluxacin del cristalino hacia arriba
Pectumexcavatum/carinatum
Hiperlaxitud cutnea y articular
Desprendimiento de retina
Telangiectasias hemorrgicas en mucosas
Facies rojo- brillante y edematosa episdica (crisis) con hipotensin asociada
Hipertrofia de glndulas lagrimales
Xantelasmas
Arco corneal
Xantomas tendinosos
Subluxacin de cristalino hacia abajo
Manchas retinianas de Roth
Nodulos de Osler
Petequias mucosas
Nodulos subcutneos en codos, malolos, dorso de manos o pies o vrtebras
Tabla 3. Datos caractersticos en la inspeccin de algunas enfermedades con afectacin cardiovascular
1 4
a p i c a l h a c i a f u er a se d et ec t a r et r acci n s i s t o l i ca d el pex h a y q u e s os -
p ec h a r p er i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a o h i p er t r o f i a y di l at aci n del V D q u e se
d es p l a z a en di r ecci n p o s t er i o r al VI .
La di l at aci n d e gr a ndes ar t er i as a veces t amb i n es p a l p a b l e, c o m o en el
a n eu r i s m a d e ao r t a a s c en d en t e (en el p r i m er o s eg u n d o es p a ci o i nt er co s -
t al par aes t er nal d er ec h o ) o l a di l at aci n p u l m o n a r en h i per t ens i n p u l -
m o n a r gr a ve (en el s eg u n d o es p a c i o i nt er co s t al i z q u i er d o par aes t er nal ).
c i a l (se a u s c u l t a n m e j o r l os s o p l o s mi t r a l es y l os ex t r a t o n o s ) , a l o q u e se
a a de l a pos i ci n d e s en t a d o h a c i a d el a n t e, en b u s c a d el r o c e per i cr -
d i c o y el s o p l o d e l a i n s u f i c i en c i a ar t i ca. P o s t er i o r m en t e se d es c r i b en
l as car act er s t i cas d e l os r u i d o s y l os s o p l o s .
2.2. Pulso arterial
Percusin
La per cus i n d e l a ca r a a n t er i o r d el t r ax p er m i t e d el i m i t a r l a z o n a
d e m a t i d e z o c u p a d a p o r l as c a v i d a d es car d acas . La per cus i n d e l a
ca r a p o s t er i o r p o s i b i l i t a el d et ec t a r l a p r es en c i a d e d er r a m e p l eu r a l y s u
a l t ur a (t pi cament e b i l a t er a l o d e r e c h o ex c l u s i v o en l a i n s u f i c i en c i a ca r -
d aca). El s igno de Ewart co ns i s t e en l a apar i ci n d e u n r ea d e m a t i d ez
a l a per cus i n en l a p a r ed p o s t er i o r d el t r ax , a l a a l t u r a d e l as l t i mas
co s t i l l a s , q u e se ex t i en d e d es d e l as vr t eb r as h a c i a l a i z q u i er d a , c o n
f r ec u en c i a a s o c i a d o a u n a r egi n d e u n o s 5 c m en el vr t i ce d e l a es -
cpul a i z q u i er d a c o n s o p l o tu bric o ( s o n i d o s i m i l a r al q u e se o b t i en e al
s o pl a r p o r u n t u b o , i n d i c a t i v o d e u n a v a ar ea p e r m e a b l e q u e c o n d u c e
a u n a r egi n d e co ns o l i daci n p a r en q u i m a t o s a ) y egof on a, e i n d i c a l a
p r es en c i a d e d er r a m e per i cr di co i m p o r t a n t e .
Auscultacin
Los r ui do s r es pi r at or i os n o r ma l es i n c l u y en el mu rmu l l o ves ic u l ar ( c o m o u n
"s us ur r o ", d i s m i n u i d o en pr es enci a d e d er r a m e pl eur a l , o b es i d a d o enf i s e-
ma), l os ru ido s de l a res p irac in bro nqu ial ( r ui d o f uer t e d e t o n a l i d a d h ueca
en c i m a del m a n u b r i o es t er nal ) y l os ru ido s bro nc o ves ic u l ares ( i nt er med i o s
ent r e l os ant er i or es , a udi b l es en el p r i m er y s eg u n d o es pa ci o i nt er cos t al
par aes t er nal y ent r e l as es cpul as , ms o b v i o s en el l a do der ech o ) .
Los es terto res o c rep itantes se c a t a l o g a n c o m o s per os o gr ues o s (t pi -
co s d e s ec r ec i o n es en l as v as r es pi r a t o r i a s d e c a l i b r e m e d i o ) o f i n o s
(ant e l a o c u p a c i n d e v as r es pi r a t o r i a s peq ueas c o m o en el e d e m a
p u l m o n a r ) . Los ro nc u s o s ibil anc ias i n d i c a n es t r ec h a m i en t o d e l as v as
ar eas p o r t umef a cci n b r o n q u i a l y s ecr eci o nes ( as ma car d aca) o p o r
b r o n c o e s p a s m o . El ro c e p l eu ral se a u s c u l t a t pi cament e al f i n a l d e l a
i ns pi r aci n e i n i c i o d e l a es pi r aci n.
Las vibrac io nes vo c al es se ex p l o r a n p i d i en d o al p a ci ent e q u e emi t a una
pal ab r a o u n s o n i d o d e f o r m a r epet i da c o n v o z t r a nq ui l a , s ol i ci t ndol e q u e
l o r epi t a c o n v o z s us ur r ada si se det ect an al t er aci ones . N o r m a l m e n t e , l os
r ui do s vocal es t i en en u n a c a l i d a d a m o r t i g u a d a po r at enuaci n peri f ri ca
del s o n i d o po r el pul mn l l eno d e ai r e. La egof on a i n d i c a u n a u m e n t o d e
i nt ens i da d y c a l i d a d nas al d e l as v i b r a ci o nes vocal es p r o d u c i d a p o r una
cons ol i daci n p u l m o n a r . La b r oncof on a i n d i c a u n a u m en t o en l a i n t en -
s i dad y t o n o d e l as v i b r a ci o nes vocal es en el i nt er i o r d e l os b r o n q u i o s ,
q u e p er m i t e r eco no cer f ci l ment e l as s l abas p r o n u n c i a d a s . C u a n d o es t o
m i s m o o c u r r e c o n l a v o z s us ur r ada se h a b l a d e p ec t o r i l o q u i a s us ur r ada. La
b r oncof on a y l a p ec t o r i l o q u i a s us ur r ada i n d i c a n l a cons ol i daci n p a r en -
q u i m a t o s a p u l m o n a r ( q ue es f r ecuent e p o r at el ect as i a j us t o s o b r e el ni vel
d e u n d er r a m e pl eur al ). El s igno de Hamman cons i s t e en uno s cr u j i d o s o
r ui do s s ecos q u e se a pr eci a n d u r a n t e l os m o v i m i en t o s r es pi r at or i os y car -
d acos p o r l a pr es enci a d e en f i s ema medi as t ni co.
Par a l a aus cul t aci n car d aca se r e c o m i e n d a u n a s i s t emt i ca, r eal i z n-
d o l a en decb i t o s u p i n o y t amb i n en decb i t o l at er al i z q u i e r d o par -
La ex pl or aci n d el p u l s o ar t er i al es d e v i t a l i m p o r t a n c i a en car di ol og a.
C o n el l a se p u ed e d et er m i n a r l a pr es i n a r t er i a l , el r i t m o y f r ec u en c i a
car d acas , l a f o r m a d e l a o n d a d el p u l s o , l as as i met r as q u e i n d i c a n
l a p r es en c i a d e ci er t as en f er m ed a d es c o m o l a coar t aci n ar t i ca, as
c o m o l a ex i s t en c i a d e s o p l o s o f r mi t os .
Los p r i n c i p a l es p u l s o s ar t er i al es q u e se e x p l o r a n s o n el p u l s o car ot deo
(en el t er c i o i n f er i o r d el c u e l l o pa r a evi t a r es t i m u l a r el s en o car ot deo),
el s u b c l a v i o ( i n m e d i a t a m e n t e s o b r e l a cl av cul a), el b r a q u i a l (ant es d e
l a f l ex u r a d el c o d o , l ev em en t e m ed i a l ) , el r a di a l y el c u b i t a l (en l os
b o r d es d el a n t eb r a z o ant es d e l a mueca ) , el f e m o r a l (en el c o n d u c t o
i n g u i n a l l at er al ), el popl t eo ( p r ef er en t em en t e en decb i t o p r o n o , pues
l a s en s i b i l i d a d as es m a y o r ) , el t i b i a l p o s t er i o r (t ras el ma l o l o i n t er n o )
y el p e d i o .
La pa l pa ci n d e u n a a r t er i a , a pes ar d e es t ar c o m p l e t a m e n t e o c l u i d a
c o n el m a n g u i t o d el es f i gmo man met r o a al t a pr es i n ( s i gno d e O s l er ) ,
i n d i c a es cl er o s i s d e l as p a r ed es y p u ed e d a r l ugar al f a l s o di agns t i co
d e h i per t ens i n a r t er i a l .
La o n d a d el p u l s o ar t er i al n o r m a l t i en e u n a el eva ci n r pi da (cl s i ca-
m e n t e l l a m a d a o n d a p r i m a r i a o d e per cus i n), c o n u n a m u es c a "a na -
er t i ca" d et ec t a b l e en l os r egi s t r os i n v a s i v o s d e l os p ul s o s cent r a l es
a u n q u e n o p a l p a b l e, a l c a n z a n d o u n ni co p i c o r e d o n d e a d o b i e n d e f i -
n i d o ( l l a m a d o o n d a " d e m a r e a " o pr ed cr ot a), s eg u i d o d e u n d es c en s o
ms l en t o , i n t e r r u m p i d o p o r u n a m u es c a o i n c i s u r a d cr ot a (a veces p a l -
pa b l e) p r o d u c i d a p o r el ci er r e d e l a vl vul a ar t i ca q u e se s i gue d e u n
peq ueo a s cens o ( o n d a d cr ot a), p a r a c o n t i n u a r d e s c e n d i e n d o h as t a el
s i g u i en t e l a t i d o . C o n el e n v e j e c i m i e n t o y es cl er o s i s ar t er i al l a el eva ci n
i n i c i a l t i en d e a s er ms a b r u p t a y a a l c a n z a r u n p i c o ms a l t o .
Las p r i n c i p a l es ano mal as d e l a a m p l i t u d o f o r m a d el p u l s o a r t er i a l s o n
l as q u e se e x p o n e n a co nt i nua ci n ( T a b l a 4 ) :
Pul so hi perci nti co, c el er o fuerte: se a s o ci a a u n a u m e n t o del
v o l u m e n d e ey ec c i n d el V I , di s mi nuci n d e l as r es i s t enci as p e r i -
f r i cas o a u m e n t o d e l a pr es i n d e p u l s o , c o m o en l a i n s u f i c i en c i a
ar t i ca (magnu s et al tu s : en " m a r t i l l o d e a g u a ") , i n s u f i c i en c i a m i t r a l ,
c o mu n i c a c i n i n t er v en t r i c u l a r y es t ado s h i per di nmi cos ( a n em i a ,
f i eb r e, a n s i ed a d , f st ul as a r t er i o v en o s a s , et c. ).
Pul so di s mi nui do, dbi l , hi poci nti co o "f i l i f orme": a s o c i a d o a
l a di s mi nuci n d el v o l u m e n d e ey ec c i n d el VI o d e l a pr es i n d e
p u l s o , c o m o en l a i n s u f i c i en c i a car d aca a v a n z a d a o es t a do s h i p o -
di nmi co s c o m o el s h o c k , m i x e d e m a , et ct er a.
Pul so bisferiens: se c a r a c t er i z a p o r d et ect a r s e d o s p i c o s en l a s s -
t o l e. A p a r ec e c u a n d o se ey ect a u n g r a n v o l u m e n d e s a ngr e a l a
a o r t a m u y r pi dament e ( i n s u f i c i en c i a ar t i ca) o a n t e l a ob s t r ucci n
di nmi ca d el t r a c t o d e s a l i da del VI (mi ocar di opat a h i per t r f i ca
o b s t r u c t i v a ) ( MI R 0 2 - 0 3 F, 9 9 ) .
Q RECUERDA
Un pulso con dos picos en sstole es bis feriens , y un pulso con un pi co
en sstole y otro en protodistole es dcroto.
1 5
a
edi ci n
Pul s o d c roto: es ms di f ci l d e d et ec t a r q u e el b i s f er i en s . Se
c a r a c t e r i z a p o r q u e t a m b i n t i e n e d o s p i c o s , p e r o a d i f e r e n c i a
d el a n t e r i o r , u n o se p r o d u c e en l a s s t ol e (s e c o r r e s p o n d e c o n el
p i c o s i s t l i co n o r m a l , d i s m i n u i d o en s u a m p l i t u d ) y o t r o en l a
di s t o l e, i n m e d i a t a m e n t e des pus d e l c i er r e d e l a v l v u l a a r t i -
c a ( q u e se c o r r e s p o n d e c o n u n a o n d a d cr ot a l l a m a t i v a ) . P u ed e
o b s er v a r s e en s u j et o s s a n o s c o n r es i s t en c i a s per i f r i cas m u y d i s -
m i n u i d a s ( c o m o en l a f i eb r e) , p e r o es ms t pi co d e s i t u a c i o n e s
en l as q u e h a y b a j o g a s t o c a r d a c o , c o m o en l a i n s u f i c i e n c i a
c a r d a c a a v a n z a d a o en el t a p o n a m i e n t o .
Pul s o tardus o tard o: l a p e n d i e n t e d e a s c en s o d e l a o n d a d el
p u l s o es l en t a , y se a l c a n z a el p i c o s i s t l i co ms t a r d e d e l o
h a b i t u a l . O c u r r e en l as l es i o n es o b s t r u c t i v a s d el c o r a z n i z q u i e r -
d o : l a c o n j u n c i n d el r et r a s o c o n l a d i s mi n u c i n d e l a a m p l i -
t u d ( p u l s o p arvu s et tardu s ) es m u y car act er s t i ca d e l a es t en o s i s
ar t i ca g r a v e ( t a mb i n d e n o m i n a d o p u l s o anac rtic o , p u es c o n
c i er t a f r e c u e n c i a s e d et ec t a l a m u e s c a a ncr o t a en l a l en t a r a m a
a s c e n d e n t e d el p u l s o ) . C o n v i e n e r e c o r d a r q u e en l os a n c i a n o s
c o n es t en o s i s ar t i ca y es c l er o s i s a r t er i a l p u e d e es t ar f a l s a m e n t e
a c e l e r a d a l a p e n d i e n t e d e a s c en s o y e n m a s c a r a r el p u l s o p arvu s
et tardu s .
Q RECUERDA
La estenosis artica produce un pulso parvus et tardus(pulso anacr-
tico), y la insuficiencia artica un pulso magnus celer et altus (pulso
hipercintico) y, en ocasiones, bisferiens.
Pul s o al ternante: ex i s t e u n a v a r i a c i n d e l a a m p l i t u d d el p u l s o
en a u s e n c i a d e a r r i t m i a o d e v a r i a c i n en el i n t e r v a l o e n t r e l a t i -
d o s c o n s e c u t i v o s , y d e n o t a u n a d e p e n d e n c i a m u y i m p o r t a n t e d e
l a p r ec a r g a en u n VI m u y d e t e r i o r a d o . A s , en l a c a r d i o m i o p a -
t a d i l a t a d a a v a n z a d a , a u n l a t i d o c o n es c a s o v o l u m e n s i s t l i co
( o n d a p eq u e a d e p u l s o ) l e s egui r a o t r o d e m a y o r i n t e n s i d a d , al
h a b e r d i s p u e s t o d e u n a m a y o r p r e c a r g a p o r q u e d a r u n v o l u m e n
t el es i s t l i co r e m a n e n t e e l e v a d o y h a b er t e n i d o u n a m a y o r r e-
c u p er a c i n m ec n i c a d e l as cl ul a s co nt r ct i l es . La a l t e r n a n c i a
m ec n i c a d el p u l s o s u el e d et ec t a r s e m e j o r en a r t er i a s per i f r i cas
q u e en c en t r a l es , y t a m b i n se a p r e c i a m e j o r t r as u n a ex t r as s t o-
l e v e n t r i c u l a r .
Pul so bi gmi no: es s en c i l l o d i f er en c i a r l o d el a n t er i o r , p u es en el
p u l s o a l t er n a n t e l os i nt er v a l o s d e t i e m p o ent r e d o s p ul s o s c o n s e c u -
t i v o s s o n i gua l es , y en el b i gmi no n o . En es t e ca s o , l a " a l t e r n a n c i a "
en l a a m p l i t u d se d eb e a l a p r es en c i a d e r i t m o b i g e m i n a d o ( cada l a -
t i d o n o r m a l es s eg u i d o d e u n a ex t r as s t ol e c o n pa us a c o m p e n s a d o -
r a) c o n u n m e n o r gas t o y a m p l i t u d d e p u l s o en el l a t i d o a d el a n t a d o ,
c o m p e n s a d o en el l a t i d o s i g u i en t e.
Pul so paradj i co: en r ea l i d a d , ms q u e a l g o "par ad j i co " es l a ex a -
ger aci n d e u n f en meno f i s i ol gi co c o r r i en t e p r o d u c i d o p o r el
a b o m b a m i e n t o d el s ept o nt er vent r i cul ar h a ci a el VI , al a u m en t a r el
l l en a d o del V D d u r a n t e l a i ns pi r aci n, c u y a p a r ed l i b r e p u ed e d i s -
t end er s e r el a t i v a men t e p o c o , p o r l o q u e l a di s mi nuci n d e p r eca r ga
i z q u i er d a p r o d u c e (l ey d e Fr ank - St ar l i ng) u n a ca da del v o l u m e n d e
ey ecci n y l a pr es i n ar t er i al s i s t o l i ca d e uno s 3 o 4 m m H g , s i em p r e
m e n o r d e 1 0 m m H g . El p u l s o par adj i co se d ef i n e c o m o l a dis mi-
nu c in en ms d e 1 0 m m H g d e l a p res in arterial s is to l ic a c o n l a
ins p irac in p ro fu nda. Es car act er s t i co d el t a p o n a m i e n t o per i cr di co,
p er o t amb i n p u ed e a p a r ecer en ot r as s i t ua ci o nes c o n f a l l o di as t l i -
c o d el V D , c o m o o b s t r u c c i o n es b r o n q u i a l es gr aves (c o r p u l mo nal e),
t r o m b o e m b o l i a p u l m o n a r , h i per t ens i n p u l m o n a r , ob s t r ucci n d e l a
ca v a s u p er i o r , p er i ca r d i t i s c o n s t r i c t i v a , et c. ( MI R 0 7 - 0 8 , 2 3 ; MI R 0 0 -
0 1 , 3 9 ; MI R 9 8 - 9 9 , 2 4 ; MI R 9 8 - 9 9 F, 4 3 ) (Fi gur a 9 ).
Q RECUERDA
Las situaciones que producen pulso paradjico son las mismas que pro-
ducen signo de Kussmaul: fallo diastlico del ventrculo derecho, aun-
que clnicamente es muy tpico el pulso paradjico del taponamiento y
Pulso normal Pulso hipocintico Pulso parvuset tardus
Pulso hipercintico Pulso bisferiens Pulso dcroto
Pulso alternante
Figura 9. Algunos tipos de pulso arterial
PULSO ARTERIAL ETIOLOGA CARACTERSTICAS
Celer et magnus
o hipercintico
Aumento del volumen latido, disminucin de resistencias perifricas (in-
suficiencia artica, anemia, fiebre, etc.)
Latido fuerte y breve
Presin diferencial amplia
Hipocintico Hipovolemia, insuficiencia del VI (IAM, estenosis mitral, etc.) Latido disminuido en amplitud, posible taquicardia
Bisferiens Insuficiencia artica, cardiomiopata hipertrfica obstructiva Dos picos sistlicos
Dcroto
Cardiomiopata dilatada en bajo gasto cardaco
Asociado generalmente al alternante
Dos picos, uno sistlico y otro protodiastlico
Parvus et tardus Disminucin del volumen latido (estenosis artica)
Onda aplanada (dbil) y prolongada
Presin diferencial disminuida
Alternante En descompensacin ventricular, con tonos cardacos tercero y cuarto Variacin en la amplitud del pulso
Bigmino Contraccin ventricular prematura, intoxicacin por digital Alterna latido normal con extrasstole
Paradjico
Taponamiento pericrdico, obstruccin de vas areas, dificultad
del retorno venoso (a veces en pericarditis constrictiva)
Disminucin de la presin sistolica en inspiracin de ms de 10 mmHg
Tabla 4. Algunas anomalas del pulso arterial
1 6
2.3. Pulso venoso yugul ar
La pr es i n q u e h a y en l as v en a s y u g u l a r es (PVY) eq u i v a l e a l a pr es i n
a u r i c u l a r d er ec h a (pr es i n v en o s a c en t r a l , PVC). Su eq u i v a l en t e en el
l a d o i z q u i e r d o ser a l a pr es i n d e e n c l a v a m i e n t o p u l m o n a r (PCP, e q u i -
v a l en t e a l a pr es i n en l a aur cul a i z q u i er d a ) q u e se m i d e c o n el cat t er
d e Swa n - G a n z . A s u v ez , l a pr es i n d e l as aur cul as d u r a n t e l a di s t ol e,
en a u s en c i a d e ob s t r ucci n en l as va l va s a u r i c u l o v en t r i c u l a r es , es i gua l
q u e l a pr es i n d el vent r cul o c o r r es p o n d i en t e.
La v en a y u g u l a r ex t er n a p er m i t e es t i ma r l a pr es i n m e d i a d e l a aur cul a
d er ec h a , y l a y u g u l a r i n t er n a l a pr es i n y l a mor f ol og a d e s us o n d a s
(es, p o r t a n t o , ms r el eva nt e) .
La vena yu gu l ar externa es u n a c o l u m n a d e s angr e es t t i ca ( n o pul s t i l ),
c u y a a l t u r a mx i ma p er m i t e es t i ma r l a pr es i n a u r i c u l a r d er ec h a m e -
d i a , mi di ndo s e en cent met r os d e el eva ci n r es p ect o al ngul o es t er -
nal d e L o ui s (ent r e m a n u b r i o y c u e r p o es t er na l , q u e est a u n o s 5 c m d e
l a A D ) , s i en d o h a b i t u a l en c o n t r a r l a i n m e d i a t a m e n t e s o b r e l a cl av cul a
c o n el t r o n c o a 3 0 , q u e se c o r r es p o n d e c o n u n o s 3 c m p o r e n c i m a del
ngul o es t er nal (l o q u e eq ui val dr a a u n o s 8- 9 c m d e H 2 0 ) (Fi gur a 1 0 ) .
ngulo de Louis
Aurcula derecha
Figura1 0 . Medicin de la presin venosa central
N o o b s t a n t e, l a di s t ens i n d e l a y u g u l a r ex t er n a n o s i em p r e i n d i c a el e-
va ci n d e l a pr es i n a u r i c u l a r , pues en o c a s i o n es u n a vl vul a v en o s a
en su t r a y ec t o h a c e q u e es t d i s t en d i d a i n c l u s o c o n p r es i o n es b aj as .
Un a s en c i l l a m a n i o b r a c o n s i s t e en " v a c i a r " l a v en a m e d i a n t e c o m p r e -
s i n d i g i t a l s ua ve, d e a r r i b a a b a j o , m a n t e n i e n d o u n d e d o en c a d a ex -
t r e m o v i s i b l e d e l a v en a . Si al l i b er a r u n o d e l os d ed o s l a v en a se l l ena
d e a b a j o a a r r i b a i n d i c a pr es i n el ev a d a , y si l o h a c e d e a r r i b a a a b a j o
n o t i en e r el ev a n c i a cl ni ca.
T a m b i n se p u e d e m e d i r l a pr es i n v en o s a c en t r a l e s t i m a n d o l a a l -
t u r a s o b r e el ngul o es t er n a l a l a q u e s e a p r e c i a n l as o n d a s a y v d el
p u l s o v e n o s o d e l a y u g u l a r i n t er n a . La c a u s a ms f r e c u e n t e d e el e-
v a c i n d e l a pr es i n v en o s a es u n a u m e n t o d e l a pr es i n di as t l i ca
v e n t r i c u l a r .
El refl u jo h ep ato yu gu l ar (ms c o r r ec t a m en t e a b d o m i n o y u g u l a r ) se ex -
p l o r a ej er c i en d o pr es i n f i r m e d u r a n t e al m e n o s 1 0 - 1 5 s eg u n d o s s o b r e
el c en t r o d el a b d o m e n del p a c i en t e q u e r es pi r a n o r m a l m e n t e , e v i t a n d o
q u e h a ga Va l s a l v a . En l as p er s o n a s s i n e n f e r m e d a d n o h a y u n a el ev a -
ci n ev i d en t e o es t a es m u y b r ev e s o l o al i n i c i a r l a co mpr es i n, m i e n -
t r as q u e se c o n s i d er a q u e l a p r u e b a es p o s i t i v a si l a PVY se el ev a v i s i b l e-
m e n t e d u r a n t e l a co mpr es i n, se m a n t i e n e d u r a n t e l os 1 0 - 1 5 s eg u n d o s
y cae ms d e 4 c m al t er m i n a r d e c o m p r i m i r . La p o s i t i v i d a d d e n o t a u n a
h i pof unci n del vent r cul o d er ec h o . La ca us a ms f r ec u en t e d e r ef l u j o
a b d o m i n o y u g u l a r es l a i n s u f i c i en c i a car d aca d er ec h a , s ec u n d a r i a a
el eva ci n d e l as p r es i o nes di as t l i cas d el vent r cul o i z q u i e r d o .
El s igno de Ku s s mau l c o n s i s t e en u n a u m e n t o d e l a pr es i n v en o s a y u -
g u l a r c o n l a i ns pi r aci n (en c o n d i c i o n e s f i s i ol gi cas d i s m i n u y e , pues al
h a b er p r es i o nes nega t i va s en el t r ax d u r a n t e l a i ns pi r aci n, l a s angr e
a c u m u l a d a en l as y u g u l a r es es at r a da h a c i a l a aur cul a d er ec h a ( A D) ) .
Pued e a p a r ec er en c u a l q u i er f a l l o di as t l i co d e r e c h o gr a v e, y a q u e ei
ex c es o d e v o l u m e n s angu neo q u e a l c a n z a l as c a v i d a d es d er ec h a s en
l a i ns pi r aci n p r o d u c e u n m a r c a d o a u m e n t o d e s u pr es i n, s i en d o m u y
car act er s t i co d e l a p er i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , d e l a car di omi opat a r es -
t r i c t i v a y d el i n f a r t o d el V D ( MI R 0 8 - 0 9 , 2 9 ) .
RECUERDA
Pulso paradjico: disminuye la presin arterial con la inspiracin
de Kussmaul: aumento de la presin venosa yugular con la inspiracin
El p u l s o veno s o yu gu l ar se e x p l o r a o b s e r v a n d o el l a t i d o d e l a v en a
y u g u l a r i n t er n a d er ec h a i n m e d i a t a m e n t e l at er al a l a car t i da c o n el p a -
c i en t e en decb i t o s u p i n o , l a c a b ez a en pos i ci n n eu t r a e i n c l i n a n d o el
t r ax u n o s 3 0 - 4 5 (par a a p r ec i a r m e j o r el p u l s o v en o s o se s uel e h a cer a
6 0 o i n c l u s o s en t a d o o en p i e si t i en e l a PVY el ev a d a , y a 1 5- 3 0 si l a
t i en e b a j a , p u d i e n d o ser t i l l a pr es i n a b d o m i n a l s ua ve p a r a e v i d e n -
c i a r l o en es t os cas os ) ( MI R 0 5 - 0 6 , 2 3 ) .
Co n s t a g e n e r a l m e n t e d e d o s o n d a s p o s i t i v a s (a y v) y d o s d ep r es i o n es
nega t i va s (s enos o d es c en d en t es x e y) (Fi gur a 1 1 ) . G e n e r a l m e n t e se
d et ec t a n m e j o r c o n l a vi s t a el c o l a p s o s b i t o d e l os t ej i d o s q u e c u b r e n
l a v en a , es d eci r , l as d es c en d en t es ( s o b r e t o d o l a x ), q u e l os p i c o s d e l as
o n d a s p o s i t i v a s . A d ems , el p u l s o y u g u l a r s uel e s er ms o b v i o en i ns -
pi r aci n, pues el a u m e n t o d e r et o r n o v e n o s o p r o d u c e u n i n c r e m e n t o
en l a f u er z a cont r ct i l d e l as c a v i d a d es d er ec h a s (l ey d e Fr ank - St ar l i ng)
q u e h a c e l as o n d a s ms ev i d en t es . A p l i c a n d o l os d ed o s s u a v em en t e
s o b r e el r eb o r d e h ept i co p u e d e ex p l o r a r s e el l l a m a d o p u l s o h ept i co,
q u e mu es t r a u n a mor f ol og a d e o n d a s anl ogas a l a d el p u l s o y u g u l a r .
onda o
, \ / descenso y
descenso x \ J '
IR
II
I I
Distole Sstole Distole
Figura1 1 . Pulso venoso yugular
1 7
a
edi ci n
RECUERDA
La contraccin auricular es responsable de la onda a del pulso venoso
yugular y del cuarto rui do. Por eso, ambos no existen en la fibrilacin
auricular.
La on da a (onda presi stl i ca) ex p r es a el a u m e n t o d e pr es i n q u e s e
d e b e a l a c o n t r a c c i n a u r i c u l a r , y t i en e l u g a r , p o r t a n t o , al f i n a l d e l a
di s t ol e v e n t r i c u l a r , p o c o a nt es d el p r i m e r r u i d o y d el p u l s o a r t er i a l .
Un a s o ndas a au mentadas o grandes se d e b e n a u n a u m e n t o d e l a r e-
s i s t en c i a al l l e n a d o d el V D , c o m o o c u r r e en l a es t eno s i s t r i cus p dea,
en l a h i per t ens i n p u l m o n a r , l a es t en o s i s p u l m o n a r o l a h i p e r t r o -
f i a d el V D . El g r a d o m x i m o d e es t a r es i s t en c i a a c o n t e c e c u a n d o l a
v l v u l a t r i cus p dea s e e n c u e n t r a c er r a d a m i en t r a s l a A D se c o n t r a e ,
y e n t o n c e s a p a r e c e n o n d a s a " en c a n " . Est as o n d a s p u e d e n s er
irregu l ares o arrtmic as (en l a d i s o ci a ci n a u r i c u l o v e n t r i c u l a r q u e se
p r o d u c e , p o r e j e m p l o , en el b l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r c o m p l e t o
o en l as t a q u i c a r d i a s v en t r i c u l a r es ) o b i e n regu l ares o rtmic as (en
r i t m o s d e l a uni n A V , c o m o l a t a q u i c a r d i a p o r r een t r a d a i n t r a n o d a l )
( Fi gur a 1 2 ) .
a
A
V
A,
Estenosis tricuspdea Insuficiencia tricuspdea
0
A
A
y \ r\
A
\ /
V i
i / \ A / \ J U\ ,
\J
y
Pericarditis constrictiva Bloqueo AV completo
Figura 1 2. Algunas anomalas del pulso venoso yugular
RECUERDA
La onda a "en can" rtmica aparece cuando el impulso elctrico no
nace en el nodo sinusal, sino en el nodo AV. La onda a "en can"
arrtmica aparece cuando existe disociacin AV (las aurculas tienen un
ritmo y los ventrculos otro independiente).
La o n d a a (y el s en o x ) d es a p a r ec en en l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r p o r n o
ex i s t i r u n a co nt r acci n ni r el aj aci n a u r i c u l a r ef i c a z ( MI R 0 0 - 0 1 , 4 0 ;
MI R 9 8 - 9 9 , 2 5 ; MI R 9 8 - 9 9 F , 4 8 ) .
RECUERDA
La onda a no existe en la fibrilacin auricular.
La onda a "en can" es regular en algunos RIVA y en el ri tmo <
unin AV.
La onda a "en can" es irregular en el BAV compl eto y en la TV
(disociacin AV).
La on da des c endente x se i n i c i a p o r l a r el aj aci n d e l a aur cul a y
se r ef u er z a p o r el d e s p l a z a m i e n t o d e l a t r i cs pi de h a c i a el vent r cu-
l o d er ec h o , q u e t i en e l ugar al p r i n c i p i o d e l a co nt r acci n v en t r i c u l a r .
A l g u n o s a ut o r es d i f er en c i a n el c o m p o n e n t e i n i c i a l (x) del f i n a l ( x l p o r
t en er m e c a n i s m o s d i f er ent es . La o n d a c q u e i n t e r r u m p e el d es c en s o d el
s en o x en a l g u n o s p a c i en t es se d eb e p r i n c i p a l m e n t e a l a co mpr es i n
y u g u l a r p r o d u c i d a p o r el p u l s o car ot deo y d i s c r et a m en t e al a b o m b a -
m i e n t o s i s t l i co d e l a t r i cs pi de h a c i a l a A D d u r a n t e l a co nt r acci n
i s ovol umt r i ca.
Un a m a y o r r a p i d e z d e l a f as e i n i c i a l d e l a d e s c e n d e n t e x p u e d e a p r e-
c i a r s e d u r a n t e l a i ns pi r aci n en r es p u es t a al a u m e n t o en l a f u er z a d e
c o n t r a c c i n a u r i c u l a r q u e s u p o n e el i n c r e m e n t o d e r e t o r n o v e n o s o
(l ey d e Fr a nk - St a r l i ng) . En l a p er i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a el s en o x s u e-
l e a u m e n t a r ( p o r el d es c en s o d el s u el o a u r i c u l a r d e r e c h o d u r a n t e
l a s s t ol e v e n t r i c u l a r ) , p e r o el s en o x es l a o n d a p r e d o m i n a n t e en
el t a p o n a m i e n t o c a r d a c o . s t e p u e d e d i s m i n u i r en l a di l a t a ci n y
di s f unci n d el V D y s u el e es t ar a u s en t e o i n v e r t i d o ( es p ec i a l m en t e
en s u s e g u n d o c o m p o n e n t e ) en l a i n s u f i c i e n c i a t r i cus p dea ( MI R 9 9 -
0 0 , 9 7 ) y en l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r ( c o m o l a aur cul a n o se c o n t r a e ,
t a m p o c o se r el a j a ) .
Q RECUERDA
Una gran onda a es propia de la estenosis tricuspdea, y una gran onda
v de la insuficiencia tricuspdea.
La r a m a a s c en d en t e d e l a onda v se d e b e al l l en a d o d e l a A D q u e t i en e
l uga r p o r l a l l eg a d a d e s a ngr e d es d e l as vena s d u r a n t e l a co nt r acci n
v en t r i c u l a r , es d ec i r , c o n l a t r i cs pi de c er r a d a ( MI R 0 2 - 0 3 F, 1 4 2 ) . La
o n d a v g r a n d e ("o nda s s to l e veno s a") es t pi ca d e l a i n s u f i c i en c i a t r i -
cus p dea, apr eci ndos e en cas os a v a n z a d o s en l os q u e l a vl vul a d e
l a v en a y u g u l a r i n t er n a se h a c e i n c o m p e t e n t e , i n c l u s o u n m o v i m i e n t o
s i s t l i co d el l b ul o d e l a o r ej a o u n a s a c u d i d a d e l a c a b ez a . En l a
c o mu n i c a c i n i n t er a u r i c u l a r t amb i n p u e d e a p r ec i a r s e u n m o d e s t o a u -
m e n t o d e l a o n d a v.
T r as i n i c i a r s e l a di s t ol e v e n t r i c u l a r y al a b r i r s e l a t r i cs pi de, l a s a n -
g r e s b i t ament e pa s a d e l a A D al V D , a p a r e c i e n d o l a des c en den te
y (c ol aps o di astl i co), q u e s u el e s er m e n o s c o n s p i c u o y p r o f u n d o
q u e l a d e s c e n d e n t e x . U n s en o y e n l e n t e c i d o ( a t e n u a d o o p eq ueo )
s u g i er e o b s t cul o al l l e n a d o d el V D , c o m o en l a es t eno s i s t r i cus p dea
o a l g u n o s m i x o m a s a u r i c u l a r es . Por el c o n t r a r i o , en l a i n s u f i c i e n c i a
t r i cus p dea, s i g u i e n d o a l a o n d a v g r a n d e h a y u n a d e s c e n d e n t e y
r pi da y p r o f u n d a . En l a p er i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a o c u r r e u n d es c en s o
y r pi do y p r o f u n d o c o n u n a s c en s o r pi do a l a l nea b as al (l a c a l c i -
f i ca ci n per i cr di ca q u e d i f i c u l t a l a r el aj aci n h a c e q u e en c u a n t o
a u m e n t a u n p o c o el v o l u m e n nt r aaur i cul ar , s u pr es i n a u m e n t a d e
f o r m a d e s p r o p o r c i o n a d a , es t o es , s l o es t a f ec t a d a l a p a r t e i n i c i a l
d e l a di s t ol e a d i f e r e n c i a d e l a mi o ca r di o pa t a r es t r i c t i v a ) , y c o n s -
t i t u y e l a o n d a ms l l a m a t i v a en es t a e n f e r m e d a d , as c o m o en o t r a s
d i s f u n c i o n e s g r a v es d el vent r cul o d e r e c h o . El h e c h o d e p r es en t a r l os
s eno s x e y u n d es c en s o r pi do c o n f i e r e al p u l s o v e n o s o d e l a c o n s -
t r i c t i v a u n a mo r f o l o g a en " W " ( T a b l a 5 ) .
T r as l a d e s c e n d e n t e y, l a pr es i n a u r i c u l a r y v e n t r i c u l a r a s c i en d e l e n -
t a m e n t e h as t a l a s i g u i en t e c o n t r a c c i n a u r i c u l a r ( o n d a a). La on da h
o mes eta di astl i ca c o r r e s p o n d e al l l e n a d o v e n t r i c u l a r l e n t o (di s -
t as i s ) en t r e el s en o y y l a o n d a a, s i e n d o l l a m a t i v a en l a p er i c a r d i t i s
c o n s t r i c t i v a , ca r d i o mi o p a t a r es t r i c t i v a y di s f unci n v e n t r i c u l a r d e r e -
c h a g r a v e.
En p r es en c i a d e f a l l o v en t r i c u l a r i z q u i e r d o c o n h i per t ens i n p u l m o n a r
q u e p r o d u c e f a l l o v en t r i c u l a r d e r e c h o e i n s u f i c i en c i a p u l m o n a r y t r i -
cus p dea s ec u n d a r i a s , el p u l s o v en o s o car act er s t i co mu es t r a u n a o n d a
1 8
a g r a n d e, u n s en o x d i s m i n u i d o o a us ent e, u n a g r a n o n d a v y u n s en o
y r pi do y p r o f u n d o .
AUSENTE DISMINUIDO AUMENTADO
Fibrilacin
auricular
AD dilatada
AD
hipertrfica
E. tricspidea
E. pulmonar
Hipertensin
pulmonar
X
Fibrilacin
auricular
Insuficiencia
tricuspdea
grave
VD dilatado
Taponamiento pericrdico
(Pericarditis constrictiva)
Insuficiencia tricuspdea
Comunicacin interauricular
Taponamiento
cardaco
Obstruccin
tricspidea
E. tricspidea
Mixoma AD
Pericarditis constrictiva
IC derecha grave
ITr grave
Tabla 5. Ondas del pulso venoso yugular
o b es i d a d . La i gual aci n d e l as p r es i o nes s i s t mi ca y p u l m o n a r en l a
s i t uaci n d e Ei s en men g er t amb i n gual a el m o m e n t o d e c i er r e ar t i co
y p u l m o n a r (2 R ni co).
2.4. Ruidos cardacos
El p r i m e r r u i d o ca r d a co (1 R) se p r o d u c e p o r el c i er r e y t en s a d o d e l as
vl vul as a u r i c u l o v en t r i c u l a r es ( m i t r a l , ms p o t en t e, y t r i cs pi de, p o r
es t e o r d en ) . El s e g u n d o (2 R), p o r el c i er r e y t en s a d o d e l as vl vul as
s em i l u n a r es (ar t i ca, ms p o t en t e, y p u l m o n a r , p o r es t e o r d en ) . Los
r u i d o s d e al t a f r ec u en c i a (1 R y 2 R) se e x p l o r a n m e j o r c o n el d i a f r a g m a
del es t et o s c o p i o , y l os d e b aj a o m o d e r a d a f r ec u en c i a (3 R, 4 R) c o n l a
c a m p a n a .
La i n t en s i d a d del 1 R p u e d e es t ar a u m e n t a d a en s i t u a c i o n es en l as q u e
l a s s t ol e v en t r i c u l a r se i n i c i a c u a n d o l os v el o s mi t r a l es ( es p ec i a l m en -
t e el a n t er i o r ) es t n c o m p l e t a m e n t e a b i er t o s , c o m o l a es t enos i s m i t r a l
c o n v el o a n t er i o r m u y m vi l , l as t a q u i c a r d i a s , el i n t er v a l o PR c o r t o
y, en g en er a l , c u a n d o se i n c r em en t a el f l u j o a u r i c u l o v en t r i c u l a r . Su
i n t en s i d a d d i s m i n u y e c u a n d o l a s s t ol e se i n i c i a c o n l os v el o s mi t r a l es
es c a s a men t e a b i er t o s c o m o en l as b r a d i c a r d i a s , el i n t er v a l o PR l a r g o ,
c u a n d o l as vl vul as a u r i c u l o v en t r i c u l a r es se en c u en t r a n c a l c i f i c a d a s o
r gi das o a n t e ano mal as en el c i er r e v a l v u l a r en l a i n s u f i c i en c i a mi t r a l
o t r i cus p dea. A s , r i t m o s q u e o r i g i n e n c a m b i o s c o n t i n u o s d el i n t er v a l o
PR ( b l o q u e o A V c o m p l e t o ) o d el RR ( c o m o l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r ) p r o -
d u c e n i n t en s i d a d v a r i a b l e d el 1 R.
Un p eq ueo d e s d o b l a m i e n t o d el 1 R es f i s i ol gi co, en o c a s i o n es ms
m a r c a d o en l a i ns pi r aci n. Est e d e s d o b l a m i e n t o est a u m e n t a d o en el
b l o q u e o d e r a m a d er ec h a . Si n e m b a r g o , est d i s m i n u i d o o i n c l u s o i n -
v er t i d o en el b l o q u e o d e r a m a i z q u i er d a , en l a es t enos i s m i t r a l o en el
m i x o m a a u r i c u l a r i z q u i e r d o .
El s eg u n d o r u i d o (2 R) est o c a s i o n a d o p o r el c i er r e d e l as vl vul as s e-
m i l u n a r es . Un d e s d o b l a m i e n t o d el 2 R d u r a n t e l a i ns pi r aci n es f i s i o -
l gi co, y g en er a l m en t e m a y o r q u e el d el 1 R, ya q u e en es t a f as e d e l a
r es pi r aci n l a pr es i n n eg a t i v a p r o d u c e u n a u m e n t o en l a c a p a c i t a n c i a
del l ec h o p u l m o n a r (l os p u l m o n e s p u e d e n a l b er g a r ms c a n t i d a d d e
s angr e), l o q u e r et r as a el m o m e n t o d e c i er r e d e l a vl vul a p u l m o n a r
y, d e f o r m a aadi da, se p r o d u c e una di s mi nuci n d e l a c a n t i d a d d e
s angr e q u e l l ega al VI , c o n l o q u e se r ed u c e el t i e m p o d e ey ecci n d el
vent r cul o i z q u i e r d o , a d e l a n t a n d o b r ev em en t e s u ci er r e. Un 2 R ni -
c o se a u s c u l t a en a d u l t o s , b i e n p o r r et r as o en el c i er r e ar t i co q u e l e
h a c e c o i n c i d i r c o n el p u l m o n a r o, ms f r ec u en t em en t e, p o r u n a f al t a
d e audi ci n d el c o m p o n e n t e p u l m o n a r en p a c i en t es c o n en f i s em a u
Q RECUERDA
El desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido (2R) es propio de la
comunicacin interauricular, cuyo s h u nt no produce soplo.
Los c o m p o n e n t e s a r t i co y p u l m o n a r a u m e n t a n en p r e s e n c i a d e h i -
per t ens i n d el c i r c u i t o s i s t mi co o d el p u l m o n a r , r e s p e c t i v a m e n t e ,
y s u el en d i s m i n u i r en p r e s e n c i a d e es t en o s i s v a l v u l a r g r a v e.
El d e s d o b l a m i e n t o d el 2 R se h a c e m a y o r c u a n d o ex i s t e u n retras o
en l a eyec c in del VD, c o m o en el b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a , en l a
es t eno s i s p u l m o n a r o en l os d ef ec t o s d el t a b i q u e a u r i c u l a r o v e n t r i -
c u l a r s i n h i per t ens i n p u l m o n a r , o b i e n c u a n d o s e adel anta el c ierre
de l a vl vu l a artic a ( p o r e j e m p l o , en a l g u n o s ca s o s d e i n s u f i c i e n c i a
m i t r a l g r a v e en l os q u e l a d i s mi n u c i n d e pr es i n en el VI p o r el
f l u j o q u e pas a a l a A l p r o d u c e u n c i er r e p r e m a t u r o d e i a v l v u l a a r -
t i c a ) , s i e n d o ms l l a m a t i v o en l a i ns pi r aci n y m e n o s en es pi r a ci n.
El des do bl amiento amp l io y "fijo " d el 2 R ( n o s e i n c r e m e n t a c o n l a
i ns pi r aci n) es car act er s t i co d e c o m u n i c a c i n i n t e r a u r i c u l a r (CI A )
t i p o o s tiu m s ec u ndu m, en l a q u e el g r a n i n c r e m e n t o q u e ex i s t e d e
c a p a c i t a n c i a p u l m o n a r h a c e q u e el v o l u m e n d e l a aur cul a d e r e c h a
s ea e q u i l i b r a d o en l as d o s f as es d e l a r es pi r aci n (es d ec i r , el ga s t o
c a r d a c o d e r e c h o es t a u m e n t a d o c o n r es p ec t o al i z q u i e r d o en i g u a l
cuant a en a m b a s f as es d e l a r es pi r aci n y es t o r et r a s a el c o m p o n e n t e
p u l m o n a r d e f o r m a f i j a ) .
Se p r o d u c e u n des do bl amiento
invertido o pa r a d j i co d el 2 R
c u a n d o el c i er r e d e l a vl vul a
ar t i ca es ms t ar d o (se a p r ec i a
m e j o r en es p i r a ci n, s i e n d o a v ec es n i c o el 2 R d u r a n t e l a i n s p i -
r aci n) . Est e f en m en o se p u e d e o b s er v a r en el b l o q u e o d e r a m a
i z q u i e r d a , en p r es en c i a d e ex t r as s t ol es v e n t r i c u l a r e s , es t en o s i s a r -
t i c a , o c u a n d o el V D t i en e u n t i e m p o d e ey ec c i n c o r t o , c o m o o c u -
r r e en l a h i per t ens i n p u l m o n a r c o n f a l l o v e n t r i c u l a r d e r e c h o ( MI R
0 1 - 0 2 , 3 7 ) .
El t er c er r u i d o (3 R) s e p r o d u c e p o r u n l l e n a d o v e n t r i c u l a r r pi do m u v
a c e l e r a d o o m u y v o l u m i n o s o , y p u e d e s er i z q u i e r d o o d e r e c h o , a u s -
cul t nd o s e s o b r e el i m p u l s o a p i c a l d e c a d a vent r cul o . El 3 R p u e d e
s er f i s i ol gi co en l os ni os o j v enes (ms en m u j er es ) y en s i t u a -
c i o n es d e g a s t o c a r d a c o e l e v a d o ( f i eb r e, e m b a r a z o , et c. ) , p e r o en
a d u l t o s s u el e i n d i c a r e n f e r m e d a d (di s f unci n s i s t o l i c a v e n t r i c u l a r ,
di l a t a ci n v e n t r i c u l a r , r egur gi t aci n v e n t r i c u l o a u r i c u l a r i m p o r t a n t e )
( MI R 0 6 - 0 7 , 3 0 ) . El 3 R p u e d e o r s e m e j o r t r as el e j e r c i c i o i s ot ni co
(s ent ar s e y l ev a n t a r s e v a r i a s veces ) o c o n l a el ev a c i n p a s i v a d e l as
p i er n a s , p u es el a u m e n t o d e f r e c u e n c i a ca r d a ca y d e r e t r o r n o v e n o -
s o l o h a c e n ms e v i d e n t e , y p o r es o m i s m o s u el e o r s e p e o r c o n l a
m a n i o b r a d e Va l s a l v a .
RECUERDA
El desdoblamiento fijo del se-
gundo ruido es tpico de la CIA.
RECUERDA
El tercer ruido puede ser fisiolgico en nios y jvenes, pero el cuarto
ruido "siempre es patolgico" por aumento de rigidez ventricular (deb
do a esto es frecuente en los ancianos).
I
El c u a r t o r u i d o (4 R) n o es f i s i ol gi co ( s a l vo t r a n s i t o r i a m e n t e t r as ej er -
c i c i o i n t en s o ) y se d e b e a l a c o n t r a c c i n d e l a a ur cul a c o n t r a u n
vent r cul o q u e t i en e u n a d i s t e n s i b i l i d a d d i s m i n u i d a ( h i p er t r o f i a p o r
1 9
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci rug a, 8.
a
edi ci n
h i per t ens i n a r t er i a l , es t en o s i s ar t i ca, mi o ca r di o pa t a h i per t r f i ca,
i n s u f i c i e n c i a m i t r a l , i s q u e m i a , di s f unci n s i s t odi as t l i ca a v a n z a d a ,
h i p e r d i n a m i a , et c. ) . El 4 R s e p r o d u c e al f i n a l d e l a di s t ol e y n o ex i s t e
c u a n d o h a y f i b r i l aci n a u r i c u l a r ; al i g u a l q u e el 3 R, es u n r u i d o d e
b a j a f r e c u e n c i a q u e se o y e m e j o r c o n l a c a m p a n a d el es t et o s c o p i o en
l a z o n a a p i c a l d el vent r cul o a f ec t a d o , l o q u e p e r m i t e s u di s t i nci n
d e u n d e s d o b l a m i e n t o d el 1R, q u e se o y e m e j o r c o n l a m e m b r a n a
( MI R 0 2 - 0 3 F , 9 8 ) . El 4 R i z q u i e r d o se p u e d e es c u c h a r m e j o r si se a u -
m e n t a l a p o s t c a r g a d el VI a p r e t a n d o f i r m e m e n t e l os puo s .
Otros ruidos cardacos
a. Rui dos sistlicos: l os r u i d o s d e ey ecci n (cl i c d e ey ec c i n o a p er -
t ur a ) , se p r o d u c e n p o r l a l i mi t aci n a l a a p er t u r a d e l as vl vul as
s em i l u n a r es ; se o y e n al c o m i e n z o d e l a s s t ol e en s u f o c o c o r r e s p o n -
d i en t e. En l a mes os s t ol e se p u e d e es c u c h a r u n c l i c en el p r o l a p s o
d e l a vl vul a m i t r a l , g e n e r a l m e n t e a c o m p a a d o d e u n s o p l o mes o -
t el es i s t l i co (s ndr ome d e c l ic k - mu rmu r).
b. Rui dos di astl i cos: el ms car act er s t i co es el c h a s q u i d o d e a p er -
t u r a d e l a es t eno s i s d e l a vl vul a m i t r a l . La cer can a d e es t e c h a s -
q u i d o c o n el s eg u n d o r u i d o g u a r d a r el aci n c o n l a g r a v ed a d d e l a
es t enos i s ( c u a n t o ms c er c a , ms s ever a); p u e d e n o es c u c h a r s e si
l a vl vul a est c a l c i f i c a d a o p u e d e n es t ar " f a l s a m en t e" s ep a r a d o s
en p r es en c i a d e h i p er t r o f i a v en t r i c u l a r h i p er t en s i v a , q u e a l a r ga l a
r el aj aci n i s ovol umt r i ca.
A s i m i s m o , p u e d e n es c u c h a r s e en l a pr ot odi s t ol e el k no c k per i cr -
d i c o , en a l g u n o s cas os d e p er i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , o el p l o p p o r g o l -
p eo u o c u p a c i n d el o r i f i c i o a u r i c u l o v en t r i c u l a r d e a l g u n o s m i x o -
ma s a u r i c u l a r es ( MI R 9 9 - 0 0 , 9 3 ) . El r o c e per i cr di co p u e d e o r s e
en s s t ol e, en di s t ol e o en a m b a s , y es h a b i t u a l m e n t e d e p e n d i e n t e
d e l a pos i ci n d el p a c i en t e (se es c u c h a m e j o r i ncl i nndo l o h a c i a
d el a n t e o en p r o n o a p o y a d o s o b r e c o d o s y r o d i l l a s ) .
2.5. Soplos cardacos
Se o r i g i n a n p o r t u r b u l en c i a s d el f l u j o s angu neo d e b i d o a e n f e r m e d a -
des or gni cas o b i e n p o r s i t u a c i o n es f u n c i o n a l es c o m o el h i p er a f l u j o
a t r avs d e u n a vl vul a o en u n va s o a r t er i a l . La c a m p a n a d el es t et os -
c o p i o es ti l p a r a a u s c u l t a r l os s o n i d o s d e b a j a f r ec u en c i a (gr aves ),
c o m o el d e l a es t enos i s m i t r a l o t r i cus p dea, o l os ex t r a t o n o s (3 R y 4 R),
m i en t r a s q u e l a m e m b r a n a ( d i a f r a g ma ) l o es p a r a l os s o n i d o s d e al t a
f r ec u en c i a , c o m o l as i n s u f i c i en c i a s v a l v u l a r es o l a es t enos i s ar t i ca.
Se d es c r i b en c o m o fo c o s au s c l tateno s a a q u el l o s en l os q u e se es c u -
c h a n c o n m a y o r c l a r i d a d l os s o p l o s p r o d u c i d o s en c a d a vl vul a, d et er -
m i n a d o s p o r l a t r ans mi s i n e i m p e d a n c i a acs t i ca d el t r ax (Fi gur a 13 ).
A d ems , ex i s t en p a t r o n es d e irradiac in car act er s t i cos ( po r e j e m p l o , el
s o p l o d e l a es t enos i s ar t i ca se i r r a d i a a car t i das y h u ec o s s u p r a c l a v i -
cul a r es ; el d e l a i n s u f i c i en c i a m i t r a l , c u a n d o el c h o r r o d e r egur gi t aci n
se d i r i g e h a c i a p o s t er o l a t er a l , se i r r a d i a h a c i a l a a x i l a y ngul o d e l a
es cpul a i z q u i er d a ) .
Segn s u intens idad, l os s o p l o s se c l a s i f i c a n d e 1 (es cas a i n t en s i d a d ,
a u d i b l e s l o p o r p er s o na s en t r en a d a s ) a 6 (se o y e i n c l u s o c o n el es t e-
t o s c o p i o s ep a r a d o d e l a p a r ed t or ci ca).
La frec u enc ia o to no d e l os s o p l o s p u e d e s er al t a ( a g u d o , c o m o en l a i n -
s u f i c i en c i a ar t i ca cr ni ca) o b aj a (gr ave, c o m o en l a es t enos i s m i t r a l ) .
La c o nfigu rac in o fo rma d e u n s o p l o h a c e r ef er en c i a al p er f i l d e l a
i n t en s i d a d c o n q u e se a u s c u l t a ( po r e j e m p l o , dec res c endo en l a i n s u f i -
c i en c i a ar t i ca o m i t r a l , c res c endo - dec res c endo en l a es t enos i s ar t i ca,
c res c endo , en mes et a o va r i a b l es ) .
Foco pulmonar
Figura 1 3. Focos auscuitatorios
Q RECUERDA
En las estenosis valvulares, el soplo no comienz a hasta que no se abre
la vlvula estentica y empiez a a pasar sangre a travs de ella (tras los
periodos isovolumtricos).
La c al idad d el s o p l o se r ef i er e a u n a eva l ua ci n d es c r i p t i v a d e sus c a -
r act er s t i cas (s per o, r u d o , p i a n t e, m u s i c a l , et c. ).
Segn el tiemp o en el c ic l o c ardac o en q u e a p a r ec en , p u e d e n ser s i s -
t l i cos , di as t l i cos o c o n t i n u o s (s i s t odi as t l i cos ).
La du rac in d el s o p l o p u e d e s er c o r t a o l a r g a , y es c o n v e n i e n t e
d e t e r m i n a r a q u p a r t e d el c i c l o c a r d a c o a f ec t a . Por e j e m p l o ,
n o c o n v i e n e d e c i r n i c a m en t e " s o p l o " s i s t l i co, s i n o d e s c r i b i r el
m o m e n t o en q u e s e i n i c i a y t e r m i n a el s o p l o c o m o pr ot os i s t l i co,
mes o s i s t l i co o t el es i s t l i co, o b i e n h o l o s i s t l i co si d u r a t o d a l a
s s t ol e. I g u a l m e n t e , l os s o p l o s di as t l i co s s e d e b e n d e s c r i b i r , s egn
el m o m e n t o d e a p a r i c i n , c o m o pr o t o di a s t l i co ( s o p l o di a s t l i co
p r e c o z ) , mes o d i a s t l i co o t el edi a s t l i co (pr es i s t l i co). A s , en l as
i n s u f i c i e n c i a s v a l v u l a r e s a g u d a s g r a v es ( p o r e j e m p l o , l a r o t u r a d e
u n p a p i l a r en u n I A M ( i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o ) q u e p r o v o c a u n a
i n s u f i c i e n c i a m i t r a l m a s i v a a g u d a , o l a "d es i n s er c i n " d e u n v e l o
a r t i co en u n a d i s ec c i n ar t i ca t i p o A ) , l os s o p l o s q u e a p a r e c e n
s u el en s er b r ev es (pr ot os i s t l i cos o pr o t o di as t l i co s ) , p o r q u e el g r a n
o r i f i c i o r e g u r g i t a n t e p e r m i t e u n a r pi da i g u a l a c i n d e l a pr es i n
en t r e l as d o s c m a r a s a f ec t a d a s q u e h a c e q u e d i s m i n u y a o d e s a p a -
r ez c a el p a s o d e s a n g r e el r es t o d el t i e m p o . Si n e m b a r g o , c u a n d o l a
i ns t aur aci n d e l a i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r es p r o g r e s i v a y el o r i f i c i o
r es t r i c t i v o , l a c m a r a r e c e p t o r a d el f l u j o ( p o r e j e m p l o , el VI en u n a
2 0
i n s u f i c i e n c i a a r t i ca o l a A l en l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l ) se a d a p t a a l a
s o b r e c a r g a d e v o l u m e n ( g e n e r a l m e n t e di l a t ndo s e) y el s o p l o s u el e
s er ms p r o l o n g a d o (h ol os i s t l i co).
Los s o p l o s ino c entes (s i n e n f e r m e d a d or gni ca s i g n i f i c a t i v a ) s o n mes o -
s i s t l i cos . A s , en s i t u a c i o n es d e h i p e r d i n a m i a , c o m o l a f i eb r e, l a a n e-
m i a o el e m b a r a z o , es f r ec u en t e a u s c u l t a r u n s ua v e s o p l o mes os i s t l i co
p o r t u r b u l en c i a s d e l a s angr e, al ent r a r m u y r pi dament e en l a a o r t a o
l a p u l m o n a r , p o r o t r a p a r t e n o r m a l es . A s i m i s m o , es f r ec u en t e u n s o p l o
mes os i s t l i co en u n f o c o p u l m o n a r en i n d i v i d u o s j venes , q u e se p r o -
d u c e p o r a u m e n t o d e l as v i b r a c i o n es s i s t l i cas n o r m a l es d en t r o d e l a
ar t er i a p u l m o n a r .
RECUERDA
Los soplos sistlicos pueden ser fisiolgicos (soplos inocentes). Los so-
plos diastlicos siempre indican alguna enfermedad, incluso cuando
son por hiperafluj o.
Ex i s t en s i t u a c i o n es pat ol gi cas c o n di l at aci n d e l as g r a n d es ar t er i as
q u e p u e d e n p r o d u c i r u n ef ect o s i m i l a r ( p o r e j e m p l o , en l a di l at aci n d e
ao r t a a s c en d en t e en el s ndr ome d e Ma r f a n , o d e l a a r t er i a p u l m o n a r en
l a CI A c o n h i per t ens i n p u l m o n a r ) . Des t a ca t amb i n el s o p l o ino c ente
de Stil l , m u y f r ec u en t e en ni os , q u e s uel e d es a p a r ec er en l a a d o l es -
c en c i a , q u e se o y e en t r e l a apf i s i s x i f o i d es y l a m a m i l a i z q u i er d a , y
se cr ee q u e se p r o d u c e p o r l a vi b r aci n d e l a b as e d e l os v el o s p u l m o -
nar es . En a n c i a n o s es m u y f r ec u en t e el 5 op/ o "ino c ente" de es c l ero s is
artic a (s i n es t enos i s ) p o r f i b r o s i s d eg en er a t i v a d e l a b as e d e l os v el o s
ar t i cos , q u e a u m e n t a su r i g i d ez y s u vi b r aci n al pa s o d e l a s angr e
(MI R 0 6 - 0 7 , 1 4 0 ) . Es car act er s t i co en es t e cas o , c o m o en a l g u n a s es t e-
nos i s ar t i cas , el fenmeno de Gal l avardin, p o r el q u e el s o p l o se o y e
r u d o e i m p u r o en f o c o ar t i co ( po r l a t u r b u l e n c i a d e l a s angr e en a o r t a
a s cend ent e) y m u s i c a l en el pex d el VI p o r l as ci t a d a s v i b r a c i o n es d e
l a b as e d e l os v el o s ar t i cos .
En n i o s y a d o l e s c e n t e s t a m b i n es f r e c u e n t e a u s c u l t a r u n s u a v e
s o p l o s i s t l i co en h u e c o s s u p r a c l a v i c u l a r e s p o r t u r b u l e n c i a s e n
el a r c o a r t i c o , q u e s u el e d e s a p a r e c e r c o n l a h i p er ex t en s i n h a -
c i a at r s d e l os h o m b r o s . En n e o n a t o s , y d u r a n t e v a r i a s s e m a n a s ,
es f r e c u e n t e a u s c u l t a r u n s o p l o en l a a x i l a y en l a e s p a l d a p o r
t u r b u l e n c i a s en l a b i f u r c a c i n d e l a a r t er i a p u l m o n a r , q u e a c a b a
d e s u f r i r u n dr s t i co a u m e n t o e n s u c a p a c i t a n c i a c o n l a p r i m e r a
i n s p i r a c i n . Si p er s i s t e es t e s o p l o s e d e b e s o s p e c h a r es t en o s i s d e
l a a r t er i a p u l m o n a r o d e s us r a m a s o e m b o l i a p u l m o n a r . U n s o p l o
v e n o s o c o n t i n u o es f r e c u e n t e en ni o s q u e es t n s e n t a d o s , a u s c u l -
t n d o s e c o n l a c a m p a n a s o b r e l a c l a v c u l a d e r e c h a , s o b r e t o d o al
g i r a r l a c a b e z a h a c i a l a i z q u i e r d a , y d e s a p a r e c e al c o m p r i m i r l a
v e n a y u g u l a r p o r e n c i m a d e l e s t e t o s c o p i o y d e v o l v e r l a c a b e z a a
p o s i c i n n e u t r a ( T a b l a 6 ) .
DIAFRAGMA CAMPANA
Ruidos agudos Ruidos graves
1R y 2R
Soplo de insuficiencia artica
Soplo de insuficiencia mitral y tricuspdea
Roces pericrdicos
3Ry4R
Soplo de estenosis mitral
y tricuspdea
Tabla 6. Auscultacin cardaca
Las manio bras qu e afec tan a l a p rec arga a f ec t a n a l os s o p l o s : l a
m a n i o b r a d e Va l s a l v a y l a b i pedes t aci n ( d i s m i n u y en l a pr eca r ga )
d i s m i n u y e n l a i n t en s i d a d d e l a mayor a d e s o p l o s , ex c ep t o l os d e l a
c ardio mio p ata h ip ertrfic a y el p ro l ap s o val vu l ar mitral , c u y a i n t en -
s i d a d a u m e n t a m e d i a n t e es as m a n i o b r a s .
En c a m b i o , l as p o s i c i o n es d e c u c l i l l a s o decb i t o ( a u m en t a n l a p r e-
car ga) i n c r e m e n t a n l a i n t en s i d a d d e t o d o s l os s o p l o s , e x c e p t o l os
d e l a c ardio mio p ata h ip ertrfic a y el p ro l ap s o val vu l ar mitral , q u e
d i s m i n u y e n ( MI R 0 5 - 0 6 , 2 9 ) .
MANIOBRA
EFECTOS SOBRE EL SOPLO
MANIOBRA
Aumenta Disminuye
Valsalva y bipedestacin MHO y PVM
La mayora
de los soplos
Cuclillas y elevacin
pasiva de piernas
La mayora de los soplos MHO y PVM
Nitrito de amilo,
vasodilatadores
Estenosis artica,
cardiomiopata
hipertrfica obstructiva,
prolapso mitral
Insuficiencias mitral
y artica
Ejercicio Isomtrico,
vasoconstrictores
Insuficiencias mitral
y artica
Cuarto ruido
Estenosis artica,
cardiomiopata
hipertrfica obstructiva,
prolapso mitral
Tabla 7. Maniobras que ayudan a determinar
el origen de los soplos cardacos
| | RECUERDA
La cardiomiopata hipertrfica obstructiva y el prolapso mitral tienen un
soplo que responde al contrario que todos los dems ante las maniobras
que afectan a la precarga.
Ex i s t e u n a s er i e d e manio bras q u e a l t er a n l a i n t en s i d a d o car act er s t i cas
d e l os s o p l o s y a y u d a n a d et er m i n a r s u o r i g en ( T ab l a 7 ):
Los s o p l o s q u e se o r i g i n a n en l as c a v i d a d es d er ec h a s se i n c r e m e n -
t a n c o n l a ins p irac in p ro fu nda ( s i gno d e Ri ver a - Ca r va l l o ) .
La m a n i o b r a d e Va l s a l v a co ns i s t e en u n a es pi r aci n f o r z a d a , c o n t r a
l a g l o t i s c er r a d a , d e u n o s d i ez s eg u n d o s d e dur aci n. C o n s t a d e
c u a t r o f as es :
1 . El evaci n pas aj er a d e l a pr es i n ar t er i al al i n i c i a r el es f u er z o .
2 . Des c en s o d e l a pr es i n ar t er i al y t a q u i c a r d i a s i nus al r ef l ej a , d i s -
m i n u y e n d o el r et o r n o v en o s o y h a c i e n d o ms ev i d en t es l os s o -
p l o s d e l a mi ocar di opat a h i per t r f i ca o b s t r u c t i v a y el p r o l a p s o
m i t r a l .
3 . A l ces ar el es f u er z o se p r o d u c e u n b r ev e d es c en s o d e l a pr es i n
a r t er i a l .
4 . A u m e n t a el r e t o r n o v e n o s o , l a pr es i n a r t er i a l y a p a r e c e b r a -
d i c a r d i a r ef l ej a . En es t a f as e se i n c r e m e n t a l a i n t e n s i d a d d e
l a ma y o r a d e l os s o p l o s s a l v o l a h i per t r f i ca o el p r o l a p s o
m i t r a l .
Las manio bras qu e afec tan a l a p o s tc arga a f ect a n a l os s o p l o s : l as
m a n i o b r a s q u e i n c r e m e n t a n l a pr es i n ar t er i al y l a p o s t ca r g a (ej er -
c i c i o i s omt r i co, c o m o a p r et a r l os puos , m a n t en er u n m a n g u i t o
d e pr es i n i n f l a d o , em p l ea r v a s o c o n s t r i c t o r es , et c. ) d i s m i n u y e n l os
s o p l o s d e l a es t enos i s ar t i ca y d e l a car di omi opat a h i per t r f i ca
o b s t r u c t i v a , r et r as a el c l i c y el s o p l o d el p r o l a p s o m i t r a l e i n c r e m e n -
t a n l os d e l as i n s u f i c i en c i a s m i t r a l y ar t i ca y el c u a r t o r u i d o . Las
m a n i o b r a s q u e d i s m i n u y e n l a pr es i n ar t er i al (i nh al aci n d e n i t r i t o
d e a m i l o , e m p l e o d e v a s o d i l a t a d o r es ) p r o d u c e n d e f o r m a r ef l ej a t a -
q u i c a r d i a s i nus al y el eva ci n del gas t o car d aco y l a v e l o c i d a d d e
ey ec c i n , p o r l o q u e i n c r e m e n t a n l os s o p l o s d e l a es t enos i s ar t i ca
y l a car di omi opat a h i per t r f i ca o b s t r u c t i v a , a d el a n t a n el c l i c y el
s o p l o d el p r o l a p s o m i t r a l y d i s m i n u y e n l os d e l as r eg u r g i t a c i o n es
mi t r a l y ar t i ca.
21
a
edi ci n
r
Casos clnicos
L.
Un oven de 18 aos acude a nuestra consulta por cifras elevadas de la presin
arterial. Est asintomtico desde el punto de vista cardiovascular. En la exploracin
fsica destaca un clic de eyeccin en mesocardio y foco artico, sin soplo, y una
marcada disminucin de la amplitud del pulso en extremidades inferiores. Cul de
los siguientes diagnsticos es ms probable?
1) Insuficiencia artica por vlvula artica bicspide.
2) Estenosis valvular artica de grado moderado.
3) Coartacin de aorta.
4) Miocardiopata hipertrfica.
5) Diseccin artica.
MIR 05- 06, 34; RC: 3
El examen del pulso carotdeo revela dos impulsos o picos durante la sstole ventri-
cular. Cul de los datos fsicos siguientes se asociara con ms probabilidad a este
hallazgo?
1) Soplo diast! ico despus del chasquido de apertura.
2) Disminucin de la presin sistolica durante la inspiracin.
3) Soplo sistlico que aumenta durante las maniobras de Valsalva.
4) Tercer tono cardaco de origen izquierdo.
5) Desdoblamiento fij o del segundo ruido.
MIR 02- 03, 99; RC: 3
Si al estudiar la presin venosa encontramos ausencia de onda a y del seno x, debe-
mos pensar en:
1) Hipertensin pulmonar severa y realizar un ecocardograma.
2) Fibrilacin auricular y realizar un ECG.
3) Que es un hallazgo normal en gente joven y no hacer nada.
4) Embolismo pulmonar y solicitar una gammagrafa pulmonar.
5 Insuficiencia tricspide probablemente severa en ritmo sinusal y solicitar un cate-
terismo cardaco.
MIR 0 0 - 0 1 , 40 ; RC: 2
Un enfermo presenta en la exploracin fsica ondas a "can" regulares. Cul de los
siguientes diagnsticos hara?
1) Bloqueo AV de tercer grado.
2) Ritmo de la unin AV.
3) Bloqueo AV de primer grado.
4) Bloqueo AV tipo Wenckebach.
5) Bloqueo AV Mobitz tipo II.
MIR 98- 99, 25; RC: 2
Qu debe sospechar usted ante un paciente al que en bipedestacin se le ausculta
un soplo sistlico, el cual casi desaparece al auscultarlo en cuclillas?
1) Fstula aortopulmonar.
2) Comunicacin interauricular.
3) Miocardiopata hipertrfica.
4) Estenosis pulmonar.
5) Insuficiencia mitral reumtica.
RC: 3
22
Cardiologa y ciruga cardiovascular 4
03.
MTODOS DIAGNSTICOS
EN CARDIOLOGA
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Se debe leer este captulo
con la intencin de conocer
las diferentes pruebas
complementarias que se
emplean en cardiologa, sus
indicaciones y limitaciones.
Es recomendable estudiar
en detalle lo que se expone
del electrocardiograma
y la radiografa de trax,
herramientas bsicas
en la orientacin del
paciente cardiovascular,
complementndolo con las
imgenes que aparecen a lo
largo de los captulos.
fJJ En el ECG normal , el ej e de la P, del QRS y de la T se encuentran entre 0 y 90 (se dirigen de arriba a abaj o
y de derecha a iz quierda).
|~2~| La duracin de la onda P debe ser inferior a 3 mm (1 mm =40 ms), el intervalo PR (incluye la onda P y el
segmento PR) entre 3 y 5 mm, el QRS inferior a 3 mm y el intervalo QT (corregido a la frecuencia cardaca)
menor de 440 - 450 ms.
[~3~j Un PR corto es propi o del sndrome de Wolff- Parkinson- White y del de Lown- Ganong- Levine; un PR largo
es propi o de los bloqueos AV de primer grado o segundo grado ti po I (alargamiento progresivo del PR). Un
QRS ancho indica generalmente que la despolarizacin ventricular no se realiza de forma simultnea por los
fascculos del Haz de His (por bloqueo de rama o por origen ventricular del i mpul so como en la taquicardia
ventricular o ciertos ritmos de escape).
[4"] En los bloqueos de rama, el QRS es ancho (mayor de 1 20 ms). En la derivacin VI se diferencia si es de
rama derecha (rSR', es decir, onda predominantemente positiva) o iz quierda (rS o QS, es decir, onda predo-
minantemente negativa). El bl oqueo de rama iz quierda (BRI) suele hacer al ECG "ci ego" para las alteraciones
propias de la isquemia miocrdica.
QTJ Los hemibloqueos desplazan el ej e del QRS hacia la iz quierda (inferior a - 30) el anterior y hacia la derecha
(superior a +90 ) el posterior.
("p""] Pequeas ondas q estrechas y finas son fisiolgicas en derivaciones inferiores y laterales. La onda Q anma-
la (ancha y profunda) es propia del infarto de mi ocardi o, y segn las derivaciones en las que se visualice,
permite localiz ar la necrosis. Asimismo, pueden cursar con onda q anmala sin infarto la miocardiopata
hipertrfica o el sndrome de Wolff- Parkinson- White.
[ y ] El crecimiento de la AD suele produci r ondas P picudas en derivacin Dl l , el crecimiento de la Al suele en-
sanchar la onda P que toma aspecto bigeminado en Dl l , y con un segundo componente negativo importante
en VI . El crecimiento o hipertrofia del VD suele produci r una gran onda R en precordiales derechas (V1 - V3).
El creci mi ento o hipertrofia de VI suele produci r aumento de ampl i tud (voltaj e) de los QRS. Los crecimientos
ventriculares se acompaan de alteraciones de la repolarizacin (ST descendente y T negativa).
["s"| El ascenso del segmento ST es propi o del infarto agudo de mi ocardi o, pericarditis aguda, aneurisma ventri cu-
lar, sndrome de Brugada o de la repolarizacin precoz . El descenso del segmento ST es caracterstico de la
isquemia miocrdica, secundario a bloqueo de rama o hipertrofia ventricular, o por efecto digitlico
[~g~| La prolongacin del intervalo QT asocia riesgo de desarrollar arritmias ventriculares de ti po torsade de pointes
o torsin de puntas.
[TrJ] La imagen de doble contorno en el borde cardaco derecho y la elevacin del bronqui o pri nci pal iz quierdo
en la radiografa posteroanterior de trax son caractersticas del creci mi ento de Al .
[i 11 La redistribucin vascular, el edema intersticial perihiliar "en alas de mariposa" y las lneas de Kerley son
propias del fallo congestivo iz quierdo. El derrame pleural de ti po transudado, derecho o bilateral, es tpico
del fallo congestivo derecho.
(JJJ La ecocardiografa aporta informacin morfolgica y funci onal cardaca en t i empo real hasta en tres di -
mensiones. El estudio Doppl er permite evaluar la vel oci dad de los fluj os de sangre, por lo que es til
para estimar la gravedad de las valvulopatas o la existencia y cuanta de cortoci rcui tos intracardacos o
extracardacos.
p3] La ergometra permite provocar isquemia o arritmias, evaluar la capacidad funci onal y la respuesta tensional
al ej ercicio. Si la repolarizacin en el ECG basal est alterada suele ser preciso complementarla con una
tcnica de imagen para evaluar la presencia de isquemia.
[1 4| La angiografa coronaria en la actualidad permite no solo evaluar las estenosis en la luz de las arterias sino,
mediante diversas tcnicas, proceder a la revascularizacin de las mismas en caso de estenosis u obstruccin
(angioplastia coronaria transluminal percutnea).
(J j f | La tcnica de referencia para evaluar la fraccin de eyeccin ventricular es la cardiorresonancia magntica.
Adems permite detectar reas de fibrosis mediante "realce tardo" con gadol i ni o.
(Tq~| El escner (TC) mul ti corte sin contraste permi te estimar la puntuacin de cal ci o (score de calcio) que se
relaciona con la presencia de placas aterosclerticas coronarias y, con contraste, posi bi l i ta reconstruir una
coronariografa no invasiva. Posee un elevado valor predi cti vo negativo, por lo que es muy til en paci en-
tes con baj o riesgo de enfermedad coronaria.
23
a
edi ci n
Aspectos esenciales
P r e g u n t a s
- MI R 08- 09, 35
- MI R 02- 03, 90
- MI R 01- 02, 38
- MI R 00- 01 F, 36
- MI R 99- 00, 95
- MI R 99- 00F, 42
[17) El estudio electrofisiolgico permite estudiar con detalle el sistema elctrico cardaco tanto para bradicardias
como para taquicardias, ayuda a la estimacin del riesgo de muerte sbita por arritmias ventriculares en cier-
tos pacientes y hace posible tratar muchas arritmias mediante la ablacin por catter del sustrato arrtmico.
QJTj El tilt test (test de basculacin) permite desencadenar el sncope neuromediado en individuos predispuestos y
evaluar la respuesta predominante (bradicardia o hipotensin arterial) que conduce a la prdida de consciencia.
119 [ El registro electrocardiogrfico de Holter permite detectar arritmias no presentes en el ECG basal. Es funda-
mental la correlacin temporal entre los sntomas y la arritmia documentada para su interpretacin.
2~o~| El Holter de presin arterial (MAPA) es eficaz para detectar la hipertensin "de bata bl anca" e identificar
pacientes sin descenso fisiolgico de la presin arterial durante el sueo, as como para evaluar la respuesta
al tratamiento antihipertensivo.
3.1 . Electrocardiograma
Des d e q u e E i n t h o v en des cub r i q u e se pod a r egi s t r ar y es t a n d a r i z a r l a a c t i v i d a d el ct r i ca car d aca, el el ec t r o -
c a r d i o g r a m a (ECG) c o n t i n u a s i en d o u n o d e l os ex menes c o m p l e m e n t a r i o s ms t i l es y d e ms f ci l a c c es o en
l a pr ct i ca cl ni ca d i a r i a . El m o v i m i e n t o d e i o nes p o s i t i v o s en l a cl ul a mi o cr di ca d el ex t er i o r al i n t er i o r d u -
r a nt e l a des pol ar i z aci n y d el i n t er i o r al ex t er i o r d u r a n t e l a r epol ar i z aci n p r o d u c e n c a m p o s ( d i p o l o s , vect o r es )
el ct r i cos q u e p u e d e n ser r egi s t r a do s c o n u n el ec t r o d o , q u e l os i n s c r i b e en u n p a p el c o n m o v i m i e n t o c o n t i n u o
( h a b i t u a l m en t e a 2 5 m m / s eg u n d o ) . Por c o n v e n i o , l os v ec t o r es q u e se a c er c a n al el ec t r o d o e x p l o r a d o r p r o d u c e n
u n a def l ex i n ( o nda ) p o s i t i v a , q u e ser ms al t a c u a n t o ms i n t en s o s ea el c a m p o el ct r i co y c u a n t o ms d i r ec t a -
m e n t e " a p u n t e " al el ec t r o d o ; l os v ec t o r es q u e se a l ej a n d el el ec t r o d o e x p l o r a d o r p r o v o c a n u n a def l ex i n ( o nda )
n eg a t i v a c o n i dnt i cas car act er s t i cas . Los v ect o r es ( d i p o l o s ) p er p en d i c u l a r es p r o d u c e n u n a def l ex i n i s odi f s i ca
( p r i m er o se a cer ca , p o s i t i v a y l u eg o se a l ej a , n eg a t i v a o al r evs ). C u a n d o n o h a y a d i p o l o s (s i n m o v i m i e n t o d e
i o nes , s i t uaci n d e r epo s o ) el s i s t ema m a r c a u n a l nea i s oel ct r i ca (ni h a c i a a r r i b a ni h a c i a a b a j o ) . Los p a r me-
t r os es t ndar d el r egi s t r o s o n : v e l o c i d a d del p a p el 2 5 mm/ s , a m p l i t u d d e l a s eal 1 0 m m =1 m V . Segn es t o, 1
m m ( c u a d r a d i t o peq ueo) h o r i z o n t a l s o n 0 , 0 4 s ( 4 0 m i l i s eg u n d o s ) y 1 m m v er t i c a l 0 , 1 m V .
Por c o n v e n i o , l os el ec t r o d o s ex p l o r a d o r es d e l as s ei s d er i v a c i o n es d e m i e m b r o s (f r ont al es ) es t n l o c a l i z a d o s as :
DI : 0 , D l l : 6 0 D l l l : 1 2 0 , aVF: 9 0 , aVR: - 1 5 0 , a VL : - 3 0 .
Las d e r i v a c i o n e s p r ec o r d i a l es e x p l o r a n el p l a n o p e r p e n d i c u l a r al o r g a n i s m o d es d e d i f er en t es p u n t o s . Las c -
ma r a s d er ec h a s d el co r a z n s o n d er ec h a s y a n t er i o r es , y l as cma r a s i z q u i er d a s s o n i z q u i er d a s y p o s t er i o r es .
Las d e r i v a c i o n e s p r ec o r d i a l es se u b i c a n d e l a s i g u i en t e m a n e r a : V 1 : 4 es p a c i o i n t er c o s t a l (ei c) p a r a es t er n a l
d e r e c h o ; V 2 : 4 ei c p a r a es t er n a l i z q u i e r d o ; V 4 : 5 ei c l nea m e d i o c l a v i c u l a r ; V 3 : en t r e V 2 y V 4 ; V 5 : a l a a l t u r a
d e V 4 en l nea a x i l a r a n t er i o r ; V 6 : a l a a l t u r a d e V 4 en l nea a x i l a r m e d i a . Est as q u e se h a n d es c r i t o s o n l as
d er i v a c i o n es h a b i t u a l es en u n ECG d e 1 2 d er i v a c i o n es . O t r a s d e r i v a c i o n e s p r ec o r d i a l es a d i c i o n a l es s o n V 7 : a
l a a l t u r a d e V 4 en l nea a x i l a r p o s t er i o r ; V 8 : a l a a l t u r a d e V 4 en l nea m e d i o e s c a p u l a r ; V 9 : a l a a l t u r a d e V 4
en l nea p a r a v er t eb r a l i z q u i e r d a ; V3 R: i g u a l q u e V 3 p er o en el h emi t r ax d e r e c h o ; V4 R: i g u a l q u e V 4 p e r o en
ei h emi t r ax d e r e c h o ; V1 y V 2 "a l t a s ": c o l o c a d a s c o m o V1 y V 2 p er o en t er cer ei c.
RECUERDA
Cada cara del corazn la exploran unas derivaciones particulares: inferior (II, III, aVF), lateral alta (I, aVL), lateral baja (V5,
V6), anterior (V3, V4), septo (V1 , V2), posterior (V7, V8, V9), ventrculo derecho (V3R, V4R).
A s , c a d a der i vaci n ex p l o r a l os m i s m o s v ect o r es el ct r i cos p er o d es d e u n a p er s p ec t i v a d i f er en t e. De es t a f o r m a ,
D l l l , a VF y Dl l e x p l o r a n l a ca r a i n f er i o r d el vent r cul o i z q u i e r d o ; DI y a VL l a ca r a l at er al al t a; V1 - V2 el s ept o
i n t er v en t r i c u l a r ; V3 - V4 l a ca r a a n t er i o r ; V5 - V6 l a car a l at er al b a j a ; V7 - V8 - V9 l a ca r a p o s t er i o r y V3 R- V4 R el
vent r cul o d er ec h o (Fi gur a 1 4 ) .
Las car act er s t i cas d e u n ECG n o r m a l s o n l os s i gui ent es :
Frec uenc i a card aca en reposo: en t r e 6 0 - 1 0 0 I p m .
O n d a P (despol ari z aci n auri c ul ar): el i m p u l s o q u e n a c e en el n o d o s i nus a l ( i m p e r c e p t i b l e en el ECG)
se t r a n s m i t e cl ul a a cl ul a y d es p o l a r i z a l a aur cul a d er ec h a , c u y o v ec t o r r es u l t a n t e d e des po l ar i z aci n
t i en e u n a a m p l i t u d p eq uea (l as p a r ed es a u r i c u l a r es s o n f i na s , c o n p o c a s cl ul as ), se d i r i g e d e a r r i b a
h a c i a a b a j o , d e d er ec h a a i z q u i e r d a y d e at r s a d el a n t e (el n o d o s i nus a l est en l a ca r a p o s t er i o r d e l a
24
Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
aVR 1 50 "
Dlll 120
aur cul a d er ec h a ) . Es t o o r i g i n a l a p a r t e
i n i c i a l d e l a o n d a P. U n p o c o des pus
se t r a n s m i t e a l a aur cul a i z q u i e r d a (a
l a q u e p en et r a p o r v as p r ef er en c i a l es
d e c o n d u c c i n c o m o el H a z d e Ba ch -
m a n n en el t e c h o d e l as aur cul as y el
s en o c o r o n a r i o ) , p o r l o q u e el v ec t o r
d e des po l ar i z aci n r es u l t a n t e se d i r i g e
d e d er ec h a a i z q u i e r d a y u n p o c o d e
a r r i b a a a b a j o ( m en o s q u e el d e l a d e -
r ec h a p o r ex i s t i r c o n e x i o n e s al t as en el
H a z d e Ba c h m a n n y b aj as en el s en o
c o r o n a r i o ) , o r i g i n a n d o l a p a r t e f i n a l d e
l a o n d a P.
Pu es t o q u e l a m a s a a u r i c u l a r es p e -
q u e a , l a a m p l i t u d d e l a o n d a P es
b a j a ( < 0 , 2 5 m V ) , y d a d o q u e l a d e s -
p o l a r i z a c i n s e t r a n s m i t e cl ul a a c -
l u l a t a r d a " b a s t a n t e t i e m p o " en c o m -
p l et a r s e ( n o r m a l m e n t e 8 0 - 1 2 0 m s ) . El
ej e ( di r ecci n en el p l a n o f r o n t a l d el
v e c t o r d e des po l a r i z a ci n) d e l a o n d a
P s i n u s a l g e n e r a l m e n t e es t en t r e 0 y
9 0 . En V1 l a o n d a P s i n u s a l es i s odi f -
s i ca ( p r i m e r o p o s i t i v a y l u e g o n eg a t i v a )
p o r l a po s i ci n a n a t mi c a d e l as aur -
c u l a s y el o r d e n en q u e s e d e s p o l a r i -
z a n . E s p ec i a l m en t e en j v en es es f r e-
c u e n t e u n c i e r t o g r a d o d e a c el er a c i n
i n s p i r a t o r i a y d ec el er a c i n es p i r a t o r i a
d el r i t m o s i n u s a l ( a r r i t m i a s i n u s a l r es p i -
r a t o r i a ) y, en o c a s i o n es , ex i s t e " m i g r a -
ci n d el m a r c a p a s o s s i n u s a l " a l o l a r -
g o d e s u ex t ens i n c r a n e o c a u d a l q u e
h a c e q u e el o r i g e n d el i m p u l s o s ea ms
b a j o d e l o h a b i t u a l ( es p ec i a l m en t e d u -
r a n t e b r a d i c a r d i a s i n u s a l ) , o r i g i n a n d o
o n d a s P q u e s o n n eg a t i v a s o a p l a n a d a s
en c a r a i n f er i o r ( Fi gur a 1 5 ) .
El i nterval o PR: a b a r c a d es d e el c o m i e n z o d e l a o n d a P al i n i c i o del
Q RS; est f o r m a d o p o r l a o n d a P y p o r el s eg m en t o i s oel ct r i co PR
( q ue r ef l ej a el r et r as o en l a c o n d u c c i n d el i m p u l s o en el n o d o A V
y l a c o n d u c c i n p o r el s i s t ema H i s - Pu r k i n j e, q u e al es t ar a m b o s f o r -
m a d o s p o r es cas o t ej i d o , s u des pol ar i z aci n n o se d et ec t a d es d e el
ECG d e s u p er f i c i e) . De b e m e d i r ent r e 1 2 0 y 2 0 0 ms (3 - 5 c u a d r i t o s ) .
El ni co p u n t o p o r d o n d e el i m p u l s o d es p o l a r i z a n t e p u e d e p enet r a r
d e l as aur cul as a l os vent r cul os en u n co r a z n n o r m a l es el n o d o
A V . Si se d i s p o n e d e r egi s t r os d e l a a c t i v i d a d el ct r i ca nt r acavi -
t a r i a y se d et ec t a el m o m e n t o d e des pol ar i z aci n del H a z d e H i s
( h i s i o g r a m a , s l o v i s i b l e en l os r egi s t r os i nva s i vo s ) , el i n t er v a l o PR
se c o m p o n e d e l a s u m a d el i n t er v a l o A H (des pol ar i z aci n a u r i c u l a r
y r et r as o en el n o d o A V) e i n t er v a l o H V ( co nducci n d el s i s t ema
H i s - Pu r k i n j e h as t a el i n i c i o d e l a des pol ar i z aci n v en t r i c u l a r ) . A l n o
p o d er d et ect a r s e en el ECG d e s u p er f i c i e el h i s i o g r a m a , es t os t i e m -
po s en l os q u e se d i v i d e el i n t er v a l o PR s o n ni ca ment e m ed i b l es si
se l e c o l o c a n al p a c i en t e r egi s t r os i n t r a c a v i t a r i o s en el t r a n s c u r s o d e
u n es t u d i o el ect r of i s i ol gi co.
C ompl ej o QRS (despol ari z ac i n ventri c ul ar): l a des po l a r i z a ci n
v e n t r i c u l a r es m u y r pi da ( m en o s d e 1 0 0 ms ) p o r q u e el s i s t ema
H i s - P u r k i n j e es t e s p e c i a l i z a d o en c o n d u c i r el i m p u l s o m u y d e -
p r i s a , e i n i c i a l a d es p o l a r i z a ci n d e f o r m a s i mul t nea d es d e v a -
r i o s p u n t o s (l as " i n s e r c i o n e s " d e l as r a m a s d e r e c h a y l os f as c -
c u l o s i z q u i e r d o s ) . La d es p o l a r i z a ci n v e n t r i c u l a r s i g u e u n o r d e n
V9
V8
V7
aVL 30
DI 0
o
V4R
Dll 60
aVF 90
V3R
VI
V2
Figura 1 4. Derivaciones estndar del ECG de superficie
d e t e r m i n a d o : c u a n d o el i m p u l s o l l eg a a l as r a m a s d el H a z d e H i s ,
d es d e l a r a m a i z q u i e r d a h a y c o n e x i o n e s c o n el s ep t o i n t er v en t r i -
c u l a r i z q u i e r d o , l o q u e i n i c i a s u d es p o l a r i z a ci n, q u e se d i r i g e d e
i z q u i e r d a a d e r e c h a y d e at r s a d e l a n t e p o r l a po s i ci n p o s t er i o r
e i z q u i e r d a d el V I , o r i g i n a n d o u n p eq u e o ( p o c a s cl ul as ) v ec t o r
d e d es p o l a r i z a ci n s ept a l q u e se a l ej a d e D l l , p r o d u c i e n d o u n a
p eq u e a o n d a n eg a t i v a .
I n m e d i a t a m e n t e des pus , el i m p u l s o r ec o r r e l as r a ma s y l a Red d e
P u r k i n j e, p r o d u c i e n d o l a g r a n des pol ar i z aci n d e l a m a y o r p a r t e
d e l a ma s a v en t r i c u l a r d es d e l as r eg i o n es m ed i a s y a p i c a l es (i ns er -
ci n d e l as r a ma s d el H i s ). D e b i d o a q u e h a y ms ma s a en el VI
q u e en el V D , el v ec t o r r es u l t a n t e se d i r i g e d e a r r i b a h a c i a a b a j o
(i gual q u e l as r amas ), y est d es v i a d o h a c i a l a i z q u i er d a y h a c i a
at rs ( d o n d e est a na t mi ca ment e el VI ). En Dl l p r o d u c e u n a r pi da
( p o c o s m i l i s eg u n d o s , p o r v i a j a r d ep r i s a p o r el s i s t ema es p ec i a l i z a d o
d e co n d u cci n ) y al t a ( po r t ener m u c h a s cl ul as , m u c h a a m p l i t u d )
o n d a q u e se a c er c a al el ec t r o d o ( po s i t i va ) . F i n a l m en t e a c o n t ec e l a
des pol ar i z aci n d e l as r eg i o n es b s al es (l as ms cer ca na s al s u r c o
A V) d es d e l as p o r c i o n es m ed i a s d e l os vent r cul os , f o r m a n d o u n
p eq ueo v ec t o r q u e se a l ej a d e Dl l (peq uea o n d a nega t i v a ) .
El ej e en el p l a n o f r o n t a l d el g r a n v ec t o r d e des pol ar i z aci n v e n -
t r i c u l a r ( c o m p l e j o Q RS) se si t a en t r e - 3 0 y +9 0 , s i en d o n o r m a l
h as t a 1 2 0 en l os ni os p o r l a m a y o r ma s a d el V D en el n a c i m i e n t o
(Fi gur a 1 6 ) .
25
a
edi ci n
3
,,
/ "
1
t
2 Q R S
Figura 1 6. Despoiarizacin ventricular en el plano frontal
Por el c i t a d o o r d e n en l a des po l a r i z a ci n y l a di s pos i ci n a n a t m i -
c a p o s t er i o r e i z q u i e r d a d el V I , en l a d er i v a ci n V1 el c o m p l e j o d e
des po l ar i z aci n v e n t r i c u l a r t i en e u n a p eq u e a o n d a p o s i t i v a i n i -
c i a l (se a c er c a al el ec t r o d o ) s eg u i d a d e u n a g r a n o n d a n eg a t i v a (se
a l ej a d e l ), y en V 6 u n a p eq uea o n d a n eg a t i v a (se a l ej a ) i n i c i a l
s eg u i d a d e u n a g r a n o n d a p o s i t i v a (se a cer ca ) . A l i r p r o g r e s a n d o en
l as p r ec o r d i a l es d es d e V I h as t a V 6 se p r o d u c e u n a trans ic in en l a
q u e el c o m p l e j o pas a d e s er p r e d o m i n a n t e m e n t e n eg a t i v o en V1
a p r e d o m i n a n t e m e n t e p o s i t i v o en V 6 . Ent r e V 3 y V 4 se p r o d u c e l a
t r ans i ci n (s on ms o m e n o s i s odi f s i cos ) p o r s er p e r p e n d i c u l a r e s
al g r a n v ec t o r d e des po l ar i z aci n v e n t r i c u l a r (Fi gur a 1 7 ).
Figura 1 7. Despolarizacin ventricular en el plano horiz ontal
A ef ect o s d e n o m e n c l a t u r a , se d e n o m i n a R a l a p r i m er a o n d a p o s i t i -
va d el c o m p l e j o d e des pol ar i z aci n v en t r i c u l a r , Q a l a o n d a n eg a t i -
va q u e h a y ant es d e R, y S a l a o n d a n eg a t i v a q u e a p a r ec e t r as l a R,
y R' a u n a ev en t u a l s eg u n d a o n d a p o s i t i v a . Se e m p l e a ma ys cul a o
mi ns cul a s egn s ea g r a n d e o peq uea l a a m p l i t u d d e l a o n d a .
Segmento ST y onda T (repol ari z aci n ventri cul ar): d u r a n t e l a i n s -
cr i pci n del Q RS se p r o d u c e l a r epol ar i z aci n d e l as aur cul as q u e
c o i n c i d e c o n el Q RS y n o se a p r ec i a en el ECG. T r as l a d es p o l a r i z a -
ci n v en t r i c u l a r , h a y u n es p a c i o d e t i e m p o en el q u e n o h a y n u ev o s
c a m p o s el ct r i cos pues l as cl ul as v en t r i c u l a r es es t n en f as e 2 d el
p o t en c i a l d e a cci n, as q u e se a p r ec i a u n s eg m en t o i s oel ct r i co
( s eg men t o ST ). Se d e n o m i n a p u n t o J al p u n t o d e uni n d el f i n a l d el
Q RS c o n el s eg m en t o ST .
P o s t er i o r m en t e c o m i e n z a l a r epo l ar i z aci n v e n t r i c u l a r q u e se p r o -
d u c e i n i c i a l m e n t e en el e p i c a r d i o , es d ec i r , se r ep o l a r i z a p r i m e -
r o l a z o n a q u e se h a d e s p o l a r i z a d o en l t i mo l uga r , p r o g r e s a n d o
h as t a l as p o r c i o n e s m ed i a s d e l a p a r e d d el m i o c a r d i o v en t r i c u l a r ,
d o n d e l as cl ul as ( l l a m a d a s cl ul as M ) t i en en u n p o t en c i a l d e a c-
ci n ms l a r g o , p o r l o q u e s o n l as l t i mas en r ep o l a r i z a r s e ( r ea l -
m e n t e t a mb i n e m p i e z a u n p o c o a nt es en el e n d o c a r d i o q u e en
es t a z o n a m e d i a d e l a p a r ed v en t r i c u l a r ) . A s , c o m o en el e p i c a r d i o
y a h a y cl ul as r ep o l a r i z a d a s y en m e d i o d e l a p a r ed a n n o l o
h a n h e c h o , m i en t r a s se p r o d u c e l a r epo l ar i z aci n v e n t r i c u l a r se
f o r m a n g r a d i en t es ( c a m p o s ) el ct r i cos q u e se i n s c r i b en en el p a p el
y f o r m a n l a o n d a T . C o m o en el vent r cul o i z q u i e r d o h a y ms c -
l ul as q u e en el d e r e c h o , el v ec t o r r es u l t a n t e d e l a r epo l ar i z aci n
( f l ec h a a m a r i l l a ) est u n p o c o d es v i a d o h a c i a l a i z q u i e r d a y h a c i a
at r s ( h a c i a d o n d e est el VI ) . Est e p r o c es o t i en e l u g a r l e n t a m e n t e
( pues l a d ur a ci n d el p o t e n c i a l d e a c c i n es m u y v a r i a b l e a l o
a n c h o d e l a p a r ed ) , p o r l o q u e l a o n d a q u e a p a r ec e t i en e u n a d u -
r aci n p r o l o n g a d a en el ECG. En Dl l p r o d u c e u n a o n d a p o s i t i v a y
a n c h a . El ej e d el v ec t o r d e l a o n d a T se si t a t a mb i n en t r e 0 y 9 0 ,
p o r l o q u e el ngul o QRS- T (ngul o en t r e l os ej es d el Q RS y l a T )
s u el e s er p eq u e o ( Fi gur a 1 8 ) .
Figura 1 8. Repolarizacin ventricular
El i n t er v a l o Q T o c u p a d es d e el i n i c i o d el Q RS al f i n a l d e l a o n d a T .
Su dur aci n d e p e n d e d e l a f r ec u en c i a car d aca, l a ed a d , el s ex o y
o t r o s f a ct o r es . El i n t er v a l o Q T c o r r e g i d o p o r l a f r ec u en c i a car d aca
d eb e ser i n f er i o r a 0 , 4 4 s eg u n d o s en v a r o n es e i n f er i o r a 0 , 4 5 s eg u n -
d o s en m u j er es .
H a y di ver s as f r mul as d e co r r ecci n, s i en d o l a ms e m p l e a d a l a d e
Baz et t :
Q T c o r r e g i d o =Q T m e d i d o / V RR
(RR es el t i e m p o en s eg u n d o s en t r e el i n i c i o d el Q RS p r ev i o y el
i n i c i o d el Q RS c u y o Q T se est m i d i e n d o ) .
T r as l a o n d a T en a l g u n a s per s o na s p u ed e a p r ec i a r s e o t r a o n d a p o -
s i t i va l l a m a d a o nda U, s o b r e t o d o en p r ec o r d i a l es (Fi gur a 1 9 ) .
26
3 mm
3-5 mm
< 3 mm
< 440 ms
a _ ^ lv> ^ Iwv^ lw\ _^ \swîy\
QT
Figura 1 9.Tiempos normales en el ECG de superficie
Principales anomalas electrocardiogrficas
O n da P (se r egi s t r a m ej o r en Dl l y VT ) : en el c r ec i m i en t o o h i p er t r o f i a
d e l a aur cul a d er ec h a ( A D) c r ec e en s u p r i m er a pa r t e, g en er a n d o
u n a P p i c u d a (P p u l mo nal e) en D l l , a u m e n t a n d o su p r i m er c o m -
p o n e n t e p o s i t i v o en V 1 . El c r ec i m i en t o
o h i p er t r o f i a d e l a aur cul a i z q u i er d a (A l )
o r i g i n a c a m b i o s en l a s eg u n d a pa r t e d e
l a o n d a , c o n u n a P a n c h a y m el l a d a en
Dl l (P mitral e) y b i f s i ca c o n p r e d o m i n i o
del s eg u n d o c o m p o n e n t e n eg a t i v o en
V 1 . La o n d a P d es a p a r ece en l a f i b r i l a -
ci n a u r i c u l a r ( a pa r ecen l as o n d a s f) o en
el fl u tter a u r i c u l a r (ondas F en "d i en t es
d e s i er r a"). La o n d a P p u ed e es t ar i n c l u i -
d a en el Q RS y ser di f ci l d e v i s u a l i z a r en
l a t a q u i c a r d i a i n t r a n o d a l o l a v en t r i c u l a r .
La f r ec u en c i a d e l as o n d a s P n o g u a r d a
r el aci n c o n l os Q RS en l a di s oci aci n
a u r i c u l o v en t r i c u l a r . C u a n d o l as aur cu-
l as se d es p o l a r i z a n d e a b a j o a a r r i b a se
d e n o m i n a n o n d a s P ret rgradas e i n v i er -
t en su ej e (Fi gur a 2 0 ) .
Interval o PR: se a l a r g a en l os b l o q u e o s
A V , s i en d o c o n s t a n t e en l os d e p r i m e r
g r a d o , c o n a l a r g a m i e n t o p r o g r es i v o en
l os d e s e g u n d o g r a d o t i p o I ( Wen c k e-
b a c h ) y v a r i a b l e en p r es en c i a d e d i s o -
c i a c i n A V ( c o m o en el b l o q u e o A V
c o m p l e t o o d e t er c er g r a d o ) . Se a c o r t a en l os s ndr o mes d e pr eex -
ci t a ci n v e n t r i c u l a r ( Wo l f f - P a r k i n s o n - Wh i t e) . El d es c en s o d el s eg-
m e n t o PR es m u y es pec f i co, a u n q u e i n f r ec u en t e, d e l a p er i c a r d i t i s
a g u d a (t amb i n p u e d e a p r ec i a r s e en l a i s q u e m i a a u r i c u l a r , a u n q u e
es t e a s p ec t o es m u y v a r i a b l e y t i en e m u y p o c a i m p o r t a n c i a en l a
cl ni ca) .
C ompl ej o QRS: u n Q RS a n c h o s u p er i o r a 1 2 0 ms ) c o n dur aci n m a -
y o r d e l a n o r m a l i n d i c a u n a al t er aci n en l a des pol ar i z aci n v en t r i -
c u l a r q u e n o se p r o d u c e d e f o r m a s i mul t nea d es d e l os t r es p u n t o s
d e i ns er ci n del s i s t ema d e co nd ucci n H i s - Pur k i nj e. Est o o c u r r e en
p r es enci a d e u n b l o q u e o d e r a m a d el H a z d e H i s , d e pr eex ci t aci n
v en t r i c u l a r p o r l a ex i s t enci a d e u n a v a a cces o r i a c o n co nd ucci n
ant er gr ada, d e f r macos ant i ar r t mi cos d e t i p o I q u e r a l en t i z a n l a
co nd ucci n el ct r i ca en l a h i p er p o t a s em i a , o c u a n d o el o r i g en del
i m p u l s o es v en t r i c u l a r (ex t ras st ol es v ent r i cul a r es , t a q u i c a r d i a v e n -
t r i cul a r , r i t m o d e es cape i n f r a h i s i a n o en u n b l o q u e o A V c o m p l e t o ,
RI VA , o r i t m o v en t r i c u l a r es t i m u l a d o p o r u n ma r ca p a s o s ) .
A n t e u n b l o q u e o d e r a m a se d i c e q u e es c o m p l e t o si el Q RS m i d e
ms d e 1 2 0 ms , e i n c o m p l e t o si m i d e m e n o s d e es e v a l o r . La m o r -
f ol og a del Q RS p e r m i t e d i s t i n g u i r el b l o q u e o d e r a m a d er ec h a
( BRD) (rSR' en V 1 - V 2 , o n d a S a n c h a en DI y V5 - V6 ) d el b l o q u e o
d e r a m a i z q u i e r d a (BRI ) ( Q RS p r e d o m i n a n t e m e n t e n eg a t i v o en V 1
c o m o rS o Q S y RR' en V5 - V6 ) ( MI R 9 9 - 0 0 F , 4 2 ) .
El b l o q u e o d e r a m a p r o d u c e u n a al t er aci n a s o c i a d a d e l a r ep o l a r i -
z a ci n (as cens o o, ms t pi cament e, d es c en s o d el s eg m en t o ST c o n
o n d a T nega t i va ) q u e se s uel e l i m i t a r a l as p r ec o r d i a l es d er ec h a s
(V1 - V3 ) en el b l o q u e o d e r a m a d er ec h a y es d i f u s a en el b l o q u e o d e
r a m a i z q u i er d a . Los h e m i b l o q u e o s d e l os f as c cul os d e l a r a m a i z -
q u i e r d a en s a n c h a n p o c o el Q RS (< 1 2 0 ms ), mani f es t ndos e c o m o
d es v i a c i o n es d el ej e n o d el Q RS: ej e d es v i a d o a l a i z q u i er d a (< - 3 0 )
en el h e m i b l o q u e o a n t er o s u p er i o r i z q u i e r d o , ej e d es v i a d o a l a d e -
r ec h a (> +9 0 ) en h e m i b l o q u e o p o s t er o i n f er i o r i z q u i e r d o ( MI R 9 9 -
0 0 , 9 5 ) . El b l o q u e o d e r a m a d er ec h a a p a r ec e h as t a en el 2 % d e l a
po b l a ci n g en er a l s i n car di opat a s u b y a c en t e. El b l o q u e o d e r a m a
i z q u i er d a es ms i n f r ec u en t e ( 0 , 1 - 0 , 7 %) c o m o v a r i a n t e n o r m a l , y
en g en er a l o b l i g a a p r o f u n d i z a r en el di agns t i co. En o c a s i o n es , l os
b l o q u e o s d e r a m a s o n " d ep en d i en t es d e l a f r e c u e n c i a " ( a p a r ecen a
p a r t i r d e u n a f r ec u en c i a d e t e r m i n a d a , d es a p a r ec i en d o si l a f r e c u e n -
ci a car d aca es m en o r ) (Fi gur a 2 1 ) .
Crecimiento AD
Crecimiento Al
Figura 20 . Crecimientos auriculares
27
a
edi ci n
Figura 21 . Bloqueo de rama izquierda (ECG supeior), bloqueo de rama derecha (ECG inferior)
en las derivaciones precordiales (V1- V6)
Normal Crecimiento de VD
Figura 22. Crecimiento ventricular derecho
Un a p equ ea o nda q es f i s i ol gi ca en I, I I , I I I ,
aVF, a VL y V5 - V6 , i n d i c a n d o l a d es p o l a r i z a -
ci n del t a b i q u e nt ervent ri cul ar. C u a n d o l a
o n d a Q es m a y o r d e 4 0 ms d e a n c h u r a y m a -
y o r d e 2 m V (o del 2 5 % d e l a al t ur a del QRS)
d e p r o f u n d i d a d , se h a b l a d e Q pat ol gi ca, q u e
s uel e ma r c a r u n i nf a r t o t r a ns mur a l l o c a l i z a d o
en l a regi n q u e ex p l o r a n esas d er i v a ci o nes .
A veces se a p r ec i a n o n d a s Q pat ol gi cas , s i n
i nf ar t o , en l a mi ocar di opat a hi pert rf i ca o en
el s ndr ome d e Wo l f f - Pa r k i n s o n - Wh i t e.
El c r e c i m i e n t o o h i p er t r o f i a del V D des v a
h a c i a s t e ( h a ci a l a d er ec h a y h a c i a a d e l a n -
t e) el v ec t o r d e des pol ar i z aci n v en t r i c u l a r ,
p u d i e n d o a p a r ec er u n ej e d er ec h o ( m a y o r
d e 9 0 ) d el Q RS, y en p r ec o r d i a l es , al gi r ar
l a di r ecci n h a c i a l a q u e a p u n t a el v ec t o r ,
h a c i a V1 - V2 en es as d er i v a c i o n es , en l ugar
d e s er u n c o m p l e j o p r e d o m i n a n t e m e n t e n e-
g a t i v o , es p r e d o m i n a n t e m e n t e p o s i t i v o c o n
u n a R m a y o r q u e l a S, a c o m p a a d o d e a l -
t er a c i o n es d e l a r epol ar i z aci n s ec u n d a r i a s
en es as m i s m a s d er i v a c i o n es (i nver s i n d e l a
o n d a T y d es c en s o d el ST ). Est e es el cl s i co
c r e c i m i e n t o d e V D o " t i p o A " ( MI R 0 8 - 0 9 ,
3 5 ) (Fi gur a 2 2 ) .
Ex i s t e u n c r e c i m i e n t o d e V D " t i p o C " p r o -
p i o d el c o r p u l mo nal e en el q u e se h i p er -
t r o f i a p r i n c i p a l m e n t e el t r a c t o d e s a l i d a d el
V D p r o d u c i e n d o u n ej e i n d e t e r m i n a d o (l os
c o m p l e j o s s o n i s odi f s i cos en t o d a s l as d e -
r i v a c i o n es f r o n t a l es ) . La s o b r ec a r g a v e n t r i -
c u l a r d e r e c h a a g u d a (p. ej . , en l a e m b o l i a
p u l m o n a r ) p u e d e p r o d u c i r es t as a l t e r a c i o -
nes y el pat r n car act er s t i co "SI Q I I I T I I I "
(S en D I , Q y T n eg a t i v a en Dl l l ) .
El c r e c i m i e n t o d el vent r cul o i z q u i e r d o n o
s uel e m o d i f i c a r el ej e, pues ya d e p o r s est
d es v i a d o a l a i z q u i er d a , p er o pr oduci r v o l -
t aj es m u y al t os en l os Q RS, c o n a l t er a ci o nes
d e l a r epol ar i z aci n s ecund a r i a s (i nver s i n
d e l a o n d a T y d es cens o d el ST, es p ec i a l m en -
t e en l as d er i v a c i o n es I, aVL , V5 - V6 ) . H a y
var i o s cr i t er i o s el ect r ocar di ogr f i cos pa r a d e -
t er m i n a r si ex i s t e c r e c i m i e n t o del VI , a u n q u e
l os di f er ent es ndi ces d e m e d i d a ex i s t ent es
m u es t r a n , en g en er a l , es cas a s en s i b i l i d a d
p er o m ej o r es p ec i f i c i d a d ( So k o l o v- L yo ns ,
C o r n el l , et c. ) p o r l o q u e, en l a a c t u a l i d a d ,
l a p r u eb a d e el ecci n par a d em o s t r a r c r ec i -
m i en t o s es l a ecogr af a (si b i en l a r es o n a n c i a
magnt i ca car d aca p u ed e ser ms ex act a).
La p r es en c i a d e a l t er n a n c i a en l a a m p l i t u d
d e l os Q RS (y el r es t o d e o nd a s ) i n d i c a g en e-
r a l m en t e l a ex i s t en c i a d e d e r r a m e per i cr di -
c o i m p o r t a n t e. Un v o l t a j e b a j o d e l os Q RS
p u e d e a p a r ec er en l a o b es i d a d , en f i s em a ,
mi ocar di opat a ar r i t mogni ca d e vent r cul o
d e r e c h o y en l a mi ocar di opat a r es t r i ct i va ,
as c o m o en p a c i en t es c o n mi ocar di opat a
d i l a t a d a (en es t os cas os es f r ec u en t e q u e el
b a j o v o l t a j e se a p r ec i e s l o en l as d e r i v a c i o -
nes d el p l a n o f r o n t a l ) .
2 8
Los c o m p l e j o s Q RS p r o d u c i d o s p o r l a es t i mu l a c i n c o n u n m a r -
c a p a s o s v e n t r i c u l a r s u el en p e r m i t i r l a v i s u a l i z a c i n i n m e d i a t a -
m e n t e d e l a n t e d el c o m p l e j o d e u n a r t ef a c t o el ct r i co d e e s t i m u -
l a c i n m u y b r e v e ( "es p c u l a ") . A l g u n a s a n o m a l a s es pec f i ca s d e
l a p o r c i n f i n a l d el Q RS s o n l a o n d a d e O s b o r n e ( a s o c i a d a a l a
h i p o t e r m i a g r a v e) o l a o n d a ps i l o n ( p r o p i a d e l a mi o c a r d i o p a t a
a r r i t mo gni ca d el v en t r c u l o d e r e c h o ) .
Segmento ST: el a s c en s o d el ST a v a l o r es s u p er i o r es a 1 m m p u e -
d e i n d i c a r c o r r i e n t e d e l es i n t r a n s m u r a l ( c o n v e x o h a c i a a r r i b a ) ,
a n e u r i s m a v e n t r i c u l a r (si p er s i s t e e l e v a d o t r as u n i n f a r t o a g u d o
d e m i o c a r d i o ( I A M) ) , p er i c a r d i t i s ( el ev a ci n d i f u s a c n c a v a ) , s n-
d r o m e d e Br u g a d a ( a s cens o en V 1 - V 3 c o n T n eg a t i v a y b l o q u e o
i n c o m p l e t o d e r a m a d er ec h a ) o, a v eces , r epo l a r i z a ci n p r e c o z
( v a r i a n t e n o r m a l en j v enes c o n h i per t on a v a g a l c o n a s c en -
s o c o n v e x o h a c i a a r r i b a d el J- ST; es t a a n o ma l a se h a r es eado
c o m o u n a al t er aci n s i n i m p o r t a n c i a en l a cl ni ca d u r a n t e m u c h o
t i e m p o , p er o r e c i e n t e m e n t e se h a r es eado c o n m a y o r f r e c u e n c i a ,
s o b r e t o d o en c a r a i n f er i o r , en p a c i en t es c o n m u e r t e s b i t a i d i o -
pt i ca, ms q u e en l a p o b l a c i n g en er a l ) .
El d es c en s o d el ST p u ed e a p a r ecer t amb i n d u r a n t e l os ep i s o d i o s d e
i s q u em i a en l a a n g i n a es t a b l e, en l a i nes t a b l e o en el i n f a r t o a g u d o
d e m i o c a r d i o s ub endo cr di co ; o b i e n i n d i c a r s o b r ec a r g a v en t r i c u l a r
( s ec u n d a r i o a l a h i p er t r o f i a , g en er a l m en t e d e p en d i en t e d e s c e n d e n -
t e), i mpr egnaci n d i g i t a l i c a ( "c u b et a di gi t l i ca") o en l os b l o q u e o s
d e r a m a .
I RECUERDA
La i magen de rSR' en V I es caract er st i ca del b l o q u eo de r ama der e-
ch a, del s ndrome de Br ugada y de l a comuni caci n i nt er aur i cul ar .
O n da T: st a se el ev a c o n l a i s q u em i a s ub endo cr di ca, en l a h i per -
p o t a s em i a ("T p i c u d a s ") , en el r a r o s ndr ome d e Q T c o r t o congni -
t o , a n t e l a s o b r ec a r g a d e v o l u m e n d el VI (mi ocar di opat a d i l a t a d a ) o
en a l g u n a s f o r m a s d e mi ocar di opat a h i per t r f i ca. La o n d a T se h a c e
n eg a t i v a en p r es en c i a d e i s q u em i a t r a n s m u r a l (de r a ma s s i mt r i cas
y p r o f u n d a ) , c o m o s ecuel a d el i n f a r t o a c o m p a a n d o a l a o n d a Q ,
en l a pr eex ci t aci n v en t r i c u l a r , a n t e s o b r ec a r g a v en t r i c u l a r (en l a
h i p er t r o f i a o di l at aci n d e l os vent r cul os ), en l a ev o l uci n d e l a
p er i c a r d i t i s a g u d a , en l a mi ocar di opat a h i per t r f i ca d e p r e d o m i n i o
a p i c a l ( o ndas T nega t i va s "g i g a n t es ") y en V1 - V3 en l a m i o c a r d i o p a -
t a ar r i t mogni ca d el V D . O n d a s T nega t i va s en d er i v a c i o n es V1 - V3
p u e d e n s er n o r m a l es es p ec i a l m en t e en m u j er es y ni os (pat r n i n -
f a nt i l ) y en der i vaci n D l l l . G en er a l m en t e, l a o n d a T es n eg a t i v a en
aVR. En o c a s i o n es se d et ec t a u n a p l a n a m i e n t o g en er a l i z a d o d e l as
o n d a s T q u e se d e n o m i n a "al t er aci n i nes pec f i ca d e l a r ep o l a r i z a -
c i n " y q u e s uel e ser u n a v a r i a n t e n o r m a l ( es p ec i a l m en t e f r ec u en t e
t r as ci r ug a car d aca), si b i en c o n v i e n e des ca r t a r i s q u em i a s u b y a -
cent e.
La a n s i ed a d , el ej er c i c i o f s i co ( i n c l u i d a l a er gomet r a), l a h i per -
vent i l aci n, l as t a q u i c a r d i a s s o s t eni da s , el p e r i o d o p o s t p r a n d i a l , el
o r t o s t a t i s m o , l a p a n c r ea t i t i s a g u d a ( a f ec t a n d o a D l l , Dl l l y aVF) y
l os a c c i d en t es c er eb r o v a s c u l a r es a g u d o s p u e d e n a p l a n a r o i n c l u s o
i n v er t i r l a p o l a r i d a d d e l a o n d a T .
El i n t er v a l o Q T c o r r e g i d o se a c o r t a en l a h i p er c a l c em i a y, en o c a -
s i o nes , b a j o t r a t a m i en t o c o n d i g o x i n a , as c o m o en el s ndr ome d e
Q T c o r t o congni t o. Se a l a r ga en l a h i p o c a l c e m i a , h i p o p o t a s em i a ,
h i p o m a g n e s e m i a y ot r as a l t er a c i o n es endo cr i no met ab l i cas , en l a
i s q u em i a a g u d a , p o r el e m p l e o d e f r macos q u e a l a r g a n el Q T ( a n-
t i ar r t mi cos d e l os g r u p o s l a y I I I , q u i n o l o n a s , macr l i dos , t r i c cl i cos ,
et c. ) o en el s ndr o me d e Q T l ar go congni t o. La negat i vi z aci n d e
l a o n d a U d u r a n t e el es f u er z o p u ed e i n d i c a r i s q u em i a s u b y a c en t e,
si b i en es u n h a l l a z g o p o c o f r ec u en t e.
RECUERDA
La h i per cal cemi a acor t a el Q T y l a h i pocal cemi a l o al arga, y el Q T l argo
f aci l i t a la torsin de punt as (torsade de pointes).
3.2. Radiografa de trax
Est e mt o do di agns t i co p e r m i t e o b s er v a r c a m b i o s en l a s i l uet a car d a-
ca y en l os c a m p o s p u l m o n a r e s . En l a p l a c a p o s t er o a n t er i o r d e t r ax
(PA ), l a s i l uet a car d aca d er ec h a se f o r m a , d e a b a j o a a r r i b a , p o r l a ca v a
c a u d a l , l a aur cul a d er ec h a , a veces l a a o r t a a s c en d en t e, l a c a v a s u p e-
r i o r y l os t r o n c o s s upr aar t i cos . La s i l uet a i z q u i er d a p o r el vent r cul o
i z q u i e r d o , l a o r ej u el a ( s o l a m en t e v i s i b l e si est d i l a t a d a ) d e l a aur cul a
i z q u i er d a , el t r o n c o o " c o n o " p u l m o n a r , el c a y a d o o b ot n ar t i co y
l os t r o n c o s s upr aar t i cos .
| RECUERDA
La aur cul a i z q ui er da no se ve en la radiografa pos t er oant er i or
en condi ci ones fi si ol gi cas.
RECUERDA
Las cavi dades der echas del coraz n s on der echas y ant er i or es , y las
i z q ui er das son i z q ui er das y pos t er i or es .
Es n ec es a r i o c o n f i r m a r u n a b u e n a t cni ca ant es d e o b t en er c o n c l u s i o -
nes ( b i en i n s p i r a d a : el d i a f r a g m a est s i t u a d o p o r d eb a j o d e l os a r co s
co s t al es a n t er i o r es 6 o 7 , y d el 1 0 a r c o co s t al p o s t er i o r - el h em i d i a -
f r a g m a d e r e c h o es u n p o c o ms a l t o q u e el i z q u i e r d o - , b i en c en t r a d a
(l as cl av cul as es t n eq u i d i s t a n t es d e l as apf i s i s es pi no s a s ; c o r r ec t a
ex pos i ci n: ni m u y " b l a n d a " ni m u y " p en et r a d a " ) . En l a l at er al (s uel e
s er l at er al i z q u i er d a ) , el b o r d e a n t er i o r l o f o r m a el V D y el p o s t er i o r l a
A l , y en l a p a r t e ms b a j a el VI (Fi gur a 2 3 ) .
Troncos supraarticos Troncos supraarticos
Vena cava superior \ Cayado artico
Aorta ascendente / \ V I / / / \ Arteria
/ \ pulmonar
A
Orejuela izquierda
Aurcula derecha / Ventrculo izquierdo
Vena cava inferior
Figura 23. Radiografa posteroanterior de trax
29
a
edi ci n
CRECIMIENTO Rx POSTEROANTERIOR Rx LATERAL
Aurcula izquierda
Orej uela izquierda prominente
Elevacin del bronquio principal iz quierdo
Doble contorno en el borde cardaco derecho
Prominencia en la parte alta del borde posterior cardaco
Esofagograma: compresin extrnseca del esfago
Ventrculo izquierdo
Prominencia de su borde
Punta cardaca dirigida hacia abaj o y a la izquierda
Prominencia de la parte baja del borde posterior cardaco,
que supera hacia atrs en ms de 1 cm la lnea
que representa la vena cava inferior entrando en el corazn
Aurcula derecha
Abombami ento hacia fuera del borde de la aurcula derecha
No desplaza al bronquio principal derecho, porque se sita
delante de l
Sin hallazgos significativos
Ventrculo derecho
Cardiomegalia
Desplazamiento de la punta cardaca hacia arriba
Ocupacin del espacio retroesternal por encima del tercio
inferior del esternn
Tabla 8. Signos radiolgicos de crecimiento de las cavidades cardacas
La c a r d i o m e g a l i a se d ef i n e c o m o l a p r es en c i a d e u n ndi ce c a r d i o t o -
r ci co s u p er i o r a 0 , 5 ( d i s t a nci a mx i ma d e l a s i l uet a car d aca d i v i d i d o
ent r e l a mx i ma s epar aci n d e l os s enos cos t of r ni cos en l a r adi ogr af a
p o s t er o a n t er i o r ; l a a n t er o p o s t er i o r m a g n i f i c a l a s i l uet a y p r o d u c e f al s a
c a r d i o m eg a l i a ) . C o n v i e n e ex p r es a r q u c a v i d a d h a a u m e n t a d o : c u a n d o
l a A D i n c r e m e n t a s u t amao , l a d i s t a n c i a d es d e l a l nea m e d i a a s u
b o r d e l at er al en l a p l a c a PA es m a y o r d e 7 c m . C u a n d o c r ec e el V D ,
l a z o n a en l a q u e c o n t a c t a l a s i l uet a car d aca a n t er i o r c o n el es t er nn
en l a l at er al es m a y o r d e 1 / 3 d e l a a l t u r a es t er na l . C u a n d o c r ec e l a A l ,
en l a l a t er a l , l a d i s t a n c i a en t r e l a c o l u m n a y el b o r d e p o s t er i o r d e l a
s i l uet a es m e n o r a u n c u e r p o v er t eb r a l (se podr a em p l ea r " p a p i l l a d e
b a r i o " p a r a r el l ena r el es f ago, en c o n t a c t o c o n l a ca r a p o s t er i o r d e l a
A l y d ef i n i r as s u l mi t e; en s u a u s en c i a , el b o r d e a n t er i o r d e l os b r o n -
q u i o s p r i n c i p a l es se t o m a c o m o r ef er en c i a pa r a es t a b l ecer h as t a d nde
a l c a n z a l a A l ) , y en l a p l a c a PA p u e d e d et ect a r s e i m a g en d e d o b l e
c o n t o r n o en el m a r g e n d e r e c h o d e l a s i l uet a , el evaci n d el b r o n q u i o
p r i n c i p a l i z q u i e r d o y, en o c a s i o n es , l a pr ot r us i n d e l a o r ej u el a b a j o el
c o n o p u l m o n a r . C u a n d o c r ec e el VI , el b o r d e i z q u i e r d o d e l a s i l uet a en
l a p l a c a PA s up er a l a l nea m e d i o c l a v i c u l a r i z q u i er d a . C u a n d o ex i s t e
d e r r a m e per i cr di co i m p o r t a n t e , l a s i l uet a t o m a a s p ec t o r ec t i f i c a d o en
" t i en d a d e c a m p a a ", y en l a l at er al , l a l nea per i cr di ca a n t er i o r ( n o
s i em p r e v i s i b l e: en t r e el es t er nn y el b o r d e a n t er i o r d el V D ) se en s a n -
c h a ( T a b l a 8 ).
C u a n d o ex i s t e e n s a n c h a m i e n t o d el m ed i a s t i n o a f ec t a n d o al b o r d e s u -
p er i o r i z q u i e r d o d e l a s i l uet a (l a a o r t a a s c en d en t e en el b o r d e i z q u i e r d o
d e l a s i l uet a se s epar a ms d e 2 c m d e l a l nea m e d i a a l a a l t u r a d e l a
c a r i n a t r a q u ea l ) h a y q u e s o s p ec h a r d es d e u n a di l at aci n ar t i ca p o r
H T A o pos t es t ent i ca en u n a es t enos i s v a l v u l a r ar t i ca gr a v e, h as t a
a n eu r i s m a ar t i co, si b i en en a n c i a n o s es f r ec u en t e l a "el o n g a c i n " d e
l a a o r t a q u e p u e d e p r o d u c i r es e m i s m o ef ect o . La di l at aci n d el b ot n
ar t i co (ms d e 2 , 5 c m d e l a l nea m ed i a ) p u ed e es t ar p r o d u c i d a p o r
l as m i s m a s caus as (es f r ec u en t e a p r ec i a r cal ci f i caci n d e l a a o r t a a es e
n i v el en per s o na s c o n at er o s cl er o s i s ) .
C u a n d o se a p r ec i a u n " a b o m b a m i e n t o " d el c o n o p u l m o n a r (en s i t ua -
c i o n es n o r m a l es se ve ms c o m o u n " v a l l e" q u e u n a pr ot r us i n, s i t u a d o
b a j o el b ot n ar t i co en l a p l a c a PA ) h a y q u e s o s pech ar su di l at aci n (se
p u ed e es t i ma r si est p r o d u c i d a p o r di l at aci n pos t es t ent i ca en l a es t e-
nos i s v a l v u l a r o p o r di l at aci n s ec u n d a r i a a h i per t ens i n p u l m o n a r , eva -
l u a n d o el c a l i b r e d e l a ar t er i a l o b a r i nf er i o r d er ec h a , q u e s uel e ser v i s i b l e
y m i d e m en o s d e 1 6 m m en el a d u l t o ; si m i d e ms s ugi er e h i per t ens i n
ar t er i al p u l m o n a r ) . O c a s i o n a l m en t e, en i n d i v i d u o s d e h b i t o l ept os mi -
c o c o n es p a l d a r ect i f i ca d a , ex i s t e di l at aci n i di opt i ca del t r o n c o p u l -
m o n a r , y el p ec tu m exc avatu m p u ed e s i m u l a r l o p o r compr es i n.
En l os c a m p o s p u l m o n a r e s , l a vas cul ar i z aci n n o r m a l p r e d o m i n a en
l as b as es . La conges t i n v en o c a p i l a r d el l ec h o p u l m o n a r mu es t r a r ed i s -
t r i b uci n (l os vas os d e l os vr t i ces t amb i n se v i s u a l i z a n c l a r a m en t e,
i n c l u s o ms l l a m a t i v o s o i gua l es a l os i nf er i o r es ) si l a pr es i n c a p i l a r
p u l m o n a r se el ev a d e f o r m a d i s cr et a , y en cas os ms a v a n z a d o s ( gene-
r a l m en t e p o r e n c i m a d e 2 0 - 2 5 m m H g ) a p a r ec e e d e m a i nt er s t i ci a l p u l -
m o n a r q u e p r o v o c a u n i n f i l t r a d o a l v eo l o i n t er s t i c i a l " en al as d e m a r i p o -
s a " p er i h i l i a r y l as l neas de Kerl ey. En l a i n s u f i c i en c i a car d aca d er ec h a
p u ed e h a b er d e r r a m e p l eu r a l , q u e t pi cament e es b i l a t er a l o d er ec h o .
En l a h i per t ens i n p u l m o n a r a u m e n t a el t a ma o d e l as ar t er i as p u l m o -
nar es y s us r a ma s . En l as car di opat as congni t as c o n h i p er a f l u j o p u l -
m o n a r a p a r ec e pl t or a p u l m o n a r ( a u m en t o d e l a t r a m a v a s c u l a r ar t er i al
h as t a l a p er i f er i a , a c o m p a a d o d e di l at aci n d el c o n o p u l m o n a r y u n a
ar t er i a l o b a r i n f er i o r d er ec h a d e ms d e 1 6 m m d e di met r o). Si cur s a
c o n h i p o a f l u j o p u l m o n a r s uel e mo s t r a r a f i l a m i e n t o di s t al d e l as ar t er i as
en l a p er i f er i a y ar t er i a l o b a r i n f er i o r d er ec h a n o d i l a t a d a , c o n u n c o n o
p u l m o n a r v a r i a b l e ( peq ueo o a u m e n t a d o si h a y di l at aci n pos t es t en-
t i ca en l a es t enos i s p u l m o n a r congni t a).
O t r o s s i gno s q u e se p u e d e n a p r ec i a r en l a r adi ogr af a t or ci ca d e i n t e-
rs en car di ol og a s o n l a cal ci f i caci n d el p er i c a r d i o en l a p l a c a l at er al
p r o p i a d e l a p er i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , c a l c i f i c a c i o n es d e l as p a r ed es ar -
t er i al es (de g r a n d es ar t er i as e i n c l u s o c o r o n a r i a s ) o v a l v u l a r es , c a l c i -
f i caci n d e l as p a r ed es d e u n a n eu r i s m a v en t r i c u l a r o d e u n t r o m b o
u b i c a d o en su i n t er i o r , l as mu es c a s co s t al es (t pi cas d e l a coar t aci n
ar t i ca), a no ma l a s d el ci er r e es t er nal (p ec tu m exc avatu m o c arinatu m
o l a r ect i f i caci n d e l a c o l u m n a do r s a l ( q u e p i er d e s u ci f os i s f i s i ol gi ca)
q u e se a s o ci a a p r o l a p s o m i t r a l y a di l at aci n d e a r t er i a p u l m o n a r .
3.3. Prueba de esfuerz o
(ergometra)
C o n es t a p r u e b a se r egi s t r a l a pr es i n a r t er i a l , el ECG y l os s nt omas d el
p a c i en t e d u r a n t e l a r eal i z aci n d e u n ej er c i c i o p r o g r es i v o s o b r e u n a
c i n t a r o d a n t e, c o n i ncl i naci n p r o g r es i v a , a l o l a r go d e di ver s as et apas
o b i c i c l et a es t t i ca c o n u n f r en o mec n i c o o el ect r ni co p r o g r es i v o ,
s egn u n p r o t o c o l o p r e d e t e r m i n a d o ( Br uce, N a u g h t o n , c o n d i s t i n t a
pr ogr es i n del n i v el d e es f uer z o ) . La ca r ga d e es f u er z o d es a r r o l l a d o se
s uel e ex p r es a r en Wa t i o s o en MET S ( eq u i v a l en t es met ab l i cos , t a b u -
l ados p a r a el n i v el d e es f uer z o ) . Se p u e d e a c o p l a r a u n es pi r met r o y
u n a n a l i z a d o r d e gas es y d et er m i n a r el c o n s u m o d e 0 2 y el i mi na ci n
d e CO! y l os d a t o s es pi r omt r i cos (er goes pi r omet r a c o n c o n s u m o d e
ox geno), as c o m o m e d i r el u m b r a l anaer b i co , es d eci r , el p u n t o en el
q u e el m e t a b o l i s m o d el i n d i v i d u o c o m i e n z a a u t i l i z a r d e m a n er a p r e-
d o m i n a n t e l a v as d e p r o d ucci n d e ener g a anaer b i cas y q u e es t a n t o
ms p r e c o z c u a n t o m a y o r es el g r a d o d e af ect aci n car d aco .
3 0
La er gomet r a se e m p l e a p a r a el di agns t i co, p r o -
ns t i co y ev a l u a c i n d el t r a t a m i e n t o d e l a i s q u e-
m i a ca r d a ca , i n v es t i g a r a r r i t m i a s , ev a l u a r l a c a p a -
c i d a d f u n c i o n a l , et ct er a. Si el ECG d el p a c i en t e
p r es en t a a l t er a c i o n es q u e i m p i d e n l a ev a l u a c i n
d e l a p r es en c i a d e i s q u e m i a el ct r i ca, es t a p r u e b a
se p u e d e c o m p l e m e n t a r c o n u n a t cni ca d e i m a -
g en c o m o el SPECT (gammagr af a i s ot pi ca) o l a
ecocar di ogr af a.
3.4. Ecocardiografa
Figura 24. Imagen de ecocardiografa bidimensional
Figura 25. Imagen ecocardiogrfica tridimensional
Un t r a n s d u c t o r pi ez oel ct r i co em i t e y r ec i b e l os
eco s d e u l t r a s o n i d o s y se p r es en t a n l as i mgenes en
p a n t a l l a en t i e m p o r eal ( a c t u a l m en t e h as t a en t r es
d i m en s i o n es ) . Se p u e d e r ea l i z a r p o r p r o c e d i m i e n t o
t r ans t or ci co (des de p u n t o s o " v en t a n a s " q u e e v i -
t a n el a i r e d e l os p u l m o n e s , pues es m a l t r a n s m i s o r
del u l t r a s o n i d o ) o t r ans es of gi co ( q ue se u b i c a en
c o n t a c t o nt i mo c o n l a ca r a p o s t er i o r d e l a aur cul a
i z q u i er d a ) .
En su m o d o M ( una s o l a di mens i n a l o l ar go d el
t i e m p o ) , se p u e d e v a l o r a r l os di met r os d e l as c a -
v i d a d es car d acas , p er i c a r d i o , g r a n d es vas os , et c. ,
y e m p l e a n d o es as m ed i d a s es t i ma r l a f r acci n d e
ey ecci n ( c o n t r a c t i l i d a d g l o b a l ) o l a m o v i l i d a d d e
l as vl vul as .
La ecogr af a b i d i m e n s i o n a l ( 2 D) i n d i c a d e f o r m a
ms c o m p l e t a el r ea, l a f o r m a y l a m o v i l i d a d d e
l as es t r uct ur a s , as c o m o l as l es i o nes ex i s t ent es ,
q u e se i n t eg r a a t r avs d e v a r i o s p l a n o s ( h o y a m -
p l i a b l es c o n l as s o nd a s m u l t i p l a n a r es ) (Fi gur a 2 4 ) .
La ecogr af a t r i d i m e n s i o n a l ( 3 D) es es p ec i a l m en t e
ti l p a r a el es t u d i o d e car di opat as congni t as c o m -
pl ej as (Fi gur a 2 5 ) . La ecocar di ogr af a Do p p l er p er -
m i t e es t i ma r v el o c i d a d es d e l os f l u j o s y g r a d i en t es
( ecuaci n d e Ber n o u l l i ) e, i n d i r ec t a m en t e, es t i ma r
l as r eas v a l v u l a r es p o r l a ec u a c i n d e c o n t i n u i d a d
o a n a l i z a r l a f unci n di as t l i ca v en t r i c u l a r . A s i m i s -
m o p e r m i t e es t i ma r l a pr es i n s i s t o l i ca p u l m o n a r d e
f o r m a n o i nva s i va .
El Do p p l er- c o l o r mu es t r a el c h o r r o r egur gi t a nt e y es
m u y ti l en l a val or aci n d e l as i ns uf i ci enci a s va l vul a r es o l os c o r t o c i r -
cui t o s (MI R 0 1 - 0 2 , 3 8 ) .
El Do p p l er- tis u l ar p er m i t e es t i ma r l a v e l o c i d a d d el m o v i m i e n t o s i s t l i -
c o y di as t l i co d e d i f er en t es r egi o nes d e l a p a r ed mi o cr di ca.
Di v er s o s co nt r a s t es ecogr f i cos i n t r a v en o s o s (mol cul as a m o d o d e m i -
c r o b u r b u j a s , q u e a l g u n a s a t r a v i es a n el f i l t r o p u l m o n a r pa r a ev a l u a r m e -
j o r el co r a z n i z q u i er d o ) p e r m i t e n m ej o r a r l a s eal y l a def i ni ci n d e
l a i m a g en , s o b r e t o d o en p a c i en t es o b es o s o en f i s ema t o s o s c o n "mal a
ventana ec o grfic a ".
La ecocar di ogr af a d e es f uer z o o c o n f r macos ( d o b u t a m i n a , a d en o s i n a o
d i p i r i d a m o l ) se u t i l i z a par a ev a l ua r l a i s q u em i a d et ec t a n d o h i p o c o n t r a c -
t i l i d a d en l as r egi ones h i p o p er f u n d i d a s , as c o m o el c o m p o r t a m i e n t o d e
al gunas val vul opat as o d e l a pr es i n s i s t ol i ca p u l m o n a r c o n el es f uer z o .
La ecocar di gr af a c o n d o b u t a m i n a es t amb i n a p r o p i a d a par a va l o r a r l a
pr es enci a d e v i a b i l i d a d mi ocr di ca en l os paci ent es c o n di s f unci n v en -
t r i cul a r s ever a y l es i ones co r o na r i a s , s i en d o l a t cni ca ms es pec f i ca par a
p r ed eci r l a r ecuper aci n f u n c i o n a l t r as r evas cul ar i z aci n, o pa r a eva l ua r
l a g r a v ed a d d e l a es t enos i s ar t i ca en pr es enci a d e di s f unci n s i s t ol i ca.
3.5. Cateterismo y angiografa
diagnstico- teraputica
M e d i a n t e l a i nt r oducci n d e u n cat t er y co nex i n a u n man met r o ,
se p u ed e r egi s t r ar p r es i o nes (en val vul opat as , f a l l o car d aco , et c. ),
31
a
edi ci n
Figura 26. Coronariografa mostrando la obstruccin completa de la arteria descendente anterior (flecha, izquierda)
y el resultado tras la angioplastia percutnea (derecha)
d o ) , c o n i mgenes d e u n a f i a b i l i -
d a d p a r ec i d a a l a d e l a angi ogr af a
c o n v e n c i o n a l e i n c l u s o l os t r o n c o s
c o r o n a r i o s p r i n c i p a l es ( a u n q u e
es t a t cni ca es t a c t u a l m e n t e en
d es a r r o l l o , es ms s en s i b l e p a r a
el es t u d i o mo r f o l gi co d e l a p a -
r ed v a s c u l a r q u e el p r o p i o T A C ) .
Sus p r i n c i p a l es l i m i t a c i o n e s s o n l a
es cas a ( a u n q u e c r ec i en t e) d i s p o -
n i b i l i d a d , l a n ec es i d a d d e c o l a b o -
r aci n d el p a c i e n t e (l as i mgenes
s e a d q u i e r e n d u r a n t e a p n ea es p i -
r a t o r i a ) , l a c l a u s t r o f o b i a y l a p r e -
s en c i a d e d i s p o s i t i v o s el ct r i cos
i m p l a n t a d o s , c o m o m a r c a p a s o s o
d es f i b r i l a d o r es , q u e g e n e r a l m e n t e
c o n t r a i n d i c a n s u e m p l e o .
i n y ec t a r u n c o n t r a s t e (par a v i s u a l i z a r l as ar t er i as c o r o n a r i a s , c o r t o c i r -
c u i t o s , i n s u f i c i en c i a s , d e t e r m i n a r l a anat om a, c a l c u l a r l a f r acci n d e
ey ec c i n c o n l a vent r i cul ogr af a, et c. ), t o m a r mues t r a s d e s a ngr e en
d i s t i n t o s p u n t o s y v a l o r a r l a ox i met r a (par a ev a l u a r l a p r es en c i a d e
c o r t o c i r c u i t o s ) o t o m a r b i o p s i a s ( t r as pl ant e, mi ocar di opat as , et c. ). En
l a a c t u a l i d a d se p u e d e n r ea l i z a r ml t i pl es p r o c e d i m i e n t o s i n t er v en -
ci o ni s t a s m e d i a n t e el e m p l e o d e cat t er es , ev i t a n d o l a n ec es i d a d d e
r ea l i z a r ci r ug a a b i er t a , c o m o l as a n g i o p l a s t i a s ( c o r o n a r i a s , ar t i cas o
a o t r o s ni vel es ar t er i al es o veno s o s ) , c o n o s i n c o l o c a c i n d e prt es i s
t i p o s tent, r ea l i z a r v a l v u l o p l a s t i a s , c i er r e d e c o r t o c i r c u i t o s c o n ci er t o s
d i s p o s i t i v o s , et c. ) (Fi gur a 2 6 ) .
A l l a d o i z q u i e r d o se a c c ed e p o r v a a r t er i a l , g en er a l m en t e f em o r a l o
r a d i a l , si el a r c o p a l m a r es p e r m e a b l e ( m a n i o b r a d e A l i en ) , y en el ca s o
d e l a A l y m i t r a l , p o r v a v en o s a f e m o r a l y punci n t r a ns ep t a l (a t r avs
d el s ep t o i n t er a u r i c u l a r ) . A l l a d o d e r e c h o se a c c ed e p o r v a v en o s a
( f emo r a l o y u g u l a r ) .
T cni ca s m o d e r n a s c o m o el IVUS (ecogr af a i n t r a c o r o n a r i a , c a l c u l a n d o
el r ea l u m i n a l m ni ma d e l as l es i o nes o b s t r u c t i v a s ) o l a gu a d e pr es i n
( c a l c u l a n d o l a r es er va f r a c c i o n a l d e f l u j o a t r avs d e u n a l es i n o b s t r u c -
t i va) p e r m i t e n es t a b l ecer l a g r a v ed a d d e u n a es t enos i s c o r o n a r i a di f ci l
d e ev a l u a r c o n l a angi ogr af a c o n v e n c i o n a l .
Figura 27. Imagen de cardiorresonancia magntica
3.7. Estudio electrofisiolgico
3.6. Cardiorresonancia magntica
La c a r d i o r r es o n a n c i a magnt i ca es u n a t cni ca di agns t i ca c u y a u t i -
l i z aci n c a d a v ez es ms f r ec u en t e en car di ol og a. Las i mgenes q u e
p r o p o r c i o n a s o n m u y va l i o s a s p a r a ev a l u a r l a anat om a d e l as c a r d i o -
pat as congni t as , s o b r e t o d o d e a q u el l a s en l as q u e es t n i m p l i c a d o s
l os g r a n d es vas os (Fi gur a 2 7 ) . I g u a l m en t e se p u ed e a p l i c a r p a r a v a l o r a r
l a per f us i n, l a i s q u em i a y l a v i a b i l i d a d mi o cr di cas ( e m p l e a n d o a d e-
n o s i n a o d o b u t a m i n a c o n p r o t o c o l o s s i mi l a r es a l os d e l a e c o c a r d i o -
graf a) s i n l i m i t a c i o n es d e v en t a n a , y se c o n s i d er a en l a a c t u a l i d a d l a
tc nic a de referenc ia (go l d s tandard) p a r a es t i ma r l a ma s a mi o cr di ca
y l a f r acci n d e ey ec c i n .
En el c o n t e x t o d e l a ci r ug a ca r d a ca s e p u e d e u t i l i z a r p a r a v a l o r a r l a
a na t o m a d el s i s t ema a r t er i a l per i f r i co y d e l a a o r t a ( a n g i o r r es o n a n c i a
c o n d er i v a d o s d el g a d o l i n i o , q u e es u n c o n t r a s t e ma gnt i co n o y o d a -
Co n s i s t e en l a c o l o c a c i n d e el ect r ocat t er es en l as cmar as car d acas
c o n c a p a c i d a d p a r a es t i mul aci n y r egi s t r o d e l a a c t i v i d a d el ct r i ca (s i -
m i l a r a u n ECG d e s u p er f i c i e p e r o en d o c a v i t a r i o ) , e i n c l u s o apl i caci n
d e di ver s a s ener g as ( r a d i o f r ec u en c i a , cr i o ab l aci n, u l t r a s o n i d o s , et c. )
d es d e l a p u n t a d e d i c h o cat t er (Fi gur a 2 8 ) . El r egi s t r o d e l os el ec t r o g r a -
ma s se r ea l i z a d e f o r m a b as al y en r es pues t a a l a es t i mul aci n car d aca
p r o g r a m a d a . D e es t a f o r m a s e p u e d e es t u d i a r l a i n t eg r i d a d d el s i s t ema
d e gnes i s y c o n d u c c i n (f unci n s i nus a l , f unci n n o d a l y d el s i s t ema
d e H i s - Pur k i nj e) , t i l en p a c i en t es c o n s o s p ec h a d e b r a d i a r r i t m i a s , as
c o m o p a r a i n d u c i r y a n a l i z a r el s us t r at o d e d i f er en t es t a q u i a r r i t m i a s
( t a q u i c a r d i a s p o r r een t r a d a i n t r a n o d a l , v as a cces o r i a s , fl u tter a u r i c u l a r ,
t a q u i c a r d i a v en t r i c u l a r , et c. ).
En a l g u n a s d e es t as t a q u i a r r i t m i a s se p u e d e r ea l i z a r u n t r a t a m i en t o c u -
r a t i v o m e d i a n t e l a ab l aci n c o n r a d i o f r ec u en c i a u o t r a f u en t e d e en er -
g a l i b er a d a d es d e l a p u n t a d e u n el ect r ocat t er , q u e o r i g i n a u n d a o
o "ca ut er i z a ci n" l i m i t a d o a l a z o n a d o n d e se l o c a l i z a el s us t r at o d e l a
t a q u i a r r i t m i a , c o n ef i c a c i a m u y al t a y es cas as c o m p l i c a c i o n e s .
32
En a l g u n o s p a c i en t es c o n c a r d i o p a -
t a i s q umi ca t i en e r el ev a n c i a p a r a
s ent ar i ndi caci n d e i mpl ant aci n
d e d es f i b r i l a d o r , en f unci n d e l a
i n d u c i b i l i d a d o n o d e t a q u i c a r d i a s
v en t r i c u l a r es en r es pues t a a l a es -
t i mul aci n. A s i m i s m o , r ep r es ent a
a m e n u d o el l t i mo es cal n d e es -
t u d i o d e l os p a c i en t es c o n s nco pe
d e o r i g en d e s c o n o c i d o , en l os q u e
se p r es u m e u n o r i g en ar r t mi co
q u e n o se h a p o d i d o d em o s t r a r c o n
ot r as p r u eb a s (MI R 0 0 - 0 1 F, 3 6 ) .
RECUERDA
El estudio electrofisiolgico
diagnstico se i ndi ca ante sn-
copes con sospecha de ori gen
arrtmico que no se demues-
tran con otras pruebas.
En l a a c t u a l i d a d se d i s p o n e d e c a -
t t eres q u e p e r m i t e n cr ea r l es i o -
nes ms p r o f u n d a s ( p u n t a i r r i g a d a )
o ex t ens a s p a r a el t r a t a m i e n t o d e
a l g u n o s s us t r at os es pec f i cos . Se
h a n d e s a r r o l l a d o d i v er s o s s i s t e-
ma s d e " n a v eg a c i n " i nt r acar d aca d e l os cat t er es a p a r t e d e l a f l u o -
r o s c o p i a , q u e p e r m i t e n r ea l i z a r r ec o n s t r u c c i o n es en t r es d i m e n s i o n e s
d e l as c a v i d a d es p a r a a u m e n t a r l a pr eci s i n en l a ca r a ct er i z a ci n d el
o r i g en d e l as a r r i t m i a s y en el p r o c e d i m i e n t o d e a b l a c i n . A s i m i s m o ,
se h a n d e s a r r o l l a d o s i s t ema s d e n a v eg a ci n " r e m o t a " , q u e p e r m i t e n
m a n i p u l a r l os cat t er es d es d e u n a s al a d e c o n t r o l a s i s t i d o p o r o r d e -
n a d o r .
3.8. Test de basculacin (tilt test)
Figura 28. Registros simultneos de derivaciones de superficie e intracavitarias (velocidad del registro 1 0 0 mm/ s),
obtenidos durante un estudio electrofisiolgico en el momento de la ablacin de una va accesoria
Las p r i n c i p a l es l i m i t a c i o n es p a r a s u e m p l e o s o n s u r el a t i v a m en t e es -
cas a es p ec i f i c i d a d y su i n c o m p l e t a r e p r o d u c i b i l i d a d ( d ep en d i en t e d e
l as c o n d i c i o n e s d e p r ec a r g a , v a r i a b l es p o r def i ni ci n, o p o r ef ec t o til t
training, d e m a n er a q u e el r ef l ej o a l t er a d o se a c o m o d e , y si se r ep i t e l a
p r u eb a va r i a s veces , s er m e n o s p r o b a b l e p r o v o c a r el s ncope).
3.9.Tomografa
computari z ada (TC)
Es u n a t cn i ca d e p r o v o c a c i n d e b a j o r i es g o t i l en el d i a gn s t i -
c o d el s n c o p e v a s o v a g a l . T r a s o b t e n e r u n a v a v e n o s a per i f r i ca,
el p a c i e n t e s e t u m b a en u n a c a m i l l a b a s c u l a n t e , m o n i t o r i z a n d o l a
Rx PA y el ECG , d e f o r m a q u e s e l e c o l o c a c o n u n a i n c l i n a c i n
d e u n o s 6 0 - 7 0 , p a r a q u e as s e f u e r c e l a d i s m i n u c i n d e l r e t o r n o
v e n o s o ( q u e es u n o d e l os d e s e n c a d e n a n t e s p r i n c i p a l e s d el s n c o p e
v a s o v a g a l ) . Si t r a n s c u r r i d o s u n o s m i n u t o s ( v a r i a b l es s egn d i v er s o s
p r o t o c o l o s ) n o s e p r o d u c e r es p u es t a , s e a d m i n i s t r a u n f r m a c o (en
g e n e r a l , n i t r o g l i c e r i n a s u b l i n g u a l , a u n q u e t a m b i n s e h a e m p l e a d o
i s o p r e n a l i n a ) d e m a n e r a q u e s e f u e r z a a n ms l a d i s m i n u c i n d el
r e t o r n o v e n o s o y, en p a c i e n t e s p r e d i s p u e s t o s , s e d e s e n c a d e n a el
s n c o p e.
Se c o n s i d e r a p o s i t i v o ( p a s i v o o c o n f r maco s ) s l o si se r e p r o d u c e
el s nco p e, p a r a c u y a r ecup er a ci n se b a s c u l a l a c a m i l l a h as t a l a
po s i ci n d e T r e n d e l e m b u r g y, en o c a s i o n es , se a a d e l a i nf us i n d e
s u er o s a l i n o o a t r o p i n a .
Los til t tes t p o s i t i v o s p u e d e n p r es ent a r
RECUERDA
c t t i .t . i d u r a n t e e s i n c o p e u n p r e d o m i n i o d e
El f/ / f fes no suel e ser ne- "
K
ces ado para di agnos t i car b r a d i c a r d i a ( c a r d i o i n h i b i d o r es ) o d e
el s ncope vas ovagal . h i pot ens i n ( vas o depr es o r es ) o b i en
H H H H H H H i u n a r es pues t a m i x t a .
A u n q u e h a c e ya m u c h o s aos q u e l a T C c o n c o n t r a s t e es u n a t cni -
ca d e g r a n u t i l i d a d p a r a el es t u d i o d e ano mal as v a s cul a r es c o m o el
s ndr ome ar t i co a g u d o (di s ecci n ar t i ca, l cer a p enet r a nt e. . . ) y l a
pat ol og a per i cr di ca, l a r ec i en t e apar i ci n d e e q u i p o s m u l t i d et ec t o r es
( " m u l t i c o r t e" ) q u e a c o r t a n el t i e m p o n ec es a r i o p a r a a d q u i r i r l as i mge-
nes y c o n c a p a c i d a d d e gating (adq ui s i ci n s i n c r o n i z a d a c o n el ECG)
h a e x p a n d i d o s u e m p l e o en car di ol og a, e v i t a n d o l os a r t ef a ct o s d e m o -
v i m i e n t o q u e p r o d u c e el l a t i d o car d aco.
D e es t a f o r m a , l a a n g i o T C es u n a t cni ca m u y t i l p a r a r ea l i z a r u n a
cor onar i ogr af a n o i nv a s i v a en d e t e r m i n a d o s p a c i en t es ; p o r e j e m -
p l o , p a r a el es t u d i o d e ano mal as congni t as c o r o n a r i a s , d e p u en t es
(byp as s ) a o r t o c o r o n a r i o s , e i n c l u s o p a r a v a l o r a r l es i o nes at er os cl er t i -
cas c o r o n a r i a s , c o n l a v en t a j a d e q u e p e r m i t e a n a l i z a r l a p a r ed ar t er i al
y s u co mp o s i ci n ( "i n v i s i b l es " en l a cor onar i ogr af a c o n v e n c i o n a l q u e
ni ca ment e eval a l a l u z d el vas o ) . T a mb i n p e r m i t e l a es t i maci n d e
l a ma s a y l a f r acci n d e ey ecci n v en t r i c u l a r , e i n c l u s o a n a l i z a r l a c o n -
t r a c t i l i d a d r eg i o n a l (Fi gur a 2 9 ) .
Sus p r i n c i p a l es l i m i t a c i o n es s o n el e m p l e o d e r adi aci n, l a p r es en c i a
d e a b u n d a n t e c a l c i o en l a p a r ed d e l as c o r o n a r i a s ( p o r ser r a d i o o p a c o )
o d e s tent met l i cos (t amb i n r a d i o o p a c o s ) q u e n o p e r m i t e n l a c o r r ec t a
vi s ual i z aci n d e l a l u z en s u i n t er i o r .
33
a
edi ci n
Figura 29. Angiografa coronaria con TC multicorte
Si n e m b a r g o , l a o p a c i d a d d el c a l c i o se a p r o v ec h a p a r a el cl cul o d e l a
punt uaci n d e c a l c i o (c al c iu m s c o re), t cni ca q u e n o pr eci s a c o n t r a s t e
c o n l a q u e se a n a l i z a l a c a n t i d a d d e c a l c i o d et ec t a d o en l as c o r o n a r i a s
d e u n p a c i en t e.
La punt uaci n d e c a l c i o t i en e u n a l t o v a l o r p r e d i c t i v o n eg a t i v o (si es
c er o , pr ct i cament e e x c l u y e l a p r es en c i a d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a ) y
c o n f i r m a l a p r es en c i a d e a t er o s cl er o s i s c o r o n a r i a , si b i en n o p er m i t e
p r ed ec i r c o n d em a s i a d a f i ab i I dad el r i es go d e d es a r r o l l o d e i s q u em i a o
d e u n s ndr ome c o r o n a r i o a g u d o .
3.1 0 . Holter
El Ho l ter de ECG co ns i s t e en el r egi s t r o a l o l a r g o d e u n per odo p r o -
l o n g a d o d e t i e m p o ( g en er a l m en t e 2 4 h o r as ) d el el ec t r o c a r d i o g r a m a ,
m e d i a n t e u n d i s p o s i t i v o port t i l c o n c a p a c i d a d d e a l m a c e n a m i e n t o y
anl i s i s p o s t er i o r en u n a c o m p u t a d o r a . A l p o d er r ea l i z a r el p a c i en t e s u
a c t i v i d a d h a b i t u a l , el H o l t er p er m i t e d et ec t a r o d es ca r t a r ev en t o s arr t -
m i c o s en el m o m e n t o p r ec i s o en q u e el i n d i v i d u o pr es ent a s nt omas
p r e s u m i b l e m e n t e a c h a c a b l es a a r r i t m i a s .
Los e q u i p o s m o d e r n o s a n a l i z a n el c o m p o r t a m i e n t o d e ml t i pl es p a -
r met r os c o m o el ST , el Q T o l a v a r i a b i l i d a d ca r d a ca (l as v a r i a c i o n es
d e l a f r e c u e n c i a ca r d a ca a l o l a r g o d el d a, q u e est d i s m i n u i d a y
t a mb i n i n d i c a m a l pr ons t i co en l a i n s u f i c i en c i a ca r d a ca a v a n z a d a )
( Fi gur a 3 0 ) .
N M H X N K
L
L
.....
i
i
^ r --A j
25.0 mm/s
Figura 30 . Holter mostrando un trastorno de conduccin nodal
Par a l os s ncopes d e r epet i ci n, p r e s u m i b l e m e n t e ar r t mi cos p er o n o
d o c u m e n t a d o s , ex i s t en e q u i p o s d e H o l t e r i m p l a n t a b l e s ub cut neo,
c u y a l ar ga dur aci n ( i n c l u s o d o s aos ) cas i as egur a p o d er d o c u m e n t a r
el r i t m o car d aco d u r a n t e el ep i s o d i o s i n c o p a l .
El H o l t er d e PA ( MA P A : moni t or i z aci n a m b u l a t o r i a d e l a pr es i n ar -
t er i al ) p e r m i t e d et ec t a r l os c a m b i o s d e pr es i n a r t er i a l (PA ) a l o l a r g o
d el d a y des ca r t a r l a H T A d e "b a t a b l a n c a " q u e p r es ent a n a l g u n o s
p a ci en t es .
Los v a l o r es d e PA c o n s i d er a d o s n o r m a l es en el M A P A s o n a l g o ms
b a j o s q u e l os d e t e r m i n a d o s en l a c o n s u l t a mdi ca, y p e r m i t e n d i f e r e n -
ci a r en l os h i p er t en s o s d o s p a t r o n es : d i p p e r y n o n - d i p p er , en f unci n
d e si ex i s t e o n o u n d es c en s o f i s i ol gi co d e l a PA d u r a n t e el s ueo, c o n
i m p l i c a c i o n e s p r o n o s t i c a s y t er aput i cas .
r
Mujer de 34 aos de edad, con antecedentes de fiebre reumtica. En la exploracin
slo existe una auscultacin arrtmica sugerente de fibrilacin auricular, un soplo
diastlico en pex con chasquido de apertura y refuerzo de primer tono. Cul de
estos hallazgos NO encontraremos nunca en este paciente?
1) En el ECG, los complejos QRS estn arrtmicos.
2) Fraccin de eyeccin calculada en ecocardiografa, 57%.
3) En la placa de trax se ven lneas B de Kerley.
4) En el ECG hay onda P ancha y bifsica.
5) En el ECG muestra un ORS con eje a + 11.
MIR 02- 03, 90 ; RC; 4
Paciente de 24 aos que es trado a Urgencias por haber presentado un episodio
de palidez, visin borrosa, sudoracin y prdida de conciencia de segundos de du-
racin, tras subir corriendo 3 pisos de escalera. En la exploracin presenta una fre-
cuencia cardaca normal y un soplo sistlico rudo que se incrementa con la maniobra
de Valsalva. El ECG muestra criterios de hipertrofia ventricular izquierda. Cul de
las siguientes pruebas diagnsticas recomendara a continuacin?
1) Ergometra.
2) Ecocardiografa.
3) Holter ECG.
4) Doppler carotdeo.
5) Coronariografa.
MIR 01- 02, 38; RC; 2
J
34
r
Aspectos esenciales
1
04.
FRMACOS
EN CARDIOLOGA
Orientacin
MIR
Para comprender los
diferentes tratamientos
farmacolgicos empleados en
cardiologa, se debe conocer
las caractersticas de los
frmacos utilizados. Hay que
centrarse en las indicaciones,
contraindicaciones y
efectos secundarios, pues
son los apartados ms
preguntados. Es igualmente
importante conocer los datos
aqu presentados de los
antiarrtmicos antes de estudiar
las arritmias cardacas.
El estmulo a, adrenrgico (noradrenalina, cocana, cafena) produce vasoconstriccin y se emplea en el
shock sptico, y el bloqueo a, (a- bloqueantes), vasodilatacin, por lo que se emplea en la hipertensin
arterial o la hipertrofia prosttica benigna.
[Y] El estmulo p, adrenrgico (dobutamina, dopami na, soprenalina) produce inotropismo (capacidad contrctil)
y cronotropismo (frecuencia de despolarizacin) cardacos positivos y se emplea en el shock cardiognico \ .
de forma transitoria, en algunas bradicardias.
j~3~| El bl oqueo (5, adrenrgico (p- bloqueantes) produce inotropismo y cronotropi smo negativos, lusotropismo
(capacidad de relajacin miocrdica) positivo, y disminuye la demanda miocrdica de oxgeno.
[~4~j El bl oqueo p, adrenrgico se emplea en la hipertensin arterial (al reducir el gasto cardaco disminuye la
presin arterial), la insuficiencia cardaca sistolica (aunque puede inestabiliz ar al paciente si se i ni ci a el
tratamiento durante una descompensacin, empleados adecuadamente mej oran la supervivencia), la i nsu-
ficiencia cardaca diastlica (por mej orar la relajacin), la enfermedad coronaria (por di smi nui r la demanda
de oxgeno miocrdico) y muchas taquicardias (por su efecto bradicardiz ante, "frenador" del nodo AV y
estabiliz ador del ritmo cardaco).
fJTJ El bl oqueo P2 adrenrgico produce vasoconstriccin (que puede empeorar el sndrome de Raynaud, la
angina de Prinz metal o la claudicacin i ntermi tente) y broncoespasmo (que provoca crisis de asma).
Debi do a eso, en cardiologa se intenta emplear frmacos cardi osel ecti vos (P,): at enol ol , met oprol ol ,
bi soprol ol .
rjTJ El carvedilol es a,, P, y P2 bloqueante. Al bloquear el a,, es vasodilatador, y eso hace que sea el P- bloqueante
mej or tolerado en la insuficiencia cardaca sistolica.
fyj Los nitratos disminuyen la precarga por ser venodilatadores, y as mej oran la congestin pulmonar y la is-
quemia al descargar de trabaj o al corazn, pero no mej oran el pronstico vi tal . Pueden produci r cefalea y
tolerancia (que obliga a "descansar" del frmaco unas horas al da).
j~g~j Los calcioantagonistas dihidropiridnicos (acaban en "- pino") vasodilatan con escaso efecto sobre el corazn
(salvo taquicardia reflej a), mientras que el verapamilo y el di l ti az em son inotropos y cronotropos negativos.
Ningn calcioantagonista ha demostrado mej orar la supervivencia en ninguna situacin.
fJTJ Los diurticos en la i nsufi ci enci a cardaca mej oran la congestin sistmica (edemas) y pul monar (disnea)
sin elevar la supervivencia. Slo espi ronol actona o eplerrenona en dosis tan baj a que casi carece de efec-
to diurtico (pero s con efecto antifibrtico bl oqueador del ej e renina- angiotensina- aldosterona) pueden
mej orar el pronstico vi tal en la i nsufi ci enci a cardaca sistolica o en el postinfarto de mi ocardi o, aunque
no pueden emplearse en la i nsufi ci enci a renal i mportante por riesgo de hiperpotasemia (ahorradores de
potasio).
[TQ~| LOSinotropos positivos (catecolaminas, inhibidores de la fosfodiesterasa) mej oran los sntomas, pero au-
mentan la mortalidad arrtmica en la insuficiencia cardaca sistolica, por lo que nicamente se utiliz an en el
hospital. Slo la digoxina (efecto neutro sobre la mortalidad) y el levosimendn (empleada en las descom-
pensaciones agudas) pueden emplearse sin peligro de aumentar la mortal i dad.
fJJJ La intoxicacin digitlica suele producirse por aumento de sus niveles plasmticos, como en la insuficiencia
renal (disminuye su excrecin) o por interaccin con frmacos que aumentan sus niveles (qui ni di na, verapa-
mi l o, di l ti az em, amiodarona, eri tromi ci na, espironolactona, ni fedi pi no, etc.).
(JJJ En ocasiones hay toxi ci dad digitlica con di goxi nemi a normal : hipopotasemia, hipomagnesemia, hipercalce-
mia, hi poti roi di smo, hi poxi a, acidosis, anemia, etc.
[-|31 Los sntomas ms frecuentes de la intoxicacin digitlica son digestivos (nuseas, vmitos, etc.). La al te-
racin elctrica ms frecuente son las extrasstoles (que suelen ser asintomticas). La ms habitual que
produce sntomas es el bl oqueo AV. Las ms especficas son la taqui cardi a supraventri cul ar con bl oqueo
AV vari abl e, el ri t mo nodal acelerado y la taqui cardi a bi di recci onal . La cubeta o caz oleta digitlica no
expresa t ox i ci dad.
Q4] Los vasodilatadores son la base del tratamiento de la insuficiencia cardaca sistolica. Los IECA, los ARA II y
la asociacin hidralacina y nitratos (especialmente en individuos de raza negra) han demostrado mej orar la
supervivencia.
Qj fj Los ARA II son ms costosos y tienen las mismas indicaciones que los IECA cuando stos provocan tos o an-
gioedema por acumul o de bradi ci ni na y otros pptidos. Ambos pueden produci r insuficiencia renal prerrenal
e hiperpotasemia.
a
edi ci n
r
Aspectos esenciales
- MI R 0 9 - 1 0 , 4 3
- MI R 0 7- 0 8, 2 2 5
- MI R 0 6- 0 7, 25, 1 0 1
- MI R 0 4 - 0 5, 2 4
- MI R 0 2- 0 3 , 1 3 2, 1 8 7
- MI R 0 1 - 0 2, 2 2 6 , 2 2 8
- MI R 0 0 - 0 1 , 1 3 0 , 2 2 5
- MI R 0 0 - 0 1 F, 4 6 , 5 6 , 5 7
- MI R 99- 0 0 , 2 1 6
- MI R 99- OOF, 5 7 , 2 3 0 , 2 3 1 ,
2 3 2 , 2 3 3 , 2 3 4
- MI R 98- 99, 2 3 0 , 2 3 1 , 2 3 2 ,
2 3 3 , 2 3 4 , 2 3 9 , 2 4 1 , 2 4 2
- MI R 98- 99F, 1 4 0 , 2 3 9 , 2 4 2 ,
2 4 5
- MI R 97- 98, 1 1 8, 2 4 3
QjTJ Todos los antiarrtmicos son inotropos negativos, por lo que est contrai ndi cado su empleo crnico en pre-
sencia de cardiopata estructural por aumentar la mortal i dad, a excepcin de p- bloqueantes (que son mucho
ms que un mero antiarrtmico), amiodarona y dofetilide. Asimismo, todos los antiarrtmicos pueden produ-
cir otras arritmias graves (proarritmia).
[~T~7~] Los antiarrtmicos de grupo III (inhibidores de la salida de potasio) y la (que inhiben a la vez la entrada de
sodio y la salida de potasio) alargan la duracin del potencial de accin (tarda ms ti empo en salir el potasio
y repolariz ar la clula), por lo que alargan el QT, lo que facilita la torsin de puntas (torsade de pointes).
Ffgj Los antiarrtmicos de grupo I (inhibidores de la entrada de sodio) disminuyen la vel oci dad de conduccin del
impulso elctrico y pueden acortar la duracin del potencial de accin (al entrar menos sodio, la clula se
repolariz a ms fcilmente y con mayor rapidez ).
[TcT] Al tratar una fibrilacin auricular con un antiarrtmico, en ocasiones se transforma en un f/ utter lento, cuya res-
puesta ventricular puede ser mayor que la de la propia fibrilacin, empeorando al paciente. Eso es especialmente
frecuente con los de grupo le y con quinidina (que posee efectos vagolticos), por lo que conviene asociar "frena-
dores" del nodo AV (salvo con propafenona, que posee algunas propiedades como (3- bloqueante).
[20] Los principales frmacos que se emplean para frenar la respuesta ventricular (el nodo AV) ante taqui arri t-
mias supraventriculares crnicas como la fibrilacin auricular son p- bloqueantes, verapamilo, diltiaz em y
di goxi na.
|21 | La adenosina y el ATP producen un bloqueo transitorio de ambos nodos. Pueden ocasionar broncoespasmo cuyo
antdoto es la aminofilina. El nico efecto "antiarrtmico" de la digoxina es frenar el nodo sinusal y el nodo AV.
4. 1 . Anti angi nosos
p- bloqueantes
En el A p a r t a d o 4 . 4 se d e s c r i b e n l os a s p ec t o s ms i m p o r t a n t e s d e l a f a r ma co l o g a d el s i s t em a n e r v i o s o aut -
n o m o . Cent r nd o s e en l os p - b l o q u ea n t es , h a y d o s t i p o s p r i n c i p a l e s d e r ec ep t o r es p- adr enr gi cos : p, y Pr En
a m b o s cas o s el r ec ep t o r es t a c o p l a d o p o r pr ot e na G al s i s t ema d e l a a d e n i l c i c l a s a (st a p r o d u c e A M P c , q u e
s u p o n e u n i n c r e m e n t o en l a c o n c en t r a c i n ci t o pl as mt i ca d e Ca
2 +
) . En el c o r a z n p r e d o m i n a n l os Pir q u e
t i e n e n ef ec t o s cr o no t r p i co ( f r ec u en c i a ) , i no t r pi co ( c o n t r a c t i l i d a d ) , d r o mo t r p i c o ( c o n d u c t i v i d a d ) y b a t m o -
t r pi co ( e x c i t a b i l i d a d ) p o s i t i v o s y l us ot r pi co ( c a p a c i d a d d e r el aj aci n) n eg a t i v o s . En l os vas o s p r e d o m i n a n
l os P2 q u e t i e n e n ef ec t o v a s o d i l a t a d o r (en l os b r o n q u i o s , ef ec t o b r o n c o d i l a t a d o r ) . Los p - b l o q u ea n t es t endr n
ef ec t o s o p u es t o s a es t os ef ec t o s (i not r pi co n eg a t i v o , et c. ) . El ef ec t o a n t i a n g i n o s o s e d e b e , s o b r e t o d o , a
u n a r ed u c c i n d el t r a b a j o c a r d a c o p o r d i s m i n u i r l a f r e c u e n c i a y c o n t r a c t i l i d a d y, p o r es o , l a d e m a n d a d e
o x geno . So n l os a n t i a n g i n o s o s d e el ec c i n , e s p e c i a l m e n t e en p a c i en t es c o n h i s t o r i a d e i n f a r t o d e m i o c a r d i o
( MI R 9 9 - OOF, 2 3 0 ) .
A l g u n o s P- b l oq ueant es t i en en p r o p i ed a d es es t b i l i z ador as d e m e m b r a n a , ef ect o q u e en dos i s al t as , d i s m i n u y e l a
des pol ar i z aci n. C u a n t o ms l i p o s o l u b l e es u n p- b l o q uea nt e, m a y o r m et a b o l i s m o h ept i co t i ene. C u a n t o ms h i d r o -
s o l u b l e, m a y o r m et a b o l i s m o r ena l . Son m u y l i p o s o l ub l es el p r o p r a n o l o l y el m et o p r o l o l . El a t en o l o l es m u y h i dr o s o -
l u b l e. El P- b l o q ueant e d e m e n o r v i d a m e d i a es el e s m o l o l . U n p - b l o q u ea n t e q u e a l a r g a el Q T p o r b l o q u e a r
c o r r i en t es r ep o l a r i z a n t es d e p o t a s i o es el s o t a l o l . C a r v e d i l o l y l a b et a l o l s o n a - b l o q u e a n t e s y p - b l o q u ea n t es
y, p o r t a n t o , v a s o d i l a t a d o r es . Son b a s t a n t e s el ec t i v o s a l as d o s i s h a b i t u a l es d el r ec ep t o r P1 el a t e n o l o l , m e t o -
p r o l o l y b i s o p r o l o l .
Los ef ect o s s ec u n d a r i o s d e l os p - b l o q u ea n t es i n c l u y e n b r a d i c a r d i a ,
DA
i secundario ms frecuenti
de los p- bloqueantes es la astenia.
RECUERDA b l o q u e o s A V, i n o t r o p i s m o n eg a t i v o c o n p o s i b l e des co mpens a ci n
El ef ect o s ecundar i o ms f r ecuent e . . . . . . , . . . . , , .
d e i n s u f i c i en c i a c a r d i a c a c u a n d o se u t i l i z a n d e m a n er a m a d ec u a d a -
vas ocons t r i cci n per i f r i ca, b r o n c o e s p a s m o ( MI R 9 7 - 9 8 , 2 4 3 ) , as -
t en i a , f a t i ga m u s c u l a r , i m p o t e n c i a , depr es i n ( i n f r ec u en t e) , p es a d i -
l l as , a l u c i n a c i o n es , h i p e r g l u c e m i a , e n m a s c a r a m i e n t o d e s nt omas h i po gl ucmi co s y di s mi nuci n del f l u j o r en a l .
La mayo r a d e el l o s s o n ms f r ec u en t es en l os n o s el ect i vo s , s i n e m b a r g o , r ec u er d a q u e l os ef ect o s s ec u n d a r i o s
r el a c i o n a d o s c o n l a c a p a c i d a d v a s o c o n s t r i c t o r a a p a r ec en en m u c h a m e n o r f r ec u en c i a en l os p - b l o q u ea n t es
c o n c a p a c i d a d a - b l o q u ea n t e ( po r e j e m p l o , el c a r v ed i l o l es m e j o r t o l e r a d o p o r l os p a c i en t es c o n cl a udi ca ci n
i n t er m i t en t e) .
36
Nitratos
Los ni t r a t o s se t r a n s f o r m a n en N O (x i do n t r i co), q u e eq u i v a l e al FRDE
(f act or r el a j a nt e d e r i v a d o d el en d o t el i o ) y q u e p r es ent a a dems p r o p i e -
d a d es a n t i a g r eg a n t es . El N O es t i m u l a l a g u a n i l a t o c i c l a s a ( q u e p r o d u c e
C M P c , el c u a l d i s m i n u y e l a co ncent r a ci n d e c a l c i o en el ms cul o l i s o
va s cul a r ) . Los ni t r a t o s t i en en ef ec t o v a s o d i l a t a d o r , s o b r e t o d o en l a c i r -
cul aci n c o r o n a r i a y en l as v ena s d e l a ci r cul aci n s i s t mi ca (en do s i s
al t as t amb i n p r es en t a n ef ec t o s i g n i f i c a t i v o s o b r e l as a r t er i o l a s per i f r i -
cas ). El ef ec t o a n t i a n g i n o s o se d eb e a u n a u m e n t o d el a p o r t e s angu neo
y a u n a di s mi nuci n d el t r a b a j o car d aco p o r d i s m i n u i r l a p r ec a r g a .
Son m e d i c a m e n t o s c o n u n ef ec t o d e mej or a s i nt omt i ca en l a a n g i n a
es t ab l e, pues a c o r t a n o t e r m i n a n el e p i s o d i o d e a n g o r ( a l i v i a n el d o l o r
en l a a n g i n a i nes t a b l e y el I A M) , r ed u c en el n u m e r o d e ep i s o d i o s y
m ej o r a n l a c a p a c i d a d f u n c i o n a l d el p a c i en t e, p er o n o h a n d e m o s t r a d o
m ej o r a r l a s u p er v i v en c i a . T a mb i n se e m p l e a n en cr i s i s h i p er t en s i v a s
y en el e d e m a a g u d o d e p u l m n c o n pr es i n ar t er i al el ev a d a , en es t os
d o s cas os u t i l i z a n d o l a v a i n t r a v en o s a .
La co nver s i n d el n i t r a t o en N O c o n s u m e g r u p o s s u l f h i d r i l o , c u y o s
deps i t os cel ul a r es se a g o t a n c o n l a ut i l i z aci n p r o l o n g a d a d e ni t r a t o s ;
es t o p a r ec e c o n s t i t u i r u n a d e l as b as es d e l a t o l er a n c i a a l os ni t r a t o s
(pr di da d e ef i c a c i a c o n l a admi ni s t r aci n p r o l o n g a d a ) , q u e p u e d e s u -
p o n er u n p r o b l e m a en el t r a t a m i en t o cr ni co p o r l o q u e h a y q u e aj us t ar
l a pos ol og a pa r a p er m i t i r unas h o r as al d a l i b r es d el f r ma co al o r g a -
n i s m o , d e f o r m a q u e se v u el v a n a a c u m u l a r g r u p o s s u l f h i d r i l o en l as
cl ul as (l a m a y o r p a r t e d e l as veces es t o se h a ce d e j a n d o l a n o c h e l i b r e
d e us o d e ni t r at o s ) .
Los ni t r at os se a b s o r b en b i en , t a n t o p o r l a pi el c o m o p o r l as mu c o s a s ,
p o r l o q u e ex i s t en p r ep a r a d o s d e admi ni s t r aci n t r ans cut nea, s u b l i n -
g u a l , o r a l e i nt r a v eno s a . H a y p r ep a r a d o s d e acci n b r ev e ( n i t r o g l i c e-
r i na s u b l i n g u a l , n i t r o g l i c er i n a t r ans cut nea en gel , n i t r o g l i c er i n a p o r
v a i nt r a veno s a , n i t r o p r u s i a t o i n t r a v en o s o , et c. ) y p r ep a r a d o s d e acci n
p r o l o n g a d a ( n i t r o g l i c er i n a t r ans cut nea en pa r ch es , m o n o n i t r a t o d e i so-
s o r b i d e p o r v a o r a l , d i n i t r a t o d e i s o s o r b i d e p o r v a o r a l , t et r a ni t r a t o d e
p en t a er i t r i t o l p o r v a o r a l , et c. ) ( MI R 9 9 - OOF, 2 3 1 ) .
Los ef ect o s s ec u n d a r i o s d e l os ni t r a t o s i n c l u y e n cef a l ea pul s t i l (2 5 -
5 0 %) , r ub eo s i s , h i pot ens i n a r t er i a l , t a q u i c a r d i a r ef l ej a, s ncope, i s q u e-
m i a c er eb r a l , ef ec t o r eb o t e c o n vas ocons t r i cci n c o r o n a r i a y d er m a t i t i s
d e c o n t a c t o y ex f o l l a t i v a en l os p a r c h es t r ans dr mi cos . El n i t r o p r u s i a t o
i . v. ( p r o d u c e m a y o r g r a d o d e vas odi l at aci n ar t er i al y es u n o d e l os
v a s o d i l a t a d o r es ms p o t en t es q u e ex i s t en) t i en e ef ect o s s ec u n d a r i o s es -
pec f i cos q u e c o n s i s t en en l a a c u mu l a c i n d e t i o c i a n a t o ( q ue se p u ed e
p r ev en i r c o n h i d r o x i c o b a l a m i n a ) , a ci d o s i s l ct i ca, h i p o x i a e h i p o t i r o i -
d i s m o . La m o l s i d o m i n a p r es ent a u n m e c a n i s m o d e a c c i n s i m i l a r a l os
ni t r a t o s , si b i en se us a c o n p o c a f r ec u en c i a .
RECUERDA
Los ni t rat os se t r ans f or man in vivo en x i do n tri co, y por eso s on
di l at ador es . T i enen ms ef ect os s ob re las venas q ue s ob r e las art eri as.
Antagonistas del calcio
ex t r a c el u l a r . C u a n d o u n a cl ul a se a c t i v a p u ed e ent r a r c a l c i o a f a v o r
d e g r a d i en t e el ect r o q u mi co , o a t r avs d e ca na l es es pec f i cos p a r a es t e
cat i n (des de el r et cul o s ar copl as mt i co en cl ul as mu s c u l a r es ) , o b i en
p o r i n t e r c a m b i o c o n s o d i o . Los f r macos a n t a g o n i s t a s d el c a l c i o b l o -
q u ea n s el ec t i v a m en t e s u en t r a d a en l a cl ul a p o r l os ca na l es d e p e n -
d i en t es d e v o l t a j e t i p o L (l ent os ).
A ef ect o s pr ct i cos , se d i v i d e n en do s g r u p o s :
D i h i d r o p i r i d i n a s (nifedip ino , aml o dip ino , l ac idip ino , nis o l dip ino ,
fel o dip ino , etc . ) q u e p r o d u c e n vas odi l at aci n per i f r i ca y t a q u i c a r -
d i a r ef l ej a ( MI R 0 0 - 0 1 , 2 2 5 ) .
Verap amil o ( d i f en i l a m i n a ) y dil tiazem ( b en z o t i a c ep i n a ) , q u e s o n
b r a d i c a r d i z a n t es y t i en en p r o p i ed a d es ant i ar r t mi cas (ant i ar r t mi cos
d e cl as e I V).
El ef ec t o ms m a r c a d o d e l os a n t a g o n i s t a s d el c a l c i o es l a v a s o d i l a t a -
ci n, s o b r e t o d o en l os vas o s d e r es i s t enci a ( a r t er i o l a s ) , i n c l u i d a s l as
a r t er i a s c o r o n a r i a s , d e ah s u i nd i ca ci n en l a h i per t ens i n a r t er i a l .
So n p r ef er i b l es l as d i h i d r o p i r i d i n a s d e v i d a m e d i a ms p r o l o n g a d a
( a m l o d i p i n o , f e l o d i p i n o ) q u e p r o d u c e n u n a va s o di l a t a ci n ms g r a -
d u a l y m e n o r a ct i v a ci n n e u r o h o r m o n a l (s i mpt i ca) y, p o r l o t a n t o ,
m e n o r t a q u i c a r d i a r ef l ej a . So n e s p e c i a l m e n t e ef i c a c es en l os a n c i a -
no s (h i per t ens i n s i s t o l i c a a i s l a d a ) y u n o d e l os f r maco s , j u n t o c o n
l os b l o q u e a n t e s d el ej e r en i n a - a n g i o t en s i n a c o m o l os I ECA , d e el ec -
ci n en a q u el l a s s i t u a c i o n es d o n d e ex i s t en p r o b l e m a s p a r a e m p l e a r
di ur t i cos ( h i p e r u r i c e m i a , h i p e r l i p i d e m i a , h i p o p o t a s e m i a , d i a b et es
m el l i t u s ) o p - b l o q u ea n t es ( EPOC, a s m a , i n s u f i c i en c i a v a s c u l a r p e r i -
f r i ca).
El v e r a p a m i l o y el d i l t i a z e m r ed u c en el c o n s u m o d e ox geno mi ocr -
d i c o p o r s er i n o t r o p o s y c r o n o t r o p o s n eg a t i v o s , y t o d o s l os c a l c i o a n -
t a go ni s t a s p r o d u c e n u n a m e j o r a d el f l u j o c o r o n a r i o di as t l i co, p o r l o
q u e es t n i n d i c a d o s en l a car di opat a i s q umi ca: s o n d e el ecci n en
el a n g o r vas oes ps t i co, y t i l es en el a n g o r cl s i co d e es f u er z o y/ o d e
r ep o s o . En el ca s o d e q u e se u s en en p a c i en t es c o n a n g i n a cr ni ca
d e es f u er z o p u ed e ser m u y t i l l a c o mb i n a c i n d e u n a d i h i d r o p i r i d i n a
d e a cci n l ar ga a s o c i a d a a u n p - b l o q u ea n t e, q u e i m p i d e el ef ec t o d e
t a q u i c a r d i a r ef l ej a q u e se podr a p r o d u c i r c o n el c a l c i o a n t a g o n i s t a d e
m a n er a a i s l a da . En l a a n g i n a i nes t a b l e n o p r ev i en en l a ev o l uci n a
I A M ni r ed u c en l a m o r t a l i d a d . En el p er i i n f a r t o n o h a n d e m o s t r a d o
u n b en ef i c i o c l a r o . V e r a p a m i l o y d i l t i a z e m es t n g en er a l m en t e c o n -
t r a i n d i c a d o s en c o mb i n a c i n c o n p - b l o q uea nt es , en l a i n s u f i c i en c i a
car d aca s i s t o l i ca y en l as b r a d i c a r d i a s . Las d i h i d r o p i r i d i n a s p r o d u c e n ,
s o b r e t o d o , vas odi l at aci n y t a q u i c a r d i a r ef l ej a c o n es cas o ef ec t o i no -
t r o p o n eg a t i v o , p o r l o q u e p u e d e n a s o ci a r s e a P- b l oq ueant es , c o m o
y a se h a c o m e n t a d o . Las d i h i d r o p i r i d i n a s d e a cci n c o r t a ( n i f ed i p i n o )
a u m e n t a n l as d e m a n d a s d e ox geno p o r l a t a q u i c a r d i a r ef l ej a q u e p r o -
d u c e n , p o r l o q u e n o se r e c o m i e n d a n en m o n o t e r a p i a s i n o a s o ci a d a s a
P- b l oq ueant es , t a n t o en l a a n g i n a es t a b l e c o m o en s ndr omes c o r o n a -
r i o s a g u d o s ( MI R 9 8 - 9 9 , 2 3 2 ) .
En l a ins u fic ienc ia c ardac a (I C), s o l o podr an a p o r t a r m u y l i m i t a d o s
ef ect o s b en ef i c i o s o s l as d i h i d r o p i r i d i n a s d e s eg u n d a gener aci n a s o c i a -
das a l os I ECA ; el r es t o n o p r o d u c e n b en ef i c i o s e i n c l u s o a u m e n t a n l a
m o r b i m o r t a l i d a d , p o r el l o en el c o n t e x t o d e l a I C ni ca ment e se s uel en
u t i l i z a r c u a n d o ei p a c i en t e p r es ent a H T A , pes e al us o a do s i s a d ec u a -
das d e l os f r macos q u e m e j o r a n l a s u p er v i v en c i a en l a I C.
El c a l c i o des empea u n p a p el f u n d a m e n t a l en l a r egul aci n d e m l -
t i pl es p r o c es o s cel ul a r es (cont r acci n m u s c u l a r , s ecr eci n h o r m o n a l ,
co a gul a ci n y agr egaci n, et c. ). La co ncent r aci n d e c a l c i o nt r acel u-
l ar , en u n a cl ul a en r ep o s o , es 1 0 . 0 0 0 veces m e n o r q u e en el m e d i o
RECUERDA
Ver apami l o y di l t i az em t i enen ef ect os card acos s i mi l ar es a l os de I
B- bl oqueant es (i not r opo y cr o no t r o po negat i vos ) si n l os b enef i ci os
pronst i cos del P- b l oq ueo. Por eso no se deb en empl ear en l a I C si s-
t ol i ca.
37
a
edi ci n
El v e r a p a m i l o y el d i l t i a z e m d i s m i n u y e n l a f r ec u en c i a s i nus al y l a v e-
l o c i d a d d e c o n d u c c i n en el n o d o a u r i c u l o v en t r i c u l a r , p o r l o q u e se
u t i l i z a n c o m o ant i ar r t mi cos en t a q u i c a r d i a s s u p r a v en t r i c u l a r es pa-
r ox s t i cas . A d em s se e m p l e a n pa r a c o n t r o l d e l a f r ec u en c i a v en t r i c u l a r
en l as t a q u i c a r d i a s a u r i c u l a r es c o m o el fl u tter o f i b r i l aci n a u r i c u l a r .
T a mb i n p u e d e n s er ef i ca ces c o m o ant i ar r t mi cos en a l g u n a s t a q u i c a r -
di as a u r i c u l a r es f o c a l es y a r r i t mi a s v en t r i c u l a r es i di opt i cas d e co r az n
es t r uct ur a l m e n t e n o r m a l .
O t r a s a p l i c a c i o n es c a r d i o v a s c u l a r es s o n : l as d i h i d r o p i r i d i n a s pa r a l a
i n s u f i c i en c i a v a l v u l a r ar t i ca s i nt omt i ca en p a c i en t es n o s u b s i d i a r i o s
d e i nt er venci n q ui r r gi ca, y v e r a p a m i l o y d i l t i a z e m en el c o n t e x t o
d e l a mi ocar di opat a h i per t r f i ca o b s t r u c t i v a . O t r a s i n d i c a c i o n es s o n :
h ip ertens in arterial p u l mo nar idio p tic a, enfermedad vas c u l ar p erif-
ric a ( Ra y n a u d , cl a ud i ca ci n i n t er m i t en t e) , p r o f i l a x i s d e l a c efal ea en
rac imo s , ac al as ia y es p as mo es o fgic o difu s o y en l a pr evenci n d el
es p a s m o ar t er i al c er eb r a l d e l a h emo rragia s u barac no idea ( n i m o d i p i -
n o ) . El v e r a p a m i l o a u m e n t a l a d i g o x i n e m i a , f a v o r ec i en d o l a t o x i c i d a d
di gi t l i ca ( MI R 9 9 - OOF, 2 3 2 ) . Los p - b l o q u ea n t es p u e d e n a u m en t a r l as
c o n c en t r a c i o n es pl as mt i cas d e l os a nt a go ni s t a s del c a l c i o .
Los p r i n c i p a l es ef ect o s a dver s o s s o n l a cef a l ea , m a r eo , e n r o j e c i m i e n -
t o f a c i a l , e d e m a en m i e m b r o s i nf er i o r es r es i s t ent es al t r a t a m i en t o d i u -
r t i co, s o f o c o s , par es t es i as , h i pot ens i n y es t r ei mi ent o. C o m o ya se
co ment , l as d i h i d r o p i r i d i n a s p u e d e n p r o d u c i r t a q u i c a r d i a r ef l ej a y
e m p e o r a r l os s nt omas i s q umi cos . V e r a p a m i l o y d i l t i a z e m p u e d e n
p r o d u c i r b r a d i c a r d i a s i nus a l , b l o q u e o A V o des co mpens a ci n d e i n s u -
f i c i en c i a car d aca.
Otros tratamientos antianginosos
La ivabradina y a es u n f r ma co d i s p o n i b l e q u e h a d e m o s t r a d o p r o d u c i r
u n a r educci n en l a f r ec u en c i a d e d es ca r ga del n o d u l o s i nus al s i m i l a r
a l a d e l os p - b l o q u ea n t es , t a n t o en r ep o s o c o m o d u r a n t e el ej er c i c i o ,
p o r l o q u e m ej o r a l os s nt omas a n g i n o s o s en p a c i en t es c o n a n g i n a d e
p e c h o es t a b l e y f r ec u en c i a car d aca n o r m a l el ev a d a . A s i m i s m o , se d e -
m o s t r a d o l a s eg u r i d a d d e s u e m p l e o en p a c i en t es c o n a n g i n a es t a b l e
y f r acci n d e ey ec c i n d e p r i m i d a a s o c i a d o a p - b l o q u ea n t es , s i n i n c r e-
m en t a r s i g n i f i c a t i v a m en t e el r i es go d e i n s u f i c i en c i a car d aca; s i n e m -
b a r g o , el ef ec t o b en ef i c i o s o , q u e n o es m u y m a r c a d o , s o l a m en t e se h a
d et ec t a d o en p a c i en t es q u e p r es en t a n u n a f r ec u en c i a b as al m a y o r d e
7 0 I p m , p o r l o q u e s er an es t os p a c i en t es l os s u b s i d i a r i o s d e t r a t a m i e n -
t o c o n es t e f r ma co en el ca s o d e c o n s i d er a r s e n eces a r i o . T a mb i n
se h a d e m o s t r a d o s u u t i l i d a d en l a i n s u f i c i en c i a car d aca s i s t o l i ca c o n
f r ec u en c i a s i nus al en r ep o s o s u p er i o r a 7 0 l a t i do s p o r m i n u t o . El ef ec t o
s ec u n d a r i o ms f r ec u en t e es l a apar i ci n d e f o s f eno s ( 3 - 1 0 % d e l os
p a ci ent es ) , y p u e d e p r o d u c i r u n a b r adi car di z aci n ex c es i v a , p o r l o q u e
n o se r e c o m i e n d a en p a c i en t es c o n f r ec u en c i a s i nus a l l ent a .
La rano l azina d e l i b er aci n p r o l o n g a d a , u n i n h i b i d o r s el ec t i v o d e l a
c o r r i en t e d e en t r a d a t ar d a d e s o d i o en el p o t en c i a l d e a c c i n , p a r ec e
a t en u a r l as ano mal as en l a r epol ar i z aci n y c o n t r a c t i l i d a d a s o ci a da s
a l a i s q u e m i a mi o cr di ca, p o r l o q u e se h a a p r o b a d o su e m p l e o en
p a c i en t es c o n a n g i n a d e p e c h o es t a b l e c o m o a l t er n a t i v a a l os f r macos
h a b i t u a l es , si ex i s t e i n t o l er a n c i a , o a s o c i a d o a el l o s . Es b i en t o l er a d a , y
s us p r i n c i p a l es ef ect o s a dver s o s s o n l a pr o l o ngaci n d el Q T , m a r eo s ,
nus eas y mo l es t i a s di ges t i va s , as t eni a y es t r ei mi ent o.
Se h a n d es a r r o l l a d o o t r o s f r macos a n t i a n g i n o s o s q u e p u e d e n es t ar i n -
d i c a d o s en ci er t as s i t u a c i o n es es peci a l es . C a b en des t acar l os " d a d o r es
d e N O " , c o m o el nic o randil o ( q u e a u m e n t a l a c o n d u c t a n c i a al p o t a s i o
p o r s u a cci n s o b r e l os ca na l es d e p o t a s i o "A T Pa s a d e p e n d i e n t e s " y es
l i b er a d o r d e N O , p r o d u c i e n d o s u ef ec t o p r i n c i p a l m e n t e p o r u n a r el a -
j aci n d e ms cul o l i s o v en o s o y d i s m i n u y e n d o l a p r ec a r g a , p u d i e n d o
ser u n a a l t er n a t i v a , es p ec i a l m en t e en p a c i en t es c o n di s f unci n s i s t o l i ca
o b r a d i c a r d i a , p o r s u es cas o ef ec t o s o b r e el co r a z n; s us ef ect o s s e-
c u n d a r i o s s o n d eb i d o s a l a vas o di l at aci n: cef al eas , t a q u i c a r d i a r ef l ej a,
r ub ef acci n, et c. y p u e d e p r o d u c i r l cer as o r al es o anal es ).
La trimetazidina ( em p l ea d a en ot or r i nol ar i ngol og a pa r a ci er t o s t i p o s
d e vr t i go o tinnitu s (o acf enos ) a s o c i a d o a i s q u em i a , c o n u n ef ec t o
p r o t ec t o r s o b r e el m e t a b o l i s m o ca r d a co - n o p r es ent a ef ect o s h e m o d i -
nmi co s s i n o q u e p a r ec e p r o t eg er a l a cl ul a del ef ec t o del et r eo d e l os
r a d i ca l es l i b r es q u e se f o r m a n d u r a n t e l a i s q u e m i a - q u e l a h a c e ti l en
l a a n g i n a d e p e c h o es t a b l e a s o c i a d a a l os t r a t a m i en t o s h a b i t u a l es o en
ca s o d e i n t o l er a n c i a a l os m i s m o s ; s us ef ect o s a dver s o s s o n mo l es t i a s
ga s t r o i nt es t i na l es , as t eni a, y p a r k i n s o n i s m o o c a s i o n a l .
RECUERDA
El nico grupo de antianginosos cuyo pri nci pal mecanismo de accin es
la vasodilatacin coronaria directa son los calcioantagonistas di hi dropi -
ridnicos. Los otros "descargan" de trabaj o al corazn, y as disminuyen
las demandas de oxgeno o atenan el efecto de la isquemia.
En d e t e r m i n a d o s cas os d e d o l o r a n g i n o s o i n c o er c i b l e, a pes ar d e t r a t a -
m i e n t o md i co i n t en s i v o s i n p o s i b i l i d a d es d e r evas cul ar i z aci n, es n e-
c es a r i o l l egar a l a ut i l i z aci n d e t cni cas p a l i a t i v a s d el d o l o r , en t r e l as
q u e se i n c l u y e n el e m p l e o d e o pi ceo s p o r v a s i s t mi ca ( o r al , en b o m -
b as d e a na l ges i a c o n t r o l a d a p o r el p a c i en t e o en i nf us i n a t r avs d e u n
cat t er ep i d u r a l j u n t o a anes t s i cos ), l a s i mpat ect om a torcica, d i s p o -
s i t i vo s n eu r o es t i m u l a d o r es o l a l l a m a d a r evas cul ar i z aci n t r ans mi ocr -
d i c a c o n l ser, q u e c o n s i g u e l a cr eaci n d e ca na l es i nt r ami ocr di cos
c o n ec t a d o s c o n el vent r cul o q u e , en o c a s i o n es , c o n s i g u en m ej o r a r l a
s i nt omat ol og a d el s u j et o . A veces es i n c l u s o n ec es a r i o p l a nt ea r s e el
t r a s p l a n t e car d aco . Ci er t as t er aput i cas q u e se es t n d es a r r o l l a n d o en
l a a c t u a l i d a d p a r ec en tener r es ul t a d o s p r o m et ed o r es , c o m o l a i nf us i n
d e es t i m u l a n t es d e l a angi ognes i s p a r a neo f o r maci n d e ci r cul aci n
c o l a t er a l , a u n q u e an se en c u en t r a en f as e e x p e r i m e n t a l .
RECUERDA
Los p- bloqueantes estn contraindicados en el caso de ASMA grave,
dado que producen broncoconstriccin.
RECUERDA
Los P- bloqueantes mej oran la supervivencia en pacientes
con I AM.
4.2. Frmacos
en la insuficiencia cardaca
Diurticos
Est os f r macos a u m e n t a n l a d i ur es i s , i n h i b i e n d o l a r eab s or ci n r enal
d e a g u a y el ect r l i t os . A s , d i s m i n u y e n l a v o l e m i a , r e d u c i e n d o l a c o n -
ges t i n v en o s a s i s t mi ca y p u l m o n a r q u e t i en e l u g a r en l a i n s u f i c i en c i a
car d aca. A u n q u e m e j o r a n l os s nt omas d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca,
3 8
Figura 30 . Lugar y mecanismo de accin de los diurticos
n o se h a d e m o s t r a d o q u e a f ect en a l a s u p er v i v en c i a en es e c o n t e x t o , a
ex cepci n d e l os i n h i b i d o r es d e l a a l d o s t er o n a ( c u y o us o en l a I C n o se
s uel e r el a c i o n a r c o n s u ef ec t o di ur t i co) (Fi gur a 3 0 ) .
Las tiazidas (clortalidona, hidrodorotiazida...) (MI R 9 8 - 9 9 , 2 3 1 )
I n h i b en l a r eab s or ci n d e s o d i o y c l o r u r o s en l a p r i m e r a m i t a d d el t -
b u l o c o n t o r n e a d o di s t a l y en p a r t e d e l a por ci n c o r t i c a l a s c en d en t e
del as a d e H en l e, b l o q u e a n d o l os ca na l es del c l o r o . T i en en u n ef ec t o
m n i mo s o b r e el t b ul o p r o x i m a l . C o n f i l t r a d o g l o m e r u l a r i n f er i o r a 4 0
m l / m i n t i en en es cas a ef i c a c i a , s a l v o m e t a z o l o n a , i n d a p a m i d a y x i p a m i -
d a . Se e m p l e a n en l a h i per t ens i n ar t er i al ( H T A ) , i n s u f i c i en c i a car d aca
(I C), d i a b et es i ns pi da, h i p er c a l c i u r i a y l i t i as i s c a l c i c a r ec i d i v a n t e ( p o r -
q u e a u m e n t a n l a r eab s or ci n t u b u l a r d e c a l c i o ) .
Los diurticos de asa
(furosemida, cido etacrnico, bumetanida, torasemida)
Son l os ms p o t en t es , y p u e d e n a d m i n i s t r a r s e p o r v a o r a l o i n t r a v e-
no s a, s i en d o ef i ca ces h as t a en l as f as es f i na l es d e l a i n s u f i c i en c i a r e-
nal cr ni ca. I n h i b en l a r eab s or ci n d e s o d i o , p o t a s i o y c l o r u r o s en l a
por ci n a s c en d en t e d el as a d e H e n l e ( MI R 0 6 - 0 7 , 1 0 1 ; MI R 0 0 - 0 1 ,
1 3 0 ) , m e d i a n t e el b l o q u e o d e u n s i s t ema d e c o t r a n s p o r t e en l a m e m -
b r a n a l u m i n a l . El ef ec t o f i n a l es l a di s mi nuci n d e l a o s m o l a r i d a d en
el i n t er s t i c i o m ed u l a r . P r o d u c en vas odi l at aci n v en o s a , di s mi nuci n
d e l a p r ec a r g a y des vi aci n d el f l u j o r ena l a l a c o r t ez a ( a u m e n t o del
f l u j o pl as mt i co r enal ) . La t o r a s em i d a p o s ee p r o p i ed a d es ant i f i b rt i -
cas en es t u d i o s ex p er i m en t a l es . Son t i l es en t o d a s l as f o r m a s d e I C,
p r i n c i p a l m e n t e en cas os r ef r a ct a r i o s y en e d e m a a g u d o d e p u l m n ,
H T A ( es p ec i a l m en t e en l a i n s u f i c i en c i a r ena l cr ni ca), t r a t a m i en t o d e
l a h i p er c a l c em i a , s ndr ome nef r t i co, as ci t i s , s ndr ome d e s ecr eci n i n -
a d ec u a d a d e h o r m o n a ant i di ur t i ca. Son ef i ca ces a pes ar d e q u e ex i s t a
di s mi nuci n del f i l t r a d o g l o m e r u l a r y se p u e d e p o t en c i a r su a cci n c o n
o t r a cl as e d e di ur t i cos .
Diurticos ahorradores de potasio
Ex i s t en d o s t i p o s : a n t a g o n i s t a s d e l os r ec ep t o r es d e m i n e r a l c o r t i c o i -
des ( e s p i r o n o l a c t o n a ) y l os i n h i b i d o r e s d i r ec t o s d el t r a n s p o r t e d e
s o d i o ( a m i l o r i d e y t r i a m t e r e n o ) . Son di ur t i cos db i l es q u e g e n e r a l -
m e n t e se u t i l i z a n en a s o ci a ci n c o n t i a z i d a s o di ur t i cos d el as a,
p r i n c i p a l m e n t e en es t a d o s e d e m a t o s o s d o n d e ex i s t e h i p er a l d o s t er o -
n i s m o s e c u n d a r i o (I C, a s ci t i s , s nd r o me nef r t i co). T o d o s es t n c o n -
t r a i n d i c a d o s en l a i n s u f i c i e n c i a r en a l s i g n i f i c a t i v a p o r el p e l i g r o d e
h i p e r p o t a s e m i a y se d e b e t en er p r ec a u c i n al a s o c i a r l o s a l os I ECA o
A R A I I ( MI R 0 9 - 1 0 , 4 3 ) .
Es pi r on ol ac ton a. A n t a g o n i s t a d el r e c e p t o r n u c l e a r d e l a a l d o s -
t e r o n a en el t b u l o c o l e c t o r ( ef ec t o s g en m i c o s : t r as u n i r s e al
r e c e p t o r m i n e r a l c o r t i c o i d e d e b e p a s a r al n c l eo c el u l a r , r e g u -
l a n d o l a t r a ns cr i pci n d e a l g u n a s pr o t e nas , p o r l o q u e t a r d a
h o r a s o d as en a l c a n z a r s u ef ec t o c o m p l e t o ) . Bl o q u e a el i n -
39
a
edi ci n
t e r c a m b i o e n t r e el s o d i o , el p o t a s i o y el h i d r g en o ( p o r t a n t o ,
e l i m i n a s o d i o y r e a b s o r b e p o t a s i o e h i d r o g e n i o n e s ) . A u n q u e es
b a s t a n t e es pec f i co , t a m b i n b l o q u e a p a r c i a l m e n t e el r e c e p t o r
a n d r o g n i c o n u c l e a r p o r l o q u e p u e d e p r o d u c i r ef ec t o s a d v e r -
s os s ex u a l es ( g i n e c o m a s t i a d o l o r o s a ) . Es el di ur t i co d e el ec c i n
en l a a s ci t i s o e d e m a c r n i c o d e l ci r r t i co , en el s n d r o m e d e
Ba r t t er y en el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o . Est i n d i c a d a en
l a d i s f unci n s i s t o l i c a en m a l a c l a s e f u n c i o n a l , y a q u e e n es t o s
p a c i e n t e s d i s m i n u y e l a m o r t a l i d a d en r el a ci n c o n l os ef ec t o s
r e g u l a d o r e s d el s i s t em a r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a ( d i s m i -
n u c i n d e l a f i b r o s i s m i o c r d i c a y e n d o t e l i a l , et c. ) , p u es l a d o s i s
en l a q u e s e u t i l i z a en es t a s i t ua ci n ( 2 5 - 5 0 m g / 2 4 h ) t i e n e u n
e f e c t o di ur t i co m u y es c a s o .
E:
RECUERDA
Espironolactona en dosis baj a mej ora la supervivencia en la IC sistiica
en mala clase funci onal , pero no por efecto diurtico, sino por i nhi bi r el
ej e renina- angiotensina- aldosterona.
Epl erenona. A l i gua l q u e l a es p i r o n o l a c t o n a , es u n a n t a g o n i s t a d e l a
a l d o s t er o n a q u e p o s ee u n a a cci n ms es pec f i ca s o b r e el r ec ep t o r
m i n e r a l c o r t i c o i d e ( m en o r r i es go d e g i n ec o m a s t i a d o l o r o s a q u e l a
es p i r o n o l a c t o n a ) . Su i ndi caci n p r i n c i p a l es l a di s f unci n v e n t r i c u -
l ar p o s t i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o s i nt omt i ca ( i n s u f i c i en c i a ca r -
d aca) o en di ab t i cos , h a b i e n d o d e m o s t r a d o r ed u c i r l a m o r t a l i d a d
f r en t e a p l a c e b o en es t e c o n t e x t o . Un en s a y o cl ni co a g r a n es cal a
h a s i d o r ec i en t em en t e s u s p en d i d o p o r h a b er s e d et ec t a d o u n a m e j o -
r a c o n ep l er r en o n a f r en t e a p l a c e b o en p a c i en t es c o n i n s u f i c i en c i a
car d aca l eve (cl as e f u n c i o n a l I I ) en el endp o int c o m b i n a d o d e m o r -
t a l i d a d c a r d i o v a s c u l a r o i ngr es o s p o r I C.
T ri amtereno y ami l ori de. I n h i b en l a r eab s or ci n d e s o d i o en el
c o n d u c t o c o l ec t o r y c o n t o r n e a d o d i s t a l , d i s m i n u y e n d o l a c o n d u c -
t i v i d a d d e l os ca na l es d e s o d i o . D e f o r m a s ec u n d a r i a , i n h i b e n l a
s ecr eci n d e p o t a s i o en el t b ul o d i s t a l . A d em s d e en l a H T A e
I C, a s o c i a d o s a t i a z i d a s , s o n d e p r i m e r a el ecci n en el s ndr ome d e
L i d d l e (al cal os i s h i popot as mi ca e h i per t ens i n ar t er i al ) . El a m i l o r i -
d e es t a i n d i c a d o en l a f i b r o s i s q u s t i ca.
o
RECUERDA
Los diurticos ahorradores de potasio son la espironolactona, eplerreno-
na, ami l ori de y triamtereno.
Los efectos s ec undari os d e l os di ur t i cos s o n : depl eci n d e v o -
l u m e n c o n h i pot ens i n a r t er i a l , h i p o n a t r e m i a ( MI R 9 8 - 9 9 F, 2 4 2 ) ,
a l ca l o s i s met ab l i ca h i popot as mi ca ( t i az i das y l os d e as a) ( MI R
0 2 - 0 3 , 1 8 7 ) o b i e n a c l d o s i s met ab l i ca (l os a nt a go ni s t a s a l do s t e-
r ni cos , m u y r a r o c o n t r i a m t er en o o a m i l o r i d e , y l a a c et a z o l a m i d a )
( MI R 9 8 - 9 9 F, 1 4 0 ) , h i p o p o t a s e m i a ( ex c ep t o l os a h o r r a d o r es , q u e
p u e d e n p r o d u c i r h i p er p o t a s em i a ) ( MI R 0 1 - 0 2 , 2 2 8 ) , h i p o c l o r e m i a
( t i a z i da s o d e as a), h i p o c a l c e m i a ( ex c ep t o l as t i a z i d a s , q u e p r o d u -
c en h i p er c a l c em i a ) , h i p e r u r i c e m i a ( t i a z i da s , s a l v o i n d a c r i n o n a q u e
es ur i cos r i co, o l os d e as a), h i p e r l i p i d e m i a , ( h i p er c o l es t er o l em i a e
h i p er t r i g l i c er i d em i a , c o n t i a z i d a s o l os d e as a), h i p e r g l u c e m i a ( c o n
t i a z i d a s y l os d e as a e x c e p t o t o r a s em i d a , q u e es u n a s u l f o n i l u r ea ) ,
o t o t o x i c i d a d (l os d e as a, c o m o l a f u r o s e m i d a ( MI R 0 0 - 0 1 F, 4 6 ) ; el
ci do et acr ni co p u e d e p r o d u c i r o t o t o x i c i d a d , e x a n t e m a y g r a n u -
l o p en i a ) . Los a nt a go ni s t a s d e l a a l d o s t er o n a , a dems , p u e d e n p r o -
d u c i r g i n ec o m a s t i a , i m p o t e n c i a , h i r s u t i s m o , r o n q u er a , a l t er a c i o n es
men s t r u a l es e i r r i t aci n g a s t r o i n t es t i n a l (se d e b e t ener pr eca uci n
en l cer a ppt i ca). T r i a m t e r e n o y a m i l o r i d e p u e d e n p r o d u c i r ef ect o s
g a s t r o i nt es t i na l es , y el t r i a m t er en o p u e d e p r o v o c a r a n e m i a m eg a l o -
b l s t i ca en ci r r t i cos . La a c e t a z o l a m i d a p u e d e p r o d u c i r nef r o l i t i a s i s
p o r f o s f a t o c a l c i c o (T ab l a 9 ) .
GRUPO pH Ken sangre Ca
2+
urinario
Diurticos
de asa
Alcalosis
metablica
Disminuye Aumenta
Tiazidas
Alcalosis
metablica
Disminuye Disminuye
Ahorradores Acidosis
Aumenta Sin cambios
de potasio metablica
Aumenta Sin cambios
Tabla 9. Efecto de los diurticos sobre los electrolitos
Las p r i n c i p a l es i nterac c i ones farmacol gi cas d e l as t i a z i d a s s o n c o n
el l i t i o ( a u m en t a n el ef ec t o ant i man aco); s u l f o n i l u r ea s ( d i s m i n u -
y en el ef ec t o h i p o g l u c e m i a n t e ) y v i t a m i n a D ( a u m en t a n l a r ea b s o r -
ci n d e c a l c i o ) . Los d e as a a u m e n t a n l os ni vel es pl as mt i cos d e l os
P- b l oq ueant es y l a t o x i c i d a d del l i t i o y l os ami no gl uc s i do s . En l os
di ab t i cos d i s m i n u y e n el ef ec t o h i p o g l u c e m i a n t e d e l as s u l f o n i l u -
r eas .
Vasodilatadores
Diurticos proximales
Mu es t r a n es cas a p o t en c i a .
Di urti cos osmti cos. Son s us t anci as d e b a j o p es o m o l e c u l a r q u e se
f i l t r a n y n o se r ea b s o r b en . El ms u t i l i z a d o es el m a n i t o l . P r o v o c a n
pr di da d e a g u a y t o d o t i p o d e el ec t r o l i t o s . Se e m p l e a n en el s ndr o-
m e d e d es eq u i l i b r i o di al t i co, g l a u c o m a a g u d o d e ngul o c er r a d o , y
p u e d e n es t ar i n d i c a d o s en el e d e m a c er eb r a l . Es t n c o n t r a i n d i c a d o s
en el e d e m a a g u d o d e p u l m n , en l a i n s u f i c i en c i a car d aca y en el
s a n g r a d o i n t r a c er eb r a l .
Inhi bi dores de laanhi dras a c arbni c a (ac etaz ol ami da). Est e f r ma-
c o i n h i b e l a r eab s or ci n d e b i c a r b o n a t o en el t b ul o c o n t o r n e a d o
p r o x i m a l y d i s m i n u y e l a pr o ducci n d e h u m o r a c u o s o . Su i n d i -
ca ci n ms c l a r a es el g l a u c o m a d e ngul o a b i er t o . T a mb i n est
i n d i c a d o en l a h i per t ens i n i n t r a c r a n ea l b en i g n a y en l a par l i s i s
per i di ca h i popot as mi ca, p u d i e n d o s er t i l en l a a l ca l o s i s met a b -
l i ca . Rar a v ez se e m p l e a en el c o n t e x t o d e l as en f er m ed a d es c a r d i o -
v a s cul a r es .
D i s m i n u y e n l a p o s t ca r g a (vas odi l at aci n ar t er i al ) y l a p r ec a r g a ( v en o -
sa), p o r l o q u e se u t i l i z a n en l a i n s u f i c i en c i a car d aca c o n g es t i v a , en
H T A , di s ecci n ar t i ca y ot r as s i t u a c i o n es . Los ni t r a t o s s o n v a s o d i l a t a -
d o r es p r e d o m i n a n t e m e n t e v en o s o s q u e ya se ex p u s i er o n en el a p a r t a d o
d e a n t i a n g i n o s o s .
D e l os vas odi l atadores de ac c i n c entral d es t a c a n l a c l o nidina,
a g o n i s t a a 2 a d r enr gi co en l os c e n t r o s v a s o m o t o r e s d el s i s t em a
n e r v i o s o c e n t r a l , p o r l o q u e d i s m i n u y e l a l i b er a ci n d e n o r a d r e-
n a l i n a ( p r es en t a u n m a r c a d o ef ec t o r eb o t e c u a n d o s e s u s p e n d e
s u u s o en el t r a t a m i e n t o d e l a H T A , y t i en e o t r o s us os p o r s u ef ec -
t o en el s i s t em a n e r v i o s o en c i er t o s t r a s t o r n o s c o m o en a l g u n o s
t i p o s d e d o l o r neur o pt i co ) y l a a- metil do p a, q u e en el SN C s e
t r a n s f o r m a en a - m e t i l n o r a d r e n a l i n a , " f a l s o " n e u r o t r a n s m i s o r q u e
e s t i m u l a el r e c e p t o r a2 a d r enr gi co en l os c en t r o s v a s o m o t o r e s
d el h i p o t l a mo y t a l l o en c ef l i c o , p r o d u c i e n d o u n a d i s m i n u c i n
d e l a l i b er a ci n d e n o r a d r e n a l i n a , a t e n u a n d o l as s eal es v a s o -
c o n s t r i c t o r a s s i mpt i cas h a c i a el s i s t em a n e r v i o s o per i f r i co (se
h a e m p l e a d o c l s i c a men t e en l a h i per t ens i n a r t er i a l d u r a n t e el
40
e m b a r a z o , si b i e n s u u s o s e p u e d e a s o c i a r c o n a p a r i c i n d e f e-
n m en o s a u t o i n m u n i t a r i o s c o m o a n e m i a s i n m u n o h em o l t i c a s o
l u p u s i n d u c i d o p o r f r ma co s ) .
La hi dral ac i na es u n p o t en t e v a s o d i l a t a d o r ar t er i al p o r ef ec t o d i -
r ec t o s o b r e el ms cul o l i s o a r t er i o l a r q u e p u e d e a d m i n i s t r a r s e p o r
v a i n t r a v en o s a en em er g en c i a s h i p er t en s i v a s , o p o r v a o r a l en t r a -
t a m i en t o s p r o l o n g a d o s , si b i e n s u e m p l e o cr ni co p u e d e f a ci l i t a r
el d es a r r o l l o d e f en meno s a u t o i n m u n i t a r i o s (l u p u s - l ik e). A s o c i a d a
a d i n i t r a t o d e i s o s o r b i d e, h a d e m o s t r a d o m ej o r a r l a s u p er v i v en c i a
f r ent e a p l a c e b o en l a i n s u f i c i en c i a car d aca s i s t o l i ca , e s p e c i a l m e n -
t e en p a ci ent es d e r az a negr a , p o r l o q u e p u e d e n c o n s t i t u i r u n a a l -
t er n a t i v a en p a c i en t es i n t o l er a n t es a l os I ECA y l os A RA I I . T a mb i n
se h a d e m o s t r a d o u n b en ef i c i o a d i c i o n a l al a s o c i a r l o s a l os I ECA y
E- b l o q ueant es en p a ci ent es (s l o d e m o s t r a d o en i n d i v i d u o s d e r az a
negr a) q u e per s i s t en s i nt omt i cos a pes ar d e u n t r a t a m i en t o pt i mo.
La p r i n c i p a l l i mi t aci n s o n s us f r ec u en t es ef ect o s a dver s o s (cef al ea,
i n t o l er a n c i a di ges t i va. . . ) y u n p eo r c u m p l i m i e n t o t er aput i co p o r
pr eci s a r s e var i as t o m a s al d a.
Los a- bl oqueantes adrenrgi cos (p razo s ina, do xazo s ina, terazo -
s ina. . . ) s o n b l o q u ea n t es s el ect i v o s a r Se s u el en a d m i n i s t r a r p o r
v a o r a l en t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o . M e j o r a n l os s nt omas d e l a
h i p er t r o f i a pr os t t i ca, p er o p r o d u c e n h i pot ens i n or t os t t i ca. La
f e n t o l a m i n a es u n b l o q u e a n t e adr enr gi co a 1 y a 2 d i s p o n i b l e p o r
v a i n t r a v en o s a q u e se e m p l e a en l as cr i s i s h i p er t en s i v a s d el f eo c r o -
m o c i t o m a , s eg u i d o d e f e n o x i b e n z a m i n a p o r v a o r a l , q u e t amb i n
es b l o q u e a n t e a , y a 2 p a r a p r ep a r a r l a i nt er venci n q ui r r gi ca d el
t u m o r . El u r a p i d i l o es b l o q u e a n t e a , y a 2 y se e m p l e a en l as cr i s i s
h i p er t en s i v a s .
Los i nhi bi dores de l a en z i ma c on ver s or a de angi otens i na (c ap to -
p ril , enal ap ril , l is ino p ril , ramip ril . . . ) i n h i b e n l a e n z i m a c o n v e r t i d o -
r a d e l a a n g i o t e n s i n a (ECA ), b l o q u e a n d o el p a s o d e a n g i o t e n s i n a
I a a n g i o t e n s i n a II, d i s m i n u y e n d o , p o r l o t a n t o , l a p r o d u c c i n d e
a n g i o t e n s i n a II, q u e es u n p o t e n t e v a s o c o n s t r i c t o r , e s t i m u l a n t e d e
l a s ecr eci n d e a l d o s t e r o n a e i n d u c t o r d e l a pr ol i f er aci n c e l u -
l ar ( m i o c i t o s , f i b r o b l a s t o s . . . ) . P r o d u c e n va s o di l a t a ci n ( t a n t o ms
ef i c a z c u a n t o ms a c t i v a d o es t el s i s t ema r en i n a - a n g i o t en s i n a -
a l d o s t er o n a , l o q u e e x p l i c a q u e s u a c c i n s e p o t e n c i e c o n d i u -
r t i cos ). I n h i b e n l a c i n i n a s a I I , e n z i m a q u e d eg r a d a l as c i n i n a s y
p r o s t a g l a n d i n a s , a u m e n t a n d o s us n i v el es ( es p ec i a l m en t e b r a d i c i -
n i n a ) , r e f o r z a n d o as l a va s o di l a t a ci n, p er o p r o v o c a n d o ef ect o s
s ec u n d a r i o s (t os , a n g i o e d e m a , r ea c c i o n es cut neas ) ( MI R 9 8 - 9 9 ,
2 3 0 ; M I R 9 9 - OOF, 2 3 4 ) . I n h i b e n el t o n o s i mpt i co e l e v a d o m a n t e -
n i d o p o r l a a n g i o t en s i n a I I , t a n t o a n i v el per i f r i co c o m o c en t r a l .
Son v a s o d i l a t a d o r es a r t er i o v en o s o s e h i p o t en s o r es s i n a l t er a r l os
r ef l ej o s c a r d i o v a s c u l a r es , p r o d u c e n el i mi n a c i n d e s o d i o , r e d u c e n
el c o n s u m o d e o x geno p o r el m i o c a r d i o y m e j o r a n el g a s t o c a r -
d a c o en p a c i en t es c o n i n s u f i c i en c i a car d aca, p e r o n o l o a u m e n -
t a n en c a s o d e h i per t ens i n a r t er i a l ; m o d i f i c a n l a r emo d el a c i n
mi o cr d i ca p o s t - I A M (l o q u e se d e n o m i n a r e m o d e l a d o p o s i t i v o ) ,
r e d u c e n l a h i p er t r o f i a mi o cr d i ca y l a f i b r o s i s e h i p er t r o f i a d e l a
m e d i a d e l os va s o s , m e j o r a n l a d i s t e n s i b i l i d a d y s u p r i m e n l a v a -
s ocons t r i cci n c o r o n a r i a p r o d u c i d a p o r l a a n g i o t en s i n a II o p o r l a
es t i mul aci n s i mpt i ca. En el r i on i n h i b e n l a va s o co ns t r i cci n d e
l a a r t er i o l a ef er en t e y l a pr ol i f er aci n m es a n g i a l , y m e j o r a n el f l u j o
s angu neo r en a l .
Sus p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s s o n l a i n s u f i c i e n c i a ca r d a ca p o r f a -
l l o s i s t l i co ( r ed u c en l a m o r t a l i d a d , t a n t o ms c u a n t o ms g r a v e
es l a i n s u f i c i e n c i a d e b a s e, p er o i n c l u s o en p a c i en t es as i nt om-
t i c o s c o n di s f unci n s i s t o l i c a s o n ef i c a c es ( MI R 9 8 - 9 9 , 2 3 4 ) ; el
i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o ( d o n d e r e d u c e n l a m o r t a l i d a d y l a
m o r b i l i d a d , t a n t o p r e c o z c o m o t ar d a, s i e n d o c l a r a m e n t e ma s
b en ef i c i o s o s en c a s o d e di s f unci n d e vent r cul o i z q u i e r d o ) ; l a
h i per t ens i n a r t er i a l ( ef i ca ces e s p e c i a l m e n t e en h i per t ens i n d e
o r i g e n r en a l o v a s c u l o r r e n a l y en l as f o r m a s gr a ves ) ; y en n ef r o -
pat a di ab t i ca ( d i s m i n u y e l a pr ogr es i n d e l a e n f e r m e d a d al r e-
d u c i r l a h i per f i l t r aci n y l a a l b u m i n u r i a ) . Es t n c o n t r a i n d i c a d o s
en l a es t eno s i s b i l a t er a l d e l a a r t er i a r en a l . Los A I N E d i s m i n u y e n
l a ef i c a c i a a n t i h i p e r t e n s i v a y l os di ur t i cos p o t e n c i a n s u a c c i n
(si b i e n p u e d e n f a v o r ec er l a a p a r i ci n d e ef ec t o s s ec u n d a r i o s , en
es p ec i a l l a d i s mi n u c i n d e l a f u n ci n r en a l , si el p a c i e n t e "s e
q u e d a " h i p o v o l mi c o ) . F a v o r ec en l a i nt o x i ca ci n p o r l i t i o .
Sus p r i n c i p a l es ef ect o s a d v er s o s s o n l a t os ( MI R 9 9 - OOF, 2 3 4 ; MI R
9 8 - 9 9 , 2 3 0 ) q u e a p a r ec e en u n 4 - 1 6 % d e l os p a c i en t es ( es p eci a l -
m e n t e en m u j er es a n c i a n a s d e r az a b l a n c a ) , i n s u f i c i en c i a r ena l en
p a ci ent es c o n es t enos i s b i l a t er a l d e l as ar t er i as r enal es o en es t en o -
si s d e l a a r t er i a r ena l p r i n c i p a l en u n m o n o r r e n o , r ar a vez a n g i o e d e -
m a (1 %, s o b r e t o d o en r a z a negr a), g l o m er u l o n ef r i t i s m e m b r a n o s a e
h i p er p o t a s em i a ( p r i n c i p a l m e n t e en di ab t i cos y en as o ci aci n c o n
di ur t i cos a h o r r a d o r es d e p o t a s i o ) . Est os ef ect o s s o n r ever s i b l es y
d es a p a r ec en c o n l a r et i r a d a d el f r maco . Se h a d es c r i t o n eu t r o p e-
ni a , p r i n c i p a l m e n t e c o n el c a p t o p r i l . Es t n c o n t r a i n d i c a d o s en el
e m b a r a z o ( t er a t o geni a ) .
Los ARA II (ant agoni s t as c o m p et i t i v o s d e l os r ecept o r es A T 1 d e l a
a n g i o t en s i n a I I : l os ar t n, val s ar an, candes ar t n, i r b es ar t n, et c. )
t amb i n act an s o b r e el s i s t ema r eni na - a ng i o t ens i na - a l d o s t er o na , e
i g u a l m en t e h a n d em o s t r a d o m ej o r a r l a s u p er v i v en c i a en l a i n s u f i -
c i en c i a car d aca s i s t o l i ca. O f r ec en l a vent a j a s o b r e l os I ECA d e q u e
pr ct i cament e n o p r o d u c e n t os ni a n g i o ed em a , p o r l o q u e s u e m p l e o
se r e c o m i e n d a c u a n d o ex i s t e i n t o l er a n c i a a l os I ECA p o r es e m o t i v o .
El e m p l e o c o n j u n t o c o n es t os l t i mos a p o r t a es cas o b en ef i c i o a d i c i o -
na l , si b i en p u ed e ser r a z o n a b l e em p l ea r l o s en cas os s el ec c i o n a d o s
d e p a ci ent es m u y s i nt omt i cos a pes ar d e u n t r a t a m i en t o pt i mo c o n
I ECA y p- b l o q uea nt es , q u e n o r ec i b a n i n h i b i d o r es d e l a a l d o s t er o n a
y c o n f unci n r ena l y p o t a s em i a pr ct i cament e n o r m a l es .
Al i ski ren es u n i n h i b i d o r d i r ec t o d e l a r en i n a , p o r l o q u e b l o q u e a
el p a s o d e angi ot ens i ngeno a a n g i o t en s i n a I y, p o r t a n t o , d i s m i n u -
ye l a pr es i n a r t er i a l . Se e m p l e a en h i per t ens i n a r t er i a l , y p er m i t e
c o n t r o l a r l a d e f o r m a s i m i l a r a o t r o s f r macos . La i nf or maci n s o b r e
su r eper cus i n en t r mi nos d e m o r b i m o r t a l i d a d es a n es cas a, a u n -
q u e n o p a r ec e a p o r t a r b en ef i c i o s es peci a l es . Su ef ec t o s ec u n d a r i o
ms f r ec u en t e es l a d i a r r ea .
(3- bloqueantes
Son f r macos q u e d e b e n ser u t i l i z a d o s en el c o n t e x t o d e l a i n s u f i c i en -
c i a car d aca s i s t o l i ca , pues s u us o se a s o ci a a u n a mej or a d e l a s u p er v i -
v en c i a , u n a di s mi nuci n d e l a m o r t a l i d a d s b i t a y t o t a l , u n a mej or a d e
l a c a p a c i d a d f u n c i o n a l y u n a di s mi nuci n en el r i es go d e d e s c o m p e n -
s aci n. Se d eb en u t i l i z a r en do s i s c r ec i en t es , d e f o r m a l ent a y p r o g r e-
s i va, u n a v ez q u e el p a c i en t e se en c u en t r a s i n conges t i n y a s o c i a n d o
di ur t i cos , t a n t o c o m o se p r eci s e, pa r a evi t a r l a conges t i n (es d eci r ,
en s i t uaci n cl ni ca es t a b l e: s i n s i gno s d e r et enci n h dr i ca o d ep l e-
ci n d e v o l u m e n , s i n d es co mp ens a ci n r ec i en t e q u e pr eci s as e s o p o r t e
i n o t r o p o , et c. ) ( MI R 0 6 - 0 7 , 2 5 ) . Si b a j o t r a t a m i e n t o f j - b l o q u ea n t e se
p r o d u c e u n a d es co mp ens a ci n c o n r et enci n h i d r o s a l i n a es p r ef er i -
b l e, si l a s i t uaci n l o p er m i t e, n o s u s p en d er el t r a t a m i en t o , si b i e n en
cas os gr aves a s o c i a d o s a h i poper f us i n o q u e p r ec i s en s o p o r t e i n o t r o -
p o ( p r ef er i b l em en t e p o r m e c a n i s m o s i n d ep en d i en t es d el es t mul o d el
r ec ep t o r p- adr enr gi co) p u e d e s er n ec es a r i o r ed u c i r l a do s i s o i n c l u s o
s u s p en d er l o s t r a n s i t o r i a m en t e. Los p - b l o q u ea n t es ms es t u d i a d o s en
es t e c o n t e x t o s o n el c a r v ed i l o l ( q ue s uel e s er el m e j o r t o l er a d o p o r ser
v a s o d i l a t a d o r ) , el m e t o p r o l o l y el b i s o p r o l o l . En l a i n s u f i c i en c i a car d a-
ca di as t l i ca se a s o c i a n a u n a mej or a s i nt omt i ca. Est os f r macos s o n
t i l es en m u c h a s o t r as s i t u a c i o n es cl ni cas ( T a b l a 1 0 ) .
41
a
edi ci n
ESPECIALIDAD usos
Cardiologa
Infarto de miocardio
Prolapso mitral
Angina establee inestable
Arritmias
Cardiomiopata hipertrfica obstructiva
Oftalmologa Glaucoma de ngulo abierto
Endocrinologa Hipertiroidismo
Digestivo Profilaxis de hemorragia digestiva por varices
Neuropsiquiatria
Jaquecas, ansiedad
Temblores posturales
Tabla 1 0 . Algunos usos de los p- bloqueantes en medicina
Inotropos
Son f r ma co s q u e a u m e n t a n l a c o n t r a c t i l i d a d p o r ef ec t o d i r e c t o s o -
b r e el m i o c a r d i o , m e j o r a n d o l os s nt omas d el p a c i e n t e c o n i n s u f i -
c i e n c i a ca r d a ca p o r di s f unci n s i s t o l i c a . Si n e m b a r g o , s u e m p l e o n o
h a d e m o s t r a d o m e j o r a r l a s u p e r v i v e n c i a d e l os p a c i en t es en ni ngn
c a s o y m u c h o s d e el l o s a s o c i a n i n c l u s o u n i n c r e m e n t o d e r i es g o d e
m o r t a l i d a d , p r i n c i p a l m e n t e ar r t mi ca. Ex i s t en c u a t r o g r u p o s d e i n o -
t r o p o s :
Di gi t l i cos . La digoxina es el f r ma co ms u t i l i z a d o y pr ct i cament e
el ni co d i s p o n i b l e d e s u g r u p o en l a a c t u a l i d a d . O t r o s di gi t l i cos
m e n o s e m p l e a d o s s o n l a d i g i t o x i n a (el i mi naci n h ept i ca), ouab a -
na y el l anat s i do C.
Es t os f r ma co s i n h i b e n l a b o m b a N a
+
/ K
+
A T Pa s a d el s a r c o l e m a
m e d i a n t e s u uni n a u n r ec ep t o r es pec f i co ( c u y a a f i n i d a d p o r l a
d i g o x i n a d i s m i n u y e en l a h i p er p o t a s em i a ) . A s , a u m e n t a l a c o n -
cent r aci n i n t r a c el u l a r d e N a
+
, q u e se i n t e r c a m b i a p o r C a
2 +
. El
a u m e n t o d el C a
2 +
i n t r a c el u l a r es r es p o n s a b l e d el ef ec t o i not r pi co
p o s i t i v o q u e i n c r e m e n t a el ga s t o ca r d a co p a r a u n a pr es i n d e l l e-
n a d o d e t e r m i n a d a . Est e f en m en o es m u c h o ms m a r c a d o en el
c o r a z n c o n i n s u f i c i en c i a car d aca s i s t o l i c a q u e en p r es en c i a d e
u n co r a z n n o r m a l o h i per t r f i co. La d i g o x i n a , a d ems , d i s m i n u y e
l e v e m e n t e el t o n o adr enr gi co y l a a c t i v i d a d d el ej e r en i n a - a n g i o -
t en s i n a - a l d o s t er o n a , y p o r el b l o q u e o r ena l d e l a N a 7 K
+
A T Pa s a
m u es t r a u n d i s c r et o ef ec t o di ur t i co al i n h i b i r l a r eab s or ci n d e
s o d i o y a g u a ( Fi gur a 3 1 ) .
RECUERDA
Los inotropos positivos mej oran los sntomas de la IC sistolica, pero
aumentan la mortal i dad, excepto la di goxi na.
En ni vel es t er aput i cos , l a d i g o x i n a p r o d u c e u n a u m e n t o d el t o n o
v a ga l es p ec i a l m en t e en l os n o d o s s i nus al y A V , a u m e n t a n d o s u
r ef r a c t a r i ed a d , l o q u e j u s t i f i c a q u e p r o d u z c a b r a d i c a r d i a s i nus al y
e n l e n t e c i m i e n t o d e l a r es pues t a v en t r i c u l a r en a r r i t mi a s a u r i c u l a r es
c o m o l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r . Si n e m b a r g o , pr ct i cament e n o af ect a
al t e j i d o a u r i c u l a r p o r l o q u e n o m o d i f i c a s u r ef r a c t a r i ed a d ( MI R
0 1 - 0 2 , 2 2 6 ) . En dos i s t x i cas t amb i n a u m e n t a el t o n o s i mpt i co
c en t r a l f a c i l i t a n d o l a apar i ci n d e a r r i t mi a s q u e podr an r es p o n d er
a l os (3 - b l oq ueant es , p er o p r i n c i p a l m e n t e a u m e n t a el a u t o m a t i s m o
d e l as cl ul as , l o q u e j u s t i f i c a l as f r ec u en t es ex t ras s t ol es y a r r i t mi a s
q u e se p r o d u c e n .
La d i g o x i n a se a b s o r b e b i en p o r v a o r a l ( b i o d i s p o n i b i l i d a d del 7 0 -
8 0 %) . Se u n e p o c o a pr ot e nas pl as mt i cas ( 2 0 %) . Se d i s t r i b u y e
a m p l i a m e n t e p o r el o r g a n i s m o , a t r a v es a n d o l a b a r r er a h em a t o en c e-
f l i ca y l a p l a c en t a . Esta a m p l i a di s t r i b uci n, y el h e c h o d e q u e se
a c u m u l a en ms cul o es q uel t i co, co r az n e h gado, e x p l i c a n q u e
n o se e l i m i n e p o r di l i s i s en ca s o d e i nt ox i caci n. La f i j aci n d e l a
d i g o x i n a al ms cul o ca r d a co a u m e n t a en ca s o d e h i p o p o t a s e m i a .
Est e f r ma co a p ena s se b i o t r a n s f o r m a y se e l i m i n a n p o r v a r enal el
3 3 % d e l os deps i t os c o r p o r a l es al d a, s i en d o s u v i d a m e d i a d e 3 6
h o r a s (MI R 9 9 - OOF, 2 3 3 ) .
El m a r g e n t er aput i co d e l a d i g o x i n a es es t r ec h o , pues l os ni vel es
t er aput i cos o s c i l a n en t r e 0 , 5 - 1 n g / m l . Por es o es f r ec u en t e l a i n -
t ox i caci n di gi t l i ca ( co n ni vel es s u p er i o r es a 2 ng/ ml es ev i d en t e l a
t o x i c i d a d ) . Ex i s t en m u c h o s f a ct o r es q u e i n c r e m e n t a n l a p o s i b i l i d a d
d e q u e a p a r ez c a n ef ect o s t x i cos p o r l a d i g i t a l . Por u n a p a r t e, a l -
g u n a s s i t u a c i o n es i n c r e m e n t a n l os ni vel es s angu neos d e d i g o x i n a ,
c o m o l a i n s u f i c i en c i a r ena l ( p r o b a b l e m e n t e l a caus a ms f r ec u en t e
d e i nt ox i caci n) y l a admi ni s t r aci n d e ci er t o s f r macos ( q u i n i d i n a ,
a m i o d a r o n a , v e r a p a m i l o , d i l t i a z e m , p r o p a f en o n a , e r i t r o m i c i n a , cl a-
r i t r o m i c i n a , i t r a c o n a z o l , c i c l o s p o r i n a , et c. ) ( MI R 0 7 - 0 8 , 2 2 5 ; MI R
9 9 - OOF, 2 3 2 ; MI R 9 8 - 9 9 F, 2 3 9 ) . Por o t r a , a l g u n a s s i t u a c i o n es i n c r e-
m e n t a n l a t o x i c i d a d p o r d i g o x i n a i n c l u s o c o n ni vel es pl as mt i cos
n o r m a l es , c o m o l a h i p o p o t a s e m i a (l a ms f r ec u en t e) ( MI R 9 8 - 9 9 ,
2 4 1 ) , l a h i p er c a l c em i a , l a h i p o m a g n e s e m i a , l a h i p o x e m i a , l a a n e-
m i a , l a a c i d o s i s , el i n f a r t o d e m i o c a r d i o , l a a m i l o i d o s i s , l a c a r d i o -
ver s i n el ct r i ca, l a ed a d a v a n z a d a o el h i p o t i r o i d i s m o . En c a m b i o ,
h a y ot r as s i t u a c i o n es q u e d i s m i n u y e n l a a c c i n di gi t l i ca, c o m o l a
admi ni s t r aci n d e f r macos i n d u c t o r es enz i mt i cos q u e a u m e n t a n
su m e t a b o l i s m o (b ar b i t r i cos c o m o el f en o b a r b i t a l , f e n i l b u t a z o n a ,
r i f a m p i c i n a o di f eni l h i dant o na) o b i en s i t u a c i o n es o f r macos q u e
d i s m i n u y e n s u ab s or ci n ( i n s u f i c i en c i a car d aca, ant i ci dos , a nt i -
d i a r r ei c o s , n e o m i c i n a , m e t o c l o p r a m i d a , c o l es t i r a m i n a ) o el h i p er t i -
r o i d i s m o ( MI R 9 9 - OOF, 2 3 2 ; MI R 9 7 - 9 8 , 1 1 8 ) (Fi gur a 3 2 ) .
[) RECUERDA
Mrgenes teraputicos de algunos frmacos:
Di goxi na: 0 ,5- 1 ng/ ml
Litemia: 0 ,4- 1 ,5 pg/ ml
Teofilina: 5- 1 5 pg/ ml
Magnesemia: 4,8- 9,6 pg/ ml
Carbamaz epina: 4- 1 2 pg/ m
Val proi co: 50 - 1 0 0 pg/ m
RECUERDA
La toxi ci dad digitlica con niveles normales de digoxina aparece en las
"hi pos" (hipopotasemia, hi poti roi di smo, hi poxi a, hi popH - acidosis- ,
hi poHb- anemi a- . . . ), salvo una "hi per": la hipercalcemia.
42 http://bookmedico.blogspot.com
TOXICIDAD DE LA DIGOXINA
t DIGOXINEMIA
NO t DIGOXINEMIA
Insuficiencia renal
Frmacos
4 K
+
, 4 Mg
2 +
, 4 0 2 ,
4 pH, 4 tiroides,
T Ca
2 +
1
DIGESTIVOS
Nuseas, vmitos, diarrea
ELCTRICOS
Ms frecuente: extrasstoles ventriculares
Bloqueo AV
Ms especfico: taquicardia supraventricular
con bloqueo AV variable
Ritmo nodal acelerado
Taquicardia bidireccional
Figura 32. Toxicidad digitlica
En l a i nt ox i caci n di gi t l i ca s uel e h a b er s nt omas d i g es t i v o s (s on l os
ms p r ec o c es y f r ec u en t es : a n o r ex i a , nus eas , vmi t os o d i a r r ea , d e
f o r m a q u e l a t o x i c i d a d cr ni ca s uel e a s o ci a r pr di da d e pes o), a l t e-
r a c i o n es vi s ual es (vi s i n d e h a l o d e c o l o r a m a r i l l en t o ) o t r a s t o r n o s
ps q ui cos (conf us i n). Un ef ec t o s ec u n d a r i o d el t r a t a m i en t o cr ni co
c o n d i g o x i n a , i n c l u s o c o n ni vel es n o r m a l es , es l a g i n ec o m a s t i a .
En el co r a z n p u e d e p r o d u c i r a r r i t m i a s , d e l as cua l es l as ms f r e-
c u en t es s o n l as ex t ras s t ol es v en t r i c u l a r es ( q ue s u el en s er as i nt om-
t i cas ) y l a b r a d i c a r d i a s i nus al o d i s t i n t o s gr a d o s d e b l o q u e o A V . Son
m u y es pec f i cas l a t a q u i c a r d i a a u r i c u l a r n o par ox s t i ca c o n b l o q u e o
A V v a r i a b l e, el r i t m o di onodal a c el er a d o o l a t a q u i c a r d i a v e n t r i c u -
l ar b i d i r e c c i o n a l . El d es c en s o del ST q u e s uel e a p a r ec er en p a c i en t es
t r a t a d o s c o n d i g o x i n a ( "c a z o l et a di gi t l i ca") n o i n d i c a i nt ox i caci n
di gi t l i ca (MI R 0 0 - 0 1 F, 5 7 ) .
El t r a t a m i en t o d e l a i nt ox i caci n co ns i s t e en r et i r ar el f r maco y
c o r r eg i r l os d es en c a d en a n t es ( h i p o x e m i a , i n s u f i c i en c i a r en a l , h i p o -
p o t a s em i a , et c. ). Si a p a r ec en t r a s t o r no s gr aves d el r i t m o se d eb e
r ea l i z a r t r a t a m i en t o , d e m o d o q u e en l as b r a d i c a r d i a s gr aves p u ed e
ser n ec es a r i o e m p l e a r a t r o p i n a o i m p l a n t a r u n m a r c a p a s o s p r o v i -
s i o n a l . En l as a r r i t mi a s v en t r i c u l a r es cl s i cament e se h a e m p l e a d o
l a l i doca na o l a di f eni l h i dant o na, si b i en en l a a c t u a l i d a d n o se
r e c o m i e n d a s u us o y s el d e f r a g m en t o s Fab d e a n t i c u er p o s a n t i d i -
g o x i n a , q u e f i j a n el gl ucs i do y se e l i m i n a n p o r v a r en a l .
En l os p a c i en t es c o n i n s u f i c i en c i a car d aca s i s t o l i ca , l a d i g o x i n a m e -
j o r a l a c a p a c i d a d d e r ea l i z a r ej er c i c i o y d i s m i n u y e el nmer o d e
i ngr es o s h o s p i t a l a r i o s , p er o n o a u m e n t a l a s u p er v i v en c i a ( a u n q u e
t a m p o c o l a d i s m i n u y e , co s a q u e s o c u r r e c o n l a mayor a d e i n o -
t r o p o s ) . Es p a r t i c u l a r m e n t e t i l en l os p a c i en t es c o n di s f unci n s i s -
tolica en f i b r i l aci n a u r i c u l a r p e r m a n e n t e c o n r es pues t a v en t r i c u l a r
r pi da en q u i en es el | 3 - b l o q ueant e n o c o n s i g u e u n c o n t r o l s u f i c i en t e
d e l a r es pues t a v en t r i c u l a r . Es p r ec i s o s er c u i d a d o s o o ev i t a r s u e m -
p l e o en p a c i en t es c o r o n a r i o s c o n i s q u em i a per s i s t ent e p o r a u m en t a r
l as d em a n d a s d e ox geno d el m i o c a r d i o .
N o a p o r t a b e n e f i c i o s i g n i f i c a t i v o (ms al l d e s u ef ect o b r a d i c a r d i -
z a nt e) en l a i n s u f i c i en c i a car d aca di as t l i ca. T a mb i n se e m p l e a
d i g o x i n a c o m o " f r e n a d o r " d el n o d o A V en p a c i en t es c o n a r r i t mi a s
a u r i c u l a r es (f i b r i l aci n o fl u tter), si b i en s u c a p a c i d a d " f r e n a d o r a " es
m u y es cas a en s i t u a c i o n es c o n el ev a d o t o n o adr enr gi co (j venes ,
h i p e r t i r o i d i s m o , et c. ), p o r l o q u e se r es er va p a r a p a ci ent es c o n es ca-
s o n i v el d e a c t i v i d a d o a s o c i a d o s a o t r o s " f r en a d o r es " ms p o t en t es
c o m o p - b l o q u ea n t es . La d i g o x i n a est c o n t r a i n d i c a d a en l a f i b r i l a -
ci n a u r i c u l a r p r eex c i t a d a ( Wo l f f - P a r k i n s o n - Wh i t e) p o r i n c r em en t a r
el r i es go d e f i b r i l aci n v en t r i c u l a r , as c o m o en p r es en c i a d e b l o -
q u e o A V .
Si mpati comi mti cos. La do bu tamina es u n anl o go s i nt t i co d e l a
d o p a m i n a q u e es t i m u l a l os r ecep t o r es p , i n c r e m e n t a n d o l a c o n -
t r a c t i l i d a d mi o cr di ca l ev em en t e l a f r ec u en c i a car d aca. A s i m i s m o ,
p o s ee ef ec t o v a s o d i l a t a d o r ( p r o d u c e h i pot ens i n, s o b r e t o d o al i n i -
c i o d el t r a t a m i en t o ) . La i b o p a m i n a es u n anl o go d e l a d o b u t a m i n a
p o r v a o r a l .
RECUERDA
La digoxina no mej ora la supervivencia de la insuficiencia cardaca en
ritmo sinusal. Los p- bloqueantes, los IECA, la asociacin de hidralacina
ms nitratos y los ARA II mej oran la supervivencia de la insuficiencia
cardaca sistolica, al igual que la espironolactona en fases avanzadas, y
posiblemente ivabradina, si hay ritmo sinusal por encima de 70 latidos
por mi nuto en reposo (MIR 0 4- 0 5, 24).
El i s o p r o t er en o l o i s o p r en a l l n a es t i m u l a l os r ec ep t o r es P] y B,, i n c r e-
m e n t a n d o t a n t o l a c o n t r a c t i l i d a d c o m o l a f r ec u en c i a car d aca.
La a d r e n a l i n a o e p i n e f r i n a e s t i m u l a l os B , P2 y a , i n c r e m e n t a n d o
l a c o n t r a c t i l i d a d , l a f r e c u e n c i a c a r d a c a y l as r es i s t en c i a s per i f -
r i ca s , a d i f e r e n c i a d e l a n o r a d r e n a l i n a o n o r e p i n e f r i n a , q u e es t i -
m u l a p r i n c i p a l m e n t e l os r ec ep t o r es a y p r o d u c i e n d o v a s o c o n s -
t r i cci n.
La d o p a m i n a es t i m u l a p r ef er en t em en t e d i f er ent es r ecep t o r es s egn
el r i t m o d e i nf us i n i n t r a v en o s a :
- En do s i s b aj as (0 , 5 - 2 pg/ k g/ mi n) t i en e ef ect o do pa mi nr gi co (va-
s o d i l a t a d o r es pl cni co y r enal ).
- En dos i s m ed i a s (2 - 6 pg/ k g/ mi n) act a en r ecep t o r es p (ef ect o
i not r pi co y cr onot r pi co p o s i t i v o ) .
- En dos i s al t as ( s up er i o r a 1 0 pg/ k g/ mi n) act a s o b r e l os r ec ep t o -
res a (es v a s o c o n s t r i c t o r ) .
La d o p a m i n a y l a d o b u t a m i n a se a d m i n i s t r a n p o r v a i n t r a v e n o -
sa en cas o s d e i n s u f i c i e n c i a ca r d a ca r ef r a c t a r i a y en es t a d o s d e
s h o c k . N o ex i s t en d a t o s d e q u e a u m e n t e n l a s u p e r v i v e n c i a a l a r g o
p l a z o , p e r o s l os h a y d e q u e el e m p l e o p r o l o n g a d o d e s us a n l o -
g o s ( i b o p a m i n a ) a u m e n t a n l a m o r t a l i d a d ar r t mi ca f u er a d el m e -
d i o h o s p i t a l a r i o , p o r l o q u e n o se e m p l e a n en es a c i r c u n s t a n c i a .
Inhi bi dores de la fosfodi esterasa III: bi pi ri di nas. Son f r macos q u e
i n h i b e n l a f o s f o di es t er a s a I I I , b l o q u e a n d o l a degr adaci n d el A M P c
y, p o r t a n t o , a u m e n t a n d o l a co ncent r aci n d e c a l c i o i n t r a c el u l a r ,
c o m o l a m i l r i n o n a , e n o x i m o n a y l a a m r i n o n a , c o n ef ec t o v a s o d i l a -
t a d o r per i f r i co a s o c i a d o . N o m e j o r a n el pr ons t i co a l a r go p l a z o ,
o i n c l u s o p u e d e n e m p e o r a r l o , es p ec i a l m en t e en p a ci ent es c o r o n a -
r i o s , p o r l o q u e s u e m p l e o es m u y r es t r i n g i d o a s i t u a c i o n es a g u d a s y
en el c o n t e x t o d e u n i d a d es d e c u i d a d o s i nt ens i v o s .
Agentes sensi bi l i z adores al c al c i o: l evosi mendn. Es u n f r maco
q u e m e d i a n t e s u uni n c o n l a t r o p o n i n a C, s i n i n c r em en t a r l os n i v e-
l es d e c a l c i o i n t r a c el u l a r , m e j o r a l a c a p a c i d a d d e a c o p l a m i e n t o d e
l a a c t i n a y m i o s i n a , p o r l o q u e t i en e ef ec t o i n o t r o p o p o s i t i v o . Bl o -
q u ea ci er t o s ca na l es d e p o t a s i o s ens i b l es al A T P, p o r l o q u e p r es ent a
ef ec t o v a s o d i l a t a d o r per i f r i co. Pu ed e s er t a n ef i c a z a c o r t o p l a z o
c o m o l a d o b u t a m i n a p a r a m ej o r a r l os s nt omas d e l a i n s u f i c i en c i a
car d aca s i s t o l i ca d es c o m p en s a d a , s o b r e t o d o si n o h a y h i pot ens i n
ni depl eci n r el a t i v a d e v o l u m e n i nt r a v a s cul a r , a u n q u e s i n ef ec t o
b en ef i c i o s o s o b r e l a m o r t a l i d a d . Su p r i n c i p a l ef ec t o a d v er s o es l a
vas odi l at aci n y l a t a q u i c a r d i a r ef l ej a. Se e m p l e a en i nf us i n i n t r a -
v en o s a , mant eni ndo s e s us ef ect o s h as t a d o s s ema n a s des pus d e l a
admi ni s t r aci n. Pued e ser t i l en el s ndr ome d e b a j o gas t o car d aco
p o s t o p er a t o r i o .
43
a
edi ci n
Nuevos frmacos en el tratami ento
de la insuficiencia cardaca
Ex i s t en o t r o s m u c h o s f r macos en es t u d i o en el c o n t e x t o d el t r a t a m i e n -
t o d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca p o r di s f unci n s i s t o l i ca :
Ppti dos natri urti cos auri c ul ares : el nes iritide es el ppt i do n a t r i u -
r t i co t i p o B h u m a n o r e c o m b i n a n t e , c u y o s ef ect o s s o n l a e l i m i n a -
ci n d e s o d i o y a gua , p r o d u c e vas odi l at aci n e i n h i b e l a act i vaci n
n e u r o h u m o r a l d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca. Pu ed e ser t i l p o r v a
i n t r a v en o s a p a r a p r o d u c i r vas odi l at aci n y na t r i ur es i s , y m ej o r a r l a
d i s n ea en p a c i en t es c o n i n s u f i c i en c i a car d aca a g u d a , s i n q u e se
h a y a d e m o s t r a d o b en ef i c i o en t r mi nos d e m o r t a l i d a d .
Inhi bi dores de la vas opres i na: l os n i v el es d e v a s o p r es i n a se e n c u e n -
t r a n f r e c u e n t e m e n t e el ev a d o s en l a i n s u f i c i en c i a car d aca s i s t o l i ca
a v a n z a d a , c o n t r i b u y e n d o a l a h i p o n a t r e m i a . Los i n h i b i d o r es d e l os
r ec ep t o r es d e v a s o p r es i n a c o m o el to l vap tan ( b l o q u ea d o r d el r ec ep -
t o r V, ) o c o nivap tn ( b l o q u ea d o r d el r ec ep t o r V , A y V2 ) p u e d e n ser
t i l es p a r a el a l i v i o s i nt omt i co d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca a g u d a
(di s mi nuci n d e d i s n ea y ed ema s ) p er o an n o h a n d e m o s t r a d o m e -
j o r a r el pr ons t i co a l a r g o p l a z o .
Inhi bi dores de los receptores de la endotel i na- 1 : bo s entn, enra-
s entn, daru s entn, s itaxentan, et c. , se e m p l e a n en l a h i per t ens i n
p u l m o n a r , c o n r i es go d e h e p a t o t o x i c i d a d s i g n i f i c a t i v a , p er o n o h a n
d e m o s t r a d o u n b en ef i c i o en el c o n t e x t o del p a c i en t e c o n I C.
Inhi bi dores de la endopepti das a neutra y la EC A: o map atril ato , q u e
a s o ci a u n i n c r e m e n t o en l os ni vel es d e ppt i dos nat r i ur t i cos y s us
ev en t u a l es ef ect o s b en ef i c i o s o s , p er o q u e m u es t r a u n r i es go d e a n -
g i o e d e m a s u p er i o r a l os I ECA , s i n a p o r t a r b en ef i c i o a d i c i o n a l s o b r e
es t os , p o r l o q u e n o se h a c o m e r c i a l i z a d o .
Frmac os anti - TNF- a: etanerc ep t, s o b r e el q u e l os r es ul t a d o s d i s p o -
n i b l es p a r ec en p l a n t ea r s er i as d u d a s s o b r e s u s eg u r i d a d en l a i n s u f i -
c i en c i a car d aca.
La i vabradi na, b l o q u ea n t e s el ect i vo d e l a co r r i ent e l f en el n o d u l o s i -
nus al , h a d emo s t r a d o , en u n r eci ent e ens ayo cl ni co, mej o r a r el p r o -
ns t i co f r ent e a p l a c eb o ( p r i n c i p a l m en t e p o r d i s m i n u i r el r i es go d e
hos pi t al i z aci n p o r i ns uf i ci enci a car d aca y d i s cr et a ment e l a m o r t a l i -
dad) en paci ent es en r i t m o s i nus al c o n i ns uf i ci enci a car d aca s i s t ol i ca y
f r acci n d e eyecci n i nf er i o r al 3 5 %, en cl as e f u n c i o n a l l l - I V, a s o ci a d o
al t r a t a mi en t o c o n v en c i o n a l ( i ncl ui do s P- b l oq ueant es ), s i emp r e q u e l a
f r ec u en c i a car d aca en r epo s o sea s uper i o r a 7 0 l at i dos p o r m i n u t o .
La q u i n i d i n a t i en e u n i m p o r t a n t e ef ec t o vagol t i co p o r l o q u e a c el e-
r a l a c o n d u c c i n n o d a l ( MI R 9 8 - 9 9 F, 2 4 5 ) , y l a i nt ox i caci n a g u d a
p r o d u c e s nt omas d e c i n c o n i s m o (tinnitu s , s o r d er a , cef a l ea , c o n -
f us i n, et c. ) La p r o c a i n a m i d a p r o d u c e u n s ndr ome l u p u s - l ik e en
t r a t a m i en t o s cr ni cos , p o r l o q u e en l a a c t u a l i d a d s o l a m en t e se e m -
p l ea p o r v a i n t r a v en o s a .
Estos f r macos est n i n d i c a d o s en ar r i t mi as s upr avent r i cul ar es c o m o l a
f i b r i l aci n a ur i cul a r ( q ui ni d i na ) y vent r i cul ar es b i en t ol er adas ( p r o ca i -
n a m i d a i nt r avenos a), as c o m o en l a f i b r i l aci n a ur i cul a r p r eex ci t a d a
en el s eno del Wo l f f - Pa r k i ns o n- Wh i t e ( p r o c a i n a m i d a i nt r avenos a). A l
p r o l o n g a r el Q T p u ed en p r o d u c i r t a q ui ca r di a s en to rs ade de p o intes ,
r es pons ab l es , en l a mayor a d e l os cas os , d e l os s ncopes as o ci ado s a
l a admi ni s t r aci n d e es t os f r macos (s ncope q ui ni d ni co). A l r al ent i z ar
l a v el o c i d a d d e co nducci n p u ed en p r o d u c i r b l o q u eo s d e r a ma o A V e
i n c r em en t a n el r i es go d e as i s t ol i a, si b i en d i s o p i r a m i d a y q u i n i d i n a s on
vagol t i cos y, p o r t a nt o , acel er an l a co nducci n n o d a l . La q u i n i d i n a
p u ed e p r o d u c i r hi pot ens i n ort ost t i ca, t r o m b o c i t o p en i a y el evaci n
d e l os ni vel es d e d i g o x i n a , adems d e f r ecuent es s nt omas di ges t i vos ,
p o r l o q u e est en des us o, a u n q u e podr a ser ef i ca z par a el s ndr ome
d e Br ugada. La d i s o p i r a m i d a se em p l ea b a en paci ent es c o n m i o c a r d i o -
pat a hi pert rf i ca p o r ser p o t ent e i n o t r o p o nega t i vo y es, adems , u n
p o t ent e ant i col i nr gi co. La a j ma l i n a (vi da m ed i a b r eve) es ti l par a des -
enma s ca r a r el pat r n el ect r ocar di ogr f i co del s ndr ome d e Br ugada.
Ib. A c o r t a n l a dur aci n d el p o t en c i a l d e a c c i n p o r b l o q u e a r l a
en t r a d a d e s o d i o c o n u n a ci nt i ca d e r pi da b l o q u e o / d e s b l o q u e o
d el c a n a l . Des t a c a n l a l i doca na ( i nt r a v eno s a ) , l a di f eni l h i dant o na
(f eni t o na) y l a m e x i l e t i n a (v a o r al ) ( MI R 9 8 - 9 9 , 2 3 9 ) . Du r a n t e aos
se h a n c o n s i d e r a d o l os f r macos d e el ecci n en l as a r r i t m i a s q u e
a p a r ec en en l a i nt ox i caci n di gi t l i ca, a u n q u e en l a a c t u a l i d a d ya
n o se r e c o m i e n d a s u e m p l e o .
Los ef ect o s s ec u n d a r i o s d e l a l i doca na i n c l u y e n b l o q u eo s , p a r a d a s
s i nus al es y a s i s t o l i a , as c o m o ef ect o s en el s i s t ema n er v i o s o c en t r a l
( n i s t a g mo , c o n v u l s i o n es , et c. ). Su e m p l e o h a q u e d a d o r es t r i n g i d o a
l a pr evenci n s ec u n d a r i a d e l as a r r i t mi a s v en t r i c u l a r es gr aves d e l a
f as e a g u d a d el I A M .
RECUERDA
El nico antiarrtmico permi ti do de forma crnica en pacientes con car-
diopata estructural importante es la amiodarona (y ios p- bloqueantes o
digoxina). En otros pases, adems, se puede utiliz ar dofetilide. En una
unidad de cuidados intensivos podran emplearse otros.
4.3. Antiarrtmicos nabiaii)
Grupo I
Est os ant i ar r t mi cos s o n es t a b i l i z a d o r es d e l a m e m b r a n a y act an b l o -
q u e a n d o l os ca na l es r pi dos d el s o d i o , r a l en t i z a n d o as l a f as e 0 d el
p o t en c i a l d e a cci n y d i s m i n u y e n d o l a v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n , c o n
u n a ci nt i ca d e as oci aci n/ di s oci aci n d el c a n a l d e s o d i o q u e p u ed e
s er r pi da (I b ), l ent a (l e) o i n t er m ed i a (l a).
l a. A d ems d e i n h i b i r l a c o r r i en t e d e en t r a d a d e s o d i o ( d i s m i n u y en
l a v el o c i d a d d e co nducci n) , i n h i b en co r r i ent es r ep o l a r i z a d o r a s d e
p o t a s i o , p o r l o q u e a l a r ga n l a dur aci n del p o t en c i a l d e a cci n, el
p e r i o d o r ef r a ct a r i o y el i n t er v a l o Q T . A es t e g r u p o p er t en ec en l a q u i -
n i d i n a , l a p r o c a i n a m i d a , l a a j m a l i n a y l a d i s o p i r a m i d a . T o d o s s o n
i n o t r o p o s nega t i vo s .
Ic. Est os f r macos (p ro p afeno na, fl ec ainida, enc ainida) t i en en es ca-
s o ef ect o s o b r e l a dur aci n d el p o t en c i a l d e a cci n, p er o r a l en t i z a n
m u c h o l a v el o c i d a d d e co nd ucci n p o r l as f i b r as d e Pu r k i n j e. Son
m u y u t i l i z a d o s en l a car di over s i n y pa r a p r ev en i r r ecur r enci a s d e l a
f i b r i l aci n a u r i c u l a r (FA) en l os pa ci ent es s i n car di opat a es t r uct ur a l ,
pues si ex i s t e, es p ec i a l m en t e di s f unci n v en t r i c u l a r p o s t i n f a r t o , se h a
d em o s t r a d o q u e a u m en t a l a m o r t a l i d a d . T a mb i n se p u ed en em p l ea r
en l as a r r i t mi a s as o ci adas al WP W. La p r o p a f en o n a t i en e a c t i v i d a d
P- b l oq ueant e y l a f l ec a i n i d a db i l ment e vagol t i ca. Sus ef ect o s a d v er -
sos ms f r ecuent es s o n di ges t i vo s ( i n c l u i d a di s geus i a , s o b r e t o d o c o n
p r o p a f en o n a ) y par es t es i as . Los f r macos l e y l a po s een l a p r o p i ed a d
d e " d e p e n d e n c i a d e u s o " p o r t ener ms a f i n i d a d p o r el es t a do a c t i v o
del c a n a l , es deci r , q u e s u c a p a c i d a d pa r a uni r s e al ca na l d e s o d i o
es m a y o r c u a n t o ms veces p o r m i n u t o se a c t i v e el c a n a l , l o q u e
h a c e q u e s ean ms ef i caces par a b l o q u ea r el d e s o d i o a u r i c u l a r en
p r es enci a d e f i b r i l aci n a u r i c u l a r (en l a q u e l as cl ul as a ur i cul a r es se
d es p o l a r i z a n h as t a 5 0 0 veces p o r m i n u t o ) , c o n m e n o r ef ect o d u r a n -
t e r i t m o s i nus al n o r m a l ( m en o r p o t en c i a pa r a p r ev en i r r ecur r enci a s ) .
Este f en meno j us t i f i ca t amb i n el en s a n c h a m i en t o d el Q RS q u e
p u ed e p r o d u c i r a nt e f r ecu en ci a s v en t r i cu l a r es r pi das .
4 4
Quinidina
Arritmias auriculares y ventriculares
Escasas en la actualidad
Sndrome de Brugada?
Digestivos
Sncopes quinidnicos
Cinconismo
Aceleracin de respuesta ventricular
Torsade de pointes
Procainamida (i.v.)
TVMS bientolerada
FA preexcitada
Bradicardias y disfuncin sistolica
Torsade de pointes
Aj malina (i.v.) Diagnstico del sndrome de Brugada
Ib
Fenitona
Neurolgicos
Hipertrofia gingival
Ib
Lidocana Prevencin secundaria de la FV en la fase aguda del IAM
Neurolgicos
Asistolia
le
Flecainida
Fibrilacin auricular
WPW
Diagnstico del sndrome de Brugada
Neurolgicos
Fiutter le
le
Propafenona
WPW
Molestias digestivas
Disgeusia
Fiutter le
II
Propranolol
Atenolol
Bisoprolol
Carvedilol
Metoprolol, etc.
Taquicardias por reentrada AV
Frenar el nodo AV
Taquicardia sinusal
Enfermedad coronaria
Disfuncin ventricular sistolica
Bradicardias
Broncoespasmo
Amiodarona Arritmias en pacientes con cardiopata estructural
Tiroideos
Cutneos
Fibrosis pulmonar
...
Sotalol Arritmias en pacientes con enfermedad coronaria
Los de los p- bloqueantes
Torsade de pointes
Dofetilide Fiutter o fibrilacin auricular en pacientes con cardiopata estructural Torsade de pointes
Ibutilide Fiutter o fibrilacin auricular Torsade de pointes
Dronedarona Fibrilacin auricular
Digestivos
Elevacin de creatinina
IV
Verapamilo
Diltiazem
Frenar el nodo AV
Disfuncin ventricular
Bradicardias
Adenosina
ATP
Diagnstico diferencial de taquicardias de QRS ancho
Flushing
Broncoespasmo
Otros
Digoxina Frenar el nodo AV
Digestivos (nuseas, diarrea...)
Elctricos
Vernakalant Fibrilacin auricular Estornudos, parestesias y disgeusia
Tabla 1 1 . Frmacos antiarrtmicos
Grupo II
I ncl uy e l os p - bl o qu eantes , q u e est n i n d i c a d o s en ar r i t mi as s ecundar i as a
u n i n c r em en t o del t o n o s i mpt i co y en l as ar r i t mi as as oci adas a i s q u emi a
mi ocr di ca, p u d i en d o , adems , ut i l i z ar s e c u a n d o sea neces ar i o b l o q u ea r
o f r enar el n o d o A V ( t a q ui ca r di a s upr a vent r i cul a r p o r r eent r ada A V, f i b r i -
l aci n a ur i cul a r c o n r es pues t a v en t r i cu l a r rpi da, et c. ) (MI R 99- OOF, 2 3 0 ) .
Q RECUERDA
En general, cuando se habla de frmacos antiarrtmicos, se hace refe-
rencia al grupo I y III. Los p- bloqueantes, aunque s lo son (grupo II) se
consideran "algo ms que simples antiarrtmicos".
Grupo III
Estos f r macos i n t er f i er en c o n ca na l es d e s a l i da d e p o t a s i o d u r a n t e l a
r epol ar i z aci n, p o r l o q u e a u m e n t a n l a dur aci n d el p o t en c i a l d e a c-
ci n y p r o l o n g a n el Q T . Est e g r u p o i n c l u y e l a amio daro na, dro nedaro -
na, bretil io , s o tal o l , do fetil ide, ibu til ide, azimil ide, et ct er a.
La amio daro na a d ems p r es ent a ef ect o s v a s o d i l a t a d o r es , c a l c i o a n t a g o -
ni s t as , p - b l o q u ea n t es e i n h i b i d o r es d el s o d i o , l o q u e j u s t i f i c a q u e s ea
ef i c a z en cas i c u a l q u i er a r r i t m i a . T a mb i n es m u y ef i c a z en l a p r e v e n -
ci n d e l a FA , a l g o m en o s en s u car di over s i n, y m u y t i l en l as a r r i t -
mi a s v en t r i c u l a r es m a l i g n a s . Es el f r maco d e el ecci n en el c o n t e x t o
d e l a r eani maci n c a r d i o p u l m o n a r ex t r a h o s p i t a l a r i a . Es el ni co a n t i a -
r r t mi co (ex cepci n h ec h a d e P- b l oq ueant es o d i g o x i n a ) j u n t o a d o f e -
t i l i d e q u e p u ed e em p l ea r s e d e p o r v i d a en p a c i en t es c o n car di opat a
es t r u c t u r a l . Est r el a t i v a m en t e c o n t r a i n d i c a d a en l a FA p r eex c i t a d a del
W P W p o r el ef ec t o p - b l o q u ea n t e y c a l c i o a n t a g o n i s t a q u e ant es se h a
m e n c i o n a d o , ya q u e l a a m i o d a r o n a a d ems es u n p o t en t e " f r e n a d o r "
d el n o d o A V . Su admi ni s t r aci n p r o l o n g a d a s uel e p r o v o c a r ef ect o s s e-
c u n d a r i o s , c o m o l a al t er aci n d e l a f unci n t i r o i d ea p o r c o n t en er y o d o
en s u mo l cul a ( h i p o o h i p er ) , deps i t os c o r n ea l es , di s mi nuci n d el
c r e c i m i e n t o , f o t o s en s i b i l i d a d y co l o r a ci n vi o l cea d e l a p i el , h ep a t o -
pat a o l a t e m i b l e f i b r o s i s p u l m o n a r . A s i m i s m o , l a a m i o d a r o n a el ev a l os
ni vel es d e d i g o x i n a ( MI R 0 0 - 0 1 F, 5 6 ) . C o n es t e f r ma co l os ep i s o d i o s
d e to rs ade de p o intes s o n ex c ep c i o n a l es .
45
a
edi ci n
El s o tal o l es u n B- b l o q uea nt e q u e p r o l o n g a el Q T . El r i es go d e to rs ade
de p o intes es d el 3 - 5 %, s o b r e t o d o l os p r i m er o s d as d e t r a t a m i en t o ,
y ms , en m u j er es c o n h i p er t r o f i a v en t r i c u l a r h i p er t en s i v a , p o r l o q u e
c o n v i e n e e m p e z a r s u admi ni s t r aci n v i g i l a n d o el Q T en el m e d i o h o s -
p i t a l a r i o . Do f e t i l i d e e i b u t i l i d e n o es t n d i s p o n i b l es en Es paa, p er o
s o n t i l es pa r a l a FA y el fiu tter a u r i c u l a r .
Rec i en t em en t e se h a d es a r r o l l a d o u n n u e v o f r maco d e n o m i n a d o dro -
nedaro na, d e es t r u c t u r a q u mi ca y ef ect o s f ar macol gi cos s i mi l a r es a
l a a m i o d a r o n a , c o n l a v en t a j a d e n o p o s eer y o d o en l a mo l cul a , p o r
l o q u e n o p r o d u c e a l t er a c i o n es d e l a f unci n t i r o i d ea . A l i g u a l q u e l a
a m i o d a r o n a , a d ems d e s us p r o p i ed a d es ant i ar r t mi cas p o s ee u n p o -
t ent e ef ec t o " f r e n a d o r " del n o d o A V . Su e m p l e o h a d e m o s t r a d o ef i c a c i a
en l a di s mi nuci n d e l a r ec u r r en c i a d e f i b r i l aci n a u r i c u l a r t r as c a r d i o -
ver s i n y, r ec i en t em en t e, t amb i n t r as l a car di over s i n el ct r i ca, u n a
r educci n d el "endp o int c o m b i n a d o " d e m u er t e p o r c u a l q u i e r ca us a u
h os pi t al i z aci n d e caus a c a r d i o v a s c u l a r , a ex p ens a s f u n d a m e n t a l m e n t e
d e u n a r educci n d e l os ep i s o d i o s d e f i b r i l aci n a u r i c u l a r q u e p r ec i s a n
i ng r es o h o s p i t a l a r i o , c o n u n b a j o r i es go d e ef ect o s s ec u n d a r i o s , g en e-
r a l m en t e l eves (cut neos y di ges t i vo s ) y pas aj er o s , al s u s p en d er el f r -
m a c o . Un ef ec t o a d v er s o es pec f i co es l a el eva ci n d e l os ni vel es p l a s -
mt i cos d e c r ea t i n i n a d e b i d o al b l o q u e o s el ec t i v o en su el i mi na ci n,
q u e n o se a c o m p a a n ec es a r i a m en t e d e d et er i o r o d e l a f unci n r en a l .
Los f r macos d el g r u p o I I I p r es ent a n " d e p e n d e n c i a d e us o i n v er s a ", q u e
co ns i s t e en q u e s u c a p a c i d a d p a r a u n i r s e a l os ca na l es q u e b l o q u e a n es
m a y o r c u a n d o el c a n a l est en es t a d o d e r ep o s o , l o q u e h a c e q u e s ean
ms ef i ca ces a l a h o r a d e p r ev en i r r ec u r r en c i a s d e f i b r i l aci n a u r i c u l a r
q u e a l a h o r a d e c a r d i o v er t i r l a .
Grupo IV
Est e g r u p o i n c l u y e l os a nt a go ni s t a s d el c a l c i o v e r a p a m i l o y d i l t i a z e m .
Su ef ec t o f u n d a m e n t a l es r a l en t i z a r l a c o n d u c c i n p o r el n o d o A V ,
es t a n d o i n d i c a d o s p a r a f r ena r l a r es pues t a v en t r i c u l a r en l a FA o fiu tter
a u r i c u l a r es y p a r a l as t a q u i a r r i t m i a s s u p r a v en t r i c u l a r es p o r r een t r a d a
A V ( i n t r a n o d a l u or t odr mi ca). T a mb i n p u e d e n s er ef i ca ces en a l g u -
nas a r r i t m i a s a u r i c u l a r es f o c a l es y en a l g u n a s a r r i t mi a s v en t r i c u l a r es
i di opt i cas (Fi gur a 3 3 ) .
AV(mV)
Figura 33. Clasificacin de los antiarrtmicos por su efecto
en el potencial de accin
Otros antiarrtmicos
La di goxi na p r o d u c e e n l e n t e c i m i e n t o d e l a c o n d u c c i n n o d a l p o r s u
ef ec t o vago t ni co , emp l end o s e pa r a f r en a r l a r es pues t a d e a r r i t mi a s
s u p r a v en t r i c u l a r es c o m o l a f i b r i l aci n o el fiu tter a u r i c u l a r .
La adenos i na o el trifosfato de adenos i na (A T P) i n d u c e a u n i n t en s o
b l o q u e o d el n o d o s i nus al A V d e u n o s s eg u n d o s d e dur aci n (su v i d a
m e d i a es m u y b r ev e) , p o r l o q u e se e m p l e a p a r a c o r t a r l as cr i s i s d e
t a q u i c a r d i a p o r r eent r a d a A V ( i n t r a n o d a l u or t odr mi ca) o p a r a h a cer
el di agns t i co d i f er en c i a l d e l as t a q u i c a r d i a s d e Q RS a n c h o . Su us o
est c o n t r a i n d i c a d o en el a s m a (l a a m i n o f i l i n a t i en e ef ect o s o p u es t o s
en el r b ol b r o n q u i a l ) . A l em p l ea r l a el p a c i en t e s uel e s uf r i r s ens aci n
d e fl u s h ing, es d ec i r , ca l o r , e n r o j e c i m i e n t o y m a r eo t r a n s i t o r i o s , y d e b e
a d m i n i s t r a r s e b a j o moni t or i z aci n p u es p u ed e i n d u c i r ep i s o d i o s d e f i -
b r i l aci n a u r i c u l a r ( e x c e p c i o n a l m e n t e v en t r i c u l a r ) .
El vernakal ant es u n f r ma co en d es a r r o l l o q u e b l o q u e a u n a c o r r i en t e
r ep o l a r i z a n t e d e p o t a s i o ul t r ar r pi da, pr ct i cament e ex c l u s i v a d e l as
aur cul as ( I K J , a u n q u e t amb i n b l o q u e a ot r as c o r r i en t es d e p o t a s i o
( I K A C H , I ) y s o d i o ( l N , d e m o d o f r ec u en c i a d ep en d i en t e) , l o q u e l e c o n -
f i er e u n el ev a d o p er f i l d e s eg u r i d a d al n o i nt er f er i r d e f o r m a i m p o r t a n t e
c o n el p o t en c i a l d e a cci n d e l os vent r cul os y, p o r t a n t o , c o n m e n o r
r i es go d e ef ect o s pr oar r t mi cos gr aves ( vent r i cul a r es ) q u e o t r o s ant i ar r t -
m i c o s . H a d e m o s t r a d o s u ef i c a c i a en c o n v er t i r a s i nus al l a f i b r i l aci n
a u r i c u l a r y, a c t u a l m en t e, se en c u en t r a en i nves t i gaci n. Sus p r i n c i p a l es
ef ect o s a dver s o s s o n l a d i s geus i a , par es t es i as y es t o r n u d o s .
4.4. Farmacologa del sistema
nervioso autnomo
El s i s t ema n er v i o s o a ut no mo (SN A ) es u n s i s t ema d e adapt aci n al
m e d i o ex t er n o y r egul aci n d el m e d i o i n t er n o q u e f u n c i o n a a u n n i v el
s u b c o n s c i en t e. I ner va l a m u s c u l a t u r a l i s a v a s c u l a r y v i s cer a l , l as gl n-
d ul a s en d o c r i n a s y ex o c r i n a s , y l as cl ul as p a r en q u i m a t o s a s d e d i v er s o s
r ganos y s i s t emas . F u n c i o n a d e f o r m a i n v o l u n t a r i a . Ent r e l as di s t i nt a s
f u n c i o n es q u e p r es ent a se en c u en t r a n : l a di s t r i b uci n del r i eg o s angu -
n eo y el m a n t e n i m i e n t o d e l a per f us i n d e l os t ej i d o s , l a r egul aci n d e
l a pr es i n a r t er i a l , l a r egul aci n del v o l u m e n y co mp o s i ci n d el m e d i o
ex t r a c el u l a r , el c o n s u m o d e ener g a, el a p o r t e d e s us t r at os p a r a el m e t a -
b o l i s m o , y el c o n t r o l d e l a m u s c u l a t u r a l i s a vi s cer al y g l a n d u l a r .
La ac etil c o l ina (A ch ) es el neur o t r a ns mi s o r p r eg a ng l i o na r d e l as dos d i v i s i o -
nes del SN A , y t amb i n d e l as neur o na s po s t ga ngl i o na r es del par as i mpt i -
c o y al gunas neur o na s s i mpt i cas po s t gangl i o nar es (gl ndul as s udor par as
ecr i nas , y q ui z en a l guno s vas os s angu neos q u e r i egan l a mu s c u l a t u r a
es q uel t i ca). Los ner vi o s en cuyas t er mi n a c i o n es se l i b er a A c h s on d e t i p o
col i nr gi co. La no radrenal ina ( N A ) es el neur o t r a ns mi s o r de l as neur o na s
s i mpt i cas po s t gangl i o nar es ; es t os ner vi o s s on d e t i p o adr enr gi co.
Sistema nervioso simptico
y mdula suprarrenal
Los i m p u l s o s s i mpt i co s n a c e n en el t r o n c o d el encf a l o , en l a f o r -
m a c i n r et i c u l a r d e l a p r o t u b e r a n c i a y, s o b r e t o d o , d el b u l b o , d o n d e
46
RECEPTOR TEJIDO RESPUESTA
Musculatura lisa vascular Vasoconstriccin cutnea y esplnica
Musculatura lisa aparato genitourinario Contraccin uterina, del trgono y esfnter vesical, eyaculacin
Hgado Glucogenlisis, gluconeognesis
a Musculatura lisa intestinal Relajacin
Corazn Aumento de la contractilidad
Pupila Midriasis
Islotes pancreticos (clulas 8) Disminucin de la secrecin de insulina
Plaquetas Agregacin
Terminales nerviosas Disminucin de la liberacin de NA
Musculatura lisa vascular Vasoconstriccin
R
Corazn Accin inotropa y cronotropa positiva
Clulas yuxtaglomerulares Aumento de la secrecin de renina
Islotes pancreticos (clulas p)
Musculatura lisa (vascular, bronquial, gastrointestinal y genitourinaria)
Msculo esqueltico
Aumento de la liberacin de insulina
Vasodilatacin, broncodilatacin, relajacin msculo detrusor,
relajacin uterina
Relajacin
Tabla 1 2. Principales receptores adrenrgicos y sus efectos
se podr a d e c i r q u e es t el c entro s imp tic o del tro nc o del enc fal o ,
es d ec i r , u n g r u p o d e n e u r o n a s d e ex ci t a ci n s i mpt i ca q u e d es -
c a r g a n t n i c a m en t e ( m a n t i e n e n el t o n o s i mpt i co ) . Est as n e u r o n a s
r e c i b e n a f er en c i a s s u p er i o r es ( h i po t l a mo ) y es t a b l ec en c o n e x i o n e s
c o n l a c o l u m n a i n t e r m e d i o l a t e r a l d e l a md u l a d e T 1 a L 2 , d o n d e
s e s i t an l as n e u r o n a s p r e g a n g l i o n a r e s d el s i s t em a n e r v i o s o s i mp -
t i c o , q u e i n e r v a n l a c a d e n a d e g a n g l i o s s i mpt i co s , p r ev er t eb r a l es
o p a r a v er t eb r a l es . Los ef ec t o s d e l a es t i mul a ci n d e l os r ec ep t o r es
a dr enr gi co s s e r e c o g e n en l a T a b l a 1 2 .
Ex i s t en di ver s as s us t anci as q u mi cas q u e m o d i f i c a n o m o d u l a n ( f a ci -
l i t a n o i n h i b en ) l a l i b er aci n d e n o r a d r en a l i n a en l as t er m i n a c i o n es
ner vi o s as s i mpt i cas , en r es pues t a a u n i m p u l s o n er v i o s o :
Modul adores presi npti cos i nhi bi dores: c a t ec o l a m i n a s s o b r e r e-
cep t o r es a 2 , A c h s o b r e r ecep t o r es mus car ni cos , d o p a m i n a s o b r e
r ecep t o r es D2 , h i s t a m i n a s o b r e r ec ep t o r H 2 , s er o t o n i n a , p r o s t a g l a n -
d i na s , en c ef a l i n a s , a d en o s i n a .
Modul adores presi npti cos faci l i tadores: c a t ec o l a m i n a s s o b r e r e-
cep t o r es (32 , A c h s o b r e r ecep t o r es ni cot ni cos y a n g i o t en s i n a I I .
Sistema dopaminrgico perifrico
La d o p a m i n a r el a j a el es f nt er es o f gi co i n f er i o r , r et r as a el v a c i a -
m i e n t o gs t r i co, p r o d u c e va s o di l a t a ci n en l a ci r cu l a ci n a r t er i a l
r ena l y mes ent r i ca, i n h i b e l a s ecr eci n d e a l d o s t er o n a , e s t i m u l a l a
ex cr eci n r ena l d e s o d i o e i n h i b e l a l i b er aci n d e N A en l as t e r m i -
n a c i o n es n er v i o s a s s i npt i cas . Los r ec ep t o r es d o p a mi n r g i c o s s o n d e
d o s t i p o s : r ec ep t o r D, (vas o di l at aci n r en a l , mes ent r i ca, c o r o n a r i a
y c er eb r a l ) ; r ec ep t o r D 2 ( i nh i b i ci n d e l a t r ans mi s i n d e l os i m p u l s o s
en l os g a n g l i o s s i mpt i co s , i nh i b i ci n d e l a l i b er a ci n d e N A , i n h i -
b i ci n d e l a l i b er aci n d e p r o l a c t i n a y p r o v o c a c i n d e v mi t o ) ( MI R
0 2 - 0 3 , 1 3 2 ) .
La d o p a m i n a es u n p o t e n t e a g o n i s t a d e l os d o s t i p o s d e r e c e p t o -
r es ; l a b r o m o c r i p t i n a y l a a p o m o r f i n a a c t a n c o m o a g o n i s t a s d e
l os r ec ep t o r es D 2 ; a n t a g o n i s t a s e l e c t i v o d e l os r ec ep t o r es D 2 s o n el
h a l o p e r i d o l , l a d o m p e r i d o n a y el s u l p i r i d e ; c o m o a n t a g o n i s t a s d e
r ec ep t o r es D 1 y D 2 es t n l as f e n o t i a z i n a s y l os t i o x a n t e n o s .
Sistema nervioso parasimptico
Las n eu r o n a s p r eg a n g l i o n a r es d el s i s t ema n er v i o s o par as i mpt i co s al en
d el s i s t ema n er v i o s o c en t r a l a t r avs d e l os par es cr a nea l es I I I , VI I , I X y
X y p o r l os n er v i o s s acr os s eg u n d o y t er c er o . Los g a n g l i o s par as i mpt i -
co s se en c u en t r a n en el s en o d e l os r ganos i n er v a d o s .
Receptores colinrgicos
Rec eptores ni cot ni cos. Si t ua do s en l os g a n g l i o s a ut no mo s y en l a
mdul a s u p r a r r en a l . Es t i mul a d o s p o r l a n i c o t i n a .
Rec eptores muscar ni cos. Se e n c u e n t r a n en l as cl ul as q u e r e-
c i b e n l os i m p u l s o s a u t n o mo s . So n e s t i m u l a d o s p o r el a l c a l o i d e
m u s c a r i n a y b l o q u e a d o s p o r l a a t r o p i n a . Ex i s t en d o s t i p o s d e r e-
c ep t o r es : M, ( l o c a l i z a d o en el s i s t ema n er v i o s o c en t r a l y q ui z
en l os g a n g l i o s par as i mpt i cos ) y M 2 ( s i t u a d o en el m s c u l o l i s o ,
ca r d a co y e p i t e l i o g l a n d u l a r ) .
Funciones del sistema nervioso parasimptico
Aparato c ardi ovas c ul ar. M e d i a d o p o r el n er v i o v a g o . D i s m i n u y e
l a f r ec u en c i a car d aca s i nus a l , a c o r t a el p e r i o d o r ef r a c t a r i o d e l as
cl ul as a u r i c u l a r es ( f a c i l i t a n d o l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r " v a g a l " c a r a c -
t er s t i ca d e depo r t i s t a s ) y d i s m i n u y e l a v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n del
n o d o a u r i c u l o v en t r i c u l a r .
Aparato gas troi ntes ti nal . A u m e n t a el t o n o d e l a m u s c u l a t u r a l i s a
g a s t r o i n t es t i n a l , e s t i m u l a el p e r i s t a l t i s m o , r el a j a l os es f nt er es
g a s t r o i n t es t i n a l es y a u m e n t a l a s ec r ec i n d e g a s t r i n a , s ec r et i n a e
i n s u l i n a .
Aparato geni touri nari o. I n c r em en t a el p er i s t a l t i s m o u r et r a l , c o n t r a e
el d et r u s o r y r el aj a el t r gono y el es f nt er v es i ca l .
Aparato respi ratori o. Br o nco co ns t r i cci n y es t i mul aci n d e l a s e-
cr eci n b r o n q u i a l .
La T a b l a 1 3 r ec o g e l os f r macos q u e act an s o b r e el s i s t ema n e r v i o -
s o a ut no mo .
47
a
edi ci n
Farmacologa del sistema simptico y parasimptico (Tabla 13)
MECANISMO DE ACCION INDICACION OBSERVACIONES / EFECTOS SECUNDARIOS
Agentes inhibidores
del flujo simptico
central
Bloqueante
ganglionar
Agentes
que actan en
las terminaciones
nerviosas
perifricas
Agonistas
dopaminrgicos
<Vgent
a-bloqueantes
P-bloqueantes
Clonidina Agonista a2 selectivo
HTA
Deprivacin de morfina
Hipertensin de rebote tras suspensin
brusca, disfuncin sexual, sedacin
Metildopa Agonista a2
HTA en embarazo,
preeclampsia
Anemia hemoltica
Contraindicado en feocromocitoma
Trimetafn
Inhibe el sistema nervioso simptico
y parasimptico
Crisis HTA (diseccin
artica)
Hipotensin postural, sequedad,
impotencia
Guanetidina Bloquea liberacin de NA HTA Hipotensin ortosttica
Bretilio
Bloquea liberacin de NA. Acta sobre
las propiedades elctricas del corazn
Fibrilacin y taquicardias
ventriculares
Adrenalina Agonista a y p
Anafilaxia
(MIR 99- 0 0 , 21 6)
Parada cardaca
Aumento de TA y FC
Broncodilatacin
Noradrenalina
Agonista a y p, (predomina
la vasoconstriccin)
Shock
Hipotensin
Necrosis por extravasacin de la va
Fenilefrina Agonista a, Hipotensin Respuesta vagotnica
Fenilpropanolamina Agonista a, Descongestionante nasal
Isoproterenol
o isoprenalina
Agonista p no selectivo
Bloqueo AV
Bradiarritmias
Acelera la conduccin AV, aumenta el gasto
cardaco
Dobutamina Agonista p, selectivo
Shock cardiognico
IC refractaria
Mayor efecto sobre la contractilidad que
sobre la frecuencia cardaca
Terbutalina,
salbutamol,
orciprenalina,
salmeterol*,
formoterol *
Agonistas P2 selectivos
(broncodilatadores)
Broncoconstriccin (asma
y EPOC)
Efectos p, en dosis mayores
Ritodrine Agonista P2 selectivo Parto prematuro Hiperglucemia, hipopotasemia
Dopamina
Agonista dopaminrgico en dosis
bajas (<2,5 pg/ kg/ min); con
incremento de dosis (5- 20 pg/ kg/ min)
activa los receptores p,; dosis mayores
de 20 pg/ kg/ min estimula
los receptores a
Shock
Insuficiencia renal (aguda),
insuficiencia cardaca,
ascitis refractaria
Los efectos farmacolgicos dependen
de la dosis; en dosis bajas, predomina la
vasodilatacin renal y mesentrica; en
dosis mayores, aumenta el gasto cardaco
Agonista dopaminrgico en dosis
bajas (<2,5 pg/ kg/ min); con
incremento de dosis (5- 20 pg/ kg/ min)
activa los receptores p,; dosis mayores
de 20 pg/ kg/ min estimula
los receptores a
Shock
Insuficiencia renal (aguda),
insuficiencia cardaca,
ascitis refractaria
(receptores P) y aparece vasoconstriccin
(receptores a). Nuseas, vmitos,
taquicardia, cefalea, hipertensin
Bromocriptina Agonista selectivo del receptor D2
Amenorrea- galactorrea
Acromegalia
Inhibe la secrecin de prolactina
Disminuye la secrecin de GH
Lisuride Agonista D2
Parkinson,
hiperprolactinemia
Pergolide Agonista D2 Parkinson
Apomorfina Agonista D2 Induce el vmito
Fenoxibenzamina
Bloqueo a no selectivo,
no competitivo
Feocromocitoma Preparacin de la ciruga
Fentolamina Bloqueo a no selectivo, competitivo Feocromocitoma
Accin rpida y breve (tratamiento
intravenoso)
Urapidil
Bloqueante a, de accin central
y perifrica
Emergencias hipertensivas
Prazosina Bloqueo a, selectivo y competitivo HTA Hipotensin ortosttica
Doxazosina Bloqueo a, selectivo HTA. Prostatismo Accin prolongada
Terazosina Bloqueo a, selectivo HTA. Prostatismo Accin prolongada
Propranolol Bloqueo p no selectivo
HTA, angor, IAM, arritmias,
miocardiopata hiper-
trfica, tembl or esencial,
hipertiroidismo, migraa,
feocromocitoma tras
bloqueo a (MIR 98- 99,233)
Prolonga la supervivencia post- IAM
Lipfilo **
Atenolol Bloqueo p, selectivo HTA, angor, IAM, arritmias
Broncoespasmo
Hidrfilo. Mayor vida media
Tabla 13. Farmacologa del sistema simpaticoadrenal y parasimptico
48
FRMACO MECANISMO DE ACCIN INDICACIN OBSERVACIONES/ EFECTOS SECUNDARIOS
Pindolol Bloqueo p no selectivo HTA ASI***. Lipfilo
Agentes
8-bloqueantes
Esmolol Bloqueo p, selectivo
Crisis hipertensiva
Taquicardia
supraventricular
Muy breve duracin
Agentes
8-bloqueantes
Metoprolol Bloqueo p, selectivo
Sotalol Bloqueo p, no selectivo
Arritmias (antiarrtmico clase
III)
Hidrfilo
Bloqueantes
Labetalol Antagonista a y p, competitivo HTA; crisis HTA del ACVA ASI*
ayp
Carvedilol Antagonista a y p competitivo HTA, angor, IC**** Accin ms intensa en receptores p
Antagonistas
dopaminrgicos
Metoclopramida
Antagonista dopaminrgico
competitivo
Gastroparesia diabtica
Antiemtico
Marcada accin agonista colinrgica
Favorece el vaciamiento gstrico; aumenta
el tono del esfnter esofgico inferior
Provoca distonas
Agente
colinrgico
Betanecol Agonista de los receptores M2
Retencin urinaria
Gastroparesia diabtica
Agente
colinrgico
Pilocarpina Agonista de los receptores M2 Glaucoma Accin local
Inhibidores de la
acetilcolinesterasa
Fisostigmina
Rivastigmina
Donepezilo
Alzheimer, interrupcin
del bloqueo neuromuscu-
lar tras anestesia general,
tratamiento de la
intoxicacin por agentes
con accin anticolinrgica
central
Penetra en el SNC
Neostigmina
(piridostigmina)
Miastenia gravis Accin perifrica no central
Edrofonio
No penetra en el SNC. Induce a respuesta
vagotnica
Oxibutinina
Tolteronina
Antagonista muscarnico Vejiga hiperactiva
Agentes
anticolinrgicos
Atropina
Inhibicin competitiva de receptores
M, yM2
Bradicardia, bloqueo AV,
crisis colinrgica
Glaucoma (MIR 98- 99, 242). Aumenta
la frecuencia cardaca y favorece
la conduccin AV; disminuye la moti l i dad
y las secreciones gastrointestinales
Agentes
anticolinrgicos
Bromuro de Ipratropio Antagonista muscarnico Asma. EPOC Broncodilatadoranticolinrgico
Agentes
anticolinrgicos
Metilbromuro
de propantelina
Antagonista muscarnico
lcera pptica y sndrome
del intestino irritable
Sndrome anticolinrgico
Agentes
bloqueantes
neuromusculares
no despolarizantes
Tubocurarina
Bloqueo competitivo del receptor
nicotnico muscular
Induccin y manteni -
miento de la relajacin
muscular en anestesia
Hipotensin por bloqueo gangllonar,
liberacin de histamina
Agentes
bloqueantes
neuromusculares
despolarizantes
Succinilcolina
Agonista del receptor nicotnico
muscular que permanece unido al
receptor prolongando la
despolarizacin, y bloqueando as la
placa motora
Relajacin muscular inten-
sa y corta (intervenciones
quirrgicas, manipula-
ciones ortopdicas, intuba-
cin endotraqueal)
Paro cardaco, hipertermia maligna, shock
anafilctico, parlisis prolongada
Agonistas P2 selectivos de accin prolongada.
Los agentes lipfilos se metabolizan en el hgado. Por tanto, la insuficiencia heptica puede prolongar su semivida plasmtica, mientras que la insuficiencia renal prolongar la accin de los
agentes hidrfilos.
Algunos B- bloqueantes poseen actividad B- agonista, denominada "actividad simpatlcomimtica intrnseca" (ASI). Los agentes con actividad agonista parcial (pindolol, alprenolol,
oxprenolol, acebutolol) reducen muy poco la frecuencia cardaca en reposo, pero impiden el aumento de dicha respuesta con el ejercicio. Estos agentes producen menos cambios en los
lpidos, disminuyen el gasto cardaco, la tensin arterial y el consumo de 0 2 por el miocardio. En la actualidad estn en desuso ya que no han demostrado beneficios en el tratamiento
del paciente con cardiopata.
Carvedilol, metaprolol y bisoprolol han demostrado una reduccin del riesgo de muerte o de ingreso hospitalario en pacientes con IC
Tabla 1 3. Farmacologa del sistema simpaticoadrenal y parasimptico (continuacin)
49
a
edi ci n
Mujer de 78 aos, diagnosticada de cardiopata hipertensiva con funcin sistolica
conservada, que en los ltimos 2 aos ha tenido 3 episodios de fibrilacin paroxs-
tica cardiovertidos elctricamente. Durante este tiempo ha recibido diversos trata-
mientos que incluan algunos de los siguientes frmacos: propafenona, amiodarona,
digoxina, diltiazem y captopril. Actualmente consulta por un cuadro de 2 meses de
evolucin de debilidad general y apata, aadindose en la ltima semana disnea
progresiva hasta ser de pequeos esfuerzos. El ECG muestra fibrilacin auricular con
frecuencia ventricular a 130 Ipm, la Rx de trax cardiomegalia con signos de con-
gestin pulmonar, y el estudio de funcin tiroidea una T4 libre elevada con una TSH
indetectable. Cul de los frmacos utilizados puede ser el responsable del cuadro
que, actualmente, presenta la paciente?
1) Propafenona.
2) Amiodarona.
3) Digoxina.
4) Diltiazem.
5) Captopril.
MIR 00- 01 F, 56; RC: 2
Mujer de 76 aos, con historia de insuficiencia cardaca por cardiopata hipertensi-
va en fibrilacin auricular crnica, que segua tratamiento con enalapril, digoxina,
urosemida y acenocumarol. Consulta por presentar en la ltima semana nuseas e
incremento de la disnea. La exploracin muestra TA de 130/ 80 mmHg, pulso arterial
de 116 Ipm rtmico; en la auscultacin pulmonar se oyen crepitantes en la bases y en
la auscultacin cardaca refuerzo del segundo tono. El ECG muestra una taquicardia
rtmica de QRS estrecho a 116 Ipm. Qu actitud, entre las siguientes, es la ms
adecuada?
1) Suspender anticoagulantes orales.
2) Realizar monitorizacin de Holter.
3) Solicitar niveles de digoxina.
4) Asociar propranolol.
5) Asociar amiodarona.
MIR 99-OOF, 57; RC: 3
Paciente de 62 aos que ha sufrido un infarto de miocardio hace tres meses y que
consulta por palpitaciones. En el estudio con monitorizacin electrocardiogrfica
(Holter) hay frecuentes sstoles prematuras ventriculares. Cul de las siguientes dro-
gas antiarrtmicas est demostrado que disminuye la potencial mortalidad en esta
situacin?
1) Metoprolol.
2) Amiodarona.
3) Lidocana.
4) Encainida.
5) Morizicina.
MIR 99-OOF, 230 ; RC: 1
En un paciente diagnosticado de angina de pecho se inicia tratamiento con mononi-
trato de isosorbide en presentacin "retard", cuyo efecto dura 12 horas. Seale cul
de las siguientes afirmaciones es correcta:
1) Debe administrarse una vez al da.
2) Debe administrarse en caso de dolor.
3) Debe administrarse dos veces al da.
4) Debe administrarse cada 48 horas.
5) Est contraindicado.
MIR 99-OOF, 231 ; RC: 1
Mujer de 68 aos con hipertensin antigua tratada con triamtireno. Hace 15 das le
aaden enalapril para controlar mejor su TA. Acude a Urgencias por debilidad de
miembros inferiores. La exploracin cardiolgica clnica es normal y la TA 150/ 85
mmHg. Una de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA. Selela:
1) Es muy probable que las "T" del ECG sean altas y picudas.
2) La infusin de glucosa e insulina probablemente sea til en el tratamiento.
3) Un cierto grado de insuficiencia renal preexistente puede haber jugado un papel
en el establecimiento de su cuadro actual.
4) Muy probablemente, la excrecin de potasio en orina est muy elevada.
5) La paciente, sin tratamiento, es probable que desarrolle una arritmia fatal.
RC: 4
Enferma de 51 aos, sin otros datos de inters, salvo antecedentes de asma bron-
quial. En la actualidad se le detecta hipertensin arterial moderada que es tratada
farmacolgicamente. Tras la administracin de ia primera dosis de uno de los si-
guientes frmacos, presenta un cuadro de broncoconstriccin grave. Seale cul de
ellos puede ser el responsable de dicha reaccin adversa:
1) Hidralacina.
2) Clortalidona.
3) Nifedipino.
4) Propranolol.
5) Captopril.
RC: 4
i
Aspectos esenciales
05.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Orientacin
MIR
Se debe comprender los
mecanismos fisiopatolgicos
que subyacen en la
insuficiencia cardaca, y
dado el elevado nmero de
preguntas, hay que centrarse
en el tratamiento, haciendo
hincapi en las medidas
que mejoran o empeoran el
pronstico de los pacientes.
P r e g u n t a s
- MIR 09
- MIR 0 8
- MIR 0 7
- MIR 06
- MIR 05
- MIR 0 4
- MIR 03
- MIR 02
- MIR 01
- MIR 0 0
- MIR 0 0
- MIR 99
- MIR 99
- MIR 98
- MIR 97
10, 5, 6
09, 24, 25
08, 27, 33
07, 252
06, 24, 25, 252
05, 24, 25
04, 20 1 , 20 4, 252
- 03, 1 0 3, 252
02, 43
01, 45
01F, 45, 136
00, 100
00F, 55
- 99, 22, 26
- 98, 1 1 0 , 112
[~~] La insuficiencia cardaca se define como la incapacidad del corazn de mantener un gasto cardaco ade-
cuado para los requerimientos metablicos del paciente, o si para conseguirlo precisa de unas presiones de
llenado anormalmente elevadas.
(~2~j Se pueden diferenciar la insuficiencia cardaca con funcin sistolica depri mi da (sistolica) o con funcin
sistolica conservada (diastlica). En la primera existe un fallo de bomba y es ms frecuente, especialmente
en individuos jvenes. En la segunda, la funcin sistolica es normal , pero la relajacin se encuentra alterada
y provoca la disfuncin.
("3") El principal mecanismo compensador en la insuficiencia cardaca es la activacin neurohormonal de varios
sistemas neuroendocrinos, pero su activacin crnica es deletrea, promueve el deterioro progresivo y em-
peora el pronstico.
[4] El pptido natriurtico cerebral (BNP) tiene uti l i dad diagnstica y pronostica en la insuficiencia cardaca.
Un valor normal o baj o hace muy improbable encontrarse ante un caso de insuficiencia cardaca (elevado
valor predi cti vo negativo).
[~5~j Los grupos farmacolgicos que han probado aumentar la supervivencia de pacientes con insuficiencia car-
daca por disfuncin sistolica son los IECA, ARA II o la asociacin de hidralacina con nitratos (especialmente
en pacientes de raza negra), los p- bloqueantes y los antialdosternicos (espironolactona- eplerrenona) y la
ivabradina ha demostrado di smi nui r la mortal i dad por insuficiencia cardaca, en caso de frecuencia sinusal
por encima de 70 latidos por mi nuto en reposo.
rp~j El empleo de p- bloqueantes e IECA se recomienda en caso de disfuncin sistolica en cualquier clase f un-
ci onal .
("7") Los principales p- bloqueantes que han probado su eficacia en esta situacin son bi soprol ol , metoprol ol y
carvedilol (este ltimo es ot- bloquenate y p- bloqueante). Se deben iniciar cuando el paciente se encuentra
euvolmico en situacin estable.
QTJ La espironolactona en dosis baj a asociada a los IECA puede aumentar la supervivencia en la insuficiencia
cardaca por disfuncin sistolica avanz ada, pero hay que realizar controles peridicos de potasio y evitar su
empleo en la insuficiencia renal importante. Eplerrenona tiene menos riego de produci r ginecomastia do-
lorosa que espironolactona, y es parti cul armente til en i ndi vi duos diabticos o en caso de insuficiencia
cardaca por fal l o sistlico tras el infarto de mi ocardi o.
"9"] Los diurticos son frmacos muy eficaces para el al i vi o sintomtico por la congestin que produce la i nsufi -
ciencia cardaca, pero no se ha demostrado que mej oren la supervivencia.
110) La digoxina tambin es til para aliviar los sntomas pero tampoco aumenta la supervivencia.
QT) Dos medidas que s mej oran el pronstico son el desfibrilador automtico implantable (DAI) y la terapia de
resincronizacin.
El DAI como prevencin primaria en la insuficiencia cardaca sistolica est indicado si la fraccin de eyec-
cin es menor del 35%y a pesar de tratamiento mdico compl eto el paciente persiste en clase funci onal II
o III de la NewYork Heart Association (NYHA).
La terapia de resincronizacin en la insuficiencia cardaca sistolica est indicada si la fraccin de eyeccin
es menor del 35%, existe un QRS ancho, y a pesar de tratamiento mdico compl eto el paciente persiste en
clase funci onal lll- IV de la NYHA. Si el paciente est en buena clase funci onal pero cumpl e los otros cri te-
rios, tambin es eficaz para prevenir el deterioro clnico progresivo.
|1 2 El tratamiento de la insuficiencia cardaca diastlica incluye el control de la frecuencia cardaca para au-
mentar el ti empo diastlico, el empl eo de frmacos con efecto lusotropo (P- bloqueantes o calcioantagonistas
son tiles para ambos obj etivos), diurticos en dosis no muy elevadas cuando exista congestin pul monar
y, por supuesto, corregir la causa.
[TJ] El tratamiento habitual del edema agudo de pulmn con cifras de tensin elevadas incluye el oxgeno, la
morfina, los diurticos de asa y los vasodilatadores (usualmente nitroglicerina). Los inotropos positivos y el
baln de contrapulsacin intraartico pueden ser de uti l i dad en los casos ms graves.
5 1
a
edi ci n
5.1 . Concepto 5.2. Fisiopatologa
La i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a (I C) a b a r c a t o d o s a q u e l l o s es t a d o s en l os
q u e el c o r a z n n o es c a p a z d e b o m b e a r t o d a l a s a n g r e q u e el o r -
g a n i s m o n ec es i t a e n u n m o m e n t o d a d o o l o h a c e a e x p e n s a s d e
p r e s i o n e s v e n t r i c u l a r e s e l e v a d a s . Es d e c i r , s e c o n s i g u e u n g a s t o
c a r d a c o q u e es i n s u f i c i e n t e p a r a l as n e c e s i d a d e s m et a b l i c a s d el
o r g a n i s m o , o p a r a c o n s e g u i r l o s e n e c e s i t a n p r e s i o n e s d e l l e n a d o
(di as t l i cas ) q u e p u e d e n p r o d u c i r s nt o ma s p o r c o n g es t i n r et r -
g r a d a .
La i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a es u n a e n f e r m e d a d c u y a i n c i d e n c i a p a -
r ec e es t a r a u m e n t a n d o en el m u n d o o c c i d e n t a l . P r o b a b l e m e n t e ,
es t o es g r a c i a s a l a m e j o r a d el p r o n s t i co d e l as e n f e r m e d a d e s q u e
l a p r o d u c e n , c o m o l a c a r d i o p a t a i s q u m i c a o l a mi o c a r d i o p a t a
d i l a t a d a . La f r a c c i n d e e y e c c i n d e l v en t r c u l o i z q u i e r d o (FEVI )
es , t r a s l a c l a s e f u n c i o n a l , el m a r c a d o r p r o n s t i co ms i m p o r t a n t e ,
s i e n d o l a m o r t a l i d a d al a o d el 50%e n a q u l l o s q u e s e e n c u e n t r a n
en l a c l a s e I V d e l a New Yo rk Heart As s o c iatio n ( N Y H A ) .
La d ef i n i c i n c l n i c a ms a c t u a l , t a l y c o m o s e d e f i n e p o r l a So c i e-
d a d E u r o p e a d e Ca r d i o l o g a , d el s n d r o m e d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a -
c a c o n s i s t e e n l a p r e s e n c i a d e l as s i g u i en t es ca r a ct er s t i ca s en l os
p a c i e n t e s :
S ntomas de I C ( d i s n ea en r ep o s o o d u r a n t e el ej er c i c i o , f a t i g a ,
c a n s a n c i o , h i n c h a z n d e t o b i l l o s ) .
Si gnos de I C ( t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a , es t er t o r es p u l m o n a r e s , d er r a -
m e p l eu r a l , el ev a c i n d e l a pr es i n y u g u l a r v en o s a , e d e m a per i f -
r i c o , h e p a t o m e g a l i a ) .
Evi denc i a obj eti va de un a al terac i n c ard ac a estruc tural o f un-
c i onal del c oraz n en repos o ( c a r d i o m e g a l i a , t er c er r u i d o , s o p l o s
car d aco s , a no ma l a s el ect r ocar di ogr f i cas o en c u a l q u i e r a d e l as
p r u eb a s d e i m a g e n (ecocar di ogr af a, r es o n a n c i a , et c. ), c o n c e n t r a -
c i o n es el ev a d a s d e ppt i dos nat r i ur t i cos ).
Un a c l a s i f i c a c i n d e l a Americ an Heart As s o c iatio n/ Americ an
Co l l ege o f Cardio l o gy m u y u t i l i z a d a en l a a c t u a l i d a d es l a g r a -
d u a c i n e n e s t a d i o s d e l a I C. s t a a p o r t a u n a i d ea e v o l u t i v a d e l a
e n f e r m e d a d , d i f e r e n t e d e l a c l a s i f i c a c i n f u n c i o n a l d e l a i n s u f i -
c i e n c i a c a r d a c a ( N Y H A ) . En es t a c l a s i f i c a c i n s e m a n e j a l a i d ea
d e q u e h a y m u c h o s p a c i e n t e s en r i es g o d e p a d e c e r l a e n f e r m e d a d
en s us f a s es s i n t o mt i c a s y q u e s e p u e d e n e v i t a r o p a l i a r m e d i a n t e
u n a s a d e c u a d a s m e d i d a s d e p r ev en c i n c a r d i o v a s c u l a r . Se e n t i e n -
d e q u e u n p a c i e n t e p u e d e a v a n z a r e n l os es t a d i o s , p e r o n o s e c o n -
t e m p l a l a p o s i b i l i d a d d e " v o l v e r h a c i a a t r s " en l a c l a s i f i c a c i n
( T a b l a 1 4 ) .
ESTADIO A
Con alto riesgo de insuficiencia cardaca. Anomala
estructural o funcional no identificada; sin signos
ni sntomas
ESTADIO B
Enfermedad cardaca estructural desarrollada
claramente en relacin con insuficiencia cardaca,
pero sin signos ni sntomas
ESTADIO C
Insuficiencia cardaca sintomtica asociada
a enfermedad estructural subyacente
ESTADIO D
Enfermedad cardaca estructural avanzada
y sntomas acusados de insuficiencia cardaca
en reposo a pesar de tratamiento
mdico mximo
Tabla 1 4. Graduacin en estadios
de la American Heart Association/'American College of Cardiology
El p r i m er o d e l os event o s q u e m a r c a n l a f i s i opat ol og a es el f a l l o d e c u a l -
q u i er t i p o q u e, c o m o se h a c o m en t a d o , h a ce q u e el gas t o car d aco s ea
i n a d ec u a d o o se el even l as pr es i o nes di as t l i cas par a c o n s eg u i r l o . T o d o
el l o p r o v o c a q u e a p a r ez c a n u n a s er i e d e m o d i f i c a c i o n es en d o c r i n o m e-
t ab l i cas q u e t r at an d e c o m p en s a r el a p o r t e d ef i c i en t e d e s angr e a l os
t ej i do s . Estas al t er aci o nes i n i c i a l m en t e c o n s i g u en m ej o r a r l a perf us i n
t i s ul ar , p er o a l ar go p l a z o d ej a n d e ser b enef i ci o s as y, d e h ec h o , est n
i mp l i c a d a s en el a g r a v a m i en t o d e l a cl ni ca, evol uci n y el pr ons t i co del
pa ci ent e. Ent r e el l as se en c u en t r a n el a u m e n t o d e l as c a t ec o l a mi n a s , l a es -
t i mul aci n del s i s t ema r eni na - a ngi o t ens i na - a l do s t er o na , d e l a va s o pr es i na
( A DH ) , en d o t el i n a , f act or d e necr os i s t u m o r a l , et c. Es t pi ca l a el evaci n
d e l os ppt i dos nat ri urt i cos q u e t r at an d e c o m p en s a r el d et er i o r o m e -
d i a n t e u n ef ect o ant i f i b rt i co y di ur t i co (MI R 0 3 - 0 4 , 2 0 4 ) (Fi gur a 3 4 ) .
Figura 34. Fisiopatologa de la insuficiencia cardaca
5.3. Etiologa
Ex i s t en d i f er en t es c l a s i f i c a c i o n es d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca. Se p u e -
d e h a b l a r d e u n a cl as i f i caci n et i ol gi ca c u a n d o se d es c r i b e l a ca us a
p r i m e r a d e l a I C. En o t r o s cas os h a y q u e r ef er i r s e al t i p o d e af ect aci n
f u n c i o n a l p r e d o m i n a n t e (I C s i s t o l i ca o di as t l i ca), a l a cr onol og a d e
l os s nt omas (I C a g u d a o cr ni ca) , a l a l o cal i z aci n a na t mi ca d e l a
di s f unci n (I C i z q u i e r d a o d er ec h a ) o al t i p o d e s nt omas p r e d o m i n a n -
t es (I C ant er gr ada o r et r gr ada). Cl s i ca ment e se d i f er en c i a n t a mb i n
l a I C q u e se p r o d u c e en el c o n t e x t o d e u n gas t o ca r d a co b a j o , f r en t e a
l as d e gas t o ca r d a co el ev a d o ( s i t u a c i o n es h i per di nmi cas ).
IC sistolica vs. IC diastlica
En l a p r i m er a , el o r i g en es u n f a l l o d e l a f unci n cont r ct i l d el m i o -
c a r d i o , c o n di s mi nuci n d el v o l u m e n s i s t l i co y d e l a f r acci n d e
C. isqumica,
cardlomiopatas.etc.
Lesin miocrdica
\
Aumento
requerimiento 0 2
t Postcarga
i Aporte 0 2
a tejidos
(Sntomas
antergrados)
t Retencin
hidrosalina
HIPERTROFIA
APOPTOSIS
FIBROSIS
ACTIVACIN DE SISTEMAS
Neurohormonales
e inflamacin
Renina- angiotensina
aldosterona
Endotelina
ADH
Sistema simptico
I
T Pptidos
natriurticos
t Precarga
(Sntomas
retrgrados)
52
ey ecci n y, h a b i t u a l m e n t e , di l at aci n v en t r i c u l a r p r o g r es i v a . Las
caus as ms f r ec u en t es s o n l a i s q u em i a mi o cr di ca y l a m i o c a r d i o -
pat a d i l a t a d a . Es l a s i t uaci n ms h a b i t u a l , y el t i p o d e i n s u f i c i en c i a
car d aca en l a q u e t i en en u n a m a y o r u t i l i d a d l a mayo r a d e l os f r-
m a c o s q u e se menci o na r n p o s t er i o r m en t e. F o r m a l m e n t e h a b l a n -
d o , l a I C s i s t o l i ca " p u r a " n o ex i s t e, pues s i em p r e se a c o m p a a d e
di s f unci n di as t l i ca, l u eg o s er a ms c o r r ec t o l l a m a r l a I C s i s t odi as -
t l i ca (si b i en es c i er t o q u e es t e t r mi no n o se u t i l i z a en l a pr ct i ca
cl ni ca, y d es d e u n p u n t o d e vi s t a pedaggi co es m ej o r , s o b r e t o d o ,
m a n t en er l os t r mi nos d e s i s t o l i ca y di as t l i ca).
En l a I C p o r di s f unci n di as t l i ca " p u r a " p r e d o m i n a u n a al t er aci n
d e l a d i s t en s i b i l i d a d mi o cr di ca, p o r l o q u e se p r o d u c e u n a u m e n t o
d e l as p r es i o nes d e l as cmar as car d acas c o n co ns er vaci n d e l a
f unci n s i s t o l i ca (es t e es u n c r i t er i o o b l i g a d o , p o r l o q u e se neces i t a
a l g u n a p r u eb a d e i m a g e n q u e c o n f i r m e l a no r mo f unci n s i s t o l i ca
p a r a p o d er h a b l a r d e I C di as t l i ca). En l os g r u p o s d e m a y o r ed a d
p u ed e l l egar a r epr es ent a r u n p o r c en t a j e m u y i m p o r t a n t e d e l as I C
(h as t a el 4 0 %) . Caus as f r ec u en t es d e di s f unci n di as t l i ca s o n l a
h i p er t r o f i a v en t r i c u l a r i z q u i er d a ( p o r H T A o mi ocar di opat a h i p er -
t r f i ca) y l a i s q u em i a mi ocr di ca, y t amb i n ot r as c o m o p er i c a r d i t i s
c o n s t r i c t i v a , t a p o n a m i e n t o car d aco , mi ocar di opat a r es t r i ct i va , et c.
En l a a c t u a l i d a d l a t en d en c i a es a a b a n d o n a r l a d en o mi n a c i n I C
s i s t o l i ca f r ent e a I C di as t l i ca en f a v o r d e I C c o n f unci n s i s t o l i ca
d e p r i m i d a (FEVI d e p r i m i d a ) f r ent e I C c o n f unci n s i s t o l i ca p r es er v a -
d a (FEVI c o n s er v a d a ) ( T ab l a 1 5 ) .
IC con FEVI deprimida ICcon FEVI conservada
Prevalencia Mayor
Menor
(aumenta en ancianos)
FEVI < 50 % >50 %
Dilatacin de Vi S No
Hipertrofia de VI Escasa Frecuente
Tratamiento
Diurticos (no demostraron
mejorar el pronstico)
IECA, ARA II
o hidralacina+nitratos
p- bloqueantes
Espironolactona, eplerrenona
Considerar digoxina, DAI yTRC
Evitar verapamilo, diltiazem
y antiarrtmicos (salvo amiodarona)
Ivabradina (FC > 70)
p- bloqueantes
Verapamilo o diltiazem
Manejo cuidadoso
de precarga y postcarga
(diurticos
y vasodilatadores)
Etiologas
habituales
Cardiopata isqumica
Cardiomiopata dilatada
Valvulopatas
Miocardiopata hipertrfica
Miocardiopata restrictiva
Hipertensin y diabetes
Miocarditis Enfermedad pericrdica
Tabla 15.Diferencias entre la insuficiencia cardaca
con funcin sistolica deprimida frente a conservada
IC aguda vs. IC crnica
El i nf a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o y sus c o m p l i c a c i o n es mecni cas s on
el p a r a d i g m a d e l a i ns uf i ci enci a car d aca a gud a . En st a se p r o d u c e
u n a u m e n t o b r u s c o d e l a pr ecar ga, d e l a po s car ga o una di s mi nuci n
m u y m a r c a d a d e l a mas a d e m i o c a r d i o f u n c i o n a n t e q u e p u ed en p r o -
vo ca r el f a l l o car d aco. En es t os cas os p r e d o m i n a n l os s nt omas d e
conges t i n p u l m o n a r o d e b a j o gas t o (l os edema s , s al vo el p u l m o n a r ,
t a r d a n ms t i e m p o en des ar r ol l ar s e) o u n a co mb i naci n d e a m b o s .
La I C cr ni ca es l a f o r m a ms c o m n d e es t a e n f e r m e d a d . Los p a -
ci ent es se en c u en t r a n en u n a s i t uaci n ms o m e n o s es t a b l e, c o n
u n a l i mi t aci n v a r i a b l e d e s u c a p a c i d a d f u n c i o n a l . G e n e r a l m e n t e
e x p e r i m e n t a n " r e a g u d i z a c i o n e s " d u r a n t e su ev o l uci n, b i en p o r el
d et er i o r o p r o g r es i v o d e l a f unci n mi o cr di ca o p o r l a c o n c u r r e n c i a
d e f a ct o r es d es en c a d en a n t es ( a l g uno s d e l os ms f r ec u en t es s o n l a
p r es en c i a d e u n a i nf ecci n c o n c o m i t a n t e , el a b a n d o n o o l a m a l a
r eal i z aci n d el t r a t a m i en t o p r es c r i t o o l a r eal i z aci n d e u n a d i et a
c o n a l t o c o n t e n i d o d e s al o el e m p l e o d e a n t i i n f l a m a t o r i o s ) .
IC de gasto baj o vs. IC de gasto elevado
La f o r m a ms f r ec u en t e d e I C es l a q u e se a s o ci a a gas t o car d aco
d i s m i n u i d o ( a u n q u e ex i s t en a m p l i a s v a r i a c i o n es s egn el es t a d o d e
co mp ens a ci n d el p a c i en t e) . Si n e m b a r g o , en d et er m i n a d a s en f er -
m ed a d es q u e c o n d i c i o n a n u n es t a d o h i per di nmi co , se p u e d e p r o -
d u c i r el c u a d r o d e I C en p r es en c i a d e u n gas t o car d aco el ev a d o
( a u n q u e i n s u f i c i en t e pa r a l as n ec es i d a d es en es e m o m e n t o d el o r -
g a n i s m o ) . Las caus as ms f r ec u en t es d e I C s ec u n d a r i a a t r a s t o r n o s
c i r c u l a t o r i o s d e gas t o el ev a d o es t n r es u mi d a s en l a T a b l a 1 6 ( MI R
0 7 - 0 8 , 3 3 ; MI R 9 7 - 9 8 , 1 1 0 ) .
GASTO CARDACO DISMINUIDO GASTO CARDACO ELEVADO
Cardiopata isqumica Enfermedad de Paget seo
Cardiomiopatas Beri- beri (dficit de tiamina)
Valvulopatas Fstulas arteriovenosas
Pericardiopatas Hipertiroldismo
Anemia
Embarazo
Anafilaxia
Sepsis
Insuficiencia heptica
Tabla 1 6. Tipos de insuficiencia cardaca segn el gasto cardaco
IC derecha vs. IC izquierda
Esta cl as i f i caci n h a c e r ef er en c i a a l os s nt omas d er i v a d o s d el f a l l o
p r e d o m i n a n t e d e u n o d e l os d o s vent r cul os ( s o b r e t o d o en r el aci n
c o n l a conges t i n r et r gr ada): conges t i n p u l m o n a r en l a i z q u i er d a
y h ept i ca, es pl cni ca y en ex t r em i d a d es i nf er i o r es en l a d er ec h a . Si
c o m p a r t e a m b o s f a l l o s se d e n o m i n a I C b i v en t r i c u l a r ( T a b l a 1 7 ).
IZQUIERDA DERECHA
SNTOMAS DEBIDOS A BAJO GASTO (ANTERGRADOS)
Signos de hipoperfusin tisular
perifrica (supone una disminucin
del aporte de oxgeno y nutrientes a
los tej idos): oliguria, astenia, debilidad,
confusin, insomnio, prdida
de memoria, etc., llegando incluso
al shock cardiognico y fracaso
multiorgnico
Son poco frecuentes los sntomas
de hipoperfusin pulmonar.
Hipotensin arterial.
SNTOMAS DEBIDOS A LA CONGESTIN DE LOS TEJIDOS (RETRGRADOS)
Congestin pulmonar: disnea, disnea
paroxstica nocturna, ortopnea,
edema agudo de pulmn
Acumulo de sangre en las venas
sistmicas: edemas perifricos que
dej an fvea a la presin,
hepatomegalia dolorosa, astitis,
derrame pleural, enteropata
con prdida de protenas, oliguria
EXPLORACIN FSICA
Crepitantes inspiratorios, sibilancias
(asma cardaco), esputo rosado, ri tmo
de galope 3R, 4R, pulso alternante,
disminucin de la presin arterial
diferencial, PCP elevada (valores
normales hasta 12- 14 mmHg)
Ingurgitacin yugular, refluj o
hepatoyugular, hepatomegalia,
PVC elevada (valores normales
hasta 8- 10 mmHg)
Tabla 1 7. Caractersticas clnicas de la insuficiencia cardaca
53
a
edi ci n
En c o n d i c i o n e s n o r m a l es , el f l u j o s angu neo q u e ex p u l s a el vent r -
c u l o d e r e c h o ( VD) at r avi es a el r b ol p u l m o n a r a b aj a pr es i n p o r l a
ex i s t en c i a d e u n g r a d i en t e t r a n s p u l m o n a r d e u n o s 5- 7 m m H g :
G r a d i en t e t r a n s p u l m o n a r (GT P) =
= pr es i n ar t er i al p u l m o n a r m e d i a ( PA Pm: n o r m a l 1 4 - 2 0 m m H g ) -
- pr es i n c a p i l a r p u l m o n a r (PCP: n o r m a l 6 - 1 4 m m H g )
C u a n d o a p a r ec e di s f unci n s i s t o l i ca o di as t l i ca del vent r cul o i z -
q u i e r d o se el ev a n l as p r es i o nes d e l l en a d o i z q u i er d a s (l a PCP), p o r
l o q u e h a d e a u m en t a r l a P A P m pa r a m a n t en er es e G T P q u e p er m i t a
el a d e c u a d o l l en a d o i z q u i e r d o (h i per t ens i n p u l m o n a r : H T P " p a s i -
v a ") . Se c o n s i d er a h i per t ens i n p u l m o n a r (H T P) a l a p r es en c i a d e
u n a P A P m c o n v a l o r es s u p er i o r es a 2 5 m m H g .
Si l a di s f unci n v en t r i c u l a r i z q u i er d a se m a n t i en e, l a el eva ci n s os -
t en i d a d e l a PCP pr eci s a d e u n i n c r e m e n t o en l a P A P m p o r m ec a n i s -
m o s " r ea c t i v o s " pa r a m a n t en er el G T P: vas ocons t r i cci n a r t er i o l a r
( r ever s i b l e c o n v a s o d i l a t a d o r es ) , y c a m b i o s anat omopat ol gi cos (r e-
m o d e l a d o v a s c u l a r c o n h i p er t r o f i a d e l a m e d i a y f i b r o s i s i n t i m a l , n o
r ever s i b l es c o n v a s o d i l a t a d o r es ) .
El V D s uf r e es e a u m e n t o d e p o s c a r g a q u e s u p o n e l a H T P p r o g r e s i -
v a , p o r l o q u e se d i l a t a en l a m e d i d a d e l o q u e t o l e r a n l as f i b r a s d e
s u p a r e d y el p e r i c a r d i o ( o r i g i n a n d o c o n f r e c u e n c i a i n s u f i c i en c i a s
v a l v u l a r es p u l m o n a r y/ o t r i cus p dea), a b o m b a el t a b i q u e i n t er v en -
t r i c u l a r h a c i a l a i z q u i e r d a o r i g i n a n d o u n a d i s mi n u c i n d e g a s t o
c a r d a c o q u e f a c i l i t a l a i s q u e m i a d e l a p a r ed d el V D q u e f o m e n t a
u n m a y o r g r a d o d e di s f unci n, l l e v a n d o a m a y o r d e t e r i o r o d el
g a s t o c a r d a c o .
H a b i t u a l m e n t e l a H T P p r ec a p i l a r s u p o n e u n m e c a n i s m o d e d ef ens a
f r en t e al e d e m a p u l m o n a r , p u es t o q u e l a di s mi nuci n d el gas t o d el
V D q u e p r o d u c e r ed u c e el a p o r t e d e s angr e a l os ca p i l a r es p u l m o -
nar es . O t r o s f a ct o r es p r o t ec t o r es s o n el en g r a s a m i en t o d e l a b a r r e-
r a a l v eo l o i n t er s t i c i a l y u n a u m e n t o d el d r en a j e l i nf t i co i nt er s t i ci a l
p u l m o n a r .
Si n e m b a r g o , l a H T P en l as car di o pat as i z q u i e r d a s p r o d u c e d et e-
r i o r o d e cl a s e f u n c i o n a l y u n e m p e o r a m i e n t o d el pr o n s t i co y d el
r e s u l t a d o d e l as i n t e r v e n c i o n e s q ui r r gi cas c o r r ec t o r a s d el d e -
f e c t o (e i n c l u s o d el t r a s p l a n t e c a r d a c o ) . A d em s , en es t e l t i mo
c a s o p u e d e s er i n c l u s o c a u s a d e c o n t r a i n d i c a c i n d el m i s m o .
El t r a t a m i e n t o d e l a H T P s e c u n d a r i a a ca r di o pa t a i z q u i e r d a es
el d e l a p r o p i a ca r d i o p a t a i z q u i e r d a q u e l a p r o d u c e , p u e s t o q u e
l os f r ma c o s v a s o d i l a t a d o r e s s el ec t i v o s en l a h i per t ens i n a r t e-
r i a l p u l m o n a r i di o pt i ca n o h a n d e m o s t r a d o s er ef i c a c es : p r o s t a -
c i c l i n a i n t r a v e n o s a ( e p o p r o s t e n o l , q u e p u e d e i n c l u s o e m p e o r a r
el pr o n s t i co en es t e c a s o ) , d e r i v a d o s d e p r o s t a c i c l i n a i n h a l a d o s
(l opr os t ) o s u b c u t n eo s ( t r ep r o s t i n i l ) , x i d o n t r i co i n h a l a d o , i n -
h i b i d o r e s d e l a f o s f o d i es t er a s a - 5 ( s i l d e n a f i l o , c o n r es u l t a d o s p r o -
m e t e d o r e s p e r o a n p e n d i e n t e s d e c o n f i r m a c i n ) o a n t a g o n i s t a s
d el r e c e p t o r d e e n d o t e l i n a ( b o s e n t a n , d a r us ent n - es p ec f i c o d el
r e c e p t o r ET A - , q u e n o m e j o r a n ni l os s nt o ma s ni el pr o n s t i co ) .
5.4. Clnica
Si el c o r a z n n o es c a p a z d e b o m b e a r el s u f i c i en t e v o l u m e n d e s a n -
gr e, a p a r e c e n d o s t i p o s d e s nt omas : l os d e r i v a d o s d el d e f i c i e n t e
a p o r t e d e s a n g r e a l os t ej i d o s y l os s e c u n d a r i o s a l a s o b r ec a r g a r et r -
g r a d a d e l q ui dos ( Fi gur a 3 5 ) .
La d i s n ea es el s nt oma ms f r e c u e n t e d e l a i n s u f i c i e n c i a ca r d a ca y
se d e b e a l a a c u m u l a c i n d e l q ui do en el i n t er s t i c i o p u l m o n a r , q u e
d i f i c u l t a l a di s t ens i n d e l os p u l m o n e s ( MI R 0 3 - 0 4 , 2 5 2 ) . La d i s n ea
a p a r ec e c o m o c o n s e c u e n c i a d e l a el ev a c i n d e l a pr es i n v en o s a y
c a p i l a r p u l m o n a r e s , y al p r i n c i p i o a p a r ec e c o n es f u er z o s i m p o r t a n t e s
(cl as e f u n c i o n a l I d e l a N Y H A ) , n e c e s i t a n d o p r o g r e s i v a m e n t e m e -
no s es f u er z o f s i co p a r a q u e a p a r ez c a (cl as es f u n c i o n a l e s l l - l l l d e l a
N Y H A ) , h as t a q u e en f as es f i n a l es a p a r ec e d i s n ea i n c l u s o en r ep o s o
(cl as e f u n c i o n a l I V d e l a N Y H A ) .
La o r t o p n e a o d i s n ea q u e se mu es t r a al a d o p t a r el decb i t o a p a r ec e
ms t a r d e q u e l a d i s n ea d e es f u er z o , y se d eb e a l a r edi s t r i b uci n d e
l q ui do d es d e l as ex t r em i d a d es i nf er i o r es y el a b d o m e n h a c i a el t r ax ,
y al d e s p l a z a m i e n t o d el d i a f r a g m a .
Figura 35. Clnica de la insuficiencia cardaca congestiva
Las cr i s i s d e d i s n ea par ox s t i ca n o c t u r n a c o n s i s t en en cr i s i s epi s di cas
d e d i s n ea y t os q u e d es p i er t a n al p a c i en t e p o r l a n o c h e y q u e se s uel en
a l i v i a r al s ent ar s e s o b r e l a c a m a o p o n er s e en p i e. C u a n d o en es t e c u a -
d r o a p a r ec en s i b i l a n c i a s se d e n o m i n a " a s m a c a r d i a l " .
El e d e m a a g u d o d e p u l m n es u n c u a d r o q u e a p a r ec e c u a n d o l a
a c u m u l a c i n d e l q ui do en el i n t er s t i c i o p u l m o n a r es t a n i m p o r t a n t e
q u e se ex t r a v a s a l q ui do a l os a l v eo l o s p u l m o n a r e s , c u r s a n d o c o n
d i s n ea y o r t o p n e a i nt ens a s . Est e c u a d r o p u e d e s er m o r t a l si n o se
t r a t a c o n r a p i d e z .
O t r o s s nt omas a p a r ec en d e b i d o a l a a c u m u l a c i n d e l q ui dos p o r
i n s u f i c i en c i a d el vent r cul o d e r e c h o , c o m o e d e m a s en l as p i er n a s
y z o n a s d ec l i v es , d o l o r en el h i p o c o n d r i o d e r e c h o ( p o r conges t i n
h ept i ca), s ens aci n d e p l e n i t u d gs t r i ca e h i n c h a z n y d o l o r a b d o -
m i n a l es , o i n c l u s o ma l a b s o r ci n i n t es t i n a l c o n ent er opat a p i er d ep r o -
t e nas d e b i d o a u n e d e m a d e l a p a r ed d el t u b o d i g es t i v o (si b i e n es t o
54
l t i mo es i n f r ec u en t e y a p a r ec e n i ca men t e en f as es a v a n z a d a s d e l a
e n f e r m e d a d ) .
Por h i poper f us i n per i f r i ca p u e d e p r o d u c i r s e d e b i l i d a d m u s c u l a r y
f at i ga, i m p o t e n c i a y o t r o s s nt omas . Por h i poper f us i n c er eb r a l p u e -
d e ex i s t i r conf us i n, di s mi nuci n d e l a m e m o r i a y d e l a c a p a c i d a d d e
co ncent r a ci n, a n s i ed a d , i n s o m n i o , cef a l ea , et c. La r es pi r aci n c cl i ca,
per i di ca o d e Ch eyne- St o k es co ns i s t e en l a a l t er n a n c i a d e p er i o d o s d e
a p n ea c o n p er i o d o s d e h i per vent i l aci n e h i p o c a p n i a , y p a r ec e q u e se
p r o d u c e p o r u n a di s mi nuci n d e l a s en s i b i l i d a d d el c en t r o r es p i r a t o r i o
al C 0 2 s ec u n d a r i a a l a h i poper f us i n c er eb r a l , s i en d o u n d a t o d e m a l
pr ons t i co.
5.5. Exploracin fsica
La pr es i n a r t er i a l p u e d e s er n o r m a l si l a s i t uaci n h em o d i n m i c a
es t c o m p e n s a d a , p e r o c o n c i er t a f r e c u e n c i a l a s i s t o l i c a es t d i s m i -
n u i d a ( p o r r ed u c c i n d e v o l u m e n s i s t l i co) y l a di as t l i ca e l e v a d a
( p o r v a s o c o n s t r i c c i n a r t er i a l c o n a u m e n t o d e l as r es i s t en c i a s p e r i -
f r i cas ), p o r l o q u e l a pr es i n d e p u l s o o d i f e r e n c i a l p u e d e es t ar d i s -
m i n u i d a . En ca s o s d e r ea g u d i z a c i n , p u e d e h a b er u n a h i po t ens i n
a r t er i a l i m p o r t a n t e , l o q u e c o n f i e r e u n p e o r pr o n s t i co . El p u l s o en
g r a d o s a v a n z a d o s p u e d e s er a l t e r n a n t e ( MI R 9 8 - 9 9 , 2 6 ) .
En l a i ns pecci n p u e d e n s er ev i d en t es l a c i a n o s i s , l a d i a f o r es i s , l a
t a q u i p n e a y l os s i g no s d e h i poper f us i n per i f r i ca ( f r i a l d a d , c i a n o -
si s a cr a , o l i g u r i a , et c. ) j u n t o c o n a l g u n o s d a t o s p r o d u c i d o s p o r l a
conges t i n s i s t mi ca: pr es i n v en o s a y u g u l a r el ev a d a , e d e m a s en
m i e m b r o s i n f er i o r es , i c t er i c i a ( p o r conges t i n e h i p o x i a h ept i ca),
et ct er a.
En l os p a ci ent es c o n l a e n f e r m e d a d m u y e v o l u c i o n a d a p u e d e ser
m u y ev i d en t e l a ema ci a ci n ( c a q u ex i a car d aca), q u e se h a p u es t o
en r el aci n c o n l a pr o ducci n d e c i t o c i n a s (T N F), mal ab s o r ci n p o r
conges t i n a b d o m i n a l y ent er opat a pi er depr ot e nas .
En l a pal paci n p u e d e a p r eci a r s e t a q u i c a r d i a ( f r ec u en t em en t e arr t -
m i c a p o r l a p r es en c i a d e FA ), p u l s o a l t er n a n t e, h ep a t o m eg a l i a (ms
r ar a l a es p l en o m eg a l i a ) , as ci t i s , ed em a s c o n f vea en m i e m b r o s i n -
f er i o r es , et ct er a.
En l a a u s c u l t a c i n c a r d a c a s e p u e d e n e s c u c h a r 3 R y 4 R, p o r l o
q u e l o s r u i d o s c a r d a c o s a d q u i e r e n u n a ca r a ct er s t i ca a g r u p a -
c i n q u e s e d e n o m i n a g a l o p e , s o b r e t o d o e n l os es t a d i o s ms
a v a n z a d o s o e n f as es d e r ea g u d i z a c i n . A s i m i s m o , d e p e n d i e n -
d o d e l a e n f e r m e d a d d e b a s e, p u e d e n e s c u c h a r s e d i f er en t es s o -
p l o s , d e l os c u a l es l os ms f r e c u e n t e s s o n el d e i n s u f i c i e n c i a
m i t r a l ( en f as es f i n a l es , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l a c a u s a i n i c i a l ,
p u e d e es t ar p r e s e n t e p o r d i l a t a c i n d e l a n i l l o m i t r a l ) y el d e
i n s u f i c i e n c i a t r i cus p dea ( s e c u n d a r i o a h i per t ens i n p u l m o n a r
p o s t c a p i l a r r et r gr ada y d i l a t a c i n d el a n i l l o t r i cus p d eo ) . En
l a a u s c u l t a c i n p u l m o n a r d e s t a c a n l os es t er t o r es c r e p i t a n t e s
h m ed o s i n s p i r a t o r i o s , a u n q u e es t e d a t o p u e d e es t ar t o t a l m e n -
t e a u s e n t e d u r a n t e g r a n p a r t e d e l a ev o l u c i n d el p a c i e n t e , y
f r e c u e n t e m e n t e s l o a p a r e c e d u r a n t e l as r e a g u d i z a c i o n e s . En
o c a s i o n e s s e e s c u c h a n s i b i l a n c i a s m u y m a r c a d a s , q u e p u e d e n
d i f i c u l t a r el d i a g n s t i c o i n i c i a l ( a s m a c a r d i a l ) . T a m b i n p u e d e
o b s er v a r s e a u s e n c i a d e v en t i l a c i n en r el a c i n c o n d e r r a m e
p l e u r a l ( q u e, c u a n d o es u n i l a t e r a l , es ms f r e c u e n t e en el l a d o
d e r e c h o ) ( MI R 0 8 - 0 9 , 2 4 ) . L os p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a c a r -
d a c a p u e d e n t e n e r a r r i t m i a s , c o m o f i b r i l a ci n a u r i c u l a r y a r r i t -
m i a s v e n t r i c u l a r e s . La m u e r t e s b i t a ( s o b r e t o d o p o r a r r i t m i a s
v e n t r i c u l a r e s ) es r e s p o n s a b l e d e ca s i l a m i t a d d e l as m u e r t e s d e
p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a .
5.6. Pruebas compl ementari as
En el E C C p u ed e h a b er d a t o s i nes pec f i cos , c o m o a l t er a c i o n es d e l a
r epol ar i z aci n, b l o q u e o s d e r a m a , t a q u i c a r d i a s i nus a l u ot r as a r r i t m i a s ,
s i gno s d e h i p er t r o f i a v en t r i c u l a r , et ct er a.
La radi ograf a (Rx) de trax p u ed e m o s t r a r c a r d i o m e g a l i a y s i gno s
d e h i per t ens i n v en o s a p u l m o n a r , c o m o r edi s t r i b uci n v a s cu l a r , s i g-
no s d e e d e m a p e r i b r o n q u i a l , p er i v a s c u l a r y a l v eo l a r , d er r a m e p l eu r a l o
i n t er c i s u r a l , et c. En el e d e m a a g u d o d e p u l m n a p a r ec e u n pat r n d e
i n f i l t r a d o a l v eo l a r d i f u s o p er i h i l i a r b i l a t er a l en "al as d e m a r i p o s a " (MI R
0 0 - 0 1 F, 4 5 ) .
Se d eb e h a cer u n a ecocar di ogr af a a t o d o s l os p a c i en t es c o n cl ni ca
s u g er en t e d e i n s u f i c i en c i a car d aca ( p r i m er ep i s o d i o ) , pues f r ec u en t e-
m en t e d i a g n o s t i c a l a et i ol og a y a p o r t a d a t o s t i l es p a r a el pr ons t i co
(Fi gur a 3 6 ) .
Figura 36. Radiologa del edema agudo de pulmn (EAP): infiltrados
alveolares en "alas de mariposa"
En l a ecocardi ograf a se d eb en i nves t i gar anomal as es t r uct ur a l es
car d acas g l o b a l es o s egment a r i a s r es po ns ab l es d e l a i n s u f i c i en c i a , as
c o m o d et er m i n a r l a f unci n s i s t o l i ca g l o b a l m ed i a n t e l a es t i maci n d e l a
FEVI . La p r es enci a d e anomal as en l a cont r acci n s eg men t a r i a es m u y
car act er s t i ca d e l os p a ci ent es en l os q u e l a et i ol og a es i s q umi ca. O t r o s
dat o s q u e se o b s er v a n c o n f r ec u en c i a s o n l a di l at aci n y a u m e n t o d e l a
es f er i ci d a d d e l os vent r cul os (s ob r e t o d o el i z q u i er d o ) , i n s u f i c i en c i a s
mi t r a l y t r i cs pi de s ecund a r i a s a l a di l at aci n d e l os a n i l l o s y di s t i nt o s
dat o s d ep en d i en t es d e l a et i ol og a (s ever a h i p er t r o f i a en pa ci ent es c o n
H T A , a n eu r i s ma s en a l g u n o s p a ci ent es c o n I A M p r ev i o , et c. ).
La fu nc in dias tl ic a p u ed e ser i n v es t i g a d a m e d i a n t e di ver s as t cni cas
d e ecocar di ogr af a- Doppl er , s i en d o l a ms h a b i t u a l el anl i s i s d el f l u j o
d e l l en a d o m i t r a l , q u e en c o n d i c i o n e s f i s i ol gi cas m u es t r a u n a p r i m e r a
o n d a c o i n c i d e n t e c o n el l l en a d o v en t r i c u l a r r pi do y di s t as i s ( o n d a
E) y u n a s eg u n d a o n d a t el edi as t l i ca c o i n c i d e n t e c o n l a co nt r acci n
a u r i c u l a r ( o n d a A ) , p o r t a n t o , a us ent e en l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r . En i n -
d i v i d u o s s anos l a o n d a E es m a y o r q u e l a A p o r l o q u e l a r el aci n E/ A es
m a y o r d e 1 . A l d et er i o r a r s e l a f unci n di as t l i ca (pat r n d e al t er aci n
d e l a r el aj aci n) d i s m i n u y e l a o n d a E y a u m e n t a l a o n d a A (r el aci n E/
A < 1 ) al d ep en d er ms el l l en a d o d e l a cont r i b uci n a u r i c u l a r .
55
a
edi ci n
En s i t u a c i o n es d e f a l l o di as t l i co ms g r a v e p u e d e n a p a r ec er o t r o s p a -
t r o nes en l os q u e l a o n d a E v u e l v e a s er m a y o r q u e l a A , s i en d o a veces
p r ec i s o r ea l i z a r m a n i o b r a s a d i c i o n a l es ( Val s al va, es t u d i o s c o n D o p p l e r
t i s u l a r . . . ) pa r a d i s t i n g u i r l o s d el pat r n n o r m a l . Son l os l l a m a d o s p a-
trn p s eu do no rmal ( m o d er a d a al t er aci n di as t l i ca) y p atrn res tric tivo
(grave al t er aci n di as t l i ca).
Basal
Patrn
normal
Relajacin Patrn Patrn
alterada pseudonormal restrictivo
Maniobra de Valsava
Figura 37. Patrones de fl uj o Doppler a travs de la vlvula mitral
en situacin basal y tras realizar la maniobra de Valsalva
La c ar di or r es on an c i a magnti c a p u e d e d et ec t a r l as a l t er a c i o n es m o r -
f ol gi cas c o n m a y o r pr eci s i n q u e l a eco car di o gr af a, y p e r m i t e l a
es t i ma ci n d e m a s a , v o l m en es y FEVI c o n l a mx i ma e x a c t i t u d . La
ventri cul ograf a i sotpi ca p u e d e a p o r t a r d a t o s d e di s f unci n s i s t o l i c a
y v o l m en es .
La h ip o natremia d i l u c i o n a l f r e c u e n t e m e n t e es u n a mani f es t aci n t a r -
d a d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca, y p o r l o t a n t o s u el e a s o ci a r s e a m a l
pr ons t i co, a u n q u e p u e d e ser s ec u n d a r i a al t r a t a m i en t o c o n di ur t i cos
p o r l o q u e d eb e v a l o r a r s e en s i t uaci n d e e u v o l e m i a . La a n e m i a es f r e-
c u en t e en f as es a v a n z a d a s y se a s o ci a a p eo r es t a d o f u n c i o n a l y m a y o r
m o r t a l i d a d , p o r l o q u e se i nves t i ga el ev en t u a l b en ef i c i o d e t r a t a r l a
c o n d er i v a d o s d e l a er i t r o p o y et i n a o h i er r o , si b i en podr a a s o ci a r u n
i n c r e m e n t o en l os f en meno s t r o mb o emb l i co s . La el eva ci n d e l as
t r o p o n i n a s i n d i c a necr o s i s c el u l a r p o r i s q u em i a , c o n l l ev a u n p eo r p r o -
ns t i co, o i n d i c a l a p r es en c i a d e m i o c a r d i t i s ( MI R 0 9 - 1 0 , 5 ).
El p p tido natriu rtic o c erebral (BNP) t i en e u t i l i d a d di agns t i ca y pr o -
ns t i ca en l a I C. Los ppt i dos nat r i ur t i cos p r i n c i p a l es s o n el ppt i do
nat r i ur t i co a u r i c u l a r (atrial natriu retic p ep tide, ANP) y el c er eb r a l (brain
natriu retic p ep tide, BNP). El A N P se l i b er a en r es pues t a a s o b r ec a r g a
d e s o d i o o a di s t ens i n a u r i c u l a r y p r o d u c e ex cr eci n d e s o d i o y a gua
( i n h i b e l a r eab s or ci n en t b ul o p r o x i m a l ) y vas odi l at aci n a r t er i o l a r y
v en o s a ( a n t a g o n l z a n d o l os ef ect o s d e l a a n g i o t en s i n a I I , v a s o p r es i n a y
es t i mul aci n s i mpt i ca), d i s m i n u y e n d o , p o r t a n t o , l as r es i s t enci as vas -
cul ar es per i f r i cas . El BN P es m u y s i mi l a r , p er o se s i nt et i z a en cl ul as
mi ocr di cas v en t r i c u l a r es en r es pues t a al a u m e n t o d e pr es i n di as t l i ca
i n t r a v en t r i c u l a r . Un v a l o r n o r m a l o b a j o en u n p a c i en t e n o t r a t a d o p r e-
v i a m en t e h a ce m u y i m p r o b a b l e q u e l a caus a d e s us s nt omas ( f u n d a -
m e n t a l m e n t e l a di s nea) sea l a i n s u f i c i en c i a car d aca (MI R 0 5 - 0 6 , 2 5 ) . En
cl ni ca se p u ed e r eal i z ar s u det er mi naci n d i r ec t a o l a del N T - p r o BN P ,
c o n u n a v i d a m e d i a m a y o r y, p o r t a n t o , ms es t ab l e en su m e d i d a . Ci er -
t as s i t u a c i o n es c o m o el s ex o f e m e n i n o , l a i n s u f i c i en c i a r ena l , l a EPOC,
l a e m b o l i a p u l m o n a r o l a ed a d a v a n z a d a p u e d e n el evar l os ni vel es d e
BN P, as c o m o l a o b es i d a d p u ed e d i s m i n u i r sus ni vel es ( T ab l a 1 8 ) .
5.7. Tratami ento
El t r a t a m i en t o d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca i n c l u y e c o m o m e d i d a s i n i -
ci a l es l a co r r ecci n d e l a ca us a s u b y a c en t e, si es p o s i b l e ( I A M, e n f e r m e -
d a d v a l v u l a r , p er i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , et c. ) y/ o d e l os d es en c a d en a n t es
(cr i s i s h i p er t en s i v a , a r r i t m i a s , i nf ecci n, a n e m i a , et c. ). La p r es en c i a d e
d es en c a d en a n t es es m u y f r ec u en t e en l os p a c i en t es c o n I C d i a g n o s t i c a -
d a p r ev i a m en t e r ea g u d i z a d a y es u n a s p ec t o m u y i m p o r t a n t e, d e b i d o
a q u e c o n s eg u i r es t a b l ecer u n d es en c a d en a n t e y t r a t a r l o es u n a s p ec t o
q u e p u e d e m ej o r a r el pr ons t i co d e l os p a c i en t es c o n I C. ( MI R 0 8 - 0 9 ,
2 5 ; MI R 0 7 - 0 8 , 2 7 ; MI R 0 6 - 0 7 , 2 5 2 ; MI R 0 2 - 0 3 , 2 5 2 ; MI R 9 7 - 9 8 , 1 1 2 ) .
Se r ec o m i en d a n l as s i gui ent es medi das teraputicas generales r el a ci o na -
das c o n el ement o s educa ci o na l es y d e c o n o c i m i en t o d e su en f er med a d :
I ns t r ui r al p a c i en t e pa r a q u e t o m e p a r t e a c t i v a en su t r a t a m i en t o e
i ns i s t i r en l a i m p o r t a n c i a d el c u m p l i m i e n t o t er aput i co. Se l e p u ed e
ens ear pa r a q u e m o d i f i q u e el t r a t a m i en t o , s o b r e t o d o l a do s i s d e
di ur t i cos en r el aci n c o n s u es t a d o d e v o l e m i a .
Res t r i cci n en l a i nges t a d e s al . Res t r i cci n d e l a i nges t a d e l q ui dos a
m en o s d e 1 ,5- 2 litros/ da en paci ent es gr aves o c o n h i p o n a t r em i a .
L i m i t a r el c o n s u m o d e a l c o h o l a 1 0 - 2 0 g/ da ( a b s o l u t o si ex i s t e m i o -
car di opat a enl i ca).
En per s o na s o b es a s ( I MC >3 0 ) c o n v i e n e r e c o m e n d a r l a pr di da d e
pes o , p er o n o d e b e a co ns ej a r s e d e f o r m a g en er a l a l os p a c i en t es ,
pues l a a n o r ex i a y c a q u ex i a car d acas s o n p r o b l em a s f r ec u en t es .
De b e r ec o m en d a r s e d ej a r d e f u m a r . La va cuna ci n a n t i g r i p a l y c o n -
t r a el n e u m o c o c o se cons i der ar n en a us enci a d e c o n t r a i n d i c a c i o n es .
Se a c o n s ej a u n a a c t i v i d a d f s i ca m o d e r a d a a d a p t a d a a l a s i t uaci n
f u n c i o n a l , d i a r i a y r egul a r en t o d o s l os p a c i en t es .
Se d e b e i nves t i ga r y t r at ar l a a p n ea / h i p o p n ea d el s ueo si est p r e-
s ent e.
DEMOGRFICAS CLNICAS ECG FUNCIONALES LABORATORIO IMAGEN
Edad Hipotensin Taquicardia ventricular
Reduccin del consumo
pico de oxgeno
Elevacin marcada
de BNP/ NT- Pro BNP
Disminucin de la FEVI
Etiologa
isqumica
Clase funcional avanzada QRSancho
Reduccin en la prueba
de marcha de 6 min
Hiponatremia
Aumento de los volmenes
ventriculares
Antecedente
de muerte sbita
Hospitalizaciones por IC Hipertrofia ventricular Elevacin de troponinas
Patrn restrictivo del llenado
mitral
Insuficiencia
renal
Taquicardia Fibrilacin auricular
Elevacin de marcadores
neurohumorales
Hipertensin pulmonar
Anemia
Disminucin del ndice
cardaco
Diabetes
Tabla 1 8. Principales condiciones asociadas con mal pronstico en pacientes con insuficiencia cardaca
56
Es c o n v en i en t e i nves t i gar y t r at ar l os p r o b l ema s depr es i vo s as oci ados .
D e b e n evi t ar s e, s a l v o c i r c u n s t a n c i a s es peci a l es , l os a n t i i n f l a m a t o -
r i os n o es t er o i d eo s y l os i n h i b i d o r es d e l a C O X- 2 , l os c o r t i c o i d es ,
l os ant i ar r t mi cos d e cl as e I, l os c a l c i o a n t a g o n i s t a s c o m o v e r a p a m i -
l o , d i l t i a z e m o n i f e d i p i n o , l os a n t i d ep r es i v o s t r i c cl i cos y l as s al es d e
l i t i o .
En c u a n t o al t r a t a m i en t o es pec f i co d e l a I C es t a b l ec i d a , l os p r i n c i p i o s
f u n d a m en t a l es s o n :
Prevenc i n del deteri oro de la funci n card aca. En l a I C se p r o d u -
ce u n es t a d o d e act i vaci n d e d i f er en t es s i s t emas n e u r o h u m o r a l e s
q u e i n t en t a n r es t a b l ecer l a a d ec u a d a per f us i n d e l os t ej i d o s p er o
d es en c a d en a n ef ect o s del et r eos a l a r g o p l a z o . Los a v a n c es ms
i m p o r t a n t es en el t r a t a m i en t o d e l os p a c i en t es c o n I C en l os l t i mos
aos se h a n c o n c e n t r a d o en l a ut i l i z aci n d e f r macos q u e a nt a go -
n i z a n es t os s i s t emas (ej e r en i n a - a n g i o t en s i n a - a l d o s t er o n a , s i s t ema
s i mpt i co, et c. ) (Fi gur a 3 8 ) .
TRATAMIENTO SINTOMTICO
IECA
ARA II
B- bloqueantes
Diurticos
Digoxina
Nitratos
Hidralacina
Espironolactona
Disfuncin
sintomtica 1. cardaca 1. cardaca grave
Tx. cardaco
PREVENCIN DETERIORO
IECA
p- bloqueantes
Ivabradina ?
FASES AVANZADAS
Espironolactona
Resincronizacin cardaca
Asistencias ventriculares
Figura 38. Esquema evolutivo del tratamiento de la insuficiencia cardaca
I EC A: al ser v a s o d i l a t a d o r es m i x t o s (ar t er i al y v en o s o ) d i s m i n u -
y en l a p r ec a r g a y l a p o s c a r g a , y f a v o r ec en el a u m e n t o d el gas t o
car d aco en el co r az n i n s u f i c i en t e.
Su u s o se a s o c i a a mej o r a d e l a c l a s e f u n c i o n a l . V a r i o s e s t u -
d i o s h a n d e m o s t r a d o a u m e n t o d e l a s u p e r v i v e n c i a ( e n a l a p r i l ,
c a p t o p r i l , r a m i p r i l , et c. ) , t a n t o en l os p a c i en t es c o n I C d e
et i ol og a i s q u mi c a c o m o en l os p a c i e n t e s c o n m i o c a r d i o -
pat a d e o t r a et i ol og a en f as e d e d i l a t a c i n . Por o t r a p a r t e,
d i s m i n u y e n l a pr o gr es i n a I C d e l os p a c i en t es as i nt o mt i -
c o s c o n d i s f unci n v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a . So n f r ma c o s q u e
p u e d e n r e d u c i r l a i n c i d e n c i a d e ev en t o s ( m u e r t e , I A M o a c -
c i d e n t e c e r e b r o v a s c u l a r , I C y c o m p l i c a c i o n e s r e l a c i o n a d a s
c o n l a d i a b et es ) en i n d i v i d u o s c o n a l t o r i es g o d e e n f e r m e d a d
c a r d i o v a s c u l a r , ef ec t o q u e es ms e v i d e n t e en l os p a c i en t es
d i a b t i co s ( MI R 0 0 - 0 1 , 4 5 ) .
P- bl oqueantes: j u n t o c o n l os I ECA y l a e s p i r o n o l a c t o n a c o n s -
t i t u y e n l os p i l a r es d el t r a t a m i e n t o a c t u a l d e l os p a c i en t es c o n
I C. Va r i o s es t u d i o s h a n d e m o s t r a d o q u e m e j o r a n l a FEVI , l a
cl a s e f u n c i o n a l , d i s m i n u y e n l as h o s p i t a l i z a c i o n e s y a u m e n -
t a n l a s u p e r v i v e n c i a d e l os p a c i en t es c o n I C ( r ed u c en t a n t o l a
m u e r t e s b i t a c o m o l a p r o d u c i d a p o r pr ogr es i n d e l a I C). Los
f r ma co s d e l os q u e ex i s t en d a t o s c o n c l u y e n t e s s o n el c a r v e d i -
l o l (el ms e s t u d i a d o y e m p l e a d o ) , el m e t o p r o l o l , el b i s o p r o l o l
y el n e b i v o l o l . H a y q u e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o c o n d o s i s b aj as
p a r a i r i ncr ement nd o l a s d e f o r m a l en t a , y a q u e al s er f r -
m a c o s i n o t r o p o s n eg a t i v o s , p u e d e n p r o d u c i r i n i c i a l m e n t e u n
e m p e o r a m i e n t o d e l a i n s u f i c i e n c i a ca r d a ca ( MI R 0 3 - 0 4 , 2 0 1 ) .
Su e m p l e o es t a d m i t i d o en t o d a s l as cl as es f u n c i o n a l e s d e l a
N Y H A (I a I V) c o n l a c o n d i c i n d e q u e el p a c i e n t e s e e n c u e n -
t r e eu v o l m i c o , a s p ec t o q u e en m u c h o s cas o s se c o n s i g u e c o n
el t r a t a m i e n t o c o n c o m i t a n t e c o n di ur t i cos ( MI R 0 5 - 0 6 , 2 4 ) .
- Es pi ronol ac tona: es u n di ur t i co a h o r r a d o r d e p o t a s i o q u e ac-
t a en el t b ul o di s t al y c o l ec t o r a n t a g o n i z a n d o a l a a l d o s t er o n a .
En l os p a c i en t es c o n I C s u a cci n b en ef i c i o s a n o es p o r s u ef ect o
di ur t i co s i n o p o r el a n t a g o n i s m o d e l os ef ect o s del et r eos d e n i -
vel es el ev a d o s d e a l d o s t er o n a : f i b r o s i s v a s cul a r , act i vaci n s i m -
pt i ca, r educci n d e l a d i s t en s i b i l i d a d a r t er i a l , i n c r e m e n t o del
s o d i o c o r p o r a l . Su us o en dos i s b aj as h a d e m o s t r a d o a u m en t a r
l a s u p er v i v en c i a , d i s m i n u y e n d o t a n t o l a m o r t a l i d a d t o t a l c o m o
l a m u er t e s b i t a en p a c i en t es en cl as e f u n c i o n a l a v a n z a d a d e l a
N Y H A (I I I y I V).
N o d eb e em p l ea r s e si l os v a l o r es d e c r ea t i n i n a s o n s u p er i o r es a
2 , 5 mg/ d l o l os ni vel es d e p o t a s i o es t n p o r e n c i m a d e 5 mEq / l
p o r el r i es go d e h i p er p o t a s em i a ( MI R 0 0 - 0 1 F, 1 3 6 ) . La epl er r e-
n o n a ( i n h i b i d o r ms s el ec t i v o d e l a a l d o s t er o n a ) h a d e m o s t r a d o
a u m en t a r l a s u p er v i v en c i a en p a c i en t es q u e h a n s u f r i d o u n I A M
y p r es en t a n u n a FEVI < 4 0 % y cl ni ca d e I C o d i a b et es c o m e n -
z a n d o en l os p r i m er o s d as t r as u n i nf a r t o d e m i o c a r d i o .
En p a c i en t es c o n a c ep t a b l e cl as e f u n c i o n a l (cl as e II N Y H A ) , l a
ep l er r en o n a p a r ec e ser t i l p a r a l a di s mi nuci n d el endp o int
c o m b i n a d o d e m o r t a l i d a d c a r d i o v a s c u l a r o i ngr es o s p o r r ea g u -
di z aci n d e l a I C.
- Antagoni stas de los receptores de la angi otensi na II (ARA II): en
p a ci ent es c o n I C n o s o n ms ef i caces q u e l os I ECA , p o r l o q u e se
r es er van pa r a l os q u e t i en en i n t o l er a n c i a a l os m i s m o s (paci ent es
c o n t os , e d e m a angi oneur t i co, l eu c o p en i a , et c. ).
P u ed e s er r a z o n a b l e a s o c i a r l o s a l os I ECA si el p a c i e n t e p er -
s i s t e en m a l a cl a s e f u n c i o n a l a p es a r d el t r a t a m i e n t o c o m p l e t o
( i n c l u i d o el p - b l o q u ea n t e) c o m o a l t e r n a t i v a a l a e s p i r o n o l a c -
t o n a .
- Otr os frmacos: a c t u a l m en t e ex i s t en n u m er o s a s l neas d e i n -
ves t i gaci n d e f r macos q u e a n t a g o n i z a n s i s t emas n e u r o h u m o -
r al es a c t i v a d o s en el c o n t e x t o d e l a I C, si b i e n , h as t a el m o m e n t o
a c t u a l n o h a y d a t o s q u e a v a l en l a ut i l i z aci n g en er a l d e n i n g u n o
d e el l o s . M u c h o s d e el l o s y a se h a n c o m e n t a d o en el Cap t ul o d e
Frmac o s en c ardio l o ga (vas e Cap t ul o 4 ) .
Reduc c i n del trabaj o card aco: reducci n de la prec arga y de la
postcarga. A l g u n o s d e l os f r macos q u e act an a es t e n i v el y a s e
h a n c o m e n t a d o en l a s ecci n p r ev i a ( c o m o l os I ECA o A RA I I ).
- Reduc c i n de la postcarga: a pa r t e d e l os I ECA y A RA I I , l a h i -
d r a l a c i n a en c o mb i n a c i n c o n ni t r a t o s es u n a a l t er n a t i v a ef i ca z
a st os en p a c i en t es i n t o l er a n t es , y a q u e es t a c o mb i n a c i n t a m -
b i n h a d e m o s t r a d o a u m e n t a r l a s u p er v i v en c i a , s o b r e t o d o en
p a ci ent es d e r a z a negr a , y en el l o s m e j o r a n el pr ons t i co, aa-
d i d o s al t r a t a m i en t o c o n I ECA y P- b l oq ueant es en p a c i en t es q u e
per s i s t en s i nt omt i cos .
- Reduc c i n de la prec arga: l os di ur t i cos ej er c en u n ef ec t o
b en ef i c i o s o al r ed u c i r l a p r ec a r g a y l os s nt omas d e conges t i n
p u l m o n a r y s i s t mi ca, p o r l o q u e s o n e x t r e m a d a m e n t e t i l es en
s i t u a c i o n es d e d es co mp ens a ci n. Si n e m b a r g o , n o se h a d e m o s -
t r a d o q u e a u m e n t e n l a s u p er v i v en c i a (a ex cepci n d e l a es p i -
r o n o l a c t o n a , p er o n o p o r sus ef ect o s di ur t i cos c o m o ya se h a
m e n c i o n a d o p r ev i a m en t e) . La t o r a s em i d a h a d e m o s t r a d o po s eer
ef ect o s ant i f i b r t i cos en m o d e l o s ex p er i m en t a l es .
H a y q u e t en er p r es ent e q u e u n us o ex c es i v o d e es t os f r macos
p u e d e ex a c er b a r l a s ens aci n d e a s t eni a p o r di s mi nuci n d el
gas t o car d aco (al r ed u c i r d e f o r m a ex c es i v a l a p r ec a r g a neces a -
r i a pa r a m a n t en er l a c u r v a d e pr es i n- vol umen, Fr ank - St ar l i ng,
57
a
edi ci n
en su l uga r pt i mo) y p r o d u c i r t r a s t o r no s h i dr oel ect r ol t i cos ( h i -
p o p o t a s em i a e h i p o n a t r em i a ) ( MI R 0 5 - 0 6 , 2 5 2 ) . Los ni t r a t o s (va-
s o d i l a t a d o r es d e p r e d o m i n i o v en o s o ) t amb i n m e j o r a n l os s nt o-
ma s d e conges t i n p u l m o n a r p o r r ed u c i r l a p r ec a r g a s i n ef ec t o
d e m o s t r a d o s o b r e l a s u p er v i v en c i a .
- Reduc c i n de la f r ec uen c i a c ard ac a. La f r e c u e n c i a c a r d a -
ca el ev a d a es u n f a c t o r d e r i es g o , t a n t o en i n d i v i d u o s s a no s
c o m o en p a c i en t es c o r o n a r i o s o c o n i n s u f i c i e n c i a ca r d a ca
c o n f u n ci n s i s t o l i c a d e p r i m i d a . Red u c i r l a f r e c u e n c i a c a r d a -
c a p r o d u c e u n a d i s m i n u c i n en el t r a b a j o c a r d a c o , e x p l i c a n -
d o p a r t e d e l os ef ec t o s b e n e f i c i o s o s d e l os p - b l o q u ea n t es en l a
i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a . Re c i e n t e m e n t e se h a e v a l u a d o el ef ec -
t o d e l a r ed u c c i n d e l a f r e c u e n c i a c a r d a c a s i n u s a l a d i c i o n a l
a l a c o n s e g u i d a c o n l os p - b l o q u ea n t es m e d i a n t e el e m p l e o
d e i v a b r a d i n a , b l o q u e a d o r s el ec t i v o d e l a c o r r i e n t e l f en el
n o d u l o s i n u s a l , en p a c i en t es c o n f r e c u e n c i a s i n u s a l s u p e r i o r
a 7 0 l a t i d o s p o r m i n u t o , c o n f r a cci n d e ey ec c i n p o r d e b a j o
d el 3 5 %en c l a s e f u n c i o n a l l l - I V, h a b i n d o s e d e m o s t r a d o c o n
el f r ma c o u n a d i s mi n u c i n en l as h o s p i t a l i z a c i o n e s y en l a
m o r t a l i d a d p o r i n s u f i c i e n c i a ca r d a ca f r en t e a p l a c e b o .
I nc remento de la contracti l i dad mi ocrdi ca:
- La di gox i n a s e h a e m p l e a d o c l s i c a m en t e en l a c o m b i n a c i n
d e f i b r i l a ci n a u r i c u l a r e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a s i n ex i s t i r
en s a y o s c l n i c o s q u e p r u e b e n s u e f i c a c i a en t r mi no s d e s u -
p e r v i v e n c i a . T a m p o c o h a d e m o s t r a d o m e j o r a r l a s u p e r v i v e n -
c i a en r i t m o s i n u s a l , p e r o s r e d u c e l a n e c e s i d a d d e h o s p i t a -
l i z a ci n p o r i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a ( MI R 0 1 - 0 2 , 4 3 ) . N o s e
d e b e u t i l i z a r ( s a l v o si el p a c i e n t e n ec es i t a c o n t r o l d e l a f r e -
c u e n c i a c a r d a c a p o r FA ) en l os p a c i en t es c o n I C y f r a c c i n
d e ey ec c i n p r es er v a d a . Se c r ee q u e , en p a r t e, l os ef ec t o s
b e n e f i c i o s o s d e l a d i g o x i n a p u e d e n es t ar en r el a ci n c o n el
i n c r e m e n t o d el t o n o v a g a l q u e p r o d u c e , y a q u e l os n i v el es
q u e s o n t i l es en el t r a t a m i e n t o ( en t r e 0 , 6 y 1 ,2 p g / m l ) es t n
ms r e l a c i o n a d o s c o n es t e e f e c t o q u e c o n el a u m e n t o d e l a
c o n t r a c t i l i d a d .
- Las ami n as s i mpati c omi mti c as , d o p a m i n a y d o b u t a m i n a
p u e d e n u t i l i z a r s e d u r a n t e a l g u n o s d as en s i t u a c i o n e s d e r e-
a g u d i z a c i n q u e n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o n a l .
La i b o p a m i n a es u n a n l o g o d e l a d o p a m i n a q u e s e a d m i -
n i s t r a p o r v a o r a l y q u e , a u n q u e a l i v i a s nt o ma s , t a m b i n
e m p e o r a el p r o n s t i co d e l os p a c i en t es c o n I C, p o r l o q u e n o
s e e m p l e a .
Los i nhi bi dores de la fosfodi esterasa III t a m p o c o h a n d e m o s t r a -
d o u n a mej or a p r o n o s t i c a en l a i n s u f i c i en c i a car d aca.
- El l evos i mendn, a g en t e s en s i b i l i z a n t e al c a l c i o en l as m i o f i b r i -
l l as , p u e d e s er u n a a l t er n a t i v a a l as a m i n a s s i mpa t i co mi mt i ca s
en l as d e s c o m p e n s a c i o n e s q u e p r ec i s en s o p o r t e i n o t r o p o .
Prevenc i n de l a muerte sbi ta y res i nc roni z ac i n. Los a n t i a -
r r t mi cos , en g en er a l , es t n c o n t r a i n d i c a d o s en p a c i en t es c o n I C
p o r di s f unci n s i s t o l i c a d el vent r cul o i z q u i e r d o . C u a n d o es t os
p a c i en t es t i e n e n a r r i t m i a s p u e d e n e m p l e a r s e l a a m i o d a r o n a o d o -
f e t i l i d e ( ef ec t o n e u t r o s o b r e l a m o r t a l i d a d ) y, s o b r e t o d o , l os ls-
b l o q u e a n t e s (mej or a en l a s u p er v i v en c i a ) , a u n q u e c o m o y a se h a
c o m e n t a d o p r e v i a m e n t e , s u us o v a m u c h o ms al l d e s u ef ec t o
ant i ar r t mi co.
El d e s f i b r i l a d o r a ut o mt i co mpl a nt a b l e ( DA I ) s e h a c o n v e r t i d o en
u n d i s p o s i t i v o m u y u t i l i z a d o en l os p a c i en t es c o n a l t o r i es g o d e
m u e r t e s b i t a, e s p e c i a l m e n t e en l a car di o pat a i s q umi ca . Se h a
d e i n d i c a r u n d e s f i b r i l a d o r en l a I C a p a c i en t es r ec u p er a d o s d e
u n a p a r a d a ca r d a ca ( p r ev enci n s ec u n d a r i a ) , a l os q u e p r es en t a n
s nt omas ( h a b i t u a l m e n t e s n c o p e o pr es nco pe) en r el aci n c o n
a r r i t m i a s v en t r i c u l a r es , y a p a c i en t es c o n di s f unci n s i s t o l i c a d e
o r i g e n i s q umi co a l os q u e s e i n d u c e n t a q u i c a r d i a s v en t r i c u l a r es
en u n e s t u d i o el ect r of i s i ol gi co. Est a c e p t a d o s u e m p l e o c o m o
p r ev en c i n p r i m a r i a en p a c i en t es c o n g r a v e di s f unci n v e n t r i c u -
l ar (FEVI < 3 5 %) y cl a s e f u n c i o n a l l l - l l l d e l a N Y H A a pes ar d e
t r a t a m i e n t o m d i c o p t i mo . En c l a s e f u n c i o n a l I p u e d e es t ar i n -
d i c a d o si l a FEVI es m e n o r d el 3 0 %p e r o s o l a m e n t e si l a et i ol og a
d el f a l l o v e n t r i c u l a r es i s q umi ca .
La t er a p i a d e r es i ncr o ni z a ci n c a r d a c a (T RC) t r a t a d e p a l i a r l a
a s i ncr o n a m ec n i c a q u e a c o n t e c e en u n p o r c e n t a j e e l e v a d o d e
p a c i en t es c o n di s f unci n s i s t o l i c a a v a n z a d a , q u e m u e s t r a n u n
Q RS a n c h o ( g e n e r a l m e n t e p o r b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a s e-
c u n d a r i o a f i b r o s i s d el s i s t em a d e c o n d u c c i n d el VI e n f e r m o ) ,
r es p o n s a b l e d e u n a m a r c a d a i n e f i c i e n c i a en l a c o n t r a c c i n v e n -
t r i c u l a r . Se b a s a en l a ut i l i z aci n d e u n m a r c a p a s o s q u e e s t i m u -
l a a m b o s vent r cul o s d e f o r m a s i mul t nea , i n t e n t a n d o m a n t e n e r
u n a s i n er g i a en l a c o n t r a c c i n d e l as p a r ed es d el V I , y p o r t a n t o
o b t e n e r u n b o m b e o ms e f e c t i v o . Es t o se c o n s i g u e m e d i a n t e l a
c o l o c a c i n d e u n a s onda- cat t er d e es t i mul a ci n en el pex d el
V D y o t r o en el e p i c a r d i o l a t er a l o p o s t er o l a t er a l d el V I , g e n e r a l -
m e n t e a t r avs d el s i s t ema v e n o s o c o r o n a r i o . Est i n d i c a d a en l os
p a c i en t es c o n di s f unci n v e n t r i c u l a r s ev er a (FEVI < 3 5 %) en f as es
a v a n z a d a s d e l a e n f e r m e d a d (cl as e f u n c i o n a l l l l - I V) a pes a r d e u n
a d e c u a d o t r a t a m i e n t o m d i c o y c o n a s i ncr o n a d e m o s t r a d a ( Q RS
a n c h o s u p e r i o r a 1 2 0 m s , e s p e c i a l m e n t e si s e t r a t a d e u n BCRI
o d e m o s t r a d a en l a eco ca r d i o gr a f a y, e s p e c i a l m e n t e , en r i t m o
s i n u s a l ) . Est a t er a p i a h a e v i d e n c i a d o m e j o r a r l a s u p e r v i v e n c i a , l a
c l a s e f u n c i o n a l , l a t o l e r a n c i a al e j e r c i c i o y l a c a l i d a d d e v i d a d e
l os p a c i en t es c u a n d o es t i n d i c a d o .
D a d o q u e l a i n d i c a c i n d e D A I y d e T RC s e s o l a p a c o n f r e c u e n -
c i a , l a t e n d e n c i a a c t u a l es a i m p l a n t a r u n D A I c o n c a p a c i d a d d e
a p l i c a r T RC. Re c i e n t e m e n t e se h a p u b l i c a d o u n en s a y o cl n i co
c o m p a r a n d o el i m p l a n t e d e u n D A I s i m p l e ( m o n o c a m e r a l ) f r en t e
a u n D A I - r e s i n c r o n i z a d o r en p a c i en t es c o n FEVI < 3 0 %, Q RS
m a y o r d e 1 3 0 m s y b u e n a c l a s e f u n c i o n a l ( cl a s e I I d e l a N Y H A
p a r a l a et i ol og a n o i s q umi ca y c l a s e I o I I d e l a N Y H A p a r a l a
i s q umi ca ) , c o n r es u l t a d o p o s i t i v o f a v o r a b l e al D A I - r e s i n c r o n i -
z a d o r p a r a p r e v e n i r l os e p i s o d i o s d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a y el
d e t e r i o r o p r o g r e s i v o , m e j o r a n d o a d em s l a f r a cci n d e ey ec c i n
en es o s p a c i en t es , e s p e c i a l m e n t e c u a n d o el Q RS es m u y a n c h o
( m a y o r d e l 5 0 ms ) ( Fi g ur a 3 9 ) .
Figura 39. Dispositivo de resincronizacin cardaca
Tratami ento de la di sfunci n di astl i ca. La I C c o n f r acci n d e ey ec -
ci n n o r m a l s i n q u e h a y a val vul opat a ni ot r as car di opat as q u e l a
e x p l i q u e n , se a t r i b u y e a u n a al t er aci n d e l a f unci n di as t l i ca y,
p o r l o t a n t o , l as a c c i o n es t er aput i cas h a n d e i r e n c a m i n a d a s a m e -
j o r a r el l l en a d o v en t r i c u l a r (f unci n di as t l i ca).
RECUERDA
En la IC sistolica: p- bloqueantes + espironolactona + lECA/ hidralacina-
nitratos. Otros: ARA II y digoxina. No administrar verapamilo o diltiaz em
En la IC diastlica: p- bloqueantes + verapamilo o di l ti az em. NO AD-
MINISTRAR digoxina (salvo FA). Hay que tener cui dado con los vaso-
dilatadores y diurticos.
C o n v i e n e q u e l a f r ec u en c i a car d aca n o s ea m u y al t a, i n t en t a n d o
q u e se m a n t e n g a ent r e 6 0 - 9 0 l a t i do s p o r m i n u t o .
C u a n d o l a f unci n di as t l i ca se en c u en t r a a l t er a d a , l a cont r i b uci n
a u r i c u l a r al l l en a d o v en t r i c u l a r c o b r a m a y o r i m p o r t a n c i a , p o r l o q u e
es t i l t r at ar l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r i n t en t a n d o m a n t en er al p a c i en t e
en r i t m o s i nus al el m a y o r t i e m p o p o s i b l e.
C u a n d o es n ec es a r i o i m p l a n t a r l es a es t os p a c i en t es u n ma r c a p a s o s ,
es c o n v e n i e n t e q u e es t e s ea s ec u en c i a l ( b i c a mer a l ) pa r a m a n t en er
l a s i ncr on a a u r i c u l o v en t r i c u l a r .
H a y dos t i pos d e f r macos q u e p u ed en mej o r a r l a r el aj aci n del m i o -
c a r d i o vent r i cul a r (ef ect o l us o t r o po ) p o r d i s m i n u i r l a concent r aci n d e
c a l c i o i nt r acel ul ar , y q u e p u ed en es t ar i nd i ca d o s en l a I C c o n FEVI
pr es er vada: l os ant agoni s t as del ca l ci o b r a d i ca r d i z a nt es ( v er a p a mi l o y
d i l t i a z em q ue, s i n em b a r g o , est n c o n t r a i n d i c a d o s si ex i s t e di s f unci n
s i s t ol i ca) (MI R 0 2 - 0 3 , 1 0 3 ) y l os p- b l oq ueant es . Estos f r macos t i enen
ef ect o a nt i a ngi no s o , h ec h o r el evant e si se co ns i der a q u e l a al t er aci n
d e l a f unci n di as t l i ca se d eb e en o cas i o nes a i s q u emi a mi ocr di ca.
Los A RA II (candesart n) podr an co nt r i b ui r a una r educci n en el nmer o
de h os pi t al i z aci ones , as c o m o l os I ECA q u e t amb i n podr an ut i l i z ar s e.
En l os p a c i en t es c o n di s f unci n di as t l i ca n o es c o n v e n i e n t e q u e
el t r a t a m i en t o c o n di ur t i cos y v a s o d i l a t a d o r es s ea m u y i n t en s i v o ,
pues es n ec es a r i o m a n t en er u n a p r ec a r g a a d ec u a d a pa r a q u e el gas -
t o ca r d a co n o d i s m i n u y a ( MI R 9 9 - OOF, 5 5 ) .
Anti coagul aci n en la i nsufi c i enc i a card aca. En l os p a c i en t es c o n
i n s u f i c i en c i a car d aca p u e d e es t ar i n d i c a d o el t r a t a m i en t o a n t i c o a -
g u l a n t e, es p ec i a l m en t e si el e n f e r m o t i en e f i b r i l aci n a u r i c u l a r ,
t r o m b o en aur cul a o vent r cul o, o a n t ec ed en t e d e e m b o l i a .
Estrategi as futuras en el tratami ento de la i ns uf i c i enc i a c ard ac a.
La t er a p i a gni ca y l a i nt r o ducci n d e m i o b l a s t o s o cl ul as m a d r es
en el m i o c a r d i o , c o n l a i nt enci n d e r eg en er a r el m s c u l o d a a d o ,
es u n a l nea d e i nves t i gaci n a t r a c t i v a en m a r c h a en l a a c t u a l i d a d .
T a m b i n s o n l os d i s p o s i t i v o s d e a s i s t en c i a v en t r i c u l a r .
5.8. Tratami ento del edema agudo
de pulmn de ori gen cardiognico
El e d e m a p u l m o n a r car di o gni co es u n a u r g en c i a mdi ca, s i en d o n ec e-
s ar i o m a n t en er u n a moni t or i z aci n c u i d a d o s a d e l a pr es i n a r t er i a l , d e
l a f r ec u en c i a car d aca y d e l a di ur es i s y, si es p o s i b l e, d e l a pr es i n d e
l os vas os p u l m o n a r e s m e d i a n t e u n cat t er d e Swa n - G a n z . Es n ec es a r i o
i ns t a ur a r r pi dament e t r a t a m i en t o .
La I C c o n FEVI d e p r i m i d a es l a s u b y a c en t e c o n ms f r ec u en c i a en l os
cas os d e e d e m a a g u d o d e p u l m n d e o r i g en car d aco. En es t e cas o , el
t r a t a m i en t o i n c l u y e:
O x g en o a a l t o f l u j o . Vent i l aci n mec n i c a ( n o i n v a s i v a o i nva s i va )
si es p r ec i s o .
Co l o c a r al pa ci ent e s ent ado, si es p o s i b l e c o n l as pi er nas c o l g a n d o .
El s ul f a t o d e m o r f i n a m e j o r a l os s nt omas , t a n t o p o r su ef ec t o v a s o -
d i l a t a d o r c o m o p o r su ef ec t o s ed a nt e a n i v el c en t r a l .
D e b e n em p l ea r s e di ur t i cos p o t en t es c o m o l a f u r o s em i d a , q u e t i en e
t amb i n u n ef ec t o v a s o d i l a t a d o r ( MI R 0 9 - 1 0 , 6 ).
C u a n d o l a PA n o est b aj a (PA S >9 0 - 1 0 0 m m H g ) d e b e n u t i l i z a r s e
v a s o d i l a t a d o r es . Suel e u t i l i z a r s e l a n i t r o g l i c er i n a p o r v a i n t r a v en o -
sa, p er o en a l g u n o s cas os c o m o el e d e m a p u l m o n a r s ec u n d a r i o a
i n s u f i c i en c i a m i t r a l o ar t i ca a g u d a s se p r ef i er en o t r o s ms p o t en t es
y c o n m a y o r ef ec t o s o b r e l as ar t er i as c o m o el n i t r o p r u s i a t o i n t r a v e-
n o s o , f r ma co q u e d eb e s i em p r e u t i l i z a r s e en el c o n t e x t o d e u n a
u n i d a d d e c u i d a d o s i n t en s i v o s y c o n moni t or i z aci n i n v a s i v a d e l a
pr es i n ar t er i al d el p a c i en t e.
Puede em p l ea r s e al gn f r ma co i n o t r o p o p o s i t i v o i n t r a v en o s o c o m o
l a d o p a m i n a , l a d o b u t a m i n a o el l evo s i mendn.
El b al n d e cont r apul s aci n ar t i co p u e d e ser ti l en a l g u n o s cas os ,
es p ec i a l m en t e c u a n d o l a pr es i n a r t er i a l es b a j a .
Pu ed en u t i l i z a r s e ot r as m ed i d a s f ar macol gi cas en cas os c o n c r e -
tos; es i m p o r t a n t e des t acar q u e si l a car di opat a s u b y a c en t e es u n a
e n f e r m e d a d c o n f a l l o di as t l i co p u r o , c o m o l a es t enos i s m i t r a l o
l a mi ocar di opat a h i per t r f i ca o b s t r u c t i v a , y el d es en c a d en a n t e del
e d e m a a g u d o d e p ul m n es l a en t r a d a en f i b r i l aci n a u r i c u l a r c o n
r es pues t a v en t r i c u l a r r pi da ( h ec h o r el a t i v a m en t e f r ec u en t e) , l as
a m i n a s s i mpat i comi mt i cas en l uga r d e m ej o r a r l a s i t uaci n t i en d en
a e m p e o r a r l a y, s i n e m b a r g o , p u e d e n ser t i l es l os s - b l oq ueant es
o c a l c i o a n t a g o n i s t a s , q u e a l a r ga n el t i e m p o d e di s t ol e al f r ena r l a
c o n d u c c i n p o r el n o d o A V y t i en en ef ect o s l u s o t r o p o s ( MI R 9 9 - 0 0 ,
1 0 0 ; MI R 9 8 - 9 9 , 2 2 ) . N o o b s t a n t e, en es t a s i t uaci n s uel e i n d i c a r s e
l a car di over s i n el ct r i ca u r g en t e.
Un paciente de 65 aos, diagnosticado de insuficiencia cardaca de etiologa isqu-
mica, en estadio avanzado (grado funcional III de la NYAH), consulta por empeora-
miento de su disnea. En el ltimo ao ha sufrido dos episodios de edema agudo de
pulmn y, a raz del ltimo, fue dado de alta con dieta pobre en sal, inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECA), furosemida, espironolactona y aspi-
rina (1 50 mg/ da). En el momento de la exploracin el paciente no tiene disnea, est
en ritmo sinusal, con una frecuencia cardaca normal en reposo, tiene crepitantes en
ambas bases y su tensin arterial es de 1 1 5/ 75. En la radiografa de trax hay signos
de hipertensin postcapilar, sin imgenes de condensacin ni derrame pleural. Cul
sera su recomendacin teraputica?
1) Iniciar tratamiento con antagonistas del calcio y nitritos orales.
2) Sustituir la aspirina por clopidogrel.
3) Hacer una broncoaspiracn y cultivo del material aspirado.
4) Aadir digoxina oral.
5) Iniciar tratamiento gradual con B- bloqueantes.
MIR 0 5- 0 6, 24; RC: 5
59
a
edi ci n
r
Casos clnicos
Un paciente de 67 aos con antecedentes de insuficiencia cardaca crnica, en tra-
tamiento con enalapril, carvedilol, furosemida y espironolactona, acude a Urgencias
por sensacin de mareo en las ltimas 48 horas. Su tensin arterial es de 85/ 40
mmHg. En la exploracin fsica no se objetivan signos de congestin. El ECG demues-
tra un bloqueo de rama izquierda a 65 Ipm ya conocido previamente. Los valores
de creatinina, hemoglobina e iones son normales. Cul de las siguientes actitudes
le parece ms adecuada?
1) Disminuir dosis de carvedilol.
2) Disminuir dosis de furosemida.
3) Disminuir dosis de enalapril.
4) Disminuir dosis de espironolactona.
5) Aadir al tratamiento nitratos transdrmicos.
MIR 05- 06, 252; RC: 2
Una mujer de 72 aos con antecedentes de diabetes mellitus e infarto de miocardio
hace un ao, tiene una fraccin de eyeccin ventricular izquierda de 0,30 y est en
tratamiento habitual con aspirina, furosemida, (20 mg/da) y captopril, (25 mg/da).
Acude a su consulta por disnea de pequeos esfuerzos. La exploracin fsica es com-
patible con insuficiencia cardaca, de predominio derecho. TA: 140/ 70 mmHg. FC:
70 Ipm. Cul de las siguientes intervenciones es de menor prioridad desde el punto
de vista de mejorar su pronstico?
1) Cambiar el captopril por lisinopril (20 mg/ da).
2) Iniciar tratamiento con digoxina (0,25 mg/ da).
3) Iniciar tratamiento con espironolactona (25 mg/ da).
4) Iniciar tratamiento con bisoprolol (1,25 mg/ da).
5) Iniciar tratamiento con simvastatina (40 mg/ da).
MIR 04- 05, 24; RC: 2
Hombre de 67 aos, hipertenso y fumador, que acude a Urgencias por disnea de
grandes esfuerzos en el ltimo mes. La auscultacin demuestra disminucin del mur-
mullo vesicular sin otros hallazgos. La Rx de trax y el ECG realizados son normales.
Los valores en sangre de pptido natriurtico tipo B son de 60 pg/ml (valores norma-
les < 100 pg/ml). Cul de los siguientes diagnsticos es el menos probable?
1) Disfuncin ventricular sistolica.
2) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
3) Asma.
4) Hipertensin pulmonar primaria.
5) Tromboembolismo pulmonar.
MIR 04- 05, 25; RC: 1
Un paciente de 34 aos es remitido a consulta por disnea progresiva de varios meses
de evolucin hasta hacerse de mnimos esfuerzos. No tiene antecedentes personales
ni familiares de inters, ni factores de riesgo cardiovascular. En la exploracin fsica
muestra presin arterial de 110/ 60 mmHg, frecuencia cardaca de 80 Ipm, elevacin
de la presin venosa yugular hasta el ngulo mandibular con onda v prominente y
un soplo sistlico lll/ VI en rea xifoidea, junto a tercer ruido izquierdo y desplaza-
miento de la punta hasta el 7." espacio intercostal izquierdo lnea axilar anterior. La
auscultacin pulmonar muestra crepitantes en tercios inferiores de ambos campos
pulmonares. Existe un discreto edema bilateral en los miembros inferiores y la palpa-
cin del hipocondrio derecho es dolorosa.
Respecto al electrocardiograma realizado (vase Imagen adjunta):
1) Se trata de una taquicardia ventricular monomorfa sostenida.
2) El paciente est en fibrilacin auricular con respuesta ventricular controlada.
3) Es sugerente de infarto de cara inferior de ventrculo izquierdo.
4) Existe un bloqueo AV completo infrahisiano con un ritmo de escape ventricular.
5) Muestra ritmo sinusal con bloqueo de rama izquierda.
RC: 5
Cul de las siguientes medidas considera menos apropiada en el momento actual?
1) Implante de un resincronizador- desfibrilador.
2) Solicitar una radiografa torcica posteroanterior y lateral.
3) Realizar una ecocardiografa.
4) Iniciar tratamiento diurtico.
5) iniciar tratamiento con IECA.
RC: 1
Tras la realizacin de los exmenes complementarios pertinentes durante un ingreso
hospitalario, se alcanza el diagnstico de cardiomiopata dilatada idioptica con dis-
funcin bi ventricular grave (fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo del 1 8%),
hipertensin pulmonar moderada e insuficiencia tricuspdea grave por dilatacin del
anillo. Con tratamiento mdico completo durante varias semanas (IECA, diurticos,
B-bloqueantes y espironolactona) el paciente queda en clase funcional II de la NYHA
y la fraccin de eyeccin mejora hasta el 30%, con insuficiencia tricuspdea leve
y sin cambios significativos en el electrocardiograma. Cul de estas medidas no
estara indicada en ningn caso?
1) Implantar un desfibrilador automtico para disminuir el riesgo de muerte sbita.
2) Implantar un resincronizador para mejorar los sntomas de insuficiencia cardaca.
3) Asociar digoxina para disminuir el nmero de descompensaciones y la disnea.
4) Asociar flecainida para disminuir el riesgo de muerte sbita.
5) Restriccin de sodio de la dieta para disminuir los sntomas.
RC:4
6 0
r
Aspectos esenciales
L
06.
TRATAMIENTO DEL FALLO
MIOCRDICO GRAVE
Orientacin
MIR
ste es un tema poco
preguntado en el examen.
Es recomendable centrarse
en las indicaciones,
contraindicaciones y
funcionamiento del baln de
contrapulsacin, y conocer
los aspectos bsicos del
trasplante cardaco.
El baln de contrapulsacin intraartico se i nfl a en distole y se desi nfl a en sstole, aument ando la per-
fusin coronari a y perifrica (eleva la presin arterial medi a y la diastlica), y di smi nuyendo la post-
carga.
El contrapulsador permite mej orar la hemodinmica en situaciones crticas como el s h o c k cardiognico, la
insuficiencia mitral aguda grave o la angina incontrolable. Est contrai ndi cado en los sndromes articos
agudos y la insuficiencia artica grave.
Los dispositivos de asistencia ventricular estn indicados en pacientes inestables como puente hasta el tras-
plante cardaco, en casos de miocarditis ful mi nante y, actualmente, se investiga su empleo en otras ci rcuns-
tancias.
Se i ndi ca el trasplante cardaco en cardiopatas avanz adas en las que se prev una muy alta mort al i dad
a corto pl az o, sin existir ya opci ones de mayor grado de optimizacin de tratami ento mdico ni q ui -
rrgico.
La causa ms frecuente de muerte en el trasplante cardaco a largo plaz o es la enfermedad vascular del
inj erto, que consiste en una aterosclerosis difusa de las arterias coronarias.
La terapia inmunosupresora "clsica" en el trasplante cardaco es una combinacin de ciclosporina, azatio-
prina y corticoides. Actualmente, el tacrolimus y el mi cofenol ato mofeti l o sustituyen a la ciclosporina y a
la az atioprina, respectivamente, en muchos casos, y la rapamicina puede ser especialmente til en caso de
enfermedad vascular del inj erto.
C u a n d o se l l ega a u n a s i t uaci n d e f a l l o mi o cr di co g r a v e q u e n o r es p o n d e al t r a t a m i en t o md i co h a b i t u a l se
d eb en a d o p t a r m e d i d a s i nva s i va s d e s o p o r t e ca r d a co .
6. 1 . Baln de contrapulsacin intraartico
El b a l n d e co nt r a p ul s a ci n i nt r aar t i co es u n a t cni ca ef i c a z d e c i r c u l a c i n a s i s t i d a per cut nea q u e se p u e -
d e c o l o c a r c o n el p a c i e n t e c o n s c i e n t e . Se i n t r o d u c e u n cat t er p r o v i s t o d e u n b a l n a l a r g a d o , d e 3 0 - 4 0 c m ,
en l a a r t er i a f e m o r a l y se a v a n z a h as t a l a a o r t a t o r ci ca i n m e d i a t a m e n t e d i s t a l a l a a r t er i a s u b c l a v i a i z q u i e r d a .
El b al n se i nf l a en di s t ol e c o n h el i o y se d es i n f l a en s s t ol e ( po r l o q u e r eq u i er e m o n i t o r i z a r l a s eal d el ECG,
d e l a pr es i n i n v a s i v a o d e a m b o s p a r a s i n c r o n i z a r el i n f l a d o y d es i n f l a d o ) d e m a n e r a i n t er m i t en t e, c o n l o q u e,
c u a n d o f u n c i o n a d e m a n er a a d ec u a d a , el gas t o car d aco a u m e n t a en 0 , 5 o 0 , 7 l i t r o s / m i n u t o , a u m e n t a n d o l a
per f us i n mi o cr di ca en di s t ol e y d i s m i n u y e n d o l a p o s t c a r g a al d es i nf l a r s e d u r a n t e l a s s t ol e ( MI R 0 2 - 0 3 , 9 1 ) .
Su e m p l e o c o r r ec t o p r o d u c e u n d es c en s o en l a pr es i n a r t er i a l s i s t o l i ca y u n a s cens o en l a di as t l i ca ( el ev a n d o
l a pr es i n ar t er i al m ed i a ) .
El b a l n d e co nt r a pul s a ci n t i en e s us i n d i c a c i o n e s p r i n -
c i p a l es en e n f e r m o s c o n s h o c k ca r di o gni co , e n f e r m o s
q u e t r as ci r ug a ca r d a ca p r es en t a n b a j o ga s t o ca r d a co ,
l os q u e p r es en t a n ango r i n es t a b l e r es i s t ent es al t r a t a m i e n -
t o m d i c o en pr epa r a ci n p a r a cor onar i ogr af a u r g en t e,
l os q u e p r es en t a n c o m p l i c a c i o n e s mec n i c a s des pus d e
i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o y c o m o p u e n t e al t r a s p l a n t e
ca r d a co ( Fi gur a 4 0 ) .
P r e g u n t a s
MIR 08- 09, 241
MIR 05- 06, 35
MIR 04- 05, 222
MIR 02- 03, 91
MIR 00- 01F, 255
RECUERDA
Las contraindicaciones de!
sacin intraartico:
Insuficiencia valvular artica (lAo)
importante.
Diseccin artica (AO).
Problemas de acceso por gran
enfermedad vascular perifrica.
61
a
edi ci n
Est e mt o do est c o n t r a i n d i c a d o si ex i s t e i n s u f i c i en c i a v a l v u l a r ar t i ca
i m p o r t a n t e o si se s o s p ec h a di s ecci n ar t i ca u o t r a e n f e r m e d a d g r a v e
d e l a a o r t a (MI R 0 5 - 0 6 , 3 5 ) .
Baln de contrapulsacin
DISTOLE SISTOLE
Figura 40 . Baln de contrapulsacin intraartico
6.2. Asistencias ventriculares
y "corazn arti fi ci al "
Son d i s p o s i t i v o s d e s o p o r t e mi o cr di co . Par a el l o , ex t r a en s angr e d e
u n a aur cul a y l a env a n p o r l a ar t er i a c o r r es p o n d i en t e ( p u l m o n a r o
a o r t a , ya s ea u n a as i s t enci a d er ec h a o i z q u i er d a , o a m b a s a l a v ez ) .
N ec es i t a n ser i m p l a n t a d o s en q ui r f ano. Es t n i n d i c a d o s en el s h o c k
car di ogni co pos t ci r ug a y en ot r as s i t u a c i o n es , c o m o p u en t e al t r a s -
p l a n t e car d aco, as c o m o en l as m i o c a r d i t i s a g u d a s gr aves . F u n c i o n a n
d u r a n t e d as - s emanas (y en al gn cas o , mes es ). Ex i s t en d i s t i nt o s m o d e -
l os c o n d i f er en t es t i p o s d e f u n c i o n a m i e n t o .
A c t u a l m e n t e se en c u en t r a n en d es a r r o l l o d i s p o s i t i v o s t o t a l m e n t e i m -
p l a n t a b l es d en t r o d el o r g a n i s m o , q u e se c o l o c a n en pos i ci n a b d o -
m i n a l p r ep er i t o n ea l , p e r m i t i e n d o i n c l u s o m e d i a n t e u n a co nex i n
per cut nea r ecar gar l as b at er as . C o n es t os d i s p o s i t i v o s , l os p a c i en t es ,
a dems , p u e d e n ser d a d o s d e al t a y es per ar el t r a s p l a n t e car d aco en
s u d o m i c i l i o . Se ex p l o r a a c t u a l m e n t e l a p o s i b i l i d a d d e u t i l i z a r l o s en
p a ci ent es c o n f a l l o mi o cr di co a v a n z a d o q u e n o s o n c a n d i d a t o s a t r a s -
p l a n t e ( MI R 0 0 - 0 1 F, 2 5 5 ) . N o o b s t a n t e, s u e m p l e o a l a r go p l a z o a s o ci a
u n el ev a d o r i es go d e c o m p l i c a c i o n e s ( s a ngr a d o , t r o m b o e m b o l i a , i n f ec -
ci n, et c. ) (Fi gur a 4 1 ) .
Asistencia univentricular
Asistencia biventricular
Figura 4 1 . Asistencias ventriculares
6.3. Trasplante
cardaco
En 1 9 6 7 , el Dr . Ch r i s t i a n Bar-
n a r d ef ect u el p r i m er t r a s p l a n -
t e d e co r az n en Sudf r i ca. En
Es paa el p r i m e r o se r eal i z en
m a y o d e 1 9 8 4 . Des d e en t o n c es
c o n s t i t u y e u n a m e d i d a t er apu-
t i c a m u y ef i ca z en el t r a t a m i en -
t o d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca
t er m i n a l . Los r es ul t ado s s o n
b u en o s , n o s l o en s u p er v i v en -
ci a s i no t amb i n en c a l i d a d d e
v i d a ( 8 0 % en cl as e f u n c i o n a l
I ). En l a s er i e c o m p l e t a d e p a -
ci ent es t r a s p l a nt a d o s en Es paa
l a s u p er v i v en c i a a 1 , 5, 1 0 y 1 5
aos es d el 7 7 %, 6 6 %, 5 3 %y
ABSOLUTAS
(en pacientes apropiados en clase funcional avanzada)
Shock cardiognico refractario
Dependencia documentada de soporte inotropo i.v.
para mantener una adecuada perfusin tisular
Consumo pico de oxgeno menor a 10 ml/ kg/ min
alcanzado el umbral anaerobio
Arritmias ventriculares sintomticas incontrolables
a pesar de todas las medidas teraputicas posibles
Sntomas isqumicos muy limitantes, refractarios
a todas las medidas teraputicas (incluida
la revascularizacin)
Pacientes con cardiopatas congnitas en mala clase
funcional y cuando no son candldatas para una
correccin quirrgica
RELATIVAS
Consumo pico de oxgeno
de 11 a 14 ml/ kg/ min (o menor del 5 5 %
del predicho) en clase funcional avanzada
Isquemia recurrente irresoluble con otra
intervencin
Inestabilidad recurrente del balance
hidrosalino a pesar de un adecuado
cumplimiento teraputico
INSUFICIENTES
FEVI muy deprimida
Clase funcional lll- IV
Consumo pico de oxgeno superior
a 15 ml/ kg/ min
(o mayor del 5 5 %del predicho)
Tabla 1 9. Indicaciones de trasplante cardaco
4 0 %. Las s u p er v i v en c i a s act ual es al c a b o d e u n o y c i n c o aos s o n del
8 0 y 7 0 %.
Indi c ac i ones. La mayor a d e l os p a c i en t es p r o p u es t o s p a r a t r a s p l a n -
t e ca r d a co l o s o n a caus a d e mi ocar di opat a d i l a t a d a d e o r i g en
i s q umi co o i di opt i co (pr ct i cament e en p r o p o r c i o n e s i gual es ),
a u n q u e ex i s t en ot r as i n d i c a c i o n es c o m o l as car di opat as congni t as
( es p ec i a l m en t e en ni os ), val vul opat as gr aves , a r r i t mi a s v e n t r i c u l a -
res m a l i g n a s i n c o n t r o l a b l es o a n g i n a r ef r a ct a r i a i n t r a t a b l e. Las i n d i -
c a c i o n es se r ec o g en en l a T a b l a 1 9 .
Un r et r a s p l a nt e p o r f a l l o p r i m a r i o d el i n j er t o t i en e p r i o r i d a d . Los
en f er m o s en s h o c k car di o gni co ( d ep en d i en t es d e i n o t r o p o s p o r v a
i n t r a v en o s a y d e b a l n i nt r aar t i co d e cont r apul s aci n) t i en en p r e-
f er en c i a (se c o n s i d er a n "u r g en t es ") s o b r e l os p a c i en t es q u e se e n -
c u en t r a n es t ab l es (h as t a u n t er c i o d e l os en f er m o s s o n t r a s p l a n t a d o s
d e es t e m o d o ) . El t i e m p o m e d i o en l i s t a d e es per a en Es paa en l a
a c t u a l i d a d r o n d a l os c u a t r o mes es .
Cri teri os de i ncl usi n y c ontrai ndi c ac i ones . Los r eq ui s i t o s ms i m -
p o r t a n t es s o n l a c o m p a t i b i l i d a d A BO y d e t a ma o ent r e d o n a n t e y
r ec ep t o r , el car ct er n eg a t i v o d e l as p r u eb a s c r u z a d a s l i n f o c i t a r i a s ,
l a a u s en c i a d e h i per t ens i n p u l m o n a r gr a ve q u e n o s ea r ev er s i b l e
c o n t r a t a m i en t o f ar maco l gi co , y ev i t a r d o n a c i o n e s d e r ganos ci -
t o m e g a l o v i r u s p o s i t i v o s en r ecep t o r es neg a t i v o s . O t r a s c o n t r a i n d i -
c a c i o n es se r ec o g en en l a T a b l a 2 0 .
Edad >65 aos (relativa)
Incompatibilidad ABO
Infecciones
Absolutas: sepsis, VIH, VHC y VHB activas
Relativas: infeccin activa
Neoplasias malignas Hasta cinco aos tras remisin completa
Enfermedades
pulmonares
EPOC o restriccin graves
Infarto pulmonar o tromboembol i a reciente
Hipertensin pulmonar severa (y gradiente
transpulmonar medio >15 mmHg) no reversible
con frmacos
Insuficiencia
heptica o renal
graves
Aclaramiento de creatinina < 50 ml/ kg/ min
(relativa, adems se puede plantear trasplante
combinado de corazn y rion)
Enfermedad
multisistmica
con afectacin
multiorgnica
Por ej emplo, diabetes con lesiones graves
Otras
Toxicomana, alcoholismo activo, falta de
cooperacin, trastorno mental grave no
controlado, enfermedad vascular perifrica o
cerebral importantes, lcera pptica activa,
otras enfermedades con mal pronstico
Tabla 20 . Contraindicaciones para el trasplante cardaco
SELECCIN/ EXCLUSIN DE DONANTES
EDAD SEXO PESO
Si son mayores
de 55 aos, en casos
determinados, se
podra plantear la
realizacin de
coronariografa
No criterio (si es muj er,
hay ms posibilidades
de rechazo agudo)
El peso del donante +/ -
2 5 % peso del receptor
EXCLUSIN
VIH,VHC,HbsAg +
Neoplasias extracraneales
Infecciones activas
Diabetes mellitus dependiente de insulina
Cardiopatas, ondas Q en ECG, CPK elevados
Parada cardaca
Tabla 21 . Criterios de seleccin de donantes
Cri teri os de sel ecci n de donantes. Los c r i t er i o s d e s el ecci n d e
d o n a n t es se r ec o g en en l a T a b l a 2 1 .
Tc ni c a qui rrgi ca. En l a t cni ca es t ndar , el co r a z n d el d o n a n t e
es ex t r a do s e c c i o n a n d o l as vena s (cavas y p u l m o n a r es ) y l os g r a n -
des vas o s (ar t er i a p u l m o n a r y aor t a), m a n t e n i e n d o l as aur cul as i n -
t act as . El co r a z n d el r ec ep t o r se ex p l a n t a s ecci o nndo l o c er c a del
s u r c o a u r i c u l o v en t r i c u l a r , m a n t e n i e n d o u n a p a r t e d e a m b a s aur -
cul a s . El i m p l a n t e se r ea l i z a a b r i e n d o l a p a r ed p o s t er i o r d e l as aur -
cul a s d el d o n a n t e y s ut ur ndol as a l as d el r ec ep t o r , p a r a p r o s eg u i r
c o n l a s ut ur a d e l a ar t er i a p u l m o n a r y l a a o r t a . Ex i s t en ot r as t cni cas
m en o s em p l ea d a s , c o m o l a t cni ca b i c a v a . A pes ar d e l a pr ot ecci n
mi o cr di ca c o n u n a s ol uci n car di opl j i ca (r i ca en p o t a s i o ) y c o n
el f r o, l os t i e m p o s d e i s q u em i a d eb en s er i nf er i o r es a c i n c o h o r a s
(Fi gur a 4 2 ) .
Trasplante
con tcnica bicava
Figura 42. Tcnicas quirrgicas para el trasplante cardaco
C ompl i c ac i on es del traspl ante card aco. En l a a c t u a l i d a d l a m o r t a l i -
d a d p r e c o z en el p r i m er mes r o n d a el 1 6 %. La ca us a ms f r ec u en t e
d e m u e r t e t r as el t r a s p l a n t e car d aco es l a i nf ecci n (1 7 %) . N o o b s -
t a nt e, en el p r i m e r mes es el f a l l o a g u d o del i n j er t o y, a l a r go p l a z o ,
l a e n f e r m e d a d v a s cul a r d el i n j er t o o m u e r t e s b i t a. O t r a s caus as s o n
l os t u m o r e s o el r ec h a z o a g u d o .
- Insufi c i enc i a card aca derec ha por hi pertensi n pul monar. Es
l a c o mp l i c a c i n ms p el i g r o s a en el p o s t o p er a t o r i o i n m e d i a t o ,
63
a
edi ci n
1 990 2004
Grado 0 No rechazo. Miocardio sin lesiones No rechazo (0)
Grado 1A Rechazo leve focal. Infiltrado linfocitario focal (perlvascular o intersticial) sin miocitlisis, en una o ms piezas
Grado IB Rechazo leve multifocal. Leve. Infiltrado linfocitario disperso difuso sin miocitlisis, en una o ms piezas
Rechazo ligero (IR)
Grado 2
Rechazo moderado focal. Infiltrado agresivo focal con miocitlisis o distorsin de miocardio. Infiltrado compuesto por
linfocitos, linfocitos grandes, y a veces eosinfilos
Rechazo ligero (IR)
Grado 3A
Rechazo moderado multifocal. Infiltrados agresivos con miocitlisis multifocal, en una o ms piezas. Puede haber
eosinfilos. Miocardio normal entre los infiltrados
Rechazo moderado (2R)
Grado 3B Rechazo moderado- grave. Inflamacin agresiva difusa con miocitlisis. Puede haber PMF, eosinfilos, hemorragia
Rechazo grave (3R)
Grado 4 Rechazo grave. Inflamacin difusa agresiva con miocitlisis, endotelitis y vasculitis, hemorragia, PMF y eosinfilos
Rechazo grave (3R)
Tabla 22. Clasificacin del rechazo agudo en el trasplante cardaco
r es p o n s a b l e c o n ci er t a f r ec u en c i a d el f a l l o a g u d o d el i n j er t o . Los
v a s o d i l a t a d o r es p u l m o n a r e s s el ect i vo s (x i do n t r i co, s i l d en a f i l o ,
p r o s t a c i c l i n a , et c. ) se p u e d e n e m p l e a r en s u m a n e j o , a u n q u e l os
r es ul t a d o s n o s uel en s er b u en o s .
Rec haz o. A na t o mo p a t o l gi ca ment e se h a b l a d e r ec h a z o c u a n -
d o ex i s t e u n i n f i l t r a d o d e l i n f o c i t o T en el e n d o c a r d i o , t ej i d o
c o n j u n t i v o , a l r ed ed o r d e l os vas os , et c. Ex i s t en va r i o s g r a d o s d e
r ec h a z o s egn l a cuant a y di s t r i b uci n d el i n f i l t r a d o y s egn
ex i s t a o n o necr o s i s mi o cr di ca a s o c i a d a . El s i s t ema d e r ec h a z o
se h a s i m p l i f i c a d o , t a n t o en s us cat egor as c o m o en l as i n d i c a -
c i o n es d e t r a t a m i en t o . C o n l a cl as i f i caci n a c t u a l se i n d i c a t r a -
t a m i e n t o d el r ec h a z o en l os g r a d o s gual es o s u p er i o r es a 2 R, i n -
c l u s o a u n q u e el p a c i en t e n o p r es en t e d a t o s cl ni cos d e r ec h a z o .
En el ca s o d e q u e ex i s t a cl ni ca d e I C o d a t o s d e af ect aci n d e l a
f unci n v en t r i c u l a r en l as p r u eb a s d e i m a g en , se s uel e u t i l i z a r el
t r a t a m i en t o p o r v a i n t r a v en o s a ( T a b l a 2 2 ) .
Cl nic amente, ex i s t en var i as f o r m a s d e pr es ent aci n d el r ec h a z o :
> Hi peragudo: a c t u a l m e n t e es r a r o , y c o n s i s t e en u n a l es i n
en d o t el i a l g r a v e p o r p r es en c i a d e a n t i c u er p o s p r e f o r m a d o s
f r ent e al s i s t ema A BO o H L A . Por el l o t i en e t a nt a i m p o r t a n c i a
l a r eal i z aci n d e u n es t u d i o p r et r a s p l a n t e p a r a des ca r t a r l a
p r es en c i a d e a n t i c u er p o s p r e f o r m a d o s en el r ec ep t o r .
> Agudo: ex i s t e u n i n f i l t r a d o l i n f o c i t a r i o q u e s uel e a p a r ec er
des pus d e l a p r i m e r a s em a n a d el t r a s p l a n t e y ant es d el p r i -
m er ao . A u n q u e p u e d e ma ni f es t a r s e c o m o i n s u f i c i en c i a ca r -
d aca, n o s uel e h a b er s i gno s cl ni cos l l a m a t i v o s , p u d i e n d o
es t ar pr es ent es t a n s o l o s nt omas m en o r es , c o m o f a t i ga o f e-
b r cul a, a r r i t mi a s , o i n c l u s o s er as i nt omt i cos . En l a mayo r a
d e l os c en t r o s , el es t u d i o d el r ec h a z o a g u d o se r ea l i z a m e -
d i a n t e b i o p s i a t r a n s y u g u l a r q u e se va es p a c i a n d o s egn v a
p a s a n d o el t i e m p o .
> Crni c o: a p a r ec e ms t ar d ament e y c o n s i s t e en u n dao d e
l a ci r cul aci n c o r o n a r i a , p u d i e n d o es t ar i m p l i c a d o s f a ct o r es
c o m o u n a r es pues t a i nmuno l gi ca c o n t r a el e n d o t e l i o va s -
cul a r , u n a i nf ecci n p o r c i t o m e g a l o v i r u s ( C MV) , t r a s t o r no s
p l a q u et a r i o s y o t r as a l t er a c i o n es . C o m o se h a c o m e n t a d o es ,
j u n t o c o n l os t u m o r e s , l a ca us a ms f r ec u en t e d e m o r t a l i d a d
t ar d a en el p a c i en t e t r a s p l a n t a d o .
Los f r macos i n m u n o s u p r es o r es se u t i l i z a n d es d e el m o m e n t o
d el t r a s p l a n t e ( i n i c i a l m en t e en do s i s al t as ) y ya d e p o r v i d a ( c o n
do s i s m en o r es d e m a n t e n i m i e n t o ) c o m o t r a t a m i en t o cr ni co . El
t r a t a m i e n t o cr ni co c o n s i d e r a d o es t ndar h as t a h a c e u n o s aos
i ncl u a l a c i c l o s p o r i n a A , l a a z a t i o p r i n a y l os g l u c o c o r t i c o i d es
( t r i p l e co mb i na ci n) . Si n e m b a r g o , a c t u a l m en t e, se u t i l i z a ms
l a c o mb i n a c i n d e t a c r o l i m u s ( q u e es u n a n t a g o n i s t a d e l a ca l ci -
n eu r i n a c o m o l a c i c l o s p o r i n a ) y el m i c o f e n o l a t o m o f e t i l o a s o c i a -
d o s a c o r t i c o i d es . En l a evo l uci n es f r ec u en t e l a i nt r oducci n/
s us t i t uci n d e o t r o s i n m u n o s u p r es o r es ( i n h i b i d o r es d e l a s eal
d e pr ol i f er aci n) c o m o r a p a m i c i n a ( s i r o l i mu s ) o ev er o l i m u s , q u e
p a r ec en t en er u t i l i d a d , s o b r e t o d o en a q u el l o s p a c i en t es q u e
p r es en t a n e n f e r m e d a d v a s c u l a r d el i n j er t o . La i nmunos upr es i n
cr ni ca c o n l l ev a u n a i n c i d e n c i a i n c r e m e n t a d a d e i n f ec c i o n es ,
t u m o r es y o t r as c o m p l i c a c i o n e s ( MI R 0 8 - 0 9 , 2 4 1 ) .
A c t u a l m e n t e , t r as el t r a s p l a n t e ca r d a co es m u y f r ec u en t e e m -
p l ea r l a t er a p i a i n m u n o s u p r e s o r a d e i nducci n d u r a n t e l os p r i -
m er o s d as p a r a ev i t a r el r ec h a z o a g u d o d el i n j er t o , emp l en -
d o s e a n t i c u er p o s a n t i l i n f o c i t a r i o s p o l i c l o n a l es , g l o b u l i n a a n t i l -
i nf oc t i ca o ant i t i moc t i ca d e c o n e j o , a n t i c u er p o s m o n o c l o n a l e s
m u r i n o s c o n t r a el ant geno d e s u p er f i c i e C D 3 d e l os l i n f o c i t o s
( m u r o n o m a b - O K T 3 ) , o a n t i c u er p o s m o n o c l o n a l e s h u m a n i z a d o s
c o n t r a el r ec ep t o r d e l a i n t er l eu c i n a 2 ( C D2 5 ) d e l i n f o c i t o s T
( d a c l i z u m a b o b a s i l i x i m a b , q u e s o n l os q u e ms se e m p l e a n en
l a a c t u a l i d a d ) y a q u e, a d i f er en c i a d e l os p r i m er o s , n o c o n l l e v a n
u n a u m e n t o d e l as i n f ec c i o n es p o r C M V y t i en en m u c h o s m e n o s
ef ect o s a dver s o s .
- C ompl i c ac i on es i nfecci osas. El p a c i en t e t r a s p l a n t a d o est ex -
p u es t o a t en er i n f ec c i o n es gr aves y p o r gr menes o p o r t u n i s t a s .
En es t os en f er m o s , el t r a t a m i en t o d e l as i n f ec c i o n es d eb e ser p r e-
c o z y a g r es i v o .
> Durante el pri mer mes postraspl ante ex i s t e u n r i es go mx i -
m o d e i n f ec c i o n es , pues el p a c i en t e est s o m e t i d o a do s i s
el ev a d a s d e i n m u n o s u p r es o r es . En es t a et a p a s o n f r ec u en t es
l a i nf ecci n d e l a h er i d a q ui r r gi ca, l as i n f ec c i o n es r el a c i o -
na da s c o n cat t er es , l as i n f ec c i o n es u r i n a r i a s y neumo n as ,
q u e en es t a et a pa s u el en s er b a c t er i a n a s .
> Entre el pri mer mes y el sexto mes postraspl ante, l as i n -
f ec c i o n es s uel en p r o d u c i r s e p o r gr menes o p o r t u n i s t a s , c o m o
c i t o m eg a l o v i r u s ( C MV) , v i r us d el h er pes s i m p l e (VH S), v i r us
d e Eps t ei n- Bar r (VEB), v i r us d e l a v a r i c el a z s t er ( VVZ) , Pneu -
mo c ys tis c arinii, a c t u a l m e n t e l l a m a d o Pneu mo c ys tis jiro vec i,
l eg i o n el a , h o n g o s ( c o m o c a n d i d a , as p ergil l u s y c r i p t o c o c o ) ,
t u b er c u l o s i s , t o x o p l a s m o s i s , n o c a r d i o s i s y ot r as , p o r el l o s e
r e c o m i e n d a el t r a t a m i en t o pr of i l ct i co c o n t r i m et r o p i m - s u l -
f a m e t o x a z o l l os p r i m er o s 1 2 mes es p o s t r a s p l a n t e.
> Ms al l del sexto mes postraspl ante, l os p a c i en t es p u e -
d en s uf r i r l as m i s m a s i n f ec c i o n es q u e l as q u e a p a r ec en en
en f er m ed a d es cr ni cas d eb i l i t a n t es .
- Enf ermedad vas c ul ar del i nj erto (at er o s cl er o s i s c o r o n a r i a d el
i n j er t o ) . Es l a p r i m e r a caus a d e m u e r t e ms al l d el p r i m e r a o
d e t r a s p l a n t e. Par ecen f a v o r ec er s u apar i ci n l os ep i s o d i o s r ep e-
t i d o s d e r ec h a z o , l a i nf ecci n p o r C M V y l a h i p e r l i p i d e m i a ( po r
l o q u e est i n d i c a d o u n t r a t a m i en t o a g r es i v o d e l a h i p e r l i p i d e -
m i a en l os p a ci ent es t r a s p l a n t a d o s ) .
Se a f ect a n t a n t o l as ar t er i as c o r o n a r i a s p r i n c i p a l es c o m o l as r a -
ma s di s t al es . F r ec u en t em en t e se o b s er v a u n pat r n en el q u e
l l a m a n l a at enci n l a es cas ez o di s mi nuci n g r a v e d el c a l i b r e d e
l as r a ma s s ec u n d a r i a s y t er ci a r i a s , ya q u e l a af ect aci n es ms
g en er a l ( m en o s f o ca l ) q u e l a q u e se p r o d u c e en l a af ect aci n d e
l os p a c i en t es n o t r a s p l a n t a d o s . La cor onar i ogr af a p u e d e i nf r aes -
t i m a r l a g r a v ed a d del e n g r o s a m i e n t o i n t i m a l , p o r l o q u e l a t c-
n i c a d e el ecci n en s u di agns t i co es l a ecogr af a i n t r a c o r o n a r i a
(I VUS), si b i e n l a angi ogr af a m e d i a n t e es cner m u l t i c o r t e p a r ec e
u n a a l t er n a t i v a p r o m e t e d o r a . Podr an ser t i l es en s u pr evenci n
el t r a t a m i en t o c o n es t at i nas d e l a h i p er c o l es t r o l em i a , r eg menes
i n m u n o s u p r es o r es c o n ev er o l i m u s , r a p a m i c i n a o m i c o f e n o l a t o
f r en t e a a z a t i o p r i n a . La a n g i n a es e x c e p c i o n a l a u n q u e ex i s t e ev i -
d en c i a d e r ei ner vaci n, al m e n o s p a r c i a l , en m u c h o s p a c i en t es
t r a s p l a n t a d o s , y p u ed e ma n i f es t a r s e c o n ci er t a f r ec u en c i a c o m o
m u e r t e s b i t a o u n i n f a r t o s i l ent e.
- T umores . Los ms f r ec u en t es s o n el cncer d e pi el ( es p i n o c el u -
l ar y b a s o c el u l a r ) y l os l i n f o m a s ( s o b r e t o d o l i n f o m a s n o H o d g k i n
d e t i p o B, ex t r a g a n g l i o n a r es , r el a c i o n a d o s c o n l a i nf ecci n p o r el
VEB, y q u e r es p o n d e a c i c l o s p o r i n a , a a c i c l o v i r y al ev er o l i m u s ) .
O t r o s t u m o r es f r ec u en t es en l os t r a s p l a n t a d o s s o n el s a r c o m a d e
K a p o s i , el c a r c i n o m a d e v u l v a , et ct er a.
- Os teoporos i s . Los p a c i en t es t r a s p l a n t a d o s t i en en m a y o r i n c i -
d en c i a y g r a v ed a d d e o s t eo p o r o s i s q u e l a po b l aci n n o r m a l ,
p r o b a b l e m e n t e d e b i d o al t r a t a m i en t o cr ni co c o n g l u c o c o r t i c o i -
des y c i c l o s p o r i n a A .
- Otr as c ompl i c ac i ones . Es t n r el a c i o n a d a s c o n l os ef ect o s s e-
c u n d a r i o s d e l os f r macos u t i l i z a d o s , c o m o h i per t ens i n ar t er i al
( p o r l a c i c l o s p o r i n a , t a c r o l i m u s y l os g l u c o c o r t i c o i d es ) , i n s u -
f i c i en c i a r ena l ( p o r t o x i c i d a d d e l a c i c l o s p o r i n a y t a c r o l i m u s ) ,
c o m p l i c a c i o n e s neur ol gi cas , ga s t r o i nt es t i na l es , met ab l i cas ,
et ct er a.
Segui mi ento del paci ente traspl antado:
- Bi opsi a endomi oc rdi c a: es l a p r u e b a ms f i a b l e p a r a m o n i t o -
r i z a r el r ec h a z o . A l os p a c i en t es t r a s p l a n t a d o s car d acos s e l es
r ea l i z a n b i o p s i a s endo mi o cr di ca s per i di cas p a r a d et ec t a r p r e-
c o z m e n t e es t a c o mp l i c a c i n . Se s u el en h a c er en el vent r cul o
d e r e c h o p o r v a t r a n s v en o s a .
- Tcni cas no i nvasi vas: n i n g u n a h a c o n s e g u i d o i gua l a r l os r e-
s u l t a d o s d e l a b i o p s i a end o mi o cr d i ca , a u n q u e se i n v es t i g a n
t cni cas ecocar di ogr f i cas , r es o n a n c i a magnt i ca, m a r c a d o r es
s r i cos , et c.
- Otras pruebas: el ECG del paci ent e t r as pl ant ado car d aco s uel e
mos t r ar un r i t m o s i nus al a una f r ecuenci a d e 1 0 0 - 1 1 0 l at i dos po r
m i n u t o , y p u ed e pr es ent ar do s o nda s P (del d o n a n t e y del r ecept or ).
- Ecocardi ograf a: es l a p r u eb a q u e a c t u a l m e n t e se u t i l i z a d e
el ecci n p a r a l a moni t or i z aci n d e l a f unci n d el i n j er t o .
r
Hombre de 50 aos, con infarto anterior extenso. En la ecocardiografa se aprecia
depresin grave de la funcin ventricular, insuficiencia artica grave y no se apre-
cian alteraciones en aorta ascendente. Presenta hipotensin importante y cuadro
compatible con edema agudo de pulmn, y ha presentado varias crisis de angor post-
infarto durante el ingreso en la unidad coronaria. Cul de las siguientes actuaciones
NO sera correcta?
1 ) Iniciar tratamiento con dopamina.
2) Realizar cateterismo cardaco urgente.
3) Iniciar tratamiento con furosemida.
4) Introduccin de baln de contrapulsacin artico.
5) Introduccin de catter de termodilucin para monitorizacin de gasto cardacoy
presiones endocavitarias.
MIR 05- 06, 35; RC: 4
6 5
. Cardiologa y ciruga cardiovascular
I
Orientacin
MIR
07.
BRADIARRITMIAS
Aspectos esenciales
Este captulo ha sido poco
preguntado en el examen.
No obstante, conviene
recordar las caractersticas
de la enfermedad del nodulo
sinusal y los diferentes grados
de bloqueo AV. Tambin
es recomendable conocer
cundo est indicado
implantar un marcapasos
definitivo y qu dispositivo es
el ideal para cada situacin.
Las causas ms frecuentes de implante de marcapasos defi ni ti vo son los trastornos de conduccin (bloqueos)
AV y la enfermedad del nodul o sinusal sintomtica.
fjT) La enfermedad del nodul o sinusal se asocia a la edad avanzada, y un ti po de presentacin es el sndrome
de bradicardia- taquicardia, que suele alternar fases de bradicardia sinusal con fases de fibrilacin auricular.
[3"] La enfermedad del nodul o sinusal tiene una mortalidad casi nula, por lo que la indicacin de marcapasos la
define la presencia de sntomas secundarios a la bradicardia (generalmente sncopes).
(~4~| El bl oqueo sinoauricular puede tener tres grados, como el bloqueo auriculoventricular (AV). El primer grado
presenta el electrocardiograma (ECO normal , en el segundo grado existe ausencia intermitente de ondas P
(pausas o paradas sinusales) y en el tercer grado hay "silencio sinusal", apareciendo un ri tmo de escape ms
baj o (generalmente auricular o nodal).
[5] Los sncopes asociados al uso de corbatas o lazos apretados, afeitarse, el masaje cervical o tumores cervicales
suelen ser secundarios a hipersensibilidad del seno carotdeo, que si se reproduce con su masaje, indica el
implante de un marcapasos.
("5") El bl oqueo AV tiene tres grados que se diferencian con el ECG. Si todas las ondas P se siguen de complej os
QRS (pero con intervalo PR largo), es el primer grado. Si algunas P no se siguen de QRS, es el segundo grado.
Si ninguna P se sigue de QRS (hay disociacin AV), es el tercer grado o compl eto.
["7"! El bl oqueo AV de segundo grado puede ser ti po I o Wenckebach si existe alargamiento progresivo del PR
antes de la P bloqueada, y ti po II o Mobi tz , si no se aprecia ese fenmeno.
fjTJ El bl oqueo AV de primer grado y el de segundo grado ti po I slo precisan marcapasos si hay sntomas, y el
segundo grado ti po II o el tercer grado siempre lo precisan.
["9"! Los bloqueos AV suprahisianos (en el nodo AV) tienen buen pronstico, pues suelen ser secundarios a hiper-
tona vagal o frmacos "frenadores" del nodo AV, por lo que generalmente son transitorios. Los infrahisianos
generalmente necesitan marcapasos defi ni ti vo.
[TQ~| Los bloqueos bifasciculares o trifasciculares no precisan marcapasos, salvo sncopes de repeticin o un i n-
tervalo HV muy prolongado.
fJJJ Los frmacos taquicardiz antes (atropina, soprenalina, teofilina, etc.) slo se usan de forma transitoria. Cuan-
do una bradicardia precise un tratamiento defi ni ti vo, se emplearn los marcapasos.
[TJj Los marcapasos exclusivamente auriculares (AAI) se uti l i z an para la disfuncin del nodul o sinusal. Los ex cl u-
sivamente ventriculares se emplean para los bloqueos AV, de forma que si el paciente tiene fibrilacin auri -
cular crnica sera VVI , y si mantiene ri tmo sinusal, VDD. Los marcapasos bicamerales (DDD) se emplean en
la disfuncin sinusal que adems lleva asociado compromi so en la conduccin AV.
ITTj Una indicacin emergente de marcapasos es la terapia de resincronizacin cardaca cuando est aconsejada.
Se d ef i n e u n a b r a d i a r r i t m i a c o m o l as ano mal as en l a gnes i s o pr opagaci n d el i m p u l s o el ct r i co d el co r a z n.
C o m o dea g en er a l es m u y i m p o r t a n t e t ener en c u en t a q u e el n o d o s i nus al y el n o d o A V es t n m u y i n f l u en c i a d o s
p o r el s i s t ema n er v i o s o v eg et a t i v o , d e t al f o r m a q u e el par as i mpt i co d i s m i n u y e el a u t o m a t i s m o s i nus al y f r en a
l a c o n d u c c i n n o d a l y el s i mpt i co ej er c e ef ect o s o p u es t o s .
7.1 . Disfuncin sinusal e hipersensibilidad del seno carotdeo
Disfuncin del nodo sinusal o sndrome del nodo sinusal enfermo
JJ P r e g u n t a s
MIR 0 9- 1 0 , 4 3 , 4 6
MIR 0 0 - 0 1 , 3 7
MIR 97- 98, 1 22
La f r ec u en c i a d e d es ca r ga d el n o d o s i nus a l (NS) n o r m a l en r ep o s o es d e 6 0 a 1 0 0 l a t i do s p o r m i n u t o . Se c o n s i -
d er a di s f unci n s i nus al a u n a al t er aci n en es t a f unci n d e m a r c a p a s o s d el NS, y en l a a c t u a l i d a d es u n a ca us a
6 6

-
L ^
> l _

Figura 43. ECG en derivacin aVF que muestra datos caractersticos de disfuncin sinusal con bradicardia sinusal significativa
f r ec u en t e d e i m p l a n t e d e m a r c a p a s o s d e f i n i t i v o en n u es t r o m e d i o . Un a
f r ec u en c i a s i nus al m e n o r d e 6 0 I p m ( b r a d i c a r d i a s i nus al ) p u e d e ser
n o r m a l s o b r e t o d o en d ep o r t i s t a s , d u r a n t e el s ueo y ot r as s i t u a c i o n es
c o m o s o n el a u m e n t o d el t o n o va ga l y en a n c i a n o s (Fi gur a 4 3 ) .
Etiologa
Se d es c o n o c e l a et i ol og a en l a mayor a d e l os cas os , a s o c i a d a a c a m -
b i o s d eg en er a t i v o s p r o p i o s d e l os a n c i a n o s . A l g u n a s caus as es pec f i cas
m u c h o m e n o s f r ec u en t es s o n :
I s q u em i a del n o d o s i nus al ( en f er m ed a d c o r o n a r i a ) .
Pr oces os i n f i l t r a t i v o s del m i o c a r d i o ( a m i l o i d o s i s , h e m o c r o m a t o s i s ,
et c. ). E n f er m ed a d d e Ch a ga s .
E n f er med a d es s i s t mi cas a s o ci a da s a b r a d i c a r d i a s i nus al ( p o r d i s -
f unci n s i nus al t r a n s i t o r i a ) : h i p o t i r o i d i s m o , col es t as i s y h epat opat as
a v a n z a d a s , h i p o t e r m i a , f i eb r e t i f o i d ea , b r u c el o s i s , ep i s o d i o s d e h i -
per vagot on a (s ncope v a s o v a ga l ) , h i p o x i a gr a v e, h i p er c a p n i a , a c i -
do s i s , h i per t ens i n i n t r a c r a n ea l , et c.
Los f r macos " f r en a d o r es " ( B- b l o q uea nt es , v e r a p a m i l o , d i l t i a z e m
o d i g o x i n a ) y cas i c u a l q u i er ant i ar r t mi co ( a m i o d a r o n a , f l ec a i n i d a ,
p r o p a f en o n a , a d eno s i na . . . ) o l a i v a b r a d i n a p u e d e n p r ec i p i t a r d i s f u n -
ci n s i nus al d u r a n t e s u e m p l e o .
Clnica
p u es s o n f r ec u en t es , l os " m a r e o s " d e o t r o s or genes , s o b r e t o d o en l a
po b l a ci n a n c i a n a .
ECG : en l se p u e d e n o b s er v a r b r a d i c a r d i a s i nus al o b l o q u e o s-
n o a u r i c u l a r , paus as o pa r a da s s i nus al es ( c o n o s i n es cape) , m i g r a -
ci n d el m a r c a p a s o s a u r i c u l a r o, en el s ndr ome d e b r a d i c a r d i a -
t a q u i c a r d i a , d i f er en t es t i p o s d e a r r i t mi a s a u r i c u l a r es . En el b l o q u e o
s i n o a u r i c u l a r (BSA ), el i m p u l s o se o r i g i n a n o r m a l m e n t e en l as c l u -
l as s i nus al es , p er o se t r a n s m i t e m a l o n o l o h a c e a l a aur cul a (A ),
p o r l o q u e p u e d e f al t ar a l g u n a o n d a P. Ex i s t en t r es g r a d o s anl ogos
a l os del b l o q u e o A V :
- BSA d e p r i m e r g r a d o : t i e m p o p r o l o n g a d o d e c o n d u c c i n d es d e
el N S a l a A . El ECG d e s u p er f i c i e es n o r m a l .
- BSA d e s eg u n d o g r a d o : f a l l o i n t er m i t en t e d e l a c o n d u c c i n d e
l os i m p u l s o s d es d e el N S h as t a l a A . En el ECG h a y a u s en c i a
i n t er m i t en t e d e o n d a s P ( MI R 0 0 - 0 1 , 3 7 ) (Fi gur a 4 5 ) .
- BSA d e t er cer g r a d o o c o m p l et o : c u a n d o n o ex i s t e nada d e c o n d u c -
ci n ent r e el N S y l a A . En el ECG d e s uper f i ci e se p er ci b e c o m o una
par ada s i nus al , pues n o ex i s t e n i n g u n a a ct i v i d a d s i nus al (s uel e h ab er
r i t mo s d e es cape ms b aj os , f r ecuent ement e nodal es ).
El Hol ter es t i l p a r a d et ect a r l a b r a d i c a r d i a o b l o q u e o s i n o a t r i a l , l as
f as es d e t a q u i a r r i t m i a y l as paus as p o s t er i o r es . Si el p a c i en t e p r es en -
t a s nt omas p o c o f r ec u en t es a veces se pr eci s a d el i m p l a n t e d e u n
H o l t er s ub cut neo pa r a d o c u m e n t a r el r i t m o d u r a n t e l os s nt omas
( MI R 9 7 - 9 8 , 1 2 2 ) .
Masaj e del seno carot deo: es ef i c a z p a r a des ca r t a r h i p er s en s i b i l i -
d a d d el s eno car ot deo.
For mas l eves de di s f unci n s i nus al s uel en
cur s ar c o n b r a d i c a r d i a s i nus al l eve y s on as i n-
t omt i cas . C u a n d o p r o d u c e s nt omas , l o ms
f r ecuent e s on pr es ncopes y s ncopes as o-
ci ados a f ases d e b r a d i ca r d i a ex t r ema , y en
ocas i ones , i nt o l er a nci a al ej er ci ci o (por i ns u-
f i ci enci a c r o n o t r o p a : i n c a p a c i d a d par a acel e-
rar l a f r ec u en c i a car d aca c o n el es f uer z o).
C o n ci er t a f r ecuenci a , l a di s f unci n s i nus al
se as oci a a f ases d e t a q ui a r r i t mi a aur i cul ar (l a
ms f r ecuent e es l a f i b ri l aci n aur i cul ar , p u -
d i en d o pr es ent ar pa l pi t a ci o nes d u r a n t e l a mi s -
ma) q u e al t er na c o n per i o do s d e b r a di ca r di a ,
denomi nndos e s ndro me de bradic ardia- ta-
qu ic ardia. C o n f r ecuenci a , l as t aq ui car di as se
s i guen d e paus as p r o l o nga d a s al c o n c l u i r (l o
cual r evel a el o t r o c o m p o n e n t e del s ndr ome)
q u e p u ed en p r o d u c i r s ncopes y q u e l i mi t a el
us o de f r macos b r adi car di z ant es par a c o n t r o l
de l as t aq ui car di as (Fi gur a 4 4 ) .
Diagnstico
Es f u n d a m e n t a l es t a b l ecer u n a cor r el aci n
ent r e l os s nt omas y l a al t er aci n del r i t m o ,
1 7:1 3:< 1
FC 51 E . VO
I
p r p
i
r
II II
I
\ s >
L
\ s >
L
3.70 Segundos
avL
; .
mV
u
^ /
Y

' 25 , 0 mm/ s
, I
Figura 44. Detalle de monitorizacin electrocardiogrfica del final de un episodio
de futter auricular con una pausa de 3,7 segundos y reinicio de ri tmo sinusal con extrasstoles auriculares
6 7
a
edi ci n
[iripir^
Figura 45. Derivacin VI de un electrocardiograma mostrando dos episodios de bloqueo sinoauricular de segundo grado ("faltan"dos ondas P,
siendo el intervalo P-P de la pausa el doble que el del ri tmo sinusal previo y posterior)
N o s uel e ser n ec es a r i o ev a l u a r l a respuesta a frmacos o a m a n i o -
b r as vago mi mt i cas (Val s al va), vagol t i cos ( a t r o p i n a ) , s i m p a t i c o m i -
mt i cos ( i s o p r o t er en o l ) o s i mpat i col t i cos ( p r o p r a n o l o l ) .
Bl oqueo f armac ol gi c o del s i s tema nervi os o autnomo. G e n e -
r a l m e n t e n o es n ec es a r i o p a r a h a c er el di agns t i co. Se m i d e l a
f r e c u e n c i a ca r d a ca i nt r ns eca d el N S i n d e p e n d i e n t e d e l a i n f l u e n -
c i a d el s i s t ema n er v i o s o v eg et a t i v o . Es t o se d e t e r m i n a b l o q u e a n d o
a m b o s s i s t ema s c o n f r ma co s ( a t r o p i n a a s o c i a d a a p r o p r a n o l o l ) .
Si el p a c i en t e p r es en t a b r a d i c a r d i a b a s a l m e n t e y, t r as b l o q u e o a u -
t o n m i c o d es a p a r ec e, se s u p o n e q u e es d e b i d a a l a al t er aci n en
el c o n t r o l v eg et a t i v o d e l a f r ec u en c i a , y si per s i s t e t r as el b l o q u e o
f a r ma co l gi co , se d e b e a u n a al t er aci n i nt r ns eca d e l a f unci n
d el N S.
T i empo de rec uperac i n del nodo si nusal . Es u n a m a n i o b r a s enci l l a
y t i l p er o r eq u i er e d e u n es t u d i o i n v a s i v o , ya q u e se r ea l i z a en el
es t u d i o el ect r of i s i ol gi co. T r as l a es t i mul aci n a u r i c u l a r r pi da, el
N S t i en e u n t i e m p o d e r ecuper aci n ( t i em p o q u e t r a s cur r e d es d e
el ces e d e l a es t i mul aci n a u r i c u l a r r pi da h as t a q u e a p a r ec e el
s i g u i en t e i m p u l s o s i nus a l ) , q u e est a l a r g a d o en p a c i en t es c o n e n -
f e r m e d a d d el n o d o s i nus a l .
RECUERDA
La enfermedad del nodo sinusal nicamente se trata cuando existen
sntomas incapacitantes.
T i empo de c onduc c i n si noauri c ul ar. Es el t i e m p o d e c o n d u c c i n
en t r e el N S y l a aur cul a. En a l t er a c i o n es d el NS, el t i e m p o d e c o n -
d u c c i n s i n o a u r i c u l a r es n o r m a l ; s i n e m b a r g o , en a l t er a c i o n es d e l a
c o n d u c c i n SA , est a u m e n t a d o . N o s uel e ser neces a r i a s u m e d i d a
q u e, a dems , es c o m p l e j a e i nva s i va .
Tratamiento
La b r a d i c a r d i a s i n u s a l , l as pa us a s s i nus a l es o b l o q u e o s s i n o a u r i c u l a r es
q u e s o n as i nt omt i cos n o r eq u i er en t r a t a m i e n t o . En l os p a c i en t es c o n
b r a d i c a r d i a s o p a us a s s i nt omt i cas , y en a q u el l o s c o n i n c o m p e t e n c i a
cr o no t r pi ca s i nt omt i ca, es t i n d i c a d a l a i mpl a nt a ci n d e m a r c a p a -
s os d e f i n i t i v o . Es p r ef er i b l e q u e el m a r c a p a s o s d et ec t e y e s t i m u l e l as
aur cul as ( A A I o D D D ) , y n o s l o l os vent r cul os , p a r a m a n t e n e r l a
s i ncr on a A V y ev i t a r el s nd r o me d el m a r c a p a s o s , p u d i e n d o a d ems
mpl ement ar s e a l g o r i t m o s d e es t i mul aci n a u r i c u l a r q u e p u e d e n d i s -
m i n u i r l os ep i s o d i o s d e f i b r i l aci n a u r i c u l a r en el s ndr o me d e b r a d i -
c a r d i a - t a q u i c a r d i a en c o m p a r a c i n c o n l os m a r c a p a s o s v en t r i c u l a r es
( VVI ) .
RECUERDA
El sndrome de bradicardia- taquicardia es una forma de enfermedad de
nodo sinusal, siendo la fibrilacin auricular la taquicardia ms frecuen-
te y que precisa tratamiento antitrombtico como cualquier FA.
Sndrome de hipersensibilidad
del seno carotdeo
Esta al t er aci n se p r o d u c e c u a n d o el s en o car ot deo p r es ent a u n a a c t i -
v i d a d d es m es u r a d a d e i m p u l s o va ga l ( b r a d i c a r d i a e h i pot ens i n) a n t e
es t mul os " n o r m a l e s " . Los s nt omas se s uel en p r o d u c i r c u a n d o el p a -
c i en t e c o m p r i m e el s eno car ot deo en s us a c t i v i d a d es n o r m a l es : al a f ei -
t ar s e, al p o n er s e c o r b a t a , al m o v e r el c u el l o , et ct er a.
El di agns t i co se r ea l i z a m e d i a n t e l a m a n i o b r a d e co mpr es i n d el s en o
car ot deo, c u y a es t i mul aci n p u e d e g ener a r d o s t i p o s d e r es pues t as
( a u n q u e en m u c h o s cas os es m i x t a ) :
Cardi oi nhi bi tori a: p r e d o m i n a l a di s mi nuci n d e l a f r ec u en c i a ca r -
d aca, pr o duci ndo s e paus as m a y o r es d e t r es s eg u n d o s . Esta r es -
p u es t a es b a s t a n t e f r ec u en t e en a n c i a n o s , p o r l o q u e es m u y i m p o r -
t a n t e l a cor r el aci n c o n l os s nt omas .
Vas odepres ora: p r e d o m i n a el ef ec t o v a s o d i l a t a d o r , pr o duci ndo s e
h i pot ens i n m a r c a d a q u e r e p r o d u c e l os s nt omas .
Se c o n s i d er a n p o s i t i v o s l as paus as m a y o r es d e t r es s eg u n d o s o el des -
c en s o d e l a PA s i s t o l i ca en ms d e 5 0 m m H g q u e se a c o m p a en d e l os
s nt omas d el p a c i en t e (pr es ncope o s ncope).
El t r a t a m i en t o c o n s i s t e en ev i t a r l as m a n i o b r a s q u e c o m p r i m e n el s en o
car ot deo, y en a q u el l o s p a c i en t es m u y s i nt omt i cos y c o n r es pues t a
p o s i t i v a c a r d i o i n h i b i d o r a , se r e c o m i e n d a el i m p l a n t e d e m a r c a p a s o s
d e f i n i t i v o (Fi gur a 4 6 ) .
7.2. Alteraciones de la conduccin
auri cul oventri cul ar
Las a l t er a c i o n es d e l a c o n d u c c i n en t r e l a aur cul a y el vent r cul o p u e -
d en l o c a l i z a r s e en el n o d o a u r i c u l o v en t r i c u l a r (A V) o en el s i s t ema H i s -
P u r k i n j e.
Figura 46. Pausa sinusal mayor de 3 segundos interrumpida por latidos de escape nodales (N) y extrasstoles ventriculares (V)
que reproduj o el sncope en paciente con hipersensibilidad del seno carotdeo. El implante de un marcapasos hizo desaparecer los sntomas
6 8
Etiologa de los bloqueos AV
Aumento del tono vagal: depor t i s t as , d o l o r , d u r a n t e el s ueo, et c.
Isquemi a: I A M ( s o b r e t o d o i n f er i o r ) , es p a s m o c o r o n a r i o ( s o b r e t o d o
d e l a c o r o n a r i a d er ec h a ) .
Frmacos: "frenado res " d el n o d o A V ( d i g o x i n a , B- b l o q uea nt es , v e-
r a p a m i l o y d i l t i a z em ) o antiarrtmic o s qu e enl entec en l a c o ndu c c in
p o r el s i s t ema H i s - Pu r k i n j e ( g r u p o I, a m i o d a r o n a , et c. ).
Infecci ones: m i o c a r d i t i s a g u d a , f i eb r e r eumt i ca, m o n o n u c l e o s i s
i n f ec c i o s a , e n f e r m e d a d d e L y m e, e n f e r m e d a d d e Ch a ga s .
Infi l traci ones mi ocrdi cas: a m i l o i d o s i s , et c.
T umores : s o b r e t o d o l os mes ot el or nas car d acos .
Bl oqueos AV congni tos: g en er a l m en t e el b l o q u e o es s u p r a h i s i a n o
y el r i t m o d e es ca p e s uel e ser a c ep t a b l em en t e r pi do. En o c a s i o n es
se a s o c i a n a l a p r es en c i a d e a n t i c u er p o s ant i - Ro o ant i - La m a t er n o s
(t pi cos d el l u p u s ) .
Enfermedades degenerati vas: l a H T A c o n h i p er t r o f i a y f i b r o s i s , l a
mi ocar di opat a hi per t r f i ca, l a es t enos i s ar t i ca c a l c i f i c a d a o l a c a l c i -
f i caci n del a n i l l o mi t r a l p u ed en p r o d u c i r degener aci n del s i s t ema
d e co nd ucci n. Las enfermedades de Lev (f i b r os i s d eg en er a t i v a del
H a z d e H i s ) y Lenegre (f i b r os i s d eg en er a t i v a del H i s - Pur k i nj e) s o n
p r o b a b l em en t e l a caus a ms f r ec u en t e d e b l o q u e o A V en el a d u l t o ,
s uel en ser a d q u i r i d a s , p er o en a l g u n o s cas os p a r ec en es t ar p r o d u c i -
das p o r u n a mut aci n en el g en del ca na l d e s o d i o ( SCN 5 A ) .
RECUERDA
La mayora de bloqueos AV son idiopticos, pero no hay que olvidar
los frmacos "frenadores" del nodo AV, la enfermedad de Lyme o la
distrofia de Steinert.
Otros : d i s t r o f i a mi ot ni ca d e St ei ner t , l u p u s er i t em a t o s o s i s t mi co,
ant i pal di cos , en f er m ed a d es g r a n u l o m a t o s a s c o m o l a s a r co i d o s i s ,
et ct er a.
Tipos de alteraciones en la conduccin AV
Bl oqueo AV de pri mer grado. A u m e n t o del t i e m p o d e c o n d u c c i n
A V (PR > 0 , 2 0 s), p er o t o d a s l as o n d a s P se c o n d u c e n (se s i g u en d e
Q RS) (Fi gur a 4 7 ) .
Ti po Mobi tz II. A n t es d e l a o n d a P q u e n o c o n d u c e n o ex i s t e
el a l a r g a m i en t o p r o g r es i v o del PR q u e h a y en el t i p o a n t er i o r .
El b l o q u e o s uel e l o c a l i z a r s e en el s i s t ema d e H i s - Pu r k i n j e. Evo-
l u c i o n a n c o n ms f r ec u en c i a a b l o q u e o c o m p l e t o , y c u a n d o l o
h a c en , el es c a p e s uel e ser i nes t a b l e e i n s u f i c i en t e.
Se d e n o m i n a bl oqueo AV de al to grado a aq ul en el q u e
ex i s t en p er i o d o s d e d o s o ms o n d a s P c o n s ec u t i v a s q u e n o c o n -
d u c e n , y est i n d i c a d o el i m p l a n t e d e m a r c a p a s o s .
1 1 I I I 1 1 ;| I I i I
t f i

4 "
j H? s m f.

Figura 48. Bloqueo AV de segundo grado. Mobi tz I (arriba) y Mobi tz II (abajo)
Bl oqueo AV de terc er grado o c ompl eto. N o ex i s t e n i n g u n a o n d a
P q u e c o n d u z c a al vent r cul o. H a y di s oci aci n a u r i c u l o v en t r i c u l a r .
A n t e u n b l o q u e o A V c o m p l e t o , l os s nt omas d e p e n d e n d el p u n t o
del b l o q u e o y, p o r t a n t o , d el r i t m o d e es ca pe q u e a p a r ec e ( T a b l a 2 3 ,
y Fi gur a 4 9 ) :
BLOQUEOS AV
DE TERCERGRADO
NODAL
(suprahisiano)
INFRANODAL
(infrahisiano)
Ritmo de escape 40- 60 Ipm 20- 40 Ipm
Respuesta a atropina + -
QRS Normal (< 0,12) Ancho (> 0,12)
Pronstico Bueno Malo
Tabla 23. Bloqueo AV completo
Figura 47. Bloqueo AV de primer grado
Bl oqueo AV de segundo grado. Ex i s t en a l g u n o s i m p u l s o s a u r i c u -
l ar es ( o nda s P) q u e n o c o n d u c e n ( n o se s i g u en d e c o m p l e j o s Q RS)
(Fi gur a 4 8 ) .
- T i po Mobi tz I (Wen c kebac h). El PR se v a a l a r g a n d o p r o g r e -
s i v a m e n t e h as t a q u e h a y u n a o n d a P q u e n o c o n d u c e y s e r e-
a n u d a el c i c l o . G e n e r a l m e n t e es t e t i p o d e b l o q u e o s se p r o d u -
c e n en el n o d o A V y e x c e p c i o n a l m e n t e p r o g r es a n a b l o q u e o
c o m p l e t o . Por el l o , s o n d e b u e n pr o n s t i co y n o n ec es i t a n
t r a t a m i e n t o a m e n o s q u e se a s o c i en a s nt omas . Es f i s i ol gi co
d u r a n t e el s ueo .
J i r ^ - l^s . L- v_
Bloqueo AV completo suprahisiano (nodal)
v
Bloqueo AV completo infrahisiano (His- Purkinje)
Figura 49. Influencia del punto del bloqueo AV completo en el ritmo de escape
Bl oqueo s upr ahi s i an o (en el n odo AV): el r i t m o d e es c a p e
s u el e s er m u y es t a b l e ( es ca s o r i es g o d e a s i s t o l i a , c o n b u e n
pr o n s t i co ) y s u el e n a c e r en l a z o n a d el n o d o - H i s , a u n o s
4 0 - 5 0 I p m , c o n Q RS e s t r e c h o ( s a l v o q u e ex i s t a u n b l o q u e o
6 9
a
edi ci n
d e r a m a , p o r l o q u e l a a n c h u r a d el Q RS p o r s s o l a n o b a s t a
p a r a l o c a l i z a r el p u n t o d el b l o q u e o ) , g e n e r a l m e n t e r e s p o n d e
a l a a t r o p i n a ( h a c i e n d o d e s a p a r e c e r el b l o q u e o o a c e l e r a n d o
el es c a p e) , y s u el e es t ar p r o d u c i d o p o r f r ma c o s " f r e n a d o r e s "
o h i per t o n a v a g a l .
Bl oqueo i nfrahi si ano (en el Hi s o sus ramas ): el r i t m o d e es ca p e
es m e n o s es t ab l e (al t o r i es go d e as i s t o l i a y, p o r t a n t o , m a l p r o -
ns t i co), s uel e na cer en l a r ed d e P u r k i n j e, c o n f r ec u en c i a d e
2 0 - 4 0 I p m y Q RS a n c h o , n o r es p o n d e a l a a t r o p i n a (de f o r m a
v a r i a b l e a i s o p r en a l i n a ) y s uel e es t ar p r o d u c i d o p o r a l t er a c i o n es
d eg en er a t i v a s del s i s t ema d e c o n d u c c i n , necr o s i s i s q umi ca
d el m i s m o o f r macos ant i ar r t mi cos (MI R 0 9 - 1 0 , 4 6 ) .
RECUERDA
Los bloqueos bifasciculares o trifasciculares nicamente precisa!
capasos si producen sncopes por progresin a bl oqueo AV paroxstico,
si la conduccin AV est muy alterada en el EEF
RECUERDA
Bloqueo de rama derecha:
- Eje normal o indeterminado
- QRS > 0 ,1 2 s
- RsR'en VI
- S ancha en I, avL y V6
Bloqueo de rama iz quierda:
Eje normal o indeterminado (a veces iz quierdo)
- QRS > 0 ,1 2 s
- Ausencia de q y R con vrtice cortado en I, avL y V6
- QS ancha en V1 - V2
Hemi bl oqueo anterior iz quierdo:
- Ms frecuente que el posterior
- Eje superior iz quierdo (< - 45)
- QRS < 0 ,1 2 s
Hemi bl oqueo posterior iz quierdo:
- Excepcional
- Eje derecho (>90 ) en ausencia de crecimiento de VD
- QRS < 0 ,1 2 s
Pequeas ondas q iniciales en II, III y avF
Suele indicar dao ventricular grave
Di s oc i ac i n AV: i n d i c a q u e l a d es p o l a r i z a ci n d e l as c ma r a s
a u r i c u l a r es y v en t r i c u l a r es es t n p r o d u c i d a s p o r r i t m o s d i s -
t i n t o s y se p u e d e o b s er v a r en d i f er en t es s i t u a c i o n es , c o m o el
b l o q u e o A V c o m p l e t o , q u e es l a ca us a ms f r e c u e n t e (l as a u -
r cul as s e d e s p o l a r i z a n a p a r t i r d el es t mul o d el n o d o s i n u s a l ,
y c o m o s t e n o pas a a l os vent r cul o s , l os vent r cul o s l o h a c en
d es d e el r i t m o d e es c a p e q u e se h a y a i m p u e s t o ) o l a i n t er f e-
r en c i a d e r i t m o s , s i t uaci n q u e s e p r o d u c e c u a n d o u n r i t m o
a n o r m a l d e s p o l a r i z a el vent r cul o , c o m p i t i e n d o c o n u n r i t m o
s i n u s a l ( t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r , r i t m o s d e l a uni n A V , RI VA ,
s nd r o me d el m a r c a p a s o s , et c. ) .
Los bl oqueos de rama ( i z q ui er d a o der ech a) en gener al t i en en es ca-
s o r i es go d e progres i n a b l o q u eo A V, po r l o q u e n o s uel en pr eci s ar
t r a t a mi en t o . Los b l o q u eo s b i f as ci cul ar es ( b l o q u eo d e r a m a der e-
c h a y h e m i b l o q u e o i z q u i er d o ant er i or , b l o q u e o d e r a ma d er ech a
y h e m i b l o q u e o i z q u i er d o po s t er i o r o b l o q u eo c o m p l e t o d e r a ma
i z q ui er da ) y el t r i f as ci cul ar ( b l o q u eo b i f as ci cul ar j u n t o a b l o q u eo
A V d e p r i m er gr ado) t a m p o c o s uel en pr eci s ar l o , s al vo s ncopes r e-
cur r ent es s i n ot r as caus as o al t er aci n i m p o r t a n t e en l a co nducci n
A V d emo s t r a d a en el es t udi o el ect r of i s i ol gi co i nvas i vo, en c u y o
cas o se i m p l a n t a u n mar capas o s . El b l o q u eo al t er nant e d e l as r amas
del H a z d e H i s i n d i c a u n a en f er m ed a d a v a nz a d a del H i s - Pur k i nj e y
pr eci s a del i m p l a n t e d e u n mar capas o s .
7.3. Tratamiento de las bradiarritmias
Farmacolgico
El t r a t a m i en t o f ar maco l gi co d e l as b r a d i a r r i t m i a s s uel e l i m i t a r s e a l as
s i t u a c i o n es a g u d a s ( a t r o p i n a , i s o p r o t er en o l ) , pues a l ar go p l a z o n o h a
d e m o s t r a d o mej or a en l os s nt omas o l a s u p er v i v en c i a . Si n e m b a r g o , s
es c o n v en i et e ev i t a r f r macos " f r en a d o r es " y ant i ar r t mi cos en a u s en c i a
d el s o p o r t e d e u n ma r c a -
pas os .
Figura 50 . Radiografa posteroanterior y lateral de trax de un paciente portador de marcapasos Wl
con la sonda colocada en pex de ventrculo derecho por va subclavia izquierda, y el generador
en posicin subcutnea prepectoral izquierda
Marcapasos
Son d i s p o s i t i v o s el ec-
t r ni cos p r o g r a m a b l es ,
c o n ec t a d o s a u n o o ms
el ect r ocat t er es q u e se
c o l o c a n en l as c a v i d a -
des car d acas , c o n c a -
p a c i d a d d e r egi s t r ar l a
a c t i v i d a d el ct r i ca i n-
t r a c a v i t a r i a y d e l a nz a r
i m p u l s o s el ct r i cos q u e
s o n " c a p t u r a d o s " p o r l a
cma r a car d aca c o r r es -
p o n d i e n t e , i n i c i a n d o u n
f r en t e d e d es p o l a r i z a -
ci n (Fi gur a 5 0 ) .
Las i nd i ca ci o nes p r i n c i -
pal es se r eco gen en l a
T a b l a 2 4 (MI R 0 9 - 1 0 , 4 3 ) .
7 0
Bloqueo blfasclcular
o trifasclcular
Disfuncin sinusal
Bloqueo AV primer grado
Bloqueo AV segundo
grado t i pol
Slo cuando haya sntomas secundarios
a la bradicardia (astenia, sncope
o presncope de repeticin)
Ocasionalmente para poder tratar
posteriormente la enfermedad del paciente
con frmacos "frenadores"
Bloqueo AV
segundo grado t i po II
Bloqueo AV de "alto grado"
Bloqueo AV de tercer grado
Bloqueo alternante de ramas
"SIEMPRE"
Otras situaciones
Hipersensibilidad del seno carotdeo
Sncope neuromediado cardioinhibidor
puro
Arritmias ventriculares por bradicardia
Terapia de resincronizacin cardaca
Tabla 24. Indicaciones generales de los marcapasos
( un cat t er es p eci a l en pex d e vent r cul o d er ec h o , pues t i en e a dems
u n el ec t r o d o p r o x i m a l pa r a o b s er v a r l a a c t i v i d a d el ct r i ca en l a A D ,
d e m o d o q u e m o n i t o r i z a a m b a s cmar as , p er o s o l a m en t e es t i m u l a el
vent r cul o c u a n d o " d e t e c t a " u n a o n d a P d el p a c i en t e (T ), l u eg o es se-
c u en c i a l y m a n t i e n e l a s i ncr on a A V , a u n q u e p o r s eg u r i d a d " c a m b i a "
aut o mt i cament e a m o d o V V I si h a y s i l en c i o a u r i c u l a r o f i b r i l aci n
a u r i c u l a r ) , y D D D ( m o n i t o r i z a y es t i m u l a a m b a s cmar as , se i n h i b e si
h a y r i t m o p r o p i o o c o n d u c c i n A V p r o p i a s d el p a c i en t e) (Fi gur a 5 1 ) .
Rec i en t em en t e se h a n d es a r r o l l a d o d i s p o s i t i v o s p a r a l a t er a p i a d e r e-
s i ncr oni z aci n car d aca, q u e s o n h a b i t u a l m e n t e D D D , y q u e i n c l u y e n
u n s eg u n d o cat t er v en t r i c u l a r q u e se c o l o c a en u n a v en a epi cr di ca
d el VI , a t r avs d el s eno c o r o n a r i o ( e x c e p c i o n a l m e n t e m e d i a n t e t o -
r acot om a), pa r a es t i m u l a r s i mul t neament e a m b o s vent r cul os . Los
d es f i b r i l a d o r es aut omt i cos i m p l a n t a b l es ( DA I ) se podr an c o n s i d er a r
" m a r c a p a s o s es p eci a l es ", c a p a c es d e d et ec t a r y a p l i c a r t er a p i a s a n t i t a -
q u i c a r d i a , a dems d e l as f u n c i o n es p r o p i a s d e c u a l q u i er ma r c a p a s o s .
Q RECUERDA
La estimulacin apical derecha crnica es deletrea para la funcin
contrctil en pacientes con disfuncin sistolica. En esos casos hav que
plantearse la estimulacin biventricular (resincronizacin).
C u a n d o l a b r a d i c a r d i a q u e o b l i g a al i m p l a n t e d e m a r c a p a s o s se d eb e
a u n a ca us a t r a n s i t o r i a , se e m p l e a u n m a r c a p a s o s t e m p o r a l h as t a q u e
se c o r r i g e l a ca us a (i nt ox i caci n di gi t l i ca, h i per t on a v a g a l , e m p l e o d e
" f r en a d o r es " del n o d o A V , et c. ).
C u a n d o l a b r a d i a r r i t m i a es i r r ev er s i b l e, es neces a r i a l a i mpl ant aci n d e
u n m a r c a p a s o s p e r m a n e n t e q u e s uel e h a cer s e c o n anes t es i a l o ca l p o r
p u n c i o n e s en l a v en a s u b c l a v i a i z q u i er d a o di s ecci n d e l a cef l i ca en
el s u r c o d el t o p ec t o r a l , p r o g r es a n d o l os cat t er es h as t a l a cma r a des ea -
d a y co nect ndo l o s al g en er a d o r q u e se u b i c a en pos i ci n s ub cut nea,
s ub f a s ci a l o s u b p ec t o r a l i z q u i er d a ( o c a s i o n a l m en t e d er ec h a ) .
En l os cas os en l os q u e ex i s t en d u d a s s o b r e l a i ndi caci n d e ma r c a p a s o s
p er m a n en t e (paci ent es c o n s ncope y b l o q u e o d e r a m a o b l o q u e o b i f as -
ci cul a r , pa ci ent es c o n co nd ucci n A V 2 : 1 , et c. ), se p u ed e r ea l i z a r u n
es t u d i o el ect r of i s i ol gi co p a r a v a l o r a r su i ndi caci n c o n r egi s t r os i nt r a-
ca vi t a r i o s m ed i a n t e cat t eres s i mi l a r es a l os d e l os ma r ca p a s o s , eval an-
Figura 51 . Marcapasos VVI (izquierda). Marcapasos DDD (derecha). Las flechas indican la espcula o artefacto que produce la estimulacin elctrica
Se e m p l e a u n c di go pa r a d es i g n a r l os d i s t i nt o s t i p o s d e m a r c a p a s o s
c o n c i n c o l et r as : l a p r i m e r a h a c e r ef er en c i a a l a cma r a es t i m u l a d a (A :
aur cul a; V: vent r cul o; D: a m b o s ) , l a s eg u n d a a l a cma r a c o n l a q u e
m o n i t o r i z a u o b s er v a ("s ens a") l a a c t i v i d a d (A , V, D 0 : n o o b s er v a
n i n g u n a cmar a), l a t er cer a al t i p o d e pr o gr amaci n (I : el M C P se i n h i -
b e, es d ec i r , n o es t i m u l a si " d e t e c t a " u n i m p u l s o p r o p i o d el p a c i en t e; T :
es t i m u l a c u a n d o " d e t e c t a " u n i m p u l s o d el p a c i en t e; D: p u ed e f u n c i o -
nar c o m o I o c o m o T ); l a c u a r t a , a p r o g r a m a c i o n e s es peci a l es (R: c o n
r es pues t a f i s i ol gi ca en f r ec u en c i a , es d ec i r , c a p a c i d a d d e t a q u i c a r d i -
z ar c u a n d o d et ect a q u e el p a c i en t e h a c e u n es f u er z o f s i co; 0 : n i n g u n a
pr ogr amaci n es peci a l ) ; y l a q u i n t a , a l a p r es en c i a d e v a r i o s p u n t o s d e
es t i mul aci n en u n a m i s m a cma r a (A , V D) .
| f RECUERDA
Los marcapasos suelen estimular el pex del VD, por lo que |
imagen similar a la del bl oqueo de rama iz quierda en el ECG.
Los ms c o m u n e s s o n el V V I ( un s o l o cat t er g en er a l m en t e en pex d e
vent r cul o d er ec h o , q u e m o n i t o r i z a y es t i m u l a el vent r cul o y se i n h i b e
si h a y l a t i d o s v en t r i c u l a r es p r o p i o s d el p a c i en t e, p er o n o o b s er v a l a
aur cul a, p o r l o q u e n o m a n t i e n e l a s i ncr on a A V) , A A I ( un s o l o cat t er
i g u a l , p er o en aur cul a d er ec h a , g en er a l m en t e en l a o r ej u el a ) , V D D
7 1
a
edi ci n
d o l a a c t i v i d a d a u r i c u l a r
(A ), del H i s (H ) y del v e n -
t r cul o (V), y l os i nt er va l o s
d e co nd ucci n ( A H y H V)
b s al es y en r es pues t a a es -
t i mul aci n o a f r macos , as
c o m o el t i e m p o d e r ec u p e-
r aci n s i nus al .
La es t i mul aci n v en t r i c u l a r
c o n u n ma r c a p a s o s des de el
pex d e vent r cul o d er ec h o
p r o d u c e u n Q RS q u e ser
s i mi l a r al del b l o q u e o d e
r a m a i z q u i er d a (Fi gur a 5 2 ) ,
pues el f r ent e d e d es p o l a r i -
z aci n v en t r i c u l a r na ce en
u n p u n t o s i mi l a r en a m b a s
s i t ua ci o nes (Fi gur a 5 3 ) . La
es t i mul aci n b i v en t r i c u l a r
en l os pa ci ent es c o n r es i n-
c r o n i z a d o r s uel e c o n s eg u i r
u n Q RS d e f us i n ms es -
t r ec h o q u e el q u e pr es ent a
b a s a l m en t e el p a c i en t e.
Figura 52. ECG de 12 derivaciones de una paciente en fibrilacin auricular permanente con marcapasos WI R
estimulando en pex de ventrculo derecho a 1 0 0 latidos por mi nuto
RECUERDA
Nunca se indica un marcapasos para di smi nui r la incidencia de fi bri l a-
cin auricular, aunque la estimulacin auricular puede di smi nui rl a en
ciertos pacientes.
Bloqueo de rama
izquierda
Estimulacin
desde pex de VD
Figura 53. Despolarizacin ventricular en el bloqueo de rama izquierda
o con marcapasos en pex de ventrculo derecho
Complicaciones de los marcapasos
S ndrome del marc apas os . Co ns i s t e en l a apar i ci n d e s nt omas
c o m o m a r eo s , pr es ncope, s ncope, f a t i ga y p u l s a c i o n es d es a g r a d a -
b l es en el c u e l l o o el t r ax , y s o n d e b i d o s a l a pr di da d e l a c o n t r i -
b uci n a u r i c u l a r al l l en a d o v en t r i c u l a r y a l a co nt r acci n a u r i c u l a r
c o n t r a u n a vl vul a A V c er r a d a p o r i m p l a n t a r u n m a r c a p a s o s V V I a
u n p a c i en t e en r i t m o s i nus a l . Se p r ev i en e m e d i a n t e el i m p l a n t e d e
m a r c a p a s o s q u e m a n t i e n e n l a s i ncr on a A V ( D D D o V D D ) . En cas o
d e q u e ya t en g a i m p l a n t a d o u n V V I , se p u e d e i nt ent a r d i s m i n u i r l a
f r ec u en c i a d e es t i mul aci n p r o g r a m a d a p o r d e b a j o d e l a f r ec u en c i a
p r o p i a d el p a c i en t e par a q u e f u n c i o n e " l o m e n o s p o s i b l e" , a u n q u e
en m u c h o s cas os es t o n o es p o s i b l e p o r i n t o l er a n c i a y h a y q u e c a m -
b i a r el t i p o d e m a r c a p a s o s .
RECUERDA
Para evitar el sndrome del marcapasos es fundamental implantar
que mantengan la sincrona AV (VDD o DDD) si el paciente est en
ri tmo sinusal.
T aqui c ardi a medi ada por el marc apas os ( t a q u i c a r d i a d e "as a c er r a -
d a ") . Est p r o d u c i d a p o r l a p r es en c i a , en d e t e r m i n a d o s p a ci en t es ,
d e c a p a c i d a d p a r a l a c o n d u c c i n v en t r i c u l o a t r i a l a t r avs d el s i s -
t e m a d e c o n d u c c i n . En l os p a c i en t es en l os q u e se p r o d u c e es t e
f en men o se p u e d e es t a b l ecer en o c a s i o n es u n c i r c u i t o d e r een t r a -
d a , es t o es : t r as es t i m u l a r el vent r cul o, el i m p u l s o se c o n d u c e a l as
aur cul as y el m a r c a p a s o s d et ec t a es a a c t i v i d a d a u r i c u l a r , p o r l o q u e
es t i m u l a d e n u e v o el vent r cul o es t a b l ec i en d o l a r eent r a d a . Se t r at a
p r o g r a m a n d o el p e r i o d o r ef r a c t a r i o a u r i c u l a r d el m a r c a p a s o s (es d e -
ci r , a u m e n t a n d o el t i e m p o en el q u e el m a r c a p a s o s n o r es p o n d e a
l os es t mul os d et ec t a d o s en l a aur cul a. Se podr a d ec i r q u e d u r a n t e
es t e p e r i o d o r ef r a c t a r i o el m a r c a p a s o s est " c i e g o " pa r a l o q u e s u -
c ed e en l a aur cul a).
Las p r o p i a s d el i m p l a n t e d e u n d i s p o s i t i v o (i nf ecci n, h e m a t o m a ,
n e u m o t o r a x p o r punci n. . . ).
La es t i mul a ci n c o n t i n u a v e n t r i c u l a r d es d e el pex d e vent r cul o
d e r e c h o t i en e ef ec t o s del et r eos s o b r e l a c o n t r a c t i l i d a d ca r d a ca
en p a c i en t es c o n di s f unci n s i s t o l i c a . Por es e m o t i v o d e b e ev i t a r -
s e, en l a m e d i d a d e l o p o s i b l e , en es t os i n d i v i d u o s , d e a h q u e l os
d i s p o s i t i v o s ms m o d e r n o s t en g a n s i s t ema s d e b s q ued a a c t i v a d e
c o n d u c c i n A V es po nt nea p a r a d i s m i n u i r l o m x i m o p o s i b l e el
p o r c e n t a j e d e l a t i d o s e s t i m u l a d o s . La r es i ncr o ni z a ci n ( es t i m u l a -
c i n b i v e n t r i c u l a r ) es u n a a l t er n a t i v a a c o n s i d e r a r en es t e g r u p o
d e e n f e r m o s .
72
Una mujer de 82 aos ha presentado en cuatro ocasiones, en la ltima semana,
episodios de prdida de consciencia. Un ECG muestra ritmo sinusal a 50 Ipm, y una
pausa sistolica de 2,5 segundos. El siguiente paso a realizar ser:
1) Efectuar prueba de esfuerzo.
2) La monitorizacin ambulatoria del ritmo cardaco (Holter) durante 24 horas.
3) Iniciar directamente tratamiento con isoprenalina, sin ms.
4) Implantar un marcapasos ventricular permanente a demanda.
5) Colocar un marcapasos temporal.
MIR 97- 98, 1 22; RC: 2
73
Orientacin
MIR
08.
TAQUIARRITMIAS
r
Aspectos esenciales
Este captulo puede resultar
complejo. Sin embargo, hay
que tener en cuenta que la
gran mayora de preguntas
hacen referencia al correcto
tratamiento de la fibrilacin
auricular, especialmente sobre
la terapia antitrombtica.
Aparte de la FA, que hay que
dominar, es recomendable
conocer algunas caractersticas
generales del fiu tter, las
taquicardias paroxsticas
supraventriculares, cmo
diferenciar las taquicardias
de QRS ancho, cmo se
tratan y se previenen las
arritmias ventriculares, las
principales canalopatas (QT
largo y sndrome de Brugada)
y cundo hay que implantar
un DAI.
Q~J El mecanismo ms frecuente responsable de las taquicardias es la reentrada, que puede ser anatmica (fiut-
ter, taquicardia intranodal, ortodrmica, ventricular monomrfica por cicatriz de infarto, etc.) o funci onal
(fibrilacin auricular o ventricular).
(~2~J Las extrasstoles auriculares o ventriculares en pacientes sin cardiopata subyacente no precisan tratamiento,
y si son muy molestas, se emplean p- bloqueantes.
("3"! La arritmia clnicamente significativa ms frecuente es la fibrilacin auricular (FA). Las extrasstoles son ms
comunes, pero suelen ser oligoasintomticas.
[~4~] En la FA, al no contraerse las aurculas, no existen onda a ni seno x en el pulso venoso yugular, ni cuarto
ruido, y existe una variacin en la ampl i tud del pulso y del primer rui do por ser variable la precarga en cada
latido (al ser variable el intervalo RR).
fjTJ La profilaxis tromboemblica debe ser llevada a cabo de igual modo en la FA persistente- permanente que en
la paroxstica. Aunque el fiutter auricular podra tener un riesgo emblico algo menor, se debe actuar como
si fuese una FA en este sentido.
[5"] Los factores de alto riesgo emblico en la FA son los antecedentes de embol i a, la estenosis mitral y las prte-
sis valvulares. La edad superior 75 aos tambin es un importante factor de riesgo emblico. Otros factores
son la HTA, la diabetes, la insuficiencia cardaca y/ o fraccin de eyeccin < 3 5 %, la edad entre 65- 75 aos,
el sexo femenino o la enfermedad arterial crnica (coronaria, carotdea o perifrica).
QTJ En la FA, si no hay factores de riesgo emblico, basta con la antiagregacin o incluso ningn tratamiento an-
titrombtico. Si hay slo un factor de riesgo no alto, puede elegirse entre anticoagulacin (preferible, para un
INR 2- 3) o antiagregacin, y si existen dos o ms factores de riesgo moderado o algn factor de alto riesgo, es
obligado anticoagular (INR 2- 3, salvo prtesis valvular: INR 2,5- 3,5).
rj Tj No es obl i gatori o cardiovertir la FA, especialmente en el anciano. Slo habr que hacerlo cuando produz ca
sntomas significativos. Si la situacin es de urgencia vi tal , se prefiere la cardioversin elctrica. Si no es
urgente, se puede optar entre elctrica (ms eficaz ), farmacolgica o combi nada.
[g~| Los antiarrtmicos empleados para cardiovertir la FA son los le (flecainida o propafenona), salvo insuficiencia
cardaca o cardiopata estructural importante, en cuyo caso se prefiere amiodarona.
[Tp] Para prevenir recurrencias de FA se emplean los frmacos le, dronedarona o el sotalol, si no hay cardiopata
estructural, y amiodarona si la hay.
fJJJ Dronedarona ha demostrado ser eficaz para di smi nui r los ingresos hospitalarios en pacientes con FA a los
que se realiza una cardioversin.
[1 2| Antes de cardiovertir una FA, hay que asegurarse de que no hay riesgo de provocar una embol i a. Por eso, si
lleva ms de 48 horas o es de duracin desconocida, es necesario realizar una ecografa transesofgica para
descartar trombos en orej uela iz quierda, o bien mantener correctamente anticoagulado al paciente al menos
tres semanas antes de la cardioversin.
[i 31 La ablacin con catter es muy eficaz en la FA paroxstica de origen focal (tpicamente paciente j oven, sin
cardiopata, con muchos episodios de FA que no responden a antiarrtmicos).
jj~4J En la FA persistente la eficacia es algo menor, por lo que en la actualidad se indica ante pacientes con recu-
rrencias de FA a pesar de al menos un frmaco antiarrtmico.
(TJ] Los frmacos "frenadores" del nodo AV (digoxina, p- bloqueantes y calcioantagonistas) se emplean cuando
hacen falta por tener la FA una respuesta ventricular rpida, hasta conseguir el control de los sntomas.
Q5J Al emplear un antiarrtmico para cardiovertir una FA, sta puede transformarse en un fiutter lento que puede
conducirse 1:1 a los ventrculos. Por eso conviene asociar "frenadores" del nodo AV, especialmente a la qui ni -
dina (que posee efectos vagolticos). Amiodarona y dronedarona poseen propiedades "frenadoras" del nodo AV.
[T7] El fiutter comn se asocia a la bronquitis crnica, se produce por una macrorreentrada en torno al ani l l o
tricuspdeo que cicla 30 0 veces por mi nuto y suele conducirse 2 a 1 a los ventrculos (1 50 latidos por mi nu-
to). Los antiarrtmicos son poco eficaces, por lo que para cortarlo se prefiere cardioversin elctrica y para
prevenirlo ablacin del istmo cavotricuspdeo.
UJTj Las taquicardias paroxsticas supraventriculares suelen ser por reentrada intranodal (TRIN: ms frecuente)
o reentrada ortodrmica por va accesoria (TO). Para cortarlas se emplean maniobras vagales, adenosina o
verapamilo, y para prevenir recurrencias, ablacin del sustrato (va lenta en la TRIN, va accesoria en la TO)
o "frenadores" del nodo AV.
7 4
r
Aspectos esenciales
- MIR 09- 10, 45, 202
MIR 08- 09, 31
MIR 07- 08, 31 ,32
MIR 06- 07, 29,31
MIR 05- 06, 120
MIR 03- 04, 203
MIR 02- 03, 90 , 95, 96
- MIR 01- 02, 42, 46
- MIR 0 0 - 0 1 , 36, 38, 179
- MIR 00- 01F, 44
MIR 99- 00, 82, 84
- MIR 98- 99F, 53, 54
- MIR 97- 98, 109, 115
[Tgl El Wolff- Parkinson- White (WPW) puede produci r taquicardia ortodrmica (la ms frecuente), antidrmica (ia
ms rara) o FA preexcitada (que es una urgencia por riesgo de produci r fibrilacin ventricular: FV). En la FA
preexcitada se recomienda cardioversin elctrica, procainamida o un le y no deben emplearse "frenadores"
del nodo AV por facilitar la FV.
2Q] En el WPW con taquicardias se recomienda la ablacin con catter de la va accesoria, y si es asintomtico
manej o conservador, salvo profesionales de riesgo (conductores, deportistas, etc.).
|211 La taquicardia regular de QRS ancho suele ser ventricular, sobre todo si hay antecedentes de infarto de miocardio.
Para diferenciarla de una supraventricular conducida con aberrancia se emplean maniobras vagales o adenosina.
pJJ] La arritmia ventricular caracterstica del infarto en fase aguda es la fibrilacin ventricular primaria. No em-
peora per se el pronstico a largo plaz o, pero es la primera causa de muerte en la fase prehospitalaria del
I AM, si no se cardiovierte a ti empo.
FJJJ En la fase crnica del I AM, la ms tpica es la taquicardia ventricular monomorfa sostenida (TVMS) por cir-
cuitos de reentrada en la cicatriz del I AM.
J24] Para cortar la TVMS, se emplea cardioversin elctrica si el paciente est inestable, y si est estable, cardi o-
versin elctrica, procainamida o amiodarona.
[25] Para prevenir recurrencias de TVMS, adems de p- bloqueantes, se emplea el desfibrilador automtico (DAI)
cuando existe disfuncin ventricular y la ablacin con catter si no la hay. La amiodarona es una alternativa
en ambos casos si no puede realizarse el tratamiento preferido o hay recurrencias a pesar del mismo.
[25J Para cortar la FV, solo sirve la cardioversin elctrica. Se puede emplear p- bloqueante, lidocana o ami oda-
rona para prevenir recurrencias precoces las primeras horas tras el episodio.
J27] No se debe usar lidocana de forma profilctica en todos los infartos agudos de mi ocardi o para prevenir la
FV, pues aumenta la mortal i dad.
p2s] El RIVA (ritmo idioventricular acelerado) se asocia a la reperfusin eficaz del infarto, luego tiene buen pro-
nstico, es pasaj ero y no precisa tratamiento.
[29] El QT largo congnito se asocia a mutaciones en canales de potasio (la mayora) o de sodio (LQT3). La he-
rencia autosmica dominante produce el sndrome de Romano- Ward, y la autosmica recesiva el dej ervel l -
Lange- Nielsen (lleva asociada sordera neurosensorial).
[30] El QT largo adqui ri do lo producen la hipocalcemia, hipomagnesemia, hipopotasemia, antiarrtmicos la y III,
macrlidos, quinolonas, antidepresivos tricclicos, neurolpticos, bradicardias, isquemia miocrdica, o la
hipertensin intracraneal, especialmente en muj eres con hipertrofia ventricular iz quierda.
FJJJ El QT largo se asocia a torsade de pointes, que producen sncope o incluso muerte sbita. Para evitar las de
forma aguda se emplea sulfato magnsico o se provoca taquicardizacin con un marcapasos.
pJT] En el sndrome de QT largo congnito, para prevenir recurrencias de torsade depointes se emplean
P- bloqueantes, y si no son eficaces, un desfibrilador (DAI).
FJJ/ j El sndrome de Brugada tiene un electrocardiograma caracterstico (bloqueo incompleto de rama derecha, ascenso
de J- ST y T negativa en V1 - V3). Puede desenmascararse con ei test de flecainida, aj malina u otro antiarrtmico del
grupo I. Puede producir FV, sobre todo durante episodios febriles o durante el sueo, y puede precisar un DAI .
8. 1 . Generalidades sobre las taquicardias
Las t a q u i c a r d i a s s o n a r r i t mi a s c o n t r es o ms l a t i d o s c o n s ec u t i v o s a ms d e 1 0 0 I p m .
Mecanismos
Por alteracin en el automatismo (formacin del impulso)
P r o d u c i d a s p o r u n a u m e n t o del a u t o m a t i s m o en u n a p a r t e d el co r a z n. G e n e r a l m e n t e n o p u e d e n i n i c i a r s e ni
d et ener s e c o n es t i mul aci n el ct r i ca. Las p r i n c i p a l es caus as d e a u m e n t o d el a u t o m a t i s m o s o n l as c a t e c o l a m i -
nas , a l t er a c i o n es el ect r ol t i cas c o m o l a h i p er p o t a s em i a , l a h i p o x i a o i s q u em i a , el es t i r a m i en t o d e l as f i b r a s o l a
i nt ox i caci n p o r d i g o x i n a .
Por actividad desencadenada (postpotenciales)
Co n s i s t e en l a apar i ci n d e d es p o l a r i z a c i o n es des pus d el p o t en c i a l d e a cci n ( p o s t p o t en ci a l es ) d eb i d a s ge-
n er a l m en t e al i n c r e m e n t o en l a co ncent r aci n i n t r a c el u l a r d e c a l c i o . Los p o s t p o t en c i a l es p u e d e n s er p r ec o c es
75
a
edi ci n
0 mV
- 90 mV
POTENCIAL
DE ACCIN NORMAL
POSTPOTENCIAL
PRECOZ
POSTPOTENCIAL
TARDO
Figura 54, Postpotenciales
ca , o r t o d r mi c a , fiu tter a u r i c u l a r , t a q u i c a r d i a
v e n t r i c u l a r p o s t i n f a r t o . . . ) y o t r a s f u n c i o n a l e s
(f i b r i l aci n a u r i c u l a r o v e n t r i c u l a r , to rs ade de
p o intes ) ( Fi g u r a 5 5 ) .
Carj
i
RECUERDA
Caractersticas de reentrac
Comi enz o y fi n sbito.
Son reproducibles con estimulacin
programada.
Son potencialmente curables: ablacir
RECUERDA
La mayora de las arritmias son por reentrada.
Par a ex p l i c a r el m e c a n i s m o d e l as t a q u i c a r d i a s
es m u y t i l el d i a g r a m a en es cal er a d e L ewi s (Fi -
gur a 5 6 ) , en el q u e se r ep r es ent a m e d i a n t e l neas
l a gnes i s y pr o pa ga ci n d e l os i m p u l s o s en l as
aur cul as , el n o d o a u r i c u l o v en t r i c u l a r y l os v e n -
t r cul os .
(s on l os q u e i n i c i a n l a to rs ade de p o intes [ o t or s i n d e p unt a s ] en el Q T
l ar go) o t ar d os ( p r o d u c en a r r i t mi a s en l a i nt ox i caci n p o r d i g i t a l ) . Las
s i t u a c i o n es en l as q u e se p r o d u c e u n a u m e n t o d el c a l c i o i n t r a c el u l a r
( h i p er c a l c em i a , c a t ec o l a m i n a s , us o d e d i g i t a l , et c. ) o l a pr ol ongaci n
del p o t en c i a l d e a cci n ( h i p o c a l c e m i a , h i p o p o t a s e m i a , h i p o m a g n es e-
m i a , b r a d i c a r d i a , i s q u em i a , et c. ) p u e d e n f a v o r ec er l a pr o ducci n d e
p o s t p o t en c i a l es (Fi gur a 5 4 ) .
Por alteracin en la propagacin
del impulso (reentrada)
Es el m e c a n i s m o ms f r e c u e n t e d e p r o d u c c i n d e t a q u i a r r i t m i a s .
Las q u e s e p r o d u c e n p o r r een t r a d a p u e d e n i n i c i a r s e y t e r m i n a r s e d e
f o r m a r e p r o d u c i b l e p o r ex t r as s t ol es ( es po nt neo s o p r o v o c a d o s ) y
c o n es t i mu l a c i n r pi da. Ex i s t en r een t r a d a s en t o r n o a o b s t cul o s
a n a t m i c o s p a r a l a c o n d u c c i n el ct r i ca ( t a q u i c a r d i a ant i dr mi -
Nodo sinusal
Aurculas
NodoAV X X X
Ventrculos
Figura 56. Diagrama en escalera de Lewis
Va lenta Via rpida
Nodo AV
Mecanismo ortodrmico
Bloqueo
unidireccional
Nodo AV
Exploracin fsica
Es n ec es a r i o b u s c a r d a t o s d e car di opat a es t r uct ur a l s u b y a c en t e y a q u e
en m u c h o s cas os el t r a t a m i en t o y el pr ons t i co
d el p a c i en t e d e p e n d e n ms d e l a p r es en c i a d e
car di opat a s u b y a c en t e q u e d e l a a r r i t m i a en s
m i s m a . La val o r aci n d el p u l s o v en o s o y u g u l a r
a p o r t a i nf or maci n t i l , pues si ex i s t en o n d a s a
"en c a n " i r r egul a r es (ar r t mi cas ) s ugi er e d i s o -
ci aci n A V , y si s o n r t mi cas s u g i er en q u e el i m -
p u l s o n a c e en l a uni n A V o q u e h a y c o n d u c c i n
vent r i cul oat al (VA ) 1 :1 . La a u s en c i a d e o n d a a
v i s i b l e s ugi er e f i b r i l aci n o fiu tter a u r i c u l a r . Las
v a r i a c i o n es en l a a m p l i t u d d el p u l s o a r t er i a l y en
l a i n t en s i d a d d el p r i m er r u i d o s o n car act er s t i cas
d e l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r o d e t a q u i c a r d i a s c o n
di s oci aci n A V .
A. Reentrada intranodal
Mecanismo antidrmico
B. Reentrada AV mediada por va accesoria
Figura 55.Taquiarritmia por reentrada intranodal (izquierda)
y taquiarritmias por reentrada auriculoventricular mediadas por va accesoria (derecha)
A l g u n a s m a n i o b r a s vagot ni cas q u e p u e d e n s er
ef i ca ces pa r a el di agns t i co o l a t er mi naci n d e
t a q u i a r r i t m i a s s o n :
Masaj e del s eno carot deo: c o n el p a c i en t e
m o n i t o r i z a d o se p r es i o n a f i r m e m e n t e s o b r e el
s en o car ot deo ( d eb a j o d el ngul o d e l a m a n -
d b ul a). N o d e b e h a cer s e si ex i s t e s o p l o c a r o -
t deo (Fi gur a 5 7 ) .
7 6
M a n i o b r a d e Va l s a l v a , t os o a p n ea p r o l o n g a d a .
I nmer s i n d e l a ca r a en a g u a f r a, pr es i n en g l o b o s o cul a r es . . .
Figura 57. Maniobra de masaje del seno carotdeo
Q RECUERDA
En general, las maniobras vagales frenan transitoriamente, pero no cor-
tan las taquicardias cuyo sustrato est exclusivamente en las aurculas
(FA, fiu tter), y pueden cortar las taquicardias por reentrada en las que
participa el nodo AV (intranodal, ortodrmica, etc.).
8.2. Extrasstoles
(complej os prematuros)
Tipos
Extrasstoles auri c ul ares . Ex i s t en en el 6 0 % d e l os a d u l t o s . En g en e-
r al c a r ec en d e i m p o r t a n c i a , a u n q u e a veces p u e d e n i n i c i a r t a q u i c a r -
di as p o r r een t r a d a .
En el ECG a p a r ec e u n a o n d a P p r e m a t u r a (ant es d e c u a n d o c o r r es -
p o n d e a p a r ecer l a s i g u i en t e P s i nus al ) y d e mor f ol og a d i s t i n t a a l a
d e l a P s i n u s a l . Pu ed e c o n d u c i r s e a l os vent r cul os , g en er a l m en t e
c o n PR l a r go d e b i d o a q u e el n o d o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( N A V ) se e n -
c u en t r a t odav a en p e r i o d o r ef r a c t a r i o r el a t i v o , o i n c l u s o n o c o n d u -
ci r s e si es ms p r e c o z y el N A V est an en p e r i o d o r ef r a c t a r i o a b s o -
l u t o . El Q RS s uel e ser i gual al b as al d el p a c i en t e. La pa us a p o s t er i o r
h as t a l a s i g u i en t e o n d a P n o s uel e s er t o t a l m en t e c o m p e n s a d o r a .
G e n e r a l m e n t e n o r eq u i er en t r a t a m i en t o , a u n q u e si p r o d u c e n p a l p i -
t a c i o n es mo l es t a s o d es en c a d en a n t a q u i c a r d i a s , p u e d e n em p l ea r s e
P- b l oq ueant es (adems d e e l i m i n a r el t a b a c o , caf e na, a l c o h o l y l os
es t i m u l a n t es adr enr gi cos ) (Fi gur a 5 8 ) .
Ar*
i ] ; ' M i l
i
Figura 58. Extrasstole auricular (izquierda) y ventricular (derecha)
Extrasstoles de la uni n AV. T i e n e n s u o r i g en en el n o d o - H i s (se
c o n s i d e r a q u e el N A V c o m p a c t o n o t i en e a u t o m a t i s m o ) . So n p o c o
f r ec u en t es y se a s o c i a n a i nt o x i caci n di gi t l i ca o es t mul os a d r e-
nr gi cos i n t en s o s . Los Q RS s o n i g u a l es al b as al d el p a c i en t e y n o
v a n p r e c e d i d o s d e o n d a s P. P u ed e h a b er u n a o n d a P r et r gr ada
( n eg a t i v a en D l l , D l l l y aVF) c o i n c i d e n t e o i n m e d i a t a m e n t e d es -
pus d el Q RS si se c o n d u c e h a c i a l as aur cul as . T a mb i n s u el en
ser as i nt omt i cos y n o r eq u i er en t r a t a m i e n t o ( ex c ep t o el d e l a i n -
t o x i ca ci n di gi t l i ca si ex i s t e) y si s o n s i nt omt i cos , se e m p l e a n
6 - b l o q u ea n t es .
Extrasstoles ventri cul ares (EV). Ex i s t en en ms d el 6 0 % d e l os a d u l -
t os . En p a c i en t es s i n car di opat a n o se a s o c i a n a m a l pr ons t i co. Las
ms f r ec u en t es n a c en en el t r a c t o d e s a l i da d el vent r cul o d e r e c h o
( t i enen u n ej e d el Q RS i n f er i o r y c o n i m a g e n d e b l o q u e o d e r a m a
i z q u i er d a ) , a u n q u e p u e d e n o r i g i n a r s e cas i en c u a l q u i e r p u n t o d e l os
vent r cul os . En p a c i en t es c o n car di opat a d e b as e, es p ec i a l m en t e el
i n f a r t o d e m i o c a r d i o p r ev i o , c u a n d o s o n f r ec u en t es o c o m p l e j a s y
p o s i b l e m e n t e c u a n d o ex i s t e f en men o d e R s o b r e T (s on m u y p r e-
ma t u r a s y el Q RS c o i n c i d e c o n l a T d el l a t i d o p r ev i o ) p u e d e n i n i c i a r
u n a t a q u i c a r d i a v en t r i c u l a r ( MI R 0 6 - 0 7 , 3 1 ) . A s i m i s m o , l as ex t r as s -
t o l es v en t r i c u l a r es s o n r es p o ns a b l es c o n f r ec u en c i a d el i n i c i o d e l os
ep i s o d i o s d e t a q u i c a r d i a p o r r een t r a d a en d i v er s o s s us t r at os , d e l as
to rs ade de p o intes en p a c i en t es c o n Q T l a r go , o d e a r r i t mi a s v e n t r i -
cul a r es p o l i m o r f a s en el s ndr ome d e Br u g a d a y en a l g u n o s cas os d e
f i b r i l aci n v en t r i c u l a r i di opt i ca.
En el ECG a p a r ec en c o m p l e j o s Q RS p r em a t u r o s , a n c h o s y a b i g a r r a -
do s , n o p r ec ed i d o s d e o n d a s P. O c a s i o n a l m e n t e s o n ms es t r ech o s
si l as EV n a c en en el s i s t ema H i s - P u r k i n j e o si el f r en t e d e d es p o l a -
r i z aci n q u e p r o d u c e n p en et r a d e f o r m a p r ec o z en d i c h o s i s t ema .
Ex i s t en a l g u n o s t r mi nos q u e se a p l i c a n a l as ex t ras s t ol es v e n t r i c u -
l ar es y q u e es i m p o r t a n t e c o n o c er :
- La parasi stol i a ventri cul ar d ef i n e l a ex i s t en c i a d e d o s ma r c a -
pas os q u e c o m p i t e n : el n o d o s i nus al y o t r o v en t r i c u l a r q u e t i en e
" b l o q u e o d e e n t r a d a " (el f o c o n o se d es p o l a r i z a c o n el l a t i d o s i -
nus al p r ev i o ) p er o n o d e s a l i da d el i m p u l s o . En el ECG a p a r ec en
ex t ras s t ol es v en t r i c u l a r es c o n u n p e r i o d o c o n s t a n t e en t r e el l as ,
o q u e s u p o n e u n d e n o m i n a d o r c o m n .
- Bi gemi ni smo ventri cul ar: p o r c a d a l a t i do s i nus al ex i s t e u n a EV.
- Parej a: do s EV c o n s ec u t i v a s .
- T aqui c ardi a ventri cul ar: t r es o ms l a t i d o s v en t r i c u l a r es c o n s e-
c u t i v o s . ,
- Extrasstoles ventri cul ares pol i morfas: l os Q RS p o s een m o r -
f ol og a d i f er en t e ( g en er a l m en t e p o r t ener d i f er en t es f o c o s d e o r i -
gen) .
- Extras stol e ventri c ul ar i nterpol ada: es l a q u e a p a r ec e e n -
t r e d o s l a t i d o s s i nus a l es n o r m a l es , s i n q u e c a m b i e l a d i s t a n c i a
en t r e l os Q RS ( d e n o m i n a d a i n t er v a l o RR) en t r e el l o s (es u n a
EV q u e n o i n f l u y e en el i m p u l s o s i nus a l s i g u i en t e, es d ec i r , s i n
p a u s a c o m p e n s a d o r a ) .
- A veces (ms d e u n t er c i o d e l a po b l a ci n s ana, s o b r e t o d o a
f r ec u en c i a s car d acas b aj as ) h a y c o n d u c c i n r et r gr ada v en t r i -
c u l o a t r i a l p o r el s i s t ema d e c o n d u c c i n , y a p a r ec e u n a o n d a
P r et r gr ada ( nega t i va en d er i v a c i o n es i n f er i o r es : I I , I I I y aVF)
s i g u i en d o a l as EV ( T a b l a 2 5 ) .
Concepto de pausa compensadora
y no compensadora
Se h a b l a d e paus a c o m p en s a d o r a c u a n d o l a di s t a nci a ent r e l as o n d a s n o r -
mal es q u e en g l o b a n a l a ex t ras st ol e (l as d o s o n d a s P q u e en g l o b a n l a
77
a
edi ci n
EXTRASSTOLES AURICULARES EXTRASSTOLES VENTRICULARES
Alteraciones ECG
Onda P antes de ti empo
QRS normal
QRS antes de ti empo
QRS ancho
Pausa posterior (habitualmente) No compensadoras Compensadoras
Prevalencia 6 0 % de adultos lo presentan
Repercusin Escasa habitualmente
Escasa en ausencia de cardiopata
Importancia clnica, especialmente en la cardiopata isqumica,
sobre t odo si son frecuentes, complej os o con fenmenos R sobreT
Tratamiento
Eliminar excitantes
p- bloqueantes si molestias
Considerar ablacin en casos especiales
Eliminar excitantes
p- bloqueantes si molestias en pacientes sin cardiopata
Especial nfasis en el tratamiento de cardiopata subyacente,
si la hay, sobre todo con p- bloqueantes
En casos especiales (taquimiocardiopata inducida
por extrasstoles muy frecuentes) ablacin con radiofrecuencia
Tabla 25. Tipos de extrasstoles
ex t ras st ol e a ur i cul a r , o l os do s Q RS, en cas o d e q u e sea vent r i cul a r ) es
i gual a l a q u e ex i s t e ent r e do s ci cl o s s i nus al es n o r ma l es . Esto i m p l i c a q u e
l a ex t ras st ol e n o i n t er a c c i o n a c o n el r i t m o s i nus al n o r m a l , y es ms f r e-
c u en t e en el cas o d e l as ex t ras st ol es vent r i cul a r es (en l as aur i cul ar es s uel e
penet r ar en el n o d o s i nus al , p r o d u c i e n d o s u res et o r ei n i c i o , y p o r es o el
c i c l o q u e en g l o b a a l a ex t ras st ol e es m e n o r y se h a b l a d e paus a n o c o m -
pens ado r a) . Se d e n o m i n a i n t er v a l o d e a c o p l a m i en t o a l a di s t a nci a ent r e
l a ex t ras st ol e y el l a t i d o p r ec ed en t e ( p u ed e ser f i j o o var i ab l e) (Fi gur a 5 9 ) .
Figura 59. Diagrama en escalera de Lewis mostrando una extrasstole
auricular que"resetea" al nodo sinusal y produce una pausa no compensadora
y una extrasstole ventricular (abajo) que se bloquea en el nodo AV
y no interfiere con el ritmo sinusal, produciendo pausa compensadora completa
Tratamiento
Las ex t ras s t ol es v en t r i c u l a r es g en er a l m en t e s o n as i nt omt i cas , a u n q u e
a veces p u e d e n p r o d u c i r p a l p i t a c i o n es , s ens aci n d e " v u e l c o " en el p e-
c h o ( g en er a l m en t e p o r l a p a us a c o m p e n s a d o r a p o s t er i o r a l a ex t r as s t o-
l e, q u e p r o d u c e u n l a t i d o c o n ms t i e m p o d e di s t ol e, l o q u e p r o v o c a
q u e el s i g u i en t e s ea ms enr gi co) o mo l es t i a s en el c u el l o . En s uj et o s
s i n car di opat a es t r u c t u r a l n o r eq u i er en t r a t a m i en t o es pec f i co, a n o ser
q u e l os s nt omas s ean m u y m o l es t o s , en c u y o cas o podr an a d m i n i s t r a r -
se I S- b l oq ueant es ( MI R 0 2 - 0 3 , 9 6 ) . V e r a p a m i l o o d i l t i a z e m podr an s er
u n a a l t er n a t i v a . En cas os ex c ep c i o n a l es l as ex t ras s t ol es m u y f r ec u en t es
p u e d e n p r o d u c i r di s f unci n s i s t o l i ca t r a n s i t o r i a (t aq ui mi ocar di opat a).
RECUERDA
No deben emplearse antiarrtmicos distintos de los Is- bloqueantes (a
veces calcioantagonistas) para tratar las extrasstoles en pacientes sin
cardiopata estructural.
En en f er m o s c o n car di opat a es t r u c t u r a l s u b y a c en t e y ex t ras s t ol es d e -
b en em p l ea r s e l os B- b l o q ueant es , es p ec i a l m en t e en p a ci ent es c o n e n -
f e r m e d a d c o r o n a r i a o i n s u f i c i en c i a car d aca d e c u a l q u i er o r i g en . O t r o s
ant i ar r t mi cos n o h a n d e m o s t r a d o m ej o r a r el pr ons t i co (o i n c l u s o l o
e m p e o r a n , a ex cep ci n d e a m i o d a r o n a y d o f et i l i d e) , p o r l o q u e n o d e -
b en em p l ea r s e.
Si l as ex t ras s t ol es s o n s i nt omt i cas , m o n o m o r f a s y r es i s t ent es a l os B-
b l o q u ea n t es p u e d e r ea l i z a r s e l a ab l aci n p o r cat t er d el f o c o , q u e t a m -
b i n p u e d e ser t i l c u a n d o l as ex t ras s t ol es v en t r i c u l a r es s o n ca us a d e
t aq ui mi ocar di opat a, o b i en si u n a ex t r as s t ol e m o n o m o r f a i d en t i f i c a b l e
i n d u c e d e f o r m a r ep et i d a ep i s o d i o s d e a r r i t mi a s v en t r i c u l a r es m a l i g n a s
( MI R 0 8 - 0 9 , 3 1 ) .
8.3.Taquicardia sinusal
Se t r a t a d e u n r i t m o s i n u s a l a ms d e 1 0 0 I p m , c o n u n a o n d a P i d n -
t i c a a l a s i n u s a l ( Fi g u r a 6 0 ) . T p i c a m en t e el c o m i e n z o y el f i n a l d e
es t a a r r i t m i a s o n g r a d u a l es , y c o n m a n i o b r a s v a g a l es s e r a l e n t i z a l a
f r e c u e n c i a s l o t r a n s i t o r i a m e n t e . Las c a u s a s p o s i b l e s s o n ml t i pl es ,
p u es en l a g r a n ma y o r a d e l as s i t u a c i o n e s es r ea c t i v a a s i t u a c i o n e s
c o m o es t r s , a n s i e d a d , f i eb r e, a n e m i a , h i p o v o l e m i a , h i p o t ens i n
a r t er i a l , e j e r c i c i o , t i r o t o x i c o s i s , h i p o x e m i a , i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a ,
e m b o l i a p u l m o n a r , es t mul o s a d r enr gi co s , et c. D e es t a m a n e r a ,
l a t a q u i c a r d i a s i n u s a l es , en l a g r a n ma y o r a d e l as v ec es , u n s i g n o
q u e d e b e h a c er p en s a r en l a p o s i b i l i d a d d e q u e el p a c i e n t e p r e -
s en t e u n a e n f e r m e d a d q u e p o t e n c i a l m e n t e p u e d e s er g r a v e. Por l o
t a n t o , el t r a t a m i e n t o es el d e l a c a u s a r e s p o n s a b l e . La i n f r e c u e n t e
t a q u i c a r d i a s i n u s a l i n a p r o p i a d a , car act er s t i ca d e p e r s o n a l s a n i t a r i o
f e m e n i n o , n o t i e n e u n f a c t o r d e s e n c a d e n a n t e r e c o n o c i b l e , y p u e d e
p r ec i s a r e m p l e o d e S- bloqueantes, c a l c i o a n t a g o n i s t a s o q ui z i va -
b r a d i n a .
8.4. Fibrilacin auricular (FA)
Es l a a r r i t m i a ms f r e c u e n t e t r as l as ex t r as s t ol es . En el ECG ex i s t e
u n a a c t i v i d a d a u r i c u l a r d e s o r g a n i z a d a s i n o n d a s P, q u e s o n s u s t i -
t u i d a s p o r u n a o n d u l a c i n i r r eg u l a r d el s e g m e n t o T - Q RS ( o n d a s f,
a 3 5 0 - 6 0 0 I p m ) , y q u e m u e s t r a n u n a c o n d u c c i n a l os vent r cul o s
( r es p u es t a v e n t r i c u l a r ) v a r i a b l e e i r r e g u l a r ( a r r i t m i a c o m p l e t a ) ( Fi -
g u r a 6 1 ) .
7 8

Figura 60 . ECG de 12 derivaciones de una paciente con taquicardia sinusal sin cardiopata estructural
Figura 61 . Fibrilacin auricular
La FA se c l a s i f i c a en pri mer epi s odi o (el p r i m e r e p i s o d i o d o c u m e n -
t a d o d e FA en u n p a c i en t e, s ea c u a l s ea s u dur a ci n) , parox sti ca
(l a q u e c a r d i o v i e r t e es p o n t n ea men t e en l a p r i m e r a s em a n a , n o r -
m a l m e n t e d u r a n t e l as p r i m er a s 2 4 - 4 8 h ), persi stente (l a q u e n o c a r -
d i o v i e r t e es p o nt nea ment e, p e r o se p u e d e i n t en t a r ) o per man en te
(cr ni ca, q u e n o c a r d i o v i e r t e es p o n t n ea men t e ni s e i n t en t a h a c er -
l o ) . C o m o c u a l q u i e r o t r a a r r i t m i a , se l e d e n o m i n a rec urrente c u a n d o
ex i s t e ms d e u n e p i s o d i o , s os teni da c u a n d o se m a n t i e n e ms d e 3 0
s eg u n d o s e i nc es ante c u a n d o se i n i c i a y se a g o t a ( b i en es p o nt nea -
m e n t e o m e d i a n t e i nt er venci n md i c a , m u c h a s v ec es en u n c o r t o
p e r i o d o d e t i e m p o ) .
Etiologa
La FA p u e d e a p a r ec er t a n t o en i n d i v i d u o s c o n car di opat a es t r uct ur a l
c o m o en per s o na s "s a na s ". Ent r e sus d es en c a d en a n t es se e n c u e n t r a n :
est rs e m o c i o n a l , pos t ci r ug a, i nt ox i caci n a l co h l i ca a g u d a , h i p o x e-
m i a , f i eb r e, h i p er c a p n i a , a l t er a c i o n es met ab l i cas o h emo d i nmi ca s ,
h i p er t i r o i d i s m o , val vul opat as , car di opat a h i p er t en s i v a , cas i c u a l q u i er
car di opat a es t r u c t u r a l , l a e n f e r m e d a d p u l m o n a r o b s t r u c t i v a cr ni ca,
a p n ea d el s ueo, f o r m a n d o p a r t e del s ndr ome d e b r a d i c a r d i a - t a q u i -
c a r d i a , et ct er a.
Se p u ed e co ns i der a r a l a FA c o m o u n t r a s t o r no
c o m p l e j o c o n u n a m p l i o es pect r o d e paci ent es
q u e l a p u ed en s uf r i r . La FA fo c al des i gna a u n
g r u p o d e paci ent es g en er a l men t e j venes s i n
car di opat a es t r uct ur al , c o n ml t i pl es ep i s o -
di o s d e FA parox st i ca q ue, g en er a l men t e n o se
s os t i enen, y s uel en ser b as t ant e r es i s t ent es a l os
ant i arr t mi cos , q u e pr es ent an f o co s aut omt i -
cos g en er a l men t e l o ca l i z a d o s en m a n g u i t o s d e
t ej i d o a ur i cul a r , q u e penet r a n en l a d es em b o -
c a d u r a o el a nt r o d e l as venas en l as aur cul as ,
s ob r e t o d o en l as venas p u l m o n a r es . En el l os ,
l a FA es m u y d ep en d i en t e d e u n trigger o i n i -
c i a d o r q u e es es e f o c o anmal o.
En el o t r o e x t r e m o d el es p ec t r o d e p a c i e n -
t es c o n FA es t n l os q u e s uf r en u n a a ur i -
cul opat a es t r u c t u r a l ( c o n s ec u en c i a d e cas i
c u a l q u i e r car di opat a es t r uct ur a l s u b y a c en t e
q u e f o m e n t a l a di l at aci n y/ o el eva ci n d e
l a pr es i n i n t r a a u r i c u l a r ) , en l a q u e l a p a r ed
a u r i c u l a r s uf r e c a m b i o s anat o mo pat o l gi co s
c o n f i b r o s i s i nt er s t i ci a l q u e f a c i l i t a el m a n t e -
n i m i e n t o d e l os f r ent es d e o n d a d e r een t r a d a
f u n c i o n a l q u e per pet an l a FA . La teo ra de
l o s ro to res i m p l i c a q u e en a l g u n a s z o n a s d e
l as aur cul as , p a r ec e q u e f u n d a m e n t a l m e n t e
en l a ca r a p o s t er i o r d e l a aur cul a i z q u i er d a
y el a n t r o d e l as v ena s p u l m o n a r e s , l a ani s o-
t r op a t pi ca d el e n t r e c r u z a m i e n t o d e f i b r a s
a u r i c u l a r es p r o v o c a q u e l os f r ent es d e o n d a
g i r en ah ms r pi dament e, d e m o d o q u e en
es e l uga r "s e a n c l a n " ( "r o t o r es m a d r e " ) f a c i -
l i t a n d o el m a n t e n i m i e n t o d e l a a r r i t m i a . En
es t os cas os l os ep i s o d i o s d e FA s u el en ser
per s i s t ent es o p er m a n en t es , y s o n m u y d e -
p en d i en t es d el "s u s t r a t o " a u r i c u l a r a n ma l o .
Ent r e es t os d o s ex t r em o s ex i s t en t ant as s i t u a -
c i o n es i n t er m ed i a s c o m o c a b e i m a g i n a r .
La p r o p i a p r e s e n c i a d e FA f o m e n t a el m a n t e n i m i e n t o d e l a m i s m a ,
y a q u e p o s i b i l i t a l a a p a r i c i n d el r e m o d e l a d o a u r i c u l a r c o n f i b r o s i s
i n t e r s t i c i a l , as c o m o c i er t a s a l t e r a c i o n e s en l as p r o p i e d a d e s el ec-
t r of i s i ol gi cas d e l a cl ul a a u r i c u l a r q u e f a c i l i t a n s u p er s i s t en c i a .
A s , en l a a c t u a l i d a d se c o n s i d er a q u e l a h i s t o r i a n a t u r a l d e l a FA se i n i -
c i a en m u c h o s cas os c o n ep i s o d i o s d e FA f o c a l s i n car di opat a es t r uc-
t ur a l s i g n i f i c a t i v a , h a b i t u a l m e n t e par ox s t i cos y a u t o l i m i t a d o s , p er o q u e
p r o g r es i v a m en t e v a n m o d i f i c a n d o l as p r o p i ed a d es d el t ej i d o a u r i c u l a r
j u n t o a l as m o d i f i c a c i o n e s p r o p i a s d el a v a n c e d e l a ed a d y l a apar i ci n
d e f a ct o r es p r ed i s p o n en t es (h i per t ens i n, car di opat as es t r uct ur al es . . . ) ,
q u e p o s i b i l i t a n q u e c a d a v ez l os ep i s o d i o s t i en d a n ms a h a cer s e p er -
s i s t ent es y q u e f i n a l m e n t e d e s e m b o q u e n en u n a FA p er m a n en t e. Pr o-
b a b l e m e n t e , l a m e j o r f o r m a d e t r at ar , p o r t a n t o , l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r
s ea i m p e d i r el d es a r r o l l o d e es t a h i s t o r i a n a t u r a l , e v i t a n d o l os ep i s o d i o s
r ep et i d o s d e FA y, s o b r e t o d o , l os f a ct o r es q u e f o m e n t a n el r e m o d e l a d o
a u r i c u l a r q u e l a h a c en c a d a v ez ms per s i s t ent e.
E s p ec i a l men t e en i n d i v i d u o s j venes y d ep o r t i s t a s , en o c a s i o n es a p a r e-
ce u n a FA d e p r e d o m i n i o v a g a l , en l a q u e l os ep i s o d i o s s uel en i ni ci a r s e
en s i t u a c i o n es d e p r e d o m i n i o d el t o n o par as i mpt i co ( q ue a c o r t a l a
r ef r a c t a r i ed a d d e l as cl ul as a u r i c u l a r es f a c i l i t a n d o l a r een t r a d a f u n c i o -
nal ) c o m o el s ueo.
7 9
a
edi ci n
Clnica
Los s nt omas q u e p u ed e p r o d u c i r l a FA s o n m u y d ep en d i en t es d e l a
car di opat a es t r u c t u r a l d e b as e y d e l a f r ec u en c i a v en t r i c u l a r r es ul t a nt e,
p u d i e n d o ser d es d e as i nt omt i ca, h as t a p r o d u c i r m a r c a d a i n t o l er a n c i a
h emo d i n mi c a c o n s nco pe o e d e m a a g u d o d e p u l m n . La s i t uaci n
cl ni ca p u e d e cl a s i f i ca r s e s egn el d et er i o r o q u e p r o d u c e n l os s nt omas
en cl a s e f u n c i o n a l I a I V d e l a E H RA (Eu ro p ean Heart Rh yth m As s o -
c iatio n), s i m i l a r a l a cl as i f i caci n d e l a N Y H A p a r a l os s nt omas d e l a
i n s u f i c i en c i a car d aca.
La FA p er s i s t en t e/ p er ma n en t e ( c o m o ot r as t a q u i c a r d i a s s o s t eni das )
c o n r es pues t a v en t r i c u l a r r pi da m a n t e n i d a p u e d e p r o d u c i r t a q u i -
mi ocar di opat a.
La r es pues t a v en t r i c u l a r d e l a FA s uel e s er i r r egul a r , al s er i r r egul a r es
en el t i e m p o l os f r ent es d e o n d a , q u e a l c a n z a n el n o d o A V d es d e l as
aur cul as , pa r a i n t en t a r "p a s a r " a l os vent r cul os . Si en u n a FA a p a r ec e
u n r i t m o v en t r i c u l a r r eg ul a r y l en t o , se d e b e s o s p ec h a r u n b l o q u e o A V
c o m p l e t o c o n u n r i t m o d e es ca pe, y si es r eg ul a r y r pi do, u n a t a q u i c a r -
d i a d e l a uni n A V o v en t r i c u l a r (l a i nt ox i caci n di gi t l i ca es u n a ca us a
c o m n d e a m b o s f enmenos ).
Los p a c i en t es c o n FA t i en en u n a m o r t a l i d a d a p r o x i m a d a m e n t e d o b l e a
l a d e l os c o n t r o l es , y s u m o r b i m o r t a l i d a d d e p e n d e d e va r i o s f a ct o r es :
Res pues t a v en t r i c u l a r : si es ex c es i v a p u e d e p r o v o c a r h i pot ens i n,
d i s n ea p o r i n s u f i c i en c i a car d aca, a n g i n a , et c.
La p a us a t r as l a FA par ox s t i ca p u e d e p r o v o c a r s ncope, s o b r e t o d o
en el s ndr ome b r a d i c a r d i a - t a q u i c a r d i a .
La FA p u e d e d es en c a d en a r ep i s o d i o s d e t r o m b o e m b o l i a s i s t mi -
ca. Est o se p r o d u c e p o r q u e el es t as i s s angu neo d u r a n t e l a FA (l a
aur cul a n o se c o n t r a e ni r el aj a) y l a ex pr es i n d e s us t a nci a s p r o -
c o a g u l a n t es en el e n d o t e l i o a u r i c u l a r d u r a n t e l a FA q u e f a c i l i t a n l a
f o r maci n d e t r o m b o s , s o b r e t o d o en l a o r ej u el a i z q u i er d a , q u e si se
d es p r en d en d a n l ugar a l a e m b o l i a a r t er i a l . U n o d e l os s i s t emas ms
e m p l e a d o s en l a es t i maci n del r i es go emb l i c o es l a punt uaci n
C H A D S 2 , r ec i en t em en t e a m p l i a d a al a cr ni mo C H A DS2 - VA Sc , d e
m o d o q u e l a ed a d s u p er i o r o i gua l a 7 5 aos y l os a n t ec ed en t es d e
e m b o l i a punt an d o b l e, y se a a den t r es f a ct o r es q u e punt an 1 :
V (vas c u l ar dis eas e), A (age 65- 74) y s ex c atego ry (s ex o f e m e n i n o )
(T ab l as 2 6 y 2 7 ) .
Pr di da d e l a cont r i b uci n d e l a co nt r acci n a u r i c u l a r al l l en a d o
v en t r i c u l a r , y p o r l a l ey d e Fr ank - St ar l i ng p u e d e d i s m i n u i r el gas t o
ca r d a co , es p ec i a l m en t e en car di opat as c o n m a r c a d o f a l l o di as t l i -
c o v en t r i c u l a r , c o m o l a es t enos i s m i t r a l .
CRITERIO
PUNTUACIN I
Congestive heart failure(insuficiencia cardaca o disfuncin 1
ventricular sistolica con FEVI < 40 %)
Hypertension(HTA) 1
Age >75 (edad > 75 aos) 1
Diabetes mellitus 1
Stroke(ictus, embolia perifrica o accidente isqumico
transitorio previo)
2
Tabla 26. Puntuacin CHADS2 para estimar el riesgo emblico
en la fibrilacin auricular
Exploracin fsica
O
RECUERDA
r- I - . I I
En la FA no hay onda
a ni seno x en el pulso
venoso yugular y nunca
hay cuarto rui do.
El p u l s o es i r r egul a r , f a l t a n l as o n d a s a
y el s en o x en el p u l s o v en o s o y u g u l a r ,
y se a p r ec i a u n a i n t en s i d a d v a r i a b l e
del p r i m e r r u i d o y d e l a a m p l i t u d d el
l a t i d o ar t er i al ( MI R 0 2 - 0 3 , 9 0 ; MI R 0 0 -
0 1 , 3 6 ) .
Tratamiento
En l a a c t u a l i d a d se r e c o n o c e n do s es t r at egi as d e t r a t a m i en t o p o s i b l es
pa r a l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r (Fi gur a 6 2 ) :
Estrategi a de c ontrol de f r ec uen c i a: en l a q u e n o se v a a i n t e n -
t ar r es t a b l ec er el r i t m o s i n u s a l s i n o q u e t r at ar d e p a l i a r l as e v e n -
t u a l es c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d a p r o d u c i r l a FA p e r m a n e n t e .
Estrategi a de control del ri tmo: e n c a m i n a d a al r es t a b l ec i m i en t o
d el r i t m o s i nus a l y a s u m a n t e n i m i e n t o el m a y o r t i e m p o p o s i b l e c o n
l as di ver s as m ed i d a s d i s p o n i b l es p a r a a m b o s f i nes .
Se opt ar p o r u n a u o t r a es t r at egi a en f unci n, s o b r e t o d o , d e cul s ea
l a t o l er a n c i a cl ni ca a l a FA d el p a c i en t e c o n c r et o , ya q u e d i v er s o s
ens a y o s cl ni cos h a n d e m o s t r a d o q u e n i n g u n a es t r at egi a es s u p er i o r a
l a o t r a en t r mi nos d e m o r t a l i d a d . N o o b s t a n t e, d i c h o s es t u d i o s se h a n
c en t r a d o f u n d a m e n t a l m e n t e en p a c i en t es c o n car di opat a es t r uct ur a l
( f u n d a m e n t a l m e n t e h i p er t en s o s y m a y o r es d e 6 5 aos , a u n q u e t amb i n
en i n s u f i c i en c i a car d aca), p o r l o q u e n o se d i s p o n e d e m u c h a i n f o r m a -
ci n al r es p ect o d e q u ocur r i r a si se c o m p a r a s e n l as do s es t r at egi as en
j venes s i n car di opat a.
FACTOR VALOR
PUNTUACION
CHA2DS2-VASC
RIESGO ANUAL AJUSTADO DE ICTUS (%)
C (Insuficiencia cardaca congestiva o disfuncin ventricular con FE < 40 %) 1 0 0
H (hipertensin arterial) 1 1 1,3
A2 (edad > 75 aos) 2 2 2,2
D (diabetes mellitus) 1 3 3,2
S2 (antecedente de ictus, AIT o embolia perifrica) 2 4 4,0
V (enfermedad vascular coronaria, artica o perifrica) 1 5 6,7
A (edad 65- 74 aos) 1 6 9,8
Se (sexo femenino) 1 7 9,6
8 6,7
9 15,2
Tabla 27. Estimacin del riesgo emblico en la fibrilacin auricular de acuerdo con el sistema de puntuacin CHA2DS2- VASc
8 0
ESTRATEGIA DE CONTROL
DE FRECUENCIA
FIBRILACION AURICULAR
Asintomtica o sntomas
mnimos, especialmente
en mayores de 65 aos
Episodio sintomtico o, er
general, primer episodio
en jvenes
Valorar la necesidad
de frmacos para control
de FC
Frmacos para control FC
- p- bloqueantes
- Antagonistas del calcio
- Digoxina
Indicaciones de tratamiento
antitrombtico en la fibrilacin
auricular
Prtesis mecnica valvular
Estenosis mitral
Otras cardiopatas estructurales
graves:
Cardiomiopata hipertrfica
Cardiopata congnita compleja, etc.
I
No
T
Puntuacin
Profilaxis
tromboemblica
ANTICOAGULACIN
ORAL CRNICA
(INR 2-3 salvo prtesis
mecnica: 2,5- 3,5)
>2otros factores de riesgo no alta
Edad 65- 74 aos
Sexo femenino
Enfermedad vascular crnica
(coronaria, artica o perifrica)
No
\
Un factor
de riesgo no alto
No
ANTICOAGULACIN
ORAL CRNICA
preferible (INR 2- 3)
o antiagregacin
Ningn tratamiento
(preferible)
o antiagregacin
ESTRATEGIA DE CONTROL
DEL RITMO
< 4 8 h
o ACO crnica
Cardioversin elctrica
o farmacolgica
- CVE: 200- 360 J monofsico
(150- 200 J bifsico)
- Farmacolgicos: frmacos
IC de los de mayor tasa
de xito (flecainida,
propafenona)
>4 8 h
Duracin
desconocida
Considerar
control FC
Valorar CVE guiada por ETE
vs.anticoagulacin
convencional y CVE en 3-4
semanas
Prevencin secundaria FA + emboli.
Si existe riesgo de recurrencia (La FA no ha sido secundaria a causa
transitoria):
TRATAMIENTO ANTITROMBTICO
- Si no hay factores de riesgo emblico, la ACO puede suspenderse
a las 3-4 semanas
- Si hay factores de riesgo emblico, actuar como si fuese permanente
TRATAMIENTO ANTIARRTMICO
- Considerar frmacos antiarrtmicos para prevenir recurrencias: IC,
dronedarona (evitar si insuficiencia cardaca grave o descompensada),
sotalol. Si existe cardiopata estructural grave o insuficiencia cardaca:
amiodarona (es el ms eficaz)
- Considerar ablacin ante episodios recurrentes muy sintomticos,
ante el fracaso para mantener ritmo sinusal de al menos
un antiarrtmico
Figura 62. Al gori tmo de actuacin ante la fibrilacin auricular
Est o n o I m p l i c a q u e el r i t m o s i nus a l n o s ea d es ea b l e en t o d o s l os p a -
ci ent es , s i n o ms b i en q u e l as h er r a m i en t a s d e q u e se d i s p o n e en l a
a c t u a l i d a d pa r a s u r es t a b l ec i m i en t o y m a n t e n i m i e n t o t i en en t a nt o s
ef ect o s a dver s o s o co l a t er a l es q u e " d e s c o m p e n s a n " el i n d i s c u t i b l e b e-
n ef i c i o d e m a n t en er al p a c i en t e en r i t m o s i nus al es t a b l e. Ex i s t en g r a n -
des es p er a nz a s en q u e l as t cni cas d e a b l a ci n p o r cat t er d e FA c o n -
s i gan al t er ar es t e h ec h o .
Estrategia de control de frecuencia
Control de la respuesta ventri cul ar
- En t o d o s l os ca s o s se r e c o m i e n d a r ea l i z a r u n c o n t r o l a d e c u a d o
d e l a f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r ( s a l vo q u e es t es p o n t n ea m en -
t e c o n t r o l a d a ) . Par a el l o s e p u e d e n e m p l e a r f r ma co s " f r e n a -
d o r e s " d el n o d o A V : p - b l o q u ea n t es , v e r a p a m i l o , d i l t i a z e m o
d i g o x i n a (el ms db i l d e l os c u a t r o ) . N o o b s t a n t e, r ec i en t e-
m e n t e se h a d e m o s t r a d o q u e u n es t r i c t o c o n t r o l d e l a r es p u es -
t a v e n t r i c u l a r (en r ep o s o o en ej er c i c i o ) n o a p o r t a b e n e f i c i o
a d i c i o n a l s o b r e u n c o n t r o l ms " i n d u l g e n t e " en el q u e el o b j e -
t i v o es ms d e p e n d i e n t e d e l os s nt omas q u e d e l a f r e c u e n c i a
ca r d a ca en s .
- En u n o s p o c o s cas os en l os q u e el p a c i en t e se m a n t i e n e en FA y
n o se c o n s i g u e c o n t r o l a r l a r es pues t a v en t r i c u l a r c o n f r macos
" f r en a d o r es " d el n o d o A V , s e r ec u r r e a p r o d u c i r u n b l o q u e o A V
c o m p l e t o m e d i a n t e ab l aci n p o r cat t er d el n o d o A V , e i m p l a n -
t e d e m a r c a p a s o s d e f i n i t i v o ( n o r m a l m e n t e VVI ) , q u e ser el q u e
m a r q u e l a f r ec u en c i a v en t r i c u l a r .
8 1
a
edi ci n
Si el p a c i en t e t i en e di s f unci n s i s t o l i ca i m p o r t a n t e , d e b e c o n s i -
der ar s e l a es t i mul aci n b i v en t r i c u l a r (r es i ncr oni z aci n), pues l a
es t i mul aci n d es d e el pex d el vent r cul o d e r e c h o v a a g en er a r
as i ncr on a mecni ca .
- Fr enar el n o d o A V es i m p o r t a n t e en l os p a c i en t es en l os q u e
se u t i l i z a n ant i ar r t mi cos p a r a c a r d i o v er t i r l a FA, ya q u e es t os
f r macos p u e d e n t en er ef ect o s vagol t i cos ( c o m o l a q u i n i d i n a )
y a cel er a r l a r es pues t a v en t r i c u l a r , a d ems d el r i es go d e q u e el
ant i ar r t mi co (s ob r e t o d o l os d e g r u p o l e), p u ed a " o r g a n i z a r " l a
FA en f o r m a d e fiu tter a u r i c u l a r c o n l o n g i t u d d e c i c l o l ar ga, q u e
g en er a l m en t e es c o n d u c i d o ms r pi do p o r el n o d o A V q u e l a
p r o p i a FA , a u m e n t a n d o b r u s c a m en t e l a f r ec u en c i a car d aca, si
n o h a y c o n t r o l f ar maco l gi co s o b r e el n o d o A V , y e m p e o r a n d o
l os s nt omas ( MI R 0 9 - 1 0 , 4 5 ; MI R 9 9 - 0 0 , 8 2 ; MI R 9 7 - 9 8 , 1 1 5 ) .
Profi l axi s de la tromboembol i a
- Se d eb e r ea l i z a r ant i coagul aci n d e f o r m a cr ni ca a l os p a c i e n -
t es q u e p o s ea n r i es go s i g n i f i c a t i v o d e pr es ent a r ep i s o d i o s emb -
l i co s , t a n t o si p r es en t a n FA p e r m a n e n t e c o m o ep i s o d i o s d e FA
par ox s t i ca o per s i s t ent e (el r i es go emb l i c o es s i mi l a r ) , c o n o s i n
s nt omas , pues es t a m e d i d a h a d e m o s t r a d o m ej o r a r l a s u p er v i -
v en c i a y l a c a l i d a d d e v i d a al p r ev en i r l as em b o l i a s .
O RECUERDA
La nica medida que ha demostrado estadsticamente mej orar la su-
pervivencia frente a placebo en la fibrilacin auricular es el correcto
tratamiento antitrombtico.
- Ex i s t en var i as f o r m a s d e p r ed ec i r el r i es go emb l i c o d el p a c i en t e
y, p o r t a n t o , es t a b l ecer si es p r ef er i b l e el t r a t a m i en t o c o n a n t i -
c o a g u l a n t es o r al es (r i es go a l t o i n t e r m e d i o , l a i n m en s a mayor a
d e l os pa ci ent es ) , b i en c o n ant i agr egaci n, o b i en i n c l u s o s i n
t er a p i a ant i t r omb t i ca en cas o d e r i es go b a j o . Las l t i mas r ec o -
m e n d a c i o n e s i n t er n a c i o n a l es se r ec o g en en l a Fi gur a 6 3 ( MI R
0 7 - 0 8 , 3 1 ; MI R 0 6 - 0 7 , 2 9 ; MI R 0 5 - 0 6 , 1 2 0 ; MI R 0 1 - 0 2 , 4 2 ; MI R
0 0 - 0 1 , 3 8 ) .
Los p a c i en t es c o n a l t o r i es go d e s a n g r a d o p r ec i s a n d e u n c o n -
t r o l es t r i ct o d el t r a t a m i en t o ant i t r omb t i co, p er o h a y q u e des -
t a c a r q u e en p a c i en t es a n c i a n o s el r i es go h emo r r gi co c o n l a
ant i agr egaci n es s i m i l a r al d e l a ant i coagul aci n o r a l c o n I N R
2 - 3 , as c o m o q u e, a u n q u e el r i es go d e s a n g r a d o s ea m a y o r en
l os p a c i en t es d e ms e d a d , s o n s t os l os q u e ms se b en ef i c i a n
d el t r a t a m i en t o a n t i c o a g u l a n t e.
El INR ptimo en la FA se sita entre 2 y 3, salvo prtesis mecnica en
la que debe ser mayor (2,5- 4).
- T r as el i n t er v en c i o n i s mo c o r o n a r i o per cut neo (col ocaci n d e l os
st en ) l a d o b l e ant i agr egaci n (as pi r i na o ci do acet i l s al i c l i co [A A S]
y cl o p i d o g r el ) es ms ef i caz q u e l a as pi r i na ni cament e, o q u e l os
ant i co agul ant es or al es par a pr eveni r epi s o di o s d e t r o mb o s i s del
5 t ent . Si n em b a r g o , en el c o n t ex t o d e l a FA se h a d emo s t r a d o q u e
l a ant i coagul aci n or al es pr ef er i b l e a l a d o b l e ant i agr egaci n. So-
l a ment e, en paci ent es q u e t i enen cont r ai ndi caci n ab s ol ut a par a l a
ant i coagul aci n or al cr ni ca l a as oci aci n d e as pi r i na y c l o p i d o g r el
es ms ef i ca z q u e ni cament e l a as pi r i na en l a pr evenci n del r i es go
d e i ct us , si b i en l a as oci aci n t i ene ms r i es go d e h emo r r a gi a y n o se
h a d em o s t r a d o ef ect o s ob r e l a s uper vi venci a. Un a al t er nat i va par a
es os paci ent es c o n di f i cul t a des par a ant i coagul aci n or al c o n d i cu -
mar ni cos es el em p l eo d e api x ab n, i n h i b i d o r del f act or X a ct i v a d o
EXISTE CARDIOPATA ESTRUCTURAL?
Estableen clase
funcional III
Clase funcional
lll-IV o clase II
inestable
DE PRIMERA
ELECCIN
DE SEGUNDA
ELECCIN
AMIODARONA
o considerar
ABLACIN
Considerar
ABLACIN
NO o mnima
Con HVI relevante Sin HVI
SOTALOL
0
DRONEDARONA
DRONEDARONA
DRONEDARONA
le
DRONEDARONA
le
\ \ \ \
AMIODARONA
o ABLACIN
AMIODARONA
o ABLACIN
AMIODARONA,
DOFETILIDE
o ABLACIN
AMIODARONA,
DOFETILIDE
o ABLACIN
Figura 63. Eleccin del frmaco antiarrtmico en la fibrilacin auricular para prevenir recurrencias
8 2
po r v a o r al , q u e h a d emo s t r a d o ser s uper i or al ci do acet i l s al i c l i co
en es e c o n t ex t o . Si n em b a r g o , en l os paci ent es c o n FA s o met i do s
a u n i n t er v en c i o n i s mo c o r o n a r i o c o n i mpl ant aci n d e s tent, se l es
s uel e i ndi car as oci ar l a ant i coagul aci n a l a d o b l e ant i agr egaci n
( us ual ment e u n mes c o n s t ent c o n v en c i o n a l es y 3- 6 mes es c o n s t ent
f ar maco act i vo s ) , y ma nt ener p o s t er i o r ment e ant i coagul aci n or al
ex cl us i va u n a vez q u e se h a pas ado ese t i em p o d e m a y o r r i es go de
t r o mb o s i s del sfenf, asoci ando un antiagregante solo has t a c u m -
pl i r el ao del i n t er v en c i o n i s mo en el cas o d e l os s t ent l i b er ador es
d e f r macos , y ma n t en er p o s t er i o r ment e s ol o u n ant i agr egant e j u n t o
c o n l a A C O , u n a vez q u e se h a pas ado el t i em p o d e m a y o r r i es go d e
t r o mb o s i s del s tent.
Se h a n d es a r r o l l a d o d i s p o s i t i v o s p a r a el ci er r e per cut neo d e l a
o r ej u el a i z q u i er d a ev i t a n d o as s u p o t en c i a l t r o mb o gni co y l os
r es ul t a do s i n i c i a l es l o h a c en u n a a l t er n a t i v a en p a c i en t es q u e n o
p u e d a n r ec i b i r ant i coagul aci n cr ni ca.
Se h a n i n v es t i g a d o di ver s as mo l cul as en l os l t i mos aos y se
s i g u en d es a r r o l l a n d o p a r a i nt ent a r m i n i m i z a r l os p r o b l e m a s del
e m p l e o d e a n t i c o a g u l a n t es o r al es , cl s i cos i n h i b i d o r es d e l a v i -
t a m i n a K (di cumar ni cos ), p r i n c i p a l m e n t e d er i v a d o s d e l a d i f i -
c u l t a d pa r a c o n s eg u i r u n o s ni vel es d e I N R es t ab l es en el t i e m p o
(se es t i ma q u e, al m en o s el 3 0 - 4 0 % del t i e m p o , l os p a ci ent es
t i en en v a l o r es p o r e n c i m a o p o r d eb a j o d el r a n g o t er aput i co
m a r c a d o ) , l a i nt er acci n c o n ml t i pl es f r macos y a l i m en t o s , y
l a n ec es i d a d d e f r ec u en t es c o n t r o l es s angu neos p a r a el aj us t e d e
do s i s q u e p u e d e m e r m a r l a c a l i d a d d e v i d a .
Un i n h i b i d o r d i r ec t o d e l a t r o m b i n a p o r v a o r a l , x i mel agat r n,
si b i en mos t r r es ul t a do s p r o m et ed o r es h u b o d e ser s u s p en d i d o
p o r r i es go ex c es i v o d e h e p a t o t o x i c i d a d . Rec i en t em en t e se h a d e-
m o s t r a d o l a n o i n f er i o r i d a d d e o t r o n u e v o f r ma co i n h i b i d o r d i -
r ec t o d e l a t r o m b i n a p o r v a o r a l : dabigatrn f r en t e a l a wa r f a r i n a
en p a ci ent es c o n f i b r i l aci n a u r i c u l a r y f a ct o r es d e r i es go em b -
l i c o s eg ui d o s d u r a n t e d o s aos . De h ec h o , es t e f r ma co podr a
ser i n c l u s o a l g o ms ef i c a z q u e l a wa r f a r i n a en l a pr evenci n d e
i ct us s i n u n i n c r e m e n t o s i g n i f i c a t i v o en l a t as a d e s a n g r a d o . La
p r i n c i p a l v en t a j a es q u e dab i gat r n se t o m a d o s veces al d a, p o r
v a o r a l , en do s i s f i j a , s i n n ec es i d a d d e c o n t r o l es d e I N R y q u e
s o n es cas as s us i n t er a c c i o n es f ar macol gi cas . Su ef ec t o s ec u n -
d a r i o ms f r ec u en t e es l a d i s p ep s i a , p o r l o q u e se s uel e a s o ci a r
u n i n h i b i d o r d e l a b o m b a d e p r o t o n es . Dab i gat r n ya se e m p l e a
en l a pr evenci n d e l a e n f e r m e d a d t r o mb o emb l i ca v en o s a en
p a c i en t es s o m et i d o s a ci r ug a or t opdi ca d e m i e m b r o s i n f er i o -
r es , y es m u y p r o b a b l e q u e en u n f u t u r o pr x i mo s ea u n f r maco
d e us o f r ec u en t e en p a c i en t es c o n FA e i ndi caci n d e A C O , s o -
b r e t o d o en l os q u e s ea c o m p l i c a d o m a n t en er ni vel es es t ab l es d e
I N R c o n di cumar ni co s . A s i m i s m o , y a se h a c o m e n t a d o q u e h a y
d a t o s p r el i m i n a r es d e l a ef i c a c i a y s eg u r i d a d s u p er i o r a l a a s p i -
r i n a c o n a pi x a b n, u n a n t i c o a g u l a n t e o r a l i n h i b i d o r d el f a c t o r X
a c t i v a d o , en p a ci ent es c o n cont r ai ndi caci n p a r a ser a n t i c o a g u -
l a d o s c o n di cumar ni co s .
Estrategia de control del ritmo
Cardi oversi n. La ef i c a c i a d e l a car di over s i n y, s o b r e t o d o , l as
p o s i b i l i d a d es d e m a n t en er el r i t m o s i nus a l es t a b l e es t n en r el aci n
c o n l a dur aci n d e l a FA (es m e n o s ef i c a z si l l eva ms d e s ei s mes es
d e evo l uci n) y c o n el t a ma o d e l a aur cul a i z q u i er d a (es p o c o ef i -
c a z si m i d e ms d e c i n c o cent met r os d e ej e a n t er o p o s t er i o r ) . Segn
es t as car act er s t i cas , l a ed a d d el p a c i en t e (en j venes se t i en d e a ser
ms " a g r es i v o " p a r a i n t en t a r m a n t en er el r i t m o s i nus al ) , el nmer o
d e ep i s o d i o s p r ev i o s y l a t o l er a n c i a h emo d i n mi c a d e l a a r r i t m i a , se
deci di r si m er ec e o n o l a p en a i n t en t a r c a r d i o v er t i r l a a r r i t m i a .
La car di over s i n d e l a FA se p u ed e r ea l i z a r m e d i a n t e c a r d i o v er -
s i n el ct r i ca s i n c r o n i z a d a c o n al t a ener g a ( ef i ca ci a m a y o r del
9 0 %, es p ec i a l m en t e c o n c h o q u es b i f s i cos y di s pos i ci n a n t er o -
p o s t er i o r d e l as pal as ) o c o n f r macos ant i ar r t mi cos ( ef i ca ci a en
t o r n o al 7 0 % p a r a l a FA d e r ec i en t e c o m i e n z o , s i en d o l os ms
ef i ca ces f l ec a i n i d a y p r o p a f e n o n a d e l os d i s p o n i b l es en n u es t r o
m e d i o ) .
RECUERDA
Los frmacos ms eficaces para cardiovertir la FA son los le (flecainida
y propafenona) y para prevenir recurrencias, amiodarona y sotalol.
Si em p r e q u e el p a c i en t e p r es ent e i n es t a b i l i d a d h emo d i n mi c a
( a n g i n a gr a v e, h i pot ens i n, e d e m a a g u d o d e p ul m n o s ncope)
en r el aci n c o n l a a r r i t m i a , i gual q u e c o n c u a l q u i er o t r a t a q u i a -
r r i t m i a r een t r a n t e, se r eal i z ar car di over s i n el ct r i ca i n m ed i a t a .
Si l a t o l er a n c i a h emo d i n mi c a es a c ep t a b l e se p u e d e n d i s t i n g u i r
d o s s i t u a c i o n es , c o n s i d e r a n d o q u e l a r ecuper aci n d e l a f unci n
cont r ct i l d e l a aur cul a i z q u i er d a t r as l a car di over s i n podr a
d es p r en d er u n co gul o q u e e v e n t u a l m e n t e se h u b i es e f o r m a d o
en l a o r ej u el a i z q u i er d a y q u e h as t a en t o n c es es t uvi es e a d h e r i d o
a l a m i s m a :
> Fi bri l aci n auri c ul ar de menos de 4 8 horas de evol u-
c i n o en paci entes bi en anti c oagul ados previ amente:
se p u ed e r ea l i z a r car di over s i n el ct r i ca o f ar maco l gi ca s i n
ant i co agul aci n p r ev i a . Los f r maco s ms e m p l e a d o s s o n l os
l e (si n o ex i s t e car di opat a es t r u c t u r a l o es m ni ma) y l a a m i o -
d a r o n a (si h a y car di opat a). La d i g o x i n a n o es ef i c a z , a u n q u e
s p u e d e ser t i l p a r a c o n t r o l a r l a f r ec u en c i a v en t r i c u l a r ) .
RECUERDA
Nunca se debe cardiovertir directamente una FA de ms de 48 h de
duracin (o si es indeterminada) por el riesgo de provocar una embol i a,
salvo inestabilidad hemodinmica del paciente.
> Fi bri l aci n auri c ul ar de ms de 4 8 horas de evol uc i n
o de durac i n i ndetermi nada: si se d e c i d e c a r d i o v er t i r , se
p u e d e n u t i l i z a r d o s pa ut a s :
Enfoque cl si co: se r ea l i z a ant i coagul aci n d u r a n t e al
m e n o s l as t r es o c u a t r o s ema na s pr evi a s a l a car di over s i n
(en es t e cas o en el q u e l a FA es d e m a y o r dur aci n, l os
f r macos p i er d en ef i c a c i a p a r a c a r d i o v er t i r l a FA , p o r l o
q u e se s uel e p r ef er i r l a car di over s i n el ct r i ca) y d u r a n t e
al m e n o s l as c u a t r o s ema n a s p o s t er i o r es .
Cardioversin gui ada por ecocardiografa transesofgica: se
i nves t i ga c o n l a eco t ransesof gi ca, y si n o ex i s t en t r o mb o s
aur i cul ar es , se p r o ced e a r eal i z ar l a car di over s i n (gener al -
men t e el ct ri ca, po r ser ms rpi da y ef i caz ) s i n neces i dad de
ant i coagul aci n, a u n q u e t ras l a car di over s i n es neces ar i a l a
ant i coagul aci n, al i gual q u e en el en f o q u e cl s i co.
C o n s i d e r a n d o q u e t r as l a car di over s i n d e l a FA per s i s t ent e, cas i
l a m i t a d d e l os p a c i en t es v a n a r ec u r r i r en el p l a z o d e u n a o
( a un e m p l e a n d o f r macos ant i ar r t mi cos ), l a deci s i n d e m a n -
t en er l a ant i coagul aci n t r as l a car di over s i n d e l a FA d e f o r m a
cr ni ca e i n d ef i n i d a n o v a a ser m a r c a d a p o r l a es t a b i l i d a d r eal o
a p a r en t e d el r i t m o s i nus a l , s i n o p o r l a p r es en c i a o n o d e f a ct o r es
d e r i es go emb l i co s c o m o se co ment p r ev i a m en t e, ya q u e a d e-
ms , c u a n d o l os p a c i en t es ya r ec i b en t r a t a m i en t o , es ms f ci l
q u e l a r ec u r r en c i a d e FA s ea as i nt omt i ca y pas e d es a p er c i b i d a ,
p u d i e n d o d eb u t a r c o n u n a e m b o l i a .
8 3
a
edi ci n
RECUERDA
Se debe anticoagular antes y despus de la cardioversin en la FA de
ms de 48 horas de evolucin.
Profi l axi s de nuevos epi sodi os
- Un a v ez q u e el p a c i en t e h a s i d o c a r d i o v er t i d o , se d e b e v a l o r a r
l a n ec es i d a d d e i ns t a ur a r u n t r a t a m i en t o p a r a l a pr evenci n d e
n u ev o s ep i s o d i o s en f unci n d el t i e m p o d e ev o l uci n, el t a ma o
a u r i c u l a r , l a t o l er a n c i a a l a a r r i t m i a y el nmer o d e ep i s o d i o s
( g en er a l m en t e t r as el p r i m e r o n o se s uel e es t a b l ecer t r a t a m i en t o
cr ni co , s a l v o q u e l a t o l er a n c i a f ues e m u y m a l a ) .
- Si se o p t a p o r e m p l e a r u n f r m a c o ant i ar r t mi co , t i e n e n g r a n
i m p o r t a n c i a l as car act er s t i cas cl ni ca s d el p a c i e n t e . Pa r ece
q u e l a a m i o d a r o n a es el ms ef i c a z p a r a p r e v e n i r r e c u r r e n -
ci a s , p e r o s u us o p r o l o n g a d o s e a s o c i a a f r ec u en t es ef ec t o s
s e c u n d a r i o s . T a m b i n es m u y t i l p a r a l a FA f r e c u e n t e t r as
l a ci r ug a c a r d a c a . El s o t a l o l es u n a a l t e r n a t i v a , si b i e n t i en e
r i es g o d e p r o d u c i r p r o l o n g a c i n d el Q T y to rs ade de p o intes .
Por es t e m o t i v o , si el p a c i e n t e n o p r es en t a ca r di o pa t a es t r u c -
t u r a l s i g n i f i c a t i v a s e s u el e e m p l e a r u n f r ma c o d e g r u p o l e,
p u es si b i e n s o n a l g o m e n o s ef i c a c es q u e l a a m i o d a r o n a p a r a
p r e v e n i r l a r e c u r r e n c i a , l a t o l e r a n c i a a l a r g o p l a z o es m u c h o
m e j o r ( Fi g u r a 6 4 ) .
- La r ec i en t em en t e d es a r r o l l a d a d r o n e d a r o n a , c o n p o t en t e ef ec-
t o " f r e n a d o r " d el n o d o A V , h a d e m o s t r a d o d i s m i n u i r l as r ec u -
r r enci a s d e f i b r i l aci n a u r i c u l a r t r as car di over s i n, y t amb i n
el endp o int c o m b i n a d o d e m u e r t e p o r c u a l q u i er ca us a u h o s -
pi t al i z aci n d e ca us a c a r d i o v a s c u l a r , s o b r e t o d o p o r r ed u c i r l os
ep i s o d i o s d e f i b r i l aci n a u r i c u l a r q u e p r ec i s a n d e i n g r es o h o s p i -
t a l a r i o . Su p a p el en el a l g o r i t m o d e t r a t a m i en t o d e l a FA se h a
d e f i n i d o r ec i en t em en t e, s i en d o u n a a l t er n a t i v a , i n c l u s o d e p r i -
m e r a el ecci n, en m u c h o s p a c i en t es s i n i n s u f i c i en c i a car d aca
g r a v e o r ec i en t em en t e d e s c o m p e n s a d a (cont r ai ndi caci n p a r a el
e m p l e o d el f r maco) p a r a i n t en t a r m a n t en er el r i t m o s i nus a l .
- Los p r o c e d i m i e n t o s d e a b l a ci n per cut nea p o r cat t er d e f i -
b r i l aci n a u r i c u l a r h a n c o b r a d o u n g r a n a u g e en l os l t i mos
a o s . La e x p e r i e n c i a i n i c i a l i b a d i r i g i d a a cas os d e FA fo c al ,
r eal i z ndo s e l a a b l a ci n d el f o c o , h a b i t u a l m e n t e l o c a l i z a d o en
el i n t er i o r d e u n a d e l as v ena s p u l m o n a r e s . Si n e m b a r g o , l a
a b l a ci n d e n t r o d e l a v e n a s e a s o c i a a u n r i eg o a l t o d e es t en o -
si s v en o s a p u l m o n a r q u e p u e d e s er g r a v e ( d i s nea , h e m o p t i s i s ,
et c. ) y r eq u er i r i nt er venci n q ui r r gi ca o a n g i o p l a s t i a . D e b i -
d o a es o , l a t cni ca se mo di f i c p a r a r ea l i z a r a p l i c a c i o n es d e
r a d i o f r e c u e n c i a en el a n t r o d e l as v en a s , h as t a c o n s eg u i r s u
des c o nexin el c tric a, d e m a n e r a q u e a u n q u e el " f o c o " l a n c e
i m p u l s o s , es t os n o se p r o p a g a n a l a aur cul a y n o c o n s i g u e n
p r o v o c a r l a FA ( Fi gur a 6 4 ) .
O b s e r v a c i o n e s p o s t er i o r es d e m o s t r a r o n q u e l a ef i c a c i a d el p r o -
c e d i m i e n t o , e s p e c i a l m e n t e en p a c i en t es c o n FA p er s i s t en t e,
a u m e n t a si l as l es i o nes d e r a d i o f r e c u e n c i a n o se l i m i t a n a l a
d es co nex i n el ct r i ca s eg m en t a r i a d e l as v en a s , s i n o q u e se
r ea l i z a n l es i o nes ms a m p l i a s en t o r n o a l as v en a s p u l m o n a r e s
y s us a n t r o s , c o n l o q u e se c o n s i g u e a b o l i r o t r o s trigger l o c a -
l i z a d o s en es a z o n a , l es i o n a r l os l uga r es d e a s i en t o d e " r o t o -
r es m a d r e " c a p a c es d e p er p et u a r l a a r r i t m i a , l es i o n a r p l ex o s
g a n g l i o n a r es par as i mpt i cos d e l a p a r ed a u r i c u l a r ( h a y q u e r e-
c o r d a r q u e el i m p u l s o v a g a l f a c i l i t a l a FA ), d i s m i n u i r l a " m a s a
cr t i ca" a u r i c u l a r n ec es a r i a p a r a m a n t e n e r l a FA , y o t r o s ef ec -
t os q u e a u m e n t a n l as p o s i b i l i d a d e s d e x i t o. A l g u n o s g r u p o s
t a mb i n r ea l i z a n s i s t emt i cament e d es co nex i n d e v e n a c a v a
s u p er i o r y s en o c o r o n a r i o . T a m b i n se es t u d i a el b e n e f i c i o d e
a i s l a r o l es i o n a r z o n a s c o n f r agment aci n d e l as s eal es el c-
t r i c a s end o cr d i ca s s ug er ent es d e s er a s i en t o d e r o t o r es f u er a
d el a n t r o d e l as v en a s p u l m o n a r e s . Por o t r a p a r t e, se es t n d e -
s a r r o l l a n d o cat t er es y f u en t es d e ener g a (cr i oab l aci n) q u e
p e r m i t a n s i m p l i f i c a r el p r o c e d i m i e n t o e i n t en t a r a u m e n t a r s u
ef i c a c i a . C o n l as t cni cas a c t u a l es p a r ec e q u e l a a b l a ci n es
s u p er i o r a l os f r maco s ant i ar r t mi cos en c u a n t o a m a n t e n e r
al p a c i en t e l i b r e d e FA , a u n q u e el s e g u i m i e n t o es a n c o r t o ,
y u n p o r c en t a j e e l e v a d o d e p a c i en t es (cas i u n t er c i o ) p r ec i s a n
d e r ep et i r el p r o c e d i m i e n t o p o r r eco nex i n d e l as v en a s y/ o
r ec u r r en c i a d e l a a r r i t m i a . El b e n e f i c i o d e es t e p r o c e d i m i e n t o
p a r ec e q u e i n c l u y e a p a c i en t es c o n i n s u f i c i en c i a car d aca, si
b i e n en cas o s d e aur cul as m u y d i l a t a d a s o FA p e r m a n e n t e el
b e n e f i c i o es m e n o r .
Figura 64. Reconstruccin electroanatmica en dos proyecciones de la aurcula izquierda (gris) y las venas pulmonares (azul)
con un sistema de navegacin no fluoroscpico durante un procedimiento de ablacin de fibrilacin auricular (las marcas
rojas corresponden a los puntos de aplicacin de radiofrecuencia)
La p r i n c i p a l l i mi t aci n d e l a
t cni ca es s u el ev a d a t as a d e
c o m p l i c a c i o n e s (en t o r n o al
5 %) , ent r e l as q u e des t a ca n l as
p r o p i a s d e l a punci n t r a ns ept a l
p a r a a c c ed er a l a aur cul a i z -
q u i er d a , l as em b o l i a s , el d er r a -
m e per i cr di co y t a p o n a m i e n t o ,
l a l es i n d el n er v i o f r ni co, l a
t e m i b l e ( a u n q u e ex c ep c i o n a l )
f st ul a at r i oes of gi ca q u e a c o n -
t ece d as des pus d e l a ab l aci n
(s uel e d eb u t a r c o n u n c u a d r o
s pt i co y r eq u i er e conf i r maci n
u r g en t e m ed i a n t e T C y r ep a r a -
ci n q ui r r gi ca, ev i t a n d o l a gas-
t r o s c o p i a ) o l as c o m p l i c a c i o n e s
en el p u n t o d e punci n f em o r a l
(Fi gur a 6 5 ) .
Son f r ecuent es l as ar r i t mi as ( i n-
c l u i d a l a f i b r i l aci n aur i cul ar )
en el p er i o d o i ni ci al t r as l a a b l a -
ci n, c o n s ec u en c i a d e l as l es i o-
nes p r o d u c i d a s (q ue c o n v i en e
84
evi t ar q u e se m a n t en g a n par a
i m p ed i r el r em o d el a d o q u e
f o m en t a l a FA, p o r l o q u e es
h a b i t ua l q u e el p a ci ent e r e-
c i b a f r macos ant i arr t mi cos
p o r u n p er i o d o d e var i as s e-
ma na s t ras el p r o c ed i m i en t o ) .
En o cas i o nes p u ed e apar ecer
u n fiu tter at pi co d e aur cul a
i z q u i er d a d e b i d o a q u e l as
ci cat r i ces q u e se cr ean en el
p r o c ed i m i en t o d e ab l aci n
p u ed en f avo r ecer u n f en-
m e n o d e r eent r ada a l r ed ed o r
d e l os ob s t cul os anat mi cos
cr eados .
La r ecomendaci n act ual es
pl ant ear el p r o c ed i m i en t o
ant e el f r acas o de, al men o s ,
u n f r maco ant i arr t mi co par a
ma n t en er el r i t m o s i nus al .
RECUERDA
La ablacin con catter de la FA
no debe realizarse dentro de las
venas pulmonares por riesgo de
provocar una estenosis.
Figura 65. Reconstruccin electroanatmica con un sistema de navegacin no fluoroscpica de la aurcula y orej uela dere-
chas (azul), venas cavas (marrn) y seno coronario (violeta). Se aprecia un catter de diagnstico ubicado en torno al anillo
tricuspdeo y las lesiones con radiofrecuencia (manchas naranja) realizadas en el istmo cavotricuspdeo para la ablacin
del circuito de fiutter comn
- O t r o p r o c e d i m i e n t o es el MAZE mo dific ado q u e s e p r a c t i c a
en ci r ug a c a r d a c a , en el q u e se r ea l i z a n v a r i a s l es i o n es en l a
a ur cul a i z q u i e r d a y en l a d e r e c h a ( a c t u a l m e n t e y, en g en er a l ,
c o n r a d i o f r e c u e n c i a o c r i o a b l a c i n ) m e d i a n t e vi s i n d i r e c t a
d e l as a ur cul a s en p a c i en t es s o m e t i d o s a ci r ug a c a r d a c a d e
o t r o o r i g e n ( v a l v u l a r es , i s q umi cas . . . ), c o n u n a r a z o n a b l e e f i -
c a c i a .
- Da t o s i n d i r ec t o s y es t u d i o s peq ueo s i n d i c a r o n q u e l os I ECA y
A RA II y l as es t at i nas podr an ser t i l es pa r a p r ev en i r r ec u r r en -
ci as al d i s m i n u i r l a f i b r o s i s i nt er s t i ci a l y el r e m o d e l a d o d e l as
aur cul as , s o b r e t o d o en p a c i en t es c o n i n s u f i c i en c i a car d aca o
car di opat a h i p er t en s i v a . Si n e m b a r g o , en u n en s a y o cl ni co a
g r a n es cal a se h a d e m o s t r a d o l a f al t a d e ef i c a c i a d e l os A RA II
f r en t e a p l a c e b o pa r a es e pr ops i t o.
8.5. Aleteo
o fiutter auricular
El fiu tter t pi co c o m n en u n a t a q u i c a r d i a a u r i c u l a r se p r o d u c e p o r u n a
m a c r o r r een t r a d a en t o r n o al a n i l l o t r i cus p deo, q u e gi r a a 2 5 0 - 3 5 0 I p m
t en s en t i d o a n t i h o r a r i o en el c o m n , h o r a r i o en el i nver s o ) d es d e el q u e
se d es p o l a r i z a n l as aur cul as , g e n e r a n d o en el ECG u n a a c t i v i d a d a u r i -
cu l a r r eg ul a r en d i en t es d e s i er r a ( o nda s F, p o s i t i va s en V1 y nega t i va s
en ca r a i nf er i o r ) c o n es cas a a c t i v i d a d mec n i c a (Fi gur a 6 6 ) .
El fiu tter c o m n es m u y car act er s t i co d e l os p a c i en t es c o n EPOC.
Ex i s t en c i r c u i t o s d e fiu tter at pi cos m e n o s f r ec u en t es en t o r n o a o t r o s
ob s t cul os ( f o r a m en o v a l , ca va s , c i c a t r i c es por t q ui r r gi cas , et c. ) (Fi -
g u r a 6 7 ) .
Fiutter comn
Figura 66. ECG de un fiutter comn y de un fiutter atpico en derivaciones VI y aVF
La f r ec u en c i a v en t r i c u l a r s uel e ser l a m i t a d d e l a a u r i c u l a r p o r c o n -
d u c c i n A V 2: 1 ( uno s 1 5 0 I p m ) , a u n q u e d e p e n d e d e l as p r o p i ed a d es
d e c o n d u c c i n d el n o d o A V. A veces el t r a t a m i en t o c o n ant i ar r t mi cos
p a r a l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r l a t r a n s f o r m a en u n fiu tter g en er a l m en t e d e
l o n g i t u d d e c i c l o ms l ent a , d e f o r m a q u e si d i s m i n u y e l a f r ec u en c i a
a u r i c u l a r p u ed e a u m e n t a r l a c o n d u c c i n A V h as t a s er 1 : 1 , a u m e n t a n d o
l a f r ec u en c i a v en t r i c u l a r , c o m o p u e d e o c u r r i r en m a y o r m e d i d a c o n
f r macos vagol t i cos c o m o l a q u i n i d i n a ( MI R 9 7 - 9 8 , 1 0 9 ) .
8 5
a
edi ci n
Cava inferior Anillo tricuspdeo Fiutteratpico sobre una cicatriz
Fiutter comn de atriotoma quirrgica
Figura 67. Circuitos de fiutter comn y atpico: esquema de las aurculas representando la localizacin de la macrorreentrada auricular en el fluftercumn
y en un fiutter atpico por cicatriz de atriotoma
Tratamiento
Lo ms ef i caz es l a car di over s i n el ct ri ca s i ncr o ni z a da , q u e s uel e r eq uer i r
b aj a energ a. Los ant i arr t mi cos s on m u y p o c o ef i caces , a ex cepci n q ui z
del d o f et i l i d e (no d i s p o n i b l e en nues t r o m e d i o y d e ef i caci a mo d er a d a ) .
A u n q u e el r i es go emb l i c o p a r ec e s er a l g o m e n o r , el t r a t a m i en t o
ant i t r omb t i co d eb e h a cer s e anl o go al d e l a FA . Los " f r en a d o r es "
d el n o d o A V s o n m e n o s ef i ca ces q u e en l a FA p a r a c o n t r o l a r l a r es -
p ues t a v en t r i c u l a r .
Q RECUERDA
El fiu tter comn es resistente a los antiarrtmicos. Para cortarlo, se rea-
liz a cardioversin elctrica, y para prevenirlo, ablacin con catter del
istmo cavotricuspdeo.
Figura 68. Imagen radioscpica obtenida durante un procedimiento
de ablacin de fibrilacin auricular con un catter de ablacin
con radiofrecuencia (Abl) en techo de aurcula izquierda, un catter circular
ubicado en el antro de la vena pulmonar inferior izquierda (1 )y un catter de
diagnstico en aurcula derecha y seno coronario (2).
Tambin se aprecian los electrodos del ECG de superficie
En l a pr evenci n d e r ec u r r en c i a s , l os f r macos t amb i n s o n m u y
l i m i t a d o s , d e f o r m a q u e en el fiu tter c o m n o i nv er s o r ec u r r en t es , o
a n t e el p r i m e r e p i s o d i o m a l t o l er a d o , el p r o c e d i m i e n t o d e el ecci n
es l a ab l aci n c o n r a d i o f r ec u en c i a d el i s t m o cavot r i cus p deo (par t e
d el c i r c u i t o d e r eent r a da ) , q u e o b t i e n e u n p o r c en t a j e d e x i t os s u -
p er i o r al 9 0 % en el fiu tter c o m n ( MI R 0 2 - 0 3 , 9 5 ) . En l os at pi cos ,
l a ef i c a c i a d e l a ab l aci n es m e n o r (Fi gur a 6 8 ) .
8.6.Taquicardia supraventricular
paroxstica
Son t a q u i c a r d i a s r eg u l a r es d e Q RS es t r ec h o (a n o s er q u e c o n d u z c a n
a l os vent r cul os c o n b l o q u e o d e r a m a o pr eex ci t aci n), o r i g i n a d a s
g e n e r a l m e n t e en s uj et o s s i n car di opat a es t r u c t u r a l , q u e t i en en e p i s o -
d i o s r ec u r r en t es d e t a q u i c a r d i a c o n u n i n i c i o y f i n b r u s c o s ( Fi gur a 6 9 ) .
Las ms f r ec u en t es s o n p o r r een t r a d a i n t r a n o d a l , s egui da s d e l as o r t o -
dr mi cas .
Taquicardia por reentrada intranodal (TRIN)
Mec ani s mo
Se t eo r i z a l a ex i s t en c i a d e u n a d o b l e v a d e c o n d u c c i n en l a uni n d e
l a aur cul a c o n el n o d o A V ( a u n q u e es t e f en men o t amb i n se a p r ec i a
en s uj et o s s i n t a q u i c a r d i a s ) , u n a v a l ent a (a, c o n p e r i o d o r ef r a c t a r i o
c o r t o ) y u n a v a r pi da (B, c o n p e r i o d o r ef r a c t a r i o l ar go ) . Du r a n t e el
r i t m o s i nus a l l os i m p u l s o s s u el en pas ar al n o d o A V p o r l a v a r pi da
( po r es o el PR es n o r m a l ) . De f o r m a epi s di ca, g en er a l m en t e t r as u n a
ex t r as s t ol e a u r i c u l a r p r ec o z , q u e n o p u e d e c o n d u c i r s e p o r l a v a r pi -
d a p o r es t ar an en p e r i o d o r ef r a c t a r i o , l o h a ce p o r l a l ent a ( p o r t a n t o ,
c o n PR l ar go ) , d e m a n er a q u e al l l egar al e x t r e m o i n f er i o r d el n o d o A V
es c a p a z d e c o n d u c i r s e h a c i a l os vent r cul os , y si l a v a r pi da d u r a n t e
es e t i e m p o ya h a c o n c l u i d o s u p e r i o d o r ef r a ct a r i o , t amb i n se c o n d u c e
h a c i a l as aur cul as a t r avs d e el l a , p u d i e n d o es t a b l ecer s e as el c i r c u i t o
d e r een t r a d a (Fi gur a 7 0 ) .
8 6
RECUERDA
La taquicardia intranodal
puede producir "pseu-
doR'" en V1 y "pseudoS"
en cara inferior pues coi n-
ciden el QRS y la P (ondas
a "en can" yugulares:
"signo de la rana").
La T RI N at pi ca, p o c o f r e-
c u en t e, e m p l e a l as v as n o d a -
l es en s e n t i d o o p u e s t o ( " b a j a "
p o r l a r pi da y " s u b e " p o r l a
l ent a ) . La T RI N p u e d e i n i c i a r -
se y t e r m i n a r s e d e f o r m a r e-
p r o d u c i b l e c o n es t i mul a ci n
el ct r i ca. La t a q u i c a r d i a t i en e
i n i c i o y f i n b r u s c o s , y p u e d e
p r o d u c i r p a l p i t a c i o n e s , h i p o -
t ens i n a r t er i a l , s n c o p e, i n -
s u f i c i e n c i a ca r d a ca o a n g i n a ,
d e p e n d i e n d o d e l a f r e c u e n c i a
v e n t r i c u l a r r es u l t a n t e y d e l a
ex i s t en c i a o n o d e c a r d i o p a -
t a d e b a s e. P r e d o m i n a en
m u j e r e s d e e d a d m e d i a .
El ECG f u e r a d e l as c r i s i s es
n o r m a l y, d u r a n t e l a t a q u i -
c a r d i a , m u e s t r a l a o n d a P
r et r gr ada cas i s i mu l t n ea
c o n el Q RS d e f o r m a n d o s us
p o r c i o n e s f i n a l es ( " p s e u d o S"
en c a r a i n f e r i o r o " p s e u d o R ' "
en V 1 ) ( F i g u r a 7 1 ) .
La pr ct i ca c o i n c i d e n c i a d e l a
cont r acci n a u r i c u l a r y v e n -
t r i c u l a r p r o d u c e o n d a s a " en
c a n " en el p u l s o y u g u l a r ,
r egul ar es en t o d o s l os l a t i d o s
d e l a t a q u i c a r d i a ( "s i g no d e l a
r a na ") , y es f r ec u en t e q u e el
p a c i en t e r ef i er a l as p a l p i t a c i o -
nes al c u el l o . T r as el ep i s o d i o ,
l a el eva ci n d e l a pr es i n a u -
r i c u l a r ( p o r n o v a ci a r s e a d e-
c u a d a m e n t e l as aur cul as ) y l a
l i b er aci n d e ppt i do nat r i ur -
t i c o a u r i c u l a r p u e d e p r o d u c i r
p o l i u r i a .
AJ A I
a .
mm
i p j
(i l' !f f i
Figura 69. Taquicardia supraventricular paroxstica (intranodal comn)
Figura 70 . Diagrama de Lewis que muestra el inicio de una taquicardia intranodal comn
V1 durante ritmo sinusal
Dll durante ritmo sinusal
VI durante TRIN comn
Dll durante TRIN comn
Figura 71 . ECG del mismo paciente en V1 y Dll durante ri tmo sinusal y taquicardia intranodal comn,
mostrndola imagen de"pseudoR"enVI y"pseudoS"en Dll
Tratamiento
Si ex i s t e c o m p r o m i s o h emodi nmi co i mpo r t a nt e, cardi overs i n el ct ri ca.
Si n o h a y c o m p r o m i s o h e m o d i n m i c o i m p o r t a n t e , s e r e a l i z a n
m a n i o b r a s q u e b l o q u e e n el n o d o A V p a r a t e r m i n a r l a t a q u i c a r -
d i a : m a n i o b r a s v a g a l es ( m a s a j e d el s en o ca r o t d eo , et c. ) , i n f u -
s i n d e f r ma c o s c o m o l a a d e n o s i n a o el v e r a p a m i l o . C o n v i e n e
r e a l i z a r l o b a j o m o n i t o r i z a c i n el ect r o ca r d i o gr f i ca p u es el e m -
p l e o d e a d e n o s i n a o A T P p u e d e p r o d u c i r f i b r i l aci n a u r i c u l a r
( m e n o s d el 1 0 %) o i n c l u s o , e x c e p c i o n a l m e n t e , v e n t r i c u l a r .
Profilaxis de nuevos episodios
Los f r macos p r ef er i d o s s o n l os q u e " f r e n a n " l a v a r pi da d el n o d o
A V , c o m o l os P- b l oq ueant es , v e r a p a m i l o o d i l t i a z e m . C o m o s eg u n d a
o pci n p u e d e n ser t i l es l os ant i ar r t mi cos , s o b r e t o d o l os l e.
N o o b s t a n t e, en l a a c t u a l i d a d , ant es d e r ec u r r i r a el l o s , si l os ep i s o d i o s
s o n f r ec u en t es o l i m i t a n t es , o si el p a c i en t e l o p r ef i er e, se p u e d e r ea l i -
z a r u n a ab l aci n c o n r a d i o f r ec u en c i a d e l a v a l ent a , q u e o b t i e n e x i t o
en ms d el 9 0 %d e l os cas os c o n m ni ma s c o m p l i c a c i o n e s (el r i es go
8 7
a
edi ci n
d e p r o d u c i r b l o q u e o A V c o m p l e t o es d el 0 , 4 %, y s uel e s er t r a n s i t o r i o ,
a u n q u e en o c a s i o n es pr eci s a ma r c a p a s o s ) (MI R 0 1 - 0 2 , 4 6 ; MI R 0 0 - 0 1 ,
1 7 9 ; MI R 0 0 - 0 1 F, 4 4 ) .
8.7. Taquicardia auricular mul ti focal
Taquicardia ortodrmica
por reentrada por va accesoria
auriculoventricular
En ci er t a s o c a s i o n es , l as v as a cces o r i a s n o p u e d e n c o n d u c i r l os i m -
p u l s o s en s en t i d o aur cul a- vent r cul o ( p o r l o t a n t o el ECG en r i t m o
s i nus a l es n o r m a l , es u n a v a " o c u l t a " en r i t m o s i nus a l ) y, s i n e m -
b a r g o , s l o p u e d e h a c er en s en t i d o r et r gr ado (vent r cul o- aur cul a),
p u d i e n d o es t a b l ec er s e u n c i r c u i t o d e r een t r a d a s i m i l a r al d e l a T RI N ,
p er o q u e " b a j a " a l os vent r cul os p o r el s i s t ema d e c o n d u c c i n n o d o -
H i s n o r m a l ( p o r l o t a n t o , c o n u n Q RS i g u a l al b as al d el p a c i en t e) y
" s u b e " a l as aur cul as p o r l a v a a c c es o r i a . D u r a n t e l a t a q u i c a r d i a , l a
o n d a P r et r gr ada s u el e es t ar ms s ep a r a d a d el Q RS q u e en l a T RI N .
El t r a t a m i e n t o y l a p r o f i l a x i s s o n s i m i l a r es a l a T RI N , s o l a m e n t e q u e l a
a b l a ci n p o r cat t er se r ea l i z a s o b r e l a v a a c c es o r i a .
Taquicardia auricular focal
Ex i s t en al m en o s t r es o n d a s P d e d i f er en t e mor f ol og a (de d i v er s o s f o -
cos ) d u r a n t e l a t a q u i c a r d i a , c o n u n g r a d o v a r i a b l e d e c o n d u c c i n a
l os vent r cul os . Es f r ec u en t e en en f er m o s c o n b r oncopat a r ea g u d i z a d a ,
es p ec i a l m en t e b a j o t r a t a m i en t o c o n t eo f i l i n a o (3 - agoni s t as . La d eg e-
ner aci n a f i b r i l aci n a u r i c u l a r es f r ec u en t e. El t r a t a m i en t o c o n s i s t e
en m ej o r a r l a s i t uaci n p u l m o n a r del p a c i en t e (ox i genaci n, et c. ) y l a
r et i r a d a , en l o p o s i b l e, d e l a t eo f i l i n a y l os p- agoni s t as . Los c a l c i o a n t a -
go ni s t as o el s ul f a t o d e m a g n e s i o p u e d e n ser d e u t i l i d a d .
8.8. Sndromes de preexcitacin
A p a r e c e n c u a n d o ex i s t e d e f o r m a congni t a u n a v a a c c es o r i a (adems
d el n o d o A V) d e c o m u n i c a c i n el ct r i ca ent r e aur cul as y vent r cul os
q u e, en s i nus a l , d es p o l a r i z a pa r t e d e l os vent r cul os p r e c o z m e n t e (l os
p r eex c i t a ) , p r o d u c i e n d o a c o r t a m i e n t o del PR c o n u n " e m p a s t a m i e n t o "
i n i c i a l d el Q RS ( o n d a del t a (), ex pr es i n d e l a por ci n d e l os vent r -
c u l o s q u e se d es p o l a r i z a n a t r avs d e l a v a a c c es o r i a ant es d e q u e el
i m p u l s o s i nus al a t r a vi es e el n o d o A V) , l u eg o c o n u n Q RS a n c h o ( MI R
9 9 - 0 0 , 8 4 ) (Fi gur a 7 3 ) .
T a q u i c a r d i a r eg u l a r epi s di ca q u e se s u el e o r i g i n a r y t e r m i n a r d e f o r -
m a s b i t a, a u n q u e a l g o ms p r o g r es i v a q u e l a T RI N o l a o r t o dr mi ca,
en l a q u e d e l a n t e d e c a d a s e g m e n t o Q RS h a y u n a o n d a P o r i g i n a d a en
al gn p u n t o d e l as aur cul as d i f er en t e d el n o d o s i nus a l p o r d i v er s o s
m e c a n i s m o s ( p o s t p o t en c i a l es , a u t o m a t i s m o a n o r m a l o m i c r o r r e e n -
t r a da s ) , q u e t i en e u n a mor f ol og a d i s t i n t a a l a s i n u s a l ( d e p e n d i e n d o
d e l a u b i c a c i n d el f o c o ) y g e n e r a l m e n t e PR a l a r g a d o . En o c a s i o n es ,
el n o d o A V n o " t o l e r a " u n a f r e c u e n c i a t a n el ev a d a y a l g u n a d e l as
o n d a s P n o p u e d e c o n d u c i r s e a l os vent r cul os y, s i n e m b a r g o , l a
t a q u i c a r d i a se m a n t i e n e (si o c u r r i es e es t e f en m en o d u r a n t e l a T RI N
o l a o r t o dr mi ca el e p i s o d i o d e t a q u i c a r d i a h a b i t u a l m e n t e f i nal i z ar a
s b i t ament e) ( Fi gur a 7 2 ) .
Un s u b t i p o p o c o f r ec u en t e es l a p r o d u c i d a p o r u n f en meno d e r eent r a -
da per i s i nus a l , en l a q u e d el a n t e d e c a d a Q RS h a y u n a o n d a P s i nus al
g en er a l m en t e c o n d u c i d a c o n PR l ar go. Pued e r es p o n d er a p- b l o q uea nt es
o c a l c i o a n t a g o n i s t a s ( q ue adems f r en a n el n o d o A V y c o n s i g u en q u e
l a r es pues t a v en t r i c u l a r d u r a n t e l a t a q u i c a r d i a s ea ms l ent a), y si n o
l o h a ce, se em p l ea l a ab l aci n p o r cat t er del f o c o an mal o , p u d i e n d o
ens ayar s e t amb i n ant i ar r t mi cos c o n ef i ca ci a m o d er a d a .
RECUERDA
Las vas accesorias pue-
den conducir de forma
bi di recci onal , solamente
de aurcula a ventrculo o
solo de ventrculo a aur-
cula (vas ocultas).
RECUERDA
En la FA preexcitada NUN-
CA debe frenarse el nodo
AV con digoxina o calcio-
antagonistas por riesgo de
producir FV.
onda 8
Figura 73. ECG en el sndrome
Wolff- Parkinson- White
Pu ed en t en er m u c h a pr eex ci t aci n (s ob r e t o d o l as v as d er ec h a s c er c a -
nas al n o d o s i nus al ) o ser " i n a p a r en t es " en el ECG (s ob r e t o d o l as v as
i z q u i er d a s a l ej a da s d el n o d o s i nus al ) (Fi gur a 7 4 ) .
^r^r^
\ '
* V V \ V V V \ v v
L
\
1
Figura 72. Diagrama de Lewis mostrando una taquicardia auricular focal que se conduce de forma irregular
a los ventrculos por diferentes grados de bloqueo en el nodo AV
Las v as a c c es o r i a s p u e d e n c o n d u c i r
d e f o r m a b i d i r e c c i o n a l , s l o r et r gr a-
d a (v as o c u l t a s ) o s l o ant er gr ada.
La v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n y r ef r a c -
t a r i ed a d s o n d i f er en t es p a r a c a d a v a.
Se d e n o m i n a s ndr ome d e Wo l f f - Pa r -
k i n s o n - Wh i t e ( WP W) a l a c o m b i n a -
ci n d e pr eex ci t aci n y t a q u i c a r d i a s
par ox s t i cas . Se p u e d e a s o ci a r c o n l a
e n f e r m e d a d d e Eb s t ei n (anomal a c o n -
gni t a ms f r ec u en t em en t e r el a c i o n a -
d a c o n el s ndr ome d e Wo l f f - P a r k i n -
s o n - Wh i t e) y, t al v ez , c o n el p r o l a p s o
m i t r a l y l a car di omi opat a h i per t r f i ca.
88
I I aVL
V 2
V. /
V6
Figura 74. ECG de 12 derivaciones de un paciente con sndrome de Wolff- Parkinson- White (WPW)
por una va accesoria septal superior derecha. Las alteraciones de la repolarizacin son habituales en los pacientes con este sndrome
Ex i s t en d o s t i p o s d e t a q u i c a r d i a s par ox s t i cas p o r r een t r a d a A V a s o c i a -
das al WP W:
Ortodrmi c as . C o n d u c c i n ant er gr ada p o r el n o d o A V y r et r gr a-
da p o r l a v a a cces o r i a . Son l as ms f r ec u en t es , y el Q RS d u r a n t e l a
t a q u i c a r d i a es es t r ec h o (s al vo b l o q u e o d e r a ma ) (Fi gur a 7 5 ) .
Anti drmi cas. Co nd ucci n ant er gr ada p o r l a v a acces o r i a, y ret r-
gr ada p o r el n o d o A V, p o r l o q u e el Q RS es m u y a n c h o (es " t o d o o n d a
5"). Es m u y i nf r ecuent e, t pi ca d e s uj et os c o n var i as v as acces or i as .
V as a cces o r i a s es peci a l es :
- Ti po Mahai m: v as de conducci n ex cl us i va ant ergrada, l ent a y de-
cr ement al (es c o m o t ener o t r o n o d o A V par al el o al n o r ma l , gener al -
men t e en l a A D) . ni cament e p r o d u c en t aq ui car di as ant i drmi cas .
- Ti po C oumel : v as d e c o n d u c c i n ex c l u s i v a r et r gr ada (ocul t as )
y l ent as . Suel en p r o d u c i r t a q u i c a r d i a s i nces ant es d es d e l a i n f a n -
c i a c o n t aq ui mi ocar di opat a a s o c i a d a .
T a mb i n h a y q u e des t acar q u e l os p a c i en t es c o n v as a cces o r i a s
p r es en t a n u n a i n c i d en c i a d e f i b r i l aci n a u r i c u l a r m a y o r q u e l a p o -
b l aci n g en er a l ; a u n q u e l as caus as n o s o n b i en c o n o c i d a s , p a r ec e
q u e p u e d e c o n t r i b u i r l a al t er aci n en l a di s pos i ci n d e l as f i b r as
(ani s ot r op a) q u e p r o d u c e l a i ns er ci n a u r i c u l a r d e l a v a a cces o r i a .
En o c a s i o n es , s o b r e t o d o si l a v a a c c es o r i a p e r m i t e el p a s o d e i m -
p u l s o s c o n f r ec u en c i a el ev a d a a l os vent r cul os , p u e d e n d eg en er a r
en f i b r i l aci n v en t r i c u l a r . Es i m p o r t a n t e t en er l a en c u en t a en el t r a -
t a m i e n t o (vas e A p a r t a d o d e Tratamiento ).
Tratamiento
v a c o n d u c e ant er gr adament e d e f o r m a r pi da, es u n a u r g en c i a m -
d i c a , pues l a co nducci n m u y r pi da p o r l a v a a cces o r i a p u ed e p r o -
vo ca r , c o m o ya se h a m e n c i o n a d o , u n a f i b r i l aci n v en t r i c u l a r (FV).
T r a t a m i en t o : si es m a l t o l er a d a h emo d i n mi c a men t e se r eal i z ar :
car di over s i n el ct r i ca. Si es b i en t o l er a d a se pr act i car c a r d i o v er -
s i n el ct r i ca o se ut i l i z ar n f r macos d el g r u p o l e o p r o c a i n a m i d a .
Est c o n t r a i n d i c a d a l a admi ni s t r aci n i n t r a v en o s a d e d i g o x i n a , a n -
t a go ni s t a s del c a l c i o (y p r o b a b l e m e n t e a m i o d a r o n a ) , pues al en l en -
t ecer l a c o n d u c c i n n o d a l y/ o p r o d u c i r vas odi l at aci n c o n a u m e n t o
r ef l ej o d el t o n o s i mpt i co, p u e d e n f a c i l i t a r l a c o n d u c c i n p o r l a v a
a c c es o r i a y l a FV.
RECUERDA
La anomala congnita que con ms frecuencia se asocia al sndn
de WPW es la enfermedad de Ebstein.
Tratami ento defi ni ti vo: l os " f r en a d o r es " d el n o d o A V y l os ant i ar r t -
m i c o s l e p u e d e n ser p a r c i a l m en t e t i l es pa r a p r ev en i r l os ep i s o d i o s
d e t a q u i c a r d i a p o r r een t r a d a A V , p er o l a ab l aci n d e l a v a a c c es o -
r i a per cut nea p o r cat t er es ms ef i c a z y t i en e es cas o r i es go , p o r
l o q u e es el t r a t a m i en t o d e el ecci n en p a c i en t es c o n ep i s o d i o s d e
t a q u i c a r d i a (el r i es go d e m u e r t e s b i t a a s o c i a d o al WP W, a u n q u e
es b a j o , p a r ec e r el a c i o n a r s e c o n l a p r es en c i a d e ep i s o d i o s d e t a q u i -
c a r d i a y l a ex i s t en c i a d e u n p e r i o d o r ef r a c t a r i o c o r t o en l a v a a c c e-
s or i a) ( MI R 9 8 - 9 9 F, 5 4 ) . En s uj et o s c o n pr eex ci t aci n as i nt omt i ca
se r e c o m i e n d a ob s er vaci n cl ni ca, s a l v o en p r o f es i o n a l es d e r i es go
( c o n d u c t o r es p r o f es i o n a l es , depo r t i s t as . . . ) o d es eo d el p a c i en t e, en
l os q u e se r e c o m i e n d a l a a b l a ci n.
De los epi sodi os agudos de taqui c ardi a por reentrada AV: s i m i l a r a
l a T RI N .
De la fi bri l aci n auri cul ar preexci tada: c u a n d o en el s ndr ome W P W
a p a r ece una FA (o u n fiu tter u o t r a t a q u i c a r d i a a u r i c u l a r r pi da) y l a
RECUERDA
En el ECG caracterstico del sndrome de WPW aparece: PR cort o
(< 1 20 ms) y onda 8.
8 9
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Figura 75. ECG de 12 derivaciones de una taquicardia por reentrada auriculoventricular ortodrmica del mismo paciente de la figura anterior, empleando como brazo
retrgrado del circuito una va accesoria. El complej o QRS es estrecho durante la taquicardia y las ondas P estn ms alejadas del QRS que en la taquicardia intranodal comn
8.9. Taquicardia no paroxstica
de la unin AV
Es u n t i p o d e t a q u i c a r d i a p o c o f r e c u e n t e , p r o d u c i d a p o r a u m e n t o
d el a u t o m a t i s m o o a c t i v i d a d d e s e n c a d e n a d a ( p o s t p o t en c i a l es ) en el
n o d o A V . T i e n e Q RS i g u a l al b a s a l d el p a c i e n t e y f r e c u e n t e m e n t e
d i s o c i a c i n A V o c o n d u c c i n V A . T i e n e i n i c i o y f i n p r o g r e s i v o s y
l a f r e c u e n c i a c a r d a c a va r a c o n m a n i o b r a s q u e a f ec t a n al s i s t em a
n e r v i o s o v e g e t a t i v o ( a u m e n t a c o n va go l t i co s , e j e r c i c i o o c a t e c o -
l a m i n a s y d i s m i n u y e c o n m a n i o b r a s v a g a l es o P- b l o q ueant es ) . El
m a s a j e d el s en o ca r o t d eo d e t i e n e , p e r o n o h a c e d es a p a r ec er l a
t a q u i c a r d i a .
Es car act er s t i ca d e l a i nt ox i caci n di gi t l i ca, a u m e n t o d e c a t e c o l a m i -
nas , I A M i n f er i o r o m i o c a r d i t i s . El t r a t a m i en t o es el d e l a ca us a q u e l a
p r o d u c e ; n o d eb e i nt ent a r s e l a car di over s i n el ct r i ca, s o b r e t o d o si
l a ca us a es u n a i nt ox i caci n di gi t l i ca, pues n o es ef i ca z al n o es t ar
p r o d u c i d a p o r r een t r a d a .
8.1 0 . Taquicardia ventricular
monomorf a
La t a q u i c a r d i a v en t r i c u l a r (T V) s u p o n e l a p r es en c i a d e t r es o ms l a t i do s
c o n s ec u t i v o s o r i g i n a d o s en l os vent r cul os a ms 1 0 0 I p m . En el ECG
m y \
J M v
1 1
VR
\

A A A
i Vi.
V V
VI
ffl A $
V2
V4
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- \ j I \
V V
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J ) \ J W | :' V4jlf-H'
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A A T'
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A A A
i / y
1 Wk mmmm A
1 1 1 VK
YI
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A l MM
Ta i
K Vi
Figura 76. Taquicardia ventricular monomorfa
9 0
a p a r ec e u n a t a q u i c a r d i a d e Q RS a n c h o (>0 , 1 2 s eg und o s ) , c o n d i s o c i a -
ci n A V ( o c a s i o n a l m en t e h a y o n d a s P r et r gr adas ), q u e g en er a l m en t e
se i n i c i a c o n u n ex t r as s t ol e v en t r i c u l a r (Fi gur a 7 6 ) .
Se d i c e q u e es s o s t eni d a si d u r a ms d e 3 0 s eg u n d o s o p r o d u c e c o l a p s o
c i r c u l a t o r i o (cas i s i em p r e en s uj et o s c o n car di opat a or gni ca, es p e-
c i a l m en t e I A M p r ev i o ) . La n o s o s t eni d a ( < 3 0 s eg und o s ) t amb i n p u ed e
as oci ar s e c o n car di opat a or gni ca, a u n q u e c o n m e n o s f r ec u en c i a q u e
l a T V s o s t eni d a . La n o s o s t eni d a s uel e s er as i nt omt i ca, p er o l a s o s t en i -
da s uel e p r o d u c i r a l t er a c i o n es h emo d i nmi ca s y s nt omas c o m o i s q u e-
m i a mi o cr di ca, s nco pe, et c. , s o b r e t o d o d e p e n d i e n d o d e l a a n c h u r a
del Q RS, l a car di opat a s u b y a c en t e y l a f r ec u en c i a v en t r i c u l a r .
Segn l a mor f ol og a d el Q RS se d i s t i n g u en :
T V monomorfa: l a mor f ol og a d el Q RS es i g u a l en t o d o s l os l a t i -
d o s .
T V polimorfa: l a mor f ol og a del Q RS var a d e u n l a t i d o a o t r o .
T V bidireccional: ex i s t e a l t e r n a n c i a en l a d i r ecci n d el ej e d el
Q RS.
Q RECUERDA
El 8 0 %de las taquicardias de QRS ancho son ventriculares (y casi el
9 8 % si existe antecedente de IAM).
a c t i v i d a d d es enca d ena d a ) o l a T V f as ci cul ar (s ens i b l e al v er a p a m i l o , p r o -
d u c i d a p o r r eent r ada g en er a l m en t e ent r e el f as c cul o po s t er i o r i z q u i er d o
y el m i o c a r d i o c i r c u n d a n t e) , c u y o t r a t a m i en t o en cas os r ecur r ent es o c o n
ma l a t o l er a n c i a es l a ab l aci n del f o c o o c i r c u i t o d e l a T V.
fj j RECUERDA
El I AM en fase aguda suele producir fibrilacin ventricular, y en fase
crnica, taquicardia ventricular monomorfa sostenida (TVHS) que de-
genera en fibrilacin ventricular.
A n t e u n a t a q u i c a r d i a r egul a r d e Q RS a n c h o , es i m p o r t a n t e el di agns -
t i c o d i f er en c i a l en t r e l a T V m o n o m o r f a s o s t eni d a y l a t a q u i c a r d i a s u-
p r a v en t r i c u l a r c o n d u c i d a c o n b l o q u e o d e r a m a ( a b er r a nci a ) , pues el
pr ons t i co es d i f er en t e.
Para el l o se p u ed e emp l ea r el mas aj e del s eno car ot deo o l a a deno s i na ,
q u e n o s uel en af ect ar a l a T V y f renar an d e f o r m a t r ans i t or i a l a s upr a-
vent r i cul a r , p er m i t i en d o apr eci ar el r i t m o a ur i cul a r r pi do d e b as e (por
ej em p l o , u n fiu tter) o l a podr an f i na l i z a r (t odas aq uel l as t a q ui ca r di a s en l as
q u e el n o d o A V f o r m e par t e del c i r c u i t o d e l a t a q u i c a r d i a , c o m o l a T RI N
o l as t a q ui ca r di a s po r r eent r ada A V med i a d a s por v a acces or i a). N o d eb e
empl ea r s e v er a p a m i l o par a di f er enci ar l as , pues en una T V podr a p r o d u c i r
s h o c k o i ncl us o pa r a da car d aca (MI R 0 3 - 0 4 , 2 0 3 ) (T ab l a 2 8 ).
La et i ol og a ms f r ec u en t e d e l a T V m o n o m o r f a es l a r een t r a d a a t r avs
d e ca na l es d e t ej i d o v i a b l e q u e d i s c u r r en en el i n t er i o r o en l os b o r d es
d e u n a c i c a t r i z d e I A M p r ev i o ( po r es o, en l a f as e a g u d a del I A M , q u e
an n o t i en e c i c a t r i z , es e x c e p c i o n a l l a T V m o n o m o r f a , y l as a r r i t mi a s
q u e a p a r ec en s o n ef ec t o d e l a i r r i t a b i l i d a d mi o cr di ca p o r l a i s q u em i a ,
es d eci r , ex t ras s t ol es v en t r i c u l a r es , f i b r i l aci n v en t r i c u l a r o r i t m o i d i o -
v en t r i c u l a r a c el er a d o a s o c i a d o a l a r eper f us i n). O t r a s en f er m ed a d es
q u e c u r s a n c o n ci ca t r i ces i nt r ami ocr di cas (mi ocar di opat a d i l a t a d a ,
di s pl a s i a d e vent r cul o d er ec h o , e n f e r m e d a d d e Ch agas . . . ) p u e d e n a s i -
m i s m o pr es ent a r es t e t i p o d e a r r i t mi a s en s u evo l uci n (Fi gur a 7 7 ) .
Cicatriz de
IAM previo
Reentrada
Figura 77. Esquema del mecanismo de la taquicardia ventricular
intramiocrdica
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
Si el bloqueo de rama es igual al existente previo a la taquicardia
TAQUICARDIA VENTRICULAR
Si el QRS >0 ,1 4 s
Si existe disociacin AV o conduccin retrgrada variable
Eje de QRS superior
Todas las QRS precordiales mismo signo (+ o -)
QRS >0,12 s y no coincide con BRD o BRI estructurados o tpicos
Tabla 28. Datos a favor del origen ventricular o supraventricular
en la taquicardia regular con QRS ancho
RECUERDA
Cualquier taquicardia reentrante con compromi so hemodinmico re-
quiere urgentemente cardioversin elctrica.
La t a q u i c a r d i a v en t r i c u l a r n o s o s t eni d a ( T VN S: dur aci n m e n o r d e 3 0
s eg u n d o s , as i nt omt i ca) se h a i d en t i f i c a d o c o m o u n m a r c a d o r d e r i es go
ar r t mi co en p a c i en t es c o n di s f unci n v en t r i c u l a r p o s t i n f a r t o d e m i o -
c a r d i o , y en p a c i en t es c o n mi ocar di opat a h i per t r f i ca en l a q u e s u
p r es en c i a es u n o d e l os f a ct o r es d e r i es go p a r a p r es ent a r m u e r t e s b i t a
(vas e Cap t ul o 2 2 ) . En l a mi ocar di opat a d i l a t a d a l as T V N S s o n m u y
f r ec u en t es y n o se r el a c i o n a n t a n c l a r a m en t e c o n u n m a y o r r i es go .
Tratamiento de la TV monomorfa sostenida
Con compromiso hemodinmico: car di over s i n el ct r i ca.
Sin compromiso hemodinmico: car di over s i n el ct r i ca o f r macos
( p r o c a i n a m i d a o a m i o d a r o n a p o r v a i nt r a v eno s a ) .
Ot r as T V m o n o m o r f a s d en o m i n a d a s i di opt i cas a p a r ec en en paci ent es
s i n car di opat a es t r uct ur al ( s u p o n en el 1 0 % y s on d e m ej o r pr ons t i co),
c o m o s o n l as T V d e t r a ct o d e s al i da del vent r cul o d er ec h o (s ens i b l es a
l a a d en o s i n a y l os [3 - b l oq ueant es , p r o d u c i d a s en gener al p o r u n f o c o c o n
RECUERDA
Los nicos antiarrtmicos que se pueden emplear en pacientes con car-
diopata estructural de forma crnica son los p- bloqueantes o la ami o-
darona, y el sotalol en los coronarios (tambin dofetilide).
9 1
a
edi ci n
Prevenc i n de rec urrenc i as : l os f r macos ant i ar r t mi cos (a e x c e p -
ci n d e l os P- b l o q ueant es , q u e d e b e n t o m a r t o d o s l os p a c i en t es
c o n I A M p r ev i o ) s o n d e es cas a u t i l i d a d y, d e h ec h o , es t n c o n t r a -
i n d i c a d o s en p r es en c i a d e car di opat a es t r u c t u r a l a ex c ep c i n d e l a
a m i o d a r o n a o el d o f et i l i d e, q u e p u e d e n s er t i l es en cas o s s el ec c i o -
n a d o s p a r a d i s m i n u i r el r i es go d e r ec u r r en c i a , a u n q u e n o m e j o r a n
l a s u p er v i v en c i a . En p a c i en t es c o n f unci n s i s t o l i ca c o n s er v a d a (FE
> 4 0 %) y b u e n a t o l er a n c i a cl ni ca d u r a n t e l a T V m o n o m o r f a es
p o s i b l e r ea l i z a r u n a a b l a ci n c o n r a d i o f r ec u en c i a d el c i r c u i t o d e
r een t r a d a q u e p r o d u c e l a T V c o n t as as d e x i t o el ev a d a s , s o b r e
t o d o en l as T V " l en t a s " .
Prons ti c o: d e p e n d e d e l a ca r di o pa t a d e b a s e ( es p ec t r o q u e v a
d es d e p a c i en t es s i n ca r di o pa t a es t r u c t u r a l y c o n T V b i e n t o l e -
r a d a c o n pr o n s t i co e x c e l e n t e , h a s t a p a c i en t es c o n di s f unci n
vent r i cul a r i s q umi ca en l os q u e es n ec es a r i o el i m p l a n t e d e u n D A I
p o r a l t o r i es go d e m u e r t e s b i t a).
RECUERDA
El DAI ha demostrado mej orar la supervivencia
cado.
RECUERDA
No debe usarse verapamilo para diferenciar la taquicardia ventricular
de la taquicardia supraventricular con bloqueo de rama (aberrancia de
conduccin).
8.1 1 . Canalopatas
N o o b s t a n t e, es f u n d a m e n t a l c o n s i d er a r l a i ndi caci n d el i m p l a n t e
d e u n d es f i b r i l a d o r aut o mt i co o D A I , d i s p o s i t i v o q u e p u e d e d et ec -
t ar l a T V o l a FV p o r u n c r i t er i o d e f r ec u en c i a car d aca, c o n c a p a c i -
d a d d e a p l i c a r t er a pi a s i n d o l o r a s d e s ob r ees t i mui aci n o des car gas
el ct r i cas i nt er na s pa r a r ei ns t a ur a r el r i t m o s i nus a l .
Q RECUERDA
Para prevenir recurrencias de la TV, hay que valorar la tolerancia he-
modinmica y la FEVI. Si son buenas, se prefiere ablacin y si una de
ellas es "mal a", DAI .
El D A I h a d e m o s t r a d o m ej o r a r l a s u p er v i v en c i a c u a n d o est i n d i -
c a d o , t a n t o en pr evenci n p r i m a r i a ( p a ci ent es c o n a l t o r i es go d e
a r r i t m i a s v en t r i c u l a r es p er o s i n h a b er l a s s u f r i d o an) c o m o s ec u n d a -
r i a ( pa ci ent es r ec u p er a d o s d e m u e r t e s b i t a ar r t mi ca o c o n a n t ec e-
d en t e d e t a q u i c a r d i a s v en t r i c u l a r es m a l t o l er a d a s o c o n car di opat a
s u b y a c en t e) . El p r o b l e m a ms f r ec u en t e d e es t os d i s p o s i t i v o s es l a
d es ca r ga i n a p r o p i a d a al d et ec t a r t a q u i c a r d i a s s u p r a v en t r i c u l a r es r -
p i d a s y, cons i der ndol as v en t r i c u l a r es , a p l i c a r t er a pi a s , a d ems d e
l os a s o c i a d o s al i m p l a n t e (i nf ecci n, h e m a t o m a , et c. ) (Fi gur a 78).
T r mi no m o d e r n o q u e en g l o b a u n g r u p o d e s ndr omes ar r t mi cos p r o d u c i -
dos p o r anomal as en el f u n c i o n a m i en t o d e l os canal es i ni cos d e l a m e m -
b r a na d e l as cl ul as car d acas en paci ent es s i n car di opat a es t r uct ur al .
Sndrome del QT largo (SQTL)
Se t r at a d e u n t r a s t o r n o congni t o o a d q u i r i d o p o r el c u a l a l t er a c i o n es
d e l as c o r r i en t es i ni cas d e m e m b r a n a a l a r g a n l a dur aci n d el p o t e n -
ci a l d e a c c i n , s o b r e t o d o a l as cl ul as d e P u r k i n j e y a l as cl ul as M, (en
el m e d i o d el g r o s o r d e l a p a r ed v en t r i c u l a r , a f ec t a n d o m en o s al s ub en-
d o c a r d i o y al s u b ep i c a r d i o ) , c r e a n d o u n a g r a n di s per s i n en l a r ep o -
l ar i z aci n v en t r i c u l a r ( al gunas cl ul as se h a n r ep o l a r i z a d o "a t i e m p o "
y ot r as a n no ) c o n ex pr es i n en el ECG, c o n s i s t en t e en pr ol ongaci n
del i n t er v a l o Q T , l o q u e f a c i l i t a l a apar i ci n d e p o s t p o t en c i a l es (ex t r a-
s st ol es) q u e se t r a n s m i t en al r es t o d el m i o c a r d i o c o n f en meno s d e r e-
en t r a d a f u n c i o n a l q u e o r i g i n a n taqu ic ardias ventric u l ares p o l imrfic as
en to rs in de p u ntas (to rs ade de p o intes o taqu ic ardia h el ic o idal ), en l a
q u e l os Q RS s o n p o l i m o r f o s , es d eci r , c a m b i a n d e a m p l i t u d y dur aci n,
o r i g i n a n d o u n pat r n d e o s c i l a c i o n es s o b r e l a l nea b as al s i m i l a r a u n a
h l i ce (Fi gur a 79).
Figura 78. Desfibrilador automtico implantable.
El generador se encuentra en la fosa pectoral izquierda
Figura 79. Taquicardia helicoidal
Estas t a q u i c a r d i a s s o n m u y r pi das y p r o d u c e n s nco pe si se a u t o l i -
m i t a n , a u n q u e p u e d e n d eg en er a r en FV y p r o d u c i r m u e r t e s b i t a. El
s ndr ome d e Q T l a r g o es l a canal opat a ms f r ec u en t e.
La caus a ms f r ec u en t e d e SQTL adqu irido es el us o d e f r macos q u e
i n t er f i er en c o n l as c o r r i en t es i ni cas r ep o l a r i z a n t es ( es p ec i a l m en t e l a
I K r ), g en er a l m en t e en i n d i v i d u o s p r ed i s p u es t o s ( mu j er es c o n h i p er t r o f i a
9 2
Figura 80 . ECG de 12 derivaciones de una paciente con QT largo (QTc =520 ms) secundario al empleo de un macrlido en presencia de hipopotasemia
secundaria a diurticos. Al inicio del registro existe un artefacto de movi mi ento que afecta a la lnea de base
v en t r i c u l a r h i p er t en s i v a o c i er t o s p o l i m o r f i s m o s gent i cos q u e p r ed i s -
p o n e n a l a pr o l o ngaci n d el Q T ) (Fi gur a 8 0 ) .
O t r a s caus as d e pr ol ongaci n d el i n t er v a l o Q T s o n l as q u e se m e n c i o -
n a n en l a T a b l a 2 9 .
ISQUEMIA
Infarto de miocardio u otros sndromes
coronarios agudos
ALTERACIONES
ELECTROLTICAS
Hipocalcemia
Hipopotasemia
Hipomagnesemia
FRMACOS
ANTIARRTMICOS
Clase la
Clase III
FRMACOS PSIQUITRICOS
Antidepresivos tricclicos
Haloperidol
Fenotiacinas
PROCESOS INTRACRANEALES
Hemorragia subaracnoidea, hipertensin
intracraneal
OTROS FRMACOS
Macrlidos, quinolonas, antihistamnicos,
etc.
BRADIARRITMIAS BAV tercer grado, etc.
QT LARGO CONGNITO
S. Jervell- Large- Nielsen (autosmico
recesivo, sordera)
S. Romano- Ward (autosmico dominante,
no sordera)
Tabla 29. Etiologa del sndrome del QT largo (MIR 0 9- 1 0 , 20 2)
El SQTL c o ngnito ( m en o s f r ec u en t e) es u n a a no ma l a gent i ca p o r
m u t a c i o n es q u e a f ec t a n a l os ca na l es i ni cos c o n d o s ex p r es i o n es f e-
not pi cas cl s i cas : s ndro me de Ro mano - Ward (aut os mi co d o m i n a n t e )
y s ndro me de jervel l - Lange- Niel s en (aut os mi co r eces i v o l i g a d o a s or -
der a congni t a), y e x c e p c i o n a l m e n t e a s o c i a d o a ano mal as es q uel t i -
cas y par l i s i s per i di ca (s ndro me de Anders en: SQ T L congni t o t i p o
7 ) , s i n d a c t i l i a y a u t i s m o (s ndro me de To mo th y: SQ T L congni t o t i p o
8 ) , o d i s t r o f i a m u s c u l a r (mut aci n en el g en d e l a c a v eo l i n a - 3 : SQ T L
congni t o t i p o 9 ) .
Se d es c r i b en h as t a 1 2 tip o s gentic o s del Ro mano Ward s egn el g en
a f ec t a d o ( n o m b r a d o s d el 1 al 1 2 ) , s i en d o l os t r es p r i m er o s l os ms f r e-
cuent es ; g en er a l m en t e es t n p r o d u c i d o s p o r h i pof unci n en ca na l es
r ep o l a r i z a n t es d e p o t a s i o , s a l v o el SQ T L congni t o t i p o 3 ( p o r h i per -
f unci n d e ca na l es d e s o d i o , s i en d o el ms l et al ). En el s ndr ome d e
J er vel l - L ange- N i el s en s l o se h a n d es c r i t o d o s t i p o s gent i cos ( a f ect a n-
d o a l os genes d el SQ T L congni t o t i p o 1 o del 5 ). C a d a s u b t i p o d el
SQ T L congni t o t i en e u n pat r n el ect r ocar di ogr f i co d i f er en t e ( t i p o 1 :
o n d a s T a n c h a s , t i p o 2 : o n d a s T m el l a d a s , t i p o 3 : o n d a s T t ar d as ). Los
ep i s o d i o s d e to rs ade de p o intes a p a r ec en t pi cament e d u r a n t e el ej er c i -
c i o , es p ec i a l m en t e nat aci n ( t i p o 1 ), es t mul os a u d i t i v o s o e m o c i o n a l e s
( t i p o 2 ) o en r ep o s o o d u r a n t e el s ueo ( t i p o 3 ) ( T a b l a 3 0 ) .
SUBTIPO
EFECTO DE LA
MUTACIN
ONDAT TRIGGER TRATAMIENTO
LQT1
l funcin
canales K
+
Ejercicio
Estrs
Natacin
P- bloqueo
DAI
LQT2
. ,
l funcin
canales K
+
Despertar
Ruidos
B- bloqueo
DAI
suplementos
deK
+
?
LQT3
| funcin
canales Na
+
Sueo
Fiebre
DAI
FA grupo 1?
Tabla 30 . Caractersticas de los principales subtipos del sndrome
del QT largo congnito
El t r a t a m i en t o d e l as to rs ade de p o intes (t or s i ones d e punt as ) q u e n o se
a u t o l i m i t a n es l a car di over s i n el ct r i ca i n m ed i a t a . En l a f as e a g u d a es
f u n d a m en t a l t r at ar el d es en c a d en a n t e (cor r ecci n i ni ca, r et i r ar f r ma-
cos , t r at ar l a i s q u emi a o l a b r a d i c a r d i a , et c. ), p u d i e n d o emp l ea r s e adems
s ul f at o d e ma g n es i o o m ed i d a s pa r a t a q u i c a r d i z a r al p a c i en t e (pues c o n
es o se a co r t a el Q T y d i s m i n u y en l os ep i s o d i o s r ecur r ent es ) c o m o i so-
p r o t er en o l (ni cament e en el SQ T L a d q u i r i d o , pues en el congni t o est
c o n t r a i n d i c a d o ) o el i m p l a n t e d e ma r ca p a s o s t r a ns i t o r i o (Fi gur a 8 1 ) .
Par a p r ev en i r r ec u r r en c i a s se d e b e n ev i t a r l os f r macos y s i t u a c i o n es
q u e a l a r g a n el Q T . A d ems , en el SQ T L congni t o se d e b e n e m p l e a r
P- b l oq ueant es ( a u n q u e b r a d i c a r d i z a n , d i s m i n u y e n el r i es go d e a p a -
r i ci n d e to rs ade de p o intes ), q u e en el t i p o 1 s o n m u y ef i ca ces si
h a y u n c o r r ec t o c u m p l i m i e n t o t er aput i co en l a pr evenci n d e r ec u -
r r enci a s d e a r r i t mi a s v en t r i c u l a r es , y en el t i p o 2 d o n d e t a mb i n se
h a n p r o p u es t o s u p l em en t o s d e p o t a s i o en s u t r a t a m i en t o . En el t i p o
3 , l os P- b l oq ueant es n o s o n t i l es y podr an em p l ea r s e ant i ar r t mi cos
d e g r u p o I, c o m o m e x i l e t i n a o f l ec a i n i d a p a r a r ed u c i r l os ep i s o d i o s d e
des ca r ga d el D A I . Si per s i s t en l os s ncopes o a r r i t mi a s v en t r i c u l a r es a
pes ar d el t r a t a m i en t o p - b l o q u ea n t e o si es t e n o es ef i c a z , se i n d i c a u n
m a r c a p a s o s - DA I p a r a t a q u i c a r d i z a r al p a c i e n t e y as a c o r t a r el Q T y,
p o r o t r a p a r t e, r e d u c i r el r i es g o d e m u e r t e s b i t a.
93
a
edi ci n
Figura 81 . Episodio de torsadedepointesen un paciente con bradicardia sinusal grave, QT largo secundario y extrasistolia ventricular
probablemente por postpotenciales que inician el episodio (degener en FV y precis desfibrilacin)

RECUERDA
El sulfato de magnesio es til pa
el QT largo.
Sndrome del QT corto congnito
La a r r i t m i a q u e s e a s o c i a c o n el s n d r o me d e Br u g a d a es u n a T V p o -
l i mr f i ca q u e p u e d e d e g e n e r a r en f i b r i l aci n v e n t r i c u l a r , q u e s u el e
a c o n t e c e r d u r a n t e el s ueo , l a f i eb r e o t r as e m p l e a r ant i ar r t mi co s
d el g r u p o I u o t r o s f r ma co s b l o q u e a n t e s d e c o r r i en t es d e s o d i o ,
c o m o l os a n t i d e p r e s i v o s t r i c cl i co s . Es, p o r t a n t o , c a u s a d e m u e r t e
s b i t a f a m i l i a r . Es ms l et al en el v a r n y ms p r e v a l e n t e en el s u -
d es t e as i t i co.
Es u n a e n f e r m e d a d gent i ca m u y r ar a, p r o d u c i d a p o r d i f er en t es m u t a -
c i o n es en ca na l es d e p o t a s i o q u e a u m e n t a n l as c o r r i en t es r ep o l a r i z a n t es
y a c o r t a n d e f o r m a h et er ognea el p o t en c i a l d e a c c i n , p r e d i s p o n i e n d o
p a r a a r r i t mi a s s u p r a v en t r i c u l a r es (f i b r i l aci n a u r i c u l a r ) o v en t r i c u l a r es
( t a q u i c a r d i a s p o l i m o r f a s a u t o l i m i t a d a s q u e p r o d u c e n s nco pe o f i b r i l a -
ci n v en t r i c u l a r y m u e r t e s b i t a). El Q T c o r r e g i d o es m e n o r d e 3 2 0 ms
y l a T m u y al t a y p i c u d a . Son p a c i en t es s i n car di opat a es t r uct ur a l y,
d a d o el r i es go d e m u e r t e s b i t a, est i n d i c a d o el i m p l a n t e d e D A I . La
q u i n i d i n a podr a s er d e u t i l i d a d en a l g u n o s cas os .
Sndrome de Brugada (SB)
RECUERDA
Los episodios arrtmicos del Brugada suelen presentarse durante la fi e-
bre o el sueo. Los del QTL1 durante el ej ercicio o estrs y los del QTL2
por estmulos auditivos.
El t r a t a m i en t o en p a c i en t es s i nt omt i cos (s ncope o m u e r t e s b i t a) c o n -
s i s t e en evi t a r l os d es en c a d en a n t es e i m p l a n t a r u n D A I . Es c o n t r o v er -
t i d o si se d eb e i m p l a n t a r en p a c i en t es as i nt omt i cos , s o b r e t o d o en
f a m i l i a r es d e en f er m o s c o n pat r n d e ECG q u e s l o se p u e d e d es en -
ma s c a r a r c o n f r macos .
Es u n a e n f e r m e d a d gent i ca p r o d u c i d a p o r m u -
t a c i o n es , s i en d o el g en m a y o r m e n t e a f ec t a d o el
q u e c o d i f i c a al c a n a l d e s o d i o ca r d a co S C N 5 A (el
m i s m o q u e en el SQ T L co ngni t o t i p o 3 y a l g u n a s
f o r m a s d e e n f e r m e d a d d e Lengr e), p r o d u c i e n d o
u n a h i po f unci n d el c a n a l d e s o d i o . So l a m en t e en
t o r n o a u n t er c i o d e p a c i en t es t i en en u n a mut a ci n
r e c o n o c i b l e . N o o b s t a n t e, se h a n i d e n t i f i c a d o h as t a
o c h o genes d i f er en t es ( i n c l u i d o s c a n a l es d el c a l c i o
y d el p o t a s i o ) i m p l i c a d o s en a l g u n o s cas o s d e es t e
s ndr o me.
RECUERDA
Las mutaciones del SCN5A (gen del canal de so-
dio) pueden producir sndrome de Brugada (si el
efecto es un descenso en su funcin) o QT largo
congnito ti po 3(si es un aumento en su funcin).
Est os p a ci ent es p r es ent a n u n ECG car act er s t i co c o n
b l o q u e o i n c o m p l e t o d e r a m a d er ec h a , a s cens o m a -
y o r d e 2 m m d el p u n t o J y el s eg m en t o ST d es c en -
d en t e (c o ved- typ e) y o n d a T nega t i va d e V1 - V3 (es t e
ECG es di agns t i co y se d e n o m i n a t i p o I ). El ECG
t i p o II mues t r a el a s cens o d e ST s u p er i o r a 2 m m " en
s i l l a d e m o n t a r " y el t i p o I I I n o a l c a n z a l os 2 m m
(es t os d o s p a t r o nes n o s o n di agns t i cos ). A n t e p a -
ci ent es c o n ECG " d u d o s o s " se p u ed e r ea l i z a r u n t es t
f ar macol gi co c o n f l ec a i n i d a o a j m a l i n a u o t r o f r-
m a c o i n h i b i d o r d el s o d i o pa r a f o r z a r l a apar i ci n del
pat r n t i p o I en l os r ea l m en t e a f ect a d o s (Fi gur a 8 2 ) .
V2
V2
ECG basal tipo III ECG tipo I tras flecainida
V3
V3
Figura 82. Efecto sobre el ECG de la infusin de flecainida en un paciente
con sndrome de Brugada y ECG basal no diagnstico
94
Taquicardia ventricular polimorfa
catecolaminrgica
t r a t a m i en t o es l a a t r o p i n a p o r v a i n t r a v en o s a (al t a q u i c a r d i z a r el n o d o
s i nus al " o c u l t a " el RI VA ).
Se p r o d u c e p o r m u t a c i o n e s en el g en d el r ec ep t o r d e r y a n o d i n a (RyR2 ),
pr ot e na c o n a c t i v i d a d d e t r a n s p o r t e d e c a l c i o d es d e el r et cul o s ar co-
pl s mi co. A p a r ec en ep i s o d i o s d e T V p o l i m o r f a d es en c a d en a d o s c o n el
ej er c i c i o o el est rs. La T V b i d i r e c c i o n a l t amb i n es car act er s t i ca d e
es t e s ndr ome. Los p - b l o q u ea n t es p u e d e n ser ef i caces , a u n q u e g en er a l -
m en t e es p r ec i s o el i m p l a n t e d e u n D A I .
8.1 2. Otras arritmias ventriculares
F/ uffer y fibrilacin ventricular (FV)
Est e t i p o d e a r r i t mi a s p r o d u c e n pr di da i n m e d i a t a d e c o n s c i en c i a y, si
n o se t r a t a n r pi dament e, l a m u e r t e (Fi gur a 8 3 ) .
La ca us a ms f r ec u en t e es l a i s q u em i a car d aca, b i en d u r a n t e l a f as e
a g u d a (FV p r i m a r i a ) , b i en p o r degener aci n d e u n a T V m o n o m o r f a s os -
t en i d a en u n p a c i en t e c o n i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d o p r ev i o . O t r a s
caus as s o n el SQ T L , el s ndr ome d e Br u g a d a , l a h i p o x e m i a , l a FA p r e-
ex c i t a d a , a c c i d en t es el ct r i cos , et c.
RIVA (ritmo idioventricular acelerado)
Es u n r i t m o v en t r i c u l a r p er o n o p o r r een t r a d a , s i n o c o m o ex pr es i n d e
i r r i t a b i l i d a d mi o cr di ca c o n apar i ci n d e a u t o m a t i s m o ect pi co, c u y a
f r ec u en c i a s uel e o s c i l a r en t r e 6 0 y 1 2 0 I p m . G e n e r a l m e n t e o c u r r e en
el s en o d e u n I A M , s i en d o f r e c u e n t e m e n t e u n s i g n o d e r eper f us i n.
Suel e ser t r a n s i t o r i o , y es e x c e p c i o n a l q u e p r o d u z c a s nt omas i m p o r -
t ant es o a l t er a c i o n es h emo d i nmi ca s , p o r l o q u e n o s uel e p r eci s a r t r a -
t a m i e n t o ( MI R 9 8 - 9 9 F, 5 3 ) . Si p r o d u c e i n es t a b i l i d a d h emo d i nmi ca , el
La FV p r i m a r i a d u r a n t e l a f as e a g u d a d el I A M t r a d i c i o n a l m e n t e se h a
c o n s i d er a d o q u e n o e m p e o r a el pr ons t i co a l ar go p l a z o , pues el r i es go
d e r ec u r r en c i a es es cas o si n o h a y o t r o s ep i s o d i o s d e i s q u em i a . N o o b s -
t a nt e, ex i s t en dat o s q u e l a r el a c i o n a n c o n u n a m a y o r m o r t a l i d a d a c o r t o
p l a z o , p er o n o p o r l a a r r i t m i a en s ( s i emp r e q u e ex i s t a l a p o s i b i l i d a d d e
des f i b r i l aci n p r ec o z y r eani maci n c a r d i o p u l m o n a r ) , s i no p o r a c o n -
t ecer c o n ms f r ec u en c i a en p a ci ent es c o n i nf ar t o s ms ex t ens o s , c o n
m a y o r di s f unci n v en t r i c u l a r y af ect aci n h emo d i nmi ca y c o n m e n o r
ef i ca ci a en l a t er a p i a d e r eper f us i n. Si a p a r ec e t ar d ament e t r as u n I A M ,
s i m p l i c a m a l pr ons t i co a l a r go p l a z o . En el r es t o d e caus as , l a r ec i d i v a
es f r ec u en t e y se d eb e p l a nt ea r u n t r a t a m i en t o et i ol gi co d ef i n i t i v o o el
i m p l a n t e d e u n d es f i b r i l a d o r , si es t o n o es p o s i b l e.
H
Figura 83. ECG de 12 derivaciones de una fibrilacin ventricular. En la tira de ri tmo (cuadro inferior) se aprecia la recuperacin del ritmo sinusal tras una descarga
del desfibrilador automtico que tena implantado el paciente
9 5
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8 .
a
edi ci n
CAUSAS CARDACAS (90
CARDIOPATA ISQUMICA
(aguda o crnica) presente
en el 80 %de los casos
CARDIOMIOPATAS 1 0 %
(hipertrfica >dilatada)
OTRAS: WPW, canalopata:
TEP, diseccin de aorta
CAUSAS NO CARDIACAS (10
Accidentes cerebrovasculares
Alteraciones graves del SN autno
Reflejos parasimpticos intensos
NOTA: las situaciones agudas
pueden desestabilizar
un cuadro estructural
subyacente: isquemia aguda;
hipopotasemia, hipoxemia,
acidosis; latidos ventriculares
prematuros; digitlicos
y antarrtmicos

En lactantes se ha sugerido
la alteracin en el mecanismo de control
de la respiracin (sndrome de muerte
bita del lactante)
sbita
ALTERACIONES DEL RITMO CARDIACO
Ms frecuente: fibrilacin ventricular
(precedida o no de TV)
Menos frecuente: asistolia
y disociacin electromecnica
Tto: desfibrilacin + RCP
PARADA CARDIACA
uL - Tto: RCP +
+ adrenalh adrenalina +
atropina, etc.
Tto: RCP
MUERTE
Figura 84. Principales causas de muerte sbita
Muerte sbitacardaca
La m u er t e s b i t a d ef i n e l a p a r a d a c a r d i o r r es p i r a t o r i a
q u e a c o n t ec e en l a p r i m e r a h o r a d e evo l uci n d e l os
s nt omas d e l a e n f e r m e d a d . La ca us a ms f r ec u en t e es
l a car di opat a i s q umi ca, p r i n c i p a l m e n t e l a T V m o n o -
m o r f a en p a c i en t es c o n I A M a n t i g u o q u e d eg en er a en
FV. A s i m i s m o , es f r ec u en t e l a FV " d i r e c t a " d u r a n t e l os
ep i s o d i o s d e i s q u em i a . O t r a s en f er m ed a d es i m p o r t a n -
t es c o m o ca us a d e m u e r t e s b i t a s o n l as m i o c a r d i o p a -
t as d i l a t a d a e h i per t r f i ca (st a se h a c o n s i d e r a d o l a
ca us a ms f r ec u en t e d e m u e r t e s b i t a en d ep o r t i s t a s
d e co mp et i ci n, a u n q u e en Eur o p a ex i s t en d a t o s q u e
s ug i er en q u e l a d i s p l a s i a d e vent r cul o d e r e c h o p u e d e
s er , al m en o s , t a n i m p o r t a n t e o ms q u e l a h i per t r f i ca),
l a car di omi opat a ar r i t mogni ca d e vent r cul o d er ec h o ,
l as canal opat as o el s ndr o me d e WP W. En l a Fi gur a 8 4
se r ep r es en t a n l as p r i n c i p a l es caus as d e m u e r t e s b i t a
en n u es t r o m e d i o .
El t r a t a m i en t o d e l a m u e r t e s b i t a es l a r eani maci n
c a r d i o p u l m o n a r i n m ed i a t a . C u a n d o es d e o r i g en ca r -
d a co (l a mayor a), c a d a v ez ex i s t en ms d a t o s q u e
i n d i c a n q u e se d eb e p r i o r i z a r l as m a n i o b r a s d e c o m -
pr es i n t or ci ca y el a c c es o a l a des f i b r i l aci n p r ec o z
s o b r e ot r as m ed i d a s t er aput i cas ( i n c l u i d a l a r es p i r a -
ci n b o c a a b o c a ) d u r a n t e l a r eani maci n c a r d i o p u l -
m o n a r b s i ca. La h i p o t e r m i a t er aput i ca p u e d e m ej o r a r
el pr ons t i co c er eb r a l d e l os p a c i en t es r ea n i m a d o s t r as
u n a m u er t e s b i t a.
El D A I es u n a h er r a m i en t a m u y t i l pa r a l a pr evenci n
d e m u er t e s b i t a ar r t mi ca, c u y a s i n d i c a c i o n es a ct ua l es
se r ec o g en en l a T a b l a 3 1 (MI R 0 7 - 0 8 , 3 2 ) .
SITUACIN CLNICA
Prevencin secundaria
Muerte sbita recuperada TV o FV documentada debida a causas no reversibles
Prevencin secundaria
TVMS (monomorfa sostenida) TVMS con compromiso hemodinmico o en pacientes con disfuncin ventricular (FEVI < 40 %)
TVNS (no sostenida)
TVNS en pacientes con disfuncin ventricular de origen isqumico (FEVI < 40 %) en los que se induce
TVMS o FV en el estudio electrofisiolgico
Prevencin primaria Disfuncin de VI postinfarto Considerar DAI para prevencin primaria si FE < 3 0 %al menos 40 das despus del IAM
Insuficiencia cardaca sistolica
Considerar DAI en pacientes con FE < 3 5 %y clase funcional ll- lll de la NYHA a pesar de tratamiento ptimo
Considerar DAI- resincronizador si FEVI < 3 5%, BRI, asincrona y CF lll- IV
Canalopatas
Sntomas (sncope o muerte sbita recuperada)
En el QT largo congnito si hay sncopes a pesar de p- bloqueantes
Situaciones especiales
Cardiomiopata hipertrfica Varios factores de riesgo de muerte sbita (vase captulo correspondiente)
Cardiomiopata dilatada Sncope, TV sostenida o muerte sbita recuperada
Tabla 3 1 . Indicaciones para la implantacin de un desfibrilador automtico
9 6
r
Casos clnicos
Una mujer de 68 aos, con antecedentes de ACVA isqumico derecho, cardiopata
isqumica (angina crnica estable), hipertensin arterial bien controlada y diabetes
mellitus tipo 2, consulta por un episodio de AIT (ataque isqumico transitorio). En la
tomografa axial computarizada no se observan cambios en la imagen cerebral previa
y en el electrocardiograma se confirma la existencia de una fibrilacin auricular, con
respuesta ventricular normal, cuya reversin a ritmo sinusal, tanto elctrica como
farmacolgica, haba fracasado previamente. En la ecografa se observa la existencia
de una aurcula izquierda aumentada de tamao. Los das antes del ltimo episodio
segua tratamiento con aspirina (T 50 mg diarios). Cul sera su consejo teraputico?
1) Iniciara tratamiento con acenocumarol como terapia inicial o tras el empleo de
heparina de bajo peso molecular.
2) Sustituira la aspirina por clopidogrel.
3) Aadira clopidogrel a la aspirina.
4) Duplicara la dosis de aspirina.
5) Antes de retirar la aspirina intentara una nueva reversin farmacolgica.
MIR 05- 06, 1 20 ; RC: 1
Un paciente con estenosis mitral reumtica de larga evolucin entra sbitamente en
fibrilacin auricular. Cul de estos signos exploratorios NO estar presente?
1) Primer tono fuerte.
2) Segundo tono ampliamente desdoblado.
3) Soplo diastlico de llenado.
4) Chasquido de apertura.
5) Onda a en el pulso venoso yugular.
MIR 01- 02, 36; RC: 5
Mujer de 32 aos que consulta por haber comenzado una hora antes con palpitacio-
nes. Se realiza un ECG que muestra taquicardia regular de QRS estrecho a 180 Ipm.
Al aplicar masaje en el seno carotdeo se produce una disminucin repentina de la
frecuencia ventricular causada por la terminacin de la taquicardia. Qu tipo de
arritmia padece esta paciente, con ms probabilidad?
1) Taquicardia sinusal.
2) Fibrilacin auricular.
3) Taquicardia ventricular.
4) Taquicardia por reentrada de nodo AV.
5) Taquicardia auricular con bloqueo.
MIR 00- 01 F, 44; RC: 4
Una mujer de 70 aos, sin antecedentes de inters, presenta palpitaciones de dos
semanas de evolucin, sin ningn otro sntoma. En el ECG se constata la existencia
de una fibrilacin auricular con una respuesta ventricular de 95-110 Ipm. La ecocar-
diografa muestra una aurcula izquierda de 35 mm con vlvula mitral normal. Qu
actitud debe adoptar?
1) Cardioversin elctrica inmediata y anticoagulacin posterior durante dos semanas.
2) Cardioversin elctrica inmediata y antiagregacin posterior.
3) Frenar la frecuencia ventricular, ms anticoagulacin durante dos semanas; car-
dioversin y anticoagulacin posterior durante dos semanas, si la cardioversin
tuvo xito.
4) Frenar la frecuencia ventricular ms antiagregacin durante dos semanas; cardio-
versin y antiagregacin posterior.
5) Frenar la frecuencia ventricular sin intentar cardioversin y anticoagulacin crnica.
MIR 97- 98, 1 1 5; RC: 3
Qu pauta de manejo sera ms aconsejable seguir en un paciente con estenosis
mitral y fibrilacin auricular aparecida hace tres semanas?
1) Digital y diurticos.
2) Anticoagulantes y diurticos.
3) Cardioversin y anticoagulacin.
4) Cardioversin y digitalizacin.
5) Valvuloplastia y anticoagulacin.
RC: 3
Una paciente hipertensa y diabtica de 66 aos es evaluada por sensacin de astenia
de varios das de evolucin. Recibe tratamiento crnico con enalapril, atenolol y
simvastatina. En la exploracin fsica se aprecia una intensidad variable del primer
ruido y ausencia de signos de insuficiencia cardaca.
Tras analizar el ECG realizado (vase Imagen adjunta) seale la respuesta incorrecta
respecto a la exploracin fsica de esta paciente.
1) Probablemente tenga cuarto ruido por fallo diastlico asociado a la HTA.
2) Debe existir ausencia de onda a en el pulso venoso yugular.
3) El pulso arterial ser irregular.
4) El seno x del pulso yugular debe estar aplanado.
5) Puede existir un soplo sistlico eyectivo en foco artico.
RC: 1
Respecto al manejo de esta paciente, seale la afirmacin incorrecta:
1) Dada la presencia de HTA y diabetes, est indicada la anticoagulacin oral para
conseguir un INR 2- 3.
2) Probablemente el atenolol que empleaba para tratar su HTA ha ayudado a mante-
ner un buen control de la respuesta ventricular.
3) Una vez descartada la presencia de isquemia, cardiopata estructural o hipertrofia
ventricular importante, la flecainida es una opcin de tratamiento para intentar
recuperar el ritmo sinusal.
4) Con la historia clnica que se expone, puede procederse a la cardioversin elctri-
ca inmediatamente sin problemas.
5) La cardioversin elctrica ser ms eficaz que la farmacolgica para recuperar el
ritmo sinusal.
RC: 4
9 7
L
Orientacin
MIR
09.
CARDIOPATA ISQUMICA.
GENERALIDADES
En este tema es recomendable
centrarse en conocer bien
la anatoma coronaria, los
efectos de la isquemia sobre
el miocardio y el correcto
manejo en prevencin
primaria y secundaria
de los factores de riesgo
cardiovasculares. Por ltimo,
se debe tener una idea
respecto al manejo del riesgo
cardiovascular perioperatorio.
Aspectos esenciales
La aterosclerosis coronaria es un proceso en el que participan la disfuncin endotelial y la inflamacin
crnica de la pared arterial. Episodios de trombosis ns itu sobre una placa de ateroma son los habituales
responsables de los sndromes coronarios agudos.
["2") Las enfermedades cardiovasculares (cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arte-
rial perifrica) son la pri nci pal causa de muerte en los pases industrializ ados.
r j j Los factores de riesgo cardiovascular clsicos son la hipercolesterolemia, el tabaquismo, la hipertensin arte-
rial (HTA), la diabetes mellitus (DM) y los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz .
[4") El adecuado tratamiento y control de los factores de riesgo cardiovascular a nivel pobl aci onal es la medida
ms eficaz para di smi nui r la carga de morbi mortal i dad que producen las enfermedades cardiovasculares.
(~5~) Los niveles elevados de protena C reactiva son un marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular.
[5") En fumadores que abandonan el hbito tabquico, en unos tres aos el exceso de riesgo cardiovascular
desaparece. En los pacientes fumadores con infarto que abandonan el tabaco, el riesgo de sufrir uno nuevo
desciende a la mitad al ao de la suspensin.
["7"] En prevencin secundaria (pacientes con enfermedad cardiovascular establecida), como regla general la pre-
sin arterial debe ser menor a 1 30 / 80 mmHg, la hemoglobina glucosilada menor al 7 %y el LDL colesterol
menor de 1 0 0 mg/ dl (70 mg/ dl en casos de riesgo alto).
f~8~| La terapia sustitutiva con estrgenos puede aumentar el riesgo de eventos coronarios y algunas neoplasias.
En el caso del raloxifeno, el efecto a nivel cardiovascular parece ser neutro. En la actualidad no est indicada
esa terapia para di smi nui r los episodios cardiovasculares.
["g~| El mi ocardi o viable se define como aqul que, aunque no se contrae, mantiene la integridad celular y puede
volver a hacerlo si se consigue la reperfusin eficaz del tej i do. Incluye el mi ocardi o hibernado y el mi ocardi o
aturdido.
[TfJ| El mi ocardi o hibernado es viable, pero no se contrae o lo hace escasamente pues est sometido a isquemia
grave crnica, de modo que se acopla la contracti l i dad al escaso nivel de fl uj o sanguneo que recibe.
fJJJ El mi ocardi o hibernado se puede detectar mediante ecocardiografa de estrs con dobutami na en dosis bajas,
estudios gammagrficos con talio o tecnecio o mediante tomografa de emisin de positones.
(TJ) En la evaluacin preoperatoria del riesgo cardiovascular se deben considerar las caractersticas de la ciruga,
los antecedentes del paciente y la situacin clnica en el momento de la ciruga.
131 La ciruga vascular y la artica son las que asocian un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias car-
diovasculares.
r j j f j El electrocardiograma preoperatorio es parte fundamental de la evaluacin de riesgo en la gran mayora de
casos.
(T5] Ante situaciones inestables, desde el punto de vista cardiovascular parece raz onable proceder a su estudio y
estabilizacin previos a la ciruga, siempre que la situacin lo permita.
[TQ~ Se evaluar detenidamente el riesgo de sangrado para determinar si suspender la antiagregacin crnica con
vistas a la ciruga, pues la suspensin mul ti pl i ca por tres el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
[T7] En pacientes crnicamente anticoagulados, el balance entre riesgo tromboemblico y hemorrgico determi -
nar si proceder a simplemente suspender la anticoagulacin o emplear como "puente" heparina sdica o
de baj o peso molecular.
| l 8 Los B- bloqueantes, incluso en ausencia de indicacin clnica, empleados gradualmente desde 7 a 30 das an-
tes de la ciruga de alto o medi o riesgo, disminuyen las complicaciones perioperatorias. Las estatinas tambin
parecen recomendables en esa situacin.
( 3 Pr egun tas
- MIR 08- 09, 71
- MIR 05- 06, 140
- MIR 04- 05, 220
- MIR 03- 04, 20 6
- MIR 99-OOF, 202
- MIR 98- 99F, 51 , 21
Las en f er m ed a d es c a r d i o v a s c u l a r es c o n s t i t u y en l a p r i m e r a ca us a d e m u er t e en t o d o el m u n d o . En l os pa s es
d es a r r o l l a d o s se h a p r o d u c i d o u n c a m b i o en l as caus as d e m o r t a l i d a d , o c u p a n d o u n p a p el r el ev a n t e l as enf er -
m ed a d es cr ni cas n o m o r t a l es , d e b i d o al e n v e j e c i m i e n t o d e l a po b l aci n y al a u m e n t o d e l a p r ev a l en c i a d e l os
f a ct o r es d e r i es go c a r d i o v a s c u l a r .
9 8
En Es paa, es t as e n f e r m e d a d e s t a mb i n s o n l a ca us a ms
f r ec u en t e d e m u e r t e (el 4 5 %) , mani f es t ndos e cl ni ca -
m e n t e c o m o car di opat a i s q umi ca ( q u e es el i n d i c a d o r
ms f i a b l e d e a r t er i o s c l er o s i s p o b l a c i o n a l ) , a c c i d e n t e ce-
r eb r o v a s c u l a r y ar t er i opat a per i f r i ca. En l a ma yo r a d e
pa s es d es a r r o l l a d o s se h a p r o d u c i d o u n d es c en s o d e l a
m o r t a l i d a d p o r e n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u l a r es en l os l -
t i m o s 2 0 - 3 0 aos ; en Es paa, el n mer o d e m u er t es p o r
car di opat a i s q umi ca (Cl ) h a d e s c e n d i d o en l os l t i mos
ao s , t r as u n f u er t e i n c r e m e n t o o c u r r i d o en l os s et ent a .
A u n as , l a car di opat a i s q umi ca s u p o n e h as t a u n t e r c i o
d e l as m u er t es p r em a t u r a s (l as q u e se p r o d u c e n en m e n o -
res d e 6 5 aos ).
9. 1 . Recuerdo anatmico
El m i o c a r d i o r ec i b e s angr e a r t er i a l a t r avs d e d o s ar t er i as
c o r o n a r i a s q u e s al en d e l a a r t er i a a o r t a p o c o des pus d e s u
n a c i m i e n t o (Fi gur a 8 5 ) .
C oronari a i z qui erda (Cl ). N a c e del s en o d e Va l s a l v a i z -
q u i e r d o y se b i f u r c a en d o s r a ma s t r as u n r ec o r r i d o c o r t o
(0 , 5 - 2 c m ) ent r e l a aur cul a i z q u i er d a y l a ar t er i a p u l m o -
nar . I r r i ga l a por ci n a n t er i o r d el t a b i q u e i n t er v en t r i c u l a r
y l a car a a n t er i o r y l at er al d el vent r cul o i z q u i er d o .
- Des c endente anteri or (DA). Reco r r e el s u r c o i nt er -
v en t r i c u l a r a n t er i o r , r o d e a n d o l a p u n t a del co r a z n.
Ra ma s q u e e m i t e :
> Sept al es , q u e p en et r a n en el t a b i q u e.
> Di a g o n a l es , q u e se d i r i g en a l a p a r ed v en t r i c u l a r a n t er i o r y
l at er al .
- Ci rcunfl ej a (Cx). Recor r e el s ur co a u r i c u l o v en t r i c u l a r i z q u i er d o .
Ra ma s q u e e m i t e :
> A u r i c u l a r es : a s c i en d en a l a aur cul a i z q u i er d a .
> Ma r g i n a l es o b t us a s : v a n a l a p a r ed l i b r e d el vent r cul o i z -
q u i e r d o l at er al y p o s t er i o r .
C oron ari a derec ha (C D). Di s c u r r e en t r e l a ar t er i a p u l m o n a r y l a a u -
r cul a d er ec h a , pas a al s u r c o a t r i o v en t r i c u l a r d er ec h o . I r r i ga l a ca r a
i n f er i o r d el vent r cul o i z q u i e r d o , el vent r cul o d e r e c h o y l a por ci n
p o s t er i o r del t a b i q u e i n t er v en t r i c u l a r y l a p a r t e v ec i n a d e l a p a r ed
p o s t er i o r del vent r cul o i z q u i e r d o (es t o l t i mo d e p e n d e d e l as v a r i e-
d a d es anat mi cas d e l as c o r o n a r i a s , c u a n t o ms d es a r r o l l a d a est l a
c o r o n a r i a d er ec h a , ms ma s a v en t r i c u l a r i z q u i er d a i r r i ga).
Sus r a ma s s o n :
- Margi nal es agudas: d i s c u r r en p o r l a p a r ed d el vent r cul o d er e-
c h o .
- Des c endente o i nterventri cul ar posteri or: a l o l ar go d el s u r c o i n -
t er v en t r i c u l a r po s t er i o r . Esta es l a ar t er i a q u e d a l ugar al c o n c e p t o
d e d o m i n a n c i a . En u n 7 5 % d e i n d i v i d u o s es r a m a d e l a C D ( d o -
m i n a n c i a d er ech a ) y en el r es t o d e l a Cx ( d o m i n a n c i a i z q u i er d a ) .
I r r i gaci n d el s i s t ema d e c o n d u c c i n car d aco :
> N o d o s i n u s a l : est i r r i g a d o en u n 5 5 % d e l os cas os p o r l a C D ,
y p o r l a C x en u n 4 5 %.
> N o d o A V : i r r i g a d o g e n e r a l m e n t e p o r l a C D ( 9 0 %) ; en el r es t o
p o r l a Cx .
> H a z d e H i s : p o r l a D A .
El d r en a j e v en o s o d el m i o c a r d i o se l l eva a c a b o a t r avs d e l as vena s
c o r o n a r i a s , q u e es t n d i s t r i b u i d a s en d o s s i s t emas :
Aorta
Arteria coronaria
Arteria coronaria
izquierda
derecha
Arteria circunfleja
Arteria
descendente
anterior
Cara anterior, septo y cara lateral
Has de His
Cara
posterior,
laterale
nferior
55% Nodo sinusal - 45%
90 % Nodo AV 1 0 %
Figura 85. Vascularizacin cardaca
Seno c oronari o: r ec o g e l a m a y o r p a r t e d el d r en a j e v en o s o d el l a d o
i z q u i e r d o , a t r avs d e v ena s q u e t i en en u n r ec o r r i d o p a r ec i d o al d e
l as ar t er i as c o r o n a r i a s . Estas v ena s c o n f l u y e n en el s eno c o r o n a r i o ,
q u e es u n g r a n t r o n c o v en o s o s i t u a d o en el s u r c o a u r i c u l o v e n t r i c u -
l ar p o s t er i o r i z q u i e r d o y q u e d e s e m b o c a en l a A D b a j a , c er c a d el
a n i l l o t r i cus p deo.
Ori f i c i os i ndependi entes del seno c oronari o: r ec o g en s angr e del
vent r cul o d er ec h o , d e s e m b o c a n d o d i r e c t a m e n t e en l a A D (venas
d e T eb es i o ) .
9.2. Definicin
de cardiopata isqumica
El c o n c e p t o d e ca r di o pa t a i s q u mi c a i n c l u y e l as a l t e r a c i o n e s
q u e t i e n e n l u g a r en el m i o c a r d i o d e b i d o a u n d e s e q u i l i b r i o en t r e
el a p o r t e d e o x g en o y l a d e m a n d a d el m i s m o , en d e t r i m e n t o d e
a q u l . P u ed e m a n i f es t a r s e d e d i v er s a s f o r m a s s egn se m u e s t r a en
l a T a b l a 3 2 .
CARDIOPATA ISQUMICA
Sndromes coronarios
crnicos
Angina crnica estable
Angina microvascular (sndrome X)
Isquemia silente
Sndromes coronarios
agudos
Con ascenso persistente del ST: infarto agudo de
miocardio transmural (con onda Q)
Sin ascenso persistente del ST: infarto
subendocrdico (sin onda Q), microinfarto, angina
inestable, angina de Prinzmetal
Insuficiencia cardaca
Arritmias ventriculares y muerte sbita
Tabla 32. Formas clnicas de presentacin de la cardiopata isqumica
9 9
a
edi ci n
9.3. Etiologa
Ateroscl erosi s de las arteri as epi crdi cas: es l a caus a ms f r ec u en t e.
Otr as c aus as :
- A l t er a c i o n es d e l a mi cr o ci r cul a ci n c o r o n a r i a ( a n g i n a m i c r o v a s -
c u l a r o s ndr ome X), di s f unci n en d o t el i a l , et c.
- Es pa s mo c o r o n a r i o ( a n g i n a v a r i a n t e, vas oes ps t i ca o d e Pr i nz -
met a l ) : g en er a l m en t e o c u r r e en z o n a s c er c a n a s a peq ueas p l a -
cas d e a t er o m a , p er o t amb i n p u e d e n p r o d u c i r s e p o r co ca na,
e r g o t a m i n a u o t r o s v a s o c o n s t r i c t o r es .
- E m b o l i a s c o r o n a r i a s , a n eu r i s m a s d e l a a o r t a a s c en d en t e c u a n d o
se d i s ec a n p r o x i m a l m e n t e , o a l t er a c i o n es congni t as d e l a a n a -
t om a c o r o n a r i a .
- A u m e n t o d e l as d e m a n d a s p o r h i p er t r o f i a mi o cr di ca: c a r d i o p a -
t a h i p er t en s i v a , es t enos i s ar t i ca, mi ocar di opat a h i per t r f i ca, o
p o r t a q u i c a r d i a s .
- Di s mi n u c i n d el a p o r t e d e ox geno p o r a n e m i a o el ev a c i o n es
i m p o r t a n t es d e l a c a r b o x i h e m o g l o b i n e m i a , et c.
9.4. Estadios de la aterosclerosis
coronaria
La p a r ed ar t er i al c o n s t a d e u n a s er i e d e ca p a s d e d i f er en t e co mp o s i ci n
y es t r u c t u r a (Fi gur a 8 6 ) .
CAPA MEDIA
Lmina
elstica
CAPA INTIMA
Tejido conjuntivo
subendotelial
Clulas
musculares
f
CAPA ADVENTICIA
Fibroblasto Mastocito Nervio Vasavasorum
Clulas endoteliales
Figura 86. Estructura histolgica de la pared de una arteria coronaria
La a t er o t r o m b o s i s es u n a e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a cr ni ca q u e se i n i c i a
c o n l a dis fu ndn del endo tel io , f en men o q u e f a c i l i t a el p a s o d el c o -
l es t er ol L DL al es p a c i o s u b en d o t el i a l , q u e se o x i d a y es t er i f i ca y t r at a d e
s er f a g o c i t a d o p o r macr f agos r ec l u t a d o s d es d e el t o r r en t e s angu neo,
p er o q u e al n o p o d er d i g er i r l o c o m p l e t a m e n t e se t r a n s f o r m a n en c l u -
l as es p u m o s a s q u e a c a b a n i n i c i a n d o s u a p o p t o s i s .
La l i b er aci n d e a t o c i n a s at r ae ot r as c l u l as infl amato rias ( m o n o c i t o -
macr f ago y l i nf o ci t o s ) , q u e m u l t i p l i c a n l a l i b er aci n d e c i t o c i n a s q u e,
ent r e o t r o s f enmenos , a u m en t a an ms l a p er m ea b i l i d a d y di s f unci n
en d o t el i a l . Las cl ul as d e ms cul o l i s o m i g r a n h a ci a el es p a c i o s u b en -
d o t el i a l y s i nt et i z a n col geno, q u e t r at a d e es t a b i l i z a r l a p l a c a d e a t er o -
m a c r ec i en t e c o n m a y o r o m e n o r ef i ca ci a , pues l as cl ul as i n f l a ma t o r i a s
f a b r i c a n en z i m a s q u e d eg r a d a n l a m a t r i z (met al o pr o t eas as ) y t i en d en a
i nes t a b i l i z a r l a . A s se f o r m a l a p l a c a d e a t er o ma , c o n u n ncl eo l i p di co
(c o re) f o r m a d o p o r es t er es d e L DL co l es t er o l q u e i n c l u s o a veces cr i s t a l i -
z a, r o d ea d o d e cl ul as i n f l a ma t o r i a s , ms cul o l i s o y col geno en d i f er en -
t es p r o p o r c i o n es , ex i s t i en d o pl acas v u l n er a b l es (al t o c o n t e n i d o l i p di co e
i n f l a m a t o r i o ) y pl acas es t ab l es (al t o c o n t e n i d o f i b r o s o ) (Fi gur a 8 7 ) .
Endotelio
LDL oxidado
Capa media
Figura 87. Desarrollo del fenmeno aterosclertico
La apar i ci n d e f i s ur as o f r a ct ur a s d e l as pl acas v u l n er a b l es e x p o n e n
el m a t er i a l s u b en d o t el i a l al t o r r en t e s angu neo y es a s eal a c t i v a l as
p l a q u et a s , q u e se a d h i er en y se a g r eg a n y p o n e n en m a r c h a l a ca s ca d a
d e l a co a gul a ci n, p r o d u c i e n d o l a t r o m b o s i s d e l a p l a c a d e a t er o m a
q u e o r i g i n a l os s ndr omes c o r o n a r i o s a g u d o s (SCA ), d e m o d o q u e si l a
ocl us i n es c o m p l e t a se p r o d u c e u n SCA c o n a s cens o per s i s t ent e d el
s eg m en t o ST en el ECG ( q u e o r i g i n a u n i n f a r t o t r a n s m u r a l ) , y si es s u-
b o c l u s i v a se o r i g i n a u n SCA s i n a s cens o d el ST ( c o n di s t i nt a s v a r i a nt es ,
d es d e el i n f a r t o s ub endo cr di co h as t a l a a n g i n a i nes t ab l e) (Fi gur a 8 8 ) .
C l s i c a m en t e se h a n d e s c r i t o d i v er s a s f as es en l a f o r m a c i n d e l as
p l a c a s d e a t e r o m a :
Pr ol i f er aci n d e l a cl ul a m u s c u l a r l i s a.
Pl aca peq uea, p er o c o n g r a n c o n t e n i d o en gr as a. Es u n a p l a c a m u y
v u l n er a b l e, q u e p u ed e f ci l ment e s uf r i r u n a f i s ur a y p r o v o c a r u n a
t r o m b o s i s c o r o n a r i a , c o n l a c o n s i g u i en t e apar i ci n d e u n s ndr ome
c o r o n a r i o a g u d o .
Rot ur a d e l a pl a ca , q u e se s i gue de l a f or maci n d e u n t r o m b o q u e n o
es o c l u s i v o , p er o q u e p r o d u c e u n c r ec i m i en t o r pi do d e l a pl a ca .
Ro t ur a d e l a p l a c a , s eg u i d a d e l a f o r maci n d e u n t r o m b o o c l u s i v o
y c o n s e c u e n t e m e n t e d e u n s ndr ome c o r o n a r i o a g u d o ( I A M, a n g i n a
i nes t a b l e o m u e r t e s b i t a).
Pl aca q u e h a c r ec i d o l ent a ment e a l o l ar go del t i em p o , q u e est m u y
a v a n z a d a y q u e f i n a l m en t e se o c l u y e p o r u n t r o m b o . Pues t o q u e el
c r ec i m i en t o d e l a pl a ca h a s i d o m u y l ent o , h a d a d o t i e m p o a q u e se
des ar r o l l e ci r cul aci n co l a t er a l , q u e i r r i ga el m i o c a r d i o d ep en d i en t e d e
l a ar t er i a es t enos ada y, po r l o t a nt o , c u a n d o sta se o c l u y e t o t a l men t e,
i ncl us o p u ed e n o t ener l ugar n i n g u n a al t er aci n cl ni ca, s i en d o u n p r o -
ces o s i l ent e. N o o b s t ant e, si l as col at er al es n o s o n s uf i ci ent es es t e f e-
n meno p u ed e o r i gi na r u n SCA s i n as cens o del ST (car act er s t i cament e
i nf ar t o s ub endocr di co). El r i es go d e q u e una pl a ca se c o m p l i q u e , en
gener a l , es m a y o r c u a n t o ms g r a n d e es sta, a u n q u e t amb i n d ep en d e
d e ot r os f act or es q u e se i n d i c a n en l a T a b l a 3 3 .
1 0 0
Figura 88. Fisiopatologa de los sndromes coronarios agudos
ESTRUCTURALES
Grosor del recubrimiento fibroso
Tamao del ncleo lipdico
Grado de estenosis de la luz del vaso
Expansin (crecimiento excntrico): remodelado
positivo
Contenido de colgeno en relacin con el de lpidos
(estabilidad mecnica)
Grado de calcificacin y patrn del mismo
(difuso versuscalcificacin nodular)
MARCADORES
DE ACTIVIDAD
O FUNCIN
Inflamacin en la placa (clulas inflamatorias
y actividad que presentan)
Disfuncin endotelial
Estrs oxidativo
Tasa de apoptosis celular en la placa
Neovascularizacin y hemorragia intraplaca
Presencia de metaloproteinasas en la matriz de la placa
Antgenos de microorganismos (C. pneumoniae,
herpes virus, etc.)
Tabla 33. Marcadores de vulnerabilidad
de las placas de ateroma
N o o b s t a n t e, d a d o q u e el nmer o d e pl a ca s peq ueas es m u c h o m a y o r
q u e el d e pl acas g r a n d es , s o n l as peq ueas p er o v u l n er a b l es l as q u e
ms f r e c u e n t e m e n t e o c a s i o n a n , en t r mi nos a b s o l u t o s , u n s ndr ome
c o r o n a r i o a g u d o (Fi gur a 8 9 ) .
A m o d o d e a pr o x i ma ci n, c u a n d o u n a p l a c a o c l u y e el 7 0 % d e l a l uz
ar t er i al se p r o d u c e i s q u em i a c o n el es f u er z o , c o n el f r o o c o n el est rs
e m o c i o n a l , p er o n o en r ep o s o . C u a n d o l a es t enos i s s up er a el 8 0 - 9 0 %
i gr a ve o "s ever a ") p u e d e a p a r ec er i s q u em i a en r ep o s o .
Figura 89. Riesgo de complicacin de las placas seg
la estenosis luminal que producen
9.5. Factores de riesgo
para la ateroscl erOSIS ( MI R 0 8 - 0 9 , 7 1 )
N i n g u n a i nt er venci n en el mb i t o d e l a f a r m a c o t er a p i a p u e d e ni s i -
q u i er a i n t en t a r c o m p e t i r en ef i c i en c i a c o n l a mo di f i caci n d e l os h b i -
t os h i gi eni co- di et t i cos y pol t i cas d e p r o mo ci n d e l a s a l u d .
Las p r i n c i p a l es m ed i d a s gener a l es neces ar i as pa r a c o n s eg u i r u n es t a d o
d e s a l u d c a r d i o v a s c u l a r pt i mos en l a po b l aci n g en er a l s o n :
Evi t ar el h b i t o t ab q ui co.
N i v el a d e c u a d o d e a c t i v i d a d f s i ca (al m e n o s 3 0 mi nut os / d a).
Di et a s a l u d a b l e.
Evi t ar el s o b r ep es o .
C o n t r o l a r l a pr es i n ar t er i al en ni vel es i nf er i o r es a 1 4 0 / 9 0 m m H g en
t o d a l a po b l a ci n.
Co l es t er o l t o t a l i n f er i o r a 2 0 0 mg/ d l en t o d a l a po b l a ci n.
D e n t r o d e l as en f er m ed a d es c a r d i o v a s c u l a r es se e n m a r c a n l a c a r d i o -
pat a i s q umi ca, l a e n f e r m e d a d c er eb r o v a s c u l a r y l a e n f e r m e d a d a r t e-
r i al per i f r i ca. El p r i n c i p a l m a r c a d o r d e r i es g o p a r a l as e n f e r m e d a d e s
c a r d i o v a s c u l a r es es l a e d a d . O t r o m a r c a d o r i m p o r t a n t e es el s ex o
m a s c u l i n o . So b r e es t os d o s f a c t o r es n o es p o s i b l e ni ngn t i p o d e
a c c i n , es t o es , s o n f a c t o r es d e r i es g o n o m o d i f i c a b l e s . El a u m e n t o
d e l a es p er a n z a d e v i d a es , p o r t a n t o , u n o d e l os e l e m e n t o s q u e h a
i n f l u i d o en el i n c r e m e n t o d e i n c i d e n c i a y p r e v a l e n c i a d e car di o pat a
i s q umi ca en l a p o b l a c i n g en er a l .
So n f a c t o r es d e r i es g o d e car di o pat a i s q umi ca i n d i s c u t i b l e s el t a -
b a q u i s m o , l a h i p e r c o l e s t e r o l e m i a ( c o l es t er o l t o t a l s u p er i o r a 2 0 0 -
2 2 0 m g / d l , c o l es t er o l L DL m a y o r d e 1 6 0 m g / d l , y/ o c o l es t er o l H D L
i n f er i o r a 3 5 m g / d l ) , l a h i per t ens i n a r t er i a l y l a d i a b et es m e l l i t u s
( MI R 0 3 - 0 4 , 2 0 6 ) . El g r o s o r i n t i m a - m ed i a car ot deo a u m e n t a d o , d et er -
m i n a d o m e d i a n t e ecogr af a, es u n i m p o r t a n t e m a r c a d o r del pr ons t i co
c a r d i o v a s c u l a r , si b i en s u e m p l e o c o m o d i a n a t er aput i ca n o est t a n
v a l i d a d o . E s t u d i o s r ec i en t es s o b r e l a e f i c a c i a d e l as d i v er s a s m e d i -
d a s e m p l e a d a s en ca r d i o l o g a p r e v e n t i v a d e m u e s t r a n q u e l a p r e-
1 01
a
edi ci n
v a l e n c i a d e c i f r a s al t as d e c o l e s t e r o l es t d i s m i n u y e n d o d e f o r m a
s i g n i f i c a t i v a y, s i n e m b a r g o , l a d e t a b a q u i s m o o l a d e h i per t ens i n
a r t er i a l n o se m o d i f i c a n s i g n i f i c a t i v a m e n t e y, a d em s , s e a p r e c i a u n
a u m e n t o en l a p r e v a l e n c i a d e d i a b et es , y d e f o r m a d r a mt i c a en l a
d e o b e s i d a d .
Hiperlipidemia
Se o b s er v a u n i n c r e m e n t o d e l os n i v el es d e c o l es t er o l y d e t r i g l i -
cr i do s c o n l a e d a d . El c o l es t er o l s r i co es el p r i n c i p a l p r e d i c t o r
p a r a ca r di o pa t a i s q umi ca en l os v a r o n es d e ed a d es m e d i a s . La
el ev a c i n d el c o l es t er o l L DL se a s o c i a a m a y o r r i es g o d e en f er -
m e d a d c a r d i o v a s c u l a r , h a b i n d o s e d es c r i t o u n a a s o c i a c i n s i m i l a r
p a r a l os d e c o l es t er o l V L D L . El n i v el d e c o l es t er o l H D L s e a s o c i a
i n v e r s a m e n t e al d e s a r r o l l o d e a t er o s c l er o s i s p r e m a t u r a . En el es t u -
d i o d e F r a m i n g h a m , l os n i v el es b a j o s d el H D L f u e r o n u n f a c t o r d e
r i es g o ms p o t e n t e q u e l os n i v el es a l t o s d e c o l es t er o l L DL . Fa ct o r es
q u e e l e v a n el c o l es t er o l H D L s o n el e j e r c i c i o f s i co, l a d i et a h i p o l i -
p e m i a n t e y l as h o r m o n a s s ex u a l es f e m e n i n a s , m i e n t r a s q u e l o d i s -
m i n u y e n l a o b e s i d a d , el s e d e n t a r i s m o y el c o n s u m o d e c i g a r r i l l o s .
Los ci d o s gr a s o s s a t u r a d o s ( q u e s o n m u y a b u n d a n t e s en l as gr as as
a n i m a l es ) p r o d u c e n u n a u m e n t o d el c o l es t er o l L DL , m i e n t r a s q u e
l os c i d o s m o n o i n s a t u r a d o s y p o l i i n s a t u r a d o s c o n d i c i o n a n u n a u -
m e n t o d el H D L . Par a el d es c en s o d e l os n i v el es d e c o l es t er o l L DL s e
d i s p o n e d e d i v er s o s f r ma c o s , en t r e l os q u e d es t a c a n l as es t a t i n a s .
O t r o s s o n el e z e t i m i b e o l as r es i na s , c o m o l a c o l e s t i r a m i n a , si b i e n
es t as l t i mas a c t u a l m e n t e se u t i l i z a n m u y p o c o p o r l a d i f i c u l t a d
p a r a m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d a d o s s us ef ec t o s s e c u n d a r i o s , es p e-
c i a l m e n t e a n i v el c a r d i o v a s c u l a r .
El i n c r e m e n t o d e c o l es t er o l H D L es u n a l nea d e t r a t a m i e n t o en d e -
s a r r o l l o , p u es p u e d e b l o q u e a r l a pr ogr es i n o i n c l u s o p r o d u c i r l a
r egr es i n d e l a c a r g a at er os cl er t i ca. Las es t a t i na s y, s o b r e t o d o , l os
f i b r a t o s ( a go ni s t a s d e r ec ep t o r es a c t i v a d o s p o r p r o l i f e r a d o r e s d e pe-
r o x i s o m a s : PPA Ra , q u e i n c r e m e n t a n l a s nt es i s h ept i ca d e a p o l i -
po pr o t e na A- I, l a pr ot e na q u e f o r m a l as par t cul as H D L ) p u e d e n
p r o d u c i r d i s c r et o s i n c r e m e n t o s d e c o l es t er o l H D L . Ex i s t en d i v er s a s
mo l cu l a s en e s t u d i o q u e l o el ev a n , c o m o el c i d o ni co t ni co o ni a-
c i n a ( q u e p r o d u c e c o n f r e c u e n c i a r u b eo s i s f a c i a l q u e l a h a c e p o c o
t o l e r a d a , p o r l o q u e se i n v es t i g a l a a s o c i a c i n c o n f r ma co s q u e l a
p r e v e n g a n ) . Los i n h i b i d o r e s d e l a pr ot e na d e t r a n s f er en c i a d e es t er es
d e c o l es t er o l (CET P) c o n s t i t u y e n u n o s f r ma co s en l os q u e s e t en an
d ep o s i t a d a s g r a n d es ex p ec t a t i v a s y c u y o m i e m b r o ms e s t u d i a d o es
el t o r c e t r a p i b , q u e a u n q u e el ev a l as H D L , s u e m p l e o se a s o c i a c o n
u n i n c r e m e n t o d e m o r t a l i d a d , p o r l o q u e se es t n i n v e s t i g a n d o o t r a s
mo l c u l a s , o el e m p l e o d e H D L - A p o A - l ex gena g en t i ca men t e m o -
d i f i c a d a p o r v a i n t r a v en o s a ( q u e podr a p r o d u c i r u n a r egr es i n r pi -
d a d e l as p l a c a s at er os cl er t i cas ). A pes a r d e t o d o , c a d a v ez ex i s t en
ms e v i d e n c i a s d e q u e l as par t cul as d e c o l es t er o l H D L , q u e s o n u n a
p o b l a c i n h et er ogna f o r m a d a p o r v a r i o s s u b t i p o s , n o t i e n e n t a n t o
v a l o r c o m o d et er mi n a ci n g l o b a l en p l a s m a , s i n o q u e l a ev a l u a c i n
d e c i er t o s s u b t i p o s p u e d e s er ms ex a c t a a l a h o r a d e d e t e r m i n a r el
r i es g o y d e r ea l i z a r i n t e r v e n c i o n e s t er aput i cas , q u e q ui z deb er a n
i r e n c a m i n a d a s a m o d i f i c a r es pec f i ca ment e l os n i v el es d e c i er t o s
s u b t i p o s .
Por o t r a pa r t e, t amb i n ex i s t en i n d i c i o s d e q u e l os ni vel es el ev a d o s d e
c o l es t er o l H D L en p r es en c i a d e u n e n t o r n o i n f l a m a t o r i o ( d ef i n i d o p o r
ni vel es el ev a d o s d e pr ot e na C r ea ct i va ) p u e d e n a s o ci a r u n ef ec t o pr o a -
t er ogni co, l o q u e ex pl i car a l a i n ef i c a c i a d el t o r c et r a p i b e m p l e a d o en
t o d o s l os p a ci en t es .
Tabaquismo
Es u n p o t en t e f a c t o r d e r i es go d e a t er o s cl er o s i s , c o n s t i t u y e n d o el ms
i m p o r t a n t e d e l os f a ct o r es d e r i es go m o d i f i c a b l es p o r su p r ev a l en c i a y
p o r q u e , c u a n d o se r ed u c e o e l i m i n a , d i s m i n u y e c l a r a m en t e el r i es go
d e d es a r r o l l o d e a t er o s cl er o s i s . Ex i s t e u n r i es go d e Cl t r es o c u a t r o v e-
ces m a y o r en u n var n q u e f u m a u n p a q u et e d e c i g a r r i l l o s al d a c o n
r es p ect o al q u e n o f u m a , h al l ndos e u n a cl a r a r el aci n dos i s - r es pues t a.
Esta r el aci n es m e n o r pa r a l as m u j er es , si b i en el r i es go d e Cl se el ev a
c l a r a m en t e en f u m a d o r a s m a y o r es d e 3 5 aos y q u e t o m a n a n t i c o n -
c ep t i v o s .
De t e r m i n a d o s es t u d i o s d e pr evenci n s ec u n d a r i a d em u es t r a n u n a r e-
d ucci n d e l a m o r t a l i d a d g en er a l d el 2 5 al 5 0 % en s u p er v i v i en t es d e
i n f a r t o d e m i o c a r d i o y m e n o r r i es go d e i n f a r t o r ec u r r en t e si se a b a n d o -
na es t e h b i t o.
Los p a c i en t es q u e r e n u n c i a n a f u m a r m u e s t r a n u n a r pi da d i s m i n u -
ci n d el r i es g o d e C l , p u d i e n d o a l c a n z a r el m i s m o r i es g o q u e l os
n o f u m a d o r e s en u n o s a o s , t r as el a b a n d o n o d el t a b a c o . El t a b a -
q u i s m o n o es u n f a c t o r d e r i es g o p a r a el d e s a r r o l l o d e h i per t ens i n
a r t er i a l .
Se h a n i n t en t a d o ml t i pl es es t r at egi as t a n t o f ar macol gi cas c o m o n o
f ar macol gi cas ( c o m o l a t er a p i a c o n d u c t u a l ) p a r a c o n s eg u i r a u m en t a r
el p o r c en t a j e d e p a c i en t es q u e n o r ec a en en el h b i t o t ab q ui co. El
b upr opi n y l a v a r en i c l i n a a u m e n t a n l a p o s i b i l i d a d d e q u e el p a c i en t e
n o r eca i ga , a u n q u e a c t u a l m e n t e n o h a y una s i n d i c a c i o n es c l a r a m en t e
es t a b l eci d a s en l as gu as d e pr evenci n c a r d i o v a s c u l a r s o b r e es t os f r -
m a c o s .
Es u n i m p o r t a n t e f a c t o r d e r i es g o , s o b r e t o d o p a r a l a car di o pat a
i s q umi ca y l as e n f e r m e d a d e s c er eb r o v a s c u l a r es (ECV). A f ec t a d e
i g u a l f o r m a a l os v a r o n es q u e a l as m u j er es , s i e n d o ms i m p o r t a n t e
p r o b a b l e m e n t e l a pr es i n s i s t o l i c a , e s p e c i a l m e n t e en p er s o n a s m a -
y o r es d e 5 0 a o s . El a u m e n t o d el r i es g o r el a t i v o es m a y o r p a r a l a
ECV q u e p a r a l a C l . La r ed u c c i n f a r ma co l gi ca d e l a T A s e a s o c i a
a u n a d i s mi n u c i n d e l a i n c i d e n c i a d e car di o pat a i s q umi ca , i n s u -
f i c i e n c i a ca r d a ca e i c t u s . Est e t e m a s e d es a r r o l l a en p r o f u n d i d a d en
el Ca p t ul o 3 0 .
Diabetes mellitus
El r i es g o d e ca r di o pa t a i s q u mi c a a u m e n t a t a n t o en l os d i a b t i -
co s i n s u l i n o d e p e n d i e n t e s c o m o en l os n o i n s u l i n o d e p e n d i e n t e s .
Las m u j e r e s di a b t i ca s s o n ms p r o p e n s a s a l a Cl q u e l os v a r o n e s .
A s i m i s m o , l a m o r t a l i d a d p o r Cl es ms e l e v a d a en l os p a c i e n t e s
d i a b t i co s c u a n d o ex i s t en o t r o s f a c t o r es d e r i es g o q u e en l os n o
d i a b t i co s . El t r a t a m i e n t o en d e t a l l e d e l a d i a b et es se a b o r d a en l a
Sec c i n d e Endo c rino l o ga. N o o b s t a n t e , c o n v i e n e c o n o c e r l as l t i -
ma s gu as d e t r a t a m i e n t o y d e p r ev en c i n c a r d i o v a s c u l a r s e a s u m e
q u e u n p a c i e n t e c o n d i a b et es m e l l i t u s , en p a r t i c u l a r a q u e l l o s q u e
h a n d e s a r r o l l a d o m i c r o o m a c r o a l b u m i n u r i a , d e b e n s er m a n e j a d o s ,
en c u a n t o al t r a t a m i e n t o , c o n o b j e t i v o s t a n ex i g en t es c o m o p a r a
l os d em s f a c t o r es d e r i es g o c a r d i o v a s c u l a r , es d ec i r , c o m o si y a
p r e s e n t a r a n ca r di o pa t a i s q u mi c a .
1 0 2
Otros factores de riesgo
Obes i dad: ex i s t e u n a es t r ech a r el aci n ent r e l a o b es i d a d a b d o m i n a l
(per met ro de c i n t u r a a b d o m i n a l s uper i o r a 1 0 2 c m en var o nes y 8 8
c m en muj er es ) y l a Cl , as oci ndos e t amb i n a h i p er co l es t er o l emi a ,
h i p er t r i g l i c er i d emi a e hi pert ens i n ar t er i al . Es i nt er es ant e resear q u e
el t a b a q u i s m o se as oci a c o n u n m e n o r ndi ce d e mas a c o r p o r a l , l o q u e
p u ed e j uga r u n pa pel c o m o f act o r d e conf us i n en ci er t os cas os y al
eval uar l a r el aci n d e l a o b es i d a d c o n el r i es go ca r di o va s cul a r .
S ndrome metablico: c o n j u n t o d e f act or es de r i es go car di ovas cul ar
q ue apar ecen en u n i n d i v i d u o c o n ma y o r f r ecuenci a de l o q u e ser a espe-
r ab l e po r el az ar . Los c o mp o n en t es del s ndr ome met ab l i co s on: h i per -
t ensi n ar t er i al , o b es i dad a b d o m i n a l , h i per t r i gl i cer i demi a, di s mi nuci n
de l os ni vel es d e col es t er ol H D L y g l u c emi a b as al al t er ada (T ab l a 3 4 ).
OBESIDAD CENTRAL (permetro abdominal > 94 cm en hombres
y 80 en mujeres) y dos de los siguientes
Triglicridos >1 50 mg/ dl
HDL < 40 en hombres o < 50 en muj eres
PAS> 1 3 0 oPA D>85
Glucemia en ayunas >1 0 0 mg/ dl
o DM ti po 2 previamente diagnosticada
Tabla 34. Componentes del sndrome metablico
Su b as e f i si opat ol gi ca par ece est ar r el aci o nada c o n l a i ns ul i nor r es i s -
t enci a p r o d u c i d a po r l a pr es enci a d e o b es i da d a b d o m i n a l . A c t u a l m en t e
ex i s t e u n deb at e s ob r e si el s ndr ome met ab l i co aade r i es go al es t i ma-
d o med i a n t e l a s u ma d e l os q u e apo r t an l os f act or es d e r i es go car di ovas -
cul ar pr es ent es , a u n q u e dat os pr el i mi nar es s ugi er en q u e p u ed e ser as, al
meno s , en al guno s cas os . En su t r a t a mi ent o , l a real i z aci n d e una di et a
a decua da y l a prct i ca d e ej er ci ci o f si co r egul ar s on f unda ment a l es .
Inacti vi dad fsica.
Estrs ps qui co.
Factores genticos: l a h i s t or i a f a mi l i a r d e en f er med a d at eroscl ert i ca
p r eco z (en meno r es d e 5 0 aos ). Di ver s as var i ant es en ci er t os l o c u s
cr omos mi cos pa r ecen as oci ar m a y o r r i es go car di o vas cul ar , c o m o el
9 p 2 1 . 3 o el 1 2 p 1 3 .
La hi pertri gl i ceri demi a i m p o r t a n t e.
Los antec edentes de enf ermedad c oronari a, i n f a r t o c er eb r a l , ac-
c i d en t e i s q umi co t r a n s i t o r i o o e n f e r m e d a d ar t er i al per i f r i ca.
Est ados d e hi percoagul abi l i dad ( h i p er f i b r i n o g en emi a , h i p er h o mo c i s -
t ei n emi a , et c. ).
La uremi a.
Los estrgenos en l as m u j er es en ed a d f rt i l ej er c en u n p a p el p r o -
t ec t o r . Si n e m b a r g o , en m u j er es pos t menopus i cas el t r a t a m i en t o
h o r m o n a l s u s t i t u t i v o pa r a p r ev en i r l a m u er t e c a r d i o v a s c u l a r n o h a
c o n s e g u i d o d em o s t r a r b en ef i c i o , en t r e o t r o s m o t i v o s p o r u n ex c es o
d e r i es go d e neo p l a s i a s m a l i g n a s .
El c ons umo de al cohol t i ene u n ef ect o en " ) " . C o n s u m o s r ed uci d o s
pa r ecen ser pr o t ect o r es (se s o s pech a q u e, en par t e, el b en ef i c i o es m e -
d i a d o po r a nt i o x i da nt es nat ur al es q u e ex i s t en en el v i n o o l a cer vez a),
mi ent r as q u e c o n s u m o s el evado s s on per j udi ci a l es (el evan el r i es go d e
car di opat a i s q umi ca y el d e mi ocar di opat a al coh l i ca).
Rec i en t em en t e h a a u m e n t a d o el i nt ers s o b r e l as anomal as del
metabol i s mo del c al c i o, pues se c o n o c e q u e h as t a u n 7 5 % d e l os
p a c i en t es c o n p r o b l e m a s c a r d i o v a s c u l a r es t i en en ni vel es b a j o s d e
v i t a m i n a D ( p o t en c i a l m en t e b en ef i c i o s a al evi t a r l a t r ans f or maci n
d e macr f agos en cl ul as es p u m o s a s en l a p l a c a d e a t er o m a ) , y q u e
se a s o ci a c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o q u e f o m e n t a l a cal ci f i caci n y
d a o v a s cul a r , en o c a s i o n es m e d i a d o p o r ni vel es el ev a d o s d e f os f a-
t as a a l c a l i n a . Est p e n d i e n d e d e d i l u c i d a r el p a p el q u e p u e d e j u g a r
el t r a t a m i en t o d e es t as ano mal as .
Los ni vel es el ev a d o s d e prote na C reac ti va se r el a c i o n a n c o n u n
m a y o r r i es go d e ep i s o d i o s c a r d i o v a s c u l a r es , y l a r educci n d e sus
ni vel es p u ed e p r o d u c i r u n d es c en s o en es e r i es go . El p a p el ex a c t o
q u e j u eg a l a pr ot e na C r ea c t i v a en el d es a r r o l l o y pr ogr es i n d e l a
a t er o s cl er o s i s es o b j e t o d e i nt ens o s es t u d i o s en l a a c t u a l i d a d , p er o
ex i s t en ev i d en c i a s d e q u e n o se t r at a d e u n m e r o r ea ct a nt e d e f as e
a g u d a , s i n o q u e i n t er v i en e en el p r o c es o at er os cl er t i co.
La c ontami nac i n ambi ental p a r ec e r el a c i o n a r s e c o n u n i n c r e-
m e n t o d el r i es go c a r d i o v a s c u l a r .
En l os p a c i en t es c o n car di opat a i s q umi ca d o c u m e n t a d a t i en e gr a n
i m p o r t a n c i a el t r a t a m i en t o d e l os f a ct o r es d e r i es go c o m o pr evenci n
s ec u n d a r i a . Este e n f o q u e d e b e ser ms a gr es i v o , c o m o ya se h a m e n -
c i o n a d o , en l os p a c i en t es c o n d i a b et es m el l i t u s en l os q u e ex i s t e u n
m a y o r r i es go d e p a d ec er c o m p l i c a c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r es ( T a b l a 3 5 ) .
Sexo masculino.
Consumo de tabaco, particularmente cigarrillos
Obesidad, ndice de masa corporal > 30 kg/ m
2
Sedentarismo
Dislipemia, colesterol LDL elevado o colesterol HDL baj o
Diabetes
Microalbuminuria
Filtrado glomerular estimado < 60 ml/ min
Edad >55 aos en varones y >65 aos en muj eres
Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, en varones
menores de 55 aos o muj eres menores de 65 aos
Tabla 35. Principales factores de riesgo cardiovascular
Prevencin
La m e t a i d ea l es l a p r ev en c i n d e l a a t er o s c l er o s i s ms q u e s u t r a t a -
m i e n t o , s i e n d o s u p r ev en c i n e q u i v a l e n t e a l a r ed u c c i n d e l o s f a c -
t o r es d e r i es g o . La es t r a t eg i a p o b l a c i o n a l , b a s a d a en l a ed u c a c i n
s o b r e m e d i d a s h i gi ni co - di et t i cas g en er a l es , es l a q u e p e r m i t e u n a
m a y o r r ed u c c i n d e l a m o r t a l i d a d , y a q u e l a m a y o r p a r t e d e l as
m u e r t e s s e p r o d u c e n en i n d i v i d u o s c o n u n p er f i l d e b a j o r i es g o ( q u e
s o n l a m a y o r a d e l a p o b l a c i n ) ( MI R 0 4 - 0 5 , 2 2 0 ) .
Actuacin sobre los lpidos
Los o b j e t i v o s p a r a l a r educci n d e l a d i s l i p i d e m i a s e b a s a n en l a d i s -
mi n u c i n d e l as ci f r a s d e c o l es t er o l t o t a l , p e r o s o b r e t o d o d el c o l es -
t er o l L DL . Los pr ops i t os t er aput i cos p a r a el c o l es t er o l L DL var an
s egn el r i es go q u e p r es en t e el s u j et o . A s , se deb er c o n s eg u i r u n o s
v a l o r es i n f er i o r es a 1 0 0 m g / d l en l os p a c i en t es d e r i es go e l e v a d o (o
i n c l u s o m en o r es , si es f a c t i b l e a 7 0 m g / d l ) , m e n o r d e 1 3 0 m g / d l en
l os d e r i es g o i n t e r m e d i o y m e n o r d e 1 6 0 mg / d l en l os d e r i es g o b a j o .
Los i n d i v i d u o s c o n d i a b et es m el l i t u s t i p o 2 o t i p o 1 , c o n m i c r o a l b u -
m i n u r i a , t i en en u n o s o b j et i v o s q u e se a s i m i l a n a l os c o n s i d e r a d o s d e
a l t o r i es g o ( T a b l a 3 6 ) .
La r ed u c c i n d e l a h i p e r c o l e s t e r o l e m i a v a s eg u i d a d e u n a d i s m i n u -
ci n d e l a pr ogr es i n d e l a a t er o s c l er o s i s . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e
l a h i p e r l i p i d e m i a es l a d i et a b a j a en gr as as ( < 3 0 - 3 5 % d el a p o r t e
ca l r i co t o t a l ) . A s i m i s m o , d e b e s er p o b r e en c o l es t er o l , ci d o s gr as o s
s a t u r a d o s y p o l i i n s a t u r a d o s . Es n ec es a r i o q u e i a ma y o r a d el a p o r t e
d e gr as as i d e a l m e n t e se p r o d u z c a en f o r m a d e ci d o s gr a s o s m o -
n o i n s a t u r a d o s , p u es t o q u e a u m e n t a n l os n i v el es d e c o l es t er o l H D L
( T a b l a 3 7 ) .
1 0 3
a
edi ci n
INSTAURACIN
TRATAMIENTO
DIETTICO
INSTAURACIN
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
LDL DESEADO
Sin cardiopata
isqumica
< 2 FRCV
> 160 mg/ dl > 1 90 mg/ dl < 1 60
Sin cardiopata
isqumica
< 2 FRCV
> 1 30 mg/ dl > 1 60 mg/ dl
< 1 30
Con cardiopata
isqumica
> 1 0 0 mg/ dl > 1 30 mg/ dl
< 1 0 0
(< 70 si es posible)
Tabla 36. Recomendaciones para tratamiento hipolipemiante
PRINCIPIO ACTIVO
CALORAS QUE LIBERAN
EN OXIDACIN
COMPLETA
APORTE EN LA DIETA
EN %SOBRE CALORAS
TOTALES
Hidratos
de carbono
4,1 kcal/ g 50 - 65%
Grasas 9,3 kcal/ g
Saturadas: < 1 0 %
Poliinsaturadas: < 1 0 %
Monoinsaturadas: 1 0 - 1 5%
Colesterol - >30 0 mg/ da
Protenas 4,3 kcal/ g 1 0 - 20 %
Tabla 37. Proporcin de principios activos en una dieta normal
El ej er ci ci o f si co evi t a l a el evaci n de l a co l es t er o l emi a y ma n t i en e al t os l os
ni vel es d e H DL . Reci ent ement e, u n es t udi o ci ent f i co h a d emo s t r a d o q u e el
em p l eo d e r os uvas t at i na en per s onas a pa r ent ement e sanas (en pr evenci n
pr i mar i a), c o n ni vel es d e col es t er ol L DL i nf er i or es a 1 3 0 mg/ dl y d e prot e na
C r eact i va el evados , se as oci a c o n una ma r ca d a di s mi nuci n en el r i es go d e
padecer epi s odi os car di ovas cul ar es y c o n u n d ec r emen t o en l a mo r t a l i d a d
gl o b al (de hast a el 2 0 %) , es peci al ment e en aq uel l os paci ent es en l os q u e se
co ns i guen r educi r en m a y o r g r a d o el L DL y l a prot e na C r eact i va.
RECUERDA
Al menos se recomii
nes antes de los 35 aos, y en las muj eres antes de los 45 aos. A partir
de esta edad, se aconsej a una determinacin analtica cada ci nco o
seis aos.
Para r eal i z ar una det ecci n s el ect i va d e l as h i p er l i p i d emi a s se r ec o m i en d a
el es t udi o d e l os ni vel es s angu neos d e col es t er ol (no en ayunas ) d e t o do s
l os adul t o s , s i endo es peci a l ment e i mp o r t a n t e en l os i n d i v i d u o s j venes c o n
h i s t or i a f a mi l i a r d e car di opat a i s q umi ca pr eco z . En Es paa n o se r eal i z a
el c r i b a d o si st emt i co d e l a h i per co l es t er o l emi a , s i no una b s q ueda o p o r t u -
ni s t a, a p r o v ec h a n d o l as ex t r acci ones d e s angr e po r ot r os mo t i v o s .
Presin arterial (PA)
La h i per t ens i n p a r ec e q u e f a v o r ec e el r i es go d e p a d ec er a t er o s cl er o s i s
d u r a n t e t o d a l a v i d a , y es t e r i es go p a r ec e d i s m i n u i r m e d i a n t e l a r ed u c -
ci n t er aput i ca d e l a pr es i n a r t er i a l .
El t r a t a m i en t o n o f ar maco l gi co d e l a h i per t ens i n a r t er i a l , t amb i n t i l
p a r a r el aj ar su apar i ci n, i n c l u y e d i s m i n u i r l a i nges t a d e s o d i o ( m en o s
d e 5 g/ d a), l i m i t a r l a i nges t a cal r i ca ( c o n u n a d i et a r i ca en f r ut as y
veget a l es y p o b r e en gr as as s at ur adas ), r ed u c i r el pes o , r eb a j a r el c o n -
s u m o d e a l c o h o l ( i n f er i o r a 3 0 - 4 0 mg/ d a) y l a r eal i z aci n d e ej er c i c i o
aer b i co ( MI R 9 9 - OOF, 2 0 2 ) . Se r e c o m i e n d a , al m en o s , u n a med i ci n
d e l a PA ant es l os 1 4 aos , d es d e l os 1 4 a l os 4 0 , c a d a c u a t r o o c i n c o
aos , y des pus u n a medi ci n c a d a d o s aos .
Tabaco
Este f a c t o r es el r es p o n s a b l e d e ms d el 2 0 % d e l as m u er t es p o r C l . El
ex c es o d e r i es go d es a p a r ec e a l os d o s o t r es aos d e h a b er a b a n d o n a d o
el h b i t o d e f u m a r . Es i m p o r t a n t e l a a b s t i n en c i a d e t a b a c o en l as m u j e -
res q u e e m p l e a n a n t i c o n c ep t i v o s o r a l es .
Otros factores
Ex i s t en o t r o s f a ct o r es q u e i n t er v i en en en l a pr evenci n d el r i es go ca r -
d i o v a s c u l a r , c o m o s o n el c o n t r o l del pes o , el ej er c i c i o f s i co aer b i co
r egul a r , el c o n t r o l d e l a a n s i ed a d y l a depr es i n (st a se a s o ci a a u n
d i s c r et o i n c r e m e n t o del r i es go d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r y m u e r t e
s b i t a), et ct er a ( MI R 9 8 - 9 9 F, 2 1 5 ) .
Las gu as d e pr evenci n c a r d i o v a s c u l a r r e c o m i e n d a n el us o , en l a pr c-
t i ca d i a r i a , d e t a b l a s p a r a es t i ma r el r i es go c a r d i o v a s c u l a r t o t a l d e u n
p a c i en t e, d e m a n er a q u e se p u ed a r ea l i z a r u n t r a t a m i en t o a c o r d e c o n
el q u e p r es ent e c a d a i n d i v i d u o . Es m u y i m p o r t a n t e q u e l as t a b l a s u t i l i -
z a da s h a y a n s i d o v a l i d a d a s p a r a c a d a pa s (Fi gur a 9 0 ) .
A c t u a l m en t e est s i end o o b j et o d e es t udi o el e m p l e o d e l a d e n o m i n a d a
p o l yp il l , u n c o m p r i m i d o d i a r i o q u e i n c l u y e ent r e sus c o m p o n en t es as pi r i na
o ci do acet i l s al i c l i co (A A S), es t at i na, I ECA , t i a z i da y (3 - b l oq ueant e, c o n el
f i n d e d i s m i n u i r el r i es go ca r di o va s cul a r p o b l a c i o n a l .
9.6. Efectos de la isquemia
miocrdica
Efectos metablicos
A l d i s m i n u i r el a p o r t e d e ox geno al m i o c a r d i o se r ed u c e s u m e t a b o -
l i s m o , d i s m i n u y e n d o as el p H , l a pr o ducci n d e ener g a (A T P) y l a
a c t i v i d a d d e l a b o m b a N a 7 K
+
A T Pas a, a u m e n t a n d o , d e es t e m o d o , l a
co ncent r aci n d e s o d i o d en t r o d e l as cl ul as y d i s m i n u y e n d o l a d e
p o t a s i o . El ex c es o d e s o d i o i n t r a c el u l a r se i n t er c a m b i a p o r c a l c i o , c u y a
co ncent r aci n a u m e n t a (Fi gur a 9 1 ) .
Efectos clnicos
Al teraci n de la funci n mi ocrdi ca. Los c a m b i o s en el es t ado d e
eq u i l i b r i o i ni co en r epo s o d et er i o r a n l a f unci n cont rct i l ( p r i mer o
se c o m p r o m e t e l a c a p a c i d a d del m i o c a r d i o par a r el aj ar s e, es t o es, l a
f unci n di as t l i ca, q u e es i ncl us o ms s ens i b l e a l a i s q uemi a q u e l a
s i s t ol i ca).
En a l g u n o s p a c i en t es c o n es t enos i s c o r o n a r i a s gr aves , el m i o c a r d i o
d e p e n d i e n t e d e es a ar t er i a n o se necr o s a , p er o d ej a d e c o n t r a er s e
p a r a c o n s u m i r l a m e n o r c a n t i d a d p o s i b l e d e ox geno. Est e t i p o d e
m i o c a r d i o se d e n o m i n a "mi oc ar di o hi bernado".
Un c o n c ep t o di f er ent e es el d e "mi oc ardi o aturdi do"; st e t a m p o c o
se co n t r a e a u n q u e n o est necr t i co. Se p r o d u c e c u a n d o l a ar t er i a c o -
r o na r i a q u e l o i r r i ga se o c l u y e d e f o r m a a gud a , y t r as es t ar u n t i e m p o
p r o l o n g a d o o c l u i d a ( h a b i t u a l men t e po ca s h or as ), se r eca na l i z a . Si es t a
ar t er i a cont i na p er m ea b l e, el m i o c a r d i o c o n t u n d i d o t amb i n r ec u p e-
ra su c o n t r a c t i l i d a d en el p l a z o de uno s d as o s emanas .
1 04
MUJERES HOMBRES
No fumadoras Fumadoras
180
160
140
120
100
180
160
140
120
100
180 2 3 3 4 5
160 2 2 2 3 3
140 1 1 2 2 2
120 1 1 1 1 2
100 1 1 1 1 1
180 1 1 2 2 2
160 1 1 1 1 2
140 1 1 1 1 1
120 0 0 1 1 1
100 0 0 0 0
1
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
180 0 0 0 0 1
160 0 0 0 0 0
140 0 0 0 0 0
120 0 0 0 0
T ]
100
D
0 0

0
4 5 6 7 8
1
8
3
5
3 4
2 3 3 4
3 4
2 3 3 4 4
2 2 2 3 3
1 1 2 2 2
2 3 4 4
2 2 2 3 3
1 1 2 2 2
1 1 1 1 2
1 1 1 1 1
1 2 2 2 3
1 1 1 2 2
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 0 0 1 1
1 1 1 1 1
0 0 1 1 1
J _
0 0 0 1
J L
0 0 0
t z
0 0 0
EDAD
>65
No fumadores Fumadores
60
55
50
40
10 12 14 17 20
9 10 12 14
8 10
4 4
2 3 3 4
D
4
3 3 4
2 2 3 3 4
1 2 2 2 3
4 4
2 3 3 4
2 2 2 3 3
1 1 2 2 2
1 1 1 1 2
2 3 3 4 4
2 2 2 3 3
1 1 2 2 2
1 1 1 1 1
1 1
1
1 1
1 1 1 2 2
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 0 0 1 1
0
0
0 0 0
4 5 6 7 8
12 14 16 19 22
10 12 14 16
10 11
4
3 3 4
1 1
12
D
3 4
2 3 3 4
2 2 2 3 3
2 2 3 3 4
1 2 2 2 3
1 1 1 2 2
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
4 5 6 7 8
Riesgo cardiovascular a los 10 aos >1 5% 10- 14% 3- 4% 2%
150 200 250 300
COLESTEROL TOTAL
mg/ dl
I < 1 %
Figura 90 .Tabla de estimacin de riesgo cardiovascular (%de pacientes que sufren un episodio cardiovascular mayor en el plazo de 10 aos) recomendada
por la Sociedad Europea de Cardiologa calibrada para la poblacin de Espaa
A m b o s t i p o s d e m i o c a r d i o t i en en en c o m n q u e s o n t ej i d o
v i a b l e (es d eci r , t ej i d o v i v o , n o necr t i co), d e m o d o q u e
l a r eper f us i n- r evas cui ar i z aci n ( m ed i a n t e a n g i o p l a s t i a o
c o n ci r ug a d e byp as s ) d el va s o per mi t i r s u r ecuper aci n
cont r ct i l ( MI R 9 8 - 9 9 F, 5 1 ) .
La v i a b i l i d a d del " m i o c a r d i o h i b er n a d o ", es deci r , l a c a p a c i -
d a d d e r ecuper aci n de su c o n t r a c t i l i d a d t ras el t r a t a mi en t o
a p r o p i a d o d e l a en f er med a d co r o na r i a , d ep en d e del t i em p o
q u e h aya p er m a n ec i d o en es e es t ado, s i end o t a nt o ms i m p o r -
t ant e l a r ecuper aci n f u n c i o n a l c u a n t o m en o r sea es e t i em p o .
Par a es t ud i a r l a v i a b i l i d a d mi o cr di ca se r ea l i z a n p r u eb a s
c o m o l a PET : t omogr af a p o r emi s i n d e p o s i t r o n es (pat r n
d e r ef er en ci a , p o r s er l a ms s ens i b l e) , l a g a m m a g r a f i a o
SPECT c o n t a l i o - 2 0 1 o c o m p u e s t o s d e t ec n ec i o - 9 9 met aes -
t a b l e, l a c a r d i o r r es o n a n c i a magnt i ca o l a ecocar di ogr af a
d e est rs (Fi gur a 9 2 ) .
1 J ATP
2."
1 Relajacin - Alteracin distole
3.
| Contraccin - Alteracin sstole
4.
Alteraciones en el ECG
5.
Dolor anginoso
6.
Arritmias ventriculares
y muerte sbita
Figura 9 1 . "Cascada isqumica ": efectos de la isquemia miocrdica
1 05
a
edi ci n
RECUPERABLE
(s hay reperfusin)
NO RECUPERABLE
SPECT
GAMMAGRAFA
(Te, TI)
ECO de ESTRS
Ejercicio
(dobutamina
dipiridamol...)
4*
No defectos Defectos reversibles Defectos irreversibles
Reposo
Figura 92. Efectos de la isquemia miocrdica
Puede existir i nsufi ci enci a mi tral p o r i s q u em i a y di s f unci n d e l os
ms cul os p a p i l a r es .
S ntomas: apar i ci n d el t pi co d o l o r a n g i n o s o o sus eq u i v a l en t es .
Di s n ea: p u e d e s er u n e q u i v a l e n t e a n g i n o s o (car act er s t i co en p a -
c i en t es a n c i a n o s o di ab t i co s ) o ex p r es a r i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a
s e c u n d a r i a a l a d i s f unci n v e n t r i c u l a r i s q u m i c a o a l a i n s u f i -
c i e n c i a m i t r a l .
Efectos elctricos
Du r a n t e l os ep i s o d i o s i s q umi cos se p r o d u c e n a l t er a c i o n es el ec-
t r ocar di ogr f i cas car act er s t i cas q u e a f ect a n a l a r epol ar i z aci n
( s eg m en t o ST y o n d a T ), q u e se d et a l l a n d e f o r m a ex t en s a en l os
s i gui ent es cap t ul os .
La i s q u e m i a g en er a u n a des po l ar i z aci n p a r c i a l d e l as cl ul as
mi o cr di ca s (al t en er ms s o d i o y c a l c i o en s u i n t er i o r ) , l o q u e
p r o d u c e u n a al t er aci n en l a f unci n d e c i er t o s c a n a l es i ni cos ,
a u m e n t a n d o l a e x c i t a b i l i d a d c el u l a r y f a v o r e c i e n d o l as ex t r as s -
t o l es y l os f en men o s d e r een t r a d a f u n c i o n a l . Las c i c a t r i c es d e
i n f a r t o s p r ev i o s s u p o n e n el a s i en t o d e c i r c u i t o s d e r een t r a d a d e l a
T V m o n o m o r f a .
1 . Ti po de ci rug a ( T ab l a 3 8 ) .
2. Pres enc i a de enf ermedades card acas i nes-
tabl es ( T ab l a 3 9 ) .
3 . Lapres enc i a de f ac tores cl ni cos de ri es-
go peri operatori o ( T a b l a 4 0 ) .
C o n es t os d a t o s p u ed e es t a b l ecer s e u n a ev a -
l uaci n del r i es go m e d i a n t e d i f er ent es es cal as
( G o l d m a n , Det s k y , Er as mus , Lee, et c. ). Pr o b a -
b l e m e n t e l a ms e m p l e a d a sea l a es cal a d e
Lee, q u e i n c l u y e l os c i n c o f a ct o r es d es cr i t o s
d e r i es go p er i o p er a t o r i o (el a n t ec ed en t e d e a n -
g i n a o d e i n f a r t o es t n i n c l u i d o s en u n ni co
e l e m e n t o d e l a es cal a), y c o m o s ex t o f a c t o r el
h e c h o d e q u e se t r at e d e u n a ci r ug a d e a l t o
r i es go , d e m a n er a q u e p o r c a d a u n o d e l os
f a ct o r es se a n o t a u n p u n t o y l a s u m a d e l os
p u n t o s p er m i t e es t a b l ecer u n a val o r aci n ( en -
t r e 0 y 6 p o r t a n t o ) q u e se r el a c i o n a d e f o r m a
a c u s a d a c o n el r i es go d e c o m p l i c a c i o n e s ca r -
d i o v a s c u l a r es gr aves ( 0 , 4 %, 0 , 9 %, 7 %y 1 1 %p a r a u n a punt uaci n 0 ,
1 , 2 y >3 r es p ec t i v a m en t e) .
RIESGO BAJO RIESGO MEDIO RIESGO ALTO
(< 1 %) (1 - 5%) (> 5%)
Ocular Abdominal Vacular perifrica
Mamaria Carotdea Vascular mayor
Endocrinologa Cabeza y cuello Artica
Ginecolgica Neurolgica
Dental Renal
Reconstructiva Pulmonar
Urolgica menor Urolgica mayor
Ortopdica menor Ortopdica mayor
Angioplastia arterial perifrica
Endoprtesis sobre aneurisma
Tabla 38. Riesgo de muerte o infarto en el primer mes asociado a diversas cirugas
Angina inestable
Insuficiencia cardaca aguda o agudizada
Arritmias cardacas significativas no controladas
Valvulopata sintomtica (especialmente estenosis artica)
Infarto de miocardio en el mes previo o isquemia residual
Tabla 39. Situaciones cardacas inestables en relacin con una intervencin quirrgica
9.7. Evaluacin preoperatoria
del riesgo cardiovascular
El a u m e n t o en l a es p er a n z a d e v i d a d e l a p o b l a c i n y el i n c r e m e n t o
d e l a p r e v a l e n c i a d e l as e n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u l a r es h a c e q u e
c a d a v ez s ean ms l os p r o c e d i m i e n t o s q ui r r gi co s r ea l i z a d o s d e d i -
ver s a ndo l e.
Se es t i m a q u e l a i n c i d en c i a d e m u e r t e car d aca a s o c i a d a a u n a ci r ug a
m a y o r se si t a en el 1 % , c o n u n 2 - 3 , 5 % d e r i es go d e c o m p l i c a c i o n e s
gr aves . Est o h a c e i m p r e s c i n d i b l e r ea l i z a r u n a a d ec u a d a es t i maci n d el
r i es go c a r d i o v a s c u l a r p er i o p er a t o r i o e i m p l e m e n t a r u n a s er i e d e m e d i -
das p a r a d i s m i n u i r l o al mx i mo .
Los pr i nci pal es f act or es q u e i nf l uy en en el ci t a d o r i es go s on l os s i gui ent es .
Antecedentes de angina de pecho
Infarto de miocardio previo
Insuficiencia cardaca
Antecedente de ictus o accidente isqumico transitorio
Disfuncin renal (creatinina > 2 mg/ dl o aclaramiento < 60 ml/ min)
Diabetes mellitus que precisa insulina
Tabla 40 . Factores clnicos de riesgo perioperatorio
Por l o t a n t o , p a r a r ea l i z a r u n a a d ec u a d a es t i maci n del r i es go es f u n -
d a m e n t a l :
Un a b u e n a a n a m n es i s y ex pl or aci n f s i ca p a r a d et ec t a r i n d i c i o s
d e l as a l t er a c i o n es r es eadas en l as T a b l a s 3 9 y 4 0 . Est o d e b e c o m -
p l em en t a r s e c o n u n a anal t i ca gener a l r ea l i z a d a d e f o r m a r u t i n a r i a
p r ev i a m en t e a c u a l q u i er i nt er venci n q ui r r gi ca ( i n c l u y e n d o el r e-
c u e n t o p l a q u et a r i o y el es t a d o d e l a co agul aci n) q u e d e b e i n c l u i r ,
d e f o r m a s i s t emt i ca, el anl i s i s d e l a f unci n r en a l .
1 0 6
El el ec t r o c a r d i o g r a m a p r eo p er a t o r i o ni cament e, n o es n ec es a r i o
en p a ci ent es s i n f a ct o r es cl ni cos a d v er s o s (vas e T a b l a 4 0 ) y p r o -
g r a m a d o s p a r a u n a ci r ug a d e b a j o r i es go (vas e T a b l a 3 8 ) , s i en d o
c u es t i o n a b l e si l a ci r ug a es d e r i es go i n t e r m e d i o .
En p a c i en t es p r o g r a m a d o s p a r a ci r ug a d e a l t o r i es go es r a z o n a b l e
r ea l i z a r u n a eva l ua ci n d e l a f r acci n d e ey ec c i n d el vent r cul o
i z q u i e r d o ant es d e l a i nt er venci n.
Se d e b e r ea l i z a r u n a p r u e b a d e d et ecci n d e i s q u e m i a a p a c i e n -
t es q u e se v a y a n a s o m et er a ci r ug a d e a l t o r i es g o , en t o d o c a s o
si h a y al m e n o s t r es f a c t o r es cl ni co s a d v er s o s , s i en d o r a z o n a b l e
r ea l i z a r l a t a n t o si l a ci r ug a es d e r i es g o m e d i o c o n t r es f a c t o r es
cl ni co s a d v er s o s , c o m o si es d e a l t o r i es go a u n q u e h a y a m e n o s d e
t r es f a c t o r es .
La cor onar i ogr af a se i ndi car d e p e n d i e n d o d e l a p r es en c i a d e i n d i -
ca ci n cl ni ca (vas e Cap t ul o 1 0 ), s i en d o c u es t i o n a b l e s u r ea l i z a -
ci n s i s t emt i ca en p a c i en t es q u e se v a y a n a s o m et er a- ci rug a d e
a l t o r i es go s i n d i c h a i ndi caci n.
C o n t o d o s es t os d a t o s , a p a r t e d e l as r e c o m e n d a c i o n e s gener a l es d e
t o d a ci r ug a (evi t ar l a h em o r r a g i a ex c es i v a , c o n t r o l d e l a v o l e m i a y l a
pr es i n a r t er i a l , l i m i t a r en l o p o s i b l e el t i e m p o anes t s i co, m o n i t o r i z a -
ci n el ect r ocar di ogr f i ca d u r a n t e l a i nt er venci n, et c. ) se p u e d e n r ea l i -
z a r u n a s er i e d e rec omendac i ones general es para l i mi tar el riesgo
c ardi ovas c ul ar, q u e se r es u m en a co nt i nua ci n:
Los p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r c o n o c i d a y es t a -
b l e b a j o t r a t a m i e n t o , n o d e b e n s u s p e n d e r s u t r a t a m i e n t o h a b i -
t u a l , y s t e d e b e s er r e i n s t a u r a d o a l a m a y o r b r e v e d a d t r as l a
i n t er v en ci n .
Anti agregaci n
So l a m en t e se cons i der ar l a s us pens i n d el t r a t a m i en t o c o n ci do
acet i l s al i c l i co u o t r o a n t i a g r eg a n t e (ent r e c i n c o y d i ez d as ant es
d e l a i nt er venci n) en cas o d e q u e el ev en t u a l p el i g r o h emo r r gi co
p o t en c i a l s u p er e l os b en ef i c i o s car d acos , pues se c o n o c e q u e l a
p o s i b i l i d a d d e q u e a p a r ez c a n h em o r r a g i a s gr aves , a s o c i a d o a A A S
en el p e r i o d o p er i o p er a t o r i o , es m u y b a j o , y l a i nt er r upci n del t r a -
t a m i e n t o m u l t i p l i c a p o r t r es el p el i g r o d e c o m p l i c a c i o n e s c a r d i o v a s -
cul a r es .
Anti coagul aci n
Si l a i ndi ca ci n d e a nt i co a gul a ci n se d e b e a u n t r a s t o r n o c o n
b a j o p er f i l t r o m b o em b l i c o p u e d e c o n s i d er a r s e s u s us pens i n c i n -
c o d as a nt es o h as t a o b t e n e r u n I N R i n f er i o r a 1 , 5 , y r e a n u d a r l o
t r as l a i nt er venci n si es t a a s o c i a es ca s o p e l i g r o d e s a n g r a d o .
En el c a s o d e b a j o p er f i l t r o m b o em b l i c o p e r o c o n e l e v a d o p e -
l i g r o d e s a n g r a d o se r e c o m i e n d a s u s p e n d e r l a a n t i c o a g u l a c i n
o r a l y s u s t i t u i r l a p o r h e p a r i n a n o f r a c c i o n a d a o h e p a r i n a d e b a j o
p es o m o l e c u l a r , a d o s i s b a j a ( u n a s o l a i n y ec c i n al d a), s u s p e n -
d i n d o s e c u a t r o h o r a s a n t es d e l a i n t er v en c i n l a h e p a r i n a s d i -
ca , y 1 2 h o r a s a n t es l a d e b a j o p es o m o l e c u l a r , y s e r ea n u d a r n
e n t r e 1 2 y 4 8 h o r a s des pus d e l a ci r ug a h a s t a o b t e n e r el I N R
t er a put i co .
En cas os d e r i es go emb l i c o el ev a d o (f i b r i l aci n a u r i c u l a r - v a -
se Cap t ul o 8 - , prt es i s v a l v u l a r mecni ca , prt es i s b i ol gi ca i m -
p l a n t a d a en l os l t i mos t r es mes es o t r o m b o e m b o l i a v en o s a en l os
l t i mos t r es mes es ) y el ev a d o p el i g r o d e s a n g r a d o se r eal i z ar el
e m p l e o " p u e n t e " d e h ep a r i n a s di ca o d e b a j o pes o m o l e c u l a r p er o
a do s i s c o m p l et a s (dos i n y ec c i o n es al d a), c o m o se co ment p r ev i a -
m en t e, h as t a l a o b t enci n del I N R t er aput i co.
P- bl oqueantes
En a u s en c i a d e i ndi caci n cl ni ca p r ev i a p a r ec e r e c o m e n d a b l e e m -
pl ea r B- b l o q ueant es en p a c i en t es p r o g r a m a d o s p a r a ci r ug a d e a l t o
r i es go o i n c l u s o i n t e r m e d i o , c o m e n z a n d o el t r a t a m i en t o d e f o r m a
g r a d u a l , en t r e 7 y 3 0 d as , p r ev i o a l a ci r ug a. A s i m i s m o p u e d e c o n -
s i der ar s e en p a c i en t es c o n f act o r es cl ni cos a dver s o s (vas e T a b l a
4 0 ) s o m et i d o s a ci r ug a d e b a j o r i es go . C o m o a l t er n a t i v a , en cas o
d e i n t o l er a n c i a , podr an ser t i l es l os c a l c i o a n t a g o n i s t a s o l a i vab r a-
d i n a ( MI R 0 5 - 0 6 , 1 4 0 ) .
Estati nas
A p a r t e d e m a n t en er s u e m p l e o si ya l o r eci b a el p a c i en t e, en ci r ug a
d e a l t o r i es go se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e es t at i nas , al m e n o s d es d e
l a s em a n a p r ev i a a l a ci r ug a, y s u m a n t e n i m i e n t o en el p e r i o d o
p o s t o p er a t o r i o . En el cas o d e ci r ug a d e r i es go b a j o o m e d i o t a m -
b i n p u e d e s er r a z o n a b l e s u ut i l i z aci n.
I EC A y ARA II
Si el p a c i en t e t i en e i ndi caci n cl ni ca, d eb en em p l ea r s e d e f o r m a
s i s t emt i ca. N o o b s t a n t e, p u e d e ser r a z o n a b l e l a s us pens i n t e m p o -
r al d e l a med i ca ci n 2 4 h o r a s ant es d e l a ci r ug a c u a n d o l o es t n
r e c i b i e n d o ni ca ment e c o m o t r a t a m i en t o a n t i h i p er t en s i v o , r ea n u -
dndo l o t a n p r o n t o se es t a b i l i c e l a v o l e m i a .
Di urti cos
D e b e n m a n t en er s e d u r a n t e el p e r i o d o p er i o p er a t o r i o , a j u s t a n d o s u
dos i s y pos ol og a s egn l a n ec es i d a d cl ni ca (en ca s o d e r et enci n
h dr i ca o depl eci n d e v o l u m e n ) .
Revascul ari z aci n
En paci ent es q u e t enga n i ndi caci n cl ni ca d e r evas cul ar i z aci n p er o
en s i t uaci n es t ab l e, s l o se cons i der ar r eal i z ar l a ant es d e l a ci r ug a si
est a es d e al t o r i es go. Si emp r e q u e sea p o s i b l e se d eb e di f er i r l a ci rug a
al m en o s ent r e sei s s emanas y t r es mes es si se c o l o c a u n s tent c o n v e n -
c i o n a l , d o c e mes es si es f a r ma c o a c t i v o , y dos s emanas si se r eal i z a
angi o pl as t i a s i mp l e. La r evas cul ar i z aci n q ui r r gi ca n o pr eci s a d e u n
r et r as o t em p o r a l d ef i n i d o d e car a a l a i nt er venci n.
En p a ci ent es c o n s ndr ome c o r o n a r i o a g u d o es r e c o m e d a b l e r ea-
l i z ar el t r a t a m i en t o a p r o p i a d o del m i s m o ant es d e p r o c ed er a l a
ci r ug a, s i em p r e q u e l a s i t uaci n l o p er m i t a .
T ratami ento de las arri tmi as
Deb e r eal i z ar s e l a es t ab i l i z aci n segn l as med i d a s ex pues t as en el Ca-
p t ul o 9 , s i emp r e q u e sea p o s i b l e, ant es d e l a i nt er venci n q ui r r gi ca.
T ratami ento de la gl uc emi a
Se r e c o m i e n d a u n o b j e t i v o d e c o n t r o l d e l a h i p e r g l u c e m i a p o s t o -
p er a t o r i a , c o n i n s u l i n a , a v a l o r es i nf er i o r es a 1 8 0 m g / d l , en a d u l t o s
s o m et i d o s a ci r ug a m a y o r d e a l t o r i es go o c o m p l i c a d a q u e r eq u i er e
i ng r es o en UC I .
Profi l axi s de la endocardi ti s i nfec c i osa
D e b e r ea l i z a r s e s egn l as r e c o m e n d a c i o n e s ex p ues t a s en l a Secci n
d e Enfermedades infec c io s as .
Tratami ento del dol or
D e b e n evi t a r s e l os A I N E e i n h i b i d o r es d e l a CO X- 2 en p a c i en t es
c o n ed a d a v a n z a d a , i s q u em i a mi o cr di ca, i n s u f i c i en c i a car d aca o
r en a l , o b a j o t r a t a m i en t o c o n di ur t i cos .
1 0 7
a
edi ci n
r
Un varn de 63 aos, con historia de cardiopata isqumica y mltiples ingresos por
IC descompensada, que acude a Urgencias por dificultad respiratoria creciente y
todos los signos de una nueva descompensacin. Qu respuesta es FALSA?
1) La digoxina puede ser de utilidad al mejorar la supervivencia.
2) Los IECA mejoran la supervivencia.
3) Si no se pueden usar los IECA, est indicada la hidralacina conjuntamente con
nitratos.
4) Se debe restringir la ingesta de sal.
5) En la fase aguda est indicado el reposo.
RC: 3
1 08
10.
ANGINA DE PECHO
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Este tema se debe domi nar
pues tiene muchas preguntas
en el examen. Hay que
centrarse en conocer las
diferentes tcnicas para
evaluar la isquemia y
vi abi l i dad miocrdicas, los
datos de mal pronstico y
la actitud general tanto del
paciente con angina estable,
como del sndrome coronari o
agudo sin ascenso del ST. Del
tratamiento es recomendabl e
conocer las indicaciones
de coronariografa y de
revascularizacin y las
tcnicas empleadas.
- MIR 09- 10, 7, 8
- MIR 08- 09, 26
- MIR 06- 07, 34, 37
- MIR 03- 04, 207
- MIR 02- 03, 101
- MIR 01- 02, 40 , 46, 49
- MIR 0 0 - 0 1 , 47, 49
- MIR 00- 01 F, 60
- MIR 99- 00, 85, 257
- MIR 99- 00F, 41 ,56
- MIR 98- 99, 1 8, 29
- MIR 98- 99F, 47, 60 , 62
- MIR 97- 98, 1 0 5, 114
j~~] El diagnstico de la angina de pecho se fundamenta en la anamnesis con su lgica y l i mi tada sensi bi l i -
dad, que se compl ementa con pruebas compl ementari as, como el el ectrocardi ograma basal (ECG) y la
ergometra.
QTJ Existen dos maneras de detectar isquemia, la ergometra convencional (que evala alteraciones en la repola-
rizacin durante el ej ercicio fsico) y las tcnicas de imagen (ecocardiografa o cardiorresonancia magntica
de estrs, o gammagrafa).
[~3~j Las tcnicas de imagen tienen mayor sensibilidad y especificidad que la ergometra convenci onal , y deben
ofrecerse de entrada cuando existan alteraciones elactrocardiogrficas que di fi cul tan la identificacin de
anomalas isqumicas (bloqueo de rama iz quierda, Wolff- Parkinson- White, marcapasos, cubeta digitlica,
hipertrofia ventricular, etc.).
f~4~] La manera ms fisiolgica de i nduci r isquemia y la que ms informacin aporta es el esfuerzo fsico (ergome-
tra convenci onal , ecocardiografa de esfuerzo o ergometra con istopos). Si el paciente no puede realiz ar
ej ercicio, se emplear el estrs farmacolgico con dobutamina, adenosina o di pi ri damol .
f j ~j Se considera que la ergometra es electrocardiogrficamente positiva cuando se produce un descenso o as-
censo del ST de al menos 1 mm. Es concluyente negativa cuando se alcanz a el 8 5 %de la frecuencia cardaca
mxima prevista. La sensibilidad global de la prueba es de un 7 5 %, lo que j ustifica la existencia de falsos
positivos (especialmente en muj eres) y negativos.
fo~l Es recomendable conocer la tabla de criterios de mal pronstico en la prueba de esfuerzo.
|~7~[ Un defecto de perfusin irreversible en la gammagrafa indica necrosis y, si es reversible con el reposo,
isquemia.
QTJ Las estenosis coronarias que l i mi tan de forma importante el f l uj o de sangre al mi ocardi o suelen produci r la
angina estable. La angina inestable se enmarca en los sndromes coronarios agudos sin elevacin persistente
del segmento ST (SCASEST), y suele producirse cuando una placa de ateroma se fractura, activando la agre-
gacin plaquetaria y la coagulacin, produci endo un trombo suboclusivo en la luz arterial.
j"g~] El primer obj eti vo en el SCASEST es estabiliz ar la lesin responsable del cuadro y al paciente con tratamiento
farmacolgico: aspirina, cl opi dogrel , anticoagulacin, estatinas y antianginosos.
TQ] El segundo paso consiste en establecer el pronstico del paciente, algo que debe realizarse tambin en los
enfermos con angina estable. Este depende pri nci pal mente de tres factores: la funcin ventricular sistolica, la
extensin y gravedad de la isquemia y la presencia de arritmias ventriculares.
j JJJ Ante la presencia de datos de mal pronstico es prioritaria la realizacin de coronariografa para delimitar la
anatoma coronaria y proceder a la revascularizacin.
fJY] La manera habitual de realizar la revascularizacin coronaria tanto en la angina estable como en el SCA-
SEST es la angioplastia transluminal percutnea (ACTP). La revascularizacin quirrgica mediante bypass
aortocoronario se emplea bsicamente en la enfermedad del tronco coronario iz quierdo o de los tres vasos
principales con disfuncin sistolica ventricular asociada.
Q~Jj Las principales limitaciones de la ACTP son el riesgo de trombosis (que si se emplean stent se extiende en el
ti empo y obliga a emplear dos antiagregantes durante un periodo prolongado) y el de reestenosis (que es un
fenmeno de "cicatrizacin excesiva" de la lesin produci da por la angioplastia.
|T4~j Para prevenir la reestenosis (suele aparecer como angor de esfuerzo progresivo entre 3- 6 meses tras la ACTP)
nicamente han demostrado su uti l i dad el empleo de stent (ms con los actuales stent liberadores de frma-
cos antiproliferativos) y la braquiterapia ntracoronaria, actualmente en desuso.
Q~5J Con los actuales stent farmacoactivos se recomienda doble antiagregacin para disminuir la incidencia de
trombosis del s tent durante al menos un ao.
j -]5J La fisiopatologa de la angina variante de Prinz metal es el espasmo coronario. Los episodios suelen aparecer
en reposo, preferentemente nocturnos y durante los mismos se eleva el segmento ST. El tratamiento de elec-
cin son los calcioantagonistas y nitratos. La infusin de acetilcolina o ergonovina intracoronarias permiten
provocar el espasmo en casos sospechosos.
J 17J El sndrome X (angina e isquemia demostrable en las pruebas de deteccin con coronarias epicrdicas nor-
males) suele estar produci do por disfuncin del endotelio microvascular en pacientes con mltiples factores
de riesgo cardiovascular.
1 0 9
a
edi ci n
1 0 . 1 . Angi na estable
Clnica
ENFERMEDAD
BILIAR
Se localiza en hipocondrio derecho aunque puede
irradiarse a hemitrax derecho y epigstrico.
Prolongado y con caractersticas clicas ("va y
viene") y responde a analgsicos- antiespasmdicos
PANCREATITIS
Dolor epigstrico intenso que irradia a la espalda
en clnturn. Disminuye al inclinarse hacia delante
OSTEOMUSCULAR
Dolor superficial en la pared torcica que se
reproduce a la palpacin mecnica y se exacerba
con los movimientos o la tos
PSICGENO
Dolor precordial sordo y persistente con crisis
de dolor punz ante de breves segundos. Se
desencadena con ansiedad y problemas familiares,
econmicos o de insatisfaccin personal. Sin
relacin con los esfuerzos. Suele asociar disnea,
hiperventilacin, palpitaciones, suspiros,
parestesias y debilidad general. Puede disminuir
con acciones muy diversas: reposo, ej ercicio,
tranquiliz antes, analgsicos o placebo
Tabla 41 . Diagnstico diferencial del dolor torcico (continuacin)
La a n g i n a es l a t r aducci n cl ni ca d e u n a i s q u em i a mi o cr di ca t r a n -
s i t o r i a , s i en d o s u ca us a ms f r ec u en t e l a a t er o s cl er o s i s c o r o n a r i a . El
e n f e r m o car act er s t i co es u n var n d e ms d e 5 0 aos , c o n f a ct o r es
d e r i es go c o r o n a r i o ( t a b a q u i s m o , d i a b et es , d i s l i p i d e m i a , h i per t ens i n)
q u e p r es ent a , c u a n d o r ea l i z a ej erc i c i o d e u n a d e t e r m i n a d a i n t en s i d a d
o p a d ec e estrs e m o c i o n a l , opresi n retroesternal q u e c o m i e n z a p r o -
g r es i v a m en t e y d es a p a r ec e p a u l a t i n a m e n t e c o n el reposo o l a ni trogl i -
c eri na subl i ngual , d u r a n d o l os ep i s o d i o s g en er a l m en t e m e n o s d e d i ez
m i n u t o s . C u a n d o s l o a p a r ec en d o s d e es as t r es car act er s t i cas se h a b l a
d e a n g i n a at pi ca ( p r o b a b l e) . Esta opr es i n o p es a d ez p u e d e i r r a di a r s e a
ot r as z o n a s ( m i e m b r o s s u p er i o r es h as t a l os d ed o s , p r ec o r d i o , ma n d b u -
l a o d i en t es , i nt er es ca pul a r . . . ) y a co mpa a r s e d e o t r o s s nt omas c o m o
d i s n ea o c u a d r o v eg et a t i v o (s udor aci n f r a, a n s i ed a d , nus eas , a s t eni a ,
s ens aci n d e m u e r t e i n m i n e n t e , et c. ).
El d o l o r d e o r i g en c o r o n a r i o r ar a v ez se l o c a l i z a p o r d e b a j o d e l a r egi n
u m b i l i c a l o p o r e n c i m a d e l a ma nd b ul a .
El d o l o r a g u d o o m i g r a t o r i o , o c u a n d o es s o r d o y p r o l o n g a d o , l o c a l i z a -
d o en l a r egi n s u b m a m a r i a , f r e c u e n t e m e n t e a p u n t a d e d e d o , r ar a v ez
se d e b e a i s q u em i a mi o cr di ca. Ex i s t en ot r as s i t u a c i o n es q u e p r o d u c e n
d o l o r t or ci co y q u e r eq u i er en di agns t i co d i f er en c i a l c o n l a a n g i n a d e
p e c h o ( T a b l a 4 1 ) .
DISECCIN
ARTICA
El dol or es brusco, persistente y especialmente
intenso (transflxiante, desgarro) desde el
comi enz o. Es de caractersticas migratorias,
dirigindose hacia donde se extienda la
diseccin. Reduccin asimtrica de pulsos
arteriales. Soplo de insuficiencia artica.
Ensanchamiento mediastnico en Rx trax
PERICARDITIS
AGUDA
Puede ser similar en carcter y localizacin
al coronario, pero es prol ongado, muchas
veces pleurtico, y se modifica con los cambios
posturales (se alivia con la flexin del tronco).
Roce pericrdico. Ascenso cncavo y difuso
del segmento ST. Alivio con anti i nfl amatori os
y no con ni trogl i ceri na
ESTENOSIS
ARTICA
Angina de esfuerzo. Sncope de esfuerzo.
Disnea. Soplo sistlico artico irradiado a cartidas
PROLAPSO
MITRAL
Dolor habitualmente de caractersticas atpicas,
de duracin muy variable y sin factores
precipitantes claros, que no se alivia
con nitroglicerina. Auscultacin de un clic
mesosistlico o telesistlico
HIPERTENSIN
PULMONAR
Se origina por isquemia ventricular derecha. Puede
ser muy similar al de la angina y aparece en relacin
con embolia aguda de pulmn o hipertensin
pulmonar crnica
Dolor epigstrico y retroesternal. Suele relacionarse
de
ia
Lo ms caract er s t i co d e l a a n g i n a es t ab l e es q u e es t a cl ni ca a pa r ece s i em -
pr e c o n es f uer z os d e i nt ens i da d pa r eci da en cada p a ci ent e (MI R 0 2 - 0 3 ,
1 0 1 ; MI R 9 9 - 0 0 , 8 5 ). La cl as i f i caci n d e l a Canadian Cardio vas c u l ar So -
c iety (CCS) se em p l ea par a d et er mi n a r d i c h o ni vel d e es f uer z o (T ab l a 4 2 ) .
A v eces , l a a n g i n a s i g u e u n pat r n c i r c a d i a n o , s i e n d o m e n o r el u m -
b r a l d e es f u er z o p o r l as ma a n a s , en el p e r i o d o p o s t p r a n d i a l o c o n el
f r o. Las m u j e r e s p r es en t a n s nt omas at pi cos c o n ms f r e c u e n c i a .
C u a n d o en u n p a c i e n t e c o n a n g i n a es t a b l e l os e p i s o d i o s c o m i e n z a n
a a p a r ec er al p e r m a n e c e r en r ep o s o o s e h a c e n ms p r o l o n g a d o s
(h as t a 2 0 m i n u t o s ) , o a p a r e c e n d e f o r m a ms i n t en s a , c o n es f u er z o s
p r o g r e s i v a m e n t e m e n o r e s a l o l a r g o d e c u a t r o s em a n a s , s e d i c e q u e
l a a n g i n a "s e h a i n e s t a b i l i z a d o " y s e c o n o c e c o m o " a n g i n a i n es t a -
b l e " ( MI R 9 8 - 9 9 , 2 9 ) . A s i m i s m o , s e c o n s i d e r a a n g i n a i n es t a b l e l a
q u e s i e n d o d e r ec i en t e c o m i e n z o ( do s mes es d es d e el e p i s o d i o i n i -
c i a l ) p r o d u c e u n a m a r c a d a l i mi t aci n en l a a c t i v i d a d h a b i t u a l d el
p a c i e n t e ( T a b l a 4 3 ) .
ANGINA DE REPOSO
ANGINA DE RECIENTE
COMIENZO
ANGINA ACELERADA
ANGINA
POSTIN FARTO
Angina que empieza en reposo. Generalmente
es de duracin prolongada (> 20 min)
Angina de reciente comienz o (< 2 meses)
de al menos clase III de la CCS
Incremento, en las cuatro semanas previas, del
nmero, intensidad, duracin o disminucin
del umbral de aparicin en un paciente
con angina de esfuerzo estable
Angina que aparece en los das siguientes
a un infarto de miocardio
Tabla 43. Clasificacin de la angina inestable
ESPASMO
ESOFGICO
REFLUJO
GASTROESOFGICO
LCERA PPTICA
con la ingesta de alimentos, especialmente
muy fros o calientes. Al igual que la angina puei
aliviarse con nitroglicerina. Puede asociar disfag
Dolor urente epigstrico y retroesternal que
aparece especialmente al acostarse despus
de las comidas. Presencia de acidez en la boca.
Alivio rpido con alcalinos
Dolor epigstrico. Se agudiza con el ayuno
y se calma con la ingesta y anticidos
Tabla 4 1 . Diagnstico diferencial del dolor torcico
I La angina slo ocurre ante esfuerzos extenuantes. No limitacin vida
H ^H normal
Limitacin ligera de la acti vi dad fsica. La angina aparece al andar
rpido o subir escaleras o cuestas. Se puede andar ms de una o dos
manzanas o subir un piso de escaleras
Limitacin marcada de la acti vi dad fsica. La angina aparece al andar
una o dos manzanas o al subir un piso de escaleras
Incapacidad para realizar ni nguna acti vi dad sin angina. Este sntoma
puede aparecer en reposo
Tabla 42. Gravedad clnica de la angina.
Clasificacin de CanadianCardiovascular Society
1 1 0
El t r a t a m i en t o gener a l del p a -
c i en t e c o n a n g i n a es t a b l e se
e x p o n e en l a Fi gur a 9 3 .
Exploracin fsica
Se p u ed en en c o n t r a r dat os
anmal os en l a ex pl or aci n f -
s i ca, p er o t o d o s s o n i nes pec f i -
cos : ex t r a t o no s , des vi aci n del
l a t i d o d e l a p u n t a , s o p l o d e i n -
s uf i ci enci a m i t r a l , cr epi t ant es
p u l m o n a r es , x a n t o m a s (h i per -
l i p i d emi a ) , s i gnos d e r ep er c u -
s i n or gni ca de l a h i p er t en -
s i n, et c. En m u c h a s o ca s i o nes
l a ex pl or aci n c a r d i o p u l m o -
nar es t o t a l m en t e n o r m a l , en
pa r t i cul a r en paci ent es ex -
p l o r a d o s en f as e as i nt omt i ca
c u a n d o n o ex i s t en a n t ec ed en -
t es d e i nf a r t o d e m i o c a r d i o
p r ev i o . La car di opat a i s q u-
m i c a c o m p a r t e l os m i s m o s
f act or es d e r i es go q u e ot r as
al t er aci o nes vas cul ar es a ot r os
ni vel es , p o r l o q u e p u ed en r e-
vel ar s e al t er aci o nes c o m o l a
s emi ol og a t pi ca d e u n a n eu -
r i s ma d e aor t a a b d o m i n a l o d e
l a en f er m ed a d car ot dea. Es
m u y i m p o r t a n t e des car t ar l a
pr es enci a d e es t enos i s ar t i ca,
c u y a pr es ent aci n cl ni ca p u e-
d e ser i n d i s t i n g u i b l e d e l a d e
l a a n g i n a es t ab l e (es u n a d e l as
caus as d e a n g i n a p o r a u m e n t o
d e l a d e m a n d a mi ocr di ca d e
ox geno).
Exmenes
complementarios
ANGINA INESTABLE
Manejo del SCA
SOSPECHA DE ANGINA
ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA
ECG EN REPOSO
ANALTICA
RxTx SI PROCEDE
EVALUAR ISQUEMIA
De eleccin: ERGOMETRIA
Pruebas de estrs
con imagen si:
- Incapacidad para ejercicio
- Dificultades
para interpretar ECG
- Datos no concluyentes
en ergometra
DIAGNSTICO ALTERNATIVO
Confirmar y tratar
EVALUAR RIESGO
Calcular FEVI
IAM previo
ECG basal anormal
Exploracin anormal
HTA
DM
TRATAMIENTO
MDICO
Medidas generales
AAS o Clopidogrel
Estatinas (Objetivo LDL < 100. Si es preciso, asociar ezetimibe)
IECA si enfermedad cardiovascular establecida (considerar en todos los casos)
p- BLOQUEANTES si antecedente de IAM o insuficiencia cardaca
TRATAMIENTO ANTIANGINOSO:
De eleccin p- bloqueantes + nitroglicerina sublingual en las crisis
Asociacin o alternativa: calcioantagonistas, nitratos de accin prolongada, ivabradina,
otros (nicorandil, trimetacidina, ranolazina)
EVALUAR RESPUESTA
CLINICA
Pruebas de l aboratori o.
Suel e h ab er al t er aci o nes
d eb i d a s a l a pr es enci a d e
f act or es d e r i es go d e l a
at er os cl er os i s (di ab et es , h i -
p er l i p i d em i a , hi per t ens i n
ar t er i al , et c. ). En l a ev a l u a -
ci n i ni ci a l d e u n p a c i en -
t e c o n a n g i n a d e es f uer z o
se r ec o m i en d a r eal i z ar u n
per f i l l i p di co, u n a g l u c e-
m i a en a yuna s ( a mb o s d eb en r eal i z ar s e per i di cament e), u n h em o -
g r a m a c o m p l e t o y u n a c r ea t i n i n a s ri ca. Si se s o s pech a i nes t a b i l i d a d
d eb en d et er mi n a r s e l os ma r c a d o r es d e necr os i s ( t r o po ni nas ) , as c o m o
l as h o r m o n a s t i r o i dea s s u p o n e q u e l a al t er aci n d e l a f unci n t i r o i d ea
CONSIDERAR
CORONARIOGRAFA
CORONARIOGRAFIA
CORONARIOGRAFA
REVASCULARIZACIN
SI ES POSIBLE
Figura 93. Tratamiento general del paciente con angina estable
es l a r es po ns a b l e del c u a d r o . En cas os par t i cul ar es p u ed en r eal i z ar s e
anl i s i s a d i ci o n a l es c o n v a l o r pr ons t i co ( c o m o l a pr ot e na C r eact i va
d e al t a s en s i b i l i d a d o el N T - pr o BN P) , h omoci s t e na, es t ud i o d e al t er a-
ci o nes d e l a coagul aci n, l i popr ot e na (a), A p o - A , A po - B, et c.
111
a
edi ci n
Radi ograf a torci ca. Se i ndi car c u a n d o h a y s o s p ec h a d e i n s u f i -
c i en c i a car d aca o a n t e l a p r es en c i a d e s i gno s d e e n f e r m e d a d p u l -
m o n a r . C o n el l a p u e d e n det ect a r s e c a r d i o m eg a l i a , d a t o s d e i n s u f i -
c i en c i a car d aca, a n eu r i s m a s v en t r i c u l a r es , et c.
El ec troc ardi ograma (EC G). El ECG en r ep o s o p u e d e s er n o r m a l
(h as t a en cas os gr aves ), a u n q u e p u e d e n ex i s t i r a l t er a c i o n es c o m o
h i p er t r o f i a v en t r i c u l a r , b l o q u e o s d e r a m a , o n d a s Q d e i nf a r t o s p r e-
v i o s , a r r i t m i a s , et c. Lo ms t i l es d et ec t a r c a m b i o s en el ECG r ea -
l i z a d o d u r a n t e u n e p i s o d i o d e d o l o r c o n r es p ec t o al ECG b a s a l : l a
al t er aci n ms t pi ca s o n l os c a m b i o s di nmi co s ( g en er a l m en t e d es -
cens o ) del s eg m en t o ST , a u n q u e en l a a n g i n a v a r i a n t e d e P r i n z m et a l
(vas oes ps t i ca) a p a r ec e a s cens o d el ST .
Ergometr a o prueba de esf uerz o. Se c o n s i d er a l a p r u eb a d e el ec -
ci n p a r a l a det ecci n d e i s q u em i a en l a mayo r a d e l os p a ci en t es .
D u r a n t e ej er c i c i o p r o g r es i v o en c i n t a r o d a n t e o ci cl oer gmet r o y
c o n d i v er s o s p r o t o c o l o s ( Br uce, N a u g h t o n , et c. ) se v a l o r a l a c a p a c i -
d a d f u n c i o n a l , l a p r es en c i a d e s nt omas , l as a l t er a c i o n es en el ECG,
l a r es pues t a d e l a pr es i n ar t er i al y l a p r es en c i a d e a r r i t mi a s d es en -
c a d en a d a s p o r el es f u er z o .
- Si d u r a n t e l a r eal i z aci n d el ej er c i c i o el p a c i en t e p r es ent a a n -
g i n a , s i g n i f i c a q u e l a p r u eb a h a s i d o cl ni ca ment e p o s i t i v a (en
c a s o c o n t r a r i o , l a p r u eb a se c o n s i d er a cl ni ca ment e nega t i v a ) .
Se d eb e s eal ar el n i v el d e es f u er z o en el q u e a p a r ec e l a a n g i n a
y s u g r a v ed a d (ex i s t en es cal as c o m o l a d e Bo r g ( T a b l a 4 4 ) pa r a
c u a n t i f i c a r y p o d er c o m p a r a r l os s nt omas en l a evo l uci n).
0 Reposo
1 Muy, muy fcil
Fcil
Moderado
Algo duro
Duro
Muy duro
1 0 Mximo
Tabla 44. Escala de Borg para cuantificar los sntomas durante la realizacin
de una ergometra
La p r u eb a se c o n s i d er a c o n c l u -
y en t e nega t i v a s l o si el p a c i en t e
h a a l c a n z a d o el 8 5 % d e l a f r e-
c u e n c i a car d aca mx i ma t e -
r i ca pa r a s u ed a d ( F C MT = 2 2 0
- ed a d en aos ). Los p r o b l e m a s
or t opdi cos , l a cl a udi ca ci n i n -
t er m i t en t e, l a i n c a p a c i d a d p a r a
a d a p t a r s e a l a c i n t a er gomt r i ca
o l os f r macos b r a d i c a r d i z a n t es
(P- b l oq ueant es , c a l c i o a n t a g o n i s -
t as , et c. ) s o n caus as f r ec u en t es
d e p r u eb a s n o c o n c l u y en t es .
Las a l t er a c i o n es en el ECG q u e
s e c o n s i d e r a n di agn s t i cas s o n
l a depr es i n o l a el ev a c i n d el
s e g m e n t o ST (l as a l t er a c i o n es
d e l a o n d a T n o t i e n e n v a l o r
di agn s t i co ) . En el c a s o d e l a
depr es i n d el ST , s e c o n s i d e r a
p o s i t i v o u n d es c en s o m a y o r d e 1 m m , m e d i d o a 8 0 ms d el
p u n t o "J". En es t e c a s o se h a b l a d e p r u e b a el ct r i ca men t e
p o s i t i v a . Las d e r i v a c i o n e s ms s en s i b l es s o n V 4 - V 5 . Es i m -
p o r t a n t e s eal ar l a ex t ens i n d e l os c a m b i o s el ct r i co s y s u
g r a v e d a d , p u es s e r e l a c i o n a c o n el pr o n s t i co , as c o m o el
m o m e n t o en q u e a p a r e c e n y d e s a p a r e c e n t r as t e r m i n a r l a
p r u e b a ( F i g u r a 9 4 ) .
Ex i s t en a l t er a c i o n es d el ECG q u e i m p i d e n l a c o r r ec t a val o r aci n
d e l as a l t er a c i o n es el ct r i cas , c o m o el b l o q u e o d e r a m a i z q u i er -
d a , l a es t i mul aci n v en t r i c u l a r c o n m a r c a p a s o s o el s ndr ome d e
Wo l f f - P a r k i n s o n - Wh i t e. Son p r u eb a s el ct r i cament e i n d e t e r m i -
na da s .
La s e n s i b i l i d a d d e l a p r u e b a a u m e n t a c o n l a g r a v e d a d d e l a
e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e . En l a e n f e r m e d a d d e u n s o l o v a s o
o s c i l a en t e el 4 0 - 7 0 % ( d e p e n d i e n d o d e l a a r t er i a e n f e r m a ) .
En l a e n f e r m e d a d d el t r o n c o c o r o n a r i o i z q u i e r d o o d e l os t r es
v a s o s p r i n c i p a l e s es c e r c a n a al 8 5 %. La s e n s i b i l i d a d g l o b a l
r o n d a el 6 8 % y l a e s p e c i f i c i d a d el 7 7 %, s i e n d o m e n o r en l as
m u j e r e s . Es i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r l a p r o b a b i l i d a d p r et es t q u e
t i e n e u n p a c i e n t e d e t e r m i n a d o , y a q u e el v a l o r p r e d i c t i v o s e
v e i n f l u e n c i a d o p o r l a p r e v a l e n c i a d e l a e n f e r m e d a d . N o o b s -
t a n t e, a u n q u e l os f a l s o s p o s i t i v o s s o n ms f r ec u en t es en m u j e -
r es (h as t a u n 3 0 %) , el v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o es m a y o r q u e
en l os v a r o n es .
La p r es en c i a d e a l t er a c i o n es d el ST en r ep o s o , el s ex o f e m e n i n o ,
f r macos (ant i ar r t mi cos , d i g o x i n a , et c. ) o l a h i p er t r o f i a v e n t r i c u -
l ar i z q u i er d a s o n ca us a d e f al s os p o s i t i v o s .
A n t e u n a p r u e b a n o c o n c l u y e m e , p er o c o n s o s p ec h a cl ni ca
i m p o r t a n t e y c o n p r o b a b i l i d a d pr et es t s i g n i f i c a t i v a , se r ec o -
m i e n d a e m p l e a r t cni cas d e i m a g e n p a r a d et ec t a r l a i s q u e m i a .
A s i m i s m o se r e c o m i e n d a n p a r a p a c i en t es c o n a n t ec ed en t es d e
r evas cul ar i z aci n p u es p e r m i t e n l o c a l i z a r l a i s q u e m i a c o n m a -
y o r e x a c t i t u d q u e l a er gomet r a c o n v e n c i o n a l , y en a q u el l o s
q u e p r es en t a n a l t er a c i o n es en el ECG q u e d i f i c u l t a n l a i n t er -
pr et aci n d e l os p o s i b l es c a m b i o s d u r a n t e l a p r u e b a (se h a n
m e n c i o n a d o c o m o a q u el l o s q u e s o n c a u s a d e p r u eb a s el ct r i -
c a m e n t e i n d et er m i n a d a s ) .
A l g u n o s d a t o s d e l a p r u e b a d e es f u er z o a p o r t a n i nf or maci n s o -
b r e u n p eo r pr ons t i co ( T a b l a 4 5 ) . T a mb i n se h a n d es a r r o l l a d o
a l g u n o s ndi ces c o m o l a es cal a d e D u k e ( T a b l a 4 6 ) q u e i n t en t a n
c u a n t i f i c a r el r i es go d e m o r t a l i d a d d e a c u er d o c o n l os r es ul t a d o s
o b t e n i d o s en l a er gomet r a ( MI R 9 8 - 9 9 F, 4 7 ) .
' ^ r H ^ A ^ YYYYY~
(V I \ i f w j f wJ ,\-
p j w \ w I a /
Figura 94. Ergometra positiva con alteraciones consistentes en descenso del ST en II, III, aVF, V4- V6 y ascenso en aVR
1 1 2
Incapacidad para completar el estadio II del protocolo de Bruce
Depresin isqumica del segmento ST > 2 mm antes de finalizar el segundo
estadio del protocolo de Bruce o a una frecuencia < 1 30 Ipm
Positividad precoz en el primer estadio o duracin prolongada (ms de 5- 6
mi nutos) una vez t ermi nado el ej ercicio del descenso del segmento ST
Descenso difuso del ST en 5 o ms derivaciones del ECG
Elevacin del segmento ST en derivaciones sin onda Q
Descenso o respuesta plana de la presin arterial sistolica
al incrementar el nivel de esfuerzo
Frecuencia cardaca mxima alcanzada al presentar sntomas limitantes
menor de 1 20 Ipm en ausencia de tratamiento p- bloqueante
Tabla 45. Criterios de mal pronstico
en la prueba de esfuerzo
DUKE TREADMILL SCORE
Tiempo de ejercicio en minutos - (5 x mximo descenso del ST en mm) - (4 x ndice de angina)
NDICE DE ANGINA
0 Sin angina durante la prueba
1 Angina pero no limitante
2 La angina obliga a detener la prueba
RIESGO MORTALIDAD AL AO
Bajo riesgo >5 0 ,25 %
Intermedio de4 a- 1 0 1 , 25%
Alto < 11 5,25 %
Tabla 46. Escala de Duke
Se d e b e c o n s i d e r a r d e t e n e r l a er go met r a p o r r a z o n es d e s e-
g u r i d a d si s e a l c a n z a n d a t o s c o n c l u y e n t e s d e i s q u e m i a d e
a l t o r i es g o ( a n g i n a u o t r o s s nt o mas g r a v es i n c a p a c i t a n t e s ,
a s c en s o d el ST m a y o r a 1 m m en d e r i v a c i o n e s s i n o n d a Q p a -
t o l gi ca , d e s c e n s o d el ST m a y o r d e 4 m m o m a y o r d e 2 m m
en ml t i pl es d e r i v a c i o n e s , c a d a d e l a pr es i n a r t er i a l si stol i -
c a m a n t e n i d a d e ms d e 1 0 m m H g d e c a u s a i s q u mi c a , et c . ) ,
a r r i t m i a s s i g n i f i c a t i v a s ( t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r , b l o q u e o A V ,
ex t r a s i s t o l i a v e n t r i c u l a r m u y f r e c u e n t e y c o m p l e j a a c o m p a -
a n d o d a t o s d e i s q u e m i a ) , s i g n o s d e h i po per f us i n per i f r i ca
o c e r e b r a l , o m a r c a d a r es p u es t a h i p e r t e n s i v a g r a v e (pr es i n
a r t er i a l >2 5 0 / 1 1 5 m m H g ) , e s p e c i a l m e n t e si s e a c o m p a a d e
d a t o s d e i s q u e m i a , o p o r la a p a r i c i n d e p r o b l e m a s t c n i c o s
o t r a s t o r n o s d e c o n d u c c i n ( b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a ) q u e
i m p i d a n s u c o r r e c t a i nt er pr et a ci n, o b i e n p o r d es eo e x p r e s o
d el p a c i e n t e .
Las c o n t r a i n d i c a c i o n es p a r a l a r eal i z aci n d e u n a er gomet r a se
r ec o g en en l a T a b l a 4 7 .
Incapacidad fsica o psquica para realizarla
Infarto de miocardio reciente (menos de 3- 4 das)
Angina inestable no estabilizada con medicacin. En el sndrome coronario
agudo sin elevacin del ST puede indicarse tras 12 horas del cuadro inicial
en casos de bajo riesgo o tras 48 horas en casos de riesgo intermedio
Estenosis artica severa sintomtica
Arritmias cardacas incontroladas que causan deterioro hemodinmico
Insuficiencia cardaca no estabilizada
Embolia pulmonar
Pericarditis o miocarditis aguda
Diseccin artica
En general, cualquier comorbilidad grave que limite de forma importante
la expectativa de vida o la posibilidad de revascularizacin
Tabla 47. Contraindicaciones para realizar una ergometra
Ec oc ardi ograf a de estrs. Es u n a ec o c a r d i o g r a f a q u e s e r e a l i z a
d u r a n t e el e j e r c i c i o o d u r a n t e l a a d mi n i s t r a c i n d e f r m a c o s
q u e p r o v o c a n es t r s f a r m a c o l g i c o . Se p r e f i e r e el e s f u e r z o f -
s i c o , y a q u e al s er f i s i o l gi co es el q u e a p o r t a ms i n f o r m a -
c i n . En a q u e l l o s p a c i e n t e s q u e n o p u e d a n r ea l i z a r e s f u e r z o
s u f i c i e n t e se em p l ea r el es t r s f a r m a c o l g i c o . La d o b u t a m i n a ,
al a u m e n t a r l a d e m a n d a m i o c r d i c a d e o x g en o , p r o d u c e i s -
q u e m i a en a q u e l l a s z o n a s q u e t i e n e n c o m p r o m e t i d o el a p o r t e
s a n g u n eo , a p a r e c i e n d o a l t e r a c i o n e s d e l a c o n t r a c t i l i d a d s eg -
m e n t a r i a q u e n o e x i s t e n en s i t ua ci n b a s a l . El d i p i r i d a m o l o l a
a d e n o s i n a p r o d u c e n v a s o d i l a t a c i n en l as a r t er i a s c o r o n a r i a s
s a na s , a c o s t a d e d i s m i n u i r el f l u j o a t r avs d e l as q u e t i e n e n
s t e c o m p r o m e t i d o p o r es t en o s i s ( r o b o c o r o n a r i o ) , a l t e r a n d o l a
c o n t r a c t i l i d a d s e g m e n t a r i a .
Sea c o n el e j e r c i c i o , c o n d o b u t a m i n a o c o n d i p i r i d a m o l , si
a p a r e c e n a l t e r a c i o n e s d e l a c o n t r a c t i l i d a d q u e a n t es d e a d m i -
n i s t r a r el f r m a c o n o ex i s t a n, s e p u e d e d e c i r q u e l as a r t er i a s
r e s p o n s a b l e s d e l a i r r i ga ci n d e es t as z o n a s t i e n e n u n f l u j o
c o m p r o m e t i d o , y l a p r u e b a e n t o n c e s s er ec o c a r d i o g r f i c a -
m e n t e p o s i t i v a .
Las p r u e b a s d e D o p p l e r t i s u l a r ( es t i ma c i n d e l a v e l o c i d a d d e
l a c o n t r a c c i n m i o c r d i c a r e g i o n a l ) o d e s train- rate (t as a d e d e -
f o r m a c i n r e g i o n a l o d i f e r e n c i a d e v e l o c i d a d e s p o r u n i d a d d e
l o n g i t u d ) p e r m i t e n u n a m a y o r s e n s i b i l i d a d y r e p r o d u c i b i l i d a d
d e l a p r u e b a . La s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d r o n d a n el 8 0 - 8 5 %
en l a a c t u a l i d a d , p o r l o t a n t o , s u p e r i o r a l a er go met r a c o n v e n -
c i o n a l .
Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s p a r a l a a d mi ni s t r a ci n d e d i p i r i d a m o l o
a d e n o s i n a ( c o n v i e n e n o t o m a r ca f e na en l as 2 4 h o r a s p r ev i a s
p u es a n t a g o n i z a s us ef ec t o s ) s o n l a h i p e r r e a c t i v i d a d b r o n q u i a l
y l as a l t er a c i o n es g r a v es d e l a c o n d u c c i n A V , a n t a g o n i z n d o s e
s us ef ec t o s s e c u n d a r i o s c o n a m i n o f i l i n a . Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s
r el a t i v a s d e l a d o b u t a m i n a i n c l u y e n l as a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s y
v e n t r i c u l a r e s , l a h i per t ens i n g r a v e n o c o n t r o l a d a y l a o b s t r u c -
ci n h em o d i n m i c a m en t e s i g n i f i c a t i v a en el t r a c t o d e s a l i d a d el
vent r cul o i z q u i e r d o .
Pruebas de cardi ol og a nuc l ear. Las p r u eb a s d e car di ol og a n u c l ea r
em p l ea d a s en l a a c t u a l i d a d s o n l a gammagr af a d e per f us i n c o n
SPECT (t omogammagr af a c o m p u t a r i z a d a p o r emi s i n monof ot ni -
ca), y co ns i s t e en i n y ec t a r r adi of r macos ( t al i o - 2 0 1 o c o m p u e s t o s
d er i v a d o s d el t ec n ec i o - 9 9 m ) p o r v a v en o s a , q u e s er n c a p t a d o s
p o r l as cl ul as mi o cr di cas d e m a n er a p r o p o r c i o n a l al f l u j o c o r o -
n a r i o q u e r ec i b a n . La r adi aci n g a m m a (y) q u e e m i t e n se d et ec t a en
l a g a mma c ma r a , t r ans f or mndos e f i n a l m e n t e en s eal es el ct r i cas
d e c u y a i nt egr aci n se o b t i e n e n i mgenes del co r a z n en s s t ol e y
en di s t ol e (gated- SPECT), l o q u e p e r m i t e d et ec t a r n o s l o l a p e r f u -
s i n s i n o el en g r a s a m i en t o s i s t l i co r eg i o n a l y es t i ma r l a f r acci n d e
ey ec c i n .
A l i g u a l q u e en l a eco car di o gr af a d e es t r s , se p u e d e i n d u c i r i s -
q u e m i a c o n el es f u er z o o c o n es t rs f a r ma c o l g i c o , c o n l o q u e
l as r eg i o n es p e r f u n d i d a s p o r u n v a s o n o r m a l ca pt a r n ms i s t o-
p o q u e l as i r r i g a d a s p o r a r t er i a s en f er m a s , a p a r e c i e n d o h e t e r o g e -
n e i d a d en l a c a p t a c i n . I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e cul s ea l a m o -
d a l i d a d el eg i d a , se c o m p a r a r n l as i mgenes t r as es t rs (f s i co o
f a r ma co l gi co ) c o n l as o b t e n i d a s en r ep o s o . La r es p u es t a n o r m a l
cons i s t i r en u n a per f us i n h o m o g n ea d e t o d o s l os s eg m en t o s
mi o cr d i co s , t a n t o c o n es t r s c o m o en r ep o s o . En c a s o d e d e t e c -
t ar s e u n d e f e c t o d e per f us i n m i o c r d i c o en el p o s t es f u er z o q u e
" r e p e r f u n d e " o n o r m a l i z a , t o t a l o p a r c i a l m e n t e , en el e s t u d i o d e
r ep o s o i n d i c a i s q u e m i a en d i c h o t e r r i t o r i o . Si , p o r el c o n t r a r i o , el
d e f e c t o d e per f us i n es i r r ev er s i b l e, es d ec i r , q u e n o s e m o d i f i c a
en el e s t u d i o d e r ep o s o , s eal a u n m i o c a r d i o necr t i co ( MI R 9 9 -
OOF, 4 1 ) ( Fi gur a 9 5 ) .
1 1 3
a
edi ci n
Estudio de ESFUERZO Estudio en REPOSO
NORMAL
FIJO
INFARTO
DEFECTO
DE PERFUSIN
Captacin normal I Captacin anormal
Figura 95.Tratamiento general del paciente con angina estable
1 . Angina estable con mala clase funcional pese
a tratamiento mdico
2. Datos de mal pronstico en las pruebas de diagnstico
En el sndrome coronario agudo sin elevacin del ST de riesgo
medi o o alto, y si hay posi ti vi dad, en pruebas de deteccin de
isquemia en los de riesgo baj o
En el contexto de IAM
Isquemia recurrente
Insuficiencia cardaca o FEVI disminuida no conocida previamente
ACTP primaria
Tromblisls fallida
Complicaciones mecnicas
Isquemia residual en pruebas diagnsticas
5. Supervivientes de muerte sbita, salvo que exista
diagnstico seguro diferente al de cardiopata isqumica (QT largo,
sndrome de Brugada, etc.)
6. Preoperatorio de valvulopatas:
cuando exista riesgo de enfermedad coronaria. Considerar angioTC
como alternativa a la angiografa invasiva
7. Evaluacin de la cardiomiopata dilatada para excluir causa isqumica
Considerar angioTC como alternativa a la angiografa invasiva
8. Pacientes con dolor torcico en los que es necesario establecer
un diagnstico con seguridad (pilotos, conductores profesionales,
etc.). Considerar angioTC como alternativa a la angiografa invasiva
Tabla 48. Indicaciones generales de coronariografa
Las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s p a r a s u r ea l i z a ci n, al i g u a l q u e l a
eco car di o gr af a d e es t r s , s o n l a p r es en c i a d e a l t er a c i o n es b s al es
en el ECG, r es u l t a d o s d u d o s o s d e l a er gomet r a c o n v e n c i o n a l ,
d et er mi n a c i n d e l a l o ca l i z a ci n y ex t ens i n d e l a e n f e r m e d a d
c o r o n a r i a , e s t u d i o d e v i a b i l i d a d mi o c r d i c a y, en el c a s o d e l as
p r u eb a s f a r ma co l gi ca s , l a i n c a p a c i d a d d e l l ev a r a c a b o u n es -
f u e r z o f s i co a d e c u a d o . El SPECT t a mb i n t i en e m a y o r s en s i b i -
l i d a d ( 8 5 - 9 0 %) y, al m e n o s , s i m i l a r e s p e c i f i c i d a d ( 7 0 - 7 5 %) q u e
l a er gomet r a c o n v e n c i o n a l ( MI R 0 0 - 0 1 F, 6 0 ) . En l as m u j er es , l a
c a p t a c i n d el i s t opo p o r l as m a m a s p u e d e d a r l u g a r a a r t ef a c t o s
( a p a r en t e h i po per f us i n en ca r a a n t er i o r ) q u e d i f i c u l t a n s u i n t er -
pr et aci n ( MI R 0 8 - 0 9 , 2 6 ) .
Ecocardi ograf a en reposo. Se i ndi car en p a c i en t es c o n a u s c u l -
t aci n s u g er en t e d e val vul opat a o mi ocar di opat a h i per t r f i ca, en
c a s o d e i n s u f i c i en c i a car d aca, si h a y a n t ec ed en t es d e i n f a r t o , o en
c a s o d e a l t er a c i o n es s i g n i f i c a t i v a s en el ECG en r ep o s o ( b l o q u e o d e
r a m a i z q u i er d a , h e m i b l o q u e o a n t er i o r , o n d a s Q , et c. ). Ex i s t e c o n -
s ens o en i n d i c a r l a t amb i n c o n u n a i nt enci n d e ev a l u a r el p r o -
ns t i co en t o d o s l as p er s o na s h i p er t ens a s o di ab t i cas c o n a n g i n a .
D a d a su m a y o r d i s p o n i b i l i d a d , l a mayor a d e a ut o r es d ef i en d en
a c t u a l m e n t e s u r eal i z aci n pa r a u n a m e j o r val o r aci n p r o n o s t i c a
en t o d o s l os p a c i en t es c o n a n g i n a y ECG n o r m a l en r ep o s o q u e n o
p r ec i s en d e l a r eal i z aci n d e u n a cor onar i ogr af a.
Coronari ograf a. Es u n mt o d o di agns t i co i n v a s i v o en el q u e s e
v i s u a l i z a l a ci r cu l a ci n c o r o n a r i a p o r i n y ec c i n d e u n m e d i o d e
c o n t r a s t e r a di o l gi co en l as a r t er i a s c o r o n a r i a s . Se c o n s i d e r a s i g -
n i f i c a t i v a u n a l es i n c o r o n a r i a c u a n d o l a es t eno s i s es m a y o r d el
7 0 % d e s u l u z , m e n o r en el t r o n c o d e l a c o r o n a r i a i z q u i e r d a , en
el q u e b as t a c o n el 5 0 %. Un a l i mi t aci n es q u e s l o ev a l a l a l u z
d e l as a r t er i a s , d e f o r m a q u e l as p l a c a s d e a t e r o m a i n c i p i en t es q u e
p r o d u c e n u n d a o en l a p a r e d ( q u e en o c a s i o n es se a c o m p a a d e
di l a t a ci n o r e m o d e l a d o ex cnt r i co d e l a m i s m a ) p u e d e n pas ar
d es a p er c i b i d a s .
Los r es ul t ado s d e l a cor onar i ogr af a p er m i t en u n a eval uaci n p r o n o s -
t i ca , e m p e o r a n d o l a s u p er v i v en c i a del p a c i en t e c o n f o r m e ms vas os
es t n a f ect a do s y en m a y o r ex t ens i n o "s ev er i d a d ". Sus i n d i c a c i o -
nes gener al es se mu es t r a n en l a T a b l a 4 8 (MI R 9 8 - 9 9 , 1 8 ) .
An gi oT C c oronari a. La det ecci n y cuant i f i caci n d e l a c a l c i f i c a -
ci n c o r o n a r i a (es cal a d e A g a t s t o n ) p u ed e d et ec t a r a i n d i v i d u o s s a-
no s c o n m a y o r r i es go d e ep i s o d i o s c o r o n a r i o s , p er o n o se r e c o m i e n -
d a d e f o r m a s i s t emt i ca en l a eva l ua ci n d e l a a n g i n a es t a b l e. La
s en s i b i l i d a d y es p ec i f i c i d a d d e l a angi ogr af a c o r o n a r i a n o i n v a s i v a
c o n l os eq u i p o s a ct ua l es d e T C m u l t i d et ec t o r es a l c a n z a n el 9 5 %,
y l o q u e es m u y i m p o r t a n t e, el v a l o r p r e d i c t i v o n eg a t i v o l l ega al
9 3 - 9 9 %. Por es e m o t i v o , l a r eco mend a ci n en l a a c t u a l i d a d es a
c o n s i d er a r l a c o m o a l t er n a t i v a a l a cor onar i ogr af a i nv a s i v a en p a -
ci ent es c o n b a j a p r o b a b i l i d a d pr et es t d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a y u n
r es u l t a d o d e l a p r u e b a d e det ecci n d e i s q u em i a n o c o n c l u y e n t e .
La e n f e r m e d a d c o r o n a r i a ms ex t ens a y g r a v e d et ec t a d a m e d i a n t e
a n g i o T C se r el a c i o n a c o n p eo r pr ons t i co a l a r g o p l a z o . La c a p a c i -
d a d d e l a t cni ca pa r a es t u d i a r l a p a r ed ar t er i al y l a co mp o s i ci n d e
l as p l a ca s d e a t er o m a , as c o m o l a anat om a y f unci n mi o cr di ca,
h a c en q u e a b u e n s eg u r o s us i n d i c a c i o n es se v ea n i n c r em en t a d a s
en el f u t u r o .
Factores pronsticos
en la cardiopata isqumica
Se c o n s i d er a a l t o r i es go d e m o r t a l i d a d en p a c i en t es c o n a n g i n a es t a b l e
si l a es t i maci n d e m o r t a l i d a d a n u a l s u p er a el 2 %, y b a j o r i es go si es
m e n o r d el 1 %. Son f a ct o r es d e m a y o r r i es go :
Gr ado de enf ermedad c oronari a. C u a n t o s ms vas os es t n a f ec t a -
do s , p eo r pr ons t i co. La af ect aci n del t r o n c o c o r o n a r i o i z q u i e r d o
es d e m a l pr ons t i co. C u a n d o ni ca ment e est a f ec t a d o u n vas o ,
el d e p eo r pr ons t i co es l a af ect aci n d e l a d es c en d en t e a n t er i o r
p r o x i m a l , c u y a es t enos i s s i g n i f i c a t i v a en l a e n f e r m e d a d m u l t i v a s o
t amb i n l o en s o m b r ec e.
Gr avedad de lai squemi a. I n d i c a n p eo r pr ons t i co:
- La a n g i n a i nes t a b l e ( r eci ent e, en r ep o s o o p r o gr es i v a ) p r es ent a
p eo r pr ons t i co q u e l a es t a b l e.
- A l t er a c i o n es el ect r ocar di ogr f i cas en r ep o s o .
1 1 4
- Er gomet r a p o s i t i v a p r e c o z (l a er gomet r a u o t r a t cni ca d e d e -
t ecci n d e i s q u em i a c o n u n a i nt enci n d e eva l ua ci n p r o n o s t i c a
d e b e r ea l i z a r s e a t o d o s l os p a c i en t es s i nt omt i cos , s a l v o q u e es t
i n d i c a d a l a cor onar i ogr af a d i r ect a ) .
- Si a p a r ec e h i pot ens i n a r t er i a l c o n d a t o s d e i s q u em i a d u r a n t e l a
er gomet r a.
- Si c o n p r u eb a s i s ot pi cas se d em u es t r a n d ef ec t o s ex t ens o s d e
per f us i n.
- Si a p a r ec en ex t ens as a l t er a c i o n es d e l a c o n t r a c t i l i d a d y d i s m i n u -
ci n d e l a f r acci n d e ey ec c i n en l a ecocar di ogr af a d e es t rs .
- Si u n p a c i en t e c o n a n g i n a p r es ent a ml t i pl es ep i s o d i o s d e i s q u e-
m i a s i l ent e.
Funci n del ventr cul o i z qui erdo. La FEVI d e p r i m i d a o l os s nt omas
y s i gno s d e i n s u f i c i en c i a car d aca i m p l i c a n p eo r pr ons t i co.
Pres enc i a de arri tmi as ventri cul ares, s o b r e t o d o si ex i s t en a n t ec e-
d ent es d e i n f a r t o o di s f unci n v en t r i c u l a r .
Otros factores: ed a d a v a n z a d a ; d i a b et es , h i per t ens i n a r t er i a l , s n-
d r o m e met ab l i co, h i p er c o l es t er o l em i a o t a b a q u i s m o n o t r a t a d o s ;
a n t ec ed en t e d e i n f a r t o d e m i o c a r d i o , d e e n f e r m e d a d v a s c u l a r p e r i -
f r i ca o car ot dea o d e i n s u f i c i en c i a r en a l .
Tratamiento de la angina estable
El t r a t a m i en t o d e l a a n g i n a es t ab l e p r et en d e m ej o r a r l a s u p er v i v en c i a y
c o n t r o l a r l os s nt omas ( T a b l a 4 9 ) .
MEJORA PRONOSTICA MEJORA
DEMOSTRADA SINTOMTICA
p- bloqueantes
cido acetilsaliclico (o clopidogrel) Calcioantagonistas
Estatinas Nitratos
IECA si existe enfermedad Ivabradina
cardiovascular confirmada Revascularizacin coronaria
p- bloqueantes si hay antecedente Nicorandil
de IAM Ranolazlna
Revascularizacin coronaria si est Trimetazidina
indicada Molsidomina
Ivabradina? Alopurinol?
Terapia del dolor
Tabla 49. Tratamiento de la angina estable
Los c a m b i o s en el es t i l o d e v i d a s o n f u n d a m en t a l es , d e b i e n d o f o m en t a r -
se l a r eal i z aci n d e ej er c i c i o f s i co r egul ar a d a p t a d o a l a s i t uaci n cl ni -
ca, l a ado pci n d e u n a di et a medi t er r nea r i ca en v er d u r a s y p es ca d o s
(se d eb e c o n s u m i r p es c a d o al m en o s u n a v ez p o r s ema n a , s i en d o t i l es
l os s u p l em en t o s d e ci dos gr as os o meg a - 3 pa r a r ed u c i r l a h i p er t r i g l i c er i -
d em i a ) , el a b a n d o n o d el t a b a c o , l i m i t a r el c o n s u m o ex c es i v o d e a l c o h o l
(dos i s b aj as podr an ser b enef i ci o s a s ) , el c o n t r o l d e l a a n s i ed a d y l a d e-
pr es i n y el d e l os f act o r es d e r i es go aco mpaant es (h i per t ens i n a r t er i a l ,
c o n u n o b j et i v o r e c o m e n d a d o d e val o r es i nf er i o r es a 1 3 0 / 8 0 m m H g , y
di ab et es ), o b es i d a d , h i p er t i r o i d i s m o , a n em i a , et ct er a. Si n em b a r g o , l a
a c t i v i d a d s ex ual a d a p t a d a a l a s i t uaci n cl ni ca n o d eb e r es t r i ngi r s e.
Tratamiento farmacolgico
Anti agregaci n. El ci do acet i l s al i c l i co (A A S) o a s p i r i n a en do s i s d e
7 5 - 1 5 0 m g al d a d i s m i n u y e l a i n c i d en c i a d e s ndr omes c o r o n a r i o s
a g u d o s en p a c i en t es c o n a n g i n a es t a b l e. El c l o p i d o g r e l , en do s i s d e
7 5 m g d i a r i o s , es d e el ecci n en p a c i en t es en l os q u e est c o n t r a -
i n d i c a d a el A A S o n o l a t o l er a n (podr a s er a l g o ms ef i ca z q u e el
A A S en p a c i en t es d e a l t o r i es go). La as o ci aci n d e i n h i b i d o r es d e
l a b o m b a d e p r o t o n es , c o m o el e s o m e p r a z o l , el A A S h a d e m o s t r a -
d o ser ef i c a z p a r a d i s m i n u i r l as h em o r r a g i a s di ges t i va s p o r l cer a
ppt i ca, y n o se r e c o m i e n d a s u as o ci aci n al c l o p i d o g r e l p o r u n
ev en t u a l r i es go ( a u n q u e d i s c r et o en t r mi nos cl ni cos y n o c o n f i r -
m a d o en ens a y o s cl ni cos p r o s p ec t i v o s ) d e r educci n en s u p o d er
a n t i a g r eg a n t e. D e b e n evi t ar s e l os i n h i b i d o r es d e l a c i c l o o x i g en a s a - 2
(COX- 2 ) p o r a u m e n t a r l os ep i s o d i o s d e t r o m b o s i s c o r o n a r i a , y si se
e m p l e a n a n t i i n f l a m a t o r i o s n o es t er o i d eo s (A I N E) cl s i cos ( p r ef er i -
b l e m e n t e d i c l o f e n a c o , pues el i b u p r o f e n o o el n a p r o x e n o b l o q u e a n
l a i nact i vaci n i r r ev er s i b l e d e l a COX- 1 q u e se o b t i e n e c o n A A S) , se
r e c o m i e n d a a s o ci a r A A S a l a do s i s a n t i a g r eg a n t e.
Estati nas. En es t os p a c i en t es l as es t at i nas r ed u c en el r i es go d e i n -
f a r t o y l a m o r t a l i d a d , i n c l u s o c o n c o n c en t r a c i o n es n o r m a l es d e
c o l es t er o l , d e b i d o a q u e p a r t e d e sus b en ef i c i o s s o n p o r ef ect o s
i n d ep en d i en t es d el d es c en s o d e c o l es t er o l ( a n t i i n f l a m a t o r i o y a n t i -
t r omb t i co), p o r l o q u e h a n d e i n d i c a r s e a t o d o s l os p a ci en t es , y en
dos i s al t as si ex i s t e r i es go el ev a d o .
El o b j e t i v o p r i m a r i o del t r a t a m i en t o es r ed u c i r el n i v el d e c o l es t er o l
L DL a v a l o r es i nf er i o r es a 1 0 0 mg/ d l (en p a c i en t es d e a l t o r i es go
i n c l u s o a 7 0 mg/ dl ) e m p l e a n d o l a dos i s neces a r i a , a l a q u e se p u ed e
aadi r e z e t i m i b e si es p r ec i s o . T a mb i n s o n o b j et i v o s des ea b l es a u -
m en t a r el c o l es t er o l H D L a v a l o r es s u p er i o r es a 3 5 mg/ dl y r ed u c i r
l os t r i gl i cr i dos a m e n o s d e 2 0 0 m g / d l , p a r a l o q u e l os f i b r a t o s y l a
r eal i z aci n d e ej er c i c i o f s i co p u e d e n r es ul t ar t i l es .
I EC A. D e b e n em p l ea r s e en l os p a c i en t es c o n a n g i n a es t a b l e q u e
a dems p a d ec en d i a b et es , h i per t ens i n a r t er i a l , i n s u f i c i en c i a ca r -
d aca, di s f unci n v en t r i c u l a r as i nt omt i ca o si h a y a n t ec ed en t e d e
i n f a r t o d e m i o c a r d i o , pues h a n d e m o s t r a d o m ej o r a r el pr ons t i co.
En a u s en c i a d e es t os f a ct o r es , si b i en el b en ef i c i o pr ons t i co n o est
t an es t a b l ec i d o , l a mayor a d e l os a u t o r es p r o p o n e n s u e m p l e o en
t o d o p a c i en t e c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a c o n f i r m a d a . N o o b s t a n t e,
se d e b e r ec o r d a r q u e se e m p l e a n p o r s u b e n e f i c i o pr ons t i co pues
s us p r o p i ed a d es a n t i a n g i n o s a s s o n es cas as o nul a s .
P- bl oqueantes. En p a c i en t es c o n a n g i n a y a n t ec ed en t e d e i n f a r t o
d e m i o c a r d i o o i n s u f i c i en c i a car d aca h a n d e m o s t r a d o m ej o r a r l a
s u p er v i v en c i a . En a u s en c i a d e es t os d o s f a ct o r es n o se h a p r o b a d o
b en ef i c i o pr ons t i co, p er o s u n a g r a n ef i c a c i a p a r a p r ev en i r l a a n -
g i n a y l os ep i s o d i o s d e i s q u em i a , l o q u e u n i d o al ev en t u a l b e n e f i c i o
pr ons t i co en p a c i en t es d e a l t o r i es go , l es c o n v i er t e en l os f r macos
a n t i a n g i n o s o s d e el ecci n en a u s en c i a d e c o n t r a i n d i c a c i o n es .
Cal c i oantagoni stas. T a n t o el v e r a p a m i l o c o m o el d i l t i a z e m d i s m i -
n u y e n l a f r ec u en c i a car d aca, l o q u e podr a m ej o r a r el pr ons t i co
en p a c i en t es c o n a n t ec ed en t e d e i n f a r t o d e m i o c a r d i o s i n i n s u f i c i en -
ci a car d aca (pues s o n i n o t r o p o n eg a t i v o s ) , a u n q u e n o d eb en a s o -
ci ar s e a p - b l o q u ea n t es . A m b o s s o n ef i ca ces pa r a c o n t r o l a r l a a n g i n a
y d i s m i n u i r l a i s q u em i a .
Las d i h i d r o p i r i d i n a s d e a cci n c o r t a en do s i s al t as p u e d e n ser p e l i -
gr os as en el s ndr ome c o r o n a r i o a g u d o o en l a cr i s i s h i p er t en s i v a ,
p o r el i n c r e m e n t o r ef l ej o d e f r ec u en c i a car d aca q u e p r o d u c e n a
m en o s q u e es t n a s o ci a da s a u n p - b l o q u ea n t e ( MI R 9 7 - 9 8 , 1 1 4 ) .
Es t udi os r eci ent es h a n s eal ado q u e el e m p l e o d e d i h i d r o p i r i d i n a s
d e l i b er aci n p r o l o n g a d a o d e v i d a m e d i a l ar ga es s eg u r o en p a -
ci ent es c o n a n g i n a es t a b l e, i n c l u s o en p r es en c i a d e i n s u f i c i en c i a
car d aca c o m p e n s a d a , a u n q u e n o se h a d e m o s t r a d o u n b e n e f i c i o
pr ons t i co s i g n i f i c a t i v o . Los c a l c i o a n t a g o n i s t a s , c o n s t i t u y en el t r a -
t a m i e n t o d e el ecci n d e l a a n g i n a d e P r i n z m et a l .
Ni tratos. La n i t r o g l i c er i n a s u b l i n g u a l p a r a el a l i v i o i n m e d i a t o d e l os
s nt omas d e l a a n g i n a , o i n c l u s o p a r a p r ev en i r l os ep i s o d i o s a n g i n o -
s os p r ed ec i b l es , es d e gr a n u t i l i d a d , p o r l o q u e se d e b e i n d i c a r a l os
p a ci ent es c o n a n g i n a es t ab l e. El e n f e r m o d e b e s o l i ci t a r as i s t enci a en
cas o d e per s i s t i r el d o l o r ms d e 1 0 - 2 0 m i n u t o s t r as l a n i t r o g l i c er i n a
y c o n v i e n e q u e n o p e r m a n e z c a en p i e t r as s u e m p l e o p o r r i es go d e
h i pot ens i n or t os t t i ca.
1 1 5
a
edi ci n
N o se h a d e m o s t r a d o b e n e f i c i o pr ons t i co c o n l os ni t r a t o s d e ac-
ci n p r o l o n g a d a t r as el i n f a r t o d e m i o c a r d i o , y s u ef i c a c i a a n t i a n g i -
no s a n o r es ul t a m a y o r q u e l a d e o t r o s f r macos , p o r l o q u e se d e b e n
e m p l e a r ni ca ment e en c a s o d e i n ef i c a c i a d e l os B- b l o q ueant es o
a s o c i a d o a es t os .
C o n v i e n e r ec o r d a r l a co nt r ai ndi caci n pa r a u t i l i z a r i n h i b i d o r es d e
l a f o s f o di es t er as a- 5 ( s i l d en a f i l o , t a d a l a f i l o , v a r d a n a f i l o ) p o r r i es go d e
h i pot ens i n p o t e n c i a l m e n t e g r a v e si se e m p l e a r o n ni t r a t o s en l as 2 4
h o r a s p r ev i a s .
Ivabradi na. Se p u ed e c o n s i d er a r u n t r a t a m i en t o a n t i a n g i n o s o al t er -
n a t i v o en p a c i en t es q u e n o t o l er a n l os p - b l o q u ea n t es , e s p e c i a l m e n -
t e si l a f r ec u en c i a car d aca en r ep o s o es el ev a d a , y p u ed e u t i l i z a r s e
en p r es en c i a d e di s f unci n v en t r i c u l a r , pues es t e f r maco n o t i en e
p r o p i ed a d es i n o t r o p a s nega t i va s . En p a c i en t es c o n car di opat a i s -
q u mi c a y di s f unci n s i s t o l i ca c o r r ec t a m en t e t r a t a d o s ( i n c l u i d o s l os
P- b l oq ueant es y l os I ECA ) l a i v a b r a d i n a a s o c i a d a al t r a t a m i en t o es
s egur a y es ef i c a z pa r a d i s m i n u i r l a t as a d e i nf a r t o s y d e n ec es i d a d
d e r evas cul ar i z aci n, p er o ni ca ment e en p a c i en t es c o n f r ec u en c i a
car d aca en r ep o s o s u p er i o r a 7 0 l a t i d o s p o r m i n u t o y s i n b e n e f i c i o
en l a s u p er v i v en c i a .
Revascularizacin coronaria
La mayo r a d e p a c i en t es d e a l t o r i es go a l os q u e se r ea l i z a u n a c o -
r onar i ogr af a en l a q u e se d et ec t a n es t enos i s gr aves en l as c o r o n a r i a s
epi cr di cas p r i n c i p a l es s o n p o t en c i a l es c a n d i d a t o s a l a r ev a s c u l a r i z a -
ci n. Est i n d i c a d a c u a n d o l a a n g i n a n o se c o n t r o l a a d e c u a d a m e n t e
c o n t r a t a m i en t o f ar maco l gi co , c u a n d o h a y di s f unci n v en t r i c u l a r i z -
q u i er d a s ec u n d a r i a a l a i s q u em i a o c u a n d o ex i s t e u n t er r i t o r i o mi o cr -
d i c o s us t a nci a l en r i es go d e t e r m i n a d o en l as p r u eb a s n o i nva s i va s . A s ,
en p a c i en t es d e a l t o r i es go , i n c l u s o en p r es en c i a d e es cas os s nt omas
a n g i n o s o s , l a r evas cul ar i z aci n mu es t r a m e j o r pr ons t i co q u e el t r a t a -
m i e n t o md i co .
Se r evas cul ar i z ar ni ca ment e si el m i o c a r d i o es v i a b l e, pues si es t e j i -
d o necr t i co n o v a n a m ej o r a r ni l os s nt omas , ni l a f unci n mi o cr di ca
ni el pr ons t i co. Es n ec es a r i o ev a l u a r l as p o s i b i l i d a d es d e x i t o d e l a
i nt er venci n y l os r i es gos q u e c o n l l ev a ant es d e t o m a r u n a deci s i n,
d e b i d o a q u e, en o c a s i o n es , a u n ex i s t i en d o i ndi caci n t er i ca n o se
r eal i z ar ( po r e j e m p l o , p o r r i es go e x t r e m o d e l a i nt er venci n o es t en o -
si s m u y di f us as c o n m a l o s l ec h o s di s t al es ).
O RECUERDA
Cuanto mayor sea el riesgo del paciente, ms
evidencia favorable a la ciruga frente a la angio-
plastia coronaria transluminal percutnea (ACTP)
El o b j e t i v o d el p r o c e d i m i e n t o es d o b l e : a l i v i a r l os s nt omas y, en o c a -
s i o nes , m ej o r a r el pr ons t i co. Ex i s t en d o s mt odos d e r ev a s c u l a r i z a -
ci n: per cut nea o m e d i a n t e ci r ug a. En p a c i en t es d e a l t o r i es go l a c i -
rug a h a m a n i f es t a d o u n m e j o r pr ons t i co q u e l a a n g i o p l a s t i a s i m p l e, si
b i en es a d i f er en c i a se r ed u c e c o n el e m p l e o d e l as t cni cas m o d e r n a s
d e r evas cul ar i z aci n per cut nea. En c u a n t o a l a mej or a d e l a a n g i n a ,
a m b a s t cni cas s o n i g u a l m e n t e ef i caces , a u n q u e l a n ec es i d a d d e r e-
vas cul ar i z aci n p o s t er i o r p a r ec e ser m a y o r en l os t r a t a d o s d e f o r m a
per cut nea.
Revas c ul ari z ac i n perc utnea. La a n g i o p l a s t i a c o r o n a r i a t r a n s l u -
m i n a l per cut nea ( A CT P) c o n s i s t e en i n t r o d u c i r a t r avs d e u n a
a r t er i a per i f r i ca ( g en er a l m en t e f e m o r a l o r a d i a l ) u n cat t er h u e c o
q u e se a v a n z a h as t a el o s tiu m d e l as a r t er i a s c o r o n a r i a s , a t r a -
vs d el q u e s e p u e d e i n y ec t a r c o n t r a s t e r a d i o o p a c o (as se r ea l i z a
l a cor onar i ogr af a di agns t i ca), y se p r o g r es a p o r s u l u z u n a gu a
s o b r e l a q u e a v a n z a u n g l o b o c i l i n d r i c o d e d i f er en t es c a l i b r es y
l o n g i t u d es ( "b al n") p o r el i n t er i o r d e l as a r t er i a s c o r o n a r i a s . Un a
v ez a l c a n z a d a l a es t eno s i s se i n f l a el " b a l n " , c o n l o q u e s e r o m p e
y d i l a t a l a p l a c a d e a t e r o m a , d e s a p a r e c i e n d o o d i s m i n u y e n d o l a
o b s t r ucci n ( Fi gur a 9 6 ) .
A d em s d e l a s i m p l e A C T P , en l a a c t u a l i d a d s e p u e d e n r ea l i z a r
o t r a s t cni ca s c o m o l a c o l o c a c i n d e s tent (pr t es i s g e n e r a l m e n -
t e met l i cas c i l i n d r i c a s a m o d o d e m a l l a ) i n t r a c o r o n a r i o s (en l a
a c t u a l i d a d l a A C T P c o n c o l o c a c i n d e s tent es l o q u e se r ea l i z a
d e f o r m a r u t i n a r i a p a r a r eva s cul a r i z a ci n per cut nea , d e m a n e r a
q u e el d i s p o s i t i v o es t " c e r r a d o " y " m o n t a d o " s o b r e el " b a l n "
e m p l e a d o p a r a l a A C T P , d e m o d o q u e al i n f l a r l o se e x p a n d e y
q u e d a i d e a l m e n t e b i e n a j u s t a d o a l as p a r ed es d e l a a r t er i a ) , l a at e-
r ect o m a c o r o n a r i a r o t a c i o n a l y d i r e c c i o n a l , o s i s t ema s d e l s er
c o r o n a r i o . C o n l os a v a n c es en el di s eo d el m a t e r i a l , a c t u a l m e n t e
i n c l u s o p u e d e r ea l i z a r s e l a r eca na l i z a ci n d e o c l u s i o n e s c o m p l e -
t as cr ni ca s en c i er t o s ca s o s .
La r evas cul ar i z aci n per cut nea t i en e l a v en t a j a s o b r e l a ci r ug a d e
der i vaci n c o r o n a r i a , o byp as s , d e ser m e n o s i n v a s i v a y d e t ener u n
m e n o r nmer o d e c o m p l i c a c i o n e s .
- Indi c ac i ones . A c t u a l m e n t e , d e b i d o al c o n s t a n t e d es a r r o l l o d e
es t a t cni ca, se h a n a m p l i a d o s us i n d i c a c i o n es cl ni cas y a n a -
t mi cas , s i en d o a cces i b l es al t r a t a m i en t o per cut neo l a m a y o r
p a r t e d e l as l es i o nes .
> Es t enos i s d e u n o o d o s vas os ( MI R 9 8 - 9 9 F, 6 0 ) .
Coronariografa
post- ACTP
Figura 96. Angioplastia coronaria transluminal percutnea
1 1 6
> Paci ent es s el ec c i o n a d o s c o n e n f e r m e d a d m u l t i v a s o o d e
t r o n c o c o r o n a r i o i z q u i e r d o .
> Es t enos i s q u e a p a r ec en en i nj er t o s (byp as s ) c o r o n a r i o s ( una
n u ev a ci r ug a m u l t i p l i c a el r i es go al t r i p l e) .
En p a c i en t es d e b a j o r i es go , el t r a t a m i en t o md i c o i n t en s i v o
p u e d e ser t a n ef i c a z c o m o l a A C T P pa r a r ed u c i r l os ep i s o d i o s
i s q umi cos . Segn u n r eci en t e en s a y o cl ni co, c u a n d o l a ci r ug a
es t cni ca ment e p o s i b l e, u n a co nt r ai ndi caci n r el a t i v a s o n l as
es t enos i s t cni cament e c o m p l e j a s d el t r o n c o p r i n c i p a l i z q u i e r d o
o m u l t i v a s o , pues l a t as a d e n ec es i d a d d e r evas cul ar i z aci n p o s -
t er i o r es m u c h o m a y o r c o n A C T P q u e c o n ci r ug a, s i n d i f er en c i a s
s i g ni f i ca t i v a s en el r i es go d e i n f a r t o o m u er t e al a o d e s eg u i -
m i e n t o . A pes ar d e s u c l a r o b en ef i c i o en el c o n t r o l d e l a a n g i n a ,
l a mej or a p r o n o s t i c a d e l a A C T P f r en t e al t r a t a m i en t o md i co
d i s p o n e d e m e n o s ev i d en c i a s q u e l a ci r ug a d e byp as s .
- C ompl i c ac i on es
> M o r t a l i d a d i n f er i o r al 1 % .
> I nf a r t o d e m i o c a r d i o en el 2 - 3 % d e l os cas os .
> Di s ecci n d e l a a r t er i a c o r o n a r i a , p r o b l em a s l o ca l es en el
s i t i o d e p unci n, i n s u f i c i en c i a r en a l , n e f r o t o x i c i d a d p o r c o n -
t r as t e ( q ue p u ed e m i n i m i z a r s e c o n h i dr at aci n c o r r ec t a o c o n
N- acet i l ci s t e na en p a c i en t es d e a l t o r i es go , c o m o per s o na s
a n c i a n a s o di ab t i cas ), et ct er a.
Las c o m p l i c a c i o n e s s o n ms f r ec u en t es en el s ex o f e m e n i n o ,
si ex i s t e di s f unci n v en t r i c u l a r gr a v e, en p a c i en t es c o n enf er -
m ed a d es ex t r acar d acas gr aves o val vul opat as , as c o m o en
cas os a na t mi ca ment e c o m p l e j o s c o n es t enos i s c o r o n a r i a s
gr aves , l ar gas , i r r egul a r es , ex cnt r i cas y c a l c i f i c a d a s .
- Resul tados. El ndi ce d e x i t os p r i m a r i o s , es d ec i r , l a di l at aci n
a d ec u a d a c o n des apar i ci n d e l a a n g i n a , se l o gr a en ms del
9 0 % d e l os cas os . Las p r i n c i p a l es l i m i t a c i o n es d e l a A C T P s o n el
r i es go d e r ees t enos i s y el d e t r o m b o s i s d e l a z o n a t r a t a d a .
La reestenosi s se p r o d u c e p o r u n f en men o d e h i p er p r o l i f er a -
ci n l o ca l d e ms cul o l i s o y e n d o t e l i o en l a z o n a s o m et i d a a l a
A C T P q u e a c a b a " es t en o s a n d o " l a l u z del va s o . Es ms f r ec u en t e
en l as per s o na s di ab t i cas , en l as es t enos i s c o r o n a r i a s c o m p l ej a s
o en el cas o d e u n a t cni ca i n a d ec u a d a . Se p r es ent a c o m o u n
c u a d r o d e r eapar i ci n d e l a i s q u em i a y/ o l a a n g i n a , g e n e r a l m e n -
t e en t r e l os t r es y s ei s mes es p o s t er i o r es al p r o c e d i m i e n t o .
H RECUERDA
El principal inconveniente de la angioplastia percutnea es la reestenosis.
Su aparicin es precoz (3- 6 meses). Con los s tent recubiertos ha di smi nui -
do su incidencia.
A p a r ec e h as t a en el 3 0 - 4 0 % d e l as A C T P s i m p l es c o n "b a l n ". N i n -
g u n a m e d i d a f ar macol gi ca s i s t mi ca h a p r o b a d o ser ef i c a z en l a
pr evenci n d e s u apar i ci n. La co l o ca ci n d e l os s tent d i s m i n u y e
s u i n c i d en c i a h as t a el 5 - 2 5 % d e l as l es i ones t r at adas . En l a a c t u a l i -
d a d , l os s tent l i b er a d o r es d e f r macos (s f ent r ec u b i er t o s ) q u e l i b er a n
l o c a l m e n t e u n f r ma co a n t i p r o l i f er a t i v o , s i en d o l os ms e m p l e a d o s
l a r a p a m i c i n a ( s i r o l i mu s ) , el e v e r o l i m u s o el p a c l i t a x el , h a n l o g r a d o
d i s m i n u i r l l a m a t i v a m en t e l a t as a d e r ees t enos i s , p o r l o q u e s u e m -
p l eo se h a g en er a l i z a d o , es p ec i a l m en t e c u a n d o el r i es go d e q u e st a
se d es a r r o l l e es el ev a d o . Par a t r at ar l a r ees t enos i s o l a pr ogr es i n d e
l a e n f e r m e d a d se p u ed e r ep et i r el i n t e r v e n c i o n i s m o per cut neo c o n
ndi ces d e x i t os y r i es gos s i mi l a r es , a u n q u e l a i n c i d en c i a d e r ees t e-
nos i s a u m e n t a c o n i n t er v en c i o n es p o s t er i o r es ( MI R 0 1 - 0 2 , 4 0 ) .
La trombosi s es s ec u n d a r i a al d a o en d o t el i a l q u e p r o d u c e l a
A C T P , y se ex t i en d e en el t i e m p o el r i es go d e apar i ci n si se d i f i c u l -
t a l a pr ol i f er aci n n o r m a l d e e n d o t e l i o ( q u e t a p i z a l a l es i n t r a t a d a
e i m p i d e l a ex pos i ci n del ma t er i a l s u b en d o t el i a l al t o r r en t e s angu -
n eo q u e o r i g i n a el c u a d r o ) c o m o o c u r r e al c o l o c a r u n s tent, y ms si
es l i b er a d o r d e f r macos . Se p r es ent a c o m o u n s ndr ome c o r o n a r i o
a g u d o ( a n g i n a i nes t a b l e o i nf a r t o ) en u n p a c i en t e s o m e t i d o a u n a
A C T P . Par a r ed u c i r s u i n c i d en c i a , a p a r t e d e em p l ea r s e a n t i c o a g u -
l aci n i n t r a v en o s a d u r a n t e el p r o c e d i m i e n t o y ant i agr egaci n cr -
n i c a c o n A A S, en p a c i en t es s o m et i d o s a i mpl ant aci n d e u n s tent
d eb e i ns t aur ar s e d o b l e ant i agr egaci n (A A S y c l o p i d o g r el ) d u r a n t e
u n m n i mo d e u n mes t r as el p r o c e d i m i e n t o , si es u n s tent met l i co
c o n v e n c i o n a l , r eco mend nd o s e h as t a 1 2 mes es si se t r at a d e u n o
l i b er a d o r d e f r macos (pues c o n el l o s el r i es go d e t r o m b o s i s t ar d a
p u ed e ser m a y o r ) . En l a a c t u a l i d a d se es t n i n v es t i g a n d o l os f a b r i c a -
do s c o n ma t er i a l es b i o a b s o r b i b l es y l i b er a d o r es d e e v e r o l i m u s c o n
r es ul t a do s p r o m et ed o r es .
Ci rug a de deri vaci n c oronari a. Par a r ev a s c u l a r i z a r el m i o c a r d i o
i s q umi co se d er i v a l a ci r cul aci n ar t er i al h as t a u n a z o n a di s t a l a
l a ob s t r ucci n c o r o n a r i a m e d i a n t e i nj er t o s ar t er i al es , f u n d a m e n t a l -
m e n t e l a a r t er i a m a m a r i a (t or ci ca) i n t er n a i z q u i er d a p e d i c u l a d a
( a u n q u e se p u e d e n em p l ea r o t r as ar t er i as c o m o l os i nj er t o s l i b r es d e
ar t er i a r a di a l o d e ar t er i a g a s t r o ep i p l o i c a ) , o i nj er t o s v en o s o s (s ob r e
t o d o d e v en a s af ena i nt er na ) . Da t o s r eci ent es s ug i er en q u e n o p a -
r ecen ex i s t i r g r a n d es d i f er en c i a s en l a p e r m e a b i l i d a d a l a r go p l a z o
d e i nj er t o s l i b r es d e ar t er i a r a di a l o d e v en a s af ena, as c o m o q u e el
di met r o p eq ueo d el v a s o r ec ep t o r d i s m i n u y e l a p r o b a b i l i d a d d e
p e r m e a b i l i d a d a l a r g o p l a z o (Fi gur a 9 7 ) .
Arteria
mamaria
interna
Figura 97. Revascularizacin miocrdica con inj erto de arteria mamaria interna
y aortocoronario con vena safena
Los i n j er t o s d e v e n a s a f ena p r es en t a n t as as d e o cl us i n d el 1 0 - 1 5 %
en el p r i m e r a o , y a l os d i ez aos el 4 0 % es t n o c l u i d o s . Por el
c o n t r a r i o , l a p e r m e a b i l i d a d a l a r g o p l a z o d e l os i n j er t o s d e a r t er i a
m a m a r i a i n t er n a es d el 8 5 % a l os d i e z aos , y a q u e a d ems se t r a t a
d e u n a a r t er i a e s p e c i a l m e n t e " i n m u n e " a l a a t er o s c l er o s i s . Por es t e
m o t i v o se d e b e p l a n t ea r , s i e m p r e q u e s ea t cni ca ment e p o s i b l e, l a
r evas cul ar i z aci n d e l a a r t er i a d es c en d en t e a n t er i o r c o n l a m a m a -
r i a i n t er n a i z q u i e r d a , y a q u e l os r es u l t a d o s s er n m ej o r es , y el r es t o
d e vas o s c o n i n j er t o s d e s a f ena o a r t er i a l es ( MI R 9 8 - 9 9 F , 6 2 ; MI R
9 7 - 9 8 , 1 0 5 ) .
La v a cl s i ca d e a b o r d a j e h a s i d o l a es t er not om a m e d i a , y l a c i r u -
g a car d aca se r ea l i z a c o n el co r az n p a r a d o en di s t ol e c o n s o l u -
ci n car di opl j i ca y ci r cul aci n ex t r acor pr ea. A c t u a l m e n t e , ci er t o s
cas os se p u e d e n r ea l i z a r c o n el co r a z n l a t i en d o (s i n ci r cul aci n
ex t r acor pr ea), c o n l o q u e se es per a d i s m i n u i r l a m o r b i m o r t a l i d a d
1 1 7
a
edi ci n
p er i o p er a t o r i a , a u n q u e l os r es ul t a do s d e p e r m e a b i l i d a d a l a r go p l a -
z o podr an s er l i g er a m en t e p eo r es ; si s l o se a b o r d a l a d es c en d en t e
a n t er i o r , se p u e d e p l a n t ea r l a i nt er venci n a t r avs d e u n a m i n i t o -
r acot om a. Est os y o t r o s a v a n c es p e r m i t e n a m p l i a r el nmer o d e
p a ci ent es q u e p u e d e n ser o p er a d o s .
- Indi c ac i ones
> Es t enos i s del t r o n c o d e l a a r t er i a c o r o n a r i a i z q u i er d a (> 5 0 %)
( MI R 9 7 - 9 8 , 1 0 5 ) .
> E n f er m ed a d d e t r es vas os (ms i n d i c a d a si ex i s t e di s f unci n
s i s t o l i ca v en t r i c u l a r ) .
> E n f er m ed a d d e d o s vas os , c u a n d o u n o d e el l o s es l a ar t er i a
d es c en d en t e a n t er i o r p r o x i m a l , es p ec i a l m en t e c o n m a l a f u n -
ci n s i s t o l i ca ( MI R 0 1 - 0 2 , 4 9 ) .
Evi denci a s r eci ent es i n d i c a n q u e en p a c i en t es c o n e n f e r m e d a d
c o r o n a r i a g r a v e ( t r o n c o o t r es vas os ), l a d i f er en c i a en t r e r evas -
cul ar i z aci n c o r o n a r i a c o n ci r ug a f r ent e a l a a n g i o p l a s t i a c o n
s tent l i b er a d o r es d e f r macos es m u c h o m e n o r en t r mi nos d e
m o r b i m o r t a l i d a d , si b i en l a n ec es i d a d d e p r o c e d i m i e n t o s r ep e-
t i d o s d e r evas cul ar i z aci n s i gue s i en d o m a y o r c o n l as t cni cas
per cut neas .
Ex i s t en d a t o s q u e ev i d en c i a n q u e per s o na s di ab t i cas c o n e n -
f e r m e d a d m u l t i v a s o t i en en m a y o r s u p er v i v en c i a c o n ci r ug a q u e
c o n a n g i o p l a s t i a s i m p l e o s tent c o n v en c i o n a l es . N o o b s t a n t e, el
e m p l e o d e s tent f a r m a c o a c t i v o s t amb i n p a r ec e d i s m i n u i r es t a
d i f er en c i a .
- C ompl i c ac i on es
> M o r t a l i d a d del 1 - 4 %, s egn l a po b l aci n d e p a c i en t es es -
t u d i a d a . La m o r t a l i d a d a u m e n t a c o n l a p r es en c i a d e d i s f u n -
ci n v en t r i c u l a r , c o n l a ed a d , l a c o m o r b i l i d a d y l a m e n o r
ex p er i en c i a del e q u i p o q ui r r gi co. Ex i s t en es cal as p a r a d et er -
m i n a r el r i es go i n d i v i d u a l i z a d o , c o m o el m o d e l o Eu ro s c o re
( T ab l a 5 0 ) .
Situacin cardiolgica
- Angina inestable de reposo requiriendo nitratos intravenosos hasta el quirfano
- Disfuncin ventricular izquierda moderada (30 - 50 %)
- Grave (< 3 0 %)
- Infarto agudo de miocardio reciente (< 90 das)
- Hipertensin pulmonar (presin sistolica arterial pulmonar > 60 mmHg)
Otros factores relacionados con la ciruga
- Emergencia: la ciruga se desarrolla el mismo da de la indicacin
- Ciruga cardaca distinta o adems del bypassaortocoronario aislado
- Ciruga sobre la aorta torcica
- Rotura septal postinfarto agudo de miocardio
> I nf a r t o p er i o p er a t o r i o en u n 5 - 1 0 %d e l os cas os , q u e g en er a l -
m e n t e es d e peq ueo t a ma o ( MI R 9 9 - OOF, 5 6 ) .
> Las p r o p i a s d e l a i nt er venci n: i n f ec c i o n es , m ed i a s t i n i t i s , t a -
p o n a m i e n t o per i cr di co, s a n g r a d o , et c.
- Resul tados
> En p a c i en t es d e a l t o r i es go l a ci r ug a h a d e m o s t r a d o m e j o -
r ar l a s u p er v i v en c i a f r en t e al t r a t a m i en t o md i co en cas o d e
es t enos i s d e t r o n c o i z q u i e r d o , es t enos i s p r o x i m a l d e l os t r es
vas os p r i n c i p a l es o d e d o s d e el l o s si u n o es l a d es c en d en t e
a n t er i o r . La di s f unci n v en t r i c u l a r i s q umi ca r ec u p er a b l e t r as
l a ci r ug a i n c r em en t a el b en ef i c i o pr ons t i co. En p a c i en t es d e
b a j o r i es go el b en ef i c i o pr ons t i co n o se h a p r o b a d o ( d i c h o
d e o t r o m o d o , el t r a t a m i en t o md i co es t a n ef i c a z c o m o l a
ci r ug a en p a c i en t es c o n a n g i n a es t a b l e, b u e n a f unci n s i s -
tolica y e n f e r m e d a d d e u n o o d o s vas os s i n af ect aci n d e l a
d es c en d en t e a n t er i o r p r o x i m a l ) .
> En c u a l q u i e r cas o , el a l i v i o s i nt omt i co d e l a a n g i n a y l a i s -
q u e m i a se p u ed e o b t en er en u n a v a r i ed a d m u y a m p l i a d e
en f er m o s (ms d el 9 0 %t r as r evas cul ar i z aci n c o m p l et a ) .
A m o d o d e r es u m en , se p u ed e d ec i r q u e l a a n g i o p l a s t i a t i ene m e -
n o r ndi ce d e c o m p l i c a c i o n es , p er o es m en o s d ef i n i t i v a d e b i d o a
l as r ees t enos i s y p o r l a n ec es i d a d d e m a y o r nmer o d e r ei n t er v en -
c i o n es . La ci r ug a, c o n m a y o r nmer o d e c o m p l i c a c i o n e s i n i c i a -
l es, es u n a s ol uci n ms d ef i n i t i v a y c o n u n b en ef i c i o pr ons t i co
ms c o n t r a s t a d o en p a ci ent es d e a l t o r i es go. En l a T a b l a 5 1 se
r eco g e l a t cni ca d e el ecci n s egn l a s i t uaci n cl ni ca, a u n q u e
en cas os s el ec c i o n a d o s p u ed e r eal i z ar s e A C T P ( co n s t enf f a r m a -
co a ct i v o s ) en l ugar d e ci r ug a, a u n s i en d o st a p r ef er i d a .
- Otras opc i ones de tratami ento en p a c i en t es c o n a n g i n a i n c o n -
t r o l a b l e c o n m ed i d a s h a b i t u a l es s o n el e m p l e o d e o t r o s f r macos
a s o c i a d o s c o n ef ect o s met ab l i cos ( r a n o l a z i n a o t r i m et a c i d i n a ) ,
l a es t i mul aci n el ct r i ca es p i na l ( c o n mej or a d e l os s nt omas
(+1 punto)
(+1 punto)
(+1 punto)
(+ 2 puntos)
(+ 2 puntos)
(+ 3 puntos)
(+ 2 puntos)
(+ 3 puntos)
(+ 3 puntos)
(+ 2 puntos)
(+1 punto)
(+ 3 puntos)
(+ 2 puntos)
(+ 2 puntos)
(+ 2 puntos)
(+ 2 puntos)
(+3 puntos)
(+4 puntos)
EUROSCOREADITIVO
Edad (por cada 5 aos o fraccin por encima de 60 aos)
Sexo femenino
Enfermedades previas
Enfermedad pulmonar que requiere broncodilatadores o corticoides crnicos
Arteriopata extracardaca (cualquiera de las siguientes):
- Claudicacin de extremidades
- Oclusin carotdea o estenosis >5 0 %
- Ciruga previa o planeada sobre: aorta abdominal, cartidas o arterias de los miembros
Enfermedades neurolgicas: que afecten a la marcha o a la vida diaria
Ciruga cardaca previa que precis la apertura del pericardio
Creatinina srica preoperatoria > 2 mg/ dl
Endocarditis activa durante la ciruga
Estado preoperatorio crtico (cualquiera de los siguientes):
- Fibrilacin o taquicardia ventricular o muerte sbita cardaca resucitada
- Masaje cardaco perioperatorio
- Ventilacin preoperatoria antes de la llegada a quirfano
- Frmacos inotrpicos perioperatorios
- Baln intraartico de contrapulsacin perioperatorio
- Fallo renal preoperatorio (anuria u oliguria < 10 ml/ hora)
La estimacin asistida por ordenador (Euroscorelogstico: disponible en www.euroscore.org) puede ser ms exacta que esta determinacin
Tabla 50. Modelo de estimacin del riesgo quirrgico Euroscore
1 1 8
a n g i n o s o s ) , l a s i mpat ect om a t or ci ca, el b l o q u e o d el g a n g l i o
es t r el l a d o , l a anes t es i a ep i d u r a l t or ci ca, el e m p l e o d e l ser
t r ans mi ocr di co, l os f a ct o r es es t i m u l a n t es d e l a angi ognes i s o
el t r a s p l a n t e car d aco .
Es t udi os r eci ent es s ug i er en u n ef ec t o b en ef i c i o s o d el e m p l e o d e
a l o p u r i n o l en do s i s al t as ( q ue p u ed e m ej o r a r l a f unci n e n d o t e -
l i a l , r ed u c i r l a p o s t c a r g a y el c o n s u m o mi o cr di co d e ox geno)
p a r a d i s m i n u i r l os s nt omas i s q umi cos en p a c i en t es c o n a n g i n a
es t a b l e.
ANATOMA CORONARIA TCNICA PREFERIDA
Enfermedad del tronco coronarlo iz quierdo Ciruga
Enfermedad de tres vasos con FEVI deprimida Ciruga
Enfermedad multivaso y diabetes Ciruga
Enfermedad de tres vasos con FEVI normal Ciruga o ACTP
Enfermedad de dos vasos
incluyendo la DA proximal
ACTP o ciruga
Enfermedad de dos vasos
sin incluir la DA proximal
ACTP
Enfermedad de un vaso (DA proximal) ACTP o ciruga
Enfermedad de un vaso
(no siendo la DA proximal)
ACTP
Tabla 51 .Tcnica de revascularizacin preferida segn la anatoma coronaria,
funcin ventricular y presencia o ausencia de diabetes
1 0 .2. Angi na inestable
Etiologa
La a n g i n a i nes t a b l e se en g l o b a d en t r o d e l os l l a m a d o s s ndr omes c o r o -
na r i o s a g u d o s , pues en l a m a y o r p a r t e d e el l o s ex i s t e u n a f i s i opat ol og a
c o m n , es t o es , u n f en men o d e r o t u r a o er os i n c o n t r o m b o s i s s u b -
s i g u i en t e en u n a p l a c a d e a t er o m a , a l a q u e se a a den f en meno s d e
es p a s m o c o r o n a r i o y emb o l i z a ci n di s t al d e f r a g m en t o s t r omb t i cos .
El g r a d o d e ocl us i n d e l a l uz del vas o es el q u e d et er m i n a si se p r o d u c e
u n s ndr ome c o r o n a r i o a g u d o c o n as cens o/ el evaci n per s i s t ent e (>2 0
mi n u t o s ) del s eg m en t o ST (SCA CEST : h a b i t u a l m en t e ocl us i n c o m p l e t a ,
c o n a b u n d a n t e f i b r i n a y q u e e v o l u c i o n a h a ci a el i nf a r t o t r a n s mu r a l ) o si
se ma n i f i es t a c o m o u n s ndr ome c o r o n a r i o a g u d o s i n el evaci n per s i s -
t ent e del s eg m en t o ST (SCA SEST : h a b i t u a l m en t e ocl us i n s ub t o t a l o t o t al
i n t er m i t en t e p o r emb o l i z aci n di s t al d e f r a g m en t o s d e t r o m b o r i c o en
pl a q uet a s , en l os q u e se en g l o b a l a a n g i n a i nes t ab l e). Se s o s p ech a q u e
l a emb o l i z aci n di s t al d e peq ueos f r a g m en t o s d e t r o m b o d et er m i n a l a
apar i ci n d e f o co s ai s l ado s d e necr os i s r o d ea d a s d e z o n a s c o n i n f l a m a -
ci n mi ocr di ca q u e ca us a n l a el evaci n d e t r o p o n i n a s (Fi gur a 9 8 ) .
La i n c i d en c i a d el SCA SEST es a l g o m a y o r q u e l a del SCA CEST . La m o r -
t a l i d a d h o s p i t a l a r i a d e es t e s eg u n d o es m a y o r ( 7 %) q u e l a del SCA SEST
( 5 %) , p er o t r as u n o s mes es se i g ua l a pa r a a m b o s (en t o r n o al 1 2 %a l os
s ei s mes es ) e i n c l u s o , a l a r go p l a z o p a r ec e ser s u p er i o r en el SCA SEST ,
p r o b a b l e m e n t e p o r q u e s t e af ect a ms a p a c i en t es c o n m a y o r ed a d
y c o m o r b i l i d a d ( di ab et es , i n s u f i c i en c i a r en a l , et c. ), y c o n f r ec u en c i a
t i en en u n a gr a n ca r ga d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a . Por el l o , l a t as a d e
r ei nf a r t o s y d e i s q u em i a r ecur r ent es s o n m a y o r es en l os p a c i en t es q u e
p a d ec en u n SCA SEST . La act uaci n g en er a l en el SCA SEST se r ec o g e
en l a Fi gur a 9 9 .
Figura 98. Placas inestables en la aterosclerosis
Diagnstico
Esta pat ol og a se s o s p ech a a nt e l a p r es enci a d e a n g i n a c o n d a t o s d e
i n es t a b i l i d a d . En j venes , a n c i a n o s , mu j er es , di ab t i cos y pa ci ent es c o n
i n s u f i c i en c i a r enal es ms f r ec u en t e l a pr es ent aci n at pi ca. Es neces a r i o
r eal i z ar el di agns t i co d i f er en c i a l c o n ot r as caus as d e d o l o r t or ci co, d e
l a m i s m a m a n er a q u e se h a c o m e n t a d o en el a p a r t a d o d e a n g i n a es t a-
b l e, p er o t en i en d o en c u en t a q u e, en es t e cas o, se t r at a d e pa ci ent es en
s i t uaci n i nes t ab l e.
La expl orac i n f si ca p u e d e s er n o r m a l , a u n q u e a veces a p a r e c e n
d a t o s s i m i l a r es a l os d es c r i t o s en l a a n g i n a es t a b l e. Es m u y i m p o r -
t a n t e d et ec t a r s i g n o s q u e p u e d e n es t ar en r el aci n c o n i s q u e m i a
ex t en s a : i n s u f i c i e n c i a ca r d a ca c o n o s i n i n s u f i c i e n c i a m i t r a l , s h o c k
c a r d i o g n i c o , et c.
El EC G de reposo d eb e r eal i z ar s e en l os p r i m er o s d i ez m i n u t o s . La el e-
vaci n per s i s t ent e del s eg m en t o ST r eq ui er e u n m a n e j o d i f er en t e en el
q u e el o b j et i v o p r i o r i t a r i o es l a r eper f us i n ur gent e (vas e Cap t ul o 1 1 ).
Los c a m b i o s di nmi cos en el s eg m en t o ST y en l a o n d a T s on s uger ent es
d e i s q u em i a . Es d e gr a n u t i l i d a d c o m p a r a r l o c o n u n el ec t r o c a r d i o g r a m a
a n t i g u o d el p a c i en t e si est d i s p o n i b l e. A s i m i s m o , se t i en e q u e r epet i r el
ECG c a d a v ez q u e r ea pa r ez ca el d o l o r y c o m p a r a r l o c o n el i n i c i a l , a l as
sei s y a l as 2 4 h or as y ant es del al t a h o s p i t a l a r i a (vas e Fi gur a 9 9 ) .
A m a y o r nmer o d e d er i va ci o nes c o n des cens o del ST y a m a y o r m a g n i t u d
del des cens o, peo r ser el pr ons t i co. A s i m i s m o , i n d i c a m a l pr ons t i co
el as cens o t r a ns i t o r i o del ST. Los c a m b i o s en l a o n d a T (negat i vi z aci n,
p s eu d o n o r m a l i z aci n, as pect o p i c u d o ) t i en en m ej o r pr ons t i co s al vo l a
i nvers i n p r o f u n d a d e l a o n d a T en t odas l as pr eco r di a l es , q u e se as oci a a
en f er m ed a d d e t r o n c o i z q u i er d o o d es cend ent e ant er i o r p r o x i m a l .
La l ocal i z aci n d e l os c a m b i o s el ct r i cos p er m i t e a p r o x i m a r l a r egi n
mi o cr di ca q u e s uf r e l a i s q u em i a ( MI R 0 9 - 1 0 , 7; MI R 0 9 - 1 0 , 8 ).
Los paci ent es q u e t i en en u n ECG n o r m a l al i ngr es o t i en en mej o r pr ons -
t i c o , si b i en se r ec o m i en d a r eal i z ar d er i v a ci o nes a di ci o na l es (V3 R, V4 R,
1 1 9
a
edi ci n
V7- V9) par a m a y o r pr eci s i n, pues el r es ul t ado n o r m a l n o ex c l u y e el d i a g -
ns t i co. Un b l o q u eo d e r a ma t r a ns i t o r i o p u ed e i nd i ca r i s q uemi a .
Marcadores bioqumicos
Los ep i s o d i o s d e i s q u em i a s i l ent e c o n d es c en s o d el s eg m en t o ST p er o
s i n a n g i n a d et ec t a d o s en l a moni t or i z aci n i m p l i c a n p eo r pr ons t i co.
En l a d et er m i n a c i n d e l os marc ado res de dao mio c rdic o (s u e l e -
v a c i n i n d i c a u n p e o r pr o n s t i co ) en l a a c t u a l i d a d es d e el ec c i n
SOSPECHA DE SCASEST
ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA
ECG EN REPOSO (<1 0min)
incluir V3R.V4R, V7-V9
ANALITICA: troponina, CPK-mb,
hemoglobina, leucocitos,
creatinina
Manejo especfico
DIAGNOSTICO ALTERNATIVO
Pruebas y tratamiento apropiados
SCASEST CONFIRMADO
Reposo, 0 2 si Pa0 2 < 90 mmHg
Monitorizacin ECG/ST
Repetir ECG a las 6 y 24 h
Repetir troponinas a las 6- 12 h
Considerar NT-proBNP, PCR
Ecocardiografa en reposo
Estimar riesgo hemorrgico
Estimacin de riesgo
e inciar tratamiento mdico
RIESGO BAJO RIESGO MEDIO- ALTO
AAS+ Clodidogrel (12 meses)
Anticoagulacin
Estatina (precoz)
Antianginosos: B-bloqueantes (eleccin) + nitroglicerina, otros
IECA/ARA II (en la mayora)
Considerar anti llb/ llla en alto riesgo
RIESGO EXTREMO (1 0 %)
SI
Dolor resistente
Dolor recurrente con cambios del ST u onda T generalizados
Insuficiencia cardiaca
Inestabilidad hemodinmica
Arritmias graves
Tratamiento mdico y...
SIN RECURRENCIA
SIN INSUFICIENCIA CARDACA
SIN CAMBIOSECG
SIN ELEVACIN DE TROPONINAS
CORONARIOGRAFIA
< 72h
CORONARIOGRAFIA
URGENTE
Prueba de deteccin de isquemia
+
REVASCULARIZACIN
Al alta:
Cambios estilo de vida
Tratamiendo mdico
Control FRCV
Considerar ergometra (1- 2 meses)
MANEJO CORONARIOGRAFA
MDICO ELECTIVA
Figura 99. Directrices para el diagnstico y tratamiento del SCASEST
1 20
CLNICOS
Angina en reposo o prolongada
Alteraciones hemodinmicas (insuficiencia
cardaca, insuficiencia mitral, hipoperfusin
perifrica)
Edad avanzada (>75 aos)
Diabetes mellitus
ELECTROCARDIOGRFICOS
Cambios en el segmento ST o inversin
profunda de onda T en todas las precordiales
ECOCARDIOGRFICOS
Disfuncin ventricular
Anomalas extensas de la contraccin
ANALTICOS
Elevacin de marcadores:
- De necrosis (troponinasT o 1, CPK- mb)
- De inflamacin (protena C reactiva)
- De activacin neurohumoral (NT- proBNP,
BNP)
Deterioro renal
OTROS
Ciruga de bypassprevio
ACTP en los ltimos meses
Angina postinfarto
Tabla 52. Criterios de alto riesgo en pacientes con angina inestable
u n a t r o p o n i n a ca r d i o es p ec f i ca ( h as t a u n t e r c i o d e p a c i e n t e s c o n
C P K - m b n o r m a l m u e s t r a n el ev a c i n d e t r o p o n i n a s ) , q u e d e b e d e -
t e r m i n a s e a l a l l eg a d a d el p a c i e n t e , y si es n eg a t i v a , r ep et i r s e a l as
6 - 1 2 h o r a s ( s a l v o q u e h u b i e s e n p a s a d o ms d e 1 2 h o r a s d e s d e el
c u a d r o d e a n g i n a ) , y a n t e n u e v o s e p i s o d i o s d e d o l o r . Se e x p o n e n
ms d et a l l es s o b r e l as t r o p o n i n a s en el Ca p t u l o 1 1 , p e r o c o n v i e n e
r e c o r d a r q u e en el SCA SEST n o es i n u s u a l q u e l os p eq u e o s a s c e n -
s os d e es t e m a r c a d o r s e n o r m a l i c e n en d o s o t r es d as , y q u e es m u y
p r o b a b l e q u e t e n g a n s u c o r r e l a t o f i s i o pat o l gi co en f en m en o s d e
em b o l i z a c i n d i s t a l d e s d e l a p l a c a d e a t e r o m a c o m p l i c a d a q u e h a
c a u s a d o el c u a d r o .
Eval uar l a f unci n r en a l , q u e si est a l t er a d a e m p e o r a el pr ons t i co,
m e d i a n t e l a det er mi naci n d e c r ea t i n i n a pl as mt i ca y es t i maci n d e
l a t as a d e f i l t r a d o g l o m er u l a r . N o o b s t a n t e, l a m e d i d a d el a c l a r a m i e n t o
d e c r ea t i n i n a o d e ci s t a t i na C es ms ex a c t a pa r a d et er m i n a r l a f unci n
r en a l .
Si es p o s i b l e, se r e c o m i e n d a d u r a n t e el i ngr es o l a es t i maci n d el N T -
p r o BN P o BN P c o m o m a r c a d o r d e act i vaci n n e u r o h u m o r a l , pues s u
el evaci n i m p l i c a p eo r pr ons t i co, y l a pr ot e na C r ea ct i v a (PCR u l -
t r as ens i b l e) c o m o m a r c a d o r d e i nf l amaci n s i s t mi ca, q u e t amb i n se
r el a c i o n a c o n p eo r pr ons t i co a l a r go p l a z o .
En l a a c t u a l i d a d es t i n d i c a d o r ea l i z a r u n a ec oc ardi ograf a a t o -
d o s l os p a c i e n t e s c o n SCA SEST c o n el f i n d e e v a l u a r l a FEVI , p u es
s u d ep r es i n i n d i c a u n p e o r p r o n s t i co , y t a m b i n d e t e c t a r (s i es
p o s i b l e ) a n o m a l a s s e g m e n t a r i a s en l a c o n t r a c t i l i d a d y d es c a r t a r
o t r a s e n f e r m e d a d e s . La gammagraf a d e r e p o s o p u e d e s er t i l p a r a
l a d et ec c i n d e p a c i e n t e s d e m a y o r r i es g o a p es a r d e u n ECG n o r -
m a l .
En l os en f er m o s es t a b i l i z a d o s , c o n ECG n o r m a l y t r o p o n i n a s n eg a t i -
vas , se r e c o m i e n d a l a r eal i z aci n p r e c o z d e u n a p r u e b a d e det ecci n
d e i s q u em i a n o i n v a s i v a ant es d el al t a, y se i nves t i ga l a u t i l i d a d d e l a
a n g i o T C c o r o n a r i a ( c o n a l t o v a l o r p r ed i c t i v o n eg a t i v o ) en es t e c o n t e x t o
p a r a p o d er a cel er a r el al t a d e p a c i en t es s i n a t er o s cl er o s i s c o r o n a r i a y
evi t ar l es p r u eb a s a d i c i o n a l es .
Estimacin del riesgo
A c t u a l m e n t e s e r e c o m i e n d a h a c er u n a es t i ma ci n d el r i es g o ( d e
m o r t a l i d a d i n t r a h o s p i t a i a r i a y a l a r g o p l a z o ) e m p l e a n d o a l g u n a d e
l as es ca l a s d i s p o n i b l e s ( G RA C E , T I M I , PURSUI T . . . ) , q u e r e c o g e n
v a r i a b l es cl ni ca s c o n i m p l i c a c i o n e s p r o n o s t i c a s ( ed a d , f r e c u e n c i a
ca r d a ca , pr es i n a r t er i a l , c l a s e K i l l i p , d i a b et es y a n t ec ed en t es c o -
r o n a r i o s ) , el ect r o car di o gr f i cas , b i o q u m i c a s y d e i m a g e n ( a n t er i o r -
m e n t e c o m e n t a d a s ) . L os f a c t o r es pr o n s t i co s e x p u e s t o s en l a a n g i n a
es t a b l e t a mb i n s o n t i l es en es t e c o n t e x t o . C o n e l l o , el p a c i e n t e
p u e d e s er c o n s i d e r a d o d e r i es g o b a j o , m e d i o o a l t o y l a a c t u a c i n
t er aput i ca d e b e a j us t a r s e a d i c h o r i es g o ( T a b l a 5 2 ) .
A s i m i s m o s e a c o n s e j a r ea l i z a r u n a es t i ma c i n i n d i v i d u a l i z a d a d el
ri esgo hemorrgi c o p r ev i a a l a d ec i s i n d e l a a c t i t u d t er a put i ca
p t i ma , p a r a l o q u e t a m b i n ex i s t en es c a l a s d i s p o n i b l e s ( CRUSA -
DE) , c o n v a r i a b l es a s o c i a d a s a m a y o r r i es g o c o m o l a e d a d a v a n -
z a d a , s ex o f e m e n i n o , i n s u f i c i e n c i a r en a l o c a r d a c a , f r e c u e n c i a
c a r d a c a e l e v a d a , e n f e r m e d a d v a s c u l a r c o n o c i d a , b a j o n d i ce d e
m a s a c o r p o r a l , pr es i n a r t er i a l en e x t r e m o s a l t o o b a j o , l a a n e m i a ,
l os a n t e c e d e n t e s d e s a n g r a d o o el t r a t a m i e n t o c o n a n t i c o a g u l a n t e s
o r a l es .
Tratamiento
I ngr es o h o s p i t a l a r i o y r ep o s o .
Mo ni t o r i z a ci n el ect r ocar di ogr f i ca h as t a 4 8 h o r a s t r as l a r ev a s c u -
l ar i z aci n, ox geno m i en t r a s h a y a i s q u em i a o s at ur aci n i n f er i o r al
9 0 %. Par a el t r a t a m i en t o d el d o l o r , p u e d e n ser neces ar i as l a m o r f i n a
o l a a t r o p i n a p a r a b r a d i c a r d i a s o c u a d r o s vagal es .
La anti agregac i n es p a r t e f u n d a m e n t a l d el t r a t a m i e n t o y h a d e -
m o s t r a d o m e j o r a r l a s u p er v i v en c i a . Es t n d i s p o n i b l e s y d e b e n e m -
p l ea r s e:
- El c ido ac etil s al ic l ic o ( i n h i b i d o r i r r ev er s i b l e d e l a CO X- 1 ) d eb e
i n i ci a r s e a do s i s d e 1 6 0 - 3 2 5 m g en t o d o s l os p a c i en t es (s al vo
a l er gi a ) , s eg u i d o d e 7 5 - 1 0 0 m g d i a r i o s d e p o r v i d a .
- D e b e aadi r s e c l o p ido grel ( b l o q u ea n t e i r r ev er s i b l e d el r ec ep t o r
pur ni co - d el d i f o s f a t o d e a d en o s i n a ( A DP ) - d e l a s u p er f i c i e pl a-
q u et a r i a P2 YI 2 , q u e es u n pr of r maco y p r eci s a d e s u t r a n s f o r -
ma c i n enz i mt i ca p o r el c i t o c r o m o p 4 5 0 - C YP 2 A 1 9 , C YP 3 A 4
y C YP 3 A 5 p r i n c i p a l m e n t e - en m et a b o l i t o s a ct i vo s ) en t o d o s l os
p a ci en t es , c o n do s i s d e ca r ga d e 3 0 0 m g , o 6 0 0 m g si se v a a
r ea l i z a r A C T P u r g en t e, m a n t e n i e n d o p o s t er i o r m en t e 7 5 mg/ d a
d u r a n t e 1 2 mes es , en l os q u e s i em p r e q u e s ea p o s i b l e n o se
i nt er r umpi r l a d o b l e t er a p i a a n t i a g r eg a n t e. Si se v a a r ea l i z a r c i -
r ug a d e r evas cul ar i z aci n (byp as s ) se r e c o m i e n d a s u s p en d er el
c l o p i d o g r e l c i n c o d as ant es , si es p o s i b l e, p a r a evi t a r u n ex c es o
d e r i es go d e s a n g r a d o . Es r e c o m e n d a b l e evi t a r el e m p l e o d e l os
A I N E y d e i n h i b i d o r es d e l a CO X- 2 d e f o r m a c o n c o m i t a n t e c o n
ci do acet i l s al i c l i co o c l o p i d o g r e l y, r ec i en t em en t e, d e c l o p i d o -
gr el c o n i n h i b i d o r es d e l a b o m b a d e p r o t o n es pues r e d u c e n l a
a c t i v i d a d d el C Y P 2 A 1 9 , l o q u e p u e d e d i f i c u l t a r l a b i o t r a n s f o r m a -
ci n en m et a b o l i t o s a c t i v o s d el c l o p i d o g r e l , a u n q u e el ex c es o d e
r i es go p a r ec e p o c o s i g n i f i c a t i v o .
- En l a a c t u a l i d a d se es t n e v a l u a n d o n u ev o s f r macos i n h i b i d o r es
d el r ec ep t o r P2 Y1 2 ms p o t en t es y r pi dos y c o n m e n o r v a r i a b i l i -
d a d i n d i v i d u a l d el ef ec t o a n t i p l a q u et a r i o . Pras u grel oral (t amb i n
es u n pr o f r maco e i n h i b i d o r i r r ever s i b l e) h a p r o b a d o s er ms
ef i c a z q u e el c l o p i d o g r e l en l a pr evenci n d e ep i s o d i o s i s q umi -
co s en p a c i en t es c o n SCA s o m et i d o s a A CT P, c o n u n i n c r e m e n t o
d i s c r et o del r i es go d e s a n g r a d o y s i n h a b er s e d et ec t a d o mej or a
en l a s u p er v i v en c i a . Tic agrel o r o r a l ( i n h i b i d o r r ev er s i b l e y q u e
n o pr eci s a act i vaci n enz i mt i ca) h a r es u l t a d o ms ef i c a z q u e
c l o p i d o g r e l c o n s o l o u n d i s c r et o a u m e n t o d e r i es go d e s a n g r a d o
i n t r a c r a n ea l , l o q u e se t r a d u j o en b en ef i c i o pr ons t i co (s uper -
1 21
a
edi ci n
RECUERDA
Tras un SCASEST es preci -
so tomar dos antiagregan-
tes durante 1 2 meses.
v i v en c i a i n c l u i d a ) a u n a o en u n r ec i en t e en s a y o cl ni co en
p a c i en t es c o n SCA , c o n u n ef ec t o s ec u n d a r i o s i g n i f i c a t i v a m en t e
ms f r ec u en t e: d i s nea , g en er a l m en t e t r a n s i t o r i a . Cangrel o r i n t r a -
v en o s o n o h a r es u l t a d o s u p er i o r a c l o p i d o g r e l .
En p a ci ent es d e r i es go i n t e r m e d i o o a l t o q u e n o r ec i b a n c l o -
p i d o g r el , es p ec i a l m en t e di ab t i cos o p a c i en t es c o n t r o p o n i n a s
el eva da s , se r e c o m i e n d a a s o ci a r u n i n h i b i d o r i n t r a v en o s o d e l a
gl u c o p ro tena l l b/ l l l a ( s i emp r e a s o c i a d o a A A S y a n t i c o a g u l a n -
t es ) c o m o tiro fiban o ep tifibatide, q u e se mant endr d u r a n t e l a
a n g i o p l a s t i a y l as h o r a s s i gui ent es a l a m i s m a . Si a dems r ec i b en
c l o p i d o g r e l , el b en ef i c i o es ms c o n t r o v e r t i d o , pues l a t r i p l e t e-
r a p i a a n t i a g r eg a n t e e m p l e a d a d e f o r m a s i s t emt i ca n o i m p l i c a
m a y o r b e n e f i c i o s i g n i f i c a t i v o , y s u n m a y o r r i es go d e s a n g r a d o
f r en t e a s u e m p l e o s el ec t i v o d u r a n t e l a A C T P . Si st a se r ea l i z a
en p a c i en t es d e r i es go a l t o y n o r eci b an ni ngn i n h i b i d o r d e
l a gl ucopr ot e na l l b / l l l a se r e c o m i e n d a l a ut i l i z aci n d e abc ixi-
mab.
La bival iru dina ( a n t i c o a g u l a n -
t e, s i n a s o ci a r s e a h ep a r i na s )
p u e d e em p l ea r s e c o m o al t er -
n a t i v a a l os i n h i b i d o r es d e l a
gl ucopr ot e na l l b / l l l a .
La anti coagul aci n p a r en t er a l est i n d i c a d a en t o d o s l os p a ci ent es
c o n SCA SEST . En l a a c t u a l i d a d se p u e d e n em p l ea r :
- Hep arina no frac c io nada i n t r a v en o s a ( m a n t e n i e n d o u n T T Pa e n -
t r e 1 , 5 - 2 , 5 veces el v a l o r d el c o n t r o l ) .
- Eno xap arina s ub cut nea ( h ep a r i n a d e b a j o p es o m o l e c u l a r a j us -
t a d a al pes o ) c u a n d o el r i es go h emo r r gi co s ea b a j o . O t r a s h ep a -
r i nas d e b a j o pes o m o l e c u l a r ni ca ment e se e m p l e a n en p a c i e n -
t es t r a t a d o s m e d i a n t e es t r at egi a c o n s er v a d o r a .
- Fo ndap arinu x ( i n h i b i d o r del f a c t o r X a c t i v a d o s ub cut neo) es -
p e c i a l m e n t e en p a c i en t es c o n a l t o r i es go d e s a n g r a d o c o m o l os
a n c i a n o s .
- Bival iru dina ( i n h i b i d o r d i r ec t o d e l a t r o m b i n a i n t r a v en o s o ) , es -
p e c i a l m e n t e si se o p t a p o r u n p r o c e d i m i e n t o i n v a s i v o u r g en t e
(cor onar i ogr af a).
Si se o p t a p o r u n a es t r at egi a i nv a s i v a p r ec o z se r e c o m i e n d a n l a h e-
p a r i n a n o f r a c c i o n a d a , b i v a l i r u d i n a o e n o x a p a r i n a . El a n t i c o a g u l a n -
t e el eg i d o en es t a es t r at egi a se m a n t i e n e d u r a n t e el p r o c e d i m i e n t o
d e A C T P ( a s o c i a n d o h ep a r i n a n o f r a c c i o n a d a ni ca ment e en el ca s o
d e f o n d a p a r i n u x , y a q u e s u us o a i s l a d o se h a r el a c i o n a d o c o n u n a
m a y o r i n c i d en c i a d e t r o m b o s i s d e l os cat t er es ).
La ant i co agul aci n se p u e d e s u s p en d er a l as 2 4 h o r as d e l a a n g i o -
pl a s t i a , y si se t r at a al p a c i en t e d e f o r m a c o n s er v a d o r a s uel e m a n t e -
ner s e h as t a el al t a h o s p i t a l a r i a .
El tratami ento anti angi noso se r eal i z ar p r ef er i b l em en t e c o n
B- b l o q ueant es en a u s en c i a d e c o n t r a i n d i c a c i o n es (y d e i n s u f i c i en -
c i a car d aca a g u d a ) , p a r t i c u l a r m en t e en ca s o d e t a q u i c a r d i a o h i -
per t ens i n (s uel e ser s u f i c i en t e i n i c i a r l o s d e f o r m a p r ec o z p o r v a
o r a l ) , a l o q u e es h a b i t u a l aadi r ni t r a t o s o r al es o nt r avens os pa r a el
c o n t r o l a g u d o d e l os s nt omas ( r ec o r d a n d o c a m b i a r l o ant es p o s i b l e
a u n a pos ol og a a p r o p i a d a p a r a evi t a r l a t o l er a n c i a ) .
Los c a l c i o a n t a g o n i s t a s s o n t i l es en p a c i en t es q u e n o t o l er a n l os
B- b l o q ueant es o l os aadi do s a es t os ( d i h i d r o p i r i d i n a s ) , d e b i e n d o
evi t a r s e l as d i h i d r o p i r i d i n a s en m o n o t e r a p i a .
Se r e c o m i e n d a r ea l i z a r c oronari ograf a u r g e n t e ( m e n o s d el 1 0 %
d e l os p a c i en t es ) en c a s o d e a n g i n a r ef r a c t a r i a o r e c u r r e n t e c o n
c a m b i o s d i n m i c o s d el ST s u p er i o r es a 2 m m u o n d a s T n e g a t i -
va s p r o f u n d a s m u y ex t en s a s , i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , i n e s t a b i l i -
d a d h em o d i n m i c a o a r r i t m i a s g r a v es . Par a el r es t o d e p a c i e n -
t es , l a es t i ma c i n d e r i es g o gui ar l a a c t u a c i n , d e f o r m a q u e si
es d e r i es g o m e d i o o a l t o , s e p r ec i s a l a co r o na r i o gr a f a p r e c o z en
l as p r i m e r a s 7 2 h o r a s ( va s e l a F i g u r a 9 8 , en l a q u e se r e c o g e n
l as i n d i c a c i o n e s d e co r o na r i o gr a f a p r e c o z ) , m i e n t r a s q u e si es
d e r i es g o b a j o se r eal i z ar u n a p r u e b a d e d et ec c i n d e i s q u e m i a
c u y o r e s u l t a d o d et er mi na r si s e r ea l i z a o n o l a co r o na r i o gr a f a
o se m a n e j a s o l a m e n t e c o n t r a t a m i e n t o m d i c o (en l a a c t u a l i d a d
s e es t e v a l u a n d o el e v e n t u a l b e n e f i c i o d e r ea l i z a r es t r a t eg i a
i n v a s i v a p r e c o z en t o d o s l os ca s o s , c o n s i d er n d o s e q u e p u e d e
s er u n a a l t e r n a t i v a a t en er en c u e n t a ) . El r e s u l t a d o d e l a c o r o -
nar i ogr af a d e t e r m i n a l a p o s i b i l i d a d y t i p o d e r ev a s c u l a r i z a c i n
p e r t i n e n t e . En c a s o d e r ea l i z a r A C T P s u el e a c t u a r s e s o b r e el v a s o
r e s p o n s a b l e d el c u a d r o , p o s p o n i n e d o l a a c t u a c i n s o b r e o t r o s
v a s o s e n f e r m o s a u n s e g u n d o t i e m p o si es t u v i es e i n d i c a d o ( MI R
0 6 - 0 7 , 3 4 ; M I R 0 6 - 0 7 , 3 7 ; M I R 0 3 - 0 4 , 2 0 7 ) .
T r as el al t a h o s p i t a l a r i a se m a n t i e n e el t r a t a m i en t o a n t i a g r eg a n t e
i n d i c a d o y se r eco menda r n l os c a m b i o s d el esti l o de vi da p er t i -
nent es pa r a p r ev en i r n u ev o s ep i s o d i o s , i ncor por ndos e d e f o r m a
p r o g r es i v a a l a a c t i v i d a d .
D e b e n a d m i n i s t r a r s e estati nas d e f o r m a p r e c o z a t o d o s l os p a c i e n -
t es , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d el n i v el d e c o l es t er o l , c o n u n o b j e t i v o
d e L D L < 1 0 0 m g / d l o i n c l u s o < 7 0 mg / d l si es p o s i b l e ( a c t u a l -
m e n t e se i n v es t i g a el e m p l e o s i s t emt i co d e e z e t i m i b e a a d i d o
a l a es t a t i na ) . Los I EC A d e b e n em p l ea r s e, en a u s en c i a d e c o n t r a -
i nd i ca ci n, d es d e el i n g r es o y a l a r g o p l a z o en ca s o d e d i s f u n -
ci n s i s t o l i c a , d i a b et es , h i per t ens i n o e n f e r m e d a d r ena l cr ni ca,
y p u e d e n c o n s i d er a r s e en t o d o s l os p a c i en t es p a r a r e d u c i r r e c u -
r r en c i a d e l os ep i s o d i o s i s q umi co s , s i en d o a l t er n a t i v a l os A RA I I .
Los p- bl oqueantes se ma nt endr n en l os p a c i en t es c o n di s f unci n
v e n t r i c u l a r o c o n p er s i s t en c i a d e l a i s q u e m i a c o m o t r a t a m i e n t o
a n t i a n g i n o s o d e el ec c i n . En l a a c t u a l i d a d p a r ec e r e c o m e n d a b l e
r ea l i z a r u n a er gomet r a u o t r a p r u e b a d e d et ecci n d e i s q u e m i a a
t o d o s l os p a c i en t es en l as p r i m er a s 4 - 7 s em a n a s t r as el a l t a m d i -
c a p a r a ev a l u a r l a s i t uaci n f u n c i o n a l y d es c a r t a r l a p r es en c i a d e
i s q u e m i a r es i d u a l (vas e Fi g ur a 9 9 ) .
En l a angi na de Pri nz metal ( a n g i n a v a r i a n t e o vas oes ps t i ca), t pi ca
d e p a c i en t es j venes c o n es t i gma s d e v a s o r r ea c t i v i d a d c o m o m i -
gr aa o f en men o d e Ra y n a u d , el d o l o r a p a r ec e f r ec u en t em en t e d e
f o r m a ms o m e n o s b r us ca , en r ep o s o y p o r l a n o c h e ( po r l o q u e se
c o n s i d er a i nes t a b l e) y se d eb e a u n es p a s m o c o r o n a r i o . La co ca na,
el t a b a c o , l a h i per vent i l aci n, el f r o y l as s us t anci as v a s o c o n s t r i c t o -
ras p u e d e n d es en c a d en a r l os ep i s o d i o s .
U n g r a n n m er o d e p a c i e n t e s c o n a n g i n a d e P r i n z m e t a l t i e -
n e n , a d em s , l es i o n es c o r o n a r i a s o b s t r u c t i v a s a t er o s cl er t i ca s
s o b r e l as q u e s e p r o d u c e el e s p a s m o c o r o n a r i o (o en z o n a s
p r x i ma s ) , p o r l o q u e p u e d e n a s o c i a r s n t o ma s d e a n g i n a d e
e s f u e r z o .
El pr ons t i co es b u e n o en a u s en c i a d e cor onar i opat a s u b y a c en t e,
s i n e m b a r g o , e m p e o r a c o n l a p r es en c i a d e a t er o s cl er o s i s c o r o n a r i a .
Es f r ec u en t e q u e l a v a s o es p a s t i c i d a d se r es uel va t r as u n p e r i o d o d e
v a r i o s mes es d e t r a t a m i en t o md i co .
El ECG d u r a n t e el e p i s o d i o d e d o l o r ca r a ct er s t i ca ment e m u e s t r a
a s c en s o t r a n s i t o r i o d el s e g m e n t o ST q u e p u e d e s er d e t e c t a d o
m e d i a n t e H o l t e r . El d i a gn s t i co s e c o n f i r m a m e d i a n t e c o r o n a -
r i ogr af a en l a q u e se r e a l i z a el t es t d e p r o v o c a c i n d e v a s o es -
p a s m o c o n a c e t i l c o l i n a , e r g o n o v i n a o e r g o b a s i n a ( q u e n o d e b e n
r ea l i z a r s e si ex i s t e i m p o r t a n t e o b s t r u c c i n c o r o n a r i a a s o c i a d a ) .
En el t r a t a m i e n t o t i e n e m u c h a i m p o r t a n c i a l a el i m i n a c i n d e
f a c t o r es d e s e n c a d e n a n t e s (el t a b a c o y l os v a s o c o n s t r i c t o r e s ) , y
l os f r ma c o s d e el ec c i n s o n l os c a l c i o a n t a g o n i s t a s , a l os q u e
se p u e d e n a a d i r n i t r a t o s p a r a c o n s e g u i r el c o n t r o l c o m p l e t o d e
l os e p i s o d i o s o i n c l u s o n i c o r a n d i l . Los p - b l o q u e a n t e s j u e g a n u n
p a p e l s e c u n d a r i o y en a l gn c a s o p u e d e n e m p e o r a r el es p a s -
m o ( p u es s o n v a s o c o n s t r i c t o r e s ) ( MI R 0 0 - 0 1 , 4 6 ; MI R 0 0 - 0 1 , 4 7 ;
M I R 0 0 - 0 1 , 4 9 ; M I R 9 9 - 0 0 , 2 5 7 ) .
1 22
1 0 .3. Isquemia silente
y sndrome X
La is qu emia s il ente h a c e r ef er en c i a a l a demos t r aci n en el H o l t er d e
c a m b i o s el ect r ocar di ogr f i cos s uger ent es d e i s q u em i a mi o cr di ca, p er o
q u e n o se a c o m p a a n d e d o l o r ni d e o t r o s s nt omas .
Est os ep i s o d i o s s o n f r ec u en t es en l os en f er m o s q u e p a d ec en a n g i n a d e
p ec h o , en l os q u e es u n f a c t o r d e m a l pr ons t i co, p er o t amb i n p u e d e n
p r o d u c i r s e en i n d i v i d u o s as i nt omt i cos q u e n u n c a h a n t e n i d o a n g i n a .
A s i m i s m o , h a y m a y o r i n c i d en c i a d e ev en t o s c o r o n a r i o s a g u d o s en s u -
j et o s as i nt omt i cos q u e t i en en u n a p r u eb a d e es f u er z o el ct r i cament e
p o s i t i v a . Est o o b l i g a a u n es t u d i o ms o m e n o s d et a l l a d o s egn c a d a
ca s o c o n c r et o .
El s ndro me X i d en t i f i c a a u n g r u p o d e p a c i en t es c o n a n g i n a d e es f uer -
z o ( h a b i t u a l m en t e d e c o m p o r t a m i e n t o es t a b l e, a u n q u e n o s o n r ar os l os
ep i s o d i o s d e d o l o r en r ep o s o ) e i s q u em i a d em o s t r a b l e en l as p r u eb a s
d e p r o vo ca ci n, p er o c o n ar t er i as c o r o n a r i a s epi cr di cas s i n o b s t r u c -
c i o n es s i g n i f i ca t i v a s .
La p r es en c i a d e di s f unci n en d o t el i a l m i c r o v a s c u l a r ( "a n g i n a m i c r o -
v a s c u l a r ") j u eg a u n p a p el f u n d a m e n t a l en l a et i o p a t o g en i a d e es t e
s ndr ome en m u c h o s p a c i en t es . La car di opat a h i p er t en s i v a c o n h i p er -
t r o f i a v en t r i c u l a r , f i b r o s i s i n t er s t i ci a l , di s f unci n di as t l i ca y en d o t el i a l
c o n pr di da d e l a r es er va d e f l u j o c o r o n a r i o s uel en es t ar pr es ent es . Por
l o t a n t o , l a ecocar di ogr af a es u n a p r u eb a r e c o m e n d a d a pa r a ev a l u a r
a l g u n a s d e es t as v a r i a b l es .
La i dent i f i caci n d e l a di s f unci n en d o t el i a l ( c a m b i o s en el di met r o d e
l as ar t er i as c o r o n a r i a s d u r a n t e l a i nf us i n d e a c et i l c o l i n a , ti l t amb i n
p a r a d es ca r t a r v a s o es p a s m o c o r o n a r i o ) , p u e d e i d en t i f i c a r u n g r u p o d e
en f er m o s c o n r i es go d e d es a r r o l l o d e a t er o s cl er o s i s y, p o r t a n t o , p eo r
pr ons t i co.
En g en er a l , el s n d r o me X t i en e b u e n pr o n s t i co . En s u t r a t a m i e n -
t o se s u el en e m p l e a r n i t r a t o s d e a c c i n p r o l o n g a d a , a l os q u e se
a a d en c a l c i o a n t a g o n i s t a s o B- b l o q u ea n t es si l os s nt o mas p er s i s t en .
Los f r ma co s q u e m e j o r a n l a f u n c i n e n d o t e l i a l en p r es en c i a d e di s -
l i p i d e m i a ( es t at i nas ) o h i per t ens i n (I ECA ) s o n m u y a p r o p i a d o s p a r a
r e d u c i r l os e p i s o d i o s d e a n g i n a . N i c o r a n d i l y t r i m e t a c i d i n a p u e d e n
s er a d e c u a d o s en c i er t o s ca s o s , as c o m o en o c a s i o n es l a i m i p r a -
m i n a o a m i n o f i l i n a si l os s nt o mas p er s i s t en a p es a r d el t r a t a m i e n t o
h a b i t u a l .
r
Una mujer de 72 aos acude a Urgencias con un dolor torcico sugestivo de isque-
mia miocrdica, de 4 horas de evolucin. En el ECG se observa un descenso del
segmento ST de 2 mm en V2- V6. Cul de las siguientes opciones teraputicas NO
es adecuada?
1) Enoxaparina.
2) Clopidogrel.
3) Acido acetilsaliclico.
4) Activador tisular del plasmingeno (t- PA).
5) Heparina sdica.
MIR 03- 04, 20 7; RC: 4
Hombre de 50 aos, tratado mediante angioplastia coronaria transluminal percu-
tnea (ACTP) sobre una obstruccin del 90%de la coronaria derecha proximal,
con buen resultado inicial. A los 3 meses, el paciente presenta angina recurrente. El
cateterismo revela obstruccin severa de la coronaria derecha proximal. Cul de las
siguientes afirmaciones sobre el estado actual de este enfermo es correcta?
1) La reestenosis es muy frecuente, y por eso se utiliza la implantacin de conductos
expansivos (stent), con lo que esta complicacin es rara.
2) Si el paciente hubiera sido tratado diariamente con aspirina desde la ACTP
inicial, este problema se hubiera reducido.
3) Debera haberse administrado un hipolipemiante para prevenir el problema.
4) La administracin de a n ti coagulantes orales durante seis meses despus de la
ACTP previene esta complicacin.
5) Probablemente, la hiperplasia del msculo liso de las arterias coronarias contribu-
y al problema actual.
MIR 01- 02, 40 ; RC: 5
Mujer de 53 aos, hipertensa en tratamiento con diurticos y sin patologa coronaria
conocida previa, que ingresa por infarto agudo de miocardio sin onda Q, con cam-
bios de la repolarizacin en derivaciones V2 a V(>, cursando sin complicaciones. Se
realiza ecocardiografa que demuestra fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
del 40%y prueba de esfuerzo que resulta negativa, para isquemia con un tiempo de
esfuerzo de 3 minutos, alcanzando el 65%de la frecuencia cardaca mxima previs-
ta. Qu actitud, de las siguientes, recomendara?
1) Tratamiento con bloqueantes de los canales del calcio.
2) Tratamiento con p- bloqueantes y aspirina, y prueba de esfuerzo al mes.
3) Realizacin de coronariografa inmediata.
4) Realizacin de ecocardiografa de esfuerzo.
5) Monitorizacin con Holter durante 24- 48 horas.
MIR 98- 99, 1 8; RC: 3
Paciente varn de 66 aos, hipertenso y fumador, con bloqueo de rama derecha
conocido, con cifras de colesterol LDL de 175 mg/dl, que est en tratamiento con
enalapril. Recientemente se realiz una ecocardiografa para detectar hipertrofia
ventricular en la que se describe disfuncin ventricular sistolica con una fraccin
de eyeccin del 34%. Refiere un cuadro de opresin torcica de esfuerzo de unos
6 meses de evolucin que aparece siempre con esfuerzos moderados, por la que no
haba consultado previamente. La exploracin fsica slo muestra cuarto ruido y un
desdoblamiento amplio del segundo ruido como hallazgos anormales. Se inicia trata-
miento con aspirina y se solicita la realizacin de una ergometra.
Seale cul de las siguientes opciones cree que no es necesario aadir en el trata-
miento inicial de este paciente:
1) Realizacin de una analtica que incluya perfil lipdico.
2) Estimacin de la funcin renal.
3) Iniciar tratamiento con estatinas.
4) Realizar coronariografa.
5) Realizar un electrocardiograma en reposo.
RC:4
1 23
a
edi ci n
r
L.
Durante la realizacin de la ergometra se aprecia en el mximo esfuerzo (4 METS)
la reproduccin de los sntomas anginosos y el paciente sbitamente cae al suelo
inconsciente, registrndose el siguiente ECG (vase Imagen adjunta).
Respecto al tratamiento de esta situacin, seale cul cree que es la actitud terapu-
tica inicial ms apropiada:
1 ) Atropina intravenosa.
2) Colocar marcapasos.
3) Desfibrilacin inmediata.
4) Amiodarona intravenosa.
5) Procainamida intravenosa.
RC: 3
Seale cul de los siguientes datos de la historia clnica no es un factor de mal pro-
nstico en este paciente:
1 ) La fraccin de eyeccin deprimida.
2) La presencia de angina y cambios elctricos con 4 METS.
3) El desarrollo de arritmia ventricular.
4) La larga duracin de los sntomas anginosos.
5) El descenso del segmento ST que se aprecia en varias derivaciones.
RC: 4
1 24
i
r
Aspectos esenciales
11.
INFARTO DE MIOCARDIO
NO COMPLICADO
Orientacin
MIR
Tema i mpresci ndi bl e para
el examen. Es aconsej able
centrarse en el estudio
del tratamiento en la fase
aguda y de las medidas
a tomar tras el infarto.
Es necesario igualmente
conocer las alteraciones
electrocardiogrficas y
bioqumicas del infarto de
mi ocardi o.
pj ~| Cuando una placa de ateroma se compl i ca y se forma un trombo que ocl uye completamente la luz del vaso
se desencadena caractersticamente el sndrome coronario agudo con elevacin persistente del segmento ST
(SCACEST), que si evoluciona sin tratamiento suele desarrollar una necrosis transmural del territorio miocr-
di co afectado (infarto de mi ocardi o con ondas Q).
j~2~| El obj etivo teraputico prioritario ser conseguir la recanalizacin del vaso obstruido a la mayor brevedad
posible, para limitar el dao miocrdico irreversible y el riesgo de desarrollar complicaciones.
f j ] En general ia necrosis se completa en unas 1 2 horas, por lo es fundamental acortar el ti empo hasta la real i -
zacin de la terapia de reperfusin elegida para obtener el mximo beneficio.
0 Las dos posibilidades existentes para realiz ar la reperfusin son la angioplastia primaria (de eleccin cuando
existe s h o c k cardiognico, si puede hacerse en un pl az o corto de ti empo por personal experimentado o si
existen contraindicaciones para fibrinlisis) o la fibriniisis.
J~J~J La mortal i dad del SCACEST sin tratamiento es muy elevada. La primera causa de mortal i dad extrahospitalaria
es la fibrilacin ventricular primaria (es como se producen la mayor parte de fallecimientos), y la primera
intrahospitalaria el s h o c k cardiognico.
ffe] Las derivaciones en las que se aprecian las anomalas en el ECG (prdida de onda R y ascenso del segmento
ST) permiten localiz ar la z ona que est sufriendo el infarto: Dl l , Dl l l y aVF cara inferior; VI - V4 anteroseptal;
DI , aVL, lateral al to; V5- 6 lateral baj o.
Q El infarto de ventrculo derecho muestra esas anomalas en derivaciones V3R y V4R. El infarto de cara pos-
terior en V7- V9 aprecindose cambios recprocos en V1 : onda R y descenso del ST). Ambos se asocian al
infarto de cara inferior.
[~8~) Es recomendable conocer las clasificaciones de Ki l l i p y la de Forrester.
[~9~j La troponina cardioespecfica (T o I) es el marcador bioqumico de necrosis miocrdica ms sensible y especfico.
j l Q| Las principales medidas teraputicas que han demostrado mej orar el pronstico en el SCACEST son la monitoriz a-
cin del ECG para proceder a desfibrilar en caso de FV, la antiagregacin (con cido acetilsaliclico al que se asocia
clopidogrel durante un ao), la terapia de reperfusin, los p- bloqueantes, los IECA, la eplerrenona y las estatinas.
jTT) El desfibrilador automtico implantable, la terapia de resincronizacin cardaca y el trasplante cardaco t am-
bin mej oran el pronstico cuando estn indicados.
[TJj El fibrinoltico ms empleado en nuestro medi o es la tenecteplasa (TNK), y precisa la administracin conco-
mitante de heparinas para di smi nui r el riesgo de reinfarto. Conviene revisar la tabla de contraindicaciones
para su administracin.
pj~3J Son frmacos que mej oran la supervivencia tras un infarto y que, por tanto, los pacientes deben recibir o j us-
tificar por qu no se les administran: el cido acetilsaliclico (al que se suele asociar clopidogrel durante un
ao), los p- bloqueantes, los IECA (o ARA II) y las estatinas. Si el infarto se complic con insuficiencia carda-
ca, o en pacientes diabticos sin disfuncin renal importante, la eplerrenona tambin mej ora el pronstico.
r f j j Es de capital importancia la modificacin de hbitos de vida y el control de los factores de riesgo cardiovas-
cular en pacientes que han sufrido un infarto de mi ocardi o.
Q~5J El nivel deseable de colesterol LDL en prevencin secundaria es menor de 1 0 0 mg/ dl, y menor de 70 mg/ dl
en pacientes de alto riesgo.
[7J Pr egun tas
- MIR 09- 10, 8
- MIR 08- 09, 33
- MIR 07- 08, 28
- MIR 06- 07, 26, 36
- MIR 05- 06, 28, 30
- MIR 0 0 - 0 1 , 46, 47, 55
- MIR 00- 01 F, 56
- MIR 99- 00, 98
- MIR 99-OOF, 45, 50 , 52
- MIR 98- 99, 20
1 1 . 1 . Definicin y etiologa
En l a a c t u a l i d a d se d ef i n e l a ex i s t en c i a d e i nfarto agudo de mi oc ardi o ( I A M) si h a y ev i d en c i a d e necr o s i s
mi o cr di ca en p r es en c i a d e u n c u a d r o cl ni co d e i s q u em i a . Es d ec i r : el eva ci n y p o s t er i o r ca da d e l os ni vel es
d e m a r c a d o r es d e necr o s i s ( p r ef er i b l em en t e t r o p o n i n a s , c o n v a l o r s u p er i o r al p er c en t i l 9 9 d e l a n o r m a l i d a d ) ,
a c o mp a a d a d e al m en o s u n o d e l os f a ct o r es q u e se e x p o n e n a co nt i nua ci n (es c o n v e n i e n t e r ec o r d a r q u e en
1 25
a
edi ci n
el c a s o d e q u e l os p a c i en t es p r es en t en u n a cl ni ca car act er s t i ca, c o n
a l g u n o d e l os o t r o s c r i t er i o s , n o se d eb e es per ar a l a val o r aci n d e l os
m a r c a d o r es d e necr o s i s p a r a i n i c i a r t o d o el p r o c es o d e t r a t a m i en t o d el
p a c i en t e) :
S nt omas c o m p a t i b l es c o n i s q u em i a .
C a m b i o s en el ECG c o m p a t i b l e s c o n i s q u e m i a a g u d a ( c a m b i o s
en el ST u o n d a T o b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a d e n u e v a a p a r i -
c i n ) .
Des a r r o l l o d e nueva s o n d a s Q pat ol gi cas .
A p a r i c i n d e n u e v a s a n o m a l a s en l a c o n t r a c t i l i d a d s e g m e n t a r i a
o p r d i d a d e t e j i d o v i a b l e en l as p r u e b a s d e i m a g e n ( MI R 0 6 - 0 7 ,
3 6 ) .
M u e r t e s b i t a d e o r i g en car d aco , h a b i t u a l m e n t e p r ec ed i d a d e
s nt omas c o m p a t i b l es c o n i n f a r t o , a s o c i a d a a c a m b i o s en el ECG
(as cens o d el s eg m en t o ST o b l o q u e o d e r a m a i z q u i er d a p r e s u m i b l e -
m e n t e nuev o s ) o d e i m a g en d e u n t r o m b o r ec i en t e en l a c o r o n a r i o -
graf a o l a a u t o p s i a .
El evaci n d e m a r c a d o r es d e necr o s i s en r el aci n c o n t er a p i a d e r e-
per f us i n/ r evas cul ar i z aci n:
- I n c r e m e n t o d e t r o p o n i n a s p o r e n c i m a d el t r i p l e d el p er c en t i l 9 9
d e n o r m a l i d a d t r as u n a A CT P.
- E l ev a c i n d e t r o p o n i n a s p o r e n c i m a d e l q u n t u p l e d el p er -
c e n t i l 9 9 d e n o r m a l i d a d d u r a n t e l a ci r ug a d e r e v a s c u l a r i -
z a c i n m i o c r d i c a a s o c i a d o a o n d a s Q , b l o q u e o d e r a m a
i z q u i e r d a , o c l u s i n d e l i n j e r t o o n u e v a pr di da d e t e j i d o
v i a b l e .
Se c o n s i d er a q u e h a y ev i d en c i a d e i nfarto de mi oc ardi o previ o si ex i s -
t en :
Des a r r o l l o d e o n d a s Q pat ol gi cas .
I m a g en s eg m en t a r i a d e a d e l g a z a m i e n t o e h i p o c o n t r a c t i l i d a d en l a
p a r ed v en t r i c u l a r s i n ot r as caus as p o s i b l es pr es ent es .
H a l l a z g o s en l a anat o m a pat ol gi ca c o m p a t i b l e s c o n necr o s i s ca r -
d aca (MI R 0 0 - 0 1 F, 5 6 ; MI R 9 9 - OOF, 4 5 ) .
Des d e u n p u n t o d e vi s t a o p er a t i v o , l a cl as i f i caci n i n i c i a l d e l os s n-
d r o m e s c o r o n a r i o s a g u d o s s egn el ECG i n i c i a l en SCA , c o n o s i n el e-
v a ci n per s i s t ent e ( 2 0 m i n u t o s ) d el s eg m en t o ST (SCA CEST f r ent e a
SCA SEST ), es m u y t i l pues m o d i f i c a l a a c t i t u d t er aput i ca i n i c i a l . A s ,
l a mayo r a d e SCA CEST v a n a d es a r r o l l a r u n I A M cl s i co, m i en t r a s q u e
l os SCA SEST p u e d e n d es a r r o l l a r u n I A M s ub endo cr di co , u n c u a d r o d e
m i c r o i n f a r t o (dao mi o cr di co m en o r ) o u n a a n g i n a i nes t a b l e, s egn
l a i n t en s i d a d d e l a i s q u em i a . La s i g u i en t e ex pos i ci n se cent r ar en el
m a n e j o d el SCA CEST .
Las caus as ms f r ec u en t es d e I A M s o n :
T r o m b o s i s c o r o n a r i a epi cr di ca. Es l a ms h a b i t u a l , y o c u r r e g e-
n er a l m en t e p o r r o t u r a d e u n a p l a c a d e a t er o m a , q u e en el 7 5 %d e
l os cas os p r o d u c e ob s t r ucci n d e l a l u z s l o l eve o m o d e r a d a , p er o
c o n g r a n c o n t e n i d o l i p di co e i n f l a m a t o r i a ( p l a ca v u l n er a b l e) . Es f r e-
c u en t e q u e p a s en v a r i o s d as d es d e l a r o t u r a i n i c i a l d e l a p l a c a h as t a
l a ocl us i n t r omb t i ca c o r o n a r i a q u e o r i g i n a el SCA CEST . En 1 5
m i n u t o s t r as l a ocl us i n c o r o n a r i a c o m p l e t a y a se i n i c i a l a necr o s i s
mi o cr di ca.
O t r a s caus as :
E m b o l i a c o r o n a r i a .
- Va s o es p a s m o : p o r co ca na , er g o t a m i n a , est rs e m o c i o n a l , et c.
- Di s ecci n d e u n a a r t er i a c o r o n a r i a .
- l at r ogni co (ci r ug a car d aca e i n t e r v e n c i o n i s m o c o r o n a r i o ) .
- A r r i t m i a s gr aves .
- H i p o x e m i a g r a v e, e n f e r m e d a d d el s u er o , a n e m i a d e cl ul as f a l -
c i f o r m es , e n v e n e n a m i e n t o p o r C O , es t a d o s d e h i p e r c o a g u l a b i -
l i d a d .
1 1 .2. Clnica
El d o l o r a n g i n o s o o p r es i v o , r et r o es t er na l y c o n l a i r r adi aci n car act er s -
t i c a (o s us eq u i v a l en t es ) s uel e d u r a r ms d e v ei n t e m i n u t o s , n o r es p o n -
d e c o m p l e t a m e n t e al r ep o s o o l a n i t r o g l i c er i n a y es ms i n t en s o q u e en
l a a n g i n a . A veces n o est p r es ent e o es at pi co (di ab t i cos , a n c i a n o s o
mu j er es ) . Es f r ec u en t e q u e se a c o m p a e d e s nt omas v eg et a t i v o s (s udo-
r aci n f r a, nus eas , vmi t os , a n s i ed a d y s ens aci n d e m u er t e i n m i n e n -
t e). Suel e a p a r ec er en r ep o s o (a veces d u r a n t e o des pus d el ej er c i c i o ) ;
es ms f r ec u en t e a p r i m er a h o r a d e l a ma a na ( p o r l a act i vaci n s i mp-
t i ca y c a m b i o s c i r c a d i a n o s en l a co a gul a ci n y a c t i v i d a d p l a q u et a r i a ) .
A c o s t u m b r a a s er h a b i t u a l l a h i s t o r i a d e a n g i n a d e p e c h o p r ev i a .
O t r a s f o r m a s d e pr es ent aci n s o n di s nea , d e b i l i d a d , a r r i t mi a s , em b o l i a s
s i s t mi cas , h i pot ens i n, o c o n u n a d e l as c o m p l i c a c i o n e s del I A M h a -
b i e n d o p a s a d o d es a p er c i b i d o el c u a d r o i n i c i a l . Se d eb e des t acar q u e l a
mx i ma m o r t a l i d a d p o r i nf a r t o d e m i o c a r d i o se p r o d u c e en l as p r i m er a s
d o s h o r as t r as el i n i c i o d e l os s nt omas , d e ah l a n ec es i d a d d e q u e t a n t o
l a po b l aci n c o m o t o d o s l os es t a men t o s s ani t ar i os c o n o z c a n q u e l as d o s
m ed i d a s q u e ms h a n c o n t r i b u i d o a d i s m i n u i r l a m o r t a l i d a d en el SCA -
CEST s o n l a moni t or i z aci n del p a c i en t e en c u a l q u i er s i t i o, c o n c a p a c i -
d a d pa r a r eal i z ar des f i b r i l aci n, y l a r eal i z aci n d e r eper f us i n ur gent e.
De h ec h o , l os l t i mos es t u d i o s ci ent f i cos d es t a c a n q u e l a m o r t a l i d a d
en s er i es p o b l a c i o n a l es d e a q u el l o s p a ci ent es q u e n o l l ega n a ser a t en -
d i d o s se m a n t i e n e en l os m i s m o s v a l o r es q u e h a c e dcadas , y p u ed e
l l egar h as t a el 5 0 %en r el aci n f u n d a m e n t a l c o n m u er t e s b i t a p o r
a r r i t mi a s v en t r i c u l a r es . Si n e m b a r g o , l a m o r t a l i d a d i n t r a h o s p i t a l a r i a y
p o s t er i o r al t r a t a m i en t o a d e c u a d o h a d i s m i n u i d o d e m a n er a dr s t i ca.
1 1 .3. Exploracin fsica
N i ngn s i g n o f s i co es pa t o gno m ni co d el i n f a r t o d e m i o c a r d i o . N o
o b s t a n t e, p u e d e n a p a r ecer :
H i p e r a c t i v i d a d s i mpt i ca ( t a q u i c a r d i a e h i per t ens i n ar t er i al ) o h i -
p er a c t i v i d a d par as i mpt i ca ( b r a d i c a r d i a e h i pot ens i n a r t er i a l , es -
p e c i a l m e n t e en el I A M d e l ocal i z aci n i n f er i o r ) . G e n e r a l m e n t e l a
pr es i n ar t er i al d i s m i n u y e d i s c r et a m en t e, p er o p u e d e el eva r s e.
Si gnos d e di s f unci n vent r i cul a r (pr es enci a d e ex t r at o no s , i m p u l s o a p i -
cal a n o r m a l , di s mi nuci n d e l a i nt ens i dad d e l os r ui do s car d acos , des -
d o b l a m i en t o del s eg u n d o r u i d o , es t er t or es cr epi t ant es p u l mo n a r es , et c. ).
So p l o s i s t l i co en el pex d e i n s u f i c i en c i a mi t r a l d e o r i g en i s q umi co.
Ro ce per i cr di co p o r p er i c a r d i t i s m et a i n f a r t o .
Si se el ev a l a pr es i n v en o s a y u g u l a r ( co n s i g n o d e K u s s m a u l y/ o
p u l s o par adj i co) c o n v i e n e s o s p ec h a r i n f a r t o d e vent r cul o d er ec h o
o r o t u r a car d aca c o n t a p o n a m i e n t o .
En l a p r i m e r a s em a n a p u e d e ex i s t i r f eb r cul a.
La cl as i f i caci n d e K i l l i p (T ab l a 5 3 ) al i ngr es o h a ce r ef er enci a al g r a d o
d e c o m p r o m i s o h emo di nmi co del pa ci ent e d ef i n i d o cl ni cament e, y
l a d e For r es t er (Fi gur a 1 0 0 ) est r el a ci o na d a c o n m ed i d a s h emodi nmi -
cas i nvas i vas , y a mb a s t i enen i n f l u en c i a p r o n o s t i ca (MI R 0 9 - 1 0 , 8 ).
5
No insuficiencia cardaca
5
Insuficiencia cardaca leve (crepitantes, 3F, congestin pulmonar)
5
Edema agudo de pulmn
IV Shockcardiognico
Tabla 53. Clasificacin de Killip
1 26
PCP
Aumentar el gasto
cardaco con aminas,
vasodilatadores y BIAOC
Reducir precarga con
diurticos
y vasodilatadores
Aumentar precarga
con LQUIDOS
IV
(tpico: shock
cardiognico)
III
(tpico:
del IAM VD)
18 mmHg
B- bloqueantes
2,2 l/ min/ m
ndice cardaco
Figura 100. Tratamiento bsico en funcin del grado
en la clasificacin de Forrester
1 1 .4. Pruebas compl ementari as
Electrocardiograma
El ECG n o s uel e s er n o r m a l i n c l u s o ni en l os p r i m er o s m i n u t o s d el
I A M . Se r e c o m i e n d a r egi s t r ar d er i v a c i o n es a d i c i o n a l es pa r a ev a l u a r el
I A M d el vent r cul o d e r e c h o ( V3 R y V4 R) o d e ca r a p o s t er i o r ( V7 , V 8
y V9 ) , s o b r e t o d o en p a c i en t es c o n I A M i n f er i o r , q u e se a s o ci a a es os
d o s s u b t i p o s . Es m u y ti l c o m p a r a r c o n l os ECG p r ev i o s del p a c i en t e si
es t n d i s p o n i b l es .
Los c a m b i o s p u e d e n af ect ar a:
La onda T ( i m a g en d e i s q u em i a mi ocr di ca):
- T p o s i t i va s p i c u d a s o i s oel ct r i cas : i s q u em i a s ub endo cr di ca.
- T nega t i va s : i s q u em i a s ub epi cr di ca o t r a n s m u r a l .
El segmento ST ( c o r r i en t e d e l es i n mi ocr di ca) (Fi gur a 1 0 1 ) .
- ST d e s c e n d i d o : l es i n s ub endo cr di ca.
- ST el ev a d o : l es i n s ub epi cr di ca o t r a n s m u r a l ( MI R 0 9 - 1 0 , 7 ).
Isquemia subendocrdica Isquemia transmural
Figura 101. Corriente de lesin en el ECG
El c ompl ej o QRS. La a p a r i c i n d e o n d a s Q pa t o l gi ca s i n d i c a
n ec r o s i s m i o c r d i c a t r a n s m u r a l . Ex i s t en i n f a r t o s c o n o n d a s Q
( q u e g e n e r a l m e n t e s o n t r a n s m u r a l e s , c o n s e c u e n c i a d e u n SCA -
CEST ) e i n f a r t o s s i n o n d a Q ( q u e g e n e r a l m e n t e s o n l i m i t a d o s
al s u b e n d o c a r d i o o n o t r a n s m u r a l e s , c o n s e c u e n c i a d e u n SCA -
SEST ). El bl oqueo de r ama i z qui er da d e n u e v a a p a r i c i n en el
s en o d e u n I A M s u el e i n d i c a r ex t en s a a f ect a ci n d el s i s t em a d e
c o n d u c c i n y a s o c i a r s e a i n f a r t o s d e m a y o r t a m a o y p e o r p r o -
n s t i co , p o r l o q u e r e q u i e r e u n a i n t er v en c i n " a g r e s i v a " , y a q u e
a d em s e n m a s c a r a l as a l t e r a c i o n e s i s q u mi ca s car act er s t i cas d e
l a i s q u e m i a .
Evolucin electrocardiogrfica
del infarto agudo de miocardio
C o m o l a a c t i t u d t er aput i ca a n t e u n p a c i en t e c o n s nt omas q u e s u g i e-
r en u n s ndr ome c o r o n a r i o a g u d o v i en e d e t e r m i n a d a p o r l os h a l l a z g o s
i ni ci a l es en el ECG, es f u n d a m e n t a l r ea l i z a r l o t a n p r o n t o c o m o s ea p o -
s i b l e (ant es d e d i ez m i n u t o s ) . En el I A M p o r ocl us i n c o m p l e t a d e u n a
ar t er i a c o r o n a r i a epi cr di ca se p r o d u c e n a l t er a c i o n es ev o l u t i v a s q u e
s i g u en u n pat r n car act er s t i co:
I n i c i a l m en t e se p r o d u c e n o n d a s T al t as y p i c u d a s ( i s q u em i a h i per a-
g u d a ) , q u e se s i g u en d e el evaci n d el s eg m en t o ST y negat i vi z aci n
d e l a o n d a T ( p r o f u n d a y d e r a ma s s i mt r i cas ). La el evaci n del ST
p er m i t e l o c a l i z a r l a z o n a q u e est s u f r i en d o l a i s q u em i a (Fi gur a 1 0 2 ) .
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Figura 102. Infarto de miocardio anterolateral en fase aguda
C u a n d o va co mpl et ndo s e l a necr o s i s , el s eg m en t o ST t i en d e a v o l -
ver a l a l nea i s oel ct r i ca. Si mul t neament e se d es a r r o l l a n o n d a s
Q (y pr di da d e o n d a R) en l as d er i v a c i o n es en l as q u e se p r o d u j o
el eva ci n del s eg m en t o ST (Fi gur a 1 0 3 ) .
La cr o no l o g a y ex t ens i n d e es t o s c a m b i o s d e p e n d e d el t r a t a -
m i e n t o y d el t i e m p o d e ev o l u c i n d e l a i s q u e m i a h a s t a el m i s m o
( p o r e j e m p l o , si u n I A M s e t r a t a en u n a f as e m u y t e m p r a n a , c o n
r ec a n a l i z a c i n d e l a a r t er i a a f ec t a d a , p u e d e n n o d es a r r o l l a r s e
o n d a s Q d e n ec r o s i s ) . La i nver s i n d e l a o n d a T s u el e p er s i s t i r o
a v ec es n o r m a l i z a r s e t r as v a r i a s s em a n a s o mes es . La p er s i s t en -
c i a d e el ev a c i n d el s e g m e n t o ST en d e r i v a c i o n e s en l as q u e s e
h a n d e s a r r o l l a d o o n d a s d e n ec r o s i s p u e d e i n d i c a r l a p r e s e n c i a
d e u n a n e u r i s m a v e n t r i c u l a r o d e s e g m e n t o s c o n m o v i m i e n t o
d i s q ui nt i co ( p a r a d j i co ) . En a l g u n o s ca s o s ( a u n q u e e x c e p c i o -
n a l m e n t e ) , p u e d e p r o d u c i r s e u n a n o r m a l i z a c i n c o m p l e t a d el
ECG .
1 27
a
edi ci n
y onda T negativa
Ascenso ST
Figura 1 0 3. Evolucin electrocardiogrfica en el infarto de miocardio
y localizacin de las alteraciones elctricas
Las a l t er a c i o n es d e l a o n d a T g en er a l m en t e o c u p a n ms d e r i v a c i o -
nes q u e l as d el ST , y s t as ms q u e l as d e l a o n d a Q (el r ea d e
i s q u em i a es m a y o r q u e el r ea c o n c o r r i en t e d e l es i n, q u e es ms
g r a n d e q u e el d e necr o s i s el ct r i ca).
En l as z o n a s o p ues t a s a d o n d e se l o c a l i z a el I A M se a p r ec i a n a l -
t er a c i o n es el ect r ocar di ogr f i cas q u e s o n r ec pr ocas (opues t as ) a l as
q u e a p a r ec en en l as d er i v a c i o n es q u e l o c a l i z a n el I A M , a u n q u e es os
c a m b i o s t amb i n p u ed en c o r r es p o n d er a i s q u em i a c o n c o m i t a n t e , en
ot r as z o n a s , p o r c o m p r o m i s o d e ot r as r a ma s c o r o n a r i a s (Fi gur a 1 0 4 ) .
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Figura 1 0 4. Infarto de miocardio en fase aguda de cara inferior
A u n q u e ex i s t en ex c ep c i o n es , g en er a l m en t e l os I A M c o n ocl us i n
c o m p l e t a d e u n a ar t er i a epi cr di ca p r o d u c e n u n a z o n a d e necr o s i s
t r a n s m u r a l y o r i g i n a n es t as o n d a s , m i en t r a s q u e si l a o cl us i n n o
h a s i d o c o m p l e t a o l a necr o s i s n o o c u p a el es pes o r c o m p l e t o d e
l a p a r ed n o s u el en d es a r r o l l a r s e es t as o n d a s . D e b i d o a q u e ex i s t en
ex c ep c i o n es , se p r ef i er e l a d en o mi n a c i n d e I A M c o n o s i n o n d a s
Q , en v ez d e I A M t r a n s m u r a l o n o t r a n s m u r a l .
En l os q u e n o p r es en t a n o n d a Q , ex i s t e c o n ms f r ec u en c i a t er r i t o r i o
mi o cr di co en r i es go (s er a, p o r as d ec i r l o , u n a necr o s i s i n c o m p l e -
t a), p o r l o q u e en el l o s es ms f r ec u en t e l a a n g i n a p o s t i n f a r t o y el
r ei n f a r t o . D e b i d o a es t o, a u n q u e el pr ons t i co a c o r t o p l a z o es ms
f a v o r a b l e en l os I A M s i n o n d a Q , p o r s er m e n o r el d a o p r o d u c i d o ,
a l a r go p l a z o se i g u a l a n , p u es el I A M s i n o n d a Q s uel e a p a r ec er en
i n d i v i d u o s c o n e n f e r m e d a d at er os cl er t i ca ms a v a n z a d a .
Datos de laboratorio
T r a d i c i o n a l m e n t e , l os m a r c a d o r es u t i l i z a d o s en el di agns t i co d el I A M
h a n s i d o l a c r ea t i n f o s f o c i n a s a (CPK ), s u f r acci n CPK - MB, y l as e n z i -
ma s G O T y L D H (es t as do s y a n o se r e c o m i e n d a n ) . En l a a c t u a l i d a d , el
m a r c a d o r d e el ecci n es l a t r o p o n i n a car di oes pec f i ca T o I . El pat r n
t e m p o r a l d e l os m a r c a d o r es t i en e u n g r a n v a l o r di agns t i co ( MI R 0 0 -
0 1 , 5 5 ) (Fi gur a 1 0 5 ) .
ENZIMAS
CPK GOT LDH
Mioglobina /
\ : Tropionina \
I I I I I I
4- 8 h 24 h 48 h 3-5 das 7- 10 das 10- 14 das
Figura 1 0 5. Evolucin enzimtica en el IAM
C PK: es u n a e n z i m a pr es ent e en el t e j i d o m u s c u l a r y en o t r o s c o m o
el c er eb r o , el i n t es t i n o o l as gl ndul as s al i var es . Se el eva en el I A M ,
p er o t amb i n en ot r as s i t u a c i o n es q u e p r o d u c e n d a o en o t r o s t ej i -
d o s " r i c o s " en CPK .
C o m i e n z a a el eva r s e en t r e l as c u a t r o y l as o c h o h o r as , t i en e u n p i c o
a l as 2 4 h o r a s y d es a p a r ec e a p r o x i m a d a m e n t e en t r e l as 4 8 - 7 2 h o -
r as . D a d a s u es cas a es p ec i f i c i d a d , se h a n d es a r r o l l a d o m e d i c i o n e s
d e f r a c c i o n es ms es pec f i cas del ms cul o ca r d a co ( i s o en z i ma s ) ,
es p ec i a l m en t e l a f r acci n M B d e l a CPK , s o b r e t o d o m e d i d a p o r
e n z i m o i n m u n o e n s a y o (l a d e n o m i n a d a CPK - MB mas a). La s of or ma
C P K - MB2 a p o r t a u n a m a y o r es p ec i f i c i d a d , a u n q u e s u us o est m u -
c h o m e n o s g en er a l i z a d o .
Va l o r es d e CPK - MB s u p er i o r es al 8 - 1 0 %d el t o t a l d e l a CPK pl as m-
t i ca ( g en er a l m en t e el ev a d a al d o b l e d el v a l o r d e r ef er enci a ) a p o y a n
el o r i g en ca r d a co d e s u i n c r e m e n t o . N o o b s t a n t e, t amb i n se a p r e-
c i a el eva ci n d e CPK en en f er m ed a d es m u s c u l a r es ( t r a u m a t i s m o s ,
d i s t r o f i a s , mi ot on as , p o l i m i o s i t i s , et c. ), h i p o t i r o i d i s m o , i ct us , a l g u -
nas neo p l a s i a s m a l i g n a s , o t r as o t r as caus as d e d a o mi o cr di co
en l as q u e t amb i n a u m e n t a l a CPK - MB (des pus d e car di over s i n
el ct r i ca, ci r ug a car d aca o m i o p er i c a r d i t i s ) ( MI R 9 9 - 0 0 , 9 8 ) .
T roponi nas cardi oespec fi cas: l as t r o p o n i n a s car di oes pec f i cas T e
I ( n o h a y d i f er en c i a s s us t a nci a l es en t r e el l as ) s o n f r a c c i o n es d e l a
t r o p o n i n a , el c o m p l e j o p r o t e i c o q u e r eg u l a l a uni n d e l a a c t i n a a l a
m i o s i n a d u r a n t e l a co nt r acci n m u s c u l a r . Las t r o p o n i n a s car d acas
es t n c o d i f i c a d a s p o r genes d i f er en t es a l as m u s c u l a r es , p o r l o q u e
s o n m u y es pec f i cas d e d a o mi o cr di co , y a d ems s o n m u y s ens i -
b l es , l o q u e l as c o n v i er t e en el m a r c a d o r d e el ecci n en l a mayo r a
d e cas os . N o o b s t a n t e, ex i s t en o t r as caus as d e i n c r e m e n t o d e l as
t r o p o n i n a s a p a r t e d e l a necr o s i s i s q umi ca, ex pr es i n d e s u g r a n
s en s i b i l i d a d p a r a d et ect a r necr o s i s mi o cr di ca ( T a b l a 5 4 ) .
1 28
NECROSIS MIOCRDICA PRODUCIDA POR
Isquemia
Insuficiencia cardaca grave, aguda o crnica
Miocarditis o miopericarditis, endocarditis complicadas
Dao miocrdico por contusin, ablacin por catter, biopsia endomiocrdica
o cardioversin elctrica
Sufrimiento miocrdico en la diseccin artica, valvulopata artica, arritmias
graves, crisis hipertensiva o hipertensin pulmonar (embolia pulmonar,
idioptica...)
Miocardiopatas, como la hipertrfica, el Takotsubo o las infiltrativas
Cuadros graves de sepsis o shock
Quimioterapia cardiotxica (5- fluorouracilo, antraciclinas, herceptn)
OTRAS CIRCUNSTANCIAS
Insuficiencia renal (aguda o crnica)
Hipotiroidismo
Accidente cerebrovascular agudo isqumico o hemorrgico
Quemaduras extensas o rabdomilisis
Algunos venenos
Tabla 54. Causas de elevacin de las troponinas cardioespecficas
r eci ent es i n d i c a n q u e d e b e s er p r i o r i t a r i o m a n t en er l a f unci n c i r c u -
l a t o r i a ( mas aj e car d aco) s o b r e el r es t o d e m ed i d a s a r ea l i z a r .
La act uaci n q u e ms d i s m i n u y e l a m o r t a l i d a d p r e c o z es el a cces o
r pi do y ef i c a z a z o n a s c o n p o s i b i l i d a d d e des f i b r i l aci n p r e c o z .
Ox geno si ex i s t e d i s nea , des at ur aci n, i n s u f i c i en c i a car d aca o
s h o c k . Es ti l m o n i t o r i z a r l a s at ur aci n d e ox geno p a r a v a l o r a r l a
n ec es i d a d d e vent i l aci n mecni ca (en ca s o d e depr es i n v en t i l a t o -
r i a). Se r e c o m i e n d a r ep o s o en c a m a l as p r i m er a s 2 4 h o r a s (ms en
ca s o d e i n s u f i c i en c i a car d aca o c o m p l i c a c i o n e s ) .
Tratami ento del dol or. La m o r f i n a i n t r a v en o s a u o t r o s o pi ceo s s o n
m u y ef i ca ces . Pu ed e em p l ea r s e u n ant i emt i co c o m o l a m e t o c l o -
p r a m i d a p a r a l as f r ec u en t es nus eas o vmi t os q u e p r o d u c e n . H a y
q u e ev i t a r l os A 1 N E y l os i n h i b i d o r es d e l as CO X- 2 p o r s u ef ec t o
pr ot r omb t i co y u n ev en t u a l a u m e n t o d el r i es go d e r o t u r a car d aca,
r ei n f a r t o y m u er t e.
C on tr ol de l a pres i n arteri al y l a perf usi n peri f ri c a. En el
t r a t a m i e n t o d e l a h i per t ens i n i n i c i a l j u e g a n u n p a p e l m u y i m -
Se d et ec t a su a u m e n t o en s a ngr e per i f r i ca en t r e l as
t r es y c u a t r o h o r a s d el I A M , y p e r m a n e c e n el ev a d a s
h as t a d o s s ema n a s , p o r l o q u e s o n t amb i n el m a r c a -
d o r d e el ecci n p a r a el di agns t i co d el I A M e v o l u c i o -
n a d o ( MI R 9 9 - OOF, 5 0 ) .
Mi ogl obi na: s u i n c r em en t o se p r o d u c e m u y p r ec o z -
m en t e (a l as do s h or as ) en el I A M y p er m a n ec e el ev a d a
2 4 h or as , p er o n o es s u f i c i en t emen t e s ens i b l e ni es pe-
c f i ca.
1 1 .5. Tratami ento de la fase
aguda del IAM
no compl i cado
El o b j e t i v o d el t r a t a m i e n t o d el I A M i n c l u y e m e j o r a r
el pr o n s t i co y a l i v i a r l os s nt omas . Par a c o n s e g u i r l o ,
l os o b j e t i v o s o p e r a c i o n a l e s p r i n c i p a l e s i n c l u y e n l a r e-
per f us i n p r e c o z (ant es d e 1 2 h o r a s ) d e l a a r t er i a r es -
p o n s a b l e d el i n f a r t o p a r a l i m i t a r el d a o y el a c c es o
r pi do a l a p o s i b i l i d a d d e des f i b r i l aci n (l a m i t a d d e
l as m u er t es en el I A M a c o n t e c e n en l as p r i m er a s d o s
h o r a s d e ev o l u c i n , c o m o y a s e h a c o m e n t a d o p r e v i a -
m en t e) . Por t a n t o , l as v a r i a b l es d e " t i e m p o " en el I A M
s o n c r u c i a l es , y l os es f u er z o s d e b e n d i r i g i r s e a d i s m i -
n u i r l a s al m x i m o . O t r o s o b j e t i v o s i n c l u y e n e m p l e a r
f r ma co s y m e d i d a s c o n ef i c a c i a p r o b a d a en m e j o r a r el
pr o n s t i co d e l os p a c i en t es , as c o m o o t r a s p a r a a l i v i a r
l os s nt omas .
Actuacin inicial
La act uaci n i n i c i a l r e c o m e n d a d a en el SCA CEST se r e-
c o g e en l a Fi gur a 1 0 6 .
Moni tori z ac i n el ectrocardi ogrfi ca urgente, c o n
p o s i b i l i d a d d e des f i b r i l aci n p r e c o z c o n s o p o r t e v i -
t al a v a n z a d o si es n eces a r i o . En es t e c o n t ex t o , d a t o s
Actuaciones
correspondientes
SOSPECHA DE SCACEST
ANAMNESIS
EXPLORACIN
ECG(< 10 minutos)
Considerar ECOCARDIOGRAFIA
SERIACIN MARCADORES de NECROSIS
ELEVACIN PERSISTENTE DEL ST
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA
Valorar V3R, V4R, V7- V9
DIAGNSTICOS
ALTERNATIVOS
T
- Pruebas
- Tratamiento
Monitorizacin ECG
Reposo
Oxgeno
Opiceos antiemticos
Vigilar PA y perfusin perifrica
AAS
TERAPIA DE REPERFUSIN
ACTP primaria posible en menos de 2 h?
ACTP
PRIMARIA
Contraindicaciones?
FIBRINLISIS
CONSIDERAR
CORONARIOGRAFIA
3- 24 H
EFICAZ
FIBRINLISIS
(extrahospitalaria
u hospitalaria)
INEFICAZ
ACTP
DE RESCATE
Figura 1 0 6. Actuacin inicial en el SCACEST
1 29
Ma n u a l C T O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
p o r t a n t e l a n i t r o g l i c e r i n a y l os B- b l o q u ea n t es ( en a u s e n c i a d e i n -
s u f i c i e n c i a c a r d a c a a g u d a ) . L os f r ma c o s i n o t r o p o s se r es er v a -
rn p a r a la hi pot ensi n r ef r act ar i a o l a as oci ada a i n s u f i c i e n c i a
c a r d a c a .
Cont r ol del r i t mo card aco. Para l a bradi cardi a e hipotensin si nt o-
mt i cas q u e a co mp a a n al I A M i nf er i o r s uel e ser ef i ca z l a a t r o p i n a i n -
t r aveno s a. Par a l as t a q ui ca r d i a s se act uar en c o n s ec u en c i a s egn sea
l a t a q u i a r r i t m i a y l a af ect aci n h emo di nmi ca (vas e Cap t ul o 1 2).
Se p u e d e n c ons i derar ansi ol ti cos en casos especi al es, v i g i l a n d o l a
depr es i n r es p i r a t o r i a .
Anti agregaci n. A n t e l a s o s p ec h a d e SCA CEST se d eb e a d m i n i s t r a r
l o ant es p o s i b l e 1 60 - 3 25 m g d e A A S en c o m p r i m i d o m a s t i c a b l e (s i n
r e c u b r i m i e n t o d e pr ot ecci n ent r i ca, s i en d o a l t er n a t i v a l a v a i n t r a -
v eno s a ) a t o d o s l os p a c i en t es s i n co nt r ai ndi caci n a b s o l u t a (al er gi a
c o n o c i d a , s a n g r a d o g a s t r o i n t es t i n a l a c t i v o , al t er aci n d e l a c o a g u l a -
ci n o h epat opat a gr ave). P o s t er i o r m en t e se mant endr l a dos i s d e
75- 1 60 m g , v a o r a l , d e p o r v i d a .
A c t u a l m e n t e se r e c o m i e n d a el us o a s o c i a d o d e c l o p i d o g r e l , t a n t o
en l os p a c i en t es q u e v a n a r ec i b i r t r a t a m i en t o d e r eper f us i n c o m o
en l os q u e n o l o r ec i b en p o r c u a l q u i er m o t i v o , p o r e j e m p l o , p o r
l l egar as i nt omt i cos y c o n ms d e 1 2 h o r as d e evo l uci n.
T erapi a de reperfusi n. Lo ant es p o s i b l e se po ndr n en m a r c h a l os
ca na l es a p r o p i a d o s p a r a g a r a n t i z a r el a cces o a l a t er a p i a d e r ep er f u -
s i n a l a m a y o r b r ev ed a d .
Tratamiento de reperfusin
Est e t r a t a m i en t o p er s i g u e l a r ecanal i z aci n d e l a ar t er i a o b s t r u i d a y e v i -
t ar s u r eocl us i n. El b en ef i c i o en l a s u p er v i v en c i a d e l a r eper f us i n ef i -
c a z ex i s t e a c o r t o y a l a r go p l a z o , y a d ems m i n i m i z a l as c o m p l i c a c i o -
nes y p er m i t e el a l i v i o del d o l o r . A l r ep er m ea b i l i z a r l a ar t er i a se l i m i t a
l a c a n t i d a d d e m i o c a r d i o n ec r o s a d o , y es t o o r i g i n a q u e l a di s f unci n
v en t r i c u l a r f i n a l s ea m en o r . Su u t i l i d a d es mx i ma en l as p r i m er a s h o r a s
d es d e el i n i c i o d el d o l o r ( MI R 0 5 - 0 6 , 28).
C o m o n o r m a g en er a l est i n d i c a d o en l as p r i m er a s 1 2 h o r a s d e e v o -
l uci n. Ex i s t e c o n s en s o en q u e t amb i n se d eb e r ea l i z a r en p a c i en t es
q u e l l ev en ms d e 1 2 h o r a s d e ev o l uci n, p er o en p r es en c i a d e e v i d e n -
ci as d e i s q u em i a per s i s t ent e (cl ni ca y/ o el ct r i ca) q u e i n d i c a q u e ex i s t e
m i o c a r d i o p o t e n c i a l m e n t e "s a l v a b l e". En p a c i en t es es t ab l es , ent r e l as
1 2 y l as 2 4 h o r as , l a r eper f us i n u r g en t e m e d i a n t e a n g i o p l a s t i a c o r o -
na r i a t r a n s l u m i n a l per cut nea (A CT P) p u ed e a p o r t a r c i er t o b en ef i c i o
en l a di s mi nuci n d el r ea i n f a r t a d a , a u n q u e s i n r eper cus i n cl ni ca
s i g n i f i c a t i v a , y ms al l d e l as 2 4 h o r as n o t i en e s en t i d o .
Ex i s t en d o s m o d a l i d a d e s d e r eper f us i n u r g en t e: el e m p l e o d e f r macos
t r omb ol t i cos (f i b r i nol t i cos ) i n t r a v en o s o s o l a r eal i z aci n d e u n a c o r o -
nar i ogr af a y a n g i o p l a s t i a ur gent es ( A CT P p r i m a r i a ) .
A c t u a l m e n t e , l a A C T P p r i m a r i a se c o n s i d er a l a es t r at egi a d e el ecci n
s i em p r e q u e se p u e d a r ea l i z a r d e f o r m a u r g en t e (ant es d e d o s h o r a s
d es d e el p r i m er c o n t a c t o md i c o d el p a c i en t e) y p o r u n e q u i p o c o n
ex p er i en c i a , pues se h a d e m o s t r a d o q u e f r en t e a l a f i b r i nl i s i s i nt r a h o s -
p i t a l a r i a p r o p o r c i o n a m ej o r es r es ul t a d o s cl ni cos ( m en o s r ei nf a r t o s ,
r eo c l u s i o n es d e l a ar t er i a y m e n o r di s f unci n v en t r i c u l a r r es i d ua l ) , q u e
i n c l u s o p u e d e n o p t i m i z a r s e c o n el e m p l e o d e s tent ( c o n v en c i o n a l es
o l i b er a d o r es d e f r macos , es p ec i a l m en t e en di ab t i cos ), p u es t o q u e
c o n el l o s d i s m i n u y e el r i es go d e neces i t a r r ei nt er venci n s o b r e el va s o
r es p o n s a b l e (s i n b e n e f i c i o d e m o s t r a d o en l a m o r t a l i d a d g l o b a l o t as a d e
r ei n f a r t o s o b r e l a A C T P s i m p l e) .
En l a a c t u a l i d a d , en l a f as e a g u d a se r e c o m i e n d a a c t u a r ni ca ment e s o -
b r e l a ar t er i a r es p o n s a b l e d el i n f a r t o , y c o n s i d er a r l a r evas cul ar i z aci n
c o m p l e t a , c u a n d o es t i n d i c a d a , m e d i a n t e A C T P o ci r ug a d e m o d o
d i f er i d o t r as l a es t ab i l i z aci n d el p a c i en t e.
Tromblisis o fibrinlisis
En t r mi nos a b s o l u t o s , l os p a c i en t es q u e ms se b en ef i c i a n d el t r a t a -
m i e n t o t r omb ol t i co, en c o mp a r a c i n c o n s u f al t a d e admi ni s t r aci n,
s o n l os d e m a y o r r i es go, c o n i nf a r t o s ms ex t ens o s , d e l ocal i z aci n
a n t er o l a t er a l o c o n b l o q u e o d e r a m a i z q u i er d a d e r ec i en t e apar i ci n,
o c o n c o m p r o m i s o h emo d i n mi c o . En t r mi nos r el a t i vo s , el b e n e f i c i o
es ms h o mo g n eo en t o d o s l os g r u p o s d e p a c i en t es , i n c l u i d o s l os a n -
c i a n o s .
Ex i s t e u n c l a r o m a y o r r e n d i m i e n t o c u a n t o ms p r ec o z s ea l a a d m i -
ni s t r aci n del f r maco , p o r l o q u e si n o se p u e d e r ea l i z a r u n a A C T P
p r i m a r i a en l os p l a z o s a d ec u a d o s , y n o ex i s t en c o n t r a i n d i c a c i o n e s p a r a
f i b r i nl i s i s , est i n d i c a d o s u e m p l e o , i n c l u s o en el mb i t o p r eh o s p i t a l a -
r i o , si l a t r omb l i s i s v a a ser l a es t r at egi a d e r eper f us i n el eg i d a , en l os
p r i m er o s 3 0 m i n u t o s d e l a at enci n al p a c i en t e ( no ex i s t en d a t o s c o m -
p a r a t i v o s c o n c l u y en t es ent r e f i b r i nl i s i s p r eh o s p i t a l a r i a f r en t e a A C T P
p r i m a r i a en l os p l a z o s es t a b l eci d o s ) ( MI R 0 7 - 0 8, 2 8).
T i p o s d e t r omb ol t i cos d i s p o n i b l es :
No espec fi cos de la fi bri na.
- Estreptoqui nasa: es ec o n m i c a y ef ect i v a , p er o es ant i gni ca y,
p o r l o t a n t o , p u ed e d a r l ugar a r ea c c i o n es al r gi cas y n o d eb e
r epet i r s e su e m p l e o .
- Ani strepl asa (A PSA C), uroqui nas a: a c t u a l m e n t e en d es us o .
Espec fi cos de la fi bri na (es o b l i g a t o r i o el e m p l e o c o n c o m i t a n t e d e
h ep a r i n a s ) :
- A l t ep l a s a ( a c t i v a d o r t i s ul a r d el pl as mi n geno (t PA )): s u e m p l e o
m e d i a n t e b o l o i n t r a v en o s o s eg u i d o d e i nf us i n a l o l a r go d e 6 0
m i n u t o s se a s o ci a a d i ez m u er t es m en o s , p er o t r es h em o r r a g i a s
cer eb r a l es ms q u e l a es t r ep t o q u i n a s a p o r c a d a 1 . 0 0 0 p a c i en t es
t r a t a d o s .
- Retepl asa (rPA): s i m i l a r al t PA p er o d e admi ni s t r aci n ms c -
m o d a (dos b o l o s s ep a r a d o s 3 0 m i n u t o s ) .
- T enec tepl as a (TNK- tPA): es an ms c m o d o pues se a d m i n i s t r a
u n b o l o ni co a j u s t a d o al pes o , es i gua l d e ef ec t i v o q u e el t PA y
c o n m e n o r r i es go d e s a n g r a d o n o c er eb r a l .
Efectos s ec undari os
La es t r ep t o q u i n a s a p r o d u c e h i pot ens i n ar t er i al en el 5 - 1 0 %(en o c a s i o -
nes p r eci s a i nf us i n d e s uer o o a t r o p i n a ) , y p u e d e p r o v o c a r r ea c c i o n es
al r gi cas . Los ef ect o s a dver s o s ms f r ec u en t es d e l os t r omb ol t i cos s o n
l as h em o r r a g i a s p r ec o c es , s i en d o el ms t e m i d o l a h em o r r a g i a i n t r a c r a -
neal ( q u e a p a r ec e en el 1 % d e cas os ). A d em s d e l os i ct us h emor r -
g i c o s , h a y u n d i s c r et o i n c r e m e n t o t ar d o d e r i es go d e i ct us i s q umi co
p o r ex i s t i r u n p e r i o d o pr ot r omb t i co t r as l a f i b r i nl i s i s o p o r f en meno s
emb l i co s . O t r a s h em o r r a g i a s gr aves ( q ue a m e n a z a n l a v i d a o r eq u i e-
r en t r ans f us i n) a p a r ec en en el 5 - 1 0 %.
Los g r u p o s d e m a y o r r i es go s o n l as m u j er es , l os a n c i a n o s , l os p a c i en t es
c o n b a j o p es o c o r p o r a l , o l os q u e p r es en t a n h i per t ens i n ar t er i al al
i ngr es o o c o n a n t ec ed en t es d e a c c i d en t e c er eb r o v a s c u l a r .
Se r ec o g en una s c o n t r a i n d i c a c i o n es p a r a el e m p l e o d e f i b r i nol t i cos
( T ab l a 55) q u e h a y q u e c h eq u ea r en t o d o s l os p a c i en t es ant es d e a d m i -
ni s t r a r l o s ( MI R 0 0 - 0 1 , 4 7).
1 30
CONTRAINDICACIONESABSOLUTAS CONTRAINDICACIONESRELATIVAS
Hemorragia activa (excluida
menstruacin)
Antecedente de sangrado intracraneal
Ictus isqumico en los seis meses
previos
Lesin cerebral estructural conocida
(neoplasias, traumatismo, etc.)
Traumatismo grave, ciruga mayor
o dao craneoenceflico en las tres
semanas previas
Hemorragia digestiva en el ltimo mes
Punciones no comprimibles
(lumbar, biopsia heptica, etc.)
Diseccin artica
Alteracin hemorrgica conocida
Accidente isqumico transitorio
en los seis meses previos
Anticoagulacin oral
lcera pptica activa
Embarazo o puerperio inmediato
(una semana)
Hipertensin arterial refractarla
(>1 80 / 1 1 0 mmHg)
Hepatopata grave
Endocarditis infecciosa
Resucitacin refractaria
Tabla 55. Contraindicaciones para el tratamiento con tromblisis
Angioplastia (ACTP) primaria
Es l a t cni ca d e r eper f us i n d e el ecci n si p u ed e r eal i z ar s e en m en o s
d e do s h o r a s d es d e el p r i m e r c o n t a c t o md i co , p o r u n e q u i p o e x p e r i -
m e n t a d o (de i n t e r v e n c i o n i s m o y en l os c u i d a d o s p o s t er i o r es d el p a -
ci ent e) . El t i e m p o "puer t a- b al n" (des de q u e l l ega el p a c i en t e al h o s -
p i t a l h as t a q u e se d i l a t a el " b a l n " d e a n g i o p l a s t i a ) d e b e s er i n f er i o r a
9 0 m i n u t o s en l os q u e l l eg a n al h o s p i t a l c o n m e n o s d e do s h o r a s d e
evo l uci n d e l os s nt omas , c o n i nf ar t o s ex t ens o s y b a j o r i es go d e s a n -
g r a d o , pues si se p r o d u c e n m a y o r es r et r as os l e h a c en p er d er v ent a j a
r es p ect o a l a f i b r i nl i s i s . Si el p a c i en t e pr es ent a s h o c k car di o gni co
o h a y co nt r ai ndi caci n pa r a f i b r i nl i s i s es el t r a t a m i en t o d e el ecci n,
i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l os t i e m p o s d e r et r as o.
Ent r e l as l i m i t a c i o n es d e l a A C T P p r i m a r i a se en c u en t r a el q u e p r eci s e
u n a i n f r a es t r u c t u r a a d ec u a d a ( d u r a n t e l as 2 4 h o r a s d el d a), y q u e a
m e n o r ex p er i en c i a d el e q u i p o , peo r es s o n l os r es ul t a d o s .
La AC T P de rescate est i n d i c a d a en l as p r i m er a s 1 2 h o r a s d e e v o l u -
ci n d e l os s nt omas , c u a n d o n o se c o n s i g u e l a r eper f us i n ef i c a z c o n
el t r a t a m i en t o t r omb ol t i co a d m i n i s t r a d o , d ef i n i d a c o m o l a p er s i s t enci a
a l os 6 0 - 9 0 m i n u t o s d e l a f i b r i nl i s i s d e u n a s cens o d el s eg m en t o ST ,
m a y o r d el 5 0 % en l as d er i v a c i o n es c o n l a mx i ma el evaci n r egi s t r a da
( g en er a l m en t e c o n p er s i s t enci a d el d o l o r y s i n apar i ci n d e a r r i t mi a s
d e r eper f us i n). T a mb i n es a p r o p i a d a l a cor onar i ogr af a c o n A C T P
i n m ed i a t a si ex i s t e ev i d en c i a d e i s q u em i a r ec u r r en t e ( a n g i n a p o s t i n -
f ar t o) o r eocl us i n ar t er i al t r as u n a f i b r i nl i s i s i n i c i a l m e n t e ef i c a z . La
a l t er n a t i v a , en es t os cas os , d e a d m i n i s t r a r d e n u e v o u n t r omb ol t i co
ni ca ment e se c o n s i d er a a n t e l a i m p o s i b i l i d a d d e A C T P d e r es cat e en
i nf ar t o s ex t ens o s s i n r i es go a l t o d e s a n g r a d o .
N o ex i s t e ev i d en c i a d el b en ef i c i o d e l a A C T P f a c i l i t a d a ( q ue es a q u el l a
p r ec ed i d a s i s t emt i cament e d e f i b r i nl i s i s y/ o a nt i l l b / l l l a ) .
O t r a l i mi t aci n d e l a A C T P p r i m a r i a es el f en men o d e no - refl o w, q u e
co ns i s t e en q u e, t r as l a A C T P ef i c a z , l a per f us i n mi o cr di ca q u e se
l o gr a n o es a d ec u a d a p o r v a r i o s m o t i v o s (emb o l i z aci n d e m a t er i a l d e
l a p l a c a y el t r o m b o , di s f unci n en d o t el i a l , e d e m a mi o cr di co , et c. ).
A p a r ec e en el 1 0 - 4 0 % d e l os cas os y a s o ci a u n a p eo r ev o l uci n cl ni ca.
Se s o s p ec h a si el f l u j o d e c o n t r a s t e en l a cor onar i ogr af a t r as l a A C T P
n o a l c a n z a el l ec h o di s t al d el va s o o, si l o h a ce, n o o p a c i f i c a a d e-
c u a d a m e n t e el m i o c a r d i o a f ec t a d o . P u ed en p r ev en i r el f en men o l a
as pi r aci n d el ma t er i a l t r omb t i co y el e m p l e o d e a b c i x i m a b d u r a n t e
l a A C T P y, p a r a s u mej or a, p u e d e n ser ef i ca ces l os f r macos v a s o d i l a -
t a d o r es c o m o l a n i t r o g l i c er i n a , l a a d en o s i n a o el v e r a p a m i l o .
Otras indicaciones de la coronariografa en el IAM
A p a r t e d e l a A C T P p r i m a r i a y d e l a d e r es cat e c o m en t a d a s , en l a a c t u a -
l i d a d m u c h o s a ut o r es r e c o m i e n d a n ef ec t u a r cor onar i ogr af a a todos los
paci entes someti dos a fibrinlisis ef i c az en t r e l as t r es y l as 2 4 h o r a s t r as
el t r a t a m i en t o , r ea l i z a n d o A C T P o i ndi caci n d e ci r ug a d e r ev a s c u l a r i -
z a ci n s egn s ean l os h a l l a z g o s .
A s i m i s m o , d eb e u t i l i z a r s e l a cor onar i ogr af a en p a c i en t es q u e n o r ec i -
b i er o n t r a t a m i en t o d e r eper f us i n y m u es t r a n i n es t a b i l i d a d h emo d i n-
m i c a . Si n o h a y i n es t a b i l i d a d , s u i ndi caci n s i s t emt i ca ant es d el al t a es
ms c o n t r o v er t i d a y p u ed e g u i a r s e p o r l os r es ul t a d o s d e l as p r u eb a s d e
i m a g e n y d e det ecci n d e i s q u em i a , a u n q u e es r e c o m e n d a b l e .
Frmacos e intervenciones con eficacia
probada en el infarto de miocardio
Antiagregacin
El A A S (ci do acet i l s al i c l i co) r ed u c e l a t as a d e r ei n f a r t o y m ej o r a
l a s u p er v i v en c i a en l os p a c i en t es c o n I A M . D e b e a d m i n i s t r a r s e l o
ant es p o s i b l e y m a n t en er s e d e p o r v i d a ( MI R 9 8 - 9 9 , 2 0 ) .
En l a a c t u a l i d a d , c o m o se h a c o m e n t a d o en el t r a t a m i en t o i n i c i a l ,
est i n d i c a d o a s o ci a r en t o d o s l os p a c i en t es c l o p i d o g r e l , si b i e n l a
dos i s i n i c i a l var a s egn el c o n t e x t o ( 3 0 0 - 6 0 0 m g en l a a n g i o p l a s t i a
p r i m a r i a , 3 0 0 m g en l a f i b r i nl i s i s en m en o r es d e 7 5 aos , o 7 5
m g en l a f i b r i nl i s i s en a n c i a n o s o p a ci ent es q u e n o se s o m et en a
t er a p i a d e r eper f us i n u r g en t e) . N o ex i s t e u n a c u e r d o c l a r o d e l a
dur aci n del t r a t a m i en t o p er o se s u el en r e c o m e n d a r 1 2 mes es c o n
7 5 m g al d a.
A b c i x i m a b es el i n h i b i d o r d e l a gl ucopr ot e na l l b / l l l a , d e el ecci n
en el I A M s o m e t i d o a A C T P p r i m a r i a , d e b i d o a q u e p u ed e a u m en t a r
l a s u p er v i v en c i a a c o r t o p l a z o en p a c i en t es q u e n o r ec i b en c l o p i -
d o g r el ( a c t u a l m en t e se eval a el ev en t u a l b en ef i c i o a d i c i o n a l d e l a
t r i p l e t er a p i a a n t i a g r eg a n t e) . N o se r e c o m i e n d a c o n f i b r i nol t i cos .
Anticoagulacin
Si se opt p o r A C T P p r i m a r i a el p a c i en t e d eb e r ec i b i r h ep a r i n a n o
f r a c c i o n a d a en b o l o i n t r a v en o s o , m o n i t o r i z a n d o el t i e m p o d e c o a -
gul aci n a c t i v a d o (T CA ) pa r a m a n t e n e r l o en t o r n o a 2 5 0 s eg u n d o s .
Un a a l t er n a t i v a es l a b i v a l i r u d i n a . N o se r e c o m i e n d a n h ep a r i n a s d e
b a j o p es o m o l e c u l a r ni f o n d a p a r i n u x . Suel en s us p end er s e al t e r m i -
nar el p r o c e d i m i e n t o .
Si se opt p o r f i b r i nl i s i s c o n f r macos es pec f i cos d e l a f i b r i n a (t PA ,
r PA o T N K - t PA ) se r e c o m i e n d a em p l ea r e n o x a p a r i n a ( h ep a r i n a d e
b a j o p es o m o l ec u l a r ) o h ep a r i n a n o f r a c c i o n a d a pa r a p r ev en i r l a
r eocl us i n d e l a ar t er i a d u r a n t e 2 4 - 4 8 h o r a s . C o n es t r ep t o q u i n a s a l a
ev i d en c i a a f a v o r d e em p l ea r ant i coagul aci n es m e n o r , a u n q u e en
gener a l se r e c o m i e n d a , s i en d o vl i dos f o n d a p a r i n u x , e n o x a p a r i n a
o h ep a r i n a n o f r a c c i o n a d a . La b i v a l i r u d i n a n o se r e c o m i e n d a en l a
f i b r i nl i s i s .
Si n o se r eal i z t er a p i a d e r eper f us i n se e m p l e a f o n d a p a r i n u x (de
el ecci n), en o x a p a r i n a o h ep a r i n a n o f r a c c i o n a d a d u r a n t e va r i o s
d as .
C u a n d o se d el al t a del p a c i en t e se mant endr l a ant i co agul aci n
o r al ni ca ment e si h a y i ndi caci n p o r o t r o m o t i v o ( em b o l i a p u l m o -
nar , t r o m b o s i s v en o s a , t r o m b o i n t r a v en t r i c u l a r , f i b r i l aci n a u r i c u l a r ,
prt es i s v a l v u l a r mecni ca , et c. ).
1 3 1
a
edi ci n
B- bloqueantes
D i s m i n u y e n el t a ma o d el i n f a r t o , el r i es go d e r ei n f a r t o , el d e f i b r i -
l aci n v en t r i c u l a r p r i m a r i a y el d e r o t u r a car d aca. La admi ni s t r aci n
t e m p r a n a s i s t emt i ca p o r v a i n t r a v en o s a n o a p o r t a b en ef i c i o s i g n i f i c a -
t i v o d e b i d o a q u e i n c r em en t a el r i es go d e s h o c k car di o gni co , as q u e,
a c t u a l m e n t e se r e c o m i e n d a s u e m p l e o u n a v ez es t a b i l i z a d o el p a c i en t e
p o r v a o r a l . Se d e b e m a n t en er el p - b l o q u ea n t e d e p o r v i d a , i n d e p e n -
d i e n t e m e n t e d e l a f r acci n d e ey ec c i n , pues s u e m p l e o m e j o r a el p r o -
ns t i co a l a r go p l a z o ( MI R 9 9 - OOF, 5 2 ) .
Calcioantagonistas
N o d e b e n em p l ea r s e en l a f as e a g u d a . T r as l a es t ab i l i z aci n, en p a -
ci ent es s i n di s f unci n s i s t o l i ca q u e n o t o l er a n l os B- b l o q ueant es p o r
h i p er r ea c t i v i d a d b r o n q u i a l p u e d e es t ar i n d i c a d o , es p ec i a l m en t e, el d i l -
t i a z e m .
Q RECUERDA
Los calcioantagonistas estn contraindicados en la fase aguda del I AM
porque aumentan la mortal i dad.
IECA
D e b e n em p l ea r s e d es d e el p r i m e r d a ( p r ev i en en el r e m o d e l a d o a d -
ver s o v en t r i c u l a r ) en t o d o s l os p a c i en t es d e r i es go el ev a d o (i nf ar t o s
ex t ens o s , di s f unci n s i s t o l i ca , et c. ) c o n b en ef i c i o en l a s u p er v i v en c i a
a c o r t o p l a z o . En p a c i en t es c o n i nf ar t o s peq ueo s ( i nf a r t o i n f er i o r s i n
di s f unci n s i s t o l i ca s i g n i f i c a t i v a ) el b en ef i c i o es m e n o r en a u s en c i a d e
h i per t ens i n o d i a b et es , p er o l a ma yo r a d e a u t o r es t amb i n l os r e-
c o m i e n d a n . Deb er n m a n t en er s e d e p o r v i d a . Si n o se t o l er a n , b i e n
d e b i d o a t os o a n g i o e d e m a , l os ARA II s o n l a a l t er n a t i v a .
Nitratos
Su e m p l e o s i s t emt i co n o s u p o n e u n b en ef i c i o pr ons t i co, p o r l o q u e
se u t i l i z a n a c r i t er i o cl ni co s l o pa r a el t r a t a m i en t o d el e d e m a p u l m o -
nar (s i n h i pot ens i n) o l a h i per t ens i n en l a f as e a g u d a , o p a r a l a a n g i -
na en l a f as e cr ni ca. N o d e b e n em p l ea r s e en el i n f a r t o d e vent r cul o
d er ec h o .
Estatinas
Se d e b e n em p l ea r l o ant es p o s i b l e en t o d o s l os p a ci en t es , i n d e p e n d i e n -
t em en t e d e l a co ncent r aci n d e c o l es t er o l pl as mt i co, c o n u n o b j e t i v o
d e L DL i n f er i o r a 1 0 0 mg/ d l ( m en o r d e 7 0 - 8 0 mg / d l en p a c i en t es d e a l t o
r i es go). En cas o d e i n t o l er a n c i a , es p ec i a l m en t e si el H D L es m e n o r d e
4 0 mg / d l o l os t r i gl i cr i dos s o n s u p er i o r es a 1 5 0 m g / d l , se r e c o m i e n d a
e m p l e a r f i b r a t o s o s u p l em en t o s d e ci dos gr as os o mega - 3.
Antiarrtmicos
N o se r e c o m i e n d a s u us o r u t i n a r i o a ex cepci n d e l os B- b l o q uea nt es ,
pues e m p l e a d o s d e f o r m a p r ev en t i v a , a l g u n o s (l i doca na en f as e a g u d a
o f l ec a i n i d a en f as e cr ni ca) h a n d e m o s t r a d o a u m en t a r l a m o r t a l i d a d
(vas e Cap t ul o 1 2 ) .
Otras medidas
La i nf us i n d e i ns ul i na - gl uco s a - po t a s i o , l os a n t i o x i d a n t es t i p o v i t a m i n a E
o el m a g n es i o n o p r o d u c e n b en ef i c i o s i g n i f i c a t i v o y n o est n i n d i c a d o s .
N o o b s t a n t e, el m a g n e s i o se r e c o m i e n d a en el c a s o e x c e p c i o n a l d e
d et ec t a r h i p o m a g n e s e m i a , o en p a c i en t es c o n t a q u i c a r d i a v e n t r i c u -
l ar en t or s i n d e p u n t a s ( MI R 0 5 - 0 6 , 3 0 ) . A u n q u e l a h i p e r g l u c e m i a
d u r a n t e l a f as e a g u d a s e a s o c i a a m a y o r m o r t a l i d a d , ex i s t en d a t o s
c o n t r a d i c t o r i o s s o b r e si el c o n t r o l es t r i c t o d e l a g l u c e m i a p u e d e s u -
p o n e r u n b e n e f i c i o en l a s u p e r v i v e n c i a o i n c l u s o u n e m p e o r a m i e n t o
en p a c i en t es cr t i cos .
Se r e c o m i e n d a l a v a c u n a c i n a n t i g r i p a l en t o d o s l os p a ci en t es .
En el I AM con insuficiencia cardaca aguda sintomtica, estn contrai n-
dicados los B- bloqueantes, verapamilo, di l ti az em y calcioantagonistas
de accin rpida como ni fedi pi no.
1 1 .6. Tratami ento posterior
a la fase aguda del i nfarto
Diurticos
N o h a n d e m o s t r a d o m o d i f i c a r el pr ons t i co, p o r l o q u e ni ca ment e
se e m p l e a n pa r a el a l i v i o d e l a conges t i n en cas os d e i n s u f i c i en c i a
car d aca ( g en er a l m en t e di ur t i cos d e as a i nt r a v eno s o s ) . Es t n c o n t r a i n -
d i c a d o s en el i n f a r t o d e vent r cul o d er ec h o .
Antagonistas
de la aldosterona
La ep l er r en o n a est i n d i c a d a , pues se a s o ci a a b e n e f i c i o en l a s up er -
v i v en c i a t r as u n i n f a r t o c o n di s f unci n s i s t o l i ca (FEVI < 4 0 %) e i n s u -
f i c i en c i a car d aca o d i a b et es (en es t e c a s o n o h a c e f al t a q u e a s o ci e
i n s u f i c i en c i a car d aca), s i em p r e q u e l a c r ea t i n i n a s ea i n f er i o r a 2 , 5 m g /
d i ( m en o r d e 2 mg / d l en mu j er es ) y l a p o t a s em i a i n f er i o r a 5 mEq / l . Se
vi gi l ar per i di cament e l a f unci n r ena l y el p o t a s i o .
Eva l ua ci n d e l a f unci n v e n t r i c u l a r en r ep o s o . Si d u r a n t e l a c o r o -
nar i ogr af a (en ca s o d e h a b er s e r ea l i z a d o ) n o s e eva l u l a f r acci n
d e ey ecci n d el vent r cul o i z q u i e r d o ( q ue es el p r i n c i p a l d e t e r m i -
n a n t e d el pr ons t i co j u n t o a l a cl as e f u n c i o n a l ) y el t a ma o d el
i n f a r t o m e d i a n t e vent r i cul ogr af a, est i n d i c a d o r ea l i z a r en t o d o s
l os p a c i en t es u n a eco car di o gr af a en r ep o s o en l as p r i m er a s 2 4 - 4 8
h o r a s c o n es a f i n a l i d a d . El m i o c a r d i o a t u r d i d o s uel e r ec u p er a r s u
f unci n en l as d o s p r i m er a s s ema n a s t r as l a r eper f us i n.
En l a a c t u a l i d a d , c o n l a ex pans i n d e l a A C T P p r i m a r i a y l a c o r o n a -
ri ograf a en p a c i en t es c o n i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o , l a ev a l ua ci n
d e i s q u e m i a p r e v i a al a l t a h o s p i t a l a r i a j u eg a u n p a p el s ec u n d a r i o ,
ya q u e en l a mayo r a d e p a c i en t es y a se c o n o c e l a ex t ens i n y g r a -
v e d a d d e s us l es i o nes c o r o n a r i a s , l o q u e p e r m i t e e m p l e a r el t r a t a -
m i e n t o d e r evas cul ar i z aci n i n d i c a d o . En t o r n o al 1 0 %d e p a c i en t es
c o n u n i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o v u el v en a p a d ec er l o en el p r i m e r
a o d e s eg u i m i en t o , p o r l o q u e l a det ecci n d e l os cas os d e m a y o r
r i es go es f u n d a m e n t a l .
1 32
En t o d o s l os cas os , i n c l u s o t r as A C T P p r i ma r i a , p u ed e ser r ec o m en d a b l e
r eal i z ar una prueba de detecci n de i squemi a (en gener al l a ergomet r a
c o n v en c i o n a l ) ent r e l as c u a t r o y sei s s emanas par a eval uar l a pr es enci a
d e i s q u emi a r es i dual y l a c a p a c i d a d f u n c i o n a l , es p ec i a l men t e si el p a -
ci ent e va a pa r t i ci pa r en p r o gr a ma s d e r ehab i l i t aci n car d aca.
Est i n d i c a d o ev a l u a r l a co ncent r a ci n d e col esterol y sus f rac c i o-
nes H DL y LDL, de tri gl i cri dos, la gl uc emi a y la funci n renal en
t o d o s l os p a c i en t es pa r a o p t i m i z a r el t r a t a m i en t o a l a r go p l a z o .
Los p a c i en t es d e b e n r ec i b i r el tratami ento mdi c o de por vi da, q u e
h a d e m o s t r a d o m ej o r a r l a s u p er v i v en c i a t r as el i n f a r t o d e m i o c a r d i o
( T a b l a 5 6 ) ( MI R 0 8 - 0 9 , 3 3 ) .
Cambios en el estilo de vida
Control de diabetes (Hb A1 c < 7%) e hipertensin (PA < 1 30 / 80 mmHg)
cido acetilsaliclico (AAS)
Clopidogrel durante 12 meses
Anticoagulacin si hay indicacin por otro motivo
p- bloqueante
IECA o ARA II
Estatinas
Fibratos u omega- 3 si hay hipertrigliceridemia
Eplerrenona si FEVI < 4 0 % y diabetes o insuficiencia cardaca
Considerar implante de DAI yTRC
Revascularizacin, si est indicada
Tabla 56. Tratamiento mdico a largo plazo en el infarto de miocardio
o
RECUERDA
Medidas que mej oran el pronstico despus del I AM:
AAS
(5- bloqueantes
Estatinas
IECA o ARA II
Reperfusin en la fase aguda
Eplerrenona si disfuncin de VI o DM
DAI o TRC, si estn indicados
Cambios en el estilo de vida
' Control de factores de nesgo
Aban don o del tabac o, pues es t a " s en c i l l a " m e d i d a p u ed e d i s m i n u i r
u n t er c i o l a m o r t a l i d a d a m e d i o p l a z o . Pu ed en em p l ea r s e p a r ch es
d e n i c o t i n a , b upr opi n o a n t i d ep r es i v o s pa r a l a des h ab i t uaci n.
De b e r ec o m en d a r s e u n a di eta c ardi osal udabl e y la reducci n de
peso si el ndi ce d e ma s a c o r p o r a l es m a y o r d e 3 0 y el per met r o
d e c i n t u r a es s u p er i o r a 1 0 2 c m en v a r o n es y 8 8 c m en m u j er es . Se
d eb e r es t r i ngi r l a sal en ca s o d e h i per t ens i n o i n s u f i c i en c i a car d a-
ca. Pu ed e c o n s i d er a r s e el s u p l e m e n t o d e o m eg a - 3 , es p ec i a l m en t e
en ca s o d e h i p er t r i g l i c er i d em i a .
C ontrol estri cto de los factores de ri esgo. I n c l u y e t r at ar l a h i p e r t e n -
s i n a r t er i a l ( o b j et i v o : v a l o r es i nf er i o r es a 1 3 0 / 8 0 m m H g ) , l a d i a b e -
t es m el l i t u s ( o b j et i v o : h e m o g l o b i n a g l u c o s i l a d a m e n o r d e 7 %) y l a
d i s l i p i d e m i a (vas e A p a r t a d o 1 1 . 5 ) .
Se r e c o m i e n d a real i z ar ej erc i c i o fsico aerbi co c o n t r o l a d o ai m e -
no s c i n c o d as en s em a n a . En cas os d e a l t o r i es go es es p ec i a l m en t e
t i l l a par t i ci paci n en p r o g r a m a s d e r eh ab i l i t aci n car d aca.
Eval uaci n del ri esgo arr tmi co. D a d a l a es cas a ef i c a c i a d e l os f r -
m a c o s ant i ar r t mi cos y el p o t en c i a l a u m e n t o d e l a m o r t a l i d a d en
p a c i en t es c o n i n f a r t o (a ex cep ci n d e l os (3 - b l oq ueant es , a m i o d a r o -
na y d o f et i l i d e) , en cas o d e pr eci s a r s e u n t r a t a m i en t o pa r a p r ev en i r
l a m u e r t e s b i t a ar r t mi ca se i n d i c a el i m p l a n t e d e u n d es f i b r i l a d o r
aut omt i co, n u n c a ant es d e 4 0 d as t r as el i n f a r t o (pues s u e m p l e o
ms p r e c o z n o a p o r t a b en ef i c i o y s r i es gos a d i c i o n a l es ) . Si em p r e se
d eb e a s egur a r el t r a t a m i en t o md i co pt i mo y l a r evas cul ar i z aci n,
si est i n d i c a d a , ant es d e d ec i d i r el i m p l a n t e .
Los p r i n c i p a l es d et er m i n a n t es d e r i es go s o n l a f r acci n d e ey ec c i n
del vent r cul o i z q u i e r d o y l a cl as e f u n c i o n a l , as c o m o l a p r es en c i a
d e t a q u i c a r d i a s v en t r i c u l a r es n o s o s t eni da s e i n d u c i b i l i d a d d e t a q u i -
c a r d i a v en t r i c u l a r s o s t eni d a en el es t u d i o el ect r of i s i ol gi co. C o n v i e -
ne es per a r a l a r es ol uci n d el m i o c a r d i o a t u r d i d o p a r a l a es t i maci n
d e l a f r acci n d e ey ec c i n r es i d u a l . O t r a s v a r i a b l es ( m i c r o a l t er n a n -
ci a d e l a o n d a T , v a r i a b i l i d a d d e l a f r ec u en c i a car d aca y ot r as t c-
ni ca s el ect r ocar dl ogr f i cas es peci al es ) p u e d e n a p o r t a r i nf or maci n
en a l g u n a s o c a s i o n es . En ca s o d e c u m p l i r l os c r i t er i o s cl ni cos , se
e m p l e a u n d es f i b r i l a d o r - r es i n c r o n i z a d o r (vas e Cap t ul o 5 ).
La T a b l a 5 7 r ec o g e l as i n d i c a c i o n es a ct ua l es pa r a el i m p l a n t e d e u n
d es f i b r i l a d o r t r as u n i n f a r t o d e m i o c a r d i o ( MI R 0 6 - 0 7 , 2 6 ) .
PREVENCINPRIMARIA
(siempre, al menos, 40 das tras el IAM)
PREVENCIN SECUNDARIA
FEVI < 4 0 %, TV no sostenida
y TV sostenida inducible en estudio
electrofisiolgico
FEVI < 3 5 % y clase funcional ll- lll
de la NYHA
FEVI < 3 0 % y clase funcional I
de la NYHA (Indicacin Ha*)
Muerte sbita por FV recuperada
fuera de la fase aguda
TV sostenida con mala tolerancia
hemodinmica y FEVI deprimida
TV sostenida bien tolerada con FEVI
normal o casi normal (Indicacin
lia)
* Indicacin Ha seala que el beneficio demostrado parece mayor que el riesgo del Implante,
por lo que es razonable hacerlo
Tabla 57. Indicaciones para el implante de un desfibrilador automtico
tras el infarto de miocardio
Varn de 59 aos, sin historia de cardiopata isqumica, diabtico y fumador de 20
cigarrillos al da. Acude a un servicio de Urgencias por haber comenzado unos 30
minutos antes, mientras caminaba, a tener dolor retroesternal opresivo y sudoracin.
La TA es de 150/ 100 y el resto de la exploracin es normal. Los niveles de CPK son
normales y el ECG no muestra alteracin significativa. Qu actitud, de las siguien-
tes, aconsejara?
1) Solicitar una gammagrafa pulmonar.
2) Observacin con ECG y enzimas cardacas seriadas durante 6- 12 horas.
3) Observacin domiciliar, reposo y analgesia.
4} Iniciar tratamiento con fibronolticos.
5) Solicitar endoscopia digestiva alta.
MIR 0 0 - 0 1 , 46; RC: 2
Paciente de 73 aos, sin antecedentes personales de inters, acude a un servicio de
Urgencias por sufrir dolor torcico intenso con irradiacin a cuello de 4 horas de
duracin. En el electrocardiograma se objetiva elevacin del segmento ST en I, a VL,
V5 y V6. No existe ninguna contraindicacin mdica para la anticoagulacin. Cul
sera la estrategia ptima para tratar a este enfermo?
1) Tratamiento tromboltico con activador tisular del plasmingeno intracoronario
nicamente.
2) Tratamiento tromboltico con activador tisular del plasmingeno intravenoso ms
aspirina.
3) Tratamiento tromboltico con activador tisular del plasmingeno intravenoso ms
heparina.
4) Tratamiento tromboltico con activador tisular del plasmingeno intravenoso he-
parina y aspirina.
5) Heparina de bajo peso molecular en dosis teraputicas y aspirina.
MIR 0 0 - 0 1 , 47; RC: 4
1 3 3
12.
COMPLICACIONES DEL INFARTO
MIR
Este captulo, continuacin y
complemento del anterior, es
frecuentemente preguntado en
el examen. Es recomendable
dominar las tablas de las
complicaciones elctricas y
mecnicas, as como la actitud
ante un paciente con infarto
inferior e hipotensin.
Aspectos esenciales
|T"| Las arritmias ventriculares relacionadas con el infarto de mi ocardi o se clasifican en primarias (primeras 24-
48 horas desde el comi enz o de los sntomas) y secundarias (tardas).
f~2~] La fibrilacin ventricular primaria no muestra riesgo de recurrencia tardo, salvo el asociado a acontecer
con mayor incidencia en pacientes con infartos de mayor extensin y mayor disfuncin sistolica residual.
pT) Las arritmias ventriculares que aparecen de forma tarda, principalmente la taquicardia ventricular mono-
morfa sostenida, tienen elevado riesgo de recurrencia y empeoran el pronstico, por lo que en la mayora de
casos se indica el implante de un desfibrilador automtico.
[4] Las arritmias auriculares en la fase aguda, pri nci pal mente la fibrilacin auricular, suelen acontecer en pa-
cientes con infartos extensos e insuficiencia cardaca importante asociada.
(IT) El bl oqueo auriculoventricular compl eto es ms frecuente en el infarto de localizacin inferior, generalmen-
te suprahisiano, responde a la atropina y suele ser reversible.
j l T | El s h o c k cardiognico, al menos inicialmente, se caracteriz a por unas resistencias vasculares elevadas y es la
primera causa de mortal i dad intrahospitalaria del infarto agudo de mi ocardi o. El tratamiento de eleccin es
la angioplastia primaria y la estabilizacin con soporte vital avanz ado (i ncl ui do el baln de contrapulsacin
intraartico).
("7] La rotura cardaca es la segunda causa de mortalidad intrahospitalaria en el infarto, siendo ms frecuente en
muj eres, ancianos, hipertensos y sin historia de infarto previo. La presentacin clnica es una parada carda-
ca en disociacin electromecnica.
La rotura cardaca contenida por la formacin de un trombo forma el llamado pseudoaneurisma y precisa
reparacin quirrgica.
j~8~) La rotura del msculo papilar y la comunicacin interventricular son complicaciones mecnicas excepci o-
nales y subsidiarias de tratamiento quirrgico precoz .
[~9~| El infarto del ventrculo derecho se caracteriza por la trada clnica de hipotensin arterial, presin venosa yu-
gular elevada y auscultacin pulmonar normal (datos compatibles con un patrn hemodinmico Forrester III).
El infarto de ventrculo derecho se sospecha en presencia de elevacin del ST en derivaciones V3R y V4R. La
ecocardiografa muestra disfuncin del ventrculo derecho. El tratamiento es el mismo que el de los restantes
pacientes con infarto, con la salvedad de que, cuando aparece hipotensin, hay que expandir la volemia y
estn contraindicados los vasodilatadores y diurticos.
1 2. 1 . Arritmias
Arritmias ventriculares
P r e g u n t a s
- MIR 07- 08, 30
- MIR 06- 07, 33, 35
- MIR 05- 06, 27
- MIR 01- 02, 41
- MIR 0 0 - 0 1 , 48, 252
- MIR 00- 01 F, 42
- MIR 99-OOF, 230
- MIR 98- 99, 17,
- MIR 98- 99F, 45
MIR 97- 98, 125
252
21 , 23
,246
Los m e c a n i s m o s q u e p r o d u c e n a r r i t mi a s v en t r i c u l a r es en l a f as e a g u d a d el i n f a r t o (arritmias p rimarias ) s o n d i -
f er ent es d e l as q u e a p a r ec en en l a f as e cr ni ca d e l a e n f e r m e d a d (en el l a ex i s t e u n s us t r at o a na t mi co pa r a l a
apar i ci n d e r eent r a da s anat mi cas en l a c i c a t r i z ) .
Fi bri l ac i n ventri c ul ar (FV). Pr eci s a des f i b r i l aci n i n m e d i a t a y r ea n i ma c i n c a r d i o p u l m o n a r si es n ec es a -
r i a . La FV p r i m a r i a (en l as p r i m er a s 4 8 h o r a s ) es l a c a u s a ms f r e c u e n t e d e m u e r t e e x t r a h o s p i t a l a r i a en el
c o n t e x t o d el I A M ( MI R 0 0 - 0 1 , 2 5 2 ) . P u ed e a p a r ec er h as t a en ei 2 0 % d e l os p a c i en t es . La r eper f us i n, el
e m p l e o d e B- b l o q u ea n t es y l a c o r r ec c i n d e l a h i p o p o t a s e m i a e h i p o m a g n e s e m i a , si ex i s t en , d i s m i n u y e n
s u i n c i d e n c i a .
1 34
Si n e m b a r g o , l a r ec u r r en c i a f u er a d e l a f as e a g u d a es r ar a, p o r l o
q u e n o e m p e o r a c l a r a m en t e el pr ons t i co a l a r go p l a z o , si b i en es
a l g o ms f r ec u en t e en i nf ar t o s ms ex t ens o s , c o n m a y o r di s f unci n
v en t r i c u l a r o c o n r eper f us i n i n ef i c a z (en es os cas os s a s o c i a n p eo r
pr ons t i co, p o r es os m o t i v o s ) .
N o est i n d i c a d o el t r a t a m i en t o c o m o pr evenci n p r i m a r i a (a t o -
d o s l os pa ci ent es ) c o n l i doca na d e b i d o a q u e p u e d e a u m e n t a r l a
m o r t a l i d a d , p er o c o m o pr evenci n s ec u n d a r i a t r as l a des f i b r i l aci n
ef i c a z , l os B- b l o q ueant es y l a a m i o d a r o n a d u r a n t e l a f as e a g u d a
p u e d e n p r ev en i r r ec u r r en c i a s .
C u a n d o l a FV a p a r ec e d e f o r m a t ar d a a s o c i a d a a gr a n d a o mi o cr -
d i c o i m p l i c a m a l pr ons t i co y r i es go d e r ec u r r en c i a .
T aqui c ardi a en torsi n de puntas. Suel e a p a r ec er p o r p r o b l em a s
c o i n c i d en t es ( h i p o x e m i a , h i p o p o t a s e m i a , ut i l i z aci n d e ant i ar r t mi -
co s , et ct er a). C o b r a es p eci a l r el ev a n c i a c o r r eg i r l os d es eq u i l i b r i o s
el ect r ol t i cos , en es p eci a l l a h i p o m a g n e s e m i a e h i p o p o t a s e m i a . Son
t i l es en s u t r a t a m i en t o l as m ed i d a s p a r a a co r t a r el i n t er v a l o Q T si
est p r o l o n g a d o , as c o m o l a r eper f us i n.
T aqui c ardi a ventri c ul ar mon omor f a sosteni da. N o es f r ec u en t e en
l a f as e a g u d a p u es p r ec i s a d el d es a r r o l l o d e u n s us t r a t o a n a t mi c o
p a r a l a r een t r a d a ( m en o s d el 3 %) . Si n e m b a r g o , en l a f as e cr ni ca
d e l a e n f e r m e d a d es l a c a u s a p r i n c i p a l d e m u e r t e s b i t a ( MI R 0 7 -
0 8 , 3 0 ) .
Si p r o d u c e d et er i o r o h emo d i n mi c o est i n d i c a d a l a car di over s i n
el ct r i ca, s eg u i d a d e B- b l o q uea nt es o a m i o d a r o n a p a r a p r ev en i r r e-
c u r r en c i a s . Si se t o l er a b i e n , p u ed e i nt ent a r s e p r i m e r o el t r a t a m i e n -
t o c o n a m i o d a r o n a o p r o c a i n a m i d a ( MI R 0 0 - 0 1 F, 4 2 ) . La l i doca na
t amb i n p u e d e ser ef i ca z en f as e a g u d a .
Extrasstoles ventri cul ares y taqui c ardi a ventri cul ar no sosteni da
(T VNS). Son m u y f r ec u en t es en el s en o d el i n f a r t o , y su v a l o r c o m o
p r ed i c t o r d e r i es go d e FV es m u y es cas o, p o r l o q u e n o p r ec i s a n
t r a t a m i en t o es p ec i a l . Los B- b l o q uea nt es p u e d e n d i s m i n u i r su f r e-
c u en c i a ( MI R 9 9 - OOF, 2 3 0 ) . Si l as T V N S en l a f as e a g u d a s o n s i n t o -
mt i cas , se e m p l e a n B- b l o q ueant es o a m i o d a r o n a .
En l a f as e cr ni ca, c u a n d o s o n f r ec u en t es y ex i s t e di s f unci n sistoli-
ca i m p o r t a n t e, se a s o c i a n a m a y o r r i es go d e m u e r t e s b i t a y, en o c a -
s i o nes , r eq u i er en d e l a r eal i z aci n d e u n es t u d i o el ect r of i s i ol gi co
(vas e T a b l a 5 8 ) .
RI VA (ri tmo i di oventri cul ar ac el erado). Suel e ser l i m i t a d o a u n o s
m i n u t o s y g en er a l m en t e es u n s i g n o d e r eper f us i n as i nt omt i co,
p o r l o q u e n o e m p e o r a el pr ons t i co y n o s uel e r eq u er i r t r a t a m i en t o .
Arritmias supraventriculares
T aqui c ardi a si nusal . G e n e r a l m e n t e i n d i c a i n f a r t o d e g r a n t a ma o
c o n di s f unci n v en t r i c u l a r e i n s u f i c i en c i a car d aca a s o c i a d a . N o
d eb e t r at ar s e c o m o t a l , s i n o i n t en t a r c o m p e n s a r al p a c i en t e y d i s m i -
n u i r el t a ma o d e I A M m e d i a n t e l as t cni cas d e r eper f us i n l o ms
p r ec o c es p o s i b l es .
Bradi cardi a si nusal . Es f r ec u en t e en l a f as e a g u d a del i nf a r t o i nf er i o r
po r h i per t on a v a g a l , o s ec u n d a r i o a l os opi ceos . A p a r ec e en el 2 5 %
d e cas os . C u a n d o es s i nt omt i ca o p r o d u c e d et er i o r o h emo di nmi co
se e m p l e a a t r o p i n a o ma r c a p a s o s t r a n s i t o r i o si es t a n o es ef i ca z .
Fi bri l aci n auri c ul ar. A p a r ec e en el 1 0 - 2 0 % d e l os SCA CEST en l a
f as e a g u d a y se a s o ci a a i nf a r t o s d e g r a n t a ma o y c o n di s f unci n
v en t r i c u l a r i m p o r t a n t e e i n s u f i c i en c i a car d aca, s o b r e t o d o en a n c i a -
no s . D a d o el r i es go emb l i c o q u e s u p o n e est i n d i c a d a l a a n t i c o a -
gul aci n, q u e d u r a n t e l a f as e a g u d a se s uel e h a cer c o n h ep a r i n a ( no
f r a c c i o n a d a o d e b a j o pes o m o l ec u l a r ) . Si se t o l er a b i en n o pr eci s a
d e ms t r a t a m i en t o , p er o si h a y i n es t a b i l i d a d h emo d i n mi c a r eq u i e-
re car di over s i n el ct r i ca. Par a c o n t r o l a r l a r es pues t a v en t r i c u l a r se
e m p l e a n B- b l o q uea nt es o c a l c i o a n t a g o n i s t a s ni ca ment e si n o h a y
ARRITMIA TRATAMIENTO PREVENCIN SECUNDARIA PREVENCIN PRIMARIA
FV en las primeras 24- 48 horas Desfibrilacin
Reperfusin
p- bloqueantes
Amiodarona 24- 48 horas
Reperfusin
p- bloqueantes
FV oTVMS mal tolerada
ms all de las 48 horas
Desfibrilacin/ cardioversin
Revascularizacin si est indicada
Implante de DAI
Tratamiento de la Insuficiencia cardaca
Amiodarona o ablacin en casos
especiales
Reperfusin
p- bloqueantes
Tratamiento de la insuficiencia
cardaca
Implante de DAI si:
- FEVI < 4 0 %, TVNS y TVMS inducible
- CF N- lllyFEVI < 3 5 %
- CF I y FEVI < 3 0 %
TVMS bi en tolerada
con FEVI normal o casi normal
Cardioversin
Antiarrtmicos
(procainamida o amiodarona)
p- bloqueantes
Ablacin de la TV
Considerar DAI
Amiodarona en casos especiales
Reperfusin
p- bloqueantes
cardaca
TVNS sintomticas
f3- bloqueantes
Amiodarona en casos refractarios
p- bloqueantes
Amiodarona o ablacin en casos
especiales
Valorar si existe indicacin de DAI como
prevencin primaria
Reperfusin
p- bloqueantes
cardaca
TVNS asintomticas
o extrasstoles ventriculares
B- bloqueantes
Evitar antiarrtmicos del grupo le
p- bloqueantes
Tratamiento de la insuficiencia cardaca
Valorar si existe indicacin de DAI como
prevencin primaria
Reperfusin
p- bloqueantes
cardaca
Torsadedepointes Desfibrilacin si sostenida
Reperfusin
Magnesio
Acortar el QT (marcapasos, isoproterenol)
Corregir electrolitos
Reperfusin
Corregir electrolitos
RIVA
No (indica reperfusin)
Atropina si sintomtico
No No
Tabla 58. Tratamiento de las arritmias ventriculares en el SCACEST
1 35
a
edi ci n
i n s u f i c i en c i a car d aca a s o c i a d a , pues si l a h a y se p r ef i er e a m i o d a r o -
na (l a d i g o x i n a es p o c o ef i c a z y n o m u y s egur a en es t e c o n t ex t o ) . En
el ca s o d e q u e l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r n o se a u t o l i m i t e p u e d e ser ti l
u n a es t r at egi a d e c o n t r o l d el r i t m o s i g u i en d o l as r e c o m e n d a c i o n e s
q u e s e h a n d es c r i t o en el Cap t ul o 8.
Alteraciones de la conduccin
Bl oqueo auri c ul oventri c ul ar c ompl eto (MI R 9 8 - 9 9 , 2 3 ; MI R 9 8 -
9 9 F , 2 4 6 ) . Cas i el 1 0 %d e l os SCA CEST c u r s a n c o n b l o q u e o A V ,
a s o c i a n d o ms m o r t a l i d a d ( per o ms q u e p o r el b l o q u e o en s, p o r
l a m a y o r ex t ens i n mi o cr di ca q u e l o p r o d u c e , pues el a s o c i a d o al
i n f a r t o i n f er i o r t i en e b u e n pr ons t i co) ( T a b l a 5 9 ) .
Bloqueos AV
POST- IAM
SUPRAHISIANO INFRAHISIANO
Ritmo escape 40 - 60 Ipm (estrecho) < 40 Ipm (ancho)
Tipo IAM Inferior Anterior
Respuesta a atropina Responde No responde
Pronstico Bueno Malo
Tabla 59. Bloqueos auriculoventriculares en el infarto de miocardio
Bl oqueos de rama. Cas i el 2 0 %d e l os i nf ar t o s d es a r r o l l a n b l o q u e o
d e r a m a t r a n s i t o r i o , s i en d o per s i s t ent e en el 5 %. El b l o q u e o d e
r a m a , s o b r e t o d o d e l a i z q u i er d a , d e n u ev a apar i ci n se a s o ci a a
i nf a r t o s m u y ex t ens o s c o n gr a n di s f unci n s i s t o l i ca y m a l pr ons -
t i c o , y p u e d e es t ar i n d i c a d o el i m p l a n t e d e m a r c a p a s o s t r a n s i t o r i o
p r ev en t i v o .
Si el b l o q u e o d e r a m a se a s o ci a a b l o q u e o A V d e s eg u n d o g r a d o t i p o
II o c o m p l e t o , t r a n s i t o r i o o p er m a n en t e, est i n d i c a d o el ma r c a p a s o s
d ef i n i t i v o p o r a l t o r i es go d e b l o q u e o A V c o m p l e t o (pr evi a i m p l a n t a -
ci n d e ma r c a p a s o s t r a n s i t o r i o en m u c h a s o ca s i o nes , ya q u e s uel en
ser s i nt omt i cos y r eq uer i r d e u n t r a t a m i en t o ur gent e). Las i n d i c a c i o -
nes d e r es i ncr oni z aci n se c o m e n t a r o n en el Cap t ul o 5.
1 2.2. Insuficiencia cardaca
por fallo del ventrculo i z qui erdo
Su p r es en c i a a u m e n t a l a m o r t a l i d a d a c o r t o y a l a r g o p l a z o . Sus s n-
t o m a s , s i gno s y di agns t i co s o n s i mi l a r es a ot r as s i t u a c i o n es cl ni cas .
Las c l a s i f i c a c i o n es d e K i l l i p y For r es t er se u t i l i z a n p a r a c a t eg o r i z a r l a
s i t uaci n cl ni ca.
La ecocar di ogr af a es p r i o r i t a r i a p a r a ev a l u a r l a FEVI y ex c l u i r c o m p l i -
c a c i o n es mecni ca s . A m a y o r ex t ens i n d el i n f a r t o , m a y o r g r a d o d e
i n s u f i c i en c i a car d aca ( un d a o del 4 0 %d e l a ma s a mi o cr di ca s uel e
cur s a r c o n s h o c k car di ogni co). Es ms f r ec u en t e en i nf ar t o s a n t er i o r es
o a nt er o l a t er a l es q u e en l os d e ca r a i n f er i o r . T a mb i n es ms f r ec u en t e
en di ab t i cos y a n c i a n o s , o si ex i s t e di s f unci n v en t r i c u l a r p r eex i s t en t e.
C u a n d o es l eve ( K i l l i p I I ), a dems d el t r a t a m i en t o h a b i t u a l d el SCA -
CEST , s uel e ser s u f i c i en t e c o n a d m i n i s t r a r ox geno, ni t r a t o s (en a u s en -
ci a d e h i pot ens i n), di ur t i cos ( f u r o s em i d a i n t r a v en o s a , s i n ex c ed er s e
en l a do s i s pa r a evi t a r d i s m i n u i r el gas t o car d aco y l a per f us i n c o r o n a -
r i a) e i n i c i a r el t r a t a m i en t o c o n I ECA o A RA I I . En cas os ms gr aves ( K i -
l l i p I I I ) es n ec es a r i o m o n i t o r i z a r el i n t e r c a m b i o ga s eo s o y p l a n t ea r v e n -
t i l aci n mec n i c a n o i n v a s i v a l o ant es p o s i b l e, y si ex i s t e i n s u f i c i en c i a
r es p i r a t o r i a per s i s t ent e se i n d i c a l a i nt ub aci n o r o t r a q u ea l . Si l a pr es i n
ar t er i al es n o r m a l o el ev a d a se e m p l e a n i t r o g l i c er i n a i n t r a v en o s a , y si es
b aj a l os i n o t r o p o s , es p ec i a l m en t e l a d o p a m i n a , p u e d e n ser d e u t i l i d a d .
Shock cardiognico
Es el g r a d o ms a v a n z a d o d e i n s u f i c i en c i a car d aca en l a f as e a g u d a
d el i n f a r t o ( K i l l i p I V). Pr es ent a el ev a d a m o r t a l i d a d , s u p er i o r al 5 0 %. Es
l a p r i n c i p a l ca us a d e m o r t a l i d a d h o s p i t a l a r i a d el i n f a r t o . Pu ed e es t ar
pr es ent e en el m o m e n t o d el i ngr es o o d es a r r o l l a r s e p o s t er i o r m en t e. Se
d ef i n e p o r l a h i pot ens i n a r t er i a l (PA s i s t o l i ca < 9 0 m m H g ) , el eva ci n
d e l a pr es i n d e e n c l a v a m i e n t o (PCP >2 0 m m H g ) y b a j o ndi ce car d a-
c o (< 1 , 8 l / mi n/ m
2
) , o b i en p o r l a n ec es i d a d d e i n o t r o p o s pa r a m a n t en er
l a pr es i n y el gas t o p o r e n c i m a d e es os v a l o r es . Es n ec es a r i o des ca r t a r
ot r as caus as d e h i pot ens i n, en p a r t i c u l a r l a p r es en c i a d e a l g u n a c o m -
pl i caci n mecni ca .
El t r a t a m i en t o i n c l u y e l as m ed i d a s g ener a l es ya c o m en t a d a s , c o n es p e-
ci a l nf as i s en l a r eper f us i n t e m p r a n a p r ef er i b l em en t e m e d i a n t e A C T P
p r i m a r i a . La moni t or i z aci n c o n cat t er d e Swa n - C a n z p u ed e a y u d a r a
o p t i m i z a r el t r a t a m i en t o d el p a c i en t e, p er o su e m p l e o n o h a d e m o s t r a -
d o m ej o r a r el pr ons t i co.
Los i n o t r o p o s ( d o p a m i n a o d o b u t a m i n a ) p u ed en a y u d a r a es t ab i l i z ar l a
s i t uaci n. El b al n i nt r aar t i co d e cont r apul s aci n es r ec o m en d a b l e, y en
cas os s el ecci o na d o s c o n evol uci n des f a vo r a b l e, di s po s i t i vo s d e as i s t en-
ci a v en t r i c u l a r (en o cas i o nes c o m o p u en t e a u n t r as pl ant e ur gent e).
1 2.3. Complicaciones mecnicas
Rotura cardaca oabia60)
Se p r o d u c e en el 2 % d e l os i nf ar t o s y s u p o n e h as t a el 1 0 %d e l as m u e r -
t es en el SCA CEST . Pued e o c u r r i r d es d e el p r i m e r d a h as t a t r es s em a -
nas des pus del i n f a r t o , p er o car act er s t i cament e en l os p r i m er o s c u a t r o
o c i n c o d as (MI R 0 5 - 0 6 , 2 7 ) .
Cur s a c o n pr di da i n m ed i a t a d e c o n s c i en c i a y p a r a d a car d aca en d i -
s o ci aci n el ect r o mecni ca ( a c t i v i d a d el ct r i ca s i n a c t i v i d a d mecni ca
ef i ca z ) , c o n t a p o n a m i e n t o per i cr di co m a s i v o e i ngur gi t aci n y u g u l a r .
Las p o s i b i l i d a d es d e s u p er v i v en c i a s o n r emo t a s .
P r ed o m i n a en m u j er es d e ed a d a v a n z a d a , es p ec i a l m en t e c o n a n t ec e-
d en t e d e h i per t ens i n. Suel e af ect ar al vent r cul o i z q u i e r d o (s i et e veces
ms q u e al d er ec h o ) , s o b r e t o d o en s u p a r ed a n t er i o r y l at er al ( z o n a
d e di s t r i b uci n t er m i n a l d e l a c o r o n a r i a d es c en d en t e a n t er i o r ) , c er c a
d e l a uni n d el t e j i d o i n f a r t a d o c o n el ms cul o n o r m a l y p r e c e d i d o d e
u n f en men o d e ex pans i n d el i n f a r t o ( a d el g a z a m i en t o y di l at aci n
d es p r o p o r c i o n a d o s ) .
La p r es en c i a d e u n a e n f e r m e d a d c o r o n a r i a ms d i f u s a y cr ni ca c o n
d es a r r o l l o d e ci r cul aci n c o l a t er a l p r o t eg e d e l a r o t u r a , p o r l o q u e s uel e
a p a r ecer en p a c i en t es s i n h i s t o r i a d e i n f a r t o c o n u n SCA CEST , y m u y
r a r a m en t e en i n f a r t o s ub endo cr di co .
1 36
COMPLICACION
LOCALIZACIN TPICA
Y FACTORES PREDISPONENTES
CLINICA Y DIAGNSTICO TRATAMIENTO
Rotura de pared libre
Anterolateral
Muj er anciana
Hipertensin
Primer infarto
Reperfusin y p- bloqueante
disminuyen el riesgo
Disociacin electromecnica
Presin venosa alta
Ecocardiografa
Reanimacin cardiopulmonar
Ciruga inmediata
Comunicacin interventricular
Septo anterior (infartoanterior)
Similar a rotura
Shocky edema agudo de pulmn
Soplo paraesternal
Salto oximtrico en VD
Ecocardiografa
Ciruga urgente
BIAoC
Diurticos
Vasodilatadores
Insuficiencia mitral Inferoposterior (papilar posterior)
Si rotura, shocky edema agudo de pulmn.
A veces edema unilateral
Soplo en pex (ausente o leve en casos graves)
Onda vgigante en PCP
Ecocardiografa
Reperfusin
En casos leves o moderados se intenta
retrasar la ciruga
BIAoC
Diurticos
Vasodilatadores
Casos graves: ciruga urgente
Aneurisma ventricular
Apical (infartoanterior)
Primer infarto
Reperfusin IECA y ARA II
disminuyen el riesgo
No tiene riesgo de rotura
Doble impulso apical
Ascenso persistente del ST
Se asocia a insuficiencia cardaca, embolias
o arritmias
Ecocardiografa
Tratamiento de las complicaciones
Pseudoaneurisma
Anfero/ afera/
Rotura contenida por trombo
Dolor torcico
Ecocardiografa
Ciruga urgente
Infarto de ventrculo derecho Inferoposterior
Hipotensin, presin venosa alta y ausencia
de crepitantes
Ascenso de ST en V4R
Ecocardiografa
Reperfusin
Lquidos intravenosos
No diurticos ni vasodilatadores
Inotropos
Tabla 60 . Complicaciones mecnicas del infarto
C u a n d o a c o n t ec e u n a r o t u r a s u b a g u d a ( 2 5 - 3 0 % d e l os cas os ), el pas o
d e s angr e al p er i c a r d i o o c u r r e d e f o r m a l ent a y p r o g r es i v a a t r avs d e
u n h e m a t o m a d e p a r ed , p e r m i t i e n d o h a cer el di agns t i co ( una ec o c a r -
di ograf a q u e mu es t r a el d er r a m e per i cr di co c o n c o n t e n i d o d e f i b r i n a ,
t r o m b o s dens o s j u n t o a dat os d e t a p o n a m i en t o ) e i ns t aur ar t r a t a m i en t o .
En o ca s i o nes s i m u l a u n r ei nf a r t o (r eapar i ci n del d o l o r y as cens o del ST ).
El t r a t a m i en t o d e b e ser s i em p r e q ui r r gi co pa r a r ep a r a r l a s ol uci n d e
c o n t i n u i d a d c o n l a f i j aci n d e p a r c h es en l a z o n a i n f a r t a d a y s a n g r a n t e
m e d i a n t e s u s ut ur a , o a c t u a l m e n t e c o n co l a s b i ol gi cas o s i nt t i cas
(Fi gur a 1 0 7 ) .
Correccin con parche pericrdico
Figura 1 0 7. Reparacin de una rotura cardaca
Par a m a n t en er u n a co ndi ci n h emo d i n mi c a a d ec u a d a h as t a l a ci r ug a
se p u e d e n e m p l e a r l q ui dos i n t r a v en o s o s y c o n s i d er a r l a p er i c a r d i o -
cent es i s .
Rotura del tabi que interventricular
Se l o c a l i z a en el s ep t o a n t er i o r (en i nf a r t o s a nt er i o r es ) o, c o n m en o s
f r ec u en c i a , en el p o s t er i o r (en i nf ar t o s i nf er i o r es , c o n p eo r pr ons t i co).
Cur s a c o n u n d et er i o r o b r u s c o , c o n ed em a p u l m o n a r y/ o s h o c k j u n t o a l a
apar i ci n d e u n s o p l o pans i s t l i co, a m e n u d o a co mp a a d o d e u n f r mi t o
par aes t er nal . El di agns t i co se c o n f i r m a c o n u n a ecocar di ogr af a- Doppl er
o c o n l a ev i d en c i a d e u n s al t o ox i mt r i co en vent r cul o d er ec h o (un i n -
c r em en t o d e l a pr es i n par ci al d e ox geno en el vent r cul o d er ec h o p o r
c o r t o c i r c u i t o i z q ui er da - der ech a ) al pr a ct i ca r u n ca t et er i s mo (MI R 9 7 - 9 8 ,
1 2 5 ) . El t r a t a m i en t o es l a r epar aci n q ui r r gi ca del d ef ec t o (Fi gur a 1 0 8 ) .
Si ex i s t e s h o c k es l a ni ca p o s i b i l i d a d d e s u p er v i v en c i a . En cas os m e -
no s gr aves p u ed e ex i s t i r d i s c r ep a n c i a s o b r e el m o m e n t o i d neo d e l a
i nt er venci n, pues l a r epar aci n es ms c o m p l e j a en f as e a g u d a p o r
l o f r i a b l e d el t ej i d o necr t i co, si b i en el t a ma o p u e d e a u m e n t a r d e
f o r m a b r u s c a . Se h a n d es c r i t o cas os d e c i er r e per cut neo c o n x i t o. El
t r a t a m i en t o md i co p er s i g u e d i s m i n u i r l a p o s t ca r g a i z q u i er d a (b al n d e
cont r apul s aci n y n i t r o p r u s i a t o ) y m ej o r a r el e d e m a p u l m o n a r .
Insuficiencia mitral postinfarto
Lo ms h a b i t u a l es q u e a p a r ez c a en l a p r i m e r a s em a n a d e ev o l uci n.
La ca us a ms f r ec u en t e es l a di s f unci n d el ms cul o p a p i l a r p o r i s q u e-
m i a d el m i s m o , t pi cament e a s o c i a d a a i n f a r t o i n f er i o r ( p a p i l a r i n f er i o r ) .
1 37
a
edi ci n
CIV apical
Zona infartada
Correccin con parche
Figura 1 0 8. Reparacin de una comunicacin interventricular por rotura
del tabique en un infarto de miocardio
A s i m i s m o , p u e d e a p a r ec er i n s u f i c i e n c i a m i t r a l m a s i v a c o n e d e m a
a g u d o d e p u l m n y s h o c k s b i t os p o r r o t u r a ( c o m p l e t a o p a r c i a l )
d el m s c u l o p a p i l a r , s i e n d o el d o b l e d e f r e c u e n t e el i n f e r i o r q u e el
a n t e r i o r ( pues l a i r r i gaci n d e l p a p i l a r a n t e r i o r es d o b l e , d e l a c i r -
c u n f l e j a y d e s c e n d e n t e a n t e r i o r , l o q u e l e p r o t e g e d e u n a n ec r o s i s
c o m p l e t a ) .
C o n f r ec u en c i a a c o n t ec e en i nf ar t o s peq ueo s d e ca r a i n f er i o r c o n b u e -
na f unci n s i s t o l i ca g l o b a l q u e i n c r em en t a l a t ens i n s o b r e el p a p i l a r
necr t i co. En l a f as e cr ni ca p u e d e a p a r ec er i n s u f i c i en c i a m i t r a l c o m o
c o n s ec u en c i a d e di l at aci n y di s f unci n v en t r i c u l a r (l o q u e se c o n o c e
Figura 1 0 9. Correccin de la insuficiencia mitral por rotura del msculo papilar
c o m o r e m o d e l a d o v en t r i c u l a r a d v er s o o
n eg a t i v o ) c o n di l at aci n del a n i l l o m i t r a l
a s o c i a d a .
En cas os d e r o t ur a p a p i l a r e i ns uf i ci enci a
ma s i v a el s o p l o n o s uel e ser m u y l l a m a t i -
v o p o r l a gr a n el evaci n d e pr es i o nes en l a
aur cul a i z q u i er d a q u e apar ece, p o r l o q u e
l as pr es i ones si st l i cas del vent r cul o y d e
l a aur cul a se i gua l a n r pi dament e y d i s m i -
n u y e l a t u r b u l en c i a y, c o n el l o , l a a u d i b i -
l i d a d del s o p l o . La ecocar di ogr af a p er m i t e
es t ab l ecer el di agns t i co y d i f er en c i a r l o d e
l a co muni ca ci n i nt er vent r i cul a r . En el r e-
gi s t r o d e l a PCP p u ed en apr eci ar s e o nd a s v
gi gant es (l o q u e a veces se d e n o m i n a "ven-
t r i cul i z aci n" del r egi s t r o d e PCP).
Par a cas os i m p o r t a n t es es p r i o r i t a r i a l a
di s mi nuci n d e p o s t c a r g a i z q u i er d a c o n
v a s o d i l a t a d o r es p o t en t es ( n i t r o p r u s i a t o o
n i t r o g l i c er i n a ) y b al n d e cont r apul s aci n
i nt r aar t i co j u n t o al t r a t a m i en t o d el ed e-
m a p u l m o n a r . La di s f unci n i s q umi ca
p a p i l a r s uel e r es p o n d er a l a t er a p i a d e r e-
per f us i n y al t r a t a m i en t o mdi co , l o q u e
p e r m i t e d i f er i r l a deci s i n q ui r r gi ca al
m en o s t r es s ema n a s , en l as q u e se eval a
l a evo l uci n d e l a i n s u f i c i en c i a t r as l a r e-
per f us i n, (s al vo cas os gr aves o i nes t ab l es
en l os q u e h a y i ndi caci n d e ci r ug a ur -
gent e) , c o n l o q u e m e j o r a n l os r es ul t a d o s
q ui r r gi cos . La r o t u r a p a p i l a r pr eci s a i nt er venci n q ui r r gi ca u r g en t e.
En a l g u n o s cas os se c o n s i g u e l a r epar aci n del p a p i l a r r o t o , p er o c o n
f r ec u en c i a se pr eci s a l a s us t i t uci n v a l v u l a r (Fi gur a 1 0 9 ) .
Aneurisma ventricular
El a n eu r i s m a d el vent r cul o i z q u i e r d o es u n a z o n a c i c a t r i z a l d el VI
(es u n a c i c a t r i z y n o se a s o ci a a m a y o r f r ec u en c i a d e l a es p er a d a ni
p r ed i s p o n e a l a r o t ur a ) c o n d i s c i n es i a , q u e a p a r ec e h as t a en u n 1 5 %,
a u n q u e c o n l as t er a pi a s d e r eper f us i n ur -
g en t e su i n c i d en c i a h a d i s m i n u i d o m u c h o .
A p a r ec e c o m o c o n s ec u en c i a d e l a pr es i n
i n t r a v en t r i c u l a r s i s t o l i ca q u e ca us a l a ex -
pans i n d el t ej i d o necr t i co n o cont r ct i l ,
s o b r e t o d o en l os i nf a r t o s d e ca r a a n t er i o r
y a p i c a l (el 8 0 % s o n a pi ca l es ) . La enf er -
m e d a d c o r o n a r i a cr ni ca c o n d es a r r o l l o
d e co l a t er a l es p r o t eg e d e s u apar i ci n.
Se p u e d e d et ec t a r u n d o b l e i m p u l s o a p i -
cal v e n t r i c u l a r en l a p a l p a ci n, y en el
e l e c t r o c a r d i o g r a m a l a el ev a c i n p er -
s i s t ent e d el s e g m e n t o ST en l a z o n a d el
a n e u r i s m a es car act er s t i ca ( MI R 0 6 - 0 7 ,
3 3 ) . La eco car di o gr af a c o n f i r m a el d i a g -
ns t i co y p e r m i t e d i f e r e n c i a r l o d el ps eu-
d o a n e u r i s m a , a u n q u e en o c a s i o n es se
p r ec i s a l a c a r d i o r r e s o n a n c i a magnt i ca
p a r a d i s t i n g u i r l o s .
1 38
El a n e u r i s m a en s n o s u el e
p r o d u c i r s nt o mas , p e r o l a a l -
t er aci n en l a geo met r a v e n -
t r i c u l a r f o m e n t a l a a p a r i c i n
d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a y,
a d ems , p u e d e n a p a r ec er e m -
b o l i a s p o r f o r ma c i n d e t r o m -
b o s en s u i n t er i o r o a r r i t m i a s
v en t r i c u l a r es . Por t o d o e l l o ,
l a p r es en c i a d e a n e u r i s m a se
a s o c i a c o n m a y o r m o r t a l i d a d
a l a r g o p l a z o .
El t r a t a m i e n t o q ui r r gi co p u e -
d e es t ar i n d i c a d o en p a c i en t es
q u e p r es en t a n i n s u f i c i e n c i a
ca r d a ca o a r r i t m i a s v e n t r i c u -
l ar es i n c o e r c i b l e s a pes ar d e
t r a t a m i e n t o m d i c o ( Fi gur a
1 1 0 ) . C o m o i d ea g en er a l , l a
ci r ug a se i n t en t a d i f er i r h as t a
t r es mes es des pus d el i n f a r t o
p a r a q u e l a m o r t a l i d a d q ui r r -
g i c a n o s u p er e el 1 0 %. Da t o s
r ec i en t es d e m u e s t r a n l a a u -
s en c i a d e u t i l i d a d d el e m p l e o
s i s t emt i co d e t cni ca s q u i -
r r gi cas d e r epa r a ci n d e l a
geomet r a v e n t r i c u l a r (Bat i s t a)
f r en t e a u n t r a t a m i e n t o m d i c o
i n t en s i v o y o p t i m i z a d o p a r a
m e j o r a r el pr o n s t i co o l a i n -
s u f i c i en c i a ca r d a ca .
Pseudoaneurisma
Ro t u r a d e l a p a r ed v e n t r i c u l a r
q u e es c o n t e n i d a p o r u n t r o m -
b o q u e se o r g a n i z a . El t r a t a -
m i e n t o es s i em p r e q ui r r gi co,
pues p u e d e d es p r en d er s e el
t r o m b o y a p a r ec er t a p o n a -
m i e n t o ca r d a co y di s o ci a ci n
el ect r o mecni ca . Por es t e m o -
t i v o es f u n d a m e n t a l d i f er en c i a r
el v e r d a d e r o a n e u r i s m a d el
f a l s o ( p s eu d o a n eu r i s m a ) , p a r a
l o q u e l as t cni cas d e i m a g e n
(ecogr af a y r e c i e n t e m e n t e l a
c a r d i o r r e s o n a n c i a magnt i ca)
s o n d e g r a n u t i l i d a d ( Fi gur a
111).
Pseudopseudo-
aneurisma
Es u n a r o t u r a i n c o m p l e t a d e l a
p a r ed v en t r i c u l a r .
Sutura
convencional
Sutura
en "T" Invertida
Parche
pericrdico
Figura 1 1 0 . Reparacin de un aneurisma ventricular (aneurismectoma)
Trombo mural
Segmento infartado
Infarto transmural
con rotura
Pericardio
Trombo
VERDADERO ANEURISMA PSEUDOANEURISMA
Figura 1 1 1 . Diferencias entre aneurisma y pseudoaneurisma
1 3 9
a
edi ci n
Infarto del ventrculo derecho
Se p r es ent a en es t e a p a r t a d o a u n q u e n o se t r at e es t r i c t a m en t e d e u n a
co mp l i ca ci n mecni ca . A p a r e c e h as t a en el 3 0 % d e l os i nf ar t o s i n f e-
r i or es . Es i m p o r t a n t e s u s o s p ec h a , pues p u e d e cur s ar c o n s h o c k , p r e-
c i s a n d o u n t r a t a m i en t o d i f er en t e d el s ec u n d a r i o a di s f unci n g r a v e d el
vent r cul o i z q u i e r d o . A s i m i s m o , el i n f a r t o i n f er i o r s uel e p r o d u c i r u n
d a o mi o cr di co l i m i t a d o , p o r l o q u e l a p r es en c i a d e h i pot ens i n a r t e-
r i al d e b e h a cer s o s p ech a r va r i a s p o s i b i l i d a d es (Fi gur a 1 1 2 ).
IAM INFERIOR
CON HIPOTENSIN
f T T 1
Infarto deVD Rotura cardaca Bradicardias Fallo de bomba
Lquidos Lquidos Atropina Raro: diurticos
Inotropos Pericardiocentesis Inotropos
Reperfusin Ciruga Contrapulsacin
Reperfusin
Figura 1 1 2. Causas y tratamiento del infarto inferior con hipotensin arterial
La t r ada cl ni ca car act er s t i ca es l a p r es en c i a d e h i pot ens i n, i n g u r g i -
t aci n y u g u l a r y aus cul t aci n p u l m o n a r l l a m a t i v a m e n t e n o r m a l . Pued e
a p a r ecer s i g n o d e K u s s m a u l o p u l s o par adj i co.
En el el ec t r o c a r d i o g r a m a , l a el evaci n del ST en V1 - V3 p u ed e o r i ent a r al
di agns t i co, a u n q u e l as d er i v a ci o nes p r eco r d i a l es V3 R y es p ec i a l men t e
V4 R s o n l as ms t i l es. La ecocar di ogr af a m o s t r a n d o h i p o c i n es i a del v en -
t r cul o d er ec h o c o n f i r m a el di agns t i co (MI R 0 6 - 0 7 , 3 5 ; MI R 9 8 - 9 9 F, 4 5 ) .
C o m o en t o d o s l os SCA CEST , l a r eper f us i n p r e c o z ( p r ef er en t em en t e
m e d i a n t e A C T P p r i m a r i a ) est i n d i c a d a y p u ed e m ej o r a r r p i d a men-
t e l a s i t uaci n d el p a c i en t e. En ca s o d e h i pot ens i n ar t er i al o s h o c k
es p r ec i s o o p t i m i z a r l a p r ec a r g a del vent r cul o d e r e c h o a d m i n i s t r a n d o
l q ui dos p o r v a i n t r a v en o s a , e v i t a n d o l os di ur t i cos y f r macos c o n
ef ec t o d e vas odi l at aci n v en o s a c o m o ni t r a t o s , I ECA u o pi ceo s . Los
i n o t r o p o s c o m o l a d o p a m i n a p u e d e n s er t i l es en cas os gr aves . Par a
m a n t en er u n a a p r o p i a d a p r ec a r g a d er ec h a a s i m i s m o es p r i o r i t a r i o r e-
c u p er a r el r i t m o s i nus a l si a p a r ec e f i b r i l aci n a u r i c u l a r ( f r ec u en t e en
es t e t i p o d e i nf a r t o ) ( MI R 0 1 - 0 2 , 4 1 ; MI R 9 8 - 9 9 , 1 7 ).
1 2.4. Isquemia posti nfarto
La a n g i n a p o s t i n f a r t o (en l os p r i m er o s d as t r as el m i s m o ) , q u e p u ed e
a p a r ec er h as t a en el 2 5 % d e l os cas os n o t r a t a d o s c o n r eper f us i n u r -
g en t e, i n d i c a l a p r es en c i a d e t ej i d o v i a b l e r es i dua l s o m e t i d o a i s q u e-
m i a , p o r l o q u e a s o ci a m a l pr ons t i co y es i ndi caci n d e c o r o n a r i o g r a -
f a p a r a p r o c ed er a l a r evas cul ar i z aci n i n d i c a d a s egn sus h a l l a z g o s .
Es ms f r ec u en t e en l os i nf a r t o s s i n o n d a Q y en l os s o m et i d o s a f i b r i -
nl i s i s q u e a A C T P p r i m a r i a .
En l a a c t u a l i d a d , p a r a d et ec t a r i s q u e m i a s i l en t e o m i o c a r d i o en r i es -
g o , y p a r a l a ev a l u a c i n f u n c i o n a l c o n vi s t as a l a r ei n c o r p o r a c i n
d el p a c i e n t e a s u a c t i v i d a d h a b i t u a l des pus d el SCA CEST , se r e-
c o m i e n d a l a r ea l i z a ci n d e u n a p r u e b a d e d et ec c i n d e i s q u e m i a
en t r e l as c u a t r o y o c h o s em a n a s t r as el c u a d r o a g u d o , i n c l u s o en
p a c i en t es s o m e t i d o s a A C T P p r i m a r i a , y en c a s o d e p o s i t i v i d a d s e
r e c o m i e n d a co r o nar i o gr af a. N o o b s t a n t e , l a u t i l i d a d d e es t a es t r a -
t eg i a n o es t c l a r a m e n t e d e f i n i d a . Si n o s e r eal i z t er a p i a d e r ep er -
f us i n u r g en t e ni co r o na r i o gr a f a es t i n d i c a d o r ea l i z a r l a a n t es d el
a l t a (es n ec es a r i o es p er a r al m e n o s d e c u a t r o o c i n c o d as des pus
d el c u a d r o a g u d o ) .
1 2.5. Trombosis y t romboembol i as
O c u r r e n en el 5 % d e l os i nf a r t o s , s o b r e t o d o en l os a n t er i o r es ex t ens o s
c o n i n s u f i c i en c i a car d aca. En l os d e ca r a a n t er i o r n o es i n f r ec u en t e
d et ect a r t r o m b o s m u r a l es a d h er i d o s a l a z o n a aci nt i ca d e l a p a r ed q u e
n o s uel en g ener a r p r o b l em a s cl ni cos , p er o si el t r o m b o es ex t en s o y
mvi l i n c r e m e n t a el r i es go d e e m b o l i a y pr eci s a ant i co agul aci n c o m -
pl et a d u r a n t e s ei s mes es o h as t a c o n f i r m a r s u r es ol uci n (en a l g u n o s
cas os l a i m a g e n d el t r o m b o per s i s t e pues se o r g a n i z a e i n c l u s o en d o -
t el i z a ) . La f i b r i l aci n a u r i c u l a r en el SCA CEST p r eci s a ant i coagul aci n
p o r r i es go d e e m b o l i a s i s t mi ca i n c r e m e n t a d o .
La t r o m b o s i s v en o s a p r o f u n d a p o r e n c a r n a m i e n t o p r o l o n g a d o en
c a s o d e i n s u f i c i e n c i a ca r d a ca g r a v e p u e d e p r ev en i r s e c o n m e d i a s
d e c o mp r es i n en m i e m b r o s i n f er i o r es o h e p a r i n a d e b a j o p es o m o -
l ec u l a r .
En c a s o d e p r o d u c i r s e, as c o m o si a p a r ec e e m b o l i a p u l m o n a r , est
i n d i c a d a i a ant i coagul aci n c o n do s i s c o m p l et a s d e h ep a r i n a d e b a j o
pes o m o l e c u l a r s eg u i d a d e ant i coagul aci n o r a l al m en o s d e t r es a s ei s
mes es ( MI R 0 0 - 0 1 , 4 8 ) .
1 2.6. Complicaciones pericrdicas
Pericarditis
La p er i c a r d i t i s m et a i n f a r t o (epi s t enocr di ca) a c o m p a a n d o u n i n f a r t o
t r a n s m u r a l en l os p r i m er o s t r es d as d e t r a t a m i en t o a p a r ec e en el 5 %
d e cas os , es p ec i a l m en t e si n o h u b o r eper f us i n ef i c a z y se co mpl et
l a necr o s i s t r a n s m u r a l . Su p r es en c i a n o es u n m a r c a d o r i n d ep en d i en t e
d e m a y o r r i es go . A u n q u e l as car act er s t i cas del d o l o r per i cr di co s o n
d i f er ent es ( m o d i f i c a c i o n es r es p i r a t o r i a s o p o s t ur a l es , i r r adi aci n a l os
t r a p ec i o s . . . ) , es p r ec i s o h a cer di agns t i co d i f er en c i a l c o n u n r ei n f a r t o
o l a p r es en c i a d e i s q u em i a r es i d u a l , mx i me p o r q u e n o es r ar a l a el e-
v a ci n d el s eg m en t o ST s ec u n d a r i a a l a i r r i t aci n per i cr di ca. El r o c e
per i cr di co a p o y a el di agns t i co y l a ecocar di ogr af a p u ed e c o n f i r m a r
l a p r es en c i a d e d er r a m e.
En c a s o d e p r o d u c i r m o l es t i a s i m p o r t a n t e s se t r a t a d e f o r m a em p r i -
c a c o n d o s i s al t as d e A A S ( 1 . 0 0 0 m g / 2 4 h ) o u n a n t i i n f l a m a t o r i o n o
e s t e r o i d e o ( i b u p r o f e n o ) , a u n q u e n o ex i s t e e v i d e n c i a d e s u b e n e f i c i o
ms al l d el a l i v i o d el d o l o r , p o r l o q u e si s t e es l ev e, c o n v i e n e
e v i t a r l o p o r s us p o t e n c i a l e s ef ec t o s pr o t r o mb t i co s y u n e v e n t u a l
i n c r e m e n t o d el r i es g o d e r o t u r a . La a n t i c o a g u l a c i n podr a f a c i l i t a r
el s a n g r a d o p er i cr d i co y t a p o n a m i e n t o , p o r l o q u e es t c o n t r a i n d i -
c a d a s a l v o i n d i c a c i n a b s o l u t a . Si p r o d u c e t a p o n a m i e n t o se r ea l i z a
p e r i c a r d i o c e n t e s i s . El r i es g o d e r e c u r r e n c i a es b a j o ( 5 %) .
1 40
Sndrome de Dressler
A p a r ec e f i eb r e, n e u m o n i t i s y p o l i s er o s i t i s ( p l eu r o p er i c a r d i t i s ) p r o b a -
b l e m e n t e p r o d u c i d a s p o r u n a r eacci n a u t o i n m u n i t a r i a . Es eq u i v a l en t e
al s ndr ome pos t per i car di ot om a q u e a p a r ec e t r as ci r ug a car d aca en
Se trata de un paciente de 78 aos, ingresado en la Unidad Coronaria, en el tercer
da de evolucin de un infarto agudo de miocardio inferior que haba cursado sin
complicaciones. De forma sbita, el paciente pierde la conciencia y presenta severa
hipotensin y falta de pulso, con persistencia de complejos QRS en el monitor. En la
exploracin fsica aparecen cianosis e ingurgitacin yugular. Cul sera su sospecha
diagnstica?
1) Shock hipovolmico agudo por hemorragia interna (seguramente gastrointestinal).
2) Reinfarto de miocardio.
3) Ruptura de msculo papilar de la vlvula mitral.
41 Ruptura del tabique interventricular.
5) Ruptura de pared libre y taponamiento.
MIR 05- 06, 27; RC: 5
Un hombre de 58 aos, previamente sano, ingresa con dolor retroesternal grave,
en reposo, de cuatro horas de duracin, irradiado a mandbula. El ECG muestra
elevacin marcada de ST en II, III, y aVF. La troponina est muy alta. Al cabo de unas
horas, aparece marcada oliguria e hipotensin (TA 90/ 60 mmHg). Se le coloca un
catter de Swan-Ganz y se miden las siguientes presiones: presin capilar pulmonar
enclavada: 4 mmHg, presin libre en la arteria pulmonar: 22/ 4 mmHg, presin me-
dia de la aurcula derecha: 11 mmHg. Cul de los siguientes tratamientos es el ms
adecuado para este paciente?
11 Lquidos i.v.
2) Digoxina i.v.
3) Noradrenalina i.v.
4) Dopamina i.v.
5) Baln de contrapulsacin intraartico.
MIR 01- 02, 41 ; RC: 1
Enfermo de 56 aos que ingresa en el Hospital por infarto de miocardio agudo de
cara inferior. A las cuatro horas est bradicrdico (ritmo sinusal a 38 Ipm) e hipo-
tenso (80/ 50 mmHg), sin nuevos cambios en el ECG ni enzimticos. Cul es, de las
siguientes, la medida teraputica ms adecuada?
1) Administracin de suero salino isotnico.
2) Colocacin de marcapasos externo temporal.
3) Administracin i.v. de sulfato de atropina.
4) Administracin i.v. de dobutamina.
5) Administracin de isoproterenol i.v.
MIR 98- 99, 23; RC: 3
Una mujer de 71 aos ingres con el diagnstico de infarto agudo de miocardio
anterolateral. En el 4 da de hospitalizacin, tras previa evolucin favorable, de-
sarrolla bruscamente hipotensin, taquicardia y taquipnea con nueva elevacin de
la presin venosa yugular, estertores hmedos difusos bilaterales y thrill palpable
en borde paraesternal inferior izquierdo con soplo holosistlico IV/ VI, irradiado a
borde paraesternal inferior izquierdo y derecho. No se objetiva pulso paradjico.
ECG sin cambios respecto al registro inicial. La CPK sigue la evolucin descendente
respecto al valor de ingreso. Su diagnstico ser:
1) Extensin del infarto inicial.
2) Taquicardia ventricular paroxstica.
3) Tromboembolismo pulmonar masivo.
4) Rotura del septo ventricular.
5) Rotura de la pared libre del ventrculo izquierdo.
RC: 4
Un paciente es trado al servicio de Urgencias por un cuadro de dolor torcico de
cuatro horas de evolucin acompaado del siguiente ECG (vase Imagen adjunta).
a l g u n a s o c a s i o n es . Se p r o d u c e g en er a l m en t e en l a p r i m er a o s eg u n d a
s em a n a d el i n f a r t o , a u n q u e a veces h as t a mes es des pus . El t r a t a m i en t o
es anl o go al d e l a p er i c a r d i t i s ( MI R 9 8 - 9 9 , 2 1 ) . Las r ec i d i v a s s o n f r e-
c u en t es ( s o b r e t o d o si h a n r e c i b i d o t r a t a m i e n t o c o n g l u c o c o r t i c o i d es ,
q u e s o n m u y ef i ca ces en el a l i v i o d e l os s nt omas ). La c o l c h i c i n a p u e d e
ser ti l p a r a p r ev en i r l a s .
Respecto a los datos de que se dispone:
1) Se trata de un sndrome coronario agudo sin ascenso del segmento ST inferopos-
terolateral.
2) Se trata de un sndrome coronario agudo con ascenso del segmento ST nferopos-
terolateral.
3) Se trata de un sndrome coronario agudo con ascenso del segmento ST anterolate-
ral.
4) Es un infarto agudo de miocardio anteroseptal.
5) Es una pericarditis aguda.
RC: 2
Tras establecer el diagnstico y la toma de constantes (PA: 80/ 50 mmHg, frecuencia
respiratoria: 18/ rpm), cul de las siguientes medidas considera inadecuada?
1) Realizar una ecocardiografa.
2) Realizar una coronariografa urgente.
3) Realizar fibrinlisis.
4) Administrar aspirina.
5) Administrar nitroglicerina intravenosa.
RC: 5
Tras realizar una angioplastia primaria sobre una oclusin completa de la corona-
ria derecha a nivel proximal el paciente evoluciona satisfactoriamente, remontando
la presin arterial y normalizando el segmento ST. Sin embargo, a las 12 horas de
evolucin sufre un nuevo cuadro de dolor torcico acompaado de intensa disnea
rpidamente progresiva y crepitacin hasta vrtices de ambos campos pulmonares,
junto a cada de la presin arterial hasta 60/ 30 mmHg, realizndose una radiografa
anteroposterior de trax (vase Imagen adjunta).
Cul cree que es la causa ms probable de la inestabilizacin?
1) Fallo de bomba.
2) Rotura cardaca.
3) Diseccin artica.
4) Rotura de msculo papilar.
5) Pseudoaneurisma ventricular.
RC: 4
J
141
I
13.
FIEBRE REUMTICA
MIR
Este tema ha visto muy
di smi nui do el nmero de
preguntas que aparecen en
el MIR, en la medida que
ha di smi nui do la i nci denci a
de la enfermedad. Hay que
aprender los criterios de Jones
y el correcto tratami ento
y profi l axi s de la fiebre
reumtica.
Aspectos esenciales
fJJ La fiebre reumtica aparece en relacin con infecciones farngeas de estreptococos del grupo A (S. pyogenes)
no tratadas con antibiticos, por lo que su incidencia est en retroceso.
[ 2] La artritis es el sntoma ms frecuente y suele ser poliartritis migratoria de grandes articulaciones sin secuelas.
[~3~"] La carditis es lo ms grave y puede afectar al pericardio (derrame), miocardio (miocarditis con nodulos de As-
choff) o endocardio (cuya secuela a largo plaz o produce alteracin valvular: estenosis, insuficiencia o ambas).
[4~| Los nodulos subcutneos en superficies seas de extensin se asocian a la carditis.
f~5~| La corea minorode Sydenham ("Baile de San Vi to") es poco frecuente y suele aparecer semanas despus de
la infeccin. No suele dej ar secuelas.
|~o~ Es recomendable conocer bien los criterios de Jones para el diagnstico de la enfermedad.
[ y ] Para el tratamiento se emplean penicilinas o eri tromi ci na, si hay alergia. La aspirina en dosis alta es el anti -
inflamatorio ms empleado.
[~3~] Tras el episodio agudo, la profilaxis con peni ci l i na benz atina est indicada durante ci nco aos tras el ltimo
episodio, o hasta cumpl i r los 1 8 aos en caso de no existir afectacin cardaca. Si sta aparece, se recomi en-
da prolongarla en casos leves hasta los 1 0 aos (o 25 aos), o de por vida si es grave. La intencin es prevenir
nuevas infecciones estreptoccicas.
La f i eb r e r eumt i ca (FR) es u n a e n f e r m e d a d s ec u n d a r i a a u n a i nf ecci n f ar ngea p o r es t r ep t o c o c o s d e t i p o A (5 .
p yo genes ), q u e af ect a a l as a r t i c u l a c i o n es , l a p i el y el t e j i d o c el u l a r s ub cut neo, el s i s t ema n er v i o s o c en t r a l y el
co r a z n (es l o q u e d e t e r m i n a l a g r a v ed a d ) . En O c c i d e n t e h a d i s m i n u i d o dr s t i cament e s u i n c i d en c i a , p er o en l os
pa s es s u b d es a r r o l l a d o s es t odav a u n i m p o r t a n t e p r o b l e m a d e s a l u d . A p a r ec e s o b r e t o d o en t r e l os 5 - 1 5 aos .
1 3. 1 . Etiologa
Un i c a m e n t e o c u r r e en el 2 - 3 % d e l os p a c i en t es c o n f a r i ng i t i s es t r ept occi ca (a d i f er en c i a d e l a g l o m er u l o n ef r i t i s
pos t es t r ept occi ca, en l a q u e el es t r ep t o c o c o p u e d e as ent ar en l a f a r i n g e o en l a p i el ) . Par ece i m p r e s c i n d i b l e q u e
l a i nf ecci n s ea p o r es t r ep t o c o c o s d e t i p o A , q u e se l o c a l i c e en l a f a r i n g e y q u e se p r o d u z c a n a n t i c u er p o s f r en t e
a s t os , p a r a l o q u e es p r ec i s o q u e l os gr menes es t n pr es ent es d u r a n t e u n d e t e r m i n a d o t i e m p o en l a o r o f a r i n g e.
Est os a n t i c u er p o s s er an l os r es p o ns a b l es d e l as m a -
n i f es t a c i o n es cl ni cas d e l a e n f e r m e d a d , al r ea c c i o -
nar f r ent e a ant genos d e l os c a r d i o m i o c i t o s o d e l as
n eu r o n a s . A d ems , l a f o r maci n d e i n m u c o m p l e j o s
ex p l i c a l a p r es en c i a d e ar t r i t i s .
RECUERDA
La fiebre reumtica slo aparece en infecciones farn-
geas. La glomerulonefritis puede presentarse en infec-
ciones farngeas o cutneas producidas por e\Strepto-
cocuspyogenes.
1 3.2. Clnica y diagnstico
(JJ P r e g u n t a s
El di agns t i co es cl ni co, p u es t o q u e n o h a y n i n g u n a p r u eb a d e l a b o r a t o r i o q u e l o c o n f i r m e . Par a es t a b l ec er l o se
e m p l e a n l os c r i t er i o s d e J ones . Se p r ec i s a n al m e n o s do s cr i t er i o s m a y o r es o u n o m a y o r y d o s m en o r es y, ade-
- MI R 99- OOF, 93
- MIR 97- 98, 1 73
1 42
ms , d a t o s s er ol gi cos o b act er i ol gi cos d e i nf ecci n es t r ept occi ca
r ec i en t e ( T a b l a 6 1 ) .
MAYORES MENORES
Poliartritis
Eritema marginado
Nodulos subcutneos
Carditis
Coreaminor
Fiebre
Artralgias
FR previa
Carditis reumtica previa
VSG o PCR elevadas
Intervalo PR alargado
EVIDENCIA DE INFECCIN ESTREPTOCCICA PREVIA
Ttulos de ASLO u otros anticuerpos frente a estreptococo
Cultivo de exudado farngeo positivo para estreptococos t i po A
Escarlatina reciente
Tabla 61 Criterios de Jones
RECUERDA
Regla mnemotcnica de los criterios mayores de Jones: "CANCEr"
Carditis
Artritis
Nodulos subcutneos
Corea de Sydenham
Eritema marginado
La apar i ci n d e s o p l o s n o pr es ent es p r ev i a m en t e. st os p u e d e n ser
d e r egur gi t aci n m i t r a l (ms f r ec u en t e) o ar t i ca, d eno mi nnd o s e
s o p l o d e C a r ey - C o o m b s a u n s o p l o mes odi as t l i co s ua v e q u e se
m u es t r a en o c a s i o n es en l a c a r d i t i s r eumt i ca a g u d a .
El a g r a n d a m i e n t o d e l a s i l uet a car d aca.
La apar i ci n d e i n s u f i c i en c i a car d aca c o n g es t i v a .
RECUERDA
De la carditis slo se consideran criterios de Jones el soplo de nueva
aparicin (tpico: soplo de Carey- Coombs), la insuficiencia cardaca, la
cardiomegalia o el derrame pericrdico.
La p r es en c i a d e r o c e per i cr di co o d e d er r a m e ecocar di ogr f i co.
Ot r as mani f es t aci o nes cl ni cas q u e p u ed en p r o d uci r s e, per o q u e n o se
i n c l u y en c o m o cr i t er i o di agns t i co, s on d o l o r p r ec o r d i a l , g en er a l men t e
d e t i p o pl eur t i co, a l a r g a mi en t o del s egment o PR, t a q u i c a r d i a d es p r o -
p o r c i o n a d a par a el g r a d o d e f i eb r e, r i t m o d e g a l o p e p o r ex t r at o no s , et c.
Nodulos subcutneos
Artritis
Es l a mani f es t aci n cl ni ca ms h a b i t u a l ( 7 5 %) , pr o duci ndo s e ms
f r ec u en t em en t e en l os a d u l t o s q u e en l os ni os . Car act er s t i cament e
se ev i d en c i a u n a p o l i a r t r i t i s m i g r a t o r i a , y el ev en t o i n f l a m a t o r i o ms
l l a m a t i v o es el d o l o r . Las a r t i c u l a c i o n es ms a f ect a da s s o n l as r o d i l l a s ,
l os t o b i l l o s , l os c o d o s y l as a r t i c u l a c i o n es d el c a r p o . G e n e r a l m e n t e n o
p r o d u c e s ecuel as . Par a q u e s ea a c ep t a d a c o m o c r i t er i o d e J ones h a n d e
es t ar a f ect a da s al m e n o s d o s a r t i c u l a c i o n es .
Carditis
A p a r ec en en el 1 - 1 0 % d e l os cas os . Se a s o ci a n a ca r di t i s . Son n o d u l o s
peq ueos , r ed o n d ea d o s , f i r mes e i n d o l o r o s q u e se l o c a l i z a n ms f r ec u en -
t em en t e en l as s uper f i ci es d e ex t ens i n, p r o m i n en c i a s s eas y t en d o n es ,
s o b r e t o d o en l as r o di l l a s , d ed o s d e l as m a n o s , t o b i l l o s y o c c i p u c i o .
Eritema marginado de Leiner
Las l es i ones se a c l a r a n p o r el c en t r o y s o n t r a ns i t o r i a s y m i g r a t o r i a s , n o
d o l o r o s a s ni p r u r i g i n o s a s . Se l o c a l i z a , s o b r e t o d o , en el t r o n c o y pa r t e
p r o x i m a l d e l as ex t r em i d a d es . A p a r ec e en el 1 0 - 2 0 % d e l os cas os y es
ms f r ec u en t e en l os ni os q u e en l os a d u l t o s .
A p a r e c e en a p r o x i m a d a m e n t e el 6 0 %d e l os p a c i en t es . Es l a m a n i -
f es t aci n ms g r a v e, p u d i e n d o s er as i nt omt i ca, c u r s a r c o n c o m p l i -
c a c i o n es a g u d a s m o r t a l es o p r o d u c i r p r o b l e m a s v a l v u l a r es q u e se
h a g a n s i nt omt i cos ao s des pus d el e p i s o d i o d e f i eb r e r eumt i ca
a g u d a . D e h e c h o , a u n q u e c o m o se e x p o n e ms a d el a n t e, d i v er s a s
a f ec c i o n es d el c o r a z n se p u e d e n c o n s i d er a r c o m o c r i t er i o d e J ones ,
es l a v a l v u l a r el r a s go ms d i s t i n t i v o d e l a af ect aci n ca r d a ca en l a
f i eb r e r eumt i ca. La vl vul a ms f r e c u e n t e m e n t e a f ec t a d a es l a m i t r a l ,
s eg u i d a d e l a ar t i ca, a u n q u e es r a r o q u e se p r o d u z c a l es i n ar t i ca
s i n d a o c o n c o m i t a n t e d e l a a n t er i o r ( p o r l o t a n t o , es ms f r ec u en t e
el d a o c o m b i n a d o m i t r a l y ar t i co q u e ar t i co a i s l a d o ) . La c a r d i t i s
es ms c o m n en l os ni os q u e en l os a d u l t o s . A d em s , p u e d e ver s e
i n f l u i d o c u a l q u i e r o t r o n i v el ca r d a co : p e r i c a r d i o ( ed em a y d e r r a m e
s er o f i b r i n o s o s ) , m i o c a r d i o (l a l es i n a na t o mo p a t o l gi ca ms es pec f i -
ca s o n l os n o d u l o s d e A s c h o f f ) y e n d o c a r d i o ( es p ec i a l m en t e v a l v u l a r ,
c o n d es a r r o l l o d e l es i o nes v er r u c o s a s en l os b o r d es l i b r es ) .
Corea minor, corea de Sydenham
o "Baile de San Vito"
Po c o f r ec u en t e ( 5 - 1 5 %) . Se c a r a c t er i z a p o r l a apar i ci n, s ema n a s o m e -
ses des pus d e l a f i eb r e r eumt i ca a g u d a , d e m o v i m i e n t o s m u s c u l a r es
i r r egul a r es , d e b i l i d a d m u s c u l a r y l a b i l i d a d e m o c i o n a l , s ec u n d a r i o s a l a
af ect aci n del s i s t ema n er v i o s o c en t r a l , q u e d es a p a r ec en c o n el s ueo.
Otras manifestaciones
La f i eb r e a p a r ec e pr ct i cament e s i em p r e. A s i m i s m o , p u ed e ex i s t i r d o -
l o r a b d o m i n a l , epi s t a x i s , et c.
A u n q u e anat omopat ol gi cament e l a ca r di t i s es m u y f r ecuent e, en l a f as e
a g u d a s l o se ma n i f i es t a cl ni cament e c u a n d o es gr ave, y s uel e h a c er l o
a par t i r d e l a s eg u n d a o t er cer a s ema n a d e evo l uci n d e l a en f er m ed a d .
Las m a n i f es t a c i o n es q u e h a c en q u e se c o n s i d er e c r i t er i o m a y o r d e J o-
nes s o n :
1 3.3. Datos de l aboratori o
Marc adores i nespec fi cos de i nfl amaci n (el evaci n d e l a v e l o c i -
d a d d e s edi ment aci n er i t r o c i t a r i a , a u m e n t o d e l os r eact ant es d e
1 43
a
edi ci n
f as e a g u d a c o m o l a pr ot e na C r ea ct i v a , el c o m p l e m e n t o , l as g l o b u -
l i nas y y a 2 o el f i b r i ngeno, a n e m i a no r mo c t i ca- no r mo cr mi ca d e
l os p r o c es o s i n f l a m a t o r i o s cr ni cos , l eu c o c i t o s i s , et c. ).
Anti c uerpos anti estreptocci cos ( m a r c a d o r es d e i nf ecci n p r ev i a ) .
Son neces a r i o s p a r a el di agns t i co d e f i eb r e r eumt i ca, a n o ser q u e
el ep i s o d i o a g u d o h a y a o c u r r i d o h a c e ms d e d o s mes es . Las p r u e -
b as ms u t i l i z a d a s s o n :
- A SL O ( a n t i c u er p o s a n t i es t r ep t o l i s i n a O ) . Su t t ul o se en c u en t r a
el ev a d o en el 8 0 %.
- O t r a s p r u eb a s . La d e l a es t r ep t o z i m a es u n a p r u eb a ms s ens i b l e
q u e l a t i t ul aci n d el A SL O . O t r a s m en o s u t i l i z a d a s s o n l a d et er -
mi na ci n d e l os a n t i c u er p o s a n t i - A DN a s a B, ms es pec f i cas , o
l os a n t i c u er p o s a n t i h i a l u r o n i d a s a .
Ai s l ami ento de es treptoc oc os ti po A. Es p o c o t i l en el di agns t i co
d e f i eb r e r eumt i ca a g u d a , pues p u e d e ser ya n eg a t i v o c u a n d o c o -
m i e n z a l a e n f e r m e d a d , y el q u e s ea p o s i t i v o s o l a m en t e i n d i c a q u e
el p a c i en t e t i en e u n a i nf ecci n p o r es t r ep t o c o c o t i p o A o q u e es
p o r t a d o r d e es t e m i c r o o r g a n i s m o .
1 3.4. Pronstico
En l a mayo r a d e l os cas os l a s i nt omat ol og a d es a p a r ec e en una s s e-
ma n a s , a u n q u e h a y a l g u n a s m a n i f es t a c i o n es q u e p u e d e n per s i s t i r ms
t i e m p o , c o m o l a c o r ea mino r.
Pued e h a b er r ec i d i v a s d e l a e n f e r m e d a d , s o b r e t o d o en l os cas os en l os
q u e h a y af ect aci n car d aca, y es p ec i a l m en t e d u r a n t e l os c i n c o aos
q u e s i g u en al p r i m e r ep i s o d i o , d i s m i n u y e n d o l a p r o b a b i l i d a d d e r ea p a -
r i ci n a m e d i d a q u e pas a el t i e m p o y es m a y o r l a ed a d del p a c i en t e en
s u p r i m e r ep i s o d i o . n i c a m en t e se p r o d u c e l a r ec i d i v a d e l a e n f e r m e -
d a d si h a y n u ev a s i n f ec c i o n es f ar ngeas p o r es t r ep t o c o c o s t i p o A .
D e p e n d i e n d o d el g r a d o d e i nf l amaci n y des es t r uct ur aci n d el e n d o -
c a r d i o v a l v u l a r y d e l a ex i s t en c i a d e r ea p a r i c i o n es d e l a e n f e r m e d a d ,
p u e d e n pr es ent a r s e des pus d e v a r i o s aos i n s u f i c i en c i a s y/ o es t enos i s
v a l v u l a r es , s o b r e t o d o d e l a m i t r a l . C o n m u c h a m e n o r f r ec u en c i a , l as
s ecuel as car d acas d e l a f i eb r e r eumt i ca s e m a n i f i es t a n c o m o i n s u f i -
c i en c i a car d aca c o n g es t i v a cr ni ca p o r d a o mi o cr d i co d i f u s o . La
c o r ea s uel e c u r a r es po nt neament e s i n s ecuel as , al i gua l q u e l a a f ec-
t aci n a r t i c u l a r .
1 3.5. Tratami ento
Se d e b e a d m i n i s t r a r t r a t a m i en t o ant i b i t i co d e i n m e d i a t o . En l os
a d u l t o s se r e c o m i e n d a u n c i c l o c o m p l e t o (al m e n o s 1 0 d as ) c o n
5 0 0 m g d e p e n i c i l i n a V ( f en o x i m et i l p en i c i l i n a ) o r a l o b i e n b en c i l -
p e n i c i l i n a b en z a t i n a ( una i nyecci n i n t r a m u s c u l a r a i s l a d a d e 1 ,2
m i l l o n e s d e u n i d a d es ) . La as o ci aci n d e amo x i ci l i na- cl avul ni co
p u e d e ser u n a a l t er n a t i v a . En cas os d e a l er gi a a l a p en i c i l i n a , se
p u e d e a d m i n i s t r a r e r i t r o m i c i n a .
Se r e c o m i e n d a el r ep o s o d u r a n t e l a f as e a g u d a , h as t a q u e l as a l t er a -
c i o n es anal t i cas d es a p a r ez c a n (no r mal i z aci n d e l os r eact ant es d e
f as e a g u d a ) .
Es i m p o r t a n t e el t r a t a m i en t o a n t i i n f l a m a t o r i o , s i en d o el f r ma co ms
e m p l e a d o el ci do acet i l s al i c l i co (A A S), d e b i e n d o el eva r s e l a dos i s
h as t a u n o s 1 0 0 mg/ kg/ d a p r o g r es i v a m en t e, o h as t a q u e a p a r ez c a n
ef ect o s s ec u n d a r i o s (tinnitu s , cef a l ea , h i p er p n ea ) . El t r a t a m i en t o c o n
s a l i ci l a t o s g en er a l m en t e h a c e d es a p a r ec er l a ar t r i t i s en m e n o s d e
2 4 - 4 8 h o r a s . Par ece r e c o m e n d a b l e l a as o ci aci n c o n p r o t ec t o r es
gs t r i cos .
Los g l u c o c o r t i c o i d es ni ca ment e se e m p l e a n si n o es s u f i c i en t e c o n
l os a n t i i n f l a m a t o r i o s n o es t er o i d eo s o si h a y d a t o s d e c a r d i t i s c o n
i n s u f i c i en c i a car d aca m o d e r a d a o g r a v e.
Es c o n v e n i e n t e n o c o m e n z a r el t r a t a m i e n t o c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s
h as t a q u e es t c l a r o el di a gn s t i co d e f i eb r e r eumt i ca , y t r a t a r
m i e n t r a s t a n t o l as a r t r a l g i a s c o n a na l gs i co s n o a n t i i n f l a m a t o -
r i o s y es p er a r a q u e s e c u m p l a n l os c r i t er i o s d e J ones p a r a n o
s o b r e v a l o r a r el di a gn s t i co d e f i eb r e r eumt i ca . El t r a t a m i e n t o
a n t i i n f l a m a t o r i o se m a n t i e n e h as t a v a r i a s s em a n a s des pus d e l a
n o r ma l i z a c i n d e l a V SC y d e l a pr ot e na C r ea c t i v a , d e b i e n -
d o p o s t e r i o r m e n t e r et i r a r s e d e f o r m a p r o g r es i v a . Los n i v el es d e
A S L O t a r d a n s ei s mes es en d e s c e n d e r t r as el i n i c i o d el t r a t a m i e n -
t o ( MI R 9 9 - OOF, 9 3 ) .
C u a n d o h a y c o r ea mino r s o n t i l es l os s edant es (s ob r e t o d o el di a-
z e p a m ) y el r ep o s o . N o se r e c o m i e n d a el r ep o s o c o m p l e t o p r o l o n -
g a d o en c a m a , ex c ep t o si ex i s t e c a r d i t i s a c t i v a y per s i s t ent e o i n s u -
f i c i en c i a car d aca gr a v e.
1 3.6. Profilaxis
En l a p r o f i l a x i s d e l a f i eb r e r eumt i ca l o ms i m p o r t a n t e es l a mej or a
d e l as c o n d i c i o n e s d e v i d a y l a det ecci n y t r a t a m i en t o p r ec o c es d e l as
i n f ec c i o n es es t r ept occi cas f ar ngeas .
La p r o f i l a x i s d e n u ev o s ep i s o d i o s se r ea l i z a c o n t r a t a m i e n t o , c a d a t r es
0 c u a t r o s em a n a s , c o n u n a i n y ecci n i n t r a m u s c u l a r d e 1 ,2 m i l l o n e s
d e Ul d e p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a . Las p en i c i l i n a s p o r v a o r a l , l a e r i -
t r o m i c i n a o l a s u l f a d i a z i n a s o n d e s eg u n d a el ec c i n . Est as d o s l t i mas
p u e d e n u t i l i z a r s e en cas os d e a l er g i a a l as p en i c i l i n a s ( MI R 9 7 - 9 8 ,
1 7 3 ) . La m a y o r pr o po r ci n d e l as r ec i d i v a s se p r o d u c e en l os c i n c o
aos p o s t er i o r es al p r i m e r e p i s o d i o .
Q RECUERDA
El antibitico de eleccin para el tratamiento y la profilaxis es la peni -
ci l i na, y en casos de alergia, eri tromi ci na o sulfadiacina.
Las l t i mas r e c o m e n d a c i o n e s s o b r e l a dur aci n d e l a p r o f i l a x i s se r e-
c o g e n en l a T a b l a 6 2 .
CATEGORA DE PACIENTES DURACIN
Pacientes sin afectacin cardaca
Cinco aos tras el ltimo episodio
o hasta cumplir los 18 aos
Paciente con carditis con secuelas
mnimas (insuficiencia mitral leve
o carditis curada)
Diez aos desde el ltimo episodio
o hasta cumplir los 25 aos
Enfermedad valvular ms importante
o ciruga valvular
De por vida
Tabla 62. Duracin de la profilaxis de nuevos episodios de fiebre reumtica
1 44
r
Un muchacho de 14 aos padece artritis migratoria que se acompaa de eritema
marginado, fiebre y nodulos subcutneos. La VSC es de 70 mm/h y los niveles sricos
de anticuerpos antiestreptolisina O (ASLO) de 1.200 U (normal < 300 U). Se le diag-
nostica de reumatismo poliarticular agudo (fiebre reumtica) y se le trata con AINE
diariamente y 1.200.000 U de penicilina benzatina i.m. mensualmente. A los dos me-
ses, el paciente est asintomtico y su examen fsico es normal. La VSG es de 10 mm/h
y los niveles de ASLO de 600 U. Cul sera la actitud ms adecuada en ese momento?
1) Comenzar tratamiento con 40 mg de prednisona diarios por va oral.
2) Utilizar un tratamiento combinado con AINE y prednisona.
3) Cambiar la profilaxis con penicilina benzatina por una cefalosporina.
4) Continuar la profilaxis con penicilina benzatina como se vena haciendo.
5) Suspender el tratamiento con penicilina benzatina.
RC: 4
Un nio de 7 aos, previamente amigdalectomizado, acude porque la madre dice
que se queja de "palpitaciones" y tiene una rodilla inflamada desde hace cinco das.
La ltima vez que consult fue hace cuatro semanas por fiebre elevada y faringitis. El
mdico le oye un soplo y solicita un ECG. Qu anomala puede encontrar que tenga
valor diagnstico directo?
1) Alargamiento del espacio PR.
2) Bradicardia sinusal con latidos de escape.
3) Elevaciones del segmento ST.
4) Negativizaciones de la onda T.
5) Ondas T simtricas acuminadas.
RC: 1
1 45
k
Orientacin
MIR
14.
VALVULOPATAS.
GENERALIDADES
Aspectos esenciales
Este tema sirve de
introduccin a los principales
fenmenos que acontecen
en las valvulopatas. Hay
que conocerl o para tener
una dea general de esos
conceptos antes de empez ar
a estudiarlas una por
una. No se debe ol vi dar
aprender las indicaciones de
coronariografa prequirrgica.
Las valvulopatas agudas suelen tener muy mala tolerancia clnica, mientras que las de instauracin crnica
suelen tolerarse mej or por la puesta en marcha de mecanismos de compensacin.
J2~| Las estenosis suelen dar sntomas antes de que se produz ca un fallo en la funcin sistolica ventricular, mientras
que las insuficiencias pueden daar el ventrculo de forma irreversible incluso antes de que aparezcan sntomas.
[J ] La sobrecarga de presin (estenosis artica) habitualmente produce hipertrofia concntrica compensadora, y
en la sobrecarga de volumen (insuficiencias artica o mitral) predomina la dilatacin excntrica ventricular.
j"4~j Como norma general, la presencia de una valvulopata moderada o grave que produce sntomas es i ndi ca-
cin de actuacin mecnica sobre la vlvula (generalmente ciruga).
f~5~] En pacientes asintomticos, la disfuncin sistolica ventricular marca la indicacin quirrgica en la val vul opa-
ta artica y en la insuficiencia mitral (en esta ltima especialmente, incluso con disfuncin mnima, ya que
el deterioro de la funcin sistolica puede ser rpidamente progresivo).
Ep"] En la estenosis mitral asintomtica se indica actuacin mecnica (preferentemente con valvuloplastia si es
posible) en pacientes asintomticos ante la presencia de factores hemodinmicos de pronstico desfavora-
ble, entre los que destacan la hipertensin pulmonar y las arritmias auriculares.
["7"] Siempre que exista riesgo significativo de enfermedad coronaria est indicada la realizacin de coronariogra-
fa diagnstica previa con vistas a programar la ciruga valvular.
1 4. 1 . Valvulopatas. Generalidades
Las vl vul as car d acas se p u ed en ver af ect adas d e f o r m a congni t a o a d q u i r i d a . So b r e l a et i ol og a c a b e des t acar
q u e el a u m e n t o d e l a es p er a n z a d e v i d a y l a di s mi nuci n en l a i n c i d en c i a d e l a f i eb r e r eumt i ca en pa s es i n d u s -
t r i a l i z a d o s h a n m o d i f i c a d o t a n t o l a p r ev a l en c i a d e l as val vul opat as c o m o l a et i ol og a p r ed o m i n a n t e, d e m o d o q u e
en l a a c t u a l i d a d l a ms f r ec u en t e es l a es t enos i s ar t i ca d eg ener a t i v a o c a l c i f i c a d a . Por o t r a par t e, l a des cr i pci n
d et a l l a d a d e l os h a l l a z go s ex p l o r a t o r i o s car act er s t i cos d e l as val vul opat as , d es a r r o l l a d a h a c e m u c h o s aos c u a n d o
l a et i ol og a p r e d o m i n a n t e er a l a r eumt i ca, p u ed e ver s e i nt er f er i da p o r es t e f en meno (por e j e m p l o , en l a es t enos i s
ar t i ca d eg en er a t i v a del a n c i a n o l a h i per t ens i n ar t er i al a co mpa a nt e es r el a t i v a men t e f r ec u en t e, l o q u e j u n t o a
l a d i s t en s i b i l i d a d ar t er i al d i s m i n u i d a a s o ci a d a a l a ed a d p u ed e " o c u l t a r " l as t pi cas anomal as del p u l s o ar t er i al ).
Un d et a l l e i m p o r t a n t e en c u a n t o a l os es t u d i o s d e i n c i d e n c i a y p r ev a l en c i a es q u e es t os s u el en r ef er i r s e a v a l -
vul opat as gr aves q u e r eq u i er en at enci n mdi ca, t r a t a m i en t o o i nt er venci n q ui r r gi ca, p u es l as l eves s o n u n
h a l l a z g o i n c i d en t a l f r ec u en t e en i n d i v i d u o s s anos . Por e j e m p l o , h as t a u n t er c i o d e l a po b l a ci n s ana p r es ent a
i n s u f i c i en c i a m i t r a l o t r i cus p dea l eves o t r i vi a l es s i n r i es go d e d et er i o r o p r o g r es i v o . A s i m i s m o , es h a b i t u a l d et ec -
t ar en per s o na s a n c i a n a s vl vul as r gi das l ev em en t e d eg en er a d a s o es cl er t i cas , c o n al t er aci n f u n c i o n a l l eve o
i n ex i s t en t e, c u y o r i es go d e pr ogr es i n es es cas o o di f ci l d e es t i ma r .
Segn l a v el o c i d a d d e i ns t aur aci n, u n a m i s m a val vul opat a p u ed e p r o v o c a r c u a d r o s cl ni cos di f er ent es p o r l a
d i s t i nt a adapt aci n d e l as cmar as car d acas , vas cul ar i z aci n p u l m o n a r y m ec a n i s m o s d e co mpens a ci n. Par a l as
val vul opat as i z q u i er d a s :
La i ns t aur aci n a g u d a ( i nf a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o , en d o c a r d i t i s , di s ecci n ar t i ca, t r o m b o s i s pr ot s i ca, et -
ct er a) g en er a l m en t e se t o l er a m u y m a l , c o n d u c i e n d o r pi dament e a l a i n s u f i c i en c i a car d aca c o n b a j o gas t o
y e d e m a p u l m o n a r . La a c t i t u d t er aput i ca d eb e ser i n m e d i a t a (y g en er a l m en t e es q ui r r gi ca).
La i ns t aur aci n p r o g r es i v a o cr ni ca a c t i v a m e c a n i s m o s c o m p en s a t o r i o s , m a n t e n i e n d o es cas os o n u l o s s n-
t o m a s e i n c l u s o f unci n v en t r i c u l a r n o r m a l h as t a et apas a v a n z a d a s .
Las val vul opat as d e o r i g en or gni co (s ecuel a d e f i eb r e r eumt i ca, d eg en er a t i v a s , et c. ) c o n f r ec u en c i a p r o g r es a n ,
MIR98- 99F, 59 h a c i e n d o neces a r i a t a r d e o t e m p r a n o l a act uaci n q ui r r gi ca. Las f u n c i o n a l es ( s ecund a r i a s a di l at aci n o f a l l o
P r e g u n t a s
MIR 01- 02, 39
1 46
d el a p a r a t o v a l v u l a r p o r o t r o m o t i v o ) s u el en r egr es ar t r as el t r a t a m i en t o
d e l a ca us a p r i m a r i a .
La es t enos i s d e l as vl vul as s em i l u n a r es ( p u l m o n a r y ar t i ca) g en er a n
u n a p o s t c a r g a el ev a d a q u e se c o m p e n s a c o n h i p er t r o f i a concnt r i ca
v en t r i c u l a r , m a n t e n i e n d o u n a b u en a f unci n s i s t o l i ca h as t a q u e c l a u -
d i c a el m i o c a r d i o (l a h i p er t r o f i a f a c i l i t a l a apar i ci n d e z o n a s c o n r i eg o
c o r o n a r i o d ef i c i en t e) . C o m o r egl a g en er a l p r o d u c e n s nt omas ant es d e
q u e a p a r ez c a di s f unci n s i s t o l i ca v en t r i c u l a r , a l er t a n d o s o b r e el m o -
m e n t o en q u e es neces a r i a l a i nt er venci n q ui r r gi ca.
Las i n s u f i c i en c i a s v a l v u l a r es p r o d u c e n s o b r ec a r g a d e v o l u m e n c o n h i -
p er t r o f i a ex cnt r i ca v en t r i c u l a r q u e a s o c i a u n a di l at aci n v en t r i c u l a r
p r o g r es i v a , q u e i n i c i a l m e n t e es c o m p e n s a d o r a , p er o q u e p r o g r es i v a -
m en t e d eg en er a en f a l l o v en t r i c u l a r , q u e c o n ci er t a f r ec u en c i a es a n -
t er i o r a l os s nt omas , p o r l o q u e ex i g en c o n t r o l es t r ec h o i n c l u s o en p a -
ci ent es as i nt omt i cos . A s i m i s m o , el m a y o r v o l u m e n o f r ec i d o a u m e n t a
l a f r acci n d e ey ec c i n , c o n l o q u e u n v a l o r a p a r en t em en t e n o r m a l d e
st a p u e d e i n d i c a r ya u n a di s f unci n s i s t o l i ca i n c i p i en t e.
En l as es t enos i s d e l as vl vul as a u r i c u l o v en t r i c u l a r es ( mi t r a l y t r i cus p -
dea) se p r o d u c e n s nt omas p o r el eva ci n d e p r es i o nes en l a aur cul a
c o r r es p o n d i en t e y conges t i n r et r gr ada d el s i s t ema v en o s o ( p u l m o n a r
en l a es t enos i s m i t r a l y s i s t mi co en l a es t enos i s t r i cus p dea), p er o l os
vent r cul os n o se v en a f ec t a d o s y a q u e se en c u en t r a n p r o t eg i d o s del a u -
m e n t o d e pr es i n o v o l u m e n ( MI R 0 1 - 0 2 , 3 9 ) . Es d ec i r , se c o m p r o m e t e
l a di s t ol e ( no l a s st ol e) v en t r i c u l a r .
RECUERDA
Las estenosis suelen producir hipertrofia compensadora y suelen presentar
sntomas antes de daar al ventrculo. Las insuficiencias suelen producir
dilatacin y dao ventricular incluso antes de aparecer sntomas.
d e eval uaci n d e i ma g en o Do p p l er , l a l esi n val vul ar se cat al oga en f u n -
ci n d e s u gr a veda d h emodi nmi ca en l eve, m o d er a d a o gr ave ("s ever a",
t r mi no h a b i t u a l men t e em p l ea d o en cl ni ca, si b i en se t r at a d e u n a n g l i -
ci s mo ) . En l as i ns uf i ci enci as se s uel en di s t i ngui r cua t r o gr ados (I : l eve, I I :
l eve- mo der ada, I I I : mo der a da - gr a ve y I V: gr ave). A p a r t e d e es t udi ar el gr a-
d o h emodi nmi co, es c o n v en i en t e anal i z ar l a anat om a d e l a vl vul a y el
apar at o s ub va l vul a r en u n i nt ent o d e es t ab l ecer l a et i ol og a del c u a d r o y l as
po s i b i l i da des de r epar aci n, a l o q u e h ay q u e aadi r s i s t emt i cament e u n
es t udi o d e l as r eper cus i ones s ob r e l a f unci n mi ocr di ca (vol menes y f r ac-
ci n d e eyecci n), l ec h o p u l m o n a r (dat os d e hi pert ens i n p u l m o n a r ) , venas
si st mi cas (t amao y f l u j o d e l a vena cava i nf er i or ) y es t r uct ur as po t enci a l -
men t e al t er adas as oci adas a l a val vul opat a (por ej em p l o , l a as oci aci n d e
i ns uf i ci enci a art i ca c o n di l at aci n d e aor t a as cendent e o coar t aci n).
Las l es i o nes v a l v u l a r es l eves o m o d er a d a s p o r s m i s m a s n o p r o d u -
c en r eper cus i n i m p o r t a n t e s o b r e l a f unci n car d aca y n o p r ec i s a n
t r a t a m i en t o q ui r r gi co s a l v o cas os m u y p a r t i c u l a r es . Si n e m b a r g o , l as
val vul opat as i z q u i er d a s s ever as p r ec i s a n c o n f r ec u en c i a d e i n t er v en -
ci n q ui r r gi ca. A u n q u e ex i s t en p a r t i c u l a r i d a d es q u e se e x p o n e n en su
cap t ul o c o r r es p o n d i en t e, l a i ndi caci n q ui r r gi ca d e st as es d o b l e :
La p r es en c i a d e s nt omas ( q u e e m p e o r a n el pr ons t i co, es p ec i a l -
m e n t e en l a es t enos i s ar t i ca).
En cas os as i nt omt i cos , l a p r es en c i a d e r eper cus i n s i g n i f i c a t i v a s o -
b r e l a f unci n car d aca. Par a l a es t enos i s m i t r a l , d a d o q u e el vent r -
c u l o i z q u i e r d o "s l o " s uf r e u n "df i ci t " d e a p o r t e di as t l i co cr ni co ,
l os d a t o s d e r eper cus i n a p a r ec en en l a aur cul a ( a r r i t mi a s a u r i c u -
l ar es ) y el l ec h o p u l m o n a r (h i per t ens i n p u l m o n a r ) . Las ot r as t r es
( i n s u f i c i en c i a m i t r a l y es t enos i s o i n s u f i c i en c i a ar t i ca) s u p o n e n u n a
s o b r ec a r g a cr ni ca d e pr es i n (es t enos i s ar t i ca) o v o l u m e n ( i n s u f i -
ci enci a s ) p a r a el vent r cul o i z q u i e r d o q u e p u e d e n h a c er l e c l a u d i c a r ,
l u eg o l a di s f unci n s i s t o l i ca (ca da d e l a f r acci n d e ey ecci n) es
i ndi caci n q ui r r gi ca.
La clnica d e l as val vul opat as p u ed e ser ant er gr ada (dat os d e b a j o gas t o
car d aco c o m o as t eni a, f a t i ga b i l i da d) o ret rgrada. En l as val vul opat as del
l a d o i z q u i er d o del cor az n, mi t r a l o art i ca (val vul opat as i z q ui er das ), se
t r a ns mi t e r et r gr adament e l a pr es i n el evada al l ech o vas cul ar p u l m o n a r
(con apar i ci n d e di s nea y ed em a p u l m o n a r ) . Este l ec h o r es po nde a u m e n -
t a n d o sus r es i s t enci as , l o q u e i n i c i a l m en t e pr o t ege del ed em a p u l m o n a r
p er o , d e ma nt ener s e, c o n d u c e a c a m b i o s or gni cos i r r ever s i b l es en l as
ar t er i ol as p u l m o n a r es c o n hi pert ens i n p u l m o n a r y f a l l o d er ec h o s ec u n d a -
r i o . Las val vul opat as p u ed en mani f es t ar s e p o r apar i ci n d e c o m p l i c a c i o -
nes ( emb o l i a s , end o ca r d i t i s , ar r i t mi as o m u er t e sbi t a). En ocas i ones , par a
det ect ar s nt omas "o c u l t o s ", es p ec i a l men t e en per s onas c o n es cas o ni vel
d e a c t i v i d a d , es ti l l a er gomet r a.
C o m o n o r m a gener a l , c u a n d o se p l a nea r eal i z ar ci r ug a s o b r e u n a v a l v u -
l opat a est i n d i c a d a u n a cor onar i ogr af a p r eo p er a t o r i a , c o n el f i n d e di s -
m i n u i r l a m o r b i m o r t a l i d a d p er i o p er a t o r i a y eva l ua r l a neces i da d d e r evas -
cul ar i z aci n mi ocr di ca a s o ci a da a l a ci r ug a va l vul a r , en paci ent es c o n
en f er m ed a d c o r o n a r i a o r i es go d e p a d ec er l a (T ab l a 6 3 ) (MI R 9 8 - 9 9 F, 5 9 ).
Enfermedad coronaria conocida
Sospecha de isquemia miocrdica no estudiada
Disfuncin sistolica del ventrculo iz quierdo
Presencia de cualquier factor de riesgo coronario
Varones mayores de 40 aos o muj eres postmenopusicas
Si se sospecha que la isquemia es causa de la insuficiencia mitral grave
Tabla 63. Indicaciones de coronariografa preoperatoria en las valvulopatas
A n t e l a s os pech a cl ni ca b as ada en h al l az gos ex pl o r a t o r i o s , el mt odo
di agns t i co de el ecci n par a t odas l as val vul opat as es l a ecocar di ogr af a.
G en er a l men t e, m ed i a n t e l a i nt egraci n c o n c o r d a n t e d e di f er ent es mt odos
RECUERDA
No hay que olvidar que se debe hacer coronariografa preoperatoria
vular cuando hay factores de riesgo aterosclertico (incluida la edad).
Un paciente de 54 aos presenta disnea de medianos esfuerzos y dolor retroesternal
con el ejercicio. La ecocardiografa detecta un orificio artico con rea valvular de
0,70 cm2 y un gradiente transartico de 90 mmHg. Cul de las que a continuacin
se relacionan sera la conducta a seguir?
1 ) Realizar prueba de esfuerzo.
2) Reemplazamiento valvular inmediato.
3) Estudio hemodinmico y coronariografa previos al reemplazamiento valvular.
4) Tratamiento mdico y evaluacin ecocardiogrfica dentro de 6 meses.
5) Tratamiento mdico y evaluacin ecocardiogrfica dentro de un ao.
MIR 98- 99F, 59; RC: 3
1 47
15.
ESTENOSIS MITRAL
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
En sta, al igual que en el resto
de valvulopatas izquierdas,
hay que centrarse en los
aspectos clinicoexploratorios,
en las opciones de tratamiento
mdico, y en conocer muy
bien cundo est indicado
un tratamiento invasivo
(quirrgico o percutneo). Es
recomendable confeccionar
una tabla comparativa entre
las cuatro valvulopatas
izquierdas incluyendo estos
aspectos. No se debe olvidar
la frecuente asociacin entre
estenosis mitral y fibrilacin
auricular y sus consecuencias.
[~f"| La estenosis mitral se considera grave cuando el rea valvular efectiva es menor de 1,5 cmVm
2
de superficie
corporal (en un adulto de complexin normal , por debaj o de 1 cm
2
).
[~2~) La causa ms frecuente de estenosis mitral es la secuela de la fiebre reumtica, siendo habitual la asociacin
con insuficiencia mitral (doble lesin mitral).
[J ] Los principales sntomas son secundarios al incremento retrgrado en presiones pulmonares que origina
disnea, sobrecarga del corazn derecho (incluyendo insuficiencias valvulares derechas por dilatacin del
anillo) e incluso insuficiencia cardaca derecha.
f~4~| La fibrilacin auricular es muy frecuente asociada a la estenosis mi tral , siendo esta asociacin de riesgo
emblico extremo.
[5"] En la exploracin, destacan las chapetas malares y el soplo que se ausculta en pex, con la campana, en distole
tras el chasquido de apertura y con refuerzo presistlico (siempre y cuando el paciente est en ritmo sinusal).
f j f j En el tratamiento mdico es conveniente bradicardiz ar (al aumentar el ti empo diastlico, se permite una
mayor precarga del ventrculo iz quierdo), emplear diurticos y asociar tratamiento antitrombtico, especial-
mente en caso de fibrilacin auricular.
r y] Se indica la intervencin mecnica en caso de sntomas importantes (disnea) a pesar de tratamiento mdico
(disnea). Tambin indican la actuacin mecnica, aun en ausencia de sntomas, la presencia de datos de
pronstico desfavorable, como la hipertensin pul monar (para evitar que sta se perpete y se haga irreversi-
ble por cambios anatomopatolgicos de las arteriolas pulmonares), las arritmias auriculares, los antecedentes
emblicos, la necesidad de ciruga mayor o el deseo de embaraz o.
[""1 La valvuloplastia percutnea con baln se indica cuando la anatoma valvular se considere favorable (bsica-
mente, cuando no haya trombos en aurcula, calcificacin importante de la vlvula y/ o aparato subvalvular
ni insuficiencia mitral asociada). Si es desfavorable (generalmente si existe alguno de esos tres criterios) se
indica el recambio valvular protsico.
QT) La comisurotoma quirrgica est en desuso en favor de la percutnea (valvuloplastia).
[TQJ Generalmente, las estenosis leves o leves- moderadas no requieren intervencin quirrgica pues los pacientes
pueden permanecer en situacin estable muchos aos.
La v l v u l a m i t r a l t i en e d o s v el o s o v a l v a s ( a n t er i o r y p o s t er i o r ) q u e , en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , d e j a n en t r e
a m b a s u n r ea en di s t ol e d e 4 - 6 c m
2
( Fi g ur a 1 1 3).
C u a n d o es t a r ea es m e n o r ex i s t e es t en o s i s m i t r a l , y a m e d i d a q u e p r o g r es a a p a r ec e u n g r a d i e n t e d e
pr es i n di as t l i ca en t r e a ur cul a y v ent r cul o i z q u i e r d o s .
UJ P r e g u n t a s
1 5. 1 . Etiologa
- MIR 09- 10, 27
- MIR 08- 09, 27
- MIR 03- 04, 213
- MIR 0 0 - 0 1 , 58, 61
- MIR 00- 01 F, 58
- MIR 99- 00, 86
- MIR 99-OOF, 58
- MIR 98- 99, 28, 32, 253
- MIR 98- 99F, 61
- MIR 97- 98, 127
La caus a ms f r ec u en t e d e es t enos i s mi t r a l es l a f i eb r e r eumt i ca, o c a s i o n a n d o f i b r os i s c o n f us i n d e l as c o mi s u r a s
ent r e a m b o s vel o s , en g r a s a m i en t o y f i b r ocal ci f i caci n d e l os m i s m o s ( co n a per t ur a v a l v u l a r en f o r m a d e " b o c a d e
p ez ") y t amb i n d e l as cuer da s t end i no s a s h as t a l os papi l ar es (apar at o s ub va l vul a r ) . La es t enos i s mi t r a l es l a v a l v u l o -
pat a ms f r ecuent e a s o ci a da a l a f i eb r e r eumt i ca, c o n pr edi l ecci n p o r el s ex o f em en i n o .
El m e c a n i s m o q u e c o n d u c e a l a f i b r o s i s p r o g r es i v a d e l a m i t r a l es d o b l e : el p r o p i o d a o q u e p r o d u c e l a f i eb r e
r eumt i ca y el t r a u m a t i s m o c o n t i n u o q u e p r o d u c e el f l u j o t u r b u l e n t o a t r avs d e l a es t enos i s .
1 48
CORAZN EN SSTOLE VISTO DESDE LA BASE CON LAS AURICULAS EXTIRPADAS
Figura 113. Anatoma del esqueleto fibroso del corazn y de la vlvula mitral
RECUERDA
La fiebre reumtica es la causa ms frecuente de estenosis y doble le-
sin mitral, as como de estenosis tricuspdea.
1
O t r a s caus as m e n o s f r ec u en t es s o n l as congni t as (el s ndr ome d e Lut -
e m b a c h e r , q u e cur s a c o n es t enos i s m i t r a l y c o mu n i c a c i n i n t er a u r i c u -
l ar , o el c o r triatriatu m), s ndr ome c a r c i n o i d e, t r a t a m i en t o c o n met i s er -
g i d a , l u p u s r eumt i co s i s t mi co, m u c o p o l i s a c a r i d o s i s d e H u r l er y d e
H u n t er , a m i l o i d o s i s , en d o c a r d i t i s d e L oef f l er , et ct er a.
Ci er t as mas as q u e a p a r ec en en l a aur cul a i z q u i er d a (el m i x o m a a u r i -
c u l a r o t r o m b o s d e g r a n t amao) p u e d e n p r o d u c i r u n c o m p o r t a m i e n t o
h emo d i n mi c o s i m i l a r al d e l a es t enos i s m i t r a l .
1 5.2. Fisiopatologa
C u a n d o el r ea m i t r a l se r ed u c e a l a m i t a d d e su v a l o r n o r m a l a p a r ec e
u n g r a d i en t e di as t l i co ent r e l a aur cul a i z q u i er d a y el vent r cul o i z -
q u i e r d o , h e c h o q u e p r o d u c e u n a u m e n t o d e l a pr es i n en l a aur cul a
i z q u i er d a ( c o n u n a o n d a a p r o m i n e n t e si m a n t i e n e r i t m o s i nus al ) y d e
f o r m a r et r gr ada en v ena s y ca p i l a r es p u l m o n a r e s . Est o ex p l i c a l a d i s -
nea (s nt oma p r i n c i p a l d e l a en f er m ed a d ) (Fi gur a 1 1 4 ) .
En es t eno s i s m i t r a l es l eves o m o d e r a d a s l a pr es i n a r t er i a l p u l m o n a r
en r ep o s o es n o r m a l , a u n q u e p u e d e a u m e n t a r c o n el e j e r c i c i o d e
1 49
a
edi ci n
f o r m a ex c es i v a . Si l a es t eno s i s es g r a v e, l a pr es i n a r t er i a l p u l m o n a r
s u el e es t ar el ev a d a i n c l u s o en r ep o s o , l o q u e o r i g i n a u n i n c r e m e n t o
d e p o s t c a r g a d el vent r cul o d e r e c h o , e i n c l u s o en cas o s a v a n z a d o s ,
i n s u f i c i en c i a s v a l v u l a r es p u l m o n a r y t r i cus p dea y cl ni ca d e i n s u f i -
c i e n c i a ca r d a ca d er ec h a . I n i c i a l m e n t e l a h i per t ens i n p u l m o n a r es
p a s i v a ( p o r t r ans mi s i n r et r gr ada d e l a pr es i n el ev a d a en l a aur -
c u l a i z q u i e r d a ) y p o r va s o co ns t r i cci n a r t er i o l a r r ev er s i b l e ( h i p er -
t ens i n p r e c a p i l a r r ea c t i v a ) , p er o c o n el t i e m p o a p a r ec en c a m b i o s
h i s t ol gi cos en l a p a r ed d e l as a r t er i o l a s p u l m o n a r e s q u e l a h a c en
i r r ev er s i b l e. La ar t er i o l o co ns t r i cci n p u l m o n a r p r o t eg e, en p a r t e, d e
u n e x c e s i v o a u m e n t o d e p r es i o n es en el l ec h o c a p i l a r p u l m o n a r , d i s -
m i n u y e n d o as el e d e m a .
GRADIENTE AV- VI
t Presin Al
Congestin
pulmonar
Dilatacin
de Al
4- Llenado VI
\
Gasto cardaco
Hipertensin Remanso Fibrilacin
pulmonar de sangre auricular
- Activa
- Pasiva
Hipertrofia
deVD
IC derecha
Embolias
Figura 1 1 4. Fisiopatologa de la estenosis mitral
RECUERDA
La hipertensin pulmonar "pasiva" mantenida produce cambios irreversi-
bles en arteriolas pulmonares que la hacen "f i j a" y ya no solucionable con
la ciruga (en la estenosis mitral, Eisenmenger...).
1 5.3. Clnica
Los s nt omas ms i m p o r t a n t es d e l a es t enos i s m i t r a l d er i v a n d e c o n -
ges t i n p u l m o n a r , s i en d o el ms i m p o r t a n t e l a d i s n ea , i n i c i a l m e n t e d e
es f u er z o y p r o g r es i v a , c o n o r t o p n e a y cr i s i s d e d i s n ea par ox s t i ca n o c -
t u r n a , e i n c l u s o e d e m a a g u d o d e p u l m n c u a n d o h a y al gn p r e c i p i -
t a nt e ( c o m o l a en t r a d a en f i b r i l aci n a u r i c u l a r r pi da). En o c a s i o n es se
a c o m p a a d e s nt omas d eb i d o s al b a j o gas t o ca r d a co .
La h i per t ens i n v en o s a p u l m o n a r p u e d e p r o v o c a r l a r o t u r a d e c o n e x i o -
nes v eno s a s p u l m o n a r e s c o n l a apar i ci n d e h em o p t i s i s , q u e n o s uel en
ser gr aves . D e r i v a d o d e l a conges t i n p u l m o n a r ex i s t e u n a u m e n t o d e
i n c i d e n c i a d e i n f ec c i o n es p u l m o n a r e s .
En cas os d e l ar ga evo l uci n es m u y f r ec u en t e l a apar i ci n d e a r r i t mi a s
a u r i c u l a r es ( es p ec i a l m en t e f i b r i l aci n a u r i c u l a r ) , y al p er d er l a c o n t r i -
b uci n a u r i c u l a r al l l en a d o v en t r i c u l a r i z q u i e r d o s uel e p r o v o c a r u n
a g r a v a m i en t o d e l os s nt omas ( MI R 9 9 - 0 0 , 8 6 ) .
Las es t enos i s m i t r a l , s o b r e t o d o c o m b i n a d a c o n i n s u f i c i en c i a ( d o b l e
l es i n m i t r a l , t pi ca d e l a et i ol og a r eumt i ca), o en cas os l eves - mo de-
r ado s c o n f l u j o t r a n s v a l v u l a r t u r b u l e n t o r pi do p u e d e c o m p l i c a r s e c o n
en d o c a r d i t i s i n f ec c i o s a .
Q RECUERDA
Es muy frecuente que la estenosis mi tral se asocie a la fibrilacin
auri cul ar, y eso deteriora al paci ente (pierde la contraccin auri -
cul ar, suele ir rpida con menor t i empo diastlico y existe riesgo
emblico).
O t r a c o m p l i c a c i n h a b i t u a l es l a t r o m b o e m b o l i a . La aur cul a i z q u i e r -
d a d i l a t a d a y en f i b r i l aci n a u r i c u l a r es u n s us t r a t o i d neo p a r a l a f o r -
m a c i n d e t r o m b o s , e s p e c i a l m e n t e en l a o r e j u e l a i z q u i e r d a , q u e si s e
d e s p r e n d e n p r o d u c e n e m b o l i a s i s t mi ca o i n c l u s o e x c e p c i o n a l m e n t e
o b s t r ucci n m i t r a l a g u d a g r a v e q u e c u r s a c o n m a l a t o l er a n c i a cl ni ca
(s nco pe o a n g i n a ) . En r ar as o c a s i o n es , si ex i s t e h i per t ens i n p u l m o -
nar y f a l l o d e r e c h o , el es t as i s v e n o s o s i s t mi co f a c i l i t a l a t r o m b o s i s
v en o s a p r o f u n d a y l a e m b o l i a p u l m o n a r .
La pr es i n di as t l i ca del vent r cul o i z q u i e r d o es n o r m a l . En a l g u n o s
p a c i en t es , a u n q u e n o es l o h a b i t u a l , l a di s mi nuci n cr ni ca d e l a p r e-
ca r ga i z q u i er d a p u e d e l l egar a p r o d u c i r di s f unci n v en t r i c u l a r i z q u i er -
da c o n di s mi nuci n d e l a f r acci n d e ey ec c i n . A s i m i s m o , en a l g u n a s
o c a s i o n es , l a i nf i l t r aci n f i b r ocl ci ca d es d e el a n i l l o v a l v u l a r ca us a
ano mal as en l a c o n t r a c t i l i d a d s eg m en t a r i a d el vent r cul o i z q u i e r d o .
El gas t o car d aco se m a n t i e n e n o r m a l en r ep o s o en l os cas os l eves o
m o d e r a d o s , p er o p u ed e n o a u m e n t a r d e f o r m a s u f i c i en t e c o n el ej er -
c i c i o y p r o d u c i r s nt omas . En l os cas os d e es t enos i s m i t r a l s ever a el
gas t o p u e d e es t ar d i s m i n u i d o en r ep o s o e i n c l u s o ca er ms d u r a n t e el
ej er c i c i o .
La t a q u i c a r d i a ( ej er c i c i o , a n e m i a , f i eb r e, e m b a r a z o , t i r o t o x i c o s i s , et c. )
a c o r t a l a di s t ol e, p o r l o q u e a u m e n t a el g r a d i en t e y e m p e o r a l a s i t u a -
ci n h emo d i n mi c a y l os s nt omas d el p a c i en t e.
RECUERDA
La taquicardia acorta el ti empo de distole por lo que empeoran todas
las cardiopatas en las que hay fal l o diastlico predomi nante (estenosis
mi tral , miocardiopata hipertrfica o restrictiva, etc.).
O t r o s s nt omas m e n o s f r ec u en t es s o n el d o l o r t or ci co, d e et i ol og a
v a r i a b l e y a veces i n ex p l i c a d a , o l a di s f on a p o r co mpr es i n d el n er v i o
l ar ngeo r ec u r r en t e p o r u n a aur cul a i z q u i er d a m u y d i l a t a d a ( s i gno d e
O r t n er ) , o i n c l u s o di s f a gi a p o r co mpr es i n es of gi ca.
1 5.4. Exploracin fsica
La pr es i n ar t er i al s uel e s er n o r m a l o, en cas os gr aves , d i s m i n u i r l ev e-
m en t e. Son car act er s t i cas l a c i a n o s i s a cr a y l a r ub ef acci n m a l a r ( "c h a -
pet as m i t r a l es ") . La di l at aci n d el vent r cul o d e r e c h o en cas os gr aves
p er m i t e p a l p a r s u i m p u l s o a p i c a l en b o r d e es t er na l .
Los h a l l a z g o s en l a aus cul t aci n s o n (Fi gur a 1 1 5 ) :
En f as es i ni ci a l es p u ed e a u m en t a r l a i n t en s i d a d d el p r i m e r r u i d o ,
p er o l a f i b r ocal ci f i caci n v a l v u l a r o apar i ci n d e i n s u f i c i en c i a a s o -
c i a d a p r o d u c e n s u di s mi nuci n.
Ex i s t e a u m e n t o d el c o m p o n e n t e p u l m o n a r d el s e g u n d o r u i d o si h a y
h i per t ens i n p u l m o n a r .
1 5 0
El c h a s q u i d o d e a p er t u r a d e l a m i t r a l se o y e en pr ot odi s t ol e cer -
ca d el pex y m e j o r en es pi r a ci n. C u a n t o ms c e r c a n o s e e n -
c u e n t r e d el s e g u n d o r u i d o i n d i c a ms g r a v e d a d d e l a es t eno s i s .
P u ed e s er db i l en cas o s d e ca l ci f i ca ci n i n t en s a o i n s u f i c i e n c i a
a s o c i a d a .
El s o p l o di as t l i co a p a r ec e t r as el c h a s q u i d o d e a p er t u r a , y se a us -
c u l t a m e j o r c o n l a c a m p a n a y en pex (en c a s o d e s er i n t en s o
t a mb i n en b o r d e es t er na l i z q u i e r d o y a x i l a ) . La i n t en s i d a d d el
s o p l o n o est n ec es a r i a m en t e r e l a c i o n a d a c o n l a g r a v ed a d d e l a
es t eno s i s , p er o s l a d ur a ci n (es b r ev e c u a n d o l a es t eno s i s es l eve
y p r o l o n g a d o u h o l o di as t l i co c u a n d o es g r a v e) . Si el p a c i en t e
m a n t i e n e r i t m o s i nus a l s u el e a u s c u l t a r s e u n r ef u er z o pr es i s t l i co
d el s o p l o ( MI R 0 3 - 0 4 , 2 1 3 ) .
Q RECUERDA
Cuanto ms largo es el soplo, ms grave es la estenosis mitral. Cuanto
ms prximo est el chasquido de apertura del segundo ruido, es tambin
ms grave.
O t r o s h a l l a z g o s a c o m p a a n t es s o n : s o p l o d e G r a h a m - St eel e ( i n -
s u f i c i en c i a p u l m o n a r ) y/ o i n s u f i c i e n c i a t r i cus p dea en c a s o d e h i -
per t ens i n p u l m o n a r , d a t o s d e va l vul o pa t a s a s o c i a d a s o s o p l o
s i s t l i co y t er c er r u i d o si se a s o c i a a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l g r a v e
( MI R 0 0 - 0 1 , 5 8 ) .
Fase avanzada en fibrilacin auricular
Figura 1 1 5. Auscultacin de la estenosis mitral
Q RECUERDA
nicamente hay refuerzo presistlico del soplo mientras el paciente man-
tiene ritmo sinusal, pues ia contraccin auricular es la que lo produce.
1 5.5. Pruebas
compl ementari as <MIR 0-8-09,27)
EC G . A p o r t a d a t o s i n es p ec f i c o s c o mo c r ec i mi en t o a u r i c u l ar i z q u i e r -
d o , p r es en c i a d e f i b r i l aci n a u r i c u l a r , h i p e r t r o f i a d el vent r cul o
d e r e c h o si h a y h i per t ens i n p u l m o n a r , et ct er a ( MI R 0 9 - 1 0 , 2 7 -
RM) .
Radi ograf a de trax. El s i g n o r adi o l gi co t pi co es el c r e c i m i e n t o
a u r i c u l a r i z q u i e r d o ( d o b l e c o n t o r n o d e r e c h o en l a s i l u et a ca r d a -
ca, a b o m b a m i e n t o d e l a o r e j u e l a i z q u i e r d a en el b o r d e c a r d a c o
i z q u i e r d o q u e p r o d u c e s u r ect i f i caci n, d e s p l a z a m i e n t o h a c i a
a r r i b a d el b r o n q u i o p r i n c i p a l i z q u i e r d o , h a c i a l a i z q u i e r d a d e l a
a o r t a d e s c e n d e n t e y h a c i a at r s d el es f ago). En cas o s a v a n z a d o s
p u e d e h a b er s i g n o s d e c r e c i m i e n t o d e l as c a v i d a d es d er ec h a s (Fi -
g u r a 1 1 6 ) .
Figura 1 1 6. Estenosis mitral evolucionada (intervenida)
En ca s o d e h i per t ens i n p u l m o n a r s i g n i f i c a t i v a p u e d e ex i s t i r p r o -
m i n e n c i a d e l as ar t er i as p u l m o n a r e s p r i n c i p a l es , s i gno s d e r ed i s t r i -
b uci n v en o s a p u l m o n a r c o n di l at aci n d e l as v ena s d e l os l b ul os
s up er i o r es e i n c l u s o l neas B d e K er l ey.
Ecocardi ograf a. Per mi t e v a l o r a r l a mor f ol og a y f u n c i o n a m i e n t o d e
l a vl vul a m i t r a l , as c o m o el g r a d o d e di s t or s i n del a p a r a t o s u b -
v a l v u l a r . Son car act er s t i cos el en g r a s a m i en t o d e l os v el o s mi t r a l es
c o n f us i n d e l as c o m i s u r a s , as c o m o l a di l at aci n d e l a aur cul a
i z q u i er d a (Fi gur a 1 1 7 ).
Se p u e d e m ed i r el r ea v a l v u l a r p o r pl ani met r a d i r ec t a . M e d i a n t e
D o p p l e r se c a l c u l a el g r a d i en t e di as t l i co t r a n s m i t r a l m e d i o y mx i -
m o y se es t i m a el r ea v a l v u l a r (Fi gur a 1 1 8 ) .
Los g r a d i en t es p u e d e n ver s e m u y i n f l u en c i a d o s p o r l a s i t uaci n h e-
mo d i nmi ca ( p o r e j e m p l o , s o n m a y o r es en ca s o d e t a q u i c a r d i a o
gas t o car d aco el ev a d o ) . T a mb i n es f u n d a m e n t a l v a l o r a r l a p r es en -
ci a d e i n s u f i c i en c i a m i t r a l a s o c i a d a y l a es t i maci n d e l a pr es i n
s i s t o l i ca p u l m o n a r en r ep o s o , pues u n v a l o r m a y o r d e 5 0 m m H g
p r ed i c e m a l a evo l uci n cl ni ca.
1 51
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edicin
Figura 1 1 7. Imagen ecocardiogrfica tpica de una estenosis mitral de origen reumtico en visin paraesternal (eje corto)
Figura 1 1 8. Seal de Doppler transmitral en un paciente con estenosis mitral grave en fibrilacin auricular,
con un marcado incremento de velocidades y gradientes transmitrales
c u t n ea . Sc o re d e Wi l k i n s : s e
p u n t a n d e 1 ( m e n o s a f ec t a d a ) a
4 ( ms a f ec t a d a ) l a m o v i l i d a d d e
l os v el o s , s u e n g r a s a m i e n t o , l a
p r e s e n c i a d e c a l c i o y el es t a d o
d el a p a r a t o s u b v a l v u l a r , c o n s i -
d er n d o s e p t i ma p a r a v a l v u l o -
p l a s t i a l a p u n t u a c i n m e n o r a 8 .
La ecocar di ogr af a t r ans es of gi ca
(ETE) es p a r t i c u l a r m en t e t i l p a r a
l a det ecci n o des ca r t e d e l a p r e -
s en c i a d e t r o m b o s en l a o r ej u el a
i z q u i er d a .
Prueba de es f uerz o. P e r m i t e
o b j e t i v a r s nt o mas " o c u l t o s " y
l a ecogr af a d e es t r s ev a l u a r
el c o m p o r t a m i e n t o d el r ea
m i t r a l y l a pr es i n p u l m o n a r
c o n el e j e r c i c i o o el es t r s .
C ateter i s mo c ard ac o. N o
s u el e s er n ec es a r i o r e c u r r i r a
l a ev a l u a c i n i n v a s i v a ( g r a -
d i e n t e , r ea v a l v u l a r , g a s t o
c a r d a c o , et c. ) d e l a e s t e n o -
s i s m i t r a l . La co r o na r i o gr a f a
pr eq ui r r gi ca es o b l i g a t o r i a s i
ex i s t e i n d i c a c i n .
1 5.6. Tratami ento
RECUERDA
La presencia de trombos en la aurcula, la intensa fibrocalcificacin o
la insuficiencia mitral significativa asociada, en general, contraindican
la valvuloplastia y se prefiere la prtesis.
Se c o n s i d e r a q u e en a d u l t o s d e c o m p l ex i n n o r m a l l a es t en o s i s
m i t r a l es l ev e si el r ea en m e n o r d e 2 c m
2
, ( 1 - 1 , 5 c m
2
/ m
2
d e
s u p e r f i c i e c o r p o r a l ) , y a es s i g n i f i c a t i v a c u a n d o el r ea m i t r a l es
i n f e r i o r a 1 , 5 c m
2
( es t eno s i s m i t r a l m o d er a d a - s ev er a : r ea m e n o r
d e 1 c m
2
/ m
2
d e s u p er f i c i e c o r p o r a l ) , y es cr t i ca si el r ea es m e -
n o r d e 1 c m
2
.
M e d i a n t e ec o c a r d i o g r a f a p u e d e n c a l c u l a r s e d i v er s a s p u n t u a -
c i o n e s o s c o res ( Wi l k i n s , C o r m i e r ) q u e s o n m u y t i l es p a r a d e -
t e r m i n a r l as p o s i b i l i d a d e s d e x i t o d e u n a v a l v u l o p l a s t i a per -
El tratami ento mdi c o es m u y
e f i c a z p a r a m e j o r a r l os s nt o ma s
y p r e v e n i r c o m p l i c a c i o n e s e m -
b l i ca s . I n c l u y e c o n t r o l a r l a f r e -
c u e n c i a c a r d a c a , e s p e c i a l m e n t e
en c a s o d e f i b r i l a ci n a u r i c u l a r
( P- b l o q u ea n t es , d i g o x i n a , v er a -
p a m i l o / d i l t i a z e m ) y d i s m i n u i r
l a co nges t i n v e n o s a p u l m o n a r
( d i et a h i p o s d i c a , di ur t i co s
y n i t r a t o s ) . La a n t i c o a g u l a c i n
c r n i c a es t i n d i c a d a en c a s o
d e f i b r i l a ci n a u r i c u l a r , e m b o l i a
p r e v i a o t r o m b o s en l a a u r c u l a , y t a m b i n s e r e c o m i e n d a c u a n d o
el r i es g o em b l i c o es e l e v a d o ( di l a t a ci n a u r i c u l a r i z q u i e r d a o i m a -
g en d e c o n t r a s t e es p o n t n eo ec o g r f i c o en s u i n t e r i o r ) . S o l a m e n t e
p a r ec e i n n e c e s a r i a l a a n t i c o a g u l a c i n c u a n d o n o es t n p r es en t es
n i n g u n o d e es t o s f a c t o r es . Si ex i s t e c o n t r a i n d i c a c i n f o r m a l p a r a l a
a n t i c o a g u l a c i n s e r e c o m i e n d a a n t i a g r eg a c i n .
Ex i s t en d o s a l t er n a t i v a s d e tratami ento mec n i c o: l a ci r ug a a b i er t a
o l a v a l v u l o p l a s t i a p er cut nea c o n " b a l n " ( c o mi s u r o t o m a p e r c u -
t nea).
La v a l v u l o p l a s t i a per cut nea c o n s i s t e en l a i nt r oducci n p o r v a v e-
no s a f em o r a l ( h a b i t u a l m en t e) d e u n cat t er p r o v i s t o d e u n o o d o s
" b a l o n e s " o g l o b o s i n f l a b l es , p a s a n d o a l as c a v i d a d es i z q u i er d a s p o r
punci n t r a ns ep t a l (Fi gur a 1 1 9 ) .
1 5 2
Baln
Catter pig-tail
en VI a travs de la Ao
Figura 1 1 9.Tratamiento mecnico: valvuloplastia mitral percutnea
Figura 1 20 . Valvuloplastia mitral percutnea
Se h a c e a v a n z a r el cat t er - b al n, q u e s e i n f l a a n i v el d el p l a n o
v a l v u l a r m i t r a l , a u m e n t a n d o as el r ea ef ec t i v a d e l a v l v u l a
es t ent i ca ( Fi g u r a 1 2 0 ) . Se c o n s i g u e el x i t o en el 8 0 - 9 5 % d e l os
p r o c e d i m i e n t o s , c o n u n a m o r t a l i d a d i n f er i o r al 1 % . Est a t c n i -
ca p r es en t a v en t a j a s s o b r e l a ci r ug a (es cas as m o l es t i a s , m e n o r
es t a n c i a h o s p i t a l a r i a y c o s t e) , p e r o es n ec es a r i o q u e ex i s t a u n a
a n a t o m a v a l v u l a r f a v o r a b l e p a r a q u e t en g a x i t o. Un a p u n t u a -
c i n d e Wi l k i n s m e n o r a 8 p u n t o s p r e d i c e el x i t o ( vel o s f l ex i b l es
c o n f us i n c o m i s u r a l , p o c o c a l c i f i c a d o s y c o n es ca s o c o m p r o -
m i s o s u b v a l v u l a r ) . A s i m i s m o , es p r e c i s o d es c a r t a r l a p r es en c i a
d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l a s o c i a d a m o d e r a d a o s ev er a , u n a i n t en s a
c a l c i f i c a c i n v a l v u l a r o l a p r es en c i a d e t r o m b o s en l a a ur cul a
i z q u i e r d a , p u es es t o s c o n t r a i n d i c a n el p r o c e d i m i e n t o ( p o r el l o
es n ec es a r i a l a r ea l i z a ci n d e u n a eco ca r di o gr a f a t r ans es of gi ca
en t o d o s l os p a c i en t es en l os q u e se v a l o r e l a i n d i c a c i n d e v a l -
v u l o p l a s t i a per cut nea ) . Si l a a n a t o m a v a l v u l a r es d e s f a v o r a b l e
l os r es u l t a d o s s o n p eo r es , p e r o d e b e i n d i v i d u a l i z a r s e c a d a c a s o
y p u e d e i n t en t a r s e c o m o t cn i ca p a l i a t i v a si el r i es g o q ui r r gi co
es e x t r e m o , en p a c i en t es m u y a n c i a n o s o en m u j e r e s g es t a n t es .
T a m p o c o es t ar a i n d i c a d o si l a es t en o s i s es l ev e o si h a y v a l -
vul o pa t a s o co r o na r i o p a t a a s o c i a d a s q u e p r ec i s a n r ep a r a ci n
q ui r r gi ca ( MI R 9 8 - 9 9 , 2 8 ; M I R 9 8 - 9 9 , 3 2 ; M I R 9 8 - 9 9 , 2 5 3 ; MI R
9 7 - 9 8 , 1 2 7 ) . Se c o n s i d e r a b u e n r e s u l t a d o c o n s e g u i r u n r ea v a l -
v u l a r ef ec t i v a m a y o r d e 1 , 5 c m
2
t r as el p r o c e d i m i e n t o , si b i e n u n
v a l o r s u p e r i o r a 1 , 8 c m
2
a s o c i a m e j o r ev o l u c i n .
En c u a n t o a l as o p c i o n e s q ui r r gi cas , l as t cni ca s c o n s e r v a d o r a s
c o m o l a c o mi s u r o t o m a c er r a d a (s i n c i r c u l a c i n ex t r a co r p r ea ,
a c t u a l m e n t e n o i n d i c a d a ) o a b i er t a ( c o n c i r c u l a c i n ex t r a co r p -
r ea, p e r m i t i e n d o u n a vi s i n d i r e c t a y c o r r ec c i n d e l a v l v u l a
y el a p a r a t o s u b v a l v u l a r ) p r c t i c a men t e es t n en d es u s o , p u es
a u n q u e en ca s o s s e l e c c i o n a d o s l os r es u l t a d o s s o n ex c el en t es y
l a m o r t a l i d a d m u y b a j a , s us i n d i c a c i o n e s p r c t i c a men t e s e s o l a -
p a n c o n l a v a l v u l o p l a s t i a p er cut nea , q u e es l a o p c i n q u e s u el e
a d o p t a r s e.
D e b e s eal ar s e q u e l a c o mi s u r o t o m a q ui r r gi ca y l a v a l v u l o -
p l a s t i a p er cut nea s o n i n t e r v e n c i o n e s p a l i a t i v a s q u e h a c e n q u e
l a es t en o s i s r eg r es e a u n a f as e e v o l u t i v a p r ev i a , p e r o c o m o l a
v l v u l a n o es n o r m a l , l a p er s i s t en c i a d e f l u j o s a ngu neo t u r b u l e n -
t o o c a s i o n a r ees t en o s i s v a l v u l a r en u n 2 0 % d e l os p a c i en t es t r as
u n p e r i o d o d e d i e z a o s , y l a pr o gr es i n d e l a e n f e r m e d a d s u el e
d e t e r i o r a r l a a n a t o m a h a c i n d o l a d e s f a v o r a b l e p a r a u n a n u e v a
v a l v u l o p l a s t i a .
Ex i s t en t cni ca s nt r aoper at or i as p a r a l a c o r r ec c i n s i mul t nea
c o n l a ci r ug a m i t r a l , d e l a f i b r i l a ci n a u r i c u l a r , c o m o el maze
m o d i f i c a d o d e C o x , q u e t i e n e n u n a e f i c a c i a r a z o n a b l e en l a r es -
t a u r a c i n y m a n t e n i m i e n t o d el r i t m o s i n u s a l t r as l a ci r ug a, c o n
es cas as c o m p l i c a c i o n e s a s o c i a d a s , q u e p u e d e n e m p l e a r s e en
c i er t o s ca s o s .
La e x i s t e n c i a d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l s i g n i f i c a t i v a , as c o m o l a
di s t or s i n o c a l c i f i c a c i n i m p o r t a n t e s d e l a v l v u l a y d el a p a r a t o
s u b v a l v u l a r , q u e h a c e n i m p r o b a b l e m e j o r a r l a f u n c i n v a l v u l a r
c o n l a r ep a r a c i n , i n d i c a n l a s us t i t uci n v a l v u l a r p o r u n a p r -
t es i s . La m o r t a l i d a d o p e r a t o r i a es a p r o x i m a d a m e n t e d el 5 - 8 %,
l o q u e u n i d o a l as c o m p l i c a c i o n e s a l a r g o p l a z o d e l as pr t es i s
h a c e q u e n i c a m en t e d e b a n s er o p e r a d o s ca s o s d e es t en o s i s cl -
n i c a m e n t e s i g n i f i c a t i v a (r ea i n f e r i o r a 1 ,5 c m
2
o m e n o r d e 1
c m
2
/ m
2
d e s u p e r f i c i e c o r p o r a l ) ( MI R 0 0 - 0 1 , 6 1 ; M I R 9 9 - 0 0 F , 5 8 ) .
A d e m s n o es t d e m o s t r a d o q u e el t r a t a m i e n t o q ui r r gi co m e -
j o r e el pr o n s t i co d e l o s p a c i e n t e s c o n l i g er a o n u l a a l t er a ci n
f u n c i o n a l , y a q u e p u e d e n p e r m a n e c e r en es t a s i t ua ci n d u r a n t e
a o s ( MI R 9 8 - 9 9 F , 6 1 ) .
En al F i g u r a 1 2 1 s e r e c o g e n l as p a u t a s g en er a l es d e a c t u a c i n e n l a
es t en o s i s m i t r a l . H a b i t u a l m e n t e es t a pat o l o g a p r o g r es a l e n t a m e n t e
a l o l a r g o d e 1 0 - 2 0 a o s a n t es d e p r o d u c i r s nt o ma s , p e r o c u a n d o
s t os a p a r e c e n s u el en e v o l u c i o n a r en p o c o s a o s c o n u n m a r c a d o
i n c r e m e n t o en l a m o r t a l i d a d si n o s e a ct a . Po r es o , l os s nt o ma s
c o n l a a c t i v i d a d o r d i n a r i a c o n s t i t u y e n l a b a s e d e l a i n d i c a c i n q u i -
r r gi ca ( a u n q u e h a y q u e i n d i v i d u a l i z a r en c a d a p a c i e n t e ) . A s i m i s -
m o , s e c o n s i d e r a r a z o n a b l e en ca s o s a s i nt o mt i co s , c o n a n a t o m a
f a v o r a b l e p a r a v a l v u l o p l a s t i a p er c u t n ea , q u e a s o c i a n l a e x i s t e n c i a
d e p r e d i c t o r e s d e a l t o r i es g o em b l i c o (f i b r i l aci n a u r i c u l a r d e i n i -
c i o r e c i e n t e , c o n t r a s t e d e n s o es p o n t n eo ec o g r f i c o en l a a u r c u l a
i z q u i e r d a o e m b o l i a p r ev i a ) o i n d i c a d o r e s d e r i es g o h e m o d i n m i c o
(pr es i n p u l m o n a r s i s t o l i c a en r e p o s o m a y o r d e 5 0 m m H g , n e c e s i -
d a d d e ci r ug a m a y o r d e o t r o t i p o o d es eo d e e m b a r a z o ) .
1 5 3
a
edi ci n
SOSPECHA DE ESTENOSIS
MITRAL
AREA > 1,5 cm
Seguimiento
Considerar anticoagulacin
ANAMNESIS
EXPLORACIN FISICA
ECOCARDIOGRAFA
AREA < 1,5 cm
(< 1 cm7m
2
)
SINTO INTOMATICAS
Tratamiento mdico
Restringir Na
+
, diurtico, nitrato
Betabloqueo, calcioantagonista,
digoxina
Considerar anticoagulacin
Disminuir congestin
Frenar respuesta
ventricular
Prevenir embolias
INTERVENCIN
MECNICA
FACTORES DE
ALTO RIESGO
VALVULOPLASTIA
PERCUTNEA
CON BALN*
* Comisurotoma abi erta
en casos seleccionados
ANATOMIA
FAVORABLE
Wilkins < 8 puntos
Escaso calcio
Insuficiencia leve o nula
Ausencia de trombos
HEMODINMICO
PSP >50 mmHg
Deseo gensico
Necesidad de ciruga
EMBLICO
FA reciente
Embolia previa
Contraste espontneo
ANATOMIA FAVORABLE
PARA VALVULOPLASTIA
SEGUIMIENTO
considerar ergometra
Figura 1 21 . Actuacin general en la estenosis mitral
Una mujer de 44 aos acudi al rea de Urgencias de un hospital por disnea y pal-
pitaciones. La exploracin fsica muestra ausencia de ondas a del pulso venoso). La
auscultacin cardaca es tpica de la estenosis mitral. Cul de las siguientes respues-
tas es obligadamente FALSA en la exploracin de esta paciente?
1) El primer tono cardaco se oye fuerte.
2) La intensidad del pulso carotdeo, es variable.
3) Puede auscultarse un chasquido de apertura, inmediatamente antes del soplo
mesodiastlico.
4) El soplo diastlico finaliza en una acentuacin presistlica.
5) El segundo tono ser fuerte si existe hipertensin pulmonar.
MIR 03- 04, 21 3; RC: 4
r
Un paciente refiere disnea de moderados esfuerzos y se le ausculta un primer tono
fuerte, chasquido de apertura y soplo diastlico con refuerzo presistlico, y en el
ECG presenta ondas P con signos de crecimiento de la aurcula izquierda. El diag-
nstico de presuncin es:
1 ) Doble lesin mitral en ritmo sinusal.
2) Estenosis mitral en fibrilacin auricular, probablemente severa.
3) Mixoma de aurcula izquierda.
4) Insuficiencia artica en ritmo sinusal.
5) Estenosis mitral en ritmo sinusal.
MIR 00- 01 F, 58; RC: 5
Enferma de 45 aos, con antecedentes de fiebre reumtica, que presenta una historia
clnica de disnea progresiva, palpitaciones y ocasional expectoracin hemoptoica. La
auscultacin en el foco mitral muestra primer tono fuerte, chasquido de apertura y
soplo de llenado mesodiastlico. Se plantea la posibilidad de ciruga o valvuloplastia
con "baln". Para inclinarse por una u otra actuacin ser imprescindible conocer
si hay:
1 ) Crecimiento importante de la aurcula izquierda.
2) Alteraciones de la repolarizacin del ventrculo izquierdo.
3) Trombos en la aurcula izquierda.
4) Fibrilacin auricular crnica.
5) Signos radiolgicos de hipertensin pulmonar postcapilar.
MIR 98- 99, 28; RC: 3
Mujer de 32 aos, con antecedentes de fiebre reumtica y disnea de esfuerzo desde
hace 6 aos, actualmente en fibrilacin auricular con disnea de pequeos a mo-
derados esfuerzos y ocasional ortopnea de dos almohadas. Recibe tratamiento con
digoxina y acenocumarol. En el estudio ecocardiogrfico se objetiva estenosis mi-
tral aislada con rea valvular de 0,9 cm2 y valvas flexibles, fusionadas, sin calcio y
sin presencia de trombos en las aurculas. Presin sistolica de arteria pulmonar 55
mmHg. Qu actitud, de las propuestas, es ms conveniente?
1 ) Aadir diurticos y valorar la evolucin de la paciente.
2) Practicar comisurotoma mitral abierta.
3) Realizar cateterismo para valorar las lesiones valvulares y la anatoma coronaria.
4) Implantar prtesis biolgica mitral.
5) Realizar valvuloplastia mitral percutnea.
MIR 98- 99, 253; RC: 5
Una mujer de 42 aos consulta por disnea de esfuerzo. La ecocardiografa muestra
una estenosis mitral reumtica con rea de 1 cm2. Las comisuras de la vlvula estn
fusionadas y las valvas son mviles, no calcificadas y sin afectacin grave del aparato
subvalvular. El Doppler color no muestra insuficiencia mitral significativa. Cul es
la mejor opcin teraputica?
1) Prtesis mitral biolgica.
2) Valvuloplastia percutnea con catter- baln.
3) Prtesis mitral mecnica.
4) Digital y diurticos.
5) Aspirina en dosis bajas y seguimiento clnico.
MIR 97- 98, 1 27; RC: 2
Un enfermo con estenosis mitral moderada-severa, tratado habitualmente con di-
goxina, clortalidona y anticoagulacin oral, acude a un servicio de urgencias con
disnea intensa y edema agudo de pulmn. Se le observa una fibrilacin auricular con
una frecuencia cardaca normal. Cul de estos medicamentos es el ms til para
resolver su situacin de urgencia?
1) Digoxina i.v.
2) Diurticos de asa.
3) Vasodilatadores arteriales.
4) Dobutamina i.v.
5) Amiodarona i.v.
MIR 96- 97F, 41 ; RC: 2
J
1 5 5
Orientacin
MIR
16.
INSUFICIENCIA MITRAL
r
Aspectos esenciales
Actual mente esta valvulopata
es muy frecuente. Hay que
centrarse en las diversas
causas que la producen,
el manej o general de la
enfermedad y las anomalas
exploratorias caractersticas.
(~~| En la actualidad la insuficiencia mitral es la segunda valvulopata ms frecuente despus de la estenosis
artica. Se distinguen tres tipos de insuficiencia mi tral : orgnica, isqumica y funci onal .
La insuficiencia mitral orgnica se produce por enfermedades que daan la vlvula y/ o aparato subvalvular,
entre las que destacan el prolapso valvular mitral y la fiebre reumtica (en sta asociada a estenosis con
frecuencia).
La insuficiencia mitral isqumica aparece como consecuencia de la disfuncin isqumica o rotura de un
msculo papilar o por distorsin de la geometra ventricular, tras un infarto que altera la posicin espacial
de los papilares y el aparato subvalvular, di fi cul tando el cierre de la vlvula.
La insuficiencia mitral funci onal es la que se produce como consecuencia de dilatacin del ani l l o en cual -
quier cardiopata que curse con dilatacin ventricular importante.
(~2~| La i nsufi ci enci a mi tral aguda grave suele deberse a endocardi ti s infecciosa, rotura de un msculo papi l ar
durante un infarto, rotura de una cuerda tendinosa en el prolapso mi tral o a traumatismos, i ncl ui da la
iatrogenia.
("3] Fisiopatolgicamente, se suman los sntomas de congestin retrgrada (por el vol umen de sangre que
regurgita a la aurcula) con los de baj o gasto antergrado ("falta sangre" hacia delante, toda la que re-
gurgita).
["4] La insuficiencia mitral aguda grave suele cursar con edema agudo de pulmn, s h o c k cardiognico y es fre-
cuente el tercer rui do. El soplo puede ser corto o no ser audible.
[ 5] El soplo de la insuficiencia mitral crnica se ausculta mej or en el pex o la axila, es sistlico, y generalmente
ms largo cuanto ms grave sea la insuficiencia.
j"o~] El tratamiento mdico incluye diurticos para la congestin, di goxi na (inotropo positivo) y vasodilatadores
(IECA) que disminuyen la precarga y la postcarga (para reducir el vol umen de regurgitacin y aumentar el
gasto antergrado).
("7] La ciruga se indica ante sntomas (generalmente disnea) o ante el menor i ndi ci o de deterioro de la funcin
sistolica ventricular (fraccin de eyeccin < 6 0 %o dimetro telesistlico de ventrculo i z qui erdo > 45 mm),
pues cuando sta aparece, suele ser irreversible.
El tratamiento quirrgico de eleccin en la insuficiencia mitral orgnica es la reparacin de la vlvula y el
aparato subvalvular, y si sta no es posible, como suele pasar en las de origen reumtico, se coloca una
prtesis valvular.
|"8~) La disfuncin sistolica grave secundaria a insuficiencia mitral generalmente contraindica la ciruga (consi-
derar trasplante).
La insuficiencia mitral de origen isqumico moderada o grave debe tratarse en el mismo acto quirrgico si
el paciente va a ser sometido a una revascularizacin coronaria mediante byp as s .
El tratamiento habitual de la insuficiencia mitral por dilatacin del ani l l o es el de la insuficiencia cardaca
avanzada.
[~9~| El prolapso valvular mitral (sndrome de Barlow) suele producir un cl i c o chasquido mesosistlico, seguido
de un soplo produci do por insuficiencia mitral (sndrome del c l ic k - mu rmu r). Al di smi nui r la precarga, se
adelanta el clic y se alarga la duracin del soplo.
[TQ] El prolapso mitral que se asocia al soplo tiene riesgo de degenerar en insuficiencia mitral orgnica i mpor-
tante.
P r e g u n t a s
- MIR 03- 04, 208
- MIR 98- 99F, 46
T r as l a es t enos i s ar t i ca, l a i n s u f i c i en c i a m i t r a l ( I M) es l a s eg u n d a val vul opat a ms f r ec u en t e en l a a c t u a l i d a d
d a d o el d es c en s o en i n c i d en c i a y p r ev a l en c i a d e l a f i eb r e r eumt i ca en l os pa s es d es a r r o l l a d o s .
1 5 6
1 6. 1 . Etiologa 1 6.2. Fisiopatologa
Se p u e d e n d i s t i n g u i r t r es t i p o s d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l s egn s u e t i o -
l og a:
Ins uf i c i enc i a mi tral orgni c a degenerati va. Se p r o d u c e p o r e n -
f e r m e d a d p r o p i a d e l os v el o s v a l v u l a r es y el a p a r a t o s u b v a l v u l a r .
Es el t i p o ms h a b i t u a l , y c o m o c a u s a n t es d es t a c a n el p r o l a p s o
d e vl vul a m i t r a l ( p r o b a b l e m e n t e l a ms f r ec u en t e d e t o d a s ) , l a
ca l ci f i ca ci n i di opt i ca d eg en er a t i v a d el a n i l l o m i t r a l ( q u e i n f i l t r a
l a b a s e d e l os v el o s y d i f i c u l t a s u c i er r e, s i en d o e x c e p c i o n a l q u e
l i m i t e l a a p er t u r a , y q u e s e a s o c i a a l a p r es en c i a d e f a c t o r es d e
r i es go at er os cl er t i co), l a f i eb r e r eumt i ca, q u e s u el e p r o d u c i r d o -
b l e l es i n m i t r a l (es t enos i s e i n s u f i c i en c i a , s i e n d o l a i n s u f i c i en c i a
p r e d o m i n a n t e en v a r o n es ) , l a en d o c a r d i t i s i n f ec c i o s a , s ndr o me
d e M a r f a n ( a s o c i a d o a p r o l a p s o c o n c i er t a f r ec u en c i a ) , s ndr o me
d e Eh l er s - Da n l o s , p s e u d o x a n t o m a el s t i co, t r a u m a t i s m o s , d ef ec -
t os co ngni t o s ("vl vul a en p a r a ca d a s ", d ef ec t o s d e l os c o j i n et es
endo cr di co s , c o m u n i c a c i n i n t er a u r i c u l a r t i p o o s tiu m p rimu m),
pat ol og as d el s i s t ema c o n j u n t i v o ( l u p u s , a r t r i t i s r e u m a t o i d e , es -
p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e , es c l er o d er m i a ) , et c. ( Fi gur a 1 2 2 ) .
Figura 1 22. Imagen ecocardiogrfica en plano paraesternal (eje largo)
en distole mostrando el engrasamiento de los velos valvulares mitrales
(flechas) en un paciente con valvulopata mitral orgnica (reumtica)
degenerativa
Insufi ci enci a mi tral i squmi ca. Pued e a p a r ecer en el s en o d e i s -
q u e m i a mi o cr di ca a g u d a (s ndr ome c o r o n a r i o a g u d o , r o t u r a d e u n
ms cul o p a p i l a r ) o cr ni ca ( i s q u em i a q u e af ect a y p r o d u c e d i s f u n -
ci n d el ms cul o p a p i l a r , s o b r e t o d o el p o s t er i o r , o al t er aci n d e
l a geomet r a y co nt r acci n v en t r i c u l a r q u e t r a c c i o n a d el a p a r a t o
s u b v a l v u l a r e i m p i d e l a co a pt a ci n d e l os vel o s ) .
I ns uf i c i enc i a mi tral f unc i onal por di l atac i n del ani l l o val vul ar.
P u ed e a p a r ec er en c u a l q u i e r e n f e r m e d a d ( mi o ca r d i o p a t a s , i s -
q u e m i a a v a n z a d a , et c. ) q u e p r o d u z c a di l a t a ci n i m p o r t a n t e d el
v ent r cul o i z q u i e r d o , d e m o d o q u e al a f ec t a r al a n i l l o v a l v u l a r
y d i l a t a r l o i m p i d e q u e l os v el o s c o a p t e n c o m p l e t a m e n t e . En l a
mi o ca r d i o p a t a h i per t r f i ca o b s t r u c t i v a en o c a s i o n e s a p a r e c e i n -
s u f i c i e n c i a m i t r a l f u n c i o n a l s e c u n d a r i a al m o v i m i e n t o s i s t l i co
a n t e r i o r d el v e l o a n t er i o r m i t r a l .
Las p r i n c i p a l es caus as d e i n s u f i c i en c i a m i t r a l a g u d a g r a v e s o n l a e n d o -
ca r d i t i s i n f ec c i o s a , l a i s q u em i a mi o cr di ca gr a ve (s ndr ome c o r o n a r i o
a g u d o y r o t u r a d e p a p i l a r ) , l a r o t u r a d e c u er d a s t en d i n o s a s en el p r o l a p -
s o m i t r a l y l os t r a u m a t i s m o s ( i n c l u i d a l a i a t r o g en i a ) .
En l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l el vent r cul o i z q u i e r d o en s s t ol e ey ec t a
s a n g r e h a c i a l a a o r t a y h a c i a l a aur cul a i z q u i e r d a , q u e t ender a
d i l a t a r s e. A m a y o r pr es i n ar t i ca ( p o s t c a r g a ) , m a y o r v o l u m e n d e
r egur gi t aci n. A s i m i s m o , s er ms g r a n d e l a r egur gi t aci n c u a n t o
m a y o r s ea el o r i f i c i o m i t r a l i n s u f i c i en t e. Est e v o l u m e n r e g u r g i t a d o
vo l ver a en t r a r en el vent r cul o en di s t ol e, p r o d u c i e n d o u n a s o -
b r ec a r g a cr ni ca d e v o l u m e n en el vent r cul o i z q u i e r d o , q u e a d o p t a
c o m o m e c a n i s m o d e c o m p en s a c i n l a di l a t a ci n p a r a ev i t a r el a u -
m e n t o d e pr es i n i n t r a c a v i t a r i a .
C u a n d o l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l es cr ni ca , l a di l at aci n a u r i c u l a r
a u m e n t a s u d i s t e n s i b i l i d a d , e v i t a n d o el ev a c i o n es i m p o r t a n t e s d e
l a pr es i n a u r i c u l a r y en t e r r i t o r i o v e n o s o p u l m o n a r , p o r l o q u e
p r e d o m i n a n l os s nt o mas d e b a j o g a s t o s o b r e l os d e co nges t i n
( a pa r ecer n t ar d ament e). La s o b r ec a r g a d e v o l u m e n m a n t e n i d a
en el vent r cul o i z q u i e r d o q u e se d i l a t a p u e d e d e s e m b o c a r e n s u
di s f unci n s i s t o l i c a .
RECUERDA
En la insuficiencia mitral es caracterstica una gran onda v en el registro
de presin capilar pulmonar obtenido en el catter de Swan- Ganz.
C u a n d o l a i n s u f i c i en c i a m i t r a l es a g u d a , l a aur cul a t i en e u n a b aj a
d i s t en s i b i l i d a d y, p o r t a n t o , l a pr es i n a u r i c u l a r i z q u i er d a se el ev a
r pi dament e ( c o n u n a o n d a v p r o m i n e n t e ) , y l a t r ans mi s i n r et r gr a-
d a d e es a pr es i n h a c e q u e p r e d o m i n e n l os s nt omas d e conges t i n
p u l m o n a r ( ed em a a g u d o d e pul m n) .
1 6.3. Clnica
En l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l l ev e el p a c i e n t e s u el e p e r m a n e c e r a s i n t o -
mt i co t o d a l a v i d a , p e r o si es g r a v e, f r e c u e n t e m e n t e p u e d e n a p a -
r ecer s nt o mas s i m i l a r es a l os d e l a es t en o s i s m i t r a l p e r o c o n c i er t o s
m a t i c es .
Los d a t o s d e conges t i n p u l m o n a r ( di s nea , o r t o p n e a , e d e m a a g u d o
p u l m o n a r ) s o n l l a m a t i v o s en l a i n s u f i c i en c i a m i t r a l a g u d a p er o s uel en
s er t ar d os en l a i n s u f i c i en c i a cr ni ca. Si n e m b a r g o , l os dat o s d e b a j o
gas t o ant er gr ado ( d eb i l i d a d m u s c u l a r , a g o t a m i e n t o , pr di da d e pes o e
i n c l u s o c a q u ex i a car d aca) s u el en s er ms p r ec o c es q u e l os c o n g es t i v o s
en l a i n s u f i c i en c i a cr ni ca, y p u e d e n a c o mp a a r al e d e m a a g u d o d e
p u l m n en l a a g u d a (s h o c k car di ogni co).
En cas os d e l ar ga ev o l uci n c o n h i per t ens i n p u l m o n a r , l os d a t o s d e
f a l l o d e r e c h o s o n m e n o s f r ec u en t es q u e en l a es t enos i s m i t r a l . Las e m -
b o l i a s , h em o p t i s i s y f i b r i l aci n a u r i c u l a r t amb i n s o n m e n o s h a b i t u a l es
q u e en l a es t enos i s .
La pr es i n a r t er i a l s u el e s er n o r m a l , y e n o c a s i o n e s ex i s t e u n a s c en s o
r pi do d el p u l s o a r t er i a l . Si se p r o d u c e f a l l o d e r e c h o p o r h i p e r t e n -
s i n p u l m o n a r p u e d e ex i s t i r el ev a c i n d e l a pr es i n v en o s a y u g u l a r .
1 5 7
a
edi ci n
El l a t i d o d e l a p u n t a i n i c i a l m e n t e es h i p er d i n m i c o y c u a n d o h a y
di l a t a ci n v e n t r i c u l a r se d e s p l a z a h a c i a ei l a t er a l y l a p a r t e i n f er i o r .
Los d a t o s car act er s t i cos d e l a aus cul t aci n s o n (Fi gur a 1 2 3 ) :
T
4
P
S3
I
MT
Soplo de hiperafluj o
Figura 1 23. Auscultacin en insuficiencia mitral
Di s mi nuci n d e l a i n t en s i d a d del p r i m e r r u i d o .
C u a n d o ex i s t e h i per t ens i n p u l m o n a r p u ed e a u m en t a r l a i n t en s i d a d
d el c o m p o n e n t e p u l m o n a r d el s eg u n d o r u i d o y p r o d u c i r u n d es d o -
b l a m i e n t o a m p l i o del m i s m o .
El t e r c e r r u i d o i n d i c a q u e el v o l u m e n d e r eg ur g i t a ci n es i m -
p o r t a n t e , o l o q u e es l o m i s m o , q u e l a i n s u f i c i e n c i a es g r a v e.
El s o p l o s i s t l i co se l o c a l i z a en el f o c o m i t r a l y s uel e i r r a d i a r s e a l a
a x i l a , a u n q u e a veces l o h a c e h a c i a l a b as e d el co r az n (s egn l a
di r ecci n d el c h o r r o d e r egur gi t aci n). Es i n t en s o y s uel e ser h o l o -
s i s t l i co d ec r es c en t e. En l a i n s u f i c i en c i a m i t r a l a g u d a g r a v e l a ex i s -
t en c i a d e u n o r i f i c i o m u y a m p l i o y l a r pi da el eva ci n d e l a pr es i n
a u r i c u l a r p u ed e h a cer q u e el s o p l o s ea p o c o ev i d en t e y c o r t o . En
l a i n s u f i c i en c i a m i t r a l i s q umi ca cr ni ca t amb i n s uel e s er d e b aj a
i n t en s i d a d .
RECUERDA
El tercer rui do en la I M i ndi ca que el vol umen de regurgitacin es
al to, luego es bastante tpico de la I M aguda grave.
P u ed e d et ec t a r s e c u a r t o r u i d o en c a s o d e m a n t e n e r r i t m o s i n -
u s a l , y en o c a s i o n e s se o y e u n s o p l o di a s t l i co c o r t o d e l l e n a d o
p o r h i p e r a f l u j o a t r avs d e l a v l v u l a m i t r a l .
1 6.5. Pruebas
compl ementari as
E C G . En ca s o s cr ni co s p u e d e n ex i s t i r d a t o s i nes pec f i co s d e
c r e c i m i e n t o d e c a v i d a d e s i z q u i e r d a s o i n c l u s o d er ec h a s si h a y
h i per t ens i n p u l m o n a r . Es p r o b a b l e q u e se d et ec t e f i b r i l aci n a u -
r i c u l a r u o t r a s a r r i t m i a s .
Radi ograf a d e trax. C u a n d o l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l es c r n i c a
p u e d e n a p a r e c e r d a t o s s i m i l a r es a l a es t en o s i s m i t r a l , a l os q u e
s e a a d e el c r e c i m i e n t o d el v en t r c u l o i z q u i e r d o . La c a l c i f i c a -
c i n d el a n i l l o o l a v l v u l a en o c a s i o n e s s e d et ec t a en l a r a d i o -
gr af a. En l a i n s u f i c i e n c i a a g u d a g r a v e l a s i l u et a c a r d a c a s u el e
s er n o r m a l , c o n s i g n o s d e e d e m a p u l m o n a r .
Ecocardi ograf a. Det ec t a l a i n s u f i c i en t e co a pt a ci n d e l as va l va s y
o r i en t a h a c i a el m e c a n i s m o r es p o n s a b l e. La t cni ca D o p p l e r , m e -
d i a n t e l a i nt egr aci n d e var i as m ed i d a s , p er m i t e c u a n t i f i c a r el g r a d o
d e i n s u f i c i en c i a m i t r a l . C o m o i dea g en er a l , l a i n s u f i c i en c i a m i t r a l se
c o n s i d er a g r a v e o "s ev er a " si l a f r acci n d e r egur gi t aci n es el 5 0 %
d el v o l u m e n t el edi as t l i co (Fi gur a 1 2 4 ) .
\/D i
AD m^l
Figura 1 24. Imagen ecocardiogrfica de Doppler color en proyeccin apical de
cuatro cmaras, mostrando una insuficiencia mitral importante.
A s i m i s m o , es f u n d a m e n t a l ev a l u a r el es t a d o d el vent r cul o i z q u i er -
d o (t amao y f unci n s i s t odi as t l i ca) y l a pr es i n p u l m o n a r . Par a
d ef i n i r c o m p l e t a m e n t e l a anat om a v a l v u l a r c o n l a f i n a l i d a d d e r ea -
l i z a r u n a i nt er venci n q ui r r gi ca, es p ec i a l m en t e pa r a ev a l u a r l a p o -
s i b i l i d a d d e r epar aci n m i t r a l , s uel e s er neces a r i a l a r eal i z aci n d e
u n a ecocar di ogr af a t r ans es of gi ca (Fi gur a 1 2 5 ) .
Figura 1 25. Imagen de ecocardiografa transesofgica en sstole de un paciente
con insuficiencia mitral de origen isqumico detectada mediante Doppler color.
Tambin se aprecia un chorro de insuficiencia tricuspdea leve
1 5 8
C o m o p e c u l i a r i d a d , l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l i s q umi ca p u e d e p r e -
s en t a r u n c o m p o r t a m i e n t o d i n m i c o y a u m e n t a r d e f o r m a l l a m a -
t i v a s u g r a d o si a p a r ec e i s q u e m i a , h i per t ens i n, a r r i t m i a s o d u -
r a n t e el e j e r c i c i o , p o r l o q u e l a eco ca r di o gr a f a d e es t r s p u e d e
s er c o n v e n i e n t e en a l g u n o s ca s o s , y a q u e en r ep o s o s e t i e n d e a
i n f r a es t i m a r s u g r a v e d a d .
Cateteri s mo card aco. N o s uel e s er n ec es a r i o p a r a el di agns t i co.
La cor onar i ogr af a c o b r a es p eci a l r el ev a n c i a a n t e l a s o s p ec h a d e
i n s u f i c i en c i a m i t r a l i s q umi ca y c o m o eva l ua ci n p r eo p er a t o r i a d e
p a c i en t es c o n i ndi caci n q u e se s o m et en a ci r ug a. En el t r a z a d o
d e pr es i n a u r i c u l a r i z q u i er d a y/ o c a p i l a r p u l m o n a r se a p r ec i a u n a
o n d a v p r o m i n e n t e .
Ventri cul ograf a i sotpi ca. T a mb i n es ti l pa r a c u a n t i f i c a r el g r a d o
d e i n s u f i c i en c i a , el v o l u m e n y l a f unci n s i s t o l i ca del vent r cul o
i z q u i e r d o .
1 6.6. Tratami ento
Tratamiento mdico
En l a i n s u f i c i en c i a m i t r a l or gni ca cr ni ca l os v a s o d i l a t a d o r es , es -
p e c i a l m e n t e l os I ECA , se h a n p r o p u es t o c o m o p a r t e d el t r a t a m i en t o
md i co p a r a r ed u c i r el v o l u m e n d e r egur gi t aci n y m ej o r a r l a h e m o -
di nmi ca , p er o n o ex i s t en p r u eb a s s l i das s o b r e su b en ef i c i o , p o r l o
q u e es t ar n i n d i c a d o s ni ca ment e en ca s o d e i n s u f i c i en c i a car d aca o
di s f unci n v en t r i c u l a r , es p ec i a l m en t e en p a c i en t es q u e n o s ean c a n d i -
d a t o s a ci r ug a.
Par a d i s m i n u i r l a conges t i n p u l m o n a r l os di ur t i cos y ni t r a t o s p u e d e n
s er ef i caces , as c o m o l a d i g o x i n a en ca s o d e f i b r i l aci n a u r i c u l a r o
i n s u f i c i en c i a car d aca.
En l a i n s u f i c i en c i a m i t r a l i s q umi ca es p r i o r i t a r i o ev a l u a r l as p o s i b i l i -
d a d es d e r evas cul ar i z aci n y l l ev a r l a a ef ec t o si es p o s i b l e, c o m b i n a d o
c o n el t r a t a m i en t o h a b i t u a l d e l a e n f e r m e d a d c o r o n a r i a .
En ca s o d e di s f unci n v en t r i c u l a r , es p ec i a l m en t e en i n s u f i c i en c i a mi t r a l
s ec u n d a r i a a di l at aci n del a n i l l o , est i n d i c a d o el t r a t a m i en t o h a b i t u a l
del f a l l o s i s t l i co a v a n z a d o (I ECA , B- b l o q ueant es , es p i r o n o l a c t o n a , r e-
s i ncr oni z aci n. . . ) q u e, a dems , es l a act uaci n d e el ecci n ant es d e
p l a nt ea r s e u n t r a t a m i en t o q ui r r gi co en es t e t i p o d e I M .
La a c t i t u d a n t e l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r es anl oga a l a d es cr i t a en l a
es t enos i s m i t r a l , si b i en el r i es go emb l i c o p u ed e ser m e n o r en l a i n -
s u f i c i en c i a .
En cas os d e i n s u f i c i en c i a m i t r a l a g u d a g r a v e es n ec es a r i o el t r a t a m i en t o
i n t en s i v o c o n v a s o d i l a t a d o r es p a r a r ed u c i r p r ec a r g a y p o s t ca r g a ( ni t r a -
t os , n i t r o p r u s i a t o ) , di ur t i cos , i n o t r o p o s ( d o p a m i n a o d o b u t a m i n a ) y el
b al n i nt r aar t i co d e cont r apul s aci n en cas os d e s h o c k .
Tratamiento quirrgico
La i nt er venci n q ui r r gi ca d e u r g e n c i a es t i n d i c a d a en t o d o s l os c a -
s os d e i n s u f i c i en c i a m i t r a l a g u d a g r a v e, p u es el pr ons t i co s i n ci r ug a
es ps i mo .
El p r o c e d i m i e n t o g en er a l d e act uaci n f r en t e a l a i n s u f i c i en c i a m i t r a l
cr ni ca se e x p o n e en l a Fi gur a 1 2 6 .
En l a i nsufi ci enci a mitral orgni ca crni ca, l a apar i ci n d e s nt omas
co nges t i vo s (di s nea d e es f uer z o , o r t o p n ea , o di s nea parox s t i ca n o ct u r n a )
c o n l l ev a u n e m p e o r a m i e n t o pr ons t i co e i n d i c a l a i nt er venci n q ui r r gi -
ca. N o o b s t ant e, l a pr es enci a d e di s f unci n v en t r i c u l a r "s ever a " (FEVI <
3 0 % y/ o di met r o t el es i s t l i co del vent r cul o i z q u i er d o s uper i o r a 5 5 m m )
l i mi t a , en gr a n m ed i d a , el b en ef i c i o d e l a i nt er venci n q ui r r gi ca ya q u e
l a di s f unci n v en t r i c u l a r p o s t o p er a t o r i a es l a n o r m a , p o r l o q u e si es t a es
f a ct i b l e c o n u n r i es go a cep t a b l e, es p ec i a l men t e si h a y p o s i b i l i d a d es t c-
ni cas d e r epar aci n va l vul a r , p u ed e i ndi car s e, p er o en cas o c o n t r a r i o , el
p a c i en t e es c a n d i d a t o a eval uaci n par a t r as pl ant e car d aco.
D a d o q u e l a t o l er a n c i a cl ni ca a l a i n s u f i c i en c i a m i t r a l or gni ca cr ni ca
s uel e ser b u en a , y q u e l os s nt omas c o n f r ec u en c i a a p a r ec en c u a n d o
y a ex i s t e d et er i o r o v en t r i c u l a r s i g n i f i c a t i v o q u e, a d ems , n o s uel e ser
r ev er s i b l e t r as l a i nt er venci n, en p a c i en t es as i nt omt i cos es p r ec i s o
r ea l i z a r u n es t r ec h o s e g u i m i e n t o cl ni co y ecocar di ogr f i co. En es t os
cas os d e p a c i en t es as i nt omt i cos el m o m e n t o d e l a i nt er venci n es
c o n t r o v e r t i d o . A f a v o r d e u n a i nt er venci n p r ec o z es t ar a l a pr edi cci n
d e p o s i b i l i d a d es al t as d e r epar aci n v a l v u l a r ( d ep en d i en t e d e l a e x p e -
r i en c i a d el e q u i p o q ui r r gi co y d e l a anat o m a d el p a c i en t e) y el r i es go
d e di s f unci n v en t r i c u l a r per s i s t ent e p o s t o p er a t o r i a . En c o n t r a es t ar a l a
m o r t a l i d a d p er i o p er a t o r i a y l as c o m p l i c a c i o n e s d er i v a d a s d e l a prt es i s
en cas o d e ser p r ec i s o s u i m p l a n t e .
En l a a c t u a l i d a d se c o n s i d er a a d ec u a d a l a i nt er venci n en p a c i en t es
as into mtic o s c o n i n s u f i c i en c i a m i t r a l or gni ca cr ni ca, en l os q u e se
d et ect a di s f unci n v en t r i c u l a r i n c l u s o i n c i p i en t e (FEVI < 6 0 %y/ o di -
m e t r o t el es i s t l i co d e vent r cul o i z q u i e r d o > 4 5 m m ) . De n o ex i s t i r ,
es r a z o n a b l e i n d i c a r l a si a p a r ec en d a t o s d e c o m p r o m i s o r et r gr ado
s i g n i f i c a t i v o , c o m o l a apar i ci n d e f i b r i l aci n a u r i c u l a r o h i per t ens i n
p u l m o n a r (pr es i n s i s t o l i ca p u l m o n a r > 5 0 m m H g en r ep o s o ) . Par a el
r es t o d e cas os se r e c o m i e n d a el s eg u i m i en t o cl ni co es t r ech o , p u d i e n -
d o c o n s i d er a r s e l a i nt er venci n en cas os s el ec c i o n a d o s d e b a j o r i es go
q ui r r gi co y al t a p r o b a b i l i d a d d e r epar aci n ef i c a z .
H RECUERDA
La I M "severa" suele deteriorar el VI rpidamente, por lo que hay que
intervenirla precoz mente en cuanto empiez a el deterioro, pues no se
recupera la FEVI tras la ciruga.
Si u n p a c i en t e se va a s o m et er a ci r ug a d e r evas cul ar i z aci n c o r o n a r i a
y c o ex i s t e i nsufi c i enc i a mi tral i squmi ca "s ev er a " est i n d i c a d a l a c i r u -
g a m i t r a l al m i s m o t i e m p o q u e l a r evas cul ar i z aci n, y si l a i n s u f i c i en -
ci a es m o d e r a d a t amb i n se r ea l i z a s i em p r e q u e l a vl vul a se c o n s i d er e
r ep a r a b l e. Par a p a c i en t es a l os q u e n o se p u e d e s o m et er a ci r ug a d e
r evas cul ar i z aci n, c o n s nt omas i n v a l i d a n t es p o r l a i n s u f i c i en c i a m i -
t r al y r ef r a ct a r i o s a t r a t a m i en t o md i co , l a ci r ug a m i t r a l ni ca ment e se
c o n t e m p l a en ca s o d e f unci n v en t r i c u l a r a c ep t a b l e (>3 0 %) y es cas a
c o m o r b i l i d a d q u e c o n f i er a n r i es go p er i o p er a t o r i o r a z o n a b l e. Si n e m -
b a r g o , si el p a c i en t e pr es ent a s nt omas r el a c i o n a d o s c o n s u s i t uaci n
c o r o n a r i a n o r ev a s c u l a r i z a b l e ( a ngi na gr ave) n o se deb er a i n d i c a r c i -
rug a s o b r e l a vl vul a m i t r a l , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e s u g r a v ed a d . En
o t r o s cas os el p a c i en t e es c a n d i d a t o a eva l ua ci n p a r a t r a s p l a n t e.
Par a l a i nsufi ci enci a mi tral func i onal por di l ataci n del ani l l o el t r a t a -
m i e n t o es t ndar es el m i s m o d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca, s eg u i d o d e
t r a s p l a n t e si es t e f a l l a . N o o b s t a n t e, en cas os m u y s el ec c i o n a d o s p u e -
d e p l a nt ea r s e u n a ci r ug a r ep a r a d o r a m i t r a l c o m b i n a d a c o n t cni cas
d e mo di f i caci n d e l a geomet r a d el vent r cul o i z q u i e r d o , a u n q u e l os
1 5 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
SOSPECHA DE INSUFICIENCIA MITRAL
Anamnesis
Exploracin fsica
Ecocardiografa
I
Definir etiologa
I
T
Leve o
moderada
Seguimiento
DEGENERATIVA
ORGNICA
ISQUEMICA
POR DILATACION
DEL ANILLO
SNTOMAS
ASINTOMTICA
FE >3 0 %
y DTS < 55 mm
FE < 3 0 %
o DTS >55 mm
REPARACION
FACTIBLE?
FE < 6 0 %
o DTS >45 mm
r
S
1
No
Considerar
trasplante
Ciruga
(intentar reparacin
si es posible)
FE >6 0 %
y DTS < 45 mm
FIBRILACIN
AURICULAR
o PSP > 50 mmHg
1
No
I
TRATAR
LA ISQUEMIA
Ciruga
simultnea a la
revascularizacin
coronaria si la IM
es moderada
o grave
Considerar ciruga
mitral aislada slo
si FE >3 0 %
y baj o riesgo
quirrgico
TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA
CARDACA SISTOLICA
Si falla,
considerar
trasplante
Seguimiento
clnico estrecho
Figura 1 26. Procedimiento de actuacin en la insuficiencia mitral
datos reci ent es al respect o no muest ran un b enef i ci o s i gni f i cat i vo. Por
el l o, hoy en da no es una i ndi caci n acept ada en las pri nci pal es guas
de actuaci n teraputica.
La tcni ca qui rrgi ca de el ecci n es la ciruga reparadora de la vl vul a,
q ue en la act ual i dad se puede real i z ar con xito prcti camente en la
mi t ad de los casos, si se real i z a por manos ex pert as. A l gunas etiologas
co mo el prol aps o mi t ral la hacen much o ms ef i caz q ue otras co mo la
reumtica.
En ocasi ones se eval a el resul t ado medi ant e ecografa transesofgica
i nt raoperat ori a q ue, no obst ant e, t i ende a i nf raest i mar la gravedad de
la i ns uf i ci enci a. La al t ernat i va es el r ecamb i o val vul ar por una prtesis,
preservando la mayor part e pos i b l e del aparat o s ub val vul ar para no
di st orsi onar la geometra del ventr cul o.
RECUERDA
En I M se prefiere ciruga conservadora a prtesis. En EAo sucede al
contrario
La ciruga de reparacin mi t r al se basa en mltiples tcnicas q ue i nt en-
t an corregi r la causa mecni ca de la i ns uf i ci enci a (Fi gura 1 2 7 ).
De esta f or ma, la di l ataci n del ani l l o se corri ge con el i mpl ant e de
un ani l l o protsico (anul opl ast i a rest ri ct i va) q ue per mi t e di s mi nui r su
dimetro; el prol aps o mi t ral puede corregi rse con resecci ones parci al es
del vel o mi t ral r edundant e y con reinsercin de cuerdas t endi nosas
acompaado o no de un ani l l o protsico (Carpent i er, Cosgrove) para
evi t ar la di l ataci n anul ar, as co mo medi ant e comb i naci ones de estas
tcnicas ( MI R 0 3 - 0 4 , 2 0 8 ) .
Tras una reparacin val vul ar mi t ral deb e recomendars e el t r at ami ent o
ant i coagul ant e dur ant e al menos tres meses, pas ando despus gener al -
ment e, a la antiagregacin crni ca.
En la act ual i dad se estn i nves t i gando, en paci ent es sel ecci onados, d i -
versas tcni cas de reparacin mi t ral percutnea, con cl i ps o punt os de
sutura ent re los bordes de los vel os (Al f i eri ) o i mpl ant e de ani l l os en
seno cor onar i o.
1 6 0
Figura 1 27. Reparacin de la vlvula mitral
1 6.7. Prolapso valvular mi tral
El p r o l a p s o d e l a vl vul a m i t r a l ( PVM) o s ndr ome d e Ba r l o w se p r o -
d u c e p o r l a d ef i c i en t e co apt aci n d e l as va l va s d e l a m i t r a l , c o n des -
p l a z a m i e n t o d e u n a d e el l as ( s o b r e t o d o l a p o s t er i o r ) , o d e l as do s ,
h a ci a l a aur cul a d u r a n t e l a s s t ol e v en t r i c u l a r , p u d i e n d o p r o v o c a r u n a
i n s u f i c i en c i a v a l v u l a r . Est e t r a s t o r n o s uel e cur s a r c o n p o c o s o ni ngn
s nt oma y es b a s t a nt e h a b i t u a l , c o n u n a p r ev a l en c i a en t o r n o al 2 %
d e l a po b l a ci n. H a c e una s dcadas , e m p l e a n d o c r i t er i o s m e n o s r i -
g u r o s o s q u e l os a ct ua l es , se l l eg a s o b r es t i m a r el di agns t i co p o r l a
p r es en c i a d e s i m p l es v el o s mi t r a l es r ed u n d a n t es y a b o m b a d o s , q u e en
l a a c t u a l i d a d d eb en c o n s i d er a r s e u n a v a r i a n t e d e l a n o r m a l i d a d . G en e-
r a l m en t e p r e d o m i n a en m u j er es , si b i en en el var n es ms f r ec u en t e el
d es a r r o l l o d e i n s u f i c i en c i a m i t r a l d eg en er a t i v a . Ex i s t e u n c o m p o n e n t e
h er ed i t a r i o en m u c h o s cas os .
Etiologa
El p r o l a p s o v a l v u l a r m i t r a l p a r ec e d eb er s e, ent r e o t r o s f a ct o r es , a u n a
al t er aci n en l a f o r maci n d el co l geno t i p o I I I , c o n degener aci n
m i x o m a t o s a y a c u mu l a c i n d e mucopol i s acr i dos en el es t r o m a d e l as
v a l v a s mi t r a l es y, a veces , en el a p a r a t o s u b v a l v u l a r . Pued e a s o ci a r s e a
di ver s as a l t er a c i o n es h er ed i t a r i a s d el t e j i d o c o n j u n t i v o c o m o el s ndr o-
m e d e Ma r f a n ( d o n d e es l a a no ma l a c a r d i o v a s c u l a r ms f r e c u e n t e m e n -
t e en c o n t r a d a ) , s ndr ome d e Eh l er s - Danl o s , p s e u d o x a n t o m a el s t i co,
l u p u s er i t em a t o s o s i s t mi co, p a n a r t er i t i s n o d o s a , p o l i c o n d r i t i s r ec i d i -
v a n t e, os t eognes i s i m p er f ec t a , m u c o p o l i s a c a r i d o s i s ) , o car di opat as
congni t as (s ndr ome d e T u r n er , s ndr ome d e N o o n a n , e n f e r m e d a d d e
Eb s t ei n, c o m u n i c a c i n i n t er a u r i c u l a r , e n f e r m e d a d d e Uh l , p er s i s t enci a
d el c o n d u c t o a r t er i o s o , a genes i a d el p er i c a r d i o , mi ocar di opat a h i p er -
t r f i ca). T a mb i n p u e d e ex i s t i r as o ci aci n c o n ot r as a no ma l a s c o m o
p ec tu s exc avatu m, "es p a l d a r ec t a ", es co l i o s i s , h b i t o l ept os mi co, s n-
d r o m e d e Wo l f f - P a r k i n s o n - Wh i t e d e l ocal i z aci n i z q u i er d a , s ndr ome
d e Q T l a r g o , et c.
N o o b s t a n t e, s a l v o l as ano mal as gent i cas d el t e j i d o c o n j u n t i v o , c o m o
el s ndr ome d e Ma r f a n y el d e Eh l er s - Danl o s , n o est c l a r o si l as a s o c i a -
c i o n es des cr i t as s o n p u r a m e n t e cas ual es d a d a l a el ev a d a p r ev a l en c i a
d el s ndr ome.
Clnica
La mayo r a d e l os p r o l a p s o s v a l v u l a r es mi t r a l es s o n as i nt omt i cos , a u n -
q u e p u e d e n p r o d u c i r i n s u f i c i en c i a m i t r a l d eg en er a t i v a p r o g r es i v a en
t o r n o al 1 5 % a l os 1 5 aos d e s eg u i m i en t o , ms p r o b a b l e si ex i s t e
s o p l o . La r o t u r a d e u n a c u er d a t en d i n o s a p u e d e p r o v o c a r i n s u f i c i en c i a
m i t r a l a g u d a gr a v e.
Se h a d es c r i t o u n a i n c i d en c i a el ev a d a d e a n s i ed a d , q u e t al v ez s e r e-
l a c i o n a c o n el h e c h o d e i n f o r m a r al p a c i en t e d e l a p r es en c i a d e u n a
car di opat a. O t r o s s nt omas cl s i cament e a s o c i a d o s c o n el p r o l a p s o
m i t r a l , c o m o l a a s t eni a , p a l p i t a c i o n es , o r t o s t a t i s m o , s nt omas n eu r o -
ps i q ui t r i cos , et ct er a, n o est c l a r o c m o se r el a c i o n a n , si es q u e l o
h a c en (en es t u d i o s m et i c u l o s o s n o se a p r ec i a es a as oci aci n), c o n l a
a no ma l a v a l v u l a r .
El s nt oma ms f r ec u en t e es el d o l o r t or ci co at pi co ( p i n c h a z o s ) c u y a
ca us a n o se c o n o c e , a u n q u e se h a p r o p u es t o u n i n c r e m e n t o d e t ens i n
d e l as c u er d a s s o b r e l os ms cul os p a p i l a r es . A s i m i s m o , se d es c r i b en
s nt omas p r o p i o s d e l a i n s u f i c i en c i a m i t r a l c u a n d o st a es i m p o r t a n t e .
A u n q u e el m e c a n i s m o n o est c l a r a m en t e d e f i n i d o p u e d e n a p a r ec er
a r r i t mi a s (s ob r e t o d o ex t ras s t ol es o t a q u i c a r d i a par ox s t i ca s u p r a v en -
t r i c u l a r ) y ex i s t e as o ci aci n en t r e el p r o l a p s o m i t r a l y u n i n t er v a l o Q T
p r o l o n g a d o , as c o m o u n m n i mo p er o s i g n i f i c a t i v o a u m e n t o d e r i es go
d e m u e r t e s b i t a, s o b r e t o d o en p a c i en t es q u e d es a r r o l l a n i n s u f i c i en c i a
m i t r a l g r a v e o c o n a n t ec ed en t es d e s nco pe o p a l p i t a c i o n es .
Exploracin fsica
La aus cul t aci n p u e d e ser n o r m a l , p er o f r e c u e n t e m e n t e p r es ent a u n o o
i n c l u s o l os d o s s i gno s s i gui ent es :
Cl i c o c h a s q u i d o mes os i s t l i co o t el es i s t l i co.
So p l o s i s t l i co en el pex , q u e p u ed e t en er u n car ct er p i a n t e y q u e
g en er a l m en t e a p a r ec e des pus d el c h a s q u i d o , p o r es t a r az n se l e
l l a m a t amb i n s ndrome del click- murmur.
Est os h a l l a z g o s en l a aus cul t aci n se h a c en ms i nt ens o s y p r ec o c es
p o r m o t i v o s geomt r i cos c o n l as m a n i o b r a s q u e r ed u c en l a p r ec a r g a
o l a p o s t c a r g a (l a di s mi nuci n d e p o s t ca r g a a m i n o r a el v o l u m e n d el
vent r cul o i z q u i er d o ) c o m o p o n er s e d e p i e, l a m a n i o b r a d e Va l s a l v a o
l a t a q u i c a r d i a . Las m a n i o b r a s q u e a u m e n t a n l a p r ec a r g a o l a p o s t ca r g a
o r i g i n a n q u e l os f en meno s a u s c u l t a t o r i o s s ean ms t ar d os y m en o s
1 61
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
i nt ens o s , c o m o o c u r r e d u r a n t e el ej er c i c i o i s omt r i co o l a pos i ci n d e
c u c l i l l a s ( MI R 9 8 - 9 9 F, 4 6 ) .
La aus cul t aci n es di nmi ca, d e m a n er a q u e en d as di f er ent es p u ed en
en c o n t r a r s e h a l l a z go s di s t i nt o s (Fi gur a 1 2 8 ) . A m e d i d a q u e a p a r ec e d eg e-
ner aci n v a l v u l a r e i n s u f i c i en c i a mi t r a l or gni ca gr a ve, s ur gen t amb i n
sus h a l l a z g o s a u s c u l t a t o r i o s , p o r l o q u e el s o p l o se h a c e h ol os i s t l i co.
S1
S2
S2
SI
S2
Figura 1 28. Variaciones del soplo del prolapso valvular mitral
Ecocardi ograf a. Es d e c a p i t a l i m p o r t a n c i a p a r a u n di agns t i co c o -
r r ec t o . Mu es t r a el p r o l a p s o , l as a l t er a c i o n es es t r uct ur a l es d e l as v a l -
vas y d el a p a r a t o s u b v a l v u l a r y l a ex i s t en c i a o n o d e i n s u f i c i en c i a
m i t r a l (Fi gur a 1 2 9 ) .
Figura 1 29. Imagen ecocardiogrfica en proyeccin apical de cuatro cmaras
mostrando un prolapso valvular mitral (flecha)
Tratamiento
RECUERDA
Al di smi nui r la precarga, circula menos sangre por el corazn, y todos
los soplos se auscultan peor, salvo el del prolapso valvular mitral y el
de la miocardiopata hipertrfica obstructiva. Al aumentar la precarga,
ocurre lo contrario.
Pruebas complementarias
En l os cas os as i nt omt i cos n o se pr eci s a t r a t a m i en t o , s i n e m b a r g o ,
c u a n d o se p r o d u c e d o l o r t or ci co at pi co o ex t ras s t ol es v en t r i c u l a r es
s i nt omt i cas se e m p l e a n 3- b l o q ueant es . En p a c i en t es c o n a n t e c e d e n -
t es d e a c c i d en t e c er eb r o v a s c u l a r , en a u s en c i a d e t r o m b o s v i s i b l es en
l a aur cul a o f i b r i l aci n a u r i c u l a r , se r e c o m i e n d a l a ant i agr egaci n e
i n c l u s o l a ant i co agul aci n. El r i es go d e en d o c a r d i t i s en a u s en c i a d e
s o p l o es m ni mo .
EC G . Suel e ser n o r m a l , p er o p u ed e h a b er a l t er a c i o n es i nes pec f i cas
d el s eg m en t o ST y l a o n d a T (a veces i n v er t i d a ) , s o b r e t o d o en d e r i -
v a c i o n es i nf er i o r es .
En l a i n s u f i c i en c i a m i t r a l or gni ca cr ni ca s ec u n d a r i a al p r o l a p s o se
p r o c ed e c o m o y a se ex p u s o en el A p a r t a d o 1 6 . 6 . Tratamiento . Los r e-
s u l t a d o s d e l a r epar aci n s u el en ser b u en o s , s o b r e t o d o en el p r o l a p s o
del v el o p o s t er i o r .
r
Hombre de 65 aos, con disnea progresiva, y cansancio, que acude a la consulta por-
que, desde hace tres meses presenta disnea de pequeos esfuerzos y ortopnea. A la
exploracin se detecta un soplo pansistlico en foco mitral, y por ecocardiografa se
comprueba la existencia de una insuficiencia mitral degenerativa con prolapso del velo
posterior por rotura de cuerdas tendinosas. La fraccin de eyeccin ventricular izquier-
da era del 40%y el estudio hemodinmico demostr que las arterias coronarias no
presentaban lesiones significativas. Indique el tratamiento electivo en este caso clnico:
1) Tratamiento mdico hasta que se detecte que la fraccin de eyeccin ventricular
izquierda sea menor del 3 0 %.
2) Reparacin de la vlvula mitral medante reseccin del segmento del velo poste-
rior afectado por la rotura de las cuerdas y anuloplastia mitral.
3) Reparacin de las cuerdas rotas.
4) Sustitucin de la vlvula mitral por bioprtesis.
5) Sustitucin de la vlvula mitral por prtesis mecnica.
MIR 03- 04, 20 8; RC: 2
Mujer de 34 aos, con historia de 4 aos de palpitaciones intermitentes y dolorimiento
subesternal irradiado a espalda, de presentacin ocasional tras moderados esfuerzos y
de unos 10 minutos de duracin. El dolor cede con el reposo. Exploracin: pectus exca-
vatum, PA 80 Ipm, TA 130/80 mmHg. Corazn: clics mesosistiicos mltiples y soplo
sistlico apical tardo. El soplo se acenta y los clics se desplazan hacia el primer ruido
con la postura erecta, en tanto que en cuclillas el soplo se hace inaudible y los clics se
desplazan hacia el segundo ruido cardaco. ECG normal. Prueba de esfuerzo con proto-
colo de Bruce: contracciones ventriculares prematuras ocasionales que desaparecen de
inmediato con el decbito. Con mayor probabilidad, esta paciente tiene:
1) Estenosis mitral severa.
2) Insuficiencia mitral trivial.
3) Variante no obstructiva de miocardiopata hipertrfica.
4) Defecto septal auricular tipo ostium primum.
5) Prolapso de la vlvula mitral.
MIR 00- 01 F, 46; RC: 5
1 6 2 http://bookmedico.blogspot.com
Cardiologa y ciruga cardiovascular .
i
r
Aspectos esenciales
17.
ESTENOSIS ARTICA
Orientacin
MIR
Como en el resto de
valvulopatas, hay que
centrarse en las anomalas
exploratorias, en las
caractersticas clnicas
y en la Indicacin de
tratami ento mecnico
sobre la vlvula, con sus
diversas opciones.
f l ~] La estenosis artica degenerativa del anciano es la valvulopata ms frecuente en pases desarrollados, y se
asocia con frecuencia a la aterosclerosis.
La estenosis artica que aparece en edades medias de la vida suele tener su origen en una vlvula bicspide
que degenera con el paso de los aos, y la de los nios, congnita.
("J] Una estenosis artica se considera grave cuando el rea valvular es menor de 0 ,6 cm
2
/ m
2
de superficie cor-
poral , que se corresponde en el adulto generalmente con un rea menor de 0 ,75- 1 cm
2
.
Si la funcin sistolica y el gasto cardaco son normales, la estenosis artica es grave cuando el gradiente
medio transvalvular sistlico supera los 40 - 50 mmHg.
Si existe disfuncin sistolica, el ventrculo no es capaz de abrir completamente la vlvula y puede existir
un rea compati bl e con estenosis grave (pseudoestenosis artica). La ecografa de estrs con dobutamina
permite evaluar el aumento de gradiente con escaso incremento del rea valvular en los casos de verdadera
estenosis artica.
(~3~| Los sntomas caractersticos de la estenosis artica grave se desencadenan con el esfuerzo (angina, sncope o
disnea).
En la actualidad, dado el predominio de la etiologa degenerativa del anciano, el sntoma inicial predominante
suele ser la disnea de esfuerzo.
f~4~j El riesgo de muerte sbita en la estenosis artica crece exponencialmente cuando aparecen sntomas, es-
tando indicada la ciruga.
f i n El soplo de ia estenosis artica se ausculta en foco artico, se irradia a cartidas y huecos supraclaviculares
(ocasionalmente al pex: fenmeno de Gallavardin), es sistlico y romboidal tras la apertura artica (que
a veces puede orse con un cl i c, sobre todo en las vlvulas bicspides) y ms largo cuanto ms grave sea.
fo~| La esclerosis valvular artica sin estenosis es tpica de ancianos hipertensos y produce un soplo de carac-
tersticas similares (aunque breve y poco intenso). Para diferenciarlos, conviene recordar que la estenosis
artica grave suele acompaarse de disminucin de la intensidad y desdoblamiento invertido del segundo
ruido y en ocasiones de pulso parvo y tardo.
[T ] El tratamiento mdico es de uti l i dad muy limitada en la estenosis artica grave.
f8~| En adultos con estenosis artica grave, cuando aparecen sntomas o disfuncin ventricular, est indicada la
ciruga, que ser de eleccin el recambio valvular por prtesis (ocasionalmente se emplea la ciruga de Ross
en jvenes; en el adulto, los resultados de la valvuloplastia artica son malos).
En nios con estenosis valvular artica congnita grave siempre se indica la actuacin mecnica por presen-
tar mayor riesgo de muerte sbita y disfuncin ventricular progresiva. Los resultados de la valvuloplastia con
baln en nios son buenos, siendo el tratamiento de eleccin.
[9] En adultos con estenosis artica grave asintomtica, el riesgo quirrgico supera el riesgo de muerte sbita,
por lo que en general no est indicada la ciruga (salvo en deportistas).
La prtesis percutnea artica supone una alternativa para pacientes con estenosis artica grave e indicacin
quirrgica, pero un riesgo quirrgico excesivo.
P r e g u n t a s
MIR 0 9- 1 0 , 3 2, 50
MI R 0 7- 0 8, 3 4
MIR 0 6- 0 7, 32
MIR 0 3- 0 4, 1 99
MIR 0 0 - 0 1 , 4 1 , 44
MIR 99- 0 0 , 88, 92
MIR 98- 99, 27
- MIR 98- 99F, 56, 59
La estenosi s artica (EAo) es la val vul opat a ms f recuent e en occi dent e (en t or no al 5 % de la pobl aci n anci a-
na), con pr edomi ni o en el sex o mas cul i no.
El rea val vul ar artica nor mal es de 3- 5 cm
2
, y su reducci n di f i cul t a el vaci ado del ventr cul o i z q ui er do y crea
un gradi ent e sistlico ent re ventr cul o y aort a, de tal manera q ue si la funci n si st ol i ca es nor mal , ser mayor
cuant o ms reduci da sea el rea val vul ar.
1 6 3
a
edi ci n
1 7. 1 . Etiologa
Segn l a l ocal i z aci n d e l a ob s t r ucci n se d i s t i n g u en :
Estenosi s arti ca val vul ar. Es l a ms h a b i t u a l , y p u e d e es t ar p r o d u -
c i d a p o r ( T ab l a 6 4 ) :
- Estenosi s arti ca congni ta. Pu ed e mo s t r a r s e f u n c i o n a l m e n t e
c o m o es t eno s i s g r a v e d es d e el n a c i m i e n t o (vl vul as c u p u l i f o r -
mes o uni cs pi des , ca us a ms f r ec u en t e d e es t enos i s ar t i ca en
m en o r es d e 3 0 aos ), o p u ed e s er n o es t ent i ca p er o cong-
n i t a m e n t e a n ma l a (vl vul as b i cs pi des o, ms r ar a, t r i cs pi de
di s pl s i ca) y c o n el p a s o d e l os ao s s uf r i r en g r o s a m i en t o , c a l -
ci f i caci n y r i g i d ez , y ma n i f es t a r s e en l a v i d a a d u l t a (l a ar t i ca
b i cs pi de d eg en er a t i v a es l a ca us a ms c o m n d e es t enos i s en
a d u l t o s en t r e 3 0 y 7 0 aos ) (Fi gur a 1 3 0 ) .
GRUPO DE EDAD ETIOLOGA MSFRECUENTE
0- 30 aos Vlvula unicspide
30 - 70 aos Vlvula bicspide
Ms de 70 aos Senil degenerativa o calcificada idioptica
Tabla 64. Causas ms frecuentes de estenosis artica segn la edad
Figura 1 30 . Imagen ecocardiogrfica de una vlvula artica bicspide o
con indicios de degeneracin en ambos velos (plano paraesternal ej e corto)
- Estenosi s arti ca reumti ca. La f i eb r e r eumt i ca p u ed e p r o v o c a r
f us i n d e l as c o m i s u r a s y u n a mor f ol og a v a l v u l a r p a r ec i d a a l a
b i cs pi de congni t a. Cas i s i em p r e se a s o ci a a val vul opat a mi t r a l
y, g en er a l m en t e, t amb i n a i n s u f i c i en c i a ar t i ca ( d o b l e l es i n ar -
t i ca). Es l a s eg u n d a et i ol og a, en f r ec u en c i a , en a d u l t o s j venes .
- Estenosi s arti ca seni l degenerati va o c al c i f i c ada i di opti ca. Es
l a caus a ms c o m n d e es t enos i s ar t i ca en a n c i a n o s ( ma y o r es
7 0 aos ) y en el g l o b a l d e l a po b l a ci n. La pr ogr es i n d e l a
ob s t r ucci n es u n p r o c es o a c t i v o s i m i l a r a l a a t er o s cl er o s i s , q u e
p u e d e d e s e m b o c a r en u n a es t enos i s "s ev er a " (Fi gur a 1 3 1 ) .
Q RECUERDA El perfil caracterstico del paciente con EAo degenerativa senil es una
persona anciana con factores de riesgo aterosclerticos.
- Otr as c aus as de estenosi s arti ca val vul ar. O c r o n o s i s , e n f e r m e -
d a d d e Paget , ar t r i t i s r e u m a t o i d e .
Estenosi s arti ca subval vul ar. La f o r m a ms f r ec u en t e es l a m i o c a r -
di opat a h i per t r f i ca o b s t r u c t i v a , p er o t amb i n se p u ed e p r o d u c i r
p o r l a p r es en c i a d e m e m b r a n a s o d e r o det es f i b r o s o s d e b a j o d e l a
vl vul a ar t i ca.
Estenosi s arti ca supraval vul ar. Es p o c o h a b i t u a l , y se s uel e a s o ci a r -
se a h i p er c a l c em i a , r et r as o m en t a l y u n a t pi ca "c a r a d e d u e n d e " ,
f o r m a n d o p a r t e d el s ndr ome d e Wi l l i a m s - Beu r en .
Figura 1 31 . Esquema que muestra fibrocalcificacin y engrosamiento de los
velos valvulares, responsable de la restriccin en la movilidad y apertura de la
vlvula artica en un paciente con estenosis degenerativa
El p r i n c i p a l m e c a n i s m o d e c o mp en s a c i n d e l a el eva ci n d e p o s t c a r g a
i z q u i er d a es l a h i p er t r o f i a concnt r i ca d el VI p a r a i n c r em en t a r s u c o n -
t r a c t i l i d a d , l o q u e p r o d u c e u n p r o g r es i v o a u m e n t o d el g r a d i en t e t r ans -
v a l v u l a r c a p a z d e m a n t en er el gas t o car d aco h as t a f as es f i na l es d e l a
e n f e r m e d a d . Est o se a c o m p a a d e di s f unci n di as t l i ca d el vent r cul o
i z q u i e r d o , p o r l o q u e en es t os p a c i en t es l a cont r i b uci n d e l a c o n t r a c -
ci n a u r i c u l a r al l l en a d o v en t r i c u l a r es m u y i m p o r t a n t e y l a f i b r i l aci n
a u r i c u l a r s uel e ca us a r u n i m p o r t a n t e d et er i o r o h emo d i n mi c o .
C o m o c o n s ec u en c i a d el f a l l o di as t l i co se i n c r em en t a l a pr es i n a u r i -
c u l a r i z q u i er d a , y d e f o r m a r et r gr ada en el l ec h o v a s c u l a r p u l m o n a r ,
y en cas os a v a n z a d o s el d es a r r o l l o d e h i per t ens i n p u l m o n a r p u ed e
a co mpa a r s e d e f a l l o d er ec h o . A s i m i s m o , se p r o l o n g a el p e r i o d o eyec-
t i v o d el vent r cul o i z q u i e r d o p a r a c o m p e n s a r l a ob s t r ucci n.
En cas os m u y a v a n z a d o s en l os q u e a p a r ec e d et er i o r o d e l a f unci n
s i s t o l i ca (y se r ed u c e l a FEVI ) y el gas t o car d aco es r ed u c i d o , y c o m o
c o n s ec u en c i a , d el g r a d i en t e vent r i cul oar t i co y d el s o p l o s i s t l i co d i s -
m i n u y e n ( MI R 9 9 - 0 0 , 9 2 ) .
1 7.3. Clnica
La es t enos i s ar t i ca p u ed e s er as i nt omt i ca d u r a n t e m u c h o s aos ,
d e b i d o a q u e el g r a d i en t e vent r i cul oar t i co p u e d e m a n t en er el gas t o
car d aco h as t a q u e el r ea ar t i ca es t m u y r ed u c i d a . Si n e m b a r g o ,
c u a n d o a p a r ec en s nt omas , l a e n f e r m e d a d p r o g r es a r pi dament e y el
pr ons t i co se v e e n s o m b r e c i d o , c o n u n a s u p er v i v en c i a m e d i a s i n t r a-
1 64
t a m i e n t o d e do s o t r es aos . Los t r es s nt omas ms i m p o r t a n t es d e l a
es t enos i s ar t i ca s o n l a a n g i n a , el s nco pe d e es f u er z o y l a d i s n ea ( MI R
9 8 - 9 9 F, 5 6 ) .
La angi na ( g en er a l m en t e d e es f uer z o ) t r a d i c i o n a l m e n t e se h a c o n s i d e-
r a d o el s nt oma ms f r ec u en t e d e l a es t enos i s ar t i ca ( 3 0 - 6 0 %) , y se
d eb e al i n c r e m e n t o d e l os r eq u er i m i en t o s met ab l i cos d el m i o c a r d i o
( p o r l a h i p er t r o f i a v en t r i c u l a r y el a u m e n t o d e l a t ens i n pa r i et a l ) j u n -
t o c o n u n a di s mi nuci n del a p o r t e s angu neo ( po r co mpr es i n d e l as
ar t er i as c o r o n a r i a s p o r el m i o c a r d i o h i p er t r o f i a d o ) . D a d o q u e en l a a c-
t u a l i d a d l a p r i n c i p a l et i ol og a d e l a es t enos i s ar t i ca es l a d eg en er a t i v a ,
h a b i t u a l m e n t e a s o c i a d a a f a ct o r es d e r i es go c a r d i o v a s c u l a r , n o es i n -
f r ec u en t e (h as t a el 5 0 %) l a as o ci aci n c o n a t er o s cl er o s i s c o r o n a r i a q u e
c o n t r i b u y e a l a apar i ci n d e l a a n g i n a , s i en d o c o n v e n i e n t e s o s p ec h a r
e n f e r m e d a d c o r o n a r i a aadi da en ca s o d e pr es ent ar s e s i n d i s n ea d e
es f u er z o .
El s ncope s uel e s er d e es f u er z o , p o r l a i n c a p a c i d a d d e a u m e n t a r el gas -
t o car d aco c o n el ej er c i c i o . Ms e x c e p c i o n a l m en t e p u ed e d eb er s e a
a r r i t mi a s o a b l o q u eo s d e l a c o n d u c c i n ( c o n v i en e s o s p ech a r es t e m e -
c a n i s m o c u a n d o el s ncope se p r o d u c e en r epo s o ) . Los p a c i en t es c o n
es t enos i s ar t i ca t i en en ms r i es go d e m u e r t e s b i t a d e b i d a a a r r i t mi a s
v en t r i c u l a r es q u e l a po b l aci n g en er a l ; p er o es t e r i es go a u m e n t a d e
f o r m a e x p o n e n c i a l c u a n d o l a val vul opat a se h a c e s i nt omt i ca, s i en d o
e x c e p c i o n a l ( i n f er i o r al 1 %al ao) en l os p a ci ent es as i nt omt i cos (MI R
0 3 - 0 4 , 1 9 9 ) .
La di snea de es f uerz o p o r el eva ci n d e l as p r es i o nes d e l l en a d o y/ o
di s f unci n v en t r i c u l a r t r a d i c i o n a l m e n t e se h a c o n s i d er a d o el s nt oma
d e p eo r pr ons t i co, es p ec i a l m en t e c u a n d o p r o g r es a a d i s n ea en r e-
p o s o , o r t o p n ea , d i s n ea par ox s t i ca n o c t u r n a , s nt omas d e i n s u f i c i en c i a
car d aca d er ec h a y o t r o s d eb i d o s a b a j o gas t o car d aco . Si n e m b a r g o ,
en l a a c t u a l i d a d , d e b i d o a q u e l a et i ol og a ms f r ec u en t e es l a d eg en e-
r at i va, q u e a c o n t ec e en per s o na s a n c i a n a s ( c o n o t r o s f a ct o r es a s o c i a d o s
q u e c o n t r i b u y e n al d es a r r o l l o d e d i s n ea d e es f u er z o c o m o h i per t ens i n
a r t er i a l , d i a b et es m el l i t u s , f a l l o di as t l i co v en t r i c u l a r i z q u i e r d o , pr -
d i d a d e d i s t en s i b i l i d a d a u r i c u l a r , et c. ), y a a di do a l a p o s i b i l i d a d d e
q u e a p a r ez c a d i s n ea d e es f u er z o c o m o eq u i v a l en t e a n g i n o s o en es t a
po b l aci n, p r o b a b l e m e n t e es t e s nt oma, l a d i s n ea d e es f u er z o , s ea el
ms f r ec u en t e d e pr es ent aci n d e l a e n f e r m e d a d . H a c e a l g u n o s aos ,
c u a n d o l a et i ol og a p r e d o m i n a n t e er a l a r eumt i ca, q u e a f ect a b a a i n d i -
v i d u o s j venes , se c o n s i d er a b a l a a n g i n a d e es f u er z o c o m o el s nt oma
i n i c i a l h a b i t u a l .
Q RECUERDA
El or den de l os s ntomas de l a EAo es: angi na, s ncope y di s nea, y ni -
cament e en fases f i nal es , f al l o der ech o.
En l a es t en o s i s ar t i ca p u e d e n p r es en t a r s e u n a s er i e d e c o m p l i c a -
c i o n es , c o m o s o n l a e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , l as e m b o l i a s s i s t mi -
cas ( e s p e c i a l m e n t e si h a y f i b r i l a ci n a u r i c u l a r ) o l a h e m o r r a g i a d i -
g es t i v a en el s en o d el s n d r o me d e H e y d e : es t en o s i s ar t i ca j u n t o
c o n h e m o r r a g i a d i g es t i v a p o r a n g i o d i s p l a s i a d e c o l o n . La a n g i o d i s -
p l a s i a d e c o l o n p u e d e r ev er t i r t r as el t r a t a m i e n t o q ui r r gi co d e l a
v a l v u l o p a t a . A s i m i s m o , s e h a d e s c r i t o r e c i e n t e m e n t e l a a s o c i a c i n
d e es t en o s i s ar t i ca c o n u n t i p o d e e n f e r m e d a d d e v o n Wi l l e b r a n d
a s o c i a d o a l a d es c o m p o s i c i n d el a n t g en o a s o c i a d o al f a c t o r VI I I
( f a c t o r v o n Wi l l e b r a n d ) d e b i d o al f l u j o t u r b u l e n t o a t r avs d e l a
v l v u l a es t en t i ca.
La vl vul a b i cs pi de en o c a s i o n es se a s o ci a a a n eu r i s m a s d e a o r t a as -
c en d en t e o a coar t aci n ar t i ca.
Las a n o m a l a s d el p u l s o a r t er i a l en c a s o d e es t en o s i s ar t i ca " s ev e-
r a " s o n m u y car act er s t i cas , d e m o d o q u e l a pr es i n a r t er i a l p u e d e
s er n o r m a l o b a j a y el p u l s o a r t er i a l per i f r i co p u e d e s er a n c r o t o
(p arvu s et tardu s ), d e es ca s a a m p l i t u d . Es t os d a t o s s o n t pi co s d e
i n d i v i d u o s j v en es c o n d i s t e n s i b i l i d a d a r t er i a l c o n s e r v a d a . Si n e m -
b a r g o , d a d o q u e en l a a c t u a l i d a d l a et i o l o g a p r e d o m i n a n t e es l a
d e g e n e r a t i v a , p r o p i a d e l os a n c i a n o s , l a pr es i n a r t er i a l y el p u l s o
p u e d e n p a r ec er n o r m a l e s d e b i d o a l a d i s m i n u c i n d e l a d i s t e n s i b i -
l i d a d a r t er i a l q u e a c el er a y h a c e ms a l t a l a r a m a a s c e n d e n t e d el
p u l s o a r t e r i a l , e s p e c i a l m e n t e en i n d i v i d u o s h i p e r t e n s o s .
El i m p u l s o a p i c a l s u el e ser s o s t en i d o y h a b i t u a l m e n t e n o est d es p l a -
z a d o . Pu ed e ser d o b l e d e b i d o a l a co nt r acci n a u r i c u l a r a c t i v a en p r e-
s enci a d e f a l l o di as t l i co v en t r i c u l a r a v a n z a d o . En o c a s i o n es , el s o -
p l o es p a l p a b l e c o m o f r mi t o (th ril l ) en l a b as e, h u e c o s upr a es t er na l y
car t i das , s o b r e t o d o en es pi r aci n y c o n el p a c i en t e i n c l i n a d o h a c i a
d el a n t e. En l a aus cul t aci n d es t a c a n l os s i gui ent es s i gno s ex p l o r a t o r i o s
(Fi gur a 1 3 2 ) :
MT C | c AP MT
4H|Hl H-
Fase inicial
MT lilil PA j * MT
4H^p rt
Fase avanzada
Figura 1 32. Auscultacin de la estenosis artica
Pued e h a b er u n c l i c d e a p er t u r a d e l a vl vul a ar t i ca en a l g u n o s
ni os y j venes c o n es t enos i s ar t i ca congni t a, q u e d es a p a r ec e
c u a n d o l a vl vul a se v u el v e r gi da y se c a l c i f i c a .
El c o m p o n e n t e ar t i co del s eg u n d o r u i d o s uel e es t ar d i s m i n u i d o
en i n t en s i d a d p o r f i b r ocal ci f i caci n d e l os v el o s . Est e c o m p o n e n t e
p u ed e es t ar r et r a s a d o ( s eg u n d o r u i d o ni co o c o n d e s d o b l a m i e n t o
par adj i co).
Q RECUERDA
En l a EAo grave, el pul s o t pi co es p arvu s et tardu s (par vo y t ar do), suel e
di s mi nui r la i nt ens i dad del s egundo r ui do por f i brocal ci f i caci n val vu-
l ar y ste puede mos t r ar des dob l ami ent o i nver t i do.
1 6 5
a
edi ci n
C u a n d o el vent r cul o se di l at a y es di s f unci o na l p u ed e h ab er t er cer r ui do .
P u ed e ex i s t i r c u a r t o r u i d o p o r l a h i p er t r o f i a v e n t r i c u l a r y f a l l o
di as t l i co.
El s i gno a us cul t a t o r i o ms i m p o r t a n t e es u n s o p l o si st l i co r u d o , s per o
y d e b aj a f r ecuenci a , q u e c o m i e n z a u n p o c o des pus del p r i m er r u i d o
y t i ene mor f ol og a r o m b o i d a l (c res c endo - diminu endo ). Se l o ca l i z a en
el f o c o ar t i co, p u d i e n d o i r r adi ar s e al h u ec o s upr aes t er nal y car t i das ,
y ms r a r a ment e al b o r d e es t er nal i z q u i er d o y a l a p u n t a (f enmeno d e
Ca l l a v a r d i n ) (MI R 0 0 - 0 1 , 4 4 ; MI R 9 9 - 0 0 , 8 8 ; MI R 9 8 - 9 9 , 2 7 ) .
1 7.5. Pruebas compl ementari as
ECG
Suel e h ab er dat os d e h i p er t r o f i a v ent r i cul a r y c r ec i m i en t o a ur i cul a r i z -
q ui er d o s , a u n q u e se c o r r el a c i o n a n ma l c o n l a g r a v ed a d d e l a es t enos i s .
N o s o n i nf r ecuent es l os t r as t or nos d e co nducci n, s ob r e t o d o h e m i b l o -
q u eo ant er i or .
Radiografa de trax
E x c ep t o en cas os a v a n z a d o s c o n di l at aci n v en t r i c u l a r l a s i l uet a ca r -
d aca s uel e ser n o r m a l . F r ec u en t em en t e ex i s t e di l at aci n pos t es t ent i -
ca d e l a a o r t a a s c en d en t e. A veces p u e d e a p r ec i a r s e l a cal ci f i caci n d e
l a vl vul a ar t i ca.
Ecocardiografa
Mu es t r a l a mor f ol og a, cal ci f i caci n (su a u s en c i a en a d u l t o s pr ct i ca-
m e n t e d es ca r t a q u e l a es t enos i s s ea "s ever a ") y m o v i l i d a d d e l a vl vul a
ar t i ca, m i en t r a s q u e m e d i a n t e D o p p l e r se p u e d e c a l c u l a r el g r a d i en t e
s i s t l i co y es t i ma r el r ea v a l v u l a r . A d ems , i n f o r m a s o b r e l a m o r f o l o -
g a y f unci n d el V I .
Se c o n s i d er a u n a es t enos i s ar t i ca c o m o "s ev er a " c u a n d o el r ea v a l -
v u l a r es m e n o r d e 0 , 6 c m
2
/ m
2
d e s u p er f i c i e c o r p o r a l (en g en er a l m e n o r
d e 1 c m
2
en a d u l t o s ) .
Est o se c o r r es p o n d e en p r es en c i a d e gas t o car d aco n o r m a l , c o n f r a c -
ci n d e ey ecci n c o n s er v a d a , c o n u n g r a d i en t e m e d i o t r a n s v a l v u l a r s i s -
t l i co m a y o r d e 4 0 - 5 0 m m H g (ex i s t en d i s c r ep a n c i a s en di ver s as f u e n -
t es s o b r e el p u n t o d e c o r t e pt i mo p a r a d ef i n i r u n a es t enos i s ar t i ca
c o m o "s ev er a " en f unci n d el g r a d i en t e m e d i o t r a n s v a l v u l a r es t i m a d o
m e d i a n t e ecocar di ogr af a Do p p l e r ) (Fi gur a 1 3 3 ) .
La f r mul a e m p l e a d a p a r a el c l c u l o d el g r a d i e n t e m e d i a n t e D o p p l e r
es l a ec u a c i n d e Be r n o u l l i m o d i f i c a d a :
G r a d i en t e ( m m H g ) =4 x ( v el o c i d a d d el f l u j o en m/ s )
2
En p r es en c i a d e gas t o car d aco d i s m i n u i d o , g en er a l m en t e p o r d i s f u n -
ci n s i s t o l i ca v en t r i c u l a r (FEVI < 4 0 %) , es di f ci l v a l o r a r si u n r ea v a l -
v u l a r peq uea ( c o n g r u en t e c o n el di agns t i co d e es t enos i s "s ever a ")
s i m p l e m e n t e mu es t r a l a i n c a p a c i d a d d el vent r cul o pa r a a b r i r c o m p l e -
t a m e n t e l a vl vul a (es t enos i s "p s eu d o s ev er a ") o u n a v er d a d er a es t e-
nos i s "s ev er a ", y a q u e l a " d e b i l i d a d " v en t r i c u l a r ni ca ment e c o n s i g u e
p r o d u c i r g r a d i en t es b a j o s ( m en o r es d e 4 0 m m H g ) .
Analtica
Los ni vel es el ev a d o s d e ppt i dos nat r i ur t i cos podr an a y u d a r a p r ed e-
ci r l a apar i ci n d e s nt omas en p a c i en t es as i nt omt i cos c o n es t enos i s
"s ev er a ".
Figura 1 33. Estimacin de la gravedad de la estenosis artica mediante registro de la velocidad de la seal
Doppler a travs de la vlvula en el plano apical de cinco cmaras. En el caso registrado, la velocidad mxima
era de 3 m/ s (flecha) y se corresponda con una estenosis moderada
En es os cas os , l a ecogr af a d e est rs c o n do s i s b a j a d e d o b u t a m i n a
p er m i t e d es en m a s c a r a r l a g r a v ed a d (el evaci n d el g r a d i en t e a u n v a l o r
m a y o r d e 5 0 m m H g c o n s l o u n p eq ueo i n c r e m e n t o d el r ea v a l v u -
l ar , m e n o r d e 0 , 2 c m
2
) o d es ca r t a r l a (gr an a u m e n t o del r ea v a l v u l a r
s i n c a m b i o s i g n i f i c a t i v o d el g r a d i en t e) , as c o m o es t ud i a r l a r es er va
cont r ct i l ( i n c r e m e n t o m a y o r d el 2 0 %d el v o l u m e n d e ey ec c i n , q u e
p r ed i c e l a mej or a d e l a FEVI t r as l a ci r ug a). Los p a c i en t es c o n vl vul as
m u y c a l c i f i c a d a s y g r a d i en t es q u e se el ev a n
d e f o r m a s i g n i f i c a t i v a en l os c o n t r o l es per i -
d i c o s ( a u m e n t o d e v e l o c i d a d del f l u j o ar t i co
s u p er i o r a 0 , 3 m/ s en u n ao) e v o l u c i o n a n
ms r pi dament e h a c i a u n a es t enos i s s ever a
s i nt omt i ca. Se r e c o m i e n d a u n s eg u i m i en t o
s emes t r a l .
Ergometra
En p a c i en t es c o n es t enos i s "s ev er a " s i n t o -
mt i ca est c o n t r a i n d i c a d a es t a p r u eb a . Si n
e m b a r g o , en p a c i en t es en l os q u e es a s i n t o -
mt i ca p u ed e s er ef i ca z pa r a d es en m a s c a r a r
l a p r es en c i a d e s nt omas q u e es t n " o c u l t o s "
( a n g i n a , s ncope, d i s n ea i n v a l i d a n t e, a r r i t -
mi a s v en t r i c u l a r es , h i pot ens i n ar t er i al c o n
el ej er c i c i o o c a m b i o s en el s eg m en t o ST) es -
p e c i a l m e n t e en i n d i v i d u o s j venes , p o r q u e el
p a c i en t e l i m i t a s u a c t i v i d a d (de f o r m a c o n s -
c i en t e o no ) p a r a evi t a r s u apar i ci n.
1 66
Cateterismo
En l a a c t u a l i d a d n o est j u s t i f i c a d a l a r eal i z aci n r u t i n a r i a d e es t a p r u e-
b a pa r a el es t u d i o h emo d i n mi c o d e p r es i o nes y g r a d i en t es , s a l v o c a -
sos m u y p u n t u a l es . S se r ea l i z a cor onar i ogr af a p r ev i a a l a ci r ug a en
l os cas os en q u e es t i n d i c a d o (vas e Cap t ul o 1 4 ) .
1 7.6. Tratami ento
La act uaci n gener a l en l a es t enos i s ar t i ca se e x p o n e en l a Fi gur a 1 3 4 .
En p a c i en t es s i nt omt i cos el pr ons t i co es m a l o , c o n u n a s u p er v i v en -
ci a m e d i a i n f er i o r a l os d o s o t r es aos . D e b i d o a es o l a ci r ug a en l a
SOSPECHA DE ESTENOSIS
ARTICA "SEVERA"
Sntomas
Exploracin fsica
Ecocardiografa
Gradiente medio >40- 50 mmHg
SEGUIMIENTO NIOS
VALVULOPLASTIA
CON BALN

1
DULTOS
rea < 0,6 cm
2
/ m
2
Gradiente medio < 40 mmHg
I
ECOGRAFIA CON DOBUTAMINA
r
Gradiente >50 mmHg
Nulo o leve aumento AVA
SNTOMAS
Angina
Sncope
Disnea
ASINTOMTIO
Gradiente < 50 mmHg
Aumento del AVA
EAo "pseudosevera"
SEGUIMIENTO
FEVI < 50 % FEVI >50 %
CALCIFICACION INTENSA
O AUMENTO RPIDO
DEL GRADIENTE
EAo MODERADA O "SEVERA"
en pacientes con indicacin de
ciruga cardaca de otro tipo
NO
ERGOMETRIA
I '
SNTOMAS o NORMAL
HIPOTENSION
CON EJERCICIO
I
SEGUIMIENTO
SEMESTRAL
Figura 1 34. Indicacin quirrgica en la estenosis artica
1 6 7
a
edi ci n
es t enos i s ar t i ca "s ev er a " est i n d i c a d a c o n c u a l q u i er a d e l os s nt o-
ma s cl s i cos (angina de p ec h o , s nc o p e o dis nea), a u n q u e s ean l eves
o s o l a m en t e d e s e n m a s c a r a b a s m e d i a n t e u n a er gomet r a ( i n c l u i d a l a
h i pot ens i n ar t er i al c o n el es f u er z o ) , p u es s u p r es en c i a a d ems a u m e n -
t a n o t a b l e m e n t e el r i es go d e m u e r t e s b i t a. N i l a ed a d a v a n z a d a , ni l a
p r es en c i a d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a n o r ev a s c u l a r i z a b l e, ni l a d i s f u n -
ci n v en t r i c u l a r g r a v e s o n m o t i v o s u f i c i en t e pa r a n o o f r ec er l a i n t er v en -
ci n a es t os p a c i en t es ( MI R 0 6 - 0 7 , 3 2 ) .
En l a es t enos i s ar t i ca "s ev er a " as i nt omt i ca el r i es go d e m u e r t e s b i t a
es b a j o ( i n f er i o r al 1 % a n u a l ) y n o d i s m i n u y e c o n l a co r r ecci n q ui r r -
g i ca , p o r l o q u e n o est i n d i c a d a . El d ep o r t e d e co mpet i ci n i n c r e m e n -
t a es e r i es go ( MI R 0 7 - 0 8 , 3 4 ) .
La di s f unci n v en t r i c u l a r i z q u i er d a s i s t o l i ca s uel e ser t ar d a ( p o s t er i o r al
d es a r r o l l o d e l os s nt omas ), p er o en el ca s o p o c o f r ec u en t e d e d i s f u n -
ci n s i s t o l i ca , en a u s en c i a d e s nt omas y s i n o t r a ca us a q u e l o j u s t i f i q u e,
es r e c o m e n d a b l e l a i nt er venci n. A s i m i s m o , se i n d i c a l a i nt er venci n
en l os i n d i v i d u o s q u e p a d ec en es t enos i s ar t i ca m o d e r a d a (r ea 1 - 1 , 5
c m
2
) o "s ev er a " y se v a n a s o m et er a ci r ug a s o b r e l a a o r t a , c o r o n a r i a s
u o t r a vl vul a. T a mb i n , es r a z o n a b l e a c o n s ej a r l a en p a c i en t es a s i n t o -
mt i cos c o n f unci n s i s t o l i ca n o r m a l si se d em u es t r a u n a cal ci f i caci n
i nt ens a d e l a vl vul a y u n a r pi da pr ogr es i n d e l a g r a v ed a d d e l a es t e-
nos i s en el s eg u i m i en t o .
Por o t r a pa r t e, l a di s f unci n v en t r i c u l a r , i n c l u s o gr a v e, p r o d u c i d a p o r
l a es t enos i s ar t i ca h a b i t u a l m e n t e r egr es a t r as l a ci r ug a, p o r l o q u e
n o c o n t r a i n d i c a l a i nt er venci n a u n q u e el r i es go o p er a t o r i o s ea m a y o r
(en t o r n o al 1 5 %) . Si n e m b a r g o , si l a di s f unci n s i s t o l i ca se p r o d u c e
p o r o t r o m o t i v o c o m o u n i n f a r t o d e m i o c a r d i o p r ev i o , l a p r es en c i a d e
r es er va cont r ct i l d et ec t a d a c o n l a ecogr af a d e est rs c o n d o b u t a m i n a
p r o n o s t i c a l a r ecuper aci n d e l a f r acci n d e ey ec c i n d el vent r cul o
i z q u i e r d o , y s u a u s en c i a p r ed i c e u n a m a y o r m o r t a l i d a d p er i o p er a t o r i a ,
a u n q u e c o n u n a t en d en c i a a mej or a p r o n o s t i c a .
C o n v i e n e h a cer l a s a l v ed a d d e q u e en ni os y a d u l t o s j venes c o n es -
t eno s i s congni t a s ever a s t i en en i ndi caci n q ui r r gi ca, a u n q u e es t n
as i nt omt i cos , p o r pr es ent a r u n m a y o r r i es go d e m u e r t e s b i t a y d i s f u n -
ci n v en t r i c u l a r p r o g r es i v a .
La i nt er venci n m e j o r a l a s u p er v i v en c i a y l a c a l i d a d d e v i d a d e l os
p a c i en t es s i nt omt i cos . El t i p o d e i nt er venci n p r ef er i d o se e x p o n e en
l a Fi gur a 1 3 5 .
El t r a t a m i en t o d e el ecci n d e l a es t enos i s ar t i ca "s ev er a " es el r e e m -
p l a z o v a l v u l a r p o r u n a pr t es i s . La m o r t a l i d a d p er i o p er a t o r i a g l o b a l
r o n d a el 3 %, a u n q u e a u m e n t a c o n l a ed a d , el s ex o f e m e n i n o , l a n ec es i -
d a d d e ci r ug a c o r o n a r i a c o m b i n a d a , l a di s f unci n v en t r i c u l a r , l a m a l a
cl as e f u n c i o n a l , l a h i per t ens i n p u l m o n a r , l a ci r ug a car d aca p r ev i a
o l a c o m o r b i l i d a d . En l os s uj et o s c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a e i n d i c a -
ci n d e r evas cul ar i z aci n d e b e p r a ct i ca r s e l a der i vaci n c o r o n a r i a en
el m i s m o a c t o q ui r r gi co ( MI R 0 9 - 1 0 , 3 2 ) .
En l os ni os c o n es t enos i s ar t i ca congni t a el t r a t a m i en t o d e el ecci n
es l a v a l v u l o p l a s t i a per cut nea c o n b a l n. La comi s ur ot om a q ui r r gi ca
(ni cament e en ca s o d e es t enos i s ar t i ca n o c a l c i f i c a d a ) es u n a a l t er n a -
t i v a , as c o m o l a t cni ca d e Ros s .
se h a d es a r r o l l a d o el i m p l a n t e d e prt es i s ar t i ca p o r v a t r a ns a r t er i a l
f em o r a l o t r a n s a p i c a l s i n n ec es i d a d d e ci r cul aci n ex t r acor pr ea c o n
el ev a d a t as a d e x i t o, q u e ya s u p o n e u n a a l t er n a t i v a a c o n s i d er a r p a r a
p a c i en t es c o n r i es go q ui r r gi co e x t r e m a d a m e n t e el ev a d o , m o s t r a n d o
u n a t as a d e m o r t a l i d a d q u e, a u n q u e es el ev a d a (en t o r n o al 5 - 1 0 %) es
m u c h o m e n o r q u e l a d e l a ci r ug a a b i er t a y, p r o b a b l e m e n t e , q u e l a n o
i nt er venci n en p a c i en t es s el ec c i o n a d o s (MI R 0 9 - 1 0 , 5 0 ) .
TCNICA QUIRRGICA
EN LA ESTENOSIS ARTICA
VALVULOPLASTIA
CON BALN
DE ELECCIN:
PRTESIS
Alternativa:
Comisurotoma
Ciruga de Ross
Inestabilidad hemodinmica
Alto riesgo quirrgico
I
Enfermedad coronaria "severa"
o valvulopata mitral grave
CONSIDERAR TRATAMIENTO
VALVULOPLASTIA SIMULTNEO
0 PRTESIS PERCUTNEA DE AMBAS
Figura 135.Tcnica de preferencia en la estenosis artica
La o p er a c i n d e Ros s c o n s i s t e en el r e c a m b i o d e l a v l v u l a ar t i ca
p o r l a p r o p i a v l v u l a p u l m o n a r d el p a c i e n t e ( a u t o i n j e r t o d e v l v u l a
p u l m o n a r ) , i mp l a n t n d o s e en el m i s m o p r o c e d i m i e n t o u n h o m o i n -
j e r t o p a r a s u s t i t u i r a l a p u l m o n a r . Est a o p er a c i n o b t i e n e b u e n o s
r es u l t a d o s en m a n o s d e c i r u j a n o s e x p e r t o s y s e c o n s i d e r a u n a e x c e -
l en t e s o l uci n p a r a j v en es n o c a n d i d a t o s a v a l v u l o p l a s t i a , y a q u e
ev i t a l a s us t i t uci n p o r u n a pr t es i s ar t i ca y l os p r o b l e m a s d e r i v a -
d o s d e s t a.
El tratami ento mdi c o des empea u n p a p el m u y l i m i t a d o en l a es t en o -
si s ar t i ca gr a v e. La d e ca us a d eg en er a t i v a t i en e m e c a n i s m o s d e p r o -
gr es i n s i mi l a r es a l a a t er o s cl er o s i s , p o r l o q u e es m u y r e c o m e n d a b l e
el t r a t a m i en t o d e l os f a ct o r es d e r i es go at er os cl er t i co. Si n e m b a r g o , el
e m p l e o d e es t at i nas n o h a d e m o s t r a d o r et r as ar l a n ec es i d a d d e ci r ug a
o m ej o r a r el pr ons t i co.
A c t u a l m e n t e se i nves t i ga el e m p l e o d e l os I ECA p o r s u p a p el p r o t ec t o r
c a r d i o v a s c u l a r .
En p a c i en t es s i nt omt i cos en es per a d e l a ci r ug a o si es t a n o p u ed e
r ea l i z a r s e, es p o s i b l e a d m i n i s t r a r d i g o x i n a ( c u a n d o ex i s t e di s f unci n
s i s t o l i ca), d i et a h i pos di ca y di ur t i cos ( c o n pr eca uci n p a r a n o d i s -
m i n u i r el gas t o car d aco), evi t a r el ej er c i c i o f s i co i n t en s o y ev i t a r l os
P- b l oq ueant es .
En l os a d u l t o s l os r es ul t a d o s d e l a v a l v u l o p l a s t i a per cut nea s o n m a l o s ,
c o n el ev a d a t as a d e c o m p l i c a c i o n e s ( m a y o r al 1 0 %) y apar i ci n h a b i -
t u a l d e r ees t enos i s en s o l o u n o s mes es , p o r l o q u e s u us o se l i m i t a a
ser u n a t cni ca p a l i a t i v a en p a c i en t es h emo d i n mi c a men t e i nes t ab l es ,
s i n p o s i b i l i d a d d e i nt er venci n q ui r r gi ca. Si n e m b a r g o , r ec i en t em en t e
Los v a s o d i l a t a d o r es es t n g en er a l m en t e c o n t r a i n d i c a d o s , d e b i d o a q u e
p u e d e n d i s m i n u i r en ex c es o el gas t o car d aco, p er o l os I ECA o A RA II
s o n a c o n s ej a b l es en p a c i en t es c o n di s f unci n s i s t o l i ca e i n s u f i c i en c i a
car d aca, e i n c l u s o el n i t r o p r u s i a t o b a j o c o n t r o l h emo d i n mi c o i n t en s i -
v o en a l g u n o s cas os d e e d e m a a g u d o d e p u l m n .
1 68
r
Un paciente de 80 aos acude al mdico tras haber presentado un sncope brusco
mientras suba un tramo de escaleras. La exploracin fsica muestra un soplo sistlico
eyectivo 3 sobre 6, y en el electrocardiograma se observa un ritmo sinusal normal y
signos de hipertrofia del ventrculo izquierdo. Qu exploracin diagnstica solici-
tara en primer lugar?
1) Un test en tabla basculante.
2) Un Holter de 24 horas.
3) Una ecocardiografa- Doppler.
4) Un estudio electrofisiolgico.
5) Una prueba de esfuerzo.
MIR 03- 04, 1 99; RC: 3
Un paciente de 57 aos, fumador de 10 cigarrillos diarios, con historia de tos y ex-
pectoracin matutina habitual, consulta por disnea de mnimos esfuerzos y ortopnea
de dos almohadas. Exploracin fsica: TA 180/ 100 mmHg, presin venosa normal,
auscultacin pulmonar con crepitantes bibasales, auscultacin cardaca rtmica a
120 Ipm con soplo sistlico eyectivo l/VI en foco artico y tercer ruido. ECG: ritmo
sinusal y criterios de hipertrofia ventricular izquierda. Cul de los siguientes es el
diagnstico ms probable?
1) Insuficiencia cardaca congestiva en paciente con EPOC.
2) Estenosis artica en insuficiencia cardaca.
3) Cardiopata isqumica con disfuncin sistolica.
4) Cardiopata hipertensiva en insuficiencia cardaca.
5) Cor pulmonalecrnico.
Paciente de 75 aos que refiere sncope de esfuerzo y en cuya exploracin fsica
presenta un pulso arterial carotdeo ancroto, en el pex se palpa doble onda a y
en la auscultacin soplo sistlico de eyeccin con 2." tono artico disminuido. El
diagnstico ser:
1) Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
2) Doble lesin artica con predominio de la insuficiencia.
3) Estenosis artica probablemente severa.
4) Hipertensin arterial severa.
5) Coartacin de aorta.
MIR 0 0 - 0 1 , 41 ; RC: 3
MIR 99- 00, 88; RC: 4
Un paciente de 54 aos presenta disnea de medianos esfuerzos y dolor retroesternal
con el ejercicio. La ecocardiografa detecta un orificio artico con rea valvular de
0,70 cm
2
y un gradiente transartico de 90 mmHg. Cul de las que a continuacin
se relacionan sera la conducta a seguir?
1) Realizar prueba de esfuerzo.
2) Reemplazamiento valvular inmediato.
3) Estudio hemodinmico y coronariografa previos al reemplazamiento valvular.
4) Tratamiento mdico y evaluacin ecocardiogrfica dentro de 6 meses.
5) Tratamiento mdico y evaluacin ecocardiogrfica dentro de un ao.
MIR 98- 99F, 59; RC: 3
1 6 9
Orientacin
MIR
18.
INSUFICIENCIA ARTICA
r
Aspectos esenciales
En esta valvulopata
igualmente hay que
centrarse en los aspectos
clnicoexploratorios, as como
en conocer la indicacin
de tratamiento invasivo.
Es recomendable repasar
la actuacin sobre la aorta
ascendente simultnea cuando
est indicada.
(T"| La causa ms frecuente de insuficiencia artica en pases desarrollados es ia asociada a aorta bicspide y
enfermedades de la aorta ascendente.
Entre las causas de insuficiencia valvular artica crnica est la fiebre reumtica, y de la aguda la endocarditis.
La causa ms frecuente de insuficiencia artica por afectacin crnica del ani l l o es la anulectasia artica
(caracterstica del sndrome de Marfan), y por afectacin aguda, la diseccin artica.
[2] La sobrecarga de vol umen (por la regurgitacin de sangre) del ventrculo iz quierdo suele originar dilatacin
y, a la larga, puede deteriorar la funcin sistolica (la fraccin de eyeccin).
("3") El pulso caracterstico de la insuficiencia artica es magnu s , c el er et al tu s , y a veces bis feriens (dos picos en
sstole, como ocurre a veces en la miocardiopata hipertrfica obstructiva).
Es tpica una gran diferencia entre presin sistolica y diastlica (presin del pulso elevada). Ese gran pulso
origina signos fsicos caractersticos (Corrigan, Musset, Qui ncke, etc.).
|~4~] El soplo diastlico de la insuficiencia artica suele auscultarse mej or en distole en el foco artico accesorio
de Erb (tercer espacio intercostal iz quierdo paraesternal) que en el verdadero foco artico, con la membrana,
y mej or en espiracin y con el paciente i ncl i nado hacia delante.
[5] Si el chorro de rgurgitacin se dirige hacia el velo anterior mi tral , puede dificultar su apertura, lo que origina
un fl u ttering (aleteo) mitral y a veces un soplo suave de estenosis mitral (soplo de Austin- Flint).
(IT! Los sntomas combi nan los efectos del baj o f l uj o antergrado con la congestin retrgrada.
("7] El tratamiento mdico incluye diurticos para la congestin pul monar y puede emplearse digoxina como
inotropo positivo.
El empl eo de vasodilatadores no es eficaz para retrasar la necesidad de ciruga, por lo que se recomiendan
en caso de disfuncin ventricular, hipertensin arterial o sndrome de Marfan.
La ciruga est indicada cuando aparezcan sntomas importantes o cuando se deteriore la funcin sistolica
(FEVI < 5 0 %o dimetro telesistlico mayor de 25 mm/ m
2
de superficie corporal : unos 50 mm en un adulto).
La coexistencia con dilatacin de aorta ascendente i mpl i ca la ciruga combi nada sobre la misma si el di-
metro supera los 45 mm en el sndrome de Marfan, los 50 mm en la vlvula bicspide o los 55 mm en el
resto de enfermos.
(~8~j La tcnica quirrgica habitual es el recambio por prtesis cuando la afectacin es slo valvular. En algunos
casos puede intentarse la reparacin.
FJf) Cuando hay diseccin o gran dilatacin de la raz artica se emplea la tcnica de Davi d (tubo de aorta as-
cendente con resuspensin de los velos nativos si la vlvula est preservada) o la de Benthal (implante de un
tubo val vul ado con reimplante de coronarias cuando la vlvula nativa est muy degenerada).
Co n s i s t e en l a ex i s t en c i a d e u n a d ef i c i en t e co a pt a ci n d e l as val vas ar t i cas en di s t ol e, c o n l o q u e a p a r ec e r e-
gur gi t aci n d e s a ngr e d es d e l a a o r t a al vent r cul o i z q u i e r d o ( q u e p a d ec e u n a s o b r ec a r g a d e v o l u m e n ) en di s t ol e
(Fi gur a 1 3 6 ) .
1 8. 1 . Etiologa
La ca us a ms f r ec u en t e cl s i cament e h a s i d o l a f i eb r e r eumt i ca. Si n e m b a r g o , en pa s es d es a r r o l l a d o s c o n
es cas a i n c i d en c i a d e es t a e n f e r m e d a d , en l a a c t u a l i d a d p r e d o m i n a l a i n s u f i c i en c i a ar t i ca (l A o ) a s o c i a d a a e n -
f er m ed a d es d e l a ra z d e l a a o r t a y l a vl vul a b i cs pi de.
- MI R 0 9- 1 0 , 42
- MI R 0 5- 0 6, 37
- MI R 0 4- 0 5, 36
- MI R 99- 0 0 , 94
1 7 0
Figura 1 36. Esquema que muestra el defecto de coaptacin central
en un caso de insuficiencia artica valvular
Se p u ed e d i f er en c i a r en t r e l a i n s u f i c i en c i a ar t i ca p r o d u c i d a p o r a l t er a -
ci n d e l os v el o s v a l v u l a r es o d el a n i l l o s o b r e el q u e se i ns er t a n ( T ab l a
6 5 ) .
AGUDA CRNICA
Valvular Endocarditis infecciosa Fiebre reumtica
Por dilatacin
del ani l l o
Diseccin de aorta Enfermedad de Marfan
Tabla 65. Causas principales de insuficiencia artica
La i n s u f i c i en c i a p o r afec tac in de l o s vel o s p u ed e es t ar p r o d u c i d a p o r
l a f i eb r e r eumt i ca ( p r e d o m i n a en el var n s a l v o af ect aci n c o n c o m i -
t a nt e d e l a m i t r a l , en c u y o ca s o p r ev a l ec e en l a m u j er ) , el p r o l a p s o d e
a l g u n a d e l as va l va s en l a vl vul a ar t i ca b i cs pi de y ot r as ano mal as
congni t as , conj unt i vopat as ( en f er m ed a d es d e Ma r f a n , Eh l er s - Danl o s ,
es p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e, l u p u s er i t em a t o s o s i s t mi co, ar t r i t i s r eu m a -
t o i d e, e n f e r m e d a d d e Wh i p p l e , C r o h n , et c. ), degener aci n m i x o m a t o s a
d e l a vl vul a, o d e f o r m a a g u d a , p o r en d o c a r d i t i s i n f ec c i o s a y t r a u m a -
t i s m o s c er r a d o s car d acos .
Ent r e l as caus as d e i n s u f i c i en c i a ar t i ca p o r dil atac in del anil l o val -
vu l ar des t a ca l a di l at aci n o a n eu r i s m a d e a o r t a a s c en d en t e (s ndr ome
d e Ma r f a n , necr o s i s q u s t i ca d e l a m e d i a (ect as i a anul oar t i ca), a o r t i -
t i s s i f i l t i ca, e n f e r m e d a d d e Beh cet , h i per t ens i n a r t er i a l , os t eognes i s
i m p er f ec t a , et c. ), y d e f o r m a a g u d a , l a di s ecci n ar t i ca d e t i p o A q u e
p r o d u c e l a des i ns er ci n d e u n o o a m b o s v el o s .
La s angr e q u e d u r a n t e l a di s t ol e r eg u r g i t a d es d e l a a o r t a h a c i a el v e n -
t r cul o i z q u i e r d o p r o v o c a u n a di s mi nuci n del gas t o car d aco y u n a u -
m e n t o d el v o l u m e n y pr es i n t el edi as t l i cos en el vent r cul o.
En l a i n s u f i c i en c i a ar t i ca cr ni ca el p r i n c i p a l m e c a n i s m o d e c o m p e n -
s aci n es u n a di l at aci n ex cnt r i ca del vent r cul o, c o n l o q u e a u m e n t a
l a p r ec a r g a (l ey d e Fr ank - St ar l i ng) y se m a n t i e n e el gas t o car d aco h as t a
et apas a v a n z a d a s e v i t a n d o u n ex c es i v o i n c r e m e n t o d e l a pr es i n i nt r a-
c a v i t a r i a (Fi gur a 1 3 7 ) .
Si n e m b a r g o , l a s o b r ec a r g a d el vent r cul o t e r m i n a p o r d et er i o r a r s u f u n -
ci n c o n el t i e m p o , pr o duci ndo s e u n a di s mi nuci n d e l a f r acci n d e
ey ecci n y d el gas t o ant er gr ado q u e p u e d e p r ec ed er al d es a r r o l l o d e
l os s nt omas . Du r a n t e l a f as e i n i c i a l d e c o mp en s a c i n , el gas t o ca r -
d aco en r ep o s o s uel e ser n o r m a l p er o , c o n f r ec u en c i a , n o a u m e n t a
l o s u f i c i en t e c o n el ej er c i c i o . El i n c r e m e n t o d e pr es i n di as t l i ca ( q ue
d i f i c u l t a el a p o r t e mi o cr di co d e ox geno) j u n t o a l a di l at aci n e h i p er -
t r o f i a ( q ue a u m e n t a l as d em a n d a s ) h a c en q u e p u e d a a p a r ec er a n g i n a
s i n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a .
Figura 1 37. Imagen ecocardiogrfica apical de cinco cmaras mostrando
la dilatacin del ventrculo Izquierdo y de la raz de la aorta en un paciente
con insuficiencia artica grave
C u a n d o l a i n s u f i c i en c i a ar t i ca es a g u d a , al n o dar t i e m p o a es t a a d a p t a -
ci n v en t r i c u l a r , se el ev a c o n s i d e r a b l e m e n t e l a pr es i n di as t l i ca v e n -
t r i c u l a r ( q u e se t r a d u c e en u n s o p l o di as t l i co ms p r ec o z y c o r t o ) y
ex i s t e u n a m a r c a d a ca da d el gas t o car d aco .
El v o l u m e n d e r egur gi t aci n (y p o r t a n t o el s o p l o ) a u m e n t a si se i n c r e-
m e n t a l a p o s t c a r g a p o r a u m e n t o d e r es i s t enci a s per i f r i cas ( ej er c i c i o
i s omt r i co, v a s o c o n s t r i c t o r es , et c. ) y d i s m i n u y e si b a j a n l as r es i s t en -
ci as ( v a s o d i l a t a d o r es a r t er i a l es o m i x t o s ) . La b r a d i c a r d i a t a mb i n i n -
c r e m e n t a el v o l u m e n d e r egur gi t aci n, al " d i s p o n e r " d e u n t i e m p o d e
di s t ol e ms l a r g o d u r a n t e el q u e se p r o d u c e el p a s o d e s a n g r e d e l a
a o r t a al vent r cul o i z q u i e r d o (es t a es l a r az n p o r l a q u e l os f r maco s
c r o n o t r o p o s n eg a t i v o s d e b e n u t i l i z a r s e c o n p r eca uci n en es t a en f er -
m e d a d ) .
1 8.3. Clnica
Los p a c i en t es c o n i n s u f i c i en c i a ar t i ca cr ni ca s u el en p er m a n ec er
as i nt omt i cos d u r a n t e aos h as t a q u e a p a r ec en l a di l at aci n y d i s f u n -
ci n s i s t o l i ca del vent r cul o i z q u i e r d o . N o es e x c e p c i o n a l q u e en es a
f as e d e c o mp en s a c i n el p a c i en t e n o t e p a l p i t a c i o n es p o r l a per cepci n
d e l os l a t i d o s h i per di nmi cos .
El s nt oma ms i m p o r t a n t e q u e m a r c a el d et er i o r o d e l a f unci n car -
d aca es l a d i s n ea d e es f u er z o p o r conges t i n p u l m o n a r , q u e p o s t er i o r -
m e n t e p r o g r es a e i n c l u s o a p a r ec e en r ep o s o , o r t o p n e a y cr i s i s d e d i s n ea
par ox s t i ca n o c t u r n a .
1 71
a
edi ci n
El d o l o r t o r ci co es f r ec u en t e, at pi co p o r el l a t i d o h i p er d i n mi c o d el
c o r a z n s o b r e l a p a r ed t o r ci ca o t pi co p o r i s q u e m i a mi o c r d i c a
( a n g i n a d e es f u er z o p r o g r es i v a o en r ep o s o , c o n c i er t a f r e c u e n c i a
n o c t u r n a y c o n r es p ues t a m e d i o c r e a n i t r a t o s ) . El s nco p e es i n f r e-
c u e n t e .
En f as es a v a n z a d a s p u e d e n a p a r ec er s nt omas d e b a j o g a s t o ant er -
g r a d o ( f a t i g a b i l i d a d , d e b i l i d a d m u s c u l a r , et c. ) e h i per t ens i n p u l m o -
na r c o n d a t o s d e f a l l o d e r e c h o , c o m o co nges t i n v en o s a s i s t mi ca
( h e p a t o m e g a l i a c o n g es t i v a , e d e m a s m a l eo l a r es y a s ci t i s ) .
El ej er c i c i o f s i co m o d e r a d o s uel e t o l er a r s e b i en (a d i f er en c i a d e l a
es t enos i s ar t i ca), pues l a t aq ui car di z aci n ( a c o r t a m i en t o d el t i e m p o
di as t l i co) y r educci n d e r es i s t enci a per i f r i ca d i s m i n u y e n el v o l u m e n
d e r egur gi t aci n.
En l a i n s u f i c i en c i a ar t i ca a g u d a gr a ve a p a r ec en s i gno s d e b a j o gas t o
car d aco ant er gr ado ( f r i a l d a d , ci a no s i s acr a, o l i g u r i a ) a c o m p a a n d o
h a b i t u a l m e n t e e d e m a a g u d o d e p ul m n. Los s i gno s en l a pal paci n y
en l a aus cul t aci n d e h i p e r d i n a m i a p u e d e n es t ar aus ent es , y el s o p l o
di as t l i co es d e m e n o r dur aci n ( po r i gual aci n r pi da d e l a pr es i n
di as t l i ca v en t r i c u l a r c o n l a d e l a ao r t a) .
" i
RECUERDA
En la lAo crnica, el ventrculo se adapta (mediante dilatacin) al ex-
ceso de vol umen, lo que hace que el paciente tolere bien la situacin
durante mucho ti empo.
P u ed en a p a r ec er s i g n o s q u e s o n c o n s e c u e n c i a d e l os l a t i d o s per i f -
r i c o s h i p er d i n mi c o s ( p u l s o magnu s , c el er et al tu s ), c o m o el s i g n o
d e l a d a n z a car o t dea d e C o r r i g a n ( el ev a ci n r pi da d el p u l s o " en
m a r t i l l o d e a g u a " c o n c o l a p s o t a mb i n r pi do), el d e Mu s s et ( b a l a n -
c eo s i ncr ni co d e l a c a b ez a c o n l os l a t i d o s ) , M l l er ( pul s aci n d e l a
vul a) , d e Ro s en b a c h (pul s aci n d el h gado), d e G e r h a r d t (pul s aci n
d el b a z o ) , d e Q u i n c k e ( pul s aci n d el l e c h o c a p i l a r d e l os d e d o s p o r
t r a ns i l umi na ci n) , d e D u r o z i e z ( s o p l o s i s t l i co y di as t l i co al c o m -
p r i m i r en l a a r t er i a f e m o r a l ) , d e T r a u b e ( r u i d o " e n p i s t o l e t a z o " en
l a a us cul t a ci n d e l a a r t er i a f e m o r a l ) , et c. En o c a s i o n es el p u l s o es
bis feriens .
La i n t en s i d a d d el c o m p o n e n t e ar t i co del s e g u n d o r u i d o s uel e es t ar
d i s m i n u i d a .
Pu ed e h a b er t er cer r u i d o y, a veces , c u a r t o r u i d o .
El s o p l o di as t l i co c o m i e n z a i n m ed i a t a m en t e des pus d el s eg u n d o
r u i d o , en dec res c endo , d e al t a f r ec u en c i a , q u e se a us cul t a m ej o r en
es pi r aci n y c o n el p a c i en t e i n c l i n a d o h a ci a d el a n t e en el f o c o ar -
t i c o y el a c c es o r i o ( f o co d e Erb ), a u n q u e c u a n d o l a i n s u f i c i en c i a se
d eb e a u n a n eu r i s m a d e ao r t a a s c en d en t e p u ed e ser ms i n t en s o en
el b o r d e es t er nal d er ec h o . El s o p l o es en gener a l ms i nt ens o y ms
l ar go c u a n t o ms gr ave s ea l a i n s u f i c i en c i a , en cas o d e ser cr ni ca,
pues en l a a g u d a s uel e ser c o r t o p o r l a i n c a p a c i d a d del vent r cul o
pa r a a da pt a r s e al a u m e n t o d e v o l u m e n di as t l i co, l o q u e o r i g i n a u n a
r pi da i gual aci n di as t l i ca d e pr es i o nes en l a a o r t a y el vent r cul o.
Pu ed e ex i s t i r u n s o p l o mes os i s t l i co p o r h i p er a f l u j o en l a vl vul a
ar t i ca, s i n q u e i n d i q u e n ec es a r i a m en t e es t enos i s ar t i ca or gni ca,
a u n q u e sea i n t en s o .
Pu ed e mo s t r a r s e u n s o p l o mes odi as t l i co o pr es i s t l i co, c o n ca r c-
t er d e r e t u m b o , l o c a l i z a d o en l a p u n t a , p o r el c h o q u e d el c h o r r o d e
r egur gi t aci n en l a v a l v a m i t r a l a n t er i o r en a l g u n o s cas os , d e n o m i -
n a d o s o p l o d e A us t i n- Fl i nt , q u e n o i m p l i c a es t enos i s m i t r a l or gni ca
( MI R 9 9 - 0 0 , 9 4 ) .
Foco de Erb
(Artico accesorio)
Irradia a borde esternal /
izquierdo
Soplo de hiperafluj o Soplo de Austin- Flint
Figura 1 38. Auscultacin de la insuficiencia artica
RECUERDA
El pulso tpico de la EAo es parvuset tardus, y el de la lAo magnus,
celeret altusy, a veces, bisferiens.
La pr es i n ar t er i al s i s t o l i ca s uel e es t ar el ev a d a y l a di as t l i ca d i s m i n u i -
d a , a u m e n t a n d o as l a pr es i n d i f er en c i a l o d e p u l s o , si b i en en et apas
a v a n z a d a s es f r ec u en t e q u e se el ev e l a di as t l i ca.
El i m p u l s o a p i c a l es h i p er d i n mi c o y se d es p l a z a l a t er a l e i n f er i o r -
m e n t e p o r l a di l a t a ci n d el vent r cul o i z q u i e r d o . P u ed e p a l p a r s e u n
f r mi t o p o r el s o p l o di as t l i co en el b o r d e es t er n a l i z q u i e r d o y/ o el
s i s t l i co d e h i p e r a f l u j o (en h u e c o s u p r a c l a v i c u l a r y car t i das ) ( MI R
0 9 - 1 0 , 1 3 8 ) .
En l a aus cul t aci n d es t a c a n l os s i g u i en t es s i g no s e x p l o r a t o r i o s ( Fi gur a
1 3 8 ) :
RECUERDA
El sopl o de Austin- Flint no es el sopl o de la i nsuf i ci enci a artica,
si no el produci do en al gunos pacientes en los que el chorro choca
contra el vel o anteri or mi t ral .
Ex i s t enci a d e h a l l a z g o s p r o p i o s d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca y l a h i -
per t ens i n p u l m o n a r .
Las m a n i o b r a s q u e i n c r e m e n t a n l a r egur gi t aci n a u m e n t a n l a i n t en -
s i d a d del s o p l o y l as q u e r ed u c en l a r egur gi t aci n t amb i n d i s m i n u -
y en el s o p l o .
U | RECUERDA
Algunos soplos con "nombre propi o" son: Austin- Flint (algunas lAo),
Graham- Steell (insuficiencia pulmonar), Carey- Coombs (fiebre reum-
tica aguda), Still (nios sanos) y Gibson (ductuspersistente).
1 7 2
1 8.5. Exploraciones
complementarias
ECG
C u a n d o l a i n s u f i c i en c i a ar t i ca es cr ni ca,
s uel e h a b er s i gno s d e c r e c i m i e n t o v en t r i c u l a r
i z q u i e r d o , i m p l i c a n d o p eo r pr ons t i co l a des -
vi a ci n d el ej e a l a i z q u i er d a y el en s a n c h a -
m i e n t o d el Q RS. C u a n d o es a g u d a n o s u el en
ex i s t i r s i gno s d e di l at aci n, p er o s p u e d e n
p r o d u c i r s e c a m b i o s en el s eg m en t o ST y l a
o n d a T .
Radiografa de trax
El d a t o r adi ol gi co t pi co es l a c a r d i o m e g a -
l i a a ex p en s a s d e l a di l at aci n d el vent r cu-
l o i z q u i e r d o . A s i m i s m o , l a a o r t a a s c en d en t e
p u e d e es t ar d i l a t a d a . La cal ci f i caci n d e l a
vl vul a ar t i ca es p o c o f r ec u en t e.
C u a n d o l a i n s u f i c i en c i a es a g u d a p r e d o m i n a n
l os s i gno s d e conges t i n p u l m o n a r c o n es cas a
di l at aci n.
Ecocardiografa
Mu es t r a l a i n c o m p l e t a co a pt a ci n d e l as v a l -
vas ar t i cas en di s t ol e y m e d i a n t e D o p p l e r
p er m i t e es t i ma r l a g r a v ed a d d e l a i n s u f i c i en -
ci a (Fi gur a 1 3 9 ) .
Se c o n s i d er a q u e l a i n s u f i c i en c i a es g r a v e
c u a n d o l a f r acci n d e r egur gi t aci n es s u p e-
r i o r al 5 0 %, ex i s t i en d o ml t i pl es s i gno s eco-
gr f i cos p a r a s u eva l ua ci n (Fi gur a 1 4 0 ) .
Figura 1 39. Imagen de ecocardiografa Doppler color en distole en proyeccin apical de tres cmaras
mostrando el chorro de una regurgitacin artica grave
Figura 1 40 . Estimacin de la gravedad de la insuficiencia artica
mediante el estudio Doppler del chorro de regurgitacin en distole
C o b r a g r a n i m p o r t a n c i a el es t u d i o d el t a m a -
o y f unci n del vent r cul o i z q u i e r d o y l a eva l ua ci n anat mi ca d e l a
vl vul a y a o r t a a s c en d en t e q u e p er m i t a i nf er i r l a et i ol og a d e l a i n s u f i -
c i en c i a . Se p u ed e a p r ec i a r a l et eo d e l a v a l v a m i t r a l a n t er i o r en di s t ol e,
p r o p i o d e p a c i en t es c o n s o p l o d e A u s t i n - Fl i n t . En o c a s i o n es se pr eci s a
l a v a t r ans es of gi ca p a r a d et er m i n a r m e j o r l a anat om a.
Ventriculografa isotpica,
cardiorresonancia yTC
el es t u d i o d e t a l l a d o d e l a a o r t a ( Fi gur a 1 4 1 ) . La T C t or ci ca t a mb i n
p e r m i t e l a ev a l u a c i n d e l a a o r t a .
Si e m p r e q u e l a i n s u f i c i e n c i a se a s o c i a a d i l a t a ci n ar t i ca d e t e c -
t a d a en l a ecogr af a ( e s p e c i a l m e n t e en a o r t a b i c s p i d e y s n d r o me
d e Ma r f a n ) es t i n d i c a d a l a r ea l i z a ci n d e T C o r e s o n a n c i a p a r a s u
e s t u d i o .
Cateterismo
La vent r i cul ogr af a i s ot pi ca p u e d e c a l c u l a r l a f r acci n d e r eg u r g i t a -
ci n y l a f unci n v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a , a u n q u e s u e m p l e o s u el e s er
i n n ec es a r i o . La c a r d i o r r e s o n a n c i a p e r m i t e u n es t u d i o m u y e x a c t o d e
l os v o l m en es y f unci n d el vent r cul o I z q u i e r d o , y a d ems p e r m i t e
P u ed e r ea l i z a r s e en l os es ca s o s p a c i e n t e s en l os q u e l a eco gr a f a
n o p e r m i t e c o n f i r m a r l a g r a v e d a d o n o d e l a i n s u f i c i e n c i a . La c o -
r onar i ogr af a c o n vi s t a s a l a ci r ug a s e r ea l i z a en c a s o d e ex i s t i r
i n d i c a c i n .
1 7 3
a
edi ci n
Figura 1 41 . Imagen de cardiorresonancia magntica que muestra la presencia de una aneurisma de aorta torcica (izquierda)
y la insuficiencia valvular artica por dilatacin de la raz artia (derecha) en un mismo paciente.
Tomado de: G
a
Fernndez, GRobles, Zamorano Lpez: Manual de Imagen Cardaca.CTO Editorial, 2010
ACTUACION
DE LA INSUFICIENCIA
ARTICA GRAVE
Exploracin fsica
Ecocardiografa
Nitroprusiato
Diurticos
Inotropos
CIRUGIA
PRECOZ
ASINTOMTICA SINTOMATICA
SIN DILATACIN
DE AORTA
ASCENDENTE
FEVI > 50 %
y DTS < 50 mm
(DTS < 25 mm/ m
2
)
DTD < 70 mm
SEGUIMIENTO
ESTRECHO
FEVI < 50 %o
DTS >50 mm
(DTS >25 mm/ m
2
)
DTD >70 mm
CON DILATACIN
DE AORTA
ASCENDENTE
> 45 mm Marfan
> 50 mm bicspide
> 55 mm resto
IECA
8- BLOQUEANTES
(precaucin)
CIRUGIA
COMBINADA
IECA o dihidropiridinas si hipertensin, insuficiencia cardaca o contraindicacin para ciruga
Figura 1 42. Procedimiento general de actuacin en la insuficiencia artica grave
Los p a c i en t es s i nt omt i cos c o n
i n s u f i c i en c i a ar t i ca "s ev er a "
t i en en i ndi caci n q ui r r gi ca,
p u es t o q u e s u s u p er v i v en c i a s i n
ci r ug a es i n f er i o r al 5 % a l os
d i ez aos en a l g u n a s s er i es .
El p r o b l em a es t r i b a en q u e c o n
f r ecuenci a l os s nt omas a pa r ecen
c u a n d o ya h a y di s f unci n v en t r i -
cul a r i z q u i er d a , y sta n o se r e-
cup er a c o n l a ci rug a t an s at i s f ac-
t o r i a m en t e c o m o en l a es t enos i s
art i ca, p o r l o q u e l os r es ul t ados
s on m en o s b r i l l ant es . Por es e m o -
t i v o es neces ar i o u n s eg u i m i en t o
cl ni co y ecocar di ogr f i co es -
t r ec h o ( gener a l ment e s emes t r al )
en paci ent es c o n i ns uf i ci enci a
art i ca gr ave par a det ect ar s i g-
nos i nci pi ent es d e di s f unci n
s i s t ol i ca del vent r cul o i z q u i er d o
(FEVI < 5 0 %) , q u e har an i nd i ca r
l a i nt er venci n a un s i en d o a s i n-
t omt i cos . En cas o d e di s f unci n
v ent r i cul a r m u y a v a nz a d a i n c l u -
s o h ay q u e co ns i der a r el t r a s p l a n-
t e car d aco si l os r es ul t ados d e l a
ci rug a n o s o n b ueno s .
Los paci ent es as i nt omt i cos y c o n
f unci n v ent r i cul a r pr es er vada
(FEVI > 5 0 %) t i enen b a j o r i es go
d e m u er t e sbi t a ( 0 , 2 % al ao) y
u n r i es go d e des a r r o l l o d e d i s f u n -
ci n v ent r i cul a r i nf er i o r al 1 , 3 %
al ao. Si n em b a r g o , l a pr es enci a
d e una gr a n di l at aci n v ent r i cul a r
(di met r o t el esi st l i co s uper i o r
a 5 0 m m o aj us t ado a s uper f i ci e
c o r p o r a l s uper i o r a 2 5 m m / m
2
; o
di met r o t el edi as t l i co m a y o r d e
7 0 m m ) p r ed i c en ma l a evol uci n
cl ni ca, l uego en es os cas os pa r e-
ce r a z o n a b l e i ndi ca r l a i n t er v en -
ci n q ui r r gi ca.
Por l o t a n t o , l os p a c i en t es c o n
i n s u f i c i en c i a ar t i ca g r a v e a s i n -
t omt i cos , s i n di s f unci n ni d i -
l at aci n v en t r i c u l a r i z q u i er d a ,
n o t i en en i ndi caci n q ui r r gi ca
d a d o q u e p u e d e n p er m a n ec er
en es t a s i t uaci n m u c h o s aos
b a j o es t r ec h o s eg u i m i en t o cl ni -
c o y ecogr f i co.
1 8.6. Tratami ento
El p r o c e d i m i e n t o gener a l d e act uaci n f r en t e a l a i n s u f i c i en c i a ar t i ca
se r ec o g e en l a Fi gur a 1 4 2 ( MI R 0 5 - 0 6 , 3 7 ) .
Men c i n es p eci a l m er ec e l a dil atac in s ignific ativa ac o mp aante de l a
ao rta as c endente ( s up er i o r a 4 5 m m en el s ndr ome d e Ma r f a n , m a y o r
d e 5 0 m m en l a vl vul a ar t i ca b i cs pi de y p o r e n c i m a d e 5 5 m m en
el r es t o d e p a ci ent es ) , pues a p a r t i r d e es as ci f r as se i n c r em en t a s i g n i -
f i c a t i v a m en t e el r i es go d e di s ecci n o r o t u r a , l o q u e j u s t i f i c a l a ci r ug a
c o m b i n a d a ( v a l v u l a r y ar t i ca) a u n en a u s en c i a d e s nt omas , di s f unci n
1 74
s i s t o l i ca o di l at aci n v en t r i c u l a r gr a v e. Esas m i s m a s ci f r as se p r o p o n e n
c o m o l mi t e pa r a l a i ndi caci n d e ci r ug a s o b r e l a a o r t a , i n c l u s o en
p a c i en t es s i n i n s u f i c i en c i a v a l v u l a r ar t i ca, es p ec i a l m en t e si h a y a n t e-
c ed en t es f a m i l i a r es d e di s ecci n o r o t u r a ar t i ca o si l a v e l o c i d a d d e
c r e c i m i e n t o es al t a (ms d e 5 m m d e di met r o en u n ao).
El p r o c e d i m i e n t o q ui r r gi co u s u a l m en t e co ns i s t e en el r e c a m b i o v a l -
v u l a r p o r u n a prt es i s , a u n q u e en o c a s i o n es (s ob r e t o d o en c a s o d e
i n s u f i c i en c i a s ec u n d a r i a a di l at aci n d el a n i l l o v a l v u l a r o p r o l a p s o d e
a l g u n o d e l os vel o s ) p u ed e r ea l i z a r s e ci r ug a r ep a r a d o r a , r e d u c i e n d o el
a n i l l o v a l v u l a r o c o r r i g i e n d o l a ever s i n d e l os v el o s .
C u a n d o l a i n s u f i c i en c i a ar t i ca a c o m p a a a l a di l at aci n d e a o r t a as -
c en d en t e es n ec es a r i o r ea l i z a r u n a ci r ug a d e r econs t r ucci n d e l a m i s -
m a , c o n i mpl ant aci n d e u n a prt es i s t u b u l a r ar t i ca y r ei mpl ant aci n
d e l as c o r o n a r i a s . En es t os cas os es i m p r e s c i n d i b l e v a l o r a r l a i n t eg r i d a d
mor f ol gi ca d e l os v el o s d e l a vl vul a ar t i ca, p o r q u e si es t os es t n
daado s , deb er u t i l i z a r s e u n t u b o d e a o r t a v a l v u l a d o (t cni ca d e Ben-
t h a l ) , m i en t r a s q u e si l os v el o s es t n nt egr os , p u e d e em p l ea r s e u n a
prt es i s a i s l a d a d e a o r t a a s c en d en t e y r es u s p en d er l os v el o s n a t i v o s d e
l a vl vul a ar t i ca (t cni ca d e Da v i d ) .
En el c a s o d e l a i n s u f i c i e n c i a ar t i ca a g u d a g r a v e es t i n d i c a d o el
t r a t a m i e n t o q ui r r gi co p r e c o z . Los v a s o d i l a t a d o r e s c o m o el n i t r o -
p r u s i a t o , l os di ur t i cos e i n o t r o p o s c o m o l as a m i n a s s i m p a t i c o m i -
mt i cas p u e d e n s er d e g r a n u t i l i d a d p a r a es t a b i l i z a r al e n f e r m o .
C u a n d o el o r i g e n es en d o c a r d t i c o y el p a c i e n t e p e r m a n e c e es t a b l e
se i ni ci ar t r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o i n t e n s i v o , p e r o si ex i s t e el
m e n o r s i g n o d e i n e s t a b i l i d a d h em o d i n m i c a n o d e b e r et r a s a r s e l a
s us t i t uci n v a l v u l a r .
Res p ec t o al tratami ento mdi c o, n o s e h a d e m o s t r a d o q u e el e m -
p l e o s i s t emt i co d e v a s o d i l a t a d o r es p a r a m e j o r a r el f l u j o ant er gr ado
(I ECA o d i h i d r o p i r i d i n a s ) en p a c i en t es as i nt o mt i co s c o n FEVI > 5 0 %
c o n s i g a n r et r as ar l a n ec es i d a d d e ci r ug a, p o r l o q u e n i c a m en t e t i e -
n en i n d i c a c i n si h a y c o e x i s t e n c i a d e h i per t ens i n a r t er i a l . A s i m i s -
m o , es t ar a i n d i c a d o u n I ECA si ex i s t e di s f unci n v e n t r i c u l a r ant es
y/ o des pus d e l a ci r ug a o si s t a est c o n t r a i n d i c a d a , as c o m o en
p r es en c i a d e di l a t a ci n ar t i ca en el s nd r o me d e M a r f a n (en es e
c a s o s e r e c o m i e n d a el e m p l e o a s o c i a d o d e B- b l o q u ea n t es p a r a r e-
t r as ar l a pr ogr es i n d e l a di l a t a ci n, a u n q u e si c o ex i s t e c o n i n s u f i -
c i e n c i a ar t i ca h a b r n d e e m p l e a r s e c o n p r ec a u c i n , c o m o y a se h a
c o m e n t a d o a n t e r i o r m e n t e ) .
r
Un hombre de 34 aos, previamente asintomtico, se somete a una manipulacin
por un podlogo con ulterior infeccin (panadizo) en dedo gordo del pie. Diez das
ms tarde comienza con afectacin del estado general y fiebre de 38,5C, por lo que
ingresa. En la exploracin se encuentra una insuficiencia artica moderada. Tres das
despus, aqueja disnea creciente, fiebre de 39,5 "C, 30 rpm y TA de 130/ 50 mmHg.
Los tres hemocultivos tomados a su ingreso son positivos, con crecimiento de Sta-
phylococcus aureus. Seale cul de los siguientes hallazgos exploratorios es MENOS
probable encontrar:
1) Soplo de Austin- Flint.
2) Aumento en la intensidad del primer ruido.
3) Tercer ruido.
4) Clic sistlico de eyeccin.
5) Soplo diastlico precoz.
MIR 99- 00, 94; RC: 2
Paciente varn de 29 aos, jugador activo de baloncesto. En la exploracin fsica
destaca pectus excavatum y aracnodactilia. Su padre falleci por muerte sbita a
la edad de 47 aos. En un estudio ecocardiogrfico se detecta insuficiencia artica
severa con dimetro telediastlico del VI de 75 mm y una fraccin de eyeccin de
0,40. La aorta ascencente tiene un dimetro de 5 cm. Qu actitud recomendara en
dicho paciente?
1) Recambio valvular artico aislado en ese momento.
2) Tratamiento mdico con calcioantagonistas hasta que aparezcan los sntomas.
3) Tratamiento mdico con b- bloqueantes hasta que aparezcan los sntomas.
4) Control ecocardiogrfico anual hasta que aparezcan los sntomas.
5) Recambio de la vlvula artica y la aorta ascendente con tubo valvulado (Opera-
cin de Bentall).
MIR 05-06, 37; RC: 5
Un hombre de 28 aos con adiccin a drogas va parenteral es trado a Urgencias
con disnea, agitacin, sudoracin, extremidades fras y tos productiva de esputo
rosado. Haba tenido fiebre y escalofros los dos ltimos das, pero bruscamente
comienza con disnea 1 hora antes. Los signos vitales son TA 105/ 40, PA 126 por
min., 38 respiraciones por min, saturacin de oxgeno 88%, temperatura 39,7 C.
El pulso carotdeo es lleno y colapsante (pulso de Corrigan) y presenta un soplo
diastlico precoz. La auscultacin pulmonar pone de manifiesto estertores hme-
dos bilaterales generalizados. Adems de la intubacin urgente y administracin
de furosemida intravenosa, cul de las siguientes acciones inmediatas es la ms
importante?
1) Administrar naloxona y nitritos.
2) Llamar al cirujano cardaco.
3) Realizar ecocardiografa urgente.
4) Sacar hemocultivos y comenzar antibiticos intravenosos.
5) Administrar naloxona y antibiticos intravenosos y colocar un baln intraartico
de contrapulsacin.
MIR 04-05, 36; RC: ANU
J
1 7 5
i
Orientacin
MIR
19.
VALVULOPATA TRICUSPIDEA
r
Aspectos esenciales
k.
De las valvulopatas derechas
hay pocas preguntas en el
MIR. Hay que recordar que
las insuficiencias suelen ser
secundarias a valvulopatas
iz quierdas que ori gi nan
hipertensin pul monar, que
son el pri nci pal probl ema del
paciente. No se debe ol vi dar
repasar las anomalas tpicas
del pulso venoso yugular.
Q~J La causa ms frecuente de estenosis tricuspdea es la fiebre reumtica, por lo que es habitual que tambin
est afectada la vlvula mi tral .
[~2~] La causa ms frecuente de insuficiencia tricuspdea es la dilatacin del ani l l o valvular secundaria a di l ata-
cin del ventrculo derecho por hipertensin pulmonar de cualquier causa (tpicamente enfermedades del
corazn iz quierdo).
[J ] La insuficiencia tricuspdea orgnica tpica es la asociada a endocarditis por estafilococos en los individuos
usuarios de drogas intravenosas.
j~4~| Tanto la estenosis tricuspdea como la insuficiencia tricuspdea suelen producir sntomas de congestin sistmica.
El pulso venoso yugular en la estenosis tricuspdea tiene una onda a grande y el de la insuficiencia tricuspdea
una gran onda v con prdida del seno x.
f j f ] El soplo de las valvulopatas derechas aumenta en inspiracin, por aumentar el vol umen de sangre que ci r-
cula por las cavidades derechas (fenmeno de Rivero- Carvallo).
fj Tj En el tratamiento mdico de la valvulopata tricuspdea son tiles los diurticos para di smi nui r la congestin,
especialmente la espironolactona.
["7"] La valvulopata tricuspdea suele operarse en el mismo acto quirrgico que la valvulopata iz quierda que
coexiste (caracterstico de la estenosis tricuspdea) o que la produce (tpico de la insuficiencia tricuspdea).
fjTJ La valvuloplastia tricuspdea percutnea no suele dar muy buen resultado, por lo que se prefiere la comi su-
rotoma o la prtesis, generalmente biolgica.
("9] Para la insuficiencia tricuspdea se pueden emplear anuloplastias como la de De Vega o el implante de un
ani l l o protsico valvular.
1 9. 1 . Estenosis tricuspdea
La i n c i d en c i a d e l a es t enos i s t r i cus p dea (ET) es b a j a y est p r o d u c i d a cas i e x c l u s i v a m e n t e p o r l a f i eb r e r eu -
mt i ca, c o n p r e d o m i n i o en m u j er es y cas i s i em p r e a s o c i a d a a val vul opat a i z q u i er d a , s o b r e t o d o m i t r a l . O t r a s
caus as q u e l a o r i g i n a n s o n l as congni t as ( a c o mp a a n d o a c o m u n i c a c i n i n t er a u r i c u l a r o i n t er v en t r i c u l a r ) o el
s ndr ome c a r c i n o i d e en el q u e es l a vl vul a ms f r e c u e n t e m e n t e a f ec t a d a .
Fisiopatologa
A p a r ec e u n g r a d i en t e di as t l i co ent r e aur cul a y vent r cul o d er ec h o s q u e a u m e n t a en l a i ns pi r aci n. El r es u l t a d o
es l a el eva ci n d e p r es i o nes a u r i c u l a r es d er ec h a s c o n o n d a a p r o m i n e n t e , si m a n t i e n e r i t m o s i nus a l , y d a t o s d e
conges t i n s i s t mi ca (pr es i n y u g u l a r el ev a d a , h ep a t o es p l en o m eg a l i a c o n g es t i v a , as ci t i s , ed em a s m a l eo l a r es ,
a n o r ex i a , et ct er a). El gas t o ca r d a co p u e d e s er r e d u c i d o en r ep o s o o c o n ej er c i c i o s i n i n c r e m e n t o d e pr es i n en
el vent r cul o d e r e c h o ni en l as c a v i d a d es i z q u i er d a s .
Clnica
P r e g u n t a s
MIR 0 5- 0 6, 26
MIR 98- 99F, 59
Ent r e l os s nt omas p r e d o m i n a n l os d e l a val vul opat a i z q u i er d a a co mp a a nt e, p o r l o q u e p u e d e pas ar d es a p er c i -
b i d a . C o m o c u r i o s i d a d , en ca s o d e val vul opat a m i t r a l a co mp a a nt e, l a d i s n ea q u e st a p r o d u c e m ej o r a c u a n d o
1 7 6
se d es a r r o l l a l a es t enos i s t r i cus p dea, p u es " a l i v i a " l a conges t i n p u l -
m o n a r . C o n v i e n e s o s p ec h a r l a en p a c i en t es " m i t r a l e s " c u a n d o en a u -
s enci a d e conges t i n p u l m o n a r o h i per t ens i n p u l m o n a r s i g ni f i ca t i v a s
p r e d o m i n a n l os d a t o s d e conges t i n v en o s a s i s t mi ca y/ o b a j o gas t o
ant er gr ado (as t eni a, f a t i g a b i l i d a d , et c. ).
Exploracin fsica
Es car act er s t i ca l a o n d a a p r o m i n e n t e en el p u l s o v en o s o y u g u l a r c o n
s en o y d i s m i n u i d o en a m p l i t u d , en a u s en c i a d e o t r o s d a t o s d e h i p er -
t ens i n p u l m o n a r , c o m o el a u m e n t o d e i n t en s i d a d d el s eg u n d o r u i d o .
El s o p l o di as t l i co en el f o c o t r i cus p deo es s i m i l a r al d e l a es t enos i s m i -
t r al a u n q u e t pi cament e a u m e n t a c o n l a i ns pi r aci n ( s i gno d e Ri ver o-
Ca r v a l l o ) , c o n i n c r e m e n t o i n i c i a l (o di s mi nuci n c u a n d o ex i s t a f i b r o -
cal ci f i caci n i m p o r t a n t e) en l a i n t en s i d a d d el c o m p o n e n t e t r i cus p deo
d el p r i m e r r u i d o .
Q RECUERDA
Signo de Rivero- Carvallo: los soplos de cavidades derechas aumentan
con la inspiracin.
Exploraciones complementarias
Suel en a p a r ecer l os d a t o s d e l a val vul opat a i z q u i er d a a co mp a a nt e, a
l o q u e se a a d en:
EC G . Es m u y car act er s t i co el c r e c i m i e n t o d e l a aur cul a d er ec h a s i n
d es a r r o l l o o h i p er t r o f i a d el vent r cul o d er ec h o . N o es i n f r ec u en t e l a
apar i ci n d e f i b r i l aci n o fiu tter a u r i c u l a r es .
Radi ograf a de trax. Des t a ca el a u m e n t o d e t a ma o d e l a aur cul a
d er ec h a .
Ecocardi ograf a. Va l o r a el e n g r o s a m i e n t o y l a mor f ol og a d e l a v l -
v u l a t r i cs pi de, y c u a n t i f i c a el g r a d i en t e di as t l i co. Se c o n s i d er a
"s ev er a " si el g r a d i en t e m e d i o s up er a l os 5 m m H g o si el r ea es
m e n o r d e 2 c m
2
( a u n q u e s u es t i maci n es c o m p l ej a ) .
Tratamiento
El t r a t a m i en t o md i co co ns i s t e en d i et a h i pos di ca y di ur t i cos ( f u r o -
s em i d a , es p i r o n o l a c t o n a , et c. ) y el c o n t r o l d e l as a r r i t mi a s a u r i c u l a r es .
La i nt er venci n mec n i c a se i n d i c a c u a n d o h a y a p er s i s t enci a d e s nt o-
ma s a pes ar d e t r a t a m i en t o md i co . Pued e ens a ya r s e u n a v a l v u l o p l a s t i a
c o n b al n en cas os d e es t enos i s t r i cus p dea a i s l a da , a u n q u e l os r es ul t a -
d o s n o s u el en ser m u y b u en o s .
En l as es t en o s i s m o d e r a d a s o g r a v es a c o m p a a n d o u n a v a l v u l o p a -
t a i z q u i e r d a q u e v a a s er o p e r a d a s e r e c o m i e n d a l a i n t er v en c i n
s o b r e l a t r i cs pi de en el m i s m o a c t o q ui r r gi co . Si l a a n a t o m a l o
p e r m i t e , s e p u e d e r ea l i z a r u n a t c n i c a c o n s e r v a d o r a m e d i a n t e c o -
mi s u r o t o m a , a u n q u e l a a u s e n c i a d e t e j i d o f l e x i b l e cas i s i e m p r e
o b l i g a a s us t i t uci n v a l v u l a r p o r u n a pr t es i s . La pr t es i s b i o l g i c a
en po s i ci n t r i cus p dea o b t i e n e r es u l t a d o s d e d u r a b i l i d a d m a y o r a l a
po s i ci n i z q u i e r d a , l o q u e u n i d o a u n a m a y o r t r o m b o g e n i c i d a d d e
pr t es i s mec n i c a s en el l a d o d e r e c h o d el c o r a z n h a c en p r ef er i b l e
el e m p l e o d e b i opr t es i s .
1 9.2. Insuficiencia tricuspdea
Etiologa
Es c o n v en i en t e r eco r d a r q u e pr ct i cament e l a m i t a d d e l a pob l aci n
mues t r a i ns uf i ci enci a t r i cus p dea " t r i v i a l " o l eve q u e n o pr eci s a n i n g u n a
act uaci n es peci a l . El o r i g en ms f r ec u en t e d e l a i ns uf i ci enci a t r i cus p dea
(I T ) i m p o r t a n t e es f u n c i o n a l , p o r di l at aci n del a n i l l o t r i cus p deo, s ec u n -
d a r i o a hi per t ens i n p u l m o n a r , q u e s uel e p r o d u c i r s e p o r en f er m ed a d del
cor az n i z q u i er d o (val vul opat as , i ns uf i ci enci a car d aca, et c. ) o m en o s
f r ec u en t em en t e p o r ot r as caus as (c o r p u l mo nal e, a p n ea d el s ueo, h i p er -
t ens i n p u l m o n a r p r i m a r i a , t r o m b o e m b o l i a p u l m o n a r , et c. ) (Fi gur a 1 4 3 ) .
Figura 1 43. Imagen ecocardiogrfica de Doppler- color (proyeccin apical
de cuatro cmaras) de un paciente con hipertensin pulmonar grave
e insuficiencia tricuspdea grave secundaria a dilatacin del anillo
La i n s u f i c i en c i a t r i cus p dea or gni ca es p o c o h a b i t u a l , y su ca us a ms
f r ec u en t e es l a en d o c a r d i t i s , s o b r e t o d o en i n d i v i d u o s a d i c t o s a l as d r o -
gas p o r v a p a r en t er a l ( MI R 0 5 - 0 6 , 2 6 ) , u o t r o s t r a s t o r n o s c o m o f i eb r e
r eumt i ca, e n f e r m e d a d d e Eb s t ei n, s ndr ome c a r c i n o i d e, t r a u m a t i s m o s ,
degener aci n m i x o i d e en el s ndr ome d e Ma r f a n , o el i n f a r t o d e l os p a -
pi l a r es d e l a t r i cs pi de en u n i n f a r t o d e vent r cul o d e r e c h o (Fi gur a 1 4 4 ) .
Figura 1 44. Imagen ecocardiogrfica en proyeccin paraesternal mostrando una
verruga endocardtica (flecha) en la vlvula tricuspdea, en un individuo usuario de
drogas por va parenteral que originaba insuficiencia grave.
Tomada de G.
a
Fernndez, G.
a
Robles, Zamorano Lpez Manual de imagen cardiaca.
CTO Editorial, 2010
1 7 7
a
edi ci n
Fisiopatologa
La d ef i c i en t e co a pt a ci n d e l as va l va s t r i cus p deas d u r a n t e l a s s t ol e
v en t r i c u l a r o r i g i n a u n a r egur gi t aci n d e s angr e d es d e el vent r cul o a l a
aur cul a d er ec h o s q u e p r o d u c e u n a s o b r ec a r g a cr ni ca d e v o l u m e n d e
a m b a s c a v i d a d es , q u e t r a t a n d e c o m p en s a r l a m e d i a n t e s u di l at aci n,
p er o q u e f i n a l m e n t e p u ed e p r o d u c i r di s f unci n s i s t o l i ca y apar i ci n d e
s nt omas d e i n s u f i c i en c i a car d aca d er ec h a .
Clnica
Los s nt omas d e i n s u f i c i en c i a t r i cus p dea se d e b e n p r i n c i p a l m e n t e a l a
conges t i n v en o s a s i s t mi ca, a l o q u e se a a den l os d e l a e n f e r m e d a d
d e b as e (val vul opat a i z q u i er d a ) q u e l a p r o d u c e , q u e s u el en s er l os
p r ed o m i n a n t es .
Exploracin fsica
A p a r ec e di s t ens i n d e l as vena s y u g u l a r es , c o n u n a o n d a v p r o m i n e n t e
( i n c l u s o des apar i ci n d el s en o x , q u e est i n v er t i d o f o r m a n d o p a r t e d e
l a o n d a v), y u n s en o y p r o f u n d o .
Q RECUERDA
En la ET hay onda a grande y en la IT onda v grande con seno x peque-
o, y seno y profundo.
Figura 1 45. Imagen ecocardiogrfica de Doppler- color (proyeccin apical de
cuatro cmaras) de un paciente con insuficiencia tricuspdea moderada
A u n q u e l a eva l ua ci n d e l a g r a v ed a d es c o m p l e j a , l a i n s u f i c i en c i a
"s ev er a " se c a r a c t er i z a , en t r e o t r o s , p o r l a i nver s i n s i s t o l i ca d el f l u j o
en l as v ena s s upr ah ept i cas . La c ardi orres onanc i a p u ed e s er t i l pa r a
ev a l u a r el t a ma o y l a f unci n v en t r i c u l a r d er ec h a , pues ot r as t cni cas
( i n c l u i d a l a ecocar di ogr af a) t i en en l i m i t a c i o n es p a r a su ev a l ua ci n.
Tratamiento
T a mb i n p u ed e pr es ent ar s e r ef l u j o h ep a t o y u g u l a r , h e p a t o m e g a l i a p u l -
st i l , as ci t i s , ed em a s , y o t r o s s i gno s d e f a l l o d er ec h o . En ca s o d e d i l a t a -
ci n i m p o r t a n t e p u e d e p a l p a r s e el i m p u l s o del vent r cul o d e r e c h o en
el b o r d e es t er nal i z q u i e r d o .
Q RECUERDA
Ante una valvulopata tricuspdea hay que evaluar las vlvulas iz quier-
das, pues con frecuencia su lesin acompaa o provoca la de la enfer-
medad tricuspdea.
El s o p l o es h ol os i s t l i co en f o c o t r i cus p deo y a u m e n t a c o n l a i n s p i -
r aci n (s i gno d e Ri v er o - Ca r v a l l o ) , c o n di s mi nuci n d e i n t en s i d a d d el
c o m p o n e n t e t r i cus p deo d el p r i m e r r u i d o . Es f r ec u en t e l a f i b r i l aci n o
el fiu tter a u r i c u l a r .
Exploraciones complementarias
En el ECG y l a r adi ogr af a d e t r ax p u e d e mo s t r a r s e c r e c i m i e n t o d e c a -
v i d a d es d er ec h a s d e l as a r r i t mi a s a u r i c u l a r es , j u n t o a l os d a t o s p r o p i o s
d e l a e n f e r m e d a d s u b y a c en t e.
La ecocardi ograf a c o n f i r m a el di agns t i co d e m o s t r a n d o l a co a pt a ci n
i n c o m p l e t a d e l as vl vul as y l a r egur gi t aci n, s i en d o i m p o r t a n t es l a
eva l ua ci n d e i a f unci n d el vent r cul o d er ec h o , l a es t i maci n d e l a
pr es i n s i s t o l i ca p u l m o n a r , l a medi ci n d el di met r o d el a n i l l o v a l v u l a r
y l a eva l ua ci n d e ev en t u a l es val vul opat as i z q u i er d a s a co mpa a nt es
(Fi gur a 1 4 5 ) .
H a b i t u a l m e n t e l a i n s u f i c i en c i a t r i cus p dea gr a ve se t o l er a c l n i c a men -
t e b i en d u r a n t e m u c h o t i e m p o , s i n e m b a r g o , s u p r es en c i a e m p e o r a el
pr ons t i co p r i n c i p a l m e n t e p o r el r i es go d e p r o v o c a r di s f unci n v e n t r i -
c u l a r d er ec h a i r r ev er s i b l e. El t r a t a m i en t o md i co es anl o go al d e l a
es t enos i s t r i cus p dea.
En l a i n s u f i c i en c i a d e o r i g en f u n c i o n a l el t r a t a m i en t o d e l a en f er m ed a d
caus al c o n f r ec u en c i a c o n s i g u e d i s m i n u i r l a g r a v ed a d d e es t a v a l v u l o p a -
t a. N o o b s t a nt e, el el ev a d o r i es go d e u n a r ei nt er venci n q ui r r gi ca s o -
b r e l a t r i cs pi de t r as u n a ci r ug a v a l v u l a r i z q u i er d a h a c e q u e est i n d i c a -
da l a ci r ug a t r i cus p dea s i mul t nea a l a i nt er venci n c o r r ec t o r a d e u n a
val vul opat a i z q u i er d a , en ca s o d e i n s u f i c i en c i a t r i cus p dea m o d e r a d a o
gr ave, c u a n d o ex i s t a h i per t ens i n p u l m o n a r o di l at aci n gr a ve del a n i l l o
v a l v u l a r ( s uper i o r a 4 0 m m o m a y o r d e 2 1 m m / m
2
d e s u p er f i c i e c o r p o -
r al ), o si ex i s t e af ect aci n v a l v u l a r or gni ca. En l a d e o r i g en or gni co l a
i nt er venci n est i n d i c a d a en cas o d e s nt omas a pes ar d e t r a t a m i en t o
mdi co s i em p r e q u e n o ex i s t a di s f unci n v en t r i c u l a r d er ec h a i m p o r t a n t e
(pues st a n o se s uel e r ecu p er a r t r as l a i nt er venci n).
La t cni ca d e el ecci n es l a ci r ug a r ep a r a d o r a m e d i a n t e a n u l o p l a s t i a
(t cni ca d e D e Veg a ) o el i m p l a n t e d e u n a n i l l o pr ot s i co ( q ue p a r ec e
o f r ec er m ej o r es r es ul t a d o s a l a r g o p l a z o ) . D e n o s er t cni cament e f a c t i -
b l e se e m p l e a l a s us t i t uci n v a l v u l a r p o r u n a pr t es i s , p r ef er i b l em en t e
b i ol gi ca. En l os , a f o r t u n a d a m e n t e ya i n f r ec u en t es , cas os d e en d o c a r -
di t i s en d r o g a d i c t o s c o n v i e n e evi t a r el r e c a m b i o c o n prt es i s p o r l a
el ev a d a t as a d e r ei nf ecci n, s i en d o p r ef er i b l e el t r a t a m i en t o md i c o
i n t en s i v o e i n c l u s o l a r es ecci n v a l v u l a r , en cas os s el ec c i o n a d o s , c o n
co l o ca ci n d e u n a prt es i s en u n s eg u n d o t i e m p o .
En l a T a b l a 6 5 se m u es t r a n l as car act er s t i cas p r i n c i p a l es d e l a v a l v u l o -
pat a t r i cus p dea.
1 78
ESTENOSIS INSUFICIENCIA
Causa ms frecuente
Reumtica Funcional: hipertensin pulmonar
Orgnica: endocarditis
Sntomas
De la valvulopata acompaante
Congestin sistmica
De la enfermedad causante
Congestin sistmica
Pulso yugular
Aumento de onda a Aumento de onda v
Disminucin (inversin) de seno x
Seno y profundo
Auscultacin
Soplo diastlico
Aumento en inspiracin
Soplo sistlico
Aumento en inspiracin
Gravedad Gradiente medio > 5 mmHg Inversin de fluj o sistlico en venas suprahepticas
Tratamiento mdico Restriccin de sodio, diurticos Restriccin de sodio, diurticos
Indicacin de ciruga
Simultnea a ciruga de valvulopata izquierda si estenosis
moderada o "severa"
Aislada si sntomas a pesar de tratamiento mdico
Simultnea a ciruga de valvulopata izquierda si insuficiencia
moderada o "severa" que asocie:
- Hipertensin pulmonar grave
- Afectacin orgnica
- Dilatacin grave del anillo
Aislada si sntomas a pesar de tratamiento mdico con FEVD
conservada
Tcnica
Prtesis biolgica
A veces comisurotoma
Valvuloplastia percutnea en algunos casos
Anillo protsico
- Anuloplastia de De Vega
Prtesis biolgica
Tabla 65. Caractersticas principales de la valvulopata tricspidea
1 7 9
i
20.
VALVULOPATA PULMONAR
MIR
Este tema, aunque es corto,
aparece con frecuencia
en el examen. Hay que
recordar, sobre todo, que
la estenosis pulmonar suele
ser congnita y se trata con
valvuloplastia percutnea,
y que la insuficiencia
pulmonar suele ser
secundaria a hipertensin
pulmonar.
Aspectos esenciales
r j j La causa ms frecuente de estenosis pulmonar es congnita.
La causa ms comn de insuficiencia pulmonar es la hipertensin pulmonar, caractersticamente secundaria
a enfermedades del corazn iz quierdo.
[2] Los soplos de la valvulopata pulmonar aumentan en inspiracin (fenmeno de Rivero- Carvallo).
[ T\ El soplo de Graham- Steele es el soplo de la insuficiencia pulmonar.
("4") El tratamiento de la estenosis pulmonar grave habitualmente se realiz a mediante valvuloplastia percutnea
con catter- baln.
fj pj Para la insuficiencia pulmonar, cuando es grave, se realiz a anuloplastia al mismo ti empo que se opera la
valvulopata iz quierda que la origin.
20 . 1 . Estenosis pul monar
Suel e s er congni t a, a i s l a da o c o n f r ec u en c i a a s o c i a d a a ot r as car di opat as congni t as . La ob s t r ucci n s uel e
af ect ar a l os v el o s v a l v u l a r es ( co n c o m i s u r a s f u s i o n a d a s en d i f er ent es g r a d o s q u e i m p i d e n l a c o r r ec t a a p er t ur a ) ,
p er o p u ed e a p a r ec er a n i v el s u b v a l v u l a r (t pi co d e l a t et r al og a d e Fal l ot ) o s u p r a v a l v u l a r , p o r es t enos i s a i s l a d a
d e ar t er i as p u l m o n a r e s , o i n c l u s o en s us r a ma s per i f r i cas (car act er s t i co d e l a r ub ol a congni t a, s ndr ome d e
Wi l l i a m s - Beu r en o s ndr ome d e A l a g i l l e) . La et i ol og a a d q u i r i d a es m e n o s f r ec u en t e, d es t a c a n d o l a f i eb r e r eu -
mt i ca y el s ndr ome c a r c i n o i d e c o m o r es p o ns a b l es d e l a e n f e r m e d a d .
A p a r ec e u n g r a d i en t e s i s t l i co ent r e el vent r cul o d e r e c h o y l a a r t er i a p u l m o n a r , c o n h i p er t r o f i a v en t r i c u l a r
c o m p e n s a d o r a y di s mi nuci n d e s u d i s t en s i b i l i d a d . En cas os ex t r em o s ( m e m b r a n a i m p er f o r a d a ) ex i s t e ci a no s i s
n eo n a t a l y se r e c o m i e n d a m a n t en er a b i er t o el du c tu s a r t er i o s o c o n p r o s t a g l a n d i n a E1 i n t r a v en o s a h as t a l a r ep a -
r aci n.
C u a n d o es g r a v e p u ed e p r o v o c a r s nt omas d e b a j o gas t o car d aco , a n g i n a , h i p o x e m i a , as c o m o m a n i f es t a c i o n es
d e f a l l o v en t r i c u l a r d e r e c h o c o n conges t i n v en o s a s i s t mi ca. La p r es en c i a a s o c i a d a d e d ef ec t o s en el s ept o
( c o m o o c u r r e en l a t et r al og a d e Fal l ot ) p u ed e p r o d u c i r u n s h u nt d e d er ec h a a i z q u i er d a c o n ci a no s i s . Los cas os
d e es t enos i s p u l m o n a r a i s l a d a l eves o m o d e r a d o s s u el en ser as i nt omt i cos d u r a n t e t o d a l a v i d a y es r ar a l a p r o -
gr es i n d e l a es t enos i s .
Los d a t o s d e l a ex pl or aci n f s i ca i n c l u y e n u n a o n d a a p r o m i n e n t e en el p u l s o v en o s o y u g u l a r , u n a at enuaci n
p r o g r es i v a d el s eg u n d o r u i d o al a v a n z a r l a g r a v ed a d ( p u ed e es t ar a u m e n t a d o si l a ob s t r ucci n es s u p r a v a l v u l a r ) ,
c o n d e s d o b l a m i e n t o a m p l i o , u n c u a r t o r u i d o d er ec h o , a veces u n c l i c d e a p er t u r a d e l a vl vul a, s eg u i d o d e u n
s o p l o s i s t l i co en el f o c o p u l m o n a r q u e a u m e n t a d e i n t en s i d a d c o n l a i ns pi r aci n ( s i gno d e Ri ver o - Ca r va l l o ) .
En el ECG s o n car act er s t i cos l os s i gno s d e h i p er t r o f i a d el vent r cul o d e r e c h o al p r o gr es a r s t a. En l a r adi ogr af a
t or ci ca l a s i l uet a car d aca s uel e ser n o r m a l o m o s t r a r c r e c i m i e n t o d e c a v i d a d es d er ec h a s .
GD P r e g u n t a s
MiR 98- 99, 33
En l a es t enos i s v a l v u l a r es t pi ca l a di l at aci n pos t es t ent i ca d e l a a r t er i a p u l m o n a r . En l os cas os gr aves ex i s t e
di s mi nuci n d e l a vas cul ar i z aci n p u l m o n a r . El di agns t i co se c o n f i r m a m e d i a n t e ecocar di ogr af a D o p p l e r .
El t r a t a m i en t o d e el ecci n d e l a es t eno s i s a i s l a da es l a v a l v u l o p l a s t i a per cut nea c o n b al n (Fi gur a 1 4 6 ) c o n
r es ul t a d o s m u y p o s i t i v o s a c o r t o y a l a r go p l a z o y c o n m n i m o r i es go d e r ees t enos i s (en a d u l t o s se r e c o m i e n d a
1 8 0
Car di ol og a y ci rug a ca r d i o va s cul a r
Gua (en arteria pulmonar)
Vlvula pulmonar estentica
Vlvula tricspide
Catter- baln
Baln inflado
Figura 1 46. Valvuloplastia pulmonar percutnea
c u a n d o el g r a d i en t e s up er a l os 5 0 m m H g en r epo s o ) ( MI R 9 8 - 9 9 , 3 3 ) .
En ca s o d e a s o ci a r s e a ot r as car di opat as congni t as el t r a t a m i en t o ser
el c o r r es p o n d i en t e a l as m i s m a s .
RECUERDA
La valvuloplastia percutnea con catter- baln es la tcnica de elec-
cin para la estenosis pul monar congnita, la estenosis artica cong-
nita infantil y la estenosis mi tral con anatoma favorable.
Los d a t o s ex p l o r a t o r i o s d e l a e n f e r m e d a d s u b y a c en t e s uel en en m a s c a -
r ar l os d e l a i n s u f i c i en c i a p u l m o n a r s ec u n d a r i a .
En el ECG p u e d e n mo s t r a r s e s i gno s d e s o b r ec a r g a d e c a v i d a d es d er e-
ch a s y en l a r adi ogr af a se a p r ec i a su di l at aci n y, en o c a s i o n es , l a d e l a
ar t er i a p u l m o n a r . La ecocar di ogr af a y l a c a r d i o r r es o n a n c i a magnt i ca
p e r m i t e n v i s u a l i z a r l a vl vul a, l a di l at aci n del a n i l l o y d e l a ar t er i a
p u l m o n a r (Fi gur a 1 4 7 ) .
20 .2. Insuficiencia pul monar
La i n s u f i c i en t e co apt aci n d e l as va l va s p u l m o n a r e s en di s t ol e p r o -
d u c e r egur gi t aci n d es d e l a a r t er i a p u l m o n a r al vent r cul o d er ec h o . La
et i ol og a ms f r ec u en t e es l a s ec u n d a r i a a di l at aci n d el a n i l l o v a l v u l a r
p o r h i per t ens i n p u l m o n a r d e c u a l q u i e r ca us a , o ms e x c e p c i o n a l m e n -
t e p o r ano mal as congni t as d el t ej i d o c o n j u n t i v o q u e d i l a t a n l a ra z d e
l a ar t er i a p u l m o n a r , c o m o el s ndr ome d e Ma r f a n . En r ar as o c a s i o n es l a
caus a es or gni ca: en d o c a r d i t i s (l a s eg u n d a ms f r ec u en t e) , t r a u m a t i s -
m o s , r eumt i ca, s ndr ome c a r c i n o i d e o a s o c i a d a a es t enos i s p u l m o n a r
congni t a en vl vul as di s pl s i cas .
La s o b r ec a r g a d e v o l u m e n d el vent r cul o d e r e c h o h a c e q u e s t e se d i -
l at e, p er o c o n el p a s o d e l os aos es t e m e c a n i s m o d e c o mp en s a c i n se
v u el v e i n s u f i c i en t e, a p a r ec e di s f unci n d el vent r cul o d e r e c h o y s nt o-
ma s d e i n s u f i c i en c i a car d aca d er ec h a .
Figura 1 47. Imagen ecocardiogrfica (proyeccin paraesternal ej e corto)
de Doppler- color mostrando un chorro de insuficiencia pulmonar
En l a ex pl o r aci n, el d a t o ms r el ev a n t e es u n s o p l o di as t l i co en el
f o c o p u l m o n a r q u e se i n c r e m e n t a c o n l a i ns pi r aci n ( s o pl o d e G r a h a m
St eel l ). La i n t en s i d a d d el c o m p o n e n t e p u l m o n a r d el s eg u n d o r u i d o s u e-
l e es t ar d i s m i n u i d a s a l v o en p r es en c i a d e h i per t ens i n p u l m o n a r , en
c u y o c a s o p u e d e p er m a n ec er a u m e n t a d o e i n c l u s o s er p a l p a b l e, as
c o m o el i m p u l s o v en t r i c u l a r d e r e c h o en ca s o d e di l at aci n d el m i s m o .
El es t u d i o m e d i a n t e D o p p l e r p e r m i t e d et ec t a r y ev a l u a r l a g r a v ed a d d e
l a i n s u f i c i en c i a . El t r a t a m i en t o es el d e l a e n f e r m e d a d s u b y a c en t e, y a
q u e l a co r r ecci n q ui r r gi ca s o b r e l a vl vul a p u l m o n a r p o r i n s u f i c i en -
c i a a i s l a d a d e es t a es e x c e p c i o n a l . Los di ur t i cos y l a d i g o x i n a p u e d e n
ser b en ef i c i o s o s p a r a c o n t r o l a r l os s nt omas d e i n s u f i c i en c i a car d aca
d er ec h a .
1 8 1
a
edi ci n
r
En un paciente de 6 aos, sin cianosis, con frmito supraesternal, clic sistlico, soplo 3) Estenosis artica supravalvular.
romboidal que aumenta en inspiracin y componente final del segundo ruido dismi- 4) Estenosis infundibular.
nuido, debemos pensar en: 5) Coartacin artica.
1) Estenosis pulmonar.
2) Estenosis artica.
RC: 1
1 8 2
Cardiologa y ciruga cardiovascular .
I
r
Aspectos esenciales
21.
CIRUGA DE LA ENDOCARDITIS
Y PRTESIS VALVULARES
Orientacin
MIR
Se debe conocer las
indicaciones de ciruga en la
endocarditis. Adems, hay que
recordar cundo se prefieren
prtesis biolgicas y cundo
mecnicas, y tener una idea
clnica de las complicaciones
que pueden aparecer en
las prtesis valvulares y el
manejo de la anticoagulacin
ante procedimientos
intervencionistas o ciruga.
[T"j Es recomendable conocer las indicaciones actuales de profilaxis antibitica de la endocarditis infecciosa.
La endocarditis requiere ciruga cuando aparezcan complicaciones de tres tipos: insuficiencia cardaca,
infeccin incontrolada o episodios emblicos.
("2") La infeccin incontrolada puede progresar a la formacin de abscesos que en ocasiones producen alteracio-
nes en la conduccin del impulso (bloqueos).
Suelen precisar ciruga los casos producidos por grmenes muy destructivos (estafilococos), resistentes (Bru -
c el l a, Co xiel l a. . . ) o con vegetaciones muy grandes o en crecimiento.
("3"] Las prtesis biolgicas en posicin iz quierda (mitral y tricuspdea) presentan riesgo de degenerar a largo
plaz o y requerir una reintervencin. En posicin derecha, el riesgo es menor.
El riesgo de degeneracin es mayor en caso de insuficiencia renal, hiperparatiroidismo, edad menor de 60 -
65 aos o de hipercolesterolemia.
[ 4] Las prtesis mecnicas requieren anticoagulacin crnica para conseguir un INR obj etivo entre 2,5-3,5,
especialmente la prtesis mitral o en posiciones derechas.
Las prtesis biolgicas nicamente precisan anticoagulacin (obj etivo de INR entre 2 y 3) los tres primeros
meses hasta la endotelizacin del material protsico.
("5") Es conveniente conocer los factores que hacen preferible el empleo de una prtesis mecnica o biolgica,
aunque la decisin debe ser i ndi vi dual i z ada.
[~6~j Las principales complicaciones de las prtesis valvulares son la endocarditis protsica (precoz o tarda),
trombosis (que precisa ciruga o fibrinlisis), la disfuncin protsica (que requieren ciruga cuando es i mpor-
tante), las embolias y la hemolisis (por rotura de hemates debida al choque de los elementos de la prtesis,
poco frecuente con los modelos actuales, salvo disfuncin protsica).
Las prtesis mecnicas caractersticamente producen un cl i c metlico en su apertura y su cierre que es
normal .
(~7~) Casi todas las prtesis son levemente restrictivas y producen un soplo similar a la presencia de una estenosis
leve de la vlvula correspondiente.
21 . 1 . Ciruga en la endocarditis infecciosa
A u n q u e l a en d o c a r d i t i s i n f ec c i o s a se e x p o n e en d et a l l e en l a s ecci n d e en f er m ed a d es i nf ecci o s a s , es l a b o r d el
car di l ogo y d el c i r u j a n o car d aco p r o m o v e r l a ed uca ci n d el p a c i en t e c o n el ev a d o r i es go d e d es a r r o l l a r l a
e n f e r m e d a d pa r a t o m a r l as m ed i d a s p r ev en t i v a s c o n v en i en t es , ent r e l as q u e d es t a c a n u n a a d ec u a d a h i g i en e o r a l
y r evi s i o nes odont ol gi cas , as c o m o l a ex q u i s i t a as eps i a en p r o c e d i m i e n t o s c o n ma ni pul a ci n d e cat t er es o
m a t er i a l i n t r a v a s c u l a r o p r o c e d i m i e n t o s i nv a s i v o s .
Las i n d i c a c i o n es p a r a el e m p l e o pr of i l ct i co d e ant i b i t i cos se h a n l i m i t a d o ni ca ment e a i n d i v i d u o s d e r i es go
m u y a l t o (en el r es t o d e car di opat as v a l v u l a r es y a n o se r e c o m i e n d a l a p r o f i l a x i s ant i b i t i ca) y s o l a m en t e a n t e
p r o c e d i m i e n t o s d e m u y a l t o r i es go d e b a c t er i em i a (en p r es en c i a d e i nf ecci n a ct i va ) . T o d a s el l as se r ec o g en en
l a T a b l a 6 6 .
La b a s e d el t r a t a m i e n t o d e l a e n d o c a r d i t i s i n f ec c i o s a es el t r a t a m i e n t o ant i b i t i co. Si n e m b a r g o , cas i en l a
m i t a d d e l os p a c i en t es ex i s t e i nd i ca ci n p a r a u n a i nt er venci n q ui r r gi ca p r e c o z , q u e b s i ca ment e i n c l u y e
t r es s i t u a c i o n es :
11 rreyuruds
- MIR 04- 05, 135
- MIR 99- 00, 101
1 83
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci rug a, 8 .
a
edi ci n
CARDIOPATAS PROCEDIMIENTOS
CON MAYORRIESGO CON MAYORRIESGO
DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA DE BACTERIEMIA
Vlvula cardaca protsica Procedimientos dentales
o material protsico con manipulacin gingival
para la reparacin valvular o periapical (endodoncia, raspados
Antecedente de endocarditis dentarios)
previa Procedimientos respiratorios,
Cardiopata congnita ciantica gastrointestinales,
complej a si: genitourinarios, dermatolgicos
- Hasta seis meses tras o traumatolgicos: slo est
la reparacin completa indicado cuando existe evidencia
- Sin reparacin quirrgica de una infeccin activa (absceso,
o si existen defectos etc.)
o cortocircuitos residuales
o conductos paliativos
Tabla 66. Indicaciones actuales para el tratamiento antibitico profilctico
de la endocarditis infecciosa
Apari c i n de i nsufi c i enc i a card aca. Es l a c o mp l i c a c i n ms f r e-
c u en t e y g r a v e d e l a en d o c a r d i t i s i n f ec c i o s a . Es ms h a b i t u a l en
l a en d o c a r d i t i s ar t i ca q u e en l a m i t r a l . La ca us a ms c o m n es l a
des t r ucci n d e t ej i d o q u e p r o d u c e u n a i n s u f i c i en c i a v a l v u l a r a g u d a ,
p er o ot r as veces es el d es a r r o l l o d e u n a f st ul a o u n a gr a n veget aci n
q u e o b s t r u y e el pa s o d e l a s angr e o d i f i c u l t a l a co a pt a ci n d e l os
v el o s . La ecocar di ogr af a u r g en t e, g en er a l m en t e t r ans es of gi ca, est
i n d i c a d a pa r a s u di agns t i co.
Es r e c o m e n d a b l e l a ci r ug a d e e m e r g e n c i a (en l as p r i m er a s 2 4 h o -
ras ) en c a s o d e e d e m a a g u d o d e p u l m n o s h o c k ca r di o gni co . En
ca s o s m e n o s gr aves d e i n s u f i c i en c i a ca r d a ca p er s i s t en t e se r e c o -
m i e n d a l a ci r ug a u r g en t e (en l os p r i m e r o s d as ) si es s ec u n d a r i a a
i n s u f i c i en c i a m i t r a l o ar t i ca gr a ves , f s t ul as i nt r acar d acas o v eg e-
t a c i o n es d e g r a n t a ma o q u e p r o d u c e n es t eno s i s f u n c i o n a l g r a v e
d e l a vl vul a . En c a s o d e i n s u f i c i en c i a v a l v u l a r g r a v e i n c l u s o se
r e c o m i e n d a l a ci r ug a s i n s nt omas d e i n s u f i c i en c i a ca r d a ca c u a n -
d o h a y d a t o s a s o c i a d o s d e di s f unci n v e n t r i c u l a r o h i per t ens i n
p u l m o n a r g r a v e; d e n o ex i s t i r s nt omas ni d a t o s d e g r a v e d a d es
p r ec i s o u n s e g u i m i e n t o cl ni co es t r ec h o y v a l o r a r , t r as l a r es o l u -
ci n d e l a i nf ecci n, l a i nd i ca ci n d e a c t u a r s o b r e l a i n s u f i c i en c i a
r es i d u a l c o m o en o t r a s et i ol og as (ci r ug a el ec t i v a : al m e n o s d es -
pus d e d o s s em a n a s d e a n t i b i o t er a p i a ) .
La pr es en c i a de i nf ec c i n i nc ontrol ada. P u ed e p r es en t a r s e c o n
p er s i s t en c i a d e l a f i eb r e y h e m o c u l t i v o s p o s i t i v o s des pus d e
7 - 1 0 d as d e t r a t a m i e n t o ant i b i t i co c o r r e c t o y t r as e x c l u i r o t r a s
ca us a s d e f i eb r e. La ex t ens i n p e r i v a l v u l a r d e l a i nf ecci n c o n
f o r ma c i n d e a b s ces o s , p s e u d o a n e u r i s m a s o f s t ul as es h a b i t u a l -
m e n t e l a c a u s a . Es t o o c u r r e c o n m a y o r f r e c u e n c i a en l as vl vul a s
pr ot s i cas y en l as n a t i v a s en po s i ci n ar t i ca. La ex t ens i n s ept a l
p u e d e p r o d u c i r u n b l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r . A u n q u e en c a -
s os e x c e p c i o n a l e s l os p eq u e o s a b s ces o s p u e d e n r es o l v er s e c o n
t r a t a m i e n t o ant i b i t i co b a j o v i g i l a n c i a es t r i c t a , g e n e r a l m e n t e es t
i n d i c a d a l a ci r ug a d e u r g e n c i a . A pes a r d e e l l o , l a m o r t a l i d a d en
es os ca s o s es el ev a d a .
La p er s i s t en ci a d e ci er t o s m i c r o o r g a n i s m o s r es i s t ent es q u e r ar a v ez
p u e d e n cur a r s e c o n t r a t a m i en t o ant i b i t i co ( es p ec i a l m en t e l os h o n -
gos ) o l a p r es en c i a d e v eg et a c i o n es en a u m e n t o t amb i n s u el en r e-
q u er i r l a i nt er venci n.
La prevenc i n de epi sodi os embl i c os . H a s t a l a m i t a d d e l os p a -
c i en t es p u e d e n s uf r i r e m b o l i a s , p e r o el t r a t a m i e n t o ant i b i t i co
d i s m i n u y e el r i es g o a m e n o s d el 2 0 %. D a d o q u e el m a y o r r i es go
em b l i c o se p r o d u c e en l as p r i m er a s d o s s em a n a s d e ev o l u c i n ,
m u c h o s p a c i en t es y a h a n s u f r i d o l a e m b o l i a c u a n d o a c u d e n al
h o s p i t a l . El r i es g o es m a y o r c u a n t o m a y o r s ea el t a m a o d e l as
v eg et a c i o n es ( m a y o r es d e 1 0 m m ) y s u m o v i l i d a d d et ec t a d a c o n
ecocar di ogr af a.
Se i n d i c a l a ci r ug a u r g en t e a n t e l a p r es en c i a d e ep i s o d i o s em b l i -
co s a pes ar d el t r a t a m i e n t o ant i b i t i co c o r r e c t o , y o c a s i o n a l m e n t e
en v eg et a c i o n es m u y g r a n d es (ms d e 1 5 m m ) .
El tratami ento qui rrgi c o en t o d o s es t os ca s o s i r e n c a m i n a d o
a r es t i t u i r l a d i n m i c a v a l v u l a r a l t er a d a . Se p r o ced er a l a r e-
s ec c i n d el m a t e r i a l i n f e c t a d o y, si es p o s i b l e , a l a r ep a r a ci n
v a l v u l a r ( i n c l u s o e m p l e a n d o p a r c h es aut l o go s p a r a r ep a r a r el
v e l o a f ec t a d o ) e s p e c i a l m e n t e en p o s i ci n m i t r a l o t r i cus p dea. En
ca s o s ms c o m p l e j o s , a l a ex t i r pa ci n d e t o d o el t e j i d o i n f e c t a d o
y el d e s b r i d a m i e n t o d e r eas a b s c es i f i c a d a s l e s i g u e l a s us t i t uci n
p o r pr t es i s d e l as v l v u l a s l es i o n a d a s . El b l o q u e o d e r a m a i z -
q u i e r d a p o s t o p e r a t o r i o s u el e i n d i c a r l a n e c e s i d a d d e m a r c a p a s o s
p e r m a n e n t e .
21 .2. Clasificacin
de las prtesis valvulares
Ex i s t en d o s t i p o s d e prt es i s v a l v u l a r es : mecni ca s y b i ol gi cas (Fi gur a
1 4 8 ) . A l r e d e d o r d el 7 5 %d e l as prt es i s u t i l i z a d a s a c t u a l m e n t e en el
m u n d o s o n mecni ca s .
Figura 1 48. Prtesis biolgica (izquierda) y mecnica (derecha)
Mec ni c as . En u n p r i m e r m o m e n t o se i n t r o d u j e r o n l as "pr t es i s d e
b o l a " , q u e f u e r o n l as ms u t i l i z a d a s h as t a l a dca da d e l os s et en -
t a, p er o p o r p r o b l em a s h emo d i n mi c o s y d e t r o m b o g e n i c i d a d se
s us t i t uy l a b o l a p o r d i s co s . En l a a c t u a l i d a d , l as prt es i s es t n f a -
b r i c a d a s c o n car b n pi r ol t i co, y l as b i d i s c o se u t i l i z a n ms q u e l as
m o n o d i s c o (Fi gur a 1 4 9 ) .
Q RECUERDA
Salvo contraindicacin para anticoagular o edad avanz ada, se prefieren
las prtesis mecnicas, pues su duracin es prcticamente limitada.
Bi ol gi cas. Ex i s t en var i as o p c i o n es :
- Autoi nj erto: u n a vl vul a del p r o p i o i n d i v i d u o ( c o m o l a vl vul a
p u l m o n a r q u e s us t i t uy e a l a ar t i ca en l a t cni ca d e Ros s ), c o n
m ni ma t r o m b o g e n i c i d a d y ex c el en t e d u r a b i l i d a d ( a u n q u e l a
b i opr t es i s en pos i ci n p u l m o n a r s p u e d e d et er i o r a r s e) . Ex i s t en
d a t o s q u e s u g i er en q u e el a u t o i n j er t o p u e d e i n c l u s o c r ec er c o n
el ni o.
- Homoi nj erto o al oi nj erto: vl vul a ar t i ca d e d o n a n t e cadver
d e l a m i s m a es p eci e, t r a t a d a y c r i o p r es er v a d a q u e, si b i en ex i s t e
l i mi t aci n en s u d i s p o n i b i l i d a d , p u ed e o f r ec er m e n o r r i es go d e
t r o m b o g e n i c i d a d y en d o c a r d i t i s , p o r l o q u e se e m p l e a n en l a
en d o c a r d i t i s ar t i ca c o m p l i c a d a .
Biolgica Mecnica disco
enjaulado
Mecnica
monodisco
Mecnica bola
enjaulada
Mecnica doble disco
Figura 1 49. Tipos de prtesis valvulares
Heteroi nj erto: s o n vl vul as d e o t r as es peci es , y s o n l as q u e se
e m p l e a n h a b i t u a l m en t e. G e n e r a l m e n t e se s us t ent a n s o b r e u n
a r ma z n d e d i s t i n t o s ma t er i a l es , a u n q u e t amb i n ex i s t en s i n
s o p o r t e. P u ed en s er d e vl vul a ar t i ca p o r c i n a ex t r a da d i r ec t a -
m e n t e y c o n v e n i e n t e m e n t e t r a t a d a , o f a b r i c a d a s s o b r e u n a n i l l o
d e s o p o r t e c o n p er i c a r d i o b o v i n o .
21 .3. Eleccin del t i po
de prtesis
El p r o b l e m a d e l a el ec c i n d el t i p o d e pr t es i s t i en e u n a di f ci l r es -
p u es t a . La p r i n c i p a l v en t a j a d e l as v l v ul a s b i o l gi cas s o b r e l as m e -
cni ca s es s u t as a r e d u c i d a d e t r o m b o e m b o l i a ( n o h a y n ec es i d a d d e
a nt i co a g ul a ci n o r a l d e p o r v i d a , s i n o s o l a m e n t e l os p r i m e r o s t r es
mes es h as t a l a end o t el i z a ci n d el m a t er i a l pr ot s i co c o n u n I N R (In-
ternatio nal No rmal ized Ratio ) o b j e t i v o d e 2 - 3 . En c a m b i o , p r es en t a n
el i n c o n v e n i e n t e d e s u d u r a ci n l i m i t a d a (se h a d es c r i t o l a n ec es i d a d
d e r e c a m b i o d e b i opr t es i s p o r c i n a s d e h as t a el 3 0 - 5 0 % d e l os p a -
c i en t es a l os 1 5 a o s , c o n u n a m o r t a l i d a d p e r i o p e r a t o r i a d e h as t a el
1 0 - 1 5 %) . A l g u n a s s i t u a c i o n es f a v o r e c e n l a d egr a d a ci n d e l a b i o p r -
t es i s , c o m o l a e d a d i n f er i o r a 4 0 ao s (en m a y o r e s d e 6 5 ao s el r i es -
g o d e d eg en er a c i n es m u c h o m e n o r , en t o r n o al 1 0 % a l os 1 0 aos ),
l a h i p e r c o l e s t e r o l e m i a , l a i n s u f i c i e n c i a r en a l cr ni ca ( n o o b s t a n t e, l a
l i mi t aci n en l a e x p e c t a t i v a d e v i d a p u e d e h a c er p r ef er i b l e a u n as l a
b i opr t es i s en es t os p a c i en t es ) o el h i p e r p a r a t i r o i d i s m o . Par a d et ec t a r
l a di s f unci n d e l as pr t es i s b i o l gi cas es t i n d i c a d o el e s t u d i o e c o -
car di o gr f i co per i di co a t o d o s l os p a c i en t es ( Fi gur a 1 5 0 ) .
Figura 1 50 . Prtesis biolgica degenerada
La d u r a b i l i d a d en l a pr ct i ca d e l as prt es i s mecni ca s es i l i m i t a d a ,
p er o s u m a y o r r i es go emb l i c o o b l i g a a ant i co agul aci n p er m a n en t e.
Ex i s t e c o n s en s o en q u e ni vel es d e I N R p o r e n c i m a d e 4 , 5 i n c r e m e n t a n
d e f o r m a ex c es i v a el r i es go d e s a n g r a d o . En g en er a l , el v a l o r d e I N R
o b j e t i v o en p a c i en t es c o n pr t es i s mecni ca s o s c i l a en t r e 2 , 5 ( ent r e 2
y 3 ) y 3 , 5 (ent r e 2 , 5 y 4 ) , f avo r eci ndo s e l os ni vel es ms el ev a d o s en
cas os d e prt es i s es p ec i a l m en t e t r omb ogni cas , en pos i ci n m i t r a l o
d er ec h a , y en p a c i en t es c o n a l t o r i es go emb l i c o (f i b r i l aci n a u r i c u l a r ,
e m b o l i a s pr evi a s , di s f unci n v en t r i c u l a r , di l at aci n m a r c a d a d e a ur cu-
l a i z q u i er d a o ec o c o n t r a s t e es pont neo d en s o ) .
Por t o d o el l o ex i s t en d a t o s q u e f a v o r ec en el e m p l e o d e u n o u o t r o t i p o
d e prt es i s ( T ab l a 6 7 ) , a u n q u e l a deci s i n deb er i n d i v i d u a l i z a r s e en
c a d a c a s o ( MI R 9 9 - 0 0 , 1 0 1 ) .
PRTESIS MECNICA
Ausencia de contraindicaciones
para anticoagulacin crnica
Pacientes con indicacin
de anticoagulacin por otro moti vo
o alto riesgo emblico (fibrilacin
auricular, prtesis mecnica en otra
vlvula, disfuncin sistolica
izquierda grave, antecedente
emblico, estados
de hipercoagulabilldad, etc.)
Riesgo elevado de degeneracin
valvular (hiperparatiroidismo)
Menores de 65- 70 aos con buena
esperanza de vida
Pacientes en los que la
reintervencin tendra elevado
riesgo (disfuncin ventricular
izquierda, ciruga de bypassprevia,
prtesis mltiples)
PRTESIS BIOLGICA
Dificultades o contraindicaciones
para la anticoagulacin crnica
correcta (alto riesgo hemorrgico,
estilo de vida u ocupacin,
problemas de cumplimiento, etc.)
Reoperacin por trombosis
protsica con mal control de
anticoagulacin demostrado
Esperanza de vida limitada, edad
superior a 65- 70 aos
o comorbilidad grave
Muj er j oven con deseo de embarazo
Deseo expreso del paciente
informado
Tabla 67. Factores favorables al empleo
de cada ti po de prtesis valvular
Las m u j er es j venes q u e d es een d es c en d en c i a y p r ec i s en u n a pr t e-
si s s u p o n e n u n a s i t uaci n c o m p l e j a , pues p r es en t a n m a y o r r i es go d e
t r o m b o s i s pr ot s i ca s i n o l v i d a r el r i es go d e emb r i of et opat a p o r d i c u -
mar ni cos y, s i n e m b a r g o , el d et er i o r o d e l a b i opr t es i s es el ev a d o en
es t e g r u p o d e ed a d . Suel e pr ef er i r s e l a b i opr t es i s , a u n q u e h a y q u e
i n d i v i d u a l i z a r l a deci s i n.
1 85
a
edi ci n
21 .4. Complicaciones
de las prtesis valvulares
Endocarditis protsica
La en d o c a r d i t i s s o b r e prt es i s v a l v u l a r es a c o n t ec e en el 0 , 5 - 1 % p o r
paci ent e/ ao, s u p o n e el 2 0 % d e t o d a s l as en d o c a r d i t i s y t i en e m a l p r o -
ns t i co, c o n u n a m o r t a l i d a d en t o r n o al 3 0 %.
Es c o n v en i en t e d i s t i n g u i r ent r e en d o c a r d i t i s pr ot s i ca p r ec o z ( gener a l -
m en t e p o r m i c r o o r g a n i s m o s a d q u i r i d o s p er i o p er a t o r i a m en t e) y t ard a
(por m i c r o o r g a n i s m o s a d q u i r i d o s d e f o r m a s ec u n d a r i a a b a c t er i emi a s ,
cas i u n t er c i o en r el aci n c o n m a n i o b r a s i n s t r u men t a l es s ani t ar i as ).
A u n q u e n o ex i s t e u n a n i m i d a d en l a definic in temp o ral de c u ndo c o n-
s iderar u na endo c arditis p ro ts ic a p rec o z o tarda, en l a a c t u a l i d a d se
es t a b l ece en el a o d es d e l a i nt er venci n. Los m i c r o o r g a n i s m o s ms f r e-
cuent es en l a p r ec o z (h as t a el 5 0 %) s o n l os es t a f i l o co co s (S. ep idermidis
ms f r ec u en t e q u e S. au reu s ), s egui do s d e h o n g o s y b a c i l o s g r a mn eg a -
t i vo s . En l a t ard a s o n l os es t r ep t o c o c o s y en t er o c o c o s . T pi cament e l a
i nf ecci n d e prt esi s mecni cas af ect a al a n i l l o v a l v u l a r y c o n f r ec u en c i a
p r o d u c e l a d eh i s c en c i a d e l a prt esi s c o n i n s u f i c i en c i a a s o ci a d a .
El di agns t i co es c o n f r ec u en c i a c o m p l e j o , s o b r e t o d o en l a f as e p r e-
c o z , p o r s u ma r s e l os d a t o s i n f l a m a t o r i o s d e l a ci r ug a r ec i en t e, j u n t o a
u n a m a y o r pr opor ci n d e p a c i en t es c o n h e m o c u l t i v o s n eg a t i v o s y/ o s i n
h a l l a z g o s en l a ecocar di ogr af a t r ans es of gi ca.
H RECUERDA
La endocarditis precoz (inferior a un ao tras ciruga) suele estar produ-
cida por estafilococos, especialmente ep idermidis , y la tarda (superior
a un ao) por estreptococos y enterococos.
Las i n d i c a c i o n es d e ci r ug a en l a en d o c a r d i t i s pr ot s i ca s o n s i mi l a r es
a l as d e l a en d o c a r d i t i s s o b r e vl vul a na t i v a , c o n l a p e c u l i a r i d a d d e
q u e l os cas os d e en d o c a r d i t i s pr ot s i ca p r ec o z s u el en es t ar p r o d u c i d o s
p o r m i c r o o r g a n i s m o s agr es i vo s y r es i s t ent es , p o r l o q u e l a ci r ug a s uel e
es t ar i n d i c a d a .
La i nt er venci n i n c l u y e l a ex r es i s d e t o d o el m a t er i a l pr ot s i co p r ev i o
y l a co l o ca ci n d e u n a n u ev a prt es i s , g en er a l m en t e d e t i p o b i ol gi co
( i n c l u i d o s l os a l o i n j er t o s ) . La en d o c a r d i t i s t ar d a n o es t af i l occi ca s i n
c o m p r o m i s o h em o d i n m i c o p u ed e t r at ar s e d e f o r m a c o n s er v a d o r a c o n
s eg u i m i en t o es t r ec h o .
Trombosis
La t r o m b o s i s pr ot s i ca a g u d a se d eb e s o s p ech a r a n t e l a apar i ci n d e
u n a e m b o l i a o d e d i s n ea . Es c o n v e n i e n t e p r o c ed er a s u di agns t i co
m e d i a n t e ecocar di ogr af a ( g en er a l m en t e t r ans es of gi ca) o i n c l u s o r a -
d i o s c o p i a d i r ec t a (Fi gur a 1 5 1 ) .
Suel e a c o n t ec er ( a u n q u e n o ex c l u s i v a m en t e) en prt es i s d e d i s c o b a s -
c u l a n t e, l ocal i z ndos e en l os p u n t o s d e b as cul aci n d e l os m e n c i o -
na d o s di s co s pr ot s i cos , l l eg a n d o a b l o q u ea r l o s c o m p l e t a m e n t e . En
g en er a l , se p r o d u c e en p a c i en t es q u e n o t i en en u n t r a t a m i en t o d e a n t i -
co a gul a ci n a d e c u a d o (Fi gur a 1 5 2 ) .
Figura 1 51 . Ecocardiografa de una endocarditis sobre prtesis mitral
(verruga en cara auricular, entre cruces)
Figura 1 52. Trombosis protsica artica
Si ex i s t e i n es t a b i l i d a d cl ni ca, el t r a t a m i en t o es l a ci r ug a i n m ed i a t a d e
r e e m p l a z o v a l v u l a r . Si es t a n o es t uvi es e d i s p o n i b l e , o el r i es go q ui r r -
g i c o f ues e m u y a l t o p o r c o m o r b i l i d a d e s d el p a c i en t e, l a a l t er n a t i v a es
l a f i b r i nl i s i s (en o c a s i o n es t r as su ef i c a c i a a p a r ec e r et r o m b o s i s ; d a t o s
r eci ent es a p o y a n q u e se p u e d e r epet i r su e m p l e o en cas os s el ec c i o n a -
do s ). En prt es i s d er ec h a s l a ef i c a c i a es m a y o r y el r i es go d e l a f i b r i n-
l i s i s es m e n o r p o r l o q u e s uel e pr ef er i r s e i n i c i a l m en t e.
Par a t r o m b o s i s n o o c l u s i v a s q u e ya h a n p r o d u c i d o u n a e m b o l i a , si el
r i es go q ui r r gi co n o es ex c es i v o y el t r o m b o es g r a n d e ( s up er i o r a 1 0
m m ) se r e c o m i e n d a l a ci r ug a y, si es peq ueo , p u e d e o p t i m i z a r s e el
t r a t a m i en t o a n t i c o a g u l a n t e y s egui r es t r ec h a m en t e s u evo l uci n h as t a
s u r es ol uci n, p er o si n o se p r o d u c e , es t ar a i n d i c a d a l a i nt er venci n.
Si an n o h a p r o v o c a d o e m b o l i a s se i n t en s i f i c a el t r a t a m i en t o a n t i c o a -
g u l a n t e y ni ca ment e se i n d i c a l a ci r ug a a n t e l a p er s i s t enci a d e u n
t r o m b o g r a n d e en p a c i en t es s i n a l t o r i es go q ui r r gi co.
Embolia
Las prt es i s mecni ca s , p a r t i c u l a r m e n t e en pos i ci n m i t r a l , s o n a l t a -
m e n t e emb o l genas . A s i m i s m o , el p r i m e r mes t r as l a i nt er venci n es u n
p e r i o d o d e m a y o r r i es go, p o r l o q u e se s uel e i n i c i a r l a ant i coagul aci n
p r e c o z m e n t e c o n h ep a r i n a s di ca c o m o p u en t e h as t a c o n s eg u i r ni vel es
d e I N R a p r o p i a d o s c o n a n t i c o a g u l a n t es o r al es .
1 86
A pes ar d e pa ut a r u n t r a t a m i en t o a n t i c o a g u l a n t e c o r r ec t o , en l as prt esi s
mecni cas ex i s t e u n a i n c i d en c i a emb l i ca a nua l del 2 - 3 % en pos i ci n
mi t r a l y del 1 - 2 % en pos i ci n ar t i ca. El I N R r ec o m en d a d o , c o m o ya se
ex p u s o a n t er i o r m en t e, o s ci l a ent r e 2 , 5 y 3 , 5 en gener a l , o i n c l u s o ms a l t o
en cas os d e r i es go p a r t i c u l a r m en t e el ev a d o (2 , 5 - 4 ). A n t e l a pr es enci a d e
ep i s o d i o s emb l i cos c o n ni vel es co r r ect o s d e ant i coagul aci n, una v ez
des car t ada l a t r o m b o s i s prot s i ca, se r ec o m i en d a agr egar ci do acet i l s al i -
c l i co (A A S) en dos i s b aj as ( 1 0 0 m g al d a) al t r a t a m i en t o a n t i c o a g u l a n t e,
q u e d eb e ma nt ener s e en el r a n g o a l t o del o b j et i v o . T amb i n se i n d i c a
agr egar A A S en cas o d e en f er m ed a d c o r o n a r i a o vas cul ar as oci adas .
C u a n d o s ea n ec es a r i o r ever t i r l a ant i coagul aci n cr ni ca, l a a c t i t u d a
s egui r depender d e l a g r a v ed a d d e l a s i t uaci n. En h em o r r a g i a s gr aves
p u ed e ser p r ec i s o e m p l e a r p l a s m a f r es co y v i t a m i n a K i n t r a v en o s a , si
b i en es t o s u p o n e u n m a y o r r i es go d e t r o m b o s i s . Si l a s i t uaci n l o p er -
m i t e, l o i dea l es es per ar a l a no r mal i z aci n es pont nea d el I N R q u e
s u c ed e a l os do s o t r es d as , e m p l e a n d o v i t a m i n a K p o r v a o r a l en cas os
s el ec c i o n a d o s . Los s a ngr a d o s c o n I N R t er aput i co s uel en ser s ec u n d a -
r i os a u n a ca us a s u b y a c en t e q u e c o n v i e n e es t ud i a r y c o r r eg i r .
Si el p a c i en t e se va a s o m et er a u n a i nt er venci n se r e c o m i e n d a , si es
p o s i b l e, n o i n t e r r u m p i r l a ant i coagul aci n cr ni ca y m a n t en er el I N R
en el r a n g o i n f er i o r t er aput i co (en t o r n o a 2 ), l o q u e p er m i t e r ea l i z a r
l a mayor a d e i n t er v en c i o n es q ui r r gi cas m en o r es o c o n ev en t u a l es h e-
m o r r a g i a s , f ci l ment e c o n t r o l a b l es c o n es cas o r i es go . Si el p el i g r o d e
s a n g r a d o es el ev a d o (ci r ug a m a y o r ) d e b e i n t er r u m p i r s e l a a n t i c o a g u -
l aci n o r a l , s us t i t ui r s e p o r h ep a r i n a s di ca, q u e se m a n t i e n e h as t a s ei s
h o r as ant es del p r o c e d i m i e n t o , y se r ea n u d a en t r e l as s ei s y d o c e h o r a s
t r as el m i s m o . La h ep a r i n a d e b a j o p es o m o l e c u l a r a do s i s al t as p u e d e
ser u n a a l t er n a t i v a en cas os s el ec c i o n a d o s .
Las b i opr t es i s n o p r ec i s a n t r a t a m i en t o a n t i c o a g u l a n t e p a s a d o s l os t r es
p r i m er o s mes es d el p o s t o p er a t o r i o , s a l v o q u e ex i s t a i ndi caci n p o r o t r o
m o t i v o . A u n q u e c o n f r ec u en c i a se r e c o m i e n d a , n o h a y ev i d en c i a s d e
q u e l a ant i agr egaci n cr ni ca s ea b en ef i c i o s a si n o ex i s t e o t r a i n d i c a -
ci n p a r a em p l ea r l a q u e l a p r es en c i a d e l a b i opr t es i s .
Anemia hemoltica
Se p r o d u c e po r el c h o q u e c o n t i n u a d o d e h emat es c o n t r a l a prt esi s, s i en-
d o ms acus ada c o n l as mecni cas . N o s uel e t ener i m p o r t a n c i a y n o p r e-
ci s a t r a t a mi en t o . Las h emo l i s i s cl ni cament e i mp o r t a n t es cas i s i emp r e es -
t n as oci adas a d eh i s cenci a s peri prot s i cas q u e ser neces ar i o i nves t i gar .
Q RECUERDA
La hemolisis crnica producida por la prtesis suele ser leve. Si es i
portante, hay que descartar disfuncin protsica.
Disfuncin protsica
La di s f unci n pr ot s i ca p u e d e s er c o n s ec u en c i a d e d i v er s o s p r o c es o s ,
c o m o f a l l o es t r u c t u r a l , d eh i s c en c i a v a l v u l a r y f o r maci n d e t r o m b o s .
En f as es p r ec o c es , t r as i m p l a n t e d e vl vul as mecni ca s , g en er a l m en t e
se p r o d u c e p o r d ef ect o s en l a t cni ca o p er a t o r i a ( d eh i s c en c i a d e l as
s ut ur as , f st ul as, et ct er a). Es l a ca us a ms f r ec u en t e d e l a r epet i ci n d e
o p er a c i o n es en el p r i m e r a o t r as l a ci r ug a, p o r l o q u e d e b e s u p o n er -
se c u a n d o u n p a c i en t e n o h a c e p r o gr es o s s i g n i f i c a t i v o s des pus d e l a
i nt er venci n. De f o r m a t ar d a d eb e s o s p ech a r s e a n t e u n c u a d r o , q u e
p u ed e i r d es d e g r a d u a l a s b i t o, d e d et er i o r o ( i n s u f i c i en c i a car d aca,
f a t i g a b i l i d a d , a n g i n a , s nco pe o s h o c k ).
C u a n d o f a l l a u n a prt es i s b i ol gi ca, h a b i t u a l m e n t e h a s u f r i d o d eg en e-
r aci n es pont nea c o n per f or aci n o cal ci f i caci n, pr o duci ndo s e r e-
gur gi t aci n (s uel e s er l o p r e d o m i n a n t e ) , es t enos i s o a m b a s cos as . Cas i
s i em p r e l a i ns t aur aci n es g r a d u a l , l o q u e p er m i t e s u det ecci n c o n
ecogr af a ant es d e q u e el c u a d r o s ea gr a v e.
Se r e c o m i e n d a l a r ei nt er venci n a nt e l a p r es en c i a d e di s f unci n pr ot -
s i ca s i g n i f i c a t i v a , s i nt omt i ca o as i nt omt i ca, si l a di s f unci n es g r a v e y
ex i s t e b a j o r i es go p a r a l a o per a ci n.
Ruidos protsicos
Las prt es i s met l i cas p r o d u c e n u n c l i c c o n l a a p er t u r a y c i er r e d e l a
m i s m a , al c h o c a r el e l e m e n t o mvi l c o n l os el em en t o s f i j o s . Est e r u i d o
met l i co es a u d i b l e en o c a s i o n es p o r el p r o p i o e n f e r m o y n o t i en e s i g -
ni f i caci n pat ol gi ca. T a mb i n es c o v en i en t e c o n o c e r q u e l as vl vul as
pr ot s i cas s uel en s er m o d e r a d a m e n t e r es t r i ct i vas , l o q u e p r o d u c e u n
d i s c r et o g r a d i en t e q u e o r i g i n a u n s o p l o a u d i b l e d u r a n t e el p e r i o d o d el
c i c l o car d aco en el q u e es t n a b i er t a s . Los v a l o r es n o r m a l es d e es os
g r a d i en t es var an s egn el m o d e l o y t i p o d e vl vul a i m p l a n t a d a . C u a n -
d o s o n m u y el ev a d o s , h a y q u e s o s p ec h a r mis matc h (des pr opor ci n,
i ndi vi duo/ pr t es i s d e m a s i a d o peq uea).
r
Mujer de 55 aos que es sometida a recambio valvular mitral mediante una prtesis me-
cnica bivalva. El postoperatorio cursa de forma normal, la paciente es dada de alta al
sptimo da en ritmo sinusal y con una ecocardiografa de control que muestra una pr-
tesis normofuncionante y una funcin ventricular izquierda conservada. Qu rgimen
de anticoagulacin y/ o antiagregacin recomendara a largo plazo en dicha paciente?
1) Anticoaguladn oral durante 3 meses para mantener INR entre 2,5- 3,5 y, posterior-
mente, clopidogrel, 1 comprimido al da, suspendiendo la anticoagulacin oral.
2) Anticoagulacin oral para mantener INR entre 4- 5, de forma indefinida.
3) Anticoagulacin oral para mantener INR entre 3- 4, de forma indefinida.
4) AAS 250 mg/ 24 h, de forma indefinida.
5) Anticoagulacin oral para mantener INR entre 2-3 ms AAS 125 mg/ 24 h, de
forma indefinida.
MIR 04- 05, 1 35; RC: 3
A un paciente de 70 aos, con buen estado general y diabetes mellitus tratada con
antidiabticos orales, le ha sido indicada la sustitucin valvular artica por estenosis
severa. Seale la afirmacin correcta respecto a la vlvula protsica:
1) La indicada sera exclusivamente una biolgica por su edad.
2) Sera mejor una mecnica que no necesita anticoagulacin.
3) Se puede optar por la biolgica o por la mecnica, pues en ambas es imprescindi-
ble la anticoagulacin.
4) Se puede optar por la biolgica o por la mecnica, si no hay contraindicacin para
la anticoagulacin.
5) Las mecnicas son muy susceptibles a la infeccin.
MIR 99- 00, 1 0 1 ; RC: 4
J
1 87
k Cardiologa y ciruga cardiovascular
I
Orientacin
MIR
22.
CONCEPTO DE CARDIOMIOPATA
r
Aspectos esenciales
L
En este tema hay que centrarse
en la clasificacin actual
de las cardiomiopatas. Es
recomendable confeccionar
una tabla comparativa de
las tres principales (dilatada,
hipertrfica y restrictiva),
incluyendo las etiologas
habituales. Es aconsejable
estudiar las caractersticas
de la cardiomiopata
arritmognica del ventrculo
derecho, la espongiforme
y el Takotsubo.
Tradicionalmente se excluyen como causantes de cardiomiopata a la enfermedad coronaria, las val vul opa-
tas, las cardiopatas congnitas y la cardiopata hipertensiva.
[~2~1
S e
define cardiomiopata como la evidencia de alteracin estructural y funci onal del mi ocardi o en ausencia
de cualquiera de esos cuatro trastornos de suficiente entidad como para j ustificar las anomalas detectadas.
[J ] Existen varios grupos de cardiomiopatas: hipertrfica, dilatada, restrictiva, arritmognica de ventrculo dere-
cho, no clasificables y canalopatas.
[~4~| Se pueden distinguir formas genticas (familiares) y adquiridas. Cuando existe un factor causante reconocible
suele hablarse de cardiomiopata secundaria.
[~5~j La cardiomiopata hipertrfica se define por ia presencia de un aumento en el grosor de la pared ventricular
en ausencia de circunstancias de trabaj o anormales.
[~fr""j La cardiomiopata dilatada se define por la dilatacin y disfuncin del ventrculo iz quierdo en ausencia de
situaciones de trabaj o anormales o enfermedad coronaria suficientes para causar el deterioro observado.
[~7~| La cardiomiopata restrictiva se caracteriz a por la presencia de una fisiologa restrictiva en el llenado ventri -
cular en ausencia de dilatacin o engrosamiento parietal significativos de los ventrculos.
(""] La cardiomiopata arritmognica del ventrculo derecho (que incluye la displasia de ventrculo derecho) se
caracteriz a por la sustitucin progresiva del tej i do miocrdico normal por tej i do fibroadiposo, por mutaci o-
nes en protenas que forman los desmosomas cardacos.
[ 9] La displasia de ventrculo derecho tpicamente produce arritmias ventriculares con imagen de bloqueo de
rama iz quierda desencadenadas por el ej ercicio fsico.
(TQ| Son tpicas de la displasia la onda psilon (e) en el ECG (en la porcin final del QRS, especialmente en VI - V3)
y las ondas T negativas en precordiales derechas.
QJJ La cardiorresonancia magntica es la prueba ms sensible para detectar las anomalas propias de la displasia
de ventrculo derecho.
|-| 2 Ei tratamiento de ia displasia de ventrculo derecho i ncl uye antiarrtmicos (Is- bloqueantes, sotalol o ami oda-
rona) y, en ocasiones, el implante de un desfibrilador automtico.
[T3] En la cardiomiopata espongiforme (miocardio no compactado) la pared miocrdica del ventrculo i z qui erdo
es muy trabeculada y con grandes recesos intertrabeculares, proporci onando un aspecto esponj oso. Puede
evolucionar hacia formas dilatadas, y con frecuencia es familiar.
[T4] La cardiomiopata Takotsubo (disquinesia o "balonizacin" apical transitoria) suele afectar a muj eres postme-
nopusicas tras una situacin estresante; produce dol or anginoso y cambios elctricos similares a los de un
infarto agudo de mi ocardi o en ausencia de enfermedad coronaria, j unt o a disfuncin sistolica apical y/ o
medioventricular.
[T5] El Takotsubo parece secundario a dao catecolaminrgico, por lo que en su tratamiento se emplean
B- bloqueantes.
[16) Las canalopatas son consideradas un grupo de cardiomiopatas en algunas clasificaciones.
22. 1 . Concepto de cardiomiopata
( T | P r e g u n t a s
No hay preguntas MIR
representativas
Las e n f e r m e d a d e s q u e a f ec t a n al m s c u l o c a r d a c o se h a n c l a s i f i c a d o d u r a n t e dca da s en p r i m a r i a s o i d i o -
pt i cas ( c u y a et i ol og a er a d e s c o n o c i d a , l l a m a d a s car di omi opat as ) y s ec u n d a r i a s ( p r o d u c i d a s p o r ca us a s
i d en t i f i c a b l es ) . Los a v a n c es en el c o n o c i m i e n t o et i ol gi co d e m u c h o s d e l os t r a s t o r n o s " p r i m a r i o s " y el h e c h o
d e q u e c o n f r e c u e n c i a " p r i m a r i a s " y " s e c u n d a r i a s " c o m p a r t a n d a t o s cl i ni co pa t o l gi co s s i m i l a r es , h a l l ev a d o
r e c i e n t e m e n t e a l as p r i n c i p a l es s o c i ed a d es ci ent f i cas a m o d i f i c a r l a cl as i f i caci n y n o m e n c l a t u r a d e es t as
e n f e r m e d a d e s .
1 88
HIPERTRFICA DILATADA RESTRICTIVA
Volumen VI
4 4 4 T T T =/ r / 4
Grosor VI
T T
= oal go J. = o levemente f
Disfuncin Diastlica Sistolica Diastlica
: Fraccin de eyeccin =/ T 4 = / 4 leve
Clnica
Asintomtica
Sntomas "SAD"
- Disnea
- Angor
- Sncope y muerte sbita
Sntomas de insuficiencia cardaca
Embolias a partir de trombos murales
Arritmias
Episodios de angina son raros
Disnea de esfuerzo
Insuficiencia cardaca derecha
Embolias
Tabla 68. Diferencias entre la cardiomiopata hipertrfica, dilatada y restrictiva
T r a d i c i o n a l m en t e se ex c l u y en c o m o caus ant es d e "car di omi opat a" a l a
en f er m ed a d c o r o n a r i a , l as val vul opat as , l as car di opat as congni t as y l a
car di opat a h i per t ens i va , al t ener est as c u a t r o s i t uaci o nes unas car act er s -
t i cas es pec f i cas en c u a n t o al di agns t i co, pr ons t i co y t r a t a mi en t o , q u e
h a c en r ec o m en d a b l e co ns i der ar l as ent i d a d es i n d ep en d i en t es . Por t a nt o ,
se c o n s i d er a car di omi opat a a l a ev i d en c i a d e al t er aci n es t r uct ur al y f u n -
c i o n a l del m i o c a r d i o en a us enci a d e c u a l q u i er a d e es os c u a t r o t r as t or nos
d e s uf i ci ent e en t i d a d c o m o par a j us t i f i car l as anomal as det ect adas (por
ej em p l o , u n a hi per t ens i n ar t er i al l eve p u ed e j us t i f i car ci er t o g r a d o d e
h i p er t r o f i a v en t r i cu l a r i z q u i er d a , p er o n o u n a h i p er t r o f i a s ept al gr ave c o n
as oci aci n f a mi l i a r y r i es go el ev a d o d e m u er t e sbi t a p r ec o z , cas o q u e
d ef i n e u n a car di omi opat a hi pert rf i ca).
La cl as i f i caci n a c t u a l d e es t os t r a s t o r no s i n c l u y e l as t r es c a r d i o m i o p a -
t as cl s i cas (h i per t r f i ca, d i l a t a d a y r es t r i ct i va , q u e se e x p o n e n c a d a
u n a en su cap t ul o c o r r es p o n d i en t e) y o t r a s :
Cardi omi opat a hi pertrfi ca: d ef i n i d a p o r l a p r es en c i a d e u n a u -
m e n t o en el g r o s o r d e l a p a r ed v en t r i c u l a r en a u s en c i a d e c i r c u n s -
t a nci a s d e t r a b a j o a n o r m a l es - c o m o h i per t ens i n ar t er i al o v a l v u l o -
pat as - s uf i ci ent es p a r a p r o v o c a r d i c h a a n o r m a l i d a d .
Cardi omi opat a di l atada: se d ef i n e p o r l a ev i d en c i a d e di l at aci n
y di s f unci n d el vent r cul o i z q u i e r d o en a u s en c i a d e s i t u a c i o n es
d e t r a b a j o a n o r m a l es - c o m o h i per t ens i n ar t er i al o val vul o pat as -
o e n f e r m e d a d c o r o n a r i a s uf i ci ent es p a r a ca us a r el d et er i o r o g l o b a l
s i s t l i co o b s er v a d o . N o es neces a r i a l a af ect aci n d el vent r cul o d e -
r ec h o p a r a el di agns t i co.
Cardi omi opat a restri cti va: se c a r a c t er i z a p o r l a p r es en c i a d e u n a f i -
s i ol og a r es t r i ct i va en el l l en a d o v en t r i c u l a r - c o n peq ueo s a u m e n -
t os d e v o l u m e n se p r o d u c e n g r a n d es a u m en t o s d e pr es i n i n t r a v en -
t r i c u l a r , p o r u n i n c r e m e n t o en l a r i g i d ez d e l a p a r ed v e n t r i c u l a r - en
a u s en c i a d e di l at aci n o e n g r o s a m i e n t o pa r i et a l a n ma l o s s i g n i f i c a -
t i v o s d e l os vent r cul os .
La T a b l a 6 8 r ec o g e l as p r i n c i p a l es d i f er en c i a s en t r e es t as t r es c a r d i o -
mi opat as .
Cardi omi opat a arri tmogni ca del ventr cul o derec ho ( q ue i n c l u y e
l a d i s p l a s i a d e vent r cul o d er ec h o ) . Se c a r a c t er i z a p o r l a s us t i t uci n
p r o g r es i v a d el t e j i d o mi o cr di co n o r m a l p o r t e j i d o f i b r o a d i p o s o ,
c o n pr edi l ecci n p o r l a r egi n c o n o c i d a c o m o "t r i ngul o d e l a d i s -
p l a s i a " ( t r act o d e en t r a d a , pex y t r a c t o d e s a l i da d el vent r cul o d e -
r ec h o ) , a u n q u e s e p u ed e ex t en d er al r es t o d el vent r cul o d e r e c h o e
i n c l u s o al i z q u i e r d o ( p a r ed p o s t er o l a t er a l p r i n c i p a l m en t e) . El ef ec t o
cl ni co es l a f o r ma ci n d e c i r c u i t o s d e r een t r a d a i nt r ami ocr di ca
en l a z o n a d e s us t i t uci n f i b r o g r a s a q u e f a c i l i t a el d es a r r o l l o d e t a -
q u i c a r d i a v en t r i c u l a r m o n o m o r f a s o s t eni d a , t pi cament e d u r a n t e el
ej er c i c i o , i n c l u s o ant es d e d es a r r o l l a r ano mal as mor f ol gi cas de-
t ect a b l es d e l a e n f e r m e d a d , q u e h a c en d e es t a car di omi opat a l a
p r i n c i p a l ca us a d e mu erte s bita en d ep o r t i s t a s en a l g u n a s r egi o nes
eu r o p ea s ( c o m o en I t al i a). En f as es a v a n z a d a s , l a af ect aci n v e n -
t r i c u l a r d er ec h a e v o l u c i o n a h a c i a i n s u f i c i en c i a car d aca d er ec h a
gr a ve, y en l a af ect aci n b i v en t r i c u l a r p u e d e r em ed a r u n a c a r d i o -
mi opat a d i l a t a d a . Se h a p r o p u es t o u n a m a y o r s u s c ep t i b i l i d a d a l a
m i o c a r d i t i s v r i ca en a l g u n o s p a c i en t es .
La et i ol og a es gent i ca, h ab i ndos e d es c r i t o ml t i pl es genes i m -
p l i c a d o s r el a c i o n a d o s c o n pr ot e nas q u e f o r m a n l os d es m o s o s m a s
car d acos ( p l a co f i l i n a - 2 - aut o s mi ca d o m i n a n t e - , p l a c o g l o b i n a
- e n f e r m e d a d d e N a x o s - , d e s m o p l a q u i n a - e n f e r m e d a d d e C a r v a -
j a l - , f a c t o r d e c r e c i m i e n t o T C F P 3 , et c. ). P r ed o m i n a l a h er en c i a a u -
t os mi ca d o m i n a n t e , a u n q u e ex i s t en f o r m a s r eces i vas a s o ci a d a s a
ano mal as cut neas c o m o l a e n f e r m e d a d d e N a x o s (i s l a gr i ega) o
l a e n f e r m e d a d d e Ca r v a j a l . La e n f e r m e d a d d e Uh l ( a d el g a z a m i en t o
i di opt i co d e l a p a r ed del vent r cul o d e r e c h o c o n di l at aci n) n o es
u n t i p o d e car di opat a ar r i t mogni ca d e vent r cul o d er ec h o .
El di agnsti co se r ea l i z a en f unci n d e l a p r es en c i a d e u n a s er i e d e
c r i t er i o s m a y o r es y m en o r es , r ec i en t em en t e r evi s a d o s y a c t u a l i z a -
d o s p a r a i n c r em en t a r l a s en s i b i l i d a d , q u e p e r m i t e n h a cer el d i a g -
ns t i co d e f i n i t i v o , d et ec t a r cas os bo rderl ine o cas os p o s i b l es . En l os
a v a n z a d o s es s en c i l l o , s i n e m b a r g o , l os cas os i n c i p i en t es s u p o n e n
c o n f r ec u en c i a u n r et o , mx i me c u a n d o el d e b u t cl ni co p u e d e ser
u n e p i s o d i o d e m u e r t e s b i t a.
- La r es o n a n c i a magnt i ca es l a p r u e b a d e i m a g e n ms s ens i b l e
p a r a d et ec t a r ano mal as ( a n eu r i s ma s , r eas d e d i s q u i n es i a o
a q u l n es i a s eg m en t a r i a en l a p a r ed d el vent r cul o d e r e c h o j u n t o
a di l at aci n d e l a c a v i d a d ) y l a f i b r o s i s i nt r ami ocr di ca ( c o n t c-
n i c a d e r ea l ce t ar d o c o n g a d o l i n i o ) . La ecocar di ogr af a y v e n t r i -
cul ogr af a c o n c o n t r a s t e s o n t i l es t amb i n.
- La b i o p s i a end o mi o cr d i ca , q u e n o s uel e ser neces a r i a , c o n f i r m a
l a degener aci n f i b r o g r a s a , a u n q u e el car ct er s eg m en t a r i o d e l a
e n f e r m e d a d p u e d e p r o d u c i r f al s os n eg a t i v o s , s o b r e t o d o p o r q u e
l a r egi n mi o cr di ca q u e se s uel e b i o p s i a r c o n l a mx i ma s eg u -
r i d a d (par a n o p r o d u c i r per f or aci n mi o cr di ca) es el t a b i q u e i n -
t er v en t r i c u l a r , q u e es l a z o n a m e n o s a f ec t a d a p o r l a e n f e r m e d a d .
- El el ec t r o c a r d i o g r a m a es m u y t i l a u n q u e p u e d e ser n o r m a l o
cas i n o r m a l en f as es i n i c i a l es . La a no ma l a ms f r ec u en t e es l a
p r es en c i a d e o n d a s T nega t i va s en p r ec o r d i a l es d er ec h a s ( V1 -
V3 ) en m a y o r es d e 1 4 ao s (ant es p u e d e n s er n o r m a l es c o m o
pat r n el ect r ocar di ogr f i co i n f a n t i l ) en a u s en c i a d e b l o q u e o d e
r a m a d er ec h a . La ms es pec f i ca es l a p r es en c i a d e o n d a s (e) en
V1 - V3 (s eal es d e b a j o v o l t a j e en l a por ci n f i n a l d el Q RS, q u e
s u el e es t ar l ev em en t e en s a n c h a d o , ex pr es i n d e l a act i vaci n
t ar d a d e l as r eg i o n es af ect adas ) . T a mb i n es f r ec u en t e el b a j o
v o l t a j e en d er i v a c i o n es d e m i e m b r o s (Fi gur a 1 5 3 ) .
- La p r es en c i a d o c u m e n t a d a d e u n ep i s o d i o d e t a q u i c a r d i a v e n -
t r i c u l a r c o n i m a g e n d e b l o q u e o d e r a m a i z q u i er d a (pues n a c e
en el vent r cul o d er ec h o ) y ej e s u p er i o r a p o y a f u er t em en t e el
di agns t i co.
- Los a n t ec ed en t es en f a m i l i a r es d e p r i m e r g r a d o d e l a e n f e r m e -
d a d c o n f i r m a d a , l a p r es en c i a r a t i f i c a d a d e u n a d e l as m u t a c i o n e s
r es p o ns a b l es o i n c l u s o el a n t ec ed en t e f a m i l i a r d e m u er t e s b i t a
a c h a c a b l e a l a e n f e r m e d a d a p o y a n t amb i n f u er t em en t e el d i a g -
ns t i co.
1 89
a
edi ci n
Figura 1 53. ECG de 12 derivaciones de un paciente con displasia de ventrculo
derecho, en el que se aprecian las ondas s (psilon) (flechas) y las ondas f nega-
tivas en precordiales derechas VI- V4
El t r a t a m i en t o es b s i cament e s i nt omt i co. Los ep i s o d i o s d e t a q u i -
c a r d i a v en t r i c u l a r m o n o m o r f a s o s t eni d a se t r a t a n c o n c a r d i o v er -
s i n el ct r i ca y/ o f r macos ant i ar r t mi cos si s o n b i en t o l er a d o s o
r ecur r ent es . Par a su pr evenci n s o n ef i ca ces l os p - b l o q u ea n t es , el
s o t a l o l y l a a m i o d a r o n a . La ab l aci n p o r cat t er d el c i r c u i t o d e r een -
t r a d a d e l a t a q u i c a r d i a ent r aa l a l i mi t aci n d e q u e, al s er ml t i pl es
y p r o g r es i v o s l os c i r c u i t o s p o s i b l es , n o g a r a n t i z a evi t a r l a r ec u r r en -
c i a . El d es f i b r i l a d o r aut o mt i co est i n d i c a d o en s u p er v i v i en t es d e
m u e r t e s b i t a y en i n d i v i d u o s d e a l t o r i es go ( c o m o l os q u e m u es -
t r a n af ect aci n d el vent r cul o i z q u i e r d o y a q u el l o s c o n t a q u i c a r d i a
v en t r i c u l a r , s o b r e t o d o si es r ec i d i v a n t e pes e a t r a t a m i en t o c o n f r-
m a c o s ant i ar r t mi cos y/ o ab l aci n c o n cat t er ). El t r a t a m i en t o d e l a
i n s u f i c i en c i a car d aca d er ec h a (di ur t i cos , r es t r i cci n h dr i ca, et c. )
se e m p l e a en cas os a v a n z a d o s .
Cardi omi opat as no cl asi fi cabi es, en l a q u e se i n c l u y e n d o s t i p o s :
Fami l i ar/ genti co: car di omi opat a e s p o n g i f o r m e ( m i o c a r d i o n o
c o m p a c t a d o ) , en l a q u e ex i s t e u n d ef ec t o d el d es a r r o l l o en l a
ma d ur a ci n d e l os s i n u s o i d es d e l a p a r ed mi o cr di ca d el v e n -
t r cul o i z q u i e r d o , d e m a n er a q u e st a es m u y t r a b ec u l a d a y c o n
g r a n d es r eces os i n t er t r a b ec u l a r es , p r o p o r c i o n a n d o u n a s p ec t o
es p o n j o s o a l a p a r ed v en t r i c u l a r . Los p a c i en t es p u e d e n e v o l u -
c i o n a r h a c i a f o r m a s d i l a t a d a s , y p u e d e n d eb u t a r c o n ep i s o d i o s
emb l i co s o ar r t mi cos . C o n m u c h a f r ec u en c i a es f a m i l i a r , h a -
b i ndos e d es c r i t o var i as m u t a c i o n es i m p l i c a d a s , y p u e d e a p a r e-
cer t a n t o d e f o r m a a i s l a d a c o m o a c o m p a a n d o a car di opat as
congni t as c o m p l ej a s , a l a a no ma l a d e Eb s t ei n, o a t r a s t o r no s
n eu r o m u s c u l a r es .
- No fami l i ar/ no genti co: car di omi opat a T a k o t s u b o ( d i s q u i n e-
s i a o "b a l o n i z a c i n " a p i c a l t r a ns i t o r i a ) , i n i c i a l m e n t e d es cr i t a en
J a p n, q u e s uel e af ect ar a m u j er es pos t menopus i cas t r as u n a
s i t uaci n es t r es ant e e m o c i o n a l o f s i ca ( f a l l ec i m i en t o d e u n f a -
m i l i a r , p r o c e d i m i e n t o s mdi co s , et c. ) o u n a h em o r r a g i a i n t r a -
c r a n ea l , y q u e p r o d u c e d o l o r a n g i n o s o y c a m b i o s el ct r i cos
(as cens o t r a n s i t o r i o d el s eg m en t o ST s eg u i d o d e negat i vi z aci n
p r o f u n d a d i f u s a d e l a o n d a T ) s i mi l a r es a l os d e u n i n f a r t o a g u d o
d e m i o c a r d i o en a u s en c i a d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a , j u n t o a d i s -
f unci n s i s t o l i ca a p i c a l y/ o m e d i o v e n t r i c u l a r . Est r el a c i o n a d o
c o n u n i n c r e m e n t o d e l a a c t i v i d a d s i mpt i ca (car di omi opat a d e
est rs) y s uel e r egr es ar en u n o s d as o s ema n a s , s i en d o ti l el
t r a t a m i en t o P- b l o q ueant e (Fi gur a 1 5 4 ) .
Figura 1 54. Ventriculografa con contraste que muestra la dilatacin
y disquinesia ("balonizacin") de la regin apical del ventrculo Izquierdo
en una paciente con cardiomiopata Takotsubo
Canal opat as ( c o n s i d er a d a s u n g r u p o d e car di omi opat as en l a c l a -
s i f i caci n a m er i c a n a ) .
D e n t r o d e c a d a t i p o se p u e d e n d i s t i n g u i r l as d e o r i g en f ami l i ar / gen-
t i c o ( p o r m u t a c i o n e s i d en t i f i c a d a s o no ) d e l as n o f a m i l i a r es / n o g en -
t i ca s , p u d i e n d o s er es t as l t i mas i di opt i cas o a d q u i r i d a s , s ec u n d a r i a s
a d i v er s o s t r a s t o r n o s . Los genes i m p l i c a d o s en l as d i v er s a s cl as es d e
car di o mi o pat as p r es en t a n c i er t o g r a d o d e s o l a p a m i e n t o , es d ec i r , s us
m u t a c i o n e s p u e d e n d a r l u g a r a d i f er en t es car di o mi o pat as d ef i n i d a s
s egn se h a d es c r i t o p r e v i a m e n t e . N o o b s t a n t e, y a m o d o d e r e s u m e n ,
l as m u t a c i o n e s d e l os g en es q u e c o d i f i c a n pr ot e nas s ar co mr i cas
s u el en p r o d u c i r ca r di o mi o pa t a h i per t r f i ca, l as d e l os q u e c o d i f i c a n
pr ot e nas ci t oes q uel t i cas ca r di o mi o pa t a d i l a t a d a , l as d e l os q u e c o -
d i f i c a n pr ot e nas d e l os d i s c o s i n t er c a l a r es ca r di o mi o pa t a ar r i t mog-
n i c a d el vent r cul o d e r e c h o , y l as d e l os q u e o r i g i n a n e n f e r m e d a d e s
d e deps i t o ca r di o mi o pa t a r es t r i c t i v a .
La T a b l a 6 9 r ec o g e l os p r i n c i p a l es t i p o s d e car di omi opat a.
1 9 0
Familiar/ Gentico
No familiar/ No gentico
Familiar/ Gentico
Familiar/ Gentico
Familiar/ Gentico
Familiar/ Gentico
Familiar/ Gentico
Mutaciones que afectan a los genes de protenas sarcomricas
Ataxia de Friedreich
Sndrome de Noonan
Depsito de glucgeno (Pompe)
Depsito lisosomal (Anderson- Fabry)
Defectos del metabolismo de cidos grasos
Obesidad
Hij o de madre diabtica
Sobreentrenamiento atltico
Mutaciones que afectan a los genes de protenas citoesquelticas,
sarcomricas o de las bandas Z, de la membrana nuclear, de los discos
intercalares y algunas citopatas mitocondriales
Miocarditis infecciosa: CoxackieB, VIH, difteria, Chagas...
Alcohol (cardiomiopata enlica)
Arritmias (taquicardiomiopata)
Enfermedad de Kawasaki
Enfermedad de Churg- Strauss
Embarazo (cardiomiopata periparto)
Txicos y frmacos (antraciclinas, ciclofosfamida)
Endocrinopatas (mixedema)
Dficit nutricionales (carnitina, tiamina: beriberi; selenio: Ke- shan;
hipofosfatemia e hipocalcemia)
Amiloidosis familiar (transtiretina, apolipoprotena)
Mutaciones que afectan a los genes de protenas sarcomricas
Desminopatas
Pseudoxantoma elstico
Hemocromatosis
Enfermedad de Anderson- Fabry
Enfermedades de depsito de glucgeno
Amiloidosis AL (prealbmina)
Esclerodermia
Sndrome carcinoide
Dao postradiacin
Fibrosis endomiocrdica:
- Idioptica
- Hipereosinofilia de Loeffler
- Frmacos: serotonina, ergotamnicos, metisergida, agentes mercuriales,
busulfn
Antraciclinas (raro)
Metstasis
Linfoma cardaco
Mutaciones que afectan a los genes de protenas de los desmosomas cardacos
No descritas
Cardiomiopata espongiforme (miocardio no compactado)
Cardiomiopata Takotsubo (disquinesia o"balonizacin"apicai transitoria) o de estrs
QT largo congnito, QT corto congnito, Brugada, taquicardia ventricular
catecolaminrgica familiar
QT largo "adquirido"
Tabla 69. Clasificacin etiolgica de las cardiomiopatas
La cl as i f i caci n p r o p u es t a en Es t ados Un i d o s d i f i er e en a l g u n o s as -
p ec t o s d e l a eu r o p ea , p u es i n c l u y e l os t r a s t o r n o s gent i cos q u e p r e-
d i s p o n e n a l as a r r i t m i a s ca r d a ca s (canal opat as ) c o m o u n g r u p o es p e-
c f i co d e car di o mi o pat as , a pes ar d e n o m o s t r a r di s f unci n m ec n i c a
s i g n i f i c a t i v a en l a g r a n ma y o r a d e cas o s , ya q u e s e c o n s i d e r a n l a
al t er aci n m ec n i c a y/ o el ct r i ca en l a def i ni ci n d e car di o mi o pat a.
A s i m i s m o , en es a cl as i f i caci n s e r ef i er e c o m o " p r i m a r i a " a l a q u e
a f ect a cas i e x c l u s i v a m e n t e al m i o c a r d i o y " s e c u n d a r i a " a l a q u e l a
af ect aci n mi o cr d i ca es s o l o u n a ms d e n t r o d e u n c u a d r o cl ni co
c o n af ect aci n mul t i s i s t mi ca.
1 9 1
i
Orientacin
MIR
23.
CARDIOMIOPATA DILATADA
r
Aspectos esenciales
La clnica y el tratamiento
de esta enfermedad son los
de la insuficiencia cardaca
con funcin sistolica
deprimida (Captulos 5 y
6). Hay que centrarse en las
causas secundarlas y sus
caractersticas especiales.
|~~j La cardiomiopata dilatada es el paradigma de la insuficiencia cardaca con funcin sistolica depri mi da,
por lo que todo lo comentado en el Captulo 5 respecto al manej o clnico del paciente es vlido en esta
enfermedad.
As pues, el tratamiento de la cardiomiopata dilatada es el descrito en el Captulo 5.
En la cardiomiopata dilatada el ventrculo i z qui erdo se encuentra di l atado y con una fraccin de eyeccin
depri mi da.
[Y] La causa ms frecuente (casi la mitad de casos) de cardiomiopata dilatada son idiopticos (tras excluir todas
las causas conocidas).
En torno al 2 5 % de casos son secundarios a mutaciones que afectan a los genes que codifican diferentes
protenas del citoesqueleto, otras protenas del cardi omi oci to o citopatas mitocondriales.
Dentro de las de etiologa conoci da, la ms frecuente es la enlica, que interesa diagnosticar precoz mente
porque es reversible si cesa el consumo.
La taquicardiomiopata se produce por frecuencias cardacas elevadas def orma mantenida y cursa como una
cardiomiopata dilatada, que puede ser reversible al restablecer el ri tmo normal.
La estimulacin permanente con marcapasos en ei pex del ventrculo derecho puede generar asincrona mec-
nica y en algunos casos disfuncin sistolica, que puede ser reversible con la terapia de resincronizacin cardaca.
La cardiomiopata periparto y la enfermedad de Chagas pueden cursar con datos clnicos de cardiomiopata
dilatada.
QTJ Las antraciclinas (adriamicina, doxorrubi ci na, etc.) pueden produci r cardiomiopata dilatada, por lo que
interesa reevaluar la funcin sistolica con ecocardiografa o ventriculografa isotpica antes, durante y tras
los ciclos de qui mi oterapi a.
La p r ev a l en c i a d e es t a e n f e r m e d a d es d e a p r o x i m a d a m e n t e 1 / 2 . 5 0 0 i n d i v i d u o s . Se c a r a c t er i z a p o r l a p r es en c i a
d e di l at aci n y di s f unci n d el vent r cul o i z q u i e r d o en a u s en c i a d e s i t u a c i o n es d e t r a b a j o h emo d i n mi c o a n o r -
ma l es - c o m o h i per t ens i n ar t er i al o val vul o pat as - o e n f e r m e d a d c o r o n a r i a s uf i ci ent es p a r a ca us a r el d et er i o r o
g l o b a l s i s t l i co o b s er v a d o . N o es neces a r i a l a af ect aci n d el vent r cul o d e r e c h o p a r a el di agns t i co, a u n q u e es t a
s ea f r ec u en t e en f as es f i na l es y a s o c i e u n d et er i o r o pr ons t i co y, en u n p o r c en t a j e p eq ueo ( 1 0 %) , l a di s f unci n
s i s t o l i ca n o se a c o m p a a d e di l at aci n. Las et i ol og as p r i n c i p a l es s o n :
Fami l i ar/ genti ca: es t a et i ol og a s u p o n e u n 2 5 % s o b r e el t o t a l . Son m u t a c i o n e s q u e a f ec t a n a l os genes d e
pr ot e nas ci t oes q uel t i cas ( d es m i n a , d i s t r o f i n a - Du c h en n e- Bec k er c o n h er en c i a l i ga da al X- , m e t a v i n c u l i n a ,
et c. ), s ar comr i cas o d e l as b a n d a s Z ( act i na, 3- mi os i na, et c. ), d e l a m e m b r a n a n u c l ea r (l mi na A / C, et c. ), d e
l os d i s co s i nt er ca l a r es y a l g u n a s ci t opat as m i t o c o n d r i a l e s .
Adqui ri da: m i o c a r d i t i s p r ev i a o per s i s t ent e ( i n f ecci o s a : v i r us Co xac k ie B, Ch a ga s , et c. , t x i ca, a u t o i n m u n i t a -
r i a), a l c o h o l (car di omi opat a enl i ca), a r r i t mi a s cr ni cas n o c o n t r o l a d a s (t aq ui car di omi opat a), e n f e r m e d a d
d e K a wa s a k i , e n f e r m e d a d d e Ch ur g- St r aus s , e m b a r a z o (car di omi opat a p er i p a r t o ) , t x i cos y f r macos ( a n-
t r a c i c l i n a s , c i c l o f o s f a m i d a , co ca na, et c. ), endocr i nopat as ( m i x e d e m a h i p o t i r o i d e o ) , v r i cas ( VI H ) , df i ci t
n u t r i c i o n a l es ( c a r n i t i n a , t i a m i n a : b er i b er i , s el en i o : K e- s h an, h i p o f o s f a t em i a e h i p o c a l c e m i a ) .
C u a n d o u n a i nves t i gaci n c u i d a d o s a n o d et ect a l a et i ol og a se h a b l a d e car di omi opat a d i l a t a d a i di opt i ca, l o
q u e o c u r r e cas i en l a m i t a d d e l os cas os .
A p a r e n t e m e n t e , el f e n o t i p o d e l a ca r d i o mi o p a t a d i l a t a d a p u e d e s er s e c u n d a r i o a t r a s t o r n o s gent i cos ( 2 5 %)
o b i e n s er l a ex pr es i n f i n a l d el d a o m i o c r d i c o p r o d u c i d o p o r m u l t i t u d d e c i r c u n s t a n c i a s q u e c o n v e r g e n
en l a di s f unci n y di l a t a ci n d el vent r cul o i z q u i e r d o , s i e n d o l a ms f r ec u en t e, c o m o c a u s a d e c a r d i o m i o p a -
t a d i l a t a d a s e c u n d a r i a el c o n s u m o e x c e s i v o d e a l c o h o l . Ex i s t en d a t o s q u e s u g i er en q u e u n p o r c e n t a j e s i g n i f i -
c a t i v o d e es t os p a c i en t es r e s p o n d e n a u n a n t e c e d e n t e d e m i o c a r d i t i s v r i ca q u e p u e d e pa s a r d e s a p e r c i b i d a o
1 92
(T ) P r e g u n t a s
- MIR 09- 10, 155
- MIR 07- 08, 25
- MIR 99- OOF, 39
- MIR 98- 99F, 240
c u r s a r d e f o r m a a g u d a c o n u n c u a d r o l eve d e c a t a r r o o ga s t r o ent er i t i s .
A s i m i s m o , p a r ec e q u e p u e d e n es t ar i n v o l u c r a d o s f en meno s d e a ut o -
I n m u n i d a d en a l g u n o s p a c i en t es .
Es d e d es t a c a r q u e a l g u n a s ca r d i o mi o p a t a s p u e d e n s er r ev er s i b l es
p a r c i a l o c o m p l e t a m e n t e al c o r r eg i r el d e s e n c a d e n a n t e q u e l a p r o d u -
c e, c o m o l a en l i ca , l a t a q ui ca r di o mi o pa t a , l os df i ci t n u t r i c i o n a l e s
o el h i p o t i r o i d i s m o . Re c i e n t e m e n t e s e h a d es c r i t o q u e l a as i ncr o n a
m ec n i c a es po nt nea ( p o r b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a ) o p r o d u c i d a
p o r l a es t i mul a ci n cr ni ca d es d e el pex d el vent r cul o d e r e c h o c o n
m a r c a p a s o s p u e d e p r o d u c i r u n f a l l o s i s t l i co p r o g r e s i v o q u e r e m e d a
l a ca r di o mi o pa t a d i l a t a d a y q u e , t al v ez , p u e d a p r ev en i r s e o r ev er -
t i r s e m e d i a n t e l a t er a p i a d e r es i ncr o ni z a ci n ca r d a ca .
A n a t o m o p a t o l g i c a m en t e s e m u e s t r a n r eas d e f i b r o s i s , g e n e r a l -
m e n t e n o s u b en d o c r d i c a s s i n o nt r a mur a l es (a d i f e r e n c i a d e l a i s -
q u e m i a ) , c o n n ec r o s i s e i nf i l t r aci n c e l u l a r s egn l a et i o l o g a. N o
o b s t a n t e , el r e n d i m i e n t o d i a g n s t i co d e l a b i o p s i a en d o m i o c r d i c a
es g l o b a l m e n t e b a j o . A d e m s , es f r e c u e n t e e n c o n t r a r t r o m b o s en
l as p a r ed es d e l as c a v i d a d e s d i l a t a d a s , s o b r e t o d o en r eg i o n es a p i -
c a l es .
23 . 1 . Clnica
A f ec t a p r i n c i p a l m e n t e a i n d i v i d u o s j v en es , c o n p r ed i l ecci n p o r el
s ex o m a s c u l i n o y l a r a z a n eg r a (en l os q u e a d ems p a r ec e ms a g r e-
s i va). Est a e n f e r m e d a d es el p a r a d i g m a d e l a i n s u f i c i e n c i a ca r d a ca
c o n f u n ci n s i s t o l i c a d e p r i m i d a , c o n t o d o s l os s i g n o s y s nt omas p r o -
p i o s d e es a s i t uaci n (Cap t ul os 5 y 6 ) . Las e m b o l i a s s e p r o d u c e n
c o n ms f r e c u e n c i a q u e en o t r a s ca us a s d e i n s u f i c i e n c i a ca r d a ca ,
p r o b a b l e m e n t e en r el a ci n c o n l a g r a n di l a t a ci n d e l as c ma r a s
ca r d a ca s .
ECG
Su es t u d i o mu es t r a a l t er a c i o n es i nes pec f i cas , en t r e l as q u e d es t a ca el
c r e c i m i e n t o d e c a v i d a d es , b a j o v o l t a j e, t a q u i c a r d i a s i nus a l , f i b r i l aci n
a u r i c u l a r , a l t er a c i o n es i nes pec f i cas d e l a r epol ar i z aci n, b l o q u e o d e
r a m a i z q u i er d a (h as t a u n t er c i o d e p a c i en t es en es t a di o s a v a n z a d o s ) ,
et ct er a.
Radiografa de trax
Pued e ev i d en c i a r di ver s as a l t er a c i o n es , c o m o c a r d i o m e g a l i a y s i gno s
d e i n s u f i c i en c i a car d aca, c o m o s o n l a h i per t ens i n v en o s a p u l m o n a r y
e d e m a i nt er s t i ci a l y a l v eo l a r .
Ecocardiografa
Es l a p r u e b a di a gn s t i ca f u n d a m e n t a l y s e h a d e r ea l i z a r s i e m p r e
q u e s e s o s p e c h e es t a e n f e r m e d a d . P e r m i t e c o m p r o b a r l a d i l a t a c i n
d e l as c a v i d a d e s v e n t r i c u l a r e s y l a d i s m i n u c i n d i f u s a d e l a f u n -
c i n co nt r ct i l y el f a l l o di a s t l i co a c o m p a a n t e, as c o m o c i e r t o
g r a d o d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l p o r l a d i l a t a ci n d e s u a n i l l o v a l v u l a r .
Es car act er s t i ca l a pr di da d e l a geo met r a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a ,
q u e en c a s o s a v a n z a d o s a d q u i e r e u n a s p ec t o e s f e r i f o r m e . A s i m i s m o
p u e d e d et ec t a r l a p r e s e n c i a d e t r o m b o s m u r a l e s . La a l t er a ci n d e l a
f u n c i n co nt r ct i l d e l v en t r c u l o d e r e c h o c o n l l e v a p e o r p r o n s t i co
( Fi g u r a 1 5 5 ) .
23.2. Exploracin
fsica
P u ed e p r es en t a r s e d e b i l i d a d y
d e s p l a z a m i e n t o h a c i a a b a j o y
h a c i a a f u er a d el i m p u l s o a p i -
c a l , as c o m o t er c er y/ o c u a r t o
r u i d o s , p u l s o a l t e r n a n t e , d a t o s
d e h i per t ens i n p u l m o n a r y
f a l l o d e r e c h o en c a s o s a v a n z a -
d o s .
F r e c u e n t e m e n t e ex i s t e s o p l o
s i s t l i co d e b i d o a i n s u f i c i e n c i a
m i t r a l p o r di l a t a ci n d el a n i -
l l o , p e r o l a p r es en c i a d e s o p l o
di as t l i co d e b e h a c er s o s p ec h a r
q u e s e t r a t e d e u n a v a l v u l o p a -
t a. Los f a c t o r es d e r i es g o c a r -
d i o v a s c u l a r y l as c a l c i f i c a c i o -
nes c o r o n a r i a s t a mb i n v a n en
c o n t r a d el di agn s t i co , a u n q u e
n o l o e x c l u y e n .
Figura 155. Imagen ecocardiogrfica apical de cuatro cmaras mostrando la dilatacin de ventrculo
iz quierdo y prdida de la geometra ventricular normal en un paciente con cardiomiopata dilatada
1 93
a
edi ci n
Ergoespirometra
Est e es t u d i o p er m i t e ev a l u a r el pr ons t i co m e d i a n t e el cl cul o d e l a
c a p a c i d a d d el s i s t ema c a r d i o v a s c u l a r p a r a a d a p t a r s e a l os r e q u e r i m i e n -
t os d el ej er c i c i o , pudi ndo s e m ed i r c o n d i f er ent es v a r i a b l es d er i v a d a s
d e es t a p r u eb a ( c o m o el c o n s u m o p i c o d e ox geno, u m b r a l a n a er o b i o ,
et c. ), m u y t i l es en p a c i en t es en l os q u e se p l a n t ea u n t r a s p l a n t e ca r -
d aco (Fi gur a 15 6 ) .
Ventriculografa
isotpica
Est a p r u e b a d i a g n s t i c a p u e d e d e t e c t a r a l t e r a c i o n e s p a r e c i d a s a
l as d e l a ec o c a r d i o g r a f a . Se d e b e t e n e r en c u e n t a q u e l o s f a l s o s
p o s i t i v o s e n l a g a m m a g r a f a d e p er f us i n s o n r e l a t i v a m e n t e f r e -
c u e n t e s .
Panel 1
AT RCP
Panel 2
AT
RCP
0 1 :0 0 0 2:0 0 0 3:0 0 0 4:0 0 0 5:0 0 0 6:0 0
| VE (BTPS) [l/ min] |
Panel 4
1 20
1 0 0
80
60
40
20
y
I

j
,
0 ,0 0 0 ,50 1,00 1,50 2,0 0 2,50 3,0 0 3,50
f ~T VE(r3TPS)|lrnr1, (WX2(SIPD)|hTl)|
Panel 7
1,8
1,6
1,4
1,2
1,0
0 ,8
0 ,6
0 ,4
m
t
/ -
l
i
/ :
?
y
;
m
/
f
i
/
I
L
"* i
|
20 40 60 80 1 0 0 1 20
VT (BTPS) [I] ( VE (BTPS) [l/ min))
1 0 0 -
80
60
40
20
0
Suaff -
18
16
14
12
- _ 10
8
6
4
2
0
0 1 :0 0 0 2:0 0 0 3:0 0 0 4:0 0 0 5:0 0 0 6:0 0
| FC [l/ min] V02/ FC [ml ]
Panel 5
3,50
3,0 0
2,50
2,0 0
1.50
1,00
0 ,50
0 ,0 0
_

'
mmm m
y

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5
VCCE(SrTO)[lhT|(VCe(STTO)(rnnl)
ro[lmj(VCg(Sro)tmri)
1,2
1,0
0 ,8
0 ,6
0 ,4
0 ,2
Panel 8
AT
RCP
\_
j
\_
I
I
\_
\
i
0 1 :0 0 0 2:0 0 0 3:0 0 0 4:0 0 0 5:0 0 0 6:0 0
l - *l l l
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5-
0,0-
Panel3
AT
RCP
3,50
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
0 1 :0 0 0 2:0 0 0 3:0 0 0 4:0 0 0 5:0 0 0 6:0 0
V0 2(STPD) [l/ min)
VCQ2 (STPD) [l/ min]
20 0 80
1 80
70
1 60
60
1 40
1 20
50
1 0 0 40
80
30
60
20 -
40
20 -
20 10
:
0
Panel 6
AT
RCP
h
i
1
L
h
i
1
h
i
1
1 1 1
'i
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 1 :0 0 0 2:0 0 0 3:0 0 0 4:0 0 0 5:0 0 0 6:0 0
| \tW02\\ VEJVC0 2[]|
140-
1 20
1 0 0
80
60
40
20
0
Panel 9
AT
RCP
. i
140
80
60
40
0 1 :0 0 0 2:0 0 0 3:0 0 0 4:0 0 0 5:0 0 0 6:0 0
| Pet02[mmHg] PatCQ2[mmHg] |
Figura 1 56. Diversos registros obtenidos durante una ergoespirometra con anlisis de gases en un paciente con disfuncin sistolica grave
por cardiomiopata dilatada que alcanz un consumo pico de oxgeno de 11 ml/ kg/ min, correspondiente con un 5 0 %del valor predicho para su edad.
El paciente estaba siendo evaluado para trasplante cardaco
1 94
Cardiorresonancia magntica 23.4. Pronstico
Mu es t r a l os h a l l a z g o s p r o p i o s d e l a e n f e r m e d a d . M e d i a n t e l a t cni ca
d el r ea l ce t ar d o se p u e d e n ev a l u a r l as z o n a s r i cas en t ej i d o f i b r o s o
i nt r ami ocr di co. A u n q u e en es t a e n f e r m e d a d , c o n c i er t a f r ec u en c i a ,
n o ex i s t en z o n a s d e f i b r o s i s s i g n i f i c a t i v a en el m i o c a r d i o , en o c a s i o n es
p e r m i t e d et ec t a r r eas d e f i b r o s i s nt r amur al p a r c h ea d a q u e p u e d e n ser
a s i ent o d e a r r i t mi a s v en t r i c u l a r es p o r r een t r a d a (l as z o n a s ex t ens as d e
r ea l ce t ar d o c o n g a d o l i n i o , d e di s t r i b uci n s ub endo cr di ca o t r a n s m u -
r a l , s ug i er en u n a et i ol og a i s q umi ca) (Fi gur a 1 5 7 ) .
Figura 1 57. Imagen de cardiorresonancia magntica en un plano de cuatro
cmaras en distole mostrando la dilatacin del ventrculo iz quierdo (A) e
imagen obtenida con secuencia apropiada que muestra la ausencia de zonas de
realce tardo miocrdico (B).
Tomada de G.
a
Fernndez, G.
a
Robles, Zamorano Lpez. Manual de imagen cardaca.
CTO Editorial, 2010.
Cateterismo
Esta p r u eb a di agns t i ca, adems d e di l at aci n d e l os vent r cul os y di s -
mi nuci n d e l a f unci n cont rct i l m ed i a n t e vent r i cul ogr af a, det ect a el
a u m e n t o d e l as pr es i ones t el edi as t l i cas d e a m b o s vent r cul os y d e l as a u -
r cul as (Fi gur a 1 5 8 ). Se r ec o m i en d a l a r eal i z aci n d e cor onar i ogr af a par a
des car t ar l a i s q u emi a mi ocr di ca c o m o caus a d e l a di s f unci n v en t r i cu l a r
en pr es enci a d e f act or es d e r i es go at er os cl er t i co (el e m p l e o d e a n g i o T C
c o r o n a r i a p u ed e ser u n a a l t er na t i va en ci er t os cas os ). En es t ados a v a n z a -
dos en l os q u e se pl a nt ea t r as pl ant e car d aco i nt er es a d et er m i n a r el g r a d o
y t i p o d e hi per t ens i n p u l m o n a r y el g r a d i ent e t r a n s p u l m o n a r . La b i o p s i a
endomi ocr di ca, g en er a l men t e, po s ee es cas a r en t a b i l i d a d di agns t i ca.
Figura 1 58. Ventriculografa de una cardiomiopata dilatada
En g en er a l , l os p a c i en t es e v o l u c i o n a n p r o g r es i v a m en t e ( a u n q u e p u e -
d en p er m a n ec er as i nt omt i cos d u r a n t e u n p e r i o d o ms o m e n o s p r o -
l o n g a d o ) h a c i a l a i n s u f i c i en c i a car d aca a v a n z a d a , si b i en u n p o r c e n -
t aj e p eq ueo (en t o r n o al 2 5 %) d e d e b u t r ec i en t e p u e d e n r es o l ver s e
es pont neament e. Es f u n d a m e n t a l d et ec t a r l as caus as r ever s i b l es pa r a
r et i r ar l as en cas o d e es t ar pr es ent es .
La m o r t a l i d a d p a r ec e m e n o r q u e l a d e l a di s f unci n s i s t o l i ca d e o r i g en
i s q umi co, p er o es el ev a d a en p a c i en t es en cl as e f u n c i o n a l a v a n z a d a
(se es t i ma h as t a d el 5 0 % a l os c i n c o aos ). Las a r r i t m i a s v e n t r i c u l a -
res m a l i g n a s , g en er a l m en t e t a q u i c a r d i a v en t r i c u l a r r pi da, el b l o q u e o
car d aco o ep i s o d i o s d e di s oci aci n el ect r o mecni ca p u e d e n p r o d u c i r
m u er t e s b i t a en cas i l a m i t a d d e p a c i en t es en f as es a v a n z a d a s . En el
r es t o, el f a l l e c i m i e n t o s uel e ser p o r f a l l o s i s t l i co p r o g r es i v o .
Los t r a t a m i en t o s a ct ua l es , p r i n c i p a l m e n t e l os I ECA , B- b l o q ueant es y l os
d i s p o s i t i v o s d el r i t m o car d aco ( d es f i b r i l a d o r y r es i ncr oni z aci n) h a n
p e r m i t i d o d i s m i n u i r l a m o r t a l i d a d pr ct i cament e a l a m i t a d .
23.5. Tratami ento
El t r a t a m i en t o d e es t a e n f e r m e d a d es el d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca
c o n f unci n s i s t o l i ca d e p r i m i d a (vans e Cap t ul os 5 y 6 ) . N o o b s t a n t e,
c o n v i e n e des t acar l os s i gui ent es p u n t o s :
El t r a t a m i en t o f ar maco l gi co es el p i l a r f u n d a m e n t a l : s o n d e g r a n
u t i l i d a d l os v a s o d i l a t a d o r es (I ECA , A RA I I , as o ci aci n d e h i d r a l a c i n a
y ni t r at o s ) , l os B- b l o q ueant es y l a es p i r o n o l a c t o n a .
La d i g o x i n a y l os di ur t i cos s o n ef i caces pa r a el t r a t a m i en t o s i n t o -
mt i co, a u n q u e n o m e j o r a n l a s u p er v i v en c i a .
Los ant i ar r t mi co s (a ex c ep c i n d e p - b l o q u ea n t es y a m i o d a r o n a )
se d e b e n ev i t a r , m i e n t r a s q u e el d e s f i b r i l a d o r mp l a nt a b l e t i en e
s u l u g a r en el t r a t a m i e n t o d e l os p a c i en t es c o n a r r i t m i a s v e n t r i -
c u l a r es g r a v es , o c o m o p r ev en c i n p r i m a r i a en a q u e l l o s c o n FEVI
i n f er i o r al 3 5 % y cl a s e f u n c i o n a l l l - l l l , a p es a r d el t r a t a m i e n t o
m d i c o . La a b l a c i n p o r cat t er p u e d e s er t i l , e s p e c i a l m e n t e
en c a s o d e a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s " c u r a b l e s " c o m o l a r een t r a d a
r a m a - r a m a .
La r es i ncr o ni z aci n es t i n d i c a d a a n t e l a p r es en c i a d e cl a s e f u n -
c i o n a l a v a n z a d a (l l l - I V, a u n q u e ex i s t en d a t o s r ec i en t es q u e i n d i -
c a n b e n e f i c i o en p a c i en t es en cl a s e I I , en t r mi nos d e u n a d i s -
mi n u c i n en l os ep i s o d i o s d e d es c o mp en s a c i n d e i n s u f i c i en c i a
ca r d a ca , s i n h a b er s e d e m o s t r a d o d e c r e m e n t o en l a m o r t a l i d a d
g l o b a l r es p ec t o al t r a t a m i e n t o h a b i t u a l , q u e i n c l u y e el i m p l a n t e
d e u n d es f i b r i l a d o r aut o mt i co ), FEVI i n f er i o r al 3 5 % y Q RS a n c h o
( m a y o r d e 1 2 0 ms , a u n q u e p a r ec e q u e el b e n e f i c i o es m a y o r c u a n -
d o es s u p er i o r a 1 5 0 ms ).
A pes ar d el ev en t u a l r i es go emb l i co , l a ant i co agul aci n n i c a m en -
t e est i n d i c a d a en cas o d e a n t ec ed en t e d e e m b o l i a o f i b r i l aci n/
fiu tter a u r i c u l a r a co mp a a nt e.
En cas os m u y p a r t i c u l a r es p u e d e c o n s i d er a r s e l a ci r ug a s o b r e l a
i n s u f i c i en c i a m i t r a l p o r di l at aci n del a n i l l o . El t r a s p l a n t e ca r d a co
se a c o n s ej a en p a c i en t es c u y a i n s u f i c i en c i a car d aca es r es i s t ent e
al t r a t a m i en t o md i c o y en l os q u e n o h a y c o n t r a i n d i c a c i o n es ( MI R
9 8 - 9 9 F, 2 4 0 ) .
A m o d o d e r epa s o , en l a T a b l a 7 0 se e x p o n e n l os ef ect o s d e l os p r i n c i -
pal es f r macos c a r d i o v a s c u l a r es en di ver s as en f er m ed a d es car d acas .
1 95
a
edi ci n
IECA CALCIOANTAGONISTAS B- BLOQUEANTES DIURTICOS
insuficiencia cardaca
Cardiomiopata dilatada
Prolongan la supervivencia
y previenen el desarrollo
de IC en pacientes con
disfuncin ventricular
Tratamiento de la IC diastlica
No en sistolica
Mej oran la supervivencia
en el tratamiento de la IC
Tratamiento
de la IC diastlica
Mej oran los sntomas
de congestin de la IC
No mej oran el pronstico
Cardiopata isqumica
Administrados precoz mente
en IAM previenen el desarrollo
de IC y de reinfarto
En pacientes
con una FE < 4 0 %
Previenen la dilatacin
ventricular
Antianginosos (disminuyen
contractilidad y reducen
postcarga)
Tratamiento de la angina
vasoespstica (Prinzmetal)
Antianginosos
(disminuyen la
contractilidad
y la frecuencia cardaca)
En IAM reducen la
mortalidad, la incidencia de muerte
sbita, reinfarto y angor
tiles j unt o con los nitratos
en el tratamiento de la IC
secundaria a un IAM
Hta
De eleccin en HTA renal
y vasculorrenal salvo
estenosis bilateral
HTA en diabticos
Muy tiles
HTA en el anciano
Reducen la
morbimortalidad
a largo plazo
Tratamiento de la diseccin artica
Reducen la morbimortalidad
a largo plazo
Aconsej ados en el
tratamiento de la HTA
en el anciano (tiazidas)
Arritmias
Podra disminuir la FA
en pacientes con IC
Frenadores del NAV
Antiarrtmicos grupo IV
Evitar en WPW con FA o fiutter
Antiarrtmicos grupo II
Tratamiento de varias arritmias
Frenadores del NAV
Tratamiento del QT largo congnito,
de la taquicardia sinusal sintomtica,
hipertiroidismo, etc.
Tabla 70 . Efectos de los frmacos principales en distintas enfermedades cardacas
23.6. Algunas formas adquiridas
de cardiomiopata dilatada
Cardiomiopata secundaria
a frmacos y txicos
Cardiomiopata alcohlica (MIROZ- OS, 25)
Es l a f o r m a ms f r e c u e n t e d e c a r d i o m i o p a t a d i l a t a d a d e c a u s a
i d e n t i f i c a b l e . Se a s o c i a a u n c o n s u m o c r n i c o e x c e s i v o d e a l c o h o l
a l o l a r g o d e a o s . La i nt er r upci n d el c o n s u m o d e a l c o h o l p u e d e
d e t e n e r l a pr o gr es i n o i n c l u s o r ev er t i r t o t a l m e n t e l a e n f e r m e d a d .
En s u gnes i s p u e d e n i n t e r v e n i r d e f o r m a p r e d o m i n a n t e el ef ec t o
t x i co d i r e c t o d el e t a n o l o s u m e t a b o l i t o a c et a l d eh d o en i n d i v i -
d u o s g en t i c a m en t e p r e d i s p u e s t o s , el df i ci t d e t i a m i n a q u e p u e -
d e n t en er l os p a c i en t es a l c o h l i c o s ( a c t u a l m e n t e e x c e p c i o n a l , q u e
p r o d u c e u n a i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a d e g a s t o e l e v a d o c o n v a s o d i l a -
t a ci n per i f r i ca) y o t r a s s u s t a n c i a s (f s f or o, c a l c i o , et c. ) e i n c l u s o
c i er t o s a d i t i v o s e m p l e a d o s en a l g u n a s b e b i d a s c o m o el c o b a l t o .
C o n b a s t a n t e f r e c u e n c i a el d e b u t d e l os s nt o mas g r a v es s e p r o d u c e
t r as l a e n t r a d a en f i b r i l a ci n a u r i c u l a r .
RECUERDA
Si se detecta a t i empo una
versi bl e.
H H H H H H H H H H H H H I l H iH H l H I H H H l ^l H H I i^H ^H
A s i m i s m o , el a l c o h o l p u e d e p r o d u c i r a r r i t m i a s , s i e n d o l as ms f r e -
c u en t es l as ex t r as s t ol es y l a f i b r i l a ci n a u r i c u l a r par ox s t i ca q u e s e
m a n i f i e s t a , en o c a s i o n e s , d es p us d e u n a i n g es t a ex c es i v a ( " c o r a -
z n d el f i n d e s e m a n a " o " c o r a z n d e l os d as d e f i es t a " ) .
An tr ac i c l i n as ( a d r i a m i c i n a , d o x o r r u b i c i n a ) . La t o x i c i d a d c a r d a -
c a es ms f r e c u e n t e d u r a n t e el e m p l e o c o n j u n t o c o n c l i c l o f o s -
f a m i d a y r a d i o t e r a p i a t o r ci ca i z q u i e r d a , o a s o c i a d a a t r a s t u z u -
m a b ( h er cept n, q u e p u e d e p r o d u c i r t o x i c i d a d c a r d a c a i n c l u s o
en a u s e n c i a d e a n t r a c i c l i n a s , a u n q u e en p r o p o r c i n m u c h o ms
r e d u c i d a ) , as c o m o en p a c i e n t e s p r e d i s p u e s t o s c o m o s o n l os
m a y o r e s d e 7 0 a o s , h i p e r t e n s o s o c o n ca r d i o p a t a s u b y a c e n t e .
La t o x i c i d a d p a r e c e m e n o r c o n l a a d mi n i s t r a c i n l en t a ( MI R 9 9 -
OOF, 3 9 ) .
A u n q u e el m e c a n i s m o n o est c l a r a m e n t e es t a b l ec i d o , p a r ec e i n -
t er v en i r u n d a o o x i d a t i v o p r o d u c i d o p o r r a d i c a l es l i b r es d e ox -
g e n o , p o r l o q u e se h a p o s t u l a d o el e m p l e o d e a n t i o x i d a n t e s c o m o
l a v i t a m i n a C p a r a d i s m i n u i r s u i n c i d e n c i a , a u n q u e l os r es u l t a d o s
s o n c o n t r o v e r t i d o s . Los 3- b l o q uea nt es y l os I ECA p a r ec en s er e f i -
ca ces .
Se r e c o m i e n d a el anl i s i s per i di co d e l a f unci n s i s t o l i ca v e n t r i c u -
l ar d u r a n t e y des pus d el t r a t a m i en t o (en o c a s i o n es d e b u t a mes es
o i n c l u s o aos des pus ) p a r a d et ec t a r p r e c o z m e n t e s u apar i ci n,
p u es a l g u n o s p a ci ent es h a n m o s t r a d o r ecuper aci n d e l a f unci n
car d aca c u a n d o se s u s p en d e el f r ma co y se i ns t a ur a el t r a t a m i en t o
h a b i t u a l d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca. De n o a ct u a r as , el c u a d r o
s uel e ser p r o g r es i v o y d e m a l pr ons t i co.
Ci c l of os f ami da. Pued e p r o d u c i r i n s u f i c i en c i a car d aca a g u d a .
Ot r os f rmac os q u e p u e d e n p r o d u c i r t o x i c i d a d c a r d a c a s o n el
5 - f l u o r o u r a c i l o ( d o l o r p r e c o r d i a l y s i g n o s d e i s q u e m i a m i o c r d i -
c a p o r v a s o e s p a s m o c o r o n a r i o ) , a r r i t m i a s s e c u n d a r i a s a a n t i d e -
p r es i v o s t r i c cl i co s ( b l o q u e a n t e s d e c a n a l es d e s o d i o y p o t a s i o ) ,
f r ma c o s q u e p r o l o n g a n el i n t e r v a l o Q T c o m o l as f e n o t i a z i n a s
1 9 6
( va s e Ca p t u l o 8 ) , l i t i o , p l o m o , e m e t i n a , a l g u n o s p r o p e l e n t e s d e
a er o s o l es , a r s ni co , a n t i m o n i o , c l o r o q u i n a ( ca r a ct er s t i ca ment e
c o n t r a s t o r n o d e c o n d u c c i n a s o c i a d o ) o er g o t a m n i c o s .
C oc a n a. El c o n s u m o c r n i c o d e c o c a n a s e a s o c i a a d i v e r -
sas c o m p l i c a c i o n e s c a r d a c a s , c o m o m u e r t e s b i t a, e s p a s m o
y t r o m b o s i s c o r o n a r i a s ( q u e p u e d e p r o d u c i r i n f a r t o a g u d o d e
m i o c a r d i o o l es i o n es en r a m a s p eq u e a s c o n f o c o s a i s l a d o s r e-
s i d u a l es d e f i b r o s i s p a r c h e a d a e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a s i s t o d i a s -
t l i ca), m i o c a r d i t i s y o t r a s . Los n i t r a t o s y l os c a l c i o a n t a g o n i s t a s
s e h a n u t i l i z a d o p a r a t r a t a r l os ef ec t o s t x i co s d e l a c o c a n a ;
l os p - b l o q u e a n t e s d e b e n ev i t a r s e d u r a n t e l a i n t o x i c a c i n a g u d a
s a l v o a c o m p a a d o s d e a - b l o q u e a n t e s c o m o o c u r r e en el f e o c r o -
m o c i t o m a .
Cardiomiopata del periparto
Es d e et i ol og a d e s c o n o c i d a y a p a r ec e en el l t i mo t r i m e s t r e d el
e m b a r a z o o en el p u e r p e r i o ( h as t a l os p r i m e r o s s ei s mes es t r as el
p a r t o ) , y es ms f r e c u e n t e en m u j e r e s o b es a s m a y o r e s d e 3 0 a o s ,
c o n h i s t o r i a d e p r e e c l a m p s i a , e m b a r a z o g e m e l a r o t r a t a m i e n t o t o c o -
l t i co. La c a u s a es d e s c o n o c i d a p e r o p a r e c e n i m p l i c a d o s f en m en o s
a u t o i n m u n i t a r i o s p o r s ens i b i l i z a ci n c o n t r a ant geno s d e cl ul a s h e-
ma t o p o y t i c a s f et a l es , m i o c a r d i t i s y el p r o p i o es t r s h em o d i n m i c o
d el e m b a r a z o .
D e t e r m i n a d o s a u t o r es d e f i e n d e n q u e en a l g u n o s c a s o s l a c a r d i o -
mi o p a t a d e l e m b a r a z o o p e r i p a r t o es u n a f o r m a d e c a r d i o m i o p a t a
d i l a t a d a d e o r i g e n f a m i l i a r c o n u n a p r es en t a c i n c l n i c a " a c e l e -
r a d a " o d e s e n c a d e n a d a p o r el e m b a r a z o ; p o r es o po dr a s er r e-
c o m e n d a b l e l a r ea l i z a c i n d e u n e s t u d i o ec o c a r d i o g r f i c o a l os
f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o d e l as p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a n es t a e n -
f e r m e d a d .
Su pr o n s t i co es t d e t e r m i n a d o f u n d a m e n t a l m e n t e p o r l a r egr es i n
d e l as a n o ma l a s en l a f u n c i n v e n t r i c u l a r , s i e n d o m a l o en a q u el l a s
p a c i en t es en l as q u e p er s i s t en l a di s f unci n v e n t r i c u l a r o l os s nt o-
m a s ms al l d e s ei s mes es t r as el p a r t o , c o n u n a m o r t a l i d a d g l o b a l
en t o r n o al 1 5 %.
La i n c i d en c i a d e e m b o l i a s es m a y o r q u e en o t r o s t i p o s d e c a r d i o m i o -
pat a d i l a t a d a , y se d es a c o n s ej a q u e t en g a n n u ev o s em b a r a z o s , en p a r -
t i c u l a r en a q u el l a s p a c i en t es en l as q u e n o ex i s t e u n a r ecuper aci n
c o m p l e t a d e l a f unci n v en t r i c u l a r ( MI R 0 9 - 1 0 , 1 5 5 ) .
Cardiomiopata
en enfermedades neuromusculares
Di strofi a mus c ul ar de Duc henne- Bec ker. Pu ed e p r o d u c i r i n s u f i -
c i en c i a car d aca r pi dament e p r o g r es i v a c o n u n c u a d r o d e c a r d i o -
mi opat a d i l a t a d a . En el ECG s o n car act er s t i cas l as o n d a s R al t as
en p r ec o r d i a l es d er ec h a s y l as o n d a s Q p r o f u n d a s en p r ec o r d i a l es
i z q u i er d a s . Las a r r i t mi a s s o n f r ec u en t es .
Di strofi a mi otni ca de Steinert. En es t a en f er m ed a d s on t pi cos l os
t r as t or nos d e l a co nducci n en el s i s t ema H i s - Pur k i nj e, q u e p u ed en
o ca s i o na r s ncope o m u er t e sbi t a p o r b l o q u e o c o m p l e t o o p o r t a q u i -
ca r d i a v en t r i cu l a r r a ma - r a ma , p o r l o q u e en o ca s i o nes pr eci s a n l a i m -
pl ant aci n d e ma r ca p a s o s o p r o c ed i m i en t o s d e ab l aci n p o r cat t er.
Di strofi a de las ci nturas y di strofi a es c apul ohumeral . La af ect aci n
car d aca es p o c o f r ec u en t e.
Mi opat as mi toc ondri al es. Pu ed en cur s a r c o n car di omi opat a d i l a -
t a d a , h i per t r f i ca o c o r o n a r i a d i f u s a , as c o m o en el s ndr o me d e
K er ns - Sayr e se i n c l u y e n t r a s t o r n o s d e c o n d u c c i n s i mi l a r es a l os
d e l a d i s t r o f i a mi o t ni ca.
Infeccin por el VIH
T r as l a af ect aci n per i cr di ca l a di s f unci n v en t r i c u l a r i z q u i er d a es u n a
d e l as m a n i f es t a c i o n es car di ol gi cas ms f r ec u en t es d el SI DA a u n q u e
s u et i ol og a n o est cl a r a .
Cardiomiopata de las afecciones del sistema
conj unti vo y otras enfermedades
Lupus eri tematoso si stmi co. A u n q u e es ms f r ec u en t e l a a f ect a -
ci n d el p er i c a r d i o , t amb i n se p u ed e p r o d u c i r d a o del ms cul o
q u e e v o l u c i o n a h a c i a l a di l at aci n v en t r i c u l a r .
Panarteri ti s nodos a. Esta e n f e r m e d a d p u e d e p r o d u c i r ar t er i t i s c o -
r o n a r i a , c o n f o r maci n d e a n eu r i s m a s y t r o m b o s . A d ems , p u ed e
cur s ar c o n c a r d i o m e g a l i a e i n s u f i c i en c i a car d aca, q u e en o c a s i o n es
s o n s ec u n d a r i a s a i nf ar t o s o a l a h i per t ens i n ar t er i al c o ex i s t en t e.
Sarcoi dosi s. Esta af ecci n p u ed e p r o d u c i r d er r a m e per i cr di co, a l -
t er a ci o nes el ect r ocar di ogr f i cas (car act er s t i cament e t r as t o r no s del
r i t m o y d e l a co nducci n), car di omi opat a d i l a t a d a , di s f unci n d e
ms cul os papi l ar es , i s q u em i a mi ocr di ca o a n eu r i s ma s v ent r i cul a r es .
Varn de 27 aos con dolor en el hemiabdomen superior derecho e hinchazn de
piernas de diez das de evolucin. Cuatro semanas antes, y durante unos das, ha
presentado odinofagia, mialgias y fiebre, y las dos noches previas a la consulta actual
ha dormido sentado en la cama. Bebe alcohol ocasionalmente, no fuma y no hay an-
tecedentes familiares de inters. TA 110/ 80 mmHg. Presin venosa elevada, PA 110
Ipm con contracciones prematuras aisladas. Estertores crepitantes en tercio inferior
de ambos pulmones. Latido de la punta en 7." espacio intercostal izquierdo en lnea
axilar anterior. Se ausculta tercer tono y soplo holosistlico IIl/ VI en punta irradiado
a axila. Hepatomegalia dolorosa y edema con fvea en miembros inferiores hasta
rodillas. ECG: taquicardia sinusal con bloqueo de Rl y extrasstoles ventriculares
frecuentes. Con ms probabilidad, el paciente tendr:
1 ) Infarto de mi ocardi o subagudo no transmural.
2) Pericarditis aguda con derrame.
3) T romboembol i smo pul monar agudo.
4) Miocardiopata dilatada.
5) Sndrome de Dressler.
RC: 4
1 Q 7
Orientacin
MIR
24.
CARDIOMIOPATA HIPERTRFICA
r
Aspectos esenciales
L.
Es de estudio obl i gado
y frecuente fuente de
preguntas en el examen. Es
recomendable estudiar bi en
las caractersticas clnicas
y exploratorias as como el
tratamiento, i ncl ui dos los
factores de riesgo arrtmico.
(T j La cardiomiopata hipertrfica afecta a una de cada 50 0 personas, siendo habitualmente de causa gentica
con herencia autosmica dominante y penetrancia variable.
Las mutaciones ms frecuentes que dan lugar a cardiomiopata hipertrfica afectan a las protenas sarco-
mricas.
En esta enfermedad se produce un engrosamiento anormal de las paredes ventriculares en ausencia de cau-
sas hemodinmicas que lo j ustifiquen.
[ T\ La forma ms frecuente es la hipertrofia septal asimtrica, en la que en un 2 5 %de los casos existe gradiente
en reposo en el tracto de salida del ventrculo iz quierdo (cardiomiopata hipertrfica obstructiva) faci l i tado
por la presencia de SAM (movi mi ento sistlico anterior de la valva mitral anterior).
El SAM no es patognomnico, pero s muy caracterstico de la cardiomiopata hipertrfica obstructiva.
QT) Los soplos que aumentan con maniobras que disminuyen la precarga (Valsalva o bipedestacin) son los de
la cardiomiopata hipertrfica obstructiva y el del prolapso de la vlvula mi tral .
(4") La mayora de los casos son asintomticos. Dentro de los sntomas, el ms frecuente es la disnea motivada
por disfuncin ventricular diastlica (ventrculo rgido poco distensible).
El sntoma ms temi bl e es la muerte sbita, generalmente por arritmias ventriculares.
f~5~| La cardiomiopata hipertrfica probablemente sea la causa ms frecuente de muerte sbita en jvenes de-
portistas.
(IT) Los principales factores de riesgo de muerte sbita son los antecedentes familiares de muerte sbita prema-
tura, el sncope de origen desconocido de repeticin, la documentacin de taquicardias ventriculares (soste-
nidas o no sostenidas), la hipertrofia masiva (>30 mm de septo) y la respuesta hipotensiva en la ergometra.
[ Y] En caso de riesgo elevado de muerte sbita, o en supervivientes a la misma, el tratamiento habitual es la
implantacin de un desfibrilador automtico. El tratamiento mdico incluye frmacos inotropos y cronotro-
pos negativos (p- bloqueantes o calcioantagonistas) para alargar y mej orar la distole, y diurticos en dosis
apropiadas (evitando un excesivo descenso de la precarga) para di smi nui r la congestin pul monar.
f s ] Para di smi nui r la obstruccin y el gradiente, y por tanto mej orar los sntomas graves en caso de persistencia
a pesar de tratamiento mdico correcto, el tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica de una parte
del tabique asociado a reparacin mitral si es posible.
[9] En casos seleccionados se puede realizar la reduccin del grosor del septo mediante instilacin de etanol en
una rama coronaria septal para provocar un infarto localiz ado.
La p r ev a l en c i a d e l a e n f e r m e d a d es d e a p r o x i m a d a m e n t e 1 / 5 0 0 a d u l t o s , s u p o n i e n d o p r o b a b l e m e n t e el t r a s t o r n o
gent i co car d aco ms f r ec u en t e.
P r e g u n t a s
-MIR 09-10, 47
- MIR08- 09, 30
MIR05-06, 29
-MIR 03-04, 211
- MIR02- 03, 93, 99
-MIR 01- 02,45
-MIR 00- 01, 42, 44
- MIR99-00, 89
- MIR99-OOF, 40
MIR98- 99, 19
-MIR 97-98, 107
Ex i s t e u n a u m e n t o en el g r o s o r d e l a p a r ed v en t r i c u l a r en a u s en c i a d e c i r c u n s t a n c i a s d e est rs h emo d i n mi c o
a n o r m a l es ( c o m o h i per t ens i n a r t er i a l , val vul opat as o car di opat as congni t as ) s u f i c i en t e pa r a p r o v o c a r d i c h a
a n o r m a l i d a d , y c o n l l ev a r i g i d ez d e l a p a r ed v en t r i c u l a r y di s f unci n di as t l i ca ( MI R 0 2 - 0 3 , 9 3 ) (Fi gur a 1 5 9 ) .
El f a l l o di as t l i co p a r ec e a f ect a r a l as r egi o nes c o n h i p er t r o f i a macr o s c pi ca e i n c l u s o a r eg i o n es a p a r en t em en t e
s anas , el ev a l as p r es i o nes d e l l en a d o i z q u i er d a s y j u s t i f i c a l a conges t i n p u l m o n a r y l a apar i ci n d el s nt oma
ms f r ec u en t e: l a d i s n ea .
Ex i s t e pr edi s pos i ci n a l a i s q u em i a p o r el i n c r e m e n t o en l a d e m a n d a d e ox geno y l as ano mal as en ar t er i as c o -
r o na r i a s i n t r a m u r a l es a s o ci a d a s , en t r e o t r o s m o t i v o s . n i c a men t e u n 5 - 1 0 % e v o l u c i o n a t ar d ament e a u n a f as e
d i l a t a d a q u e r e m e d a l a car di omi opat a d i l a t a d a .
1 98
Figura 1 59. Esquema de una cardiomiopata hipertrfica de predominio septal
En el 2 5 % d e l os cas os ex i s t e u n a ob s t r ucci n di nmi ca m i en t r a s el
p a c i en t e p e r m a n e c e en r ep o s o , c o n g r a d i en t e en el t r a c t o d e s a l i da
d el vent r cul o i z q u i e r d o s ec u n d a r i o a l a h i p er t r o f i a s ept al , y en m a -
y o r o m e n o r g r a d o , al m o v i m i e n t o s i s t l i co a n t er i o r ( SA M) d e l a v a l v a
a n t er i o r m i t r a l c o n t r a el t a b i q u e, p r o v o c a d o p o r el ef ec t o V en t u r i q u e
o r i g i n a l a acel er aci n d el f l u j o d e s a l i da d e l a s a ngr e. Este p o r c en t a j e
a u m e n t a c u a n d o se r ea l i z a l a ex pl o r aci n c o n m a n i o b r a s d e p r o v o c a -
ci n c o m o l a d e Va l s a l v a . El S A M n o es pa t o gno m ni co d e l a c a r d i o -
mi opat a h i per t r f i ca, p er o s u el e ex i s t i r s i em p r e q u e se a c o m p a a d e
ob s t r ucci n en el t r a c t o d e s a l i da v en t r i c u l a r .
A u n q u e l o h a b i t u a l es l a h i p er t r o f i a s ept al as i mt r i ca, ex i s t en cas os d e
h i p er t r o f i a concnt r i ca y u n a f o r m a es pec f i ca q u e af ect a a l a r egi n
a p i c a l ( en f er m ed a d d e Y a m a g u c h i , f r ec u en t e en J ap n) q u e cur s a c o n
o n d a s T nega t i va s gi ga nt es en p r ec o r d i a l es y u n c u r s o cl ni co h a b i t u a l -
m e n t e b e n i g n o (Fi gur a 16 0 ).
Figura 1 60 . Imagen ecocardiogrfica (plano apical de cuatro cmaras)
con ecopotenciador (se aprecia un aumento de ecogenicidad en el interior
de las cmaras cardacas por el contraste) de un paciente con cardiomiopata
hipertrfica de predominio apical (flechas)
24. 1 . Anatoma patolgica
A dems d e l a h i p er t r o f i a , ex i s t en gr ado s var i ab l es d e f i b r os i s y des o r ga -
ni z aci n d e l a hi st ol og a mi ocr di ca a d o p t a n d o u n pat r n a r r em o l i n a d o ,
as c o m o al t er aci o nes en l as ar t er i as c o r o n a r i a s i nt r a mur a l es q u e m u es -
t r an en g r o s a m i en t o en s u p a r ed y f a ci l i t a n el d es a r r o l l o d e i s q u emi a m i o -
cr di ca. Est os h a l l a z go s p u ed en apr eci ar s e en ot r as f o r m a s d e h i p er t r o f i a
mi ocr di ca, p er o g en er a l m en t e l i mi t a d o s en ex t ens i n y g r a v ed a d .
24.2. Etiologa
La as o ci aci n f a m i l i a r se o b s er v a en ms d el 5 0 % d e l os a f ect a d o s , c o n
t r ans mi s i n aut os mi ca d o m i n a n t e y p en et r a n c i a v a r i a b l e. Se d i s t i n -
g u en l as s i gui ent es caus as :
Fami l i ar/ genti ca: m u t a c i o n e s q u e a f ec t a n a l os genes d e prote -
nas sarcomri cas ( c a d en a p es a d a d e (3 - mi os i na - c r o m o s o m a 1 4 ,
l a ms f r ec u en t e- , t r o p o n i n a T , pr ot e na C f i j a d o r a d e m i o s i n a ,
a - t r o p o m i o s i n a , et c. , q u e g e n e r a l m e n t e p r o d u c e n h i p er t r o f i a s ept al
as i mt r i ca), s ndr omes es pec f i cos ( at ax i a d e F r i ed r ei c h , N o o n a n ,
L E O P A RD, Be c k wi t h - Wi e d e m a n n , Swy er ) , en f er m ed a d es d e d ep -
s i t o d e gl uc geno ( P o m p e, et c. ), en f er m ed a d es d e deps i t o l i s os o-
m a l ( A n d er s o n - Fa b r y , H u r l er , et c. ), d ef ec t o s d el m e t a b o l i s m o d e
ci do s gr as os ( d ef i c i en c i a d e c a r n i t i n a , d ef i c i en c i a d e f o s f o r i l a s a B
ci na s a ) , ci t opat as m i t o c o n d r i a l e s , a m i l o i d o s i s f a m i l i a r , et ct er a.
Adqui ri da: ent r e l as q u e se encuent r a n l a o b es i d a d , l os h i j os d e madr es
di ab t i cas , s o b r eent r ena mi ent o at l t i co, a mi l o i d o s i s A L (pr eal b mi na).
A pes ar del o r i gen gent i co, en m u c h o s cas os , l a h i per t r of i a mi ocr di ca s ue-
l e des ar r ol l ar s e en l a adol es cenci a. El di agnst i co di f er enci al c o n l a h i per t r o -
f i a f i si ol gi ca del ej er ci ci o q u e apar ece en at l et as , en ocas i ones es c o m p l ej o ,
p u d i en d o ser ti l es t cni cas d e anl i si s d e l a f unci n di ast l i ca r egi onal por
m ed i o d e l a ecocardi ograf a o l a car di o r r es o nanci a mangnt l ca.
P r o b a b l em en t e es l a caus a ms f r ec u en t e d e m u e r t e s b i t a d e o r i g en
car d aco en j venes y en at l et as d e co mpet i ci n ( MI R 0 0 - 0 1 , 4 2 ; MI R
0 0 - 0 1 , 4 4 ; MI R 9 7 - 9 8 , 1 0 7 ) .
24.3. Clnica
La mayor a d e l os p a c i en t es p e r m a n e c e n as i nt omt i cos o s o l a m en t e
t i en en s nt omas l eves . L a m e n t a b l e m e n t e en a l g u n o s cas os el d eb u t
cl ni co es l a m u e r t e s b i t a, h a b i t u a l m e n t e p o r a r r i t mi a s v en t r i c u l a r es
p o l i m o r f a s o f i b r i l aci n v en t r i c u l a r . El di agns t i co d e l a e n f e r m e d a d
c o n t r a i n d i c a el ej er c i c i o y l a pr ct i ca d ep o r t i v a i nt ens o s . En m u c h o s
cas os , el di agns t i co se a l c a n z a en el es t u d i o f a m i l i a r t r as d et ec t a r u n
cas o d e car di omi opat a h i per t r f i ca. C u a n d o se m a n i f i es t a en l a ed a d
a d u l t a ( p o r e n c i m a d e 5 0 aos ) l os s nt omas s u el en ser ms l l a m a t i v o s
pues es ms f r ec u en t e l a p r es en c i a d e g r a d i en t e o b s t u c t i v o .
El s nt oma ms f r ecuent e es l a di s nea, s i en d o t amb i n h a b i t ua l l a a ngi na
d e p ec h o . La f a t i ga b i l i d a d , l a i ns uf i ci enci a car d aca, el pr es ncope y el
s ncope (por di ver s os mec a n i s mo s , des de n eu r o m ed i a d o has t a p r o d u c i d o s
p o r ob s t r ucci n gr ave a l a s al i da d e l a s angr e o po r ar r i t mi as vent r i cul ar es )
s o n m en o s h ab i t ual es . La ex acer b aci n d e l os s nt omas c o n el ej er ci ci o
es m u y caract er st i ca. La f i b r i l aci n a ur i cul a r es f r ecuent e en l a evol uci n
cl ni ca y s uel e p r o v o c a r u n em p eo r a m i en t o m a r c a d o d e l os s nt omas .
1 9 9
a
edi ci n
La ex pl or aci n p u e d e ser n o r m a l ex c ep t o p o r l a p r es en c i a d e u n c u a r t o
r u i d o y, o c a s i o n a l m en t e, d e u n i m p u l s o a p i c a l p r o m i n e n t e y d o b l e ( p o r
u n a g r a n o n d a a) y en es cas as o c a s i o n es t r i p l e ( p o r pr ot r us i n s i s t o l i ca
t ar d a c u a n d o el co r az n est cas i vac o ).
En l os paci ent es c o n ob s t r ucci n en el t r a ct o d e s al i da del vent r cul o i z -
q u i er d o se aus cul t a u n s o pl o si st l i co r u d o , l o c a l i z a d o en el pex y el b o r d e
es t er nal i z q u i er d o , q u e p u ed e i r r adi ar s e a l a b as e del cor az n p er o n o a l as
cart i das (a di f er enci a del s o pl o val vul ar art i co). A s i m i s m o , s uel e h ab er u n
pul s o i n i c i a l men t e i nt ens o y bis feriens y, si l a ob s t r ucci n es i nt ens a, d es d o -
b l a m i en t o i nver t i d o del s egund o r u i d o . Si se ev i d en c i a i ns uf i ci enci a mi t r a l
aadi da se p u ed en det ect ar t amb i n sus anomal as ex pl o r at o r i as .
T CONTRACTILIDAD
DEL VENTRCULO
(Empuja con ms fuerza)
Calcioantagonistas
p- bloqueantes
1 CONTRACTILIDAD
AUMENTA EL SOPLO
i PRECARGA (Tiene menos
volumen que mandar
y lo hace con ms fuerza)
I POSTCARGA
(Hay menos resistencia
al fluj o)
Valsava
1
Bipedestacin brusca
Vasodilatadores arteriales
Taquicardia Ejercicio
Nitroglicerina
i
Expansin de volumen
t Retorno venoso
Elevacin de piernas
Cuclillas
Fenilefrina
t PRECARGA

STCARGA
i
f
A
DISMINUYE EL SOPLO DISMINUYE EL SOPLO
Figura 1 61 . Variaciones del soplo en la cardiomiopata hipertrfica
T o d o l o q u e d i s m i n u y a l a pr ecar ga ( m a n i o b r a
d e Val s al va, b i pedes t aci n b r us ca, ar r i t mi as )
y/ o l a po s t car ga (vas odi l at ador es , ej er ci ci o ) o
a u m en t e l a c o n t r a c t i l i d a d ( i no t r o p o s po s i t i vo s ,
ej er c i c i o f si co) a u m en t a el gr a d i ent e y l a i n t en -
s i d a d del s o p l o (MI R 0 2 - 0 3 , 9 9 ) . Por el c o n t r a r i o ,
el s o p l o d i s m i n u y e c o n el a u m e n t o d e pr ecar ga
(pos i ci n d e cucl i l l a s , c o n l a el evaci n d e l as
ex t r emi d a d es i nf er i or es y c o n l a ex pans i n d e l a
v o l em i a ) y/ o po s t car ga (vas o co ns t r i ct o r es c o m o
l a f eni l ef r i na , pos i ci n d e cucl i l l as . . . ) (MI R 0 9 -
1 0 , 4 7 ; MI R 99- OOF, 4 0 ) (Fi gur a 1 6 1 ) .
RECUERDA
Soplo de Cardiomiopata hipertrfica
(MHO):
f Valsalva, bipedestacin, ej ercicio
isotnico, ni tri to ami l o.
J. Cuclillas, ej ercicio isomtrico intenso,
fenilefrina.
24.5. Pruebas
compl ementari as
Figura 1 62. ECG de 12 derivaciones de un paciente con cardiomiopata hipertrfica de predominio apical.
Aprecese que se encuentra en fibrilacin auricular, los voltaj es elevados de los complej os QRS
en precordiales y las ondas T negativas "gigantes" en precordiales izquierdas
ECG
H a b i t u a l m e n t e p o n e d e m a n i f i es t o d e t e r m i -
na d a s a l t er a c i o n es , c o m o d i s t i nt o s g r a d o s d e
h i p er t r o f i a v en t r i c u l a r i z q u i er d a y c r e c i m i e n t o
d e l a aur cul a i z q u i er d a . Son car act er s t i cas
a u n q u e i n f r ec u en t es l as o n d a s Q pat ol gi cas
en p r ec o r d i a l es i z q u i er d a s en a u s en c i a d e i n -
f a r t o . En l a f o r m a a p i c a l d es t a c a n l as o n d a s T
nega t i va s " g i g a n t es " en p r ec o r d i a l es , c o n d e -
pr es i n del s eg m en t o ST . P u ed en ex i s t i r a r r i t -
mi a s s u p r a v en t r i c u l a r es ( es p ec i a l m en t e f i b r i l a -
ci n a u r i c u l a r , cas i en l a m i t a d d e l os cas os a
l o l a r go d e l a evo l uci n) y v en t r i c u l a r es (l as
ex t ras s t ol es s o n f r ec u en t es y se d et ec t a n en
l a mayor a d e p a c i en t es . Las t a q u i c a r d i a s n o
s o s t eni da s s o n m e n o s h a b i t u a l es y t i en en ci er -
t a r el aci n, a u n q u e l i m i t a d a , c o n el r i es go d e
m u e r t e s b i t a) ( MI R 0 1 - 0 2 , 4 5 ) (Fi gur a 1 6 2 ) .
Radiografa de trax
La s i l uet a car d aca s uel e s er n o r m a l o c o n l eve
c a r d i o m eg a l i a , s o b r e t o d o a ex p ens a s d e l a
20 0
Figura 1 63. Imagen ecocardiogrfica en plano paraesternal eje largo (a) y eje corto (b) de un paciente con cardiomiopata hipertrfica septal asimtrica,
mostrando el grosor excesivo del tabique interventricular (flechas)
aur cul a i z q u i er d a c u a n d o est d i l a t a d a . N o es i n f r ec u en t e l a c a l c i f i c a - n ec es a r i a m en t e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a epi cr di ca s i n o mo s t r a r l a is-
ci n d el a n i l l o m i t r a l . q u e m i a car act er s t i ca d e es t a e n f e r m e d a d .
Ecocardiografa Cardiorresonancia magntica
Es l a ex pl or aci n ms i m p o r t a n t e, pues det ect a l a m a g n i t u d y l a d i s t r i b u -
ci n d e l a h i p er t r o f i a v en t r i c u l a r (el gr o s o r di as t l i co n o r m a l del s ept o en
a d ul t o s es m e n o r d e 1 2 m m ) , l a pr es enci a del SA M ( q ue i n c r em en t a l a
ob s t r ucci n di nmi ca), p er m i t e es t i ma r el g r a d i en t e d el t r a ct o d e s al i da
b as al y t r as m a n i o b r a s d e pr o vo caci n c o m o l a d e Va l s a l va , y es ca r a ct e-
r st i co el a s p ect o es m er i l a d o del t a b i q u e v en t r i c u l a r (Fi gur a 1 6 3 ) .
Es t i l en el es t u d i o mor f ol gi co v en t r i c u l a r . A d em s el r ea l ce t ar d o
c o n g a d o l i n i o , i n d i c a t i v o d e f i b r o s i s i m p o r t a n t e, p a r ec e a s o ci a r s e a u n
m a y o r r i es go ar r t mi co (Fi gur a 1 6 5 ) .
Cateterismo cardaco
La f unci n s i s t ol i ca (f r acci n d e eyecci n) es n o r m a l o i ncl us o est a u m e n -
t ada, p er o es h a b i t ua l l a di s f unci n di as t l i ca. Es f r ecuent e l a cal ci f i caci n
del a n i l l o mi t r a l y l a i ns uf i ci enci a mi t r a l as o ci ada a su d es p l a z a m i en t o
si st l i co (SA M) en cas o d e o b s t r u c -
ci n. Es t pi co en el r egi s t r o Do p p l er
del f l u j o en el t r a ct o d e s al i da del
vent r cul o i z q u i er d o , en cas os c o n
ob s t r ucci n, l a pr es enci a de u n p i c o
d e v el o c i d a d mx i ma el ev a d o y ca -
ract er s t i cament e t ard o (Fi gur a 1 6 4 ) .
Ergometra
N o s uel e ser n ec es a r i o s a l v o p a r a d es ca r t a r e n f e r m e d a d c o r o n a r i a
a s o c i a d a m e d i a n t e cor onar i ogr af a. Dem u es t r a el a u m e n t o d e l a pr e-
Per mi t e a pr eci a r s nt omas o a r r i t mi a s
n o pr es ent es en r epo s o . La ca da d e
l a pr es i n ar t er i al d u r a n t e el ej er c i -
c i o es u n d a t o de m a l pr ons t i co.
Gammagrafa
isotpica
Pu ed e d em o s t r a r d ef ec t o s d e p e r f u -
s i n r ever s i b l es i n c l u s o en p a c i e n -
t es as i nt omt i cos , q u e n o i m p l i c a n
Figura 1 64. Registro de Doppler del fluj o de salida de la sangre por el tracto de salida del ventrculo iz quierdo (se aprecia
el ascenso lento de la velocidad caracterstico de esta enfermedad) obteni do desde el plano apical de cinco cmaras
(imagen de arriba), en un paciente con cardiomiopata hipertrfica septal con gradiente mximo estimado de 38 mmHg.
2 0 1
a
edi ci n
Figura 1 65. Imagen de cardiorresonancia magntica mostrando la hi pertrofi a septal (iz quierda)
y las zonas hiperintensas (en blanco, marcadas con flechas)
medi ante la tcnica de realce tardo propia de las reas fibrticas (derecha).
Tomado de G.
a
Fernndez, G.
a
Robles, Zamorano Lpez: Manual de imagen cardaca.CTO Editorial, 2010
n ec es i d a d d e ant i co agul aci n o r a l
cr ni ca. Suel e ser di f ci l el m a n t e -
n i m i e n t o d el r i t m o s i nus al a l ar go
p l a z o , t a n t o c o n ant i ar r t mi cos (l os
d el g r u p o l e es t n c o n t r a i n d i c a d o s )
c o m o c o n p r o c e d i m i e n t o s d e a b l a -
ci n p o r cat t er .
La evo l uci n a f o r m a s d i l a t a d a s a
l a r g o p l a z o es m u y p o c o f r e c u e n -
t e ( 5 - 1 0 %) . El e m b a r a z o s uel e es t ar
b i en t o l er a d o .
24.7. Tratami ento
s l n di as t l i ca y el g r a d i en t e d e p r es i o nes en el t r a c t o d e s a l i d a d el
vent r cul o i z q u i e r d o . La po t enci aci n ( a u m en t o ) pos t ex t r as i s t l i ca d el
g r a d i en t e y el s o p l o es m u y car act er s t i ca. En l as f o r m a s a p i ca l es , el
vent r i cul ogr af a t i en e u n a mor f ol og a en "as d e p i c a s ".
El o b j e t i v o d el t r a t a m i en t o es p r o -
d u c i r l a mej or a d e l os s nt omas y
d i s m i n u i r l a i n c i d en c i a d e m u e r t e
s b i t a. En p a c i en t es as i nt omt i cos
n o se h a es t a b l ec i d o c l a r a m en t e l a i ndi caci n d e t r a t a m i en t o md i co
c o n B- b l o q uea nt es , a u n q u e l o p r o p o n e n a l g u n o s a ut o r es .
Tratamiento mdico
24.6. Pronstico
La m o r t a l i d a d a n u a l r o n d a el 1 % . La ca us a ms f r ec u en t e es l a m u er t e
s b i t a, q u e s uel e es t ar p r o d u c i d a p o r a r r i t mi a s v en t r i c u l a r es , g en er a l -
m e n t e p o l i m o r f a s , s i en d o el r i es go ms el ev a d o en l os ni os (h as t a u n
6 % a n u a l ) en l os q u e t amb i n a p a r ec en i m p o r t a n t es m e c a n i s m o s h e-
mo d i nmi co s y n o s o l o ar r t mi cos ( MI R 0 8 - 0 9 , 3 0 ) .
Ex i s t e u n a s er i e d e f a ct o r es q u e p e r m i t e n i d en t i f i c a r a l os p a c i en t es c o n
m a y o r r i es go d e m u e r t e s b i t a ( T ab l a 7 1 ) , d e m a n er a q u e l a p r es en c i a
d e f a ct o r es d e a l t o r i es go h a c e r e c o m e n d a b l e el i m p l a n t e d e u n d es f i -
b r i l a d o r aut o mt i co c o m o pr evenci n p r i m a r i a . Es c o n v e n i e n t e des t a -
car q u e l a r el aci n en t r e l a g r a v ed a d d e l os s nt omas (s al vo el s ncope)
y del g r a d i en t e es d i s cr et a , a u n q u e ex i s t e c o n el r i es go d e m u e r t e s b i t a
( MI R 9 9 - 0 0 , 8 9 ; MI R 9 8 - 9 9 , 1 9 ) .
FACTORES
DE ALTO RIESGO
FACTORES DE RIESGO
POSIBLES
EN CASOS PARTICULARES
Muerte sbita recuperada
TV monomorfa sostenida
espontnea
Historia familiar de muerte sbita
prematura
Sncope de origen desconocido
(especialmente en nios)
Hipotensin arterial en ergometra
Grosor septal > 30 mm
TV no sostenidas en Holter
Isquemia miocrdica
Gradiente obstructivo
Genotipos desfavorables
Ejercicio fsico intenso
Edad inferior a 30 aos
al diagnstico
Tabla 71 . Factores relacionados con el riesgo de muerte sbita
en la cardiomiopata hipertrfica
Los p - b l o q u ea n t es s o n el t r a t a m i en t o d e el ecci n p o r su c a p a c i d a d
pa r a d i s m i n u i r l a c o n t r a c t i l i d a d y b r a d i c a r d i z a r ( a l a r g a n d o l a di s t ol e).
M e j o r a n l os s nt omas ( f u n d a m e n t a l m e n t e l a a n g i n a y l a di s nea ) en l a
mayor a d e l os p a ci en t es , s i n e m b a r g o , n o est d e m o s t r a d o q u e d i s m i -
n u y a n el r i es go d e m u er t e s b i t a ar r t mi ca.
Son ef i ca ces c o m o a l t er n a t i v a (en ca s o d e co nt r ai ndi caci n o i n ef i -
ca ci a ) el v e r a p a m i l o o el d i l t i a z e m , si b i en s us p r o p i ed a d es v a s o d i -
l at ado r as p u e d e n a u m en t a r el g r a d i en t e. En cas os r ef r a ct a r i o s i n c l u s o
se p u e d e n c o m b i n a r p - b l o q u ea n t es y c a l c i o a n t a g o n i s t a s , v i g i l a n d o s u
ef ec t o s o b r e l a c o n d u c c i n a u r i c u l o v en t r i c u l a r .
Los a go ni s t a s p- adr enr gi cos , l a d i g o x i n a y o t r o s f r macos i not r pi cos
es t n c o n t r a i n d i c a d o s ( MI R 0 3 - 0 4 , 2 1 1 ) .
Los di ur t i cos e m p l e a d o s c o n pr eca uci n pa r a evi t a r u n ex c es i v o des -
c en s o en l a p r ec a r g a q u e e m p e o r e el g r a d i en t e s o n t i l es p a r a l a c o n -
ges t i n p u l m o n a r .
En el ca s o d e a r r i t m i a s s u p r a v en t r i c u l a r es o v en t r i c u l a r es , el ant i ar r t -
m i c o d e el ecci n es l a a m i o d a r o n a , y a q u e a d ems d e s u p o t en c i a l
ant i ar r t mi co p o s ee c i er t o ef ec t o i n o t r o p o n eg a t i v o y ant i i s q umi co.
La d i s o p i r a m i d a o el s o t a l o l podr an s er u n a a l t er n a t i v a . N o est i n -
d i c a d o el t r a t a m i en t o p r e v e n t i v o c o n ant i ar r t mi cos pa r a d i s m i n u i r l a
m u er t e s b i t a.
Otras opciones de tratami ento
La f i b r i l aci n a u r i c u l a r , a p a r t e d e e m p e o r a r l os s nt omas c u a n d o apar e- El d e s f i b r i l a d o r a u t o m t i c o i m p l a n t a b l e es t i n d i c a d o en l os s up er -
ce en m u c h o s p a c i en t es , s u p o n e u n el ev a d o r i es go emb l i c o e i n d i c a l a v i v i e n t e s a u n a m u e r t e s b i t a y en l os es ca s o s p a c i en t es c o n t a q u i -
20 2
c a r d i a v e n t r i c u l a r m o n o m o r f a s o s t en i d a y c a r d i o mi o p a t a h i per t r -
f i c a . C o m o p r ev en c i n p r i m a r i a se i n d i c a en p r e s e n c i a d e f a c t o r es
d e a l t o r i es g o d e m u e r t e s b i t a ( va s e T a b l a 7 1 ) .
n i c a m e n t e en c a s o d e p r es en t a r g r a d i e n t e o b s t r u c t i v o i m p o r t a n t e
y t r as f r a c a s a r el t r a t a m i e n t o m d i c o p t i m o , s e p u e d e p l a n t e a r u n a
i n t er v en c i n p a r a d i s m i n u i r o a l i v i a r d i c h o g r a d i e n t e .
La ci r ug a m e d i a n t e l a r es ecci n d e u n a p a r t e del t a b i q u e h i p er t r o -
f i a d o , c o n o s i n r epar aci n v a l v u l a r m i t r a l a s o c i a d a , si es p er t i n en t e,
(o i n c l u s o s us t i t uci n pr ot s i ca en ca s o d e degener aci n v a l v u l a r
g r a v e a s o ci a d a ) h a d e m o s t r a d o m ej o r a r l os s nt omas y l a i n s u f i c i en -
ci a m i t r a l a l a r g o p l a z o . Se i n d i c a en p a c i en t es m u y s i nt omt i cos y
c o n g r a d i en t e en r ep o s o s u p er i o r a 5 0 m m H g , es p ec i a l m en t e si el
r i es go q ui r r gi co n o es el ev a d o . En m a n o s ex p er t a s es p r o b a b l e -
m e n t e l a act uaci n d e el ecci n s o b r e el g r a d i en t e c u a n d o n o se
c o n t r o l a c o n t r a t a m i en t o md i co .
Un a a l t er n a t i v a t er aput i ca es l a r ed u c c i n s ep t a l n o q ui r r gi ca,
m e d i a n t e c a t e t e r i s m o c a r d a c o y p r o v o c a c i n d e u n i n f a r t o s ept al
l i m i t a d o , m e d i a n t e l a i ns t i l aci n d e et a n o l d e u n a r a m a c o r o n a r i a
s ep t a l . Pr eci s a d e u n a a n a t o m a d e r a m a s s ep t a l es f a v o r a b l e y a l t a
e x p e r i e n c i a . Un a p r o p o r ci n s i g n i f i c a t i v a ( 5 - 2 5 %) d e p a c i en t es
s u f r en b l o q u e o c o m p l e t o t r as el p r o c e d i m i e n t o y p r ec i s a n e s t i m u -
l aci n p e r m a n e n t e c o n m a r c a p a s o s , y ex i s t e c i er t a p r eo c u p a c i n
s o b r e el r i es g o d e a r r i t m i a s v en t r i c u l a r es t ar d as p o r l a c i c a t r i z
c r ea d a , e s p e c i a l m e n t e si ex i s t e g r a d i e n t e r es i d u a l . Los c a n d i d a t o s
a es t a i nt er venci n s o n p a c i en t es d e a l t o r i es g o q ui r r gi co c o n
a na t o m a f a v o r a b l e, e s p e c i a l m e n t e si ya s o n p o r t a d o r e s d e m a r -
c a p a s o s o d es f i b r i l a d o r . La m o r t a l i d a d i n t r a h o s p i t a l a r i a d el p r o c e -
d i m i e n t o n o es d es d ea b l e.
La i mpl ant aci n d e u n m a r c a p a s o s d e es t i mul aci n b i c a m er a l
( D D D ) m o d i f i c a l a s ec u en c i a d e des pol ar i z aci n v en t r i c u l a r , p r o d u -
c i e n d o mej or a h emo d i n mi c a y s i nt omt i ca en a l g u n o s p a c i en t es
a c o r t o p l a z o , a u n q u e en a l g u n o s es t u d i o s se eq u i p a r a s u u t i l i d a d
a l a d el p l a c e b o a l a l ar ga. Si ex i s t i es e i ndi caci n d e es t i mul aci n
p o r o t r o m o t i v o y c o n t r a i n d i c a c i o n es pa r a el e m p l e o d e l as ot r as
t cni cas podr a ens ayar s e.
El t r a s p l a n t e p u e d e ser n ec es a r i o en cas os d e evo l uci n a f o r m a s
d i l a t a d a s .
Paciente de 22 aos, fumador de medio paquete al da y diagnosticado de soplo car-
daco en la adolescencia. Acude al hospital por dolor torcico y disnea. En la auscul-
tacin se detecta un soplo sistlico en mesocardio que aumenta con la maniobra de
Valsalva. En el ECG est en fibrilacin auricular rpida, tiene signos de crecimiento
ventricular izquierdo y ondas q en DI y aVL. La Rx de trax demuestra la existencia
de insuficiencia cardaca y silueta normal. Cul es el diagnstico ms probable?
1 ) Estenosis artica congnita.
2) Infarto lateral al to.
3) Miocardiopata dilatada.
4) Angi na inestable.
5) Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
MIR 0 5- 0 6, 29; RC: 5
Paciente de 38 aos que consulta por disnea y palpitaciones en relacin con esfuer-
zos vigorosos. En la exploracin tiene un soplo sistlico rudo que aumenta con la ma-
niobra de Valsalva, y en el estudio eco- Doppler presenta un engrosamiento severo de
las paredes del ventrculo izquierdo con un gradiente sistlico en el tracto de salida
del ventrculo izquierdo de 20 mmHg. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?
1 ) La disnea est en relacin con la gravedad del gradiente dinmico en el tracto de
salida del ventrculo i z qui erdo.
2) La disnea est en relacin con la mayor rigidez de la pared de ventrculo i z qui erdo.
3) La disnea est en relacin con disfuncin sistolica del ventrculo i z qui erdo.
4) La disnea est en relacin con la regurgitacin valvular mi tral .
5) La disnea es un sntoma muy infrecuente en estos pacientes.
MIR 0 0 - 0 1 , 42; RC: 2
20 3
Orientacin
MIR
25.
CARDIOMIOPATA RESTRICTIVA
r
Aspectos esenciales
Este t ema se ha p r eg unt ad o
p ocas veces .
Es r ec o men d ab l e cent r ar s e
en l as di f er enci as c o n l a
p er i car di t i s cons t r i ct i va
y en l as caus as s ecundar i as
de cardi opat a r es t r i ct i va.
pf ] En la cardi omi opat a res tri cti va el i nter s ti ci o mi ocrdi co se ve i nf i l t r ado p or s us tanci as extraas c o mo ami l oi -
de, col geno o hi er r o. Por este mot i vo, el ventr cul o es rgido y no di s t i ende adecuadament e, p r oduci endo
i ns uf i ci enci a card aca di astl i ca. La di sf unci n sistlica, cuando exi s te, s uel e ser p oco i mp or t ant e.
f j ] La clnica habi tual y la exploracin fsica son si mi l ares a la de la peri cardi ti s cons tri cti va, y recuerdan a la de los p a-
ci entes cirrticos (edemas, asci ti s, hepatomegal i a congesti va, ...) con un si gno de Kussmaul f recuentemente pos i ti vo.
[~3~| En el ECG s on hab i tual es el b aj o vol t aj e de las ondas y la f i bri l aci n aur i cul ar .
En el p ul s o venos o yugul ar las ondas negati vas x e y s uel en ser p r omi nent es , co n una morf ol og a en "W".
["4"] La enf er medad endomi ocrdi ca eosi nof l i ca de Loef f l er (caracter sti ca de pases t emp l ados ) y l a f i b ros i s endo-
mi ocrdi ca o enf er medad de Davi es (tpica de f ri ca t r op i cal ) cur s an con cardi omi opat a r es tr i cti va.
("5! En la ami l oi dos i s p r i mar i a ( ami l oi dos i s si stmi ca AL), el corazn se af ecta hasta en el 9 0 %de l os casos, p r o-
duci da p or casi cual q ui er t r as t or no cl onal de cl ul as B p r oduct or as de i nmunogl ob ul i nas .
["5") En la enf er medad de Ander s on- Fab r y ( angi oq uer at oma cor p or al di f us o) exi s te df icit en el enz i ma l i s os omal
a- gal actos i das a- A. La acumul aci n i nt r acel ul ar de gl ucoesf i ngol pi dos conf i er e un as p ecto al mi o car di o q ue
r ecuer da a la cardi omi opat a hi pertrf i ca.
M u c h o m e n o s f r ec u en t e en n u es t r o m e d i o q u e l a d i l at ad a y l a hi p er t r f i ca ( en f r i ca t r o p i c al p u e d e s u p o n er
has t a el 2 5 %d e l os cas os d e i n s u f i c i en c i a car d aca) , l a car di omi op at a r es t r i ct i v a se c ar ac t er i z a p o r l a p r es en c i a
d e u n a f i s i ol og a r es t r i ct i v a en el l l en ad o v en t r i c u l ar ( c o n p eq ueo s a u m e n t o s d e v o l u m e n s e p r o d u c e n g r an d es
a u m e n t o s d e p r es i n i n t r av en t r i c u l ar p o r u n i n c r e m e n t o en l a r i g i d ez d e l a p ar ed v en t r i c u l ar ) en au s en c i a d e
di l at aci n o en g r as am i en t o p ar i et al an mal o s s i g n i f i c at i v o s d e l os vent r cul os . Por l o t an t o , s e t r at a d e u n a enf er -
m e d a d q u e af ect a d e m an er a cas i ex c l u s i v a a l a f unci n di as t l i ca d el co r az n, ya q u e s l o en al g u n as o c as i o n es
ex i s t e u n l ev e d et er i o r o d e l a f r acci n d e eyec c i n , q u e s uel e ap ar ec er en et ap as tar d as d e l a m i s m a .
En es t e t r as t o r n o , al i gual q u e en l a p er i c ar d i t i s c o n s t r i c t i v a ( c o n l a q u e es n ec es ar i o r eal i z ar di agns t i co d i f er en -
c i al , p u es es ta p u e d e b en ef i c i ar s e d el t r at am i en t o q ui r r gi co) , l a p ar t e i n i c i a) d e l a di s t ol e n o est c o m p r o m e t i -
d a, r educi ndo s e b r u s c am en t e l a d i s t en s i b i l i d ad v en t r i c u l ar c u a n d o l l ega al l mi t e d e s u c a p a c i d a d d e r el aj aci n.
Por el c o n t r ar i o , en el t a p o n a m i e n t o car d aco ex i s t e u n c o m p r o m i s o d e t o d a l a di s t ol e.
Se d i s t i n g u en l as s i gui ent es et i ol og as :
Fami l i ar/ genti ca: am i l o i d o s i s f am i l i ar ( t r ans t i r et i na, ap ol i p op r ot e na) , m u t ac i o n es q u e af ect an a l os genes d e
p r ot e nas s ar comr i cas ( t r o p o n i n a I ), des mi nop at as , p s e u d o x a n t o m a el s t i co, hem o c r o m at o s i s , A n d er s o n -
F ab r y, al g u n as en f er m ed ad es d e dep s i t o d e gl uc geno .
Adqui ri da: am i l o i d o s i s A L ( p r eal b mi na) , es c l er o d er m i a, s ndr ome c ar c i n o i d e, d ao p os r adi aci n, f i b r o s i s
end o mi o cr d i ca ( q u e p u e d e s er i di op t i ca: e n f e r m e d a d d e Dav i es , hi p er eo s i n o f i l i a d e Loef f l er , o p o r f r ma-
co s : s er o t o n i n a, er got ami n eos , m et i s er g i d a, agent es m er c u r i al es , b us ul f n) , o c a s i o n a l m e n t e l as an t r ac i c l i n as ,
mets tas i s y l i n f o m a car d aco .
La T ab l a 72 r ec o g e l os p r i n c i p al es di agns t i cos d i f er en c i al es d e l a car di omi op at a r es t r i ct i v a.
25.1 . Clnica
CED P r e g u n t a s
MI R 09- 1 0, 48
MI R 04- 05, 29
Es s i mi l ar a l a d e l a p er i car di t i s co ns t r i ct i v a, c o n di s nea d e es f uer z o , f at gab i l i ad y conges t i n v eno s a s i s tmi ca
( hep at o meg al i a, as ci t i s , et c. ) . La ob l i t er aci n d e l a c av i d ad p o r t r o m b o s o p o r f i b r o s i s p r o gr es i v a (t p i co en l o cal i z a-
204
Car di ol og a y ci rug a car di o v as cul ar
PERICARDITIS
CONSTRICTIVA
TAPONAMIENTO
CARDIACO
CARDIOMIOPATA
RESTRICTIVA
INFARTO VD
1 \ \
u
^^^^^
|\
HTOB
Signo de Kussmaul S Raro Raro Frecuente
Pulso venoso
X X
y
A/y
X
t
Otros PULSO PARADOJICO
Baj o vol taj e (a veces)
1/ 3 FA
Baj o vol taj e
ALTERNANCIA
Baj o vol taj e
Al teraci n en la conducci n
Al t. ST:
Cara I nf eri or (II, III, aVF)
Precordi al es derechas (V3R,
V4R)
Espesor pared ventricular Nor mal Nor mal Nor mal o l eve f Nor mal
Espesor pericardio
T
Der r ame Nor mal Nor mal
Calcificaciones 5 0 % NO NO NO
Variacin respiracin
i t
Nor mal Nor mal
Pr. diastlicas
igualadas
S: dip- plateau
o raz cuadr ada
S, en las cuatr o cavi dades NO (PVI > PVD)
Dip- plateau o raz cuadr ada
A veces
Otras BIOPSIA ENDOMI OCRDI CA
PERICARDIECTOMA
+ t t o. de la IC
PERICARDIOCENTESIS Tr at ami ent o IC Expansi n de vol umen
Tabl a 72. Di agnsti co di f er enci al de la mi ocardi opat a r es tr i cti va
ci n ap i c al , s o b r e t o d o en l a f i b r o s i s endomi ocr di ca) p u ed e au m en t ar l a
r es i s t enci a al l l en ad o y hacer q u e l os s nt omas p r o gr es en. La f i b r i l aci n
au r i c u l ar es m u y f r ecuent e, y has t a u n t er c i o d e l os p aci ent es s uf r en e p i -
s o di o s emb l i cos .
ECG
A s i m i s m o , l a ex p l or aci n f s i ca es s i m i l ar a l a q u e s e ap r ec i a en l a
p er i c ar d i t i s c o n s t r i c t i v a, c o n el ev aci n d e l a p r es i n v en o s a, s i g n o d e
K u s s m au l , di s mi nuci n en l a i n t en s i d ad d e l os r u i d o s , ex t r at o n o s t er -
c er o o c u ar t o ( no o b s t an t e, l a af ect aci n au r i c u l ar p u e d e p r o d u c i r u n a
di s mi nuci n en s u f unci n cont r ct i l c o n au s en c i a d e c u ar t o t o n o i n -
c l u s o en r i t m o s i nus al ) , et ct er a. En el p u l s o v en o s o yu g u l ar p r e d o m i n a
u n s en o y p r o f u n d o y r p i do, u n a o n d a a a u m e n t a d a , d e a m p l i t u d s i -
m i l ar a l a v, y u n s en o x q u e t amb i n p u e d e s er r p i do a d o p t a n d o u n a
mor f ol og a en f o r m a d e "W". En l a car di omi op at a r es t r i ct i v a s e p al p a
f ci l ment e el i m p u l s o ap i c al a u n q u e es t d i s m i n u i d o , co s a q u e n o s u e-
l e s u c ed er en l a p er i c ar d i t i s c o n s t r i c t i v a.
Mu es t r a hal l az g o s i nes p ec f i cos en t r e l os q u e d es t ac an l a di s mi nuci n
d e v o l t aj e, c r e c i m i e n t o au r i c u l ar , t r as t o r n o d e c o n d u c c i n , f i b r i l aci n
au r i c u l ar y ano mal as i nes p ec f i cas en l a r ep ol ar i z aci n.
Radiografa de trax
El t amao d e l a s i l uet a car d aca s uel e es tar au m en t ad o a ex p ens as d e l as
aur cul as , q u e cas i i n v ar i ab l emen t e estn di l at adas . Es caracter s ti ca l a au -
s enci a d e cal ci f i caci o nes p er i cr di cas q u e s ugi er an p er i car di t i s cons t r i ct i va.
Ecocardiografa
RECUERDA
Si gno de K us s maul ( f PVY co n l a i nspi raci n).
Peri cardi ti s cons t r i ct i va.
I nf ar to VD.
Cardi omi opat a r es tr i cti va.
Per mi t e ap r ec i ar m e d i a n t e es t u d i o D o p p l e r el c o m p r o m i s o di as t l i co
v en t r i c u l ar , ex i s t i en d o al g u n as t cni cas p ar a d i f er en c i ar l a d e l a c o n s -
t r i cci n p er i cr di ca. En o c as i o n es ex i s t e u n d i s c r et o en g r as am i en t o ,
ha b i t u a l m e n t e s i mt r i co, d e l as p ar ed es d e l os vent r cul os ( F i gur a 1 66) .
205
Man u al CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
Bttt
Ira
I
Fi gura 1 66. I magen ecocardiogrf ica en p l ano api cal de cuat r o cmaras (a) y en p l ano s ub cos tal (b) de un p aci ent e af ectado
de ami l oi dos i s cardaca con engr as ami ent o del mi ocar di o con es peci al af ectaci n del s ep to i nter ventr i cul ar , q ue mues tr a
un as p ecto b r i l l ante y mot eado
da s up er e en al men o s 5 m m H g l a
der echa ( hecho i nf r ecuent e en l a
cons tr i cci n, en l a q u e s on s i m i -
l ares), acent undos e c o n l a s ob r e-
car ga de v o l u m en , el ej er ci ci o o l a
m an i o b r a d e Val s al va.
Otras pruebas
La bi opsi a card aca (es di agns ti -
ca en el cas o d e l a ami l o i d o s i s o
l a hemo c r o mat o s i s ) , l a tomogra-
fa computari z ada y l a cardiorre-
sonanci a magnti ca s on t cni cas
m u y ti l es en el di agns ti co d i f e-
r enci al c o n l a p er i car di t i s c o n s -
t r i ct i v a, al p er mi t i r el anl i s i s d e-
t al l ad o del p er i c ar d i o ( F i gur a 1 67)
( MI R 09- 1 0, 48) .
Figura 1 67. I magen de cardi orresonanci a magntica de una cardiomiopata restri cti va p or ami l oi dosi s pri mari a, con engr as ami en-
t o de las paredes ventri cul ares (i zqui erda) y con realce tardo con gadol i ni o di f us o subendocrdico comp at i b l e con enf er medad
de depsito (derecha). Tomada de G.
a
Fernndez, G.
a
Robles, Zamorano Lpez: Manual de imagen cardaca. CTO Editorial, 201 0
25.4. Tratamiento
y formas
especficas
El t r at am i en t o es b s i cament e s i n -
t omt i co. La ant i coagul aci n est
i n d i c ad a en cas o d e f i b r i l aci n
aur i cul ar , o i n c l u s o s i n el l a, si
ex i s t e di l at aci n au r i c u l ar i m p o r -
t ant e o si el p ac i en t e ha p r es en-
t ad o al gn ep i s o d i o emb l i co,
hec ho f r ecuent e en es ta en f er m e-
d ad , es p eci al - ment e en al gunas
d e s us f o r mas s ecundar i as .
La f unci n s i s tl i ca ( f r acci n d e eyecci n) es n o r m a l o cas i n o r m a l . Es
m u y car act er s t i ca l a gr an di l at aci n b i au r i c u l ar , q u e r ef l ej a l a d i f i c u l -
t ad p ar a el l l en ad o d el vent r cul o i z q u i e r d o , c o n p r es i o nes en l a di s t o-
l e el ev ad as q u e se t r an s m i t en a l as aur cul as p r o d u c i e n d o s u di l at aci n.
Ventriculografa isotpica
Pued e ap o r t ar d at o s d e di s f unci n di as t l i ca c o n n o r m a l i d a d d e l a f r ac -
ci n d e eyec c i n .
Los di ur t i cos p u e d e n al i v i ar l os s nt omas c o n g es t i v o s . Los B- bl o-
q u ean t es y l os c al c i o an t ag o n i s t as p u e d e n m e j o r a r l a f unci n di as t -
l i ca al d i s m i n u i r l a f r ec u en c i a car d aca, a u n q u e s u ef ec t o i n o t r o p o
n eg at i v o p u e d e e m p e o r a r l a s i t uaci n en al g u n o s cas os . Es f u n d a m e n -
t al d et ec t ar caus as s ec u n d ar i as p o t e n c i a l m e n t e t r at ab l es , t al es c o m o
h e m o c r o m a t o s i s o e n f e r m e d a d d e F ab r y.
Formas especficas de cardiomiopata restrictiva
Enf ermedad endomi ocrdi ca eosinoflica (de Loeffler)
Cateteri smo cardaco
Al i gual q u e en l a p er i car di t i s cons t r i ct i va, l a pres i n di as tl i ca v ent r i cul ar
mues t r a una morf ol og a en dip- plateau o "r a z c u ad r ad a" c o n u n des cens o
i ni ci al p r o m i n en t e s egui do d e u n as cens o b r us co y m an t en i m i en t o en mes e-
t a. El gas t o car d aco d i s m i n u i d o y l as p r es i ones de l l enad o en am b o s ventr -
cul o s es tn el evadas , s i endo caracter s ti co q u e l a pres i n d e l l enado i z q ui er -
La e o s i n o f i l i a m a r c a d a ( m a yo r a 1 . 500 eos i nf i l os / mm
3
) p er s i s t en t e
( s ndr o me hi p er eos i nof l i co) p u e d e p r o d u c i r l a af ect aci n d e m l -
t i p l es r ganos ( p u l m o n e s , md u l a s ea, c er eb r o ) y en es p ec i al d el
c o r az n , d o n d e ap ar ec e u n a e n d o c a r d i t i s eos i nof l i ca c o n f i b r o s i s
en d o m i o c r d i c a d e Lo ef f l er q u e m a r c a el p r o n s t i co d e l a e n f e r m e -
d a d . La mayo r a d e cas o s ap ar ec en en p a s es t e m p l a d o s y s u c au s a
es d e s c o n o c i d a .
206
A d em s d e l a cl ni ca d er i v ad a d e l a conges t i n v en o s a y p u l m o n a r
s ec u n d ar i a al c o m p r o m i s o del l l en ad o d e l os vent r cul os , s o n m u y f r e-
c u en t es l a f o r maci n d e t r o m b o s m u r al es , es p ec i al m en t e en el p ex , y
l os f en meno s emb l i co s . Es hab i t u al l a af ect aci n d e l a r egi n p os -
t er o b as al d el vent r cul o i z q u i e r d o c o n i mp l i caci n d el v el o p o s t er i o r
e i n s u f i c i en c i a v al v u l ar m i t r al . El t r at am i en t o es el d e l a i n s u f i c i en c i a
car d aca di as t l i ca y l a ant i co agul ac n, a l o q u e s e p u e d e n aadi r
c o r t i c o i d es e hi d r o x i u r e a o i nt er f er n. En al g u n o s cas os c o n f i b r o s i s
es t ab l ec i d a l a ci r ug a p u e d e o b t en er b u en o s r es ul t ad o s .
Fi brosi s endomi ocrdi ca o enf ermedad de Davi es
Se p r o d u c e f i b r o s i s d el e n d o c a r d i o , p r i n c i p a l m e n t e d e l os t r act o s d e
s al i da d e l os vent r cul os y d el p ex d el vent r cul o d er ec ho , p u d i e n d o
l l egar a u n a m ar c ad a ob l i t er aci n d e l as c av i d ad es y, f r ec u en t em en t e,
c o n af ect aci n v al v u l ar as o c i ad a. Se man i f i es t a s o b r e t o d o en ni os y
ad u l t o s j v enes q u e v i v en en r eas t r o p i c al es y s u b t r o p i c al es d e f r i ca.
Pued e aco mp aar s e d e eo s i n o f i l i a i nt ens a, p er o n o en t o d o s l os cas os .
A l a cl ni ca gener al d e l a car di omi op at a r es t r i ct i v a s uel en aadi r s e
d i s f u n c i o n es v al v u l ar es . Son f r ec u en t es l os t r o m b o s m u r al es t an t o en
l as aur cul as c o m o en l os vent r cul os .
El t r at am i en t o md i co d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca es p o c o s at i s f act o r i o ,
y en cas os av an z ad o s , l a r es ecci n q ui r r gi ca d el e n d o c a r d i o f i b r o s o
c o n s us t i t uci n d e l as vl vul as af ect adas es l a o p ci n a el egi r .
Ami l oi dosi s
Es p o c o hab i t u al q u e l a am i l o i d o s i s s ec u n d ar i a ( am i l o i d o s i s s i s t mi ca
[ A A ]) af ect e al m i o c a r d i o , m i en t r as q u e l a car di omi op at a es l a caus a
ms f r ec u en t e d e m u e r t e en l a am i l o i d o s i s p r i m ar i a.
En sta ( ami l o i do s i s s i s tmi ca [ AL]) , el cor az n est af ect ado has ta en el
9 0 % d e l os cas os . Se p u ed e p r o d u c i r p o r c u al q u i er en f er m ed ad hematol -
gi ca en l a q u e haya exp ans i n c l o n al d e cl ul as B, ya q u e l a p rote na q u e
se dep o s i t a se c o r r es p o n d e c o n l a cad ena l i ger a d e l as i n m u n o g l o b u l i n as ,
p er o has t a en u n 8 0 %d e l os cas os ap ar ece en gammap at as r el at i v ament e
"b en i g n as ". Es hab i t ual l a af ect aci n d e o t r o s r ganos ap ar t e del cor az n
(l a en f er m ed ad car d aca ai s l ada se p r o d u c e t an s o l o en el 5 % d e l os cas os ).
La ami l o i d o s i s p u ed e p r o d u c i r car di omi op at a r es t r i ct i va ( l o ms f r ec u en -
te), car di omi op at a di l at ada en f as es av anz adas , en al guno s cas os hi p er -
t r o f i a v ent r i cul ar ( i nf r ecuent e en ot r as eti ol og as d e car di omi op at a r es t r i c-
t i va) , ar r i t mi as aur i cul ar es o v ent r i cul ar es , t r as t or nos d e l a co nducci n o
hi p otens i n ortos tti ca. La m u er t e s bi ta n o es ex c ep c i o n al . La al ter aci n
mues t r a p r ef er enci a, al m en o s i n i c i al men t e, p o r l as cav i dades der echas . El
d er r ame p er i c ar d i c o es m u y f r ecuent e.
Los dep s i t os f o cal es d e a m i l o i d e q u e ap ar ec en ha b i t u a l m e n t e en el
co r az n d e l os an c i an o s ( am i l o i d o s i s s eni l ) c ar ec en d e i m p o r t a n c i a
cl ni ca. Un d at o ecocar di ogr f i co car act er s t i co es el m i o c a r d i o c o n
as p ec t o " m o t e a d o " b r i l l an t e c o n en g r as am i en t o d el s ep t o i n t er v en t r i -
c u l ar . El tratami ento d e l a di s cr as i a d e cl ul as p l as mt i cas p u e d e r es u l -
t ar ef i c az en p ac i en t es en f as es i ni ci al es d e l a e n f e r m e d a d , a u n q u e el
p r ons t i co g l o b al m e n t e es m u y s omb r o.
Fi broel astosi s endocrdi ca
Es u n a e n f e r m e d a d p r o p i a d el f et o y el l act ant e, d e et i ol og a d e s c o n o c i -
d a a u n q u e p ar ec e r el ac i o n ad a c o n ci er t o s v i r us c o m o l a p ar o t i d i t i s y f e-
n meno s aut oi nmuni t ar os , y q u e cur s a c o n dep s i t o d e el as t i na y c o -
l geno en el e n d o c a r d i o , d es ar r o l l an d o u n c u a d r o d e r es t r i cci n i n i c i al
q u e e v o l u c i o n a r p i dament e a di l at aci n y c o n m u y m al p r ons t i co.
Hemocromatosi s
Esta al t er aci n hay q u e s os p echar l a en p aci ent es c o n s i gnos d e i n s u f i c i en -
ci a car d aca as o ci ado s a al t er aci ones d e l a f unci n hep ti ca, di ab et es y
au m e n t o d e l a p i gment aci n d e l a p i el . T amb i n s e p u ed e p r o d u c i r dao
car d aco en l as f o r mas s ecundar i as n o genti cas p o r au m e n t o del ap o r -
t e d e hi er r o ( p or ej em p l o , p o r t r ans f us i ones ml ti pl es ). El c u ad r o cl ni co
s uel e ser m i x t o d e di s f unci n si stl i ca y di as tl i ca ( s o l ap and o dat os d e
car di omi op at a r es t r i ct i va, hi pertrf i ca y di l at ada) c o n f r ecuent es ar r i t mi as
as oci adas . El dep s i to d e hi er r o t i ene p r edi l ecci n p o r el s u b ep i c ar d i o .
Pueden ser ti l es l as sangr as r ep et i das y l a d ef er o x am i n a.
Enf ermedad de Anderson- Fabry (angi oqueratoma corporal di fuso)
Es u n c u a d r o d e her en c i a r eces i v a l i g ad a al c r o m o s o m a X p o r df i ci t d e
l a e n z i m a l i s o s o mal al f agal act o s i das a- A. La ac u mu l ac i n i n t r ac el u l ar
d e gl ucoes f i ngol p i dos p r o d u c e af ect aci n mul t i or gni ca, c o n p r e d i -
l ecci n p o r l a p i el , l os r ones y el m i o c a r d i o , c o n f r ec u en t e i m p l i c a -
ci n d e l a vl vul a m i t r a l . Ex i s t en cas os at p i cos c o n af ect aci n car d aca
p r ct i cament e ex c l u s i v a.
El dep s i to en cl ul as endotel al es p r o d u c e l a ocl us i n d e arter as d e p e-
q ueo cal i b r e, p u d i e n d o des ar r ol l ar angi na o i nf ar t o i n c l u s o c o n c o r o n a-
ri as ep i cr di cas no r mal es . Es f r ecuent e q u e el dep s i to p r o d u z c a en g r a-
s ami en t o mi ocr di co c o n u n as p ect o q u e r ecuer da a l a car di omi op at a
hi pertrf i ca. La f unci n si stl i ca s uel e ser n o r m al o cas i n o r m al , p er o el f a-
l l o di as tl i co es l a n o r m a, au n q u e n o s uel e ser gr ave. El t r at ami en t o d e s us -
ti tuci n enz i mt i ca p r o d u c e l a mej or a d e l os s ntomas y del p r ons ti co.
r
Paciente de 63 aos que ref i ere disnea progresiva desde hace 6 meses. Tiene ante-
cedentes de diabetes mel l i tus y cirrosis heptica; en la exploracin llama la atencin
una marcada hiperpigmentacin cutnea, presin venosa elevada, estertores hme-
dos pul monares bilaterales y ri tmo de gal ope. La placa de trax muestra incipientes
signos de edema pul monar y un tamao de la silueta cardaca aparentemente nor-
mal . Cul de las siguientes cardiopatas se debe sospechar?
1 ) Car di omi op at a r es t r i ct i va s ecundar i a a ami l o i do s i s .
2) Car di omi op at a r es t r i ct i va s ecundar i a a hemo cr o mat o s i s .
3) Car di omi op at a hi pertrf i ca f ami l i ar .
4) Car di omi op at a hi p er t ens i va.
5) Car di omi op at a r es t r i ct i va s ecundar i a a s ar coi dos i s .
MI R 04- 05, 29; RC: 2
207
a
edi ci n
r
Varn de 62 aos, no hi pertenso, que ingresa por epi sodi o de i nsuf i ci enci a cardaca
congestiva. En el el ectrocardi ograma se obj eti va baj o vol taj e y en la radiografa de
trax, cardi omegal i a inespecfica. Se realiza una ecocardiografa bi di mensi onal que
demuestra una funcin sistlica bi ventri cul ar muy l evemente depri mi da. Las aurcu-
las estn dilatadas y los ventrculos, sin estar di l atados, muestran un engrasami ento
asimtrico y leve. El diagnstico etiolgico se debe enf ocar hacia una:
1) Car di omi op at a conges t i va o di l at ada.
2) Car di omi op at a hi pertrf i ca.
3) Car di omi op at a r es t r i ct i va.
4) Mi o car d i t i s txi ca.
5) Mi o car d i t i s i nf ecci os a.
RC: 3
208
i
r
Aspectos esenciales
k.
26.
MIOCARDITIS
Orientacin
MIR
A u n q u e l as p r egunt as s on
escasas, es r ec o men d ab l e
co no cer b i en l as eti ol og as
b act er i anas c o n sus
caracter s ti cas cl ni cas
es p eci al es y l a cardi opat a
chags i ca.
La caus a ms f r ecuent e de mi ocar di t i s es v ri ca, es p eci al ment e p or ent er ovi r us (el Coxackie B mues tra es p e-
ci al t r op i s mo p or el mi ocar di o) .
["J] La mayor a de casos de mi ocar di t i s cur an si n s ecuel as , aunq ue exi s te la i mpresi n de q ue al gunos casos de
cardi omi opat a di l at ada di opti ca s on s ecundar i os a mi ocar di t i s v ri ca p r evi a.
j~3~] La mi ocar di t i s dif trica y la car di t i s en la enf er medad de Lyme cur s an caracter sti camente co n tras tornos de
conducci n aur i cul ovent r i cul ar .
["4"] La enf er medad de Chagas, p r oduci da por el Trypanosoma cruzi, p uede p r oduci r alteracin card aca aos des -
pus de la i nf ecci n i ni ci al de comp or t ami ent o s i mi l ar a la cardi omi opat a di l atada progres i va, con predi l ecci n
por la regin pos terobas al del ventr cul o i z q ui er do y f ormaci n de aneuri s mas (t pi camente en el pex).
La enf er medad de Chagas es muy f r ecuent e en Amri ca Centr al y del Sur.
[5~j La cardi opat a chagsi ca con f r ecuenci a p r oduce ar r i tmi as , p r i nci p al ment e b r adi car di a s i nus al p or dener va-
ci n gangl i onar card aca, f i bri l aci n aur i cul ar y ar r i tmi as vent r i cul ar es .
La m i o c ar d i t i s s o n p r o c es o s i n f l am at o r i o s d el m i o c a r d i o q u e p u e d e n es t ar p r o d u c i d o s p o r :
Agentes i nfecci osos: cas i l a m i t ad d e l os cas os s e p r o d u c en p o r el v i r us Coxsackie B (l as p rote nas d e s u cp s i de
t i en en s emej an z a c o n l a act i na) , p er o t amb i n m u c ho s o t r o s ( adeno v i r us , eco v i r us , ar b o v i r us , gr i p e, et c. ) .
Reacci ones de hi persensi bi l i dad, c o m o l a f i eb r e r eumt i ca ag u d a.
Otr os agentes, c o m o l os f s i cos ( r ad i aci o nes ) y q u mi co s ( f r macos y t xi cos ) .
C u a n d o n o se d et ec t a u n ag en t e et i ol gi co r es p o n s ab l e s e d e n o m i n a m i o c ar d i t i s p r i m ar i a, q u e s e as u m e q u e
r es p o n d e a u n c u a d r o d e et i ol og a v r i ca o i n d u c i d o p o r l a a u t o i n m u n i d a d p os t v r i ca. La m i o c ar d i t i s p u e d e s er
f u l m i n a n t e , ag u d a, s u b ag u d a o p er s i s t ent e.
26.1 . Miocarditis vrica
Clnica
El ant ecedent e a veces se det ect a en l os d as p r evi os , c o m o una i nf ecci n v ri ca i nes pec f i ca d e l as v as r es p i r at or i as al tas
o del ap ar at o di ges t i vo. Suel e as oci ar s e a p er i car di t i s v ri ca ( mi op er i car di t i s ) , p r ed o m i n an d o l a cl ni ca d e l a p er i car di t i s .
N o o b s t an t e, en al g u n o s cas os p r o d u c e s i gno s y s nt omas d e i n s u f i c i en c i a car d aca p o r di s f unci n v en t r i c u l ar
s ec u n d ar i a a l a i nf i l t r aci n i n f l am at o r i a d el m i o c a r d i o y al d a o m i c r o v as c u l ar , as c o m o ar r i t m i as q u e p u e d e n
p r o v o c ar i n c l u s o m u e r t e s b i t a, s o b r e t o d o en m u j er es em b ar az ad as y en l act ant es . Pued e i g u a l m e n t e e v o l u c i o -
nar hac i a car di omi op at a d i l at ad a.
Exploracin fsica
P r e g u n t a s
MIR 00- 01 , 43
Suel e ser p r ct i cament e n o r m al o mo s t r ar al gn s i gno p o c o es p ec f i co, c o m o r i t m o d e gal o p e, di s mi nuci n d e i n -
t ens i dad d e l os r ui d o s o s o p l o d e i ns uf i ci enci a mi t r al . En cas os gr aves p r es ent an ms dat os d e i ns uf i ci enci a car d aca.
209
a
edi ci n
Pruebas comp l ementari as
EC G . Pu ed en ap ar ec er al t er ac i o n es i nes p ec f i cas d e l a r ep o l ar i z a-
ci n o l os s i g no s d e l a p er i c ar d i t i s aco mp aant e, as c o m o t r as t o r -
no s d el r i t m o ( ex t r as i s t ol i a) o d e l a c o n d u c c i n .
Radi ograf a de trax. Suel e s er n o r m a l en f as es i n i c i al es , o mo s t r ar
a u m e n t o d e l a s i l uet a car d aca y s i gno s d e conges t i n p u l m o n a r en
cas os gr aves .
Ecocardi ograf a. Pu ed e m o s t r a r e n g r o s a m i e n t o d i f u s o d e l a p a -
r ed v e n t r i c u l a r s e c u n d a r i o a e d e m a i n t er s t i c i al y al t er ac i o n es d e
l a c o n t r a c t i l i d a d , h a b i t u a l m e n t e d i f u s as a u n q u e en o c a s i o n e s
s e g m e n t a r i a s . El v o l u m e n d e l as c a v i d a d e s s u el e s er n o r m a l o
s l o l e v e m e n t e a u m e n t a d o , a d i f e r e n c i a d e l a c ar d i o mi o p at a
d i l a t a d a .
Cardi orresonanci a magnti ca. Par ece s er ms s ens i b l e y es p ec f i ca
q u e l a ecocar di ogr af a p ar a l a det ecci n d e l os f en meno s i n f l a m a -
t o r i o s y el e d e m a i n t er s t i c i al .
Laboratori o. Pu ed e hab er u n a u m e n t o d e l os m ar c ad o r es d e n e-
cr o s i s c o m o l as t r o p o n i n as o l a CPK - MB, es p ec i al m en t e c u a n d o l a
ev o l uci n es an c o r t a.
Bi opsi a endomi ocrdi ca. Se d eb e c o n s i d er ar el p at r n d e r ef er en c i a
p ar a el di agns t i co, a u n q u e n o s uel e s er neces ar i a.
Pronstico
La m i o c ar d i t i s s uel e s er u n a e n f e r m e d a d a u t o l i m i t a d a , p er o en l os r ar os
cas os en l os q u e es f u l m i n a n t e p r o g r es a r p i dament e hac i a l a m u e r -
t e en m e n o s d e d o s s eman as , a u n q u e si se s u p er a l a f as e ag u d a, el
co r az n p u ed e n o r m al i z ar s e c o m p l e t a m e n t e . Es p ec i al m en t e en cas os
s u b ag u d o s o p er s i s t ent es p u e d e e v o l u c i o n a r hac i a car di omi op at a d i l a-
t ad a cr ni ca ( MI R 0 0 - 0 1 , 43 ) .
Tratami ento
Se r e c o m i e n d a r e p o s o r e l a t i v o y s e e m p l e a t r a t a m i e n t o p ar a l a i n s u -
f i c i e n c i a c ar d ac a ( di ur t i co s , I ECA y B- b l o q u ean t es ) c u a n d o s ean
n ec es ar i o s . En cas o s s u b a g u d o s o p er s i s t en t es q u e n o m e j o r e n c o n
el t r a t a m i e n t o h a b i t u a l d e l a i n s u f i c i e n c i a c ar d ac a s e p u e d e n e m -
p l ear i n m u n o s u p r e s o r e s ( g l u c o c o r t i c o i d e s , a z a t i o p r i n a o c i c l o s p o -
r i n a) .
En l os cas o s f u l m i n a n t e s n o s e r e c o m i e n d a n l os i n m u n o s u p r e s o r e s
y s el t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o d e l a i n s u f i c i e n c i a c ar d ac a, i n c l u y e n -
d o el b al n d e c o n t r ap u l s ac i n y/ o as i s t en c i as v e n t r i c u l a r e s .
Cardiomiopata por VIH
A p a r e c e c o n r el at i v a a s i d u i d a d en l os p a c i e n t e s c o n V I H , s i e n d o
g e n e r a l m e n t e as i nt o mt i ca. A f e c t a c o n ms f r e c u e n c i a al v en t r c u l o
i z q u i e r d o , p a r e c e q u e en a l g u n o s c as o s p o r af ec t ac i n d i r e c t a d el
V I H .
En o t r as o c a s i o n e s s o n g r men es o p o r t u n i s t a s l os q u e a p r o v e c h a n
l a i n m u n o s u p r es i n p ar a p r o v o c a r m i o c a r d i t i s . A s i m i s m o , f a v o r e -
c e n el d a o m i o c r d i c o l os df i ci t n u t r i c i o n a l e s , l os t x i co s o l a
m ed i c ac i n e m p l e a d a .
26.2. Miocarditis bacterianas
y parasitarias
La mi ocardi ti s bacteri ana es p o c o f r ec u en t e. En g en er al , s ur ge c o m o
co mp l i caci n d e u n a en d o c ar d i t i s i n f ec c i o s a, f o r m a n d o ab s ces o s c er c a
d e l os an i l l o s v al v u l ar es s o b r e t o d o p o r S. aureus y en t er o c o c o s . En
cas os ex c ep c i o n al es , l a di s emi naci n hemat gena en c u ad r o s s p t i cos ,
cas i p o r c u al q u i e r b ac t er i a, p u e d e p r o d u c i r m i c r o ab s c es o s i nt r ami ocr -
d i c o s q u e s uel en es t ar en m as c ar ad o s p o r el r es t o d e m an i f es t ac i o n es d e
l a e n f e r m e d a d .
Mi ocardi ti s di ftri ca (C. diphteriae). La af ect aci n car d aca es l a
caus a ms f r ec u en t e d e m u e r t e en l a d i f t er i a. Pued e p r o d u c i r car -
d i o m e g a l i a c o n hi p o c o n t r a c t i l i d a d mi o cr di ca, as c o m o ar r i t mi as y
t p i cament e b l o q u e o au r i c u l o v en t r i c u l ar (l a t o x i n a di f tr i ca p r es ent a
ci er t a af i n i d ad c o n el s i s t ema d e co nd ucci n) . El t r at am i en t o c o n s i s -
t e en ad m i n i s t r ar p r e c o z m e n t e l a an t i t o x i n a y ant i b i t i cos .
Mi ocardi ti s por toxopl asma (T. gondii). En ad u l t o s ap ar ec e en
p aci ent es nmuno dep r i mi do s ( en l os ni os s u el e ap ar ec er en el
c o n t e x t o d e u n a t o x o p l as m o s i s congni t a) . En l a m i o c ar d i t i s p o r
t o x o p l a s m a ex i s t e di l at aci n car d aca c o n i n s u f i c i en c i a car d aca,
d e r r a m e p er i c ar d i c o c o n p er i c ar d i t i s y al t er ac i o n es del r i t m o y d e l a
c o n d u c c i n .
Cardi ti s de Lyme (Borrelia burgdorfferi). En es t a e n f e r m e d a d s e p r o -
d u c e n al t er ac i o n es car d acas has t a en el 1 0 %d e l os cas os , p r i n c i -
p a l m e n t e b l o q u e o au r i c u l o v en t r i c u l ar en el n o d o A V, q u e p u ed e
p r eci s ar l a i mp l ant aci n d e m ar c ap as o s a u n q u e s uel e s er t r an s i t o -
r i o . La i n s u f i c i en c i a car d aca es e x c e p c i o n a l .
La enf ermedad de Wh i p p l e (Tropheryma whippleii). Pu ed e af ec-
t ar a l as es t r uct ur as car d acas , det ect ndos e el ag en t e caus al en el
m i o c a r d i o o l as ar t er i as c o r o n ar i as , as o c i an d o i s q u em i a m a c r o o
m i c r o v as c u l ar . Suel e s er l ev e, a u n q u e s e han d es c r i t o cas os d e i n s u -
f i c i en c i a car d aca m an i f i es t a.
Enf ermedad de Ch agas (Trypanosoma cruzi). Esta e n f e r m e d a d es
en d mi c a en A mr i ca Cen t r al y d el Sur y es u n p r o b l e m a d e s al u d
d e p r i m e r o r d e n ya q u e s e es t i m an ms d e 2 0 m i l l o n es d e p er s o nas
i nf ect ad as . La i nmi gr aci n es r es p o n s ab l e d el nmer o c r ec i en t e d e
cas os d et ec t ad o s en n u es t r o m e d i o . El p r o t o z o o T. cruzi s e al o j a en
el t u b o d i g es t i v o d e l a l l am ad a " c h i n c h e as es i na" q u e hab i t a en t ej a-
d o s d e p aj a en el m e d i o r ur al d e l as z o n as endmi cas . Por l a n o c h e
s e d es c u el g a p ar a p i c ar a l os h u m a n o s , p r i n c i p a l m e n t e ni os , c o n
f r ec u en c i a c er c a d e l os o j o s . La p i c ad u r a en s n o es i n f ec t an t e s i n o
q u e el c o n t a c t o d e l as heces d el a n i m a l c o n l a p i c ad u r a o l a m u c o s a
c o n j u n t i v a l o r i g i n an l a i nf ecci n ag u d a p o r el p r o t o z o o .
Po co s p aci ent es c o n e n f e r m e d a d d e Chagas m u es t r an u n a af ect a-
ci n car d aca ag u d a (el 1 0 %) p er o , c u a n d o ac o n t ec e, p u ed e s er
r p i dament e m o r t a l , c o n u n c u a d r o d e m i o c ar d i t i s ag u d a f u l m i n a n -
t e p o r mi gr aci n del p ar s i t o al m i o c a r d i o c o n i nt ens a r es p ues t a
i n f l am at o r i a l o c al .
Ge n e r a l m e n t e t r as u n a l at en c i a d e 2 0 aos , has t a el 3 0 % d e p a-
ci ent es p r es en t an af ect aci n cl ni ca, d er i v ad a del d ao s o b r e l os
g an g l i o s y l os n er v i o s d el s i s t ema v eg et at i v o (el megaes f ago o me-
g a c o l o n s o n f r ecuent es ) y, c o n f r ec u en c i a, af ect aci n car d aca. El
d ao mi o cr di co p ar ec e s er m i x t o , p o r el p r o p i o p ar s i t o y p o r f e-
n men o s d e a u t o i n m u n i d a d c o n au t o an t i c u er p o s c o n t r a el r et cul o
s ar cop l as mt i co, el r ec ep t o r b et aadr enr gi co y ot r as es t r uct ur as d e
l a cl ul a car d aca. La dener v aci n p ar as i mp t i ca p o r af ect aci n d e
l os g an g l i o s es l a n o r m a .
Los t r as t o r n o s d el r i t m o s o n f r ec u en t es . La d en er v ac i n v eg et at i v a
h a b i t u a l m e n t e p r o d u c e b r a d i c a r d i a s i n u s al e i n s u f i c i e n c i a c r o -
n o t r o p a , i n c l u s o en p r es en c i a d e i n s u f i c i e n c i a car d aca f r an c a.
210
Es f r e c u e n t e l a af ect aci n
d el s i s t ema d e c o n d u c c i n
c o n h e m i b l o q u e o an t er i o r
y b l o q u e o d e r a m a d e r e -
c ha, q u e s o n m a r c a d o r e s
d e af ect aci n car d aca. Las
ar r i t m i as s o n r e l a t i v a m e n t e
f r ec u en t es , t a n t o l a f i b r i l a -
ci n a u r i c u l a r c o m o ar r i t -
m i as v en t r i c u l ar es , s o b r e
t o d o r el ac i o n ad as c o n el
e j e r c i c i o , y q u e p u e d e n s er
ext r as s t ol es ai s l ad as , t a-
q u i c a r d i a s n o s o s t en i d as o
s o s t en i d as p o r r een t r ad a en
l as c i c at r i c es mi o cr d i cas ,
p u d i e n d o p r o d u c i r m u e r t e
s b i t a ( F i gur a 1 68) .
La afectacin miocrdica se
c ar ac t er i z a p o r l a h i p o q u i -
nes i a d e l a p ar ed p o s t er o b a-
s al d el vent r cul o i z q u i e r d o
c o n p r es er vaci n r el at i v a
del s ep t o i n t er v en t r i c u l ar ,
f o r maci n d e an eu r i s m as
p r i n c i p a l m e n t e ap i cal es ,
c o n ci er t a f r ec u en c i a o c u -
p ad o s p o r u n t r o m b o , y c o n
d et er i o r o p r o g r es i v o d e l a
f unci n mi o cr di ca q u e r em ed a u n a car di omi op at a d i l at ad a. La d i -
l at aci n d e c av i d ad es d er ec has s ec u n d ar i a a hi p er t ens i n p u l m o n a r
es el p at r n hab i t u al en f as es av an z ad as .
El tratamiento d e l a af ect aci n c ar d ac a es s i m i l a r al d e l a i n s u -
f i c i e n c i a c ar d ac a cr ni ca c o n I ECA, B- b l o q u ean t es , di ur t i co s ,
et c. La an t i c o ag u l ac i n es ef i c az p ar a p r e v e n i r l as e m b o l i a s . El
d e s f i b r i l a d o r i m p l a n t a b l e t i e n e i n d i c a c i o n e s s i m i l ar es a l as d e
o t r as car di o p at as . La a m i o d a r o n a p u e d e s er ef i c az p ar a p r e v e -
n i r l as ar r i t m i as v e n t r i c u l a r e s . Los an t i p ar as i t ar i o s s o n t i l es en
c u a d r o s a g u d o s , n o o b s t an t e, s u b e n e f i c i o es m u y l i m i t a d o en l a
car di o p at a a v a n z a d a . La m e d i d a ms c o n v e n i e n t e es , s i n l u g ar a
d u d a s , l a p r ev en c i n y l a des p ar as i t aci n d e l as r eas en d m i c as ,
c o n e m p l e o d e i n s ec t i c i d as p ar a m a t a r al v ec t o r .
26.3. Miocarditis de clulas gigantes
Es u n a e n f e r m e d a d i n f l am at o r i a d el m i o c a r d i o q u e p u ed e cur s ar c o n
i n s u f i c i en c i a car d aca r p i dament e m o r t al y ar r i t mi as , y en l a q u e
ap ar ec en en l a b i o p s i a end o mi o cr d i ca cl ul as m u l t i n u c l ead as . Su
et i ol og a es d e s c o n o c i d a y s e as o ci a, en o c as i o n es , c o n p at ol og as au-
J l
-As-
Fi gura 1 68. ECG ECG de 1 2 der i vaci ones caracterstico de la enf er medad de Chagas con af ectaci n cardaca.
Aprec ese el b aj o vol taj e de l os QRS, el t r as t or no de conducci n i nf rahi s i ano y las f r ecuentes extrasstoles ventri cul ares
t oi nmuni t ar as c o m o l a e n f e r m e d a d i n f l am at o r i a i n t es t i n al , el l u p u s er i -
t em at o s o d i s e m i n a d o , l a t i r o t o x i c o s i s , et ct er a, o b i en c o n m i o c ar d i t i s
i n f ec c i o s a.
El p r ons t i co es m u y m a l o a p es ar d el t r at am i en t o c o n i n m u n o s u p r e -
s or es p o t en t es , p o r l o q u e en g en er al , s o n p ac i en t es q u e, en au s en c i a
d e c o n t r ai n d i c ac i o n es , d e b e n s er v al o r ad o s p ar a t r as p l an t e car d aco .
26.4. Miocarditis por radiacin
A u n q u e el co r az n es p ar t i c u l ar m en t e r es i s t ent e al d a o a g u d o p o r r a-
di aci n, o c a s i o n a l m e n t e l a r ad i o t er ap i a p u e d e i n d u c i r u n a p er i c ar d i t i s
ag u d a o c u ad r o s l eves d e di s f unci n s i s tl i ca t r an s i t o r i a. En al g u n o s
p ac i en t es , aos des p us d e l a ex p os i ci n a l a r adi aci n, ap ar ec e l a
al t er aci n car d aca, q u e s uel e s er en f o r m a d e f i b r o s i s mi o cr di ca. Su
c o m p o r t a m i e n t o es s i m i l ar a l a car di omi op at a r es t r i ct i v a p o r al t er aci n
d e l a mi cr o ci r cul aci n, c o n o c as i o n al cal ci f i caci n y f i b r o s i s v al v u l ar
aco mp a an t e q u e p r o d u c e i n s u f i c i en c i a as o c i ad a. A s i m i s m o p u e d e
p r o d u c i r t ar d ament e p er i c ar d i t i s ag u d a o es t enos i s en l as ar t er i as c o -
r o nar i as .
211
i
Orientacin
MIR
27.
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
Aspectos esenciales
Las p r egunt as de es te t ema
s uel en ver s ar s ob r e as p ect os
cl ni cos y ex p l o r at o r i o s , y
l as di f er enci as ent r e el d o l o r
p er i car di co c o n el d e o r i gen
i s q umi co. Co nv i ene r ep as ar
tamb i n el manej o del
t ap o n ami en t o y l a cl ni ca y
t r at ami ent o de l a p er i car di t i s
cons t r i ct i va.
p~) La p er i car di t i s aguda s uel e ser i di opti ca- v ri ca y el dol or q ue p r oduce aument a con la respi raci n o la tos ,
al t umb ar s e haci a atrs, i rradi ndose al t r ap eci o.
La p er i car di t i s urmi ca y la t ub er cul os a s uel en curs ar con escaso o nul o dol or peri card ti co.
[~2~] El ECG de la p er i car di t i s mues tr a as cens o del s egment o ST cncavo haci a ar r i b a (en el i nf ar t o agudo de m i o -
car di o l o es haci a ab aj o), i nversi n de ondas T (tarda, a l os dos o tres das del i ni ci o del cuadr o, a di f er enci a
del i nf ar t o en el q ue ap ar ece des de el p r i nci p i o) y des cens o del s egment o PR (s i gno p oco s ens i b l e p er o muy
espec f i co).
r j f ) El der r ame p er i car di co p uede p r oduci r un aument o de la mat i dez torci ca a la percusi n ant er i or del trax
o en el vrti ce de l a escpul a (s i gno de Ewart, q ue i mp l i ca s op l o tubri co a ese ni vel ) o r oce p er i car di co
(sistlico y/ o di astl i co).
["4] El der r ame p er i car di co p uede r ecti f i car l os b or des de la s i l ueta card aca en la radiograf a de trax "en t i enda
de camp aa", p er o la ecocardi ograf a es l a p r ueb a q ue se emp l ea p ara conf i r mar su exi s t enci a y eval uar su
cuant a.
["5"] Co mo no r ma gener al , las caracter sti cas del l qui do p l eur al y del l qui do p er i car di co s on muy s i mi l ar es ,
t ant o en ci r cuns t anci as nor mal es c o m o en las di f er ent es enf er medades q ue p r o ducen der r ame p l eur al o
p er i car di co.
p~| El p ul s o paradj i co s uel e ap ar ecer en el t ap onami ent o, y el s i gno de K us s maul en la p er i car di t i s cons t r i ct i va,
aunq ue amb os p ueden mani f es tars e en cual q ui er enf er medad co n co mp r o mi s o di astl i co del ventr cul o
der echo.
p7~] En el t ap onami ent o p r edomi na el s eno x en el p ul s o venos o yugul ar , y en la p er i car di t i s cons t r i ct i va p r edo-
mi na el s eno y.
j j Tj La p er i car di ocent es i s evacuador a ur gent e se i ndi ca ni camente cuando exi s te t ap onami ent o cl ni co ( hi p o-
tensi n, t aq ui car di a, ol i gur i a, . . . ) y no ante datos ecogrf i cos de co mp r o mi s o hemodi nmi co l eves si n t r aduc-
ci n cl ni ca (col ap s o aur i cul ar , etc. ).
Una al t er nat i va a l a p er i car di ocent es i s es l a real i zaci n de una vent ana peri crdi ca.
("g"] En l a p er i car di t i s cons t r i ct i va p r edo mi nan l os s ntomas de congesti n hepti ca y si stmi ca. Por eso es f r e-
cuent e q ue la di agnos t i q ue el gastroenterl ogo. Para detectar cal ci f i caci ones en el p er i car di o, la mej or p r ue-
ba de i magen es el escner.
Lfo) La p er i car di t i s cons t r i ct i va p uede op erars e (peri cardi ectom a qui rrgi ca) obteni ndose b uenos res ul tados ,
s ob re t o do en las f ases p r ecoces de la enf er medad.
27.1 . Pericarditis
Es l a i nf l amaci n d el p er i c ar d i o . Se c o n s i d er a p er i c ar d i t i s ag u d a a l a p r es en c i a d e s i gno s y/ o s nt omas d e i n f l a-
maci n p er i cr di ca d e u n a o do s s eman as d e ev o l uci n ( m en o s d e s ei s s emanas ) . A u n q u e ms d el 8 0 %d e l os
cas os s o n i di op t i cos , as umi ndo s e l a et i ol og a v r i ca en l a mayor a d e el l o s , ex i s t en ml t i p l es t r as t o r n o s q u e
p u e d e n cur s ar c o n p er i c ar d i t i s ( T ab l a 73 ) .
( j j P r e g u n t a s
Clnica de la peri cardi ti s aguda
Dol or. El s nt oma ms i m p o r t a n t e es u n d o l o r r et r o es t er nal q u e s e o r i g i n a en el p e r i c ar d i o p ar i et al y p r e-
s ent a car act er s t i cas p l eur t i cas , a u m e n t a n d o d e i n t en s i d ad c o n l a i ns p i r aci n p r o f u n d a , c o n l a t os y c o n el
ej er c i c i o , y d i s m i n u ye n d o al i n c l i n ar s e el p ac i en t e hac i a ad el an t e ( MI R 03 - 04, 2 1 0 ; MI R 98- 99F , 4 9 ; MI R
98- 99F , 50) . Es i m p o r t a n t e d i f er en c i ar l o d e o t r as caus as d e d o l o r t or ci co, es p ec i al m en t e d el i n f ar t o a g u d o d e
MIR 08- 09, 37
MIR 06- 07, 24
- MIR 05- 06, 27
MIR 04- 05, 27
MIR 03- 04, 21 0
MIR 02- 03, 97, 1 02
- MIR 00- 01 , 50
- MIR 99- 00F, 53
- MIR 98- 99F, 49,
- MIR 97- 98, 1 21
Car di ol og a y ci r ug a car di o v as cul ar
Idioptica (ms del 80%)
I nf ecci osa
- Vi rus : Coxsackie A y B, echovirus, adenovl r us , mononucl eos i s i nf ecci osa, vari cel a, hep ati ti s B, VIH
- Bacteri as: tub er cul os i s , neumococo, Haemophilus, es taf i l ococo, es tr ep tococos , gr amnegat i vos , Borrelia, mi cob acter i as
- Hongos : Histoplasma, Coccidioides, Candida
- Otr os : amebi as i s , t oxop l as mos i s
I nf ar to agudo de mi ocar di o t r ans mur al (peri cardi ti s epi stenocrdi ca o met ai nf ar t o)
I ns uf i ci enci a renal crnica
Tumor es
- Tumor es metastsicos: cncer de pul mn, de mama, l l nf omas , l eucemi as , mel anoma
- Tumor es p r i mar i os : mes ot el i oma, l i p oma
- Peri cardi ti s p os t r adi ot er ap i a
Enf er medades aut oi nmuni t ar i as : f i eb r e reumti ca aguda, l up us er i t emat os o sistmico, artri ti s r eumat oi de, es cl er oder mi a, p anar ter i ti s nodos a, enf er medad
de Wegener, s ndrome de Dressler, p eri cardi ti s postperi cardi otom a, etc.
Procesos i nf l amat or i os : sarcoi dosi s, ami l oi dos i s , enf er medad i nf l amat or i a i ntes ti nal
Tr aumat i s mos : t r aumat i s mos card acos, reani maci n car di op ul monar , hemop er i car di o i atrogni co ( i mp l ant e de marcapas os o des f i b ri l adores , angi op l as ti a, b i op s i a
endomi ocrdi ca, abl aci n p or catter, etc.)
Frmacos: hi dral aci na, p r ocai nami da, di f eni l hi danto na, i s oni aci da, f eni l b ut az ona, dant r ol ene, doxor r ub i ci na, meti s er gi da, p eni ci l i na, cromol n, mi nox i di l , etc.
Otras : mi xedema, q ui l op er i car di o, aneur i s ma di s ecante de aor ta, etc.
Tabl a 73 . Causas ms f r ecuentes de enf er medad pericrdica
m i o c a r d i o ( T ab l a 74) . La i r r adi aci n hac i a u n o o l os d o s t r ap ec i o s es
m u y car act er s t i ca d e l a p er i c ar d i t i s y m u y p o c o hab i t u al en el cas o
del i n f ar t o a g u d o d e m i o c a r d i o . N o o b s t an t e, el d o l o r p u e d e es t ar
aus ent e en al g u n as p er i c ar d i t i s , c o m o l a t u b er c u l o s a, l a neop l s i ca,
l a p er i c ar d i t i s p o r r adi aci n y l a ur mi ca.
RECUERDA
El dol or i squmi co se i r r adi a al b r az o i z q ui er do p or el b or de cub i t al (l o
ms f r ecuente) o la mand bul a (l o ms espec f i co). El peri card ti co se
i r r adi a al t r ap eci o.
Pruebas compl ementari as
El EC G es l a p r u eb a di agns t i ca ms ti l . En l p u e d e n mo s t r ar s e:
Elevacin del segmento ST c n c av a, hac i a ar r i b a y d i f u s a en cas i
t o d as l as d er i v ac i o n es . A l o l ar go d e l os d as , el s eg m en t o ST v u el v e
a l a n o r m a l i d a d , y s e n eg at i v i z an l as o n d as T ( q ue p u e d e n p e r m a n e -
cer as s eman as o mes es ) . La ev o l uci n t e m p o r a l es m u y car act er s -
t i ca, a u n q u e l a s ec u en c i a c o m p l e t a ap ar ec e en m e n o s d e l a m i t a d
d e l os p aci en t es .
PERICARDITIS AGUDA
El evaci n di f us a
del s egment o ST
(cncavo)
A veces des cens o
4 f ases. T no negati va
hasta q ue ST vuel ve
soelctrico
Pleurtico, p unz ant e,
camb i os pos tural es ,
i r r adi ado a trap eci os
Frecuente
en das p revi os
o si mul tnea
El evaci n l ocal i zada
( gener al ment e con
camb i os recprocos)
Muy raro ascenso
T negati va con ST
todav a el evado,
des ar r ol l o ondas Q
Op res i vo, as oci ado
f r ecuent ement e a cor t ej o
veget at i vo, irradiacin
a MSI, mand bul a, etc.
Si se p r oduce,
gener al ment e es en l os
das p os teri ores al I AM
Tabla 74. Diagnstico di f erenci al entre la peri cardi ti s aguda y el IAM (MIR 08- 09, 3 7)
Roce peri cardi co. Recuer da al r u i d o q u e ap ar ece al p i s ar l a ni eve. Se
s uel e o r m ej o r en el b o r d e es t er nal i z q u i er d o c o n el p aci ent e i n c l i n ad o
haci a adel ant e y en es p i r aci n, p r ef er ent ement e en s stol e (a veces en
di s tol e d u r an t e el l l en ad o p r ec o z o l a cont r acci n aur i cul ar ) . N o es
co ns t ant e y p u ed e ser i nt er mi t ent e s egn l a p o s t ur a u ot r os f act or es .
Puede exi sti r fi ebre o febr cul a, q u e s uel e ap ar ecer s i mul t neamen-
t e c o n el d o l o r ; a d i f er en c i a d el i n f ar t o en el q u e, si hay f i eb r e, s uel e
s er t ar d a. La t aq u i c ar d i a y el mal es t ar gener al s o n f r ec u en t es .
RECUERDA
La peri cardi ti s aguda, el i nf arto agudo de mi ocar di o, los aneuri s mas ven-
tri cul ares y el s ndrome de Brugada p r oducen ascenso del s egmento ST.
En la hipertona vagal tambi n p uede aparecer en suj etos sanos (patrn de
repolarizacin precoz ).
Pued e hab er disminucin del voltaje del QRS o al t er n an c i a el ct r i ca
( var i aci n en l a a m p l i t u d d e l os QRS) c u a n d o hay u n gr an d e r r a m e
as o c i ad o .
Pu ed e p r o d u c i r s e descenso del intervalo PR, s i g n o d e af ect aci n
au r i c u l ar , m u y es p ec f i co a u n q u e p o c o s ens i b l e. T amb i n ap ar ec en
ar r i t mi as au r i c u l ar es .
La r adi ogr af a d e tr ax y l a ecocar di ogr af a p u e d e n s er n o r m al es
s al v o d e r r a m e as o c i ad o i m p o r t an t e. Es p o s i b l e q u e ex i s t a el ev aci n
d i s cr et a d e t r o p o n i n as car di oes p ec f i cas , CPK y CPK - MB p o r af ec-
t aci n d el m i o c a r d i o ad yac en t e (miopericarditis). Pued e ap ar ec er
t amb i n el ev aci n d e marcadores inflamatorios ( v el o c i d ad d e s edi -
mi ent aci n, p r ot e na C r eact i v a, l eu c o c i t o s i s l eve, et ct er a) .
Formas especficas de peri cardi ti s
Peri cardi ti s i di opti ca
Es l a caus a ms f r ec u en t e de p er i car di t i s ag u d a y s uel e es tar p r o d u c i d a
p o r d et er m i n ad o s v i r us , au n q u e n o se r eal i z an p r ueb as s i s temti cas p ar a
s u det ecci n. Es f r ecuent e q u e en l os d as p r ev i o s o s i mul t neament e ex i s -
t an s i gnos y s ntomas d e i nf ecci n d e v as r es p i r at or i as al tas o gas t r oi nt es -
213
a
edi ci n
t i n al . Es caracter s ti ca d e ad ul t o s j venes y, a veces , se as oci a a p l eur i t i s
y/ o n eu m o n i t i s . Hab i t u al m en t e n o s uel e ev o l u c i o n ar haci a d er r am e i m -
p o r t an t e c o n t ap o n am i en t o car d aco, o a p er i car di t i s co ns t r i ct i v a.
RECUERDA
La caus a p r i nci p al de p er i car di t i s aguda es i di opti ca, s i endo l a i nf ec-
ci n v ri ca el agente r es p ons ab l e en l a mayor a de casos.
La peri cardi ti s urmi ca es m u y hab i t u al ( un t er c i o d e p ac i en t es c o n
i n s u f i c i en c i a r enal t e r m i n a l , s o b r e t o d o en di l i s i s ), s uel e s er s u b ag u d a
y, f r ec u en t em en t e cur s a s i n d o l o r , a u n q u e es hab i t u al q u e ex i s t a r o c e
p er i c ar d i c o . El l q ui do p u e d e s er f i b r i n o s o o hemt i co . Su t r a t a m i e n -
t o i n c l u ye an t i i n f l am at o r i o s y hemodi l i s i s . Si ex i s t e t a p o n a m i e n t o es
p r ec i s o r eal i z ar p er i c ar d i o c en t es i s . C u a n d o l a p er i c ar d i t i s es m u y r ec u -
r r ent e o p er s i s t ent e, p u e d e es t ar i n d i c ad a l a p er i car di ect om a.
Par a s u t r a t a m i e n t o g e n e r a l m e n t e s u el e s er s u f i c i en t e c o n a n t i i n f l a -
m a t o r i o s n o es t er o i d eo s ( as p i r i n a en d o s i s al t as , i b u p r o f e n o , i n d o m e -
t aci na, . . . ) d u r a n t e unas d o s s eman as y c o n d es c en s o p r o g r es i v o d e
l a d o s i s . Ex c e p c i o n a l m e n t e es p r ec i s o ad m i n i s t r ar g l u c o c o r t i c o i d e s o
c o l c h i c i n a p ar a l a i nf l amaci n, o anal gs i cos o p i ceo s p ar a el d o l o r .
D e b e n ev i t ar s e l os an t i c o ag u l an t es p o r el r i es go d e t r ans f or maci n
hemo r r gi ca. Suel e c u r ar s i n s ecuel as .
El m a yo r p r o b l e m a es s u t en d en c i a a l a r ec i d i v a ( 2 5 %d e l os cas os ) . La
c o l c h i c i n a es el f r maco d e el ecci n p ar a l a p r ev enci n d e r eca das ,
as o c i ad o en l a f as e ag u d a a u n A I NE o en m o n o t e r a p i a . C u a n d o s o n
m u y f r ec u en t es p u e d e es t ar i n d i c ad a l a p er i car di ect om a.
S ndrome de Dressl er y postperi cardi otom a
El p r i m e r o ap ar ec e g en er al m en t e en l as p r i m er as s eman as t r as u n i nf ar -
t o d e m i o c a r d i o , y el s eg u n d o des p us d e ci r ug a o t r a u m a t i s m o car d a-
c o . A m b o s p ar ec en t ener u n a et i ol og a a u t o i n m u n i t a r i a y s e c ar ac t er i -
z an p o r man i f es t ar f i eb r e, p er i c ar d i t i s , p l eu r i t i s , n e u m o n i t i s y, a v eces ,
ar t r al gi as . F r ec u en t em en t e ap ar ec en an t i c u er p o s a n t i c a r d i o m i o c i t o .
27.2. Derrame pericardico
No r m a l m e n t e hay u n a p eq uea c an t i d ad d e l q ui do s er os o ( meno s d e 50
mi ) ent r e l as hoj as p er i cr di cas , y se hab l a d e d er r am e p er i c ar d i c o c u an d o
hay ms c an t i d ad . El d er r am e p er i c ar d i c o p u ed e ser as i nt omt i co, as o-
ci ar s e a s ntomas d e p er i car di t i s o a s i gnos y s ntomas de t ap o n am i en t o
car d aco. El q u e u n d er r am e p er i c ar d i c o p r o d u z c a s i gnos d e t ap o n am i en t o
car d aco d ep en d e d e l a cuant a del d er r ame, d e l a r ap i d ez c o n l a q u e ap a-
r ez ca, d e l a d i s t ens i b i l i d ad p er i cr di ca y del gr os or del m i o c ar d i o .
RECUERDA
El v o l umen del l qui do p er i car di co no det er mi na p or s s ol o l a p r es en-
ci a de t ap onami ent o, pues i nf l uye la vel oci dad de i nstauraci n y la
f l ex i b i l i dad del p er i car di o.
Exploracin
El t r at am i en t o es s i m i l ar al q u e s e u t i l i z a en l a p er i c ar d i t i s i di op t i ca.
A s i m i s m o , s o n hab i t u al es l as r ec i d i v as , s o b r e t o d o si se han e m p l e a d o
g l u c o c o r t i c o i d es . T r as u n i n f ar t o t r an s m u r al o u n t r a u m a t i s m o car d aco
t amb i n p u ed e ex i s t i r p er i c ar d i t i s n o a u t o i n m u n i t a r i a ( p er i car d i t i s ep i s -
t enocr di ca o m et ai n f ar t o ) en l os p r i m er o s d as d e l a ev o l u c i n .
Otras eti ol og as
Pued e ap r ec i ar s e di s mi nuci n d e l a i n t en s i d ad d e l os r u i d o s car d acos ,
r o c e p er i c ar d i c o , di s mi nuci n d e l a i n t en s i d ad d el i m p u l s o ap i c al , o el
s i g n o d e Ewar t ( m at i d ez y s o p l o s t ub r i cos en el vr t i ce d e l a es cp ul a
i z q u i er d a c u a n d o el d er r am e p e r i c ar d i c o es g r an d e) .
Expl oraci ones compl ementari as
Las enf ermedades del tej i do conj unti vo, s o b r e t o d o el l u p u s er i t ema-
t o s o s i s t mi co y l a ar t r i t i s r e u m at o i d e , c o n f r ec u en c i a c u r s an c o n d e -
r r am e p e r i c ar d i c o as i nt omt i co, p er o a veces s e m an i f i es t an c o m o u n a
p er i c ar d i t i s ag u d a.
La f i eb r e r eumt i ca ag u d a c o n p er i c ar d i t i s s uel e aco mp aar s e d e p an -
c ar d i t i s g r av e y s o p l o .
La peri cardi ti s pi gena p u e d e ap ar ec er en l a p os t ci r ug a car di ot or -
c i c a, en p ac i en t es i n m u n o d e p r i m i d o s , en r o t ur as d el es f ago hac i a el
p er i c ar d i o , p o r ext ens i n d e f o c o s p i genos medi as t ni cos o p u l m o n a -
r es , o en el s eno d e s ep s i s (a veces cur s a c o n p er i c ar d i t i s i n f l am at o r i a
as p t i ca) . Se t r at a d e u n c u a d r o c o n u n a m o r t a l i d a d el ev ad a, p o r l o q u e
p r eci s a d e t r at am i en t o p r ec o z c o n f r macos i n t r av en o s o s .
La peri cardi ti s tubercul osa se m an i f i es t a c o n d o l o r ( q ue n o s uel e s er
t an i n t en s o c o m o en l a p er i c ar d i t i s i di op t i ca) , r o c e p e r i c ar d i c o y f i e-
b r e, p u d i e n d o aco mp aar s e d e o t r o s d at o s d e i nf ecci n t u b er c u l o s a
s i s t mi ca ( an o r ex i a, p r di da d e p es o , et c. ) . Ot r as veces s e m an i f i es t a
c o m o d er r am e p er i c ar d i c o cr ni co as i nt omt i co o c o m o u n a p e r i c ar d i -
t i s s u b ag u d a o cr ni ca c o n t en d en c i a a l a cons t r i cci n. A l t r at am i en t o
an t i t u b er c u l o s o s e aaden an t i i n f l am at o r i o s n o es t er o i d eo s y, en o c a-
s i o nes , c o r t i c o s t er o i d es p ar a p r ev en i r l a ev o l uci n a c o n s t r i c t i v a.
Radiografa de trax. Puede ser n o r m al o mo s t r ar a u m e n t o del t amao
d e l a s i l uet a car d aca, c o n r ect i f i caci n d e l os b o r des car d acos "en
t i en d a d e c am p a a" o en f o r m a d e "c a n t i m p l o r a " ( F i gur a! 69) .
Di smi nuci n del p enacho vas cul ar
Si l ueta aument ada
en "t i enda de campaa"
Fi gura 1 69. Radiograf a de un der r ame p er i car di co
214
Fi gura 1 70. I magen ecocardiogrf ica de der r ame peri cardi co grave (DP) en p l ano api cal de cuatr o cmaras (a) y s ubcos tal (b)
Ecocardi ograf a. Es l a p r u eb a di agns t i ca p r ef er i b l e, p ues en el l a s e
m u es t r a u n es p ac i o l i b r e d e eco s y p e r m i t e es t ab l ecer l a cuant a y l a
di s t r i b uci n d el d er r am e, as c o m o l a ex i s t en c i a o n o d e s i gno s d e
t a p o n a m i e n t o ( MI R 98- 99F , 55) ( F i gur a 1 70) .
Anl i si s del l qui do p eri cardi co (peri cardi ocentesi s di agnsti ca).
El l q ui do m u es t r a car act er s t i cas s i m i l ar es al l q ui do p l e u r a l . Los
d er r am es s u el en s er e x u d a d o s . C u a n d o s ea s a n g u i n o l e n t o s e d e b e
s o s p ec har et i ol og a t u b e r c u l o s a o neo p l s i ca, o a v ec es f i eb r e
r eumt i ca ag u d a, d er r am es p os t r aumt i cos , o c au s a ur mi ca. En
l a r o t u r a car d aca p o s t i n f a r t o o i at r gena y en l a d i s ecci n d e ao r -
t a p r o x i m a l q u e d r e n a al p e r i c a r d i o ap ar ec e s an g r e en l a c a v i d a d
p er i cr di ca.
Derrame peri cardi co crnico
Ge n e r a l m e n t e s uel e cur s ar c o n p o c o s s nt omas y c o n a g r a n d a m i e n t o
d e l a s i l uet a car d aca.
Eti ol og a
Tubercul osi s. Es f r ec u en t e q u e se p r es ent e c o n d at o s d e t a p o n a m i e n -
t o y q u e e v o l u c i o n e hac i a l a p er i c ar d i t i s c o n s t r i c t i v a. La p r es en c i a
d e c o n c en t r ac i o n es el ev ad as d e ad en o s i n d eam i n as a ( A DA ) en el
l q ui do p er i c ar d i c o es m u y s uges t i v a, a u n q u e n o p at o gno m ni ca. El
r e n d i m i e n t o d el c u l t i v o d e l q ui do p er i c ar d i c o es b aj o ( 3 0 %) , p o r l o
q u e s e p r ef i er e r eal i z ar es t u d i o y c u l t i v o d e b i o p s i a d e p er i c ar d i o .
Mi x edema. Pu ed e p r o d u c i r d er r am e p er i c ar d i c o i m p o r t a n t e , p er o es
e x c e p c i o n al q u e i n d u z c a t a p o n a m i e n t o .
Enf ermedad peri crdi ca por col esterol . Co ns i s t e en l a ex i s t en c i a d e
d er r am e p er i c ar d i c o r i c o en c o l es t er o l , q u e p u e d e p r o d u c i r i n f l a m a -
ci n cr ni ca y p er i c ar d i t i s c o n s t r i c t i v a.
Otras. Neo p l as i as , l u p u s , ar t r i t i s r e u m at o i d e , m i c o s i s , r ad i o t er ap i a,
i n f ec c i o n es p i genas , a n e m i a cr ni ca gr av e, q u i l o p e r i c a r d i o , et c.
En l a e n f e r m e d a d p o r V I H el d er r am e p er i c ar d i c o es l a al t er aci n
car di ol gi ca ms f r ec u en t e, as o ci ndo s e a es t adi o s av an z ad o s d e l a
e n f e r m e d a d (es u n d at o q u e e m p e o r a el p r ons t i co) .
Se d e n o m i n a derrame peri cardi co crni co i di opti co al q u e n o t i e-
ne caus a r ec o n o c i b l e, s i en d o i n f r ec u en t es l os cas os d e ev o l uci n
hac i a t a p o n a m i e n t o .
27.3. Taponami ento cardaco
Es el c u a d r o d e r i v a d o d e l a ac u m u l ac i n en l a c a v i d a d p er i cr di ca
d el s u f i c i en t e l q ui do y c o n l a s u f i c i en t e r ap i d e z c o m o p ar a c o m -
p r o m e t e r el l l e n a d o d e l as c av i d ad es v en t r i c u l ar es p o r c o mp r es i n
ex t r ns eca.
Fisiopatologa
La p r es enci a d e l q ui do en el p er i c ar d i o au m en t a p r o g r es i v amen t e l a p r e-
s i n en es ta cmar a, l o q u e c o n s t i t u ye el p r i n c i p al f act o r f i s i opatol gi -
c o ( F i gur a 1 71 ) . El i n c r em en t o en l a p r es i n p er i cr di ca c o m p r i m e l as
cmar as car d acas ( p r i mer o l a aur cul a d er ec ha y el vent r cul o d er ec ho
d u r an t e l a di s tol e, q u e es c u a n d o t i ene l a p r es i n ms b aj a) y p r o d u c e
s u c o l ap s o . Esto g ener a una d i f i c u l t ad p ar a el l l en ad o d e l as cav i d ad es
der echas y u n a u m e n t o d e p r es i o nes del t er r i t o r i o v en o s o s i s tmi co ( p or
el l o , en l os d er r ames cr ni cos s e p r o d u c e conges t i n s i s tmi ca) y una
ca da del gas t o car d aco q u e p u ed e caus ar hi p ot ens i n ar t er i al y s i gnos
d e b aj o gas t o ant er gr ado.
A l en c o n t r ar s e t o d as l as cmar as r o d ead as p o r el s aco p er i c ar d i c o , el
i n c r e m e n t o d e v o l u m e n en s tas se t r ad u c e en au m en t o s d e p r es i n
q u e se c o m p e n s a n p o r l a i n t er d ep en d en c i a d e l as cmar as ( F i gur a 1 72) .
D e es t a f o r m a , d u r an t e l a i ns p i r aci n r et o r n a ms s angr e hac i a l as c -
mar as d er ec has , y p ar a al b er g ar es t e a u m e n t o d e v o l u m e n en unas c a-
v i d ad es " c o m p r i m i d a s " , se p r o d u c e di s t ens i n d el vent r cul o d e r e c ho
a ex p en s as d e " c o m p r i m i r " el i z q u i e r d o p o r el s ep t o , l o q u e p u ed e
g ener ar p u l s o p ar adj i co. En es t a s i t uaci n s e v e c o m p r o m e t i d a t o d a
l a di s t ol e (a d i f er en c i a d e l a p er i c ar d i t i s c o n s t r i c t i v a, en l a q u e n o s e
af ect a l a p r i m er a p ar t e) .
215
Man u al CTO d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
FISIOPATOLOGA
DEL TAPONAMIENTO CARDACO
Derrame peri cardi co

t Presin en cavi dad
pericrdica
1
Restriccin al l l enado
de cavi dades derechas
T Presin en cmaras cardacas
Descompensacin
Compensacin
i Gasto cardaco
Congestin perifrica Hipotensin - Baj o gasto
Activacin sistema simptico
Ej e reni na - angi otensi na - al dosterona
Fi gura 1 71 . Fislopatologa del t ap onami ent o cardaco
El o r g a n i s m o s e ad ap t a a c t i v a n d o m e c a n i s m o s d e c o mp en s ac i n an-
l o go s a l os d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca: act i vaci n d el s i mp t i co y d el
ej e r en i n a- an g i o t en s i n a- al d o s t er o n a, q u e p r et en d en au m en t ar el gas t o
car d aco y m an t en er l a p er f us i n p er i f r i ca. En cas os d e t a p o n a m i e n t o
a g u d o ( di s ecci n d e ao r t a, r o t u r a car d aca, et c. ) , el a u m e n t o d e p r es i n
i nt r ap er i cr di ca es t an r p i do q u e se ag o t an l as p o s i b i l i d ad es d e c o m -
p ens aci n.
En cas o d e d er r am es d e i ns t aur aci n l ent a es p o s i b l e q u e se m a n t e n -
ga u n a s i t uaci n d e co mp ens aci n t e m p o r a l , a u n q u e p eq ueas el ev a-
c i o n es d e p r es i n ad i c i o n al es p u e d e n d es en c ad en ar u n t a p o n a m i e n t o
f l o r i d o . Los f act o r es q u e d e t e r m i n a n l a ap ar i ci n o n o d e s i gno s d e
t a p o n a m i e n t o p er i c ar d i c o es t n en r el aci n d i r ec t a c o n l a cuant a y
r ap i d ez d e i ns t aur aci n d el d er r am e y l a r i g i d ez d el p er i c ar d i o p ar i et al ,
y en r el aci n i nv er s a c o n el g r o s o r mi o cr di co .
Etiologa
C u al q u i er p er i c ar d i t i s p o t e n c i a l m e n t e p u e d e s er caus a d e t a p o n a m i e n -
t o car d aco . Las ms f r ec u en t es s o n l as neo p l as i as , l a p er i c ar d i t i s i d i o -
p t i ca (es p o c o hab i t u al q u e p r o d u z c a t a p o n a m i e n t o , p er o c o m o es
l a caus a ms f r ec u en t e d e p er i c ar d i t i s , r ep r es ent a u n a p r op or ci n al t a
d en t r o d el g l o b al d e l os t ap o n am i en t o s ) , l a et i ol og a ur mi ca y l a i at r o-
gni ca ( en p r o c e d i m i e n t o s i n t er v en c i o n i s t as o ci r ug a car d aca) .
Clnica
Corazn nor mal
(el peri cardi o permi te
la distensin ventri cul ar)
PULSO ARTERIAL
I I I I
ESPIRACIN INSPIRACIN ESPIRACIN
Tap onami ent o cardaco
(el lquido peri cardi co
i mp i de la distensin ventri cul ar,
con l o q ue la presin se ej erce
sobre el tabi que)
Ms de
1 0 mmHg
PULSO ARTERIAL
- I I -
ESPIRACIN INSPIRACIN ESPIRACIN
Fi gura 1 72. I nt er dep endenci a de las cmaras en el t ap onami ent o p er i car di co
La cl ni ca s e d er i v a d e l a di s mi nuci n del gas t o car d aco y l a c o n g es -
t i n v en o s a: hi p ot ens i n ar t er i al , t aq u i c ar d i a y o l i g u r i a, a u m e n t o d e l a
p r es i n v en o s a c en t r al , d i s n ea c o n o r t o p n ea, conges t i n hep t i ca, et c.
En l a ex p l or aci n f s i ca d es t ac an :
Presi n venosa yugul ar aumentada, c o n s en o x p r o m i n e n t e y u n
s en o y d i s m i n u i d o o cas i aus ent e. Ma t i d e z en l a p er cus i n d e l a
p ar t e an t er i o r d el tr ax ( MI R 99- 00F , 53 ) .
Suel e ex i s t i r pul so paradj i co ( di s mi nuci n i n s p i r at o r i a d e l a p r e -
s i n ar t er i al s i s tl i ca en ms d e 1 0 m m H g ) . Este s i g n o n o es p at o g -
n o m n i co , p u es p u ed e ver s e en l a p er i c ar d i t i s c o n s t r i c t i v a ( un t er c i o
d e l os cas os ) , en l a mi ocar di op at a r es t r i ct i v a, shock hi p o v o l mi co ,
as ma o e n f e r m e d a d p u l m o n a r g r av e, y ot r as s i t u ac i o n es c o n c o m -
p r o m i s o di as t l i co del vent r cul o d er ec ho .
RECUERDA
En el t ap onami ent o es muy f r ecuent e el p ul s o paradj i co y en la cons -
tri cci n, el s i gno de K us s mau
El si gno de Kussmaul es car act er s t i co d e l a p er i c ar d i t i s c o n s t r i c t i v a,
p er o p u e d e ap ar ec er en el t a p o n a m i e n t o car d aco, s o b r e t o d o si hay
u n c o m p o n e n t e d e cons t r i cci n p er i cr di ca.
El r o c e p e r i c ar d i c o es i n f r ec u en t e y, si ap ar ec e, s ugi er e l a p o s i b i l i -
d a d d e q u e ex i s t a cons t r i cci n p er i cr di ca aadi da ( MI R 0 0 - 0 1 , 50) .
Expl oraci ones comp l ementari as
EC G . Pu ed e ex i s t i r d i s mi nuci n d e l a a m p l i t u d d el c o m p l e j o QRS,
as c o m o al t er n an c i a el ct r i ca d e l as o n d as si el d e r r a m e es c u a n -
t i o s o ( MI R 0 2 - 0 3 , 1 02) .
216
Q RECUERDA
La al t er nanci a el ctri ca (vari aci n de amp l i t ud de las ondas del ECG) es
caracter sti ca de l a p r es enci a de der r ame p er i car di co cuant i os o.
Radi ograf a de trax. La s i l uet a car d aca p u e d e s er n o r m a l , o si el
d er r am e es m u y g r an d e es t ar a u m e n t a d a d e t amao o c o n f o r m a
d e " c a n t i m p l o r a " , c o n c a m p o s p u l m o n a r e s " l i m p i o s " , c o n es cas o o
n u l o i n f i l t r ad o al v eo l o i n t er s t i c i al .
Ecocardi ograf a. El c o l ap s o di as t l i co d e c av i d ad es d er ec has y l os
c a m b i o s l l am at i v o s en l os f l u j o s d e l l en ad o v en t r i c u l ar es c o n l a r es -
p i r aci n s o n s i g no s ecogr f i cos d e t a p o n a m i e n t o ( F i gur a 1 73 ) .
A s i m i s m o , en i ns p i r aci n p u e d e ex i s t i r a u m e n t o d el di met r o d el
vent r cul o d er ec ho , di s mi nuci n d el di met r o d el vent r cul o i z -
q u i e r d o y di s mi nuci n d e l a ap er t u r a d e l a m i t r al .
Cateteri smo. N o s u el e s er n ec es ar i o p ar a el di agns t i co, p er o
m u es t r a:
- A u m e n t o d e l a p r es i n en l a aur cul a d er ec ha c o n o n d a x p r o m i -
n en t e y di s mi nuci n d e l a o n d a y. La p r es i n i nt r ap er i cr di ca es
s i m i l ar a l a d e l a aur cul a d er ec ha.
- I gual aci n d e p r es i o n es : s o n m u y p ar ec i d as l as p r es i o n es t el e-
di as t l i cas d e l a aur cul a d er ec ha, d el v ent r cul o d e r e c h o , d e
l a ar t er i a p u l m o n a r y p r es i n d e e n c l a v a m i e n t o p u l m o n a r ( MI R
0 2 - 0 3 , 97) .
La ev ac u ac i n d el d er r am e s e p u e d e r eal i z ar m e d i a n t e d o s t cni cas :
Punci n peri crdi ca (p eri cardi ocentesi s). Baj o an es t es i a l o c al s e
i n t r o d u c e u n a ag u j a l ar g a c o n e c t a d a a u n e l e c t r o d o p r e c o r d i a l
d el ECG ( t amb i n es p o s i b l e l a p u n c i n c i eg a o g u i a d a p o r ec o -
car di ogr af a) , d e f o r m a q u e al t o c ar el e p i c a r d i o s e a p r e c i a as c en -
s o d el s e g m e n t o ST en es a d er i v ac i n . El p u n t o d e p enet r aci n
ha b i t u a l es el n g u l o e n t r e el ap n d i c e x i f o i d e s y el a r c o c o s t al
i z q u i e r d o , d i r i g i e n d o l a a g u j a hac i a el h o m b r o i z q u i e r d o .
Pued e dej ar s e c o l o c a d o u n cat t er p e r i c ar d i c o d u r an t e v ar i as ho r as
o i n c l u s o al g u n o s d as , l o q u e p o s i b i l i t a el d r en aj e c o n t i n u o y ev i -
t a l a n ec es i d ad d e u n a n u ev a p er i c ar d i o c en t es i s . En al g u n o s cas os
t amb i n p u e d e s er ti l p ar a r eal i z ar el t r at am i en t o md i c o l o c al i n-
t r ap er i cr di co. Se d eb e t en er en c u en t a q u e ex i s t e r i es go d e p unci n
i n d es ead a d e c av i d ad es car d acas , p l eu r a u ot r as es t r uct ur as .
Ventana peri crdi ca. Esta t cni ca s e i n d i c a en aq u el l o s en f er m o s
q u e neces i t an "al g o ms " q u e u n a s i m p l e p unci n. C u a n d o hay
t ab i caci n, d e r r a m e p u r u l e n t o o et i ol og a ur mi ca, es el p r o c e d i -
m i e n t o d e el ecci n.
Se r eal i z a p o r v a s u b x i f o i d ea o p o r t or acot om a i z q u i er d a. Este d r e-
naj e q ui r r gi co t i en e l a v en t aj a d e q u e a m e n u d o es ms c o m p l e t o
y p e r m i t e t o m a r u n a b i o p s i a d el p er i c ar d i o . A s i m i s m o s e r eal i z a
c o n vi s i n d i r ec t a, l o q u e p er m i t e l i b er ar ad her en c i as y d er r am es
l o c al i z ad o s . El r i es go d e l a i nt er venci n es m n i mo y el r es u l t ad o a
l ar go p l a z o es ms ef i c az q u e el d e l a p unci n.
Tratami ento
Es ef i c az e x p a n d i r el v o l u m e n s angu neo c o n s uer o s o s angr e p ar a d i s -
m i n u i r el c o l ap s o d e l as c av i d ad es , y est c o n t r a i n d i c a d o el us o d e
di ur t i cos , p ues al r ed u c i r el v o l u m e n c i r c u l an t e a u m e n t a el c o l ap s o y
p u ed e i n d u c i r u n es t ad o d e shock.
El t r at am i en t o c o n s i s t e en ev ac u ar el l q ui do p er i c ar d i c o y, d e es t a m a -
ner a, r ed u c i r l a p r es i n i nt r ap er i cr di ca. En l os cas os ex t r em o s d eb e
p r ac t i c ar s e d e i n m e d i a t o p er i c ar d i o c en t es i s ya q u e s e t r at a d e u n a a u -
t nt i ca em er g en c i a.
27.4. Pericarditis
crnica constrictiva
Es el r es u l t ad o d e l a ob l i t er aci n d e l a c av i d ad p er i cr di ca c o n t ej i d o
d e gr anul aci n, f i b r o s i s y cal ci f i caci n en el p er i c ar d i o (el p r o c es o f i -
b r o s o p u e d e ex t en d er s e al m i o c a r d i o ad yac en t e) , q u e es p r o b a b l e q u e
o c u r r a des p us d e u n a p er i c ar d i t i s ag u d a o s u b ag u d a, o c o m o e v o l u -
ci n d e u n d e r r a m e p er i c ar d i c o cr ni co , y p r o d u c e u n "a p r i s i o n a m i e n -
t o " d el co r az n, o b s t a c u l i z a n d o l a di s t ol e.
^^^9 ^diSr^
A jfcyB
K H r i
Fi gura 1 73. (a) I magen ecocardi ogf i ca (proyecci n api cal de cuat r o cmaras) mos t r ando un der r ame p er i car di co grave (DP)
en un caso de t ap onami ent o p eri cardi co. (b) I magen de la seal Dop p l er del f l uj o t r ans mi t r al mos t r ando amp l i as vari aci ones res pi ratori as
en la vel oci dad del f l uj o de l l enado diastlico.
217
Man u al CT O d e Med i c i n a y Ci rug a, 8.
a
edi ci n
La d i f i c u l t a d al l l en ad o v en t r i c u l ar cas i n o ex i s t e en l a f as e i n i c i al d e l a
di s t ol e, i nt er r ump i ndos e b r u s c am en t e el l l en ad o v en t r i c u l ar c u a n d o
s e al c an z a el l mi t e d e el as t i c i d ad del p er i c ar d i o (a d i f er en c i a d el t a p o -
n a m i e n t o , q u e c o m p r o m e t e t o d a l a di s t ol e) . El v o l u m e n s i s tl i co d e
eyec c i n v en t r i c u l ar est d i s m i n u i d o , y a u m e n t a n cas i al m i s m o n i v el
l as p r es i o n es t el edi as t l i cas en l os do s vent r cul os , l as p r es i o nes m ed i as
d e l as aur cul as , y l as d e v enas p u l m o n a r e s y cavas .
Etiologa
La mayo r a d e l as v ec es s o n d e o r i g e n d e s c o n o c i d o y, en t r e l as c o -
n o c i d a s , u n a d e l as ms f r ec u en t es es l a p e r i c ar d i t i s t u b e r c u l o s a .
Ot r as caus as s o n l os ep i s o d i o s r ecur r ent es d e p er i c ar d i t i s ur mi ca d e l a
i n s u f i c i en c i a r en al , l a ci r ug a car d aca y l a r ad i o t er ap i a medi as t ni ca.
Clnica
P r e d o m i n a n l os d at o s d e conges t i n s i s t mi ca: i ngur gi t aci n yu g u l ar ,
hep at o es p l en o m eg al i a, ed em as , et ct er a. La hep at o m eg al i a s e s uel e
ac o mp a ar d e as ci t i s y di s f unci n hep t i ca, p o r l o q u e p u ed e s er c o n -
f u n d i d a f ci l ment e c o n l a ci r r o s i s . Por el l o , an t e u n p ac i en t e c o n s i gno s
d e di s f unci n hep t i ca y conges t i n s i s t mi ca c o n i ngur gi t aci n yu g u -
l ar , s i em p r e hay q u e p ens ar en l a p er i c ar d i t i s c o n s t r i c t i v a.
Es m u y p o c o f r ec u en t e l a d i s nea, a u n q u e es p o s i b l e q u e ex i s t a d e b i l i -
d ad y s i gno s d e des nut r i ci n (l a conges t i n s i s t mi ca p u ed e p r o d u c i r
u n a ent er op at a c o n p r di da d e p r ot e nas ) ( MI R 97- 98, 1 21 ) . Ot r o s d a-
t os q u e es p r o b a b l e d et ec t ar s o n : di s mi nuci n del i m p u l s o ap i c al y d e
l a i n t en s i d ad d e l os r u i d o s car d acos , a v eces ap ar ec e u n s o n i d o , i n m e -
d i a t a m e n t e t r as el s eg u n d o r u i d o , q u e s e c o r r es p o n d e c o n u n c ha s q u i -
d o o g o l p e (knock) p er i c ar d i c o , q u e n o s e d eb e c o n f u n d i r c o n el t er cer
r u i d o ; es m u y f r ec u en t e el s i g n o d e K u s s m au l , el s en o y del p u l s o yu g u -
l ar es r p i do, s eg u i d o d e u n as cens o v el o z y u n a mes et a p o s t er i o r , c o n
a u m e n t o d e l a o n d a a y en o c as i o n es t amb i n u n s en o x p r o m i n e n t e .
EC G . Pued e m o s t r ar u n a di s mi nuci n d el v o l t aj e d el QRS, ap l an a-
m i e n t o e i nver s i n d e l as o n d as T y f r e c u e n t e m e n t e ex i s t e P m i t r al y
f i b r i l aci n au r i c u l ar ( un t er c i o d e l os p aci ent es ) .
Radi ograf a de trax. En el 5 0 %ex i s t e cal ci f i caci n del p er i c ar d i o ,
a u n q u e sta n o s i em p r e p r o d u c e cons t r i cci n.
Ecocardi ograf a. Ge n e r a l m e n t e s e ap r ec i a en g r as am i en t o d el p e -
r i c ar d i o , p er o si es n o r m a l n o des car t a el di agns t i co. T amb i n es
n o r m a l l a f unci n s i s tl i ca. Son m u y l l amat i v as l as v ar i ac i o n es r es -
p i r at o r i as d e l a v e l o c i d a d d e f l u j o en l a vl vul a m i t r al , t r i cs p i de y
en l a en t r ad a d e l as cavas a l a aur cul a d er ec ha ( c o n l a i ns p i r aci n
a u m e n t a n l a v el o c i d ad es en l as cmar as d er ec has y d i s m i n u ye en
l a m i t r al , y c o n l a es p i r aci n se p r o d u c e el p r o c es o i nv er s o ) . Los
anl i s i s d et al l ad o s d e l a f unci n s i s todi as tl i ca b as al , en r es p ues t a a
ci er t as m an i o b r as , p u e d e n p er m i t i r el di agns t i co d i f er en c i al c o n l a
car di omi op at a r es t r i ct i v a a veces r es ul t a c o m p l e j o .
T C y cardi orresonanci a magnti ca. C o n es tas t cni cas di agns t i cas
s e d et ec t a ms f i ab l e m e n t e q u e c o n l a ecocar di ogr af a el en g r as a-
m i e n t o p er i c ar d i c o ( no o b s t an t e, el q u e ex i s t a en g r as am i en t o n o
i n d i c a n ec es ar i am en t e cons t r i cci n) ( F i gur a 1 74) .
Fi gura 1 74. I magen ob t eni da medi ant e TC de un p aci ente con peri cardi ti s
constri cti va mos t r ando la i ntensa calcificacin pericrdica.
Tomada de G.
a
Fernndez, G.
a
Robles, Zamorano Lpez: Manual de imagen cardaca.
CTO Editorial, 201 0
Cateteri smo. Esta t cni ca n o s uel e ser neces ar i a, au n q u e en al guno s
cas os se r eal i z a p ar a d i s t i n g u i r l o d e l a car di omi op at a r es t r i ct i va. Los
s enos x e y d e l a p res i n de amb as aur cul as s o n p r o m i n en t es y l a o n d a
a s uel e es tar au m en t ad a, ob t eni ndos e u n c o n t o r n o en f o r m a d e " M " .
La d es cend ent e y es l a o n d a ms l l amat i v a y p r o f u n d a, y est i n t er r u m -
p i d a p o r una r p i da el evaci n d e l a p res i n ( d en o m i n ad a o n d a h).
RECUERDA
La morf ol og a en raz cuadr ada o dip-plateau de l a presi n di astl i ca
vent r i cul ar es t pi ca de la constri cci n o la restri cci n.
t i P
"
En el vent r cul o, l a p r es i n di as t l i ca ad q u i er e u n a mor f ol og a en
"r a z c u a d r a d a " o dip- plateau, p ues l a p r es i n a u m e n t a r p i d amen-
t e c u a n d o se l l ega al l mi t e d e l a d i s t en s i b i l i d ad d el p er i c ar d i o , p ar a
l u eg o m an t en er s e en u n a mes et a ( F i gur a 1 75) .
Este p at r n d e p r es i o nes es m u y s i m i l ar al d e l a mi ocar di op at a r es -
t r i c t i v a (en r ar as o c as i o n es s e p r eci s a b i o p s i a end o mi o cr d i ca p ar a
d i f er en c i ar l o s ) . Las p r es i o nes d e l l en ad o i z q u i er d as s u el en s up er ar
a l as d er ec has en ms d e 5 m m H g en l a r es t r i cci n ( no en l a c o n s -
t r i cci n q u e s u el en s er p r ct i cament e gual es ), d i f er en c i a q u e s e
m a g n i f i c a c o n m an i o b r as c o m o l a d e s o b r ec ar g a d e v o l u m e n o l a
d e Val s al v a en l a r es t r i cci n. Un o s v al o r es m u y el ev ad o s d e BNP
p odr an ap o yar el di agns t i co d e r es t r i cci n ( MI R 98- 99F , 52) .
Tratami ento
La peri cardi ectom a ( decor t i caci n d el cor az n) es el ni co t r a t a m i e n -
t o d e f i n i t i v o d e l a p er i c ar d i t i s c o n s t r i c t i v a. Co ns i s t e en i n c i d i r l o n g i t u d i -
n al m e n t e el p er i c ar d i o , b u s c ar u n b u e n p l a n o d e di s ecci n y p r o c ed er a
l a ex t i r p aci n d el m i s m o , t o m a n d o p r ec au c i o n es p ar a ev i t ar des gar r o s
mi o cr di co s o l es i o nes d e l os vas os c o r o n ar i o s . Si ex i s t e i nf i l t r aci n
cal cr ea gr av e del ep i c ar d i o , es p r ef er i b l e d ej ar l agunas p er i cr di cas
q u e c o r r er r i es gos c o n s u ex t i r p aci n c o m p l e t a ( MI R 06- 07, 24) .
218
El xi to d e l a o p er aci n est en r el aci n
i nv er s a al t i e m p o d e ev o l uci n d e l a
cons t r i cci n, p ues en cas os m u y e v o -
l u c i o n ad o s es m u y c o m p l e j a l a d ec o r -
t i caci n y l a mej or a o b t e n i d a es s o l o
p ar c i al . Por es e m o t i v o l a ci r ug a d eb e
l l evar s e a c a b o en es t adi o s r el at i v am en t e
t e m p r an o s . El g r ad o d e at r o f i a d el m i o -
c ar d i o ( q ue t amb i n se r el ac i o n a c o n el
t i e m p o d e ev o l uci n) , el n i v el d e d et e-
r i o r o g en er al y d e l a f unci n hep t i ca y
r enal s o n l os f act o r es q u e ms i n f l u yen
en el r es u l t ad o d e l a ci r ug a. La m o r t a l i -
d a d o p er at o r i a r o n d a el 5 - 1 0 %.
Los b en ef i c i o s d er i v ad o s d e l a d ec o r t i c a-
ci n car d aca c o m p l e t a s uel en s er l l a m a -
t i v o s y p r o g r es i v o s , d e b i e n d o p as ar v a-
r i o s mes es ant es d e q u e se o b s er v e u n a
mej or a c o m p l e t a y l a p r es i n v en o s a
yu g u l ar v u el v a a l a n o r m a l i d a d . A l ar go
p l az o , el r es u l t ad o s uel e s er m u y b u e n o .
Aumento brusco
de la presin ventri cul ar
(dip- plateau)
El t r at am i en t o md i co co ns i s t e en r es t r i c-
ci n s al i na, p r es cr i p ci n d e di ur t i cos ,
di gi t l i cos y, en ci er t o s cas os , p er i c ar -
d i o c en t es i s r ep et i das . D e b i d o a q u e u n
g r an p o r c en t aj e d e p er i c ar d i t i s c o n s t r i c -
t i v as s o n d e o r i g en t u b er c u l o s o , ha d e t r at ar s e ant es d e l a i nt er venci n
q ui r r gi ca si se s o s p ec ha o n o p u e d e des car t ar s e es t a et i ol og a. En cas o
d e f i b r i l aci n au r i c u l ar est i n d i c a d o el t r at am i en t o an t i c o ag u l an t e.
Fi gura 1 75. Regi s tro de pres i ones i ntracavi tari as de l os ventr cul os en un p aci ente
en fibrilacin auri cul ar y p eri cardi ti s cons tr i cti va
27.5. Otras enf ermedades
del pericardio
Enf ermedad constri cti va ocul ta
Es u n t r as t o r n o en el q u e l os p ac i en t es p r es en t an s nt omas d e f at i g a,
d i s n ea y d o l o r t o r ci co i n e x p l i c a d o s , y c u a n d o s e p r o c e d e a l a a d m i -
ni s t r aci n d e u n l i t r o d e s u er o s al i n o f i s i ol gi co i n t r av en o s o s e o b t i e -
n en l as car act er s t i cas hemo d i n mi c as d e l a p er i c ar d i t i s c o n s t r i c t i v a.
Tratami ento
Si l a e n f e r m e d a d es s i nt omt i ca s e r eal i z a r es ecci n d el p er i c ar d i o . Si
es as i nt omt i ca, es p r ef er i b l e el t r at am i en t o md i co c o m e n t a d o en l a
p er i c ar d i t i s c o n s t r i c t i v a.
Agenesi a total de peri cardi o. N o p r o d u c e cl ni ca ev i d en t e.
Agenesi a parci al del peri cardi o i z qui erdo. A v eces , el t r o n c o d e l a
ar t er i a p u l m o n a r y l a aur cul a i z q u i er d a p u e d e n p r o t r u i r y her ni ar -
se p o r el d ef ec t o , y e x c e p c i o n a l m e n t e , s u es t r angul aci n p r o d u c i r
m u e r t e s b i ta.
Qui stes peri crdi cos. Se l o c al i z an s o b r e t o d o en el ngul o c ar d i o -
f r ni co. Son as i nt omt i cos , s al v o cas os ex c ep c i o n al es q u e s e s ob r e-
i n f ec t an ; n o o b s t an t e, p u e d e n p r o d u c i r p r o b l em as d e di agns t i co
d i f er en c i al c o n o t r as mas as medi as t ni cas .
Tumores peri crdi cos. Ge n e r a l m e n t e se m an i f i es t an p o r u n d er r a-
m e p er i c ar d i c o i n s i d i o s o , l a mayor a d e l as v eces d e o r i g en f l emt i -
c o . Pu ed en s er s ec u n d ar i o s (mets tas i s d e o t r o s t u m o r es , s o b r e t o d o
d e p u l m n , d e m a m a , l i n f o m as y m el an o m as ) o m e n o s f r ec u en t e-
m en t e p r i m ar i o s ( m es o t el i o m a) .
r
Muj er de 74 aos, hipertensa, que ingresa en Urgencias por epi sodi o si ncopal . Su
tensin arteri al es de 80/ 40 mmHg y la f recuenci a cardaca de 1 1 0 I pm, con una
saturacin de oxgeno del 9 1 %. Presenta ingurgitacin yugul ar, sin otros hallazgos
si gni f i cati vos en la exploracin general y neurolgica. En el ECG real i zado se obj e-
ti va taqui cardi a sinusal con al ternanci a elctrica. Cul de las siguientes pruebas
compl ementari as solicitara pri mero?
1 ) Gammagr af a venti l aci n/ perf us i n.
2) TC torcica.
3) Hem o g r am a.
4) Ecocardi ograf a.
5) Rx de trax.
MI R 04- 05, 27; RC: 4
219
a
edi ci n
r
Un paciente de 22 aos, sin antecedentes patolgicos ni hbitos txicos, presenta un
cuadro de 8 das de evolucin de f i ebre y dol or centrotorcico intenso que aumenta
con la inspiracin y los movi mi entos respi ratori os. En la ecocardiografa se obj eti va
un derrame peri cardi co i mportante, sin signos de compromi so hemodinmico.Cul
sera su pri mer diagnstico?
1 ) Per i car di t i s aguda i di opti ca.
2) Per i car di t i s t ub er cul os a.
3 ) Per i car di t i s p ur ul ent a.
4) T ap o n ami en t o car d aco.
5) Per i car di t i s d e o r i gen au t o i n m u n e.
MI R 03 - 04, 21 0; RC: 1
Una muj er de 46 aos consul ta por disnea progresiva de das de evolucin hasta ser
de mnimos esf uerzos. Unos meses antes haba sido tratada de carci noma de mama
metastsico con qui mi oterapi a y radi oterapi a. Tiene ingurgitacin yugul ar hasta el
ngulo mandi bul ar y pulso arteri al paradj ico. El el ectrocardi ograma muestra ta-
qui cardi a sinusal y al ternanci a en la ampl i tud de las ondas P, QRS y T. Cul es el
diagnstico ms probable?
1 ) Fi b r os i s mi ocr di ca p os r adi ot er ap i a.
2) Per i car di t i s cons t r i ct i va p os r adi ot er ap i a.
3 ) Mi ocar di op at a p or ad r i ami ci na.
4) T ap o n am i en t o car d aco p o r metstasi s p eri crdi cas .
5) Mi ocar di op at a di l at ada i di opti ca.
MI R 02- 03 , 1 02; RC: 4
Ingresa en el servi ci o de Urgencias un paciente que ha suf ri do un grave acci dente de
trfico. Se encuentra en un estado de agitacin, plido, ansioso, hi potenso, con f r i al -
dad y di screta sudoracin fra de los mi embros. La presin venosa est aumentada.
A la auscultacin hay estertores en ambas bases. Qu diagnstico, de los siguientes,
le parece ms probable?
1 ) Fr actur as cos t al es c o n s ncop e vas ovagal y gr an ans i edad.
2) Po s i b i l i dad de q u e al guna cos t i l l a r ota haya l es i onado el p ul mn.
3 ) Su c u ad r o se deb e a un s hock hi p ovol mi co.
4) Hay q u e des car t ar l a ex i s t enci a d e un t ap o n ami en t o car d aco.
5) Hay q u e ex ami nar el ab d o m en y des car t ar q u e l a caus a de t o d o s ea una r ot ur a del
b az o .
MI R 00- 01 , 50; RC: 4
En un paci ente con peri cardi ti s aguda se instaura bruscamente un cuadro de ortop-
nea, elevacin extrema de la presin venosa, hipotensin arteri al y pulso paradj ico.
La acti tud que el mdico debe tomar i nmedi atamente es:
1 ) Admi ni s tr aci n de di urti cos p or v a i nt r avenos a y ob s er var al p aci ent e dur ant el as
p rxi mas 1 2 hor as .
2) Admi ni s tr aci n de ant i i nf l amat o r i o s o au men t o d e l a dos i s , si el p aci ent e l os t o m a-
b a p r ev i ament e.
3) Real i z aci n ur gent e d e una ecocardi ograf a y a cont i nuaci n p er i car di ocent es i s ,
si se c o n f i r ma l a s os p echa cl ni ca q ue Vd . t i ene.
4) Admi ni s tr aci n de d i g o x i na p or v a i nt r avenos a p ar a r educi r l a f r ecuenci a car d aca.
5) Real i z aci n ur gent e de una radi ograf a de trax y a cont i nuaci n p er i car di o cent e-
si s, s l o si exi s t e un gr an au m en t o de l a s i l uet a car d aca.
RC: 3
Varn de 55 aos, con dol or de semanas de evolucin en hi pocondri o derecho e
hinchazn de los pies. En la exploracin presenta hepatomegal i a dol orosa, ascitis y
edemas maleolares. Los vasos venosos del cuel l o estn di stendi dos y a la auscultacin
cardaca aparecen tonos apagados y hay pul so paradj ico. El el ectrocardi ograma
muestra baj o vol taj e del QRS. Cul es el tratami ento de eleccin para este paciente?
1 ) Rep os o, ant i i nf l amat o r i o s n o es t er oi deos y tubercul os tt cos .
2) Co r t i co i des i nt r amus cul ar es y vent ana p eri crdi ca.
3) Per i car di ectom a ur gent e p or r i es go d e t ap o n ami en t o .
4) Per i car di ectom a y ep i car di ectom a de amb o s ventr cul os .
5) Estar en f unci n del gr ado de f i b r os i s mi ocr di ca y de l a extens i n p eri crdi ca de
l a l es i n, det er mi nab l es medi ant e ecocardi ograf a.
RC: 3
i
r
Aspectos esenciales
28.
TUMORES CARDACOS
Orientacin
MIR
T ema p o c o p r egunt ado . Hay
q ue cent r ar s e en el m i x o m a y
l a act i t ud ant e l as metstasi s
car d acas
m
s
CD
Los t umor es card acos s ecundar i os o metastsicos (de mama en la muj er y de pul mn en el varn) s on m u -
cho ms f r ecuentes q ue l os p r i mar i os .
El mi x o ma es el t umor card aco p r i mar i o ms comn y se l ocal i z a hab i t ual ment e en el s ep to i nt er aur i cul ar
haci a la aur cul a i z q ui er da.
Des de el p unt o de vi s ta hi stol gi co el mi x o ma card aco hab i t ual ment e es b eni gno. Al ser un t umor de c o n -
s i s tenci a f r i ab l e, p ueden emb ol i z ar f r agment os .
En el mi x o ma, l os ni vel es el evados de ci t oq ui nas p ueden p r oduci r f enmenos si stmi cos c o mo f i eb r e, pr-
di da de pes o, Raynaud, el evaci n de la vel oci dad de s edi mentaci n, etctera. Es caracater sti co el plop
t umor al di astl i co en la auscul taci n.
El t r at ami ent o del mi x o ma card aco es qui rrgi co. Los t umor es p r i mar i os card acos mal i gnos s uel en ser
s arcomas , y su pronsti co es mal o.
28.1 . Tumores cardacos secundarios
o metastsicos
Son ms c o m u n e s q u e l os p r i m ar i o s y s u el en s er mets tas i s d e cncer d e m a m a o d e p ul m n, a u n q u e el cncer
q u e ms f r ec u en t em en t e met as t at i z a al co r az n es el m e l a n o m a .
Las mets tas i s al co r az n s u el en s er n o d u l ar es , a u n q u e a v eces se p r o d u c e u n a i nf i l t r aci n d i f u s a. Se af ect a
ms f r e c u e n t e m e n t e el p er i c ar d i o , s eg u i d o d el m i o c a r d i o . Suel en s er as i nt omt i cas , a u n q u e p u e d e n p r o d u c i r
p er i c ar d i t i s , t a p o n a m i e n t o car d aco (si i n v ad en el ep i c ar d i o ) , i n s u f i c i en c i a car d aca, ar r i t m i as , t r as t o r n o s d e
c o n d u c c i n , et c.
En c u a n t o al di agns t i co, el ECG s l o ap o r t a d at o s i nes p ec f i cos y l a r adi ogr af a, a v eces , u n a u m e n t o i r r eg u l ar
d e l a s i l uet a car d aca. La ecocar di ogr af a p e r m i t e d et ect ar el d er r am e s ec u n d ar i o y, en o c as i o n es , v i s u al i z a l as
mets tas i s . Ot r as p r u eb as di agns t i cas ef i caces p ar a d el i m i t ar s u ex t ens i n s o n l a T C y l a c ar d i o r r es o n an c i a
magnt i ca. T amb i n s o n ti l es l as p r u eb as c o n i s t op os , l a angi ogr af a y el anl i s i s d el l q ui do p er i c ar d i c o , q u e
s uel e s er hemt i co.
El p r o c e d i m i e n t o d e act uaci n s uel e s er p al i at i v o , c o n p er i c ar d i o c en t es i s c u a n d o ex i s t an s i g no s d e t a p o n a m i e n -
t o car d aco , as o c i ad o al t r at am i en t o a p r o p i a d o d el t u m o r p r i m a r i o . En c as o d e r ec u r r en c i a d el t a p o n a m i e n t o
p u e d e s er ti l l a p er i car di ot om a p er cut nea c o n b al n o l a v en t an a p er i cr di ca.
28.2. Tumores cardacos pri mari os
P r e g u n t a s
MIR 07- 08, 36
MIR 98- 99, 3
Se o r i g i n a n a p ar t i r d e es t r uct ur as car d acas . Suel en s er b en i g n o s hi s t ol gi cament e ( 7 5 %) , p er o " m a l i g n o s " p o r
s u l o cal i z aci n. De l os b en i g n o s , el q u e s e p r es ent a ha b i t u a l m e n t e es el m i x o m a .
221
a
edi ci n
Mi xoma
Es el t u m o r c ar d ac o p r i m a r i o ms f r e c u e n t e y s u el e s er es p o r d i co ,
a u n q u e a v ec es ( en t o r n o al 1 0 %) t i e n e u n a he r e n c i a au t o s mi c a
r ec es i v a, c o n s t i t u ye n d o el c o m p l e j o d e C a r n e y ( m i x o m a , p i g m e n t a -
c i n cut nea s e g m e n t a r i a e h i p e r a c t i v i d a d e n d o c r i n a ) , f o r m a n d o l os
s ndr o mes es p ec f i co s A M E, L A M B y o t r o s , as o c i n d o s e en es t os
cas o s a l en t i g o s , hi p e r p l a s i a s u p r a r r e n a l , f i b r o a d e n o m a s m a m a r i o s ,
t u m o r e s t es t i c u l ar es , a d e n o m a s hi p o f i s ar i o s y o t r as al t er ac i o n es . Los
m i x o m a s q u e a p a r e c e n en es t os s ndr o mes s u el en s er mul t i cnt r i -
co s , ms r e c i d i v an t e s , y s u r g en en p ac i en t es ms j v en es .
Es tos t u m o r e s s u el en s er ni co s , y s e o r i g i n a n d e f o r m a p e d i c u l a d a
en el t a b i q u e i n t er au r i c u l ar ( l i m b o d e l a f os a o v al ) hac i a l a aur cul a
i z q u i e r d a ( F i gur a 1 76) , p r o d u c i e n d o s i g n o s y s nt omas d e es t eno s i s
m i t r al g r av e, i n c l u i d o el s nco p e, d e f o r m a i n t e r m i t e n t e ( m o d i f i c a-
b l es c o n l a p o s t u r a d el p ac i en t e al p r o l ap s ar l a m as a s o b r e l a v l v ul a
m i t r al ) . A v eces s e au s c u l t a u n r u i d o en l a di s t ol e al "e n c a j a r " en l a
m i t r al ( " p l o p " t u m o r a l ) .
Los m i x o m a s p u e d e n p r o v o c a r e m b o l i a s s i s t mi cas en el 3 0 % d e
l os c as o s , y s nt o mas c o n s t i t u c i o n a l e s ex t r acar d aco s ( p ar ec e q u e
s e p r o d u c e n p o r n i v el es e l e v a d o s d e i n t e r l e u c i n a - 6) , c o m o f i e b r e ,
p r di da d e p es o , ar t r al g i as , e r u p c i o n e s c u t n eas , a c r o p a q u i a s , f e -
n m e n o d e Ray- n au d , a n e m i a , p o l i g l o b u l i a , l e u c o c i t o s i s , t r o m b o -
c i t o p e n i a o t r o m b o c i t o s i s , h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a , el ev ac i n d e
l a v e l o c i d a d d e s ed i m en t ac i n y d e p r ot e na C r eac t i v a, et c . ( MI R
9 8 - 9 9 , 3 1 ) .
El di agns t i co p u e d e es t ab l ecer s e c o n ecocar di ogr af a, a u n q u e ex i s t en
ot r as t cni cas ti l es , c o m o l a T C y l a c ar d i o r r es o n an c i a magnt i ca ( c o n
l as q u e s e o b t i en e l a car act er i z aci n ms d et al l ad a d e l os t u m o r es ) . El
c at et er i s m o p u ed e p r o v o c ar e m b o l i a s s i s t mi cas , p o r l o q u e n o s uel e
r eal i z ar s e ( F i gur a 1 77) .
Fi gura 1 77. (Arri ba) I magen ecocardi ogrf ka en p l ano api cal de cuatr o cmaras
(arri ba) de un mi x oma (Mx) auri cul ar, y la mi s ma i magen ob t eni da tras la i nyec-
ci n de un ecop ot enci ador (centro). (Abaj o) I magen ecocardi ogrf ka del mi s mo
p aci ente (p l ano s ubcos tal )
222
El t r at am i en t o es l a r es ecci n q ui r r gi ca c o m p l e t a d el t u m o r , q u e s uel e
s er c u r at i v a, a u n q u e en o c as i o n es se p r o d u c e n r ec i d i v as , s o b r e t o d o si
p er s i s t en r es t os ( MI R 07- 08, 3 6) .
RECUERDA
En el mi x o ma es caracter sti co el "p l o p " t umor al y el s op l o de estenosi s
mi t r al modi f i cab l e con l a p os tur a.
Otros tumor es beni gnos
El f i b r o el as t o m a p ap i l ar af ect a al e n d o t e l i o v al v u l ar y t i en e as p ec t o r a-
m i f i c a d o , p u d i e n d o s er c o m p l e j a s u di f er enci aci n mor f ol gi ca d e u n a
v er r u g a endocar d t i ca.
El l i p o m a s uel e s er as i nt omt i co y u n hal l az g o en es t u d i o s necr p s i cos .
La hi p er t r o f i a l i p o m at o s a d el t a b i q u e i n t er au r i c u l ar es u n h a m a r t o m a
p r o p i o d e m u j er es o b es as .
El r a b d o m i o m a es el ms f r ec u en t e en l a i n f an c i a. Ge n e r a l m e n t e s o n
t u m o r es p eq ueos , y p u e d e n p r o d u c i r b l o q u e o au r i c u l o v en t r i c u l ar ; es -
tn r el ac i o n ad o s c o n l a es cl er o s i s t u b er o s a, y en l a m i t a d d e l os cas os
r egr es an es p ont neament e.
El f i b r o m a t amb i n es car act er s t i co d e l a i n f an c i a. Suel en s er t u m o r e s
v o l u m i n o s o s y c o n c al c i f i c ac i o n es , y p u e d e n ser caus a d e i n s u f i c i en c i a
car d aca y m u e r t e s b i ta d el l act ant e. Se r el ac i o n a c o n el s ndr ome d e
Go r l i n ( c ar c i n o m a b as o c el u l ar n ev o i d e) .
El h e m a n g i o m a es e x c e p c i o n al y s uel e s er i n t r am u r al .
El m e s o t e l i o m a d el n o d u l o au r i c u l o v e n t r i c u l ar p u e d e cur s ar c o n b l o -
q u e o A V p o r l o c al i z ar s e en l a r egi n d el n o d o A V.
Tumores mal i gnos pri mari os
Los t u m o r e s m al i g n o s s uel en s er s ar c o m as ( an g i o s ar c o m a el ms f r e-
c u en t e, i n c l u i d o el s ar c o m a d e K ap o s i , af ec t an d o en gener al a i n d i -
v i d u o s j venes o d e ed ad m ed i a) , s o b r e t o d o en l a p ar t e d er ec ha del
co r az n, c o n u n p r ons t i co m u y m a l o . El r a b d o m i o s a r c o m a es el ms
c o m n en l a i n f an c i a, s eg u i d o d el f i b r o s ar c o m a. Ot r o s ms r ar os , c o n
p r edi l ecci n p o r l a aur cul a i z q u i er d a p er o car act er s t i cas mor f ol gi cas
q u e p e r m i t e n d i f er en c i ar l o s f ci l ment e del m i x o m a , s o n el o s t eo s ar co -
m a , f i b r o hi s t i o c i t o m a m a l i g n o , l e i o m i o s a r c o m a o el s ar c o m a m i x o i d e .
Los l i n f o m as s u p o n e n el 5 % d e l os t u m o r e s m al i g n o s , ha b i t u a l m e n t e
i nf i l t r ant es d e cl ul as B, a u n q u e en o c as i o n es p u e d e n p r o d u c i r mas as
i nt r acar d acas ( F i gur a 1 78) .
Fi gura 1 78. I magen ecocardi ogrf ka ob t eni da p or va transesof gica ( p l ano de
cuat r o cmaras) en la q ue se apreci a una gr an masa (M) q ue ocup a
el s ep to i nter aur i cul ar y p r ot r uye haci a cavi dades derechas
Muj er de 58 aos con hi stori a de f i ebre de 3 semanas de evolucin. Hace 6 meses
tuvo un episodio de amaurosis derecha de unos 2 mi nutos de duracin y, desde en-
tonces, ref i ere disnea y febrcula. La disnea mej ora cuando descansa tumbada en la
cama. Exploracin: f recuenci a cardaca 92 Ipm regular y rtmico, TA 1 1 0/ 70 mmHg,
T 38, 3 C y lesiones petequiales en pi el . Auscultacin cardaca: pri mer tono ref or-
zado con segundo tono normal , sonido diastlico precoz de baj a f recuenci a con
soplo diastlico en pex que se atena o desaparece con el decbito. Con mayor
probabi l i dad, la paciente ti ene:
1 ) Estenosi s mi t r al reumti ca cr ti ca.
2) Endocar di t i s b act er i ana s ub aguda.
3 ) Mi x o m a aur i cul ar i z q ui er d o .
4) Pr ol ap s o de l a vl vul a mi t r al .
5) Endocar di t i s del LES.
MI R 98- 99, 3 1 ; RC: 3
223
. Cardiologa y ciruga cardi ovascul ar
Orientacin
MIR
29.
CARDIOPATAS CONGNITAS
r
Aspectos esenciales
Este t ema se p uede p r egunt ar
en car di ol og a o en pedi atr a.
Es c o m p l ej o y ex t ens o, p or
l o q ue es r ec o men d ab l e
cent r ar s e en l a ms
p r egunt adas , q ue s on l as
cardi op at as congni tas q u e
al canz an l a vi da adul t a
( CI A y coar taci n arti ca)
y de l as "i nf ant i l es " el ductus,
el Fal l ot y l a trans pos i ci n
de gr andes ar t er i as .
p~ La cardi opat a congni ta ms f r ecuent e es la comuni caci n i nt er vent r i cul ar . Dent r o de las ci anti cas, la ms
comn al naci mi ent o es l a transposi ci n de gr andes arteri as , y al ao, la tetraloga de Fal l ot.
[~2~ Las cardi opat as congni tas con cor t oci r cui t o i z q ui er da- der echa cur s an co n pl tora o hi p er af l uj o p ul mo nar
q ue, co n el pas o del t i emp o, moti var la apari ci n de hi pertensi n p ul mo nar q ue p uede l l egar a hacers e
i r r ever s i b l e.
[j] El s ndrome de Ei s enmenger cons i s te en el des ar r ol l o de una hi pertensi n p ul mo nar tan gr ave q ue s upera la
presi n arteri al si stmi ca, y q ue i nvi er te el cor t oci r cui t o o shunt p r evi o. Cuando es to ocur r e, se cont r ai ndi ca
la ci rug a cor r ect or a y el t r at ami ent o s uel e ser p al i at i vo o tr as p l ante car di op ul monar .
[4~| La i ndi caci n qui rrgi ca en cardi opat as congni tas co n cor t oci r cui t o i z q ui er da- der echa exi s te cuando ap a-
r ecen s ntomas, o en cas o de q ue el f l uj o p ul mo nar s up ere al si stmi co en 1 , 4- 1 , 5 veces (Qp/ Qs >1 , 4- 1 , 5)
para evi tar el des ar r ol l o de Ei s enmenger.
[~5~| Las cardi opat as congni tas ci anti cas, co n o si n hi p oaf l uj o p ul monar , p r oducen hi p ox emi a y p ol i ci t emi a y
a l a l arga el s ndrome de hi p o x emi a crni ca.
El s ndrome de hi p o x emi a crni ca se car acter i z a p or l a p r es enci a de er i tr oci tos i s y s ndrome de hi p er vi s co-
s i dad, i nf ecci ones ( endocar di t i s y neumon as), t r omb oemb ol i as y hemor r agi as , acr op aq ui as , i ns uf i ci enci a
renal y l i ti asi s b i l i ar entr e otr os . La sangra teraputi ca p uede ser de ut i l i dad en al gunos casos.
IT) La comuni caci n i nt er aur i cul ar ms f r ecuent e es la de t i p o ostium secundum q ue af ecta a la porci n medi a
del t ab i q ue i nt er aur i cul ar . Los datos cl ni cos i ncl uyen cr eci mi ent o de cavi dades derechas , b l oq ueo de r ama
der echa, ej e el ctri co der echo y des dob l ami ent o amp l i o y f i j o del s egundo r ui do.
[~7~| Lo caracter sti co de l a comuni caci n nterauri cul ar ostium primum es q ue af ecta a l a porci n baj a del t a-
b i q ue e i mp l i ca una hendi dur a o cleft de la val va ant er i or mi t r al , q ue j us t i f i ca la p r es enci a de i ns uf i ci enci a
mi t r al , q ue es l a q ue do mi na el cuadr o cl ni co (en el ECG exi s te cr eci mi ent o del ventr cul o i z q ui er do y ej e
del QRS des vi ado haci a la i z q ui er da) .
[q] Lo t pi co de l a comuni caci n i nt er aur i cul ar t i p o s eno venos o es q ue se as oci a a dr enaj e venos o anmal o
p ar ci al .
f g ] Act ual ment e la mayor a de las comuni caci ones i nter aur i cul ar es t i p o ostium secundum se ci er r an de f or ma
percutnea con di s p os i ti vos t i p o Ampl atzer, s i n neces i dad de ci rug a ab i er ta.
j Tf Jj La mayor a de las CI V pequeas se ci er r an en el p r i mer ao de vi da.
(TTj El co nduct o ar ter i os o pers i s tente (uni n ent r e l a aorta di s tal a la s ub cl avi a i z q ui er da y la arteri a p ul monar ) se
p uede i ntentar cerrar f armacol gi camente co n ant i i nf l amat or i os no es teroi deos (l a p r os t agl andi na E, p uede
ser til para retrasar su ci erre) y si no se l ogr a, hab i t ual ment e se s el l a de f or ma percutnea o, en ocas i ones ,
medi ant e toracotom a. Es caracter sti co el s op l o co nt i nuo en maq ui nar i a (s op l o de Gi b s on) cerca del f oco
p ul monar .
(TTj La l ocal i zaci n ms comn de la coartaci n arti ca es di s tal a la s ub cl avi a i z q ui er da o p os t duct al .
La anomal a ms f r ecuent e as oci ada a la coartaci n arti ca es l a vl vul a arti ca bi cspi de (la mi t ad la t i enen)
y otras l l amati vas c o m o el s ndrome de Tur ner o No o nan, ri on pol i qu sti co, aneur i s mas del pol gono de
Wi l l i s , etc
Q~3J T p i camente, en l a coar taci n, l os p ul s os de ex t r emi dades i nf er i or es estn d i s mi nui d o s y r etr as ados en
comp ar aci n co n l os de ex t r emi dades s up er i or es . A l ar go p l az o , l a coar taci n arti ca p r o duce hi p er -
tens i n.
(TT) En la radiograf a de trax de l a coartaci n de aorta s on caracter sti cas las mues cas cos tal es (s i gno de Rsl er).
Hab i t ual ment e el t r at ami ent o es qui rrgi co en el ni o y percutneo en el adul t o (si l a anatom a es f avor ab l e) .
En l a anomal a de Ebs tei n, el vel o s eptal tri cusp deo t i ene una i nserci n anor mal ment e b aj a en el t ab i q ue
y una porci n del ventr cul o der echo est "at r i al i z ada", s i endo f r ecuentes las v as acces ori as aur i cul oven-
tr i cul ar es .
224
r
Aspectos esenciales
P r e g u n t a s
- MI R 09- 1 0, 1 71
- MI R 08- 09, 1 83
- MI R 07- 08, 1 91
- MI R 06- 07, 1 83 , 1 84
- MI R 05- 06, 3 1
- MI R 04- 05, 1 82
- MI R 03 - 04, 1 70
- MI R 01 - 02, 1 8 1 , 2 5 3
- MI R 00- 01 , 49, 1 78
- MI R 00- 01 F, 52
- MI R 99- 00, 8 3 , 2 1 9 , 2 5 4
- MI R 98- 99F , 42, 57
- MI R 97- 98, 1 1 9, 1 24
[ 1 5| La D- transposicin de gr andes arteri as or i gi na dos ci r cul aci ones en p ar al el o, p or l o q ue es i mp r es ci ndi b l e
q ue exi s ta mez cl a de s angre a travs de un def ect o (comuni caci n i nt er aur i cul ar , i nt er vent r i cul ar o ductus
ar ter i os o p er meab l e) para mant ener l a vi da.
pfp~| En el t r at ami ent o de la D- transposicin de gr andes arteri as i nteresa mant ener ab i er t o el ductus con pros-
t agl andi na E, y, si exi s te ci anos i s i mp or t ant e, crear o aument ar la comuni caci n i nt er aur i cul ar medi ant e
atri oseptostom a percutnea de Ras hki nd, hasta p oder real i z ar la ci rug a cor r ect or a def i ni t i va (de i nt er camb i o
arteri al o switch de Jatene).
| 1 7| La tetraloga de Fal l ot pres enta cuat r o comp onent es : comuni caci n i nt er vent r i cul ar , acab al gami ent o de la
aorta s ob r e la comuni caci n i nt er vent r i cul ar , obstrucci n al f l uj o de s al i da del ventr cul o der echo (gener al -
ment e i nf undi b ul ar ) e hi p er t r of i a del ventr cul o der echo. Son t pi cas del Fal l ot las cri s i s hi poxmi cas, en cuyo
t r at ami ent o p uede ser til col ocar al ni o en posi ci n genup ect or al o agachado p ara aument ar la res i s tenci a
arti ca.
r j j f j El s op l o de l a estenosi s p ul mo nar i nf undi b ul ar es menor cuant o ms gr ave sea l a estenosi s y di s mi nuye, p or
t ant o, en las cri si s hi poxmi cas .
[TTj ] El t r at ami ent o del Fal l ot es l a ci rug a cor r ect or a comp l et a y, si no es p os i b l e, la real i zaci n de una f stula
si stmi co- pul monar c o mo la de Bl al ock- Taus s i g (anas tomos i s entr e arteri a s ub cl avi a y arteri a p ul monar ) p ara
aument ar el f l uj o de s angre haci a l os p ul mones
A f ec t an al 1 % d e l os r eci n n ac i -
d o s v i v o s . Su o r i g en s uel e s er m u l -
t i f ac t o r i al , a u n q u e el 5 - 1 0 % ap a-
r ecen en el c o n t e x t o d e s ndr omes
p o l i m a r f o r m a t i v o s , c r o m o s o m o p a -
t as o m u t ac i o n e s d e genes ni cos
( s ndr ome d e D o w n , s ndr ome d e
T u r n er , et ct er a) .
RECUERDA
Mal f or maci ones card acas caracter sti cas:
Rubol a congni ta Ductus, estenosi s p ul mo nar s up r aval vul ar
S ndrome de Tur ner Coartaci n de aorta
S ndrome de No o nan Estenosi s p ul mo nar
S ndrome de Di Ceor ge > T r onco ar ter i os o
S ndrome de Do wn Canal A V
Hi j o de madr e di abti ca Hi p er t r of i a s eptal asi mtri ca
La car di op at a congni t a ms f r ec u en t e es l a c o m u n i c ac i n i n t er v en t r i c u l ar , s i em p r e q u e s e e x c l u ya l a v l v ul a
ar t i ca b i cs p i de ( q u e es an ms f r ec u en t e, en t r e el 0 , 5 - 2 % d e l a p o b l aci n, en o c as i o n es c o n her en c i a aut o -
s mi ca d o m i n a n t e y es cas a p en et r an c i a) .
La ms f r ec u en t e d e n -
t r o d e l as ci ant i cas
en el r eci n n ac i d o es
l a D- t r ans p os i ci n d e
g r an d es ar t er i as , p er o
a p ar t i r d el ao l a ci a-
nt i ca ms c o m n es
l a tetr al og a d e F al l o t
( T ab l a 75) .
LESIONES % DE TODAS LAS LESIONES
CIV 25- 30
CIA (ostium secundum) 6- 8
Ductus 6- 8
Coartaci n artica 5- 7
Tetraloga de Fal l ot 5- 7
Estenosi s de vl vul a p ul monar 5- 7
Estenosi s de vl vul a artica 4- 7
D- transposicin de gr andes arteri as 3- 5
Tabl a 75. Epi demi ol og a de las cardi opat as congni tas
General i dades
Las car di op at as congni t as p u e d e n p r o d u c i r s nt omas d es d e el n a c i m i e n t o o en l as p r i m er as ho r as d e v i d a, en
l a ni ez o i n c l u s o d eb u t ar en l a ed ad ad u l t a. Ex i s t en var i as f o r m as d e cl as i f i car l as ( T ab l a 76) .
A d i f er en c i a d e l a mayo r a d e car di op at as ad q u i r i d as d el a d u l t o , en m u c h a s congni t as s u el e s er s u r e p e r c u -
s i n s o b r e el r b ol v as c u l ar p u l m o n a r y l as c av i d ad es d er ec has l a q u e m ar c a l a ev o l u c i n cl ni ca y l os s nt o-
mas p r e d o m i n a n t e s , as c o m o el p r ons t i co. La s o b r ec ar g a d e t r ab aj o d el m i o c a r d i o f ac i l i t a el d es ar r o l l o d e
ar r i t m i as , s o b r e t o d o au r i c u l ar es ( f i b r i l aci n au r i c u l ar ) , q u e ad ems s u el en d es en c ad en ar u n d e t e r i o r o cl ni co
s i g n i f i c at i v o .
Por o t r a p ar t e, l as c i c at r i c es d e l as i n c i s i o n es r eal i z ad as en l as i n t e r v e n c i o n e s q ui r r gi cas d e l as car di o p at as
co ngni t as , en g en er al s o n u n s u s t r at o i d eal p ar a el m a n t e n i m i e n t o d e c i r c u i t o s d e r een t r ad a a u r i c u l a r e s
225
a
edi ci n
1. GENERALES
Transposicin cor r egi da congni tamente de las gr andes arteri as
Mal p os i ci ones cardacas
Bl oq ueo card aco congni to comp l et o
2. ACIANTICAS CON CORTOCIRCUITO IZQUIERDA- DERECHA
Comuni caci n i nter aur i cul ar (CIA)
Conexi n venos a p ul monar anmal a parci al
Comuni caci n i nt er vent r i cul ar (CIV)
Rotura del aneur i s ma del s eno de Val sal va
Fstula ar ter l ovenos a cor onar i a
Or i gen anmal o de la arteri a cor onar i a i z q ui erda en el t r onco p ul monar
Ventana aor t op ul monar
Persi stenci a del conduct o ar ter i os o (PCA)
3. ACIANTICAS SIN CORTOCIRCUITO
Anomal as del l l enado de la Al : es tenos i s de las venas p ul monar es , es tenos i s mi t r al , y cor triatriatum
I ns uf i ci enci a mi t r al : def ect o de l os coj i netes endocrdi cos, transposi ci n cor r egi da congni tamente de las gr andes arteri as, or i gen anmal o de la coronari a
i z q ui er da en el t r onco p ul monar y otras
Fi broel astosi s endocrdi ca p r i mar i a di l atada
De la aor ta: es tenos i s artica, i ns uf i ci enci a val vul ar arti ca, coartaci n de aor ta
Anomal a de Ebstei n
De la p ul monar : es tenos i s p ul monar , i ns uf i ci enci a p ul monar , di l ataci n idioptica del t r onco p ul monar
4. CIANTICAS
Con aument o del f l uj o p ul monar : Con f l uj o p ul monar nor mal o di s mi nui do:
- Transposicin comp l et a de las gr andes arteri as - Atresi a tricuspdea
- Dob l e sal i da del VD t i p o Taussi g- Bi ng - Anomal a de Ebstei n con cor t oci r cui t o derecha- i z qui erda
- Tr onco ar ter i os o - Atresi a p ul monar con t ab i q ue i nt er vent r i cul ar I nt act o
- Conexi n venos a p ul monar anmal a t ot al - Tetraloga de Fal l ot (estenosi s o atresi a p ul monar con comuni caci n
- Ventr cul o ni co si n es tenos i s p ul monar i nter ventr i cul ar )
- Tetraloga de Fal l ot con atresi a p ul monar e i ncr ement o del f l uj o arteri al - Estenosi s p ul monar con cor t oci r cui t o derecha- i z qui erda
col ateral - Transposicin comp l et a de gr andes vasos y es tenos i s p ul monar
- Atresi a tricuspdea con gr an comuni caci n i nt er vent r i cul ar y si n es tenos i s - Dob l e sal i da del VD y es tenos i s p ul monar
p ul monar - Ventr cul o ni co con es tenos i s p ul monar
- Hi p op l as i a del corazn i z q ui er do - Fstula arteri ovenos a p ul monar
- Comuni caci n ent r e la cava y la Al
Tabl a 76. Clasificacin de las cardiopatas congnitas
( al et eo o flutter at p i co) o v e n t r i c u l a r e s ( t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r ) , i n -
c r e m e n t a n d o a l ar g o p l a z o el r i es g o d e m u e r t e s b i t a en al g u n as d e
el l as .
La ec o c ar d i o g r af a b i d i m e n s i o n a l es m u y ti l p a r a el d i ag n s t i c o
d e c ar d i o p at as c o n g n i t as , i n c l u s o p r e n a t a l , y en l a a c t u a l i d a d
t am b i n l a r e s o n a n c i a mag n t i c a, l a t o mo gr af a c o m p u t a r i z a d a y
l a ec o c ar d i o g r af a t r i d i m e n s i o n a l p e r m i t e n u n e s t u d i o an at m i c o
m u y d e t a l l a d o d e l as c ar d i o p at as c o n g n i t as c o m p l e j a s , q u e ha
s u s t i t u i d o en l a m ayo r a d e cas o s al e s t u d i o i n v a s i v o m e d i a n t e c a -
t e t e r i s m o .
Cl ni cament e es i m p o r t a n t e r ec o n o c er si ex i s t e o n o ci ano s i s , s o b r ec ar -
ga d e c av i d ad es i z q u i er d as o d er ec has y si hay u n ex c es o o u n d ef ec t o
d e f l u j o hac i a el l ec ho ar t er i al p u l m o n a r ( F i gur a 1 79) .
Las cardi opat as congni tas con hi peraf l uj o (pltora) p ul monar
( p o r u n c o r t o c i r c u i t o o shunt d e s angr e del l ad o i z q u i e r d o al d er e-
c h o d el co r az n: shunt l - D) p u e d e n p r o d u c i r i n f ec c i o n es r es p i r a-
t o r i as r ecur r ent es , s i gno s y s nt omas d e i n s u f i c i en c i a car d aca ( p o r
f al l o d e l as c av i d ad es d er ec has o d e l as i z q u i er d as , s o b r ec ar g ad as
d e t r ab aj o ) , e hi p er t ens i n p u l m o n a r .
La hi p ertens i n p u l m o n ar i n i c i al m en t e es u n p r o ces o p as i v o y r eact i v o ,
p er o c o n el p as o del t i e m p o ap ar ecen c am b i o s anat omop at ol gi cos
ACIANOTICAS CIANOTICAS
FLUJ O PULMONA R
NORMA L O DI SMI NUI DO
FLUJ O PULMONA R
A UMENT A DO
HVD
Estenosis
p ul monar
Coartacin
artica, estenosis
artica supraval vul ar
y/ o subval vul ar
HVD
CIA
HVI o mi xta
CIV
Ductus
FLUJ O PULMONA R
NORMA L O DI SMI NUI DO
FLUJ O PULMONA R
A UMENT A DO
HVD
Tetraloga
de Fallot
Anomala
de Ebstein
HVI
Atresia
tricuspdea
HVD
TGV
DVAT
SVIH
HVI o mi xta
Truncus
Ventrculo
nico
Fi gura 1 79. Clasif icacin fisiopatolgica de las cardi opat as congni tas
226
en l as ar t er i ol as p u l m o n ar es ( Tab l a 77) q u e l as hacen es cas ament e
r eact i vas y, f i n al men t e, p u ed e co nv er t i r s e en i r r ever s i b l e. El r i es go d e
des ar r o l l o d e hi p ertens i n p u l m o n a r i m p o r t an t e g u ar d a es t r echa r el a-
ci n c o n el g r ad o d e hi p er af l u j o p u l m o n ar , q u e se m i d e m ed i an t e el
c o c i en t e ent r e el f l u j o q u e di s cur r e p o r el l echo ar t er i al p u l m o n ar ( Qp )
y el f l u j o q u e di s cur r e p o r el l echo ar t er i al s i s tmi co (Qs ). Un i n d i v i d u o
s ano t i ene u n Q p / Q s = 1 . Val o r es d e Qp / Qs s up er i or es a 1 , 4- 1 , 5 s u p o -
nen u n r i es go al t o d e p rogres i n haci a hi p ertens i n p u l m o n ar gr ave.
Hi p er t r of i a de la medi a
Prolif eracin de la ntima
ni Fi brosi s de la ntima (i rreversi bl e)
IV Lesi ones p l exl f or mes (i rreversi bl e)
Tabl a 77. Grados de la lesin vascul ar p ul monar p or hi p er af l uj o
En es os cas os av an z ad o s , el a u m e n t o d e p r es i n en el c i r c u i t o d e-
r ec ho p u ed e s up er ar al del c i r c u i t o i z q u i er d o , i n v i r t i en d o el s en t i d o
del shunt ( q ue s e t r an s f o r m a d e d er ec ha a i z q u i er d a: shunt D- l ), ap a-
r ec i en d o ci ano s i s p o r el p as o d e s angr e v eno s a al c i r c u i t o s i s t mi co.
Este p r o c es o se c o n o c e c o m o s i t uaci n o f i s i ol og a d e Ei s enmenger ,
q u e c o m p a r t e m u c h o s d at o s c o n l as car di op at as congni t as q u e
d es d e el i n i c i o c u r s an c o n shunt D- l . Esta s i t uaci n, g en er al m en t e
c o n t r ai n d i c a l a ci r ug a c o r r ec t o r a, el e m b a r a z o ( s al vo cas os es p eci a-
l es ), y l os p aci ent es s o n c an d i d at o s a r ec i b i r t r at am i en t o es p ec f i co
p ar a l a hi p er t ens i n p u l m o n a r ( ant agoni s t as d e r ecep t o r es d e en d o t e-
l i na c o m o b os ent n o s i t axent n, i n hi b i d o r es d e l a f os f odi es t er as a- 5
c o m o s i l d en af i l o o t ad al af i l o , ep o p r o s t en o l - p r o s t ac i c l i n a- o s us d e-
r i v ad o s , o c o m b i n a c i o n e s d e el l os ) o i n c l u s o a p l ant ear s e el t r as p l an -
t e p u l m o n a r c o n cor r ecci n d el d ef ec t o car d aco o c a r d i o p u l m o n a r .
En l as cardi opat as congni tas ci anti cas (con o si n hi poaf l uj o
p ul monar) el c u a d r o cl ni co s uel e es t ar d o m i n a d o p o r l a p r es en c i a
d e h i p o x e m i a y c i an o s i s (l a es cas a o x i genaci n s angu nea p r o d u c e
u n a s at ur aci n d e h e m o g l o b i n a r e d u c i d a d e f o r m a cr ni ca, l o q u e
p r o v o c a l a c o l o r ac i n a z u l a d a d e l a p i el y m u c o s as ) . En cas os
gr av es p u e d e s er r p i dament e m o r t a l , p er o en c o n d i c i o n e s m e n o s
gr av es el m a n t e n i m i e n t o d e l a s i t uaci n p u e d e o r i g i n ar el l l a m a d o
s ndr o me d e h i p o x e m i a cr ni ca ( q u e t amb i n s e d es ar r o l l a en l a
s i t uaci n d e Ei s en m en g er ) , c u yas car act er s t i cas p r i n c i p al es ap ar e-
c en en l a T ab l a 78.
En al g u n o s cas os p u e d e n ap ar ec er cr i s i s hi p o x mi cas ag u d as ( t et r al o -
g a d e F al l ot ) . El r i es go d e en d o c ar d i t i s ex i s t e en t o d as l as car di op at as
congni t as ci ant i cas c o m p l ej as , deb i ndo s e r eal i z ar p r o f i l ax i s d e l a
m i s m a c o n ant i b i t i cos , c o m o s e ha c o m e n t a d o en el Cap t ul o 21 ( MI R
01 - 02, 1 81 ) .
Par a el t r a t a m i e n t o d el s ndr o me d e hi p e r v i s c o s i d a d , l a er i tr of r es i s
( s angr a t er ap ut i ca s u s t i t u ye n d o l a s an g r e ext r a da p o r s u er o s al i n o )
p u e d e s er d e u t i l i d a d al m e j o r a r l os s nt omas si el h e m a t o c r i t o s u -
p er a el 6 5 %, p e r o n o d e b e r eal i z ar s e ms d e t r es v eces al a o p o r
r i es go d e f e r r o p e n i a . Si el p ac i en t e p r es en t a f e r r o p e n i a es t i n d i c a d a
l a r ep os i ci n p er o d e m a n e r a g r a d u a l , ya q u e l a s o b r ec ar g a ex c es i v a
d e hi er r o p u e d e p r o v o c a r u n a g r a v a m i e n t o d e l a er i t r o c i t o s i s . N o s e
r e c o m i e n d a el t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e p r e v e n t i v o s al v o q u e haya
p r es en c i a d e f ac t o r es d e r i es g o em b l i c o ( ar r i t mi as au r i c u l ar es , e m -
b o l i a p r ev i a, et ct er a) .
29.1 . Cardiopatas congnitas
acianticas con cortoci rcui to
arteriovenoso (l- D)
Comunicacin i nterauri cul ar (CIA)
y canal auri cul oventri cul ar (AV) comn
La c o mu n i c ac i n i n t er au r i c u l ar es u n d ef ec t o en el s ep t o i n t er au r i c u l ar
q u e c o m u n i c a l as d o s aur cul as en t r e s. Ge n e r al m e n t e , p r e d o m i n a en
el s ex o f e m e n i n o .
CARACTERSTICA MECANISMO
I ntol eranci a al ej erci ci o Disminucin de resistencia vascul ar sistmica en ej erci ci o q ue i ncrementa el shunty la hi poxi a ti sul ar
I nf ecci ones
I nf ecci ones res pi ratori as en Ei s enmenger p or aument o del lquido p ul monar (i ndi cadas vacunas de
la gr i p e y del neumococo)
Endocardi ti s en cardi opat as congni tas cianticas, q ue preci s an prof i l axi s
Abs ces o cerebral p or emb ol i as spticas paradj icas a travs de shunt D- l
Eri troci tos i s y s ndrome de hi p er vi s cos i dad. Se agrava p or la
deshi drataci n y la f er r op eni a, q ue al tera la f or ma de l os hemat es
(esf eroci tosi s) di f i cul t ando su pas o p or los capi l ares
I ncr ement o de er i t r op oyet i na s ecundar i o a la hi p oxemi a. Cursa con cef al ea, mar eo, al teraci ones
vi sual es, parestesi as, t or p ez a ment al , as teni a, mi al gi as y deb i l i dad mus cul ar
Tr omb oemb ol i as (es p eci al mente acci dente cerebrovas cul ar)
Embol i as paradj icas a travs del s hunt l- D
Ar r i tmi as auri cul ares , q ue s on f r ecuentes
Tr omb os i s in situ en arteri as p ul monar es p ri nci p al es en el Ei s enmenger q ue p ueden p r ovocar
emb ol i a o i nf ar t o p ul monar
Hemor r agi as
Tr omb oci t op eni a s ecundari a a la escasa f ragmentaci n en el l echo p ul monar
de l os megacar i oci tos ci rcul antes al "s al tar" el f i l t r o p ul monar p or el shunt D- l
Di l ataci n de arteri as p ul monar es o b r onq ui al es q ue se p ueden r omp er p r oduci endo hemop t i s i s
en el Ei s enmenger
Disf uncin renal con p r ot ei nur i a (es un i mp or t ant e mar cador
de mal pronstico)
Aument o de resi stenci a en la arteri ol a ef er ente p or la hi p er vi s cos i dad, q ue modi f i ca la histologa
gl omer ul ar y p r ovoca p r ot ei nur i a y f al l o renal
Osteoartropat a hipertrf ica (acropaqui as )
Impactaci n capi l ar de megacar i oci tos q ue l i b eran f act or de cr eci mi ent o p l aq uet ar i o (3
y prolif eracin de t ej i do conj unt i vo y p er i os t i o
Li ti asi s bi l i ar
Aument o de sntesis y excrecin de b i l i r r ub i na p or la eri troci tos i s y el cons i gui ent e aument o
del nmero de er i tr oci tos des t r ui dos p or uni dad de t i emp o
Tumor es neur oendocr i nos I ncr ement o en su i nci denci a p r ovocado p or la hi p oxemi a crnica
Tabl a 78. Caractersticas del sndrome de hi p oxemi a crnica
227
a
edi ci n
Esta cl as e d e car di op at as p u e d e n d i v i d i r s e en t r es g r u p o s ( F i gur a 1 80) :
Clnica
Vena cava Def ecto ostium
i nf eri or primum
Fi gura 1 80. Ti p os de comuni caci n i nter aur i cul ar
T i p o ostium secundum, d e l o cal i z aci n m e d i o s e p t a l , n o d er i v a
d e d ef ec t o s d e l os c o j i n es en d o c r d i c o s y s o n l as ms f r ec u en t es
( has t a el 6 0 % d e l as C I A ) . Ha y q u e d i f e r e n c i a r l a d el f o r a m e n o v al
p e r m e a b l e , v ar i an t e n o r m a l p r es en t e has t a en u n t e r c i o d e l a p o -
b l ac i n .
T i p o ostium primum, en l a p o r c i n ms b aj a d el s ep t o i n t e r a u r i -
c u l a r , p o r e n c i m a d e l as d o s v l v u l as A V, y q u e s e s u el e as o c i ar
u n a h e n d i d u r a o cleft en l a v a l v a a n t e r i o r m i t r a l c a p a z d e p r o -
d u c i r i n s u f i c i e n c i a m i t r a l , en m u c h o s cas o s g r av e. La C I A ostium
primum s e p u e d e c o n s i d e r a r c o m o u n a f o r m a p ar c i al d e c an al
A V c o m n , d e r i v a d a d e u n d e f e c t o en l os c o j i n e s en d o c r d i c o s .
El c a n a l A V c o m p l e t o ( t amb i n l l a m a d o d e f e c t o s ep t al a u r i c u -
l o v e n t r i c u l a r ) c o m p r e n d e u n a C I A ostium primum, u n a C I V en
l a z o n a b as al d el s ep t o y u n a v l v u l a A V c o m n , p a s a n d o l i b r e -
m e n t e l a s an g r e en t r e l as c u a t r o c a v i d a d e s c ar d ac as , a u m e n -
t a n d o el f l u j o y l as p r es i o n es p u l m o n a r e s y c o n c i e r t o g r a d o d e
shunt d e r e c h a - i z q u i e r d a ( D- l ) y c i an o s i s (s e as o c i a al s n d r o m e
d e D o w n ) .
T i p o "seno venoso". Es tn s i t uadas c er c a d e l a d e s e m b o c a d u r a d e
l a c av a s u p er i o r ( l o ms f r ec u en t e) o i n f er i o r , y q u e s e as o ci a cas i
s i em p r e d r en aj e an mal o d e l as v enas p u l m o n a r e s d er ec has . Es
p o c o f r ec u en t e ( 1 0 %) .
Par a al g u n o s au t o r es p odr an c o n s i d er ar s e c o m o u n c u ar t o g r u p o l as
anomal as del seno coronari o, en l as q u e ex i s t e u n d ef ec t o en l a p a-
r ed v en o s a (es c o n v e n i e n t e r ec o r d ar q u e d r en a en l a aur cul a d er ec ha)
q u e l a c o m u n i c a c o n l a aur cul a i z q u i er d a, si b i e n el c o r t o c i r c u i t o en
es os cas os es d er ec ha- i z q u i er d a. El s ndr o me d e L u t em b ac her co ns i s t e
en l a as o ci aci n d e C I A c o n es t enos i s m i t r a l .
Fisiopatologa
La c o m u n i c ac i n i n t e r a u r i c u l a r es t ab l ec e u n shunt l - D a n i v e l a u -
r i c u l ar , c o n s o b r ec ar g a d el c i r c u i t o p u l m o n a r y d e l as c a v i d a d e s
d er ec has .
La mayo r a d e l as C I A s o n as i nt omt i cas en l a i n f an c i a, des cub r i ndos e
p o r c as u al i d ad en el es t u d i o p o r s o p l o . El hi p er af l u j o p u l m o n a r o c as i o -
na u n a u m e n t o d e l as i n f ec c i o n es r es p i r at o r i as . Segn el g r ad o d e s hu n t
l - D, en g en er al , al l l egar a l a ed ad ad u l t a ( 3 0- 40 aos ) c o m i e n z a n l a
hi p er t ens i n p u l m o n a r e i n s u f i c i en c i a car d aca, p u d i e n d o d es ar r o l l ar
u n s ndr o me d e Ei s enmenger . El t i p o ostium primum p u ed e p r o d u c i r i n -
s u f i c i en c i a car d aca ant es si l a i n s u f i c i en c i a m i t r al es i m p o r t an t e. En el
c an al A V c o m n l a s o b r ec ar g a p u l m o n a r s uel e d er i v ar en i n s u f i c i en c i a
car d aca y ci ano s i s p r ec o c es ( MI R 09- 1 0, 1 71 ) .
En l a aus cul t aci n hay u n p r i m er t o n o f uer t e c o n s o p l o s i s tl i co d e h i -
p er af l u j o p u l m o n a r , y es car act er s t i co el d e s d o b l a m i e n t o a m p l i o y f i j o
del s eg u n d o r u i d o ( p o r des ap ar i ci n d e l as v ar i ac i o n es r ec p r ocas d e l os
r et o r no s v en o s o s p u l m o n a r y s i s t mi co c o n l a r es p i r aci n q u e, al c o m -
p ens ar s e a tr avs del d ef ect o , m an t i en en c o n s t an t e el f l u j o p u l m o n a r ) .
El d e s d o b l a m i e n t o d el s eg u n d o t o n o p u ed e hacer s e m en o s ev i d en t e, o
i n c l u s o des ap ar ecer , si s ur ge hi p er t ens i n p u l m o n a r . En c o r t o c i r c u i t o s
i m p o r t an t es p u ed e o r s e s o p l o di as t l i co d e hi p er af l u j o t r i cus p deo. En el
ostium primum es f r ec u en t e el s o p l o hol os i s t l i co d e i n s u f i c i en c i a mi t r al
as o ci ad a, q u e es an ms l l am at i v o en el canal A V c o m n .
Expl oraci ones comp l ementari as
EC G . En el t i p o ostium secundum mu es t r a s o b r ec ar g a d el vent r cul o
d e r e c ho c o n ej e d e r e c ho y b l o q u e o i n c o m p l e t o d e r am a d er ec ha
(rSR' en V1 ) . En el ostium primum, el ej e s uel e s er i z q u i e r d o y en
o c as i o n es as o c i ad o a b l o q u e o A V.
Adul t o + des dob l ami ent o f i j o del 2R + b l oq ueo de r ama der echa
p ens ar en una CI A t i p o ostium secundum.
Radi ograf a de trax. Se p r es en t an s i gno s d e p l t or a p u l m o n a r c o n
hi p er af l u j o y, c o n el p as o d el t i e m p o , di l at aci n d e l as c av i d ad es
d er ec has y d e l a ar t er i a p u l m o n a r .
Ecocardi ograf a. Es l a t cni ca d e el ecci n p ar a el di agns t i co y
s eg u i m i en t o d e l a CI A y ha s u s t i t u i d o al cat et er i s mo . La trans es of -
gi ca es es p ec i al m en t e v al i o s a p ar a d es cr i b i r l a anat om a d e l a CI A,
s o b r e t o d o si s e p l anea u n en f o q u e d e t r at am i en t o p er cut neo y p ar a
des car t ar u n a CI A del t i p o s en o v en o s o o as o ci ad a al s eno c o r o n ar i o ,
q u e n o se s uel en ap r eci ar en el es t u d i o t r ans t or ci co. La an g i o T C y l a
c ar d i o r r es o n an c i a magnt i ca t amb i n s o n m u y ti l es ( F i gur a 1 81 ) .
Cateteri smo. So l am en t e s e e m p l e a an t e d u d as di agns t i cas , p ar a
es t u d i ar l es i o nes as o ci ad as o hi p er t ens i n p u l m o n a r g r av e, o c u a n -
d o se r eal i z a u n p r o c e d i m i e n t o d e c i er r e p er cut neo. Se ap r ec i a s al -
t o ox i mt r i co en l a aur cul a d er ec ha ( au m en t o d e l a s at ur aci n d e
ox geno d e l a h e m o g l o b i n a al ent r ar en l a aur cul a d er ec ha d es d e l a
cav a) ( MI R 0 0 - 0 1 , 4 9 ; MI R 00- 01 F, 5 2 ; MI R 99- 00, 21 9) .
Pronstico y tr atami ento
La mayo r a d e l as C I A t i p o ostium secundum p eq ueas ( i nf er i o r es a 7
m m ) s e c i er r an es p o nt neament e en el p r i m e r ao . La co r r ecci n d el
d ef ec t o s e r e c o m i e n d a ent r e l os t r es y s ei s aos d e ed ad ( ant es si p r o d u -
ce s nt omas ) si el c o r t o c i r c u i t o l - D es i m p o r t a n t e c o n u n a r el aci n en t r e
228
Fi gura 1 81 . Imgenes ecocardiogrf icas de comuni caci n i nter aur i cul ar t i p o ostium secundum. (a) Pl ano api cal de cuatr o cmaras transtorcico en el q ue se apreci a
la sol uci n de cont i nui dad en el t ab i q ue (asteri sco), (b) I magen transesof gica det er mi nando el di metro del def ect o (entre cruces), (c) I magen transesof gica con
Dop p l er col or mos t r ando el pas o de s angre a travs del def ect o
el f l u j o p u l m o n a r ( Qp ) y el s i s t mi co ( Qs ) s u p er i o r a 1 , 4- 1 , 5 o si ex i s t e
s o b r ec ar g a v en t r i c u l ar d er ec ha, hi p er t ens i n p u l m o n a r o e m b o l i a s p a-
r adj i cas . El c i er r e d el d ef ec t o n o est i n d i c a d o si es p eq uea ( m en o r
d e 5 m m ) y/ o si el c o r t o c i r c u i t o l - D es l ev e ( Qp / Qs < 1 , 5), ni en l os r ar os
cas os d e ad u l t o s q u e s uf r an vas cul op at a p u l m o n a r g r av e en s i t uaci n
d e Ei s en men g er ( MI R 99- 00, 83 ) .
A c t u a l m e n t e es d e el ecci n p ar a el t i p o o s t i u m s e c u n d u m el c i er r e
p er cut neo m e d i a n t e el e m p l e o d e u n d i s p o s i t i v o d e ci er r e, c o m o el
"o c l u s o r s ep t al Amp l at z er " ( F i gur a 1 82) .
Fi gura 1 82. Ci erre percutneo de la comuni caci n i nter aur i cul ar medi ant e
el di s p os i t i vo ocl us or s eptal Ampl atzer
Es p r ec i s o q u e el r em an en t e d e s ep t o i n t er au r i c u l ar t en g a b o r d es s u f i -
c i e n t e m e n t e g r and es p ar a f i j ar el d i s p o s i t i v o . La ci r ug a ( de el ecci n en
el ostium secundum n o c a n d i d a t o a c i er r e p er cut neo y en el r es t o d e
t i p o s ) co ns i s t e en el c i er r e d el d ef ec t o s ut ur ndol o d i r ec t am en t e, o si el
d ef ec t o es g r an d e, m e d i a n t e u n p ar c he d e p er i c ar d i o aut l ogo o s i nt -
t i c o , c o n u n a m o r t a l i d a d m e n o r al 1 %y u n o s r es ul t ado s ex c el en t es . En
el ostium primum hay q u e r ep ar ar l a v l v ul a m i t r al he n d i d a ( m ed i an t e
s ut ur a o e m p l e o d e p ar c hes c o n o s i n a n i l l o p r ot s i co as o c i ad o ) , p r e c i -
s an d o en al g u n o s cas os el r e c a m b i o v al v u l ar . La r ep ar aci n m i t r al en
el ostium primum s e as o ci a en u n 1 0 %a es t enos i s s ub ar t i ca a l ar go
p l az o . El c an al A V c o m n d eb e i n t er v en i r s e d e f o r m a p r ec o z (s u m o r -
t al i d ad al a o es d el 5 0 %) , l a m a yo r p ar t e d e l as veces ant es d e l os s ei s
mes es , c o r r i g i e n d o l a CI A, C I V y l as vl vul as A V.
Comunicacin i nterventri cul ar (CIV)
Es l a p r es en c i a d e u n d ef ec t o en el s ep t o i n t er v en t r i c u l ar q u e p e r m i t e
l a c o m u n i c ac i n en t r e a m b o s vent r cul os . El d ef ec t o p u ed e s er ni -
c o o ml t i p l e, y p u e d e p r es ent ar s e ai s l ad am en t e o f o r m a n d o p ar t e d e
ot r as car di op at as c o m p l ej as . El s ep t o i n t er v en t r i c u l ar c o n s t a d e c u at r o
c o m p a r t i m e n t o s : el m e m b r a n o s o , el d e en t r ad a, el t r ab e c u l ad o y el d e
s al i da o i n f u n d i b u l a r .
Q RECUERDA
La i nt ens i dad del s op l o p uede ser muy i mp or t ant e en las CI V de p eq ue-
o tamao (res tri cti vas ).
Los d ef ect o s ms f r ec u en t es s o n l os del s ep t o m e m b r a n o s o , y n o es r ar o
q u e p r es en t en ci er t a ext ens i n hac i a r egi o nes ad yac en t es ( CI V p er i -
m e m b r an o s a) . La C I V m u s c u l ar y l a i n f u n d i b u l a r s o n m en o s f r ec u en t es
( F i gur a 1 83 ) .
Fi gura 1 83. Ti pos de comuni caci n i nt er vent r i cul ar
229
a
edi ci n
Fisiopatologa y clnica
En l os d ef ec t o s p eq ueo s n o hay p r ct i cament e r ep er cus i n cl ni ca,
m i en t r as q u e en l os g r an d es el shunt l - D d e al t a p r es i n o r i g i n a h i -
p er af l u j o p u l m o n a r . Las C I V p eq ueas p u e d e n p r es ent ar ni cament e
u n s o p l o q u e es p ans i s t l i co y r u d o o s p er o, d e al t a f r ec u en c i a, au s -
cul t ndos e m e j o r en l a r egi n p ar aes t er nal i z q u i er d a c u a n d o d i s m i n u -
ye l a r es i s t enci a p u l m o n a r ( MI R 01 - 02, 253 ) . En l as C I V g r an d es p u ed e
ex i s t i r i n s u f i c i en c i a car d aca d es d e l a p r i m e r a i n f an c i a. El s o p l o p u ed e
s er m u y l l am at i v o en CI V p eq ueas , y p u ed e d es ap ar ec er c o n el d e -
s ar r o l l o d el s ndr ome d e Ei s en men g er ( MI R 0 0 - 0 1 , 1 78) . Los d ef ec t o s
g r and es s uel en p r o d u c i r u n s o p l o m e n o s l l am at i v o . La C I V p e r i m e m -
b r an o s a l o c al i z ad a i n m e d i a t a m e n t e b aj o l a vl vul a ar t i ca p u e d e o c a -
s i o nar i n s u f i c i en c i a ar t i ca p r o g r es i v a.
EC G . Puede mo s t r ar hi p er t r o f i a b i v ent r i cul ar y d e aur cul a i z q u i er d a.
Radi ograf a de trax. Pu ed e ap r ec i ar s e c ar d i o m eg al i a c o n p l t or a
p u l m o n a r .
Ecocardi ograf a, T C y resonanci a magnti ca. Mu es t r an l a a m p l i -
t u d y nmer o d e l as CI V.
Cateteri smo. Si s e r eal i z a ( n o s uel e p r eci s ar s e) , mu es t r a s al t o o x i -
mt r i co en el vent r cul o d er ec ho .
S nt o mas d e i n s u f i c i en c i a car d aca, di s f unci n o di l at aci n v e n -
t r i c u l ar , o r et r as o d el c r e c i m i e n t o q u e n o r e s p o n d e al t r a t a m i e n t o
( I ECA y di ur t i cos ) . Si r es p o n d e al t r a t a m i e n t o i n i c i al , s e p r ef i er e
d e m o r a r l a ci r ug a, ya q u e el t ama o d e l a C I V p u e d e d i s m i n u i r o
d es ap ar ec er .
| RECUERDA
En l a CI V se tr ata a t odos l os p aci ent es s i ntomti cos y a l os as i nto-
mti cos co n un co r t o ci r cui t o s i gni f i cat i vo, co n un coci ent e de f l uj os
QP/ QS s up er i or a 1 , 5.
A c t u a l m e n t e s e p u e d e r e a l i z a r el c i e r r e p er c u t n eo , en cas o s s e-
l e c c i o n a d o s , c o n d i s p o s i t i v o s es p ec f i co s p ar a C I V ( c o n m e j o r e s
r es u l t ad o s en l as C I V m u s c u l a r e s , p u es l as p e r i m e m b r a n o s a s t i e n e n
ms r i es g o d e d a ar es t r u c t u r as v a l v u l a r e s o el s i s t em a d e c o n d u c -
c i n ) .
La ci r ug a p al i at i v a ( cer cl aj e o banding d e l a ar t er i a p u l m o n a r ) p ar a
r ed u c i r el f l u j o p u l m o n a r y al i v i ar l a i n s u f i c i en c i a car d aca q u e d a l i m i -
t ad a a c i r c u n s t an c i as ex c ep c i o n al es c o m o CI V ml t i p l es o es t ado s d e
m a r a s m o q u e d i f i c u l t an l a r ep ar aci n c o m p l e t a .
29.2. Cortocircuitos desde la aorta
al ci rcui to derecho
El 3 0 - 5 0 % d e l as C I V m u s c u l ar es p eq ueas , g en er al m en t e c er c an as al
p ex ( CI V t i p o Roger ) , se c i er r an es p o nt neament e en el p r i m e r ao d e
v i d a. Segn el t amao e i n t en s i d ad d el c o r t o c i r c u i t o p u e d e n s er as i n-
t omt i cas en l a i n f an c i a ( s i mi l ar a l a CI A) o p r o d u c i r cl ni ca d es d e l a
l ac t an c i a. El r i es go d e en d o c ar d i t i s es i n f er i o r al 2 % ( ms f r ec u en t e en
l a ad o l es c en c i a) i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e s u t amao .
RECUERDA
La cardi opat a congni ta ms f r ecuent e es l a vl vul a arti ca bi cspi de,
aunq ue deb i do a su el evada i nci denci a hay autores q ue no l a cons i -
der an c o mo t al ; la s i gue en f r ecuenci a la comuni caci n i nt er vent r i cu-
l ar. Dent r o de las ci anti cas, l a ms hab i t ual en el reci n naci do es l a
transposi ci n de gr andes vas os , y a p ar ti r del p r i mer ao de vi da ser
l a tetraloga de Fal l ot.
RECUERDA
El s op l o de l a Cl \ .
pansi stl i co en regi n p araes -
ter nal i z q ui er da.
El t r at am i en t o d e l as C I V d e p e n -
d e d el g r ad o d el shunt l - D, d e s u
r ep er cus i n cl ni ca y en l a c i r c u -
l aci n p u l m o n a r .
C o m o has t a l a m i t a d d e l as C I V ( s ob r e t o d o l as m u s c u l ar es , a v eces l as
m em b r an o s as ) s e c i er r an en l os p r i m er o s t r es aos d e v i d a, p u d i e n d o
s er ti l es l os I ECA m i en t r as s e es p er a el c i er r e es p ont neo, ni cament e
s e r e c o m i e n d a ci r ug a ( ci er r e d el d ef ec t o c o n u n p ar c he m e d i a n t e u n
ab o r d aj e d es d e l a aur cul a d er ec ha p o r at r i ot om a) , g en er al m en t e, e n -
t r e l os t r es y l os n u ev e mes es d e ed ad en p r es en c i a d e:
Shunt i z q u i er d a- d er ec ha s i g n i f i c at i v o ( Qp / Qs m a yo r d e 1 , 5) en a u -
s enci a d e hi p er t ens i n p u l m o n a r i r r ev er s i b l e (el d es ar r o l l o d e h i -
p er t ens i n p u l m o n a r i n d i c a l a r ep ar aci n p ar a ev i t ar l l egar a es a
s i t uaci n) .
Aneuri s ma
de un seno artico de Valsalva
El an eu r i s m a s e f o r m a p o r d e b i l i d a d d e l a p ar ed d e l a ao r t a p r o x i m a l
( s enos d e Val s al v a) y s e s uel e r o m p e r en l a t er cer a o c u ar t a dcadas d e
l a v i d a. Ge n e r a l m e n t e el s en o d e r e c ho s e r o m p e hac i a el vent r cul o
d er ec ho (a v eces l a aur cul a d er ec ha) , y p r o d u c e d o l o r p r ec o r d i al , u n
s o p l o c o n t i n u o (s i s todi as tl i co) y s o b r ec ar g a d e v o l u m e n en l as c av i d a-
des d er ec has y en el l ec ho p u l m o n a r .
El di agns t i co s e es t ab l ece p o r ecocar di ogr af a, r es o n an c i a magnt i ca,
c at et er i s m o o aor togr af a, y el t r at am i en t o p ar a r ep ar ar el d ef ec t o es
q ui r r gi co.
Fstula arteri ovenosa coronari a
Exi s t e u n a c o mu n i c ac i n en t r e u n a ar t er i a c o r o n ar i a y u n a c a v i d a d car -
d aca, g en er al m en t e l a c o r o n ar i a d er ec ha y el vent r cul o d er ec ho . Se
es t ab l ece u n c o r t o c i r c u i t o l - D q u e s uel e s er p o c o i m p o r t a n t e en c u a n -
t o a v o l u m e n , p er o p u e d e cur s ar c o n c o m p l i c a c i o n e s c o m o i s q u em i a
mi o cr di ca, t r o m b o s i s , en d o c ar d i t i s y r ar am en t e hi p er t ens i n p u l m o -
nar p o r hi p er af l u j o e i n s u f i c i en c i a car d aca. En l a ex p l or aci n ap ar ec e
u n s o p l o c o n t i n u o en el b o r d e es t er nal .
El di agns t i co s e es t ab l ec e c o n ecocar di ogr af a, an g i o T C c o r o n ar i a, o
d e f o r m a i nv as i v a m e d i a n t e cor onar i ogr af a. Pu ed e t r at ar s e en o c as i o -
nes d e f o r m a p er cut nea, o b i en m e d i a n t e ci r ug a si es i m p o r t a n t e he-
mo d i n mi c amen t e o cl ni cament e.
230
Ori gen anmal o de la coronari a i zqui erda
en la arteri a p ul monar
Pued e p r o d u c i r u n i nf ar t o d e m i o c a r d i o an t er i o r o an t er o l at er al en l a
p r i m er a i n f an c i a p o r l a i s q u em i a mi o cr di ca g r av e (l a s angr e v en o s a
n o o x i g e n a d a es l a q u e i r r i ga el m i o c a r d i o ) q u e es c ap az d e o r i g i n ar
i n s u f i c i en c i a mi t r al r es u l t an t e p o r i s q u em i a p ap i l ar , p er o al g u n o s cas os
l o g r an l l egar has t a l a v i d a ad u l t a s i n s nt omas , es p ec i al m en t e si se d es a-
r r o l l an co l at er al es d es d e l a c o r o n ar i a d er ec ha. I n c l u s o p u ed e s er caus a
d e m u er t e s b i ta, s o b r e t o d o d u r an t e el ej er c i c i o , p o r l a i s q u em i a. En
el ECG p u ed e p r es ent ar s e i m ag e n d e i n f ar t o an t er o l at er al a n t i g u o o d e
i s q u em i a ( en o c as i o n es ev i d en c i ad a en u n a er gomet r a) .
El di agns t i co se es t ab l ece m e d i a n t e aor togr af a c o n cor onar i ogr af a.
La an g i o T C es u n a her r am i en t a m u y ti l p ar a el di agns t i co n o i n v as i v o
d e l as ano mal as d el o r i g en d e l as c o r o n ar i as . El t r at am i en t o es q ui r r -
g i c o , r eal i z an d o l a an as t o m o s i s d e l a c o r o n ar i a an mal a a l a ao r t a.
Ductus arteri oso persi stente (DAP)
El c o n d u c t o ar t er i o s o p er s i s t ent e, o ductus, es l a p er s i s t enci a d e u n a
c o m u n i c ac i n en t r e l a ao r t a ( di s t al a l a s u b c l av i a i z q u i er d a) y l a ar t er i a
p u l m o n a r ( en l a p u l m o n a r i z q u i er d a p r o x i m a l ) , q u e es t p r es en t e d u -
r ant e l a v i d a f et al y q u e ha b i t u a l m e n t e s e ci er r a en l as p r i m er as 1 0 a 1 5
ho r as t r as el n a c i m i e n t o , c o m o r es p ues t a al p as o d e s angr e r i ca en ox -
g en o d es d e l a ao r t a a l a ar t er i a p u l m o n a r ( p o r vas ocons t r i cci n, p ues
l a f i b r o s i s y p r ol i f er aci n d e l a nt i ma q u e p r o d u c e n el c i er r e d ef i n i t i v o
s uel e t ar d ar unas s emanas ) , a u n q u e en ni os p r em at u r o s p u ed e p er -
m an ec er ab i er t o p o r p er i o d o s p r o l o n g ad o s . Es ms f r ec u en t e en ni as ,
en p r em at u r o s , en cas os d e h i p o x e m i a r el at i v a ( al t i t u d el ev ad a) y s e
as o ci a a l a i nf ecci n m at er n a p o r r ub ol a. Pued e p r es ent ar s e d e f o r m a
ai s l ad a o c o m b i n a d a c o n o t r o s d ef ect o s , s i en d o l os ms f r ec u en t es l a
coar t aci n d e ao r t a, l a p r es en c i a d e v l v ul a ar t i ca b i cs p i de, l a c o m u -
ni caci n i n t er v en t r i c u l ar y l a es t enos i s p u l m o n a r ( F i gur a 1 84) .
Ductus arteri oso
Aorta
Arteri a
p ul monar
Fi gura 1 84. Ductus ar ter i os o p ers i s tente
Fisiopatologa
Se es t ab l ece u n shunt d e ao r t a a ar t er i a p u l m o n a r c o n hi p er af l u j o p u l -
m o n a r y s o b r ec ar g a d e t r ab aj o d e l as c av i d ad es i z q u i er d as .
Clnica
Los s i g n o s y s nt o mas d e p e n d e n d el t am a o . Si es i m p o r t a n t e , el
p u l s o ar t er i al es c el er y s al t n, y s e a u s c u l t a u n s o p l o c o n t i n u o
( s o p l o en m a q u i n a r i a o d e Gi b s o n ) en f o c o p u l m o n a r q u e s e i r r a-
d i a a l a r egi n i n f r a c l a v i c u l a r i z q u i e r d a ( MI R 0 3 - 0 4 , 1 7 0 ) . En l os
p ac i en t es q u e d e s a r r o l l a n hi p er t ens i n p u l m o n a r p u e d e ap ar ec er
l a i nv er s i n d el shunt y c i an o s i s en l a p ar t e i n f e r i o r d el c u e r p o
( c i an o s i s d i f e r e n c i a l ) .
H RECUERDA
El s op l o del ductus tambi n se deno mi na "s op l o de Gi b s o n"
l i zaci n es i nf r acl avi cul ar i z q ui er da.
En el ECG s e m u e s t r a s o b r e c a r g a d e l as c a v i d a d e s i z q u i e r d a s , en l a
r adi ogr af a d e t r ax s e a p r e c i a p l t or a p u l m o n a r y c a r d i o m e g a l i a a
ex p en s as d e c a v i d a d e s i z q u i e r d a s , c o n b o t n a r t i co p r o m i n e n t e .
La eco car di o gr af a, T C o r e s o n a n c i a magnt i ca c o n f i r m a n el d i a g -
ns t i co.
RECUERDA
El s op l o del duct us es co nt i nuo en maq ui nar i a (r ecuer da el r ui do de la
maq ui nar i a de un tren).
Si es p eq ueo , p u e d e cer r ar s e es p o nt neament e d u r an t e l a l ac t an c i a;
si es g r an d e y n o s e ci er r a d e f o r m a es p ont nea p u e d e o r i g i n ar i n s u f i -
c i en c i a car d aca.
En l os ni os p r e m a t u r o s l a p r es en c i a d e D A P es l o h a b i t u a l ; p o r
el l o , en l os p ac i en t es as i nt omt i cos n o es n ec es ar i o r eal i z ar n i n -
g u n a i nt er v enci n, ya q u e el c i er r e es p o nt neo t ar d o es l o ms
f r ec u en t e. n i c am en t e si p r es en t a i n s u f i c i en c i a car d aca o s ndr o-
m e d e d i f i c u l t a d r es p i r at o r i a q u e n o r es p o n d e al t r a t a m i e n t o es
n ec es ar i o el c i er r e. C o m o p r i m e r a m e d i d a s e u t i l i z a i n d o m e t a c i n a
o i b u p r o f e n o , q u e o b t i e n e n xi t o has t a en el 9 0 %d e l os cas o s (el
1 0 % r es t ant e p r ec i s a i nt er v enci n, g e n e r a l m e n t e q ui r r gi ca d a d o
el b a j o p es o ) . C u a n d o i nt er es e m a n t e n e r l o ab i er t o es ti l l a p r o s -
t a g l a n d i n a E, i n t r av en o s a ( c o n s i g u e r et r as ar el c i er r e u n o s c u a t r o o
c i n c o d as ) .
En l os ni os a t r mi no l a ci r ug a se p u e d e d i f er i r en o c as i o n es has t a
l os d o s aos si n o ex i s t e i n s u f i c i en c i a car d aca. Si ap ar ec e en d ar t e-
r i t i s es r e c o m e n d a b l e es p er ar v ar i o s mes es p ues el c o n d u c t o p u ed e
ser m u y f r i ab l e.
La p r es en c i a d e D A P c o n s o p l o ac t u al m en t e c o n s t i t u ye u n a i n d i c a -
ci n p ar a el ci er r e, i n c l u s o en l os c o n d u c t o s ar t er i o s o s p eq ueo s
as i nt omt i cos , d e b i d o a l a p o s i b i l i d a d d e en d ar t er i t i s i n f ec c i o s a,
a u n q u e si n o p r o d u c e s o p l o ( hal l az g o en ecocar di ogr af a) n o s uel e
s er neces ar i o .
231
a
edi ci n
La t cni ca q ui r r gi ca c o n s i s t e en l a t or acot om a i z q u i er d a, c o n l i -
g ad u r a o co l o caci n d e c l i p s met l i cos , y s ecci n d el ductus. En
l a ac t u al i d ad s e p r ef i er e r eal i z ar , si es p o s i b l e, el ci er r e d el D A P
d e f o r m a p er cut nea c o n d i s p o s i t i v o s es p ec f i cos , p ues el xi t o c o n
es t e p r o c e d i m i e n t o es s u p er i o r al 9 0 %en c en t r o s ex p er i m en t ad o s ,
r es er v an d o l a ci r ug a p ar a cas os es p eci al es ( c o n d u c t o s ar t er i o s o s d e
g r an t amao , m u y b aj o p es o , f r acas o d e ci er r e p er cut neo, etcter a)
( F i gur a 1 85) .
Arteri a aorta
Arteri a p ul monar
Ventrculo
derecho Ventrculo i zqui erdo
Fi gura 1 85. Ci erre percutneo del ductus arteri os o p ers i s tente
Coartacin artica preductal Coartacin artica pos tductal
Fi gura 1 86. Ti p os de coartaci n de aorta
RECUERDA
El t i p o de Co Ao ms
f r ecuent e es el post-
uct al .
Es u n a d e l as car di op at as congni t as ms
f r ec u en t es . P r ed o m i n a en el v ar n, a u n -
q u e l as m u j er es c o n s ndr ome d e T u r n er
p ad ec en f r e c u e n t e m e n t e coar t aci n.
A u n q u e p u ed e o cur r i r c o m o def ect o ai s l ado , c o n f r ecuenci a se aco mp aa
d e ot r as m al f o r m ac i o n es car d acas en l a f o r m a p r ed u c t al , o b i en se as oci a
a ot r as anomal as en l a p o s t duct al (l a ms c o m n es l a vl vul a arti ca b-
cs p i de, y ot r as s o n ductus p er meab l e, es t enos i s arti ca congni t a, c o m u -
ni caci n i nt er v ent r i cul ar , en f er m ed ad c o r o n ar i a d eb i d a a l a hi p er tens i n,
r i on p ol i q u s ti co, s ndr ome d e T ur ner , s ndr ome d e No o n a n , di l at aci n
aneur i s mt i ca d e l as ar t er i as del p ol gono d e Wi l l i s ( 1 0 %) , et c.
Clnica
29.3. Lesiones obstructivas
del corazn i zqui erdo
Coartacin de aorta (CoAo)
Co ns i s t e en u n es t r ec ham i en t o d e l a l u z ar t i ca. Pued e l o c al i z ar s e a
c u al q u i er n i v el , i n c l u s o p o r d eb aj o d el d i af r ag m a, p er o l a mayor a s e
s i ta t r as l a s al i da d e l a s u b c l av i a i z q u i er d a, j u s t o di s t al al ductus o
c o n d u c t o ar t er i o s o (l a f o r m a ms f r ec u en t e o f o r m a "d el a d u l t o " es l a
p o s t d u c t al ; g en er al m en t e a m o d o d e u n en t r an t e en l a l u z ar t i ca en
l a car a o p u es t a al ductus), o p r o x i m a l al c o n d u c t o ar t er i o s o ( m en o s
f r ec u en t e, f o r m a " i n f a n t i l " o p r ed u c t al ) .
RECUERDA
La val vul opat a congni ta ms f r ecuent ement e as oci ada a
vl vul a arti ca bi cspi de.
a la Co Ao es l a
Esta cons t r i cci n d i f i c u l t a el f l u j o s angu neo hac i a l a p ar t e i n f er i o r d el
o r g a n i s m o , d e f o r m a q u e l os p ul s o s y l a p r es i n ar t er i al s o n m ayo r es en
l os b r az o s q u e en l as p i er nas ( F i gur a 1 86) .
La f o r m a p r ed u c t al s uel e p r o d u c i r m an i f es t ac i o n es p r e c o z m e n t e , a v e-
ces d es d e el n a c i m i e n t o , p er o g e n e r al m e n t e c o i n c i d i e n d o c o n el c i er r e
es p ont neo del ductus, q u e i n d u c e u n a u m e n t o b r u s c o d e p o s t car g a
i z q u i er d a e i n s u f i c i en c i a car d aca gr av e, d e m an er a q u e m u c h o s ni os
n o s o b r ev i v en al p e r i o d o n eo n at al .
El p r ons t i co es m u c h o m ej o r en l a
f o r m a p o s t d u c t al . La mayor a d e l os
ni os s o n as i nt omt i cos y l a en f er m e-
d ad p u ed e p as ar d es ap er c i b i d a has t a
l a ed ad ad ul t a.
RECUERDA
Laas oci aci ndeCoAocon
los aneuri s mas en el pol -
gono de Wi l l i s .
Los s nt omas s u el en p r es ent ar s e en t o r n o a l os t r ei n t a aos d e ed ad , y s e
d eb en a l a hi p er t ens i n ar t er i al y al hi p o a f l u j o en m i e m b r o s i n f er i o r es ,
s i en d o l os ms f r ec u en t es cef al ea, ep i s t ax i s , f r i al d ad en l as e x t r e m i -
d ad es i nf er i o r es y cl aud i caci n i n t er m i t en t e. Son p o c o hab i t u al es l os
s nt omas d eb i d o s a i n s u f i c i en c i a v en t r i c u l ar i z q u i er d a, en d o c ar d i t i s ,
r o t u r a o di s ecci n ar t i ca, o hem o r r ag i a c er eb r al p o r r o t u r a d e an eu r i s -
mas d el p ol gono d e Wi l l i s ( MI R 97- 98, 1 24) .
Se s o s p ec ha q u e en al g u n o s cas os l a coar t aci n f o r m a p ar t e d e u n c o m -
p l ej o t r as t o r n o q u e af ect a a t o d o el ar c o ar t i co, d ad a s u as o ci aci n
c o n l a v l v ul a ar t i ca b i cs p i de o an eu r i s m a d e ao r t a as c en d en t e. A s i -
m i s m o , a veces se as o ci a a es t enos i s m i t r al congni t a s u p r av al v u l ar c o n
u n a m e m b r a n a , v l v ul a m i t r al en p ar aca das y ob s t r ucci n s ub ar t i ca,
p r o d u c i e n d o el s ndr ome d e Sho n e.
232
Exploracin Expl oraci ones compl ementari as
La c l av e d el d i agn s t i co r es i d e en l a d i s m i n u c i n y el r et r as o d el
p u l s o f e m o r a l c o m p a r a d o c o n el r ad i al o el h u m e r a l . Car act er s t i ca-
m e n t e ex i s t e hi p er t ens i n en l as e x t r e m i d a d e s s u p er i o r es , y p u l s o s
db i l es c o n p r es i o n es ms b aj as en l as i n f er i o r es ( d i f er en c i as m a y o -
r es d e 1 0 - 2 0 m m H g ) , as o c i ad o s a m a n i f e s t a c i o n e s d e i n s u f i c i e n c i a
ar t er i al ( c o m o c l au d i c ac i n y f r i a l d a d ) ( MI R 0 5 - 0 6 , 3 1 ) .
EC G . Se mu es t r a des vi aci n d el ej e el ct r i co a l a i z q u i er d a y s i gno s
d e hi p er t r o f i a v en t r i c u l ar i z q u i er d a.
Radi ograf a de trax. Son car act er s t i cos el s i g n o d e Rs l er y el s i g -
n o d el " 3 " en l a ao r t a, c o n s i s t en t e en l a es c o t ad u r a d e l a ao r t a en el
l ugar d e l a coar t aci n y l a di l at aci n p r ees t ent i ca y p os t es t ent i ca
d e l a m i s m a ( F i gur a 1 88) .
Los m i e m b r o s s u p e r i o r e s y el t r ax p u e d e n es t ar ms d e s a r r o l l a d o s
q u e l os i n f er i o r es .
RECUERDA
El p r i nci p al dat o cl ni co es el retraso
l os p ul s os f emor al es .
n de l a amp l i t ud de
Es car act er s t i co el d e s a r r o l l o d e v as o s c o l at er al es c o n el o b j e t o
d e a p o r t a r s an g r e al t e r r i t o r i o p o s t es t en t i co , y as es t o s v as o s c o -
l at er al es a g r a n d a d o s y p ul s t i l es s e p u e d e n p a l p a r en l os es p ac i o s
i n t er c o s t al es an t er i o r es , en l a ax i l a o en el r ea i n t e r e s c a p u l a r , y
p u e d e n r e d u c i r el f l u j o a t r avs d el s e g m e n t o c o a r t a d o y d i s m i n u i r
el g r a d i e n t e .
Es tos v as o s c o l at er al es p u e d e n o r i g i n a r u n s i g n o car act er s t i co d e
l a c o ar t ac i n , c o n s i s t e n t e en l a p r e s e n c i a d e m u e s c a s en l a s u p er -
f i c i e i n f e r i o r d e l as c o s t i l l as , en s u t e r c i o e x t e r n o , d e b i d a s a l a e r o -
s i n q u e p r o d u c e l a t o r t u o s i d a d d e l as g r an d es ar t er i as i n t er c o s t al es
( m u es c as d e Rs l er ) ( F i g u r a 1 8 7 ) .
Fi gura 1 87. Muescas costal es en la coartaci n de aor ta
F r e c u e n t e m e n t e s e au s c u l t a u n s o p l o mes os i s t l i co en l a p ar t e an t e-
r i o r d el t r ax, es p al d a y ap f i s i s es p i n o s as , q u e p u e d e t r an s f o r m ar s e
en c o n t i n u o si l a l u z es t l o b as t an t e es t en o s ad a c o m o p ar a p r o d u c i r
u n c h o r r o d e al t a v e l o c i d a d d u r a n t e t o d o el c i c l o c ar d ac o . O t r o s
s o p l o s s i s t l i cos y c o n t i n u o s en l a p ar ed l at er al d el t r ax p u e d e n r e-
f l ej ar el a u m e n t o d el f l u j o en l os v as o s c o l at er al es d i l at ad o s . El l at i d o
d el p ex es i n t en s o . En cas o s a v a n z a d o s , c o n i n s u f i c i e n c i a car d aca
i z q u i e r d a p o r di s f unci n v e n t r i c u l a r s i s t l i ca s e c u n d a r i a a l a s o b r e-
c ar g a m a n t e n i d a d e p o s t c ar g a, p u e d e n ap r ec i ar s e l os s i g n o s p r o p i o s
d e es t a s i t uaci n.
Fi gura 1 88. Radiograf a torcia p os t er oant er i or (a) y l ateral (b) de un p aci ente
adul t o con una coartaci n artica. Se apreci a el s i gno de"3 " en la i magen l ateral
O t r o s i g n o es el d e l a "E" en el es o f ag o g r am a c o n b ar i o , p r o d u c i d o
p o r l a c u r v at u r a d el es f ago al r ed ed o r d e l os s eg m en t o s p r e y p os -
t es t ent i cos .
233
a
edi ci n
Ecocardi ograf a. Es m u y ti l t an t o p ar a el di agns t i co c o m o p ar a el
s eg u i m i en t o p o s t er i o r , p e r m i t i e n d o es t i mar el g r ad i en t e ex i s t en t e en
el r ea es t eno s ad a, s u ex t ens i n, y ev al u ar l as ev en t u al es ano mal as
as o ci ad as ( es p ec i al m en t e en l a v l v ul a ar t i ca) .
Aortograf a. Per mi t e c o n f i r m a r el di agns t i co, v al o r ar l a i m p o r -
t an c i a hemo d i n mi c a d e l a ob s t r ucci n y l a ci r cul aci n c o l at er al
y o r i en t ar el t r at am i en t o q ui r r gi co. Ge n e r a l m e n t e n o es neces a-
r i a p ar a el di agns t i co, p u es t o q u e p r u eb as n o i nv as i v as c o m o l a
a n g i o T C o l a r es o n an c i a magnt i ca t i en en g r an f i a b i l i d a d . En l os
ad u l t o s est i n d i c ad a p ar a r eal i z ar l a cor onar i ogr af a.
Las c o m p l i c a c i o n e s p u e d e n af ect ar a l a p r o p i a ao r t a ( an eu r i s m a d i s e-
cant e, r o t u r a ar t i ca o ao r t i t i s i n f ec c i o s a en el s eg m en t o es t ent i co) o
a es t r uct ur as aj enas a l a ao r t a ( hem o r r ag i a c er eb r al , en d o c ar d i t i s b ac -
t er i ana s o b r e vl vul a ar t i ca b i cs p i de, i n s u f i c i en c i a car d aca c o n g es -
t i v a, et ct er a) .
o
RECUERDA
La mej or edad para
i nt er veni r l a Co Ao es
la i nf er i or a l os ci nco
aos .
Si n o se r eal i z a ni ngn t r at am i en t o , l a
s u p er v i v en c i a m e d i a es d e u n o s 40- 50
aos . La ci r ug a r ep ar ad o r a g en er al m en t e
t i en e b u e n r es u l t ad o , y es l a t cni ca d e
el ecci n en ni os .
En l os n eo n at o s en s i t uaci n cr t i ca p o r coar t aci n p r ed u c t al , l a
ci r ug a d e r es ecci n d el s eg m en t o c o ar t ad o c o n an as t o m o s i s ser
p r ec o z , a u n q u e c o n m a yo r m o r t a l i d a d y m a yo r r i es go d e r ees t enos i s
( has t a el 1 0 %en l os o p er ad o s ant es d e l os t r es mes es ) .
En l os cas os n o ur gent es , l a i ndi caci n vendr d ad a p o r u n g r a d i e n -
t e d e p r es i n t r ans coar t aci n s u p er i o r a 20- 3 0 m m H g o si ex i s t e h i -
p er t ens i n ar t er i al ; se r eal i z a t an p r o n t o se c o n f i r m e el di agns t i co
p ar a ev i t ar l a hi p er t ens i n ar t er i al r es i d ual ( q ue es m u y f r ec u en t e si
se i n t er v i en e c u a n d o l a ed ad es s u p er i o r a c i n c o aos ) ( MI R 06- 07,
1 83 ) . La m o r t a l i d a d q ui r r gi ca es i n f er i o r al 2 % y el r i es go d e r ees -
t eno s i s es m e n o r q u e en l os o p er ad o s en l os p r i m er o s t r es mes es d e
v i d a. Las t cni cas q u e f r e c u e n t e m e n t e se e m p l e a n s o n l a r es ecci n
y an as t o m o s i s t r mi no- t er mi nal ( Cr af o o r d ) , y l a ao r t o p l as t i a c o n c o l -
g aj o d e s u b c l av i a ( Wal d hau s s en ) o c o n p ar c he d e amp l i aci n. N o
es r ar o q u e en l a ev o l uci n ap ar ez c a r ecoar t aci n d el s eg m en t o
( m ayo r c u a n t o ms tar d a s ea l a i nt er venci n) o f o r maci n d e a n e u -
r i s mas en l a z o n a , p o r l o q u e se p r eci s a s eg u i m i en t o p er i di co c o n
t cni cas d e i m a g e n . En al g u n as o c as i o n es , si l a anat om a es f av o r a-
b l e, l os p ac i en t es s e s o m et en a an g i o p l as t i a c o n b al n.
En el a d u l t o hay q u e t en er en c u en t a u n a m a yo r m o r t a l i d a d q ui r r -
g i c a ( 5 - 1 0 %) , as c o m o el al t o r i es go d e hi p er t ens i n r es i d u al , q u e
p ar ec e es t ar en r el aci n c o n l a dur aci n d e l a hi p er t ens i n ant es d e
l a i nt er venci n ( MI R 08- 09, 1 93 ) .
La an g i o p l as t i a p er cut nea, c o n o s i n stent, o f r ec e b u e n o s r es u l t ad o s
en ad o l es c en t es y ad u l t o s , d i s m i n u ye n d o en g r an m e d i d a el 0 , 5 % d e
r i es go d e p ar ap l ej i a q u e p r es en t a l a ci r ug a. N o p u e d e em p l ear s e si el
s e g m e n t o c o a r t a d o es l ar g o y m u y hi p o p l s i co . A s i m i s m o , l a a n g i o -
p l as t i a es m u y ti l p ar a el t r a t a m i e n t o d e l a r ees t eno s i s en p ac i en t es
o p e r a d o s .
Son p o s i b l es c o m p l i c a c i o n e s l os an eu r i s m as en el l ugar d e l a di l at aci n
o di s t al es a el l a y l a di s ecci n ar t i ca, q ui z m e n o s f r ec u en t es c o n el
e m p l e o d e stent.
Interrupcin del arco artico
La ao r t a n o s e ha d es ar r o l l ad o a l a al t u r a d el c a ya d o y ex i s t e u n a gr an
C I V y u n ductus p o r el q u e p as a s angr e d es d e l a ar t er i a p u l m o n a r a l a
m i t a d i n f er i o r d el o r g a n i s m o . Pr o d u c e c i an o s i s n eo n at al , p l t or a p u l -
m o n a r y s o b r ec ar g a i nt ens a d e l as c av i d ad es car d acas , co mp o r t ndo s e
d e f o r m a s i m i l ar a l a coar t aci n p r ed u c t al . El t r at am i en t o c o n s i s t e en l a
co r r ecci n q ui r r gi ca p r ec o z c o n c i er r e d e l a C I V y el ductus y r ec o -
nex i n d e l a ao r t a as c en d en t e y d es c en d en t e.
Estenosis val vul ar artica congnita
Se e x p o n e a m p l i a m e n t e en el Cap t ul o 1 7.
29.4. Otras anomalas
Corazn tri auri cul ar {cortriatriatum)
Gen er al m en t e l as venas p u l m o n ar es (cor triatriatum sinistrum) se d i r i g en a
una es p eci e d e c o l ec t o r c o m n q u e d r ena en l a aur cul a i z q u i er d a a travs
d e u n o r i f i c i o q u e p u ed e t ener u n t amao v ar i ab l e y, hab i t u al men t e, o c l u i -
d o p ar c i al men t e p o r u n a m e m b r a n a o s ep t o q u e l e c o n f i er e ap ar i enci a d e
p os eer tr es aur cul as . Esta al ter aci n es ex c ep c i o n al en l a aur cul a der echa.
A s i m i s m o , es f r ecuent e q u e se as oci e a ot r as car di op at as congni tas , au n -
q u e ex i s t en cas os ai s l ados q u e p u ed en l l egar a l a v i d a adul t a s i n s ntomas .
N o o b s t ant e, l o hab i t ual es q u e se p r o d u z c a u n c u ad r o d e i ns uf i ci enci a
car d aca co nges t i v a gr ave en el p er i o d o neo nat al c o n el ev ada m o r t al i d ad .
El p r o c e d i m i e n t o d e act uaci n ser l a ci r ug a, r es ec an d o l a m e m b r a n a
o b s t r u c t i v a y r ep ar an d o l as aur cul as .
Anomala de Ebstei n
Se c ar ac t er i z a p o r u n d e s p l a z a m i e n t o hac i a el vent r cul o d e r e c ho d el
v el o s ep t al (y a v eces el p o s t er i o r ) d e l a vl vul a t r i cs p i de, q u e ad ems
s uel e t en er c i er t o g r ad o d e mal f o r maci n. El v el o an t er i o r n o a c o s t u m -
b r a a es t ar d es p l az ad o , p er o n o es r ar o q u e es t p ar c i al m en t e r es t r i n -
g i d a s u m o v i l i d a d p o r b an d as m u s c u l ar es o c u er d as t end neas . La i n -
s u f i c i en c i a t r i cus p dea es f r ec u en t e, y u n a p ar t e v ar i ab l e del vent r cul o
d e r e c ho es t "a t r i a l i z a d o " ( c o n l a p ar ed ad el g az ad a) .
La mayor a d e l os p aci ent es s o b r ev i v e al men o s has ta el t er cer d ec en i o d e
l a v i d a. Este def ect o se as oci a a co muni caci n i nt er aur i cul ar en l a m i t ad d e
l os cas os , c o n f r ecuent e ci anos i s , ya q u e l a p res i n en l a "cmar a aur i cul ar
d er ec ha" est el ev ada p o r l a i ns uf i ci enci a tri cus p dea ( F i gur a 1 89) .
Las m an i f es t ac i o n es cl ni cas s o n v ar i ab l es , n o o b s t an t e, l o ms c ar ac -
ter s ti co es l a ex i s t en c i a d e ci ano s i s p r o g r es i v a ( c u an d o as o ci a c o r t o -
c i r c u i t o D- l ), l os s nt omas d er i v ad o s d e l a i n s u f i c i en c i a t r i cus p dea, l a
di s f unci n del vent r cul o d e r e c ho y l as t aq u i ar r i t m i as p ar ox s t i cas , g e-
n er al m en t e as o ci ad as a l a f r ec u en t e ( 2 5 %) p r es en c i a d e v as acces o r i as
d er ec has y s ndr ome d e Wo l f f - Par k i n s o n - Whi t e ( WP W) y t aq u i c ar d i as
p o r r een t r ad a ant i dr mi ca, o i n c l u s o c o n v as acces o r i as ml t i p l es y
r een t r ad a "d u o d r mi c a" en t r e d o s v as acces o r i as ) .
234
Fi gura 1 89. Anomal a de Ebstei n
La r adi ogr af a p o n e d e m an i f i es t o c ar d i o m eg al i a p r o g r es i v a a ex p en s as
d e l a aur cul a d er ec ha. El ECG mu es t r a s o b r ec ar g a d e l a aur cul a d e -
r echa c o n f r ec u en t e b l o q u e o d e r am a d er ec ha, y p r eex ci t aci n si hay
WP W.
El t r at am i en t o q ui r r gi co c o n s i s t e en l a s us t i t uci n o r ep ar aci n, si es
p o s i b l e, d e l a vl vul a t r i cs p i de, c o n l i g ad u r a y "mar s up i al i z aci n" d e
l a p or ci n "at r i al i z ad a" d el vent r cul o d e r e c ho o s i n el l a. Pu ed e s er
neces ar i a l a s ecci n d e l as v as an mal as . Si el d ef ec t o es p eq ueo , n o
p r eci s a co r r ecci n q ui r r gi ca, p er o s p u e d e p r eci s ar ab l aci n p o r c a-
tter d e l as v as acces o r i as . Def ec t o s i m p o r t an t es c o n hi p o p l as i a m ar -
c ad a d el vent r cul o d er ec ho s o n c an d i d at o s a l a i nt er venci n d e F o n t an
( vas e ms ad el an t e) .
Ani l l os vasculares
El d o b l e ar c o ar t i co s e f u n d a m e n t a en l a di vi s i n en d o s r amas d e l a
ao r t a as c en d en t e ( una i z q u i er d a q u e s uel e s er ms f i n a y u n a d er ec ha)
q u e r o d ean c ad a u n a p o r u n l ad o a l a t r q uea y el es f ago, y s e v u el v en
a u n i r en el m ed i as t i n o p o s t er i o r . La i nt er venci n s i em p r e est i n d i c ad a
y c o n s i s t e en r es ecar l a r am a d e m e n o r t amao .
La b an d a o sling ar t er i al p u l m o n a r co ns i s t e en el n a c i m i e n t o an m a-
l o d e l a r am a p u l m o n a r d er ec ha d es d e l a i z q u i er d a, at r ap an d o a l a
t r q uea en t r e l a ar t er i a p u l m o n a r p r i n c i p al ( p o r d el an t e) y l a d er ec ha
( p o r detr s ). El t r at am i en t o c o n s i s t e en r ei ns er t ar en s u l ugar l a ar t er i a
p u l m o n a r an mal a.
La ar t er i a s u b c l av i a d er ec ha an mal a n ac e en l a ao r t a d es c en d en t e y
c o m p r i m e p o r detr s el es f ago. La ci r ug a co ns i s t e en r ei ns er t ar en s u
l ugar l a s u b c l av i a, q u e s e r eal i z a si p r o d u c e s nt omas .
I someri smo
Co ns i s t e, a g r an d es r as gos , en l a p r es en c i a d e d o s m i t ad es d er ec has o
i z q u i er d as en el o r g a n i s m o q u e s o n i m ag e n es p ec u l ar u n a d e l a o t r a.
La af ect aci n d e o t r o s r ganos es m u y i m p o r t an t e ( p or e j e m p l o , en el
i s o m er i s m o d er ec ho am b o s p u l m o n e s t i en en tr es l b ul os y n o ex i s t e
b az o , l o q u e f aci l i t a l as i n f ec c i o n es r ecur r ent es ; en el i z q u i er d o s uel e
hab er p o l i s p l en i a y mal r ot aci n i nt es t i nal ) . En el cor az n se d i f er en c i an
p o r ex i s t i r do s o r ej uel as i gual es der echas ( t r i angul ar es d e b as e an cha) o
i z q u i er d as (a m o d o d e "d e d o d e g u an t e") , y as o ci a c o n f r ec u en c i a ot r as
anomal as : el i s o m er i s m o d er ec ho s uel e as o ci ar canal A V c o m n o v e n -
tr cul o d er ec ho d e d o b l e s al i da. El i s o m er i s m o i z q u i er d o es m en o s gr av e,
a u n q u e p u ed e p r es ent ar aus enci a d e n o d o s i nus al o d e v en a cav a i nf er i o r
s up r ahep t i ca) . El t r at am i en t o es q ui r r gi co s egn l a anomal a as o ci ad a.
Corazn en criss-cross
D e f o r m a s i m p l i f i c ad a, s e f u n d a m e n t a en u n a r ot aci n d e l as cmar as
car d acas q u e p r o d u c e u n a r el aci n anat mi ca d e v e c i n d a d d e l a a u -
r cul a d er ec ha c o n el vent r cul o i z q u i e r d o y d e l a aur cul a i z q u i er d a
c o n el vent r cul o d er ec ho . Si l as c o n e x i o n e s A V s o n n o r m al es n o s uel e
p r o d u c i r d ef ec t o f u n c i o n a l s i g n i f i c at i v o .
Levotransposicin (L- transposicin)
de grandes arteri as
Co ns i s t e en l a as o ci aci n d e u n a t r ans p os i ci n d e g r an d es ar t er i as (l a
ao r t a n ac e d es d e l a p os i ci n an t er i o r d el co r az n y l a ar t er i a p u l m o n a r
d es d e l a p o s t er i o r ) ac o mp a ad a d e u n a t r ans p os i ci n d e l os v ent r cu-
l os (el vent r cul o mo r f o l gi cament e d er ec ho , d e p ar ed es ms f i nas y
t r ab ec u l ad as , est en p os i ci n i z q u i er d a y p o s t er i o r y c o n e c t a d o a l a
ar t er i a p u l m o n a r , m i en t r as q u e el vent r cul o mor f ol gi cament e i z q u i er -
d o est en p os i ci n d er ec ha y an t er i o r y c o n e c t a d o a l a ao r t a) . Por
es o t amb i n se l a d e n o m i n a t r ans p os i ci n d e g r an d es ar t er i as c o n g -
n i t am en t e c o r r eg i d a. Si n o ex i s t en ot r as ano mal as as o ci adas ( s on b as -
t an t e f r ecuent es ) , l a hi p er t r o f i a c o m p e n s a d o r a d el vent r cul o d e r e c ho
anat mi co c o n s i g u e q u e l os p ac i en t es n o e x p e r i m e n t e n s nt omas has t a
f as es av an z ad as d e l a v i d a en l as q u e ap ar ec e di s f unci n d el v ent r cu-
l o d e r e c ho y/ o i n s u f i c i en c i a t r i cus p dea. Las l es i ones as o ci ad as s uel en
p r o d u c i r p r o b l em as ms p r ec o c es .
29.5. Cardiopatas congnitas
ciangenas con pltora pul monar
Dextrotransposicin (D- transposicin)
de grandes arteri as
La ao r t a s e o r i g i n a en el vent r cul o d e r e c ho ( anat mi co y mor f ol gi co) ,
a l a d er ec ha y p o r d el an t e d e l a ar t er i a p u l m o n a r . La ar t er i a p u l m o n a r
s e o r i g i n a en el vent r cul o i z q u i e r d o ( anat mi co y mor f ol gi co) p o r
detr s d e l a ao r t a ( F i gur a 1 90) .
Es l a car di op at a co ngni t a ci an t i ca ms f r ec u en t e al n a c i m i e n t o .
P r e d o m i n a en l os v ar o n es . H a b i t u a l m e n t e as o c i a CI A , en m u c h o s
cas o s t amb i n D A P y al g u n o s CI V. La s angr e q u e s ur g e d el vent r -
c u l o i z q u i e r d o ac ab a en t e r r i t o r i o p u l m o n a r y r egr es a p o r l as v en as
235
Man u al CTO d e Med i c i n a y Ci rug a, 8.
a
edi ci n
p u l m o n a r e s a l a aur cul a i z q u i e r d a ; l a s an g r e q u e s al e d el v ent r cul o
d e r e c h o s e d i r i g e p o r l a ao r t a al t e r r i t o r i o s i s t mi co y r egr es a p o r l as
cav as a l a aur cul a d er ec ha. Es te p r o c es o p r o v o c a l a ex i s t en c i a d e d o s
c i r c u l a c i o n e s en p ar al el o , p o r l o q u e es n ec es ar i a l a ex i s t en c i a d e
c o m u n i c ac i n en t r e am b as ( f o r am en o v al p e r m e a b l e , CI A , D A P y/ o
CI V) c o n m e z c l a d e s angr e o x i g e n a d a y v en o s a p ar a q u e s ea p o s i b l e
l a s u p e r v i v e n c i a t r as el n a c i m i e n t o ( en l a v i d a i n t r au t er i n a s u p o n e u n
p r o b l e m a m e n o r p u es l a s an g r e s e o x i g e n a en l a p l ac en t a y l l ega a l as
c av i d ad es d er ec has , p a s a n d o a l a i z q u i e r d a p o r el f o r a m e n o v al y el
ductus, d es d e d o n d e s e d i s t r i b u ye p o r l a ao r t a al t e r r i t o r i o s i s t mi co) .
En o c as i o n es as o c i a o t r as an o mal as c o m o u n a es t eno s i s p u l m o n a r y
u n a g r an CI V, q u e en c i er t o m o d o p r o t eg en del h i p e r a f l u j o p u l m o n a r
y p u e d e s er m e j o r t o l er ad a.
Arteri a aorta Arteri a p ul monar
CIA
Ventrculo
i zqui erdo
Ventrculo derecho
Fi gura 1 90. Transposicin de las gr andes arteri as
( v a l v u l o p l a s t i a p u l m o n a r , et c . ) .
Si n o s e t r at a es t a al t er aci n f al l ec en ms d el 9 0 %d e l os p ac i en t es en
el p r i m e r ao d e v i d a. Se d e b e i n t en t ar m an t en er el ductus p e r m e a b l e
c o n i nf us i n d e p r o s t ag l an d i n a E1 ( MI R 99- 00, 254) .
La cr eaci n o el a u m e n t o d e l a CI A ( at r i os ep t os t om a p er cut nea d e
Ras hk i nd ) es u n p r o c e d i m i e n t o "s e n c i l l o " p ar a p r o p o r c i o n a r u n a m a yo r
m e z c l a i nt r acar d aca d e s angr e v en o s a p er i f r i ca y s angr e o x i g en ad a.
Se l o g r a m e d i a n t e u n cat t er - b al n i n s er t ad o p o r v a v en o s a f em o r al
q u e s e i n f l a en l a aur cul a i z q u i er d a y se r et i r a b r u s c am en t e a l a aur -
c u l a d er ec ha, c o n el f i n d e r as gar el s ep t o i n t er au r i c u l ar .
A c t u a l m e n t e , l a co r r ecci n anat mi ca en u n a s o l a et ap a, m e d i an t e
switch ar t er i al d e J at ene, es el p r o c e d i m i e n t o d e el ecci n. C o n v i e n e
r eal i z ar l a ant es d e d o s o t r es s eman as p ar a ev i t ar l a at r o f i a d el v e n -
t r cul o i z q u i e r d o s o m e t i d o a b aj as p r es i o n es , y co ns i s t e en l a des i n-
s er c n y ad ec u ad a r ei mp l ant aci n d e l as g r an d es ar t er i as en s u l ugar
c o r r es p o n d i en t e, c o n r e i m p l a n t e d e l as c o r o n ar i as en l a n eo ao r t a, c o n
ex c el en t es r es ul t ad o s ( F i gur a 1 91 ) . Sus c o m p l i c a c i o n e s p o t en c i al es s o n
l a es t enos i s s u p r av al v u l ar d e l a ar t er i a p u l m o n a r en l a z o n a d e s ut ur a,
q u e p u e d e t r at ar s e d e f o r m a p er cut nea, y l a i n s u f i c i en c i a d e l a vl vul a
ar t i ca, q u e g en er al m en t e es l eve.
Pr ev i am en t e s e han u t i l i z ad o (y s i g u en s i en d o c o n v en i en t es en p a c i e n -
t es n o c an d i d at o s a l a co r r ecci n d e J at ene p o r di agns t i co t ar d o, a n o -
mal as c o r o n ar i as , et c. ) l os switch au r i c u l ar es , s i en d o el p r ef er i d o en l a
ac t u al i d ad el d e Mu s t ar d , en el q u e se r es eca el s ep t o i n t er au r i c u l ar y
s e cr ea u n o n u e v o c o n u n p ar c he q u e s e d i s p o n e d e m an er a es p ec i al ,
d e f o r m a q u e el f l u j o v en o s o d e l a ci r cul aci n s i s t mi ca, q u e al c an z a l a
aur cul a d er ec ha, s e d i r i g e a l a vl vul a m i t r al y al vent r cul o i z q u i e r d o y
l a ar t er i a p u l m o n a r , en t an t o q u e el f l u j o v en o s o p u l m o n a r s e d i r i g e, a
Clnica
Pr es en t an c i an o s i s i n t en s a d es d e el n a c i -
m i e n t o , q u e a u m e n t a al c er r ar s e el f o r a m e n
o v al y el ductus ( q u e es v i t al q u e p e r m a n e z -
ca p e r m e a b l e si n o ex i s t e C I V, p o r l o q u e s e
e m p l e a p r o t a g l a n d i n a E,). El ECG p u e d e s er
n o r m a l o r ef l ej ar s o b r ec ar g a v e n t r i c u l a r d e -
r ec ha. La r adi ogr af a d e t r ax m u e s t r a h i p e -
r a f l u j o p u l m o n a r , c o n l a b as e c ar d ac a ms
es t r ec ha, a p a r e c i e n d o el c o r az n o v a l a d o
c o n u n p ed c u l o es t r ec ho p o r l a s u p e r p o s i -
c i n d e l as g r an d es ar t er i as en s e n t i d o ant e-
r o p o s t e r i o r . La c o n f i r m ac i n d el di agn s t i co
s e p u e d e r eal i z ar m e d i a n t e l a e c o c a r d i o g r a -
f a o l a a n g i o T C o l a r e s o n a n c i a magnt i ca.
El c a t e t e r i s m o n o s u el e s er n ec es ar i o , p e r o
p e r m i t e c o n f i r m a r el di agn s t i co d e l a d i s -
c o r d a n c i a ar t er i al y m u e s t r a u n a p r es i n en
el v ent r cul o i z q u i e r d o q u e es m e n o r q u e en
el d e r e c h o y, ad em s , p e r m i t e r eal i z ar t c-
n i c as p al i at i v as , c o m o l a at r i os ep t os t om a u
o t r as en c as o d e o t r as an o mal as as o c i ad as
Fi gura 1 91 . Correcci n anatmi ca de la transposi ci n de las gr andes arteri as (tcnica de Jatene)
t r avs d e l a vl vul a t r i cs p i de, al vent r cul o d er ec ho y a l a ao r t a ( F i gur a
1 92) . C o n es t a t cni ca, d e us o el ec t i v o has t a hac e u n o s aos , s e han
o b t e n i d o r es ul t ad o s d e u n 8 0 %d e s u p er v i v en c i a a 2 0 aos . La t cni ca
d e Sen n i n g ha ca do en d es us o .
En l os p ac i en t es c o n es t eno s i s p u l m o n a r y g r an C I V as o c i ad as s e p u e -
d e u t i l i z ar l a o p er aci n d e Ras t el I i ( ci er r e d e l a C I V c o n p a r c h e p ar a
d i r i g i r el v ent r cul o i z q u i e r d o a l a ao r t a, ac o m p a ad o d el c i er r e d e l a
v l v ul a p u l m o n a r y c o l o c ac i n d e t u b o v a l v u l a d o u h o m o i n j e r t o q u e
c o m u n i c a el v ent r cul o d e r e c h o c o n l as ar t er i as p u l m o n a r e s ) en t r e el
p r i m e r y q u i n t o a o d e v i d a, en o c as i o n es p r e c e d i d a d e u n a f s tul a d e
Bl al o c k - T au s s i g ( co nex i n d e l a ar t er i a s u b c l av i a a l a ar t er i a p u l m o -
nar ) p ar a ev i t ar el h i p o a f l u j o p u l m o n a r .
Arteri a aorta
Fi gura 1 92. Correcci n f isiolgica de la transposi ci n de las gr andes arteri as
(tcnica de Mus tar d)
Tronco arteri al comn
{truncus arteriosus persi stente)
Es u n a mal f o r maci n en l a q u e u n a ni ca gr an ar t er i a s al e d e l a b as e del
co r az n p o r u n a ni ca vl vul a s em i l u n ar y d a l ugar a l as ar t er i as c o r o -
nar i as , el t r o n c o o r amas d e l a ar t er i a p u l m o n a r y l a ao r t a as c en d en t e.
Se s uel e aco mp aar d e una gr an CI V d eb aj o d e l a vl vul a s em i l u n ar c o -
m n . La vl vul a p u e d e s er t r i cs p i de o cuat r i cs p i de en u n t er c i o d e c a-
s os . El truncus es f r ec u en t e en el s ndr ome d e Di Geo r g e ( co n at r o f i a del
t i m o , df i ci t d e l i n f o c i t o s T y m a l f o r m a c i o n e s f aci al es , r enal es o i nt es t i -
nal es as oci adas ) . La ci ano s i s es l ev e y p r e d o m i n a l a p l tor a p u l m o n a r .
La m i t a d d e l os cas os t i en en el c ayad o ar t i co a l a d er ec ha.
Si n ci r ug a, l a mayor a d e l os ni os f al l ec en d en t r o d el p r i m er t r i mes t r e.
Pr eci s a co r r ecci n p r e c o z ( ant es d e d o s mes es ) p ar a ev i t ar l a hi p er -
t ens i n p u l m o n a r , m e d i a n t e el c i er r e d e l a C I V y c o l o c a n d o u n t u b o
v a l v u l a d o o u n h o m o i n j e r t o d es d e el vent r cul o d e r e c ho a l a ar t er i a
p u l m o n a r ( n o es ext r ao q u e p r eci s e d e r e c a m b i o a l o l ar go d el c r e-
c i m i e n t o d el ni o p o r q u ed ar s e "p eq u e o ") . Si l a v l v ul a t r u n c al es
i n s u f i c i en t e, p u e d e s er n ec es ar i o r ep ar ar l a o s us t i t ui r l a p o r u n a p rtes i s .
A l g u n as v ar i ant es anat mi cas d el t r o n c o ar t er i al s l o s o n t r i b u t ar i as d e
t r as p l an t e car d aco .
Drenaj e venos o
p ul monar anmal o
En es t a mal f o r maci n, l as v enas p u l m o n a r e s (l as c u at r o , si es t o t al , o
s o l o al g u n a, si es p ar ci al ) d e s e m b o c a n , d i r ec t a o i n d i r ec t am en t e a t r a-
vs d e u n c o n d u c t o , en l a aur cul a d er ec ha o en l as v enas d e l a c i r -
cul aci n gener al ( cavas o s en o c o r o n ar i o ) , en l ugar d e hac er l o en l a
aur cul a i z q u i er d a.
Si es t o t a l , c o m o t o d o el r e t o r n o v e n o s o v u e l v e a l a aur cul a d e r e -
c ha, l a C I A es u n a p ar t e es en c i al y n ec es ar i a d e l a m al f o r m ac i n
p ar a q u e s ea c o m p a t i b l e c o n l a v i d a . Seg n el l u g ar d o n d e s e es t a-
b l e c e l a c o n ex i n an m al a, s e d i v i d e n en s up r acar d aco s ( l os ms
f r ec u en t es , q u e d r e n a n en l a c av a s u p er i o r ) , c ar d ac o s ( d r en an en l a
aur cul a d e r e c h a o en el s en o c o r o n a r i o ) e i nf r adi af r agmt i co s ( l o
ha c e n en l a c av a i n f er i o r ) .
Pu ed e ap r eci ar s e el "s i g n o d e l a c i m i t a r r a " en l a r adi ogr af a t or ci ca
( MI R 98- 99F , 57) .
El t r at am i en t o q ui r r gi co co ns i s t e en c an al i z ar el r et o r n o v e n o s o p u l -
m o n a r an mal o hac i a l a aur cul a i z q u i er d a ( g en er al m en t e el c o l ec t o r
co mn) , y en el c i er r e d e l a c o m u n i c ac i n i n t er au r i c u l ar . Si es p ar c i al
y n o t i en e u n a r el aci n Qp / Qs i m p o r t a n t e n o s uel e p r eci s ar t r at am i en t o
y, c o n f r ec u en c i a, es u n hal l az g o as i nt omt i co.
Sndrome de hi popl asi a
de cavi dades i zqui erdas
Este t r mi no d es i g n a u n g r u p o d e ano mal as car d acas p ar ec i d as q u e se
c ar ac t er i z an p o r hi p o d es ar r o l l o d e l as c av i d ad es car d acas i z q u i er d as ,
at r es i a o es t enos i s d el o r i f i c i o ar t i co, m i t r al , o a m b o s , e hi p o p l as i a
ar t i ca. El vent r cul o i z q u i e r d o n o es f u n c i o n a n t e y l a ci r cul aci n se
m a n t i e n e a ex p en s as d el vent r cul o d e r e c ho ( anat mi cament e n o p r e-
p ar ad o p ar a s o p o r t ar g r and es p r es i o nes ) , l a C I A y el ductus ( q u e si se
c i er r an s u el en p r o v o c ar l a m u er t e) ( F i gur a 1 93 ) .
El t r a t a m i e n t o m d i c o r ar a v ez p e r m i t e l a s u p e r v i v e n c i a ms al l d e
l os p r i m e r o s d as d e v i d a y es f r e c u e n t e c au s a d e a b o r t o . La ci r ug a es t
i n d i c a d a en l os p r i m e r o s d as d e v i d a , m e d i a n t e l a t c n i c a d e N o r w o o d
( c i er r e d el ductus y c o n ex i n d e l a ar t er i a p u l m o n a r al a r c o a r t i co
p ar a a p o r t a r s an g r e d es d e ah al t e r r i t o r i o s i s t mi co ; s e am p l a l a
C I A y s e c o n e c t a n l as r am as d e l a ar t er i a p u l m o n a r al v en t r c u l o
d e r e c h o a t r avs d e u n c o n d u c t o r e s t r i c t i v o p ar a ev i t ar el e x c e s i v o
h i p e r a f l u j o ) , s e g u i d a d e l as f s t ul as d e Gl e n n y d e F o n t an en d o s
t i e m p o s ( d es c r i t as ms a d e l a n t e en el a p a r t a d o d el v en t r c u l o n i -
c o ) . A p es ar d e e l l o t i e n e e l e v a d a m o r t a l i d a d , m u y d e p e n d i e n t e d e
l a e x p e r i e n c i a d el e q u i p o d e ci r ug a c ar d ac a y r ean i m ac i n , p o r
l o q u e en m u c h o s c e n t r o s el t r a s p l a n t e c ar d ac o s i g u e s i e n d o u n a
a l t e r n a t i v a .
SM7
Man u al CT O d e Med i c i n a y Ci rug a, 8.
a
edi ci n
Aorta ascendente
Venas Pulmonares
Coronara izquierda
Coronaria derecha
Fi gura 1 93. Hi p op l as i a de cavi dades i z q ui erdas
Ventrculo derecho de dob l e salida
Ms d e l a m i t a d d e l a s u p er f i c i e d e am b as vl vul as s em i l u n ar es s e o r i -
g i n an en el vent r cul o d er ec ho , c o n d i v er s o s gr ad o s y l o c al i z ac i o n es d e
u n a g r an CI V ac o mp a an t e s u b p u l m o n a r ( anomal a d e T aus s i g- Bi ng,
q u e s e c o m p o r t a hemo d i n mi c amen t e d e f o r m a s i m i l ar a l a D- t r ans p o -
s i ci n d e g r an d es ar t er i as ) o s ub ar t i ca ( de c o m p o r t a m i e n t o p ar ec i d o a
l a tetr al og a d e F al l ot ) .
El t r at am i en t o q ui r r gi co d e r ep ar aci n d e l os d ef ec t o s es d e el ecci n,
r eal i z ndos e t cni cas p al i at i v as si n o es p o s i b l e ( F i gur a 1 94) .
29.6. Cardiopatas congnitas
ciangenas con isquemia pul monar
Estenosis p ul monar
Se e x p o n e a m p l i a m e n t e en el Cap t ul o 2 0 .
Tetraloga de Fallot
C o n es te n o m b r e se des i gna u n c o m p l e j o m al f o r m at i v o c o n cuat r o c o m p o -
nent es : l a al i neaci n an o r m al d e l a comuni caci n i nt er vent r i cul ar , l a o b s -
t r ucci n al f l u j o del ventr cul o d er ec ho (es tenos i s p u l m o n ar i n f u n d i b u l ar ,
v al v ul ar y/ o d e l as r amas p ul mo nar es ) , el ac ab al g ami en t o ant er i or d e l a ao r -
t a q u e nace s ob r e el def ect o s ep t al v ent r i cul ar ent r e el ventr cul o i z q u i er d o
y el d er echo , y l a hi p er t r o f i a del ventr cul o d er ec ho ( F i gur a 1 95) .
Es m u y c o m n q u e l a v l v u l a p u l m o n a r s ea b i c s p i d e y es t en t i ca,
a u n q u e l a o b s t r u c c i n p r e d o m i n a n t e s ea el i nf und b ul o . Un 5 % d e
l os cas o s as o c i an an o m al as d el n a c i m i e n t o d e l as c o r o n a r i a s . Es
l a s e g u n d a car di o p at a co ng ni t a ci an t i ca ms f r e c u e n t e al n a c i -
m i e n t o y l a p r i m e r a a p ar t i r d el a o d e e d a d ( MI R 9 7 - 9 8 , 1 1 9 ) . Sue-
l e s er es p o r d i c a p e r o e x i s t e n cas o s as o c i ad o s a m i c r o d e l e c i o n e s
en el c r o m o s o m a 2 2 q . Si a ad e C I A , s e d e n o m i n a p ent al o g a d e
F al l o t . Se l l a m a t r i l og a d e F al l o t a l a c o m b i n a c i n d e C I A , es t en o s i s
p u l m o n a r e h i p e r t r o f i a d el v en t r c u l o d e r e c h o .
RECUERDA
La cardi opat a ci angena ms f r ecuent e en reci n naci dos es: t r ans p o-
si ci n de l os grandes arteri as . La cardi opat a ci angena ms f r ecuent e
en la i nf anci a es: tetraloga de Fal l ot.
Aurcula i zqui erda
Aorta
Aurcula i zqui erda
Vena cava superi or
Aurcula derecha
Vena cava i nf eri or-
Arteri a p ul monar
Vena cava superi or
Aorta
Arteri a pul monar
Aurcula derecha
Vena cava inf erior-
Ventrculo derecho
Ventrculo derecho
Fi gura 1 94. Ventr cul o der echo de dob l e sal i da. Vari aci ones segn la disposicin de la comuni caci n i nter ventr i cul ar
Fi gura 1 95. Tetraloga de Fal l ot
c o n t r ar i o d e l o q u e o c u r r e en l a es t enos i s p u l m o n a r v al v u l ar p u r a) , p o r
l o q u e p u e d e d i s m i n u i r en l as cr i s i s hi p o x mi cas al r ed u c i r s e m u c h o el
f l u j o q u e at r av i es a l a vl vul a p u l m o n a r .
El ECG mu es t r a u n c r e c i m i e n t o d e l as c av i d ad es d er ec has c o n ej e d er e-
c ho , y el b l o q u e o d e r am a d er ec ha ( m u y f r ec u en t e t r as l a ci r ug a) s uel e
s er ms a n c h o c u a n t o ms di s f unci n v en t r i c u l ar d er ec ha ex i s t a. La
r adi ogr af a d e tr ax p o n e d e m an i f i es t o u n a s i l uet a car d aca en f o r m a
d e " z u e c o o b o t a " p o r el ev aci n d e l a p u n t a d el vent r cul o d er ec ho ,
c o n u n a dep r es i n ( "s i g no d el hac haz o ") en el b o r d e i z q u i e r d o , d o n d e
deb er a v i s u al i z ar s e l a ar t er i a p u l m o n a r . En o c as i o n es ( 2 5 %) s e ap r ec i a
el c ayad o ar t i co a l a d er ec ha.
La ecocar di ogr af a, l a T C o l a r es o n an c i a magnt i ca c o n f i r m a n el d i ag -
ns t i co. El c at et er i s m o s e d e b e r eal i z ar p r ev i o a l a ci r ug a p ar a ev al u ar
el es t ad o hemo d i n mi c o y l a p r es en c i a d e co l at er al es a o r t o p u l m o n a r e s
(t p i cos d e cas os c o n at r es i a v al v u l ar p u l m o n a r as o c i ad a) q u e p r ec i s an
act uaci n en l a ci r ug a.
En p ac i en t es o p er ad o s , a l ar g o p l az o p u e d e p r o d u c i r s e m u e r t e s b i ta
( 5 %) d e b i d a a ar r i t mi as v en t r i c u l ar es p o r r een t r ad a, o c as i o n ad as p o r l as
c i c at r i c es q ui r r gi cas v en t r i c u l ar es , es p ec i al m en t e si ex i s t e di s f unci n
v en t r i c u l ar ( d er ec ha o i z q u i er d a) ( MI R 07- 08, 1 91 ) .
Tratami ento
Fisiopatologa
El c o r t o c i r c u i t o en t r e a m b a s c i r c u l a c i o n e s a t r avs d e l a C I V es d e
d e r e c h a a i z q u i e r d a ( l u eg o hay c i an o s i s ) d e b i d o a l a es t en o s i s p u l -
m o n a r ( q u e g e n e r a l m e n t e es d e p r e d o m i n i o i n f u n d i b u l a r ) ( MI R 98-
99F , 4 2 ) .
La di s mi nuci n d e l as r es i s t enci as p er i f r i cas ( ej er c i c i o , l l an t o , et c. ) , es -
p as m o s i n f u n d i b u l ar es ( d o l o r , a u m e n t o d e c at ec o l ami n as . . . ) o a u m e n t o
b r u s c o d el r et o r n o v en o s o ( hi p er vent i l aci n, "r ab i et as ". . . ) a u m e n t a n el
c o r t o c i r c u i t o d er ec ha- i z q u i er d a, y l a h i p o x e m i a y ac i d o s i s r es ul t ant es
t i en d e a p er p et u ar l o , p r o v o c a n d o cr i s i s hi p o x mi cas o ci ant i cas q u e
p u e d e n d ar l ugar al s ncop e, c o n v u l s i o n es , ac c i d en t es c er eb r o v as c u l a-
res p o r hi p o x i a , o i n c l u s o l a m u er t e. La hi p o x i a cr ni ca c o n d u c e a l a
p o l i c i t e m i a , c o n r i es go d e t r o m b o s i s v as c u l ar (y c er eb r al a n i v el d e l os
s enos d e l a d u r am ad r e) o di tes i s hemor r gi cas . Exi s t e r i es go i n c r e m e n -
t ad o d e en d o c ar d i t i s b ac t er i an a.
El t r a t a m i e n t o d e l as c r i s i s hi p o x m i c as c o m p r e n d e l a a d m i n i s t r a -
c i n d e o x g en o ( v a s o d i l a t a d o r p u l m o n a r y v a s o c o n s t r i c t o r s i s t -
m i c o ) , v a s o c o n s t r i c t o r e s c o m o l a n o r a d r e n a l i n a o l a c o l o c ac i n
d el n i o en p o s i c i n g e n u p e c t o r a l o a g a c h a d o p ar a a u m e n t a r l a
r es i s t en c i a v as c u l ar ar t i ca y r ev er t i r p a r c i a l m e n t e el c o r t o c i r c u i t o ,
m o r f i n a , b i c a r b o n a t o si ex i s t e ac i d o s i s , y p - b l o q u ean t es p ar a r el aj ar
el i nf und b ul o p u l m o n a r . La ap ar i c i n d e c r i s i s hi p o x m i c as , as
c o m o l a c i an o s i s i n t en s a, i m p l i c a n l a i n d i c ac i n d e ci r ug a ( p a l i a t i -
v a o c o r r e c t o r a ) s i n d e m o r a .
o
RECUERDA
En l a tetraloga de Fal l ot
En cas i t o d o s l os p a c i e n t e s c o n t et r al og a d e F al l o t s e r e c o m i e n d a
l a c o r r ec c i n q ui r r gi ca c o m p l e t a e n t r e l os t r es y l os s ei s m es es
d e e d a d .
Clnica
Est m ar c ad a p o r el g r ad o d e es t enos i s p u l m o n a r . Si es l eve, s o l am en t e
p r es en t an ci ano s i s c o n el ej er c i c i o , a u n q u e l a p r ogr es i n d e l a es t en o -
s i s p o r hi p er t r o f i a i n f u n d i b u l a r ( q u e c r ec e c o n el ni o) hac e q u e al ao
d e ed ad , cas i t o d o s l os p ac i en t es p a d e z c a n c i an o s i s en r ep o s o .
Las cr i s i s hi p o x mi cas s o n ms f r ec u en t es a p ar t i r d e l os c i n c o o s ei s
mes es . En ci er t as o c as i o n es s e p u e d e c o m p l i c a r c o n i nf ar t o s y ab s ces o s
cer eb r al es p r o d u c i d o s p o r e m b o l i a s p ar adj i cas a t r avs del c o r t o c i r -
c u i t o d er ec ha- i z q u i er d a ( MI R 06- 07, 1 84) .
La ex p l or aci n p u ed e mo s t r ar ci ano s i s , ac r o p aq u i as y r et r as o en el c r e-
c i m i e n t o . Se au s c u l t a u n s o p l o d e es t enos i s p u l m o n a r d e dur aci n e i n -
t en s i d ad i n v er s am en t e p r o p o r c i o n a l al g r a d o d e ob s t r ucci n ( es t o es l o
Esta ci r ug a c o n s i s t e en cer r ar l a C I V a t r avs d e at r i ot om a d er ec ha c o n
u n p ar c he p ar a q u e l a ao r t a q u e d e c o n ec t ad a ni cament e al v ent r cu-
l o i z q u i e r d o , y a m p l i a r l a s al i d a d el vent r cul o d e r e c ho ( an t i g u am en t e
p o r v a t r an s v en t r i c u l ar d er ec ha i n f u n d i b u l ar , ac t u al m en t e a t r avs d e
l a ar t er i a p u l m o n a r o d e l a at r i ot om a) m e d i a n t e l a r es ecci n d el t e j i -
d o m u s c u l ar i n f u n d i b u l a r y comi s ur ot om a d e l a vl vul a p u l m o n a r si
mu es t r a es t enos i s , i n t en t an d o r es p et ar el a n i l l o v al v u l ar . C u a n d o s te
es m u y es t r ec ho , es n ec es ar i o a m p l i a r el i nf und b ul o c o n u n p ar c he
t r an s an u l ar v al v u l ar (er a l a t cni ca hab i t u al hac e aos ) q u e i n t e r r u m -
p e l a i n t eg r i d ad del an i l l o v al v u l ar y p r o d u c e i n s u f i c i en c i a p u l m o n a r
s i g n i f i c at i v a q u e n o s uel e s er p r ob l emt i ca a c o r t o p l az o , p er o q u e en
o c as i o n es p r eci s a, en l a ad o l es c en c i a, d el i m p l a n t e d e u n a p rtes i s ,
p u es f o m e n t a l a di s f unci n d el vent r cul o d e r e c ho y l as ar r i t i mi as v e n -
t r i c u l ar es ( p o t en c i al m en t e mo r t al es ) t ar d as .
El f ac t o r ms i m p o r t a n t e p ar a d e t e r m i n a r si u n p a c i e n t e es c a n d i d a t o
a l a r ep ar aci n c o m p l e t a es el t am a o d e l as ar t er i as p u l m o n a r e s ,
239
a
edi ci n
p u es s u h i p o p l a s i a c o n s i d e r a b l e c o n s t i t u ye u n a c o n t r ai n d i c ac i n r e-
l at i v a p ar a l a ci r ug a c o r r e c t i v a p r e c o z . C u a n d o ex i s t e es t a l t i ma,
s e r e c o m i e n d a u t i l i z ar u n a ci r ug a p al i at i v a di s eada p ar a a u m e n t a r
el f l u j o p u l m o n a r , q u e c o n s i s t e en l a c r eac i n d e u n a an as t o m o s i s
ar t er i al s i s t mi co - p ul mo nar ( l a ms f r e c u e n t e es l a f s tul a d e Bl al o c k -
T au s s i g m o d i f i c a d a , c o n e c t a n d o l a ar t er i a s u b c l a v i a a l a ar t er i a p u l -
m o n a r ) y p r o c e d e r , en u n s e g u n d o t i e m p o , a l a c o r r ec c i n t o t al c o n
m e n o r r i es g o d u r a n t e l a ni ez o l a a d o l e s c e n c i a .
Ventrculo nico y atresia tricuspdea
Se p r o d u c e c u a n d o ex i s t e u n a ni ca c a v i d a d v en t r i c u l ar q u e r ec i b e l a
s angr e d e l as d o s aur cul as . En l a mayo r a d e l os p ac i en t es , el ni co
vent r cul o s e p ar ec e mo r f o l gi cament e a u n a c a v i d a d v en t r i c u l ar i z -
q u i er d a y l o q u e n o ex i s t e es el vent r cul o d e r e c ho ( q ue s uel e s er u n a
p eq uea cmar a r es i d u al , n o c o n ec t ad a a l a aur cul a d er ec ha en l a
at r es i a t r i cus p dea) ( F i gur a 1 96) .
Las d o s aur cul as s e c o m u n i c a n p o r u n a g r an c o m u n i c ac i n i n t er au -
r i c u l ar ( p u ed e s er ti l l a at r i os ep t os t om a d e Ras hk i n d ) , y l a ar t er i a
p u l m o n a r n ac e j u n t o a l a ao r t a d es d e el vent r cul o ni co . La mayo r a
d e l as veces as o ci a es t enos i s p u l m o n a r , q u e e m p e o r a l a c i an o s i s p er o
p r o t eg e d el hi p er af l u j o p u l m o n a r .
La co r r ecci n d el d ef ec t o s uel e r eal i z ar s e en var i as et ap as : en el p r i m er
mes d e v i d a, si l a c i an o s i s es m u y i nt ens a p o r u n a g r an es t enos i s p u l -
m o n ar , s e r eal i z a u n a der i vaci n d e Bl al o ck - T aus s i g (se c o n e c t a u n a
r am a d e l a ao r t a, c o m o l a ar t er i a s u b c l av i a i z q u i er d a, a u n a r am a p u l -
m o n a r y as se c o n s i g u e m ej o r ar el ap o r t e d e s angr e a l os p u l m o n e s ) . Si
n o ex i s t e es t enos i s p u l m o n a r ( m en o s d el 2 0 %) y hay u n a g r an p l t or a,
s e r eal i z a u n banding p ar a p r o v o c ar u n a es t enos i s ar t i f i ci al q u e p r o t ej a
d el ex c es i v o hi p er af l u j o .
En t o r n o a l os s ei s mes es s e d er i v a l a v en a c av a s u p er i o r ( r eco g e l a
s angr e d e l a m i t a d s u p er i o r d el c u er p o ) a l a ar t er i a p u l m o n a r d er ec ha
s i n p as ar p o r el co r az n (f stul a d e Gl e n n b i d i r ec c i o n al ) . A l r e d e d o r d e
l os t r es o c u at r o aos se d er i v a l a cav a i n f er i o r a l a ar t er i a p u l m o n a r
( op er aci n d e F o nt an) .
Fi gura 1 96. Atresi a tricuspdea con s ep to i nter ventr i cul ar ntegro
C o n es ta t cni ca el p aci ent e q u ed a c o n una ci r cul aci n p ecul i ar ( ci r cul a-
ci n d e F ont an) en l a q u e l a s angr e n o p as a p o r el cor az n d er ec ho y c i r c u -
l a p or el l echo p u l m o n ar d e f o r m a p as i va, y el ventr cul o ni co ( i z q ui er do )
n o est s o m et i d o a s ob r ecar ga ex ces i va d e t r ab aj o , c o n l o q u e el p aci ent e
p u ed e l l evar una v i d a r el at i v ament e n o r m al y al canz ar l a ed ad adul t a.
Ventrculo de dob l e entrada
Ge n e r a l m e n t e el v ent r cul o i z q u i e r d o r ec i b e l a c o n ex i n A V d e a m -
b as aur cul as , p r o d u c i e n d o u n c u a d r o cl n i co s i m i l a r a l a at r es i a
t r i cus p dea.
Nia de 4 aos asintomtica, con antecedentes de ingreso neonatal durante dos
meses por prematuri dad. Presenta un buen estado general y de desarrol l o ponde-
roestatural , ti ene pulsos arteri al es aumentados y se le auscul ta un sopl o conti nuo
en regin subcl avi cul ar i zqui erda. Cul es, de los si gui entes, el diagnstico ms
probabl e?
1 ) Comuni caci n i nt er vent r i cul ar .
2) Tetral og a d e Fal l ot .
3 ) C o n d u c t o ar t er i os o p er s i s t ent e.
4) Comuni caci n i nt er aur i cul ar .
5) Coar t aci n de aor t a.
MI R 03 - 04, 1 70; RC: 3
A una muj er de 53 aos, asintomtica, se le real i za una radiografa de trax por
haber si do di agnosti cado su mar i do de tubercul osi s p ul monar y tener Mantoux
de 17 mm. La radiografa muestra cardi omegal i a con dilatacin de l a arteri a p ul -
monar y sus ramas y aumento de la trama vascul ar. En la auscultacin cardaca
se encuentra un sopl o sistlico eyecti vo p ul monar con des dobl ami ento ampl i o y
f i j o del segundo t ono. El ECG muestra desviacin del ej e a la derecha con patrn
rSr' en precordi al es derechas. I ndi que, entre los si gui entes, el diagnstico ms
1 ) Comuni caci n i nt er aur i cul ar .
2) Es tenos i s mi t r al .
3) Hi p er tens i n p u l m o n ar p r i mar i a.
4) Per i car di t i s t ub er cul o s a.
5) Es tenos i s p u l m o n ar congni ta.
MI R 00- 01 F, 52; RC: 1
En una revisin mdica realizada a un nio de 5 aos se descubre una comunicacin
i nterauri cul ar (CIA) ti po osti um secundum. Se cuanti f i ca el shunt izquierda- derecha,
que resulta ser de 1,2 a 1. La TA es normal . Cul de las siguientes af i rmaci ones,
respecto a la ciruga, es correcta?
1 ) Est i ndi cada s i emp r e en l a CI A.
2) No est i ndi cada p or tr atar s e de un t i p o de def ect o q ue n o l l ega a p r o d uci r nunca-
hi pertens i n p u l m o n ar .
3) No est i ndi cada c o n l a ci f r a act ual de s hunt , p o r l o q ue se deb e vi gi l ar al ni o
p er i di cament e p ar a ver si aument a.
4) No est i ndi cada mi ent r as el s hunt no sea de gr ado 3 a 1 .
5) La i ndi caci n se b as a en el au m en t o no t ab l e de l a pres i n en ar t er i a p u l m o n ar .
MI R 99- 00, 83 ; RC: 3
240
Cardiologa y ciruga cardi ovascul ar .
i
r
Aspectos esenciales
30.
HIPERTENSIN ARTERIAL
Orientacin
MIR
Este t ema se p r egunt a m u c ho ,
p or l o q u e hay q ue d o m i n ar l o
b i en. Se deb e co no cer l a
cor r ect a tcni ca de med i d a de
l a presi n ar t er i al , i dent i f i car
l as caus as de HT A y l as
caracter sti cas es pec f i cas de
cada una de el l as , l os es t udi os
c o mp l emen t ar i o s gener al es y
es pec f i cos p ar a det ect ar l as ,
y es f u n d amen t al co no cer
el co r r ect o t r at ami ent o del
p aci ent e hi p er t ens o, c o n
es p eci al nf asi s en l a el ecci n
del f r maco ad ecuad o a cada
s i tuaci n cl ni ca. No hay q ue
o l v i dar r ep as ar l as def i ni ci o nes
q u e se ex p o n en en el cap tul o.
La hi pertensi n arteri al ti ene una al ta p r eval enci a ( 1 5- 20%) , una i nci denci a q ue p er manece es tabl e, prcti -
cament e la mi t ad de pers onas co n hi pertensi n des conoce l a si tuaci n y a pesar de l os avances teraputi cos,
el cont r ol pti mo se al canz a en menos de l a mi t ad de l os p aci entes , p or l o q ue es un p r ob l ema de s al ud
pbl i ca de p r i mer a magni t ud.
[~2~) Tant o la el evaci n de la presi n arteri al sistlica c o mo de la di astl i ca se r el aci onan con l a enf er medad
car di ovas cul ar , y en p aci entes anci anos tambi n p ar ece q ue la presi n del p ul s o (sistlica menos di astl i ca)
tambi n guar da rel aci n con estas enf er medades .
[~3~| La medi da cor r ect a de la presi n arteri al se basa en l a auscul taci n de l os r ui dos de K or ot kof f . La p s eudohi -
pertensi n q ue ap ar ece en l a ateros cl eros i s se p uede s os p echar ante la pal paci n de la ar ter i a r adi al con el
mangui t o i nf l ado (s i gno de Os l er ) .
["4"] La caus a ms f r ecuent e de hi pertensi n arteri al es la es enci al ( t r adi ci onal ment e de i ni ci o ent r e 3 0 y 50 aos,
aunq ue con t endenci a a ap ar ecer en i ndi vi duos ms j venes , i ncl us o adol es centes ). En i ndi vi duos j venes
hay q ue des cartar causas s ecundar i as c o mo l a coartaci n de aorta, y en anci anos convi ene des cartar otras
eti ol og as c o mo l a ateros cl eros i s r enal .
La caus a ms f r ecuent e de hi pertens i n ar t er i al s ecundar i a es l a de or i gen r enal ( vas cul ar o p ar enq ui -
mat os o) .
["5] Los r ones i nt er vi enen c o mo v cti ma (suf ren l a nef r oangi oes cl er os i s ) y ver dugo (estn i mp l i cados en la p a-
togeni a) en l a hi pertensi n arteri al es enci al .
j7j Muchos f rmacos (vas ocons tr i ctor es , f aci l i t ador es de l a retenci n hi dr os al i na c o m o l os ant i i nf l amat or i os ,
etctera) y enf er medades endocri nometabl i cas ( hi p er t i r oi di s mo, s ndrome de Cus hi ng, etctera) p r oducen
hi pertensi n ar ter i al .
[7J Los es tudi os comp l ement ar i os bsi cos a real i z ar en t o do p aci ent e hi p er t ens o i ncl uyen la anal ti ca de s ange
y or i na y el el ect r ocar di ogr ama. Otr as p r ueb as c o mo la ecocardi ograf a, la radiograf a de trax, el ndi ce
t ob i l l o- b r az o, la ecograf a carot dea, o el f o ndo de oj o se r ecomi endan en muchos p aci entes , as co mo p r ue-
bas espec f i cas p ara eval uar causas s ecundar i as cuando se s os p echen.
|~8~j Los p r i nci p al es rganos "d i an a" do nde l a hi prtensi n ar t er i al p r o d uce dao orgni co s on el s i s t ema
ner vi os o cent r al (t pi camente acci dent es vas cul ar es cer eb r al es ) , el cor az n ( hi p er t r of i a, i s q uemi a m i o -
crdi ca o ar r i t mi as ) , l os r ones ( i ns uf i ci enci a r enal p or nef r oangi oes cl er os i s ) y l a r et i na (reti nopat a
hi p er t ens i va) .
[9") La cardi opat a hi p er tens i va s uel e pres entar hi p er t r of i a vent r i cul ar y f al l o p r edomi nant ement e di astl i co,
aunq ue en f ases avanz adas en casos de hi pertensi n arteri al grave p uede or i gi nar di l ataci n y di sf unci n
sistlica vent r i cul ar , r emedando una cardi omi opat a di l at ada.
(To~) La f i bri l aci n aur i cul ar es la ar r i t mi a q ue ms se r el aci ona con la hi pertensi n ar ter i al , p or aument o retrgra-
do de pres i ones i z q ui er das . Adems , la hi pertensi n arteri al es un f act or de ri es go embl i co en la f i bri l aci n
aur i cul ar .
QTJ Todos l os hi p er tens os deb en cump l i r medi das hi gi ni co- di etti cas (di eta sosa, evi tar el s ob r ep es o, r eal i z ar
ej er ci ci o, evi tar l os ant i i nf l amat or i os . . . ) y cont r ol ar l os dems f actores de ri es go car di ovas cul ar .
(TTj Para deci di r cundo i ni ci ar t r at ami ent o f armacol gi co p ara la hi pertensi n arteri al no es s uf i ci ente, s al vo
casos ext r emos , co n las ci f ras de presi n sistlica y di astl i ca, s i no q ue es p r eci s o eval uar l a p r es enci a de
lesin es tab l eci da cl ni ca o subcl ni ca en l os rganos di ana y es ti mar el ri es go car di ovas cul ar gl ob al (q ue
i ncl uye el anl i si s de la p r es enci a y si tuaci n de otros f actores de ri es go car di ovas cul ar ) .
[TTj Por ese mot i vo, cuando exi ste enf er medad cardi ovas cul ar o renal es tabl eci da se r ecomi enda tr atami ento f ar maco-
lgico con ci f ras p or enci ma de 1 20/ 80 mmHg , y en paci entes diabticos p or enci ma de 1 30/ 85 mmHg .
El ob j et i vo teraputi co del t r at ami ent o de la hi pertensi n arteri al es di s mi nui r la mo r b i mo r t al i dad del p a-
ci ent e, p ara l o q ue se emp l ea un ob j et i vo op er aci onal encami nado a di s mi nui r la presi n arteri al a val or es
i nf eri ores a 1 40/ 90 m m H g en gener al , s i endo ms baj os (i nf eri ores a 1 3 0/ 80 mmHg ) en cas o de di ab etes o
enf er medad renal o car di ovas cul ar es tab l eci das .
[TT] Los ni cos f rmacos q ue han demos t r ado estad sti camente f rente a p l aceb o di s mi nui r l a mo r b i mo r t al i dad
s on di urti cos y b et ab l oq ueant es . Los f rmacos ms moder nos no l o han hecho p or no ser ti co di sear
nuevos es tudi os cont r a p l aceb o.
7 4 1
a
edi ci n
r
Aspectos esenciales
k.
Qj 5J Se cons i der an f rmacos de p r i mer escal n y p uede emp l ear s e el q ue se desee en la hi pertensi n arteri al si n
co mo r b i l i dad s i gni f i cat i va c o mo p r i mer a op ci n: l os di urti cos, l os b et ab l oq ueant es , l os IECA, los ARA II y
l os cal ci oant agoni s t as .
Dado q ue el t r at ami ent o en monot er ap i a r ar ament e cons i gue el cont r ol de las ci f ras de presi n ar ter i al , es
r az onab l e i ni ci ar t r at ami ent o de entr ada con una as oci aci n de f rmacos, es p eci al ment e en p aci entes de
ri es go car di ovas cul ar i mp or t ant e.
[J ^l Los IECA son de el ecci n en p r es enci a de di ab etes mel l i t us , hi pertensi n r enovas cul ar , nef ropata di abti ca
o de ot r o or i gen, di sf unci n sistlica vent r i cul ar o i ns uf i ci enci a val vul ar grave, ant ecedent e de i nf ar to de
mi ocar di o o ri es go al to de des ar r ol l ar di ab etes . La al ter nati va en cas o de tos o angi oedema p or IECA s on l os
ARA I I , q ue son tiles cuando hay hi p er t r of i a vent r i cul ar i mp or t ant e.
| l 7| Los B- bl oqueantes se p r ef i er en en p aci entes cor onar i os , con f i bri l aci n aur i cul ar rpida u otras t aq ui ar r i t mi as ,
hi p er t i r oi di s mo, i ns uf i ci enci a card aca, a veces en l a mi graa o si hay t emb l or es enci al . No p ar ecen la mej or
opci n en cas o de al t o ri es go de des ar r ol l ar di ab etes (s ndrome metabl i co).
p f gj Los cal ci oant agoni s t as se p r ef i er en en casos de HT A sistlica ai s l ada del anci ano, angi na de p echo con c o n -
trai ndi caci n para b et ab l oq ueant es , f i bri l aci n aur i cul ar rpi da o a veces en p aci entes mi graosos.
r j j j j En el emb ar az o se p r ef i er e la a- met i l dop a. En el f eo cr o mo ci t o ma, l os a- b l oq ueant es . En la hi p er t r of i a b eni g-
na de prstata, al f ab l oq ueant es ( aunq ue p ueden ser menos seguros q ue otr os ant i hi p er t ens i vos en mo no t e-
rapi a). En p aci entes de raza negra, di urti cos y cal ci oant agoni s t as p ar ecen of r ecer ms protecci n q ue l os
otros gr up os f armacol gi cos.
p2Q~] En las emer genci as hi p er tens i vas , es r ecomendab l e no di s mi nui r las ci f ras de presi n arteri al demas i ado
i nt ens ament e, y se emp l ean p otentes ant i hi p er t ens i vos i ntr avenos os co mo ni t r op r us i at o, l ab etal ol o ur ap i di l .
30.1 . Hipertensin arterial
La hi p er t ens i n ar t er i al ( HT A ) es u n o d e l os p r o b l e m a s d e s al u d ms i m p o r t a n t e s , p u es t i en e u n a p r e v a l e n c i a
en t o r n o al 2 0 %d e l a p o b l ac i n ( v ar i ab l e en d i f er en t es r eg i o n es d el m u n d o ) , u n a i n c i d e n c i a q u e p e r m a n e c e
es t ab l e, y c o n s t i t u ye u n o d e l os f ac t o r es p r i m o r d i a l e s d e r i es g o p ar a l as e n f e r m e d a d e s c ar d i o v as c u l ar es , q u e
s o n l a p r i n c i p a l c au s a d e m u e r t e en l os p a s es d es ar r o l l ad o s . T a n t o l a el ev ac i n d e l a p r es i n s i s t l i ca (PAS)
c o m o l a d e l a di as t l i ca ( PA D) m u e s t r a n u n a r el aci n c o n t i n u a c o n el r i es g o c a r d i o v a s c u l a r d e i c t u s , d e e n -
f e r m e d a d c o r o n a r i a , i n s u f i c i e n c i a car d aca, i n s u f i c i e n c i a r en al y e n f e r m e d a d ar t er i al p er i f r i ca. En p er s o n as
an c i an as l a p r es i n d e p u l s o ( s i s t l i ca m e n o s di as t l i ca) t amb i n g u a r d a es t r ec ha r el aci n c o n l a e n f e r m e d a d
c ar d i o v as c u l ar .
RECUERDA
La presi n arteri al sistlica es la q ue mar ca el manmetro cuando acont ece el p r i mer r ui do de K or ot kof f ( cuando
emp i ez a a o rse el l at i do), y la di astl i ca el cuar t o ( cuando dej a de orse) mi entr as se real i z a su des i nf l ado.
N o o b s t an t e, ex i s t en p r o b l e m a s aadi do s c o m o el he c ho d e q u e s e es t i m a q u e ms d e l a m i t a d d e l a p o b l aci n
m u n d i a l hi p er t en s a d es c o n o c e s u s i t uaci n, y q u e s i g u i en d o l os c r i t er i o s d e ci f r as t en s i o n al es o b j e t i v o es tn
c o r r ec t am en t e c o n t r o l ad o s m e n o s d e l a m i t a d ( q ui z s o l o l a c u ar t a p ar t e) d e l os p ac i en t es t r at ad o s ( au n q u e
c u al q u i er d es c en s o en l a p r es i n ar t er i al p u ed e t en er r ep er c u s i o n es b enef i ci o s as ) . Por o t r a p ar t e, s o b r e t o d o p o r
el i n c r e m e n t o d e l a o b es i d ad , el s ed en t ar i s m o y l a al i ment aci n i n ad ec u ad a, es t a u m e n t a n d o l a p r ev al en c i a d e
H T A i n f an t i l y j u v e n i l . Por t o d o el l o l a Or gani z aci n M u n d i a l d e l a Sal ud ha c i t a d o a l a H T A c o m o l a p r i m er a
caus a d e m u er t e en el m u n d o .
Def i ni ci ones
Por c o n s en s o , s e d ef i n e HT A en el adul to c o m o l a p r es en c i a d e PAS s u p er i o r a 1 40 m m H g ( HT A s i s tl i ca)
y/ o d e P A D m a yo r d e 9 0 m m H g ( HT A di as t l i ca) . N o o b s t an t e, es t e p u n t o d e c o r t e es ar b i t r ar i o p ues ex i s t e
r el aci n c o n el r i es go c ar d i o v as c u l ar d es d e v al o r es ms b aj o s , es p ec i al m en t e en p ac i en t es d e al t o r i es go
c ar d i o v as c u l ar . Es p r i o r i t ar i o d et ec t ar el n i v el d e r i es go t o t al del p ac i en t e y n o s o l o l a m e d i d a d e l a PA p ar a
v al o r ar l a act uaci n t er ap ut i ca i dnea ( es t o s e r eal i z a m e d i a n t e t ab l as d e es t i maci n d el r i es go c ar d i o v as -
c u l ar , c o m o el ndi ce d e F r a m i n g h a m o el Eur o s co r e) . La cl as i f i caci n d e v al o r es d e PA ms e m p l e a d a s e
e x p o n e en l a T ab l a 79.
242
GRUPO PAS (mmHg) PAD (mmHg)
ptima < 1 20
y
<8 0
Normal 1 20- 1 29 y/ o 80- 84
Normal- alta 1 30- 1 39 y/ o 85- 89
HTA grado 1 1 40- 1 59 y/ o 90- 99
HTA grado 2 1 60- 1 79 y/ o 1 00- 1 09
HTA grado 3 > 1 80 y/ o > 1 1 0
HTA sistlica aislada > 1 40
y
90
Tabl a 79. Clasif icacin de l os val ores de presin arteri al
En l a cl as i f i caci n es t ad o u n i d en s e del Joint National Committee 7 se
f u s i o n an l a n o r m a l y l a n o r mal - al t a deno mi nndo l as p r ehi p er t ens i n,
d a d o el m ayo r r i es go d e des ar r o l l ar H T A en l os aos s i gui ent es en
es os p aci ent es ( au n q u e es m a yo r c u an t o ms se a p r o x i m a a 1 40/ 90
m m H g ) . En p edi atr a se hab l a d e hi p er t ens i n an t e v al o r es d e PA
s up er i o r es al p er c en t i l 9 5 %, aj us t ad o a ed ad y s ex o , cons i der ndos e
p r ehi p er t ens i n a ci f r as q u e o s c i l an ent e el p er c en t i l 9 0 y 9 5 .
La HT A sistlica ai sl ada, p r o p i a d el a n c i a n o s e c ar ac t er i z a p o r
ci f r as s u p er i o r es a 1 4 0 m m H g d e s i s tl i ca e i nf er i o r es a 9 0 m m H g
d e di as t l i ca y t amb i n s e c o r r el ac i o n a c o n l a m o r b i m o r t a l i d a d .
La HT A en fase mal i gna d ef i n e a p ac i en t es c o n ci f r as m u y el ev ad as
d e PA ( g en er al m en t e P A D s u p er i o r a 1 4 0 m m H g ) q u e s e a c o m p a -
a d e l es i n v as c u l ar gr av e, es p ec i al m en t e e d e m a d e p ap i l a en el
f o n d o d e o j o . A u n q u e s u caus a ms f r ec u en t e es l a hi p er t ens i n
ar t er i al es enci al n o t r at ad a, hay q u e es t ud i ar m i n u c i o s a m e n t e l as
caus as s ec u n d ar i as d e HT A . El
RECUERDA
La HT A mal i gna se def i ne p or el
edema de p ap i l a.
p r o n o s t i c o s i n t r at am i en t o es
d e u n a m o r t a l i d a d d el 5 0 %al
RECUERDA
No es ob l i gat or i o real i z ar una
ecocardi ograf a a t odos l os hi -
p ertens os .
hi p er t ens i n d e "b at a b l a n c a ",
l a p s eudohi p er t ens i n o el
e m p l e o d e u n m a n g u i t o ms
p eq ueo d el a p r o p i a d o ( MI R
07- 08, 252) .
La HT A de "b ata b l anca" o hi pertensi n ai sl ada en l a cl ni ca d ef i n e
p ac i en t es c o n m ed i d as n o r m al es d e PA f u er a d e l a c o n s u l t a mdi ca
( d et er m i n ad a m e d i a n t e M A P A , vas e ms ad el an t e) y, s i n e m b a r g o ,
c o n ci f r as el ev ad as p er s i s t en t em en t e en l a c o n s u l t a. A f ec t a al 1 5 %
d e l a p o b l aci n. Su p o n e u n r i es go d e l es i n d e r ganos d i an a m e -
n o r q u e l a v er d ad er a hi p er t ens i n ar t er i al , p er o p ar ec e q u e m a yo r
q u e en i n d i v i d u o s n o r m o t en s o s , p o r l o q u e r eq u i er e s eg u i m i en t o
es t r ec ho e i n c l u s o c o n s i d er ar l a admi ni s t r aci n d e t r at am i en t o si el
r i es go v as c u l ar es al t o o hay i n d i c i o d e l es i n d e r ganos d i an a.
La HT A enmascar ada o HT A ambul atori a ai sl ada es el f en men o
c o n t r ar i o ( m ed i d as n o r m al es en c o n s u l t a p er o el ev ad as a m b u l a t o -
r i as ) , es i gual d e p r ev al en t e q u e l a ai s l ad a en l a cl ni ca y s e as o ci a
c o n f r ec u en c i a a l es i n d e al gn r gano d i an a p o r l o q u e p r eci s a
u n a ac t i t u d s i m i l ar a l a d e l a HT A .
La HT A de ej erci ci o se c ar ac t er i z a p o r PA n o r m a l en r ep o s o p er o
c o n u n i n c r e m e n t o ex c es i v o d u r an t e el es f u er z o (PAS s u p er i o r 2 3 0
m m H g ) , y p odr a as o ci ar s e u n m a yo r r i es go d e d es ar r o l l ar l es i n d e
r ganos d i an a en p ac i en t es q u e s uf r en H T A l ev e o PA n o r m al - al t a.
Res ul t a c o n t r o v e r t i d o si l a H T A d e ej er c i c i o ai s l ad a, p o r s m i s m a ,
s u p o n e u n m a yo r r i es go c ar d i o v as c u l ar , a u n q u e d e s er l o , s u i m p o r -
t an c i a p ar ec e es cas a.
Medi da de la presin arteri al
an o .
El trmi no HT A en fase acel erada se e m p l e a p ar a p ac i en t es q u e n o
l l eg an a t ener e d e m a d e p ap i l a p er o s o t r o s d at o s d e d ao v as c u l ar
gr av e, c o m o hem o r r ag i as o e x u d ad o s r et i anos .
La emergenci a hi pertensi va d es c r i b e l a el ev aci n d e l a p r es i n ar -
t er i al q u e s e ac o m p a a d e l es i n ag u d a g r av e d e r ganos d i an a q u e
a m e n a z a l a v i d a d el p ac i en t e ( encef al op at a, s ndr ome c o r o n a r i o
ag u d o , i n s u f i c i en c i a car d aca ag u d a, di s ecci n ar t i ca, ac c i d en t e
c er eb r o v as c u l ar i s q umi co o hemor r gi co, cr i s i s d e f e o c r o m o c i t o -
m a, d r o g as c o m o co ca na, an f et am i n as o xtas i s , ec l am p s i a o hi p er -
t ens i n p er i o p er at o r i a) . F o r m a l m e n t e hab l an d o , si l a el ev aci n d e
l a p r es i n ar t er i al l o q u e p r o d u c e es el ag r av am i en t o d e u n a l es i n
p r ev i a d e r gano d i an a n o s e t r at a d e u n a v er d ad er a em er g en c i a
hi p er t en s i v a, si b i e n l a act uaci n d eb e s er s i mi l ar .
El c o m p r o m i s o or gni co o b l i g a a r educi r l a pres i n ar t er i al en men o s
d e una hor a, p er o hay q u e evi t ar r ed ucci o nes d em as i ad o i nt ens as y r-
p i das p o r el r i es go d e i s q uemi a cer eb r al , mi ocr di ca o r enal as o ci ada.
Las crisis hipertensivas s on el ev aci o nes d e l a PAS s up er i or es a 1 80
m m H g y/ o PA D mayo r es d e 1 1 0- 1 20 m m H g . Pueden p r o v o c ar c o m -
p r o m i s o or gni co ag u d o gr ave ( emer genci a hi p er t ens i va) o l i mi t ad o
( ur genci a hi p er t ens i va) . Si el c o m p r o m i s o or gni co es m ni mo o est
aus ent e es p r ef er i b l e r educi r l as ci f r as d e PA a l o l ar go d e unas 24 hor as .
Se d e n o m i n a hi pertensi n resi stente o ref ractari a a l a q u e n o c o n s i -
g u e r ed u c i r l as ci f r as a ni v el es d es ead o s a p es ar d e c a m b i o s d el es -
t i l o d e v i d a y al m e n o s t r es f r macos ( i n c l u i d o u n di ur t i co) . Puede
s u p o n er has t a el 1 5 %d e l os p ac i en t es y l as caus as p r i n c i p al es s o n el
i n a d e c u a d o c u m p l i m i e n t o d e m ed i d as hi gi ni co- di et t i cas , el e m -
p l eo d e s us t anci as hi p er t en s o r as ( r egal i z , A I NE, es f er o i des , co ca -
na, et c. ) , ap n ea d el s ueo, caus a s ec u n d ar i a n o s o s p ec had a, l es i n
i r r ev er s i b l e d e r ganos d i an a o s o b r ec ar g a d e v o l u m e n ( i nges t a d e
s o d i o , do s i s i n s u f i c i en t e d e di ur t i cos , i n s u f i c i en c i a r enal p r o g r es i -
v a o h i p e r a l d o s t e r o n i s m o ) . En es t os cas o s c o n v i e n e d es c ar t ar l a
La m e d i d a c o r r ec t a d e l a p r es i n ar t er i al ya se e x p u s o en el Cap t ul o
1 . El di agns t i co d e H T A p r eci s a d e v ar i as m ed i d as el ev ad as en v a-
r i os d as , s al v o cas os ex t r em o s . Se d e b e c o n s i d er ar l a p o s i b i l i d a d d e
q u e s e t r at e d e u n a "p s eudohi p er t ens i n", t p i ca d e p ac i en t es q u e
p ad ec en at er o s cl er o s i s , q u e es u n a f al s a el ev aci n d e l a ci f r a d e l a
PA p r o d u c i d a p o r u n a ar t er i a b r aq u i al r gi da q u e s e c o m p r i m e c o n
d i f i c u l t ad p o r el m a n g u i t o ; s ta se s o s p ec ha p o r el s i g n o d e Os l er
( p al p aci n d e l a ar t er i a r ad i al des p us d e l a des ap ar i ci n del p u l s o
al i n f l ar el m a n g u i t o ) ( MI R 97- 98, 21 2) .
La det er mi naci n d e l a presin arteri al ambul atori a con di sposi ti vos
automti cos (MAPA) q u e r eal i z an ml t i p l es m ed i d as a l o l ar go del
d a p u ed e ser d e u t i l i d ad en d et er m i n ad o s p aci ent es , p o r e j e m p l o
p ar a v al o r ar el g r ad o d e c o n t r o l d e l as ci f r as d e PA en l os m o m e n t o s
"v al l e" d e acci n d e l os f r macos em p l ead o s , p ar a el di agns t i co en
p aci ent es c o n ef ect o " H T A d e b at a b l a n c a " o ef ect o p l ac eb o , o p ar a
l a det ecci n d e p aci ent es non- dippers en l os q u e l a c u r v a d e ca da d e
l a PA d u r an t e el s ueo est am o r t i g u ad a y q u e p ar ec en p r es ent ar u n
m ayo r r i es go. N o o b s t ant e, c o n v i en e c o n o c er q u e l os v al o r es d e PA
m ed i a o b t en i d o s c o n es t e mt o do s o n i nf er i o r es a l os o b t en i d o s en
c o n s u l t a, p o r l o q u e el di agns t i co d e H T A n o s e r eal i z a c o n ci f r as s u-
p er i o r es a 1 40/ 90 m m H g s i n o c o n v al o r es p o r e n c i m a d e 1 25- 1 3 0/ 80
m m H g , 1 3 0- 1 3 5/ 85 m m H g d i u r n o s y 1 20/ 70 m m H g n o c t u r n o s .
La automedi da de presi n arteri al en el domi ci l i o (AMPA) con apa-
ratos automti cos c o r r e c t am e n t e c al i b r ad o s t amb i n es d e u t i l i d ad
en c i er t o s p ac i en t es , p ues ap o r t a el b en ef i c i o d e ev i t ar el ef ec t o
"b at a b l a n c a " y p e r m i t e c o n o c e r l a ev o l uci n d e l as ci f r as d e PA
t r as , p o r e j e m p l o , m o d i f i c a r el t r at am i en t o f ar maco l gi co . En es t e
c o n t e x t o t amb i n l as ci f r as d e PA n o r m al es s o n m en o r es q u e l as d e -
t er m i n ad as en l a c o n s u l t a, d e f o r m a q u e v al o r es p o r e n c i m a d e 1 3 0-
1 3 5/ 85 m m H g s e c o r r e s p o n d e n c o n v al o r es s u p er i o r es a 1 40/ 90
m m H g en l a c o n s u l t a.
243
a
edi ci n
En l a an am n es i s es f u n d a m e n t a l d es c r i b i r el t i e m p o d e ev o l uci n
d e l a HT A , d et ec t ar i n d i c i o s d e caus a s ec u n d ar i a, i nv es t i gar l a p r e-
s en c i a d e f act o r es d e r i es go as o c i ad o s y l a d e s nt omas p r o p i o s d e
l es i n d e l os r ganos d i an a ( cor az n, rion, vas os s angu neos , s i s t e-
m a n er v i o s o c en t r al y r et i na) .
En l a ex p l or aci n f s i ca d e b e m ed i r s e l a f r ec u en c i a car d aca, el p e-
r met r o a b d o m i n a l y el p es o y t al l a p ar a c al c u l ar el ndi ce d e mas a
c o r p o r a l , as c o m o r eal i z ar u n a i nves t i gaci n d i r i g i d a d e l es i n s o -
b r e l os r ganos d i an a d e l a HT A .
D e b e n i n c l u i r s e en el es t u d i o d e t o d o p ac i en t e hi p er t en s o p ar a d es -
car t ar c o m p l i c a c i o n e s y et i ol og a s ec u n d ar i a v ar i as ev al u ac i o n es
c o m p l e m e n t a r i a s b s i cas ( T ab l a 80) .
RECOMENDABLES PARA TODOS LOS PACIENTES
Analtica sangu nea: gl ucemi a en ayunas, col es terol y sus f racci ones ,
triglicridos en ayunas, p otas i o, ci do rico, cr eati ni na, hemogl ob i na
y hemat ocr i t o. Esti maci n del acl ar ami ent o de creati ni na o de la tasa
de f i l t r ado gl omer ul ar medi ant e f rmul as ap r op i adas
Analtica de or i na: examen mi croscpi co y detecci n de mi cr oal b uml nur i a
(ti ra reacti va)
El ectr ocar di ogr ama: para val orar la pres enci a de arri tmi as y de s i gnos
de hi p er t r of i a ventr i cul ar i z q ui erda
RECOMENDABLES EN MUCHOS PACIENTES
Ecocardiograf a ( medi da de la hi p er t r of i a ventr i cul ar )
Ecograf a carotdea ( medi da del gr os or i nti ma- medi a)
Radiograf a de trax
(ndi ce de presin arteri al t ob i l l o/ b r az o
Fondo de oj o
Medi ci n de p r ot ei nur i a si la ti r a reacti va f ue pos i ti va para mi cr oal b uml nur i a
Prueba de la tol er anci a a la gl ucos a si la gl ucemi a es mayor de 1 00 mg/ dl
MAPA y/ o AMPA
Cl cul o de la vel oci dad de la onda de p ul s o
Tabl a 80. Expl oraci ones comp l ement ar i as en el p aci ent e hi p er t ens o
RECUERDA
Las causas ms f r ecuentes de HT A s ecundar i a s on las renal es (vas cul a-
res o p ar enq ui mat os as ) .
Ex i s t en o t r a s er i e d e p r u eb as q u e se r eal i z an p l an t ead as p o r l a s o s p ec ha
cl ni ca d e caus a s ec u n d ar i a o p ar a v al o r ar el d ao or gni co d e f o r m a
d et al l ad a.
s i s t ema s i mp t i co, et ct er a. A s i m i s m o ex i s t en al g u n o s f act o r es q u e s e
as o c i an a u n a m a yo r r ep er cus i n or gni ca d e l a HT A , c o m o el t ab a-
q u i s m o , l a hi p er c o l es t er o l em i a, l a i n t o l er an c i a hi d r o c a r b o n a d a , el s ex o
m a s c u l i n o , l a r az a negr a, l a ap ar i ci n en ed ad es j venes , et ct er a. Los
ni v el es p l as mt i cos d e r en i n a en l a H T A es enci al s u el en s er n o r m al es ,
p er o p u e d e n en c o n t r ar s e a u m e n t a d o s o d i s m i n u i d o s .
C u a n d o l a hi p er t ens i n ar t er i al s e p r o d u c e p o r en f er m ed ad es or gni cas
c o n c r et as i d en t i f i c ab l es s e d e n o m i n a HT A secundari a ( F i gur a 1 97) .
Par a et i q u et ar l a H T A c o m o es en c i al , d eb en ex c l u i r s e l as caus as d e
H T A s ec u n d ar i a ( ms p r o b a b l e c u a n d o ap ar ec e ant es d e l os 3 0 aos o
des p us d e l os 50) .
Aterosclerosis
Fstulas
arteri ovenosas
Al teraci ones renales
Frmacos
Coartacin artica
Insuf i ci enci a artica
Al teraci ones
suprarrenal es
Embarazo
Fi gura 1 97. Causas de hi pertensi n arteri al s ecundari a
30.2. Etiologa
En l a mayor a d e l os cas os (ms del 9 0 %) l a caus a d e l a hi p ertens i n ar t e-
r i al es d es c o n o c i d a y se d e n o m i n a HTA esenci al , p r i m ar i a o i di op ti ca.
Suel e ap ar ecer ent r e l a ado l es cenci a (ms a p ar t i r d e l os 3 0 aos ) y l os 50
aos . En es te cas o, l a el evaci n d e PA se p r o d u c e, s o b r e t o d o , p o r a u m e n -
t o d e l as r es i s t enci as peri f ri cas s ec u n d ar i o a vas ocons t r i cci n, au n q u e
i n i c i al m en t e p ar ece j ugar u n p ap el i m p o r t an t e una el evaci n del gas t o
car d aco. Co n s t i t u ye u n c o n j u n t o d e di s t i nt as al t er aci ones en l as q u e se
i n c l u yen f act or es her edi t ar i o s ( her enci a p ol i gni ca) y amb i ent al es .
De n t r o d e l os f act o r es am b i en t al es d es t aca el c o n s u m o el ev ad o d e s al
en l a d i et a, r el ac i o n ad o n o s l o c o n el c o n t e n i d o en s o d i o , s i n o t a m -
b i n c o n el d e c l o r o ( no o b s t an t e, n o t o d o s l os hi p er t en s o s es enci al es
s o n s ens i b l es a l a s al ) . Ot r o s f act o r es am b i en t al es p u e d e n s er el b aj o
c o n t e n i d o d e p o t as i o , c al c i o y m ag n es i o en l a d i et a, ni v el es b aj o s d e
v i t a m i n a D, u n el ev ad o c o n s u m o d e a l c o ho l ( MI R 08- 09, 3 6) , d i et a c o n
b aj o c o n t e n i d o en ci dos gr as os p o l i i n s at u r ad o s , l a o b es i d ad , el es trs ,
el s ed en t ar i s m o , l os ni v el es el ev ad o s d e r en i n a o l a hi p er ac t i v i d ad d el
Las p r i n c i p al es en f er m ed ad es caus ant es d e H T A s ec u n d ar i a s e e x p o -
n en a co nt i nuaci n:
Causas renales. Son, en s u c o n j u n t o , l a caus a ms f r ecuent e d e HT A
s ecund ar i a en ni os y adul t o s , e i n c l u yen al t er aci ones vas cul ar es ( HT A
r enovas cul ar ) o p ar enq ui mat o s as ( i nf ar t os r enal es , p i el o nef r i t i s cr ni ca,
g l o mer u l o n ef r i t i s , p o l i q ui s t o s i s r enal , t u mo r es p r o d uct o r es d e r eni na,
et c. ) . La es t enos i s vas cul ar r enal p u ed e deb er s e a at er os cl er os i s d e l as
ar t er i as r enal es (ms f r ecuent e a edades av anz adas , s ob r e t o d o en v a-
r ones ) o a di s p l as i a f i b r o m u s c u l ar (ms c o m n en muj er es j venes ). La
i mp l i caci n r eno v as cul ar d eb e s os p echar s e en el ag r av ami en t o b r u s c o
d e u n p aci ent e hi p er t ens o p r ev i am en t e b i en c o n t r o l ad o . Para s u t r at a-
m i en t o , en l a ac t u al i d ad se u t i l i z an c o n ms f r ecuenci a l as t cni cas d e
angi o p l as t i a p er cut nea q u e l a ci rug a.
Es f u n d a m e n t a l c o m p r o b a r q u e l as l es i o nes v as cul ar es s o n l a caus a
d e l a HT A , p ar a l o q u e ex i s t en d et er m i n ad as p r u eb as , en t r e l as q u e
des t aca l a med i ci n d e l a co ncent r aci n d e r en i n a en am b as v enas
r enal es . Si el r es u l t ad o d e l a med i ci n en l a v en a d el rion c o n
l es i n es s u p er i o r a 1 , 5 v eces l a d e l a v en a c o n t r al at er al , s ugi er e ev i -
d en c i a d e q u e u n p r o c e d i m i e n t o s o b r e es a ar t er i a p u ed e s er ef i caz
p ar a m ej o r ar el c o n t r o l d e l a p r es i n ar t er i al .
Causas endocrinolgicas. A n t i c o n c ep t i v o s or al es , em b ar az o , hi p e-
ral d o s t er o n i s m o , s ndr ome d e Cu s hi n g , hi p er t i r o i d i s m o , m i x e d e m a,
244
f eo c r o m o c i t o m a, s ndr ome c ar c i n o i d e, acr o meg al i a, hi p er cal cemi as
( hi p er p ar at i r o i d i s mo ) , et c. La caus a endocr i nol gi ca ms f r ecuent e de
HT A s ecund ar i a ha s i do t r ad i c i o n al m en t e el e m p l e o d e an t i c o n c ep t i v o s
or al es , s ob r e t o d o l os ms ant i guo s , d e m o d o q u e sta f ue, p o s i b l em en -
t e d u r an t e aos , l a caus a c o n c r et a ms hab i t ual d e HT A s ecundar i a. En
l a ac t u al i d ad p ar ece hab er s i d o s up er ada p or el hi p er al d o s t er o n i s mo
p r i m ar i o , q u e af ect a es p eci al ment e en l a ed ad p edi tri ca y p ar ece ser
l a caus a endocr i nol gi ca d e HT A s ecund ar i a ms f r ecuent e.
Este t r as t o r n o s e d eb e s o s p ec har en t o d o p ac i en t e hi p er t en s o q u e
p r es ent a hi p o p o t a s e m i a ( en g en er al l eve) c o n al cal o s i s , en au s en c i a
d e t r at am i en t o di ur t i co. En el 6 0 - 7 0 % d e l as v eces es t p r o v o c a d o
p o r u n a d e n o m a q u e s uel e s er u n i l at er al en l a m a yo r p ar t e d e l os
cas os . Los mt odos di agns t i cos se b as an en u n a s o s p ec ha c u a n d o
ex i s t e u n a el ev aci n d e al d o s t er o n a en p r es en c i a d e r en i n a b aj a y
se s uel e c o n f i r m a r c o n T C o r es o n an c i a magnt i ca.
Causas neurolgicas. Ps i cgena, hi p ertens i n i nt r acr aneal , s ndr ome
di encef l i co, di s aut onom a f ami l i ar ( s ndr ome d e Ri l ey- Day) , s ndr o-
mes d e s ecci n med u l ar , p o l i neur i t i s , ap nea/ hi p o p nea del s ueo, et c.
Causas cardi ovascul ares. A r t er i es c l er o s i s d e l as g r an d es ar t er i as ,
coar t aci n d e ao r t a, i n s u f i c i en c i a ar t i ca, p er s i s t enci a del c o n d u c t o
ar t er i o s o , f s tul as ar t er i o v en o s as , y o t r as caus as d e a u m e n t o d e v o -
l u m e n s i s tl i co, c o m o l a f i eb r e y l a a n e m i a ( MI R 99- 00, 99) .
Causas f armacol gi cas. A d ems d e l os an t i c o n c ep t i v o s o r al es ,
t amb i n p u e d e n p r o d u c i r H T A l a c i c l o s p o r i n a A, el t ac r o l i m u s , l os
es t er o i des , l os an t i i n f l am at o r i o s n o es t er o i d eo s , l os an t i d ep r es i v o s ,
l a er i t r o p o yet i n a, l a co ca na, l as an f et am i n as , o t r o s s i mp at i comi m-
t i c o s , el a l c o ho l , et ct er a.
La mayor a de es tas caus as s ecundar i as p r o d u c en HT A si stl i ca y di as -
tl i ca, au n q u e al gunas p u ed en cur s ar c o n HT A si stl i ca ai s l ada, c o m o
l a ar t er i os cl er os i s d e gr andes vas os , l a i ns uf i ci enci a arti ca, l a p er s i s -
t enci a del c o n d u c t o ar t er i os o, l as f stul as ar t er i ovenos as , l os au m en t o s
del v o l u m e n s i s tl i co o el hi p er t i r o i d i s m o ( MI R 99- 00F , 254) .
Q RECUERDA
Las ci f ras el evadas de presi n arteri al sistlica s on hab i tual es en s i tua-
ci ones con vol umen- l at i do i ncr ement ado (f i ebre, anemi a, hi p er t i r oi di s -
mo o b r adi car di as ).
En l os an c i an o s , l a HT A t i ene m ayo r p r ev al en c i a q u e en el r es t o d e
l os g r u p o s d e ed ad , y p o s ee p ec u l i ar i d ad es , c o m o u n gas t o car d aco
m e n o r y unas r es i s t enci as p eri f ri cas s up er i o r es , u n a di s mi nuci n d e
l a el as t i ci d ad d e l as gr andes ar t er i as , u n a el ev ad a f r ec u en c i a d e HT A
s i s tl i ca ai s l ada, u n a m e n o r ac t i v i d ad d e r en i n a p l as mt i ca, u n a m a -
yo r p r ev al en c i a d e hi p er t r o f i a v en t r i c u l ar i z q u i er d a y d e hi p er t ens i n
s ec u n d ar i a a en f er m ed ad v as cul ar r enal , y u n m a yo r r i es go d e i ct us
( MI R 09- 1 0, 49) .
30.3. Repercusiones orgnicas
La mayo r a d e l os p ac i en t es hi p er t en s o s n o p r es en t an s nt omas s e-
c u n d a r i o s a l a HT A . N o o b s t an t e, c u a n d o es t os ap ar ec en , s u el en s er
s ec u n d ar i o s a l es i n d e r ganos d i an a.
Repercusi ones cardi ovascul ares
La H T A p u e d e o c as i o n ar hi p er t r o f i a e hi p er p l as i a d e l as cl ul as m u s c u -
l ar es l i s as y u n a u m e n t o d e l a p r o ducci n d e t e j i d o co l geno y el as t i na.
T o d o el l o p r o d u c e u n a u m e n t o d el gr o s o r d e l a p ar ed ar t er i al c o n u n a
di s mi nuci n d e l a d i s t en s i b i l i d ad y d e l a l u z d e l a ar t er i a (y, a s u v ez ,
u n a u m e n t o d e l as r es i s t enci as p er i f r i cas ) . En l a c ap a nt i ma, l a H T A
p r o d u c e s o b r e t o d o l es i ones en el en d o t el i o . Es tos c a m b i o s en l a p ar ed
d e l as ar t er i as p u e d e n o c as i o n ar an eu r i s m as d e ao r t a y l a di s ecci n
d e l os m i s m o s , as c o m o e n f e r m e d a d ar t er i al p er i f r i ca. Ex i s t en a l g u -
nas al t er ac i o n es q u e s o n ms t p i cas d e l as ar t er i as p eq ueas , c o m o
hi al i n o s i s , m i c r o an eu r i s m as d e C har c o t - Bo u c har d , necr o s i s f i b r i n o i d e ,
ar t er i o l o s c l er o s i s hi p er p l s i ca ( c o n i mgenes hi s t ol gi cas "en p i el d e
c eb o l l a") . La necr o s i s f i b r i n o i d e y l a ar t er i o l o s c l er o s i s hi p er p l s i ca s o n
m u y car act er s t i cas , a u n q u e n o ex c l u s i v as , d e l a H T A m al i g n a.
La H T A r ep r es ent a u n a u m e n t o d e
l a p o s t c ar g a car d aca. El m e c an i s -
m o d e co mp ens aci n q u e u t i l i z a
el co r az n es u n a hi p er t r o f i a c o n -
cnt r i ca d e l a p ar ed v en t r i c u l ar i z -
q u i er d a. N o o b s t an t e, a d i f er en c i a
d e l a hi p er t r o f i a q u e t i en e l u g ar en
l os at l et as , l a hi p er t r o f i a d e l a H T A
cur s a c o n u n a u m e n t o d e l a p r o -
d u c c i n d e t e j i d o co l geno , h e c h o
q u e c o n d i c i o n a q u e, a l ar go p l az o ,
l as c o n s ec u en c i as s ean u n d et er i o -
r o d e l a d i s t en s i b i l i d ad d e l a p ar ed
v en t r i c u l ar ( di s f unci n di as t l i ca)
y s ec u n d ar i am en t e au r i c u l ar p o r
a u m e n t o d e p r es i o nes d e l l en ad o
q u e p r ed i s p o n e a l a FA, y en f as es
av an z ad as , u n a al t er aci n d e l a
c o n t r ac t i l i d ad ( di s f unci n s i s tl i -
ca) c o n di l at aci n d e l a c a v i d a d y
ap ar i ci n d e i n s u f i c i en c i a car d aca
e i n c l u s o d e ar r i t mi as v en t r i c u l ar es .
A d ems , l a hi p er t r o f i a d e l a p ar ed
v en t r i c u l ar i n c r e m e n t a l as d e m a n -
das mi o cr di cas d e ox geno, l o q u e
Fi gura 1 98. I magen ecocardi ogrf ka en dos di mens i ones (arri ba) y en mo d o M (abaj o) q ue mues tr a hi p er t r of i a
ventr i cul ar i z q ui erda en un p aci ente con hi pertensi n arteri al .
Tomada de G.
a
Fernndez, G.
a
Robles, Zamorano Lpez: Manual de imagen cardaca. CTO Editorial, 201 0
245
a
edi ci n
j u n t o al a u m e n t o d e i n c i d e n -
ci a d e l es i ones c o r o n ar i as ( p o r
t r at ar s e l a H T A d e u n f ac t o r d e
r i es go p ar a l a ar t er i o s cl er o s i s ) ,
f av o r ec en q u e l a hi p er t ens i n
ar t er i al p u ed a p r o v o c ar i s q u e-
m i a mi o cr di ca ( F i gur a 1 98)
( MI R 08- 09, 28) .
RECUERDA
La cardi opat a hi p
si va s uel e curs ar con
hi p er t r of i a y f al l o di ast-
l i co, p er o en f ases avan-
z adas p uede p r oduci r
di l ataci n y di sf unci n
sistlica.
L ^j - j J ^j , J Â' vj yAy* ^y* ^
La hi p er t r o f i a v en t r i c u l ar i z -
q u i er d a es u n f ac t o r d e r i es go
i n d e p e n d i e n t e d e m o r b i m o r -
t al i d ad c ar d i o v as c u l ar . En l a
ex p l or aci n f s i ca s e p u ed e
ap r ec i ar u n i m p u l s o ap i c al
p r o m i n e n t e y d es p l az ad o , c o n u n c u ar t o r u i d o f r ec u en t e p o r f al l o d i as -
t l i co y u n t er cer r u i d o en f as e d i l at ad a, y es m u y c o m n au s c u l t ar
u n s o p l o s i s tl i co eyec t i v o ar t i co p o r es cl er o s i s ar t i ca ac o mp a an t e
( a u m e n t o d e l a r i g i d ez en l a b as e d e l os v el o s ar t i cos s i n s i gni f i caci n
hemo d i nmi ca, a u n q u e o c a s i o n a l m e n t e p u ed e e v o l u c i o n a r a es t enos i s
d eg en er at i v a) .
En el ECG s on f r ecuent es l os s i gnos d e hi p er t r o f i a v ent r i cul ar i z q u i er d a
p o r s o b r ecar ga d e p res i n ( MI R 99- 00F , 46) ( F i gur a 1 99) . Se ha des cr i t o
q u e l a r el aci n d e l a HT A c o n l os ep i s o di o s c o r o n ar i o s es men o s m ar c ad a
q u e c o n el r i es go d e i ct us , p er o en m u c has r egi ones eur o p eas el ex ces o d e
muer t es p r o d u c i d a p o r l a HT A es d eb i d o p r i n c i p al m en t e a l a car di op at a.
Repercusiones
sobre el sistema nervi oso central
La H T A p u ed e p r o d u c i r s nt omas i nes p ec f i cos ( cef al eas o c c i p i t al es
m at u t i n as , i n es t ab i l i d ad , vr t i go, acf enos , al t er ac i o n es v i s ual es o i n -
c l u s o s ncop e) . Las al t er ac i o n es en l a vi s i n p u e d e n s er u n s nt oma
p r ec o z d e H T A m a l i g n a . Ot r as c o n s ec u en c i as neur ol gi cas ms gr aves
s o n l os ac c i d en t es c er eb r o v as c u l ar es y l a encef al op at a hi p er t en s i v a;
d e he c ho , l a H T A p ar ec e g u ar d ar u n a r el aci n ms es t r echa c o n l os
ac c i d en t es c er eb r o v as c u l ar es q u e c o n l a car di op at a. Es tos p u e d e n
s er d e t i p o hemo r r gi co ( p o r el d es ar r o l l o d e an eu r i s m as d e Char c o t -
Bo u c har d y, s o b r e t o d o , en el ev ac i o n es m u y i m p o r t an t es d e l a PA) o
i s q umi cos p o r at er o t r o m b o s i s o at er o em b o l i a.
A s i m i s m o , s o n d e et i ol og a i s q umi ca l os i nf ar t o s l acunar es y l a enf er -
m e d a d d e l a s us t anci a b l an c a, l a e n f e r m e d a d d e Bi s wan g er y, p o s i b l e-
m en t e, al g u n o s cas os d e hi d r o c ef al i a n o r m o t e n s i v a. Ha y v ar i as f o r m as
d e d e m e n c i a q u e s o n ms f r ec u en t es en i n d i v i d u o s hi p er t en s o s q u e en
n o r m o t en s o s , y ex i s t en al g u n o s d at o s q u e s u g i er en q u e el t r at am i en t o
d e l a H T A p u e d e m ej o r ar al g u n as v ar i ab l es d e l a f unci n c o g n i t i v a y l a
m e m o r i a , as c o m o d i s m i n u i r el r i es go d e i ct us , p o r l o q u e el d et er i o r o
c o g n i t i v o es i ndi caci n p ar a i n i c i ar t r at am i en t o f ar maco l gi co en l os
i n d i v i d u o s hi p er t en s o s .
Fi gura 1 99. ECG de 1 2 deri vaci ones de un p aci ente hi p er t ens o con hi p er t r of i a ventr i cul ar i z q ui erda
y al teraci ones s ecundari as de la repolarizacin
La encef al op at a hi p er t en s i v a co ns i s t e en d et er i o r o d el n i v el d e c o n -
c i en c i a, c o n v u l s i o n es , e d e m a d e p ap i l a e hi p er t ens i n i n t r ac r an eal
c o i n c i d i e n d o c o n el ev aci n g r av e d e l a PA. Son p o c o f r ec u en t es l os
s i gno s d e f o c al i d ad neur ol gi ca.
Repercusi ones sobre la reti na
La H T A p r o d u c e al t er ac i o n es s o b r e l os vas os r et i anos , q u e s e han
c l as i f i c ad o en c u at r o gr ad o s ( K ei t h- Wagener - Bar k er ) ( T ab l a 81 ) .
GRADO 1 Es tr echami ento y escl erosi s ar ter i ol ar
GRADO II Cruces ar ter i ovenos os
GRADO III Exudado y hemor r agi as
GRADO IV Edema de papi l a
Tabl a 81 . Retinopata hi p er tens i va. Clasif icacin de Kei th- Wagener- Barker
Las l es i o nes r et i ni anas p u e d e n d es ar r o l l ar s e d e f o r m a ag u d a p o r el ev a-
c i o n es b r us cas i m p o r t an t es d e l a PA, s i en d o en es t e cas o r ev er s i b l es al
n o r m al i z ar l a. Las l es i o nes q u e s e d es ar r o l l an d e f o r m a ag u d a se p r o d u -
c en en g r an p ar t e p o r vas ocons t r i cci n y, s o n s o b r e t o d o , ex u d ad o s y
hem o r r ag i as . Si n e m b a r g o , l as l es i o nes p r o d u c i d as p o r ar t er i o s cl er o s i s
s e o c as i o n an l en t am en t e, s o n p r ct i cament e i r r ev er s i b l es y es tn r ep r e-
s ent adas , s o b r e t o d o , p o r l os c r u c es ar t er i o v en o s o s .
Ef ectos renales
C o n r es p ec t o a l as c o n s ec u en c i as r enal es , l a H T A p u e d e o c as i o n ar n e-
f r o an g i o es c l er o s i s p o r ar t er i o s cl er o s i s en l as ar t er i o l as af er ent e y ef er en -
t e y d e l os gl omr ul os , q u e p u e d e n p r o d u c i r al t er ac i o n es f u n c i o n al es ,
c o m o di s mi nuci n d e l a f i l t r aci n g l o m e r u l a r c o n i n s u f i c i en c i a r en al ,
p r o t ei n u r i a, hem at u r i a o i n c l u s o di s f unci n t u b u l ar . La m i c r o a l b u m i n u -
r i a p ar ec e s er u n m a r c a d o r t e m p r a n o d e d ao r en al . Estas al t er ac i o n es
s e d et al l an en l a Secci n d e Nefrologa.
246
30.4. Tratami ento
En i n d i v i d u o s hi p er t ens o s hay q u e t ener p r ecauci n c o n el e m p l e o d e
l os A I NE, p ues p r o d u c e n r et enci n d e s o d i o y p u e d e n d es en c ad en ar
f al l o p r er r en al , es p ec i al m en t e en aq ul l os q u e r ec i b en t r at am i en t o f ar -
maco l gi co .
El o b j e t i v o t er ap ut i co d e l a H T A es d i s m i n u i r l a m o r b i m o r t a l i d a d car -
d i o v as c u l ar a l ar go p l az o , y p ar a el l o s e d eb e act u ar s o b r e l os f act o r es
d e r i es go c o ex i s t en t es e i nt ent ar al c an z ar unas ci f r as d e PA p o r d eb aj o
d e l os n i v el es o b j e t i v o . En g en er al , s te es m an t en er l a PA en v al o r es
i nf er i o r es a 1 40/ 90 m m H g , s i en d o m e n o r d e 1 3 0/ 80 m m H g p ar a p a-
ci ent es d e m u y al t o r i es go ( di ab t i cos , di s f unci n r en al , p r o t ei n u r i a,
i ct us o i n f ar t o d e m i o c a r d i o p r ev i o ) . La hi p er t ens i n s i s tl i ca ai s l ada
d el a n c i a n o d eb e r ec i b i r u n a act uaci n s i m i l ar a l a s i s t odi as t l i ca.
RECUERDA
Para tratar la HT A se p r ef i er en f rmacos de vi da medi a l arga a f i n de
mej or ar el cump l i mi ent o teraputi co.
A s i m i s m o , c u a n d o l a H T A s ea s ec u n d ar i a a u n a et i ol og a i d en t i f i c ab l e
d eb e hacer s e, si es p o s i b l e, u n t r at am i en t o s egn el o r i g en d e l a enf er -
m e d a d ; p o r e j e m p l o , en el c as o d e l a hi p er t ens i n r en o v as c u l ar , p u ed e
es t ar i n d i c ad a l a an g i o p l as t i a d e l a ar t er i a r es p o n s ab l e o s u r ep ar aci n
q ui r r gi ca, a u n q u e en el cas o d e d i s p l as i a f i b r o m u s c u l a r d e l a m e d i a,
s uel e p er m an ec er es t ab l e y n o s e p r eci s a t r at am i en t o mec n i c o si l a PA
s e c o n t r o l a m e d i a n t e t r at am i en t o f ar maco l gi co ( c u an d o l a d i s p l as i a
f i b r o s a es s u b ad v en t i c i al , s uel e s er p r o g r es i v a y p r eci s ar an g i o p l as t i a
o ci r ug a) .
El t r at am i en t o d e l a H T A i n c l u ye unas m ed i d as gener al es ( m ed i d as
hi gi ni co- di et t i cas ) y, n o en t o d o s l os cas os , u n t r at am i en t o f a r m a c o -
l gi co.
RECUERDA
Antes de el egi r el f rmaco ant i hi p er t ens i vo, hay q ue val or ar l a comor -
b i l i dad del p aci ent e.
Medi das general es
El as p ec t o ms i m p o r t a n t e d e l a d i et a d e u n i n d i v i d u o hi p er t en s o es l a
r es t r i cci n d e l a i nges t a d e s al a ci f r as i nf er i o r es a 5 g al d a o i n c l u s o
m en o s , p ues ad ems d e ayu d ar a c o n t r o l ar l a PA ( d i s m i n u ye d e p r o m e -
d i o u n o s 5 m m H g ) , i n c r em en t a el ef ec t o hi p o t en s o r d e l os f r macos .
Un a d e l as s i t u ac i o n es ms f r ec u en t es d e r ef r ac t ar i ed ad del c o n t r o l d e
l as ci f r as d e p r es i n ar t er i al c o n f r macos es l a i nges t a d e s al .
Ot r as i n d i c ac i o n es a t en er en c u en t a s o n el a b a n d o n o d el hb i t o d el
t ab ac o , r educci n y es t ab i l i z aci n d el p es o en cas o d e s o b r ep es o ,
di s mi nuci n d e l a i nges t a d e a l c o h o l , m o d i f i c a r l a d i et a ( au m en t ar el
c o n s u m o d e f r ut as , v er d u r as y p es c ad o , y r ed u c i r l as gr as as t o t al es ,
s at ur adas y c o l es t er o l ) , as c o m o l a r eal i z aci n d e ej er c i c i o f s i co aer -
b i c o d e i n t en s i d ad m o d e r a d a d e f o r m a r eg ul ar ( p o r e j e m p l o 3 0 m i n u t o s
d i ar i o s ) , p ues es t e t i p o d e ej er c i c i o ( no el i s omt r i co i n t en s i v o c o m o l as
p es as , q u e p u e d e n i n c r em en t ar l a) ha d e m o s t r a d o r ed u c i r l a PA s i s tl i ca
y di as t l i ca u n o s 2- 3 m m H g ( MI R 09- 1 0, 78) . N o o b s t an t e, l a d i f i c u l t ad
p ar a m an t en er es tas m ed i d as a l ar go p l az o , y el h e c h o d e q u e n o hayan
d e m o s t r a d o p r ev en i r l as c o m p l i c a c i o n e s c ar d i o v as c u l ar es hac e q u e n o
d eb an r et r as ar l a deci s i n d e i n i c i ar t r at am i en t o f ar maco l gi co c u a n d o
es t i n d i c a d o , s o b r e t o d o en p ac i en t es d e r i es go al t o .
Tratami ento f armacolgico
En u n en f o q u e m o d e r n o y g l o b al , p ar a d ec i d i r si i ni ci ar t r at ami en t o f ar -
macol gi co n o s o l o hay q u e f i j ar s e en l as ci f r as d e PA, s i no en el r i es go
car d i o v as cul ar g l o b al , d e man er a q u e en p aci ent es d e r i es go vas cul ar m u y
el ev ad o se recomi enda iniciar los frmacos i ncl us o c o n val or es d e PA
p o r d eb aj o d e 1 40/ 90 m m H g ( p or ej em p l o , en i n d i v i d u o s di ab ti cos c o n
val or es p o r en c i m a d e 1 3 0/ 85 m m H g , o en p aci ent es c o n en f er m ed ad
car d i o v as cul ar o r enal es t ab l eci da, c o n ci f r as s up er i or es a 1 20/ 80 m m H g ) .
En l a T ab l a 82 s e r ec o g en l as r e c o m e n d a c i o n e s d e l a So c i ed ad Eur o p ea
d e Car di ol og a p ar a d ec i d i r l a act uaci n t er ap ut i ca p t i ma en f unci n
d el r i es go c ar d i o v as c u l ar g l o b al d e c ad a i n d i v i d u o .
El b en ef i c i o del t r at am i en t o f ar maco l gi co s e d eb e f u n d a m e n t a l m e n t e
a l a di s mi nuci n d e l a p r es i n ar t er i al en s m i s m a .
Se ac ep t an c o m o f rmacos de p ri mera lnea en el t r a t a m i e n t o d e l a
H T A c i n c o g r u p o s f ar macol gi cos : B- b l o q ueant es , t i az i d as , c a l c i o a n -
t ago ni s t as , I ECA y A R A I I .
En p r i n c i p i o , d e n o ex i s t i r ni ngn d at o en el p er f i l cl ni co d el p ac i en t e
q u e haga p r ef er i b l e el e m p l e o d e u n o u o t r o g r u p o , s e p u ed e i n i c i ar el
t r at am i en t o c o n el f r maco q u e se des ee, en f unci n d e l as p r ef er en c i as
d el md i c o o del p ac i en t e. N o o b s t an t e, c o n m u c h a f r ec u en c i a ex i s -
t en f act o r es q u e hac en r e c o m e n d a b l e em p l ear y/ o ev i t ar al gn g r u p o
c o n c r e t o ( vas e ms ad el an t e: aspectos prcticos del tratamiento de la
HTA) ( MI R 07- 08, 2 4 ; MI R 05- 06, 3 2) .
En es as l t i mas r e c o m e n d a c i o n e s y d a d o q u e l a mayo r a d e l os p a c i e n -
t es n o c o n s i g u en el c o n t r o l d e ci f r as d e PA c o n u n s o l o f r maco ( m en o s
d el 3 0 %) , s e p er m i t e el egi r en t r e i n i c i ar u n f r maco en m o n o t e r a p i a o
l a as o ci aci n d e d o s f r macos a m e n o r do s i s , p r ef er i b l em en t e en u n a
s o l a t o m a d i ar i a p ar a f av o r ec er el c u m p l i m i e n t o t er ap ut i co. El c o n t r o l
d e l a PA deb er r eal i z ar s e d e f o r m a g r ad u al , p er o en c as o d e r i es go car -
d i o v as c u l ar al t o s er p r ef er i b l e i n i c i ar u n a c o mb i n ac i n d e f r macos
p ar a c o n s eg u i r l o ms r p i dament e. Si n o s e al c an z a el o b j e t i v o s e i rn
i n c r e m e n t a n d o l as do s i s o el nmer o d e f r macos has t a c o n s eg u i r l o .
Los p r i nci p al es gr up o s f ar macol gi cos d i s p o ni b l es p ar a t r at ar l a H T A s o n:
C al c i o an t ag o n i s t as : d i hi d r o p i r i d i n a s , v e r a p a m i l o o d i l t i a z e m .
I n hi b i d o r es d e l a e n z i m a c o n v er s o r a d e an g i o t en s i n a ( I ECA) : cap t o -
p r i l , en al ap r i l , l i s i n o p r i l , q u i n a p r i l , t r a n d o l a p r i l , r a m i p r i l , et c.
Vas o d i l at ad o r es ar t er i al es d i r ec t o s : hi d r al ac i n a, di az x i do, n i t r o p r u -
s i at o (ti l es en l as cr i s i s hi p er t en s i v as gr aves ) , m i n o x i d i l ( q ue t a m -
b i n s e e m p l e a l o c al m e n t e p ar a l a ca da del c ab el l o ) .
Bl o q u ead o r es d e r ecep t o r es adr enr gi cos p er i f r i cos : B- b l o q ueant es
( p r o p r an o l o l , at en o l o l , m e t o p r o l o l , b i s o p r o l o l , et c. ) , a- b l o q u ean t es
( f en t o l am i n a, f e n o x i b e n z a m i n a , p r az o s i n a, d o x az o s i n a. . . ) y a - p -
b l o q u ean t es ( c ar v ed i l o l y l ab et al o l ) .
Ot r o s ant i adr enr gi cos : ant i adr enr gi cos d e acci n cent r al ( c l o n i d i n a,
g u an ab en z i n a, g u an f ac i n a, m et i l d o p a) , b l o q u ean t es p o s t g an g l i o n ar es
( r es er p i na, g u an et i d i n a) o b l o q u ean t es g an g l i o n ar es (tri metaf n).
Di ur t i cos : t i az i d as ( c l o r at al i d o n a, hi d r o c l o r o t i a c i d a , et c. ) , di ur t i -
co s d e as a ( f u r o s em i d a, t o r as em i d a, et c. ) o di ur t i cos aho r r ad o r es
d e p o t as i o ( es p i r o n o l ac t o n a, t r i am t er en o y am i l o r i d e) .
247
a
edi ci n
PRESENCIA
DE FACTORES
ASOCIADOS
PRESIN ARTERIAL
Otros factores
De riesgo, IO
o enfermedad
NORMAL NORMAL ALTA HTA GRADO 1 HTA GRADO 2 HTA GRADO 3
Sin otros
Factores de riesgo
Ninguna intervencin
respecto a la PA
Ninguna intervencin
respecto a la PA
Cambios de estilo de vida
durante varios meses,
seguido de tratamiento
farmacolgico si la PA
no est controlada
durante varias semanas,
no est controlada
Cambios de estilo
de vida + tratamiento
farmacolgico
inmediato
Del a2
Factores de riesgo
no est controlada
no est controlada
Cambios de estilo
farmacolgico
inmediato
Igual o ms de tres
factores de riesgo,
SM o IO
Cambios de estilo
Diabetes Cambios de estilo de vida
farmacolgico
inmediato
Enfermedad
cardiovascular o renal
establecida
+ tratamiento
farmacolgico inmediato
+ tratamiento
+ tratamiento
+ tratamiento
Cambios de estilo
Ht: Hipertensin arterial, Lo: Lesin subclnica de rganos, Pa: Presin arterial, Sm: Sndrome metablico
FACTORES DE RIESGO LESIN SUBCLNICA DE RGANOS DIANA
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
O RENAL ESTABLECIDA
Edad (varn > 55, mujer > 65)
Tabaquismo
Dislipidemia:
- Colesterol total > 190 mg/ dl
- LDL > 115 mg/ dl
- HDL varn < 45 mg/ dl, mujer < 46 mg/ dl
- Trigllcridos > 150 mg/ dl
Glucemia en ayunas 102- 125 mg/ dl
Tolerancia anormal a la glucosa
Permetro de cintura varn > 102 cm, mujer >88 cm
Antecedente familiar de enfermedad
cardiovascular precoz (varn <55, mujer <65)
Hipertrofia de ventrculo izquierdo
en electrocardiograma o ecocardiografa
Grosor intima- media carotdeo > 0,9 mm o placas
aterosclerticas carotdeas
Velocidad de pulso carotdeo o femoral > 12m/ s
ndice tobillo/ brazo < 0,9
Creatinina levemente elevada:
- Varn > 1,3- 1,5 mg/ dl
- Mujer 1,2- 1,4 mg/ dl
Aclaramiento de creatinina estimado < 60 ml/ min
Tasa de filtrado glomerular estimada < 60 ml/
min/ 1,73 m
2
Microalbuminuria 30- 300 mg/ 24 h
Cardiopata: angina, infarto, revascularizacin
previa o insuficiencia cardaca
Enfermedad cerebrovascular: ictus isqumico,
hemorragia cerebral o accidente isqumico
transitorio
Nefropata: nefropata diabtica, proteinuria > 300
mg/ 24 h o disfuncin renal (creatinina: varn > 1,5
mg/ dl, mujer > 1,4 mg/ dl)
Enfermedad arterial perifrica
Retinopata avanzada (hemorragias, exudados o
edema de papila)
Diabetes mellitus: presencia de glucemia en ayunas > 126 mg/ dl repetida o glucemia tras sobrecarga oral > 198 mg/ dl
Sndrome metablico: presencia de tres de los siguientes cinco datos: permetro abdominal aumentado, triglicridos elevados, HDL bajo, PA > 130/ 85, glucemia
en ayunas > 100 mg/ dl o diabetes tipo 2
Tabla 82. Procedimiento de actuacin teraputica frente a la PA segn las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiologa
A n t ag o n i s t as d el r ec ep t o r A T 1 d e l a an g i o t en s i n a II ( A RA I I ): l os ar -
an, candes ar t n, i r b es ar t n, val s ar an, et c. c u yo ef ec t o es s i m i l ar al
d e l os I ECA, p er o c o n es cas o r i es go d e p r o v o c ar t os o a n g i o e d e m a
( MI R 02- 03 , 94) . Es t udi os r eci ent es d em u es t r an q u e p o s i b l e m e n t e
s ean ms p r o t ec t o r es q u e l os t r at am i en t o s cl s i cos ( B- b l o q ueant es o
t i az i d as ) en al g u n as s i t u ac i o n es .
A l i s k i r en es u n n u e v o f r maco q u e act a i n h i b i e n d o l a r en i n a en s u
p u n t o d e act i vaci n y q u e ha d e m o s t r a d o r ed u c i r ef i c az m en t e l as
ci f r as d e PA s o l o o as o c i ad o a u n a t i az i d a y p odr a p o s eer p r o p i e d a -
des ant i p r ot ei nr i cas , a u n q u e n o p ar ec e ap o r t ar b en ef i c i o ad i c i o n al
al d e l os I ECA o l os A RA I I .
Los ni cos f r macos q u e d e m o s t r a r o n hac e aos u n a mej or a en l a s u -
p er v i v en c i a, en ens ayo s cl ni cos al eat o r i z ad o s f r en t e a p l ac eb o , s o n l os
B- b l o q ueant es y l as t i az i d as . La p r i m er a v ez q u e s e emp l e t r at am i en t o
f ar maco l gi co p ar a l a H T A ( c o n t i az i d as ) f ue en 1 9 5 7 . Los ms m o -
d er n o s n o l o han d e m o s t r a d o p o r s er t i cament e i n c o r r ec t o di s ear u n
es t u d i o f r en t e a p l ac eb o , a u n q u e l os r es ul t ad o s en m o r b i m o r t a l i d a d d e
l os o t r o s g r u p o s d e p r i m er a l nea s o n s i mi l ar es a l os d e B- b l o q ueant es
o t i az i d as , e i n c l u s o p odr an s er m ej o r es en al g u n as c i r c u n s t an c i as
( MI R04- 05, 3 1 ) .
248
RECUERDA
Los f rmacos q ue han demos t r ado r educi r la mor t al i dad f rente a p l ace-
b o en la HTA s on l os p - b l oq ueantes y l os di urti cos.
Aspectos prcticos en el tr atami ento
f armacolgico de la hipertensin arteri al
La T ab l a 83 r ec o g e al g u n as s i t u ac i o n es q u e f av o r ec en el e m p l e o
d e l os d i v er s o s f r macos an t i hi p er t en s i v o s . A u n q u e l os di ur t i cos y
B- b l o q ueant es d i s m i n u ye n l a m o r b i m o r t a l i d a d , t i en en u n p o t en c i al
ef ec t o p er n i c i o s o s o b r e el p er f i l l i p di co y s o b r e el c o n t r o l d e l a d i a-
b et es m el l i t u s , y s us ef ect o s s ec u n d ar i o s s o n i m p o r t an t es ( MI R 99- 00,
90) . Dat o s r eci ent es av al an ad ems q u e l os b et ab l o q u ean t es s o l o s o en
c o mb i n ac i n c o n t i az i d as n o d eb en em p l ear s e c o m o p r i m er a o p ci n
en p ac i en t es c o n s ndr ome met ab l i co o al t o r i es go d e d es ar r o l l ar d i a-
b et es , s al v o q u e es tn i n d i c ad o s p o r o t r o m o t i v o ( i n s u f i c i en c i a car d a-
ca, i n f ar t o d e m i o c a r d i o , et c. ) . N o o b s t an t e c o n c ar v ed i l o l es t e r i es go
n o es t t an es t ab l ec i d o ( MI R 07- 08, 24) .
FRMACO ACONSEJABLE DESACONSEJABLE
p- bloqueantes
Enf er medad coronarl a
Taq ui arri tmi as
I ns uf i ci enci a cardaca
Hi p er t i r oi di s mo
Embaraz o (s egunda lnea)
As ma
Bradi arri tmi as
Cl audi caci n grave
Ri esgo de di ab etes
S ndrome metabl i co
Tiazidas
Anci anos
Raza negra
Gota
Ri esgo de di ab etes
IECA o ARA II
Disf uncin sistlica
Di abetes
Protei nuri a
I ns uf i ci enci a renal crnica
HTA vas cul orrenal
Raza negra
Hi p er t r of i a vent r i cul ar
Embaraz o
Estenosi s bi l ateral de arteri a renal
Hi p er p ot as emi a
Angi na de p echo
Anci anos
Cl audi caci n i nt er mi t ent e
Hi p er tr of i a vent r i cul ar
Embaraz o (s egunda lnea)
Di hi dr op i r i di nas en monot er ap i a en la i s q uemi a
miocrdica
Estrei mi ento
a- bloqueantes
Hi p er tr of i a b eni gna de prstata
F eocr omoci t oma
Hi potensi n ortosttica
Tabl a 83. Si tuaci ones q ue f avorecen o hacen des acons ej ab l e el emp l eo de di vers os f rmacos para la hi pertensi n arteri al
Los p - b l o q u ean t es es tn es p ec i al m en t e i n d i c ad o s c u a n d o hay u n a h-
p er ac t i v i d ad car d aca c o n t aq u i c ar d i a, si hay e n f e r m e d a d c o r o n ar i a
as o c i ad a, as c o m o en l a i n s u f i c i en c i a car d aca ( MI R 99- 00F , 5 1 ; MI R
98- 99, 3 0) .
Los I ECA y l os A RA II s o n d e el ecci n en l a H T A d e o r i g en r en o v as -
cul ar , a u n q u e es tn c o n t r ai n d i c ad o s c u a n d o l a es t enos i s d e l a ar t er i a
r enal es b i l at er al , o en p ac i en t es m o n o r r e n o s c o n es t enos i s ar t er i al .
Ha y q u e i n t r o d u c i r l o s c o n p r ecauci n en p ac i en t es c o n d et er i o r o d e
l a f unci n r en al , a u n q u e s o n d e el ecci n en cas o d e c o ex i s t i r d i ab et es ,
m i c r o a l b u m i n u r i a o p r o t ei n u r i a y, p r o b a b l e m e n t e ( au n q u e n o est t an
f u n d a m e n t a d o ) , en p r es en c i a d e n ef r o an g i o es c l er o s i s s i n d i ab et es ni
p r o t ei n u r i a as o ci adas . T amb i n s o n m u y ti l es en p r es en c i a d e d i s f u n -
ci n v en t r i c u l ar s i s tl i ca, si hay an t ec ed en t es d e i n f ar t o d e m i o c a r d i o o
d e s ndr o me met ab l i co .
En el t r at am i en t o d e l a H T A d el f e o c r o m o c i t o m a s u el en u t i l i z ar s e l os
a- b l o q u ean t es ( f en t o l am i n a y f e n o x i b e n z a m i n a ) . Es tos p u e d e n s er t i -
l es en el t r at am i en t o d e p ac i en t es c o n d i s l i p i d e m i a i n c o n t r o l a b l e o
c o n hi p er p l as i a d e prs tata ( MI R 99- 00, 81 ) , a u n q u e es t u d i o s r eci ent es
m u es t r an q u e p u e d e n as o ci ar s e a u n i n c r e m e n t o en el r i es go d e i n s u f i -
c i en c i a car d aca, r es p ect o a o t r o s g r u m p o s f r amacol gi cos , p o r l o q u e
n o s e c o n s i d er an f r macos d e p r i m er a l nea.
En p ac i en t es d e r az a n eg r a l os c al c i o an t ag o n i s t as y l os di ur t i cos
p ar ec en ej er c er ms p r o t ecci n q u e l os o t r o s t r es g r u p o s d e p r i m e r a
l nea.
En l a hi p er t ens i n s i s tl i ca ai s l ad a del a n c i a n o s o n d e el ecci n l os c al -
c i o an t ag o n i s t as o l as t i az i d as , a u n q u e p u e d e n em p l ear s e el r es t o d e
f r macos d e p r i m e r a l nea, e v i t a n d o des cens o s d e m a s i a d o b r u s c o s d e
l a PA y v i g i l a n d o l a hi p ot ens i n or tos tti ca, c o n o b j et i v o s s i mi l ar es al
r es t o d e hi p er t en s o s .
En l a hi p er t r o f i a v en t r i c u l ar i z q u i er d a y en el s ndr ome met ab l i co s o n
d e el ecci n l os I ECA, A RA II o c al c i o an t ag o n i s t as .
En p ac i en t es c o n an t ec ed en t es d e i ct us s o n vl i dos , en p r i n c i p i o , c u a l -
q u i er a d e l os f r macos .
En l as ur genci as hi p er t ens i v as n o es neces ar i o el i ngr es o ho s p i t al ar i o . El
t r at am i en t o i ni ci al s e r eal i z a c o n f r macos p o r v a o r al , c o m o el c ap t o p r i l
( s ub l i ngual q ui z s ea el t r at am i en t o d e el ecci n) , l a f u r o s em i d a o el am l o -
d i p i n o . Se d eb e evi t ar el us o d e n i f ed i p i n o d e acci n r p i da ya q u e p u ed e
p r o d u c i r u n c u ad r o hi p o t en s i v o y d es encad enar i s q u em i a mi ocr di ca.
La em er g en c i a hi p er t en s i v a p r eci s a el t r at am i en t o i n m e d i a t o c o n f r-
m ac o s i n t r av en o s o s en u n a u n i d a d d e c u i d a d o s i n t en s i v o s , e v i t a n d o
r eal i z ar u n d es c en s o d e m a s i a d o i n t en s o d e l a PA p ar a p r ev en i r l a hi p o -
p er f us i n d e r ganos v i t al es . El n i t r o p r u s i at o , l a n i t r o g l i c er i n a, l a f u r o -
s em i d a, el u r a p i d i l o y el l ab et al o l s o n f r macos m u y c o n v en i en t es en
es t e c o n t e x t o ( MI R 01 - 02, 48) .
Res p ect o al e m b a r a z o c o n v i en e r eco r d ar q u e en el s eg u n d o t r i mes t r e
l as ci f r as d e PA d i s m i n u ye n u n o s 1 0- 1 5 m m H g , v o l v i e n d o a l os v al o r es
b s al es en el t er cer t r i mes t r e. Par a el di agns t i co d e H T A d u r an t e el e m -
b ar az o se em p l ea el p u n t o d e c o r t e el v al o r s u p er i o r a 1 40/ 90 m m H g , si
b i en l a det er mi naci n d e M A P A p u ed e s er ms p r eci s a. Se r ec o m i en d an
m ed i d as hi gi ni co- di etti cas i n c l u ye n d o s up er vi s i n es t r i ct a y l i mi t aci n
del ej er c i c i o f s i co ( no se aco ns ej a l a r es tr i cci n d e s o d i o en el e m b ar a-
z o , l a p r di da d e p es o , ni l os s u p l em en t o s di etti cos ).
En p r es enci a d e hi p er tens i n ges t aci o nal c o n o s i n p r o t ei n u r i a se r eco -
m i en d a el e m p l e o d e f r macos a p ar t i r d e ci f r as d e 1 40/ 90 m m H g . Son d e
el ecci n l a a- m et i l d o p a, el l ab et al o l o, m en o s f r ec u en t emen t e, l os cal ci o -
ant ago ni s t as ( p u ed en r et r as ar el p ar t o) o l os p - b l o q ueant es ( es p eci al ment e
m et o p r o l o l , c o n es cas o r i es go d e c r ec i m i en t o i n t r au t er i n o r et ar dado ) . Es-
tn c o n t r ai n d i c ad o s l os I ECA y l os A RA II d e b i d o a sus p o t enci al es ef ect os
ter atgenos . Ci f r as s up er i o r es a 1 70/ 1 1 0 m m H g s o n u n a u r g en c i a q u e
r eq ui er e hos p i t al i z aci n, emp l endos e ni t r o p r us i at o o l ab et al o l i nt r av e-
nos os , m et i l d o p a o n i f ed i p i n o or al es , hab i ndos e a b a n d o n a d o l a hi dr a-
l aci na p o r p r es ent ar m ayo r r i es go p er i nat al q u e o t r o s f r macos . Si ex i s t e
ed em a p u l m o n a r l a n i t r o g l i c er i n a es d e el ecci n.
249
a
edi ci n
r
Un hipertenso de 45 aos, hasta entonces con buen control, experimenta cefalea
intensa, disminucin de la visin, malestar profundo y marcado ascenso de las cifras
tensionales a 240/140. En la exploracin fsica presenta edema de papila, hemo-
rragias en llama y estertores hmedos en las bases pulmonares. En el curso de una
semana, la urea ha aumentado a 150 mg/dl y en la orina se detecta microhematuria.
Este cuadro tiene una lesin histolgica vascular caracterstica. Selela:
1 ) Hi p er t r o f i a d e l a cap a med i a de ar t er i as y ar t er i ol as .
2) Necr os i s f i b r i n o i d e.
3 ) Panar t er i t i s ex udat i v a.
4) Hi al i nos i s d e l a medi a.
5) Fi b r os i s d e l a nti ma.
MI R 05- 06, 96; RC: 2
Nos avisa la enfermera porque, al tomar la tensin arterial a un hombre de 47aos,
que acuda al ambulatorio por las recetas de su madre, presentaba cifras de 160/100
y a los 15 minutos 164/98. El paciente se encuentra bien. En su historia, el ltimo
registro es de un catarro hace cuatro aos, y no viene reflejado nada llamativo en sus
antecedentes personales. Cul sera la actitud ms adecuada?
1 ) Ad mi ni s t r ar n i f ed i p i n o s ub l i ngual y act uar en f unci n de l a r es p ues t a.
2) A d mi ni s t r ar una t i az i da y p r o gr amar p ar a es t udi o d e s u hi pertens i n ar t er i al .
3) Pr ogr amar al meno s dos ci t as p ar a r eal i z ar dep i s t aj e de hi pertens i n ar t er i al .
4) Reco mendar di et a hi p os di ca, ej er ci ci o aer b i co 3 0 mi n u t o s al d a, c o n s u mo l i -
m i t ad o de al c o ho l , evi t ar s i t uaci ones es tr es antes y p r o gr amar ci t a p ar a es t udi ar s u
hi pertens i n ar t er i al .
5) Envi ar al Ser vi ci o de nef rol og a p ar a el es t udi o d e s u hi pertens i n ar t er i al .
MI R 03 - 04, 205; RC: 3
Los familiares traen a Urgencias a una mujer de 63 aos, con una historia antigua
de hipertensin y diabetes, porque en las ltimas 24 horas est incoherente. En la
exploracin, se observa a una paciente desorientada con TA 230/160 mmHg, fre-
cuencia respiratoria de 25, pulso de 110 l/m y temperatura 36,7 "C. En la ausculta-
cin pulmonar haycrepitantes bibasales, y en la cardaca slo se evidencia un cuarto
tono. No hayorganomegalias ni localidad neurolgica. Slo est orientada respecto
a personas. La familia refiere que haba dejado de tomar los hipotensores haca varias
semanas. Se monitoriza a la enferma y se insertan vas arterial yvenosa. Una TC cra-
neal excluye hemorragia ymasa intracraneal. Cul de los siguientes es el paso ms
adecuado que debe darse a continuacin?
1 } Ob s er v ar a l a enf er ma d ur ant e una hor a en una hab i taci n, t r anq ui l a antes de dar
medi caci n.
2) Es perar l os r es ul t ados de l ab o r at o r i o antes d e deci di r el t r at ami ent o es p ec f i co.
3) Ad mi ni s t r ar ni t r o p r us i at o s di co en i nf usi n i .v.
4) Ad mi ni s t r ar di az xi do s di co en b ol os i .v.
5) Ad mi ni s t r ar n i c ar d i p i n o i nt r avenos o en dos i s ni ca.
MI R 01 - 02, 48; RC: 3
Se diagnostica HTA moderada a una mujer de 49 aos, menopusica desde hace 3.
Tiene antecedentes de migraa desde los 20 aos y asma intrnseco desde los 41.
Cul de los siguientes frmacos NO estara indicado en el tratamiento de su HTA?
1 ) B- b l oq ueant es .
2) Di urti cos .
3) Ant agoni s t as del cal ci o .
4) I ECA.
5) Praz os n.
MI R99- 00F , 5 1 ; RC: 1
Un paciente de 66 aos, fumador de 20 cigarrillos diarios, con criterios clnicos
de bronquitis crnica y antecedentes de hiperplasia prosttica benigna, gota e hi-
percolesterolema, consulta por cifras medias de TA de 168/96 mmHg, a pesar de
restriccin salina. Cul sera, de los siguientes, el tratamiento de eleccin para su
hipertensin arterial?
1 ) I nhi b i d o r de en z i m a de conver s i n d e l a angi ot ens i na.
2) Cal ci oant agoni s t a.
3) S- b l oq ueant e.
4) a- b l o q ueant e.
5) Di ur ti co.
MI R 99- 00, 8 1 ; RC: 4
Un paciente de 47aos acude a consulta por sensacin de disnea de esfuerzo de va-
rios meses de evolucin. No tiene otros antecedentes de inters, y en la exploracin
fsica se detecta un soplo sistlico I l/VI en foco artico con segundo ruido normal. El
incide de masa corporal era de 31. La presin arterial es de 166/100 mmHg. Respec-
to a la actuacin con este paciente seale la respuesta incorrecta:
1 ) Deb e evi t ar el c o n s u m o de sal en l a di et a.
2) Es r ec o men d ab l e q ue evi t e el em p l eo de ant i i nf l amat o r i o s n o es t er oi deos .
3 ) Se r eco mi end a r eal i z ar un el ect r o car di o gr ama.
4) Est i ndi cada l a real i z aci n de una anal ti ca s angu nea y d e o r i na.
5) Es r ec o men d ab l e r eal i z ar una angi o r r es o nanci a arti ca p ar a des car t ar coar taci n
de aor t a.
RC: 5
La analtica detect diabetes mellitus ymicroalbuminuria. Respecto al ECG realizado
(vase Imagen), cul de las siguientes afirmaciones es falsa:
fCAli f
1 ) Est en r i t m o s i nus al .
2) Hay dat os de c r ec i mi en t o de aur cul a i z q ui er da.
3) Exi s te un hem i b l o q u eo ant er i or i z q ui er d o .
4) Exi s ten dat os de hi p er t r of i a v ent r i cul ar i z q ui er da.
5) Exi s te un b l o q u eo A V d e s egundo gr ado .
RC: 5
Cul de las siguientes opciones le parece incorrecta respecto al manejo de este
paciente?
1 ) T i ene i ndi caci n ab s ol ut a de emp l ear as p i r i na a dos i s ant i agr egant e.
2) En l a el ecci n del f r maco ant i hi p er t ens i v o l os I ECA s on una b uena op ci n.
3) La real i z aci n d e un eco car d i o gr ama permi ti r es t i mar l a mas a v ent r i cul ar i z -
q ui er da y el gr ado d e hi p er t r of i a ex i s t ent e.
4) Si ap ar ece f i bri l aci n aur i cul ar , exi s t e i ndi caci n d e anti coagul aci n cr ni ca p ar a
al canz ar un !NR 2- 3.
5) El o b j et i v o teraputi co ser al canz ar unas ci f r as d e pres i n ar t er i al p or deb aj o d e
1 3 0/ 80 m m H g .
RC: 1
250
r
Aspectos esenciales
k.
31.
ANEURISMAS Y ENFERMEDADES
DE LA AORTA
Orientacin
MIR
Este t ema s uel e t ener al guna
p r egunt a cada ao.
Es r ec o men d ab l e es t udi ar b i en
l a eti ol og a de l os aneur i s mas
en sus di ver s as l o cal i z aci o nes
y l os al go r i t mo s de act uaci n
gener al q ue se mues t r an en el
Cap tul o.
El s ndr ome arti co agudo ,
en es p eci al l a di s eccci n
arti ca, tamb i n se p r egunt a
c o n f r ecuenca as q ue hay
q ue r ep as ar l as caracter s ti cas
cl ni cas y el al g o r i t mo de
manej o .
LTJ
0
a
LD
0
ID
El aneur i s ma arteri al ms f r ecuent e es el de aorta ab domi nal i nf r ar r enal . Es ms f r ecuent e en var ones , su
eti ol og a es la ateros cl eros i s y co n f r ecuenci a es un hal l az go cas ual . Los p r i nci p al es f actores de ri es go p ara
su r ot ur a s on l a di metro del mi s mo , la hi pertensi n ar ter i al , el t ab aq ui s mo act i vo, el s exo f emeni no y la
p r es enci a de s ntomas (aneur i s ma en expansi n).
El di agnsti co de l os aneur i s mas de aorta ab domi nal se r eal i z a hab i t ual ment e medi ant e una ecograf a ab do -
mi nal . No ob s tante, en caso de s os p echa de aneur i s ma co mp l i cado o co n vi stas a la i ntervenci n qui rrgi ca,
s on tcni cas ms tiles s on la angi oTC o la angi or r es onanci a magnti ca co n contr as te.
La aortograf a co n contr as te r adi oop aco p uede i nf r aes ti mar el di metro del aneur i s ma en cas o de p r es enci a
de t r o mb o mur al , p er o es excel ent e de cara a eval uar l os t r oncos arteri al es adyacentes . Act ual ment e graci as
la angi oTC y la angi oRM no s uel e ser neces ari a con vi stas a la i ntervenci n.
En l a eval uaci n de estos p aci entes es f undament al el es t udi o de la cardi opat a cor onar i a as oci ada, q ue en
muchas ocas i ones mar ca el pronsti co y el ri es go qui rrgi co del p aci ent e.
Las i ndi caci ones de ci rug a s on l a p r es enci a de s ntomas, la vel oci dad de cr eci mi ent o mayor a 0, 5 c m al
ao o la p r es enci a de un di metro arti co s up er i or a 5,5 c m (5 c m en p aci entes de b aj o ri es go qui rrgi co).
La ci rug a de el ecci n es la aneuri smectom a y col ocaci n de prtesis sinttica t ub ul ar con extensi n a las
i l acas si estn af ectadas . En p aci entes de al t o ri es go qui rrgi co una al t er nat i va en casos co n anatom a f avo-
rab l e es la i mpl antaci n de una endoprtesi s p or v a percutnea.
El aneur i s ma del cayado arti co o de aorta des cendent e toci ca s uel e ser de eti ol og a ateroscl erti ca. El de
aorta as cendente p uede ap ar ecer p or necros i s qustica de la medi a (t pi ca del s ndrome de Mar f an, Ehler-
Danl os o as oci ado a vl vul a arti ca bi cspi de) o sfilis ter ci ar i a.
El di metro a p ar ti r del cual l os aneur i s mas de aorta as cendente t i enen i ndi caci n de ci rug a es de 5,5 c m,
as c o m o la p r es enci a de s ntomas o una vel oci dad de progresi n s up er i or a 0, 5 c m al ao. En cas o de as o-
ci ars e a vl vul a arti ca bi cspi de, coartaci n arti ca o a s ndrome de Mar f an la i ndi caci n se es tab l ece co n
di metros menor es (4- 5 cm) segn la p r es enci a de otr os f actores de ri es go de r ot ur a as oci ados .
En p aci entes q ue se s omet en a ci rug a val vul ar arti ca q ue coexi s te co n di l ataci n de aorta as cendente t am -
bi n se r ecomi enda la i ntervenci n s ob re l a aor ta con di metros menor es (4, 5- 5 cm) .
La operaci n de Bental l se emp l ea en l os aneur i s mas de aorta as cendente con i ns uf i ci enci a arti ca as oci ada
y cons i s te en i mp l ant ar una prtesis arti ca val vul ada co n rei mpl antaci n de las arteri as cor onar i as .
El t r at ami ent o ant i hi p er t ens i vo de el ecci n en p aci entes con Mar f an s on l os p - b l oq ueantes .
El aneur i s ma peri f ri co ms f r ecuent e es el popl teo. Suel e ser b i l at er al y, si se t r omb os a, exi s te ri es go i m -
p or t ant e de prdi da de la ex t r emi dad af ectada, p or l o q ue el t r at ami ent o es qui rrgi co, con excl usi n del
aneur i s ma e i mpl antaci n de un bypass f emoropopl teo.
La r ot ur a traumti ca de la aorta s uel e ocur r i r en acci dent es automovi l sti cos o p r eci p i t ados y se l ocal i z a j us t o
di s tal a la arteri a s ub cl avi a i z q ui er da.
EL s ndrome arti co agudo co mp r ende tres ent i dades : la di secci n cl si ca de aor ta, el hemat oma i nt r amur al
arti co y la l cera arti ca p enet r ant e. Los as pectos cl ni cos y teraputi cos de l os tres cuadr os s on prcti ca-
ment e s up er p oni b l es .
El p r i nci p al f actor eti ol gi co p r edi s p onent e en l a di secci n arti ca es la hi pertensi n ar ter i al , y la l ocal i z a-
ci n del flap i nt i mal ms f r ecuent e es la aorta torci ca as cendente en sus 2- 3 p r i mer os cent metros.
La cl ni ca de la di s ecci n arti ca s uel e cons i s ti r en un dol or torci co b r us co, i ntens o, t r ans f i xi ant e, de car ac-
tersticas mi gr at or i as . Segn la extensi n de la di s ecci n, l a af ectaci n de t r oncos arteri al es p uede p r oduci r
s ntomas de i s q uemi a del t er r i t or i o af ect ado.
Un hal l az go f si co t pi co de l a di secci n arti ca es l a reducci n asi mtri ca de l os p ul s os en ext r emi dades
s up eri ores y el s op l o de i ns uf i ci enci a val vul ar arti ca.
La cl asi f i caci n de Stanf or d di vi de el s ndrome arti co agudo (y l a di s ecci n arti ca) en t i p o A o p r ox i mal es :
si af ectan a la aor ta as cendente (son las ms f r ecuentes , de p eor pronsti co y de t r at ami ent o qui rrgi co); y
t i p o B o di s tal es : si no af ectan a l a aorta as cendente (menos f r ecuentes , mej or pronsti co y t r at ami ent o en
p r i nci p i o mdi co y, si ap ar ecen comp l i caci ones , de el ecci n es el i mp l ant e de una endoprtesi s).
2 5
a
edi ci n
r
Aspectos esenciales
MI R 08- 09, 3 4
MI R 07- 08, 3 5
MI R 06- 07, 28
MI R 04- 05, 3 3
MI R 03 - 04, 202
MI R 02- 03 , 89, 1 00
MI R 01 - 02, 47
MI R 00- 01 , 59
MI R 00- 01 F, 20, 48, 75
MI R99- 00F , 54, 57
MI R 98- 99, 3 5, 3 7
MI R98- 99F , 58
MI R 97- 98, 1 1 7
[i 1| El di agnsti co del s ndrome arti co agudo sl o p uede conf i r mar s e con tcni cas de i magen, y las real i z adas
hab i t ual ment e s on una angi oTC torci ca y una ecocardi ograf a transtorci ca p ara eval uar la vl vul a arti ca.
JJYj En t odos l os p aci entes con s ndrome arti co agudo se deb e cont r ol ar la presi n arteri al y la f r ecuenci a card a-
ca, hab i t ual ment e con ni t r op r us i at o y p- bl oqueantes i ntr avenos os o b i en co n l ab et al ol . Si la di s ecci n es de
t i p o A, requerir tambi n ab or daj e qui rrgi co ur gente. La anti coagul aci n est f or mal ment e cont r ai ndi cada.
La p ar ed ar t i ca es t f o r m a d a p o r t r es cap as : nt i ma ( f i na c ap a c o n s t i t u i d a p o r el e n d o t e l i o y s u b en d o t el i o ) , m e -
d i a ( f o r m ad a p o r cap as ap ues t as d e t e j i d o c o n j u n t i v o , m u y r i c o en f i b r as el s t i cas di s p ues t as d e f o r m a es p i r al , y
al g o d e co l geno j u n t o a f i b r as m u s c u l ar es l i s as ) y ad v en t i c i a (l a f i n a c ap a ex t er n a d e t e j i d o c o n j u n t i v o r i ca en
co l geno , d es d e d o n d e p en et r an l os vasa vasorum q u e n u t r en l a m i t a d ex t er n a d e l a p ar ed ) .
La m e d i a es l a ms i m p o r t a n t e d es d e el p u n t o d e vi s t a mec n i c o , r es p o n s ab l e d e l a m a yo r p ar t e d e l a r es i s t enci a
a l a t ens i n y d i s t en s i b i l i d ad q u e t i en e l a p ar ed ar t i ca. La ao r t a ej er c e u n p ap el ac t i v o en el t r an s p o r t e d e l a
s angr e hac i a el t er r i t o r i o s i s t mi co, d a d o q u e p ar t e d e l a ener g a mec n i c a d es ar r o l l ad a p o r el vent r cul o i z -
q u i e r d o s e t r an s f o r m a en ener g a p o t en c i al p o r di s t ens i n d e l as p ar edes ar t i cas , y q u e p e r m i t e q u e el ef ec t o d e
r et r acci n el s t i ca d u r an t e l a di s t ol e c o n t r i b u ya al av an c e d e l a s angr e. C o n el p as o d e l os ao s l a m e d i a t i en d e
a v er d es es t r u c t u r ad a l a di s p os i ci n d e s us cap as el s t i cas y au m en t ar s u c o n t e n i d o co l geno , r es p o n s ab l e d e l a
p r di da d e el as t i c i d ad ar t i ca as o c i ad a a l a ed ad .
A s i m i s m o , en l a ao r t a as c en d en t e y el c ayad o ex i s t en b ar o r r ec ep t o r es s i mi l ar es a l os d el s en o car ot deo, d e f o r m a
q u e u n i n c r e m e n t o b r u s c o d e p r es i n p r o d u c e u n a r es p ues t a p ar as i mp t i ca c o n b r ad i c ar d i a y vas odi l at aci n.
31 .1 . Aneurismas
Se d ef i n en c o m o u n a di l at aci n a n o r m a l l o c al i z ad a en u n v as o . El an eu r i s m a v er d ad er o es aq u el en el q u e s e
en c u en t r an af ect adas l as t r es cap as d e l a p ar ed ar t er i al , l o q u e l e d i s t i n g u e d el l l a m a d o p s eu d o an eu r i s m a o
an eu r i s m a f al s o , en el q u e hay u n a s ol uci n d e c o n t i n u i d a d q u e af ect a a l as cap as nt i ma y m e d i a, es t an d o e n -
v u el t o p o r l a ad v en t i c i a, p o r l os t ej i d o s ad yac en t es o p o r u n co gul o p er i v as c u l ar ( F i gur a 200) . Por s u f o r m a , l os
an eu r i s m as p u e d e n s er s acul ar es , si s o l am en t e af ec t an a u n a p or ci n d e l a c i r c u n f er en c i a d el v as o , o f u s i f o r m es
si af ec t an a t o d a s u c i r c u n f er en c i a.
Pueden ap ar ecer en c u al -
q u i er ar t er i a o v en a del o r -
g an i s m o ( F i gur a 201 ) , p er o
l os ms f r ecuent es e i m p o r -
t ant es s o n l os d e l a aor t a. La
r el ev anci a d e l os aneur i s mas
d e l a aor t a es t r i b a en s us
p o s i b l es c o m p l i c ac i o n es : l a
f or maci n d e t r o m b o s p o-
t en c i al m en t e emb ol genos ,
l a comp r es i n d e es t r uct ur as
v eci nas , l a di s ecci n d e ao r t a
y l a r o t ur a del an eu r i s ma c o n
hem o r r ag i a mas i v a y mu er t e.
I nti ma
Medi a
Adventi ci a
c 1 ^
Aneuri sma verdadero Aneuri sma di secante Pseudoaneuri sma
Fi gura 200. Di f erenci as ent r e aneur i s ma y f al s o aneur i s ma
Etiologa del aneuri sma artico
La caus a ms f r ec u en t e d el an eu r i s m a ar t i co es l a at er o s cl er o s i s . La l ocal i z aci n hab i t u al es l a ao r t a a b d o m i n a l
i n f r ar r en al , y r ar a v ez ap ar ec en ant es d e l os 50 aos , s i en d o m u c h o ms us ual es en ho m b r es , c o n u n a r el aci n
252
d e 5:1 a 1 0: 1 r es p ect o a l as m u j er es ( au n q u e es tas t i en en m a yo r r i es -
g o d e r o t u r a) , es p ec i al m en t e en f u m ad o r e s . Los d el ar c o ar t i co, ao r t a
t or ci ca d es c en d en t e o a b d o m i n a l s u p r ar r en al s uel en s er d e o r i g en ate-
r os cl er t i co. Ms d el 1 0 %d e p ac i en t es p r es en t an an eu r i s m as ml t i p l es
y, en o c as i o n es , hay as o ci aci n f am i l i ar p ol i gni ca.
Fi gura 201 . Ti pos de aneuri s mas vascul ares
N o se c o n o c e n l os m o t i v o s p o r l os q u e en al g u n o s i n d i v i d u o s l a at er o s -
cl er os i s en l a ao r t a a b d o m i n a l t i en d e a p r o d u c i r an eu r i s mas , mi en t r as
en o t r o s , l a ev o l uci n cur s a hac i a u n c u ad r o d e ob s t r ucci n p r o gr es i v a.
N o o b s t ant e, l a i nf l amaci n d e l a p ar ed c o n degr adaci n d e l a m at r i z e
i nf i l tr aci n l i n f o c i t ar i a p ar ec e f o m en t ar l a f or maci n d el an eu r i s m a, ha-
b i ndos e d et ec t ad o en m u c h o s cas os s i gno s d e i nf ecci n p o r Chlamydia
pneumoniae q u e, adems , f aci l i t a l a p r ogr es i n r p i da del m i s m o .
Los d e ao r t a as c en d en t e p u e d e n d eb er s e a necr o s i s q u s t i ca d e l a m e -
d i a, s f i l i s, i n f ec c i o n es b ac t er i an as , e n f e r m e d a d d e T ak ayas u , ar t er i t i s
d e cl ul as gi gant es , ar t r i t i s r e u m at o i d e , es p o n d i l i t i s an q u i l o s an t e u
o t r as en f er m ed ad es i n f l am at o r i as d e b as e i nmuno l gi ca, s i en d o r ar as
veces p o r at er o s cl er o s i s .
Clnica
Ge n e r al m e n t e , el an eu r i s m a n o r o t o es as i nt omt i co y s e d es c u b r e d e
f o r m a c as u al , ya s ea en u n a ex p l o r aci n d e r u t i n a ( c o m o u n a mas a
p al p ab l e, p ul s ti l y n o d o l o r o s a) , o b i en al o b j et i v ar u n a di l at aci n d e
l a i m ag e n ar t i ca en u n a r adi ogr af a d e tr ax o a b d o m e n . Si n e m b a r g o ,
s u c r e c i m i e n t o y ex p ans i n p u e d e n p r o d u c i r s nt omas d eb i d o s a:
Rotura p ar c i al ( q u e s uel e p r o d u c i r d o l o r i nt ens o ) o c o m p l e t a c o n
hem o r r ag i a m as i v a, f s tul a ar t er i o v en o s a gr av e, et ct er a.
Protrusi n h aci a estructuras adyacentes s egn s u l o cal i z aci n:
di s f on a p o r af ect aci n d el n er v i o r ec u r r en t e l ar ngeo, r o n q u er a o
d i s n ea p o r co mp r es i n d e l a t r q uea, d i s f agi a p o r co mp r es i n es o -
f gi ca, ob s t r ucci n d e l a v en a c av a s u p er i o r , er os i n d e vr t eb r as o
del es t er nn, et ct er a.
Embol i a peri fri ca d es d e u n t r o m b o m u r a l , f o r m a d o p o r l a c o m b i -
naci n d e e n f e r m e d a d en el e n d o t e l i o d el an eu r i s m a y el t r as t o r n o
del f l u j o q u e p r o d u c e .
31 .2. Aneurismas
de la aorta abdomi nal
Por o r d e n d ec r ec i en t e en f r ec u en c i a, l os an eu r i s m as at er os cl er t i cos
s e l o c al i z an en l a ao r t a a b d o m i n a l nf r ar r enal ( 7 5 %) , l a ao r t a t or ci ca
d es c en d en t e, l a ar t er i a p op l t ea, l a ao r t a as c en d en t e y c a ya d o ar t i co.
El d e ao r t a a b d o m i n a l nf rarrenal es el ms hab i t u al , y s uel e ser f u s i f o r m e.
Este t i p o d e an eu r i s m a p u ed e p al p ar s e a ni v el ep i gs tr i co o mes ogs t r i co,
j u s t o a l a i z q u i er d a d e l a l nea m ed i a. Suel en ser as i nt omt i cos , p o r l o
q u e en l a ex p l or aci n r u t i n ar i a d e p aci ent es mayo r es d e 50 aos d eb e
i ncl ui r s e l a p al p aci n a b d o m i n a l c u i d ad o s a en b u s c a d e una p ul s aci n
en l a r egi n p e r i u m b i l i c al . Los s nt omas p o r comp r es i n d e es t r uct ur as
v eci nas s o n m u c h o ms i nf r ecuent es q u e en l os d e aor t a t or ci ca. D u r a n -
t e l os p er i o d o s d e ex p ans i n r p i da p r o d u c e n d o l o r c o n s t an t e e i nt ens o
en l a p ar t e b aj a d e l a es p al da, el a b d o m e n o l as i ngl es . La p r es enci a d e
es e d o l o r , d e u n a mas a pul s ti l p al p ab l e y d e hi p ot ens i n d eb en hacer
s o s p echar u n a r o t u r a del an eu r i s m a. La r o t u r a haci a el r et r o p er i t o n eo
( 8 0 %) s uel e s er i n i c i al m en t e c o n t en i d a p o r el t ej i d o , p er o l a o c as i o n ad a
haci a l a c av i d ad p er i t o n eal s uel e p r o d u c i r shock i n m ed i at o .
Los p aci ent es c o n aneur i s mas gr andes t i en en ac o r t ad o s u p r ons t i co v i t al ,
c o n s ec u en c i a p r i n c i p al m en t e del r i es go d e r ot ur a, q u e est r el ac i o n ad o
c o n el di met r o mx i mo del an eu r i s ma ( p r i nci p al f act or d e r i es go) , l a hi -
p ertens i n ar t er i al , el t ab aq u i s m o act i v o o el s ex o f em en i n o ( t r i p l e d e r i es go
q u e el var n) . La m o r t al i d ad d e l os p aci ent es c o n aneur i s mas ab d o m i n al es
s i n t r at ami en t o de ms d e 6 c m d e di met r o es del 5 0 %en u n ao.
O t r o f ac t o r as o c i ad o al r i es go d e r o t u r a aneur i s mt i ca es l a p r es en c i a
d e s nt omas , f u n d a m e n t a l m e n t e el c u a d r o c o n o c i d o c o m o "an eu r i s m a
en ex p ans i n" ( d o l o r c o n t i n u o , p r ef er en t em en t e l u m b ar , en el mes o -
gas t r i o , hi p o g as t r i o o en l a p el v i s ) , c o n has t a u n 3 0 %d e r o t ur as al c a b o
d e u n mes y u n 8 0 %en el p r i m e r a o t r as el di agns t i co.
D a d o q u e en m u c h o s d e l os cas os c o ex i s t en f act o r es d e r i es go c a r d i o -
v as c u l ar y e n f e r m e d a d at er os cl er t i ca d i f u s a, c o n el ev ad a f r ec u en c i a
es l a g r av ed ad d e l a af ect aci n c o r o n ar i a l a q u e d e t e r m i n a el p r ons t i -
c o d e es t os p ac i en t es ( MI R 99- 00F , 57) .
Diagnstico
La p al p aci n t i en d e a s o b r ees t i mar el t amao del aneur i s ma. El di agns -
t i c o p u ed e s os p echar s e p o r l a i m ag en d e una mas a en l a radi ograf a ab -
d o m i n a l c o n el b o r d e c al c i f i c ad o del an eu r i s ma ( 7 5 %) . La ecogr af a ab -
d o m i n a l es l a p r i m er a exp l or aci n em p l ead a ( amp l i a d i s p o n i b i l i d ad , n o
i nvas i va, f i ab l e, econmi ca) p ar a c o n f i r m ar el di agns ti co d e s o s p echa d e
aneur i s ma a b d o m i n a l y p ar a ev al uar p er i di cament e s u t amao. N o o b s -
t ant e, es l i mi t ad a en l a val or aci n d e la extens i n p l vi ca o cef l i ca, p o r l o
253
a
edi ci n
q u e es i ns uf i ci ent e p ar a p l ani f i car
l a ci rug a. Se eval a l a u t i l i d ad del
e m p l e o c o m o "screening p o b l ac i o -
n al " en p aci ent es d e r i es go.
La a n g i o T C c o n co n t r as t e y l a
an g i o r r es o n an c i a magnt i ca t i e-
n en m e j o r r es ol uci n es p ac i al ,
d el i n ean el an eu r i s m a c o n m a yo r
p r eci s i n y p e r m i t e n ev al u ar l a
af ect aci n d e l as i l acas , p o r l o
q u e s u el en s er s uf i ci ent es l a p l a-
ni f i caci n d e l a i nt er venci n. La
aor togr af a c o n c o n t r as t e p u e d e
i n f r av al o r ar el t amao en p r es en -
ci a d e t r o m b o s m u r al es , a u n q u e
es ex c el en t e p ar a l a v al o r aci n
d e l os t r o n c o s ar t er i al es r eg i o n a-
l es , p er o en l a ac t u al i d ad n o s uel e
s er neces ar i a p ar a l a i nt er venci n,
p ues ad ems c o n l l ev a r i es gos d e -
b i d o a s u n at u r al ez a i nv as i v a.
Tratami ento
SOSPECHA DE ANEURISMA
DE AORTA ABDOMINAL
ECOGRAF l A
PARA CONF I RMAR
A n g i o T C o an g i o RM
p ar a es t u d i o
d et al l ad o
No f umar
Tratar los f actores de ri esgo
Consi derar B- bloqueantes
SINTOMTICO
\
Angi oT
1
ASINTOMTICO
Consi derar:
Angi oRM
Aortografa
CIRUGIA URGENTE
"Pref erente si no hay
rotura
> 5,5 cm 5,0 - 5,5 cm < 5 cm
i
Riesgo
quirrgico
baj o
I
Riesgo
quirrgico
al to
Consi derar
intervencin
si baj o ri esgo
quirrgico
Segui mi ento
cada 3- 6 meses
con pruebas
de i magen
CIRUGA
Si no es
CONSIDERAR CRECIMIENTO
PROGRAMADA
f acti bl e
ENDOPRTESIS > 0,5 cm/ ao
El t r at am i en t o v a e n c a m i n a d o a
p r o l o n g ar l a s u p er v i v en c i a d el
p ac i en t e y ev i t ar l a r o t u r a d el
an eu r i s m a, p ues si l a i nt er venci n
q ui r r gi ca p r o g r a m a d a t i en e u n a m o r t a l i d a d d e en t r e el 2 % y el 6 %,
c u a n d o es u r g en t e al c an z a el 2 0 %, y si es p o r r o t u r a s up er a el 5 0 %.
La act uaci n an t e u n an eu r i s m a d e ao r t a a b d o m i n a l se r ec o g e en l a
F i gur a 2 0 2 .
Es f u n d a m e n t a l el a b a n d o n o d el t ab ac o y el t r at am i en t o d e l os f act o r es
d e r i es go at er os cl er t i co. Los P- b l o q ueant es p u e d e n d i s m i n u i r el c r ec i -
m i e n t o d e l os an eu r i s m as i m p o r t an t es . En el es t u d i o d e es t os p ac i en t es
y en l a ev al uaci n p r eo p er at o r i a se p r es t a es p eci al nf as i s a e x a m i n a r
l a p r es en c i a d e car di op at a i s q umi ca ( p r i n c i p al caus a d e m u e r t e en el
p o s t o p er at o r i o ) m e d i a n t e ecocar di ogr af a d e es trs , gammagr af a o i n -
c l u s o cor onar i ogr af a (cas i el 2 0 %t i en en e n f e r m e d a d c o r o n ar i a gr av e
r ev as c u l ar i z ab l e) , y si ex i s t i es e, p ar ec e r e c o m e n d a b l e , si l a s i t uaci n
l o p er m i t e, u n t r at am i en t o a d e c u a d o p r ev i o a l a ci r ug a ( i n c l u i d a l a
r evas cul ar i z aci n en cas os d e r i es go al t o ) si es p o s i b l e. Se ac o n s ej an
l os p - b l o q u ean t es p o r q u e r e d u c e n el r i es go d e i n f ar t o p er i o p er at o r i o .
Fi gura 202. Pr ocedi mi ent o de actuaci n ante el aneur i s ma de la aor ta ab domi nal
RECUERDA
Sob re l os aneur i s mas de aorta des cendent e:
La eti ol og a p r i nci p al es l a ateroscl erti ca.
La p r i nci p al l ocal i zaci n es en la aor ta ab do mi nal , p or deb aj o de las
arteri as renal es .
Suel en ser asi ntomti cos.
La p r i mer a expl oraci n a r eal i z ar es una ecocardi ograf a.
Abstenci n teraputi ca en l os < 5 c m asi ntomti cos.
El p ac i en t e c o n u n an eu r i s m a s i nt omt i co p o r r o t u r a p ar c i al o t o t al o
co mp r es i n d e es t r uct ur as ad yac en t es t i en e i ndi caci n q ui r r gi ca.
En l os as i ntomti cos , l a i ndi caci n v i en e d ad a p o r l a p r es enci a d e u n r i es -
g o el ev ad o d e r o t ur a. Este se es t i ma i m p o r t an t e si el di met r o es s up er i o r a
5, 5 c m , o si l a v el o c i d ad d e c r ec i m i en t o es m ayo r a 0, 5 c m al ao (has ta el
8 0 % cr ecen c o n el t i e m p o y el 1 5 - 2 0 % l o hacen d e f o r m a rp i da). A l g u n o s
aut or es co ns i d er an l a i nt er venci n p o r en c i m a d e 5 c m en p aci ent es d e
b aj o r i es go q ui r r gi co ( MI R 02- 03 , 89; MI R 99- 00F , 57) .
En l os a n e u r i s m a s d e m e n o r t am a o s e d e b e r eal i z ar s e g u i m i e n t o
p er i d i c o en t r e l os t r es y s ei s mes es c o n eco gr af a, o p r e f e r i b l e m e n -
t e, a n g i o T C o r e s o n a n c i a ( p u es s o n ms p r ec i s as en l a m e d i d a d el
t ama o ) p ar a e v a l u a r l a v e l o c i d a d d e c r e c i m i e n t o ( MI R 9 8 - 9 9 , 3 5 ) .
La ci r ug a co ns i s t e en l a r es ecci n d el an eu r i s m a e i mp l ant aci n d e
u n a p r tes i s s i ntti ca (cas i s i em p r e d e Dacr o n o Gor e- Tex) t u b u l ar
o e x t e n d i d a hac i a l as i l acas si es tn af ect adas . En an eu r i s m as g r an d es
p u e d e m i n i m i z a r s e el t i e m p o d e p i n z a m i e n t o ar t i co (y c o n el l o el
r i es go q ui r r gi co) d e j a n d o gr an p ar t e d el t ej i d o ar t i co en s u s i t i o , s i n
r es ecar c o m p l e t a m e n t e el an eu r i s m a ( MI R 08- 09, 3 4) .
En p a c i e n t e s d e e d a d m u y a v a n z a d a o c o m o r b l i d a d i m p o r t a n t e ,
q u e e l e v a d e f o r m a s i g n i f i c a t i v a el r i es g o q u i r r g i c o , l a a l t e r n a t i v a
es el i m p l a n t e e n d o v a s c u l a r , p o r v a f e m o r a l , d e u n a en d o p r t e-
s i s t u b u l a r e x p a n s i b l e , q u e p u e d e e x t e n d e r s e ha c i a l as i l acas si
es t n af ec t ad as , d e m a n e r a q u e e x c l u ye d el t o r r e n t e c i r c u l a t o r i o
el a n e u r i s m a , t r o m b o s n d o s e l a r egi n e x t e r n a a l a p r t es i s y d i s -
m i n u y e n d o el r i es g o d e r o t u r a . Las l i m i t a c i o n e s d e l a t c n i c a es
q u e n o m s d e l 6 0 % d e c as o s t i e n e n an at o m a f a v o r a b l e p ar a s u
e m p l e o , ex i s t e r i es g o d e " e n d o f u g a s " q u e d e b e n s er r ep ar ad as p ar a
ev i t ar q u e el a n e u r i s m a s i ga ex p an d i n d o s e y q u e , a l ar g o p l a z o ,
es t a o p c i n n o ha d e m o s t r a d o mej o r a en l a s u p e r v i v e n c i a g l o b a l
(s p r es en t a m e n o r m o r t a l i d a d q u e l a ci r ug a a b i e r t a a c o r t o p l a z o ) ,
si b i e n l a m a l a s i t uaci n h a b i t u a l d e l os p a c i e n t e s en l os q u e s e
s u el e e m p l e a r p u e d e s er r e s p o n s a b l e d e es t e h e c h o . A c t u a l m e n t e
s e i n v es t i g a l a u t i l i d a d d e l a end o p r t es i s en f as es m e n o s a v a n z a -
das d e l a e n f e r m e d a d .
254
31 .3. Aneurismas de la aorta torcica
Pu ed en i n v o l u c r ar u n o o ms s eg m en t o s d e l a ao r t a. El 6 0 % af ect an
a l a ao r t a as c en d en t e, el 4 0 % a l a t or ci ca d es c en d en t e (el 1 0 % s e
ex t i en d en hac i a l a ao r t a a b d o m i n a l : an eu r i s m a t o r a c o a b d o m i n a l ) y el
1 0 % al c ayad o .
s e p u e d e r eal i z ar c o n aor t ogr af a o, en l a ac t u al i d ad , ha b i t u a l m e n t e
m e d i a n t e an g i o T C o an g i o r r es o n an c i a ( q u e p e r m i t e ev al u ar m e j o r l a
v l v ul a ar t i ca) q u e , adems , s uel en em p l ear s e p ar a el s eg u i m i en t o y
del i mi t aci n del t amao ( F i gur a 203 ) . La ecocar di ogr af a t r ans t or ci ca
es m u y ti l p ar a ev al u ar l a ra z ar t i ca p er o p o b r e p ar a v i s u al i z ar el
c a ya d o y l a ao r t a d es c en d en t e, p o r l o q u e l a ecocar di ogr af a t r an s e-
s of gi ca s er a neces ar i a p ar a ev al u ar es os s eg m en t o s ( MI R 06- 07, 2 8 ;
MI R 0 0 - 0 1 , 59) .
La et i ol og a ms hab i t u al en l os d e ao r t a as c en d en t e es l a degener aci n
q u s t i ca d e l a m e d i a , c o n f r ec u en t e af ect aci n d e l a ra z ar t i ca q u e
p r o d u c e i n s u f i c i en c i a v al v u l ar ( ect as i a anul oar t i ca) . Son hab i t u al es en
el s ndr ome d e Ma r f a n y el d e Ehl er - Danl o s , y se as o c i an a car di op at as
congni t as ( vl vul a ar t i ca b i cs p i de y coar t aci n) , a en f er m ed ad es i n -
f l am at o r i as ( T ak ayas u, ar t er i t i s d e cl ul as gi gant es , ar t r i t i s r e u m at o i d e ,
et c. ) y a en f er m ed ad es i nf ecci o s as (s f i l i s t er ci ar i a) . Los del c ayad o y
d es c en d en t e s u el en s er at er os cl er t i cos .
Pr ct i cament e l a m i t a d s o n as i nt omt i cos al di agns t i co, p e r o en el
r es t o p u e d e hab er s nt omas d e b i d o a l a i n s u f i c i en c i a ar t i ca o i n s u f i -
c i e n c i a car d aca s ec u n d ar i a. Los d el a r c o y ao r t a d e s c e n d e n t e p u e d e n
p r o v o c a r , c o n m a yo r f r ec u en c i a, f en men o s c o m p r e s i v o s medi as t -
n i c o s .
La ex p ans i n o l a r o t u r a del an eu r i s m a p r o d u c e d o l o r s b i to, i n t en s o
y a veces p ul s t i l . La r o t u r a s uel e d es ar r o l l ar s e hac i a l a p l eu r a i z q u i er -
d a o el m ed i as t i n o y cur s a c o n hi p ot ens i n y/ o shock. El di agns t i co
Fi gura 203 . Aneur i s ma de aor t a as cendente
ANEURISMA
DE LA AORTA TORCICA
SINTOMTICO
CIRUGIA URGENTE
Considerar
endoprtesis
en aorta descendente
con al to riesgo
quirrgico
ASINTOMATICO
Segui mi ento semestral
del tamao
Tratar f actores de ri esgo
Evitar ej erci ci o i ntenso
p- bl oqueantes
FACTORES DE ALTO RIESGO
DE ROTURA O DISECCIN:
Enf ermedad del tej i do conj unti vo:
Marf an, Ehler Danl os, Loeys- Dietz,..
Aorta bicspide, coartacin,
Turner, Noonan, ...
Asociacin f ami l i ar
CIRUGIA
si > 5,5 cm
DESCENDEN
CIRUGIA
si > 6 cm*
*Si enf ermedad
del tej i do conj unti vo
consi derar
endoprtesis
si > 5,5 cm
*Si al to ri esgo
quirrgico
consi derar
endoprtesis
Considerar ciruga
si > 4- 5 cm
rea mxima (cm
2
)
al tura (m)
> 1 0
Ciruga si
> 5,5 cm
o progresin
> 0,5 cm/ ao
Ciruga en Marf an previ o
a embarazo si > 4c m
Ciruga en Loeys- Dietz
si mayor de 4,5 cm
Fi gura 204. Pr ocedi mi ent o de actuaci n ant e el aneur i s ma de la aorta torcica
La act uaci n en el an eu r i s m a
ar t i co t or ci co se e x p o n e en
l a F i gur a 2 0 4 .
Los p aci ent es d i ag n o s t i c a-
d o s d eb en r ec i b i r t r at am i en t o
( 3 - b l o q ueant e, es p ec i al m en t e
l os q u e s uf r en s ndr ome d e
Ma r f a n , y u n c o n t r o l d e l os f ac -
t o r es d e r i es go c ar d i o v as c u l ar ,
p r i n c i p a l m e n t e l a hi p er t ens i n
ar t er i al . Se r e c o m i e n d a ev i t ar
ej er c i c i o i s omt r i co i n t en s o
( l ev ant ar p es as ) p ar a d i s m i n u i r
el r i es go d e c o m p l i c a c i o n e s .
La v e l o c i d a d d e c r e c i m i e n t o
s u el e s er m e n o r q u e en l os
an eu r i s m as d e ao r t a a b d o m i -
n al , y es m u c h o ms v ar i ab l e
en c ad a c as o . Los f ac t o r es q u e
as o c i an ms r i es g o d e r o t u r a
s o n l a p r es en c i a d el s nd r o me
d e M a r f a n , el s ex o f e m e n i n o ,
el d o l o r a s o c i a d o c o n el a n e u -
r i s m a, l a e d a d a v a n z a d a y l a
e n f e r m e d a d p u l m o n a r o b s -
t r u c t i v a cr ni ca. La r o t u r a s i n
s nt omas p r ev i o s es ms i n f r e-
c u e n t e q u e en l os a b d o m i n a -
l es . As p u es , l a p r es en c i a d e
s nt o mas o i n s u f i c i e n c i a a r t i -
c a g r av e s o n i nd i caci n p ar a
l a ci r ug a.
255
a
edi ci n
El o t r o f ac t o r p r i n c i p al r el ac i o n ad o c o n el r i es go d e r o t u r a es el t amao ,
d e m an er a q u e en l a ao r t a as c en d en t e u n di met r o s u p er i o r a 5, 5 c m
s e c o n s i d er a s u b s i d i ar i o d e ci r ug a, as c o m o u n a p r ogr es i n m a yo r d e
0, 5 c m al ao . Ci er t as s i t u ac i o n es q u e as o c i an m a yo r r i es go d e r o t u r a
o di s ecci n hac en i n d i c ar l a i nt er venci n c o n di met r os m en o r es . D e
es ta f o r m a , en p r es en c i a d e s ndr ome d e Ma r f a n u ot r as al t er ac i o n es
gent i cas d el t e j i d o c o n j u n t i v o , as o ci aci n f am i l i ar , vl vul a ar t i ca b i -
cs p i de o coar t aci n se i n d i c a l a ci r ug a p o r e n c i m a d e l os 4 o 5 c m ,
s egn l a p r es en c i a d e o t r o s f act o r es d e r i es go ( r es ul t a ti l d i v i d i r el r ea
ar t i ca mx i ma en c m
2
en t r e l a al t u r a en met r o s , y l os v al o r es p o r e n -
c i m a d e d i ez a p o ya n l a i ndi caci n q ui r r gi ca) . En el cas o d el s ndr ome
d e Lo eys - Di et z se r e c o m i e n d a c o n di met r os m ayo r es a 4, 5 c m . En
m u j er es c o n s ndr ome d e M a r f a n q u e d es een u n e m b a r a z o s e c o n s i d e-
r a l a ci r ug a p r ev i a al m i s m o si l a ao r t a m i d e ms d e 4 c m d e di met r o.
En p ac i en t es s o m et i d o s a ci r ug a p o r i n s u f i c i en c i a v al v u l ar ar t i ca c o n
di l at aci n ar t i ca as o c i ad a s e r e c o m i e n d a s u r ep ar aci n si el di met r o
s up er a l os 4, 5- 5 c m ( vas e Cap t ul o 1 8) .
Los an eu r i s m as d el c ayad o s e c o n s i d er an q ui r r gi cos p o r e n c i m a d e
5, 5 c m d e di met r o, y en l a ao r t a t or ci ca d es c en d en t e l a i ndi caci n
s e ha f i j ad o cl s i cament e en di met r os s u p er i o r es a l os 6 c m , si b i en
en p ac i en t es c o n en f er m ed ad es gent i cas d el t e j i d o c o n j u n t i v o o en
c an d i d at o s a r ep ar aci n m e d i a n t e endop r t es i s s e s uel e c o n s i d er ar c o n
u n di met r o s u p er i o r a 5, 5 c m . La t cni ca en l a ao r t a as c en d en t e es
l a r es ecci n d el a n e u r i s m a y s us t i t uci n p o r u n t u b o p r ot s i co, d e
m a n e r a q u e en cas o s d e af ect aci n d e l a v l v ul a ar t i ca, s i e n d o l os
v el o s n o r m a l e s y c o n i n s u f i c i e n c i a p o r di l at aci n d e l a r a z , s e t r at a
d e r es p et ar l a v l v u l a n at i v a i mp l ant ndo l a en el i n j e r t o d e D a c r o n
o r e e s t r u c t u r a n d o l a r a z ar t i ca p ar a r es u s p en d er l os v el o s v a l v u l a -
r es ( t cni ca d e D a v i d ) , p e r o c u a n d o n o s ea s u b s i d i ar i a d e r ep ar aci n
s u el e e m p l e a r s e u n t u b o d e D a c r o n , c o n u n a v l v ul a p r ot s i ca en
s u e x t r e m o , c o n r e i m p l a n t e d e l as ar t er i as c o r o n a r i a s en el t u b o ( r e-
p ar aci n ar t i ca c o m p u e s t a o t cni ca d e Ben t al l ) . En el c a ya d o , l a
p r t es i s d e b e i n c l u i r l a s al i d a d e l os t r o n c o s s up r aar t i cos , y en l a
ao r t a d e s c e n d e n t e es t u b u l a r .
La m o r t a l i d a d q ui r r gi ca en ci r ug a p r o g r a m a d a es d el 3 - 1 4 %. En l a
ao r t a t o r ci ca d e s c e n d e n t e es d e d es t ac ar u n r i es g o d e p ar ap l e j i a en
t o r n o al 5 %, q u e s e ha r e d u c i d o d e f o r m a n o t a b l e c o n s e r v a n d o l a
p er f us i n ar t i ca d i s t al d u r a n t e l a ci r ug a, m e d i a n t e e n f r i a m i e n t o es -
p i n a l , d i s m i n u y e n d o el p e r i o d o d e p i n z a m i e n t o t r an s v er s al ar t i co y
r e i m p l a n t a n d o l as ar t er i as i n t er c o s t al es ( m en c i n es p ec i al r e q u i e r e l a
g r an ar t er i a r ad i c u l ar d es c r i t a p o r A d a m k i e w i c z , q u e s e o r i g i n a en t r e
l a T 9 y T 1 2 en el 7 5 %d e l os p ac i en t es ) . El e m p l e o d e endop r t es i s en
l a ao r t a d e s c e n d e n t e en p ac i en t es c o n anat o m a f a v o r a b l e ( en t o r n o
al 6 0 %) y e l e v a d o r i es g o q ui r r gi co es u n a al t er n at i v a ef i c az , a u n q u e
el r i es g o d e p ar ap l e j i a p ar ec e s i m i l ar al d e l a ci r ug a ab i er t a.
31 .4. Aneurismas arteriales
perifricos
El an eu r i s m a ar t er i al p er i f r i co ms f r ec u en t e es el p op l t eo, s i en d o ha-
b i t u a l m e n t e d e et i ol og a at er os cl er t i ca; o t r a caus a es l a degener aci n
q u s t i ca ad v en t i c i al . La mayor a d e l os p ac i en t es es t n as i nt omt i cos y
s uel e d et ect ar s e en l a ex p l or aci n f s i ca c o m o u n a mas a p ul s ti l en el
hu e c o p op l t eo, co nf i r mndo s e el di agns t i co c o n ecogr af a.
C a b e d es t ac ar d o s as p ec t o s i m p o r t a n t e s d e es t e a n e u r i s m a , p o r u n a
p ar t e el q u e es b i l at er al en ms d el 5 0 %d e l os cas o s y, p o r o t r a, q u e
s u el e t en er a s o c i a d o u n o o ms a n e u r i s m a s en o t r o s l u g ar es , s o b r e
t o d o en l a ao r t a a b d o m i n a l ( ms d el 4 0 % d e l os cas o s ) , p o r l o q u e
s e ac o n s ej a l a ex p l o r ac i n d e a m b a s e x t r e m i d a d e s y a b d o m e n p ar a
d es c ar t ar d i s t r o f i a p o l i aneur i s mt i ca.
Si n o s e t r at a, c o n d u c e f r e c u e n t e m e n t e a c o m p l i c a c i o n e s t r o mb o emb -
l i cas gr av es ( 2 5 %) , en c u yo c as o c o n l l ev a l a p r di da d e l a e x t r e m i d a d
en ms d e l a m i t a d d e l os cas os , p o r l o q u e el t r at am i en t o d e el ecci n
es l a ci r ug a el ec t i v a ( i n d e p e n d i e n t e m e n t e d el t ama o y d e l os s nt o-
mas ) ant es del d es ar r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s . La t cni ca q ui r r gi ca d e
el ecci n c o n s i s t e en l i gar l a ar t er i a p op l t ea p r o x i m a l y d i s t al m en t e al
an eu r i s m a, c o n l o q u e s e e x c l u ye s te d e l a ci r cul aci n, y p o s t er i o r
i mp l ant aci n d e u n bypass f emor op op l t eo ( p r ef er en t em en t e d e v en a
s af ena i n v er t i d a.
Q RECUERDA
Ant e un aneur i s ma popl teo, no se p uede pasar p or al t o des pi s tar aneu-
ri s mas en la popl tea cont r al at er al y en l a aorta ab do mi nal . El tr ata-
mi ent o ante un aneur i s ma popl teo es qui rrgi co, d o no s ntomas.
31 .5. Aneurismas arteriales
viscerales
El an eu r i s m a ar t er i al v i s cer al ms f r ec u en t e es el es p l ni co, s eg u i d o d el
hep t i co. La mayor a s o n p eq ueo s y as i nt omt i cos . El r i es go d e r o t u r a
es m a yo r si el di met r o s o b r ep as a l os 2 c m y en el e m b a r a z o .
31 .6. Necrosis qustica de la media
Este p r o c es o se c ar ac t er i z a p o r l a p r di da d e cl ul as m u s c u l ar es l i s as
d e l a l mi na el s t i ca (en al g u n o s cas os d e o r i g en gent i co hay hi p er -
p l as i a f o c al d e l as m i s m as , p er o c o n p r di da d e s u di s p os i ci n n o r -
m al p ar al el a a l a l u z v as cul ar ) , f r agment aci n y des es t r uct ur aci n d e
l as f i b r as el s t i cas y degener aci n m u c o i d e , en o c as i o n es , a m o d o d e
q ui s t es l l eno s d e c o n t e n i d o m i x o i d e ( r i co en p r o t eo g l u c an o s ) , q u e se
ac o m p a a d e r eas d e f i b r o s i s . A c o n t e c e en m a yo r o m e n o r m e d i d a
d e f o r m a p r o g r es i v a as o c i ad o a l a ed ad , es p ec i al m en t e en p r es en c i a
d e f act o r es d e r i es go c ar d i o v as c u l ar , p r i n c i p a l m e n t e l a hi p er t ens i n ar -
t er i al . Rec i en t em en t e s e ha d es c r i t o u n c i er t o g r ad o d e ac t i v i d ad i n f l a-
m at o r i a d e es as z o n as , s i en d o adems i m p o r t a n t e en s u gnes i s ci er t as
met al o p r o t eas as d e l a m at r i z ( MMP- 2 y MMP- 9) , e n z i m a s f ab r i c ad as
p o r el ms cul o l i s o cap aces d e d eg r ad ar l a el as t i na.
En p er s o nas j venes s o n i m p o r t an t es l as en f er m ed ad es gent i cas del t e-
j i d o c o n j u n t i v o c o m o el s ndr ome d e Mar f an ( m u t ac i o n es q u e af ect an
a genes d e l a f i b r i i i n a- 1 , q u e f o r m a p ar t e d e l as m i c r o f i b r i l l as el s ti cas ),
el d e Beal s ( ar ac n o d ac t i l i a congni t a c o n t r ac t u r al , p o r m u t ac i o n es en el
gen d e l a f i b r i l i n a- 2) , el d e Ehl er - Danl o s v as cul ar ( p o r al t er aci o nes en l a
s ntesi s d el co l geno I I I ), el s ndr ome d e Lo eys - Di et z ( co n f en o t i p o s i m i -
l ar al Mar f an y t p i cament e vul a b f i da o p al ad ar he n d i d o , p o r m u t a c i o -
nes d el r ecep t o r B d el f act o r d e c r ec i m i en t o t r an s f o r man t e) , m u t ac i o n es
q u e af ect an a l as cad enas p es adas d e m i o s i n a o l as cad enas a d e m i o s i n a
d e t i p o II d el ms cul o l i s o. En o cas i o nes , a p es ar d e n o t ener el r es t o d e
man i f es t ac i o n es del s ndr ome d e Mar f an , s e s o s p echa q u e l a d eg en er a-
ci n q u s ti ca d e l a m e d i a r es p o n d e a m u t ac i o n es q u e p r o d u c e n f o r m as
"f r u s t ad as " del s ndr ome. La degener aci n p r ec o z d e l a m ed i a c o n l l ev a
256
el q u e l a di s ecci n ar t i ca s ea l a caus a p r i n c i p al d e m o r b i l i d a d y m o r t a -
l i d ad en p aci ent es c o n s ndr ome d e Mar f an . Ot r as al t er aci o nes gent i cas
as o ci adas a an eu r i s mas d e ao r t a as c en d en t e s o n l a p o l i q u i s t o s i s r enal , el
s ndr ome d e T u r n er , el d e N o o n a n y el d e A l ag i l l e.
El e m b a r a z o p ar ec e f o m e n t a r l a d e b i l i d a d d e l a c ap a m e d i a y l as car -
di op at as congni t as , c o m o l a vl vul a ar t i ca b i cs p i de y l a coar t aci n
ar t i ca, al m en o s en al g u n o s cas os , p ar ec en r es p o n d er a u n t r as t o r n o
d i f u s o d e l a f o r maci n d e l a p ar ed ar t i ca p r o x i m a l q u e f ac i l i t a el d es a-
r r o l l o d e l a degener aci n d e l a m e d i a.
La necr o s i s q u s t i ca d e l a m e d i a caus a u n t i p o p ec u l i ar d e an eu r i s m a
d e t i p o f u s i f o r m e q u e af ect a a l a ao r t a as c en d en t e y a l os s enos d e Val -
s al va ( ect as i a anul oar t i ca) , p u d i e n d o p r o d u c i r i n s u f i c i en c i a ar t i ca al
af ect ar s e d i c ho s s eno s y el an i l l o v al v u l ar ar t i co. La r o t u r a d e ao r t a y
l a di s ecci n s o n r el at i v am en t e f r ec u en t es en es t e p r o c es o .
N o ex i s t e t r at am i en t o es p ec f i co ms al l d e t r at ar l a hi p er t ens i n c o n
ci f r as o b j e t i v o , al m en o s , s i mi l ar es a l os d e o t r o s hi p er t en s o s o i d eal -
m e n t e i nf er i o r es , e m p l e a r B- b l o q ueant es en p ac i en t es c o n s ndr o me d e
Ma r f a n y an eu r i s m a ar t i co p ar a d i s m i n u i r l a p r ogr es i n y el r i es go d e
r o t u r a o di s ecci n, y t r at ar el an eu r i s m a si ex i s t e o el s ndr ome ar t i co
ag u d o , c o m o se e x p o n e en l os ap ar t ad o s c o r r es p o n d i en t es .
31 .7. Aneurisma mictico
Un an eu r i s m a mi c t i co r es ul t a d e l a p enet r aci n d e b act er i as en l a p a-
r ed ar t er i al , s i en d o , p o r t an t o , d i c ho s an eu r i s m as d e o r i g en b ac t er i an o
y n o f ngi co, c o m o p ar ec e i n d i c ar s u n o m b r e . Por es o, en l a ac t u al i d ad
es p r ef er i b l e el t r mi no an eu r i s m a i n f ec t ad o . Es tos s u el en s er d e t i p o
s acul ar c o n m a yo r f r ec u en c i a q u e f u s i f o r m e.
La en d o c ar d i t i s i n f ec c i o s a er a el c u a d r o us ual en el q u e ap ar ec an, p er o
en l a er a ant i b i t i ca es ms f r ec u en t e en p r es en c i a d e b ac t er i em i as n o
as o ci adas a en d o c ar d i t i s s o b r e u n a nt i ma ar t i ca en f er m a, p r i n c i p a l -
m e n t e p o r at er o s cl er o s i s , p ues el e n d o t e l i o i n d e m n e es r es i s t ent e a l a
i nvas i n. Los agent es i n f ec c i o s o s ms f r ec u en t es s o n Staphylococcus
aureus y Salmonella, p er o cas i c u al q u i er a p u ed e p r o d u c i r l o , es p ec i al -
m e n t e en s uj et o s i n m u n o d e p r i m i d o s .
El c u a d r o cl ni co i n c l u ye f i eb r e en p i c o s p o r b ac t er i em i a, si b i en l os he-
m o c u l t i v o s n o s i em p r e s o n p o s i t i v o s . Es hab i t u al d et ec t ar el an eu r i s m a
c o m o f o c o d e l a i nf ecci n. El p r ons t i co es m a l o , p ues c o n f r ec u en c i a
ac ab an p r o d u c i e n d o i nvas i n d e l a p ar ed y r o t u r a ar t i ca.
Se neces i t a t r at am i en t o ant i b i t i co i n t r av en o s o p r o l o n g a d o y r es ecci n
q ui r r gi ca, r es t i t u yen d o el f l u j o s angu neo m e d i a n t e u n a p rtes i s o
bypass ex t r aanat mi co ( s i n at r aves ar l a z o n a i nf ect ad a) p ar a ev i t ar l a
i nf ecci n d el i n j er t o , a u n q u e en al g u n o s cas os s i n ext ens i n i m p o r t a n t e
d e l a i nf ecci n p u e d e hacer s e l a r econs t r ucci n in situ.
31 .8. Aneurismas sifilticos
Las mani f es t aci o nes cl ni cas ms i mp o r t ant es d e l a s f i l i s a ni vel car d i o v as -
cul ar s o n: i ns uf i ci enci a arti ca, es t enos i s del ostium d e l os o r i f i ci o s c o r o -
nar i os ( angor ) y f or maci n d e u n aneur i s ma c al c i f i c ad o en l a aor t a tor ci ca
as cendent e. T o d o es t o s uel e o c u r r i r en el p er i o d o d e s f i l i s t er ci ar i a, 1 5- 3 0
aos des p us d e l a i nf ecci n i n i ci al , y si b i en ant ao f u er o n f r ecuent es , en
l a ac t u al i d ad s on ex cep ci o nal es . El t r at ami en t o cons i s t e l a admi ni s t r aci n
d e p en i c i l i n a, y s u r es ecci n q ui r r gi ca est s uj et a a l as mi s mas c o n s i d er a-
ci o nes q u e l os aneur i s mas d e ot r as caus as .
31 .9. Aorti ti s reumtica y rotura
traumtica de la aorta
Se ha c o m p r o b a d o l a p r es en c i a d e ao r t i t i s en p ac i en t es c o n di s t i nt as
en f er m ed ad es r eumt i cas , c o m o l a e n f e r m e d a d d e T ak ayas u , ar t er i t i s
d e cl ul as gi gant es , e n f e r m e d a d d e Behcet , ar t r i t i s r e u m at o i d e , e s p o n -
d i l i t i s an q u i l o s an t e, ar t r i t i s p s or i s i ca, s ndr ome d e Rei t er , p o l i c o n d r i -
t i s r ec i d i v an t e y e n f e r m e d a d i n f l am at o r i a i n t es t i n al . El p r o c es o af ect a
p r i n c i p a l m e n t e a l a ao r t a as c en d en t e y p u e d e p r o d u c i r u n a di l at aci n
ar t i ca c o n an eu r i s m a, c o n l a c o n s i g u i en t e i n s u f i c i en c i a ar t i ca, y c o n
o c as i o n al af ect aci n d el s i s t ema d e c o n d u c c i n .
La r o t u r a t r aumt i ca d e l a ao r t a s uel e p r o d u c i r s e en t r au m at i s m o s d e
al t a ener g a, c o m o ac c i d en t es aut omovi l s t i cos o ca das d es d e u n a al -
t u r a, en l os q u e l a b r u s c a des acel er aci n d e t o d o el c o n t e n i d o d e l a c a-
v i d a d t or ci ca c i z al l a l a ao r t a j u s t o di s t al a l a s u b c l av i a i z q u i er d a, p o r
s er es t e i s t m o ar t i co el l ugar en q u e s e u n e n l a ao r t a d es c en d en t e ( c o n
m u y es cas a m o v i l i d a d ) c o n el c a ya d o y l a as c en d en t e ( p or ci n m u c h o
ms mvi l ) . La m o r t a l i d a d es m u y el ev ad a, y l os p o c o s en f er m o s q u e
s o b r ev i v en l o hac en gr aci as a l a f o r maci n d e u n p s eu d o an eu r i s m a
q u e, car act er s t i cament e, es s acul ar , c o n h e m a t o m a p er i ar t i co y p r e-
ci s a ci r ug a u r g en t e.
31 .1 0. Sndrome artico agudo
De f i n e u n g r u p o d e s i t u ac i o n es en l as q u e l a c ap a m e d i a d e l a p ar ed
ar t i ca s uf r e u n d e b i l i t a m i e n t o q u e c o n l l e v a r i es go d e r o t u r a y o t r o s
p r o b l e m as . Lo c o n f o r m a n t r es en t i d ad es :
Di s ecci n ar t i ca ( 8 0 %) .
H e m a t o m a i n t r am u r al ar t i co ( 1 5 %) .
l cer a at er os cl er t i ca p en et r an t e ( 5 %) .
En l a di s ecci n ar t i ca cl s i ca p en et r a l a s angr e en l a p ar ed d e l a ao r t a
a t r avs d e u n a s ol uci n d e c o n t i n u i d a d en l a nt i ma ( des gar r o i n t i m al )
has t a l a c ap a m e d i a q u e s uel e es t ar en f er m a ( necr o s i s q u s t i ca) , y s e
p r o p ag a l o n g i t u d i n a l m e n t e en s en t i d o ant er gr ado y/ o r et r gr ado, d i s e-
c a n d o l a p ar ed p o r l a c ap a m e d i a y f o r m a n d o u n c an al l l en o d e s angr e
( f al s a l uz ) d en t r o d e l a p ar ed ar t i ca. El d es g ar r o i n t i m al se l o c al i z a en
l a ao r t a as c en d en t e ( 6 0 %) ms q u e en l a d es c en d en t e ( 2 0 %) .
El h e m a t o m a i n t r am u r al ar t i co s e s o s p ec ha q u e s e o r i g i n a p o r el s an -
g r ad o d e l os vasa vasorum d e l a c ap a m e d i a , f o r m a n d o u n h e m a t o m a
q u e p u e d e p r o gr es ar d e f o r m a s i m i l ar a u n a di s ecci n d e ao r t a y q u e,
en al g u n o s cas os , s e ac o m p a a d e r o t u r a d e l a nt i ma, s i en d o l a caus a
i n i c i al d el d es ar r o l l o d e u n a di s ecci n t p i ca.
La l cer a p en et r an t e p u e d e ac o n t ec er en l es i o nes at er os cl er t i cas d e
l a p ar ed ar t i ca, d e m o d o q u e u n a r o t u r a d e l a nt i ma has t a cap as ms
ex t er nas d e l a p ar ed ( m ed i a y/ o ad v en t i c i a) p u e d e p r o g r es ar f o r m a n d o
u n h e m a t o m a i n t r am u r al , o i n c l u s o u n p s e u d o a n e u r i s m a c o n al t o r i es -
g o d e r o t u r a.
257
a
edi ci n
Los s nt omas , di agns t i co y t r at am i en t o d e l os t r es c u ad r o s s o n m u y
s i mi l ar es , a u n q u e c o n al g u n a p e c u l i ar i d ad r es p ect o a l a di s ecci n cl -
s i ca ( T ab l a 84) .
HEMATOMA ARTICO
INTRAMURAL
LCERA PENETRANTE
Etiopatogenia
Sangrado de l os vasos
adventi cl al es haci a la
medi a
Ms f r ecuente en la aor ta
des cendent e
Rotura i nt i mal s ecundari a
a l esi ones aterosclertlcas
Ms f r ecuent e en aorta
des cendent e
Epidemiologa
Paci entes mayores con los mi s mos f actores de ri es go
q ue la di secci n artica
Diagnstico Angi oTC, angi oRM o ETE en aorta torcica
Tratamiento Si mi l ar a di secci n artica
Si mi l ar a diseccin t i p o B
Ciruga si :
- I nes tab i l i dad
hemodi nmi ca
- Ps eudoaneur i s ma
- Rotura aguda
- Dol or cont i nuo
- Embol i zaci n di s tal
Tabl a 84. Hemat oma i nt r amur al y lcera p enet r ant e
Las c l as i f i c ac i o n es em p l ead as cl s i cament e p ar a l a di s ecci n d e ao r t a
s o n l a d e St an f o r d , ap l i c ab l e a t o d o s l os s ndr omes ar t i cos ag u d o s , y
l a d e D e Bak ey ( T ab l a 85) .
CLASIFICACIN DE DE BAKEY
1 Des garro en Ao as cendente y se ext i ende a des cendent e
II Des garro en Ao as cendente ( conf i nado a sta)
III Des garro en Ao des cendent e
CLASIFICACIN DE STANFORD
A (proximales) Af ectan a Ao as cendente
B (distales) No af ectan a Ao as cendente
Tabl a 85. Clasif icacin de la di secci n de aor ta
Q RECUERDA
Segn la cl asi f i caci n de Stanf or d, el s ndrome arti co agudo de t i p o
A "Af ect a A Aor t a As cendent e" y preci s a ci rug a ur gente. El t i p o B no
af ecta a la aorta as cendente y el t r at ami ent o i ndi cado s uel e ser cons er -
vador . Los t i p os I y II de De Bakey se cor r es p onden con el t i p o A de
Stanf or d, y el t i p o III con el B.
Etiologa
dos p r i m er o s cent met r os ) , o b i en en el i s t mo ar t i co, j us t o p o r d eb aj o
del o r i g en d e l a ar t er i a s u b c l av i a i z q u i er d a. En o cas i o nes s e i d en t i f i c a
el f act o r p r ec i p i t an t e d e l a r o t u r a i n t i m al c o m o u n t r au m at i s m o d e al t a
ener g a, l a hi p er t ens i n ( es enci al o s ec u n d ar i a a e m p l e o d e coca na u
o t r o s es t i mu l an t es o una cr i s i s d e f e o c r o m o c i t o m a ) , o u n ej er c i c i o f s i co
i nt ens o y b r u s c o .
Los p ac i en t es c o n h e m a t o m a i n t r am u r al ( p o r hem o r r ag i a d e l os vasa
vasorum) o l cer a p en et r an t e s uel en t ener ms f act o r es d e r i es go at er os -
cl er t i co y s er m ayo r es q u e l os q u e s uf r en di s ecci n, y l a l ocal i z aci n,
a d i f er en c i a d e s ta, es p r e d o m i n a n t e m e n t e en l a ao r t a d es c en d en t e.
Clnica
El s ndr ome ar ti co ag u d o p r e d o m i n a en el s ex o m as c u l i n o y en t o r n o a l os
60 aos , p er o ant es d e esa ed ad en p aci ent es c o n s ndr ome d e Mar f an .
Las mani f es t aci o nes cl ni cas se d eb en a l a di s ecci n en s ( p r o d u c e d o l o r ) ,
a l a extens i n d e l a di s ecci n a t r o n co s s up r aar ti cos , ar t er i as co r o nar i as ,
r enal es , mes entr i cas o i l acas , p r o d u c i e n d o su ob s t r ucci n e i s q uemi a
s ecundar i a ( i s q uemi a mi ocr di ca, cer eb r al , etctera), a l a al t er aci n del
ap ar at o v al v ul ar ar ti co p o r di s tors i n d e l a uni n s i n o t u b u l ar ar ti ca o
i ncl us o di s ecci n del an i l l o c o n i ns uf i ci enci a v al v ul ar arti ca ag ud a ( aco n-
t ece en cas i l a m i t ad d e l as di s ecci o nes d e aor t a as cendent e y se aco mp aa
d e s o p l o di as tl i co p r eco z ) , o a l a extens i n a travs d e t o d o el gr os or d e
l a p ar ed arti ca, p r o d u c i en d o u n a r o t ur a ex t er na d e l a aor t a q u e p u ed e
p r o v o c ar d er r am e mas i v o p o r el hem o p er i c ar d i o y t ap o n am i en t o car d aco
o d er r ame p l eur al g en er al men t e i z q u i er d o ( MI R 07- 08, 3 5) .
La di s ecci n d e u n a c o r o n ar i a p u ed e p r o v o c ar u n s ndr ome c o r o n ar i o
ag u d o , y es f u n d am en t al el di agns t i co d i f er en c i al p ues d eb en evi t ar s e
el t r at am i en t o f i b r i nol t i co y el an t i c o ag u l an t e en el s ndr ome ar t i co
ag u d o ( MI R 99- 00F , 54) .
El s nt oma ms f r ec u en t e y p r e c o z del s ndr ome ar t i co a g u d o ( s up er i o r
al 9 5 %) es el d o l o r t or ci co l an c i n an t e, i n t en s o y d e i n i c i o b r u s c o (a
d i f er en c i a d el d o l o r d e o r i g en c o r o n ar i o ) . El d o l o r s uel e s er centr otor -
c i c o en d i s ec c i o n es d e ao r t a as c en d en t e o i n t er es c ap u l ar si se af ect a l a
ao r t a d es c en d en t e, y p u e d e i r r ad i ar s e a d i f er ent es r eas . En el 2 5 % d e
cas os el d o l o r es m i g r at o r i o , a v a n z a n d o c o n l a di s ecci n ( MI R 00- 01 F,
20, 75) . N o es i n f r ec u en t e el d e b u t c o n u n s ncop e.
Diagnstico
El s ndr ome ar t i co a g u d o s e as o ci a en u n 7 5 % d e l os cas os a H T A
q u e es , c o n m u c h o , el ag en t e et i ol gi co i d en t i f i c ab l e ms i m p o r t a n t e .
N o o b s t an t e, el f en men o d e l a degener aci n o necr o s i s q u s t i ca d e
l a c ap a m e d i a es el p r i n c i p al f ac t o r p r ed i s p o n en t e q u e s u b yac e en l a
mayor a d e cas os d e di s ecci n ar t i ca. La degener aci n q u s t i ca d e l a
c ap a f o m e n t a l a d e b i l i d a d d e l a p ar ed , l o q u e e x p l i c a l a as o ci aci n e n -
t r e el d es ar r o l l o d e an eu r i s m as d e ao r t a as c en d en t e y di s ecci n ar t i ca
( has t a el 2 0 %d e l os s ndr omes ar t i cos ag u d o s ap ar ec en en en f er m o s
d i ag n o s t i c ad o s p r e v i a m e n t e d e an eu r i s m a ar t i co) .
El des gar r o d e l a nti ma es l a o t r a p ar t e c r u c i al p ar a el d es ar r o l l o d e
l a di s ecci n ar ti ca en l a mayor a d e cas os , y s uel e t ener l ugar en l as
z o nas d o n d e es m a yo r l a f r i cci n mecni ca: en l a p ar ed l at er al d e l a
ao r t a as c en d en t e ( ms d e l a m i t a d d e l os des gar r os se l o c al i z an en s us
Has t a u n t er c i o d e l os p ac i en t es c o n s ndr ome ar t i co a g u d o i n i c i al -
m e n t e s o n i n c o r r ec t am en t e d i ag n o s t i c ad o s d e o t r o t r as t o r n o q u e cur s a
c o n d o l o r t or ci co, p o r l o q u e es i m p o r t a n t e m an t en er u n el ev ad o n i v el
d e s o s p ec ha. Has t a el 1 5 %d e cas os d e b u t a n c o n s i t uaci n d e shock.
En l a ex p l o r aci n f s i ca se p u e d e ap r ec i ar u n a r educci n as i mt r i ca
d e l a a m p l i t u d d el p u l s o ar t er i al (en el 2 0 %) , c o m o c o n s ec u en c i a d e
l a ocl us i n p ar c i al o c o m p l e t a d e l as r amas ar t i cas p r i n c i p al es . En
l a r adi ogr af a d e tr ax se ap r ec i a u n e n s a n c h a m i e n t o del m ed i as t i n o
has t a en el 6 0 %d e l os cas os ( F i gur a 205) , o d e r r a m e p l eu r al i z q u i e r d o
p o r ex t r avas aci n d e s angr e, p er o has t a en el 2 0 %d e cas os es r i g u r o -
s am en t e n o r m a l . Si l a di s ecci n c o m p r o m e t e l as ar t er i as c o r o n ar i as ,
p u e d e n ap ar ec er s i gno s el ect r ocar di ogr f i cos d e i s q u em i a mi o cr di ca
( en t o r n o al 1 5 % d e l as d i s ec c i o n es ) y el ev aci n d e m ar c ad o r es d e
necr o s i s ( MI R 97- 98, 1 1 7) .
258
Fi gura 205. Ens anchami ento medi ast ni co en di secci n de aor ta as cendente
Mar c ad o r es m o d e r n o s en s angr e c o m o l as c ad en as p es adas d e m i o s i n a
(ti l es en l as p r i m er as s ei s ho r as d e ev o l uci n) o l os d mer os - D (a p ar t i r
d e l as s ei s hor as ) p u e d e n s er d e u t i l i d ad .
La aortograf a se cons i der d u r an t e m u c ho s aos el p atrn d e r ef er enci a
p ar a el di agns ti co p er o t i ene u n a tas a el ev ad a ( 2 0 %) d e f al s os negat i vos ,
es p ec i al men t e en el hem at o m a i nt r amur al o en di s ecci o nes t r o mb o s ad as .
A c t u a l m e n t e ha d e j a d o d e s er l a t cni ca d e r ef er en ci a. La ec o c ar d i o g r a-
f a t r ans es of gi ca (ETE), l a t omogr af a c o m p u t a r i z a d a ( TC) y l a r es o n an -
ci a magnt i ca ( RM) m u es t r an ex ac t i t u d es di agns t i cas p r ct i cament e
s u p er p o n i b l es y c er c an as al 1 0 0 %.
La T C es l a t cni ca ms u t i l i z ad a p o r s u el ev ad a d i s p o n i b i l i d a d y
r ap i d ez . Ent r e s us des v ent aj as c o n s t an l a ex i g en c i a d e t r as l ad o d el
p ac i en t e, l a n ec es i d ad d e c o n t r as t e nef r ot xi co, l a ex p os i ci n a r a-
di aci n y l a m e n o r c a p a c i d a d d e ev al uaci n d e l a af ect aci n v a l v u -
l ar ar t i ca ( F i gur a 206) .
Fi gura 206. I magen deTC con reconstrucci n anatmi ca q ue mues tr a una
di secci n en la f alsa l uz (f l echas)
La ETE ap o r t a v al i o s a i nf or maci n s o b r e l a af ect aci n d e l a vl vul a
ar t i ca y l o c al i z a c o n ms f r ec u en c i a l a p u er t a d e en t r ad a en l a
ao r t a t or ci ca, p er o n o p e r m i t e el es t u d i o d e l a ao r t a a b d o m i n a l (en
el 1 0 %d e cas os s e l o c al i z a ah ) y es ms l i m i t ad a en el es t u d i o d e
l a af ect aci n d e t r o n c o s ar t er i al es y el s an g r ad o p er i ar t i co.
La R M t i en e l a l i mi t aci n d e p r eci s ar d el t r as l ad o d el p ac i en t e y s u
dur aci n m a yo r y el ai s l am i en t o p ar c i al d u r an t e s u r eal i z aci n, p o r
l o q u e s e s uel e r es er var p ar a p ac i en t es es t ab l es c o n d u d as di agns -
t i cas en l as ot r as t cni cas .
Por t o d o el l o , en l a ac t u al i d ad s e r e c o m i e n d a r eal i z ar u n a T C c o m b i -
n ad a c o n u n a ecocar di ogr af a t r ans t or ci ca, y en cas o d e i n es t ab i l i d ad
hemo d i n mi c a o af ect aci n v al v u l ar ar t i ca, c o m p l e m e n t a r s e o s us t i -
t ui r s e p o r u n a ETE.
El h e m a t o m a i n t r am u r al p u ed e n o s er v i s i b l e en l a p r i m e r a ex p l o r aci n,
p o r l o q u e c o n v i e n e r ep et i r l a en 24- 48 ho r as . La T C n o p r eci s a c o n t r as -
t e p ar a s u di agns t i co.
La l cer a p en et r an t e s e v i s u al i z a m e j o r m e d i an t e t cni cas c o n c o n t r as -
t e (aor togr af a o T C) , p er o l as d e l ocal i z aci n ar t i ca p u e d e n c l as i f i c ar -
s e c o r r ec t am en t e ( c o m o p l ac a at er o m at o s a c o m p l i c a d a l i m i t ad a a l a
nt i ma, o v er d ad er a l cer a q u e p en et r a has t a l a m e d i a o l a ad v en t i c i a)
m e d i a n t e ETE ( MI R 01 - 02, 4 7 ; MI R 00- 01 F, 4 8 ; MI R 98- 99F , 58) .
Pronstico
El p r o n s t i co d el s n d r o me a r t i co a g u d o es m a l o , c o n u n a m o r t a l i -
d a d s u p e r i o r al 5 0 %en l a p r i m e r a s e m a n a . La d i s ecci n d e l a ao r t a
a s c e n d e n t e ( t i p o A ) n o s o l o es l a ms f r e c u e n t e , s i n o t amb i n l a d e
p e o r p r o n s t i co , c o n s i d er n d o s e q u e l a m o r t a l i d a d es d el 1 % p o r
ho r a en l as p r i m e r a s 2 4 - 4 8 ho r as . D e ah l a i m p o r t a n c i a d e o b t e -
ner u n di agn s t i co r p i do , ya q u e el t r a t a m i e n t o p r e c o z m e j o r a l a
s u p e r v i v e n c i a , si b i e n l a m o r t a l i d a d s i g u e s i e n d o s u p e r i o r al 3 0 %.
M a r c a n p e o r p r o n s t i co l a e d a d a v a n z a d a , l a i n s u f i c i e n c i a r en al ,
l as c o m p l i c a c i o n e s as o c i ad as ( t a p o n a m i e n t o , i n s u f i c i e n c i a ar t i ca,
o b s t r ucci n d e t r o n c o s ar t er i al es ) y el h e m a t o m a p er i a r t i co .
En l as d i s ec c i o n es d e t i p o B ( no af ec t an a l a ao r t a as c en d en t e) n o c o m -
p l i c ad as , l a m o r t a l i d a d s e es t i m a en u n 1 0 %en el p r i m e r mes , a u n q u e
l a p r es en c i a d e i n s u f i c i en c i a r en al , c o m p r o m i s o hemo d i n mi c o , af ec-
t aci n d e t r o n c o s ar t er i al es o d at o s d e r o t u r a c o n t e n i d a l a el ev a p o r
e n c i m a d el 3 0 %y r eq u i er en i nt er venci n.
La ev o l uci n d el h e m a t o m a i n t r am u r al es v ar i ab l e. El p r ons t i co g l o -
b al es m e j o r q u e el d e l a di s ecci n, p u es r e d o n d e a n d o , u n t er c i o se
r eab s o r b e es p ont neament e, u n t er c i o e v o l u c i o n a a di s ecci n cl s i ca
y o t r o t er c i o a u n a r o t u r a ar t i ca c o n t e n i d a p o r l a ad v en t i c i a. Por es o,
l a act uaci n r e c o m e n d a b l e es s i m i l ar a l a d e l a di s ecci n cl s i ca. C o n -
v i en e des t acar q u e, a d i f er en c i a d e l a di s ecci n, l as c o m p l i c a c i o n e s
d el h e m a t o m a i n t r am u r al se d es ar r o l l an car act er s t i cament e en l a f as e
s u b ag u d a, p o r l o q u e p r eci s a u n s e g u i m i e n t o es t r ec ho c o n t cni cas d e
i m ag en .
La l cer a p en et r an t e t i en e u n r i es go d e r o t u r a ar t i ca i gual o m a yo r q u e
l as ot r as f o r m as d e s ndr ome ar t i co a g u d o , c o n o c as i o n al ev o l uci n
hac i a an eu r i s m a, p o r l o q u e t amb i n s e r e c o m i e n d a u n a act uaci n s i -
m i l ar a l a d e l a di s ecci n.
Tratami ento
La l ocal i z aci n d e l a di s ecci n es c r u c i al p ar a s u cl as i f i caci n p u es t o
q u e i m p l i c a d i f er en c i as en el t r at am i en t o ( F i gur a 207) .
259
a
edi ci n
Diseccin tipo A
(aorta ascendente)
Adventi ci a
Luz verdadera.
Falsa luz
Arteri a subcl avi a
i zqui erda
Desgarro
de la Inti ma
Diseccin tipo B
(no af ecta a la aorta
ascendente)
Fi gura 207. Clasif icacin de la di secci n de aorta
El t r a t a m i e n t o q ui r r gi co c o n s i s t e en l a r ep ar ac i n y r eco ns t r ucci n
d e l a ao r t a d i s t al j u n t o a l a ex cl us i n d e l a p u e r t a d e e n t r a d a d e l a
d i s ec c i n , c o n r es ecci n d e t o d a l a ex t ens i n p r o x i m a l d e l a d i -
s ec c i n y s us t i t uci n d e l a ao r t a a s c e n d e n t e y el a r c o a r t i co , si es
p r e c i s o , p o r u n i n j e r t o d e Dac r o n . Si es p o s i b l e , s e d e b e r es p et ar
l a v l v u l a ar t i ca n at i v a d el p a c i e n t e m e d i a n t e l a t cn i ca d e D a v i d ,
p e r o s l as a l t e r a c i o n e s v a l v u l a r e s o d el a n i l l o n o p e r m i t e n s u r e-
p ar ac i n , s e p r ef i er e e m p l e a r u n t u b o v a l v u l a d o c o n r e i m p l a n t e d e
c o r o n a r i a s ( t cni ca d e Ben t al l ) .
La p er s i s t enci a d e f l u j o en l a f al s a l u z di s t al al t u b o p r ot s i co c o n l l ev a
u n p eo r p r ons t i co, p o r l o q u e es m u y i m p o r t a n t e e l i m i n ar l a p u er t a
d e en t r ad a y n o s o l o l a r ep ar aci n d e l a ao r t a as c en d en t e. Du r an t e l a
ci r ug a es f u n d a m e n t a l l a p r ot ecci n c er eb r al c o n di ver s as t cni cas y
m e d i a n t e h i p o t e r m i a ( F i gur a 209) .
El tratami ento mdi co ex cl usi vo i ni ci al s e r es er v a p ar a el s n d r o me
ar t i co a g u d o d e t i p o B ( s i n af ect aci n d e l a ao r t a as c en d en t e) , p r o -
c e d i e n d o a l a i nt er v enci n en c as o d e i n e s t a b i l i d a d hem o d i n m i c a,
c r e c i m i e n t o r p i do d el d i met r o a r t i co o d e h e m a t o m a p er i a r t i co ,
s i g n o s d e r o t u r a i n m i n e n t e o i s q u e m i a d e r am as ar t er i al es ( r enal es ,
i l acas o mes ent r i cas ) , y d a d o el e l e v a d o r i es g o q ui r r gi co en es t os
cas o s ( m o r t a l i d a d c e r c a n a al 5 0 % y r i es g o d e p a r a p l e j i a d el 3 0 %)
es d e el ec c i n el t r a t a m i e n t o i n t r av as c u l ar , c o n i m p l a n t e d e u n a e n -
dop r t es i s p er cut nea p ar a c er r ar l a p u er t a d e e n t r a d a y e x c l u i r d el
f l u j o l a f al s a l u z ( m o r f a l i d a d d el 1 0 % y r i es g o d e p a r a p l e j i a m e n o r
al 3 %) . En a l g u n o s cas o s c o n af ect aci n d e u n a r a z ar t er i al ( p o r
e j e m p l o , en p r e s e n c i a d e i s q u e m i a mes ent r i ca g r av e) , en l os q u e
n o s ea p o s i b l e c er r ar l a p u e r t a d e e n t r a d a ni c o l o c a r u n stent en el
El t r at am i en t o md i c o d eb e i r d i r i g i d o a l a
di s mi nuci n d e l a c o n t r ac t i l i d ad d el m i o -
c ar d i o y d e l a p r es i n ar t er i al p ar a r ed u c i r l a
t ens i n s o b r e l a p ar ed d e l a ao r t a, c o n l a f i -
n al i d ad d e i nt ent ar i n t e r r u m p i r o ev i t ar el p r o -
ces o d e l a di s ecci n. Par a el l o s e ad m i n i s t r an
B- b l o q ueant es i n t r av en o s o s ( i n c l u i d o l ab et al o l )
has t a c o n s eg u i r u n a f r ec u en c i a car d aca en t o r -
n o a 6 0 I p m , s i en d o al t er nat i v as el v e r a p a m i l o
o el d i l t i a z e m i n t r av en o s o s , as o c i an d o , en cas o
d e p er s i s t en ci a d e p r es i n s i s tl i ca m a yo r a
1 20 m m H g , v as o d i l at ad o r es c o m o u n I ECA i n -
t r av en o s o , n i t r o p r u s i at o o r es er p i n a ( p ar a ev i t ar
t aq u i c ar d i a r ef l ej a q u e f ac i l i t e l a p r ogr es i n es
i m p o r t a n t e ad m i n i s t r ar B- b l o q ueant es ant es d e
l os v as o d i l at ad o r es ) . Es c ap i t al l a s edaci n y el
al i v i o d el d o l o r , emp l endo s e o p i ceo s ha b i -
t u a l m e n t e . Es tn c o n t r a i n d i c a d o s el di az x i do
y l a hi d r al ac i n a, ya q u e p o r s er v as o d i l at ad o r es
d i r ec t o s p u e d e n au m en t ar el d es g ar r o y p r o p a -
gar l a di s ecci n y, s o b r e t o d o , n o d e b e n e m -
p l ear s e an t i c o ag u l an t es ( MI R 02- 03 , 1 00) .
El t r at am i en t o g en er al d el s ndr ome ar t i co
a g u d o s e e x p o n e en l a F i gur a 2 0 8 ( vas e p gi -
na s i g u i en t e) ,
Cab e d ec i r q u e en l a ac t u al i d ad l a ciruga urgen-
te ( m o r t al i d ad del 1 5 - 3 0 %) est i n d i c ad a y es d e
el ecci n en l a s ndr ome ar t i co ag u d o ( di s ec-
ci n, hem at o m a i n t r amu r al o l cer a p enet r ant e)
de t i p o A ( af ect ando a l a ao r t a as cendent e) , s al vo
en p r es enci a d e c o n t r ai n d i c ac i o n es f o r mal es .
TRATAMIENTO DEL SINDROME
ARTICO AGUDO
Dol or y signos/ sntomas tpicos en hi pertenso
Ensanchami ento mediastnico
A n g i o T C + ETT
T RAT AMI ENT O
MDI CO
Considerar angi oRM si establ e
Realizar ETE si i nsuf i ci enci a artica o si i nestabi l i dad para el trasl ado
Opiceos. Evitar anticoagulacin
p- bl oqueantes o cal ci oantagoni stas: FC obj eti vo < 60 I pm
Vasodi l atadores: IECA o ni troprus i ato (si PA sistlica > 1 20 mmHg)
TIPO A
CIRUGIA URGENTE
Consi derarl a tras estabilizacin
(24- 72 h) slo si:
> Diseccin retrgada trombos ada establ e
> Hematoma i ntramural establ e
con aorta < 5 mm y hematoma < 1 0 mm
Contrai ndi cada si dao cerebral i rreversi bl e
Consi derar manej o mdico si:
> Diseccin crnica
> Li mi tada establ e en cayado
TIPOB
Datos de al to ri esgo:
Inestabi l i dad hemodinmica
Creci mi ento rpido
Hematoma periartico
Isquemi a en ramas arteriales
I
1
NO
\
Co ns i der ar
endop r t es i s
*Fenestacin en algn caso
Seg u i m i en t o
es t r ec ho
Fi gura 208. Pr ocedi mi ent o de actuaci n ant e el aneur i s ma de la aor ta torcica
260
ostium d el v as o , p u e d e s er d e u t i l i d a d r eal i z ar u n a f enes t r aci n p er -
cut nea, c o n b al n , d e l a f al s a l u z a n i v el nf r ar r enal p ar a d es c ar g ar
l a p r es i n y ev i t ar l a p r o gr es i n d e l a d i s ec c i n ( MI R 0 3 - 0 4 , 2 0 2 ;
M I R 9 8 - 9 9 , 3 7) .
El t r at am i en t o a l ar g o p l az o co ns i s t e en el c o n t r o l d e l a p r es i n ar t er i al ,
s i en d o n ec es ar i o el s eg u i m i en t o c o n t cni cas d e i m ag e n c ad a 6 a 1 2
mes es p ar a v al o r ar l a ap ar i ci n d e r ed i s ec c i o n es o an eu r i s m as l o c al i -
z ad o s q u e p u e d a n r eq u er i r o t r a o p er aci n.
Si tuaci ones especiales
Di secci n arti ca. El p r ons t i co p u ed e s er f av o r ab l e en l as d i s ec -
c i o n es d e t i p o A r et r gr adas (el d es g ar r o i n t i m al n o s e l o c al i z a en l a
ao r t a as c en d en t e) t r o m b o s ad as , hab i ndo s e p r o p u es t o u n t r at am i en t o
c o n s er v ad o r , s i n ci r ug a, d e es os cas os si ex i s t e ed ad av an z ad a y co -
m o r b i l i d a d as o c i ad a i m p o r t a n t e q u e i n c r e m e n t e el r i es go q ui r r gi co.
Por o t r o l ad o , l a p r es en c i a d e l es i o nes v i s cer al es gr aves i r r ev er s i b l es
( es p ec i al m en t e cer eb r al es ) c o n t r a i n d i c a l a ci r ug a. A s i m i s m o , en l os
es cas os p ac i en t es c o n di s ecci n n o c o m p l i c a d a , l i m i t ad a al c a ya d o
ar t i co, p u e d e s er r az o n ab l e el t r at am i en t o md i c o i n t en s i v o d ad a l a
m a yo r d i f i c u l t ad t cni ca d e l a r ep ar aci n q ui r r gi ca, as c o m o en cas os
d e di s ecci n ar t i ca cr ni ca es t ab l e d et ec t ad a d e f o r m a cas ual .
El s ndr ome d e Mar f an hace r e c o m e n d a b l e l a i nt er venci n.
RECUERDA
Var n de 60- 70 aos , hi p er t ens o, co n do l o r des gar r ador t or a
i r r adi ado al rea i nt er es cap ul ar , q ue p r es enta un ens ancham
medi as t ni co en l a radi ograf a de trax: s os p echar s ndrome arti co
agudo.
ci co
i ent o
Hematoma i ntramural . Los d e t i p o A c o n dat os d e p r ons t i co f av o -
r ab l e ( s i n af ect aci n hemo di nmi ca, c o n di met r o ar t i co i n f er i o r a 5 0
m m , gr o s o r del h e m a t o m a m e n o r d e 1 0 m m y s i n di s ecci n l o c al i z ad a)
p u ed en es t ab i l i z ar s e mdi cament e y p r o c ed er a ci r ug a n o u r g en t e en l as
mej o r es c o n d i c i o n es cl ni cas p o s i b l es . Los hem at o m as i n t r amu r al es t i p o
B c o n dat o s d e al t o r i es go ( di l at aci n ar t i ca s u p er i o r a 6 0 m m , s i gnos
d e r o t ur a ar ti ca i n m i n e n t e o m al a ev o l uci n cl ni ca o hemo di nmi ca,
h e m a t o m a p er i ar t i co o d er r am e p l eur al ) s o n c an d i d at o s a ci r ug a.
r
Un paciente varn, de 80 aos, refiere tener dolor lumbar muy intenso, de instau-
racin brusca, en reposo y sin modificacin con los movimientos ni la palpacin
lumbar. En la exploracin fsica destaca hipotensin arterial y la existencia de una
masa abdominal pulstil. Cul de las siguientes afirmaciones son ciertas en relacin
con el diagnstico y tratamiento del paciente?
1 ) El di agns ti co ms p r o b ab l e es l a ex i s t enci a de una neop l as i a d e c o l o n .
2) El c u ad r o cl ni co s ugi er e di s ecci n arti ca, y d eb e hacer s e de i n med i at o una aor -
tograf a.
3 ) La mas a ab d o m i n al s ugi er e un aneur i s ma arti co ab d o m i n al , p er o n o ex p l i ca el
d o l o r l u mb ar del p aci ent e.
4) Se deb e r eal i z ar t r at ami ent o anal gs i co y di f er i r el es t udi o de l a mas a ab d o m i n al
p ar a hacer l o de f o r ma r egl ada amb u l at o r i a en d as p os t er i or es .
5) Se d eb e r eal i z ar es t udi o i n med i at o co n T C ab d o m i n al p o r p r o b ab l e ex i s t enci a d e
aneur i s ma arti co ab d o m i n al c o m p l i c ad o y val or aci n qui rrgi ca ur gent e.
MI R 04- 05, 3 3 ; RC: 5
Hombre de 55 aos con hipertensin arterial severa mal controlada. Acude por dolor
interescapular intenso con tensin arterial 200/ 110 mmHg. Se realiza TC torcica en
el que se aprecia diseccin artica aislada a nivel de aorta torcica descendente desde
la arteria subclavia. Se confirma mediante ecocardiografa transesofgica un desgarro
intimal de 2 cm, distal a la subclavia, con imagen de diseccin artica desde el desgarro
hasta unos 5 cm por debajo. Cul es la actitud teraputica ms adecuada?
1 ) Co nt r o l es t r i ct o de l a tensi n ar t er i al c o n l ab et al ol end o v eno s o .
2) I ntervenci n qui rrgi ca emer gent e de susti tuci n de aor t a des cendent e.
3) Co nt r o l es t r i ct o d e l a tens i n ar t er i al , c o n hi dr al aci na endo v eno s a.
4) I ntervenci n qui rrgi ca p r o gr amad a en b r eve p l az o de rep araci n med i ant e p ar -
che de l a z o na de des gar r o.
5) I nter venci n qui rrgi ca p r o gr amada en b r eve p l az o d e susti tuci n de aor t a des -
cendent e.
MI R 03 - 04, 202; RC: 1
Un paciente de 50 aos, fumador e hipertenso, acude a un servicio de Urgencias
por haberle aparecido, dos horas antes, estando en reposo, un dolor retroesternal
intenso, irradiado al cuello. En la exploracin, el paciente est sudoroso, mal per-
fundido, con una TA de 120/ 80 y una frecuencia cardaca de 120 Ipm. El resto de
la exploracin no ofrece hallazgos relevantes. El ECG muestra un ritmo sinusal, sin
alteraciones en la repolarizacin. La determinacin de CPK es de 400 mU/ ml (nor-
mal hasta 160), con una fraccin MB de 3 % (normal: inferior a 3,7%). En la primera
hora de evolucin, el paciente desarrolla un cuadro de afasia y hemiparesia derecha.
Cul sera su planteamiento inicial?
1 ) Intentar a el t r as l ado i n med i at o a una Un i d ad Co r o nar i a, c o n vi s tas a t r at ami ent o
f i bri nol ti co o r evas cul ar i z aci n p r eco z .
2) Sol i ci tar a una T C cr aneal p ar a val or ar l a i ndi caci n de ant coagul aci n.
3 ) Sol i ci tar a una T C cr aneal ur gent e p ar a un event ual dr enaj e d e hemat o ma.
4) Sol i ci tar a una T C tor ci ca o una ecocardi ograf a transesof gi ca ur gent e p ar a des -
car t ar patol og a arti ca.
5) Mant endr a una act i t ud ex p ect ant e, c o n t r o l an d o l as cons t ant es vi t al es dur ant e l as
s i gui ent es hor as .
MI R 98- 99F , 58; RC: 4
Varn de 70 aos, con enfermedad pulmonar obstructiva crnica con restriccin
moderada, insuficiencia renal crnica, con creatinina srica de 3 mg/ dl, infarto de
miocardio antiguo y aneurisma de aorta abdominal de 7 cm de dimetro, asintom-
tico. Cul es la actitud correcta?
1 ) Res ecci n qui rrgi ca del aneur i s ma e i nterpos i ci n d e i nj er t o arti co.
2) Cont r ol es c o n tomograf a c o mp u t er i z ad a anual es .
3) Medi caci n ant i agr egant e p l aq uet ar i a p or al t o r i es go q ui rrgi co.
4) Ant i coagul aci n c o n di cumar ni cos y cont r ol es c o n r es onanci a magnti ca.
5) Ci rug a extr aanatmi ca (bypass ax i l o b i f emo r al ) p or men o r r i es go.
RC: 1
J
261
. Cardiologa y ciruga cardi ovascul ar
I
Ori entaci n
MIR
32.
ENFERMEDADES ARTERIALES
r
Aspectos esenciales
Es m u yr ent ab l e es t udi ar el
manej o de l a enf er med ad
ar t er i al peri f ri ca y l as
di f er enci as ent r e ocl us i n
aguda trombti ca y emb l i ca,
as c o m o sus p ecul i ar i dades
en el t r at ami ent o . Se deb e
co no cer m u yb i en l a
tromboange ti s o b l i t er ant e
o enf er med ad de Buer ger .
[~~| La i s q uemi a ar ter i al crni ca de ext r emi dades , tambi n co no ci do c o mo enf er medad arteri al peri f ri ca, se
deb e a l a ateros cl eros i s y af ecta de f or ma p r edomi nant e a mi emb r os i nf er i or es en pers onas de edad avan-
z ada, p r o duci endo cl ni ca de cl audi caci n i nt er mi t ent e. La p r es enci a de i s q uemi a crni ca en mi emb r os
i nf er i or es se detecta p or l a p r es enci a de un ndi ce t ob i l l o/ b r az o i nf er i or a 0, 9.
["2"j Segn la l ocal i zaci n de la obstrucci n arteri al se di s t i nguen tres f or mas cl ni cas: el s ndrome de Ler i che
u obl i teraci n aortoi l aca ( cl audi ca t oda la p i er na, glteos y, si se trata de un varn, s uel e tener di sf unci n
ercti l ), la af ectaci n f emoropopl tea (l a f or ma cl ni ca ms f r ecuent e, con cl audi caci n de la p ant or r i l l a) y l a
af ectaci n del t er r i t or i o t i b i op er oneo.
[~3~] La l ocal i zaci n ms f r ecuent e de l a obstrucci n ateroscl erti ca en mi emb r os i nf er i or es es en el canal de l os
adduct or es o de Hunt er , l ocal i z ado en el mus l o (produci r, p or t ant o, una cl audi caci n f emoropopl tea).
["4") El tr atami ento mdi co consi ste en adoptar unas medi das higinico- dietticas (la ms i mp or tante es el ab andono
del tab aco y real i za ej er ci ci o f sico adaptado), la antiagregacin crni ca (parece q ue cl op i dogr el p uede ser di s -
cretamente s uperi or a la as pi ri na en trminos absol utos), estati nas, los IECA (aunq ue no mej or an la cl audi caci n
di s mi nuyen el ri esgo de epi s odi os cardi ovascul ares), y en ocasi ones f rmacos q ue mej or an la di s tanci a recorri da
hasta la cl audi caci n, es p eci al mente ci l os taz ol (o de f r oma menos contrastada p entoxi f i l i na).
[5"] La revascul ari zaci n arteri al se i ndi ca ant e la p r es enci a de s ntomas de cl audi caci n i nval i dant es para l a
vi da or di nar i a del p aci ente), dol or de r ep os o o al ter aci ones trf icas (estadi os l l b , III y IV r es p ect i vament e
de la cl asi f i caci n de Fontai ne). En el s ector aortoi l aco el t r at ami ent o qui rrgi co de el ecci n cons i s te en l a
real i zaci n de un bypass arteri al anatmi co aortoi l aco o aor t of emor al uni l at er al o b i l at er al . En casos co n
ri es go qui rrgi co muy el evado c o mo al t er nat i va se emp l ean bypass extraanatmi cos c o m o el ax i l of emor al o
f emor of emor al cr uz ado. Para es tenos i s l ocal i z adas en una arteri a i l aca si n ocl usi n comp l et a el t r at ami ent o
percutneo medi ant e angi op l as t i a of r ece b uenos res ul tados y s uel e emp l ear s e c o m o p r i mer a op ci n.
En el s ector f emor op op l i t eo la es tenos i s s uel e ser muy l argas, p or l o q ue el p r ocedi mi ent o percutneo of r ece
res ul tados p eores , s i endo l i mi t ado a estenosi s no ob s t r uct i vas cortas de la f emor al s up er f i ci al . En este t er r i t o-
r i o de el ecci n es el bypass anatmi co, emp l eando i nj er tos autl ogos de vena s af ena.
["o"] La eti ol og a ms f r ecuent e de l a i s q uemi a arteri al aguda es la emb o l i a deb i da a la f i bri l aci n aur i cul ar , y su
t r at ami ent o de el ecci n es la embol ectom a.
[ Y] La tromboange ti s ob l i t er ant e o enf er medad de Buerger se r el aci ona f uer t ement e con el t ab aq ui s mo y p r o d u -
ce cl audi caci n i squmi ca en t er r i t or i os di s tal es , f enmeno de Raynaud y t r omb of l eb i t i s mi gr at or i a.
Qj j En el s ndrome del r ob o de la s ub cl avi a, la ocl usi n se l ocal i z a en l a s ub cl avi a antes de l a s al i da de la arteri a
ver teb r al y p r oduce s ntomas de i ns uf i ci enci a ci r cul at or i a cer eb r al ver teb r ob as i l ar .
32.1 . Enf ermedad arterial perifrica
El s ndr ome d e i s q u em i a cr ni ca ( c o n o c i d o t amb i n c o m o e n f e r m e d a d ar t er i al p er i f r i ca: EAP) es el c o n j u n t o d e
s nt omas y s i gno s p r o d u c i d o s p o r u n a i n ad ec u ad a i r r i gaci n ar t er i al q u e, d e f o r m a p r o g r es i v a, s e ha es t ab l ec i d o
en l as ex t r em i d ad es . A f ec t a cas i al 2 0 %d e i n d i v i d u o s m ayo r es d e 70 aos , y adems m u l t i p l i c a p o r c i n c o el
r i es go d e m o r t a l i d a d c ar d i o v as c u l ar .
( T j P r e g u n t a s
- MIR 08- 09, 252
- MIR 03- 04, 200
- MIR 99- 00, 259
- MIR 98- 99, 36
- MIR 98- 99F, 64, 65
- MIR 97- 98, 1 20, 1 23, 1 46
Etiologa
La caus a hab i t ual d e en f er m ed ad ar t er i al peri f ri ca es l a at er os cl er os i s . Af ect a ms f r ec u en t emen t e a var ones , au n q u e
en edades m u y av anz adas t i en d e a i gual ar s e en am b o s s exos . La p r ev al enci a au m en t a d e f o r m a mar c ad a c o n l a ed ad ,
s i end o s up er i o r al 5 0 %en mayo r es d e 70 aos . El t ab aq u i s m o m u l t i p l i c a p o r 1 6 el r i es go d e en f er m ed ad ar t er i al
peri f ri ca, y el ab an d o n o del hb i to as oci a una di s mi nuci n del r i es go p er o n u n c a l o i gual a al d e l os n o f u m ad o -
262
res . La di ab et es es m u y i m p o r t an t e en l a EAP p ues ap ar t e d e i n c r emen t ar
s u p r ev al enci a, l a en f er m ed ad en l as p er s onas di ab ti cas es ms di f us a y
af ect a a t er r i t or i os di s t al es , l o q u e c o n l l ev a u n m ayo r r i es go d e amp ut aci n
y, adems , p u ed e p r o d u c i r f al s os negat i vos en l as p r ueb as f unci o nal es . La
hi p ertens i n ar t er i al m u l t i p l i c a p o r dos el r i es go d e EAP. La d i s l i p i d em i a,
hi p er co l es t er o l emi a, hi p er t r i g l i c er i d emi a, au m en t o del col es t er ol LDL,
des cens o del H D L y au m e n t o d e l i p op rote na (a) el ev an el r i es go, y s u
t r at ami en t o f r ena l a progres i n d e l a en f er m ed ad . La i ns uf i ci enci a r enal
t amb i n se as oci a c o n f r ecuenci a a l a EAP.
Clnica
La i s q u em i a p u ed e es t ar aus ent e en es t ado d e r ep o s o y ap ar ecer ni ca-
m en t e c o n el ej er c i c i o ant e el a u m e n t o d e l as d em an d as met ab l i cas
d el ms cul o ( c o m o o c u r r e c o n l a an g i n a es t ab l e) , deno mi nndo s e a es ta
s i t uaci n i s q u em i a f u n c i o n a l , y q u e s e man i f i es t a c o n l a cl audi caci n
i n t er m i t en t e, q u e se d ef i n e c o m o l a ap ar i ci n d e d o l o r , c a l a m b r e o en t u -
m e c i m i e n t o en l os ms cul os , q u e se p r es ent an c o n el ej er c i c i o y d es ap a-
r ecen r p i dament e c o n el r ep o s o . A i g u al d ad d e p en d i en t e, l a d i s t an c i a a
l a q u e ap ar ec e el d o l o r t i en e u n a r ep r o d u c i b i l i d ad cas i ex act a.
El di agns t i co d i f er en c i al s e d e b e es t ab l ecer c o n caus as d e d o l o r m u s -
cul ar , ar t i c u l ar o neur ol gi co ( c o m o l a l l am ad a "p s eu d o c l au d i c ac i n "
d eb i d a a es t enos i s d el c an al v er t eb r al l u m b ar ) , di f er enci ndos e en q u e
l os d o l o r es m u s c u l ar es s u el en s er m i g r at o r i o s en s u l ocal i z aci n y af ec-
t ar a g r u p o s n o i m p l i c a d o s en l a m ar c ha; l os ar t i cul ar es s uel en r e p r o d u -
ci r s e c o n l a mo v i l i z aci n p as i v a d e l a e x t r e m i d a d y l os neur ol gi cos n o
s e al i v i an al d et ener s e y r eq u i er en s ent ar s e o t u m b ar s e p ar a m i t i g ar l os
s nt omas , q u e adems d es ap ar ec en d e f o r m a ms l ent a y p r o g r es i v a.
La cl audi caci n es di s t al a l a l ocal i z aci n d e l a l es i n o b s t r u c t i v a ( Fi -
g u r a 21 0) .
Fi gura 210. Localizacin de la ateroscl erosi s
Lo ms f r ec u en t e es el d o l o r en l a p an t o r r i l l a, p ues l a ob s t r ucci n ms
hab i t u al es f em o r al o f emor op op l t ea ( g en er al m en t e en el c an al d e
Hu n t er ) . En es e cas o el p u l s o f e m o r a l es n o r m a l , p er o n o se p al p an l os
p ul s o s o es t n d i s m i n u i d o s en l a ar t er i a p op l t ea, t i b i al p o s t er i o r y p ed i a
( MI R 99- 00, 259) .
Si el d o l o r l o r ef i er e en el m u s l o i n d i c a ocl us i n i l aca, y si es ms
al t o ( en a m b o s gl t eos y ac o m p a ad o d e i n c ap ac i d ad p ar a l a er ecci n
es t ab l e) l a ocl us i n es cas i c o n s eg u r i d ad i l aca b i l at er al o aor t oi l aca
( s ndr ome d e Ler i che) , t p i ca d e p ac i en t es j v enes ( 3 5- 55 aos ) , en l a
q u e hay au s en c i a o di s mi nuci n d e t o d o s l os p ul s o s .
La ocl us i n i nf r ap op l t ea p r o d u c e cl audi caci n en l a p l an t a d el p i e, es
ms f r ec u en t e en an c i an o s , di ab t i cos y en l a t r omb oange t i s o b l i t e r a n -
t e. Exi s t e au s en c i a o di s mi nuci n d e p ul s o s di s t al es a l a ar t er i a p op l t ea.
El p r ons t i co es p eo r , ya q u e hay m en o s p o s i b i l i d ad es d e es t ab l ecer
u n a b u e n a ci r cul aci n c o l at er al y d e s ol uci n q ui r r gi ca.
La ci cat r i z aci n d e l as her i das en es tos p aci ent es es def i ci t ar i a, p ues l a
r ep ar aci n t i s ul ar r eq ui er e u n m ayo r ap o r t e s angu neo, es p eci al ment e en
di ab t i cos , l o q u e f aci l i t a l os c u ad r o s d e i nf ecci n p er s i s t ent e o gr ave. La
F i gur a 21 1 r eco ge l os p r i nci p al es dat os cl ni cos s egn l a l ocal i z aci n.
LOCALIZACIN SINTOMATOLOGiA
, Oclusin artica Claudicacin l umbar
de musl o y cadera
| g n / / Oclusin ilaca Claudicacin gltea
de musl o y cadera
\ Zî / , Estenosis ilaca Frmito y sopl o f emoral
Disminucin de los pul sos
/ M l ^^ Oclusin hipogstrica
/ / t w u Q bi l ateral
I mpotenci a sexual
/ / U \ Oclusin de las
M\ f emoral es comn
i \ / Al \ y prof unda
Claudicacin y atrof i a
de los msculos del musl o
I 1 / ll \ Oclusin de la f emoral
UW Uy \ superf i ci al y de la popltea
Claudicacin sural
Oclusin ti bi al
y peroneal
Claudicacin sural y pedi a
Dol or de reposo
Trastornos tficos
Fi gura 21 1 . Clnica de la ocl usi n arteri al crnica segn
la localizacin de la lesin
En cas os av an z ad o s ex i s t e i s q u em i a i n c l u s o en r ep o s o , d en o mi n n d o -
s e i s q u em i a cr t i ca. Pued e ap ar ecer d o l o r en r ep o s o , d e p r e d o m i n i o
n o c t u r n o , q u e s e al i v i a c o l o c a n d o l a e x t r e m i d a d en d ec l i v e al a u m e n -
t ar l a p er f us i n, p o r l o q u e a v eces l os p ac i en t es d u e r m e n s ent ad o s o
c o n l as p i er n as c o l g a n d o . Son t amb i n car act er s t i cas d e es t e es t ad i o
l as p ar es t es i as en el ant ep i y l os d ed o s y, en al g u n o s cas os , ap ar ec e
r ub eo s i s cut nea ex t r em a c o n el d ec l i v e p o r vas odi l at aci n cut nea
( "p i e d e l ango s t a") . En f as es f i nal es ap ar ec en l es i o nes tr f i cas cut neas ,
g en er al m en t e en l os d ed o s y, en o c as i o n es m al eo l ar es , m u y d o l o r o s as
( s al vo en di ab t i cos ) y ex p ues t as a i nf ecci n.
La ev o l u c i n d e l a e n f e r m e d a d p u e d e d es c r i b i r s e, s egn l a c l a s i f i -
c ac i n d e F o n t ai n e, en c u a t r o f as es o es t ad i o s ( T ab l a 8 6) . La i s q u e -
m i a cr t i ca eq u i v al d r a a l os g r ad o s I I I y I V. La t o l e r a n c i a c l n i c a, al
s er u n p r o c e s o l e n t a m e n t e p r o g r e s i v o c o n f r e c u e n t e d e s a r r o l l o d e
c i r c u l ac i n c o l a t e r a l , es m u c h o m e j o r q u e en l a o b s t r u c c i n ar t er i al
a g u d a .
263
a
edi ci n
ESTADIO 1
Fri al dad, hor mi gueos , parestesi as, cal amb res ,
p al i dez cutnea, alteracin de f aneras (uas, vel l o)
ESTADIO II
Cl audi caci n i nt er mi t ent e:
Na: cl audi caci n i nt er mi t ent e no i ncap aci tante
(para la act i vi dad hab i tual del paci ente)
l l b : cl audi caci n i nt er mi t ent e i ncap aci tante
(para la act i vi dad hab i tual del paci ente)
ESTADIO III Dol or o parestesi as en rep os o
ESTADIO IV Lesi ones trf icas (lceras, gangr ena)
Tabl a 8 6. Estadi os clnicos de Fontai ne
Exploracin fsica
La an am n es i s y l a ex p l o r aci n f s i ca s o n d e ex t r em a i m p o r t a n c i a p ar a
es t ab l ecer en g r an nmer o d e cas os el di agns t i co d e i s q u em i a d e u n a
e x t r e m i d a d y p ar a v al o r ar s u g r av ed ad y t op ogr af a.
La m a n i o b r a ms i m p o r t a n t e en l a ex p l or aci n f s i ca es l a p al p aci n d e
l os p ul s o s ar t er i al es , q u e ya s e ex p u s o en el Cap t ul o 2 ( T ab l a 87) .
LOCALIZACIN ARTERIA
Baj o el l i gament o i ngui nal Femoral
Hueco popl teo Popl tea
Retromal eol ar i nt er no Ti bi al p os ter i or
Dors o del pi e Pedi a
Supracl avi cul ar o retrocl avi cul ar Subcl avi a
Axi l a Axi l ar
Sobre el p l i egue humer al medi al Humer al
Borde radi al de mueca (vol ar) Radi al
Borde cub i t al de mueca (vol ar) Cub i tal
Tabl a 87. Localizacin de l os p r i nci p al es pul s os arteri al es
La au s en c i a o di s mi nuci n d e a m p l i t u d d e a l g u n o d e es t os p u l s o s har
p ens ar en u n a af ecci n ar t er i al . Si em p r e hay q u e p r o c ed er a l a au s c u l -
t aci n d e l os vas os , ya q u e u n a l es i n es t ent i ca p u ed e s er caus a d e
u n s o p l o s i s tl i co. D e b e ap l i c ar s e el es t et o s c o p i o c o n d el i c ad ez a, p ues
u n a ex c es i v a p r es i n p u ed e c o m p r i m i r l a ar t er i a y p r o v o c ar t u r b u l e n -
ci as au d i b l es c o m o s o p l o , en au s en c i a d e es t enos i s .
La i n t eg r i d ad d e l a ci r cul aci n d e l os ar co s p al m ar es d e l a m a n o s e
ex p l o r a c o n l a m a n i o b r a d e A l i e n m o d i f i c a d a : s e c o m p r i m e n s i mul t -
n eam en t e l a ar t er i a r adi al y l a c u b i t al m i en t r as q u e el p ac i en t e ab r e y
ci er r a l a m a n o r t mi cament e. Se p r o d u c e u n a p al i d ez d e t o d a l a p a l m a
d e l a m a n o . La l i b er aci n al t er n at i v a d e u n a d e l as d o s ar t er i as p er m i t e
v i s u al i z ar u n e n r o j e c i m i e n t o p r o g r es i v o d e t o d a l a p a l m a en m e n o s d e
1 0 s eg u n d o s . Si t ar d a ms d e 1 5 s eg u n d o s , hay q u e s o s p ec har q u e el
ar c o p a l m a r n o es p e r m e ab l e .
Son i m p o r t an t es t amb i n l os c a m b i o s d e co l o r aci n cut nea y l a d e-
t er mi naci n del t i e m p o d e l l en ad o v en o s o . Di c ho s c a m b i o s s e p u e -
d en ap r ec i ar es p o nt neament e o p r o v o c ar e l e v an d o l a e x t r e m i d a d a
ex p l o r ar , ap ar ec i en d o p al i d ez cadav r i ca en l a s u p er f i c i e p l an t ar del
p i e af ec t o el ev ad o , y en p os i ci n d e d ec l i v e u n r u b o r s ec u n d ar i o a l a
hi p e r e m i a r eact i v a.
En p r e s e n c i a d e u n a i s q u e m i a c r n i c a, l a e x t r e m i d a d af e c t ad a p u e -
d e ap ar e c e r f r a y p l i da en c o m p ar ac i n c o n l a c o n t r a l a t e r a l , y
en et ap as a v a n z a d a s p u e d e o b s er v ar s e at r o f i a d e l a p i e l , c a d a d el
v e l l o , e n g r o s a m i e n t o y f r a g i l i d a d d e l as uas d e l os p i es . Las c a -
r act er s t i cas d e l as l cer as s o n u n a b u e n a c l av e p ar a el d i agn s t i co
d i f e r e n c i a l c o n l as l cer as p o r es t as i s v en o s a. Las p r o d u c i d a s p o r
ar t er i o s c l er o s i s s o n m u y d o l o r o s a s ( s al v o d i ab et es ) y a p a r e c e n en
l as p ar t es d i s t al es d e l os d e d o s , a l r e d e d o r d el l e c h o u n g u e a l , o s o -
b r e p r o m i n e n c i a s s eas c o m o l as c ab e z as d e l os m e t at ar s i an o s , el
t al n o l os mal o l o s ) .
Por el c o n t r ar i o , cas i n u n c a hay u n a ul cer aci n p o r i n s u f i c i en c i a v e n o -
sa d eb aj o d el n i v el d el mal o l o y, a u n q u e a v eces s o n d o l o r o s as , n u n c a
l o s o n t an t o c o m o l as ar t er i al es .
C u a n d o u n a ocl us i n ar t er i al ag u d a p r o g r es a has t a l a g an g r en a, sta
s uel e s er "h m ed a", c o n e d e m a , b u l l as y co l o r aci n v i o l cea. En cas o
d e q u e s ea l a ob s t r ucci n cr ni ca l a q u e p r o g r es e g r a d u a l m e n t e has t a
u n a i s q u em i a i r r ev er s i b l e d es ar r o l l a "g an g r en a s eca".
A u n q u e el di agns t i co d e l a e n f e r m e d a d o c l u s i v a ar t er i al cas i s i em p r e
s e hac e m e d i a n t e l a hi s t o r i a cl ni ca y l a ex p l or aci n f s i ca, s e c o m p l e -
m en t a c o n t cni cas f u n c i o n al es n o i nv as i v as p ar a l a v al o r aci n o b j e t i -
v a d e l a g r av ed ad d e l a e n f e r m e d a d .
La ms i m p o r t a n t e es el ndi ce t o b i l l o / b r a q u i a l o t o b i l l o / b r a z o ( I TB) ,
q u e s e d e t e r m i n a m e d i a n t e l a m e d i d a d e l a p r es i n s i s t l i ca en l a
ar t er i a h u m e r a l ( h a b i t u a l m e n t e m e d i a n t e aus cul t aci n t r as i n f l ar el
m a n g u i t o d el es f i g mo man met r o p o r e n c i m a d e l a p r es i n s i s t l i ca,
y d u r a n t e el d e s i n f l a d o , al ap ar ec er el p r i m e r r u i d o d e K o r o t k o f f ) y en
l a ar t er i a t i b i al p o s t er i o r o p e d i a ( t r as i n f l ar el m a n g u i t o en el t o b i l l o
al ap ar ec er el f l u j o ar t er i al d e t e c t a d o m e d i a n t e u n a s o n d a D o p p l e r ) .
Se c o n s i d e r a u n v al o r n o r m a l p o r e n c i m a d e 0, 9. Un I TB i n f er i o r a
0, 9 es di agn s t i co d e e n f e r m e d a d ar t er i al p er i f r i ca. En p r es en c i a
d e c l au d i c ac i n , l a p r es i n ar t er i al d e l a p i er n a d i s m i n u ye y d i c h o
c o c i e n t e s u el e s i t uar s e en t r e 0, 9 y 0, 4. Un a r el aci n i n f er i o r a 0, 4
c o r r e s p o n d e a u n a i s q u e m i a g r av e c o n d o l o r d e r ep o s o y p r di da d e
t e j i d o . En p er s o n as di ab t i cas , o en i n s u f i c i e n c i a r en al c o n c a l c i f i -
c ac i n ar t er i al q u e hac e el v as o n o c o m p r e s i b l e , p u e d e d ar l u g ar a
v al o r es f al s am e n t e n o r m a l e s .
La cl audi comet r a ( en u n a c i n t a er gomt r i ca s i n f i n , s i en d o n o r m a l l a
el ev aci n d e l a p r es i n en el t o b i l l o t r as el ej er c i c i o ) p u ed e mo s t r ar el
d es c en s o en el I TB t r as el ej er c i c i o en c as o d e l es i n o b s t r u c t i v a n o
ev i d en t e en r ep o s o , s i en d o l a ca da d e l a p r es i n y el t i e m p o d e r ec u -
p er aci n p r o p o r c i o n al e s al g r a d o d e e n f e r m e d a d .
Las m e d i d a s d e l as o n d as d e v o l u m e n d el p u l s o a l o l ar g o d e l a ex -
t r e m i d a d c o n p l et i s mogr af a ( es p ec i al m en t e ti l en c al c i f i c ac i o n e s
ar t er i al es y p ar a el t e r r i t o r i o d i s t al d el p i e) y el r eg i s t r o d e l a f o r m a
d e o n d a v el o ci mt r i ca m e d i d a c o n D o p p l e r t amb i n a p o r t a n v al i o s a
i nf o r maci n.
Las tcni cas de i magen se i n d i c an c u a n d o s e c o n s i d er a l a r ep ar aci n
q ui r r gi ca.
La ecogr af a D o p p l e r p e r m i t e l a vi s ual i z aci n d el t r ayec t o d e l os
vas os m e d i a n t e ecogr af a en m o d o b i d i m e n s i o n a l y el anl i s i s d e
l as v el o c i d ad es d e f l u j o p o r l a o n d a o b t e n i d a m e d i an t e l a t cni ca
D o p p l e r . En p r es en c i a d e u n a es t enos i s , l a v e l o c i d a d a u m e n t a d e
f o r m a p r o p o r c i o n a l al g r ad o d e ob s t r ucci n. Es m u y ti l en ar t er i as
g r an d es , p er o es l i m i t ad a en t er r i t o r i o i nf r ap op l t eo.
264
Pronstico
-V
Fi gura 21 2. Arteriograf a mos t r ando una obstrucci n comp l et a de la arteri a
ilaca comn der echa. Aprec ese la ab undant e circulacin col ateral exi s tente
La ar ter i ogr af a co ns i s t e en el r egi s t r o d e l a i m ag e n r adi ol gi ca d e
l as ar t er i as t r as l a admi ni s t r aci n d e u n c o n t r as t e. Por s er u n a e x p l o -
r aci n i nv as i v a c o n ci er t o s r i es gos n o d e b e em p l ear s e c o m o p r u eb a
d e r u t i n a, p er o es u n mt o do di agns t i co m u y v al i o s o p ar a q u e el
c i r u j a n o p l a n i f i q u e l a es t r at egi a q ui r r gi ca, p o r l o q u e s e s uel e l l e-
var a c a b o ant es d e u n a p o s i b l e i nt er venci n d e r evas cul ar i z aci n
( F i gur a 21 2) .
La angi ogr af a o b t e n i d a p o r an g i o T C d e al t a r es ol uci n o m e d i a n t e
an g i o r r es o n an c i a magnt i ca t i en e u n a gr an c a l i d a d , y s u s en s i b i l i -
d a d y es p ec i f i c i d ad s o n m u y p ar ec i d as a l a d e l a angi ogr af a c o n -
v e n c i o n a l , y ap o r t an i nf or maci n ad i c i o n al s o b r e l as car act er s t i cas
d e l a p ar ed ar t er i al , p o r l o q u e c o n f r ec u en c i a c r ec i en t e s o n t cni cas
m u y em p l ead as p ar a el di agns t i co y p l a n t e a m i e n t o q ui r r gi co. La
cal ci f i caci n o l a p r es en c i a d e stent met l i cos d i f i c u l t an l a i n t er p r e-
t aci n, es p ec i al m en t e d e l a an g i o T C ( F i gur a 21 3 ) .
Fi gura 21 3 . I magen de angi oTC arteri al mos t r ando enf er medad
arteri al perif rica
Los p ac i en t es c o n cl aud i caci n i n t er m i t en t e p u e d e n p e r m an e c e r es t a-
b l es d u r an t e l ar gos p er i o d o s d e t i e m p o . Su s u p er v i v en c i a est l i m i t ad a
(a l os c i n c o aos es d el 7 0 %) p o r l a p r es en c i a d e e n f e r m e d a d at er o s cl e-
r ti ca a o t r o s ni v el es : al m en o s el 5 0 %t i en e e n f e r m e d a d en l as c o r o n a -
r i as y has t a u n 2 0 - 3 0 % p ad ec e at er o s cl er o s i s car ot dea o c er eb r al . Por
es t e m o t i v o , p ar t e es enci al d el t r at am i en t o d e l a EAP es l a di s mi nuci n
d el r i es go c ar d i o v as c u l ar t o t al , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l a act uaci n s o -
b r e l a p r o p i a i s q u em i a d e m i e m b r o s i n f er i o r es .
CLAUDICACIN INTERMITENTE
I T
Pronstico Mortal i dad aprox.
extremi dades af ectadas H 20- 3 0%en 5 aos
Estables
75%
Claudicacin
avanzada
1 5%aprox.
Necesidad
ciruga
1 0%aprox.
Amputacin
5%
Enf. coronari a
Enf. cardi ovascul ar
Fi gura 21 4. Pronsti co a ci nco aos en la cl audi caci n i nt er mi t ent e
En el 1 0 %d e l os p ac i en t es se r eq u i er e u n a i nt er venci n d e r ev as c u l ar i -
z aci n y el 5 % s uf r e f i n a l m e n t e u n a amp ut aci n ( F i gur a 21 4) . Estas c i -
f r as s o n m u c h o ms el ev ad as en l os p ac i en t es q u e co nt i nan f u m a n d o
y en l os di ab t i cos ( en l os q u e s e p u ed e l l egar a u n a t as a d e amp ut aci n
d e has t a u n 2 0 %) .
Tratami ento
C o m o es u n a en f er m ed ad p r o gr es i v a, el t r at am i en t o t i ene q u e i r e n c a m i -
n ad o a evi t ar d i c ha p r ogr es i n. La F i gur a 2 1 5 r es u me l a act uaci n gener al
d e es tos p aci ent es . Es r ec o m en d ab l e ab o r d ar l os f act or es d e r i es go ate-
r os cl er ti co d e f o r m a i nt ens i v a, i n c l u yen d o c am b i o s en el es t i l o d e v i d a
y l a di et a ( r es t r i ngi r l as gr as as y l os p r o d u c t o s r i cos en co l es t er o l ) , c o n t r o -
l ar el s o b r ep es o , l a g l u c em i a en l os di ab t i cos , y l a p r es i n ar t er i al , as
c o m o f o m en t ar c o n t o das l as m ed i d as d i s p o n i b l es l a r en u n c i a al hb i to
d e f u m ar . Esto l t i mo es l a m e d i d a i ni ci al ms i m p o r t an t e, ya q u e p u ed e
i n c r emen t ar has t a el d o b l e l a di s t anci a r eco r r i d a has t a l a cl audi caci n y
c o n d i c i o n ar l os r es ul t ados d e c u al q u i er o t r o t r at ami en t o .
En l os p ac i en t es q u e p r es en t an cl aud i caci n i n t er m i t en t e, d e b e r ec o -
m en d ar s e el ej er c i c i o f s i co s u p er v i s ad o , p u es t o q u e es t i m u l a l a f o r m a -
ci n d e ci r cul aci n c o l at er al y p r o d u c e ef ect o s b en ef i c i o s o s en l a c a-
l i d ad d e v i d a, l os f act o r es d e r i es go , l a f unci n en d o t el i al , m ar c ad o r es
hemor r eol gi cos y l a ev en t u al car di op at a s u b yac en t e.
La hi g i en e d e l os p i es s er e x t r e m a d a m e n t e s u p er i o r a l a hab i t u al . Un a
her i d a o i nf ecci n m ni ma, q u e car ecer a d e i m p o r t a n c i a en u n a p er s o -
na s ana, en es t os p ac i en t es p u e d e t ener gr av es c o n s ec u en c i as . Ha y q u e
ev i t ar c o m p r es i o n es , c o m o l as m ed i as el s t i cas , ya q u e r ed u c en el f l u j o
s angu neo. El c a l z a d o ha d e s er a m p l i o , ev i t an d o as p r es i o nes s o b r e l as
p r o m i n e n c i a s s eas . En l os p ac i en t es c o n i s q u em i a en r ep o s o p u e d e n
m ej o r ar l a p er f us i n y el d o l o r , m a n t e n i e n d o en l a c a m a l a e x t r e m i d a d
al g o ms b aj a q u e el r es t o d el c u er p o .
265
Man u al CTO d e Med i c i n a y Ci rug a, 8.
a
edi ci n
Claudicacin a corta di stanci a
Dol or en reposo
Lesiones trficas
OCLUSI N ARTERI AL CRNI CA
Medi das higinico- dietticas
Ab andono del tabaco
Prevencin del ri esgo cardi ovascul ar
Tratami ento mdico
Considerar pruebas f unci onal es
Sin dol or
o con claudicacin
a larga di stanci a
ESTADI O I o Na
Seg u i m i en t o cl ni co
HHHHHHHRH&MMMI
ESTADI O l l b , III, IV
Tcni ca d e i m ag en : ANGI OGRAF A
Angi opl asti a percutnea
y prtesis endol umi nal
Anat om a f av o r ab l e
y r i es go q ui r r gi co
m e d i o o b aj o
Bypass anatmico
de materi al sinttico
Anat om a d es f av o r ab l e
o r i es go q ui r r gi co
al t o
Bypass extraanatmico
(axi l of emoral ,
f emorof emoral , ...)
De eleccin:
Bypass de vena
safena autloga
Angi opl asti a +/ -
endoprtesis solo si:
- Estenosis corta (< 1 0 cm)
- Sin oclusin compl eta
Fi gura 21 5. Pr otocol o teraputi co en la ocl usi n arteri al crnica
Tratami ento f armacolgico
Los v as o di l at ado r es p eri f ri cos n o han d em o s t r ad o ser ef i caces en es ta
en f er m ed ad p o r el f en meno d e " r o b o " en l as ar t er i as enf er mas . Los
p r o s t ano i d es c o m o p r o s t ag l an d i n a E, y l a p r o s t aci cl i n a se han em p l ea-
d o en cas os d e i s q u emi a cr ti ca p ar a r ed uci r l a t as a d e n ec es i d ad d e
amp ut aci n, a u n q u e l os b enef i ci o s s o n m u y c o n t r o v er t i d o s .
La ant i agr egaci n c o n 7 5 - 1 0 0 m g al d a d e c i d o acet i l s al i c l i -
c o ( AAS) o c o n c l o p i d o g r e l ( p odr a s er i n c l u s o ms p o t e n t e q u e
el A A S en es t os p ac i en t es ) r ed u c e el r i es go d e a c o n t e c i m i e n t o s
c ar d i o v as c u l ar es ad v er s o s y d e m o r t a l i d a d , p o r l o q u e d e b e e m -
p l ear s e en t o d o s l os p ac i en t es , i n c l u i d o s l os q u e s e han s o m e t i d o
a ci r ug a o t r a t a m i e n t o p er cut neo . N o p r o d u c e mej or a d e l os
s nt omas i s q umi cos . A n n o hay d at o s c o n c l u ye n t e s d e u n e v e n -
t u al b e n e f i c i o a d i c i o n a l d e l a d o b l e ant i agr egaci n s o b r e l a m o -
n o t er ap i a. Los an t i c o ag u l an t es s e u t i l i z a n en el t r a t a m i e n t o d e l as
r e a g u d i z a c i o n e s ( p o r t r o m b o s i s o e m b o l i a ) d e l a i s q u e m i a cr ni ca
y en al g u n o s cas os d e es p ec i al t r o m b o g e n i c i d a d , o en p r es en c i a
d e i nd i caci n p o r o t r o m o t i v o .
La p e n t o x i f i l i n a ( una m et i l x an t i n a) act a en l a mi cr o ci r cul aci n d i s -
m i n u ye n d o l a v i s c o s i d ad s angu nea y a u m e n t a n d o l a f l e x i b i l i d a d
d e l os hemat es , l o q u e l l ev a a a u m e n t a r l a d i s t an c i a d e m ar c ha,
a u n q u e n o s e ha o b s er v ad o u n ef ec t o c o n s t an t e en l a mayo r a d e
es t u d i o s ms al l d e u n a mej or a l as p r i m er as s emanas .
El c i l o s t az o l es u n i n h i b i d o r d e l a f o s f o di es t er as a- 3 , q u e el ev a l os
ni v el es d e A M P c cl i co p l aq u et ar i o c o n ef ec t o an t i ag r eg an t e y c o n
c i er t o ef ec t o v as o d i l at ad o r y b en ef i c i o s en el p er f i l l i p di co. A u m e n -
t a l a d i s t an c i a has t a l a cl aud i caci n d e m an er a c l ar am en t e ms ef i -
c az q u e l a p en t o x i f i l i n a. Su m a yo r p r o b l e m a es t r i b a en q u e n o hay
d at o s d e s eg u r i d ad en p ac i en t es c o n i n s u f i c i en c i a car d aca, en l a
q u e o t r o s f r macos i n hi b i d o r es d e l a f o s f o di es t er as a- 3 , t amb i n c o n
ef ec t o i n o t r o p o p o s i t i v o ( au n q u e el d el c i l o s t az o l es s uave) , p u e d e n
a u m e n t a r l a m o r t a l i d a d , p o r l o q u e n o d eb e em p l ear s e, as c o m o l os
ef ect o s adv er s o s ( cef al ea, p al p i t ac i o n es o di ar r ea) q u e si b i en n o s o n
gr av es , en o c as i o n es d i f i c u l t an s u e m p l e o .
266
Las es t at i nas r ed u c en l a i n c i d en c i a d e cl aud i caci n i n t er m i t en t e, el
r i es go d e ep i s o d i o s c ar d i o v as c u l ar es m ayo r es y, en al g u n o s es t u -
d i o s , m e j o r a n l a dur aci n d el es f u er z o has t a l a ap ar i ci n d e c l a u d i -
caci n. Es tn i n d i c ad as en t o d o s l os p aci en t es , y el o b j e t i v o s er u n
c o l es t er o l LDL m e n o r d e 1 0 0 mg/ d l o i n c l u s o m e n o r d e 70 mg / d l en
cas os d e r i es go es p ec i al m en t e el ev ad o .
Los I ECA t amb i n han d e m o s t r a d o r ed u c i r l os ep i s o d i o s c ar d i o v as -
cul ar es en es t os p ac i en t es , p o r l o q u e p u e d e n es t ar i n d i c ad o s , au n
en au s en c i a d e o t r o s m o t i v o s p ar a s u e m p l e o , c o m o s o n l a d i ab et es
o l a i n s u f i c i en c i a car d aca.
Si el p ac i en t e t i en e car di op at a i s q umi ca se p u e d e y se d eb e a d -
m i n i s t r ar p - b l o q u ean t es ( no af ect an n eg at i v am en t e a l a c ap ac i d ad
d e d eamb u l ac i n ni a l os s nt omas en l as p er s o nas c o n e n f e r m e d a d
ar t er i al p er i f r i ca l ev e a m o d er ad a) . Pued e s er ti l el e m p l e o d e
f r macos c ar d i o s el ec t i v o s o c ar v ed i l o l ( v as o d i l at ad o r ) p ar a ev i t ar u n
ev en t u al d et er i o r o en l a d i s t an c i a r ec o r r i d a. Se en c u en t r an es p ec i al -
m e n t e i n d i c ad o s ant es , d u r an t e y des p us d e l a ci r ug a d e r ev as c u -
l ar i z aci n d e ex t r em i d ad es i n f er i o r es , ya q u e m e j o r a n el p r ons t i co
y d i s m i n u ye n l a i n c i d en c i a d e i n f ar t o p er i o p er at o r i o .
En l a i s q u emi a cr ti ca ot r as m ed i d as p u ed en ser ti l es en cas os p u n t u a -
l es, c o m o el ox geno hi p er b r i co, l a es t i mul aci n es p i nal , etcter a.
Tratami ento de revascularizacin
La ci rug a d e r evas cul ar i z aci n se r es er va hab i t u al m en t e p ar a l os p ac i en -
tes c o n s ntomas p r ogr es i vos , gr aves o i ncap aci t ant es ( p aci ent es c u ya act i -
v i d ad se vea c o m p r o m e t i d a p o r l os s ntomas ), o c o n i s q u emi a en r ep os o,
q u e n o r es p o n d an a l as med i d as hi gi ni co- di etti cas y f ar macol gi cas .
Gu i n d o s e p o r l a cl as i f i caci n d e F o n t ai n e, en g en er al s o n c an d i d at o s
a r evas cul ar i z aci n l os g r ad o s l l b , III y I V ( l es i ones tr f i cas ). La r evas -
cul ar i z aci n t i en e c o m o o b j e t i v o l a r es t aur aci n d el f l u j o ar t er i al t r o n -
c u l ar hac i a l as r eas i s q umi cas p ar a s al var l a e x t r e m i d a d y/ o m ej o r ar
l os s nt omas , ya s ea a c t u a n d o d i r e c t am e n t e s o b r e l a l es i n o c l u s i v a
( des ob s t r ucci n m e d i a n t e t r omb oendar t er ect om a, an g i o p l as t i a o e n -
dop r t es i s ) o s os l ayndol a m e d i a n t e u n a der i vaci n (bypass) p o r v a
anat mi ca o ex t r aanat mi ca.
El e x a m e n ar t er i ogr f i co (ya s ea i n v as i v o o no ) es o b l i g a d o ant es d e l a
p r ct i ca d e ci r ug a r ec o n s t r u c t i v a p ar a c o m p r o b a r si l a anat o m a ar -
t er i al di s t al a l a ob s t r ucci n es f av o r ab l e p ar a l a i nt er venci n c o n el
f i n d e p e r m i t i r l a s u t u r a di s t al d el bypass. Por o t r a p ar t e, l a s i t uaci n
g en er al d el p ac i en t e (y s u p r ef er en c i a) t amb i n s o n c r u c i al es a l a ho r a
d e p r o g r a m a r u n a i nt er venci n v as c u l ar m ayo r .
La t cni ca p r ef er i b l e y l os r es u l t ad o s d e p e n d e n d el s ect o r ar t er i al o b s -
t r u i d o .
Par a el sector aortoi l aco uni l at er al o b i l at er al l a t cni ca d e ci r ug a c o n
bypass anat mi co ( co n i nj er t os d e Dacr onaor t oi l acos o ao r t o f emo l ar es
uni l at er al es o b i l at er al es en Y i nv er t i da) o f r ece uno s r es ul t ados ex cel ent es
a l ar go p l az o , c o n u n a m o r t al i d ad o p er at o r i a i nf er i o r al 5 %.
En p ac i en t es c o n m u y al t o r i es go q ui r r gi co o anat om a d es f av o r ab l e
( p o r i n t er v en c i o n es p r ev i as , i nf ecci n act i va. . . ) s e e m p l e a n c o m o al t er -
n at i v a l os bypass ex t r aanat mi cos a x i l o u n i f e m o r a l , a x i l o b i f e m o r a l o f e-
m o r o f e m o r a l ( F i gur a 21 6) , q u e se p u e d e n i m p l an t ar m e d i a n t e anes t es i a
l o c o r r eg i o n al c o n b aj o r i es go q ui r r gi co p er o c o n r es ul t ad o s i nf er i o r es
al bypass anat mi co , p o r l o q u e s uel en r es er var s e p ar a cas os d e i s q u e-
m i a cr t i ca ( MI R 98- 99F , 65) .
La angi o p l as t i a p r o p o r c i o n a uno s r es ul t ados m u y f av o r ab l es a c o r t o y l ar go
p l az o en l as l es i ones cor t as d e l a i l aca c o m n , es p eci al ment e si n o est
cal ci f i cad a y n o ex i s t e ocl us i n c o m p l et a, p o r l o q u e en es os cas os s uel e
emp l ear s e d e el ecci n, en o cas i o nes aco mp aad o del i m p l an t e s i mul t-
n eo d e u n a endop r tes i s , s ob r e t o d o si l a angi o p l as t i a i ni ci al n o mues t r a
u n b u en r es ul t ado (a l ar go p l az o el b en ef i c i o del e m p l e o s i s temti co d e
endop r tes i s es m u y di s cr et o) .
I nj erto extraanatmico axl l of emoral Bypass f emorof emoral
Fi gura 21 6. Ej empl os de bypass extraanatmi cos en el s ector p r oxi mal de las ext r emi dades i nf eri ores
La t r omb oendar t er ect om a s i m p l e
(extr acci n d e l a nti ma y el mat er i al
t r omb t i co) en m i em b r o s i nf er i or es
est en des us o en l a ac t u al i d ad , p ues
l os p aci ent es c an d i d at o s t amb i n l o
s on g en er al men t e al t r at ami en t o end o -
vas cul ar . Sus vent aj as p o t enci al es s on
l a n o uti l i z aci n d e mat er i al p rots i co
y l a p r es er vaci n d e l as r amas co l at er a-
l es, s i en d o una al t er nat i va en es t enos i s
cor t as d e l a i l aca o i l i o f emo r al es .
En el sector femoropopl teo y el in-
frapoplteo i n f l u yen dos f act o r es en
l a t cni ca: en l a en f er m ed ad d e l a f e-
m o r al s up er f i ci al l as l es i ones s o n ha-
b i t u al m en t e m u y l ar gas y c o n f r ec u en -
ci a cal ci f i cadas , y si s o n cor t as s uel en
acomp aar s e d e ab u n d an t e c i r c u l a-
ci n co l at er al des de l a f em o r al p r o -
f u n d a, p o r l o q u e es p o c o f r ec u en t e l a
p r es enci a d e s ntomas i mp o r t an t es . La
af ect aci n d e l os vas os i nf rap op l teos
t a m p o c o s uel en p r o d u c i r i s q u em i a cr -
t i ca d e b i d o a l os ab u n d an t es co l at er a-
l es , s al v o en el cas o d e co ex i s t i r c o n
en f er m ed ad a ml t i p l es ni vel es .
267
a
edi ci n
As p ues , l a ci rug a c o n bypass, es d e el ecci n en l a en f er m ed ad f em o r o -
p op l tea ( c o n ec t an d o el bypass p r o x i m al a l a f emo r al y di s t al a l a p op l tea,
d o n d e se r ecanal i ce l a ar t er i a) y en l a en f er m ed ad di s t al ( conect ndol o
p r o x i m al m en t e en l a f em o r al , p op l tea o t i b i al , p r o x i m al a l a ob s t r ucci n,
y d i s t al ment e en el p u n t o q u e l a anat om a s ugi er a una m ej o r anas t o mo s i s
p ar a gar ant i z ar l a i nt egr i d ad del p i e) . El r es ul t ado a l ar go p l az o en t o d o s
es tos cas os es s i g n i f i cat i v amen t e m ej o r ( 7 0 %d e p er m eab i l i d ad a c i n c o
aos ) si se em p l ea mat er i al aut l ogo ( vena s af ena i nt er na) p ar a r eal i z ar el
bypass q u e si se em p l ea mat er i al s i ntti co ( 3 0 %d e p er m eab i l i d ad a c i n c o
aos ), p o r l o q u e ser d e el ecci n el aut l ogo ( MI R 9 7 - 9 8 , 1 2 3 ) .
El t r at am i en t o en d o v as c u l ar s uel e es t ar l i m i t a d o en es t os t er r i t o r i o s p o r
l a hab i t u al af ect aci n d i f u s a d e l a e n f e r m e d a d , l o q u e l i m i t a el e m p l e o
d e l a an g i o p l as t i a a l es i o nes co r t as ( m en o s d e 1 0 c m ) y p r ef er en t em en t e
s i n ob s t r ucci n c o m p l e t a , ut i l i z ndos e en o c as i o n es l as endop r t es i s
( s ob r e t o d o r ec u b i er t as d e p o l i t et r af l u o r o et i l en o e x p a n d i d o ) , a u n q u e
l os r es ul t ad o s n o s o n m u y s u p er i o r es a l a an g i o p l as t i a s i m p l e p o r el
r i es go d e f r ac t u r a d e l a p rtes i s .
La s i mp at ect om a l u m b ar p ar a p r o d u c i r vas odi l at aci n, am p l i am en t e cues -
t i o n ad a p o r l os es cas os b enef i ci o s q u e p r o p o r c i o n a, ya q u e au n q u e
p u ed e au men t ar el f l u j o en l a p i el
RECUERDA n o s uel e hacer l o en l a mus cul at u-
En general se op er an l os estara, se r es er va p ar a cas os es p eci a-
di os f unci onal es l l b , III y I V. , e s C Q n d d o r e n r e p 0 S Q s n p o s _
b i l i dades d e ci rug a ar t er i al .
32.2. Oclusin arterial aguda
La ocl us i n ar t er i al ag u d a es el s ndr ome r es ul t ant e d e l a i nt er r up ci n
ms o m en o s b r u s c a del f l u j o ar t er i al en u n t er r i t o r i o , ya s ea p o r u n a
e m b o l i a , u n a t r o m b o s i s u o t r a caus a. La i ns t aur aci n ag u d a p r o d u c e
u n a i s q u em i a g r av e d e l os t ej i d o s s i t uad o s d i s t al m en t e a l a ob s t r ucci n,
p o r l o q u e c o n s t i t u ye u n a em er g en c i a mdi ca d e p r i m e r o r d e n (es l a
u r g en c i a v as c u l ar ms f r ec u en t e) .
La g r av ed ad vendr d ad a p o r l a v el o c i d ad d e i ns taur aci n, l a r i q uez a d e
ci r cul aci n co l at er al , l a l ocal i z aci n y l a progres i n del t r o m b o en el r -
b o l ar t er i al . No se i n c l u yen aq u l as o b s t r ucci o nes ar t er i al es agudas de l as
co r o nar i as ( q ue p r o d u c en el s ndr ome c o r o n ar i o ag u d o ) ni l as vas cul ar es
cer eb r al es ( exp ues t as en l a Secci n d e Neurologa y neurociruga).
Cas i el 9 0 %d e l as em b o l i as en l as ex t r emi d ad es i nf er i or es se o r i g i n an en
el cor az n p o r di ver s as caus as : f i b r i l aci n au r i c u l ar (l a ms f r ecuent e) ,
es t enos i s m i t r al , i nf ar t o mi ocr di co, etctera. Men o s c o m n es l a e m b o l i a
p ar adj i ca, en l a q u e t r o m b o s v eno s o s p r o f u n d o s e m b o l i z a n a l a c i r c u l a-
ci n ar t er i al a travs d e una conex i n v eno ar t er i al ( q ue s uel e s er u n f o r a-
m e n o v al p er s i s t ent e, o b i en car di op at as congni t as c o n c o r t o c i r c u i t o ) .
Los mb o l o s s u el en l o c al i z ar s e en l a b i f ur caci n d e ar t er i as p r i n c i p al es
p o r l a di s mi nuci n d el c al i b r e ar t er i al en es os p u n t o s , p r i n c i p a l m e n t e
en l a ar t er i a f em o r al (l a ms f r ec u en t e) , s eg u i d a d e l a i l aca, ao r t a, ar t e-
r i a p op l t ea o t i b i o p e r o n e a .
La t r o m b o s i s s uel e ac o n t ec er en p ac i en t es c o n i s q u em i a ar t er i al cr ni -
ca, en p o r t ad o r es d e i nj er t o s o p rtes i s en d o v as c u l ar es o c o m o r es ul -
t ad o d e mani p ul aci n i n t r av as c u l ar ( i at r gena) . En au s en c i a d e es t os
an t ec ed en t es es p o c o f r ec u en t e, a u n q u e p u e d e ap ar ec er en s i t u ac i o n es
d e hi p e r c o a g u l a b i l i d a d , c o m o el df i ci t d e p r ot e na C o S, el s ndr ome
ant i f os f ol p i do o l a t r o m b o p e n i a i n d u c i d a p o r hep ar i n a. La t r o m b o s i s
i at r gena s e ha v u e l t o u n p r o b l e m a hab i t u al , c o m o c o n s ec u en c i a d e
l a i nt r oducci n p er cut nea d e cat t er es p ar a l a ut i l i z aci n d e di v er s as
t cni cas ( MI R 98- 99F , 64) .
Clnica
El c u ad r o cl ni co d e l a ocl us i n ar t er i al ag u d a se s i nt et i z a en l a r egl a
mnemo t cni ca d e l as c i n c o " p " : pain, paresthesias, pallor, pulselessness,
paralysis ( do l o r , p ar es t es i as , p al i d ez , aus enci a d e p u l s o y parl i s i s ). El
d o l o r es m u y a g u d o y est p r es ent e en l a mayor a d e l os p aci ent es .
La p ar l i s i s y l as p ar es t es i as s o n l os s i gno s ms i m p o r t an t es p ar a ev a-
l uar l a g r av ed ad d e u n a i s q u em i a. La r el ev an c i a d e es t os s i gno s s e d eb e
a q u e l as t er m i n ac i o n es ner v i o s as p er i f r i cas s o n l os t ej i d o s ms s ens i -
b l es a l a an o x i a. La l t i ma d e l as " p " en ap ar ecer es l a p ar l i s i s , d e b i d o
a q u e l as f i b r as m o t o r as s o n ms r es i s t ent es a l os ef ect o s d e l a i s q u em i a
q u e l as s ens i t i v as . Por t an t o , u n a e x t r e m i d a d c o n p ar l i s i s y p ar es t es i as
cas i s i em p r e d es ar r o l l a g an g r en a, mi en t r as q u e si l as f u n c i o n es m o t o r a
y s ens i t i v a es tn i nt act as a u n q u e haya s i gno s d e i s q u em i a, es i m p r o -
b ab l e q u e o c u r r a. La p al i d ez es o t r o s i g n o i m p o r t an t e, ya q u e i n d i c a
di s mi nuci n d e l a ci r cul aci n. J unt o c o n s ta, t amb i n se p r o d u c e s en -
s aci n d e f r o en l a e x t r e m i d a d . C u a n d o l a i s q u em i a s e p r o l o n g a, l a
p al i d ez p r o g r es a has t a o r i g i n ar u n a co l o r aci n ci ant i ca y j as p ead a d e
l a e x t r e m i d a d q u e v a s eg u i d a d e hi nchaz n y deco l o r aci n.
Etiologa
Exi s ten do s m ec an i s m o s p r i nci p al es d e ob s t r ucci n ar t er i al d e m i em b r o s
i nf er i or es : l a em b o l i a (ms f r ecuent e) y t r o mb o s i s in situ ( T ab l a 88) .
Entre l os s i gnos q u e se p u ed en enco nt r ar , el ms i m p o r t an t e se det ect a
al r eal i z ar l a p al p aci n d e l os p ul s os , ya q u e l a aus enci a d e l os m i s m o s
c o n f i r m a el di agns t i co y p er m i t e l o cal i z ar el p u n t o d e ocl us i n ar t er i al
( MI R 9 7 - 9 8 , 1 2 0 ) . La cl ni ca p u ed e s er m u c h o m en o s ap ar ent e en l os p a-
ci ent es c o n i s q u em i a ar t er i al cr ni ca, en l os q u e l a ci r cul aci n co l at er al
m i t i g a l os daos d e l a i s q u em i a ag u d a. En el l os , l a t r o m b o s i s ag u d a p ue-
EMBOLIA ARTERIAL TROMBOSIS ARTERIAL AGUDA
Anamnes i s Cardiopata embol gena (FA) Hi s tori a de i s q uemi a crnica de MMI I (antecedente de cl audi caci n i nt er mi t ent e)
Factores de r i es go ar t er i os cl er os i s ob l i t er ant e Raros Frecuentes
I nstauraci n del cuadr o Brus co/ agudo Brus co/ progres i vo ( agudo/ s ub agudo)
S ntoma p r ed o mi nant e Dol or Dol or/ pares tes i as ( + + + )
Hal l az gos de i s q uemi a crni ca de MMH Raros Frecuentes (di smi nuci n o ausenci a de pul s os arteri al es en ex t r emi dad contral ateral )
Hal l az gos arteri ogrf l cos
I magen "STOP" (cpula)
M ni ma arteri os cl eros i s
Escasa circulacin col ateral
I magen "STOP" i rregul ar
Lesi ones arteri al es arteriosclerticas s egmentar i as
Ab undant e circulacin col ateral
Tabl a 88. Di agnsti co di f erenci al ent r e emb ol i a y t r omb os i s
268
d e cur s ar c o m o u n a di s mi nuci n b r us ca d e l a d i s t anci a d e cl audi caci n
o u n a u m e n t o del d o l o r o d e l a p al i d ez .
d a en r ep o s o y en u n a p os i ci n l ev em en t e d ec l i v e. D e b e n ad m i n i s t r ar -
s e anal gs i cos p ar a el d o l o r .
Diagnstico
El c u a d r o cl ni co es t an s u g es t i v o q u e el di agns t i co s e r eal i z a f ci l men-
t e. La di s t i nci n en t r e e m b o l i a y t r o m b o s i s p odr s er d e t e r m i n a d a p o r
l a ex i s t en c i a o n o d e u n f o c o emb o l geno , l a i ns t aur aci n d e l a cl ni ca,
l a l ocal i z aci n d e l a i s q u em i a y el es t ad o d e l os p ul s o s ar t er i al es .
Se s os p echa em b o l i a ar t er i al c u an d o exi s t e una f uent e car d aca p o t enci al ,
p o r l o q u e es p rcti ca hab i t ual l a r eal i z aci n d e un ECG en t o d o s l os p a-
ci ent es c o n ocl us i n ar t er i al aguda. La i s q u emi a d e i n i c i o ag u d o y b r us co
t amb i n s ugi er e u n o r i g en emb l i co. El ant ecedent e d e cl audi caci n s ugi e-
r e u n o r i gen t r omb t i co. La aus enci a d e p ul s os en una ex t r em i d ad mi ent r as
q u e estn co ns er v ado s en l a cont r al at er al s ugi er e eti ol og a emb l i ca, m i e n -
tr as q u e l a aus enci a d e p ul s os en amb as s ugi er e u n f enmeno t r omb t i co.
La l ocal i z aci n d e l a ob s trucci n es i ndi s p ens ab l e p ar a es t ab l ecer el t r at a-
mi ent o . Este di agns ti co topogrf i co se r eal i z a medi ant e l a l ocal i z aci n del
d o l o r y l a p r es enci a o aus enci a de p ul s os (f al tarn p or deb aj o de l a l esi n). El
Do p p l er s uel e b as tar p ar a f aci l i t ar u n di agns ti co del ni vel d e l a l es i n, p er o
hay ocas i ones en l as q u e se d eb e r ecur r i r a l a arteri ograf a ( MI R 08- 09, 252) .
Vena cava Ar t er i a ao r t a
Ar t er i a i l aca i nt er na
Ar t er i a i l aca ex t er na
Ar t er i a f emo r al
p r o f u n d a
Fi gura 21 7. Tromboembol ectom a con s onda de Fogarty
Tratami ento
En es t a u r g en c i a md i ca es f u n d a m e n t a l an t i c o ag u l ar al p ac i en t e c o n
hep ar i n a i n t r av en o s a p ar a p r ev en i r l a p r op agaci n l o cal del t r o m b o y
ev i t ar em b o l i as d e r ep et i ci n, ad ems d e c o l o c ar l a e x t r e m i d a d af ect a-
En cas o d e i s q u em i a g r av e c o n r i es go p ar a m an t en er l a v i a b i l i d a d del
m i e m b r o , el ni co t r at am i en t o ef i c az p ar a ev i t ar l a p r ogr es i n hac i a l a
g an g r en a es l a ci r ug a, y el t i p o d e i nt er venci n d e p e n d e d e l a et i ol og a
d e l a ob s t r ucci n. Se p r act i car emb o l ect o m a ar t er i al c o n s o n d a d e
F o gar t y en l os cas os d e e m b o l i a ( F i gur a 21 7) , o t r omb oendar t er ect om a
en cas o d e t r o m b o s i s .
OCLUSI N ARTERI AL PERI F RI CA
Sospecha embolia
No an t ec ed en t es vas cul ar es
Pul s os co nt r al at er al es c o n s er v ad o s
Car di op at a
emb ol gena
No car di op at a
emb ol gena
Sospecha trombosis arterial aguda
Hi s t o r i a d e cl audi caci n
o e n f e r m e d a d vas cul ar
Arteriografa
I s q u emi a m al t o l er ad a
(al ter aci n s ens i t i va
I s q u emi a b i en t o l er ad a
(s i n al t er aci n s ens i t i va
CONSI DERAR
F I BRI NLI SI S
CONSI DERAR
SI ALTO RI ESGO
Fi gura 21 8. Pr otocol o de t r at ami ent o de la oclusin arteri al aguda
El t r at am i en t o f i b r i nol t i co ntraarteri al p odr es t ar i n -
d i c a d o en o c l u s i o n es t r omb t i cas d e vas os at er o s cl e-
r t i cos o en u n bypass si el es t ad o gener al d el p ac i en t e
c o n t r a i n d i c a l a ci r ug a, o b i en si l a ocl us i n af ect a a
v as o s m u y di s t al es q u e, p o r s u p eq ueo t amao , n o
s o n acces i b l es q ui r r gi cament e. Se e m p l e a n l a es t r ep -
t o q u i n as a, l a u r o q u i n as a o l os d er i v ad o s d el ac t i v ad o r
t i s ul ar del p l as mi n geno r e c o m b i n a n t e . Si s e ha es t a-
b l e c i d o l a g an g r en a del m i e m b r o es neces ar i a l a a m p u -
t aci n. La F i gur a 2 1 8 r ec o g e el a l g o r i t m o d e act uaci n.
32.3. Ateroembol i a
La a t e r o e m b o l i a es u n s u b t i p o d e o cl us i n ar t er i al
p er i f r i ca en l a q u e n u m e r o s o s m i c r o m b o l o s d e
c o l es t er o l y m at er i al t r o mb t i co s u r g en d e p l ac as
at er os cl er t i cas d e l a ao r t a o ar t er i as p r i n c i p a l e s i m -
p a c t a n d o en ar t er i as d e p eq u e o c al i b r e . O c u r r e en
p ac i en t es c o n u n a ao r t a at er os cl er t i ca o c o n a n e u -
r i s m a a b d o m i n a l t r as p r o c e d i m i e n t o s i n t e r v e n c i o -
ni s t as c o n cat t er , t r as l a r es ecci n d e an eu r i s m as o
f i b r i nl i s i s .
Se m an i f i es t a c o n d o l o r u n i l at er al o b i l at er al en l as
ex t r em i d ad es , d ed o s ci ant i cos en p r es en c i a d e p u l s o
di s t al p al p ab l e ( s ndr ome d el " d e d o az u l ") , livedo reti-
269
a
edi ci n
cularis o di v er s as l es i ones p ur p r i cas y eq ui mt i cas .
N o ex i s t e t r a t a m i e n t o es p ec f i co d a d o l a m u l t i p l i c i d a d , c o m p o s i -
c i n y l o c al i z ac i n d i s t al d e l os m b o l o s . En l o p o s i b l e s e p r o c e d e -
r a l a el i m i n ac i n d e l a f u e n t e d e f r a g m e n t o s d e a t e r o m a j u n t o a l a
ant i ag r eg aci n p ar a p r e v e n i r n u e v o s e p i s o d i o s . La an t i c o ag u l ac i n
o f i b r i nl i s i s p u e d e n p r e c i p i t a r l a e m b o l i a , p o r l o q u e n o es t n i n -
d i c a d a s .
32.4. Arteritis deTakayasu
La ar t er i t i s d e T a k a ya s u , q u e s e e x p o n e en l a Sec c i n d e Reu m at o -
l og a, s e c ar ac t e r i z a p o r l a p r ed i l ec c i n p o r el c a ya d o a r t i co y s us
r am as . Por es t e m o t i v o , s e s u el e d e n o m i n a r s n d r o me d el c a ya d o
ar t i co o e n f e r m e d a d s i n p u l s o s ( p o r l a f r e c u e n t e o b s t r ucci n d e
l as ar t er i as s u b c l av i as ) . Es m u y car act er s t i ca l a au s en c i a d e p u l s o s
car o t deo s y d e e x t r e m i d a d e s s u p er i o r es , c o n p r es er v aci n d e l os
d e l as e x t r e m i d a d e s i n f er i o r es ( "co ar t aci n i n v e r t i d a " d e l a ao r t a) .
La angi ogr af a m u e s t r a p ar ed es v as c u l ar es i r r eg u l ar es c o n r eas d e
es t en o s i s , d i l a t a c i o n e s p os t es t ent i cas , f o r m ac i n d e a n e u r i s m a s ,
o c l u s i o n e s y s i g n o s d e c i r c u l ac i n c o l a t e r a l .
La ev o l uci n es v ar i ab l e, d es d e l a r emi s i n es p ont nea has t a c u ad r o s
d e ob s t r ucci n ar t er i al p r o g r es i v a q u e s e c o m p e n s a n c o n a b u n d a n -
t e ci r cul aci n c o l at er al . En f as e ag u d a s o n ti l es l os c o r t i c o i d es y l os
i n m u n o s u p r es o r es . La ant i co agul aci n p u ed e p r ev en i r l a t r o m b o s i s y
ocl us i n c o m p l e t a d e u n a ar t er i a i m p o r t a n t e . T amb i n se han r eal i z ad o
c o n xi t o endar t er ect om as y d er i v ac i o n es q ui r r gi cas d e ar t er i as c o n
es t r ec ham i en t o s cr t i cos .
Etiologa
La e n f e r m e d a d d e Buer ger c o m i e n z a ant es d e l os 3 5- 40 aos d e ed ad
en l a mayo r a d e l os p ac i en t es , c o n u n c l ar o p r e d o m i n i o en el s ex o
m a s c u l i n o ( MI R 0. 3 - 04, 200) .
El t a b a q u i s m o d e 2 0 o ms c i g ar r i l l o s al d a es l a caus a ms f r ec u en t e-
m en t e r el ac i o n ad a c o n l a e n f e r m e d a d , has t a el p u n t o d e q u e l as r e m i -
s i o nes y r eca das es tn r el ac i o n ad as c o n l a i nt er r up ci n y r eanudaci n
del hb i t o d e f u m ar . Se s ugi er e l a ex i s t en c i a d e u n a p r edi s p os i ci n g e-
nt i ca p o r l a p r ev al en c i a el ev ad a d e l os ant genos HL A B5 y A 9 . Pued e
q u e al g u n o s f en o t i p o s s us cep t i b l es s ean hi p er s en s i b l es a l os p r o d u c t o s
del t ab ac o y q u e l a hi p er s en s i b i l i d ad m e d i a d a p o r cl ul as i n f l am at o r i as
c o n t r i b u ya a l a l es i n v as cul ar .
Anatoma patolgica
Las l es i o nes s o n s eg men t ar i as y c o m i e n z a n ha b i t u a l m e n t e en l as ar t e-
r i as d e m e d i a n o y p eq ueo c al i b r e d e l ocal i z aci n p er i f r i ca. A f ec t a
t an t o a l as ex t r em i d ad es s u p er i o r es ( p o r d eb aj o d e l a ar t er i a b r aq u i al
en gener al ) c o m o a l as i n f er i o r es ( p o r d eb aj o d e l a p op l t ea ha b i t u a l -
m en t e) , a d i f er en c i a d e l a at er o s cl er o s i s , q u e ha b i t u a l m e n t e r es p et a l as
s up er i o r es . La af ect aci n ag u d a se c ar ac t er i z a p o r u n a i nf i l t r aci n d e
p o l i m o r f o n u c l e a r e s en t o d as l as cap as d e l a p ar ed v as c u l ar y t r o m b o s i s
m u r al u o c l u s i v a d e l a l u z . A m e d i d a q u e p r o gr es a l a e n f e r m e d a d , l os
neut r f i l os s o n s us t i t ui d o s p o r cl ul as m o n o n u c l e a r e s , f i b r o b l as t o s y
cl ul as gi gant es . C o m o es t ad i o f i n al s e p r o d u c e u n a f i b r o s i s q u e e n g l o -
b a ar t er i a, v en a y n er v i o .
32.5. Tromboangetis
obl i terante
La t r omb oange t i s o b l i t er an t e ( en f er m ed ad d e Buer ger ) es u n a e n f e r m e -
d ad v as c u l ar i n f l am at o r i a o c l u s i v a q u e af ect a a l as ar t er i as d e p eq ueo
y m e d i a n o t amao y a l as v enas d e l as ex t r em i d ad es i nf er i o r es y s u p e-
r i o r es , y c u ya p at o g en i a n o s e ha d e t e r m i n a d o , a u n q u e p ar ec e es t ar
u n i d a nt i mament e al t ab ac o .
Las m an i f es t ac i o n es cl ni cas c o m p r e n d e n l a tr ada d e cl aud i caci n d e
l a e x t r e m i d a d af ec t ad a, f en men o d e Rayn au d ( 4 0 % d e l os cas os ) y
t r o m b o f l e b i t i s m i g r at o r i a d e l as v enas s u p er f i c i al es . La T ab l a 8 9 r ec o g e
a l as p r i n c i p al es d i f er en c i as c o n l a at er o s cl er o s i s o b l i t er an t e.
S
tu
ATEROSCLEROSIS OBLITERANTE TROMBOANGEITIS OBLITERANTE
Edad En general mayores de 50 aos J venes menor es de 45 aos
Presin arterial Por l o gener al , hi pertensi n A menudo hi potensi n
Sndrome de Raynaud y flebitis migratoria No Presentes con f recuenci a
Colesterolemia Al ta Nor mal o baj a
VSG Nor mal Al ta
Rayos X, arteriografa
Arteri as duras, cal ci f i cadas, def or madas ,
si nuosas y cal i bre i rregul ar
Aor ta at er omat os a
Arteri as rectilneas de cal i b re fino y si n cal ci f i caci ones
Aor t a no escl erosa
Tabl a 89. Di agnsti co di f erenci al entr e ateros cl eros i s y tromboange ti s ob l i t er ant e
270
Clnica
Suel e d eb u t ar c o m o cl aud i caci n i n t er m i t en t e p r o g r es i v a d e t er r i t o r i o s
di s t al es ( p an t o r r i l l as y p i es y/ o an t eb r az o s y m an o s ) has t a hacer s e d e
r ep o s o , y q u e e v o l u c i o n a a l a ap ar i ci n d e l cer as y g an g r en a d e u n o
o ms d ed o s y, f i n al m en t e, d e t o d o el p i e o l a m a n o p r ec i s an d o a m p u -
t aci n. La g an g r en a, si ap ar ec e, es en p ar t es acr as p o r s er l as ar t er i as
d i gi t al es l as q u e s uf r en ms a m e n u d o el p r o c es o , a u n q u e p u e d e o b s er -
var s e en l a r adi al o l a c u b i t al .
El d o l o r es m u y i n t en s o y d i f i c u l t a el d es c an s o n o c t u r n o , al i v i ndo -
s e al s i t uar l a e x t r e m i d a d af ec t ad a en d ec l i v e. Los p ul s o s b r aq u i al es y
p op l t eos s uel en es t ar r es p et ado s y f al t an o es tn r ed u c i d o s el r ad i al ,
c u b i t al o t i b i al . Pu ed e aco mp aar s e d e s i gno s d e i s q u em i a cr ni ca,
c o m o p r di da d el v el l o d e l os d ed o s , at r o f i a d e l a p i el , uas f rgi l es y
r u b o r al b aj ar l a e x t r e m i d a d . En o c as i o n es s e ac o m p a a d el f en men o
d e Rayn au d y d e t r o m b o f l e b i t i s m i g r at o r i a d e l as v enas s up er f i ci al es .
Estas man i f es t ac i o n es cl ni cas s o n m u y t p i cas d e l a en f er m ed ad d e
Buer ger , p er o t amb i n p u ed en ap ar ecer en en f er m ed ad es del t ej i d o c o n -
j u n t i v o c o m o el s ndr ome CREST, el l u p u s s i s t mi co, l a ar t r i t i s r eu ma-
t o i d e as o ci ad a a v as cul i t i s o l a en f er m ed ad m i x t a del t ej i d o c o n j u n t i v o .
Q RECUERDA
Fumador j oven + Raynaud + t r omb of l eb i t i s mi gr at or i a + cl audi caci n =
= Enf er medad de Buerger.
Diagnstico
El di agns t i co d e l a e n f e r m e d a d s uel e s er cl ni co, p r eci s ndos e es t u -
d i o s angi ogr f i cos p ar a ev al u ar l as p o s i b i l i d ad es d e u n a r econs t r ucci n
ar t er i al . Son car act er s t i cas d e l a ar ter i ogr af a l as l es i ones s eg men t ar i as
c o n a f i l a m i e n t o d e vas os di s t al es c o n c o n t o r n o s l i s os (a d i f er en c i a d e l a
at er o s cl er o s i s q u e s uel en s er i r r egul ar es ) y l a p r es en c i a d e co l at er al es
en l as r eas d e ocl us i n v as cul ar . El di agns t i co d e f i n i t i v o a v eces r e-
q u i er e u n a b i o p s i a p ar a el e x a m e n d e l os vas os af ect o s .
Tratami ento
32.6. Sndrome de compresin
de la salida del trax
Se p r o d u c e p o r l a co mp r es i n d el p aq u et e n eu r o v as c u l ar ( p l ex o b r a-
q u i al , ar t er i a y v en a s ub cl av i as ) a n i v el d el es t r ec ho t or ci co s u p er i o r ,
en l a b as e d el c u el l o .
Etiologa y anatoma regi onal
La ar t er i a s u b c l av i a s al e d el tr ax p as an d o s o b r e l a p r i m e r a c o s t i l l a
en t r e el ms cul o es c al en o an t er i o r p o r d el an t e, y el es c al en o m e d i o p o r
detr s . Lu eg o p as a d eb aj o d e l a cl av cul a p ar a ent r ar en l a ax i l a b aj o el
ms cul o p ec t o r al m en o r . El t r ayec t o d el p l e x o b r aq u i al es cas i p ar al el o
al d e l a ar t er i a s u b c l av i a. La v en a s u b c l av i a se d i f er en c i a en q u e p as a
p o r d el an t e del ms cul o es c al en o an t er i o r ( F i gur a 21 9) .
Las ano mal as d e i ns er ci n del ms cul o es c al en o ant er i o r , l a p r es enci a
d e cos t i l l as cer v i cal es , l a p r o x i m i d a d d e l a cl av cul a a l a p r i m er a co s t i l l a
( s ndr ome c o s t o c l av i c u l ar ) o l a i ns er ci n an o r m al del ms cul o p ec t o r al
m e n o r p u ed en p r o d u c i r l a comp r es i n d el p aq u et e n eu r o v as c u l ar .
El a b a n d o n o d el t a b a c o h a b i t u a l m e n t e d e t i e n e l a p r o gr es i n d e l a
e n f e r m e d a d , p o r l o q u e es l a m e d i d a ms i m p o r t a n t e . El d e s a r r o -
l l o d e n u ev as l es i o n es d e b e hac er s o s p ec har q u e el p a c i e n t e n o
ha c o n s e g u i d o l a d es hab i t u ac i n . La ad mi n i s t r ac i n d e n i c o t i n a en
c hi c l e s o p ar c hes p u e d e s er s u f i c i e n t e p ar a m a n t e n e r l a e n f e r m e d a d
ac t i v a.
En cas os s el ec c i o n ad o s se p u e d e n r eal i z ar d er i v ac i o n es d e l os vas os d e
m a yo r c al i b r e, as c o m o d e s b r i d a m i e n t o l o cal en l as her i d as . El t r at a-
m i e n t o an t i c o ag u l an t e n o ha t e n i d o l os b en ef i c i o s es p er ad o s y el us o
d e es t er o i des t a m p o c o ha r es u l t ad o ti l . En al g u n as o c as i o n es es n ec e-
s ar i a l a amp ut aci n, q u e s uel e s er ms l i m i t ad a q u e en l a at er o s cl er o s i s
o b l i t er an t e.
Clnica
En g en er al , l a co mp r es i n d e u n a d e es t as es t r uct ur as p r e d o m i n a en el
c u a d r o cl ni co. Los s nt omas neur ol gi cos se d e b e n a l a co mp r es i n
d el p l e x o b r aq u i al y s uel en p r o d u c i r u n c u a d r o s ens i t i v o c o n d o l o r y
p ar es t es i as y s ens aci n d e a d o r m e c i m i e n t o ( de p r e d o m i n i o c u b i t al ) ,
s i en d o p o c o hab i t u al es l a d e b i l i d a d , l a p ar l i s i s m u s c u l ar o l a at r o f i a
d e l os ms cul os .
La comp r es i n t r ans i t o r i a d e l a ar t er i a s ub cl av i a caus a cl audi caci n c o n
el ej er ci ci o , p al i d ez , s ens aci n d e f r o, ad o r m ec i m i en t o o p ar es t es i as . En
cas os cr ni cos se p r o d u c en c am b i o s at er o mat o s o s en l a ar t er i a q ue, a
veces , caus an em b o l i as di s t al es o aneur i s mas
pos tes tenti cos . Pueden ap ar ecer ep i s o d i o s i n -
t er mi t ent es d e vas ocons t r i cci n s i mi l ar es a l os
q u e se o b s er v an en l a en f er m ed ad d e Raynaud .
La co mp r es i n i n t er m i t en t e d e l a v en a s u b -
c l av i a p u e d e caus ar s i gno s d e hi p er t ens i n
v en o s a en l a e x t r e m i d a d s u p er i o r , c o n ed e-
m a y ap ar i ci n d e v ar i c o s i d ad es . La l l am a-
d a "t r o m b o s i s d e es f u er z o " es u n a t r o m b o s i s
ag u d a d e l a v en a s u b c l av i a q u e p u e d e p r o -
d u c i r s e en al g u n as o c as i o n es .
Diagnstico
La ex p l or aci n s uel e s er n o r m a l , s i en d o t i -
l es m an i o b r as d e p r o v o caci n p ar a r e p r o d u -
ci r l os s nt omas y s i gno s ( p ar es t es i as , d o l o r ,
des ap ar i ci n d el p u l s o d i s t al , et ct er a) . La
ap ar i ci n d e al t er aci n n eu r o v as c u l ar en i n -
d i v i d u o s s anos es f r ec u en t e en es tas m a n i o -
b r as , p o r l o q u e s o n p o c o es p ec f i cas .
271
a
edi ci n
Arteri a cartida externa
Arteri a cartida comn
Arteri a subcl avi a derecha
La m a n i o b r a d e A d s o n p ar a el s ndr ome d el
es c al en o an t er i o r co ns i s t e en l a r ot aci n d e
l a c ab ez a y as cens i n d el ment n hac i a el
l ad o d e l a co mp r es i n, al t i e m p o q u e s e i n s -
p i r a p r o f u n d a m e n t e . El s ndr ome c o s t o c l av i -
c u l ar s e p o n e d e m an i f i es t o al d es p l az ar l os
h o m b r o s hac i a atrs y ab aj o . La m a n i o b r a
d e hi p er ab ducci n c o n s i s t e en l a ab d ucci n
c o m p l e t a d el b r a z o p o r e n c i m a d e l a c a-
b ez a. D e b e n o b t en er s e p l acas r adi ol gi cas
p ar a d em o s t r ar ano mal as s eas t al es c o m o
co s t i l l as c er v i c al es , co s t i l l as b f i das , f us i n
d e l a p r i m e r a y s eg u n d a co s t i l l as o d e f o r m a -
c i o n es c l av i c u l ar es .
Tratami ento
La mayo r a d e l os p ac i en t es s e t r at an d e f o r -
m a c o n s er v ad o r a. Si l os s nt omas g u ar d an
r el aci n c o n f act o r es d es en c ad en an t es o p o -
s i c i o n es d u r an t e el s ueo, d e b e n el i m i n ar s e
o c a m b i a r t al es p aut as . Pu ed en s er ti l es l os
ej er c i c i o s p ar a f o r t al ec er l os ms cul os d el
c u e l l o o d el ci nt ur n es cap ul ar . n i c am en t e en cas os p o c o hab i t u al es ,
c o n mo l es t i as i nt ens as y p er s i s t ent es , s e i n d i c a ci r ug a m e d i a n t e s ec-
ci n d el t endn d el es c al en o an t er i o r , exr es i s d e l a c o s t i l l a c er v i c al o
d e l a p r i m e r a c o s t i l l a s egn s ea l a et i ol og a.
32.7. Sndrome del robo
de la subclavia
Arteri a basilar
Arteri a cartida
i nterna
Arteri a vertebral
Arteri a subclavia
i zqui erda
Obstruccin
Arteri a aorta
Fi gura 220. S ndrome del r ob o de la s ubcl avi a
r i a caus a c a m b i o s at er os cl er t i cos c o n es t enos i s y t r o m b o s i s . A p ar e c e n
d i s m i n u i d o s o aus ent es l os p ul s o s p op l t eo, t i b i al p o s t er i o r y p ed i o ,
es p ec i al m en t e d u r an t e l a f l exi n do r s al d el p i e. El di agns t i co p r e c o z
es m u y i m p o r t a n t e p ues l a co r r ecci n d e es t a mal f o r maci n ( m ed i an t e
di v er s o s t i p o s d e mi ot om a d el g em el o ) p e r m i t e p r ev en i r c a m b i o s i r r e-
v er s i b l es en l a ar t er i a q u e p r ec i s en u n a r econs t r ucci n ms c o m p l i c a -
d a. C o n ci er t a f r ec u en c i a es b i l at er al .
32.9. Fstula arteriovenosa
Co ns i s t e en l a ocl us i n d el t r o n c o d e l a s u b c l av i a ant es d el o r i g en d e l a
ar t er i a v er t eb r al y, c o m o c o n s ec u en c i a, di s mi nuci n d el p u l s o d el l ad o
c o r r es p o n d i en t e e i n s u f i c i en c i a v er t eb r o b as i l ar ( F i gur a 220) . Etiologa
La ci r cul aci n c o l at er al ( ar t er i as i nt er co s t al es , t r o n c o t i r ob r aq ui ocef -
l i c o , et c. ) es t ab i l i z a en r ep o s o el f l u j o d e l a e x t r e m i d a d s u p er i o r , p er o
al hacer es f uer z o s c o n el b r az o s e p r o d u c e f l u j o r et r gr ado d es d e l a
ar t er i a v er t eb r al hac i a l a s u b c l av i a, d i s m i n u ye n d o el f l u j o c er eb r al y
c au s an d o u n s ndr ome d e i n s u f i c i en c i a v er t eb r o b as i l ar t r an s i t o r i a ( c o n
vr t i go, at ax i a, ca das , d ef ec t o d e vi s i n, et ct er a) . Son i n f r ec u en t es l a
ap ar i ci n d e ac c i d en t es c er eb r o v as c u l ar es ag u d o s , s al v o en p r es en c i a
d e e n f e r m e d a d ar t er i al o c l u s i v a as o c i ad a s i g n i f i c at i v a ( MI R 98- 99, 3 6) .
El di agns t i co s e r eal i z a m e d i a n t e ar ter i ogr af a. El t r at am i en t o co ns i s t e
en r es t ab l ecer l as c o n d i c i o n e s hemo d i nmi cas n o r m al es m e d i a n t e en-
dar t er ect om a o der i vaci n q ui r r gi ca.
Las f s tul as ar t er i o v en o s as ( co nex i n ar t er i o v en o s a s i n p as ar p o r el l e-
c h o c ap i l ar ) p u e d e n ap ar ec er en c u al q u i e r l ugar d el o r g a n i s m o , b i en d e
f o r m a congni t a ( p o c o hab i t u al , p o r p er s i s t enci a d e vas os e m b r i o n a r i o s
n o d i f er en c i ad o s en ar t er i as y v enas ) o ad q u i r i d a, ms f r ec u en t es , c o m o
c o n s ec u en c i a d e u n t r a u m a t i s m o p en et r an t e, i at r o g en i a, t u m o r es , d e l a
e n f e r m e d a d d e Ren d u - Os l er o i n c l u s o cr eadas c o n f i n al i d ad t er ap ut i -
ca, c o m o p ar a p r o p o r c i o n a r u n ac c es o a l a hemodi l i s i s .
Clnica
32.8. Sndrome de atrapami ento
de la arteria popltea
A p ar ec e cl aud i caci n i n t er m i t en t e d e p an t o r r i I l as , c au s ad a p o r u n a r e-
l aci n a n o r m a l d e l a ar t er i a p op l t ea c o n el ms cul o g e m e l o i n t er n o
q u e p r o v o c a i s q u em i a d e l a p i er n a; el t r a u m a t i s m o r ep et i d o d e l a ar t e-
Las mani f es t aci o nes d ep en d en d e l a l ocal i z aci n y el t amao d e l a f stul a.
En l as d e al t o db i to y l ar ga evol uci n, el au m e n t o d e l a p res i n v eno s a
p u ed e o r i g i nar ed em a p eri f ri co, i ns uf i ci enci a v eno s a cr ni ca c o n d i l at a-
ci n, al ar g ami en t o y p r di da d e l as vl vul as venos as ( as p ect o var i co s o ) .
En l a p or ci n di s t al d e l a ex t r em i d ad p u ed en p r o d u c i r s e mani f es t aci o nes
d e i s q u em i a. Si l a f stul a s e ha es t ab l eci d o ant es d e l a p u b er t ad p u ed e
c o n d u c i r a hi p er t r o f i a d e l a ex t r em i d ad af ect a. En cas o d e gr andes f s tu-
l as p u ed e ap ar ecer i ns uf i ci enci a car d aca c o n gas t o car d aco el evado. Las
272
f stul as ar t er i o v eno s as c o m p l i c ad as p u ed en p r o d u c i r s angr ado c o n c o n -
s ecuenci as gr aves en l ocal i z aci n vi s cer al ( p u l m o n ar , s i s t ema ner v i o s o
cent r al , et c. ) .
Diagnstico
Las m a l f o r m a c i o n e s v as cul ar es cut neas s us ci t ar n l a s o s p ec ha d e l a
ex i s t en c i a d e f s tul as ar t er i o v en o s as s u b yac en t es , al i g u al q u e l a as i m e-
tr a d e l as ex t r em i d ad es , es p ec i al m en t e en cas o d e f s tul as congni t as ,
o l a l ocal i z aci n at p i ca d e d i l at ac i o n es v ar i co s as .
Es t p i ca l a ex i s t en c i a d e u n a m as a p ul s t i l y p a l p a b l e , c o n f r mi t o y s o p l o
c o n t i n u o s . La co mp r es i n d e l a ar t er i a p r o x i m a l a l a f s tul a hac e d es a-
p ar ec er el s o p l o y el f r mi t o, y en al g u n o s cas o s p r o d u c e u n a d i s -
mi n u c i n r ef l ej a d e l a f r e c u e n c i a car d aca. Se p u e d e d em o s t r ar s u
p r es en c i a m e d i a n t e ecogr af a D o p p l e r , q u e p e r m i t e es t i m ar el db i t o
d e l a f s tul a, y l a ar t er i ogr af a c o n f i r m a el di agns t i co, d e m o s t r a n d o
l a p r es en c i a d e ar t er i as y v en as d i l at ad as y p e r m i t i e n d o es t i m ar el
t ama o d e l a f s tul a.
Tratami ento
En p ac i en t es s i nt omt i cos , el t r at am i en t o co ns i s t e en l a ob l i t er aci n
q ui r r gi ca d e l a c o m u n i c ac i n en t r e l a ar t er i a y l a v en a, l i g an d o el c o n -
d u c t o c o m u n i c a n t e s i n i n t er c ep t ar l a ci r cul aci n t r o n c u l ar d e l a ar t er i a
y l a v en a. En cas o d e f s tul as congni t as c o n c o m u n i c a c i o n e s ml t i p l es
y ex t ens as p u ed e r eal i z ar s e l a emb o l i z aci n c o n agent es hemos t t i cos
p o r c at et er i s m o s el ec t i v o .
32.1 0. Fenmeno de Raynaud
Co n s i s t e en ep i s o d i o s r ecur r ent es d e vas ocons t r i cci n en l os d ed o s ( p o r
l o g en er al , d e l as m an o s ) p r o d u c i d o s p o r ex p os i ci n al f r o o e m o c i o -
nes i nt ens as .
Etiologa y clasificacin
Es i m p o r t a n t e d i s t i n g u i r l a e n f e r m e d a d d e Rayn au d d el f en men o d e
Rayn au d . Se hab l a d e e n f e r m e d a d d e Rayn au d c u a n d o el f en meno
ap ar ec e s i n as o ci ar s e c o n n i n g u n a e n f e r m e d a d d e b as e ( i di op t i co) ,
s u p o n i e n d o ms d e l a m i t a d d e l os cas os , c o n p r edi l ecci n p o r m u j er es
j v enes y ha b i t u a l m e n t e c o n f o r m as l eves d el f en meno .
Por el c o n t r ar i o , el f en meno d e Rayn au d p u ed e ser s ec u n d ar i o a al gn
t r as t o r n o s u b yac en t e ( T ab l a 90) , a m e n u d o al gn p r o c es o q u e caus a l e-
s i ones or gni cas en l a p ar ed ar t er i al , c o m o l a en f er m ed ad d e Buer ger ,
el s ndr ome del t nel del c ar p o , el s ndr ome d e comp r es i n d e l a s al i da
del trax o l a at er o s cl er o s i s . T amb i n p u ed e s er c o n s ec u en c i a d e t r au -
m a t i s m o m e n o r r ecur r ent e, c o m o en p i ani s t as , mecangr af os y p er s o nas
q u e t r ab aj an c o n i n s t r u m en t o s v i b r ant es , c o m o mo t o s i er r as o mar t i l l o s
neumt i cos . A c o m p a a a al gunas en f er m ed ad es del t ej i d o c o n j u n t i -
v o , c o m o el l u p u s er i t em at o s o s i s t mi co, l a d er m at o m i o s i t i s , l a es cl e-
r o d er m i a o ar t r i t i s r eu m at o i d e, o a ci er t as di s cr as i as s angu neas c o m o
l a m a c r o g l o b u l i n e m i a d e Wal d ens t r m, t r as t o r no s m i el o p r o l i f er at i v o s ,
c r i o g l o b u l i n e m i a y o t r o s . A s i m i s m o es tn i m p l i c ad o s v ar i o s f r macos ,
c o m o l os er got am ni cos , l a met i s er g i d a, l os B- b l oq ueant es , l a b l e o m i -
c i n a, l a v i n b l as t i n a y el c i s p l at i n o . En o cas i o nes s e as o ci a a mi gr aa y
an g i n a d e Pr i n z m et al , l o q u e s ugi er e u n a caus a c o m n q u e p r ed i s p o n e
al v as o s p as mo .
Es c o n v e n i e n t e r ecal car l a r el aci n d el f en men o d e Rayn au d c o n l a
es c l er o d er m i a, p u es ap ar ec e cas i en el 9 0 %d e l os p ac i en t es y p u ed e
p r ec ed er mes es o ao s l a ap ar i ci n d e l as al t er ac i o n es cut neas .
Clnica
Las p ac i en t es s u el en s er m u j er es j venes q u e han e x p e r i m e n t a d o e p i -
s o d i o s d e vas ocons t r i cci n s ec u n d ar i o s a l a ex p os i ci n al f r o o a u n a
t ens i n e m o c i o n a l , c o n u n a s ec u en c i a car act er s t i ca q u e co ns i s t e en :
Pal i dez , s ec u n d ar i a al i n t en s o v as o es p as m o d e l as ar t er i as d i gi t al es .
A l p r i n c i p i o d e l a e n f e r m e d a d se o b s er v a ni cament e en l as f al an -
ges di s t al es y p o s t er i o r m en t e en t o d o el d ed o .
Ci an o s i s t r as v ar i o s m i n u t o s , c o n s ec u en c i a d e l a p r es en c i a d e s an -
gr e d es o x i g en ad a en cap i l ar es y vnul as .
Rub o r , p o r u n a f as e d e hi p e r e m i a r eac t i v a t r as l a r es ol uci n d el v a-
s o es p as mo , en q u e a u m e n t a el f l u j o en l as ar t er i o l as y c ap i l ar es .
Estos c am b i o s en l a col or aci n p er s i s t en d u r an t e u n o s m i n u t o s y s uel en
af ect ar a u n o o v ar i o s d ed o s a l a v ez , p er o r ar amen t e a t o d a l a m a n o o
el p i e. A u n q u e l a r es p ues t a tri f s i ca es t p i ca, al g u n o s p aci ent es s l o d e-
s ar r o l l an p al i d ez y ci ano s i s ; o t r o s ni cament e p r es ent an ci ano s i s . A p ar t e
d e l os c am b i o s d e c o l o r d e l a p i el , p u ed e aco mp aar s e d e p ar es t es i as
y d o l o r . Suel e t ener u n a ev o l uci n b en i g n a, p er o en cas os cr ni cos d e
l ar ga ev o l uci n p u e d e n ap ar ecer al t er aci o nes trf i cas ( es cl er o dact i l i a) .
Diagnstico
La p r o d ucci n d e l a s ec u en c i a car act er s t i ca d e p al i d ez , c i an o s i s y r u -
b o r en am b as m an o s , des p us d e i n t r o d u c i r l as en u n r ec i p i en t e c o n
ag u a hel ad a, es t ab l ec e el di agns t i co. Un a v ez c o n f i r m a d a l a p r es en c i a
d el f en men o d e Rayn au d es n ec es ar i o des car t ar l a ex i s t en c i a d e l os
t r as t o r no s as o c i ad o s , r eco mendndo s e, en cas o n eg at i v o , el s e g u i m i e n -
t o d el e n f e r m o a l o l ar g o d e v ar i o s aos p o r l a p o s i b i l i d a d d e d es ar r o l l o
p o s t er i o r d e l a e n f e r m e d a d s u b yac en t e.
ENFERMEDAD
DE RAYNAUD
Idiopata
AFECCIONES
DEL TEJIDO
CONJUNTIVO
Es cl erodermi a
Lup us er i t emat os o sistmico
Ar tr i ti s r eumat oi de
Di abetes mel l i tus
Der mat omi os i t i s
DISCRASIAS
SANGUNEAS
Cr i ogl ob ul i nemi a, macr ogl ob ul i nemi a
de Wal denstrm, tr as tor nos mi el op r ol i f er at i vos
TRAUMATISMOS
S ndrome de la mano del mar t i l l o
Lesi ones p or vi braci n
Descarga elctrica
FRMACOS
Ergotam ni cos
Betab l oq ueantes
Bl eomi ci na, vi ncr i s ti na, ci s p l at i no
ALTERACIONES
NEUROLGICAS
Si r i ngomi el i a
S ndrome del tnel del car p o
Pol i omi el i ti s
Tabl a 90. Enf er medades en las q ue aparece f enmeno de Raynaud
273
a
edi ci n
Tratami ento
La mayo r a d e l os p ac i en t es c o n e p i s o d i o s l ev es y p o c o f r ec u en t es
n o n ec es i t an t r a t a m i e n t o es p ec f i co . Se l es d e b e i n s t r u i r p ar a ev i t ar
el f r o a m b i e n t a l m e d i a n t e el us o d e g u an t es y c al c et i n es g r u es o s ,
y ev i t ar l os m i c r o t r a u m a t i s m o s m ec n i c o s . El t a b a c o es t c o n t r a -
i n d i c a d o p o r s u e v e n t u a l ac c i n v a s o c o n s t r i c t o r a . En cas o s g r av es
p u e d e a d m i n i s t r a r s e t r a t a m i e n t o v a s o d i l a t a d o r c o n f r mac o s , r e c o -
m en d n d o s e l os an t ag o n i s t as d el c a l c i o , y si n o r e s p o n d e n p u e d e
p l an ear s e l a s i mp at ect o m a q ui r r gi ca, a u n q u e el b e n e f i c i o s u el e
s er t r a n s i t o r i o .
32.1 1 . Acrocianosis
La ac r o c i an o s i s es u n f en men o ar t er i oes p s t i co d e caus a d e s c o n o -
c i d a, l i m i t a d o g en er al m en t e a l a p i el , c o n el r es u l t ad o d e f r i al d ad y
c i an o s i s p er s i s t ent e y s i mt r i ca d e l as m a n o s y, m e n o s f r ec u en t em en t e,
d e l os p i es . El t r as t o r n o s uel e o b s er v ar s e en m u j er es j venes q u e s uf r en
d e c o n t i n u o u n a s ens aci n d e f r o en l os d ed o s y en l as m an o s , j u n t o
c o n u n a co l o r aci n v i o l cea d e l as ex t r em i d ad es d u r an t e m u c h o s aos ,
a m e n u d o c o n s nt omas m e n o s gr aves en l os d ed o s d e l os p i es . En a m -
b i en t es cl i dos , l a c i an o s i s s uel e s er m e n o s ev i d en t e, p er o n o d es ap a-
r ece p o r c o m p l e t o . La ex p l or aci n m u es t r a p ul s o s p er i f r i cos n o r m al es ,
h u m e d a d d e l as p al m as d e l as m a n o s y n o s e o b s er v an c a m b i o s tr f i cos
q u e i n d i q u e n u n a i s q u em i a t i s ul ar cr ni ca. El di agns t i co d i f er en c i al
p r i n c i p al es c o n l a e n f e r m e d a d d e Rayn au d , d e l a q u e se d i f er en c i a p o r
s er l os c a m b i o s d e c o l o r d e l a p i el p er s i s t ent es y n o ep i s di cos , p o r l a
au s en c i a d e p al i d ez y d e s i gno s d e i s q u em i a.
El ni co t r at am i en t o co ns i s t e ex p l i c ar l a b e n i g n i d a d d el t r as t o r n o y en
ev i t ar , en l o p o s i b l e, l a ex p os i ci n al f r o.
32.1 2. Livedo reticularis
Se c ar ac t er i z a p o r u n c o l o r r o j o o a z u l a d o , m o t e a d o o r e t i c u l a d o , y
p er s i s t en t e d e l a p i el d e l as e x t r e m i d a d e s , n o s o l o m a n o s y p i es s i n o
t amb i n b r az o s y p i er n as . El as p ec t o m o t e a d o s e m a g n i f i c a c o n l a
ex p o s i ci n al f r o. La l i v e d o p r i m a r i a o i di op t i ca ( l a ms f r ec u en t e)
r a r a m e n t e s e ac o m p a a d e c o m p l i c a c i o n e s , d e m o d o q u e s l o c o n s -
t i t u ye u n p r o b l e m a es t t i co, p er o l a l i v e d o s ec u n d ar i a o s i nt o mt i -
c a ( c o m o l a c o n s e c u t i v a a a t e r o e m b o l i a ) s e ac o m p a a, a v eces , d e
ul cer aci n i s q umi ca en l as yem as d e l os d ed o s . N o s u el e p r ec i s ar
t r a t a m i e n t o ms al l d e ev i t ar l a ex p o s i ci n al f r o, p u d i e n d o s er ti l
l a s i mp at ect o m a en cas o s p o c o hab i t u al es , c o n s nt omas g r av es y
l cer as l o c al es .
32.1 3. Pernio (sabaones)
El p er n i o es u n t r as t o r n o v as c u l ar as o c i ad o a l a ex p os i ci n al f r o, q u e
ap ar ec e en p ac i en t es c o n u n a s en s i b i l i d ad es p eci al a l . Las l es i o nes
c o n s i s t en en u n a necr o s i s d e l a p i el , p r o d u c i d a p o r u n a c o mb i n ac i n
d e es p as m o y d e p r ol i f er aci n en d o t el i al d e l as ar t er i o l as y p eq ueas
ar t er i as .
Se c ar ac t e r i z a p o r l a ap ar i c i n d e l es i o n es el ev ad as er i t em at o s as
en el t e r c i o i n f e r i o r d e l as p i er n as , t o b i l l o s , p i es y en l os d e d o s .
T am b i n p u e d e n p r es en t ar s e en o t r as z o n as acr as c o m o en m a n o s ,
n ar i z y o r ej as . Es tas l es i o n es c u r s an c o n p r u r i t o , s ens aci n d e q u e -
m az n y p u e d e n a d q u i r i r f o r m a d e v es cul a y u l c er ar s e. Las l cer as
s u el en c i c a t r i z a r es p o n t n eamen t e, d e j a n d o c i c at r i c es p i g m e n t a d a s
y a m e n u d o d e p r i m i d a s . Las l es i o n es a p a r e c e n t r as l a ex p o s i ci n al
f r o, si b i e n l a t e m p e r a t u r a n o t i en e q u e s er e x t r e m a d a m e n t e b aj a ni
l a ex p o s i c i n p r o l o n g a d a .
El t r at am i en t o s e b as a p r i n c i p a l m e n t e en l a p r ot ecci n c o n t r a el f r o.
Las l cer as se d e b e n m an t en er l i m p i as y p r o t eg i d as . En al g u n o s p a c i e n -
tes p u e d e n ser ef i caces l os f r macos s i mp at i col t i cos .
32.1 4. Eritromelalgia
Es u n a e n f e r m e d a d p o c o h a b i t u a l , c a r a c t e r i z a d a p o r l a p r es en c i a d e
e x t r e m i d a d e s d e c o l o r r o j o , c al i en t es y d o l o r o s a s . La e r i t r o m e l a l g i a
p u e d e o c u r r i r a c u a l q u i e r e d a d , p e r o es ms f r e c u e n t e en l as ed ad es
m ed i as . Es c o m p l e t a m e n t e o p u e s t a a l a e n f e r m e d a d d e Ra yn a u d ,
p u es c u r s a en cr i s i s d e h i p e r e m i a d e s e n c a d e n a d a s p o r el c al o r , c o n
e n r o j e c i m i e n t o , d o l o r , h o r m i g u e o , c a l o r l o c al e h i p e r h i d r o s i s . El p a -
c i en t e s u el e a p r e n d e r a yu g u l a r l os at aq u es e x p o n i e n d o l as e x t r e m i -
d ad es al f r o.
El t r as t o r n o es b e n i g n o , y ev i t ar el c al o r es l a m e d i d a t er ap ut i ca ms
c o n v e n i e n t e . En l as f o r m a s s ec u n d ar i as a t r as t o r n o s m i e l o p r o l i f e r a t i -
v o s ( p o l i c i t e m i a vera, t r o m b o c i t o s i s . . . ) p u e d e s er ti l el c i d o ac et i l -
s al i c l i co.
32.1 5. Congelacin
La ex p o s i c i n a t e m p e r a t u r a s c er c an as al p u n t o d e c o n g el ac i n d u -
r an t e v ar i as ho r as , en u n a m b i e n t e v e n t i l a d o y h m ed o , c o n c a l -
z a d o m o j a d o e s p e c i a l m e n t e a s o c i a d o a i n m o v i l i z ac i n , p r o d u c e
l es i n t i s u l ar t a n t o p o r l a c o n g el ac i n c o m o p o r v as o c o n s t r i c c i n .
I n i c i a l m e n t e o c a s i o n a m o l e s t i a s l ev es , p e r o si s e m a n t i e n e , l a e x -
t r e m i d a d s e v u e l v e i n s en s i b l e y d u r a , s i n m u c h o d o l o r . C u a n d o s e
r e c a l i e n t a n l os t e j i d o s a d q u i e r e n u n c o l o r r o j o , e d e m a y f o r m ac i n
d e h a b o n e s y v es cul as p o r v as o d i l at ac i n y a u m e n t o d e p e r m e a b i -
l i d a d c ap i l ar .
El e d e m a al c an z a s u mx i mo a l as 4 8 ho r as y t i en d e a d es ap ar ecer en
v ar i o s d as . La s ens aci n p er s i s t ent e d e f r o y a d o r m e c i m i e n t o en u n a
z o n a, m i en t r as q u e l os t ej i d o s v ec i n o s s e v u el v en ed em at o s o s , c al i e n -
tes y d o l o r o s o s s ugi er e g an g r en a. La ext ens i n d e l a m i s m a p u ed e s er
m e n o r d e l o i n i c i a l m e n t e es p er ad o p o r af ect ar u n r ea cut nea ms
ex t ens a q u e l a s ub cut nea, p o r l o q u e l a amp ut aci n d eb e p o s p o n er s e
has t a q u e l a g an g r en a se haya d e f i n i d o p o r c o m p l e t o (a v eces var i as
s emanas ) .
El t r at am i en t o i n i c i al es el r ec al en t am i en t o c o n c o m p r es as o ag u a c a-
l i ent e en t r e 4 0 y 4 4 C , c o l o c a n d o l a e x t r e m i d a d l es i o n ad a en u n a
p os i ci n el ev ad a p ar a ev i t ar el ed em a. De m an er a s i s t emt i ca s e a d -
m i n i s t r a t r at am i en t o ant i b i t i co j u n t o c o n s u er o ant i t et ni co. T r as l a
r ecup er aci n, l a e x t r e m i d a d af ect ad a p u e d e m o s t r ar u n a m a yo r s ens i -
b i l i d a d al f r o.
274
r
Paciente de 80 aos con lesiones necrticas recuperables en pie derecho, dolor de
reposo que le impide el sueo, hipertenso, cardipata y con enfermedad pulmo-
nar obstructiva crnica. Presenta obstruccin completa de arterias ilaca primitiva
y externa derecha, con revascularizacin en arteria femoral comn derecha. Qu
tratamiento sera el de eleccin?
1 ) Puent eo ao r t o f emo r al der echo .
2) Puent eo f emo r o f emo r al c r u z ad o .
3) Endarterectom a i l i o f emo r al der echa.
4) Puent eo ax i l o b i f emo r al .
5) Tr omb ect om a s i mp l e i l i o f emo r al der echa.
MI R 98- 99F , 65; RC: 2
Paciente de 85 aos de alto riesgo quirrgico por patologa asociada. Presenta un
sndrome de isquemia crnica en MMII en grado IV de Fontaine por obstruccin
iliofemoral bilateral. Cul es la actitud teraputica correcta?
1 ) Amp ut aci n de amb o s MMI I .
2) T r at ami ent o vas odi l at ador y ant i co agul ant e.
3) Bypass ao r t o b i f emo r al .
4) Endarterectom a gl o b al aortoi l aca.
5) Bypass ax i l o b i f emo r al .
RC: 5
Un enfermo de 72 aos, fumador habitual, consulta por la aparicin de una ul-
ceracin de 2x3 cm a nivel del malolo lateral externo. La arteriografa demostr
oclusin de la arteria femoral superficial a nivel del tnel de los aductores. Aunque
la arteria popltea parece muy afectada, no se aprecian hallazgos patolgicos distal-
mente. Cul sera el tratamiento correcto?
1 ) Co r t o ci r cui t o (bypass) medi ant e vena s af ena autl oga.
2) Si mp atectom a l u mb ar psi l ateral .
3) Admi ni s tr aci n de vas odi l at ador es y ant i coagul ant es .
4) Res ecci n del s egment o o c l u i d o y r econs tr ucci n med i ant e prtesi s heterl oga.
5) Angi o p l as t i a en d o l u m i n al .
RC: 1
275
k Cardiologa y ciruga cardi ovascul ar
i
Orientacin
MIR
33.
ENFERMEDADES DE LAS VENAS
r
Aspectos esenciales
De es te t ema hay q ue des t acar
en el es t udi o d e l os f act or es
p r edi s p onent es , el di agns ti co
y el t r at ami ent o de l a
t r o mb o s i s venos a p r o f u n d a. La
i ns uf i ci enci a venos a cr ni ca
y l as var i ces , co n f r ecuenci a
co ns ecuenci a de l o ant er i or ,
han s i do p o c o p r egunt ados .
[~~| La t r omb os i s venos a p r of unda ( t r omb of l eb i t i s p r of unda) es la caus a ms f r ecuent e de emb o l i a de pul mn. Sus
f actores p r edi s p onent es s on la estasi s sangu nea, la hi p er coagul ab i l i dad y el t r aumat i s mo (trada de Vi r cho w) .
En l a act ual i dad, en muchas ocas i ones es s ecundar i a a l a i nmovi l i z aci n en p aci entes q ue p r eci s an i ngres o
hos p i t al ar i o p or causas mdi cas, qui rrgi cas o traumatol gi cas- ortopdi cas.
El diagnstico suel e conf i rmars e medi ante ecograf a- Doppler, y el tratami ento consi ste en reposo, el evar la ext r emi -
dad af ectada para evi tar el edema y anticoagulacin para evi tar la progresin y el des arrol l o de emb ol i a p ul monar ,
q ue deb e mantenerse durante 3- 6 meses (en caso de ser recurrente o si la causa no es reversi bl e, de por vi da).
Para la p r of i l axi s de la t r omb os i s venos a p r of unda se emp l ea la ambul aci n comp l et a p r ecoz , las medi as de
compres i n neumti ca y l os ant i coagul ant es a dos i s baj as .
La i ns uf i ci enci a venos a crni ca s uel e ser cons ecuenci a de una t r omb os i s venos a p r of unda en cuyo p r oces o
de resol uci n p r ovoca i ns uf i ci enci a del ap ar ato val vul ar venos o y r ef l uj o de s angre haci a el si stema venos o
s up er f i ci al a travs de las venas p er f or antes .
La l cera de or i gen venos o s uel e af ectar al mal ol o i nt er no, pres enta una base hmeda y es menos dol or os a
q ue las de or i gen arteri al (q ue adems s uel en af ectar al t er r i t or i o di s tal de l os dedos ).
En el t r at ami ent o de la i ns uf i ci enci a venos a crni ca, ap ar te de l a ter ap i a ap r op i ada en la f ase aguda de la
t r omb os i s venos a p r of unda, se emp l ean medi as de compres i n, evi tar la bi pedestaci n p r ol ongada y, en
ocas i ones , f rmacos f l ebotni cos de ef i caci a var i ab l e y di s cr eta.
["2~| La t r omb os i s venos a s up er f i ci al , a di f er enci a de la p r of unda, no p r oduce emb ol i a de pul mn ni i ns uf i ci enci a
venos a crni ca. El t r at ami ent o cons i s te en r ep os o r el at i vo, medi as elsticas y ant i i nf l amat or i os . No r eq ui er e
anti coagul aci n or al .
Las venas vari cos as p ueden ser cons ecuenci a de la i ns uf i ci enci a venos a crni ca tras una t r omb os i s venos a
p r of unda, o p or deb i l i dad del ap ar ato val vul ar venos o, muchas veces de or i gen f ami l i ar . Cuando s on p eq ue-
as el p r ob l ema p r i nci p al es estti co, p er o cuando s on grandes vari ces t r oncul ar es p ueden ser s ub s i di ari as
de i ntervenci n qui rrgi ca (f l eboextracci n).
[~3~| La caus a ms f r ecuent e de obstrucci n de vena cava s up er i or s on l os t umor es , es p eci al ment e el de pul mn
mi croc ti co, e i mp l i ca q ue ste ya no es res ecabl e.
33.1 . Anatoma f unci onal de las venas
El s i s t ema v e n o s o es u n s i s t ema d e "c a p a c i t a n c i a ", p u es l as p ar ed es d e l as v en as p r o f u n d a s p o s een es cas as
f i b r as m u s c u l ar es , l o q u e p e r m i t e s u di l at aci n y el q u e has t a el 7 0 %d e l a v o l e m i a s e e n c u e n t r e d e n t r o d e
l as v en as .
La ci r cul aci n d e l a s angr e p o r el s i s t ema v en o s o es m u c h o ms c o m p l e j a q u e p o r el t er r i t o r i o ar t er i al , y u n t er c i o
d e l a ener g a neces ar i a p ar a l a ci r cul aci n es p r o p o r c i o n a d a p o r l a co nt r acci n m u s c u l ar q u e el ev a l a p r es i n en
el c o m p a r t i m e n t o s ub ap oneur t i co y c o m p r i m e a l as v enas p r o f u n d as ( "b o m b a m u s c u l ar ") .
La di r ecci n cent r p et a d e l a c o r r i en t e v i en e as eg ur ad a p o r l as vl vul as q u e ex i s t en en el t r ayec t o d e l as v enas ,
t an t o s u p er f i c i al es c o m o p r o f u n d as , q u e s u el en s er b i cs p i des , f i nas y m u y r es i s t ent es . Del f u n c i o n a m i e n t o
c o r r ec t o d e d i c h o s i s t ema v al v u l ar d e p e n d e l a ap ar i ci n d e m u c h o s d e l os s nt omas d e l a i n s u f i c i en c i a v en o s a
cr ni ca. Las v enas c u m p l e n u n a f unci n p r i m o r d i a l en l a ad ap t ab i l i d ad d e l a v o l e m i a d i s p o n i b l e an t e di v er s as
c i r c u n s t an c i as cl ni cas ( ej er cen u n a f unci n d e "r es er v o r i o " d e s angr e) .
Las v enas d e l as ex t r em i d ad es i nf er i o r es c o n f o r m a n t r es s i s t emas : l as v enas p r o f u n d as , l as s u p er f i c i al es y l as
p er f o r an t es ( F i gur a 221 ) . En c o n d i c i o n e s f i s i ol gi cas , l a s angr e v en o s a d e l os t e g u m e n t o s y d el t e j i d o c el u l ar
s ub cut neo d i s c u r r e p o r l as v enas s u p er f i c i al es , y l a s angr e d e l os ms cul os y hues o s s e r ec o g e en el s i s t ema
v en o s o p r o f u n d o .
MI R 08- 09, 23 , 224
- MI R 06- 07, 27
- MI R 05- 06, 3 6
- MI R 03 - 04, 209
- MI R 00- 01 F , 62
- MI R 98- 99, 3
276
Fi gura 221. Anatom a del s i s tema venos o de l os mi emb r os i nf eri ores
Las venas prof undas ( s ub ap oneur t i cas ) t i en en c o m o f unci n c an a-
l i z ar l as t r es cuar t as p ar t es d el r et o r n o v en o s o d es d e l os p i es has t a l a
cav a. A c o m p a an a l as ar t er i as r es p ect i v as : p er o n eas , t i b i al es p o s t e-
r i or es , p op l t ea, f em o r al e i l acas . La e n f e r m e d a d d el s i s t ema v en o s o
p r o f u n d o p r oduci r cl ni ca d e i n s u f i c i en c i a v en o s a. Si n e m b a r g o ,
en m i e m b r o s s u p er i o r es l a mayor a d e l a s angr e d i s c u r r e p o r l as
v enas s up er f i ci al es ( MI R 08- 09, 224) .
Las venas superf i ci al es t i en en u n a mi s i n d i f er en t e, p ues c o n s t i t u -
yen u n a es p eci e d e r es er v o r i o d e s angr e p ar a m o m e n t o s en q u e s ea
n ec es ar i o u n f l u j o a d i c i o n a l . Este s i s t ema l o f o r m a n l a s af ena i n t er n a
y l a ex t er n a.
La p a r e d d e l as v en as s u p er f i c i al es p o s ee u n a c a p a m u s c u l a r ms
p o t e n t e , p o r l o q u e se p u e d e n e m p l e a r p ar a r eal i z ar i n j er t o s d e
d er i v ac i n ar t er i al . La s af en a i n t er n a n ac e en el b o r d e i n t e r n o d el
p i e, d i s c u r r e s u p e r f i c i a l m e n t e p o r l a c ar a i n t er n a d e l a p i e r n a y el
m u s l o y v a a d e s e m b o c a r en l a i n g l e, en el c a ya d o d e l a s af en a
i n t er n a.
La s af ena ex t er n a n ac e d el b o r d e e x t e r n o d el p i e y s i g u e u n t r a-
ye c t o p o s t er i o r en l a p a n t o r r i l l a p ar a d e s e m b o c a r en el c a ya d o
d e l a s af ena ex t er n a en el h u e c o p op l t eo. La e n f e r m e d a d d e l as
v en as s u p er f i c i al es p u e d e d ar l u g ar a s i g n o s cl ni co s p r ec o c es y
f l o r i d o s ( p o r s u s i t uaci n, l a i ns p ecci n y l a p al p ac i n r es u l t an
m u c h o ms f ci l es ) , p e r o r a r a m e n t e det er mi nar i n s u f i c i e n c i a v e-
no s a m an i f i es t a. La v en a d e Gi a c o m i n i c o m u n i c a a m b o s s i s t emas
s u p er f i c i al es y c o b r a i m p o r t a n c i a en s i t u ac i o n es c o n e n f e r m e d a d
en u n o d e el l o s .
Las venas perforantes ( c o m u n i c an t es ) p e r m i t e n el d r en aj e d e l as
v enas s up er f i ci al es en l as p r o f u n d as , y es t n p r o v i s t as d e vl vul as
o r i en t ad as d e f o r m a q u e i m p i d e n el p as o d e l a p r o f u n d i d a d a l a
s u p er f i c i e. Su f l u j o es , p o r t an t o , u n i d i r e c c i o n a l , p er o c u a n d o s e
l es i o n an s us vl vul as s e hac e b i d i r e c c i o n al y l a s angr e d el s i s t ema
p r o f u n d o p as ar a l as v enas s u p er f i c i al es , q u e s e di l at ar n y s e t o r -
nar n v ar i co s as . En el p i e l as vl vul as t i en en u n a di s p os i ci n c o n -
t r ar i a ( p er m i t en el f l u j o d e p r o f u n d o a s u p er f i c i al ) .
A p es ar d e q u e l as e n f e r m e d a d e s d e l s i s t em a v e n o s o s o n m u c h o
ms f r e c u e n t e s q u e l as d el s i s t em a a r t e r i a l , s u e s t u d i o ha s i d o t r a-
d i c i o n a l m e n t e r e l e g a d o a u n s e g u n d o p l a n o , l o q u e ha c e q u e el
c o n o c i m i e n t o s o b r e l a f i s i o p at o l o l o g a v e n o s a s ea m u c h o ms l i -
m i t a d o y l o s t r a t a m i e n t o s m d i c o s y q ui r r gi co s d i s p o n i b l e s t a m -
b i n l o s ean .
33.2. Exploracin clnica
del sistema venoso
En l a ex p l o r aci n cl ni ca s e val or ar l a di s t r i b uci n, l a f o r m a y el c o l o r
d e l a r ed v en o s a s u p er f i c i al , l a p r es en c i a d e ed em as , l a t em p er at u r a
cut nea y s e p al p ar n l os t r ayec t o s v en o s o s .
Las p r i n c i p al es m an i o b r as di agns t i cas cl s i cas p ar a l a v al o r aci n f u n -
c i o n al d e l os s i s t emas v en o s o s y l a c o m p e t e n c i a d e s us vl vul as s e
b as an p r i n c i p a l m e n t e en l a co mp r es i n en d i v er s o s p u n t o s d el s i s t ema,
e i n c l u ye n :
La p r ueb a de Perthes ( p ar a e x p l o r a r el s i s t ema v e n o s o p r o f u n d o ) :
se c o l o c a u n t o r n i q u e t e s u p er f i c i al en el t e r c i o m e d i o d el m u s l o ,
d e m o d o q u e en c as o d e l i m i t a d a p e r m e a b i l i d a d d el s i s t em a p r o -
f u n d o , l a d eam b u l ac i n p r o duci r di l at aci n d e l as v en as s u p er -
f i c i al es b aj o el t o r n i q u e t e . La p rueb a de Oc h s ner y Mal h or ner
c o n s i s t e en r eal i z ar es t a m a n i o b r a c o n el t o r n i q u e t e c o l o c a d o a
d i f er en t es al t u r as p ar a e x p l o r a r l a p e r m e a b i l i d a d d e l as c o m u n i -
c an t es .
La mani obra de la ol eada o de Sch wartz ( p ar a v al o r ar el s i s t ema
s u p er f i c i al ) : l a p er cus i n d i g i t al en u n a v en a v ar i c o s a s e p r op agar
en s en t i d o as c en d en t e en t o d o cas o , y t amb i n d es c en d en t e si hay
i n c o m p e t e n c i a en l as vl vul as v eno s as .
La prueba de Trendel enburg ( p ar a v al o r ar l a c o m p e t e n c i a v a l v u -
l ar d e l as p er f o r an t es y d e l a uni n s af en o f em o r al ) : t r as v ac i ar l as
v enas s u p er f i c i al es e l e v an d o l a e x t r e m i d a d , s e r eal i z a co mp r es i n
m a n u a l en el c ayad o d e l a s af ena i n t er n a (Trendel enburg) o s e
c o l o c a u n t o r n i q u et e b aj o el c ayad o (prueba de Bernstei n) y se
hac e i n c o r p o r ar s e al p ac i en t e y d ar u n o s p as os . Si l as v ar i ces n o
se r el l en an s ugi er e o r i g en p er i f r i co d e l a s angr e y f u n c i o n a m i e n t o
n o r m a l d el s i s t ema v en o s o (Trendel enburg nul o o normal ). Si
se r el l en an r p i dament e al s o l t ar el t o r n i q u et e i n d i c a i n c o m p e t e n -
ci a d el c ayad o d e l a s af ena (Trendel enburg posi ti vo). Si s e hac en
mani f i es t as r p i dament e, al p o n er s e en p i e s i n s o l t ar el t o r n i q u et e,
i n d i c a i n c o m p e t e n c i a d e l as vl vul as d e l as p er f o r an t es (Trende-
l enburg negati vo). Se d e n o m i n a Trendel enburg dobl e al r el l en o
p r o d u c i d o al i n c o r p o r ar s e, q u e s e hac e ms l l am at i v o al l i b er ar el
t o r n i q u e t e ( i m p l i c a f al l o en p er f o r an t es y en l a s af ena) .
En l a ac t u al i d ad es t as t cni cas han s i d o s up er ad as p o r l os mt odos d e
di agns t i co i n c r u en t o , c o m o l a p l et i s mogr af a d e i m p e d a n c i a y en es -
p ec i al l a ecocar di ogr af a D o p p l e r . En al g u n o s cas os s e c o m p l e m e n t a
c o n l a venogr af a c o n c o n t r as t e.
777
a
edi ci n
33.3. Trombosis venosa prof unda
Esta e n f e r m e d a d t amb i n es c o n o c i d a c o m o t r o m b o f l e b i t i s p r o f u n d a .
Co n s i s t e en l a f o r maci n d e t r o m b o s en l as v enas d el s i s t ema p r o f u n d o
c o n ocl us i n t o t al o p ar c i al d e l a l u z , y s e es t i m a q u e af ect a a u n o d e
c ad a 1 . 000 adul t os / ao.
La t r o m b o s i s v en o s a p r o f u n d a ( T VP) p r o d u c e i n v a r i a b l e m e n t e c a m -
b i o s i n f l a m a t o r i o s d e s u p a r e d . Es i m p o r t a n t e p r i n c i p a l m e n t e p o r
t r es m o t i v o s :
Es l a caus a ms f r ec u en t e d e e m b o l i a p u l m o n a r ( has t a el 5 0 %d e l as
T VP n o t r at adas p u e d e n p r o d u c i r e m b o l i a p u l m o n a r , q u e p u ed e s er
r es p o n s ab l e has t a d el 1 0 %d e mu er t es i n t r aho s p i t al ar i as ) .
Su di agns t i co p u ed e s er di f ci l y p u e d e p as ar d es ap er c i b i d a.
Un a c o n s ec u en c i a d e l a T VP es el d es ar r o l l o d e i n s u f i c i en c i a v e n o -
sa cr ni ca ( vas e ms ad el an t e) . A l s er u n a en t i d ad p o t e n c i a l m e n t e
gr av e, r eq u i er e i ngr es o y t r at am i en t o r p i do.
Etiologa
La tr ada d e V i r c h o w (es tas i s : e n l e n t e c i m i e n t o d el f l u j o , hi p er c o ag u -
l ab i l i d ad y t r au m at i s m o ) s i gue s i en d o u n r es u m en m u y a d e c u a d o d e
l as s i t u ac i o n es q u e s e p u e d e n as o ci ar c o n T VP. La T ab l a 91 r ec o g e l as
p r i n c i p al es s i t u ac i o n es as o ci ad as c o n s u d es ar r o l l o .
Inmovi l i zaci n (parlisis, secuel a de i ctus , t r at ami ent o de p r ob l emas
ortopdi cos, l argos vi aj es en avi n: s ndrome de la "clase turi sta", etc.)
Cirugas: s ob re t o d o la ortopdi ca mayor de mi emb r os i nf eri ores
(en la ciruga de cadera se p uede p r oduci r TVP hasta en el 5 0 %de casos)
y ab domi nal
I ngres o hos p i tal ar i o p or causas mdi cas
Ant ecedent e de TVP o emb ol i a p ul monar
Embarazo, pos parto, anticoncepcin hor monal o terapi a hor monal susti tuti va
I ns uf i ci enci a cardaca o i nf ar t o de mi ocar di o
Ob es i dad
Hi p er coagul ab i l i dad congni ta o adq ui r i da: df icit de ant i t r omb i na III,
de protena C y S, s ndrome antif osf olpido, s ndrome nef rtico, resi stenci a
a la protena C acti vada (f actor V Lei den), di s f i b r i nogenemi as , etc.
Neopl asi as: pncreas, ovari o, pul mn, mama, etc. (a veces se as oci an
a t r omb os i s s up erf i ci al o a t r omb of l eb i t i s mi gr at or i a co mo s ndrome
paraneopl si co: s ndrome deTr ous s eau)
Di s pos i ti vos o catteres ntravasculares (venosos) tr ans i tor i os
o p er manent es (marcapas os , des f i b ri l adores , catteres central es
para q ui mi ot er ap i a o hemodilisls, etc.)
Tabl a 91 . Si tuaci ones q ue as oci an ri es go de t r omb os i s venos a p r of unda
Clnica
Si l a T VP af ect a a l as v enas p r o x i m al e s l a cl ni ca s uel e s er ms e v i d e n -
t e, a u n q u e c o n f r ec u en c i a es di f ci l d e d et ect ar s al v o q u e ex i s t a u n al t o
g r ad o d e s o s p ec ha. F r ent e a u n a T VP c o n f i r m a d a s e d e b e es t ar al er t a
an t e l a p o s i b i l i d a d d e d es ar r o l l o d e u n a e m b o l i a p u l m o n a r .
El s nt oma ms c o m n es el d o l o r r ef er i d o a l a p an t o r r i l l a y c o n l a
p al p aci n d e l os p l an o s m u s c u l ar es p r o f u n d o s , p er o t amb i n p u ed e
ap ar ec er t umef acci n c o n " e m p a s t a m i e n t o " ( e n d u r e c i m i e n t o d el t ej i d o
s ub f as ci al a l a p al p aci n, q u e s e ac o m p a a d e f vea si hay e d e m a en
l a hi p o d er m i s ) , o di l at aci n d e l as v enas s up er f i ci al es d e l a e x t r e m i d a d
af ect a. A v eces , l a es t as i s v en o s a p r o d u c e una di s mi nuci n en el p o r -
c en t aj e d e s at ur aci n d e ox geno d e l a h e m o g l o b i n a q u e p r o p o r c i o n a
u n t i n t e ci ant i co a l a e x t r e m i d a d af ect ad a, c u ya p i el ap ar ec e b r i l l an t e,
c al i en t e y t ens a, d en o mi n n d o s e flegmasa cerlea dolens. Si l a p r es i n
en l os cap i l ar es a u m e n t a m u c h o , se p u e d e p r o d u c i r el d at o c o n t r ar i o
( p al i d ez ) , l o c u al es c o n o c i d o c o m o flegmasa alba dolens.
El cl s i co si gno de Homans ( d o l o r en l a p a n t o r r i l l a c o n l a f l ex i n
d o r s al d el p i e m i e n t r a s l a r o d i l l a es t f l e x i o n a d a 3 0) es d e m u y
es cas a e s p e c i f i c i d a d , p o r l o q u e a p o r t a p o c a i n f o r maci n p ar a el
di agn s t i co ( MI R 0 8 - 0 8 , 2 3 ; M I R 0 5 - 0 6 , 3 6) . O t r o s s i g n o s c o m o el
d e Ol l o w ( d o l o r a l a p al p ac i n d e u n c o r d n v e n o s o en l a z o n a
p op l t ea) p u e d e n s er ms es p ec f i co s , a u n q u e l a u t i l i d a d di agn s t i ca
d e t o d o s l os s i g n o s cl ni co s es es cas a.
Trombosi s de vena subcl avi a. Suel e s er s ec u n d ar i a a u n cat t er v e-
n o s o . T amb i n p u ed e p r o d u c i r s e en at l et as ( t r o mb o s i s p o r es f u er z o ) .
Los s nt omas car act er s t i cos af ect an al m i e m b r o s u p er i o r y, en o c a -
s i o nes , a l a car a l at er al d el c u el l o si i n v o l u c r a a l a yu g u l ar .
Trombof l ebi ti s mi gratori a. Se d e n o m i n a as a l a ap ar i ci n d e t r o m -
b o s v en o s o s s up er f i ci al es o p r o f u n d o s , a m e n u d o ml t i p l es , q u e c a-
r act er s t i cament e s e s o l u c i o n a n o c r o n i f i c a n , y r eap ar ec en en ot r as
l o c al i z ac i o n es . Este p r o c es o ha b i t u a l m e n t e s e o b s er v a en p ac i en t es
c o n cncer v i s c er al , c o m o el d e p ncr eas , p u l m n o c o l o n , y es u n
s ndr o me p ar aneop l s i co.
Diagnstico
La p r u e b a ms f r e c u e n t e m e n t e u t i l i z ad a es l a ecogr af a D o p p l e r , c o n
s en s i b i l i d ad y es p ec i f i c i d ad m u y el ev ad as en el cas o d e t r o m b o s i s
p r o x i m al es , p e r m i t i e n d o v i s u al i z ar el t r o m b o y/ o d et ect ar t r as t o r n o s
en el p at r n d el f l u j o v en o s o ( s en s i b i l i d ad d e 9 5 %) . Par a v enas ms
di s t al es l a s en s i b i l i d ad d i s m i n u ye has t a el 5 0 - 7 5 %, p er o c o n s er v a
u n el ev ad o v al o r p r e d i c t i v o n eg at i v o .
La p l et i s mogr af a d e i m p e d a n c i a ( eval a el f l u j o s angu neo m e d i a n -
t e el r egi s t r o d el c a m b i o d e i m p e d a n c i a el ct r i ca d e l a p i er n a t r as el
i n f l ad o i n t er m i t en t e d e u n m a n g u i t o d e p r es i n en el m u s l o , c a m b i o
p r o d u c i d o p o r l a ac u mu l ac i n d e l q ui do p r o p i a d e l a t r o m b o s i s
v en o s a p r o f u n d a) ha s i d o d es p l az ad a p o r l a ecogr af a D o p p l e r p o r
s er m e n o s s ens i b l e y es p ec f i ca, y adems t i en e es cas a f i ab i l i d ad en
l as o c l u s i o n es di s t al es .
La an g i o T C y l a an g i o r r es o n an c i a magnt i ca p e r m i t e n v i s u al i z ar el
t r o m b o c o n b as t ant e ex ac t i t u d en l o c al i z ac i o n es p r o x i m al es .
La venogr af a (angi ogr af a v eno s a) es l a t cni ca d e r ef er en ci a, p er o
ac t u al m e n t e s e r es er va p ar a cas os d u d o s o s o d i s c o r d an t es ( MI R 98-
9 9 , 3 4) .
La n o r m a l i d a d en l a co ncent r aci n p l as mt i ca d e d mer os - D, d et er -
m i n a d a c o n u n a t cni ca d e al t a s en s i b i l i d ad , p o s ee u n el ev ad o v al o r
p r e d i c t i v o n eg at i v o p ar a l a p r es en c i a d e e m b o l i a p u l m o n a r y/ o T VP.
Prof ilaxis
La p r o f i l ax i s ha d e c o n s i d er ar s e en l as s i t u ac i o n es cl ni cas en l as q u e
ex i s t e u n g r an r i es go d e T VP. Los mt odos f s i cos p r o p u g n a d o s c o m -
p r e n d e n mo v i l i z aci n p r ec o z c o n ej er c i c i o s ac t i v o s y p as i v o s , el ev a-
ci n d e l as p i er nas , m ed i as el s t i cas d e co mp r es i n g r ad u al o e m p l e o
d e b o t as d e co mp r es i n neumt i ca i n t er m i t en t e d e l as p i er nas ( q ue es
el p r o c e d i m i e n t o d e el ecci n si l a ant i co agul aci n p r of i l ct i ca est
c o n t r ai n d i c ad a) . A u n q u e el r i es go d e T VP en u n v i aj e d e av i n es b aj o ,
en p ac i en t es c o n es p eci al r i es go y vi aj es d e v ar i as ho r as d e dur aci n es
r e c o m e n d a b l e l a amb ul aci n, l a co nt r acci n i n t er m i t en t e d e l a m u s c u -
l at ur a y u n a ad ec u ad a hi dr at aci n.
278
a
edi ci n
b l e m a s cl ni co s p o r el d e s a r r o l l o d e c o l at er al es . La l i g a d u r a d e l a
v e n a c av a s e r es er v a p ar a l os r ar o s cas o s d e e m b o l i a s p u l m o n a -
r es ml t i p l es as o c i ad as a t r o m b o f l e b i t i s s p t i ca d e o r i g e n p l v i c o
( MI R 0 6 - 0 7 , 2 7 ; MI R 00- 01 F, 62) .
33.4. Trombosis de las venas
superf iciales
La t r o m b o s i s d e l as v enas s up er f i ci al es n o p r o d u c e e m b o l i a s p u l m o n a -
res ( s al vo q ui z al g u n o s cas os d e af ect aci n p r o x i m a l del c a ya d o d e
l a s af ena i n t er n a c o n ext ens i n al s i s t ema p r o f u n d o ) ni i n s u f i c i en c i a
v en o s a cr ni ca. En ex t r em i d ad es s u p er i o r es l a caus a ms f r ec u en t e es
l a i nyecci n i n t r av en o s a d e l q ui dos i r r i t ant es , y en l as i nf er i o r es l as
v enas v ar i co s as . C o n m e n o r f r ec u en c i a p u ed e ap ar ec er t r o m b o f l e b i t i s
s u p er f i c i al en l a t r omb oange t i s o b l i t er an t e o el s ndr ome d e T r o u s s eau
( t r o m b o f l eb i t i s m i g r at o r i a as o c i ad a a cncer ) .
Las m an i f es t ac i o n es cl ni cas s e d i s t i n g u en f ci l ment e d e l a t r o m b o s i s
d e v enas p r o f u n d as , ya q u e s o n ms p r o f us as p ues el t r o m b o se l o c al i z a
en u n a v en a s u p er f i c i al y es f ci l d et ec t ar l o y v i s u al i z ar l o . En l a e x p l o -
r aci n s e p al p a u n co r d n i n d u r a d o y d o l o r o s o a l o l ar go d el t r ayec t o
d e l a v en a af ect a, as c o m o r ub ef acci n y c al o r l o c al .
En al g u n o s cas os s e as o ci a a i nf ecci n c o n s nt omas s i s t mi cos ( t r o m -
b o f l eb i t i s s p t i ca) .
El t r at am i en t o d e l a t r o m b o s i s v en o s a s u p er f i c i al n o c o m p l i c a d a c o n -
s i s te en el ev ar l a e x t r e m i d a d af ect ad a v ar i as v eces al d a p ar a d i s m i n u i r
el e d e m a y m ej o r ar el r et o r n o v en o s o , l a ap l i caci n d e c al o r l o cal y
m an t en er r ep o s o r el at i v o . Se ac o n s ej a el us o d e m ed i as d e co mp r es i n
el s t i ca p ues r ed u c en el d o l o r , as c o m o el t r at am i en t o c o n an t i i n f l a-
m at o r i o s n o es t er o i d eo s . N o o b s t an t e, d e b e c o r r eg i r s e l a caus a si es
p o s i b l e. Es m u y f r ec u en t e en p ac i en t es ho s p i t al i z ad o s s ec u n d ar i a a u n a
v a v en o s a, s i en d o p r eci s a s u r et i r ada. Las p o m a d a s c o n hep ar i n o i d es
p u e d e n ap o r t ar c i er t o b en ef i c i o .
El c u a d r o cl ni co s uel e t ar dar d as en r es o l v er s e c o m p l e t a m e n t e y n o es
r ar o q u e l os s nt omas r es ur j an al s u s p en d er el t r at am i en t o a n t i i n f l a m a -
t o r i o , p o r l o q u e c o n v i e n e i ns i s t i r al p ac i en t e s o b r e l a b e n i g n i d a d del
c u ad r o , a u n q u e a veces l a r es p ues t a al t r at am i en t o s ea s o l am en t e m o -
d er ad a. C o m o el r i es go emb l i c o es p r ct i cament e n u l o , n o s e ac o n s ej a
t r at am i en t o an t i c o ag u l an t e s al v o cas os d e t r o m b o s i s en l a v en a s af ena
i n t er n a a n i v el d e s u d e s e m b o c a d u r a . Los ant i b i t i cos s e r es er v an p ar a
cas os d e t r o m b o f l e b i t i s s p t i ca.
m i n a n var cul as , y l as p eq ueas r amas v eno s as s ub cut neas d i l at ad as ,
s o b r e t o d o en m u s l o s , hu e c o p op l t eo y t o b i l l o s , s e d e n o m i n a n t el an-
gi ect as i as o ar aas v as cul ar es .
Eti opatogeni a
Las v en as v ar i c o s as p u e d e n s er p r i m ar i as ( e n f e r m e d a d e x c l u s i v a d el
s i s t ema v e n o s o s u p er f i c i al , s i e n d o l as ms f r ec u en t es ) o s ec u n d ar i as
( af ec t an d o t amb i n a c o m u n i c a n t e s y s i s t ema p r o f u n d o ) . Las v ar i c es
s ec u n d ar i as s e p r o d u c e n p o r i n c o m p e t e n c i a d e s us v l v ul as d el s i s -
t e m a v e n o s o p r o f u n d o , c o n f r e c u e n c i a p r o d u c i d a p o r u n a t r o m b o s i s
v en o s a p r o f u n d a , l o q u e o r i g i n a c o n el es trs or t os t t i co (al p o n er s e
en p i e) q u e l a s an g r e i r r u m p a en el s i s t em a s u p er f i c i al p o r l as p e r f o -
r ant es , d i l a t a n d o p r o g r e s i v a m e n t e l as v en as s u p er f i c i al es . As p u es ,
l as v ar i c es s o n u n a mani f es t aci n ms d el s nd r o me d e i n s u f i c i e n c i a
v en o s a cr ni ca ( F i g ur a 2 2 3 ) .
Fluj o venoso normal
Vlvula cerrada comp etente
Vlvula abi erta i ncompetente
Fluj o retrgado
Vena normal Vena varicosa
Fi gura 223 . I ncomp et enci a del s i s tema val vul ar venos o
La et i ol og a del p r o c es o v ar i c o s o p r i m a r i o n o es t cl ar a ( au n q u e en
al g u n o s cas os ex i s t e mal f o r maci n y d e b i l i d a d congni t a del ap ar at o
v al v u l ar v en o s o , c o m o o c u r r e en al g u n o s t r as t o r no s t al es c o m o el s n-
d r o m e d e K l i p p el - T r en au n ay o l a an g i o d i s t r o f i a) , si b i e n s e r e c o n o c e n
u n a s er i e d e f act o r es q u e f av o r ec en s u d es ar r o l l o .
33.5. Venas varicosas
Las var i ces s o n venas a n o r m a l m e n t e di l at adas y t or t uos as q u e se e n c u e n -
t r an c o n gr an f r ec u en c i a en l a p r cti ca cl ni ca. A u n q u e p u ed e af ect ar s e
c u al q u i er v ena del c u er p o , l a l ocal i z aci n ms c o m n es en l as venas
s up er f i ci al es d e l as p i er nas , s i en d o m ayo r en t er r i t o r i o d e l a s af ena i nt er na
q u e en el d e l a ex t er na. Su g r av ed ad o s ci l a des de u n s i m p l e p r o b l em a
es tti co has t a l a ap ar i ci n d e i ns uf i ci enci a v eno s a c o n i n c o m p et en c i a
v al v ul ar . La var i ces q u e af ect an a di ver s os r ganos i nt er no s (es of gi cas ,
hemo r r o i d al es . . . ) se e x p o n e n en l os cap t ul os co r r es p o nd i ent es .
Las v ar i ces d e m e n o r t amao q u e af ect an a r amas co l at er al es s e d en o -
La caus a ms i m p o r t a n t e p ar ec e ser p o s t u r al , p u es si l as p i er n as es tn
en d ec l i v e y s i n m o v i m i e n t o (l a co nt r acci n m u s c u l ar ej er ce u n ef ect o
d e b o m b e o hac i a ar r i b a en el s i s t ema v e n o s o p r o f u n d o ) p o r p er i o d o s
p r o l o n g ad o s , c o n f r ec u en c i a as o c i ad o a ci er t as o c u p ac i o n es , s e f av o -
r ece l a es t as i s s angu nea en el s i s t ema v en o s o p r o f u n d o q u e c o n d u c e
al p as o ex c es i v o d e s angr e al s i s t ema s u p er f i c i al y a l a ap ar i ci n d e
ed em as d e p r e d o m i n i o v es p er t i n o .
La m i t a d d e l os p ac i en t es c o n v enas v ar i co s as p r i m ar i as t i en en an t e-
c ed en t es f am i l i ar es , s i en d o m u c h o ms f r ec u en t e en el s ex o f e m e n i -
n o . T amb i n p r e d i s p o n e n al d es ar r o l l o d e v ar i ces o t r as c i r c u n s t an c i as
c o m o el e m b a r a z o , l a o b es i d ad , el s ed en t ar i s m o , el e m p l e o d e r o p a
aj us t ad a, l as mas as t u m o r al es q u e d i f i c u l t an el f l u j o d el r et o r n o v en o s o ,
et ct er a.
280
Clnica
Los p aci ent es c o n v ar i c o s i d ad es s uel en c o n s u l t ar p o r l a d e f o r m i d a d es -
tti ca d e s us p i er nas , es p ec i al m en t e en el s ex o f e m e n i n o . El s nt oma ms
f r ec u en t e es u n d o l o r i m i e n t o i nes p ec f i co, c o n s ens aci n d e p es ad ez d e
l as p i er nas q u e p u ed e at r i b ui r s e a conges t i n en el s i s t ema v en o s o s u -
p er f i c i al . En o cas i o nes s e as o ci an p ar es t es i as o hi p er es t es i a cut nea, c a-
l amb r es n o c t u r n o s , ed em a v es p er t i n o e i n c l u s o t r as t o r no s tr f i cos . T o d o s
es t os s nt omas e m p e o r a n si l a p er s o na est s ent ada o en p i e p o r t i e m p o
p r o l o n g a d o y m ej o r an c o n l a el ev aci n d e l as p i er nas p o r e n c i m a del
ni v el del cor az n. N o es r ar o q u e el p ac i en t e ac haq u e a s us var i ces
s nt omas p r o d u c i d o s p o r o t r o s t r as t o r no s aco mp aant es c o m o ar t r os i s ,
o s t eo p o r o s i s o en f er m ed ad ar t er i al p er i f r i ca q u e hay q u e ev al uar .
Diagnstico
Si s e c o l o c a al p ac i en t e d e p i e, p u e d e n o b s er v ar s e r eas v eno s as d i l a -
t adas , t o r t uo s as y el o n g ad as . La i ns p ecci n m u c ha s v eces es s u f i c i en t e
p ar a l l egar al di agns t i co d el s ndr ome v ar i c o s o , v al o r ndo s e l a d i s t r i -
b uci n, l a f o r m a y el c o l o r d e l a r ed v en o s a s u p er f i c i al . Par a av er i g u ar
l a l ocal i z aci n d e l as vl vul as i n c o m p et en t es , s o n ap r o p i ad as d et er -
m i n ad as p r u eb as c o m o l a d e Sc hwar t z , l a d e T r e n d e l e n b u r g y l a d e
Per t hes . O c a s i o n a l m e n t e , l a venogr af a o el D o p p l e r p u e d e n ayu d ar a
acl ar ar l as car act er s t i cas anat mi cas .
Compl i caci ones
Las c o m p l i c a c i o n e s d e l as v ar i ces s o n f r ec u en t es y n u m er o s as , a u n q u e
d e t r as c en d en c i a cl ni ca g en er al m en t e l i m i t ad a. A p ar e c e n t r as t o r no s
tr f i cos cut neos s ec u n d ar i o s a l a es t as i s v en u l o c ap i l ar , c o m o u n s i m -
p l e e d e m a l o cal c o n c i an o s i s , d er m at i t i s , hi p o d e r m i t i s , a u m e n t o d e p i g -
ment aci n ( d er mat i t i s o c r e, p r i n c i p a l m e n t e en r eg i o n es s u p r am al eo l a-
r es ), et ct er a. En cas os av an z ad o s ap ar ec e i ndur aci n s u p r am al eo l ar o
m al eo l ar i n t er n a, c u ya c r o n i c i d a d f ac i l i t a l a ap ar i ci n, t p i cament e en
es a l o cal i z aci n, d e u n a l cer a v en o s a q u e s uel e s er m u y p er s i s t ent e y
p r eci s ar d e f r ec u en t es cur as l o cal es e i n c l u s o el e m p l e o d e s us t anci as
c i c at r i z an t es p ar a f ac i l i t ar s u cur aci n.
D e m a yo r t r as c en d en c i a s o n l a t r o m b o f l e b i t i s o l a r o t u r a ( es p ont nea o
t r aumt i ca) d e l a v en a v ar i c o s a c o n v ar i c o r r ag i a, q u e si b i en s e c o n t r o l a
f ci l ment e c o n co mp r es i n, en o c as i o n es es m u y p er s i s t ent e.
Tratami ento
La mayo r a d e l os p ac i en t es c o n v ar i ces p eq ueas o i ni ci al es s e v an a
b en ef i c i ar d e m ed i d as f s i cas , c o m o el ev ar l as p i er n as p er i di cament e
( p u ed e s er c o n v e n i e n t e al z ar l ev em en t e l os p i es d e l a c am a) , ev i t ar
es t ar m u c h o t i e m p o d e p i e o s en t ad o , r eal i z ar ej er c i c i o f s i co r egul ar ,
ev i t ar el s o b r ep es o y r o p as aj us t adas , r eal i z ar mas aj es m an u al es y el
us o d e m ed i as d e co mp r es i n el s t i ca g r ad u al ( c o n co mp r es i n ms
i nt ens a en t er r i t o r i o di s t al q u e d i s m i n u ye en s en t i d o p r o x i m a l ) .
Si l as m ed i d as c o n s er v ad o r as f al l an p ar a c o n t r o l ar l os s nt omas o si
ap ar ec en c o m p l i c a c i o n e s s ec u n d ar i as a l a es t as i s v en o s a, c o m o d e r m a -
t i t i s , s an g r ad o , t r o m b o s i s o ul cer aci n s u p er f i c i al , l os p ac i en t es s er n
c an d i d at o s a u n t r at am i en t o ms i n t en s i v o .
C u a n d o l as v ar i ces ap ar ec en en s eg m en t o s c o r t o s d e p eq ueas v enas
t r i b u t ar i as ( ar aas v eno s as o v ar i c o s i d ad es r et i cul ar es ) m a n t e n i e n d o i n -
d e m n e el s i s t ema v al v u l ar d e l a uni n s af en o f em o r al y d e l as p r i n c i p a -
l es p er f o r an t es ( en cas o d e i n c o m p e t e n c i a es f ci l q u e s e r e p r o d u z c a n
l as v ar i ces t r at adas o en o t r a l ocal i z aci n) es ti l l a f l eb o es c l er o s i s o
es c l er o t er ap i a, q u e c o n s i s t e en l a i nyecci n d en t r o d e l a v en a v ar i c o s a
d e agent es es cl er o s ant es ( s uer o s al i n o hi p er t ni co u o t r as s us t anci as hi -
p er o s m o l ar es , d i v er s o s agent es q u mi co s i r r i t ant es c o m o el aet o x i es cl e-
r o l , o ci er t as es p u mas ) , s eg u i d a d e u n p e r i o d o d e co mp r es i n el s t i ca
d e l a z o n a q u e p r o d u c e l a i r r i t aci n d e l a nt i ma, c o n r eacci n l o cal
q u e p r o v o c a l a es cl er o s i s d ef i n i t i v a d e l as v ar i ces t r at adas .
C u an d o l as var i ces s o n ext ens as ( t r oncul ar es q u e af ect an a l a s af ena i nt er na
y/ o ex t er na) es p r ef er i b l e el t r at ami ent o q ui rrgi co, q u e cons i s t e en u n a f l e-
b oext r acci n d e l a v ena s af ena
i nt er na o ex t er na m ed i an t e l a
t cni ca d e stripping: m ed i an t e
una i nci s i n en l a regi n del m a -
l ol o se l i ga l a v ena en di s t al y
se i n t r o d u c e el f l eb o ex t r act o r en
s ent i do as cendent e has ta el ni vel
des eado, p r o c ed i en d o a ot r a i n -
ci s i n p o r l a q u e se ab o c a a l a
p i el , se l i gan m ed i an t e i nci s i ones
adi ci o nal es t odas l as col at er al es
y p er f or ant es i nco mp et ent es a
ni vel del m u s l o y d e l a p i er na
en p os i ci n s ub ap oneur t i ca, y
se p r o c ed e a l a extr acci n del
t r o n c o v eno s o , g en er al men t e d e
p r o x i m al a di s t al . El r i es go d e l a
i nter venci n es es cas o y l as ni -
cas c o m p l i c ac i o n es s uel en ser
l ocal es ( di f i cul t ad p ar a l a ci cat r i -
z aci n) ( F i gur a 224) .
En al g u n o s cas o s se p u e d e r ea-
l i z ar el t r at am i en t o c o n l a ap i i -
281
a
edi ci n
caci n d e l s er en d o v as c u l ar p ar a ev i t ar l a f l eb oex t r acci n. C o n v i e n e
s op es ar l a i ndi caci n q ui r r gi ca en c ad a cas o, mx i me d ad a l a ev en -
t u al n ec es i d ad d e em p l ear el s i s t ema v en o s o d e l a s af ena i n t er n a p ar a
l a r eal i z aci n d e bypass en t er r i t o r i o ar t er i al en el f u t u r o .
A n t es d e s o m e t e r al e n f e r m o a l a o p er ac i n d e f l eb o ex t r ac c i n d e b e
g ar an t i z ar s e l a i n d e m n i d a d d el s i s t em a v e n o s o p r o f u n d o p u es , en
c as o d e s u o b s t r u c c i n , l a v e n a s af en a i n t e r n a n o s e d e b e ex t r aer ,
ya q u e p u e d e s er u n i m p o r t a n t e v as o p ar a l a c i r c u l ac i n c o l a t e r a l .
33.6. Sndrome de insuf iciencia
venosa crnica
Es el r e s u l t a d o f i n al d e l a i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r d e l as v en as , l e-
s i o n ad as g e n e r a l m e n t e c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n a t r o m b o f l e b i t i s
p r e v i a o b i e n d e c au s a p r i m a r i a , c o m o s e c o m en t p r e v i a m e n t e .
El s n d r o m e es t c o n s t i t u i d o p o r d i v e r s o s s i g n o s y s nt o mas q u e
i n c l u ye n e d e m a , d o l o r , c a m b i o s en l a p i el ( p i g men t ac i n o c r e , ec -
c e m a , i nd ur aci n) e i n c l u s o u l c er ac i n ( l cer a f l eb os t t i ca) d e l a
e x t r e m i d a d i n f e r i o r .
Etiologa
Des p us d e u n a t r o m b o s i s d e u n a v en a p r o f u n d a , c er c a d el 5 0 % d e
l os en f er m o s d es ar r o l l an u n s ndr ome p os t f l eb t i co, q u e s e man i f i es t a
c o m o i n s u f i c i en c i a v en o s a cr ni ca. El p r o c es o s u b yac en t e c o n s i s t e en
r ecanal i z aci n d e l as v enas p r o f u n d as t r o m b o s ad as c o n d e f o r m i d a d e
i n s u f i c i en c i a d e l as vl vul as v eno s as , d e t al f o r m a q u e s o n i n c ap ac es d e
i m p e d i r el f l u j o r et r gr ado d e l a s angr e.
En es t as c i r c u n s t an c i as , el d es c en s o d e l a p r es i n v en o s a q u e h a b i -
t u a l m e n t e s e p r o d u c e c o n l a m a r c h a n o ap ar ec e, p o r l o q u e el ej er -
c i c i o p u e d e a u m e n t a r l a hi p er t ens i n v en o s a y p r o d u c i r d o l o r i s q u-
m i c o c o n o c i d o c o m o "c l au d i c ac i n v e n o s a ". La p r es i n hi dr os t t i ca
el ev ad a en el t e r r i t o r i o c ap i l ar f o m e n t a l a ap ar i ci n d e t r as udaci n
d e l q ui do hac i a el c o m p a r t i m i e n t o ex t r av as c u l ar , c o n f o r mac i n d e
e d e m a .
Clnica
El c u a d r o cl ni co es m u y car act er s t i co y cur s a c o n l a hi nchaz n cr -
n i c a d e l a p i er n a. En u n a p r i m e r a f as e el e d e m a es b l a n d o , s e r ed u c e
c o n l a el ev aci n d e l as p i er n as y va a u m e n t a n d o a l o l ar go d el d a en
r el aci n c o n el o r t o s t at i s m o , p er o c o n el t i e m p o s e c o n v i er t e en d u r o
e i r r ed u c t i b l e.
La t p i ca p i gment aci n o c r e d e l a p i el s e d e b e a l a ex t r avas aci n d e
er i t r o c i t o s , c o n el c o n s i g u i e n t e dep s i t o d e h e m o s i d e r i n a . Las l cer as
d e es t as i s v en o s a q u e se p r o d u c e n s o n car act er s t i cament e i n d o l o r as
o p o c o d o l o r o s as y d e b o r d es h med o s . Su l o cal i z aci n hab i t u al es en
l a r egi n d el mal o l o i n t e r n o o j u s t o p o r e n c i m a , s i en d o i n f r ec u en t e
en l a r egi n ex t er n a y en el p i e, d at o q u e l as d i f er en c i a d e l as l cer as
p o r i s q u e m i a ar t er i al q u e h a b i t u a l m e n t e c o m i e n z a n en l os d ed o s , en
c o r r e s p o n d e n c i a c o n l as p ar t es ms di s t al es d el r b ol ar t er i al ( F i gur a
225) .
Poco dol oros a Dol orosa
lcera venos a lcera isqumica
Fi gura 225. Di agnsti co di f erenci al ent r e lceras venos as e i squmi cas
Tratami ento
El t r at am i en t o p r e c o z y v i g o r o s o d e l a t r o m b o s i s v en o s a p r o f u n d a p u e -
d e ayu d ar a p r ev en i r el d es ar r o l l o d e l a i n s u f i c i en c i a v en o s a. Un a v ez
es t ab l ec i d a, el p ac i en t e deb er l l ev ar m ed i as el s t i cas d u r an t e el d a y
m an t en er l a p i er n a el ev ad a d u r an t e l a n o c he. Se d e b e ev i t ar l a b i p e-
des t aci n o es t ar s en t ad o d e f o r m a p r o l o n g a d a , y s e ac o n s ej a ej er c i c i o
f s i co m o d e r a d o ( c am i n ar t r ayect o s l ar gos ) .
C o m o t r at ami en t o f ar macol gi co se p u ed en emp l ear , c o n ef i caci a di s cr et a
y v ar i ab l e, p r ep ar ado s f l eb otni cos q u e d i s m i n u yen l a p er m eab i l i d ad c a-
p i l ar y au m en t an l a r es i s t enci a d e l a p ar ed v eno s a ( b i o f l av o no i des ) .
Las l cer as d eb en t r at ar s e m e d i an t e r ep o s o , c o n l a e x t r e m i d a d el ev ad a,
l i m p i e z a d el l ec ho d e l a m i s m a , d e s b r i d a m i e n t o d e z o n as necr t i cas ,
ap l i caci n d e ap o s i t o s hmedo s y v en d aj e c o m p r e s i v o . En cas o d e i n -
f ecci n d em o s t r ad a, se admi ni s t r ar el ant i b i t i co a d e c u a d o . A v eces
hay q u e r ec u r r i r a i nj er t o s d e p i el en cas o d e l cer as g r and es .
En cas os m u y av anz ado s p u ed e ser neces ar i a l a ci r ug a, cons i s t ent e en l a
i nter r up ci n, m ed i an t e l i gadur a s ub ap oneur t i ca, d e l as venas c o m u n i -
cant es i n c o mp et en t es , s i endo una al t er nat i v a l a es cl er o t er ap i a ( p ar ece t an
ef ect i va al ao d e l a i nt er venci n c o m o l a f l eb oext r acci n. En cas os s el ec-
c i o n ad o s d e ob s t r ucci n l i mi t ad a al s ect or f emor oi l aco, c o n p er m eab i l i -
d ad del l ec ho di s t al , p u ed e ser c o n v en i en t e l a r eal i z aci n d e bypass saf e-
n o f emo r al c r u z ad o (i nt er venci n d e Pal ma) . La r ep ar aci n q ui r r gi ca del
ap ar at o v al v ul ar del s i s t ema p r o f u n d o o el em p l eo d e ho m o i n j er t o s v en o -
sos c o n s us vl vul as i nt act as s o n, en l a ac t u al i d ad , l neas de i nves ti gaci n.
33.7. Obstruccin
de la vena cava superior
La ob s t r ucci n d e l a v en a c av a s u p er i o r o c as i o n a u n s ndr ome c ar ac t e-
r s ti co q u e se p r es ent a, c o n f r ec u en c i a, d e f o r m a b r u s c a y c o m p r e n d e
282
d o l o r d e c ab ez a, e d e m a d e l a car a, p ar t e s u p er i o r d el tr ax y d e l os
b r az o s ( ed em a en es cl av i na) e i ngur gi t aci n v en o s a ( F i gur a 226) .
Fi gura 226. Paci ente con el edema en escl avi na
Etiologa
En l a mayo r a d e l os cas os ( 9 0 %) , l a ob s t r ucci n se d eb e a u n a caus a
m al i g n a. El t u m o r ms f r ec u en t e es el c a r c i n o m a b r o nco gni co ( es p e-
c i a l m e n t e mi cr oc t i co) c o n i nvas i n d el m ed i as t i n o , a u n q u e t amb i n
es car act er s t i ca d e t u m o r es medi as t ni cos c o m o l i n f o m as o met s t a-
s i s . Caus as p o c o hab i t u al es s o n l a f i b r o s i s medi as t ni ca i di op t i ca, l os
g r a n u l o m a s medi as t ni cos ( i n f ecci o s o s , s ar co i d o s i s , et c. ) o el an eu r i s -
m a d e ao r t a t or ci ca.
Clnica
C o n u n a ob s t r ucci n m o d e r a d a , l os s nt omas ms f r ec u en t es s o n cef a-
l ea, e d e m a d e l os p r p ados , e d e m a d e car a o e n s a n c ha m i e n t o d el c u e -
l l o . C o n u n a ob s t r ucci n c o m p l e t a ag u d a ap ar ec en s nt omas ms s er i os
d e conges t i n c er eb r al , i n c l u ye n d o a d o r m e c i m i e n t o y vi s i n b o r r o s a.
Pr o gr es i v ament e se v an d es ar r o l l and o vas os col at er al es venos os , l o q u e
p r o v o c a di s tens i n d e l as venas s up er f i ci al es d e l os b r az os , c u el l o y trax.
Si l a ob s t r ucci n se p r o d u c e p o r d eb aj o d e l a ent r ada d e l a v ena ci gos , l os
s ntomas s on ms i nt ens os y se neces i t an v as col at er al es amp l i as s o b r e el
a b d o m e n p ar a p o d er dr enar en el s i s t ema d e l a v ena cav a i nf er i or . C u an d o
ex i s t e ob s t r ucci n p o r en c i m a d e l a v ena ci gos l as col at er al es se ab r en
a es e s i s t ema y l a s angr e p u ed e s egui r f l u yen d o en l a v ena cav a s up er i o r .
Diagnstico
El di agns t i co d e ob s t r ucci n d e l a v en a cav a s up er i o r s uel e ser ev i d en t e a
l a i ns p ecci n, conf i r mndos e c o n t cni cas d e i m ag en . En l os f u m ad o r es ,
s o b r e t o d o l os v ar o nes , el di agns t i co es cas i s i emp r e cncer d e p ul m n.
Tratami ento
El t r at ami ent o vi ene d ad o p or l a caus a. En l a mayor a de l os p aci ent es c o n
una enf er medad neopl s i ca, l a obs trucci n d e l a cava i ndi ca q u e l a l esi n
ya no es r es ecab l e y emp eo r a el prons ti co d e f o r ma m u y i mp o r t ant e, p or l o
q u e se r eco mi end a el evar la cab ecer a de l a cama, cons i der ar l os di urti cos y
admi ni s t r ar el t r at ami ent o ap r o p i ad o de l a neop l as i a, cons i s t ent e en cor t i coi -
des , r adi ot er ap i a y/ o q ui mi o t er ap i a p al i at i va, q u e s uel en acomp aar s e d e una
mej or a s i gni f i cat i va en l os s ntomas . En al gunos cas os se p ued e r eal i z ar una
di l ataci n percutnea c o n o s i n el em p l eo d e stent p ar a al i vi ar l os s ntomas.
En cas o d e ob s t r ucci n de caus a b en i g n a, d ad o q u e hab i t u al m en t e l os
s ntomas m ej o r an o des ap ar ecen una v ez q u e se des ar r o l l a l a ci r cul aci n
co l at er al , l a ci r ug a o l a di l at aci n p er cut nea p o r catter se s uel en r et r a-
s ar has t a c o n f i r m ar q u e l os s nt omas n o m ej o r an c o n el p as o del t i e m p o .
r
Un hombre de 50 aos acude al servicio de Urgencias con dolor e hinchazn de la
pierna derecha en los ltimos dos das. Fuma 2 paquetes de cigarrillos al da y est
algo obeso. Recuerda que se dio un golpe en la pierna contra una mesa 3 das antes
y se hizo una herida. La temperatura es 38 C y la pierna derecha est visiblemente
hinchada hasta la ingle, con moderado eritema. Los pulsos son normales y el signo de
Homans es negativo. Cul de las siguientes afirmaciones es correcta?
1 ) La aus enci a d e un cor dn p al p ab l e y un s i gno de Ho man s negat i vo hacen el d i ag-
nsti co de t r o mb o s i s venos a p r o f unda p o c o p r o b ab l e.
2) La f i eb r e y er i t ema hacen el di agns ti co de t r o mb o s i s venos a p o c o p r o f und a m u y
i mp r o b ab l e.
3 ) El p aci ent e deb e c o men z ar c o n ant i coagul ant es co n hep ar i na i nmed i at ament e.
4) Dad o q ue n o hay ev i denci a d e t r o m b o em b o l i s m o p u l m o n ar , el p aci ent e p uede
c o men z ar c o n anti coagul aci n or al ( aceno cumar o l ) s ol a.
5) Deb e r eal i z ar s e una f l ebograf a i nt r avenos a en 24 hor as .
MI R 05- 06, 3 6; RC: 3
Mujer de 30 aos, con antecedentes de un aborto espontneo, que acude a Urgen-
cias por una trombosis venosa profunda limitada a la pantorrilla derecha, sin factor
desencadenante. Cul de las siguientes afirmaciones NO es correcta?
2) Estar i ndi cada l a uti l i zaci n de medi as elsticas tras el cont r ol del ep i s odi o agudo.
3) La dur aci n del t r at ami ent o ant i co agul ant e no deb e ser m en o r d e 3 mes es .
4) Deb e r eal i z ar s e, s i emp r e q ue sea p o s i b l e, una gammagraf a p u l mo n ar .
5) El t r at ami ent o de el ecci n en l a f ase aguda es l a hep ar i na de b aj o p es o mol ecul ar .
MI R 03 - 04, 209; RC: 4
Paciente de 65 aos, intervenido de fractura de cadera derecha 15 das antes, que con-
sulta por dolor e hinchazn en miembro inferior derecho. En la exploracin,destaca
aumento de la temperatura local con edema hasta la raz del miembro. Cul de las
siguientes considera que es la actitud a seguir?
1 ) Real i z ar una gammagraf a p u l m o n ar d e venti l aci n- perf us i n. Si f uer a negat i va,
i ndi car t r at ami ent o c o n hep ar i na s ub cutnea en dos i s prof i l cti ca.
2) I ndi car l a col ocaci n de un f i l t r o de l a cava i nf er i or , dada l a cont r ai ndi caci n d e
es t ab l ecer un t r at ami ent o ant i co agul ant e p or l a p r o x i m i d ad d e l a ci rug a.
3) Sol i ci t ar una radi ograf a de l a cader a i nt er veni da.
4) Sol i ci t ar una ecograf a- doppl er co l o r p ar a c o n f i r mar el di agns ti co de t r o mb o s i s
venos a p r o f und a, e i ni ci ar t r at ami ent o c o n hep ar i na de b aj o p es o mo l ecu l ar en
dos i s teraputi cas .
5) Poner una b o m b a d e i nf usi n i .v. d e hep ar i na, aj us t ando dos i s s egn el APTT.
1 ) Est i ndi cada l a real i z aci n d e un es t udi o d e hi p er co ag ul ab i l i d ad . MI R 00- 01 F , 62; RC: 4
283
34.
ENFERMEDADES DE LOS VASOS LINFTICOS
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
T ema de m en o r r el evanci a en
el ex amen . Hay q u e co n o cer
las p r i nci p al es caus as d e
l i nf edema y s u t r at ami ent o .
| ~~| La caus a ms f r ecuent e de l i nf edema a ni vel mundi al , p r i nci p al ment e en f ri ca t r op i cal , es la f i l ari as i s q ue
p r oduce obstrucci n de conduct os linf ticos p or l os nemat odos y la respuesta i nf l amat or i a cor r es p ondi ent e,
q ue co nducen a la el ef anti as i s .
[~2~] Un mo t i v o f r ecuent e de l i nf edema s on l os t umor es , t ant o p or i nf i l traci n linf tica de las cl ul as mal i gnas
co mo p or el t r at ami ent o (ci rug a con exresis de nodos linf ticos o r adi ot er ap i a con f i b r os i s del s i s tema
l i nf ti co).
j "3~] La apari ci n de dol or , r ub or y cal or en una ex t r emi dad con l i nf edema s uel e i ndi car la exi s t enci a de s ob r ei n-
f ecci n (cel ul i ti s o l i nf angi t i s b acter i ana).
rjTj Los agentes eti ol gi cos q ue co n mayor f r ecuenci a p r oducen l i nf angi t i s b acter i anas s on l os es t r ep t ococos
betahemol ti cos del gr up o A y l os es t af i l ococos coagul as a p os i ti vos .
34.1 . Linf edema
El l i n f ed em a es l a ac u mu l ac i n ex c es i v a d e l i nf a en l as ex t r em i d ad es , g en er al m en t e en l as i nf er i o r es . Pu ed e es t ar
c au s ad o p o r ano mal as o b l o q u e o d e l os vas os l i nf ti cos o p o r p r o ces o s p at ol gi cos d e l os g an g l i o s . El e d e m a
p er s i s t ent e p r o d u c e u n a u m e n t o d e t ej i d o f i b r o s o i n t er s t i c i al . Las s ecuel as d e es t a al t er aci n s o n u n a u m e n t o
del v o l u m e n d e l a z o n a af ec t ad a, as p ec t o en "p i el d e n ar an j a" d e l a p i el , l cer as e i ndur aci n l eos a cut neas .
T i en e i m p l i c ac i o n e s es tti cas y p s i col gi cas i m p o r t an t es , adems d e l as mo l es t i as ( p es adez , d o l o r i m i e n t o y p a-
r es t es i as ) q u e o r i g i n a en l a e x t r e m i d a d af ec t ad a.
Etiologa
El l i n f e d e m a p u e d e s er p r i m a r i o ( i di op t i co) o s e c u n d a r i o . El p r i m a r i o p u e d e d eb er s e a ag en es i a, hi p o p l a s i a
u o b s t r ucci n d e l os v as o s l i nf t i cos . Las m u j er es s e v en af ec t ad as c o n ms f r e c u e n c i a q u e l os v ar o n es . Se
p u e d e as o c i ar a l os s ndr o mes d e T u r n er , N o o n a n , s ndr o me d e l as "u as a m a r i l l a s ", l i n f an g i ec t as i a i n t es t i n al
y l i n f a n g i o m i o m a t o s i s . Pu ed e ap ar ec er d es d e l a i n f an c i a o d es ar r o l l ar s e ms t ar d e, a v eces des p us d e u n
t r a u m a t i s m o .
(T) P r e g u n t a s
No hay p r egunt as
MI R r ep r es ent at i vas
El l i n f e d e m a s ec u n d ar i o p u e d e s ur gi r p o r d i s t i n t o s m e c an i s m o s :
Ext ens i n d e t u m o r es m al i g n o s c o n ob s t r ucci n d e vas os o g an g l i o s l i nf ti cos , c o m o el cncer d e p rs tata y
l os l i n f o m as .
I n t er v en c i o n es q ui r r gi cas r ad i cal es q u e ex t i r p an g r u p o s d e g an g l i o s l i nf ti cos r eg i o nal es , c o m o l a di s ecci n
ax i l ar d e l a mas t ect om a r ad i c al . En o c as i o n es ap ar ec e aos des p us d e l a i nt er venci n.
F i b r os i s p o s t er i o r a r adi aci n.
I n f ec c i o n es , s i en d o caus a f r ec u en t e d e l i n f ed em a l as l i n f an g i t i s b ac t er i an as r ec i d i v an t es , g en er al m en t e d e-
b i d as a es t r ep t o c o c o s d el g r u p o A. Ot r as caus as m en o s hab i t u al es s o n l a t u b er c u l o s i s o el l i n f o g r a n u l o m a
v enr eo . En t o d o el m u n d o ( p r i n c i p al m e n t e en f r i ca t r o p i c al ) , l a caus a ms c o m n d e l i n f e d e m a s ec u n d ar i o
es l a f i l ar i as i s , q u e a l a l ar ga c o n d u c e a l a el ef ant i as i s ( l i n f ed em a p r o g r es i v o c o n en g r as am i en t o g r av e d e p i el
y t e j i d o s ub cut neo q u e af ect a a m i e m b r o s i nf er i o r es y es cr o t o ) . La e n f e r m e d a d es t r an s m i t i d a p o r m o s q u i -
t o s , y l a p r o d u c e n p r i n c i p a l m e n t e l os n e m a t o d o s f i l ar i s i cos Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, y Brugia
timori, q u e p o r t an u n a b ac t er i a s i mb i t i ca en s u i n t er i o r d el gner o Wolbachia, y q u e p ar ec e r es p o n s ab l e d e
b u e n a p ar t e d e l a r es p ues t a i n m u n i t a r i a a l a i nf ecci n y el d es ar r o l l o d e l a e n f e r m e d a d . En c o n s ec u en c i a, en
284
l a ac t u al i d ad s e e m p l e a el t r at am i en t o ant i b i t i co c o n d o x i c i c l i n a ,
q u e al d es t r ui r l a b ac t er i a p r o d u c e l a m u er t e d el n e m a t o d o o l o hac e
es tri l r e p r o d u c t i v a m e n t e .
T r au m at i s m o s .
Diagnstico
En el di agns t i co d e es t a e n t i d a d t i en en m u c h a i m p o r t a n c i a l os as p ec-
t os cl ni cos , ya q u e r ar a v ez s e u t i l i z a l a l i nf ogr af a. La l i n f o g a m m a -
graf a s e p u ed e e m p l e a r p ar a d et ect ar el p u n t o d e b l o q u e o d el d r en aj e
l i nf t i co, y es u n a t cni ca ti l en o nco l o g a p ar a d es c u b r i r el "g a n g l i o
c e n t i n e l a " d o n d e d r en a el t e j i d o e n f e r m o y p l an ear l a ci r ug a.
El l i n f ed em a, a d i f er en c i a d e l os ed em as d e o t r a et i ol og a, p r o d u c e u n
as p ec t o d e "p i el d e n ar an j a" a l a z o n a s u p er f i c i al d e l a p ar t e af ect a, es
d e c o n s i s t en c i a d u r a ( l eos a) y t i en e m u y es cas a r es p ues t a a l a a d m i -
ni s t r aci n d e di ur t i cos o al r ep o s o . En el l i n f e d e m a s ec u n d ar i o , l os
c o n d u c t o s s uel en es t ar d i l at ad o s y es p o s i b l e d e t e r m i n ar el n i v el d e l a
ob s t r ucci n. Por el c o n t r ar i o , en el p r i m a r i o , l os c o n d u c t o s l i nf ti cos
es tn aus ent es o s o n hi p op l s i cos o ect s i cos .
Tratami ento
Los o b j et i v o s f u n d am e n t al e s en el t r at am i en t o d el l i n f e d e m a s o n c o n -
t r o l ar el e d e m a ( s on ef i caces el mas aj e l i nf ti co s u p er f i c i al , s u av e y
a p l i c a d o d e di s t al a p r o x i m a l , l a c i n es i t er ap i a y o t r as t cni cas ; hay q u e
ev i t ar c u al q u i e r e l e m e n t o q u e c o m p r i m a l a e x t r e m i d a d , l as p u n c i o -
nes v eno s as , el ej er c i c i o i n t en s o o l os t r au m at i s m o s en l a e x t r e m i d a d
af ect ad a, q u e d eb e m an t en er s e el m a yo r t i e m p o p o s i b l e p o r e n c i m a
d el cor az n) , c o n s er v ar l a p i el s ana y l i m p i a , y ev i t ar e i n t er v en i r p r e-
c o z m e n t e en l as c o m p l i c a c i o n e s c o m o c el u l i t i s o er i s i p el a y l a l i n f a n -
gi t i s . Es r e c o m e n d a b l e l a el ev aci n d e l os p i es en l a c am a, el us o d e
m ed i as el s t i cas y v en d aj es c o m p r es i v o s t r as el v a c i a m i e n t o d el e d e m a
m e d i a n t e d r en aj e m a n u a l ; o b o t as d e mas aj e neumt i co s ec u en c i al d u -
r ant e el d a. Es p ec i al m en t e en el l i n f e d e m a t r as ci r ug a d e m a m a se han
d es c r i t o b u en o s r es ul t ad o s c o n l a t er ap i a l s er d e b aj o n i v el .
La ap ar i ci n d e r u b o r , d o l o r y e d e m a s uel e s i g n i f i c ar u n a c el u l i t i s o
u n a l i n f an g i t i s (se r e c o n o c e c o m o u n a i nf l amaci n l i neal a l o l ar go
d e l a p i er n a) . Los o r g an i s m o s et i ol gi cos c o m u n e s s o n es t af i l o c o c o s o
es t r ep t o c o c o s p - hemol t i cos q u e ex i g en u n t r at am i en t o v i g o r o s o , cas i
s i em p r e c o n ant i b i t i cos p o r v a v en o s a. En l i n f ed em as cr ni co s s e
p u e d e d es ar r o l l ar e x c e p c i o n a l m e n t e u n l i n f an g i o s ar c o m a.
La ci r ug a s e r es er va p ar a cas os gr aves q u e n o r es p o n d en al t r a t a m i e n t o
md i co y co ns i s t e en l a es ci s i n d el t e j i d o hi p e r t r o f i ad o y l a p r ct i ca
d e an as t o m o s i s l i n f o v en o s as p ar a r ec an al i z ar el f l u j o d es d e u n v as o
l i nf t i co o b s t r u i d o al s i s t ema v en o s o .
34.2. Linf angitis
Es u n a i nf l amaci n ag u d a, en r ar as o c as i o n es cr ni ca, d e l os vas os
l i nf ti cos . Los agent es et i ol gi cos ms f r ec u en t es s o n es t r ep t o c o c o s
p - hemol t i cos d el g r u p o A, y en m e n o s o c as i o n es , es t af i l o c o c o s coa-
gul as a- p o s i t i v o s .
La i nf l amaci n s uel e ex t en d er s e a l os t ej i d o s p er i l i nf t i cos , s i en d o a
veces m u y ex t ens a l a r eacci n c i r c u n d an t e , y el p r o c es o s e c o n v i er t e
en c el u l i t i s o en ab s ces o s f o cal es ml t i p l es . Cas i s i em p r e hay af ec t a-
ci n d e l os g an g l i o s l i nf ti cos r eg i o nal es , c o n el r es u l t ad o d e l i n f ad e-
ni t i s ag u d a. Cl ni cament e, l a l i n f an g i t i s s e i d en t i f i c a p o r l a ap ar i ci n
d e l neas s ub cut neas r oj as q u e n ac en en l a p u er t a d e en t r ad a d e l a
i nf ecci n y se d i r i g en , s i g u i en d o el t r ayec t o d e l os l i nf ti cos , has t a l os
g an g l i o s r eg i o n al es , ap ar e c i e n d o s tos t u m ef ac t o s . Si l os g an g l i o s n o
i m p i d e n l a di s emi naci n d e l as b act er i as , es t as p u e d e n l l egar al s i s t ema
v en o s o y p r o d u c i r u n a b ac t er i em i a o s ep t i c em i a.
El t r at am i en t o es el d el ag en t e c au s al , b as ndos e en l a admi ni s t r aci n
d e l os ant i b i t i cos ms ad ec u ad o s .

BI BL I O GRA F A
Cardiologa y ciruga vascular
A l m e n a r L, et al. Regi s t r o Es p aol d e T r as p l an t e Car d aco . XX I n f o r m e Of i c i al d e l a Secci n d e I n s u f i c i en c i a Car d aca y T r as p l an t e Car d aco
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286

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