Sunteți pe pagina 1din 73

Actualizarea informatiilor din acest material va avea loc la cursurile si

stagiile Modulului de Nefrologie


15. BOALA CRONIC ! RINIC"I
15.1. efini#ia $i e%idemiologia &olii cronice de rinic'i (BCR)
Boala cronic* de rinic'i (BCR) reprezint un proces fiziopatologic complex, cu
etiologie multipl, care are drept consecin alterarea ireversibil a structurii i funciei
nefronilor, conducnd frecvent la boal cronic de rinici terminal (BCR!, end-stage
renal disease), situaie "n care supravieuirea pe termen lung nu mai este posibil "n
absena substituiei cronice a funciei excretorii renale (dializ sau transplant renal)#
!ermenul oarecum sinonim, dar nu superpozabil, de insuficien#* renal* cronic* ($RC) a
fost definit iniial ca diminuarea progresiv a ratei filtrrii glomerulare (R%&) '()
ml*min*+,,- mp suprafa corporal#
.n ultimii ani, termenul de /insuficien renal cronic0 tinde s fie "nlocuit de cel
de /boal cronic de rinici0, un termen mai adecvat pentru a caracteriza disfuncia
cronic a riniciului (vezi mai jos)#
Boala cronic* de rinic'i a fost definit de ctre un grup de experi reunii sub
egida National Kidney Foundation din 1tatele 2nite (vezi +a&elul I)# .ntre timp, aceast
clasificare a "ntrunit acordul comunitii nefrologice internaionale, a altor specialiti
(cardiologi, diabetologi), dar i a factorilor responsabili de politicile sanitare din rile
dezvoltate, precum i din Romnia# 3vanta4ele principale ale acestei clasificri, spre
deosebire de clasificrile anterioare ale /insuficienei renale cronice0 rezid "n faptul c5
+# sugereaz existena unui continuum "ntre afectarea cronic a rinicilor, ciar "n
absena reducerii ratei de filtrare glomerular, i stadiile "n care R%& este redus
(vezi Cap# Determinarea funciei excretorii renale)6
+
7# "ncadreaz "n acelai stadiu pacienii cu R%& sever redus ('+8 ml*min) "n pre9
dializ i cei dializai cronic (ma4oritatea cu o R%& '8 ml*min sau anurici),
sugernd c modificrile clinice determinate de uremia cronic sunt importante i
severe i la pacienii "n pre9dializ
-# semnaleaz faptul c pacienii cu transplant renal prezint, "n fapt, boal cronic
de rinici, necesitnd o urmrire clinic special
,remia este un sindrom clinic i biologic care reflect disfuncii organice
multiple, ca rezultat al unei boli cronice de rinici avansate sau al unei insuficiene renale
acute severe, netratate sau tratate necorespunztor# :eoarece rinicii au capacitate de
recuperare funcional dup o agresiune acut, cea mai mare parte a pacienilor cu BCR!
se recruteaz din rndul celor cu o boal renal cronic preexistent#
!%idemiologia BCR. .n 1tatele 2nite, ;,; milioane de oameni prezint BCR
stadiul -, iar cel puin ;))#))) stadiul ; i 8# .n rile europene occidentale, prevalena
BCR "n stadiile -98 (R%&'() ml*min) este de cel puin +)< din populaia general
adult, neselecionat# Cifre asemntoare (=9++<) sunt valabile i pentru Romnia,
indiferent de regiunea geografic# >opulaia vrstnic (? (8 de ani) prezint o prevalen
i mai ridicat a disfunciei renale cronice @ probabil "n 4ur de 7)<)6 de altfel, BCR este
considerat actualmente "n primul rnd o boal a vrstnicului# :e asemenea, proporia de
pacieni cu BCR este net mai ridicat "n rndul populaiei cu boal cardiovascular#
>rincipalele cauze de BCR terminal "n rile europene "n ansamblu sunt redate "n
+a&elul II# .n 1tatele 2nite, nefropatia diabetic, cauzele vasculare (nefropatia iscemic
i nefropatia ipertensiv) dein cea mai mare proporie6 aceast tendin se constat "n
ultimii ani i "n rile europene dezvoltate#
$ncidena cazurilor noi de BCR terminal (BCR!) care beneficiaz de substituia
funciei renale prin dializ sau transplant este de +))9-))*+ milion populaie, cu tendin
7
Loc %entru +a&elul I
Loc %entru +a&elul II
cresctoare pentru urmtorul deceniu# Aumrul pacienilor dializai cronic "n lume a
depit cifra de + milion6 aceast cifr subestimeaz net numrul pacienilor cu boal
cronic de rinici terminal, muli dintre acetia, "n special "n rile subdezvoltate*"n curs
de dezvoltare neavnd acces la dializ sau transplant renal# 2remia cronic tratat prin
dializ se asociaz cu mortalitate foarte ridicat, fiind "n primul an de +) @ 78<#
>rocentul pacienilor transplantai renal din totalul populaiei cu uremie cronic
reprezint 897)<, funcie de calitatea programelor de transplant renal din diferite ri, dar
i a unor caracteristici culturale*civilizaionale# 3vnd "n vedere creterea speranei de
via, creterea prevalenei diabetului zaarat, a bolilor cardiovasculare (dar i a
supravieuirii dup evenimente cardiovasculare ma4ore), se ateapt o cretere
exponenial a numrului pacienilor cu BCR!# 3ceasta va crete presiunea asupra
sistemelor de sntate, confruntate cu o provocare logistic, dar i financiar#
Ca urmare, boala renal cronic reprezint o !roblem de sntate !ublic# :in
pcate, BCR este net subdiagnosticat, datorit necunoaterii definiiei i a clasificrii
BCR, dar mai ales a subutilizrii mi4loacelor de calcul a ratei de filtrare glomerular#
3ceast subdiagnosticare are importante consecine5 pacienii sunt trimii tardiv ctre
nefrolog, cnd BCR este avansat, mi4loacele de "ncetinire a progresiei bolii au devenit
ineficiente i eventual au aprut complicaii severe ale uremiei cronice (vezi mai 4os)# .n
plus, disfuncia renal cronic reprezint unul dintre cei mai im!ortani factori de risc
cardiovascular# .n fine, pacientul cu BCR prezint un risc major de insuficien renal
acut, dar i de nefrotoxicitate medicamentoas*su!radozare a diverselor medicamente#
15.-. .izio%atologia BCR
.n BCR se produc invariabil leziuni !rogresive i ireversibile ale nefronilor#
1everitatea i ritmul de progresie al acestor leziuni morfologice i adaptrilor
fiziopatologice la nivel renal sunt foarte variabile de la o afeciune la alta i de la un
individ la altul, funcie de cumularea i intensitatea anumitor factori de progresie#
3stfel, istoria natural a nefropatiei diabetice implic una dintre cele mai mari rate de progresie
@ o degradare cu circa +) ml*min*an a R%&# Ba diabeticii cu C!3 bine controlat
-
medicamentos, rata de progresie este de circa 8 ml*min*an, iar la pacienii cu un control
glicemic foarte bun, rata de progresie poate cobor" la numai -9; ml*min*an#
>acienii cu nefropatie iscemic prezint probabil cea mai accelerat rat de progresie 9 +7
ml*min*an#
Bolile glomerulare non9diabetice prezint o rat de progresie natural mai redus dect
nefropatia diabetic, dar de 7,8 ori mai rapid dect "n nefropatiile tubulo9interstiiale cronice i
cu 8)< mai rapide dect "n nefropatia ipertensiv sau boala policistic renal#
BCR progreseaz totui inexorabil, indiferent de natura agresiunii iniiale i ciar
dup dispariia factorului iniiator# >rogresia BCR implic mecanisme nes!ecifice
(comune tuturor pacienilor cu BCR moderat9avansat, indiferent de natura nefropatiei
iniiale)# 3ceste mecanisme sunt responsabile de leziuni glomerulare (glomeruloscleroz)
i, cel puin "n egal msur importante, de leziuni de fibroz interstiial# >aradoxal, "n
nefropatiile glomerulare, intensitatea fibrozei interstiiale este mai bine corelat cu
reducerea filtrrii glomerulare i cu prognosticul renal defavorabil dect amploarea
glomerulosclerozei#
Ada%tarea func#ional* la reducerea nefronic*
%ibroza renal progresiv a fost investigat "n numeroase studii experimentale @
de ex# la obolanii cu nefrectomie subtotal (8*( din masa renal)# Aefronii restani se vor
adapta "n vederea meninerii omeostaziei mediului intern, privind excreia de ap, de
electrolii i de substane azotate5 subiecii cu o reducere a masei de nefroni de pn la
78< din valoarea normal rmn asimptomatici i sunt "nc capabili de a excreta apa i
sarea# 3ceast capacitate de adaptare este valabil pentru situaiile clinice stabile, "n
absena factorilor de dezecilibru*acutizare#
Conform ipotezei Dnefronului intactD, diminuarea progresiv a numrului de
nefroni se "nsoete de o cretere compensatorie a travaliului pe unitate nefronic restant#
Ca urmare apar modificri glomerulare i tubulare#
"odificri glomerulare5
Creterea filtrrii la nivelul glomerulilor restani6
Creterea debitului sangvin renal5 perfuzia fiecrui glomerul crete i se produce o diminuare a
rezistenei la nivelul arteriolelor cu vasodilataie, mai ales a arteriolei aferente# 3ceasta antreneaz
creterea presiunii idrostatice "n capilarele glomerulare i a gradientului de presiune trascapilar6
;
Eodificri ale structurii glomerulare5 volumul glomerulilor intaci este crescut, consecin a
dilataiei capilarelor sub influena creterii presiunii i ca urmare a unor modificri ale structurii
celulare glomerulare#
Consecina acestor modificri glomerulare este "ncrcarea osmotic mare "n nefronii restani, ceea
ce antreneaz poliuria adaptativ#
"odificri tubulare5
Eeninerea omeostaziei apei i electroliilor se produce printr9o adaptare a reabsorbiei i
secreiei tubulare5
Diminuare a reabsorbiei a!ei6 "n stadiul avansat (8) al BCR, orice supra"ncrcare idric va
depi capacitatea de diluie i va determina iperidratare "nsoit de iponatremie6 invers, o
reducere a aportului idric poate duce la desidratare6
Diminuarea reabsorbiei de sodiu permite meninerea excreiei de sodiu cu toat reducerea sarcinii
filtrate# Fxcreia fracional de sodiu (normal ),8 @ +<) poate atinge 78<# Restricia sodat nu
trebuie s fie sever6 aceasta se 4ustific doar prin existena unui sindrom edematos sau a C!3#
3ceast capacitate de adaptare poate fi depit "n caz de aport excesiv de sare6
#reterea secreiei de !otasiu la nivelul tubului contort distal i a tubului colector6 iperGaliemia
"n BCR terminal impune cutarea unui factor extrinsec6
#reterea secreiei nete de acid pe unitate nefronic6
Diminuarea reabsorbiei tubulare a fosfailor anorganici$
Capilarul glomerular funcionez "n mod normal "ntr9un regim de presiune de 8
ori mai mare dect "n oricare capilar din organism# Reducerea masei nefronale determin
o %i!ertrofie morfologic i funcional com!ensatorie a nefronilor restani, mediat de
molecule vasoactive, citocine i factori de cretere# 3ceast ipertrofie reprezint un
rspuns la %i!erfiltrarea ada!tativ, determinat de creterea presiunii i debitului "n
capilarele glomerulare din nefronii restani# Hasodilataia preglomerular favorizeaz
transmisia presiunilor arteriale aortice "ntr9o structur capilar# 3socierea creterii
presiunii glomerulare pulsate i a ipertrofiei capilare glomerulare (conform legii
Baplace, tensiunea parietal I produsul dintre raz i presiune) este responsabil de
&ntinderea !arietal !ulsatil, proces ce 4oac un rol determinant "n apariia leziunilor de
glomeruloscleroz i de inducere a fibrinogenezei#
Mecanisme de %rogresie a BCR
Eodificrile de emodinamic glomerular care permit adaptarea funcional a
riniciului, adic ipertensiunea intraglomerular i ipertrofia glomerulului cu
8
transmisia presiunii arteriale aortice "n capilarele glomerulare dilatate antreneaz leziuni
glomerulare# Eecanismul acestor leziuni este realizat de "ntinderea parietal pulsatil#
Fpiteliul visceral glomerular (constituit din podocite) este incapabil s se adapteze la
creterea "n volum a gemului capilar glomerular determinat de ipertensiunea i
ipertrofia glomerular# 1ecundar, la nivelul foiei epiteliale pot aprea rupturi localizate
i ciar necroze, cu expunerea consecutiv a membranei bazale i formarea de sinecii
"ntre gemul glomerular i foia parietal a capsulei BoJman# .n plus, la nivelul focarelor
de denudaie create se produce extravazarea constituenilor plasmatici "n interstiiu, cu
declanarea procesului inflamator5
proteinele de mari dimensiuni ($gE, fibrinogen, fraciuni ale complementului) rmn secestrate
"n spaiul subendotelial, determinnd formarea de depozite ialine care diminu lumenul capilar6
celulele mezangiale stimulate vor produce mai mult matrice extracelular i citoGine
(transforming gro't% factor ( @ !&% K, !latelet-derived gro't% factor @ >:&% etc), amplificnd
sinteza matricei i ducnd la scleroz glomerular6
macromolecule filtrate sunt reabsorbite prin endocitoz la nivelul tubului proximal i lizozomii
formai se sparg "n esutul interstiial i vor favoriza secreia de mediatori ai inflamaiei
(osteopontin, endotelin $, citoGine fibrinogenice @ !&% K, $B @ ;, tumor necrosis factor 9 !A%
) care vor recruta i activa monocitele i limfocitele#
.n ansamblu, anomaliile de permeabilitate glomerular duc la fibroz interstiial,
leziune secundar bine corelat cu gradul disfunciei renale# Begat de perturbrile
amintite "i gsesc recomandarea blocantele sistemului renin9angiotensin9aldosteron
(1R33)# Blocantele 1R33 (vezi i mai 4os) prezint efecte nefroprotectoare prin5
diminuarea presiunii glomerulare prin vasodilataia arteriolei eferente, diminund
astfel "ntinderea parietal pulsatil6
diminuarea produciei mediatorilor inflamaiei6 angiotensina $$ este "n particular
un activator al produciei !&% K (crete sinteza matricei extracelulare) i
stimuleaz inibitorul activatorului plasminogenului $ (care are rol "n degradarea
matricei)6 utilizarea medicaiei care interfer cu 1R33 permite prevenirea,
stoparea sau ciar reversibilitatea (dup unele date recente) proceselor de
fibrinogenez "n BCR#
:atele clinice i studiile experimentale au relevat unii factori de progresie,
tratarea lor ducnd la "ncetinirea progresiei insuficienei renale5
(
C!3 (vezi mai sus)6
>roteinuria determin progresia insuficienei renale prin5 toxicitate mezangial,
supra"ncrcare tubular cu liberare lizozomal "n esutul interstiial a anumitor
proteine toxice (transferina), producia de molecule proinflamatorii# 3ceast
noiune este un argument "n favoarea regimului de restricie proteic, capabil de a
diminua proteinuria, la fel ca i medicaia care interfer cu 1R336
3ngiotensina $$5 creterea nivelului angiotensinei $$ va stimula expresia factorilor
de cretere i a citoGinelor5 !&% K+, !A% L, osteopontina, molecule de adeziune
vascular (HC3E @ +), >:&%, A% @ GB, b %&%, $&%, toi aceti factori vor
provoca o proliferare celular i fibroz# 3ngiotensina $$ stimuleaz de asemenea
stresul oxidativ, care la rndul su va potena efectul vasoconstrictor al peptidului
i va stimula expresia citoGinelor i a moleculelor de adeziune6
Ciperlipidemia5 alturi de rolul su "n dezvoltarea aterosclerozei, s9a demonstrat
la animale c supra"ncrcarea cu colesterol favorizeaz atingerea glomerular,
statinele avnd un rol protector# Ciperlipidemia activeaz celulele mezangiale
(care au receptori B:B), determinnd proliferarea lor i producerea de
fibronectin, component a matricei extracelulare6
Retenia de fosfai5 alturi de rolul lor "n patogenia osteodistrofiei renale, fosfaii
"n exces pot s precipite calciul "n esutul interstiial, fiind la originea unei reacii
inflamatorii, cu fibroz i atrofie tubular6
Retenia de fier5 creterea permeabilitii glomerulilor favorizeaz filtrarea
complexului %e @ transferin, care va disocia "n lumenul tubular i va elibera %e
toxic pentru tubi (prin formarea de radicali idroxili)6
3cidoza metabolic i producia crescut de amoniu5 acumularea de amoniu
activeaz complementul, accentund leziunile tubulo9interstiiale#
Rolul HTA
C!3 este prezent la peste M)< din pacienii cu BCR i contribuie la progresia
acesteia ctre BCR terminal, precum i la evenimente cardiovasculare ma4ore#
Eecanismele prin care C!3 este implicat "n progresia bolii renale sunt determinate de
,
severitatea C!3 sistemice, gradul cu care aceasta este transmis la microvascularizaia
renal (gradul de afectare al autoreglrii renale) i factorii de susceptibilitate local la
barotraum#
.n condiii fiziologice, fluxul plasmatic renal (%>R) prezint modificri minime la
variaii mari ale presiunii arteriale sistemice medii (>3E I =) @ +() mmCg)# Creterea
!3 peste aceast limit conduce la vasoconstricia arteriolei aferente glomerulare pentru a
menine constante %>R i presiunea capilar glomerular# :ac >3E ?+() mmCg sau
mecanismul de autoreglare este alterat ca rezultat al bolii renale, diabetului zaarat,
ingestiei crescute de proteine etc, "ntre !3 sistemic i presiunea capilar glomerular se
stabilete o relaie linear# 3stfel, presiunea crescut "n vascularizaia renal conduce la
ipertrofia capilarelor glomerulare i a celulelor mezangiale, ceea ce, la rndul su,
induce un proces reparator mediat de citoGine fibrogenetice i angiotensina $$# $n4uriile
repetitive i procesele reparatorii conduc la glomeruloscleroz#
Rolul angiotensinei II
3ngiotensina $$ (3ng $$) deine rolul central "n patogeneza in4uriei progresive
renale i este astfel, principala int logic terapeutic "n "ncetinirea progresiei BCR# :ei
este un important mediator al modificrilor emodinamice maladaptative glomerulare
care apar secundar pierderii de nefroni funcionali, 3ng $$ exercit i efecte non-
%emodinamice semnificative "n medierea progresiei bolii renale# 3cestea includ5
lezarea nefronului produs direct de ctre aldosteron6
creterea filtrrii proteinelor plasmatice6
stimularea stresului oxidativ6
producerea de citoGine, cemoGine, !&%9N6
creterea expresiei moleculelor de adeziune#
Eediatorii menionai sunt responsabili de proliferarea celulelor mezangiale, creterea sintezei
proteinelor matricei extracelulare, stimularea produciei de >3$9+ (!lasminogen activation in%ibitor-)) de
ctre celulele musculare netede endoteliale i vasculare, precum i activarea macrofagelor i stimularea
fagocitozei# :e asemenea, 3ng $$ realizeaz depolarizarea podocitelor prin desciderea unui canal de clor
citosceletal prin intermediul subtipului + al receptorilor pentru angiotensina $$ (3!+)# Concentraia de 3ng
$$ "n spaiul BoJman este de +))) ori mai mare dect "n spaiul vascular, sugernd c 3ng $$ este produs
=
de ctre sistemul renin9angiotensin local# .n determinarea ratei de progresie a BCR, par a fi mai
importante nivelurile tisulare de 3ng $$ comparativ cu cele serice#
Rolul proteinuriei
>rocesul de glomeruloscleroz indus de C!3 descris anterior este accentuat de
factori locali, un rol ma4or revenind proteinuriei# :eterminantul patogenic ma4or al
progresiei afectrii renale indus de proteinurie este lezarea mezangial# >roteinele care
trec "n filtratul glomerular i a4ung "n urina tubular sunt, "n mare parte, reabsorbite la
polul apical al epiteliului tubular proximal#
.n timpul endocitozei, progresia ctre lizozomi necesit acidifiere endozomal pentru a separa
proteinele de receptori, fiind permis astfel degradarea lor lizozomal prin aciunea unor enzime specifice#
Reabsorbia proteinelor la nivelul tubului proximal se realizeaz prin intermediul a doi receptori cu rol
ma4or "n endocitoz5 megalina i cubilina# 3ceti receptori sunt exprimai la nivelul marginii "n perie a
celulelor tubulare proximale i intervin "n reabsorbia multor proteine (inclusiv proteine carrier cu rol "n
transportul i preluarea celular a vitaminelor i lipidelor)# Eegalina (aparinnd familiei B:B9receptorilor)
acioneaz ca receptor pentru albumin, insulin, prolactin i proteine de legare a vitaminelor i, totodat,
mediaz internalizarea i transportul intracelular al cubilinei care leag albumina, transferina, lanurile
uoare de $g&# :e mare interes este faptul c endocitoza albuminelor este limitat de inibitorii de CE&9
Co3 reductaz (statine) care intervin "n interaciunea dintre proteine i complexul megalin9cubilin# 3cest
efect inibitor al statinelor poate fi prevenit prin co9administrarea de mevalonat (produsul de conversie a
CE&9Co3)#
Rolul proteinelor plasmatice filtrate de nefrotoxine rmne "nc controversat, pn "n prezent
neputndu9se identifica proteinele s!ecifice responsabile de efectele tubulotoxice# >e de alt parte "ns,
efectul nefrotoxic al proteinuriei este demonstrat de studiile clinice (vezi mai 4os)# Eai puin contradictorii
sunt datele referitoare la rolul citoGinelor i cemoGinelor a cror efect la nivel tubulo9interstiial este
demonstrat#
:intre procesele responsabile de afectarea interstiial datorat proteinuriei, activarea !roteinelor
sistemului com!lement la nivelul tubului proximal are un potenial proinflamator ma4or# :iveri compui ai
complementului sunt filtrai datorit alterrii barierei membranare glomerulare, ceea ce conduce la apariia
depozitelor de C- i formarea complexului de atac C8b9M la polul luminal, precum i la acumularea de C-
"n celulele tubului proximal# Ca urmare, inibitorii complementului "n nefropatiile proteinurice reprezint o
perspectiv terapeutic foarte atractiv#
$n fine, proteinuria exercit efecte nefrotoxice prin5
+# iperexpresia citoGinelor i cemoGinelor inflamatorii, a factorilor de cretere, a !&%9N i a
endotelinei prin in4uria celulelor tubulare i a interstiiului, cu infiltrat inflamator interstiial
consecutiv i finalmente, fibroza tubulointerstiial6
M
7# toxicitatea tubular direct a unor proteine (ex5 complement, B:B oxidat, $&%9+, specii de fier)#
Rolul factorilor de cretere i al altor proteine
O serie de studii au sugerat c factorii de cretere i citoGinele plasmatice sunt ultrafiltrate "n bolile
proteinurice i pot 4uca un rol "n lezarea tubular5 *+F-, (factor de cretere tumoral N), -+F (factor de
cretere al epatocitelor), .+F (factor de cretere insulin9liGe)# !&%9N stimuleaz expresia genelor care
codific colagenul i expresia fibronectinei "n celulele tubulare proximale, contribuind astfel la dezvoltarea
fibrozei interstiiale# Ba polul opus, exist studii care evideniaz rolul antifibrotic al C&%, acesta fiind
propus ca potenial agent terapeutic#
.n bolile "nsoite de afectare glomerular, unele proteine cu greutate molecular mare i proprieti
de factor de cretere sunt filtrate "mpreun cu albumina# Ba nivel tubular aceti factori sunt activai,
interacioneaz cu receptorii prezeni la polul apical al membranei celulelor tubulare, altereaz funcia
celular i, astfel, este stimulat producerea de matrice extracelular# .n plus, ali factori sunt secretai
tubular (EC>9+, R3A!F1) i sunt responsabili de atragerea macrofagelor "n interstiiu#
"i%o/ia tu&ular* cronic* deine un alt rol important "n progresia in4uriei renale,
riniciul fiind un organ sensibil la modificrile aportului de oxigen (O7) i predispus
astfel la in4urii ipoxice# $scemia cronic tubulo9interstiial se poate datora
vasoconstriciei intrarenale sau leziunilor structurale care afecteaz fluxul sangvin#
Beziunile glomerulare influeneaz "n mod direct perfuzia peritubular, iar pierderea capilarelor
peritubulare are ca rezultat lezarea tubulo9interstiial (fibroz interstiial i atrofie tubular)# :e
asemenea, pierderea capilarelor conduce i la reducerea HF&% (factorului de cretere vascular endotelial),
avnd drept consecin pierderea de celule endoteliale i alterarea angiogenezei# .n plus, s9a observat c
orice leziune iscemic sever se "nsoete de reducerea densitii capilarelor peritubulare, urmat de
scderea >O7 i progresia insuficienei renale# .n plus, ipoxia cronic are drept consecin activarea
fibroblastelor i favorizarea fibrogenezei i, de asemenea, poate induce un deficit energetic al celulelor
tubulare renale, afectnd astfel funcia mitocondriilor tubulare, ceea ce favorizeaz apoptoza celulelor
endoteliale#
.n concluzie, meninerea microcirculaiei renale i a unui flux sangvin optim are o
importan ma4or "n prevenirea progresiei bolii renale#
15.0. Clinica BCR 1n stadiile %redialitice
.n stadiile iniiale ale BCR, pacientul este frecvent asimptomatic sau prezint
semnele i simptomele bolii sistemice care predispune la afectare renal# Ca urmare,
+)
diagnosticul afeciunii renale cronice este posibil doar "n cazul unei sus!iciuni clinice
formulate de ctre medic, care iniiaz screening9ul activ pentru depistarea BCR#
"etode de screening ale bolii cronice de rinic%i
1creening9ul BCR se adreseaz subiecilor care "n antecedente sau "n prezent au
avut*au factori de risc*boli asociate frecvent cu boala renal cronic# O sintez a acestor
factori de risc este prezentat "n +a&elul III# &rupa de risc cea mai important este cea a
pacienilor cu diabet za%arat ("n special de tip 7), %i!ertensiune arterial sau boal
aterosclerotic generalizat/insuficien cardiac cronic# .n ma4oritatea cazurilor, aceti
pacieni nu prezint "n cursul afectrii renale incipiente simptome acute, sugestive pentru
boala renal, cum ar fi ematuria, ipertensiunea sever sau edemele (precum ma4oritatea
pacienilor cu afeciuni glomerulare sau interstiiale)# Ca urmare, screening9ul este
esenial pentru detectarea precoce a BCR# 3a cum am artat anterior, gidul P:OQ$ a
definit cinci stadii ale bolii renale cronice "n funcie de nivelul ratei filtrrii glomerulare
(R%&) i de prezena unei excreii urinare crescute de albumin, definit ca
microalbuminurie (-)9-)) mg*7;) sau macroalbuminurie*proteinurie (?-)) mg*7;)
(+a&elul I)#
1ubiecii care prezint risc crescut de BCR progresiv i boal cardiovascular
sau :R pot fi detectai prin screening2ul microal&uminuriei3%roteinuriei (vezi Cap#
.nvestigaii !araclinice la !acientul renal)# >rin aceast metod pot fi identificai
indivizii cu BCR stadiul + i 7, la care boala nu poate fi detectat doar prin calcularea
R%&# :e asemenea, prin metoda bandeletei reactive sunt identificai subiecii cu
microematurie persistent# :e menionat c nu este suficient o singur determinare a
microalbuminuriei, proteinuriei sau ematuriei pentru a afirma prezena unor anomalii
urinare (probele trebuie repetate la distan de cteva zile)# :e asemenea, este necesar
prezena persistent a acestor anomalii urinare timp de cel puin - luni pentru a afirma
diagnosticul de BCR# Ba pacienii de mare risc renal (diabetici, mari ipertensivi, cardiaci
etc), screening9ul pentru BCR trebuie efectuat bianual# Ba ceilali subieci (ciar la
indivizi "n plin sntate aparentS), screening9ul "n vederea depistrii BCR trebuie
efectuat anual ("n cadrul evalurii anuale a strii de sntate), precum i cu ocazia oricrei
internri, pentru indiferent ce afeciune#
++
3 doua metod este reprezentat de screening2ul R.4 estimat* %rin formule de
calcul (vezi Cap# 0Determinarea funciei excretorii renale)6 pacienii cu BCR "n stadiile
- i ; pot avea R%& alterat i fr s prezinte micro9 sau macroalbuminurie#
:iagnosticarea BCR de ctre medicul de orice specialitate trebuie urmat obligatoriu de
adresarea pacientului ctre nefrolog# Conform datelor din literatur, simpla adresare ctre
nefrolog "mbuntete net prognosticul renal i ciar pe cel vital al pacientului cu BCR#

15.5. 6rogresia BCR
Odat instalat, boala cronic de rinici are tendina de a progresa, ciar i "n
absena factorilor care au determinat leziunea renal iniial# %recvent "ns, factorul care a
determinat lezarea renal iniial persist i reprezint un factor de progresie a BCR (de
ex# anomaliile metabolice din :R, C!3) @ vezi +a&elul III# Rata de progresie este foarte
variabil funcie de patologia sub4acent i de numrul*magnitudinea factorilor de risc
pentru progresia disfunciei renale, prezeni la un anumit individ#
Factori de risc pentru progresia bolii cronice de rinichi
.n mod tradiional, se consider c rata de %rogresie a BCR este determinat* de
trei factori ma7ori5
+# activitatea bolii cauzatoare a BCR6
7# modificrile adaptative de la nivelul riniciului6
-# secelele locale i sistemice ale bolii renale#
Fxist pn "n prezent puine date care s cuantifice rata de progresie dintr9un
stadiu al BCR "n altul# :up unii cercettori, rata de tranziie din stadiul - sau ; de BCR
"n stadiul de insuficien renal cronic terminal (BCR stadiul 8) era de aproximativ
+,(< pe an# .n ceea ce privete trecerea de la o R%& ?()ml*min la stadiul - sau ; de
BCR, conform celebrului Framing%am -eart 1tudy, rata de trecere medie la o disfuncie
renal patent este de aproximativ ),8< pe an#
Factori de risc nemodificabili
+7
.actorii genetici. 3tt nefropatia diabetic, ct i nefropatiile non9diabetice se
agreg familial# Eembrii unei familii de pacieni cu BCR (de ex# cu boal policistic
renal, nefropatie diabetic sau ciar glomerulopatii primitive) prezint "n general o rat
similar de degradare a funciei renale# 1unt incriminate mai multe gene, polimorfismul
inserie*deleie al genei enzimei de conversie a angiotensinei fiind cea mai studiat#
1ubiecii cu genotipul deleie9deleie (::) prezint cel mai mare risc de progresie#
8e/ul masculin se asociaz cu o susceptibilitate crescut pentru BCR, dar i cu o
progresie mai rapid ctre stadiul terminal al bolii cronice de rinici, indiferent de tipul
bolii renale iniiale (BCR stadiul 8)# Au este clar dac acest fapt se datoreaz acumulrii
unor factori de risc cardiovasculari i renali suplimentari fa de femei sau "i are originea
"ntr9o susceptibilitate genetic particular pentru sexul masculin#
9:rsta 1naintat* reprezint un factor de progresie, indiferent de natura bolii
renale (diabetic, glomerular, tubulo9interstiial, vascular)# :e altfel, ma4oritatea
pacienilor care ating stadiul terminal al BCR sunt pacieni vrstnici# Fxplicaia ar putea
rezida "n procesul de senescen renal i "n acumularea cu vrsta a unui numr crescut de
factori de progresie# O excepie o reprezint nefropatia diabetic asociat cu :R tip +, la
care progresia BCR este mai rapid la pacienii mai tineri#
4reutatea mic* la na$tere; considerat iniial un factor de risc doar pentru
afectarea cardiovascular i pentru apariia :R tip 7, s9a dovedit a fi predictiv i pentru
apariia i progresia BCR# :ate recente relev c prematuritatea i deficitul de cretere
intrauterin se asociaz la adult cu mas nefronic redus, dezvoltarea albuminuriei
(proteinuriei) i reducerea R%&#
Factori de risc modificabili
6roteinuria reprezint un factor de risc ma7or, influenabil farmacologic, al
progresiei BCR# Erimea microalbuminuriei*proteinuriei reprezint un !redictor !recoce
al pierderii progresive a funciei renale la pacienii diabetici i non9diabetici# Cu ct
microalbuminuria pacientului diabetic este mai important, cu att riscul de progresie
spre macroalbuminurie (proteinurie) este mai mare# .n timp ce microalbuminuria (-)9-))
mg*7;) devine manifest i persistent, rata filtrrii glomerulare este tipic normal sau
doar uor alterat (BCR stadiul + sau 7)# Cu ct proteinuria este mai mare (i rmne
+-
mare "n timp), cu att rata de degradare a R%& este mai mare# :ac rspunsul terapeutic
(reducerea proteinuriei) la medicaia antiproteinuric (vezi mai 4os) este modest*absent,
BCR va progresa mai rapid#
"i%ertensiunea arterial* ("+A) poate reprezenta att o cauz, ct i un efect al
bolii renale# O cretere moderat a valorilor !3 crete riscul de boal renal "n cazul
pacienilor fr proteinurie, ematurie sau R%& redus, acest risc fiind net crescut la
pacienii cu C!3 sever sau malign# Odat prezent BCR, C!3 reprezint un factor
ma4or de progresie# Rata progresiei este cu att mai mare cu ct ipertensiunea este mai
sever# Eai mult, riscul de progresie este crescut i la valori tensionale T"nalt normale0
pentru populaia general ( ?+78*,8 mmCg !3 sistolic la pacienii cu proteinurie ?+g*7;
ore, ?+-)*=8 mmCg la pacienii cu proteinurie '+g*7; ore), "n comparaie cu subiecii cu
BCR care prezint valori tensionale sub pragurile menionate# Ca urmare, gidurile
internaionale de tratament al C!3 recomand reducerea !3 sistolice sub +-) (+78)
mmCg la pacienii cu BCR i la diabetici#
Controlul glicemic. Au exist nici un dubiu "n legtur cu rolul controlului
glicemic insuficient "n iniierea nefropatiei diabetice la pacienii susceptibili# .n scimb,
studiile privind impactul controlului glicemic "n !rogresia nefropatiei diabetice au dat
rezultate contradictorii# !otui, cele mai noi studii sugereaz rolul controlului glicemic
insuficient (Cb glicozilat "n mod constant ?,<) "n progresia mai rapid a nefropatiei
diabetice, att "n :R tip +, ct i "n tipul 7#
isli%idemia. 1tudiile experimentale au evideniat rolul patogenic al anomaliilor
metabolismului lipidic "n patogeneza glomerulosclerozei i a fibrozei tubulo9interstiiale#
3ceste date au fost confirmate "n studii clinice la pacieni renali diabetici i non9diabetici,
progresia BCR fiind mai rapid la cei cu niveluri crescute ale colesterolului total, B:B9
colesterolului i apo B9 lipoproteinei#
"i%eruricemia a fost asociat cu frecvena mai crescut a C!3, bolii
cardiovasculare i a BCR# :ate experimentale recente au relevat faptul c iperuricemia
determin leziuni renale independente de prezena cristaluriei "n tubii renali#
Ciperuricemia, care "n condiii patologice specifice i la niveluri serice foarte ridicate
determin afeciuni renale bine caracterizate (necroza tubular acut, nefropatie tubulo9
+;
interstiial cronic) pare a prezenta, ciar i la valori modeste, un factor de risc pentru
progresia bolii renale#
4reutatea cor%oral*# Cipertensivii supraponderali sau obezi ($ECI7897M,M
Gg*mU, respectiv V-) Gg*mU) prezint un risc mai mare de a dezvolta proteinurie i,
ulterior, reducerea R%&# Relaia greutate corporal @ proteinurie @ reducerea funciei
renale este linear att la diabetici, ct i la non9diabetici# :e asemenea, exist o asociere
clar "ntre un indice al masei corporale ($EC) V78#8 Gg*m
7
i riscul de progresie al
pacienilor cu BCR stadiile - i ; ctre stadiul 8 (terminal), "ns aceast relaie a fost
demonstrat numai la brbai#
.umatul este considerat un factor de risc important "n progresia bolii renale#
>acienii ipertensivi cu BCR prezint un risc de pn la - ori mai mare de a atinge
stadiul terminal al BCR dac sunt tratai cu inibitori ai enzimei de conversie i de pn
la +) ori mai mare dac sunt tratai cu alte clase de antiipertensive, "n comparaie cu
subiecii cu BCR nefumtori#
rogurile Trecreaionale0 de tipul eroinei i al opiailor cresc riscul pentru
atingerea uremiei cronice de cteva ori comparativ cu subiecii din populaia general
care nu consum droguri#
Nivelul socio2economic redus favorizeaz apariia i progresia BCR# Fxplicaiile
acestui fenomen sunt gradul de adresabilitate redus la serviciile medicale, incompliana la
tratamentul medicamentos i la indicaiile medicale "n general, frecvena crescut a
infeciilor etc#
Consumul cronic de analgezice3antiinflamatoare (mai ales "n combinaie) "n
cantiti mari reprezint att o cauz posibil de BCR (nefropatia analgezic), ct i de
progresie accelerat a disfunciei renale, indiferent de etiologia acesteia#
"i%er'omocisteinemia reprezint un factor de risc cardiovascular recunoscut#
1ubiecii cu BCR prezint niveluri crescute ale omocisteinei serice "n comparaie cu
indivizii fr afectare renal# Conform unor date din literatur, iperomocisteinemia
reprezint i un factor de risc pentru progresia bolii renale, fr a exista "ns unanimitate
"n acest sens#
>rezena anemiei, conform unor date recente, reprezint un predictor negativ
pentru evoluia bolii renale# !otui, rolul direct al anemiei "n degradarea funciei renale
+8
rmne controversat6 un studiu foarte recent a relevat faptul c riscul de progresie ctre
uremie cronic este foarte puin crescut de anemia &n sine# .n scimb, anemia crete riscul
de boal cardiovascular la pacienii cu un nivel seric crescut al creatininei serice,
sugernd c efectul anemiei este mediat de impactul bolii CH asupra riniciului#
.n fine, orice cauz* de acutizare a BCR (vezi Cap# 0.nsuficiena renal acut)
poate determina progresia bolii renale cronice# Fste binecunoscut faptul c pacienii cu
BCR prezint un risc foarte "nalt de $R3# .n mod particular, ipotensiunea arterial,
desidratarea i utilizarea medicaiei care interfer cu emodinamica intrarenal sau cu
potenial nefrotoxic reprezint cauze frecvente de $R3 suprapus peste BCR# :up
rezolvarea episodului acut, funcia renala se Tstabilizeaz0 de regul la un nivel inferior
celui existent anterior agresiunii renale acute#
iagnosticul $i ta&loul clinic al BCR
!abloul clinic al BCR "n stadiile +9- (parial i "n stadiul ;) este dominat de
semnele i simptomele bolii renale sau sistemice care a determinat afectarea renal
cronic# Clinica i diagnosticul afeciunilor renale i sistemice asociate cu BCR este
detaliat "n alte capitole ale acestui manual# Ca urmare, cu excepia stadiului celui mai
avansat (8) de BCR, diagnosticul se bazeaz pe sus!iciunea clinic, confirmat apoi
printr9un diagnostic paraclinic5 "n primul rnd evaluarea proteinuriei i ematuriei,
precum i deteminarea produilor de retenie azotat i estimarea prin calcul a ratei de
filtrare glomerular# 3firmarea cert a diagnosticului de BCR (cu excepia cazurilor
avansate i a unor situaii clinice evidente sau particulare) este posibil doar dup ce
anomaliile constatate persist cel puin - luni# >entru diagnosticul diferenial al BCR
versus $R3, vezi Cap# .nsuficiena renal acut$ .n al doilea rnd, sunt necesare
numeroase investigaii biocimice, serologice, imunologice, imagistice i, eventual,
istopatologice pentru precizarea mai exact a etiopatogeniei BCR#
Odat cu reducerea R%& '-) ml*min se "ntlnesc frecvent manifestri subtile i
relativ nespecifice ale BCR# Fste posibil instalarea anorexiei, "n special matinale# :ou
manifestri clinice @ poliuria nocturn i astenia progresiv sunt fenomene relativ precoce
"n stadiul ; al BCR# .n acest stadiu, anemia renal (uoar sau moderat) este extrem de
+(
frecvent, astfel c pot fi prezente manifestrile clinice generale ale sindromului anemic#
.n toate stadiile, C!3 secundar renovascular sau reno9parencimatoas poate s
determine simptome specifice bolii ipertensive severe# Odat cu reducerea R%& '+8
ml*min devin evidente manifestrile clinice polimorfe ale sindromului uremic (vezi mai
4os)#
15.5. 8indromul uremic
2remia cronic reprezint un sindrom extrem de complex, caracterizat prin semne
i simptome datorate disfunciei unor multiple organe i sisteme, "n contextul toxemiei
uremice# !abloul clinic descris mai 4os se refer la pacientul cu BCR stadiul 8 care nu a
intrat "nc "n program de dializ sau este dializat cronic, "ns din diverse motive, dializa
nu este eficient#
1im!tomele uremiei sunt reprezentate cel mai frecvent de anorexie, greuri,
vrsturi, somnolen, ru general# 1tarea general este alterat, pacientul prezentnd
incapacitate de concentrare, obnubilare sau ciar com#
%recvent, pacientul este %i!er%idratat, nefiind "ns rare cazurile cu desidratare
(datorit intoleranei digestive i diareei)# Eanifestrile iperidratrii sunt reprezentate
de C!3 sever, sindrom edematos (pn la anasarc), edemul pulmonar acut# :eseori,
pacientul uremic este malnutrit, malnutriia fiind un factor ma4or de
morbiditate*mortalitate la pacienii cu BCR "n stadiul 8# Ealnutriia se manifest prin
diminuarea masei musculare, reducerea nivelului albuminei serice, a transferinei,
colesterolului#
>acientul uremic are un aspect palid9teros caracteristic, %ielea fiind uscat,
frecvent cu leziuni de grata4 datorate pruritului uremic# %recvent prezint ecimoze,
datorit tulburrilor de coagulare, determinate "n primul rnd de defecte calitative ale
trombocitelor#
Ba nivelul sistemului res%irator, frecvent sunt prezente semnele asociate cu
pleurezie, cu insuficien ventricular stng sau cu infecii respiratorii (pneumonie,
+,
bronopneumonie) datorate imunodepresiei asociate uremiei cronice# .n situaiile grave,
pacientul prezint respiraie acidotic (Pussmaul)#
Afectarea cardiovascular* este cea mai frecvent i cea mai important
complicaie "n contextul BCR stadiul 8, avnd "n vedere c principala cauz de deces la
pacienii cu uremie cronic este reprezentat de afeciunile cardiovasculare (;)98)< din
cazuri)# 3fectare cardiovascular clinic manifest este prezent la peste 8)< dintre
pacienii uremici, ali -)< prezentnd afectare CH subclinic# :e altfel, prevalena
afectrii CH crete linear cu gradul disfunciei renale, fiind prezent la ma4oritatea
pacienilor cu BCR "nc "naintea instalrii sindromului uremic#
-i!ertensiunea arterial este de regul sever, necesitnd multiple antiipertensive
"n doze mari# %recvent sunt prezente stigmate ale lezrii organelor9int prin C!3#
C!3 este de cele mai multe ori volum9dependent, astfel c restricia idro9salin i
utilizarea unui diuretic de ans "n doze mari pot duce la ameliorarea semnificativ a
nivelurilor tensionale#
#ardiomio!atia uremic se caracterizeaz prin ipertrofie ventricular st"ng, urmat
de dilataia H1 i, "n final, de insuficien cardiac cronic# %actorii ma4ori de risc
pentru cardiomiopatia uremic sunt reprezentai de ipertensiunea arterial i de
anemia renal# Ca urmare, tratamentul intensiv precoce, "n stadiile pre9dialitice ale
BCR, al acestor factori de risc poate duce la prevenia, "n parte, a dezvoltrii
anomaliilor structurale i funcionale cardiace# :oar +(< din pacienii dializai au
ecocardiograme complet normale, "n timp ce ali +(< prezint disfuncie sistolic#
:urata medie pn la apariia insuficienei cardiace clinic manifeste este de doar -=
luni la pacienii uremici cu CH1 i de +M luni la cei cu disfuncie sistolic decelabil
ecografic#
.nsuficiena cardiac cronic la pacientul uremic reprezint o complicaie frecvent
a cardiomiopatiei uremice# :isfuncia cardiac cronic este asociat cu o
supravieuire redus a pacientului uremic "n dializ#
#ardio!atia isc%emic este frecvent la pacientul uremic, fiind deseori o consecin
a factorilor care au determinat i disfuncia renal cronic# Eai mult, la pacientul cu
boal cronic de rinici sever, ateroscleroza are un caracter Taccelerat0, prin
cumularea factorilor de risc CH tradiionali, dar i a unora specifici uremiei
+=
(disfuncie endotelial sever, status pro9oxidativ crescut, acumulare de produi de
glicozilare avansat, toxemie uremic etc)# >acientul uremic este frecvent
dislipidemic, cu predominaa ipertrigliceridemiei, dar i ipercolesterolemia este
relativ frecvent# 3ltfel dect "n populaia general, ipercolesterolemia se asociaz
cu o supravieuire mai bun ("n comparaie cu subiectul uremic normo9, dar mai
ales ipocolesterolemic)# 3cest fenomen poart denumirea de Tepidemiologie
invers0#
3oala !eriferic arterial i boala cerebrovascular prezint o frecven crescut
la pacientul uremic i se asociaz cu un prognostic de regul negativ# Fvaluarea
clinic i imagistic a pacienilor uremici cu factori de risc sau alte stigmate pentru
3!1 este obligatorie#
*ulburrile de ritm i de conducere reprezint o complicaie relativ frecvent la
pacientul cu uremie cronic, avnd "n vedere patologia cardiac subiacent, dar i
frecvena crescut a anomaliilor electrolitice ("n principal iperGalemia)#
!ulburrile de ritm pot avea deseori un caracter malign, fiind asociate cu un risc
crescut de moarte subit @ cel mai frecvent prin fibrilaie ventricular, precedat de
taicardie ventricular i*sau de extrasistolie ventricular# .n mod particular, la
pacientul uremic sunt posibile blocuri atrio9ventriculare de grad "nalt, favorizate de
calcificrile extensive ale esutului de conducere cardiac#
4rterioscleroza reprezint un proces difuz de rigidificare a mediei aortei i arterelor
mari, spre deosebire de procesul focal, predominant intimal, de ateroscleroz# Ba
pacientul renal, arterele sunt mai rigide, ca urmare a aciunii C!3 severe, dar i a
unor factori specifici uremiei, cum ar fi calcificrile vasculare extensive, status9ul
oxidativ modificat, acumularea de produi de glicozilare avansat, activarea
sistemului renin9angiotensin9aldosteron, suprasolicitarea continu de volum i
presiune etc# Consecinele clinice ale arteriosclerozei sunt reprezentate de
ipertrofia ventricular stng, iscemia miocardic cronic (ciar i "n absena
leziunilor aterosclerotice coronariene semnificativeS), creterea morbiditii i
mortalitii cardiovasculare# :atorit afectrii CH severe, "n condiiile tulburrilor
idro9electrolitice ("n primul rnd al iperGalemiei) pacienii uremici prezint un
risc crescut de moarte subit#
+M
5ericardita uremic reprezint o complicaie relativ rar a sindromului uremic, "ns
potenial amenintoare de via prin riscul de dezvoltare al tamponadei cardiace#
Ba nivel digestiv, pacientul uremic prezint deseori gastro9duodenit uremic, iar
frecvena ulcerelor peptice este crescut# Eai frecvent dect la populaia non9renal sunt
prezente semnele i simptomele afectrii epatitice (de regul prin virusurile epatice B
i C)#
.n ceea ce privete sistemul reno2urinar, pacientul poate fi anuric, oliguric sau cu
diurez normal (dar ineficient)# Ciar i la pacienii cu diurez normal, dup iniierea
dializei, diureza tinde s se reduc, fiind absent la marea ma4oritate a pacienilor
dializai pe termen lung# Relativ frecvent este prezent infecia urinar#
8istemul re%roductiv este de asemenea afectat "n uremia cronic# 3menoreea i
impotena sunt frecvente (tratamentul anemiei renale corecteaz "n parte, la unii pacieni,
aceste anomalii)# 1arcina este o eventualitate rar, ma4oritatea sarcinilor nefiind duse la
termen (avort spontan)# .n rarele cazuri cu sarcin la termen, feii sunt de regul
ipotrofici#
8istemul nervos. >acientul uremic prezint tulburri mnezice, de concentrare,
iritabilitate sau somnolen, iar "n cazurile extreme, convulsii i ciar com uremic#
%recvena anxietii si mai ales a depresiei este net crescut "n comparaie cu populaia
non9renal# !ulburrile de somn sunt des "ntlnite "n stadiul avansat al BCR# >acienii
uremici ("n special dac sunt i diabetici sau etilici) prezint frecvent manifestri ale
neuropatiei vegetative5 ipotensiune ortostatic, inversarea ritmului nictemeral al !3 i
frecvenei cardiace, tulburri de miciune i ale tranzitului intestinal, impoten# :e
asemenea, sunt prezente tulburri asociate neuropatiei senzitive (ipoestezie, senzaii de
arsur distal etc) sau motorii (sindromul Tpicioarelor nelinitite0)#
Tratamentul pacientului cu BCR
3vnd "n vedere complexitatea patologiei i a comorbiditilor, pacientul cu BCR
necesit o abordare atent, integrat, coerent "n timp# Reprezentarea scematic a
modelului conceptual de management al BCR este redat "n .igura 1# >acientul trebuie
luat "n eviden de ctre nefrolog "n stadiile precoce ale bolii, care va evalua factorii de
7)
risc pentru progresia BCR, precum i complicaiile sau factorii de risc pentru acestea#
!ratamentul BCR are ca sco%uri5
+# "ncetinirea ratei de progresie a disfunciei renale,
7# prevenia*tratamentul complicaiilor i
-# pregtirea pacientului pentru dializ sau transplant renal#
)$ *ratamentul de &ncetinire a !rogresiei 3#6$
A. Interven#ii dietetice.
ieta 'i%o%roteic* (),( 9 ),= g*Ggc*zi) a fost considerat mult timp un mi4loc
esenial de "ncetinire a progresiei BCR# 1tudii recente au artat ca rata de progresie este
influenat minim sau deloc de dieta ipoproteic# Eai mult, la muli pacieni, dieta
srac "n proteine comport riscul malnutriiei, asociat cu o morbiditate i mortalitate
ridicate# :e altfel, pacienii cu BCR avansat prezint o restricie spontan a aportului de
proteine# Ca urmare, dieta ipoproteic este indicat cel mult la subiecii motivai,
compliani, cu o rat a progresiei BCR lente i la care starea de nutriie poate fi evaluat
periodic#
ieta s*rac* 1n fosfa#i anorganici ar putea avea efecte de "ncetinire a progresiei
BCR, "ns rezultatele actuale sunt incerte# !otui, avnd "n vedere riscul de calcificri
cardiovasculare (i patologia CH asociat) determinat de iperfosfatemie, dieta
ipofosfatic este indicat la pacienii cu BCR stadiile -98#
ieta s*rac* 1n li%ide ar favoriza, conform unor date care necesit confirmare, un
declin mai lent al funciei excretorii renale# Winnd "ns cont de riscul CH asociat
dislipidemiei, dieta ipolipidic este indicat la toi pacienii cu BCR#
Rolul restric#iei sodate "n progresia BCR nu a fost evaluat "n mod direct, fiind
"ns o msur logic, avnd "n vedere c regimul iposodat faciliteaz aciunea
medicaiei antiipertensive, "n primul rnd a celei care interfer cu sistemul renin9
angiotensin9aldosteron#
B. Controlul tensional adecvat#
7+
Aumeroase studii efectuate "n ultimii douzeci de ani au evideniat c un control
tensional strict (sub +-)*=8 mmCg sau ciar sub +78*,8 mmCg), indiferent de agenii
tera!eutici anti%i!ertensivi utilizai, determin "ncetinirea ratei de degradare a R%& cu
cel puin 7 ml*min*an# Ca urmare a acestor date, gidurile de ipertensiune recomand5
Reducerea !3 '+-)*=8 mmCg la pacienii cu BCR stadiile +9; i cu
proteinurie '+ g*7;
Reducerea !3 sub +-)*=8 mmCg la pacienii cu BCR stadiile +9; cu
proteinurie ?+ g*7;
%recvent, aceste inte tensionale sunt dificil de obinut "n BCR, fiind necesare
multiple antiipertensive "n doze mari#
C. Interferarea sistemului renin*2angiotensin*2aldosteron (8RAA)
Aumeroase studii experimentale au evideniat rolul nefrotoxic al angiotensinei $$
i al aldosteronului# .n BCR, "n special nivelurile locale, tisulare, ale acestor doi ormoni
sunt ridicate, stimulnd procesele inflamatorii cronice, precum i fibrogeneza renal (vezi
mai sus)# Ca urmare, s9a presupus c medicamentele care interfer cu 1R33 ar avea un
efect nefroprotectiv suplimentar ("n principal antiproteinuric), dincolo de cel strict
antiipertensiv# .ntr9adevr, rolul nefroprotectiv al in'i&itorilor enzimei de conversie a
angiotensinei (I!CA) a fost demonstrat pentru glomerulopatiile cronice non9diabetice,
dar i pentru nefropatia diabetic asociat :R tip +# Riscul relativ de a atinge stadiul
terminal al BCR este redus cu circa -)< la pacienii cu tratament cronic cu $FC3, "n
comparaie cu pacienii tratai cu antiipertensive convenionale# Eai mult, la subiecii cu
BCR tratai precoce cu $FC3, rata de progresie a bolii este extrem de lent sau absent#
Ba pacienii renali cu :R tip 7, datele privind $FC3 sunt neconvingtoare, blocanii
calcici non9diidropiridinici (verapamil sau diltiazem) sunt la fel de eficieni ca $FC3#
:ei tratamentul cu $FC3 ca nefroprotectoare a devenit standard "n ultimul deceniu,
aceti ageni au fost contestai recent de datele marelui trial 3BBC3!, de un studiu
canadian la pacieni diabetici i de o meta9analiz a studiilor de nefroprotecie, care nu
evideniaz efecte nefroprotective ale $FC3# 3ceste date, dei intens criticabile,
sugereaz c cel puin la unii pacieni renali (vrstnici, aterosclerotici), tratamentul cu
$FC3 ar putea duce ciar la un declin al funciei renale# :e altfel, interferarea sistemului
77
de autoreglare a emodinamicii intrarenale de ctre $FC3 este binecunoscut (vezi Cap#
0.nsuficiena renal acut)# Ca urmare, tratamentul cu $FC3 trebuie efectuat cu
pruden, sub atenta monitorizare a funciei renale i a ionogramei# 2n algoritm de
utilizare practic a $FC3 este redat "n .ig -#
Eai mult, $FC3 nu pot preveni conversia "ntregii cantiti de angiotensin $ "n
angiotensin $$, existnd i alte enzime, neinfluenabile de ctre aceast medicaie, care
realizeaz aceast conversie# .n acest sens, teoretic, &locan#ii rece%torului A+1 al
angiotensinei II (Tsartani0), prin interferarea direct a receptorului, prezint un avanta4
nefroprotector suplimentar# $ntr9adevr, sartanii au un efect antiproteinuric cel puin
comparabil cu al $FC3, avnd "n plus avanta4ul unui profil al reaciilor adverse mai bun#
Ba pacientul cu :R tip 7 a fost demonstrat "n mod clar, "n mari trialuri
randomizate i controlate, efectul nefroprotectiv al blocanilor receptorului 3!+ al
angiotensinei $$ (Tsartani0)# $rbesartanul reduce cu +=9-)< progresia BCR la aceti
pacieni# Ffectul nefroprotector al irbesartanului este dependent de doz, fiind mai mare
la administrarea cronic a -)) mg comparativ cu +8) mg pe zi# Eai mult, sartanii sunt
nefroprotectori eficieni i "n cazul nefropatiei diabetice incipiente ("n stadiul
microalbuminuric), "mpiedicnd progresia spre stadiul clinic manifest (proteinuric)#
:ate mai recente au evideniat rolul antiproteinuric al medica#iei anti2
aldosteronice (spironolactona i eplerenona) "n doze reduse, la care reaciile adverse
(iperGalemia, tulburrile ormonale) sunt rare# Eedicaia anti9aldosteronic prezint
avanta4ul c, "n acelai timp, exercit un efect remodelant cardiac, cardioprotecia indus
de aceast medicaie fiind dovedit cel puin la populaia non9renal#
7ficiena efectului anti!roteinuric al medicaiei care interfer cu 1R33 are
importan prognostic renal5 cu ct efectul antiproteinuric al respectivului medicament
este mai puternic i mai susinut, cu att prognosticul renal este mai bun# !otui, efectul
antiproteinuric al fiecruia dintre aceste medicamente este limitat# :e aici a aprut ideea
dublei blocade a 1R33, fie cu $FC3 i sartan, fie cu $FC3 i spironolacton# .ntr9adevr,
conform unor date recente, efectul antiproteinuric este potenat de asocierea a cte dou
7-
Loc %entru .ig -.
medicamente, dubla blocad fiind o promisiune terapeutic de mare viitor "n
nefroprotecie#
. 8tatinele prezint avanta4e cel puin teoretice "n nefroprotecie, att prin
efectul ipolipemiant, ct i prin efectele pleiotrope (imunomodulatoare, antiinflamatorii,
antiproliferative i antifibrotice)# Eeta9analiza studiilor de nefroprotecie cu statine a
evideniat "ns doar un rol modest al statinelor "n "ncetinirea progresiei BCR# !otui,
statinele sunt indicate la toi pacienii cu BCR "n stadiile +9; i dislipidemie (B:B9
colesterol ?+)) mg9dl), avnd "n vedere riscul CH foarte "nalt#
!. 6ers%ective tera%eutice.
:atele experimentale, la animale, au evideniat efectul nefroprotectiv al multor compui moderni,
pentru care "nc nu exist date la om# 3ceste substane sunt reprezentate de factori de cretere cu efect
antifibrotic precum %e!atocyte gro't% factor sau osteogenic !rotein-), dar i substane proangiogenice de
tipul 87+F# >romisiuni terapeutice vin i de la inibitorii de produi terminali de glicozilare avansat,
precum i de la administrarea de eparinoizi i glicozaminoglicani# Fxist de asemenea observaii care
sugereaz c administrarea de insulin-gro't% factor ) ar determina ameliorarea acut a disfunciei renale la
pacieni cu BRC moderat9sever#
Com%lica#iile uremiei $i tratamentul acestora
1. Anemia renal
3nemia renal este "n primul rnd consecina deficitului relativ (la gradul anemiei
renale) de eritropoietin# 3li factori contributori la anemia pacientului cu sindrom uremic
sunt reprezentai de deficitul absolut sau relativ (funcional) de fier, starea
(micro)inflamatorie, pierderile gastro9intestinale (sau pe alte ci) de snge,
iperparatiroidismul secundar (inducnd fibroza medular), deficitul de vitamin B+7 i
acid folic, emoliz, scurtarea duratei de via a ematiilor etc# 3nemia este prezent la
peste M)< dintre pacienii cu BCR stadiul 8, cu excepia celor cu boal policistic
renal, la care capacitatea de sintez a eritropoietinei este pstrat# 3nemia renal este de
regul normocrom, normocitar, cu excepia cazurilor cu deficit sever de fier# .n stadiul
uremic, anemia este la prezentare, "n absena tratamentului anterior cu eritropoietin,
moderat9sever (Cb (9+) g*dl)# 1unt prezente manifestrile sindromului anemic (vezi
7;
1emeiologia medical), care "ntr9o oarecare msur se suprapun cu manifestrile
sindromului uremic# &radul anemiei este un determinant ma4or al morbiditii
cardiovasculare i al mortalitii la pacientul renal#
$mpactul clinic al anemiei renale este multiplu5
creterea morbiditii cardiovasculare i a mortalitii
reducerea ofertei i a utilizrii tisulare a oxigenului
reducerea debitului cardiac
ipertrofie ventricular stng
dilataie cardiac
angin pectoral
insuficien cardiac de novo
reducerea funciei cognitive*a acuitii mentale
cicluri menstruale neregulate
reducerea funciei sexuale
alterarea rspunsului imun
afectarea creterii
feritina seric (optim 7))98)) ng*ml)
saturaia transferinei (optim -)9;)<)
< ematiilor ipocrome (optim'7,898<)
*ratamentul anemiei renale
!ratamentul anemiei renale are ca punct central administrarea de eritropoietin uman
recombinat genetic (F>O)# 3dministrarea acesteia se face conform gidurilor europene
i naionale, avnd "n vedere complexitatea tratamentului i costurile mari legate de
acesta, astfel5
indicaie pentru F>O5 toi pacienii cu BCR stadiul ; i 8 cu anemie renal
(Cb'++ g*dl sau Ct'--<) la care s9au exclus alte cauze de anemie ("n
principal deficitul de fier i inflamaia)6
mod de administrare5 s#c# sau i#v# (se prefer s#c#, datorit necesarului de
F>O mai redus)6
frecven de administrare5 +9- administrri pe sptmn6
78
doza de atac5 =)9+7) 2 pe sptmn (mai mare la administrarea i#v#)6
dac Cb crete cu '),, g*dl "n timp de 79; sptmni 9 se crete doza de
F>O cu 8)<6
dac Cb crete cu ?7,8 g*dl i depete Cb9int, doza de F>O se reduce cu
7898)<6
rezistena la F>O se definete ca un necesar ?-)) 2*Ggc*sptmn pentru a
atinge sau menine valorile9int ale F>O#
!ratamentul cu F>O este "n general bine tolerat6 pn la -)< dintre pacieni pot dezvolta C!3, iar
la unii pacieni poate fi favorizat tromboza accesului vascular# 2n anumit tip de F>O () se asociaz cu
manifestri alergice severe, determinate de dezvoltarea imunitii la F>O i manifestndu9se clinic prin
a!lazie !ur a celulelor %ematice, deci anemie sever# 3ceast aplazie se datoreaz aparent efectului
alergenic al unui ad4uvant coninut "n molecula de F>O9# O alternativ la F>O o constituie un derivat al
acesteia, darbepoietina, cu aceleai efecte eritropoietice, "ns cu administrare mai rar @ la 79; sptmni#
3dministrarea de darbepoietin s#c# are dezavanta4ul c este dureroas#
!ratamentul ad4uvant al anemiei renale este obligatoriu# .n principal, tratamentul
ad4uvant se refer la administrarea de fier# 3bsorbia preparatelor de fier este slab la
pacientul emodializat, astfel c se indic administrarea i#v#, funcie de nivelul seric al
feritinei5
%eritina '+)) ng*ml5 +78 mg %e i#v# sptmn
%eritina ?+)) ng*ml5 78 9+78 mg %e i#v#*sptm"n
%eritina ?=)) ng*ml5 oprirea admininstrrii de %e i#v# pentru - luni
!ratamentul ad4uvant, dincolo de corecia status9ului marial, cuprinde administrarea de vitamin
B+7, alte vitamine din grupul B, incluznd acidul folic, vitamina C i#v#
:ate recente au artat c corecia total a anemiei (pn la valori >+- g*dl ale Cb) la pacienii
dializai cronic se asociaz cu o morbiditate i o mortalitate ridicat "n comparaie cu subiecii la care s9a
fcut corecia !arial (pn la valorile9int stabilite de giduri)# Ba pacienii "n pre9dializ, corecia total
a anemiei nu prezint un beneficiu suplimentar fa de cea parial# Eai mult, corecia total a anemiei nu
"mbuntete suplimentar calitatea vieii la pacienii cu BCR sever#
. Anomaliile metabolismului mineral. !steodistrofia renal.
Riniciul avnd o funcie esenial "n idroxilarea vitaminei :, pacientul cu BRC
avansat prezint un deficit relativ de vitamina : activ# 3ceasta duce la ipocalcemie
cronic, care, "mpreun cu nivelurile reduse de vitamina : activat, determin stimularea
7(
glandei paratiroide# Ciperplazia acesteia este stimulat de asemenea direct de ctre
iperfosfatemie (> '+,, mmol*l), datorat incapacitii riniciului de a excreta fosfaii
anorganici provenii din alimentaie i din metabolism# Ciperparatiroidismul (>!C ?-))
pg*ml) determin mobilizarea calciului din oase, cauznd5
osteodistrofie renal (osteitis fibrosa, os iperdinamic), "nsoit de dureri
osoase i periarticulare, prurit uremic6
calcificri vasculare6
morbiditate i mortalitate cardiovascular crescut#
Au toi pacienii dializai prezint iperparatiroidism secundar6 o proporie
"nsemnat a subiecilor uremici au niveluri reduse ale >!C ('+8) pg*ml), aceast
anomalie fiind "nsoit de boala osoas adinamic, caracterizat printr9un metabolism
osos anormal de redus6 consecinele clinice sunt "ns similare celor din
iperparatiroidism6 osul adinamic fiind incapabil de a absorbi calciul i fosfaii, acestea
vor precipita "n snge, determinnd calcificri ale esuturilor moi, "n primul rnd ale
vaselor mari i cordului# Ftiologia bolii osoase adinamice este necunoscut6 "ntr9o
minoritate a cazurilor, se datoreaz acumulrii de aluminiu (tratament intempestiv cu
pansamente gastrice coninnd sruri de aluminiu) sau tratamentului excesiv cu vitamina
: activat#
:iagnosticul exact al osteodistrofiei osoase se face prin puncie osoas din creasta
iliac6 aceast modalitate diagnostic se practic "ns "n puine centre din lume#
:iagnosticul de probabilitate se face pe baza nivelurilor serice ale >!C9ului intact
(determinate la intervale de - luni)# Radiografia comparativ de mini relev leziuni de
liz subperiostal i calcificri periarticulare i arteriale# Calcificrile cardiace se
cuantific de asemenea ecografic i prin computertomografie cu emisie de electroni
(evideniaz calcificrile coronariene)# Bilanul fosfo9calcic se determin lunar la
pacientul dializat#
*ratamentul anomaliilor metabolismului fosfo-calcic la !acientul renal#
Ciperfosfatemia se corecteaz incomplet prin emodializ# Fste necesar
reducerea aportului alimentar de fosfai (produse din carne conservate sau
7,
prelucrate, lactate, cereale), precum i fixatori de fosfor, care "mpiedic absorbia
fosfailor din alimente5
Calciu acetat sau calciu car&onat, "n doze care s conin minim
()) mg calciu elemental pe zi (pentru Ca acetat) i +,8 g Ca pe zi
(pentru Ca carbonat)6 se administreaz "n timpul meselor
.i/atorii de fosfor non2calcici5 sevelamer %idroclorid i
lant%anum carbonat au fost implementai "n arsenalul terapeutic
din teama c fixatorii de fosfor calcici ar determina creterea
absorbiei de calciu "n snge i ar favoriza calcificrile
cardiovasculare# !otui, potena fixatoare a compuilor non9calcici
este mai redus dect a fixatorilor calcici (necesitnd de regul
combinaia cu acetia) i sunt foarte costisitori# 1evelamer
idroclorid reduce incidena i progresia calcificrilor coronariene,
"ns beneficiul su asupra morbiditii i mortalitii
cardiovasculare la pacientul renal nu a fost "nc demonstrat
convingtor# :e notat c sevelamer idroclorid (Renagel) prezint
de asemenea efecte ipolipemiante# $n cazul lantanum
carbonatului, exist temeri privind acumularea metalului greu "n
esuturi, neconfirmate "ns de ctre studii recente#
9itamina activat* (calcitriol) se opune cu succes, "n multe cazuri,
ipersecreiei de >!C6 dozele orale uzuale sunt de ),78 @ + g pe zi6 poate fi
administrat i "n puls9terapie, in4ectabil, "n cursul edinelor de emodializ#
!erapia se iniiaz la valori ?78) pg*ml# !ratamentul se conduce astfel "nct s se
obin niveluri9int ale >!C de +8)9-)) pg*ml# >rincipalele nea4unsuri sunt
tendina la iperfosfatemie i ipercalcemie (necesitnd "ntreruperea temporar a
administrrii)# Fxcesul de vitamina : activ poate favoriza calcificrile CH#
3nalogii de vitamina : de tipul !aricalcitol prezint efecte adverse mai reduse# O
alternativ terapeutic foarte promitoare este reprezentat de utilizarea
calcimimeticelor (de ex# cinacalcet), care inib >!C prin aciune direct asupra
receptorilor pentru calciu ai glandelor paratiroide i nu determin ipercalcemie#
7=
Ca urmare, este de presupus c incidena calcificrilor cardiovasculare sub
tratament cu calcimimetice s fie mai redus#
6aratiroidectomia este indicat "n caz de iperparatiroidism refractar (teriar), cu
valori extreme ale >!C (de obicei peste =)) pg*ml)#
+ratamentul &olii osoase adinamice este mai puin precizat# Hitamina : este
complet contraindicat, iar fixatorii de fosfor calcici trebuie administrai cu
pruden, "n doze mici# Fste posibil ca utilizarea unei concentraii reduse de calciu
"n licidul de dializ (+,78 mmol*l "n loc de +,,8 mmol*l) s determine corecia
parial a bolii# !rebuie identificate eventuale acumulri de aluminiu i, la nevoie,
utilizat terapia de celare a acesteia#
". #tarea microinflamatorie la pacientul diali$at
"icroinflamaia 4oac un rol cert "n patogeneza anomaliilor cardiovasculare i a
malnutriiei la pacientul uremic# 1tarea microinflamatorie se evalueaz prin monitorizarea
periodic a proteinei C reactive i a altor reactani de faz acut# Halori crescute ale CR>
reprezint un important predictor al evenimentelor coronariene i mortalitii
cardiovasculare "n populaia general i la pacienii uremici# .n plus, la pacienii dializai,
creterea CR> se asociaz cu anemia (nivel redus al Cb i*sau necesar de eritropoietin
crescut) i*sau cu malnutriia (nivel redus de albumin i pre9albumin, nivel crescut de
feritin)# Halorile patologice ale CR> (A I )#),9=#7 mg*dB) i albuminei (A I '() ani -89
8- g*B, ()9=) ani -89;, g*B) impun evaluarea clinic i de laborator pentru a exclude o
infecie local sau sistemic, malignitate sau malnutriie# >rezena inflamaiei impune i
re9evaluarea procesului de ateroscleroz (clinic, ultrasonografie carotidian, test de efort
pentru iscemie silenioas) @ adeseori accelerat "n acest context i la aceast categorie
de pacieni# %recvent inflamaia9microinflamaia se datoreaz prezenei cateterului venos
central sau a unor focare infecioase oculte (de exemplu dentareS)#
Recomandrile terapeutice "n acest context se refer la5
evaluarea infeciilor de acces vascular
evaluarea infeciilor cutanate, a ulcerelor extremitilor la diabetici
evaluarea infeciilor dentare * parodontitei
evaluarea de ctre nefrolog a calitii dializei
7M
puritatea dializatului, conform standardelor naionale
utilizarea de membrane biocompatibile (filtre cu membran sintetic)
-)
15.<. 8u&stitu#ia cronic* a func#iei e/cretorii renale %rin dializ*
1%.&.1. Hemodiali$a cronic
"emodializa (") are la baz procesele fizico9cimice de difuzie i convecie la
nivelul unei membrane semipermeabile semisintetice sau sintetice care separ sngele
bolnavului de o soluie idroelectrolitic# .n timpul dializei, sngele curge de9a lungul
unei fee a unei membrane semi!ermeabile (sintetice sau semisintetice), "n timp ce pe
cealalt parte a membranei se deplaseaz, "n contracurent, o soluie cristaloid (licidul
de dializ)# Eoleculele cu greutate molecular mic trec prin procesul de difuziune prin
pori de dimensiunile a zeci de Xngstromi datorit gradientului de concentraie#
Concentraia ureei, creatininei i fosfailor "n licidul de dializ este zero, iar cea a potasiului de 7
mmol*l, "n timp ce concentraia de sodiu "n dializat este fiziologic (+-89+;) mmol*l)# Conform legilor
difuziunii, cu ct o molecul este mai mare, cu att rata de transfer prin membran este mai lent# 3stfel,
difuziunea ureei (() daltoni) este mai rapid, "n timp ce epurarea moleculelor de creatinin (++- daltoni)
este mai lent# Clearence9ul fosfailor anorganici este att de lent, "nct iperfosfatemia este aproape
invariabil prezent la pacientul dializat tratat prin emodializ# Clearance9ul substanelor cu greutate
molecular medie (de ex# 79microglobulin) este foarte modest#
Fliminarea apei i a srii se realizeaz printr9un gradient de presiune
transmembranar, cu presiuni mai mici "n compartimentul dializatului (gradientul de
presiune este realizat de ctre aparatul de emodializ)# >rocesul prin care excesul de ap
i sare trece din compartimentul intravascular "n licidul de dializ poart denumirea de
ultrafiltrare#
>rincipiile emodializei sunt redate scematic "n .igura -. >rin aceste procese se
produce epurarea organismului de toxinele acumulate i reecilibrarea idro9electrolitic
i acido9bazic#
Cemodializa trebuie instituit la un pacient cu BCR stadiul 8 dup o atent
urmrire de ctre nefrolog @ preferabil timp de luni sau ani de zile# 4dresarea t9rzie la
nefrolog &ntunec at9t !rognosticul !e termen scurt: c9t i !e termen lung al !acientului
cu 3#6$ $niierea tratamentului este precedat "n mod ideal ("n absena situaiilor acute,
amenintoare de via) de o atent pregtire fizic i psiologic a pacientului# .n
-+
Loc %entru .ig. -.
perioada predialitic se impune crearea unui abord vascular5 fistula arterio9venoas ("n
eventualitatea cnd instituirea C: se impune ca urgen, "naintea maturizrii fistulei,
abordul venos se poate realiza temporar printr9un cateter venos central, introdus @ "n
ordinea preferinei 9 "n vena 4ugular intern, subclaviculara, femural)#
Indica#iile de iniiere a dializei "n BCR se stabilesc "n funcie de mai multe
criterii5
acceptul pacientului sau al rudelor acestuia, "n cazul subiectului obnubilat
sau comatos ("n lipsa consimm"ntului informat, iniierea dializei cronice
reprezint o contraindicaie absolut)6
stadiul BCR (iniierea tramentului cronic este indicat doar "n stadiul 86 "n
celelate stadii, "n caz de acutizare, se va practica emodializa acut,
temporar)6
natura afeciunii renale (mai precoce la pacienii diabetici)6
existena unor complicaii sau boli asociate (psiozele, oligofrenia i lipsa
suportului social reprezint contraindicaii absolute6 malignitile active,
netratate sau netratabile, precum i toate afeciunile asociate cu un
pronostic pe termen scurt9mediu rezervat)6
vrsta bolnavului (vrsta "naintat nu mai reprezint o contraindicaie
absolut "n rile dezvoltate)6
starea psiic a bolnavului6
situaia familial, social i profesional (lipsa unui domiciliu stabil
reprezint o contraindicaie absolut)6
disponibilitile logistice ale centrului de dializ pentru primirea
pacienilor#
"omentul iniierii dializei depinde de o serie de parametri clinici i*sau
paraclinici care au fost discutai "n cadrul Cap# 0.nsuficiena renal acut#
Contraindica#iile ma7ore ale emodializei cronice sunt reprezentate de5
refuzul net al pacientului
psioze ma4ore
-7
afeciuni sistemice cu prognostic grav (supravieuire "n dializ prognozat
sub + an)5 neoplazii netratabile, insuficien cardiac congestiv etc#
sngerare masiv din alte cauze dect uremia#
Momentul includerii 1n %rogramul de dializ* trebuie individualizat, "n funcie
de gradul de toleran i prezena unor complicaii (vezi Cap# 0.nsuficiena renal
acut)5
simptome uremice ("n particular modificri "n statusul mintal sau
intolerana digestiv)6
iperidratarea refractar6
sngerare secundar efectelor uremice asupra adezivitii placetare6
clearance de creatinin '+) ml*min#6
pericardita uremic (indicaie de urgen)6
iperGaliemie sau acidoz refractare la tratamentul conservator6
manifestri severe de neuropatia uremic, malnutriie progresiv i
deteriorarea fizic#
Odat "nceput, C: cronic nu poate fi "ntrerupt (dect dac pacientul este transplantat renal sau
trece "n program de dialz peritoneal)# .n foarte rare cazuri, la pacieni cu $R3 sever, determinnd aparent
BCR stadiul 8, se obine o recuperare parial a funciei renale, astfel c pacientul devine independent de
dializa cronic la -9+= luni dup iniierea acesteia)# >acientul va fi dializat de 79- ori pe sptm"n (+79+8
ore "n total) "n funcie de diureza restant, starea metabolic i emodinamic, precum i de performanele
tenice ale ecipamentului de dializ#
Ca urmare a C: cronice corecte, starea general se "mbuntete rapid, pacientul putnd duce o
via aproape normal, cu o activitate profesional a4ustat i o via afectiv satisfctoare# .n condiiile
unei dialize eficiente i "n absena complicaiilor, spitalizarea nu este necesar# .n prezent, "n Romnia, C:
se practic "n regim ambulator, "n centrele 4udeene de dializ, pacienii fiind adui cu salvarea de la
domiciliu, de 79- ori pe sptmn#
.n rile dezvoltate se practic, la o minoritate a pacienilor C:, selecionai, funcie de
disponibilitile financiare, logistice i*sau de acceptabilitatea pacientului, metode speciale de dializ5
'emodializa zilnic* diurn* (79- ore pe zi, "n centrul de dializ) sau 'emodializa nocturn* la domiciliu ((
edine pe sptmn, noaptea, cte (9= ore), aceasta din urm la subieci foarte motivai, care eventual au
"n familie un cadru medical# 3ceste dou metode se asociaz cu o stare general excelent, absena
manifestrilor i complicaiilor uremiei cronice, precum i o supravieuire net superioar#
--
A&ordul vascular la %acientul 'emodializat cronic
Fistula arterio'(enoas (%3H) reprezint abordul vascular cronic de preferat la pacientul
emodializat# :e preferin, %3H trebuie creat (de ctre un cirurg cardiovascular, de regul) cu cel puin
( luni anterior iniierii C:# %3H, realizat iniial la nivel antebraial, are nevoie de cel puin ( sptmni
pentru maturare# .n unele cazuri (vrstnici, diabetici, femei) exist un risc crescut ca %3H antebraial (la
nivelul tabacerei anatomice) s nu funcioneze, impunnd efectuarea unei alte %3H mai cranial (medio9
braial sau la plica cotului)# >entru realizarea fistulei "n condiii optime este necesar integritatea patului
venos la respectivul membru superior# Ca urmare, pacientul va fi instruit de ctre nefrolog cu cel puin un
an "naintea momentului prezumtiv al iniierii dializei s nu accepte puncionri venoase ("n scop de recoltri
sau de tratamente in4ectabile) la membrul superior non9dominant, de regul cel stng)# 2lterior, se
contraindic puncionarea fistulei sau a unui vas de la braul cu fistula "n afara centrului de C:6 nu se vor
face compresiuni la nivelul braului interesat (de ex# cu maneta aparatului de tensiune) i vor fi limitate
solicitrile fizice la acest nivel# >acienii vor fi instruii s nu doarm pe braul cu fistul, s nu poarte
greuti care s comprime fistula, s evite traumatismele directe ale acesteia# Fi trebuie s cunoasc
modalitatea de evaluare a funcionrii fistulei (puls, tril, suflu), s recunoasc infecia sau tromboza i s
anune unitatea de emodializ imediat ce remarc anomalii# !egumentul va fi splat zilnic i "naintea
edinei de emodializ cu spun bactericid# Fxist indicii c tratamentul medicamentos cu dipiridamol are
un efect superior celui cu acid acetilsalicilic "n a preveni tromboza, prin limitarea iperplaziei venoase#
%3H se poate infecta (de regul infecie stafilococic, responsiv la antistafilococice ma4ore de
tipul vancomicinei) sau trom&oza# !romboza fistulei este favorizat de ipotensiunea intradialitic,
compresie, pre9existena stenozei, status9ul pro9coagulabil# .n unele cazuri este posibil dezobstrucia %3H
cu sond %ogartY# :e regul "ns este necesar inseria unui cateter venos central pn la crearea i
maturarea unei noi %3H (cranial fa de vecea fistul sau la membrul contro9lateral)# Rareori, %3H vece
(de peste 8 ani) se poate 'i%ertrofia, determinnd sindrom iperGinetic i necesitnd reconstrucia sau
"nciderea cirurgical#
Ba pacienii cu un pat vascular foarte fragil, crearea unei %3H native funcionale poate fi
imposibil# Ba aceti subieci se apeleaz la inseria unei %roteze vasculare (+oretex) "ntre o arter i o
ven a membrului superior# .n cursul edinei de dializ, aceast protez va fi puncionat# >roteza
vascular are o funcionalitate mai redus "n timp "n comparaie cu %3H nativ, iar riscul infecios este
considerabil (practic, Tendarterita0 grefonului poate provoca o stare septic sever, similar endocarditei
bacteriene cu stafilococ)#
Cateterul venos central (CHC) reprezint o soluie de compromis "n ceea ce privete abordul
vascular la pacientul cu uremie cronic, fie datorit prezentrii tardive la nefrolog, "n absena unei %3H
funcionale, fie ca urmare a compromiterii %3H la un pacient aflat de4a "n program de C: cronic# CHC se
inser deobicei "n vena 4ugular intern (a doua opiune fiind vena subclavicular)# >rezena CHC se
asociaz cu un risc de infecie (sepsis sever) cu att mai mare cu ct prezena sa este mai "ndelungat#
1tarea microinflamatorie cronic consecutiv prezenei cateterului, ciar aparent Tneinfectat0 se asociaz
-;
cu o supravieuire redus# Ca urmare, CHC va fi meninut numai att ct este strict necesar i va fi evitat "n
toate situaiile "n care acest lucru este posibil#
.n cazul "n care capitalul vascular este epuizat, iar trecerea la dializ peritoneal sau transplantul
renal sunt imposibile*contraindicate, o soluie in extremis este reprezentat de inseria unui C9C
%ermament# 3cesta are un traiect subcutanat, dezvoltndu9se la acest nivel un manon fibros cu rolul de
"mpiedicare a ptrunderii germenilor la nivelul cateterului# :ei Tpermanent0, acest tip de cateter rareori
funcioneaz mai mult de + an, fiind expus trombozei sau ciar infeciei#
!ficien#a 'emodializei depinde de5
fluxul sangvin (ideal ?-)) ml*min)
fluxul dializatului (8))9M)) ml*min)
eficiena dializorului (parametri precum suprafaa, clearance9ul pentru uree, clearance9ul pentru
molecule cu greutate molecular medie)
greutatea molecular a solviilor
timpul de dializ
7valuarea eficienei %emodializei se realizeaz prin5
evaluarea clinic (starea general, starea de nutriie, prezena foetorului uremic, controlul
tensional)
parametri biocimici (uree, creatinin, albumin seric)
parametri specifici5
rata de reducere a ureei (pre9 versus post9dializ) @ normal ?,)<
parametrul Pt*H (unde P definete parametrii dializorului, t reprezint factorul timp, iar
H este volumul de distribuie a ureei, dependent de dimensiunile pacientului)6 pentru o
dializ eficient, Pt*H trebuie s fie +,;
Com%lica#iile acute ale emodializei sunt reprezentate de=
%i!otensiunea intradialitic 9 favorizat de=
estimarea greit a greutii uscate (vezi mai 4os)6
neuropatia vegetativ autonom6
o rat de ultrafiltrare mare ("ndeprtarea unei cantiti mari de ap din
spaiul intravascular per unitate de timp)6
centralizarea circulaiei (de exemplu vasodilataie splannic datorit unei
mese abundente intradialitice)6
aparate de dializ primitive, cu rat de ultrafiltrare inconstant6
utilizarea ca baz tampon "n licidul de dializ a acetatului "n locul
bicarbonatului6
-8
embolia gazoas 9 este o complicaie extrem de rar, dar potenial fatal, fiind
determinat de greeli flagrante de tenic
cefaleea: intolerana digestiv @ sunt posibile "n special la pacieni cu retenie
azotat foarte ridicat, la care se practic o dializ prea intensiv6 o form sever,
"nsoit de tulburri neurologice, este sindromul de dezec%ilibru de dializ, datorat
edemului cerebral consecutiv unor prime dialize intensive, "n abena unor msuri
de precauie#
ieta $i evaluarea st*rii de nutri#ie la %acientul 'emodializat cuprinde5
3port caloric normal i aport proteic normal5 + @ +#8 g*Ggc6
Restricii privind aportul de sare i lic%ide, astfel "nct greutatea predialitic s nu fie ? -< din
greutatea ideal6 aceste restricii sunt mai puin severe la pacienii cu diureza restant normal i
fr C!3 sever6
Controlul strict al aportului de !otasiu i fosfai, prin evitarea alimentelor bogate "n aceste
elemente i respectarea regulilor de preparare a legumelor6
Fvitarea abuzului de alcool i interzicerea fumatului6
.ndicatorii bioc%imici ai strii de nutriie la pacienii emodializai sunt reprezentai de albumin,
pre9albumin, uree, creatinin seric i colesterol# Cu ct aceti parametri sunt mai mici pre9
dializ, cu att malnutriia este mai probabil# Creatinina seric reprezint un marGer al masei
musculare @ valori prea mici predialitice (de ex# ' ( mg*dl) sunt "ngri4ortoare la pacientul dializat
cronic, iar valorile prea mari ( de ex# ? +- mg*dl) semnalizeaz o dializ ineficient#
"i%ertensiunea arterial* la %acientul 'emodializat
Cipertensiunea arterial este, la ma4oritatea pacienilor dializai un proces volum9
dependent, astfel c o dializ optim determin normotensiune "n absena oricrei
medicaii antiipertensive#
>acientul dializat este de regul oliguric sau anuric, astfel c "ntre dou edine de dializ
acumuleaz un s!or interdialitic &n greutate (care va fi eliminat "n cursul edinei prin ultrafiltrare)#
+reutatea uscat este greutatea optim cu care pacientul iese din dializ, fr a prezenta ipotensiune
arterial sau acuze subiective (verti4, cefalee, crampe) i nici C!3 sever la urmtoarea edin de dializ#
&reutatea uscat se stabilete prin tatonare, astfel ca pacientul s fie normotensiv sau uor ipertensiv la
edina urmtoare de dializ# Ciperidratarea latent se poate estima prin decelarea C!3 predialitice, dar i
-(
prin evaluarea ecografic a venei cave superioare (dilatat, fr colaps inspirator) sau determinarea
nivelului seric al peptidului natriuretic atrial#
8alorile int ale *4 la pacientul cu C: trebuie "n principiu s fie Z+;)*M) (pre9
dialitic, deci ciar "naintea edinei de dializ)# Conform unor date recente, !3 pre9
dialitic uor crescut se asociaz cu o mortalitate pe termen lung mai redus dect "n
cazul !3 normaleS >ost9dialitic !3 nu trebuie s fie Z++)*=) pentru a se evita iscemia
coronarian i cerebral# Fvaluarea afectrii organelor int trebuie efectuat sistematic,
avnd "n vedere importana patologiei vasculare# %recvent, datorit disautonomiei
vegetative, pacientul dializat prezint abolirea ritmului nictemeral fiziologic, cu valori
tensionale nocturne identice sau mai ridicate fa de cele diurne# Ca urmare,
monitorizarea automat ambulatorie a !3 este indicat periodic la aceti pacieni#
:ac a4ustarea greutii ideale nu determin normotensiune, este indicat
tratamentul medicamentos# 4legerea clasei de medicamente se face "n funcie de
patologia asociat5
diureticele de ans la pacieni cu funcie renal rezidual @ vor fi "ntotdeauna prima opiune,
avnd "n vedere patogenia C!3 la pacientul uremic# :ozele uzuale de diuretic sunt
semnificativ mai mari comparativ cu subiecii non9renali (+7)98)) mg9zi)6
beta-blocantele la pacienii cu angin, taiaritmie, post9infarct miocardic6 la pacienii cu
insuficien cardiac este indicat carvediolul (7 x (,789+7,8 mg9zi)6
.7#4 la pacienii dializai cu insuficien cardiac, ipertrofia sau disfuncia ventriculului
stng, nefropatie diabetic6 $FC3 pot fi dezavanta4oase, "n doze mari, datorit posibilitii
"nciderii diurezei restante, precum i a riscului de rezisten la efectul terapeutic al
eritropoietinei6
in%ibitori de rece!tor 4*) ai angiotensinei .., "n caz de tuse sau edem angioneurotic la $FC36
blocani ai canalelor de calciu (verapamil, diltiazem, diidropiridine), la pacieni vrstnici, cu
C!3 sistolic, la anginoi#
5acientul diabetic &n %emodializ
:iabeticul emodializat prezint frecvent episoade de ipotensiune intradialitic @
"nalt predictive pentru decesul cardiac# Controlul glicemic trebuie s fie apropiat de
optim, avnd efecte benefice asupra statusului nutriional i a supravieuirii pacientului#
>acientul diabetic dializat este de regul tratat cu insulin, antidiabeticele orale fiind
ineficiente sau ciar periculoase, prin cumulare# Controlul glicemic strict este dificil i
-,
riscant, avnd "n vedere riscul crescut de episoade ipoglicemice# 3cest risc este crescut
prin5
diminuarea catabolismului renal i extrarenal al insulinei6
modificarea absorbiei cutanate a insulinei6
reducerea aportului nutriional i a activitii fizice6
efectul ipoglicemiant al edinei de emodializ#
Eanagementul diabeticului dializat este foarte dificil datorit complexitii
patologiei5 prezena frecvent a iscemiei coronariane silenioase*dilataiei cardiace, a
complicaiilor oculare (frecvent este prezent cecitatea) i neurologice (neuropatie
senzitiv i vegetativ)#
-=
1%.&.. )iali$a peritoneal
a. Avanta7ele; dezavanta7ele; indica#iile $i contraindica#iile dializei %eritoneale
1pre deosebire de C:, "n care se folosete o membran de dializ artificial,
extracorporeal, dializa peritoneal (:>) utilizeaz o membran biologic, situat
intracor!oreal @ membrana peritoneal# Fste o form de dializ la domiciliu, mult mai
sim!l i mai ieftin dect C:, ce poate fi folosit la orice categorie de vrst# .n prezent,
pe plan mondial, aproximativ ++< dintre pacienii cu BCR terminal dializai cronic sunt
tratai prin :># .n ara noastr, acest procent este aproape de -)<#
D5 i -D sunt ec%ivalente din !unct de vedere al su!ravieuirii i al ratei
spitalizrilor pacienilor# Cele dou metode au, "ns, avanta4e i dezavanta4e relative#
A(anta*ele )+ "n comparaie cu C: ar fi urmtoarele5
#ontrolul mai bun al volemiei i al *4 (cel puin "n primii ani de :>), datorit
ultrafiltrrii (2%) uniforme, continue6
5rezervarea mai bun a funciei renale reziduale (%RR), probabil datorit
stabilitii !3, care previne att iscemia, ct i ipertensiunea glomerular,
secundare episoadelor de ipotensiune arterial i, respectiv, de expansiune
volemic, ce caracterizeaz pacienii tratai prin C:6
>acienii cu :> necesit tratament cu eritro!oietin &n doze semnificativ mai mici
dect pacienii C:, probabil datorit prezervrii mai bune a %RR (deci a
produciei endogene de eritropoietin) i absenei pierderilor de snge ce survin "n
cursul C:#
6educerea riscului de infecii virale %ematogene (epatit viral, C$H), datorit
lipsei accesului vascular i a circulaiei extracorporeale6
>osibil, o mai bun calitate a vieii, "n comparaie cu C:, oferind pacienilor mai
mult libertate "n organizarea vieii profesionale i a timpului liber#
:> nu necesit acces vascular, aparatur sofisticat, filtre sau anticoagulare, iar
personalul medical de "ngri4ire este mai redus# .n consecin, costurile :> sunt, "n
medie, cu 78< mai mici dect ale C:#
-M
)e$a(anta*ele principale ale :>, "n comparaie cu C:, sunt urmtoarele5
6iscul com!licaiilor infecioase (peritonite)6
Degradarea structural i funcional: &n tim!: a membranei !eritoneale6
#om!licaii metabolice5 malnutriia proteic, iperglicemia i dislipidemia#
Indica,iile )+
:> poate fi prescris aproape la orice pacient cu BCR terminal, indiferent de
vrst# 5referina !acienilor pentru :> sau refuzul -D sunt decisive "n alegerea :> ca
modalitate iniial de dializ, cu excepia contraindicaiilor medicale absolute# :> poate fi
indicat "n mod particular celor care locuiesc la distan mare de centrul de C: sau care
au probleme de transport ctre acest centru#
:> este singura alternativ pentru pacienii la care accesul vascular !entru -D
este dificil sau imposibil, precum cei cu tromboze venoase extinse, cu iscemie sever a
extremitilor sau cu fistule arterio9venoase multiple "n antecedente# :ificultatea
meninerii accesului vascular la sugari i la co!iii mici constituie, de asemenea, motivul
pentru care :> este modalitatea de dializ preferat la aceast categorie de vrst#
Contraindica,iile absolute ale )+
:> este absolut contraindicat "n urmtoarele situaii5
.m!osibilitatea realizrii accesului !eritoneal6
6efuzul dializei de ctre !acient6
Disfuncia membranei !eritoneale, ce "mpiedic realizarea unei :> adecvate6
*ulburri neuro-!si%ice severe ale pacientului, care "i afecteaz capacitatea
efecturii corecte a scimburilor (demen)6
Defecte majore neo!erabile ale peretelui abdominal (ernii, eventraii), care
"mpiedic o dializ eficient sau cresc riscul de infecii#
Contraindica,iile relati(e i temporare ale )+
-erniile !arietale: %iatale i %emoroizii se pot agrava "n cursul :>, de aceea este
recomandabil s fie rezolvate cirurgical "nainte de iniierea acesteia# Cerniile
;)
parietale netratate pot afecta drena4ul licidului de dializ i eficiena :>#
;bezitatea morbid face mai dificil operaia de implantare a cateterului de :> i
vindecarea post9operatorie# 3tingerea parametrilor :> adecvate poate fi, de
asemenea, dificil (sunt necesare volume mari de dializat)# .n plus, :> poate
determina sau agrava probleme respiratorii, metabolice, articulare i digestive la
aceti pacieni#
>acienii cu malnutriie sever pot avea probleme de vindecare a plgii
abdominale dup inseria cateterului, probleme de complian la regimul de :> i
risc crescut de agravare a strii de nutriie, din cauza pierderilor de proteine "n
dializat#
Ba pacienii cu acuitate vizual redus sau cu afeciuni locomotorii (neuro9
musculare sau articulare) ale minilor, autoadministrarea :> este dificil# Fa
poate fi "ns realizat de ctre o alt persoan din antura4 (membru al familiei,
asistent)#
2nii pacieni, precum cei cu boli res!iratorii cronice: rinic%i !olic%istici gigani
sau disco!atie lombar, pot tolera cu dificultate volumul de dializat prescris#
>acienii cu boli intestinale cronice inflamatorii sau iscemice au un risc crescut
de peritonit, agravarea iscemiei sau perforaii intestinale "n cursul :>#
.nfeciile !eretelui abdominal i ale !ielii risc s determine contaminarea
orificiului de ieire al cateterului peritoneal, infecii ale tunelului subcutanat i
peritonite# 2n risc crescut de infecii exist i la pacienii cu stomii digestive sau
urinare#
2n episod de diverticulit se poate complica cu peritonit# :e aceea,
antecedentele de diverticulit recurent constituie o contraindicaie relativ pentru
:>#
4lte contraindicaii pot fi, de la caz la caz5 depresia, non9compliana, ocupaia sau
stilul de via al pacientului#
#chimbarea modalit,ii de diali$ de la :> la C:, trebuie luat "n discuie "n urmtoarele situaii5
.nsuficiena clearance-ului sau al ultrafiltrrii6
7!isoadele frecvente de !eritonit<
#om!licaii mecanice ale accesului peritoneal care nu pot fi rezolvate6
;+
5ierderile im!ortante de !roteine i malnutriia sever6
-i!ertrigliceridemia sever#
&. Anatomia $i fiziologia %eritoneului ca mem&ran* de dializ*
"embrana !eritoneal este format din dou foie, parietal i visceral, "ntre
care se gsete cavitatea !eritoneal# >eritoneul funcional este constituit din trei straturi
@ mezoteliul: interstiiul i endoteliul ca!ilar @ prin care au loc scimburile de ap i
solvii "ntre snge i licidul de :># Eezoteliul este format dintr9un strat de celule plate,
cu microviloziti, dispuse pe o membran bazal subire i discontinu# Celulele
mezoteliale sunt interconectate prin 4onciuni, care se opun trecerii apei i solviilor#
$nterstiiul este un esut con4unctiv de grosime variabil, compus din celule (fibroblaste,
macrofage), fibre, vase i substan fundamental# Fndoteliul capilar are pori de
dimensiuni variabile, constituind o adevrat Tsit0 "n calea trecerii apei i solviilor#
8ascularizaia limfatic a peritoneului ("n special cea subdiafragmatic) dreneaz licidul
din cavitatea peritoneal spre torace, putnd reduce, uneori considerabil, 2% net#
Eecanismele fizice fundamentale ale :> sunt difuziunea: convecia i
ultrafiltrarea =2F>$
)ifu$iunea reprezint tendina de dispersie a solviilor "ntr9un volum de solvent#
:ifuziunea printr9o membran semipermeabil se numete dializ# .n :>, rolul de
membran de dializ este 4ucat de membrana peritoneal, care separ sngele din
capilarele peritoneale de licidul de dializ din cavitatea peritoneal# :ifuziunea
solviilor depinde calitativ i cantitativ de trei factori5
)> 1u!rafaa efectiv de sc%imb a membranei !eritoneale, care depinde, la rndul
su, de numrul de ca!ilare funcionale, variabil de la un pacient la altul i ciar la
acelai pacient "n condiii diferite#
?> +radientul de concentraie al solviilor# !ransporturile solviilor depind de
com!oziia s9ngelui uremic i: res!ectiv: a soluiei de dializ (dializat)# 3stfel, "n timpul
:>, ureea, creatinina, potasiul i fosforul sunt transportate din snge "n dializat, pe cnd
calciul, magneziul, glucoza i lactatul trec "n sens invers, din licidul de dializ "n snge
(+a&elul I9)#
;7
Loc %entru +a&elul I9
&radientul de concentraie "ntre snge i dializat al unei substane este maxim "n
momentul introducerii intraperitoneale a soluiei i scade exponenial cu timpul, pe
msur ce se realizeaz ecilibrarea concentraiilor# 3tunci cnd ecilibrul este atins,
difuziunea "nceteaz# >entru meninerea difuziunii, dup ecilibrare, este necesar
drenarea dializatului i instilarea unui nou volum de dializat proaspt#
@> 5ermeabilitatea membranei peritoneale pentru solvii# 3ceasta depinde, la
rndul ei, de dimensiunile: de masa: de sarcina electric i de configuraia moleculelor#
1ubstanele cu mas molecular mic, precum ureea (() :), difuzeaz cu mai mult
uurin dect substanele cu mas molecular mare, precum creatinina (++- :) sau
albumina ((M#))) :)# !otui, "n :>, spre deosebire de C:, se dializeaz cantiti mai
mari de proteine#
7ndoteliul ca!ilar este considerat bariera !rinci!al "n calea transportului apei i solviilor,
datorit prezenei la acest nivel a trei tipuri de pori5
5orii mari (cu raza de +)) @ 7)) X) sunt extrem de puini (reprezentnd doar ),+< din numrul
total al porilor)# Fi corespund unor spaii intercelulare i permit trecerea proteinelor i a altor
macromolecule# Fxistena acestor pori explic pierderile de proteine "n cursul :>#
5orii mici (cu raza de ;) @ 8) X), foarte numeroi, sunt constituii din spaii intercelulare
endoteliale i canale de transport transcelular (vezicule)# 3ceti pori reprezint calea cea mai
important de transport al apei i al solviilor mici (uree, creatinin, electrolii, glucoz)#
5orii ultra-mici sau ultra-!orii (cu raza de ; @ ( X), numeroi, sunt constituii din aAua!orina-)#
1unt canale proteice, care las s treac exclusiv apa liber, fr solvii# 3proximativ 8) < din
transportul apei se produce prin aceti pori#
Con(ec,ia se refer la trecerea solviilor din snge "n dializat, odat cu apa,
datorit gradientului de presiune osmotic# Convecia este un mod important de transport
mai ales pentru moleculele mari (proteine)#
-ltrafiltrarea (2%) reprezint transportul a!ei prin membrana peritoneal, care se
bazeaz pe fenomenul de osmoz i care depinde, "n principal, de doi factori5
+radientul de !resiune osmotic, creat de prezena unui agent osmotic "n soluia
de :># 3cest gradient depinde de att de concentraia, ct i de ti!ul agentului
osmotic folosit (vezi mai 4os T1oluiile de :>0)#
5ermeabilitatea membranei !eritoneale !entru agentul osmotic# Cu ct
membrana peritoneal este mai permeabil pentru un anumit agent osmotic, cu
;-
att acesta difuzeaz mai uor din licidul de dializ "n snge, determinnd
scderea mai rapid a gradientului osmotic i deci a 2%#
Reabsorb,ia .retrofiltrarea/ se refer la deplasarea apei i a solviilor "n sens
invers 2%, adic dinspre cavitatea peritoneal spre snge, prin cBCRulaia limfatic, cu
un debit variabil# :in punct de vedere clinic, reabsorbia 4oac un rol negativ, deoarece
reduce (uneori semnificativ) 2% net i epurarea solviilor#
.n cursul :>, volumul intraperitoneal crete continuu la "nceputul perioadei de ecilibrare, datorit
2%# :ebitul 2% scade apoi progresiv, ca urmare a scderii concentraiei agentului osmotic din dializat, pe
de o parte prin absorbia acestuia "n snge i pe de alt parte prin diluarea dializatului# Concomitent, "ncepe
s creasc reabsorbia limfatic (retrofiltrarea)# Ba un moment dat, debitele celor dou procese @ 2% i
retrofiltrarea @ se egalizeaz# :in acest moment, debitul reabsorbiei depete debitul 2% i volumul
licidului peritoneal "ncepe s scad# Eomentul egalizrii debitelor apare mai tardiv dac se folosesc soluii
de dializ cu concentraie mare de glucoz, precum i la pacienii cu permeabilitate redus a membranei
peritoneale (lo'-trans!orter9i)#
c. Regimurile de 6
1e clasific "n D5 continu (:>C) i D5 intermitent (:>$)# :>C presupune
prezena permanent a soluiei de dializ "n cavitatea peritoneal (7; ore pe zi, , zile pe
sptmn), "n vreme ce :>$ se administreaz numai cteva zile pe sptmn sau cteva
ore pe zi, de obicei "n cursul nopii#
)iali$a peritoneal continu ambulatorie .)+CA/ este o form de dializ
portabil, care nu necesit alte ecipamente dect pungile cu licid de dializ i o linie de
conectare a acestora la cateterul de :># 1cimburile sunt efectuate manual de ctre
pacient sau de alt persoan din antura4ul acestuia# 1im!litatea sa: !reul de cost redus i
inde!endena de a!aratura automat au fcut ca :>C3 s devin forma cea mai
!o!ular de D5# Fa permite meninerea stabilitii fiziologice, controlul volemiei i al !3
la ma4oritatea pacienilor#
)iali$a peritoneal automati$at .)+A/ este o form de :>, "n care scimburile sunt efectuate cu
a4utorul unei maini (cycler)# 1cimburile sunt mai scurte i mai frecvente dect "n :>C3# 3stfel, :>3
permite creterea volumelor de dializat infuzate pn la 7)9-) litri "n 7; ore, prin aceasta fiind util la
!acienii anurici ("n special cei cu mas corporal mare) i la cei %ig%-trans!orteri, care nu pot realiza
clearance9uri sau 2% adecvate "n :>C3# 3dministrarea nocturn a :>3 confer "n plus avanta4ul de a nu
perturba activitatea pacienilor i de a permite infuzarea unor volume mai mari (care sunt mai bine tolerate
"n poziie culcat)# .n scimb, :>3 nu este recomandabil pentru pacienii lo'-trans!orteri, care au nevoie
;;
de scimburi lungi# %ormele cele mai folosite de :>3 sunt :> continu ciclic (:>CC) i :> intermitent
nocturn (:>$A)#
d. Accesul %eritoneal
3ccesul peritoneal "n :> se face prin intermediul cateterelor !eritoneale# 3cestea
sunt fcute din cauciuc siliconat i au dou segmente5 intra!eritoneal i extra!eritoneal#
Fxtremitatea intern a segmentului intra!eritoneal, care se plaseaz "n fundul de sac al lui
:ouglas, are numeroase orificii, ce permit trecerea licidului# >oate fi dreapt sau spiralat, uneori
prevzut cu anumite dispozitive (crose sau discuri)# Cateterele cu vrful spiralat ar oferi, teoretic, avanta4ul
unor dureri mai mici la infuzia dializatului (prin reducerea Tefectului de 4et0), al unui risc mai mic de
migrare, de obstruare cu oment i de traumatizare visceral#
1egmentul extra!eritoneal are, la rndul su, o parte subcutanat i o parte extern# >artea
subcutanat este dreapt sau curb i dotat cu unul sau dou manoane de :acron (poliester)# Cateterele
curbate din fabricaie sunt mai stabile# Eanoanele de :acron induc o fibroz local, cu rol de fixare i de
barier antimicrobian# .n prezent, cel mai folosit "n "ntreaga lume este cateterul *encB%off, care are vrful
drept sau spiralat i segmentul subcutanat drept, prevzut cu dou manoane$
$mplantarea cateterelor se face de ctre un cirurg experimentat, prin laparotomie
sau laparoscopie# Orificiul cutanat al cateterului trebuie meninut curat, prin splare
zilnic sau o dat la dou zile cu spun antibacterian sau cu o soluie antiseptic#
e. 8istemele de 6
.n 6CA, sistemul cel mai folosit "n prezent este sistemul cu dou !ungi: &n 0C#
3cest sistem include o !ies intermediar (conectorul), care are trei ramuri "n form de
T[0 i un robinet (disc rotativ) cu trei ci#
.nainte de efectuarea scimbului, un ram se ataeaz la cateter, al doilea ram se conecteaz la o
pung goal de drena4, iar al treilea ram la o pung nou, plin cu soluie proaspt# >rimul pas al
scimbului este drena4ul dializatului efluent din cavitatea peritoneal "n punga goal, dup desciderea
robinetului, sub aciunea forei gravitaiei# 3poi, manevrnd robinetul "n alt poziie, tubulatura
conectorului este splat cu un mic volum de soluie, care este lsat s se scurg din punga plin direct "n
punga de drena4# 3ceast cltire permite "ndeprtarea mecanic a microorganismelor din sistem "nainte de
infuzia dializatului (Tflus% before fill0)# 2rmeaz o nou rotire a robinetului, ce permite introducerea
soluiei "n cavitatea peritoneal, dup care punga rmas goal se arunc, iar piesa intermediar este
detaat de cateter (sistem cu deconectare)# Fa va fi reconectat "nainte de efectuarea scimbului urmtor#
#istemele de )+A sunt constituite din urmtoarele elemente5
;8
5ungile de de!ozitare a soluiei de D5 @ care se conecteaz la tubulatura ce aprovizioneaz cYcler9
ul# Ea4oritatea sistemelor conin un tub separat pentru ultima pung, deoarece aceasta poate
conine o soluie cu concentraie mai mare de glucoz pentru scimbul diurn lung#
5om!a @ care trimite soluia din punga de depozitare ctre o pung intermediar, "n care are loc
"nclzirea soluiei "nainte de infuzie, iar dup drena4 trimite soluia din punga de drena4 ctre un
container# 3ceast pomp nu efectueaz infuzia i drena4ul propriu9zise6 acestea sunt realizate tot
pe baza gravitaiei, la fel ca "n :>C3#
5unga de &nclzire# .nainte de infuzie, soluia este "nclzit la temperatura corpului# Odat ce
soluia atinge aceast temperatur i scimbul precedent a fost drenat, se elibereaz o clem care
permite influxul soluiei "nclzite "n cavitatea peritoneal#
5unga de drenaj# .nainte de drena4, cYcler9ul declaneaz eliberarea unei cleme care permite
evacuarea dializatului din abdomen "n punga de drena4# :ializatul efluent "n aceast pung este
cntrit# 2nele sisteme compar cantitatea de soluie infuzat cu cantitatea drenat i afieaz
diferena (2%) net#
#ontainerul# :up cntrire, dializatul drenat este pompat "ntr9un container, care se arunc
dimineaa, dup sesiunea de :> nocturn#
4larmele# 1enzori specifici reacioneaz "n cazul unor probleme de infuzie sau de drena4, prin
declanarea unei alarme i oprirea automat a mainii#
f. 8olu#iile de 6
1oluia de :>, prin compoziia sa, determin scimburile transperitoneale "n
cadrul :>, scimburi prin care se realizeaz e!urarea din organism a toxinelor uremice,
corectarea anomaliilor idro9electrolitice i acido9bazice i, prin aceasta, ameliorarea
unor tulburri metabolice, endocrine i emodinamice caracteristice uremiei# 1oluiile de
:> conin electrolii: substane tam!on i ageni osmotici#
Compoziia electrolitic a soluiei de :> este5 Aa
\
+-) @ +;+ mmol*l6 P
\
) @ 7 mmol*l6 Eg
7\
),78
@ ),,8 mmol*l6 Ca
7\
+,78 @ +,,8 mmol*l i Cl
9
#
#ubstan,ele tampon au rolul de a corecta acidoza metabolic#
Dactatul, "n concentraie de -8 sau ;) mmol*l, este cel mai mult folosit# 3bsorbit "n snge, lactatul
este apoi metabolizat la bicarbonat, adevratul tampon alcalin#
3icarbonatul este un tampon fiziologic, nu necesit metabolizare i este mai biocompatibil dect
lactatul# >entru a se evita precipitarea sa sub form de carbonat de calciu "n timpul sterilizrii
soluiei de :>, este necesar folosirea unor pungi cu dou compartimente5 "ntr9unul se afl o
soluie de bicarbonat de Aa, iar "n cellalt o soluie cu electrolii i glucoz6 cele dou soluii sunt
amestecate doar "n momentul infuziei "n cavitatea peritoneal#
;(
Agen,ii osmotici sunt cei care creeaz gradientul osmotic necesar 2%# 3cetia sunt de dou tipuri5
cristaloizi (glucoza, aminoacizii) i coloizi (icodextrina)#
+lucoza este agentul osmotic cel mai utilizat# Fxist "n trei concentraii diferite5 +,8 g*dl, 7,8 g*dl
i ;,78 g*dl# 1oluiile mai concentrate au o putere de 2% mai mare# %olosirea glucozei are
avanta4ul unui pre de cost redus, dar i importante dezavanta4e5 eficacitatea mai slab "n
comparaie cu agenii coloizi pentru scimburile de lung durat, bioincompatibilitatea i
antrenarea unor tulburri metabolice#
4minoacizii "n concentraie de +,+ g*dl (Autrineal

, Baxter), dezvolt o putere de 2% comparabil


cu cea a soluiei de glucoz +,8 g*dl# 1oluiile cu aminoacizi sunt mai biocompatibile dect
glucoza# %iind absorbi "n snge, aminoacizii ar avea i un rol nutritiv# >e de alt parte, aceste
soluii sunt mai scumpe i pot induce creterea ureei sangvine i tendin la acidoz metabolic#
:in aceste motive, sunt folosite la cel mult un scimb pe zi, indicaiile principale fiind la pacienii
cu diabet zaarat (pentru evitarea glucozei) i la cei cu manutriie proteic#
.codextrina este un polimer de glucoz, cu masa molecular de +8#))) @ +,#))) :a# >entru o staz
de +7 ore, soluia cu icodextrin ,,8 g*dl (Fxtraneal

, Baxter) dezvolt o 2% comparabil cu cea a


soluiei cu glucoz ;,78 g*dl, i ciar superioar acesteia la pacienii %ig%-trans!orter9i, dar are
avanta4ul de a fi izoosmotic i mai biocompatibil# %iind foarte !uin difuzibil, icodextrina
menine un gradient osmotic durabil, eficient pentru scimburile lungi, de = @ +7 ore# $ndicaiile
principale sunt la pacienii diabetici i la cei %ig%-trans!orter9i, cu insuficien de 2%, permanent
sau temporar, pentru scimburi lungi (= @ +( ore), "n :>C3 sau "n :>3#
1oluiile de :> convenionale au o serie de caracteristici nefiziologice, bioincompatibile#
Ciperosmolaritatea, pC9ul acid, concentraia crescut de glucoz, produii de degradare ai glucozei (>:&),
produii de glicare avansat (3&F), lactatul i plastifianii @ toi aceti factori au fost incriminai "n
producerea unei inflamaii peritoneale, care determin secundar modificri funcionale vasculare i, "n final,
alterri structurale interstiiale, vasculare i mezoteliale, mergnd pn la scleroz !eritoneal# 3ceste
alterri se asociaz cu deteriorarea funcional a membranei !eritoneale, anume creterea permeabilitii
pentru glucoz i reducerea capacitii de 2%#
g. +estarea func#iei mem&ranei %eritoneale
5ermeabilitatea !eritoneal pentru solvii este unul dintre factorii cei mai
importani de care depinde prescrierea :># 3ceasta este "ns foarte variabil de la o
persoan la alta i se poate modifica cu timpul la acelai individ, de aceea necesit a fi
evaluat c9t mai !recis i &n dinamic, la fiecare !acient cu :>#
Eetoda de msurare a permeabilitii peritoneale cea mai larg utilizat este testul
de echilibrare peritoneal .+0T/# .n esen, acest test permite clasificarea pacienilor "n
;,
; categorii, pe baza determinrii concentraiei unor solvii (ureea, creatinina i glucoza) "n
snge i "n soluia de :>, dup o perioad de staz de ; ore5
+# cu permeabilitate mare (%ig% trans!orter)6
7# cu permeabilitate medie9mare (%ig%-average trans!orter)6
-# cu permeabilitate medie9mic (lo'-average trans!orter)6
;# cu permeabilitate mic (lo' trans!orter)#
'. O&iectivele 6 adecvate
:oza de dializ se definete prin noiunea de clearance, care reprezint masa unui
solvit epurat prin dializ "n unitatea de timp, raportat la concentraia plasmatic (>) a
acelui solvit# .n practic, se recomand determinarea clearance9urilor sptmnale ale
ureei (Pt*Huree) i creatininei (Ccreat), ca metode standard de msurare a dozei de
dializ, acestea fiind cele mai uor de msurat, reproductibile i corelate cu morbi9
mortalitatea pacienilor# Fle se raporteaz la apa corporal total (H) sau la suprafaa
corporal (1C) (clearance9uri normalizate)#
Conceptul de dializ adecvat (optim) se refer la doza de dializ care
corespunde unui ecilibru "ntre necesitile fiziologice ale organismului pe care dializa
trebuie s le asigure, pe de o parte, i costurile i constrngerile inerente asociate acestei
terapii, pe de alt parte# %ormularea unor principii de dializ adecvat este necesar
pentru a oferi practicienilor nefrologi un gid de prescriere a dializei, precum i pentru a
stabili standarde valabile pentru toi pacienii, "n scopul prevenirii unor complicaii pe
termen lung#
Dei rinic%iul are funcii mult mai com!lexe dec9t dializa: din necesiti !ractice
legate de formularea !rescri!iilor D5: contribuia F66 i a D5 la clearance-ul solviilor
sunt: &n general: considerate ec%ivalente$ De aceea: c9nd se vorbete des!re obiectivele
D5: se au &n vedere clearance9urile totale, peritoneal \ renal, ale ureei i ale creatininei$
:rept obiective ale D5 adecvate pentru pacienii cu :>C3, gidurile
internaionale recomand5 Pt*Huree 7,) (sau ? +,, la cei anurici) i Ccreat ()
l*spt#*+,,- m
7
pentru pacienii %ig%- i %ig%-average trans!orter9i, respectiv 8)
l*spt#*+,,- m
7
pentru cei lo'- i lo'-average trans!orter9i#
;=
i. 6rescrierea 6
>rescrierea iniial a :> ("nainte de primul >F!), se face innd seama de su!rafaa cor!oral a
!acientului i de F66# :e exemplu, pentru :>C3 la un pacient de talie medie (1C +,, @ 7 m
7
) i %RR ? 7
ml*min se recomand iniial ; 7,8 l*zi#
:up efectuarea primului >F!, se a4usteaz prescripia "n funcie de tipul de permeabilitate
peritoneal5 scimburi mai lungi i volume mai mari pentru pacienii lo'-trans!orteri (ideal, :>C3) i
scimburi scurte, frecvente (ideal, :>3) pentru %ig%-trans!orteri# Ba toi pacienii Pt*Huree i Ccreat
trebuie monitorizate trimestrial# :ac obiectivele nu sunt ndeplinite, se crete corespunztor doza de
dializ# 3tt "n :>C3, ct i "n :>3 maximizarea clearance-urilor se obine !rin creterea volumelor de
dializat din ?E ore5 fie se crete volumul per scimb ("n special pentru lo'-trans!orteri), fie se crete
numrul scimburilor ("n special "n :>3 i pentru %ig%-trans!orteri)#
7. Com%lica#iile %rinci%ale ale 6
)$ -i!er%idratarea i insuficiena ultrafiltrrii =2F>
.n faa unui pacient cu :> %i!er%idratat (cu edeme), trebuie luate "n considerare
urmtoarele cauze !osibile5 noncompliana pacientului la restricia idro9salin, o
prescriere inadecvat a :>, reducerea %RR, complicaii mecanice (vezi mai 4os),
comorbiditi (insuficien cardiac, sindrom nefrotic) i, "n sfrit, insuficiena 2F
!eritoneale ($2%)#
$2% survine la pn la -)< dintre pacienii cu :> cu vecime de peste 7 ani#
>ractic, ea se definete pe baza >F!, ca un volum de 2% net FEGG ml du! E ore de
staz cu o soluie cu glucoz @:HIJ$
$2% se asociaz cu ipervolemie, C!3, ipertrofie ventricular stng i risc
crescut de mortalitate, "n special cardiovascular# Reprezint una dintre cauzele cele mai
importante de eec al :>, alturi de peritonitele recurente i de insuficiena clearance9ului
solviilor#
$2% poate avea mai multe mecanisme, dar cel mai frecvent (8)9,8<) este implicat statusul %ig%-
trans!orter# 3cesta se asociaz cu absorbia rapid a glucozei din cavitatea peritoneal i cu disiparea
precoce a gradientului osmotic# :eteriorarea structural i funcional a membranei peritoneale, care st la
baza $2%, se datoreaz "n mare msur bioincom!atibilitii soluiei de :>, "n special prin coninutul su "n
glucoz i >:&, dar i prin pC9ul acid i lactatul folosit ca tampon# Contribuie probabil, de asemenea,
mediul uremic, inflamaia sistemic i peritonitele repetate i severe#
;M
*ratamentul $2% nu este bine stabilit, dar folosirea soluiilor de :> cu
icodextrin, precum i a altor soluii mai biocompatibile (cu pC neutru, fr >:&) ar
putea fi utile, att "n scop profilactic, ct i curativ#
?$ 5eritonitele
5eritonitele infecioase reprezint complicaii ma4ore ale :>, care rmn i "n
prezent prima cauz de eec al :>, "n ciuda progreselor din ultimii ani "n prevenirea lor#
Agen,ii etiologici ai peritonitelor sunt, de regul (=)9M)<), bacterii, mai frecvent
&ram9pozitive dect &ram9negative# 2n numr relativ mic de cazuri sunt cauzate de
fungi (-9,<) i de micobacterii (+97<)# .n peritonita asociat :>, spre deosebire de
peritonitele cirurgicale, infecia este cu un germen unic, iar inoculul bacterian este de
obicei "n cantitate mic#
Cile de acces ale microorganismelor "n cavitatea peritoneal sunt variabile i
adesea dificil de identificat5
#alea transluminal este cea mai frecvent implicat (-)9;)<)# Contaminarea se
face de obicei cu bacterii &ram pozitive, cu ocazia scimburilor de dializ, "n
timpul conexiunii dintre setul de transfer i pungile cu soluie# Bacteriile provin
fie de pe minile pacienilor sau ale personalului, fie din atmosfer#
#alea !eriluminal reprezint poarta de intrare a germenilor "n 7)9-)< din
cazuri# Contaminarea se face atunci cnd nu exist o etaneitate perfect "ntre
cateter i tegument, de exemplu "n cazul infeciilor orificiului de ieire sau ale
tunelului subcutanat#
#alea transmural intestinal este incriminat "n 789-)< din cazuri#
Contaminarea peritoneal se poate face fie prin traversarea peretelui intestinal, "n
caz de constipaie, diverticuloz colic sau boli inflamatorii intestinale, fie printr9
o leziune intestinal produs de cateter, aprut precoce sau la distan de
implantarea acestuia#
1anifestrile clinice sunt5 dureri abdominale, tulburri digestive, febr, frisoane#
Ba examenul obiectiv abdomenul este sensibil la palpare, difuz, rar cu aprare muscular#
:ializatul efluent este tulbure# 7xamenele de laborator evideniaz leucocitoz sangvin
i sindrom inflamator (CR>, H1C, fibrinogen i ] globuline crescute)#
8)
02amenul citologic al probei de dializat efluent arat > )GG leucocite/mm
@
, cu >
8)< >EA# >redominena limfocitelor "n licid poate sugera o infecie fungic sau
tuberculoas# Cultura !ozitiv a dializatului efluent confirm diagnosticul de peritonit,
dei, "n +)< din cazuri, culturile pot fi negative#
)iagnosticul !ozitiv se stabilete "n prezena a cel puin dou dintre urmtoarele
trei criterii5
1im!tome i/sau semne clinice de !eritonit<
Dializat efluent tulbure i/sau cu K)GG leucocite/mm
@
i/sau cu KLGJ 5"N<
5rezena de germeni &n dializatul efluent: la examenul direct sau la cultur$
O cultur negativ a licidului de :> la un pacient care prezint dureri abdominale i dializat
tulbure nu exclude peritonita infecioas# 3ceast situaie se poate "ntlni "n cazul unei recoltri precoce, la
debutul peritonitei (proliferare bacterian redus) sau inadecvate a dializatului (cantitate prea mic), ori
Tdecapitrii0 infeciei cu antibiotice administrate anterior (pentru alt suferin)# >eritonite cu culturi
negative, adesea repetate, se pot "ntlni i "n alte afeciuni5 peritonit tuberculoas, peritonit non9
infecioas cu eozinofile (alergic), tumori, leucemie, limfom#
>rincipalele msuri de pre(enire a peritonitelor sunt urmtoarele5
.m!lantarea corect a cateterului de D5: crearea unui tunel subcutanat cu traiect
descendent, evitarea traumatismului i a ematomului local, administrarea de
antibiotice preoperator, "ngri4irea corect post9operatorie a orificiului de ieire6
6es!ectarea te%nicii corecte a sc%imburilor, a msurilor de asepsie i a pailor
dializei, implic o bun instruire a pacientului i reevaluarea periodic a tenicii6
7radicarea !ortajului nazal de 1$ aureus, prin tratament local cu mu!irocin, poate
scdea riscul infeciilor orificiului de ieire#
Tratamentul curati( const "n antibiotice, administrate, de regul,
intra!eritoneal# Fxamenul cito9bacteriologic (coloraie &ram) al dializatului efluent
poate orienta terapia iniial, empiric# >n la identificarea germenilor, se recomand
asocierea a dou cefalosporine (cefazolin sau cefalotin plus ceftazidim) sau a unei
cefalosporine (cefazolin sau cefalotin) cu un aminoglicozid#
:up obinerea antibiogramei ("n 7; @ ;= ore), se adapteaz terapia pe baza
acesteia# :up ; zile, se evalueaz eficacitatea tratamentului (simptome clinice, examen
citologic al dializatului), "n funcie de care se decide continuarea sau modificarea sa# .n
8+
caz de evoluie nefavorabil, se ia "n discuie reevaluarea diagnosticului (peritonit
secundar^) sau ablaia cateterului de D5#
:urata optim a tratamentului depinde de etiologie i de evoluia clinic# .n peritonitele cu
germeni +ram-!ozitivi =mai !uin cele cu 1$ aureus>: cu germene +ram-negativ unic i &n cele cu cultur
negativ, antibioticele trebuie continuate cel puin o sptmn dup ce dializatul devine limpede (sau nr#
leucocite scade ' +))*mm
-
) i cultura devine negativ @ ceea ce "nseamn circa )GM)E zile, "n total# .n
peritonitele cu 1$ aureus, 5seudomonas, asocieri de bacili +ram-negativi sau/i anaerobi, se recomand un
tratament de ?) zile# .n peritonitele cu fungi, durata trebuie s fie de ?H zile#
5eritonita cu enterococ se trateaz cu am!icilin, eventual "n asociere cu un aminoglicozid# .n caz
de rezisten la ampicilin se indic vancomicin sau clindamicin, iar "n caz de rezisten la vancomicin,
linezolid: sau Auinu!ristin/dalfo!ristin (ultima nu este activ asupra 7nterococcus faecalis)# .n peritonitele
cu enterococi rezisteni la vancomicin, este de luat "n considerare ablaia cateterului de D5#
>eritonita cu 1ta!%ylococcus aureus sensibil la meticilin se trateaz cu o cefalos!orin de
generaia .# :ac dup 7; @ ;= ore rspunsul la tratament nu este satisfctor, se adaug rifam!icin >#O#
>entru 1$ aureus rezistent la meticilin (ce presupune rezisten simultan la toatele penicilinele i la
cefalosporine), se recomand rifam!icin plus clindamicin sau vancomicin sau teico!lanin# Ba pacienii
cu %RR, se recomand dozarea concentraiei serice a vancomicinei, care trebuie meninut ? +8 _g*ml#
>entru 1$ aureus rezistent la vancomicin se pot folosi linezolid, da!tomycin sau Auinu!ristin * dalfo!ristin#
>eritonita cu 1ta!%ylococcus e!idermidis se trateaz cu cefalos!orin ., iar "n caz de rezisten sau
recdere (8)< din cazuri), cu vancomicin sau clindamicin# >eritonitele repetate cu 1# epidermidis
sugereaz colonizarea poriunii intraabdominale a cateterului de dializ peritoneal i necesit, de regul,
"nlocuirea cateterului#
>eritonitele cu 7$ coli: Klebsiella sau 5roteus se trateaz cu ceftazidim, dac antibiograma indic
sensibilitate# >eritonitele cu 5seudomonas i cu 1tenotro!%omonas =Nant%omonas> necesit asocierea
ceftazidimei cu (cel puin) un al doilea antibiotic5 !i!eracilina: ci!rofloxacina: aztreonam: aminoglicozid
sau trimeto!rim-sulfametoxazol$
!ratamentul peritonitelor fungice se iniiaz cu flucitozin "n asociere cu fluconazol sau
voriconazol sau cas!ofungin sau amfotericina 3#
>eritonitele plurimicrobiene au, de regul, cauze intraabdominale, cirurgicale#
4blaia cateterului de D5 este indicat "n urmtoarele situaii5 peritonite asociate cu infecii ale
orificiului de ieire i ale tunelului cutanat, refractare la tratament, peritonite cu 5seudomonas rezistent la
tratament, peritonitele fungice i tuberculoase, peritonitele secundare (cirurgicale), peritonitele recidivante
i cu recderi frecvente#
:up ablaia cateterului de :>, se recomand, de regul, lsarea unui interval liber de minimum
trei sptmni pn la implantarea unui nou cateter peritoneal, timp "n care pacientul este tratat prin C:#
@$ #om!licaii mecanice
87
)urerea sau disconfortul abdominal aprute "n timpul influxului se datoreaz distensiei brute a
peritoneului i apare mai frecvent la iniierea :> sau atunci cnd se crete volumul intraperitoneal# >ot fi
favorizate de infuzia prea rapid, de temperatura inadecvat, pC9ul acid ori de ipertonicitatea soluiei de
dializ# :urerea sever i progresiv, proporional cu volumul de licid introdus, sugereaz existena unor
cloazonri peritoneale# :urerea abdominal difuz asociat cu licid de drena4 tulbure indic diagnosticul
de peritonit#
#curgerile de lichid de diali$ din ca(itatea peritoneal pot aprea precoce, sub -) zile (8 @
+)<), sau tardiv, la peste -) zile dup implantare (7 @ ;<)# >ot fi exteriorizate la nivelul orificiului de
ieire al cateterului, subcutanate, vaginale sau pleurale (idrotorax)#
1curgerile precoce sunt rezultatul unor orificii de ieire prea largi sau suturii incorecte a
peritoneului "n 4urul cateterului# 3par mai frecvent la obezi, vrstnici, multipare, pacieni cu diabet zaarat
sau cu sindrom nefrotic (cu edem al peretelui abdominal)# :e asemenea, sunt favorizate de iniierea precoce
a scimburilor# 1e manifest, cel mai frecvent, prin exteriorizarea licidului de dializ prin plag sau prin
orificiul de ieire al cateterului# 1curgerea subcutanat se "ntlnete mai rar i se manifest prin edem al
peretelui abdominal i, uneori, tulburri de drena4# .n cazul unei scurgeri precoce, se vor reduce, temporar,
volumele intraperitoneale sau se recurge la :>$, "n poziie culcat# 2neori este necesar "ntreruperea pentru
+ @ 7 sptmni a :> i, dac este nevoie, tratarea "n acest timp a pacientului prin C:# >entru scurgerile
recurente, este necesar reconstrucia cirurgical#
1curgerile tardive sunt consecina diminurii rezistenei peretelui abdominal# 1e manifest clinic
ca i scurgerile precoce, dar pot apare i pierderi de dializat pe ci neobinuite (de ex# pe cale vaginal)#
1curgerile tardive subcutanate pot fi adesea oculte, dificil de diagnosticat i se manifest prin reducerea
drena4ului, ce poate fi greit interpretat ca insuficien de ultrafiltrare# !ratamentul este acelai ca "n cazul
scurgerilor precoce# :ac tratamentul conservator nu este suficient, cateterul va trebui ndeprtat#
Herniile i e(entra,iile sunt provocate sau agravate de presiunea intraabdominal crescut, "n
special la pacienii cu defecte congenitale sau dobndite ale peretelui abdominal# Cel mai frecvent se
"ntlnesc erniile ombilicale, inginale, la nivelul liniei de incizie sau al orificiului de ieire a cateterului#
%actorii favorizani sunt5 tenica incorect de implantare a cateterului, diastazisul mucilor drepi
abdominali, ipotonia musculaturii abdominale# Cerniile sunt adeseori asimptomatice, iar multe sunt
depistate doar cu ocazia unei complicaii# .ncarcerarea unei ernii se manifest prin dureri abdominale
colicative, cu sau fr oprirea tranzitului intestinal ("n funcie de coninutul erniei @ intestin sau epiploon)#
Orice ernie semnificativ trebuie corectat c%irurgical, de preferin "nainte de iniierea :>,
altfel, sacul erniar risc s se mreasc, "mpiedicnd drena4ul adecvat al licidului de dializ din cavitatea
peritoneal# 2lterior este indicat gimnastica medical, pentru "ntrirea peretelui abdominal, i corset de
susinere# .n caz de recidive dup reluarea :>C3 se va decide trecerea permanent pe :>$A sau pe C:#
Reducerea flu2ului diali$atului se poate manifesta la drena4 sau*i la infuzie i poate avea cauze
multiple5
1curgerile de dializat (externe, subcutanate sau pleurale) se manifest prin tulburri de drena4, cu
8-
debite normale ale efluxului i influxului, dar volumul dializatului efluent este net mai mic dect
cel infuzat#
5oziionarea incorect sau cudarea cateterului fac ca debitul dializatului s varieze "n funcie de
poziia cateterului i*sau a pacientului#
;bstrucia orificiilor cateterului cu franjuri e!i!loici sau mezenter este mai frecvent "n caz de
constipaie i de inactivitate fizic# Caracteristic este scurgerea "n 4eturi intermitente a dializatului
i ameliorarea drena4ului dup clamparea parial a tubului de eflux#
;bstrucia orificiilor cateterului cu de!ozite de fibrin poate apare dup migrarea cateterului sau
dup un episod de peritonit# !ulburarea de drena4 se caracterizeaz iniial prin influx normal sau
sczut al dializatului i eflux mult redus, progresnd rapid spre ocluzia cateterului# ;bstrucia
lumenului cateterului cu fibrin se manifest prin oprirea complet a scurgerii dializatului prin
cateter# >oate ceda dup compresia pungii cu soluie de dializ, dup splarea cateterului cu soluie
salin sau dup instilarea local de trombolitice#
;bstrucia orificiilor cateterului i de!lasarea sa !rin aderene la marele e!i!loon ecivaleaz cu
compromiterea accesului peritoneal# 1pre deosebire de cazul astuprii cu fibrin, instilarea de
trombolitice nu influeneaz tulburarea de drena4# Fxamenul radiologic cu dublu contrast permite
evaluarea obstruciei i a dislocrii, a raporturilor cateterului cu peretele abdominal i cu marele
epiploon# Baparoscopia certific diagnosticul, permind "n acelai timp i tratarea cauzei#
Diagnosticul cauzei obstruciei poate necesita examen radiologic cu substan de contrast in4ectat
prin cateter sau laparoscopie#
Eetodele de tratament sunt5 conservatoare (scimbarea poziiei corpului, administrarea de
laxative, instilarea de eparin sau trombolitice) sau invazive (tenici oarbe, care folosesc ti4e, stilete sau
sonde speciale sau tenici directe, de repoziionare a cateterului sub control vizual, prin peritoneoscopie sau
laparotomie)# .n caz de eec, este necesar "nlocuirea cateterului#
E$ #om!licaii metabolice
Tulburrile metabolismului glucidic# &lucoza din dializat se absoarbe "n
cantitate de +)) @ 7)) g*7; ore# 3bsorbia este variabil de la un individ la altul, crete "n
cazul utilizrii de soluii concentrate, al stazelor lungi i "n cursul peritonitelor i poate
induce %i!erglicemii de pn la +() mg*dl la pacienii nediabetici, i ciar -)) @ ;))
mg*dl la diabetici# Consecinele pe termen lung sunt5 iperinsulinismul, agravarea
dislipidemiei, obezitatea i malnutriia proteic# >revenirea iperglicemiei se poate face
prin limitarea folosirii soluiilor iperosmolare i prin utilizarea altor ageni osmotici#
Creterea 3n greutate este frecvent "ntlnit la pacienii cu :> "n primul an de la
iniierea dializei, "n special la femei, la diabetici, la pacienii %ig%-trans!orter-i i la
8;
obezi# 3ceast cretere "n greutate ar putea fi legat, teoretic, de absorbia glucozei din
dializat, dei cele mai multe studii nu au constatat o relaie semnificativ "ntre cantitatea
de glucoz absorbit i creterea ponderal#
Tulburrile metabolismului lipidic se "ntlnesc frecvent la pacienii cu :>, fiind
caracterizate prin5 creterea colesterolului total, a B:B9colesterolului, a trigliceridelor i a
lipoproteinei (a)i scderea C:B9colesterolului#
%actorii cei mai importani "n patogeneza acestei dislipidemii sunt
insulinorezistena i absorbia glucozei din dializat# 3bsorbia glucozei stimuleaz
lipogeneza de novo, care, "mpreun cu insulinorezistena, determin creterea fluxului de
acizi grai liberi (3&B) ctre ficat, unde acetia sunt "ncorporai "nHB:B# Ba creterea
produciei de HB:B mai contribuie !ierderile trans!eritoneale de !roteine (mecanism
analog celui responsabil de dislipidemia din sindromul nefrotic) i reducerea
catabolismului 8DDD i al trigliceridelor (probabil, din cauza scderii activitii
triglicerid9lipazei epatice i a lipoprotein9lipazei)#
>entru prevenirea i tratarea dislipidemiei, se recomand o diet cu coninut redus
"n colesterol i grsimi saturate# 3ceste restricii nu trebuie "ns s afecteze prea mult
aportul proteic i caloric, pentru a induce malnutriie# Ba pacienii diabetici, un bun
control glicemic poate ameliora anomaliile lipidice, "n special ipertrigliceridemia, iar
soluiile de D5 cu glucoz %i!ertonice trebuie: !e c9t !osibil: evitate# Ca medicaie
ipolipemiant, in%ibitorii -"+-#o4 reductazei sunt de elecie5 ei scad semnificativ
colesterolul total, B:Bcolesterolul i trigliceridele i cresc puin C:B9colesterolul#
Malnutri#ia %roteic* se &nt9lnete la circa @G-OGJ dintre !acienii cu D5: av9nd
multi!le cauze: generale: asociate uremiei sau D5 per se$ Din ultima categorie fac !arteP
5rezena cateterului i a lic%idului de dializ "n cavitatea peritoneal determin adesea disconfort
abdominal, tulburri ale evacurii gastrice i ale motilitii intestinale, ce afecteaz apetitul
alimentar#
4bsorbia glucozei din dializat poate fi benefic la pacienii cu aport caloric alimentar redus, dar,
pe de alt parte, poate favoriza reducerea ingestiei de proteine#
Doza de dializ i F66 influeneaz aporturile nutritive# >ierderea %RR se asociaz cu anorexie i
instalarea unei malnutriii severe, dac aceast pierdere nu este compensat prin creterea dozei de
dializ#
88
3ioincom!atibilitatea soluiei de :> determin o reacie inflamatorie cronic, ocult, din partea
organismului, care stimuleaz, la rndul su, catabolismului proteic# %enomenul se accentueaz "n
cursul !eritonitelor#
5ierderile de nutrimente &n dializat constituie un inconvenient ma4or al :># .n medie, se pierd 89+8
g proteine*zi, dar pn la -) g*zi "n cazul unei peritonite# 1e pierd, de asemenea, aminoacizi (79-
g*zi), vitamine idrosolubile i microelemente#
8(
15.>. +rans%lantul renal
!ransplantul renal (!R) este singura metod de substituie cronic a funciei
renale care asigur tratamentul radical al uremiei cronice ("n cazul C: i :>, pacientul
rmne cu uremie cronic `stabilizata prin procesul de dializ)# Conform datelor
actuale, supravieuirea i caliatea vieii pacientului cu !R este net superioar "n
comparaie cu pacienii dializai rmai pe lista de ateptare "n vederea operaiei# !otui,
!R nu reprezint o soluie pentru toi pacienii cu uremie cronic5 la muli pacieni
vrstnici, cu comorbiditi sau infecii cronice, dializa cronic este preferabil !R, caz "n
care pacienii sunt supui riscului reprezentat de imunosupresia cronic#
!ransplantul renal este indicat la bolnavii cu BCR "n stadiul 8 "n urmtoarele
circumstan,e5
trans!lant !reem!tiv5 pacient stabil clinic, nedializat, fr complicaii ma4ore ale
uremiei (situaie ideal, rar practicat, datorit ofertei relativ reduse de organe de la
cadavre i efortului logistic deosebit )6
pacient aflat de4a &n !rogram cronic de dializ (situaia uzual)6
retrans!lant5 pacient transplant anterior, cu disfuncie cronic de grefon (practic cu
BCR stadiul 8), funcia grefei renale este profund i ireversibil alterat#
Fxist urmtoarele posibilit,i de donare5
transplantul cadaveric, cel mai frecvent practicat "n rile dezvoltate, "n care exist Tbnci de
organe0 (baze de date) bine organizate, interstatale, precum i un sistem complex, cuprinznd ecipe
interdisciplinare (coordonator de transplant, cirugi transplantologi, urologi*cirurgi generaliti,
nefrologi, anesteziti, neurologi, neurocirurgi, medici legiti, imunologi, medici de laborator etc)#
!ransplantul cadaveric se poate efectua de la donator cu moarte cerebral, cu funcie cardiac
pstrat sau de la donator cadaveric fr funcie cardiac (caz "n care timpul de la oprirea inimii i
pn la transplant determin calitatea grefei renale)6
trans!lant de la donator viu &nrudit @ datorit istocompatibilitii bune i a efecturii !R Tla rece0,
"n aceast situaie calitatea i ansa de funcionare a grefei pe termen scurt i lung este cea mai mare6
este modalitatea cea mai frecvent practicat "n Romnia, "n prezent6 prezint nea4unsul c
disponibilitatea donatorilor vii "nrudii este limitat6
trans!lant 0&n domino @ cnd potenialii donatori a doi pacieni sunt puin compatibili cu cei crora
doresc s le doneze, dar sunt compatibili cu un alt primitor de gref, se poate efectua !R
T"ncruciat06
8,
transplant de la donator viu &nrudit emoional @ este din ce "n ce mai acceptat @ donare de la soie,
alt membru al familiei ne"nrudit genetic, prieten bun etc6 dei compatibilitatea "n sistemul CB3 este
mediocr sau absent, datorit medicaiei imunosupresive moderne, supravieuirea grefei este cel
puin la fel de bun ca cea de la donator cadaveric cu activitate cardiovascular prezent6
transplant de la donator viu ne&nrudit (transplant pltit) @ este o modalitate neacceptat de
ma4oritatea legislaiilor, "ns este practicat "n special "n anumite ri "n curs de dezvoltare#
Contraindica,iile transplantului renal sunt reprezentate de5
refuzul pacientului6
psioze, oligofrenie, alcoolism i abuzuri de droguri6
incompatibilitate imunologic "n primul rnd "n sistemul 3BO6 antigenul R nu
prezint interes pentru !R6 incompatibilitatea "n sistemul CB3 (clasa $ i $$), dei de
dorit, nu mai reprezint o contraindicaie absolut pentru !R ("n special de la donator
viu), "n condiiile unei medicaii imunosupresive moderne i extrem de eficiente6
neoplazie prezent sau antecedente neoplazice6
comorbiditi pulmonare, cardiovasculare sau de alt natur, care confer pacientului
un risc operator sau anestezic ma4or6
orice afeciune ("n special cardiac) ce reduce semnificativ sperana de via6
focare infecioase neasanate6
vrsta "naintat @ reprezint o contraindicaie relativ, cel puin "n rile dezvoltate,
unde se practic relativ frecvent transplantul la vrstnicul fr contraindicaii ma4ore
!valuarea %oten#ialilor %rimitori de gref* renal* se face "n centrul de
transplant, de preferin de ctre nefrologi cu experien, "n colaborare cu alte clinici i
const "n5
9 testri imunologice5 grup sangvin, sistem CB3, anticorpi citotoxici fa de donatorul
viu sau fa de populaia general, "n cazul potenialului transplant cadaveric (cross-
matc%)6
9 testri bioc%imice ct mai amnunite6
9 evaluarea sistemului cardiovascular (inclusiv ecocardiografie, test FC& de efort,
eventual coronarografie i arteriografie a vaselor membrelor inferioare)6 se cuantific
riscul anestezic i operator, respectiv sperana de via6
8=
9 evaluarea riscului infecios5 decelarea i excluderea unor focare infecioase (inclusiv
dentare i "n sfera ORB)6 determinarea marGerilor virali epatitici i pentru infecia cu
citomegalovirus i C$H6
9 digestiv5 excluderea unor focare de malignitate, a inflamaiei cronice la acest nivel, a
unor leziuni ulceroase#
!valuarea %oten#ialilor donatori de gref* renal*
.n cazul !R cu donator cadaveric, este necesar evaluarea rapid a pacientului aflat "n moarte
cerebral de ctre o ecip de medici 3!$, neurologi i nefrologi# Fseniale pentru succesul pe termen lung
i scurt ale transplantului sunt istocompatibilitatea, patologia cardiovascular, renal i infecioas
anterioar a potenialului donator#
Ba potenialul donator viu se efectueaz examene biocimice, serologice i de istocompatibilitate
ct mai extinse# 1e cuantific de asemenea riscul operator i anestezic# Ffectuarea urografiei i#v# i a
angiografiei renale selective este obligatorie#
Realizarea transplantului renal i urmrirea clinic "n primele 79; sptm"ni post9transplant se face
"n centrele universitare de referin, fie "n clinica de transplantologie, fie "n clinica nefrologic#
Com%lica#iile +R
>ost9transplant se pot produce numeroase complicaii5
Re7etul 'i%eracut (extrem de rar, survenind "n cazul erorilor ma4ore de
diagnostic imunologic)6 se soldeaz invariabil cu pierderea grefei renale "n
primele zile post9operatorii#
Re7etul acut (R3) reprezint o afeciune inflamatorie sistemic, implicnd att
imunitatea celular, ct i pe cea umoral# R3 se manifest clinic prin febr,
frisoane, artralgii, reducerea diurezei, dureri sau sensibilitate la nivelul grefei,
creterea duritii acesteia, iar paraclinic prin retenie azotat acut (similar $R3)
i istologic prin modificri vasculare*interstiiale renale caracteristice# R3 este
mai frecvent "n primele - luni ("n general "n primul an) post9!R, dar este posibil
oricnd, fiind favorizat de infeciile urinare sau de cele cu CEH6 aceast
posibilitate 4ustific necesitatea controlului nefrologic ambulatoriu periodic (de
regul lunar)# .n caz de suspiciune de re4et acut, frecvent este necesar puncia9
biopsie renal, care distinge re4etul acut de nefrotoxicitatea medicamentoas (a
ciclosporinei 3 sau tacrolimus9ului)# .n unele centre se practic biopsiile renale
8M
!er !rotocol, la intervale regulate post9!R, "n absena semnelor clinice de R36
astfel pot fi detectate semnele morfopatologice de R3 incipient# R3 rspunde "n
marea ma4oritate a cazurilor la tratamentul agresiv cu corticosteroizi i#v# (puls9
terapie cu metil9prednisolon 78) mg @ + g*zi, -98 zile consecutiv), iar "n rarele
cazuri de eec, la administrarea i#v# de anticor!i monoclonali =;K*@> sau
policlonali =t%ymoglobulin>#
Insuficien#a renal* acut* este posibil "n circumstane identice cu cele de
la pacienii cu rinici nativi (ipovolemie, ipoperfuzie renal, nefrotoxicitate)# O
form specific a $R3 post9!R ("ntlnit aproape exclusiv la !R cadaveric) este
&nt&rzierea funcionrii grefonului (delayed graft function MD+F), necesitnd
continuarea dializei pentru 79- sptm"ni post9!R# :&% are un prognostic imediat
bun, "ns supravieuirea pe termen lung este mai redus#
Com%lica#ii infec#ioase5 orice infecie evolueaz mai sever la pacientul cu
!R, dat fiind imunosupresia cronic6 infeciile cresc riscul de re4et acut# .n plus,
"n primele luni post9!R (cnd imunosupresia este maxim) apar cu frecven
sporit infeciile oportuniste cu citomegalovirus, 5neumocistis carinii sau fungi#
Ca urmare, ma4oritatea primitorilor de gref vor urma "n primele - luni post9
operatorii un tratament de prevenie al acestor infecii oportuniste# Cele mai
frecvente infecii "n perioada precoce post9!R sunt cele urinare (legate de
manevrele urologice i de un eventual reflux vezico9ureteral) i cele respiratorii
bacteriene# $ncidena tuberculozei este mai mare la pacientul transplantat "n
comparaie cu populaia general# :ecelarea semnelor i simptomelor sugestive
pentru o infecie, ciar aparent banal, necesit diri4area pacientului ctre centrul
de transplant#
+ratamentul imunosu%resiv $i com%lica#iile acestuia# 1cemele
imunosupresive uzuale presupun dou sau @ mai frecvent trei 9 medicamente "n
diferite asocieri5 ciclos!orin 4 (Cs3) sau tacrolimus, micofenolat de mofetil
=""F>/sodic sau azat%io!rin (3R3), !rednison i sirolimus sau everolimus#
Cele mai eficiente sceme cuprind tripla terapie cu >:A "n doz redus, Cs3 sau
tacrolimus, precum i micofenolat# 1irolimus i everolimus sunt medicamente
imuosupresive de rezerv, utilizate de regul "n situaii de toxicitate crescut a
()
Cs3 sau tacrolimusului# Ba pacienii cu compatibilitate redus sau cu un grad de
imunizare mare se practic terapia de inducie pre9 i imediat post9transplant cu
anticorpi monoclonali @ basiliximab sau daclizumab# 3cest tratament, dei
costisitor, determin o reducere substanial a ratei de re4et acut i cronic,
reducnd astfel costurile legate de aceast patologie# :e asemenea, toi pacienii
transplantati primesc "n primele -9; zile post9!R puls9terapie cu metil9
prednisolon (+7898)) mg9zi, i#v#) ca tratament de prevenie a re4etului acut#
1upradozarea imunosupresivelor determin creterea riscului de reacii adverse
serioase, iar subdozarea crete riscul de re4et# 1cemele recomandate trebuie respectate
cu strictee, modificarea lor fiind exclusiv "n competea nefrologului din centrul de
transplant#
>rincipalul efect secundar al tratamentului cu inibitorii de neurinamidaz ($A 9 ciclosporin sau
tacrolimus) "l reprezint nefrotoxicitatea acut sau cronic, determinnd $R3 sau disfuncie cronic de grefon
(ecivalent al BCR)# $R3 prin nefrotoxicitatea inibitorilor de neurinamidaz trebuie difereniat de re4etul
acut# Cistologic, toxicitatea ciclosporinei se caracterizeaz prin fibroz interstiial, atrofie tubular i
arteriolopatie intrarenal, modificrile anatomopatologice reprezentnd un indicator mai precoce i mai exact al
nefrotoxicitii medicamentoase "n comparaie cu apariia reteniei azotate# :ozele terapeutice eficace i cele
nefrotoxice sunt foarte variabile de la un pacient la altul i la acelai pacient "n diferite circumstane# Ca urmare,
tratamentul cu $A se conduce funcie de nivelul seric al (ciclosporinemiei sau tarcolinemiei)# 3lte efecte
secundare posibile ale $A sunt reprezentate de5 C!3, ipertricoz, iperGaliemie, ipomagnezemie, ipertrofie
gingival, risc crecut infecios ("n special viral), :R de novo (mai ales "n cazul tacrolimus9ului)#
""F i 4Q4 pot determina anomalii ematologice (leucopenie), epatocitoliz i efecte
gastrointestinale @ "n special diaree, responsiv la reducerea dozelor#
#orticotera!ia prelungit poate determina efecte adverse severe (vezi i Cap# *era!ia
imunosu!resiv), apariia acestora fiind dependent de susceptibilitatea individual i de doza cumulativ5
sindrom cusingoid6 retenie idrosalin i C!36 complicaii gastrointestinale (ulcer peptic, pancreatit)6 risc
crescut la infecii6 nervozitate, anxietate, ciar psioz6 cicatrizare deficitar6 osteoporoz, osteonecroz
aseptic de cap femural6 cataract i glaucom6 miopatie cortizonic6 ateroscleroz accelerat6 insuficien
corticosuprarenalian acut (la oprirea brusc a C1) etc# :ozele reduse*minime utilizate "n scemele
imunosupresive moderne au redus drastic riscurile acestor complicaii#
Com%lica#iile urologice se "ntlnesc de regul precoce postoperator= fistule urinare, stenoze
ureterale, tromboz arterial i venoas, stenoze de arter renal @ necesitnd o atitudine urologic#
Recuren#a &olii renale iniiale este posibil, dar relativ rar# Cel mai sugestiv semn este
proteinuria sever (de regul de rang nefrotic), asociat eventual cu retenie azotat inexplicabil#
:iagnosticul se stabilete prin examen bioptic "n urma >BR a grefonului (tenic simpl, avnd "n vedere
(+
situaia superficial a grefonului "n fosa iliac)# >rognosticul renal este "n acest caz rezervat, avnd "n
vedere recurena nefropatiei#
Re7etul cronic reprezint o insuficien renal progresiv lent (ani) determinat "n
principal de factori imunologici, aprnd la 798 ani dup implantarea grefei# .n
stadiile avansate (cu reteie azotat important) pacienii vor fi tratai similar cu BCR,
particularitile fiind legate de imunosupresie# Re4etul cronic este o component a
disfunciei cronice de grefon (care cuprinde i nefrotoxicitatea cronic a
imunosupresivelor i alte cauze de boal cronic de rinici la pacientul transplantat)#
"i%ertensiunea arterial* este prezent la o treime pn la 4umtate dintre pacienii
transplantai, necesitnd deseori medicaie ipotensoare multipl (blocantele canalelor
de calciu sunt de prim intenie)#
isli%o%roteinemia este frecvent post9!R, fiind legat "n special de efectele
iperlipemiante ale imunosupresivelor i determin reducerea duratei de via a
grefonului renal# !erapia cu statine i fibrai amelioreaz supravieuirea grefei renale#
Cardio%atia isc'emic* i insuficien#a cardiac* sunt relativ frecvente la pacienii !R
mai vrstnici, "n special la cei cu un istoric "ndelungat de dializ# Fvaluarea
cardiovascular sistematic i periodic este obligatorie la toi pacienii transplantai#
ia&etul za'arat de novo post9!R se datoreaz eventualelor doze cumulative mari
de corticosteroizi, precum i tacrolimus9ului ("n mai mic msur ciclosporinei 3)#
Neo%laziile. :atorit tratamentului imunosupresiv cronic i a unor infecii virale
oportuniste, pacienii cu !R prezint un risc de -,8 ori mai mare s sufere de neoplazii
dect populaia general cele mai frecvente neoplazii sunt limfoamele non9CodgGin i
cancerele cutanate# $ncidena neoplaziilor post9!R se asociaz cu dozele cumulative
de medicamente imunosupresive#
Bi&liografie=
bbb Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in cronic
GidneY disease in adults# 4m R Kidney Dis ?GGI "ay< EO=L 1u!!l @> P1)I-HL$
bbb Clinical practice guidelines for emodialYsis adecuacY, update 7))(# 4m R Kidney Dis
?GGI Rul$P1?-SG$
bbb Clinical practice guidelines for vascular access# 4m R Kidney Dis ?GGI Rul$P1?EH-O@$
(7
Berand [, :ussol B# Aeprologie, Flsevier >aris +MMM
Bregman C, :augirdas d!, $ng !1# Complications during dialYsis# $n5 CandbooG of :ialYsis
(;t ed)# :augirdas d!, BlaGe >&, $ng !1 (eds)# Bippincott, >iladelpia 7))8#
BurGart dE, :aeiag >, Rocco EH# >eritoneal dialYsis# .n Brenner e Rectorfs te PidneY, ,t
edition, 7))-, bY Brenner BE and Rector %C (editors)# 1amuel 3# Bivine bY gB 1aunders
Covic 3, &usbet9!atomir >, &oldsmit :d# 3rterial stiffness in renal patients5 an update# 4m R
Kidney Dis ?GGL Run< EL=I> PSIL-OO$
:anovitc &E# CandbooG of GidneY transplantation (;t ed)# Bippincott, >iladelpia 7))8
Fl Aaas E# >rogression of cronic renal failure# $n5 Compreensive Clinical AeprologY (7
nd
ed)# Ricard d# donson, don %eeallY (eds)# EosbY, Fdinburg 7))-
Furopean best practice guidelines for peritoneal dialYsis bY !e FB>& exeprt group on
peritoneal dialYsis# Aeprol :ial !ransplant 7))86 7)(suppl M)#
&oGal R, Panna R, Prediet R!, e Aolp P: (Fds#), !extbooG of peritoneal dialYsis (7nd ed#,
pp# ()M9 (;()# Bondon5 PluJer 3cademic >ublisers, 7)))
&oGal R# >eritoneal dialYsis and complications of tecnicue# .n5 Oxford !extbooG of Clinical
AeprologY, -rd edition, vol# - (ed# :avison 3E), Oxford 2niversitY >ress, 7))8#
daber BB, >ereira Bd&# 3cute complications of dialYsis# $n5 Compreensive Clinical
AeprologY (7
nd
ed)# Ricard d# donson, don %eeallY (eds)# EosbY, Fdinburg 7))-
Aational PidneY %oundation5 P*:OQ$ clinical practice guidelines for peritoneal dialYsis
adecuacY, 7)))# 3m d PidneY :is 7))+6 -, (suppl#+)5 (89+-(#
>ierratos 3, Ec%arlane >, Can C!, et al# :ailY emodialYsis 7))(# 1tate of te art# Einerva
2rol Aefrol ?GGI Run< LH=?> PSS-))L$
>iraino B, Bailie &R, Bernardini d, Boescoten F et al# >eritoneal dialYsis9related infections
recommendations5 7))8 2pdate# >erit :ial $nt 7))86 785+),9+-+#
>roJant B%# >eritoneal dialYsis# .n Bancaster B (ed), 3AA3 core curriculum for neprologY
nurses (;t ed#, pp# -(-9-,8)# >itman, Ad5 3merican AeprologY Aursesh 3ssociation, 7))+#
RaYner CC# 1election and preparation of patients for dialYsis$ $n5 Compreensive Clinical
AeprologY (7
nd
ed)# Ricard d# donson, don %eeallY (eds)# EosbY, Fdinburg 7))-
Risler !, Eueller &3, Rosendal g# !erapiescemata Aeprologie (7nd ed)# 2rban e
1cJarzenberg, Euencen +MM,
1egall B, %lorea B, Covic 3 (ed)# :ializa peritoneal# Fd# >olirom, $asi, 7))(
1trippoli &%, Aavaneetan 1:, Craig dC# Caemoglobin and aematocrit targets for te
anaemia of cronic GidneY disease# #oc%rane Database 1yst 6ev ?GGI< =E> P#DGG@SIO$
2ngureanu &, Covic E (ed)# !erapeutica medical, >olirom, $ai 7)))
(-
(;
+a&elul I. Clasificarea modern* a &olii cronice de rinic'i 1n 5 stadii.
8tadiul escriere R.4
(ml3min31;?0m
-
)
+ermeni
similari
O&serva#ii
+
7
-
;
8
Beziuni renale
cu R%& i
VM) albuminurie,
proteinurie,
ematurie
! dac este
transplantat
: dac este
dializat (C:,
>:)
Beziuni renale
cu R%& uor j
() 9 =M albuminurie,
proteinurie,
ematurie
R%& moderat j -) 9 8M &oal* cronic*
de rinic'i
moderat*
R%& sever j +8 9 7M &oal* cronic*
de rinic'i
sever*
$nsuficien
renal
'+8 (sau dializ) uremie; &oal*
renal* cronica
terminal*
Not*= Leziunile renale sunt definite ca orice anomalii structurale sau func#ionale renale ale rinic'ilor;
persist4nd 5 "luni; cu sau f*r* reducerea ratei de filtrare glomerular* (R.4); %ut:nd 1ns* determina
reducerea R.4 1n tim%. Leziunea renal* se %oate manifesta %rin una dintre urm*toarele=
3nomalii decelabile la examenul patologic
EarGeri ai leziunii renale, incluznd anomalii ale compoziiei sngelui sau urinii sau anomalii la
testele imagistice
BCR este %rezent* indiferent de pre$en,a sau absen,a le$iunilor renale dac* R.4 este @<A ml3min31;?0
m% %entru B0 luni.
(8
+a&elul II. !tiologia &olii cronice de rinic'i terminale 1n #*rile euro%ene
Boala 6ro%or#ia din totalul %acien#ilor dializa#i (C)
&lomerulonefrite cronice primitive
Aefropatii vasculare
Aefropatii interstiiale cronice
Aefropatie diabetic (tip $$ @ M)<)
Aefropatii ereditare
Boli sistemice
Cauze nedeterminate
+8 9 7)
+8 9 78
+) 9 +8
+8 9 ;)
8 9 +)
+
+)
((
+a&elul III. .actori de risc $i de %rogresie %entru BCR (modificat du%* 67)!8I
9uidelines: ;ational 6idne< Foundation -AA-)
efini#ie !/em%le
%actori de
susce%ti&ilitate
Cresc susceptibilitatea
pentru leziuni renale
Hrsta "naintat, antecedente familiale de
BCR, greutate mic la natere, reducerea
masei renale, antecedente personale de
insuficien renal acut, neoplazii,
expunerea la anumite substane cimice i
factori de mediu, nivel
educaional*economic redus, anumite
genotipuri
%actori de
ini#iere
$niiaz "n mod direct
leziuni renale
:iabet zaarat, C!3, boli autoimune,
infecii sistemice, infecii ale tractului
urinar, litiaz renal, obstructia tractului
urinar, toxicitate medicamentoas
(medicaie nefrotoxic utilizat timp
"ndelungat), factori necunoscui (de ex# "n
nefropatia endemic balcanic)
%actori de
%rogresie
>roduc accentuarea
leziunilor renale i
declinul accelerat al
funciei excretorii renale
dup iniierea leziunilor
renale
Aiveluri crescute ale proteinuriei, niveluri
crescute ale !3, control glicemic inadecvat,
fumat, obezitate, dislipidemie, sex
masculin, anumite genotipuri, nivel socio9
economic redus
(,
+a&elul I9. +rans%ortul difuziv cu solu#ie izotonic* de glucoz* ca dializat
8olvit
19ng
e
Mem&rana %eritoneal* ializat
Aa (mFc*l) +;) k k k k +-7
P (mFc*l) 8,8 k k k k )
Cl (mFc*l) +)) +))
Ca (mmol*l) + l l l l +,,8
> (mmol*l) 7 k k k k )
&lucoz (g*l) + l l l l +8
2ree (mmol*l) -) k k k k )
Bactat (mmol*l) ) l l l l ;)
Creatinin (mmol*l) =)) k k k k )
>roteine (g*l) ,) k k k k )
(=
.ig.1. Modelul conce%tual al managementului %acientului cu &oal* cronic* de rinic'i (modificat dup 4'idul D3OEI 9
National Kidney Foundation, 3m d PidneY :is -M (1uppl %ebruarY) 7))7)
Normal
1creening
pentru factori
de risc pentru
BCR
Risc crescut
Reducerea
factorilor de
risc pentru BCR
1creening
pentru BCR
Leziune renal*
:iagnostic i
tratament
!ratamentul
comorbiditilor
$ncetinirea
progresiei
R.4
Fstimarea i
"ncetinirea
progresiei
!ratamentul
complicaiilor
>regtire
pentru
substituia
funciei renale
$nsuficien
renal
avansata
1ubstituia
funciei renale
prin dializ
sau transplant
renal
eces
Com%lica#ii
(M
Minimalizarea riscului de F a D
G
seric
stop suplimente de P
\
stop diuretice economisitoare de P
\
diet redus "n P
\
$niierea $FC3 sau 3R3 "n doz mic
Herificarea P
\
i creatininei serice dup -98 zile
Creatinina seric P
\
seric
i ' (mFc*B i ? (mFc*B Au i Au i i ? -)< i ' -)<
Reevaluarea
dietei srace
"n P
\
1top drog
!ratamentul i
P
\
1top drog
Repetarea P
\

seric dup 89,
zile
? (mFc*B
1tabilizare sau j
Continuarea
$FC3 sau 3R3
Repetarea
creatininei dup
79- zile
i
continu
1tabilizare
i dozei de
$FC3 sau 3R3
.ig.-. Algoritm de ini#iere a tratamentului cu I!CA
$i &loca#i ai rece%torului angiotensinei II
,)
.ig.0. 6rinci%iile 'emodializei.
,+
Lic'id de
dializ*
Lic'id de
dializ*
8:nge
c*tre
%acient
8:nge de
la
%acient
uree D
Crea#
6
,7
,-