ndice de Vulnerabilidad e Instrumento Asistencial para Decidir sobre las Prioridades de Servicio

(VI-SPDAT) por sus siglas en ingles

Evaluacin Previa para Adultos Solteros

INFORMACIN GENERAL/CONSENTIMIENTO
Nombre de Entrevistador/a Agencia
EQUIPO PERSONAL VOLUNTARIO
Fecha

Tiempo Lugar
En qu idioma siente que se puede expresar mejor?
Nombre

Apellido
Apodo

Nmero de Seguro Social
Qu edad tiene?

Fecha de nacimiento?

Ha dado su permiso para participar?

S NO
Si tiene 60 aos de edad o mayor, anote el 1.
Puntuacin previa
a la evaluacin


SUBTOTAL DE INFORMACIN GENERAL DE LA EVALUACIN PREVIA


A. HISTORIAL DE VIVIENDA E INDIGENCIA (SIN CASA)
PREGUNTAS
Si la persona ha vivido dos o ms aos acumulados sin casa o indigente y/o 4 o ms
periodos como indigente, entonces anote 1.

CONSTESTA
SE NIEGA A
CONTESTAR
Puntuacin previa
a la evaluacin
1. Cul es el tiempo total que usted ha vivido en la calle o en refugios para
indigentes?


2. En los ltimos tres aos, cuntas veces ha vivido en casa para luego vivir en la
calle de nuevo?

SUBTOTAL DE VIVIENDA E INDIGENCIA PREVIA A LA EVALUACIN




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Evaluacin Previa para Adultos Solteros

B. RIESGOS

TEXTO O GUIN: Voy a hacerle algunas preguntas sobre sus interacciones con los servicios de salud y de emergencia. Si necesita de
ayuda para determinar lo que pas hace seis meses, slo dgame.

PREGUNTAS
Si nmero total de interacciones en las preguntas 3, 4, 5, 6 y 7 es igual o mayor a 4,
entonces anote el 1.
CONTESTA
SE NIEGA A
CONTESTAR
Puntuacin previa a
la evaluacin
3. En los pasados seis meses, cuntas veces ha estado en la sala/departamento de
emergencias?


4. En los pasados seis meses, cuntas veces ha tenido roces con la polica?
5. En los pasados seis meses, cuntas veces le han llevado en una ambulancia al
hospital?

6. En los pasados seis meses, cuntas veces ha utilizado un servicio de emergencia
o de crisis, incluyendo centros de angustia o una lnea de prevencin de suicidios?

7. En los pasados seis meses, cuntas veces ha sido hospitalizado u hospitalizada
como paciente interno, incluyendo las hospitalizaciones en un hospital de salud
mental?

Si contesta que S a las preguntas 8 9, entonces anote el 1. S NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Puntuacin previa a
la evaluacin
8. Cuntas veces ha sido atacado/a o golpeado/a desde que comenz a vivir en las
calles?


9. Cuntas veces ha sido amenazado/a o ha tratado de lastimarse usted mismo/a o
a alguien ms?

Si contesta que S a las pregunta 10, entonces anote el 1. S NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Puntuacin previa a
la evaluacin
10. Se encuentra pasando por algo que tiene que ver con la ley que pudiera
resultar en que se le encarcele o que tenga que pagar multas?

Si contesta que S a las preguntas 11 12; si la persona dice ALGO MS que
Refugio en la pregunta 13, entonces anote el 1.
S NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Puntuacin previa a
la evaluacin
11. Hay alguien que le fuerza o le engaa para a hacer cosas que no quiere hacer?

12. Alguna vez hace cosas que pueden considerarse riesgosas como el intercambiar
sexo por dinero, vender drogas para alguien, el tener sexo sin proteccin con
alguien a quien verdaderamente no conoce, compartir una jeringa o algo as?

13. Voy a leer algunos lugares donde la gente duerme. Por favor dgame dnde
duerme ms frecuentemente. (Marque slo uno).
Refugio
La calle, banqueta o
portal o entrada casa
Carro, vagoneta o vehculo
recreativo
Autobs o transporte
subterrneo
Playa, Banco de ro o
parque
Otro (ESPECIFIQUE):

SUBTOTAL DE RIESGOS DE EVALUACIN PREVIA

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(VI-SPDAT) por sus siglas en ingles
Evaluacin Previa para Adultos Solteros

C. PREGUNTAS Y ACTIVIDADES DIARIAS
PREGUNTAS
Si contesta que S a la pregunta 14 NO a las preguntas 15 16, anote el 1.

CONTESTA
SE NIEGA A
CONTESTAR
Puntuacin previa
a la evaluacin
14. Existe alguien que cree que usted le debe dinero?



15. Gana dinero o ingresos que le llegan regularmente, prestaciones o beneficios
del Gobierno por ejemplo o trabajos donde le pagan por debajo de la mesa, botes
de basura o juntando botellas, trabajo sexual, trabajos ocasionales, jornalero, o
algo parecido?

16. Tiene el suficiente dinero para pagar sus gastos mensuales?
Si dice NO a la pregunta 17, anote el 1. S NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Puntuacin previa
a la evaluacin
17. Tiene actividades planeadas todos los das ms que la simple supervivencia
que le traern felicidad y con las que se sienta satisfecho/a?

Si dice que S a la pregunta 18 19, anote el 1. S NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Puntuacin previa
a la evaluacin
18. Tiene amigos, familiares u otras personas en su vida ya sea por necesidad o
conveniencia pero a usted que no le gusta la compaa de ellos?


19. Tiene amigos, familiares u otras personas en su vida alguna vez le quitan el
dinero, piden cigarros, consumen drogas, se toman su alcohol o le hacer cosas que
realmente usted no quiere hacer?

SLO OBSERVE. NO PREGUNTE! Si dicen que S, anote el 1. S NO
Puntuacin previa
a la evaluacin
20. Encuestador/a, detecta seales de poca higiene o cuidado de su vida diaria?
SUBTOTAL EVALUACIN PREVIA DE SOCIALIZACIN Y ACTIVIDADES DIARIAS




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D. BIENESTAR
PREGUNTAS
Si no busca atencin mdica, anote el 1.
RESPUESTA
Puntuacin
previa a la
evaluacin
21. A dnde va regularmente para recibir atencin mdica o cuando usted no
se siente bien?

Hospital
Clnica
Local de Asuntos de
Veteranos
Otro (especifique)
________________________
No obtiene o recibe cuidado de
salud

Por cada respuesta POSITIVA (S) en las preguntas de la 22 a la 25 (Enfermedades), anote el 1.
Tiene usted actualmente alguna de las enfermedades siguientes, alguna vez
la ha tenido o alguna vez un proveedor de salud le dijo que usted ha tenido
alguna de las enfermedades siguientes:
S NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Enfermedades
o
padecimientos
22. Enfermedad renal/Enfermedad renal en terminal o dilisis.

23. Historial de quemaduras por fro (congelacin), hipotermia o pie de
inmersin (espasmo carpopedal).


24 Enfermedad heptica, cirrosis, enfermedad heptica terminal.

25. VIH positivo/ SIDA

Si contesta que S a cualquiera de las enfermedades de la pregunta 26 a la 34,
anote con una X en la columna Otros Padecimientos.
S NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Otras
enfermedades
o
padecimientos
26. Historial de insolacin/hipertermia.

27. Enfermedad cardiaca, arritmia o latido irregular del corazn.

28. Enfisema

29. Diabetes

30. Asma

31. Cncer

32. Hepatitis C

33. Tuberculosis

SLO OBSERVE NO PREGUNTE:
34. Encuestador/a, observa usted seales o sntomas de condiciones o
padecimientos serios de salud?

Si su respuesta es S en las pregunta de la 35 a la 41, anote 1 en la columna de
Consumo de Drogas.
S NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Consumo de
Drogas
35. Ha tenido alguna vez un consumo problemtico de drogas o alcohol,
drogadiccin o alcoholismo o se le ha dicho lo anterior?



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36. Ha consumido alcohol y/o otras drogas casi todos los das durante el ltimo
mes?


37. Se ha inyectado drogas durante los ltimos seis meses?

38. Ha sido tratado/a por problemas de drogas o alcohol y ha vuelto a tomar y
a consumir drogas de nuevo?

39. Alguna vez ha tomado productos con alcohol como jarabe para la tos,
enjuague bucal, alcohol etlico o desinfectante, vino de cocina o cosas como
esas durante los ltimos seis meses?

40. Se ha desmayado debido alcohol o drogas durante el ltimo mes?

SLO OBSERVE NO PREGUNTE:
41. Encuestador/a, ve seales o sntomas de drogadiccin o alcoholismo?

Si la respuesta es S en las preguntas de la 42 a la 48, anote el 1 en la columna
de Salud Mental.
S NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Salud Mental
42. Alguna vez se le ha llevado a un hospital en contra de su voluntad por
razones de salud mental?


43. Alguna vez ha ido a la sala de emergencia debido a que no se senta 100%
bien emocionalmente o debido a su estado nervioso?

44. Ha hablado con un psiquiatra, psiclogo u otro profesional de la salud
mental durante los ltimos seis meses debido a su estado de salud mental ya
sea de manera voluntaria o porque alguien insisti que lo hiciera?

45. Ha tenido una lesin cerebral grave o un trauma cerebral?

46. Alguna vez le han dicho que tiene una discapacidad del aprendizaje o de
desarrollo?

47. Tiene problemas para concentrarse y/o para recordar las cosas?

SLO OBSERVE NO PREGUNTE:
48. Encuestador/a, ve seales o sntomas de enfermedades mentales graves,
persistentes o se ve severamente afectado el funcionamiento cognitivo?

Si la anotacin en el Consumo de Drogas es 1 y la anotacin en Salud Mental es 1 y la anotacin en la
Enfermedad es por lo menos 1 una X, entonces la anotacin es 1, un punto adicional por morbilidad triple.
Morbilidad
triple

Si contesta que S a la pregunta 49, anote el 1. S NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Puntuacin
previa a la
evaluacin
49. Ha vendido, robado, extraviado (o que las prescripciones nunca se
adquirieron) cualquier medicamento prescrito por un mdico y que usted no lo
toma?


Si contest que S a la pregunta 50, anote el 1. S NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Puntuacin
previa a la
evaluacin
50. Ha experimentado abuso emocional, fsico, psicolgico, sexual o de otro
tipo o trauma en su vida por el cual no ha buscado ayuda y/o que ha causado su
estado de indigencia o abandono? S o No


SUBTOTAL DE BIENESTAR EN EVALUACIN PREVIA



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RESUMEN DE ANOTACIONES

DOMINIO SUBTOTAL Si el Total de la Evaluacin Previa es igual o mayor de
10, se recomienda a la persona obtener Vivienda
Permanente y de Apoyo/Evaluacin Primaria de
Vivienda.

Si el Total de Evaluacin Previa es 5, 6, 7, 8 9, se
recomienda a la persona una Evaluacin Rpida de
Vivienda.

Si el Total de la Evaluacin Previa es 0, 1, 2, 3 4, se
recomienda a la persona, por lo pronto, una
Evaluacin de Apoyo y Vivienda.
INFORMACIN GENERAL
A. HISTORIA DE VIVIENDA E INDIGENCIA (SIN CASA)
B. RIESGOS
C. SOCIALIZACIN Y ACTIVIDADES DIARIAS
D. BIENESTAR
TOTAL EN EVALUACIN PREVIA


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Finalmente me gustara hacer algunas preguntas para entender mejor la indigencia y mejorar los servicios de vivienda y
de apoyo.

Cul es su gnero?
Masculino Femenino Transgnero
Otro Se niega a decir
Ha sido parte de las Fuerzas Armadas de los EEUU? S No Se niega a decir
Si dice que s, en qu guerra/periodo de guerra particip?
Guerra en Corea (junio de 1950-enero de 1955)
Periodo de Vietnam (agosto de 1964-abril de
1975) Post Vietnam (mayo de 1975-julio de
1991) Golfo Prsico (agosto de 1991- presente)
Afganistn (2001-presente)
Irak (2003-presente) Otro (especifique)
Se niega a decir
Si contesta que s, cul fue la razn al darse de baja?
Honorableotro que no es honorable Mala
conducta Deshonroso Se niega a decir
Cul es su estado de ciudadana?
Ciudadano Residente legal Indocumentado
Se niega a decir
a dnde vivi antes de quedarse sin casa?
En esta ciudad
En esta regin
En otra parte del estado En otro lugar
(especifique)___________________
Alguna vez ha estado en adopcin o ha sido adoptado/a? S No Se niega a decir
Ha estado alguna vez en la crcel? S No Se niega a decir
Ha estado alguna vez en prisin? S No Se niega a decir
Tiene usted una discapacidad fsica permanente que limita su
movilidad? [por ejemplo, silla de ruedas, amputacin, incapaz de subir
escaleras]?
S No Se niega a decir
Qu tipo de seguro mdico tiene, si tiene alguno? (anote todos los
que apliquen)
Medicaid Medicare Asuntos de Veteranos
Seguro privado
Ninguno Otro (especifique): _________
En un da regular, en dnde se le puede localizar y a qu hora del da
es ms fcil localizarle?

Hay un nmero telefnico y/o direccin electrnica donde podamos
localizarle o dejar un mensaje?

Bueno, ahora me gustara tomarle una foto. Puedo hacerlo? S No Se niega a decir


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