Nefrolitiasis.

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NEFROLITIASIS.
Introduccin:

La litiasis renal es una enfermedad crnica y frecuente, consiste en
la precipitacin de sustancias cristalinas que normalmente estn
disueltas en la orina, de distinta composicin qumica.
Existen factores geogrficos, raciales y genticos implicados en su
patogenia, adems de mecanismos fsico-qumicos complejos.
Desde el punto de vista etiopatognico, la formacin de un clculo
pasa por la gnesis de un ncleo, que permaneciendo en la va
urinaria pueda crecer mediante la agregacin de cristales o
partculas cristalinas. Este crecimiento supone un mecanismo
multifactorial en el que influyen factores ya sealados como edad,
sexo y raza, y otros, como estado nutricional, estado de hidratacin,
clima, etc.
Existen distintas teoras que explican parcialmente la formacin de
un clculo. Las fsico-qumicas consideran que la orina es una
solucin en la que las sales pueden estar en distintas
concentraciones.
Cuando una sal est en situacin de sobresaturacin, la solucin se
comporta de forma inestable y la precipitacin cristalina resulta
entonces irreversible. Una vez producida esa precipitacin, el
ncleo calculoso resultante acta como centro de posterior
agregacin de cristales, la fijacin en una clula tubular o epitelial y
de nuevo el crecimiento posterior con la fijacin de nuevos cristales.
Probablemente el mecanismo fsico-qumico discurre as, pero no
explica todo el proceso. Las teoras anatmicas consideran que
todas las situaciones que dificulten o alteren el flujo normal de la va
urinaria favoreciendo su estancamiento aumentan a su vez la
sobresaturacin. Este hecho unido a la aparicin de infeccin por
grmenes ureolticos favorecer la aparicin de clculos renales.
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Todos aquellos procesos malformativos o infecciosos que
provoquen una alteracin/enlentecimiento del flujo urinario
predispondrn al paciente a presentar una litiasis.
Aparte de esos factores generales, cambios fsico-qumicos y
anatmicos, existen otros, personales de cada paciente, como el pH
urinario y los trastornos metablicos, que condicionarn la aparicin
de litiasis: procesos patolgicos que cursen con hipercalcemia,
hipercalciuria, o hiperoxaluria, o enfermedades como la acidosis
tubular distal, intoxicacin por vitamina D, glomerulonefritis crnicas,
etc.
Un correcto diagnstico metablico y su tratamiento especfico
producen cambios sustanciales en la historia natural de la litiasis
renal.

Factores de riesgo:
Existen diferentes factores de riesgo que favorecen la aparicin de
litiasis renal. Hasta en un 47% estn implicados ms de uno de
estos factores aunque entre un 15-25% de los pacientes no se llega
a reconocer ninguno de ellos.
Los ms importantes son:
Sexo masculino: Las mujeres presentan concentraciones urinarias
ms bajas de calcio, oxalato y cido rico y ms altas de citrato que
los hombres.
Edad: A partir de los 65 aos disminuye el riesgo de litiasis.
Bajo volumen de orina: Contina siendo el factor ms importante y
tambin sobre el que ms fcilmente se puede actuar para prevenir
recurrencias. En ocasiones se asocia a situaciones laborales (difcil
acceso a los servicios o a la posibilidad de beber agua, ambientes
muy calurosos), aumento de temperatura local (hipersudoracin,
verano, ejercicio fsico intenso).
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Enfermedad intestinal: Por prdida de lquidos en diarrea crnica
y/o modificacin del pH y alteracin de la absorcin de diferentes
sustancias.
Enfermedades renales: Rin poliqustico, acidosis tubular renal,
infecciones urinarias, rin en esponja o en herradura.
Enfermedades no renales: Hiperparatiroidismo, cistinuria,
hipocitraturia, hipercalciuria, lesiones neurolgicas o medulares que
cursan con retencin de orina.
Factores dietticos: Dieta rica en protenas, hidratos de carbono
refinados y sodio se relaciona con la litognesis de oxalato clcico.
Asimismo, dietas con alto contenido en metionina favorecen la
formacin de clculos de cistina en personas con cistinuria.
Factores que favorecen acidosis: Ejercicio intenso, enfermedad
intestinal, insuficiencia renal.
Iatrogenia: Existen determinados frmacos que por diversos
mecanismos favorecen la aparicin de clculo urinarios
(triamtereno, anticidos con calcio, vitaminas A, C y D, sulfamidas,
acetazolamida, corticoides, anticidos con aluminio, diurticos de
asa, colchicina, probenecid, quimioterapia, crisivan).
La orina contiene inhibidores (citratos, pirofosfatos y magnesio) de
la precipitacin y la formacin de cristales, cuando su excrecin por
la orina est disminuida favorece la litiasis principalmente de oxalato
clcico. Lo mismo ocurre con la disminucin de protenas renales
(nefrocalcina, mucoprotena de Tamm-Horsfall y la uropontina) que
inhiben el desarrollo de clculos de calcio. Sin embargo, existen
estudios que indican que por s solos, la ausencia de inhibidores de
la cristalizacin no sera suficiente para la formacin de clculos,
siendo precisa la concurrencia de otros factores.
La alteracin del pH urinario de forma mantenida, contribuye a
romper el equilibrio de todos los factores que forman parte de una
orina metaestable, provocando la formacin de un ncleo interno
sobre el que se adhieren iones que constituirn los clculos. De
sta forma, una orina cida contribuye a la formacin de clculos de
cido rico y la orina alcalina favorece la aparicin de clculos de
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calcio, y por encima de pH >7,5 se relaciona con clculos de
estruvita.
Los antecedentes de vasectoma previa tambin se han
correlacionado con litiasis renal en varones menores de 46 aos

Etiopatogenia:
La orina es una solucin salina que segn la concentracin de
solutos que contiene, se encuentra en tres grados de saturacin: 1.
Orina hiposaturada (baja concentracin de sales): no precipita, no
formar cristales. 2. Orina metaestable (sobresaturada de sales,
pero en equilibrio): no hay cristalizacin gracias a la accin de
determinados inhibidores presentes en la orina. 3. Orina
sobresaturada: exceso de solutos que no son compensados por los
inhibidores de la cristalizacin, o por un cambio mantenido en el pH
urinario, provocando que los solutos de la orina se adhieran entre s
y sobre ellos se vayan acumulando los iones, formando la matriz
orgnica del clculo.
El clculo se forma cuando la orina est sobresaturada con
respecto a los cristales minerales. Todos los clculos renales estn
formados por materiales que habitualmente son excretados por la
orina pero que por diferentes situaciones sobresaturan la orina y
precipitan. Las condiciones ms frecuentes que favorecen esta
situacin son: aumento de la excrecin de estas sustancias,
disminucin de inhibidores de la cristalizacin (fundamentalmente
citrato y potasio), cambios en el pH urinario (segn sea ste puede
promover o inhibir la cristalizacin de determinados tipos de
cristales) y un bajo volumen urinario.

Fisiopatologa y clasificacin:
1. Por su composicin:
Clculos Calcreos: Son los ms frecuentes. Hasta un 80% de
todos los clculos renales estn compuestos de oxalato clcico, y
se caracterizan por ser radiopacos. Los compuestos responsables
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son el oxalato clcico (monohidrato dihidrato) y fosfato clcico.
Los clculos de oxalato clcico monohidrato son marrn oscuro,
lisos, que precisan una alteracin del urotelio papilar asociado a un
dficit de inhibidores para su formacin (citrato). Los clculos de
oxalato clcico dihidrato son de mayor tamao, color mbar y
superficie espiculada, y se forman por hipersaturacin o exceso de
sales. La litiasis de fosfato clcico se debe a un dficit en la
acidificacin de la orina (se obtendr por lo tanto una orina alcalina).
Existen diferentes situaciones favorecedoras de este tipo de litiasis
entre las que se encuentran:
Hipercalciuria: (excrecin urinaria de calcio mayor de 200mg en
orina de 24 horas), y que incluye diferentes entidades:
Hipercalciuria absortiva, hipercalciuria renal, hiperparatiroidismo
primario (hipercalciuria reabsortiva), otras situaciones en las que
existe hipercalcemia y posibilidad de hipercalciuria secundaria
(sarcoidosis, tirotoxicosis, enfermedades granulomatosas,
sndromes mieloproliferativos e inmovilizacin.
Hiperuricosuria: En pacientes con hiperuricemia los cristales de
urato monosdico o de cido rico pueden precipitar oxalato clcico
dando lugar a clculos formados por ambos compuestos. Esto
ocurre cuando el pH de la orina es menor de 5.5-6, y tiene
importancia por la posibilidad de prevencin de recurrencias
modificando el pH urinario.
Hiperoxaluria: Se define como la excrecin de ms de 45 mg/das
de oxalato, generalmente debida a hiperabsorcin de oxalato
secundaria a enfermedad intestinal. Otras causas incluyen exceso
de sustrato diettico, baja ingestin de calcio o defectos enzimticos
(muy poco frecuente).
Hipocitraturia: El citrato constituye una "defensa" natural para la
formacin de clculos ya que es un inhibidor de la cristalizacin al
formar sales con otras sustancias de la orina. En situaciones de
acidosis (hiperoxaluria entrica, hipopotasemia, ejercicio fsico
intenso, elevado contenido de protenas animales en la dieta o
exceso de sodio) o hipocitraturia (trastorno idioptico), se produce
una disminucin de la sntesis de citrato y un aumento de su
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reabsorcin tubular renal, produciendo una disminucin de citrato
en orina y favoreciendo la precipitacin de cristales de otras
sustancias. Las concentraciones urinarias de citrato se consideran
normales si sobrepasan los 350 mg/24 horas.
En estudios recientes se ha demostrado que la ausencia de
bacterias intestinales responsables de la degradacin del oxalato de
la dieta (oxalobacterformigenes) da como resultado un aumento del
riesgo de formacin de clculos de oxalato clcico. De confirmarse
estos hechos, se abrira una puerta para la prevencin de este tipo
de clculos mediante manipulacin biolgica de la microflora
intestinal (13).
Clculos no calcreos: Constituyen alrededor del 20% de todos los
clculos. Son radiotransparentes:
Cristales de cido rico puros: Son lisos, amarillo-naranjas. Se
forman en relacin con disminucin del pH urinario, como se
coment anteriormente, y no slo en pacientes con gota rica sino
tambin en cualquier situacin que favorezca la sobreproduccin de
purinas (sndrome mieloproliferativo, enfermedades malignas).
Tambin en caso de enfermedad inflamatoria intestinal, al
manifestarse como una diarrea crnica, se produce un dficit de
lcalis y una reduccin del volumen urinario dando lugar a una
disminucin del pH urinario y aumento de la concentracin de cido
rico respectivamente. Ciertos frmacos como tiacidas, salicilatos o
probenecid pueden favorecer la formacin de clculos de cido
rico.
Clculos de cistina: En este caso, se produce cistinuria debida a un
defecto hereditario en el transporte de aminocidos bibsicos
(cistina, lisina, arginina y ornitina). La cistina precipita en orina cida
(pH<5-5,3), y puede alcanzar un tamao suficiente como para
producir clculos coraliformes. Es soluble en orina alcalina. Debe
sospecharse en caso de aparicin en la infancia o que se conozca
el antecedente en la familia.
Clculos de estruvita (litiasis inefectiva): Se asocian a la existencia
de infeccin del tracto urinario. La estruvita es una sal triple (fosfato,
amonio y magnesio), que se forma en presencia de bacterias que
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poseen ureasa provocando una alcalinizacin de la orina
(habitualmente pH>7) que disminuye la solubilidad de la estruvita y
por tanto favorece su sobresaturacin en la orina. Generalmente
ocurre en pacientes con infecciones crnicas del tracto urinario o
alteraciones anatmicas o funcionales del mismo que favorecen el
estasis de orina (enfermedades neurolgicas, retencin urinaria,
divertculos, compresin externa). Las bacterias ms
frecuentemente implicadas son: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas
y enterococos. E. coli nunca forma clculos de estruvita ya que no
produce ureasas.
Otros: Menos frecuentes son los clculos por Xantinuria, o por
sulfato clcico (yeso).
2. Por su localizacin:
Renal (calicial, pilica, coraliforme), ureteral (lumbar, sacroilaca,
pelviana), vesical, uretral.
3. Por su forma:
Litiasis coraliforme: Son clculos que ocupan la pelvis renal y al
menos dos grupos caliciales mayores. Pueden ser de Estruvita (2/3
partes), oxalato clcico monohidrato, cido rico cistina .

Formas de presentacin clnica:
Los clculos se forman en las papilas renales y mientras
permanecen ah son asintomticos, detectndose por hematuria
micro o macroscpica. Cuando se rompen o desprenden y
descienden por la va urinaria la irritan e inflaman y provocan un
clico nefrtico, que es la forma de presentacin ms tpica: Dolor
abdominal o lumbar, clico, irradiado a genitales, que puede
acompaarse de nauseas y vmitos y en ocasiones de sntomas de
vas urinarias bajas.
Las formas ms frecuentes de presentacin son: Litiasis
asintomtica, oligosintomtica, clico nefrtico y hematuria
asintomtica (la hematuria microscpica puede estar ausente en un
15% de los casos), y puede ser no complicado o complicado por
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aparicin o concurrencia de las siguientes circunstancias: Anuria
obstructiva, bacteriuria, clico nefrtico sptico (clico renal febril,
pielonefritis obstructiva, shock sptico) y piohidronefrosis
(perinefritis y enfisema local).

Diagnstico:
Los objetivos que se plantean van a depender del tipo de paciente
frente al que nos encontremos, y a grandes rasgos los podemos
dividir en:
I. Evaluacin de la capacidad litognica del paciente:
Valoraremos antecedentes familiares de riesgo o alteraciones
hereditarias: Acidosis tubular renal; Antecedentes personales: Si ha
habido episodios de urolitiasis previos, las caractersticas de stos
(edad de comienzo, nmero, frecuencia, si requirieron tratamientos
instrumentales, si hubo complicaciones), existencia de las
principales patologas relacionadas con litiasis y conocidas por el
paciente: Hiperparatiroidismo, gota, acidosis tubular renal,
sarcoidosis y colitis ulcerosa y ciruga de reseccin intestinal y otras
patologas principalmente de tipo digestivo, ginecolgico, vascular
ciruga regional. Solicitaremos informacin sobre alteraciones
anatmicas conocidas: Obstruccin urinaria, rin en esponja,
morfologa pielocalicial. Debemos adems interrogar sobre el
consumo de frmacos (anticidos con calcio, vitaminas A, C y D,
triamtereno, sulfamidas, acetazolamida, corticoides, anticidos con
aluminio, diurticos de asa, colchicina, probenecid, quimioterapia,
crisivan) dieta y ejercicio que realiza (3, 4, 8, 12).
II. Evaluacin de la repercusin funcional: Manifestaciones clnicas,
exploracin y pruebas complementarias.
Padecimiento actual y exploracin fsica: Debemos emplear la
anamnesis y la exploracin fsica como herramientas para valorar
las posibles complicaciones y realizar el diagnstico diferencial del
clico nefrtico con otros cuadros renales (cuadros embolgenos
arteriales, trombosis de la vena renal, abscesos, tumores), con
procesos abdominales (apendicitis, diverticulitis, isquemia
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mesentrica), procesos ginecolgicos (compresin por quistes de
ovario, torsin de quistes de ovario, anexitis, embarazo ectpico),
procesos vasculares (isquemia mesentrica, aneurisma artico),
tumores (nefrourolgicos, abdominales, retroperitoneales) y
patologa osteomuscular de lumbalgia aguda. El exmen fsico
suele ser normal.
Pruebas complementarias: Se debe insistir en que los pacientes con
clico nefrtico deben filtrar rutinariamente su orina a travs de una
malla fina para intentar recuperar el clculo, ya que el anlisis del
mismo aporta gran informacin tanto clnica como teraputica. Es
por esto que todos los clculos deberan analizarse siempre. La
decisin de investigar la etiologa de la litiasis tras un primer o nico
episodio va a depender de las caractersticas del paciente. Los
pacientes con bajo riesgo de recurrencia pueden ser manejados
empricamente y realizar un estudio metablico bsico que incluya
bioqumica y dos determinaciones de orina de 24 horas. Salvo
patologas secundarias o en pacientes formadores de clculos no
calcreos, con el anlisis del clculo en s (si ste se ha recogido)
sera suficiente al menos en el primer episodio, ya que la
composicin del mismo nos orienta a la etiologa de la litiasis y a la
puesta en marcha de medidas preventivas que inicialmente quedan
limitadas a una informacin diettica general y aumento de la
ingesta de lquidos con un solo anlisis de orina de 24 horas.
Estudio inicial bsico: Indicado en episodio nico y/o paciente con
bajo riesgo de recurrencia, se realizaran las siguientes pruebas:
Examen general de orina y sedimento, o en su defecto se utilizar
una tira reactiva: La hematuria y leucocituria orientan hacia
patologa de origen urinario, pero es poco especfica y el que
obtengamos un resultado normal no excluye la afectacin renal.
Urocultivo: Se solicitar si en el examen general de orina se
detectan piuria, bacteriuria o nitritos.
Qumica sangunea (calcio, fsforo, iones, cido rico, creatinina y
depuracin de creatinina): Se solicitar si la situacin del paciente lo
requiere.
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Radiografa simple de abdomen: Slo permite visualizar clculos
urinarios mayores de 2 mm de dimetros y radiopacos, por lo tanto
no veremos los de cido rico puro ni los de cistina (2, 3, 4, 8, 12).
Recoleccin de clculos expulsados espontneamente para su
anlisis mineralgico:
Al menos una muestra del volumen urinario de 24 horas con
cuantificacin de valores urinarios de calcio, cido rico, citrato,
oxalato, fosfato, magnesio, sodio, potasio y creatinina: La primera
determinacin del volumen urinario de 24 horas, deber hacerse
con dieta libre, sin cambios en las condiciones de vida habituales
del paciente. Una segunda determinacin se deber repetir a los
10-15 das (por la gran variabilidad individual en la mayora de los
parmetros).
Estudio metablico (origen de la litiasis): Podemos clasificar como
pacientes en los que sera coste efectivo realizar un estudio
metablico completo a aquellos que cumplan los siguientes
criterios:
1. Si la recurrencia del proceso es ms de un episodio por ao en
los ltimos 3 aos.
2. Clculos mltiples.
3. Factores de riesgo de recidiva.
4. Existen estudios que aconsejan exploraciones diagnsticas
especficas que han de realizarse en los servicios de urologa
(endourologa, TAC helicoidal) en los casos de clculos
radiotransparentes, fundamentalmente si son de cido rico.
En estos casos se realizarn las siguientes pruebas: Qumica
sangunea (creatinina, calcio, fsforo, iones, cido rico, glucemia,
fosfatasa alcalina, tiroxina y protenas totales). La hormona
paratiroidea (PTH) se determinar slo si hay hipercalcemia. PH
urinario: De varias muestras en diferentes das. La deteccin de
pH>7,5 es caracterstica de litiasis infectiva y pH<5 es frecuente en
litiasis rica.
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Estudio de orina de 24 horas: Adems de las dos muestras
rutinarias, se recoger una tercera muestra tras seguir dieta con
ingesta de calcio inferior a 400 mg/da y pobre en sal, repitiendo
posteriormente otra determinacin tras sobrecarga de calcio, lo que
permite diferenciar los distintos tipos de hipercalciurias.
Imagenologa:
Ecografa abdominal: Util en la valoracin de litiasis de la porcin
pielocalicial y ureteral alta, permite visualizar clculos de cualquier
tipo de composicin y permite identificar signos indirectos de
dilatacin de la va urinaria como hidronefrosis/piohidronefrosis u
otra alteracin morfolgica, aunque tiene el inconveniente de que no
visualiza clculos menores de 5 mm y los clculos en urter distal
no son accesibles.
Urografa intravenosa: Posee una elevada especificidad y
sensibilidad en la litiasis, aunque deber ser indicada en caso de no
haber podido visualizar el clculo por las tcnicas anteriores.
Otras: TAC helicoidal, endoscopia urolgica o radiourologa sern
competencia de los servicios de urologa.
Pruebas ms especficas como el test de nitroprusiato (Prueba de
Brandt) se solicitarn para descartar cistinuria.
Criterios de derivacin a urologa:
Derivacin urgente: Rin solitario, litiasis bilateral, oliguria,
aumento de creatinina srica, mal control del dolor con medicacin
oral, embarazo, clculo ureteral mayor de 6 mm (3, 4, 8, 12).
III. Planificacin de alternativas teraputicas: Tratamiento del
episodio y prevencin de recurrencias.

Tratamiento mdico del clico nefrtico: Podemos diferenciar
varios objetivos en cuanto al tratamiento de la litiasis renal.
Tratamiento del episodio agudo. Adems de medidas generales
como postura antilgica y reposo relativo, se administrarn lo ms
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rpidamente posible analgsicos (antinflamatorios no esteroideos) y
antiespasmdicos (N-Butil-bromuro de hioscina) preferiblemente por
va parenteral ya que con gran frecuencia se asocian a vmitos y
sensacin nauseosa. La asociacin con ansiolticos como el
diazepam puede ser beneficiosa, as como la administracin de
metroclopramida en caso de nuseas y vmitos. La reduccin de la
ingesta de lquidos, en las primeras horas del cuadro disminuye la
incidencia de nuseas y vmitos, pero una vez que calma el dolor
se debe forzar la ingesta hdrica, para intentar la expulsin del
clculo de forma espontnea, o incluso administrar lquidos de
forma endovenosa junto con la medicacin segn las posibilidades
de cada centro. Si no cede el dolor con los frmacos expuestos, se
debe administrar morfina o meperidina y si aun as no cede habr
que valorar remitir al paciente a urgencias hospitalarias para control
del dolor y evolucin. Una vez resuelto el cuadro agudo se pautarn
los analgsicos y espasmolticos por va oral, valorando el indicar
un antibitico si existe riesgo de infeccin urinaria o est ya
establecida (1).
Tratamiento de la litiasis (eliminacin del clculo). El objetivo del
tratamiento de la litiasis urinaria es la eliminacin de los clculos
con la menor morbilidad y al menor coste. Las variables que
influyen en el tipo de tratamiento son: El clculo, va urinaria,
parnquima y funcin renal, caractersticas del paciente y centro de
trabajo.
Segn esto podemos mantener distintas actitudes. Abstencin
teraputica: En los clculos caliciales o en divertculos caliciales
asintomticos y no infectados. Expulsin espontnea: El 98% de los
clculos ubicados en el urter distal se expulsarn
espontneamente cuando su tamao es inferior a 5 mm y lo mismo
ocurrir en el 53% de los que oscilan entre 5-10 mm. Tratamiento
mdico: Tanto mdico de las complicaciones obstructivo-infecciosas
que provoca el paso del clculo, como la quimiolisis en los clculos
de cido rico y cistina.
Tratamientos especficos. Realizados en atencin especializada:
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1. Litotricia extracorprea: Considerado como tratamiento de
primera lnea en la mayora de los clculos urinarios que requieren
tratamiento especfico, permite romper los clculos en fragmentos y
es eficaz en la eliminacin de clculos renales o ureterales menores
de 20-25 mm que no sean de cistina o matriciales (mucoproticos)
sin existir obstruccin distal y con sistema excretor escasamente
dilatado. Estn particularmente indicados en clculo situados en
urter superior y en aquellos casos en que est indicada la ciruga.
Tienen el inconveniente en no ser tan efectivos en clculos
localizados en urter distal. Su eficacia asimismo est limitada por
ciertas caractersticas anatmicas. Tambin indicada en caso de
clculos radiotransparentes voluminosos u obstructivos para
acelerar el proceso de resolucin iniciado con tratamiento mdico.
La nica contraindicacin absoluta sigue siendo el embarazo.
2. Nefrolitotoma percutnea: Se considera el tratamiento de
eleccin en clculos grandes (ms de 3 cm), sistemas dilatados,
preferiblemente en litiasis que asocien estenosis de la unin
pieloureteral, infundibular o en divertculos, clculos de cistina y
mucoprotecos y en obesidades mrbidas o cifoescoliosis extremas,
en anomalas de la anatoma renal y obstruccin de las vas
urinarias superiores.
3. Ureteroscopia: Indicada en aquellos clculos ureterales que no
puedan ser expulsados espontneamente, presentando peores
resultados y ms complicaciones aquellos localizados en el urter
proximal, aunque con la combinacin de nefrolitotoma parece
aumentar la eficacia del procedimiento. Sin embargo tiene tasas de
xito cercanas al 100% en clculos del urter distal.
4. Ciruga abierta: Sus indicaciones se reducen a clculos
coraliformes complejos que requerirn de mltiples procedimientos,
sobre todo si se precisa reconstruccin intrarrenal, prdida
irreversible de la funcin renal, fracaso/complicacin o
contraindicacin de otras tcnicas.
Prevencin de recurrencias. Puesto que el factor ms importante en
la patognesis es una disminucin del volumen urinario, la primera
medida a recomendar es el mantener una ingesta hdrica mayor de
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2.000 cc/da de lquidos, disminucin del consumo de oxalato y sal,
aumento del consumo de frutas y fibra en la dieta, disminucin de
protenas animales y disminucin de alimentos ricos en metionina
en caso de cistinuria. En general, despus del primer episodio se
aconsejarn estas medidas dietticas generales y observacin.
Una restriccin severa de calcio en la dieta es inapropiada en
pacientes con litiasis recurrente y que incluso puede ser peligrosa y
afectar al balance de calcio desembocando en osteoporosis sobre
todo en mujeres ancianas, pero tambin en hombres. Parece ser
adems que la formacin de clculos depende ms del grado de
acidez que procura la dieta que de la ingesta de calcio en s. El
exceso de acidez de la dieta sera tamponado por el calcio seo
produciendo resorcin de calcio y por tanto hipercalciuria. Estos
estudios coinciden con el hallazgo de que en pacientes con litiasis
recurrente por oxalato clcico el tratamiento con citrato potsico por
si solo produce un aumento del pH urinario y adems previene el
aumento de la masa sea (1).
Adems de estas medidas generales, existen frmacos especficos
que deben ser utilizados en determinadas situaciones:
Tiazidas: En el tratamiento de la hipercalciuria renal al aumentar la
reabsorcin de calcio en el tbulo distal, deplecionar el volumen
extracelular y estimular la reabsorcin de calcio en el tubo proximal,
teniendo en cuenta que es posible la necesidad de utilizar
suplementos de potasio (citrato potsico) para prevenir la
hipopotasemia e hipocitraturia que produce.
Alopurinol: A dosis de 300 mg/da es el tratamiento de eleccin en
caso de hiperuricosuria (con o sin hiperuricemia), sobre todo si la
excrecin de cido rico en orina de 24 horas supera los 1000
mg/da.
Calcio: En caso de hiperoxaluria entrica se recomienda la
administracin de suplementos de calcio (0.75-1 gr/4 veces al da)
preferiblemente en forma de citrato clcico que aumenta la carga de
alcali en orina.
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Cistina: Los pacientes con cistinuria precisan medidas especficas
tales como Quimiolisis: Alcalinizar la orina, ingesta de 4-7 litros
agua/da, dieta baja en metioninas, D-penicilamina 2-MPG (Alfa-
mercaptopropionilglicina).
cido aceto-hidrxamico: Agente inhibidor de ureasas, ha
demostrado disminuir la saturacin urinaria de estruvita y retrasar la
formacin de estos clculos. No obstante, en el caso de clculos de
estruvita el objetivo principal sera el control de la infeccin urinaria
o de la patologa desencadenante de la misma.
Citrato de Potasio: El citrato potsico, cuando es usado a dosis
teraputicas, se considera un tratamiento seguro. El uso de dosis
teraputica no induce ningn cambio significativo en la bioqumica o
parmetros endocrinos en sangre, excepto una discreta alcalosis
metablica transitoria. Con el tratamiento se observa una
disminucin de calciuria y un incremento en la excrecin urinaria de
oxalato clcico. En la hipocitraturia la respuesta de los pacientes a
dosis teraputicas de citrato potsico es menor

Conclusiones:
En resumen, la litiasis renal constituye una causa importante de
morbilidad antes que de muerte o fracaso renal, y origina un
considerable sufrimiento de los pacientes y un alto coste
socioeconmico. La excrecin excesiva de solutos, la diuresis
escasa, el pH anmalo y la excrecin baja de citrato son las
principales causas de urolitiasis que pueden y deben tratarse pero
pueden prevenirse.
Los pacientes con clico nefrtico deben filtrar diariamente la orina
para recuperar el clculo y hacer el estudio mineralgico, indicador
de posibles medidas preventivas.
El tratamiento del clico nefrtico debe considerar quitar el dolor,
facilitar la expulsin del clculo y evitar las recidivas.
En referencia a las medidas preventivas y la evaluacin as como el
seguimiento del paciente litisico, habr que individualizar el
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tratamiento de cada paciente litisico, mientras que estudios futuros
aclaren de forma ms homognea no slo la eficiencia sino tambin
la efectividad de la evaluacin, seguimiento, tratamientos y medidas
preventivas de que disponemos.
Si est demostrada la efectividad de medidas generales que
consisten en elevar la ingesta de lquidos, y disminuir la ingesta de
protenas animales, sal y productos que contengan oxalatos. No se
debe recomendar la disminucin de la ingesta de calcio.
El tratamiento farmacolgico preventivo se reserva para
recurrencias mayores de un episodio en los tres ltimos aos o en
situaciones muy especficas en caso del primer episodio
(fundamentalmente clculos no calcreos).
En cuanto al seguimiento se suele hacer de forma emprica segn
las caractersticas del paciente, recursos econmicos del medio y
factores culturales y recomendaciones de expertos.
Se debe informar al paciente sobre sntomas de alarma por los que
deber consultar sin demora (fiebre, oliguria, incremento progresivo
del dolor a pesar del tratamiento o cambio de las caractersticas del
dolor).
Es aconsejable realizar una revisin anual al menos clnica, y ante
sospecha de recidiva realizar si no se haba hecho, estudio
metablico y/o pruebas de imagen (radiografa/ecografa
abdominal). stas se debern realizar con mayor frecuencia en
caso de presentar alguna complicacin.