Consenso Brasileiro em Densitometria - Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica - SBDens - Osteodens

11/8/2014 Consenso Brasileiro em Densitometria - Sociedade Brasileira de Densitometria Clnica SBDens - Osteodens
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Consenso Brasileiro em Densitometria
Sociedade Brasileira de Densitometria Clnica SBDens
Setembro de 2003
Consenso Brasileiro em Densitometria Clnica
Copyright SBDens, 2003
Todos os Direitos Reservados
Cpias parciais ou totais so permitidas apenas com expressa autorizao.
Os autores, colaboradores, revisores e editor do presente documento cientfico formalizam a cesso da
propriedade intelectual do presente material para a SBDens
Coordenadores e Colaboradores de Captulos (ordem alfabtica)
Dr. Antnio Carlos Arajo de Souza PhD (RS)
Mdico Geriatra
Ps-graduao pelo Departamento de Geriatria da Universidade de Tquio
Professor de Ps Graduao em Geriatria do Instituto de Geriatria da PUCRS
Carolina Aguiar Moreira Kulak (PR)
Endcrinologista
Medica da Unidade de Metabolismo sseo do servio de Endocrinologia e Metabologia do Hospital de Clnicas da
UFPR (SEMPR)
COLABORADORES:
o Joo Lindolfo Cunha Borges (DF)
o Victoria Z. Cochenski Borba (PR)
Laura Maria Carvalho Mendona (RJ)
Reumatologista e Fisiatra
Presidente da Sociedade Brasileira de Densitometria (2001-2003)
Luiz Henrique de Gregrio (RJ)
Presidente da Sociedade de Endocrinologia e Metabologia do RJ.
Secretrio da SBDens (2001-2003)
Prof. de Endocrinologia Curso de Ps-Graduao PUC/IEDE RJ
COLABORADORES:
o Jaime Sanson Danowsky (RJ)
o Luiz Augusto Tavares Russo (RJ)
o Ana Cludia Melazzi (RJ)
Marlia Marone (SP)
Vice-Presidente da SBDens (2001-2003).
Profa. Adjunto da Faculdade de Medicina da Santa Casa de So Paulo
Diretora da Unidade de Densitometria ssea SP
Tadeu de Almeida Lima (RJ)
Endocrinologista
Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela SBEM
Mestre em Cincias Mdicas pela PUC-RJ.
o Claudia Nunes Campos (RJ)
o Raphael C. de Almeida Lima (RJ)
o Maurcio A. Barbosa Lima (RJ)
Maria Goretti Bravin de Castro (MG)
o Geraldo Eugnio Carvalhaes (MG)
Editor Geral: Sergio Ragi Eis (ES)
Ortopedista
Ex-Presidente da SBDens
Ex-Presidente da SOLAD
Ex-Consultor do Osteoporosis Task Force da OMS
Mdico do Programa de Climatrio e Menopausa da UFES
Esse documento esteve disposio na Internet, no site da SBDens, durante perodo de 18/08/2003 a
02/09/2003, recebendo contribuies e sugestes, aps o que, sua verso final para submisso plenria foi
elaborada e impressa em 02/09/2003
NDICE
INTRODUO 05
1. QUESTES TCNICAS 06
2. INDICAES: 13
3. DIAGNSTICO: 16
4. AVALIAO DO RISCO DE FRATURAS: 20
5. MONITORAMENTO: 26
6. LAUDOS DENSITOMTRICOS: 32
7. ASPECTOS PROFISSIONAIS, ProQuaD e Recertificao 35
8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 36
9. ANEXO 1 equipamentos aprovados pelo FDA e/ou UE e Anvisa 38
10. ANEXO 2 Carta de Braslia 39
11. ANEXO 3 Consenso Brasileiro de Osteoporose 41
12. ANEXO 4 Portaria Ministerial de 11 Nov 1999 53
13. ANEXO 5 Portaria Ministerial 24 Julho 2002 54
INTRODUO
Sergio Ragi Eis (ES)
A Densitometria Clnica uma rea clinica nova e de interesse e desenvolvimentos dinmicos. Sua prtica
adequada, comprometida com a boa prtica clnica e com as evidncias cientficas disponveis dependem de um
contnuo programa de educao medica continuada, alm da reviso permanente dos procedimentos adotados
pelos centros especializados do pas.
A Densitometria necessita operar no limite de sua preciso e exatido. Para tal, o equipamento, operadores e
mdicos densitometristas necessitam constituir uma equipe realmente comprometida com o mtodo.
Internacionalmente, a SBDens reconhecida pela excelncia dos profissionais brasileiros que so, muitos deles,
referncias internacionais em Densitometria Clnca.
Este Consenso foi elaborado com o firme e exclusivo compromisso de incorporar e padronizar a prtica
profissional neste campo e procura resguardar total coerncia com os demais consensos internacionais j
publicados. Rene, assim, questes prticas e procura responder de forma isenta e responsvel, s questes
cotidianas mais frequentes.
Os profissionais que coordenaram e colaboraram na sua elaborao foram convidados pela ampla e notria
experincia que os caracteriza.
Trabalhos exaustivos de reviso e reavaliao sistemtica do contedo deste documento foram realizados
durante vrios meses e esto programados para serem sistematizados no site da SBDens, na inteno de torn-
lo fonte permanentemente atualizvel, na medida em que mais evidncias cientficas estiverem disponveis.
A todos os coordenadores de captulos, seus colaboradores e a todos que contriburam na Internet e durante o V
Congresso, transmito, na qualidade de editor e em nome da SBDens, os agradecimentos por mais essa etapa
vencida.
A consolidao final desses critrios depender, finalmente, do comprometimento de todos os membros da
SBDens no sentido de aplicar e divulgar o presente consenso.
Saudaes densitomtricas.
CAPTULO 01
QUESTES TCNICAS
Cordenadora: Marlia Marone (SP)
A primeira questo, para a qual so necessrias orientaes claras para a uniformizao de procedimentos em
territrio nacional, refere-se s questes tcnicas ligadas diretamente a prtica da densitometria.
Os critrios, protocolos e procedimentos abaixo refletem o que, sob a luz da melhor evidncia cientfica
disponvel, deve ser adotado pelos centros de densitometria comprometidos com a boa prtica da densitometria
clnica.
1.1. EQUIIPAMENTOS E TCNICAS VALIDADAS
DEXA Central
Os equipamentos devem possuir:
Aprovao na Food and Drugs Administration (FDA), Unio Europia e Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(Anvisa)
Ser capaz de exprimir os resultados de, no mnimo, exames de coluna lombar AP (ou PA) e de Fmur Proximal.
Estudos de Preciso e Exatido, e de Dose/Radioproteo publicados
Dados validados na literatura internacional de estudos Epidemiolgicos
Operar por fonte de radiao X
Apresentar Software com bancos de dados referenciais validados para populao Brasileira ou, no mnimo, Norte
Americana e Europia
Apresentar Manual de Operao em Portugus
Capacidade de Assistncia Tcnica em todo o territrio nacional
DEXA Perifrico
Os equipamentos devem possuir:
(Anvisa)
Estudos de Preciso e Exatido, e de Dose/Radioproteo publicados
Operar por fonte de radiao X
Americana e Europia
Equipamentos de Ultrasonometria (QUS)
Os Equipamentos devem possuir:
(Anvisa)
Estudos de Preciso e Exatido publicados
Capacidade de exprimir os resultados de BUA (Atenuao do Ultra-som) e SOS (Velocidade de propagao do
Ultra-som)
Americana e Europia
1.2. Equipamentos DEXA Perifricos versus Centrais
Em geral, equipamentos perifricos custam menos, so mais fceis de usar, requerem menos espao e so
portteis.
Embora dados de fraturas sejam disponveis para alguns equipamentos perifricos, os critrios de corte
diagnstico para esses ainda no esto estabelecidos.
A realizao de exames para o acompanhamento do efeito de terapias pode ser comprometida porque o padro
de alterao de massa ssea difere no esqueleto axial e perifrico
1.2.1. Populao de pacientes
Em pacientes mais idosos (>65 anos), resultados obtidos em equipamentos perifricos se correlacionam melhor
com medidas centrais do que em pacientes jovens (concordncia).
Em pacientes mais jovens (<55 anos), existe uma grande discrepncia (discordncia) entre medidas perifricas e
centrais.
A massa ssea pode ser discordante em diferentes stios esquelticos em pacientes, individualmente, devido a:
Diferentes tempos de aquisio do Pico de Massa ssea
Diferentes incio e ritmos de perda de massa ssea
Doena degenerativa
Artefatos
Erros de exatido do mtodo.
1.2.2. Acompanhamento de resposta tratamentos
Embora equipamentos perifricos tenham erros de preciso comparveis com equipamentos centrais, medem
stios esquelticos que respondem pobremente (que respondem de forma diversa, em menor intensidade ou no
respondem) aos tratamentos. Por isso, e pela falta de dados disponveis, mtodos perifricos no so adequados
para monitoramento de intervenes clnicas.
Devido ao fato de mtodos perifricos no serem capazes de avaliar resposta aos tratamentos na coluna
(primeiro stio a responder aos tratamentos), medidas centrais so, geralmente indicadas para seguir pacientes
sob tratamento.
1.3. Uso de exames perifricos para screening e derivao de pacientes para DEXA Central
1.3.1. Equipamentos perifricos conduzem o acesso densitometria para pacientes que, de outra forma, no
seriam avaliados;
1.3.2. Medidas perifricas so mais preditivas para a massa central em pacientes idosos, onde existe grande
concordncia entre diferentes stios esquelticos. Em pacientes mais jovens, sua utilizade limitada. Alm disso,
no ser possvel acompanhar as respostas teraputicas com equipamentos perifricos;
1.3.3. Se h um grande contingente populacional de idosos na regio, pode ser vlido um trabalho de screening.
Ao se avaliar pacientes idosos, candidatos a tratamento, que apresentam exames perifricos alterados, estes
devero ser encaminhados para exames DEXA centrais, para que o diagnstico seja confirmado e para que as
intervenes clnicas possam ser monitoradas.
1.4. Diferenas entre equipamentos que operam por Ultra-som e por Raios-X
Equipamentos que operam por Raios X e por Ultra-som so equipamentos com finalidades, aplicabilidades e
tecnologias inteiramente diferentes. Eles medem ossos e parmetros fsicos distintos, no sendo, seus resultados,
comparveis entre si.
Os equipamentos que operam por ultra-som usam ondas mecnicas enquanto que os demais usam radiao
ionizante (raios-X). Embora a ultrasonometria possa predizer fraturas do fmur proximal em idosos, seu uso para
monitoramento controvertido, assim como no possvel a aplicao dos critrios diagnsticos propostos pela
OMS (exclusivos para equipamentos DEXA). Equipamentos que operam por ultra-som so aplicveis apenas
stios perifricos.
1.5. Equipamentos pencil-beam e fan-beam
Equipamentos pencil-beam utilizam o processo de varredura linear, ponto-a-ponto, com fonte de raios-x
colimados e nico detector de NaI(Tl), que se movem simultaneamente durante o processo de aquisio da
imagem. J os equipamentos fan-beam possuem fonte de raios-X que se abre em forma de leque e um conjunto
de detectores de estado slido que permitem que o exame seja realizado linha-a-linha. Isso permite exames mais
rpidos que no sistema pencil-beam. Por causa dessa geometria em forma de leque, torna-se necessrio a
aplicao de fatores de correo por software. No sistema pencil-beam isso no necessrio, de tal forma que o
exame obtido com uma necessidade menor de interveno de software. Nos equipamentos fan-beam,
observam-se fenmeno de magnificao da imagem sem, no entanto, repercusso significativa nos clculos de
BMD uma vez que ocorrem alteraes proporcionais de BMC.
Em geral, equipamentos fan-beam tm preo mais elevado, uma vez que a tecnologia empregada mais
avanada, seus exames so mais rpidos e apresentam melhor resoluo de imagem. Alguns desses
equipamentos apresentam braos que giram, possibilitando exames da coluna lombar em vista lateral com o
paciente em posio supina.
Contudo, equipamentos fan-beam so mais sensveis ao posicionamento do paciente, apresentam doses de
radiao vrias vezes maior que nos equipamentos pencil-beam, necessitando de mais cuidados de proteo
radiolgica. Alm disso, os equipamentos fan-beam so mais suscetveis a fatores externos, como variaes de
temperatura, tornando-os mais instveis em relao aos pencil-beam.
1.6. Preciso e Exatido
Exatido a grandeza que expressa o quo prximo do valor real encontra-se uma medida. a propriedade mais
importante do mtodo para o diagnstico.
Preciso a grandeza que descreve a capacidade de um equipamento reproduzir a mesma medida nas mesmas
condies de trabalho, ou seja, a preciso est relacionada reprodutibilidade do equipamento.
a caracterstica mais importante para medidas seriadas, para determinar se houve variaes entre medidas.
A partir desses conceitos, possvel encontrar equipamentos altamente precisos e pouco exatos (ou seja,
equipamentos que medem sempre os mesmos valores em determinadas condies, mas sempre afastados dos
valores reais) ou, ao contrrio, equipamentos que apresentam valores de exatido dentro do esperado, porm
com preciso inadequada (ou seja, equipamentos que apresentam muitas flutuaes de medidas, apesar desses
valores serem aceitveis).
Esses parmetros podem e devem ser acompanhados atravs de um programa de garantia de qualidade
adequado. Mesmo porque a simples realizao da calibrao diria dos equipamentos, mesmos estando todos os
valores dentro do aceitvel, pode no significar que o equipamento esteja realizando as medidas adequadamente.
possvel encontrar equipamentos cuja preciso e/ou exatido estejam seriamente comprometidas mesmo com
valores aceitveis de calibrao. Alm disso, somente atravs da realizao diria de um exame do phantom
que se pode fazer esse tipo de avaliao quantitativa. esperado que, com o passar do tempo e o desgaste dos
diversos componentes do equipamento, haja uma variao na resposta at atingir um mximo aceitvel. Assim,
antes que uma falha no equipamento venha ocorrer, possvel, atravs de medidas regulares do phantom junto
a aplicao de algumas regras quantitativas, detectar essas variaes e realizar intervenes preventivas, de tal
forma que o equipamento esteja sempre operando dentro dos valores de preciso e exatido adequados, bem
como evitar paradas dos equipamentos para manutenes corretivas, que so sempre mais complicadas.
1.7 Doses de radiao
1.7.1 Doses de radiao para pacientes
Os valores das doses recebidas por pacientes em estudos de densitometria ssea variam muito de um
equipamento para outro, principalmente entre os sistemas pencil-beam e fan-beam. As doses para um Hologic
QDR-4500 (fan-beam) so em torno de 10 vezes maiores que para um sistema QDR-1000 (pencil-beam). J um
Lunar Expert-XL (wide fan-beam) apresenta doses maiores que um sistema DPX (pencil-beam).
Por outro lado, sistemas dos mesmo tipo apresentam diferenas de dose entre marcas diferentes. Por exemplo,
os sistemas Lunar DPX apresentam doses menores que o Hologic QDR-1000. Para se ter uma idia do quo
diferentes podem ser as doses a que os pacientes so submetidos em um exame de densitometria ssea, temos
valores de 0,08 Sv em sistemas DPX-L para exames de fmur em mulheres ps-menopausa, at 75 Sv em
equipamentos Expert-XL para exames de coluna AP.
1.7.2 Doses de radiao para operadores
Vrios estudos mostram que, para uma mdia de 2 pacientes/hora para sistemas pencil-beam e 4 pacientes/hora
para sistemas para sistemas fan-beam, um operador receberia, a 1 metro de distncia, taxas de dose de 0,12
Sv/h para o QDR-1000 e 4 0,12 Sv/h para o Expert-XL. Supondo-se uma carga de trabalho de 2000 horas/ano, o
operador receberia 0,24 mSv/ano para o QDR-1000 e 8 mSv/ano para o Expert-XL.
A Norma CNEN-NE-3.01 Diretrizes Bsicas de Radioproteo estabelece uma dose mxima de 1 mSv/ano para
pessoas do pblico. Ou seja, para sistemas do tipo pencil-beam este limite estaria plenamente satisfeito, porm
os sistemas wide fan-beam facilmente ultrapassariam esse limite sob as condies citadas acima. Isso torna
necessrio alguns cuidados especiais de proteo radiolgica para esses sistemas, tais como: salas amplas, onde
o operador possa ficar a pelo menos 3 metros de distncia do paciente e verificao adequada da carga horria
de trabalho do operador.
1.8. Operadoras de densitmetro em perodo de gravidez
Operadoras grvidas devem declarar sua gravidez por escrito clnica.
A Norma CNEN-NE-3.01 Diretrizes Bsicas de Radioproteo estabelece que a dose acumulada no feto durante o
perodo de gestao no deve exceder a 1 mSv.
Isso implica que, conforme o item anterior, operadoras grvidas de sistemas pencil-beam e fan-beam dentro das
condies adequadas citadas (distncia superior a 3 metros do paciente, carga de trabalho adequada) estariam
abaixo desse valor limite.
Operadoras grvidas de sistemas fan-beam que possuem uma carga alta de pacientes e/ou tm um
posicionamento inferior a 3 metros do paciente, deveriam ter esses fatores redimensionados, na medida do
possvel. Caso contrrio, teriam que ser substitudas, passando a executar uma outra atividade dentro da clnica.
1.9. Atualizao de software em equipamentos DEXA
Ao se proceder uma atualizao de software em equipamentos DEXA, necessrio tomar algumas providncias
de tal forma a garantir que os resultados fornecidos pelos softwares sejam comparveis:
Antes de instalar um novo software, faa pelo menos 5 medidas de phantom. A mdia dos resultados deve estar
em + 1% dos valores de base esperados.
Aps instalar seu novo software, realize novas medidas (pelo menos 5) do phantom e verifique se a mdia das
mesmas tambm se encontra em + 1% dos valores de base esperados.
Reanalize 5 exames de pacientes analisados previamente com o software anterior (sem modificar as regies de
interesse). Os resultados devem permanecer idnticos.
1.10. Substituio de um equipamento DEXA por um modelo mais novo
Ao se fazer uma atualizao de equipamentos DEXA, a principal preocupao saber se os resultados obtidos
com o novo equipamento sero iguais aos obtidos no modelo antigo. Para tanto, necessria a realizao de
alguns prodecimentos:
Os tcnicos dos representantes comerciais devem realizar calibrao cruzada entre o equipamento novo e o
antigo;
Isso pode ser verificado medindo o phantom 10 vezes com o equipamento antigo e 10 vezes com o novo. Os
resultados devem ser comparados usando o teste-t de Student. O CV para cada grupo de 10 medidas deve ser
menor que 0.5% e no deve haver diferena estatisticamente significativa (p < 0,05) usando o teste pareado (t-
test).
Pelo menos 10 pacientes devem ser medidos em ambos os equipamentos. Os resultados devero ser
comparveis utilizando os mesmos recursos estatsticos. O CV dever ser <1% para Coluna Lombar, Fmur,
Corpo Inteiro e <2% para antebrao.
Obs: Existem diferenas significativas entre os softwares dos diferentes equipamentos/fabricantes. Isso significa
que as regies analisadas e os algoritmos de cada equipamento em princpio so diferentes.
1.11. Substituio de um equipamento DEXA de fabricante diferente do modelo atual
Todos os fabricantes oferecem valores de BMD estandardizados (sBMD) para coluna lombar L2-L4 e fmur total.
Para exames de fmur proximal, os fabricantes tambm proporcionam referencias estandardizadas baseados
no estudo NHANES III.
O sBMD e as bases de dados estandardizadas podem ajudar a comparar resultados de exames obtidos em
equipamentos de fabricantes diferentes.
Contudo, mesmo essas comparaes adicionam, ao menos, 5% de erro ao CV, o que limita significativamente
sua utilizao clnica, uma vez que, provavelmente, as leituras de BMD sero diferentes.
1.12. Exatido e preciso dos equipamentos pDEXA e SXA
Preciso Acurcia
pDEXA Calcneo
pDEXA Antebrao 1-2% 4-6%
SXA Calcneo 1-2% 4-6%
1.13. Exatido e preciso de equipamentos QUS
1.13.1. Exatido:
Uma vez que as medidas realizadas pelos equipamentos de ultra-sonometria no medem exclusivamente o
contedo mineral sseo e sofrem interferncias de outras propriedades sseas, determinar sua exatido e
compar-la s obtidas de tcnicas baseadas em Raios X, so, ainda, tarefas no completadas.
1.13.2. Preciso:
Em geral so pouco piores que as observadas em equipamentos baseados em Raios X. Ainda existe alguma
controvrsia sobre como expressar preciso de equipamentos de ultra-sonometria. Uma alternativa interessante
denominada standardized precision. (Gluer et al. JBMR 1997; 12:1280.
1.14. Equipamentos de ultra-sonometria baseadas em gua ou gel
Equipamentos baseados em gua utilizam gel de ultra-sonografia dissolvido (surfactante) para possibilitar
acoplamento entre a pele e os transdutores.
Os que utilizam apenas gel (dry system) empregam gel ultrasonogrfico para possibilitar acoplamento entre a
pele e os transdutores.
Tecnicamente no existem diferenas relevantes entre os dois sistemas.
1.15. Parmetros medidos pela ultra-sonometria
SOS (Speed of Sound Velocidade de Propagao do Som)
BUA (Broadband Ultrasound Attenuation Atenuao da Banda Larga do Ultra-som)
Essas medidas so matematicamente combinadas de diferentes maneiras para calcular o Stiffness ou o QUI.
importante ressaltar que nenhum dos parmetros medidos (SOS, VOS, BUA, QUI, Stiffness) estima o BMD.
Existem tentativas no validadas pela literatura para realizar extrapolaes matemticas (usadas em alguns
softwares do Sahara). Estas no possuem significado clnico.
1.16. Stiffness e QUI
Tratam-se de valores matemticos hbridos calculados empregando-se os valores obtidos para SOS e BUA.
Stiffness: valor matemtico hbrido de BUA e SOS.
QUI, Quantitative Ultrasound Index: valor tambm hbrido, porm diferente do Stiffness
1.17. Correlao entre QUS e BMD
Ver: Gluer et al. JBMR 1997; 12: 1280
A correlao das medidas de ultra-som de calcneo com a BMD de calcneo moderada (r=0.6 a 0.8).
As correlaes de medidas ultrasonomtricas com a BMD de coluna lombar ou fmur so modestas (r<0.5), o que
deixa aproximadamente 50% de resultados obtidos por uma tecnologia sem explicaes por outra.
Correlaes entre ultrasonometrias e exames DEXA em homens, usurios de corticosterides e muitos outros
grupos ainda no so conhecidas.
Correlaes entre T-Scores QUS e DEXA so pobres, em parte, devido ao emprego de diferentes populaes de
referncia.
CAPTULO 02
INDICAES
Coordenador: Antonio Carlos Arajo de Souza (RS)
2.1. Informaes Gerais
Da mesma forma que qualquer mtodo diagnstico em Medicina, a Densitometria ssea estar indicada sempre
que seus resultados puderem afetar a deciso mdica na conduo de um caso clnico.
2.2. Indicaes reconhecidas no Brasil
A densitometria ssea o nico mtodo reconhecido pela OMS e aceito internacionalmente que permite o
diagnstico da osteoporose anterior a fratura por baixo trauma tpicas da osteoporose. Considerando-se que a
osteoporose uma patologia sem sinais clinicos evidentes e caractersticos e pela inviabilidade da avaliao de
todos os indivduos sob risco, criaram-se orientaes para indicaes de densitometria ssea.
A SBDENS em novembro de 1999 juntamente com vrias sociedades mdicas nacionais subscreveram a chamada
Carta de Braslia que, apresentada ao Ministrio da Sade, passou a servir como referncia de indicaes para
a realizao de exames de densitometria ssea no Brasil. (Em anexo ou referncia)
Posteriormente em 2001, esta carta serviu como embasamento para um novo trabalho conjunto dessas mesmas
sociedades que produziu em 2001, sob o comando da AMB, o Consenso Brasileiro em Osteoporose. (Em anexo
ou referncia)
O presente consenso, atualiza as indicaes de densitometria ssea descritas no quadro abaixo.
1. Fraturas por baixo trauma ou fragilidade ssea (i.e.: queda da prpria altura ou menos) ou atraumtica;
(especialmente Atebrao Distal, Vrtebras, Costelas, mero Proximal e Fmur Proximal);
2. Mulheres e Homens com hipogonadismo (exemplos: Anorexia nervosa, amenorria atltica, hiperprolactinemia,
sndromes endcrinas e genticas relacionadas);
3. Uso prolongado de corticides (i.e. acima de 3 meses, > 5mg de Prednisona ou equivalente, inclusive em
administrao inalatria);
4. Evidncias Radiogrficas de Osteopenia
5. Ultrasonometria abaixo de -1 SD
6. Condies causadoras de Osteoporose ou Fragilidade ssea;
Condies Reumatolgicas (Artrite Reumatide, Espondilite e outras);
Condies Endcrinas (Hiperparatireoidismo, Hipertireoidismo, Hipercortisolismo etc);
Sndromes Genticas (Osteogenesis Imperfecta, Snd. Turner etc)
Condies Ortopdicas (Distrofia Simptico Reflexa, Imobilizao prolongada etc);
Sndromes Disabsortivas (doenas inflamatrias intestinais; doena celaca, ps gastrectomia, etc);
- Condies Nefrolgicas (Hipercalcirias, Osteodistrofia, etc)
- Outras (Transplantados, Mieloma, Hepatopatias crnicas entre outras).
7. Uso prolongado de substncias ou medicamentos associados perda de massa ssea (anticonvulsivantes,
anticoagulantes, anlogos do GnRH, ltio, imunosupressores, alguns anti-retrovirais, doses supressivas de
hormonios tireoidianos, tabagismo, alcoolismo, cafena ;
8. Histria Materna de fratura de fmur proximal (ou de Osteoporose);
9. Perda de estatura (>2,5cm), hipercifose torcica
10. Todas as mulheres e homens de 65 anos ou mais;
11. Menopausa precoce;
12. ndice de Massa corporal baixo (<19),
13. passado de estados prolongados de baixa ingesta de clcio;
14. Mulheres em uso de TRH por perodo prolongado, que tenham interrompido o tratamento;
15. Para monitoramento das mudanas de massa ssea decorrentes da evoluo da doena ou das diferentes
intervenes disponveis
16. Mulheres na peri e ps-menopausa (com fatores de risco, outros, no mencionados individualmente nesta lista
de indicaes);
Mulheres interrompendo TRH devem ser consideradas para exames de densitometriade acordo com as indicaes
acima.
2.3. Estudos de Monitoramento do Tratamento
A SBDENS recomenda que o exame densitometrico da coluna lombar e do fmur proximal podem ser repetidos
anualmente nos primeiros 2 anos, com forte recomendao que seja efetuada no mesmo aparelho do exame do
incio do tratamento e em servio que mantenha um controle de qualidade tcnica, sendo recomendadas a
habilitao profissional e o selo de qualidade da Sociedade Brasileira de Densitometria Clnica (ProQuaD). Nos
indivduos com fraturas ou alteraes degenerativas lombares e nos idosos deve-se valorizar mais as medidas do
colo do fmur e fmur proximal total para estimar a eficincia do tratamento.
Se a densitometria de monitoramentro, ao final do primeiro ano, se apresentar igual ou melhor que a basal, isto
significa uma evidncia de eficcia do tratamento. Deve-se, ento, determinar nova reavaliao, a critrio clnico,
de 1 a 2 anos.
Se, por outro lado, o exame de monitoramento se apresentar pior que a basal (com reduo significativa da
BMD), a interveno clnica deve ser reavaliada.
Em princpio, exames de densitometria no devem ser repetidos em intervalos inferiores a 12 meses, salvo em
casos de pacientes em tratamento com corticides por mais de 3 meses ou outras condies que levem perdas
rpidas de massa ssea ou, ainda, como avaliao de referncia para permitir monitoramento quando o exame
inicial foi realizado em tcnica inadequada para esta finalidade.
Todas as recomendaes acima dependem, fundamentalmente, do coeficiente de variao calculado do servio
de densitometria utilizado.
Estas recomendaes constam no anexo Portaria n 470 (SAS/Ministrio da Sade) de 24 de Julho de 2002, em
seu item 7.6, dispe sobre critrios reconhecidos para exames de monitoramento.
2.4. Contra-indicaes da Densitometria
O exame de densitometria por Raios X duo energticos apresentam baixissima dose de radiao, no entanto
como precauo para evitar riscos desnecessrios recomenda-se que no se realize densitometrias em pacientes
grvidas, a menos que os benefcios sejam claramente superiores aos riscos.
Outras contra-indicaes referem-se qualidade e preciso do exame ou ao incmodo que poder causar ao
paciente. Entre estas contra-indicaes relativas esto:
Exame contrastado ou de medicina nuclear recentes;
Gravidez;
Obesidade mrbida;
Incapacidade de manter o decbito pelo tempo necessrio.
CAPTULO 03
DIAGNSTICO
Coordenador:Tadeu de Almeida Lima (RJ)
Claudia Nunes Campos (RJ)
Raphael C. de Almeida Lima (RJ)
Maurcio A. Barbosa Lima (RJ)
3.1. Introduo
Os critrios de normatizao diagnstica sugeridos pela OMS em 1994 (Kanis et cols) constituiram um marco no
emprego clnico da densitometria. Classificam-se 4 grupos distintos segundo o nmero de desvios padro (SD) do
T-Score:
At 1 SD, entendia-se o resultado como Normal;
Abaixo de 1 SD at 2,5 SD, classificava-se como Osteopenia;
Abaixo de 2,5 SD, o termo Osteoporose passou a ser aplicvel; e
Abaixo de 2,5 SD, associado fratura ssea, atribua-se o termo Osteoporose Estabelecida.
Naturalmente, a interpretao de qualquer critrio que se baseia no estabelecimento de linhas de corte, como
esse sugerido pela OMS, passvel de crticas; entretanto esses parmetros tm se mostrado ainda um bom guia
para a aplicao clnica da densitometria.
3.2. O Diagnstico Segundo os Stios Esquelticos e o Posicionamento dos Pacientes
A quantidade de stios esquelticos que devem ser examinados para uma melhor preciso diagnstica um
assunto ainda sem uma definio estabelecida. A noo de que quanto mais stios melhor no completamente
endossada pela literatura; muito embora a OMS recomende que o diagnstico densitomtrico deva se basear na
anlise de pelo menos 2 stios diferentes.
A avaliao clnica de rotina da maioria dos centros examina, rotineiramente, a Coluna em AP e o Fmur
Proximal. A Coluna Lombar em AP apresenta vantagens sobre os demais stios nos primrdios da menopausa;
entretanto para pacientes idosos, acima dos 65 anos, a anlise do quadril geralmente de melhor correlao
clnica. Para os estudos populacionais se aceita que stios perifricos como punho, calcneo ou falanges possam
ser empregados, alm, obviamente, do esqueleto central como coluna e fmur.
Com a finalidade de aprimorar a preciso e exatido dos laudos diagnsticos densitomtricos, aconselhado
adotar as maiores regies de interesse (ROIs) como L1-L4 em Coluna Lombar; e no Fmur adotar para
diagnstico o stio que apresentar o menor SD em Colo Femoral, Fmur Total ou Trocnter, disponveis
atualmente na maioria dos equipamentos. Para os monitoramentos seqenciais, aconselhada a utilizao do
Fmur Total, pois essa ROI apresenta melhor preciso devido a sua maior rea de amostragem.
Baixa BMD, considerada isoladamente, no significa, necessariamente, osteoporose. Causas secundrias devem
ser primeiramente excludas. importante lembrar que os critrios da OMS so propostos para o diagnstico e
no como critrios de interveno teraputica.
digno de nota, ainda, que os critrios da OMS so aplicveis a stios esquelticos definidos como Coluna Lombar
em AP, Fmur Proximal e Antebrao Distal (sobretudo o Rdio 33% ou 1/3).
Quando os resultados de laudos (e classificao diagnstica) de coluna e fmur forem divergentes (i.e. Normal no
Fmur e Osteoporose na Coluna Vertebral, por exemplo), devemos sempre primeiro avaliar se a qualidade
tcnica dos exames est adequada, para posteriormente concluir que o stio de menor valor possa ser utilizado
para emprego clnico.
A rea de Ward no deve ser utilizada para diagnstico.
Em geral os erros de exatido e preciso so maiores quanto menores forem as ROIs.
Anlises de pequenos segmentos como uma vrtebra isoladamente, a prpria regio de Ward ou regio
intertrocantrica podem levar a diagnsticos equivocados, embora sejam dados que no devam ser desprezados,
pois merecem consideraes parte.
A regio de Wards pode predizer riscos de fratura como outros stios, no entanto, quanto menor a rea avaliada
menor a exatido da medida. Muitos centros no utilizam a rea de Ward para nada.
Em algumas situaes observa-se uma boa correlao da rea de Ward com a coluna lombar em AP (o que pode
ser til, eventualmente, na presena de quadros degenerativos lombares importantes).
Quanto anlise densitomtrica de coluna lombar lateral, apesar de excluir componentes corticais e
interferncias anatmicas do corpo vertebral, alm de, freqentemente, possibilitar a eliminao de artefatos
degenerativos e calcificaes dentre outros, no parece existir consenso sobre a sua utilidade prtica.
Como a osteoporose, apesar de ser uma doena sistmica, pode afetar segmentos diferentes do corpo humano,
principalmente devido s diferenas nas foras piezzoeltricas que agem sobre o esqueleto, de se admitir que
existem pacientes com fraturas osteoporticas que possam apresentar massa ssea normal. Deve-se considerar
nesses casos que tais pacientes podem ter BMD anormal em outro stio, diferente do fraturado; podem, ainda, ter
tido uma fratura em stio osteoportico mas devido a outras causas (fratura patolgica, trauma de elevada
energia, etc); ou ainda sofrerem fratura em stios osteoporticos com BMD normal assim como muitos
indivduos enfartam com nveis sricos de colesterol normal. O emprego de avaliao laboratorial de
biomarcadores da reabsoro ssea nesses pacientes pode ser til.
3.3. O Dianstico Segundo os Tipos de Pacientes
O diagnstico densitomtrico da osteoporose em mulheres pr-menopusicas um tema ainda controverso; uma
vez que outras etiologias de massa ssea baixa devem ser consideradas.
Os critrios da OMS so aplicveis, especificamente, a mulheres ps-menopusicas.
Mulheres pr-menopusicas, com deficincia estrognica, podem apresentar massa ssea baixa ou perdas de
massa ssea (ou mesmo osteoporose), contudo, no existem critrios de diagnstico densitomtrico bem
estabelecidos para esse grupo populacional. Alguns autores recomendam o emprego dos critrios de interveno
teraputica propostos pela NOF (T < -1.5 com fatores de risco e - 2.0 mesmo sem esses fatores) ao invs dos
critrios da OMS para interveno clnica nestes pacientes.
Em equipamentos Hologic, T-Scores e Z-Scores em mulheres pr-menopusicas so usualmente muito prximos.
Contudo, em equipamentos Lunar, esses valores podem ser diferentes devido aos ajustes de etnia e peso
(quando habilitados).
O risco de fraturas em mulheres pr-menopusicas permanece baixo, mesmo com baixa massa ssea,
principalmente se considerado o fato de que mulheres nesta fase da vida, estando com seus ciclos hormonais
regulares, no devem sofrer perdas progressivas da BMD. Por essa razo, o significado de baixa massa ssea
nesse grupo, assim como a capacidade desta informao em predizer riscos de fratura, ainda no muito clara.
O prosseguimento densitomtrico de pacientes perimenopusicas brancas e assintomticas, de grande risco para
fraturas futuras, na vigncia da instaurao de terapia de reposio hormonal (TRH), tem sido demonstrado de
grande efetividade quanto ao custo-benefcio (Ross PD 1988, Toteson ANA 1990).
Quanto aos critrios de diagnstico nas diferentes etnias (caucasianos, asiticos e negros), alguns centros
recomendam o emprego dos critrios da OMS aos diferentes grupos populacionais (com a devida observao nos
laudos). Outros centros sugerem o uso dos critrios da NOF para interveno (T < -1.5 com fatores de risco e -
2.0 mesmo sem esses fatores).
Embora muitos servios empreguem os mesmos critrios de corte (T-Score) para diferentes etnias, isso um
pouco controverso devido s diferenas raciais. Alguns fabricantes adotam ajustes para raa (Hologic, Norland)
enquanto outros no (GE/Lunar).
Existem controvrsias sobre os critrios diagnsticos em homens e seus referenciais de normalidade. As opes
incluem:
Critrios da OMS (Kanis et cols);
Critrios de interveno da NOF
o T < - 1.5 com fatores de risco e - 2.0 mesmo sem esses fatores
Critrios de diagnsticos para Homens segundo Eastell et al.(Quarterly J. of Medicine 1998; 91:71);
o BMD Normal............... Z > 0
o BMD Limtrofe............. Z < 0 e > -1 ou T > -2.5
o BMD Baixa.................. Z < -1 ou T < -2.5
Estudos no Hawaii e em Roterdam tm demonstrado que os homens fraturam com a mesma massa ssea que as
mulheres (DeLaet et al. JBMR, 1998; 13: 1587).
Quanto aos pacientes com Hiperparatireoidismo Primrio Assintomtico (HPA), existem diversos estudos
documentando aumento na perda ssea, mas no h consenso quanto severidade e razo de sua progresso.
Alguns estudos sugerem que osteoporose avanada pode ser autolimitada. Todavia, h evidncia insuficiente para
correlacionar perda ssea relacionada paratireide ao aumento no risco de fraturas. Os estudos so conflitantes
nesse aspecto e sofrem pela falta de randomizao, definies adversas e curta prospeco. H, tambm,
evidncia insuficiente na determinao dos efeitos da paratireoidectomia na predileo de fraturas futuras em
pacientes com mdio grau de severidade de HPA. Alguns estudos demonstram ganho de massa ssea aps
paratireoidectomia, todavia de forma incompleta e com BMD abaixo do normal. No h mbito definido para
medida de massa ssea que guie recomendao cirurgia, pois tais medidas no predizem quais pacientes
assintomticos necessitaro de paratireoidectomia.
(J Cli Endocrinol Metabol. 1995 Mar;80(3):720-2. Increased bone mineral density after parathyroidectomy in
primary hyperparathyroidism; J Bone Miner Res 2002;17:N103-N107. Fracture Risk in Primary
Hyperparathyroidism).
Quanto aos pacientes com doena renal crnica terminal, enquanto a perda de massa ssea (particularmente a
cortical) tem sido documentada, a adoo de medida da BMD atravs de qualquer tcnica e em qualquer stio de
interesse incerta. A medida da BMD no capaz de distinguir entre as diversas doenas sseas urmicas, nem
capaz de predizer risco de fratura em pacientes com osteodistrofia renal (concluso do US Department of Health
and Human Services).
Para pacientes em uso de corticoterapia, a NOF assinala que nem todos sofrero de excessiva perda ssea ou
fraturas. Para pacientes sob terapia por mais de um ms e com dose de 7.5 mg de Prednisolona ao dia ou mais, o
seguimento densitomtrico recomendado, aventando-se possvel alterao do tratamento baseado nos
resultados da BMD. Tais alteraes consistem em reduo da dose teraputica ou intervenes para diminuio
da progresso de perda ssea. Ainda, a NOF recomenda aquisio da coluna, uma vez que os maiores efeitos
deletrios dos esterides assentam-se na poro trabecular deste stio. Pacientes com diferena maior que 1 SD,
do limite inferior do nvel de normalidade da BMD, devem ser considerados de alto risco para desenvolvimento de
fraturas futuras. A tais pacientes devem ser administradas as doses mnimas possveis de esterides, bem como
suplementao com clcio e vitamina D. A repetio do exame densitomtrico em 6 meses sugerida para
deteco de perda de BMD significante.
Salvo as caracterizaes de cada grupo especfico de pacientes e as diversas predilees ao exame
densitomtrico, a indicao da densitometria deve obedecer ao princpio de preveno primria e secundria
(conforme Leavel & Clark), norteando-se pela mxima da soberania clnica suspeio e pelo prosseguimento
holstico e individualizado de cada paciente.
3.4. O Diagnstico Segundo os Diferentes Tipos de Equipamento
O T-score compara a BMD do paciente contra referencial populacional de normalidade. Alguns fabricantes ajustam
o T-Score raa (Hologic e Norland) e outros no (Lunar).
O Z-Score compara a BMD de pacientes contra referenciais ajustados ao sexo, idade e etnia (e alguns (GE/Lunar)
tambm ao peso).
Se uma paciente , por exemplo, negra, seu T-Score poder ser calculado em comparao com mulheres
brancas (Equipamentos GE/Lunar). Nesses equipamentos, seu Z-Score (ajustado raa) poder ser menor que o
T-Score (pois no sofre tais ajustes).
Quanto s comparaes entre equipamentos de fabricantes diferentes, importante ter em mente que os valores
de BMD no so, em tese, comparveis entre si; ficando a critrio clnico quando da necessidade de tais
comparaes, a utilizao da BMD estandardizada (sBMD). Essa opo vlida para Coluna lombar em AP (L1-
L4) e Fmur Total utilizando os novos softwares disponveis.
As equaes de sBMD (BMD estandardizada) apresentam um erro de preciso inerente de, aproximadamente,
5%. Assim, variaes maiores de BMD so requeridas para serem consideradas estatisticamente significativas.
Por essas razes os pacientes devem ser orientados a serem seguidos em um mesmo equipamento.
Quanto aos equipamentos perifricos, os T-Scores no so comparveis aos exames DEXA centrais. Os falso-
NEGATIVOS em estudos perifricos so MAIS freqentes que os falso-POSITIVOS.
Devido discordncia entre stios anatmicos, estudos perifricos no devem ser considerados cegamente como
critrios diagnsticos para estudos centrais. Entretanto, se uma densitometria perifrica estiver anormal (i.e.
baixa BMD), os pacientes devem ser considerados candidatos ao tratamento e uma densitometria central prvia
deve ser realizada para confirmao diagnstica e, sobretudo, para monitoramento.
Quanto ao diagnstico por ultra-sonometria, bom lembrar que os T-Scores no so comparveis, e no existem
critrios de diagnstico estabelecidos para QUS.
Igualmente podemos comentar quanto ao uso da QCT e pQCT, em que os T-Scores tambm no so diretamente
comparveis e no existem critrios estabelecidos de diagnstico para este tipo de equipamento.
No recomendvel tambm a comparao de resultados de QCT com DEXA de coluna lombar em AP e em
Lateral. A amostragem de tecidos medida por cada uma dessas tcnicas totalmente diferente, o que inviabiliza
comparao entre elas. Os T-Score para DEXA e QCT de coluna lombar so prximos ao redor da menopausa,
mas diferem substancialmente em outros momentos da vida e em outros grupos populacionais.
Conforme a DATTA (Diagnostic and Therapeutic Technology Assessment), realizada pela American Medical
Association em 1991, o mtodo DEXA seguro, acurado e preciso anlise da densidade mineral ssea, e sua
preciso e acurcia confirmaram-se superiores ao mtodo DPA para anlise de BMD e BMC de Coluna Lombar
(Wahner, 1988).
Segue abaixo um quadro comparativo para elucidar os mtodos densitomtricos:
Tempo Erro Preciso Erro Acurcia Radiao
5-15 min Punho/Calcneo 2-5% 3-8% 2-5 mREM
DPA 20-40 min Coluna/Fmur Proximal 2-5% 3-10% 5-10 mREM
QCT 10-30 min Coluna 2-6% 5-15% 100-1.000 mREM
DEXA 5-10 min Coluna/Fmur Proximal 0,5-3% 3-9% <5 mREM
RA 5-10 min Mos 2-4% 5-10% 10-100 mREM
No h necessidade da complementao radiolgica nos pacientes que realizam exames DEXA.
As complementaes radiogrficas e cintigrficas podem ser necessrias em pacientes com anormalidades sseas
como fraturas, metstases ou outras enfermidades.
CAPTULO 04
RISCO DE FRATURAS
Coordenador: Dr Luiz Henrique de Gregrio
Colaboradores: Dr. Luis Augusto Tavares Russo
Dra. Ana Cludia Melazzi
Dr. Jaime Sanson Danowiscki
4.1.Introduo
Nos ltimos 20 anos a medida da massa ssea tem sido reconhecida como um critrio essencial para a avaliao
do risco de fraturas osteoporticas. Embora a densitometria ssea esteja bem estabelecida, no devemos decidir
pela instituio de uma terapia, com base apenas em um limiar de fratura determinado pela medida da massa
ssea. A deciso clnica deve ser embasada em um perfil de risco individual que leve em conta a densidade ssea
e a presena de outros fatores de risco.
O propsito de se predizer o risco de fratura orientar a interveno naqueles que necessitam e evitar o
tratamento desnecessrio. Como sabemos que a fratura apresenta mltiplos fatores determinantes, a predio do
risco nunca ser perfeita. Atualmente, a medida da massa ssea (BMD) tem sido utilizada como o principal fator
no diagnstico da osteoporose e os critrios da OMS (1) para definio de osteoporose tm sido amplamente
aceitos como limiar para a avaliao de novas drogas e at mesmo como critrio de tratamento na prtica clnica.
Recomenda-se a anlise da BMD do colo do fmur pelo mtodo DEXA, e o T-score de 2.5 SD ou abaixo, utilizado
para o diagnstico de osteoporose, pode ser usado tanto para o homem quanto para a mulherref. O valor
preditivo da medida de massa ssea pode ser aumentado pelo uso de outros fatores como os marcadores
bioqumicos de reabsoro e fatores de risco clnicos.
Os fatores de risco clnicos que contribuem para o risco de fraturas independente da BMD, incluem a idade,
fratura prvia por fragilidade, menopausa precoce, histria familiar de fratura de fmur e uso prolongado de
corticosterides. O limiar para diagnstico de osteoporose diferente do limiar para tratamento. Quando a BMD
utilizada isoladamente, um limiar de 2.5 SD para tratamento apresenta relao custo-benefcio positiva. Na
presena de outros fatores de risco esse limiar para tratamento pode ser menor (-1.5 SD).
As medidas de risco mais comumente utilizadas so a prevalncia, a incidncia, o risco absoluto e o risco relativo.
Em densitometria ssea, outras medidas de risco podem ser utilizadas, como o limiar de fraturas, o risco atual e o
risco remanescente no tempo de vida.
4.2.Risco Absoluto
O risco absoluto representa a freqncia de um evento em uma populao exposta a um ou mais fatores de
risco. Se, por exemplo, no grupo A, 6 em 100 pacientes que fumam apresentam fraturas, o risco absoluto do
grupo A de 6/100 ou seja 6%.
4.3.Risco Relativo
O risco relativo representa a relao entre dois riscos absolutos de dois diferentes grupos. Por exemplo, se no
grupo B, 2 em 100 pacientes que no fumam apresentam fraturas, o risco absoluto de 2/100, ou seja 2%. O
risco relativo entre os grupos A e B a relao entre os riscos absolutos de A e B.
O risco relativo baseado em estudos populacionais prospectivos e em estudos de meta-anlise. Em geral os
dados so expressos em risco de fratura para cada diminuio de um desvio-padro na densidade mineral ssea.
No exemplo acima, o risco relativo para fraturas entre os grupos A e B a relao entre o risco absoluto de A e o
risco absoluto de B, 6/2 = 3, ou seja, os pacientes que fumam tm um risco de fraturas 3 vezes maior que os
pacientes que no fumam. Se o risco relativo 1, significa que no h diferena de risco entre os dois grupos.
Estudos populacionais (2) indicam que para cada diminuio de 1 desvio-padro na densidade mineral ssea da
coluna lombar em AP, o risco de fraturas aumenta 1.5 vezes. O risco relativo pode ser ento calculado elevando-
se esta varivel ao T-score de cada paciente (1.5T-score). Outros estudos populacionais que encontraram
diferentes valores de risco relativo, podem igualmente ser usados. O Z-score pode ser usado para calcular o risco
relativo ajustado para a idade.
Marshall, D. e cols. (3) em trabalho de meta-anlise de estudos publicados entre 1985 e 1994, onde foram
avaliados 90.000 pacientes/ano e observadas mais de 2000 fraturas, concluiram que o risco relativo de fraturas
para cada diminuio de 1 desvio-padro da densidade ssea em todos os stios analisados era de 1.5 exceto
para a medida da coluna na predio de fratura vertebral que era de 2.3 e para a medida do colo do fmur na
predio de fratura do fmur, que era de 2.6.
4.4.Risco de Fratura Stio-Especfico e Risco Global
O risco relativo pode ser stio-especfico, quando a predio do risco de fratura especfica para um determinado
stio, como por exemplo, a predio do risco de fratura de coluna. O risco stio especfico no significa que a
medida seja feita apenas naquele stio em questo. O risco global a predio do risco de sofrer qualquer fratura
osteoportica, em qualquer stio do esqueleto. Tambm no risco global, a medida no precisa ser feita em um
stio especfico. Para avaliao stio-especfico, a preferncia dada ao prprio stio onde se deseja calcular o
risco, por exemplo, para avaliao de fraturas do colo do fmur, o fmur proximal deve ser medido
preferencialmente, se desejamos predizer fraturas vertebrais, a coluna lombar o stio de eleio.
4.5.Risco de Fratura de Coluna Stio-Especfico
Estudos (2) mostram que o aumento do risco relativo para fraturas vertebrais para cada diminuio de 1 desvio-
padro da BMD foi estatisticamente significativo em todos os stios analisados. O risco relativo foi de 2.2 para a
medida da coluna lombar e de 2.0, 1.7 e 2.5 respectivamente para as medidas do colo do fmur, trocnter e
tero mdio do rdio. O maior incremento do risco foi observado na medida do 1/3 mdio do rdio (2.5) o que
poderia sugerir que este seria o stio de eleio para predio do risco de fraturas da coluna. Entretanto, as
anlises estatsticas mostram que qualquer um destes 4 stios tem o mesmo valor de predio.
4.6.Risco de Fratura de Fmur Stio Especfico
Neste mesmo estudo (2), observa-se uma maior sensibilidade estatstica para a avaliao do risco relativo de
fratura de colo de fmur com as medidas da BMD do colo femoral, do trocnter e do rdio ultra-distal. As medidas
da coluna e do 1/3 mdio do rdio no apresentaram o mesmo comportamento para fraturas de colo. Em outro
trabalho (4) onde foram avaliadas 8134 mulheres acima de 65 anos, todas as medidas de densidade ssea da
coluna, do fmur, do rdio distal e 1/3 mdio do rdio apresentaram boa sensibilidade estatstica para a avaliao
do risco relativo de fratura de colo de fmur, entretanto, a medida do colo do fmur foi a melhor para predio de
fratura de fmur.
4.7. Predio do Risco de Fratura Global
As medidas do antebrao tm sido comumente utilizadas para avaliao do risco de fratura global. Em estudo
clnico (5) onde foi avaliada a massa ssea em 521 mulheres utilizando o mtodo SPA (NORLAND), a anlise
estatstica revelou que para cada desvio de densidade ssea no 1/3 mdio do rdio, o risco relativo para qualquer
fratura no vertebral foi de 2.2. A coluna lombar, o colo do fmur e o trocnter tambm so igualmente teis na
predio do risco de fratura global. Em outro trabalho (4) foi avaliada a massa ssea da coluna, do colo do fmur,
trocnter, rdio distal e 1/3 mdio do rdio em 304 mulheres de 30 a 94 anos. Foram observadas 163 novas
fraturas em um perodo mdio de 8.3 anos. O risco relativo para fraturas foi de 1.5, 1.6, 1.5 e 1.5
respectivamente para a BMD da coluna, do colo do fmur, do trocnter e do 1/3 mdio do rdio. No estudo de
fraturas osteoporticas (SOF) (6), o risco de fraturas foi de 1.3 para cada desvio observado no 1/3 mdio do
rdio, 1.4 no rdio distal, 1.3 na coluna e 1.4 no colo do fmur.
4.8.Risco de Fratura Atual
A predio do risco de fratura atual baseada na massa ssea da mulher no perodo da menopausa, expressa
em percentual para a idade, na estimativa da massa ssea em idades subseqentes e na estimativa do risco de
fratura de fmur para cada idade (6). Este risco baseia-se em dois fatores: no risco de fratura em uma idade
especfica, risco este derivado de dados populacionais e no risco de fratura para uma determinada BMD,
observado em estudos prospectivos. A idia do risco atual seria determinar qual o risco de uma fratura baseado
na BMD e idade atual da paciente, para que se possa instituir medidas preventivas antes que o risco se eleve a
um nvel onde estas medidas j no sejam eficazes.
4.9.Risco de Fratura no Tempo Remanescente de Vida
A probabilidade de fratura no tempo remanescente de vida (RLFP) um tipo de predio do risco global de
fraturas proposto por alguns autores (7,8). Baseia-se no aumento do risco medida que a BMD diminui e na
diminuio da expectativa de vida a partir dos 75 anos. Uma mulher de 50 anos e uma de 80 anos com a mesma
BMD podem apresentar o mesmo risco de fratura atual, entretanto, a mulher de 80 anos apresenta menor
expectativa de vida e, portanto o risco de fratura no tempo remanescente de vida menor. Estes valores so
utilizados em um clculo estatstico que prediz o nmero de fraturas osteoporticas que a paciente pode
apresentar ao longo da vida.
Os modelos de risco atual e risco no tempo remanescente so baseados na extrapolao e aceitao de achados
epidemiolgicos que ainda no foram total e ou adequadamente testados em ensaios clnicos.
4.10.Tomografia Computadorizada Quantitativa
Foram publicados poucos trabalhos prospectivos com TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA QUANTITATIVA (QCT),
embora o mtodo seja usado na prtica desde 1980.
Em estudo (9) que avaliou 380 mulheres, das quais 294 realizaram QCT, foram observadas 47 mulheres com
uma primeira fratura e 28 mulheres com novas fraturas vertebrais, aps 2.9 anos de seguimento e se concluiu
que as medidas de QCT eram melhores que a BMD da coluna e do fmur para prever novas fraturas vertebrais,
enquanto a BMD da coluna e do fmur eram melhores na predio da primeira fratura.
Outro estudo (10) mostra que a BMD melhor que a QCT para diferenciar pacientes no fraturados e idosos com
fraturas (70 a 79 anos) e a QCT seria melhor em pacientes mais jovens.
4.11.Ultrasonometria (QUS)
O ultra-som quantitativo avalia a velocidade do som ao atravessar o osso (SOS) e a atenuao do som ao
atravessar o osso (BUA). Como as medidas de QUS apresentam baixa correlao com a BMD, acredita-se que o
ultra-som avalie alteraes da qualidade ssea, embora isto nunca tenha sido comprovado. O estudo EPIDOS
(11) avaliou 5.662 mulheres atravs das medidas de BUA, SOS, BMD do fmur e a associao com fratura de
fmur proximal. Aps 2 anos foram observadas 115 novas fraturas de fmur proximal. O risco relativo foi de 2.0
e 1.7 para as medidas de BUA e SOS, respectivamente, e de 1.9 para a BMD do colo do fmur. No estudo SOF
(12) foram avaliadas as medidas de BUA e BMD do calcneo e do colo do fmur em 6.189 mulheres e a
associao com o risco de fraturas. Durante 2 anos de seguimento foram documentadas as fraturas de fmur e
as fraturas no vertebrais. O risco relativo observado para a medida de BUA de calcneo foi de 2.0, prximo ao
risco relativo observado para a BMD do colo do fmur (2.6). A associao foi maior entre BUA e fratura
intertrocantrica que entre BUA e fraturas de colo de fmur.
A anlise de 4.698 pacientes do estudo SOF (13), mostrou que a idade, as medidas de BUA do calcneo e de BMD
do calcneo estavam associadas com fratura de fmur proximal e fraturas vertebrais, independentemente.
Quando associadas s duas medidas, no se observa grande incremento na capacidade de predio.
4.12. Fatores Independentes da Densidade Mineral ssea
Geometria e Morfologia ssea
A medida do comprimento do eixo do colo do fmur que pode ser realizada com radiografia ou de forma
automatizada em imagens obtidas pelo mtodo DEXA, est associada com risco de fratura de quadril,
independente da idade, altura, peso e BMD do fmur. Observaes em pacientes do estudo SOF (14) mostraram
que o aumento de 1 desvio no comprimento do colo do fmur duplica o risco de fraturas do quadril. No h
relao com fraturas de outros stios. Trabalhos estimam que os asiticos tm uma diminuio de 47% e os
negros de 32% no risco de fraturas de quadril, quando comparados com brancos, pelo fato de apresentarem colo
mais curto (15).
Histria de Fraturas como Elemento na Predio de Novas Fraturas
A presena de uma fratura vertebral prvia, tambm chamada fratura vertebral prevalente aumenta em cinco
vezes o risco de uma nova fratura vertebral, se existem duas fraturas prvias, o risco de uma nova fratura
aumenta 12 vezes (16). Fraturas vetebrais prvias tambm predizem novas fraturas no vertebrais. Pacientes
com fraturas vertebrais severas prvias apresentam 4 vezes mais fraturas no vertebrais do que os pacientes
sem fraturas prvias. Estudos populacionais em Rochester, Minnesota, USA, mostraram aumento de 2.8 vezes no
risco de novas fraturas em qualquer stio, aumento de 12.6 vezes no risco de novas fraturas vertebrais e
aumento de 2.3 vezes no risco de fraturas de fmur, entre pacientes com fratura vertebral prvia (17). Est bem
estabelecido que a associao entre fratura vertebral prevalente e diminuio da BMD aumenta a capacidade de
predio de novas fraturas (18). Um paciente com baixa BMD e uma fratura vertebral prvia tem um risco 25
vezes maior de sofrer uma nova fratura vertebral que um paciente com BMD elevada e nenhuma fratura
vertebral prvia e ainda mais importante, um paciente com BMD mdia e uma fratura vertebral prvia tem um
risco 2 vezes maior de sofrer nova fratura que um paciente com baixa BMD e nenhuma fratura prvia. Uma
paciente com baixa BMD e duas ou mais fraturas prvias tem um risco 75 vezes maior de apresentar uma nova
fratura vertebral que uma paciente com BMD elevada e nenhuma fratura prvia. (Fig 4.1)
Figura 4.1 Fraturas Vertebrais Prvias, BMD e Novas Fraturas
Cummings e cols.( ) avaliando a presena de fatores de risco em 9516 mulheres brancas sem fratura prvia
observaram que mulheres com vrios fatores de risco e baixa BMD, apresentam alto risco para fraturas de fmur
(Fig 4.2).
FIG. 4.2. BMD e Fatores de Risco (Fratura de Fmur por 1000 Mulheres/Ano)
4.13. Concluso
A densitometria ssea uma ferramenta j bem estabelecida no diagnstico da osteoporose e a massa ssea
est significativamente associada com o risco de futura fratura por osteoporose. A medida de um stio melhor
para predizer fratura naquele stio especfico. A medida de um segundo stio pode identificar um grupo diferente
de pacientes com risco de osteoporose. Os trabalhos prospectivos de longo prazo permitem concluir que o pico de
massa ssea e a perda ssea, so importantes fatores de predio de futuras fraturas. O QUS pode predizer
fraturas, embora no apresente correlao com a medida de massa ssea. Talvez possa ser uma ferramenta
utilizada para screening e talvez os mtodos possam ser usados como ferramentas complementares. A geometria
do fmur preditiva de fratura de fmur e a histria de fratura prevalente um forte fator de predio e deve
ser valorizada quando se considera a possibilidade de interveno teraputica. A deciso teraputica deve ser
baseada no perfil de risco de cada paciente que deve levar em conta a medida da massa ssea, a geometria do
fmur, a estrutura do osso e um nmero de fatores de risco clnicos adicionais.
CAPTULO 05
MONITORAMENTO DE MUDANAS NA DENSIDADE SSEA
Coordenao: Laura Maria Carvalho de Mendona (RJ)
5.1. Introduo
Vrios so os critrios clnicos e tcnicos que determinam maior ou menor freqncia de exames de
monitoramento. Esse captulo discute os critrios gerais a serem observados e situaes especficas.
Quando trabalhamos com o conceito de densitometria clnica, significa que estamos inserindo o mtodo
diagnstico no contexto fisiopatolgico, para extrairmos evidncias clnicas quantificveis.
Quanto maior a acurcia (exatido) e preciso (reprodutibilidade), maior a capacidade do exame em servir aos
seus propsitos de diagnstico e monitoramento, respectivamente.
A exatido (acurcia) do mtodo muito importante quando se est buscando o diagnstico da doena, a
determinao do risco de fratura ou quando queremos estabelecer o grau do efeito de uma determinada doena
sobre o osso.
A preciso a capacidade do sistema obter sempre os mesmos resultados em medidas repetidas
seqencialmente, desde que no tenham acontecido variaes reais ou biolgicas no paciente. importante
quando estamos avaliando os resultados de uma teraputica.ou a evoluo natural da densidade ssea,ou seja,
no monitoramento.
A densitometria ssea um exame preciso, mas erros podem ser inseridos por posicionamento inadequado,
anlise incorreta e problemas inerentes ao equipamento.
O osso um tecido de atividade metablica lenta, e as alteraes determinadas pelas teraputicas vigentes,
podem no ser expressivas em termos quantitativos. Decorre da, a importncia de termos sistemas capazes de
determinar pequenas variaes de densidade ssea em curtos espaos de tempo. Isso nos leva a buscar o menor
erro de preciso possvel.
5.2. Monitoramento
Um primeiro exame no define se est ocorrendo perdas ou ganhos de densidade ssea. apenas o primeiro
corte em que se estabelece um status esqueletico. Quando comparamos o BMD s curvas de normalidade padro
do equipamento, dizemos que aquele individuo em questo possui uma massa ssea determinada, que
corresponde a um percentual esperado em relao a curva.
Para definir adequadamente se um paciente est ganhando ou perdendo massa ssea atravs de exames de
densitometria ssea de controle, so necessrias duas medidas seqenciais, realizada com intervalos especficos.
Alguns aspectos so importantes para que seja possvel comparar os resultados de exames de controle:
1. Saber se o exame foi realizado em equipamentos semelhantes (mesmo fabricante, mesmo modelo e software
e, de preferncia,no mesmo servio)
2. Observar se a rea de analise, usada para comparao, seguiu os mesmos critrios de posicionamento e
escolha que o exame anterior. Ex.: Coluna Lombar examinar as mesmas vrtebras que foram quantificadas no
primeiro exame.
3. Conhecer o erro de preciso (CV%) do centro de densitometria utilizado, bem como o LSC (Mnima Variao
Significativa) empregando o ajuste para o intervalo de confiana desejado (geralmente de 95%).
4. Verificar se a mudana observada na densidade ssea (BMD) superior a esse LSC, estabelecido utilizando-se
o intervalo de confiana recomendado.
Os dois primeiro parmetros citados acima, o posicionamento e a escolha de rea de interesse, no sero
detalhados neste captulo. Pressupe-se que o mdico habilitado ser capaz de defini-los com consistncia e
responsabilidade.
5.2.1. Determinao do Coeficiente de Variao do Servio:
A preciso relatada pelos fabricantes de equipamentos determinada atravs de medidas seriadas de phantom,
de densidades conhecidas e inalteradas, cujos exames so realizados sob rgidos critrios de posicionamento e
sem variao ambiental aprecivel. Estas so medidas in vitro e avaliam a preciso do equipamento em longo
prazo.
Na prtica, necessrio tambm estabelecer a preciso in vivo j que, no dia a dia, ocorrem variaes
determinadas por caractersticas dos pacientes e pelas interferncias dos operadores. Fica patente que esses
clculos de preciso, na prtica, sero diferentes dos estudos e, provavelmente, o CV% e LSC sero maiores do
que os relatados pelos fabricantes de densitmetros.
Entende-se por testes de preciso em curto prazo, estudos utilizando medidas seriadas realizadas no espao de
uma semana a um ms. A avaliao da preciso dever ser realizada pelo menos uma vez ao ano para todos os
tipos de stios de aquisio, e repetido, caso haja troca de operador ou grandes manutenes do equipamento
(mudana de ambiente, tubo de raio x, detector de cintilao,p.e).
Os critrios e procedimentos para a realizao de clculos de preciso de curto prazo para a densitometria ssea
esto estabelecidos em duas referncias:
- Gler e cols. (Osteop int 1995, 5:262-270) e
- Nilas e cols. (Bone and mineral 1998,3:305-315)
So recomendadas trs medidas de cada paciente, no perodo de uma semana a um ms, em pelo menos 14
pacientes, ou duas medidas em 27 pacientes dentro do mesmo perodo.
O paciente dever ser reposicionado aps cada aquisio.
A mdia, o desvio padro (SD), e o coeficiente de variao devero ser estabelecidos para os trs exames de
cada um dos 27 pacientes do estudo.
Veja o Anexo XX, para exemplo de clculo de preciso em curto prazo, segundo Gler et al
Deve se exprimir variaes da BMD em valores absolutos em g/cm2 alm dos valores percentuais. O uso da
regra de trs simples baseado no valor absoluto do BMD, permitir conhecer o valor diferencial entre os
exames.
T-score ou Z-score e os percentuais encontrados em relao s curvas padro, no devem ser utilizados para
clculos de comparao,,j que encerram erros prprios das curvas que se somariam ao CV% calculado,
piorando a preciso. O valor absoluto de densidade ssea (BMD) dever ser utilizado para clculo de
monitoramento.
Isto quer dizer que se um indivduo em um primeiro exame apresenta, por exemplo, uma BMD de 89% em
relao curva de jovens e num segundo exame este valor foi de 95%, seria um equvoco imaginar (e informar)
que tal paciente teria ganhado 6%. Da mesma maneira, se um T score inicial era de 2.0, e num segundo exame
este T score passou a ser de 1.5, no possvel se estabelecer que teria ocorrido ganho de massa ssea do
perodo.
Em algumas situaes (p. ex. corpo inteiro e coluna em crianas) a BMC poder tambm ser utilizada para
monitoramento.
5.2.2. Quanto ao intervalo de confiana
Existe uma grande diferena entre variao estatisticamente significativa e clinicamente significativa.
Para determinar significncia estatstica de uma variao de BMD, compara-se o percentual encontrado ao erro
de preciso do centro (CV%) multiplicado por uma constante -2,77- que define intervalo de confiana de 95% -
recomendado pela SBDens (LSC).
Diz-se que uma variao estatisticamente significativa quando excede o LSC.
O intervalo de confiana til por determinar com que percentual de certeza, somos capazes de afirmar que o
erro do Servio o calculado pelo Coeficiente de Variao.
Por exemplo, um servio que apresente, para coluna Lombar AP, um CV% de 0,72%, dever ter esse valor
multiplicado por uma constante relativa ao Intervalo de Confiana desejado (2.77) para se calcular o LSC (Least
Significant Change).
Assim, 0,72% * 2.77 = 1.99%. Dessa forma, so consideradas estatisticamente significativas variaes absolutas
de BMD da Coluna Lombar, maiores ou menores que 1.99%.
O achado de variaes superiores ao CV% sem o ajuste com o fator do Intervalo de Confiana, embora no
defina relevncia clnica, representam tendncias matemticas (podem ser tambm relatadas nos relatrios
densitomtricos).
5.3. Aplicando esse Estudo a Prtica Clnica
Os exames comparativos em densitometria ssea, talvez sejam mais importantes que o exame inicial que fornece
o diagnstico e separa o individuo em normal, osteopnico e osteoportico.
Um primeiro exame na realidade, um corte linear que mostra uma massa ssea mais elevada ou mais baixa em
relao a um grupo etrio ou curva de normalidade, conforme j foi dito. No possvel, neste momento, se o
paciente estaria ganhando ,mantendo ou perdendo sua massa ssea.
Ainda, no possvel definir a velocidade da variao (ganho/perdas rpidos ou lentos).
Estabelece-se a necessidade teraputica a partir deste primeiro exame (respeitada a avaliao clnica) mas,
entretanto, nem sempre a eficcia esperada verificada.
Assim, os exames comparativos que definiro a eventual velocidade de perda e, caso tenha sido iniciada a
interveno clnica, demonstraro sua eficcia para que, juntamente com a avaliao clnica, permita a definio
pela manuteno, interrupo ou troca da teraputica.
Alguns pontos devem ser considerados no retorno do paciente:
1. Reviso do questionrio ou anamnese.
2. Rever radiografia simples, se disponvel.
3. Reavaliar o primeiro exame e, se ao acaso, tiver ocorrido upgrade ou update de de software, analis-lo
novamente, seguindo os mesmos parmetros e critrios em ambos.
4. Observar posicionamento estabelecido no primeiro exame e tentar repetir o procedimento atual de igual
maneira.
5. Rever os dados numricos que, em ultima anlise, serviro de referncia para a deteco de discrepncias.
Quanto a anamnese so fatos relevantes:
1. Mudanas importantes de peso ( superior a10kg ) e altura
2. Diagnstico de novas doenas
3. Medicaes utilizadas no perodo
4. Histria de fraturas, principalmente nas reas de aquisio e anlise densitomtrica.
5. Incio da menopausa no perodo entre os exames.
6. Cirurgias realizadas
Em relao a radiografia de coluna bom observar:
1. Aparecimento de novas ou agravamento de leses degenerativas pr- existentes.
2. Advento de novas fraturas.
3. Escoliose
4. Cirurgias ortopdicas e implantes
5. Metstases.
O CV% e o LSC definiro, juntamente com a condio clnica do paciente, suas caractersticas antropomtricas
(sexo, idade e raa) e demais fatores de risco para osteoporose, o intervalo de tempo que dever ser observado
entre as medidas densitomtricas.
O achado em um paciente com BMD estvel ao longo do tempo de tratamento, no significa, necessariamente,
que seja um no-respondedor. No perder massa ssea, em diversas intervenes clnicas, representa
informao clinicamente significativa. Isso depende, em geral, da interveno em curso.
Expectativas de mudanas na BMD dependem da interveno clnica. Alguns tratamentos esto associados a
grandes variaes da BMD, enquanto outros, apresentam variaes modestas ou mesmo no significativas.
No deve-se esperar, por exemplo, que uma paciente em Terapia de Reposio Hormonal ganhe, no intervalo de
um ano, mais de 3 ou 4% de massa ssea. Em achado de valores superiores a este, nestes casos, deve-se
investigar possvel anlise de reas diferentes, presena de fraturas, agravamento de leses degenerativas ou
artefatos vrios.
Por outro lado, algumas drogas anti-reabsortivas (ex: bisfosfonatos), podem determinar ganhos percentuais de
at 5% ao ano.
A histria de fraturas no perodo entre os exames pode significar que o paciente realmente est perdendo massa
ssea e, caso tal fratura tenha ocorrido em rea de anlise (coluna L1-L4), colo femoral ou antebrao distal, a
aproximao das trabculas sseas e o processo cicatricial da fratura determina, de maneira artificial, um
ganho de massa ssea nestas regies. O stio fraturado no dever ser considerado para anlise
evolutiva/monitoramento.
Muitas vezes uma perda substancial de densidade ssea entre dois exame poder ser explicada pelo incio da
menopausa no perodo, j que sabemos que o turnover sseo se faz mais intenso no incio da menopausa.Ainda,
indivduos submetidos a paratireoidectomia por histria de hipertireoidismo, poder apresentar em poucos meses
grandes aumentos de massa ssea.
Variaes inesperadas da massa ssea, freqentemente so explicadas com informaes clnicas obtidas e,
respaldadas pela aferio, no controle de qualidade dirio, do phantom.
5.4. Monitoramento em Diferentes Situaes Clnicas
Que stios esquelticos devem ser usados para monitoramento
Na menopausa:
A coluna lombar em AP prefervel, sobretudo na ps-menopausa, mas o fmur proximal tambm pode ser
empregado como segunda escolha. Em pacientes idosos, o fmur total e o colo femoral so mais sensveis e
precisos para essa finalidade.
A coluna o stio que geralmente responde mais rapidamente medicao instituda, e, desde que no haja
grandes alteraes degenerativas, apresenta uma preciso semelhante dos outros stios de anlise. Isto a
torna, stio ideal de monitoramento na mulher ps menopausal.
Em nmero substancial de mulheres, espera-se perda de massa ssea mais rpida, especialmente nos primeiros
anos ps menopausa (chegando at a 3-5% ao ano), e que pode se estender por vrios anos na ps menopausa.
Nesses casos a densitometria ssea poder ser repetida anualmente, sempre se respeitando os critrios clnicos e
o LSC do centro avaliador /segmento analisado.
Idosos e Homens
A perda de massa ssea comum, nesse grupo menor do que a referida para a ps-menopausa (0.5 a 2% ao
ano). Assim, perodos superiores aos previstos para mulheres na ps menopausa devero ser considerados para
estudos de monitoramento.
Acompanhamento de Intervenes Teraputicas
Na medida em que, a maioria das intervenes medicamentosas disponveis baseiam-se em substncias anti-
reabsortivas, deve-se reconhecer que no perder massa ssea, sobretudo nos primeiros anos de interveno, o
objetivo maior do tratamento. A estabilidade da massa ssea, nesses casos, responsvel pela reduo
significativa do risco de futuras fraturas osteoporticas.
Densitometrias de coluna lombar em AP/PA e do fmur proximal podem ser repetidas anualmente nos primeiros
dois anos.
Nos indivduos com fraturas ou alteraes degenerativas lombares, e nos idosos, deve-se valorizar mais, as
medidas do fmur proximal total e/ou colo do fmur para estimar a eficincia do tratamento.
Assim, ao final do primeiro ano aps uma primeira densitometria:
Se igual ou melhor que a basal: evidncia de eficcia do tratamento nova reavaliao, a critrio clnico, de 1 a 2
anos;
Se pior que a basal (com reduo significativa da BMD): reavaliar a interveno clnica;
Situaes Especficas
Vrias situaes clnicas determinam mudanas nos critrios de intervalos entre exames, tais como:
Uso prolongado de corticides
Hiperparatireoidismo e Ps Paratireoidectomia
Sndromes Paraneoplsicas
Ps transplantados
Outros medicamentos (alguns anti-retrovirais, quimioterpicos)
O monitoramento nesses casos especficos pode requerer exames mais freqentes, at de seis em seis meses,
caso a preciso do Centro Avaliador seja baixa.
5.5. Monitoramento Segundo o Tipo de Equipamento
Os critrios hoje estabelecidos internacionalmente e respaldados pela OMS para monitoramento das variaes da
massa ssea, quando indicados, so aplicveis a estudos DEXA Centrais.
Tecnologias perifricas no tm a mesma capacidade que os centrais para detectar mudanas seqenciais em
pacientes individualmente.
Algumas condies clnicas especficas (ex: hiperparatireoidismo) parecem poder ser monitoradas por exames
DEXA perifricos de antebrao distal (Rdio 33% ou 1/3).
A ultra-sonometria um exame controverso. Poucos estudos prospectivos, com resultados inconsistentes, vm
dispondo sobre a capacidade de monitorar.
Os stios esquelticos medidos pela ultra-sonometria respondem fracamente aos tratamentos. Alm disso, as
variaes detectadas pela ultra-sonometrias com a idade so menores e mais lentas. Assim, teoricamente,
intervalos de quatro anos ou mais devero ser observados para que estudos de monitoramento realizados pela
Ultrasonometria sejam teis clnicamente.
CAPTULO 06
LAUDOS DENSITOMTRICOS
Coordenador: Carolina Aguiar Moreira Kulak (PR)
Colaboradores Joo Lindolfo Cunha Borges (DF)
Victoria Z. Cochenski Borba (PR)
6.1. Aspectos Gerais
O exame de densitometria ssea deve fornecer ao mdico e paciente uma resposta clara sobre a presena ou
no de alteraes da massa ssea. Deve-se evitar o excesso ou a falta de informaes que possam ser teis
para o correto diagnstico do caso em questo. Dados clnicos colhidos diretamente com o paciente no momento
do exame, ajudam na elaborao dos laudos.
As informaes que devem ou podem ser relatadas nos laudos densitomtricos, esto divididas abaixo, como
essenciais ou opcionais.
6.2. DEXA Central
INFORMAOES ESSENCIAIS
Identificao do paciente, como idade, sexo e dados antropomtricos
Marca , modelo e verso do equipamento utilizado
Informar quando houve uma dificuldade de posicionamento do paciente, o qual dificulta a aquisio do exame.
BMD do segmento/regio de interesse selecionado
Informaes auxiliares incluindo area e BMC das regies de interesse
T-score e Critrio de Classificao da OMS (nos stios aplicveis)
Z-Score
A variao absoluta da densidade mineral ssea, bem como da alterao percentual desta, indicando se as
mudanas detectadas so ou no significativas. Para maior confiabilidade nas variaes ocorridas entre os
exames, imprescindvel, mencionar o coeficiente de variao do sitio avaliado, do equipamento e centro onde
foi realizado o exame.
Informaes personalizadas de achados especficos das imagens adquiridas como problemas degenerativos,
fraturas, artefatos internos ou externos; limitaes do exame em questo, entre outros.
Sugesto para para avaliao da densidade mineral ssea em outro(s) stio(s) ou outras avaliaes de imagem
como, raios-X, sempre deixando a critrio clinico.
Nos exames peditricos, o mdico assistente deve ser alertado por escrito que deve ser realizada correo dos
resultados pela maturao sexual, alm da idade cronolgica e outros. Lembrando que os diagnsticos so dados
pelo Z score.
Informar sempre o coeficiente de variao do sitio avaliado, do equipamento e do servio em que foi feito o
exame de densitometria ssea.
INFORMAOES OPCIONAIS
BMD das Regies de Interesse adicionais
Indicao do exame, se esta estiver disponvel na solicitao
Risco relativo de fraturas, tanto global, quanto sitio especifico
Informar referencias bibliogrficas como Marshall e Melton, para calcular risco relativo de fraturas
Caso desejado pode ser relatado um perodo mnimo recomendvel para realizar futuros exames, sempre
respeitando os critrios de monitoramento e deciso clinica do medico.
REGIES DE INTERESSE
Coluna Lombar em AP/PA
Diagnstico e Monitoramento, usando as 4 vrtebras (L1 a L4), sempre que possvel.
Fmur Proximal direito ou esquerdo
Para diagnstico: Colo Femoral, Fmur Total ou Grande Trocnter
Para monitoramento: Fmur Total, preferencialmente
Antebrao esquerdo (em pacientes destros)
Diagnstico: Rdio 1/3 ou 33%
Monitoramento: Rdio UD ou 33%
Corpo Inteiro:
Diagnstico: N/A
Monitoramento: Total
Coluna Lateral Decbito Lateral:
Diagnstico: N/A
Monitoramento: Embora limitado, devido ao maior CV%, pode ser realizado.
Coluna Lateral Decbito Dorsal:
Diagnstico: N/A
Monitoramento: Pode ser realizado embora no deva ser usado como rotina.
Nos exames peditricos, deve se utilizar a densitometria ssea de corpo inteiro e coluna lombar em AP . Para o
diagnostico de baixa massa ssea, deve se utilizar o Z-Score. Os critrios da OMS para diagnostico de osteopenia
e osteoporose no so aplicveis. Para monitoramento, utilizar preferencialmente o contedo mineral sseo
(BMC).
6.3. Equipamentos Perifricos
Antebrao (pDEXA): deve ser utilizado os mesmos critrios de elaborao de laudos estabelecidos para exames
do mesmo segmento, no DEXA Central, observados os limites e caractersticas tcnicas especficos. COMO
ROTINA DEVE-SE REALIZAR ANTEBRAO ESQUERDO .
Calcneo: No faz diagnstico da osteoporose, segundo os critrios da OMS. Os laudos densitometricos deste sitio
devem conter::
Exame adequado, de difcil realizao ou invalido
Informaes auxiliares como a rea e o contedo mineral ssea das regies de interesse
T-score : No empregar os critrios da OMS para diagnostico de osteoporose/osteopenia, pois este sitio no faz
diagnostico.
Z-Score
Informaes personalizadas de achados especficos das imagens adquiridas como, problemas degenerativos,
fraturas, artefatos internos ou externos.
Sugesto para realizar novos exames em outro(s) stio(s), atravs da densitometria central ou exames de
imagem, como o raio x, sempre a critrio clinico.
Informar sobre o coeficiente de variao do sitio utilizado, do aparelho e do servio onde foi realizado o exame
No esta indicada a densitometria perifrica de calcneo em indivduos abaixo dos 20 anos (peditrica)
OPCIONAIS
Indicao do exame, se estiver disponvel na solicitao
Relatar os riscos relativos de fraturas
LAUDOS DE ULTRASONOMETRIA
Stiffness ou QUI abaixo de -1 SD deve indicar maior risco relativo ultrasonomtrico de fratura. Nesses casos
(TScore US <1.0 SD) devem ser includas nos relatrios recomendaes.
Nos exames alterados, pode-se sugerir a realizao de densitometria central para confirmao diagnstica e
monitoramento de interveno clnica.
T-score No empregar os critrios da OMS, pois esta tcnica no possibilita o diagnostico da osteoporose.
Z-Score
Informar que esta tcnica no e adequada para monitoramento de tratamento da Osteoporose ou da evoluo
natural da doena.
Informar o coeficiente de variao do sitio avaliado, do equipamento e do Servio, onde o exame foi realizado.
OPCIONAIS
Indicao do exame, se disponvel na solicitao
O risco relativo Ultrasonomtrico de fraturas aplicvel exclusivamente ao fmur proximal (risco relative stio
especfico)
Laudos de ultrasonometrias devem ser curtos e genricos. Podem ser informados os resultados: T-score e Z-
Score.
CAPTULO 07
ASPECTOS PROFISSIONAIS DA DENSITOMETRIA NO BRASIL, HABILITAO E PROGRAMA DE QUALIDADE
Maria Goretti Bravin de Castro (MG)
Geral Eugnio R Carvalhaes (MG)
7.1. Habilitao Profissional
O curso de habilitao em densitometria clnica, tem como objetivo qualificar os profissionais mdicos, de vrias
especialidades afins, no sentido da valorizao do mtodo, propiciando credibilidade no que tange o exerccio da
medicina nos seus nveis tcnico, intelectual e profissional.
O Brasil foi, historicamente, o primeiro pas a ter reconhecida e requerida a habilitao profissional em
densitometria tanto em mbito privado quanto pblico. Anos mais tarde, seguindo o exemplo brasileiro outros
pases como EUA, Canad e vrios pases da Europa tm, hoje, seus programas de habilitao profissional
reconhecidos ou em processo de reconhecimento.
7.2. O ProQuaD Programa de Qualidade em Densitometria
Trata-se de um programa, com fins educativos, desenvolvido para avaliar, monitorar, dar suporte e certificar
servios de densitometria, que tem como plataforma a busca constante de qualidade e credibilidade junto aos
centros especializados.
Juntos, o Programa Nacional de Habilitao Profissional e o Programa de Qualidade em Densitometria pretendem
preservar a Densitometria Brasileira no destaque internacional merecido, conquistado com anos de trabalho e
dedicao a um mtodo que necessita, sempre, ser empregado no limite de sua preciso, para que atinja os
interesses clnicos que se destina.
Referncias Bibliogrficas
Referncias listadas na ordem em que as mesmas aparecem no Draft inicial. Devero ser adicionadas e
numeradas juntamente com as referncias adicionais geradas e includas pelos autores de captulos.
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--> tabela da AMB de 92, a do Grupo CIEFAS de 1994 e a Lista de Procedimentos Mdicos de 1996
--> Carta de Braslia
--> Consenso Brasileiro em Osteoporose 2002
--> Portaria n 470 (SAS/MS) de 24 de Julho de 2002, em seu item 7.6
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ONeill et al. Med J Aust 1997; 167:54
--> painel LatinoAmericano de Densitometria, encontro realizado em Cancun em 2001
Eastell et al. Quarterly Journal of Medicine, 1998; 91: 71
Black et al JBMR 1992; 7:639
-->Wasnich RLFP (veja www.medsurf.com)
-->PROOF
-->MORE
-->FIT
-->FOSIT
-->VERT
Estudo SOF Cummings S et al, NEJM 1995; 332:767
-->Se minha av sofreu uma fratura do quadril, isso aumenta meu risco checar [ASBMR Jan ou Fev 1999] Lembro
de ter lido algo relacionado a isso num desses meses...
Marshal et al. British Md J 1996; 312:1253
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Osteop. Intern. (1999) 10: 214-21.
18. Genant HK, Jiao Li, Chun Y. Wu, Shepherd JA. Vertebral fractures in osteoporosis. J. Clin. Densitometry (2000)
3: (3) 281-90.
ANEXO 1
EQUPAMENTOS APROVADOS NO FDA E/OU UNIO EUROPIA E ANVISA
DEXA
Hologic (Linha QDR, Linha Delphi)
GE/Lunar (Linhas DPX, DPX-IQ, Expert, Expert XL, DPX NT, DPX MD+, Prodigy)
Norland (XR-26, XR-36, ECLIPSE)
pDEXA
GE/Lunar (PIXI)
Norland (Apollo)
QUS
Hologic (Linha Sahara)
GE/Lunar (Linha Achilles)
Devemos falar algo sobre os equipamentos QCT, pQCT E SXA
ANEXO 02
Osteoporose
Carta de Brasla
CONSIDERAES INICIAIS
Na ltima dcada, a Osteoporose vem se configurando numa importante preocupao de sade pblica em
praticamente todos os pases do globo.
O aumento da expectativa de vida, identificado em todo o mundo tem sido o fator determinante deste achado. No
incio do sculo, a expectativa de vida no Brasil girava em torno dos 40 anos. Com a promoo dos meios de
tratamento e de preveno temos, hoje, uma expectativa de vida em torno dos 64 anos e, para o ano 2020
espera-se ultrapassar os 70 anos. Com o pice da pirmide populacional alargando-se em tal velocidade,
projees estimam custos econmicos e sociais alarmantes com a Osteoporose j no incio do prximo milnio.
A conseqncia mrbida final da Osteoporose a fratura, que ocorre por trauma mnimo ou, at mesmo, sem
traumatismos. Estas fraturas so comuns nas vrtebras, no punho e no colo do fmur. A limitao funcional,
deformidade e, freqentemente, inatividade a que ficam sujeitos seus portadores levam, alm da perda da
capacidade laborativa e da independncia, a graves conseqncias no estado geral dos indivduos acometidos. No
caso das fraturas do colo do fmur, sabe-se por estimativas da Organizao Mundial da Sade, que pelo menos
20% dos pacientes chegam ao bito entre 6 e 12 meses aps a fratura, devido s complicaes cirrgicas e ps-
cirrgicas freqentes.
Os EUA, em 1995, gastaram 13,8 bilhes de dlares apenas com os cuidados diretos fraturas do colo femoral5,
devido osteoporose. Estima-se, conservadoramente, que os gastos do sistema de sade brasileiro com estas
fraturas, hoje, sejam da ordem de 1,5 a 2,0 bilhes de dlares por ano.
O Que a Osteoporose
A Osteoporose a diminuio global da massa ssea com deteriorao da arquitetura e conseqente aumento do
risco a fraturas.
Quais so suas causas
Vrias so as causas da Osteoporose. A mais freqente delas, dada sua ocorrncia populacional, a Osteoporose
ps-menopusica ou Tipo I que
acomete mulheres aps a cessao de suas menstruaes. O fator hormonal, neste tipo de Osteoporose,
responde por sua gnese. Estima-se, hoje, que dentre as mulheres da raa branca, 1 em 4 desenvolvem a
doena. No Brasil, estima-se que 30% de mulheres acima dos 45 anos (cerca de 5 milhes) apresentam
osteoporose e, destas, 2,4 milhes sofrero fraturas e, aproximadamente 200 mil morerro como conseqncia
ltima das fraturas osteoporticas.
As fraturas de vrtebras e punho (Colles) so as mais comuns neste tipo de Osteoporose e levam, com muita
freqncia a deformidades e limitaes laborativas intensas em uma fase extremamente produtiva da vida. A
Osteoporose Senil ou Tipo II, acomete tanto mulheres como homens aps os
65 anos e, no caso das mulheres, pode somar-se aos danos esquelticos produzidos anteriormente, na ps-
menopausa. A fratura do colo femoral caracterstica desta enfermidade, a qual conduz 20-25% dos pacientes
acometidos bito nos primeiros 6 a 12 meses ps-fratura. Dos restantes, 50% adquirem sequelas orgnicas e
funcionais que iro acompanh-los pelo resto da vida, levando a limitaes funcionais e laborativas graves e
perda parcial ou total de suas independncia e auto-estima. A Osteoporose Secundria responde por cerca de
20% dos dignsticos e afeta homens e mulheres em iguais propores. As principais causas so outras doenas
de cunho reumtico, endcrino, ortopdico ou neurolgico, alm do uso de vrios medicamentos de forma
prolongada, tais como corticides, citostticos, anticonvulsivantes, hidrxido de alumnio, dentre outros.
Quais so os fatores de Risco
Mulheres da raa branca, de pequena envergadura fsica, com antecedentes familiares de osteoporose,
menopausa precoce (natural ou cirrgica), sedentrias, com passado de privao de leite na dieta, consumo
excessivo de caf (cafena) e etilistas so consideradas Grupo de Risco.
Como se d a Preveno da Osteoporose
Divide-se a preveno em :
1. Preveno de Longo Prazo :
Durante o desenvolvimento do esqueleto, que vai da infncia idade adulta jovem, se d o acmulo da massa
ssea e, entre os 20 e os 35 anos alcanamos o Pico de Massa ssea. A obteno de um bom pico de massa
ssea o ponto fundamental desta preveno. Aps os 45 anos, ainda que o indivduo venha perder massa ssea
com os diversos eventos fisiopatolgicos vindouros, a poupana ssea realizada nesta fase retardar ou, at
mesmo, evitar que o osso atinja nveis de fragilidade crticos.
O estmulo ao desenvolvimento de atividades fsicas ao ar livre, exposio moderada e adequada luz solar e a
alimentao rica, ou mesmo suplementada, em clcio, constituem a base fundamental nesta etapa.
2. Preveno Tardia :
Durante os anos que cercam a menopausa, a insuficincia ovariana na produo hormonal induz perdas sseas
em ritmo acelerado.
A Terapia de Reposio Hormonal (TRH) e as demais medidas citadas no tem 1, institudas nesta fase, exercem
papel decisivo na preservao da massa ssea nestes indivduos, evitando-se, assim, a progresso da doena.
Em vrios pases, a instituio de programas de estmulo TRH e demais medidas preventivas, tem possibilitado
resultados encorajadores em nvel populacional.
A Osteoporose tem Tratamento
A massa ssea perdida dificilmente regenerar-se-. Contudo, muitas so as opes que, interrompendo a
evoluo deletria da enfermidade, beneficiam em muito os pacientes, reduzindo suas sintomatologias e
deformidades e, principalmente, diminuem de forma muito expressiva o risco de fraturas, o que , seguramente,
muito importante. A cada dia testemunhamos o nascimento de novas opes teraputicas que vm aumentando a
capacidade e a eficincia de tratamento. Da mesma forma que controla-se o hipertenso para que ele no
desenvolva um acidente vascular cerebral, o tratamento da osteoporose estabiliza e promove pequenos ganhos
de massa ssea e reduz seu risco de desenvolver fraturas e, portanto, suas
conseqncias indesejveis.
A Importncia do Diagnstico :
Apesar do reconhecimento de que os fatores de risco clinicamente identificveis constituem, juntos, um
importante elemento de estratificao dos indivduos, apenas pouco mais de 45% dos casos de osteoporose so
identificados quando se avalia exclusivamente tais parmetros5.
At o final dos anos 80, o diagnstico da osteoporose era possvel apenas quando se constatava uma fratura. No
havia, portanto, mrito de repercusso favorvel para a preservao da qualidade de vida da populao em se
realizar o diagnstico da osteoporose. Por outro lado, ainda nesta poca, as opes de tratamento para a
osteoporose eram muito limitadas e, ainda que o diagnstico fosse feito antes de ocorrerem fraturas, pouco ou
quase nada se podia fazer seno torcer para que no ocorressem no futuro.
Com o desenvolvimento e incorporao da densitometria ssea na prtica mdica, a osteoporose passou a ser
uma doena passvel de diagnstico precoce e, conseqentemente, muitas opes de tratamento puderam ser
desenvolvidas.
Em 1993, rendendo o devido reconhecimento, a Conferncia Mundial de Osteoporose ocorrida em Hong Kong,
redefine a osteoporose, agora em termos da massa ssea. Em 1994, a Organizao Mundial da Sade props
critrios diagnsticos onde a medida da massa ssea passa a ser o elemento central no diagnstico da
Osteoporose9. Hoje, reconhece-se que a medida da massa ssea est para o diagnstico da Osteoporose assim
como a dosagem da Glicose est para o Diabetes ou, ainda, como a dosagem do cido rico est para a Gota.
A National Osteoporosis Foundation NOF, defendeu com xito junto ao poder legislativo Norte Americano que
toda mulher na perimenopausa tem o
direito de conhecer sua massa ssea. A International Osteoporosis Foundation (IOF) apresentou recentemente ao
Parlamento Europeu, um documento ilustrativo sobre a repercusso da Doena no continente Europeu, traando
recomendaes sobre a necessidade do diagnstico
e da maior disponibilizao da densitometria como forte instrumento na preveno e combate Osteoporose e
suas conseqncias.
A Organizao Mundial da Sade no s reconhece a relevncia do problema para a sade pblica como, alm de
propor em 1994 o diagnstico da
Osteoporose em bases da massa ssea1, elabora recomendaes para governos, profissionais de sade e
populao reforando estes conceitos1, 7.
Por oportuno, deve ser lembrado que no Brasil, a Densitometria, padro ouro no diagnstico da osteoporose,
ainda no padronizada pelo Sistema nico de Sade (SUS).
Apesar de preciso e extremamente til, a Densitometria ssea requer, para seu adequado aproveitamento, a
adoo de rgidos programas de qualificao profissional e de controle de qualidade. Neste sentido, a
International Society for Clinical Densitometry (ISCD) dispe claramente normas e critrios compartilhados pela
Sociedade Brasileira de Densitometria Clnica (SBDens) que possui um Programa Nacional de Habilitao
Profissional que habilita os mdicos para o exerccio do mtodo e, outro, de Controle de Qualidade, o
PROQUAD12, que certifica os centros aferidos periodicamente quando os mesmos atingem os mais elevados
nveis de qualidade e consistncia no exerccio do mtodo. A Densitometria, alm de elemento central no
diagnstico da Osteoporose, possibilita o acompanhamento das mudanas da massa ssea ocorridas com o
tratamento e, mesmo, com a evoluo da enfermidade. Indicaes para Densitometria ssea Medidas da massa
ssea so recomendadas para as indicaes abaixo, onde tais avaliaes podem influenciar a conduta clnica :
1. Evidncias Radiogrficas de Osteopenia ou Fraturas Vertebrais;
2. Perda de estatura, cifose torcica;
3. Fratura prvia por trauma mnimo ou atraumtica;
4. Uso prolongado de cortiides;
5. Hipogonadismo em homens e mulheres (o que inclui mulheres na ps- menopausa, que apresentem fatores de
risco);
6. Amenorria secundria prolongada (por mais de 1 ano);
7. Desordens crnicas associadas Osteoporose;
8. Histria Materna de Osteoporose (ou de fratura de colo femoral)
9. ndice de Massa corporal baixo (< 19 Kg/m2), passado de estados prolongados de baixa ingesta de clcio;
10.Para monitoramento das mudanas da massa ssea decorrente da evoluo da doena e dos diferentes
tratamentos disponveis
- Medidas seriadas devem se justificar do ponto de vista da relao custo-benefcio1.
Consideraes e Requerimentos Gerais para a Densitometria:
A densitometria ssea um ato mdico, multi-disciplinar, para o qual so imprescindveis o controle de qualidade
e a interao responsvel e qualificada de profissionais de nvel tcnico e medico sem o que, as pequenas
variaes da massa ssea, objetos de seu emprego clnico, no so possveis de serem aferidas e interpretadas
clinicamente com a segurana necessria. A habilitao e certificao profissionais so imprescindveis para sua
prtica1, 12.
Os limites diagnsticos propostos pela OMS1, no so, necessariamente, limites teraputicos5. Recomendaes
para Aes Futuras do Ministrio da Sade :
1. Promover campanhas visando reforar o conceito de suplementao alimentar lctea e de derivados do leite
desde a infncia, possibilitando a preveno de longo prazo da Osteoporose;
2. Suportar e incentivar a educao de pacientes, atravs da formao de grupos regionalizados de auto ajuda. O
Alerta para os fatores de risco da osteoporose deve ser priorizado na educao para a preveno da doena, e
em todos os grupos etrios;
3. Intervir e incentivar a produo, comercializao e consume de alimentos ricos (e enriquecidos) em clcio,
vitamina D e protena, sobretudo direcionado populaes de elevado risco e carentes;
4. Prover acesso densitometria ssea para indivduos de risco para osteoporose para possibilitar direcionamento
e indicao
adequadas das diferentes terapias. O custeio das medidas de massa ssea necessrio, uma vez que este
mtodo, atualmente, o mtodo de eleio que proporciona a melhor abordagem na avaliao da osteoporose7;
5. Viabilizar, ao mximo possvel, o acesso aos tratamentos farmacolgicos, a pacientes com risco de fratura
aumentados;
6. Uma vez que este um campo novo, com enorme desenvolvimento em curso, desenvolver, em consonncia
com os
organismos internacionais e sociedades mdicas nacionais afins, protocolos para a aprovao do uso de novas
drogas
para a Osteoporose7;
7. Rever e, se necessrio, aumentar o nmero de leitos dedicados para fraturas osteoporticas;
8. Incrementar a ateno educao formal de profissionais de sade. A Osteoporose e as demais doenas
osteometablicas devero ser estudadas em todos os nveis da educao mdica;
9. Endossar perante aos organismos mdicos a constituio de uma especialidade mdica distinta, o que se
justifica, considerando-
se a biologia nica do osso e as repercusses decorrentes das doenas osteometablicas em termos de sade
pblica7;
10.Adaptar nacionalmente, com o auxlio das sociedades mdicas afins, os guias internacionais para preveno,
diagnstico
e tratamento da osteoporose.
Referncias Bibliogrficas
1. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal
osteoporosis. WHO Technical Report Series. Geneva: WHO, 1994
2. Melton LJ III. Chrischilles EA. Cooper C. Lane AW. Riggs BL. Perspective. How many women have osteoporosis
J Bone Miner Res 1992; 7:1005-10
3. Melton LJ III. How many women have osteoporosis now J Bone Miner Res 1995;
10:175-7.
4. SBDens Sociedade Brasileira de Densitometria Clnica - Consenso em Densitometria Clnica, 1998
5. Kanis, J. A. Osteoporosis, 1st Edition, 1994, Ed Blackwell Science
6. Favus, M. Primer on the Metabolic Diseases and Mineral Metabolism 4th Edition, Ed. Lippincot Williams Wilkins,
1999
7. WHO Interim Report on Task force for Osteoporosis Osteoporosis Int 10 (4) : 259 264, 1999
8. National Osteoporosis Foundation (U.S.) Clinical indications for bone mass measurements. J Bone Miner Res
1989; 4(suppl 2): 1-28.
9. Kanis JA, Melton LJ III, Christiansen C, et al. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994; 9: 1137-41
10. Kleerekoper M, Nelson D, Which Bone Density Measurement J. Bone Miner Res 1997;12:712-713
11. Keene GS, Parker MJ, Pryor GA. Mortality and morbidity after hip fractures. BMJ 1993; 307:1248-50
12. Ragi S. PROQUAD - Accreditation Program of the Brazilian Society for Clinical Densitometry J Clin
Densitometry, 2 (4): 361-366, 1999.
ANEXO 04
MINISTRIO DA SADE - GABINETE DO MINISTRO
Portaria n 1.327/GM Em 11 de novembro de 1999.
O Ministro de Estado da Sade, no uso de suas atribuies, considerando que:
- a osteoporose configura-se como preocupao relevante de sade pblica, devido limitao funcional e
conseqente perda da capacidade laborativa e auto-estima a que esto submetidos os seus portadores;
- a identificao precoce do diagnstico fundamental para a preveno de fraturas e preservao da qualidade
de vida da populao alvo;
- o procedimento da quantificao da massa ssea nos indivduos de risco constitui-se no mtodo de eleio para
o direcionamento e indicao de terapia adequada;
- a incorporao da densitometria ssea na prtica mdica reconhecidamente o melhor mtodo de avaliao
precoce da osteoporose;
- as recomendaes contidas na "Carta de Braslia", elaborada pelas: Sociedade Brasileira de Densitometria
Clnica- SBDens, Sociedade Brasileira de Osteoporose- SOBRAO, Sociedade Brasileira de Estudos do Metabolismo
sseo e Mineral- SOBEMOM, Comit de Osteoporose da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia-
SBOT, Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia- FEBRASGO, Sociedade Brasileira de
Reumatologia- SBR, Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia - SBGG, Colgio Brasileiro de Radiologia-
CBR, resolve:
Art. 1 Incluir a Densitometria ssea, no mbito do Sistema nico de Sade/SUS, estabelecendo para sua
indicao, os seguintes critrios clnicos :
- evidncias radiolgicas de osteopenia ou fraturas vertebrais;
- perda de estatura, cifose torcica;
- fratura prvia por trauma mnimo ou atraumtica;
- uso prolongado de corticides;
- hipogonadismo em homens e mulheres, incluindo mulheres na ps-menopausa, que apresentem fatores de
risco;
- histria materna de osteoporose ou fratura de colo femural;
- ndice de massa corporal baixo < 19, passado de estados prolongados de baixa ingesta de clcio;
- monitoramento das mudanas da massa ssea decorrente da evoluo da doena e dos diferentes tratamentos
disponveis da osteoporose.
Art. 2 Criar na Tabela de Procedimentos do Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade
SIA/SUS, os procedimentos:
13.092.05-7 Densitometria ssea Duo Energtica de Coluna ( vrtebras lombares) + colo de fmur .
Nvel de Hierarquia 4 ,6, 7 ,8
Servio de Classificao 16/073, 16/076
Atividade Profissional 40
Tipo de Prestador 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 09, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19
Tipo de Atendimento 00
Grupo de Atendimento 00
Faixa Etria 50, 51, 52, 53, 54, 55, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72
Valor do Procedimento R$ 54,00
32. 051.04-2 Densitometria ssea Duo Energtica de Coluna ( vrtebras lombares) + colo de fmur .
Nvel de Hierarquia 4 ,6, 7 ,8
Servio de Classificao 11/052
Atividade Profissional 25
Tipo de Prestador 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 09, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19
Tipo de Atendimento 00
Grupo de Atendimento 00
Faixa Etria 50, 51, 52, 53, 54, 55, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72
Valor do Procedimento R$ 54,00
Art. 3 Estabelecer que para a realizao dos procedimentos constantes do Artigo 2 desta Portaria, o profissional
mdico dever ser portador de Certificado de Habilitao em Densitometria ssea conferido pela Associao
Mdica Brasileira / AMB e Colgio Brasileiro de Radiologia, em convnio com a Sociedade Brasileira de
Densitometria ssea.
Art. 4 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. JOS SERRA PUBLICADA NO DO DE 16/11/99 -
SEO - I
ANEXO 05
Portaria n 470 de 24 de Julho de 2002.
O Secretrio de Assistncia Sade, no uso de suas atribuies legais,
Considerando a Portaria GM/MS n 1.318, de 23 de julho de 2002, que define o Grupo 36 Medicamentos, da
Tabela Descritiva do Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade;
Considerando a necessidade de estabelecer Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o tratamento da
Osteoporose, que contenha critrios de diagnstico e tratamento, observando tica e tecnicamente a prescrio
mdica, racionalize a dispensao dos medicamentos preconizados para o tratamento, regulamente suas
indicaes e seus esquemas teraputicos e estabelea mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliao
de resultados, garantindo assim a prescrio segura e eficaz;
Considerando a Consulta Pblica a que foi submetido o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Osteoporose
por meio da Portaria SAS n 286, de 14 de agosto de 2000 Anexo II, que promoveu sua ampla discusso e
possibilitou a participao efetiva da comunidade tcnico cientfica, sociedades mdicas, profissionais de sade e
gestores do Sistema nico de Sade na sua formulao, e
Considerando as sugestes apresentadas ao Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais no processo de
Consulta Pblica acima referido, resolve:
Art. 1 - Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, o PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS
OSTEOPOROSE -, Bisfosfonados, Calcitonina, Carbonato de Clcio, Vitamina D, Estrgenos e Raloxifeno.
1 - Este Protocolo, que contm o conceito geral da doena, critrios de diagnstico, critrios de
incluso/excluso de pacientes no protocolo de tratamento, esquemas teraputicos preconizados para o
tratamento da Osteoporose e mecanismos de acompanhamento e avaliao deste tratamento, de carter
nacional, devendo ser utilizado pelas Secretarias de Sade dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, na
regulao da dispensao dos medicamentos nele previstos.
2 - As Secretarias de Sade que j tenham definido Protocolo prprio com a mesma finalidade, devero
adequ-lo de forma a observar a totalidade dos critrios tcnicos estabelecidos no Protocolo aprovado pela
presente Portaria.
3 - obrigatria a observncia deste Protocolo para fins de dispensao dos medicamentos nele previstos.
4 - obrigatria a cientificao do paciente ou de seu responsvel legal, dos potenciais riscos e efeitos
colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados para o tratamento da Osteoporose, o que dever
ser formalizado atravs da assinatura do respectivo Termo de Consentimento Informado, conforme modelo
constante do Protocolo.
Art. 2 - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao, revogadas as disposies em contrrio.
RENILSON REHEM DE SOUZA
Secretrio
===ANEXO===
PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS
OSTEOPOROSE
Medicamentos: Bisfosfonados, Calcitonina, Carbonato de Clcio, Vitamina D, Estrgenos e Raloxifeno.
1- Introduo:
A osteoporose a doena ssea metablica mais comum e a principal causa de fraturas por fragilidade
esqueltica.
Vrias reunies de consenso sobre osteoporose continuam aceitando a definio de osteoporose sugerida pela
OMS em 1994 como uma desordem esqueltica caracterizada por reduo da massa ssea com alteraes da
microarquitetura do tecido sseo levando a uma reduo da resistncia ssea e ao aumento da suscetibilidade a
fraturas (1,2). A definio operacional de osteoporose, sugerida pela OMS (Quadro I), indica que valores da
densidade mineral ssea inferiores a 2,5 desvios-padro da mdia de valor de pico em adultos jovens (escore T
< -2,5) so compatveis com o diagnstico, devido ao alto risco de fraturas (2,3).
Quadro I - Critrios Densitomtricos da Organizao Mundial da Sade*:
Categoria
Escore T
Normal at 1
Osteopenia entre - 1 e -2,5
Osteoporose < - 2,5
Osteoporose estabelecida < - 2,5; associada a uma fratura de fragilidade
*critrios esto estabelecidos para as regies: coluna lombar, colo do fmur e 1/3 mdio do rdio.
Vrios fatores de risco esto associados tanto com o desenvolvimento de osteoporose quanto para suas fraturas:
histria prvia de fratura, baixo peso, sexo feminino, raa branca, fatores genticos (manifesto como existncia
de parente de primeiro grau com fratura sem trauma ou com trauma mnimo), ambientais (tabagismo, consumo
abusivo de bebidas alcolicas e cafena, inatividade fsica), baixa ingesto de clcio alimentar, estado menstrual
(menopausa precoce, menarca tardia, amenorrias), drogas (corticosterides, anti-epilpticos, hormnios
tireoideanos, ciclosporina), doenas endocrinolgicas (hiperparatireoidismo primrio, tireotoxicose, sndrome de
Cushing, hipogonadismos e diabete mlito), doenas hematolgicas (mieloma mltiplo), reumatolgicas (artrite
reumatide), gastroenterolgicas (sndromes de m absoro, doena inflamatria intestinal, doena celaca) e
doenas neurolgicas (demncia) (2),. Entretanto os fatores de risco associados a fraturas so considerados mais
importantes (4). Um estudo recente (5) com mais de 200.000 mulheres corroborou que os principais fatores de
risco para fraturas osteoporticas so: a reduo da massa ssea, a idade avanada, auto-avaliao da sade
como regular/ruim, histria de fratura prvia, histria materna de fratura, ser da raa branca, usar
glicocorticide, fumar ou ter fumado. Entretanto, fatores previamente estabelecidos como de risco (demncia,
baixo peso corporal, menopausa precoce ou cirrgica, baixa ingesto de clcio durante a vida, sedentarismo,
viso reduzida e histria de quedas freqentes) no representaram risco de fraturas.
Quadro II Fatores de Risco para Fraturas por Osteoporose.
No modificveis
Histria de fratura na idade adulta*
Histria de fratura em familiar de primeiro-grau*
Raa branca (no hispnica)*
Idade avanada (> 65 anos)*
Mulheres*
Demncia
Sade comprometida/ fragilidade**
Potencialmente modificveis
Tratamento com corticosterides*
Insuficincia estrognica : amenorria superior a 1 ano ou menopausa precoce (antes dos 45 anos de idade)*
Fumantes *
Baixo peso (< 56,7kg) ou IMC < 19
Baixa ingesto de clcio (ao longo da vida)
Alcoolismo
Reduo visual (apesar de usar culos)
Quedas freqentes
Baixa capacidade fsica
Sade comprometida/ fragilidade**
* fatores de risco maiores; ** sade comprometida/ fragilidade pode ou no ser modificvel.
Com base na definio operacional da OMS, estima-se que 13-18% das mulheres acima de 50 anos e 3-6% dos
homens acima de 50 anos apresentem osteoporose se considerados apenas os valores do fmur proximal (6).
Quando os valores densitomtricos do antebrao, da coluna lombar e do fmur so avaliados em conjunto, at
30% das mulheres acima de 50 anos tem diminuio da massa ssea, e esta porcentagem aumenta com a idade.
Baixa densidade mineral ssea na coluna lombar observada, por exemplo, em 15% das mulheres na sexta
dcada e, em cerca de 50% das mulheres na nona dcada (6). Deve ser considerado, entretanto, que a
incidncia de fraturas significativamente menor do que o nmero de mulheres em risco de fraturas por
osteoporose densitometricamente determinada.
A manifestao clnica mais comum fratura vertebral, a qual pode ser assintomtica em at 2/3 dos casos e,
portanto, s sendo diagnosticada acidentalmente em radiografias de trax ou abdome. O risco de recorrncia
desta fratura, no primeiro ano, de 19%, nas mulheres (1). Tais fraturas podem levar a episdios de dor intensa
que podem durar vrios dias evoluindo para uma dor crnica; esta pode persistir por perodos prolongados,
porm, mais comumente, resolve em semanas. Fraturas vertebrais consecutivas podem levar a cifose torcica,
reduo da estatura e dores relacionadas a deformidades. A fratura mais grave a do fmur proximal, pois est
associada a uma maior mortalidade e a importantes limitaes no deambular e em outras funes cotidianas nos
sobreviventes (1).
Na avaliao de um paciente com suspeita de osteoporose, outras causas de reduo de massa ssea ou
osteopenia devem ser excludas como osteomalcia, Osteogenesis Imperfecta e os hiperparatireoidismos. Estima-
se que 30 a 60% dos casos de osteoporoses em homens e at 50% dos casos em mulheres perimenopusicas
estejam associadas a causas secundrias (2) (Quadro III). Deve-se excluir as causas secundrias, pois so
potencialmente reversveis.
Quadro III - Causas Secundrias de Osteoporose:
Hipogonadismos (primrio e secundrio)
Hipercortisolismos (endgeno ou exgeno)
Hiperparatireodismo Primrio ou tercirio
Hipertireoidismo
Acromegalia
Neoplasias do sistema hematopoitico ( Mieloma Mltiplo)
Cirrose biliar primria
Doenas inflamatrias intestinais
Sprue, doena celaca
Ps-gastrectomia
Homocistinria
Hemocromatose
Doenas reumticas
Drogas: Glicocorticides, Hormnios Tireiodianos, Heparina, Warfarin, Antiepilpticos (fenobarbital, fenitona,
carbamazepina), Ltio, Metotrexate, Ciclosporina.
Tabagismo
Alcoolismo
Imobilizao
A osteoporose glicocorticide-induzida deve ser especialmente considerada, pois esta classe de medicamentos
pode levar a uma perda ssea importante e a fraturas sseas, nas doses usuais (2,5 a 7,5mg de prednisona ao
dia), em relativamente curto perodo de uso (por ex. 3-6 meses), mesmo em homens e mulheres jovens (8-10).
Os glicocorticides causam uma grande reduo na formao ssea, alm de aumentarem a reabsoro ou
desgastes sseos (11).
O objetivo primordial de qualquer tratamento aumentar a sobrevida e a qualidade de vida . Isto o que se
espera com o tratamento da osteoporose ao se prevenir as fraturas. Desta forma , as medicaes propostas
neste Protocolo de tratamento j demonstraram ser capazes de alcanar esta meta (3).
2 - Classificao CID 10: M80.- e M81.
3 - Diagnstico
3.1 - Diagnstico Clnico:
A sndrome geralmente silenciosa, na maioria dos casos, at apresentar uma fratura. Deve ser suspeitada
quando os fatores de risco de fraturas esto presentes (vide Quadro II) e frente ocorrncia de fraturas no
relacionadas a trauma ou relacionadas a trauma mnimo. Uma boa histria clnica e o exame fsico so
especialmente teis para excluir as causas secundrias (vide Quadro III).
3.2 - Diagnstico Laboratorial:
Exames teis para diagnstico de osteoporose:
a - Radiografia;
b - Densitometria ssea.
Rastreamento de todos os pacientes assintomticos no recomendado. Busca ativa deste diagnstico pode ser
realizada em pacientes considerados de alto risco (2), especialmente os com risco de fratura (Quadro IV).
Nos pacientes em uso ou que iro receber glicocorticides equivalentes s doses de 5-7,5 mg ao dia de
prednisona, ou maiores, devem ter uma densitometria ssea da coluna e/ou do fmur proximal, de base (12).
Quadro IV - Indicaes de Realizao de Densitometria ssea
Mulheres acima de 65 anos
Mulheres com deficincia estrognica com menos de 45 anos
Mulheres peri e ps-menopausa com fatores de risco (um maior ou dois menores, conforme quadro II)
Mulheres com amenorria secundria prolongada (por mais de 1 ano)
Todos indivduos que tenham apresentado fratura por trauma mnimo ou atraumtica
Indivduos com evidncia radiolgica de osteopenia ou fraturas vertebrais
Homens acima de 70 anos
Indivduos que apresentem perda de estatura (maior do que 2,5cm) ou hipercifose torcica
Indivduos em uso de corticosterides por trs meses ou mais (doses superiores ao equivalente de 5 mg de
prednisona)
Mulheres com ndice de massa corporal abaixo de 19kg/m2
Portadores de doenas ou uso de medicaes associadas perda de massa ssea
Monitoramento de tratamento do osteoporose
c - Outros Exames
Alm dos listados nos itens a e b, vrios exames so teis no diagnstico diferencial de osteoporose e no
diagnstico de suas causas secundrias.
Assim, fundamental a excluso de hipertireoidismo no idoso com a dosagem de TSH. Deve-se obter um
hemograma com VHS (ou VSG) e dosagem de creatinina srica. Fosfatase alcalina total serve para avaliar a
presena de defeitos na mineralizao ou osteomalcia, especialmente nos idosos.
Nas mulheres na menacme que apresentarem irregularidades menstruais, deve-se documentar a etiologia do
hipogonadismo.
Em todos os homens com osteoporose, deve-se avaliar as possibilidades de hipogonadismo, com as dosagens de
testosterona e de gonatrofinas, e de alcoolismo como causas secundrias.
3.3- Exames Subsidirios Exigidos:
a - Densitometria ssea recente (realizada h, no mximo, 01 ano);
b - Calcemia;
c - Calciria de 24 horas
4 - Critrio de Incluso no Protocolo de Tratamento:
Osteoporose definida por escore T igual ou inferior a 2,5 desvios-padro, com ou sem fratura prvia.
5 - Critrios de Excluso do Protocolo de Tratamento:
Ver contra-indicaes e precaues de acordo com cada droga (item 7.4).
6 -Casos Especiais:
Ver contra-indicaes e precaues de acordo com cada droga (item 7.4).
Na osteoporose glicocorticide-induzida a suplementao de clcio 1,0g ao dia e vitamina D 400-800UI ao dia, via
oral, ajudam na preveno da perda ssea, devendo ser iniciados desde o incio de tratamentos com
glicocorticides que possam durar mais de 3 meses. Homens e mulheres com deficincia de esterides sexuais
devem fazer a reposio hormonal concomitante. Para os pacientes com densitometria ssea abaixo da normal
(escore T < -1,0) , deve-se iniciar um bisfosfonado (12).
Mais recentemente, um estudo com homens e mulheres com osteoporose glicocorticoide-induzida tratados com
risendronato, na dose de 2,5 e 5mg/dia, demonstrou um ganho na massa ssea e reduziu o nmero de fraturas
vertebrais (13).
7 -Tratamento:
O tratamento preventivo das fraturas por osteoporose est fundamentado na melhora geral das condies
necessrias para sade esqueltica que consistem de uma alimentao balanceada rica em clcio lcteo, de uma
atividade muscular regular com carga, da melhoria das condies de equilbrio e viso e, da interveno
farmacolgica.
7.1 - Frmacos:
7.1.1 - Suplementao com Clcio e Vitamina D:
Caso no seja assegurada pela dieta 1000 a 1500mg de clcio(3,14) ao dia e de 400 a 800 UI de vitamina D
(3,14) a reposio destes deve ser realizada. A suplementao de clcio e de vitamina D mostrou-se capaz de
melhorar a densidade mineral ssea e de reduzir fraturas em vrios estudos, especialmente nos idosos e
institucionalizados (15,16).
7.1.2 - Reposio Estrognica (com progestgeno nas mulheres com tero):
A terapia de reposio hormonal tem sido extensamente estudada (17). Estudos observacionais sugerem um
benefcio desta terapia nos ossos (18,19), entretanto, tais estudos so passveis de vieses, principalmente de
seleo e o efeito de querer viver.
Vrios ensaios clnicos de preveno primria (mulheres sem osteoporose) e de preveno secundria (mulheres
com osteoporose) demonstram benefcio da reposio hormonal em desfechos substitutos como densidade
mineral ssea (20,21). Quando se utilizam desfechos de interesse clnico como fraturas, os ensaios clnicos de
preveno primria falham em demonstrar benefcios (22,23) mas uma recente metanlise, que incluiu preveno
primria e secundria, sugere a reduo de fraturas pelos estrgenos (24).
Na preveno secundria, um nico ensaio clnico (25) que incluiu apenas 75 mulheres osteoporticas com
fraturas de vrtebras, demonstrou benefcio em reduzir o nmero de novas fraturas.
Desta forma, os estudos observacionais que embasam a terapia de reposio hormonal na preveno primria
no sustentam a indicao quando confrontados com os resultados de ensaios clnicos. Na preveno secundria,
o embasamento origina-se de um nico e pequeno ensaio clnico publicado em 1992 e no reproduzido.
Provavelmente esta terapia no deva ser considerada de primeira escolha isoladamente no tratamento da
osteoporose estabelecida, mas poder ser til quando associada a um bisfosfonado (26,27).
7.1.3 - Bisfosfonados:
Os bisfosfonados so a classe de drogas de primeira escolha no manejo da osteoporose, devendo ser utilizados
com suplementao de clcio e de vitamina D conforme acima definido (item 7.1.1).
Estas drogas j demonstraram serem capazes de melhorar a densidade mineral ssea e reduzir a incidncia de
fraturas em preveno secundria (28-37).
Entre os bifosfonados, o alendronato e o risendronato so preferveis devido maior documentao de benefcio
em preveno de fraturas e maior comodidade posolgica (14). Os estudos com pamidronato so limitados,
mas esta droga pode ser usada ciclicamente por via intravenosa, o que no afeta o trato gastro-esofgico.
7.1.4 - Raloxifeno:
O raloxifeno, um modulador seletivo dos receptores estrognicos, comprovou ser eficaz na reduo da perda da
massa ssea da menopausa e na reduo do nmero de fraturas vertebrais de mulheres com osteoporose e com
osteoporose estabelecida, mas no em outros tipos de fraturas osteoporticas. Comparado com placebo o
raloxifeno produziu melhora da massa ssea e reduo de fraturas (38).
7.1.5 - Calcitonina:
J demonstrou ser capaz de melhorar densidade mineral ssea e de reduzir fraturas vertebrais em pacientes com
osteoporose estabelecida (39,40) , embora seu benefcio seja inferior aos bifosfonados, especialmente em relao
s demais fraturas osteoporticas. A calcitonina pode ser uma alternativa para casos de doena pptica ou
insuficincia renal.
7.2 - Esquemas de Administrao:
7.2.1 - Carbonato de Clcio:
A dose de clcio deve ser inicialmente guiada baseando-se na avaliao diettica. A dose total de clcio diria
deve ser de 1 a 2 g de clcio elementar ao dia, devendo a dose de carbonato de clcio ser aquela necessria
para realizar a complementao em relao ao clcio oriundo da dieta. O carbonato de clcio deve ser ingerido
junto com o desjejum (para evitar a m absoro que pode ocorrer em pacientes com acloridria. Este sal pode
causar a diminuio da absoro de ferro, o que pode ocorrer quando utilizado junto com refeies ricas neste
elemento). Doses superiores a 500 mg devem ser divididas em vrias tomadas o ajuste da dose deve ser feito
pela monitorizao da calciria e da calcemia (14).
7.2.2 - Vitamina D (colecalciferol):
Assim como o Clcio, a suplementao de Vitamina D deve ser realizada de acordo com a ingesta diettica da
vitamina. Devem ser asseguradas 400 a 800 U.I. ao dia, administrando-se a dose suplementar necessria por via
oral (14).
7.2.3 - Alendronato:
A posologia de 10mg ao dia, via oral, dose nica (ingeridos de estmago vazio, com 200ml de gua,
permanecendo por 30 minutos em ortostatismo, sem ingerir alimentos). Pode, alternativamente, ser utilizado o
esquema de dose de 70mg uma vez por semana, mantendo-se os mesmos cuidados no momento da ingesto
(14).
7.2.4 - Risendronato:
A posologia de 5mg, via oral, dose nica ao dia (14) (ingeridos de estmago vazio, com 200ml de gua,
permanecendo por 30 minutos em ortostatismo, sem ingerir alimentos).
7.2.5 - Pamidronato:
A posologia de 30 a 60 mg, intravenoso, em infuso de 3 horas, a cada 3 meses.
7.2.6 - Raloxifeno:
A posologia de 60mg, via oral, dose nica ao dia (14).
7.2.7. - Calcitonina:
A posologia de 100UI por via subcutnea ou 200UI por via intranasal, dose nica ao dia(14).
Em pacientes que esto fazendo uso da calcitonina pela primeira vez, pode ser realizado um teste subcutneo
para avaliao de hipersensibilidade. Administra-se 1 UI por via subcutnea, sob superviso mdica, aguardando-
se 20 minutos para avaliar anafilaxia ou reao local. Se esta dose for bem tolerada, uma nova injeo
subcutnea com 20UI administrada, ainda sob superviso mdica por mais 20 minutos. Sendo bem toleradas
ambas as doses subcutneas, procede-se ento a administrao da dose completa.
7.3 - Combinaes de Frmacos Permitidas:
So sugeridas, nos casos de Osteoporose ou Osteoporose estabelecida, as associaes de Clcio, Vitamina D e
um dos seguintes: Bisfosfonados, Calcitonina, Estrgenos ou Raloxifeno.
Terapia de reposio hormonal (estrgenos) poder ser associada aos Bisfosfonados (21) mas no pode ser
associada com Raloxifeno, pois seus efeitos colaterais podem ser somados. A associao de reposio hormonal
com Calcitonina no foi adequadamente estudada.
7.4 - Contra-indicaes e Precaues
7.4.1 - Carbonato de Clcio:
Seu uso est contra-indicado em casos de hipersensibilidade conhecida droga e de hipercalcemia (14). Uma vez
que a administrao de Clcio pode aumentar os efeitos de glicosdeos cardacos precipitando arritmias, deve
haver cautela em pacientes que usam essas medicaes (14); pacientes com histria de nefrolitase devem ser
avaliados cuidadosamente pelo risco de recorrncia.
7.4.2 - Vitamina D:
Seu uso est contra-indicado em casos de hipersensibilidade conhecida droga e de hipercalcemia. Cautela deve
ser tomada em pacientes portadores de patologias cardacas, principalmente arritmias, nos quais hipercalcemia
pode causar descompensao da doena. Insuficincia renal pode ser exacerbada por hipercalcemia persistente.
Pacientes portadores de insuficincia heptica podem ter a absoro da vitamina prejudicada, assim como a sua
25-hidroxilao calcitriol. Em pacientes com hiperfosfatemia pode ocorrer calcificao metasttica(14).
7.4.3 - Bifosfonados: esto contra-indicados em casos de hipersensibilidade, doena esofgica (acalsia,
estenose) e impossibilidade de se manter em ortostatismo por pelo menos 30 minutos para uso oral; DCE < 35;
hipocalcemia (deve ser corrigida antes do incio do tratamento) (14). Cautela deve ser tomada na presena de
histria de hipoparatireoidismo ou risco de hipocalcemia e problemas gastrointestinais altos como doena pptica,
esofagite e disfagia(14).
7.4.4 - Raloxifeno:
Seu uso est contra-indicado em pacientes com histria de hipersensibilidade droga, pacientes pr-
menopusicas, nas gestantes ou com doena trombo-emblica ativa. Tambm no deve ser adicionado em
pacientes usurias de terapia de reposio hormonal(14).
Seu uso est contra-indicado em casos de hipersensibilidade conhecida droga. Cautela recomendada em
situaes de risco de hipocalcemia uma vez que tetania hipocalcmica pode ocorrer. Resistncia ao uso da
medicao pode ocorrer decorrente de formao de anticorpos (14).
7.5 - Tempo de Tratamento:
O benefcio comprovado do tratamento, para o bisfosfonado alendronato, de 7 anos, porm no h motivos
para supor que este benefcio no se prolongue. Para calcitonina os benefcios esto estabelecidos at 5 anos e
para o raloxifeno at 4 anos.
7.6 - Monitorizao do Tratamento e Critrios de Suspenso de Tratamento:
A densitometria ssea da coluna lombar e do fmur proximal podem ser repetidas anualmente nos primeiros 2
anos, de preferncia, no mesmo aparelho do exame do incio do tratamento e em servio que mantenha um
controle de qualidade tcnica. Nos indivduos com fraturas ou alteraes degenerativas lombares e nos idosos
deve-se valorizar as medidas do colo do fmur e fmur proximal total para estimar a eficincia do tratamento.
Densitometria ao final do primeiro ano:
Igual ou melhor que a basal: manter tratamento e repetir densitometria a cada 2 anos;
Pior que a basal (com reduo significante do escore): manter tratamento e repetir densitometria em 1 ano.
Densitometria ao final do segundo ano:
Igual ou melhor que uma das densitometrias anteriores: manter tratamento e repetir densitometria a cada 2
anos;
Pior que as duas densitometrias anteriores (com reduo significante do escore): considerar falha teraputica e
suspender o tratamento;
Recomenda-se a realizao de raios-X da coluna vertebral torcica, no mnimo em perfil, antes do incio do
tratamento e aps o primeiro ano de tratamento nos pacientes com osteoporose estabelecida. Havendo
diminuio das alturas vertebrais, mesmo por fraturas assintomticas, reconsiderar a eficcia do tratamento
empregado;
Os marcadores de ressoro (telopeptdeos) e/ou de formao ssea (fosfatase alcalina ssea e osteocalcina),
apesar de extensamente estudados, apresentam resultados conflitantes (2). Atualmente no norteiam nenhuma
conduta, desta forma no se faz necessrio sua monitorizao;
Monitorizao da calciria deve ser realizada a cada 6 meses e, caso alterada (menor que 50mg/24 horas) pode
indicar falta da ingesto de clcio, m absoro intestinal ou resistncia vitamina D; caso maior que 4 mg/kg do
peso/24 horas, indica hipercalciria e as doses de clcio e vitamina D devem ser reduzidas. Avaliao da
calcemia e da funo renal so recomendadas anualmente e/ou nas situaes de alterao da calciria.
7.7 - Monitorizao de Efeitos Adversos:
Dentre os vrios efeitos adversos possveis das drogas utilizadas no tratamento da Osteoporose, alguns merecem
ateno especial:
7.7.1- Carbonato de Clcio:
Os pacientes devem ter nvel srico de clcio e excreo urinria de clcio monitorizadas; nefrolitase pode advir
de hipercalcemia(14).
7.7.2 - Vitamina D:
Recomenda-se a avaliao peridica de calcemia e calciria. Nos pacientes com perda de funo renal a
fosfatemia deve ser avaliada e o produto clcio-fsforo no deve ultrapassar 6 mmol/L(14) ou 70 com Ca x P em
mg/dl.
7.7.3 - Bifosfonados:
Todos os pacientes devem ter avaliao da funo renal anual e questionados quanto aos sintomas
gastrointestinais(6,14).
7.7.4 - Raloxifeno:
Os principais efeitos colaterais so dores e cimbras nos membros inferiores e tromboflebites. Recomenda-se a
avaliao peridica de perfil lipdico, hemograma e bioqumica de sangue(14).
Recomenda-se avaliao nasal se o uso do spray nasal resultar em fenmenos alrgicos, j que se trata de uma
protena exgena (14).
8 - Consentimento Informado:
obrigatria a cientificao do paciente, ou de seu responsvel legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais
relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste Protocolo, o que dever ser formalizado por meio da
assinatura de Termo(s) de Consentimento Informado, de acordo com os modelos que fazem parte deste Anexo.
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TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Carbonato de Clcio, Vitamina D, Bifosfonados, Raloxifeno, Calcitonina
Eu ________________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido
informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais, relacionados
ao uso da associao de Carbonato de Clcio, Vitamina D com Bifosfonados ou Raloxifeno ou Calcitonina para
tratamento da Osteoporose.
Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram resolvidas pelo mdico
_______________________ (nome do mdico que prescreve).
Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento,
assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejveis decorrentes.
Assim declaro que:
Fui claramente informado que tais associaes de medicamentos podem trazer os seguintes benefcios no
tratamento da osteoporose:
Diminuio da progresso de perda de massa ssea;
Diminuio das chances de ocorrncias de fraturas decorrentes da osteoporose;
Melhora da qualidade de vida decorrente da preveno das fraturas.
Fui tambm claramente informado a respeito dos potenciais efeitos colaterais, contra-indicaes, riscos e
advertncias a respeito destes medicamentos no tratamento da osteoporose:
Medicaes classificadas na gestao como fator de risco C (estudos em animais mostraram anormalidades nos
descendentes, porm no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser descartado, mas um
benefcio potencial pode ser maior que os riscos);
Contra-indicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos frmacos;
Pode ser necessrio realizar exames de sangue para acompanhar os efeitos das medicaes;
Diversos efeitos colaterais podem ocorrer, de acordo com as diferentes drogas:
Carbonato de Clcio e Vitamina D: A ingesto aguda dos sais de clcio pode produzir desordens gastrointestinais,
mas hipercalcemia e outras manifestaes txicas so incomuns. Os efeitos adversos associados a vitamina D
so decorrentes da ingesto excessiva da mesma, caracterizando uma hipercalcemia. Sistema Nervoso Central:
dor de cabea; Endcrino-Metablicos: hipofosfatemia, hipercalcemia; Gastrointestinais: nuseas, vmitos,
diarria, priso de ventre, perda de apetite, dor abdominal, secura das mucosas, gazes. Diversos: sndrome
lcali-leite (com doses muito elevadas ou associada a insuficincia renal dor de cabea, nusea, irritabilidade,
fraqueza ou alcalose, hipercalemia e insuficincia renal).
Bisfosfonados:
- Alendronato: Os efeitos mais comuns so os gastro-intestinais e endcrino-metablicos Sistema Nervoso
Central: dor de cabea; Endcrino-Metablicos: hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia;
Gastrointestinais: nuseas, dor abdominal, refluxo gastro-esofgico, dor de estmago, gazes, diarria, priso de
ventre, lcera pptica, eroses esofgicas, esofagite, estreitamento de esfago, distenso abdominal, gastrite,
vmitos, disfagia, sangue nas fezes; Diversos: dores musculares, cibras.
- Risendronato: Os efeitos mais comuns so os gastro-intestinais. Sistema Nervoso Central: dor, depresso,
tonturas, insnia, ansiedade, vertigens; Gastrointestinais: nuseas, dor abdominal, diarria, gazes, gastrite e
outras desordens gastro-intestinais, retais e dentrias; Gnito-urinrio: infeces urinrias; Msculo-esquelticos:
dores msculo-esquelticas; cibras nas pernas, bursite, desordens dos tendes, hipertonia, formigamentos;
Cardiovasculares: presso alta, dor no peito; Dermatolgicos: vermelhido da pele, prurido, cncer de pele;
Hematolgicos: anemia; Diversos: catarata, conjuntivite, infeco no ouvido, faringite, rinite, falta de ar,
pneumonia, hrnia, inflamao da ris, duodenite, inflamao da lngua, alteraes de marcadores hepticos.
- Pamidronato: Os efeitos mais comuns so os gastro-intestinais, endcrino-metablicos e em sistema nervoso
central. Sistema Nervoso Central: febre, cansao, sonolncia, insnia; Endcrino-Metablicos: hipofosfatemia,
hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hipotireoidismo; Gastrointestinais: nuseas, perda do apetite, priso
de ventre, aftas; Cardiovascular: arritmias cardacas, presso alta, desmaios, taquicardia, insuficincia cardaca.
Hematolgicos: diminuio das clulas do sangue (clulas brancas e plaquetas); Diversos: reao no local da
infuso, dores musculares, uremia, rinite, infeces de trato respiratrio alto.
- Raloxifeno: Tem sido associado com risco de trombo-embolismo e tromboflebites superficiais. Sistema Nervoso
Central: dor de cabea, depresso, insnia, febre; Endcrino-Metablicos: calores, aumento dos triglicerdeos;
Gastrointestinais: nuseas, vmitos, dor de estmago, ganho de peso, gazes, gastroenterite; Diversos: infeces
dos tratos genito-urinrio e respiratrio, dor no peito, dores nos msculos e articulaes, cibras nas pernas,
problemas oculares, alterao da voz.
- Calcitonina: Gastrointestinais: nuseas, diarria, priso de ventre, dor de estmago, perda do apetite, dor
abdominal; Cardiovascular: calores, dor no peito, presso alta; Genito-urinrio: aumento do volume de urina,
infeces urinrias; Musculo-esqueltico: dores nas articulaes, msculos e nas costas; Respiratrio:
sangramento e irritao nasal com formao de crostas (quando administrada por via nasal), espirros, rinite, falta
de ar, chiado no peito, infeces respiratrias altas; Sistema Nervoso Central: dor de cabea, tonturas, depresso
mental; Diversos: reaes no local da infuso (quando administrado por via sub-cutnea), reaes alrgicas,
nguas, conjuntivite, vermelhido na pele, fraqueza.
O risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem;
Estou ciente que pode haver necessidade de mudana das doses, assim como o tipo de medicamentos que faro
parte do meu tratamento;
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em
qualquer forma de constrangimento entre meu mdico e eu, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer
circunstncias.
O meu tratamento constar de uma combinao das seguintes medicaes:
Medicamento
Data
Rubrica do paciente
Incio Suspenso
Carbonato de clcio
Vitamina D
Alendronato
Risendronato
Pamidronato
Raloxifeno
Calcitonina
- Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta minha e de meu mdico.
Paciente: ______________________________________________ RG (do
paciente):________________________________________ Sexo do paciente: ( ) Masculino ( )Feminino -
Idade:___
Endereo: ____________________________________________ Cidade:_____________ CEP:__________
Telefone:( )______
Responsvel Legal (quando for o caso): ______________________
RG do responsvel legal:__________________________________
__________________________
Assinatura do Paciente
Mdico Responsvel: ________________ CRM: ______________
Endereo do Consultrio: __________________________________ Cidade:_____________ CEP:__________
Telefone:( )_______
_________________________ _____/______/_____
Assinatura e Carimbo do Mdico Data
Observaes:
1. Preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento dos
medicamentos.
2. Este Termo ser preenchido em duas vias ficando uma arquivada na farmcia responsvel pela dispensao
dos medicamentos e outra no pronturio do paciente.

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11/8/2014 Consenso Brasileiro em Densitometria - Sociedade Brasileira de Densitometria Clnica SBDens - Osteodens

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