Organizacin Mundial de Gastroenterologa, 2010

Guas Mundiales de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa

Estreimiento:
una perspectiva mundial

Noviembre de 2010





Equipo de revisin
Greger Lindberg (Presidente)
Saeed Hamid (Pakistn)
Peter Malfertheiner (Alemania)
Ole Thomsen (Dinamarca)
Luis Bustos Fernandez (Argentina)
James Garisch (Sudfrica)
Alan Thomson (Canad)
Khean-Lee Goh (Malasia)
Rakesh Tandon (India)
Suliman Fedail (Sudn)
Benjamin Wong (China)
Aamir Khan (Pakistn)
Justus Krabshuis (Francia)
Anton Le Mair (Pases Bajos)

Gua Mundial de la OMGE Estreimiento 2
World Gastroenterology Organisation, 2010
Contentido
Contenido 2
Lista de tablas 2
Figura 3
1 Introduccin 4
1.1 Cascadasun abordaje sensible a los recursos 4
En las regiones y pases donde se disponga de toda la gama de exmenes
diagnsticos y opciones de tratamiento mdico para el manejo de todos
los tipos y subtipos de estreimiento es factible utilizar un enfoque de
patrn oro. 4
2 Definicin y patogenia 4
2.1 Patogenia y factores de riesgo 5
2.2 Condiciones y medicamentos asociados 5
3 Diagnstico 7
3.1 Criterios diagnstico para el estreimiento funcional 7
3.2 Evaluacin de los pacientes 8
3.3 Sntomas de alarma 9
3.4 Indicaciones para las pruebas de tamizaje 9
3.5 Medicin del trnsito 10
3.6 Evaluacin clnica 10
3.7 Opciones en cascada para investigar el estreimiento severo y refractario al
tratamiento 11
4 Tratamiento 11
4.1 Esquema para el manejo general del estreimiento 11
4.2 Abordaje sintomtico 12
4.3 Dieta y sumplementos 12
4.4 Medicacin 13
4.5 Ciruga 13
4.6 Resumen basado en la evidencia 13
4.7 Opciones en cascada para el tratamiento del estreimiento crnico 14
4.8 Opciones en cascada para el tratamiento de los trastornos de la evacuacin
15

Lista de tablas
Tabla 1 Fisiopatologa del estreimiento funcional 5
Tabla 2 Posibles causas y condiciones asociadas al estreimiento 5
Tabla 3 Medicamentos que se asocian con estreimiento 7
Tabla 4 Criterios de Roma III para estreimiento funcional 7
Tabla 5 Sntomas de alarma en el estreimiento 9
Tabla 6 Pruebas fisiolgicas para estreimiento crnico 9
Gua Mundial de la OMGE Estreimiento 3
World Gastroenterology Organisation, 2010
Tabla 7 Categoras de estreimiento en base a la evaluacin clnica 10
Tabla 8 Manejo general del estreimiento 11
Tabla 9 Resumen: Base de evidencia para el tratamiento del estreimiento 13
Figura
Fig. 1 Escala de forma de las deposiciones de Bristol: una medida para ayudar a los
pacientes a relatar la consistencia de sus deposiciones
Gua Mundial de la OMGE Estreimiento 4
World Gastroenterology Organisation, 2010
1 Introduccin
El estreimiento (o constipacin) es un problema crnico en muchos pacientes del
mundo. En algunos grupos de pacientes, tales como los aosos, el estreimiento
constituye un problema sanitario importante; sin embargo, en la mayora de los casos
el estreimiento crnico es un motivo de consulta que provoca molestia pero que no
amenaza la vida ni debilita al individuo. Habitualmente puede ser manejada a nivel
de atencin primaria con control costo-efectivo de los sntomas.
La terminologa vinculada al estreimiento es problemtica. Hay dos
fisiopatologas que en principio difieren pero que se superponen: los trastornos del
trnsito y los trastornos de la evacuacin. Los primeros pueden surgir
secundariamente a los segundos, y los segundos en ocasiones pueden presentarse
despus de los primeros.
Esta gua se refiere a los pacientes adultos y no analiza especficamente ni a nios
ni a grupos especiales de pacientes (como aquellos que presentan lesin raqudea).
1.1 Cascadasun abordaje sensible a los recursos
En las regiones y pases donde se disponga de toda la gama de exmenes diagnsticos
y opciones de tratamiento mdico para el manejo de todos los tipos y subtipos de
estreimiento es factible utilizar un enfoque de patrn oro.
Cascada: conjunto jerrquico de opciones diagnsticas, teraputicas y de manejo
para lidiar con el riesgo y la enfermedad, catalogados segn los recursos disponibles.
2 Definicin y patogenia
La palabra estreimiento tiene varios significados y la manera como se la utiliza
puede diferir no solo entre los pacientes sino tambin entre las diferentes culturas y
religiones. En un estudio poblacional sueco se encontr que el concepto ms comn
de estreimiento era la necesidad de ingerir laxantes (57% de quienes respondieron).
En el mismo estudio, las mujeres (41%) tuvieron el doble de probabilidades que los
hombres (21%) de considerar a los movimientos intestinales infrecuentes como
representativos de estreimiento, mientras que igual proporcin de hombres y mujeres
entendan por estreimiento a las deposiciones duras (43%), el esfuerzo al defecar
(24%), y el dolor al defecar (23%). Dependiendo de diversos factoresla definicin
diagnstica, factores demogrficos, y el muestreo de los grupos- las encuestas sobre
estreimiento muestran una prevalencia que va de 1% a ms de 20% en las
poblaciones occidentales. En estudios de poblaciones aosas, hasta 20% de los
individuos que habitan en comunidad y 50% de las personas aosas
institucionalizadas relataron sntomas.
Habitualmente se define el estreimiento funcional como un trastorno
caracterizado por una dificultad persistente para defecar o una sensacin de que la
defecacin es aparentemente incompleta y/o movimientos intestinales infrecuentes
(cada 34 das o con menor frecuencia) en ausencia de sntomas de alarma o causas
Gua Mundial de la OMGE Estreimiento 5
World Gastroenterology Organisation, 2010
secundarias. Las diferencias en la definicin mdica y las variaciones entre los
sntomas relatados dificultan la obtencin de datos epidemiolgicos confiables.
2.1 Patogenia y factores de riesgo
El estreimiento funcional puede tener diferentes causas, yendo desde cambios en la
dieta, actividad fsica o estilo de vida, hasta disfunciones motoras primarias
producidas por miopata o neuropata colnica. El estreimiento tambin puede ser
secundaria a un trastorno de evacuacin. El trastorno de evacuacin puede adems
asociarse a una contraccin paradjica o espasmo involuntario del esfnter anal, lo que
puede responder a trastorno adquirido del comportamiento defecatorio en dos tercios
de los pacientes.
Tabla 1 Fisiopatologa del estreimiento funcional
Subtipo fisiopatolgico Caracterstica principal, en ausencia de
sntomas de alarma o causas secundarias
1 Estreimiento por trnsito lento (CTL) Trnsito lento de las heces por el colon por:
Inercia colnica Disminucin de la actividad colnica
Hiperreactividad colnica Aumento, o descoordinacin de la
actividad colnica
2 Trastorno de la evacuacin El trnsito colnico puede ser normal o
prolongado pero hay una evacuacin
inadecuada o difcil de las heces del recto
Dolor abdominal, distensin, hbito
intestinal alterado
3 Sndrome de intestino irritable (SII) con
predominio del estreimiento
Puede aparecer en combinacin con 1 o
2
Si bien el ejercicio fsico y la dieta rica en fibras pueden tener un efecto protector,
los siguientes factores aumentan el riesgo de estreimiento (la asociacin puede no ser
causal):
Envejecimiento (pero el estreimiento no es una consecuencia fisiolgica del
envejecimiento normal)
Depresin
Inactividad
Baja ingesta calrica
Bajos ingresos y bajo nivel educativo
Cantidad de medicacin que reciba (independientemente de los perfiles de
efectos adversos)
Abuso fsico y sexual
Sexo femenino las mujeres relatan una mayor incidencia de estreimiento que
los hombres
2.2 Condiciones y medicamentos asociados
Tabla 2 Posibles causas y condiciones asociadas al estreimiento
Obstruccin mecnica
Gua Mundial de la OMGE Estreimiento 6
World Gastroenterology Organisation, 2010
Tumor colorectal
Diverticulosis
Estenosis
Compresin externa por tumor/otra causa
Gran rectocele
Megacolon
Anomalas post quirrgicas
Fisura anal
Trastornos neurolgicos/neuropata
Neuropata autonmica
Enfermedad cerebrovascular
Deterioro cognitivo/demencia
Depresin
Esclerosis multiple
Enfermedad de Parkinson
Patologa raqudea
Condiciones endcrinas/metablicas
Insuficiencia renal crnica
Deshidratacin
Diabetes mellitus
Intoxicacin por metales pesados
Hipercalcemia
Hipermagnesemia
Hiperparatiroidismo
Hipopotasemia
Hipomagnesemia
Hipotiroidismo
Neoplasia endcrina mltiple II
Porfiria
Uremia
Trastornos gastrointestinales y afecciones locales dolorosas
Sndrome de intestino irritable
Abscesos
Fisura anal
Fstula
Hemorroides
Sndrome del elevador del ano
Megacolon
Proctalgia fugaz
Prolapso rectal
Rectocele
Vlvulo
Miopata
Amiloidosis
Dermatomiositis
Escleroderma
Esclerosis sistmica
Dietticos
Dietas
Deplecin de lquidos
Poca fibra
Anorexia, demencia, depresin
Miscelneos
Enfermedad cardaca
Enfermedad articular degenerativa
Inmovilidad
Gua Mundial de la OMGE Estreimiento 7
World Gastroenterology Organisation, 2010
Tabla 3 Medicamentos que se asocian con estreimiento
Medicamentos de receta
Antidepresivos
Antiepilpticos
Antihistamnicos
Medicacin antiparkinsoniana
Antipsicticos
Antiespasmdicos
Bloqueadores de los canales de calcio
Diurticos
Inhibidores de la monoamino oxidasa
Opiceos
Simpatomimticos
Antidepresivos tricclicos
Automedicacin, medicamentos de venta libre
Anticidos (que contengan aluminio, calcio)
Agentes antidiarreicos
Suplementos de calcio y de hierro
Agentes anti inflamatorios no esteroideos
3 Diagnstico
El estreimiento es una afeccin comn, y si bien los individuos que consultan
constituyen slo una minora, en Estados Unidos slo esta afeccin es responsable de
varios millones de consultas mdicas por ao, mientras que en el Reino Unido en
2006 los mdicos generales emitieron ms de 13 millones de recetas para laxantes. La
ayuda de un especialista gastroenterlogo debera concentrarse en aplicar los recursos
sanitarios de manera eficiente, identificando a aquellos pacientes que tienen
probabilidades de beneficiarse de evaluaciones diagnsticas y tratamientos
especializados.
3.1 Criterios diagnsticos para el estreimiento funcional
Un panel de expertos internacionales elabor criterios uniformes para el diagnstico
de estreimientolos criterios de Roma III.
Tabla 4 Criterios de Roma III para estreimiento funcional
Criterios generales
Presencia durante por lo menos 3 meses durante un perodo de 6 meses
Por lo menos una de cada cuatro defecaciones cumplen con criterios especficos
Criterios insuficientes para sndrome de intestino irritable (SII)
No hay deposiciones, o deposiciones rara vez disminuidas de consistencia
Criterios especficos: dos o ms presentes
Esfuerzo para defecar
Materias fecales grumosas o duras
Sensacin de evacuacin incompleta
Sensacin de bloqueo u obstruccin anorrectal
El individuo recurre a maniobras manuales o digitales para facilitar la defecacin
Gua Mundial de la OMGE Estreimiento 8
World Gastroenterology Organisation, 2010
Menos de tres defecaciones por semana
3.2 Evaluacin de los pacientes
La historia mdica y el examen fsico en los pacientes con estreimiento deberan
enfocarse hacia la identificacin de las posibles condiciones causales y sntomas de
alarma.
Consistencia de las deposiciones. Esto es considerado como un mejor indicador
del trnsito colnico que las frecuencias de las deposiciones (Figura. 1).
Figura. 1 La Escala de Forma de las Deposiciones de Bristol es una medida diseada para
ayudar a los pacientes a describir la consistencia de las materias fecales (reproducido con
permiso de Lewis SJ y Heaton KW, et al, Scandinavian Journal of Gastroenterology
1997;32:9204). 1997 Informa Healthcare
Tipo 1

Grumos separados y duros, como manes (pasaje difcil)
Tipo 2

Con forma de embutido, pero grumoso
Tipo 3

Con forma de embutido, pero con grietas en la superficie
Tipo 4

Con forma de embutido, o serpiente, lisas y suaves
Tipo 5

Pequeos acmulos blandos, como gotas, de bordes bien
definidos (pasaje fcil)
Tipo 6

Trozos algodonosos con bordes desflecados, materia fecal
pastosa
Tipo 7

Heces acuosas, sin elementos slidos (totalmente lquidas)
Descripcin de los sntomas de estreimiento del paciente; diario de sntomas:

Distensin abdominal, dolor, malestar
Naturaleza de las deposiciones
Movimientos intestinales
Esfuerzo defecatorio prolongado/excesivo
Defecacin insatisfactoria
Uso de laxantes, pasado y actual; frecuencia y dosificacin
Condiciones actuales, historia mdica, ciruga reciente, enfermedad psiquitrica
Estilo de vida del paciente, fibra en la dieta e ingesta de lquidos
Uso de supositorios o enemas, otras medicaciones (de receta o de venta libre)
Examen fsico:
Tumoracin gastrointestinal
Inspeccin anorectal:
Impactacin fecal
Estenosis, prolapso rectal, rectocele
Actividad paradjica o no relajante del msculo puborrectal
Tumoracin rectal
Gua Mundial de la OMGE Estreimiento 9
World Gastroenterology Organisation, 2010
De estar indicado: exmenes de sangreperfil bioqumico, hemograma
completo, calcio, glucosa, y funcin tiroidea
3.3 Sntomas de alarma
Tabla 5 Sntomas de alarma en el estreimiento
Sntomas o situaciones de alarma
Cambios en el calibre de las heces
Heces hem positivas
Anemia ferropnica
Sntomas obstructivos
Pacientes mayores de 50 aos no sometidos a tamizaje previo para cncer de colon
Estreimiento de reciente instalacin
Sangrado rectal
Prolapso rectal
Adelgazamiento
Examen recomendado: colonoscopa
3.4 Indicaciones para las pruebas de tamizaje
Slo est indicado realizar estudios de laboratorio, imagenologa o endoscopa y
pruebas funcionales en los pacientes que presenten estreimiento crnico severo o
sntomas de alarma.
Tabla 6 Pruebas fisiolgicas para estreimiento crnico (reproducido con permiso de Rao
SS, Gastrointest Endosc Clin N Am 2009; 19:11739)
Prueba Fortaleza Debilidad Comentario
Estudio de
trnsito
colnico con
marcadores
radioopacos
Evala la presencia de
trnsito colnico lento,
normal, o rpido; barato y
fcilmente disponible
Metodologa
inconsistente; se
ha cuestionado
su validez
til para clasificar a los
pacientes segn los
subtipos fisiopatolgicos
Manometra
anorrectal
Identifica trastornos de la
evacuacin,
hiposensibilidad rectal,
hipersensibilidad rectal,
alteracin de la
complacencia,
enfermedad de
Hirschsprung
Falta de
normalizacin
til para establecer
diagnsticos de
enfermedad de
Hirschsprung, trastornos
de la evacuacin, e
hiposensibilidad o
hipersensibilidad rectal
Prueba de
expulsin del
baln
Valoracin simple y barata
a la cabecera del paciente
de la capacidad de
expulsar heces simuladas;
identifica trastornos de la
evacuacin
Falta de
normalizacin
La prueba de expulsin
con un valor normal no
excluye dis sinergia;
debera interpretarse junto
con los resultados de
otros exmenes
anorrectales
Gua Mundial de la OMGE Estreimiento 10
World Gastroenterology Organisation, 2010
3.5 Medicin del trnsito
El estudio de retencin de marcador de 5 das es un mtodo simple para medir el
trnsito colnico. Se ingieren marcadores en una ocasin y 120 horas despus se mide
lo que queda de los marcadores en una radiografa simple de abdomen. Si se constata
la persistencia de ms del 20% de los marcadores en el colon, significa que el trnsito
esta retardado. La acumulacin distal de los marcadores puede indicar un trastorno de
la evacuacin, y en los casos tpicos de estreimiento por trnsito lento casi todos los
marcadores se mantienen y se observan tanto en el colon derecho como en el
izquierdo.
Varias compaas producen marcadores, pero estos tambin se pueden hacer de un
tubo radiopaco que no implique riesgos para el paciente, cortndolo en pequeos
trozos de 23 mm de longitud. Se puede colocar un nmero adecuado de marcadores
(2024) en cpsulas de gelatina para facilitar su ingestin.
3.6 Evaluacin clnica
La clasificacin del estreimiento de los pacientes debera ser posible en base a la
historia mdica y un correcto examen y valoracin de laboratorio.
Tabla 7 Categoras de estreimiento en base a la evaluacin clnica
Tipo de estreimiento Hallazgos tpicos
Historia del paciente, nada patolgico
en el examen o inspeccin fsica
Dolor y distensin
Estreimiento de trnsito normal, SII en el que
predomina el estreimiento
Sensacin de evacuacin incompleta
Trnsito colnico lento Estreimiento por trnsito lento
Funcin normal del piso plvico
Esfuerzo defecatorio
prolongado/excesivo
Defecacin difcil an con deposiciones
blandas
El/la paciente aplica presin
perineal/vaginal para defecar
Maniobras manuales para ayudar a la
defecacin
Trastorno de la evacuacin
Alta presin basal del esfnter
(manometra anorrectal)
Efectos colaterales conocidos de
medicamentos
Medicacin que contribuye
Estreimiento idioptico/orgnico/secundario
Obstruccin mecnica probada
trastornos metablicos
Exmenes de sangre anormales
Gua Mundial de la OMGE Estreimiento 11
World Gastroenterology Organisation, 2010
3.7 Opciones en cascada para investigar el estreimiento severo y
refractario al tratamiento
Nivel 1Recursos limitados
a) Anamnesis y examen fsico general
b) Examen ano rectal. Diario con registro de los movimientos intestinales durante 1
semana
c) Estudio del trnsito usando marcadores radiopacos
d) Prueba de expulsin del baln
Nivel 2Recursos intermedios
a) Anamnesis y examen fsico general
b) Examen ano rectal. Diario con registro de los movimientos intestinales durante 1
semana
c) Estudio del trnsito usando marcadores radiopacos
d) Prueba de expulsin del baln o defecografa

Nivel 3Recursos amplios
a) Anamnesis y examen fsico general
b) Examen ano rectal. Diario con registro de los movimientos intestinales durante 1
semana
c) Estudio del trnsito usando marcadores radiopacos
d) Defecografa o proctografa -resonancia magntica (RMN)
e) Manometra anorrectal
f) Electromiografa (EMG) del esfnter
4 Tratamiento
4.1 Esquema para el manejo general del estreimiento
Tabla 8 Manejo general del estreimiento
1. Anamnesis del paciente + examen fsico


2. Clasificar el tipo de estreimiento del pacientever Tabla 7 (categoras de estreimiento)


3. Abordaje mdico en casos de
estreimiento de trnsito
normal no complicada y sin
sntomas de alarma
Fibra, leche de magnesia
Agregar lactulosa/PEG
Agregar bisacodilo/picosulfato de sodio
Ajustar la medicacin a demanda


4. En estreimiento resistente al
tratamiento, las investigaciones
especializadas a menudo
pueden identificar una causa y
orientar el tratamiento
Pruebas de sangre estndar y evaluacin anatmica
del colon para descartar causas orgnicas; manejar el
estreimiento subyacente que provoca la patologa
La mayora de los pacientes tendr una evaluacin
clnica normal o negativa y puede cumplir los criterios
Gua Mundial de la OMGE Estreimiento 12
World Gastroenterology Organisation, 2010
para SII de estreimiento predominante. Estos
pacientes probablemente se beneficien del
tratamiento con fibras y/o laxantes osmticos



5. Si el tratamiento fracasa,
continuar con pruebas
especializadas (esto tal vez
solo se aplique al nivel de
recursos amplios)
Identificar CTL con un estudio de marcador radiopaco
Excluir trastornos de evacuacin con manometra
anorrectal y prueba de expulsin del baln
Evaluar defectos anatmicos con defecografa


6. Tratamiento de CTL con
programas de laxantes
agresivos
Fibra, leche de magnesia, picosulfato de
sodio/bisacodilo
Prucaloprida, lubiprostona
Si no mejora agregar lactulosa/PEG
En el estreimiento refractario, unos pocos pacientes
altamente seleccionados pueden beneficiarse de
ciruga
SII: sndrome de intestino irritable; PEG, polietilenglicol; CTL, estreimiento por trnsito lento.
4.2 Abordaje sintomtico
Una vez que se haya estudiado y descartado un estreimiento orgnico y secundario,
la mayora de los casos pueden ser manejados adecuadamente con un abordaje
sintomtico.
El abordaje graduado del tratamiento se basa en recomendar cambios en el estilo
de vida y la dieta, interrumpiendo o reduciendo medicaciones que producen
estreimiento y administrando suplementos con fibra u otros agentes formadores
de volumen. Generalmente se recomienda un aumento gradual de la fibra (ya sea
como suplementos estandarizados o incorporada en la dieta) y un aumento de la
ingesta de lquidos.
El segundo paso en el abordaje graduado es agregar laxantes osmticos. La mejor
evidencia es utilizar polietilenglicol, pero tambin existe buena evidencia para la
lactulosa. Las nuevas drogas lubiprostona y linaclotida actan estimulando la
secrecin ileal y aumentando as el agua fecal. Prucaloprida tambin est
aprobada en muchos pases y en Europa.
El tercer paso incluye laxantes estimulantes, enemas, y frmacos proquinticos.
Se pueden administrar laxantes estimulantes por va oral o rectal para estimular la
actividad motriz colorrectal. Los frmacos proquinticos tambin buscan
aumentar la actividad de propulsin del colon, pero a diferencia de los laxantes
estimulantes, que deben tomarse ocasionalmente, estos estn diseados para
administrarse a diario.
4.3 Dieta y sumplementos
La modificacin de la dieta puede consistir en agregar fibras para lograr una dieta
rica en fibras (25 g de fibras) y suplementos de lquidos (hasta 1.52.0 L/da);
puede mejorar la frecuencia de las deposiciones y disminuir la necesidad de
laxantes.
Gua Mundial de la OMGE Estreimiento 13
World Gastroenterology Organisation, 2010
No existen evidencias que las medidas vinculadas a la dieta y al estilo de vida
tengan ningn efecto sobra el estreimiento en los individuos de edad, mientras
que los suplementos de fibra y los laxantes osmticos simples habitualmente
constituyen un manejo adecuado para el estreimiento en estos pacientes.
En los pacientes con dilatacin colnica debe evitarse la suplementacin con
fibras.
Los suplementos con psilio y lactulosa pueden ser tiles para el tratamiento del
estreimiento crnico.
4.4 Medicacin
Los trastornos de evacuacin responden mal a los programas de laxantes orales
estndar. Si un trastorno de la evacuacin interviene de manera considerable en el
estreimiento, debe considerarse biofeedback y entrenamiento de la musculatura
plvica. Entre los factores crticos para el xito se encuentran el nivel de
motivacin del paciente, la frecuencia del programa de entrenamiento y la
participacin de un psiclogo conductista y un nutricionista.
Si falla el abordaje de la dieta, se puede utilizar polietilenglicol (17 g de laxante
PEG durante 14 das) o lubiprostona (24 mg dos veces por da) para promover la
funcin intestinal en los pacientes con estreimiento crnico.
Los agentes proquinticos (por ejemplo, prucaloprida un antagonista de los
receptores 5-HT
4
) pueden utilizarse en el SII con predominancia del
estreimiento.
Los agentes laxantes sencillos, como leche de magnesia, senna, bisacodilo, y los
agentes que ablandan las heces son una eleccin razonable para tratar el
estreimiento.
4.5 Ciruga
Si el tratamiento fracasa una y otra vez en el estreimiento por trnsito lento, un
grupo seleccionado de pacientes bien evaluados e informados pueden
beneficiarse de una colectoma total con anastomosis ileorrectal. La indicacin
excepcional de colectoma debe establecerse en un centro terciario especializado
y con experiencia. Pueden verse resultados decepcionantes, en los que el paciente
puede quedar con incontinencia fecal y estreimiento recurrente despus de la
ciruga, especialmente con trastornos de la evacuacin.
Son muy pocos los pacientes que se benefician de una colostoma (reversible)
para tratar el estreimiento.
4.6 Resumen basado en la evidencia
Tabla 9 Resumen: Base de evidencia para el tratamiento del estreimiento (adaptado de
Rao SS, Gastrointest Endosc Clin N Am 2009;19:11739)
Modalidades de tratamiento usados comnmente para el
estreimiento
Nivel de recomendacin y
grado de evidencia
Psilio Nivel II, grado B
Policarbofilo clcico Nivel III, grado C
Agentes de volumen
Salvado Nivel III, grado C
Gua Mundial de la OMGE Estreimiento 14
World Gastroenterology Organisation, 2010
Modalidades de tratamiento usados comnmente para el
estreimiento
Nivel de recomendacin y
grado de evidencia
Metilcelulosa Nivel III, grado C
Polietilenglicol Nivel I, grado A Laxantes osmticos
Lactulosa Nivel II, grado B
Agentes
humidificantes
Dioctil sulfosuccinato Nivel III, grado C
Bisacodil/picosulfato de sodio Nivel II, grado B* Laxantes
estimulantes
Senna Nivel III, grado C
Prucaloprida Nivel I, grado A*
Lubiprostona Nivel I, grado A*
Terapia de biofeedback para
trastornos de la evacuacin
Nivel I, grado A
Linaclotida Nivel II, grado B*
Otros
Ciruga para inercia colnica severa Nivel II, grado B
* Adaptado por el actual equipo de revisin de las guas de estreimiento.
4.7 Opciones en cascada para el tratamiento del estreimiento
crnico
La siguiente cascada est destinada a pacientes con estreimiento crnico sin
sntomas de alarma y con poca o ninguna sospecha de un trastorno de la evacuacin.
Los principales sntomas seran deposiciones duras y/o movimientos intestinales
infrecuentes.
Nivel 1 Recursos limitados
a) Asesoramiento nutricional (fibra y lquidos)
b) Suplementacin con fibras
c) Leche de magnesia (hidrxido de magnesio en una solucin acuosa)
d) Laxantes estimulantes (bisacodilo mejor que senna) de uso transitorio
Nivel 2 Recursos intermedios
a) Asesoramiento nutricional (fibra y lquidos)
b) Suplementacin con fibras, psilio
c) Leche de magnesia, lactulosa, macrogol
d) Laxantes estimulantes de uso transitorio
Nivel 3 Recursos amplios
a) Asesoramiento nutricional (fibra y lquidos)
b) Psilio o lactulosa
c) Macrogol o lubiprostona
d) Proquinticos (prucaloprida)
e) Laxantes estimulantes (bisacodilo o picosulfato de sodio)
Gua Mundial de la OMGE Estreimiento 15
World Gastroenterology Organisation, 2010
4.8 Opciones en cascada para el tratamiento de los trastornos de la
evacuacin
Esta cascada se aplica a pacientes con estreimiento crnico sin sntomas de alarma
pero con sospecha de un trastorno de la evacuacin. Los principales sntomas seran
esfuerzo defecatorio prolongado, sensacin de evacuacin incompleta, deposiciones
finas, sensacin de bloqueo (estar tapado), o falla del tratamiento por estreimiento
con materias duras.
Nivel 1 Recursos limitados
a) Asesoramiento nutricional y comportamental (fibra, lquidos, entrenamiento
intestinal con horarios)
b) Terapia para el estreimiento crnico
Nivel 2 Recursos intermedios
a) Asesoramiento nutricional y comportamental (fibra, lquidos, entrenamiento
intestinal con horarios)
b) Terapia para el estreimiento crnico
c) Terapia de biofeedback
Nivel 3 Recursos amplios
a) Asesoramiento nutricional y comportamental (fibra, lquidos, entrenamiento
intestinal con horarios)
b) Terapia para el estreimiento crnico
c) Terapia de biofeedback
d) Evaluacin quirrgica