Cadiologia

Diretrizes
da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Pocket Book
2011 - 2013
Diretrizes
da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Pocket Book
2011-2013
Projeto grfico, capa e diagramao
SBC Tecnologia da Informao e Comunicao Ncleo Interno de Publicao
Produo Editorial
SBC Tecnologia da Informao e Comunicao Ncleo Interno de Publicao
Os anncios veiculados nesta publicao so de exclusiva responsabilidade
dos anunciantes.
Todos os direitos reservados e protegidos pela lei 9.610 de 19/02/98.
Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida sem autorizao
prvia por escrito dos Editores, sejam quais forem os meio empregados:
eletrnico, mecnico, fotogrfico, gravao ou quaisquer outros.
Material de distribuio exclusiva classe mdica. A Sociedade Brasileira
de Cardiologia no se responsabiliza pelo acesso indevido a seu contedo
e que contrarie a determinao em atendimento Resoluo da
Diretoria Colegiada (RDC) n 96/08 da Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria (Anvisa), que atualiza o regulamento tcnico sobre Propaganda,
Publicidade, Promoo e informao de Medicamentos. Segundo o artigo
27 da insgnia, "a propaganda ou publicidade de medicamentos de venda
sob prescrio deve ser restrita, nica e exclusivamente, aos profissionais
de sade habilitados a prescrever ou dispensar tais produtos (...)".
Sociedade Brasileira de Cardiologia
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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Pocket Book
5 edio 2011-2013
Coordenao e edio
Harry Correa Filho
Estruturao
Harry Correa Filho
Jadelson Andrade
Elaborao e sntese
Marianna Deway Andrade
Ariane Vieira Scarlatelli Macedo
Andr de Lima Pitanga
Carla Tavares
Maria Ceclia de Sousa Vilarini
Patricia Tavares Felipe
Rita de Cassia Lacerda
Rodrigo Coelho Soares
Conselho de Diretrizes
Harry Correa Filho
Antonio Carlos Sobral Sousa
Iran Castro
Marcus Vinicius Bolvar Malachias
Mario Sergio de Carvalho Bacellar
Editores consultados
Carlos Vicente Serrano Junior
Daniele Menosi Gualandro
Edimar Alcides Bocchi
Fernando Nobre
Flvio Tarasoutchi
Hermes Toros Xavier
Maria Margarita Gonzalez
Marcelo Westerlund Montera
Nabil Ghorayeb
Raul Dias dos Santos Filho
4
Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes em Cardiologia ............. 12
V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose ............................................. 62
Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exerccio da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade
Brasileira de Medicina do Esporte .................................................................................................. 95
I Diretriz sobre o Consumo de Gorduras e Sade Cardiovascular ................................................. 137
I Diretriz Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar (HF) ............................................................... 146
Atualizao da Diretriz Brasileira de Insufcincia Cardaca Crnica 2012 ................................. 165
Sumrio
5
Diretriz Brasileira de Valvopatias SBC 2011 / I Diretriz Interamericana de
Valvopatias SIAC 2011 ................................................................................................................ 192
I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites ........................................................................... 226
Atualizao e Enfoque em Operaes Vasculares Arteriais da II Diretriz de Avaliao Perioperatria da
Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular .... 261
V Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA) e III Diretrizes Brasileiras
de Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA) ........................................................... 282
Diretriz de Ressuscitao Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da Sociedade
Brasileira de Cardiologia ................................................................................................................. 332
6 Apresentao
Prezados Colegas Cardiologistas,
A iniciativa da Sociedade Brasileira de Cardiologia em disponibilizar aos seus associados as Diretrizes Brasileiras de Cardiologia em
formato de Pocket Book teve por finalidade possibilitar o acesso de consulta rpida ao contedo das diversas diretrizes que integram
cada edio do Pocket.
Esta ao da SBC fez parte de um projeto desenvolvido pela Coordenao do Conselho de Diretrizes da SBC a partir de 2009, atendendo
a um planejamento da diretoria, com o objetivo de disseminar o conhecimento e a aplicao das diretrizes entre os cardiologistas
brasileiros e, desta forma, uniformizar a sua conduta frente s doenas cardiovasculares.
Nesta edio eletrnica do Pocket Book 2013, mais um avano foi possibilitado qual seja do cardiologista brasileiro poder fazer o
download do contedo do Pocket em aplicativo para tablet, em consultrios, ambulatrios e hospitais, sendo assim um auxiliar valioso
na sua prtica clnica diria.
Cumpre, a diretoria da SBC, o seu papel de criar instrumentos que possibilitem ao cardiologista associado da SBC estar qualificado para
modificar o perfil epidemiolgico de mortalidade por doenas cardiovasculares no Brasil.
Que utilizemos todos no dia a dia da nossa prtica clnica este valioso instrumento!
Jadelson Andrade
Presidente
7
Caros Associados,
com enorme satisfao que editamos a nova verso do Pocket Book das Diretrizes da SBC. Nessa verso acrescentamos as ltimas
diretrizes recm-publicadas, como as Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes em Cardiologia, a V Diretriz
Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose, a I Diretriz sobre o Consumo de Gorduras e Sade Cardiovascular e a I Diretriz
Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar (HF), a I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites, a Diretriz em Cardiologia do Esporte
e do Exerccio da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte, algumas diretrizes publicadas
anteriormente, mas de muita relevncia, e, por ltimo, a Diretriz de Ressuscitao Cardiopulamonar e Cuidados Cardiovasculares de
Emergncia da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Quero, nesse momento, agradecer a todos os coordenadores e todos aqueles que colaboraram direta e indiretamente para o xito dessa
empreitada. queles que iro fazer uso dessa ferramenta, gostaria de lembrar que as diretrizes foram escritas e revisadas pelos melhores
especialistas em cada uma dessas reas e esto atualizadas e colocadas dentro da realidade nacional, que hoje difere pouco das demais
Sociedades Internacionais.
Agradeo o apoio tambm de toda a Diretoria na pessoa do nosso Presidente Dr. Jadelson Andrade e funcionrios da SBC, que no
mediram esforos para o xito desse livro.
Obrigado e faam bom uso desse importante documento.
Harry Correa Filho
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes
8 Apresentao
Prezados(as) Colegas,
A grandeza da nossa Sociedade pode ser medida por aes consolidadas e sustentadas que contribuem para o aprimoramento da prtica
cardiovascular em nosso pas.
O sucesso das diretrizes cardiolgicas brasileiras um desses exemplos. Apoiada por uma estrutura cientfica departamental de alta
qualidade, as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia tem, nos ltimos anos, orientado o cardiologista brasileiro para condutas
baseadas nas melhores evidncias.
Alm da insero no Portal da SBC e publicao nas edies dos suplementos dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, as Diretrizes
contam tambm nos ltimos anos com o Pocket Book, um instrumento gil de divulgao e consulta atualizada das nossas condutas.
Recebam o Pocket Book 2013, consultem, divulguem e prestigiem mais este produto atualizado da educao continuada de excelncia
da nossa Sociedade.
Grande abrao.
Angelo A. V. de Paola
Presidente Eleito
9
Presidente
Jadelson Pinheiro de Andrade
Vice-Presidente
Dalton Bertolim Prcoma
Presidente-Eleito
Angelo Amato Vincenzo de Paola
Diretor Financeiro
Eduardo Nagib Gaui
Diretor Cientfico
Luiz Alberto Piva e Mattos
Diretor Administrativo
Marcelo Souza Hadlich
Diretor de Qualidade Assistencial
Jos Xavier de Melo Filho
Diretor de Comunicao
Carlos Eduardo Suaide Silva
Diretor de Tecnologia da Informao
Carlos Eduardo Suaide Silva
Diretor de Relaes Governamentais
Daniel Frana Vasconcelos
10 Diretoria SBC
Diretor de Relaes com Estaduais e Regionais
Marco Antonio de Mattos
Diretor de Promoo de Sade Cardiovascular SBC/
FUNCOR
Carlos Alberto Machado
Diretor de Departamentos Especializados
Gilberto Venossi Barbosa
Diretor de Pesquisa
Fernando Bacal
Editor-Chefe dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia
Luiz Felipe P. Moreira
11
Classes (Graus) de recomendao:
Classe I - Condies para as quais h evidncias conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento seguro e til/eficaz.
Classe II - Condies para as quais h evidncias conflitantes e/ou divergncia de opinio sobre segurana e utilidade/eficcia
do procedimento.
Classe IIa - Peso ou evidncia/opinio a favor do procedimento. A maioria aprova.
Classe IIb - Segurana e utilidade/eficcia menos bem estabelecida, no havendo predomnio de opinies a favor.
Classe III - Condies para as quais h evidncias e/ou consenso de que o procedimento no til/eficaz e, em alguns casos,
pode ser prejudicial.
Nveis de evidncia:
Nvel A - Dados obtidos a partir de mltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanlise robusta de estudos
clnicos randomizados.
Nvel B - Dados obtidos a partir de metanlise menos robusta, a partir de um nico estudo randomizado ou de estudos no randomizados
(observacionais).
Nvel C - Dados obtidos de opinies consensuais de especialistas.
*A SBC adota em suas diretrizes as mesmas recomendaes utilizadas nas diretrizes elaboradas pelo European Society of Cardiology (ESC) e pelo American
College of Cardiology (ACC).
12
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES
EM CARDIOLOGIA
Realizao
Coordenao
Departamento de Cardiologia Clnica (SBC/DCC)
Apoio
Grupo de Estudo em Coronariopatias, Emergncias Cardiovasculares
e Terapia Intensiva da SBC/DCC (GECETI)
Grupo de Estudos de Valvopatias da SBC/DCC (GEVAL)
Grupo de Estudos de Avaliao Perioperatria da SBC/DCC (GAPO)
Departamento de Insuficincia Cardaca da SBC (DEIC)
Sociedade Brasileira de Hemodinmica e
Cardiologia Intervencionista (SBHCI)
Sociedade Brasileira de Arritmias Cardacas (SOBRAC)
Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV)
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
Coordenador Geral
Carlos Vicente Serrano Jnior
Comisso de Redao e Sntese
Alexandre de Matos Soeiro, Andr Franci, Barbara Rubim Alves,
Carlos Jos Dornas Gonalves Barbosa, Eberth Alves Machado
Neto, Fernando Ramos de Mattos, Marcus Vinicius Burato Gaz,
Rafael Alves Franco e Thiago Luis Scudeler
Grupos de trabalho
Grupo 1 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes
no Infarto Agudo do Miocrdio com Elevao do Segmento ST
Coordenador: Roberto Rocha Corra Veiga Giraldez
Participantes: lvaro Avezum Jnior, Andr Manica, Anielo Itajub
Leite Greco, Antnio Eduardo Pereira Pesaro, Carlos Jos Dornas
Volte ao sumrio
13
Gonalves Barbosa, Expedito E. Ribeiro da Silva, Iran Gonalves
Jnior, Leopoldo Soares Piegas, Luciano Moreira Baracioli, Luiz
Alberto Piva e Mattos, Marcus Vincius Burato Gaz, Pedro Alves
Lemos Neto, Pedro Beraldo Andrade, Renato Delascio Lopes, Rui
Fernando Ramos e Vera Lcia Portal
Grupo 2 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e
Anticoagulantes na Sndrome Coronria Aguda sem Elevao do
Segmento ST
Coordenadores: Oscar Pereira Dutra e Rogrio Eduardo Gomes
Sarmento Leite
Participantes: Alexandre Quadros, Andr Franci, Antonio Carlos
Neves Ferreira, Antonio Felipe Simo, Ari Timerman, Fbio Sandoli
Brito Junior, Joo Fernando Monteiro Ferreira, Jos Antonio Marin
Neto, Jos Carlos Nicolau, Luiz Alberto Piva e Mattos, Mariana
Deway Andrade, Otvio Rizzi Coelho, Rafael Alves Franco,
Roberto Esporcatte e Roberto Kalil Filho
Grupo 3 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes
no Acidente Vascular Cerebral e Ataque Isqumico Transitrio
Coordenadora: Carisi Anne Polanczyk
Participantes: Airton Massaro, lvaro Avezum Jnior, Eberth Alves
Machado Neto, Eli F. Evaristo, Fernando Ganem, Rubens Jos
Gagliardi e Thiago Lus Scudeler
Anticoagulantes na Fibrilao Atrial
Coordenador: Guilherme Fenelon
Participantes: Adalberto Menezes Lorga Filho, Dalmo Antonio
Ribeiro Moreira, Fernando Ramos de Mattos, Francisco Darrieux,
Jacob Ati, Leandro Ioschpe Zimerman, Luiz Pereira de Magalhes,
Mrcio Jansen de Oliveira Figueiredo e Thiago da Rocha Rodrigues
Anticoagulantes na Valvopatia
Coordenador: Flvio Tarasoutchi
Participantes: Antnio Sergio de Santis Andrade Lopes, Auristela
Isabel de Oliveira Ramos, Frederico Penna Campos Abreu, Gilson
Soares Feitosa, Lucas Jos Tachotti Pires, Paulo de Lara Lavtola,
Tarso Augusto Duenhas Accorsi e Valdir Ambrsio Moiss
Anticoagulantes no Tromboembolismo Venoso
Coordenador: Andr Volschan e Edson Stefanini
Participantes: Alexandre de Matos Soeiro, Edison Ferreira de
Paiva, Fernando Luiz Torres Gomes, Jos Rocha Faria Neto, Joyce
Maria Annichino-Bizzacchi e Thiago de Souza Veiga Jardim
Anticoagulantes na Insuficincia Cardaca
14
EM CARDIOLOGIA
Coordenador: Fernando Bacal
Participantes: Edimar Alcides Bocchi, Joo David de Souza Neto,
Luis Beck da Silva, Marcelo W. Montera e Nadine Clausell
Anticoagulantes no Perodo Perioperatrio de Cirurgia Cardaca
e no Cardaca
Coordenador: Cludio Pinho
Participantes: Andr Coelho Marques, Bruno Caramelli, Daniela
Calderaro, Danielle Menosi Gualandro, Fernando Ribeiro de Moraes
Neto, Luiz Augusto Ferreira Lisboa, Pai Ching Yu, Pedro Slvio Farsky,
Renato Abdala Karam Kalil e Roberto Henrique Heinisch
Grupo 9 Peculiaridades dos Antiagregantes Plaquetrios e
Anticoagulantes
Coordenador: Srgio Tavares Montenegro
Participantes: Alexandre Azmus, Angelo Amato Vincenzo de
Paola, Brbara Rubim Alves, Bruno de Alencar Mendes, Carlos
Eduardo Lucena Montenegro, Ceclia Cavalcanti Lins de Melo,
Cyrillo Cavalheiro Filho, Dikran Armaganijan, lbio DAmico,
Fabio Fernandes, Gustavo Rique Morais, Luiz Eduardo San Thiago,
Marcelo Antonio Cartaxo Queiroga Lopes, Mauricio de Rezende
Barbosa e Rodrigo Cantarelli Alves
Revisores
Antonio Carlos Sobral Sousa, Harry Correa Filho, Iran Castro, Marcus
Vinicius Bolivas Malachias e Mario Sergio de Carvalho Bacellar
Referncia
Serrano Junior CV, Fenelon G, Soeiro AM, Nicolau JC, Piegas LS,
Montenegro ST, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes
Brasileiras de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes em
Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2013; 101(3Supl.3):1-93
15
Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes no infarto agudo do
miocrdio com elevao do segmento ST
Tabela 1 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios no infarto agudo do miocrdio com elevao do segmento ST (IAMCEST)
Indicao Recomendao Nvel de evidncia
cido acetilsaliclico (AAS 162-300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de
81-100 mg/dia), independente da terapia de reperfuso
I A
Clopidogrel 300 mg, em adio ao AAS, em pacientes submetidos a terapia tromboltica h
menos de 24 horas e seguem a estratgia invasiva e interveno coronria percutnea (ICP)
I A
Clopidogrel 600 mg, em adio ao AAS, em pacientes submetidos a terapia tromboltica h
mais de 24 horas e seguem a estratgia invasiva e ICP
I C
Clopidogrel 600 mg, em adio ao AAS, em pacientes submetidos interveno coronria
percutnea primria (ICPP)
I C
Ticagrelor 180 mg de ataque, em adio ao AAS, seguido por 90 mg 12/12 horas em
pacientes submetidos ICPP
I B
Prasugrel 60 mg de ataque, em adio ao AAS, seguido por 10 mg 1x/dia em pacientes virgens
de tratamento com clopidogrel, com anatomia coronria conhecida, submetidos ICPP e
sem fatores de risco para sangramento [maior ou igual a 75 anos de idade, menos de 60 kg,
acidente vascular cerebral (AVC) ou ataque isqumico transitrio (AIT) prvios]
I B
16
EM CARDIOLOGIA
Clopidogrel 75 mg/dia em pacientes com mais de 75 anos submetidos a terapia tromboltica ou no I B
Clopidogrel 600 mg (ataque) seguido por manuteno com 150 mg/d durante 1 semana, em
adio ao AAS, nos pacientes com baixo risco de sangramento submetidos ICPP
IIa B
Inibidores da glicoprotena (GP) IIb/IIIa em pacientes sob uso de dupla antiagregao
plaquetria submetidos ICPP com alta carga de trombo, slow/no reflow e outras
complicaes trombticas
IIa C
Abciximab intracoronrio durante a ICPP IIb B
Ticagrelor ou prasugrel em pacientes submetidos a terapia tromboltica ou no reperfundidos III C
Dose de ataque de clopidogrel de 300 mg em idosos com 75 anos ou mais submetidos
terapia tromboltica
III C
Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob dupla antiagregao plaquetria III B
17
Tabela 2 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes com IAMCEST submetidos terapia tromboltica
Enoxaparina 30 mg endovenoso (EV) em bolus, seguido por 1 mg/kg subcutneo (SC)
a cada 12 horas durante 8 dias ou at a alta hospitalar em pacientes com menos
de 75 anos. No administrar a dose EV em pacientes acima de 75 anos e manter
enoxaparina 0,75 mg/kg SC a cada 12 horas. Utilizar 1mg/kg/dia em pacientes com
depurao de creatinina 30 ml/min
I A
Heparina no fracionada (HNF) 60 UI/kg EV (ataque), mximo de 4.000 UI, seguido
por infuso contnua de 12 UI/kg/hora, mximo de 1.000 UI/hora, inicialmente. Manter
por um perodo mnimo de 48 horas com ajustes na infuso para que o tempo de
tromboplastina parcial ativada (TTPa) permanea entre 1,5 a 2,0 vezes o controle
I C
Fondaparinux 2,5 mg EV, seguido por 2,5 mg SC 1x/dia durante 8 dias ou at a alta hospitalar IIa B
Tabela 3 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes com IAMCEST submetidos ICPP
HNF ajustada pelo tempo de coagulao ativada (TCA) durante a ICPP, associada ou no a
inibidores da GP IIb/IIIa
I C
Enoxaparina 0,5 mg/kg EV (ataque), associada ou no a inibidores da GP IIb/IIIa em substituio
HNF. Manter enoxaparina 1,0 mg/kg SC a cada 12 horas aps a ICPP a critrio clnico
IIa B
Fondaparinux no deve ser utilizada em pacientes submetidos ICPP III B
18
EM CARDIOLOGIA
Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na sndrome coronria
aguda sem elevao do segmento ST
Tabela 4 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios na sndrome coronria aguda sem elevao do segmento ST
AAS (162-300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 81-100 mg/dia), a todos os
pacientes, salvo contraindicaes, independente da estratgia de tratamento e por tempo indeterminado
I A
Clopidogrel (300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 75 mg/dia) em adio
ao AAS, em pacientes portadores de angina instvel de risco intermedirio ou alto, alm de
infarto agudo do miocrdio sem elevao do segmento ST (IAMSEST), por 12 meses
I A
Uso de terapia antiplaquetria dupla por 12 meses aps o evento agudo, salvo contraindicaes I A
Ticagrelor (180 mg de ataque seguido por 90 mg 2x/dia) em pacientes portadores de angina
instvel de risco moderado ou alto, alm do IAMSEST, independente da estratgia de
tratamento posterior (clnico, cirrgico ou percutneo), por 12 meses
I B
19
Prasugrel 60 mg de ataque seguido por 10 mg ao dia em pacientes portadores de angina
instvel de risco moderado ou alto, alm do IAMSEST, com anatomia coronria conhecida,
submetidos angioplastia e sem fatores de risco para sangramento (maior ou igual a 75 anos
de idade; menos de 60 kg; AVC ou AIT prvios)
I B
Adio de um inibidor da GP IIb/IIIa em pacientes com baixo risco hemorrgico, sob dupla
antiagregao plaquetria, submetidos ICP de alto risco (presena de trombos, complicaes
trombticas da ICP)
I A
Clopidogrel (600 mg em dose de ataque, seguida por 150 mg ao dia por 7 dias e dose posterior
de 75 mg ao dia), em adio ao AAS, em pacientes submetidos a ICP com alto risco de eventos
isqumicos e baixo risco de sangramento
IIa B
Reincio de ticagrelor ou clopidogrel aps cirurgia de revascularizao miocrdica, assim que seguro IIa B
Tirofiban em adio ao AAS em pacientes com alto risco isqumico (troponina positiva,
isquemia recorrente) antes do cateterismo
IIa C
Uso de testes de agregabilidade plaquetria ou testes genticos (genotipagem) em casos selecionados IIb B
Combinao de AAS com outros anti-inflamatrios no esteroides (AINEs) C
Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob uso de dupla antiagregao
plaquetria antes do cateterismo
III A
20
EM CARDIOLOGIA
Tabela 5 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes com sndrome coronria aguda sem elevao do segmento ST
HNF 60 a 70 UI/kg (ataque) EV, mximo de 5.000 UI, seguido por infuso contnua de 12 a
15 UI/kg/hora, mximo inicial de 1.000 UI/hora, durante um perodo mnimo de 48 horas.
Manter TTPa de 1,5 a 2,5 vezes o valor de controle
I A
Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12 horas (se >75 anos, 0,75 mg/kg SC 12/12 horas; se
ClCr < 30 ml/min, 1 mg/kg SC 1x/dia). Durante 8 dias ou at a alta hospitalar
I A
Nos pacientes em uso de fondaparinux, administrar HNF 85 UI/kg EV no momento da ICP ou
60 UI/kg naqueles que estiverem recebendo inibidores da GP IIb/IIIa
I B
Em pacientes que permanecero em tratamento clnico, manter anticoagulao por 8 dias ou at
a alta hospitalar
I A
Considerar interrupo da anticoagulao aps a ICP, exceto se houver outra indicao para mant-la IIa C
Rivaroxabana 2,5 mg a cada 12 horas em adio dupla antiagregao plaquetria com AAS
e clopidogrel
IIIb B
Troca de heparinas (HNF e enoxaparina) III B
21
Tabela 6
Contraindicaes ao uso de AAS
Hipersensibilidade conhecida (urticria, broncoespasmo ou anafilaxia)
lcera pptica ativa
Discrasia sangunea
Hepatopatia grave
Tabela 7
Contraindicaes ao uso de Prasugrel
Idade maior ou igual a 75 anos
Peso menor que 60 kg
Antecedentes de acidente vascular enceflico/ataque isqumico transitrio
Terapia tromboltica e naqueles sem reperfuso
Tabela 8
Contraindicaes ao uso de Ticaglelor
Em associao com terapia tromboltica ou pacientes no reperfundidos (sem estudos nessa populao)
22
EM CARDIOLOGIA
Tabela 9
Efeitos colaterais mais comuns do Ticaglelor (geralmente transitrios)
Dispneia
Bradicardia
Aumento dos nveis sricos de creatinina e cido rico
Tabela 10
Droga Vantagem Posologia
Clopidogrel Reduo significativa de trombose de stent
300 mg ataque 75 mg/dia de
manuteno por 12 meses
Prasugrel
Reduo de trombose de stent. Significativamente
menos bito cardiovascular, IAM no fatal, AVC,
comparado ao clopidogrel
60 mg ataque 10 mg/dia de
Ticaglelor
Sndromes coronrias agudas (SCA) com ou sem elevao
do segmento ST, independente da anatomia coronariana.
Efeito antiagregante mais intenso, rpido e consistente em
relao ao clopidogrel
180 mg ataque 90 mg BID de
23
Tabela 11
Suspenso do frmaco em caso de procedimento cirrgico
Frmaco Dias antes do procedimento
Clopidogrel 5 dias
Prasugrel 7 dias
Ticaglelor 5 dias
Tabela 12
Uso de IBP (principalmente omeprazol) em conjunto com o clopidogrel
Antecedente de hemorragia digestiva
lcera pptica
Infeco por H. pylori
Idade maior ou igual a 65 anos
Uso concomitante de anticoagulantes ou esteroides
24
EM CARDIOLOGIA
Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes no acidente vascular
cerebral e ataque isqumico transitrio
Tabela 13 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios na preveno secundria do acidente vascular cerebral
isqumico ou ataque isqumico transitrio no cardioemblico
AAS (81-300 mg/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT I A
Clopidogrel (75 mg/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT,
ou como alternativa quando h contraindicao para AAS
I B
Ticlopidina (250 mg 2x/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou
AIT, ou como alternativa quando h contraindicao para AAS
IIa B
Cilostazol (100 mg 2x/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT IIb B
AAS mais clopidogrel para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT III A
Inibidores da GP IIb/IIIa para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT III B
25
Tabela 14 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes aps acidente vascular cerebral isqumico ou ataque
isqumico transitrio no cardioemblico
Retorno anticoagulao aps 10 a 30 semanas de um evento cerebral hemorrgico IIb B
Varfarina em pacientes aps AVC isqumico ou AIT no cardioemblico III A
Heparina no fracionada em pacientes aps AVC isqumico ou AIT no cardioemblico III A
Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) em pacientes aps AVC isqumico ou AIT
no cardioemblico
III B
Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na fibrilao atrial (FA)
Tabela 15 - Escore de CHA
2
DS
2
VASc. No critrio de doena vascular so considerados: infarto do miocrdio prvio, doena arterial
perifrica ou placas na aorta. Se maior ou igual a 2 pontos h indicao a anticoagulao crnica
CHA
2
DS
2
-VASc
Sigla Parmetro Pontuao
C CHF = insuficincia cardada crnica (ICC) 1
H Hypertension = hipertenso arterial sistmica (HAS) 1
A
2
Age = Idade (> 75 anos) 2
26
EM CARDIOLOGIA
D Diabetes 1
S
2
Stroke = AVC ou AIT pregresso 2
V Vascular disease = Doena vascular 1
A Age = Idade (entre 65-74 anos) 1
Sc Sex category = Sexo feminino 1
Tabela 16 - Escore de CHA
2
DS
2
VASc e taxa anual de risco de AVC de acordo com a pontuao. *Derivado de anlise multivariada
assumindo a no utilizao de AAS
Pontuao no escore de CHA
2
DS
2
VASc Taxa anual de AVC (%)
0 0
1 1,3
2 2,2
3 3,2
4 4,0
5 6,7
6 9,8
27
7 9,6
8 6,7
9 15,2
Tabela 17 - Indicaes de anticoagulao de acordo com o escore de CHA
2
DS
2
VASc
Categoria de risco Escore CHA
2
DS
2
VASc Terapia recomendada
Ausncia de fatores de risco 0 Nada ou AAS 81-300 mg
1 fator de risco clinicamente no maior 1 Anticoagulao oral (ACO) ou AAS 81-300 mg
1 fator de risco maior ou 2 clinicamente
relevantes no maiores
2 ACO
28
EM CARDIOLOGIA
Tabela 18 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na FA
A seleo da terapia antitrombtica deve ser considerada independente da forma de
apresentao da FA (paroxstica, persistente ou permanente)
I A
Recomenda-se que a seleo da terapia antitrombtica deve ser baseada no risco absoluto de
eventos emblicos (CHA
2
DS
2
VASc) e sangramentos [HAS-BLED - Hypertension, Abnormal renal/
liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (>65 anos), Drugs/
alcohol concomitantly], risco relativo e benefcios para cada paciente, especialmente nos idosos,
sendo que na maioria dos pacientes deve ser considerada a terapia anticoagulante oral
I A
Em pacientes com escore de CHA
2
DS
2
VASc = 1 esto igualmente recomendados:
I Varfarina (RNI entre 2,0 e 3,0) A
AAS (81-300 mg/dia) C
Nos pacientes com escore CHA
2
DS
2
VASc 2, a terapia anticoagulante est indicada. No caso
de escolha por antagonistas da vitamina K, deve-se manter o RNI entre 2,0 e 3,0
I B
Em pacientes estveis, com FA persistente, que vo se submeter cardioverso eltrica ou
qumica, recomenda-se a ACO por pelo menos 3 semanas pr e 4 semanas ps-cardioverso
com RNI na faixa teraputica (2,0-3,0). Aps 4 semanas da cardioverso, a manuteno da
ACO deve ser feita de acordo com o escore de risco de CHA
2
DS
2
VASc
I B
29
Em pacientes com FA portadores de prteses valvares mecnicas, recomenda-se manter
varfarina, com RNI de pelo menos 2,5 (prtese mitral e/ou prtese artica)
I B
O uso de ACO est indicado nos pacientes com flutter atrial nas mesmas consideraes da FA I C
A combinao de AAS 81-100 mg/dia e clopidogrel 75 mg/dia pode ser considerada para
preveno de AVC em pacientes que se recusam terapia anticoagulante ou quando a
mesma contraindicada
IIa B
Tabela 19 - Recomendaes de terapia com dabigatrana em FA
A dabigatrana recomendada como alternativa varfarina para pacientes com FA no valvar
nos quais a anticoagulao oral indicada
I A
A dose preferencial da dabigatrana deve ser a de 150 mg 2x/dia, especialmente nos
pacientes de maior risco de AVC e/ou fenmeno tromboemblico, desde que tenham baixo
risco de sangramento
I B
Esse frmaco pode ser indicado como opo ao anticoagulante antagonista de vitamina K em
pacientes com dificuldade de manter RNI adequado, dificuldade para coletas de sangue para
controle, ou por opo do paciente
I C
A dabigatrana, nas mesmas condies acima, est indicada em pacientes com FA no valvar e
escore de risco CHA
2
DS
2
VASC = 1
IIa C
30
EM CARDIOLOGIA
Em pacientes com maior risco de sangramento (idade maior ou igual a 75 anos, depurao
de creatinina entre 30 e 50 ml/min, histria de sangramento gastrointestinal ou intracraniano
prvio, uso concomitante de AAS, clopidogrel, amiodarona, uso crnico ou abusivo de AINH,
IMC <18 kg/m
2
) a dose preferencial da dabigatrana deve ser de 110 mg 2x/dia
IIa C
Em pacientes estveis, com FA persistente, que vo se submeter cardioverso eltrica ou
qumica, recomenda-se pelo menos 3 semanas de uso contnuo da dabigatrana (preferencialmente
150 mg 2x/dia), sem a necessidade de exames de monitorizao. O ecocardiograma transesofgico
(ETE) opcional. Durante 4 semanas da cardioverso a manuteno da dabigatrana deve ser feita e
sua continuidade deve ser decidida de acordo com o escore de risco de CHA
2
DS
2
VASc
III C
Dabigatrana, no foi adequadamente testada e no deve ser usada em portadores de prteses
valvares, doena valvar hemodinamicamente grave e durante a gravidez
III B
A dabigatrana no est indicada na preveno de AVC e tromboembolismo (TE) sistmico em
pacientes com FA e escore de risco CHA
2
DS
2
VASc = 0
III C
31
Tabela 20 - Recomendaes de terapia com rivaroxabana em FA
A dose preferencial da rivaroxabana deve ser a de 20 mg 1x/dia, desde que tenham baixo
I B
Esse frmaco pode ser indicado como opo ao anticoagulante antagonista de vitamina K em
pacientes com dificuldade de manter RNI adequado, dificuldade para coletas de sangue para
controle, ou por opo do paciente
I C
A rivaroxabana, nas mesmas condies acima, est indicada em pacientes com FA no
valvar e escore de risco CHA
2
DS
2
VASc = 1
IIa C
Em pacientes com depurao de creatinina entre 30 e 49 ml/min, a dose preferencial da
rivaroxabana deve ser de 15 mg 1x/dia
IIa C
A rivaroxabana, no foi adequadamente testada e no deve ser usada em portadores de
prteses valvares, doena valvar hemodinamicamente grave e durante a gravidez
III B
Em situaes de CHADSVasc zero ou at 1 (se for apenas pelo sexo feminino), a no
utilizao de anticoagulao oral (como a rivaroxabana) pode ser considerada
II A
32
EM CARDIOLOGIA
Tabela 21 - Recomendaes de terapia com heparina no fracionada em FA
A administrao de HNF deve ser considerada durante o primeiro trimestre e no ltimo ms
de gravidez para pacientes com FA e fatores de risco para TE. A dose deve ser suficiente para
prolongar o TTPa em 1,5 2 vezes o tempo controle basal ou de modo intermitente por via
subcutnea com dose de 10.000 a 20.000 U a cada 12 horas, ajustada para prolongar o intervalo
mdio (6 horas aps a injeo) do TTPa em 1,5 vezes o tempo de controle basal
I B
Para pacientes submetidos cardioverso eltrica guiada por ETE e no tm trombos, HNF
EV (bolus seguido de infuso contnua) recomendada antes da cardioverso e deve ser
mantida at que a anticoagulao oral plena seja atingida
I B
Para pacientes com FA que necessitem de cardioverso eltrica de emergncia, HNF EV
(bolus seguido de infuso contnua) recomendada
I C
33
Tabela 22 - Recomendaes de terapia com heparina de baixo peso molecular em FA
Para pacientes submetidos cardioverso eltrica guiada por ETE e no tm trombos,
dose plena de HBPM recomendada antes da cardioverso e deve ser mantida at que
anticoagulao oral plena seja atingida
I B
Para pacientes com FA que necessitem de cardioverso eltrica de emergncia, dose plena HBPM
recomendada
I C
Apesar dos estudos limitados, a administrao subcutnea de HBPM deve ser considerada no
primeiro trimestre e no ltimo ms da gestao em pacientes com FA e fatores de risco para TE
IIa C
Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na valvopatia
Tabela 23 - Recomendaes para profilaxia de TE na doena valvar com valva nativa
Anticoagulao oral em pacientes com doena valvar e ritmo de FA I B
Anticoagulao oral em paciente com doena valvar e episdio prvio de TE, mesmo em ritmo sinusal I B
Anticoagulao oral na presena de trombo em trio esquerdo I C
34
EM CARDIOLOGIA
Profilaxia antitrombtica com aspirina em pacientes com doena valvar e ritmo de FA com
contraindicaes aos anticoagulantes orais
IIa B
Anticoagulao em paciente com trio esquerdo 55 mm na presena de contraste
espontneo em ritmo sinusal
IIa C
Tabela 24 - Recomendaes para profilaxia de TE na doena valvar com prtese mecnica
Manter RNI entre 2,0 e 3,0 em pacientes com prtese mecnica artica em ritmo sinusal I B
Manter RNI entre 2,5 e 3,5 em pacientes com prtese mecnica artica em FA I B
Associar AAS 81-100 mg/dia anticoagulao oral em pacientes com prtese mecnica
artica ou mitral e algum fator de risco para TE
I B
Manter RNI entre 2,5 e 3,5 em pacientes com prtese mecnica mitral independente do
ritmo cardaco
I C
35
Tabela 25 - Recomendaes para profilaxia de TE na doena valvar com prtese biolgica
Anticoagulao oral em pacientes com prtese biolgica em qualquer posio e ritmo de FA I B
Anticoagulao oral durante os trs primeiros meses aps implante da prtese biolgica em posio
mitral ou em qualquer posio se for evidenciado trombo intracavitrio durante o ato operatrio
I C
Anticoagulao oral durante os trs primeiros meses aps implante da prtese biolgica em
posio artica e mitral em pacientes em ritmo sinusal
IIb B
Profilaxia antitrombtica com anticoagulante oral a longo prazo em pacientes com prtese
biolgica em ritmo sinusal, na ausncia de outras condies que indiquem anticoagulao
III C
Tabela 26 - Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes no tromboembolismo venoso (TEV)
Fatores de risco para TEV
TEV prvio Cncer Agentes estimuladores de eritropoiese
Idade avanada
(especialmente >55 anos)
Terapia oncolgica (hormonioterapia,
quimioterapia, radioterapia, inibidores
de angiognese
Enfermidade aguda
Cirurgia Desordens mieloproliferativas Doena infecciosa aguda
Trauma maior ou leso de membro inferior
Compresso venosa (hematoma, tumor,
anormalidade arterial),
Insuficincia cardaca (IC) congestiva classe
III ou IV
36
EM CARDIOLOGIA
Imobilidade Gravidez e puerprio Infarto agudo do miocrdio
Paresia de membros inferiores Terapia com estrognio Doena respiratria aguda
Veias varicosas Moduladores do receptor de estrognio Acidente vascular cerebral
Doena reumtica Doena inflamatria intestinal Sndrome nefrtica
Insuficincia renal Hemoglobinria paroxstica noturna Obesidade
Cateter venoso central Trombofilias herdadas Trombofilias adquiridas
Tabela 27
Indicao de profilaxia para TEV
Pacientes clnicos internados com mais de 40 anos
Expectativa de mobilidade limitada por 3 ou mais dias
Pelo menos um fator de risco para TEV e que no tenham risco aumentado de sangramento
Pacientes internados em unidades de terapia intensiva
Pacientes submetidos a cirurgias ginecolgicas, urolgicas, torcicas ou neurocirurgias
Pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos pequenos que apresentam um fator de risco adicional
37
Pacientes entre 40-60 anos que sero submetidos a anestesia geral por mais de 30 minutos sem outros fatores de risco adicionais
Pacientes com idade > 60 anos submetidos a procedimentos cirrgicos maiores
Pacientes de 40-60 anos com fatores de risco adicionais
Pacientes submetidos a artroplastia de quadril ou joelho, cirurgia por fratura plvica ou de quadril, cirurgia colorretal, cirurgia oncolgica
Trauma maior
Leso medular
Tabela 28 - Recomendaes para utilizao de heparina no fracionada como profilaxia de TEV
Uso de heparina em baixas doses (5.000 UI SC a cada 8 ou 12 horas) em pacientes hospitalizados
com pelo menos um fator de risco para TEV e que no tenham risco aumentado de sangramento
I A
Anticoagulao profiltica em pacientes cirrgicos de risco moderado ou alto I A
Contagem plaquetria a cada 2-3 dias dos dias 4 a 14 ou at o fim do tratamento com a
heparina, nos pacientes recebendo HNF profiltica e pacientes em ps-operatrio recebendo
flush de cateter com HNF
IIa C
Contagem plaquetria a cada 2 dias dos dias 4 a 14 ou at o fim do tratamento com a
heparina nos pacientes em ps operatrio recebendo HNF profiltica
IIa C
38
EM CARDIOLOGIA
Tabela 29 - Recomendaes para utilizao de heparina no-fracionada como tratamento de TEV
Tratamento de trombose venosa profunda (TVP) com HNF EV ou SC com monitoramento do
TTPa (1,5 a 2,5 vezes o valor de controle laboratorial) ou SC com dose fixa
I A
HNF SC com administrao de 17.500 UI ou 250 UI/kg 2x/dia, com ajuste de dose para
se alcanar e manter um prolongamento do TTPa entre 1,5 a 2,5 vezes o valor de controle
laboratorial quando medido 6 horas aps a administrao
I A
HNF EV com administrao de bolus de 80 UI/kg ou 5.000 UI seguido de infuso contnua de
18 UI/kg/h com ajuste de dose para se alcanar e manter um prolongamento do TTPa entre 1,5 a
2,5 vezes o valor do controle laboratorial
I C
Incio simultneo de HNF e da anticoagulao oral com antagonista da vitamina K I C
Tratamento de pacientes com alta suspeio clnica de TVP enquanto aguarda por exames diagnsticos IIa C
Suspenso da HNF aps 5 dias, desde que a RNI esteja 2,0 por pelo menos 24 horas IIa C
39
Tabela 30 - Recomendaes para utilizao de heparina de baixo peso molecular como profilaxia de TEV
Enoxaparina pode ser utilizada na dose de 40 mg ao dia em pacientes considerados de alto
risco para TVP
I A
Enoxaparina pode ser utilizada na dose de 20 a 30 mg ao dia em pacientes considerados de
alto risco para TVP, com depurao de creatinina < 30 ml/min
IIa C
Tabela 31 - Recomendaes para utilizao de heparina de baixo peso molecular como tratamento de TEV
Enoxaparina pode ser utilizada na dose de 1 mg/kg a cada 12 horas em pacientes com TEV I A
Enoxaparina deve ser utilizada na dose de 1 mg/kg uma vez ao dia em pacientes com TEV
com depurao de creatinina < 30 ml/min
IIa C
Em paciente com depurao de creatinina < 30 ml/min, recomenda-se a dosagem do fator
anti-Xa para monitorizao teraputica
IIa C
Tabela 32 - Recomendaes para utilizao de varfarina como profilaxia de TEV
Varfarina pode ser utilizada como alternativa em profilaxia de TVP em pacientes
submetidos a cirurgias ortopdicas
IIa A
40
EM CARDIOLOGIA
Tabela 33 - Recomendaes para utilizao de varfarina como tratamento de TEV
Varfarina pode ser utilizada para tratamento de TEV na dose inicial de 5 mg ao dia por um
perodo mnimo de trs meses com RNI alvo entre 2,0 e 3,0, podendo ser estendido caso
haja a presena de sndrome tromboflica ou neoplasia
I A
O uso de medicaes subcutneas ou parenterais deve ser suspenso aps perodo mnimo de
5 dias ou quando houver pelo menos duas medidas de RNI 2,0 com intervalo de 24 horas
I A
Doses de varfarina menores que 5 mg devem ser consideradas em pacientes idosos,
desnutridos, hepatopatas, com IC ou com alto risco de sangramento
IIa C
Tabela 34 - Recomendaes para utilizao de fondaparinux como profilaxia de TEV
Fondaparinux pode ser utilizada na dose de 2,5 mg ao dia em pacientes considerados de
alto risco para TVP
I A
41
Tabela 35 - Recomendaes para utilizao de fondaparinux como tratamento de TEV
Para o tratamento de TVP, a dose preconizada de 7,5 mg/dia, para pacientes com peso
entre 50 e 100 kg. Para pacientes com peso menor do que 50 kg, a dose de 5 mg/dia e
para os maiores de 100 kg, a dose preconizada de 10 mg/dia
I A
contraindicado o uso de fondaparinux para o tratamento de TVP em pacientes com
clearance de creatinina < 30 ml/min
IIa C
Tabela 36 - Recomendaes para utilizao de dabigatrana como profilaxia de TEV
Profilaxia de TEV em ps-operatrio de cirurgia de prtese de quadril e joelho na dose de
150 mg ou 220 mg ao dia
IIa A
Tabela 37 - Recomendaes para utilizao de dabigatrana como tratamento de TEV
Tratamento de TEV agudo e crnico na dose de 150 mg 2x/dia IIa B
42
EM CARDIOLOGIA
Tabela 38 - Recomendaes para utilizao de rivaroxabana como profilaxia de TEV
Profilaxia de TEV em ps-operatrio de cirurgia de prtese de quadril e joelho na dose de
10 mg ao dia
IIa A
Tabela 39 - Recomendaes para utilizao de rivaroxabana como tratamento de TEV
Tratamento de TEV agudo e crnico na dose de 15 mg 2x/dia nos primeiros 21 dias seguido de
20 mg uma vez ao dia durante 3, 6, 12 meses ou tempo maior a critrio mdico
IIa B
Tabela 40 - Recomendaes para utilizao de apixabana como profilaxia de TEV
Profilaxia de TEV em ps-operatrio de cirurgia de prtese de quadril e joelho na dose de 2,5 mg 2x/dia IIa A
43
Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na IC
Tabela 41 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes e antiplaquetrios em pacientes com IC e FA
Anticoagulante oral antagonista da vitamina K para pacientes com FA e IC com piora
recente ou reduo da frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) para < 0,35, e
escore CHADS
2
/CHA
2
DS
2
VASc 2
I A
AAS ou clopidogrel para pacientes com FA e IC em risco de eventos tromboemblicos
intermedirio e/ou alto (CHADS
2
1) e com contraindicao para anticoagulante oral
por sangramento
I A
Anticoagulante oral antagonista da vitamina K para pacientes com FA e IC com piora
recente ou reduo da FEVE para < 0,35, e escore CHADS
2
/CHA
2
DS
2
VASc = 1, sem
fatores de risco adicionais
IIa A
Tabela 42 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes e antiplaquetrios em pacientes com IC em ritmo sinusal
Anticoagulante oral antagonista da vitamina K antagonista da vitamina K para trombos intracavitrios I C
AAS para cardiomiopatia isqumica com risco moderado ou alto de evento coronrio, com
reduzido risco de hospitalizao por IC
I A
44
EM CARDIOLOGIA
Anticoagulante nos primeiros 6 meses aps infarto do miocrdio (IM) de parede anterior com
disfuno sistlica sem trombo
IIa C
Medicao antitrombtica para preveno primria em pacientes com IC no
hospitalizados ou sem estar imobilizado, sem fator de risco adicional*, sem episdio prvio
tromboemblico, sem trombo intracavitrio, e em ritmo sinusal
III B
Tabela 43 - Recomendaes para o uso de novos anticoagulantes orais em pacientes com IC
Anticoagulante oral no antagonista de vitamina K para pacientes no aderentes ou sem
disponibilidade para controle adequado de RNI para ajuste de dose do antagonista ou
variabilidade no controlada do RNI > 3 ou < 2
I C
Inibidor competitivo da trombina, ou inibidor do fator X ativado como alternativa ao
antagonista de vitamina K, em pacientes com indicao de uso de anticoagulante oral com
antagonista de vitamina K
IIa C
45
Tabela 44 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes orais na IC de etiologia chagsica
FA com disfuno sistlica ou escore CHADS
2
> 2 I C
Trombose mural I C
AVC emblico prvio I C
Escore IPEC/FIOCRUZ (Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas/Fundao Osvaldo Cruz) 3 IIb B
Aneurisma de ponta de ventrculo esquerdo sem trombose IIb C
Tabela 45 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios na insuficincia cardaca de etiologia chagsica
FA com escore CHADS2 = 1 IIa C
Escore IPEC/FIOCRUZ 2 IIb B
46
EM CARDIOLOGIA
Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes no perodo perioperatrio
de cirurgia cardaca e no cardaca
Tabela 46 - Recomendaes para utilizao de AAS em pr-operatrio de cirurgia cardaca
AAS deve ser mantido em pacientes com SCA que vo cirurgia de revascularizao miocrdica I B
Suspenso pr-operatria de AAS poderia beneficiar pacientes de alto risco para sangramento
ou para complicaes transfusionais, ou ainda aqueles que se recusam a receber transfuses,
como os Testemunhas de Jeov
IIa B
Em pacientes sem SCA e que vo para cirurgias absolutamente eletivas, razovel suspender
AAS para reduzir riscos de sangramento
IIa A
47
Tabela 47 - Recomendaes para utilizao de tienopiridnicos em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Frmacos tienopiridnicos (ticlopidina e clopidogrel) devem ser retirados por 5 a 7 dias,
antes da cirurgia de revascularizao miocrdica
I B
Administrao de heparina no fracionada e AAS til para prevenir eventos isqumicos
aps supresso de clopidogrel, no perodo pr-operatrio imediato
I B
Testes de agregao plaquetria (point-of-care testing) podem ser teis para identificar
pacientes no responsivos ao clopidogrel
IIb C
Tabela 48 - Recomendaes para utilizao de inibidores da glicoprotena IIb/IIIa em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Em pacientes estveis, inibidores da GP IIb/IIIa devem ser suspensos por 48 horas antes de
cirurgia de revascularizao
I B
Em SCA e pacientes sob risco de eventos isqumicos, tirofiban e eptifibatide podem ser
mantidos at o momento da cirurgia, sendo suspensos aps seu incio e precaues tomadas
para reverso de sangramento por deficincia da agregao plaquetria ao final da cirurgia
IIa B
Tirofiban e eptifibatide podem ser utilizados como ponte para cirurgia nos pacientes de SCA
que tiveram clopidogrel suspenso pr-operatoriamente
IIb C
48
EM CARDIOLOGIA
Tabela 49 - Recomendaes para utilizao de bloqueadores do receptor P2Y12 em pr-operatrio de cirurgia cardaca
No h grandes estudos comparando o uso, ou no, do prasugrel e do ticagrelor durante as
operaes coronrias. Ticagrelor deve ser suspensa de 3-5 dias antes da cirurgia e prasugrel por
sete dias antes do procedimento
I B
Nas situaes de urgncia e emergncia, em que a suspenso do bloqueador do receptor P2Y12 no
ocorre, o paciente apresenta risco aumentado de sangramento, com o ticagrelor um risco similar ao
dos usurios de clopidogrel, e com o prasugrel um risco at quatro vezes maior. Se for possvel, parar
o prasugrel ou o ticagrelor 24 horas antes
I C
O uso dos bloqueadores do receptor P2Y12 est indicado aos pacientes com alguma
contraindicao para o uso do AAS no ps-operatrio. Nos casos em que o paciente for
obrigado a utiliz-los, seu uso deve ser reiniciado aps 48 horas do trmino da operao
IIa B
No h benefcio na reintroduo precoce ou no uso sistemtico dos bloqueadores do
receptor P2Y12 no ps-operatrio de revascularizao do miocrdio
III C
49
Tabela 50 - Recomendaes para utilizao de cilostazol em pr-operatrio de cirurgia cardaca
H pouca literatura relacionando o cilostazol com cirurgia cardaca. Trata-se de um
agente inibidor plaquetrio e como tal, seu uso deve ser suspenso por no mnimo
72 horas antes da cirurgia
I C
No h na literatura relatos de sangramento aumentado em pacientes que necessitaram
de cirurgia de urgncia e emergncia. O seu uso no perodo ps-operatrio, quando
associado ao AAS, parece trazer algum grau de proteo quanto ocluso de enxertos,
podendo ser iniciado no ps-operatrio imediato
IIa C
Tabela 51 - Recomendaes para utilizao de dipiridamol e terapia tripla em pr-operatrio de cirurgia cardaca
No h na literatura relatos de sangramento aumentado em pacientes que necessitaram de
cirurgia cardaca em uso de dipiridamol
I B
Em relao terapia tripla, deve-se respeitar as indicaes para suspenso de cada agente
individualmente
I B
50
EM CARDIOLOGIA
Tabela 52 - Recomendaes para utilizao de heparina em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Em pacientes que esto recebendo heparina no fracionada por SCA ou como transio de
anticoagulao oral ou de antiagregantes plaquetrios aconselhvel suspender a heparina
no fracionada 4 a 6 horas antes da cirurgia
IIa C
Em pacientes em uso de HBPM por SCA ou em situaes de transio de anticoagulao oral
ou de antiagregantes plaquetrios, a HBPM deve ser suspensa 24 horas antes da cirurgia
IIa C
Tabela 53 - Classificao de risco de eventos emblicos no perodo perioperatrio
Risco Situaes clnicas
Alto
Prteses mecnicas: qualquer prtese mecnica em posio mitral, prtese mecnica antiga em posio artica
ou com AVC/AIT nos 3 ltimos meses
FA com CHADS2 5, associada doena valvar ou com AVC/AIT nos ltimos 3 meses
TEV recente nos ltimos 3 meses ou associado trombofilia grave (deficincia de protena C ou S ou de
antitrombina, ou presena de anticorpo antifosfolpide)
51
Intermedirio Prteses mecnicas articas com FA, AVC/AIT prvio, idade > 70 anos, IC, hipertenso arterial (HA) ou diabetes
Baixo
FA com CHADS2 = 3 ou 4
TEV nos ltimos 3 a 12 meses, trombofilias leves (mutaes heterozigticas do fator V de Leiden ou do fator II),
TEV recorrente ou neoplasia ativa
Prtese mecnica artica sem fatores de risco para AVC
FA com CHADS2 = 0 a 2, sem AVC/AIT prvios
Tabela 54 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Pacientes de alto risco para TE
Interromper a varfarina 5 dias antes da operao e aguardar RNI < 1,5 I C
Iniciar heparina no-fracionada ou HBPM dose plena quando RNI < 2,0 I C
Suspender heparina no-fracionada endovenosa 4 horas antes do procedimento e a
HBPM subcutnea 24 horas antes
I C
Pacientes de risco intermedirio para TE
Dependendo da avaliao individual de cada paciente, podem ser seguidas as orientaes
tanto para o alto como para o baixo risco
IIa C
52
EM CARDIOLOGIA
Pacientes de baixo risco para TE
Interromper a varfarina 5 dias antes da operao e aguardar RNI < 1,5 para a realizao
do procedimento
IIa C
No pr-operatrio, pode ser usada heparina no-fracionada ou HBPM profiltica IIa C
No ps-operatrio, se indicado, usar heparina no-fracionada ou HBPM profiltica pelo tipo
de procedimento e reiniciar o anticoagulante 12 a 14 horas aps o procedimento cirrgico
IIa C
Tabela 55 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia cardaca em situaes de urgncias e
orientaes para reintroduo no perodo ps-operatrio
Em cirurgias de urgncia, deve ser realizada a suspenso do agente anticoagulante,
administrao de vitamina K (2,5 a 5,0 mg) por via endovenosa, ou vitamina K oral e
reposio dos fatores deficientes como concentrado de complexo protrombnico ou plasma
fresco congelado (PFC)
I C
Em cirurgias eletivas, deve-se realizar a suspenso do agente antivitamina K associada ao uso
de vitamina K1, na dose de 2,5 a 5 mg por via endovenosa
I C
53
Para reintroduo do agente no perodo ps-operatrio, em pacientes de alto risco para TE,
reiniciar heparina no fracionada ou HBPM em dose plena e a varfarina, 12 a 24 horas aps o
procedimento, e suspender a heparina somente quando o RNI estiver dentro da faixa teraputica
I C
Recomenda-se iniciar o anticoagulante oral 12 a 24 horas depois da cirurgia (noite ou na
manh seguinte)
I C
Tabela 56 - Recomendaes para utilizao de fondaparinux em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Pacientes com doena coronria em uso de fondaparinux, dose teraputica, e que
necessitem de tratamento cirrgico, aconselhvel suspender o agente 4 dias antes do
procedimento, ao invs de 2 dias antes
IIa C
Tabela 57 - Recomendaes para utilizao de bivalirudina em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Pacientes com SCA e em uso de bivalirudina, que necessitem de tratamento cirrgico para
revascularizao do miocrdio, aconselhvel a suspenso do agente 4 horas antes da
cirurgia, ao invs de suspend-la no centro cirrgico
IIa C
Pacientes que apresentaram trombocitopenia induzida pela heparina (aguda ou subaguda)
na presena de anticorpo positivo e que necessitam de cirurgia cardaca de urgncia
aconselhvel o uso da bivalirudina, ao invs de outros anticoagulantes que no a heparina
IIa C
54
EM CARDIOLOGIA
Tabela 58 - Recomendaes para utilizao de dabigatrana em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Em pacientes com funo renal normal e que necessitam de cirurgia cardaca eletiva, a
dabigatrana pode ser suspensa 48 horas antes e assegurar uma adequada hemostasia
IIa C
Em procedimentos considerados de baixo risco de sangramento, a dabigatrana pode ser
suspensa 24 horas antes
IIa C
Em pacientes com comprometimento da funo renal (depurao de creatinina < 50%), o
perodo de interrupo do agente varia de 4 a 6 dias
IIa C
Tabela 59 - Recomendaes para utilizao de rivaroxabana em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Em pacientes com funo renal normal e que necessitam de cirurgia cardaca eletiva, a
rivaroxabana deve ser suspensa pelo menos 24 horas antes da cirurgia
IIa C
Em pacientes com comprometimento da funo renal (depurao de creatinina < 50%), o
perodo de interrupo do agente deve ser de 4 dias
IIa C
55
Indicaes de antiagregantes plaquetrios em cirurgia no cardaca
Tabela 60 - Recomendaes para utilizao de AAS em pr-operatrio de cirurgia no cardaca
Pacientes em uso de AAS para preveno secundria em programao de operaes no
cardacas, manter uso do AAS em dose reduzida (75 a 100 mg/dia), exceto nas neurocirurgias e
resseco transuretral de prstata
I B
Pacientes em uso de AAS para preveno primria, suspender 7 dias antes I C
Tabela 61 - Recomendaes para utilizao de tienopiridnicos em pr-operatrio de cirurgia no cardaca
Para pacientes que usam o clopidogrel/ticlopidina como preveno primria, eles devem ser
suspensos 5 dias antes do procedimento cirrgico
I C
Para pacientes que usam o clopidogrel/ticlopidina para preveno secundria, considerar
o risco de sangramento. Quando o risco de sangramento for moderado ou alto, deve-se
suspender o tienopiridnico 5 dias antes do procedimento
I C
Em preveno secundria, quando o risco de sangramento for baixo, deve-se manter o
antiagregante no perioperatrio
IIa c
56
EM CARDIOLOGIA
Tabela 62 - Recomendaes para utilizao de tienopiridnicos em pr-operatrio de cirurgia no cardaca com colocao de stent
coronrio recente
Manter uso de AAS em todo perodo perioperatrio, suspenso do tienopiridnico 5 dias
antes da operao e reintroduo o mais precoce possvel, idealmente antes que o paciente
complete 10 dias da suspenso
I C
Manuteno de dupla antiagregao em procedimentos de baixo risco de sangramento IIa C
Tabela 63 - Recomendaes para utilizao de inibidores da glicoprotena IIb/IIIa em pr-operatrio de cirurgia no cardaca
Pacientes portadores de stent farmacolgico h menos de um ano com fatores de risco para
trombose do stent que sero submetidos a operaes de urgncia com risco de sangramento
intermedirio ou alto
IIb C
Pacientes portadores de stent farmacolgico h menos de um ano que sero submetidos
a operaes de urgncia com risco de sangramento intermedirio ou alto quando for
necessrio a suspenso simultnea do AAS e do clopidogrel
IIb C
57
Tabela 64 - Recomendaes para utilizao de cilostazol em pr-operatrio de cirurgia no cardaca
Em pacientes com doena vascular perifrica que utilizam cilostazol, suspender o seu uso no
dia anterior operao no cardaca planejada
I C
Tabela 65 - Recomendaes para utilizao de dipiridamol em pr-operatrio de cirurgia no cardaca
Em pacientes que utilizam a combinao dipiridamol + AAS para preveno secundria de isquemia
cerebral, suspender o uso de dipiridamol no dia anterior operao no cardaca planejada
I C
Tabela 66 - Recomendaes para utilizao de heparina em pr-operatrio de cirurgia no cardaca
A heparina no fracionada e a HBPM so estratgias efetivas e seguras para uso como
profilaxia de TEV no perioperatrio de operaes no cardacas
I A
A utilizao de heparina no fracionada para profilaxia de TEV no perioperatrio deve ser
iniciada a primeira dose duas horas antes da cirurgia e manter no ps-operatrio intervalo de
8/8 horas ou de 12/12 horas, se hemostasia efetiva
I A
A profilaxia estendida com HBPM (4 semanas) deve ser indicada para os pacientes com alto
risco de TEV, principalmente aqueles submetidos a cirurgias de quadril
I A
58
EM CARDIOLOGIA
Nos pacientes com indicao de profilaxia de TEV, a heparina no fracionada deve ser
administrada por um perodo de 5 a 7 dias para cirurgias gerais e de 7 a 10 dias para
cirurgias ortopdicas
I C
Para pacientes recebendo ponte com dose teraputica de heparina no fracionada (ponte)
recomenda-se suspender este tratamento 4 a 6 horas antes do procedimento
I C
Nos pacientes com indicao de profilaxia de TEV, a HBPM deve ser administrada por um perodo
de 7 a 10 dias
I C
A profilaxia do TEV com HBPM no perioperatrio pode ser iniciada 12 horas tanto no pr ou
como no ps-operatrio, com eficcia semelhante
IIa C
Para pacientes recebendo ponte com dose teraputica de HBPM (ponte) recomenda-se
administrar a ltima dose 24 horas antes
IIa C
Para pacientes recebendo ponte com dose teraputica de HBPM (ponte) e que sero
submetidos a intervenes de alto risco de sangramento, recomenda-se reiniciar o tratamento
com HBPM 48 a 72 horas aps a interveno
IIa C
A profilaxia de fenmenos tromboemblicos arteriais ou venosos com HBPM no
perioperatrio pode ser iniciada no ps-operatrio, de 4 a 6 horas do fim do procedimento
cirrgico, em casos onde h hemostasia efetiva e baixo risco de sangramento
IIa C
59
Tabela 67 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia no cardaca
Para realizao de exame de colonoscopia, no qual pode haver necessidade de bipsia de
plipo de maior dimenso (> 1,2 cm de comprimento), deve haver suspenso da varfarina
5 dias antes da interveno
I C
Pacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP) nos ltimos 3 meses, FA de alto risco
(AVC / AIT prvio ou mltiplos fatores de risco), prtese valvar mecnica em posio mitral
devem receber ponte com heparina
I C
No ps-operatrio de operaes de alto risco hemorrgico, a ponte com heparina para
posterior reintroduo da varfarina no deve iniciar antes de 48 horas
I C
Para pacientes com FA de baixo risco (sem AVC/AIT) a varfarina pode ser suspensa sem
necessidade de "ponte" com heparina
I C
No ps-operatrio de cirurgias no cardacas, nas quais houve adequada hemostasia, est
indicado o reincio do tratamento com varfarina de 12 a 24 horas depois da operao
IIa C
Para pacientes com prtese valvar mecnica, FA ou TVP associados a alto risco de TE,
necessrio realizao de "ponte" com heparina
IIa C
Para pacientes com prtese valvar mecnica, FA ou TVP associados a baixo risco de TE, no
necessrio realizao de "ponte" com heparina
IIa C
Para pacientes com prtese valvar mecnica, FA ou TVP associados a risco moderado de TE, a
opo pela realizao de "ponte" com heparina deve ser individualizada, pesando os fatores de
risco inerentes ao caso
IIa C
60
EM CARDIOLOGIA
Tabela 68 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia no cardaca com baixo risco de sangramento
Para alguns procedimentos invasivos como injees intra-articulares, catarata,
procedimentos endoscpicos (incluindo bipsia de mucosa em indivduos com baixo risco
de sangramento e elevado risco trombtico) no preciso realizar a suspenso da varfarina
nem h necessidade de realizar procedimento de ponte. Esta recomendao vale,
entretanto, somente para indivduos com RNI na faixa teraputica (entre 2 e 3)
I B
Tabela 69 - Recomendaes para utilizao de fondaparinux em pr-operatrio de cirurgia no cardaca
A profilaxia com fondaparinux deve ser iniciada no ps-operatrio, idealmente de 6 a 9 horas
do trmino do procedimento cirrgico
I A
A fondaparinux pode ser utilizada em situaes onde est contraindicado o uso de heparinas
como substituto para profilaxia de TEV, apesar de um risco maior de sangramento
IIa C
61
Tabela 70 - Recomendaes para utilizao de dabigatrana em pr-operatrio de cirurgia no cardaca
Pacientes em uso crnico de dabigatrana devem ter a medicao suspensa 24 horas antes da
cirurgia. Nos casos de disfuno renal moderada (depurao de creatinina < 50 ml/min) ou de
operaes de alto risco de sangramento, como neurocirurgias, a dabigatrana deve ser suspensa
pelo menos 48 horas antes da operao
I C
Nos casos de anestesia regional com cateter epidural, aguardar pelo menos 2 horas aps a
retirada do cateter para a primeira dose profiltica de dabigatrana
I C
A reintroduo da anticoagulao plena com dabigatrana deve ocorrer pelo menos 24 horas
aps o trmino da operao, desde que a hemostasia esteja adequada
IIb C
Tabela 71 - Recomendaes para utilizao de rivaroxabana em pr-operatrio de cirurgia no cardaca
Pacientes em uso crnico de rivaroxabana devem ter a medicao suspensa pelo menos 24 horas
antes da cirurgia
I C
Nos casos de anestesia regional com cateter epidural, aguardar pelo menos 6 horas aps a
retirada do cateter para a prxima dose profiltica de rivaroxabana. Nos casos de cateter epidural
mantido no ps-operatrio para analgesia, a retirada deve ocorrer aps 18 horas da ltima dose
I C
A reintroduo da anticoagulao plena com rivaroxabana deve ocorrer pelo menos 24 horas
aps o trmino da operao, desde que a hemostasia esteja adequada
IIb C
62 V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC
Harry Correa Filho
Coordenao geral
Hermes Toros Xavier, Maria Cristina de Oliveira Izar, Jos Rocha
Faria Neto, Marcelo H. Assad, Viviane Z. Rocha
Editor
Hermes Toros Xavier
Membros do Comit
Andr A. Faludi, Andrei C. Sposito, Antonio Carlos P. Chagas,
Armnio Guimares, Emlio H. Moriguchi, Francisco A. H.
Fonseca, Hermes Toros Xavier, Jayme Diament, Jos Antonio F.
Ramires, Jos Ernesto dos Santos, Jos Rocha Faria Neto, Marcelo
C. Bertolami, Marcelo H. Assad, Maria Cristina O. Izar, Neusa A.
Forti, Otvio Rizzi Coelho, Raul Dias dos Santos Filho, Tania L. R.
Martinez, Viviane Z. Rocha
Referncia
Xavier H.T., Izar M.C., Faria Neto J.R., Assad M.H., Rocha V.Z.,
Sposito A.C. et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretriz
Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose. Arq Bras
Cardiol. 2013 [In Press]
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63
Introduo
Tabela 1 - Classes de recomendao
Classe Recomendao
I Existe consenso e evidncia em favor da indicao
IIa Existe divergncia, mas a maioria aprova
IIb Existe divergncia e diviso de opinies
III No se recomenda
Tabela 2 - Nvel de evidncia
Nvel de evidncia Recomendao
A Mltiplos ensaios clnicos controlados, aleatorizados
B
Um nico estudo clnico controlado aleatorizado, estudos clnicos no aleatorizados, ou estudos
observacionais bem desenhados
C Srie ou relato de casos
Avaliao laboratorial dos parmetros lipdicos e das apolipoprotenas
A coleta de sangue dever ser realizada aps jejum de 12 horas para anlise das concentraes de triglicrides (TG) como
tambm para o clculo do LDL-C.
A medida de colesterol total (CT) e LDL-C constitui o principal alvo teraputico na preveno da doena cardiovascular (CV),
visto que a maioria dos estudos que avaliaram o impacto do tratamento sobre o risco CV e estudos com frmacos se basearam
na anlise do CT e do LDL-C.
Tabela 3 - Valores referenciais do perfil lipdico para adultos maiores de 20 anos
Lpides Valores (mg/dL) Categoria
CT
< 200 timo
200-239 Limtrofe
240 Alto
LDL-C
< 100 timo
100-129 Desejvel
130-159 Limtrofe
160-189 Alto
190 Muito Alto
65
HDL-C
> 60 timo
< 40 Baixo
TG
< 150 timo
150-200 Limtrofe
200-499 Alto
500 Muito Alto
Colesterol no-HDL
< 130 timo
130-159 Desejvel
160-189 Alto
190 Muito Alto
Classificao das dislipidemias
Tabela 4 - Classificao das dislipidemias
Classificao Conceito
Hipercolesterolemia isolada Elevao isolada do LDL-C ( 160 mg/dL)
Hipertrigliceridemia isolada Elevao isolada dos TG ( 150 mg/dL)
Hiperlipidemia mista
Valores aumentados de LDL-C ( 160 mg/dL) e TG ( 150 mg/dL). Nos casos onde os TG 400 mg/dL,
considerar a hiperlipidemia mista, quando o CT for 200 mg/dL
HDL-C baixo
Reduo do HDL-C (homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL) isolada ou em associao com
aumento de LDL-C ou de TG
67
Estratificao do risco CV para preveno e tratamento da aterosclerose
Determinao da presena de doena aterosclertica significativa ou de seus equivalentes
Tabela 5 - Identificao de manifestaes clnicas da doena aterosclertica ou de seus equivalentes
Recomendao Nvel de evidncia
Determinada como presena de diabete melito tipo 1 ou 2, de doena renal crnica
ou da presena de aterosclerose na forma subclnica documentada por metodologia
diagnstica, mesmo em preveno primria. Indivduos assim identificados, possuem
risco maior do que 20% em 10 anos de apresentar novos eventos CV ou de um primeiro
evento CV
I A
Utilizao dos escores de predio do risco
Escore de risco:
Framingham: estima a probabilidade de ocorrer infarto do miocrdio ou morte por doena coronria no perodo de 10 anos em
indivduos sem diagnstico prvio de aterosclerose clnica. Identifica adequadamente indivduos de alto e baixo risco.
Reynolds: estima a probabilidade de infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral, morte e revascularizao do miocrdio
em 10 anos.
Global: estima o risco de infarto do miocrdio, acidente vascular enceflico, insuficincia vascular perifrica ou insuficincia
cardaca em 10 anos.
Tempo de Vida: utilizado a partir dos 45 anos, avalia a probabilidade de um indivduo a partir dessa idade apresentar um
evento isqumico.
A combinao de um escore de curto prazo e outro de longo prazo permite melhor estimativa de risco.
Tabela 6 - Definio de risco CV
Risco Definio Recomendao Nvel de evidncia
Baixo
Probabilidade < 5% de apresentarem os
principais eventos CV [doena arterial coronria
(DAC), acidente vascular cerebral (AVC), doena
arterial obstrutiva perifrica ou insuficincia
cardaca] em 10 anos
I A
69
Intermedirio
Pacientes de baixo risco com histrico familiar de
doena cardiovascular prematura
IIa B
Homens com risco calculado 5% e 20% e
mulheres com risco calculado 5% e 10% de
ocorrncia de algum dos eventos citados
I A
Alto
Risco calculado > 20% para homens e > 10%
para mulheres no perodo de 10 anos
I A
Tabela 7 - Critrios de identificao de pacientes com alto risco de eventos coronrios (fase 1)
Doena aterosclertica arterial coronria, cerebrovascular ou obstrutiva perifrica, com manifestaes clnicas (eventos CV)
Ateroclerose na forma subclnica, significativa, documentada por metodologia diagnstica
Procedimentos de revascularizao arterial
Diabete melito tipo 1 e tipo 2
Doena renal crnica
Hipercolesterolemia familiar (HF)
Tabela 8 - Escore de risco global
Recomendaes
O Escore de risco global deve ser utilizado na avaliao inicial entre os indivduos que no foram enquadrados nas condies de alto risco
Tabela 9 - Atribuio de pontos de acordo com o risco CV global para mulheres
Pontos Idade (anos) HDL-C CT
Presso arterial sistmica
(PAS) (no tratada)
PAS (tratada) Fumo Diabetes
-3 < 120
-2 60+
-1 50-59 < 120
0 30-34 45-49 < 160 120-129 No No
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 < 35 140-149 120-129
71
3 200-239 130-139 Sim
4 40-44 240-279 150-159 Sim
5 45-49 280+ 160+ 140-149
6 150-159
7 50-54 160+
8 55-59
9 60-64
10 65-69
11 70-74
12 75+
Tabela 10 - Risco CV global em 10 anos para mulheres
Pontos Risco (%) Pontos Risco (%)
-2 < 1 13 10,0
-1 1,0 14 11,7
0 1,2 15 13,7
1 1,5 16 15,9
2 1,7 17 18,5
3 2,0 18 21,6
4 2,4 19 24,8
5 2,8 20 28,5
6 3,3 21+ > 30
7 3,9
8 4,5
9 5,3
10 6,3
11 7,3
12 8,6
73
Tabela 11 - Atribuio de pontos de acordo com o risco CV global para homens
Pontos Idade (anos) HDL-C CT PAS (no tratada) PAS (tratada) Fumo Diabetes
-2 60+ < 120
-1 50-59
0 30-34 45-49 < 160 120-129 < 120 No No
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 < 35 200-239 140-159 120-129
3 240-279 160+ 130-139 Sim
4 280+ 140-159 Sim
5 40-44 160+
6 45-49
7
8 50-54
9
10 55-59
11 60-64
12 65-69
13
14 70-74
15+ 75+
Tabela 12 - Risco CV global em 10 anos para homens
Pontos Risco (%) Pontos Risco (%)
-3 ou menos < 1 13 15,6
-2 1,1 14 18,4
-1 1,4 15 21,6
0 1,6 16 25,3
1 1,9 17 29,4
2 2,3 18+ > 30
3 2,8
4 3,3
5 3,9
6 4,7
75
7 5,6
8 6,7
9 7,9
10 9,4
11 11,2
12 13,2
Reclassificao do risco predito pela presena de fatores agravantes do risco
Tabela 13 - Reclassificao de risco
Nos indivduos de risco intermedirio deve-se utilizar os fatores agravantes, que quando
presentes (pelo menos um desses fatores) reclassificam o indivduo para a condio de alto risco
IIa B
Tabela 14 - Fatores agravantes de risco
Histria familiar de doena arterial coronria prematura (parente de primeiro grau
masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos)
IIa A
Critrios de sndrome metablica de acordo com a International Diabetes Federation (IDF)
1,2
IIb A
Microalbuminria (30-300 g/min) ou macroalbuminria (> 300 g/min) IIb B
Hipertrofia ventricular esquerda IIa B
Protena-C-Reativa de alta sensibilidade > 2 mg/L
3
IIa B
Espessura ntima-mdia de carotidas > 100 ou > 75% para idade ou sexo
4
IIb B
Escore de clcio coronrio > 100 ou > 75% para idade ou sexo
5
IIa A
ITB < 0,9
5
IIa
1. IDF Task Force. The Lancet 2005; 366:1059-62. 2. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for Type 2 Diabetes: recommendations for
standard, comprehensive, and minimal care. Diabet Med. 2006; 23(6): 579-93. 3. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al; JUPITER Trial Study Group.
Reduction in C-reactive protein and LDL cholesterol and cardiovascular event rates after initiation of rosuvastatin: a prospective study of the JUPITER trial.
Lancet 2009;373(9670):1175-82. 4. Huijter HM, Peters SA, Anderson TJ, et al. Common carotid intima-media thickness measurements in cardiovascular
risk prediction. A meta-analysis. JAMA. 2012;308:796-803. 5. Yeboah J, McClelland LR, Polonski TS, et al. Comparison of novel risk markers for
improvement in cardiovascular risk assessment in intermediate-risk individuals. JAMA. 2012;308:788-795.
77
Tabela 15 - Critrios diagnsticos de sndrome metablica
Critrios Definio
Obesidade abdominal
Homens
Brancos de origem europeia e negros 94 cm
Sul-asiticos, amerndios e chineses 90 cm
Japoneses 85 cm
Mulheres
Brancas de origem europeia, negras,
sul-asiticas, amerndias e chinesas
80 cm
Japonesas 90 cm
Triglicrides 150 mg/dL
HDL-colesterol
Homens < 40 mg/dL
Mulheres < 50 mg/dL
Presso arterial
Sistlica 130 mmHg ou tratamento para hipertenso arterial
Diastlica 85 mmHg ou tratamento para hipertenso arterial
Glicemia Jejum 100 mg/dL
Tabela 16 - Risco absoluto em 10 anos
Classificao Risco (%)
Baixo risco < 5 em homens e mulheres
Risco intermedirio
5 e 10 nas mulheres
5 e 20 nos homens
Alto risco
> 10 nas mulheres
> 20 nos homens
Tabela 17 - Escore de risco pelo tempo de vida
Nos indivduos com 45 anos ou mais, com risco CV baixo e intermedirio, deve-se
utilizar o escore de risco pelo tempo de vida
IIa B
79
Tabela 18 - Classificao dos fatores de risco (FR) de acordo com o controle e/ou importncia do(s) mesmo(s)
FR FR timos 1 FR no timo FR elevados FR principais
Colesterol total < 180 mg/dL 180-199 mg/dL 200-239 mg/dL > 240 mg/dL
PAS No tratada < 120 mmHg
No tratada
120-139 mmHg
No tratada
140-159 mmHg
Tratamento para
hipertenso arterial
sistmica (HAS) ou PAS
no-tratada 160 mmHg
Presso arterial
diastlica (PAD)
No tratada < 80 mmHg No tratada 80-89 mmHg No tratada 90-99 mmHg
Tratamento para HAS
ou PAD no-tratada
100 mmHg
Fumo No No No Sim
Diabetes No No No Sim
Tabela 19 - Risco de eventos CV fatais e no fatais pelo escore de risco por tempo de vida em homens de acordo com a exposio
aos FR ao longo da vida
Risco Situao de acordo com os FR
Todos os FR timos
1 FR no
timo(s)
2 FR elevado 1 FR principal 2 FR principais
Risco % (IC 95%)
A partir dos 45 anos
DAC fatal ou infarto agudo
do miocrdio (IAM) no-fatal
1,7 (0-4,3) 27,5 (15,7-39,3) 32,7 (24,5-41,0) 34,0 (30,4-37,6) 42,0 (37,6-46,5)
AVC fatal ou no-fatal 6,7 (1,4-11,9) 7,7 (5,0-10,4) 8,5 (6,9-15,6) 8,4 (7,5-9,4) 10,3 (9,0-11,7)
Morte CV 9,1 (0-18,6) 13,1 (9,9-16,3) 15,3 (13,3-17,3) 20,7 (19,4-22,2) 32,5 (30,5-34,5)
Eventos CV aterosclerticos 1,4 (0-3,4) 31,2 (17,6-44,7) 35,0 (26,8-43,2) 39,6 (35,7-43,6) 49,5 (45,0-53,9)
81
Tabela 20 - Risco de eventos CV fatais e no fatais pelo escore de risco por tempo de vida em mulheres de acordo com a exposio
aos FR ao longo da vida
Risco Situao de acordo com os FR
Todos os FR timos
1 FR no
timo(s)
2 FR elevado 1 FR principal 2 FR principais
Risco % (IC 95%)
A partir dos 45 anos
DAC fatal ou IAM no-fatal 1,6 (0-4,3) 9,3 (3,0-15,6) 9,3 (5,0-1370) 12,7 (10,3-15,0) 21,5 (17,5-25,5)
AVC fatal ou no-fatal 8,3 (3,8-12,8) 8,9 (6,5-11,3) 9,1 (7,5-10,9) 9,1 (7,9-15,9) 11,5 (9,5-13,5)
Morte CV 4,8 (0,8-8,7) 4,9 (3,1-6,7) 6,9 (5,4-8,3) 11,2 (9,9-12,5) 21,9 (19,4-24,5)
Eventos CV aterosclerticos 4,1 (0-8,2) 12,2 (4,6-19,7) 15,6 (10,3-20,9) 20,2 (17,2-23,2) 30,7 (26,3-35,0)
O risco predito pelo escore de risco por tempo de vida acima de 39% em homens ou acima de 20,2% em mulheres caracteriza
condio de alto risco pelo tempo de vida.
Figura 1 - Algoritmo de estratificao do risco CV
ERF < 5% em homens e mulheres
BAIXO RISCO
ERF 5% e 10% nas mulheres
e 5% e 20% nos homens
ou
ou
ou
ERF < 5% em homens e mulheres
e AF+ de DAC prematura
RISCO
INTERMEDIRIO
Condio de alto risco
ERF > 10% nas mulheres
e 20% nos homens
ERF 5% e 10% nas mulheres e
5% e 20% nos homens e pelo
menos 1 fator agravante
ALTO RISCO
ERF: escore de risco global; AF: antecedentes familiares; DAC: doena arterial coronria.
83
Metas teraputicas
A mortalidade por DAC a principal causa de morte no pas e o colesterol elevado considerado o principal FR modificvel.
Tabela 21 - Recomendaes
Redues de colesterol, principalmente nos nveis de LDL-C, atravs de mudanas no
estilo de vida e/ou frmacos, ao longo da vida, tem grande benefcio na reduo de
desfechos CV
I A
Recomenda-se para os indivduos de
risco alto, intermedirio ou baixo, metas
teraputicas, primria e secundria
Meta primria: meta para LDL-C I A
Meta secundria: meta para o colesterol
no-HDL
II A
No so propostas metas para o HDL-C, embora se reconhea seu valor como FR CV I A
Indivduos com triglicredes acima de 500 mg/dL devem receber terapia apropriada
para reduo do risco de pancreatite e aqueles com valores entre 150 e 499 mg/dL
devem receber terapia individualizada, com base no risco CV e condies associadas
II A
Variveis como nveis de apolipoprotenas ou para a Lp(a) no so especificadas metas
teraputicas, embora se reconhea que apo B e Lp(a) possam adicionar informao
prognstica em relao ao LDL-C em alguns subgrupos de pacientes
II A
Tabela 22 - Meta lipdica de acordo com risco CV
*
Nvel de Risco Meta primria: LDL-C (mg/dL) Meta secundria (mg/dL)
Alto LDL-C < 70 Colesterol no-HDL < 100
Intermedirio LDL-C < 100 Colesterol no-HDL < 130
Baixo Meta individualizada Meta individualizada
*Pacientes de baixo risco CV devero receber orientao individualizada, com as metas estabelecidas pelos valores referenciais do perfil lipdico
(apresentados na Tabela 3) e foco no controle e preveno dos demais fatores de risco CV.
Tratamento no medicamentoso das dislipidemias
A terapia nutricional deve sempre ser adotada. O alcance das metas de tratamento varivel e depende da adeso dieta, s
correes no estilo de vida perda de peso, atividade fsica e cessao do tabagismo e, principalmente, da influncia gentica
da dislipidemia em questo. A utilizao de tcnicas adequadas de mudana do comportamento diettico fundamental.
85
Tabela 23 - Impacto de mudanas alimentares e de estilo de vida
Hipercolesterolemia (CT e LDL-C) Trigliceridemia Nveis de HDL-C
Interveno no
medicamentosa
Magnitude Nvel de evidncia Magnitude Nvel de evidncia Magnitude Nvel de evidncia
Reduo de peso + B +++ A ++ A
Reduzir a ingesto de
cidos graxos (AG)
saturados
+++ A +++ A
Reduzir a ingesto de AG
trans
+++ A +++ A
Ingesto de fitosteris +++ A
Ingesto de fibras solveis ++ A
Ingesto de protenas da
soja
+ B
Cessar tabagismo ++ B
Reduzir a ingesto de
bebidas alcolicas
+++ A
Aumento da atividade fsica + A ++ A +++ A
Tratamento farmacolgico das dislipidemias
Estatinas
Est indicada em terapias de preveno primria e secundria como
primeira opo
I A
Resinas
Adio de colestiramina (resina disponvel no Brasil) ao tratamento com
estatinas recomendado quando a meta de LDL-C no obtida apesar
do uso de estatinas potentes em doses efetivas
IIa C
Ezetimiba
Recomendada adio quando a meta de LDL-C no atingida com o
tratamento com estatinas
IIa C
Niacina
No h evidncia de benefcio com esse frmaco em indivduos com
LDL-C controlado
III A
Fibratos
Terapia com fibratos reduziu o risco relativo de eventos CV em 10%,
eventos coronarianos em 13%, sem benefcio em mortalidade CV
IIa B
Nos pacientes diabticos tipo 2 o uso de fibratos para preveno de
doenas microvasculares tem evidncia de estudos em monoterapia e
em associao com estatina
I A
AG mega 3 Indicao na terapia de preveno CV no est recomendada III A
87
Tabela 25 - Efeito dos fibratos sobre o HDL-C e TG
Medicamento Dose (mg/dia) HDL-C TG
Bezafibrato 400 a 600 + 5% a 30% - 15% a 55%
Ciprofibrato 100 + 5% a 30% - 15% a 45%
Etofibrato 500 + 5% a 20% - 10% a 30%
Fenofibrato 160 e 200 (micronizado) ou 250 + 5% a 30% - 10% a 30%
Genfibrozila 600 a 1200 + 5% a 30% - 20% a 60%
Novos frmacos
Tabela 26 - Novos frmacos
Medicamento
Inibidores da cholesterol
ester transfer protein (CETP)
A CETP aumenta a concentrao de colesterol na HDL e diminui nas lipoprotenas que contm apo B
incluindo VLDL e LDL. No se observou reduo dos ateromas e houve excesso de mortes e eventos
CV aparentemente relacionados ativao adrenal e elevao da presso arterial
Protena de transferncia
microssomal de
triglicerdeos (MTP)
Reduo dos nveis de colesterol e triglicrides plasmticos. Pacientes homozigotos para
hipercolesterolemia familiar tiveram reduo do LDL-C em at 50,9% aps 4 semanas de tratamento.
Porm associou-se ao acmulo de triglicrides hepticos e, consequentemente, esteatose heptica, e
por isso sua indicao tem sido proposta para dislipidemias graves
Inibidores do Proprotein
convertase subtilisin kexin
type 9 (PCSK9)
Diminuem o LDL-C de 20% a 50%. Anticorpos e oligonucleotdeos antissenso para a PCSK9 esto
sendo testados em estudos em fase II e III. No existe, contudo, evidncia disponvel de benefcio
clnico at o momento
Inibidores da sntese de
apolipoprotena B
Reduzem as concentraes plasmticas de VLDL, LDL e Lp(a). At o momento, no existe evidncia de
benefcio CV e seu uso tem sido proposto para formas graves de hipercolesterolemia
89
Dislipidemia em grupos especiais
Tabela 27 - Dislipidemias graves
Condies Recomendao Nvel de evidncia
Hipercolesterolemia
isolada
HF deve ser cogitada sempre que o valor de LDL-C estiver igual
ou acima de 190 mg/dL
I C
Os critrios diagnsticos, a conduta e as possibilidades
teraputicas para esta grave dislipidemia esto disponveis na
I Diretriz Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar
- -
Hipertrigliceridemia
isolada
Nveis de TG acima de 1.000 mg/dL, representam risco
importante de pancreatite aguda e justificam prontas medidas
de interveno de restrio alimentar e farmacolgica aps
investigadas as possveis doenas metablicas no compensadas
e/ou frmacos em uso
- -
Associao de
hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia
Nesta condio de dislipidemia mista, com taxas elevadas, est
indicada, alm de restrio alimentar, associao de frmacos, a
depender da experincia do mdico ou grupo responsvel
I C
Resistncia ao
tratamento
Esta situao justifica o encaminhamento dos pacientes de alto
risco a grupos ou centros especializados
- -
Tabela 28 - Idosos (> 65 anos)
Para a hipercolesterolemia, as estatinas so a primeira escolha
Estudos de preveno primria e secundria demonstraram benefcios do tratamentos de
reduo de eventos coronrios, AVC e preservao de funes cognitivas
IIa B
Tabela 29 - Crianas e adolescentes
Recomendaes
Recomenda-se a determinao do perfil lipdico a partir dos 2 anos de idade quando: (1) avs, pais, irmos e primos de primeiro grau
apresentem dislipidemia, principalmente grave ou manifestao de aterosclerose prematura; (2) h clnica de dislipidemia; (3) tenham
outros fatores de risco; (4) h acometimento por outras doenas, como hipotireoidismo, sndrome nefrtica, imunodeficincia etc; (5) h
utilizao de contraceptivos, imunossupressores, corticoides, antirretrovirais e outras drogas que possam induzir elevao do colesterol
6,7
6. Santos RD, Gagliardi AC, Xavier HT, Casella Filho A, Araujo DB, Cesena FY, Alves RJ. [in process citation]. Arquivos brasileiros de cardiologia. 2012;99:1-28.
7. Giuliano IC, Caramelli B, Pellanda L, Duncan B, Mattos S, Fonseca FH, Sociedade Brasileira de C. [i guidelines of prevention of atherosclerosis in childhood
and adolescence]. Arquivos brasileiros de cardiologia. 2005;85 Suppl 6:4-36.
91
Tabela 30
Variveis lipdicas Valores (mg/dL)
Desejveis Limtrofes Elevados
CT < 150 150-169 170
LDL-C < 100 100-129 130
HDL-C 45 - -
TG < 100 100-129 130
Dislipidemias secundria e na presena de outras comorbidades
Tabela 31
Hipotireoidismo
Estatina s dever ser iniciada aps a regularizao dos nveis
hormonais, em funo do risco aumentado de miosite nesses pacientes
- -
Hepatopatias
A cirrose biliar, a colangite esclerosante e outras hepatopatias que cursam
com colestase, podem ser acompanhadas de hipercolesterolemia
significativa, mas a colesterolemia no se correlaciona aos nveis plasmticos
de bilirrubina. Com relao s doenas hepticas no colestticas crnicas
e cirrose heptica, no h contraindicao terapia com estatinas.
Entretanto, no surgimento de ictercia, elevao de bilirrubina direta ou
aumento do tempo de protrombina, a estatina deve ser suspensa
IIb C
Estatina tambm dever ser suspensa no surgimento de nova doena
heptica, quando no for possvel exclu-la como agente causal
IIb C
Doenas
Autoimunes
Pacientes com doenas autoimunes podem apresentar risco CV
mais elevado
- -
No h indicao de terapia com estatinas em preveno primria
baseada exclusivamente na presena da doena autoimune
III C
Caso seja necessrio o uso de frmacos hipolipemiantes, sua utilizao
deve ser baseada pelas recomendaes para as populaes no
portadoras de doenas autoimunes
- -
Ps-transplante
As anormalidades lipdicas so frequentes ps-transplante cardaco e
esto associadas maior incidncia de doena vascular do enxerto
- -
O tratamento com estatinas o tratamento de escolha, devendo-se
iniciar com baixas doses
IIa B
93
Doena
renal crnica
A doena renal crnica (DRC) nos estgios mais avanados,
considerada como risco-equivalente DAC, e a reduo de LDL-C
dever ser o objetivo principal no tratamento
I A
Tratamento com estatinas no deve ser iniciado em pacientes que j se
encontrem em tratamento hemodialtico
III A
Nos demais pacientes, em especial naqueles com DRC avanada,
meta de LDL-C < 70mg/dL deve ser atingida com estatina isolada ou
associada ezetimiba
IIa B
Sndrome
coronria aguda
Recomenda-se instituio precoce do tratamento com altas doses de
estatina entre o primeiro e o quarto dia da sndrome coronria aguda (SCA)
I A
Preferencialmente atorvastatina na dose 80 mg - -
Pacientes indicados interveno percutnea, angioplastia, podem
experimentar benefcio adicional quando a dose de estatina for
administrada at 12 horas antes do procedimento
IIa B
A dose de estatina apropriada para manter o LDL-C na meta
teraputica (LDL-C < 70 mg/dL) dever ser mantida
I A
Situaes especiais nas mulheres
Tabela 32
Idade frtil e
gestao
A terapia com estatinas deve ser evitada em mulheres em idade frtil
e sem contracepo adequada ou que desejem engravidar, gestantes e
mulheres amamentando
- -
Os fibratos podero ser considerados nos casos de hipertrigliceridemia
muito grave (TG > 1000 mg/dL), sob a anlise de risco/benefcio para as
gestantes (alta mortalidade me e feto por pancreatite aguda durante a
gravidez). Entretanto, o controle diettico deve ser o tratamento de eleio
em gestantes, e em casos extremos, a afrese poder ser recomendada
IIa C
Menopausa e
climatrio
A terapia de reposio hormonal (TRH) aps a menopausa pode reduzir o
LDL-C em at 20-25% e aumentar o HDL-C em at 20%
- -
Porm, a TRH no est recomendada com a finalidade exclusiva de reduzir o
risco CV em mulheres nesse perodo, seja em preveno primria ou secundria
III A
95
DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE
Harry Correa Filho
Editor
Nabil Ghorayeb
Editores Associados
Iran Castro e Ricardo Vivacqua Cardoso Costa
Coordenadores de grupo
Daniel Jogaib Daher, Japy Angelini Oliveira Filho e Marcos Aurelio
Brazo de Oliveira
Participantes
Antonio Cludio Lucas da Nbrega, Artur Haddad Herdy, Carlos
Alberto Cyrillo Sellera, Claudio Aparcio Silva Baptista, Claudio Gil
Soares de Arajo, Dalmo Antonio Ribeiro Moreira, Daniel Arkader
Kopiler, Daniel Fernando Pellegrino dos Santos, Fernando Eugnio
dos Santos Cruz Filho, Giuseppe Sebastiano Dioguardi, Gustavo Paz
Esteves Ferreira Fonseca, Ibraim Masciarelli Francisco Pinto, Jorge
Eduardo Assef, Jos Kawazoe Lazzoli, Luciana Diniz Nagem Janot de
Matos, Luiz Gustavo Marin Emed, Luiz Eduardo Mastrocola, Marcelo
Bichels Leito, Odwaldo Barbosa e Silva, Ricardo Contesini Francisco,
Ricardo Stein, Salvador Manoel Serra, Serafim Ferreira Borges, Srgio
Timerman, Silvana Vertematti, Tales de Carvalho, Thiago Ghorayeb
Garcia, Vera Mrcia Lopes Gimenes, William Azem Chalela
Comisso de redao e sntese
Betina Lejderman, Ellen Gleyce Souza Sodr, Iran Castro, Leandro
Ioschpe Zimerman e Mauricio Pimentel
Revisores
Alvaro Vieira Moura, Antonio Carlos Sobral Souza, Harry Correa Filho
Referncia
Ghorayeb N., Costa R.V.C., Daher D.J., Oliveira Filho J.A., Oliveira
M.A.B. et al. Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exerccio da
Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de
Medicina do Esporte. Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.2):1-41
Volte ao sumrio
96
Aspectos gerais
A avaliao clnica pr-participao (APP) para atividades fsico-esportivas deve ser entendida como uma avaliao mdica
sistemtica, uniformizada, capaz de abranger a ampla populao de esportistas e atletas antes de sua liberao para
treinamento fsico.
O objetivo desta avaliao, previamente ao incio da atividade fsica e periodicamente com sua manuteno, a preveno do
desenvolvimento de doenas do aparelho cardiovascular (DCV) e da morte sbita (MS).
Grupo esportista
Indivduos adultos que praticam atividades fsicas e esportivas de maneira regular, de moderada a alta intensidade, competindo
eventualmente, porm sem vnculo profissional com o esporte.
Tabela 1 - Anamnese e exame fsico
I C
97
Tabela 2 - Questionrio de prontido para atividade fsica
Particularidades que devem fazer parte da histria pessoal e familiar de atletas
Algum mdico j disse que voc possui algum
problema de corao?
Na sua famlia existem casos de MS ou cardiopatia?
Dor ou desconforto precordial ao esforo ou em repouso
Voc sente dores no peito quando pratica atividade fsica?
No ltimo ms, voc sentiu dores no peito quando praticou atividade fsica?
Pr-sncope ou sncope, principalmente se
relacionada ao esforo
Voc apresenta desequilbrio devido a tonteiras e/ou perda da conscincia?
Na sua famlia existem casos de cardiopatia, MS prematura antes dos 50 anos
ou arritmias cardacas?
Arritmias Observa palpitaes (falhas ou disparadas do corao)
Patologias j diagnosticadas
Histria pregressa de sopro cardaco, hipertenso arterial ou doena metablica
Uso de substncias para aumento de rendimento/ Uso de qualquer medicao
Proveniente de zona endmica para doena de Chagas
Voc possui algum problema sseo ou articular que
poderia ser piorado pela atividade fsica?
Voc toma atualmente algum tipo de medicamento?
Questionar diretamente anti-hipertensivos, anti-inflamatrios no-esteroides (AINE),
anabolizante, drogas ilcitas, consumo de lcool
Existe alguma outra razo pela qual voc no deve
realizar atividade fsica?
Presena de familiares com doenas genticas; cardiomiopatia hipertrfica,
cardiomiopatia dilatada, canalopatias, arritmias, sndrome de Marfan
98
Tabela 3 - Exames complementares (no-cardiovasculares)
Hemograma completo, glicemia de jejum, ureia e creatinina, lipidograma
completo, cido rico, hepatograma (TGO, TGP, gama-GT, bilirrubinas, TAP/
INR), exame de urina, exame parasitolgico de fezes
I B
Tabela 4 - Eletrocardiograma
I A
Tabela 5 - Teste ergomtrico
Atividade fsica como lazer, de intensidade leve ou moderada, em indivduo
assintomtico e sem fator de risco cardiovascular
III C
Atividade fsica como lazer, de intensidade leve ou moderada, em indivduo
assintomtico e com fator de risco cardiovascular
II A
99
Atividade de lazer de alta intensidade, esporte e competio II A
A qualquer momento:
Referncia a dor ou desconforto torcico, incio de cansao ou dispneia
de causa indefinida, palpitao, identificao de arritmias previamente
inexistentes, pr-sncope ou sncope relacionadas ao exerccio ou elevao da
presso arterial em repouso, com ou sem comprometimento em rgo-alvo
I A
Tabela 6 - Variveis a serem avaliadas no teste ergomtrico
Capacidade de exerccio
Dor Torcica
Desnivelamento de ST-T
Arritmias cardacas
Comportamento da presso arterial sistmica
Comportamento da frequncia cardaca
100
Tabela 7 - Ecocardiograma (ECO) com doppler
Realizar se histria clnica/familiar ou achado de exame fsico suspeitos
de cardiopatia, cardiopatias congnitas j diagnosticadas de baixa
complexidade, bem como para os casos eletrocardiograma (ECG) de
repouso com critrios positivos para uma cardiomiopatia
IIa B
Tabela 8 - Critrios para considerar um eletrocardiograma sugestivo de cardiomiopatia
Onda P
Alargamento atrial esquerdo: poro negativa de onda P na derivao V1 de 0,1 mV ou menos profunda e durao de 0,04 ou mais segundos
Complexo QRS
Desvio do eixo QRS: para direita 120 ou mais ou esquerdo -30 a -90
Aumento da voltagem: amplitude de onda R ou S em derivao padro de 2 mv ou mais, onda S em derivao V1 ou V2 de 3 mV
ou mais, ou onda R em V5 ou V6 de 3 mv ou mais
Ondas q patolgicas: durao 0,04 segundos ou mais, ou 25% ou mais da altura da onda R subsequente, ou padro QS em 2 ou
mais derivaes
Bloqueio de ramo direito ou esquerdo com QRS 0,12 segundos
Onda R ou R na derivao de V1 de 0,5 mV ou mais na amplitude e relao R/S de 1 ou mais
101
Segmento ST, onda T e intervalo QT
Depresso segmento ST, onda T achatada ou inverso em 2 ou mais derivaes
Prolongamento do intervalo QT corrigido para a frequncia cardaca maior que 0,44 segundos em homens e mais que 0,46 segundos
em mulheres
Alteraes do ritmo e conduo
Batimentos ventriculares prematuros ou arritmias ventriculares complexas
Taquicardias supraventriculares, flutter atrial ou fibrilao atrial (FA)
Intervalo PR curto (< 0,12 segundos) com ou sem onda delta
Bradicardia sinusal com frequncia cardaca de repouso < 40 batimentos/min ou menos*
Bloqueio atrioventricular de primeiro ( 0,21 segundos) segundo ou terceiro grau
*Aumentando menos que 100 bpm durante teste de esforo
No encurtamento com hiperventilao ou teste de esforo
Grupo atletas
Indivduos que praticam atividades fsicas e esportivas de maneira regular e profissional, competindo sistematicamente, com
vnculo profissional com o esporte por meio de clubes e/ou patrocinadores de qualquer natureza.
102
I A
Tabela 10 - Exames complementares
Hemograma completo, glicemia de jejum, ureia e creatinina, lipidograma
completo, cido rico, hepatograma (TGO, TGP, gama-GT, bilirrubinas,
TAP/INR), exame de urina, exame parasitolgico de fezes
I B
I A
103
Tabela 12 - Alteraes do ECG do atleta
Alteraes Consideradas Fisiolgicas X Sugestivas de Cardiopatias
Bradicardia /arritmia sinusal Inverso de onda T
Bloqueio atrioventricular de 1 grau Depresso do segmento ST
Bloqueio atrioventricular de 2 grau (Mobitz I) Ondas Q patolgicas
Sobrecarga ventricular esquerda isolada Sobrecarga atrial esquerda
Atraso final de conduo do ramo direito Bloqueio atrioventricular de 2 grau (Mobitz II)
Repolarizao precoce Pr-excitao ventricular
Bloqueio de ramo esquerdo ou direito
Intervalo QT longo ou curto
Sugestivo da Sndrome de Brugada
Hipertrofia ventricular direita (HVD)
Desvio de eixo eltrico
104
Tabela 13 - Teste ergomtrico
Teste ergomtrico na avaliao inicial do atleta em qualquer faixa etria I A
Tabela 14 - Teste cardiopulmonar (TCP)
o procedimento de escolha quando se deseja obter uma medida vlida e
precisa da condio aerbica e da determinao da frequncia cardaca dos
limiares para prescrio do exerccio
I A
Para a estratificao mais precisa do fator limitante do exerccio IIa A
Quando houver alteraes do eletrocardiograma de repouso que possam
interferir na sua interpretao ao exerccio ou respostas hemodinmicas suspeitas
IIa B
O seu uso rotineiro em crianas e adolescentes aparentemente saudveis,
apenas com o objetivo de estratificar risco de MS ao exerccio no parece ser
especialmente til
IIb B
105
Tabela 15 - Principais diferenas entre o teste ergomtrico (TE) convencional e o teste cardiopulmonar de exerccio (TCPE)
Convencional Cardiopulmonar
Capacidade Funcional Medida Medida
Potncia Aerbica Mxima Estimada Medida
Limiar Anaerbico Indeterminado Determinado
Relao Ve/Q No avaliada Avaliada
Resposta Inotrpica Avaliao limitada Avaliao excelente
Transientes Indeterminados Determinados
Eficincia mecnica Presumida Medida
Protocolo Mais dependente Menos Dependente
Mximo real Presumido Provvel/Identificado
Etiologia de Dispneia No identificada Provvel/Identificado
106
Tabela 16 - Ecocardiograma
Modalidade diagnstica confirmatria a ser realizada aps suspeio durante
avaliao pr-participao inicial (possibilidade de diagnosticar as principais
doenas implicadas em MS em atletas)
I A
Utilizao rotineira em programas de triagem populacional em indivduos assintomticos III
Tabela 17 - Principais causas de MS em atletas
Idade > 35 anos Idade < 35 anos
Doena Arterial Coronria Cardiomiopatia Hipertrfia
Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito
Origem Anmala das artrias coronrias
Miocardite
Doena valvar
Sndromes de pr-excitao
Doena do sistema de conduo
107
Tabela 18 - Recomendaes segundo faixa etria e nvel competitivo
Lazer Amadores Profissionais
Criana/Adolescente Av. Inicial + ECG Av. Inicial + ECG 12D Av. Inicial + ECG
18-35 anos Av. Inicial + ECG Av. Inicial + ECG 12D Av. Inicial + ECG
35-59 anos
Av. Inicial + Av. Risco DAC
+ ECG + (Considerar Teste
Funcional)
Funcional)
Funcional)
>60 anos
Av. Inicial + ECG + Teste
Funcional
Funcional
Funcional
Grupo crianas e adolescentes
Grupo caracterizado por crianas ou adolescentes que praticam atividades fsicas e esportivas de maneira muito varivel,
engajando-se na maioria das vezes em esportes recreativos, sem possibilidade de diferenciao entre atletas e no atletas em
termos de intensidade e gasto energtico.
108
Tabela 19 - Principais causas de MS nessa faixa etria
Cardiomiopatia Hipertrfia
Anomalia congnita de artria coronria
Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito
Ruptura de aorta na sndrome de Marfan
Sndrome de pr-excitao
Sndrome de Brugada
Sndrome do QT longo
Miocardites
Crianas e adolescentes saudveis assintomticos e sem nenhum fato clnico
importante observado na avaliao mdica inicial com histria clnica detalhada e
exame fsico minucioso, atendendo aos questionamentos acima aqui mencionados
IIa C
Na APP em crianas e adolescentes de 5 a 18 anos em incio de treinamento
organizado e competitivo em escolas esportivas, academias e clubes
I A
Em todas as crianas e adolescentes com alguma suspeita de cardiopatia de base,
detectada com os dados obtidos durante a avaliao mdica
I A
109
Tabela 21 - Exames laboratoriais (sempre na dependncia de avaliao clnica prvia)
Hemograma, ferro e ferritina, sdio, potssio e cloro, perfil lipdico e
glicemia, sorologia de chagas, coprolgico, eletroforese de hemoglobina
II C
Tabela 22 - Recomendaes especiais
Crianas e adolescentes podem participar de atividades fsicas recreacionais
de baixa ou moderada intensidade sem a necessidade de um exame
pr-participao formal
Quando o objetivo for o esporte competitivo ou atividades fsicas de alta
intensidade, o jovem necessita de uma avaliao mdica e funcional
IIa B
Indicaes do teste ergomtrico: a avaliao especfica de sintomas ou
sinais induzidos ou agravados pelo exerccio;
avaliar ou identificar resposta anormal ao exerccio em crianas com
doenas cardacas, pulmomares ou em outros sistemas, incluindo a
presena de isquemia miocrdica e arritmias;
avaliao da capacidade funcional para atividades recreacionais ou atlticas
IIa B
110
A realizao do teste ergomtrico est indicada na avaliao pr-participao
nos indivduos com cardiopatias congnitas, doenas valvares, miocardiopatias,
hipertenso arterial, arritmias e outras condies de doena suspeita ou
diagnosticada, com o objetivo de avaliar a capacidade funcional, sintomas,
arritmias e orientar a intensidade permitida para o exerccio
I A
Tabela 23 - Ecocardiograma
Modalidade diagnstica confirmatria a ser realizada aps suspeio durante
avaliao pr-participao inicial. til na presena de anormalidades
no exame fsico que levantem a suspeita de cardiopatia estrutural, em
especial quando da ausculta de sopros cardacos. Nos casos onde so
diagnosticadas alteraes no ECG, sua realizao passa a fazer parte do
arsenal para o diagnstico diferencial de cardiopatias graves e com potencial
para desencadear MS durante a atividade fsica, como a cardiomiopatia
hipertrfica e a displasia arritmognica do ventrculo direito (VD)
I A
Em indivduos assintomticos no existe, no presente momento, evidncias que
justifiquem sua utilizao rotineira em programas de triagem populacional
III
111
Grupo de portadores de miocardiopatia hipertrfica (MCH)
A cardiomiopatia hipertrfica uma doena autossmica dominante que se caracteriza por um desarranjo miofibrilar dos
micitos, acompanhado de hipercontratilidade, hipodiastolia, hipertrofia septal assimtrica com ou sem obstruo da via de
sada do ventrculo esquerdo (VE).
Tabela 24 - Cardiomiopatia hipertrfica
Alteraes eletrocardiogrficas
Sobrecarga atrial esquerda
Aumento atrial direito: aumento da amplitude em DII, III ou V1 > 0,25 mV
Desvio do eixo eltrico do QRS no plano frontal para direita (+120) ou para esquerda (-30 a -90)
Aumento da voltagem:
- da onda R no plano frontal > 2 mV ou em V5 e V6 > 3 mV
- da onda S em V1 ou V2 > 3 mV
- R ou R em V1 > 0,5 mV
- Relao R/S > 1
Durao > 0,04 ms
112
Relao Q/R > 25%
Amplitude > 3 mm em duas derivaes contguas
Padro QS em duas ou mais derivaes
Ausncia de onda Q normal
Bloqueios de ramo (direito ou esquerdo) com durao > 0,12 segundos
Segmento ST
- Supradesnvel ou infradesnvel do segmento ST em duas ou mais derivaes contguas
Onda T
- Plana ou invertida em mais de duas derivaes, exceto em crianas
- Amplitude > 10 mm
Intervalo QTc
- Durao > 0,44 ms para homens ou > 0,46 ms nas mulheres
- Extrassstoles ventriculares ou arritmias ventriculares complexas
- Taquicardia supraventricular, flutter ou FA
- Intervalo PR curto (< 0,12 ms) com ou sem onda delta
- Bradicardia sinusal em repouso (frequncia < 40 bpm)
- Bloqueios atrioventriculares (AV) de primeiro grau (PR > 0,21 ms, salvo em atletas)
- Bloqueio AV de segundo grau e bloqueio AV completo
113
Tabela 25 - Ecocardiograma transtorcico
Confirmar a suspeita clnica de MCH, determinando o espessamento
parietal e a presena de gradiente dinmico
Investigar a presena de MCH em familiares de primeiro grau
Reavaliao da evoluo clnica, assim como de intervenes teraputicas
Eco de contraste miocrdico ps-ablao septal para avaliar tamanho da
rea infartada
I B
Reavaliao anual de familiares de pacientes com MCH naqueles com
idade entre 12 e 18 anos. Nos indivduos maiores de 21 anos a reavaliao
dever ser feita a cada 5 anos
IIa C
Doppler tissular para diferenciar MCH da hipertrofia ventricular fisiolgica
do atleta ou da hipertrofia patolgica da hipertenso
IIa C
Eco de estesse com exerccio em pacientes sintomticos aos esforos habituais
sem gradientes significativos em repouso ou com manobra de Valsalva
IIb C
114
Tabela 26 - Ecocardiograma transesofgico
Pacientes com janela transtorcica inadequada I B
Para fins de avaliao do comprometimento valvar, do mecanismo e
da magnitude da regurgitao mitral quando isso no estiver claro na
ecocardiografa transtorcica. Avaliao intraoperatria na miomectomia e na
ablao septal por alcolizao
I B
Para esclarecer o mecanismo de uma insuficincia mitral atpica IIa B
Tabela 27 - Teste ergomtrico na MCH
Pacientes assintomticos que no apresentam critrios de alto risco como
elemento associado na estratificao prognstica
Pacientes assintomticos, que no apresentam critrios de alto risco, que desejam
realizar atividade fsica recreativa
TE como elemento associado no diagnstico diferencial entre sndrome do
corao do atleta e MCH
I B
115
Pacientes com sintomas duvidosos no associados com outros critrios de alto risco
TE submximo em pacientes com desfibrilador implantado que desejam
realizar atividade fsica de baixa intensidade com a finalidade de avaliao da
capacidade funcional
TE submximo em pacientes com desfibrilador implantado que desejam realizar
atividade fsica de baixa intensidade com a finalidade de avaliao da resposta da
frequncia cardaca ao exerccio
IIa C
Pacientes com critrios de alto risco sem desfibrilador
TE convencional com objetivo de diagnstico diferencial entre MCH e hipertrofia
fisiolgica do desportista
III
Tabela 28 - Fatores de risco para MS em portadores de MCH
Fatores Maiores Fatores
Sobrevivente de parada cardiorrespiratria Resposta pressrica anormal ao exerccio
Taquicardia ventricular sustentada espontnea Indivduos abaixo de 30 anos
Histria Familiar de MS em indivduos < 40 anos Taquicardia ventricular no sustentada
Sncope ou pr-sncope inexplicada
Espessamento da parede de VE > 30 mm
116
Tabela 29 - Recomendaes para atletas com diagnstico de MCH
Os pacientes com diagnstico de MCH devem ser excludos de
competies esportivas de carter competitivo. Naqueles classificados
como de baixo risco podem participar de golfe, biliar, boliche e tiro
Os esportes recreativos que requeiram alta intensidade ou mudanas
bruscas de intensidade no so recomendados
Os sujeitos com gentipo positivo e fentipo negativo (sem evidncias
clnicas de doena) podem participar de esportes desde que avaliados de
forma peridica
Pacientes sem critrios de alto risco e com teste de exerccio normal
podem realizar atividade fsica recreativa cclica de baixa intensidade
Pacientes com desfibrilador implantado devem ser excludos de esportes
de contato
I C
Pacientes sem critrios de alto risco e com teste de exerccio normal
podem participar em esportes de contato recreativos de baixa intensidade
e baixo volume
IIa C
Pacientes assintomticos com MCH, ainda que de Baixo risco clnico e
gentico, capacidade funcional alta e sem antecedentes familiares de MS
podem participar de esportes competitivos de alta intensidade
III
117
Grupo de portadores de displasia arritmognica do VD (DAVD)
Alterao do msculo cardaco de causa gentica que se caracteriza por substituio fibrogordurosa patolgica do miocrdio
ventricular direito, podendo acometer tambm o ventrculo esquerdo.
Tabela 30 - Estratificao de risco na DAVD
Idade IIb C
Sncope IIb A
ECG AR IIa C
Ecocardiografia I C
Estimulao eltrica programada III C
Ressonncia magntica
Holter, teste ergomtrico e disperso de QT III C
Tabela 31 - Recomendaes para atletas com DAVD
Pacientes/atletas com diagnstico inequvoco de DAVD devem ser excludos da prtica de atividades competitivas
118
Grupo de portadores de miocardite
A miocardite uma enfermidade associada a um perfil clnico heterogneo, sendo causa da MS em alguns atletas. Geralmente
a miocardite resultado de uma infeco, mas pode ser associada ao abuso de lcool ou de drogas. Atletas com o diagnstico
de miocardite devero ser retirados de todos os esportes competitivos e submetidos a um perodo de convalescena por, pelo
menos, 6 meses aps o incio das manifestaes clnicas.
Grupo de portadores de doena arterial coronariana (DAC)
Os dados fornecidos pela anamnese e exame fsico do paciente so
imprescindveis para a avaliao da doena arterial coronariana, se esta se
encontra em curso estvel ou no, auxiliando na estratificao do individuo
e programao do exerccio
IIa B
119
Tabela 33 - Benefcios do exerccio na doena coronariana
Recomendao I Recomendao IIa Recomendao IIa NE: B
Melhora da angina em repouso
Atenuao da gravidade da isquemia
induzida pelo esforo
Treinamento fsico associado a dieta pobre em
gorduras pode reduzir a progresso da placa
ateromatosa aps 1 ano de acompanhamento
Melhora da capacidade funcional Controle de alguns fatores de risco para DCV
Tabela 34 - Estratificao de risco para incluso de pacientes em programas de reabilitao cardaca
Risco Caractersticas
Baixo
Capacidade funcional = 7 METs
Ausncia de isquemia miocrdica em repouso ou em teste de esforo com intensidade menor que 6 METs
Frao de ejeo do ventrculo esquerdo = 50%
Ausncia de ectopia ventricular significante aps o 3 dia aps infarto agudo do miocrdio (IAM)
Resposta adequada da presso arterial ao esforo
Capacidade de automonitorizar a intensidade com que se exercita
120
Moderado
Presena de isquemia miocrdica
Depresso de segmento ST = 2 mm
Anormalidades reversveis, durante o exerccio, na cintilografia miocrdica com tlio
Frao de ejeo do ventrculo esquerdo = 35-49%
Ausncia de ectopias ventriculares complexas
Ausncia de queda na presso arterial durante o exerccio
Alto
Angina recorrente com alteraes isqumicas no segmento ST alm das 24 horas seguintes admisso hospitalar
Sinais e sintomas de insuficincia cardaca congestiva
Frao de ejeo do ventrculo esquerdo = 35%
Ectopias ventriculares complexas
Capacidade funcional = 5 METs em teste de esforo limitado por angina, infradesnvel de segmento ST ou resposta
inadequada da presso arterial
Diminuio ou incapacidade de aumento da presso arterial sistlica durante o esforo
Alteraes isqumicas persistentes no segmento ST e/ou angina durante o exerccio
Tabela 35 - Opes de avaliao diagnstica pela tomografia e pela ressonncia
Tomografia Ressonncia
Liberao para prtica esportiva sem suspeita de cardiopatia estrutural III III
Caracterizao do corao de atleta III IIa
Diagnstico de origem anmala de coronria I IIa
121
Diagnstico de MCH IIb I
DAVD IIb I
Estudo de arritmia III IIa
Miocardite III IIa
Grupo de portadores de sndromes genticas arritmognicas
As canalopatias so doenas cardacas hereditrias arritmognicas, sem comprometimento estrutural, causadas por alteraes
genticas que resultam em disfuno dos canais inicos cardacos, expondo os seus portadores a um risco de MS. As mais
conhecidas so a sndrome do QT longo (SQTL), a sndrome do QT curto, a sndrome de Brugada e a taquicardia ventricular
polimrfica catecolaminrgica (TVPC).
Tabela 36 - Sndrome do QT longo
Recomendaes Recomendao Nvel de evidncia
Restrio de atividade fsica: embora nas SQTL 2 e 3 os episdios de
arritmia ventricular no sejam relacionados aos esforos, recomendvel
que todos os pacientes acometidos evitem esforos fsicos competitivos
I
122
Drogas que sabidamente prolongam o intervalo QT no devem ser
utilizadas, assim como drogas que reduzem os nveis plasmticos de
potssio e magnsio
I
Todos os pacientes com intervalo QT prolongado devem receber
betabloqueadores, embora a proteo seja incompleta para portadores de
SQTL 2 e 3
I
Para pacientes portadores de mutao, mas com intervalo QT normal,
tambm se recomenda o uso profiltico de betabloqueadores
IIa
O implante de cardioversor-desfibrilador recomendado para todos os
sobreviventes de MS com bom estado funcional e com expectativa de vida
maior que 1 ano
I
Sncope apesar do uso de betabloqueadores tambm podem se beneficiar
do desfibrilador
IIa
O desfibrilador pode ser considerado em pacientes com risco elevado para
MS, como SQTL 2 e 3, mesmo assintomticos
A denervao simptica pode ser considerada para pacientes com
sncope ou taquicardia ventricular polimrfica que j esto em uso de
betabloqueadores
IIb
123
Tabela 37 - Classificao dos esportes
Dinmica baixa Dinmica moderada Dinmica alta
Esttica baixa
Boliche
Golfe
Tiro ao alvo
Esgrima
Tnis de mesa
Tnis (duplas)
Voleibol
Corrida (maratona)
Marcha atltica
Squash
Esttica moderada
Automobilismo
Mergulho
Equitao
Motociclismo
Gintica
Vela
Arco e flecha
Salto atltico
Patinao
Corrida (arrancada)
Futebol
Basquete
Corrida (pista)
Natao
Tnis individual
Esttica alta
Alpinismo
Levantamento de peso
Esqui aqutico
Windsurfe
Luta livre
Fisiculturismo
Esqui na neve
Body boarding
Boxe
Canoagem
Remo
Ciclismo
124
Tabela 38 - Atletas com cardiopatia congnita
Critrio de elegibilidade Recomendao
Defeito de septo atrial (fechado ou
pequeno, no operado) e Forame
oval patente
Defeito < 6 mm, ou 6 meses ps-fechamento,
com presso arterial pulmonar normal, sem
arritmia significativa ou disfuno ventricular
Liberao para todos os esportes. Em pacientes
com forame oval patente, o fechamento
percutneo pode ser considerado antes da
prtica regular de mergulho
Defeito de septo ventricular
(fechado ou pequeno, no operado)
Defeito restritivo (gradiente esquerda
para direita < 64 mmHg) ou 6 meses
ps-fechamento sem hipertenso pulmonar
Liberao para todos os esportes
Defeito do septo atrioventricular
Sem ou somente com leve insuficincia de
vlvulas atrioventriculares, sem estenose
subartica ou arritmia significativa, medidas
normais de troca gasosa mxima
Drenagem venosa anmala parcial
ou completa
Sem obstruo venosa sistmica ou pulmonar
significativa, sem hipertenso pulmonar ou
arritmia atrial induzida pelo exerccio
Ducto arterial persistente (operado)
6 meses ps-fechamento e sem hipertenso
arterial residual
125
Estenose pulmonar (nativa leve
ou tratada)
Nativa ou 6 meses ps-interveno/
ps-cirrgica; pico de gradiente transvalvular
entre 30 e 50 mmHg, ventrculo direito
normal, ECG normal ou somente leve HVD
Liberao para esportes de dinmica baixa a
moderada e esttica baixa
Coarctao da aorta (leve ou
reparada)
Sem hipertenso sistmica; gradiente de
presso de pico entre membros superiores
e inferiores < 21 mmHg, pico sistlico de
presso arterial < 231 mmHg durante o
exerccio, sem isquemia no ECG de esforo,
sem sobrecarga de VE
Liberao para esportes de dinmica baixa e
moderada e esportes estticos (I A, B + II A, B).
Se presena de enxerto, evitar esporte com risco
de coliso corporal
Estenose artica leve
Gradiente transvalvular mdio < 21 mmHg,
sem histria de arritmia, sem sncope, tontura
ou angina
Liberao para todos os esportes, com exceo
de esportes de esttica alta e de dinmica alta
Estenose artica moderada
Gradiente transvalvular mdio entre 21 e
49 mmHg, sem histria de arritmia, sem
sncope, tontura ou angina
Liberao para esportes de dinmica e esttica
baixas (I A)
Tetralogia de Fallot
Sem ou somente obstruo leve da via de sada
de VD, no mais que regurgitao pulmonar
leve, funo biventricular normal ou prxima
do normal e sem evidncia de arritmia
Esportes de dinmica e esttica baixa a
moderada
126
Tabela 39 - Atletas com doena valvar
Estenose mitral
Estenose leve, ritmo sinusal estvel
Todos os esportes, com exceo de dinmica e
esttica alta (III C)
Estenose leve em FA e anticoagulao
Dinmica e esttica baixa moderada (I A, B + II A, B),
no praticar esporte de contato
Estenose moderada a grave
Dinmica baixa e esttica baixas (I A), no
praticar esporte de contato
Regurgitao mitral
Regurgitao leve a moderada, ritmo sinusal estvel,
funo/tamanho do ventrculo esquerdo normais, teste
de esforo normal
Todos os esportes, porm se em FA, evitar
esporte de contato
Regurgitao leve a moderada, dilatao ventricular
esquerda leve (volume sistlico final < 55 mL/m), funo
de VE normal em ritmo sinusal
Dinmica e esttica baixa a moderada
(I A, B + II A, B)
Regurgitao leve a moderada, aumento do VE (volume sistlico
final > 55 mL/m) ou disfuno ventricular esquerda (frao de
ejeo < 50%) ou regurgitao grave
No praticar esportes competitivos
127
Estenose artica
Estenose leve, funo de VE normal em repouso e estresse,
sem sintomas, sem arritmia significante
(I A, B + II A, B)
Estenose moderada, funo de VE normal em repouso e
estresse, arritmias frequentes ou complexas
Dinmica e esttica baixas (I A)
Estenose moderada, disfuno de VE no repouso e estresse,
presena de sintomas ou estenose artica grave
Estenose tricspide Sem sintomas
(I A, B + II A, B)
Doena multivalvar Ver o defeito mais relevante De acordo com o defeito mais relevante
Prtese valvar artica
ou mitral biolgica
Funo valvular normal e funo ventricular esquerda
normal, em ritmo sinusal estvel
(I A, B + II A, B). Se FA e anticoagulao, no
praticar esportes de contato
Prtese valvar artica
ou mitral metlica
Funo valvar normal e funo ventricular esquerda normal
e anticoagulao
(I A, B + II A, B). No praticar esportes de contato
Ps- valvuloplastia
Avaliar a severidade da leso residual (estenose ou
regurgitao
De acordo com a leso residual
128
Prolapso de
vlvula mitral
Na presena de sncope inexplicada ou histria familiar
de MS, ou arritmias complexas supraventriculares/
ventriculares, ou intervalo QT longo ou regurgitao
mitral grave
Na ausncia das condies anteriores Todos os esportes
Tabela 40 - Atletas com miocardiopatias, miocardites e pericardites
Diagnstico definitivo de
miocardiopatia hipertrfica
Perfil de alto risco No praticar esportes competitivos
Perfil de baixo risco: Sem histria de MS entre
os parentes, sem sintomas, hipertrofia ventricular
esquerda suave, resposta de presso arterial normal ao
exerccio, sem arritmias ventriculares
Dinmica baixa e esttica baixa (I A)
miocardiopatia dilatada
Com perfil de alto risco No praticar esportes competitivos
Sem histria familiar de MS, sem sintomas, frao de
ejeo moderadamente deprimida ( 40%), resposta
de presso arterial normal ao exerccio, sem arritmias
ventriculares complexas
Dinmica baixa a moderada e esttica
baixa (I A, B)
miocardiopatia/DAVD
129
Atletas com miocardite ou
pericardite ativas
Atletas depois da resoluo da
miocardite ou pericardite
Sem sintomas, funo ventricular esquerda normal,
sem arritmias
Todos os esportes competitivos
Sndrome de Marfan
fentipo completo
Ausncia das seguintes condies: dilatao da raiz
da aorta superior a 2 desvios-padro, regurgitao
mitral moderada a severa, histria familiar de
disseco artica ou MS
Esportes de dinmica baixa a moderada
e esttica baixa (I A, II A). Dever ser
realizado ECO a cada 6 meses para
avaliao
Hipertenso grau 1 sem outros fatores de risco Todos os esportes
Hipertenso grau 1 com at dois fatores de risco
Hipertenso grau 2 sem ou com at fatores de risco
Todos os esportes, exceto aqueles com
dinmica e esttica alta (III C)
Hipertenso grau 1 ou 2 com trs ou mais fatores de
risco ou dano em rgo-alvo ou diabetes
Hipertenso grau III sem outros fatores de risco
Hipertenso estgio 1 ou 2 associada a outras
condies cardiovasculares ou renais
Hipertenso estgio 3 com um ou mais fatores de
risco, ou dano em rgo-alvo, ou diabetes, ou outras
condies cardiovasculares ou renais
Todos os esportes, com exceo de esportes
de esttica alta (III A-C)
Dinmica baixa a moderada e esttica
baixa (I A-B)
Avaliar recomendao especfica para outras
condies associadas
130
Tabela 41 - Atletas com doena cardaca isqumica
Cardiopatia isqumica alta probabilidade de eventos cardacos No so permitidos esportes competitivos
Cardiopatia isqumica
baixa probabilidade de eventos cardacos: sem
isquemia induzida por exerccio, sem sintomas
ou arritmias maiores, leses coronrias no
significativas (> 50%), frao de ejeo > 50%
Somente esportes de dinmica baixa a
moderada e esttica baixa (I A-B)
Tabela 42 - Atletas com arritmias e condies arritmognicas
Bradicardia sinusal marcada
(< 40 bpm) e/ou pausas
sinusais 3 s
Presena de sintomas
Interrupo temporria da prtica de
esportes e reavaliao
Ausncia de sintomas Todos os esportes
Bloqueio Atrioventricular de
1 e 2 grau, tipo 1
Na ausncia de sintomas e doena cardaca, com
melhora do distrbio da conduo durante o
exerccio
Todos os esportes
Bloqueio Atrioventricular de
2 grau, tipo 2 ou avanado
Na ausncia de sintomas, doena cardaca,
arritmias ventriculares durante o exerccio e se
frequncia cardaca no repouso > 40 bpm e
melhora com exerccio
Esportes de dinmica e esttica baixa a
moderada (I A,B + II A, B)
131
Extrassstoles supraventriculares Sem sintomas, sem doena cardaca Todos os esportes
Taquicardia supraventricular
paroxstica (taquicardia por reentrada
nodal atrioventricular ou taquicardia
por reentrada atrioventricular por via
acessria oculta)
Ablao recomendada
Depois de ablao por catter, se no houver
recorrncias aps 3 meses e sem doena cardaca
Todos os esportes
Se a ablao no realizada e a taquicardia
espordica, sem doena cardaca, sem conseguncias
hemodinmicas e sem relao com exerccio
Todos os esportes, exceto aqueles com risco
elevado se houver episdio de sncope
Pr-excitao ventricular -
Sndrome Wolff-Parkinson-White
(WPW)
Taquicardia paroxstica por reentrada
atrioventricular
FA ou flutter
Ablao mandatria. Depois de ablao
por catter: se no houver recorrncias, sem
doena cardaca liberar para todos os esportes
Padro de pr-excitao assintomtica - Ablao
recomendvel, mas no mandatria
Fibrilao atrial
Depois de FA paroxstica: na ausncia de doena
cardaca e WPW, em ritmo sinusal por mais de
3 meses
Todos os esportes
FA permanente na ausncia de doena cardaca,
e WPW: avaliar frequncia cardaca e funo
ventricular esquerda na resposta ao exerccio
Avaliao individual
132
Flutter Atrial
Ablao mandatria; depois da ablao: ausncia
de sintomas por mais de 3 meses, ausncia de
doena cardaca ou WPW, e sem terapia
Todos os esportes
Extrassstoles ventriculares
Na ausncia de: doena cardaca ou condio
arritmognica, histria familiar de MS, sintomas
(pr-sncope, fadiga, tontura), relao com exerccio,
extrassstoles frequentes e/ou polimrficas e/ou
pareadas frequentes com intervalo RR curto
Todos os esportes
Taquicardia ventricular no
sustentada
(pr-sncope, fadiga, tontura), relao com
exerccio, mltiplos episdios de taquicardia
ventricular no sustentada com intervalo RR curto
Todos os esportes
Taquicardia ventricular lenta,
taquicardia ventricular fascicular,
taquicardia de via de sada de
ventrculo direito
Sncope
Neurocardiognica
Arrtmica ou cardaca primria Ver causa especfica
Sndrome do QT longo No praticar esportes competitivos
133
Sndrome de Brugada No praticar esportes competitivos
Marcapasso implantado
Aumento normal da frequncia cardaca durante
o exerccio, sem arritmias significativas, funo
cardaca normal
Esportes de dinmica baixa a moderada e
de esttica baixa (I A, B), exceto aqueles
com risco de coliso corporal
Cardioversor - desfibrilador
implantvel
Sem taquicardias ventriculares malignas, funo
cardaca normal, no mnimo 6 meses depois do
implante ou da ltima interveno ICD
Esportes de dinmica baixa a moderada e
de esttica baixa (I A, B), exceto aqueles
com risco de coliso corporal
134
Tabela 43 - Avaliao cardiolgica pr-participao e reavaliaes
Todos os atletas paraolmpicos devem ser submetidos a avaliao I C
A avaliao deve ser global, salientando-se os aspectos fsicos e somticos;
deve-se ter em mente as interaes entre deficincias fsicas, comorbidades, e
respectivas sequelas no treinamento fsico e desempenho esportivo
I C
A periodicidade das reavaliaes deve ficar a critrio do mdico assistente I C
Dependendo dos achados da avaliao inicial, devem ser indicados
exames especializados, a critrio do mdico assistente, tais como TCP,
ECO, vetorcardiograma (VCG), tomografia computadorizada, ressonncia
magntica, ultrassom, eletroforese de hemoglobina (pesquisa de anemia
falciforme) e avaliaes cardiolgica, oftlmica (pesquisa de Marfan, glaucoma,
descolamento de retina) e ortopdica
I C
135
Tabela 44 - Protocolo de avaliao dos atletas paraolmpicos
Segundo o Departamento mdico do Comit Paraolmpico Brasileiro
Aplicao de questionrio mdico padronizado, envolvendo identificao, antecedentes pessoais e familiares, antecedentes
esportivos, hbitos alimentares e de vida
Exame fsico, com ficha mdica padronizada
Exames de laboratrio: hemograma, ferro srico, ferritina, cido flico, vitamina B12, tipagem sangunea, lpides totais, colesterol
e fraes, triglicrides, cido rico, glicemia, protoparasitolgico, urina tipo I, creatinina, ureia, sdio, potssio, testosterona,
testosterona livre, insulina, cortisol, T4 livre, T3 livre, T3, T4, TSH (Hormnio Estimulante da Tireoide), sorologia para Chagas,
Herpes, HIV (vrus da imunodeficincia humana) e HCV (Vrus da Hepatite C), protenas totais, TGO (transaminase glutmico
oxalactica), TGP (transaminase glutmica pirvica), GGT (Gama glutamil transpeptidase), fosfatase alcalina, clcio e homocistena
Radiografia de trax
ECG de repouso e teste ergomtrico
Tabela 45 - Preveno de eventos/MS no esporte
Identificar condies predisponentes que potencialmente podem causar MS
Definir se h medidas que podem ser tomadas para reduzir o risco de MS: Quais so? Como devem ser desenvolvidas?
Padronizar a conduta a ser adotada em cada cardiopatia e discutir a eventual desqualificao do atleta do exerccio de sua profisso
136
Tabela 46 - Atestado de aptido para o exerccio e esporte
Elementos que devem constar no documento
Deve ser objetivo, esclarecedor quanto ao tipo de atividade fsica permitida e de preferncia com a intensidade de treinamento fsico
sendo sugerida
Nos casos em que existem limitaes prtica de alguma modalidade, estas devero estar claramente mencionadas no documento
Toda e qualquer informao a respeito do quadro clnico, exame fsico e exames complementares devero estar contidos no atestado
mdico quando solicitados e autorizados pelo paciente
Estratificao do risco individual
Dever especificar qualquer restrio clnica, seja de natureza cardiorrespiratria ou locomotora
137 I DIRETRIZ SOBRE O CONSUMO DE GORDURAS E SADE CARDIOVASCULAR
Harry Correa Filho
Editores
Guilherme Fenelon e Silvana A. D. Nishioka
Coordenao Geral
Ana Carolina Moron Gagliardi
Ana Maria Lottenberg
Antonio Casella Filho
Daniel Branco Araujo
Daniel Magnoni
Fernando Y. Cesena
Hermes Toros Xavier
Renato Jorge Alves
Roberta Soares Lara Cassani
Editor
Membros do Comit
Andr Arpadi Faludi; Bruno Geloneze; Carlos Scherr;
Cristiane Kovacs; Cristina Tomazzela; Cyntia Carla; Daniel
Barrera-Arellano; Dennys Cintra; Eder Quinto; Edna Regina
Nakandakare; Francisco A. H. Fonseca; Isabella Pimentel; Jos
Ernesto dos Santos; Marcelo Chiara Bertolami; Marcelo Rogero;
Maria Cristina de Oliveira Izar; Miyoko Nakasato; Ngila Raquel
Teixeira Damasceno; Raul Maranho; Roberta Soares Lara
Cassani; Rosana Perim; Silvia Ramos
Esta diretriz dever ser citada como:
Santos R.D., Gagliardi A.C.M., Xavier H.T., Magnoni C.D.,
Cassani R., Lottenberg A.M.P. et al. Sociedade Brasileira de
Cardiologia. I Diretriz sobre o consumo de Gorduras e Sade
Cardiovascular. Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.3):1-40
Volte ao sumrio
138
Aspectos gerais
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), a Doena Cardiovascular (DCV) a principal causa de morte no mundo,
perfazendo 30% das mortes globais, taxa praticamente idntica encontrada no Brasil.
A base fisiopatolgica para os eventos cardiovasculares a aterosclerose, processo que se desenvolve ao longo de dcadas de
maneira insidiosa, podendo os primeiros sinais serem fatais ou altamente limitantes.
Hoje est claro que diferentes padres dietticos modulam diversos aspectos do processo aterosclertico e fatores de
risco cardiovasculares, como nveis lipdicos no plasma, resistncia a insulina e metabolismo glicdico, presso arterial,
fenmenos oxidativos, funo endotelial e inflamao vascular. Consequentemente, o padro alimentar interfere no risco
de eventos cardiovasculares.
Tabela 1 - Recomendao para consumo de colesterol diettico
O consumo de colesterol alimentar deve ser < 300 mg/dia para auxiliar controle da colesterolemia I A
O consumo de ovo deve ser moderado (at 1 por dia) para populao em geral e restrito
para diabticos
IIa B
Tabela 2 - Recomendao para consumo de cidos graxos saturados (SAF)
O consumo de cidos graxos saturados alm do recomendado est relacionado com a
alterao no perfil lipdico (aumento de LDL, aumento de HDL)
I A
O consumo de cidos graxos saturados alm do recomendado est relacionado com o
aumento de eventos cardiovasculares
I B
A ingesto recomendada de cidos graxos saturados para adultos sem comorbidades
deve ser < 10% do Valor Energtico Total (VET). Indivduos adultos que apresentam
fatores de risco associados a doena cardiovascular como: hipertenso arterial
sistmica, diabetes, sobrepeso ou obesidade, circunferncia da cintura aumentada,
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, sndrome metablica, intolerncia a glicose ou
aterosclerose significativa o consumo deve ser < 7% (VET)
Ia A
Para crianas maiores de dois anos e adolescentes e perfil lipdico normal,
recomenda-se que a ingesto de gordura esteja entre 25% e 35% (VET) e < 10%
de cidos graxos saturados. Para crianas maiores de dois anos e adolescentes com
perfil lipdico alterado, a ingesto de gorduras deve se manter entre 25% e 35% para
manuteno de ganho de peso e para crescimento normal. A recomendao de
cidos graxos saturados deve, nesses casos, ser 7% do VET
Ia A
Para adultos, o consumo de quantidades menores que 10% do VET em cidos graxos
saturados na alimentao est relacionado reduo do LDL-c
Ia A
140
desenvolvimento e/ou progresso de diabetes mellitus tipo 2 e da obesidade
IIa A
aumento da presso arterial
IIa B
aumento da inflamao
IIa B
A substituio de SFA por cidos graxos monoinsaturados (MUFA) recomendada por
ocasionar melhora no perfil lipdico
IIa B
A substituio de SFA por cido graxo poli-insaturado (PUFA) recomendada por
ocasionar melhora no perfil lipdico
IIa B
O consumo de cidos graxos saturados para gestantes com dislipidemia prvia ou
desenvolvida durante a gestao dever ser limitado a < 7%
IIc B
A substituio de SFA por carboidrato simples pode ocasionar piora no perfil lipdico III B
Tabela 3 - Recomendao sobre temas selecionados
O consumo de queijo deve ser feito com cautela, dando-se preferncia para queijos
com menor teor de gordura saturada. O consumidor deve observar nas embalagens o
teor dessa gordura e evitar o consumo irrestrito de queijos brancos
II B
Recomenda-se consumo controlado de carne vermelha, midos e aves com pele,
alm da restrio de cortes gordurosos. Deve-se observar o modo de preparo para
minimizar o consumo de gordura saturada
II B
A relao do consumo de manteiga e colesterolemia controverso; porm, se for
moderado e dentro das recomendaes de gordura saturado, poder fazer parte da dieta
II B
No se recomenda coco e leo de coco para tratamento de hipercolesterolemia, sendo
necessrios estudos adicionais para orientar seu uso em demais alteraes metablicas
III B
O consumo de leo de palma ou de alimentos contendo grande quantidade desse
leo no recomendado para indivduos com dislipidemia ou na preveno da
dislipidemia e das doenas cardiovasculares
II B
O consumo de chocolate rico em cacau no est relacionado ao aumento do colesterol II C
142
Tabela 4 - Recomendao para consumo de MUFA
Substituir cidos graxos saturados da dieta por MUFA deve ser recomendado para
otimizar a reduo dos nveis plasmticos de LDL-c
I A
Substituir cidos graxos saturados da dieta por MUFA, perfazendo 15% da energia
total, pode ser recomendado para reduzir o risco cardiovascular
IIa A
Substituir cidos graxos saturados da dieta por MUFA pode ser recomendado para
melhorar a sensibilidade a insulina e reduzir o risco de diabetes mellitus
IIa B
Substituir cidos graxos saturados da dieta por MUFA pode ser recomendado para
melhorar o controle da presso arterial
IIa B
Tabela 5 - Recomendao para consumo de PUFA
Suplementao com mega-3 marinho (2-4 g/dia) deve ser recomendada para
hipertrigliceridemia grave (> 500 mg/dL), com risco de pancreatite, refratria a medidas
no farmacolgicas e tratamento medicamentoso
I A
Substituir cidos graxos saturados da dieta por poli-insaturados, incluindo mega-6, deve ser
recomendado para otimizar a reduo dos nveis plasmticos de LDL-colesterol
I A
Pelo menos duas refeies a base de peixe por semana, como parte de uma
dieta saudvel, devem ser recomendadas para diminuir o risco cardiovascular. Tal
recomendao particularmente dirigida para indivduos de alto risco, como os
que j apresentaram infarto do miocrdio
I B
Substituir cidos graxos saturados da dieta por poli-insaturados mega-6, perfazendo
5% a 10% da energia total, pode ser recomendado para reduzir o risco cardiovascular
IIa A
Substituir cidos graxos saturados da dieta por poli-insaturados mega-6 pode ser
recomendado para melhorar a sensibilidade insulina e reduzir o risco de diabetes
mellitus, embora as evidncias no sejam absolutamente conclusivas
IIa B
As recomendaes dietticas devem ser feitas com base no consumo total de
poli-insaturado mega-6 e no apenas com base na relao mega-6/mega-3
IIa C
Suplementao com mega-3 marinho (~1 g/dia) pode ser recomendada para
diminuir o risco cardiovascular em indivduos de alto risco, como os sobreviventes de
infarto do miocrdio ou insuficincia cardaca sistlica, embora o real benefcio dessa
recomendao seja discutvel. O benefcio parece ser menor ou nulo quando o paciente
recebe tratamento otimizado, de acordo com as recomendaes vigentes, e tem seus
fatores de risco bem controlados
IIb A
144
Suplementao com mega-3 marinho (~1 g/dia) pode ser recomendada para
diminuir o risco cardiovascular em indivduos de risco baixo a moderado que no
consomem duas refeies a base de peixe por semana, embora o real benefcio dessa
recomendao seja discutvel
IIb B
Estimular o consumo de cidos graxos poli-insaturados mega-3 de origem vegetal,
como parte de uma dieta saudvel, pode ser recomendado para reduzir o risco
cardiovascular, embora o real benefcio dessa recomendao seja discutvel e as
evidncias no sejam conclusivas
IIb B
Tabela 6 - Recomendao para consumo de cidos graxos trans
O consumo de cidos graxos trans est relacionado com a alterao no perfil lpico
(aumento de colesterol total e LDL e diminuio de HDL)
I A
O consumo de cidos graxos trans est relacionado com o aumento de risco para
doena cardiovascular
IIa B
O consumo de cidos graxos trans est relacionado com a diminuio de triglicrides e
aumento de partculas de LDL pequenas e densas
IIa B
O consumo de cidos graxos trans proveniente de produtos industrializados deve ser
mnimo possvel, no ultrapassando 1% do VCT
IIa C
O consumo de cidos graxos trans est relacionado ao aumento da inflamao IIb B
O consumo de cidos graxos trans est relacionado com o aumento da sensibilidade
insulnica, especialmente em indivduos com predisposio a resistncia insulnica,
elevando risco para desenvolvimento e/ou progresso de diabetes mellitus tipo 2
IIb B
Tabela 7 - Recomendao para consumo de cidos graxos interesterificados
O consumo de gordura interesterificada pode alterar lpides plasmticos, e mais estudos
so necessrios para concluses da ao dessa gordura sobre metabolismo dos humanos
IIb B
146 I DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF)
Harry Correa Filho
Coordenadores Geral
Ana Carolina Moron; Antonio Casella Filho; Daniel Branco de
Arajo; Fernando Cesena; Hermes Toros Xavier; Raul Dias dos
Santos Filho e Renato Jorge Alves
Editor
Membros do Comit
Alexandre Costa Pereira; Ana Maria P. Lottemberg; Ana Paula
M. Chacra; Andr Arpad Faludi; Andrei C. Sposito; Fernando
Flexa Ribeiro Filho; Francisco Antonio Helfenstein Fonseca;
Isabela de Carlos Back Giuliano; Liane Hlle Catani; Marcelo
C. Bertolami; Marcio Hiroshi Miname; Maria Cristina de
Oliveira Izar; Osmar Monte; Raul C. Maranho; Tania L. R.
Martinez; Valeria Arruda Machado; Viviane Zorzanelli Rocha;
Wilson Salgado Filho
Referncia
Santos R.D., Gagliardi A.C.M., Xavier H.T., Casella Filho A.,
Arajo D.B.; Cesena F.Y., Alves R.J. et al. Sociedade Brasileira de
Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar
(HF). Arq Bras Cardiol 2012;99(2 Supl. 2):1-28
Volte ao sumrio
147
Aspectos gerais
A hipercolesterolemia familiar (HF) doena grave caracterizada por elevao do LDL-colesterol (LDL-C) e responsvel por
5-10% dos casos de eventos cardiovasculares em pessoas abaixo de 50 anos.
Sua transmisso autossmica dominante, afetando 50% dos familiares de primeiro grau.
O risco de um portador de HF na forma heterozigtica no tratado de desenvolver doena coronria ou morrer chega a 50%
nos homens e 12% das mulheres aos 50 anos de idade.
Estima-se que no mundo todo existam mais de 10.000.000 de indivduos portadores de HF; no entanto, menos de 10% destes
tm diagnstico conhecido de HF, e menos de 25% recebem tratamento hipolipemiante. No Brasil certamente no diferente,
sendo que devemos ter entre 250.000-300.000 portadores dessa doena.
O ponto de partida para se considerar a possibilidade diagnstica de HF a concentrao de LDL-c 190mg/dL em adultos,
alm de histria familiar de dislipidemias ou doena arterial coronria (DAC) precoces. Sinais clnicos, como espessamento
dos tendes ocorre em 63% dos portadores de HF; alteraes na ecogenicidade dos tendes esto presentes em 90% dos
portadores de HF; xantomas so detectados em 68% dos portadores de HF com mutaes do gene LDLR.
A identificao e tratamento de familiares afetados (triagem em cascata), quando se diagnostica um caso ndice de HF,
extremamente importante, custo eficaz e reduz a morbimoralidade por doena cardiovascular.
Diagnstico
Tabela 1 - Critrios diagnsticos da HF (baseado nos critrios da Dutch Lipid Clinic Network [Dutch MEDPED])
Parmetro Pontos
Histria familiar
Parente de 1 grau portador de doena vascular/coronria prematura (homem < 55 anos, mulher < 60 anos) OU 1
Parente adulto de 1 ou 2 grau com colesterol total > 290 mg/dL
*
Parente de 1 grau portador de xantoma tendinoso e/ou arco corneano OU 2
Parente de 1 grau < 16 anos com colesterol total > 260 mg/dL
*
Histria clnica
Paciente portador de doena arterial coronria prematura (homem < 55 anos, mulher < 60 anos) 2
Paciente portador de doena arterial cerebral ou perifrica prematura (homem < 55 anos, mulher < 60 anos) 1
Exame fsico
Xantoma tendinoso 6
Arco corneano < 45 anos 4
149
Nvel de LDL-c (mg/dL)
330 mg/dL 8
250-329 mg/dL 5
190-249 mg/dL 3
155-189 mg/dL 1
Anlise do DNA
Presena de mutao funcional do gene do receptor de LDL, da apoB100 ou da PCSK9
*
8
Diagnstico de HF
Certeza se > 8 pontos
Provvel se 6-8 pontos
Possvel se 3-5 pontos
*Modificado do Dutch MEDPED

adotando um critrio presente na proposta do Simon Broome Register Group.
Tabela 2 - Recomendao para rastreamento de HF
Sinais clnicos de HF e histria familiar de doena aterosclertica precoce e/ou dislipidemia
devem ser pesquisados em todos os indivduos
I C
O perfil lipdico deve ser obtido em todos os indivduos acima dos 10 anos de idade I C
A determinao do perfil lipdico deve ser considerada a partir dos 2 anos de idade na
presena de fatores de risco, sinais clnicos de HF ou doena aterosclertica, bem como na
presena de histria familiar de doena aterosclertica prematura e/ou de dislipidemia
I C
O perfil lipdico deve ser obtido em todos os parentes de primeiro grau dos indivduos
diagnosticados como portadores de HF
I C
Estratificao de risco
Tabela 3 - Estratificao de risco cardiovascular
O risco cardiovascular na hipercolesterolemia familiar est aumentado e estratificao de
risco cardiovascular deve ser estimulada a ser realizada
I C
Os fatores de risco clssicos [diabetes, tabagismo, hipertenso arterial, sndrome metablica
(SM), atividade fsica (AF) de DAC precoce, HDL baixo, valores muito elevados de LDL-c,
sexo, idade, colesterol no HDL] tambm apresentam papel importante na HF e devem ser
pesquisados de forma ativa
I B
O xantoma de tendo de Aquiles parece estar relacionado a risco cardiovascular mais
alto na HF
IIa B
151
A dosagem rotineira de Lp(a) na HF pode ser considerada IIb C
No existem evidncias para dosagem rotineira da protena C reativa (PCR) na HF IIb C
No usar o escore de Framingham ou outros escores de risco clnicos na HF IIb B
Tabela 4 - Caracterstica dos pacientes portadores de HF de maior risco cardiovascular
Pacientes portadores de HF com qualquer uma dessas caractersticas deve ser considerado de muito alto risco
Doena coronariana ou doena cardiovascular estabelecida
Histria prvia de infarto agudo do miocrdio, acidente vascular
enceflico, doena arterial perifrica, revascularizao miocrdica,
angina estvel ou instvel, ataque isqumico transitrio, estenose
carotdea maior que 50%, aneurisma de aorta
Tabagistas
Diabete melito
Histria familiar de doena coronariana prematura
Parentes de primeiro ou segundo graus com incio da doena antes
dos 45 anos no sexo masculino e antes dos 55 anos no sexo feminino
2 ou mais fatores de risco Tabela 5
Tabela 5 - Fatores de risco em indivduos com HF
Fator de risco
Se mais de 2 fatores de risco estiverem presentes, recomenda-se
intensificar o tratamento
Idade
Homem com mais de 30 anos
Mulher com mais de 40 anos
LDL-c basal > 250 mg/dL
Sexo Sexo masculino
Tabagismo Tabagismo atual
Histria familiar de doena arterial coronariana prematura
Parentes de primeiro grau:
Homem < 55 anos
Mulheres < 65 anos
Sndrome metablica Considerar os critrios da International Diabetes Federation (IDF)
HDL-c baixo HDL-c < 40 mg/dL para homens e 50 mg/dL para mulheres
Hipertenso arterial sistmica
Presso arterial (PA) > 140 x 90 mmHg ou tratamento medicamentoso
da hipertenso arterial sistmica (HAS)
Aumento de lipoprotena(a) Nveis 60 mg/dL
Exame fsico Xantoma de tendo
153
Figura 1 - Recomendaes para testes de pesquisa de isquemia miocrdica em portadores de hipercolesterolemia familiar
Repetir em 3-5 anos
Angiocoronariografia
Ecocardiografia
de estresse
(dobutamina/adenosina)
Teste de Cintilografia
miocrdica
No aplicvel devido
a alteraes motoras
Anormal
Anormal
Anormal
No aplicvel devido
a alteraes no ECG
Normal
Normal
Normal
Teste Ergomtrico
Tratamento da hipercolesterolemia familiar
Tabela 6 - Recomendaes nutricionais
O consumo de colesterol alimentar deve ser < 300 mg/dia para auxiliar controle da
colesterolemia
I A
O consumo de cidos graxos saturados deve ser < 7% do Valor Calrico Total (VCT) para
controle da colesterolemia
I A
O alto consumo de cido palmtico e mirstico aumentam o colesterol total e o LDL
colesterol
I A
A adequao do consumo de cidos graxos saturados auxilia no controle do LDL-c I A
O consumo de cidos graxos monoinsaturados deve ser < 20% do VCT, juntamente
com dieta rica em frutas, vegetais, gros e carnes magras e laticnios desnatados, que se
relacionam com menor concentrao plasmtica de LDL-c
I A
O consumo de cidos graxos trans eleva o colesterol total e o LDL- c e reduz o HDL-c I A
O consumo dirio de 2 g de fitosterol est relacionado diminuio do LDL-c I A
O alto consumo de fibra solvel est associado reduo no LDL-c I A
155
O consumo de chocolate rico em cacau no est relacionado ao aumento do colesterol II A
O consumo de ovo ou alimentos ricos em colesterol tem pouca influncia sobre nveis de
lipdeos plasmticos; no entanto, recomenda-se consumo moderado de alimentos fontes
de colesterol
II A
O consumo de cidos graxos poli-insaturados deve ser < 10 % do VCT II B
No se recomenda coco e leo de coco para tratamento de hipercolesterolemia, sendo
necessrios estudos adicionais para orientar seu uso em demais alteraes metablicas
III B
O consumo de protena de soja em substituio da protena animal est relacionado a
maior controle dos nveis de lipdeos plasmticos
III B
Tabela 7 - Tratamento farmacolgico
Portadores HF devem ter redues de pelo menos 50% no LDL-c I A
Estatinas potentes em doses adequadas so a primeira escolha para reduo do LDL-c em
portadores de HF
I A
Em intolerantes a estatinas pode-se tentar doses reduzidas em combinao com outros
hipolipemiantes, como ezetimiba, niacina (ou cido nicotnico), ou colestiramina
I B
A niacina pode ser utilizada como terapia adjuvante s estatinas para reduo adequada
do LDL-c em portadores de HF
I B
A colestiramina pode ser utilizada como terapia adjuvante s estatinas para maior reduo
do LDL-c quando essas em uso isolado no so suficientes
I B
A ezetimiba pode ser utilizada como terapia adjuvante s estatinas para reduo
adequada do LDL-c e preveno da doena cardiovascular em portadores de HF
I B
Para pacientes que no podem usar estatina est indicada a terapia combinada de
niacina, ezetimiba e/ou colestiramina
IIa B
Uso de fibratos, cidos graxos mega-3, monascus e vitaminas antioxidantes para controle
da hipercolesterolemia e reduo dos eventos cardiovasculares em portadores de HF
III C
Tabela 8 - Terapias alternativas
Afrese de LDL como alternativa de tratamento para casos graves e refratrios IIb C
Bypass ileal: no se recomenda de rotina esse procedimento em portadores de HF
refratria ao tratamento farmacolgico
IIb C
O transplante heptico pode ser uma alternativa para casos de HF refratria ao
tratamento farmacolgico, especialmente nos portadores de forma homozigtica
IIb C
157
Hipercolesterolemia familiar na criana
Tabela 9 - Triagem
Devemos triar o perfil lipdico em criana entre 2 e 10 anos, quando: - -
Tenham pais ou avs com histria de doena arterial isqumica em homens com menos
de 55 anos, e em mulheres com menos de 65 anos
Tenham pais com colesterol total superior a 240 mg/dL
Apresentem outros fatores de risco, como hipertenso arterial sistmica, obesidade,
tabagismo, diabete melito, nascidos pequenos para a idade gestacional, dieta rica em
gorduras saturadas e/ou cidos graxos trans
Utilizem drogas ou sejam portadoras de doenas que cursam com dislipidemia (sndrome
da imunodeficincia humana, hipotireoidismo, doena de Cushing etc.)
Possuam manifestaes clnicas de dislipidemias (xantomas, xantelasma, arco corneal,
dores abdominais recorrentes, pancreatites)
Acima de 10 anos, toda criana deve ter dosado, ao menos uma vez, seu colesterol total,
independentemente da presena de fatores de risco
IIa B
Tabela 10 - Tratamento
Objetivo de alcanar a meta de valores de 110 mg/dL de LDL-c ou no mnimo
130 mg / dL e reduzir xantomatose, diminuir os risco de pancreatite e prevenir o
aparecimento de doena arterial coronariana
I A
Estatinas: Podem diminuir o LDL-c em cerca de 30% e aumentar o HDL-c em 5%, e
consequentemente atenuar o espessamento mdio-intimal e melhorar a funo endotelial
I A
Pelo risco de desnutrio relacionado s vitaminas lipossolveis, recomenda-se
monitorao nutricional e suplementao segundo critrios objetivos de deficincia
I B
Em crianas e adolescentes, sugere-se a utilizao inicial da menor dose possvel de
estatinas, preferencialmente associada a inibidores da absoro do colesterol
IIa C
No h evidncias suficientes para consenso de quando comear estatinas na infncia ou
qual a meta de LDL-c a ser alcanada nessa faixa etria
IIb B
A suplementao de 1,2 a 1,5 g de fitosteris pode diminuir os nveis de colesterol total e
LDL-c em crianas portadoras de hipercolesterolemia familiar heterozigtica em cerca de 10%
IIb B
159
O uso de ezetimibe como monoterapia diminui em cerca de 28% os valores de LDL-c
em crianas com hipercolesterolemia familiar heterozigtica. Recomenda-se seu uso
como monoterapia a partir dos 5 anos e em associao com estatina acima de 8 anos,
diminuindo os efeitos colaterais dessas
IIb C
O tratamento mais eficaz para a HF monozigtica o transplante heptico, com
bons resultados
IIb C
Tabela 11 - Doses de hipolipemiantes utilizados em crianas e adolescentes (Classe IIa, Nvel B)
Frmaco Doses (mg/d)
Lovastatina 10-40
Pravastatina 10-40
Sinvastatina 10-40
Rosuvastatina 5-20
Atorvastatina 10-20
Colestiramina 4-16*
Ezetimiba 10
*Gramas.
Criana de risco com menos de
10 anos ou criana com mais de
10 anos independente de risco
170-199
CT < 170
Repetir CT
> 199 170-199
CT < 170
Criana com HF + para
doena cardiovascular
Figura 2 - Algoritmo para tratamento
161
Notas:
* Na presena de diabete melito, infeco pelo HIV, doena de Kawasaki, sndrome nefrtica e lpus eritematoso sistmico, o tratamento medicamentoso
deve ser institudo com valores de LDL-c acima de 130 mg/dL, aps mudanas do estilo de vida.
** A presena de fatores de risco emergentes valores elevados de lipoprotena (a), homocistena e protena C-reativa so considerados como
determinantes do uso de hipolipemiantes em crianas com nveis de LDL-c acima de 160 mg/dL, por alguns autores.
*** Dieta tipo I: at 30% de calorias de gorduras, at 10% de gorduras saturadas, at 100 mg/1000 Cal de colesterol, no mximo 300 mg/d.
**** Dieta tipo II: at 20% de calorias de gorduras, at 7% de gorduras saturadas, at 60 mg/1000 Cal de colesterol, no mximo 200 mg/d.
***** Toda criana com diagnstico de hipercolesterolemia deve ter afastada causa secundria para a dislipidemia e/ou a triagem lipdica de seus
familiares de primeiro grau.
EV saudvel
dosar em 5a
Mdia de 2 perfis lipdicos EV saudvel
Dieta tipo II e hipolipemiantes Dieta tipo II****
Dieta tipo I***
dosar em 1a
LDL-c 100-129 LDL-c < 100 LDL-c > 190
LDL-c > 160**
e ICO precoce
LDL-c > 130*
Observar interao com
ciclosporina, fibratos,
niacina, eritromicina
Mialgia? CK?
Orientao sobre risco
de teratognese
Incio com a < dose, 1x/dia;
dosagem de CK, TGO e TGP
Idealmente acima de 8a
Idade de incio depende do
n e magnitude de outros
Critrio para uso de estatinas
Figura 3 - Algoritmo para monitorizao do uso de estatina em crianas
163
*CPK: sintomtico + 3 a 10 x.
Assintomtico > 10 x.
Dobrar a dose e
exames em 4 sem.
Monitorao
8 sem. e 3/3 meses
Diminuir a dose ou trocar de
estatina; reavaliar em 2 sem.
Alvo no atingido Alvo atingido Alterao* enzimas
Mnimo LDL-c < 130
Ideal LDL-c < 100
Lpides, TGO, TGP, CK
Risco
CK > 10x/ basal
4 semanas
Reutilizar aps resoluo Cessar uso
Tratamento da hipercolesterolemia familiar na gravidez
Tabela 12 - Uso de medicaes hipolipemiantes em gestantes com HF
Resinas IIb B
Afrese IIb B
Estatinas, ezetimiba, cido nicotnico, fibratos III B
165 ATUALIZAO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE INSUFICINCIA CARDACA CRNICA 2012
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da
SBC
Iran Castro e Harry Correa Filho
Coordenadores da Diretriz
Edimar Alcides Bocchi
Comisso de Redao e Planejamento
Fabiana Goulart Marcondes-Braga
Autores
1
Edimar Alcides Bocchi, MD;
1
Fabiana Goulart Marcondes-
Braga, MD;
1
Fernando Bacal, MD;
2
Almir Sergio Ferraz, MD;
3
Denilson Albuquerque, MD;
4
Dirceu de Almeida Rodrigues,
MD;
5,6
Evandro Tinoco Mesquita,
7
Fbio Vilas-Boas, MD;
1
Ftima Cruz;
1
Felix Ramires, MD;
6
Humberto Villacorta Junior,
MD;
8
Joo David de Souza Neto, MD;
2
Joo Manoel Rossi Neto,
MD;
9
Ldia Zytynski Moura, MD;
10
Lus Beck-da-Silva, MD;
1
Luiz Felipe Moreira, MD;
11
Luis Eduardo Paim Rohde, MD;
5
Marcelo Westerlund Montera, MD;
12
Marcus Vinicius Simes,
MD;
13
Maria da Consolao Moreira, MD;
11
Nadine Clausell,
MD;
14
Reinaldo Bestetti, MD;
3
Ricardo Mourilhe-Rocha, MD;
1
Sandrigo Mangini, MD;
15
Salvador Rassi, MD;
1
Silvia Moreira
Ayub-Ferreira, MD;
16
Silvia Marinho Martins, MD;
17
Solange
Bordignon, MD;
1
Victor Sarli Issa, MD
Instituies
1
Instituto do Corao (InCor) do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo;
2
Instituto
Dante Pazzanese de Cardiologia;
3
Universidade Estadual do
Rio de Janeiro (UERJ);
4
Universidade Federal de So Paulo;
5
Hospital Pr-Cardaco do Rio de Janeiro;
6
Universidade
Federal Fluminense;
7
Hospital Espanhol, Hospital Santa Izabel;
8
Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes
Fortaleza-CE;
9
Pontfica Universidade Catlica do Paran;
10
Hospital de Clnicas de Porto Alegre da Universidade Federal
do Rio Grande do Sul;
11
Servio de Cardiologia do Hospital de
Clnicas de Porto Alegre e Departamento de Medicina Interna
da Faculdade de Medicina/UFRGS;
12
Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Universidade de
Volte ao sumrio
166
So Paulo;
13
Faculdade de Medicina e Hospital das Clnicas
da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte;
14
Hospital de Base So Jos do Rio Preto, e Curso de Medicina
da Associao de Ensino de Ribeiro Preto;
15
Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Gois;
16
Pronto Socorro
Cardiolgico de Pernambuco - PROCAPE/Universidade de
Pernambuco, Real Hospital Portugus da Beneficncia em
Pernambuco;
17
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do
Sul/Fundao Universitria de Cardiologia e Hospital Nossa
Senhora da Conceio
Revisores
Adalberto Menezes Lorga, lvaro Vieira Moura, Antonio Carlos
Sobral Sousa, Harry Correa Filho, Iran Castro
Referncia
Esta diretriz dever ser citada como: Bocchi EA, Marcondes-Braga
FG, Bacal F, Ferraz AS, Albuquerque D, Rodrigues D, et al. Sociedade
Brasileira de Cardiologia. Atualizao da Diretriz Brasileira de Insuficincia
Cardaca Crnica - 2012. Arq Bras Cardiol 2012: 98(1 supl. 1): 1-33
Aspectos gerais
No ltimo censo (2010), observa-se crescimento da populao idosa no Brasil e, portanto, com potencial crescimento de
pacientes em risco ou portadores de insuficincia cardaca (IC).
Dados da Fundao Seade revelam que, em 2006, a IC ou etiologias associadas com IC foram responsveis por 6,3% dos bitos
no Estado de So Paulo.
Na cidade de Niteri, 64,2% das IC se caracterizaram como IC de frao de ejeo preservada (ICFEP) em uma populao com
idade mdia de 61 anos. A ICFEP foi mais prevalente em mulheres idosas.
A IC com frao de ejeo reduzida foi mais comum em homens e associada com edema, doena coronariana, insuficincia
renal crnica, escores de Boston elevados, uso de lcool, cigarro e hospitalizaes.
Diagnstico
Tabela 1 - Orientaes para o uso do BNP e NT-proBNP na insuficincia cardaca crnica
Dosagem do peptdeo natriurtico do tipo B/frao N-terminal do pro-hormnio BNP (BNP/NT-
proBNP) quando h dvida no diagnstico da IC
I A
168
Dosagem do BNP/NT-proBNP para estratificao prognstica em pacientes com IC IIa A
Medidas seriadas de BNP/NT-proBNP como complemento ao exame fsico para guiar
tratamento em pacientes com IC
IIb A
Tabela 2 - Orientaes para o uso do ecodopplercardiograma na insuficincia cardaca crnica
Ecodopplercardiograma na avaliao inicial de todo paciente com IC I C
Reavaliao ecocardiogrfica, quadro clnico indica modificao do manejo teraputico IIa C
Ecodopplercardiograma como parmetro nico para selecionar candidatos teraputica de
ressincronizao
III B
Tabela 3 - Investigao da cardiopatia isqumica no paciente com insuficincia cardaca e disfuno sistlica
Coronariografia no paciente com IC e angina tpica I B
Coronariografia no paciente com IC, sem angina, com fatores de risco para doena arterial
coronria (DAC) ou com histria de infarto agudo do miocrdico (IAM)
IIa C
Mtodos de avaliao no invasiva de isquemia (eco estresse, medicina nuclear ou [eco
estresse, medicina nuclear ou ressonncia magntica cardaca (RMC)]) em paciente com IC,
sem angina tpica, com fatores de risco para DAC ou com histria de IAM
IIa B
Mtodos de avaliao no invasiva de viabilidade miocrdica (eco estresse, medicina nuclear
ou RMC) em paciente com IC com DAC considerados para revascularizao miocrdica
IIa B
Angiotomografia coronria para deteco de doena arterial coronria obstrutiva em
pacientes com frao de ejeo reduzida e baixa probabilidade ou intermediria de DAC
IIa C
Tabela 4 - Indicaes de tomografia cardaca em pacientes com disfuno ventricular, doenas miocrdicas ou pericrdicas
Avaliao da anatomia pericrdica na suspeita de pericardite constrictiva IIa C
Avaliao da morfologia ventricular direita em suspeita de cardiopatia arritmognica do ventrculo direito IIa C
Fluxograma de diagnstico da insuficincia cardaca e da etiologia
Histria de IAM ou
ECG alterado IC incerta: congesto?
IC provvel: congesto
BNP < 100 pg/ml
NT-proBNP < 400 pg/ml
BNP > 400 pg/ml
NT-proBNP > 2000 pg/ml
BNP 100-400 pg/ml
NT-proBNP 400-2000 pg/ml
(considerar, obsidade, sexo, funo renal, FA, gentica, doena pulmonar)
R I BNP ou NT-proBNP
IC Duvidosa: Congesto? Comorbidades?
congesto?
Anamnese/Fatores de Risco/Familiar para IC
Exame Fsico
RX de trax
ECG
Laboratrio
Comorbidades
Aplicar Critrios de Framinhgam ou Boston
R I
Histria IC
Crnica
(1) "de novo"
(2) Em tratamento
170
IC: insuficincia cardaca; R: classe de recomendao; RX: radiografia de trax; BNP: brain natriuretic peptide; FEVE: frao de ejeo de ventrculo esquerdo;
ICFEP: insuficincia cardaca com frao de ejeo preservada; DAC: doena arterial coronariana; IAM: infarto agudo do miocrdio; RM: revascularizao
miocrdica; ECG: eletrocardiograma; AEI: rea inativa; BRD: bloqueio de ramo direito; BDAS: bloqueio divisional anterossuperior; HAS: hipertenso arterial
sistmica. Figura modificada de Bocchi EA. Aula para Graduao.
R I: coronografia com angina tpica
R IIa: no invasivos para isquemia sem angina com fatores de risco e IAM
R IIa: no invasivo para viabilidade com DAC para revascularizao
Suspeita de Cardiopatia Isqumica
Fatores de risco DAC
Histria de IAM/RM/ATC
ECG com AEI ou sinais de isquemia miocrdica
Ecocardiograma com alterao de contrao
segmentar ou presena de aneurisma apical
ICFEP
IC sistlica
FEVE 50%
FEVE < 50%
IC Confirmada ou Provvel
R I Ecocardiograma
Probabilidade Intermediria
ou baixa de DAC
R IIa: angiotomografia
Outras Etiologias
(Suspeita de Cardiopatia Isqumica)
Doena de Chagas
Antecedente epidemiolgico, Sorologia
ECG: BRD + BDAS
Ecocardiograma aneurisma apical
Doena de depsito
Bloqueios
Idioptica
Excluso de outras etiologias
Miocardite
Infeco viral recente
incio recente (< 2 meses)
Alcolica
Histria de ingesta > 90 g/dia de
lcool (8 doses) por > 5 anos
Hipertensiva
Histria de HAS
Considerar
outras causas
SIM
Possibilidade de IC
sem congesto No
No
Seguimento clnico
Tabela 5 - Orientaes para seguimento na insuficincia cardaca crnica
Avaliar a cada consulta o estado funcional e volmico, por anamnese e exame fsico focados para IC I C
Monitorar periodicamente eletrlitos e parmetros de funo renal I B
Avaliar adeso do paciente a medidas de restrio hidrossalina I C
Reavaliao ecocardiogrfica em pacientes cujo quadro clnico necessite readequar o
manejo teraputico
IIa C
Medidas seriadas de BNP/NT-proBNP como complemento ao exame fsico para guiar
tratamento em pacientes com IC
IIb A
Telemonitoramento para o seguimento de pacientes com IC IIb A
Realizar ecocardiografia de forma seriada para avaliao de frao de ejeo de ventrculo
esquerdo em pacientes estveis
III C
172
Tabela 6 - Orientaes para avaliao familiar e rastreamento para miocardiopatias (hipertrfica, dilatada, cardiopatia
arritmognica de VD, no compactada e restritiva)
Avaliar histria familiar por trs ou mais geraes em pacientes com miocardiopatias I C
Rastreamento inicial, clnico e por mtodo de imagem, de familiares em primeiro grau de
pacientes com miocardiopatias
I C
Rastreamento peridico clnico e por mtodo de imagem, de familiares em primeiro grau de
pacientes com miocardiopatias
IIa C
Tratamento no farmacolgico
Tabela 7 - Orientaes para o tratamento nutricional de pacientes com insuficincia cardaca crnica
Dieta saudvel com adio de at 6 g de sdio, individualizada conforme as caractersticas
do paciente
I C
Tabela 8 - Orientaes para a preveno de fatores agravantes na insuficincia cardaca crnica
Vacinar contra Influenza e Pneumococcus caso no haja contraindicao I C
Tabela 9 - Clnicas de insuficincia cardaca
O acompanhamento dos pacientes em Clnicas de IC para melhorar a adeso ao
tratamento, a qualidade de vida, diminuir dias de hospitalizao, e visitas em unidades de
emergncia relacionadas IC
I A
Tabela 10 - Reabilitao cardiovascular em insuficincia cardaca crnica
Reabilitao Cardiovascular para pacientes com IC crnica estvel em classe
funcional II-III [New York Heart Association (NYHA)] para melhorar qualidade de vida e
capacidade de exerccio
I A
174
Tratamento farmacolgico
Tabela 11 - Recomendaes para betabloqueadores na insuficincia cardaca crnica sistlica incluindo etiologia chagsica
Bisoprolol, Carvedilol e Succinato de Metoprolol para o tratamento da IC com disfuno sistlica I A,*B
Classe funcional II-IV da NYHA com disfuno sistlica associado com inibidor de enzima de
converso da angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor da angiotensina (BRA)
I A,*B
Classe funcional II-IV da NYHA com disfuno sistlica como monoterapia inicial I B, *C
Pacientes assintomticos com disfuno sistlica aps infarto agudo do miocrdio, com
cardiomiopatia dilatada (CMPD), cardiomiopatia isqumica (CMPI), Miocardite, em
associao com IECA ou BRA
I B, **C
Nebivolol em pacientes com idade < 70 anos, e bisoprolol/carvedilol/succinato de
metoprolol para idade > 70 anos, Classe funcional II-IV da NYHA com disfuno sistlica
associado com IECA ou BRA
IIb B, *C
Propranolol e Atenolol para o tratamento da IC com disfuno sistlica III C
**Cardiomiopatia dilatada, cardiomiopatia isqumica, miocardite; *doena de Chagas.
Tabela 12 - Recomendaes para IECA e BRA na insuficincia cardaca crnica sistlica incluindo etiologia chagsica
IECA para disfuno assintomtica e sintomtica de ventrculo esquerdo (VE)
BRA na disfuno sistlica em pacientes intolerantes a IECA exceto por insuficincia renal
I A
Adicionar BRA em pacientes que persistam sintomticos a despeito do uso da terapia
otimizada [IECA, betabloqueador (BB)]
IIa B
Adicionar BRA de forma rotineira em pacientes em uso da terapia otimizada III A
Tabela 13 - Recomendaes para antagonista de aldosterona na insuficincia cardaca crnica sistlica incluindo etiologia chagsica
Espironolactona em pacientes sintomticos com disfuno sistlica do VE, classes funcionais
III e IV da NYHA, associado ao tratamento padro
I A
Espironolactona em pacientes com IC leve [classe funcional (CF) II], associado ao tratamento
clnico otimizado para reduo de mortalidade e hospitalizaes por IC
IIa C
Espironolactona em pacientes ps IAM, com disfuno do VE [frao de ejeo (FE) < 40%] IIa C
Espironolactona em pacientes sintomticos com disfuno sistlica do VE, classes funcionais
III e IV da NYHA, com uso de IECA associada com BRA, alm do tratamento padro
IIb B
Espironolactona para pacientes com IC crnica, creatinina > 2,5 mg/dl ou potssio
srico > 5,0 mEq./l, em uso de IECA ou BRA
III C
176
Tabela 14 - Recomendaes para o uso de diurticos na insuficincia cardaca crnica sistlica incluindo etiologia chagsica
Pacientes sintomticos com sinais e sintomas de congesto I C
Associao de hidroclorotiazida ou clortalidona nos pacientes resistentes ao dos
diurticos de ala
IIa C
Introduo em pacientes com disfuno sistlica assintomticos (CF I)
ou hipovolmicos
III C
Tabela 15 - Recomendaes para hidralazina - nitrato na insuficincia cardaca crnica sistlica incluindo etiologia chagsica
Afrodescendentes em CF III-IV (NYHA) em uso de teraputica otimizada I A
Pacientes de qualquer etnia, CF II-IV (NYHA) com contraindicao a IECA ou BRA
(insuficincia renal progressiva e/ou hipercalemia)
I B
Pacientes de qualquer etnia, CF I (NYHA) com contraindicao a IECA ou BRA (insuficincia
renal progressiva e/ou hipercalemia)
I C
Pacientes de qualquer etnia refratria ao tratamento otimizado IIa C
Tabela 16 - Recomendaes para digoxina na insuficincia cardaca crnica incluindo etiologia chagsica
Pacientes com FE < 45%, ritmo sinusal, sintomticos, teraputica otimizada com BB e IECA,
para melhora dos sintomas
I A
Pacientes com FE < 45%, fibrilao atrial (FA) sintomticos com teraputica otimizada com
BB e IECA, para controle de frequncia cardaca (FC)
I C
Ritmo sinusal assintomtico III C
Pacientes com FE 45% e ritmo sinusal III C
Tabela 17 - Recomendaes para anticoagulantes e antiagregantes plaquetrios na insuficincia cardaca crnica incluindo
etiologia chagsica
Cumarnicos para FE < 35% em FA paroxstica, persistente ou permanente com pelo menos
um fator de risco adicional*
I A
Cumarnicos para trombos intracavitrios ou embolia prvia I C
Aspirina para cardiomiopatia de etiologia isqumica com risco de evento coronariano I A
Aspirina na contraindicao ao uso de anticoagulante oral por risco de sangramento I A
178
Inibidor competitivo da trombina ou inibidor do fator X ativado como alternativa ao
cumarnico, em pacientes com FE < 40% e FA persistente ou permanente, > 75 anos, ou
entre 65 e 74 anos com diabetes melito (DM) ou hipertenso arterial sistmica (HAS) ou DAC
IIa C
Cumarnicos ou Aspirina para FE < 35% em FA paroxstica, persistente ou permanente sem
fator de risco adicional*
IIa B
Cumarnicos nos primeiros seis meses aps infarto agudo do miocrdio de parede anterior
com disfuno sistlica sem trombo
IIb C
Cumarnicos na miocardiopatia chagsica com aneurisma de ponta de ventrculo esquerdo IIa C
Aspirina para miocardiopatia dilatada no isqumica III B
*ndice CHADS 2 (IC ou FE < 35%, hipertenso e idade > 75 anos, diabetes, acidente vascular cerebral, cada fator de risco equivale a um ponto exceto
acidente vascular cerebral que equivale a 2).
Tabela 18 - Recomendao para antiarrtmicos na insuficincia cardaca crnica incluindo etiologia chagsica
BB na insuficincia cardaca com disfuno sistlica na preveno de morte sbita I A
BB na insuficincia cardaca com disfuno sistlica em portadores de cardiodesfibrilador
implantvel (CDI) na preveno de morte sbita
I B
BB associado amiodarona na insuficincia cardaca com disfuno sistlica em portadores
de CDI na preveno de choques
I B
Amiodarona para preveno de choques recorrentes em portadores de CDI IIa B
Amiodarona na doena de Chagas com arritmia ventricular complexa sintomtica IIa C
Amiodarona para preveno de taquiarritmias supraventriculares paroxsticas sintomticas
com tratamento clnico otimizado
IIa C
Antiarrtmico da classe IB (Mexiletine) como opo ou em associao amiodarona em
portadores de CDI
IIb C
Verapamil e antiarrtmicos da classe IA (Quinidina), IC (Propafenona) e da classe III (Sotalol),
exceto Amiodarona
III B
Dronedarona para preveno de morte sbita na IC sistlica III B
Tabela 19 - Recomendaes para bloqueadores dos canais de clcio na insuficincia cardaca crnica
Besilato de anlodipino em pacientes com hipertenso arterial persistente apesar de
tratamento otimizado com disfuno sistlica
IIa B
Bloqueadores dos canais de clcio com efeitos inotrpicos negativos em pacientes
assintomticos com disfuno sistlica e aps infarto do miocrdio
III C
180
Tabela 20 - Orientaes para ivabradina na insuficincia cardaca crnica
Pacientes em ritmo sinusal com FC > 70 bpm e classe funcional II-IV da NYHA com
disfuno sistlica em uso de IECA ou BRA + BB em doses mximas toleradas
IIa A
Tabela 21 - Orientaes para mega 3 na insuficincia cardaca crnica sistlica
Pacientes com IC crnica, classe funcional II-III da NYHA em uso de tratamento otimizado IIa A
Tabela 22 - Recomendaes para trimetazidina na insuficincia cardaca crnica
Pacientes com IC sistlica sintomtica, em adio terapia otimizada, para reduo de
morbidade e mortalidade
IIb B
Transplante cardaco
Tabela 23 - Indicaes de transplante cardaco incluindo a etiologia chagsica
IC refratria na dependncia de drogas inotrpicas e/ou de suporte circulatrio e/ou
ventilao mecnica
I C
VO2 pico 10 ml/Kg/min I C
Doena isqumica com angina refratria sem possibilidade de revascularizao I C
Arritmia ventricular refratria I C
Classe funcional III/IV persistente I C
Teste da caminhada dos 6 minutos < 300 metros IIa C
Uso de BB com VO2 pico 12 ml/Kg/min IIa C
Sem uso de BB com VO2 pico 14 ml/Kg/min IIa C
Teste cardiopulmonar com relao VE/VCO2 > 35 e/ou VO2 pico 14 ml/Kg/min IIa C
Presena de disfuno sistlica isolada III C
Classe funcional III ou IV sem otimizao teraputica III C
182
Tabela 24 - Contraindicaes de transplante cardaco isolado na cardiopatia chagsica crnica
Absolutas
Resistncia vascular pulmonar fixa > 5 unidades Wood, mesmo aps provas farmacolgicas
Doenas cerebrovascular e/ou vascular perifrica graves
Insuficincia heptica irreversvel, doena pulmonar grave ou doena sistmica que comprometa o prognstico
Incompatibilidade ABO na prova cruzada prospectiva entre receptor e doador
Doena psiquitrica grave, dependncia qumica e no aderncia s recomendaes da equipe
Relativas
Idade maior que 70 anos
Megaclon ou megaesfago com repercusso clnica
Diabetes insulino-dependente com leses graves de rgos-alvo
Comorbidades com baixa expectativa de vida
Obesidade mrbida
Infeco sistmica ativa
lcera pptica em atividade
Embolia pulmonar com menos de 3 semanas
Neoplasia com liberao do oncologista
Diabetes mellitus de difcil controle
Insuficincia renal com clearance abaixo de 30 ml/min/1,73 m
2
Amloidose/sarcoidose/hemocromatose
Hepatite B ou C
Sndrome imunodeficincia adquirida
Painel linfocitrio > 10%
Dispositivos implantveis
Tabela 25 - Indicao de dispositivo de assistncia circulatria mecnica como terapia de destino na insuficincia cardaca crnica
sistlica
IC refratria na dependncia de drogas inotrpicas por mais de duas semanas IIa B
Pacientes com VO2 pico 10 ml/Kg/min IIa B
Classe funcional IV persistente IIa B
Paciente com IC refratria e baixa expectativa de vida em decorrncia de outras comorbidades III C
184
Tabela 26 - Recomendaes para terapia de ressincronizao cardaca isolada na insuficincia cardaca crnica sistlica ou
associada ao cardiodesfibrilador implantvel quando indicado
Para reduzir mortalidade
FE 35%, ritmo sinusal, CF III, tratamento clnico otimizado e com durao do
QRS 150 ms
I A
FE 35%, ritmo sinusal, CF III, tratamento clnico otimizado e com durao do QRS entre
120-150 ms com dissincronia ventricular
IIa A
Para reduzir morbidade/mortalidade ou prevenir progresso da doena em portadores de CDI
FE 35%, ritmo sinusal, CF II, tratamento clnico otimizado e com durao do
QRS 150 ms
IIa A
Para reduzir morbidade
Paciente com FA permanente, FE 35%, CF III ou IV, tratamento otimizado com durao do
QRS 130 ms e dependente de marca-passo aps ablao do n atrioventicular (AV)
IIb B
FE 35%, CF III/IV FA de baixa resposta bem controlada, tratamento clnico otimizado e
com durao do QRS 130 ms
IIb C
Paciente com indicao formal de marcapaso FE 35%, CF III ou IV tratamento otimizado,
durao do QRS 120 ms
IIb B
Tabela 27 - Indicaes de cardiodesfibrilador implantvel para preveno secundria de morte sbita em portadores de disfuno
ventricular sistlica
Pacientes com cardiomiopatia isqumica, sobreviventes de parada cardaca devido fibrilao
ventricular/ taquicardia ventricular (FV/TV) ou taquicardia ventricular sustentada (TVS) com
instabilidade hemodinmica, excluindo-se alguma causa totalmente reversvel
I A
Pacientes com cardiomiopatia no isqumica ou chagsica, sobreviventes de parada
cardaca devido FV/TV ou TVS com instabilidade hemodinmica, excluindo-se alguma
causa totalmente reversvel
I C
Paciente com doena cardaca estrutural com documentao de TVS espontnea estvel
ou instvel
I B
Sncope recorrente com induo de TVS instvel ou FV no estudo eletrofisiolgico invasivo IIa B
Pacientes com pouca expectativa de vida em um ano ou comorbidades graves ou
tempestade eltrica ou na espera de um transplante cardaco iminente
III C
186
Tabela 28 - Indicaes de cardiodesfibrilador implantvel para preveno primria de morte sbita em portadores de disfuno
ventricular sistlica
Cardiomiopatia isqumica aps infarto do miocrdio com pelo menos seis meses de
evoluo, FE 35%, CF II e III na vigncia de tratamento clnico otimizado, sem indicao
de revascularizao miocrdica e sem baixa expectativa de vida em um ano
I A
Cardiomiopatia dilatada no isqumica, FE 35%, CF II e III na vigncia de tratamento
clnico otimizado
IIa B
Infarto do miocrdio com menos de seis meses de evoluo; cardiomiopatia isqumica
com indicao de revascularizao; cardiomiopatia com FE > 35%; baixa expectativa de
vida em um ano
III B
Insuficincia cardaca e comorbidades
Tabela 29 - Orientaes sobre o manejo da anemia e ou da deficincia de ferro na insuficincia cardaca crnica sistlica
Ferro venoso em pacientes com deficincia de ferro (ferritina < 100 ou ferritina entre 100 e
299 com saturao de transferrina < 20%) para melhora de sintomas
IIa B
Transfuses de sangue em pacientes anmicos (Hb < 7 g/dl) e cardiomiopatia dilatada de
etiologia isqumica ou no isqumica
IIa C
Eritropoietina/ferro venoso para correo de anemia (Hb < 12 g/dl) em pacientes com
insuficincia renal crnica dialtica e/ou pr-dialtica e IC
IIb B
Tabela 30 - Recomendaes quanto avaliao inicial e monitoramento cardiolgico durante tratamento com quimioterpicos
associados a risco de disfuno ventricular e insuficincia cardaca crnica
Avaliao inicial da funo ventricular por ecocardiograma transtorcico ou ventriculografia
radioisotpica
I C
Anlise de risco-benefcio antes do incio do tratamento em pacientes portadores de fatores
de risco para cardiotoxicidade
I C
188
Avaliao peridica da funo ventricular (mesmo mtodo da avaliao inicial) durante o
tratamento quimioterpico, conforme periodicidade recomendada para cada droga
I C
Dosagem de troponina* basal e aps cada ciclo (at 72 horas) de quimioterapia IIa C
Dosagem tardia de troponina (um ms aps o ciclo) IIa C
Dosagem de peptdeos natriurticos para seguimento ambulatorial de cardiotoxicidade IIa C
Tabela 31 - Recomendaes para a preveno e tratamento da cardiotoxicidade por antraciclinas
Dexrazoxane para a preveno de cardiotoxicidade em mulheres portadoras de cncer de
mama metasttico cuja dose cumulativa ultrapasse 300 mg/m
2
I A
IECA em pacientes com evidncias de leso miocrdica pela elevao de troponina ou
reduo da FEVE de pelo menos 10% logo aps quimioterapia
I B
Betabloqueador em pacientes com evidncias de leso miocrdica pela elevao de
troponina ou reduo da FEVE de pelo menos 10% logo aps quimioterapia
IIa C
Subgrupos especiais
Tabela 32 - Orientaes para o tratamento da insuficincia cardaca crnica sistlica na gestante
Manuteno ou incio do BB em pacientes com IC durante a gestao I C
Hidralazina e nitrato I C
Diurtico com uso criterioso, evitando hipovolemia I C
Digoxina nos pacientes sintomticos, em uso prvio gravidez ou em fibrilao atrial com
alta resposta ventricular
IIa C
IECA/BRA devido a fetoxicidade III C
Tabela 33 - Orientaes para tratamento de pacientes com hipertenso pulmonar e insuficincia cardaca crnica direita sistlica
xido ntrico, prostaglandinas, inibidores de endotelina e inibidores de fosfodiesterase para
estudo de responsividade da hipertenso pulmonar (HP) no pr-transplante cardaco e no
manejo perioperatrio do transplante cardaco
I B
Sildenafil em pacientes sintomticos, com HP e IC com tratamento otimizado IIa B
190
Inibidores de endotelina em pacientes sintomticos, com HP e IC com tratamento otimizado IIb B
Dispositivo de assistncia circulatria esquerda por seis meses em pacientes contraindicados
a transplante cardaco por HP no responsiva a vasodilatadores pulmonares como estratgia
para reduo da HP e realizao do transplante
IIb B
Tabela 34 - Indicaes de investigao diagnstica invasiva e no invasiva e de tratamento da miocardite
Bipsia endomiocrdica em quadros de IC at 6 meses com dilatao ventricular e arritmias
ventriculares frequentes, bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau, que apresentem
refratariedade aps o tratamento clnico otimizado aps excluso de outros fatores causais
I B
Imunossupresso na presena de miocardite de clulas gigantes confirmada por bipsia
endomiocrdica
I B
Bipsia endomiocrdica em quadros de IC de incio 6-12 meses com dilatao ventricular
e arritmias ventriculares frequentes, bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau,
que apresentem refratariedade aps o tratamento clnico otimizado aps excluso de
outros fatores causais
IIa B
Ressonncia magntica com tcnicas de realce precoce, edema e de realce tardio em
pacientes com quadro de IC com at trs meses do seu incio
IIa B
Imunossupresso na miocardiopatia inflamatria (tratamento clnico otimizado, acima
de 6 meses de sintomas de IC) comprovada por bipsia endomiocrdica atravs de
imuno-histoqumica, na ausncia de genoma viral por biologia molecular
IIb B
Imunoglobulina intravenosa na miocardiopatia dilatada idioptica (tratamento clnico
otimizado, acima de um ano de sintomas de IC) com presena de altos ttulos de genoma
viral de parvo-vrus B19 no tecido miocrdico comprovado por bipsia endomiocrdica e
biologia molecular
IIb B
Cintilografia miocrdica para avaliao de inflamao com glio 67, em pacientes com
quadro de IC com at trs meses do seu incio
IIb B
Imunoglobulina na miocardite comprovada por bipsia endomiocrdica atravs de
imuno-histoqumica e presena de genoma viral no tecido miocrdico por biologia molecular
IIb B
Coleta de sorologias virais na investigao de miocardite e miocardiopatia dilatada idioptica IIb B
Tabela 35 - Orientaes para tratamento de pacientes com miocrdio no compactado
Anticoagulao oral em pacientes com FA ou embolia prvia I C
Anticoagulao oral em pacientes com disfuno ventricular IIa C
192
DIRETRIZ BRASILEIRA DE VALVOPATIAS SBC 2011
I DIRETRIZ INTERAMERICANA DE VALVOPATIAS SIAC 2011
Iran Castro
Flvio Tarasoutchi, Marcelo Westerlund Montera, Max Grinberg,
Daniel J. Pieiro, Carlos R. Martinez Snchez
Antonio Carlos Bacelar, Antonio Srgio de Santis Andrade
Lopes, Joo Ricardo Cordeiro Fernandes, Lucas Jos Tachotti
Pires, Ricardo Casalino Sanches de Moraes, Tarso Augusto
Duenhas Accorsi
Autores
Alexandre Siciliano Colafranceschi, Alberto Takeshi Kiyose,
Alfredo Incio Fiorelli, Antonio Carlos Bacelar, Antonio
Srgio de Santis Andrade Lopes, Auristela Isabel de Oliveira
Ramos, Bertha Napchan Boer, Camilo Abdulmassih Neto,
Carlos Eduardo Rochitte, Carlos R. Martnez Snchez**,
Cesar Augusto Esteves, Clara Weksler, Daniel J. Pieiro**,
Dany David Kruczan, Djair Brindeiro Filho, Eduardo
Giusti Rossi, Evandro Tinoco Mesquita, Fabio Sndoli de
Brito Junior, Fernando Bacal, Fernando Bosh**, Fernando
Florenzano Urzua**, Fernando Moraes, Flvio Tarasoutchi*,
Francisco Diniz Affonso da Costa, Gilberto Venossi Barbosa*,
Guilherme Sobreira Spina, Henrique Murad, Humberto
Martnez Hernndez**, Joo Ricardo Cordeiro Fernandes,
Jos Armando Mangione, Jos Carlos Raimundo Brito, Jose
Luiz Barros Pena, Jos Roberto Maldonado Murillo**, Juan
Carlos Plana**, Juan Jos Paganini**,Juan Krauss**, Ldia
Ana Zytynski Moura, Lucas Jos Tachotti Pires, Luiz Antonio
Ferreira Carvalho, Luiz Francisco Cardoso, Marcelo Katz,
Marcelo Luiz Campos Vieira, Marcelo Westerlund Montera*,
Mrcia de Melo Barbosa*, Maria do Carmo Pereira Nunes,
Mauricio de Rezende Barbosa*, Max Grinberg*, Omar
Alonzo Villagrn**, Pablo Maria A. Pomerantzeff, Paulo de
Lara Lavitola, Ricardo Casalino Sanches de Moraes, Rogrio
Eduardo Gomes Sarmento Leite, Roney Orismar Sampaio,
Srgio Franco**, Silvia Marinho Martins, Solange Bordignon,
Tarso Augusto Duenhas Accorsi, Tirone E. David**, Vctor
Rojas Dur**, Victor Rossel **, Walkiria Samuel vila
Volte ao sumrio
193
Revisores
Adalberto Menezes Lorga, lvaro Vieira Moura, Antonio Carlos
Sobral Sousa, Iran Castro
* Coordenadores de subgrupos da diretriz brasileira de valvopatias
- SBC 2011
** Autores membros da SIAC
Referncia
Esta diretriz dever ser citada como: Tarasoutchi F, Montera
MW, Grinberg M, Barbosa MR, Pieiro DJ, Snchez CRM, et
al. Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 / I Diretriz
Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011. Arq Bras Cardiol
2011; 97(5 supl. 3): 1-67
194
Aspectos gerais
A doena valvar representa uma significativa parcela das internaes por doena cardiovascular.
Diferentemente de pases mais desenvolvidos, a febre reumtica a principal etiologia das valvopatias no territrio brasileiro,
responsvel por at 70% dos casos.
O manejo clnico da valvopatia continua dependente da escolha ideal para o momento do tratamento intervencionista, uma
vez que esse constitui a nica opo capaz de alterar a evoluo natural da doena valvar.
Para o tratamento do portador de valvopatias, fundamental reflexo sobre trs fundamentos para conduo teraputica:
capacidade mdica, evidncias da cincia e relao mdico-paciente.
Diagnstico
Tabela 1 - Recomendaes e nveis de evidncia para o diagnstico das valvopatias
Exame fsico direcionado ao diagnstico de valvopatia em todos os pacientes com
insuficincia cardaca ou suspeita clnica de valvopatia ou cardiopatia estrutural
I C
Eletrocardiograma em todos os pacientes com suspeita clnica de valvopatia I C
195
Radiografia de trax em todos os pacientes com suspeita clnica de valvopatia I C
Ecocardiografia em pacientes assintomticos com sopros indicativos de alta probabilidade de
doena cardaca
I C
Ecocardiografia em pacientes com sopro, sem sintomas e com baixa probabilidade de doena
cardaca, mas que no pode ser excluda apenas pela clnica, eletrocardiograma e radiografia de trax
IIa C
Estenose mitral
Tabela 2 - Recomendaes da ecocardiografia na estenose mitral
Ecocardiografia transtorcica (ETT) no diagnstico e avaliao da morfologia e gravidade da
estenose mitral, possveis alteraes estruturais e possveis leses associadas
I B
ETT na reavaliao de pacientes com mudanas de sinais e sintomas I B
ETT para realizao de escore ecocardiogrfico em pacientes com EM moderada ou
importante para determinar a possibilidade de tratamento percutneo
I B
ETT aps interveno percutnea ou cirrgica da valva mitral, como nova avaliao de base I C
ETT para avaliao das alteraes hemodinmicas e adaptao ventricular durante a gravidez I C
Ecocardiografia sob estresse para avaliao do gradiente mdio e presso arterial pulmonar
quando h discrepncia entre os sintomas e a gravidade da estenose mitral em repouso
I C
196
Ecocardiografia transesofgica (ETE) na identificao de trombo atrial e avaliao do grau de
insuficincia mitral associada em pacientes candidatos a valvuloplastia percutnea com suspeita
de trombo atrial
I B
ETE na avaliao morfolgica e hemodinmica em pacientes com ETT inadequado I C
ETT na avaliao de pacientes clinicamente estveis com estenose mitral (EM) importante a
cada ano, EM moderada a cada dois anos e EM discreta a cada trs anos
IIa C
ETE durante procedimento intervencionista para valvuloplastia percutnea IIa C
ETE na avaliao morfolgica e hemodinmica quando os dados obtidos pela ETT so satisfatrios III C
Tabela 3 Recomendaes de cateterismo cardaco na estenose mitral
Para avaliao da gravidade da EM quando os testes no invasivos so inconclusivos I C
Cineangiocoronariografia antes do tratamento cirrgico da valva mitral em pacientes com
fatores de risco para doena arterial coronariana (DAC)
I C
Para avaliao da resposta hemodinmica da presso da artria pulmonar e presses do trio esquerdo
ao teste de sobrecarga, quando os sintomas e estudo hemodinmico em repouso so discordantes
IIa C
Para avaliao da gravidade da EM quando os dados do ecocardiograma forem concordantes
com os achados clnicos
III C
197
Tabela 4 - Recomendaes para tratamento farmacolgico na estenose mitral
Betabloqueadores na EM moderada a importante, sintomtica, na ausncia de
contraindicaes
I C
Betabloqueadores na EM moderada a importante, assintomtica, na presena de fibrilao
atrial e na ausncia de contraindicaes
I C
Diurticos na EM moderada a importante, sintomtica I C
Anticoagulao oral plena na EM associada a evento emblico prvio, trombo atrial
esquerdo ou fibrilao atrial
I B
Digitlicos como terapia adjuvante no controle da frequncia ventricular na EM moderada a
importante na presena de fibrilao atrial
IIa C
Bloqueadores de canais de clcio no diidropiridnicos na EM moderada a importante com
necessidade de controle de frequncia ventricular na presena de contraindicaes ao uso
de betabloqueadores
IIa C
Anticoagulao oral plena na EM com trio esquerdo > 55 mm e evidncia de contraste
atrial espontneo
IIa C
Associao de aspirina em baixas doses (50 a 100 mg) anticoagulao oral plena aps ocorrncia
de evento emblico ou trombo atrial esquerdo em pacientes adequadamente anticoagulados
IIa C
Tratamento farmacolgico da estenose mitral discreta em pacientes assintomticos e em
ritmo sinusal
III C
198
Tabela 5 - Recomendaes para valvuloplastia por cateter-balo na estenose mitral
Pacientes com EM moderada a importante, sintomticos [classe funcional (CF) II, III ou IV],
com anatomia valvar favorvel, na ausncia de trombo atrial esquerdo ou insuficincia mitral
moderada a importante
I A
Pacientes com EM moderada a importante, assintomticos, com anatomia valvar favorvel
interveno percutnea e hipertenso pulmonar (HP) [Presso sistlica da artria pulmonar
(PSAP) > 50 mmHg em repouso ou > 60 mmHg com atividade fsica], na ausncia de
trombo atrial esquerdo ou insuficincia mitral moderada a importante
I C
Pacientes com EM moderada a importante, sintomticos (CF III ou IV), com morfologia no
ideal valvuloplastia mitral percutnea por cateter-balo (VMCB) e de alto risco ou com
contraindicao interveno cirrgica
IIa C
Pacientes com EM moderada a importante, assintomticos, com anatomia valvar favorvel
interveno percutnea e fibrilao atrial de incio recente, na ausncia de trombo atrial
esquerdo ou insuficincia mitral moderada a importante
IIb C
Pacientes com EM discreta III C
Pacientes com EM moderada a importante na vigncia de trombo atrial esquerdo ou
insuficincia mitral moderada a importante
III C
199
Tabela 6 - Recomendaes para tratamento cirrgico da estenose mitral
Pacientes com EM moderada a importante, sintomticos (CF III ou IV), com
contraindicaes VMCB
I B
Pacientes com EM moderada a importante, sintomticos (CF III ou IV), em centros sem
equipe treinada para realizao de VMCB
I B
Pacientes com EM moderada a importante associada a eventos emblicos recorrentes,
apesar de adequada anticoagulao
IIa C
Tratamento cirrgico combinado da fibrilao atrial em pacientes com EM moderada a
importante, sintomtica (CF III ou IV), quando indicado tratamento cirrgico da EM
IIa C
Pacientes com EM importante, assintomticos (CF I ou II), com HP grave
(PSAP 80 mmHg), no candidatos VMCB
IIa C
Pacientes com EM discreta III C
200
Estenose mitral moderada / importante
Sintomtico (CF II - IV)
Hipertenso pulmonar significativa?
PSAP > 50 mmHg em repouso
ou > 60 mmHg ao esforo
Assintomtico
Classe I (B) Classe IIa (C) Classe I (A) Classe I (C) Classe IIa (C)
Paciente elegvel para VMCB?
No
Wilkins > 8
Trombo permanente em trio esquerdo
Insuficincia mitral moderada / importante
CF II - IV CF II
Cirurgia
Indicao cirrgica individualizada
(por exemplo, se PSAP > 80 mmHg)
VMCB
Indicao cirrgica se hipertenso
pulmonar grave (PSAP > 80 mmHg)
Paciente elegvel
para VMCB?
Acompanhamento clnico
Sim
Sim
Sim No
No
Fluxograma das estratgias de tratamento intervencionista na estenose mitral moderada e importante
CF: classe funcional; VMCB: valvuloplastia mitral por cateter-balo; PSAP: presso sistlica da artria pulmonar.
201
Insuficincia mitral
Tabela 7 - Recomendaes da ecocardiografia na insuficincia mitral
ETT no diagnstico e na avaliao da morfologia e gravidade da insuficincia mitral (IM), seu
mecanismo etiolgico e suas repercusses hemodinmicas
I B
ETT na avaliao peridica semestral ou anual da funo ventricular esquerda em pacientes
com IM moderada ou importante, assintomticos
I C
ETT na reavaliao de pacientes com mudanas de sinais e sintomas I C
ETT aps interveno cirrgica da valva mitral, como nova avaliao de base I C
ETT para avaliao das alteraes hemodinmicas e adaptao ventricular durante a gravidez I C
ETE perioperatrio ou intraoperatrio em pacientes com indicao de correo cirrgica da IM I B
ETE na avaliao de pacientes com IM nos quais o ETT seja inconclusivo I B
Ecocardiografia sob estresse em pacientes com IM importante, assintomticos, para avaliao
da tolerncia ao esforo e efeitos na presso pulmonar
I C
ETE em pacientes com IM importante, assintomticos, sob anlise para correo cirrgica
conservadora
IIa C
202
ETT na avaliao peridica de rotina em pacientes com IM discreta, assintomticos, com
dimenses e funo sistlica do ventrculo esquerdo normais
III C
ETE na avaliao peridica de rotina ou para investigao em pacientes com IM de valva
nativa assintomticos
III C
Tabela 8 - Recomendaes de cateterismo cardaco na insuficincia mitral
Ventriculografia esquerda e medidas hemodinmicas quando os testes no invasivos
so inconclusivos em relao gravidade da IM, funo do ventrculo esquerdo (VE) ou
necessidade de cirurgia
I C
Estudo hemodinmico quando a presso da artria pulmonar desproporcional gravidade
do refluxo mitral na avaliao por testes no invasivos
I C
Cineangiocoronariografia antes do tratamento cirrgico da valva mitral em pacientes com
fatores de risco para DAC
I C
Ventriculografia esquerda e medidas hemodinmicas em pacientes com IM nos quais a
cirurgia no contemplada
III C
203
Tabela 9 - Recomendaes para tratamento farmacolgico na insuficincia mitral
Vasodilatadores intravenosos na IM aguda, importante e sintomtica, enquanto aguarda
definio cirrgica
I B
Diurticos na IM crnica importante, sintomtica e com sinais de congesto, enquanto
aguarda definio cirrgica
I C
Vasodilatadores orais na IM crnica importante, sintomtica, enquanto aguarda definio cirrgica I B
Digitlicos no controle de frequncia ventricular na fibrilao atrial (FA) de alta reposta
associada IM crnica importante
IIa C
Betabloqueadores para controle de frequncia ventricular na FA de alta reposta associada
IM crnica importante
IIb C
Bloqueadores de canais de clcio no diidropiridnicos para controle de frequncia
ventricular na FA de alta reposta associada IM crnica importante
IIb C
Vasodilatadores na IM crnica assintomtica com funo ventricular normal e na ausncia de
hipertenso arterial sistmica
III C
204
Tabela 10 - Recomendaes para tratamento cirrgico na insuficincia mitral primria
Pacientes com IM crnica importante, sintomticos (CF II, III ou IV), com frao de ejeo
(FE) > 30% e dimetro sistlico final do VE (DsVE) < 55 mm
I B
Pacientes com IM crnica importante, assintomticos, com FE entre 30% e 60% e DsVE 40 mm I B
A plstica da valva mitral prefervel em relao substituio valvar nos pacientes com
IM crnica importante que necessitam de cirurgia, devendo ser realizada em centros com
experincia no procedimento
I C
Plstica da valva mitral em pacientes com IM crnica por prolapso, importante, assintomticos,
com FE 60% e DsVE < 40 mm, desde que realizada em centros experientes, nos quais a
taxa de sucesso estimada da plstica maior que 90%
IIa B
Pacientes com IM crnica importante, assintomticos, com funo ventricular esquerda
preservada e fibrilao atrial de incio recente
IIa C
Pacientes com IM crnica importante, assintomticos, com funo ventricular esquerda
preservada e com HP (PSAP > 50 mmHg em repouso ou > 60 mmHg com exerccio)
IIa C
Tratamento cirrgico combinado da fibrilao atrial em pacientes com IM moderada a
importante, sintomtica (CF III ou IV), quando indicado tratamento cirrgico da IM
IIa C
205
Plstica da valva mitral em pacientes com IM crnica reumtica, importante, assintomticos,
com FE 60% e DsVE < 40 mm, desde que realizada em centros experientes, nos quais a
taxa de sucesso estimada da plstica maior que 90%
IIb B
Pacientes com IM crnica importante devido disfuno ventricular grave (FE < 30%) que
apresentem sintomas persistentes (CF III ou IV) a despeito de tratamento otimizado para
insuficincia cardaca, incluindo estimulao com marcapasso biventricular
IIb C
Pacientes com IM crnica importante, assintomticos, com FE 60% e DsVE < 40 mm,
na ausncia de HP ou fibrilao atrial de incio recente, nos quais existe dvida sobre a
possibilidade de realizao de plstica mitral
III C
206
Classe IIa (no-reumticos)
Classe IIb (reumticos)
Reavaliao
clnico-ecocardiogrfica
a cada 6 meses
Plstica mitral
Tratamento clnico
Possibilidade de
plstica?
Plstica mitral (preferencial)
ou
Troca valvar
Classe IIa
Classe IIa
Possibilidade de
preservao do
aparelho subvalar?
HP significativa?
FA de incio recente?
FE < 30%
e/ou
DsVE < 55 mm
FE > 30%
e
DsVE 55 mm
Sintomas? No
No
Sim
Classe I
Sim
Sim
Sim
No
No
Insuficincia mitral primria importante
FE < 60%
e/ou
DsVE 40 mm
FE > 60%
e
DsVE < 40 mm
Funo
ventricular?
Funo
ventricular?
FE: frao de ejeo; DsVE: dimetro sistlico do ventrculo esquerdo; HP: hipertenso pulmonar; FA: fibrilao atrial.
Fluxograma para tratamento cirrgico da insuficincia mitral
207
Estenose artica
Tabela 11 - Recomendaes da ecocardiografia na estenose artica
Diagnstico e avaliao da gravidade da estenose artica (EAo) e suas repercusses ventriculares I B
Reavaliao de pacientes com mudana de sintomas e sinais I B
Reavaliao de pacientes assintomticos a cada 6 meses na EAo importante, a cada um ano na
EAo moderada e a cada 2 a 3 anos na EAo discreta
I B
Aps interveno percutnea ou cirrgica da valva artica, como nova avaliao de base I C
Na avaliao das alteraes hemodinmicas e adaptao ventricular durante a gravidez I C
ETE quando as imagens ETT forem inadequadas para se excluir obstruo subartica fixa
ou dinmica
I B
Ecocardiografia sob estresse para avaliao da EAo na presena de disfuno do VE e gradiente
mdio baixo em repouso para se definir a gravidade da EAo e a presena de reserva contrtil
IIa B
Ecocardiografia de esforo para avaliao do comportamento dos gradientes e de sintomas induzidos
pelo exerccio ou respostas anormais de presso arterial em pacientes com EAo assintomticos
IIb C
Ecocardiografia de esforo em pacientes com EAo sintomticos III B
208
Tabela 12 - Recomendaes de cateterismo cardaco na estenose artica
Cateterismo cardaco para realizao de medidas hemodinmicas para avaliao
da gravidade da EAo em pacientes sintomticos quando os testes no invasivos so
inconclusivos
I C
Cineangiocoronariografia antes do tratamento cirrgico da valva artica em pacientes com
fatores de risco para DAC
I B
Cineangiocoronariografia antes da interveno transcateter da valva artica em pacientes
com fatores de risco para DAC
I C
Cineangiocoronariografia em pacientes com EAo em quem um autoenxerto pulmonar
(cirurgia de Ross) planejado e se a origem da artrias coronarianas no foi identificada por
tcnica no invasiva
IIa C
Cateterismo cardaco com infuso de dobutamina para avaliao hemodinmica da EAo na
presena de disfuno do VE e gradiente baixo
IIa C
Cateterismo cardaco para realizao de medidas hemodinmicas para avaliao da
gravidade da EAo antes da cirurgia da valva artica quando os testes no invasivos so
adequados e concordandes com os achados clnicos
III C
Cateterismo cardaco para realizao de medidas hemodinmicas para avaliao da funo
ventricular e da gravidade da EAo em pacientes assintomticos
III C
209
Tabela 13 - Recomendaes da ressonncia magntica cardiovascular na EAo
Avaliao de frao de ejeo ou volumes ventriculares limtrofes ou duvidosos pela ecocardiografia IIa B
Planimetria da rea valvar artica quando h incerteza na gravidade da EAo ou quando outras
modalidades de imagem tiveram resultados conflitantes
IIa B
Avaliao das dimenses da raiz aorta e aorta ascendente IIa B
Tabela 14 - Recomendaes para tratamento cirrgico da estenose artica
Pacientes com EAo importante, sintomticos I B
Pacientes com EAo importante que sero submetidos a cirurgia de revascularizao
miocrdica ou a cirurgia da aorta torcica ou outra cirurgia valvar concomitante
I C
Pacientes com EAo importante e FE < 50% I C
Pacientes com EAo moderada que sero submetidos a cirurgia de revascularizao
miocrdica ou a cirurgia da aorta torcica ou outra cirurgia valvar concomitante
IIa B
Pacientes com EAo importante, assintomticos, que apresentem resposta anormal no teste de
esforo (sintomas desproporcionais ao esforo realizado ou hipotenso)
IIa C
210
Pacientes com EAo importante, assintomticos, com indicadores de pior prognstico (rea valvar
< 0,7 cm
2
, gradiente mdio transvalvar artico > 60 mmHg e velocidade de jato transvalvar
artico > 5 m/s), desde que o risco cirrgico do paciente seja baixo
IIa C
Pacientes com EAo importante, assintomticos, com alto risco de progresso da doena
(idade avanada, calcificao valvar acentuada, DAC)
IIb C
Pacientes com EAo discreta a moderada que sero submetidos a cirurgia de revascularizao
miocrdica e que apresentem preditores de progresso rpida da EAo, como calcificao
valvar acentuada
IIb C
Pacientes com EAo com gradiente mdio < 40 mmHg e disfuno ventricular, mas com
reserva contrtil
IIb C
Pacientes com EAo importante, assintomticos, com arritmias ventriculares complexas
durante o teste de esforo
IIb C
Pacientes com EAo importante, assintomticos, com hipertrofia ventricular importante (septo
e parede posterior > 15 mm)
IIb C
Pacientes assintomticos com EAo que no se encaixem nas indicaes acima III B
211
Tabela 15 - Recomendaes para implante de bioprtese valvar artica por cateter
Pacientes portadores de EAo importante com indicao de cirurgia valvar artica, porm
com contraindicaes ao tratamento cirrgico convencional
I B
Como alternativa ao tratamento cirrgico em pacientes portadores de EAo importante com
indicao de cirurgia valvar artica, porm com alto risco cirrgico
IIa B
Como alternativa ao tratamento cirrgico em pacientes portadores de EAo importante sem
contraindicao cirurgia e sem risco cirrgico elevado
III C
Tabela 16 - Recomendaes para valvuloplastia por cateter-balo na estenose artica
Em pacientes hemodinamicamente instveis, com elevado risco cirrgico e impossibilidade
momentnea de realizao de implante de bioprtese por cateter, como ponte para o
tratamento cirrgico ou para implante de bioprtese artica por cateter
IIa C
Como tratamento paliativo em pacientes sintomticos nos quais o tratamento cirrgico e o
implante de bioprtese por cateter esto contraindicados
IIb C
Como alternativa ao tratamento cirrgico ou ao implante por cateter de bioprtese artica
em pacientes adultos portadores de estenose valvar artica
III B
212
Fluxograma - Indicaes de tratamento cirrgico da Eao
CF: classe funcional; FE: frao de ejeo do ventrculo esquerdo; RM: cirurgia do revascularizao do miocrdico; Ao: aorta; TE: teste de esforo;
HVE: hipertrofia de ventrculo esquerdo.
Estenose
artica
Tratamento
cirrgico
de valva
artica
Moderada
Importante
Disfuno ventricular
com gradiente baixo e
com reserva contrtil?
No
No
No
No
Classe IIb
Classe Ib
Classe I
Classe I
Classe IIa
Classe IIa
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sintomtico
(CF II, III, IV,
dor torcica,
sncope)
Acompanhamento
clnico
Acompanhamento
clnico
FE < 50% e/ou
programao de RM,
cirurgia da Ao torcica
ou de outras valvas
concomitante?
Alto risco de progresso da
valvopatia
e/ou
arritmias ventriculares
complexas no TE
e/ou
HVE importante (> 15 mm)?
Sintomas ou
hipotenso no TE
e/ou
indicadores de pior
prognstico, com
baixo risco cirrgico?
Assintomtico
Programao de RM,
cirurgia de Ao torcica
ou de outras valvas
concomitantes?
213
Insuficincia artica
Tabela 17 - Recomendaes de ecocardiografia na insuficncia artica
Diagnstico e avaliao da etiologia e gravidade da insuficincia artica (IAo) aguda ou
crnica e suas repercusses ventriculares
I C
Avaliao de dilatao da raiz da aorta I C
Reavaliao peridica anual do tamanho e funo do VE em pacientes com IAo
importante assintomticos
I C
Reavaliao de pacientes com mudana de sintomas e sinais I C
Aps interveno cirrgica da valva artica, como nova avaliao de base I C
Tabela 18 - Recomendaes de cateterismo cardaco na insuficincia artica
Cateterismo cardaco com aortografia e medida das presses no VE para avaliao da
gravidade da regurgitao, funo ventricular e dilatao da raiz da aorta quando os testes
no invasivos so inconclusivos
I B
Cineangiocoronariografia antes da cirurgia valvar artica em pacientes com fatores de risco
para DAC
I C
214
Cateterismo cardaco com aortografia e medida de presses no VE para avaliao da funo
ventricular, dilatao da aorta e gravidade da regurgitao antes da cirurgia valvar artica
quando os testes no invasivos so adequados e concordantes com os achados clnicos e a
cineangiocoronariografia no necessria
III C
Cateterismo cardaco com aortografia e medida das presses no VE para avaliao da funo
ventricular e da gravidade da regurgitao em pacientes assintomticos quando os testes no
invasivos so adequados
III C
Tabela 19 - Recomendaes do uso da ressonncia magntica cardiovascular na insuficincia artica
Avaliao de FE ou volumes ventriculares limtrofes ou duvidosos pela ecocardiografia IIa B
Quando h incerteza na gravidade da IAo ou quando outras modalidades de imagem
tiverem resultados conflitantes
IIa B
Avaliao das dimenses da raiz aorta e aorta ascendente IIa B
215
Tabela 20 - Recomendaes sobre uso de vasodilatadores em insuficincia artica
De forma regular para pacientes com IAo importante que apresentam sintomas ou disfuno
ventricular esquerda quando existem contraindicaes ao tratamento cirrgico
I B
Para uso de curto prazo como ponte para o tratamento cirrgico em pacientes com IAo importante
sintomticos, com ou sem disfuno ventricular esquerda, candidatos interveno cirrgica
I C
Como teraputica de longo prazo em pacientes com IAo importante assintomticos que
apresentem dilatao do ventrculo esquerdo, com funo ventricular preservada
IIb B
Como teraputica de longo prazo em pacientes com IAo discreta a moderada e funo
sistlica normal do ventrculo esquerdo, na ausncia de hipertenso arterial sistmica
III B
Como substituio cirurgia em pacientes com IAo importante que apresentem indicao
de interveno cirrgica, sem contraindicaes ao procedimento
III C
Tabela 21 - Recomendaes para tratamento cirrgico na insuficincia artica
Pacientes com IAo importante sintomticos I B
Pacientes com IAo importante, assintomticos, com FE < 50% em repouso I B
Pacientes com IAo importante que sero submetidos concomitantemente a cirurgia de
revascularizao miocrdica ou cirurgia da aorta ou de outras valvas cardacas
I C
216
Pacientes com IAo importante aguda ou agudizada de qualquer etilogia levando a
insuficincia cardaca aguda
I B
Pacientes com IAo de etiologia no reumtica, importante, assintomticos, com FE 50%, mas
com dimetro diastlico final do ventrculo esquerdo (DdVE) > 75 mm ou DsVE > 55 mm
IIa B
Pacientes com IAo de etiologia reumtica, importante, assintomticos, com FE 50%, mas
com DdVE > 75 mm ou DsVE > 55 mm
IIb B
Pacientes com IAo importante, assintomticos, com FE 50%, mas com DdVE 70-75 mm
ou DsVE 50-55 mm, associado a evidncia de resposta anormal ao exerccio
IIb C
Pacientes com IAo moderada que sero submetidos concomitantemente a cirurgia de
revascularizao miocrdica ou cirurgia da aorta ou de outras valvas cardacas
IIb C
Pacientes com IAo importante, assintomticos, com FE 50% e com DdVE < 70 mm e
DsVE < 50 mm
III B
217
Fluxograma de indicao de tratamento cirrgico em pacientes com insuficincia artica
CF: classe funcional; FE: frao de ejeo do ventrculo esquerdo; RM: cirurgia de revascularizao do miocrdio; Ao: aorta; DdVE: dimentro diastlico final
do ventrculo; DsVE: dimetro sistlico final do ventrculo esquerdo.
Moderada
Importante
Agudo ou agudizada,
levando a insuficincia
cardaca aguda
Tratamento
cirrgico
da valva
artica
No
No
No
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Sintomtico
(CF II, III, IV)
DdVE 70-75 mm ou
DsVE > 50-55 mm
+
evidncia de resposta
anormal ao exerccio?
DdVE > 75 mm ou
DsVE > 55 mm?
FE < 50% e/ou
programao de RM,
cirrgia da Ao ou de
outras valvas
concomitante?
Acompanhamento
clnico
Programao de RM,
cirurgia da Ao torcica
ou de outras valvas
concomitante?
Assintomtico
Insuficincia
artica
Classe IIb
Classe I
Classe I
Classe I
Classe IIb
Classe IIb
(reumticos)
Classe IIa
(no-reumticos)
218
Profilaxia tromboembolismo
Tabela 22 - Recomendao para profilaxia de tromboembolismo na doena valvar com valva nativa
Profilaxia antitrombtica com anticoagulantes orais em pacientes com doena valvar e ritmo de FA I B
Profilaxia antitrombtica com anticoagulantes orais em pacientes com doena valvar e
episdio prvio de teste de esforo (TE) em ritmo sinusal
I B
Anticoagulao na presena de trombo em trio esquerdo I B
Anticoagulao em paciente com trio esquerdo 55 mm na presena de contraste
espontneo em ritmo sinusal
IIa C
Profilaxia antitrombtica com aspirina em pacientes com doena valvar e ritmo de FA com
contraindicao aos anticoagulantes orais
IIa B
Associao de aspirina em pacientes com doena valvar em ritmo de FA com episdio de TE
na vigncia de anticoagulao oral com International Normalized Ratio (INR) adequado
IIa C
Profilaxia antitrombtica com anticoagulantes orais em pacientes com doena valvar em
ritmo sinusal e sem evidncia de TE prvio, trombo atrial ou contraste espontneo
III C
219
Profilaxia febre reumtica
Tabela 23 - Recomendaes para profilaxia da febre reumtica primria
Benzilpenicilina G benzatina para pacientes com amigdalite estreptoccica I A
Benzilpenicilina G benzatina para pacientes com suspeita de amigdalite estreptoccica,
mesmo sem confirmao diagnstica
I B
Antibioticoterapia por via oral para pacientes com amigdalite estreptoccica em pacientes
alrgicos penicilina
I C
Antibioticoterapia por via oral para pacientes com amigdalite estreptoccica em pacientes
no alrgicos penicilina
IIa C
Realizao de testes rpidos para a deteco de estreptococos em orofaringe para deciso
sobre tratamento com penicilina
IIa B
Realizao de cultura de orofaringe em pacientes com suspeita de amigdalite para deciso
sobre tratamento com penicilina
III C
220
Tabela 24 - Recomendaes para profilaxia secundria da febre reumtica
Benzilpenicilina G benzatina de 15 em 15 dias nos dois primeiros anos aps o surto e de 21
em 21 dias nos anos subsequentes
I B
Benzilpenicilina G benzatina at os 18 anos, ou 5 anos aps o ltimo surto, em pacientes
com febre reumtica (FR) sem cardite
I B
Benzilpenicilina G benzatina at os 25 anos, ou 10 anos aps o ltimo surto, em pacientes
com FR com cardite, mas sem sequelas cardacas ou apenas com sequelas discretas, desde
que no sejam leses valvares estenticas
I B
Benzilpenicilina G benzatina at os 40 anos em pacientes com FR com cardite e sequelas
importantes ou cirurgia cardaca para correo de valvopatia reumtica
I C
Benzilpenicilina G benzatina aps os 40 anos em pacientes com exposio ocupacional a
estreptococos
I C
Sulfadiazina para antibioticoprofilaxia da FR em pacientes alrgicos penicilina I C
Antibioticoprofilaxia via oral para pacientes com FR no-alrgicos penicilina IIa C
Eritromicina como antibioticoprofilaxia para pacientes com FR alrgicos penicilina e s sulfas IIb C
Suspenso da antibioticoprofilaxia para FR aps a realizao de cirurgia cardaca com
implante de prtese(s) valvar(es), mesmo com demais valvas sem leso aparente
III C
221
Profilaxia endcardite infecciosa
Tabela 25 - Pacientes/situaes com risco de endocardite infecciosa grave
Prtese cardaca valvar
Valvopatia corrigida com material prottico
Antecedente de endocardite infecciosa
Valvopatia adquirida em paciente transplantado cardaco
Cardiopatia congnita cianognica no corrigida
Cardiopatia congnita cianognica corrigida que evolui com leso residual
Cardiopatia congnita corrigida com material prottico
222
Tabela 26 - Probabilidade de bacteremia em procedimentos dentrios
Com alta probabilidade de bacteremia significativa Sem alta probabilidade de bacteremia significativa
Procedimentos que envolvem a manipulao de
tecido gengival, regio periodontal ou perfurao da
mucosa oral
Anestesia local em tecido no infectado
Radiografia odontolgica
Colocao ou remoo de aparelhos ortodnticos
Ajuste de aparelhos ortodnticos
Colocao de peas em aparelhos ortodnticos
Queda natural de dente-de-leite
Sangramento oriundo de trauma da mucosa oral ou lbios
Tabela 27 - Profilaxia antibitica de endocardite infecciosa em valvopatas
Pacientes com risco elevado para endocardite infecciosa (EI) grave e que sero submetidos a
procedimentos odontolgicos de alta probabilidade de bacteremia significativa
I C
Pacientes com valvopatia ou cardiopatia congnita sem risco elevado de EI grave e que sero
submetidos a procedimentos odontolgicos de alta probabilidade de bacteremia significativa
IIa C
223
Pacientes com risco elevado para EI grave e que sero submetidos a procedimentos
genitourinrios ou gastrointestinais associados a leso de mucosa
IIa C
Pacientes com risco elevado para EI grave e que sero submetidos a procedimentos
esofgicos ou do trato respiratrio associado a leso de mucosa
IIa C
Pacientes com valvopatia ou cardiopatia congnita sem risco elevado de EI grave
e que sero submetidos a procedimentos odontolgicos sem alta probabilidade de
bacteremia significativa
IIb C
Pacientes com valvopatia ou cardiopatia congnita sem risco elevado de EI grave e que
sero submetidos a procedimentos genitourinrios ou gastrointestinais associados a leso
de mucosa
IIb C
Pacientes com valvopatia ou cardiopatia congnita sem risco elevado de EI grave e que sero
submetidos a procedimentos esofgicos ou do trato respiratrio associado a leso de mucosa
IIb C
Pacientes com comunicao interatrial (CIA) isolada, com comunicao interventricula (CIV)
ou persistncia do canal arterial (PCA) corrigidas e sem fluxo residual, com prolapso da valva
mitral (PVM) sem regurgitao, aps cirurgia de revascularizao miocrdica ou aps colocao
de stents, com sopros cardacos inocentes, portadores de marcapasso ou cardiodesfibrilador
implantvel (CDI), com doena de Kawasaki ou FR sem disfuno valvar, que sero submetidos
a procedimentos odontolgicos, do trato respiratrio, genitourinrio ou gastrointestinal
III C
Pacientes submetidos a procedimentos que no envolvam risco de bacteremia III C
224
Tabela 28 - Esquemas de profilaxia para endocardite infecciosa antes de procedimentos dentrios
Via de administrao Medicao
Dose nica 30 a 60 minutos antes do procedimento
Criana Adulto
Oral Amoxicilina 50 mg/Kg 2 g
Oral
(Alergia penicilina)
Clindamicina 20 mg/Kg 600 mg
Cefalexina 50 mg/Kg 2 g
Azitromicina ou claritromicina 15 mg/Kg 500 mg
Parenteral
(IV ou IM
*
)
Ampicilina 50 mg/Kg 2 g
Cefazolina ou ceftriaxone 50 mg/Kg 1 g
Parenteral (IV ou IM
*
)
(alergia penicilina)
Clindamicina 20 mg/kg 600 mg
Cefazolina ou ceftriaxone 50 mg/kg 1 g
IV: via intravenosa; IM*: via intramuscular.
225
Tabela 29 - Esquemas de profilaxia para endocardite infecciosa antes de procedimentos do trato gastrointestinal e trato genitourinrio
Via de administrao Medicao
Dose nica 30 minutos antes do procedimento
Criana Adulto
Parenteral (IV) Ampicilina
*
+ Gentamicina
50 mg/Kg 2 g
1,5 mg/Kg
Parenteral (IV) - alergia
penicilina
Vancomicina + Gentamicina
20 mg/Kg 1 g
1,5 mg/Kg
*Obs: fazer esforo com 1,0 g 6 horas aps o procedimento. IV: intravenoso.
226 I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES
Harry Correa Filho
Coordenador da Diretriz
Marcelo Westerlund Montera
Sabrina Bernardez Pereira, Vitor Agueda Salles e Pedro Schwartzmann
Autores
Marcelo Westerlund Montera (1), Evandro Tinoco Mesquita (1,2),
Alexandre Siciliano Colafranceschi (1), Amarino Carvalho de
Oliveira Jr. (1), Arnaldo Rabischoffsky (1), Barbara Maria Ianni (3),
Carlos Eduardo Rochitte (1,3,4), Charles Mady (1), Claudio Tinoco
Mesquita (1,2), Clerio Francisco Azevedo (5), Edimar Alcides Bocchi
(3), Eduardo Benchimol Saad (1), Fabiana Goulart Marcondes Braga
(3), Fbio Fernandes (3), Felix Jos Alvarez Ramires (3), Fernando
Bacal (3), Gilson Soares Feitosa (6), Hlio Roque Figueira (7,8), Joo
David de Souza Neto (9), Ldia Ana Zytynski Moura (10,11), Luiz
Antnio de Almeida Campos (12,13), Marcelo Imbroinise Bittencourt
(1,12), Mrcia de Melo Barbosa (14), Maria da Consolao Vieira
Moreira (15), Maria de Lourdes Higuchi (3), Pedro Schwartzmann
(16), Ricardo Mourilhe Rocha (1,12), Sabrina Bernardez Pereira
(2), Sandrigo Mangini (3,17), Silvia Marinho Martins (18), Solange
Bordignon (19,20), Vitor Agueda Salles (21,22)
Instituies
1. Hospital Pr-Cardaco; 2. Universidade Federal Fluminense; 3.
Instituto do Corao - FMUSP; 4. Hospital do Corao - HCOR; 5.
Labs D'Or - Grupo Fleury / Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino; 6.
Hospital Santa Izabel da Santa Casa de Misericrdia da Bahia; 7.
Hospital TotalCor; 8. Clnica So Vicente; 9. Hospital de Messejana Dr.
Carlos Alberto Studart Gomes; 10. Santa Casa de Curitiba; 11. Pontifcia
Universidade Catlica do Paran; 12. Universidade do Estado do Rio
de Janeiro - UERJ; 13. Hospital Unimed-Rio; 14. Ecocenter - Hospital
SOCOR (MG); 15. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais; 16. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto - USP; 17. Hospital Israelita Albert Einstein; 18. Pronto-
Socorro Cardiolgico de Pernambuco, Universidade de Pernambuco;
19. Instituto de Cardiologia, Fundao Universitria de Cardiologia
Volte ao sumrio
227
(RS); 20. Hospital Nossa Senhora da Conceio; 21. Instituto Nacional
de Cardiologia; 22. Hospital Federal dos Servidores do Estado (RJ)
Revisores
Antonio Carlos Sobral Sousa, Harry Correa Filho, Iran Castro, Marcus
Vinicius Bolvar Malachias e Mario Sergio de Carvalho Bacellar
Referncia
Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior
A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de
Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites.
Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36
ECG: eletrocardiograma; ECO: ecocardiograma; RMC: ressonncia magntica cardaca; CAT: cateterismo cardaco; DAC: doena arterial coronariana.
Figura 1 - Fluxograma de avaliao diagnstica da miocardite
Suspeita de clnica de
miocardite
Biomarcadores (inflamao, necrose
miocrdica, doenas infecciosas e autoimunes)
ECG; ECO; RMC
Indicao Nvel I
ou IIa de bipsia
endomiocrdica
Anlise histolgica +
imuno-histoqumica +
pesquisa viral
Bipsia endomiocrdica
do ventrculo direito
CAT com DAC
negativo
229
Manifestaes clnicas
1. Dilatao e disfuno ventricular assintomtica (subaguda)
2. Manifestaes clnicas agudas de insuficincia cardaca descompensada, fulminante com quadro de choque cardiognico
3. Dor precordial, mimetizando doena coronariana
4. Palpitaes
5. Sncope ou lipotmia
6. Morte sbita (MS)
7. Formas mais especficas: (1) rash, febre, eosinofilia perifrica sugerem miocardite por hipersensibilidade; (2) cardiomiopatia
dilatada associada com timoma, distrbios autoimunes, taquicardia ventricular ou bloqueios avanados sugerem miocardite de
clulas gigantes; (3) arritmias ventriculares e bloqueios avanados tambm podem estar presentes na sarcoidose
Investigao de doenas inflamatrias sistmicas na miocardite aguda I C
Troponina como diagnstico e prognstico na miocardite aguda IIa B
Marcadores inflamatrios inespecficos [velocidade de hemossedimentao (VHS), protena C
reativa (PCR), leucometria] para diagnstico na miocardite aguda
IIa C
Sorologias virais IIb B
Alteraes eletrocardiogrficas na miocardite
Fase aguda
1. Distrbios de repolarizao e bloqueios atrioventriculares
2. Infra ou supradesnvel do segmento ST de regio cardaca especfica ou difusa (onda Q, pior prognstico)
3. Arritmias supraventriculares ou ventriculares (frequentes)
Fase subaguda ou crnica (pior prognstico)
4. Sobrecarga ventricular
5. Bloqueio de ramo esquerdo
6. Supradesnvel do segmento ST difuso e infra do segmento PR (perimiocardite)
Tabela 1 - Recomendaes de eletrocardiograma para avaliao de miocardite
Eletrocardiograma (ECG) na suspeita de miocardite I C
231
Tabela 2 - Recomendaes de ecocardiograma para avaliao de miocardite
Ecocardiograma (ECO) para avaliao funcional I B
ECO no auxlio a bipsia endomiocrdica (BEM) IIa C
Tabela 3 - Recomendaes de ressonncia magntica cardaca (RMC) na avaliao de miocardite
RMC na avaliao da funo, geometria e morfologia ventricular na suspeita de miocardite
aguda, subaguda e crnica
I B
RMC na investigao diagnstica de miocardite aguda, crnica e/ou suspeita de miocardite prvia IIa B
RMC no acompanhamento de 4 semanas a 12 semanas do episdio agudo IIa C
RMC na miocardite fulminante com instabilidade hemodinmica III B
Tabela 4 - Recomendaes de angiotomografia de coronrias na avaliao de miocardite
AngioTC de coronrias para excluso de coronariopatia obstrutiva grave na
investigao de miocardite
IIa C
Tabela 5 - Recomendaes de cintilografia miocrdica na avaliao de miocardite
Cintilografia com Glio na pesquisa de miocardite IIb B
Tabela 6 - Indicaes de bipsia endomiocrdica
Insuficincia cardaca (IC) de incio recente (< 2 semanas), sem causa definida, no responsiva
ao tratamento usual e com deterioao hemodinmica
I B
IC de incio recente (2 semanas a 3 meses), sem causa definida e associada a arritmias
ventriculares ou bloqueios atrioventriculares de segundo ou terceiro graus
I B
IC com incio (> 3 meses e < 12 meses), sem causa definida e sem resposta terapia-padro otimizada IIa C
IC decorrente de cardiomiopatia dilatada de qualquer durao, com suspeita de reao alrgica
e/ou eosinofilia
IIa C
Arritmias ventriculares sem causa definida IIb C
233
Tabela 7 - Patologia
Miocardite fulminante
A miocardite fulminante tem como causa mais comum uma miocardite linfoctica
difusa, com edema intersticial e miocitlise, com boa resposta ao tratamento
imunossupressor. O diagnstico diferencial atravs da BEM com miocardite de clulas
gigantes ou miocardite eosinoflica necrotizante tem importncia prognstica
Miocardite de clulas gigantes
Inflamao crnica difusa acompanhada de clulas gigantes, ocorrendo usualmente em
pacientes com outras doenas autoimunes
Miocardite necrotizante eosinoflica
uma condio rara, com infiltrado inflamatrio difuso, predomnio de eosinfilos e
extensa necrose
Miocardite aguda
A BEM revela diferentes intensidades de inflamao, geralmente um infiltrado linfo-histiocitrio,
edema intracelular e intersticial, com presena de miocitlise focal ou difusa
Miocardite crnica ativa
a forma frequente de miocardite em adultos. A BEM mostra miocardite linfoctica ativa ou
borderline, alteraes degenerativas da fibra com hipertrofia e fibrose intersticial. A contagem
de linfcitos pode melhorar a acuidade do diagnstico: mais de 7 linfcitos/mm
2
miocardite
discreta e mais de 14 mm
2
de miocardite moderada
Doenas de depsito
Coloraes especficas para amiloide, ferro, mucopolissacardeos e outras devem ser
realizadas. A microscopia eletrnica auxilia e muitas vezes confirma o diagnstico
Cardiotoxicidade
A microscopia eletrnica fundamental para diagnosticar precocemente as alteraes,
como as induzidas por antraciclina, com extensa lise miofibrilar, ruptura mitocondrial e
vacuolizao intramicito, gradao de toxicidade
Tabela 8 - Podemos estabelecer o diagnstico de miocardite atravs de um escore de pontos que combina a expresso do antgeno
de histocompatibilidade (HLADR) com a presena de infiltrado inflamatrio
Pontos Critrio
0 Ausncia ou leve deteco de HLADR em clulas endoteliais e intersticiais
1 Presena focal de HLADR em clulas endoteliais e intersticiais
2 Presena multifocal de HLADR restrita s clulas endoteliais
3 Presena de HLADR difusa nas clulas endoteliais e focal nos cardiomicitos
4 Presena de HLADR difusa nas clulas endoteliais e cardiomicitos
Tabela 9 - Indicao de imuno-histoqumica para o diagnstico de miocardite
Imuno-histoqumica com HLADR tipo I e II na investigao diagnstica de inflamao miocrdica I B
Imuno-histoqumica para pesquisa e contagem de infiltrado por linfcitos T, B e macrfagos I B
235
Tabela 10 - Recomendaes de medidas no farmacolgicas na miocardite
Ingesto de 2 a 3 g de sdio/dia em pacientes com IC I C
Restrio hdrica de 1000 a 1500 ml/dia em pacientes com IC I C
Vigilncia do peso corpreo, evitando caquexia e obesidade IIa C
Vacinao fora de atividade de doena IIa C
Exerccios durante ou at 6 meses aps a fase aguda III C
Uso de anti-inflamatrios no hormonais na fase aguda ou na permanncia de disfuno
ventricular na fase crnica
III C
Tabagismo III A
Tabela 11 - Recomendaes de medidas farmacolgicas gerais na miocardite
Inibidores da enzima de converso (IECA) e bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA)
em todos os pacientes, salvo contraindicaes
I C
Betabloqueadores (BB) com disfuno ventricular I C
Anticoagulante oral (ACO) na fiblilao atrial (FA) paroxstica ou permanente I C
IECA/BRA aps normalizao da funo ventricular IIa C
BB aps normalizao da funo ventricular IIa C
Figura 2 - Fluxograma teraputico da miocardite viral
Imunossupresso
Imunoglobulina
Interferon-
sem persistncia
viral
com persistncia
viral
Inflamao positiva
Teraputica
convencional
Inflamao negatica
Anlise histolgica +
Imuno-histoqumica +
Pesquisa viral
Bipsia endomiocrdica
237
Tabela 12 - Indicaes da teraputica imunossupressora na miocardite
Na presena de miocardite positiva por clulas gigantes, doenas autoimunes, sarcoidose e
hipersensibilidade associada a disfuno ventricular
I B
Na presena de miocardite positiva com pesquisa viral negativa, comprovada por bipsia
endomiocrdica, em pacientes com insuficincia cardaca crnica, com objetivo de melhora
clnica e da funo ventricular
IIa B
Na IC aguda no responsiva teraputica usual III C
Tabela 13 - Teraputica imunossupressora com prednisona e azatioprina
Prednisona
Primeiras 4 semanas 1 mg/Kg/dia
5 a 12 semanas Reduzir a posologia em 0,08 mg/kg/semana
13 a 20 semanas Manter a dose em 0,3 mg/kg/dia
21 a 24 semanas Reduzir a dose em 0,08 mg/kg/semana
Azatioprina
1 a 24 semanas 2 mg/kg/dia
Tabela 14 - Recomendao teraputica de antiviral com imunoglobulina nas miocardites
Na presena de miocardite positiva com pesquisa viral positiva para adenovrus,
citomegalovrus (CMV) e parvovrus-B19, comprovada por bipsia endomiocrdica com
objetivo de melhora clnica e da funo ventricular
IIa B
Na presena de miocardite positiva com pesquisa viral positiva para adenovrus,
enterovrus e parvovrus-B19, comprovada por bipsia endomiocrdica em pacientes
com IC crnica, com objetivo de melhora clnica e da funo ventricular
IIb B
Uso de imunoglobulina em pacientes com IC aguda no responsiva a teraputica III C
Tabela 15 - Recomendao de utilizao de pentoxifilina como imunomodulador
Utilizao de pentoxifilina na cardiomiopatia inflamatria crnica ou cardiomiopatia
periparto, para melhora clnica e da funo ventricular
IIb B
239
Situaes especiais
Tabela 16 - Tratamento de arritmias e preveno de MS na miocardite
Implante de marcapasso transvenoso provisrio em pacientes com bradicardia sintomtica e/ou
bloqueio atrioventricular (AV) durante a fase aguda da miocardite
I C
Teraputica com betabloqueador em doses otimizadas para preveno de MS em pacientes
com miocardite
I A
Implante de cardiodesfibrilador (CDI) na Preveno Primria de MS em pacientes com
cardiomiopatia dilatada na fase crnica da miocardite, classe funcional (CF) II-III, com frao
de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) 35% e expectativa de vida de pelo menos 1 ano
IIa A
Implante de CDI na preveno primria de MS em pacientes com cardiomiopatia dilatada na
fase crnica da miocardite (> 6 meses), CF III-IV, QRS 150 ms, com FEVE 35%, para os
quais tenha sido indicada terapia de ressincronizao cardaca (TRC) e expectativa de vida de
pelo menos 1 ano
IIa B
Terapia antiarrtmica com amiodarona na taquicardia ventricular no sostenida (TVNS)
sintomtica ou taquicardia ventricular (TV) sustentada durante a fase aguda de miocardite
IIa C
Atividade fsica durante a fase aguda da miocardite III C
Indicao de CDI nas fases aguda e subaguda de miocardite (> 6 meses) III C
Tabela 17 - Indicaes na miocardite fulminante
Suporte hemodinmico e com dispositivos de assistncia ventricular temporrios na suspeita
de miocardite em sua forma fulminante, no insucesso teraputico com drogas vasoativas e
balo intra-artico
I B
Transplante cardaco em situao de prioridade, para pacientes que no apresentam
melhora clnica e hemodinmica, a despeito do tratamento institudo
I B
Suporte circulatrio com dispositivos de longa permanncia quando no ocorre melhora do
quadro clnico e hemodinmico mesmo com suporte temporrio por mais de 10 dias
I B
Realizao de bipsia endomiocrdica na apresentao fulminante de miocardite I C
Utilizao de imunoglobulina endovenosa em pacientes com apresentao clnica
de miocardite fulminante, aps comprovao de infeco viral por meio de bipsia
endomiocrdica, no responsiva s medidas de suporte iniciais
IIb B
Indicao de teraputica imunossupressora em pacientes com presea clnica de miocardite
fulminante, aps comprovao de inflamao e ausncia viral por meio de bipsia
endomiocrdica, no responsiva s medidas de suporte iniciais
IIb B
241
Tabela 18 - Indicaes para o diagnstico de Takotsubo
Cinecoronariografia em pacientes com suspeita diagnstica de sndrome de Takotsubo com
apresentao clnica com dor precordial e supradesnivelamento do segmento ST
I C
Ecocardiograma transtorcico para avaliao diagnstica inicial de suspeita de sndrome de Takotsubo I C
Ressonncia nuclear magntica (RNM) para confirmao diagnstica de sndrome de
Takotsubo quando houver dissociao entre anormalidades segmentares com leses na
anatomia coronariana
I C
Tabela 19 - Indicaes para o diagnstico e tratamento da miocardite chagsica
Teste sorolgico (2 tcnicas distintas) para o diagnstico de miocardite chagsica em crianas
acima de 7 meses de idade
I C
Pesquisa do T. cruzi (por bipsia endomiocrdica, de leso de pele ou de outro rgo quando
houver acometimento) em casos de reativao de miocardite chagsica
I C
Tratamento especfico com benzonidazol em casos de reativao de miocardite chagsica I C
Tratamento com alopurinol na ausncia de disfuno ventricular em pacientes com reativao
de miocardite chagsica
IIa C
Teste sorolgico de rotina para diagnstico de reativao da infeco do T. cruzi IIb C
Tabela 20 - Miocardites e correlao dos seus cenrios clnicos e prognsticos
Cenrio clnico Prognstico
Sndrome semelhante ao infarto agudo do miocrdio
com coronrias normais
Bom, se a miocardite linfoctica est presente na bipsia
IC com comprometimento hemodinmico
Bom na miocardite linfoctica fulminante, mas o suporte pode envolver terapia
inotrpica ou assistncia circulatria mecnica
IC com dilatao do ventrculo esquerdo (VE) e novas
arritmias ventriculares, bloqueios avanados ou ausncia
de resposta ao tratamento usual em 1 a 2 semanas
Ruim, alta probabilidade de morte ou necessidade de transplante cardaco
se miocardite de clulas gigantes encontrada na bipsia. Caso se encontre
sarcoidose, aumenta o risco da necessidade de marca-passo ou desfibrilador
IC com dilatao do VE sem arritmias ventriculares
ou bloqueios avanados
Bom nos primeiros anos, mas com o risco de progresso tardia da doena com
IC e cardiomiopatia caso genoma viral esteja presente
IC com eosinofilia Ruim
Pericardites
Classificao das pericardites
Pericardite aguda
Pericardite crnica
243
Derrame pericrdico e tamponamento cardaco
Pericardite constritiva
Pericardite recorrente
Causas de pericardite
Infecciosas
Viral (cocksackie, herpes, enterovrus, CMV, vrus da imunodeficincia humana (HIV), Epstein-Barr (EBV), varicela, rubola, influenza
etc.)
Bacteriana (pneumococo, meningococo, hemophilus, chlamydia, micobactrias, micoplasma, leptospira etc.)
Fngica (cndida, histoplasma)
Parasitria (toxoplasma, entamoeba hystolitica etc.)
Doenas do sistema autoimune
Lupus eritematoso sistmico, artrite reumatoide, febre reumtica, esclerodermia, espondilite anquilosante, esclerose sistmica,
dermatomiosite, periarterite nodosa, polimiosite, poliarterite nodosa, prpura trombocitopnica, sndrome ps-cardiotomia e
ps-infarto do miocrdio, dentre outras
Doenas de rgos adjacentes
Miocardites, infarto do miocrdio, disseco artica, infarto pulmonar, pneumonia, empiema, doenas do esfago, hidropericrdio
na IC, sndromes paraneoplsicas
Doenas metablicas
Insuficincia renal (uremia), dilise, mixedema, doena de Addison, cetoacidose diabtica
Doenas neoplsicas
Primrias: mesotelioma, sarcoma, fibroma, lipoma e outros
Secundrias: neoplasias de pulmo, mama, estmago e clon, leucemia e linfoma, melanoma, sarcoma, dentre outras
Trauma
Direto: ferimento penetrante de trax, perfurao de esfago, corpo estranho
Indireto: trauma de trax no penetrante, irradiao mediastinal
Outras situaes ou sndromes
Sndromes de injria pericrdica e miocrdica, doena inflamatria de Bowel, sndrome de Loffler, sndrome de Stevens-Johnson,
aortite de clulas gigantes, sndrome eosinoflica, pancreatite aguda, gravidez, dentre outras
Idioptica
245
DP: derrame pericrdico; RMC: ressonncia magntica cardaca; AINH: anti-inflamatrio no hormonal; RT: realce tardio; TnI: Troponina I.
Diagnstico clnico
DP
leve a moderado
DP Tamponamento
com ou sem
Tamponamento
Disfuno
do VE
Pericardite de alto risco:
Elevao de TnI
Pericardite recorrente
Trauma
Uso de anticoagulantes
Suspeita de purulenta
Derrame volumoso
NO SIM
Internao
hospitalar
Internao
hospitalar
Tratamento
ambulatorial
Suspeita de Pericardite:
Dor tpica
Atrito pericrdico
RMC RT +/- Ecocardiograma
Marcadores laboratoriais
Marcadores de necrose miocrdica
1. Mais frequente a elevao de troponina I (TnI) do que de Creatinoquinase frao MB (CK-MB)
2. A elevao da TnI marcador de comprometimento miocrdico associado (miopericardite)
Marcadores de atividade inflamatria
1. VHS, leucocitose e PCR encontram-se elevados em aproximadamente 75% dos pacientes
2. Tendem a normalizar ao fim de duas semanas
3. Valores persistentemente elevados indicam a necessidade de teraputica anti-inflamatria prolongada e maior risco de
recorrncia da pericardite
BNP/NT-proBNP
1. Podem estar elevados em doenas pericrdicas (sem estudos que comprovem)
247
Indicaes de marcadores laboratoriais na pericardite
Dosagem de PCR para diagnstico e seguimento de pericardite aguda I B
Dosagem de hormnios tireoidianos, autoanticorpos e avaliao de funo renal na
investigao etiolgica de pericardite aguda
I C
Dosagem de troponina para diagnstico de pericardite aguda IIa C
Dosagem de CK-MB para diagnstico de pericardite aguda IIb C
Dosagem de BNP/NT-proBNP para auxiliar no diagnstico diferencial entre pericardite
constritiva e cardiomiopatia restritiva
IIb C
Dosagem de BNP/NT-proBNP para diagnstico de pericardite aguda III C
Alteraes eletrocardiogrficas na pericardite
Estgio I: supradesnvel do segmento ST cncavo e difuso, exceto em aVR e V1, aonde ocorre infradesnvel; onda T apiculada, com
leve aumento da amplitude; infradesnvel do segmento PR (exceto em aVR, aonde ocorre supradesnvel). Essas alteraes
acontecem em mais de 80% dos casos
Estgio II: normalizao do segmento ST e PR, alm do achatamento da onda T
Estgio III: inverso da onda T difusa, simulando isquemia miocrdica
Estgio IV: retorno normalidade da onda T. Pode ocorrer semanas ou meses aps o evento inicial
Indicao de eletrocardiograma na pericardite
Eletrocardiograma para diagnstico de pericardite aguda I C
Indicao de radiografia de trax nas afeces pericrdicas
Radiografia de trax como complementao diagnstica na suspeita clnica de afeces pericrdicas I C
Ecocardiograma
Derrame pericrdico
Leve < 10 mm
Moderado Entre 10 e 20 mm
Grave > 20 mm
249
Tamponamento cardaco
1. Dilatao das cavas com pouca variao respiratria
2. Colapso diastlico da parede livre do ventrculo direito (VD), do trio direito (AD), do trio esquerdo e raramente do VE
3. Colapso do AD um sinal mais sensvel de tamponamento
4. Colpapso do VD dura > 1/3 da distole o mais especfico
1. Movimentao anormal do septo interventricular
2. Aumento moderado biatrial do fluxo restritivo
3. Variao respiratria maior que 25% na velocidade do fluxo mitral
4. Presena de velocidade normal da onda e ao Doppler tecidual (> 8 cm/seg)
Indicaes de ecocardiograma na pericardite
Ecodopplercardiograma para o diagnstico de afeces pericrdicas I B
Ecodopplercardiograma para a monitorao da pericardiocentese nas afeces pericrdicas I B
Ecodopplercardiograma para o acompanhamento de afeces pericrdicas I C
Indicaes da tomografia computadorizada do corao na pericardite
Pericardite aguda (apresentao aguda tipo infarto ou associada a quadro viral agudo ou
subagudo; < 3 meses)
IIa B
Pericardite crnica > 3 meses IIa C
Pericardite constritiva com suspeita de calcificao pericrdica associada IIa B
Pericardite constritiva sem suspeita de calcificao pericrdica associada IIb C
Indicaes da RMC na pericardite
Pericardite aguda (apresentao aguda tipo infarto ou associada a quadro viral agudo ou
sub-agudo; < 3 meses)
IIa
B
Pericardite crnica > 3 meses IIa B
Pericardite constrictiva sem suspeita de calcificao pericrdica associada IIa B
Pericardite constrictiva com suspeita de calcificao pericrdica associada IIa C
251
Medicina nuclear
1. Diagnstico diferencial em pacientes atendidos com dor torcica e alteraes eletrocardiogrficas sem curva enzimtica
caractersticas, em especial na ausncia de RMC disponvel ou em pacientes com contraindicaes RMC
2. Diagnstico de pericardite por Bacilo de Koch (BK) em atividade
3. Diagnstico de pericardite em pacientes com doenas sistmicas como meningite, sepse pneumoccica, artrite reumatoide, lpus
4. Acompanhamento de pacientes com pericardite induzida por quimioterpicos ou radioterapia
5. Suspeita clnica de pericardite em que h indefinio diagnstica aps investigao com ecocardiograma e RMC
Indicaes de pericardiocentese com bipsia pericrdica
Na suspeita de tuberculose, neoplasia ou etiologia bacteriana ou fngica I B
Associada videopericardioscopia para aumentar a sensibilidade diagnstica I B
No diagnstico de derrames pericrdicos importantes assintomticos IIa B
DP: derrame pericrdico; AINH: anti-inflamatrio no hormonal.
Figura 4 - Fluxograma de indicao de pericardiocentese e bipsia pericrdica
Pericardite aguda
Ecocardiograma
DP Moderado
S/Tamponamento
Resoluo Purulento > 3 semanas
AINH
Pericardiocentese
Pericardiocentese
+ Bipsia
DP > 20 mm
S/Tamponamento C/Tamponamento C/Tamponamento
Purulento Neoplsico Recidiva
Pericardiocentese
Pericardiocentese
+ Bipsia
253
Anlise histolgica
Pericardite fibrinosa
Graus variados de espessamento por edema, discreto infiltrado inflamatrio e fibrina na
superfcie, com espessamento do colgeno e tecido de granulao nos casos mais crnicos.
Por vezes h proliferao exuberante de clulas mesoteliais
Pericardite fibrino-purulenta
Infiltrado neutroflico, por vezes formando abscessos, em meio a fibrina e restos celulares na
superfcie serosa. O encontro do agente etiolgico frequente
Pericardite crnica inespecfica
Infiltrado linfo-histiocitrio associado a fibrose de grau varivel. Acredita-se que pode estar
associada infeco viral
Pericardite hemorrgica
Encontrada em associao com pericardites agudas, acompanhada de componente
hemorrgico expressivo. As principais causas so: tuberculose, infiltrao neoplsica e
cirurgia cardaca
Pericardite granulomatosa
O principal agente causal a tuberculose, mas tambm micobactrias atpicas e fungos
como histoplasma e cndida. Na tuberculose, comum necrose caseosa, e pode evoluir
para pericardite constritiva
o resultado da cicatrizao de uma pericardite prvia. Caracteriza-se por espessamento
fibroso acentuado e aderncias entre os folhetos visceral e parietal. s vezes coexiste
calcificao extensa ou em placas
Pericardite ps-infarto do miocrdio
e sndrome de Dressler
Admite-se que a vizinhana com o miocrdio necrtico possa causar inflamao do
pericrdio ps-infarto do miocrdio, que quando ocorre tardiamente denominado de
sndrome de Dressler. A histologia uma pericardite crnica inespecfica
Indicao de imuno-histoqumica para o diagnstico de pericardite
Imuno-histoqumica com HLADR tipo I e II na investigao diagnstica de inflamao
epimiocrdica e pericrdica
IIa B
Imuno-histoqumica para pesquisa e contagem de infiltrado por linfcitos T, B e macrfagos
IIa B
Tratamento
Anti-inflamatrios no esteroides (AINEs) (drogas de escolha)
1. cido acetil saliclico (AAS), 500 a 750 mg a cada 6 ou 8 horas, por 7 a 10 dias, seguido de reduo gradual de 500 mg por
semana, durante trs semanas
2. Ibuprofeno, 400 a 800 mg a cada 6 ou 8 horas, por 14 dias
3. Indometacina, 75 a 150 mg ao dia [evitar aps infarto agudo do miocrdio (IAM)]
4. Colchicina 0,5 mg de 12/12 horas ou 0,5 mg a cada 24 horas nos pacientes com menos de 70 kg, pelo perodo de trs meses no
primeiro evento e 6 meses na pericardite recorrente (evitar na insuficincia renal severa, disfuno heptica, discrasia sangunea
e distrbios da motilidade gastrointestinal)
255
Indicaes para teraputica imunossupressora e antiviral na pericardite
Anti-inflamatrio no hormonal (AINH) no tratamento da pericardite aguda I A
Imunossupresso na pericardite aguda
Prednisona na ausncia de resposta aos AINH e colchicina na ausncia de infeco viral ou
outro agente etiolgico, comprovada por bipsia epimiocrdica e pericrdica
I B
Prednisona na ausncia de infeco viral ou outro agente etiolgico, comprovada por bipsia
epimiocrdica e pericrdica nas seguintes situaes clnicas: presena de pericardite autoimune,
doena do tecido conectivo ou pericardite urmica
I B
Prednisona oral nos pacientes com pericardite recorrente na ausncia de fator causal
identificado ou infeco viral ou outro agente etiolgico, comprovada por bipsia
IIa C
Azatioprina nos pacientes com pericardite recorrente apesar do uso da prednisona IIa B
Triancinolona intrapericrdica na pericardite autorreativa na ausncia de infeco viral ou outro
agente etiolgico, comprovada por bipsia epimiocrdica e pericrdica
IIb B
Antivirais na pericardite aguda
Uso de imunoglobulina na pericardite viral IIb C
Indicaes do tratamento cirrgico nas afeces pericrdicas
Pericardiocentese ou drenagem pericrdica aberta teraputica em pacientes com
tamponamento cardaco
I C
Pericardiectomia nos pacientes com pericardite constritiva sintomticos refratrios ao
tratamento clnico
I C
Janela pericrdica em derrames pericrdicos recorrentes IIa C
Situaes especiais
Doena renal crnica (urmica e dialtica)
1. A maioria dos pacientes responde prontamente dilise, com resoluo da pericardite em cerca de uma a duas semanas.
No manuseio do quadro lgico e inflamatrio, podem ser utilizados AINH e corticosteroides, sendo que demonstraram
menor eficcia nos pacientes refratrios dilise
2. Os pacientes que evoluem com tamponamento pericrdico ou derrame pericrdico de volume persistente sintomtico devem ser
tratados com pericardiocentese, associada instilao intrapericrdica de corticoide (triamcinolona 50 mg, 6-6 horas por 3 dias
3. Pericardiectomia est indicada na pericardite recorrente com dor persistente refratria ao tratamento anti-inflamatrio
257
Ps-pericardiotomia
1. A preveno primria com colchicina

por curto perodo (sem estudos)
2. O tratamento semelhante ao da pericardite aguda
Neoplasias
1. Para alvio imediato de sintomas: drenagem percutnea e abordagem cirrgica
2. Preveno da recorrncia: esclerose local, janela pericrdica, quimioterapia sistmica e/ou local, radioterapia
Doses teraputicas e manejo da pericardite tuberculosa
Medicao/ procedimento Dose/ indicao
Isoniazida 300 mg VO 1x/dia
Rifampina 600 mg VO 1x/dia
Pirazinamida 15 a 30 mg/kg/dia
Etambutol 15 a 20 mg/kg VO 1x/dia
Prednisona
1-2 mg/kg/dia podem ser administrados simultaneamente com a terapia antituberculosttica por
5 a 7 dias e, progressivamente, reduo e descontinuao em 6 a 8 semanas
Aps 2 meses Interromper o regime de 4 drogas e manter 2 drogas (isoniazida e rifampicina) por um total de 6 meses
Pericardiectomia Se, apesar da terapia combinada, h o desenvolvimento de constrio e/ou tamponamento
Indicaes para diagnstico e tratamento da pericardite purulenta
Na suspeita clnica de pericardite purulenta, realizar pericardiocentese para o diagnstico I B
Pericardiotomia para o tratamento de pericardite purulenta I B
O uso de antimicrobiano preferencialmente guiado pelos achados da pericardiocentese para o
tratamento de pericardite purulenta
I A
AINH para o tratamento de pericardite purulenta IIa B
Colchicina para o tratamento de pericardite purulenta IIa B
Tromboltico intrapericrdico para o tratamento de pericardite purulenta com derrames
pericrdicos com vrias lojas e muita fibrina
IIa C
Pericardiectomia para o tratamento das formas recorrente e persistente de pericardite purulenta IIa B
Corticoesteroides orais no tratamento das formas persistentes de pericardite purulenta para
atenuar sintomas
IIa C
Corticosteroides no tratamento da pericardite purulenta IIb C
259
Indicaes de tratamento da pericardite autoimune
AINE no tratamento inicial de pericardite autoimune I B
Colchicina no tratamento das recidivas de pericardite autoimune I B
Corticosteroides sistmicos em dose baixa para o tratamento de casos refratrios de pericardite
autoimune (no responsivos a AINEs ou colchicina)
I B
Indicao cirrgica de derrame pericrdico refratrio secundrio a quilotrax ps-cirurgia cardaca I B
Possibilidade de uso de corticosteroide intrapericrdico em casos de refratariedade IIa B
Corticosteroides sistmicos em dose alta para o tratamento de casos refratrios de
pericardite autorimune
III B
Indicaes no quilopericrdio e no hipotireoidismo
Cirurgia em casos refratrios de quilopericrdio ps-cirurgia cardaca I B
Tratamento do derrame pericrdico em hipotireoidismo com reposio tireoidiana I B
Ps IAM:
1. Ibuprofeno, 1600-3200 mg/dia, por at 2 semanas, tem sido o frmaco de escolha por aumentar o fluxo sanguneo coronariano
e apresentar menor incidncia de efeitos adversos
2. AAS, 2-4 g/dia, por 2 a 5 dias, tambm pode ser utilizado com igual eficcia
3. Colchicina, 0,6 mg, duas vezes ao dia (casos refratrios)
Indicaes para o tratamento da pericardite recorrente
Colchicina para tratamento de pericardite recorrente I B
AINE para o tratamento de pericardite recorrente IIa B
Colchicina para o tratamento de pericardite ps infarto agudo do miocrdio IIa B
Pericardiectomia no tratamento de pericardite recorrente para casos refratrios e muito sintomticos IIb B
Corticosteroides sistmicos no tratamento da pericardite recorrente aps falha no tratamento com
AINEs e colchicina
IIb C
Utilizao de outros agentes imunossupressores (azatioprina e ciclosporina) nas recorrncias
por doenas autoimunes ou do colgeno
IIb C
261
ATUALIZAO E ENFOQUE EM OPERAES VASCULARES ARTERIAIS DA II DIRETRIZ DE AVALIAO PERIOPERATRIA
DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA / SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
Harry Correa Filho
Comisso de Redao
Danielle Menosi Gualandro, Pai Ching Yu, Daniela Calderaro,
Bruno Caramelli, Ivan Benaduce Casella, Calgero Presti
Autores
Andre Coelho Marques, Bonno Van Bellen, Bruno Caramelli,
Calgero Presti, Claudio Pinho, Daniela Calderaro, Danielle
Menosi Gualandro, Francine Correa de Carvalho, Gabriel Assis
Lopes do Carmo, Ivan Benaduce Casella, Luciana S. Fornari,
Luciano Janussi Vacanti, Marcelo Luiz Campos Vieira, Maristela
C. Monachini, Nelson de Luccia, Pai Ching Yu, Pedro Silvio Farsky,
Roberto Henrique Heinisch, Sandra F. Menosi Gualandro, Wilson
Mathias Jr.
Referncia
Gualandro DM, Yu PC, Calderaro D, Caramelli B, Casella IB,
Presti C, et al. Atualizao e Enfoque em Operaes Vasculares
rteriais da II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade
Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Angiologia e
Cirurgia Vascular. Arq Bras Cardiol. 2013 [In Press]
Volte ao sumrio
262
Introduo
Tabela 1 - Classes de recomendao
Classe Recomendao
I Benefcio >>> Risco; o tratamento/procedimento DEVE ser indicado/administrado
IIa Benefcio >> Risco; a opo pelo tratamento/procedimento PODE AJUDAR O PACIENTE
IIb Benefcio Risco; NO EST DEFINIDO se o tratamento/procedimento pode ajudar o paciente
III Risco Benefcio; o tratamento/procedimento NO deve ser realizado uma vez que no ajuda e pode prejudicar o paciente
Tabela 2 - Nvel de evidncia
Nvel de evidncia Recomendao
A Evidncias em vrias populaes, derivadas de ensaios clnicos randomizados e metanlises
B
Evidncias em limitado grupo de populaes, derivadas de nico ensaio clnico randomizado ou estudos
clnicos no randomizados
C
Evidncias em grupo muito limitado de populaes, derivadas de consensos e opinies de especialistas,
relatos e sries de casos
263
Estratificao do risco de complicaes cardiovasculares e do risco de sangramento
Perodo perioperatrio: pr, intra e ps-operatrio (at 30 dias).
Tabela 3 - Etapas da avaliao perioperatria
Etapas
I Condies clnicas Variveis de risco: dados da histria, exame fsico e testes diagnsticos
II Capacidade funcional
Limitaes para deambulao rpida, subir escadas, efetuar atividades domsticas e
exerccios regulares
III
Risco de complicaes
cardiovasculares (morte ou
infarto agudo do miocrdio
no fatal) associado ao tipo
de procedimento
Baixo (<1%): nenhuma cirurgia vascular arterial
Intermedirio (1-5%): cirurgias de cartidas e a correo endovascular de
aneurismas de aorta abdominal
Alto (>5%): cirurgias de aorta, grandes vasos e vasculares arteriais perifricas e as
cirurgias de urgncia/emergncia
264
IV
Risco de sangramento
relacionado s operaes
vasculares
Alto: correo aberta de aneurisma de aorta
Moderado a Alto: derivao aorto-ilaca
Moderado: tratamento endovascular dos aneurismas de aorta; derivao
infrainguinal
Baixo: endarterectomia de cartidas; angioplastia de cartidas; amputao;
correlao endovascular de doena arterial perifrica
V
Risco de complicaes
cardiovasculares e adequar
o tratamento
Utilizar algoritmos de avaliao perioperatria
Ajustar teraputica que est sendo empregada (quais devem ser mantidas e quais
devem ser suspensas)
Avaliar necessidade de exames complementares adicionais, procedimentos invasivos,
angioplastia ou cirurgia cardaca
VI
Acompanhamento
perioperatrio
Considerar necessidade de monitorao eletrocardiogrfica, dosagens laboratoriais,
correo de distrbios hidroeletrolticos, identificar e tratar anemia, infeco ou
insuficincia respiratria
Considerar profilaxia para tromboembolismo venoso
Valorizar dados de intraoperatrio: perda sangunea, estabilidade hemodinmica
VII
Planejar teraputica em
longo prazo
Identificar e orientar sobre os fatores de risco cardiovasculares: tabagismo,
hipercolesterolemia, diabetes melito, hipertenso arterial, sedentarismo
265
ETAPA I: excluir condies cardacas e vasculares agudas
Condies cardacas: caso haja angina instvel, infarto agudo do miocrdio, choque cardiognico, edema agudo dos pulmes,
bradiarritmia ou taquiarritmia grave, o paciente tem risco espontneo muito elevado e a operao no cardaca deve, sempre que
possvel, ser cancelada e reconsiderada somente aps estabilizao cardaca.
Condies vasculares: caso haja risco iminente de acidente vascular cerebral por doena carotdea, rotura de aneurisma ou perda
de membro, proceder a avaliao do risco cardaco para indicar farmacoproteo e monitorizao, sem exames complementares que
adiem o tratamento vascular.
ETAPA II: estratificar o risco conforme algoritmo de preferncia: Lee-Vasc. American College of Physicians (ACP). Estudo Multicntrico
de Avaliao Perioperatria (EMAPO) (http://www.consultriodigital.com.br)
A. Avaliao pelo algoritmo de Lee-Vasc
Pontos Risco CV (%)
Idade 80 anos 4 pts Creatinina > 1,8 mg/dL 2 pts 0-3 2,6%
Idade 70-79 anos 3 pts Tabagismo atual ou prvio 1 pts 4 3,5%
Idade 60-69 anos 2 pts Diabetes com insulinoterapia 1 pts 5 6,0%
Doena coronria 2 pts Uso crnico de betabloqueador 1 pts 6 6,6%
Insuficincia cardaca 2 pts Revascularizao miocrdica prvia (cirrgia ou angioplastia) -1 pts 7 8,9%
DPOC 2 pts 8 24,9%
266
B. Avaliao pelo algoritmo do ACP
Infarto agudo de miocrdio (IAM) < 6 m (10 pontos) Suspeita de estenose artica (EAO) crtica (20 pontos)
IAM > 6 m (5 pontos)
Ritmo no sinusal ou RS com extrassstoles supraventriculares (ESSV) no
eletrocardiograma (ECG) (5 pontos)
Angina Classe III (10 pontos) > 5 extrassstoles ventriculares (ESV) no ECG (5 pontos)
Angina Classe IV (20 pontos) PO2 < 60, pCO2 > 50, K < 3, U > 50, C > 3,0 ou restrito ao leito (5 pontos)
Edema agudo de pulmo (EAP)
na ltima semana (10 pontos)
Idade > 70 anos (5 pontos)
EAP alguma vez na vida (5 pontos) Cirurgia de emergncia (10 pontos)
Classes de risco: se 20 pontos: alto risco (> 15%). Se 0 a 15 pontos, avaliar nmero de variveis de Eagle e Vanzetto (abaixo) para
discriminar os riscos baixo e intermedirio.
Idade > 70 anos Alteraes isqumicas do ST Histria de infarto
Histria de angina
Hipertenso arterial sistmica (HAS) com hipertrofia de ventrculo
esquerdo (HVE) importante
Ondas no ECG
Diabetes melito (DM) Histria de insuficincia cardaca congestiva (ICC)
No mximo 1 varivel: baixo risco (< 3%) 2 variveis: risco intermedirio (3-15%)
267
ETAPA III: conduta
Baixo Risco Risco Intermedirio Alto Risco
Lee-Vasc at 4 pts Lee-Vasc 5 a 7 pts Lee-Vasc 8 pts
ACP: baixo risco ACP: risco intermedirio ICC ou angina: classe funcional III ou IV
EMAPO: at 5 pts EMAPO: 6 a 10 pts ACP: alto risco
Operao diretamente
*Para operaes de aorta em pacientes
com baixa capacidade funcional teste
funcional de isquemia (recomendao
IIa, n. ev. C)
Teste funcional de isquemia
(recomendao IIa, n. ev. B)
EMAPO: 11 pts
Sempre que possvel, adiar operao
Se natureza do risco for isqumica
cateterismo
*Pacientes sempre devem ser operados com a terapia clnica otimizada. Nos casos de risco intermedirio e alto, est indicada a motorizao para deteco
precoce de eventos: ECG e marcadores de necrose miocrdica at 3 PO. Nos casos de alto risco, deve-se considerar o acompanhamento cardiolgico conjunto.
268
Avaliao perioperatria suplementar
Tabela 4 - Avaliao perioperatria suplementar
Exames Suplementares Recomendao Nvel de evidncia
Eletrocardiograma I B
Isquemia miocrdica
(Testes no invasivos)*
Risco intermedirio de complicaes IIa B
Baixa capacidade funcional, exceto em operaes de cartida IIa C
Operao vascular de urgncia ou emergncia III C
Isquemia miocrdica
(Cineangiocoronariografia)
Sndromes coronarianas agudas de alto risco I A
Testes no invasivos indicativos de alto risco I C
Pacientes com indicao do exame, baseada nas diretrizes
vigentes de doena arterial coronria, independente do
procedimento cirrgico, em operaes eletivas
IIa C
Funo Ventricular em
repouso
No sofreram modificaes e podem ser obtidas na II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade
Brasileira de Cardiologia http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2011/II_diretriz_perioperatoria.pdf
*Cintilografia de perfuso miocrdica ou ecocardiograma com estresse.
269
Medidas para a reduo do risco cirrgico
Tabela 5 - Medidas para reduo do risco cirrgico
Betabloqueadores
Pacientes com isquemia miocrdica sintomtica ou evidenciada
por prova funcional
I B
Pacientes que j recebem betabloqueadores cronicamente
devem manter seu uso em todo perioperatrio
I B
Pacientes com risco cardaco intermedirio IIa B
Estatinas
Introduzir em todos os pacientes, independente do nvel de
colesterol
I A
Manter em pacientes que j usam I B
Clonidina
Pacientes coronariopatas que apresentem contraindicao ao uso
de betabloqueadores
IIa A
270
Antiagregantes
Manter uso do AAS em dose de 75 a 100 mg/dia I B
Paciente em antiagregao somente com clopidogrel/ticagrelor e
proposta de operao de risco moderado a alto de sangramento,
suspender 5 dias antes
I C
Paciente em uso de dupla antiagregao por angioplastia com
Stent coronariano recente, manter uso de AAS, suspenso do
clopidogrel/ticagrelor 5 dias antes da operao e reintroduo o
mais precoce possvel, idealmente antes que o paciente complete
10 dias da suspenso
I C
Paciente em antiagregao somente com clopidogrel/ticagrelor e
proposta de operao de baixo risco de sangramento, manter o
seu uso no perioperatrio
IIa C
Paciente em uso de dupla antiagregao por angioplastia com
Stent coronariano recente, manuteno da dupla antiagregao
em procedimentos de baixo risco de sangramento
IIb C
271
Tabela 6 - Intervalos entre a revasularizao miocrdica e a operao vascular
Tipo de revascularizao Intervalos Recomendao Nvel de evidncia
Cirrgica
Ideal: 30 dias I C
Mnimo: varivel conforme as condies clnicas do paciente I C
Angioplastia sem Stent
Ideal: 14 dias I B
Mnimo: 7 dias I C
Stent convencional
Ideal: > 6 semanas I B
Mnimo: 14 dias I C
Stent farmacolgico
Ideal: indefinido I C
Mnimo: 365 dias I B
272
Tabela 7 - Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) nos pacientes vasculares
Risco Escore de Caprini Profilaxia Recomendao Nvel de evidncia
Muito baixo
(< 0,5%)
0
No usar profilaxia farmacolgica I B
No usar profilaxia mecnica IIa C
Recomendada deambulao precoce - -
Baixo
(1,5%)
1-2
Tromboprofilaxia mecnica, preferencialmente na
forma de compresso pneumtica intermitente (CPI)
IIa C
Moderado
(3,0%)
3-4
Heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina
no fracionada (HNF) profiltica ou tromboprofilaxia
mecnica (preferencialmente com CPI)
IIa B
Alto (6,0%) 5
HBPM ou HNF profiltica I B
Tromboprofilaxia mecnica com meia elstica ou CPI
associada tromboprofilaxia farmacolgica
I B
273
Tabela 8 - Modelo de avaliao de risco de Caprini
1 Ponto 2 Pontos 3 Pontos 5 Pontos
Idade 41-60 anos Idade 61-74 anos Idade 75 anos
Acidente vascular cerebral
(AVC) < 1 ms
Cirurgia pequena Cirurgia artroscpica Histria de TEV Artroplastia eletiva
ndice de massa
corporal (IMC) > 25 kg/m
2
Cirurgia aberta > 45 min Histria familiar de TEV
Fratura de quadril, pelve ou
MMII
Edema de membros
inferiores (MMII)
Cirurgia laparoscpica > 45 min Fator V de Leiden
Leso medular espinal aguda
(< 1 ms)
Veias varicosas Malignidade Protrombina 20210A
Gravidez ou ps-parto Confinamento ao leito > 72 h Anticoagulante lpico
Histria de aborto espontneo* Acesso venoso central Anticorpo anticardiolipina
Contraceptivo ou terapia de
reposio hormonal (TRH)
Imobilizao com gesso Homocisteina elevada
Sepsis < 1 ms
Trombocitopenia induzida por
heparina
Doena pulmonar grave,
incluindo
Outras trombofilias congnitas ou
adquiridas
274
Pneumonia (< 1 ms)
Funo pulmonar anormal
IAM
ICC (1 ms)
Histria de doena inflamatria
intestinal
Restrito ao leito
*inexplicado e recorrente.
Tabela 9 - Profilaxia de TEV em situaes especiais
Risco moderado ou alto que apresentem
alto risco de complicaes hemorrgicas
importantes ou consequncias
de sangramento maior que sejam
particularmente graves
Tromboprofilaxia mecnica,
preferencialmente com CPI
IIa C
Filtro de veia cava inferior para a
preveno primaria de TEV
No se recomenda IIa C
275
Avaliar funo renal
Quando considerar o uso e a dose de HBPM,
fondaparinux, ou outro agente antitrombtico
excretado pelos rins principalmente em
indivduos idosos, diabticos, ou com alto
I A
Nessas circunstncias, evitar o uso de
antitrombtico com metabolizao renal, utilizar
doses menores da droga, ou monitorizar o nvel
srico da droga e seu efeito anticoagulante
I B
Tabela 10 - Dose dos agentes antitrombticos
Dose dos agentes antitrombticos Seguir orientaes de cada fabricante I C
Manejo dos novos anticoagulantes no perioperatrio
Informaes sobre o manejo de pacientes em uso de varfarina no perioperatrio pode ser consultado na II Diretriz
de Avaliao Perioperatria no link: http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2011/II_diretriz_perioperatoria.pdf
276
Tabela 11 - Manejo dos novos anticoagulantes
Anticoagulantes Intervalos Recomendao Nvel de evidncia
Dabigatrana
Uso crnico de dabigratana: medicao suspensa pelo menos
24 h antes da cirurgia
I C
Disfuno renal moderada ou operaes de alto risco de
sangramento, a dabigratana deve ser suspensa pelo menos
I C
Coleta de tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) e
tempo de trombina (TT) antes da operao
IIb C
A reintroduo da anticoagulao plena com dabigratana deve
ocorrer pelo menos 24 h aps o trmino da operao
IIb C
Rivaroxabana
Uso crnico de rivaroxabana: medicao suspensa pelo menos
I C
Coleta de atividade de protrombina (AP) antes da operao IIb C
Reintroduo da anticoagulao plena com rivaroxabana deve
ocorrer pelo menos 24 h aps o trmino da operao
IIb C
277
Tabela 12 - Recomendaes para transfuso de concentrados de hemcias
Pacientes com hemoglobina 7,0 g/dL assintomticos e sem doena cardaca isqumica
de base devem receber concentrados de hemcias
I A
Nos casos de insuficincia coronariana aguda no h evidncia disponvel para limites de
hemoglobina, recomenda-se manter a hemoglobina entre 9,0 e 10,0 g/dL
I C
Quando o risco cardiovascular muito elevado operar ou no operar?
Tabela 11 - Risco Cardiovascular elevado: operar ou no operar?
Avaliao objetiva do risco de complicaes deve ser contraposta ao risco intrnseco da
doena de base (informaes obtidas do cirurgio)
I C
Risco de complicaes cardiovasculares graves como morte cardaca, infarto no fatal e
acidente vascular cerebral supera o risco de morte pela doena de base, o mdico que
elabora a avaliao pode recomendar a no realizao da operao
IIa C
278
Monitorizao perioperatria
Tabela 12 - Monitorizao perioperatria
Pacientes com risco cardaco
perioperatrio intermedirio
a alto de natureza isqumica
devem permanecer
monitorizados em unidades
semi-intensivas ou de
terapia intensiva at o 3 dia
posoperatrio
Eletrocardiograma I B
Troponina I A
Se a dosagem de troponina no estiver disponvel,
recomenda-se a substituio por curva de CKMB/CPK
de 8/8h.
I B
Monitorizao do segmento ST automatizada no
perioperatrio de pacientes de alto risco
IIb C
Sndromes coronarianas agudas no perioperatrio
Critrios diagnsticos: elevao e queda dos marcadores de necrose miocrdica acima do percentil 99 associada a pelo
menos um dos seguintes critrios: sintomas de isquemia; alteraes eletrocardiogrficas indicativas de isquemia (alteraes
do segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo novos); desenvolvimento de ondas Q no ECG; alterao de contratilidade
segmentar nova ao ecocardiograma; identificao de trombo intracoronrio na cineangiocoronariografia ou na necropsia.
279
Tabela 13 - Tratamento do infarto agudo do miocrdio (IAM)
IAM Tratamento
Sem supradesnivelamento
do segmento ST
Correo de fatores desencadeadores (anemia, hipovolemia e oscilaes pressricas)
Aspirina e teraputica anticoagulante, caso no haja contraindicao (dar preferncia ao uso da heparina
no fracionada, uma vez que sua meia vida menor e seus efeitos podem ser rapidamente revertidos
caso ocorra sangramento)
Analgesia com nitratos e/ou morfina, alm do uso de betabloqueadores, inibidores da enzima conversora
da angiotensina (IECA) e estatinas
Com supradesnivelamento
do segmento ST
Terapia tromboltica fortemente contra-indicada no contexto perioperatrio devido ao risco proibitivo
de sangramento
A angiografia coronria com angioplastia primria o tratamento de escolha
280
Avaliao do risco cardiovascular em situaes especiais
Tabela 14 - Operaes de aorta: convencional versus endovascular
Pacientes de alto risco cirrgico e anatomia favorvel a tratamento percutneo, a
correo endovascular de aneurisma de aorta prefervel cirurgia aberta devido
menor mortalidade perioperatria
IIa B
Pacientes de alto risco cirrgico para os quais no est indicada a cirurgia de urgncia/
emergncia, deve ser considerada a possibilidade de manuteno do tratamento clnico
IIa B
Tabela 15 - Operaes de cartida: endarterectomia versus angioplastia
Todos os pacientes submetidos angioplastia devem permanecer com monitor de ECG contnuo
por pelo menos 12-24 h aps o procedimento devido ao risco de bradicardia e hipotenso
IIa C
Uso rotineiro de atropina antes da insuflao do balo pode ser considerado,
considerando-se o risco-benefcio individualmente
IIb C
Pacientes sintomticos de alto risco para cirurgia com estenose acima de 50% podem ser
considerados elegveis para angioplastia
IIb B
281
Endarterectomia deve ser preferida sobre a angioplastia em pacientes assintomticos com
estenose carotdea acima de 70%
Nota: para os pacientes de alto risco cardiovascular deve ser considerada a possibilidade
de manuteno do tratamento clnico
I B
Cuidados na alta hospitalar
Tabela 16 - Cuidados na alta hospitalar
Manejo da
antiagregao no
ps-operatrio
Manter o uso contnuo de aspirina 75-100 mg/dia ou clopidogrel
75 mg/dia
I A
Prescrio de dupla antiagregao (aspirina + clopidogrel) IIb C
Manejo dos fatores
de risco
Preveno cardiovascular: orientao nutricional, incentivo e
orientao para a prtica de atividade fsica, medidas para cessao
de tabagismo, quando apropriado
282
V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL (MAPA)
E III DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO RESIDENCIAL DA PRESSO ARTERIAL (MRPA)
Iran Castro
Coordenador
Fernando Nobre
Coordenador das Diretrizes de MAPA
Dcio Mion Jnior
Coordenador das Diretrizes de MRPA
Marco Antonio Mota Gomes
Comisso Organizadora
Marcus V. B. Malachias (SBC)
Celso Amodeo (SBC)
Frida L. Plavnik (SBH)
Andra A. Brando (SBH)
Cibele I. Saad Rodrigues (SBN)
Rogrio Baumgratz de Paula (SBN)
Grupo de Trabalho MAPA
Coordenador:
Dcio Mion Jnior
01. Alexandre Alessi (PR)
02. Angela Pierin (SP)
03. Carlos Alberto Machado (SP)
04. Celso Amodeo (SP)
05. Cludia Forjaz (SP)
06. Dante Marcelo A. Giorgi (SP)
07. Dcio Mion Jr. (SP)
08. Eduardo Cantoni Rosa (SP)
09. Giovnio Vieira Silva (SP)
10. Hilton Chaves Jr. (PE)
11. Jos Mrcio Ribeiro (MG)
Volte ao sumrio
283
12. Josiane Lima de Gusmo (SP)
13. Ktia Coelho Ortega (SP)
14. Lilian Soares da Costa (RJ)
15. Marcus V. B. Malachias (MG)
16. Maurcio Wajngarten (SP)
17. Miguel Gus (RS)
18. Osvaldo Kohlmann Jr. (SP)
19. Rogrio Baumgratz de Paula (MG)
20. Sebastio Ferreira Filho (MG)
21. Vera Koch (SP)
Grupo de Trabalho MRPA
Coordenador:
Marco Antonio Mota Gomes (AL)
01. Andrea A. Brando (RJ)
02. Audes Magalhes Feitosa (PE)
03. Carlos E. Poli-de-Figueiredo (RS)
04. Cibele I. Saad Rodrigues (SP)
05. Frida L. Plavnik (SP)
06. Joo David da Silva Neto (CE)
07. Jose Bonifcio Barbosa (MA)
08. Jos Eduardo Barbosa (RS)
09. Luis Aparecido Bortolotto (SP)
10. Marco Antonio Mota Gomes (AL)
11. Osvaldo Passareli (SP)
12. Paulo Csar Veiga Jardim (GO)
13. Roberto Dischinger Miranda (SP)
14. Tufik Jos Magalhes Geleilete (SP)
15. Weimar Sebba (GO)
Referncia
Esta diretriz deve ser citada como: V Diretrizes Brasileiras de
Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA V) e III
Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Residencial da Presso Arterial
(MRPA III). Sociedades Brasileiras de Cardiologia, Hipertenso e
Nefrologia. Arq Bras Cardiol 2011; 97(3 Supl 3):1-24
284
Introduo
A presso arterial (PA) varia em virtude da interao de fatores neuro-humorais, comportamentais e ambientais. Essa variabilidade
maior nos hipertensos e est relacionada ao pior prognstico.
Tabela 1 - Mdia de PA casual
Medida da PA casual no consultrio*: padro ouro para diagnstico de hipertenso, para
seguimento de paciente hipertensos
I A
*Est sujeita a influncia do observador, ambiente e vrios fatores.
Equipamentos para realizao de MAPA e MRPA
Tabela 2 - Validao
Aparelhos validados a protocolos bem definidos (AAMI ou BHS)* I B
*AAMI: Association for the Advancement of Medical Instrumentation: classifica aprovado e reprovado/ BHS: British Hypertension Society: grau A a D,
validado: grau A ou B.
285
Tabela 3 - Calibrao
Calibrao pelo fornecedor ou seu representante anualmente ou de acordo com
recomendao do fabricante
I D
Sempre que identificar discrepncia > 5 mmHg entre medidas feitas com aparelho e as
registradas em aparelho de coluna de mercrio calibrado, pelo menos, a cada 6 meses
IIa D
Tabela 4 - Manguitos
Manguitos adequados circunferncia do brao e originais do fabricante do aparelho I B
No recomenda o uso de tabelas de correo nem a colocao do manguito em antebrao IIa B
Tabela 5 - Estabelecimento
Condies indispensveis para criao de servios de MAPA ou MRPA
Local apropriado
Pessoal treinado
Equipamentos validados
Equipamentos calibrados
286
Manguitos de acordo com as necessidade individuais
Mdicos responsveis com conhecimentos especficos dos mtodos
Fenmeno do avental branco
Diferena entre a medida da PA no consultrio e a media da MAPA na viglia ou MRPA: maior a 20 e 10 mmHg,
respectivamente nas presses sistlicas e diastlicas.
Tabela 6
Consultrio Viglia AMPA* MRPA
Normotenso ou hipertenso controlado < 140/90 < 130/85 < 130/85 < 130/85
Hipertenso > 140/90 > 130/85 > 130/85 > 130/85
Hipertenso do avental branco > 140/90 < 130/85 < 130/85 < 130/85
Hipertenso mascarada < 140/90 > 130/85 > 130/85 > 130/85
*AMPA: automedida de presso arterial.
287
Hipertenso do avental branco
Pesquisar em paciente com relato de medidas normais fora do consultrio e hipertenso estgio I sem leso de rgo-alvo;
jovens, idosos, sexo feminino.
Sem evidncias de benefcios de intervenes medicamentosas, seguir contexto do risco cardiovascular global, devendo
permanecer em seguimento clnico e orientaes de mudanas de estilo de vida.
Tabela 7
Hipertenso do avental branco apresenta risco cardiovascular intermedirio entre
normotenso e hipertenso verdadeiro, mais prximo do normotenso
IIb B
Hipertenso mascarada ou normotenso do avental branco
Tabela 8
Pesquisar*
Jovens com PA casual normal ou limtrofe e hipertrofia do ventrculo esquerdo, pais hipertensos, medidas
ocasionalmente elevadas fora do consultrio e risco cardiovascular elevado
*Alguns estudos sugerem que tais pacientes tm maior prevalncia de leses de rgo-alvo do que indivduos normotensos, mas h divergncias.
288
V Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA)
Consideraes gerais
Mtodo que registra indiretamente e intermitente a PA durante 24 horas, enquanto paciente realiza suas atividades habituais na
viglia e sono.
Existem evidncias que as variveis obtidas pelo MAPA estabelecem melhor o prognstico dos desfechos primrios
[eventos cardiovasculares maiores infarto do Miocrdio e acidente vascular enceflico (AVE)] quando comparadas as
medidas da PA casuais de consultrio.
Atenua efeito do observador, elimina veis de registro, avalia PA durante o sono, elevao matinal e avaliao da resposta
teraputica durante 24 horas.
Tabela 9
Recomendaes Nvel de evidncia
Suspeita de hipertenso do avental branco I A
Avaliar normotensos com leso de rgo-alvo, suspeita de hipertenso mascarada I A
Avaliar eficcia teraputica anti-hipertensiva:
PA casual permanece elevada, apesar de tratamento otimizado para diagnstico de
hipertenso arterial (HA) resistente ou efeito do avental branco
IIa B
289
PA casual controlada com indcios da persistncia de leso de rgo-alvo IIa B
PA casual controlada com indcios de progresso de leso de rgo-alvo I B
Avaliar sintomas, principalmente hipotenso I D
Tabela 10
Principais vantagens para uso da MAPA
Mltiplas medidas em 24 horas
Avaliao da PA durante atividades cotidianas
Avaliao da PA durante sono
Avalia do padro circadiano da PA
Avaliao das mdias, cargas e variabilidade da PA
Identificao da reao de alarme
Atenuao do efeito placebo
Avaliao do efeito anti-hipertensivo nas 24 horas
Possibilidade de estratificao de risco
290
Tabela 11
Utilidades da MAPA
Diagnstico da hipertenso do avental branco, sem leso de rgo-alvo
Diagnstico de hipertenso limtrofe sem leso de rgo-alvo
Avaliao de hipertenso refratria
Avaliao de hipertenso episdica
Sintomas de hipotenso
Deciso sobre tratamento de HA em idosos
Identificao de hipertenso noturna
Manejo de hipertenso durante a gravidez
Avaliao da eficcia anti-hipertensiva na clnica ou em pesquisa
291
Limitaes para uso da MAPA
Tabela 12
Braos que no permitem adequado manguito
I D
Valores muito elevados de PA sistlica
Situaes clnicas associadas a distrbios de movimento
Pulsos muito irregulares (arritmias cardacas)
Hiato auscultatrio quando empregado mtodo auscultatrio
Reprodutibilidade do mtodo
Tabela 13
Boa reprodutibilidade I C
292
Aspectos para constituio do servio
Tabela 14 - Equipamento
Mais usado: mtodo oscilomtrico com manguito no brao - -
Aparelho de pulso no deve ser usado III D
Manguito - vide Tabela 4
Tabela 15 - Computadores, monitores e pessoal
Monitor validado e aprovado por protocolos institudos
Computador para suportar software a ser utilizado
Instalao do monitor e orientao ao paciente devem ser realizadas por enfermeiro ou tcnico habilitado
293
Tabela 16 - Orientaes aos pacientes
Orientaes para agendamento da MAPA
Realizar preferencialmente em dia de atividades habituais
Vestir camisa de manga larga e mulheres evitar vestidos
Seguir orientaes do mdico assistente sobre as medicaes de uso crnico
Evitar exerccio fsico nas 24 horas que precedem o exame em pacientes que no o pratiquem regularmente
Trazer lista de medicamentos em uso com doses e horrios da prescrio
Tomar banho antes do exame, pois no ser permitido faz-lo durante o procedimento
Informar que o monitor ser fixado na cintura por meio de um cinto
Tabela 17 - Protocolo de instalao (parte 1)
Explicar detalhadamente como ser o exame e recomendar a manuteno das atividades habituais durante o exame
Recomendar as orientaes do mdico quanto ao uso das medicaes
Orientar para que no sejam realizados exerccios fsicos durante a execuo do exame
Medir peso e estatura, especialmente crianas e adolescentes
Medir circunferncia do brao e selecionar o manguito com largura e comprimento adequados (largura 40% da circunferncia e
ocupar 2/3 do brao)
294
Medir PA na posio sentada aps 5 minutos de repouso em ambos braos antes da instalao do esfigmomanmetro, assim como
em ortostatismo, principalmente em idosos
Instalar o manguito no brao no dominante se a diferena da PA sistlica for menor que 10 mmHg. Quando maior ou igual a
10 mmHg, usar o manguito no brao com maior PA sistlica
Posicionar o manguito 2 a 3 cm acima da fossa cubital, seguindo a orientao especfica do equipamento em uso
Programar o monitor seguindo as informaes do paciente para a definio dos perodos de viglia e sono. Seguir as orientaes
estabelecidas no item Protocolo para a realizao do exame
Aps a colocao do equipamento, comparar a medida obtida pelo monitor de MAPA com a medida obtida previamente com o
esfigmomanmetro, certificando-se de que as diferenas no sejam superiores a 5 mmHg
Certificar-se de que o paciente compreendeu claramente todas as orientaes e que est seguro para contribuir adequadamente para
a realizao do exame
Fazer, pelo menos, duas medidas de teste antes de liberar o paciente
Tabela 18 - Protocolo de instalao: instrues ao paciente (parte 2)
Explicar
Que no ser permitido tomar banho durante o perodo do exame
Como desinsuflar manualmente o manguito e como acionar uma medida manual em caso de necessidade ou presena de sintomas
Que o brao deve ficar imvel e relaxado ao longo do corpo durante as medidas
295
O eventual reajuste do manguito ao longo do dia e a colocao do monitor sob o travesseiro durante o perodo de sono
Para no se deitar sobre o brao que est com o manguito instalado
Sobre o preenchimento correto do dirio, enfatizando sua importncia
Recomendar
Que o monitor no seja desconectado e o manguito no seja trocado de brao
Que o indivduo mantenha suas atividades habituais durante o exame
Tabela 19 - Protocolo de preenchimento do dirio de atividades
Orientaes gerais
Todos os relatos anotados no dirio devem ser sincronizados com o horrio mostrado pelo monitor
Especificar horrios e atividades realizadas nas 24 horas: profissionais, domsticas, escolares, fsicas e de repouso
Orientaes especficas
Anotar nome, dose e horrio das medicaes utilizadas durante o exame
Horrio das refeies, incluindo o consumo de lcool, caf e cigarros e quantidade
Horrios em trnsito e meios de locomoo
Ocorrncia e horrios de eventos estressantes
296
Presena de sintomas, preferencialmente, com horrios de incio e trmino e medida tomada para sua resoluo
Horrios em que dormiu e acordou, inclusive durante o dia (sesta) e qualidade do sono, identificando-o como bom, regular e ruim,
segundo sua percepo
Tabela 20 - Protocolo para retirada do aparelho
Conferir o preenchimento do dirio com o paciente, especialmente no que se refere aos horrios de tomada das medicaes, a
durao e qualidade do sono, e o relato dos acontecimentos ocasionais
Fazer a anlise subjetiva da qualidade das atividades exercidas no perodo de monitorao (se manteve atividades regulares,
se sentiu limitao de suas atividades por incmodo com as insuflaes, entre outros). Esses fatos devem ser considerados na
interpretao e emisso do laudo
Verificar o nmero de leituras vlidas durante a viglia e o sono. Informar ao paciente sobre a necessidade de repetir o exame
Tabela 21 - Itens que devero constar em relatrio de MAPA
Nmero e porcentagem das medidas realizadas e das efetivamente vlidas
Data e horrio de incio e trmino do exame
Mdias de PA sistlica nas 24 horas, viglia e sono
Mdias de PA diastlica nas 24 horas, viglia e sono
297
Comportamento da PA entre a viglia e o sono
Picos de PA
Episdios de hipotenso
Correlao entre atividades, sintomas e medicamentos
Concluso
Tabela 22 - Protocolo para realizao do exame
Programar para medir a PA no mnimo a cada 30 minutos, de forma que, ao final das 24 horas,
obtenham-se, ao menos, 16 medidas vlidas no perodo da viglia e 8 durante o sono
I B
Em determinadas situaes, tais como perdas de medidas em horrios no relevantes, a
juzo clnico, um nmero de medidas abaixo do preconizado pode ser aceitvel
IIb D
298
Emisso de laudo e interpretao dos resultados
Tabela 23
O relatrio da MAPA deve conter, obrigatoriamente, os itens apontados na Tabela 18 IIa D
No devem ser estabelecidos, em conformidade com as informaes, diagnsticos de
normotenso, HA, hipertenso do avental branco ou normotenso do avental (hipertenso
mascarada) utilizando-se a MAPA, pois esses so diagnsticos clnicos
Ia A
Na concluso deve constar: comportamento normal ou anormal da PA nas 24 horas, ou
em subperodos, baseado nas mdias de PA, quando o exame tiver como objetivo avaliar
as suas variaes
IIa D
Se o objetivo do exame for avaliar a eficcia de determinado tratamento anti-hipertensivo em uso,
deve-se limitar a definir que o tratamento referido sugere adequado ou inadequado controle da PA
nas 24 horas, devendo ser relatados todos os medicamentos em uso (anti-hipertensivos ou no)
IIa D
299
Valores referenciais de normalidade
Tabela 24
Dentre os parmetros obtidos, as mdias de PA so os mais consistentes para serem
analisados, por apresentarem correlao com diagnstico, leso em rgos-alvo e prognstico
cardiovascular, tendo sido o nico parmetro relacionado mortalidade. As anlises dos
perodos de 24 horas, viglia e sono so consideradas essenciais para avaliao das mdias de PA
IIa B
Com base nos dados do International Database on Ambulatory blood pressure monitoring
in relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO), a Tabela 22 exibe a classificao do
comportamento da presso arterial na MAPA
IIa B
Tabela 25 - Classificao do comportamento da presso arterial na MAPA para indivduos maiores de 18 anos
Comportamento da PA ambulatorial 24h Viglia Sono
timo < 115/75 < 120/80 < 100/65
Normal < 125/75 < 130/85 < 110/70
Limtrofe* 126-129/76-79 131-139 111-119
Hipertenso ambulatorial 130/80 140/85 120/70
*Limtrofes: no h evidncias de benefcio de interveno, tratar individualmente de acordo com categoria de risco cardiovascular do paciente.
300
Cargas de presso e reas sob as curvas
Tabela 26
Mesmo documentado a relao direta entre valores de cargas de PA, especialmente acima
de 50%, e leses em rgos-alvo, h a tendncia, nas mais recentes diretrizes de MAPA, de
no ser considerado esse parmetro na interpretao do exame
IIa B
Embora haja sugestes de utilidade do clculo das reas sob as curvas na avaliao
do comportamento da presso arterial pela MAPA, ainda h necessidade de estudos
comprovando a sua aplicao
IIa B
Resta definir o real papel que essas variveis podem desempenhar na interpretao dos
exames de MAPA de 24 horas
- -
301
Presso arterial mdia, presso de pulso, variabilidade e frequncia cardaca
Tabela 27 - Presso de pulso: fortes evidncias de implicaes relacionadas ao prognstico, mas no critrios para a interpretao
deste parmetro na MAPA
H indcios de que a presso de pulso obtida por esse mtodo tambm possa ter implicaes
com o prognstico
IIa B
O desvio-padro das mdias de presso arterial no deve ser utilizado como indicativo
da variabilidade da PA, porque, at o momento, no h critrios de normalidade para
sua interpretao
III D
Apesar de registrarem a frequncia cardaca, os equipamentos para a MAPA no so apropriados
para a obteno desse parmetro, no devendo, portanto, ser considerados, exceto nos
equipamentos capazes de registrar simultaneamente o eletrocardiograma em 24 horas
III D
302
Comportamento da presso arterial entre os perodos de viglia e sono em valores
percentuais
Tabela 28
Descenso presente 10 20
Descenso ausente ou ascenso da PA 0
Atenuado > 0 e < 10
Descenso acentuado > 20%
Dados indispensveis para produo de laudos de MAPA
Tabela 29
No incio do laudo: constar data e horrio do incio do exame, programao de intervalo das medidas durante a viglia e o sono,
durao, nmero e porcentagem de medidas vlidas
Mdias de presso arterial sistlica (PAS) durante o perodo de 24 horas, viglia e sono, assim como os respectivos valores
considerados normais. As mdias de PAS obtidas nas 24 horas, viglia e sono pela MAPA apresentam correlaes consistentes com
leses de rgos-alvo, morbidade e mortalidade cardiovascular
303
Valores obtidos das mdias de presso arterial diastlica (PAD) durante 24horas, viglia e sono, assim como os respectivos valores
normais. As mdias de PAD nas 24 horas, viglia e sono, apresentam direta correlao com desfechos cardiovasculares fatais e no fatais
Tabela 30
A qualidade do sono referida pelo paciente na vigncia do exame deve ser considerada
no momento da interpretao das variaes das presses entre viglia e sono
I C
Descenso da presso
Tabela 31
Queda fisiolgica das presses sistlicas e diastlicas durante o sono
Hipertensos com descenso < 10% est relacionado ao pior prognstico cardiovascular
Em idosos descenso > 20% se relaciona aumento do risco cardiovascular especialmente para ocorrncia de acidente cardiovascular
304
Mais recentemente se constatou que pacientes com descenso acima de 20% apresentaram risco de mortalidade semelhante aos
pacientes com descenso presente e dentro dos valores considerados normais.
A inverso do comportamento fisiolgico da PA viglia-sono, a ausncia de descenso ou a ascenso da PA podem estar
relacionadas a determinadas condies: distrbio do sono provocado pelo exame, controle inadequado da PA em pacientes
tratados, em alguns tipos de hipertenso secundria, apneia do sono, disautonomia e uso de alguns medicamentos, por
exemplo, a ciclosporina.
Tabela 32
A variao da PA entre os perodos de viglia e sono pode ser expressa em valores absolutos
(mdia da presso da viglia mdia da presso do sono), relao sono-viglia (mdia da presso
do sono/mdia da presso da viglia x 100) ou em valores porcentuais (mdia da presso da
viglia mdia da presso do sono/mdia da presso da viglia x 100). A Tabela 25 mostra a
classificao das possveis variaes da presso arterial entre os perodos de viglia e sono
IIa B
Caso haja descenso de diferentes classificaes das PA sistlica e diastlica, o laudo dever
descrev-lo separadamente
I D
305
Tabela 33
Pico de presso
Elevaes significativas em pelo menos duas medidas da presso arterial, de forma progressiva, atingindo
um valor muito acima das elevaes anteriores e posteriores
Hipotenso sintomtica
uso de medicamentos, sncope, lipotmia, hipotenso postural, neuropatia autonmica e diabete melito.
Medidas isoladas e no correlacionadas com sintomas, ainda que com acentuadas quedas da presso
arteria podem ser decorrentes de artefato tcnico
Tabela 34 - Esquema sugerido para o estadiamento da presso arterial pela MAPA nas crianas e adolescentes
Classificao PA consultrio PAS MAPA Carga de presso sistlica (%)
PA normal < 95% < 95% < 25
Hipertenso do avental branco > 95% < 95% < 25
Hipertenso mascarada < 95% > 95% > 25
Hipertenso pela MAPA > 95% 95% 25-50
Hipertenso grave pela MAPA (risco de
leso de rgo-alvo)
> 95% > 95% > 50
306
Tabela 35 - Comportamento da presso arterial pela MAPA (mm Hg) durante os trimestres da gravidez
Semanas de gestao
9-16 18-24 26-32 33-40
Viglia
PAS 115 8 115 8 116 9 119 9
PAD 70 7 69 6 70 7 74 7
Sono
PAS 100 7 99 8 101 8 108 8
PAD 55 5 54 6 55 6 58 7
Tabela 36 - Concluso
Avaliao do comportamento da PA
Comportamento normal ou anormal da PAS e/ou PAD durante
24 horas nos pacientes
Avaliao do comportamento do descenso da PA durante o sono Presente, atenuado, ausente ou acentuado
Em uso de anti-hipertensivos
Controle ou no das PAS e PAD durante os perodos de 24 horas,
viglia e sono
307
Aplicaes da monitorizao ambulatorial da presso arterial
1. Para estabelecimento do comportamento da PA:
Ex: hipertenso arterial secundria: padro de curva com descenso da presso durante sono ausente ou atenuado e elevao
matinal exacerbada; apneia do sono: ausncia ou reduo de descenso da PA durante o sono com variabilidade aumentada.
2. Para avaliao do prognstico de pacientes com HA:
Tabela 37
Estratificao de risco*
Associao independente entre o aumento da PAS durante o sono e a mortalidade cardiovascular
Mdias de PAS e PAD de 24 horas, viglia e sono se correlacionam mais fortemente com leses de rgos-alvo, morbidade e
mortalidade do que as medidas casuais da PA
A cada 5% de incremento na relao viglia-sono da PAS ou PAD, observa-se aumento de 20% na mortalidade cardiovascular, mesmo
aqueles com valores de presso mdia normais pela MAPA
Uma queda da PA menor que 10% ou sua elevao durante o sono associa independentemente aos desfechos combinados de
eventos cardiovasculares e mortalidade total
Difcil demonstrar uma real associao entre variabilidade da PA obtida pela MAPA, estimada pelo desvio-padro, e o dano em
rgo-alvo ou outros desfechos, mesmo porque a obteno da real variabilidade exige registro de presses de forma continuada,
batimento a batimento.
308
3. Para avaliao da eficcia teraputica anti-hipertensiva:
No preconizado a MAPA para a avaliao da eficcia teraputica anti-hipertensiva de todos os pacientes hipertensos sob tratamento.
Tabela 38
Indicaes de MAPA em hipertensos tratados
Suspeita de hipertenso durante o sono
Hipertenso refratria
PA no consultrio controlada, mas com indcios de progresso de leso de rgos-alvo
MAPA em situaes e populaes especiais
Crianas e adolescentes
As recomendaes para utilizao de MAPA nessa populao so baseadas em opinies de especialistas, e no em evidncias.
A interpretao da MAPA deve se basear nos valores normativos desenvolvidos em estudos peditricos.
Na Tabela 34, h o esquema sugerido para o estadiamento da PA pela MAPA nas crianas e adolescentes.
309
Diagnstico da hipertenso do avental branco
Hipertenso mascarada
Avaliao da adequao do controle teraputico da criana/adolescente com HA confirmada
Avaliao da PA em doenas crnicas associadas, como diabete melito e doena renal crnica
Idosos
Tabela 40
A MAPA pode trazer subsdios clnicos valiosos em idosos, como na suspeita de hipotenso
arterial ortosttica, ps-prandial, medicamentosa e situacional e na avaliao de
disautonomia e sncopes
IIa D
Aceitam-se para os idosos os mesmos valores de normalidade da MAPA adotados para os
adultos no idosos
I D
310
Limitaes: enrijecimento arterial que subestimar a PA medida pelo mtodo oscilomtrico (pseudo-hipertenso); hiato
auscultatrio pode prejudicar a avaliao pelo mtodo auscultatrio.
Prejuzo do descenso da PA durante o sono, a presso de pulso aumentada e a elevao abrupta de presso arterial matutina,
comuns nos idosos, relacionam-se a aumento do risco cardiovascular.
Gestantes
Tabela 41
MAPA para identificar hipertenso do avental branco, cuja prevalncia semelhante
nas grvidas e no grvidas. Entretanto, sua identificao fundamental para evitar o
tratamento desnecessrio e potencialmente lesivo ao feto
IIa B
Os valores mdios observados em cada trimestre so apresentados na Tabela 31 IIa C
MAPA no se mostrou til na antecipao do desenvolvimento de complicaes
hipertensivas na gestao, mesmo quando os valores das mdias de PA observados se
encontravam fora dos intervalos expostos na Tabela 31. Para o diagnstico de hipertenso,
os valores de referncia utilizados devem ser idnticos aos da populao geral
IIa B
311
O diagnstico de pr-eclampsia pela MAPA, sugerido pela alterao do ciclo viglia-sono ou por alteraes precoces nas mdias
de PA, permanece controverso, pois muitos casos com diagnstico confirmado no apresentam tal alterao
48
.
Diabete melito
MAPA: avaliao de hipotenso secundria neuropatia autonmica, auxiliando no diagnstico diferencial com hipoglicemia.
Tabela 42
Alteraes do padro viglia-sono podem correlacionar-se com a presena de
microalbuminria e com o aumento do risco cardiovascular
Ia C
O valor de normalidade das mdias de presso arterial para a MAPA em diabticos no dever ser diferente dos demais
indivduos, segundo os conhecimentos hoje vigentes.
312
Doena renal crnica
O valor-alvo de controle da PA casual no hipertenso com nefropatia menor que nos hipertensos em geral. Entretanto, esse
valor para a MAPA ainda no foi estabelecido.
A realizao da MAPA de 44 horas (instalada aps uma sesso de dilise e retirada imediatamente antes da sesso seguinte)
permite uma avaliao mais completa. O manguito no pode ser instalado no brao dos pacientes com fstula arteriovenosa.
Insuficincia cardaca
Indicao
Tabela 43
Aperfeioar o tratamento de pacientes com Insuficincia Cardaca (IC) cujos sintomas estejam relacionados a alteraes da PA
Orientar a teraputica de pacientes com sintomas causados por hipotenso
Utilizada na avaliao de pacientes com IC que sero submetidos a programas de exerccio fsico
313
Tabela 44
Alteraes do padro viglia-sono tm sido associadas gravidade da disfuno sistlica IIb C
Sndrome da apneia obstrutiva do sono
Tabela 45
Hipertenso arterial associada Sndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS)
Predomnio durante o sono do componente diastlico
Alta prevalncia e abolio do descenso durante viglia-sono
Pacientes portadores de hipertenso resistente devem ser investigados sistematicamente para confirmar ou excluir o diagnstico
de SAOS.
314
Exerccio fsico e MAPA
Tabela 46
O exerccio deve ser evitado no dia que antecede a MAPA somente em indivduos que no
o praticam regularmente ou essa execuo deve ser considerada na emisso do laudo
IIa B
O treinamento aerbio reduz a PAS e a PAD de viglia e 3,3/3,5 mmHg. Esse treinamento
recomendado para a reduo da PA ambulatorial de hipertensos
IIa B
Custo-efetividade
Tabela 47
MAPA
Economia de 3% a 14% nos custos com cuidados para o hipertenso
Forte poder para estabelecer o prognstico de eventos cardiovasculares
No foi totalmente incorporada pelo Sistema nico de Sade (SUS)
E aplicada com alguma restrio na sade suplementar (planos e seguros de sade)
315
Perspectivas
Tabela 48
As futuras aplicaes e possibilidades de uso da MAPA
Manguitos ajustveis
Avaliao de outros parmetros, alm das presses, como frequncia cardaca, presso de pulso, velocidade e forma de onda de
pulso, elevao matinal da PA
Desenvolvimento de protocolos internacionais unificados para validao de equipamentos
Valores referenciais para MAPA de 24 horas resultantes de estudos de diversas populaes em todo o mundo
Estudos prospectivos para avaliao de prognstico de diagnstico de populaes seguidas pela MAPA
Determinao da sua utilidade em populaes especiais, como grvidas, crianas e diabticos
Desenvolvimento de equipamentos confiveis, portteis e de baixo custo para registro no invasivo da PA batimento a batimento
316
III Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA)
Tabela 49
Definio
Registro da PA fora do ambiente de consultrio, pelo prprio paciente ou pessoa capacitada para tal, com equipamento validado e calibrado,
durante o perodo de viglia, por um longo perodo de tempo, obedecendo a um protocolo previamente estabelecido e normatizado
Tabela 50
Consideraes
Grande nmero de medidas obtidas fora do ambiente de consultrio, por vrios dias consecutivos e em diferentes momentos,
refletindo as atividades usuais dos examinados
As medidas obtidas pela MRPA apresentam melhores correlaes com leses de rgos-alvo e prognstico de eventos
cardiovasculares (CV) que as obtidas por meio de medidas casuais
Bem aceita pelos pacientes e tem custo acessvel
Reprodutibilidade da MRPA considerada boa, similar da MAPA e maior que a da PA casual
Equipamentos mais recomendados so os que empregam a tcnica oscilomtrica de medida da PA
317
Tabela 51
Indicaes para realizao da MRPA
Pacientes sob tratamento anti-hipertensivo
Identificao e seguimento da hipertenso do avental branco
Identificao e quantificao do efeito do avental branco
Identificao da hipertenso mascarada
Avaliao da hipertenso de difcil controle
Condies clnicas que requerem controle rigoroso da PA (diabetes, doena renal, hipertenso na gravidez)
Tabela 52
Vantagens da MRPA
Nmero grande de medidas por vrios dias e em diferentes momentos, fora do consultrio e sem reao de alarme presena
do profissional de sade
Boa reprodutibilidade
Bom valor prognstico
Baixo custo
Boa aceitao pelos pacientes, inclusive entre os idosos e muito idosos
Valor educacional, pelo envolvimento do paciente no manejo da HA
318
Possibilidade de registro dos dados, impresso ou em mdia eletrnica, e de teletransmisso dos valores de PA
Potencial melhora da adeso ao tratamento anti-hipertensivo
Potencial melhora nas taxas de controle da HA
Tabela 53
Limitaes para a MRPA
Possibilidade de erros na obteno das medidas
Induo de ansiedade no paciente
Risco de autoajustes no tratamento
Pacientes com arritmias, obesos e crianas
Pontos de corte de normalidade e metas a serem alcanadas com o tratamento ainda no plenamente definidos
Exame no consta do rol de procedimentos do SUS e do sistema de sade suplementar
Aspectos indispensveis para constituio de um servio
Princpios bsicos: Vide tabelas 50, 51, 52 e 53
319
Orientaes ao paciente
Tabela 54
Efetuar as medidas antes da tomada dos medicamentos anti-hipertensivos e antes do
desjejum e do jantar, ou aps duas horas
I D
Manguito colocado no brao ao nvel do corao e sem garroteamento por roupas apertadas I D
Pelo menos 5 minutos de repouso, sem estar de bexiga cheia, 30 minutos sem fumar, sem
ingerir cafena ou bebida alcolica e sem ter praticado exerccios fsicos
I B
Posio sentada, em sala confortvel, costas apoiadas e brao colocado sobre uma mesa
com a palma da mo voltada para cima e sem movimentao durante as medidas.
Permanecer imvel, relaxado, pernas descruzadas, no falar e realizar as medidas com
intervalos de 1 minuto
I B
Instrues gerais devem ser fornecidas ao paciente para realizar MRPA I D
Tabela 55
Instrues gerais a serem fornecidas ao paciente para realizar MRPA
Informar sobre a variao da PA: A presso varia a cada batimento cardaco
Salientar que, na maioria das pessoas, a PA fora do consultrio mais baixa
320
Informar que PA com pequeno diferencial (< 20 mmHg) geralmente artefato
Orientar para a realizao de medidas nos dias e horrios recomendados pelo servio, sem alterar a rotina de vida
Reforar que proibido medir a PA de outras pessoas durante a MRPA
Protocolo para realizao do exame
Tabela 56
Protocolo ideal deve representar a PA usual do paciente, ser reprodutvel, gerando mdias de PA com bom valor prognstico
Deve ser satisfatrio para a aplicao clnica, auxiliando o mdico na tomada de decises
A reprodutibilidade da MRPA est diretamente relacionada ao nmero de medidas realizadas
Deve-se utilizar para o clculo da mdia entre 14 e 30 medidas em um perodo de cinco a sete dias
321
Tabela 57 - Protocolos sugeridos nas principais diretrizes ou em textos de especialistas na prtica de MRPA
Autores/Documentos Referncia Nmero de medidas Horrios Nmero de dias do exame
Gosse, Coulon
J Clin Hypertens.
2009;11:234-7
2 ou 3
Aps se levantar, antes
dos medicamentos,
desjejum e noite
antes do jantar
3 a 7
Mallick, Kanthety,
Rahman
Am J Med. 2009;122:803-10 2
Manh e noite
(6-10 e 18-22 h)
3 a 7*
Japanese Society
of Hypertension
guidelines for the
management of
hypertension
Hypertens Res.
2006;29(Suppl):S1-105
2
Antes do desjejum e do
uso de medicamentos e
antes de se deitar
3 a 7*
European Society of
Hypertension
J Hypertens.
2008;26:1505-26
Mnimo de 2 Manh e noite
Mnimo de 3,
preferencialmente 7 dias**
American Heart
Association Statement
Hypertension.
2008;52:433-51
Mnimo de 2 Manh e noite
Mnimo de 3,
preferencialmente 7 dias**
Johanson, Niiranen,
Puukka, Jula
J Hypertens. 2010;28:259-64 2 Manh e noite 4 dias*
*No so desprezadas as medidas do primeiro dia de registro. **Desprezar as medidas obtidas no primeiro dia de registro. A maioria das propostas para
protocolos de MRPA foi feita com base em estudos matemticos aps obteno de um nmero consistente de mdias obtidas.
322
Tabela 58 - Sugesto de protocolo para realizao de MRPA
Dia 1 (O exame pode ser iniciado na
segunda-feira ou em qualquer outro
dia da semana)
Manh Instruo e entrega do aparelho
Valores da clnica servem para avaliar
reao de alarme
Noite Primeiro dia de medidas Valores excludos da mdia geral
Dias 2, 3, 4, 5, 6 e 7 ou dias 2, 3, 4 e 5
Seis (total = 24 medidas) ou quatro (total = 16 medidas)
dias de medidas da PA (manh e noite, duas medidas por
perodo)
Calcula-se a mdia desses dias para
anlise da MRPA
Dia 8 ou dia 6 Devoluo do aparelho
Todos os valores de PA devem estar contidos no laudo.
323
Tabela 59
Considerado anormais as medias de presso arterial acima 130/85* I B
Valores mais baixos de MRPA podem ser considerados em pacientes de alto risco
(diabete melito, insuficincia renal e IC), embora no se disponha de estudos
especficos utilizando MRPA para definir quais so exatamente os valores ideais de
PA nessas condies especificadas. Tambm em crianas e gestantes ainda no esto
definidos os critrios de normalidade
I D
*Diretriz europeia oferece valores diferentes, sendo considerada normal a mdia da PA < 130/80 mmHg e anormal, 135/85 mmHg, criando uma zona
que poderia ser considerada limtrofe entre esses valores.
Emisso de laudo e interpretao dos resultados
Tabela 60
Recomendao Recomendaes Nvel de evidncia
Citar o nmero de dias de medidas efetivas, horrios em que foram realizadas e nmero
das medidas em cada dia
- -
Registro aceito para interpretao quando atingir, pelo menos, 14 medidas vlidas e
distribudas entre os vrios dias de exame, segundo o protocolo adotado
I B
324
Devero ser excludas as medidas aberrantes, tais como PAD acima de 140 mmHg e
abaixo de 40 mmHg, PAS abaixo de 70 mmHg e acima de 250 mmHg, e PA de pulso
menor que 20 mmHg ou maior que 100 mmHg, desde que no exista justificativa clnica
para preserv-las no conjunto de medidas obtidas
I D
Devem ser citadas as mdias total, diria e as dos perodos da manh e da noite,
principalmente em pacientes sob teraputica medicamentosa
- -
recomendado considerar exame anormal quando as mdias estiverem acima de 130
e/ou 85 mmHg.*
I A
Motivo da solicitao do exame - -
Concluir baseado na mdia da PA: Comportamento da presso arterial durante os X dias
de monitorizao foi normal ou anormal. Se exame realizado em uso de medicao
anti-hipertensiva, concluir por controle ou no da presso arterial com os medicamentos
referidos como utilizados
- -
*Sugere-se que diante de valores entre 125/75 mmHg e 130/85 mmHg se deva utilizar a MAPA para melhor definio de conduta
3,12
.
325
Aplicaes da monitorizao residencial da PA
No estabelecimento do comportamento da PA
A MRPA permite realizar inmeras medidas da PA e, assim, definir a PA de um indivduo de forma mais reprodutvel do que as
medidas de consultrio.
Para avaliao do prognstico de pacientes com hipertenso arterial
MRPA pode auxiliar na avaliao de um prognstico de eventos cardiovasculares
Tabela 61 - Estudos que avaliaram o valor prognstico de MRPA para eventos cardiovasculares
Estudos
Nmero de
indivduos
Seguimento
(em anos)
Pas
Eventos CV
Razo de chance para 1 mmHg de
aumento da PAS e PAD
n Definio MRPA Consultrio
Ohasama 1.789 6,6 Japo 52 Morte CV
1,021
1,015
1,005
1,008
SHEAP 4.932 3,2 Frana 324
Morte CV, IAM, AVE, angina
ou IC, RM, APC, AIT
1,015
1,020
1,005
1,005
326
PAMELA 2.051 10,9 Itlia 56 Morte CV
1,046
1,055
1,038
1,045
Flanders 391 10,9 Blgica 86 Morte CV, IAM, AVE
1,012
1,034
1,006
1,004
Didima 652 8,2 Grcia 67
Morte CV, IAM, AVE,
angina ou IC, RM, AIT,
edema pulmonar, ruptura
aneurisma aorta
1,003
1,011
1,012
1,034
Finn-Home 2.081 6,8 Finlndia 162
Morte CV, IAM, AVE, IC,
APC, RM, AIT
1,021
1,034
1,012
1,025
PAS: presso arterial sistlica; PAD: presso arterial diastlica; IAM: infarto agudo do miocrdio; AVE: acidente vascular enceflico; IC: insuficincia
cardaca; RM: revascularizao miocrdica; APC: angioplastia coronariana; AIT: acidente isqumico transitrio.
327
Para avaliao da teraputica anti-hipertensiva
Tabela 62
Acompanhamento em longo prazo de hipertensos em tratamento
Permite maior segurana para perseguir as metas preconizadas nas diversas situaes especiais
Pode aumentar a percepo do paciente sobre seu problema, melhorando a adeso terapia anti-hipertensiva
A boa aceitabilidade do mtodo permite sua repetio, tornando-a possvel
Com a identificao do efeito do avental branco, podem-se evitar titulaes desnecessrias de anti-hipertensivos, diminuindo o risco
decorrente dessa atitude e o custo do tratamento
Aperfeioar tratamento em hipertenso mascarada
Idosos
Restries fsicas e cognitivas podem limitar o uso da MRPA em pacientes idosos, tornando necessria a ajuda de outra pessoa
para garantir o cumprimento do protocolo empregado para o exame.
328
Tabela 63
Estudos revelam a utilidade da MRPA na avaliao do controle teraputico de pacientes idosos I B
Diabetes melitus
Tabela 64
Capacidade de deteco da hipertenso mascarada
Pacientes diabticos tm prevalncia muito alta (47%) de hipertenso mascarada, detectada com a MRPA, e esto em maior risco de
desenvolver leses enceflicas e renais
Meta NO definida de tratamento pela MRPA
Sugere nveis relativamente baixos de PA obtidos pela MRPA, menor que a estabelecida pela PA do consultrio
329
Gestantes
Tabela 65
Forma confivel de identificar pr-eclampsia
Vigilncia da PA em casa, alm da realizada no acompanhamento pr-natal, melhora deteco de pr-eclampsia
Pode reduzir o nmero de consultas pr-natais, alm de no aumentar a ansiedade
MRPA deve ser realizada com aparelhos
A medida deve ser realizada com a paciente sentada ou deitada de lado em um ngulo de 45, com o brao no nvel do corao
Doena renal crnica
Tabela 66
Controle da PA reduz a taxa de declnio da funo renal, a morbidade e a mortalidade cardiovasculares
Avaliao precisa do status da PA para o acompanhamento otimizado dos pacientes com funo renal reduzida
Em pacientes em hemodilise, a MRPA deve ser utilizada para avaliar a PA durante o perodo interdialtico
330
Crianas e adolescentes
Tabela 67
MRPA nas crianas e adolescentes tem sido cada vez mais empregada, em especial porque os fenmenos de hipertenso mascarada
e do avental branco tm se mostrado frequentes nessa populao
A medida casual da PA apresenta valores discretamente mais baixos que a medida na MRPA (0,6 7,0 mmHg para a PAS e
1 6,0 mmHg para a PAD
A MRPA nessa populao apresenta, ainda, a vantagem de ser mais factvel que a MAPA
Obesidade
Tabela 68
A avaliao clnica da PA em indivduos obesos mostra discrepncias entre a PA do consultrio e a MRPA mais comuns do que na
populao de no obesos
Associa maior prevalncia de hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada
O uso de manguito de tamanho adequado em indivduos obesos absolutamente necessrio
331
Arritmias
Na presena de arritmias relevantes, por exemplo, flutter e fibrilao atrial, a acurcia da medida da PA com os aparelhos
oscilomtricos fica comprometida.
Custo-efetividade da MRPA
Tabela 69
Diagnstico da hipertenso do avental branco evitando o uso desnecessrio de medicamentos anti-hipertensivos e suas possveis complicaes
Obteno de melhor controle de PA
Preveno de eventos cardiovasculares; reduo do nmero de consultas mdicas, entre outros
332
I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE
EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA
Harry Correa Filho
Maria Margarita Gonzalez, Manoel Fernandes Canesin, Sergio
Timerman
Thatiane Facholi Polastri, Maria Margarita Gonzalez
Grupos de Trabalho
Grupo 01 - Epidemiologia da Parada Cardiorrespiratria.
Apresentao da diretriz
Participantes: Flvio Rocha Brito Marques, Roberto Kalil Filho
Grupo 02 - Suporte Bsico de Vida no Adulto
Participantes: Ana Paula Quilici, Elaine Peixoto, Manoel Fernandes
Canesin, Maria Margarita Gonzalez, Renan Gianotto-Oliveira, Tatiane
Christine Nunes Barral, Thatiane Facholi Polastri, Willian Nazima
Grupo 03 - Terapias Eltricas: Desfibrilao, Cardioverso e
Marcapasso Transcutneo
Participantes: Antonio Pazin-Filho, Carlos Henrique Miranda,
Glaucylara Reis Giovanini
Grupo 04 - Dispositivos que Auxiliam a Ressuscitao Cardiopulmonar
Participantes: Carlos Franchin Neto, Flvio Tarasoutchi, Luiz
Francisco Cardoso, Tarso D. Accorsi
Grupo 05 - Suporte Avanado de Vida em Cardiologia no Adulto
Participantes: Andr Schmidt, Elerson Arfelli, Fernando Ramos de
Mattos, Frederico Jos Neves Mancuso, Joo Batista de Moura Xavier
Moraes Junior, Manoel Fernandes Canesin, Maria Helena Favarato,
Maria Margarita Gonzalez, Maria Lcia Ribeiro Cury Pavo, Sebastio
Arajo, Sergio Timerman, Thiago Luis Scudeler, Willian Nazima
Volte ao sumrio
333
Grupo 06 - Cuidados Ps Ressuscitao Cardiorrespiratria
Participantes: Claudia Bernoche, Leonardo Nicolau Geisler Daud
Lopes, Luis Augusto da Palma Dallan, Srgio Timermann, Silvia
Gelas Lage, Weiber Silva Xavier
Grupo 07 - Manejo da Sndrome Coronariana Aguda
Participantes: Ari Timerman, Gilson Soares Feitosa-Filho,
Leopoldo Soares Piegas, Mrcia M. Noya Rabelo, Nivaldo Menezes
Filgueiras Filho, Pedro Silvio Farsky, Rodrigo Marques Gonalves
Grupo 08 - Diretrizes para Tratamento da Fase Aguda do Acidente
Vascular Cerebral Isqumico
Participantes: Alexandre Longo, Alexandre Pieri, Eli Faria Evaristo,
Gabriel Rodriguez de Freitas, Jamary Oliveira-Filho. Jefferson
Gomes Fernandes, Joo Jos Freitas de Carvalho, Octvio Marques
Pontes-Neto, Rubens Jos Gagliardi, Sheila Cristina Ouriques Martins
Grupo 09 - Ressuscitao Cardiopulmonar em Situaes Especiais
Participantes: Hlio Penna Guimares, Renato Delascio Lopes
Grupo 10 - Suporte Bsico de Vida em Pediatria
Participantes: Ana Maria Santos, Dirley Glizt Sant Ana, Renan
Gianotto Oliveira, Thatiane Facholi Polastri, Yara Kimiko Sako
Grupo 11 - Suporte Avanado de Vida em Pediatria
Participantes: Adailson Wagner Siqueira, Amlia Reis, Ana Cristina
Sayuri Tanaka, Anna Christina de Lima Ribeiro, Estela Azeka, Filomena
G. Galas, Jos Fernando Cavalini, Ludhmila A. Hajjar, Mnica Satsuki
Shimoda, Nana Miura, Sonia Meiken Franchi, Tnia Shimoda
Grupo 12 - Ressuscitao Neonatal
Participantes: Maria Fernanda Branco de Almeida, Ruth Guinsburg
Grupo 13 - Suporte Avanado de Vida em Insuficincia Cardaca
Participantes: Antonio Carlos Pereira Barreto, Manoel Fernandes
Canesin, Mcio Tavares de Oliveira Jr., Willian Nazima
Grupo 14 - Times de Resposta Rpida e Registro de Parada
Cardiorrespiratria
334
Participantes: Fatima Gil Ferreira, Diego Manoel Gonalves,
Felipe Gallego Lima, Juliana de Lima Lopes, Ludimila Brunrio,
Maria Francilene Silva Souza, Patricia Ana Paiva Corra Pinheiro,
Rita de Cassia Gengo e Silva, Vavessa Santos Sallai
Grupo 15 - Atendimento Pr-Hospitalar e Transporte
Participantes: Agnaldo Pspico, Gisele Corra Barbosa, Samir
Lisak, Valria Cristina Lima
Grupo 16 - Primeiros Socorros: Emergncias Clnicas, Traumticas
e Ambientais
Participantes: Carlos Roberto de Medeiros, Ceila Maria SantAna
Malaque, Fan Hui Wen, Heberth Csar Miotto, Maria Margarita
Gonzalez, Renan Gianotto-Oliveira, Thatiane Facholi Polastri,
Thiago Arthur Oliveira Machado
Grupo 17 - Princpios ticos na Ressuscitao Cardiopulmonar
Participantes: Eduardo Atsushi Osawa
Esta diretriz dever ser citada como: Gonzalez M.M., Timerman
S., Gianotto-Oliveira R., Polastri T.F., Canesin M.F., Lage S.G., et
al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz de Ressuscitao
Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergncia
da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2013;
101(2Supl.3): 1-221
335
Sequncia do SBV do adulto para profissionais da sade
Tabela 1
Segurana do Local: certifique-se o local seguro para voc e a vtima. Caso no seja seguro, torne o local seguro
Checar responsividade e respirao da vtima
Chamar por ajuda
Checar o pulso da vtima (< 10 segundos)
Compresses (30 compresses)
Abertura das vias areas
Boa ventilao (2 ventilaes)
Desfibrilao
336
Orientao para a abordagem de vtima inconsciente pelo profissional de sade
Tabela 2
Avaliao da responsividade e respirao da vtima I C
Acionamento de ajuda I C
Realizao de ressuscitao cardiopulmonar (RCP) antes de acionar ajuda em casos de
hipxia e vtima criana
IIa C
Checagem de pulso e incio da RCP se pulso ausente ou se estiver em dvida IIa C
Realizao de 30 compresses e 2 ventilaes se dispositivo de barreira disponvel em
vtimas com suspeita de parada cardiorrespiratria (PCR)
IIa B
337
Orientao para realizao das compresses torcicas em adultos
Tabela 3
Realizao de compresses torcicas efetivas em todos os pacientes em parada cardaca I B
Posicionamento da regio hipotnar de uma das mos sobre o esterno e da outra mo sobre a
primeira, entrelaando-as
I C
Realizao de compresses na frequncia mnima de 100 compresses/minuto IIa B
Realizao de compresses na profundidade mnima de 5 cm IIa B
Permitir retorno completo do trax aps cada compresso, sem retirar contato das mos IIa B
Minimizar interrupes das compresses IIa B
Revezamento da RCP a cada dois minutos para evitar fadiga e diminuir qualidade das compresses IIa B
Realizao de duty cycle de 50% IIb C
Utilizao de equipamentos que avaliam a qualidade das compresses durante a RCP IIa B
As manobras de RCP devem ser ininterruptas, exceto se a vtima se movimentar, durante a
fase de anlise do desfibrilador, na chegada da equipe de resgate, posicionamento de via
area avanada ou exausto do socorrista
IIa C
338
Orientao para a realizao de ventilaes
Tabela 4
Aplicao de ventilaes com fornecimento da quantidade de ar suficiente para promover a
elevao do trax
IIa C
Evitar hiperventilao, pois aumenta o risco de insuflao gstrica, podendo causar
regurgitao e aspirao
III B
Abertura da via area com a inclinao da cabea/elevao do queixo ou elevao do
ngulo da mandbula
IIb C
Inclinao da cabea quando o socorrista no conseguir realizar a manobra de elevao do ngulo
da mandbula, e o mesmo apenas suspeita de trauma cervical, sem evidncia de leso na cabea
IIa B
Ao ventilar com bolsa-vlvula-mscara, pressionar a vlvula durante 1 segundo para cada
ventilao, que geralmente suficiente para produzir elevao do trax e manter oxigenao
em pacientes sem respirao
IIa C
Ventilao a cada 6 a 8 segundos quando na presena de via area avanada IIb C
No se deve pausar as compresses para aplicar ventilaes quando h via area avanada instalada III B
339
Orientao para uso do desfibrilador externo automtico (DEA)
Tabela 5
Desfibrilao o tratamento de escolha para fibrilao ventricular (FV) de curta durao I A
Se possvel, a RCP deve ser realizada enquanto o desfibrilador preparado I B
As quatro posies das ps (anterolateral, anteroposterior, direita-anterior infraescapular,
esquerda-anterior infraescapular) so equivalentes quanto eficcia do choque
IIa B
Para facilitar a memorizao e educao, considerar a posio das ps anterolateral um
padro aceitvel
IIa B
Para crianas de 1 a 8 anos, recomenda-se utilizar atenuador de carga se disponvel IIa C
Para crianas < 1 ano de idade, um desfibrilador manual prefervel; se no estiver
disponvel, um DEA com atenuador de carga pode ser usado; se nenhuma dessas opes
estiverem disponveis, poder utilizar o DEA com ps para adultos
IIb C
Se houver um desfibrilador/cardioversor implantado no local onde posicionada uma
das ps do DEA, deve-se manter uma distncia de pelo menos 8 cm ou optar por outra
posio das ps
IIb C
Em pacientes com excesso de pelos no trax, necessrio remover o excesso somente
no local onde sero aplicadas as ps do DEA
IIb C
340
Se a vtima estiver com o trax molhado, antes de aplicar as ps do DEA, dever sec-lo IIb C
Remover adesivos medicamentosos/hormonais, caso estiverem no local onde sero
posicionadas as ps do DEA
IIb C
Recomendam-se programas de acesso pblico desfibrilao em locais onde exista
grande chance de ocorrer parada cardaca (aeroportos, cassinos, clubes)
I B
Programas de acesso pblico desfibrilao devem ser implementados continuamente
para socorristas leigos
IIa C
Algoritmo do atendimento PCR pelo profissional de sade
Aproxime-se da vtima somente
se o local for seguro
Vtima irresponsiva, sem respirao
ou respira anormalmente (gasping)
Vtima responsiva:
Apresente-se e pergunte
se precisa de ajuda
Avalie a responsividade da vtima
Vtima irresponsiva com
respirao normal:
Aguarde e observe
!
341
Pea uma pessoa que ligue para
192 e consiga um DEA/desfribrilador
Se a vtima parar
de respirar
Verifque o pulso da vtima em
menos de 10 segundos
Pulso presente:
Aplique 1 ventilao a
cada 5 a 6 segundos
Reavalie o pulso cada
2 minutos
Assim que o DEA chegue, ligue-o
e siga suas orientaes
Pulso ausente:
Inicie ciclos de 30 compresses
e 2 ventilaes
Ritmo chocvel:
Aps afastar todos da vtima, aplique o
choque e reinicie a RCP imediatamente
Ritmo no chocvel:
Reinicie a RCP
Continue at que o SME chegue ou a vtima
retome a conscincia
A cada dois minutos o DEA ir analisar o
ritmo da vtima (reveze as compresses
com outro socorrista para evitar fadiga)
342
Atendimento a uma PCR por um leigo
Vtima irresponsiva:
Pea a uma pessoa que ligue para 192 e
consiga um DEA
Vtima responsiva:
Apresente-se e pergunte
se precisa de ajuda
Aproxime-se da vtima somente se o local for seguro
Verifque se a vtima respira
No respira ou respira anormalmente:
Inicie compresses torcicas contnuas
Respira normalmente:
Aguarde e observe
!
343
Continue at que o SME chegue ou a
vtima retome a conscincia.
Ritmo no chocvel:
Reinicie a RCP
Ritmo chocvel:
Aps afastar todos da vtima, aplique o
choque e reinicie a RCP imediatamente
Assim que o DEA chegue, ligue-o e siga suas instrues
RCP: ressuscitao cardiopulmonar; DEA: desfibrilador externo automtico; SME: Sistema Mdico de Emergncia.
344
Recomendaes para seleo do desfibrilador/cardioversor
Tabela 6
Os DEA devem ser empregados no ambiente pr-hospitalar I B
Os DEA podem ser utilizados no ambiente hospitalar, principalmente em locais com
pouca experincia na identificao de graves arritmias
IIa C
Os desfibriladores bifsicos apresentam maior taxa de sucesso na reverso de fibrilao
ventricular quando comparados aos monofsicos
I B
Os desfibriladores monofsicos podem ser utilizados quando no estiver disponvel
um desfibrilador bifsico
IIa C
Parece no haver diferenas entre a utilizao das ps manuais e das ps adesivas nas
taxas de sucesso de reverso das arritmias
IIa B
A posio anterolateral a mais adequada para colocao das ps I B
Posies alternativas podem ser utilizadas; principalmente em pacientes portadores de
marca-passo ou cardioversor desfibrilador implantvel
IIa C
345
Indicaes para desfibrilao/cardioverso
Tabela 7
A desfibrilao dever ser utilizada no tratamento da fibrilao ventricular, taquicardia
ventricular sem pulso e taquicardia ventricular polimrfica sustentada
I B
A cardioverso dever ser utilizada no tratamento das taquiarritmias associadas a sinais
de instabilidade
I B
A presena de hipotenso associada a sinais de choque define a presena de instabilidade I B
A presena de dispneia associada congesto pulmonar, dor torcica anginosa ou
rebaixamento do nvel de conscincia indicam a presena de instabilidade
IIa C
A cardioverso poder ser empregada para reverso de taquiarritmias estveis refratrias ao
tratamento farmacolgico
IIa C
A cardioverso eltrica poder ser empregada para reverso de fibrilao atrial persistente
quando for optado pela estratgia de controle do ritmo
IIa B
Tentativa de cardioverso na vigncia de taquicardia sinusal e outras arritmias nas quais a
reentrada no o mecanismo fisiopatolgico
III C
346
Aspectos tcnicos para realizao da cardioverso/desfibrilao
Tabela 8
Sempre utilizar sedativos antes da cardioverso eltrica I C
Sempre acionar o sincronismo antes da realizao da cardioverso eltrica I B
Utilizar energia mxima (200 J no desfibrilador bifsico e 360J no desfibrilador monofsico)
durante o procedimento de desfibrilao
I B
Utilizar a sequncia de energia de 100 J, 200 J, 300 J e 360 J durante a cardioverso
eltrica, utilizando-se do cardioversor monofsico
IIa B
O nvel de energia no est padronizado para os cardioversores bifsicos; devendo-se
utilizar nveis de energia inferiores queles padronizados para o desfibrilador monofsico
IIa C
Sempre realizar um ciclo de ressuscitao cardiopulmonar (2 minutos) aps cada
procedimento de desfibrilao
IIa B
Realizar choques sucessivos se o paciente mantm o mesmo ritmo aps a tentativa de
cardioverso inicial
IIa C
A intubao orotraqueal obrigatria antes da realizao da desfibrilao ou
cardioverso eltrica
III C
347
Orientaes quanto s tcnicas utilizadas durante a ressuscitao cardiopulmonar
Tabela 9
Realizao de massagem cardaca interna em pacientes em PCR durante cirurgia com trax
ou abdome abertos
IIa C
Realizao de massagem cardaca interna em situaes de atendimento pr-hospitalar de
ferimento por trauma perfurante, com tempo de transporte elevado at servio avanado
IIb C
Realizao de compresso torcica e abdominal intercalada em ambiente hospitalar, com
equipe treinada
IIb B
Utilizao de tosse vigorosa, permitindo que o paciente fique consciente por breves
perodos, durante prcedimentos percutneos em laboratrio de hemodinmica
IIb C
Realizao de soco precordial em PCR presenciada em ritmo de taquicardia ventriculare (TV)
sem pulso, em paciente monitorizado na ausncia de um desfibrilador
IIb C
348
Orientaes quanto aos equipamentos utilizados durante a ressuscitao cardiopulmanar
Tabela 10
Utilizao de um equipamento que aplica compresso-descompresso ativa (CDA). CDA aplica
compresso e descompresso por suco, pode ser usado por um nico socorrista treinado
IIb C
Utilizao da vlvula de impedncia respiratria (VIR) por equipe treinada. (VIR equipamento
acoplado ao tubo endotraqueal que impede a entrada de ar inspiratrio durante a fase de
descompresso da RCP, o que provoca um aumento do retorno venoso para o corao)
IIb B
Uso do pisto mecnico (produz a depresso do esterno por meio de um pisto acionado
por gs ou por eletricidade) substituindo as compresses torcicas externas em RCP
prolongada e difcil onde existe pessoal treinado
IIb C
Uso da faixa de distribuio de fora (bomba de perfuso no invasiva promove
compresses consistentes e contnuas) por pessoa treinada
IIa B
Uso de circulao extracorprea durante a ressuscitao cardiopulmonar IIb C
349
Orientao de ventilao com via area avanada
Tabela 11
Intubao orotraqueal na parada cardiorrespiratria intra-hospitalar por fibrilao
ventricular/taquicardia ventricular sem pulso refratria ou atividade eltrica sem
pulso/assistolia
IIa C
A ventilao com cnula orotraqueal um mtodo aceitvel de manejo da via area
durante a PCR extra-hospitalar
IIa B
Treinamento dos socorristas para realizao de intubao orotraqueal I B
Capnografia quantitativa para checagem do posicionamento do tubo orotraqueal I A
Detectores esofgicos para checagem do posicionamento do tubo orotraqueal na
ausncia de capnografia quantitativa
IIa B
Fixao do tubo orotraqueal aps posicionamento do mesmo I C
Manter uma ventilao a cada 6 a 8 segundos aps intubao orotraqueal IIb B
350
Orientao para alternativas de intubao orotraqueal durante a parada cardiorrespiratria
Tabela 12
Mscara larngea como alternativa intubao orotraqueal IIa B
Mscara larngea como alternativa ao dispositivo bolsa-valva-mscara IIa B
Tubo larngeo como alternativa intubao orotraqueal IIb C
Tubo larngeo como alternativa ao dispositivo bolsa-valva-mscara IIb C
Combitube como alternativa intubao orotraqueal IIa A
Combitube como alternativa ao dispositivo bolsa-valva-mscara IIa C
No existem evidncias at o momento para indicar o uso rotineiro deste mtodo nos
pacientes em PCR
III C
351
Orientao para monitorizao da PCR
Tabela 13
Utilizao de dispositivos visuais ou auditivos que ofeream retorno da realizao das
manobras de RCP para melhorar a qualidade da reanimao
IIa B
Monitorizao do dixido de carbono exalado (> 10 mmHg) como indicador de
qualidade de reanimao
IIa B
Monitorizao do dixido de carbono exalado (35-40 mmHg) como indicador de
retorno circulao espontnea
IIa B
Utilizao de aferio invasiva de presso arterial (PA) diastlica (> 20mmHg) como
parmetro de qualidade de compresses e utilizao adequada de drogas vasoativas
IIb C
Monitorizao de saturao venosa central (> 30%) como indicador da qualidade
da reanimao
IIb C
Utilizao de ecocardiografia transtorcica na identificao de possveis causas
tratveis de parada cardiorrespiratria
IIb C
352
Algoritmo das condutas em vtimas de PCR
Sequncia do suporte bsico de vida (SBV) (CABD): vtima
inconsciente
Checar responsividade e checar respirao da vtima
Chamar por ajuda
Checar pulso carotdeo ( 5 a 10 seg)
Compresses torcicas efetivas, 30 compresses com frequncia
maior de 100 por minuto, com fora sufciente para deprimir o
trax em 5 cm em adultos, permitindo o completo retorno do trax
Abrir via area, aps a realizao de 30 compresses torcicas
Boa ventilao (2 ventilaes de 1 seg)
Boca-a-boca
Boca-barreira
Bolsa valva mascara (BVM)
Assim que possvel, coloque o desfbrilador: se ritmo chocvel,
fornea choque de 200 J de energia bifsica ou 360 J de energia
monofsica (desfbrilar de preferncia com energia bifsica)
Qualidade da RCP
Comprima com fora (> 2 pol [5 cm]) com rapidez
( 100/min) e aguarde o retorno total do torx.
Minimize interrupes nas compresses.
Evite ventilao excessiva.
Alterne a pessoa que aplica as compresses a cada
2 minutos.
Se sem via area avanada, relao
compresso-ventilao de 30:2.
Capnografa quantitativa com forma de onda.
Se PETCO2 < 10 mmHg, tente melhorar a qualidade
da RCP.
Presso intra-arterial.
Se h presso na fase de relaxamento [diastlica]
< 20 mmHg, tente melhorar a qualidade da RCP.
Retorno da circulao espontnea (RCE)
Pulso e PA.
Aumento abrupto prolongado PETCO2 (normalmente,
40 mmHg).
353
Terapia medicamentosa
Acesso endovenoso (EV) ou intrasseo (IO)
Administre Epinefrina 1 mg a cada 3 a 5 minutos
Amiodarona se FV/TV sem pulso for refratria ao vasopressor
Considere uma via area avanada
Capnografa quantitativa com forma de onda
Trate as causas da Parada
Mantenha RCP de boa qualidade e avalie o ritmo
a cada 2 minutos; se ritmo chocvel, fornea
novo choque de 120-200 J de energia bifsica ou
monofsica equivalente
Variabilidade espontnea na PA com monitorizao
intra-arterial.
Energia de choque
Bifsica: recomendao do fabricante (120 a 200 J):
se desconhecida, usar mximo disponvel. A segunda
carga e as subsequentes devem ser equivalentes,
podendo ser consideradas cargas mais altas.
Monofsico 360 J.
Terapia medicamentosa
Dose EV/IO de epinefrina: 1 mg a cada 3 a 5 minutos.
Dose EV/IO de vasopressina: 40 unidades podem
substitur a primeira ou a segunda dose de epinefrina.
Dose EV/IO de amiodarona: Primeira dose: blus de
300 mg. Segunda dose: 150 mg.
Via area avanada
Via area avanada supragltica ou intubao
endotraqueal.
Capnografa com forma de onda para confrmar e
monitorar o posicionamento do tubo ET.
8 a 10 ventilaes por minuto, com compresses
torcicas contnuas.
354
Possveis causas em todas as modalidades de PCR
Tabela 14
- Hipxia - Txicos
- Hipovolemia - Tamponamento cardaco
- Hidrognio (acidose) - Tenso no trax (pneumotrax hipertensivo)
- Hiper/hipocalemia - Trombose coronria (infarto agudo do miocrdio - IAM)
- Hipotermia - Tromboembolismo pulmonar
Tratamento da PCR conforme o ritmo
FV/TV sem Pulso
355
Iniciar compresses torcicas de alta qualidade (mos posicionadas no centro do trax,
frequncia > 100/min, abaixando 4 a 5 cm do trax, permitindo retorno posio original)
Aps 30 compresses, abra as vias areas e faa 2 ventilaes, elevando o trax
Retome imediatamente as compresses, em ciclos de 30 compresses/2 ventilaes
Checar pulso carotdeo por 5 a 10 s
Chame ajuda 192 e DEA para ambiente extra-hospitalar
Ative o Time de Resposta Rpida, solicite carrinho de parada hospitalar
Vtima irresponsiva, sem respirao ou
respira anormalmente (gasping)
Drogas:
Adrenalina 1 mg a cada 3-5 min
Amiodarona 300 mg para FV/TVSP refratria no responsiva desfbrilao e vasopressor. 2 dose: 150 mg
Devem ser feitas em bolus, seguidas de fush de 20 ml de soluo fsiolgia
A cada 2 minutos, nova anlise do ritmo, em no mximo 10 s:
FV/TVSP: Desfbrilao
Se Assistolia = retomar RCP
Ritmo organizado: checar pulso se Ausente = retomar RCP. Protocolo de
atividade eltrica sem pulso (AESP)
Se Presente = cuidados ps-ressucitao
Aps retomar as compresses:
Monitorizao com eletrodos
Acesso venoso para infuso de drogas
Considerar a via area avanada
Insero no pode comprometer as manobras de RCP
Checar posio clinicamente e com dispositivo secundrio (capnografa
quantitativa de onda)
Fixar o dispositivo de vias areas
Diagnstico diferencial das causas que levaram PCR
FV/TVSP
Desfbrilao imediata com energia recomendada (120-200 J bifsico ou 360 J monofsico)
Afastar todos para segurana do choque. Desconectar fontes de oxignio
Retomar imediatamente as compresses aps o choque
ASSIM QUE DISPONVEL, VERIFIQUE O RITMO COM O DESFIBRILADOR MANUAL
Afastar todos para anlise do ritmo, inicialmente usando as ps. Aplicar gel nas mesmas
Algoritmo do tratamento de PCR em FV/TV sem pulso (SP)
356
Orientao para desfibrilao
Tabela 15
Choque bifsico (120-200 J) seguindo as recomendaes do fabricante I B
Realizar RCP enquanto se prepara a desfibrilao I B
Choque bifsico com carga mxima, se desconhecidas as orientaes do fabricante IIb C
Atrasar desfibrilao para realizar RCP por 2 minutos IIb B
Choques subsequentes devem ser com energia equivalente ou superior IIb B
357
Vtima irresponsiva, sem respirao ou
respira anormalmente (gasping)
A cada 2 minutos, nova anlise do ritmo, no mximo 10 s:
FV/TVSP: Desfbrilao
Se Assistolia = retomar RCP
Ritmo organizado: checar pulso se Ausente = retomar RCP
Protocolo AESP
Se Presente = cuidados ps-ressuscitao
Aps retomar as compresses:
Monitorizao com eletrodos
Acesso venoso para infuso de drogas
Considerar a via area avanada
Insero no pode comprometer as manobras de RCP
Checar posio clinicamente e com dispositivo secundrio
(capnografa quantitativa de onda)
Fixar o dispositivo de vias areas
Diagnstico diferencial das causas que levaram PCR
Se Assistolia confrmada, retomar imediatamente
as compresses torcicas
Desfbrilao no indicada
Linha Reta no Monitor
Realize protocolo para confrmar Assistolia (protocolo da linha reta)
AESP
Retomar imediatamente as compresses torcicas
Desfbrilao no indicada
Drogas:
Adrenalina 1 mg a cada 3 a 5 min
Devem ser feitas em bolus, seguidas de fush de 20 ml de soluo fsiolgica
A 1 ou 2 dose de adrenalina pode ser substituda por vasopressina 40 U
Checar pulso
carotdeo por
5 a 10 s
Iniciar compresses torcicas de alta qualidade (mos posicionadas no centro do trax,
frequncia > 100/min, abaixando 4 a 5 cm do trax, permitindo retorno posio original)
Aps 30 compresses, abra as vias areas e faa 2 ventilaes, elevando o trax
Retome imediatamente as compresses, em ciclos de 30 compresses/2 ventilaes
Chame ajuda 192 e DEA para ambiente extra-hospitalar
Ative o Time de Resposta Rpida, solicite carrinho de
parada, se atendimento hospitalar
Algoritmo do tratamento da parada cardaca em atividade eltrica sem pulso ou assistolia
358
Orientao de medicaes para assistolia e AESP
Tabela 16
Iniciar vasopressor assim que disponvel para AESP/Assistolia IIb A
Atropina rotineiramente recomendada para AESP/Assistolia III B
Hipotermia teraputica para pacientes com RCE comatosos em pacientes com ritmo
inicial de AESP/Assistolia
IIb C
Na AESP, quando existe a suspeita de um tromboembolismo pulmonar, a administrao
emprica de trombolticos deve ser considerada
IIa B
Cessao de esforos
No existe recomendao clara quanto ao momento de cessao dos esforos durante a RCP. A determinao de cessar esforos
difcil e deve basear-se em consenso entre os membros da equipe.
Para PCR de atendimento intra-hospitalar, diversos fatores devem ser considerados: PCR presenciada ou no; estado pr-PCR;
se RCE ocorreu em algum ponto do atendimento; tempo at iniciar RCP e tempo de RCP; ritmo inicial detectado. No h
regras determinadas e estas devem ser prospectivamente validadas antes de serem adotadas.
359
Orientao para acesso de medicaes
Tabela 17
Acesso IO, se intravenoso (IV) no estiver disponvel durante RCP IIa C
Insero de acesso venoso central durante RCP, se no houver contraindicaes IIb C
Uso da via endotraqueal na impossibilidade de acesso IV ou IO IIb B
Orientao do uso de medicaes na PCR
Tabela 18
Adrenalina 1 mg a cada 3 a 5 minutos durante RCP IIb A
Vasopressina 40U em substituio primeira ou segunda dose de adrenalina IIb A
Amiodarona para FV/TVSP refratria desfibrilao, RCP e vasopressor. Dose 300 mg,
seguida de dose 150 mg, se necessrio
IIb B
Lidocana para FV/TVSP, quando amiodarona no estiver disponvel IIb B
Sulfato de magnsio 1 a 2 g para FV/TVSP associado toro das pontas IIb C
Uso rotineiro de sulfato de magnsio III A
360
Intervenes no recomendadas rotineiramente durante a PCR
Reposio volmica
Considerar infuso quando houver suspeita de PCR por hipovolemia.
Atropina
Neurotransmissor parassimptico que age nos receptores muscarnicos.
Antagoniza a ao da acetilcolina > bloqueia o efeito do nervo vago tanto no n sinoatrial (NSA) como no n atrioventricular (NAV),
aumentando a frequncia de disparos do n SA e facilitando a conduo atrioventricular (AV).
No recomendada na PCR.
361
Bicarbonato de sdio
Durante a PCR/RCP, a gasometria arterial no se correlaciona com o estado metablico tecidual.
O uso de bicarbonato pode ter alguns efeitos deletrios como:
Aumento na gerao de CO
2
, exacerbando a acidose intracelular;
Efeito inotrpico negativo no miocrdio isqumico;
Aumento da osmolaridade srica e desvio da curva de dissociao da hemoglobina para a esquerda, entre outros.
Em acidose metablica prvia, hipercalemia e intoxicao por antidepressivos tricclicos; a administrao de bicarbonato
pode ser benfica.
A dose inicial de 1 mEq/kg.
Clcio
Papel importante no mecanismo celular de contrao miocrdica e da musculatura lisa vascular.
Altos nveis sricos de clcio podem ser deletrios para o miocrdio isqumico, alm de piorar a recuperao neurolgica.
Seu uso pode ser considerado, na dose de 0,5 a 1 g (Gluconato de Clcio 10% 15 a 30 ml ou Cloreto de Clcio 10% 5 a 10 ml) em:
Hiperpotassemia;
Hipocalcemia;
Intoxicao por agentes bloqueadores dos canais de clcio.
No utilizar solues de clcio e bicarbonato de sdio simultaneamente na mesma via de administrao.
362
Orientao para as intervenes no recomendadas rotineiramente durante a PCR
Tabela 19
Atropina de rotina para PCR em AESP/Assistolia III B
Uso rotineiro de bicarbonato na PCR III B
Uso rotineiro de clcio na RCP III B
Uso rotineiro de fibrinoltico na RCP III B
Uso de fibrinoltico na suspeita de tromboembolismo pulmonar como causa da PCR IIa B
Uso de marca-passo durante RCP III B
O soco precordial pode ser considerado para finalizao de taquicardia
ventricular instvel em pacientes monitorizados quando um desfibrilador no est
imediatamente pronto para uso
IIb B
363
Atropina
Se atropina inefcaz
Marcapasso transcutneo
ou
Infuso de dopamina
ou
Infuso de adrenalina
Considere:
Consultar um especialista
Marca-passo transvenoso
Monitorizao e observao No
Sim
Bradicardia persistente causando:
Hipotenso/Choque?
Alterao aguda do estado mental?
Dor torcica isqumica?
Insufcincia cardaca aguda?
Sncope?
Insufcincia cardaca aguda?
Bloquei atrioventricular (BAV) total?
Identifque e trate a causa subjacente:
Matenha a via area patente; auxilie a respirao conforme a necessidade
Oxignio (se SatO2 94%)
Monitor cardaco para identifcar ritmo; monitorar a PA e a oximetria
Acesso venoso
Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivaes, se disponvel; no retarde o tratamento
Avalie a estabilidade da condio clnica Algoritmo de Bradicardia
Terapia nas bradicardias
364
Tabela 20 - Orientao para o tratamento farmacolgico e no farmacolgico das bradicardias sintomticas
Atropina IIa B
Marca-passo transcutneo IIa B
Adrenalina e Dopamina IIb B
Recomendao atual para bradicardia sintomtica com pulso
Atropina 0,5 mg IV, enquanto aguarda o marca-passo. Pode ser repetida at um total de 3 mg. Se no eficaz, inicie o marcapasso
transcutneo (MPTC).
Epinefrina (2 a 10 g/min) ou infuso de dopamina (2 a 10 g/Kg/min) enquanto aguarda a colocao do MPTC, ou se este no for eficaz.
Como utilizar o MPTC
1. Verifique se h a opo de MPTC em seu monitor/desfibrilador/cardioversor.
2. Monitorize o paciente por meio dos eletrodos, assegurando-se de que o monitor mostre o ritmo adequadamente.
365
3. Aps a deciso por utilizar o marca-passo transcutneo, no se esquea de avisar ao paciente sobre o procedimento, se possvel.
4. Considere analgesia e sedao do paciente, tendo o cuidado com a ventilao do paciente, deixando prximos a bolsa-valva-
mscara e o material para uma possvel intubao orotraqueal.
5. Fixe as ps autoadesivas no trax despido da vtima. Colocar o eletrodo anterior esquerda do esterno, centralizado e o mais
prximo possvel do ponto de mximo impulso cardaco. Colocar o eletrodo posterior nas costas, diretamente atrs do eletrodo
anterior e esquerda da coluna torcica. Alternativa a essa posio dos eletrodos a colocao semelhante a do DEA: uma das
ps deve ser posicionada na regio sobre o pice do corao e a outra sobre a regio paraesternal direita.
6. Ligue o marca-passo transcutneo com o paciente j previamente monitorizado pelos eletrodos. Procure a opo PACER ou
MARCA-PASSO.
7. Selecione inicialmente a frequncia cardaca (FC) desejada (geralmente em torno de 80 batimentos por minuto, em casos
de bradicardias).
8. Em seguida, ajuste a corrente eltrica a ser administrada, aumentando gradualmente o valor de corrente eltrica a partir do valor
mnimo, at que se obtenha captura eltrica. Geralmente, a captura se caracteriza pelo alargamento do complexo QRS com
uma onda T larga e oposta polaridade do QRS.
9. Observe qual o ponto de corte para que haja captura de praticamente todas as espculas do marca-passo. A partir desse
ponto, deixe o valor da corrente eltrica com margem de segurana de 10% acima desse limiar.
10. Avalie a resposta hemodinmica do marca-passo pelo pulso e pela PA.
11. Fornea analgesia e sedao, conforme necessrio.
366
Algoritmo para diagnstico diferencial das taquicardias com QRS estreito de acordo
com a resposta infuso de adenosina
Flutter
TA
Frequncia atrial maior
que ventricular
Administrao incorreta
TV Fascicular
Taquicardia sinusal TRN
TRAV
TA
Nehuma mudana Diminuio da FC Trmino sbito
Taquicardia QRS
Estreito regular
Adenosina
FC: frequncia cardaca; TV: taquicardia ventricular; TRN: taquicardia por reentrada nodal; TRAV: taquicardia dependentes do n AV;
TA: taquicardia atrial.
367
Tabela 21 - Indicaes, doses e efeitos colaterais dos antiarrtmicos
Medicao Quando Como Efeitos Colaterais (EC)
Adenosina
Taquiarritmia
supraventricular (TSV)
estvel
6 mg, IV, em bolus rpido
Caso no haja resposta, repetir 12 mg
Dose total - 30 mg
Cada dose deve ser seguida de 20 ml
de soluo salina EV rpido
EC: rubor facial, tosse, dispneia,
broncoespasmo
Efeitos so transitrios
Evitar em pacientes com asma
No eficaz nos pacientes em uso
de metilxantinas
Bloqueadores de Canal
de Clcio
TSV estvel com funo
ventricular preservada
Verapamil - 2,5 a 5 mg IV lento. Pode se
repetir 5 a 10 mg aps 15 a 30 minutos
da primeira dose at total de 20 mg
Diltiazem - 0,25 mg/kg IV em 2 minutos
Pode-se repetir 0,35 mg/kg aps
15 minutos da primeira dose
EC: Bradicardia
Contraindicaes: Graus avanados de
BAV, insuficincia cardaca (IC), choque
cardiognico, hipotenso arterial
Betabloqueadores
TSV estvel com funo
ventricular preservada
Metoprolol
5 mg IV lento at 15 mg
Propranolol
1 mg IV a cada 5 min at 5 mg
EC: Bradicardia
Contraindicaes: Graus avanados
de BAV, IC, choque cardiognico,
hipotenso arterial
Pode precipitar/agravar
broncoespasmo
368
Amiodarona
TSV
Fibrilao atrial aguda
(FA)/ flutter
FV/TV sem pulso
Ataque Fora da PCR
150 mg em 100 ml em 15 minutos,
podendo ser repetido a cada 15 minutos
Manuteno 1 mg/min nas primeiras
6 h e 0,5 mg/min nas 18 h consecutivas
Dose mxima diria: 2,2 g
EC: Hipotenso arterial
Bradicardia
Diminui metabolismo da digoxina e
da varfarina
Efeito aditivo com outras medicaes
que prolongam QT
Digital
TSV
Controle de frequncia
em FA flutter
Lanatosdeo C
0,8 a 1,6 mg em 4 doses fracionadas
Toxicidade determina:
graus variados de BAV e Bradicardia
Interaes medicamentosas:
quinidina, antagonista do clcio,
amiodarona, espironolactona,
eritromicina, tetraciclina
Procainamida
TSV estvel
Reverso de FA e flutter
Controle de FC em WPW
Ataque
20 mg/min at resoluo da arritmia,
hipotenso, alargamento do
QRS > 50% do basal ou dose mxima
de 17 mg/kg
Manuteno
1 a 4 mg/min
Contraindicaes: Lupus Eritematoso
Sistmico, QT longo e
reao de hipersensibilidade a
procanas
369
Proprafenona
Reverso de FA flutter atrial
Controlar FC e reverso
de FA em WPW
450 a 600 mg via oral (VO)
Primeiro uso sempre intra-hospitalar
Contraindicaes:
IC, doena do n sinusal, bradicardia
grave, BAV, doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOC),
hipotenso, choque cardiognico
Sotalol
TSV estvel
Controlar FC e reverso
de FA na WPW
1 a 1,5 mg/kg EV lento a no mximo
10 mg/min
Contraindicaes: Asma, bradicardia,
BAV de grau avanado, Sd. QT longo,
choque cardiognico, insuficincia
cardaca congestiva (ICC)
Pacientes com hipocalemia ou
hipomagnesemia - predisposio a TV
polimrfica
Lidocana TV monomrfica estvel
1 a 1,5 mg/kg em bolus. Manuteno
de 1 a 4 mg/min.
Efeito pr-arrtmico descrito
Fibrilao atrial e flutter atrial
Sinais de comprometimento hemodinmico: cardioverso eltrica sincronizada.
Em pacientes estveis, dados como frao de ejeo, tempo de durao da arritmia (menor ou maior que 48 horas) e presena de
pr-excitao ventricular (Sndrome de Wolf-Parkinson-White) so imprescindveis para tomada de decises acerca de indicao de
anticoagulao, reverso do ritmo ou controle da resposta ventricular e avaliao da segurana para a reverso do ritmo
370
Tabela 22
FA/ flutter: incio < 48 hs
Terapia de escolha: cardioverso eltrica, tendo em vista o baixo risco de embolismo neste perodo
Terapia farmacolgica pode ser recomendada, para casos em que a cardioverso eltrica e o seu
preparo (sedao) impe risco para o paciente
Flecainida IV (no disponvel no Brasil): efetiva na FA com < 24 horas, sendo mais efetiva que
demais drogas. A apresentao oral, plula de bolso, tambm mostrou-se eficaz
Ibutilida IV, antiarrtmico classe III, no disponvel no Brasil, eficaz na reverso de FA. Vantagem de
poder ser utilizado em paciente com doena cardaca estrutural, mas sem IC
A eficcia da amiodarona na cardioverso qumica da FA controversa. Uso reservado para controle
de frequncia e para pacientes com doena estrutural
Digoxina est indicada apenas para o controle da resposta ventricular
Incio > 48 horas ou
durao desconhecida
Iniciar anticoagulao e decidir posteriormente sobre a reverso do ritmo
Aumenta-se o risco de formao de trombo em trio esquerdo
Duas opes teraputicas:
1. Anticoagular (INR teraputico) por 3 semanas, proceder cardioverso e manter anticoagulao
por mais 4 semanas
2. Realizar ecocardiograma transesofgico para excluir trombo, iniciar anticoagulao e realizar
cardioverso no mesmo tempo. Manter anticoagulao por mais 4 semanas
Controle de frequncia em pacientes com disfuno ventricular; a droga recomendada a
digoxina. Betabloqueadores e amiodarona tambm podem ser usados
371
Tratamento de FA/Flutter em
pacientes com Sndrome de
Wolf Parkinson White
Tratamento de escolha a cardioverso eltrica
Proprafenona, amiodarona, procainamida e ibutilida para reverso farmacolgica e controle de
frequncia nos pacientes estveis com FA/Flutter com durao menor de 48 horas
Adenosina, betabloqueadores, bloqueadores de canal de clcio e digoxina esto contraindicados
pela ao predominante no n AV
FA/Flutter > 48 horas e estabilidade hemodinmica; o especialista deve ser consultado
Orientao para reverso farmacolgica de FA com menos de 48 horas
Tabela 23
Proprafenona VO I B
Amiodarona EV IIa B
Digoxina, Sotalol, Dronedarona III A
372
Algoritmo do tratamento da taquicardia com QRS largo
TAQUICARDIA QRS LARGO
INSTVEL ESTVEL
QRS Irregular QRS Regular
ECG 12
derivaes
CARDIOVERSO ELTRICA SINCRONIZADA
se TV Monomrfca
ou
DESFIBRILAO se TV Polimrfca
Monitorizao do eletrocardiograma, PA e oximetria
de pulso
Oxignio (se hipoxmico)
Acesso venoso
373
Se Torsades de Pointes - administre Sulfato de
Magnsio e elimine fatores que causam aumento do
intervalo QT
1 escolha AMIODARONA 150 mg EV em 10
minutos
Repetir se no houver reverso
Se reverso dose de manuteno:
1 mg/min por 6 horas e a seguir 0,5 mg/min nas
prximas 18 horas
2 escolha PROCAINAMIDA at 17 mg/kg EV a
20-50 mg/min
Se no houver reverso ou se houver sinais de
instabilidade hemodinmica
Se Sinais de instabilidade hemodinmica
Taquicardia Ventricular Polimrfca
Taquicardia Ventricular Monomrfca
374
Orientao para abordagem teraputica de taquicardias QRS largo
Tabela 24
A taquicardia de QRS largo deve ser interpretada como TV se o diagnstico ainda no
estiver esclarecido
Em pacientes com taquicardia de QRS largo, instveis hemodinamicamente, a cardioverso
eltrica (CVE) a terapia de escolha
Em pacientes com taquicardia de QRS largo, estveis hemodinamicamente, a CVE, sob
sedao adequada, uma conduta usualmente apropriada
I C
Amiodarona IV opo aceitvel para o tratamento inicial dos pacientes com TV
sustentada, estvel hemodinamicamente
IIa B
Amiodarona IV opo para paciente com TV sustentada, refratria CVE e/ou com
recorrncia da taquiarritmia
A lidocana IV opo aceitvel para o tratamento inicial dos pacientes com TV sustentada,
estvel hemodinamicamente, especialmente se associado isquemia miocrdica aguda
IIb C
Os bloqueadores de canais de clcio, verapamil e diltiazem, devem ser evitados para
pacientes com taquicardia de QRS largo de origem desconhecida, especialmente em
pacientes com histria de disfuno ventricular
III C
375
Resumo dos principais cuidados ps-parada cardiorrespiratria
A. Otimizao da ventilao e oxigenao
Aquisio de via area avanada.
Manter a saturao de oxignio entre 94 e 99%.
Evitar hiperventilao.
Utilizao de capnografia se disponvel.
B. Otimizao hemodinmica
Procurar manter presso arterial sistlica (PAS) 90 mmHg.
Obteno de acesso venoso/intrasseo rpido.
Administrao de fluidos endovenosos.
Administrao de drogas vasoativas se necessrio.
Realizao de eletrocardiograma de 12 derivaes.
Tratar causas reversveis de PCR: 5 Hs e 5 Ts.
Monitorizao de PA invasiva.
Obteno de acesso venoso central aps a estabilizao inicial do paciente.
C. Terapia Neuroprotetora
Considerar hipotermia para pacientes no responsivos.
Evitar hipertermia.
376
D. Suporte de rgos Especficos
Evitar hipoglicemia.
Considerar sedao aps PCR em pacientes com disfuno cognitiva.
Considerar investigao coronria invasiva em pacientes com suspeita de infarto agudo do miocrdio.
E. Prognstico Ps-PCR
Avaliao neurolgica 72 horas aps a PCR.
Manejo da sndrome coronariana aguda (SCA)
Nvel de recomendao para analgesia na SCA
Tabela 25
Morfina IV para alvio da dor em SCA com supra do segmento ST I C
Morfina IV para alvio da dor em SCA sem supra do segmento ST IIa C
Uso de benzodiazepnicos IIb C
Anti-inflamatrios no hormonais (exceto aspirina), tanto COX-2 seletivos como no
seletivos, no devem ser administrados durante a hospitalizao de portadores de IAM
III C
377
Recomendao para oxigenioterapia em SCA
Tabela 26
Congesto pulmonar ou saturao de oxignio abaixo de 94% I C
Todos os pacientes nas primeiras 3 horas IIb C
Todos os pacientes aps 6 horas III C
Recomendao para uso de nitrato em SCA
Tabela 27
Nitrato por via endovenosa, por at 48 horas; e, aps, por VO, para recorrncia da dor de
origem isqumica, hipertenso arterial ou congesto pulmonar
I B
Nitratos no tratamento do infarto de ventrculo direito III C
Contraindicao do nitrato: hipotenso arterial (PAS < 90 mmHg ou queda > 30 mmHg
da PA basal), bradicardia (FC < 50 bpm), taquicardia na ausncia de IC (FC > 100 bpm),
uso de inibidor da fosfodiasterase (por exemplo, sildenafil) nas ltimas 24 h (48 h se
tadalafila) e em pacientes com infarto do ventrculo direito
- -
378
Antiagregantes plaquetrios
Tabela 28
cido Acetilsaliclico (AAS - 100-325 mg) a todos os pacientes com SCA I A
Clopidogrel para SCA, sem supra, de moderado a alto risco I A
Clopidogrel em substituio a AAS para os pacientes intolerantes ou com hipersensibilidade IIa B
Anti-inflamatrios no esteroides (AINEs - exceto AAS) para os pacientes com SCA III C
Uso dos anticoagulantes em IAM sem supra ST
Tabela 29
Uso de heparina no fracionada com monitorizao do tempo de tromboplastina parcial
ativada (TTPa)
IIb A
Uso de enoxaparina em pacientes com SCA sem supra de ST IIb A
379
Uso de foundaparinux em pacientes com SCA sem supra de ST que no sero
encaminhados hemodinmica
IIa B
Uso de foundaparinux em pacientes com SCA sem supra de ST que sero encaminhados
hemodinmica
III B
Uso de bivalirudina em pacientes com SCA sem supra de ST IIa B
Uso de betabloqueadores
Tabela 30
Uso de betabloqueadores orais em pacientes com SCA e estabilidade hemodinmica IIa A
Na ausncia de contraindicaes, devemos iniciar o uso de betabloqueadores por VO nas
primeiras 24 horas a todos os pacientes com suspeita de SCA
I A
Betabloqueador em baixa dose por VO, aps estabilizao inicial, antes da alta hospitalar IIa A
380
Outros medicamentos usados na SCA
Tabela 31
Uso rotineiro de bloqueadores do canal de clcio III C
Uso de inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) em pacientes com
estabilidade hemodinmica aps a estabilizao inicial
I A
Uso de estatinas potentes nas maiores doses possveis nas primeiras 24 horas da
chegada ao hospital
I A
Uso rotineiro de antiarrtmicos III C
381
Nvel de recomendao para estratgia conservadora inicial versus estratgia
invasiva inicial
Tabela 32
Estratgia invasiva precoce (ou seja, angiografia diagnstica com inteno de realizar
revascularizao) em pacientes com angina instvel/infarto com supradesnivelamento
de ST (AI/IAMSST) e angina refratria ou instabilidade hemodinmica ou eltrica (sem
comorbidades importantes ou contraindicaes para estes procedimentos)
I B
Estratgia invasiva precoce (ou seja, angiografia diagnstica com inteno de realizar
revascularizao) em pacientes com AI/IAMSST inicialmente estabilizados (sem comorbidades
importantes ou contraindicaes para estes procedimentos) e que tenham um elevado risco
para eventos clnicos
I B
Estratgia conservadora inicial (ou seja, invasiva seletiva) pode ser considerada
como uma estratgia de tratamento para pacientes com angina estvel/infarto com
supradesnivelamento de ST - AI/IAMSST - sem (sem comorbidades importantes ou
contraindicaes para tais procedimentos), com risco elevado de eventos clnicos,
incluindo aqueles que so troponina positiva (grau de recomendao B). A deciso de
implementar uma estratgia conservadora inicial naqueles pacientes (vs. invasiva inicial)
pode considerar a preferncia do mdico e do paciente
IIb C
382
Estratgia invasiva pode ser razovel em pacientes com insuficincia renal crnica IIb C
Estratgia invasiva precoce (ou seja, diagnstico de angiografia com inteno de
realizar revascularizao) no recomendada em pacientes com comorbidades
extensas (por exemplo, insuficincia heptica ou pulmonar, cncer), nos quais os
riscos da revascularizao e as condies de comorbidades so maiores do que
benefcios da revascularizao
III C
Uma estratgia invasiva precoce (ou seja, diagnstico de angiografia com inteno de
realizar revascularizao) no recomendada em pacientes com dor torcica aguda e
baixa probabilidade de SCA
III C
Estratgia invasiva precoce (ou seja, diagnstico de angiografia com inteno de realizar
revascularizao), no deve ser realizada em pacientes que no concordem com a
revascularizao, independentemente dos achados angiogrficos
III C
383
IAM com supradesnvel de ST
Terapias de Reperfuso
Fibrinlise restaura o fluxo coronrio normal (TIMI 3) em 50% a 60% de indivduos.
Interveno coronria percutnea primria (ICPP) capaz de restaurar o fluxo em 90% dos sujeitos.
As taxas de patncia obtidas com ICPP se traduzem em reduo da mortalidade e das taxas de reinfarto em relao
terapia fibrinoltica.
ICPP diminui o risco de hemorragia intracraniana e acidente vascular enceflico (AVE), tornando a estratgia de reperfuso de
escolha em idosos e naqueles com risco de complicaes hemorrgicas.
384
Fibrinolticos
Tabela 33
Na ausncia de contraindicaes, a teraputica fibrinoltica recomendada para IAM
com elevao do segmento ST (IAMCST) se o incio dos sintomas for inferior a 12 horas
de apresentao e ICPP no estiver disponvel no prazo de 90 minutos do primeiro
contato mdico
I A
Se a fibrinlise escolhida para a reperfuso, o mdico deve administrar aos pacientes
elegveis to cedo quanto possvel de acordo com um protocolo pr-determinado pela
equipe de cardiologia
I A
A terapia fibrinoltica geralmente no recomendada para pacientes que se apresentam
entre 12 e 24 horas aps o incio dos sintomas, a menos que a dor isqumica persistente
esteja presente e associada elevao do segmento ST
IIb B
A terapia fibrinoltica no deve ser administrada para pacientes que se apresentam com
mais de 24 horas aps o incio dos sintomas
III B
A meta um tempo porta-agulha inferior a 30 minutos, com esforo concentrado na
reduo do tempo de terapia
- -
385
Terapia fibrinoltica
Tabela 34
Contraindicaes absolutas
Qualquer hemorragia intracraniana prvia
Conhecida leso vascular cerebral estrutural (por exemplo, malformao arteriovenosa - MAV)
Conhecida neoplasia maligna intracraniana (primria ou metasttica)
Acidente vascular cerebral (AVC) isqumico dentro de 3 meses, salvo AVC isqumico em at 3 horas
Suspeita de disseco artica
Sangramento ativo ou ditese hemorrgica (excluda menstruao)
Traumatismo craniano significativo ou traumatismo facial nos ltimos 3 meses
Contraindicaes relativas
Histria da hipertenso arterial crnica, grave, mal controlada
Hipertenso arterial grave no controlada, na apresentao (PAS 180 mmHg ou presso arterial diastlica - PAD - 110 mmHg)**
Histria de AVC isqumico prvio de 3 meses, demncia, ou patologia intracraniana conhecida no abrangida nas contraindicaes
Ressuscitao cardiopulmonar traumtica ou prolongada (10 minutos) ou cirurgia de grande porte (3 semanas)
Hemorragia interna recente (dentro de 2 a 4 semanas)
386
Punes vasculares no compreensveis
Para estreptoquinase/anistreplase: exposio prvia (5 dias antes) ou reao alrgica prvia a estes agentes
Gravidez
lcera pptica ativa
O uso atual de anticoagulantes: quanto maior a Razo Normalizada Internacional (INR), maior o risco de sangramento.
** Poderia ser uma contraindicao absoluta em pacientes de baixo risco com infarto do miocrdio.
Riscos da terapia fibrinoltica
Tabela 35
Hemorragia intracraniana
Regimes fibrinolticos mais eficazes, como o rtPA (alteplase) e heparina, representam um risco maior do que a estreptoquinase
associada aspirina
Dados clnicos que ajudam a estratificar pacientes de risco no momento so a idade (< 65 anos), baixo peso corporal (< 70kg),
hipertenso arterial na apresentao (180/110 mmHg), e uso de rtPA
387
Interveno coronria percutnea (ICPP)
Tabela 36
A angioplastia coronria com ou sem colocao de stent o tratamento de escolha para o
manejo do IAMCST, quando pode ser realizada de forma eficaz dentro de 90 minutos (tempo
porta-balo), por um profissional qualificado (75 ICPPs/ano) em um laboratrio qualificado.
(200 ICPPs anualmente, dos quais pelo menos 36 so ICPP primria para IAMCST)
I A
ICPP aps retorno da circulao espontnea
Tabela 37
Um ECG de 12 derivaes deve ser realizado o mais rapidamente possvel aps retorno da
circulao espontnea (RCE)
I A
O tratamento adequado da SCA ou IAMCST, incluindo ICPP ou fibrinlise, deve ser
iniciado independentemente da presena de coma
I A
388
Pacientes com 12 horas do incio dos sintomas e achados eletrocardiogrficos
compatveis com IAMCST, a reperfuso deve ser iniciada to logo possvel -
independente do mtodo escolhido
I A
ICPP primria realizada em um centro de alto volume dentro de 90 minutos do primeiro
contato mdico por um experiente operador razovel, pois melhora a morbidade e
mortalidade, comparados com fibrinlise imediata (30 minutos porta-agulha)
I A
Se a ICPP no pode ser realizada dentro de 90 minutos do primeiro contato mdico,
independente da necessidade de transferncia de emergncia, ento a fibrinlise
recomendada, supondo-se que o paciente no tenha contraindicaes para a fibrinlise
I B
Para aqueles pacientes com contraindicao para fibrinlise, a ICPP recomendada,
apesar do atraso, ao invs da terapia de reperfuso
I A
Para aqueles pacientes que apresentam IAMSST, em choque, ICPP (ou CRM) o
tratamento de reperfuso preferido. A terapia tromboltica deve ser considerada apenas se
houver um atraso considervel para ICPP
- -
389
Anticoagulantes e sndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do
segmento ST
Anticoagulantes em IAMSST tratados com fibrinolticos
Tabela 38
Uso de enoxaparina em pacientes com IAMSST submetidos a tratamento fibrinoltico IIa A
Uso de heparina no fracionada em pacientes com IAMSST submetidos a
tratamento fibrinoltico
IIb C
Uso de fondaparinux em pacientes com IAMSST submetidos a tratamento fibrinoltico IIb A
Uso de bivalirudina em pacientes com IAMSST submetidos a tratamento fibrinoltico IIb C
Troca do tipo de heparina inicialmente administrada (no fracionada ou baixo peso) III B
390
Anticoagulantes em IAMSST encaminhados angioplastia primria
Tabela 39
Uso de heparina no fracionada ou enoxaparina em pacientes com IAM com supra
submetidos angioplastia primria
IIb A
Uso de fondaparinux associado heparina no fracionada em pacientes com IAMSST
submetidos angioplastia primria
IIb C
Uso isolado de fondaparinux em pacientes com IAMSST submetidos angioplastia primria III C
Uso de bivalirudina em pacientes com IAM com supra submetidos angioplastia primria IIa A
391
Paciente com dor
torcica tpica
1. Estabilizao hemodinmica
2. Monitorizao com cardioversor/desfbrilador
3. Oxignio (se Saturao O2 < 94% ou desconhecida ou
desconforto respiratrio)
4. Acesso venoso calibroso
5. Administrar AAS 200-300 mg
6. ECG de 12 derivaes em menos de 10 min da
chegada no hospital
7. Histria Clnica e exame fsico direcionados (exame
fsico do sistema respiratrio e cardiovascular e palpao
de pulso nos 4 membros)
8. Coletar amostra de sangue para avaliar marcadores de
necrose miocrdica
Supradesnivelamento do
Segmento ST ou Bloqueio
de Ramo Esquerdo novo
Alterao Sugestiva
de Isquemia
ECG normal
Terapia de reperfuso imediata:
Porta-agulha < 30 min
Porta balo < 90 min
Estratifcar risco com
parmetros clnicos e
escores de risco
Realizar ECG e coletar
marcadores de necrose
miocrdica seriados
Alto e mdio risco:
Avaliao invasiva
Baixo risco:
Avaliao no invasiva
392
Recomendaes dos tempos ideais no tratamento do AVC na emergncia
Tabela 40
Da admisso avaliao mdica 10 minutos
Da admisso tomografia computadorizada (TC) de crnio (trmino) 25 minutos
Da admisso TC de crnio (interpretao) 45 minutos
Da admisso infuso do rt-PA 60 minutos
Disponibilidade do neurologista 15 minutos
Disponibilidade do neurocirurgio 2 horas
Da admisso ao leito monitorizado 3 horas
393
Imagem na fase aguda do AVC
Tabela 41
Pacientes com AVC agudo, uma TC de crnio sem contraste deve ser realizada de urgncia I A
Alternativa, ressonncia magntica (RM) de crnio com difuso e percusso e sequncia de
eco gradiente
II B
Imagem cerebral deve ser interpretada por um mdico treinado na avaliao de TC/RM
de crnio
II B
Neuroimagem multimodal pode ser utilizada na seleo de pacientes para terapia tromboltica
com incio dos sintomas indefinido ou alm de janela de 4,5 horas
II B
394
Tratamento da fase aguda do AVC isqumico
Antiagregantes plaquetrios na fase aguda do AVC isqumico
Tabela 42
Recomenda-se o incio da administrao oral de cido acetilsaliclico na dosagem diria
de 160 a 300 mg em 48 horas aps a instalao de um AVC isqumico
I A
Estatinas na fase aguda do AVC isqumico
Tabela 43
Pacientes com AVC agudo que j estejam em uso de estatinas devem seguir com
seu tratamento
I B
O uso de estatinas aps 48 horas do AVC seguro I B
395
Protocolo de tromblise intravenosa
Tabela 44
O uso do ativador de plasminognio tecidual recombinante (rt-PA), quando
administrado ao paciente nas primeiras 4 horas e 30 minutos, por via intravenosa,
revelou diminuio na incapacidade funcional no grupo que utilizou a droga em relao
ao placebo, sendo, no momento, uma das intervenes especficas recomendadas para
o tratamento na fase aguda do AVC isqumico
I A
Trombolticos tambm mostraram benefcio em diabticos com AVC prvio II B
No so considerados critrios absolutos de excluso, caso o neurologista responsvel
pelo tratamento tromboltico esteja convicto de que no esto relacionados ao
dficit neurolgico agudo: glicemia > 400 mg/dl, crise epilptica no incio do dficit
neurolgico e diagnstico de aneurisma cerebral
II C
396
Tabela 45
Critrios de incluso para rt-PA
AVC isqumico em qualquer territrio enceflico
Possibilidade de se iniciar a infuso do rt- PA dentro de 4 horas e 30 minutos do incio dos sintomas (para isso, o horrio do
incio dos sintomas deve ser precisamente estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se considerar o
ltimo horrio no qual o paciente foi observado normal)
Tomografia computadorizada do crnio ou ressonncia magntica sem evidncia de hemorragia
Idade superior a 18 anos
Tabela 46
Critrios de excluso
Uso de anticoagulantes orais com tempo de pr-trombina (TP) > 15 segundos (RNI > 1,5)
Uso de heparina, nas ltimas 48 horas, com tempo de TTPa elevado, AVC isqumico ou traumatismo cranioenceflico grave nos
ltimos 3 meses
Histria pregressa de alguma forma de hemorragia intracraniana ou de malformao vascular cerebral
TC de crnio com hipodensidade precoce igual ou maior do que um tero do territrio da artria cerebral mdia
PAS 185 mmHg ou PAD 110 mmHg (em 3 ocasies, com 10 minutos de intervalo) refratria ao tratamento anti-hipertensivo
397
Melhora rpida e completa dos sinais e sintomas no perodo anterior ao incio da tromblise
Dficits neurolgicos leves (sem repercusso funcional significativa)
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo dentro das ltimas 2 semanas
Hemorragia geniturinria ou gastrointestinal (nas ltimas 3 semanas), ou histria de varizes esofagianas
Puno arterial em local no compressvel na ltima semana
Coagulopatia com TP prolongado (INR > 1,5), TTPa elevado, ou plaquetas < 100000/mm
3
Glicemia < 50mg/dl com reverso dos sintomas aps a correo
Evidncia de endocardite ou mbolo sptico, gravidez
Infarto do miocrdio recente (3 meses)
Suspeita clnica de hemorragia subaracnoide ou disseco aguda de aorta
Tabela 47
Determinados fatores que interferem no risco-benefcio da terapia tromboltica, no sendo, contudo, contraindicao de seu uso
NIHSS > 22
Idade > 80 anos
Hiperglicemia
398
O uso de rt-PA para o tratamento do AVC isqumico agudo implica na necessidade de um controle rigoroso da PA, pois o risco
de hemorragia cerebral correlaciona-se com os nveis pressricos.
Em pacientes candidatos teraputica tromboltica, recomenda-se seguir o protocolo do NINDS rt-PA Stroke Study Group, pelo
qual so aceitos os seguintes nveis de PA nas primeiras 24 horas: PAD 105 mmHg e PAS 180 mmHg.
Cuidados gerais
Tabela 48
Rotina de uso do rt-PA
O rt-PA deve ser administrado na dose de 0,9 mg/kg, at um total mximo de 90 mg
Injetar 10% da dose EV em at 1 minuto, e o restante em 60 minutos, em bomba de infuso
O paciente dever estar monitorado por perodo mnimo de 24 horas para a deteco de quaisquer mudanas no quadro neurolgico,
sinais vitais ou evidncia de sangramento
O tratamento deve ser realizado preferencialmente por um neurologista experiente na terapia da fase aguda do AVC ou outro profissional
mdico orientado por neurologista com auxlio da telemedicina
399
Rotina do uso de trombolticos em AVCi
Tabela 49
Segundo o estudo CASES, Angioedema orolingual pode ocorrer em cerca de 5% dos
pacientes submetidos tromblise endovenosa, especialmente em pacientes com infarto
em crtex insular e frontal, associado ao uso de IECA. Em geral, o quadro assinala boa
evoluo. recomendvel ateno a essa possvel complicao visando sua pronta
correo, sobretudo nos pacientes com perfil favorvel ocorrncia dessa complicao
IIa C
O rt-PA intravenoso recomendado dentro das primeiras 4 horas e 30 minutos do incio
dos sintomas de AVC isqumico
I A
Seguir rigorosamente os critrios de incluso e excluso para o tratamento tromboltico IIa C
O uso de neuroimagem multimodal pode ser til na seleo de pacientes para terapia
tromboltica em pacientes com incio dos sintomas com tempo indeterminado ou alm das
4 horas e 30 minutos
IIa A
A telemedicina pode ser utilizada para orientao da tromblise em centros sem especialista IIa B
A tromblise deve ser realizada em leito monitorado, na sala de emergncia ou, preferencialmente,
em unidades de AVC
IIa C
400
Protocolo de tromblise intra-arterial
Tabela 50
A terapia tromboltica intra-arterial uma opo de tratamento para pacientes selecionados
com AVCI, com tempo inferior a 6 horas de durao, decorrente de ocluso da artria
cerebral mdia, cartida ou basilar
IIa C
A droga utilizada, por extrapolao dos estudos de tromblise endovenosa, o rt-PA IIa C
O tratamento requer que o paciente esteja em um centro capacitado, com intervencionistas
experientes em tratamento cerebrovascular e que possibilite um rpido acesso ao
laboratrio de hemodinmica
IIa C
A terapia tromboltica intra-arterial pode ser considerada em pacientes que apresentam
contraindicaes para o uso de tromboltico intravenoso
IIb C
A terapia tromboltica intravenosa, em casos elegveis, no deve ser preterida em relao
terapia tromboltica intra-arterial
IIb C
A terapia tromboltica intra-arterial recomendada na ocluso aguda da artria basilar em
pacientes selecionados
IIb C
401
Protocolo de tromblise combinada
Tabela 51
O uso da tromblise combinada no apresenta nvel de evidncia suficiente para ser
recomendado como primeira linha
IIb C
Pacientes submetidos tromblise combinada, preferencialmente, devem ser estudados
em ensaios clnicos controlados
IIb C
Em casos individuais com alto risco de sequelas permanentes e ocluso arterial persistente,
a tromblise combinada pode ser oferecida a pacientes mediante consentimento
informado
III C
402
Manejo de pacientes com hemorragia intraparenquimatosa cerebral espontnea
Presso arterial
Tabela 52
Monitorizao da PA: no invasiva ou invasiva se houver infuso contnua de medicaes anti-hipertensivas
Tratamento mais agressivo e o mais rpido possvel com o objetivo terico de evitar a expanso do sangramento
Algumas medicaes: metoprolol, diltiazen ou esmolol, pois o labetalol e nicardipina no so disponveis para uso no Brasil. Para
casos mais graves ou refratrios: infuso intravenosa de nitroprussiato de sdio. Os medicamentos anti-hipertensivos, por via oral,
devem ser institudos e titulados assim que possvel
Hipertenso intracraniana
Pacientes comatosos com sinais de hipertenso intracraniana podem se beneficiar de medidas, como elevao da cabeceira
a 30 graus, analgesia, sedao, doses moderadas de manitol a 20%, soluo salina hipertnica e hiperventilao para atingir
PaCO2 entre 28 e 32 mmHg.
403
Drogas antiepilpticas
O tratamento de crises epilpticas ou estado de mal epilptico por hemorragia intraparenquimatosa cerebral (HIC) deve ser
prontamente institudo com medicaes intravenosas, de forma semelhante ao do estado de mal epilptico por outras etiologias.
Recomenda-se o tratamento profiltico com anticonvulsivantes em pacientes torporosos e comatosos, em pacientes com hemorragias
lobares e naqueles em que existam sinais de hipertenso intracraniana. As drogas mais recomendadas fenitona e fenobarbital, que
devem ser mantidas em nveis sricos teraputicos, durante um ms, e, posteriormente, retiradas de forma gradual.
Controle da temperatura
A temperatura corporal deve ser mantida em nveis normais. Febre comum em pacientes com HIC, principalmente quando h
hemorragia intraventricular, e deve ser investigada e tratada agressivamente.
404
Tratamento cirrgico
Tabela 53
Para o diagnstico de uma HIC necessria a realizao de um exame de neuroimagem
por tomografia computadorizada ou ressonncia magntica de crnio
I A
Sugere-se que pacientes, na fase aguda de HIC, sejam internados em leitos monitorizados
em unidades de AVC ou unidades de terapia intensiva; ideal seria em unidades de terapia
intensiva neurolgica
IIb B
Sugere-se o uso de drogas antiepilpticas de rotina apenas em pacientes com HIC que
apresentam evidncias clnicas ou eletroencefalogrficas de crises epilpticas
IIb B
Sugere-se a utilizao profiltica de droga antiepilptica, por um perodo curto, em
pacientes com hemorragia lobar
IIb C
Sugere-se que a hipertermia (temperatura axilar 37,5C) seja tratada na fase aguda da HIC IIb C
Mobilizao e reabilitao precoce so recomendadas para pacientes com HIC IIb A
Sugerimos que o tratamento inicial da hipertenso intracraniana inclua medidas simples
como elevao da cabeceira, analgesia e sedao
IIb C
405
Adicionalmente, em casos selecionados, podem ser empregados agentes osmticos
(manitol, salina hipertnica etc.), drenagem liqurica por cateter ventricular, bloqueio
neuromuscular e hiperventilao
IIb C
Tratamento para reduo da PA nos seguintes casos:
Em pacientes com PAS acima de 180 mmHg ou PA mdia (PAM) acima de
130 mmHg, sem evidncia de hipertenso intracraniana; proceder reduo da PA
para nveis prximos a 160/90 mmHg (PAM em torno de 110 mmHg)
Em pacientes com evidncia de hipertenso intracraniana, considerar a
monitorizao da presso intracraniana (PIC) e evitar reduo da presso de
perfuso cerebral abaixo de 70 mmHg
Evitar reduo brusca da PA mdia e hipotenso, especialmente em pacientes previamente
hipertensos e com evidncias de hipertenso intracraniana
IIa B
Em pacientes com HIC restrito ao leito, sugerimos a instituio de dispositivos de
compresso pneumtica intermitente dos membros o mais breve possvel, para a profilaxia
de trombose venosa profunda
I B
Aps as primeiras 48 horas e aps a documentao da estabilidade do volume do
hematoma, sugerimos considerar o uso de profilaxia para trombose venosa profunda com
heparina subcutnea ou heparina de baixo peso molecular
IIb B
Em pacientes com HIC associada ao uso de heparina, sugerimos que o sulfato de protamina
deva ser utilizado para reverter o efeito da heparina
IIb B
406
Em pacientes com HIC associada ao uso de anticoagulantes orais, sugerimos o uso de
plasma fresco congelado associado vitamina K para reverter o efeito do cumarnico, at
normalizao do INR
IIa B
Alternativamente, o complexo protrombnico e o fator VII ativado podem ser utilizados
neste contexto
IIb C
Em pacientes com HIC sintomtica associada ao uso de trombolticos, sugerimos a
administrao de plasma fresco congelado, crioprecipitado e plaquetas
IIb C
Pacientes com hematoma cerebelar > 3cm de dimetro com alterao do nvel de
conscincia, que estejam evoluindo com deteriorao neurolgica ou que apresentem sinais
de compresso de tronco cerebral ou hidrocefalia sintomtica no comunicante, devem ser
submetidos evacuao cirrgica o mais rpido possvel
IIb B
A evacuao cirrgica de hematomas supratentoriais atravs de craniotomia convencional
pode ser considerada em pacientes jovens com Glasgow entre 9 e 12, com hematomas
lobares volumosos at 1 cm da superfcie do crtex cerebral
IIa B
Sugerimos que a escolha sobre o reincio dos antitrombticos aps uma HIC deva ser
individualizada de acordo com o risco de hemorragia recorrente e o risco de eventos
tromboemblicos subsequentes
IIb C
407
Recomendaes para controle da PA na hemorragia intracerebral
Tabela 54
Presso arterial Conduta recomendada
PA sistlica > 200 mmHg ou
PAM > 150 mmHg
(duas leituras com intervalo de 5 minutos)
Iniciar reduo agressiva da PA por infuso contnua de anti-hipertensivo
intravenoso, com monitorizao da PA a cada 5 minutos
PA sistlica > 180 mmHg
PAM > 130 mmHg
Suspeita de aumento da PIC
Considerar monitorizao da PIC. Iniciar reduo da PA por infuso contnua ou
intermitente de anti-hipertensivo intravenoso com monitorizao da PA a cada
5 minutos. Manter presso de perfuso cerebral (PPC) > 60-80 mmHg
PA sistlica > 180 mmHg
PAM > 130 mmHg
Sem suspeita de aumento da PIC
Iniciar reduo moderada da PA por infuso contnua ou intermitente de
anti-hipertensivo intravenoso com monitorizao da PA a cada 15 minutos (PA alvo
160/90 mmHg ou PAM alvo 110 mmHg)
PA sistlica < 90 mmHg
Expanso com cristaloides por via intravenosa e infuso de aminas vasoativas:
Dopamina 2-20 g/kg/min
Noradrenalina 0,05-0,2 g/kg/min
Adaptado de Broderick J e cols.1001 2007.
408
Parada cardiorrespiratria associada a situaes especiais
PCR na asma brnquica
Tabela 55 - Tratamento
Os beta-2-agonistas de rpido efeito promovem broncodilatao dose-dependente, como
mnimos efeitos adversos, sendo a dose liberada dependente do volume pulmonar e fluxo
inspiratrio, no havendo diferenas entre infuso endovenosa ou inalatria, bem como
uso de espaador ou nebulizador; a administrao IV contnua oferece melhores resultados
em quadros de exacerbao das crises mais graves
IIb B
A associao de anticolinrgicos ao tratamento -agonista, principalmente nas primeiras
horas de tratamento, pode ser favorvel, particularmente associada aos -agonistas de
curta durao, promovendo discreta melhora da funo pulmonar, comparando-se ao uso
isolado do -agonista
IIb B
A precocidade do uso de corticosteroides sistmicos pode reduzir a necessidade de
internao hospitalar como seu principal desfecho, mesmo sem diferena entre seu uso
oral ou IV. Para adultos, recomenda-se metilprednisolona 125 mg (dose mdia: 40 mg a
250 mg) ou dexametasona 10 mg
IIa B
409
O brometo de ipratrpio um frmaco anticolinrgico broncodilatador, sendo utilizado
sob a forma de nebulizao de 500 mcg. Incio de ao em torno de 20 minutos, com
pico de efeito de 60 a 90 minutos e sem efeitos sistmicos. Habitualmente, administrado
apenas uma vez, por seu prolongado efeito, porm h estudos que recomendam doses
repetidas de 250-500 mcg a cada 20 minutos
IIb B
Associado ao uso de inalao com agentes -agonistas e corticosteroides, o sulfato de
magnsio IV pode otimizar de forma moderada a funo pulmonar. Promove o relaxamento
da musculatura lisa brnquica, independente do nvel srico de magnsio, tambm reduz
a necessidade de admisso hospitalar em pacientes com asma grave. A dose padro
considerada de 2 g em tempo mnimo de infuso de 20 minutos
IIa B
Epinefrina ou terbutalina podem ser administradas em doses subcutneas de 0,01 mg/kg,
dividida em trs doses de aproximadamente 0,3 mg, em at 20 minutos de intervalo.
Em razo de suas propriedades adrenrgicas no seletivas, a epinefrina pode gerar
taquicardia, isquemia miocrdica e aumento da demanda de oxignio, sendo bem
tolerada apenas para pacientes com menos de 35 anos de idade
A terbutalina pode ser administrada subcutnea (SC) na dose de 0,25 mg, em at trs
doses com intervalo de 20 minutos
IIb B
Ketamina um anestsico com propriedades broncodilatoras, que estimula a secreo
brnquica de forma copiosa. No h, ainda, evidncias slidas para seu uso regular e pode
ser opcional o seu uso como sedativo ou analgsico caso seja necessria a intubao
IIb B
410
Relatos de casos em adultos e crianas tm demonstrado que o uso de anestsicos
inalatrios, como sevoflurano e isoflurano, pode ter sucesso em pacientes refratrios aos
demais tratamentos indicados para a crise grave de asma. Esses agentes podem ter efeito
broncodilatador direto, alm de facilitarem a adaptao do paciente ventilao mecnica
e reduo da demanda de oxigenao e produo de dixido de carbono. Esta conduta
ainda no foi adequadamente avaliada em ensaios clnicos randomizados
III C
A ventilao mecnica no invasiva (VMNI) pode reduzir a necessidade de intubao
orotraqueal e ventilao mecnica invasiva, desde que o paciente se mantenha com
adequado nvel de conscincia e demanda respiratria espontnea. H recomendao
maior de uso do Bilevel positive airway pressure (BIPAP), que permite a utilizao de nveis
pressricos distintos na inspirao e expirao, o que possibilita maior adequao do
paciente ventilao e menor dificuldade expiratria
IIb B
411
PCR em pacientes com asma grave
Tabela 56
Para o suporte bsico e avanado em um paciente vtima de PCR, decorrente de asma
grave, uma srie de casos descrevendo uma tcnica de compresses laterais do trax
que tem sido aplicada a esta condio de PCR ainda demanda de melhor evidncia para
sua recomendao
III B
H a descrio dos efeitos do auto-PEEP - presso expiratria final positiva - sob a presso de
perfuso coronria e sucesso da desfibrilao, mesmo em pacientes no asmticos, e, para
tais condies, a despeito da carncia de melhores evidncias, recomenda-se o emprego,
durante a PCR, de estratgicas de ventilao com menores frequncias e volumes-corrente
IIa C
A breve desconexo da bolsa-valva-mscara ou tubo endotraqueal, durante a compresso
torcica e permitido, visando reduo de auto-PEEP
IIa C
Sublinha-se, ainda, que o pneumotrax pode ser causa frequente de PCR nos pacientes com
asma grave e considerado como prioridade em seu tratamento
I C
412
PCR na anafilaxia
A anafilaxia uma reao alrgica multissistmica mediada por imunoglobulinas IgE e IgG e um antgeno imunoglobulina
especfico que envolve pele, vias areas, sistema vascular e trato gastrointestinal. Em casos mais graves, pode promover a
obstruo completa e total das vias areas, bem como o colapso cardiovascular com choque distributivo grave.
Os agentes farmacolgicos, ltex, alimentos e insetos so descritos como agentes mais comuns associados anafilaxia.
A urticria costuma ser o mais comum achado de exame fsico.
Sinal inicial de envolvimento das vias areas normalmente a rinite.
Comprometimento mais grave est associado ao estridor larngeo e sibilo.
413
Tabela 57
Vias areas: como o quadro em geral, h possibilidade de manifestao grave e rpido
edema de orofaringe e/ou laringe; a presena de um profissional que saiba manusear as vias
areas de forma invasiva e com segurana se faz necessria, incluindo interveno cirrgica
I C
Circulao: a administrao intramuscular de epinefrina pode promover picos de absoro
mais indicados nas situaes emergenciais e deve ser administrada em todos os pacientes com
sinais de reao alrgica. A dose recomendada 0,2 a 0,5 mg (1:1000) intramuscular (IM) e
pode ser repetida a cada 5 a 15 minutos na ausncia de melhora clnica. A caneta injetora de
epinefrina para adultos e crianas, h pouco disponvel no Brasil, oferece dose de 0,3 mg para
adultos e 0,15 mg para crianas, sendo sua recomendao de uso para anafilaxia grave ou PCR
I C
Ressuscitao volmica e vasopressores
Tabela 58
Reposio volmica com 1000 ml de soluo isotnica cristaloide para manter a presso
sistlica mnima de 90 mmHg tem sido usada com sucesso e repetida sempre que necessrio
IIa C
Se o uso de epinefrina IM no se faz suficiente, inicialmente, para estabilizao do quadro, a
via IV para epinefrina (5-15 mcg/min) contnua pode ser alternativa
IIa C
414
Adequada necessidade de monitorao hemodinmica devido aos efeitos deletrios deste
frmaco em overdoses
I B
A vasopressina e metaraminol tambm foram considerados para uso em caso de anafilaxia
com ou sem PCR se no responsivo epinefrina
IIb C
PCR na gravidez
Tabela 59
Posicionar a grvida em decbito lateral esquerdo, objetivando a descompresso da veia
cava inferior. O aumento do tero promove a reduo do retorno venoso por compresso
venosa e precipita hipotenso e hipovolemia relativa, com reduo da pr-carga funcional,
motivando a PCR
fundamental atentar condio de hipotenso prvia da me definida como PAS inferior a
100 mmHg ou 80% da presso arterial basal
Ofertar o mximo de frao inspirada de oxignio possvel (preferencialmente 100%)
Estabelea um acesso IV acima do diafragma
I C
415
O deslocamento uterino feito de forma manual, com o paciente em posio supina, demonstrou
ser semelhante ou at melhor que o decbito lateral para a descompresso da aortocava
Assim, o deslocamento manual, durante a manobra de RCP na grvida, torna-se mais vivel
e adequado que o decbito lateral esquerdo. Esta manobra realizada com duas mos
tracionando o tero para a esquerda ou uma das mos com o socorrista posicionado
direita, empurrando o tero para a esquerda
IIa C
Se tal tcnica se demonstra ineficiente, deve-se posicionar a paciente em decbito lateral de
27 a 30, utilizando um coxim para pelve e trax que possa suportar esta posio
IIb C
Ventilao
Tabela 60
Em grvidas pode haver alteraes da anatomia da via area, com edema, friabilidade
de mucosa, hipersecreo e hiperemia, tornando as vias areas superiores mais estreitas,
particularmente, no primeiro trimestre de gestao e oferecendo maior risco de aspirao
e desaturao. O uso de bolsa-valva-mscara tambm oferece menor eficincia, e
deve ser usada sempre com oxignio em 100%, bem como os procedimentos de
intubao orotraqueal que, por vezes, so feitos com maior dificuldade, sendo relevante
disponibilizar o acesso a dispositivos supraglticos
IIa B
416
Circulao
As compresses torcicas devem ser realizadas em regio do esterno um pouco mais alta que a posio habitual, normalmente
recomendada, considerando o ajuste do contedo torcico, a elevao diafragmtica e aumento do volume abdominal devido
ao tero gravdico.
Tabela 61
A desfibrilao deve ser executada em prioridade seguindo as recomendaes habituais
de seu uso
I C
O risco maior associado a evento adverso inclui a passagem de corrente pelo tero e lquido
amnitico, que se constitui em adequado meio condutor. Todavia, tanto a cardioverso
como a desfibrilao oferecem baixo risco para leso fetal e so considerados procedimentos
seguros a todos os estgios da gestao, sendo recomendada apenas a retirada de monitores
fetais internos ou externos acoplados me durante a realizao do procedimento
IIb C
417
Tabela 62
Causas da PCR em gestantes
As causas mais comuns so de origem cardaca (IAM e disseco de aorta)
Toxicidade pelo uso de magnsio pode promover aumento do espao PR e QT e alargamento do QRS com nveis de 2,5-5 mmol/L
e chegar at bloqueios atrioventriculares, bradicardia, hipotenso e PCR em nveis at 6-10 mmol/L. A administrao emprica de
clcio o antdoto para esta condio
A pr-eclampsia e eclampsia desenvolvem-se aps a vigsima semana de gestao e podem produzir grave hipertenso e disfuno
de mltiplos rgos e sistemas, com elevada mortalidade materno-fetal
O tromboembolismo pulmonar causa comum de PCR em grvidas
A embolia por lquido amnitico tem sido abordada com sucesso utilizando circulao extracorprea e cesrea imediata
Tabela 63
Para os cuidados ps-PCR, h documentao pequena da segurana de hipotermia,
recomendando-se, quando utilizada, a monitorao fetal intensa
IIb C
A ativao do grupo que ir realizar a cesria deve ser imediata, to logo ocorra a PCR I B
Considerar cesria caso no ocorra RCE em at 4 minutos IIb C
418
PCR na embolia pulmonar
Tabela 64
O uso de trombolticos no atendimento PCR em pacientes sem embolia pulmonar
diagnosticada ou reconhecida no demonstrou benefcio e no recomendado
III A
Para pacientes em PCR, com provvel associao com embolia pulmonar, o uso de
fibrinolticos oferece chance de sobrevivncia maior, apesar de aumentar o risco de
sangramentos, sendo considervel sua indicao neste cenrio
IIa B
419
PCR nos distrbios hidroeletrolticos
Potssio - hipercalemia
As alteraes de potssio constituem-se em uma das dez mais frequentes causas de PCR.
A hipercalemia grave (definida como potssio srico acima de 6,5 mEq/L) ocorre, em geral, por insuficincia renal ou extensa
leso celular e pode promove arritmias e parada cardaca.
A presena de ondas T apiculadas a primeira manifestao eletrocardiogrfica que demanda maior gravidade; com a progresso
possvel determinar a ausncia de ondas P, prolongamento do intervalo PR, alargamento do complexo QRS e, por fim, ritmos
idioventriculares at assistolia.
Tabela 65
Tratamento
Estabilizao da condio instvel de membrana, forando a entrada de potssio para seu espao intracelular e removendo o potssio
do organismo
Em ordem de prioridade de urgncia, recomenda-se
Estabilizar a membrana da clula miocrdica com
Gluconato de Clcio (10%): 15-30 ml IV de 2 a 5 minutos
420
Transportar o potssio para dentro da clula
Bicarbonato de Sdio: 50 mEq IV em 5 minutos
Glicose mais insulina: soluo polarizante: 25 g (50 ml G50%) glicose e 10 U de insulina regular IV de 15-30 minutos
Nebulizao com Albuterol: 10 a 20 mg nebulizao em 15 minutos
Excreo de potssio
Furosemida 40 a 80 mg IV
Kayexalate: 15 a 50 g via oral ou retal
Dilise
Tabela 66
Em caso de PCR, deve-se administrar terapias IV de forma adjuvante IIb C
421
Hipocalemia
A hipocalemia grave ocorre com perdas renais e gastrointestinais e est associada hipomagnessemia.
Pode produzir alteraes ao ECG, como ondas U, onde T achatada e arritmias (especialmente quando associada intoxicao
digitlica), podendo progredir para FV, assitolia ou AESP.
A correo de potssio pode ser prolongada, particularmente, em casos de taquicardia polimrfica.
A administrao do potssio em bolus tem efeito desconhecido, nesta situao contraindicada.
Magnsio (Mg)
Eletrlito essencial cofator para mltiplas enzimas. fundamental na regulao do movimento transmembrana do sdio,
potssio e clcio.
Hipermagnessemia: nvel srico est superior a 2,2 mEq/L (normal: 1,3 a 2,2 mEq/L).
Em nveis extremos, pode produzir rebaixamento do nvel de conscincia, bradicardia, arritmias, hipoventilao e PCR.
Hipomagnessemia: nvel srico de magnsio inferior a 1,3 mEq/L. Perdas renais ou intestinas, disfuno tireoidiana,
medicamentos como pentamidina, diurticos, consumo de lcool e desnutrio podem induzir taquicardia ventricular
polimrfica, incluindo torsades de pointes.
422
Tebala 67
Hipermagnesemia: a conduta deve consistir da administrao de gluconato de clcio (10%)
15 a 30 ml IV em 2 a 5 minutos
IIb C
Na PCR o magnsio deve ser administrado em dose de 1 a 2 g de MgSO4 IV I C
Clcio (Ca)
Tabela 68
O papel da hiper ou hipocalcemia associado PCR no est bem definido, mas o uso do
gluconato de clcio considerado dentro de teraputicas empricas para a PCR em situaes
de hipercalemia e hipermagnessemia
IIb C
423
PCR na hipotermia acidental
A hipotermia grave (< 30C), com intensa disfuno e depresso orgnica, pode oferecer risco de bito j em seu manuseio
inicial. A abordagem inicial consiste em manter um ritmo organizado com perfuso, priorizando o controle da perda de calor e
promovendo o reaquecimento imediatamente.
Este reaquecimento pode ser passivo quando a hipotermia leve (34C); para pacientes com hipotermia moderada (30C a
34C), sem PCR, as tcnicas de aquecimento externo so apropriadas para uso.
Para os pacientes com hipotermia grave ( 30C), ainda que sem PCR, faz-se necessrio o aquecimento central, alm do
aquecimento externo.
Para os pacientes em PCR, o uso de circulao extracorprea promove o aquecimento central mais adequado, assim, tcnicas
alternativas, como lavagem da cavidade torcica com lquido aquecido, podem ser eficientes, e tambm terapia adjunta de
aquecimento central com infuso de solues aquecidas por IO ou IV e oferta de oxignio umidificado aquecido.
424
PCR no choque eltrico
Leses por alta voltagem oferecem maiores riscos de bito e danos mais grave.
Os acidentes com corrente alternada habitualmente promovem tetania e, em casos mais graves, podem gerar fibrilao
ventricular, particularmente, ao atingirem as fases vulnerveis do ciclo cardaco e promoverem fenmeno R sobre T.
As correntes de alta voltagem contnuas, como os raios, promovem a ocorrncia de PCR em modalidade assistlica.
O maior cuidado no atendimento aos acidentados por choque eltrico deve seguir os preceitos de segurana de cena e
atendimento ao trauma, garantindo que a vtima no esteja mais em contato com a fonte de alimentao de carga eltrica e
haja adequada proteo cervical e de via area.
Toxicidade por opioides
Tabela 69
Nos casos de intoxicao com depresso respiratria sem PCR, o uso do naloxone
(antagonista) gera melhor resultado
Naloxone pode promover retirada rpida e intensa dos efeitos do opioide, como agitao,
hipertenso e comportamento violento; desta forma, deve ser administrado em pequenas
doses (0,04 a 0,4 mg) IM, IV ou IN e escalonado at 2 mg
I A
425
Benzodiazepnicos
Tabela 70
Flumazenil um potente antagonista da ligao de benzodiazepinas em nvel do
SNC. Pode, rapidamente, reverter a depresso respiratria e do SNC. Sua utilizao
em pacientes em coma de origem indeterminada oferece riscos e no recomendada
Pode precipitar convulses, arritmia e hipotenso, particularmente, se associado a
antidepressivos tricclicos
III B
Pode ser usado nas diversas situaes que demandem antagonizao de receptores
diazepnicos ou para triagem clnica do diagnstico diferencial de encefalopatias metablicas
IIa B
426
Betabloqueadores
Tabela 71
Geralmente, necessitam de antdoto glucagon, altas doses de insulina ou cloreto/gluconato
de clcio
IIb A
Glucagon: bolus de 3 a 10 mg, lentamente IV de 3 a 5 minutos, seguido de 3 a 5 mg/h (0,05 a
0,15 mg/kg e infuso contnua de 0,05 a 0,10 mg/kg por hora), sem exceder 100 mg em 24 horas
Insulina em altas doses IV, acompanhada da suplementao de glicose e eletrlitos,
promove estabilizao de energia da membrana
IIb C
427
Cocana
Tabela 72
A principal complicao, alm de hiperexcitabilidade e hipertenso, d-se pela manifestao
de sndromes coronrias agudas, as quais devem ser abordadas com nitratos, fentolamina,
benzodiazepnicos antagonistas do clcio para controle da hipertenso e agitao
No h agentes preferenciais superiores em relao aos outros
IIb B
Nos casos de SCA, deve-se utilizar benzodiazepnicos, nitroglicerina e morfina IIa B
A administrao de betabloqueadores pode piorar o quadro e produzir vasoespamos do
stio coronrio e piora do quadro e no est indicada para uso habitual
IIb C
Antidepressivos tricclicos
Tabela 73
Podem alargar o complexo QRS por seu mecanismo similar a antiarrtmicos e
bloqueadores dos canais de sdio. Sendo o bicarbonato de sdio utilizado no
tratamento da overdose
IIb C
428
!
Aproxime-se da vtima somente
se o local for seguro
Verifque o pulso da vtima
em menos de 10 segundos
Ritmo no chocvel:
Reinicie a RCP
Socorrista sozinho
para colapso sbito:
Ligue para 192 e solicite um DEA
Pulso ausente:
1 socorrista: inicie ciclos de 30 compresses e 2 ventilaes
2 socorristas: inicie ciclos de 15 compresses e 2 ventilaes
Continue at que o SAV chgue ou a vtima
retorne a conscincia
Vtima irresponsiva, sem respirao ou respira anormalmente (gasping)
Aps 2 minutos, ligue para 192 e consiga
um DEA/desfbrilador (se isto ainda no
tiver sido feito). Assim que o DEA cheguar,
ligue-o e oua as instrues
Vtima irresponsiva com
respirao normal:
aguarde e observe
Pea a uma pessoa que
ligue para 192 e solicite
um DEA
Ritmo chocvel:
Aps afastar todos da vtima,
aplique o choque e reinicie a
RCP imediatamente
Se pulso < 60/min com perfuso
inadequada, apesar da oxigenao
e ventilao adequadas, realize
compresses e verifque o pulso a
cada 2 minutos
Algoritmo SBV peditrico
429
Suporte bsico de vida no afogamento
Tabela 74
Ventilaes de Resgate: primeiro e mais importante tratamento para a vtima de afogamento o alvio da hipoxemia. Administre
cinco ventilaes/respiraes de resgate assim que possvel
Compresses torcicas
RCP numa relao de 30 compresses para duas ventilaes. A maioria dos pacientes vtima de afogamento ter parada cardaca
sustentada secundria hipxia. Nestes pacientes, RCP apenas com compresses parece ser menos efetiva e deve ser evitada
DEA
No curso da RCP, se um DEA estiver disponvel, seque o trax da vtima, fixe as ps do desfibrilador e ligue o DEA; administre os
choques conforme solicitao do DEA
Regurgitao durante a ressuscitao
Esteja preparado para aspirao devido alta probabilidade de vmitos pela gua engolida; vire o paciente de lado e descomprima o
estmago, de preferncia com uma sonda nasogstrica ou orogstrica, aps assegurar a via area
430
Suporte avanado de vida no afogamento
Tabela 75
Via area e respirao
Oxignio de alto fluxo: mscara com reservatrio durante o cuidado inicial de uma vtima de afogamento que est respirando
espontaneamente
Considere ventilao no invasiva ou presso positiva contnua em vias areas na falha de resposta com oxignio de alto fluxo
Considere intubao endotraqueal precoce nos pacientes que falharam com as medidas iniciais e naqueles com depresso do
nvel de conscincia
Circulao e desfibrilao
Os gaspings ps-parada, muitas vezes, so difceis de distinguir dos esforos respiratrios iniciais da recuperao de uma vtima de
afogamento
A palpao de pulso como nico indicador de presena ou ausncia de parada cardaca incerta
Quando disponvel, deve ser utilizado ECG, ETCO2 e ecocardiograma para confirmao da parada cardaca
Se parada cardaca, siga os protocolos do SAV. Temperatura corporal for abaixo de 30C, limite as tentativas de desfibrilao em trs
apenas e limite a administrao de drogas endovenosas somente se a temperatura corporal estiver acima de 30C
431
Disfuno miocrdica aguda em ps-operatrio - oxigenao por membrana
extracorprea (ECMO)
Tabela 76
Forma alternativa de prover oxigenao tecidual, por perodos prolongados de tempo, a pacientes com falncia pulmonar e/ou cardaca
Suporte cardiopulmonar usado enquanto ocorre a recuperao desses rgos
A aplicao da ECMO permite a reduo de outras opes teraputicas e seus efeitos iatrognicos, como uso de altas fraes
inspiradas de oxignio, altas presses de ventilao mecnica e altas doses de agentes inotrpicos e vasopressores
Ocorre a drenagem de sangue da circulao venosa que e bombeado por uma membrana de oxigenao artificial, capaz tambm de
remover o gs carbnico e, ento, o retorno de sangue aquecido para a circulao arterial ou venosa do paciente
As taxas de sobrevida so melhores em patologias respiratrias, quando comparadas s etiologias cardacas
Populaes de pacientes tratados com ECMO
Neonatos: as causas respiratrias so as mais frequentes indicaes de ECMO nesse grupo de pacientes
O surgimento da ventilao de alta frequncia e de teraputicas como o xido ntrico, o surfactante, as melhorias no manejo
de pacientes infectados com Streptococcus do grupo B e da falncia cardiorrespiratria por sndrome de aspirao de mecnio
reduziram o uso de ECMO
Houve expanso de sua utilizao, porm, nos neonatos com outros tipos de choque sptico
Crianas: indicaes de ECMO so de etiologia cardiocirculatria
Paciente com patologias cardacas o grupo que mais est crescendo como indicao de ECMO
432
Indicaes relativas para suporte extracorpreo cardaco
Baixo dbito aps circulao extracorprea (CEC) - Falncia no desmame ou evoluo progressiva da disfuno no ps-operatrio.
Cardiomiopatia.
Miocardite.
Parada cardiorrespiratria.
Hipertenso pulmonar.
Arritmias refratrias.
Ponte para transplante.
Doenas no cardacas (choque sptico, sndrome do desconforto respiratrio agudo).
Contraindicaes relativas para suporte extracorpreo cardaco
Doena inopervel ou terminal.
Dano neurolgico significativo.
Sndrome de disfuno multiorgnica estabelecida.
Sangramento incontrolvel.
Limitao para o acesso vascular devido anatomia ou tamanho.
433
Sinais/sintomas de congesto:
Ortopneia/DPN
Disteno veia jugular
Hepatomegalia
Edema
Estertores (raro na ICC)
Presena da artria pulmonar
Onda larga de valsalva
Estimativa da presso de art. pulm. elevada
Extremidades frias
Hipotenso com inibidor da ECA
Disfuno renal
Possveis evidncias da baixa perfuso:
A
Quente & seco
B
Quente & mido
(Baixo perfl)
L
Frio & seco
(Complexo)
C
Frio & mido
Baixa perfuso
no repouso
No
No Sim
Sim
Presso de pulso reduzida
Sonolncia/obnubilado
Baixo nvel de sdio
Suporte avanado de vida em insuficincia cardaca
434
ICC descompensada
E ECG
Perfl B
Diurticos/nitratos
vasodilatador
A Boa oxigenao/ventilao
No
90 mmHg
Diurticos/inotrpicos
vasodilatador
Algortimo
perfl B
B Boa oxigenao/ventilao
Perfl C
< 90 mmHg
Diurticos/inotrpicos
vasodilatador
Algortimo
perfl C
C Circulao/volemia
No
D Diurticos
Defnir perfl (B/C/L)
Cateter/mscara/CPAP
BIPAP/VMI
SF 0,9% - 250 ml e reavaliar
sinais de congesto
Furosemida 1 mg/kg em bolus
Diagnstico SCA
Arritimias, bloqueios
Algoritmo manejo inicial da insuficincia cardaca descompensada
435
ECG: eletrocardiograma; CPAP: presso positiva contnua nas vias areas; BIPA: dois nveis de presso positiva nas vias areas; VMI: ventilao
mecnica invasiva; SO: soro fisiolgico; SCA: sndrome coronariana aguda; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA:
bloqueadores dos receptores da angiotensina; TVP: trombose venosa profunda; TEV: tromboembolismo venoso.
F Frequncia cardaca
G Garanta a no suspenso de drogas
H Heparina
Controle de bradi/taquicardia,
arritmias, bloqueios
No suspender
betabloqueadores, IECA, BRA
Proflaxia de TVP/TEV
Perfl L
Volemia
adequada
Reposio vomia
90 mmHg
Inotrpicos
vasodilatador
Algortimo
perfl L < 90 mmHg
Inotrpicos
vasodilatador
No
Sim
436
Algoritmo perfil B (quente e mido)
Perfl B
(quente e mido)
H G F E D C B A
ou ou
Usa betabloqueador
Levosimendana
Milrinona
Nitroglicerina
Nitroprussiato
Nitroglicerina
Nitroprussiato
Dobutamina
Levosimendana
Milrinona
No usa betabloqueador
Adicionar inotrpico ou vasodilatador
Aumentar ou adicionar IECA, BRA,
HDZ, isossorbida
Manter conduta at
melhora ou compensao
Aumentar dose de furosemida + tiazdico
ou infuso contnua (10 a 40 mg/hora)
Sem Melhora
Sem Melhora
Melhora
Melhora
Proflaxia TEP e TVP No suspender meditaes
Diurtico furosemida 1 mg/kg, EV, em bolo Nitrato SL
Repetir ambos de 2 e 3 vezes
EV: endovenoso; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombose venosa profunda; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina;
BRA: bloqueadores dos receptores da angiotensina; HDZ: hidroclorotiazida.
437
Algoritmo perfil C (frio e mido)
Perfl C
(frio e mido)
H G F E D C B A
ou ou
Usa betabloqueador
Dobutamina
Levosimendana
Milrinona
Inotrpico adrenrgico:
Dopa dobutamina
Vasodilatadores EV:
nitroglicerina ou nesiritida
Inotrpico no
adrenrgico:
Levosimendana Milrinona
Usa ou no betabloqueador
Manter diurtico e
monitorar sinais do
baixo dbito
Adicionar inotrpico ou vasodilatador
Avaliar aumento da dose de diurticos
Sem Melhora do baixo dbito
PAS 90 mmhg
PAS 90 mmhg
Melhora do
baixo dbito
Proflaxia TEP e TVP Avaliar suspender meditaes
Diurtico furosemida 1 mg/kg, EV, em bolo
EV: endovenoso; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombose venosa profunda; PAS: presso arterial sistlica.
438
Algoritmo perfil L (frio e seco)
Perfl L
(frio e seco)
H G F E D C B A
Usa betabloqueador
Dobutamina
Levosimendana
Milrinona
Inotrpico adrenrgico:
Dopa dobutamina
Se refratrio, avaliar: noradrenalina, BIA,
tratar complicao mecnica
Inotrpico no
adrenrgico:
Levosimendana Milrinona
Usa ou no betabloqueador
Manter volume EV
e monitorar sinais
do baixo dbito
Adicionar inotrpico
Sem Melhora do baixo dbito
PAS 90 mmhg
PAS < 90 mmhg
Melhora do
baixo dbito
Proflaxia TEP e TVP
Trata causas reversveis, avaliar e tratar isquemia
TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombose venosa profunda; PAS: presso arterial sistlica; BIA: balo intra artico.
439
Algoritmo atendimento em caso de OVACE (obstruo de vias areas por corpo estranho)
Se acha que uma pessoa
est engasgada pergunte:
"Voc est engasgado?"
Realizar a manobra de Heimlich
No
(perdeu conscincia)
A vtima responde ou tosse
Voc conseguiu mover
o corpo estranho?
Acione o SME
Incentivar a tosse
Sim
Comece a RCP, inciando pelas
compresses estorcias
A vtima NO responde e no
consegue emitir nenhum som
Observe a vtima
Verifque se encontra o objeto na boca,
a cada srie de 30 compresses
SME: Sistema Mdico de Emergncia; RCP: ressuscitao cardiopulmonar.
Algoritmos de primeiros socorros
440
Algoritmo de atendimento em caso de crise asmtica
A vtima est com sinais e sintomas de crise asmtica
Pergunte se a quantidade de puffs que deve ser administrado
Se a vtima no conseguir se medicar, ajude-a
Observe a vtima
A vtima possui inalador (bombinha)?
Houve melhora dos sinais e sintomas?
Acione o SME
Sim
Sim
Acione o SME
No
No
SME: Sistema Mdico de Emergncia.
441
Algoritmo de atendimento em caso de anafilaxia
A vtima apresenta sinais de reao alrgica grave.
Pergunte se ela possui uma caneta Injetora de Epinefrina
Houve mellhora?
Fique com a vtima no local.
Se ela se tornar inconciente, incie a RCP
Acione o SME
Sim
Sim
No
No
Observe a vtima
Pegue a caneta injetora de Epinefrina.
Se a vtima no conseguir se medicar, ajude-a
Fique com a vtima no local.
Se ela se tornar inconciente, incie a RCP
442
Algoritmo de atendimento em caso de convulso
A vtima apresenta convulso generalizada
Sim
Acione o SME
No
Projeta a vtima, retirando mveis ou objetos,
do local, que possam machuc-la
Coloque a vtima em
posio de recuperao
Aps melhora da convulso, a
vtima est consciente e respira?
Incie a RCP
443
Algoritmo de atendimento em caso de hipoglicemia
A vtima apresenta sinais de hipoglicemia
Administre 20 g (2 colheres de sobremesa)
de acar em meio copo d'gua, via oral
Faz tempo que ela se alimentou
Se no houver melhora da vtima
aps 15 min, acione o SME
Sim
Acione o SME
No
SME: Sistema Mdico de Emergncia.
444
Algoritmo de atendimento em caso de envenenamento
Em caso de intoxicao ou exposio
da vtima a produtos toxicos
No
Coloque os equipamentos de
proteo individual necessrios
Acione o SME e CCI para orientaes
A vtima est consciente e respira?
Acione o SME e inice RCP
*no realizar ventilao boca-boca
Sim
SME: Sistema Mdico de Emergncia; RCP: ressuscitao cardiopulmonar; CCI: centro de controle de intoxicaes.
445
Algoritmo de abordagem vtima em situao de trauma
Avalie a seguran;a do local e responsividade da vtima
Respirao adequada Respirao Inadequada
Acione o SME
Imobilize manualmente a coluna
cervical at a chegada do SME
Aguarde orientaes do SME
e imobilize manualmente a
coluna cervical
A vtima responde (est consciente?)
Procure por hemorragias ou
deformidades visveis
Acione o SME
Sim
Inicie a coleta de informaes
Se ela no respirar inicie RCP
No
Sinais e sintomas:
Alergias
Medicaes:
Passado mdico
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