Manual de Profesionales Aiepi

AUTORIDADES
Dra. Esperanza Martnez

Ministra de Salud Pblica y Bienestar Social
Dr. Edgar Gimnez
Viceministro de Salud Pblica
Dra. Margarita Bazzano
Directora de la Direccin General de Programas de Salud
Dra. Raquel Escobar
Directora de la Direccin de Salud Integral de la Niez y Adolescencia
Dra. Elke Strbing
Jefa del Departamento de Niez
Ao 2011
Introduccin 7
CAPITULO 1: Mdulo de la mujer en edad frtil antes del embarazo 9
1. Evaluar y Clasifcar la condicin de la mujer en edad frtil antes del embarazo 9
CAPITULO 2: Mdulo del nio y la nia menor de 2 meses de edad 13
1. Evaluar y Clasifcar condicin de la mujer durante el embarazo 14
2. Evaluar y Determinar condicin de la mujer durante el parto 25
3. Evaluar y Clasifcar el estado de salud de la madre en el periodo post natal 27
4. Evaluar y Clasifcar la condicin del/la recin nacido/a 30
5. Reanimacin Neonatal 39
6. Determinar la edad gestacional 48
7. Clasifcacin por peso y edad gestacional 51
8. Clasifcar enfermedad grave o posible infeccin bacteriana local 53
9. Evaluar y Clasifcar diarrea 65
10. Evaluar y Clasifcar problemas de alimentacin y/o nutricin 68
11. Evaluar y Clasifcar anemia 72
12. Evaluar y Clasifcar problemas de desarrollo en el nio o nia menor de 2 meses 74
13. Programa de prevencin de la fbrosis qustica y del retardo mental producido por el
hipotiroidismo congnito y/o la fenilcetonuria (PPFQRM) 80
CAPITULO 3: Mdulo del nio o nia de 2 meses a 4 aos de edad 89
1. Preguntar a la madre o acompaante que problemas tiene el nio o nia 87
2. Verifcar si hay signos generales de peligro 88
3. Evaluar y Clasifcar la tos o difcultad para respirar 90
4. Evaluar y Clasifcar la diarrea 98
5. Evaluar y Clasifcar la febre 103
6. Evaluar y Clasifcar problemas del odo 109
7. Evaluar y Clasifcar problemas de garganta 112
8. Evaluar y Clasifcar malnutricin 114
9. Evaluar y Clasifcar anemia 126
CONTENIDO
7
Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia: Manual Clnico
10. Evaluar y Clasifcar el desarrollo del nio o nia de 2 meses a 4 aos 127
11. Verifcar esquema de vacunacin del nio o la nia 134
- Sospecha de tos ferina o coqueluche 135
- Sospecha de tuberculosis 135
- Casos sospechoso de poliomielitis (parlisis fccida aguda) 135
12.Evaluar otros problemas 135
CAPITULO 4: Determinar y proporcionar tratamiento 137
1. Determinar prioridades para el tratamiento 137
2. Determinar el tratamiento de urgencia previo a la referencia 139
3. Determinar tratamiento para los/as enfermos/as que no necesitan referencia urgente al hospital 141
4. Referencia urgente 144
5. Tratamiento de las infecciones bacterianas locales 155
6. Manejo de la diarrea y deshidratacin 156
7. Tratamiento de la malnutricin 164
8. Tratamiento de la anemia 170
CAPITULO 5: Aconsejar a la madre y acompaante 171
1. Usar buenas tcnicas de comunicacin 171
2. Ensearle a la madre o acompaante a administrar los medicamentos por va oral en casa 175
3. Ensear a tratar las infecciones bacterianas locales en la casa 178
4. Aconsejar a la madre acerca de las posibles difcultades de la lactancia materna 181
5. Aconsejar a la madre o acompaante acerca de la alimentacin y los lquidos 183
6. Aconsejar sobre el desarrollo 192
7. Aconsejar a la madre o acompaante sobre cuando debe volver 193
CAPITULO 6: Proporcionar atencin de reevaluacin y seguimiento 195
1. Atencin de seguimiento 195
2. Visita de seguimiento para nios, nias menores de 2 meses de edad 197
3. Atencin de seguimiento para el nio o nia enfermo/a de 2 meses a 4 aos de edad 200
7
INTRODUCCION
ATENCION INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES
PREVALENTES DE LA INFANCIA (AIEPI)
La atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) es una
estrategia elaborada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las
Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), que fue presentada, ofcialmente, en 1996 por
la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) a los pases de las Amricas. Se promo-
cion su aplicacin teniendo en cuenta el impacto que poda producir sobre la mortalidad
y morbilidad en nios y nias menores de 5 aos, as como la contribucin para mejorar la
salud de la niez. Enfoca la atencin sistematizada de menores de 5 aos en su estado de
salud integral adems de la enfermedad que, ocasionalmente, puede afectarles.
De este modo, se reduciran las oportunidades perdidas de deteccin precoz y trata-
miento adecuado y oportuno de enfermedades que, no siendo motivo de consulta principal,
pueden pasar inadvertidas para el/la trabajador/a de salud, con el consiguiente riesgo de
agravarse y de presentar complicaciones. Esta estrategia brinda los conocimientos y habili-
dades para evaluar en forma secuencial e integrada la condicin de salud del nio y la nia
y, de esta manera, detecta las enfermedades y/o problemas, y establece el tratamiento que
debe administrarse para cada una de ellas. AIEPI incorpora un fuerte contenido preventivo
y de promocin de la salud como parte de la atencin y contribuye, entre otros benefcios,
a aumentar la cobertura de vacunacin, a mejorar el conocimiento y las prcticas de cui-
dado y atencin de menores de 5 aos en el hogar y favorece su crecimiento y desarrollo
saludables.
La implementacin de AIEPI contempla la participacin tanto de los Servicios de
Salud, la familia y de la comunidad, y se lleva a cabo por medio de tres componentes. El
primero est dirigido a mejorar el desempeo del trabajador/a de salud para la prevencin
de enfermedades en la niez y para su tratamiento. El segundo, se dirige a mejorar los
Servicios de Salud para que brinden atencin de calidad apropiada. El tercer componente
est dirigido a mejorar las prcticas familiares y comunitarias de cuidado y atencin de la
niez.
Sobre esta base, la estrategia AIEPI es considerada en la actualidad como la estra-
tegia ms efciente para reducir la carga de enfermedad y discapacidad en la poblacin
menor de 5 aos.
As tambin, las universidades y sociedades cientfcas tienen un papel trascendente
como formadoras del/la trabajador/a de salud, y como referencia cientfca de estudiantes
y profesionales, para fomentar la adhesin a la estrategia AIEPI. Pueden, a su vez, contri-
buir a reducir el esfuerzo que representa la capacitacin continua del/la trabajador/a de los
servicios de salud en la aplicacin de la estrategia.
Incorporando AIEPI en la enseanza de postgrado, las universidades pueden mejo-
rar el acceso de la poblacin al/la trabajador/a de salud capacitado/a y califcado/a. La in-
clusin de la estrategia AIEPI en el pre grado, a su vez, sostendr en el tiempo la cobertura
del/la trabajador/a de salud capacitado/a, reduciendo progresivamente el esfuerzo comple-
mentario de capacitacin que se realiza como parte del proceso de implementacin.
8
9
* Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la
Infancia. Cuadro de Procedimientos. Paraguay, 2010.
En cada captulo del manual aprender a utilizar un mtodo sencillo, sistematizado,
y efciente, apoyado en la medicina basada en la evidencia para la atencin integral e inte-
grada de menores de cinco aos de edad. De manera innovadora el presente documento,
en coherencia con el respeto del continuo madre-hijo y el conocimiento de que la pre-
vencin es la mejor estrategia para mejorar los indicadores vitales, incorpora un captulo/
apartado referente a la atencin de la mujer en etapa previa al embarazo sumado a los
captulos referentes a . evaluar y clasifcar los problemas en la mujer embarazada, parto y
post-parto y el/la menor de dos meses de edad y como proporcionar atencin inmediata al/
la recin nacido/a; evaluar y clasifcar al nio o nia de dos meses a cuatro aos, as como
lo referente a su crecimiento y desarrollo. Luego se presentan los captulos dirigidos a pro-
porcionar tratamiento y referencia al nio o nia menor de cinco aos, aconsejar a padres
y acompaantes del nio o nia sobre sus cuidados y sobre como proporcionar atencin
de reevaluacin y seguimiento a menores de cinco aos de edad.
Para la correcta aplicacin del presente mdulo es necesario acompaar cada pro-
ceso con el Cuadro de Procedimientos perteneciente al conjunto de instrumentos de la
estrategia AIEPI.*
En resumen, el proceso de atencin integrada de casos de AIEPI incluye los siguien-
tes elementos:

n Evaluar a un nio o nia detectando en primer lugar signos generales de peligro (o
posible enfermedad neonatal grave en menores de 2 meses), mediante la formula-
cin de preguntas acerca de las condiciones comunes, el examen del nio o nia, y la
verifcacin de la nutricin y el estado de vacunacin. La evaluacin incluye examinar
al nio o nia para comprobar la existencia de otros problemas de salud.
n Clasifcar las enfermedades por medio de un sistema codifcado por colores. Dado
que muchos nios/as tienen ms de una condicin, cada enfermedad se clasifca
dependiendo de si requiere:
- tratamiento y referencia urgente (rojo) o
- tratamiento mdico especfco y consejera (amarillo) o
- consejera sobre tratamiento y cuidados en el hogar (verde).
n Despus de clasifcar todas las condiciones, identifcar tratamientos especfcos, si
un nio o nia requiere referencia urgente, administre el tratamiento esencial antes
de referirle. Si necesita tratamiento en la casa, elabore un plan integrado de trata-
miento y administre la primera dosis de los medicamentos en el Servicio de Salud. Si
debe vacunarse, administre las vacunas.
n Proporcionar instrucciones prcticas para el tratamiento, tales como ensear a la
madre o la persona a cargo del nio o nia cmo administrar medicamentos orales,
alimentar y administrar lquidos durante la enfermedad y tratar infecciones locales en
la casa. Solicitar a la persona a cargo que regrese para el seguimiento en una fecha
especfca y ensear cmo reconocer signos de peligro que indican que el nio o nia
debe regresar de inmediato al Servicio de Salud.
n Evaluar la alimentacin, incluida la evaluacin de prcticas de lactancia materna, y
ofrecer consejera para resolver todo problema de alimentacin identifcado. Luego
aconsejar a la madre sobre su propia salud.
n Cuando se lleve nuevamente a un nio o nia al Servicio de Salud segn se solicit,
proporcionar atencin de seguimiento y determinar si existen problemas nuevos.
8
9
El objetivo de este captulo es de brindar herramientas para proporcionar atencin a la mujer
en edad frtil, que implica las edades comprendidas entre 10 aos y 49 aos en general.
El cuidado preconcepcional es reconocido como un componente crtico en la aten-
cin sanitaria de las mujeres en edad reproductiva. El mismo se defne como un conjunto
de intervenciones que tienen como propsito identifcar y modifcar factores de riesgo cuan-
do sea posible*
1. EVALUAR Y CLASIFICAR LA CONDICION DE LA MUJER EN
EDAD FERTIL ANTES DEL EMBARAZO
Para realizar una evaluacin con la mujer debemos ofrecer un ambiente acogedor, a
fn de que sientan que la atencin de calidad y con calidez es un derecho que tiene ella y
todo/a usuario/a del Servicio de Salud.
En todo momento, es necesario desarrollar algunas habilidades para establecer con
ella y su acompaante un vnculo de respeto y confanza.
Para establecer una relacin cordial se recomienda en todos los casos:
- Saludar cordialmente
- Presentarse
- Cuidar que se establezca y mantenga un ambiente de privacidad y respeto
- Garantizar la confdencialidad de la informacin que se reciba o que se provea
- Elogiar el hecho de que haya venido
Es importante recordar que muchas veces las mujeres consultan por un motivo, pero
detrs de esa queja hay otro problema mayor que el /la profesional debe saber identifcar
por ejemplo: los problemas sexuales, los problemas de violencia que muchas veces estn
ocultos detrs de una queja ginecolgica como el dolor plvico.
En TODOS los casos en que una mujer en edad frtil o reproductiva acude a consulta
sobre algn problema, aunque no se encuentre embarazada o cuando planee embarazar-
ce, se debe evaluar y determinar cul es su condicin de salud y los potenciales factores
de riesgo, adems de aprovechar la oportunidad para brindar consejos sobre promocin de
la salud y prevencin de enfermedades.
En toda mujer en edad frtil, para verifcar si hay signos y sntomas de riesgo,
PREGUNTE:
n Qu edad tiene?
Las mujeres adolescentes < 19 aos y las que tienen > 35 aos, podran ser un grupo
de potencial riesgo en caso de que hubiera posibilidad de embarazo por lo que se debe ser
cuidadosos con ellas.
n Tiene pareja estable?
La presencia de pareja podra implicar un mayor apoyo para la mujer en caso de que ne-
cesite realizar o tomar medidas preventivas, y tambin la necesidad de incorporarlo a algunos
tratamientos tales como los indicados para las ITS (Infecciones de Transmisin Sexual).
* OPS, CLAP/SMR. Guas para el Continuo de Atencin de la mujer y el recin nacido/a focalizadas en APS. 2008
MODULO DE LA MUJER EN EDAD FERTIL
ANTES DEL EMBARAZO
CAPITULO 1
10
11
n Tiene relaciones sexuales sin proteccin?
La toma de decisin de mantener relaciones sexuales debera estar apoyada en el
conocimiento de los riesgos de un embarazo no deseado o de las enfermedades que se
transmiten por esta va as como tambin de las diferentes estrategias o mtodos para te-
ner una relacin segura y saludable.

n Usted y su pareja conocen y utilizan algn mtodo de planifcacin familiar?
Es importante brindar informacin sobre los mtodos disponibles para prevenir y/o
espaciar los embarazos, tanto a la mujer como a su pareja.
n Ha tenido fujo vaginal?
El fujo vaginal es sumamente frecuente durante el embarazo. Suele ser inespecfco,
pero habitualmente obedece a procesos vaginales infecciosos, entre los cuales los ms co-
munes son: la tricomoniasis, la moniliasis o candidiasis vaginal o por Garnerella Vaginalis.
n Toma alcohol, fuma, consume drogas ilegales?
El consumo de alcohol como de drogas ilegales producen efectos nocivos en el ser hu-
mano, por lo que se debe prestar especial atencin en aquellas mujeres que planean un emba-
razo considerando los potenciales efectos teratognicos a cualquier dosis, as como tambin
mayor riesgo de muerte intrauterina, restriccin del crecimiento del feto, entre otros.
Igualmente el hbito de fumar, ya sea en forma activa o pasiva provoca infertilidad y
mayores riesgos a futuro, de sufrir abortos espontneo, bajo peso del recin nacido, muer-
te fetal y perinatal, etc.
Es prioritario desaconsejar el consumo de alcohol, drogas o cigarrillos y ofrecer un
programa de ayuda para el tratamiento de estas adicciones*.
n Ha tenido contacto con insecticidas y qumicos?
Por similares razones a las expuestas en el prrafo anterior se debe investigar la exposi-
cin a insecticidas o productos qumicos en todos los casos e informar sobre los riesgos.
n Si ha tenido embarazos previos, investigue antecedentes de: muertes perinatales,
peso bajo al nacer, nacidos prematuros, abortos previos o malformaciones con-
gnitas del tubo neural (MFCTN).
La presencia de estos antecedentes hace que se deba investigar con mayor profun-
didad las posibles causas antes de que ocurra un siguiente embarazo y tomar las medidas
preventivas necesarias.
n Tiene enfermedades crnicas no transmisibles?
Son las que se presentan previas a la gestacin y pueden afectar al feto por altera-
ciones de la fsiologa materna as como por la medicacin que reciben. Entre ellas se citan
a la Diabetes, Hipertensin arterial, Cardiopata, Anemia, entre otros.
n Consume o utiliza medicamentos peligrosos?
Son medicamentos que se deben evitar o suspender si se planea un embarazo, luego de
evaluar cuidadosamente el riesgo fetal frente al benefcio materno de dicha medicacin.
Entre los medicamentos peligrosos se citan: Vitamina A en altas dosis (isotretinona,
utilizada para el tratamiento del Acn Qustico por ejemplo), Talidomida, Antiepilpticos,
Misoprostol todos ellos vinculados con efectos teratognicos. As mismo se mencionan al
Litio (vinculado con la aparicin de Anomala de Eibstein), Estreptomicina (sordera) y Anti-
tiroideos (bocio, hipotiroidismo), entre otros.
* Centro de Adicciones del Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Telfono 298 352.
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n Tiene o tuvo enfermedades maternas transmisibles tales como la Rubola, Toxoplas-
moss, Varicela, Citomegalovirus, VIH, Sflis, Hepatitis B, u otra enfermedad infecciosa?
La presencia activa de cualquiera de estas enfermedades contraindica el embarazo
pues se las considera teratognicos ya que interferen con el desarrollo embrionario. Tam-
bin se describe que puede ocurrir que el patgeno en cuestin pueda continuar su accin
luego del periodo embrionario y en algunas ocasiones incluso hasta despus del nacimien-
to por lo que cada caso debe ser evaluado en forma particular.
n Tiene antecedentes familiares de malformaciones (externas, internas) o de en-
fermedades o condiciones hereditarias?
La presencia de estos antecedentes principalmente si son vinculadas a transmisin
hereditaria amerita la asesora o consejo gentico.
n Investigue sobre factores asociados a estilos de vida: nutricionales, ejercicios,
cafe, mate, t.
Es importante la identifcacin de malos hbitos como el dormir pocas horas, consu-
mo de dieta poco saludable; as como tambin los antecedentes de exceso de peso, bajo
peso, sobre todo este ltimo ya que la desnutricin materna al inicio del embarazo est
asociada a prematurez, restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU), mortalidad perinatal
y defectos del tubo neural.
Se sabe que ms de la mitad de los casos de defectos del tubo neural podran ser
evitados si la madre hubiera consumido sufciente cido flico por lo menos un mes y me-
dio antes del embarazo y hasta los 3 primeros meses de la gestacin.
Por otra parte, en caso de consumo alto de caf, mate o bebidas cola, debe recor-
darse su efecto estimulante por lo tanto en caso de intencin de embarazo, moderar el
consumo de los mismos debido a su posible asociacin con aborto espontneo.
En todas las mujeres en edad frtil OBSERVE Y DETERMINE:
n Peso, talla y estado nutricional
En todos los casos, en las mujeres se deben medir el peso, la talla y calcular el ndice
de Masa Corporal (IMC) para realizar la evaluacin nutricional. El IMC resulta de la divisin
del peso en kilogramos por el cuadrado de la estatura expresada en metros.
Con este valor se realiza la evaluacin con los criterios de la Organizacin Mundial
de la Salud segn lo detallado en la siguiente tabla.
n Caractersticas del fujo vaginal:
Si la mujer refere fujo vaginal (leucorrea) observe y determine la coloracin de la
secrecin que presenta (blanquecina, amarillenta, amarronada, verdosa, etc.). Tambin
consulte sobre la presencia de ardor, prurito y de olor ftido.
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n Palidez de piel y mucosas
Las mujeres en edad frtil debido entre otras causas a la prdida de sangre sistemti-
ca a travs de la menstruacin son ms susceptibles de padecer anemia la cual en general
se manifesta por palidez de piel y mucosas. Para determinar si hay palidez compare el
color de la palma de la mano de la paciente con la del examinador.
n Cavidad oral (Dolor Sangrado Infamacin Halitosis, Caries)
El examen buco-dental debe incorporarse en el examen clnico no solo de las emba-
razadas sino tambin de la mujer en edad frtil no solo para evaluar la presencia de caries
dentales sino tambin para determinar la presencia de enfermedad periodontal (EP) y le-
siones de boca y lengua. Su presencia estara vinculado a morbilidades perinatales por lo
que su deteccin es sumamente importante a fn de realizar el tratamiento especfco previo
al embarazo adems de las otras complicaciones propias de un proceso infeccioso.
En todos los casos VERIFIQUE cuando sea posible:
- Esquema de vacunacin: Si tiene vacuna antitetnica, contra la Rubola, Gripe o Infuenza,
- Hemoglobina (Hb) y Hematocrito (Hto)
- VDRL, HIV/SIDA, Hepatitis B, Toxoplasmosis,
- Enfermedad de Chagas en zonas de riesgo
1.2. CLASIFICAR CONDICION DE LA MUJER EN EDAD FERTIL
En el Cuadro de Procedimientos, en el grfco EVALUAR Y CLASIFICAR, cada cua-
dro enumera signos clnicos de enfermedades y sus clasifcaciones. Los cuadros se divi-
den en tres columnas denominadas: EVALUAR SIGNOS, CLASIFICAR Y TRATAMIENTO.
En su mayor parte, los cuadros de clasifcacin tambin comprenden tres hileras: rojas,
amarillas y verdes. El color de las hileras indica la gravedad de la condicin.
NO SE RECOMIENDA EMBARAZO O SE RECOMIENDA POSPONER EMBARAZO (ROJO)
Si la mujer evaluada tiene < 19 aos o presenta uno de los siguientes signos o sn-
tomas: Enfermedad previa sin control, IMC < 20 > 30, Hb < 7 g/dl palidez intensa , alto
riesgo para malformaciones del tubo neural, VDRL +, VIH +, Hepatitis B +, Consume alco-
hol, tabaco o drogas, medicamentos peligrosos NO SE RECOMIENDA EMBARAZO O SE
RECOMIENDA POSPONER EL EMBARAZO.
ESTA EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE PERO CON FACTORES DE RIESGO
(AMARILLO)
Si la mujer evaluada tiene 35 aos o ms o presenta IMC > 25, Hb entre 7 y 12 g/dl
palidez moderada, enfermedad previa controlada, problemas de salud bucal, exposicin a
qumicos e insecticidas, antecedentes de muertes perinatales, peso bajo al nacer, nacidos
prematuros, abortos previos, anomalas congnitas anteriores, parejas sexuales mltiples,
no planifcacin familiar se dice que ESTA EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE PERO
CON FACTORES DE RIESGO.
ESTA EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE (VERDE)
Si la mujer evaluada presenta IMC entre 20 y 24.9, Hb > 12 g/dl no tiene palidez
palmar, VDRL -,VIH -, no tiene antecedentes gineco-obsttricas, personales o familiares
relevantes ESTA EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE.
EJERCICIO: Caso Mercedes
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El manejo de la mujer embarazada del parto del puerperio y del nio y la nia menor
de 2 meses de edad presenta algunas diferencias con respecto al manejo de nios y nias
mayores e incluye los siguientes apartados:
4 EVALUAR Y CLASIFICAR CONDICIN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO
4 EVALUAR Y DETERMINAR LA CONDICIN DE LA MUJER DURANTE EL PARTO
4 EVALUAR Y CLASIFICAR CONDICIN DE LA MUJER EN ETAPA POST NATAL
4 EVALUAR Y CLASIFICAR LA CONDICION DEL RECIEN NACIDO/A
4 REANIMACION NEONATAL
4 DETERMINAR EDAD GESTACIONAL
4 DETERMINAR PESO DE NACIMIENTO Y EDAD GESTACIONAL
4 EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO O NIA ENFERMO/A DE 0 A 2 MESES DE EDAD:
l DETERMINAR SI HAY ENFERMEDAD GRAVE O INFECCION LOCAL
l DETERMINAR SI TIENE DIARREA
l EVALUAR Y CLASIFICAR PROBLEMAS DE ALIMENTACION Y/O NUTRICION
l EVALUAR Y CLASIFICAR ANEMIA
l EVALUAR Y CLASIFICAR PROBLEMAS DE DESARROLLO
4 PROGRAMA DE PREVENCION DE LA FIBROSIS QUISTICA Y DEL RETARDO MENTAL
PRODUCIDO POR EL HIPOTIROIDISMO CONGNITO Y/O LA FENILCETONURIA.
CLASIFICAR signifca tomar una decisin sobre la gravedad de la enfermedad. Para
cada uno de los sntomas principales de la mujer antes, durante y despus del embarazo
y del nio o nia, se seleccionar una categora, o clasifcacin, la cual corresponde a la
gravedad de la enfermedad. Las clasifcaciones no son diagnsticos precisos de enferme-
dades sino categoras que se emplean en la determinacin de la accin o el tratamiento
apropiado.
Cada cuadro de clasifcacin en el Cuadro de Procedimientos enumera signos cl-
nicos de enfermedades y sus clasifcaciones. Los cuadros se dividen en tres columnas
denominadas: EVALUAR, CLASIFICAR Y TRATAR. En su mayor parte, los cuadros de
clasifcacin tienen tres flas: una roja, una amarilla y una verde, si el grfco es en colores.
El color de las flas indica la gravedad de la enfermedad que se est evaluando:
- Una clasifcacin en una fla ROJA (fla superior), indica que se requiere atencin
y referencia urgente u hospitalizacin. Esta es una clasifcacin grave.
- Una clasifcacin en una fla de color AMARILLO (segunda fla) signifca que se
necesita un antibitico apropiado, antipaldicos de administracin oral u otro trata-
miento. El tratamiento incluye la enseanza a la madre o acompaante, para que
pueda dar medicamentos por va oral o tratar infecciones localizadas en el hogar.
El/la trabajador/a de salud aconseja sobre el cuidado en el hogar y le indica cun-
do deber volver.
- Una clasifcacin en una fla VERDE (fla inferior) signifca que el nio o nia no ne-
cesita internacin o antibiticos u otro tratamiento. El/la trabajador/a de salud en este
caso, le ensea a la madre cmo atenderle en la casa. Por ejemplo, le puede aconse-
jar sobre la manera de alimentarle o indicarle que le d lquidos para la diarrea.
MODULO DE LA MUJER EMBARAZADA, DEL PARTO
DEL PUERPERIO Y DEL NIO Y LA NIA MENOR
DE 2 MESES DE EDAD
CAPITULO 2
14
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Para emplear el Cuadro de Procedimientos, comience en la parte superior de la co-
lumna EVALUAR en el extremo izquierdo. Lea hacia abajo la columna y determine si el
nio o nia presenta o no el signo. Cuando llegue a uno o ms signos que presente el nio
o nia, detngase y pase a la columna siguiente CLASIFICAR segn esa fla. De esta
forma, usted siempre asignar la clasifcacin ms importante.
1. EVALUAR Y CLASIFICAR CONDICION DE LA MUJER DURANTE
EL EMBARAZO*
La primera visita debe realizarce durante el primer trimestre o preferentemente antes
de la semana 12 de embarazo. Sin embargo independientemente de la edad gestacional
en el momento de la primera consulta, todas sern examinadas de acuerdo a las normas
en la primera visita y las visitas subsiguientes. Es importante determinar los antecedentes
clnicos y obsttricos de las mujeres con el objetivo de evaluar la elegibilidad de la mujer en
estas visitas debera focalizarse sobre los signos y sntomas de emergencia relacionados
con el embarazo. Se debera brindar informacin escrita y oral a las mujeres con respecto
a dnde ir y a quin consultar, durante las 24 horas y los siete das de la semana en caso
de dudas o emergencias.
* Norma Nacional de Atencin Prenatal. Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social.
En el extremo izquierdo del cuadro ATENCION DE LA MADRE DURANTE EL EM-
BARAZO HASTA EL PARTO (Cuadro de Procedimientos), encontrar un recuadro titulado
EVALUAR Y DETERMINAR SIGNOS DE PELIGRO DURANTE EL EMBARAZO. Formule
las preguntas y determine los signos clnicos descriptos en el recuadro.
1.1. EVALUAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO
En TODOS los casos en que una madre consulta sobre algn problema en cualquier
momento del embarazo, se debe evaluar y realizar la atencin de la madre segn las nor-
mas nacionales.*
El esquema y nmero mnimo de visitas para una adecuada atencin prenatal es
como sigue:
Un prenatal es sufciente cuando la primera consulta se realiza durante el primer
trimestre, y un control o atencin prenatal por cada trimestre si no tiene factores de riesgo.
En caso de que existan factores de riesgo las consultas sern ms frecuentes segn cada
caso (al menos una visita por mes).
Es importante que toda mujer con retraso menstrual consulte precozmente para
constatar o descartar un embarazo para iniciar la atencin prenatal!!
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En toda embarazada, para verifcar si hay signos y sntomas de peligro, PREGUNTE:
n Qu edad tiene?
En los grupos de madres adolescentes menores de 19 aos adolescencia precoz y
las madres mayores de 35 aos se ha demostrado que presentan mayor mortalidad y mor-
bilidad perinatal.
n Cundo fue su ltima menstruacin?
La medicin del tiempo transcurrido desde la fecha de la ltima menstruacin (FUM)
es el mtodo de eleccin para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos mens-
truales regulares y que no hayan estado ltimamente usando anticonceptivos. Las sema-
nas de gestacin se pueden estimar sumando los das desde el primer da de la FUM hasta
la fecha de consulta y luego se dividen por 7.
n Cundo fue su ltimo parto?
Perodos intergensicos muy cortos (embarazos con intervalos menores de 2 aos
entre uno y otro) se relacionan con mayor morbilidad y mortalidad materna y fetal.
n Los partos han sido normales o por cesrea?
Las madres que han tenido una o varias cesreas anteriores tienen riesgo de ruptura
uterina al iniciarse las contracciones normales del parto, con riesgo de mortalidad materna
y fetal.
n Cuntos embarazos ha tenido?
Las madres con su primer embarazo (primigesta) sin atencin pre natal y las grandes
multparas (con ms de 5 embarazos) son consideradas de riesgo y con mayor morbilidad
y mortalidad materna y perinatal.
n Ha tenido hijos/as anteriores prematuros/as o con peso de nacimiento menor a
2.500 gramos o mayor a 4.000 gramos?
Tanto la prematurez (menos de 37 semanas de edad gestacional) como el bajo peso
al nacer (menos de 2.500), se asocian con altas tasas de mortalidad perinatal. Las madres
que han tenido hijos/as prematuros/as o de bajo peso anteriormente, son susceptibles de
tenerlos nuevamente si no se han modifcado los factores contribuyentes como seran la
anemia o la desnutricin.
Por otro lado, los nios y nias que nacen con un peso por encima de 4.000 g impli-
can un cierto riesgo tanto para la madre como para su recin nacido/a.
n Ha tenido molestias de bajo vientre.?
Las contracciones del perodo de dilatacin y de expulsin se acompaan habitual-
mente de dolor. El dolor comienza despus de iniciada la contraccin y se extingue antes
que el tero se haya relajado completamente. No existe dolor en los intervalos entre las
contracciones uterinas.
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17
* Ver Norma Nacional de Atencin Prenatal. MSP BS
n Percibe movimientos fetales?
La percepcin materna de los movimientos fetales se produce entre las 16 y 20 se-
manas de amenorrea. Al principio el feto se desplaza en su totalidad y la mujer siente una
especie de roce en el abdomen, o bien el desplazamiento es ms brusco y produce como
un pequeo choque. El lmite inferior de la normalidad se estima con mayor frecuencia en-
tre 3 y 4 movimientos por hora contados en tres momentos diferentes.
La presencia de movimientos fetales indica integridad del producto y capacidad para
producir funciones complejas. La disminucin de los movimientos fetales o el cese de los
mismos suele preceder a la muerte intrauterina.
n Ha recibido atencin prenatal?*
La atencin prenatal es un conjunto de acciones asistenciales que se concretan du-
rante consultas o visitas programadas a la embarazada y su familia, con el equipo de salud
a fn de controlar la evolucin del embarazo y obtener una adecuada preparacin para el
parto y la crianza del recin nacido. Todo esto con la fnalidad de disminuir los riesgos de
este proceso fsiolgico.
La atencin prenatal se considera efciente si cumple con los siguientes requisitos: a)
precoz o temprano; b) peridico o continuo; c) completo e integral y d) extenso o de amplia
cobertura. Las embarazadas sin atencin prenatal tienen mayor riesgo de morbilidad y
mortalidad materna y perinatal.*
n Ha tenido febre?
La febre durante el embarazo puede ser producida por virosis, infecciones bacterianas,
principalmente del tracto genito-urinario o por infecciones de transmisin sexual (ITS).
Ciertas caractersticas anatmicas de la mujer y las modifcaciones fsiolgicas que
produce el embarazo sobre el aparato urinario, predisponen a la infeccin urinaria. Los gr-
menes infectantes son generalmente bacterias gram negativas, principalmente Escherichia
coli o grmenes gram positivos como el Staphylococcus aureus y con menos frecuencia
Proteus, Aerobacter y Chlamydia trachomatis.
La susceptibilidad de la mujer embarazada a las enfermedades producidas por virus
es la misma que frente a las dems infecciones. Los virus pueden atravesar la barrera co-
rinica e infectar el producto de la concepcin. Como consecuencia de la virosis materna
puede ocurrir: el aborto, el parto prematuro o de trmino con feto muerto; el parto prematu-
ro o de trmino con feto vivo que presenta el cuadro de la virosis materna.
Pregunte en todos los casos el tratamiento que le fue indicado o si se automedica y
con qu medicamentos.
n Padece de alguna enfermedad?
Las enfermedades maternas, tales como cardiopatas, Isoinmunizacin Rh, diabetes,
hipertensin arterial, etc., pueden complicar el curso del embarazo si no se atienden ade-
cuadamente y algunas son causa de abortos tempranos o problemas neonatales.
n Se ha realizado las pruebas para Sflis y VIH durante su embarazo?
Pregunte si esta con diagnostico de sflis y si recibe el tratamiento de manera adecuada
tanto ella como su pareja, es decir hasta completar las 3 dosis de tratamiento (1 dosis/semana)
y la realizacin de controles mensuales de la VDRL hasta el momento del parto.
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Si tiene diagnostico de VIH, verifque la adherencia al tratamiento con los antirre-
trovirales, se debe programar la cesrea y,orientarle sobre la sustitucin de la lactancia
materna con leche de frmula, adems corroborar que la pareja se haya hecho tambin la
prueba y los hijos menores de 10 aos.
Recuerde que el tratamiento con antirretrovirales estn indicados a partir de las 14
semanas de gestacin,a las embarazadas con diagnstico de VIH, por lo que si se trata de
esta situacin se deben monitorear los efectos adversos de los medicamentos (anemia,rash
cutneo,hepatitis).
n Ha tenido hemorragia vaginal?
La hemorragia vaginal puede ser precoz cuando se produce en la primera mitad del em-
barazo y ser secundaria a aborto, embarazo ectpico o mola hidatidiforme. Puede ser tarda
cuando se produce durante la segunda mitad del embarazo y ser secundaria a placenta previa,
desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada o a rotura del tero.
n Ha perdido lquido por la vagina? De qu color? Tiene olor?
Cuando el desarrollo del parto es normal, se produce salida de lquido cuando las
membranas ovulares se rompen generalmente al fnal del perodo de dilatacin. Por el con-
trario, cuando se produce prdida de lquido sin que haya trabajo de parto dicha prdida
sugiere la rotura prematura de membranas ovulares y sta se da cuando hay amnionitis
(generalmente a causa de infeccin urinaria), y puede sobrevenir una infeccin ascendente
de la cavidad ovular y el recin nacido desarrollar septicemia temprana cuando el parto no
ocurre pronto.
n Ha tenido fujo vaginal?
El fujo vaginal es sumamente frecuente durante el embarazo. Suele ser inespecfco,
pero habitualmente obedece a procesos vaginales infecciosos, entre los cuales los ms co-
munes son: la tricomoniasis, la moniliasis o candidiasis vaginal o por Garnerella Vaginalis.
n Ha tenido dolor de cabeza severo?
El dolor de cabeza durante el embarazo puede deberse a hipertensin arterial y sta
ser secundaria a Toxemia Gravdica. Todo ascenso de la presin sistlica por igual o mayor
a 140 mm Hg y/o de diastlica igual o mayor de 90 mmHg es considerado como Hiperten-
sin Arterial y debe ser investigada y corregida.
n Ha tenido visin borrosa y/o convulsiones? Ha estado somnolienta o ha perdi-
do la conciencia?
La visin borrosa, las convulsiones y la prdida de conciencia durante el embarazo
son generalmente debidas a que una enfermedad preexistente que se agrava (por ejemplo,
Hipertensin Crnica), o puede deberse a una nueva que aparece generalmente a partir
de las 20 semanas de gestacin, en cuyo caso se denomina Toxemia Gravdica o Pre
eclampsia, la cual se caracteriza por hipertensin, edema y proteinuria y con frecuencia se
acompaa de edema de cara, manos y miembros inferiores. Si se asocia con convulsiones
y/o coma, se denomina Eclampsia.
n Ha tenido hijos/as con alguna malformacin?
Algunas malformaciones congnitas, como las relacionadas al tubo neural, pueden
repetirse en embarazos subsecuentes.
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En todas las embarazadas OBSERVE Y DETERMINE:
- Fecha probable de parto
- Edad gestacional
- Peso
- Presin arterial
- Temperatura
- Altura uterina
- Frecuencia cardiaca fetal
- Presentacin
- Presencia de contracciones
- Embarazo mltiple
- Cesrea anterior
- Si tiene palidez palmar intensa
- Si hay hinchazn en cara, manos y/o piernas
- Si tiene o ha tenido hemorragia vaginal
- Signos de enfermedad sistmica y/o infecciones de transmisin sexual (ITS)
- Presencia de enfermedad periodontal (EP)
- Si es menor de 19 aos o mayor de 35 aos de edad
- Si el embarazo es menor de 37 semanas o mayor de 41 semanas
- Si es primigesta, multigesta o gran multpara
- Periodo intergensico corto
n Consume algn medicamento peligroso?
Muchas drogas tomadas al inicio del embarazo pueden resultar teratognicas, es
decir, que pueden provocar anomalas congnitas en el feto y otras pueden interferir con el
desarrollo normal del embarazo. Entre los medicamentos peligrosos se citan: Vitamina A en
altas dosis (isotretinona, utilizada para el tratamiento del Acn Qustico por ejemplo), Tali-
domida, Antiepilpticos, Misoprostol todos ellos vinculados con efectos teratognicos. As
mismo se mencionan al Litio (vinculado con la aparicin de cardiopata como por ejemplo
la Anomala de Eibstein), Estreptomicina (sordera) y Antitiroideos (bocio, hipotiroidismo),
entre otros.
n Fuma, bebe o consume drogas?
La ingesta de alcohol (bebidas preparadas, cerveza, vino u otros), puede producir el
Sndrome Alcohlico Fetal. Este sndrome se compone de alteraciones de la funcin cere-
bral, retraso del desarrollo, retardo en el crecimiento, alteraciones faciales externas tales
como: microcefalia, tabique nasal bajo, mejillas aplanadas, ojos anormalmente pequeos
entre otros. Es desconocida la dosis mnima necesaria que provoca el dao fetal, por lo que
la ingesta de alcohol debe ser prohibida durante la gestacin.
Est demostrado que el hbito de fumar durante el embarazo aumenta el riesgo
reproductivo. El consumo de cigarrillos durante el embarazo ha sido asociado con mayor
proporcin de abortos espontneos, muertes fetales, bajo peso al nacer, partos prematu-
ros, muertes neonatales, complicaciones del embarazo, parto y puerperio; y disminucin
de la calidad y cantidad de la leche materna.
El consumo durante el embarazo de cocana, herona, metadona, anfetaminas, ma-
rihuana, etc., se asocia con restriccin del crecimiento intrauterino y muerte perinatal. La
cafena en exceso (caf, t o cola) se pueden asociar con bajo peso al nacer.
n Tiene las vacunas antitetnica y antidiftrica, contra la Rubola y contra la gripe
o infuenza?
En todos los casos adems de preguntar vea si la mujer embarazada cuenta con
carnet de vacunacin y verifque el cumplimiento de las vacunas.
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n Fecha probable de parto
La fecha probable de parto (FPP) y la amenorrea se pueden calcular fcilmente con
el gestograma del CLAP *, para lo cual se debe ubicar la fecha roja en el primer da de la
ltima menstruacin, la semana 40 cumplida marcar la FPP.
Si no cuenta con el gestograma del CLAP o un calendario obsttrico, la fecha probable de
parto se determina mediante alguna de las siguientes reglas:
l Al primer da de la ltima menstruacin se le agregan 10 das y se restan 3 meses
(Regla de Wahl).
l Se le agregan 10 das y restan 3 meses al ltimo da de la menstruacin (Regla de
Pinard).
l Al primer da de la ltima menstruacin se le agregan 7 das y se retrocede 3 me-
ses (Regla de Naegele).
n Peso y estado nutricional
La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestacin normal. Al trmino
de sta (38 a 40 semanas) el aumento normal es de unos 9 a 11 Kg., con una amplitud
que se extiende desde 6 Kg. a 15.6 kg. La malnutricin por dfcit (bajo peso) o por exceso
(obesidad) constituyen situaciones de riesgo tanto para la mujer como para su hijo o hija,
por lo tanto siempre que se cuente con los mnimos instrumentos, el estado nutricional
debe ser evaluado. En la siguiente tabla se presentan los valores de aumento de peso
esperado segn IMC pregestacional:
n Evaluacin nutricional de la embarazada
Para realizar la evaluacin nutricional de la embarazada, se utiliza en nuestro pas
el Grfco de Rosso-Mardones (ver Cuadro de Procedimientos). Este instrumento permite
determinar el porcentaje de Peso/Talla de la Mujer y luego relacionarlo con el tiempo de
gestacin de la mujer evaluada. Se debe tener en cuenta que este grfco puede aplicarse
recin a partir de las 10 semanas de gestacin.
Para hacer el diagnstico nutricional, se establece primero la talla, peso y edad ges-
tacional de la embarazada. Luego, usando el normograma del Cuadro de Procedimientos,
se calcula el porcentaje observado de peso correspondiente a la talla. Para esto basta unir
con una lnea recta los valores de talla y peso y anotar el valor del punto en que la pro-
longacin de la recta corta la lnea porcentaje de peso/talla. Luego ubique en el grfco
(lnea vertical) el porcentaje obtenido a partir de normograma porcentaje de Peso/Talla)
con respecto al tiempo de gestacin al momento de la evaluacin. Ej.: para una mujer que
mide 1,54 m y pesa 55 Kg., su porcentaje estndar corresponde a 104% en el control y si
tuviera 25 semanas de gestacin se vera que la misma se halla en la zona de bajo peso
del grfco, por lo tanto este es su diagnstico.
* Centro Latinoamericano de Perinatologa.
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* Centro Latinoamericano de Perinatologa-Salud de la Mujer y Reproductiva
n Presin arterial
La presin arterial sistlica y la diastlica descienden en la primera mitad de la gesta-
cin en 5 a 10 mm Hg y hacia el trmino del embarazo alcanza los valores que tena antes
del embarazo.Todo ascenso de la presin sistlica a 140 mm Hg o ms y/o de la diastlica
igual o mayor a 90 mm Hg. debe ser investigado y corregido ya que es considerado como
hipertensin.*
Por otro lado hay hipotensin cuando los valores de la presin sistlica y diastlica
estn por debajo de 95 y 55 mm Hg respectivamente.
n Temperatura
Desde el comienzo del embarazo se registra un ligero ascenso trmico de 0,3 a 0,6
C sobre la temperatura basal pre ovulatoria. Esta elevacin trmica se prolonga durante
los tres primeros meses de la gestacin; se inicia luego un descenso oscilante durante 40
das, y en la segunda mitad de la gravidez la temperatura permanece dentro de los valores
pre ovulatorios. Temperaturas por arriba de 37,5 C hacen sospechar una infeccin en la
madre que debe ser investigada.
n Altura uterina
A partir de las 12-13 semanas ya es posible comprobar el aumento del tamao del
tero por encima del pubis si se deprime suavemente el abdomen por arriba de la snfsis.
A las 18 semanas el tero alcanza la mitad del trayecto entre el pubis y el ombligo; a las 22
semanas llega al ombligo; a las 30 semanas asciende hasta la mitad de la lnea xifoumbili-
cal, y a las 37 semanas el fondo uterino alcanza el apndice xifoides del esternn.
Cuando la medida del fondo uterino es ms grande de lo esperado, puede tratarse
de embarazo gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme, malformacin fetal o feto gigante.
Cuando el fondo uterino es ms bajo de lo esperado puede deberse a restriccin del creci-
miento fetal o muerte intrauterina.
n Frecuencia cardiaca fetal
Los latidos fetales constituyen a la vez un signo de certeza y tambin de vitalidad
del feto. Deben estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y localizacin. En condiciones
normales la frecuencia oscila entre 120 y 160 latidos por minuto.
Si la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) es menor de 120 latidos por minuto se con-
sidera como bradicardia y es consecuencia de la depresin cardiaca producida por la hi-
poxia. Si la FCF es mayor de 160 latidos por minuto se considera como taquicardia y es
considerado como uno de los primeros signos de sufrimiento fetal.
n Presentacin
La presentacin es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocu-
pndolo en gran parte y que puede evolucionar por si misma dando lugar a un mecanismo
de parto. La nica presentacin normal es la presentacin ceflica, cuando la cabeza del feto
aparece primero en la pelvis. Cualquier otra presentacin (pies, rodillas, nalgas, brazo, hombro,
espalda) es una presentacin anmala o mala presentacin. Toda presentacin anmala con-
lleva mucho riesgo para la vida de la madre y su nio o nia durante el trabajo de parto.
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n Presencia de contracciones
Durante las 30 primeras semanas de gestacin el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm
Hg. Existen dos tipos de contracciones: las de tipo a, son contracciones de poca intensidad
(2 a 4 mm Hg.), en pequeas reas del tero y que no son percibidas por la mujer ni por
la palpacin abdominal. Las de tipo b, son las contracciones de Braxton Hicks que tienen
una intensidad mayor (10-15 mm Hg.) y se propagan a un rea ms grande del tero. Son
percibidas por la palpacin abdominal y la mujer embarazada puede sentirlas como un en-
durecimiento indoloro del tero. Tienen una frecuencia muy baja, la que va aumentando a
medida que el embarazo progresa, llegando a una contraccin por hora alrededor de la 30
semana de gestacin. Se acepta que el parto comienza cuando las contracciones uterinas
tienen una intensidad promedio de 28 mm Hg. y una frecuencia media de 3 contracciones
cada 10 minutos.
n Embarazo mltiple
Se llama embarazo mltiple al desarrollo simultneo de varios fetos. Todo embarazo
mltiple debe ser considerado como patolgico ya que la mortalidad perinatal es 4 veces
mayor que en los embarazos nicos. La incidencia de retraso en el desarrollo fsico y men-
tal y de parlisis cerebral tambin est aumentada.
n Cesrea anterior
Actualmente se acepta que cuando la mujer ha tenido una cesrea anterior, puede
ofrecrcele la posibilidad de un parto vaginal sin problemas, sin embargo, cuando existen
indicaciones absolutas, como son la desproporcin fetoplvica, la placenta previa oclusiva
o una inminencia de ruptura uterina, la nica forma de terminacin del parto es a travs de
operacin cesrea.
n Palidez extrema
Se defne como anemia cuando la concentracin de hemoglobina (Hb) en la gestante
es menor de 11 g/dl (durante el primer o el tercer trimestre) o cuando el valor de la Hb durante
el segundo trimestre es menor a 10,5 g/dL. Si la Hb se sita entre 7,0 y 9 g/dL se considera
que la anemia es moderada y cuando es menor de 7 g/dL la anemia se considera severa*. Se
considera de alto riesgo cuando las concentraciones de hemoglobina son inferiores a 9 g/dl y el
hematocrito se halla por debajo de 30% con mayor incidencia de hipoxia fetal, retardo del creci-
miento y partos prematuros. Las concentraciones de hemoglobina inferiores a 6 g/dl aumentan
al doble las cifras de mortalidad perinatal. Hay aumento de la incidencia de Pre Eclampsia, de
toxemia e infecciones urinarias, y el riesgo de infeccin puerperal es tres veces mayor.
* OPS-CLAP/SMR. Salud Sexual y Reproductiva. Guas para el Continuo de Atencin de laMujer y el Recin
Nacido focalizadas en APS.
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n Hinchazn en cara, manos y/o piernas
La primera manifestacin sugestiva de Pre Eclampsia toxemia del embarazo es un
exagerado aumento de peso, mayor de 2 kg por mes. Durante el ltimo trimestre, debido a
esta retencin anormal de agua, aparecen edemas o hinchazn de los miembros inferiores
y/o prpados. En las primigesta, la velocidad excesiva de aumento de peso constituye un
rasgo caracterstico de pre eclampsia gravdica.
n Tiene o ha tenido hemorragia vaginal
Es importante conocer la poca del embarazo en que se produce. Son precoces (de
la primera mitad) en el aborto, el embarazo ectpico y la mola. Son tardas (de la segunda
mitad) en la placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente
insertada y la rotura del tero. Toda hemorragia vaginal, en cualquier poca del embarazo
debe ser considerada como una emergencia.
n Signos de enfermedad sistmica o de infeccin de transmisin sexual
Cualquier enfermedad sistmica que afecte a la gestante puede tener repercusiones
en el feto. La hipertensin arterial se asocia signifcativamente con restriccin del creci-
miento intrauterino y recin nacidos/as con bajo peso para la edad gestacional. La evolu-
cin de la embarazada diabtica se hace inestable; los requerimientos de insulina aumen-
tan y es probable que lleven a una cetoacidosis pudiendo ocasionar la muerte del feto y/o
de la madre. La infeccin urinaria sin tratamiento se asocia con mayor incidencia de partos
prematuros y toxemia gravdica.
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son las que tienen como punto de partida
la relacin homo o heterosexual, producidas por mltiples agentes, ocasionando lesiones
locales: en el aparato genital (uretritis, vulvovaginitis, etc.), en la regin inguinal (granulo-
ma, chancro, condilomas) o en la cavidad pelviana (enfermedad pelviana infamatoria) o
en todo el organismo como sflis, hepatitis B y VIH/SIDA.
n Cavidad oral (Dolor Sangrado Infamacin, Halitosis, Caries): presencia de Enfer-
medad periodontal (EP)
El examen buco-dental debe incorporarse en el examen clnico de todas las embara-
zadas no solo para evaluar la presencia de caries dentales sino tambin para determinar la
presencia de enfermedad periodontal (EP) y lesiones de boca y lengua. Recordar que en
etapas iniciales de la sflis pueden encontrarse o manifestarse nicamente por una lesin
ulcerada (chancro sifltico) y que puede aparecer en mucosa bucal.
La EP que se origina por el crecimiento exagerado de ciertas especies de bacterias, en
especial Gram negativos, incluye la gingivitis (afeccin infamatoria de los tejidos blandos que
rodean al diente y la enca) y la periodontitis (involucra destruccin de las estructuras de sostn
de los dientes) Su presencia estara vinculado a morbilidades perinatales por lo que su detec-
cin es sumamente importante a fn de realizar el tratamiento especfco previo al embarazo
adems de las otras complicaciones propias de un proceso infeccioso.
La EP implica mayor riesgo perinatal con mayor frecuencia relacionado con bajo
peso al nacer, parto prematuro, aborto, muerte fetal y pre-eclampsia.
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En todos los embarazos VERIFIQUE y SOLICITE:
- Si tiene vacuna antitetnica, antidiftrica, gripe o infuenza y contra la
Rubola
- Hemoglobina (Hb) y Hematocrito (Hto)
- Grupo sanguneo, prueba de Coombs (en caso de madre con grupo san-
guneo con factor Rh -)
- Glucosa en sangre
- Examen de orina
- VDRL, HIV/SIDA, Hepatitis B, Toxoplasmosis, Chagas
Recuerde que toda mujer embarazada con diagnstico de VIH o Sida debe ser derivada al
Programa Nacional de (PRONASIDA) para seguimiento y tratamiento.
1.2. CLASIFICAR LA CONDICION DURANTE EL EMBARAZO HAS-
TA EL PARTO
CLASIFICAR signifca tomar una decisin sobre la gravedad de la enfermedad. Para
cada uno de los sntomas principales evaluados en la madre, seleccionar una categora
o clasifcacin, la cual corresponde a la gravedad o mayor riesgo durante el embarazo.
Las clasifcaciones no son diagnsticos precisos de enfermedades sino categoras que se
emplean en el lugar donde debe ser atendida la embarazada.
En el Cuadro de Procedimientos, en el grfco EVALUAR Y CLASIFICAR, cada cua-
dro enumera signos clnicos de enfermedades y sus clasifcaciones. Los cuadros se divi-
den en tres columnas denominadas: EVALUAR SIGNOS, CLASIFICAR Y TRATAMIENTO.
En su mayor parte, los cuadros de clasifcacin tambin comprenden tres hileras: rojas,
amarillas y verdes. El color de las hileras indica la gravedad de la enfermedad.
Al emplear el Cuadro de Procedimientos de ATENCION DE LA MADRE DURANTE
EL EMBARAZO HASTA EL PARTO, comience en la parte superior de la columna de EVA-
LUAR en el extremo izquierdo. Lea hacia abajo la columna y determine si la madre presen-
ta o no el signo. Cuando llegue a un signo que la madre presente, detngase y clasifquela
segn esa hilera. De esta forma, usted siempre asignar a la madre el nivel de atencin
donde debe ser atendida, pues hay varios niveles segn la categora o clasifcacin asig-
nada a cada caso.
En todos los casos observe las especifcaciones del FLUJOGRAMA DE ATENCION
INTEGRAL A LA MUJER EN TRABAJO DE PARTO, PARTO, POSTPARTO del Cuadro de
Procedimientos.
Hay tres maneras posibles de clasifcar el embarazo, a saber:
- EMBARAZO CON CONDICION DE RIESGO REAL (ROJO),
- EMBARAZO CON CONDICION DE RIESGO POTENCIAL (AMARILLO),
- EMBARAZO CON CONDICION DE RIESGO APARENTE (VERDE)
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EMBARAZO CON CONDICION DE RIESGO REAL (ROJO)
En su Cuadro de Procedimientos, observe los signos en la hilera roja o superior. Tie-
ne la madre uno de los siguientes signos: Tiene trabajo de parto en curso antes de las 37
semanas?, Tiene embarazo mayor de 41 semanas?, etc. Si la madre presenta un signo
enumerado en la hilera roja, elija la clasifcacin grave: EMBARAZO CON CONDICIN DE
RIESGO REAL.
Una madre con esta clasifcacin est en peligro. Necesita referencia urgente a un
hospital regional o especializado para atencin mdica y tratamiento. Antes de que la ma-
dre deje el servicio de salud y sea referida, trate de estabilizarla previniendo la hipotensin
o administrando la primera dosis de un medicamento para tratar la hipertensin o inhibir
las contracciones uterinas. Si dispone un medio de comunicacin (telfono, radio etc.), co-
munquese previamente con el servicio de referencia para informar el caso y garantizar la
atencin inmediata.
EMBARAZO CON CONDICION DE RIESGO POTENCIAL (AMARILLO)
Si la madre no tiene signos de la hilera roja, observe la hilera amarilla (segunda hile-
ra). Tiene la madre uno de los siguientes signos: menor de 19 aos o mayor de 35 aos?
o primigesta o gran multpara?, etc. Si la madre presenta un signo enumerado en la hilera
amarilla, no tiene clasifcacin grave, est recibiendo tratamiento adecuado y recibe aten-
cin prenatal peridicamente se clasifca como EMBARAZO DE RIESGO POTENCIAL.
Una madre con esta clasifcacin necesita seguimiento en un hospital regional o dis-
trital, de manera regular y peridica hasta concluir las 39 semanas de gestacin, continuar
administrndole el tratamiento instituido y planifcar la referencia, comunicndose con el
servicio de salud donde la referir, y con la familia antes del parto. Es importante adems,
brindar asesora para VIH/SIDA y dar consejera en nutricin, cuidados del embarazo y
lactancia materna.
EMBARAZO CON CONDICION DE RIESGO APARENTE (VERDE)
Si la madre no presenta ninguno de los signos de la hilera roja o amarilla, observe
la hilera verde (o tercera) y clasifque como EMBARAZO CON CONDICION DE RIESGO
APARENTE. Las madres as clasifcadas pueden recibir atencin prenatal en el servicio de
salud de su zona que se cuente con los recursos necesarios., pero debe planifcarse con la
familia el parto en el establecimiento que corresponda y.
En todos los casos ofrecer consejera en planifcacin familiar, lactan-
cia materna y controles de seguimiento post natales antes de alta.
COMO LLENAR EL FORMULARIO DE REGISTRO:
En la evaluacin del embarazo:
l Complete todos los datos generales en la parte superior del formulario
l En el primer recuadro de EVALUE, anote las semanas de gestacin calculadas por lti-
ma menstruacin o altura uterina.
l Si la madre tiene algn signo, haga un circulo alrededor de la palabra SI.
l Posteriormente, haga un circulo alrededor de los signos encontrados.
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l En el recuadro CLASIFIQUE trace un crculo y anote en el formulario de registro la cla-
sifcacin correspondiente a los signos.
l Si la madre NO tiene ningn signo, haga un crculo alrededor de la palabra NO y conti-
ne con el siguiente recuadro.
2. EVALUAR Y DETERMINAR CONDICION DE LA MUJER DURAN-
TE EL PARTO
2.1. EVALUAR CONDICION DE LA MUJER DURANTE EL PARTO
En toda embarazada con trabajo de parto, para verifcar si hay signos y sn-
tomas de peligro, PREGUNTE:
n Cundo fue su ltima menstruacin?
Con la fecha de ltima menstruacin se calcula la fecha probable de parto (FPP) y
la amenorrea se pueden calcular fcilmente con el gestograma del CLAP* , para lo cual se
debe ubicar la fecha roja en el primer da de la ltima menstruacin, la semana 40 cumpli-
da marcar la FPP.
Si no cuenta con el gestograma del CLAP o un calendario obsttrico, la fecha proba-
ble de parto se determina mediante alguna de las siguientes reglas:
l Al primer da de la ltima menstruacin se le agregan 10 das y se restan 3 meses
(Regla de Wahl). Esta es la tcnica de clculo de FPP ms utilizada.
l Se le agregan 10 das y restan 3 meses al ltimo da de la menstruacin (Regla de
Pinard).
l Al primer da de la ltima menstruacin se le agregan 7 das y se retrocede 3 me-
ses (Regla de Naegele).
Estas tcnicas permiten evaluar si se est ante un parto prematuro o tardo.
n Comenz el trabajo de parto? Ha perdido liquido o sangre a travs de los genitales?
Generalmente la embarazada consulta porque percibe contracciones uterinas do-
lorosas o por prdida de mucosidad, liquido claro o sangre a travs de los genitales, las
cuales son seales que ha comenzado el trabajo de parto.
En caso de respuesta afrmativa, pregunte:
n Desde qu hora ha comenzado el trabajo de parto?
En la mayora de los casos es difcil precisar el momento exacto del comienzo del
trabajo de parto por lo que arbitrariamente el trabajo de parto se ha iniciado cuando:
l Hay contracciones uterinas peridicas y regulares, percibida por la madre o por un
observador por lo menos durante 2 horas.
l Las contracciones tienen una frecuencia de 2 o ms en 10 minutos
* Centro Latinoamericano de Perinatologa.
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n Tiene o ha tenido dolor de cabeza, visin borrosa y/o ruidos en los odos? Ha
tenido visin borrosa y/o convulsiones? Ha estado somnolienta o ha perdido la
conciencia?
La visin borrosa, las convulsiones y la prdida de conciencia durante el embarazo
son generalmente debidas a que una enfermedad preexistente se agrava (por ejemplo,
Hipertensin Crnica), o puede deberse a una nueva que aparece generalmente a partir de
las 20 semanas de gestacin, en cuyo caso se denomina Toxemia Gravdica o Pre eclamp-
sia, la cual se caracteriza por hipertensin, y proteinuria y con frecuencia se acompaa de
edema en caras, manos y miembros inferiores. Si se asocia con convulsiones y/o coma, se
denomina Eclampsia.
En todos los casos OBSERVE Y VERIFIQUE:
- Calcule: edad gestacional y mida la AU (altura uterina)
- Dinmica uterina en 10 minutos:
- Hay 2 contracciones?
- Hay 3 o ms contracciones intensas?
- Ubicacin del feto. Es transversa, podlica o ceflica?
- Tome la presin arterial **
- Tiene edema en cara y manos?
- Tiene proteinuria determinada por tira reactiva?.
- Tome la frecuencia cardiaca fetal (FCF)
- Es menor de 120 latidos/minuto?
- Mayor a 160 latidos/minuto?
- Salida de lquido amnitico y/o fujo genital con mal olor.
- Sangrado vaginal
- Tiene febre: Se la siente muy caliente? O Tiene temperatura axilar
38 C?
- Dilatacin cervical
2.2. CLASIFICAR CONDICION DE LA MUJER DURANTE EL
PARTO
Una vez evaluada la situacin de la mujer en trabajo de parto se pueden determinar
las siguientes clasifcaciones:
PARTO INMINENTE CON CONDICION DE RIESGO MATERNO Y PERINATAL
PRESENTE
Si el parto es inminente, tiene dilatacin completa con presentacin pelviana o
podlica y/o el feto es grande o macrosmico se clasifca como PARTO INMINENTE CON
CONDICIN DE RIESGO MATERNO Y PERINATAL PRESENTE.
TRABAJO DE PARTO CON CONDICION DE RIESGO MATERNO Y PERINATAL
PRESENTE
Clasifque como TRABAJO DE PARTO CON CONDICION DE RIESGO MATERNO
Y PERINATAL PRESENTE, si la mujer en trabajo de parto presenta uno o ms de los
siguientes signos:
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- Edad Gestacional menor a 37 semanas mayor a 41 semanas.
- L a madre presenta 2 o ms contracciones en 10 minutos, tiene 2 o ms cm., de
dilatacin cervical o segn control con el partograma el parto NO es inminente y
tiene uno o ms de los siguientes signos:
- Frecuencia cardiaca fetal (FCF) menor a 120 o mayor a 160 latidos/minuto
- Ruptura de Membranas mayor a 18 horas (bolsa rota).
- Salida de lquido amnitico por genitales
- Fase activa del trabajo de parto mayor a 10 horas (de acuerdo al uso correcto del
partograma)
- Presentacin podlica o situacin transversa
- Hipertensin o hipotensin arterial
- Tiene o ha tenido recientemente convulsin (ataque) o desmayo.
- Proteinuria (+) (++) (+++)
- Tiene o ha tenido recientemente dolor de cabeza, visin borrosa y/o ruidos en los
odos o convulsiones, edema en cara y manos
- Sangrado vaginal
- Tiene febre 38 C
- Flujo genital con mal olor
TRABAJO DE PARTO CON BAJO RIESGO PERINATAL
Clasifque como TRABAJO DE PARTO CON BAJO RIESGO PERINATAL si la mujer
en trabajo de parto tiene 3 a 4 contracciones uterinas en 10 minutos y no presenta ninguno
de los signos mencionados antes y el feto tiene presentacin ceflica normal.
EJERCICIO: Caso Ana
3. EVALUAR Y CLASIFICAR EL ESTADO DE SALUD DE LA MADRE
EN EL PERIODO POST NATAL
El periodo post parto o puerperio comienza una vez que ha terminado el alumbramiento
y se extiende por unas seis semanas. Durante este periodo se espera que reviertan todos
los cambios fsiolgicos que se produjeron durante el embarazo, con la sola excepcin de
los cambios mamarios que se intensifcarn para mantener el amamantamiento exitoso.
El puerperio inmediato se refere a las primeras 24 hs post parto y su importancia
radica en que es en este periodo en el cual se produce la mayor cantidad de complicaciones
graves especialmente relacionadas con hemorragias.
El puerperio mediato comprende desde el segundo hasta el 10 da post-parto.
El puerperio alejado abarca desde el 11 a 42 das pos natal,
El puerperio tardo se extiende ms all del 42 da y no ms de 1 ao.
En todos los periodos descritos se deben evaluar factores o situacin de riesgo para
la salud de la madre luego del parto.
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3.1. EVALUAR RIESGO PARA LA MADRE DURANTE EL PERIODO
POST NATAL
En toda mujer en etapa de puerperio PREGUNTE y VERIFIQUE:
n Fiebre/hipotermia
En cualquiera de los periodos durante el puerperio o etapa post natal se debe verifcar
la presencia de febre (38 C o ms) o hipotermia (36C o menos).
n Retencin de placenta
Puede prevenirse en gran medida utilizando manejo Activo del Alumbramiento
en el 100% de los nacimeintos, pero si luego de esperar 30 minutos, en ausencia de
hemorragia, no se produce el alumbramiento o expulsin de la placenta se habla de
retencin plancentaria, la cual puede ser TOTAL cuando la totalidad de la placenta persiste
adherida al tero o PARCIAL cuando quedan retenidos uno o ms restos placentarios.
n Sangrado abundante por vagina, salida de loquios con mal olor, dolor abdominal intenso.
El volumen de sangre que se pierde fsiolgicamente post parto vaginal en general no
sobrepasa los 500 ml, y luego de un parto por cesrea debe ser menor de 1000 ml. Cuando
el sangrado supera esos volmenes se considera como Hemorragia Post Parto que puede
ser Primaria (durante las primeras 24 hs post parto) o Secundaria (entre las 24hs y los 7
das post parto).
Es importante controlar la cantidad, aspecto, composicin y olor de los loquios que
defne como secrecin vaginal normal durante el puerperio, que contiene sangre, moco y
tejido placentario. El fujo de loquios contina, tpicamente, por 4 a 6 semanas.
n Dolor de cabeza intenso/visin borrosa, zumbido de odo. Convulsiones (Ataque)
Se espera que en todo momento, la mujer en su etapa post natal se encuentre
tranquila, consciente salvo los periodos de descanso. En caso de presentar dolor de
cabeza, visin borrosa, zumbido de odo o convulsiones se debe prestar atencin urgente
e investigar posibles causas.
n Tristeza o llanto fcil.
Es posible que la mujer durante el periodo post natal presente signos de depresin
post parto, por lo que se debe prestar atencin ante la presencia de tristeza o llanto frecuente
o fcil por parte de las mismas.
n Si est tomando algn medicamento.
En todos los casos se debe evaluar si est tomando alguna medicacin ya sea
indicada por el profesional o por automedicacin a fn de no slo determinar si puede ser
daino para la madre sino tambin si son medicamentos que tienen buen pasaje a la leche
materna con lo cual se podra poner en riesgo al nio/a que amamanta.
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n Entorno saludable
Un entorno saludable y armnico es fundamental para la mujer y el recin nacido por
lo que es aconsejable tomar todas la medidas para ello.
n Violencia Intrafamiliar
Cualquier sospecha de violencia intrafamiliar debe ser notifcada de manera urgente
ya que implica una situacin de riesgo tanto para la madre como su nio/a y de otros
miembros de la familia.
En todos los casos OBSERVE, PALPE Y DETERMINE:
n Palidez cutnea
Se espera que tanto la facies (cara), como la piel y las mucosa deben estar bien coloreadas,
en caso contrario si se determina que existe palidez se debe sospechar de anemia.
n Altura, consistencia y sensibilidad del tero
En las primeras 24 hs debe ocurrir la retraccin del tero (globo de seguridad de Pinard),
en la cual el fondo del tero no deber sobrepasar la cicatriz umbilical y la consistencia ser
frme elstica y debe permanecer indoloro a la palpacin. La madre puede percibir dolores
cuando el nio/a se prende al pecho y esto se denomina entuertos.
n Estado del perin y suturas (si hubiera)
Observe el perin buscando signos de infamacin o cualquier otra alteracin de la
piel y verifque que la zona de sutura presente caractersticas normales.
n Temperatura Axilar
La temperatura corporal debe ser normal y no superar los 37C. En el post
alumbramiento pueden observarse escalofros que son normales y raramente duran ms
de 30 minutos. Cuando presenta febre 38 C se debe pensar en infeccin y requerir de
estudios y probablemente tratamiento con antibitico.

n Presin arterial
Los valores de la presin arterial deben ser iguales o similares a los que la mujer
presentaba previo al embarazo.
n Estado de los senos y pezones
Es importante examinar los senos para determinar la presencia de cambio de
coloracin de la piel, la turgencia de los mismos o cualquier otra anormalidad visible o que
cause dolor a la madre.
Los pezones por su alta sensibilidad y fragilidad pueden agrietarse desde los primeros
das, por lo que es importante examinarlos e indicar buenas tcnicas de amamantamiento
para prevenir su aparicin.
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n Tcnica de amamantamiento y bajada de la leche
En primer lugar es importante incentivar la realizacin del apego o contacto precoz
del recin nacido con la madre durante la primera hora del puerperio inmediato.
Posterior a esto se deben evaluar los 4 elementos para tener un buen agarre y buena
posicin de amamantamiento (que se explica en el siguiente captulo) a fn de proporcionar
a la madre herramientas para una lactancia materna exitosa.
EJERCICIO: Caso Rosita
3.2. CLASIFICAR CONDICION DURANTE EL PUERPERIO
PUERPERIO CON COMPLICACION GRAVE (ROJO)
Si durante el puerperio la madre presenta uno o ms de los siguientes signos: febre,
retencin placentaria, sangrado abundante por vagina, salida de loquios con mal olor, o
cefalea intensa, visin borrosa, zumbido de odo, dolor abdominal intenso, convulsiones
(ataque), se clasifca como PUERPERIO CON COMPLICACION GRAVE.
Para mayor detalle sobre los SIGNOS DE PELIGRO durante la permanencia de la
mujer en el Servicio de Salud hasta su alta durante el puerperio inmediato, se remite al
Cuadro de Procedimientos.
PUERPERIO CON COMPLICACION (AMARILLO)
Si durante el puerperio la madre presenta uno o ms de los siguientes signos:
Palidez cutnea (o ver conjuntivas), suturas de episiotoma o de desgarros en perin (si
hubiera) con signos de Infeccin, suturas de cesrea (si hubiera) con signos de infeccin,
tristeza o llanto fcil, hipertensin entre 90-110 diastlica o pre-eclampcia moderada, senos
dolorososo o pezones agrietados, se clasifca como PUERPERIO CON COMPLICACIN.
PUERPERIO SIN COMPLICACION (VERDE)
Si la mujer durante el puerperio no presenta ninguno de los sntomas y signos antes
citados, se clasifca como PUERPERIO SIN COMPLICACIONES.
4. EVALUAR Y CLASIFICAR LA CONDICION DEL/LA RECIEN
NACIDO/A
En TODOS los casos antes y despus de cada nacimiento, verifque los antecedentes
del embarazo, trabajo de parto y parto, luego clasifque la condicin del nio o nia al nacer.
La condicin al nacer se evala observando al nio o nia y determinando si existen
signos clnicos de peligro.
4.1. EVALUAR LA CONDICION AL NACER:
4.1.1 EVALUE SI LA CONDICION AL NACER DEL NIO O NIA, ES
GRAVE
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En todos los/as recin nacidos/as, PREGUNTE Y OBSERVE:
n Naci de Trmino
Los recien nacidos/as que nacen antes de las 37 semanas tienen mayor riesgo de
complicaciones.
n Respira o llora
La respiracin debe estar presente al nacimiento de forma regular y el llanto debe ser
fuerte. Los perodos de apnea o el llanto dbil son signos de peligro.
n Tiene buen tono muscular
Los primeros segundos de vida todos/as los/as recien nacidos/as de termino deben
estar vigorozos/as.
Luego, en todos los casos DETERMINE:
n La frecuencia cardaca
La frecuencia cardiaca de un/a recin nacido/a sano/a y vigoroso/a debe ser mayor
de 100 latidos por minuto. Una frecuencia cardiaca menor de 100 o ausente signifca que
existe algn factor de riesgo y posiblemente necesitar reanimacin urgente.
Si no dispone de estetoscopio puede medir la frecuencia cardiaca contando las
pulsaciones del cordn umbilical. Al contar la frecuencia en 6 segundos y multiplicndolo
por 10 tendr un estimado rpido de las pulsaciones por minuto.
n Presencia de lquido amnitico meconial
En condiciones normales el lquido amnitico es claro. Si est teido de meconio
puede estar asociado con asfxia intrauterina y si el/la recin nacido/a lo aspira puede
producirle difcultad respiratoria severa.
La presencia de alguna condicin grave amerita reanimacin urgente y/o traslado de
inmediato, como se ver ms adelante.
4.1.2. SI NO ExISTE NINGUNA CONDICION GRAVE, EVALUE
RIESGO AL NACER:
En todos los casos para evaluar riesgos, PREGUNTE:
n Tuvo la madre ruptura prematura de membranas?
La va ascendente es el principal factor de contaminacin del feto antes y durante
el trabajo de parto, por lo que la ruptura prematura de membranas (RPM) se relaciona
directamente con la infeccin neonatal. Se le da importancia al factor tiempo transcurrido
entre la ruptura de la bolsa amnitica y el nacimiento del feto, estableciendo una relacin
directamente proporcional entre la mayor duracin de la RPM y la infeccin neonatal.
Si la madre tuvo ruptura prematura de membranas, pregunte adems:
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n Hace cunto tiempo?
Existe una fuerte relacin entre el tiempo transcurrido de la ruptura de las membranas
y la infeccin neonatal. Rupturas de ms de 12 horas representan mayor riesgo para los
recin nacidos de pre trmino y de ms de 18 horas para el de trmino.
n Ha tenido la madre febre?
La febre materna se relaciona en un alto porcentaje con sepsis neonatal y morbi-
mortalidad elevada, principalmente en recin nacidos/as prematuros/as y/o bajo peso al
nacer (menor de 2500 gramos) o ms an si pes menos de 2000 g.
n Tuvo lquido amnitico con meconio?
En algunos casos en los que el parto no fue observado o el examinador no ha asistido
durante el parto, consulte a la madre si pudo observar el lquido amnitico y si ste tena
una coloracin verdosa y cul fue la condicin del nio o nia al nacer.
n Sobre otras patologas durante el embarazo
Existen otras patologas que no han sido investigadas, debido a que no encuadran
en la categora GRAVE, pero pueden tener repercusin negativa en la condicin del nio
o nia, como las que aparecen citadas en el Cuadro de Procedimientos, pregunte por las
que considere tengan relacin con el caso.
Para evaluar RIESGOS en los/as recin nacidos/as en todos los casos,
OBSERVE:
n La respiracin
No mida inmediatamente al nacimiento la frecuencia respiratoria ya que en este momento
no es importante, slo observe el tipo de respiracin. Observe si respira espontneamente o si
presenta signos de difcultad para respirar. En el nio o nia que no respira espontneamente
debe iniciarse reanimacin urgente y si su respiracin es irregular o difcultosa clasifcarle como
condicin grave, referirle de manera urgente a un hospital.
n El llanto
El llanto de los/as recin nacidos/as debe ser fuerte. Si est ausente o es dbil debe
considerarse como signo de condicin grave y evaluarse junto con la respiracin.
n El tono muscular o vitalidad
Los/las recin nacidos/as de trmino (> 37 semanas de gestacin), presentan un buen
tono muscular, manteniendo las piernas y brazos en fexin. La prdida de tono muscular o
faccidez, se asocia siempre con una condicin grave al nacer.
n Si tiene anomalas congnitas mayores
Algunas anomalas congnitas pueden producir alteraciones en el color y la respiracin
del/a recin nacido/a y ser incompatibles con la vida, por lo que necesitan atencin de
mayor complejidad como es el caso de la hernia diafragmtica o cardiopata congnita
compleja por lo que deben ser referidos con urgencia.
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n Si tiene signos o antecedentes de infeccin intrauterina
Los signos de infeccin intrauterina relacionados principalmente a patologas del
grupo TORCHS (Toxoplasmosis, Chagas, Rubola, Citomegalovirus, Herpes y otras como
Sflis y VIH/SIDA) se manifestan con microcefalia, petequias, equimosis, lesiones de piel,
cataratas, etc. Si el nio o nia tiene alguna de estas caractersticas debe referirse a un
hospital para su diagnstico y tratamiento.
El antecedente de una infeccin bacteriana de la madre en tiempo cercano al parto
determina mayor riesgo para el/la recin nacido/a en el periodo inmediato de desarrollar
sepsis.
Tambin se debe investigar el antecedente de serologa positiva para Enfermedades
de Transmisin Sexual (ITS) tales como Hepatitis B, Sflis, VIH pues segn cada caso se
debe realizar el tratamiento o proflaxis correspondiente.
Si bien la incidencia de Chagas es baja, cabe mencionar que se debe prestar especial
atencin a mujeres que provienen de reas de riesgo (Ej. Algunas localidades de Paraguar) o
consultar sobre si la mujer se conoce portadora de dicha enfermedad. Para que se produzca la
infeccin transplacentaria debe existir parasitemia en la embarazada. El T. cruzi genera en el
husped una infeccin persistente, por lo cual este parsito puede hallarse en sangre tanto en
la fase aguda como crnica. Este hecho biolgico determina que:
-Una embarazada pueda transmitir el parsito en cualquier estadio de la infeccin.
-Una madre infectada puede transmitir la infeccin en uno o ms de sus embarazos.
n Si hubo trauma o dao al nacimiento
Fetos muy grandes para su edad gestacional o macrosmicos o en posiciones
anmalas pueden sufrir traumas al nacimiento, como fracturas, parlisis y hemorragia
intracraneal, cefalohematomas, hematomas y equimosis. Frceps mal colocados pueden
provocar heridas, laceraciones o fracturas en los puntos de presin. Todas estas situaciones
ameritan evaluar la referencia urgente a un centro especializado.
Por ltimo, DETERMINE:
n El peso y la edad gestacional
Tanto el peso como la edad gestacional de/la recin nacido/a tienen una relacin
inversa con su morbi-mortalidad neonatal, es decir que, a menor peso y/o menor edad
gestacional, mayor morbilidad y mayor mortalidad.
Los recin nacidos de post trmino (> 42 semanas) tambin representan un grupo de
riesgo.
n La temperatura rectal
La temperatura que el/la recin nacido/a debe mantener es aquella en el cual su
metabolismo se vea reducido al mnimo y as su produccin de calor tambin es mnima
(medida como consumo de oxgeno ya que ste y la temperatura rectal varan en funcin
de la temperatura ambiental), pero su temperatura central se mantiene dentro de lmites
normales. La temperatura rectal normal de un/a recin nacido/a de cualquier edad
gestacional vara entre 36,5 C y 37,5 C.
Al nacimiento debe medirse la temperatura rectal ya que sta nos orienta a descartar
alguna anomala congnita, como sera la imperforacin anal baja, posteriormente puede
medirse la temperatura axilar.
EJERCICIO: Caso Matias
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4.2 ATENCION INMEDIATA DE/LA RECIEN NACIDO/A EVALUAR LA
NECESIDAD DE REANIMACIN
4.2.1 CLASIFIQUE NECESIDAD DE REANIMACION URGENTE
En los PROCEDIMIENTOS DE ATENCIN INMEDIATA DEL/LA RECIEN NACIDO/A
(Cuadro de Procedimientos), EVALUAR y CLASIFICAR incluye ms de un cuadro de
clasifcacin en color rojo. Por ejemplo, si un/a recin nacido/a no respira espontneamente,
o tiene jadeo o tiene una frecuencia cardiaca menor de 100 latidos por minuto, o faccidez o
prematurez extrema signifca que requiere REANIMACION URGENTE.
De igual manera si no tiene respiracin o jadeo o frecuencia cardiaca menor de 100
latidos por minuto o est faccido o hipotnico en presencia de lquido amniotico con meconio,
habr que realizar la clasifcacin de REANIMACION EN PRESENCIA DE MECONIO EN
RECIEN NACIDO/A NO VIGOROZOS/AS.
Algunos de los casos que requieren REANIMACION URGENTE son:
- Los/las recin nacidos/as que no respiran o lloran espontneamente y/o estn faccidos
y/o tienen una frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto y/o son prematuros. En
estos casos no hay que esperar ni seguir evaluando ningn otro signo, hay que proceder
a las maniobras de reanimacin como se indica en Procedimientos de Reanimacin
(Cuadro de Procedimientos).
- Los/las recin nacidos/as con uno o ms signos graves al nacer sealados en la columna
superior de color rojo de EVALUAR SIGNOS, se clasifcan como CONDICION GRAVE
AL NACER.
- Si el/la recin nacido/a tiene algn signo sealado en la columna superior de color rojo
y adems tuvo lquido amnitico con meconio se clasifca como REANIMACION EN
PRESENCIA DE MECONIO EN RECIEN NACIDO/A NO VIGOROZOS/AS.
Todos, todas, al nacer tienen algn riesgo, incluso aquellos/as que pesan ms de
2.500 gramos y los que son mayores de 37 semanas de gestacin.
REANIMACION URGENTE (ROJO)
Clasifque la condicin del nio o nia recin nacido/a como REANIMACION
URGENTE si presenta uno de los signos siguientes: no respira o llora espontneamente,
frecuencia cardiaca por debajo de 100 latidos por minuto est faccido o hipotnico o es
prematuro/a.
Si un/a recin nacido/a es clasifcado/a como REANIMACIN URGENTE, no pierda
tiempo en evaluarle completamente, inicie el procedimiento de reanimacin como se indica
en el Cuadro de Procedimientos.
REANIMACION EN PRESENCIA DE MECONIO EN RECIEN NACIDO/A NO
VIGOROZOS/AS (ROJO)
Si el/la recin nacido/a tiene una o ms condiciones sealadas en la fla roja y adems
tiene lquido amnitico con meconio se clasifca como REANIMACION EN PRESENCIA
DE MECONIO EN RECIEN NACIDO/A NO VIGOROZOS/AS.
Los/las recin nacidos/as clasifcados/as como REANIMACION EN PRESENCIA
DE MECONIO EN RECIEN NACIDO/A NO VIGOROZOS/AS se deben intubar, efectuar
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succin y posteriormente reanimarles. Nunca inicie la reanimacin antes de haber aspirado
al/la recin nacido/a pues se puede desplazar el meconio ms profundamente y que sea
imposible eliminarlo.

Observaciones
- La aspiracin del lquido meconial debe hacerse inmediatamente producido el
nacimiento.
- En los/as nios/as que no son vigorosos/as lo ideal es que se realice intubacin
y aspiracin del liquido meconial con un dispositivo especial para ello.
- En los neonatos vigorosos se realizarn los procedimientos de atencin
inmediata de rutina.
4.2.2. CLASIFIQUE LA CONDICION DEL RIESGO AL NACER
ALTO RIESGO AL NACER (ROJO)
Clasifque la condicin del/la recin nacido/a como ALTO RIESGO AL NACER, si tiene
peso menor de 2.000 gramos o ms de 4.000 gramos y uno o ms de los siguientes signos:
edad gestacional menor de 35 semanas, anomalas congnitas mayores, febre materna,
rotura prematura de membranas de >18 horas o ms (RPM), palidez, infeccin intrauterina
o trauma (lesiones severas debidas al parto), difcultad respiratoria o temperatura menor
a 36,5 C o mayor a 37,5 C o requirieron maniobras de reanimacin y no se recuperan
rpidamente.
Estos/as recin nacidos/as clasifcados/as como ALTO RIESGO AL NACER son
aquellos/as que aunque no hayan nacido deprimidos o con una condicin grave, tienen
algunos factores de riesgo que necesitan atencin y referencia URGENTE a un servicio de
mayor complejidad.
MEDIANO RIESGO AL NACER (AMARILLO)
Clasifque la condicin recin nacido/a como MEDIANO RIESGO si tiene un peso al
nacer entre 2.000 y 2.500 gramos, edad gestacional entre 35 y 36 semanas o ms de 42
semanas o recibi algn procedimiento de reanimacin pero se recuper rpidamente.
Estos/as recin nacidos/as pueden complicarse con alguna patologa grave si no se
les da seguimiento adecuado, por lo que deben referirse, aunque no urgentemente, pero
s lo antes posible o iniciar tratamiento inmediatamente en caso de presentar serologa
positiva para Sflis o VIH.
En todos los casos si fuera posible se debe realizar el apego o contacto precoz
(contacto piel con piel con la madre dentro de la primera hora post parto) y evaluar segn
cada caso el inicio de lactancia materna.
BAJO RIESGO AL NACER (VERDE)
Clasifque la condicin del/la recin nacido/a como BAJO RIESGO AL NACER si este
se encuentra: rosado, con llanto fuerte, respiracin regular, activo/a, con una frecuencia
cardaca mayor de 100 latidos por minuto, peso mayor de 2.500 gramos, menor de 4000
gramos y edad gestacional mayor o igual de 37 semanas y que no haya sido clasifcado en
la flas roja o amarilla.
Estos/as recin nacidos/as necesitan los cuidados rutinarios, contacto inmediato con
su madre e inicio inmediato de lactancia materna.
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4.3 PROCEDIMIENTOS DE ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN
NACIDO
La adaptacin neonatal inmediata en el momento del parto, es un conjunto de
modifcaciones cardiacas, hemodinmicas, respiratorias, de termoregulacin, etc., de cuyo
xito depende fundamentalmente el adecuado paso de la vida intrauterina a la vida en el
ambiente exterior. Para ello se requiere de los cuidados inmediatos que todo recin
nacido/a debe recibir.
En TODOS los casos antes del nacimiento, pregunte a la madre los antecedentes
de embarazo, tenga preparado el Equipo bsico de Atencin al recin nacido/a y luego
debe EVALUAR y DETERMINAR si hay signos generales de peligro.
4.3.1 PREPARACION DE EQUIPOS PARA LA ATENCION DE EL/LA
RECIEN NACIDO/A
Es necesario tener a mano antes del nacimiento los siguientes elementos de atencin
al o la recin nacido/a:
TENER PREPARADO
Equipos e insumos para reanimacin neonatal
Fuente radiante de calor
Mesa de reanimacin
Compresas o Sabanas tibias
Estetoscopio, de prefencia peditrico
Equipo de aspiracin
Pera de goma
Aspirador mecnico y sondas
Catteres de aspiracin 12F o 14F
Conector de meconio
Equipo de Bolsa y Mscara
Bolsa autoinfable capaz de proveer de 90% a 100% de oxigeno
Mscaras faciales, tamao recin nacidos o trmino y prematuro (Preferentemente con bordes
acolchados)
Fuente de oxigeno con fujmetro o manmetro y con mezclador (stndar)
Equipo de Intubacin
Laringoscopio con hojas rectas N 0 a N 1 (RN prematuro) a N 4 (RN de trmino)
Tubo endotraqueales 2,5; 3; 3,5; y 4 mm de dimetro.
Tijeras
Cinta adhesivas (esparadrapo)
Medicamentos
Adrenalina Dextrosa 10%
Cristaloides (suero fsiolgico)
Vitamina K Colirio o Unguento de Eritromicina
Materiales para cateterizacin de vasos umbilicales
Guantes estriles Clamp umbilical
Bistur o tijeras Sonda gstrica k35, 33 o 31
Solucin antisptica (clorhexidina 2%)
Cinta umbilical
Catteres umbilicales 3,5 F y 5 F
Llave de 3 vas
Jeringas de 1,3, 5,10, 20 ml
Reloj de pared con segundero Pulsera de identifcacin
Equipo esteril para procedimiento (tapa boca, bata, compresa para campo)
4.3.2 ATENCION INMEDIATA AL NIO O NIA RECIEN NACIDO/A
La atencin o cuidados inmediatos, son aquellos procedimientos que deben
realizarse a TODO recin nacido/a en el momento de nacer. Estos cuidados incluyen:
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1. Limpiar las vas areas cuando la cabeza este emergiendo. En
el/la recin/a nacido/a normal, la limpieza manual de secreciones con
un pao suave esteril es sufciente y se elimina el riesgo de depresin
dependiente de refejo vago-vagal.
2. Secar al/la recin nacido/a. El secado de cabeza y cara se debe realizar inmediatamente
despus de la expulsin de la cabeza, mientras el trax an permanece en el canal del
parto. Una vez culminado el perodo expulsivo y mientras se respeta la circulacin umbilical,
se procede al secado general, con un pao o toalla limpia, suave y tibia sin retirar el unto
sebceo. Evitar secar las manos pues el olor del lquido amnitico que permanece en ellas
facilitar la bsqueda del pezn de la madre y favorecer la lactancia.
3. Realizar el pinzamiento y corte del cordn umbilical. Estando el/
la recin nacido/a en contacto con la madre, el pinzamiento del cordn
umbilical se realiza cuando el mismo deja de latir espontneamente
aproximadamente entre 2 y 3 minutos despus del nacimiento (ligadura
tarda del cordn) en caso de lquido meconial en recien nacido/a
no vigorozo/a o si existe algn signo que indique necesidad de reanimacin o existe
incompatibiliad RH madre RH negativa sensibilizada la ligadura/corte del cordon umbilical
se realizar inmediatamente
4. Apego precoz. El contacto temprano piel con piel del recin nacido/a
con su madre evita la hipotermia y favorece: la relacin madre-hijo, la
involucin uterina y el inicio temprano de la lactancia materna. En lo
posible el/la recin nacido/a debe permanecer encima de su madre
(entre los dos pechos) por espacio
de 1 (una) hora tiempo en el cual se
debe iniciar la lactancia materna y
realizar la asistencia a la madre para
el alumbramiento y la administracin
de Oxitocina va intramuscular
segn Guas de Atencin del Parto y
Emergencia Obsttrica MSP y BS.
No realice o suspenda el apego precoz si existe algn signo que indique nece-
sidad de reanimacin.
5. Valorar el Apgar en el primer minuto. Un Apgar de 7 o ms en el primer minuto nos
asegura una adaptacin neonatal adecuada con el establecimiento y mantenimiento de la
respiracin y la estabilizacin de la temperatura.
6. Valorar el Apgar a los 5 minutos.
Un Apgar menor de 7 requiere
profundizar ms en la induccin a
la adaptacin neonatal inmediata.
Si la institucin no tiene capacidad
resolutiva, remitir a un nivel de mayor
complejidad de ser necesario.
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7. Identifcar al recin nacido. El procedimiento de identifcacin del/la recin nacido/a
tiene importancia singular en todas las instituciones que atienden partos y nacimientos.
Esto es una norma legal nacional y se realiza colocando una pulserita en la mano derecha
(mueca) con el nombre de la madre.
LUEGO de haber permanecido alrededor de 1 hora con la madre y/o bajo una fuente
de calor:
8. Determinar la edad gestacional. La edad gestacional es
importante para saber cul ser el pronstico del recin nacido y
poder instituir el tratamiento y la referencia oportuna a un nivel de
mayor complejidad. Recuerde que a menor edad gestacional, mayor
es el riesgo de morbilidad y mortalidad.
9. Comprobar la permeabilidad de las coanas. La permeabilidad esofgica y descartar
atresia de coanas y esofgica, introduciendo por la nariz y boca una sonda.
10. Comprobar la permeabilidad anal: Introduciendo una sonda (la misma utilizada para
las coanas) aproximadamente 3 cm, sta al retirar deber estar teido de meconio.
11. Pesarle, medir talla y circunferencia ceflica. La toma de medidas de
peso, talla y permetro ceflico deben realizarse de rutina en todos los/las
recin nacidos/as. Estos datos deben registrarse en la historia clnica.
12. Administrar Vitamina K1. La administracin proflctica de vitamina
K1 debe realizarse de rutina en todos los/las recin nacidos/as. Se
ha demostrado que previene el sangrado temprano por defciencia
(enfermedad hemorrgica del/la recin nacido/a) y tambin evita el
sangrado posterior. Se debe administrar 1 mg. intramuscular de Vitamina
K1 en todos los recin nacidos de trmino y 0.5 mg en los pretrminos.
13. Realizar proflaxis ocular. La proflaxis ocular evita las infecciones oculares
en el/la recin nacido/a que pudieron ser transmitidas en su paso por el canal
del parto. Se aplica colirio o ungento oftlmico de antibiticos (eritromicina).
14. Realizar la impresin plantar del Recin Nacido/a o la impresin
digital materna en la fcha del Recin Nacido/a o la fcha perinatal.
Observaciones:
- El ambiente trmico adecuado para el/la recin nacido/a es de 26 a 28 C sin corrien-
te de aire en la sala de partos y de 36 C en la mesa donde se le atender.
- Realizar tamizaje en todos los/as recin nacidos/as para detectar problemas o
enfermedades metablicas ms frecuentes (Ver Programa de Prevencin de la
Fibrosis Quistica y del Retardo Mental por Hipotiroidismo ms adelante), grupo
sanguneo y serologa para sflis y SIDA.
4.4 COMO UTILIZAR EL FORMULARIO DE REGISTRO
1. Complete todos los datos generales en la parte superior de un Formulario de Registro
en blanco.
2. Si la madre tiene algn signo de riesgo, ponga una marca () en la palabra Si. Pos-
teriormente, trace un crculo en torno a los signos encontrados.
3. Si la madre NO tiene ningn signo de riesgo, ponga una marca () la palabra NO y
contine en el siguiente recuadro evaluando enfermedad neonatal muy grave o posi-
ble infeccin bacteriana.
38
39
EJERCICIO: Varios
4. Evale el riesgo al nacer marcando un crculo en torno a los signos encontrados.
5. En el recuadro clasifque anote la clasifcacin correspondiente segn los signos encontrados.
5. REANIMACION NEONATAL
Como se mencion en el apartado anterior, al evaluar la condicin del nio o nia recin
nacido/a, existen condiciones graves que le clasifcan con necesidad de REANIMACION
URGENTE o REANIMACIN EN PRESENCIA DE LQUIDO MECONIAL. Para estas
clasifcaciones no se aplican las normas generales para la atencin inmediata del/la recin
nacido/a por lo que en este apartado se presentan las consideraciones pertinentes y los
procedimientos que deben ser realizados para una adecuada reanimacin neonatal.
5.1. LA IMPORTANCIA DE LA REANIMACION NEONATAL
Aproximadamente 10% de los/las recin nacidos/
as requieren alguna asistencia para iniciar su respiracin
al nacimiento; aproximadamente 1% necesita una
reanimacin ms completa para poder sobrevivir.
El 90% de todos los/las recin nacidos / as tiene
una transicin de la vida intrauterina a la extrauterina sin
ninguna difcultad y requiere muy poca o ninguna asistencia
para iniciar una respiracin espontnea y regular.
El ABC de la reanimacin es la misma para recin
nacidos/as que para los adultos. Asegurarse que la va
area est abierta y limpia.
Estar seguro que inicie la respiracin ya sea
espontneamente o con asistencia. Comprobar que existe una circulacin adecuada para
la oxigenacin de la sangre. Los/as recin nacidos/as estn mojados/as despus de nacer y
la prdida calrica es elevada, por lo que es importante secarles y mantener la temperatura
corporal durante el procedimiento de reanimacin.
ABC de la reanimacin
- Aire (posicin y succin)
- Breathing - Respiracin
(estimulacin)
- Circulacin (frecuencia
cardaca y color)
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41
Ocurren 5 millones de muertes neonatales cada ao en todo el mundo, de las cuales
aproximadamente el 19% tiene como causa a la ASFIXIA PERINATAL. Esto indica que ms
de un milln de recin nacidos/as por ao han necesitado alguna maniobra de reanimacin.
En Amrica Latina, aproximadamente 12% de los/las recin nacidos/as presentan algn
grado de asfxia al nacer, siendo la principal causa de mortalidad perinatal y neonatal y la
que deja mayor nmero de secuelas neurolgicas irreversibles
5.2 FACTORES DE RIESGO PERINATAL

Existes factores que son de riesgo antes y durante el parto que deben ser valorados
en todos los casos. En la siguiente tabla se enumeran aquellos factores de riesgo ms
frecuentes.
n Por qu los/as recin nacidos/as prematuros/as son de mayor riesgo?
Los nios y nias que nacen prematuramente tienen caractersticas anatmicas y
fsiolgicas que los hace diferentes de los/las recin nacidos/as de trmino. Algunas de
estas caractersticas son:
4 Los pulmones son defcientes en surfactante y por lo tanto, ms difciles de ventilar.
4 La piel delgada y permeable, una superfcie corporal ms extensa y muy poco
tejido graso subcutneo, le hacen ms susceptibles de perder calor.
4 Son ms propensos de nacer con una infeccin.
4 El cerebro tiene mucha fragilidad capilar y puede sangrar muy fcilmente du-
rante los perodos de estrs.
Estas y otras caractersticas nicas presentes en los/las prematuros/as, son un reto
durante el proceso de reanimacin, por lo que deben tenerse consideraciones especiales
a este grupo de recin nacidos/as.
n Por qu la valoracin de Apgar no se utiliza durante la reanimacin?
La valoracin de Apgar es un mtodo objetivo de cuantifcar la condicin del recin naci-
do y es til para obtener informacin acerca del estado general y de la reaccin a la reanima-
cin. Sin embrago, la reanimacin debe iniciarse antes que se otorgue la valoracin.
La valoracin de Apgar por lo comn se asigna al minuto de vida y nuevamente a los
cinco minutos de vida. Cuando la valoracin de Apgar es menor de 7, se debe asignar una
valoracin adicional cada 5 minutos hasta por 20 minutos.
5.3 PROCEDIMIENTOS DE REANIMACION NEONATAL
5.3.1 PREPARACION PARA LA REANIMACION NEONATAL
En todo nacimiento, se debe estar preparado para reanimar al recin nacido/a,
porque las necesidades de reanimacin son a menudo repentinas. Por esta razn, cada
nacimiento debe ser atendido por un profesional con habilidades en reanimacin neonatal
y con responsabilidad en el manejo del recin nacido/a. Podr necesitarse algn trabajador
de salud adicional si se anticipa una reanimacin ms compleja.
Con consideraciones cuidadosas y utilizando los factores de riesgo, ms de la
mitad de todos/as los/las recin nacidos/as que van a necesitar reanimacin pueden ser
identifcados antes del parto. Si usted anticipa las posibles necesidades de reanimacin
neonatal, debera:
4 Contar con un/a trabajador/a de salud adicional adiestrado/a
4 Preparar el equipo necesario segn tabla descripta en la seccin PREPARACION DE
EQUIPOS PARA LA ATENCIN DEL/LA RECIEN NACIDO/A.
40
41
5.3.2 REALIZAR LA REANIMACION NEONATAL
En los/as recin nacidos/as clasifcados como REANIMACION URGENTE debern
iniciarse los PROCEDIMIENTOS DE REANIMACION NEONATAL. El siguiente esquema lo
guiar para realizar evaluaciones durante el procedimiento de reanimacin neonatal.
Una vez constituido el equipo de trabajo y preparados los elementos necesarios, se
deben realizar los siguientes pasos:
5.3.2.1. LIMPIAR LAS VIAS AEREAS SI NO ExISTE MECONIO
Las secreciones deben ser removidas de la va area solamente
si el/la recien nacido/a no llora o no respira, limpiando la nariz y la
boca con un pao, a travs de succin con una perilla o succionando
con un catter. Si tiene una secrecin muy abundante saliendo de
la boca, rtele la cabeza hacia un lado. Estas maniobras van a
evitar que las secreciones se acumulen en el trax y hacen que
puedan ser removidas ms fcilmente.
La boca se succiona antes que la nariz, para evitar que aspire sus
secreciones al efectuar un jadeo o respiracin cuando se le aspira
la nariz. Usted debe recordar: boca antes que nariz. En caso de
lquido meconial en recien nacido/a no vigorozo/a si el material
de la boca y nariz no es removido antes de que respire, puede
ser aspirado dentro de la traquea y pulmones, con consecuencias
respiratorias serias.
Al aspirar, especialmente cuando utiliza un catter, tenga cuidado
de no aspirar vigorosamente y muy profundo. La estimulacin de la
faringe posterior puede producir una respuesta vagal, provocando
bradicardia severa o apnea. La succin delicada con una perilla
es igualmente adecuada para remover las secreciones.
42
43
Si se produce bradicardia durante la succin (frecuencia cardiaca < 100 latidos
por minuto), pare de succionar y evale nuevamente la frecuencia cardiaca y el tono
muscular.
5.3.2.2. ESTIMULAR LA RESPIRACION Y PREVENIR LA PERDIDA
DE CALOR DESPUES QUE LA VIA AEREA ESTA LIMPIA:
Despus de colocarle en una posicin adecuada y succionar
las secreciones, debe proporcionrsele alguna estimulacin
para que inicie la respiracin. El secado tambin puede
proveer estimulacin. El secado del cuerpo y la cabeza
puede prevenir prdida calrica por evaporacin. Si dos
personas estn presentes, la segunda puede secar al nio
o nia mientras que la primera limpia las vas areas.
Como parte de la preparacin para la reanimacin, usted debera tener varias
compresas, toallas o sbanas absorbentes pre-calentadas. El recin nacido/a inicialmente
puede ser colocado/a en una de estas toallas y utilizarla para remover la mayora del
lquido del cuerpo y cabeza. Esta primera toalla o sbana debe ser descartada y utilizar
otras secas y pre calentadas para continuar secando y estimulando.
OTRAS FORMAS DE ESTIMULACION PUEDEN AYUDAR AL RECIEN NACIDO/A A
RESPIRAR
Tanto el secado como la succin estimulan al recin nacido/a. Para algunos/as recin
nacidos/as, estos pasos no son sufcientes para inducir la respiracin. Si el beb no tiene
una respiracin adecuada, la estimulacin tctil adicional puede ser otra forma de estimular
la respiracin.
Es importante que usted entienda los mtodos correctos para la estimulacin. Aunque
usted no utilice estos pasos en este punto de reanimacin, los puede utilizar posteriormente
cuando tenga que iniciar la respiracin utilizando una bolsa y mscara de oxgeno, para
estimular al/la recin nacido/a a continuar respirando.
Los mtodos seguros y apropiados para proporcionar estimulacin tctil incluyen:
n Dos o tres palmadas o golpecitos en las plantas de los pies
n Frotar suavemente la espalda, tronco o extremidades del/la recin nacido/a
Si el/la recin nacido/a permanece en apnea a pesar de las maniobras de esti-
mulacin debe iniciar inmediatamente ventilacin con presin positiva.
FORMAS DE ESTIMULACION QUE PUEDEN SER PELIGROSAS
Algunas maniobras han sido utilizadas para proveer estimulacin tctil al/la recin
nacido/a con apnea, pero son actualmente consideradas dainas y no deben ser realizadas:
42
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Los/las recin nacidos/as prematuros/as tienen una estructura muy frgil en su
cerebro llamada matriz germinal. Esta estructura consiste en un grupo de capilares que
son muy susceptibles de romperse si el/la beb es movilizado/a muy vigorosamente o si su
cabeza es colocada en una mala posicin. La ruptura de la matriz germinal resulta en una
hemorragia intracraneal asociada a problemas neurolgicos futuros.
Recuerde siempre colocar al nio o nia nuevamente en
una posicin adecuada
5.3.2.3 QUE HACER SI EL/LA RECIEN NACIDO/A ESTA
RESPIRANDO PERO TIENE CIANOSIS CENTRAL
Los/as recin nacidos/as en su mayora
empiezan a respirar regularmente despus de
aspirarles la va area, secarles y estimularles.
Si luego de este procedimiento no mejora la
cianosis central se debe evaluar el estado
de oxigenacin. Sin embargo, algunos/as
recin nacidos/as, presentan cianosis central
prolongada, en caso de no lograr los objetivos
de saturacin se debe iniciar oxgeno a
fujo libre. La deprivacin de oxgeno a
los rganos vitales es una de las razones
principales de consecuencias clnicas
asociadas con compromiso perinatal.
Cuando un/a recin nacido/a est
ciantico/a durante la reanimacin, es
importante proporcionarle oxgeno al 100%
tan cerca como sea posible, sin que se mezcle con el aire de la
habitacin. El oxgeno de pared o de cilindros proporciona oxgeno
al 100% a travs de un tubo, pero cuando sale del tubo o de una
mascarilla, se mezcla con el aire de la habitacin que contiene
slo 21% de oxgeno. La concentracin de oxgeno que llega a la nariz del nio o nia est
determinada por la cantidad de oxgeno provedo (generalmente a 5 litros por minuto) y la
cantidad de aire de la habitacin circulante entre el tubo y la nariz del nio o nia.
Por lo tanto, es importante proporcionar el oxgeno a travs de una mascarilla o tubo
lo ms cerca de la nariz del nio o nia recin nacido/a con la mano en copa, para que
reciba la mayor concentracin de oxgeno (Ver fguras).
44
45
5.3.2.4 CUANDO SUSPENDER LA ADMINISTRACION DE OxIGENO
Cuando el nio o nia empieza a ponerse rosado/a, el suplemento
de oxgeno debe ser retirado gradualmente, hasta que logre
permanecer de esta manera, respirando el aire de la habitacin.
Aquellos/as recin nacidos/as que se vuelven a poner cianticos/as
cuando se disminuye la concentracin de oxgeno, deben continuar
recibiendo sufciente oxgeno para mantenerse rosados/as y puedan
efectuarse determinaciones de gases sanguneos y oximetra, que
servirn para ajustar la concentracin adecuada que debe recibir.
Si persiste la cianosis a pesar de estar dando
concentraciones de oxgeno al 100%, est
indicado proporcionar ventilacin con presin
positiva.
Se debe considerar tambin el diagnstico
de una enfermedad cardiaca congnita o una
hernia diafragmtica como causa de cianosis
generalizada y/o difcultad respiratoria.
5.3.2.5 UNA VEZ REALIZADOS LOS PASOS ANTERIORES, EVALUE
SIGNOS VITALES
Su siguiente paso ser evaluar al/la recin nacido/a para determinar si estn indicadas
algunas acciones de reanimacin. Los signos vitales que debe evaluar son los siguientes:
Respiraciones. Una buena elevacin del trax, la frecuencia y profundidad de las
respiraciones deben aumentar inmediatamente despus de la estimulacin tctil. Recuerde,
las respiraciones con jadeo son poco efectivas y requieren la misma
intervencin que la apnea.
Frecuencia cardiaca. La frecuencia cardiaca debe ser igual
o mayor de 100 por minuto. El mtodo ms rpido y fcil para
determinar la frecuencia cardiaca es sentir el pulso en la base del
cordn umbilical.
Sin embargo, algunas veces los vasos del cordn umbilical
se han contrado y el pulso no puede ser palpable, entonces debe
escuchar la frecuencia cardiaca sobre el lado izquierdo del trax utilizando un estetoscopio.
Contando el nmero de pulsaciones en 6 segundos y multiplicndolo por 10, tendr un
estimado rpido de las pulsaciones por minuto.
Tono muscular. Los/las recin nacidos/as de trmino (> 37 semanas de gestacin),
presentan un buen tono muscular, manteniendo las piernas y brazos en fexin. La prdida
de tono muscular o faccidez, se asocia siempre con una condicin grave al nacer.
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5.3.2.6. VENTILACION ASISTIDA
La accin ms importante y efectiva para reanimar a un/a
recin nacido/a comprometido/a es la VENTILACIN ASISTIDA.
No importa cul de los signos vitales (respiraciones,
frecuencia cardiaca o color), est anormal, la mayora de los/
las recin nacidos/as comprometidos/as pueden responder de
manera positiva al proporcionarles ventilacin.
Despus de que usted se ha tomado algunos segundos
para minimizar las prdidas calricas, limpiar las vas areas y
estimular para que respire espontneamente, la accin siguiente ms apropiada deber
ser proporcionar ventilacin asistida de las vas areas, con una bolsa y mascarilla.
Recuerde, el proceso completo en este punto no debe tomar ms de 30 segundos (o
algunas veces ms prolongado si es necesario efectuar succin traqueal por la presencia
de meconio)
Administrar oxgeno libre o continuar proporcionando estimulacin tctil al que
no respira o que tiene una frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto, tiene
muy poco o ningn valor y slo retrasa el tratamiento adecuado.
PREPARACION ANTES DE PROPORCIONAR VENTILACION ASISTIDA CON UNA
BOLSA DE REANIMACION
a) Seleccionar el tamao adecuado de la mascarilla. Recuerde, la
mascarilla debe cubrir la boca, nariz y punta de la barbilla, pero no los
ojos.
b) Asegurarse de que la va area est limpia.
Usted debera succionar la boca y nariz una vez ms
para estar seguro de que no existe obstruccin para
la respiracin asistida.
c) Colocar la cabeza del nio o nia en una buena posicin
(posicin de olfateo). La nuca del nio o nia debe estar ligeramente
extendida (no sobre extendida) para mantener una va area abierta.
Una manera de lograrlo es colocando un pequeo rodillo debajo de
los hombros.
d) Colocarse en buena posicin. Usted tambin necesita colocarse al lado de la cabeza
para utilizar la bolsa de reanimacin adecuadamente. Esta posicin le permite sostener
la mascarilla en la cara del beb confortablemente.
Si usted es diestro/a probablemente la posicin ms
confortable es controlar la bolsa con la mano derecha y la
mascarilla con la mano izquierda. Es tambin importante que la
bolsa est en una posicin que no le obstaculice la vista del trax
y no pueda observar la elevacin y retraccin del mismo durante
cada ventilacin.
Tanto el trax como el abdomen no deben estar obstruidos
por si fuera necesario el acceso vascular a travs del cordn
umbilical.
46
47
COMO COLOCAR LA BOLSA Y MASCARILLA EN LA CARA DEL /LA RECIEN
NACIDO/A
Recuerde que la mascarilla debe ser colocada en la cara de
tal manera que cubra la nariz, la boca y la punta de la barbilla,
el resto debe quedar fuera. La mejor manera es colocando la
mascarilla primero en la barbilla y luego desplazarla hacia la boca
y la nariz.
La mascarilla generalmente se sostiene en la cara con los dedos
pulgar, ndice o medio, haciendo un crculo en la orilla de la
mascarilla, lo cual la mantiene ms fja y no permite el escape de
aire con cada insufacin.
Si no se obtiene una expansin torcica adecuada despus de estar utilizando
la ventilacin con bolsa y mascarilla, revea la posicin de la cabeza, de la
mascarilla, presencia de secreciones en vas areas, efcacia de la bolsa de
reanimacin. Si a pesar de estas maniobras correctivas no se logra la expansin
torcica, realizar INTUBACION ENDOTRAQUEAL.
QUE HACER SI LA VENTILACION CON BOLSA Y MASCARILLA DEBE CONTINUAR
POR MAS DE ALGUNOS MINUTOS
Si un nio o nia requiere de ventilaciones con bolsa y mascarilla
prolongadas en cuanto al tiempo, deben tener un tubo o sonda
orogstrica colocada y abierta.
Durante la ventilacin con bolsa y mascarilla el aire es forzado
dentro de la orofaringe y es libre de entrar tanto en la traquea
como al esfago. La posicin adecuada del nio o la nia permite
transmitir la mayora del aire dentro de la traquea y los pulmones,
sin embargo, alguna cantidad de aire puede entrar al esfago y
ser empujado dentro del estmago.
El aire dentro del estmago interfere con la ventilacin de la siguiente manera:
4 El estmago distendido con aire ejerce presin sobre el diafragma, evitando la expan-
sin total de los pulmones.
4 El aire dentro del estmago puede causar regurgitacin del contenido gstrico, el cual
puede ser aspirado durante la ventilacin con bolsa y mascarilla.
46
47
El problema relacionado con la distensin abdominal y aspiracin del contenido gstrico,
puede reducirse si se coloca un tubo orogstrico, succionando el contenido gstrico. El
tubo debe quedar abierto para que pueda ser eliminado el aire durante la reanimacin.
5.3.2.7 INDICACIONES PARA INICIAR COMPRESION TORACICA
La compresin torcica debe ser iniciada si la frecuencia cardiaca se mantiene
por debajo de 60 por minuto, despus de 30 segundos de ventilacin efectiva con presin
positiva y oxgeno al 100%.
Los/las recin nacidos/as que tienen una frecuencia cardiaca por debajo de 60
por minuto, despus de estimulacin y 30 segundos de ventilacin con presin positiva,
probablemente tienen niveles muy bajos de oxgeno en la sangre. Como resultado de
esto, el miocardio se deprime y no es capaz de enviar con
sufciente fuerza la sangre hacia los pulmones para su
oxigenacin. Por lo tanto, se necesita de masaje cardiaco
externo, mientras usted contina la ventilacin de los
pulmones con oxgeno al 100%.
QU ES LA COMPRESION TORACICA?
Es conocido como masaje cardaco o
torcico externo, y consiste en compresio-
nes rtmicas sobre el esternn y que:
4 Comprime el corazn contra la espi-
na dorsal
4 Incrementa la presin intratorcica
4 Circula sangre hacia los rganos vi-
tales del cuerpo
El corazn est colocado en el trax
entre el tercio inferior del esternn y la espina dorsal. Al
comprimir el esternn se comprime el corazn e incremen-
ta la presin en el trax, provocando que la sangre sea
bombeada dentro de las arterias. Cuando se disminuye la
presin del esternn, la sangre entra al corazn a travs
de las venas.
Recuerde: la compresin torcica tiene muy poco valor si los
pulmones no estn siendo bien ventilados con oxgeno, por lo
tanto, se necesitan dos personas: una para comprimir el trax
y la otra para continuar dando ventilacin.
TECNICA PARA LA COMPRESION TORACICA O MASAJE
CARDIACO
Existen dos tcnicas:
n Tcnica de los pulgares, cuando se utilizan los dos pulgares
para comprimir el esternn mientras que las manos rodean el
trax y los dedos brindan soporte a la columna vertebral.
48
49
n Tcnica de los dos dedos, cuando la punta del dedo medio y del ndice o del anular
de una mano se usan para comprimir el esternn mientras que la otra mano se utiliza
para darle apoyo en la espalda del recin nacido, a menos que ste se encuentre en una
superfcie muy frme.
PRESION DURANTE LAS COMPRESIONES: Con sus dedos y manos colocadas
correctamente, usted debe utilizar sufciente presin para deprimir el esternn a una
profundidad aproximada de un tercio del dimetro antero-posterior del trax, luego disminuya
la presin para que el corazn tenga tiempo para llenarse nuevamente de sangre.
FRECUENCIA DE LAS COMPRESIONES Y COORDINACION CON LA VENTILACION:
Durante la reanimacin cardiopulmonar, la compresin torcica debe ir siempre acompaada
de ventilacin con presin positiva, pero no de manera simultnea, porque esto hace
que una disminuya la efectividad de la otra. Por lo tanto, las dos actividades deben estar
coordinadas, dando una ventilacin despus de cada tres compresiones, para un total
de 30 respiraciones y 90 compresiones por minuto.
5.3.2.8 CUANDO REALIZAR INTUBACION ENDOTRAQUEAL
Si a pesar de estar proporcionando ventilacin con presin positiva y compresin
torcica por 30 segundos, el beb contina con una frecuencia cardiaca menor de 60 por
minuto y con cianosis central, se debe pasar rpidamente a la intubacin endotraqueal
5.3.2.9 CUANDO INICIAR ADMINISTRACION DE DROGAS
Si luego de haber realizado en forma efectiva y coordinada la ventilacin a presin
positiva y masaje cardiaco, la frecuencia cardiaca permanace igual o menor de 60 latidos
por minuto usted debe iniciar administracn de drogas.
EJERCICIO
6. DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL
A TODO/A recin nacido/a, inmediatamente al nacimiento luego de la atencin
inmediata, debe determinrsele la EDAD GESTACIONAL
48
49
Existen diferentes mtodos para determinar la edad gestacional en los nios y
nias recin nacidos/as, utilizando signos fsicos y neurolgicos. El que se presenta en
el Cuadro de Procedimientos, es un mtodo prctico y no requiere de mucha experiencia
para realizarlo. Este mtodo se basa en la clasifcacin completa publicada por Ballard
1
,
pero ha sido simplifcada por Capurro
2
, utilizando nicamente 5 caractersticas fsicas que
identifcan con buena precisin la edad gestacional.
6.1. METODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR LA EDAD
GESTACIONAL
Este mtodo valora la edad gestacional del recin nacido/a mediante exploracin
de parmetros somticos y neurolgicos. Es aplicable para recin nacidos/as de 29
semanas o ms. Utiliza cinco caractersticas fsicas del recin nacido/a. Cada una de las
caractersticas tiene varias opciones y cada opcin un puntaje que ha sido determinado a
travs de diferentes estudios; ser al fnal, la suma de esos puntajes los que determinen la
edad gestacional.
Las 5 caractersticas fsicas que son tenidas en cuenta son las siguientes:
Forma de la oreja. Se trata de observar (no tocar) la incurvacin que hace
hacia fuera el pabelln de la oreja. Debe observarse situndose frente al
nio o nia y observando en particular si el borde superior del pabelln forma
un techo hacia los lados. Luego se evala el grado de incurvacin para lo
cual se observa cada pabelln volteando la cara del nio o nia hacia uno
y otro lado. Si por la posicin, al nacimiento el/la recin nacido/a mantiene
aplanada una oreja no valore sta. Si no estuvo ninguna aplanada, valore
ambas. Asigne los valores de 0, 8, 16 o 24 dependiendo de la incurvacin.
Tamao de la glndula mamaria. Antes de palpar la zona correspondiente
al ndulo mamario pellizque suavemente el tejido celular subcutneo
adyacente que permita valorar si lo que se mide es o no tejido mamario.
Utilice una cinta mtrica y con la otra mano palpe el tejido que se encuentra
por debajo y alrededor del pezn tratando de especifcar si se palpa o no
tejido y si el dimetro es <5, de 5 a 10 o >10 mm.
Formacin del pezn. Evale ambos pezones y con una cinta mtrica mida
si el dimetro es apenas visible, <7,5 mm, >7,5 mm pero con el borde no
levantado o > 7,5 mm pero con areola punteada y bordes levantados.
Textura de la piel. Palpe y examine la piel de los antebrazos, manos,
piernas y pies. Observe si en el dorso de las manos y pies hay lneas de
descamacin o grietas. Dependiendo de la profundidad de las grietas o la
presencia de descamacin, valore en 0, 5, 10, 15 o 20.
Pliegues plantares. Observe la planta de ambos pies y luego hiperextienda
ambas de manera que se mantenga tensa la piel de la planta. La diferencia
entre los pliegues y los surcos plantares estriba en que los primeros tienden
a desaparecer al extender la piel, mientras que los segundos se continan
marcando con claridad. Dependiendo de la cantidad de surcos se valora en
0, 5, 10, 15 20.
50
51
En la siguiente tabla usted encontrar mayor detalle sobre los puntajes para cada tem a
ser tenido en cuenta para la evaluacin de la edad gestacional.
Clculo: Para calcular la edad gestacional, primero se suman los puntajes totales
de las 5 caractersticas. Al resultado se le suma 204 (que es una constante), el resultado
de esta suma se divide entre 7 (que es el nmero de das), y de esta divisin se obtiene el
nmero de semanas de gestacin del recin nacido/a. El mtodo tiene un error de una
semana.
Ejemplo, un recin nacido/a tiene las siguientes caractersticas:
50
51
El mtodo ms exacto para determinar la edad gestacional es la Fecha de
ltima Menstruacin (FUM), sin embargo, muchas veces no se cuenta con
esa informacin
EJERCICIOS: lbum de Fotografas.
7. CLASIFICACION POR PESO Y EDAD GESTACIONAL
TODOS/A los/as recin nacidos/as deben ser clasifcados/as inmediatamente
al nacimiento segn su PESO Y EDAD GESTACIONAL.
Luego DETERMINE si hay posibilidad de ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE
INFECCIN BACTERIANA.
En el Cuadro de Procedimientos, encontrar un grfco que indica el CRECIMIENTO
INTRAUTERINO normal de los/as recin nacidos/as, basado en el crecimiento de una
poblacin cuyas caractersticas de crecimiento son las ptimas y sirven de base para
evaluar el crecimiento de cualquier recin nacido/a o para comparar con otras poblaciones.
Adems, le indicar como el nio o nia se encuentra clasifcado/a en el momento de
nacer.
7.1. DETERMINAR EL PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL
En el peso para la edad gestacional se compara el peso del/la recin nacido/a con el
peso de otros/as recin nacidos/as de la misma edad.
La clasifcacin del/la recin nacido/a por peso y edad gestacional es muy importante
ya que puede ser uno de los indicadores del grado de riesgo al momento del nacimiento.
La morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamente proporcionales al peso y edad
gestacional, lo que quiere decir, que entre menos peso o menor edad gestacional, mayor
ser la morbilidad y la mortalidad.
El/la recin nacido/a que se encuentre por encima de la curva superior (> Percentil
90) se considera como GRANDE PARA SU EDAD GESTACIONAL; si se encuentra entre
las lneas del Percentil 90 y Percentil 10 se considera ADECUADO PARA LA EDAD
GESTACIONAL y si se encuentra por debajo de la lnea inferior (< Percentil 10) se considera
PEQUEO PARA LA EDAD GESTACIONAL.
PARA DETERMINAR EL PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL:
1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por examen fsico)
2. Pese al nio o nia recin nacido/a
3. Utilice el grfco de peso para la edad gestacional para clasifcar, para ello:
l Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la lnea que muestra el peso en gramos.
l Mirar el eje inferior del grfco para ubicar la lnea que muestra la edad gestacional
en semanas.
l Buscar el punto en el grfco donde la lnea para el peso se encuentra con la lnea
de edad gestacional (Ver ejemplo).
Ejemplo: Como clasifcar por peso y edad gestacional. Recin nacido con peso de 2.000
gramos y edad gestacional de 34 semanas.
52
53
7.2 CLASIFICAR AL/LA RECIEN NACIDO/A UTILIZANDO EL
GRAFICO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Existen diferentes clasifcaciones, utilizando el peso y su edad gestacional:
1. Dependiendo de la edad gestacional, e independiente del peso de nacimiento se
clasifca de la manera siguiente:
n PRETERMINO, Cuando se ubica en la curva entre la semana 24 hasta la semana
36 de gestacin, o sea menos de 37 semanas.
n TERMINO, cuando se ubica entre la semana 37 y 41 de gestacin.
n POSTERMINO, cuando se ubica despus de la semana 41 de gestacin.
2. Dependiendo de su peso al nacer, e independiente de la edad gestacional, se clasi-
fca de la manera siguiente:
n ExTREMO BAjO PESO AL NACER (EBPN), cuando el peso de nacimiento es
menor de 1.000 gramos.
n MUY BAJO PESO AL NACER (MBPN), cuando el peso de nacimiento se halla
entre 1.000 y 1.499 gramos, o sea, es de menos de 1.500 gramos.
n BAJO PESO AL NACER (BPN), cuando el peso de nacimiento se halla entre
1.500 y 2.499 gramos, o sea, es de menos de 2.500 gramos.
3. Dependiendo de su ubicacin en la curva, cuando se relaciona el peso y la edad
gestacional se clasifca de la manera siguiente:
n Pequeo para su edad gestacional (PEG), cuando se ubica por debajo de la
curva inferior (< Percentil 10).
n Adecuado para su edad gestacional (AEG), cuando se ubica entre las dos cur-
vas (Percentil 10 y 90).
n Grande para su edad gestacional (GEG), cuando se ubica por encima de la
lnea superior (>Percentil 90).
En el ejemplo antes citado, el/la recin nacido/a se clasifcar como pretrmino
(por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestacin, tiene bajo peso de na-
cimiento (BPN) pues tiene peso menor de 2500 g y es adecuado para su edad
gestacional (AEG) por estar ubicado entre los Percentiles 10 y 90.
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OBS: El/la recin nacido/a si es de trmino y aunque aparente estar sano NO debe
ser dado de alta antes de las 48 horas de vida (parto vaginal) y 72 horas (parto por-
cesarea)
EJERCICIOS: Varios
8. CLASIFICAR ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE INFECCION
BACTERIANA LOCAL.
En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema, luego DETERMINAR
si hay posibilidad de ENFERMEDAD GRAVE, POSIBLE INFECCION BACTERIANA
GRAVE o INFECCION BACTERIAN LOCAL.
Las infecciones neonatales siempre deben ser consideradas como enfermedad gra-
ve y el nio o la nia deben recibir uno o dos antibiticos segn lo que se recomienda en
el captulo TRATAR. En muchos casos, especialmente si no se cuenta con los recursos
necesarios, se le debe trasladar al Hospital siguiendo las normas de estabilizacin antes y
durante el transporte.
Usted necesita reconocer cuando estn desarrollando una enfermedad muy grave o
una posible infeccin bacteriana grave observando los signos clnicos los cuales pueden
variar desde los muy sutiles como no se ve bien, o no quiere tomar el pecho, hasta sig-
nos neurolgicos como convulsiones o difcultad respiratoria grave.
Si sospecha que un nio o nia menor de dos meses de edad puede tener una en-
fermedad muy grave o una posible infeccin bacteriana grave, inicie inmediatamente trata-
miento antibitico y trasldele a un Servicio de Salud de mayor complejidad.
En todos los casos de sospecha de ENFERMEDAD GRAVE o POSIBLE IN-
FECCION BACTERIANA GRAVE, si su servicio dispone de laboratorio o cuen-
ta con los materiales necesarios, tome 2 (dos) muestras para hemocultivo, uro-
cultivo y LCR antes de iniciar antibiticos.
A continuacin se describen algunas situaciones que se hallan agrupadas dentro de
la categora de ENFERMEDAD GRAVE.
De esta manera, un/a recin nacido/a puede tener ms de una clasifcacin:
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l SEPSIS: llamado tambin Septicemia, es un sndrome clnico en el nio o nia menor
de 2 meses de vida, que se manifesta por signos de infeccin sistmica (se ve mal,
no puede tomar el pecho, letrgico, difcultad respiratoria, hipotermia, mala coloracin
de la piel) tambin puede haber febre, y si no se trata rpidamente puede conducir
a una infeccin menngea (meningitis) o a la muerte en muy pocas horas. En estos
casos puede obtener la tipifcacin del agente causante (generalmente: estreptococo
del grupo B, Estaflococo aureus, Estaflococo epidermidis, Escherichia coli, Entero-
cocos, Listeria Monocytgenes), por lo que siempre que sea posible se deben tomar
2 muestras para hemocultivos previo al uso de antibiticos.
La sepsis temprana se presenta en las primeras 72 horas de vida y es la que tiene
una mortalidad muy elevada. La infeccin se produce por va transplacentaria (virus, liste-
ria, treponema), o por va ascendente, por infeccin del amnios o ruptura de membranas
agravada por trabajo de parto prolongado, sufrimiento fetal y/o depresin neonatal. En
estos casos, la infeccin es provocada por bacterias que conforman la fora vaginal. Es fre-
cuente que uno de los focos infecciosos se instale en la piel, ombligo, conjuntivas o naso-
faringe y a partir de all, la infeccin se disemine a rganos internos debido a la escasa
capacidad que tiene el neonato para aislar un foco infeccioso. Otro foco infeccioso puede
instalarse en pulmones, tubo digestivo o sistema nervioso central.
La sepsis tarda se presenta en el resto del perodo neonatal y es frecuente que est
involucrado el sistema nervioso central y en la sepsis nosocomial suelen encontrarse gr-
menes que conforman la fora patgena del servicio de hospitalizacin (Klebsiella, Proteus,
Pseudomonas), por lo que juegan un papel muy importante el lavado de manos y de los
equipos contaminados.
Ante la sospecha de sepsis en un nio o nia, debe administrar la primera dosis de
los antibiticos recomendados (previo hemocultivos) y referirle URGENTEMENTE a un
hospital, para iniciar tratamiento lo ms pronto posible.
En el Cuadro de Procedimientos se puede sospechar sepsis cuando se clasifca
como ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE INFECCION BACTERIANA GRAVE.
l MENINGITIS: es una infeccin severa del encfalo y las meninges, generalmente acom-
paada de bacteriemia, causante de elevada mortalidad y que suele dejar secuelas neu-
rolgicas en un nmero considerable de neonatos. El riesgo de adquirir meningitis es
mayor en los primeros treinta das de edad que en cualquier otro perodo de la vida.
La infeccin se produce a partir de un foco infeccioso y su diseminacin por el torrente
sanguneo. Una vez que el germen invade el torrente sanguneo, mediante un proceso infa-
matorio ocasiona ruptura de la barrera hematoenceflica y de esta manera penetra al sistema
nervioso central ocasionando sntomas tempranos muy inespecfcos, hasta que por la misma
infamacin, edema y/o hipertensin endocraneana se producen sntomas graves como irrita-
bilidad, rechazo del alimento y convulsiones. La meningitis puede ser causada por diferentes
microorganismos, principalmente bacterias de las cuales Streptococo B hemoltico, E. coli y
Estaflococos aureus son las ms frecuentes en nuestro medio.
l INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: en menores de 2 meses es una respuesta clnica
de diferentes patologas que pueden presentarse en los primeros das e implica peli-
gro para la vida y la integridad neurolgica del nio o nia.
Las causas ms frecuentes de insufciencia respiratoria son asfxia perinatal, sndro-
me de difcultad respiratoria o enfermedad de membrana hialina, neumona perinatal, sn-
drome de aspiracin de lquido amnitico meconial (SALAM), taquipnea transitoria y apnea
recurrente. Menos frecuente son: neumotrax y neumomediastino, hernia diafragmtica,
hemorragia pulmonar, cardiopatas congnitas. Raras: quistes pulmonares, agenesia o hi-
poplasia pulmonar, atresia de coanas, enfsema lobar congnito.
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Por otro lado, a diferencia de los dems nios y nias, los/as menores de 2 meses,
en especial en aquellos/as que son recin nacidos/as, la presencia de una INFECCIN
LOCAL ya sea en piel, ojos, boca y/o en el ombligo, amerita de una evaluacin especial
y debe ser atendidos de manera particular en cada caso pues pueden implicar un riesgo
importante de salud.
8.1. EVALUAR A UN NIO O NIA CON ENFERMEDAD GRAVE O
POSIBLE INFECCION BACTERIANA LOCAL
En el Cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO O NIA ENFERMO/A DE 0 A 2 ME-
SES DE EDAD del Cuadro de Procedimientos, encontrar el recuadro del primer sntoma
principal. Cada recuadro de sntoma principal contiene dos partes: una seccin de pregun-
tas en el extremo izquierdo y un recuadro de observar y determinar en el extremo derecho.
La seccin de la izquierda enumera preguntas si el nio o nia presente el sntoma. Por
ejemplo: puede tomar el pecho o beber? Si la respuesta es negativa, siga hacia abajo ha-
ciendo las siguientes preguntas. Al terminar las preguntas, pase al recuadro de la derecha
para EVALUAR SIGNOS, CLASIFICAR y dar TRATAMIENTO a los signos presentes.
Todos los nios y nias que tienen un peso inferior a los 2.000 gramos, deben ser
referidos/as a un hospital para tratamiento especializado ya que por su inmadurez son muy
susceptibles a padecer signos o sntomas de peligro.
En todos los casos de nios y nias enfermos/as, PREGUNTE:
n Puede tomar el pecho o beber?
Uno de los principales signos de inicio de una posible infeccin bacteriana grave es
que no quieren tomar el pecho o beber ningn lquido que se les ofrece.
Si la respuesta es negativa, solicite a la madre o que le ofrezca el pecho o le ofrezca
agua en una taza o cuchara. Observe cmo mama o bebe.
No puede beber si no es capaz de succionar el pecho o no es capaz de tragar el
lquido que le ofrece la madre.
n Ha tenido vmitos?
Los vmitos pueden ser signo de infeccin intestinal, sepsis o meningitis, o estar relacio-
nados con intolerancia a la leche, enfermedad metablica, as como un problema obstructivo
que requiere ciruga de urgencia (Ej.: obstruccin intestinal, atresia duodenal, etc.).
n Tiene difcultad para respirar?
La difcultad respiratoria comprende toda forma inusual de respirar. Las madres des-
criben esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiracin es rpida,
ruidosa, o entrecortada.
n Ha tenido febre o de lo contrario hipotermia?
Verifque si el nio o nia tiene antecedentes de febre o hipotermia, el cuerpo calien-
te o muy fro o una temperatura axilar mayor o igual a 37,5 C o menor de 36,5 C.
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El signo de febre o hipotermia, cuando est presente en menores de dos meses
de edad, signifca que existe un problema grave, generalmente de infeccin generalizada
(septicemia) y se acompaa de otros signos como succin dbil y letargia.
Tmele la temperatura axilar y si sta se encuentra por arriba de 36,5 C, no tiene
signos de hipotermia, si se encuentra por debajo de 37,5 C, NO tiene febre.
Si NO tiene febre o hipotermia (por antecedentes, porque no tiene el cuerpo caliente
o fro al tacto, ni temperatura medida mayor a 37,5C o menor a 36,5C), entonces pregun-
te sobre el prximo signo principal.
Recuerde que la temperatura ambiental elevada o el exceso de abrigo pueden
incidir en la temperatura corporal
n Ha tenido convulsiones?
Pregunte a la madre o acompaante si ha presentado temblores o movimientos pare-
cidos a un ataque o espasmos, durante la enfermedad actual. Asegrese de que entien-
dan claramente qu es una convulsin.
Los nios y nias recin nacidos/as muchas veces no presentan las convulsiones
tpicas de los mayores, pueden ser simplemente temblores muy fnos de un brazo o una
pierna o simular una succin sin serlo en realidad (chupeteo) por lo que muchas veces
puede pasar inadvertidos si no se tiene mucho cuidado en buscar u observar este signo.
Si NO ha tenido convulsiones o temblores (por antecedentes o por observacin),
pregunte sobre el prximo signo principal.
Por otro lado, SI ha tenido convulsiones o temblores (por antecedentes o por obser-
vacin), evale otros signos relacionados, tales como letargia o inconsciencia.
n Antecedentes perinatales?
Vacuna antitetnica (Td) de la madre durante el embarazo (esquema realizado, lti-
ma dosis recibida), parto y antecedentes de asfxia (llor al nacer?)
Luego, en todo nio o nia menor de 2 meses, OBSERVE:
n Si est letrgico/a, inconsciente o fccido/a o no luce bien
Los nios y nias con enfermedad grave y que no se han alimentado pueden estar
muy decados/as, letrgicos/as o inconscientes. Este es un signo de gravedad que requiere
tratamiento de urgencia ya que puede haber desarrollado una sepsis o estar iniciando una
meningitis. Uno de los primeros signos que referen es que no luce bien o se ve mal, sin
tener una explicacin del por qu.
n Si vomita todo lo que toma
Los vmitos en el nio o nia menor de 2 meses pueden ser secundarios a un exceso
en la alimentacin, pero si el nio o nia vomita todo lo que toma se considera que tiene un
signo de gravedad ya que puede ser secundario a una sepsis, meningitis o una obstruccin
intestinal que requiere tratamiento especializado.
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n Si hay tiraje subcostal
Si no levant la ropa del nio o nia para contar las respiraciones, solicite a la madre
o acompaante que lo haga.
Observe si hay tiraje subcostal cuando el nio o nia en decbito dorsal INSPIRA,
prestando atencin a la parte inferior de la parrilla costal. Tiene tiraje subcostal si la parte
inferior de la pared torcica se hunde durante la inspiracin y debe realizar un esfuerzo
mucho mayor que lo normal para respirar. En la respiracin normal, toda la pared torcica
(parte superior e inferior) y el abdomen se expanden cuando el nio o nia inspira.
En caso de tiraje subcostal, ste debe ser claramente visible y estar presente en todo
momento. Si solo se observa durante el llanto o a la alimentacin, entonces el nio o nia
no tiene tiraje subcostal.
n Si tiene apnea
La apnea es una condicin que se presenta con mayor frecuencia en los nios y
nias de trmino menores de 15 das de vida y en prematuros/as. Se denomina apnea
cuando el nio o nia deja de respirar por un perodo de tiempo mayor de 20 segundos con
disminucin de la frecuencia cardiaca a menos de 100 latidos por minuto y/o cianosis.
La apnea puede ser de origen central debido a una pausa en los esfuerzos respirato-
rios, o bien, obstructiva debido a un bloqueo temporal de las vas areas superiores o por
una combinacin de ambas situaciones. La prematurez es la causa ms comn de apneas
por inmadurez del sistema nervioso central.
n Si hay aleteo nasal:
Consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas nasales con cada respi-
racin. Se produce cuando tiene una difcultad respiratoria grave y es consecuencia de un
esfuerzo por compensar la falta de oxigenacin.
ESCUCHE si hay quejido, estridor o sibilancias: El quejido es un sonido grueso
que se produce durante la ESPIRACION. El quejido es secundario a un esfuerzo que
realiza para compensar algn problema respiratorio o una enfermedad grave o una infec-
cin en cualquier parte del aparato respiratorio ya sea la nariz, garganta, laringe, traquea,
bronquios y los pulmones mismos.
Fjese cuando el paciente espira estando tranquilo y sin llorar, ponga el odo cerca de su
nariz y boca y escuche si hay quejido ya que puede ser difcil de or.
Si el sonido que escucha es spero y se produce durante la INSPIRACIN se trata de
estridor y si es suave y agudo y aparece con la ESPIRACION se trata de sibilancias,
producidas por el paso del aire por las vas areas estrechadas.
n Si la piel est ciantica, plida o amarilla
Para poder evaluar el color de la piel pida a la madre o acompaante le quite toda la
ropa al nio o nia.
Cianosis. Si la cianosis se presenta nicamente en la boca o las extremidades (acro-
cianosis) se considera en la mayora de casos normal. Deje un tiempo en observacin al
nio o nia y si al cabo de unos minutos est rosado trtelo como si no hubiera tenido
problemas. Si la cianosis es generalizada (cianosis central) se considera como una enfer-
medad neonatal grave y el nio o nia necesitar tratamiento urgente.
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La cianosis generalmente indica insufciencia respiratoria, debida a causas pulmona-
res o ser secundaria a hemorragia intracraneal o lesin anxica cerebral. Si la etiologa es
pulmonar, la respiracin tiende a ser rpida, pudindose acompaar de retraccin torcica;
si la causa es hemorragia o anoxia del sistema nervioso central, las respiraciones tienden
a ser irregulares, lentas y dbiles. Una cianosis que persiste varios das y que no se acom-
paa de signos manifestos de difcultad respiratoria, es sugestiva de cardiopata congnita
y es difcil de diferenciar de la provocada por una enfermedad respiratoria en los primeros
das de vida.
Palidez. Si la piel est plida, evale la palma de la mano para detectar anemia la
palidez severa se considera como enfermedad neonatal grave. Siempre que sea posible,
realice exmenes de laboratorio para evaluar hemoglobina y hematocrito en sangre, se
considera que un nio o nia recin nacido/a tiene anemia, si sus niveles de hemoglobina
estn por debajo de 13 mg/dl.
Ictericia. La ictericia es clnicamente visible cuando existen niveles superiores a 4-5 mg/
dl de bilirrubina. Si el tinte ictrico se localiza slo en cara y trax del nio o nia puede tratarse
de una ictericia fsiolgica y necesitar ser evaluado dos das despus para observar si el tinte
ictrico no se ha extendido ms por debajo del ombligo hacia las extremidades.
Si el tinte ictrico se extiende desde la cara, trax hasta por debajo del ombligo, se
considera como una enfermedad neonatal muy grave y el nio o nia necesitar tratamien-
to urgente.
- La ictericia fsiolgica, se produce principalmente debido a inmadurez hep-
tica del/la recin nacido/a, que retarda la formacin de cantidades sufcien-
tes de enzima llamada glucoronil transferasa que convierte la bilirrubina de
reaccin indirecta y difcil de eliminar, a la forma directa, por glucoronizacin,
y fcil de ser eliminada.
- La ictericia por enfermedad hemoltica debida a incompatibilidad del factor
Rh, se produce por transmisin de sangre incompatible desde la circulacin
fetal a la materna. Los anticuerpos producidos por la madre pasan a travs
de la placenta y llegan al feto, en el que se inicia el proceso hemoltico, que
puede ser tan grave que ocasione la muerte intrauterina. En este caso la
madre es del grupo Rh negativo y el recin nacido Rh positivo.
- La ictericia en la enfermedad hemoltica por incompatibilidad ABO, se produ-
ce sin sensibilizacin previa, porque las madres del grupo sanguneo 0 po-
seen ya aglutininas A y B, las cuales pueden atravesar la barrera placen-
taria y ponerse en contacto con los eritrocitos A o B del/la recin nacido/a.
- La ictericia por la leche materna, se produce por que esta leche tiene una
actividad de lipasa alta, que una vez ingerida, se liberan grandes cantidades
de cidos grasos, los que interferen con la captacin y/o conjugacin de la
bilirrubina.
- Ictericia prolongada es la persistencia de la ictericia por ms de 1 mes y
amerita un estudio exhaustivo para descartar enfermedades (por ejemplo,
hipotiroidismo congnito).
Recuerde que la ictericia fsiolgica aparece en el/la recin nacido/a
despus de las 48 horas de vida y puede durar hasta 2 semanas princi-
palmente en prematuros/as.
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n Si tiene petequias, pstulas o vesculas en la piel
Las petequias pueden ser secundarias a infeccin intrauterina, sepsis o un problema
de coagulacin, la presencia de uno o ms de estos signos implican la presencia de una
enfermedad grave.
Las pstulas o vesculas en la piel son generalmente secundarias a contaminacin y
el germen ms comnmente involucrado es el Estaflococo Aureus. Cuando las pstulas de
la piel o vesculas son muchas y extensas por todo el cuerpo, se considera como posible
infeccin bacteriana grave y requiere tratamiento inmediato.
Si las pstulas son pocas y localizadas se puede tratar en la casa con un antibitico
recomendado y la aplicacin de un tratamiento local.
n Si tiene secrecin purulenta de ombligo u ojos:
La onfalitis es una infeccin bacteriana aguda que rodea el anillo umbilical y se ca-
racteriza por presentar signos de enrojecimiento alrededor del mun y tejido periumbilical,
con o sin secrecin purulenta y se produce generalmente como consecuencia de malas
tcnicas de asepsia o uso de instrumentos contaminados para cortar el cordn umbilical.
La onfalitis puede ser el punto de origen de diseminacin hematgena o por contacto al
hgado o peritoneo y fnalmente septicemia.
Examine el ombligo con mucho cuidado ya que la onfalitis puede iniciarse con enro-
jecimiento de la piel alrededor del mismo. Si el ombligo est eritematoso o tiene secrecin
purulenta es que la infeccin tiene varios das y el riesgo de una septicemia es muy eleva-
do. Los microorganismos que con mayor frecuencia causan onfalitis son: Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes y grmenes gram negativos como Escherichia coli, Pro-
teus mirabilis y Klebsiella.
La conjuntivitis, es la infeccin de uno o ambos ojos, generalmente con secrecin
purulenta. Cuando se presenta en los primeros tres das de vida, esta relacionada con
infecciones venreas transmitidas de la madre al nio o nia recin nacido/a durante su
paso a travs del canal del parto y cuyos grmenes ms frecuentes son la Neisseria gono-
rrhoeae y Chlamydia trachomatis
Cuando la conjuntivitis aparece ms all de las 48 horas de vida debe pensarse
siempre en causa infecciosa.
n Si presenta distensin abdominal:
En los nios y nias menores de 7 das de vida la distensin abdominal puede ser
secundaria a una Enterocolitis Necrotizante, enfermedad muy grave que requiere atencin
de urgencia y traslado a un hospital. En los mayores puede ser secundaria a obstruccin
intestinal, intolerancia a la leche o el inicio de una sepsis.
La distensin abdominal puede observarse al acostar al nio o nia en decbito dor-
sal (boca arriba), con los brazos a los costados del cuerpo y las piernas extendidas.
Por ltimo, en todos los nios y nias menores de 2 meses DETERMINE:
n El peso
Los/las recin nacidos/as con peso al nacer menor de 2.000 gramos se consideran
de alto riesgo, por lo que deben ser referidos URGENTEMENTE a un hospital.
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n La frecuencia respiratoria
Cuente las respiraciones por minuto
El o la trabajadora de salud debe contar cuntas veces respira por minuto para de-
cidir si el nio o nia tiene respiracin rpida. El nio o nia debe estar tranquilo/a para
observar y escuchar la respiracin. Si esta asustado/a, lloroso/a o enojado/a, no se podr
obtener un recuento preciso de las respiraciones.
Explique a la madre o acompaante que va a contar las respiraciones. Solicite que
le mantenga tranquilo/a o si esta durmiendo no le despierte. Para contar el nmero de
respiraciones por minuto utilice un reloj con segundero o un reloj digital. Verifque si hay
movimiento respiratorio en cualquier seccin del pecho o del abdomen.
Generalmente puede ver los movimientos respiratorios an cuando esta vestido/a.
Si no se encuentra este movimiento fcilmente, solicite a la madre o acompaante que le
levante la ropa. Si comienza a llorar, pida que le calme antes de empezar a contar las res-
piraciones. Si no esta seguro/a sobre el nmero de respiraciones que ha contado o pasa
de 60 por minuto, repita el recuento.
Los nios y nias menores de 2 meses de edad tienen la frecuencia respiratoria con-
siderada como normal ms elevada que los mayores de esta edad. Se considera que los/
as menores de 2 meses de edad tienen respiracin rpida si su frecuencia respiratoria es
de 60 o ms por minuto.
Una frecuencia respiratoria en el menor de 2 meses, por arriba de 60 por minuto o
por debajo de 30 son signos de mal pronstico. Esto debe considerarse como enfermedad
neonatal grave.
n La temperatura axilar
La mayora de los/las recin nacidos/as con enfermedad neonatal grave o infeccin
bacteriana grave se presentan con hipotermia (temperatura menor a 36,5 C).
n Si tiene placas blanquecinas en la boca,
Examine cuidadosamente la boca del nio o nia para determinar si existe la pre-
sencia de placas escamosas, blancas que cubren parte o la totalidad de la mucosa de la
lengua, labios, encas y boca y que al retirarlas queda una base infamada y brillante. Son
debidas generalmente a una infeccin por Cndida Albicans y se conoce como candidiasis
o moniliasis oral.
Cuando existe moniliasis se clasifca siempre como una infeccin bacteriana local y
slo requiere tratamiento en casa. Trate a la madre si tiene infeccin local.
n Si tiene mal llenado capilar
Localice las manos o los pies y ejerza con su dedo presin frme por dos segundos,
luego suelte la presin y observe el tiempo que la piel tarda en recuperar el color rosado.
Si la piel presionada tarda ms de dos segundos en recuperar su color signifca que hay un
mal llenado capilar. El mal llenado capilar signifca que el nio o nia tiene una insufciencia
circulatoria secundaria a un choque hipovolmico como resultado de hemorragias agudas
o por choque sptico secundario a infeccin grave.
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n Si tiene abombamiento de la fontanela anterior
Pida a la madre que le coloque en posicin semisentada y palpe si la fontanela ante-
rior esta tensa y abombada.
n Si tiene insufciencia respiratoria:
El diagnstico clnico se establece con la presencia de uno o ms de los siguientes signos:
- Frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto en condiciones basales (sin febre,
sin llanto, ni estimulacin).
- Puntuacin de Silverman-Andersen mayor o igual a 1 (Ver Tabla ms adelante).
- Esfuerzo respiratorio dbil o boqueadas.
- Apnea recurrente mayor de 20 segundos menor de 20 segundos acompaada
de frecuencia cardiaca menor de 100 latidos por minuto y/o cianosis central.
- Cianosis central (labios, mucosa oral, lengua, trax o generalizada).
- Gasometra: PaO
2
< 60 mmHg, PaCO
2
> 45 mmHg, ph < 7,3 en el/la recin nacido/a
de trmino y <7,0 en el de pretrmino.
n Otros problemas
Siempre es necesario completar el examen fsico y determinar si tiene otros problemas
o signos que no aparecen en esta clasifcacin. Ej: anomalas congnitas, problemas
quirrgicos, etc. Muchos de estos problemas pueden ser considerados graves y este tendr
que ser referido URGENTEMENTE a un hospital.
8.2. CLASIFICAR ENFERMEDAD GRAVE O INFECCION
BACTERIANA LOCAL
Dependiendo de los signos generales, puede ser clasifcado de cuatro maneras
diferentes. Para clasifcar la enfermedad neonatal muy grave o posible infeccin
bacteriana.
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ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE INFECCION BACTERIANA GRAVE (ROJO)
En el Cuadro de Procedimientos para EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO O NIA
ENFERMO/A MENOR DE 2 MESES, un nio o nia con algn signo de la columna roja
de la izquierda, se clasifca como ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE INFECCION
BACTERIANA GRAVE. En este grupo de edad, es muy difcil distinguir entre una enfermedad
muy grave o una infeccin grave como la sepsis o la meningitis, ya que los signos clnicos
son generalmente los mismos. Si el nio o nia tiene una infeccin local pero es muy
extensa, tambin debe clasifcarse como ENFERMEDAD GRAVE por la posibilidad de
convertirse en una septicemia.
Un nio o nia con esta clasifcacin est muy enfermo/a. Necesita referencia de
urgencia a un hospital especializado para la administracin de tratamientos como oxgeno
o antibiticos inyectables. Antes de que deje el Servicio de Salud, administre la primera
dosis de un antibitico apropiado, previa toma de hemocultivos siempre que sea posible. El
traslado debe hacerse de acuerdo a las normas de estabilizacin y transporte del Cuadro
de Procedimientos
INFECCION BACTERIANA LOCAL (AMARILLO)
Si el nio o nia no presenta ningn signo general de peligro de la columna roja,
pero presentan secrecin purulenta en ojos u ombligo, pstulas o vesculas en la piel pero
pocas y localizadas o placas blanquecinas en la boca, se clasifcan como INFECCIN
BACTERIANA LOCAL.
NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE NI INFECCION BACTERIANA LOCAL (VERDE)
Cuando el nio o nia no ha sido clasifcado en la columna roja o en la amarilla, pero
no presentar ningn signo de peligro, se clasifca en la columna verde como NO TIENE
INFECCIN BACTERIANA.
CASOS ESPECIALES:
SOSPECHA DE TETANOS NEONATAL (ROJO)
En su Cuadro de Procedimientos tambin encontrar la posibilidad de clasifcar al
nio o nia menor de 2 meses, principalmente en su etapa neonatal (menos de 28 das
de vida) como SOSPECHA DE TETANOS NEONATAL. Se trata de una enfermedad muy
grave producido por el Clostridium Tetanis y es prevenible mediante la inmunizacin de las
mujeres embarazadas con el Toxoide Tetnico y antidiftrico (Td)*.
Ante un nio o nia recin nacido/a de 3 a 28 das de vida, que llor y se aliment
normalmente en las primeras 48 hs. de vida, y que a partir del tercer da present rechazo a
la alimentacin por difcultad para succionar el pecho, rigidez y espasmos musculares usted
debe clasifcar el caso como SOSPECHA DE TETANOS NEONATAL. Frecuentemente
estos nios o nias mueren entre los 3 y 28 das siguientes al nacimiento por causas
desconocidas.
* Vacuna Td del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) del Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social.
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Procedimiento ante SOSPECHA DE TETANOS NEONATAL:
1. El diagnstico del ttanos neonatal es enteramente clnico epidemiolgico
por lo tanto no se requiere tomar muestra para confrmacin bacteriolgica.
2. Enve al nio o nia URGENTEMENTE a un hospital de referencia, luego
notifque el caso al nivel superior. Llene completamente cada uno de los da-
tos de la fcha de vigilancia para casos de ttanos neonatal.
3. En las primeras 48 horas tome las siguientes medidas de control en la comu-
nidad para evitar la ocurrencia de otros casos:
l Realizar monitoreo de coberturas de vacunacin con Td
l Hacer bsqueda activa de susceptibles y vacunar casa por casa a las
MEF embarazadas y no embarazadas.
l Investigar sobre defunciones en nios o nias menores de 30 das.
l Involucrar a las parteras empricas en actividades de promocin de la
vacuna y vigilancia epidemiolgica.
l Elaborar informe de la investigacin e intervencin y enviarlo al nivel su-
perior del servicio donde fue clasifcado el caso sospechoso.
SIFILIS CONGENITA O LUES CONNATAL (ROJO)
La Sflis o Lues es an una patologa frecuente en nuestro medio, cuya aparicin por
ttransmisin vertical ocurre en cualquier trimestre de embarazo y el riesgo es mayor si la
infeccin materna es reciente y no se instaur tratamiento. Estos casos ameritan referencia
URGENTE e internacin para tratamiento.
Un nio o nia con sospecha de SIFILIS CONGENITA es aquel que presenta:
- Rinitis serosanguinolenta (coriza sifltica)
- Erupcin mucocutnea ms acentuada en zonas periorifciales, palmas y plan-
tas (pnfgo ampollar palmo-plantar con descamacin y formacin de colgajos
epidrmicos, las lesiones maculo-papulosas (siflides) pueden ulcerarse en las
zonas periorifciales
- Hepato y esplenomegalia
- Hepatitis neonatal
- Sndrome nefrtico o nefrtico
- Neumonitis
- Meningoencefalitis
- Anemia
- Hidropesa no hemoltica y osteocondritis/periostitis
El diagnstico se realiza por lo siguientes criterios
Que la madre diagnosticada con sflis no haya sido tratada o haya sido tratada
inadecuadamente (tratamiento con medicacin diferente a Penicilina o a Eritromicina en
caso de alergia a la Penicilina), que el nio/a con ttulos de RPR/VDRL cuatro veces mayor
que los ttulos de la madre, realizado en el momento del parto, o que presente prueba no
treponmica positiva y algunas de las siguientes condiciones:
l Manifestaciones clnicas sugestivas de Sflis congnita al examen fsico.
l Evidencia de cambio en la serologa, VDRL anteriormente negativa que se
hace positiva o elevacin de ttulo de VDRL en relacin a ttulos anteriores.
l Evidencia radiogrfca de Sflis congnita (engrosamiento del periostio y/o signo de
la bandera en huesos largos, fractura patolgica).
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La mayor parte de los nios/as son asintomticos por lo que los antecedente
maternos son decisivos para la sospecha y diagnstico de Sflis Congnita.
PROGRAMA DE PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH Y SIFILIS
La prevencin de la trasmisin vertical de la sflis y del VIH forman parte de la poltica
de salud del MSP y BS, bajo la rectora del PRONASIDA, mediante la implementacin del
Programa de Prevencin de la transmisin materno infantil (PTMI) del VIH y la Sflis cuyo
objetivo general es: Disminuir la transmisin materno-infantil del VIH y controlar la
sflis congnita como problema de salud en el Paraguay.
Se realiza a travs de la deteccin y tratamiento precoz de la embarazada por medio
de las pruebas rpidas para sflis y VIH. Se trata de evitar la infeccin en el recin nacido/
a,curar a la madre y su pareja con siflis y mejorar la calidad de vida y la morbimortalidad
en las mujeres con VIH.
Nios/as nacido de MADRE CON VIH (recin nacido ExPUESTO) y nios/as con VIH/SIDA
La transmisin de la madre al/la nio/ a del VIH se puede producir durante el embarazo
por el pasaje directo del virus a travs de la placenta, en el momento del parto por el
contacto con la sangre y fuido vaginal; y en el post-parto a travs de la leche materna.
Los nios/as nacidos/as de madres con VIH debern ser atendidos/as en
unidades especializadas, por lo menos hasta la defnicin de su diagnstico.
Aquellos/as que se revelaren infectados/as debern permanecer en atencin
en esas unidades, los no infectados/as podrn ser encaminados/as para
acompaamiento en unidades bsicas de salud El nio o nia que nace de
una madre con VIH debe recibir quimioproflaxis con zidovudina (AZT) jarabe
por 42 das de vida despus se debe iniciar la proflaxis con Trimetroprim sulfa
hasta descartar la infeccin.
Se debe orientar a la madre para sustituir el amamantamiento por la provisin
oportuna de los sucedneos de la leche materna
Se deben realizar controles clnicos peridicos en forma mensual hasta los 6 meses luego
trimestral hasta los 18 meses de consulta . Se registrar:
l El peso y el permetro ceflico.
l La evaluacin sistemtica de crecimiento y desarrollo es extremadamente
importante, dado que los/as lactantes infectados/as pueden ya en los primeros
meses de vida, suelen presentar difcultades de ganancia de peso.
l Se administrar el esquema rutinario de vacunas (esquema PAI) excepto la vacuna
oral para la polio, que ser sustituida por la Salk.
Obs: El MSP Y BS brinda en forma totalmente gratuita los test diagnsticos, la
medicacin antiretroviral para la madre y el nio o nia adems de la leche de frmula
a los nios/as durante 6 meses.
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Un nio o nia con sospecha de VIH /SIDA en las siguientes situaciones :
- Dfcit en el crecimiento y desarrollo
- Parotiditis crnica
- Hepatoesplenomegalia
- Desnutricin crnica
- Diarrea crnica
- Infecciones respiratorias a repeticin
- Neumona grave
Se debe solicitar la prueba o Test de Elisa o Test rpido para VIH, confrmado con la
prueba de Western Blot, tanto a los padres como al nio/a, si se confrma el diagnstico
y es menor de 1 ao debe iniciar tratamiento con antirretrovirales, si es mayor a 1 ao se
evalua por criterios clnicos, virales (carga viral) e inmunolgicos (dosaje de CD4). Adems
se proporcionar proflaxis para infecciones oportunistas.
Si est en tratamiento con antirretrovirales es necesario comprobar: ausencia de
efectos secundarios, con especial que est tomando la medicacin adecuadamente, ajustar
la dosis al peso del nio y reforzar la adherencia al tratamiento.
EjERCICIOS: Video y Fotografas.
9. EVALUAR Y CLASIFICAR DIARREA
En TODOS los casos de nios y nias menores de 2 meses enfermos/as
pregunte a la madre o acompaante acerca del problema, verifque si hay signos
generales de peligro y luego pregunte: TIENE EL NIO O NIA DIARREA?
La diarrea es el aumento de contenido lquido en las deposiciones, que se manifesta
por aumento en la frecuencia o en el volumen de stas. Se conoce tambin como
deposiciones sueltas o acuosas.
Las madres generalmente saben cundo sus hijos o hijas tienen diarrea. Tal vez digan
que las heces son sueltas o acuosas y utilicen un trmino local para referirse a la diarrea.
Los nios y nias que se alimentan exclusivamente con leche materna suelen tener heces
blandas pero no se considera diarrea. La madre de un lactante puede reconocer la diarrea
porque la consistencia o la frecuencia de las heces son diferentes a la normal.
En el nio o nia menor de 2 meses, la enfermedad diarreica es poco frecuente ya
que durante este periodo se encuentran generalmente protegidos por la alimentacin con
leche materna. Algunos factores de riesgo para la ocurrencia de diarrea son: alimentacin
artifcial, ambiente y manipulacin de alimentos con higiene defciente, agua, leche y
utensilios contaminados.
Si un episodio de diarrea dura menos de 14 das, se trata de diarrea aguda. La
diarrea acuosa aguda provoca deshidratacin y puede conducir a la muerte de un nio o
nia. Si la diarrea persiste durante 14 das o ms, se denomina diarrea crnica. Este tipo
de diarrea suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los
nios/as con diarrea.
La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina diarrea con
sangre. La causa ms comn de la diarrea con sangre es la enfermedad hemorrgica
del recin nacido, secundaria a la defciencia de Vitamina K; tambin puede tratarse de
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una enterocolitis necrotizante u otros problemas de coagulacin como en la coagulacin
intravascular diseminada. En nios/as mayores de 15 das la presencia de sangre en las
heces puede ser secundaria a fsuras anales o por la alimentacin con leche de vaca.
La diarrea con sangre tambin llamada disentera, no es comn a esta edad, pero si
se sospecha debe pensarse en Shigella y dar un tratamiento adecuado.
9.1. EVALUAR DIARREA EN EL/LA MENOR DE 2 MESES
En TODOS los casos de diarrea, PREGUNTE:
n Tiene el nio o nia diarrea?
Refrase a la diarrea con palabras que se entienda. Si la madre o acompaante
responde que el nio o nia NO tiene diarrea, pregntele sobre el prximo sntoma principal,
ALIMENTACION Y NUTRICION. No necesita seguir evaluando al nio o nia respecto de
otros signos relacionados con la diarrea.
Si la madre o acompaante responde que el nio o nia S tiene diarrea, o si ya haba
explicado que la diarrea era el motivo por el que haba acudido al Servicio de Salud, tome
nota de la respuesta. Luego evalele para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea
crnica y/o disentera.
n Cunto tiempo hace?
La diarrea con una duracin de 14 das o ms es diarrea crnica. Dle tiempo a la
madre o acompaante para que responda a la pregunta dado que tal vez necesite tiempo
para recordar el nmero exacto de das.
n Hay sangre en las heces?
Pregunte a la madre o acompaante si ha visto sangre en las heces en algn momento
durante este episodio de diarrea.
A CONTINUACION, VERIFIQUE SI HAY SIGNOS DE DESHIDRATACION.
Cuando un nio o nia comienza a estar deshidratado/a, se muestra inquieto/a e
irritable al principio. Si la deshidratacin persiste, se torna letrgico/a o inconsciente. A
medida que el cuerpo pierde lquidos, los ojos pueden parecer hundidos. Si se pellizca o
pinza la piel en el abdomen, la piel vuelve a su posicin inicial lenta o muy lentamente como
se explica ms adelante.
En todo nio o nia menor de 2 meses con diarrea, OBSERVE:
n El estado general del nio o nia
Cuando verifc la presencia de signos generales de peligro, observ si el nio o
nia se encontraba letrgico/a o inconsciente. Si est letrgico/a o inconsciente, entonces
presenta un signo general de peligro. Recuerde utilizar este signo general de peligro para
clasifcar la diarrea.
Un nio o nia presenta el signo inquieto e irritable si se manifesta de esta manera
todo el tiempo o cada vez que lo tocan o mueven. Si un lactante o nio o nia est tranquilo/a
mientras mama pero se torna nuevamente inquieto/a e irritable al dejar de tomar el pecho,
presenta el signo inquieto e irritable. Muchos nios o nias estn molestos solo porque
se encuentran en el consultorio. Generalmente es posible consolar y calmar a estos nios
y nias, no tienen el signo inquieto e irritable.
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n Si los ojos estn hundidos
Los ojos de un nio o nia deshidratado/a tal vez parezcan hundidos. Decida si usted
cree que los ojos estn hundidos. Luego pregunte a la madre o acompaante si piensa que
los ojos del nio o nia se ven diferentes. Su opinin le ayuda a confrmar que los ojos
estn hundidos.

En todo nio o nia menor de 2 meses con diarrea DETERMINE:
n El Signo del pliegue: pellizque el abdomen
Explique a la madre o acompaante el procedimiento que va a
realizar. Pdale que coloque al nio o nia en la camilla acostado/a boca
arriba con los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza)
y las piernas extendidas, o pida le coloque sobre el regaso, acostado
boca arriba.
Localice la regin del abdomen del nio o nia entre el ombligo
y el costado. Para hacer el pliegue cutneo, utilice los dedos pulgar e
ndice; no emplee la punta de los dedos porque causar dolor. Coloque la mano de modo
que cuando pellizque la piel, se forme un pliegue longitudinal en relacin con el cuerpo del
nio o nia y no transversal.
Levante suave y frmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas.
Pellizque la piel durante un segundo, luego sultela y fjese si la piel vuelve a su lugar:
- MUY LENTAMENTE (en ms de 2 segundos)
- LENTAMENTE (la piel permanece levantada aunque sea brevemente)
- INMEDIATAMENTE

9.2. CLASIFICAR LA DIARREA
Algunos de los sntomas y signos principales en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR
la DIARREA y DESHIDRATACION de su Cuadro de Procedimientos incluyen ms de una
clasifcacin. Por ejemplo, si un nio o nia presenta el sntoma principal de DIARREA,
puede clasifcarse como: DIARREA CON DESHIDRATACION GRAVE, DIARREA SIN
DESHIDRATACION, DIARREA CRONICA Y DIARREA CON SANGRE.
DIARREA CON DESHIDRATACION GRAVE (ROJO)
Clasifque la deshidratacin como DESHIDRATACION GRAVE, si el nio o nia
presenta uno o ms de los siguientes signos: estado letrgico o inconsciente, tiene los ojos
hundidos, intranquilo/a o irritable, bebe mal o no puede beber, bebe vidamente con sed o
el pliegue cutneo vuelve a su lugar lenta o muy lentamente.
Si tiene deshidratacin grave necesita recibir lquidos rpidamente, por lo tanto si el
Servicio de Salud puede administrar tratamiento con lquidos por va intravenosa inicie el
Plan C: TRATAR RPIDAMENTE LA DESHIDRATACIN GRAVE, tal como se indica en
el Cuadro de Procedimientos. Si no es posible, refera URGENTEMENTE a un Servicio de
Salud de mayor complejidad.
DIARREA SIN DESHIDRATACION (AMARILLO)
Un nio o nia que no presenta dos o ms signos sea de la hilera roja se clasifca
como NO TIENE DESHIDRATACION.
Este nio o nia necesita lquidos y alimentos adicionales a fn de prevenir la
deshidratacin. Las cinco reglas de tratamiento en el hogar incluyen:
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1. Administrar lquidos adicionales.
2. Administrar Zinc para la diarrea.
3. Continuar la alimentacin.
4. Regresar inmediatamente si el nio o nia muestra signos de peligro.
5. Cuando volver para visita de seguimiento.
En su Cuadro de Procedimientos, el recuadro de tratamiento denominado Plan A:
Tratar la diarrea en la casa, describe qu lquidos se ensear a usar a la madre y en qu
cantidad.
DIARREA CRONICA (ROJO)
Despus de clasifcar la deshidratacin, clasifque como DIARREA CRONICA si la
duracin de la diarrea ha sido de 14 das o ms. En el nio o nia menor de dos meses
siempre se la considera una enfermedad grave y de referencia URGENTE a un hospital
pues necesitan atencin especial para ayudar a prevenir la prdida de lquidos. Tal vez sea
necesario tambin un cambio en el rgimen alimentario y anlisis de laboratorio a fn de
identifcar la causa de la diarrea.
Si lo hubiere, trate la deshidratacin segn sea el caso antes de la referencia al
hospital, a menos que tenga otra clasifcacin grave. La administracin de tratamiento para
la deshidratacin en nios y nias menores de 2 meses con otra enfermedad grave puede
ser difcil, por lo cual estos deben recibir tratamiento en un hospital.
DIARREA CON SANGRE (ROJO)
Si hay sangre en las heces del nio o nia clasifque como DIARREA CON SANGRE.
La Diarrea con sangre se considera como una enfermedad grave en el nio o nia menor
de 2 meses, debe recibir tratamiento para la deshidratacin si as lo requiere y ser referido
/a URGENTEMENTE a un hospital.
En la evaluacin y clasifcacin de diarrea, trace un crculo en torno a los signos
encontrados y escriba la clasifcacin en el formulario de registro.
10. EVALUAR Y CLASIFICAR PROBLEMAS DE ALIMENTACION
Y/O NUTRICION
En todos los nios y nias menores de 2 meses, preguntar a la madre o
acompaante acerca del problema, verifcar si hay enfermedad grave, diarrea
y luego VERIFICAR la ALIMENTACION Y NUTRICION
Una madre puede traer a su nio o nia al servicio de salud porque padece de una
enfermedad aguda. Ej: diarrea. Su estado quiz no indique especfcamente que se trata
de desnutricin o anemia. El/la menor de 2 meses puede haber perdido peso, pero el/la
trabajador/a de salud o la familia tal vez no noten el problema. En esta condicin el nio o
nia est ms expuesto/a a numerosos tipos de enfermedades y a la muerte.
La identifcacin y el tratamiento de los casos con bajo peso o problemas en la
alimentacin, as como anemia contribuyen a prevenir muchas enfermedades graves y la
muerte. Algunos casos de bajo peso o anemia pueden tratarse en la casa mientras que los
graves deben referirse a un hospital para recibir alimentacin especial, transfusiones de
sangre, o un tratamiento especfco para alguna enfermedad asociada.
La prdida de peso en los primeros meses de vida se debe a diversas causas,
principalmente a problemas en la alimentacin. Si ha tenido enfermedades con frecuencia
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tambin puede disminuir su peso. El apetito disminuye y los alimentos consumidos no se
utilizan efcientemente. Si el nio o nia no recibi lactancia materna desde el nacimiento
y no recibe las cantidades de leche adecuadas para su edad o se le est alimentando con
lquidos y otras bebidas, puede tener bajo peso.
En el nio o nia menor de 2 meses cuyo rgimen alimentario carece de las cantidades
recomendadas de vitaminas y minerales esenciales (como las que contiene la leche materna),
puede padecer desnutricin posteriormente. Tal vez no ingiera cantidades recomendadas
sufcientes de vitaminas especfcas (como vitamina A) o minerales (como hierro).
- Una alimentacin que no contiene vitamina A puede traer como resultado la carencia
de vitamina A, que expone al riesgo de muerte por sarampin y diarrea as como al
riesgo de ceguera.
- Una alimentacin con bajo contenido de hierro puede ocasionar la carencia de hierro
y la anemia. La anemia signifca que se tiene un nmero reducido de glbulos rojos
o una disminucin de la hemoglobina en cada glbulo rojo. El/la menor de 2 meses
tambin puede contraer anemia como resultado de:
l Hemorragias por defciencia de vitamina K al nacer
l Sangrado del cordn umbilical
l Infecciones
l Problemas de alimentacin
10.1. EVALUAR PROBLEMAS DE ALIMENTACION Y/O NUTRICION
10.1.1. PROBLEMAS DE ALIMENTACION
En todos los nios y nias PREGUNTE:
n Toma pecho materno?
La leche materna es el mejor alimento para el nio o nia, pues contiene componentes
que protegen al nio o nia de varias maneras. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. El no
cumplimiento de esto, salvo circunstancias especiales, constituye un factor de riesgo
especialmente para los/as menores de 2 meses.
Pregunte a la madre si el nio o nia toma pecho materno, si la respuesta es
SI, pregntele si adems le administra otro tipo de lquidos (infusiones o t, agua, otra
leche, alimentos slidos, etc.). Averige cuntas veces en el da mama su hijo o hija, la
frecuencia esperada es de 8 veces al da o ms, en esta edad se alimentan cada 3 horas
aproximadamente.
Si la respuesta es NO pase a la siguiente pregunta.
n Recibe algn otro tipo de leche?
Ante este caso pregunte a la madre o acompaante si la leche que le est dando
es en polvo la cual puede ser o no una formula para lactante o puede ser leche fuida.
Averiguar si la leche artifcial est o no fortifcada.
Averige como prepara la leche (dilucin, manipulacin, higiene, agua potable, etc.)
y si le agrega algo a la leche o frmula (ms agua de la indicada, azcar o cereal por
ejemplo), y tambin sobre la cantidad o volumen que consume el nio o nia por da.
En todos los nios y nias que son amamantados, OBSERVE:
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n Si durante la lactancia existe un BUEN AGARRE
Para verifcar el BUEN AGARRE observe al nio o nia mientras se esta amamantando
y determine:
1. Tiene la boca bien abierta.
2. El mentn toca el seno.
3. Tiene el labio inferior volteado.
4. Se ve ms areola por arriba que por abajo.
n La posicin ADECUADA durante el amamantamiento
Para verifcar observe:
1. Si la cabeza y el cuerpo del nio o nia estn alineados en un mismo eje.
2. En direccin al pecho de la madre, la nariz del nio o nia se halla de frente al pezn.
3. Si el cuerpo del nio o nia se encuentre frente al cuerpo de la madre (panza con panza).
4. Si la madre sostiene todo el cuerpo del nio o nia, y no solamente el cuello y los
hombros.
10.1.2. PROBLEMAS DE NUTRICION
La prdida de peso del nio o nia durante su primera semana de vida no debe
ser mayor del 10% de su peso al nacimiento. Si ha tenido una prdida mayor del 10% se
considera como un problema severo de nutricin y debe ser referido/a URGENTEMENTE
a un hospital para una evaluacin por especialista.
En los nios y nias que no han tenido una prdida de peso mayor del 10% del peso
al nacimiento durante la primera semana de vida, su peso para la edad se compara en las
curvas de crecimiento con el peso de otros nios o nias de la misma edad.
En todo nio o nia menor de 2 meses DETERMINE:
n El peso para la edad
Esto se refere a la relacin que tiene el peso de un nio o nia con la edad al
momento de la evaluacin, para determinar el peso para la edad tenga en cuenta los
siguientes puntos:
1. Determine cul es la edad en meses.
2. Psele si aun no se pes en esta visita. Para ello use una balanza precisa como se
indica en el mdulo de EVALUAR MALNUTRICIN en el nio o nia de 2 meses a 4
aos y verifque que est sin ropa, o en su defecto con una vestimenta liviana.
3. Ubique en su Cuadro de Procedimientos el grfco Peso para Edad para nios o
nias menores de 2 aos.
4. Con el grfco o curva de crecimiento ubique el peso del nio o nia para la edad, para ello:
- Mire el eje del costado izquierdo para ubicar la lnea que muestra el peso.
- Mire el eje inferior del grfco para ubicar la lnea que muestra la edad en meses.
- Busque el punto en el grfco donde la lnea para el peso se encuentra con la
lnea para la edad del nio o nia evaluado/a.
n Si el peso est por debajo de 2 DE, el nio o nia tiene MUY BAJO PESO
PARA LA EDAD.
n Si el peso est entre -1 y 2 DE, el nio o nia tiene BAJO PESO PARA LA EDAD.
n Si el peso est por arriba de -1 DE el nio o nia tiene PESO
ADECUADO.
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Obs: Si el nio o nia ya tiene registrado uno o ms pesos anteriores, determine siempre
la TENDENCIA DEL CRECIMIENTO:
l Si la tendencia del crecimiento es horizontal o en descenso, el nio o nia tiene
un problema de nutricin y debe ser enviado a una consulta por pediatra y ensear
a la madre sobre medidas de amamantamiento y nutricin.
l Si la tendencia del crecimiento es en ascenso, el nio o nia no tiene ningn
problema de nutricin, por lo tanto debe elogiar a la madre y reforzar consejos
sobre alimentacin y medidas preventivas.
n Situacin especial: uso de la edad corregida
En algunos casos el nio o la nia tiene antecedentes de haber sido prematuro (< 37
semanas de gestacin) y de haber tenido bajo peso de nacimiento, por lo que es importante
realizar la correccin de la edad cronolgica considerando la cantidad de semanas que
faltaron para completar las 40 semanas de embarazo antes de realizar la evaluacin
nutricional habitual pues de lo contrario se sobreestimarn los problemas nutricionales.
Por ejemplo, un nio que naci con 32 semanas, consulta con edad cronolgica de
9 meses. En primer lugar se deduce que naci 8 semanas antes (40 32 semanas), esto
corresponde a 2 meses los cuales se restan a su edad actual de manera que su edad
corregida es de 7 meses. Con esta edad se debe realizar la evaluacin nutricional.
Sin embargo, estas correcciones no se realizan a lo largo del tiempo sino depende de cada
situacin ya que tambin infuye el peso con el que naci el nio o la nia como se detalla
en el siguiente cuadro.
10.2. CLASIFICAR PROBLEMAS DE ALIMENTACION Y/O NUTRICION
EN EL NIO O NIA MENOR DE 2 MESES
En su Cuadro de Procedimientos, usted encontrar que hay tres clasifcaciones para
el bajo peso del nio o nia y problemas de alimentacin:
- MUY BAJO PESO
- BAJO PESO O PROBLEMAS EN LA ALIMENTACION
- PESO ADECUADO O NINGUN PROBLEMA DE ALIMENTACION
Es necesario evaluar la alimentacin de TODOS los nios y nias y en especial en
menores de 2 meses:
l Que no estn recibiendo lactancia materna exclusiva
l Que estn recibiendo otros alimentos
l Que tengan un peso muy bajo para su edad
En todos los nios y nias prematuros/as con bajo peso de nacimiento evale si
es necesario utilizar la Edad corregida para realizar la evaluacin nutricional.
MUY BAJO PESO (ROJO)
Si el nio o nia ha perdido ms del 10% de su peso al nacer en la primera semana de vida,
tiene un problema severo de nutricin y debe ser referido/a URGENTEMENTE al hospital.
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Para el resto de los nios y nias menores de 2 meses, si el peso para la edad est
por debajo de 2 DE o sea en la zona roja de la curva de crecimiento, o la tendencia de
crecimiento va en descenso, clasifquele como MUY BAJO PESO.
Con esta clasifcacin presenta un riesgo mayor de padecer enfermedades graves y
de morir por lo tanto debe ser referido URGENTEMENTE al hospital.
BAJO PESO O PROBLEMAS EN LA ALIMENTACION (AMARILLO)
Si el nio o nia tiene un peso que esta por debajo de 1 DE en el grfco de
crecimiento (zona amarilla de la curva) o tiene una tendencia de crecimiento HORIZONTAL
o en DESCENSO, clasifquele como BAJO PESO.
Si la madre informa o usted verifca que el nio o nia tiene algn problema para
la alimentacin. Ej. no quiere agarrar el pecho o su agarre es defciente, no mama bien,
vomita lo que toma, se alimenta al pecho menos de 8 veces al da, o est tomando otros
alimentos o bebidas, o tiene Candidiasis oral, etc., clasifque como PROBLEMAS EN LA
ALIMENTACION.
Evale la alimentacin y asesore a la madre sobre la misma de acuerdo con las
instrucciones y recomendaciones del recuadro ACONSEJAR A LA MADRE del Cuadro de
Procedimientos.
PESO ADECUADO O NINGUN PROBLEMA DE ALIMENTACION (VERDE)
Si el peso para la edad del nio o nia es normal y la tendencia del crecimiento es en
ASCENSO o no hay ningn problema de alimentacin, clasifque como PESO ADECUADO
O NINGUN PROBLEMA DE ALIMENTACION.
10.3. EVALUAR Y CLASIFICAR EL PERIMETRO CEFALICO
El permetro o circunferencia craneana refeja el crecimiento del cerebro, y es afectado
por el estado nutricional hasta los 36 meses; su medicin de rutina sirve para la bsqueda
de otras patologas.
Para realizar la medicin del permetro ceflico es necesaria una cinta mtrica
inextensible. Coloque al nio o nia en posicin sentada ayudado por la madre o
acompaante, con la cabeza erguida y mantngale frme de manera delicada; luego mida
la circunferencia aplicando la cinta alrededor del hueso frontal en su punto ms prominente
(inmediatamente por encima del arco superciliar o sea por encima de las cejas) rodeando
con la cinta la cabeza al mismo nivel a cada lado y aplicndola sobre la prominencia occipital
u occipucio.
Una vez realizada la medicin, seleccione la curva o grfca que corresponda segn
el sexo del nio o nia evaluado/a y verifque en qu punto se ubica la medicin:
n El permetro ceflico es NORMAL cuando se ubica entre -1 DE y +1 DE
n El nio o nia tiene MICROCEFALIA cuando su permetro ceflico se halla por debajo de 2 DE
n El nio o nia presenta MACROCEFALIA o aumento del permetro ceflico cuando
ste se halla por encima de +2 DE.
11. EVALUAR Y CLASIFICAR ANEMIA
En la primera semana de vida las causas de la anemia pueden ser por: prdida de
sangre, aumento de la destruccin de glbulos rojos o disminucin de su produccin.
La anemia neonatal, puede ser asintomtica o presentarse en forma aguda con mala
perfusin sangunea, hipotensin, taquipnea, taquicardia etc., es decir con las caractersticas de
shock hipovolmico. Otras veces las manifestaciones de la anemia pueden ser ms insidiosas
con disminucin de la actividad, letargia, succin dbil, bsqueda inadecuada del pezn etc.
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La anemia favorece que haya aporte inadecuado de oxgeno a los tejidos (hipoxia)
y puede daar rganos vitales como el corazn y el cerebro. En los/las recin nacidos/as,
despus de la prematurez extrema y la hemorragia intracraneana, la anemia es el factor
que ms incide en la morbilidad neurolgica
11.1. EVALUAR LA ANEMIA
En los nios y nias menores de 2 meses es difcil detectar la presencia de anemia
basados solo en la presencia de signos clnicos, por lo que la clasifcacin de este problema
siempre que sea posible deber ser realizado con estudios laboratoriales en este grupo etreo.
En todos los nios y nias para evaluar anemia, PREGUNTE:
n Si existen causas probables de anemia
La anemia de los primeros das de vida suele ser a menudo secundaria a un trastorno
hemoltico neonatal, pero existen otras causas. Algunas de las causas ms comunes de
anemia en el nio o nia recin nacido/a son:
1. Prdida aguda de sangre por la placenta o el cordn umbilical
2. Transfusin feto-materna o feto-fetal
3. Hemorragia intraventricular
4. Cefalohematomas gigantes
5. Enfermedad hemoltica
6. Prdida iatrognica de sangre (extracciones repetidas)
En todo nio o nia menor de 2 meses con sospecha de anemia, OBSERVE:
n Si tiene palidez palmar
Si la piel est plida, evale la palma de la mano para detectar anemia. Como se
mencion antes, la palidez se considera como enfermedad grave en el/la recin nacido/a.
En todo nio o nia menor de 2 meses ante la sospecha de anemia,
DETERMINE:
n Nivel de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hto)
Para clasifcar la anemia segn los valores de hemoglobina y hematocrito, utilice el
siguiente cuadro:
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11.2. CLASIFICAR LA ANEMIA EN EL NIO O NIA MENOR DE 2
MESES
En el Cuadro de Procedimientos encontrar las tres posibles clasifcaciones para la
anemia en el nio o nia menor de 2 meses: ANEMIA GRAVE, ANEMIA, NO TIENE ANEMIA
ANEMIA GRAVE (ROJO)
Si presenta palidez palmar intensa, o su hemoglobina est por debajo de 10 g/dl, o
su hematocrito por debajo de 30%, quiere decir que tienen anemia severa y se considera
como una verdadera emergencia por lo que debe ser referido a un hospital ya que corre
peligro su vida.
ANEMIA (AMARILLO)
Si presenta palidez palmar leve y su hemoglobina entre 10 y 12 g/dl, o su hematocrito
entre 30 y 36%, quiere decir que tiene anemia y debe recibir tratamiento con hierro para
su correccin.
NO TIENE ANEMIA (VERDE)
Si no tiene palidez palmar, y su hemoglobina est por encima de 12 g/dl o su
hematocrito por encima de 36% quiere decir que no tiene anemia.
En la evaluacin y la clasifcacin de desnutricin y anemia, trace un crculo en torno
a los signos encontrados y escriba la clasifcacin en el formulario de registro.
12. EVALUAR Y CLASIFICAR PROBLEMAS DE DESARROLLO EN
EL NIO O NIA MENOR DE 2 MESES
El desarrollo integral en la infancia es fundamental para el desarrollo humano y la
construccin de capital humano y social, los cuales son elementos necesarios para romper
el ciclo vicioso e intergeneracional de la pobreza y reducir las brechas de inequidad
El modelo ecolgico de desarrollo humano parte del concepto ecolgico, por el cual
los diferentes ambientes (micro y macro sociales) interactan.
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75
Dentro de esta visin, los ambientes y entornos estn representados por el estado,
la comunidad y la familia. Cada uno de ellos posee sus normas y valores. El estado a
travs de formulacin de polticas y marcos institucionales. La comunidad, a travs de sus
modelos de organizacin y participacin. Finalmente, las familias en su papel trascendente
de proteccin, cuidado y satisfaccin de necesidades inmediatas de la niez.
En resumen, el desarrollo infantil es un proceso que comienza desde la vida intrauterina,
y que envuelve varios aspectos que van desde el crecimiento fsico, pasando por la maduracin
neurolgica, del comportamiento, cognitiva, social y afectiva del nio/a a fn de que el nio/a
sea competente para responder a sus necesidades y a las de su medio.
CARACTERISTICAS DEL DESARROLLO EN EL NIO O NIA
a) Es un proceso de adquisicin de capacidades, habilidades y logros como por
ejemplo:
- La capacidad para moverse y coordinar el movimiento;
- La capacidad para pensar y razonar
- La capacidad para relacionarse con los dems
b) Es un proceso integral: las capacidades desarrolladas estn relacionadas entre s;
por ejemplo, si el nio o nia se encuentra afectado/a emocionalmente puede afectar el
desarrollo fsico o de sus movimientos y/o en la capacidad para pensar y aprender.
c) Es un proceso continuo: comienza antes del nacimiento y contina a lo largo de
toda la vida. Puede haber condiciones positivas o negativas para dar continuidad al
desarrollo.
CONDICIONES QUE FAVORECEN EL DESARROLLO DEL NIO O NIA
Para asegurar un desarrollo adecuado en nios y nias adems de lo antes descrito,
es indispensable que puedan contar con la atencin de la familia y de otras personas que
les rodean. Atender signifca responder a sus necesidades bsicas las cuales van ms all
de la proteccin, alimentacin y el cuidado de la salud pues incluye la necesidad de afecto,
estmulo, seguridad y juego que permita la exploracin y el descubrimiento del mundo.
Se debe ante todo garantizar el respeto de los derechos del nio y la nia, entre otros:
l Ambiente saludable
l Salud y Nutricin adecuadas
l Cuidado personal e higiene
l El amor de todos los que le rodean: atencin, comprensin y estimulacin
l Oportunidad de moverse, jugar y explorar su ambiente
l Los controles peridicos de su crecimiento y desarrollo, realizados por el trabaja-
dor de salud
l Educacin de calidad
l Identidad; inscripcin oportuna en el Registro Civil
FACTORES DE RIESGO DE PROBLEMAS EN EL DESARROLLO INFANTIL
Al ser el desarrollo del nio o nia, el resultado de una interaccin entre las caractersticas
biolgicas y las experiencias ofrecidas por el medio ambiente, factores adversos en estas dos
reas pueden alterar el ritmo normal. A la probabilidad de que esto ocurra se la denomina
riesgo para el desarrollo. La primera condicin para que un nio/a se desarrolle bien es el
afecto de su madre, padre, familia o de la persona encargada de su cuidado, su falta constituye
unos de los riesgos ms importantes para el buen desarrollo del nio o nia.
La mayora de los estudios clasifca los riesgos para la ocurrencia de problemas en
el desarrollo del nio/a en riesgos biolgicos y riesgos ambientales.
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a) Los riesgos biolgicos son eventos pre, peri y pos-natales que resultan en
daos biolgicos entre los que se citan: la prematurez, la hipoxia cerebral grave,
el kerncterus, las meningitis, las encefalitis, etc. Tambin pueden existir riesgos
biolgicos establecidos, refrindose a desrdenes mdicos, especialmente
los de origen gentico como por ejemplo: los errores innatos del metabolismo, las
malformaciones congnitas, el sndrome de Down y otros sndromes genticos.
b) Entre los riesgos ambientales estaran las condiciones precarias de salud, la falta
de recursos sociales y educacionales, el estrs familiar y las prcticas inadecuadas
de cuidado y educacin entre otros. Las experiencias adversas de la vida ligadas
a la familia, al medio ambiente y a la sociedad son consideradas como riesgos
ambientales.
AREAS DEL DESARROLLO: El desarrollo es un proceso ordenado y secuencial de
cambios; puede analizarse mediante la observacin de cuatro reas
*
: MOTOR GRUESA,
COORDINACIN (MOTOR FINO), SOCIAL Y EMOCIONAL, LENGUAJE.
AREA MOTORA: El desarrollo de los movimientos depende del crecimiento de los msculos,
los huesos y del sistema nervioso central. El desarrollo es progresivo en el cuerpo. Es en
direccin cefalocaudal y progresivo (de la cabeza a los pies) y prximo distal (del tronco a
los dedos); de lo global a lo especifco.
* Tabla de Denver, 1968.
AREA DE COORDINACION (MOTOR FINO Y SENTIDOS)
Esta rea est relacionada con la conducta adaptativa del ser humano y se refere a
la adquisicin de funciones que permiten la solucin de problemas, por ejemplo por medio,
del uso funcional de la mano como pinzas en coordinacin con otros sentidos, vista, tacto
etc. Esta rea est poco desarrollada en los /las menores de 2 meses.
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AREA SOCIAL Y EMOCIONAL
La conducta social se refere a su capacidad de relacionarse con las otras personas,
como adquiere habilidades sociales y su conocimiento del mundo.
AREA DEL LENGUAJE
La conducta del lenguaje se refere a como se comunica el nio o la nia. Inicialmente esta
comunicacin se produce con conductas que son visibles (gestos) y audibless(sonidos variados) y
luego, se desarrolla la comunicacin a travs de la palabra. En esta rea se evala:
n Audicin (percepcin de sonidos)
n Comprensin (ejecucin de sonidos, respuesta con gestos a sonidos variados)
n Expresin (produccin de sonidos verbales, palabras y frases).
12.1. EVALUAR PROBLEMAS DEL DESARROLLO EN EL NIO O
NIA MENOR DE 2 MESES
En TODO nio o nia evale si presenta algn PROBLEMA DE DESARROLLO
En todo nio o nia debe ser evaluado su desarrollo neurolgico. La identifcacin
temprana de problemas del desarrollo como consecuencia de factores de riesgo durante
el embarazo, el parto o despus del nacimiento, pueden ayudar a orientar a la madre y
la familia sobre los cuidados generales que ayudan a disminuir las secuelas y lograr el
mximo potencial de desarrollo y una vida de calidad.
Evaluar el desarrollo en nios y nias antes de los 2 (dos) meses, puede no ser
una actividad muy fcil y algunos problemas podran pasar desapercibidos. Por ejemplo,
algunos nios o nias pueden despertarse frecuentemente y ser incapaces de dormir por
un lapso de 8 horas por la noche. Esta desorganizacin del sueo puede ser secundaria a
inmadurez neurolgica o a demandas nutricionales, afectivas y/o ambientales pero tambin
esta situacin es posible en aquellos/as que han permanecido internados/as por largos
perodos de tiempo, sobretodo los/las prematuros/as.
Utilizar los siguientes instrumentos para evaluar el desarrollo del nio o nia:
n Gua para la atencin de la salud integral de la niez, adolescencia y madre
embarazada. MSP Y BS.
n La libreta de salud del nio y la nia. MSP y BS
n La pancarta para la evaluacin del desarrollo diseado por el CLAP.
En su Cuadro de procedimientos y en los instrumentos antes citados, encontrara
los parmetros para la evaluacin del desarrollo psicomotor desde el nacimiento hasta los
cinco aos de edad.
En todos los nios y nias para evaluar problemas en el desarrollo,
PREGUNTE:
n Antecedentes del embarazo, parto y puerperio
- Ha tenido su hijo/hija alguna enfermedad grave como meningitis, encefalitis, convulsiones,
traumatismo craneano, infecciones respiratorias u otitis media a repeticin?
- Tiene algn parentesco con el padre? Padres consanguneos tienen mayor
probabilidad de presentar hijos e hijas con alteraciones genticas cuya herencia
sea autosmica recesiva.
- Existe algn caso de defciencia en su familia?
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- Quin cuida al nio o nia? Con quin juega? Dnde y con quin se queda la
mayor parte del da? Pregunte a la madre si se queda en la guardera o en la casa.
Si se queda mucho tiempo en la cuna, en la hamaca o corralito? Si convive con otros
nios /as o solo con adultos. Si las personas le atienden y juegan con ellos/as. En
caso afrmativo, investigue que tipos de juegos.
Antes de iniciar VERIFICAR las condiciones de desarrollo, Pregunte Cmo ve el
desarrollo de su hijo /a? La madre es quien mas convive con el nio/a y por tanto, quin
ms le observa. Comparando con otros nios/as, la mayora de las veces es ella quien
primero percibe que su hijo/a no va bien. De valor a su opinin, cuando ella crea que su
hijo/a no va bien, redoble su atencin en la vigilancia del desarrollo de este Hijo/a.
n Tiene el nio o nia factores de riesgo para el desarrollo?
Como se cit anteriormente existen factores de riesgo biolgico y ambiental, por lo
que deben ser evaluados en todos los casos. En el siguiente cuadro se citan algunos de
estos riesgos para nios y nias especialmente para menores de 2 meses de edad.
Algunos nios y nias pueden estar expuestos/as a un doble riesgo: biolgico y
ambiental y la gran mayora de ellos presentarn en el futuro trastornos del crecimiento
y dfcit del neurodesarrollo que se pondrn en evidencia durante el transcurso de los
primeros aos de vida o hasta la edad escolar.
En base a lo citado en el cuadro, haga preguntas a la madre o cuidador/a del nio o
nia de manera que comprenda lo que se intenta averiguar, manteniendo una actitud de
mucho respeto.
En todo nio o nia menor de 2 meses DETERMINE:
n Permetro ceflico del nio o nia
Como se cita en el apartado referente a evaluar la nutricin (Seccin 8.3), el permetro
o circunferencia craneana refeja el crecimiento del cerebro. En todo nio o nia realice la
medicin del permetro ceflico hasta los 3 aos de edad. EL PERIMETRO CEFALICO
DEBE SER MEDIDO INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD DEL NIO O NIA.
n Si existe alguna alteracin del fenotipo
Examine al nio o nia con la menor cantidad posible de ropa y observe si existe:
- Desproporcin craneofacial.
- Aspecto facial tpico (no se parece a los padres o hermanos): frente amplia, ojos
separados (hipertelorismo ocular), oreja de implantacin baja, micrognatia, pliegues
epicanticos, hendiduras monglicas o antimonglicas.
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- Cuello corto, cuello largo.
- Alteraciones en las extremidades: pliegue simiano, clinodactilia, dedos cortos,
campodactilia (quinto dedo corto o recurvado, sindactilia, polidactilia, etc.
- Desproporcin de segmentos corporales
n La presencia de refejos y habilidades
A diferentes edades se espera que los nios y nias presenten determinados refejos y
habilidades. Para menores de 2 meses, existen subdivisiones etreas que deben ser tenidas
en cuenta para evaluar el desarrollo. Utilice el recuadro superior a la izquierda del Cuadro de
Procedimientos recordando que las habilidades esperadas presentan variabilidad (corresponden
en general al Percentil 90 del desarrollo), de manera que algunos nios/as las realizan antes
de a edad mencionada, pero es de alarma la ausencia de la respuesta esperada.
a) Menor de 1 mes. Evale la presencia de:
1. Brazos y piernas fexionadas: Coloque al nio o nia en
decbito dorsal (boca arriba), sobre una superfcie plana y
observe. Debido al predominio del tono fexor en esta edad,
los brazos y las piernas del nio/a debern estar fexionados
y la cabeza lateralizada.
2. Mira el rostro de la madre o del observador: La respuesta
esperada es que el nio o nia mire la cara del examinador/a
o de su madre de manera evidente estando ella a 30 cm de
distancia aproximadamente.
3. Refejo de Moro: acueste al nio o nia en decbito dorsal, una vez apoyada la parte
inferior del cuerpo hasta la mitad inferior del trax, sultele de manera cuidadosa o
bien otra manera es aplaudiendo sobre su cabeza.
l Respuesta esperada: extensin, abduccin y elevacin de ambos miembros
superiores seguida de retorno a la habitual actitud fexora en aduccin. Debe ser
simtrica y completa.
4. Refejo ccleo-palpebral: Para explorar este refejo acueste al nio o nia, o en decbito
dorsal (boca arriba). Aplauda a 30 cm de su oreja DERECHA y verifque la respuesta.
Repita de la misma manera en la oreja IZQUIERDA y verifque su respuesta.
l Respuesta esperada: pestaeo de los ojos.
5. Eleva la cabeza: en este caso se espera que el nio o nia estando en decbito
ventral (boca abajo), levante la cabeza en la lnea media, elevando el mentn
momentneamente de la superfcie sin girar para uno de los lados.
b) De 1 mes a 2 meses. Verifque la presencia de las habilidades siguientes:
1. Sonrisa social: Sonra al nio o nia y hable con el o ella. No le haga cosquillas
ni toque su cara. El hecho de que sonra haciendo contacto visual con usted es la
respuesta esperada.
2. Sigue un objeto en la lnea media: En este caso el nio o nia debe seguir con los ojos
o con los ojos y la cabeza algn objeto de color llamativo ubicado a 30 cm de distancia
que es desplazado tanto hacia el lado derecho como izquierdo del nio o nia.
3. Emite sonidos: durante el examen, en cualquier posicin, observe si el nio o nia
emite algn sonido, como sonidos guturales (uuuaaaaa), sonidos son cortos de
vocales, pero que no sean llantos. En caso que no sea observado, pregunte al
acompaante si hace estos sonidos en casa.
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4. Movimientos de piernas alternadamente (pedaleo): acueste al nio o nia en
decbito dorsal (boca arriba), sobre la camilla o colchoneta, observe los movimientos
de sus piernas, los cuales deben ser de fexin y extensin, generalmente en forma
de pedaleo o entrecruzamiento, algunas veces con descargas en extensin.
12.2. CLASIFICAR PROBLEMAS DE DESARROLLO DEL NIO O
NIA MENOR DE 2 MESES
El nio o nia menor de 2 meses en cuanto a problemas en el desarrollo, pueden
corresponder las siguientes clasifcaciones:
PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO (ROJO)
Si el nio o nia presenta ausencia o alteracin de uno o ms refejos/posturas o
habilidades para el grupo de edad anterior a su edad (si esta en la faja etrea de 0 a un
mes considerar la ausencia de uno o mas marcos para su faja etrea), o su permetro
ceflico est por debajo de -2 DE o por encima de +2 DE, (-10 o +90) o presenta 3 o
ms alteraciones fenotpicas, entonces se clasifca como PROBABLE RETRASO DEL
DESARROLLO (franja roja).
DESARROLLO ADECUADO CON FACTORES DE RIESGO (AMARILLO)
Si el nio o nia presenta refejos y son normales, sus posturas y habilidades estn
presentes y son de acuerdo a su grupo de edad, su permetro ceflico est entre -1 y -2
DE, o entre +1 y +2 DE, no presenta 3 o ms alteraciones fenotpicas pero existen uno
o ms factores de riesgo, entonces se clasifca como DESARROLLO ADECUADO CON
FACTORES DE RIESGO (franja amarilla) ausencia de una o mas habilidades para la franja
etarea de una a dos meses clasifca como ALERTA PARA EL DESARROLLO.
DESARROLLO ADECUADO (VERDE).
Si el nio o nia presenta refejos y son normales, sus posturas y habilidades estn
presentes y son de acuerdo a su grupo de edad, su permetro ceflico est entre -1 y
+1 DE; no presenta 3 o ms alteraciones fenotpicas y no presenta factores de riesgo,
entonces se clasifca como DESARROLLO ADECUADO (franja verde).
13. PROGRAMA DE PREVENCION DE LA FIBROSIS QUISTICA Y
DEL RETARDO MENTAL PRODUCIDO POR EL HIPOTIROIDISMO
CONGENITO Y/O LA FENILCETONURIA (PPFQRM)
Este es un programa de Salud Pblica de deteccin neonatal para la Prevencin
del Retardo Mental (PFQPRM) debido al Hipotiroidismo Congnito y/o la Fenilcetonuria, a
travs del diagnstico y tratamiento precoz de las mismas; e incluye adems el tamisaje de
la Fibrosis Qustica.
Bsicamente se trata de un programa de deteccin de patologas capaces de causar
daos irreparables como el retardo mental y fsico difciles de reconocer clnicamente durante
el periodo neonatal, a travs de la toma de muestras de sangre colectada (impreganada)
en papel de fltro como se explica ms adelante. La realizacin de estos estudios tiene
carcter obligatorio, es gratuito y se halla respaldado jurdicamente*,*.
* Ley 2138/2003. Que crea el Programa de Prevencin de la Fibrosis Qustica y del Retardo Mental producido
por el Hipotiroidismo Congnito y la Fenilcetonutria.
* Decreto Presidencial 2126/2004. Que incorpora el Programa de Prevencin de la Fibrosis Qustica y del
Retardo Mental producido por el Hipotiroidismo Congnito y la Fenilcetonutria a la Direccin General de
Programas de Salud del Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social.
EJERCICIO: Caso Gloria, Fernanda, Juani y Julia
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La sospecha del HC ante la presencia de niveles elevados de la hormona estimulante
de la tiroides (TSH) en sangre colectada en papel de fltro y la confrmacin del diagnstico
a travs del estudio en suero de T
4
(hormona tiroidea) y de TSH.
Una vez que el diagnstico es confrmado todos los nios y nias deben ser
referidos/as lo antes posible al PPFQRM para su evaluacin por el especialista y posterior
seguimiento.
El pronstico esta en relacin directa con el momento de inicio de tratamiento. El
retraso mental causado por el HC en un nio o nia no tratado/a antes de los 3 meses de
vida es irreversible an cuando la reposicin hormonal sea adecuada.
Cuando el tratamiento se inicia antes de que el nio o nia cumpla 1 mes de vida no hay
diferencia en cuanto a desarrollo neurolgico con respecto a los nios/as sin esta condicin.
El tratamiento consiste en la administracin por va oral de la hormona T
4
desde el
periodo neonatal o desde el momento del diagnstico. Si el acceso al PPFQRM no es
posible de manera inmediata y si se dispone de la hormona antes citada es fundamental
administrar la dosis inicial y luego referir al nio o nia con HC, lo antes posible.
La dosis de inicio de hormona T
4
recomendada es de 10 a 15 g/k/da en ayunas por
va oral cada 24 horas. Esta dosis se ajusta conforme al peso del nio o nia y a controles
sricos de TSH y T
4
.
13.1.2. FENILCETONURIA (PKU)
Es un error innato del metabolismo, de carcter autosmico recesivo, que afecta al
catabolismo del aminocido denominado Fenilalanina (FA), lo cual produce un aumento de
sus niveles en sangre y otros lquidos corporales hasta rangos txicos para el organismo.
Por su carcter hereditario tiene un riesgo de repeticin del 25% con cada embarazo por lo
que debe involucrar el asesoramiento gentico.
Desde el inicio de la implementacin del PPFQRM a la fecha, se han detectado 4
casos de PKU y 3 de Hiperfenilalaninemias, pero aun desconocemos la incidencia nacional,
siendo la misma a nivel mundial de 1 en 10000 a 1 en 15000 recin nacidos/as dependiendo
de la zona geogrfca estudiada.
Se trata de una patologa que tambin produce retardo mental y de motricidad que
se instalan lentamente, con prdida de habilidades desarrolladas con anterioridad (Ej.
Lenguaje, sentarse, caminar, etc.).
13.1. ENFERMEDADES INCLUIDAS EN EL PPFQRM
13.1.1. HIPOTIRODISMO CONGENITO (HC)
Es una enfermedad causada por el dfcit de hormonas tiroideas (baja produccin
o accin), ya sea por la ausencia, localizacin aberrante, malformacin o disfuncin
de la glndula tiroidea. Es una de las causas frecuentes de retardo mental pasible de
prevencin.
La incidencia basada en una muestra nacional es de 1 por cada 1000 a 1500 recin
nacidos/as, mientras que a nivel mundial vara entre 1 en 2000 a 1 en 4000 recin nacidos/as.
La mayora de los/as recin nacidos/as con HC no presentan sntomas al nacimiento.
Las manifestaciones clnicas abajo citadas aparecen paulatinamente, por lo que es frecuente
el diagnstico clnico tardo.
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Otras manifestaciones frecuentes de la Fenilcetonuria son:
l Orina y sudor con olor caracterstico a moho o humedad o ratn
l Piel llamativamente ms clara que el resto de la familia
l Erupcin cutnea seborreica o eccematosa
l Vmitos frecuentes asociados a los sntomas anteriores
l Convulsiones
l Microcefalia
En el nio o nia mayor adems del retardo mental severo y lo antes citado, si no es
tratado puede asociarse a agresividad, hiperactividad, atetosis y retraso del crecimiento.
El diagnstico de sospecha se establece por la presencia de niveles elevados de
Fenilalanina (FA) en sangre impregnada en papel de fltro. La confrmacin diagnstica se
realiza a travs de la determinacin de FA (aumentada) y de Tirosina (normal o disminuida)
en sangre venosa.
Ante la confrmacin del diagnstico todos los nios y nias deben ser referidos lo
antes posible al PPFQRM para su evaluacin por el especialista y posterior tratamiento y
seguimiento.
En cuanto a su pronstico, el dao mental es irreversible, por lo que su tratamiento
debe ser precoz, de ser posible durante el periodo neonatal. Se calcula que un nio o nia no
tratado/a pierde alrededor de 50 puntos de cociente intelectual al cumplir el ao de vida.
Con relacin al tratamiento, su fnalidad es la de reducir el nivel de Fenilalanina y de sus
metabolitos en los lquidos orgnicos a fn de impedir o reducir al mnimo la lesin cerebral. Esto
puede lograrse a travs de la restriccin en la dieta de alimentos con niveles elevados de dicho
aminocido, adecundola con alimentos libres o con bajo contenido de FA.
Adems de estas consideraciones, se debe incorporar a la dieta una frmula lctea
especial que a diferencia de las habituales, no contiene FA o su contenido es mnimo y est
suplementada con Tirosina para evitar su defciencia. Esta frmula es fundamental para
cubrir los requerimientos nutricionales del nio o nia, pues esto no se logra solo con la
dieta restrictiva en base a los alimentos antes citados.
13.1.3. FIBROSIS QUISTICA (FQ)
Es una enfermedad autosmica recesiva de evolucin crnica y progresiva que
afecta las glndulas de secrecin externa, con la produccin de secrecin mucosa
exageradamente espesa y la consiguiente obstruccin de los conductos que los transportan.
Por su carcter hereditario tiene un riesgo de repeticin del 25% con cada embarazo por lo
que se recomienda asesoramiento gentico.
Los rganos ms afectados son: pulmones, aparato digestivo, hgado, pncreas,
sistema reproductor adems de las glndulas sudorparas.
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83
El tratamiento del nio o nia con FQ debe ser multidisciplinario y se basa en el
cuidado del aparato respiratorio, del aparato digestivo junto con el aspecto nutricional y
soporte psicolgico del afectado/a y de su familia. Por todo esto, aquellos nios y nias con
sospecha de FQ deben ser referidos a un Servicio de Salud del nivel terciario.
13.2. PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE MUESTRA
Para la correcta implementacin del programa es fundamental obtener una muestra
adecuada. Como se mencion antes, la toma de muestra debe ser realizada en todos los/
las recin nacidos/as de preferencia en la primera semana de vida.
El procedimiento para la obtencin de la muestra involucra dos componentes
fundamentales: el llenado de una Ficha y la toma de muestra.
13.2.1. LLENADO DE LA FICHA DE TOMA DE MUESTRA
El PPFQRM cuenta con una fcha propia de toma de muestra para ser llenado
como se observa en la siguiente fgura.
Esta patologa no produce retardo mental, pero su deteccin precoz y tratamiento
oportuno permiten mejorar de manera notable la calidad y pronstico de vida de los pacientes
por lo cual se halla incluida dentro del PPFQRM a travs de la bsqueda selectiva en nios
y nias con sospecha de FQ.
A nivel mundial su incidencia es de 1 en cada 2500 recin nacidos, y se destaca que
una de cada 25 personas sera portadora del gen causante de la FQ. No existen datos
nacionales de incidencia de esta patologa.
Los/las recin nacidos/as pueden o no presentar sntomas sugerentes de FQ. El
diagnstico precoz es posible a travs de la medicin de la Tripsina Inmunoreactiva (TIR)
en sangre en papel de fltro. La confrmacin diagnstica debe realizarse con la Prueba o
Test del Sudor (medicin de niveles de Cloro y Sodio en sudor). Antes de los 3 a 6 meses
de edad, el resultado negativo del mismo no excluye el diagnstico.
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El acto de completar adecuadamente la fcha es
fundamental por lo que es importante que el/la trabajador/a de
salud se tome el tiempo necesario para hacerlo de la manera
correcta por lo cual se sugieren los siguientes pasos:
a) Llenar la fcha (con letra legible) con los datos del o la
recin nacida, en especial la DIRECCION, para que en
caso de tener un resultado positivo, pueda ser ubicado/a
con rapidez para confrmar e iniciar el TRATAMIENTO,
si esto fuese necesario.
b) Al mismo tiempo que va llenando la fcha, se debe explicar
y dar a CONOCER a la madre, padre o acompaante,
sobre el estudio y de la importancia de su realizacin y
difusin.
c) Luego, solicitar el CONSENTIMIENTO de la madre,
el padre o cuidador, para la toma de muestra. En su
defecto, se debe dejar por escrito y frmado por ellos, la
no aceptacin de la realizacin del estudio.
13.2.2. OBTENCION DE LA MUESTRA:
PUNCION DEL TALON
a) El/la trabajador/a de salud que realizar la toma de
muestra debe lavarse las manos con agua y jabn.
b) Pedir a la madre o cuidador/a, que alce al nio o nia de
forma que el piecito del mismo quede hacia abajo, esto
permite un mayor fujo de sangre y un mejor manejo del
bebe (Paso 2).
c) Elegir cualquiera de los pies para la puncin.
d) Localizar las reas en las cuales pueda realizarse la
puncin, si no es la adecuada, podra daarse al bebe
(Paso 3).
e) Calentar el rea a punzar, frotndolo suavemente,
para tener un fujo mayor de sangre (especialmente en
invierno o si el piecito est fro).
f) Sujetar el taloncito del nio o nia, formando una especie
de pinza.
g) Limpiar el rea a punzar, pasando un algodn embebido
en alcohol (Paso 4).
h) Secar el rea a punzar, a fn de no contaminar la sangre
con alcohol.
i) Preparar la lanceta (usar una por cada nio o nia).
j) Realizar la puncin (Paso 5)
k) Presionar hasta obtener una gota gruesa, tocar la gota
con el papel de fltro, no tocar con el papel el piecito. Se
precisan 3 gotas, en diferentes espacios (Paso 6)
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l) Asegurarse que la muestra
haya traspasando el papel de
fltro (mirar al dorso del papel).
NUNCA superponer gotas.
m) Dejar secar la muestra por 4
horas en posicin horizontal, a
temperatura ambiente (Paso 7).
No exponerla al calor, ni secarla
con otros medios. Cuidar que
no bajen insectos (moscas),
sobre ella.
n) Una vez seco el papel de fltro,
guardarlo en un sobre de papel
proporcionado por el PPFQRM
y en el envase especialmente
destinado para ello (Paso 8).
o) Mantener el envase con los
sobres en la heladera, cuidando
que los papeles de fltro no se
mojen.
p) Las muestras deben ser
enviadas al local del PPFQRM
de manera directa o por correo
nacional a la Casilla de Correo
N 70.000.
q) Entregar los sobres para
su anlisis, a las personas
indicadas.
Obs.: Existen muestras que pueden
ser rechazadas como las que
observan en el paso 9.
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13.3. ENTREGA DE RESULTADOS
a) Los resultados de los anlisis sern enviados por el PPFQRM al Servicio de Salud
donde fue tomada la muestra.
b) Se debe indicar a la madre, padre o acompaante que retiraran los resultados, en el
Servicio de Salud, donde se llevo a cabo la toma de muestra y que deben consultar
con un mdico del Servicio de Salud para la interpretacin de los resultados.
13.3.1. PROCEDIMIENTO CON NIOS Y NIAS CON RESULTADOS
POSITIVOS
- En los casos de que el resultado de la muestra obtenida sea positivo, una persona
del PPFQRM contactar inmediatamente con el Servicio del Salud de donde provino
la muestra, para que estos a su vez localicen de forma inmediata a los padres o
cuidadores del nio o nia, por todo esto es importante el correcto llenado de la
fcha.
- Una vez que se localiz al nio o nia, el trabajador/a de salud, de preferencia un
profesional mdico, debe explicar a los padres o cuidadores sobre el resultado
positivo del estudio, el alcance del mismo y la necesidad de realizar una segunda
toma de muestra de sangre, esta vez venosa (la primera es capilar), para confrmar
el diagnstico y establecer el tratamiento que corresponda de manera inmediata.
13.3.2. PROCEDIMIENTO CON CASOS CONFIRMADOS
- En los casos positivos confrmados, el PPFQRM contactar de inmediato con el
mdico o responsable del Servicio de Salud correspondiente para volver a localizar
al nio o nia afectado/a a fn de iniciar el tratamiento que sea necesario segn cada
caso.
- En caso de tratarse de HC, el PPFQRM proveer la Hormona Levotiroxina para el
tratamiento, de manera gratuita. Y en caso de Fibrosis Quistica, se proveer de la
suplementacin enzimtica, tambien de manera gratuita.
- Se harn luego controles peridicos clnico y laboratorial, primero a los 15 das y
luego segn evolucin de cada caso, de manera mensual.
13.3.2. REGISTRO DE DATOS EN EL SERVICIO DE SALUD
Cada Servicio de Salud, debe llenar un cuaderno de registro del PPFQ RM con los
datos del nio o nia y con los resultados, cuando estos sean recibidos, a fn de tener un
registro y realizar un control paralelo.
El diagnstico y tratamiento precoz del Hipotiroidismo congnito y/o la Fenilcetonuria,
evitan secuelas mentales (retardo mental) irreversibles en el nio/nia. Es
responsabilidad de todos/as, el dar a conocer a la poblacin sobre el PROGRAMA,
solo as se podr llegar a TODOS/AS LOS/AS RECIEN NACIDOS/AS.
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CAPITULO 3
MODULO DEL NIO O NIA DE 2 MESES
A 4 AOS DE EDAD
Una madre o acompaante lleva al nio o nia enfermo/a al Servicio de Salud por
un problema o sntoma en particular; si usted slo evala ese problema o sntoma, puede
ser que pase por alto otros signos de enfermedad. El nio o nia puede tener neumona,
diarrea, paludismo, sarampin, anemia o desnutricin. Estas enfermedades, si no se tratan,
pueden causar la muerte o discapacidad.
En el Cuadro de Procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO O NIA
ENFERMO/A DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD se describe la evaluacin y clasifcacin
de los nios y nias enfermos/as de modo a no pasar por alto signos de enfermedad.
De acuerdo con el cuadro, usted har preguntas a la madre o acompaante sobre los
problemas del nio o la nia y verifcar si presenta signos generales de peligro. Luego har
preguntas sobre los cinco sntomas principales: tos o difcultad para respirar, diarrea, febre,
problemas de odo o de garganta. Si tiene uno o ms de los sntomas principales, podra
tener una enfermedad grave. En presencia de un sntoma principal, har ms preguntas
para clasifcar la enfermedad. Verifcar si el nio o nia tiene desnutricin, anemia y/o
problemas de desarrollo as como tambin indagar sobre los antecedentes de vacunacin,
al igual que evaluar cada problema mencionado por la madre o acompaante.
1. PREGUNTAR A LA MADRE O ACOMPAANTE QUE PROBLEMAS
TIENE EL NIO O NIA
La madre (u otro familiar como el padre, la abuela, la hermana o el hermano) lleva
generalmente al nio o nia al Servicio de Salud porque se encuentra enfermo/a. Pero las
madres tambin acuden con sus hijos e hijas para el control del crecimiento y desarrollo
y para su vacunacin. En los pasos para EVALUAR Y CLASIFICAR del Cuadro de
Procedimientos se describe qu debe hacer usted cuando un nio o nia es traido al servicio
de salud porque est enfermo/a o para la vigilancia de su crecimiento y desarrollo.
En la mayora de los Servicios de Salud, cuando llegan los pacientes, el/la trabajador/a
de salud determina cul es el motivo de la consulta del nio o la nia y se encarga de obtener
el peso, la talla y la temperatura, y anota estos datos en la hoja de registro del paciente o en su
fcha clnica. Luego el nio o la nia son evaluados por el/la trabajador/a de salud.
n Cuando usted vea a la madre o acompaante y al nio o nia
- Salude cortsmente a la madre o acompaante y al nio o nia, pdale que tomen asiento.
- Necesitar saber la edad del nio o nia para elegir el paso que corresponda en el Cuadro
de Procedimientos. Busque o determine la edad en el registro o fcha clnica.
- Si tiene menos de 2 meses de edad, evale y clasifque de acuerdo con los pasos
que fguran en el Cuadro de Procedimientos: EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO O
NIA MENOR DE 2 MESES DE EDAD.
- Si es un nio o nia de 2 meses a 4 aos de edad, evale y clasifque de acuerdo con
los pasos que aparecen en el Cuadro de Procedimientos: EVALUAR Y CLASIFICAR
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AL NIO O NIA DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD.
- Fjese si la temperatura, la talla y el peso han sido tomados y anotados. En caso
contrario, psele y tmele la temperatura ms tarde, cuando evale y clasifque los
sntomas principales. No le desvista ni le moleste ahora.
n Pregunte qu problemas tiene el nio o nia
Anote lo que la madre o acompaante le diga sobre el o los problemas del nio o la
nia. Una razn importante para hacer esta pregunta es la necesidad de iniciar el dilogo.
Una buena comunicacin ayudar a convencer a la madre o acompaante de que el nio o
nia recibir la atencin adecuada. Ms adelante, cuando le atienda, tendr que ensear y
aconsejar sobre la manera de cuidar al nio o nia en la casa. Por tal motivo, es importante
establecer una buena comunicacin desde el primer momento.
n Para emplear buenas tcnicas de comunicacin
- Escuche atentamente lo que le dice la madre o acompaante, as le demostrar que
sus preocupaciones se toman en serio.
- Use palabras que se entienda. Si no comprende las preguntas, la madre o
acompaante no podr darle la informacin que necesita para evaluar y clasifcar
correctamente.
- D tiempo para contestar las preguntas. Quizs necesite tiempo para decidir si el
signo sobre el que se le ha preguntado est presente o no.
- Haga preguntas adicionales si la madre o acompaante no est segura de la
respuesta. Cuando le pregunte sobre un sntoma principal o signo relacionado con
el sntoma principal, puede que no sepa con certeza si lo tiene o no. Hgale otras
preguntas para ayudarla a responder ms claramente.
n Determine si sta es una consulta inicial o de seguimiento por este problema.
Si sta es la primera consulta del nio o la nia, por este episodio de enfermedad o
problema, entonces es una visita inicial. Si el nio o nia ya fue visto/a unos das antes, por
la misma enfermedad, sta es una visita de seguimiento.
El propsito de la visita de seguimiento es distinto del de la visita inicial. Durante una
visita de seguimiento, el trabajador de salud determina si el tratamiento que le dio durante
la visita inicial le ha ayudado. Si no experimenta mejora, o empeora despus de algunos
das, deber ser referido/a al hospital o se le cambiar el tratamiento.
Registrar en la hoja de registro o en la fcha clnica o en el formulario del Sistema
Informtico del Nio y la Nia (SIN), todos los datos del motivo de consulta, evaluacin y
tratamiento. Ello es muy importante porque ayudar a la toma de decisiones durante la
visita de seguimiento.
Se aprender cmo llevar a cabo una visita de seguimiento ms adelante en el curso.
En los ejemplos y ejercicios de este mdulo se describen a los que han acudido para una
visita inicial.
2. VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO
En TODOS los nios y nias enfermos/as pregunte y verifque si hay signos
generales de peligro.
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l Un signo general de peligro est presente si el nio o nia:
l NO PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO
l VOMITA TODO
l HA TENIDO CONVULSIONES
l EST LETRGICO/A O INCONSCIENTE
Un nio o nia que presente uno o ms signos generales de peligro tiene un problema
grave y en su mayora, aquellos/as con un signo general de peligro necesitan ser referidos/
as URGENTEMENTE al hospital, ya que puede que necesiten recibir tratamiento para
salvarle la vida con antibiticos apropiados, oxgeno u otro tipo de asistencia que tal vez
no se hallen disponibles en su Servicio de Salud. Complete el resto de la evaluacin
inmediatamente.
Si su servicio cuenta con los recursos necesarios y disponibles como para internar y
garantizar el tratamiento correcto, trtele all
En el Cuadro de Procedimientos usted encontrar en el primer recuadro de la columna
"EVALUAR", las indicaciones sobre cmo verifcar si hay signos generales de peligro.
Cuando verifque en un nio o nia si hay signos generales de peligro,
PREGUNTE:
n Puede el nio o nia, beber o tomar el pecho?
Un nio o nia tiene el signo "no puede beber o tomar el pecho" si est demasiado
dbil para beber y no consigue succionar o tragar cuando se le ofrece algo de beber o el
pecho materno. Cuando le pregunte a la madre o acompaante si el nio o nia puede
beber, cercirese de que comprende la pregunta. Si dice que no es capaz de beber ni de
mamar, pdale que le describa qu ocurre cuando le ofrece algo para beber. Si usted no
est seguro/a de la respuesta de la madre o acompaante, pdale que le ofrezca un poco
de agua o leche del pecho y obsrvele.
Hay veces en que cuando el nio o nia toma el pecho puede tener difcultad para
succionar si tiene la nariz tapada, de ser as, lmpiesela. Si puede tomar el pecho despus de
haberle limpiado la nariz, no tiene el signo de peligro "no puede beber o tomar el pecho."
n Vomita el nio o nia todo lo que ingiere?
Si un nio o nia no retiene nada de lo que ingiere ya sea alimentos slidos o lquidos,
incluso agua o medicamentos de administracin oral, tiene el signo "vomita todo". Si vomita
varias veces pero puede retener algunos lquidos no tiene este signo general de peligro.
Hga esta pregunta con palabras que la madre o acompaante entienda. Dle
tiempo para responder. Si no est segura/o, aydele a responder claramente. Por ejemplo,
pregntele con qu frecuencia vomita. Pregntele tambin si cada vez que traga alimentos
o lquidos, los vomita. Si no est seguro/a de la respuesta, pdale que ofrezca algo de tomar
al nio o nia y fjese si vomita.
n Ha tenido el nio o nia convulsiones?
Pregunte a la madre o acompaante si el nio o nia tuvo convulsiones durante la
enfermedad actual. Use palabras que se entiendan. Por ejemplo, es posible que para el o
ella las convulsiones sean sinnimos de "ataques" o "espasmos" o akuruchi.
En todo nio o nia para evaluar presencia de signos generales de peligro,
OBSERVE:
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n Si el nio o nia est letrgico/a o inconsciente
Un nio o nia est letrgico/a cuando se encuentra adormecido/a y/o no muestra
inters en lo que ocurre a su alrededor. Puede tener una mirada vaca, sin expresin y,
aparentemente, no darse cuenta de lo que pasa a su alrededor. Se dice que un nio o nia
esta inconsciente cuando es difcil o es imposible despertarlo/a.
Pregunte a la madre o acompaante si el nio o nia parece extraordinariamente
somnoliento/a o si no puede despertarle. Fjese si se despierta cuando se le habla, le
mueve o cuando usted aplaude.
Nota: Si el nio o la nia est durmiendo y tiene tos o difcultad para respirar, cuente
primero el nmero de respiraciones antes de tratar de despertarle.
Decida si el nio o la nia presenta uno o ms signos generales de peligro para referir
urgente al hospital: Si el nio o nia presenta un signo general de peligro, complete el resto
de la evaluacin inmediatamente y refrale URGENTEMENTE a un hospital. Decida si
necesita algn tratamiento antes de la referencia y explique como llegar al hospital en el
menor tiempo posible.
Usted aprender a registrar la informacin en un formulario especial, denominado
formulario de registro (Cuadro de Procedimientos). La cara anterior de dicho formulario de
registro, es similar a lo descrito en el Cuadro de Procedimientos en cuanto a EVALUAR
Y CLASIFICAR y presenta una lista de las preguntas que se deben hacer a la madre o
acompaante y los signos que usted deber observar, escuchar y palpar.
Su facilitador/a le mostrar un formulario de registro y le explicar como usarlo.
EJERCICIO: Caso Jos Adrin
3. EVALUAR Y CLASIFICAR LA TOS O DIFICULTAD PARA
RESPIRAR
Las infecciones respiratorias pueden ocurrir en cualquier parte del aparato respiratorio
como la nariz, senos paranasales, garganta, laringe, trquea, bronquios o pulmones.
Un nio o nia con tos o difcultad respiratoria tal vez padezca neumona u otra
infeccin respiratoria aguda. La neumona es una infeccin de los pulmones que puede
ser causada por bacterias o virus, en los pases en desarrollo es frecuente la etiologa
bacteriana, de las cuales las ms comunes son el Streptococcus pneumoniae, Staflococus
Aureus y Hemophilus infuenzae no tipifcable.
Si un nio o nia esta con neumona puede morir por hipoxia (disminucin de oxgeno
en la sangre) o por septicemia (infeccin generalizada).
Muchos nios y nias son llevados al Servicio de Salud con infecciones respiratorias
agudas. En su mayora, cuando presentan slo tos o slo difcultad para respirar, pueden
tener solamente una infeccin respiratoria leve. Por ejemplo, si es un resfriado, quizs
tenga tos porque las secreciones nasales gotean por detrs de la garganta, o tal vez tenga
una infeccin viral de los bronquios (Bronquitis, Bronquiolitis). Estos ltimos, no siempre
estn gravemente enfermos/as, no necesitan tratamiento con antibiticos y sus familias
pueden tratarlos en la casa. Tambin pueden llegar con obstruccin bronquial (sibilancias)
con o sin infeccin agregada.
El/la trabajador/a de salud debe poder reconocer a los nios y nias muy enfermos/as
con tos o difcultad para respirar que necesitan tratamiento con antibiticos y/o referencia
urgente; tambin podr reconocer todos los casos de Neumona si verifca estos signos
clnicos: respiracin rpida y tiraje subcostal.
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* El signo clnico de mayor sensibilidad y especifcidad de afeccin pulmonar es el aumento de la frecuencia
respiratoria.
3.1 EVALUAR LA TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
En Cuadro de Procedimientos usted ver el recuadro de la columna EVALUAR donde
se presentan los pasos para evaluar a un nio o nia por tos o difcultad para respirar:
En TODO nio o nia con TOS o DIFICULTAD PARA RESPIRAR:
- Se debe descartar NEUMONA.
- Evaluar el tiempo que lleva con tos o difcultad para respirar.
- Contar la frecuencia respiratoria en un minuto, para ver si tiene respiracin rpida.
- Observar para determinar si tiene tiraje subcostal.
- Observar y escuchar si tiene estridor estando tranquilo/a.
- Observar y escuchar si tiene sibilancias estando tranquilo/a.
Cuando en un nio o nia se desarrolla una NEUMONA, una de las respuestas del organismo
a la hipoxia (disminucin de oxgeno en la sangre) es la respiracin rpida*
.
Si la neumona se
agrava, puede producirse tiraje subcostal, el cual es un signo de NEUMONA GRAVE.
n Tiene tos o difcultad para respirar?
La "difcultad para respirar" es cualquier forma anormal de respiracin. Las madres
o acompaantes la describen de distintas maneras. Tal vez digan que la respiracin es
"rpida" (jukua), "ruidosa" (puah), "entrecortada (kyta) o cansada (Kaneo).
Si la madre o acompaante contesta que NO, observe y verifque usted que el nio
o nia no tiene tos o difcultad para respirar y pase a la pregunta sobre el prximo sntoma
principal: diarrea.
Si la madre o acompaante contesta que el nio o nia SI tiene tos o difcultad para
respirar o usted as lo verifca, hgale la pregunta siguiente.
n Desde hace cuanto tiempo tiene tos o difcultad para respirar?
Si el nio o nia ha tenido tos o difcultad para respirar por ms de 15 das tiene, tos
crnica y puede tratarse de un signo de tuberculosis, asma, tos ferina u otros problemas.
En todo nio o nia con tos o difcultad para respirar, DETERMINE:
n La frecuencia respiratoria
Antes de verifcar los signos siguientes: tiraje subcostal, estridor en reposo, y
sibilancias, observe al nio o nia para determinar cuando INSPIRA y ESPIRA, ambos
tiempos componen 1 (una) respiracin.
Cuente las respiraciones por minuto
Usted debe contar en el nio o nia cuntas veces respira por minuto para decidir
si tiene respiracin rpida. El nio o nia debe estar quieto/a y tranquilo/a mientras usted
observa y escucha su respiracin pues si est asustado/a, llorando o enojado/a, no podr
obtener un recuento preciso de las respiraciones.
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Explique a la madre o acompaante que usted va a contar las respiraciones de su
hijo o hija y pdale que le mantenga tranquilo/a o si est durmiendo, no le despierte.
n Para contar el nmero de respiraciones por minuto:
1. Use un reloj con segundero o un reloj digital.
a. Pida a otro trabajador/a de salud que mire el segundero y le avise cuando haya
alcanzado 60 segundos. Observe el pecho del nio o la nia y cuente el nmero
de respiraciones.
b. Si no puede conseguir que otro trabajador de salud le ayude, ponga el reloj donde
pueda ver el segundero. Mire la manecilla mientras cuenta las respiraciones
durante un minuto.
2. Mire si hay movimiento respiratorio en cualquier parte del pecho o el abdomen del
nio o nia. Generalmente se pueden ver los movimientos respiratorios aun cuando
el nio o nia est vestido/a. Si no puede ver fcilmente este movimiento, pida a
la madre o acompaante que le levante la ropa que viste para ver mejor su trax o
pecho. Si llora, pida a la madre o acompaante que le calme antes de empezar a
contar las respiraciones.
Si no est seguro/a del nmero de respiraciones que ha contado (por ejemplo, si el
nio o nia se estaba moviendo activamente y era difcil observar el pecho, o si estaba
intranquilo/a o llorando, repita el recuento.
El lmite para la respiracin rpida depende de la edad. La frecuencia respiratoria normal
es ms alta en los nios y nias de 2 a 11 meses que en los de 1 a 4 aos de edad.
En todo nio o nia con tos o difcultad para respirar, OBSERVE:
n Si hay tiraje subcostal
Pida a la madre o acompaante que descubra el pecho del nio o la nia levantando
la ropa que viste y observe si hay tiraje subcostal cuando el nio o la nia INSPIRA. Observe
la parte inferior de la pared torcica. Tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la pared
torcica se HUNDE durante la inspiracin y debe realizar un esfuerzo mucho mayor que
lo normal para respirar. En la respiracin normal, toda la pared torcica (parte superior
e inferior) y el abdomen se expanden cuando se inspira. En casos en los que hay tiraje
subcostal (pyah), la parte inferior de la pared torcica se hunde cuando INSPIRA.
Si no tiene certeza sobre la presencia de tiraje subcostal, observe otra vez. Si el nio
o nia est doblado a la altura de la cintura, es difcil detectar el movimiento de la parte
inferior de la pared torcica. Solicite a la madre o acompaante que le cambie de posicin,
de modo que quede acostado boca arriba en el regazo o en una cama o camilla. Si aun
as no detecta el HUNDIMIENTO de la parte inferior de la pared torcica cuando INSPIRA,
entonces no hay tiraje subcostal.
Si solo se hunde el tejido blando entre las costillas cuando inspira (denominado
tambin tiraje intercostal o retracciones intercostales), entonces no tiene tiraje subcostal.
En esta evaluacin, el tiraje subcostal es la retraccin de la parte inferior de la pared
torcica.
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Cuando hay tiraje subcostal, este debe estar claramente visible y estar presente en
todo momento. Si slo se puede ver cuando est llorando o alimentndose, no tiene tiraje
subcostal.
En TODO nio o nia con tos o difcultad para respirar, ESCUCHE
n Si hay estridor (Kerere)
El estridor es un sonido spero que el nio o nia produce cuando INSPIRA. Se
produce cuando hay infamacin de la trquea o la laringe*, lo cual obstaculiza la entrada
del aire a los pulmones. Puede ser una amenaza mortal cuando la infamacin causa
obstruccin severa de las vas areas. Si un nio o nia tiene estridor cuando est en
reposo tiene una enfermedad grave.
Para determinar si hay estridor en el nio o la nia, fjese cuando INSPIRA. Coloque
su odo cerca de la boca del nio o nia, ya que puede ser difcil or el estridor. A veces oir
un sonido de gorgoteo si la nariz est tapada o congestionada, entonces despeje la nariz y
escuche otra vez. Un nio o nia que no est muy enfermo/a puede tener tambin estridor
cuando llora o ha llorado mucho o est muy molesto/a.
Observe y escuche si hay estridor cuando el nio o la nia est tranquilo/a. Quiz
oiga un silbido cuando ESPIRA, ste no es un estridor pues el mismo debe ocurrir durante
la INSPIRACIN.
n Si hay sibilancias (Pytia chi)
Observe y escuche al nio o la nia durante la ESPIRACION, si est con sibilancias
o muestra signos de difcultad al ESPIRAR. Trate de escuchar las sibilancias colocando
su odo cerca de la boca del nio o nia, pues en la nariz pueden ser audibles ruidos
producidos por obstruccin respiratoria alta.
Las sibilancias son causadas por una disminucin del calibre de los bronquios
pulmonares llevando a una obstruccin bronquial, lo cual provoca el atrapamiento del fujo
de aire produciendo una espiracin prolongada, por lo que al nio o nia, ESPIRAR le toma
ms tiempo y mayor esfuerzo que lo normal.
* Estas condiciones generalmente se denominan crup
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Algunas veces la obstruccin bronquial es tan severa, que no se produce ruido alguno
e indica enfermedad muy grave. Observe en el nio o nia si la ESPIRACIN requiere
mucho esfuerzo y si es ms larga que lo normal.
Si el nio o nia est con sibilancias, pregnte a la madre o acompaante si ha tenido
un episodio similar anterior dentro del ltimo ao. Un nio o nia con sibilancia recurrente
es aquel o aquella que ha tenido ms de un episodio en un perodo de 12 meses.
3.2 CLASIFICAR LA TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
En este apartado, en el proceso de clasifcar una enfermedad a partir de la presencia
de tos o difcultad para respirar, usted encontrar las descripciones de una Infeccin
Respiratoria Aguda (IRA) ya sea en su presentacin como Neumona Grave, Neumona o
No Neumona: Tiene tos o Resfriado, as como tambin una descripcin sobre el Nio o
Nia con Sibilancias.
Para clasifcar la tos o difcultad respiratoria ubique en el Cuadro de Procedimientos en
este caso se evala la posibilidad de una Infeccin Respiratoria Aguda (IRA). En este sentido
hay tres maneras posibles de clasifcar a un nio o nia con tos o difcultad para respirar.
- NEUMONIA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE o
- NEUMONIA o
- NO TIENE NEUMONIA: TIENE TOS O RESFRIADO
Sin embargo recuerde que la tos y la difcultad respiratoria tambin pueden estar
presentes como signos o sntomas de enfermedades no infecciosas como el asma y
estar acompaadas de sibilancias por lo que usted encontrar ms adelante un apartado
especfco en este captulo para el NIO O NIA CON SIBILANCIAS o CON ESTRIDOR
pues su presencia puede complicar la correcta clasifcacin de la enfermedad.
n Para clasifcar la tos o la difcultad respiratoria en un nio o una nia:
1. Observe los signos en la fla roja (o superior). Tiene el nio o la nia un signo general
de peligro? Tiene tiraje subcostal o estridor en estado de reposo? Si presenta un
signo general de peligro o cualquier otro signo enumerado en la fla roja, elija la
clasifcacin grave, NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE.
2. Si el nio o nia no tiene la clasifcacin grave, observe la fla amarilla (o segunda fla). Tiene
el nio o nia respiracin rpida? Si tiene respiracin rpida, un signo en la fla amarilla, y no
tiene clasifcacin grave, elija la clasifcacin en la fla amarilla, NEUMONA.
3. Si el nio o nia no presenta ninguno de los signos de las flas roja o amarilla, observe
la fla verde (o inferior), y seleccione la clasifcacin NO TIENE NEUMONA: TIENE
RESFRIADO U OTRA INFECCIN RESPIRATORIA LEVE*.
4. Decida si tiene sibilancias o estridor. Si tiene sibilancias inicie tratamiento segn la
seccin TRATAR LAS SIBILANCIAS en el Cuadro de Procedimiento, antes de realizar
la clasifcacin fnal de la enfermedad.
Siempre que use el Cuadro de Procedimiento comience con la primera fla. Cada
recuadro, recibe solo una clasifcacin. Si el nio o nia evaluado/a presenta signos en
ms de una fla, elija siempre la clasifcacin grave.
Ejemplo: Si el nio o nia tiene un signo general de peligro (fla roja) y la respiracin es
rpida (fla amarilla), clasifquelo como NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE.
A continuacin se presenta la descripcin de cada categora de clasifcacin para la
tos o difcultad para respirar.
* Obs.: evale tambin siempre posibilidad de Infeccin por Infuenza (modulo de Fiebre).
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NEUMONIA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE (ROJO)
Un nio o nia con tos o difcultad respiratoria y con alguno de los siguientes signos:
un signo general de peligro, tiraje subcostal o estridor en estado de reposo, se clasifca
NEUMONIA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE.
Un nio o nia con tiraje subcostal generalmente tiene neumona grave. Puede ser
tambin que tenga otra afeccin aguda de las vas respiratorias inferiores, como obstruccin
bronquial o tos ferina (coqueluche).
Un nio o nia con tiraje subcostal presenta un riesgo mayor de muerte por
NEUMONIA GRAVE que aquel nio o nia con respiracin rpida sin tiraje subcostal. Si
est cansado/a y el esfuerzo que necesita realizar para expandir los pulmones rgidos es
demasiado grande, la respiracin se torna ms lenta. Por lo tanto, un nio o nia con tiraje
subcostal puede no tener respiracin rpida y el tiraje subcostal puede ser el nico signo
de NEUMONIA GRAVE que presenta.
Algunos nios y nias tienen sibilancias y tambin tiraje subcostal. Si tienen tiraje y
se trata del primer episodio de sibilancias, pueden tener Neumona Grave. Sin embargo,
algunos nios y nias que presenten tiraje y sibilancias pero tienen antecedentes de
episodios anteriores de sibilancias, muy a menudo NO tienen Neumona Grave. El tiraje
en estos casos puede estar causado por Asma o Bronquiolitis (vea el Cuadro sobre
Sibilancias), antes que por Neumona Grave y por consiguiente, deben ser atendidos de
manera diferente. En estos casos, antes de decidir la clasifcacin usted debe hacer el
tratamiento de las sibilancias para luego evaluar nuevamente el cuadro respiratorio para
realizar una correcta clasifcacin.
Un nio o nia clasifcado/a como NEUMONIA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE
est muy enfermo/a. Necesita referencia urgente a un hospital para la administracin de
tratamientos especiales como oxgeno, broncodilatador o antibiticos inyectables. Antes de
que el nio o nia con esta clasifcacin deje el Servicio de Salud, adminstrele la primera
dosis de un antibitico apropiado segn lo recomendado ms adelante en el captulo 3
(Determinar y proporcionar tratamiento) de este mdulo. El antibitico contribuye a evitar
el empeoramiento de la Neumona Grave y tambin ayuda en el tratamiento de otras
infecciones bacterianas serias, como septicemia o meningitis.
NEUMONIA (AMARILLO)
Un nio o nia con tos o difcultad para respirar que tiene la respiracin rpida y
ningn signo general de peligro, no presenta tiraje subcostal o estridor en reposo, se
clasifca como NEUMONIA.
Un nio o nia con Neumona requiere tratamiento con un antibitico apropiado por
va oral. En el captulo 3 se explica cmo identifcar y administrar un antibitico apropiado y
en el captulo 4 (Aconsejar a la madre y acompaante) usted encontrar recomendaciones
sobre cmo ensear a la madre o la persona a cargo del nio o nia, a administrar
tratamientos en el hogar.
NO TIENE NEUMONIA, TIENE TOS O RESFRIADO (VERDE)
Un nio o nia con tos o difcultad para respirar pero que no presenta signos generales
de peligro, tiraje subcostal, estridor en estado de reposo ni respiracin rpida, se clasifca
como NO TIENE NEUMONIA, TIENE TOS O RESFRIADO*.
El nio o nia que NO TIENE NEUMONIA, TIENE TOS O RESFRIADO no necesita
antibiticos. Los antibiticos no aliviarn los sntomas del nio o nia y no impedirn que el
resfro se convierta en Neumona. En cambio, aconseje a la madre o acompaante sobre
cmo suministrar buena atencin en el hogar.
* Incluye : Catarro nasal, coriza, rinitis, rinofaringitis.
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En la evaluacin y la clasifcacin de tos o difcultad respiratoria, trace un crculo en torno
a los signos encontrados y escriba la clasifcacin en el formulario de registro de casos.
EL NIO O NIA CON SIBILANCIAS
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) pueden manifestarse con obstruccin
bronquial y por lo tanto con sibilancias asociadas, con tos y difcultad respiratoria. Antes de
clasifcar al nio o nia que presente sibilancias como un caso de Neumona o Neumona
Grave se administrar tratamiento broncodilatador segn se explica en el Captulo 3 de
este mdulo y en el Cuadro de Procedimientos en la seccin Tratar las Sibilancias, y
luego realizar una reevaluacin del nio o nia, posterior al tratamiento de las mismas para
clasifcar la enfermedad.
La presencia de sibilancias es un motivo frecuente de consulta en los Servicios de Salud
y su presencia se considera como sinnimo de obstruccin bronquial. En este apartado sern
considerados dos cuadros clnicos que se presentan frecuentemente con obstruccin bronquial
como la Bronquiolitis (de causa viral) o el Asma (de origen atpico o alrgico).
- Para evaluar criterios de internacin en nios y nias menores de 2 aos utilice el puntaje
clnico de Tal y cols.
- En caso de que el nio o nia tenga una edad igual o mayor de 2 aos, utilice la escala
de Downes, para evaluar la conducta a seguir en caso de obstruccin bronquial.
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En todos los casos de frecuencia respiratoria aumentada y de presencia de sibilancias
para el manejo de la obstruccin leve y moderada siga las instrucciones de su Cuadro de
Procedimientos para administrar broncodilatadores. Si a pesar de las maniobras realizadas,
no hay mejora y usted aplica las escalas antes citadas y encuentra que el puntaje de Tal es
igual o > a 6 (nios y nias < 2 aos) o de Downes es 5 (nios y nias 2 aos) el nio
o nia requiere de internacin o referencia urgente.
GRIPE O INFLUENZA
La infuenza es una enfermedad febril aguda viral de las vas respiratorias causada
por los virus de la familia Orthomyxoviridae que incluye los gneros Infuenza virus A y B e
Infuenza virus C.
Para evaluacin clasifcacin, diagnstico y tratamiento consultar y adecuarse al
Protocolo del MSP y BS de Vigilancia de la Salud.
EJEMPLO:
Lea ste estudio de un caso. Tambin estudie cmo el trabajador de salud clasifc la
enfermedad.
Daniel tiene 18 meses de edad, pesa 11,5 kilogramos (Kg) y mide 82,5 centmetros
(cm). Tiene una temperatura de 37,5 C. Su madre le llev al Servicio de Salud porque
tena tos y dijo que tena difcultad para respirar. Esta era su primera consulta por esta
enfermedad. Procede del Barrio San Miguel de emby.
El trabajador de salud que le atendi se fj si Daniel presentaba signos generales
de peligro. Daniel poda beber. No estuvo vomitando. No tuvo convulsiones. No estaba
letrgico ni inconsciente.
El trabajador de salud pregunt: "Cunto tiempo hace que tiene esta tos?", La madre
dijo que haba estado tosiendo por 6 7 das. Daniel estaba tranquilamente sentado en el
regazo de la madre. El trabajador de salud cont el nmero de respiraciones durante un
minuto. Fueron 41 respiraciones y pens: "Como Daniel tiene ms de 12 meses y el lmite
para determinar la respiracin rpida es 40, entonces tiene una respiracin rpida."
El trabajador de salud vio que Daniel no presentaba tiraje subcostal y no escuch
estridor, ni sibilancias.
El siguiente es el registro de la informacin sobre el caso de Daniel y los signos de su
enfermedad
98
99
Para clasifcar la enfermedad de Daniel, el trabajador de salud con el Cuadro de
Procedimientos en la seccin de Tos y Difcultad para Respirar realiz los siguientes pasos:
a) Primero vio si Daniel tena alguno de los signos de la primera fla (roja), y evalu:
"Tiene Daniel alguno o ms signos generales de peligro? No, no tiene ninguno.
Tiene Daniel alguno de los dems signos de esta fla? No, no tiene". Daniel no
tena ninguno de los signos de una clasifcacin de enfermedad grave.
b) Luego, mir la segunda fla (o amarilla), y evalu: Tiene Daniel uno de los signos
de la fla amarilla?; y luego de preguntar, observar y escuchar la respiracin,
determin que tena la respiracin rpida" y marc este signo.
c) A partir de ello, el trabajador de salud clasifc la enfermedad de Daniel como
NEUMONA y lo escribi as en el formulario de registro
EJERCICIOS: Caso Benjamn
4. EVALUAR Y CLASIFICAR LA DIARREA
La defnicin de diarrea es la de tres o ms deposiciones fojas, desligadas o lquidas en un
perodo de 24 Hs. Las madres generalmente saben cundo sus hijos e hijas tienen diarrea.
La diarrea es ms frecuente en menores de 2 aos de edad y ms an en nios y
nias menores de 6 meses que no son amamantados pues la leche materna es un factor
de proteccin.
98
99
* En las versiones anteriores de este mismo mdulo se ha estado utilizando la denominacin PERSISTENTE
para la diarrea con duracin mayor a 14 das, a partir del presente mdulo y en adelante por defnicin
tcnica se utilizar la palabra CRNICA para caracterizar dicha situacin.
Las deposiciones frecuentes pero normales en consistencia no constituyen diarrea y,
generalmente, la cantidad de deposiciones diarias depende de la dieta y edad del nio o nia.
Los nios y nias que son amamantados/as en forma exclusiva suelen tener
deposiciones blandas, pero eso no es diarrea. La madre de un nio o nia que toma pecho
puede reconocer la diarrea porque la consistencia o la frecuencia de las evacuaciones son
diferentes a la normal.
Casi todas las diarreas que causan deshidratacin son fojas, desligadas o lquidas.
El clera, y en nuestro medio, el Rotavirus, son algunos ejemplos.
La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se llama diarrea con sangre o
disentera. La causa ms comn es la bacteria Shigella. La diarrea con sangre amebiana no es
comn en los ms pequeos. Un nio o nia puede tener diarrea lquida y diarrea con sangre.
Si un episodio de diarrea dura menos de 14 das, se trata de diarrea aguda. La
diarrea aguda puede causar deshidratacin y contribuir a la desnutricin. Generalmente la
muerte de un nio o nia con diarrea aguda se debe a la deshidratacin.
Si la diarrea dura 14 das o ms, se la denomina diarrea crnica*. Esta puede causar
problemas nutricionales y contribuir a la mortalidad de nios y nias.
4.1. EVALUAR LA DIARREA
Un nio o nia con diarrea se evala para saber:
- Por cunto tiempo ha tenido diarrea
- Si hay sangre en las heces
- Si hay signos de deshidratacin
Observe en su Cuadro de Procedimientos los pasos para evaluar la diarrea.
n Tiene diarrea?
Refrase a la diarrea con palabras que la madre entienda.
Si la madre o acompaante responde que NO tiene diarrea, pregntele sobre el
prximo sntoma principal: febre.
Si la madre o acompaante responde que S tiene diarrea, o si ya haba explicado que
la diarrea era el motivo por el que haba acudido al Servicio de Salud, anote su respuesta.
Luego evale para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea con sangre (disentera), o
diarrea crnica.
n Cunto tiempo hace?
La diarrea que dura 14 das o ms es diarrea crnica. Dele tiempo a la madre para
que conteste la pregunta. Tal vez demore un poco en recordar el nmero exacto de das.
n Hay sangre en las heces?
Pregunte a la madre o acompaante si ha visto sangre en las heces en algn momento
durante este episodio de diarrea.
A CONTINUACION, VERIFIQUE SI HAY SIGNOS DE DESHIDRATACION.
En todo nio o nia con diarrea, OBSERVE:
100
101
n Est letrgico/a o inconsciente? Est inquieto/a o irritable?
Cuando un nio o nia comienza a deshidratarse, est intranquilo/a o irritable. Si la
deshidratacin contina, se vuelve letrgico o inconsciente.
Cuando usted evalu en el nio o nia, si haba signos generales de peligro, verifc si
estaba letrgico/a o inconsciente. Si est letrgico/a o inconsciente, presenta un signo general
de peligro. Recuerde usar siempre este signo general de peligro cuando clasifque la diarrea.
El nio o nia tiene el signo de inquieto/a o irritable, si est en ese estado todo el
tiempo o cada vez que le tocan o mueven. Muchos nios o nias se molestan por el slo
hecho de estar en el Servicio de Salud. Por lo comn es posible consolarles y calmarles,
en cuyo caso no presenta el signo "inquieto o irritable".
n Si los ojos estn hundidos.
Los ojos pueden parecer hundidos. Decida si usted cree que los ojos estn hundidos.
Luego pregunte a la madre o acompaante si piensa que los ojos estn distintos a lo
habitual. La opinin de el o ella le ayudar a confrmar si los ojos del nio o nia estn
hundidos o no.
Nota: En los casos de desnutricin grave, con enfaquecimiento visible (emaciacin
o marasmo), los ojos de estos nios o nias pueden parecer hundidos, aunque no estn
deshidratados/as. A pesar de que el signo de los ojos hundidos es menos claro o confable
en un nio o nia visiblemente enfaquecido/a o emaciado/a, selo de todas maneras para
clasifcar la deshidratacin.
n Ofrezca lquidos al nio o nia. No puede beber o bebe mal? Bebe vidamente, con sed?
No puede beber signifca que el nio o nia no puede llevar el lquido a la boca y
tragarlo. Por ejemplo, tal vez no puede beber porque est letrgico/a o inconsciente, o
quiz no pueda succionar o tragar.
Bebe mal si es que est dbil y no puede beber sin ayuda. Quiz slo pueda tragar
si se le pone el lquido en la boca.
Tiene el signo bebe vidamente, con sed si es obvio que quiere beber. Observe si
trata de alcanzar la taza o la cuchara cuando se le ofrece agua. Cuando se le retira el
agua, fjese si se enoja o llora porque quiere beber ms. Si toma un sorbo slo porque se
le insiste a hacerlo y no quiere ms, no tiene el signo bebe vidamente, con sed.
En todo nio o nia con diarrea DETERMINE:
n El Signo del pliegue

Explique a la madre lo que Ud. har al nio o nia y pdale que le tenga
en el regazo, acostado/a boca arriba. Ubique la regin del abdomen, que
est entre el ombligo y el borde inferior de las costillas. Para pellizcar o
pinzar la piel, use los dedos pulgar e ndice, no lo haga con la punta de
los dedos porque le causar dolor. Coloque la mano de modo que cuando
tome la piel, el pliegue que se forma quede en sentido longitudinal en
relacin con el cuerpo y no transversal. Levante con cuidado todas las
capas de piel y el tejido que est por debajo de ellas.
Tome la piel por un segundo y luego sultela. Cuando la suelte, fjese si la piel vuelve
a su lugar:
MUY LENTAMENTE (en ms de 2 segundos)
LENTAMENTE (la piel permanece levantada aunque sea brevemente)
INMEDIATAMENTE
100
101
Nota: En un nio o nia con marasmo (desnutricin grave), la piel puede volver a
su lugar lentamente incluso cuando no est deshidratado. Si tiene sobrepeso o esta con
edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente an si est deshidratado/a. Si bien
el pellizco de la piel es menos claro, utilcelo an as para clasifcar la deshidratacin.
4.2. CLASIFICAR LA DIARREA
Hay tres cuadros de clasifcacin para la diarrea:
- Por la DESHIDRATACIN.
- Por la DURACIN DE LA DIARREA.
- Por la PRESENCIA DE SANGRE EN LAS HECES O DISENTERIA.
En su Cuadro de Procedimientos, usted ver como se realiza la clasifcacin. Para
clasifcar la deshidratacin, siempre comience con la hilera roja (o la primera).
DIARREA CON DESHIDRATACION GRAVE (ROJO)
Si el nio o nia ha tenido diarrea y presenta dos o ms de los siguientes signos:
estado letrgico o inconsciente, no puede beber o bebe mal, tiene los ojos hundidos, el
pliegue cutneo vuelve a su lugar muy lentamente (hilera roja).
DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACION (AMARILLO)
Si el nio o nia no presenta signos de DESHIDRATACIN GRAVE, observe la
hilera siguiente. Clasifque la deshidratacin como DIARREA CON ALGN GRADO DE
DESHIDRATACIN si presenta dos o ms de los siguientes signos: inquieto o irritable;
bebe vidamente con sed; ojos hundidos; pliegue cutneo retorna a su lugar lentamente
cuando se pellizca.
DIARREA SIN DESHIDRATACION (VERDE)
Un nio o nia que no presenta dos o ms signos de la hilera roja o de la hilera
amarilla se clasifca como DIARREA SIN DESHIDRATACION.
EJEMPLO: Rosita, una nia de 4 meses de edad, pesa 6 Kg., tiene 37,5 C de
temperatura, mide 54 cm. Procede de San Juan Bautista de las Misiones. Fue llevada
al Servicio de Salud porque haca 5 das que tena diarrea. No presentaba signos de
peligro y no estaba tosiendo. El trabajador de salud evalu la diarrea y anot los signos
siguientes:
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La nia no tiene los dos signos de la hilera roja. No tiene DESHIDRATACIN GRAVE.
Tiene dos signos de la hilera amarilla. El/la trabajador/a de salud clasifc la deshidratacin
como DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN y lo anot la clasifcacin
de Rosita en el formulario de registro.
DIARREA CRONICA (AMARILLO)
Un nio o nia que ha padecido diarrea durante 14 das o ms tiene DIARREA
CRONICA y debe ser referido/a a un hospital no de manera urgente pero s lo antes
posible, porque necesita un nivel de atencin especializada a fn de identifcar la causa de
la diarrea.
Si tambin tiene algn grado de deshidratacin o deshidratacin grave utilice el plan
de manejo que corresponde a la deshidratacin.
DIARREA CON SANGRE O DISENTERIA (AMARILLO)
Un nio o nia que tiene diarrea con sangre se clasifca como DIARREA CON
SANGRE O DISENTERIA.
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EJERCICIOS:
Caso Jos
Caso Elva
Caso Benjamn (Video).
5. EVALUAR Y CLASIFICAR LA FIEBRE
La febre es un signo frecuente de varias enfermedades, implica un proceso
infamatorio como mecanismo defensivo del organismo cuyo origen puede ser viral,
bacteriano, parasitario, mictico u otras muchas causas (Ej. Neoplasias).
La febre en un nio o nia previamente sano/a puede no ser grave sin embargo, es
importante realizar una buena evaluacin clnica para establecer una adecuada clasifcacin
de la enfermedad causante de la febre.
La febre en un nio o nia muy pequeo/a (Ver captulo referente a menores
de 2 meses de edad), o en un nio o nia con una enfermedad de base (cardiopatas,
inmunodeprimidos, etc.) puede ser un signo de enfermedad muy grave.
5.1 EVALUAR LA FIEBRE
Un nio o nia tiene el sntoma principal FIEBRE si:
n Tiene una historia de febre,
n Tiene una temperatura corporal elevada comprobada o no con termmetro
(temperatura axilar de 38 C o ms).
Luego evale para determinar lo siguiente:
n Por cunto tiempo ha tenido febre,
n Sospecha de Dengue: cefalea o algias,
n Abombamiento de la fontanela en el menor de 18 meses,
n Rigidez de nuca,
Nota: un nio o nia con diarrea puede tener una o ms clasifcaciones para la
diarrea. Anote todas las clasifcaciones para la diarrea en la columna. Clasifcar en el
formulario de registro. Por ejemplo, la enfermedad se puede clasifcar como NO TIENE
DESHIDRATACIN Y DIARREA CON SANGRE. A continuacin se muestra cmo registr
sus clasifcaciones el/la trabajadora de salud.
104
105
n Petequias,
n Sospecha de sarampin o rubola,
n Grado de riesgo de paludismo,
n Sospecha de febre amarilla.
Pregunte sobre la febre y cuantifque la temperatura en TODOS los casos de nios
o nias enfermos/as.
n Tiene febre?
Un nio o nia, tiene una historia o antecedentes de febre si ha tenido febre durante
esta enfermedad. Cuando hable de la febre use palabras que se entienda. Por ejemplo,
pregnte si la piel del nio o nia estaba caliente al tocarle con el dorso la mano.
Palpe con el dorso de la mano, el abdomen o axila del nio o de la nia y determine
si la piel est caliente. Fjese si se registr la temperatura. Si el nio o nia tiene una
temperatura axilar de 38 C o ms, tiene febre. Si no se ha tomado la temperatura y usted
tiene un termmetro, determnela usted.
Si el nio o nia no tiene febre, encierre en crculo la palabra NO del formulario de
registro y pase a evaluar otro problema.
En el caso de que tuviera febre (por historia, porque tiene la piel del cuerpo caliente
o una temperatura axilar de 38 C o ms) evale otros signos relacionados con la febre.
Incluso si el nio o nia no tiene febre al momento de la evaluacin, la historia de febre es
sufciente para continuar la evaluacin de este signo. Encierre en un crculo en el formulario
la forma como determin la febre.
n Cunto tiempo hace? Si hace ms de 7 das o menos de 7 das, Ha tenido febre
todos los das?
En la mayora de los casos, la febre desaparece en pocos das. La febre presente
por ms de 7 das puede indicar que tiene una enfermedad importante, como por ejemplo
paludismo, lehismaniosis visceral, febre tifoidea, enfermedades virales o parasitarias de
evolucin prolongada u otras.
n Tiene cefalea y/o algias (dolores)?
Si adems de febre elevada, tiene cefalea intensa, dolor retroocular, dolores
osteoarticulares, mialgias y usted observa en el nio o nia una erupcin cutnea y ms
an si existe un brote epidmico, es probable que se trate de un caso de DENGUE.
En los nios y nias muy pequeos, la cefalea, mialgias y otras algias se manifestan
como intranquilidad e irritabilidad.
En todo nio o nia con febre, OBSERVE y DETERMINE:
n Tiene (si es menores de 18 meses de edad) abombamiento de la fontanela?
En los nios y nias menores de 18 meses de edad es necesario palpar la fontanela
con el paciente sentado/a para constatar si la fontanela est abombada.
Cuando este signo es positivo (fontanela abombada) en el nio o nia sentado/a, y
no desaparece al acostarle tiene sospecha de Meningitis.
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n Tiene rigidez de nuca?
Un nio o nia con febre y rigidez de nuca es probable que tenga meningitis. La
meningitis necesita tratamiento intra hospitalario con antibiticos parenterales y el caso
debe ser REFERIDO/A URGENTEMENTE a un hospital.
Mientras usted habla con la madre o acompaante durante la evaluacin, observe si
el nio o nia mueve y dobla el cuello fcilmente cuando mira a su alrededor. Si se est
moviendo y dobla el cuello, no tiene rigidez de nuca.
Si no est seguro, usted puede iluminar con una linterna los dedos del pi o el ombligo
o hacerle cosquillas en los dedos del pi para incitarle a mirar hacia abajo.
Si an as no ha podido verle doblar el cuello y constatar la ausencia de rigidez de
nuca, pdale a la madre o acompaante que acueste al nio o nia boca arriba y explore
los signos menngeos. Para ello, colquese al lado derecho del nio o nia y sostenga su
trax con delicadeza al nivel de los hombros con una mano, y con la otra mano, fexione
con cuidado la cabeza del nio o nia en direccin frontal y lateral. Si el cuello se dobla
fcilmente, no tiene rigidez de nuca. Si el cuello se siente rgido y se resiste a arquearse,
tiene rigidez de nuca. Generalmente el nio o nia con rigidez de nuca llorar cuando trate
de inclinarle la cabeza hacia adelante.
Si durante la maniobra antes citada, al fexionar la cabeza en direccin frontal, el
nio o nia dobla sus piernas se dice que tiene un signo menngeo denominado Signo de
Brudzinski.
n Tiene petequias?
Observe si hay lesiones de sangrado en piel y mucosas (petequias, equmosis y
enantemas). Estas lesiones cuando acompaan a la febre puede corresponder a un signo
de Dengue Severo o con Signos de Alarma; Sepsis con coagulopata de consumo o a un
tipo de Meningitis, por lo que los nios y nias que lo presentan deben ser internados o
REFERIDOS/AS URGENTEMENTE a un hospital.
n Tiene erupcin cutnea generalizada maculopapular no vesicular?
Evale para ver si hay signos que sugieren enfermedad febril con erupciones cutneas
generalizadas maculopapulares no vesiculares.
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EJERCICIOS: FOTOGRAFIAS
El sarampin debe ser tenido en cuenta en los perodos en que hay otros casos de la
enfermedad en la comunidad.
El nio o nia con sospecha de Sarampin, por lo general, tiene antecedentes de febre,
tos, coriza u ojos enrojecidos. Consulta generalmente en esta etapa o cuando aparece el
exantema cutneo maculopapular no vesicular y no produce prurito o picazn. La erupcin
cutnea es generalizada, empieza detrs de las orejas, en el cuello y se extiende a la cara.
Al da siguiente, la erupcin se extiende al resto del cuerpo, brazos y piernas. Despus de
4 o 5 das, la erupcin adquiere un color marrn y se produce descamacin de la piel.
No debe confundirse el sarampin con otras erupciones infantiles comunes, como
varicela, sarna y otras erupciones infantiles.
La erupcin de la varicela es generalizada, con vesculas y es pruriginosa. Las lesiones
producidas por sarna pueden aparecer en las manos, pies, tobillos, codos, nalgas y axilas,
adems ocasiona prurito. La erupcin por calor puede ser generalizada con pequeas
vesculas pruriginosas.
La RUBEOLA es otra enfermedad que puede cursar con febre y erupcin generalizada
y debe ser tenida en cuenta para evaluar y clasifcar.
Si hay erupcin generalizada y manifestaciones hemorrgicas puede tener DENGUE
SEVERO con manifestaciones hemorrgicas. Las caractersticas clnicas de la febre por dengue
pueden tener diferencias de acuerdo a la edad. Los lactantes pueden sufrir una enfermedad
febril indiferenciada con erupcin cutnea maculopapular, dolor abdominal y vmitos.

n Cambio de coloracin de la piel y mucosas
En todos los casos consulte a la madre o acompaante si le ha llamado la atencin
el color de la piel que presenta el nio o nia. Observe y determine si la piel tiene color
amarillento, es decir si presenta ictericia.
n El grado de riesgo de paludismo o malaria
Trace un crculo alrededor de la respuesta que corresponda a: Vive o procede de
una zona de riesgo de paludismo en el formulario de registro. Usted har uso de esta
informacin cuando clasifque la febre.
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5.2 CLASIFICAR LA FIEBRE
Si el nio o nia tiene febre, pero no muestra signos de dengue, sarampin ni
rubola, clasifquele slo por la febre. Si tiene febre y signos de dengue, sarampin o
rubola, clasifque por febre y luego por dengue o sarampin, o rubola. En su Cuadro de
Procedimientos observe el recuadro de Fiebre, ver que contiene las posibles clasifcaciones
para la febre:
- ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE O SOSPECHA DE MENINGITIS,
- SOSPECHA DE DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y FACTOR DE RIESGO,
- ENFERMEDAD FEBRIL,
- SOSPECHA DE SARAMPION O RUBEOLA,
- SOSPECHA DE FIEBRE AMARILLA,
- SOSPECHA DE PALUDISMO,
- SOSPECHA DE LEISHMANIOSIS VISCERAL,
ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE O SOSPECHA DE MENINGITIS (ROJO)
Cuando un nio o nia presenta febre acompaada de signos generales de peligro
(rechazo alimentario, vmitos y convulsiones o alteracin de la conciencia) o presenta
febre, abombamiento de fontanela y/o rigidez de nuca o petequias. Este caso se clasifca
como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE o SOSPECHA DE MENINGITIS por lo cual
debe ser remitido e internado/a en un centro de referencia.
Un nio o nia con los sntomas y signos antes citados, puede ser portador/a de una
Meningitis ante lo cual proceda de la siguiente manera:
1. Refera al nio o nia urgentemente a un centro de referencia teniendo en cuenta las
Normas de Estabilizacin antes y durante el transporte del nio o nia del Cuadro de
Procedimientos.
2. Administre antibitico si el tiempo de traslado al centro de referencia es mayor de una hora.
SOSPECHA DE DENGUE CON SIGNO DE ALARMA O FACTOR DE RIESGO (ROJO)
El dengue es una enfermedad febril producida por el virus del dengue, el cual es
transmitido a travs de la picadura del mosquito Aedes Aegypti. Las caractersticas de
la enfermedad varan desde la forma asintomtica, pasando por la febre indiferenciada,
las formas leves, el Dengue con signos de Alarma hasta el Dengue Severo. En el nio
o nia muy pequeo/a, las algias o dolores pueden manifestarse por intranquilidad y/o
irritabilidad. La evaluacin, clasifcacin , dignstico y tratamiento deber hacerse segn
Normas Nacionales de Manejo del Dengue del MSP y BS.
ENFERMEDAD FEBRIL (AMARILLO)
Si el nio o la nia no presentan ningn signo general de peligro, ni rigidez de nuca
y no procede de zona de riesgo de Paludismo o Leishmaniosis, no tiene sospecha de:
Dengue, Fiebre Amarilla, Sarampin o Rubola; y no hay causa o foco aparente de febre
clasifque como ENFERMEDAD FEBRIL. Si la febre tiene una duracin mayor a 7 das,
referir al hospital para evaluacin y tratamiento.
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SOSPECHA DE SARAMPION O RUBEOLA (AMARILLO)
n SARAMPION
Los signos principales del sarampin son febre y erupcin cutnea generalizada.
Se trata de una infeccin sumamente contagiosa. Los anticuerpos maternos protegen a
los lactantes pequeos contra el sarampin durante aproximadamente 6 meses y luego
la proteccin desaparece gradualmente. En su mayora, los casos corresponden a nios
y nias de 6 meses a 2 aos de edad. El hacinamiento y la mala nutricin contribuyen a
aumentar el riesgo de complicaciones del sarampin.
El sarampin es causado por un virus que afecta el sistema inmunitario que persiste
incluso semanas despus de su aparicin, por lo cual los afectados quedan expuestos a
otras infecciones. En aproximadamente 30% de los casos se producen complicaciones
relacionadas con el sarampin, las ms importantes son: Neumona, Laringitis, Otitis
media, lceras en la boca, Conjuntivitis, Diarrea. Adems, en uno de cada mil casos se
produce encefalitis que puede ser intra o post sarampionosa. Un paciente con encefalitis
puede presentar signos generales de peligro como convulsiones, letargia o prdida del
conocimiento.
El sarampin contribuye a la desnutricin porque causa diarrea, febre alta y lceras
en la boca, problemas que difcultan la alimentacin. Los nios y nias desnutridos tienen
mayor probabilidad de sufrir complicaciones graves, especialmente en aquellos con
defciencia de vitamina A. La probabilidad de muerte es uno de cada diez cuando hay
desnutricin grave.
n RUBEOLA
Es una enfermedad exantemtica aguda, de etiologa viral, de alta contagiosidad.
Su importancia se acrecienta ante el riesgo de producir Sndrome de Rubola Congnita
(SRC), que afecta al feto y recin nacidos de madres infectadas durante el embarazo. Es
causa de numerosas complicaciones como abortos, mortinatos y cardiopatas congnitas
entre otras patologas.
Cuando presenta febre y erupcin maculopapular no vesicular acompaado de otros
sntomas como tos, coriza o conjuntivitis, clasifque como SOSPECHA DE SARAMPIN O
RUBOLA.
PROCEDIMIENTO ANTE CASO SOSPECHOSO DE SARAMPION Y RUBEOLA
La evaluacin, clasifcacin , diagnstico y tratamiento deber hacerse segn Normas
Nacionales de Manejo del Sarampin o Rubela del MSP y BS
EJERCICIOS: Caso, Paula.
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SOSPECHA DE FIEBRE AMARILLA (ROJO)
Si el nio o nia presenta febre de inicio agudo que tiene una duracin menor de
7 das y se acompaa de ictericia, clasifque como SOSPECHA DE FIEBRE AMARILLA y
refrale a un Hospital URGENTEMENTE para mejor evaluacin y tratamiento.
En todos los casos de referencia, tenga en cuenta las Normas de Estabilizacin durante el
transporte del Cuadro de Procedimientos.
SOSPECHA DE PALUDISMO O MALARIA (AKANUNDU ROY) (AMARILLO)
El Paludismo o Malaria es una enfermedad infecciosa aguda febril, producida por
parsitos del gnero Plasmodium, Falciparum, Vivax, Malarie, Ovale, transmitida a travs
de la picadura de un mosquito del gnero Anofeles o atiu aku, Especie Darlinggui,
Albitarsis y Strodei, que se cra en ros, arroyos, lagos, aguas estancadas, etc. Pican con
ms frecuencia al amanecer y anochecer. Proceder segn normas Nacionales de Manejo
del Paludismo del MSP y BS.
La evaluacin, clasifcacin, diagnstico y tratamiento deber hacerse segn Normas
Nacionales de Manejo de Paludismo o malaria del MSP y BS.
SOSPECHA DE LEISHMANIOSIS VISCERAL (ROJO)
La Leishmaniosis visceral es una enfermedad febril prolongada, transmitida por
mosquitos o febtomos y que presenta manifestaciones sistmicas entre 2 a 8 meses
despus de producida la picadura.
Nacionales de Manejo de la Leishmaniosis Visceral del MSP y BS.
6. EVALUAR Y CLASIFICAR PROBLEMAS DEL ODO
Un nio o nia con un problema de odo puede tener una infeccin que provoca la
infamacin del mismo, produciendo lo que se denomina OTITIS. Esta infamacin puede
ocurrir en los diferentes compartimentos del odo el cual se divide en: odo externo, odo medio
y odo interno. Cada seccin tiene caractersticas estructurales y funcionales diferentes.
Cuando ocurre una infeccin en el odo, puede acumularse pus detrs del tmpano
(odo medio), causando dolor y, a menudo, febre. Si no se trata la infeccin, puede
complicarse. La febre y otros sntomas acompaantes probablemente cesen, pero el nio
o la nia puede no or bien porque el tmpano est perforado o por otras complicaciones e
incluso ocasionar sordera.
A veces la infeccin se extiende desde el odo al hueso mastoideo (apfsis mastoidea),
ubicado detrs de la oreja, causando MASTOIDITIS (osteomielitis del hueso mastoides). La
infeccin del odo tambin puede extenderse a otras estructuras vecinas causar sinusitis,
absceso cerebral y meningitis. Estas dos ltimas, son consideradas enfermedades graves,
requieren atencin urgente y la necesidad de referir al nio o nia que las padezca a un
servicio de atencin ms complejo.
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Salvo que haya alguna complicacin, las OTITIS muy rara vez causan la muerte, pero
ocasionan muchos das de enfermedad y son la causa principal de sordera en los pases en
desarrollo, la cual ocasiona al nio o nia, problemas de desarrollo y de aprendizaje en la escuela.
En este mdulo, se tratarn principalmente las afecciones del odo medio (OTITIS
MEDIA) y de estructuras contiguas a l, MASTOIDITIS (hueso o apfsis mastoides). En
el Cuadro de Procedimientos, lo descrito en las columnas EVALUAR Y CLASIFICAR, le
ayudar a usted a reconocer los problemas de odo debidos a infecciones del odo.
6.1 EVALUAR PROBLEMAS DEL OIDO
En un nio o nia con problemas de odo se deben evaluar:
l El dolor de odo.
l La presencia o no de supuracin del odo.
l Si hay supuracin, por cunto tiempo.
l La presencia de tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja (signo de
mastoiditis).
En el Cuadro de Procedimientos donde est la columna EVALUAR, encontrar los
pasos para evaluar el problema de odo.
Para TODOS los nios y nias, PREGUNTE:
n Tiene un problema de odo?
Si la madre o acompaante responde que NO, anote su respuesta, pero nunca deje
de evaluar el odo porque el dolor de odo puede ser autolimitado.
Si la madre o acompaante responde que S, siga con la prxima pregunta.
n Tiene dolor de odo?
El dolor de odo puede indicar que tiene una infeccin de odo. Si la madre no est
segura de que hay dolor de odo, pregntele si el nio o nia ha estado irritable (llanto ms
frecuente de lo habitual) y si se ha estado restregando la oreja o la cabeza.
n Le est supurando el odo? En caso afrmativo, desde cundo?
La supuracin del odo es tambin un signo de infeccin y generalmente se refere a
que la infeccin tiene su origen por detrs del tmpano lo cual corresponde al odo medio y
se denomina entonces OTITIS MEDIA.
Cuando pregunte sobre la presencia o no de supuracin del odo en el nio o nia,
hgalo con palabras que la madre o acompaante entiendan bien.
Si ha tenido supuracin de odo, pregunte desde cundo. Dle tiempo a la madre o
acompaante para que conteste la pregunta. Tal vez necesite recordar cundo empez a
supurar.
Usted clasifcar y tratar el problema de odo segn este signo, en base al tiempo
que haya estado supurando:
- Un odo que haya supurado por menos de 2 semanas se considera como OTITIS
MEDIA AGUDA.
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- Un odo que haya supurado por 2 semanas o ms se considera como OTITIS MEDIA
CRONICA.
En todo nio o nia OBSERVE y DETERMINE:
n Si hay supuracin de odo
La supuracin que sale del odo es signo de infeccin, incluso si el nio o nia ya no
siente dolor. Observe el odo para ver si supura y realice una revisin con el otoscopio, si
esta disponible en su servicio.
n Si hay tumefaccin dolorosa detrs de la oreja
Palpe por detrs de ambas orejas. Comprelas y decida si hay tumefaccin dolorosa
del hueso mastoideo. En los lactantes, la tumefaccin puede estar arriba de la oreja.
Debe haber tumefaccin y dolor en el hueso mastoideo para clasifcar un caso como
MASTOIDITIS, la cual es una infeccin (osteomielitis) de dicho hueso. Debe tratar de no
confundir la infamacin de los ganglios linfticos con una mastoiditis.
n Si el tmpano est rojo y/o con prdida del tringulo luminoso y/o inmvil
La tcnica de visualizacin del tmpano se realiza con el otoscopio.
Para determinar infeccin del odo usando otoscopio es necesaria la capacitacin
del/la trabajador/a de salud y disponibilidad del equipo en los Servicios de Salud.
6.2 CLASIFICAR PROBLEMAS DEL OIDO
Hay tres clasifcaciones para los problemas de odo:
- MASTOIDITIS
- OTITIS MEDIA AGUDA
- OTITIS MEDIA CRONICA
Observe en el Cuadro de Procedimientos y ubique las columnas EVALUAR y
CLASIFICAR para clasifcar problemas de odo.
MASTOIDITIS (ROJO)
Si un nio o nia cuando usted le palpa, presenta una tumefaccin dolorosa detrs
de la oreja, clasifquele como MASTOIDITIS y refrale URGENTEMENTE al hospital.
OTITIS MEDIA AGUDA (AMARILLO)
Si usted observa que el odo del nio o nia supura y determina que ha estado as
por menos de dos semanas, o si hay dolor de odo o con la otoscopa se observa que el
tmpano est rojo e inmvil y/o con prdida del tringulo luminoso (otoscopia), clasifque la
enfermedad como OTITIS MEDIA AGUDA.
112
113
EJERCICIO: Caso, Carmen
7. EVALUAR Y CLASIFICAR PROBLEMAS DE GARGANTA
En la mayora de los nios y nias cuando presentan una infeccin de garganta
o faringe sta tiene como agente causal a un virus. Sin embargo, en algunos casos, la
infeccin de garganta puede ser causada por bacterias y es el llamado Estreptococo B
hemoltico del grupo A (EBHA) el causante ms comn. Estas infecciones de garganta
de origen bacteriano suelen presentarse, principalmente, en los nios y nias mayores de
2 aos de edad, y es muy poco probable que ocurra en menores de 2 aos, en los que
frecuentemente tienen origen viral.
La infeccin de garganta de causa bacteriana es menos frecuente de lo que se piensa
y cuando se presenta en los nios y nias pequeos/as y especialmente, en menores de
2 aos de edad, no lleva, por lo general, a la aparicin de una de sus complicaciones ms
temidas que es la Fiebre Reumtica. Esta complicacin es tarda, producida posteriormente
a la infeccin de garganta por EBHA y es ms frecuente en la edad escolar.
Aunque se sabe que las infecciones de garganta son en su mayora virales, siguen
siendo una de las principales causas de abuso de antibiticos. Por ello, es importante
realizar un diagnstico adecuado de los problemas de garganta.
7.1. EVALUAR EL PROBLEMA DE GARGANTA
En todo nio o nia que presente problema de la garganta evale lo siguiente:
- Exudados blancos en la garganta
- Garganta eritematosa o roja
- Infamacin de la garganta con placas y/o membranas grisceas.
- Ganglios linfticos del cuello, aumentados de tamao y dolorosos
Para evaluar problemas de garganta en los nios y las nias, recurra al Cuadro de
Procedimientos, en el cual encontrar las indicaciones referentes a las preguntas y observaciones
a realizar para pasar luego a la columna EVALUAR y luego la denominada CLASIFICAR.
Para TODOS los nios y nias, PREGUNTE:
OTITIS MEDIA CRONICA (AMARILLO)
Si usted observa que el odo del nio o nia supura, y determina que ha estado
as durante dos semanas o ms aunque no presente dolor al momento de la evaluacin,
clasifque el problema como OTITIS MEDIA CRNICA.
112
113
n Tiene problema de garganta?
Cuando un nio o nia tiene un problema de garganta, por lo general, la manifestacin
o el sntoma ms frecuentemente referido por la madre o el/la cuidador/a es el dolor de
garganta.
Pregunte a la madre si el nio o nia tiene problemas de garganta, si ella responde
que NO, anote su respuesta y NO evale el problema de garganta. Pase a verifcar si hay
desnutricin.
Si la madre responde que SI, entonces pase a los puntos que siguen.
En todo nio o nia con problema de garganta, OBSERVE y DETERMINE:
n Tiene la garganta exudados blancos o est eritematosa (roja)?
En todo nio o nia que tiene un problema de garganta procure en l o ella, una
buena apertura de la boca y apoyado con sufciente iluminacin. Observe si la garganta,
especialmente en la parte posterior y a los lados, presenta exudados blancos y/o se halla
con un enrojecimiento difuso. En este ltimo caso, se dice que la garganta est eritematosa
(roja), lo cual sugiere infamacin.
n Tiene la garganta placas o membranas?
En el examen de la garganta del nio o nia, tambin determine si adems de infamacin,
presenta placas o si existen membranas que pueden ser de aspecto delgado y color gris,
como una telaraa y que si estn adheridas a las paredes de la garganta y que provocan
sangrado al tratar de separarlas, sugieren la presencia SOSPECHA DE DIFTERIA.
n Tiene en el cuello ganglios dolorosos y aumentados de tamao?
Palpe en el nio o nia, con problema de garganta, los ganglios que estn en la parte
anterior del cuello para determinar si estn aumentados de tamao y dolorosos.
En caso de que los ganglios estn dolorosos y aumentados y, adems hay exudado en la
garganta, se clasifca este problema como FARINGOAMIGDALITIS AGUDA SUPURADA.
Si los ganglios no estn tumefactos (aumentados de tamao) ni dolorosos y la garganta
est roja o eritematosa el problema de garganta se clasifca como FARINGITIS VIRAL.
7.2 CLASIFICAR EL PROBLEMA DE GARGANTA
De acuerdo a las evaluaciones que sean realizadas, segn se explic antes, hay 3
clasifcaciones para el problema de garganta:
- SOSPECHA DE DIFTERIA
- FARINGOAMIGDALITIS AGUDA SUPURADA
- FARINGITIS VIRAL
En la columna CLASIFICAR, del Cuadro de Procedimientos para problemas de
garganta en su parte inferior, encontrar estas clasifcaciones.
114
115
EJERCICIOS: Caso Andrs.
8. EVALUAR Y CLASIFICAR MALNUTRICION
En TODOS los nios y nias observe y determine si hay MALNUTRICION
Cualquier condicin que establezca un problema nutricional, es decir por ejemplo,
tanto la desnutricin (por dfcit) como la obesidad (por exceso), implica para el ser humano
un estado de MALNUTRICION.
DESNUTRICION
La desnutricin es un cuadro clnico producido por un insufciente aporte de protenas
y/o caloras necesario para satisfacer las necesidades fsiolgicas del organismo. Con
menor frecuencia puede ser producido por prdidas excesivas de nutrientes consecutivas
a trastornos digestivos o cuadros infecciosos reiterados.
En su origen intervienen numerosos factores tales como la pobreza, escasez de
alimentos, hbitos dietticos, falta de agua potable, etc.
Segn la etiologa se dice que la desnutricin puede ser:
Primaria la cual es debida a una carencia exgena de alimentos,
Secundaria a enfermedades que interferen con la digestin, absorcin o utilizacin de
los nutrientes como por ejemplo los Sndromes de malabasorcin (Enfermedad celiaca,
Fibrosis qusticas, parasitosis, etc.) o con alta demanda energtica como algunos casos de
cardiopatas congnitas, entre otras.
Mixta: Cuando coexisten ambas situaciones.
SOSPECHA DE DIFTERIA (ROJO)
Cuando un nio o nia presenta infamacin de la garganta junto con placas y/o
membranas como se describi antes, usted debe sospechar, de inmediato, de que se trata
de un caso de Difteria. Por la gravedad de esta enfermedad, la misma es de derivacin o
referencia urgente a un hospital. En el apartado referente a Enfermedades Prevenibles por
Vacunas usted encontrar los pasos a seguir ante un caso sospechoso de Difteria.
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA SUPURADA (AMARILLO)
Como se mencion antes, en el nio o nia, si adems del dolor de garganta,
usted observa en la misma un exudado blanco y palpa, en la parte anterior del cuello,
ganglios linfticos dolorosos y aumentados de tamao, clasifque la enfermedad como
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA SUPURADA. Tenga en cuenta que esta clasifcacin es
muy rara antes de los 2 aos de edad.
FARINGITIS VIRAL (VERDE)
Si en la evaluacin del nio o nia, usted encuentra que su garganta est eritematosa
o roja, hay dolor, pero no palpa ganglios linfticos dolorosos o aumentados de tamao en
el cuello, clasifque el problema como FARINGITIS VIRAL.
114
115
n Segn la evolucin y la capacidad adaptativa del nio o nia, la desnutricin puede ser:
Global: se defne como la defciencia del peso con relacin a la edad y se produce
como resultado de desequilibrios nutricionales pasados y recientes. Se considera que un
nio o nia de una edad dada manifesta peso insufciente cuando ste es menor al mnimo
que se espera para esa edad segn los patrones de desarrollo fsico establecidos para una
determinada poblacin, en este caso el puntaje z
1
es inferior a 2 Desviaciones Estndar
(DE)
2
con respecto a la mediana de peso de la poblacin de referencia o al Percentil 3
3
.
Aguda: La desnutricin aguda es el resultado de desequilibrios nutricionales
recientes y se refeja en la relacin entre el peso del nio o nia y su talla. Se considera
que existe desnutricin aguda, si el puntaje z de peso/talla es inferior a 2 (MENOS DOS)
desviaciones estndar con respecto a la mediana de la poblacin de referencia.
Crnica: La desnutricin crnica es el resultado de desequilibrios nutricionales
sostenidos en el tiempo y se refeja en la relacin entre la talla del nio o nia y su edad. Se
considera que existe desnutricin crnica, esto es insufciencia de talla, si el puntaje z talla/
edad es inferior a 2 DE con respecto a la mediana de talla de la poblacin de referencia.
n Segn tipo de carencia y tiempo de instalacin la desnutricin tiene formas clnicas, y
stas son: Marasmo y Kwashiorkor
Ambos casos corresponden a formas muy graves de desnutricin por lo tanto estn
en riesgo de varios problemas potencialmente mortales como hipoglucemia, hipotermia,
infeccin grave y trastornos de electrlitos graves. Debido a esta vulnerabilidad, necesitan
una evaluacin cuidadosa, un tratamiento y manejo especial, con alimentacin y vigilancia
regular.
MARASMO
Denominada tambin desnutricin calrica-proteica.
Corresponde a una emaciacin severa y en este caso es
posible utilizar el peso para la evaluacin utilizando el indicador
Peso/Talla. Es decir que, cuando un nio o nia tiene el peso
para la talla menor a -3 DE de Peso/talla tiene el diagnstico
de MARASMO.
Los signos clnicos de un nio con emaciacin grave visible son:
una apariencia muy delgada y prdida de grasa subcutnea lo
cual hace que la piel de los hombros, brazos, nalgas y muslos
sean redundantes (cuelgan) y el contorno de las costillas se
hace visible. Tiene aspecto de viejo.
1 Puntaje z: Es una medida lineal que permite su trato estadstico y matemtico, e iguales puntos de corte
frente a cualquier indicador antropomtrico, ambas cosas no realizables con los percentiles. Se obtiene
desarrollando la frmula: (valor observado - valor promedio estndar)/Desviacin estndar del valor
promedio
2 Desvo Estndar: es una medida de dispersin que muestra cmo se distribuye los valores alrededor
de un promedio (variabilidad). En una distribucin simtrica o curva de Gauss, el 95% de la poblacin se
encuentra entre +2 y -2 DE. Es un nmero fjo, calculado, que siempre se mueve a una distancia constante
a cada lado del promedio o mediana.
3 Percentil: es una medida de dispersin que corresponde a la posicin de una medicin determinada dentro
de una ordenacin por tamao. Por ejemplo: P
90
de talla para una determinada edad, signifca que el 10%
de los nios/as de esa edad son ms altos y el 90% ms bajos/as que el valor encontrado.
116
117
KWASHIORKOR
Denominada tambin desnutricin proteico-calrica.
En este caso el peso no sirve ms que para realizar el
seguimiento de la evolucin pues la caracterstica principal
es la presencia de edema que comienza en miembros
inferiores y si progresa sin recibir tratamiento puede
haber incluso edema de ambas manos. El edema se
produce por la baja concentracin de protenas en sangre
(hipoproteinemia).
Tambin son caractersticas, las lesiones en piel
principalmente en zonas de pliegues (fexura del codo,
zona inguinal, etc.) y periorifciales (boca). Estas lesiones
son debidas a la falta de vitaminas y minerales.
Muchos nios y nias de nuestro pas pueden estar
desnutridos, pero a veces los profesionales de la salud o la familia no notan el problema por
eso es importante vigilar el crecimiento de todos los nios y nias independiente del motivo
de consulta, por medio del uso de los grfcos de crecimiento y desarrollo a fn de evaluar
la tendencia de la curva de crecimiento y realizar el seguimiento.
La identifcacin y tratamiento de los nios y nias con desnutricin puede ayudar
a prevenir numerosas enfermedades graves y la muerte. Todos aquellos/as con
desnutricin grave o con desnutricin moderada y una patologa asociada deben
ser REFERIDOS/AS URGENTEMENTE a un hospital. Aquellos/as con desnutricin
moderada sin patologa asociada o con riesgo de desnutrir deben ser evaluados por un
profesional mdico del servicio de salud.
ExCESO DE PESO
Si bien la desnutricin es un problema de salud que debe ser atendido de manera
inmediata, tambin el EXCESO DE PESO constituye una forma de malnutricin y trae
consigo una serie de complicaciones para el ser humano inclusive durante la niez. Con
relacin al exceso de peso se pueden dar dos situaciones, una es la del sobrepeso la cual
es ms bien una condicin de riesgo pero no de enfermedad o problema grave. La otra
situacin es la de la obesidad que ya es considerada como un problema o enfermedad
nutricional propiamente dicho. Es decir que sobrepeso y obesidad se referen al exceso de
peso pero no son la misma cosa.
La obesidad es una enfermedad crnica que est relacionada con problemas
orgnicos (Hipotiroidismo, enfermedades congnitas, etc.) en menos del 5% de los casos.
Es decir que ms del 90% de los casos la obesidad es de causa externa, relacionada
principalmente a hbitos de vida poco saludables como por ejemplo, el consumo excesivo
de comidas con alto contenido de grasas y azcares simples (comidas rpidas, dulces,
galletitas rellenas, gaseosas, productos envasados como jugos en cajas, papas fritas, entre
otros). El sedentarismo es factor que favorece la aparicin de sobrepeso y obesidad.
116
117
8.1 EVALUAR MALNUTRICION
Observe el cuadro de la columna EVALUAR que aparece en el cuadro EVALUAR Y
CLASIFICAR del Cuadro de Procedimientos.
8.1.1. EVALUE DESNUTRICION
En TODOS los nios y nias, PREGUNTE A LA MADRE O ACOMPAANTE:
n Sobre la alimentacin: caractersticas y si existe algn problema.
a) Para nios y nias menores de 2 aos. Realice preguntas sencillas tales como:
Toma pecho materno? Recibe algn otro tipo de frmula lctea o leche?: Qu
formula u otra leche le esta dando?; Qu volumen consume el nio o nia por da?
Cmo prepara la leche? Le agrega algo a la leche o frmula para endulzarla?
Qu otros alimentos consume (complementarios)? Cuntas veces al da est
siendo alimentado/a? Cunta comida consume en cada tiempo?
b) Para nios y nias de 2 a 5 aos de edad. En estos casos ya tienen una alimentacin
diversifcada por lo que usted puede preguntar:
Qu come el nio o nia en un da normal? Come verduras y frutas? Con qu
frecuencia? Consume leche o derivados, con que frecuencia?. Consume refrescos
o gaseosas? Con qu frecuencia?. Cuntas comidas y refrigerios (colaciones,
meriendas) hace el nio o nia por da? Come el nio o nia alguno de los siguientes
alimentos y con qu frecuencia?:
* Tortas o dulces, manteca o margarina, miel, chocolate, manteca de man,
mermeladas;
* Refrigerios con alto contenido energtico tales como: galletitas saladas, etc.
* Alimentos fritos: papas fritas, carnes fritas, etc.
* Carne grasosa, embutidos.
Sobre la:
n Actividad fsica en todos los nios y nias:
Ya desde pequeos/as los nios/as sanos son activos, por lo que es importante
evaluar la actividad fsica. Realizar preguntas para averiguar cuantas horas de actividad
fsica tiene el nio o nia, como por ejemplo:
Cuanto tiempo pasa el nio o nia en su cuna? Cuntas horas dedica a ver
televisin, juega con computadoras o juegos de video? Pregunte tambin sobre las
oportunidades que tiene el nio o nia para actividad fsica y/o para jugar y con qu
frecuencia.
En todos los nios y nias, OBSERVE y PALPE:
Si hay emaciacin visible grave.
Un nio o nia con emaciacin visible grave tiene MARASMO, una forma de
desnutricin grave. Esta muy delgado/a, no tiene grasa y parece como si slo tuviera piel
y huesos. Algunos/as son delgados/as pero no tienen marasmo. Desvista al nio o nia
118
119
observe:
- Si hay atrofa muscular en los hombros, brazos,
nalgas y piernas.
- Si se ve fcilmente el contorno de las costillas.
- Las caderas, pueden parecer pequeas si las
compara con el trax y el abdomen.
- Al nio o nia de perfl para ver si no tiene grasa
en las nalgas. Cuando la atrofa es extrema, hay
numerosos pliegues de la piel en las nalgas y muslos.
Da la impresin de estar usando pantalones fojos
(signo del calzn).
- El rostro de un nio o nia con marasmo tiene cara
de viejo
- El abdomen quizs est grande y distendido.
n Si hay edema en ambos pies
Un nio o nia con edema en ambos pies puede
tener KWASHIORKOR otra forma de desnutricin grave;
en casos muy graves este edema puede extenderse y ser
generalizado. El edema se produce cuando se acumula
lquido en el tejido celular subcutneo*. Para determinar
presencia de edema:
- Revise los pies del nio o nia.
- Use su dedo pulgar para presionar suavemente por
algunos segundos, el dorso de ambos pies. Hay edema si
queda la marca del dedo (fvea), cuando deja de presionar.
- Busque signo de edema en otros sitios como por ejemplo en
la cara anterior de la tibia (Signo de Godet).
n Otros signos de Kwashiorkor que incluyen:
- Cabello seco, fno, ralo y descolorido que cae fcilmente
(Signo de la Bandera)
- Piel seca, escamosa especialmente en brazos y piernas.
- Rostro hinchado o en forma de "luna".
- Lesiones en la piel, sobre todo en las zonas de pliegue (fexura del codo, nalgas, entre
piernas, etc.)
- Lesiones peribucales
- lcera de crneas
- Manchas de Bitot (Xerosis conjuntival): signo de defciceinca de Vitamina A.
* Los nios y las nias con edema en ambos pies pueden tener otras enfermedades, como sndrome nefrtico.
No es necesario distinguir estas enfermedades del Kwashiorkor porque tambin requiere que se refera al
nio o nia al hospital.
EJERCICIOS: FOTOGRAFIAS
118
119
n Estado nutricional con grfco PESO/EDAD en todos los nios y nias menores de
dos aos
Los nios y nias menores de 2 aos sern evaluados con el parmetro Peso/Edad.
Para ello debe utilizar el grfco especfco recomendado por la Organizacin Mundial de
la Salud. Estos grfcos o curvas de crecimiento presentan lneas que corresponden a
Desviaciones Estndar (DE)
*
, por ejemplo: +1 DE, -1 DE, -2 DE, -3 DE, que permiten ubicar
y clasifcar el estado nutricional.
En el Cuadro de Procedimientos, encontrar los grfcos de Peso/Edad para NIOS
y para NIAS menores de 2 aos, elija el que corresponda segn el sexo.
PArA DEtErmInAr El PESo PArA lA EDAD:
1. Calcule la edad en meses para menores de 2 aos (0 a 23 meses).
2. Psele si an no se le peso en la consulta, para ello use una balanza calibrada
estando el nio o nia con la menor cantidad posible de ropa, luego anote el peso
3. Utilice el grfco de Peso para la Edad para menores de 2 aos segn se trate de un
nio o de una nia.
5. Mire el eje de la mano izquierda (vertical) para ubicar la lnea que muestra el peso en kilos.
6. Mire el eje inferior (horizontal) del grfco para ubicar la lnea que muestra la edad en meses.
7. Busque el punto donde se encuentra la lnea del peso del nio o nia que se est
evaluando con la lnea para la edad correspondiente.
8. Determine donde se ubica el punto:
- Si el punto se ubica por debajo de la lnea correspondiente a 3 DE tiene
DESNUTRICIN GRAVE (Zona por debajo de la ltima lnea en el grfco).
- Si el punto se ubica entre 2 DE y 3 DE tiene DESNUTRICIN MODERADA
(Zona roja por encima de la ltima lnea).
- Si el punto se ubica entre 1 DE y 2 DE tiene RIESGO DE DESNUTRICIN
(Zona amarilla).
- Si el punto se ubica por encima de 1DE y ms, NO TIENE DESNUTRICIN
(Zona verde).
Observaciones:
- Si el nio o nia se halla con deshidratacin, evale el estado nutricional una vez que
este normohidratado/a.
- En el nio o nia con edema no utilice el indicador Peso/Edad.
n Estado nutricional con grfco PESO/TALLA en nios y nias de dos aos y ms
Los nios y las nias que tienen dos aos o ms de edad deben ser evaluados/as
con el parmetro Peso/ Talla. Con este parmetro se evala el peso que deben tener para
una talla o estatura determinada. Usted encontrar grfcos que corresponde a NIOS y a
NIAS, elija la que corresponda.
En todo nio o nia DETERMINE:
120
121
PArA DEtErmInAr El PESo PArA lA tAllA:
1. Identifque correctamente la edad del nio o nia a evaluar, antes de elegir la tabla
que se utilizar. En este caso se evaluarn con la tabla peso para la talla aquellos
nios y nias con edad igual o mayor a dos aos.
2. Psele si an no se le peso en la consulta, para ello use una balanza calibrada
estando el nio o nia con la menor cantidad posible de ropa, luego anote el peso.
3. Mida la talla siguiendo las indicaciones que se dan al respecto ms adelante.
4. Utilice el grfco de Peso para la Talla para nios o nias de 2 a 5 aos.
5. Mire el eje de la mano izquierda (eje vertical) para ubicar la lnea que muestra el peso en kilos.
6. Mire el eje inferior (eje horizontal) del grfco para ubicar la lnea que muestra la talla,
estatura o longitud expresado en centmetros (cm).
7. Busque el punto donde se encuentran (se cruzan) la lnea del peso y la lnea de la
talla que presenta el nio/a al momento de la evaluacin.
- Si el punto se ubica por debajo de la lnea que corresponde a 3 DE tiene
DESNUTRICIN GRAVE (ZONA por debajo de la ltima lnea en el grfco).
- Si el punto se ubica entre 2 DE y 3 DE tiene DESNUTRICIN MODERADA
(ZONA ROJA por encima de la ltima lnea).
- Si el punto se ubica entre 1 DE y 2 DE tiene RIESGO DE DESNUTRICIN
(ZONA AMARILLA).
- Si el punto se ubica por encima de 1DE y ms, NO TIENE DESNUTRICIN
(ZONA VERDE).
n La Talla para la Edad de todos los nios y nias menores de 5 aos
Todos los nios y nias independientemente de la edad deben ser evaluados con el
parmetro Talla/Edad, pues esto nos ayudar a determinar la presencia o no de desnutricin
crnica. La desnutricin crnica es el resultado de desequilibrios nutricionales sostenidos
en el tiempo y se refeja en la relacin entre la talla y edad. Se considera que un nio o
nia de una edad, presenta una defciencia de talla cuando su altura es menor a la mnima
que se espera para esa edad segn los patrones de crecimiento de referencia. El indicador
se construye al comparar la talla del caso evaluado, con la talla correspondiente a nios y
nias de referencia de su misma edad y sexo.
Existen algunas consideraciones especfcas en cuanto a la medicin que deben ser
tenidos en cuenta:
- La medicin de la longitud o talla del nio o nia menor de 2 aos de edad,
se realiza estando stos/as en decbito dorsal (posicin horizontal o boca arriba).
El instrumento para medir la longitud se denomina infantmetro, podmetro o
antropmetro y debe estar en posicin horizontal, apoyado sobre una superfcie
plana, frme y lisa. Si usted no cuenta con este instrumento puede utilizar una cinta
mtrica inextensible, graduada en centmetros (cm).
Sea cual fuere el instrumento con que se cuente (infantmetro o centmetro) cuide
los siguientes puntos:
120
121
a) El nio o nia debe estar acostado/a en el centro mirando hacia arriba, con la cabeza
apoyada en su parte fja o en el extremo de la cinta mtrica apoyada en una superfcie
horizontal lisa y plana, de modo que la direccin de los ojos estn perpendiculares
(ngulo recto) a la placa horizontal (Grfco). Los hombros y las nalgas del nio o nia
deben estar bien apoyados en la superfcie horizontal.
b) Las piernas del nio o nia deben estar extendidas y relajadas, coloque su mano
sobre sus rodillas, para que las mismas se mantengan extendidas excepto en los
recin nacidos/as y nios/as muy pequeos/as en quienes normalmente no es posible
extender totalmente las piernas.
c) Aproximar la parte mvil del infantmetro o una estructura frme y lisa en caso de usar
cinta mtrica, contra las plantas de los pies, de modo que toque ambos colocndolos
tambin en posicin perpendicular al plano horizontal (Grfco 7).
d) Luego anote el nmero visible en el cual qued la parte mvil al tomar contacto con
los pies segn se explica en el punto anterior.
En los nios y nias a partir de los 2 aos de edad para
medir la estatura o talla, stos deben ser colocados en posicin
de pi. Se necesita una superfcie plana rgida, puede ser una pared
o madera en posicin vertical, en ella coloque una cinta mtrica
inextensible graduada en cm, y utilice una pieza horizontal mvil
que se desplace de arriba hacia abajo y que mantenga un ngulo
recto con la superfcie vertical. El instrumento as conformado se
denomina tallmetro pero usted puede efectuar la misma medicin
utilizando una pared y cinta mtrica como se mencion antes.
Para medir la estatura o talla al nio(a) con 2 aos o ms de
edad realice los siguientes pasos:
a) Ubique al nio o nia en posicin de pie con los talones,
nalgas y cabeza, en contacto con el tallmetro o con la
pared o superfcie que contiene la cinta mtrica. Puede
ser necesario que un ayudante mantenga los talones en
contacto con el piso y las piernas bien extendidas.
b) Deslice la superfcie mvil hacia abajo a lo largo del plano
vertical y en contacto con este, hasta que toque la cabeza. Se
pide al nio/a que haga una inspiracin profunda y entonces
se efecta la lectura de la cinta mtrica.
122
123
c) En todos los casos, la cabeza del nio o nia se debe mantener mirando al frente
de manera que los ojos queden en un plano horizontal paralelo al suelo (Plano de
Frankfurt). Es importante asegurarse que las rodillas no estn dobladas.
d) Anote la talla, la cual corresponde al nmero visible en el que qued la parte mvil al
hacer contacto con la cabeza.
- En el caso de que no fuera posible medir al nio o nia de 2 aos o ms en posicin
de pi, realice la medicin en posicin horizontal y a la medida obtenida rstele
0,7 cm para equiparar el efecto de la gravedad sobre la medicin que se hubiera
conseguido si se realizaba estando el nio o nia de pi. En caso contrario, si al/la
menor de 2 aos se la mide de pie, entonces sume 0,7 cm a la medida tomada.
PArA DEtErmInAr lA tAllA PArA lA EDAD:
1. Identifque correctamente la edad del nio o nia a evaluar, antes de elegir la tabla
que se utilizar. En el Cuadro de Procedimientos encontrar grfcos de Talla para
Edad para nios y para nias de 0 a 2 aos y de 2 a 5 aos. Elija el grfco que
corresponda segn cada caso.
2. Mida al nio o nia teniendo presente lo especifcado antes segn se trate de un/a
menor de 2 aos o ms.
3. En el grfco, mire el eje vertical para ubicar la lnea que muestra la talla en centmetros (cm).
4. Luego, mire el eje horizontal del grfco para ubicar la lnea que muestra la edad.
5. Busque el punto donde se encuentran (se cruzan) la lnea de la talla con la de la edad.
- Si el punto por debajo de la lnea correspondiente a 2DE de la talla promedio
esperada para su edad, tiene TALLA BAJA (ZONA ROJA).
- Si el punto esta entre 1DE y 2 DE tiene RIESGO DE TALLA BAJA (ZONA
AMARILLA).
- Si el punto es mayor a 1 DE, no tiene compromiso de talla: TALLA NORMAL
(ZONA VERDE).
Observaciones:
1. En todos los casos independientemente de la clasifcacin, fjese en la tendencia de
la lnea del peso o de la talla, es decir no observe solamente donde cae el peso o la
talla actual sino que compare con respecto a evaluaciones anteriores.
2. Una con una lnea el punto en el grfco correspondiente al peso o talla actual con el
del peso o talla anterior:
n Si la lnea es ascendente o sea va para arriba el nio o nia esta con un buen
crecimiento
n Si la lnea esta en posicin horizontal o recta signifca que el nio o nia esta
frenando el crecimiento y necesita que se evalen posibles causas de ello.
n Si la lnea va hacia abajo o sea es descendente, signifca que hay algn
problema de crecimiento ya sea de peso o de talla.
3. Si el punto se ubica exactamente sobre una lnea que defne una situacin nutricional,
por ejemplo: sobre la lnea de -2 DE, evale la tendencia de la curva de crecimiento
y si la misma es plana o hacia abajo clasifque al nio o nia como Desnutricin
Moderada.
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8.1.2. EVALUE EL ExCESO DE PESO
Para evaluar el exceso de peso se utiliza tambin el grfco de Peso para la Talla
en su Cuadro de Procedimientos, encontrar un grfco para cada sexo. Aplique la misma
tcnica antes detallada y tenga en cuenta lo siguiente:
n Si el punto del Peso con respecto a la Talla se ubica entre +1 DE y +2 DE el nio
o nia tiene SOBREPESO
n Si el punto del Peso con respecto a la Talla se ubica encima de +2 DE el nio o
nia tiene OBESIDAD
8.2 CLASIFICAR LA MALNUTRICION
En cuanto al peso tener en cuenta antes que nada la edad del nio o nia para
realizar los diferentes diagnsticos de malnutricin:
n Para todos los nios y nias menores de 5 aos las clasifcaciones son las siguientes:
- DESNUTRICION GRAVE.
- DESNUTRICION MODERADA
- RIESGO DE DESNUTRICION
- NO TIENE DESNUTRICION
n Solo en los nios y nias MAYORES DE 2 AOS clasifque:
- SOBREPESO
- OBESIDAD
Con relacin a la talla usted podr clasifcar el estado nutricional en todos los nios y nias como:
- TALLA BAJA
- RIESGO DE TALLA BAJA
- SIN TALLA BAJA
DESNUTRICION GRAVE (ROJO)
Clasifque como DESNUTRICION GRAVE, si el nio o nia presenta:
n Signos de emaciacin visible grave,
n Edema de ambos pies
n Si tiene menos de 2 aos y el peso para la edad esta por debajo de 3 DE de la media
(por debajo de la ltima lnea de la zona roja)
n Si tiene 2 aos o ms y el peso para la talla esta por debajo de -3 DE.
n Los nios y nias con DESNUTRICION GRAVE necesitan referencia urgente a un hospital.
DESNUTRICION MODERADA (ROJO)
Clasifque como DESNUTRICION MODERADA cuando el nio o nia presenta:
n Tiene menos de 2 aos de edad y el punto de ubicacin en el grfco Peso/Edad est
entre 2 DE y 3 DE.
n Tiene 2 aos o ms y el punto de ubicacin en el grfco Peso/Talla se sita entre 2 DE
y 3 DE.
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Estos nios y nias si no tienen alguna enfermedad asociada pueden ser tratados por
va ambulatoria y deben ser incluidos en un programa se asistencia nutricional.
RIESGO DE DESNUTRICION (AMARILLO)
Un nio o nia presenta RIESGO DE DESNUTRICIN cuando:
n Tiene menos de 2 aos de edad y el punto de ubicacin en la grfca Peso/Edad se
sita entre 1 DE y 2 DE.
n Tiene 2 aos o ms y el punto se ubica en la grfca Peso/Talla queda entre 1 DE y 2 DE.
Tambin en este grupo se deben incluir a todos los nios y nias que tienen una
lnea de tendencia de crecimiento recta o descendente, situacin que amerita la evaluacin
frecuente pues podra sugerir el inicio de un cuadro de desnutricin.
Si la tendencia de crecimiento es ascendente realice al nio o nia atencin regular
y frecuente en su Servicio de Salud.
NO TIENE DESNUTRICION (VERDE)
Los nios y nias menores de 2 aos utilizando la grfca Peso/Edad y los que tienen
mayor o igual a 2 aos utilizando la grfca Peso/Talla, que se ubican entre + 1 DE y 1
DE, se clasifcan como NO TIENE DESNUTRICION y deben ser atendidos de acuerdo al
esquema de controles para el nio o nia sano/a..
CASOS DE REFERENCIA URGENTE AL HOSPITAL
l Todos los nios o nias que presenten: MARASMO Y/O KWASHIORKOR.
l DESNUTRICION GRAVE.
l MENORES DE 1 AO de edad independiente del grado de desnutricin que
presente (moderada o severa).
l DESNUTRICION MODERADA o en RIESGO DE DESNUTRICION que tengan
cualquier enfermedad asociada como por ejemplo: NEUMONIA, ENFERMEDAD
FEBRIL, DIARREA, etc.
SOBREPESO (AMARILLO)
Clasifque como SOBREPESO si el Peso para Talla del nio o nia mayor de 2 aos
se encuentra entre +1 y +2 DE.
De consejo a la madre o acompaante de todos los nios y nias con respecto a la
alimentacin adecuada para cada edad y recomiende mejorar su actividad fsica.
OBESIDAD (ROJO)
Si el nio o nia tiene el Peso para la talla por encima de + 2 DE clasifque como
OBESIDAD. Estos nios y nias tienen necesidad de referencia NO urgente a un hospital,
pero s en la mayor brevedad para ser evaluados y recibir atencin especializada
(endocrinlogo, pediatra, nutrilogo).
Cada caso precisa de una evaluacin ms profunda y de anlisis laboratoriales en
la mayora de los casos para descartar complicaciones como dislipidemias o problemas
ortopdicos por ejemplo.
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TALLA BAJA (ROJO)
Si el nio o nio a cualquier edad tiene por debajo de -2 DE en el grfco de Talla para
la Edad, clasifquele como TALLA BAJA. Estos nios y nias deben ser derivados a un centro
de referencia para ser evaluados por un especialista (nutrilogo/a, endocrinlogo/a).
RIESGO DE TALLA BAJA (AMARILLO)
Clasifque al nio o nia como RIESGO DE TALLA BAJA cuando se sita en el grfco
de Talla para Edad entre -1 y -2 DE. Estos nios y nias se encuentran un poco por debajo
de lo esperado en cuanto a su crecimiento lineal y deben ser evaluados en el control
ambulatorio de manera sistemtica.
Si la tendencia del crecimiento es ascendente aunque permanezca en esta franja,
no tome ninguna medida pues probablemente esa es su evolucin natural. De lo contrario
cuando estando en esta franja, su tendencia de crecimiento sufre un estancamiento y la
lnea se vuelve recta o descendente, entonces debe ser referido a un especialista para
evaluacin ms exhaustiva.
SIN TALLA BAJA (VERDE)
Clasifque al nio o nia como SIN TALLA BAJA si la Talla para la Edad se encuentra
por encima de 1 DE. En estos casos contine con los controles de rutina de su servicio
para el/la nio/a sano/a.
8.3. EVALUAR Y CLASIFICAR EL PERIMETRO CEFALICO
Como se mencion antes en el Captulo correspondiente a menores de 2 meses, el
permetro o circunferencia craneana refeja el crecimiento del cerebro, y es afectado por el
estado nutricional hasta los 36 meses; por lo que su medicin debe ser rutinaria pues sirve
tambin para la deteccin de otras patologas ms all de lo nutricional.
Para realizar la medicin del permetro ceflico es necesaria una cinta mtrica
inextensible. Coloque al nio o nia en posicin sentada con la cabeza erguida y mantngala
frme de manera delicada; luego mida la circunferencia aplicando la cinta alrededor del
hueso frontal en su punto ms prominente (inmediatamente por encima del arco superciliar
o sea por encima de las cejas) rodeando con la cinta la cabeza al mismo nivel a cada lado
y aplicndola sobre la prominencia occipital u occipucio.
n Una vez realizada la medicin, seleccione la curva o grfca que corresponda segn el
sexo del nio o nia evaluado y verifque en qu punto se ubica la medicin:
n El permetro ceflico es NORMAL cuando se ubica entre -1 DE y +1 DE.
n El nio o nia tiene MICROCEFALIA cuando su permetro ceflico se halla por debajo -2 DE.
n El nio o nia presenta MACROCEFALIA o aumento del permetro ceflico cuando ste
se halla por encima de +2 DE.
EJERCICIO: Caso, Rossana
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9. EVALUAR Y CLASIFICAR ANEMIA
La anemia se produce por la reduccin de la cantidad de glbulos rojos o una
disminucin del contenido de hemoglobina en cada glbulo rojo.
Una dieta sin alimentos ricos en hierro puede llevar a defciencia de hierro y anemia.
Un nio o nia tambin puede desarrollar anemia como resultado de:
n Infecciones, sobre todo si son a repeticin.
n Parsitos como uncinarias o tricocfalos. Estos pueden producir prdida de sangre de intestinos.
n El paludismo, que puede destruir rpidamente los glbulos rojos. O bien si se tienen
episodios reiterados de paludismo, o si el paludismo se trat de manera inadecuada. La
anemia puede desarrollarse lentamente.
9.1 EVALUAR ANEMIA.
En el Cuadro de Procedimientos, encontrar como EVALUAR la ANEMIA.
En todos los nios y nias, OBSERVE:
n Si tiene palidez palmar
La palidez extrema de la piel constituye un signo de anemia. Para verifcar si el nio
o nia padece palidez palmar, mire la piel de la palma de su mano. Mantenga abierta
tomndola suavemente desde el costado. No extienda los dedos hacia atrs dado que esto
podra ocasionar palidez al bloquear el suministro de sangre.
Compare el color de la palma del nio o nia con su propia palma y las palmas de otros nios
o nias. Si la piel de la palma del nio o nia est plida, tiene palidez palmar leve. Si la piel de la
palma es muy plida o est tan plida que parece blanca, presenta palidez palmar grave.
En todo nio o nia ante la sospecha de anemia, si es posible DETERMINE:
Nivel de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hto)
Para clasifcar la anemia en segn los valores de hemoglobina y hematocrito, utilice
el siguiente cuadro:
Si la Hb es menor a 7 g/dl la anemia es grave.
9.2 CLASIFICAR ANEMIA
Hay tres clasifcaciones para anemia. Ellas son:
- ANEMIA GRAVE
- ANEMIA
- NO TIENE ANEMIA
ANEMIA GRAVE (ROJO)
Si en el nio o nia usted determin que tena palidez palmar intensa, clasifque como
ANEMIA GRAVE al igual que si pudo realizar la determinacin de la hemoglobina y sta es
menor a 7 g/dl. Estos casos necesitan referencia urgente a un hospital.
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EJERCICIOS: FOTOGRAFAS
10.EVALUAR Y CLASIFICAR EL DESARROLLO DEL NIO O NIA
DE 2 MESES A 4 AOS
Como se observ en el Captulo correspondiente a Evaluar y Clasifcar el Desarrollo
del nio o nia menor de 2 meses, el desarrollo infantil es un proceso que comienza desde
la vida intrauterina, y que envuelve varios aspectos que van desde el crecimiento fsico,
pasando por la maduracin neurolgica, conductual, cognitiva, social y afectiva del nio.
Un adecuado desarrollo tiene como resultado que el nio o la nia sea competente para
responder a sus necesidades y a las de su medio, considerando su contexto de vida.
(Revisar el captulo de Desarrollo de menores de 2 meses)
10.1. EVALUAR PROBLEMAS DEL DESARROLLO EN EL NIO O
NIA DE 2 MESES A 4 AOS
En TODO nio o nia evale si presenta algn PROBLEMA DE DESARROLLO
En todos los nios y nias para evaluar problemas en el desarrollo,
PREGUNTE:
n Tiene el nio o nia factores de riesgo para el desarrollo?
En todos los casos usted debe investigar si existen o no factores de riesgos biolgicos
o ambientarles para el adecuado desarrollo del mismo. Estos factores de riesgo se hallan
citados en el Captulo Evaluar y Clasifcar Problemas de Desarrollo en el nio o nia
menor de 2 meses.
En todos los nios y nias DETERMINE:
n Permetro ceflico en el nio o nia menor de 3 aos
El permetro o circunferencia craneana refeja el crecimiento del cerebro, el que es
afectado por el estado nutricional hasta los 36 meses; su medicin de rutina sirve para la
pesquisa de otras patologas. En el captulo correspondiente a evaluar malnutricin (Seccin
8.3) usted encontrara la metodologa para realizar la medicin del permetro ceflico.
ANEMIA (AMARILLO)
En caso de que el nio o nia presente palidez palmar leve y/o presenta hemoglobina
menor a 11 g/dl, clasifquele como ANEMIA. Estos casos precisan de tratamiento con
suplementos de hierro, adems de recibir consejos sobre la alimentacin.
NO TIENE ANEMIA (VERDE)
Si el nio o nia no presenta palidez palmar y/o su hemoglobina es igual o mayor a
11 g/dl, clasifque como NO TIENE ANEMIA. Aconseje a la madre sobre la alimentacin
adecuada a su edad y citar a una consulta para vigilancia de crecimiento y desarrollo,
segn las normas establecidas.
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n Presencia de dismorfsmos o alteraciones fenotpicas
En el examen fsico de todo nio o nia determine si presenta:
- Desproporcin craneofacial.
- Aspecto facial particular (no se parece a los padres o hermanos): frente amplia, ojos
separados (hipertelorismo ocular), oreja de implantacin baja, micrognatia, pliegues
epicnticos, hendiduras monglicas o antimonglicas.
- Cuello corto, cuello largo.
- Alteraciones en las extremidades: pliegue simiano, clinodactilia, dedos cortos,
campodactilia, sindactilia, polidactilia, etc.
- Desproporcin de segmentos corporales.
n Presencia de refejos y habilidades
Para determinar la presencia de refejos y habilidades esperadas en el nio o nia, antes
que nada verifque su edad y luego realice la evaluacin de acuerdo a cada grupo etreo.
Si usted encuentra que el nio o nia no cumple una o ms de las condiciones de su
grupo de edad, entonces evalu con el grupo anterior. De este modo usted podr clasifcar
el desarrollo.
a) Nios y nias de 2 a 4 meses de edad Evale si el nio o nia:
1. Responde al examinador: Colquese delante del nio/a de manera que pueda ver
su rostro o el de la madre. En este caso el nio o nia mira el rostro del examinador
o de la madre, sonre o emite sonidos intentando conversar
2. Agarra objetos: Para evaluar esta habilidad, ofrezca al nio o nia un objeto (juguete,
sonajero, etc.), y l/ella lo debe agarrar por algunos segundos.
3. Rie a carcajadas: Colquese delante del nio/a de manera que le pueda ver su
rostro Converse con el o ella, dgale su nombre, o qu lindo beb, o algo semejante.
Observe si el nio/a se re, o emite gorjeos. En el caso que no responda, pregntele
a los cuidadores, si en la casa se re a carcajadas. Esa es la respuesta esperada
4. Sostiene la cabeza: Si el nio o nia estando sentado/a con la madre, o boca abajo,
sostiene la cabeza apoyado en sus antebrazos. Si mantiene la cabeza frme, sin
movimientos oscilatorios, durante algunos segundos, considere que cumple con esta
condicin
b) Nios y nias de 4 a 6 meses de edad. Evale si el nio o nia:
1. Intenta alcanzar un juguete: Es cuando el nio o nia intenta agarrar un objeto
extendiendo su brazo o adelantando su cuerpo.
2. Lleva objetos a la boca: Deje al alcance del nio o nia un objeto sin puntas y no
cortante (cubo o sonajero) que llame su atencin y evale si lo lleva a la boca.
3. Localiza el sonido: Sentado/a en el regazo de su madre, frente al examinador, ofrzcale
un juguete para distraerlo/a. Colquese detrs de el/ella, fuera de su campo visual, haga
ruido suave prximo a su oreja derecha y luego la izquierda, en este caso el nio o nia
debe responder girando la cabeza hacia el lado que se produce un sonido
4. Gira sobre su abdomen: estando el nio o nia en decbito dorsal (boca arriba),
coloque un objeto (juguete) llamando su atencin. Observe si el nio consigue girar
slo para agarrar el juguete (pasando de posicin decbito dorsal a decbito ventral)
(de boca arriba a boca abajo). El nio o nia debe cambiar de posicin, girando
totalmente.
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c) Nios y nias de 6 a 9 meses de edad. Evale si el nio o nia:
1. juega a taparse y descubrirse (juego del koreko-gu): Colquese frente al nio
o nia y juegue a desaparecer y aparecer atrs de un pao o atrs de la madre, el/
ella intentar mover el pao de su cara o mirar atrs de la madre.
2. Transfere objetos entre una mano y la otra: Con el nio o nia sentado/a, dle un
objeto para agarrar y observe si el nio o nia lo transfere de una mano a la otra.
3. Combina slabas para palabras que le son familiares: Observe si el nio o nia
dice papa, dada, mama, o pregunte a la madre si lo hace en casa.
4. Se sienta sin apoyo: Pregunte a la madre o cuidador/a si el nio/a se sienta sin apoyo.
Coloquele en una colchoneta o camilla. Entrguele un objeto (sonajero o juguete) en las
manos y verifque si consigue quedarse sentado/a sin apoyarse en las manos.
d) Nios y nias de 9 a 12 meses de edad.
1. Imita gestos: Pregunte y verifque si el nio o nia imita gestos tales como por
ejemplo: aplaudir, tirar besos o decir o hacer chau.
2. Agarra los objetos con la punta de los dedos ndice y pulgar: En este caso el
nio o nia agarra un objeto pequeo haciendo un movimiento de pinza con su mano
empleando su pulgar e ndice.
3. Produce gorjeos: sentado/a sobre una colchoneta o en el regazo de la madre o
acostado/a como para un examen fsico. Observe si el nio/a produce una conversacin
incomprensible consigo mismo o con el examinador o su madre, usando pausas
e infexiones. Esto es un gorjeo, en el cual los padrones de voz varan y pocas o
ninguna palabra es distinguible. Si no es posible observar, pregunte a la madre si
emite esos sonidos en casa y registre.
4. Camina con apoyo: Coloque al nio o nia apoyado en un mueble o en una pierna
de la madre y verifque si da algunos pasos con este apoyo o sin l.
e) Nios y nias de 12 a 15 meses de edad. Evale si el nio o nia:
1 Realiza gestos a requerimiento verbal: Como por ejemplo: aplaudir, tirar besos o
decir chau.
2. Introduce objetos en un frasco o caja: el nio o nia coloca por lo menos un cubo
u otro objeto dentro del recipiente y lo suelta.
3. Dice una palabra: El nio o nia sentado/a en una colchoneta o en el regazo
de la madre, observe durante la consulta si el nio o nia pronuncia palabras
espontneamente: Registre. En caso de que no lo haga, pregntele a la madre o
acompaante si lo hace en casa, qu palabras dice. si por lo menos dice una palabra
que no sea pap, mam, o el nombre de algn miembro de la familia o de animales
que convivan con l, entonces habr alcanzado la habilidad.
4 Camina sin apoyo: El nio o nia de pie. Pida a la madre que llame a nio o nia.
Observe el andar, debe caminar con buen equilibrio, sin apoyarse.
f) Nios y nias de 15 a 18 meses de edad. Evale si el nio o nia:
1. Identifca dos objetos: El nio o nia en este caso es capaz de alcanzar o sealar
correctamente dos o tres objetos requeridos verbalmente por el examinador o la
madre (Por ejemplo, mostrar una pelota o un lpiz, etc.).
2. Garabatea espontneamente: el nio o nia hace garabatos en el papel,
espontneamente. No considere garabatos a aquellos accidentales, causados por
golpear el papel con el lpiz.
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3. Dice tres o ms palabras: El nio o nia debe ser capaz de decir tres o ms palabras
adems de pap, mam, o el nombre de algn miembro de la familia o de animales
que convivan con l, en caso de que no lo haga durante la consulta, pregunte a la
madre si lo hace en casa. Ser la respuesta esperada si dice tres o ms palabras que
las anteriores.
4. Camina para atrs: En este caso el nio o nia da dos pasos para atrs sin caerse.
Pdale que abra la puerta de la sala de consulta y compruebe si anda para atrs.
Pregntele a la madre si lo hace en su casa.
g) Nios y nias de 18 a 24 meses de edad. Evale si el nio o nia:
1. Se quita la ropa: Se evala si el nio es capaz de quitarse cualquiera de sus prendas,
tales como zapatos, pantaln, camisa, camiseta, vestido, etc., o si la madre refere
que lo hace en casa, entonces cumple con esta condicin.
2. Construye una torre con tres objetos (cubos): El nio o nia coloca por lo menos
tres cubos, uno sobre otro, y estos no se caen cuando retira la mano.
3. Seala dos fguras. En este caso, el nio o nia seala correctamente por lo menos dos
de 5 fguras que le son mostradas (Ejemplo: casa, for, pelota, lpiz, juguetes, etc.).
4. Chuta la pelota: El nio o nia de pie. Coloque la pelota a ms o menos 15 cm. del
nio/a y tire hacia el/ella. Puede mostrarle como se hace. Observe si chuta la pelota
si no lo hace, pregunte a la madre si el nio o nia patea la pelota sin apoyarse en
otros objetos.
h) Nios y nias de 2 aos a 2 aos 6 meses de edad. Evale si el nio o nia:
1. Se viste con supervisin: Cualquier posicin. Durante el examen, pdale que se vista
cualquier ropa. En esta edad el nio o nia debe ser capaz de vestirse, pantalones,
medias, zapatos, sacos, etc., demostrando independencia. Si el nio/a no quiere
hacer, pregunte a la madre si lo hace en la casa. Respuesta esperada: el nio/a es
capaz de vestirse con supervisin una ropa.
2. Construye una torre con seis objetos (cubos): El nio o nia coloca por lo menos
seis cubos, uno sobre otro, y estos no se caen cuando retira la mano. Permtale solo
tres tentativas.
3. Construye frases: En este caso los nios y nias forman oraciones con 2 o ms
palabras. Si formula frases compuesta por un sustantivo y verbo tendr alcanzado
esta habilidad. Ej: nen come.
4. Salta con ambos pies: Mustrele cmo saltar con ambos pies. El nio/a no debe
correr antes de saltar, ni debe apoyarse en ningn objeto. Evale si lo hace, sino,
pregunte a la madre si el/ella es capaz de realizar saltos utilizando los dos pies.
i) Nios y nias de 2 aos seis meses a 3 aos de edad. Evale si el nio o nia:
1. Dice el nombre de su amigo/a: El nio o nia debe ser capaz de decir por lo menos
un nombre de su amigo/a, primos/as que no vivan con el/ella. El nombre de animales
queridos ni de amigos imaginarios no sern considerados.
2. Imita una lnea vertical: El nio/a debe estar a un nivel confortable sentado/a a
la mesa para escribir. Entrguele un lpiz y una hoja de papel (sin raya). Mustrele
cmo trazar lneas verticales. Pdale que haga como usted lo hizo en el papel. No
gue la mano del nio/a. Pueden ser admitidas tres oportunidades. Si el nio/a dibuja
una lnea o ms en el papel, de 5 cm de largo, habr alcanzado esta habilidad.
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131
Correcto
Incorrecto
3. Reconoce dos acciones: Mustrele la serie de fguras y pdale para que seale
la fgura de acuerdo a las acciones Quin es el que hace miau, Quin es el
que galopa, Quin es el que vuela, Quin es el que habla, si el nio/a seala
correctamente 2 o 3 fguras, habr alcanzado la habilidad.
4. Lanza la pelota: El nio/a, de pie, debe estar a 90 cm de usted. Entrguele una
pelota y pdale que lance encima de sus brazos., demostrndole antes como se hace.
Permtale tres tentativas. Si el/la nio, lanza por encima de los brazos del examinador
o a su alcance, directamente, sin que se forme un arco, tendr logrado esta habilidad.
La pelota no debe ser lanzada al costado o por abajo.
j) Nios y nias de 3 aos a 3 aos 6 meses de edad. Evale si el nio o nia:
1. Se viste una camiseta: Pregunte al cuidador o cuidadora si el nio/a, es capaz de
vestirse su camiseta o pulver sin ayuda. Habr logrado esta habilidad si se pone la
camiseta por la cabeza y coloca sus brazos en las mangas. La camiseta puede estar
invertida o del reverso.
2. Mueve el pulgar con los puos cerrados: Cualquier posicin. Mustrele al nio/a.
Con una o ambas manos haciendo la seal de OK. Legal o Positivo. Mueva
solamente el pulgar hacia arriba. Pdale que haga lo mismo, no le ayude. Si mueve
el pulgar de una o ambos manos, sin mover los otros dedos, habr alcanzado esta
habilidad.
3. Comprende dos adjetivos: el nio/a en cualquier posicin. Haga una pregunta por
vez: Qu haces cuando hace fro? Qu haces cuando estas cansado/a? Qu
haces cuando estas con hambre? Respuesta esperada: Si responde correctamente 2
o 3 adjetivos. Ejemplo de respuestas correctas: Fro: pongo un saco, voy adentro,
me cubro. (No se aceptan respuestas como: estoy resfriado, tengo tos, o tomo
remedio. Cansado: voy a la cama, me acuesto, duermo. Con hambre: como,
almuerzo, tomo algo para comer.
4. Se Equilibra en cada pie 1 segundo: El nio/a de pie. Demustrele cmo se
equilibra en un solo pie, sin apoyarse en ningn objeto. Pdale que repita con cada
pie. Permtele tres tentativas para cada pie. Habr alcanzado esta habilidad, si
permanece por lo menos 1 segundo apoyado en un solo pie.
k) Nios y nias de 3 aos 6 meses a 4 aos de edad. Evale si el nio o nia:
1. Empareja colores: El nio/a debe estar sentado/a delante de una mesa. Ofrzcale
cubos de colores y pdale que junte los que se parezcan, sin inducir el criterio de
clasifcacin. verde con verde, Usted puede colocar los cubos que se parezcan
uno al lado del otro. Respuesta esperada: si el nio/a parea los cubos por colores,
uno o ms pares.
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2. Copia y/o traza un crculo: El nio/a debe estar a un nivel confortable sentado/a a
la mesa para escribir. Entrguele un lpiz y una hoja de papel (sin raya). Mustrele
la fcha que contenga el diseo de un crculo. No nombre la fgura ni le demuestre
cmo se hace. Pdale que copie la fgura. Pueden ser admitidas tres oportunidades.
Si el nio/a disea cualquier forma de aproximacin con un crculo, que esta cerrado
o casi cerrada, habr alcanzado esta habilidad. Considerar errado si hubo espirales.
3. Habla claro: el nio/a en cualquier posicin. Durante el examen, observe la
claridad con que habla, (articulacin y verbos en ideas en secuencias). Si habla
claramente, habr alcanzado la habilidad.
4. Salta en un solo pie: El nio/a de pie. Pdale que salte en un solo pie, sin apoyarse
en ningn objeto. Demustrele como se hace. Permtale tres tentativas para cada
pie. Habr alcanzado esta habilidad, si salta 2 o ms veces en un solo pie.
l) Nios y nias de 4aos a 4 aos 6 meses de edad. Evale si el nio o nia
1. Se viste sin ayuda: el nio/a en cualquier posicin. Pregunte al cuidador o cuidadora
si el nio/a, es capaz de vestirse sin ayuda alguna. Si es capaz de vestirse completa
y correctamente sin ayuda alguna, ha logrado esta habilidad. El/ella debe ser capaz
de sacarse su ropa de juegos por lo menos.
2. Copia y/o traza una cruz: El nio/a debe estar a un nivel confortable sentado/a a
la mesa para escribir. Entrguele un lpiz y una hoja de papel (sin raya). Mustrele la
fcha que contenga el diseo de una cruz. No nombre la fgura ni le demuestre cmo
se hace. Pdale que copie la fgura. Pueden ser admitidas tres oportunidades. Si el
nio/a disea dos lneas que se cruzan prximos o en su punto medio, habr logrado
esta habilidad.
3. Comprende 4 preposiciones: El nio/a debe estar de pie, dle un cubo y pdale:
Coloque el cubo encima de la mesa, Coloque el cubo debajo de la mesa, Coloque
el cubo delante de m, Coloque el cubo detrs de mi , Entre cada una de estas
instrucciones agarre el cubo o entregue a el/ella para que lo agarre. El nio/a debe
realizar 4 de 4 rdenes.
4. Se Equilibra en un pie 3 segundos: El nio/a de pie. Demustrele cmo se equilibra
en un solo pie, sin apoyarse en ningn objeto. Pdale que repita con cada pie. Permtele
tres tentativas para cada pie. Habr alcanzado esta habilidad, si permanece por lo
menos 3 segundos apoyado en un solo pie.
m) Nios y nias de 4 aos 6 meses a 5 aos de edad. Evale si el nio o nia:
1. Se cepilla los dientes sin ayuda: Cualquier posicin. Pregntele a sus cuidadores/
as, si es capaz de cepillarse los dientes delanteros, los posteriores, colocar la pasta
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dental, usar el hilo dental, sin ayuda o sin supervisin. Si lo hace habr logrado esta
habilidad.
2. Seala la lnea ms larga: El nio/a debe estar sentado/a a la mesa. Mustrele
la fcha que contenga el trazo de dos lneas paralelas verticales, un a lnea mas
larga que la otra. Pregunte al nio/a Cul es la lnea ms larga, no le diga mayor.
Despus de que le responda de la vuelta la fcha de arriba para abajo y repita la
pregunta. Vuelva a repetir el procedimiento otra vez hasta 3 veces. Si reconoce la
lnea ms larga, 3 de 3 tentativas o 3 de 6 tentativas, habr logrado las habilidades.
3. Defne 5 palabras: El nio/a debe estar sentado/a, frente al examinador/a. Observe
si esta atento/a, entonces dgale:Te voy a decir una palabra, y quiero que me digas
qu signifca esa palabra. Diga una palabra por vez. Puede repetir hasta 3 veces
cada palabra si es necesario. Me dices alguna cosa sobre,O que sabes sobre,
ms no le pida que le diga lo que puede hacer, o para que sirve el objeto. Ej. Qu
es una pelota, Qu es un ro, Qu es una mesa, Qu es una casa, Qu es una
banana.
4. Se Equilibra en un pie 5 segundos: El nio/a de pie. Demustrele cmo se equilibra
en un solo pie, sin apoyarse en ningn objeto. Pdale que repita con cada pie. Permtele
tres tentativas para cada pie. Habr alcanzado esta habilidad, si permanece por lo
menos 5 segundos apoyado en un solo pie.
10.2. CLASIFICAR PROBLEMAS DE DESARROLLO DEL NIO O
NIA DE 2 MESES A 4 AOS
PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO (ROJO)
Si el nio o nia presenta ausencia o alteracin de uno o ms habilidades para su
grupo de edad, o su permetro ceflico est por debajo del Percentil 10 o mayor que el
percentil 90 (en menores de 3 aos), o presenta 3 o ms alteraciones fenotpicas, entonces
se clasifca como PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO (fla roja).
DESARROLLO ADECUADO CON FACTORES DE RIESGO (AMARILLO)

Si el nio o nia presenta las habilidades esperadas de acuerdo a su grupo de edad,
su permetro ceflico est entre el percentil 10 y 90 (para menores de 3 aos), no presenta
3 o ms alteraciones fenotpicas pero existen uno o ms factores de riesgo, entonces se
clasifca como DESARROLLO ADECUADO CON FACTORES DE RIESGO (fla amarilla).
Si el nio o nia presenta una o mas habilidades para su edad se clasifca como
ALERTA PARA EL DESARROLLO (franja amarilla)
DESARROLLO ADECUADO (VERDE)
Si el nio o nia cumple con todas las condiciones de acuerdo al grupo de edad al
que pertenece y adems no presenta ningn factor de riesgo, entonces se clasifca como
DESARROLLO ADECUADO (Fila verde del cuadro anterior).
EJERCICIOS: Casos, Evo, Mariana, Fabricio
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11.VERIFICAR ESQUEMA DE VACUNACION DEL NIO O LA NIA
En TODOS los nios y nias que acuden a Servicios de Salud, deber revisarse los
antecedentes de vacunacin.
En todos los casos PREGUNTE:
n Ha recibido el nio o nia todas las vacunas recomendadas para su edad?
Pregunte a la madre si el nio o nia ha sido vacunado/a.
n Necesita alguna vacuna ahora?
En todos los casos, pregunte a la madre si le han explicado cundo debe vacunarse
su hijo o hija y averige si en esta consulta le corresponde alguna vacuna.
En todos los nios y nias VERIFIQUE:
n Si el esquema de vacunacin est completo
Para verifcar que el nio o nia tiene las vacunas que le corresponde pida a la madre
que le muestre la Libreta de Salud del nio o la nia y observe si est completo segn
lo recomendado por el Programa Ampliado de Inmunizaciones (P.A.I.) del MSPyBS. que
consta en el Cuadro de Procedimientos. Las vacunas citadas en el esquema propuesto,
son enteramente provedas por el P.A.I., se hallan disponibles en todos los Servicios de
Salud del MSP y BS y son gratuitas.
CASO SOSPECHOSO DE DIFTERIA
Debe sospechar de un caso de Difteria ante un nio o nia o alguna persona mayor,
si presenta infamacin de la garganta con placas y/o membranas de color gris. Por la
gravedad de esta enfermedad debe referirle URGENTEMENTE al hospital y tener en
cuenta la conducta a seguir ante la sospecha de Difteria.
Nacionales del PAI del MSP y BS.
EJERCICIOS: Vacunas, Fabricio
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n SOSPECHA DE TOS FERINA O COQUELUCHE
Debe sospechar que un nio o nia tiene Tos Ferina o Coqueluche, cuando presenta
tos que dura al menos 2 semanas acompaada de uno de los siguientes sntomas:
- Paroxismo (ataque) de tos
- Estridor al inspirar
- Vmitos inmediatamente despus de la tos, sin otras causas aparentes
La evaluacin, clasifcacin, diagnstico y tratamiento deber hacerse segn
Normas Nacionales del PAI del MSP y BS.
n SOSPECHA DE TUBERCULOSIS
Existe sospecha de Tuberculosis, ante un nio o nia que presente tos leve, seca,
improductiva a veces coqueluchoidea, febre prolongada por ms de 2 semanas, anorexia,
prdida de peso, anemia, desnutricin y diarrea crnica. El antecedente de contacto con
una persona sospechosa de tuberculosis puede ser la nica gua.
Nacionales del Programa Nacional de tuberculosis del MSP y BS.

n CASOS SOSPECHOSO DE POLIOMIELITIS (PARALISIS FLACCIDA AGUDA)
Debe pensar en un caso sospechoso de Poliomielitis o Parlisis Flccida Aguda
cuando una persona con menos de 15 aos de edad, presenta parlisis de inicio agudo,
fccida, sin que haya antecedentes de traumatismo.
Nacionales del PAI del MSP y BS.
12. EVALUAR OTROS PROBLEMAS
El recuadro EVALUAR OTROS PROBLEMAS del Cuadro de Procedimientos le indica
que debe evaluar cualquier otro problema de salud que el nio o nia pueda tener.
Como el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR no aborda todos los problemas; usted
evaluar ahora otros problemas que la madre le haya comunicado. Por ejemplo, ella puede
haber dicho que el nio o nia tena una infeccin de la piel, picazn. Quiz usted haya
observado otro problema durante la evaluacin. Reconozca y trate cualquier otro problema
de acuerdo con su preparacin, experiencia y criterio clnico. Refera al hospital si tiene
cualquier problema que usted no pueda tratar en su Servicio de Salud.
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1. DETERMINAR PRIORIDADES PARA EL TRATAMIENTO
En las secciones anteriores usted aprendi a evaluar al nio o nia de 0 a 2 meses y
al de 2 meses a 4 aos de edad, y a clasifcar su enfermedad o enfermedades. El prximo
paso es identifcar los tratamientos necesarios. En algunos casos, cuando estn muy
enfermos/as necesitarn referencia de URGENCIA a un hospital para recibir atencin. En
ese caso, usted necesita comenzar tratamientos de urgencia antes de la referencia.
Durante la lectura de esta seccin debe consultar la columna DETERMINAR EL
TRATAMIENTO del Cuadro de Procedimientos. Si el nio o nia tiene una sola clasifcacin,
es fcil determinar qu hacer. Sin embargo, muchos tienen ms de una clasifcacin. Ej:
puede tener NEUMONIA y tambin tener la clasifcacin de OTITIS MEDIA AGUDA.
Cuando se tiene ms de una clasifcacin, usted debe mirar ms de un recuadro de
clasifcacin en el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR a fn de ver los tratamientos enumerados.
Las hileras coloreadas le ayudarn a identifcar rpidamente el tratamiento, por ejemplo:
4 Una clasifcacin en una hilera ROJA necesita atencin urgente y referencia o
admisin para la asistencia hospitalaria. Se trata de una clasifcacin grave.
4 Una clasifcacin en una hilera AMARILLA signifca que necesita un medicamento
apropiado de administracin oral u otro tratamiento. El tratamiento incluye ensear
a la persona como administrar medicamentos orales o tratar infecciones locales en
la casa. Usted tambin debe informar acerca de cmo cuidarle en casa y cundo
debe regresar.
4 Una clasifcacin en una hilera VERDE signifca que no necesita tratamiento mdico
especfco como antibiticos. Ensee a la persona a cargo cmo cuidarle en casa.
Por ejemplo, puede formular recomendaciones sobre alimentacin en caso de
enfermedad o la administracin de lquidos para la diarrea. Luego ensele signos
de peligro que indican cuando regresar de inmediato al establecimiento de salud.
En algunos casos diferentes clasifcaciones de problemas tienen en comn el mismo
tratamiento con medicamento. Por ejemplo, tanto la NEUMONA como la INFECCION
AGUDA DE OIDO requieren un antibitico que por lo general es el mismo para ambas
situaciones.
Para algunas clasifcaciones, la columna de tratamiento dice Referir URGENTEMENTE
al hospital. Al decir hospital, se refere a un establecimiento de salud con camas de
hospitalizacin, suministros y experiencia para tratar los nios o nias muy enfermos/as. Si
un establecimiento de salud tiene camas de hospitalizacin, la referencia puede signifcar
el ingreso al departamento de hospitalizacin de ese establecimiento o a una unidad de
cuidados intensivos.
l Si un nio o nia debe referirse URGENTEMENTE, usted debe decidir que
tratamientos administrar antes de la referencia. Algunos tratamientos no son
necesarios antes de la referencia. Esta seccin le ayudar a identifcar tratamientos
de urgencia previos a la referencia.
CAPITULO 4
DETERMINAR Y PROPORCIONAR TRATAMIENTO
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139
l Si no hay ningn hospital en la zona, puede tomar decisiones diferentes a las que
se mencionan en esta seccin. Solo debe referir si sabe que en realidad recibir
mejor atencin. En algunos casos, prestar la mejor atencin en el nivel local es
ms aconsejable que enviar a un nio o nia en un viaje largo a un hospital que tal
vez no tenga cama disponible, los suministros o la capacidad para atenderle.
l Si la referencia no es posible, o si los padres se rehsan a llevar al nio o nia,
debe ayudar a la familia a brindarle la mejor atencin posible. En estos casos, el
nio o nia, debe permanecer cerca del servicio a fn de que se le observe varias
veces al da. O bien, un/a trabajador/a de salud puede visitar el hogar para ayudar
a administrar medicamentos segn los horarios y/o con la administracin de los
lquidos y los alimentos. Recuerde que esta opcin debe ser excepcional.
Registre de manera clara y adecuada en todos los casos, la referencia o los motivos
por lo cual no fue posible referirle y haga frmar a testigos bien identifcados.
1.1. COMO DETERMINAR SI SE NECESITA REFERENCIA
URGENTE
1.1.1. Se debe tratar de referir a un nivel de atencin de salud de mayor complejidad a un
especialista cuando a una mujer en edad frtil NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA
POSPONER EL EMBARAZO.
1.1.2. Se debe referir URGENTEMENTE a una mujer durante el embarazo, trabajo de parto
o en etapa post natal o puerperio cuando:
l EMBARAZO CON CONDICION DE ALTO RIESGO REAL
l PARTO INMINENTE CON CONDICION RIESGO MATERNO Y PERINATAL
PRESENTE
l TRABAJO DE PARTO CON CONDICION DE RIESGO MATERNO Y
PERINATAL PRESENTE
l PUERPERIO CON COMPLICACION GRAVE
1.1.3. Para los nios y nias menores de 2 meses todas las clasifcaciones graves en los
Cuadros de Procedimientos son de color rojo e incluyen:
l REANIMACION URGENTE
l REANIMACION EN PRESENCIA DE MECONIO EN RECIEN NACIDO/A
NO VIGOROZO/A
l ALTO RIESGO AL NACER
l ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE INFECCIN BACTERIANA GRAVE
l TETANOS NEONATAL
l DIARREA CON DESHIDRATACION GRAVE
l DIARREA CON SANGRE
l DIARREA CRONICA
l MUY BAJO PESO
l ANEMIA GRAVE
l PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO
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1.1.4. Para los nios y nias de 2 meses a 4 aos de edad: Todas las clasifcaciones
graves en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR son de color rojo e incluyen:
l SIGNOS GENERALES DE PELIGRO
l NEUMONIA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE
l DIARREA CON DESHIDRATACION GRAVE
l ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE
l SOSPECHA DE DENGUE CON MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS O
DENGUE HEMORRAGICO
l MASTOIDITIS
l DIFTERIA
l DESNUTRICION GRAVE O DESNUTRICION MODERADA
l ANEMIA GRAVE
l PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO
En la columna de tratamiento para estas clasifcaciones graves se incluye una
instruccin Referir URGENTEMENTE al hospital. Esta instruccin signifca referirle
inmediatamente despus de estabilizarle y administrarle todo tratamiento necesario previo
a la referencia. No administre tratamientos que retardaran innecesariamente la referencia,
principalmente en los nios y nias menores de 2 meses.
1.2. ExCEPCIONES:
1. Para la clasifcacin DIARREA CRONICA, en los nios y nias mayores de 2 meses
de edad, la instruccin es Referir al Hospital; es decir que se necesita la referencia,
pero no es tan urgente. Hay tiempo para determinar tratamientos y administrarlos
antes de la referencia.
2. Usted puede tratar a un nio o nia mayor de 2 meses de edad cuya nica clasifcacin
grave es DESHIDRATACION GRAVE si el Servicio de Salud tiene capacidad para
administrar tratamiento.
3. La DESNUTRICION MODERADA no es de referencia urgente, pero si el nio o nia
tiene otra enfermedad asociada como NEUMONIA O DIARREA de cualquier tipo,
debe ser referido URGENTEMENTE a un hospital.
EJERCICIOS
2. DETERMINAR EL TRATAMIENTO DE URGENCIA PREVIO A LA
REFERENCIA
La mayora de las clasifcaciones en la hilera roja (o superior) del Cuadro de
Procedimientos incluyen Referir URGENTEMENTE al hospital en la columna de
tratamiento. Cuando un nio o nia necesita referencia urgente, usted debe determinar
y comenzar rpidamente la administracin de algunos tratamientos y aplicar medidas
especfcas antes del traslado. Los tratamientos urgentes se encuentran resaltados en
negrita en los cuadros de clasifcacin. En cuanto a los medicamentos consignados como
urgentes, usted solo administrar la primera dosis de los mismos antes de la referencia.
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Como ver en su Cuadro de Procedimiento, se recomiendan tratamientos para cada
clasifcacin. Por ejemplo, con la clasifcacin ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE el o los
tratamientos enumerados fueron seleccionados en funcin de cubrir las enfermedades ms
probables incluidas en esta clasifcacin tales como la meningitis, paludismo o septicemia
grave.
A continuacin se enumeran las medidas y tratamientos urgentes que deben ser
instituidos previos a la referencia:
MUJERES EN EDAD FERTIL:
l Traslado si es necesario o tratarla si puede
l Planifcacin familiar
l Controlar enfermedad previa
l Tratamiento y consejera nutricional
l Buscar causa y tratar anemia
l Dar hierro y multivitaminas
l Desparasitar con Albendazol
l Factores de riesgo para malformaciones del tubo neural (ARMFCTN): administrar
cido flico 4 mg (va oral) diariamente durante 3 meses antes y 3 meses despus
del embarazo.
l VDRL+ P Benzatina 2.4 mill UI IM
l Coordinar con Programa PRONASIDA
l Higiene personal
l Higiene oral
MUJERES EMBARAZADAS:
l Referirlas acostadas del lado izquierdo.
l Prevenir hipotensin.
l Tratar hipertensin.
l Si hay amenaza de parto prematuro: inhibir contracciones y administrar
corticoides.
l Si hay RPM y febre administrar la primera dosis de un antibitico apropiado.
l Si existe posibilidad administrarle oxgeno.
NIOS Y NIAS 0 A 2 MESES DE EDAD:
1. Ante casos de: REANIMACION URGENTE, POSIBLE ASPIRACION DE
MECONIO, ALTO RIESGO AL NACER, ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE INFECCION
BACTERIANA GRAVE proceder de la siguiente forma:
l Nada por va oral.
l Iniciar la reanimacin si as lo amerita.
l Iniciar oxigenoterapia.
l Evaluar necesidad de Intubacin y succin endotraqueal.
l Controlar que mantenga una temperatura corporal adecuada.
2. Para estas y las dems clasifcaciones:
l Si fuera posible, colocarle en contacto piel a piel con su madre.
l Dar la primera dosis va endovenosa o intramuscular de los antibiticos
recomendados.
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l Prevenir hipoglucemia.
l Aconsejar a la madre que contine dando el pecho si el nio o nia puede beber.
l La madre le ofrecer sorbos frecuentes de solucin de SRO en el trayecto en caso
de que sea necesario y no se cuente con hidratacin por va endovenosa.
l En todos los casos, aconsejar a la madre que debe mantenerle abrigado/a.
NIOS O NIAS ENFERMOS DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD:
l Prevenir hipoglucemia.
l Administrar un antibitico apropiado.
l Administrar vitamina A en los casos que correspondan.
l Administrar paracetamol para la febre alta (38 C o ms) o el dolor causado por la
mastoiditis.
l Entregar SRO a la madre para que pueda ofrecerle sorbos frecuentes en el trayecto
al hospital.
l Aconsejar a la madre que contine dando el pecho en caso de que sea posible.
Los primeros tratamientos son urgentes porque pueden prevenir consecuencias
graves como la progresin de la meningitis bacteriana o la ruptura de la crnea debida a la
defciencia de vitamina A o el dao cerebral por hipoglucemia.
No postergue la referencia al hospital con el fn de administrar tratamientos que no
son urgentes, como por ejemplo, la administracin de hierro por va oral o ensear a la
madre cmo tratar una infeccin local antes de la referencia. Si hacen falta vacunas, no
las administre antes de referir al nio o nia al hospital, deje que el trabajador de salud del
hospital al que refri determine cundo drsela as evitar demorar el viaje.
Escriba los tratamientos urgentes identifcados y sobre todo aquellos que fueron
administrados previo a la referencia en el reverso del formulario de registro de casos.
3. DETERMINAR TRATAMIENTO PARA LOS/AS ENFERMOS/AS
QUE NO NECESITAN REFERENCIA URGENTE AL HOSPITAL
Los tratamientos necesarios para cada caso se encuentran en la columna
TRATAMIENTO del Cuadro de Procedimientos. Solamente anote los tratamientos que le
correspondan segn el problema o problemas.
Puede que tenga que indicar un antibitico para cada problema cuando tiene ms de
uno. Por ejemplo, puede que necesite:
- Antibitico para neumona
- Antibitico para diarrea con sangre o disentera
Si el mismo antibitico sirve para dos problemas diferentes, usted puede dar uno
solo, pero dos problemas pueden necesitar dos antibiticos diferentes.
Para cada clasifcacin listada en el Formulario de Registro, se anotarn los
tratamientos en la parte posterior del mismo.
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3.1. PROBLEMAS QUE REQUIEREN ExPLICACION ESPECIAL
La mayor parte de las instrucciones que aparecen en la columna TRATAMIENTO del
Cuadro de Procedimientos son claras, pero algunas instrucciones necesitan explicacin
adicional pues el tratamiento de cada nio y nia debe ser integral, es decir, clasifcacin
por clasifcacin.
Un nio o nia con palidez palmar deber comenzar el tratamiento con hierro para la
ANEMIA. Pero si tambin hay alto riesgo de PALUDISMO o malaria (Alto Paran, Canindey,
Caazap) deber recibir adems un antipaldico de administracin oral, aunque no tenga
febre. Si tiene un ao o ms de edad y no ha recibido una dosis de Mebendazol en los
ltimos 6 meses, tambin deber recibir una dosis de Mebendazol para posible uncinariasis
o trichuriasis. En este caso, es mejor administrar primero la medicacin antipaldica y al
mismo tiempo el Mebendazol, y luego iniciar la terapia con el hierro, pues ste no est
recomendado durante cuadros de infeccin especialmente si son agudos.
3.2. REFERENCIA NO URGENTE PARA EVALUACION
Si un nio o nia NO necesita referencia URGENTE al hospital, verifque si necesita
referencia NO URGENTE para evaluacin adicional. Por ejemplo, en el caso de una tos
que ha durado ms de 14 das, o para un estado febril que ha durado 7 das o ms, usted
escribir, "Referir para evaluacin, estudio y tratamiento". Aunque la madre o acompaante
debe llevar al nio o nia para su evaluacin a la brevedad, estas referencias no revisten tanta
urgencia. Otros tratamientos necesarios pueden administrarse antes de la referencia.
3.3. CUANDO SE DEBE REGRESAR DE INMEDIATO
Observe que el formulario de registro de casos incluye: "Indicar cundo debe regresar
de inmediato". No necesitar mencionar esto nuevamente. Deber ensear a la madre o
acompaante los signos ante los cuales debe retornar de inmediato para que el nio o nia
reciba ms atencin.
3.4. ACONSEjAR A LA MADRE SOBRE LA ALIMENTACION
Posteriormente aprender a completar las secciones de alimentacin del formulario
de registro de casos. En los casos en que es necesaria una evaluacin de la alimentacin,
esta puede realizarse en cualquier momento de la visita, pero debe considerar que primero
debe atender las necesidades inmediatas del nio o nia.
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3.5. VISITA DE SEGUIMIENTO
Incluya las indicaciones de seguimiento, es decir en cuntos das deber regresar
la madre o acompaante a traer a control al nio o nia. La visita de seguimiento es muy
importante para asegurarse de que el tratamiento se est administrando adecuadamente,
para controlar la evolucin del nio o nia y a su vez sirve para dar otro u otros tipos de
tratamiento si lo requiere. Si es necesario ms de una visita de seguimiento, porque el
nio o la nia present ms de un problema, indquele a la madre o acompaante, en
forma muy clara, cundo debe regresar a la prxima cita (siempre indique la ms cercana).
Posteriormente, cuando la madre o acompaante regrese podr indicarle otras visitas de
seguimiento, Por ejemplo:
"Seguimiento en 2 das" se est dando una fecha determinada para el seguimiento.
"Seguimiento en 2 das si persiste la febre" no est dando un tiempo determinado para
regresar. El nio o la nia solo necesita regresar si persiste la febre.
Anote en el reverso del formulario de registro todas las visitas de seguimiento de
los problemas identifcados, pero a la madre o acompaante solamente indquele la visita
ms prxima. Tambin le deber ensear sobre la aparicin de los signos de alarma que
determinarn que traiga nuevamente al nio o la nia para un control inmediato. Esto es
sumamente importante y deber darle sufciente tiempo necesario para que la madre o
acompaante lo comprenda.
Las visitas de seguimiento son especialmente importantes para menores de 2 meses.
Si en la visita de seguimiento descubre que la afeccin empeor, refera al lactante al
hospital. Un nio o nia menor de 2 meses que recibe antibiticos para infeccin bacteriana
local, debe regresar para seguimiento en 2 das, as tambin lo debe hacer aqul que
present un problema de alimentacin o candidiasis oral. Un nio o nia con problemas
de nutricin debe regresar en 7 das para la visita de seguimiento y uno con problemas de
desarrollo a los 30 das.
Escriba los tratamientos identifcados para cada clasifcacin en el reverso del
formulario de registro de casos. Los tratamientos de urgencia previos a la referencia se
enumeran en negrita en la columna DETERMINAR EL TRATAMIENTO del Cuadro de
Procedimientos.
Deber administrar al nio o nia, rpidamente los tratamientos necesarios previos a
la remisin y luego referirle segn se describe en este captulo. El cuadro TRATAR resume
los pasos que deben realizarse en el servicio de salud previos a la referencia urgente,
incluyendo las drogas de administracin intramuscular, las instrucciones para impedir la
hipoglucemia, la frecuencia y la dosifcacin de los medicamentos que necesite en caso de
que no pudiera ser derivado al hospital.
Tenga presente que cuando se determina una referencia de urgencia podra ser
necesario administrar uno o ms de los siguientes tratamientos en el consultorio antes de
que el nio o nia se desplace hacia el hospital.
EJERCICIO: Caso Margarita
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4. REFERENCIA URGENTE
Los tratamientos de urgencia previos a la referencia se enumeran en negrita en la
columna "Determinar el tratamiento" de los Cuadros de Procedimientos. Deber administrar
rpidamente los tratamientos necesarios previos a la referencia y luego referir al nio o
nia segn se describe en este captulo.
El cuadro TRATAR resume los pasos previos a la referencia urgente que deben
administrarse en el centro de salud, incluyendo las drogas de administracin intramuscular,
instrucciones para impedir la hipoglucemia, y la frecuencia y la dosifcacin de los
medicamentos que necesite el nio o nia en caso de que no pudiera ser derivado al
hospital.
4.1. ADMINISTRE TRATAMIENTOS URGENTES PREVIOS A LA
REFERENCIA
Tal vez ser necesario administrar uno o ms de los siguientes tratamientos en el
consultorio antes de que el nio o nia comience el viaje hacia el hospital.
- Antibitico intramuscular si el nio o nia no puede tomar un antibitico de
administracin oral.
- Cloroquina para el Paludismo.
- Leche materna o agua azucarada para evitar hipoglicemia, etc.
ANTIBIOTICOS PARA EL NIO O NIA MENOR DE 2 MESES DE EDAD
Los nios y nias menores de 2 meses con ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE
INFECCION BACTERIANA GRAVE pueden estar infectados/as con una variedad ms
amplia de bacterias que los/las mayores de esa edad. La utilizacin de dos antibiticos
como tratamiento emprico inicial en este grupo etreo est aceptada internacionalmente
como efcaz contra un amplio espectro de bacterias incluso para las infecciones del sistema
nervioso central.
Los nios y nias menores de 2 meses de edad que necesitan ser referidos a un
hospital y cuyo traslado llevar ms de 1 hora, debern recibir dos antibiticos por va
parenteral: Gentamicina + Penicilina o Gentamicina + Ampicilina.
n GENTAMICINA:
Lea la ampolla para determinar su concentracin. Fjese si debe usarse sin diluir o
ser diluida con agua estril. La concentracin deber ser 10 mg/ml cuando est lista para
usarse. Elija la dosis que corresponde de acuerdo al peso del nio o nia en el cuadro
TRATAR.
n AMPICILINA:
Lea lo que dice en la ampolla para determinar la dilucin. El frasco de 1 g debe
diluirse en 5 ml, para que en cada centmetro cbico haya 200 mg del antibitico. Elija la
dosis que corresponde de acuerdo al peso del nio o nia en el cuadro TRATAR.
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n PENICILINA G CRISTALINA:
Lea la ampolla de la Bencilpenicilina para determinar su concentracin. Esta deber
mezclarse con agua estril. Es mejor mezclar una ampolla de 1.000.000 unidades (UI) en
polvo hasta completar 9 ml de agua estril. Elija la dosis que corresponde de acuerdo al
peso del lactante en el cuadro TRATAR.
Si es posible instale una va perifrica intravenosa, es mejor para administrar los
antibiticos con excepcin de la Gentamicina cuya administracin es preferible
por va intramuscular
CASO ESPECIALES:
TETANOS NEONATAL Y LUES O SIFILIS CONGENITA
Si en un nio o nia existe la sospecha de TETANOS NEONATAL o posibilidad de que
se trate de un caso de LUES CONNATAL (SIFILIS CONGENITA), ante estas situaciones,
usted debe administrar la primera dosis de Penicilina Cristalina como se explica en el
cuadro ms arriba segn la edad del nio o nia.
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En todos los casos, previa a la referencia o internacin solo debe administrarse
al nio o nia, una dosis del antibitico seleccionado y registrarlo en el formulario
de referencia a fn de que se completen las dosis faltantes en el servicio al que
es referido.
El tratamiento se har conforme a lo establecido en el Cuadro Dosis de Penicilina G
Cristalina.
OBSERVACIONES:
Si se omite ms de 1 da de tratamiento debe volver a iniciarse el tratamiento. En la Sflis
congnita tarda (despus del ao) y re-tratamiento se recomiendan Penicilina cristalina
200.000 - 300.000 UI/Kg/da (50.000 Unidades/Kg. cada 4 a 6 horas) EV por 10 das
seguida de 3 dosis de penicilina benzatnica 50.000 UI/Kg/peso IM con un intervalo de 1
cada semana.
l Seguimiento Clnico: 1, 2, 4, 6 y 12 meses.
l Seguimiento serolgico (VDRL): 3, 6, 9 y 12 meses.
l Seguimiento de la visin y audicin: cada 6 meses.
l Neurosflis: Puncin Lumbar cada 6 meses hasta normalizacin del citoqumico
y/o negativizacin de la VDRL.
4.1.2. ANTIBIOTICOS PARA EL NIO O NIA DE 2 MESES A 4 AOS
DE EDAD
Cuando un nio o nia necesita ser referido/a a un hospital porque presenta signos
generales de peligro y el tiempo para llegar al hospital es mayor a 1 hora, podra necesitar
que se le administre la primera dosis de un antibitico apropiado. Un nio o nia puede
necesitar recibir un antibitico antes de ser referido cuando:
- No puede beber o tomar pecho, o
- Vomita todo, o
- Tiene convulsiones, o
- Est letrgico /a o inconsciente
En estos casos, no puede tomar antibiticos por va oral por lo que recibir una
dosis nica de Ampicilina, va endovenosa o en su defecto por va intramuscular. Despus,
deber referirse URGENTEMENTE al hospital. Use el Cuadro de Procedimientos para
determinar la dosis.
n AMPICILINA
En casos de necesidad de utilizar este antibitico, las instrucciones son las mismas
que para los nios y nias menores de 2 meses, pero la dosis de este en todos los casos
es de 200 a 300 mg/kg/da administrada en cuatro dosis cada 6 horas.
Este antibitico se encuentra disponible en ampollas de 1 gr la cual se debe diluir
hasta 5 ml de manera que en cada 1 ml se tendr 200 mg del antibitico, por lo cual debe
utilizar 1 ml por kilo de peso por da dividido en 4 dosis.
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En todos los casos:
- Previo a la referencia o internacin solo se debe administrar al nio o nia,
una de las dosis del antibitico seleccionado y registrarlo en el formulario de
referencia.
- Tener en cuenta los cuidados durante el transporte (medidas para la
referencia segn normas del MSP y BS)
n PENICILINA BENZATINICA
Cuando se clasifca una FARINGOAMIGADALITIS AGUDA SUPURADA, administrar
Penicilina Benzatnica al nio o nia con ms de 14 kilos de peso.
Dosis:
l Menos de 30 kilos: 600.000 U.I.
l 30 kilos y ms: 1.200.000 U.I.
La administracin se realiza en una sola dosis y luego se reevala al nio o nia a
las 48 hs. para determinar si necesita otra dosis.
Recuerde preguntar SIEMPRE sobre alergias a Penicilina y que este
antibitico debe ser administrado en un Servicio de Salud.
4.1.3. EVITAR HIPOGLUCEMIA
El tratamiento urgente previo a la referencia contempla la prevencin de la
hipoglucemia. El azcar en la sangre disminuye ante la presencia de infecciones graves
como meningitis y septicemia. Tambin puede ocurrir en aquellos nios y nias que no
han recibido alimentacin durante muchas horas. La hipoglucemia puede producir dao
cerebral irreversible.
Para prevenir una posible hipoglucemia, recomiende a la madre que le amamante
durante el trayecto, cuando el nio o nia puede beber y est alimentado al pecho. Tambin
se puede utilizar otro tipo de leche o agua potable cuando no se tienen otros elementos
para prevenir la hipoglucemia (Ej: soluciones intravenosas). Si no puede tragar y usted
sabe cmo colocar una sonda orogstrica, adminstrele 50 ml de leche (leche materna u
otro tipo de leche de frmula) o de agua con azcar.
4.1.4. EVITAR LA HIPOTERMIA
El tratamiento previo a la referencia tambin contempla la prevencin de hipotermia.
La temperatura, sobre todo de los nios y nias menores de 2 meses de edad, puede
descender muy rpidamente si no se le abriga o se le coloca en contacto piel a piel con su
madre o bajo una lmpara de calor. La hipotermia puede producir dao cerebral e incluso
la muerte.
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4.2. REFERENCIA DEL NIO O NIA AL HOSPITAL
La referencia solamente deber hacerse si usted espera que el nio o nia reciba
una mejor atencin en otro establecimiento. En algunos casos, darle la mejor atencin
que usted tiene a su disposicin puede ser mucho mejor que enviarle a un largo viaje a un
hospital que tal vez no posea los medicamentos o la experiencia sufciente para atenderle.
En todos los casos de referencia considere las Normas de Estabilizacin antes y durante el
transporte. Siga los pasos para enviar a un nio o nia al hospital:
1. Explique a la madre o acompaante la necesidad de referirle al hospital y obtenga
su consentimiento. Si usted sospecha que ella no quiere llevarle, identifque sus
razones. Aydela a calmar sus temores y resuelva otras difcultades que pueda tener.
Es probable que usted no siempre pueda ayudar a la madre a resolver sus problemas
y a que vaya al hospital, pero es importante tratar en lo posible.
2. Antes de la referencia, usted debe comunicarse primeramente con el Servicio
de Salud donde se va a referir al nio o nia, para garantizar que sea atendido/a
y tratado oportunamente.
3. Escriba una nota o complete una hoja de remisin para que el personal de
salud que acompaa presente en el hospital. Escriba:
l El nombres, apellidos y la edad del nio o nia
l La fecha y hora de la referencia
l La descripcin de los problemas encontrados (clasifcacin de los problemas)
l La razn por la que es referido/a (sntomas y signos de clasifcacin grave)
l El tratamiento que usted le ha administrado
l Cualquier otra informacin que el hospital necesite para la atencin, como
tratamiento inicial de la enfermedad o vacunas que se necesitan.
l Nombres y apellidos, nmero de registro profesional; el nombre del servicio y el
nmero de telfono si se dispone, frma y sello.
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4. Entregue a la madre o acompaante todos los suministros e instrucciones
necesarios para que pueda atender al nio o nia en el trayecto al hospital:
l Si el hospital queda lejos, entregue a la madre o acompaante dosis adicionales
del antibitico y explquele cundo y como darlo durante el viaje (segn el esquema
de dosifcacin del cuadro TRATAR). Si usted cree que la madre o acompaante
no ir al hospital, entrguele la serie completa de antibiticos y ensele como
administrarlos.
l Explique a la madre o acompaante como mantener al nio o nia abrigado/a durante el viaje.
l Aconseje a la madre o acompaante que contine amamantndole.
l Si tiene deshidratacin grave y puede beber, entregue a la madre o acompaante
uno o ms sobres o solucin de Suero de Rehidratacin Oral (SRO) para que beba
con frecuencia durante el trayecto al hospital.
l Si el nio o nia es menor de 2 meses, utilice la gua del Cuadro de Procedimientos
titulada Normas de Estabilizacin antes y durante el Transporte.
Recuerde que es muy importante solicitar al mdico tratante del Servicio de Salud la
remisin de un resumen de condiciones al alta y tratamiento recomendado a seguir.
4.3. MEDICAMENTOS DE ADMINISTRACION ORAL
En el caso de que los nios o nias enfermos/as no requieran internacin, pero s
medicacin o tratamiento ambulatorio el mismo debe ser administrado tal como fgura en el
Cuadro TRATAR del Cuadro de Procedimientos.
La seccin TRATAR AL MENOR DE 2 MESES Y ACONSEJAR A LA MADRE O
ACOMPAANTE, del Cuadro de Procedimientos describe cmo administrar los tratamientos
necesarios. Use las columnas y tablas que correspondan para seleccionar el medicamento
apropiado y para determinar la dosis y el plan.
Los medicamentos de administracin oral sern utilizados en aquellos nios y
nias que:
- No han sido clasifcados en ninguna condicin grave, por lo tanto se clasifcan
en la hilera AMARILLA.
- Han tenido un tratamiento intramuscular y este debe continuar por va oral
para completar el tratamiento.
El xito del tratamiento en la casa depende de cun bien usted se comunica con
la madre o la persona a cargo ya que necesita saber como administrar el tratamiento as
como tambin comprender la importancia del mismo.
4.3.1. ANTIBIOTICOS ORALES
Las siguientes clasifcaciones necesitan un antibitico de administracin oral.
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En muchos establecimientos de salud hay varios tipos de antibiticos disponibles.
Seleccione el antibitico ms apropiado para la enfermedad. Si es capaz de beber,
suminstrele un antibitico de administracin oral. Administre el antibitico oral de primera
lnea si est disponible. Se ha seleccionado porque es efcaz, fcil de administrar y de bajo
costo. Los antibiticos recomendados de primera y segunda lnea tal vez deban modifcarse
sobre la base de los datos de resistencia en el pas.
Debe administrar el antibitico de segunda lnea nicamente si el antibitico de
primera lnea no se encuentra disponible, o si la enfermedad no responde al antibitico de
primera lnea.
Algunos nios o nias padecen ms de una enfermedad que debe tratarse con
antibiticos. Siempre que fuera posible, seleccione un antibitico con el que pueda tratar
todas las enfermedades. Por ejemplo, se puede tratar con un nico antibitico a un caso
clasifcado como NEUMONA y OTITIS MEDIA AGUDA.
En otros casos, el nio o nia debe recibir tratamiento con dos antibiticos diferentes
de acuerdo a la clasifcacin que presenta. Por ej. El antibitico que se usa para tratar la
NEUMONA puede no ser efcaz contra la DIARREA CON SANGRE y el nio o nia tiene
ambas clasifcaciones, por lo que se deben indicar los antibiticos que correspondan.
4.3.1.1. OTITIS MEDIA AGUDA, FARINGOAMIGADALITIS AGUDA*,
O NEUMONIA
Cuando usted determine que el nio o nia presenta estas clasifcaciones
administre:
- 1 lnea. Amoxilina: 100 mg/k/da dividido en 3 dosis cada 8 horas*, durante 10 das o,
- 2 lnea. Amoxicilina +Sulbactan: segn lo especifcado en su Cuadro de
Procedimientos.
- En caso de Alergia a la Amoxicilina administre Eritromicina 50 mg/kilo/da cada 6
horas, tambin por va oral.
4.3.1.2. DIARREA CON SANGRE
Cuando un nio o nia a cualquier edad, tiene la clasifcacin DIARREA CON
SANGRE administre:
- 1 lnea. Cefxima: 8 mg/k/d en una sola dosis diaria por 5 das.
- 2 lnea. Azitromicina: 10 mg/k/d en una dosis diaria durante 5 das.
4.3.2. DAR UN ANTIPALUDICO
La Cloroquina y Primaquina son los medicamentos antipaldicos utilizados en el
tratamiento de Sospecha de Paludismo en nuestro pas. En su Cuadro de Procedimientos,
usted encontrar como DAR UN ANTIPALUDICO ORAL. Sin embargo, hay algunos
detalles importantes que hay que recordar al administrar un antipaldico o antimalrico por
va oral, para evaluacin diagnstico y tratamiento, ver normas del MSP y BS:
* Para nios y nias con menos de 14 kilos
* En OMA y Faringoamigdalitis puede administrarse cada 12 horas.
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TRATAMIENTO ANTIPALUDICO PARA NIO Y NIAS
- Al administrar el tratamiento con Cloroquina se asume que el nio o nia no ha
recibido tratamiento anteriormente con este medicamento. Confrmelo con la madre
o acompaante preguntndole si ya le han dado un ciclo completo de Cloroquina
para el presente episodio de febre; de ser as y si todava tiene febre, considere
esta visita como una visita de seguimiento y siga las instrucciones en el recuadro
PROPORCIONAR ATENCION DE REEVALUACION Y SEGUIMIENTO de su Cuadro
de Procedimientos para Sospecha de Paludismo.
- La Cloroquina se administra a una dosis de 10 mg/kg/da durante 3 das.
- Explque a la madre o acompaante que la aparicin de comezn o prurito es un
posible efecto secundario del medicamento, pero que no es peligroso. La madre
deber seguir administrando el medicamento y no necesita regresar al Servicio de
Salud por el prurito.
- Adems adminstrele Primaquina a 0,25 mg/kg/da durante 14 das.
- Explique a la madre o acompaante que la Cloroquina y la Primaquina deben ser ingeridos
con las comidas y que debe prestar mucha atencin al nio o nia durante 30 minutos
despus de darle una dosis de cloroquina. Si el nio o nia vomita dentro de los 30
minutos siguientes a la dosis, debe repetir la dosis y volver al Servicio de Salud para que
le den otra dosis. Y luego regresar al Servicio de Salud para que le repongan la dosis.
Tambin debe explicarle que la comezn es uno de los posibles efectos colaterales
del medicamento pero que no representa peligro.
4.3.2.2. TRATAMIENTO ANTIPALUDICO EN MUjERES
EMBARAZADAS
Las embarazadas deben tomar la dosis completa de cloroquina (150mg/base) de
cada uno de los tres das de tratamiento.
Ejemplo:
l 1er. da 4 comprimidos.
l 2do. da 3 comprimidos.
l 3er. da 3 comprimidos.
* A este esquema de tratamiento se denomina tratamiento radical.
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Administrar luego dos comprimidos de cloroquina por semana hasta el parto. Luego
del parto administrar el tratamiento radical (durante 14 das).
Presentaciones farmacolgicas de antipaldicos:
Primaquina para adulto 15 mg
Primaquina infantil 5 mg
Cloroquina 150 mg
La madre no debe amamantar durante el tratamiento con Primaquina.

4.3.3. TRATAMIENTO DE LEISHMANIOSIS VISCERAL HUMANA
Antes que nada ante la decisin de tratar a un paciente clasifcado como
LEISHMANIOSIS VISCERAL HUMANA, se debe dar informacin a los familiares:
- Explicar a la madre/padre que se trata de una enfermedad grave y mortal si no se trata.
- Explicar que el paciente puede no soportar el tratamiento con medicamentos
especfcos (Antimoniales y Anfotericina B), por presentar las defensas muy bajas.
- El tratamiento debe realizar un profesional mdico bajo estricta supervisin (hospitales
de referencia).
- Durante el tratamiento pueden aparecer reacciones adversas propias de la
medicacin.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO:
El tratamiento especfco se realiza segn kilo peso del paciente con:
- Antimoniales: 20 mg/kg/dia durante 28 das.
- Anfotericina B: 1 mg/kg/dia durante 20 das
4.3.4. DAR PARACETAMOL
Usted puede dar a un nio o nia Paracetamol para la FIEBRE (temperatura axilar
38,0 C o en casos de DOLOR DE ODO O GARGANTA O DENGUE, segn sea necesario,
cada 6 hs. hasta que pase la febre o el dolor.
Recomiende a la madre o acompaante que vuelva para una consulta de control a
los dos das, si persiste la febre o antes si empeora. Si no hay una causa que justifque la
febre y si se trata de una zona endmica, tome una muestra de sangre para gota gruesa y
espere el resultado para decidir si requiere tratamiento con antipaldicos.
Si hay sospecha, se debe tambin tomar una muestra de sangre para investigar
dengue a partir del quinto da de febre. En la mayora de los casos, las infecciones virales
duran menos de una semana. En casos en que la febre persiste por ms de 7 das, refera
al nio o nia a un hospital para evaluacin y tratamiento.
DOSIS: 10 a 15 mg/k/dosis
Obsevaciones:
- No sobrepasar nunca 3 gramos por da de Paracetamol.
- No usar medicamentos que contengan cido acetil saliclico en
enfermedades virales. Ej: Aspirina.
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4.3.5. DAR VITAMINA A
La vitamina A se administra a casos de DIARREA CRONICA, DESNUTRICION y
SOSPECHA DE SARAMPION. La vitamina A ayuda a resistir la infeccin en la mucosa
intestinal. Adems puede ayudar al sistema inmunitario a prevenir otras infecciones.
La vitamina A est disponible en cpsulas de 50.000 UI, 100.000 UI o 200:000
UI. Tenga en cuenta la edad para determinar la dosis (ver Cuadro de Procedimientos) y
administre la dosis indicada en el Servicio de Salud an si el paciente ser referido a otro
servicio. Si el servicio tiene vitamina A en cpsulas, si el nio o nia es mayor asegrese
que la trague. Si no es capaz de tragar la cpsula entera o solamente necesita parte de la
misma, desprenda o corte un extremo de la cpsula la cual por lo general es blanda, con un
instrumento limpio o tambin puede perforarla con una aguja para administrar el contenido
segn la dosis que sea necesario.
Registre la fecha cada vez que le suministre la vitamina ya que las dosis repetidas en
poco tiempo, producen sobredosis.
4.3.6. DAR HIERRO
Un nio o nia con palidez palmar puede tener anemia. En este caso necesita hierro
como tratamiento.
DOSIS: La dosis de hierro elemental recomendada es de 4 a 6 mg/Kg/da.
Entregue a la madre o acompaante frascos de hierro en cantidad sufciente y dgale
que le administre al nio o nia una dosis diaria durante los prximos 30 das. Pdale que
regrese en un mes para que se le provea de ms frascos de hierro pues el tratamiento debe
ser administrado durante 4 meses (en su defecto, por lo menos durante 3).
Tambin explique que el consumo de hierro puede tornar negras las heces del nio o
nia. Dgale a la madre o acompaante que guarde el hierro fuera del alcance de los nios
y nias ya que la sobredosis de hierro puede causar dao.
Se debe indicar hierro como suplemento en dosis de 1 a 3 mg/Kg/da a todos
los nios y nias que toman pecho materno o leche de frmula no fortifcada
desde los 4 meses de edad en aquellos que son de trmino y desde los 2
meses a los que fueron prematuros.
Esta suplementacin debe realizarse hasta el ao de vida.
4.3.7. DAR ANTIPARASITARIOS
Si hay problemas de parasitosis en su zona, un nio o nia anmico de 1 ao de edad
o ms, necesita tratamiento con antiparasitarios. La parasitosis contribuye a la anemia
dado que pueden causar la prdida de hierro mediante hemorragia intestinal.
n MEBENDAZOL
El Mebendazol tiene accin antiparasitaria principalmente contra los vermes como
por ejemplo Ascaris Lumbricoides (sevoi pyt), Oxiuros Vermicularis (sevoi tat) entre
otros.
Usted debe indicar Mebendazol a todo nio o nia mayor de 1 ao y principalmente
a aquellos con DIARREA CRNICA y/o con ANEMIA.
DOSIS: 100 mg de Mebendazol dos veces al da, durante 3 das.
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n METRONIDAZOL
El Mebendazol ataca principalmente a los vermes y en nuestro pas es frecuente
tambin la infestacin con protozoarios como por ejemplo la Giardia Lamblia, por ello se
recomienda asociarlo con Metronidazol como tratamiento antiparasitario.
DOSIS: 20 mg/kg/d durante 1 semana (7 das).
Si el nio o nia elimina parsitos con la cura antiparasitaria, administrar otra
dosis de ambos antiparasitarios despus de 1 mes de dicha cura.
4.4. TRATAR LAS SIBILANCIAS: USO DE BRONCODILATADORES
Utilice un broncodilatador de accin rpida para tratar al nio o nia que presenta
SIBILANCIAS. El uso de un agonista Beta
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como es el Salbutamol, es lo ms recomendado
para el manejo apropiado del broncoespasmo que provoca SIBILANCIAS. Como se explica
ms adelante, este broncodilatador puede ser administrada por va inhalatoria mediante
inhaladores con aerocmaras o espaciador; o a travs de nebulizaciones, siendo la primera
la va ms apropiada y efectiva. Solo si no se puede contar con estos mtodos deber ser
evaluado el uso del brocodilatador por va oral.
4.4.1. VIA INHALATORIA
En un nio o nia con broncoespasmo, use la va inhalatoria de preferencia, es ms
efcaz, ms rpida y con menos efectos colaterales.
Cada dosis corresponde a 100 ug por inhalacin, lo cual signifca hacer dos
inhalaciones (disparos o puff), separadas por un minuto entre ellas, usando espaciador o
aerocmara. Puede repetir la dosis cada 20 minutos hasta 3 veces segn necesidad.
En su Cuadro de Procedimientos, usted encontrar el captulo correspondiente
a TRATAR LAS SIBILANCIAS en el cual se detalla el esquema de tratamiento con un
broncodilatador de accin rpida.
Si se va a referir al nio o nia porque presenta algn signo general de peligro u
otra enfermedad grave que amerita referencia URGENTE, administre una sola dosis del
broncodilatador de accin rpida inhalado antes de referir. Si tiene tiraje subcostal puede
tener neumona grave, pero si tiene sibilancias debe tratarse primero sta. Si no existe
ninguna otra razn para referirle, haga el tratamiento en el nivel local basndose en el
esquema siguiente:
n Primera Dosis:
Si tiene sibilancias dle un broncodilatador de accin rpida por inhalacin o en
nebulizacin, dos disparos cada 20 minutos, evaluar luego de cada dosis.
Al hacer la evaluacin, confrme si respira mejor, la frecuencia respiratoria ha bajado,
se siente o se observa mejor. Si luego de la evaluacin esta mejor, indique tratamiento para
el hogar con Salbutamol inhalado, cada 6 horas durante 7 das.
n Segunda Dosis:
Reevale y si no ha mejorado espere 20 minutos y repita por segunda vez el esquema
del broncodilatador de accin rpida por inhalacin o nebulizacin.
Vuelva a evaluarle, si est mejor luego de la segunda dosis, indique tratamiento para
el hogar con Salbutamol por va inhalatoria como ya fue explicado.
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n Tercera Dosis:
Si no ha mejorado, realice una tercera dosis despus de 20 minutos. Vuelva a evaluar,
si est mejor luego de la tercera dosis, indique tratamiento en el hogar con Salbutamol
como ya fue explicado.
4.4.2. NEBULIZACIONES
En caso de que no fuera posible la administracin del broncodilatador por va
inhalatoria, y en su defecto existe Salbutamol en solucin para nebulizar al 0.5%, realice
nebulizaciones en menores de 1 ao con 1 gota/kg/dosis y con 10 gotas en mayores de
1 ao de edad, de Salbutamol en 5 cc de suero fsiolgico. Nebulice durante 10 minutos y
puede repetir cada 20 minutos hasta 3 veces.
Si no ha mejorado evale la tos o difcultad para respirar:
- Si presenta tiraje subcostal, estridor en reposo o algn signo general de peligro:
Referirle URGENTEMENTE al hospital.
- Si presenta respiracin rpida a pesar de la mejora de las sibilancias, inicie antibitico
apropiado para NEUMONA, y un broncodilatador inhalado. Hacer control en 2 das.
El uso de este esquema para tratar las sibilancias y la evaluacin de la difcultad respiratoria
ayudar:
- A no referir URGENTEMENTE en exceso a un hospital o a utilizar antibiticos
innecesarios pues pareciera que el nio o nia tiene NEUMONIA
- A identifcar los casos que no mejoran debido a que existe tambin una NEUMONA
conjuntamente con el cuadro de sibilancias, por lo tanto sta ser tratada de manera
oportuna.
En todos los casos y de acuerdo a la edad siga las indicaciones de la Seccin 8
del Captulo 2 (EL NIO O NIA CON SIBILANCIAS) para evaluar criterios de
internacin por DIFICUltAD rESPIrAtorIA.
5.TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS
LOCALES
Las infecciones locales son aquellas que se inician en piel y/o mucosas y que
no comprometen la vida a menos que no se extiendan, agraven o traten oportuna y
adecuadamente. Estas infecciones incluyen infeccin respiratoria aguda viral alta,
conjuntivitis, lceras en la boca, Otitis Media Aguda (OMA), onfalitis, pstulas de la piel y
candidiasis bucal.
5.1. TRATAMIENTO PARA NIOS Y NIAS MENORES DE 2 MESES
DE EDAD
Hay tres tipos de infecciones locales en lactantes menores que la madre o la persona a
cargo puede tratar en la casa: un ombligo enrojecido o que supura pus cuando no se acompaa
de otros signos de peligro, pstulas de la piel cuando son escasas y localizadas o candidiasis
bucal. Estas infecciones locales se tratan con un antibitico tpico local y Nistatina.
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En la seccin TRATAR AL NIO O LA NIA MENOR DE 2 MESES DE EDAD Y
ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE del Cuadro de Procedimientos, as como
en el apartado ENSEAR A LAS MADRES A TRATAR LAS INFECCIONES LOCALIZADAS
EN CASA, se presentan las instrucciones para:
- Tratar pstulas de la piel o infecciones de ombligo
- Tratar candidiasis oral
- Tratar las conjuntivitis.
5.2. TRATAMIENTOS PARA NIOS Y NIAS DE 2 MESES A 4 AOS
DE EDAD
En la seccin ENSEAR A LA MADRE O ACOMPAANTE A TRATAR LAS INFECCIONES
BACTERIANAS LOCALES EN LA CASA del cuadro TRATAR de su Cuadro de Procedimientos,
se dan instrucciones para:
- Secar el odo con un pao de algodn suave y limpio.
- Tratar las lceras en la boca con Nistatina.
- Aliviar el dolor de garganta y mitigar la tos con un remedio inocuo.
- Uso de colirios (eritromicina) para infecciones de los ojos.
Si refere al nio o la nia al hospital y necesita tratamiento, indique la primera dosis
y anote en la hoja de referencia el medicamento administrado.
6. MANEJO DE LA DIARREA Y DESHIDRATACION
En los Captulos 2 y 3 sus secciones correspondientes usted aprendi a evaluar a
un nio o nia con DIARREA, clasifcar la DESHIDRATACIN y seleccionar uno de los
siguientes planes de tratamiento:
- PLAN A: Tratar la diarrea en la casa.
- PLAN B: Tratar la deshidratacin con solucin de sales de rehidratacin oral
(SRO).
- PLAN C: tratar rpidamente la deshidratacin grave.
Los tres planes se describen en el cuadro TRATAR del Cuadro de Procedimientos. Cada
uno de ellos proporciona lquidos para reemplazar el agua y las sales que se pierden con la
diarrea. Una forma tanto de rehidratar como de prevenir la deshidratacin es darle SRO.
Se deber administrar lquido por va intravenosa exclusivamente en los casos
de DESHIDrAtACIn GrAVE.
Los antibiticos no son efcaces para tratar la diarrea en general. Rara vez ayudan y
en algunos casos empeoran. Por lo tanto NO administre antibiticos sistemticamente. En
los casos de diarrea, indique antibiticos exclusivamente cuando haya DESHIDRATACIN
GRAVE con COLERA en la zona o DIARREA CON SANGRE.
Nunca administre a un nio o nia con diarrea antidiarreicos, antiespasmdicos o
antiemticos. Rara vez ayudan a tratar la diarrea y pueden resultar peligrosos (Ej: codena,
tintura de opio, loperamida, clorpromazina). Estos medicamentos pueden causar leo
paraltico, o tornarle somnoliento/a e incluso algunos pueden ser mortales, especialmente
si se administran a lactantes pequeos.
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Otros antidiarreicos, aunque no se consideran peligrosos, no son efcaces para tratar la
diarrea como los adsorbentes (Ej.: caoln, sulfa carbn). Usar medicamentos antidiarreicos
solo puede retrasar el tratamiento con SRO.
6.1. TRATAMIENTO DE UN NIO O NIA DE 2 MESES A 4 AOS DE
EDAD CON DIARREA
6.1.1. PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN LA CASA
El Plan A es para el tratamiento de un nio o nia cuando tiene diarrea pero SIN
DESHIDRATACION.
Las reglas de tratamiento en la casa son:
1. DAR MAS LIQUIDOS
2. SUPLEMENTAR CON ZINC
3. CONTINUAR CON LA ALIMENTACION
4. INDICAR CUANDO VOLVER DE INMEDIATO
5. CUANDO VOLVER PARA SEGUIMIENTO
Los casos de diarrea sin deshidratacin que llegan al Servicio de Salud recibirn
tratamiento de acuerdo con el Plan A. Los casos con deshidratacin o deshidratacin grave
necesitan rehidratacin con el Plan B o C y luego se tratan con el Plan A. A la larga, todos
los casos de diarrea recibirn el Plan A
El Plan A consiste en recomendar a la madre o a la persona a cargo, las reglas del
tratamiento en la casa. Por lo tanto, su capacidad de ensear y de aconsejar son muy
importantes para este plan.
REGLA 1: DAR MAS LIQUIDOS
En todos los casos diga a la madre o persona a cargo del nio o nia que:
- Le de todo el lquido que acepte. El propsito de dar ms lquidos es reemplazar
los lquidos que se pierden con la diarrea y, as, prevenir la deshidratacin. La
medida fundamental es dar ms lquidos de lo acostumbrado, tan pronto como
comience la diarrea.
- Le d el pecho con frecuencia y durante ms tiempo cada vez. Tambin explquele
que le debe dar otros lquidos. La SRO es uno de varios lquidos que se recomiendan
para prevenir la deshidratacin en la casa.
- A los/las menores de seis meses alimentados exclusivamente con leche materna,
primero se les debe ofrecer el pecho antes que los otros lquidos los cuales pueden
ser: agua, jugos de frutas natural y colados, entre otros.
- Evite el uso de bebidas gaseosas.
El Plan A describe dos situaciones en las que la madre o acompaante debe
administrar la solucin de Rehidratacin Oral (SRO) en la casa.
1. Si ha recibido tratamiento con el Plan B o el Plan C durante esta visita. En
otras palabras, al nio o nia que acaba de ser rehidratado/a se le ayudar a
beber la solucin de SRO para evitar que se vuelva a deshidratar.
2. Si no puede regresar a un Servicio de Salud y empeora la diarrea. Por ejemplo,
la familia vive muy lejos o la madre tiene un empleo al que no puede faltar.
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Usted en todos estos casos debe ensear a la madre o a la persona a cargo a
preparar la mezcla y cmo dar SRO. Entrguele por lo menos dos paquetes de SRO para
utilizar en la casa.
Los pasos para preparar la solucin de SRO son:
1. Lvese las manos con agua y jabn.
2. Hierva agua en una cantidad mayor a 1 litro durante 10 minutos y deje enfriar.
3. Luego mida 1 litro de esta agua hervida en un recipiente bien limpio.
4. Verifque la fecha de vencimiento del sobre de SRO.
5. Vierta el contenido de un paquete de SRO en el recipiente con el agua medida.
6. Mezcle bien hasta que el polvo se disuelva completamente.
7. Conservar el preparado en la heladera o lugar ms fresco de la casa.
Si no se dispone del SRO, ensee a la madre o acompaante cmo preparar el SUERO
ORAL CASERO:
1 litro de agua previamente hervida y enfriada
8 cucharaditas de azcar
1 cucharadita de sal
1 cucharadita de jugo de limn o de naranja agria (apep)
EXPLIQUE a la madre o acompaante que:
- Debe preparar la solucin de SRO o suero casero fresco todos los das, en un
recipiente limpio, mantener cubierto y si no es consumido dentro de las 24 hs. en la
que fue preparado lo restante debe ser desechado.
- Debe darle la misma cantidad de lquidos que el nio o nia bebe a diario y ms.
Mustrele cunto lquido mas debe darle despus de cada deposicin diarreica:
l Hasta los 2 aos de edad: 50 a 100 ml (media taza) despus de cada deposicin
diarreica.
l Desde 2 aos o ms de edad: 100 a 200 ml (una taza) despus de cada
deposicin diarreica.
- Que la solucin de SRO no interrumpir la diarrea. El benefcio es que reemplaza el
lquido y las sales que pierde con la diarrea e impide que se deshidrate y se agrave.
- Como administrar el SRO y qu hacer en casos en que el nio o nia vomita. Indquele que:
l Le d sorbitos frecuentes del SRO desde una taza o con una cuchara.
l Si el nio o nia vomita que espere 10 minutos antes de darle ms lquidos. Luego
que contine dndole pero ms lentamente.
l Que contine administrando buena cantidad de lquidos hasta que cese la diarrea.
- Que la solucin de SRO debe ser desechada despus de las 24 horas de haber sido
preparada
VERIFIQUE que la madre o acompaante entendi cmo dar ms lquidos segn el Plan A.
- Para ello haga preguntas como las siguientes:
l Qu tipo de lquidos le dar?
l Cunto lquido le va a dar?
l Qu har si vomita?
l Con qu frecuencia le dar la solucin de SRO
l Cmo va a darle las SRO?
l Cunta agua utilizar para mezclar las SRO?
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- Si tiene los insumos necesarios, pdale que le muestre como prepara el SRO. Si dice
que no tiene un recipiente de un litro para mezclar las SRO, mustrele cmo medir un
litro usando un recipiente ms pequeo. O ensele a medir un litro en un recipiente
ms grande y mrquelo con un instrumento apropiado.
- Pregunte a la madre o acompaante qu problemas cree que va a tener al darle
lquidos, por ejemplo, si dice que no tiene tiempo, aydela a pensar en ensearle a
otra persona a que administre los lquidos.
REGLA 2: ADMINISTRAR ZINC*
El aporte de Zinc disminuye la duracin y severidad de la diarrea. Este mineral es
importante para el sistema inmune del nio/a y ayudara a enfrentar nuevos episodios en los
2 a 3 meses siguientes al tratamiento. El zinc ayuda a mejorar el apetito y el crecimiento.
Dosis:
- Nios/as menores de 6 meses: 10 mg por da durante 10 a 14 das
- Nios/as de 6 meses de edad en adelante: 20 mg por da durante 10 a 14 das.
En caso de que la forma de presentacin fuera en tabletas, stas pueden ser diluidas
en leche, SRO o agua potable para facilitar la administracin.
Recordar a la madre o acompaante que es muy importante administrar la
dosis total de Zinc durante los 10 a 14 das aunque haya pasado la diarrea y
que no debe ser guardado para casos posteriores o para otros/as nios/as.
REGLA 3: CONTINUAR LA ALIMENTACION*
En el Captulo 4 aprender a dar consejos sobre la alimentacin. Si la enfermedad
del nio o nia se ha clasifcado como DIARREA CRONICA, deber dar a la madre o
acompaante recomendaciones especiales sobre la alimentacin.
Si el nio/a toma pecho materno, se le debe administrar con mayor frecuencia y
durante ms tiempo en cada mamada si es posible. Si tiene 6 meses en adelante debe
consumir la alimentacin complementaria acorde a la edad; por ejemplo cereales y
tubrculos (arroz, maz, papas, etc.) ms carne vacuna o pollo hasta los 9 meses, luego
agregar pescado, legumbres o huevo. Se puede agregar aceite vegetal para aumentar la
cantidad de caloras. Jugos de frutas frescas (licuadas/colada) y banana son tiles pues
aportan potasio.
EVITAR:
Alimentos altos en fbras como frutas y vegetales enteras, en trozos gruesos o con
cscara y granos de cereales enteros pues son difciles de digerir.
Sopas diluidas o caldos. Estos son recomendados como fuidos, pero no son
sufcientes como alimentos debido a que satisfacen momentneamente a los nios/as pero
no proveen de sufciente nutrientes.
Alimentos con alto contenido de azcar, pues pueden empeorar la diarrea.
* WHO/UNICEF. Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and
zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers.
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161
Use la libreta de salud del nio y la nia o las Guas Alimentarias para recomendar
alimentacin y cercirese de que la madre o acompaante comprendi
En los Servicios de Salud tienen las libretas y se entregan a las madres o personas
encargadas para que las lleven a casa. La libreta del nio o la nia ayuda a la madre o
persona a cargo a recordar la informacin importante, as como el tipo de lquidos y de
alimentos que le dar a su hijo o hija.
REGLA 4: INDICAR CUANDO VOLVER DE INMEDIATO
Explique claramente a la madre o acompaante cuales son los signos en el nio o
nia que le indican que debe volver rpidamente al servicio. Algunos de ellos son:
- No es capaz de beber o tomar el pecho
- Vomita todo
- Letrgico o inconsciente
- Convulsiones
- Tiene febre
- No mejora
- Empeora
Si tiene diarrea, tambin dgale que regrese si tiene:
- Sangre en las heces
- Bebe mal
Diga y muestre a la madre o acompaante que estos signos se hallan descritos en la
Libreta de Salud del Nio y de la Nia.
REGLA 5: CUANDO VOLVER DE INMEDIATO
Explique claramente a la madre o acompaante que vuelva a las 24 horas si
tiene DIARREA CON DESHIDRATACION, 5 das despus si tiene DIARREA SIN
DESHIDRATACION 0 2 das despus SI TIENE DISENTERIA.

6.1.2. PLAN B: TRATAR ALGUN GRADO DE DESHIDRATACION
CON SRO
El Plan B es para el tratamiento de un nio o nia cuando tiene DIARREA CON
ALGUN GRADO DE DESHIDRATACION. Incluye un perodo inicial de tratamiento en el
Servicio de Salud que dura 4 (cuatro) horas. Durante estas 4 horas, la madre o la persona
encargada debe suministrar lentamente al nio o nia con esta clasifcacin, la cantidad
recomendada de solucin de SRO o suero casero. Esta administracin puede ser con
cucharadas o sorbos.
Un nio o nia con una clasifcacin GRAVE y ALGUN GRADO DE DESHIDRATACION
necesita referencia urgente al hospital. NO trate de rehidratarle antes de que se vaya salvo
que en su servicio sea posible instalar una va para realizar el traslado con Hidratacin
Parenteral. Proporcione rpidamente a la madre un poco de solucin de SRO y mustrele
cmo administrarle al nio o nia por medio de sorbos frecuentes en el trayecto al hospital.
La excepcin son aquellos que tienen una clasifcacin nica grave de DIARREA CRONICA.
Estos/as deben rehidratarse primero y luego referirse.
Si un nio o nia que tiene ALGUN GRADO DE DESHIDRATACION necesita
tratamiento para otros problemas, debe empezar a tratar primero la deshidratacin. Luego
administre los otros tratamientos.
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Despus de suministrar las SRO durante 4 horas, evale nuevamente y clasifque
la deshidratacin usando el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Si han desaparecido los
signos de deshidratacin, administre el Plan A. Si an persiste deshidratacin, repita el
Plan B. Si tiene ahora DESHIDRATACIN GRAVE, se debe administrar el Plan C.
DETERMINAR LA CANTIDAD DE SRO QUE SE DAR DURANTE LAS PRIMERAS
CUATRO HORAS
Consulte su Cuadro de Procedimientos y utilice el cuadro en el Plan B: TRATAR LA
DESHIDRATACION CON SRO para determinar la cantidad de SRO que se administrar. Vea
debajo del peso o edad, si no se conoce el peso, para encontrar la cantidad recomendada
de SRO que se debe administrar. Ej: un nio o nia de 5 Kg generalmente necesita 200
400 ml de solucin de SRO durante las primeras 4 horas.
Las cantidades que se muestran en el recuadro se utilizarn de manera orientadora.
La edad o el peso, el grado de deshidratacin y el nmero de deposiciones durante la
rehidratacin afectarn la cantidad necesaria de solucin de SRO. Por lo general, el nio o
nia querr beber cunto necesite por lo que dele lo que desee.
Abajo del recuadro se describe otra manera de calcular la cantidad necesaria de
solucin de SRO (en ml). Multiplique el peso del nio o nia (en kilogramos) por 75. Por
ejemplo, un nio o nia que pesa 8 kg necesitara:
8 Kg x 75 ml = 600 ml de solucin de SRO en 4 horas
Observe que esta cantidad se encuentra dentro de los lmites consigados. Al utilizar
el recuadro, se ahorra este clculo.
La administracin de la solucin de SRO no debera interferir con la alimentacin
normal de lactantes. La madre o acompaante debe hacer pausas para dejar que el nio
o nia tome el pecho materno siempre que lo desee. Para menores de 6 meses que no
toman el pecho, la madre debe dar 100-200 ml de agua potable durante las primeras 4
horas adems de la solucin de SRO. La leche materna y el agua ayudarn a prevenir la
hipernatremia.
MOSTRAR A LA MADRE O ACOMPAANTE CMO DAR LA SOLUCION DE SRO
Explique a la madre o acompaante la cantidad de solucin de SRO que debe darle
en las prximas 4 horas. Mustrele la cantidad en las unidades que se usan en su zona. Si
tiene menos de 2 aos de edad, mustre cmo darle cucharadas frecuentes. Si es mayor,
mustrele cmo darle sorbos frecuentes con una taza. Sintese con ella mientras le da los
primeros sorbos con una taza o una cuchara si tiene alguna duda.
Si vomita, la madre o acompaante debe esperar aproximadamente 10 minutos antes
de darle ms solucin de SRO. Despus debe drsela ms despacio.
Recomiende a la madre que haga pausas para dar el pecho a libre demanda. Cuando
termina de mamar debe darle nuevamente la solucin de SRO. No debe suministrar alimentos
durante las primeras 4 horas del tratamiento con SRO.
Muestre a la madre o acompaante donde cambiarle el paal, o donde puede ir al
bao. Mustrele cmo y dnde lavarse las manos y lavarle las manos al nio o nia.
Evale cada 30 minutos, si no est bebiendo bien la solucin de SRO, intente otro
mtodo de administracin. Puede tratar usando un gotero o una jeringa sin aguja.
Durante las primeras 4 horas en que la madre o acompaante da la solucin de SRO
en el Servicio de Salud, usted tiene mucho tiempo para ensearle como cuidar a su nio o
nia. Sin embargo la preocupacin principal debe ser su rehidratacin. Cuando se ve que
est mejorando, la madre o acompaante pueden concentrarse en aprender. Ensele a
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mezclar y dar la solucin de SRO y sobre el Plan A. Una buena idea es tener informacin
impresa que puedan estudiar mientras est sentada con su nio o nia. La informacin se
pude reforzar tambin con carteles en la pared.
DESPUES DE 4 HORAS DE ADMINISTRAR EL TRATAMIENTO DEL PLAN B:
Vuelva a evaluar usando el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Clasifque la
deshidratacin. Escoja el plan adecuado para continuar el tratamiento.
Si esta mejor y no tiene deshidratacin elija el Plan A. Ensee a la madre o acompaante
el Plan A si no se lo enseo en las 4 horas anteriores. Antes de que se vayan del Servicio
de Salud, hgale algunas preguntas de verifcacin. Ayude a resolver cualquier problema
que puedan tener para darle ms lquidos en la casa.
Si el nio o nia presenta edema bipalpebral, es signo de sobrehidratacin. No
es un signo de peligro ni de hipernatremia. Simplemente es un signo de que
se ha rehidratado y no necesita ms solucin de SRO, por el momento. Se le
debe dar de beber agua potable o leche materna y otros alimentos. La madre o
acompaante debe darle la solucin de SRO de acuerdo con el Plan A cuando
haya desaparecido la hinchazn.
Si todava tiene ALGUN GRADO DE DESHIDRATACION, escoja nuevamente el Plan
B. Comience a alimentarle en el Servicio de Salud. Ofrzcale comida, leche o jugo. Despus
de alimentarlo, repita el tratamiento de 4 horas del Plan B. Los nios y nias alimentados
al pecho materno deben seguir amamantndose con frecuencia.
Si el estado de salud del nio o nia empeora y ahora tiene DESHIDRATACIN
GRAVE, necesitar empezar el Plan C.
SI LA MADRE DEBE IRSE ANTES DE FINALIZAR EL TRATAMIENTO
A veces una madre o acompaante se tiene que ir del Servicio de Salud mientras el
nio o nia est todava en el Plan B, o sea, antes de que se rehidrate. En tales situaciones,
usted necesitar:
l Mostrar cmo preparar la solucin de SRO en el hogar. Haga que practique esto
antes de irse.
l Mostrar cunta solucin de SRO deber dar para fnalizar el tratamiento de 4
horas en el hogar.
l Entregar paquetes sufcientes de SRO para completar la rehidratacin. Tambin
dle otros dos paquetes como se recomienda en el Plan A.
l Explcar las 5 reglas del tratamiento en la casa: 1. Dar ms lquidos; 2. Suplementar
con ZINC; 3. Continuar la alimentacin, 4. Cuando volver de inmediato; y 5. Cundo
regresar para seguimeinto (en referencia a las instrucciones para el Plan A).
6.1.3. PLAN C: TRATAR RAPIDAMENTE LA DESHIDRATACION
GRAVE
Los nios y nias gravemente deshidratados/as necesitan recuperar rpidamente el
agua y las sales. Generalmente se administran lquidos por va intravenosa (IV) con este fn.
El tratamiento de rehidratacin mediante lquidos por va intravenosa o por medio de un tubo
oro o nasogstrico (NG) se recomienda solamente para los casos con DESHIDRATACION
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GRAVE. El tratamiento depende de:
- Que sea mayor de 2 meses de edad
- Del tipo de equipo disponible en su Servicio de Salud o en un centro u hospital cercano
- La capacitacin que usted haya recibido
- Si el nio o nia es capaz de beber
Para aprender a tratar a quienes necesitan el Plan C, consulte el diagrama de fujo en
el cuadro TRATAR AL NIO O NIA del Cuadro de Procedimientos en su apartado PLAN
C: TRATAR RAPIDAMENTE LA DESHIDRATACION GRAVE.
EJERCICIO
6.2. TRATAMIENTO DE UN NIO O NIA MENOR DE 0 A 2 MESES
DE EDAD CON DIARREA
Usted ya ha aprendido el Plan A para tratar la diarrea en la casa y los Planes B y C para
rehidratar a un/a lactante mayor o nio o nia pequeo/a con diarrea. Sin embargo, debe
tener en cuenta algunos puntos importantes sobre la administracin de estos tratamientos
a menores de 2 meses de edad.
6.2.1. PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN LA CASA
Todos los/las menores de 2 meses que tienen diarrea necesitan ms lquidos para
prevenir la deshidratacin y continuar la alimentacin para prevenir la desnutricin.La mejor
manera de dar ms lquidos y continuar la alimentacin es amamantar ms a menudo y
durante un perodo de tiempo ms prolongado cada vez.
Si se le va a suministrar SRO o suero casero en la casa, mostrar a la madre o
acompaante que cantidad de SRO o suero casero le debe administrar despus de cada
deposicin diarreica.
Primero debe ofrecerle el pecho, luego administrar la solucin de SRO o suero casero.
Recuerde a la madre que debe interrumpir la administracin de solucin de SRO o suero
casero despus de que haya acabado la diarrea.
6.2.2. PLAN B: TRATAR LA DIARREA CON ALGUN GRADO DE
DESHIDRATACION
Un nio o nia menor de 2 meses que tiene DIARREA CON ALGUN GRADO DE
DESHIDRATACION necesita solucin de SRO como se describe en el Plan B. Durante las
primeras 4 horas de rehidratacin, inste a la madre a que realice una pausa para dejar que
el nio o nia amamante siempre que lo desee, para luego reanudar la administracin del
SRO. Para aquellos que no maman suministre 100-200 ml ms de agua potable durante
este perodo.
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7. TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICION
7.1. DESNUTRICION
7.1.1. DESNUTRICION GRAVE
Los nios o nias cuyo estado se clasifca como DESNUTRICION GRAVE corren mayor
riesgo de muerte por neumona, diarrea, sarampin y otras enfermedades graves y necesitan
ser referidos/as de urgencia al hospital donde el tratamiento puede vigilarse atentamente.
Recordar siempre que todos los nios y nias menores de 2 meses de edad,
independientemente de si tienen BAJO PESO o MUY BAJO PESO deben ser referidos
URGENTEMENTE al hospital.

Todos los nios y nias de 2 aos y los mayores con DESNUTRICION GRAVE precisan
tener un diagnstico claro de la causa de su desnutricin. Por ejemplo si se trata de:
- Desnutricin Primaria: por falta de ingesta de alimentos o;
- Desnutricin Secundaria: por alguna enfermedad de base que provoca un aumento
de las prdidas o un aumento de los requerimientos de energa, por ejemplo: Sndrome
de Malabsorcin (enfermedad celaca, fbrosis qustica, alergia a la protena de la
leche de vaca, parasitosis intestinal), cardiopatas congnitas entre otras.
Refera al nio o nia con DESNUTRICION GRAVE a un hospital en condiciones
adecuadas teniendo en cuenta las Normas de Estabilizacin antes y durante el transporte
del nio o nia, previa comunicacin con el Servicio de Salud de referencia ms prximo
(ya sea por radio, telfono u otro medio de comunicacion disponible), con el formulario de
referencia y contrarreferencia debidamente completado con sus datos.
MIENTRAS SE ESPERA Y DURANTE LA REFERENCIA:
Los nios y nias con DESNUTRICION GRAVE por su condicin tienen ms riesgo de
muerte, es por ello que, si el servicio no cuenta con la infraestructura y recursos humanos
necesarios para su atencin y deben ser referidos a otro servicio de mayor complejidad,
mientras se espera y durante la referencia tenga en cuenta los siguientes cuidados a fn de
prevenir su empeoramiento y eventual muerte.
1. Prevenir la Hipoglucemia
Los nios o nias que estn gravemente desnutridos tienen riesgo de padecer
hipoglucemia; por lo tanto, inmediatamente en el servicio y durante su traslado debe
administrrseles solucin glucosada al 10% o solucin de sacarosa, o algn alimento (ver
ms adelante). Elija el que est disponible ms rpidamente. La alimentacin frecuente
es importante para prevenir la hipoglucemia. Alimente al nio o nia de inmediato (si fuera
necesario, rehidrtele antes).
Si hay posibilidad de alimentacin por va oral aconseje a la madre que le siga dando
el pecho materno, en caso contrario elegir la leche segn opciones descritas en el Cuadro
de Procedimientos y evale la posibilidad de instalar una sonda nasogstrica.
2. Prevenir la Hipotermia
La temperatura corporal baja (hipotermia) se asocia con una mayor mortalidad en
los nios o nias que estn gravemente desnutridos/as y por consiguiente, es necesario
controlarla. La ingesta frecuente de alimentos es una parte importante de la prevencin.
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Si la temperatura axilar es < 36,5 C o no se registra, d por sentado que hay hipotermia.
Si cuenta con un termmetro que registra bajas temperaturas, tome la temperatura rectal
(<36,5 C) para confrmar la hipotermia.
Cercirese de que el nio o nia lleva ropa puesta (incluso en la cabeza), cbrale con
una manta abrigada y colquele cerca de un calentador (no dirigido directamente al nio o
nia), o ponga al nio o nia sobre el trax o el abdomen desnudo de la madre (contacto
de piel con piel) y cubra a ambos con una frazada tibia y ropa de abrigo.
Prevenga las quemaduras evitando el contacto directo con las fuentes de calor
y evite usar bolsas de agua caliente salvo para calentar las frazadas o la ropa.
3. Dar tratamiento con antibiticos:
En la desnutricin grave, los signos habituales de infeccin, por ejemplo, la febre,
suelen no presentarse, a pesar de lo cual las infecciones mltiples son comunes. Por
consiguiente, d por sentado que todos los nios o nias con desnutricin tienen una
infeccin cuando llegan al Servicio de Salud y si est disponible, administre la primera
dosis de antibiticos antes de la referencia. Con frecuencia, la hipoglucemia y la hipotermia
son signos de infeccin grave.
Desde el punto de vista teraputico debe considerarse al nio o nia con desnutricin
grave como un husped inmunosuprimido severo, por lo que el inicio de antibioticoterapia es
aconsejable hasta que el paciente se estabilice o se tengan los retornos de los cultivos. En
cuanto a la seleccin de antibiticos, los pacientes pueden estratifcarse en tres grupos:
Pacientes sin foco evidente de infeccin y sin choque: Cefuroxime a 150 mg/Kg/da (lo
que proporciona cobertura a grmenes de piel y de vas respiratorias).
Paciente sin foco evidente de infeccin y con choque: Cefalosporina de 3 generacin
(Cefotaxima por ejemplo que proporciona cobertura adicional a gram negativos) ms una
penicilina penicilinasa resistente (para cobertura de gram positivos).
Pacientes con foco evidente de infeccin: en este caso la teraputica antibitica
depender del foco infeccioso presente.
Si el nio o na tiene una temperatura axilar baja (menos de 36,5 C) o febre (38,0C),
OTITIS MEDIA AGUDA O INFECCION DE PIEL, SIGNOS GENERALES DE PELIGRO,
NEUMONIA, NEUMONIA GRAVE, O ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE, DIARREA,
DESHIDRATACION, administre antibiticos segn esquema propuesto para la enfermedad
que se sospeche y derive inmediatamente a un hospital.
4. Dar vitamina A antes de referir al nio o nia. Si esta disponible en su Servicio de Salud
administre la dosis correspondiente de Vitamina A si tiene clasifcacin de Desnutricin,
Diarrea Crnica, Sospecha de Sarampin y anote en el formulario de referencia si se
administr.
7.1.2. DESNUTRICION MODERADA
En un nio o nia cuyo estado se clasifca como DESNUTRICION MODERADA, evale
la alimentacin y aconseje sobre la alimentacin de acuerdo con las recomendaciones del
cuadro ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE del Cuadro de Procedimientos.
En caso de que exista algn Programa Alimentario o de Entrega de Alimentos,
ingrsele a l para entrega de leche o leche con cereales (almidn de maz, cereal de arroz
o de maz).
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Un nio o nia con DESNUTRICION MODERADA debe ser derivado lo antes posible
a un hospital para su mejor diagnstico y tratamiento en los siguientes casos:
Todos los nios y nias menores de 1 ao de edad
Todos los/las menores de 5 aos con cualquier enfermedad asociada, como: NEUMONIA,
ENFERMEDAD FEBRIL, DIARREA, DIARREA CRONICA, etc.
Si el nio o nia no presenta un foco de infeccin y no tiene ningn otro signo
de derivacin urgente, y es mayor de un ao, inicie tratamiento ambulatorio para la
desnutricin segn como se describe a continuacin:
7.1.2.1. DAR ALIMENTACION
En todos los casos de nios y nias con DESNUTRICION MODERADA, recomiende
sobre la alimentacin
LECHE:
- Si toma pecho materno, insistir en que tome con mayor frecuencia.
- Si no recibe lactancia materna, aconsejar sobre la leche de acuerdo a las opciones
propuestas en el Cuadro de Procedimientos y en el siguiente cuadro.
Para mejorar el aporte de caloras, aconseje adems en el nio o nia MAYOR DE
6 MESES DE EDAD, puede agregar a la leche:
Cereal Ej: almidn de maz o cereal tales como arroz o maz o harina, 1 medida o 1
cucharadita (5 g) por cada 100 ml de leche y;
Aceite vegetal crudo (de maz, girasol o de soja) al 1% lo cual corresponde a 1 ml de
aceite por cada 100 ml de leche.
Ej: para 200 ml de leche corresponde colocar 2 medidas de cereal + 2 ml de aceite vegetal.
El nio o nia desnutrido/a es muy frgil y necesita alimentarse en forma ms frecuente
pero con volmenes menores a las habituales. Gradualmente, aumente el volumen del
alimento y disminuya la frecuencia de las comidas. (Ver cuadro de frecuencia y volumen
de alimentacin). Ayude a la madre o acompaante a alimentarle tan a menudo como sea
posible. Es importante que contine recibiendo todas las comidas que se le puedan dar
incluso por la noche (por lo menos dos veces).
* Fuente: Adaptado de las Bases tericas y tcnicas para la alimentacin del nio/a menor de 2 aos. MSP
BS. Paraguay-2000.
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* Sugerencias que estn sujetas a variacin dependiendo del estado clnico y la edad.
7.2.1.2. ALIMENTACION COMPLEMENTARIA
En caso de que el nio o nia tenga ms de 6 meses de edad, una vez que ha
tolerado la alimentacin con leche, debe recibir alimentos complementarios, tales como
papillas espesas (de pollo, polenta de maz o soyo con carne bien molida) a la que se puede
agregar una cucharadita de aceite vegetal crudo (Ej: aceite de maz, girasol o soja).
Se sugiere comenzar con pequeas porciones, y aumentar gradualmente de acuerdo
a lo estipulado en el cuadro de alimentacin del mdulo Aconsejar a la Madre.
Si es mayor de 1 ao puede recibir alimentacin de la olla familiar. Cuidar que los
alimentos sean picaditos, que exista una buena combinacin de alimentos (Ej: porotos o
lentejas con arroz o fdeos), que contengan protenas de alta calidad (leche, carne vacuna
o de pollo, huevos, pescado). Ver mdulo Aconsejar a la Madre y Anexos del Mdulo
Aconsejar a la Madre
7.1.2.2. VITAMINAS Y MINERALES:
Vitamina A
Todo/a desnutrido/a debe recibir 1 dosis nica de vitamina A de acuerdo al esquema que
se presenta a continuacin y que encontrar tambin en el Cuadro de Procedimientos.
- Preparado multivitamnico:
l Si es posible, administrar un multivitamnico de acuerdo al siguiente esquema:
l Menores de 12 meses: 2,5 ml/da.
l Mayores de 1 ao: 5 ml/da.
Tiempo de administracin: 3 a 4 meses.
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Hierro:
- Observe las indicaciones dadas en el apartado referente a medicacin por va oral y
siga las instrucciones teniendo en cuenta lo siguiente:
- Si el paciente tiene infeccin de cualquier tipo y/o diarrea se debe postergar la
administracin del hierro hasta que ceda el cuadro y luego iniciar el tratamiento.
- Administrar en horario diferente al de la administracin del preparado de zinc y cobre
para disminuir el riesgo de interferencia de absorcin tanto del Zinc como del hierro
(formacin de quelatos).
- El hierro (sulfato ferroso) no debe administrarse con leche o algn derivado lcteo
(queso, yogurt), para disminuir el riesgo de interferencia de absorcin (formacin de
quelatos).
- Se recomienda en las 2 primeras semanas comenzar con la mitad de la dosis y luego
dar el total a fn de disminuir el riesgo de aparicin efectos adversos como nuseas,
constipacin o diarrea por ejemplo.
Observacin: La dosis y duracin de tratamiento se encuentra en el apartado sobre
Tratamiento de la Anemia.
- Administre Zinc: La dosis de este mineral es:
l Menores de 1 ao: 5 mg/da
l Con 1 ao de edad y ms: 10 mg/da
Administrar el zinc en un horario diferente al de la administracin del preparado
de hierro para disminuir el riesgo de interferencia de absorcin tanto del Zinc
como del hierro (formacin de quelatos).
Indique Acido Flico:
l Menores de 1 ao: 1 mg/da
l Con 1 ao de edad y ms: 2mg/da
Si fuera posible administrar Sulfato de Cobre:
l Menores de 1 ao: 0,5 mg/da
l Con 1 ao de edad y ms: 1 mg/da
Se puede solicitar la preparacin de una suspensin o jarabe que contenga
Zinc, Acido Flico y Cobre con lo que se evitar al nio o nias molestias con la
administracin de tantos medicamentos. Observe el cuadro siguiente.
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7.1.2.3. DAR ANTIPARASITARIO
Para ello siga las indicaciones de la Seccin correspondiente a DAR MEDICACION
VIA ORAL.
7.1.2.4. HACER VISITA DE SEGUIMIENTO 7 DIAS DESPUES
Si la madre o acompaante no vuelve con el nio o nia a su control de seguimiento,
se debe iniciar bsqueda activa a travs del servicio social, promotores de salud u otros
aliados comunitarios.
En todos los casos indique a la madre cuando debe volver de inmediato.
7.1.3. RIESGO DE DESNUTRICION
En el caso de que un nio o nia presente la clasifcacin RIESGO DE DESNUTRICION,
evale su alimentacin y aconseje a la madre o acompaante sobre la alimentacin de
acuerdo con las recomendaciones sobre ALIMENTOS del cuadro ACONSEJAR A LA
MADRE O AL ACOMPAANTE del Cuadro de Procedimientos.
Si es posible indique un multivitamnico, hierro, antiparasitarios y siga las
mismas indicaciones en cuanto a alimentacin que se describe para el nio o nia con
DESNUTRICION MODERADA.
La diferencia de tratamiento radica en que a estos nios y nias con RIESGO DE
DESNUTRICION no es necesario administrar: Vitamina A, Zinc, Cobre ni Acido Flico.
Si la alimentacin es un problema, hacer una visita de seguimiento 7 das despus.
7.1.4. NO TIENE DESNUTRICION
Siempre, evale la alimentacin del nio o nia. Aconseje a la madre o acompaante
que le alimente de acuerdo con las recomendaciones que aparecen en el recuadro
ALIMENTOS en ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE. Hacer una visita de
seguimiento segn normas establecidas para crecimiento y desarrollo.
7.2. ExCESO DE PESO: SOBREPESO Y OBESIDAD
En todos los casos de nios y nias con sobrepeso y obesidad si bien no son de
referencia URGENTE implican un riesgo de salud, por lo tanto deben ser evaluados lo
antes posible. Proceda de la siguiente manera en la consulta ambulatoria:
- Explique a la madre o acompaante que hay muchas posibles causas de sobrepeso.
Usted va a hacerle algunas preguntas para entender mejor la situacin del nio o
nia; y determinar las causas posibles del problema.
- Evale la alimentacin tal como se presenta en el Captulo 3.
- Pregunte acerca de actividad fsica en todos los nios y nias mayores de 6 meses.
- Haga recomendaciones sobre alimentacin saludable como se ver en el Captulo 4
ACONSEJAR A LA MADRE O ACOMPAANTE.
Sugiera a la madre o acompaante que aumente la actividad fsica del nio o nia de
forma gradual y con intensidad leve a moderada.
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Siempre que se pueda, solicite estudios laboratoriales: perfl lipdico, glicemia como
mnimo y refrale lo antes posible a un especialista.
7.3. TALLA BAJA
Los nios y nias que presenten TALLA BAJA sern derivados al mdico del nivel
local con el objeto de evaluar o no la presencia de algn factor patolgico asociado. Esta
clasifcacin pertenece a la hilera ROJA pero no signifca referencia URGENTE pero s lo
antes posible por lo que se especifc antes.
Deben ser derivados a un nivel secundario para ser evaluado por especialistas
(nutrilogo, endocrinlogo pediatra) todos aquellos nios y nias con TALLA BAJA y que
adems:
- Presentan asociacin con: dismorfas, obesidad, retardo mental,
- Crecen menos del 75% de lo esperado para su edad en ms de 2 controles
sucesivos
- Tienen sospecha de enfermedad crnica (cuadros diarreicos o bronquiales a
repeticin, mal incremento ponderal, etc.),
8. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
8.1. ANEMIA GRAVE:
Si un nio o nia se clasifca como ANEMIA GRAVE corre mayor riesgo de muerte.
Estos/as necesitan ser referidos/as de urgencia al Hospital donde el tratamiento puede
vigilarse atentamente. Probablemente necesiten transfusiones de sangre.
8.2. ANEMIA:
Si el nio o nia se clasifca ANEMIA, debe recibir hierro por 4 meses a la dosis
recomendada en el cuadro de DAR HIERRO para tratamiento en el Cuadro de
Procedimientos. La anemia puede ser causada por el paludismo. Si habita o procede de
una zona de riesgo solicite examen de gota gruesa.
En todos los casos complemente el tratamiento con la administracin de
antiparasitarios.
8.3. NO TIENE ANEMIA:
Dar hierro oral de suplementacin tal como se indica en el apartado DAR HIERRO.
EJERCICIOS
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CAPITULO 5
ACONSEJAR A LA MADRE Y ACOMPAANTE
1. USAR BUENAS TECNICAS DE COMUNICACION
Es importante tener buena comunicacin con la madre, el padre o la persona a cargo,
desde el comienzo de la visita. La buena comunicacin ayuda a asegurar que recibir buena
atencin no solo en el Servicio de Salud, sino al regresar a casa. La madre o acompaante
necesita saber cmo administrar el tratamiento y comprender la importancia del mismo.
Los pasos para una buena tcnica de comunicacin son los siguientes:
PASOS PARA UNA BUENA TECNICA DE COMUNICACION
A LA MADRE O ACOMPAANTE
l Preguntar y escuchar para determinar cules son los problemas y qu es
lo que ya est haciendo.
l Elogiar por lo que haya hecho bien.
l Aconsejar sobre cmo cuidar al nio o nia en la casa.
l Cerciorarse de que han entendido.
4 PREGUNTE Y ESCUCHE ATENTAMENTE para determinar cules son los
problemas y qu es lo que la madre o acompaante ya est haciendo por el
nio o nia
Escuche atentamente para determinar cules son los problemas y qu est haciendo
por el nio o nia. As sabr lo que hace bien o qu prcticas necesitan modifcarse.
4 ELOGIE a la madre o acompaante por lo que ha hecho bien
En el caso por ejemplo de que la madre sigue amamantando al nio o nia a pesar
de que est enfermo/a, como esta prctica es muy positiva elgiele y asegrese de
que el elogio sea verdadero y se haga nicamente con respecto a aquellas medidas
que ayuden al nio o nia.
4 ACONSEjE a la madre o acompaante sobre cmo cuidar a su hijo/a en la casa
Limite sus consejos a lo que es pertinente en ese momento. Use un lenguaje que se
entienda. Si es posible, emplee fotografas u objetos reales para ayudar a explicar.
Por ejemplo, muestre la cantidad de lquido que debe beber el nio o nia en una taza
u otro recipiente.
Recomiende a la madre o acompaante que abandone las prcticas perjudiciales a
las que pueda haber recurrido. Al corregir una prctica perjudicial, sea claro, pero tambin
tenga cuidado de no hacerle sentir culpable ni incompetente. Explique por qu es perjudicial
esa prctica.
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173
Algunas recomendaciones sern sencillas. Por ejemplo, puede ser que solamente
tenga que decirle a la madre o acompaante que regrese a una visita de seguimiento en
dos das. En otros casos sera necesario ensear cmo hacer una tarea. Debe emplear 3
pasos didcticos bsicos:
l Proporcionar informacin
l Demostrar con un ejemplo
l Permitir que practique
1. Proporcionar informacin: Explique cmo realizar la tarea. Por ejemplo, explquele cmo:
l Preparar el SRO
l Aliviar el dolor de garganta
2. Demostrar un ejemplo: Demuestre cmo realizar la tarea. Por ejemplo, mustre:
l Un sobre de SRO y cmo mezclar su contenido con el volumen correcto de agua
l Un remedio inocuo para suavizar la garganta, que ella pueda preparar en la casa
3. Permitir que practique: Pdale a la madre o acompaante que practique la tarea
mientras usted le observa. Por ejemplo, deje que la madre:
l Mezcle el SRO o
l Describa cmo preparar un remedio inocuo para suavizar la garganta
Puede ser sufciente pedirle a la madre que describa cmo realizar la tarea en la casa.
Permitir que la madre o acompaante practique es la parte ms importante de
ensear una tarea. Si realiza la tarea mientras usted le observa, sabr cunto
entendi, qu le resulta difcil y puede ayudarle a hacerlo mejor. Recordar ms
fcilmente si practica que si escucha solamente.
Cuando le ensee a la madre o acompaante:
l Use palabras que se comprenda
l Use materiales auxiliares con los que est familiarizada, tales como recipientes
para mezclar el SRO o suero casero.
l Cuando este practicando, haga comentarios acerca de cmo lo est haciendo.
Elogie lo que hace bien o corrjale.
l Permtale seguir practicando, si lo necesita
l Aliente a hacer preguntas. Conteste todas sus preguntas
4 CERCIORESE de que la madre o acompaante ha entendido
Haga preguntas para determinar qu entiende la madre o acompaante y qu necesita
explicarse ms. No formule preguntas inductivas (es decir, que sugieren la respuesta
correcta) ni que puedan responderse con s o con no.
Los siguientes son ejemplos de buenas preguntas de verifcacin: qu alimentos
le dar? con qu frecuencia se los dar?. Si recibe una respuesta ambigua, haga otra
pregunta de verifcacin. Elogie a la madre o acompaante por entender correctamente o
aclrele sus dudas, segn sea necesario.
Despus de ensear a la madre o acompaante cmo tratar al nio o nia, usted
necesita estar seguro de que entienden cmo administrar el tratamiento correctamente.
Las preguntas de verifcacin permiten averiguar o que ha aprendido la madre o
acompaante.
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Una aptitud importante de comunicacin es saber cmo formular buenas preguntas
de verifcacin. Una pregunta de verifcacin se debe formular de tal modo que la madre
o acompaante tenga que responder ms que s o que no. Las buenas preguntas de
verifcacin requieren que la persona que responda describa por qu, cmo o cundo
dar el tratamiento.
Por la respuesta de la madre o acompaante sabr si le entendi y si aprendi lo
que le ense acerca del tratamiento. Si no puede responder correctamente, dle ms
informacin o aclare sus instrucciones. Por ejemplo, usted le ense cmo administrar un
antibitico; luego pregunte:
Sabe cmo darle al nio o nia el medicamento?
La madre o acompaante probablemente le conteste s, haya comprendido o no.
Puede ser que se sienta avergonzada de decir que no entendi. Sin embargo, si le hace
buenas preguntas de verifcacin, tales como:
Cundo le va a dar el medicamento?
Cuntos le va a dar cada vez?
Durante cuntos das le va a dar el medicamento?
Est pidiendo a la madre o acompaante que le repita las instrucciones que le ha
dado. Las buenas preguntas de verifcacin ayudan a comprobar que la madre aprendi y
que recordar cmo tratar al nio o nia.
Las preguntas siguientes verifcan la comprensin. Las buenas preguntas de
verifcacin requieren que la madre o acompaante describa cmo tratar al nio o nia.
Empiezan con una palabra interrogativa, por ejemplo, por qu, qu, cmo, cundo,
cuntos. Las malas preguntas, que se responden con un si o un no no demuestran
cunto sabe la madre.
Despus de hacer una pregunta, haga una pausa. Dle tiempo para pensar y,
despus, responder. No conteste la pregunta. No haga otra pregunta de inmediato.
Se necesita paciencia para hacer preguntas de verifcacin. Tal vez la madre o
acompaante sepa la respuesta pero puede ser que hable lentamente. Quiz ella se
sorprenda de que usted realmente espere que le conteste. Puede tener miedo de dar una
respuesta incorrecta. Tal vez sea tmida para hablar con una fgura de autoridad. Espere su
respuesta, alintele a que se anime a contestar.
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Si la madre o acompaante responde incorrectamente o dice que no se acuerda,
tanga cuidado de no hacerla sentir incmoda. Ensele nuevamente a administrar el
tratamiento .Suministre ms informacin, ejemplos y oportunidad de practicar para estar
seguro de que entiende. Luego hgale ms preguntas de verifcacin.
Habr casos en que la madre o acompaante entiendan pero digan que no puede
hacer lo que se le indica. Puede tener problemas u objeciones. Los problemas ms
comunes son la falta de tiempo o de recursos para dar el tratamiento. Una madre puede
tener objeciones a darle a su hijo o hija un medicamento por va oral, en lugar de una
inyeccin, o de darle un remedio casero, en lugar de un medicamento.
Ayude a la madre o acompaante a pensar en posibles soluciones a su problema y
responda a sus objeciones. Por ejemplo:
Si le pregunta,
Qu recipiente va a usar para medir un litro de agua para mezclar la SRO o suero
casero?
Es posible que la madre o acompaante le responda que no tiene en casa recipientes
de un litro
Pregntele qu recipiente tiene en casa. Ensele cmo medir un litro de agua en
el recipiente que ella tiene. Mustrele cmo poner una marca en el recipiente para medir
un litro, con un instrumento apropiado, o cmo medir un litro usando varios envases ms
pequeos.
PARA VERIFICAR QUE LA MADRE O ACOMPAANTE HAYA ENTENDIDO:
4 Haga preguntas que obliguen a explicar qu, cmo, cunto, cundo o por qu No
haga preguntas que se pueden contestar simplemente con un si o un no.
4 Dle tiempo para pensar y, luego, responder.
4 Elogie cuando responda correctamente
4 Si necesita ayuda, dle ms informacin, ejemplos y oportunidad de
practicar.
Aproveche cada oportunidad de contacto con la madre o acompaante para recordar
las PRACTICAS FAMILIARES CLAVES PARA EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
INFANTIL SALUDABLE:
1. Dar el pecho materno exclusivo hasta los 6 meses de edad
2. A partir de los 6 meses, dar otros alimentos nutritivos recin preparados, segn su
edad y seguir con la lactancia materna hasta los 2 aos o ms.
3. Darle alimentos que contenga cantidades sufcientes de vitaminas, hierro o como
suplemento segn lo indicado en el Servicio de Salud.
4. Promover y proteger el desarrollo mental y social desde que nacen los nios y nias.
Toda familia diariamente debe: hablarle con cario, sonreirle, mirarle a los ojos.
5. Al ao de vida, el nio y la nia debe tener completo el esquema de vacunacin para
su edad (BCG, Pentavalente, Sabin, SPR, Rotavirus y Neumococo).
6. Lavado de manos con agua y jabn antes de preparar los alimentos, antes de comer
y dar de comer al nio o nia y despus del bao y de cambiar los paales.
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7. Tome medidas de proteccin contra el Paludismo, Dengue y Fiebre Amarilla.
8. Proteccin adecuada contra el VIH/SIDA.
9. Seguir alimentado a nios y nias cuando estn enfermos/as.
10. Tratamiento casero apropiado a nios y nias cuando estn enfermos/as.
11. Tomar medidas adecuadas para prevenir lesiones y accidentes.
12. Evitar el maltrato y descuido de nios y nias. Promover el buen trato.
13. Los hombres deben participar del cuidado de sus hijos e hijas y asumir responsabili-
dades en el cuidado de la salud reproductiva de la familia.
14. Reconocer signos generales de peligro en los nios y nias para llevarles inmediata-
mente al Servicio de Salud.
15. Seguir las recomendaciones dadas en el Servicio de Salud para el tratameinto y se-
guimiento de nios y nias.
16. Asegurarse de que toda mujer embarazada reciba atencin prenatal adecuada y sus
vacunas en el Servicio de Salud.
Recuerde que la base de una buena relacin entre padre, madre, hijos e hijas est en
el reconocimiento de que los nios y nias tienen los mismos derechos que los adultos. Se
debe enfatizar y recordar que los mismos no son propiedad de los padres. Los padres tienen la
responsabilidad de que se respeten los derechos fundamentales de los nios y nias.
La madre y el padre deben tener claro que:
- Deben estimular a sus hijos e hijas por sus logros con expresiones o gestos de
aprobacin y amor, con lo cual obtendrn respeto y confanza.
- Los nios y nias aprenden observando a sus padres o cuidadores y de sus
comportamientos aprenden los principios y valores.
- Deben aprovechar el mayor tiempo posible para conversar con sus hijos y/o hijas,
desarrollar actividades juntos y conocer sus sentimientos, ideas y aspiraciones.
En todos las casos recomiende al padre o madre o cuidadores que:
- No empleen el castigo fsico, los gritos o los insultos como una forma de generar
respeto y corregir un comportamiento inapropiado del nio o nia. Este tipo de acciones
slo infunden miedo, no fomentan la autoconfanza y no promueven habilidades
constructivas y conductas positivas en los nios y nias. La mejor manera de infundir
respeto es manteniendo las reglas muy claras, escuchar y explicar las razones y tratar
de ser justo en el momento de corregir una conducta o reprender a un nio o nia.
- Converse con sus hijos o hijas sobre la prevencin del abuso sexual, explicndoles
la diferencia entre caricias y expresiones de afecto y comportamiento de personas
que lo hacen con el propsito de abusarlos, an cuando sean conocidas por
ellos, familiares o amigos, que no deben permitirles y que si esto sucede cuenten
inmediatametne.
2. ENSEAR A LA MADRE O ACOMPAANTE A ADMINISTRAR
LOS MEDICAMENTOS POR VIA ORAL EN CASA
Los medicamentos de administracin oral citados en los cuadros TRATAR se incluyen
por distintas razones, en dosis diferentes y de acuerdo con distintos planes de tratamiento.
Sin embargo, la manera de administrar cada medicamento es similar. En este captulo
aprender los pasos bsicos para ensear a dar medicamentos por va oral. Si una madre
o acompaante aprende cmo dar correctamente el medicamento, el nio o nia recibir el
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tratamiento apropiado. Siga estas instrucciones a continuacin para cada medicamento de
administracin oral que le entregue a la madre o acompaante.
4 DETERMINE qu medicamentos son apropiados y la dosis para la edad o el
peso del nio o la nia
Utilice el Cuadro de Procedimientos titulado TRATAR AL NIO O NIA menor de dos
meses de edad, y TRATAR AL NIO O NIA de 2 meses a 4 aos, para determinar
el medicamento apropiado y la dosis que le va a dar.
4 ExPLIQUE a la madre o acompaante las razones para dar el medicamento
Por qu razn le est dando el medicamento de administracin oral al nio o nia y
qu problema est tratando.
4 DEMUESTRE cmo medir la dosis
l Si le est dando comprimidos:
Mustre la cantidad que tiene que administrar en una dosis. Si es necesario ensele
a partir un comprimido. Si debe triturar un comprimido antes de administrarlo, agregue
unas cuantas gotas de agua potable y espere un minuto, ms o menos. El agua ablandar
el comprimido y ser ms fcil triturarlo.
l Si le est dando jarabe:
Ense a la madre o acompaante cmo medir la cantidad correcta de mililitros (ml)
correspondientes a una dosis y cmo administrarla. Use la tapa del frasco o con una cuchara
comn, como la que se usa para revolver el azcar en el caf o t. Mustrele cmo medir
la dosis correcta con la cuchara. Una cucharadita equivale a 5,0 ml aproximadamente.
l Si le est entregando cpsulas:
Mustre la cantidad que corresponde a una dosis. Ejemplo, si un nio o nia necesita
menos de una cpsula entera de Vitamina A (o no puede tragar una cpsula entera),
ensele a la madre a abrir la cpsula y a colocar parte del lquido en su boca.
4 OBSERVE a la madre o acompaante mientras practica cmo medir una dosis
Pdale que mida una dosis. Si viene en comprimidos y el nio o nia no lo puede
tragar, dgale a la madre o acompaante que lo muela. Obsrvele mientras practica.
Dgale lo que ha hecho correctamente. Si midi incorrectamente la dosis, vuelva a
ensearle cmo medirla.
4 PIDA a la madre que le d la primera dosis y expliquele que hacer si vomita
Explquele que si el nio o nia est vomitando, le debe dar el medicamento aunque lo
vomite. Dgale que lo observe durante 30 minutos, si vomita en los 30 minutos (se puede
ver el comprimido o el jarabe en el vmito), hay que darle otra dosis. Si est deshidratado
y vomitando, espere hasta que se rehidrate antes de darle la dosis otra vez.
4 ExPLIQUE en detalle cmo darle el medicamento
Indique a la madre cunto medicamento le debe dar al nio o nia. Dgale cuntas
veces al da le debe dar la dosis (por ejemplo, por la maana temprano, a la hora del
almuerzo, a la hora de la cena, antes de dormir), la cantidad y por cuntos das.
Escriba la informacin en una etiqueta para medicamentos. A continuacin se ilustra un
ejemplo:
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Siga los pasos a continuacin:
a) Escriba el nombre completo del medicamento y la cantidad total de comprimidos,
cpsulas o jarabe necesario para completar el esquema de tratamiento.
b) Escriba la dosis correcta que debe tomar (nmero de comprimidos, cpsulas o medicamentos
lquidos medidos en cucharadas, es decir, , 1, 1 ). Escriba cundo se debe dar la dosis
(temprano por la maana, en el almuerzo, en la cena, antes de dormir)
c) Escriba la dosis diaria y el esquema de tratamiento, por ejemplo:
comprimido, dos veces al da, por 5 das
4 Si se ha de dar ms de un medicamento, OBTENGA, CUENTE y EMPAQUETE
cada medicamento por separado
Explquele a la madre o acompaante que le est dando varios medicamentos para
su hijo o hija porque tiene varios problemas. Mustrele los distintos medicamentos.
Explquele cmo dar cada uno. Escrba con letra clara y legible un resumen de los
medicamentos y los momentos del da en que se deben dar.
4 ExPLIQUE que todos los comprimidos o jarabes medicinales de administracin
oral deben usarse hasta completar el esquema de tratamiento, aunque el nio o
la nia mejore.
Explique a la madre o acompaante que aunque se vea mejor, debe seguir tratndole.
Esto es importante porque las bacterias o los parsitos todava pueden estar
presentes, aunque hayan desaparecido los signos de la enfermedad

Recomiende a la madre o acompaante que conserve todos los medicamentos en
lugar seco, fresco, oscuro y limpio, fuera del alcance de los nios o nias.
4 CERCIORESE de que la madre o acompaante ha comprendido las explicaciones
antes de que se retire del Servicio de Salud
EJERCICIOS: Casos Virina, Gustavo y Rocio
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3. ENSEAR A TRATAR LAS INFECCIONES BACTERIANAS
LOCALES EN LA CASA
Esta seccin describir cmo ensear a la madre o a la persona a cargo a tratar las
infecciones locales en la casa. Las infecciones locales incluyen tos, dolor de garganta,
lceras en la boca, infeccin de odo, un ombligo enrojecido o que supura pus, pstulas de
la piel y candidiasis bucal.
Cuando ensee a la madre o acompaante:
- Explique la clase de tratamiento que est dando y por qu debe darse
- Describa las etapas del tratamiento enumeradas en el recuadro apropiado en los
cuadros TRATAR.
- Observe cmo administra el primer tratamiento en el Servicio de Salud .
- Explique con qu frecuencia debe dar el tratamiento en la casa
- Si se necesita para el tratamiento en la casa, entregar el colirio antibacteriano.
- Cercirese de que haya comprendido las explicaciones antes de que se retire del
Servicio de Salud
Algunos tratamientos para infecciones locales causan malestar. Los nios o nias
suelen resistirse a que les traten los ojos, los odos y la boca. Por lo tanto, es importante
sujetarlos de manera gentil para que estn quietos. No trate de tener quieto/a al nio o nia
hasta el momento en que le aplica el tratamiento.
3.1. TRATAR LAS INFECCIONES BACTERIANAS LOCALES EN
MENORES DE 2 MESES DE EDAD
Hay cuatro tipos de infecciones locales en un lactante menor que una madre o
persona a cargo puede tratar en la casa: un ombligo enrojecido o que supura, ojos que
supuran, pstulas de la piel y candidiasis bucal.
3.1.1. PARA TRATAR PUSTULAS DE LA PIEL O INFECCIONES DE
OMBLIGO, LA MADRE O PERSONA A CARGO DEBE:
l Lavarse las manos
l Lavar suavemente con agua y jabn para sacar el pus y las costras
l Secar la zona
l Aplicar antibitico tpico con un hisopo.
l Lavarse nuevamente las manos
Solicte a la madre o acompaante que practique. Obsrvele mientras le lava la piel
o el ombligo y aplica el antibitico tpico. Haga comentarios sobre los pasos que sigui
bien y sobre los que necesita mejorar.
Entrguele un tubo de pomada antibacteriana tpica para que lo lleve a su casa. Dgale
que regrese en 2 das para la visita de seguimiento. Tambin dgale que deber regresar al
servicio si las pstulas o el pus empeoran y no mejoran, y si el nio o nia presenta signos
generales de peligro.
Antes de que la madre o acompaante se vaya, hgale preguntas de verifcacin.
Por ejemplo, pregntele:
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Qu usar para limpiarle la piel?
Cundo se lavar las manos?
Cada cunto tratar la piel? Por cuntos das?
Pregntele si prev algn problema para administrar el tratamiento; en tal caso,
aydela a resolverlo.
3.1.2. PARA TRATAR CANDIDIASIS ORAL, LA MADRE O
ACOMPAANTE DEBE:
l Lavarse las manos
l Lavar la boca del nio o nia con un pao suave enrollado en un dedo y humedecido
con agua y sal o bicarbonato de sodio (1 cucharadita en medio vaso de agua)
l Aplicar en la boca Nistatina cada 6 horas durante 5 das.
l Lavarse nuevamente las manos
Solicite a la madre o acompaante que practique. Obsrvela mientras le lava la boca
y aplica la Nistatina. Haga comentarios sobre los pasos que sigui bien y sobre los que
necesita mejorar.
Entrgue a la madre o acompaante un frasco de Nistatina para que lo lleve a su
casa. Dgale que regrese en 2 das para la visita de seguimiento. Tambin dgale que
deber regresar al servicio antes si las placas blancas de la boca empeoran o no mejoran
o presentan signos generales de peligro.
Antes de que la madre se vaya, hgale preguntas de verifcacin. Por ejemplo,
pregntele:
Qu usar para limpiarle la boca?
Cada cunto tratar la boca? Por cuntos das?
Pregntele si prev algn problema para administrar el tratamiento; en tal caso,
aydele a resolverlo.
3.2. TRATAR LAS INFECCIONES LOCALES EN NIOS O NIAS DE
2 MESES A 4 AOS
3.2.1. SECAR EL OIDO CON UN PAO DE ALGODON SUAVE Y
LIMPIO
Consulte el cuadro TRATAR AL NIO O NIA. Para ensear a la madre o acompaante
cmo secar el odo con un pao de algodn suave y limpio, primero dgale que es importante
mantener seco el odo infectado para que sane. Luego mustrele cmo secar el odo.
4 Mientras seca el odo, diga a la madre o acompaante
que:
Utilice un pao absorbente limpio y suave. No use un
aplicador con algodn en la punta, un palillo ni papel
delgado que se deshaga dentro del odo.
- Cambie el pao hmedo por uno limpio
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- Repita estos pasos hasta que el pao no se humedezca. Entonces est seco el odo.
4 Observe a la madre o acompaante mientras practica: haga comentarios sobre cmo
lo est haciendo. Cuando termine dle la siguiente informacin:
- Limpie el odo tres veces por da
- Use este tratamiento por los das que sea necesario hasta que el pao ya no se
humedezca al meterlo en el odo y este no supure
- No meta nada en el odo (aceite liquidos u otras sustancias) en el perodo entre los
tratamientos con el pao. No permita al nio o nia que nade. No le debe entrar agua al odo.
4 Haga preguntas de verifcacin, tales como:
Qu materiales usar para secar el odo en casa?
Cuntas veces al da va a secar el odo?
Qu ms le introducir en el odo?
Si la madre o acompaante piensa que podr tener problemas para secar el odo, aydela
a resolverlos.
3.2.3. PARA TRATAR CANDIDIASIS ORAL
Siga las instrucciones sugeridas en Captulo para menores de 2 meses con Candidiasis oral.
Antes de que la madre o acompaante se retire, hgale preguntas de verifcacin. Por
ejemplo, pregntele:
Qu usar para limpiarle la boca?
Cada cunto le tratar la boca? Por cuntos das?
Pregntele si prev algn problema para administrar el tratamiento; en tal caso, aydela a
resolverlo.
EJERCICIOS
3.2.4. ALIVIAR EL DOLOR DE GARGANTA Y MITIGAR LA TOS CON
UN REMEDIO INOCUO
Para suavizar la garganta o calmar la tos, use un remedio inocuo. Estos remedios
pueden ser caseros. Algunos remedios caseros son tan efcaces como los que se
compran.
El cuadro TRATAR recomienda remedios inocuos para calmar el dolor de garganta o
la tos. Si se alimenta exclusivamente de leche materna, no le de otras bebidas ni remedios.
La leche materna es el mejor remedio calmante. Cuando explique cmo administrar el
remedio inocuo, no necesita observar a la madre o acompaante cmo le da el remedio.
La dosis exacta no es importante en este tratamiento.
Nunca use remedios que contengan ingredientes dainos, tales como atropina,
codena o derivados de la codena o el alcohol. Estos elementos pueden sedarle, interferir
con su alimentacin y con su capacidad de expectorar las secreciones de los pulmones.
Tampoco se deben usar gotas nasales medicadas (es decir, gotas para la nariz que
contienen cualquier otro ingrediente que no sea sal).
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4. ACONSEjAR A LA MADRE ACERCA DE LAS POSIBLES
DIFICULTADES DE LA LACTANCIA MATERNA
Si el lactante est mamando y se clasifc como PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
O BAJO PESO, usted necesita aconsejar a la madre sobre todo problema de lactancia
identifcado durante la evaluacin:
Si la madre est amamantando al nio o nia menos de 8 veces en 24 horas,
recomindele que aumente la frecuencia de las mamadas.
Si el nio o nia recibe otros alimentos o bebidas, recomiende a la madre que le
amamante ms, reduzca la cantidad de otros alimentos o bebidas y, en lo posible, deje
de dar por completo. Recomindele que ofrezca las otras bebidas en una taza y no en el
bibern.
Si la madre no amamanta en absoluto, ser importante que usted le brinde orientacin
sobre amamantamiento y la posibilidad de retomar la lactancia
4. ENSEAR LA POSICION Y EL AGARRE CORRECTOS PARA EL
AMAMANTAMIENTO
En el Captulo 4 usted aprendi tambin a evaluar la lactancia materna si un nio o nia
no necesita referencia URGENTE a un hospital y:
- Tiene difcultad para alimentarse
- Se mama menos de 8 veces cada 24 horas
- Ingiere otros alimentos o bebidas
- Tiene bajo peso para la edad
Si observa algn problema en el agarre o la succin mientras el nio o nia toma el
pecho, usted necesita ensear a la madre acerca de la posicin y el agarre correctos.
4.1.1. CAUSAS DEL MAL AGARRE Y LA SUCCIN INEFICAZ
Hay varias razones por las cuales el nio o nia puede estar mal agarrado al
pecho de la madre o no mamar efcazmente. Tal vez se lo haya alimentado con bibern,
especialmente los primeros das despus del parto. La madre quiz no tenga experiencia.
Puede haber tenido alguna difcultad y nadie que la ayudara o aconsejar. Ej: tal vez el
nio o nia era pequeo y dbil, los pezones de la madre estaban aplanados o se retras
el inicio del amamantamiento.
4.1.2. MEjORAR DE LA POSICION Y EL AGARRE
El nio o nia puede estar en una mala posicin cuando se le pone al pecho. La
posicin es importante puesto que si es defciente, a menudo el agarre tambin lo es,
especialmente en menores de dos meses de edad. Si el nio o nia esta colocado en una
buena posicin, el agarre probablemente tambin sea bueno.
Una buena posicin se reconoce por los siguientes signos:
Madre en posicin cmoda y relajada, si se sienta con espalda recta y apoyada en el
respaldo del asiento
- El cuello del nio o nia esta derecho o algo curvado hacia atrs
- El cuerpo del nio o nia est vuelto hacia la madre, panza con panza.
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- El cuerpo del nio o nia est prximo a la madre
- Todo el cuerpo del nio o nia recibe sostn
La posicin defciente se reconoce por cualquiera de los signos siguientes:
Madre en posicin incmoda con la espalda curvada hacia el nio o nia
- El cuello del nio o nia est torcido o extendido hacia delante
- El cuerpo del nio o nia est retirado de la madre
- El cuerpo del nio o nia no esta junto a la madre
- Slo la cabeza y el cuello del nio o nia reciben sostn
Si en su evaluacin de la lactancia materna usted encontr alguna difcultad con el
agarre y el amamantamiento, ayude a la madre a mejorar la posicin y el agarre del nio o
nia. Asegrese que la madre est cmoda y relajada, sentada, por ejemplo, en un asiento
bajo con la espalda derecha. Luego siga los siguientes pasos:
Siempre observe a la madre mientras amamanta antes de ayudarla, a fn de entender
claramente la situacin. No se apresure a indicarle que haga algo diferente. Si usted ve que
la madre necesita ayuda, diga primero algo alentador, como:
A ella/el le gusta realmente su leche
Luego explquele que es lo que podra ayudarla y pregntele si le gustara que usted
le mostrara. Por ejemplo, diga algo como:
Cuando amamanta sera ms cmodo para usted si su beb tomara una mamada ms
grande del pecho. Quiere que le muestre?
Si ella est de acuerdo, puede empezar a ayudarla.
Cuando le muestre a la madre cmo colocar y agarrar al nio o nia, tenga cuidado
de no hacerlo por ella. Explquele y mustrele qu es lo que quiere que haga. Luego deje
que la madre ponga al beb en posicin adecuada y lo acomode a s misma.
Luego observe otra vez si hay signos de buen agarre y amamantamiento efcaz. Si el
agarre o el amamantamiento no es bueno, pida a la madre que retire al lactante del pecho
y que pruebe de nuevo.
Cuando el nio o nia est mamando bien, explique a la madre que es importante
amamantarle por bastante tiempo en cada mamada. No deber dejar de amamantar al
lactante antes de que este quiera.
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5. ACONSEJAR A LA MADRE O ACOMPAANTE ACERCA DE LA
ALIMENTACION Y LOS LIQUIDOS
5.1. RECOMENDACIONES PARA LA ALIMENTACION
Las recomendaciones para la alimentacin se enumeran en columnas correspondientes
a diferentes grupos de edad. Primero har preguntas para saber cmo alimenta a su hijo o
hija. Luego dar solamente los consejos necesarios para su edad y situacin. Durante una
enfermedad, es posible que no quieran comer mucho. No obstante deben recibir las clases
de alimentos recomendados para su edad., con la frecuencia recomendada, aunque no
puedan comer mucho en cada comida. Despus de la enfermedad, la buena alimentacin
les ayuda a recuperar el peso perdido y a prevenir la desnutricin. En una nia o nia sano,
una buena alimentacin ayuda a prevenir futuras enfermedades.
5.1.1. RECOMENDACIONES PARA NIOS Y NIAS DESDE EL
NACIMIENTO HASTA 6 MESES DE EDAD
La mejor forma de alimentar a un nio o nia desde el nacimiento hasta por lo menos
6 meses de edad es el amamantamiento exclusivo. Esto signifca que toma solo leche
materna, sin otros alimentos, agua ni lquidos (con excepcin de medicamentos y vitaminas,
si se necesitan). Debe amamantrsele cada vez que lo desee, de da y de noche, por lo
menos 8 veces en 24 horas, o sea a libre demanda.
Las ventajas del amamantamiento se explican a continuacin:
- La leche materna contiene exactamente los nutrientes que el nio o nia
necesita para crecer y desarrollarse saludablemente: protenas, grasa, lactosa,
vitaminas, hierro.
- Los nutrientes de la leche materna se absorben ms fcilmente: que de cualquier
otra leche. La leche materna tambin contiene cidos grasos esenciales necesarios
para el crecimiento del cerebro, de los ojos y de los vasos sanguneos del nio o nia.
Estos cidos grasos no se encuentran en otra clase de leche.
- La leche materna proporciona toda el agua que necesita el nio o nia, aun en
climas clidos y secos.
- La leche materna protege al nio o nia contra las infecciones. Debido a su
efecto inmunolgico protector, los nios y nias alimentados exclusivamente con
leche materna suelen tener menos diarrea y menos probabilidades de morir de diarrea
u otras infecciones. Entre ellos suele haber menos casos de neumona, meningitis e
infecciones del odo que entre los que no han sido amamantados.
- El amamantamiento ayuda a la madre y al hijo o hija a establecer una relacin
estrecha y cariosa que favorece el desarrollo saludable.
- El amamantamiento protege la salud de la madre. Despus del nacimiento, ayuda al
tero a volver a su tamao normal, lo que reduce las hemorragias y previene la anemia.
- El amamantamiento tambin disminuye el riesgo de cncer de ovario y de mamas.
Es mejor no dar al nio o nia ninguna leche ni ningn alimento que no sea leche
materna. Por ejemplo, no le de leche de vaca ni de cabra, preparacin para lactantes,
cereal ni otras bebidas como t, jugo o agua. Las razones son las siguientes:
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l Al dar otro alimento o lquido se reduce la cantidad de leche materna que toma el nio o nia.
l Otros alimentos o lquidos pueden contener grmenes que pueden causar infeccin
l Otros alimentos o lquidos pueden estar demasiado diluidos y causar desnutricin al
nio o nia
l Es posible que otros alimentos o lquidos no contengan sufciente vitamina A
l El hierro de la leche de vaca y de cabra no se absorbe bien
l El nio o nia tal vez tenga difcultad para digerir la leche de origen animal y sta le cause
diarrea, erupciones de la piel u otros sntomas. La diarrea puede llegar a ser crnica.
El amamantamiento exclusivo dar al nio o nia la mejor posibilidad de crecer y
desarrollarse saludablemente.
5.1.2. RECOMENDACIONES PARA NIOS Y NIAS DE 6 A 8 MESES
DE EDAD
La madre debe seguir amamantando al nio o nia cada vez que lo desee. Sin
embargo, despus de los 6 meses de edad, la leche materna no permite atender todas las
necesidades de energa. De los 6 a 8 meses de edad, aumente poco o poco la cantidad
de alimentos complementarios. Los alimentos apropiados se enumeran en el Cuadro
de Procedimientos en ACONSEJAR, as como tambin puede consultar en las Guas
Alimentarias, la libreta de salud del nio o la nia. A los 6 a 8 meses de edad, los alimentos
complementarios son la principal fuente de energa.
5.1.3. RECOMENDACIONES PARA NIOS Y NIAS DE 9 A 11 MESES
DE EDAD
Si lo est amamantado, dle alimentos complementarios 5 veces al da. Los alimentos
apropiados se enumeran en el cuadro ACONSEJAR Y EN LA LIBRETA DE SALUD DEL
NIO Y LA NIA.
Es importante alimentarle activamente. Esto signifca animarle a comer. No debe
competir con sus hermanos mayores por los alimentos de un plato comn, se le debe servir
su propia porcin. Hasta que pueda alimentarse solo o sola, la madre o la persona que le
cuida (como hermano mayor, el padre o la abuela) debe sentarse con l o ella durante las
comidas y ayudarle con cario a colocar la cuchara en la boca.
Una porcin sufciente signifca que el nio o nia no come ms despus de una
alimentacin realizada (o comido normalmente).
5.1.4. RECOMENDACIONES PARA NIOS Y NIAS DE 12 MESES
Y MAS
Durante este perodo el nio o nia debe seguir mamando y recibir alimentos
complementarios nutritivos. La variedad y cantidad de alimentos debe aumentar. Los
alimentos de la familia deben convertirse en parte importante de la alimentacin. Estos
alimentos deben cortarse en trozos pequeos para que pueda comerlos con facilidad.
En esta etapa el nio o nia puede y debe comer de la olla familiar, haciendo que
se alimente unas 5 a 6 veces al da. En su Cuadro de Procedimientos en el apartado
CONSEJOS PARA AL ALIMENTACION DEL/LA NIO/A SANO/A Y LA LIBRETA DE
SALUD DEL NIO Y LA NIA encontrara las indicaciones sobre alimentacin sana en las
diferentes edades.
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A la madre que no amamanta hgale recomendaciones sobre la manera de
elegir y preparar correctamente la leche de frmula apropiada. Recomindele
adems que alimente al nio o nia menor de 2 meses de edad con una taza y
cucharita y no con el bibern.
En el Cuadro de Procedimientos y en el Captulo 3 encontrar las OPCIONES DE
LECHE PARA NIOS Y NIAS que no pueden ser amamantados.
5.1.5. RECOMENDACIONES PARA NIOS Y NIAS CON
MALNUTRICION
5.1.5.1. DESNUTRICION
En el Captulo 3, en la seccin 7 TRATAR LA DESNUTRICION, usted encontrar las
recomendaciones que debe hacer para un nio o nia con dfcit de peso. Bsicamente
debe decir a la madre o acompaante del nio o nia que esta con DESNUTRICION O EN
RIESGO DE DESNUTRICION que le alimente normalmente segn lo que le corresponde a
la edad y administrar los suplementos de minerales (hierro, zinc) y vitaminas (Vitamina A,
cido flico, multivitaminas) segn cada caso.
Otra forma de mejorar la calidad de las comidas es agregando un cereal a la leche a
razn de 5 gr por cada 100 ml de leche a ser administrada. Todos estos detalles tambin
los encontrar en la Seccin 7, Captulo 3.
Si en su localidad o en la del nio o nia con problemas de desnutricin existe algn
programa de asistencia nutricional, referale lo antes posible para que sea incluido en dicho
programa.
5.1.5.2. ExCESO DE PESO
4 ALIMENTACION
Para nios y nias menores de 2 aos
Si el nio o nia esta tomando pecho materno, motive a la madre a alimentarle
solamente con leche materna hasta la edad de 6 meses. A partir de los 6 meses motive a
la madre para continuar la lactancia materna hasta los 2 aos de edad o ms.
Aconseje a la madre que los sustitutos de la leche materna deben preparase con la
cantidad correcta de agua y no agregar azcar, cereal u otros ingredientes para espesar.
Para aquellos nios y nias mayores de 6 meses y hasta 2 aos, aconseje a la madre que:
- Administre alimentos complementarios nutritivos (Ver prrafos anteriores)
- Evite alimentos grasosos, dulces y cereales refnados.
- Siga las recomendaciones de las Guas de Alimentacin para el nio o nia menor de
2 aos.
- No obligue al nio o nia a comer
Para nios y nias de 2 a 5 aos
- Ofrezca a la familia una variedad de alimentos nutritivos en base a las Guas de
Alimentacin del Paraguay.
- Pdale a la madre o cuidadora del nio o nia que:
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l Modifque la preparacin de los alimentos si es necesario, a fn de usar menos grasa
y menos azcar.
l Prefera fuentes no refnadas de hidratos de carbono como la papa u otros cereales.
l Limite el consumo de bebidas dulces (gaseosas, refrescos, etc.), prefera jugos
naturales recien preparados.
l Use espordicamente pastas altas en grasa y azcar
l Evite refrigerios de alto contenido energtico, ms bien que provea de refrigerios o
colaciones de frutas frescas y vegetales
l Disminuya los alimentos fritos
l Desgrase las carnes.

El nio o nia debe comer 3 comidas principales (desayuno, almuerzo y cena) y 2
colaciones (media maana y merienda).
Pida a la madre o acompaante que:
- Le sirva porciones pequeas (de acuerdo a requerimientos, segn Guas
Alimentarias).
- No ofrezca ms comida al nio o nia una vez que ha consumido la totalidad el
contenido en el plato.
- Cree un ambiente positivo durante las comidas, permitiendo conversaciones
placenteras evitando discusiones.
- Siempre motive al nio o nia a sentarse a la mesa y evite que coma frente al
televisor.
- Evite usar la comida como una recompensa o para calmar una decepcin o
aburrimiento.
4 ACTIVIDAD FISICA
Aconseje a la madre o acompaante que:
l Permitan que los nio y nias gateen y se muevan de un lado a otro en un entorno
seguro
l Limite el tiempo de televisin o juegos de video a no mas de una hora al da
l Provea oportunidades y motive para que jueguen con su nio o nia, juegos y
movimientos activos como marchar, saltar, tirar, patear y dar brincos.
l Busque actividades fsicas que el nio o nia disfrute. Involcrele en las tareas de la
casa (lavar, barrer, etc.)
l Motive el involucramiento familiar en actividades fsicas regulares, por ejemplo,
caminatas, andar en bicicleta, juegos de pelota.
5.2. RECOMENDACIONES ESPECIALES PARA LOS NIOS Y NIAS
CON DIARREA CRONICA
La atencin minuciosa a la alimentacin es esencial para todos los nios y nias con
diarrea crnica. Adems de su funcin en el tratamiento, la alimentacin puede tener un
valor preventivo importante. El rgimen alimentario normal de aquellos con diarrea crnica
es a menudo inadecuado; por ello es fundamental que durante el tratamiento se les ensee
a las madres o acompaantes cmo mejorar la nutricin de los nios y nias.
En los casos de diarrea crnica pueden tener difcultad para digerir la leche de origen
animal a excepcin de la leche materna. Recomiende a la madre o acompaante que
reduzca momentneamente la cantidad de leche de origen animal a 50 ml/kg/da dentro del
rgimen alimentario, y que contine amamantndole y que si es mayor de 6 meses de edad
le proporcione los alimentos complementarios apropiados, en comidas ligeras, frecuentes,
al menos 6 veces al da.
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Al nio o nia con diarrea crnica debe examinarse de nuevo en cinco das para el
seguimiento. Adems administrarle antiparasitarios segn lo recomendado en el Captulo 3.
5.3. EVALUAR LA ALIMENTACION DEL NIO O NIA
Usted deber evaluar la alimentacin en TODOS los nios y nias y especialmente en:
l Menores de 2 aos de edad
l Clasifcados como ANEMIA o PESO MUY BAJO PARA LA EDAD,
l EXCESO DE PESO
Formular preguntas a la madre o acompaante para determinar la manera en que
alimenta a su nio o nia. Escuchar atentamente las respuestas para que pueda ofrecerle
su asesoramiento pertinente. Elogiar con respecto a prcticas apropiadas y le informar
sobre las prcticas que deben modifcarse Usar un lenguaje sencillo para que pueda
comprender. Finalmente realizar preguntas de verifcacin para asegurarse que la madre
o acompaante sabe cmo cuidar al nio o nia en la casa.
Para evaluar la alimentacin, haga preguntas a la madre o acompaante. Estas
preguntas estn en el Cuadro de Procedimientos y en la seccin inferior del formulario de
registro del nio o nia enfermo/a que le ayudarn a saber cmo se alimenta habitualmente
y qu ha comido durante la enfermedad.
Observe que ciertas preguntas se hacen solamente si el nio o nia tiene un peso
muy bajo para la edad. En este caso, es importante que se tome ms tiempo para preguntar
sobre el tamao de la porcin y la alimentacin activa.
Escuche atentamente para determinar qu prcticas de alimentacin se usan
correctamente y cules necesitan cambiarse. Usted puede examinar las recomendaciones
acerca de la alimentacin para la edad en Recomendaciones para la Alimentacin del Nio
o Nia (sano/a o enfermo/a) del cuadro de ACONSEJAR mientras escucha a la madre. Si
la respuesta es poco clara, haga otra pregunta. Por ejemplo, si la madre o acompaante
del nio o nia con muy bajo peso dice que las porciones son sufcientemente grandes,
usted podra preguntar: quiere ms cuando termina de comer?.
Es importante acabar la evaluacin de la alimentacin y determinar todos los problemas
al respecto antes de dar consejos. Segn qu responda la madre o acompaante a las
preguntas sobre alimentacin, determine las diferencias entre la alimentacin que recibe y
las recomendaciones en el cuadro ACONSEJAR. Estas diferencias constituyen problemas.
A continuacin se citan algunos ejemplos de problemas de alimentacin:
Ejemplos de problemas de alimentacin:
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Adems de indicar diferencias en cuanto a las recomendaciones acerca de la
alimentacin, las respuestas de las madres pueden sealar algunos otros problemas. En la
seccin ACONSEJAR A LA MADRE VER SOBRE PROBLEMAS DE ALIMENTACION del
cuadro ACONSEJAR se enumeran problemas comunes. A continuacin se citan ejemplos
de estos problemas:
4 Difcultad para el amamantamiento:
La madre puede indicar que el amamantamiento es incmodo para ella o que su hijo o
hija parece tener difcultad para mamar. De ser as, ser necesario evaluar el amamantamiento,
y de esta manera ver qu se puede mejorar la posicin y el agarre del lactante.
4 Uso del bibern:
No se debe usar biberon. Porque a menudo est sucio y facilita la aparicin de
grmenes. Suele contener residuos lquidos que pronto se alteran o se ponen agrios. El
lactante puede tomar el lquido descompuesto y enfermarse. Adems, el chupar de un
bibern puede acabar con su deseo de mamar.
4 Falta de alimentacin activa:
Los nios y nias pequeos necesitan a menudo estmulo y ayuda para comer.
Esto sucede particularmente con aquellos que tienen muy bajo peso. Si se deja que un
nio o nia pequeo se alimente solo/a o si tienen que competir con sus hermanos por
la comida, tal vez no coma lo sufciente. Al preguntar, quin le alimenta y cmo? usted
podr averiguar si es necesario animarle a comer activamente.
4 Falta de apetito durante la enfermedad:
Puede comer mucho menos o alimentos diferentes durante la enfermedad ya que
suelen perder el apetito cuando estn enfermos(as). Sin embargo se les debe animar a
comer las clases de alimentos recomendados para la edad, con la frecuencia recomendada,
aunque no coman mucho. Conviene darles alimentos nutritivos, en lo posible, sus favoritos,
para animarles a comer.
Cuando evale la alimentacin, tome nota de las respuestas de la madre o
acompaante y escriba todo el problema de alimentacin encontrado en la seccin
EVALUAR LA ALIMENTACIN del formulario de registro de casos.
5.4. RECOMENDACIONES A LA MADRE O ACOMPAANTE ACERCA
DE LOS PROBLEMAS DE ALIMENTACION
Como usted ha identifcado problemas de alimentacin, podr limitar sus consejos
a lo que es ms pertinente para la madre o acompaante. Cuando se aconseja acerca de
los problemas de alimentacin, es importante usar buenas aptitudes de comunicaciones.
Recuerde:
l Preguntar y escuchar para determinar cuales son los problemas y qu es lo que la
madre o acompaante ya est haciendo
l Elogiar por lo que haya hecho bien
l Aconsejar sobre cmo cuidar al nio o nia en la casa. Limite sus consejos a lo que
es relevante en este momento.
l Cercirese de que la madre o acompaante ha entendido
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Si se siguen las recomendaciones acerca de la alimentacin y no hay problemas,
elogiele por sus buenas prcticas de alimentacin. Anmela a seguir alimentando de la
misma forma a su nio o nia cuando est sano/a y cuando est enfermo/a.
Si est prximo/a a pasar a otro grupo de edad con diferentes recomendaciones para
la alimentacin, explquele a la madre o acompaante. Por ejemplo, si tiene casi 6 meses,
explquele qu alimentos complementarios son buenos y cundo comenzar a drselos.
Si la madre o acompaante no sigue las recomendaciones acerca de la alimentacin
para la edad, explquele de nuevo. Adems, si ha descubierto cualquiera de los problemas
enumerados en el cuadro ACONSEJAR sobre los problemas de alimentacin, d a la madre
o acompaante los consejos recomendados:
4 Si la madre dice que tiene difcultad para dar el pecho:
Evaluar la lactancia. Si es necesario, mostrar a la madre la posicin y el agarre correctos
para el amamantamiento.
4 Si tiene menos de 6 meses y est tomando otro tipo de leche o de alimento:
La meta en este caso, es volver poco a poco al amamantamiento en forma exclusiva.
Sugiera a la madre que amamante con ms frecuencia y por ms tiempo, de da y de
noche. A medida que mame ms, se debe reducir poco a poco la cantidad de la otra leche
u otro alimento que est recibiendo el/la menor. Como este es un cambio importante en la
alimentacin, pdale que vuelva al servicio en 7 das.
En algunos casos, quiz sea importante que mame ms o en forma exclusiva (por
ejemplo, si la madre nunca amamant, si debe alejarse de su hijo/a por perodos prolongados
o si no lo amamanta por razones personales). En estos casos, ella debe asegurarse de
preparar correctamente la leche de vaca u otros sucedneos de la leche materna y usarlos
al cabo de una hora para evitar que se descompongan. Es importante usar la cantidad
correcta de agua hervida limpia para la dilucin.
4 Si la madre le est alimentando con bibern:
Una taza es mejor que un bibern dado que es ms fcil de mantenerla limpia y no
es un obstculo para el amamantamiento. Para alimentar a un nio o nia con taza:
l Sostngale sentado/a, erguido o casi erguido en su regazo
l Acerque una tacita a los labios del nio o nia. Inclnela para que el lquido apenas
le toque los labios
l El nio o nia se despierta y abre la boca y los ojos
l Un nio o nia con bajo peso al nacer toma la leche en la boca con la lengua
l Un nio o nia nacido a trmino o de ms edad, chupa la leche y derrama una parte
l No vierta la leche en la boca del nio o nia. Acrquele la taza a los labios y deje
que la tome
l Una vez que ha tomado lo sufciente, el nio o nia cierra la boca y no toma ms
4 Si la madre o acompaante no le incentiva para que coma:
Aconsejar que le anime para que coma y le sirva una porcin adecuada en un plato
o recipiente apropiado.
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4 Si no est alimentndose bien durante la enfermedad:
Aunque suelen perder el apetito durante la enfermedad, se les debe animar a comer la
clase de alimentos para su edad, con la frecuencia recomendada. Dle alimentos nutritivos
que sean sus favoritos para animarle a comer. Ofrzcale pequeas comidas con frecuencia.
Despus de una enfermedad, la buena alimentacin permite recuperar las prdidas de
peso y prevenir la desnutricin.
Tome nota de los consejos que se suministran en el reverso del formulario de registro de
casos.
EJERCICIO: Caso Esteban
5.5. ACONSEJAR A LA MADRE O ACOMPAANTE QUE AUMENTE
LA CANTIDAD DE LIQUIDOS DURANTE LA ENFERMEDAD
Durante un episodio de enfermedad, el lactante pequeo/a o nio o nia pierde
lquidos por la febre, respiracin acelerada o diarrea. Este se sentir mejor y se mantendr
ms fuerte si bebe ms lquidos para prevenir la deshidratacin. La lactancia materna
frecuente nutrir al lactante y le ayudar a prevenir la deshidratacin.
5.6. USAR LA LIBRETA DE SALUD DEL NIO Y LA NIA
Mostrar a cada madre o acompaante una LIBRETA DE SALUD DEL NIO Y LA
NIA para ayudarle a recordar la cantidad de alimentos y lquidos apropiados, y cundo
debe regresar al Servicio de Salud. La libreta de salud del nio y la nia tiene palabras
y dibujos que ilustran los puntos principales de las recomendaciones.
La Libreta de Salud del Nio y la Nia es til por muchas razones:
l Para visitas mltiples se usa como registro de los tratamientos y las vacunaciones
l Servir para recordarle a usted los puntos importantes que se deben tratar al dar
recomendaciones a la madre o acompaante acerca de alimentos, lquidos y la fecha
de regreso
l Servir para recordar a la madre o acompaante qu debe hacer al llegar a la casa
l La madre o acompaante puede mostrarle a otros familiares o los vecinos para que
ms gente se entere de los mensajes que contiene
l La madre o acompaante agradecer que se le haya dado algo durante la visita
5.7. VACUNAR A TODOS LOS NIOS Y NIAS SEGUN
INDICACIONES
Proceda siempre segn normas del PAI
En este mdulo se asume que usted ha recibido capacitacin para vacunar. Puede
recibir descripciones ms detalladas sobre cmo y a quin vacunar consultando las normas del
Programa Ampliado de Inmunizacin del Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social.
Si vacuna a los nios y nias con la vacuna correcta, adecuadamente conservada y en
el momento indicado, previene el sarampin, la poliomielitis, la difteria, la tos ferina, el ttanos,
las formas graves de tuberculosis, la hepatitis B, la rubola, la papera, rotavirus, neumococos
y febre amarilla.
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Para lograr este objetivo es necesario obtener coberturas mayores a 95% en cada
municipio, con todos los biolgicos. Si dentro del municipio existen sectores o grupos de
poblacin en donde la cobertura es menor a 95% (Investigado por el monitoreo de cobertura)
ser necesario realizar acciones especfcas prioritarias que garanticen el aumento hasta el
nivel esperado en el menor tiempo posible.
4 PREPARACION Y ADMINISTRACION DE VACUNAS
Repase siempre los puntos siguientes acerca de la preparacin y aplicacin de vacunas.
l Si un nio o nia no esta gravemente enfermo/a, revise su esquema de vacunacin
en la libreta de salud del nio y la nia y si le hace falta alguna vacuna suminstrela
antes de que se retire del Servicio de Salud.
l Si necesita abrir un frasco de vacuna de dosis mltiple aunque sea un solo nio o
nia, hgalo, no pierda la oportunidad de vacunar
l Si tiene diarrea pero necesita la OPV, adminstrela y considrela como una dosis
adicional (NO la anote en el registro). Dgale a la madre que regrese en 4 semanas
para que su nio o nia reciba la dosis de esquema
l Use aguja y jeringa descartable para cada inyeccin. De esta manera previene la
transmisin de infecciones locales o generalizadas y de otras enfermedades como el
VIH y del virus de la hepatitis B.
l Anote correctamente las vacunas administradas en el registro diario de vacunacin
teniendo en cuenta la fecha de nacimiento, el nmero de la dosis que aplic, en el
espacio que corresponde y actualice en la libreta de salud del nio y la nia.
l Descarte las jeringas y agujas usadas en la caja descartable o en su defecto en un
bidn de plstico adaptado para ello y asegure su correcta eliminacin fnal.
l Al fnalizar la jornada de trabajo descarte los frascos abiertos de BCG y
antisarampionosa. Puede conservar los frascos abiertos de las vacunas OPV y DPT
para las siguientes sesiones de trabajo hasta 4 semanas cuando:
- Tiene un tapn de goma,
- La fecha de vencimiento no ha pasado y
- Las vacunas estn etiquetadas claramente y estn almacenadas en condiciones
apropiadas de refrigeracin
4 QUE DECIR A LA MADRE O PERSONA ENCARGADA
Infrmele sobre las vacunas que recibir hoy su nio o nia. Tambin explique sobre
cuales son las posibles reacciones que pueden presentarse despus de la vacunacin y el
porqu de ellas y cmo debe manejarlas
A continuacin hay una breve descripcin de los efectos secundarios de cada vacuna
y lo que usted debe informar a la madre o acompaante sobre las mismas.
- BCG: en el lugar donde se aplic la vacuna aparece una pequea zona roja, sensible
e hinchada que a partir de dos semanas se convierte en una lcera que sana por s
sola y deja una pequea cicatriz.
Diga a la madre o acompaante que aparecer una lcera pequea que no la
manipule y la deje descubierta. Si es necesario, se puede cubrir con un apsito seco,
nicamente.
- OPV: No tiene efectos secundarios
- DPT y Pentavalente: puede presentarse febre, irritabilidad y dolor en el sitio de
aplicacin, normalmente no son graves y no necesitan tratamiento especial. La febre
signifca que la vacuna est actuando.
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Indique a la madre que si el nio o nia tiene febre o tiene dolor, debe darle
paracetamol. No debe envolverlo ni arroparlo ms de lo usual.
- Antisarampionosa y SPR: febre y una leve erupcin sarampionosa son efectos
secundarios posibles de esta vacuna. Una semana despus de recibir la vacuna, le
puede dar febre por 1 a 3 das. La febre signifca que la vacuna est actuando. Diga
a la madre que le de paracetamol si la febre es alta
- Neumococos
- Rotavirus
Comunique a la madre o acompaante cundo regresar para las siguientes vacunas

4 OBSERVAR LAS CONTRAINDICACIONES PARA LAS VACUNAS
(Una contraindicacin es el motivo para no vacunar)
Hasta hace algn tiempo el trabajador de salud pensaba que estaba contraindicado
vacunar al nio o nia cuando padeca de una enfermedad. No vacunaban a los enfermos
y le decan a la madres o acompaante que le volvieran a traer cuando estuvieran bien.
La madre o acompaante probablemente haba venido desde lejos y no le resultaba fcil
traerle otra vez para recibir las vacunas. Estos quedaban as expuestos a contraer las
enfermedades prevenibles por las vacunas.
Actualmente las vacunas estn contraindicadas slo en tres situaciones:
Si tiene una clasifcacin grave
DPT 2 o DPT 3 o PENTA 2 o PENTA 3 si ha tenido convulsiones o choque en los 3 das
siguientes a la dosis ms reciente
BCG si tiene VIH/SIDA.
En todas las dems situaciones, la siguiente es una buena regla: Se debe
vacunar a un nio o nia enfermo/a que est sufcientemente bien como para
irse a su casa
Si se va a enviar al hospital, no le vacune previamente. El trabajador de salud
deber tomar una decisin sobre la vacunacin al hospitalizarle. Con esto se evitar que
la enfermedad que presenta sea relacionada con la vacuna y adems evitara retrasar su
referencia.
En los casos de diarrea si les toca recibir la vacuna Sabin (vacuna antipoliomieltica
oral) debern recibir una dosis durante esta consulta, pero esta dosis no se cuenta. Deber
volver el da correspondiente a la dosis siguiente de sabin para recibir una dosis extra.
Aconseje a la madre o acompaante que se cerciore si los dems nios/as de la
familia estn vacunados.
De ser necesario administre a la madre toxoide tetnico y diftrico (Td).
EJERCICIO. ACONSEJAR
6. ACONSEJAR SOBRE EL DESARROLLO
Si el nio o nia es clasifcado como DESARROLLO NORMAL, felicite a la madre
o acompaante por su dedicacin al cuidado y estimulacin del nio o nia, aconseje
para que le siga estimulando, organice la consulta de seguimiento e indique los signos de
alarma para consultar antes de lo indicado. Entre estas, destaque las convulsiones o si la
madre o acompaante nota que el nio o nia est irritable (ms de lo habitual), duerme en
exceso o no se alimenta adecuadamente.
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Si el nio o nia es clasifcado como DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE
RIESGO, aconseje a la madre o acompaante sobre la estimulacin del nio o nia, expli-
que que tendr que regresar con el nio o nia para una consulta de seguimiento y control
a los 15 das, e indquele los signos de alarma para volver antes. Si hubiera sospecha de
infecciones congnitas como rubola, SIDA, citomegalovirus, Toxoplasmosis, solicite in-
vestigacin serologica al nio o nia.
Si el nio o nia es clasifcado como PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO,
refrale para una evaluacin neuropsicomotora y orientacin con un profesional con mayor
experiencia en desarrollo infantil. Si el nio o nia presenta alteraciones fenotpicas, debe
ser referido tambin a un servicio de mayor complejidad para su estudio gentico.
Explique a la madre o acompaante que el nio o nia est siendo referido para una
mejor evaluacin y que porque necesariamente tenga un retraso del desarrollo. Esto ser
determinado por un equipo especializado luego de un examen criterioso. Si el nio/a pre-
senta retraso se le deber brindar los cuidados y orientacin necesarios lo antes posible.
7. ACONSEJAR A LA MADRE O ACOMPAANTE SOBRE CUANDO
DEBE VOLVER
A toda madre o acompaante que lleve al nio o nia a la casa se le debe indicar
cundo regresar al establecimiento de salud para una visita de seguimiento y ensearle a
reconocer los signos de peligro que signifca que debe regresar inmediatamente para que
reciba atencin.
La madre o la persona a cargo DEBE regresar:
1. Para una VISITA DE SEGUIMIENTO en un determinado nmero de das (por ejem-
plo, cuando se necesita determinar la mejora alcanzada con un antibitico),
2. INMEDIATAMENTE si aparecen signos de que la enfermedad empeora, o no mejora
7.1. ASESORAR SOBRE CUANDO SE DEBE VOLVER DE INMEDIA-
TO AL SERVICIO DE SALUD
En el caso de nios o nias que estn regresando a la casa, usted informar a la
madre o acompaante cundo debe regresar inmediatamente. Esto signifca ensear a la
madre o al acompaante ciertos signos que signifcan que debe regresar para recibir aten-
cin adicional. Estos signos se enumeran en el cuadro TRATAR AL NIO O NIA MENOR
DE 2 MESES Y ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE para los menores de
2 meses y en el cuadro CUANDO VOLVER para los mayores de 2 meses del Cuadro de
Procedimientos. Recuerde que se trata de una seccin sumamente importante.
Para los nios y nias enfermos/as de 0 a 2 meses de edad, ensele a la madre o
acompaante los signos que debe vigilar.
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Adems aconseje a la madre o acompaante que se asegure que el nio o nia sea
vestido de acuerdo al clima, en todo momento, lo acueste de espaldas o de costado y le de
lactancia materna exclusiva.
Para los nios y nias de 2 meses a 4 aos de edad, consulte el cuadro CUANDO
VOLVER del Cuadro de Procedimientos y ensee a la madre o acompaante lo que se
deber observar.
Los signos mencionados anteriormente son signos particularmente importantes a los
que debe prestar atencin. Emplee la Libreta de Salud del Nio y la Nia, explique a la
madre o acompaante los signos que pueden presentar en palabras y dibujos. Marque con
un crculo los signos que la madre o acompaante puede entender. Hgale preguntas para
cerciorarse de que entienda.
Excepciones: Si ya tiene febre, usted no necesita decirle a la madre o acompaante que regrese
de inmediato cuando tenga febre. Si ya tiene sangre en las heces, no necesita decirle que
regrese de inmediato cuando tenga sangre en las heces, solo si presenta problemas para beber.
7.2. RECOMENDACIONES SOBRE CUANDO REGRESAR PARA LA
PRxIMA VISITA PARA ATENCION DEL NIO O NIA SANO O SANA
Recuerde a la madre o acompaante cundo es la prxima visita en que su nio o nia
necesita inmunizacin a menos que tenga mucho que recordar y vaya a volver pronto de
todos modos. Por ejemplo, si una madre o acompaante debe recordar un horario para dar un
antibitico, instrucciones para cuidado en la casa por otro problema y una visita de seguimiento
en 2 das, no le diga nada de la visita que se necesitar en un plazo de un mes. Sin embargo,
registre la fecha de la prxima inmunizacin en la Libreta de Salud del Nio y la Nia.
7.3. ACONSEJAR A LA MADRE ACERCA DE SU PROPIA SALUD
Durante una visita para atencin del nio o nia enfermo/a, escuche cualquier
problema que pueda tener la madre. Tal vez ella necesita tratamiento u hospitalizacin
para resolver sus propios problemas de salud.
EJERCICIO. ACONSEJAR
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1. ATENCION DE SEGUIMIENTO
Algunos nios y nias tienen que regresar para que les vea el trabajador de salud.
Se les dir a las madres o acompaantes cundo deben realizar esta visita de seguimiento
(despus de 2 das o de 15 das, por ejemplo). En la visita de seguimiento, el trabajador
de salud puede ver si esta mejorando con el medicamento u otro tratamiento que se haya
indicado. Tal vez no respondan al antibitico o antipaldico que se les indic y pueden
necesitar un segundo medicamento. Si tienen diarrea crnica tambin necesitan que se
les vuelva a ver para estar seguros de que la diarrea ha terminado. Si tienen febre o
infecciones de los ojos que no experimenten mejora tambin deben volver a verse. Las
visitas de seguimiento son especialmente importantes para los nios o nias con problemas
de alimentacin a fn de asegurarse de que se estn alimentando de manera adecuada y
aumentando de peso.
Como la observacin continuada es importante, usted deber hacer los arreglos
necesarios para que las visitas de seguimiento sean convenientes para las madres o
acompaantes. En lo posible no tendrn que esperar en fla para recibir atencin. Los
servicios de salud deben emplean un sistema mediante el cual es fcil encontrar las fchas
de aquellos que han sido citados para una visita de seguimiento.
En una visita de seguimiento los pasos son diferentes de los de la visita inicial por un
problema. Los tratamientos administrados en la visita de seguimiento pueden ser diferentes
de los administrados en la visita inicial.
Despus de escribir los tratamientos identifcados para cada clasifcacin en la fcha
clnica incluya las indicaciones de seguimiento, es decir en cuntos das deber regresar
el nio o nia para control. La visita de seguimiento es muy importante para asegurarse de
que el tratamiento se esta administrando adecuadamente, para controlar la evolucin y a
su vez sirve para dar otro u otros tipos de tratamiento si lo requiere. Si es necesario ms
de una visita de seguimiento, porque present ms de un problema, indquele a la madre
o al acompaante, en forma muy clara, cundo debe regresar a la prxima cita (siempre
indique la ms cercana). Posteriormente, cuando la madre o acompaante regrese podr
indicarle otras visitas de seguimiento, por ejemplo:
l Seguimiento en dos das se esta dando una fecha determinada para el
seguimiento
l Seguimiento en dos das si persiste la febre no est dando un tiempo determinado
para regresar: Slo debe regresar si persiste la febre.
Anote en la fcha clnica todas las visitas de seguimiento de los problemas identifcados,
pero a la madre o acompaante solamente indquele la visita ms prxima. Tambin le
deber ensearle sobre la aparicin de los signos de alarma que determinarn que le traiga
de inmediato. Esto es sumamente importante y deber darle sufciente tiempo necesario
para que la madre o acompaante lo comprenda.
CAPITULO 6
PROPORCIONAR ATENCION DE
REEVALUACION Y SEGUIMIENTO
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Las visitas de seguimiento son especialmente importantes para el nio o nia menor de
2 meses. Si descubre que la afeccin empeor, refrale al hospital. Si recibe antibitico para
infeccin bacteriana local, debe regresar para seguimiento en 2 das, as tambin lo debe hacer
aquel que present un problema de alimentacin o candidiasis bucal. Los nios o nias con
bajo peso para la edad deberan regresar en 7 das para la visita de seguimiento.
En la columna "Determinar el tratamiento" del Cuadro de Procedimientos, algunas
clasifcaciones contienen instrucciones para decirle a la madre o acompaante que regrese
para el seguimiento. En el recuadro "seguimiento y reevaluacin" del cuadro ACONSEJAR
se resumen los esquemas de las visitas de seguimiento. Se dan instrucciones concretas
para cada visita de seguimiento. Los recuadros tienen encabezamientos que corresponden
a las clasifcaciones de la tabla EVALUAR y CLASIFICAR. En cada recuadro se explica
cmo reevaluar y tratar al nio o nia. En la tabla TRATAR se presentan las instrucciones
para administrar tratamientos.
COMO ATENDER AL NIO O NIA EN LA VISITA DE SEGUIMIENTO?
Pregunte a la madre o acompaante sobre el problema del nio o nia. Usted tiene
que saber si se trata de una visita de seguimiento o una visita inicial por esta enfermedad.
Por ejemplo, posiblemente la madre o acompaante le comunique a usted que se le
dijo que regresara para seguir observndo al nio o nia por un problema determinado. Si
el Servicio de Salud entrega fchas para las visitas de seguimiento en las que se les dice
cundo deben regresar, pida a la madre o acompaante que se la muestre. Si el servicio
de salud mantiene una fcha para cada paciente, usted podr ver que acudi al Servicio de
Salud unos pocos das antes por la misma enfermedad.
Una vez enterado de que ha llegado al Servicio de Salud para el seguimiento de
la enfermedad, pregunte a la madre o acompaante si se ha presentado algn problema
nuevo. Por ejemplo, si se trata de una visita de seguimiento por neumona, pero ahora tiene
diarrea, tiene un problema nuevo por lo que requiere una evaluacin completa. Observe si
hay signos generales de peligro y evale los sntomas principales y el estado de nutricin.
Clasifque y trate la diarrea (el nuevo problema), como lo hara en una visita inicial. Reevale
y trate la neumona de acuerdo con el recuadro de atencin de seguimiento.
Si no tiene un problema nuevo, anote como ha evolucionado en la seccin de Atencin
de reevaluacin y seguimiento en la fcha clnica.
Evale de acuerdo con las instrucciones, tal vez le indiquen evaluar un sntoma
importante como se muestra en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Tambin pueden
indicarle que evale signos adicionales.
Algunos nios o nias regresarn repetidamente con problemas crnicos que no
responden al tratamiento que usted puede administrarle. Por ejemplo, algunos/as con
SIDA quiz respondan mal al tratamiento para la neumona y pueden tener infecciones
oportunistas. Estos casos debern derivarse al hospital si no mejoran. Los casos de
infecciones por el VIH que no han desarrollado SIDA no pueden distinguirse clnicamente
de los que no tienen infeccin por el VIH.
Importante: si una madre o acompaante regresa para el seguimiento y su nio
o nia tiene varios problemas y est empeorando, REFIERALE AL HOSPITAL. Tambin
dervele al hospital si no hay un medicamento de segunda lnea disponible, o si usted est
preocupado/a por el nio o nia o no sabe qu hacer con el/ella. Si no ha mejorado con
el tratamiento, tal vez tenga una enfermedad distinta de la sugerida por el cuadro. Quiz
necesite otro tratamiento.
Recuerde: Si tiene un problema nuevo, usted deber evaluar como en una
visita inicial, para el efecto utilice un nuevo formulario de registro.
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2. VISITA DE SEGUIMIENTO PARA NIOS, NIAS MENORES DE 2
MESES DE EDAD
Se recomiendan las visitas de seguimiento para menores a dos meses de edad con
clasifcacin de INFECCIN LOCALIZADA, DIARREA, CANDIDIASIS ORAL, BAJO PESO
PARA LA EDAD, PROBLEMAS DE ALIMENTACIN Y ANEMIA. Las instrucciones para llevar
a cabo las visitas de seguimiento fguran en los cuadros METODOS DE SEGUIMIENTO Y
REEVALUACIN DEL/LA MENOR DE 2 MESES DE EDAD.
En la visita de seguimiento se evala de manera diferente que en la visita inicial. Una
vez enterado de que el nio o nia ha venido al Servicio de Salud para el seguimiento,
pregnte si ha tenido problemas nuevos. Aquel nio o nia que tenga un problema nuevo
debe recibir una evaluacin completa como si se tratara de la visita inicial.
Si el nio o nia no tiene un problema nuevo, ubique la seccin del cuadro titulado
SEGUIMIENTO Y REEVALUACIN DEL/LA MENOR DE 2 MESES. Utilice el recuadro
que coincide con la clasifcacin previa.
2.1. VISITA DE SEGUIMIENTO PARA INFECCION LOCALIZADA
En menores de 2 meses de edad con una clasifcacin de INFECCIN BACTERIANA
LOCAL que regresan para la visita de seguimiento despus de 2 das, siga las instrucciones
en el recuadro Infeccin bacteriana local de la seccin de seguimiento del Cuadro de
Procedimientos.
Para evaluarle, observe el ombligo, los ojos o las pstulas de la piel. Luego elija el
tratamiento apropiado.
Si la supuracin o el enrojecimiento siguen igual o peor, refera al/la nio o nia
al hospital. Dervele tambin si hay ms pstulas que antes.
Si la supuracin y el enrojecimiento han mejorado, diga a la madre o acompaante
que siga administrando el antibitico que se le dio en la visita inicial por 5 das. Mejorado
quiere decir que supura menos o se ha secado y hay menos enrojecimiento.
Destaque que es importante continuar dando el antibitico, incluso cuando est
mejorando. Tambin deber continuar tratando la infeccin local en la casa por 5 das.
2.2. VISITA DE SEGUIMIENTO PARA DIARREA
Si un nio o nia menor de 2 meses de edad clasifcado/a como DIARREA SIN
DESHIDRATACIN regresa para la visita de seguimiento despus de 24 horas, siga estas
instrucciones en el recuadro Diarrea en la seccin de seguimiento del cuadro.
Reevale la diarrea como se describe en el recuadro de evaluacin Tiene diarrea?.
Haga preguntas adicionales de la lista para determinar si el nio o nia est mejorando o no.
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Si aparece un signo de deshidratacin o si la diarrea no pasa, refrale al hospital.
Si ha desarrollado febre, administre antibiticos por va intramuscular antes de referirle
al hospital, como para ENFERMEDAD NEONATAL GRAVE O POSIBLE INFECCIN
BACTERIANA GRAVE.
Si los signos estn mejorando, diga a la madre o acompaante que contine
administrndole el antibitico. Cercirese de que comprendan la importancia de completar
los 5 das de tratamiento.
2.3. VISITA DE SEGUIMIENTO PARA MONILIASIS ORAL
Cuando el nio o nia menor de 2 meses de edad que ha tenido candidiasis oral
regresa 2 das despus para seguimiento, siga las instrucciones en el recuadro Candidiasis
oral en la seccin de seguimiento del cuadro Examine la moniliasis oral y reevale la
alimentacin del lactante.
Si empeor o el/la nio o nia tiene problemas con el agarre o la succin, refrale al
hospital. Es muy importante que se le trate de manera que pueda volver a alimentarse bien
a la brevedad posible. Examine siempre tambin el pezn de la madre.
Si est igual o mejor y se est alimentando bien, contine el tratamiento con
Nistatina hasta terminar los 5 das de tratamiento.
2.4. VISITA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO O NIA DE BAjO
PESO PARA LA EDAD
En menores de 2 meses de edad con clasifcacin de BAJO PESO PARA LA EDAD
que regresan para seguimiento despus de 7 das, siga las instrucciones en el recuadro
Bajo peso para la edad en la seccin de SEGUIMIENTO del Cuadro de Procedimientos.
Determine si an tiene bajo peso para la edad. Reevale la alimentacin mediante
las preguntas del recuadro de evaluacin, Enseguida determine si hay un problema de
alimentacin o bajo peso. Evale el amamantamiento si est tomando el pecho.
Si ya no tiene peso bajo para la edad, elogie a la madre o acompaante por alimentarle
bien. Alintele a continuar alimentndole como lo ha estado haciendo o aadiendo cualquier
mejora que usted le ha sugerido.
Si an tiene bajo peso para la edad, pero se esta alimentando bien y sube gradualmente
de peso, elogie a la madre o acompaante. Pdale que haga pesar otra vez al nio o nia al
cabo de un mes o cuando regrese para la inmunizacin. Usted querr verifcar si el nio o
nia contina alimentndose bien y aumentando de peso. Muchos nios y nias menores
de dos meses de edad que tenan bajo peso al nacer todava pesarn poco para su edad,
pero se estarn alimentando bien y aumentando de peso.
Si an tiene bajo peso para la edad y todava tiene un problema de alimentacin,
aconseje a la madre o acompaante acerca del problema. Pdale que regrese con su hijo
o hija a los dos das. Contine vindole cada 4 semanas, hasta que este seguro de que se
est alimentando bien y aumentando de peso regularmente o que ya no tiene bajo peso
para su edad.
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2.5. VISITA DE SEGUIMIENTO PARA PROBLEMAS DE
ALIMENTACION
Cuando nio o nia menor de 2 meses de edad que ha tenido un problema de
alimentacin regresa para la visita de seguimiento despus de 2 das, siga las instrucciones
en el recuadro Problemas de alimentacin en la seccin de seguimiento del cuadro.
Reevale la alimentacin mediante las preguntas del recuadro de evaluacin de menores
de 2 meses de edad. Enseguida determine si hay un problema de alimentacin o bajo
peso. Evale el amamantamiento si el nio o nia toma el pecho.
Consulte el cuadro de menores de 2 meses de edad o la nota de la visita de seguimiento
para obtener una descripcin del problema de alimentacin que se haba encontrado en la
visita inicial y las recomendaciones previas. Pregunte a la madre o acompaante cunto
xito ha tenido en llevar a cabo estas recomendaciones y qu problemas tuvo al hacerlo.
Aconseje a la madre o acompaante sobre los problemas de alimentacin nuevos
o anteriores. Consulte las recomendaciones del recuadro Aconsejar a la madre o
acompaante sobre los problemas de alimentacin en el cuadro TRATAR A MENORES
DE 2 MESES Y ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE y el recuadro Ensee
la posicin y el agarre correctos para el amamantamiento.
Por ejemplo, posiblemente le haya pedido a la madre que deje de dar sorbos de agua
o jugo con el bibern al nio o nia y que le amamante con ms frecuencia y por un perodo
ms prolongado. Usted evaluar cuntas veces est mamando en 24 horas y si ha dejado
de tomar el bibern. Luego hgale las recomendaciones y estimlela si es necesario.
Si tiene bajo peso para la edad, pida a la madre o acompaante que regrese 7 das
despus de la visita inicial. En esta visita de seguimiento se evaluar otra vez el peso del
nio o nia. Esto se debe a que crecern ms rpido y su riesgo de enfermarse aumenta
si no suben de peso.
2.6. VISITA DE SEGUIMIENTO PARA ANEMIA
Cuando tiene una clasifcacin de ANEMIA regresa para la visita de seguimiento
despus de 14 das, siga las instrucciones en el recuadro Anemia en la seccin de
seguimiento del Cuadro de Procedimientos.
Determine si an tiene anemia reevaluando los niveles de hemoglobina y hematocrito
en sangre. Adems, reevale la alimentacin mediante las preguntas del recuadro de
evaluacin. Enseguida determine si hay un problema de alimentacin o bajo peso. Evale
el amamantamiento si el/la lactante toma el pecho.
Si ya no tiene anemia, elogie a la madre o acompaante por alimentarle bien y darle
el tratamiento con hierro. Alintele a continuar alimentando y tratando al /lalactante como lo
ha estado haciendo o aadiendo cualquier mejora que usted le haya sugerido.
Si an tiene anemia, pero se est alimentando bien, elogie a la madre o acompaante.
Pdale que haga pesar otra vez al cabo de un mes o cuando regrese para la inmunizacin.
Usted deber verifcar si contina alimentndose bien y aumentando de peso.
Si sigue teniendo anemia y problemas de alimentacin, refrale al hospital para
investigar otras causas de anemia y recibir tratamiento urgente.
EJERCICIOS
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3. ATENCION DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO O NIA ENFERMO/A
DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD
3.1.VISITA DE SEGUIMIENTO POR NEUMONA.
Cuando un nio o nia que est recibiendo un antibitico para la NEUMONA
regresa al Servicio de Salud despus de 2 das para la visita de seguimiento, siga estas
instrucciones:
El recuadro de Neumona del Cuadro de Procedimientos describe primero como
evaluarle. Dice que se verifque si presenta signos generales de peligro y que se le reevale
para ver si tiene tos o difcultad para respirar. Despus de estas instrucciones, indica que
se vea la tabla EVALUAR Y CLASIFICAR. Esto signifca que habr que evaluar los signos
generales de peligro y el sntoma principal de tos exactamente como se describe en la
tabla. Luego se presenta la lista de problemas adicionales que habr que observar:
Pregunte:
l La frecuencia respiratoria es menor?
l Tiene menos febre?
l Est comiendo mejor?
Cuando le haya evaluado, utilice la informacin sobre los signos encontrados para elegir
el tratamiento correcto.
l Si presenta tiraje subcostal o un signo general de peligro (no puede beber ni mamar,
vomita todo, tiene convulsiones, est letrgico o inconsciente), est empeorando,
necesita ser enviado/a de URGENCIA a un hospital. Como la enfermedad ha
empeorado a pesar del antibitico de primera lnea para neumona, enviarle
urgentemente al hospital para su tratamiento con un antibitico de segunda lnea.
l Si la frecuencia respiratoria, la febre y la alimentacin no han cambiado,
administre el antibitico de segunda lnea para neumona. (los signos quiz no sean
exactamente los mismos que 2 das antes, pero no est peor ni mejora; an tiene
respiracin rpida, febre y come mal). Pero antes de administrarle el antibitico de
segunda lnea por ejemplo Amoxicilina + Acido clavulnico o Amoxicilina + Sulbactan,
pregunte a la madre si le dio el antibitico durante los 2 das anteriores en la forma
indicada
a) Puede haber habido un problema por lo cual no recibi el antibitico, o recibi
una dosis demasiado baja o infrecuente. De ser as, puede tratarse otra vez con
el mismo antibitico. Adminstrele una dosis en el Servicio de Salud, y luego
cercirese de que la madre o acompaante sabe cmo darle el medicamento en
la casa. Aydele a resolver cualquier problema, como por ejemplo, cmo ayudarle
a tomar el medicamento cuando ste no lo quiera.
b) Si recibi el antibitico como usted lo indic, cmbiele por el antibitico de segunda
lnea para neumona, si lo tienen en el Servicio de Salud. Adminstrele durante 7
das. Por ejemplo:
- Si estaba tomando Amoxicilina, cmbiela por Amoxicilina + Sulbactam o Amoxicilina
+Acido clavulnico.
- Administre la primera dosis del antibitico en el servicio de salud. Ensee a la madre o
acompaante cmo y cundo drselo. Pdale que vuelva servicio de salud 2 das despus
c) Si recibi el antibitico, y usted no tiene a su disposicin otro antibitico apropiado
refrale al hospital.
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201
Todo nio o nia con neumona que tuvo sarampin en los ltimos 3 meses
debe ser referido al hospital
l Si tiene una frecuencia respiratoria menor, menos febre (o sea que la febre ha
bajado o desaparecido por completo) y esta comiendo mejor, est mejorando.
Puede ser que tosa, pero la mayora de los nios y nias que estn mejorando ya no
tendrn la respiracin rpida. Explque a la madre o acompaante que igual deber
darle el antibitico por 10 das, hasta terminarlo.
3.2.VISITA DE SEGUIMIENTO POR DIARREA CRONICA
Consulte el recuadro TRATAR DIARREA CRONICA. Debe hacer una visita
de seguimiento al servicio de salud despus de 5 das, siga las instrucciones a
continuacin.
Pregunte si ha cesado la diarrea y cuntas deposiciones por da tiene
l Si no ha cesado la diarrea, an tiene tres deposiciones sueltas o ms por da,
debe evaluarle completamente como se describe en EVALUAR Y CLASIFICAR.
Identifque y trate cualquier problema que requiera atencin inmediata, como la
deshidratacin. Luego refrale al hospital.
l Si la diarrea ha cesado, tiene menos de tres deposiciones sueltas por da,
indique a la madre o acompaante que siga las recomendaciones para la alimentacin
adecuada para esa edad. Si no se alimenta normalmente, usted tendr que ensear
a la madre o acompaante las recomendaciones sobre alimentacin que fguran en
el cuadro ACONSEJAR.
DIARREA SIN DESHIDRATACION
DESPUES DE 2 4 HS.
Examine al nio o nia. est intranquilo o irritable? bebe mal o no puede beber?
tiene los ojos hundidos? el pliegue cutneo regresa lenta o muy lentamente? hay
sangre en las heces?.
Determinar el grado de hidratacin. est bien hidratado?
Tratamiento:
Si est deshidratado/a referirle urgentemente al hospital. Si el nmero de
evacuaciones o la cantidad de sangre en las heces sigue igual o ha empeorado, si hay
problemas de alimentacin o tiene algn signo general de peligro, referirle al hospital.
Si tiene febre, darle la primera dosis de un antibitico recomendado por va
intramuscular antes de referirle.
3.3. VISITA DE SEGUIMIENTO POR DIARREA CON SANGRE O
DISENTERIA
Consulte el recuadro Diarrea con sangre .Debe regresar despus de 2 das para la
visita de seguimiento, siga las instrucciones a continuacin.
Reevale la diarrea como se describe en el recuadro tiene el nio o nia diarrea?
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de la tabla EVALUAR Y CLASIFICAR. Haga las preguntas adicionales a la madre o
acompaante para averiguar si est mejorando. Luego utilice la informacin sobre los
signos para decidir si est igual, peor o mejor. Elija el tratamiento apropiado:
l Si en la visita de seguimiento observa que hay deshidratacin, utilice el cuadro de
clasifcaciones para clasifcar la deshidratacin. Elija el plan apropiado de lquidos
y trate la misma.
l Si el nmero de deposiciones, la cantidad de sangre en las heces, la febre, el dolor
abdominal o la ingestin de comida no se ha modifcado o empeoraron, deje de
dar el primer antibitico y administre el antibitico de segunda lnea recomendado
para Shigella. (Este antibitico se encontrar en la tabla TRATAR). La resistencia
de Shigella al antibitico puede ser la causa de que no haya mejora.
l Administre la primera dosis de un antibitico en el servicio de salud.
l Ensee a la madre o acompaante cmo y cundo dar el antibitico y aydela a
planear cmo darlo por 5 das
l Recominde a la madre o acompaante que regrese al servicio despus de 2 das

Si el nio o nia:
-Tiene menos de 12 meses o
-Estaba con deshidratacin en la primera visita o
-Tuvo sarampin en los ltimos tres meses
CORRE GRAN RIESGO. refrale UrGEntE al hospital
Si tiene menos deposiciones, menos sangre en las heces, menos febre, menos dolor
abdominal y est comiendo mejor, est mejorando con el antibitico.
Generalmente estos signos disminuirn si el antibitico acta efcazmente. Si solo
han disminuido algunos signos, decida, a su criterio, si est mejorando. Diga a la madre o
acompaante que contine con el antibitico por 5 das ms. Explique con ella la importancia
de completar el tratamiento con antibitico.
3.4. VISITA DE SEGUIMIENTO POR PALUDISMO
Todo nio o nia clasifcado/a con PALUDISMO (al margen de riesgo de malaria)
deber regresar para una visita de seguimiento si la febre persiste por 2 das. Si la febre
persiste 2 das despus de la visita inicial o si la febre retorna en el curso de 14 das, se
supone que tiene un parsito de paludismo resistente al antipaldico de primera lnea, que
es la causa de que la febre contine.
Efecte una reevaluacin completa como fgura en la tabla EVALUAR Y CLASIFICAR.
Al reevaluar, trate de averiguar la causa de la febre, posiblemente neumona, meningitis,
infeccin de odo o de garganta, o diarrea con sangre. Tambin considere si ha tenido otro
problema que pudiera causar la febre, como tuberculosis, infeccin de las vas urinarias,
osteomielitis o absceso. No utilice el cuadro de clasifcacin de la tabla EVALUAR Y
CLASIFICAR para clasifcar la febre. Elija, en cambio, el tratamiento apropiado que fgura
en el recuadro de atencin de seguimiento. Si usted sospecha que la causa de la febre
puede que no sea paludismo, evale el problema ms a fondo de ser necesario y consulte
las normas para el tratamiento de ese problema.
202
203
l Si presenta algn signo general de peligro o tiene rigidez de nuca, trtelo como
se describe en la tabla EVALUAR Y CLASIFICAR para ENFERMEDAD FEBRIL
MUY GRAVE. El tratamiento incluye la administracin de quinina, la primera
dosis de un antibitico y una dosis de paracetamol. Trtele tambin para prevenir
hipoglucemia y refrale con urgencia al hospital. Si ya ha estado tomando un
antibitico, el empeoramiento de la enfermedad al punto de haberse transformado
en enfermedad febril muy grave signifca que puede tener una infeccin bacteriana
que no responde a este antibitico. Adminstrele una primera dosis del antibitico
de segunda lnea o Ampicilina y Gentamicina por va intramuscular.
l Si tiene febre por alguna causa que no sea paludismo, dle tratamiento para
esa causa. Por ejemplo, adminstrele tratamiento para la infeccin de odo o
dervele al hospital por otros problemas como por ejemplo, infeccin de las vas
urinarias o absceso.
Si el paludismo es la nica causa evidente de febre:
l Trtele con un antipaldico por va oral. Si no lo tiene, refrale al hospital. Pida a
la madre o acompaante que regrese a los 2 das si la febre persiste.
l Si ha tenido febre todos los das por 7 das o ms, dervele al hospital para que
le evalen. Puede tener por ejemplo, febre tifoidea u otra infeccin grave que
requiere pruebas de diagnstico adicionales y tratamiento especial.
l Si presenta algn signo de peligro o tiene rigidez de nuca, trtele como si
tuviera ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE.
l Si ha estado tomando Amoxicilina porque tambin tena tos y la respiracin rpida
(neumona) adems de febre, adminstrele el antipaldico. Si el paludismo no
mejora, refrale al hospital.
3.5. VISITA DE SEGUIMIENTO POR INFECCION DE OIDO
Consulte el recuadro INFECCIN DE OIDO en la seccin de seguimiento del cuadro
TRATAR AL NIO O NIA. Cuando tiene la clasifcacin de OTITIS MEDIA regresa al
servicio de salud para una visita de seguimiento despus de 5 das, siga las instrucciones
a continuacin. Estas instrucciones se referen a infeccin aguda de odo o crnica.
Reevale el problema de odo y tome la temperatura (o tquele para comprobar si
tiene febre). Luego elija el tratamiento de acuerdo con los signos presentes.
l Si al palpar siente una tumefaccin dolorosa detrs de la oreja en comparacin
con el otro costado, puede tener mastoiditis. Si hay febre alta (temperatura axilar
de 38C o ms), puede tener una infeccin grave. Si hay tumefaccin dolorosa
detrs de la oreja o febre alta ha empeorado y deber referirse al hospital.
l Otitis media aguda: si el dolor de odo o la supuracin persiste despus de
tomar un antibitico por 5 das, trtele con el mismo antibitico por 5 das ms.
Pida a la madre o acompaante que regrese despus de 5 das para que usted
pueda verifcar si la infeccin de odo est mejorando.
l Si el odo an est supurando o ha comenzado a supurar despus de la visita inicial,
muestre a la madre o acompaante cmo secar el odo. Explique la importancia de
mantener el odo seco para que se cure
l Otitis media crnica: fjese si la madre o acompaante seca el odo con el pao
de algodn suave y limpio de manera correcta. Para esto, pdale que le describa
o le muestre cmo secar el odo. Pregnte con qu frecuencia puede secar el
odo. Pregnte qu problema ha tenido al tratar de secar el odo y hable sobre
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cmo resolverlos. Alinte a continuar secando el odo. Explque que secar es la
nica terapia efcaz para un odo que supura. Si no se seca, la audicin podra
disminuir.
Si no hay dolor de odo ni secrecin, elogie a la madre por su cuidadoso tratamiento.
3.6.VISITA DE SEGUIMIENTO POR PROBLEMA DE
ALIMENTACION
Consulte el recuadro PROBLEMAS DE ALIMENTACIN en la seccin de seguimiento
del cuadro TRATAR AL NIO O NIA. Cuando ha tenido un problema de alimentacin
y regresa para la visita de seguimiento despus de 7 das, siga las instrucciones a
continuacin.
Reevale la alimentacin mediante las preguntas que fguran en el recuadro superior
de la tabla ACONSEJAR A LA MADRE O ACOMPAANTE. Consulte la fcha o la nota de
la visita de seguimiento para obtener la descripcin de cualquier problema de alimentacin
presente en la visita inicial y las recomendaciones previas. Pregunte a la madre o
acompaante cmo ha estado llevando a cabo las recomendaciones. Por ejemplo, si en
la ltima visita se le recomend una alimentacin ms activa, pida que le describa cmo y
quin alimenta al nio o nia en cada comida.
l Asesrela acerca de cualquier problema de alimentacin nuevo o continuo.
Si ha tenido problemas al alimentarle, analice con ella distintas maneras de
resolverlos.
Por ejemplo, si tiene difcultad en adoptar una forma de alimentacin ms activa
porque esto le exigira pasar ms tiempo con el nio o nia, vea algunas maneras
de reorganizar las horas de las comidas.
l Si tiene un peso muy bajo para su edad, pida a la madre o acompaante que
regrese 7 das despus de la visita inicial. En esta visita se medir el aumento
de peso para determinar si los cambios introducidos en la alimentacin lo estn
ayudando.
Ejemplo:
En la visita inicial, la madre de un nio menor de 2 meses de edad dijo que le
estaba dando 2 3 biberones de leche y el pecho varias veces al da. El trabajador de
salud le recomend que le diera mamadas ms frecuentes y prolongadas y que redujera
gradualmente la otra leche o alimentos.
En la visita de seguimiento, el trabajador de salud hace preguntas a la madre para
averiguar con qu frecuencia le da los dems alimentos y cada cunto y por cunto tiempo
lo est amamantando. La madre dice que ahora le da solo un bibern de leche por da
y que le amamanta 6 o ms veces en 24 horas. El trabajador de salud le dice que est
procediendo bien y le pide luego que deje por completo la otra leche y que le amamante
8 veces o ms en 24 horas. Como se trata de un cambio signifcativo en la alimentacin,
el trabajador de salud tambin le pide a la madre que regrese otra vez. En esta visita el
trabajador de salud verifcar si el nio o nia se est alimentando con sufciente frecuencia
y estimular a la madre.
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3.7. VISITA DE SEGUIMIENTO POR DESNUTRICION
Si la clasifcacin de un nio o nia es DESNUTRICION MODERADA o tuvo
DESNUTRICION SEVERA y ha sido dado de alta, deber ser trado para su reevaluacin
y seguimiento a los 7 das de la primera consulta en el primer caso y despus del alta en el
segundo caso.
En el caso de que un nio o nia tuviera la clasifcacin RIESGO DE DESNUTRICION
deber regresar para la visita de seguimiento despus de 15 das as mismo deber regresar
antes si hubiera un problema de alimentacin.
Algunos servicios programan sesiones especiales para dar consejos sobre nutricin y
piden a sus pacientes con desnutricin que regresen para la visita de seguimiento durante
esas sesiones. Una sesin especial permite que el/la trabajadora de salud dedique el tiempo
necesario para discutir la cuestin de la alimentacin con varias madres o acompaantes
y tal vez mostrar algunos buenos alimentos para los nios y nias.
Para evaluar al nio o nia debe pesarle, y determinar si an tiene DESNUTRICION
o se halla con RIESGO DE DESNUTRICION. Tambin reevale la alimentacin hacindo
preguntas que fguran en la tabla ACONSEJAR.
l Si tiene peso entre +1DE y 1DE, elogie a la madre o acompaante. Los cambios
introducidos en la alimentacin estn ayudando. Alintela a continuar alimentndole
de acuerdo con las recomendaciones para su edad y que realice los controles de
salud como cualquier otro nio o nia sin problemas de nutricin.
l Si tiene un peso entre 1DE y 2DE, aconseje a la madre o acompaante acerca
de cualquier problema de alimentacin encontrado. Con estas recomendaciones
nutricionales se ensear a alimentar al nio o nia con los alimentos apropiados para
su edad y a ofrecrseles con sufciente frecuencia. Tambin se le ensear la manera
de alimentarle activamente. Realice controles de seguimiento cada 30 das.
l Si an tiene el peso por debajo de 2 DE pero tiene una tendencia ascendente de
peso aliente a la madre o acompaante para que lo siga alimentando correctamente
y administrando sus suplementos de vitaminas y minerales. Realice controles de
seguimiento cada 15 das hasta que su pese est entre -1 y -2 DE.
l Pida a la madre o acompaante que regrese al Servicio de Salud al cabo de un
mes. Es importante verle todos los meses para recomendar y alentar hasta que
el nio o nia se est alimentando bien y aumente regularmente de peso o ya no
tenga peso por debajo de 1DE. Si contina perdiendo peso y no hay posibilidad
de que se introduzcan cambios en la alimentacin, refrale al hospital.
3.8. VISITA DE SEGUIMIENTO POR ANEMIA
Consulte el recuadro PALIDEZ en la seccin de seguimiento del cuadro TRATAR AL
NIO O NIA. Cuando tiene palidez palmar regresa para la visita de seguimiento despus
de 30 das, siga las instrucciones a continuacin.
l D hierro adicional y recomindele que regrese despus de 30 das para que se
le suministre ms hierro para un perodo de 2 meses.
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l Si despus de 2 meses an tiene palidez palmar, refrale al hospital para que le
evalen mas exhaustivamente.
3.9. VISITA DE SEGUIMIENTO PARA PROBLEMAS DE
DESARROLLO
Cuando un nio o nia de dos meses a cinco aos de edad que tiene una clasifcacin
de PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO regresa para la visita de seguimiento
despus de 30 das, siga las instrucciones en el recuadro "problemas de desarrollo" en la
seccin de seguimiento.
4 Si el nio o nia no tiene problemas de desarrollo y cumple con las condiciones
para su edad, elogie a la madre o acompaante y alintele a continuar estimulando
el desarrollo de su nio o nia.
4 Si se ha clasifcado como probable trastorno del desarrollo, porque no cumple
algunas de las condiciones para su edad:
Debe orientar a la madre o acompaante para juntos con otros miembros de la familia
mantengan un estmulo constante del nio o nia:
Para nios o nias de 2 a 4 meses de edad:
- Interactuar con el nio o nia estableciendo contacto visual y auditivo (conversar con
el nio o nia)
- Darle la oportunidad al nio o nia de quedar en una posicin sentada con apoyo,
para que pueda ejercitar el control de la cabeza.
- Tocar las manos del nio o nia con pequeos objetos, estimulando que el o ella los tome.
Para nios o nias de 4 a 6 meses de edad
- Poner juguetes no peligrosos a poca distancia del nio o nia, dando la oportunidad
para que intente alcanzarlos.
- Darle al nio o nia objetos no peligrosos en la mano, estimulando para que se los
lleve a la boca.
- Proporcionarle estmulos sonoros, fuera de su alcance visual, para que localice el
sonido.
- Estimular al nio o nia batiendo palmas o jugando para que pase solo de la posicin
supina a la pronacin.
- Jugar con el nio o nia a taparse y descubrirse, utilizando paos para cubrir el rostro
del adulto y descubrirlo.
- Dar al nio o nia juguetes no peligrosos y fciles de manejar, para que pueda
pasarlos de una mano a la otra.
- Mantener un dilogo constante con el nio o nia, introduciendo palabras de fcil
sonorizacin (d-d, p-p).
- Dejar al nio o nia sentado en el suelo (en una colchoneta) o dejarle en decbito
ventral, estimulando que se arrastre y posteriormente gatee.
206
207
- Jugar con el nio o nia a travs de msica, haciendo gestos (aplaudir, decirle adis
y mostrar con la mano) solicitando que repita.
- Promover el contacto del nio o nia con objetos pequeos (semillas de maz,
cuentas, etc.) para que pueda tomarlos con los dedos utilizndolos como una pinza
(observar que no se lleve los objetos a la boca).
- Conversar con el nio o nia estimulando que domine el nombre de las personas y
objetos que lo rodean.
- Dejar al nio o nia en un sitio en que pueda cambiar de posicin: de estar sentado
a estar de pie con apoyo, por ejemplo, al lado de una mesa, un sof o una cama y
donde pueda desplazarse tomndose de estos objetos.
- Estimular al nio o nia para que salude con la mano (haga y diga chau), tire besos,
aplauda, atienda el telfono, etc.
- Dar al nio o nia recipientes y objetos de diferentes tamaos, para que desarrolle la
funcin de encajar un objeto en un molde y de colocar un objeto en un recipiente.
- Ensear al nio o nia palabras simples a travs de rimas, msica y sonidos
comnmente hablados.
- Posibilitar que el nio o nia pueda desplazarse pequeas distancias tomndose de
objetos para promover que camine sin apoyo.
- Solicitar al nio o nia objetos diversos, pidindoselos por el nombre, ayudando
de este modo a aumentar su repertorio de palabras y conocimientos, as como las
funciones de dar, traer, soltar, y siempre que sea posible demostrarle cmo hacerlo.
- Dar al nio o nia papel y crayones para fomentar su auto-expresin (garabateo
espontneo).
- Jugar con el nio o nia pidindole que camine para adelante y para atrs, inicialmente
con ayuda.
- Estimular al nio o nia a ponerse y sacarse sus vestimentas inicialmente con ayuda
en los momentos y lugares indicados.
- Jugar con el nio o nia con objetos que puedan ser apilados, demostrando cmo
hacerlo.
- Solicitar al nio o nia que seale fguras de revistas y juegos que ya conoce.
- Jugar con el nio o nia a patear la pelota (hacer gol).
4 Si el nio o nia sigue teniendo problemas de desarrollo, refrale al hospital para
investigar otras causas de alteraciones del desarrollo (neurolgicas, genticas, etc.)
y recibir tratamiento especializado.
INSTITUCIONES QUE PARTICIPARON EN LA ADAPTACION Y
VALIDACION DEL MODULO CLINICO DE AIEPI aos 1998 al 2011
l Hospital Nacional de Itaugu Guaz MSP y BS.
l Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y Ambientales (INERAN). MSP y BS.
l Hospital de Enfermedades Infecciosas y Tropicales MSP y BS
l Instituto Nacional de Alimentacin y Nutricin (INAN).
l Ctedra de Pediatra, Hospital de Clnicas FCM (UNA)
l Instituto Dr. Andrs Barbero (UNA)
l Sociedad Paraguaya de Pediatra
l Hospital Militar
l Hospital de Polica
l Hospital Materno Infantil Reina Sofa Cruz Roja Paraguaya
l Instituto de Previsin Social
l UNICEF
_______________________________________________________________________
Equipo tcnico:

l Direccin General de Programas de Salud. MSP y BS.
m Direccin de Salud Integral de la Niez y Adolescencia.
m Direccin de Salud Sexual y Reproductiva
m Direccin de Salud Mental- departamento Infantojuvenil
l Direccin de Enfermera. MSP y BS
_______________________________________________________________________
Cooperacin Tcnica
l OPS/OMS/Paraguay
Asuncin Paraguay
Ao 2011

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AUTORIDADES

Dra. Esperanza Martnez

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