Resumen: En este trabajo presentamos las aportacio-

nes ms significativas relativas al concepto de calidad

asistencial y los elementos o atributos que la definen.
Para ello hemos realizado una rigurosa revisin bibliogr-
fica. Abordamos la calidad como un concepto multidi-
mensional que vara en funcin del enfoque adoptado y
de la distinta preponderancia dada a cada una de las
dimensiones genricas por los tres grupos implicados en
la asistencia:profesionales,usuarios y Administracin.
Hacemos especial hincapi en la calidad asistencial
desde la perspectiva del paciente como pilar fundamen-
tal de la filosofa de gestin de la calidad total aplicada
en el mundo sanitario.
Palabras clave : Calidad asistencial, s a t i s faccin del
paciente,calidad percibida,relacin mdico-paciente.
I.Introduccin
C uando intentam os definir la calidad dentro de un
contexto sanitario,desde un principio som os cons-
cientes del gran nm ero de posibles y legtim as defi-
niciones que podem os plantear,en funcin del enfo-
que considerado (acto asistencial concreto,asistencia
sanitaria recibida por un rea de salud,poblacin,etc.)
y de los sujetos im plicados (pacientes,profesionales y
adm inistracin).
Esto explica que difcilm ente encontrem os en la lite-
ratura un concepto nico de calidad,com o sealan
Klein et al.(citados por Vuori,1996,p.37):nunca exis-
tir un nico criterio de conjunto con el cual m edir la
calidad de la atencin al paciente. ste y otros
m uchos autores han centrado su atencin en el an-
lisis de su contenido;de esta form a,la calidad se con-
cibe com o un fenm eno m ultifactico,que incluye
com ponentes susceptibles de ser m edidos y capaces
de ser definidos.
2. LOS COMPONENTES DE LA CALIDAD
ASISTENCIAL
A pesar de la abundante literatura existente al res-
pecto,los problem as inherentes a la identificacin de
los atributos de la calidad y a la m edida de esa calidad
en el m bito de los servicios continan siendo un reto
para adm inistrativos y acadm icos en el sector sanita-
rio (M injoon,Peterson y Zsidisin,1998,pp.81-82).
U n punto de partida adecuado para exam inar la cues-
tin que nos ocupa es,sin duda,el trabajo de Avedis
D onabedian,una de las figuras m s destacadas en
cuanto a aportaciones a la cuestin de la calidad en el
m undo sanitario.Para dicho autor,son tres los com -
ponentes de la asistencia sanitaria que,relacionados,
conform an el conjunto de atributos determ inantes de
N 29
D - O
5
LA CALIDAD ASISTENCIAL:CONCEPTOY MEDIDA
Mara del Mar Villegas Perin
Isabel Mara Rosa Daz
D EPA RTA M EN TO D E A D M IN ISTRA C I N D E EM PRESA S Y M A RKETIN G
U N IVERSID A D D E SEVILLA
la calidad asistencial de un acto m dico concreto:los
aspectos tcnicos-cientficos,la relacin interpersonal,
y otros elem entos del entorno (D onabedian,1989,
p.103).
Por lo que respecta al prim ero de estos elem entos,
podem os destacar que la actuacin cientfico-tcnica
se com pone de los aspectos relacionados con el
correcto diagnstico y tratam iento,y depende de los
conocim ientos y juicios utilizados para llegar a las
estrategias de asistencia adecuadas,as com o de la
destreza en ejecutar dichas estrategias.
El segundo elem ento,la relacin interpersonal,tiene
una im portancia m xim a en la evaluacin de la calidad
asistencial,debido a dos razones fundam entales:
a) Por un lado,es el vehculo para llevar a cabo una
asistencia tcnica correcta.A travs del intercam bio
interpersonal, el paciente com unica la inform acin
necesaria para llegar a un diagnstico y,adem s,hace
saber a su m dico sus preferencias,lo que perm ite
que ste seleccione los m todos de asistencia m s
adecuados. El m dico, por su parte, proporciona
inform acin a su paciente acerca de la naturaleza,
grado de gravedad,origen y tratam iento de la enfer-
m edad,y lo m otiva para que desarrolle una activa
colaboracin en la asistencia.Por ejem plo,si la form a
de tratar el m dico a su paciente es tal que transm i-
te a ste ltim o desconfianza,indignacin y apata y,
com o consecuencia,el paciente decide prescindir de
los servicios de ese m dico o no com pletar el trata-
m iento prescrito,de qu habr servido una buena
asistencia tcnica?
b) Por otro lado,la relacin interpersonal recoge gran
parte de los factores determ inantes de un buen ser-
vicio desde el punto de vista de los pacientes.La dis-
crecin,la intim idad,la eleccin inform ada,el cuidado,
el tacto en el trato,la responsabilidad,la confianza,la
em pata y la sensibilidad son,entre otros,los resulta-
dos favorables que derivan de una buena relacin
interpersonal entre m dico y paciente.
Este segundo elem ento clave para la valoracin del
servicio sanitario im plica,dentro del personal sanita-
rio,a todo aquel que interacte de alguna form a con
el paciente (m dicos, e n fe rm e ra s , r e c e p c i o n i s t a s ,
cam illeros,etc.),y con respecto al paciente,no slo a
ste,sino tam bin a sus fam iliares.
El tercer elem ento citado por D onabedian (1989,p.
103) hace referencia al entorno,al que tam bin se
refiere con el trm ino am enidades,en el que se inclu-
yen elem entos com o el grado de confort logrado,los
servicios de hostelera proporcionados,el sistem a de
inform acin,la situacin de intim idad en la que se
atiende al paciente,etc.
En trm inos sim ilares al m odelo diseado por
D onabedian (1989),Brook y W illiam s (1975;citados
por Varo,1994,p.39) proponen la siguiente ecuacin
para determ inar la calidad asistencial:
C alidad de la asistencia = A tencin tcnica (a) + A rte
de la atencin (b) + (axb) + Error (e)
En la igualdad anterior,la calidad tcnica hace referen-
cia a los aspectos relacionados con los procesos diag-
nsticos y teraputicos (calidad cientfico-tcnica),
m ientras que el arte de la atencin incluye tanto el
com ponente social o relacin interpersonal com o el
relativo al entorno o am biente;por lo que respecta al
producto (a x b),el autor ha pretendido recoger con
l los efectos sinrgicos que se presentan cuando
am bos com ponentes actan de form a conjunta.
Estos elem entos o com ponentes de la calidad asis-
tencial no son exclusivos del m bito sanitario,sino
que estn presentes en todos los servicios en gene-
ral.A unque con variaciones entre ellos,los distintos
m odelos de calidad de servicio coinciden en distinguir
dos com ponentes fundam entales de la calidad:calidad
tcnica (G rnroos,1994),fsica (Lehtinen y Lehtinen,
1982;citados por W albridge y D elene,1993,p.8) o
de resultado (Zeitham l,Parasuram an y Berry,1993),
relacionada con lo Q U E el cliente recibe o con lo que
queda cuando el proceso ha finalizado,y la calidad
funcional (G rnroos,1994), interactiva (Lehtinen y
Lehtinen,1982;citados por W albridge y D elene,1993,
p.8) o de proceso (Zeitham l,Parasuram an y Berry,
1993),que representa el C M O ,esto es,la form a en
la que el servicio ha sido prestado.
A tendiendo a la term inologa utilizada por
D onabedian (1989),los com ponentes interpersonal y
de entorno determ inan la calidad funcional,y am bos
expresan la interrelacin entre los elem entos hum a-
nos y fsicos del hospital con sus pacientes,m ientras
que la dim ensin tcnica,basada en los elem entos no
interactivos,se corresponde con la calidad cientfico
tcnica.
A bordar el concepto de calidad asistencial im plica
necesariam ente considerar las expectativas y necesi-
dades de los tres grupos im plicados en la asistencia.
Estos grupos quedan definidos del m odo siguiente:
Los pacientes o usuarios del servicio sanitario son
los que solicitan la atencin.Ellos quieren ser atendi-
dos para su m ejora funcional u orgnica,para que se
les alivie el dolor o la m olestia o para transm itir al
profesional sanitario una preocupacin sobre su salud.
Los profesionales son los que proporcionan la aten-
cin.N ecesitan disponer de recursos para poder des-
em pear sus funciones y para poder atender a los
usuarios.D ichos recursos abarcan tanto el m aterial y
el correcto estado de las instalaciones com o la orga-
nizacin,el espacio y el tiem po necesario para la tom a
de decisiones.Estos profesionales necesitan,a su vez
libertad,para actuar ante el problem a de salud y para
desarrollar sus actividades.
La A dm inistracin es la encargada de proporcionar
esos recursos necesarios y,adem s,prom ueve un uso
51
adecuado y eficiente de los m ism os;el objetivo final es
lograr la satisfaccin tanto del usuario com o del pro-
fesional.
Tradicionalm ente,los profesionales sanitarios han fun-
dam entado la calidad en los aspectos cientficos y tc-
nicos (Esteban y Fernndez,1988,p.166).Tres son los
aspectos de la calidad en los que se han centrado
principalm ente (Phillips,C arson y Roe,1998,p.36):
c u a l i ficacin (conocim ientos y habilidades de los
m dicos),procedim ientos teraputicos adecuados y
efectividad del tratam iento.
Por otro lado,los pacientes o usuarios del sistem a
sanitario,sin renunciar al com ponente tcnico de la
calidad,sealan que en el concepto de calidad asis-
tencial deben incluirse aspectos com o la com unica-
cin m dico-paciente,la facilidad para lograr en un
corto espacio de tiem po la atencin solicitada,insta-
laciones adecuadas y cm odas,personal am able y dis-
puesto a ayudarle,etc.Esto es,destacan el com po-
nente funcional de la calidad al m ism o tiem po que
exigen com petencia tcnica.
Por su parte,los rganos adm inistrativos aportan una
perspectiva com unitaria relativa a la calidad de la asis-
tencia sanitaria recibida por toda una poblacin en su
conjunto e incorporan al concepto de calidad nuevas
dim ensiones com o la eficacia, la eficiencia y otros
aspectos sociales y econm icos,dado que,de un lado,
los recursos disponibles son inevitablem ente lim itados
y,por tanto,habrn de utilizarse de la form a m s
racional,y de otro,porque principios com o los de
equidad y universalidad definen la esencia de nuestro
sistem a sanitario.
A doptando este enfoque m s global,m ostram os a
continuacin en el cuadro n 1 los distintos com po-
nentes em pleados segn distintos autores y organis-
m os para m edir la calidad asistencial.
52
OMS
1
Vuori APHA
2
JCAHO
3
Maxwell WHO
4
Palmer
5
Programa
(1967) (1996,p.40) (1969) (1995,p.31) (1989,p.470) (1989) (1983) Ibrico
6
C alidad C alidad C alidad C alidad C om petencia C alidad
cientfico- cientfico- cientfico- cientfico- profesional cientfico-
tcnica tcnica tcnica tcnica tcnica
Efectividad Efectividad Efectividad Efectividad
Efectividad Efectividad Efectividad Efectividad Efectividad Efectividad Efectividad
A decuacin A decuacin
A ccesibilidad A ccesibilidad A ccesibilidad A ccesibilidad
C ontinuidad
Satisfaccin Satisfaccin Satisfaccin Satisfaccin
del paciente del paciente del paciente del paciente
Satisfaccin
del profesional
Eficacia
D isponibilidad
O portunidad
C ontinuidad
Respeto y
cuidado
Seguridad
Relevancia
Equidad
A ceptabilidad
social
Fuente:Elaboracin propia.
1
OMS:Organizacin Mundial de la Salud.
2
APHA American Public Health Association;citado por Vuori,1996,pp. 38-39.
3
JCAHO: Joint Commision on Acreditation of Hospitals.
4
WHO:Working Group on Quality;citado por Aggarwal y Zairi,1997, p. 354.
5
Citado por Saturno, 1993, p. 7.
6
Citado por Saturno, 1993, p. 7.
C uadro 1
Propuestas acerca de las dimensiones que integran la calidad asistencial
Las aportaciones recogidas en el cuadro anteri o r
responden a propuestas de distintos autores,p r o-
g ram as u org a n i z a c i o n e s ,presentando algunos ele-
m entos com u n e s .A s ,por ejem plo,la propuesta de
la O rganizacin M undial de la Salud (1967) est
contenida en la de Vu o ri (1996),y sta,a su ve z ,
en la correspondiente a la A m e rican Public H ealth
A ssociation (1969).N o obstante,la com para c i n
no puede establ e c e rse de fo rm a totalm ente direc-
t a ,y el contenido que los dive rsos autores asignan
a una m ism a dim ensin no siem pre es el m ism o.
Tom ando com o referencia varios de estos enfo-
ques (O M S,1 9 6 7 ;A P H A ,1 9 6 9 ;J A C O ,1 9 9 5 ) ,Va r o
( 1 9 9 4 ,p p.61-63) desarrolla un esfuerzo integra-
dor e identifica y define las siguientes dim ensiones
de la asistencia sanitaria relacionadas con la cali-
d a d :
Efectividad: se refiere al im pacto de un determ ina-
do procedim iento o prctica asistencial,en trm inos
de m ejoras del nivel de salud;alude tam bin a la rela-
cin entre el im pacto real de un servicio o program a
y su im pacto potencial en una situacin ideal.
Eficiencia: relacin entre el im pacto real de un ser-
vicio o program a y su coste de produccin.
C om prende dos caractersticas:idoneidad de los ser-
vicios y costes de los m ism os.
Seguridad: balance positivo de la relacin benefi-
cios/riesgos.
Adecuacin: relacin entre la disponibilidad de los
servicios y las necesidades de una poblacin;im plica
acom odar los servicios sanitarios a las necesidades de
esa poblacin.Posee un com ponente num rico (can-
tidad total de servicios con relacin a las necesidades)
y un com ponente de distribucin (disponibilidad de
los servicios en cada zona y por subgrupos poblacio-
nales).
Calidad cientfico-tcnica: grado de aplicacin de los
conocim ientos y tecnologas m dicas disponibles.
Aceptabilidad: incluye dos dim ensiones;la prim era
alude a la satisfaccin del paciente o grado de cum -
plim iento de sus expectativas en cuanto a la atencin
recibida y los resultados de la m ism a,y la segunda a la
cooperacin del paciente o grado en que ste cum -
ple el plan de atencin.
Satisfaccin del profesional: grado de com placencia
del profesional con las condiciones del trabajo.
Disponibilidad/accesibilidad: el prim ero de estos ele-
m entos,la disponibilidad,se refiere al grado en que los
servicios sanitarios se hallan en estado operativo;los
servicios sanitarios,por regla general,deben estar dis-
ponibles cuando lo precise el paciente.Por su parte,
la accesibilidad depende de la facilidad con que se
accede a los servicios m dicos,que puede encontrar-
se con diversas barreras econm icas,geogrficas,de
organizacin,psquicas y culturales.
Continuidad: Im plica contem plar el tratam iento del
paciente com o un todo,en un sistem a de atencin
i n t e g ra d o.Pa ra que el plan de cuidados de un pacien-
te progrese sin interru p c i o n e s ,los servicios deben ser
c o n t i nuos y estar coordinados.D e este m odo,las inte-
rrupciones pueden derivar de diferentes causas,p o r
e j e m p l o,las siguientes:no realizar las pruebas oport u-
nas de labora t o ri o,r e a l i z a rl a s ,pero no adjuntarlas al
i n fo rm e clnico,no registrar problem as clnicos en el
h i s t o ri a l ,e t c.C o n t i nuidad im plica coordinacin.
A m odo de conclusin,podem os afirm ar que el con-
cepto de calidad asistencial responde a la interaccin
de un conjunto de dim ensiones fundam entales de dis-
tinta naturaleza: cientfico-tcnicas, interpersonales,
am bientales,sociales y econm icas.Las distintas defi-
niciones de calidad asistencial varan en funcin del
enfoque adoptado y de la ponderacin otorgada a
cada una de las dim ensiones por los elem entos im pli-
cados en la asistencia:pacientes,profesionales y adm i-
nistracin.
3. ORIENTACIN AL PACIENTE EN LA
SANIDAD
La ptica del paciente o m odo de entender la calidad
desde el punto de vista del paciente est consolidn-
dose actualm ente com o un factor esencial.D e este
m odo,en los ltim os aos asistim os a un cam bio de
actitud fundam ental en los sistem as sanitarios en
general,y en el nuestro en particular,de m anera que
el paciente pasa a ser el centro de la atencin,y la
calidad slo se m ejora cuando los procesos estn
diseados sobre la prem isa de satisfacer sus necesida-
des y expectativas (M ira,1999,p.782).M uestra de
ello es el Plan de C alidad de la C onsejera de Salud de
la Junta de A ndaluca,en el que se seala que (...) el
ciudadano es el centro del sistem a sanitario pblico;
por lo tanto, la satisfaccin de sus necesidades,
dem andas y expectativas se convierten en objetivos
fundam entales de toda la poltica sanitaria andaluza
(Junta de A ndaluca,2000,p.5).Por su parte,el IN SA -
LU D y los G obiernos A utonm icos con com peten-
cias transferidas en m ateria sanitaria han incorporado
la satisfaccin del paciente com o un indicador del
resultado de la asistencia sanitaria y,en algunos casos,
incluso se han vinculado dotaciones econm icas al
cum plim iento de objetivos relativos a esta dim ensin
de la calidad.Son diversos los factores que explican
este cam bio de actitud.
En prim er lugar la gestin de la calidad total,sus prin-
cipios y su filosofa estn cada vez m s presentes en la
sanidad de nuestro pas.El concepto de calidad total
im plica que el cliente (externo e interno) es el centro
de la atencin,lo que justifica la actividad de la em pre-
53
sa u organizacin.D e este m odo,deben ser las nece-
sidades y expectativas del cliente las que guen las
actividades de la organizacin,siendo la satisfaccin
del cliente un elem ento irrenunciable.C om o sealan
M i ra , L o r e n zo, R o d r g u e z - M a r n , A ranaz y Sitges
(1998,p.93),la definicin de una atencin de calidad
de acuerdo con los nuevos principios de la m ejora
continua de la calidad incluye com o elem ento indis-
pensable,adem s del criterio del profesional acerca
de las necesidades del paciente,el punto de vista del
propio paciente en la prestacin sanitaria.
En segundo lugar,el ciudadano tam bin ha cam biado.
A s,factores com o el respeto por las preferencias del
paciente,la coordinacin en el cuidado,la inform acin
de los efectos a largo plazo de la enferm edad,el
apoyo em ocional y la im plicacin de fam iliares y am i-
gos en las decisiones o preparacin para el alta con-
t ri bu yen a fo rm ar sus percepciones de calidad
(Phillips,C arson y Roe,1998,p.38).Podram os decir,
pues,que los pacientes han pasado a desem pear el
rol de coproductoresde los cuidados de salud,sien-
do ahora necesario contar con su opinin,as com o
prom over en ellos decisiones responsables sobre su
salud.
A tendiendo a W ensing y G rol (1998;citados por M ira
yA ranaz,2000 pp.26-27),en la actualidad,los pacien-
tes del sistem a sanitario de nuestro pas cuentan con
los siguientes canales de participacin (cuadro 2):
En los ltim os aos estam os recibiendo seales evi-
dentes de la participacin del ciudadano en la asis-
tencia sanitaria.El desarrollo del consentim iento infor-
m ado,el cuidado de aspectos relativos a la privacidad
e intim idad de los enferm os en los centros asistencia-
les,la atencin prestada a las reclam aciones y la m edi-
cin del grado de satisfaccin y/o expectativas del
paciente son m uestra de ello.N o obstante,queda an
m ucho cam ino por recorrer para conseguir que las
opiniones de los pacientes provoquen cam bios en los
aspectos organizativos de nuestro sistem a sanitario.
O tro m otor de cam bio im portante ha sido la exis-
tencia de m ercados internos.Las reform as introduci-
das en los pases europeos,por las que se crean m er-
cados internos que enfatizan la com petencia entre
unidades del sistem a, y cuyo propsito ltim o es
m ejorar la eficiencia del sector,han influido sin duda
en la definicin de la calidad asistencial,favoreciendo
que a la calidad tcnica se aadan otros aspectos fun-
cionales y corporativos de la calidad,para as conse-
guir m ayor com petitividad. D e este m odo,si bien
durante m ucho tiem po el objetivo fundam ental con-
sisti en asegurar la calidad tcnica,hoy en da,el
espectacular desarrollo de la tecnologa biom dica,as
com o la reduccin de las diferencias en equipam ien-
tos y tecnologas de los centros sanitarios de un
m ism o entorno,han hecho de la calidad funcional un
elem ento diferenciador im portante.C om o sealan
Vitaller,M ira,Buil,Llinas,A ranaz y Rodrguez (2.000 p.
160),la m ayor variabilidad entre centros se encuen-
tra actualm ente en los aspectos funcionales,organiza-
cionales y corporativos.
4 .C A L I DAD PERCIBIDA POR EL PAC I E N T E
C onscientes de esta realidad,a continuacin nos pro-
ponem os abordar el estudio de la calidad asistencial
desde la perspectiva del paciente.A partir de este
m om ento,al hablar de calidad nos referirem os a la
capacidad que,con distinto grado,puede tener una
organizacin o un acto concreto de asistencia sanita-
54
ESTRATEGIA PREMISA
Facilitar al m dico toda la inform acin U na buena com unicacin m dico-paciente
pertinente acerca de su enferm edad/dolencia. favorecer una asistencia tcnica correcta.
Participacin en actividades de educacin sanitaria. Los pacientes inform ados cuidarn m ejor su salud
y utilizarn m ejor los servicios sanitarios;as,los
m dicos obtendrn m ejores resultados.
Sugerencias y reclam aciones .Los pacientes desean expresar sus quejas acerca del
sistem a sanitario y contribuir a su m ejora.Esta
inform acin se presenta til para los gestores.
Participacin con el m dico en la adopcin de la estrategia idnea. Los pacientes desean participar en la tom a de
decisiones.Si los pacientes com unican sus
preferencias,es m s fcil para el m dico satisfacerlas.
Eleccin de m dico,hospital,etc. A um enta as la satisfaccin de los pacientes.
M anifestacin de su nivel de satisfaccin. La opinin del paciente resulta de utilidad para
m ejorar los procesos.
Fuente:Wensing y Grol (1998;citados por Mira y Aranaz,2000 pp. 26-27).
C uadro 2
Estrategias de participacin del paciente
ria para satisfacer las necesidades de los consum ido-
res de salud (Varo,1994,p.37).
Tenner y D e Toro (1992;citados por Phillips,C arson
y Roe,1998,pp.39-40) sugieren que los pacientes
poseen tres niveles de necesidades relativas a la cali-
dad (figura 1).
En el prim er nivel sita las necesidades im plcitas o
expectativas bsicas de calidad asum idas por el
paciente.C om o m nim o,los pacientes esperan fiabili-
dad,com petencia,cortesa,credibilidad,seguridad y
respuesta positiva a los tratam ientos.C um plir con
estas expectativas evita el descontento o la no satis-
faccin del paciente,pero el logro de las m ism as no
provoca la satisfaccin,pues estos aspectos del servi-
cio son considerados parte integral del m ism o.
Las necesidades explcitas o expectativas opcionales
form an parte del segundo nivel. Son atributos o
aspectos del servicio que los pacientes desean y espe-
ran,considerados extras,esto es,no form an parte
del servicio bsico. C uando stos atributos estn
ausentes,no im plican la insatisfaccin del paciente con
el servicio recibido, pero cuando estn presentes,
im plican satisfaccin.En este nivel se incluyen la res-
ponsabilidad,accesibilidad,com prensin,atencin/cui-
dado y com unicacin.
Las necesidades latentes o expectativas no articuladas
son las no esperadas por los pacientes,cuyo cum pli-
m iento da lugar a clientes m uy satisfechos.En este
nivel,los autores antes citados sitan la buena apa-
riencia fsica y profesional de las instalaciones y del
personal y la relacin coste/beneficio del paciente.
A ctualm ente,en el sector servicios,con alto grado de
unanim idad,la calidad viene determ inada por la dife-
rencia entre el desem peo percibido y las expectati-
vas;se trata del denom inado paradigm a de la des-
confirm acin,esto es,la calidad que los clientes otor-
gan a un servicio depende de las percepciones que
stos tienen sobre lo que recibieron y las expectati-
vas respecto a lo que pensaban que deberan haber
recibido.Zeitham l,Parasuram an y Berry (1993) inten-
taron identificar las dim ensiones que los clientes
em plean cuando evalan los servicios en trm inos de
expectativas y desem peo.Su objetivo era descubrir
atributos genricos y relevantes para los servicios en
general.Su aportacin supuso un gran avance en el
desarrollo de m edidas cuantitativas de la calidad de
servicio.
El instrum ento de m edida de la calidad percibida des-
arrollado por Zeitham l,Parasuram an y Berry (1993),
denom inado SERVQ U A L,se com pone de 44 tem s,
divididos en dos escalas (expectativas y percepciones)
de 22 tem s cada una,diseadas para m edir la calidad
a travs de cinco dim ensiones:tangibilidad,fiabilidad,
capacidad de respuesta,seguridad y em pata.Estas
dim ensiones fueron desarrolladas y testadas en sec-
tores bastante diferentes al sector sanitario,com o son
los sectores de la banca m inorista,las tarjetas de cr-
dito,los corredores de valores y la reparacin y m an-
tenim iento de aparatos.
A lgunos autores han encontrado dificultades al trasla-
dar estas dim ensiones al sector sanitario.Por ejem plo,
Lytle y M okw a (1992;citados por Taylor,1994,pp.
228-229) sealan que aunque la variable resultados
no fuera una de las dim ensiones de calidad citadas en
55
Fuente:Adaptado de Tenner y De Toro (1992;citados por Phillips,Carson y Roe,1998, p. 42).
Figura 1
Distintos niveles en las necesidades/expectativas de los pacientes
el m odelo SERVQ U A L,esos resultados ejercen una
influencia significativa sobre la percepcin de la calidad
sanitaria por el paciente.Para estos autores,la per-
cepcin de los pacientes relativa a la calidad del cui-
dado m dico viene determ inada por un proceso que
im plica tres evaluaciones:la de los resultados del ser-
vicio,la del proceso y la del entorno fsico.
En esta m ism a lnea,Bow ers,Sw an,Koehler (1994,pp.
49-50) apuntan que SERVQ U A L podra no cubrir
com pletam ente todas las dim ensiones de calidad que
son im portantes para los pacientes,dada la naturale-
za del servicio sanitario,m s intensivo en la interac-
cin proveedor-consum idor.Estos autores confirm an
la aportacin realizada por Lytle y M okw a (1992),y
aaden a las dim ensiones ya citadas por Zeitham l,
Parasuram an y Berry (1993) dos m s: el cuidado
(im plica una involucracin personal y hum ana en la
prestacin del servicio,con un enfoque en las em o-
ciones del paciente) y los resultados (alivio del dolor,
salvar la vida u otras m ejoras tras la intervencin
m dica).
M injoon,Peterson,Zsidisin (1998,p.87) aaden una
dim ensin nueva al m odelo propuesto por Bow ers,
Sw an,Koehler (1994);se trata de la colaboracin.Esta
variable abarca el concepto de trabajo en equipo y los
efectos sinrgicos de los distintos actores que inter-
vienen en la prestacin del servicio,tanto internos
com o externos: m dicos generales y especialistas,
enferm eras,adm inistradores,aseguradoras,fam iliares
del paciente...etc.).N o obstante,se trata esta ltim a
de una aportacin m uy lim itada,dado el reducido
tam ao de la m uestra utilizada en el estudio.
O tra aportacin destacable es la de H ayw ood-
Farm er y Stuart (1988; citados por W albridge y
D elene,1993,p.9),quienes centraron su estudio en
la calidad prestada por organizaciones de servicios
profesionales.La conclusin de su investigacin em p-
rica fue que el m odelo SERVQ U A L no inclua tres
variables im prescindibles en los servicios profesiona-
les:la esencia del servicio (que incluye los aspectos
centrales del servicio m dico,la propiedad o conve-
niencia del m ism o,la efectividad y los beneficios para
el paciente),la personalizacin del servicio y el cono-
cim iento del profesional.
Por su parte,O sw ald,Turner,Snipes y Butler (1998,p.
18) realizan un estudio sobre un total de 472 pacien-
tes hospitalarios,y encuentran que las percepciones
de la calidad del servicio recibido estn ntim am ente
relacionadas con las percepciones de las instalaciones
y del factor hum ano.Los resultados del estudio sugie-
ren que la calidad del servicio hospitalario,aunque
relacionada con la de otros sectores,tiene dim ensio-
nes nicas.En un sector con un nivel de contacto con
el cliente tan elevado com o el que requiere la presta-
cin de un servicio sanitario,las m edidas actitudinales
cobran m ayor im portancia.Los pacientes asocian la
excelencia en el servicio con percepciones relativas al
factor hum ano y caractersticas de com portam iento
c o m o : s i m p a t a / a m a b i l i d a d , c o m unicacin m dico-
paciente apropiada y conocim iento percibido del
personal m dico.
C oddington y M oore (1987;citados por Sow er et al.,
2001 p.50) sugieren que los cinco factores claves que
definen la calidad del servicio sanitario desde el punto
de vista del paciente son stos:1) calidez o afecto,cui-
dado y preocupacin;2) personal m dico;3) equipo
tecnolgico;4) especializacin y alcance o cam po de
aplicacin de servicios disponibles;5) resultados.
En este m ism o sentido se pronuncian otros m uchos
autores (Ford,Bach y Fottler,1997;Youssef,N el y
Bovaird,1995;Scardina,S.A .,1994;Babakus y M angold,
1992),quienes,partiendo del m odelo propuesto por
Zeitham l,Parasuram an y Berry (1993),tratan de com -
pletarlo o adaptarlo al sector sanitario.
En un entorno m s cercano,el m odelo propuesto por
Zeitham l,Parasuram an y Berry (1993) ha tenido tam -
bin su influencia en el sector sanitario pblico espa-
ol,despertando m uchas expectativas para m ejorar la
m edicin de la calidad percibida.Frente a las habitua-
les encuestas de post-hospitalizacin,SERVQ U A L se
ha considerado com o una alternativa que rene ven-
tajas tericas y prcticas (M ira,A ranaz, Rodrguez-
56
CALIDAD SUBJETIVA CALIDAD OBJETIVA
Disposicin para ayuda Informacin a familiares
Amabilidad del personal Tiempo de espera
Inters personal enfermera Sealizacin intrahospitalaria
Trato personalizado Puntualidad de consultas
Confianza y seguridad Informacin que da el mdico
Comprensin de necesidades Apariencia del personal
Rapidez de respuesta Tecnologa biomdica
Preparacin del personal Comodidad de las habitaciones
Inters por solucionar problemas Sealizacin extrahospitalaria
Inters por cumplir promesas
Fuente:Mira,Aranaz,Rodrguez-Marn,Buil,Castell y Vitaller, 1998, p. 15.
C uadro 3
Dimensiones de la calidad percibida en la atencin sanitaria
M arn,Buil, C astell y Vitaller, 1998, pp. 12-13). Sin
em bargo,este instrum ento no est exento de pro-
blem as m etodolgicos,sobretodo los relativos a la
dificultad intrnseca que conlleva m edir las expectati-
vas,la dificultad de los pacientes para entender las
escalas de respuestas y la capacidad predictiva de las
puntuaciones obtenidas por diferencia entre expecta-
tivas y percepciones.
El trabajo realizado por M ira, A ranaz, Rodrguez-
M arn,Buil,C astell y Vitaller (1998,p.13) tiene com o
objetivo la validacin de un cuestionario para m edir la
calidad percibida de la atencin hospitalaria,que basa-
do en SERVQ U A L,adopta el nuevo form ato de res-
puesta sugerido por Zeitham l,Parasuram an y Berry
(1993),com binando en la m ism a escala de respuesta
expectativas y percepciones,e intentando,de este
m odo, superar las dificultades m etodolgicas del
cuestionario original.
Los resultados de este estudio,al igual que ocurre en
otras investigaciones (Babakus y M angold,1992),no
corroboran la estructura factorial en 5 dim ensiones
del cuestionario SERVQ U A L.En cam bio,estos auto-
res destacan la existencia de un factor principal de la
calidad percibida en la atencin y cuidados facilitados,
que explica la m ayor parte de la varianza (57,52% ),
acom paado de un segundo factor que engloba los
aspectos m s form ales de la atencin sanitaria.En el
cuadro siguiente se recogen am bos factores,la calidad
subjetiva y la calidad objetiva respectivam ente.
C om o podem os observar,la calidad subjetiva se com -
pone de 10 tem s relacionados con aspectos total-
m ente subjetivos,difciles de evaluar externam ente,y
que slo se basan en la m era opinin del paciente.En
cam bio,la calidad objetiva contiene tem s que hacen
referencia a aspectos susceptibles de com probacin.
Si ponem os en relacin esta propuesta con la realiza-
da por Zeitham l,Parasuram an y Berry (1993),com -
probam os que el prim er factor se relaciona m s
directam ente con las dim ensiones de la calidad de
servicio denom inadas em pata,capacidad de respues-
ta,seguridad y,en m enor m edida,con la fiabilidad,
m ientras que el segundo factor recoge las dim ensio-
nes tangibilidad y fiabilidad en trm inos de puntuali-
dad horaria.
C abe destacar, adem s, que el cuestionario SER-
VH O SP diseado por M ira,A ranaz,Rodrguez-M arn,
Buil,C astell y Vitaller (1998,p.17) posee una alta con-
sistencia interna,buena capacidad predictiva y,espe-
cialm ente,una buena estructura factorial.
5.CONCLUSIONES
A sistim os en la actualidad a un reto im portante en la
sanidad de nuestro pas y otros pases europeos.Se
abre paso a una estrategia de calidad total que supo-
ne un cam bio en la cultura de las organizaciones sani-
tarias para reorientarlas hacia los pacientes.La voz del
paciente se incorpora entonces en el diseo y eva-
luacin de los procesos asistenciales para determ inar
el nivel de excelencia alcanzado.
C om o nunca antes, el paciente adopta un papel
m ucho m s activo y adquiere un m ayor protagonis-
m o.Si hasta no hace m ucho tiem po asegurar la cali-
dad cientfico-tcnica era el nico objetivo, en la
actualidad nuevas dim ensiones o atributos que condi-
cionan la calidad percibida por el paciente son objeto
de atencin fundam ental.
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