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Una versin amplia de esta evaluacin econmica se encuentra como Documento de Trabajo No. 38 disponible en:
http://www.fce.unal.edu.co/publicaciones/index.php?option=com_content&view=category&id=42&Itemid. Otra versin est en proceso de revisin por pares en
una revista cientfica.
601
Clindamicina al 2% (crema) 5 g va intravaginal antes de acostarse durante 7 das como primera opcin y
Secnidazol 2 g va oral dosis nica para la falla clnica (persistencia con eventos adversos y recurrencia).
En el modelo de Markov, todas las pacientes ingresan al modelo en el estado (Paciente con flujo sugestivo de
VB Tratamiento 1) donde son tratadas con una de las primeras opciones en evaluacin. Despus del
tratamiento inicial existen 3 posibilidades de transicin: continuar con flujo vaginal sin evento adverso, en
cuyo caso permanecen en el mismo estado y sern tratadas de la misma manera en el siguiente ciclo; la
segunda posibilidad la representan las pacientes para las que persiste el flujo vaginal y adems presentaron
evento adverso al primer tratamiento, estas se mueven al estado (Paciente con flujo sugestivo de VB
Tratamiento 2), donde son tratadas con una de las segundas opciones en evaluacin y adems reciben
tratamiento para los eventos adversos; la tercera posibilidad son las pacientes que presentan mejora clnica
con el primer tratamiento, quienes se desplazan en el modelo al estado (Paciente sin flujo Tratamiento 1).
Despus de la segunda lnea de tratamiento las alternativas de transicin son: falla clnica al segundo
tratamiento sin evento adverso, en cuyo caso permanecen en el mismo estado y sern tratadas de la misma
manera en el ciclo siguiente; la segunda alternativa la representan las pacientes para las que persiste el flujo
vaginal y adems presentaron evento adverso al segundo tratamiento, estas se mueven al estado absorbente
(Paciente con flujo sugestivo de VB Tratamiento 3) donde salen del modelo ya que se present falla clnica
con evento adverso a los dos tratamientos del esquema evaluado; la tercera alternativa son las pacientes que
presentan mejora clnica con el segundo tratamiento, quienes se desplazan en el modelo al estado (Paciente
sin flujo Tratamiento 2).
Las pacientes que se encuentran en alguno de los estados (Paciente sin flujo Tratamento 2) o Paciente sin
flujo Tratamiento 2) tienen la probabilidad de presentar recurrencia y sta depende del ltimo medicamento
que hayan recibido (es decir, dependiendo de si era Tratamiento 1 o 2).
Para el caso particular en que ante una persistencia se use una segunda lnea de tratamiento se us un rbol
de decisin sin transiciones iterativas en un mismo estado.
La perspectiva fue la del Sistema de Salud incluyendo todos los costos directos y el resultado se midi en
trminos de mejora clnica. El horizonte temporal fue 2 meses.
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Las probabilidades de mejora clnica, persistencia y eventos adversos se tomaron de la literatura (2-4). Para el
clculo de los lmites mnimo y mximo de las probabilidades de mejora clnica, persistencia, recurrencia y
eventos adversos, se utiliz la frmula de la estimacin del intervalo de confianza para una proporcin:
1.3. Costos
Todas las cifras monetarias se expresan en pesos colombianos de 2010. El costo promedio de los
medicamentos fue extrado de la base SISMED 2008 (5). La fuente de costos para los procedimientos fue el
Manual de Tarifas ISS 2001 (6) con un incremento de 30%, cifra que en el anlisis de sensibilidad tom valores
de 25% a 48%
22
.
En el cuadro 2 se presentan los costos usados en el modelo, junto con los rangos para el anlisis de
sensibilidad.
Cdigo
CUPS/ATC
Evento Generador de costo Lmite inferior Caso base Lmite Superior Fuente
I39133
Consulta ambulatoria de
medicina especializada.
$ 7 769 $ 8 080 $ 9 198 ISS 2001
P01AB07 Secnidazol $4 950 $7 563 $10077 SISMED
P01AT01211 Tinidazol $2925 $6 663 $ 10 402 SISMED
D10AF01 Clindamicina $10641 $10 671 $10 700 SISMED
G01AC031501 Manejo del Evento Adverso
(Clotrimazol) $914 $4 577 $8 240 SISMED
Cuadro 2. Costos y rangos usados en el modelo
22
El incremento porcentual y los valores para el anlisis de sensibilidad, fueron establecidos en un consenso no formal realizado por la Pontificia
Universidad Javeriana con prestadores de servicios de salud.
603
1.4. Resultados del modelo del escenario base
Los resultados del modelo muestran que el esquema Clindamicina al 2% (crema) 5 g va intravaginal antes de
acostarse durante 7 das como primera opcin y Tinidazol 2 g va oral dosis nica para la falla clnica
(persistencia con eventos adversos y recurrencia) es una estrategia dominante ya que es menos costosa y ms
efectiva que los dems esquemas de tratamiento.
1.5. Anlisis de sensibilidad
En el anlisis de sensibilidad univariado, el diagrama de tornado mostr que la razn de costo-efectividad
incremental es afectada principalmente por el costo del Tinidazol, el costo del Secnidazol y el costo de la
consulta mdica. El 95,5% de la incertidumbre total est representada por estas tres variables.
En el anlisis de sensibilidad probabilstico, considerando una disponibilidad a pagar de $ 20 000 por un caso
adicional de mejora clnica, el 97,42% de las estimaciones mostr que la alternativa Clindamicina al 2%
(crema) 5 g va intravaginal durante 7 das como primera opcin y Tinidazol 2 g va oral dosis nica para la falla
clnica (persistencia con eventos adversos y recurrencia) es dominante. Adicionalmente, se observ que solo
en el 0,11% de las estimaciones la razn de costo-efectividad incremental es superior a la disponibilidad a
pagar. El mismo esquema resulta dominante en el caso particular de rbol de decisin. Los resultados de los
anlisis de sensibilidad son similares a los del modelo de Markov.
1.6. Conclusin
El uso Clindamicina al 2% (crema) 5 g va intravaginal durante 7 das como primera opcin para el tratamiento
de la Vaginosis Bacteriana y Tinidazol 2 g va oral dosis nica para tratar persistencia con eventos adversos y
recurrencia, es costo-efectivo para Colombia. Los resultados fueron robustos a variaciones en los parmetros
del modelo.
1.7. Referencias
(1) Ministerio de la Proteccin Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigacin en Salud de la
604
Fundacin Santa Fe de Bogot, Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard. Gua Metodolgica
para el desarrollo de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
Colombiano. Bogot, 2010.
(2) Oduyebo OO, Anorlu RI, Ogunsola FT. The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non-
pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD006055.
(3) Livengood CH 3rd, Ferris DG, Wiesenfeld HC, Hillier SL, Soper DE, Nyirjesy P, MarrazzoJ. Effectiveness of
two tinidazole regimens in treatment of bacterial vaginosis: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol.
2007 Aug; 110(2 Pt 1):302-9.
(4) Bohbot JM, Vicaut E, Fagnen D, Brauman M. Treatment of bacterial vaginosis: a multicenter, double-
blind, double-dummy, randomised phase III study comparing secnidazole and metronidazole. Infect Dis
Obstet Gynecol. 2010;. pii: 705692. Epub 2010 Sep 15.
(5) Sistema de informacin de precios de medicamentos, SISMED. Listado de Precios Promedio y Unidades
en la cadena de comercializacin de Medicamentos - Enero a Diciembre de 2008. [Consultado enero 2012].
Disponible en:
http://www.sispro.gov.co/SISMED/PDF/Circular_2_2010/Publicacion_PreciosReportados_200801a200812.
pdf.
(6) Consejo Directivo del Instituto de Seguros Sociales. Acuerdo 256 de 2001, Por el cual se aprueba el
"Manual de tarifas" de la Entidad Promotora de Salud del Seguro Social EPS-ISS. 2001 Dic. [Consultado
enero 2012]. Disponible en: Similareshttp://lexsaludcolombia.files.wordpress.com/2010/10/tarifas-iss-
2001.pdf.
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COSTO EFECTIVIDAD DEL DIAGNSTICO ETIOLGICO CON PRUEBAS RPIDAS
VERSUS SINDRMICO EN MUJERES NO GESTANTES CON SNTOMAS DE INFECCIN
CERVICAL
El objetivo de la evaluacin econmica consisti en estimar la costo-efectividad de la aproximacin etiolgica
con pruebas rpidas en el sitio de atencin comparado con el diagnstico sindrmico en mujeres con sntomas
de Infeccin Cervical (IC).
Revisin literatura econmica
Se realiz una revisin de literatura de evaluaciones econmicas en las bases de datos sugeridas por la Gua
Metodolgica (1) la cual arroj 125 ttulos, se encontraron 13 ttulos repetidos, y se consideraron 112 ttulos
para la revisin pareada, de ellos 9 ttulos fueron seleccionados para lectura de resumen, finalmente ninguno
cumpli con los criterios de inclusin por la cual se desarroll la evaluacin econmica de novo.
Diseo del modelo
Se construy un rbol de decisin en Treeage donde se compar el uso de las siguientes alternativas
Abordaje sindrmico
AconDuo (detecta Neisseria gonorroheaeyChlamydia trachomatis).
AconPlate (detecta Neisseria gonorroheae) en combinacin con AconPlate (detecta Chlamydia
trachomatis)
AconPlate (detecta Neisseria gonorroheae) en combinacin con QuickVue (detecta Chlamydia
trachomatis)
En la simulacin, las pacientes reciben un diagnstico etiolgico con pruebas rpidas o el abordaje sindrmico.
De acuerdo al resultado se trata con antibiticos a la paciente ndice y su contacto sexual.
Una versin amplia de esta evaluacin econmica se encuentra como Documento de Trabajo No. 39 disponible en:
http://www.fce.unal.edu.co/publicaciones/index.php?option=com_content&view=category&id=42&Itemid. Otra versin est en proceso de revisin por pares en
una revista cientfica.
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Los datos de prevalencia, caractersticas operativas de las pruebas y probabilidades de mejora clnica fueron
tomados de la literatura (2-4). Adicionalmente, para el clculo de los lmites mnimo y mximo se utiliz la
frmula de la estimacin del intervalo de confianza para una proporcin:
La perspectiva fue la del Sistema de Salud incluyendo todos los costos directos y el resultado se midi en
trminos de mejora clnica. El horizonte temporal fue la duracin de las pruebas en el sitio de atencin.
Costos
Todas las cifras monetarias se expresan en pesos colombianos de 2010. El costo promedio de los
medicamentos fue extrado de la base SISMED 2008 (5). La fuente de costos para los procedimientos fue el
Manual de Tarifas ISS 2001 (6) con un incremento de 30%, cifra que en el anlisis de sensibilidad tom valores
de 25% a 48%
23
.
Para el costo de los insumos se acudi a valores de mercado y a catlogos de precios de proveedores
presentados en diversos procesos de licitacin, que obedecen a informacin pblica. Para los anlisis de
sensibilidad se utiliz un rango de 20% sobre el costo total de los insumos.
Finalmente el costo de las pruebas rpidas fue tomado de la cotizacin con el proveedor y para los anlisis de
sensibilidad se utiliz un rango de 30% sobre el costo total de las pruebas.
En el cuadro 2 se presentan los costos usados en el modelo, junto con los rangos para el anlisis de
sensibilidad.
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El incremento porcentual y los valores para el anlisis de sensibilidad, fueron establecidos en un consenso no formal realizado por
la Pontificia Universidad Javeriana con prestadores de servicios de salud.
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Cdigo CUPS Evento Generador de costo Lmite inferior Caso base
Lmite
Superior
Fuente
I39133
Consulta ambulatoria de medicina
especializada.
$ 7 769 $ 8 080 $ 9 198 ISS 2001
AconDuo(Chlamydia trachomatis y
Neisseria gonorroheae)
$8 715 $12 450 $16 185
Proveedor
AconPlate (Chlamydia trachomatis) $4 742 $6 775 $8 807
AconPlate (Neisseria gonorroheae) $4 200 $6 000 $7 800
QuickVue(Chlamydia trachomatis) $12 600 $18 000 $20 800
Costo del tratamiento para la IC
causada por Chlamydia trachomatis -
(Azitromicina 1 g va oral dosis nica)
$2 251,98 $2 379,32 $2 506,64
Costo del tratamiento para la IC
causada por Neisseria gonorroheae
(Ceftriaxona 500 mg intramuscular
dosis nica)
$7 326,01 $9 000,12 $10 674,24
Costo del tratamiento para la IC
causada por Chlamydia trachomatis y
Neisseria gonorroheae (Azitromicina 1
g va oral dsis nica y Ceftriaxona 500
mg intramuscular dosis nica)
$9 577,99 $11 379,44 $13 180,08
Costo del tratamiento para la IC
(Azitromicina 1 g va oral dosis nica y
Ceftriaxona 500 mg intramuscular
dosis nica). Abordaje sindrmico
$9 577,99 $11 379,44 $13 180,08
Cuadro 2. Costos y rangos usados en el modelo
Resultados del modelo del escenario base
La alternativa ms efectiva y ms costos es AconPlate (Neisseria gonorroheae) en combinacin con
QuickVue (Chlamydia trachomatis), seguida de AconDuo (Neisseria gonorroheae y Chlamydia trachomatis) y
del manejo sindrmico. AconPlate(Neisseria-Chlamydia) es una alternativa dominada de manera extendida.
La RCEI de AconPlate (Neisseria gonorroheae) en combinacin con QuickVue (Chlamydia trachomatis)
comparado con AconDuo (Neisseria gonorroheae y Chlamydia trachomatis), que equivale a un costo por un
caso adicional con mejora clnica de $ 2 782 690. La RCEI de AconDuo (Neisseria gonorroheae y Chlamydia
trachomatis) comparado con el manejo sindrmico es de $597,886. La seleccin de la alternativa costo-
efectiva para Colombia depender de la disponibilidad a pagar por caso adicional de mejora clnica.
Anlisis de sensibilidad
Los resultados son sensibles a i) Las caractersticas operativas de QuickVue (Chlamydia trachomatis),
AconDuo (Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorroheae), AconPlate (Neisseria gonorroheae), ii) La
608
prevalencia de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorroheae, iii) La efectividad de los tratamientos y iv) el
costo del tratamiento para Neisseria gonorroheae con Ceftriaxona 500 mg va intramuscular dosis nicas.
En el anlisis de sensibilidad probabilstico, si la disponibilidad a pagar por un caso de mejora clnica adicional
es $1 200 000, AconPlate (Neisseria gonorroheae) en combinacin conQuickVue (Chlamydia trachomatis)
sera la mejor alternativa en trminos de costo-efectividad en el 3,42% de los casos; para disponibilidades a
pagar de $ 2 000 000 y $ 4 000 000 la costo-efectividad de esta alternativa estara alrededor de 55,57% y
94,99% de los casos, respectivamente.
De otro lado, si la disponibilidad a pagar por un caso de mejora clnica adicional es $ 500 000, AconDuo
(Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorroheae) sera la mejor alternativa en trminos de costo-efectividad
en el 0,21% de los casos; para disponibilidades a pagar de $600 000 y $700 000 la costo-efectividad de esta
alternativa estara alrededor de 51,43% y 98,95% de los casos, respectivamente.
Conclusin
Si la disponibilidad a pagar por caso de mejora clnica adicional es mayor que $ 2 782 690, AconPlate
(Neisseria gonorroheae) en combinacin con QuickVue (Chlamydia trachomatis) sera la mejor alternativa en
trminos de costo-efectividad; de otro lado, si la disponibilidad a pagar por un caso de mejora clnica adicional
est entre $ 597 886 y $ 2 782 690, AconDuo (Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorroheae) sera
la mejor alternativa en trminos de costo-efectividad; finalmente, si la disponibilidad a pagar por un caso de
mejora clnica adicional es menor que $ 597 886 el manejo sindrmico sera la mejor alternativa en trminos
de costo-efectividad.
Referencias
(1) Ministerio de la Proteccin Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigacin en Salud de la
Fundacin Santa Fe de Bogot, Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard. Gua Metodolgica
para el desarrollo de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
Colombiano. Bogot, 2010.
609
(2) Gaitn H, Tolosa J, Ruz A, Rodrguez N, Daz L. Osorio E, et al. Prevalencia y factores asociados a la
infeccin por C. trachomatis, N. gonorrheae, T. vaginalis, C. albicans, Sfilis, VIH y Vaginosis Bacteriana en
mujeres con sntomas de infeccin vaginal en tres sitios de atencin de Bogot, Colombia, 2010. Revista
Colombiana de Obstetricia y Ginecologa, Vol 63 No 1, Enero-Marzo, 2012.
(3) Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of
randomized clinical trials. Sex Transm Dis. 2002 Sep;29(9):497-502.
(4) Shams-ur-Rehman, Khan A, Amanullah, Akhter K. Clinical efficacy of the various drugs used in the
treatment of gonorrhoeae. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2009 Oct-Dec; 21(4):28-30.
(5) Sistema de informacin de precios de medicamentos, SISMED. Listado de Precios Promedio y Unidades
en la cadena de comercializacin de Medicamentos - Enero a Diciembre de 2008. [Consultado enero 2012].
Disponible en:
http://www.sispro.gov.co/SISMED/PDF/Circular_2_2010/Publicacion_PreciosReportados_200801a200812.
pdf.
(6) Consejo Directivo del Instituto de Seguros Sociales. Acuerdo 256 de 2001, Por el cual se aprueba el
"Manual de tarifas" de la Entidad Promotora de Salud del Seguro Social EPS-ISS. 2001 Dic. [Consultado
enero 2012]. Disponible en: Similareshttp://lexsaludcolombia.files.wordpress.com/2010/10/tarifas-iss-
2001.pdf.
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ANEXO 11. FACTORES DE RIESGO PARA ITS/ITG
ITS Autor Poblacin Tipo de Estudio Sesgos Resultados Nivel de la Evidencia
Chlamydia,
Vaginosis
bacteriana
Baeten(229)
948 Trabajadoras
sexuales
Cohorte
Sesgo de seleccin por escoger pacientes con alto riesgo. Sesgo
de medicin no diferenciada por utilizar una medida de baja
sensibilidad. Posible de confusor debido a la generacin de
anticonceptivo a erosion cervical. Hubo confusin en el manejo de
cambio de anticonceptivos orales al de deposito y hubo diferencias
entre los tres brazos de la investigacin
Factor protector en adquisicin de Vaginosis bacteriana para los
anticonceptivos de depsito HR: 0.7 (0.5-0.8) . Factor de riesgo para
Candidiasis Bacteriana para las anticonceptivos via oral HR:1.5 (1.2-1.9).
Factor de riesgo Chlamydia tanto de deposito como oral HR: 1.8 (1.1-2.9) y
1.6 (1.1-2.4)
1+
Vaginosis
Bacteriana
por
Candidiasis
Beiji(230)
1248 mujeres 18 -30 aos
recursos mediobajo
Cohorte
Presente el problema de una prdida de 40% de prdidas de los
pacientes. Y por ser tan amplios los tiempos de seguimiento
probables sesgo de recuerdo
Uso de marihuana en los utlimos 4 meses OR 1.3( 1.11.5), Actividad sexual en los ultimos 5 das OR
1.5 (1.21.8) , colonalizacin de lactobacilos, colonizacin de streptoccocus grupo B OR 1.4 (1.2
1-
Herpes
Tipo 2
Cherpes(56)
670 mujeres entre 18-30
aos
Cohorte
No definen el tamao de muestra, por otro lado, se tomaron los
pacientes que terminaron el seguimiento y no contaron las
prdidas. Hubo problemas en la deteccin HSV, no hubo
concordancia WB y ELISA.
Raza Negra HR: 2.7 (1.45.7), Educacin menor a 12 aos HR: 2.8 (1.4
5.9), Nuevo compaero sexual 2.6 (1.25.4). Previa Vaginosis 2.1 (1.04.5)
1+
Vaginosis y
Chlamydia
Crosby(57)
706 adolescentes entre
15-21 aos
Cohorte
Perdida de mas 35%, y poco seguimiento. Gran problema de
tamao de muestra. Sesgo de buen comportamiento
Mas de 1 compaero sexual OR 2.37 (1.194.71), siempre uso de condon
OR 2.24 ( 1.134.47)
1-
Trichomona
s,
Chlamydia
y Neisseria
Diclemente(5
8)
506 adolecentes mujers,
afroamericanas , no
casadas con actividad
sexual en seis meses
Cohorte
Prdida del 14 %, incluyen personas con ITS y des pues miden
con una prevalencia de inicio del 29%. No es generalizable.
Multiples compaeros sexual OR 2.9;95% CI 1.405.99 y Sexo sin condon
OR = 1.5; 95% CI % 1.062.22
1+
Trichomona
s,
Chlamydia
y Neisseria
Ford(231) 11594 Adolescentes Cohorte
Perdidas del 26%, uso de escalas no validadas, n especifican
calculo de tamao de muestra. Posible sesgo de medicin
Raza Afroamericana OR 6.99 (5.38-9.09), Raza nativo americano OR 4.29
(2.22-8.30), Raza latina 2.58 (1.90-3.51), Estructura Familiar completo
OR 0.51 (0.41-0.62), Educacin de la Madre menor a High school OR 2.24
(1.76-2.85), Educacin de la Madre High school OR 1.35 (1.08-1.70)
Percepcin desacuerdo del sexo por los padres: bajo, medio OR 1.22 (1.03-
1.46)
Trichomona
s,
Chlamydia
y Neisseria
Fortemberry(
60)
Adolescentes entre 15-19
aos, estatus economicos
medio a bajo. Pacientes
Infectadas . 490
Cohorte
Muestra no generalizable, el objetivo del estudio inicial era evaluar
diferentes tipos de educacin sexual pero no encontraron
diferencias significativas. Pago por asistir a la visita. Posible sesgo
de voluntariado. Hubo el 25 % de prdidas
Raza negra OR 2.96 (1,47 - 5,97). Pacientes con infeccin de Gonorrea
mayo riesgo a infectarse OR 2,71 (1,14-6,83), Mas de 2 compaleros sexuales
2,54 (1,39 - 4,66), uso de condon nunca vrs incosistente 0,44 (0,22- 0,90)
1+
612
Herpes
Tipo 2
Gallo(61)
293 mujeres entre 18-35
aos, seronegativas
Cohorte
Seleccin de muestra de poblacin negra de alto riesgo. De bajos
ingresos
Edad menores a 20 aos OR 2.8 (1.36.4), Vaginosis bacterina previa OR 2.4
(1.15.6), Sifilis previa, OR 34.1( 4.0288.1)
1+
T. vaginalis Helms(232)
1269 Mujeres entre 15 -
39 aos, sexo vaginal o
anal en los ultimo 3 aos
Cohorte
No refieren prdidas de seguimiento y no es claro como es el
tratamiento de las pacientes que desde la lnea base tienen una
ITS estudiada. La poblacin es especfica. Los autores refieren
posible sesgo de mala clasificacin por no contar con cultivo
sensible. El anlisis debido hacerse por series de tiempo
Edad 34-39Aos OR 2.26 (1.144.48), Raza Negra 3.31 (2.045.37), Previas
infecciones por T. vaginales OR 3,12 (1.935.03), Previa infeccin por
Chlamydia OR 2,37 (1.085.20), 5. Mas de dos compaeros en los ultimos 3
meses OR 1,71 (1.132.60)
1-
T vaginalis Niccolai(62)
411 mujeres Cohorte de
pacientes de VIH, con al
menos una infeccin por
Trichomona. Y se
comprobo cura en la visita
siguiente
Cohorte
La mayora de la poblacin era de alto riesgo por lo tanto no es
tan generalizable, se hizo la medicin en ambos grupos igual, se
utiliz un prueba diagnstica poco sensible. No refieren prdidas
en el seguimiento. No se controlaron confusores, Como el periodo
es largo de seguimiento posible control de la infeccin
Historia de ITS HR 1,52 (1,08-2,14), Embarazo durante el estudio HR 0,59
(0,38 -0,87)
1-
Herpes
Tipo 2
Moss(233)
2104 mujeres entre 15-24
aos, que hayan tenido
relaciones al menos 6
meses.
Cohorte
Las perdidas estn alrededor de 14%. Hay un criterio de exclusin
de pacientes que hayan tenido relaciones en los ltimos tres das
sin proteccin, siempre en un 15 % de los elegibles. Otro
problema es no se tuvo en cuenta la seroconversion
Raza africana OR 2.31 (1.284.14), Mas de un compaero sexual en los
ultimos 6 meses OR 1.75 (1.072.89), proteccin uso de condon OR 0.56
(0.340.92)
1+
Sifilis
Fleming
DT.(234)
25 casos y 49 controles
emparejados por edad y
genero
Casos y Controles
No explican un tamao de muestra, y deciden meter pacientes con
sfilis y pacientes con sfilis secundaria para aumentar el tamao
de casos. No es claro como la recoleccin de datos en forma
retrospectiva, si fue igual.
Caracteristicas del compaero sexual: Intercambio de droga o dinero por sexo
OR 3,62(1,16 - 11,27) , Compaerons que usan crack de cocaina OR 5,05
(1,65 - 15,46)
1+
Herpes Gottlieb (65)
1766 prsonas mayors de
14 aos con inicio de la
vida sexual hace 3
meses, exlcuidos si
sospecha de VIH
positivos h homosexuales
Cohorte
Alto porcentaje de prdidas, de la poblacin elegible el 45% se
recluto en el estudio. La encuesta no es validad
Mayor 40 aos HR 2.3 (1.14.5), No uso de condon en parejas ocasionales
HR 2.0 (1.23.3), Raza negra, mujer HR 1.8 (1.22.7) , Previa Vaginosis
bacteriana HR 1.7 (1.22.5), Previa trichomaniasis HR 3.7 (2.07.1)
1++
Sifilis Li(235)
507 hombres que han
tenido sexo con
hombres,VIH
seronegativos, >18 aos,
tener sexo en los ultimos
3 meses
Cohorte
No define el nmero de pacientes elegibles y cuanto fue el
porcentaje de prdidas y si al inicio se midi sfilis
Educacin mayor a 12 aos OR 2.41 (1.41, 4.14) , Compaeros sexuales
ocasionales OR 2.38 (1.31, 4.31), Tener sexo comercial con hombres OR
6.78 (2.09,21.95), Diagnstico de ITS en el pasado OR 2.44 (1.43, 4.16),
Beber alcohol 3 veces al mes OR 2.06 (1.16, 3.65)
1+
Sifilis Ko(236)
117 Personas con VIH,
moyores de 18 aos de
dificil manejo
Cohorte
Hubo porcentaje de prdidas 30%, con caractersticas diferentes a
las pacientes que mantuvieron en el estudio. No son pacientes
generalizados. No se tuvo encuenta la seroconversion
Uso de sustancias recreacionales HR 18.89; 95% CI, 2.78128.15; P =
0.003)
1-
613
Sifilis
Thurnheer(68
)
218 Pacientes con
infeccin de VIH
Cohorte
No es claro la linea base de los pacientes que ingresan al estudio
y el tiempo de seguimiento. No se define pdidas de seguimiento y
no hay controles de variables confusoras
Hombres sexo con hombres OR 2,81 (1,79 - 4,43), Compaero casual OR
2,89 (1,98 - 4,22)
1-
Sifilis Rich(69)
85 casos de mujeres
encarceladas de Rohd
Island con Sifilis prueba
serologica. Controles
emparejados por raza y
edad y fecha de presin
Casos y controles
No es claro la definicin y seleccin de controles. El anlisis
tampoco es correcto o no es claro para estudios emparejados.
Poblacin de alto riesgo
Historia de ITS OR 5,33 (<0,01), Historia de injection de droga OR 2,28(
0,04), Arresto por manejo de droga OR 2,58(<0,01), Arresto por prostitucin
OR 3,81 (<0,01)
1-
Sifilis Todd(237)
462 casos y 1048
controles; 210 casos y
708 controles. Los casos
en el primer caso son
definidos cOmo sujetos
con TPHA positivo y el
segundo TPHA/RPR
positivo.
Casos y controles
Los Controles no se encuentran emparejados y no estn bien
definido los criterios inclusin y exclusin. Hubo una participacin
70-80% lo cual los no respondedores tienen alto valor
Edad mujeres menores. 20-24 aos OR 0.25 (0.120.53) cuando se
comparan con mujeres 15- 19 aos
1+
Sifilis Xu L(238)
122 hombres que tienen
sexo con hombres, mayor
a 18 aos y que en los
ultimos aos hayan tenido
sexo anal en los ultimos
12 meses y VIH negativos
Cohorte
No se excluyeron los casos positivos desde la base un porcentaje
de prdidas muy alto 56% y con un comportamiento diferente a los
que pertenecieron en el estudio
Estar casado OR 3.5 (1.48.2), tener mas de 5 compaeros sexuales en los
ultimos 12 meses OR 4.7 (2.06.2)
1-
sifilis Sahlu(72)
409 trabajadores de
fabrica de 18 -44 aos
Cohorte
No es claro los criterios inclusion y exclusin y tampoco el
cuestionario que se evalu inicialmente
Hombres: Aos de actvidad sexual (25-32) RP 1.98 (1.29 to 3.05), Tener VIH
RP RP 1.98 (1.29 to 3.05), 2.05 (1.45 to 2.53). Mujeres: Numero de aos de
actividad sexual (25-32) RP 4.10 (2.25 to 7.49), Mas de 5 compaeros
sexuales RP 1.80 (1.07 to 3.03), Tener VIH RP 2.40 (1.67 to 3.45)
1-
Sifilis
Zhou, H.,
Chen, X.-S.,
Hong, F.-C.,
Pan, P.,
Yang, F., Cai,
Y.-M., Yin,
Y.-P.(73)
474 mujeres mayor de 18
aos, embarazadas que
van a control prenatal
Casos y Controles
No refiere cuantas personas fueron excluidas o cuantas reusaron
participar.
Soltero OR 4.16 (1.3812.54), Educacin secundaria o menor OR 8.57 (2.30
31.91) , Tener mas 2 compaeros sexuales OR 3.81 (1.947.49), Haber
tenido historial de ITS OR 13.89 (3.4955.29), Haber tenido induccin de
aborto 6.49 (3.0313.91), Compaero se fue de viaje en los ultimos 12 meses
OR 4.81 (2.439.55)
1 +
614
Chlamydia
K W Radcliffe
V e, S
Ahmad, G
Gilleran, J D
C Ross (239)
986 cases and 1212
controls
Casos y Controles
Prdidas del 17 % y uso de prueba Diagnstica con ELISA que
tiene menor sensibilidad, sesgo de mala clasificacin
Edad: < 20 aos (Riesgo basal), 20- 24 OR 0,4 IC(0,3-0,6)), 25-30 OR 0,4
IC(0,3-0,6), > 30 aos OR 0,2 IC(0,2-0,4).
Total de Numero Compaeros Sexuales: 0 OR 0,1 IC (0,02-1,05), 1
compaero OR 0,4 IC(0,3-0,6), 2 compaeros OR 0,7 IC (0,5-0,9) y > 2
compaeros usado de referencia
Uso de Condn: Nunca (Riesgo basal) , Siempre OR 0,4 IC (0,3-0,7) y
Algunas Veces OR 0,8 IC (0,6-1,1)
Estado Marital: Soltero OR 1,8 IC(1,1-3,1), Casado(Riesgo basal) y Otro OR
0,7 IC(0,3-1,6)
Grupo tnico: Blanco (Riesgo basal), Negro Caribe OR 2 IC (1,5-2,7) y Otro
OR 1,2 IC (0,9-1,9)
1+
Bibliografa
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616
617
ANEXO 12. FLUJOGRAMAS DE MANEJO DE LOS SNDROMES DE ITS/ITG
FLUJOGRAMA GENERAL DE MANEJO DE ITS/ITG EN MUJERES
La paciente consulta por flujo vaginal
anormal, dolor plvico, ulcera, bubn
inguinal prurito o dispareunia
Realice la anamnesis, el examen fsico
(Inspeccin, Especuloscopia, Tacto
vaginal bimanual) y evale factores de
riesgo
La paciente presenta incremento en el
flujo vaginal o leucorrea amarilla o
eritema/edema vulvar o prurito o
descarga grumosa Colpitis maculares
(crvix en fresa) o dispareunia o una
evaluacin del riesgo positiva?
Algn sndrome
sugestivo una Infeccin
de Transmisin Sexual?
Identifique conducta sexual de riesgo.
Implemente estrategias de prevencin.
Suministre y fomente el uso del
preservativo (POS).
Ofrezca y remita a la consulta de salud
sexual y planificacin familiar.
NO
SI
NO
La paciente presenta dolor plvico o
dolor a la palpacin de anexos o dolor
a la movilizacin del crvix o descarga
endocervical purulenta?
Implemente el diagrama de flujo
para sndrome de dolor plvico y
consulte el apartado al interior de
la gua.
SI
2
Presenta factores de
riesgo?
NO
SI
2
No
SI
Implemente el diagrama de flujo
adecuado y consulte el apartado
al interior de la gua.
Evaluar el riesgo( 2 0 mas puntos):
- Pareja con secrecin uretral ( 2 puntos)
- Menor a 21 aos ( 1 punto)
- Ms de una pareja ( 1 punto)
- No tiene pareja estable (1 punto)
- Pareja reciente en los ltimos 3 meses ( 1 punto)
618
La prueba rpida es positiva?
SI
Implemente el diagrama de flujo
para sndrome de infeccin cervical y
consulte el apartado al interior de la
gua.
Realice pruebas rpidas para Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrheae y examn fsico
2
NO
3
No
SI
Implemente el diagrama de flujo
para sndrome de infeccin cervical y
consulte el apartado al interior de la
gua.
NO
La paciente presenta firabilidad cervical
o presencia de mucopus cervical?
El paciente presenta incremento flujo
vaginal, leucorrea amarilla, mal olor, Colpitis
maculares (crvix en fresa) o dispareunia o
una evaluacin del riesgo positivo?
SI
Implemente el diagrama de flujo para
sndrome Adicione tratamiento para
Vaginosis Bacteriana y Trichomona
Vaginalis.
619
Se observan escoriaciones vulvares o
descarga grumosa o eritema/edema vulvar
o el prurito es la queja principal de la
paciente?
Adicione tratamiento para
Candidiasis vulvovaginal no
complicada.
SI
La paciente presenta ulceras o llagas
o masa inguinal?
Implemente los diagramas de los flujos para
sndromes de Ulcera o Bubn inguinal y
consulte el apartado al interior de la gua.
SI
NO
Implemente estrategias de prevencin.
Suministre y fomente el uso del preservativo (POS).
Ofrezca y remita a la consulta de salud sexual y
planificacin familiar.
NO
3
620
FLUJOGRAMA GENERAL DE MANEJO DE ITS/ITG EN HOMBRES
El paciente que consulta descarga
uretral anormal, disuria, inflamacin
escrotal o bubn inguinal
Realice la anamnesis, el examen fsico
(Inspeccin de uretra y el escroto) y
evale factores de riesgo
El paciente presenta descarga
uretral anormal, disuria, inflamacin
escrotal o bubn inguinal?
Algn sndrome
sugestivo una Infeccin
de Transmisin Sexual?
Identifique conducta sexual de riesgo.
Implemente estrategias de prevencin.
Suministre y fomente el uso del
preservativo (POS).
Ofrezca y remita a la consulta de salud
sexual y planificacin familiar.
NO
SI
NO
El paciente presenta evidencia de
descarga uretral examen microscopia
leucocitosis?
Implemente el diagrama de flujo
para sndrome descarga uretral y
consulte el apartado al interior de
la gua.
SI
2
Presenta factores de
riesgo?
NO
SI
No
SI
Implemente el diagrama de flujo
adecuado y consulte el apartado
al interior de la gua.
Evaluar el riesgo( 2 0 mas puntos):
- Pareja con secrecin uretral ( 2 puntos)
- Menor a 21 aos ( 1 punto)
- Ms de una pareja ( 1 punto)
- No tiene pareja estable (1 punto)
- Pareja reciente en los ltimos 3 meses ( 1 punto)
1
1
El paciente que manifiesta dolor o
inflamacin escrotal?
Implemente el diagrama de flujo
para sndrome inflamacin escrotal
y consulte el apartado al interior de
la gua.
SI
621
Paciente presenta bubn inguinal?
SI
Implemente el diagrama de flujo
para sndrome de bubn inguinal y
consulte el apartado al interior de la
gua.
NO
2
NO
Implemente estrategias de prevencin.
Suministre y fomente el uso del preservativo (POS).
Ofrezca y remita a la consulta de salud sexual y
planificacin familiar.
622
FLUJOGRAMA SNDROME DE CERVICITIS
Paciente con flujo
vaginal anormal
Realice la anamnesis, el
examen fsico (Inspeccin,
Especuloscopia, Tacto vaginal
bimanual) y evale factores de
riesgo
Realice pruebas rpidas para
Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae y examn fsico
Presenta factores de
riesgo?
SI
NO
Evaluar el riesgo( 2 0 mas puntos):
- Pareja con secrecin uretral ( 2 puntos)
- Menor a 21 aos ( 1 punto)
- Ms de una pareja en los ltimos 3 meses ( 1 punto)
- No tiene pareja estable (1 punto)
- Pareja reciente en los ltimos 3 meses ( 1 punto)
Implemente el diagrama de flujo
adecuado y consulte el apartado
al interior de la gua.
La prueba positiva
para C. trachomantis
fue positiva?
La prueba positiva
para N. gonorrhoeae
fue positiva?
SI
Implementar tratamiento
para C. trachomatis.
Enviar tratamiento a
compaero sexual ltimos
60 das
Aconsejar sobre factores
del riesgo
Si la prueba fue positiva
o hay flujo mucopurulento
o friabilidad cervical?
NO
SI NO
Implementar manejo sindrmico
segn estado de embarazo
Enviar tratamiento a compaero
sexual ltimos 60 das
Aconsejar sobre factores del riesgo
Implemente el
diagrama de flujo
adecuado y consulte
el apartado al
interior de la gua.
Implementar tratamiento
para N. gonorrhoeae
Enviar tratamiento a
compaero sexual ltimos
60 das
Aconsejar sobre factores
del riesgo
Si la prueba fue positiva
o hay flujo mucopurulento
o friabilidad cervical?
NO
SI
NO
Implementar manejo sindrmico
segn estado de embarazo
Enviar tratamiento a compaero
sexual ltimos 60 das
Aconsejar sobre factores del riesgo
Implemente el
diagrama de flujo
adecuado y consulte
el apartado al
interior de la gua.
SI
623
FLUJOGRAMA DE RECURRENCIA O PERSISTENCIA EN EL SNDROME DE CERVICITIS
Paciente con signos y
sntomas de cervicitis
Realice pruebas rpidas para
Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae y examn fsico. Evaluar
factores de riesgo
La prueba positiva
para C. trachomatis
fue positiva?
La prueba positiva
para N. gonorrhoeae
fue positiva?
SI
Tomar cultivo de
secrecin para estudio de
resistencia
Implementar tratamiento
para C. trachomatis.
Enviar tratamiento a
compaero sexual
ltimos 60 das
Aconsejar sobre factores
del riesgo
NO
Implementar manejo
sindrmico de acuerdo a si est
en estado de embarazo o no
Enviar tratamiento a compaero
sexual ltimos 60 das
Aconsejar sobre factores del
riesgo
Tomar cultivo de secrecin
para estudio de resistencia
Implementar tratamiento para
N. gonorrhoeae
Enviar tratamiento a
compaero sexual ltimos 60
das
Aconsejar sobre factores del
riesgo
NO
Implementar manejo sindrmico
de acuerdo a si est en estado de
embarazo o no
Enviar tratamiento a compaero
sexual ltimos 60 das
Aconsejar sobre factores del
riesgo
SI
En caso de no disponer las pruebas
rpidas:
Tomar cultivo de secrecin para
estudio de resistencia
Implementar manejo sindrmico
de acuerdo a si est en estado de
embarazo o no
Enviar tratamiento a compaero
sexual ltimos 60 das
Aconsejar sobre factores del
riesgo
624
FLUJOGRAMA SNDROME DE DESCARGA URETRAL
Paciente con secrecin uretral
Realizar anamnesis y examen fsico completos, nfasis en
examen de pene y testculos
Al Examen fsico presenta descarga
uretral purulenta/serosa,
espontanea o a la presin?
Inicie tratamiento antibitico indicado
Formule tratamiento a la pareja
Educar sobre enfermedad, complicaciones y secuelas
Seguimiento a las 2 semanas
Verificar presencia de otras ITS o infecciones del tracto
urinario. En tal caso, utilizar el flujograma correspondiente
Eduque sobre ITS, factores de riesgo
Indicar control a los 7 das si persiste sintomatologa
SI
NO
625
FLUJOGRAMA DEL SNDROME DE FLUJO VAGINAL
La paciente consulta por
flujo vaginal anormal,
prurito o dispareunia.
Realice la anamnesis, el examen fsico
(Inspeccin, Especuloscopia, Tacto
vaginal bimanual) y evale factores de
riesgo
La paciente presenta
incremento en el flujo vaginal o
leucorrea amarilla o descarga
grumosa o eritema/edema
vulvar o el prurito es la queja
principal de la paciente?
Algn sndrome
sugestivo una Infeccin
de Transmisin Sexual?
Tratamiento para Vaginosis Bacteriana,
Trichomona Vaginalis y Candidiasis
Vulvovaginal.
Identifique conducta sexual de riesgo.
Implemente estrategias de prevencin.
Suministre y fomente el uso del preservativo
(POS).
Ofrezca y remita a la consulta de salud sexual y
planificacin familiar.
Considere tratamiento de la pareja en caso de
Trichomoniasis.
Identifique conducta sexual de
riesgo.
Implemente estrategias de
prevencin.
Suministre y fomente el uso
del preservativo (POS).
Ofrezca y remita a la consulta
de salud sexual y planificacin
familiar.
Implemente el
diagrama de flujo
adecuado y consulte el
apartado al interior de
la gua
NO
NO
SI
SI
626
FLUJOGRAMA DE SNDROME DE LCERA
Paciente consulta por presencia de lcera genital
Realizar anamnesis y examen fsico
Presencia de lcera al
examen fsico
SI
NO
Es una mujer
embarazada?
-Administre el manejo sindrmico acorde a la
embarazada.
-Remita al programa de control prenatal para la
realizacin de pruebas complementarias.
NO
SI
NO
Administre tratamiento para sfilis y adicione:
-Tratamiento para herpes
-Tratamiento para cancroide
-Linfogranuloma venreo
-Granuloma inguinal
Cite paciente a control en 2 semanas
Solicitar serologa (Posible paso a sfilis
latente)
Dar signos de alarma
Consultar si vuelve a presentar la ulcera
Control con resultado de serologa
Hubo mejora?
Eduque y asesore
Suministre y fomente el uso de
condones
Controle y trate a la pareja
Ofrezca asesoramiento y pruebas
para VIH si se dispone de las
instalaciones necesarias
SI
Remita al paciente
para diagnstico
etiolgico de la
infeccin o pruebas
complementarias
NO
627
FLUJOGRAMA DEL SNDROME INFLAMACIN ESCROTAL
Paciente que manifiesta dolor o
inflamacin escrotal
Realice la anamnesis, el examen fsico
(Inspeccin de inflamacin) y genital.
Evale factores de riesgo fsico.
Confirmar dolor o
inflamacin?
Hay antecedentes
de trauma o el
testculo se
encuentra elevado o
rotado?
Educar al paciente sobre
prcticas seguras sexuales.
Administrar analgsico si hay
dolor
Referirse a una opinin quirrgica
Implementar de manejo de sindrmico.
Aconsejar sobre factores del riesgo y
prcticas seguras sexuales
El paciente es mayor de
40 aos o practica
relaciones sexuales
penetrativas anales en
rol activo?
Complementar
el manejo
sindrmico de
acuerdo este
criterio
Continuar tratamiento
No
No
No
Si
Si
Si
628
FLUJOGRAMA SNDROME DE DOLOR PLVICO (EPI)
Paciente con dolor Plvico
Realizar anamnesis y examen fsico
Tratamiento ambulatorio para EPI, Abstinencia sexual, Dar
tratamiento a la pareja, Control a los 3 das. SI NO SE DISPONE
DEL TRATAMIENTO RECOMENDADO, SE DEBE DAR
TRATAMIENTO HOSPITALARIO.
Buscar otras causar de dolor
abdominal (descartar embarazo
ectpico con realizacin de prueba
embarazo)
Revisar diagnsticos diferenciales
Remitir si es necesario para manejo
especializado
Remitir para manejo especializado
intrahospitalario (posible manejo
quirrgico)
Completar tratamiento antibitico
Educar a paciente sobre la enfermedad,
complicaciones y secuelas
Control a las 4-6 semanas
HAY
MEJORA?
Iniciar tratamiento hospitalario
Retiro de DIU
Ofrecer alternativa de anticoncepcin
La paciente presenta:
Dolor a la palpacin en anexos o
Dolor a la movilizacin del crvix
Y al menos uno de los siguientes
hallazgos:
Secrecin endocervical purulenta,
Flujo vaginal, Temperatura mayor o
igual a 38C, Recuento leucocitario >
10.500/mm
3
, Neutrofilia de 80% o
mayor.
SI SI
La paciente presenta:
Signos de irritacin
Peritoneal, Masa abdominal,
Amenorrea, Descartar
embarazo ectpico
SI
NO
NO
NO
629
FLUJOGRAMA DEL SNDROME DE BUBN INGUINAL
Paciente que manifiesta
inflamacin inguinal
Realice la anamnesis, el examen fsico
(Inspeccin de inflamacin) y evale
factores de riesgo
Presenta bubn
inguinal o femoral?
Puede
tener otra
enfermedad
genital?
Presenta ulceras?
Si es mujer y se
encuentra
embarazada o
lactante?
Educar al paciente sobre
prcticas seguras sexuales
Usar flujograma apropiado
Usar flujograma de Ulcera
genital
Implementar de manejo de
sindrmico.
Enviar tratamiento a
compaero sexual ltimos 60
das
Aconsejar sobre factores del
riesgo
Implementar de manejo de sindrmico
para paciente embarazada.
Enviar tratamiento a compaero sexual
ltimos 60 das.
Aconsejar sobre factores del riesgo
Si
Si
Si
Si
No
No No
No
630
631
ANEXO 13. COMPONENTE EQUIDAD
GUIA INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL
24
1. Introduccin:
Las Guas de Prctica Clnica (GPC) son consideradas herramientas que permiten
mejorar la calidad en la atencin y la toma de decisiones en salud, su impacto en las
poblaciones vulnerables podra ser mayor si se incluye en su elaboracin un
componente de equidad que permita generar recomendaciones especficas dirigidas a
mejorar los resultados en salud en estos grupos.
Para incluir este componente dentro del desarrollo de la GPC para la prevencin,
deteccin temprana de alteraciones y atencin de las complicaciones en embarazo,
parto y puerperio se tomaron como punto de partida los resultados del estudio realizado
por Alzate, J.P. et al (2012)(240), donde se evidencian disparidades en esta entidad
entre departamentos del pas. Se seleccion este estudio pues el anlisis de la sfilis
congnita permite tener una aproximacin a la problemtica de la Infecciones de
Transmisin Sexual.
Algunos de los hallazgos ms importantes de este estudio se presentan a continuacin:
1. La sfilis congnita se ha mantenido en Colombia en tasas de incidencia ms o
menso estables desde el 2006, sin mostrar una clara disminucin, alejndose de la
meta de la OMS (0,5 casos por 1000 nacidos vivos) lo que refleja un problema en la
atencin de la ITSs en el embarazo (Ver tabla 1).
Tabla 1. Tasa de incidencia de sfilis congnita en Colombia, 2006 a 2009.
Ao Tasa de Incidencia
Colombia
(por 1000 NV)
Tasa de Incidencia
ms alta del pas
(por 1000 NV)
Tasa de Incidencia ms
baja del pas
(por 1000 NV)
2006 1,98 Choc: 5,49 Guaina y Vaups: 0
2007 2,63 Guaina: 6 San Andrs: 0
2008 1,75 Guaina: 5,37 Amazonas, San Andrs y
Vaups: 0
24
Participaron en este componente:
a. En la definicin de la pregunta: Se cont con el apoyo del equipo que dirige la GPC para la
prevencin, deteccin temprana de alteraciones y atencin de las complicaciones en embarazo,
parto y puerperio, especialmente del Dr. Hernando Gaitn y la Dra. Andrea Rodrguez.
b. En la realizacin de la revisin sistemtica: Javier Hernando Eslava-Schmalbach, Ana Carolina
Amaya Arias, Fernando Peralta, Juan Pablo Alzate y Nubia Snchez.
c. En el consenso para la RECOMENDACIN. Javier Hernando Eslava-Schmalbach, Ana
Carolina Amaya Arias, Fernando Peralta
632
2009 2,56 Meta: 5,92 Vaups y Guaina: 0
*Fuente: Autores a partir de datos DANE. (Reproducido con permiso de los autores)
Los resultados presentados en la tabla muestran adems que existen disparidades en
la incidencia de sfilis congnita por departamentos pues mientras hay algunos que
no presentan esta problemtica, otros presentan tasas mucho ms altas de lo
esperado.
2. Al parecer el problema de la sfilis congnita no est relacionado con ser de
territorio distante pues las tasas de incidencia altas y bajas se presentaron en
departamentos que tienen o no esta caracterstica y no se mantuvo estable el
departamento con mayor incidencia a travs de los aos evaluados; adems, datos
reportados por la Secretaria Distrital de Salud de Bogot
25
muestran que an en la
ciudad de Bogot se presentaron tasas de incidencia altas, 325 casos (2,8 x 1000
NV) en el 2007 y 245 casos (2,0 x 1000 NV) en el 2008. Esto indica que son otras
las variables relacionadas con estas disparidades y que es importante estudiarlas.
En general los hallazgos muestran que existen una alta incidencia de sfilis congnita en
nuestro pas que refleja inadecuada atencin a la ITSs en el embarazo y adems
muestra disparidades en la misma, abra que considerar que si existen disparidades en la
atencin de la ITSs en embarazo, es muy posible que tambin se presenten en otro tipo
de poblaciones, lo que indica que es importante incluir este componente en el desarrollo
de la GPC.
3. Objetivo: Generar una recomendacin que permita reducir disparidades en el
xito de los tratamientos de la infecciones de transmisin sexual.
4. Metodologa:
Para lograr el objetivo se siguieron los siguientes pasos, tomados de la propuesta de
Eslava et al (2012)(241):
1. Fase de preparacin: definir poblacin en situacin de desventaja
2. Definir preguntas PICO y recolectar evidencia: incluir poblaciones en desventaja
y desenlaces relevantes para stas, llevar a cabo una revisin cuya pregunta
evale intervenciones que reduzcan las desigualdades.
3. Evaluacin de la calidad de la evidencia bajo la metodologa GRADE(242, 243),
y luego aumentar el puntaje de la calidad a los estudios que toman en
consideracin componentes de equidad as:
Dosis/Respuesta: +1 el efecto mayor en la poblacin en desventaja
(efectividad o eficacia); +1 el efecto o estimador de asociacin en los estudios
observacionales es mayor para la poblacin en desventaja.
Evaluacin de Confusin: +1 la efectividad fue evaluada por subgrupos y
estos subgrupos incluyen poblacin en desventaja: +1 se controlaron las
25
En: http://www.saludcapital.gov.co/Style%20Library/default.aspx. Consultado en Marzo de 2012.
633
variables de estatus socioeconmico como variables modificadoras en el anlisis
de efectividad, de asociacin, en la intervencin o exposicin.
4. Recomendaciones: formular recomendaciones considerando la evaluacin de
calidad de la evidencia realizada en el paso anterior y teniendo en cuenta los
resultados de la revisin en la cual se buscaron intervenciones efectivas para
disminuir las disparidades.
5. Monitorizacin: formular indicadores de monitorizacin de la implementacin de
la gua en poblaciones vulnerables.
Teniendo en cuenta que la elaboracin de la gua ya haba iniciado, para este caso
particular no se tomaron en cuenta las poblaciones en desventaja al elaborar las
preguntas de la GPC, pero s se realiz un la pregunta PICO en bsqueda de
intervenciones que reduzcan las disparidades.
5. Resultados:
4.1 Pregunta: Cules es la efectividad de una nica dosis comparada con el manejo
convencional para reducir disparidades en el xito del tratamiento de las infecciones
de transmisin sexual?
4.2 Fundamentacin:
Teniendo en cuenta los resultados presentados en el estudio de Alzate, J.P. et al (2012) (240)
donde se reflejan disparidades en la incidencia y tratamiento de las ITSs y luego de discutir con
los expertos la recomendacin general ms importante de la gua, se consider que era oportuno
evaluar si la dosis nica, como manejo preferencial de la gua, adems de mejorar la efectividad
del tratamiento en la poblacin general, poda tambin disminuir las disparidades en los
resultados de los tratamientos.
Se espera que la recomendacin mejore los resultados del tratamiento de las ITSs en las
poblaciones vulnerables y de esta forma se reduzcan las brechas y disparidades en el pas en esta
rea.
Evidencia:
Para esta gua se realiz una revisin sistemtica para responder a la pregunta plateada, se
definieron los siguientes elementos para la pregunta PICO:
P: Disadvantaged population: sexual worker, adolescents, minorities and low income
population with diagnosis of sexual transmitted disease
I: Single dose treatment
C: Conventional management
O: Reducing Disparities in successful treatment OR complications in management of sexual
transmitted disease
La estrategia de bsqueda realizada a febrero del 2012 se presenta en el Anexo 1, y fue
llevada en las siguientes bases de datos: MEDLINE/PubMed, EMBASE, OVID,
LILACS, Cochrane.
634
Los criterios de inclusin para la seleccin de los artculos fueron:
a. Que fueran: ensayos clnicos (aleatorizados o no, controlados o no), meta
anlisis, guas de prctica clnica, revisiones sistemticas, cohortes o estudios
comparativos (caso y controles, cuasi experimentos).
b. Que se estudiaran una o varias de las ITSs que se pueden tratar con unidosis
c. Que se hubiesen comparado la intervencin de dosis nica con otro tipo de
intervenciones.
d. Que los anlisis se hubiesen hecho con subgrupos y entre esos se hubiese
incluido poblaciones vulnerables, o que se halla hecho referencia directa a la
disminucin de disparidades en el xito del tratamiento o disminucin de las
complicaciones en las poblaciones vulnerables.
Los resultados se resumen en la siguiente figura:
Figura 1. Flujograma resultados de la bsqueda para la GPC de las ITSs
Como se presenta en el grfico, 1 estudio cumpli los criterios de inclusin(244), este estudio se
calific con el Software GRADE pro y se incluy un nuevo puntaje, teniendo en cuenta los
aspectos de equidad, en el anexo 2 se presentan las tablas de evidencia.
Documentos identificados a partir
de la bsqueda electrnica en las
bases de datos:
MEDLINE/PubMed: 113
EMBASE: 30
OVID: 131
LILACS: 0
Cochrane: 5
(n: 281)
Eliminando
Duplicados:
n= 274
Artculos excluidos por
ttulo por revisin de
ttulos y resumen
(n=233)
Artculos adicionales
identificados en las
referencias
(n=0)
Artculos Incluidos para
evaluacin del documento
completo
(n=41)
Artculos completos
excluidos
(n=40)
Artculos completos
evaluados segn criterios
de inclusin
(n=41)
Artculos Incluidos
(n=1)
635
4.3 Recomendacin
Se encontr un experimento clnico controlado aleatorizado, que compar el
manejo sindrmico del flujo vaginal en unidosis (tinidazol + fluconazol) con el
manejo sindrmico de duracin convencional (metronidazol + clotrimazol). Este
estudio reclut mujeres en establecimientos de atencin primaria de cuatro pases
de frica Occidental, dentro de las cuales se incluyeron trabajadoras sexuales y
pacientes con infeccin por VIH (la asignacin aleatoria fue estratificada segn si
eran trabajadoras sexuales).
No se encontraron diferencias estadsticamente significativas en la mejora clnica
reportada por las pacientes a los 14 das (66.3% vs. 63.9% P= 0.26), as como en la
mejora clnica reportada a los 28 das (80.9% vs. 81.1% P=1.00). En anlisis por
subgrupos segn el estatus de infeccin por VIH no evidenci diferencias
significativas en la mejora clnica reportada a los 14 das entre los dos
tratamientos, ni en pacientes seronegativos ni en pacientes infectados.
Partiendo de los resultados del estudio, en el que los resultado sugieren que no hay diferencias
entre el tratamiento de unidosis comparado con el tratamiento convencional, para el manejo
sindrmico del flujo vaginal, con una diferencia entre ellas menores al 10%, se sugiere el uso de
unidosis por preferencias de los pacientes y la posibilidad de generar mejores tasa de adherencia
y mayores facilidades para seguir el tratamiento en las poblaciones en desventaja, por ejemplo,
al tener en cuenta que la actividad laborar e ingresos de las trabajadoras sexuales se relaciona
con la viabilidad de mantener una vida sexual activa.
La vigencia de esta recomendacin estar abierta, hasta la prxima actualizacin de la
GPC. Con el fin de mejorar la evidencia, se requieren estudios que incluyan anlisis de
subgrupos especficamente para las trabajadoras sexuales y para otro tipo de
poblaciones vulnerables.
4.4 Sugerencia de indicadores
Se propone como indicadores de proceso y resultado los siguientes:
1.4.1. De resultado. Fracaso teraputico: Nmero de tratamientos adicionales
requeridos sobre el total de pacientes tratadas.
1.4.2. De proceso. Porcentaje de adherencia a la RECOMENDACIN. Total de
pacientes tratadas con dosis nica sobre el total de tratamiento prescritos.
Anexo 1
Estrategia de Bsqueda
Estrategia de bsqueda para MEDLINE/PubMed:
Se sugiere el manejo con dosis nica (tinidazol 2 gr + fluconazol 200 mg)
para el tratamiento del flujo vaginal en mujeres en situacin en desventaja.
Calidad:
Calidad
segn
equidad:
636
((subgroup analysis) OR (poverty OR low-income OR socioeconomic* OR social OR
socioeconomic status) OR (difference* OR disparit* OR inequit* OR inequalit* OR
developing nations) OR (ethnic* OR minorit* OR racial OR cultur* OR aboriginal
OR religio* OR indigenous OR refugee OR rural) OR ("vulnerable populations"[MeSH
Terms]) OR ("vulnerable"[All Fields] AND "populations"[All Fields] OR "vulnerable
populations"[All Fields]) OR ("disadvantaged"[All Fields]) OR ("adolescent"[MeSH
Terms] OR adolescents[Text Word]) OR (sexual worker [All Fields])) AND
(("single dose"[All Fields])
AND ("therapy"[Subheading] OR "therapy"[All Fields] OR "treatment"[All Fields] OR
"therapeutics"[MeSH Terms] OR "therapeutics"[All Fields]))
AND ((Uterine Cervicitis[Mesh] OR Cervicitis OR Chlamydia trachomatis OR
Gonorrhea OR Gonorrheas OR Neisseria gonorrhoeae OR Gonococcus) OR
(Urethral Diseases OR Disease, Urethral OR Diseases, Urethral OR Urethral Disease
OR Urethritis OR Urethritides OR Chlamydia trachomatis OR Trichomonas vaginalis
OR Trichomonas vaginali OR vaginal, Trichomonas OR vaginalis, Trichomonas OR
Gonorrhea OR Gonorrheas OR Neisseria gonorrhoeae OR Gonococcus))
AND ("treatment outcome"[MeSH Terms] OR Outcome, Treatment OR Rehabilitation
Outcome OR Outcome, Rehabilitation OR Treatment Effectiveness OR Effectiveness,
Treatment OR Treatment Efficacy OR Efficacy, Treatment)
637
Anexo 2
Tablas de calificacin de la evidencia SoF y EP, modificadas con el puntaje de equidad.
Author(s): Fernando Peralta
Date: 2012-04-15
Question: Tratamiento en dosis nica vs Tratamiento de duracin estndar usado para el manejo sindrmico de flujo vaginal en pacientes con infeccin por VIH?
Settings: Establecimientos de atencin primaria de Ghana, Guinea, Mal y Togo (frica Occidental).
Bibliography: Pepin, J., F. Sobela, N. Khonde et al. 2006. The syndromic management of vaginal discharge using single-dose treatments: a randomized controlled trial in West Africa. Bull
WorldHealthOrgan 84: 72938.
Quality assessment No of patients Effect
Quality
Equity
Quality
Importance
No of
studies
Design
Risk of
bias
Inconsistency Indirectness Imprecision
Other
considerations
Tratamiento
en dosis
nica
Relative
(95% CI)
Absolute
Mejora clnica a los 14 das (follow-up 14-28 days; assessedwith: Reportada por los pacientes)
1 Randomised
trials
serious
1
no serious
inconsistency
no serious
indirectness
no serious
imprecision
subgroup analysis
3
59/83
(71.1%)
55/76
(72.4%)
-
2
724 fewer per
1000 (from
724 fewer to
724 fewer)
MODERATE
HIGH
Critical
0% -
1
No es un estudio ciego, las prdidas del seguimiento fueron del 20%,
2
P=0.76
3
Pacientes infectados con VIH vs. Pacientes no infectados con VIH.
638
Tratamiento en dosis nica comparado con Manejo sindrmico de flujo vaginal en pacientes con infeccin por VIH
Patient or population: pacientes con manejo sindrmico de flujo vaginal en pacientes con infeccin por VIH
Settings: Establecimientos de atencin primaria de Ghana, Guinea, Mal y Togo (frica Occidental).
Intervention: Tratamiento en dosis nica
Comparison:
Outcomes Illustrative comparative risks* (95% CI) Relative effect
(95% CI)
No of Participants
(studies)
Quality of the
evidence
(GRADE)
Quality of the
evidence(GRADE)
- Equity
Comments
Assumed risk Corresponding risk
Tratamiento en dosis nica
Mejora clnica a
los 14 das
Reportada por los
pacientes
Follow-up: 14-28
days
Study population Not estimable
1
159
(1 study)
moderate
2, 3
high
2, 3
724 per 1000 0 per 1000
(0 to 0)
Moderate
*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the
assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: Confidence interval;
GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.
1
P=0.76
2
No es un estudio ciego, las perdidas del seguimiento fueron del 20%.
3
Pacientes infectados con VIH vs. Pacientes no infectados con VIH.
Author(s): Fernando Peralta
Date: 2012-04-15
Question: Tratamiento en dosis nica vs Tratamiento de duracin estndar usado para el Manejo sindrmico del flujo vaginal en pacientes VIH seronegativos?
Settings: Establecimientos de atencin primaria de Ghana, Guinea, Mal y Togo (frica Occidental).
Bibliography: Pepin, J., F. Sobela, N. Khonde et al. 2006. The syndromic management of vaginal discharge using single-dose treatments: a randomized controlled trial in West Africa. Bull
WorldHealthOrgan 84: 72938.
Quality assessment No of patients Effect
Quality
Equity
Quality
Importance
No of
studies
Design
Risk of
bias
Inconsistency Indirectness Imprecision
Other
considerations
Tratamiento en
dosis nica
Tratamiento de
duracin
estndar
Relative
(95% CI)
Absolute
Mejora clnica a los 14 das (follow-up 14-28 days; assessedwith: Reportada por los pacientes)
1 Randomised
trials
serious
1
no serious
inconsistency
no serious
indirectness
no serious
imprecision
subgroup
analysis
3
350/517
(67.7%)
304/466
(65.2%)
-
2
652 fewer per
1000 (from
652 fewer to
652 fewer)
MODERATE
HIGH
0% -
1
No es un estudio ciego, las prdidas del seguimiento fueron del 20%,
2
P=0.20
3
Pacientes infectados con VIH vs. Pacientes no infectados con VIH.
639
Tratamiento en dosis nica comparado con Tratamiento de duracin estndar para el Manejo sindrmico del flujo vaginal en pacientes VIH
seronegativos
Patient or population: pacientes con manejo sindrmico del flujo vaginal en pacientes VIH seronegativos
Settings: Establecimientos de atencin primaria de Ghana, Guinea, Mal y Togo (frica Occidental).
Intervention: Tratamiento en dosis nica
Comparison: Tratamiento de duracin estndar
Outcomes Illustrative comparative risks* (95% CI) Relative effect
(95% CI)
No of Participants
(studies)
Quality of the
evidence
(GRADE)
Comments
Assumed risk Corresponding risk
Tratamiento de duracin estndar Tratamiento en dosis nica
Mejora clnica a
los 14 das
Reportada por los
pacientes
Follow-up: 14-28
days
Study population Not estimable
1
983
(1 study)
moderate
2
high
2, 3
652 per 1000 0 per 1000
(0 to 0)
Moderate
*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the
assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: Confidence interval;
GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.
1
P=0.20
2
No es un estudio ciego, las perdidas del seguimiento fueron del 20%.
3
Pacientes infectados con VIH vs. Pacientes no infectados con VIH.
Author(s): Fernando Peralta
Date: 2012-04-07
Question: Tratamiento en dosis nica vs Terapia estndar usada para el Manejo sindrmico del flujo vaginal?
4
Settings: Establecimientos de atencin primaria de Ghana, Guinea, Mal y Togo (frica Occidental).
Bibliography: Pepin, J., F. Sobela, N. Khonde et al. 2006. The syndromic management of vaginal discharge using single-dose treatments: a randomized controlled trial in West Africa. Bull World Health
Organ 84: 72938.
Quality assessment No of patients Effect
Quality
Equity
quality
Importance
No of
studies
Design
Risk of
bias
Inconsistency Indirectness Imprecision
Otherconsiderat
ions
Tratamiento en
dosis nica
Terapia
estndar
Relative
(95% CI)
Absolute
Mejora clnica a los 14 das (follow-up 14-28 days; assessedwith: Reportada por los pacientes)
1 Randomised
trials
serious
1
no serious
inconsistency
no serious
indirectness
no serious
imprecision
none 432/652
(66.3%)
377/590
(63.9%)
-
2
639 fewer
per 1000
(from 639
fewer to
639 fewer)
MODERATE
MODERATE
Critica
0% -
Mejora clnica a los 28 das (follow-up 14-28 days; assessedwith: Reportada por los pacientes)
640
1 Randomised
trials
serious
1
no serious
inconsistency
no serious
indirectness
no serious
imprecision
none 148/183
(80.9%)
142/175
(81.1%)
-
3
811 fewer
per 1000
(from 811
fewer to
811 fewer)
MODERATE
MODERATE
Critica
0% -
1
No es un estudio ciego, las prdidas del seguimiento fueron del 20%,
2
P=0.26
3
P=1.00
4
El estudio realiz la aleatorizacin de manera estratificada, de acuerdo
Tratamiento en dosis nica comparado con Terapia estndar para el Manejo sindrmico del flujo vaginal
Patient or population: pacientes con manejo sindrmico del flujo vaginal
4
Settings: Establecimientos de atencin primaria de Ghana, Guinea, Mal y Togo (frica Occidental).
Intervention: Tratamiento en dosis nica
Comparison: Terapia estndar
Outcomes Illustrativecomparativerisks* (95% CI) Relativeeffect
(95% CI)
No of Participants
(studies)
Quality of the
evidence
(GRADE)
Quality of the
evidence(GRADE)
- Equity
Comments
Assumed risk Corresponding risk
Terapia estndar Tratamiento en dosis nica
Mejora clnica a
los 14 das
Reportada por los
pacientes
Follow-up: 14-28
days
Study population Not estimable
1
1242
(1 study)
moderate
2
moderate
2
639 per 1000 0 per 1000
(0 to 0)
Moderate
Mejora clnica a
los 28 das
Reportada por los
pacientes
Follow-up: 14-28
days
Study population Not estimable
3
358
(1 study)
moderate
2
moderate
2
811 per 1000 0 per 1000
(0 to 0)
Moderate
*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the
assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: Confidence interval;
GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.
1
P=0.26
2
No es un estudio ciego, las prdidas del seguimiento fueron del 20%,
3
P=1.00
4
En el estudio se realiz la aleatorizacin de manera estratificada (trabajadoras sexuales / no trabajadoras sexuales).