NEUMOLOGIA 12B

HNERM

NOTA DE INGRESO NEUMOLOGA

FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 11/8/14
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO:11/8/14

Modo
Ingreso:

Nombre:

JULCA PEREZ MARTHA

L. Nacimiento:

TARAPOTO

Edad:
Sexo:

49 aos
FEMENINO

L. Procedencia:

TARAPOTO

Residencia:
Viajes:
Laboral:

de

CONSULTORIO EXTERNO

TARAPOTO
No refiere
AMA DE CASA

ANTECEDENTES:
No Neumolgicos
Ca de MAMA (2010) TTO QT 8
cesiones
(Septiembre
2010-Mayo
2011),RT 25 cesiones (septiembreOctubre 2011) CX mastectoma Radical
2011
Colecistectomisada hace 15 a)
Niega HTA, DM, ASMA,EPOC,ACV,DM,
IMA

Neumolgicos
Ndulos bilaterales D/C metastasis primario
mama hospitalizada (1ra) del 1/2/14 al
22/2/14
Derrame pleural Maligno 2da Hospitalizacin
del 3/3/14 al 27/3/14 se le realiza colocacin
de TDT y pleurodesis con bleomicina
3ra hospitalizacin del 17/7/14 al 5/8/14 se
realiza colocacin de catter pig tail y
drenaje coleccin posterior HTI

Niega tabaquismo. Niega Tabaquismo pasivo expuesta a humo de lea 30 aos niega prdida de peso.
SINTOMAS PRINCIPALES: fiebre, disnea dolor ,toraxico leve
RELATO DE ENFERMEDAD:
Pct en 3ra hospitalizacin del 17/7/14 al 5/8/14:
23/7/14 se realiza por URVI drenaje de coleccin torcica post izquierda con catter pig tail se drena
450 cc de lquido hemtico
2/8/14 TAC de torax
4/8/14 Pleuodesis con talco
5/8/14 Retiro de catter Pig Tail
La PCt al salir de alta inicia cuadro caracterizado por sensacin de laza trmica y taquipnea adems de
leve dolor en HTI , cuadro empeora llegando a temperaturas de de 40 a 42 grados acude a hospital de
tarapoto donde le dan tratamiento antibitico pero cuadro no mejora pct al estar siendo controlada por
consultorio externo es vista y se indica su hospitalizacin.

JULCA PEREZ MARTHA

SS: 6404060-004
Cama 1239

NEUMOLOGIA 12B
HNERM
EXAMEN FSICO:
PA:

120/70

FC:68x

FR:25x

SatO2: 96%

Paciente en AREG, AREN, ABEH. Despierta

Piel: No edemas Piel tibia turgencia y elasticidad conservada TCSC Normal No adenopatas cervicales
ni axilares palpables llenado capilar + 2 seg..
Trax:
Simtrico.
Pulmonar:
MV disminuido en 2/3 inferiores de HTI RSA presencia de crepitos en 1/3 superio de
mismo hemitorax HTD sin alteraciones
CV:
RC rtmicos, NO soplos.
Abdomen:
B/D no dolorosos a la palpacin RHA presentes. no visceromegalia
Neurolgico: Despierto, LOTEP no signos de focalizacin ni menngeos tono y fuerza muscular
conservada
RX TRAX (

TC TRAX (

IMPRESIN DIAGNSTICA:
1. Neumonia Intrahospitalaria
2. Nodulos pulmonares Bilaterales.
3. NM de pulmon mas compromiso pleural Metastasico de primrio mama
PLAN:
RX de torax
S/S Hemograma Completo Perfil Heptico + protenas totales y fraccionadas, perfil de
coagulacin, Bioqumico + electrolitos sricos,
Cobertura antibiotica
CFV-BHE

MR3 Jesus Humberto Espinoza Vega Centeno

JULCA PEREZ MARTHA

SS: 6404060-004
Cama 1239