P. 88 Prevalencia y Escala de Pronóstico para Malformaciones

Copyright. Asociacin Colombiana de Neonatologa. Revista UCIN.
Ao 2008
EDITOR
ANTONIO GMEZ, MD.
EDITOR ASOCIADO
HERNN CRUZ, MD.
COMIT DE INFORMTICA Y PUBLICACIONES
Vol. 8 No. 1 Ao 2008 / ISSN 1657-1363
Presidente: Dr. Jorge Enrique Garca H.
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Secretario: Dr. Jos Mara Solano.
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Jorge Garca Harker.
SECCIONAL ANTIOQUIA:
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SECCIONAL ATLNTICO:
Dr. lvaro Burbano.
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Dr. Jos Fernando Guzmn Ortega.
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VOCALES
Antioquia: Dr. lvaro Galindo.
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Cundinamarca: Dr. Luis Carlos Mndez.
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Impreso en Colombia
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Telefax: (1) 213-2379 A.A. 265006
Bogot, Colombia
Impresin: Gente Nueva Editorial
Correccin: Margarita Rosa Londoo M.
Diagramacin: Daniel Villalobos Rodrguez
CONTENIDO
EDITORIAL
TRABAJOS ORIGINALES
Frecuencia de infeccin respiratoria y complicaciones por virus sincitial
respiratorio en nios cardipatas con repercusin hemodinmica (FISCO)
P. Pedraza Flechas, G. Troncoso Moreno, M. Ronderos Dumit, A. Garca Torres, C. Stapper Ortega,
R. A. Cristancho, S. Herrn DiazGranados
Guas de prctica clnica basadas en evidencia para la ptima utilizacin del
mtodo madre canguro de cuidados del recin nacido pretrmino y/o de bajo
peso al nacer
J. G. Ruiz P., N. Charpak, D. Granados, M. Restrepo, M. C. Torres, C. A. Calvache, A. Colmenares,
M. Cristo, M. C. Duque Pramo, Z. Figueroa, C. Gonzlez, G. Longgi, R. Martnez, R. Pantoja Chaux,
L. Pinzn, G. Torres, V. Rodrguez Torres, L. Rosero
REVISIN DE TEMAS
Conductos embrionarios, fetales y neonatales: nomenclatura unificada
J. A. Nio Salcedo, G. Casadiego, F. Rey lvarez
Dilisis peritoneal aguda en neonatos
N. Meja, L. Quintero
Displasia broncopulmonar. Memorias de las sextas jornadas de actualizacin
peditricas. Avances en prevencin y teraputica neonatal. Universidad de la
Sabana, septiembre de 2007.
A. Ramn Montes
Gua de atencin hospitalaria de manejo del recin nacido de madre con
hepatitis B
J. Pineda, M. C. Murcia Pez, D. Gmez, H. Romero
Guas de prctica clnica: manejo del recin nacido de muy bajo peso
M. Y. Correa Bez, A. M. Bertolotto Cepeda, A. P. Acevedo, M. del P. Perea, C. L. Pineda, J. Marulanda, J. Silva
Gua de atencin hospitalaria de sfilis congnita
S. M. Navarro Marroqun, M. C. Murcia Pez
Obstruccin intestinal neonatal
J. A. Nio Salcedo
Prevalencia y escala pronstico para malformaciones congnitas en Colombia:
La responsabilidad de pediatras y neonatlogos. Registro de 54.397 nacimientos
N. Fernndez, I. Zarante
Sabemos cundo decir no ms? Una reflexin a la luz de nuestra realidad...
L. A. Celis
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CASOS CLNICOS
Bacteriemia por Flavimonas Oryzihabitans en un neonato con candidemia persistente
G. A. Troncoso Moreno
Dilisis peritoneal aguda en neonatos. Presentacin de un caso
Esferocitosis hereditaria. Presentacin de un caso
M. Y. Correa Bez, C. Jimnez Guann
Sirenomelia - realidad, no mito. Reporte de un caso
C. E. Galvis, J. Monroy Espejo, B. E. Pieres Olave
PUNTO DE VISTA
Comentario
J. Forero Gmez
La muerte de un legado y su primera Unidad de Neonatologa
S. Belalczar Padilla
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CONTENIDO
Vol. 8 No. 1 Ao 2008 / ISSN 1657-1363
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JE. Garca Harker
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Asociacin Colombiana de Neonatologa
EDITORIAL
La atencin neonatal de
calidad, un ejercicio temprano
de la ciudadana

Como bien lo dijo, hace algunos aos, el pedia-
tra, humanista y filsofo argentino, el Dr. Florencio
Escard, en su ensayo titulado Pediatra, medicina
del hombre, Solo es pediatra quien comprende
que en el nio se est gestando un hombre futuro
y que tal germen de hombre est engestado en un
sistema familiar del que depende no solo su inser-
cin social futura sino el equilibrio de sus reacciones
interhumanas. Y aade, en otro de sus tratados,
el nio es el hombre en el mximo estado de
indefensin y sin posibilidad de valimiento directo
en el juego social; nada puede entenderse de l sin
comprenderlo integralmente y sin manejarlo segn
su situacin bsica construida por la biologa.
Pues bien, nada tan acorde con esta percep-
cin, como lo que significa el ejercicio de la neona-
tologa y en general, la atencin al recin nacido. Si
en algn perodo ese ser humano que asistimos, y
su familia, son ms vulnerables, es en los momen-
tos que rodean y siguen a su nacimiento.
Es por esto que, quienes asumimos el com-
promiso de su cuidado, tenemos por encima de
cualquier otra consideracin, personal, laboral,
gremial, y social, una mayor responsabilidad.
Mxime si como sucede en nuestro medio, los pe-
diatras, y los mdicos en general, hemos alcanzado
el mximo nivel de instruccin al que accede la
inmensa mayora del pueblo colombiano.
Tenemos, por lo tanto, la obligacin de ser los
lderes naturales en la salvaguarda de la salud del
nio. Debemos convertirnos en aliados del recin
nacido y de su familia, en procura de alcanzar es-
tndares de calidad en la prestacin de los servicios
de salud, hecho que beneficiar tambin nuestro
desempeo profesional y laboral.
Desde la Sociedad Colombiana de Pediatra
hacemos un llamado para que individual e insti-
tucionalmente, cada pediatra se convierta, en la
prctica y en la realidad, en promotor y veedor de
los derechos del nio, de la nia y del adolescente,
y acompae a la comunidad a ejercer su importan-
te papel en la vigilancia activa de los mismos.
La atencin neonatal ofrece hoy un nuevo
perfil y nos enfrenta a nuevos problemas. Los
cambios epidemiolgicos que afrontamos, entre
ellos la retinopata de la prematuridad y sus cau-
sas evitables, tema que rene esta audiencia, nos
permiten, entre otras cosas, evidenciar tambin la
vulneracin de los derechos fundamentales de los
pacientes y de los usuarios.
Debemos encarar un nuevo desafo, y conside-
rar la atencin en salud desde una perspectiva de
derechos. La Convencin sobre los Derechos del
Nio considera al nio como sujeto y generador
de derechos y esto, en la prctica, muy pocas
veces se cumple.
El recin nacido, como sujeto de derechos
Mensaje del Presidente de la Sociedad Colombiana de Pediatra, en el Foro sobre Retinopata
de la prematurez y calidad de la atencin neonatal, Cali, febrero 2008
Editorial
6
Vol. 8 No. 1
El nio y la familia deben ser el eje genera-
dor de las polticas de salud pblica de un pas.
Lamentablemente en Colombia falta mucho por
hacer en ese sentido. Conocemos el compromiso,
o la falta del mismo, que en esto tienen nuestras
instituciones oficiales y las privadas que medran en
el sector salud, pero si nos atenemos a ello, estare-
mos, inexcusablemente, eludiendo el nuestro.
Como bien lo cita un documento de OPS/CE-
PAL/OIT, No se puede concebir ninguna transfor-
macin, en ninguna de las dimensiones del sistema
de servicios, sin considerar el papel fundamental
que juega el personal. Para el efecto, queremos
resaltar que los citados como personal, somos los
mismos que la nueva Ley del Talento Humano,
denomina como tal. Debemos tomar conciencia
de que el talento humano, al que la norma hace
referencia, somos NOSOTROS, para el caso, los
pediatras.
El talento debe entenderse como sinnimo de
inteligencia o aptitud, vale decir, es realmente un
potencial. Lo es, en el sentido que una persona
dispone de una serie de caractersticas o aptitudes
que puede o no llegar a desarrollar. O bien des-
plegarlas a un ritmo mayor o menor, en funcin
de diversas variables que se pueda encontrar en
su desempeo. En conclusin, el talento, como
en la parbola bblica, lo podemos acrecentar o
desperdiciar.
Depende de nosotros, no slo de la Ley, que,
consecuentes con lo que somos y representamos
para el sistema de salud, y especialmente para sus
beneficiarios, en nuestro caso los recin nacidos,
despleguemos todo nuestro potencial y no nos
quedemos siendo espectadores inermes, cuando
no, otras veces, partcipes y cmplices activos en
el estado actual de cosas, contribuyendo a mal-
tratar la dignidad del mdico y mucho ms la del
paciente.
Si bien la Ley del Talento Humano nos ofrece
algunos derechos, nos demanda tambin el deber
de defenderlos, en beneficio nuestro y finalmente,
de quienes atendemos, pues al contrario de lo que
muchos piensan, son mayores nuestras obligacio-
nes que nuestros derechos. Pensamos que esta
oportunidad legal, adems de permitirnos ampliar
nuestra perspectiva en el servicio, nos obliga a
prepararnos ms y mejor y especialmente, a darle
sentido a ese esfuerzo y a la tarea que tenemos.
Nos obliga tambin, a reconocer al nio y la nia
como sujetos de derechos, y tener presente esta
visin en nuestro andar.
Si ponemos en prctica estos principios podre-
mos darle sentido, en la prctica, a lo que asevera
el psiclogo francs, Gustavo Le Bon, cuando
dice: El hombre es el verdadero creador de su
destino. Cuando no est convencido de ello, no
es nada en la vida.
Todos estaremos de acuerdo, que sa es la pri-
mera conviccin que debemos tener y sentir. Por
nosotros, y por los recin nacidos que atendemos.
Cordialmente,
Hernando A. Villamizar Gmez
Presidente SCP
TRABAJOS ORIGINALES
Frecuencia de infeccin respiratoria y complicaciones
por virus sincitial respiratorio en nios cardipatas
con repercusin hemodinmica (FISCO)
P. Pedraza Flechas, G. Troncoso Moreno, M. Ronderos Dumit, A. Garca Torres, C. Stapper Ortega,
R. A. Cristancho, S. Herrn Diazgranados
Paola Pedraza Flechas, Residente de Pediatra de la Universidad Colegio Mayor de Nuestra Seora del Rosario, Bogot - Colombia.
e-mail: vipedraza@gmail.com, Gloria Troncoso Moreno, Jefe de Unidad de Neonatologa Fundacin Cardioinfantil, Miguel Ronderos
Dumit, Grupo de Cardiologa Peditrica Fundacin Cardioinfantil, Alberto Garca Torres, Grupo de Cardiologa Peditrica Fundacin
Cardioinfantil, Claudia Stapper Ortega, Grupo de Cardiologa Peditrica Fundacin Cardioinfantil, Rafael Alfonso Cristancho, Epide-
milogo - Grupo de Investigacin Random, Santiago Herrn DiazGranados, Epidemilogo - Grupo de Investigacin Random
Resumen
Objetivos
Se determin la frecuencia de la infeccin
por virus sincitial respiratorio en pacientes con
cardiopatas congnitas con repercusin hemodi-
nmica y complicaciones derivadas, en el perodo
correspondiente a la temporada epidemiolgica
2006-2007.
Materiales y mtodos
Se realiz un estudio observacional analtico tipo
cohorte prospectiva. Se identificaron los pacientes
menores de un ao, con cardiopatas congnitas,
repercusin hemodinmica y sintomatologa respira-
toria, hospitalizados en la Fundacin Cardioinfantil,
quienes se clasificaron como VSR positivo o negativo
y observando durante su estancia das de hospitali-
zacin, de UCIP, ventilacin mecnica y muerte. El
perodo de recoleccin de pacientes comprendi la
temporada epidemiolgica 2006-2007.
Resultados
Se hospitalizaron un total de 59 pacientes que
cumplan con los criterios de inclusin, de los cua-
les un 34% tuvo infeccin por VSR. Se encontr
un riesgo aumentado de requerimiento de UCIP
(RR: 1,61, IC: 1,02-2,54) y ventilacin mecnica
(RR: 2,44, IC: 1,14-5,2) en los pacientes expues-
tos en comparacin con los no expuestos al VSR,
principalmente en los pacientes con cardiopatas
cianosantes mostrando mayores requerimientos
de UCI (RR: 2,57, IC: 1,18-5,59) y ventilacin
mecnica (RR: 8,57, IC: 1,16-63,29).
Conclusiones
Se evidenci un aumento de requerimiento de
hospitalizacin en UCIP y de ventilacin mecnica
en los pacientes con infeccin por VSR con car-
diopatas congnitas y repercusin hemodinmica
en menores de un ao implicando orientar las
futuras intervenciones en la prevencin de VSR
en esta poblacin.
Frecuencia de infeccin respiratoria y complicaciones por virus sincitial respiratorio en nios cardipatas con repercusin hemodinmica (FISCO)
8
Vol. 8 No. 1
Palabras clave
L
os trminos MeSH utilizados fueron:
Heart Defects, Congenital, Congenital
Heart Disease, Respiratory Syncytial
Virases, Respiratory Syncytial Virus Infections,
Bronchiolitis Viral.
Introduccin
E
l virus sincitial respiratorio (VSR) ha sido
reconocido como uno de los principales
causantes de infecciones respiratorias
graves en lactantes y nios (1, 2) causando entre
51.000 a 82.000 hospitalizaciones anuales en
Estados Unidos, segn reportes del centro para
prevencin y control de enfermedades CDC (3). Es
adems, la principal causa de muerte secundaria a
enfermedades virales en nios menores de un ao,
con cifras diez veces mayores que la influenza (4)

y
es el patgeno ms comnmente aislado de nios
con bronquiolitis, considerado como factor causal
entre un 50 a 90% de esta poblacin (2, 5, 6).
Hay factores de riesgo para que el VSR produz-
ca una enfermedad severa como los son: la enfer-
medad pulmonar crnica, las inmunodeficiencias,
la prematurez y las cardiopatas congnitas con
alto flujo pulmonar (7, 8).

Ocho de cada 1.000 nios nacen con cardio-
patas congnitas (8). En Colombia la tasa de nata-
lidad estimada de 2007 es de 20,16 nacimientos
por cada 1.000 habitantes; la poblacin colom-
biana es de 44.379.598 habitantes, calculndose
894.692 nacidos vivos con un total de 7.157 nios
nacidos con cardiopatas congnitas en 2007.
Los lactantes tienen una reserva pulmonar limi-
tada y al presentar una cardiopata congnita son
especialmente vulnerables a infecciones severas
por VSR, por la facilidad de desarrollar edema
pulmonar asociado a los problemas relacionados
con la infeccin (8).
En la infeccin por VSR hay descamacin del
epitelio respiratorio, alteracin de la produccin
de surfactante y obstruccin de la va area. Se
presenta una respuesta inflamatoria importante
por la infeccin que lleva a una alteracin del
tono vascular y alteracin de la permeabilidad en
la barrera alvolo capilar, empeorando el drenaje
linftico, llevando a edema pulmonar e hipoxia
severa. Todo esto, al combinarse con un pulmn
inmaduro con reserva limitada, falla cardaca y una
fisiologa cardaca alterada, causar la infeccin,
el punto final que lleva a una descompensacin
mayor (9).
La mayora de los estudios realizados con nios
con cardiopatas congnitas e infeccin por virus
sincitial respiratorio han mostrado un aumento en
la mortalidad y morbilidad, con cifras de hospi-
talizacin elevadas (10-14)

y aumento en costos
relacionados con las correcciones quirrgicas (15).
Algunos autores han mostrado frecuencias de
infeccin hasta 4 veces menores a las reportadas
en estudios americanos, concluyendo que no se
requiere la toma de medidas para su prevencin
como lo es el uso de anticuerpos monoclonales
(16-18).
En dcadas pasadas se desarrollaron estrategias
para mejorar el manejo de pacientes con factores
de riesgo para enfermedad severa como lo es la
vacunacin e inmunoprofilaxis con muy buenos
resultados en cuanto a reduccin de hospitali-
zacin y costos (19) siendo este implantado en
las guas de manejo de pacientes cardipatas en
Norteamrica (20), Europa (21), Reino Unido
(22) y Espaa (23). El costo de esta profilaxis ha
limitado su uso, especficamente la profilaxis con
Palivizumab en nuestro medio (24).
Contamos con una poblacin de nios diferen-
te en cuanto a su estado de nutricin, condiciones
como hacinamiento, acceso a servicios de salud
y por lo tanto diagnsticos tardos, diferencias en
tecnologa, entre otros.
Necesitamos conocer el comportamiento y
frecuencia de la infeccin respiratoria por VSR
en nios con cardiopatas congnitas en nuestro
medio, para evaluar el impacto de sta, vista
como complicaciones asociadas y la necesidad
de implantar medidas para prevenir desenlaces
funestos.
P. Pedraza Flechas, G. Troncoso Moreno, M. Ronderos Dumit, A. Garca Torres, C. Stapper Ortega, R. A. Cristancho, S. Herrn DiazGranados
9
Objetivo general e hiptesis
D
eterminar la frecuencia de la infeccin
por virus sincitial respiratorio en la po-
blacin estudiada y describir el impacto
de la presencia de VSR en: das de hospitalizacin,
porcentaje de pacientes que requieren cuidados
intensivos, das de hospitalizacin en cuidados
intensivos, porcentaje de pacientes que requieren
ventilacin mecnica, das de ventilacin mecnica,
muerte. Comparar las caractersticas de la poblacin
estudiada con la descrita en la literatura existente.
Los pacientes con cardiopata congnita con reper-
cusin hemodinmica e infeccin respiratoria por VSR
concomitante tienen ms complicaciones, entendidas
como mayor nmero de das de hospitalizacin, re-
querimientos de cuidados intensivos, requerimientos
de ventilacin mecnica y mortalidad comparado con
lo pacientes con cardiopata congnita con repercu-
sin hemodinmica sin infeccin por VSR.
Mtodos
E
studio observacional prospectivo analtico
de tipo cohorte, en el cual se incluyeron
los nios menores de un ao con cardio-
patas congnitas con repercusin hemodinmica,
hospitalizados en la Fundacin Cardioinfantil y
sintomatologa respiratoria durante el perodo
octubre 2006-septiembre 2007.
Se clasific si presentaron o no sntomas respira-
torios (tos, rinorrea, movilizacin de secreciones).
Ingresaron al estudio los pacientes sintomticos
solamente, se les tom un aspirado nasofarngeo o
frotis segn la tcnica descrita y se proces con un
kit de deteccin de antgenos por inmunoensayo
(ClearView - Wampole laboratories), clasificndo-
los as como VSR positivo o VSR negativo.
Definiciones operacionales
Cardiopata: cualquier defecto de la anatoma
cardaca.
Repercusin hemodinmica: presencia de
hipertensin pulmonar, congestin cardaca
o cianosis.
Cianosis: saturacin de oxgeno menor o igual
a 85% con FIO
2
21%.
Congestin cardaca: hallazgos sugestivos de
sobrecarga radiolgicos.
Hipertensin pulmonar: hallazgo clnico de un
click de eyeccin pulmonar, con un S2 reforza-
do asociado a una presin en arteria pulmonar
en cateterismo mayor de 20 mmHg o un gra-
diente mayor de 30 mmHg por ecodoppler.
Sntomas respiratorios: cualquiera de los
siguientes: rinorrea, tos, aumento de reque-
rimientos de oxgeno, signos de dificultad
respiratoria.
Inmunodeficiencia: definida como cualquier
forma de inmunodeficiencia o requerimiento
de terapia antineoplsica.
Elegibilidad: nios menores de un ao con
cardiopatas congnitas con repercusin hemodi-
nmica (dado por una de las siguientes: cianosis,
hipertensin pulmonar o congestin pulmonar),
con sntomas respiratorios, hospitalizados. Se
excluyeron las cardiopatas complejas graves sin
pronstico vital (no compatibles con la vida), pa-
cientes con virus de inmunodeficiencia humana
positivo, otras inmunodeficiencias confirmadas
o nios que hayan recibido una o ms dosis de
Palivizumab.

Muestra: 85 pacientes (Modelo de regresin logsti-
ca incondicional y programa Epi-Info versin 2002).
Variables: dependiente (nmero de das de
hospitalizacin, requerimientos de UCIP, requeri-
mientos de ventilacin mecnica y muerte); inde-
pendientes (paraclnicas VSR positivo o negativo,
clnicas: tipo de cardiopata, tipo de alteracin
hemodinmica).
Anlisis
Se realiz un anlisis descriptivo de todas las
variables medidas entre los dos grupos. Se com-
pararon las diferentes variables de los grupos para
determinar si existen diferencias estadsticamente
significativas mediante pruebas de medias-me-
10
Vol. 8 No. 1
dianas-diferencias, as mismo para determinar
la probabilidad de experimentar el evento en
relacin con la probabilidad de no experimen-
tarlo se utiliz el clculo de un riesgo relativo. El
estudio sigui los lineamientos de la Declaracin
de Helsinki, la resolucin 008430 del Ministerio
de Salud, segn la cual puede ser clasificado como
una Investigacin sin riesgo. Sin embargo se so-
licit el consentimiento a los padres para la toma
de informacin. As mismo fue aprobado por la
Universidad del Rosario y el Comit de tica de
las Fundacin Cardioinfantil.
Resultados
Presentacin de los datos descriptivos
Informacin socio-demogrfica
El total de pacientes analizados en el estudio
con diagnstico de cardiopata congnita con
repercusin hemodinmica fue de 59 pacientes,
de los cuales 20 pacientes presentaron infeccin
por virus sincitial respiratorio (34%). El promedio
edad al momento del diagnstico fue de 4,7
meses, un rango de edad entre 0 a 12 meses,
con una mediana de 4 meses y una moda de 2
meses. Del total de pacientes analizados, el 63%
(37 pacientes) correspondi al sexo masculino y el
37% (22 pacientes) al sexo femenino. La mayora
de los pacientes fueron reclutados en los meses
de marzo y abril de 2007.
Los pacientes se hospitalizaron 13 das en pro-
medio con un mnimo de 3 das y un mximo de 41
das. El 75% de los pacientes se encontraba por de-
bajo del percentil 10 en el peso, con un promedio
de 5,1 kilogramos considerndose con desnutricin.
Una talla de 59 cm en promedio, un mnimo de 47
cm y un mximo de 77 cm (tabla 1).
El 49% de los pacientes tuvo una cardiopata
clasificada como izquierda a derecha, el 37%
cianosante y el 14% obstructiva.
Al 47,4% de los pacientes se les realiz correccin
quirrgica de su cardiopata, de los cuales al 52,1% se
les realiz la correccin quirrgica durante esta hospi-
talizacin. La correccin quirrgica ms frecuente fue
el cierre de CIA y CIV con un 6,8% seguida del cierre
de DAP y atrioseptostoma, Banding, derivacin cavo-
pulmonar y stent en DAP con un 3,4% (tabla 2).
Tabla 2. Frecuencia por tipo de correccin quirrgica en
los pacientes con cardiopatas congnitas con repercusin
hemodinmica y sintomatologa respiratoria.
Tipo correccin N %
Angioplastia DAP y RPI 1 1,7%
Atrioseptostoma 2 3,4%
Banding 2 3,4%
Banding + atrioseptostoma 1 1,7%
Banding + cierre DAP 2 3,4%
Cavopulmonar 2 3,4%
Cierre CIA + CIV + DAP 1 1,7%
Cierre CIV y CIA 4 6,8%
Cierre DAP 3 5,1%
Correccin CoAo 1 1,7%
Correccin interrupcin Ao +
Banding 1 1,7%
FSP 1 1,7%
Implante marcapasos 1 1,7%
ligadura DAP 1 1,7%
No correccin 31 52,5%
Norwood hbrido 1 1,7%
POP correccin DVA 1 1,7%
Reemplazo vlvula mitral 1 1,7%
Stent en DAP 2 3,4%
Total 59
Tabla 1. Frecuencias de edad, das de hospitalizacin, peso y talla del total de pacientes estudiados.
Promedio Variacin Des Std Mnimo Mediana Mximo Moda
Edad 4.780 9.278 3.046 1.000 4.000 11.000 2.000
Das Hx* 13.034 85.413 9.242 3.000 10.000 41.000 8.000
Peso kg. 5.105 3.069 1.752 2.100 5.400 9.000 6.000
Talla cm. 59.373 53.893 7.341 47.000 59.000 77.000 54.000
* Das de hospitalizacin
11
A 6 pacientes con infeccin por VSR se les rea-
liz correccin quirrgica de su cardiopata en esta
hospitalizacin y a 11 pacientes sin infeccin por
VSR. El promedio de das de hospitalizacin de los
pacientes a quienes se les realiz ciruga cardaca
fue de 24,5 das y los pacientes sin infeccin por
VSR fue de 15,4 das, encontrndose diferencias
significativas en el promedio de das hospitalizados
(p=0,049).
Aproximadamente el 90% de los pacientes re-
quiri oxgeno suplementario, el 62,7% present
hipertensin pulmonar ecocardiogrficamente y el
54% aumento de la vasculatura. El 15,3% presen-
t infeccin respiratoria alta, el 67,8% curs con
bronquiolitis y aproximadamente el 17% infeccin
respiratoria baja (neumona) (tabla 3).
Tabla 3. Frecuencia condiciones clnicas asociadas de la po-
blacin estudiada.
No Si % Si
Requerimiento O
2
6 53 89,8%
HTP ECO* 22 37 62,7%
Aumento vasculatura 27 32 54,2%
IR Alta** 50 9 15,3%
Neumona 49 10 16,9%
*Hipertensin pulmonar con diagnstico ecocardiogrfico.
** Infeccin respiratoria alta.
En la tabla 4 se comparan las caractersticas
basales de los dos grupos, los que presentaron in-
feccin por virus sincitial respiratorio (20 pacientes
del total). El promedio de edad del grupo de VSR
(+) fue de 4,4 meses y del grupo VSR (-) 4,9 sin
diferencias significativas. El promedio de das de
hospitalizacin del grupo VSR (+) fue de 18,5 das
y del grupo VSR (-) fue de 10,2 das con un valor
de p cercano a 0,05; evidencindose 8 das de
diferencia en promedio lo cual no se puede afir-
mar como diferencia significativa probablemente
por el tamao de la muestra. El resto de variables
tampoco muestran diferencias significativas.
El aumento de la vasculatura evidencia diferen-
cias significativas al comparar los dos grupos, con
un 80% de aumento en el grupo de VSR (+) en
relacin a un 41% del grupo VSR (-). Las variables
de requerimiento de oxgeno, hipertensin pul-
monar, infeccin respiratoria alta y neumona no
presentaron diferencias significativas (tabla 5).
Tabla 4. Comparacin de las caractersticas basales de los
grupos de estudio.
Variable VSR (+) VSR (-) Valor P
N Com-
parador
N Com-
parador
Edad
(meses)
20 4,4* 39 4,9* 0,55
Gnero
M 13 65,00% 24 61,50% 0,79
F 7 35,00% 15 38,50% 0,79
Total 20 39
Das Hx.
20 18,5* 39 10,2* 0,09

Peso kg. 20 5,0* 39 5,1* 0,92
Talla cm 20 59,2* 39 59,4* 0,92
P<10
14 70,00% 30 76,90% 0,56

* Promedio.

Das de hospitalizacin.

Percentil del peso menor a 10.
Tabla 5. Comparacin de las caractersticas clnicas de los
grupos de estudio.
N Com-
parador
N Com-
parador
Requeri-
miento O
2
18 90,00% 35 89,70% 0,67
HTP ECO* 12 60,00% 25 64,10% 0,75
Aumento
vasculatura
16 80,00% 16 41,00% 0,004
IR Alta** 4 20,00% 5 12,80% 0,73
Neumona 3 15,00% 7 17,90% 0,93
*Hipertensin pulmonar por ecografa
** Infeccin respiratoria alta.
El total de pacientes que ingresaron al servicio
de cardiologa peditrica, hemodinamia y ciruga
cardiovascular en el perodo octubre de 2006 a
septiembre de 2007 fue de 1.059 pacientes, ha-
ciendo la aclaracin que a no todos se les realiz
panel respiratorio, solamente quienes cumplan
con los criterios de elegibilidad del estudio y esta
cifra incluye a los mayores de 1 ao con virus sin-
citial respiratorio positivo que no fueron incluidos
en el estudio.
12
Vol. 8 No. 1
El total de pacientes con cardiopatas cong-
nitas con repercusin hemodinmica menores
de 1 ao con infeccin respiratoria por virus
sincitial respiratorio fue de 20 pacientes, cal-
culando una tasa de incidencia de 18 admisio-
nes por cada 1.000 pacientes mes. La tasa de
incidencia fue calculada dividiendo en nmero
de pacientes incluidos con infeccin por virus
sincitial respiratorio sobre el total de nios hos-
pitalizados en cardiologa peditrica, hemodi-
namia y ciruga cardiovascular en la Fundacin
Cardioinfantil.
Anlisis comparativo de los
resultados
Para este estudio se definieron tres resultados:
ingreso a la unidad de cuidado intensivo, reque-
rimiento de ventilacin mecnica y muerte con
la hiptesis de que los pacientes con cardiopata
congnita con repercusin hemodinmica e in-
feccin respiratoria por VSR concomitante tienen
ms complicaciones, entendidas como mayor
nmero de das de hospitalizacin, requerimientos
de cuidados intensivos, requerimientos de venti-
lacin mecnica y mortalidad comparado con lo
pacientes con cardiopata congnita con repercu-
sin hemodinmica sin infeccin por VSR. De los
pacientes con infeccin por VSR se hospitalizaron
catorce en la Unidad de Cuidado Intensivo y de
los pacientes sin infeccin por VSR se hospitali-
zaron diez y siete pacientes; de los pacientes con
infeccin por VSR diez requirieron ventilacin
mecnica y de los pacientes sin infeccin por VSR
8 pacientes (tabla 6).
Se encontraron diferencias significativas en
el promedio de das de hospitalizacin en la
unidad de cuidados intensivos, en donde a los
pacientes con infeccin por VSR se hospitali-
zaron 9,8 das en promedio y a los pacientes
sin infeccin por VSR 3,2 das. Los das de
requerimiento de ventilacin mecnica para
los pacientes con infeccin por VSR 4,8 das y
para los pacientes sin infeccin por VSR de 2,2
das. Esto puede estar afectado por la carga de
das de hospitalizacin luego de la correccin
quirrgica de la cardiopata en los pacientes con
infeccin por VSR (tabla 6).
Tabla 6. Comparacin del promedio de das de hospitaliza-
cin, das UCIP
y das VM

Hosp. UCI
14 70% 17 43,5%
Req
Ventilacin M
10 50% 8 20,5%
Das Hx** 20 18,5* 39 10,2* 0,09
Das UCIP
20 9,8* 39 3,2* 0,02

Das VM
20 4,8* 39 2,2* 0,00

* Promedio.
**Das de hospitalizacin.

Requerimiento de hospitalizacin en UCI
Requerimiento de Ventilacin mecnica
Unidad de cuidados intensivos peditricos

Ventilacin mecnica
Se determin en la variable dependiente que
la probabilidad de requerimiento de UCI es de
0,61 veces ms al estar expuesto a infeccin
por VSR (Risk Ratio: 1,61, IC: 1,02-2,54). Se
determin en la variable dependiente que la
probabilidad de requerimiento de ventilacin
mecnica es de 1.44 veces ms al estar expues-
to a infeccin por VSR. (Risk Ratio: 2.44, IC:
1.14-5.20).
Para la variable muerte: se present una sola
muerte durante la hospitalizacin entre los pacien-
tes con infeccin por VSR y ninguna muerte en
el grupo de los pacientes sin infeccin por VSR.
Probablemente la infeccin por VSR sea un factor
pronstico para muerte en los pacientes con car-
diopata y repercusin hemodinmica lo cual no
se puede confirmar con este estudio.
la probabilidad de requerimiento de UCIP al
estar expuesto a infeccin por VSR y tener car-
diopata cianosante es 1,57 veces ms que en el
grupo de los no expuestos (Risk Ratio: 2,57, IC:
1,18-5,59).
la probabilidad de requerimiento de Ventilacin
mecnica al estar expuesto a infeccin por VSR y
tener cardiopata cianosante es de 7,5 veces ms
el riesgo de ir a ventilacin mecnica que los no
expuestos. (Risk Ratio: 8,57, IC: 1,16-63,29).
13
Discusin
L
a totalidad de los pacientes del estudio
tena una cardiopata congnita con re-
percusin hemodinmica y fueron hospi-
talizados por sintomatologa respiratoria infecciosa
ya fuese alta o baja. El total de pacientes analiza-
dos en el estudio con diagnstico de cardiopata
congnita con repercusin hemodinmica fue de
59 pacientes en el perodo estudiado, de los cua-
les 20 pacientes presentaron infeccin por virus
sincitial respiratorio (34%). El total de nios que
ingresaron al servicio de cardiologa peditrica,
hemodinamia y ciruga cardiovascular en el pe-
rodo octubre de 2006 a septiembre de 2007 fue
de 1.059 pacientes, calculando una tasa de inci-
dencia de 18 admisiones por cada 1.000 pacientes
mes. Uno de los estudios ms recientes como es
CIVIC, realizado por el grupo espaol, encontr
una tasa de incidencia de 21,4 nuevas admisiones
por 1.000 pacientes mes. Se debe tener en cuenta
que ellos toman pacientes menores de 2 aos lo
que ampla el rango de ingresos, que es un estudio
multicntrico el cual incluye 52 hospitales y que
en un perodo de 6 meses encuentran solamente
105 pacientes que requieren hospitalizacin. Al
comparar dichas cifras con las encontradas en
nuestro estudio podemos concluir que las cifras de
hospitalizacin son mayores que las encontradas
en dicho grupo.
Un porcentaje de esta cohorte de pacientes
se infect con virus sincitial respiratorio lo que se
presuma era un factor de riesgo para aumentar los
das totales de hospitalizacin lo que no se demostr
probablemente por el tamao de la muestra.
Adicionalmente se presuma era factor de
riesgo para aumentar la severidad del cuadro
respiratorio haciendo que requirieran unidad de
cuidado intensivo a lo que se evidenci un 61%
mas de riesgo que los pacientes sin virus sincitial
respiratorio y para requerimiento de ventilacin
mecnica en donde se evidenci un 1,44 veces
el riesgo en relacin a los pacientes sin virus
sincitial respiratorio. El subgrupo de cardiopatas
congnitas cianosantes expuestos a infeccin
por VSR presentan una probabilidad de reque-
rimiento de UCIP del 157% y una probabilidad
de requerimiento de ventilacin mecnica de 7,5
veces ms el riesgo de ir a ventilacin mecnica
que los no expuestos.
Al igual que en uno de los primeros estudios
realizado por el grupo del Dr. MacDonald de la
Universidad de Rochester N.Y., se encontr un
riesgo aumentado de requerimiento de UCIP en
los pacientes de la poblacin expuesta a infeccin
por VSR aunque no se logr demostrar un aumen-
to en la mortalidad debido a ste. La duracin
de hospitalizacin y de ventilacin mecnica en
los pacientes del grupo expuesto a infeccin por
virus sincitial respiratorio mostraron un promedio
mayor de das de hospitalizacin y de UCIP que
los no expuestos al igual que lo demostrado por el
grupo de pediatra de la Universidad de Michigan
dirigido por el Dr. Moler. En el presente estudio
adems se demostr un mayor riesgo de reque-
rimientos de UCIP y ventilacin mecnica con el
subgrupo cardiopatas congnitas cianosantes no
descrito previamente.
La infeccin por VSR como factor de riesgo
para muerte en estos pacientes no se demostr
estadsticamente con el presente estudio pero la
nica muerte fue en un paciente infectado con
VSR lo que hara pensar que es plausible la hipte-
sis planteada, sin embargo, se requiere un tamao
de muestra mayor para determinarlo.
Se encontr que el grupo con VSR positivo al ser
llevado a correccin quirrgica tuvo una duracin
de hospitalizacin ms prolongada que los llevados
a ciruga sin infeccin por virus sincitial respiratorio,
encontrando diferencias significativas en el prome-
dio de das hospitalizados (p=0,049).
En conclusin la infeccin por virus sincitial
respiratorio puede aumentar la morbimortalidad
en los pacientes con cardiopatas con repercu-
sin hemodinmica y en especial las cardiopatas
cianosantes, por lo que es necesario mejorar las
medidas de control en la infeccin por dicho
virus como lo son las medidas generales en los
picos epidmicos de la infeccin respiratoria en
Colombia (marzo-abril principalmente y septiem-
bre-octubre-noviembre) y la utilizacin de vacunas
especficas para el virus sincitial respiratorio.
14
Vol. 8 No. 1
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TRABAJOS ORIGINALES
Guas de prctica clnica basadas en evidencia para
la ptima utilizacin del mtodo madre canguro de
cuidados del recin nacido pretrmino y/o de bajo
peso al nacer
Fundacin Canguro y Departamento de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica
Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana
Coordinacin: J. G. Ruiz P., N. Charpak. Equipo tcnico: D. Granados, M. Restrepo, M. C. Torres
Fuerza de trabajo: C. A. Calvache, A. Colmenares, M. Cristo, M. C. Duque Pramo, Z. Figueroa, C. Gonzlez,
G. Longgi, R. Martnez, R. Pantoja Chaux, L. Pinzn, G. Torres, V. Rodrguez Torres, L. Rosero
Juan Gabriel Ruiz P. MMedSci, Especialista en Pediatra, Magster en Epidemiologa Clnica, Profesor Titular, Departamento de Epi-
demiologa Clnica y Bioestadstica, Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Nathalie
Charpak Especialista en Pediatra, Directora Fundacin Canguro, Coordinadora Cientfica PMCI, Profesora ad Honorem, Departamen-
to de Pediatra, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Denis Granados MD, Asistente de Investigacin, Pontificia
Universidad Javeriana, Margarita Restrepo MD, Asistente de Investigacin, Pontificia Universidad Javeriana, Mara Cristina Torres
Psi, Asistente de Investigacin, Pontificia Universidad Javeriana, Carlos Alberto Calvache Pap Canguro, Alejandro Colmenares Es-
pecialista en Pediatra, subespecialista en Neonatologa, Candidato a Magister en Epidemiologa Clnica, Instructor, Departamento
de Pediatra, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Neonatlogo, Unidad de Recin Nacidos, Hospital Universitario
San Ignacio, Marta Cristo Psi, MSci, Psicloga Magster en Psicologa Clnica, Programa Madre Canguro Integral, Fundacin Canguro,
Mara Claudia Duque Pramo PhD, Enfermera, Especialista en Enfermera Peditrica, Magster en Psicologa Comunitaria, Doctora en
Antropologa, Profesora Titular, Facultad de Enfermera, Pontificia Universidad Javeriana, Zita Figueroa MD, Especialista en Pediatra,
subespecialista en Neonatologa. Coordinadora Asistencial PMCI, Profesora ad Honorem, Departamento de Pediatra, Facultad de
Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Claudia Gonzlez MD, Especialista en Pediatra, Pediatra asistencial, Programa Madre
Canguro Saludcoop, Gabriel Longgi MD, Especialista en Pediatra, subespecialista en Neonatologa, Profesor Asociado, Departamento
de Pediatra Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia, Director Departamento Pediatra y Neonatologa, Clnica
Marly, Rosario Martnez Enfermera, Coordinadora de Salud Mental, Maternidad y Neonatos, Clnica Reina Sofa, Rodrigo Pantoja
Chaux MD, Especialista en Pediatra, Coordinador, Programa Madre Canguro Saludcoop, Lida Pinzn MD, Especialista en Pediatra,
Directora Unidad Neonatal Instituto Materno Infantil, Gloria Torres Mam Canguro, Viviana Rodrguez Torres MD, Especialista en
Pediatra, subespecialista ern Neonatologa, Instituto de los Seguros Sociales, Clnica San Pedro Claver, Lyda Rosero MD, Especialista
en Pediatra.Coordinadora, Programa Madre Canguro, Instituto de los Seguros Sociales, Clnica del Nio.
Recomendaciones prcticas
sobre la posicin canguro
C
on fundamento en las respuestas basadas en
evidencia con respecto a los atributos, ven-
tajas y limitaciones de la posicin canguro,
el grupo resuelve recomendar que se utilice un pro-
tocolo estandarizado de adaptacin y mantenimiento
de la posicin canguro de forma tal que se maximicen
sus ventajas para los nios y sus padres y se limiten
los inconvenientes y riesgos. Se propone el siguiente
protocolo de aplicacin de la posicin canguro.
Poblacin blanco
E
stas recomendaciones se dirigen a todos los
nios prematuros y/o de bajo peso al nacer,
con pesos menores de 2.500 g (al nacimien-
to o en algn momento durante su vida extrauterina),
susceptibles de aprovechar la posicin canguro. Estas
recomendaciones no incluyen el ofrecimiento del
contacto piel a piel a los nios a trmino sanos, en los
cuales la posicin canguro inmediatamente despus
del parto podra ayudarles a superar el traumatismo
del parto, facilitar la regulacin trmica y promover
un vnculo sano y una lactancia exitosa.
Guas de prctica clnica basadas en evidencia para la ptima utilizacin del mtodo madre canguro de cuidados del recin nacido pretrmino
y/o de bajo peso al nacer
16
Vol. 8 No. 1
Un nio es elegible para iniciar la posicin
canguro si satisface los siguientes criterios:
El nio est estable, es decir los signos vitales
y otros parmetros fisiolgicos (excepto la
temperatura) se mantienen en un rango nor-
mal durante las manipulaciones necesarias
para ubicarlo y mantenerlo en posicin can-
guro. Cuando el nio se coloca en posicin
canguro por primera vez, dichos parmetros
fisiolgicos deben ser monitorizados, al menos
clnicamente. Cada institucin debe desarrollar
y utilizar un protocolo de inicio de posicin
canguro que defina la elegibilidad y lo que
se entiende por estabilidad fisiolgica. Debe
garantizarse la aceptacin y seguimiento de
dicho protocolo por parte del equipo de salud
involucrado.
Los padres, pero particularmente la madre o la
persona designada como proveedor principal de
la posicin canguro debe manifestar libremente
su deseo de practicar la posicin canguro una vez
ha sido adecuadamente informada y absueltas
sus dudas y preocupaciones. Es necesario ratifi-
car dicho deseo despus de que la madre ya ha
experimentado la posicin canguro.
Los proveedores de posicin canguro no deben
tener contraindicaciones:
Erupcin contagiosa
Hipertermia
Hipotermia
Heridas en piel
Epilepsia no estabilizada
Enfermedad mental no controlada.
Prerrequisitos de la Unidad
Neonatal
Debe haber una preparacin y motivacin
del personal asistencial y administrativo. Se debe
minimizar el tiempo de separacin madre-hijo
y permitir la interaccin fsica apropiada de los
padres con su hijo (contacto gradual, seguro y
supervisado, de acuerdo con el estado clnico
del nio, su madurez y su estabilidad fisiolgica).
Es necesario que el acceso de los padres al nio
hospitalizado sea fcil y expedito y que se formu-
len explcitamente polticas de apertura: mnima
restriccin a visitas de los padres en horarios y
duracin, facilidades locativas para los padres, y
antes de iniciar adaptacin canguro debe haber
acceso a mobiliario apropiado (sillas reclinables
confortables o equivalente), alimento, bao, en-
tretenimiento, etc. En pocas palabras, la Unidad
Neonatal debe ser abierta y amigable. Es deseable
que haya polticas adecuadas de lactancia materna
respaldadas por la infraestructura apropiada y la
debida capacitacin del personal de salud.
Lugar, momento y forma de
iniciacin
U
na condicin primordial antes de iniciar
la PC es la preparacin de los padres y
especialmente de la madre a la cual se
debe explicar los beneficios de la PC para su beb
y estimularla a estar presente el mximo de tiempo
posible. Se le explican los aspectos prcticos de la
visita permanente o prolongada a su hijo hospi-
talizado (incluyendo estndares de higiene). Esto
permite una transicin gradual y lgica a tocarlo,
acariciarlo y luego a cargarlo en posicin canguro.
Un(a) enfermero(a) entrenado(a) en el mtodo
madre canguro identifica tempranamente los can-
didatos a la posicin canguro, bien sea en la sala
de partos, en la habitacin de la madre (cuando
hay alojamiento conjunto madre-hijo) o entre los
nios admitidos a la unidad neonatal. Este miem-
bro del equipo de salud canguro entra en con-
tacto con las madres e inicia la sensibilizacin de
la familia al mtodo madre canguro. El proveedor
principal ideal de posicin canguro es la madre.
En los casos en los que el estado de salud de la
madre hace que ella no est disponible, al menos
temporalmente, el padre puede iniciar la posicin
canguro. Dependiendo de la carga de trabajo, esta
misma persona o un segundo miembro del grupo
de enfermera del equipo canguro es responsable
de iniciar (previo concepto del mdico tratante) el
proceso de adaptacin a la posicin canguro.
J. G. Ruiz P., N. Charpak
17
Una vez identificada la dada madre-hijo candi-
data para la posicin canguro y completada la fase
de motivacin y sensibilizacin, se debe evaluar
la situacin tanto del nio como de la madre para
definir cundo es apropiado empezar el proceso de
adaptacin a la posicin canguro. La idea es iniciar
la posicin tan pronto como sea posible. Esto puede
ocurrir en la sala de partos en un prematuro cercano
al trmino y una madre alerta y motivada o puede
demorarse en nios inmaduros o enfermos, que por
ejemplo estn recibiendo cuidados intensivos. No
es apropiado recomendar una fecha determinada
para el inicio, debe adecuarse a las caractersticas de
la dada madre-hijo. Durante el proceso de adapta-
cin se evala de forma continua qu tanto toleran
hijo y madre la posicin canguro y si es necesario
hacer un proceso gradual (posicin canguro inter-
mitente, regresando a un ambiente trmico neutro)
o si se puede proceder a mantener la posicin en
forma persistente y prolongada desde un comienzo.
La adaptacin se realiza en un ambiente hospitala-
rio y tiene una duracin variable segn la respuesta
del binomio madre-hijo a la posicin canguro. Se
evala la estabilidad de los signos vitales del nio,
la regularidad de la respiracin, el estado de alerta,
el color, el aspecto general, la postura y la aparien-
cia de confort o de incomodidad, la presencia de
perodos de sueo y vigilia y en general el bienestar
del nio durante la posicin. Tambin se observa
la actitud de la madre, su tolerancia, su estado
emocional (est tranquila, est estresada, etc.). De
acuerdo con estas observaciones se procede a ha-
cer ms frecuentes y prolongados los episodios de
cargado del nio hasta que se aprecie si la madre
lo logra cargar adecuadamente de forma indefinida,
desarrolla confianza y seguridad, el nio tolera bien
y su estado general es apropiado.
Cuando la madre va a colocar por primera
vez a su nio en posicin canguro, debe tener
un atuendo adecuado (fcil acceso frontal al pe-
cho, por ejemplo una bata hospitalaria amarrada
adelante). Debe tener uas cortas y limpias sin
esmalte, apropiado aseo corporal, especialmente
el torso que estar en contacto directo con la piel
del nio, el pelo recogido y no debe usar joyas ni
anillos, cosmticos y perfumes. Para poder sostener
cmodamente al nio se debe proveer un sistema
de soporte, segn se describe ms adelante.
Descripcin de la colocacin
y mantenimiento del nio en
posicin canguro
M
ientras se carga contra el pecho de la
madre, se evita que el nio quede de
medio lado ya que en esta postura con
frecuencia se producen apneas obstructivas sobre
todo en los prematuros ms hipotnicos. El beb
canguro debe estar en posicin vertical estricta, en
decbito ventral con su cuerpo y mejilla contra el
pecho de su madre (posicin de rana). Se gira la
posicin de la cabeza en cada amamantada (por
ejemplo si la mejilla derecha estaba apoyada, se
rota la cabeza para que ahora quede apoyada la
mejilla izquierda) y se debe tener mucho cuidado
de mantener libre y permeable la va area.
Si bien la madre puede sostener al nio en
posicin con sus brazos, es inapropiado preten-
der que lo sostenga abrazado de forma indefini-
da. Es necesario ayudar a mantener al nio en
posicin con algn dispositivo lo suficientemen-
te firme como para sostenerlo adosado al pecho
con mnimo o ningn apoyo de los brazos de la
madre, y lo suficientemente flexible como para
permitir movimientos adecuados, tanto respira-
torios como de otro tipo. En muchos programas
canguro se emplea exitosamente una banda
o faja de algodn lycrado sencilla que puede
ser usada tanto por la madre como el padre u
otro proveedor de la posicin. Tiene la ventaja
de poder bajarse en cualquier momento para
amamantar o cambiar paales o asear al nio.
Al mismo tiempo le permite libertad de movi-
mientos a la madre para ocuparse de actividades
rutinarias relacionadas con su confort, higiene,
alimentacin, etc., sin depender permanente-
mente de terceros. Se consiguen comercialmen-
te blusas o camisetas cerradas de lycra, que en
muchas partes denominan bodies de lycra, y
suelen ser ms confortables en climas calurosos.
El sistema de soporte o cargador canguro (la
banda, faja o body, o el dispositivo que sea
ms adecuado y accesible localmente) debe
ser una ayuda para que la madre se sienta ms
segura pero no debe reemplazar la vigilancia
que la madre debe dar a su nio.
18
Vol. 8 No. 1
La colocacin en posicin canguro, particular-
mente las primeras veces que se realiza es un pro-
ceso que requiere ser cuidadoso. Es necesario que
el profesional de salud (generalmente enfermera)
debidamente capacitado ayude a la madre o al
proveedor de la posicin hasta que ste se sienta
suficiente seguro y cmodo realizando la manio-
bra por s mismo. En las Unidades de Cuidados
Intensivos, la colocacin siempre se debe realizar
bajo la supervisin de una enfermera entrenada
que sigue un protocolo explcito y detallado.
La madre debe ser instruida en cmo sostener
al beb, permitiendo una fcil y segura movilidad,
con una mano ubicada en la parte posterior del
cuello y la espalda, permitiendo que sus dedos
alcancen el segmento bajo de la quijada para pre-
venir que la cabeza se escurra y bloquee el paso
de aire mientras el beb est en posicin vertical.
La otra mano se ubica debajo de las nalgas. Si el
nio recibe oxgeno por cnula y/o se le adminis-
tran fluidos endovenosos, es prudente que otra
persona capacitada (por ejemplo el padre) ayude
a la madre hasta que se sienta suficientemente
segura como para hacerlo sola.
El atuendo canguro
E
l gorro, de algodn o de lana segn el
clima, es esencial para evitar los episo-
dios de hipotermia. La cabeza, por su
gran superficie en relacin con el cuerpo del nio,
y porque no est protegida por la faja, tiene que
ser cubierta por un gorro para evitar la prdida
de calor.
Se recomienda que el beb use una camisa
o camiseta de algodn sin mangas y abierta por
delante. As se protege la espalda del nio de la
disipacin de calor y el pecho est en contacto
piel a piel con el torso de la madre. Podra no ser
necesaria en un ambiente muy caliente, sobre todo
si la espalda est siempre cubierta por la faja.
En clima hmedo y caliente, se puede colocar
un pao de algodn entre la cara del nio y la piel
de la madre que pase alrededor del cuello de la
madre, absorbiendo la sudoracin y permitiendo
ms confort a la madre.
El paal es absolutamente necesario para pro-
teger la madre y el nio de las deposiciones del
beb. Tiene que ser hermtico para no dejar pasar
la orina que al evaporarse podra enfriar al infan-
te, adems de ser incmodo para el proveedor e
irritante para la piel de ambos.
El portador canguro
D
e preferencia, el portador canguro es la
madre por los efectos que la posicin
canguro tiene sobre la produccin de
leche y el establecimiento de una buena relacin
madre-hijo. Sin embargo, el padre debe participar
para ayudarla, sobre todo en los momentos en que
necesita realizar sus propios cuidados, y para esta-
blecer la relacin padre-hijo, igualmente vital para
el futuro del beb. Otros miembros de la familia
pueden ayudar a ser portadores canguro ya que to-
dos los seres humanos sanos tienen una regulacin
trmica adecuada para mantener la temperatura
del beb. Lo importante es mantener al nio en
contacto piel a piel las 24 horas del da.
La posicin del portador durante la noche es
demandante y puede ser vivenciada por algunos
portadores como exagerada y difcil de cumplir.
El portador debe permanecer reclinado con una
inclinacin de al menos 30. Las sillas de la uni-
dad neonatal deben ser diseadas para tal efecto.
Luego, en la casa, unos ladrillos debajo de los pies
de la cama y el uso de la faja ayudan a los padres
a mantener la cabeza del nio ms elevada y aun
as poder conciliar el sueo.
La puericultura del beb
canguro
E
l beb canguro se debe mantener per-
manentemente en posicin canguro,
salvo en los cambios de paal y para
amamantar. Se recomienda la posicin lateral para
amamantar, ya que permite que an durante el
amamantamiento se mantenga el contacto piel a
piel. Esta consideracin es importante, ya que los
perodos de amamantamiento pueden ser muy
prolongados especialmente en las fases tempranas
del cuidado del nio en posicin canguro y sobre
19
todo en los nios ms inmaduros que se cansan f-
cilmente cuando comen directamente del seno.
Mientras el nio requiera de la posicin canguro
para regular su temperatura, no se debe baar por
inmersin porque se genera una gran disipacin
indeseable de calor (de hecho, tampoco se deben
baar mientras necesiten incubadoras). El nio se
debe asear con un algodn hmedo en las zonas
que se ensucien, particularmente en los genitales
y pliegues cada vez que sea necesario.
primer lugar son nios que como evidencia de una
adecuada regulacin trmica, vienen medrando
adecuadamente. Cuando ya regulan temperatura
sin la necesidad de transferencia trmica por parte
del proveedor de la posicin, es aparente que
mantenerlos en contacto piel a piel los hace sentir
incmodos. Se agitan y tratan de salir inicialmente
cuando estn despiertos y luego tanto en vigilia
como durante el sueo. Es habitual que lloren y se
resistan cuando la madre trata de volverlos a poner
en la posicin canguro despus de un cambio de
paal, araan la piel del proveedor, rechazan la
posicin y tratan de salirse solos.
La adaptacin a la posicin canguro se inicia
durante la hospitalizacin del nio, generalmente
cuando ste est estable y ha superado la mayora
de los problemas serios de su transicin a la vida
extrauterina. Son nios que bsicamente perma-
necen en la unidad neonatal porque requieren de
un ambiente trmico neutro (fase de crecimiento o
engorde en incubadora) y posiblemente alguna
vigilancia adicional. Si se pudiera asegurar dicho
ambiente trmico neutro y una atencin adecuada
a sus necesidades de alimentacin y deteccin de
cambios y signos de alarma, sera adecuado que
estos nios salieran del hospital y fueran maneja-
dos ambulatoriamente.
Esto es precisamente lo que se puede conseguir
en binomios madre-hijo adecuadamente adapta-
dos a la posicin canguro, en los que la madre se
siente segura, logra alimentar y cuidar bien a su
hijo y est atenta y reconoce los signos de alarma
en su hijo. Por su parte el nio regula temperatura
mientras est en posicin canguro, se mantiene
estable y confortable y gana peso al menos tan bien
como lo hara en una incubadora adecuada.
En ese momento es apropiado considerar el
alta de la Unidad Neonatal mientras que el nio
sigue recibiendo la posicin canguro. El egreso
temprano (en realidad oportuno) en posicin
canguro es adecuado y seguro siempre y cuando
la adaptacin se haya completado satisfacto-
riamente, el nio est estable y la madre o el
proveedor de posicin se sienta seguro, pueda
vigilar adecuadamente al nio, se le pueda ha-
cer vigilancia mdica cercana y en caso de ser
Cargar al beb canguro La posicin canguro
Dormir en posicin canguro
La duracin de la posicin
canguro
L
os bebs prematuros y/o de bajo peso al
nacer no son dados de alta de la posicin
canguro con criterios externos sino que
se observa cuidadosamente cuando ellos mismos
piden el alta, es decir, exhiben conductas que
evidencian que la posicin ya no es necesaria para
la regulacin trmica y que incluso puede estar di-
ficultndoles una adecuada disipacin del calor. En
20
Vol. 8 No. 1
requerido, el nio pueda recibir atencin de
emergencia oportuna y adecuada.
Los requisitos de la posicin canguro en la
casa son los mismos que en el hospital; se debe
mantener al beb cargado en canguro durante las
24 horas del da, y el proveedor debe dormir semi-
sentado con elevacin de al menos 30 y se le pide
a la familia evitar las visitas de personas enfermas,
particularmente con problemas infecciosos. La
llegada ms temprana del nio a su ambiente fami-
liar, permitida por el poderle ofrecer un ambiente
trmico neutro ambulatorio (el proveedor asume
el papel de una incubadora ambulatoria) permite
una integracin ms precoz del nio a su entorno
natural con su familia y es uno de los objetivos
buscados por el mtodo madre canguro.
Recomendaciones prcticas
sobre la estrategia de
alimentacin y nutricin
canguro
Poblacin blanco (Diana)
Pretrmino o bajo peso al nacer
Las recomendaciones de alimentacin canguro
se dirigen a todos los nios prematuros y/o de bajo
peso al nacer (de menos de 2.500 g) hospitalizados
o que estn en casa, pero que hayan iniciado la
adaptacin a la posicin canguro.
La intervencin madre canguro es ofrecida a
prematuros y/o nios a trmino de bajo peso, tan
pronto como es posible y prudente, y si el nio est
en capacidad de tolerarla y cumple con algunos cri-
terios como: estabilizacin de los signos vitales, no
presencia bradicardia o desaturacin cuando se le
manipula, y no presencia de apneas primarias que
si estuvieron presentes, ya estn controladas.
Las recomendaciones se dirigen primariamente a
nios durante el perodo de crecimiento estable, pero
la alimentacin oral con leche materna extrada puede
(y suele) haberse iniciado en algn momento de la fase
de transicin, como parte del proceso de iniciacin y
establecimiento de la va oral en estos nios.
Las estrategias de alimentacin durante el pe-
rodo transicional no forman parte del objetivo de
las presentes guas.
Aun cuando se puede iniciar la posicin can-
guro (gradual, intermitente o continua) durante el
perodo transicional, dentro de las estrategias de
alimentacin y nutricin canguro, estos procesos
de alimentacin se incluiran durante el perodo de
transicin tardo. En el perodo de crecimiento es-
table de estos nios, que ya exhiben una razonable
estabilidad clnica y toleran la alimentacin enteral
y preferiblemente oral, los objetivos principales de
la alimentacin son
a. La recuperacin del crecimiento hasta alcanzar
tamaos corporales adecuados para la edad
corregida
b. La normalizacin de la composicin corporal.
Se recomienda un esquema de alimentacin
canguro durante el perodo de hospitalizacin
previa a la salida a casa, lo que tpicamente ocurre
en prematuros que estn llegando a la edad de
33-34 semanas postconcepcionales, seguido de
un esquema de alimentacin para el periodo de
seguimiento canguro hasta que el nio cumple la
edad de 40 semanas de edad posconcepcional.
Vas de alimentacin
Gavaje
En los nios inmaduros que no tienen reflejo
de succin y una coordinacin succin-deglucin
adecuada debido a prematurez o problemas neuro-
lgicos o malformaciones pero que se puede utilizar
el intestino como va de absorcin de nutrientes, se
puede administrar la leche materna por gastroclisis
intermitente (gavaje). Se inicia estimulacin de la
succin al tiempo que el nio recibe su alimentacin
por gavaje, (succin no nutritiva, etapa importante
para estimular la maduracin de la succin).
Oral por succin
En la semana 20 el feto puede fruncir sus la-
bios; el reflejo de succin est presente a partir
21
de la semana 24 y se vuelve vigoroso a partir de
la semana 32. Toda la actividad anterior es una
preparacin bsica para que en la semana 32-33 el
nio pueda sincronizar la succin con la deglucin
y pueda ser alimentado por va oral directamente
por succin.
Vas mixtas
Se monitoriza el aumento de peso diario del
nio prematuro que recibe su alimentacin por
sonda y al cual se le hacen perodos de estimu-
lacin de succin no nutritiva. Cuando el peso
se mantiene estable o con incremento por ms
de dos das y se est logrando administrar por
va oral entre un 50%-70% del volumen total
del da, a pesar del trabajo de succin y el gasto
calrico que este conlleva, se empieza a colocar
al seno materno, con el apoyo de del equipo
clnico canguro.
Una vez el nio es capaz de succionar ade-
cuadamente del seno de su madre, se espera
a que exista una buena coordinacin entre el
aumento regular de su peso y el volumen que
recibe por gavaje, alrededor de 100 ml/kg/da
durante unos das, para retirar la sonda y de-
jar al nio exclusivamente con leche materna
directa.
Oral bebido o gotero
La alimentacin oral se administra bebida
o por gotero en caso de ausencia de la madre.
Hay que evitar el uso de chupo o tetina por la
confusin que produce con el pezn. Al usar
chupo o tetina, la calidad de la succin del pezn
materno se vuelve inadecuada y el volumen de
leche materna puede disminuir por la poca efica-
cia de la succin. Hay evidencias que muestran
que la alimentacin se puede administrar con un
vaso sin que tome ms tiempo, cuando lo realiza
personal entrenado.
Sin embargo, la alimentacin con recipiente
tampoco debe ser demasiado prolongada sin
que exista estimulacin apropiada de la succin
porque retrasa la maduracin de la coordinacin
entre esta ltima y la deglucin.
Estimulacin de la succin
H
ay controversia acerca del momento
de iniciar la estimulacin de la suc-
cin y el modo de administracin por
succin. El proceso recomendado en estas guas
para la estimulacin de la succin se describe a
continuacin:
Cuando la madre est con su nio en posicin
canguro, se aprovechan los momentos en que el
beb est alerta para realizar lo que se llama la
succin no nutritiva. Usualmente el nio tiene
una sonda oro o nasogstrica. La succin no nu-
tritiva busca establecer la coordinacin succin-
respiracin-deglucin. El entrenamiento precoz
puede ayudar a una maduracin ms rpida de
las habilidades de la succin en los prematuros
ms inmaduros (29-32 semanas).
Junto con el proceso de gavaje se introduce el
pezn o un dedo enguantado en la boca del nio
que est en posicin canguro, si se usa un dedo
ste se humedece con leche, y cada tres o cuatro
succiones se lo retira para permitir la pausa respi-
ratoria. Se inicia con un mnimo de succiones para
que no se canse el beb y poco a poco se logra
que el beb llegue a un patrn de ocho a diez
succiones y una pausa respiratoria espontnea. Se
evala as la calidad y la madurez de la succin:
coordinacin succin-respiracin-deglucin, sis-
tema motor oral, patrn de respiracin, ausencia
de fatiga o seales de estrs.

Es mejor realizar este entrenamiento de la
succin con los pezones de la madre, adems
de acostumbrarlo suele resultar reconfortante
para ambos.
Se monitoriza el aumento de peso diario. No
sirve un entrenamiento demasiado veloz, a pesar
de tener un excelente succin y coordinacin suc-
cin-deglucin, se ven nios que bajan de peso con
solamente la actividad que representa la succin.
Una vez que el nio es capaz de succionar
adecuadamente el seno con una buena coordina-
cin, que el volumen que recibe por gavaje est
alrededor de 100 ml/kg/da durante unos das y
22
Vol. 8 No. 1
que mantiene o gana peso, se retira la sonda y
se deja al nio con leche materna exclusiva por
succin directa.
Modo de administracin por
succin
L
a ausencia de la madre en las unidades
neonatales junto con la necesidad de ali-
mentar al beb por succin, promovi el
uso de los biberones con chupo o tetina. Este tipo de
succin es muy diferente del tipo de succin directa
al seno, e interfiere con los estmulos de succin
adecuados que hace el nio al mamar adecuada-
mente del pezn y que favorecen la produccin
apropiada de leche. La ausencia de la madre duran-
te perodos prolongados junto con el uso de chupo
o tetina, son los mayores responsables del fracaso
de la lactancia materna en estos bebs frgiles que
necesitan ms de la leche de su madre.
Los experimentos de administracin de la leche
con copa, vaso o jeringa muestran que con un buen
entrenamiento, estas tcnicas no toman ms tiempo
y permiten una mejor adaptacin de la alimenta-
cin por sonda a la succin directa al seno. Sin em-
bargo, una alimentacin prolongada con recipiente
sin la estimulacin de succin apropiada, tambin
puede ser inconveniente al retrasar la maduracin
de la coordinacin succin deglucin.

El modo de administracin ideal es pasar de la
alimentacin enteral por sonda directamente a la
alimentacin materna por succin directa y con
comidas intercaladas con vaso o copa en caso de
ausencia de la madre.

Fuente de nutricin
Calostro
Si el nio prematuro est hospitalizado y no
tiene alimentacin oral, el calostro de su propia
madre se administrar tan pronto sea posible, con
sonda, como medio de estimulacin trfica del in-
testino lo que cumple una funcin de estimulacin
de la maduracin y proteccin inmunolgica, y no
como aporte nutricional.
Leche materna de su propia madre,
exclusiva
En los nios de menos de 1.500 g la alimentacin
enteral se iniciar preferiblemente con leche mater-
na exclusiva asociada con la nutricin parenteral.
Se inicia con dosis pequeas y luego se aumenta
segn la tolerancia. Cuando ya se llega alrededor de
100ml/kg/da (segn los protocolos de cada unidad
neonatal) o ya pas una semana, se debe iniciar la
fortificacin, si el estado del nio lo permite, para un
mayor aporte en calcio, fsforo y protenas.
Para los nios recin nacidos de ms de 1.500 g
capaces de succionar el seno de su madre, la lactan-
cia materna exclusiva es el mejor alimento mientras
se vigila con cuidado la ganancia de peso, bien sea
durante la hospitalizacin o durante el seguimiento
canguro. Si son capaces de ganar peso al recibir
leche por succin directa, por definicin tienen
al menos 32 semanas de edad postconcepcional
y exhiben un patrn de succin madura. Cuando
no se logra un crecimiento adecuado despus de
respetar el perodo normal de prdida fisiolgica de
peso, (crecimiento de 15 g por kg por da en peso
y de 0,7 cm de talla por semana), antes de pensar
en suplementar la leche materna, la primera etapa
es usar la leche final de la propia madre para dar el
aporte calrico suplementario. Solamente en caso
de fracaso de la leche final, adems de un apoyo
psicolgico intenso, se decidir suplementar o for-
tificar la lactancia materna.
fortificada
La leche materna fortificada es la ms indicada
en los nios de menos de 1.500 g al nacer. No hay
consenso sobre el momento exacto de inicio de
la fortificacin, pero se sugiere fortificar cuando
el nio ya recibe el volumen de alrededor de 100
ml/kg/da para estar seguro del nivel de tolerancia
del su intestino. Sin embargo, si el beb tiene ms
de una semana y no logra este volumen, se adi-
ciona de todas maneras el fortificante.
Aunque tampoco hay consenso sobre la fecha
de supresin del fortificante, es aplicable cuando
un nio inmaduro logra pasar de la sonda por la
23
cual recibe leche materna fortificada a una alimen-
tacin basada exclusivamente en la succin directa
del seno de su madre, lo que suele ocurrir despus
de la semana 32 y con pesos de al menos de 1.500
g. En este punto se interrumpe la fortificacin para
no interferir con la lactancia materna y se mantiene
vigilado el aumento de peso diario.
suplementada
En el nio hospitalizado, cuando la madre no
est presente o la cantidad de leche que dej no
es suficiente, se suplementa la leche materna para
lograr satisfacer las necesidades del beb. Para la
mayora de los nutrientes no parece existir dife-
rencias cuando se suplementa la leche materna
con leche de donante fortificada o leche de fr-
mula para prematuro, excepto con respecto a la
absorcin del Ca que es ms completa en la leche
humana fortificada que en la leche artificial para
prematuros. En contraste, si existen diferencias
cuando se suplementa con leche de donante no
fortificada o leche artificial.
Leche humana de donante,
fortificada
Para poder recolectar leche de donante y
fortificarla, se necesita un lactario con personal
entrenado para la extraccin de la leche y su
conservacin, as como para el congelamiento de
la leche de la propia madre y la pasteurizacin
de la leche de donante, con el fin de eliminar
los riesgos de contaminacin o de transmisin de
agentes infecciosos.
Si existen estas condiciones, la leche de donan-
te fortificada y administrada adecuadamente (sin
bibern con chupo o tetina), es la ms apropiada
despus de la leche fresca de su propia madre.
Leche de frmula para prematuro
La leche de frmula para prematuro se utiliza
cuando no hay suficiente leche de la madre y no
existe banco de leche de donante y el nio tiene
menos de 1.500 g.
Tambin se usa en el programa de seguimiento
ambulatorio cuando un nio canguro no crece ade-
cuadamente con lactancia materna exclusiva, ni con
leche final y ya se ha realizado el apoyo psicolgico
intenso sugerido en estos casos. La leche materna
fortificada es una alternativa pero necesita ser mani-
pulada lo que dificulta y hace arriesgado su uso en
casa cuando no hay garantas de higiene (aumenta
el riesgo infeccioso). Por esta razn se recomienda
usar en ambientes ambulatorios la leche de frmula
para prematuro. Para evitar contaminacin, errores
de preparacin y abuso en su utilizacin se prefiere
la presentacin lquida, envasada por el fabricante
en frascos con dosis adecuadas. Inicialmente se
suplementa la lactancia materna con un volumen de
leche de frmula que corresponda a un 30% de la
racin diaria estimada para el nio. Este suplemento
se reparte en las 24 horas del da y se administra por
medio adecuado (sin bibern con chupo o tetina)
antes de cada amamantada. Una vez el nio logra
un crecimiento adecuado este suplemento se dis-
minuye progresivamente hasta suspenderlo, antes
de llegar al trmino si es posible.
Vitaminas, minerales y
oligoelementos
C
alcio y fsforo deben ser administrados
en los nios de menos de 1.500 g, ideal-
mente bajo la forma de fortificacin de
la leche de su propia madre. La excrecin urinaria
del calcio debe ser inferior a 6 mg/kg/da y de
fsforo mayor que 4 mg/kg/da.
Las reservas fisiolgicas de vitaminas se hacen
durante el ltimo trimestre del embarazo y la leche
materna se queda corta para dar un aporte ade-
cuado especialmente en vitaminas liposolubles. El
suplemento vitamnico se administra en el hospital
y luego en el programa ambulatorio hasta que el
nio llega al trmino.
El aporte de vitaminas D se aconseja alrededor
de 400-600 UI por da; sin embargo, depende de
la cantidad de vitamina D contenida en la leche de
la madre. En el caso de una madre poco expuesta
al sol durante perodos largos (invierno de varios
meses) es aconsejable dar una dosis ms alta para
evitar la aparicin de raquitismo.
24
Vol. 8 No. 1
La vitamina A se suplementa a la dosis de 1500-
2500 UI al da y la vitamina E a 25 UI por da. La
administracin de vitamina K est ms controver-
tida, no tanto con respecto a la administracin de
la primera dosis al nacer sino en la repeticin de
las dosis especialmente en el nio con lactancia
materna exclusiva o con inmadurez heptica. En
los pases nrdicos, la vitamina K se administra
semanalmente hasta que el nio inicia la dieta
complementaria. La conducta recomendada en el
Programa Madre Canguro es suministrar 2 mg de
vitamina K semanalmente y por va oral hasta que
el nio llegue a las 40 semanas de edad postcon-
cepcional. En caso de que presente sangrado del
ombligo, se administra 1 mg por va IM.
Resumen de aspectos
prcticos importantes
P
ara lograr una alimentacin materna
exitosa, la no separacin del nio y de
su madre debe ser la regla. En caso de
hospitalizacin en la unidad neonatal, los horarios
deben ser abiertos da y noche y dar facilidades
para que la madre se pueda quedar las 24 horas
con su beb.
El nio prematuro de 32 semanas o ms, que
nace estable, debera ser puesto al seno de su madre
en la primera media hora posparto para estimular la
produccin de la leche de su madre y su succin.
Si el nio prematuro es hospitalizado y no
tiene alimentacin oral, el calostro de su propia
madre se administrar tan pronto sea posible,
con sonda, como medio de estimulacin trfica
del intestino.
La leche materna sigue siendo el alimento ideal
del nio prematuro pero podra no tener los apor-
tes necesarios en caloras y minerales en los nios
de menor peso (<1.500 g). En este caso la leche
materna fortificada es el alimento ms adecuado
y tolerado para ser administrado por sonda al nio
prematuro cuando ya recibe alimentacin oral. Se
inicia la succin no nutritiva como preparacin a la
succin directa al seno y a la coordinacin succin-
deglucin. Cuando stas estn adquiridas con un
volumen de leche humana fortificada superior a
100 ml/kg/da y con un peso en aumento, se retira
la sonda y se deja el nio con succin directa del
seno de su madre.
Si la fortificacin no es posible (no fortifica-
dores en el mercado como en Colombia, o no
existencia de un lactario en el cual se puede
fortificar la leche de la madre), la tcnica de
fortificacin con leche lquida para prematuro es
una alternativa pero debe ser dada con recipien-
te en cantidad mnima y repartido sobre las 24
horas para no interferir con la lactancia materna
y mejorar la tolerancia.
La posicin canguro estimula la produccin de
la leche materna y debera iniciarse tan pronto el
nio se estabilice y durante perodos prolongados
que toleren el nio y su madre.
Es necesario que cada unidad neonatal tenga
un lactario donde la madre pueda extraerse ma-
nualmente su leche.
Recomendaciones prcticas sobre el egreso en
posicin canguro y el seguimiento ambulatorio
Generalidades
El seguimiento canguro con el egreso temprano
de la Unidad Neonatal en posicin canguro es uno
de los componentes bsicos del Mtodo Madre
Canguro y se asimila a la neonatologa a domicilio
hasta que el nio llega a su trmino o a 2.500 g
en caso del nio hipotrfico, fecha a la cual, en
teora, se termina el seguimiento canguro.
En Colombia siempre se ha incluido dentro de
dicho seguimiento canguro, un seguimiento hasta
mnimo la edad de un ao de edad corregida.
Los nios canguro pertenecen a la categora de
alto riesgo biolgico para crecimiento somtico
inadecuado y para presentar problemas en el
desarrollo neuro-psicomotor y sensorial. Si bien
no es objeto directo de esta gua, se considera
esencial que se haga un seguimiento apropiado
al nio de alto riesgo, despus de que completa
el perodo de seguimiento canguro propiamente
dicho (40 semanas de edad postconcepcional o
25
peso de 2.500 g, lo que ocurra ms tarde), y por
eso se mencionan brevemente al final de la gua,
las actividades mnimas a realizar durante este
seguimiento de alto riesgo.
El proceso de proveer el cuidado canguro es
continuo. La posicin y alimentacin canguro se
inician en algn momento durante la hospitaliza-
cin. Este es el inicio de la adaptacin canguro
y se contina mientras el nio lo necesite, inde-
pendientemente de si el nio contina o no en el
hospital. De hecho, cuando se completa una adap-
tacin exitosa de la madre y el nio a la posicin
y la alimentacin canguro, la evidencia muestra
que es poco lo que el hospital puede ofrecer, que
no se le pueda asegurar a la madre y el nio en
un ambiente ambulatorio.
Por qu buscar la salida ms
precoz del nio prematuro?
La separacin de madre e hijo es una fase
dolorosa, pero muchas veces indispensable en
una primera etapa para poder cuidar al nio pre-
maturo y/o de BPN enfermo. La fisiologa alterada
de este prematuro inmaduro, nacido demasiado
temprano necesita de cuidados especiales admi-
nistrados por profesionales de salud expertos y
disponibles para atenderlo en cualquier momen-
to del da o de la noche. Los padres se sienten
como invitados, espectadores de un drama que
les concierne pero que no entienden y en el cual
se sienten incapaces de intervenir o ayudar, a
pesar que su papel de padres. En un momento
dado, la mayora de estos nios se adapta a la
vida extrauterina y en este momento hay que
devolverlos a los cuidados de sus padres, primero
en el hospital y luego en la casa.
Cundo est listo un nio para salir de la
unidad neonatal a su casa? Cundo esta lista su
familia a recibirlo? Cmo medir y balancear el
riesgo de una separacin prolongada de los pa-
dres contra el riesgo de estar en la casa lejos de la
vigilancia electrnica y clnica, y de una posible
intervencin de urgencia? Cmo entrenar a los
padres y estimular su aptitud para manejar adecua-
damente al nuevo miembro de la familia cuando
regresa a la casa?
La mayora de las instituciones han desarro-
llado reglas y protocolos para la salida a la casa,
basados principalmente en datos biolgicos como
llegar a un cierto peso o edad postconcepcional,
y muchos ya reconocen la necesidad de entrenar
correctamente a los padres y brindarles apoyo y
seguimiento por tiempo largo en su casa. Pero estas
reglas no son estandarizadas, son variables segn
los pases y dentro de un mismo pas segn las
instituciones. A veces son arbitrarias, sin relacin
con la familia o la realidad.
Intuitivamente, es atractivo sacar un beb a la
casa tan temprano como sea posible. Pero esta
no es la meta. Es necesario definir el significado
de la palabra posible. Para decidir el momento
apropiado, los neonatlogos tienden a ser conser-
vadores. Los riesgos potenciales y la gran inversin
que se hizo para salvar a estos nios frgiles hace
que se sobrevaloren estos riesgos en relacin con
los beneficios de salir tan pronto como sea posible
bajo los cuidados de los padres.
En el MMC, el seguimiento canguro con egreso
temprano de la unidad neonatal es un componen-
te bsico. Se reconoce el beneficio de devolver a
los padres los derechos de ser los mejores cuida-
dores de su hijo frgil, una vez se completa una
adaptacin canguro exitosa.
La adaptacin canguro
Es un paso indispensable para el xito del
MMC, de la salida oportuna en posicin canguro
y del seguimiento canguro. Se puede definir como
un proceso de ajuste social, emocional y fsico de
la madre y de la familia del beb prematuro y/o
del recin nacido de bajo peso a la metodologa
canguro. Esto se cumple a travs de un proceso
de educacin objetivo y claro, con entrenamiento
y apoyo social y emocional.
Tan pronto como un nio de bajo peso al
nacer se estabiliza adecuadamente, engordando
en un ambiente trmico neutro y tolerando las
manipulaciones (que sea hospitalizado en Unidad
de Cuidados Intensivos o en cuidados bsicos o
mnimos), es elegible para el MMC. Cada unidad
neonatal debe definir sus criterios de entrada en la
26
Vol. 8 No. 1
adaptacin neonatal canguro para la madre y para
el nio. Si la familia est de acuerdo, un miembro
del equipo canguro (generalmente una enfermera)
inicia la adaptacin con la dada madre-hijo. Este
trabajo se hace al lado de la incubadora o en la sala
de adaptacin canguro de la Unidad neonatal si
existe. Si el nio est ventilado o con CPAP o con un
suero IV, se inicia la adaptacin canguro al lado de
la incubadora. Si el nio tiene un KT y oxgeno por
cnula nasal, se puede llevar a la sala de adaptacin
canguro. Idealmente esta sala de adaptacin can-
guro colectiva deber estar en la Unidad Neonatal y
tener conexiones al oxgeno. Se observa cuidadosa-
mente la ejecucin de las funciones de adaptacin
del beb, tal como la regulacin trmica cuando
est en posicin canguro, as como la habilidad
para coordinar la respiracin, succin y deglucin.
Tambin se estimula la habilidad de la madre para
cargar o llevar y amamantar a su beb.
Se motiva a las madres para que permanezcan
el mayor tiempo posible con sus bebs. Lo ideal es
que las madres que estn en la adaptacin canguro
permanezcan con sus bebs 24 horas al da pero no
siempre existe esta facilidad. Si el estar juntos no es
posible, la adaptacin canguro se realiza observan-
do la labor de la madre con su beb por la mayor
cantidad de tiempo posible durante cada da.
Cules son los objetivos de la
adaptacin canguro intrahospitalaria?
Ayudar a la madre a aceptar la imagen del peque-
o nio que ha gestado a travs del encuentro
continuo, el reconocimiento de sus caractersticas
y el aprendizaje de sus cuidados.
Aliviar el estrs materno originado al tener que
cuidar un beb frgil prematuro.
Atenuar temores y preocupaciones permitiendo
a las madres compartirlos en grupo y resolvien-
do muchos de ellos con informacin.
Educar colectivamente sobre el mtodo madre
canguro y las caractersticas que diferencian
un nio prematuro de un nio a trmino, las
precauciones y signos de alarma del beb en
posicin canguro en casa.
Entrenar a la madre en los procesos de ali-
mentacin del nio prematuro: alimentacin
directa al seno, extraccin y almacenamiento
de la leche materna y administracin apropia-
da (sin bibern, con vaso, gotero, jeringa, etc.)
de la leche extrada y de otros nutrientes.
Disminuir la fatiga a travs de ejercicios fsicos y
de relajacin con el beb en posicin canguro.
Disminuir los temores que pueda haber hacia
la metodologa canguro con testimonios de
madres que han participado previamente en
el programa.
Propiciar el reconocimiento fsico y una relacin
estimulante madre-hijo a travs del masaje al
beb mientras est en contacto piel a piel.
Hacer que la madre sea capaz de cuidar a su
beb en la casa, usando la metodologa can-
guro, dando entrenamiento de cmo sostener
el beb 24 horas al da.
Disminuir temores y miedos que aparecen
mientras se est suministrando el MMC.
Promover y fortalecer el desarrollo del vnculo
emocional madre-hijo.
Evaluar a los bebs que estn listos y en capa-
cidad de recibir el MMC en ambulatorio.
Qu quiere decir haber tenido una
adaptacin canguro intrahospitalaria
exitosa?
El beb gana peso cada da en la Unidad
Neonatal.
Tiene a su madre o a un familiar que sabe
cmo cargarlo en posicin canguro y cmo
alimentarlo.
Tiene una madre o un familiar, que se sienten
capaces de seguir los pasos y procedimientos
de la intervencin canguro en casa y que mos-
traron su inters participando de la adaptacin
canguro, intrahospitalaria.
27
Existe un compromiso de la madre y de los fami-
liares con el seguimiento canguro ambulatorio.
Cules son los criterios para salir a
la casa en posicin canguro?
El nio se considera ELEGIBLE para la salida,
independiente de su peso o edad gestacional
cuando:
Regula su temperatura en posicin canguro.
Tiene una adecuada ganancia de peso en
la Unidad Neonatal con posicin canguro e
incubadora.
Ha terminado su tratamiento si lo haba.
Si recibe oxigeno por cnula nasal, ste debe
ser inferior a 1/2l/mn.
Ha tenido una adaptacin canguro intrahos-
pitalaria exitosa:
Tcnicas adecuadas de lactancia ( succin
directa al seno) y extraccin de leche
Aceptacin y educacin de la madre en
metodologa canguro
Apoyo familiar y social
Adecuada coordinacin succin-deglu-
cin-respiracin.
Existe un programa madre canguro en capaci-
dad de brindarle un seguimiento canguro.
La madre se considera elegible cuando:
Se siente capaz de manejar su bebe con la
metodologa canguro (posicin y nutricin) en
su casa.
Existe un compromiso familiar de asistir al se-
guimiento (madre, padre y abuelas) canguro.
No presenta contraindicaciones fsicas para la
posicin canguro (ver captulo posicin).
Para los casos de alto riesgo social, se necesita
un concepto multidisciplinario del equipo para
la salida: madre prostituta, madre sola con
gemelos, madre sola con nio con oxgeno
ambulatorio etc.
Cmo es el seguimiento canguro?
Es un seguimiento que se realiza en una es-
tructura fsica llamada Programa Madre Canguro
y donde trabaja un equipo multidisciplinario en-
trenado en MMC. Se encuentran en la consulta
nios pequeos en posicin canguro y nios ms
grandes que vienen por sus exmenes de tami-
zados neurolgicos o de desarrollo psicomotor o
sus controles de crecimiento. No se acepta en la
consulta colectiva nios enfermos sino nios sanos
para que no haya contaminacin de los unos con
los otros. Estos encuentros colectivos son importan-
tes para el manejo de la ansiedad de estos padres
que siempre se preguntan acerca del futuro que
espera a su bebe frgil y diferente.
Debe estar situado en una estructura hospi-
talaria, de forma idnea en un sitio donde haya
profesionales que sepan manejar un recin nacido
enfermo.
Porque es neonatologa a domicilio.
Porque una urgencia canguro concierne a un
neonato y tiene que tratarse en una unidad
neonatal o al menos por alguien adecuada-
mente entrenado.
Porque inicialmente el seguimiento es diario
con toma de peso sobre una balanza electr-
nica y examen por pediatra capaz de detectar
cualquier alteracin en este nio frgil que no
habla.
Porque la adaptacin canguro ambulatoria
puede durar toda la maana o todo el da o
varios das si el beb no subi de peso o existen
problemas de lactancia
Estructura fsica:
Debe tener una sala grande de consulta y
espera colectiva. Adems, debe contar con dos
28
Vol. 8 No. 1
lugares separados donde se pueden realizar la
adaptacin canguro ambulatoria en uno y otro
para las interconsultas con psicologa, los talleres
para los padres nuevos y los exmenes de desa-
rrollo psicomotor.
Hay disponibilidad de un equipo multidiscipli-
nario: pediatra, enfermera, psicloga, trabajadora
social, nutricionista, terapista fsica, oftalmlogo,
optmetra, fonoaudiloga, cada uno aportando
desde su disciplina.
Es una consulta colectiva:
Porque la educacin diaria y colectiva es lo que
permite reforzar el conocimiento cuando la ma-
dre escucha las mismas charlas varias veces.
Porque la madre que espera su turno escucha
los problemas de los otros e intercambia con
otras madres sus experiencias y dificultades.
Porque la ansiedad se maneja mejor: viendo
bebs ms pequeos que los suyos las madres
constatan que su beb est mejor que ellos; ver a
los ms grandes les da un objetivo que alcanzar.
Por la disponibilidad de la psicloga en caso
de depresin, de sentimiento de soledad, de
inseguridad.
Porque este compromiso de acudir diariamen-
te a la consulta de algn modo es el mismo
compromiso que se tiene cuando el nio est
hospitalizado y todos los das hay que ir al hos-
pital para estar con l. Hay que recordar a los
padres que es un trabajo muy intenso durante
un tiempo corto, hasta que el nio cumple 40
semanas, pero va a rendir frutos toda la vida.
Estimula la solidaridad en la familia, especial-
mente cuando el nio es oxgeno dependiente,
ya que para poder desplazarse a la consulta ade-
ms de la madre se necesita un acompaante
para ayudar con la bombona de oxgeno.
Adaptacin canguro ambulatoria:
Puede durar desde un da en una mam bien
entrenada, como una semana en una madre que
tiene dificultades para alimentar a su beb o si el
nio tiene problemas de crecimiento inadecuado.
Se realiza bajo la supervisin de una enfermera
entrenada en las tcnicas de alimentacin materna
y puede recibir apoyo por parte de psicologa y
trabajo social.
Se inicia el primer da de entrada al programa
madre canguro.
Requiere de profesionales con dedicacin,
paciencia, persistencia y calidez humana,
capaces de generar en la madre confianza en
sus propias capacidades, que estn disponibles
para resolver cualquier inquietud, o repetir las
explicaciones.
Requiere tener presente el riesgo de hipogli-
cemia.
Requiere una supervisin estrecha de la forma
como la madre est llevando a cabo el cuidado del
nio en el hogar con la metodologa canguro.
Necesita supervisin del uso y manejo del
complemento nutricional en los nios con
hospitalizacin prolongada mientras se logra
una eventual lactancia materna exclusiva.
Debe reforzar lo aprendido en la adaptacin
intrahospitalaria.
Debe ensear la toma del bao de sol para
las ictericias fisiolgicas.
Debe reforzar la tcnica del masaje en posicin
canguro.
Requiere ofrecer continuamente contencin
y apoyo emocional a la madre y la familia.
El seguimiento canguro hasta la edad mnima
de 1 ao corregido:
Inicialmente el seguimiento es diario: se evala
la nutricin y la calidad de la alimentacin
que recibe el nio y se espera un ganancia de
peso de alrededor de 15 g/kg/da hasta que
cumpla 37 semanas, (velocidad de crecimiento
intrauterino). Luego, se espera que sea de 8-11
g/kg/da hasta la edad de 40 semanas de edad
postconcepcional. La talla debe aumentar en
29
promedio 0,8 cm por semana, y el permetro
craniano entre 0,5 y 0,8 cm hasta el trmino.
El seguimiento se vuelve semanal cuando el
nio cumple con el crecimiento adecuado,
lo que muestra que ya existe una armona y
equilibrio entre los padres y el nio. En caso de
vivir muy lejos, se busca ayudar a los padres a
venir a la consulta a pesar de las dificultades,
de la misma manera como se insiste para que
los padres visiten diariamente su beb en caso
de ser hospitalizado. En caso de imposibilidad
de asistir a la consulta diaria por parte de los
padres, por pobreza absoluta o por falta de
transporte, o porque viven demasiado lejos,
se puede dar el egreso temprano en un alo-
jamiento conjunto (por ejemplo en un ala
hospitalaria) hasta que se pueda dar de alta
definitivamente, con la garanta de que los
padres regresen a un seguimiento semanal.
Se verifica cmo les fue a los padres con la
metodologa canguro. Usualmente las primeras
noches son muy pesadas y hay que alentar y
felicitar a los padres que rpidamente aprenden
a descansar con su beb en posicin canguro y
muestran su satisfaccin cuando el beb ya inicia
un crecimiento adecuado. Se sienten orgullosos
de saber que esto es fruto de sus esfuerzos.
Todos los nios pasan por una primera sesin
de adaptacin canguro el primer da ambula-
torio y luego durante los siguientes das si la
madre lo solicita o si el crecimiento somtico
es inadecuado. La decisin de complementar
la alimentacin materna con leche de frmu-
la para prematuro y el momento de inicio
de esta complementacin es una decisin
multidisciplinaria. La tcnica se describi en
el captulo nutricin canguro. En caso de ini-
ciarse, se debe verificar que la madre conozca
las reglas de higiene necesarias para el uso de
este tipo de alimentos as como las tcnicas
de administracin por gotero, taza o jeringa
para tratar de interferir lo menos posible en la
lactancia materna. El objetivo es siempre lograr
el trmino con lactancia materna exclusiva.
Medicacin: sSe administran drogas antirreflujo
hasta el trmino luego segn la sintomatologa.
Cafena o Xantinas: RNPT con edad gestacional
34 semanas a la entrada en el PMC y se sigue
administrando hasta el trmino.
Se administran vitaminas A, D, E, K hasta el trmino.
Sulfato ferroso desde los 30 das y hasta el ao de
edad corregida.
Tamizajes:
Oftalmolgico: a partir de las 34 semanas
o de los 28 das de vida
Neurolgico: evaluacin del tono hasta el
trmino y luego evaluacin neurolgica
completa durante el ao de seguimiento
corregido. Puede realizarse cuando el nio
cumple las 40 semanas, luego a 3, 6, 9 y 12
meses. Esto permite la remisin oportuna a
terapia fsica, en caso de nios con trastor-
nos en su desarrollo, evaluando el impacto
sobre los exmenes neurolgicos siguientes.
Se estimula a los padres para que aprendan
los ejercicios de la terapia para realizarlos
en la casa y reforzar as el tratamiento.
De desarrollo psicomotor: mnimo 2 veces
al ao. El test aplicado debe tener en cuenta
todos los aspectos desarrollo: no solamente
psicomotor sino tambin social. Se puede
complementar con una serie de ejercicios
para realizar en casa que se ensea a los
padres durante la sesin de evaluacin.
Con ecografa cerebral. Es importante tener
una primera imagen cerebral de este nio
de alto riesgo antes del trmino. En los ni-
os que muestran un tono y un desarrollo
neuropsicomotor normal no se repite nin-
gn examen complementario. El nio con
ecografa cerebral normal y/o anormal que
presente un desarrollo neuropsicomotor
anormal durante el ao, se complementa
con un TAC cerebral y/o con una resonancia
cerebral en caso de necesidad.
Con radiografa de caderas: se realiza en todos
los nios a los 3 meses de edad corregida.
Audiomtrico: a partir de los 3 meses de
edad corregida.
30
Vol. 8 No. 1
Por optometra: a partir de los meses de
edad corregida.
Crecimiento somtico durante el seguimiento
hasta un ao de edad corregido. Los controles se
reparten durante el ao tratando de hacerles co-
incidir con las fechas de vacunas o tamizajes para
ahorrar a los padres los viajes. El punto cero de las
curvas de crecimiento corresponde a la edad de
40 semanas, idealmente se debera usar curvas
de crecimiento somtico donde el crecimiento
antes y despus del trmino est representado en
la misma grfica para el peso, la talla y el PC.
Sesiones educativas: se llevan a cabo diariamen-
te en la consulta colectiva y sobre temas que
conciernen tanto a los ms pequeos como a
los ms grandes. Una madre con un beb en
posicin canguro que viene a la consulta todos
los das, deber haber escuchado varias veces
la charla de alimentacin complementaria antes
de que su beb llegue a la edad en que inicia-
r la complementaria. Psicloga y enfermera,
nutricionista y pediatra comparten las sesiones
educativas que son repetidas y cortas.
Vacunas. Se pueden aplicar en el programa madre
canguro. Es necesario cumplir los requisitos de
las autoridades sanitarias en cuanto a estructura
fsica y personal. Tambin se pueden aplicar en
el hospital o en otro lugar, que cumpla con estos
requisitos. La aplicacin dentro del Programa
Madre Canguro puede garantizar un mayor cum-
plimiento y una menor desercin de los pacientes
durante el seguimiento. Cada pas tiene su es-
quema de vacunacin; sin embargo, se aconseja
aplicar a estos nios de alto riesgo que participan
de la consulta colectiva canguro, la vacuna con el
virus polio inactivado y la vacuna Pertussis acelular
dada su fragilidad neurolgica.
Agradecimientos
Queremos expresar nuestros sinceros agrade-
cimientos a los revisores expertos quienes con
excelente disposicin, meticulosidad y rigor cient-
fico, y sobre todo con gran generosidad al aportar
su valioso tiempo, conocimientos y experiencia,
hicieron una revisin crtica de los documentos
que componen la presente gua.
Sus aportes fueron valiosos, y procuramos in-
corporarlos tratando de ser fieles a sus conceptos.
Ellos son (en orden alfabtico):
Micheline Beaudry, Ph.D., professeure titulaire
associe, Dpartement des sciences des aliments
et de nutrition, FSAA , Universit Laval , 95, 1re
Avenue , Laval, Qc, Canada.
Adriano Cattaneo MD PhD, Unit for Health Serv-
ices Research and International Health, IRCCS Burlo
Garofolo, Via dellIstria 65/1, 34137 Trieste, Italia
Angela Huertas MD MSc FRCPCH, Consultant
Neonatologist with special interest in neurodevel-
opment, Elizabeth Garret Anderson Hospital, Uni-
versity College London Hospital, Huntley Street,
London WC1E 6DH
Carmen R. Palls Alonso, MD, Neonatologist,
Jefe Departamento de neonatologa Hospital Uni-
versitario 12 de Octubre, Madrid, Espaa
Infinito a la seora doctora Nathalie Charpak
por su generosidad ilimitada que con gentileza
otorg el permiso para disponer especficamente
de las Recomendaciones prcticas para ser publi-
cadas en la Revista UCIN, como siempre buscando
propender por el bienestar de los recin nacidos
y sus familias, y especialmente de los pretrmino
o de bajo peso al nacer.
Lecturas recomendadas
Ruiz JG, Charpak N, et al. Guas de prctica clnica basadas en evi-
dencia para la ptima utilizacin del mtodo madre canguro en
el recin nacido pretrmino y/o de bajo peso al nacer. Funda-
cin Canguro y Departamento de epidemiologa y estadstica,
Universidad Javeriana; Bogot, Colombia. 2007.
http://kangaroo.javeriana.edu.co, Fundacin Canguro. Qu hay de
nuevo, Guas basadas en la evidencia (Guas de prctica clnica
basadas en evidencia para la ptima utilizacin del mtodo ma-
dre canguro en el recin nacido pretrmino y/o de bajo peso al
nacer). Descarga gratuita luego de diligenciar un breve formato
de identificacin.
Fundacin Canguro: Calle 56 No. 50-36, Bloque A13, Apartamen-
to 416, Pablo VI Azul, Bogot, Colombia. Telfono: 6083917.
Fax : 57 1 2210731.
E-Mail : herchar5@colomsat.net.co
Web Page : http://kangaroo.javeriana.edu.co
Se recomienda consultar o descargar el escrito completo en:
http://kangaroo.javeriana.edu.co
REVISIN DE TEMAS
Conductos embrionarios, fetales y neonatales:
nomenclatura unificada
Jess Antonio Nio Salcedo, Profesor de Ciruga Peditrica, Universidad Nacional de Colombia, Giovanni Casadiego, Cirujano Pediatra,
Universidad Nacional de Colombia, Fernando Rey lvarez, Residente de Ciruga Peditrica, Universidad Nacional de Colombia.
Objetivo: definir, aclarar y unificar la nomen-
clatura y proponerla para entidades clnicas.
Conducto fetal: conducto presente en el feto
que debe desaparecer una vez haya cumplido su
objetivo embriolgico o fetal. La persistencia de
estas estructuras y sus variantes pueden ser pato-
lgicas. Ejemplos de conductos:
1. Conducto peritoneo vaginal (1, 2): comunica
la cavidad peritoneal y el saco escrotal. Se
desarrolla durante el tercer mes de gestacin
como una evaginacin de la cavidad perito-
neal a travs del anillo inguinal profundo. Su
funcin es la de permitir el descenso testicular
completado en el sptimo mes de gestacin
con posterior obliteracin de su luz.
2. Uraco (3, 4): el uraco comunica la vejiga al
cordn umbilical. Su cierre se da alrededor
de la 7 y 8 semana embrionaria.
3. Conducto onfalomesentrico (4, 5): es
una comunicacin entre el ileon y cordn
umbilical. El saco vitelino da origen al intes-
tino primitivo, por lo que est conectado a
ste por el conducto onfalomesentrico, el
cual normalmente se oblitera y desaparece
alrededor de la quinta y sptima semana de
gestacin.
4. Conducto arterioso (6, 7): comunicacin
arterial vascular entre la aorta torcica y la
arteria pulmonar. Se cierra funcionalmente
en la primera semana de edad postnatal y
estructuralmente en la segunda semana.
5. Conducto venoso (8-10): comunicacin veno-
sa vascular entre la vena porta y la vena cava
inferior.
6. Conducto tirogloso (11-14): es una comuni-
cacin entre la lengua y la glndula tiroides.
Producto del descenso de la glndula tiroides
desde el piso de la lengua a su posicin usual
en el cuello, se oblitera posterior a dicho
descenso alrededor de la sptima semana
de gestacin. Su trayecto inicia en el piso de
la lengua, pasando anterior al hioides y te-
niendo finalizacin en la parte anterior de la
trquea.
7. Conducto neuroendodrmico (15-18): es una
comunicacin anormal entre el ectodermo y en-
dodermo. El ectodermo da origen a la piel y al tubo
neural y el endodermo al intestino primitivo.
Conductos embrionarios, fetales y neonatales: nomenclatura unificada
32
Vol. 8 No. 1
Cuando el conducto no desaparece totalmente
puede persistir como: seno, quiste, divertculo,
fstula o brida.
4. Fstula: Comunicacin anormal entre dos
superficies epiteliales.
1. Seno: Comunicacin anormal de una
cavidad ciega con una superficie epitelial.
2. Quiste: Masa esfrica u ovoide anormal, epi-
telizada.
3. Divertculo: Dilatacin sacular de una pared
visceral, que tiene todas las capas.
5. Brida: Cuerda fibrosa remanente de la oblite-
racin completa del conducto.
En ocasiones la persistencia del conducto se
puede infectar y dar lugar a absceso, el cual se
define como un foco de infeccin localizado
compuesto por microorganismos, clulas inmunes,
lquido y restos titulares, encerrado en una cpsula
fibrosa localizada en la interfase entre el tejido
infectado y no infectado.
Hay que diferenciar el quiste del pseudoquiste
el cual es una masa esfrica u ovoide anormal, no
epitelizada.
Las manifestaciones clnicas dependern del
tipo y la forma de conducto que persiste y sus
complicaciones.
33
Tabla 1. Nomenclatura unificada.
Conducto
Peritoneo-
vaginal
Hernia inguinal Quiste del
cordn
Hidrocele no co-
municante
Hernia inguinoescrotal
Hidrocele comunicante
Ligamento
espermtico
Uraco Seno umbilical Quiste del uraco Divertculo vesical Fstula onfalouracal Ligamento umbilical
Onfalo-
mesentrico
Seno umbilical Quiste de Meckel Divertculo de
Meckel
Fstula
onfalomesentrica
Brida de Meckel
Arterioso Aneurisma
pulmonar
Aneurisma ductal Aneurisma artico Ductus arterioso Ligamento arterioso
Venoso ? ? ? Ductus venoso Ligamento venoso
Tirogloso Seno lingual Quiste tirogloso Lbulo piramidal Conducto tirogloso Ligamento tiro-
gloso
Neuroentrico Seno dorsal Quiste entrico Divertculo dorsal Fstula dorsal Ligamento dorsal
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REVISIN DE TEMAS
N. Meja, Pediatra nefrloga. Fundacin Hospital de La Misericordia, L. Quintero, Pediatra neonatloga Fundacin Hospital de La
Misericordia
Las caractersticas del balance glomrulo-tubular
del rin del recin nacido, as como algunas enfer-
medades del perodo neonatal y su acercamiento
teraputico, hacen de este paciente un blanco
propicio para presentar insuficiencia renal aguda.
Situaciones como la hipoxia, la sepsis, la prdida
aumentada de lquidos, las cardiopatas congni-
tas, el estrs farmacolgico exgeno y otras noxas
asociadas al paciente crtico en la unidad neonatal
pueden precipitar una cada de la tasa de filtracin
glomerular la cual representa un problema adicio-
nal para enfrentar. La tasa de filtracin glomerular
en el recin nacido a trmino es cercana a 20
ml/min/1,73, subiendo a 48 ml/min/1,73 al mes
de edad para finalmente alcanzar 80 ml/min/1,73
a los 6 meses de edad. La insuficiencia renal aguda
en neonatos es mucho ms frecuente que en otras
edades de la infancia debido a que presentan una
baja reserva funcional renal por la alta resistencia
vascular y la inmadurez tubular (1).

Los avances en el manejo integral del neonato
en estado crtico han aumentado la supervivencia
de los nios pretrmino, incrementado la posibili-
dad de presentar insuficiencia renal aguda, la cual
alcanza una incidencia de 8 a 24% de los cuales
31,1% son recin nacidos prematuros (2, 3).

La
mayora de los casos de fracaso renal son secunda-
rios a otras condiciones mdicas pero tambin son
relevantes las enfermedades renales hereditarias
como la displasia renal, oligomeganefronia, atrofia
renal congnita y uropatas obstructivas como las
vlvulas de uretra posterior o la estrechez de la
unin urtera-plvica. En el contexto de una uni-
dad de cuidado intensivo neonatal (UCIN) factores
como el sndrome de dificultad respiratoria y el uso
de ventilacin con presin positiva se asocian a
gasto cardaco disminuido con una disminucin en
el flujo sanguneo renal. Por esta razn la severidad
de la dificultad respiratoria se correlaciona con el
grado de insuficiencia renal. Adicionalmente a
esta condicin hemodinmica adversa interactan
otros factores como los procedimientos invasivos
especialmente el cateterismo umbilical que puede
generar micrombolos y trombosis renal.
El diagnstico de falla renal aguda en el recin
nacido est basado en la presencia de un gasto
urinario de 0,5-1 ml/kg/hr y/o valores de creatini-
na srica por encima de 1,5 mg/dL. Sin embargo,
existen dificultades para el diagnstico preciso por
varias razones, entre ellas la creatinina materna y la
presencia de insuficiencia renal no oligrica la cual
es comn en este grupo de edad (57,8%) (3). Otros
N. Meja, L.Quintero
35
signos adems de la oliguria, incluyen poliuria,
hematuria, proteinuria, hipervolemia, arritmias e
hipertensin arterial. Tambin es comn encontrar
hipoactividad, anorexia, vmito y convulsiones.
La mortalidad en UCIN asociada a falla renal
aguda alcanza el 24,4% siendo mayor en los casos
de presentacin oligoanrica con un porcentaje
hasta del 78%. La mortalidad en los neonatos que
requieren dilisis es mayor alcanzando un 50%,
por situaciones no inherentes a la terapia de re-
emplazo renal como la sepsis y al hecho que la
necesidad de stas presupone una gravedad mayor
del paciente (3).
Tratamiento conservador de
la insuficiencia renal aguda
L
a prevencin de la falla renal aguda y sus
complicaciones evita en la mayora de los
casos la necesidad de terapia de reem-
plazo renal. Sin embargo, el inicio precoz de la
dilisis mejora la morbimortalidad. El tratamiento
de soporte de la falla renal aguda tanto oligrica
como no oligrica incluye el aporte adecuado de
lquidos y electrolitos as como el ajuste en la dosis
de los medicamentos de excrecin renal (4).
Muchas de las complicaciones de la falla renal
aguda como la intoxicacin hdrica o la hiperca-
lemia pueden ser sospechadas y diagnosticadas
oportunamente mediante el monitoreo estricto
del balance de lquidos y peso dos veces al da.
La hiponatremia es los casos de falla renal aguda
oligoanrica es invariablemente de tipo dilucional,
para lo cual se debe restringir el aporte hdrico al
requerimiento basal ms las prdidas actuales. En
los casos de poliuria la reposicin de las prdidas
actuales es crucial para evitar la prolongacin de la
injuria renal. En este perodo es frecuente la nece-
sidad de reposicin de electrolitos como fsforo,
magnesio por la gran prdida urinaria de stos.
Muchos pacientes pierden la habilidad de concen-
tracin urinaria por perodos prolongados a pesar de
recuperar la tasa de filtracin glomerular, por esta
razn se hace necesaria la disminucin gradual del
aporte adicional de lquidos hasta confirmar que los
mecanismos adaptativos se hayan recuperado.
La hipercalemia es tal vez el trastorno electrol-
tico ms comn en esta patologa y el diagnstico
se basa en niveles sricos mayores de 7 mEq/L o
en anomalas electrocardiogrficas. El tratamiento
conservador de la hipercalemia consiste en retirar el
potasio de las soluciones parenterales, as como la
suspensin de medicamentos que eleven el potasio
como la indometacina, los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina y los diurticos
ahorradores de potasio. Si existen cambios en el
electrocardiograma se debe iniciar gluconato o clo-
ruro de calcio teniendo en cuenta que esta terapia
disminuye la excitabilidad de la fibra miocrdica
pero no disminuye los niveles de potasio. Para la
disminucin de la concentracin de potasio se uti-
lizan varias medidas como infusin de bicarbonato
de sodio, furosemida, salbutamol, soluciones de
glucosa e insulina y resinas de intercambio.
La nutricin adecuada es crucial para disminuir
la carga renal y disminuir el tiempo total de falla
renal. La va enteral con leche materna o formula
lctea de baja concentracin proteica debe ser
iniciada a la mayor brevedad y mientras las con-
diciones generales del paciente lo permitan. Si se
hace necesario la va parenteral, es usual preferir
soluciones de amino cidos esenciales en dosis de
0,5-1 gr/kg/da.
Tratamiento sustitutivo de la
insuficiencia renal aguda
Historia de la dilisis peritoneal en
pediatra
La cavidad peritoneal ha sido usada para el
tratamiento de enfermedades peditricas graves
por ms de 80 aos. En 1918 Blackfan y Maxcy
utilizaban infusiones de solucin salina intraperi-
toneal para el tratamiento de nios deshidratados.
El primer reporte del uso de dilisis peritoneal
para el tratamiento de insuficiencia renal fue
publicado por Bloxsum y Powell en 1948, con la
implantacin de un catter metlico rgido en la
parte superior del abdomen e infusiones de altos
volmenes de dializado que eran drenados por
otro catter colocado en la regin infraumbilical.
Los resultados teraputicos fueron satisfactorios
36
Vol. 8 No. 1
pero la dificultad tcnica del procedimiento lo hizo
poco factible. En la dcada de los 50 el desarrollo
de catteres de nylon y la fabricacin comercial de
las soluciones de dilisis hizo que la dilisis perito-
neal tomara auge en pediatra para tratar los casos
de falla renal aguda usando la tcnica de dilisis
peritoneal intermitente. En 1963, Henry Tenckhoff
revolucion la prctica de la dilisis peritoneal con
la invencin de un catter flexible y permanente
de silicona con retenes de dacrn el cual se sigue
utilizando en la actualidad (5).
Indicaciones de dilisis
E
n general existe una ideacin negativa
para el inicio de dilisis en neonatos por
varios motivos. La naturaleza transitoria
de la falla renal, la efectividad del tratamiento
mdico y la percepcin errnea de mayor riesgo
asociado a la dilisis hacen que en ocasiones se
prolongue el inicio del tratamiento sustitutivo. Sin
embargo, el inicio precoz de la dilisis se ha aso-
ciado a mejor sobrevida en los casos de falla renal
aguda llegando al 43,9% y los casos fatales no son
relacionados con el procedimiento (5).
La terapia dialtica est indicada en los casos en
que el tratamiento conservador agresivo ha sido in-
eficaz y existan condiciones que pongan en peligro la
vida del paciente. Se consideran indicaciones de di-
lisis la hipervolemia refractaria que lleve a disfuncin
miocrdica o edema pulmonar, hipercalemia mayor
de 7 mEq/L que no responda al tratamiento inicial,
acidosis metablica profunda con HCO
3
menor de
12, hiponatremia sintomtica o menor de 120 mEq/L,
signos clnicos de uremia como derrame pericrdico o
encefalopata o BUN mayor de 100 mg/dL as como
la necesidad de remocin de metabolitos txicos
endgenos como en los casos de hiperamonemia
vistos en trastornos del ciclo de la urea. La restriccin
hdrica agresiva que se utiliza para el tratamiento de
la hiponatremia dilucional puede generar dificultades
en el aporte calrico ideal y por esto la necesidad de
una nutricin adecuada puede ser una indicacin
relativa de dilisis en la edad neonatal.
Las ventajas de la dilisis peritoneal frente a
la hemodilisis en pediatra fueron rpidamente
reconocidas incluyendo ausencia del sndrome
de desequilibrio, menor necesidad de restriccin
diettica e hdrica y menos venopunciones. En la
tabla 1 se exponen los pros y contras de las dife-
rentes tcnicas de terapia de reemplazo renal que
son utilizadas en neonatos.
Tabla 1.
Modalidad Pros Contras
Dilisis
peritoneal
No necesidad
de acceso
venoso
No anticoagu-
lacin
Menor riesgo
de
inestabilidad
hemodinmica
Correccin mas
lenta
Riesgo de
peritonitis
CI enf pulmonar
o procesos intra-
abdominales
Hemodilisis Correccin
rpida
Hiperamonemia
Acceso vascular
Anticoagulacin
Inestabilidad
hemodinmica
Necesidad de
sistema de
smosis inversa
Hemofiltracin
con o sin
dilisis
Continua, lenta.
Menor riesgo
de
inestabilidad
hemodinmica
Remocin de
toxinas,
citoquinas
Acceso vascular
Hipotensin
por
bradiquininas
Anticoagulacin
Contraindicaciones de dilisis
peritoneal
La dilisis peritoneal contina siendo la terapia
de sustitucin preferida en pediatra, sin embargo,
una proporcin significativa de pacientes (30%
en unidades de cuidado intensivo neonatal) tiene
alguna contraindicacin para el procedimiento.
Entre las patologas de la pared abdominal y del
intestino que contraindican la dilisis peritoneal
estn las gastrosquisis, onfalocele, enterocolitis
necrosante, peritonitis y extrofia vesical, hernia
diafragmtica. Existen algunas contraindicaciones
relativas como la falla respiratoria, ostomas, vl-
vulas de derivacin ventrculo peritoneal, ciruga
N. Meja, L.Quintero
37
abdominal reciente, sndrome de prune belly y
riones poliqusticos. En estos casos, terapias de
dilisis extracorpreas como la hemofiltracin
y hemodilisis son preferidas as como en los
pacientes en que se torna prioritaria la remocin
rpida de lquidos (5).
Caractersticas de la membrana
peritoneal en pediatra
El proceso de intercambio peritoneal involucra
dos mecanismos interrelacionados de transporte:
difusin y conveccin. La difusin se refiere al
movimiento de un soluto a favor de un gradiente
de concentracin mientras que la conveccin es
el movimiento de solutos transportados en un
solvente y est determinado por la ultrafiltracin.
Hasta el momento la teora de los tres poros
es la ms explcita en describir el movimiento de
solutos y agua a travs de la membrana peritoneal.
La membrana peritoneal consta de tres poros:
Poros ultrapequeos que actan por fuerzas
osmticas y trasportan bsicamente agua (1-2%
de los poros)
Poros pequeos que actan tanto por fuerzas
de difusin como osmticas y transportan
electrolitos (90% de los poros)
Poros grandes que funcionan con fuerzas hidros-
tticas y permiten el paso de molculas de mayor
tamao como la albmina (5-7% de los poros).
La superficie peritoneal en los nios es propor-
cional al rea de superficie corporal total, pero
la distribucin y funcionalidad de los poros de
la membrana es diferente a la de los adultos. Los
estudios de Warady (63) han sido importantes en
la determinacin de la capacidad del transporte
del peritoneo peditrico encontrando que los
pacientes menores de 3 aos y en especial los
neonatos tienen mayor capacidad de transporte
para la glucosa, el potasio y la creatinina. La re-
levancia clnica de este dato consiste en que al
transportar ms rpidamente la glucosa, se pierde
ms precozmente la capacidad de ultrafiltracin
debido a la prdida del gradiente osmtico. De
estas observaciones se deriva el hecho de que los
neonatos requieren concentraciones ms altas de
glucosa en la dilisis pero pueden utilizar menos
volumen de dializado.
Catteres peritoneales
Una terapia eficaz depende de un buen acceso
peritoneal. En los casos de dilisis crnica el catter
de Tenckhoff es el ms usado (91%) en la edad
peditrica segn el reporte de NAPRTCS de 2004
(7).

En los casos de insuficiencia renal aguda donde
se espera una recuperacin de la funcin renal,
se puede escoger tanto la colocacin percutnea
de un catter temporal como la colocacin de un
catter permanente tipo Tenckhoff bajo tcnica
quirrgica. La seleccin del catter depende de la
experiencia del centro y la disponibilidad de ciru-
jano as como de la experticia del nefrlogo. Sin
embargo, histricamente se ha descrito un aumento
en la incidencia de peritonitis cuando se utiliza
un catter temporal por perodos superiores a 72
horas. Con el uso del catter de Tenckhoff se reco-
mienda el de un solo retn en pacientes menores
de 3 kgs (8). De igual manera se recomienda el uso
de antibiticos profilcticos como cefalosporinas
de primera generacin, desde el momento de la
instalacin del catter y por 3 dosis ms.
Solucin de dilisis
El dializado est disponible comercialmente con
diferentes concentraciones de glucosa 1,5%, 2,3%,
2,5% y 4,25%. La concentracin de electrolitos es
prcticamente similar para todas excepto por algunas
que proveen menos calcio. Algunas presentaciones
nuevas de dializado con mezcla de bicarbonato y
lactato parecen tener mejor aplicacin en pacientes
con falla renal aguda e hiperlactatemia (9). El lquido
de dializado debe invariablemente ser calentado a
la temperatura corporal antes de ser infundido para
evitar la cada sbita de la presin arterial.
Equipo de conexin en dilisis
peritoneal aguda
En pacientes que requieren volmenes muy
bajos de dializado, como los neonatos, es posible
38
Vol. 8 No. 1
fabricar un equipo de conexin que facilite la
medicin exacta del lquido a infundir. Para esto
se usan lneas de venoclisis, una llave de tres vas,
cmaras volumtricas (Buretrol) y una bolsa de
drenaje urinario. Tambin estn disponibles en el
mercado equipos sellados como el dialy-nate set,
que proveen mayor antisepsia y traen un disposi-
tivo incluido para el calentamiento de la solucin.
Cuando el volumen de recambio excede los 100
mL es posible usar la mquina cicladora.
Prescripcin de dilisis peritoneal
aguda
La prescripcin del tratamiento dialtico debe
especificar varios puntos:
Composicin del dializado
Volumen de recambio
Tiempos de infusin, permanencia y drenaje
Nmero de recambios para 24 horas.
Los volmenes de dializado deben mantener-
se bajos (10-20 cc/kg) si el catter fue colocado
recientemente para disminuir el riesgo de fuga de
lquido. Respecto al volumen de dilisis, es rele-
vante el estudio realizado por Gojel et al, en donde
describen 116 casos de recin nacidos en dilisis
peritoneal. Basados en la experiencia previa de
que volmenes de dializado mayores de 20 cc/kg
aumentaban la presin pulmonar, los parmetros
ventilatorios y conducan disfuncin miocrdica y
con la nocin expuesta por Warady acerca de la
capacidad de ultrafiltracin de la membrana pe-
ritoneal en pacientes pequeos, realizaron dilisis
con volmenes muy bajos (10 cc/kg) cada hora
logrando una adecuada ultrafiltracin pero con
resultados menos alentadores respecto a la me-
jora de la hipercalemia y la acidosis metablica,
especialmente en los pacientes con pobre funcin
renal residual. Por esta razn, el volumen debe ser
aumentado de forma gradual intentando dosis de
35-45 cc/kg vigilando la funcin pulmonar, fuga
de lquido a travs del orificio y la presencia de
hidrotrax el cual se ha asociado con volmenes
de 50 cc/kg (10, 11).

La concentracin de glucosa en el dializado
debe ser escogida segn la ultrafiltracin que el
paciente requiera. Si existe la necesidad de remo-
cin de lquido, se deben escoger soluciones con
mayor concentracin de glucosa (4,25%).
La estabilizacin del paciente en dilisis se
logra despus de algunos das de dilisis de per-
manencias cortas y continuas (30-60 minutos cada
una). Posteriormente, segn el estado clnico y los
parmetros bioqumicos, la permanencia puede
ser prolongada paulatinamente. No es necesario
suspender la dilisis para comprobar si la funcin
renal se recuper, ya que la mejora no se ve in-
fluenciada por la presencia o ausencia de la terapia
de reemplazo renal (11).
Complicaciones de la dilisis
peritoneal
Existen varias complicaciones asociadas tanto
a la colocacin del catter como al tratamiento
dialtico. Entre las complicaciones ms frecuentes
estn la peritonitis, sangrado peritoneal, disfun-
cin del catter y fuga del lquido. Otras ms
ocasionales incluyen perforacin vesical, dolor,
quiloperitoneo e hidrotrax. En los recin nacidos
alimentados con leche materna o frmulas bajas
en sodio puede hallarse hiponatremia. En el grupo
neonatal es ms frecuente encontrar dificultad
respiratoria o hipotensin en comparacin con
nios ms grandes.
Consideraciones ticas de la terapia
de reemplazo renal
Antes de tomar la decisin de iniciar una terapia
de reemplazo renal se deben considerar factores
de comorbilidad que afectaran de manera per-
manente la calidad de vida. Situaciones como
sndromes dismrficos asociados a pobre prons-
tico vital como la trisoma 13, disfuncin orgnica
mltiple irreversible, compromiso grave de otros
rganos especialmente hipoplasia pulmonar, dao
neurolgico permanente deben ser evaluados se-
riamente en un comit de tica antes de prolongar
la vida sin la posibilidad de recuperacin funcional
de otros sistemas (12).
N. Meja, L.Quintero
39
7. NAPTRCS 2004 annual report http://spitfire.emmes.com/study/
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TTULO: Lquidos y electroli-
tos en pediatra
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AO: 2008
TTULO: Cuidado intensivo pe-
ditrico y neonatal
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AO: 2007
TTULO: Ventilacin asistida
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AO: 2005
TTULO: Guas neonatales de
prctica clnica basa-
das en la evidencia
AUTOR: Angela Hoyos, MD
AO: 2007/2008
TTULO: Urgencias cardiologa
peditrica
AUTOR: Antonio Augusto Lopes, MD
AO: 2008
TTULO: Cuidado intensivo pe-
ditrico a la mano
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AO: 2008
TTULO: Ventilacin mecnica
y cuidado respiratorio
del nio crticamente
enfermo
AUTOR: Oliverio Medina M, MD
AO: 2006
TTULO: Temas selectos en
nutricin infantil
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AO: 2005
TTULO: Topics in pediatric
gastroenterology, he-
patology and nutrition
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AO: 2007
TTULO: Guas de gastrohepa-
tologa y nutricin pe-
ditrica basadas en la
evidencia
AUTOR: Jos F. Vera -Chamorro, MD
AO: 2006
TTULO: Reani maci n
neonatal
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AO: 2006 - 5 ed.
TTULO: Regla peditrica
AUTOR: Hospital Univer-
sitario del Nio
Jess (UCIP)
AO: 2006
TTULO: Guas S.T.A.B.L.E
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AO: 2006
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Referencias
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es de
basa-
ncia
D
es de TTULO: Cuidados crticos en
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tas o adquiridas
AUTOR: Ricardo Muoz, MD
AO: 2008
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REVISIN DE TEMAS
Displasia broncopulmonar. Memorias de las sextas
jornadas de actualizacin peditricas.
Avances en prevencin y teraputica neonatal.
Universidad de la Sabana, septiembre de 2007
A. R. Montes
Alfaro Ramn Montes, Neumlogo-Pediatra. Hospital Simn Bolvar y Centro Respiremos. Bogot- Colombia.
La displasia broncopulmonar (DBP) es la prime-
ra causa de morbilidad respiratoria en el pretrmi-
no que sobrevive a los 28 das de vida.
Desde que Northway en 1967 definiera DBP
como la dependencia crnica de oxgeno y
cambios radiolgicos caractersticos en nios que
cursaron con enfermedad de membrana hialina
y haba requerido ventilacin mecnica, muchas
han sido las definiciones y cambios que ha pre-
sentado este trmino.
La presentacin clnica y gravedad se ha modifi-
cado sustancialmente en la actualidad; es as como
Bancalari y Jobe en 2002 la redefinen con criterios
diagnsticos mas precisos. (Ver esquema).
La DBP es una causa cada vez ms frecuente
de enfermedad respiratoria crnica en pediatra
en el mundo y en nuestro pas; el desarrollo que
se ha tenido, en el componente tanto de recurso
humano como tecnolgico, ha llevado a que
muchos neonatos que presentan falla respiratoria
en el perodo neonatal, que en pocas anteriores
fallecan, hoy da logren sobrevivir, pero en un por-
centaje bien importante de ellos con las secuelas
que genera el tipo de manejo que se requiere en
un nio con unas vas areas y un parnquima
pulmonar en pleno proceso de desarrollo y ma-
duracin.
Tratamiento con oxgeno >21% al menos 28 das
Edad gestacional
<32 semanas
Edad gestacional
32 semanas
Valoracin a las 36
semanas de edad
postconcepcional
o al alta
Valoracin a los 56
das o al alta
FIO
2
- 21% FIO
2
<30%
FIO
2
30%
CPAP
Ventilacin
mecnica
Displasia
Leve
Displasia
Moderada
Displasia
Grave
A. R. Montes
41
Esta situacin tiene especial relevancia en
pases en desarrollo como el nuestro, en donde
las dificultades para lograr un adecuado manejo
de enfermedades crnicas son mayores desde
diferentes puntos de vista, tanto para el sistema
de seguridad social de nuestro pas, como para
las familias de dichos nios. Adicionalmente en
Bogot, por ser una ciudad de moderada altura
(2.640 metros sobre el nivel del mar), da unas
condiciones de desventaja mayor por la menor
presin inspiratoria de oxgeno y la ms frecuen-
te necesidad de requerirse terapia con oxgeno
suplementario, lo que genera costos directos e
indirectos adicionales, y hace an ms difcil el
manejo de los nios y sus familias.
Factores de riesgo
L
os factores de riesgo asociado a DBP son
mltiples, quizs los ms importantes
se relacionan con inmadurez pulmonar,
hiperoxia, barotrauma, inflamacin e infeccin.
Inmadurez pulmonar
Como lo demuestra la elevada incidencia de
DBP en nios muy prematuros la inmadurez ha
sido establecida como un claro factor etiolgico
en esta entidad, bien sea por la deficiencia de
surfactante que provoca enfermedad de mem-
brana hialina en diferentes grados de severidad o
bien por la inmadurez de la estructuras parenqui-
matosas del pulmn o de la pared torcica que
contribuyen a la insuficiencia respiratoria crnica
de la prematuridad.
El grado de lesin pulmonar aguda aunado
a una etapa de desarrollo pulmonar incompleto
parece desempear una funcin de gran impor-
tancia para estimar la gravedad de la insuficiencia
respiratoria aguda y la aparicin subsiguiente de
DBP. Cabe destacar que no se requiere prematurez
para el desarrollo de DBP, ya que en algunos casos
neonatos de trmino que por muchas circuns-
tancias ameritan ventilacin mecnica y/o FiO
2

altos (Broncoaspiracin, neumona in tero, etc.)
pueden desarrollar DBP.
Barotrauma
La introduccin de la ventilacin mecnica para
el tratamiento de prematuros con SDR ha contri-
buido en grado importante a la lesin pulmonar
aguda en casos de DBP.
Numerosos estudios experimentales realizados
permiten establecer que el barotrauma, sobre todo
el relacionado con presiones inspiratorias altas, es
un factor importante en la evolucin de las lesiones
pulmonares, cualquiera que sea la contribucin de
la toxicidad del oxgeno.
Cabe anotar que la presin inspiratoria alta por
s sola no contribuye a la lesin pulmonar, sino
que tambin los elevados volmenes corrientes
juegan un rol importante en la injuria pulmonar
condicionado por la sobredistensin que pro-
voca, adems de favorecer un incremento en la
permeabilidad microvascular y la consiguiente
formacin de edema.
Sigue siendo motivo de controversia si las nuevas
modalidades de ventilacin incluyendo la ventila-
cin oscilatoria de alta frecuencia puedan limitar el
barotrauma y as disminuir la incidencia de DBP.
Toxicidad por oxgeno
En adicin a la inmadurez pulmonar y otros
factores ya mencionados, un factor patognico
muy importante en la aparicin de la DBP es la
exposicin a altas concentraciones de oxgeno.
Es bien conocido que altas concentraciones
de oxgeno pueden ser txicas para todos los
componentes celulares del pulmn (tabla 1), las
clulas endoteliales parecen ser particularmente
vulnerables a la injuria inducida por el oxgeno.
La exposicin por largo tiempo a altas concen-
traciones de oxgeno favorece el reclutamiento
y activacin de los leucocitos PMN, necrosis del
epitelio bronquial y de las clulas tipo I, hiperpla-
sia de las clulas tipo II y marcada proliferacin
de fibroblasto y miofibroblastos en el intersticio
pulmonar, hallazgos stos claramente identificados
en pacientes que han desarrollado DBP.
Displasia broncopulmonar. Memorias de las sextas jornadas de actualizacin peditricas. Avances en prevencin y teraputica neonatal
42
Vol. 8 No. 1
Tabla 1. Toxicidad mediada por oxgeno en pa-
cientes con DBP.
Citotoxicidad de todas las clulas del
parnquima pulmonar
Incremento de la permeabilidad microvascular
Edema pulmonar
Alteracin en la motilidad ciliar
Inactivacin de clulas antioxidantes y
antiproteasas intersticiales
Reclutamiento y activacin de PMN
Infeccin
El rol de la infeccin en la patognesis de la
DBP no es claro. Un anlisis realizado por Cooke
demostr que la sepsis bacteriana fue ms fre-
cuente en pacientes que desarrollaron DBP. Otros
autores han sugerido que microorganismos tales
como ureaplasma, Chlamydia o citomegalovirus
podran producir infecciones crnicas y de este
modo contribuir a la patogenia de la DBP. Sin
embargo no se ha demostrado que los nios deban
presentar una neumona por ureaplasma antes de
desarrollar esta entidad. Lo que s est claramente
documentado es que la infeccin contribuye al
desarrollo de la inflamacin del pulmn y a la
inactivacin del factor surfactante.
Inflamacin
Como respuesta a la lesin primaria, sea esta
toxicidad del oxgeno, volutrauma o infeccin,
se desencadena una reaccin inflamatoria, que
trae consigo una elevado recuento de neutrfilos,
con amplificacin de la respuesta inflamatoria y
liberacin de citoquinas proinflamatorias al igual
que metabolitos vaso y broncoactivos.
Estudios realizados por Groneck han demostra-
do que los nios prematuros con DBP tienen cifras
ms altas de neutrfilos, fragmentos de comple-
mento, leucotrienos e interleukinas en las muestras
de lavado bronquioalveolar, as como concentra-
ciones mayores de albmina que reflejan lesin
capilar tpica de la enfermedad. La expresin de
molculas de adhesin intercelular -1 (ICAM-1)
se encuentra incrementada en las secreciones de
infantes prematuros que han desarrollado DBP lo
que contribuye a la amplificacin de la respuesta
inflamatoria. La liberacin de todo este grupo de
sustancias favorece la instauracin de la fibrosis
pulmonar la cual es caracterstica de los estadios
posteriores de esta enfermedad.
Otros factores de riesgo
Estudios realizados establecen que el edema
pulmonar causado por administracin excesiva de
lquidos es un factor condicionante en el desarrollo
de la DBP, al igual que favorece la persistencia del
ductus, que es otro factor que contribuye en gran
medida a la aparicin de DBP.
Tratamiento
E
l manejo hospitalario de los prematuros
con DBP establecida incluye minimizar
la duracin de la ventilacin mecnica
y evitar el uso de altas concentraciones de oxge-
no, mientras sea posible mantener una adecuada
oxigenacin. La restriccin hdrica, los broncodi-
latadores, esteroides inhalados as como tambin
el uso de diurticos si bien es cierto pueden con-
dicionar una mejor funcin pulmonar y reducir las
necesidades de oxgeno no se ha documentado
claramente que cambien el curso natural de la
enfermedad. Una adecuada nutricin juega un
rol muy importante en favorecer el crecimiento y
maduracin de un pulmn injuriado. Los pacientes
con DBP severa desarrollan hipertensin pulmonar
por tanto pueden beneficiarse del uso de vasodila-
tadores pulmonares. En conclusin conceptos no-
vedosos como ventilacin gentil, sedacin gentil,
hipercapnia permisiva e hipoxemia permisiva han
contribuido enormemente a disminuir el grado
de injuria pulmonar que se ver reflejado en una
menor morbilidad pulmonar en los primeros aos
de vida en infantes que desarrollan DBP.
Durante los primeros 2 aos de vida, alrededor
de un 30% de los nios con DBP desarrollan mor-
bilidad pulmonar, reflejada en un mayor nmero
de ingresos hospitalarios debido a cuadros obstruc-
tivos recurrentes. En cuanto al tratamiento postalta
no hay unanimidad de criterios en la utilidad de
los distintos frmacos en la DBP.
A. R. Montes
43
Los broncodilatadores inhalados ms usados son
el salbutamol y el bromuro de ipratropium. Su uso
est justificado en aquel grupo de pacientes con
sibilantes recurrentes en los cuales se evidencie
respuesta al tratamiento.
Los broncodilatadores sistmicos como las meti-
lxantinas se usan de forma habitual en las unidades
de recin nacidos, buscando no slo un efecto
estimulante central sino tambin los potenciales
beneficios como inotrpico diafragmtico que
condiciona estabilizar la pared torcica y por ende
a ayudar al destete ventilatorio. Sin embargo, sus
efectos adversos sobre todo a nivel gastrointestinal
y el hecho de que el rango teraputico est muy
cerca del nivel txico han limitado su uso en el
manejo postalta del paciente con DBP.
Los diurticos se han utilizado desde hace
mucho tiempo en el manejo hospitalario y ex-
trahospitalario de la DBP, teniendo en cuenta el
potencial beneficio de estos frmacos en
1. Disminuir el edema pulmonar
2. Mejorar la funcin pulmonar al disminuir la
resistencia de las vas areas
3. Aumentar la compliance y la oxigenacin.
Sin embargo, a pesar de lo anteriormente
expuesto su uso hoy da est supeditado a la
presencia de hipertensin pulmonar significativa
y exacerbaciones obstructivas de las vas areas.
Por tanto su uso no se hace extensivo a todos los
infantes que desarrollan DBP.
Los esteroides inhalados aunque se utilizan en for-
ma frecuente en pacientes con esta patologa, no hay
estudios suficientes que justifiquen su uso en forma
sistemtica en pacientes con DBP. Su utilizacin estar
dirigida a aquel grupo de pacientes con DBP que pre-
sentan clnica de obstruccin bronquial recurrente o
que al aplicarles el algoritmo API (ndice predictor de
asma) ste sea interpretado como positivo.
Hoy da, en el seguimiento ambulatorio de los
infantes con DBP, la intervencin est dirigida a
mantener una adecuada oxigenacin con el objeto
de promover un adecuado desarrollo somtico y
neurolgico en nuestro paciente broncodisplsico
as como disminuir la severidad o evitar el desa-
rrollo de enfermedad vascular pulmonar.
En conclusin, el manejo postalta del paciente
con displasia broncopulmonar se circunscribe a opti-
mizar el aporte de oxgeno para lograr un adecuado
desarrollo pondoestatural, aporte calrico, medidas
de promocin y prevencin con la aplicacin ruti-
naria de anticuerpos monoclonales recombinante
humanizado (Palivizumab), vacuna antineumocc-
cica heptavalente (Prevenar), vacuna de influenzae.
Bancalari E, Claure N. Definitions and Diagnostics criteria for bron-
chopulmonary dysplasia. Semin Perinatol 2006; 30(4): 164-70.
Baveja R, CHristou H. Pharmacological Strategies in the prevention
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Jobe A. The New BPD. Neo Reviews 2006; 7.
REVISIN DE TEMAS
Gua de atencin hospitalaria de manejo
el recin nacido de madre con hepatitis B
J. Pineda, M. C. Murcia Pez, D. Gmez; H. Romero
Jose alejandro Pineda. Residente de Pediatra, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San Jos, Mara Claudia Murcia
Pediatra neonatloga. Jefe del Departamento de Pediatra. Hospital de San Jos. FUCS: Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud,
Diana Gmez, Pediatra Neonatloga, Jefe de la Unidad de Neonatologa, Hospital de San Jos, Fundacin Universitaria de Ciencias de la
Salud, Hctor Romero, Hector Romero. Mdico Pediatra, Hospital de San Jos, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud.
Justificacin
T
eniendo en cuenta que la hepatitis B es
una enfermedad infecciosa viral que se
puede transmitir de la madre al recin
nacido de forma vertical ocasionando consecuen-
cias tardas (despus de 6 meses) importantes tales
como falla heptica-hepatitis fulminante, hepatitis
crnica, cirrosis y carcinoma hepatocelular, surge
la necesidad de evitar esta transmisin por medio
de inmunizacin tanto activa como pasiva (1).
Definicin
L
a infeccin por virus de hepatitis B (hepatitis
srica) es causada por un virus DNA bicate-
nario. Tiene un perodo de incubacin pro-
longado (45-160 das) despus de la exposicin (2).
Objetivos
Generales
El adecuado diagnstico y manejo de esta posible
infeccin en el recin nacido para evitar complicacio-
nes y las secuelas secundarias a esta patologa.
Especficos
Determinar en cada uno de los recin nacidos
el riesgo de contraer hepatitis B segn los resul-
tados maternos y dar manejo con inmunizacin
tanto activa como pasiva.
Poblacin objeto
Atencin y manejo de pacientes de madre con he-
patitis B o sospecha de sta, que llegan a las unidades
neonatales remitidos o nacidos en la institucin.
Caractersticas del servicio
L
a unidad de recin nacidos consta de un
rea de 120 metros cuadrados y maneja
cuatro secciones de acuerdo a la com-
plejidad del paciente: 6 incubadoras de cuidado
intensivo, 10 incubadoras de cuidado intermedio,
16 cunas de cuidado bsico y cuatro incubadoras
de aislamiento; cuenta con ventiladores, incuba-
dores monitores y bombas de infusin suficientes
para cubrir esta tres secciones.
Desde el punto de vista de personal est con-
formado por la Jefe del servicio, 2 neonatlogos y
45
un grupo de especialistas en pediatra, con algunas
subespecialidades y con experiencia de ms de 5
aos en neonatologa; con un cubrimiento de un
pediatra las 24 horas del da.
En cuanto al personal de enfermera contamos
con dos enfermeras jefes y cinco auxiliares de en-
fermera que cubren cada turno; enfermeras que
tienen un entrenamiento mayor de 5 aos en el
rea de cuidado intensivo neonatal.
Nuestro equipo de apoyo est conformado
por cirujanos pediatras, cardilogos pediatras
con ecocardiografa que se realiza en la cama del
paciente, genetista, neumlogo pediatra, terapia
respiratoria, quienes prestan su servicio las 24
horas del da.
Atencin del recin nacido
hijo de madre con hepatitis B
Epidemiologa
Baja incidencia de hepatitis B en Colombia sin
datos de infeccin neonatal en el recin nacido.
Siendo en el mundo y Latinoamrica de baja inci-
dencia de hepatitis B, pero en Bogot de alta inci-
dencia y prevalencia en cuanto a Colombia (4).
Etiologa
Familia Hepadnaviridae (virus DNA hepatotr-
picos), aunque tambin se encuentran pequeas
partculas de ADN viral en celular mononucleares,
pncreas y renales. Infecta al hombre y animales
(patos, ardillas y marmotas).
Constituido por un DNA de doble cadena,
envoltura externa lipoproteica y una cubierta in-
terna compuesta por protenas. Tiene un antgeno
de superficie (HBsAg), siendo sta la principal
protena de la cubierta externa. Dentro de la
cubierta externa se encuentra la nucleocpside
viral o core que contiene el genoma viral y la
polimerasa viral (1).
El DNA viral diferencia los ocho genotipos (A-H)
los cuales nos ayudan a ver su distribucin geogrfica,
factor pronstico y respuesta al tratamiento, teniendo
mejor respuesta al interfern el genotipo A.
Genotipo A: Norte de Europa, Norteamrica
y frica central
Genotipo B y C: Asia, China y Japn
Genotipo D: Sur de Europa, Mediterrneo e
India
Genotipo E: frica
Genotipo F: Amrica Central y Latinoamrica
Genotipo G: Francia y USA (3).
Los hepadnavirus producen gran cantidad
de partculas proteicas subvirales, las cuales no
pueden infectar otras clulas por no poseer DNA
viral, son altamente inmunognicas estimulando
la produccin de anticuerpos en el husped; han
permitido el desarrollo de vacunas contra la HBV,
su funcin desconocida (1). El genoma HVB posee
cuatro genes principales: pre-S/S, C, P y X:
Genes pre-S/S (pre-surface/surface): codifican
las tres protenas de la envoltura externa siendo
la protena ms abundante la S (HBsAg) (5).
Genes preC-C (pre-core/core): expresan el antge-
no core (HBcAg) y el antgeno e (HbeAg). El ant-
geno core (HBcAg) tiene como funcin proteger al
DNA y a la polimerasa de ser degradadas por las
nucleasas exgenas. El HBeAg en el ciclo viral o su
funcin son desconocidos. HBeAg es un marcador
de replicacin viral activa, HBeAg se ha asociado
a progresin de la enfermedad heptica (5).
Genes P codifican la DNA HVB polimerasa: rea-
lizan la sntesis del DNA viral y formacin de la
cpside para el RNA en la clula infectada (6).
Gua de atencin hospitalaria de manejo del recin nacido de madre con hepatitis B
46
Vol. 8 No. 1
Genes X codifican las protenas X: Regulan la
respuesta husped-virus (6).
Ciclo de replicacin viral
E
l virin HVB se une e ingresa por la mem-
brana del hepatocito por receptores no bien
establecidos. Las nucleocpsides core libres
son transportadas al ncleo, donde el DNA liberado
es convertido a su forma de DNA covalente circular
cerrado (DNAccc), este proceso es catalizado por la
polimerasa viral (7). El DNAccc sirve como molde
para la sntesis de transcripciones genmicas y subge-
nmicas por la RNA polimerasa II del hepatocito (8).
Las transcripciones del RNA viral son transportadas al
citoplasma donde la translacin produce la envoltura
viral, core, precore, protenas X y la polimerasa DNA
viral. Luego la nucleocpside es ensamblada en el
citosol, y durante este proceso una molcula simple
de RNA genmico es incoporada (9). Finalizada la en-
capsulacin del RNA viral, la transcripcin reversa se
inicia y se producen dos cadenas de DNA de manera
secuencial. Una vez concluida la formacin del core
puede continuar por dos caminos, ser transportada
nuevamente al ncleo, o pasar al retculo endoplas-
mtico o aparato de Golgi, donde el core adquiere la
protenas de envoltura (S, L y M) antes de ser liberado
hacia el exterior (9).
Fisiopatologa
Fisiopatologa
El ciclo de replicacin de HVB no es directamen-
te citotxico, es la respuesta inmune a los antgenos
virales expresados por los hepatocitos infectados,
la responsable de la injuria heptica. Los pacientes
con alteraciones del sistema inmune infectados con
el HVB tienen una leve injuria heptica aguda, pero
altas tasas de portadores crnicos (9).
Entre ms temprana la infeccin durante la
infancia, ms alto el riesgo de cronicidad siendo
la infeccin perinatal la que mayor riesgo de
cronicidad da en un 90%, infeccin en preesco-
lares un 23% de tasa de cronicidad y en adultos
y adolescentes da un riesgo de 2,7 a 10% de tasa
de cronicidad (1).
Transmisin
La transmisin vertical es mayor durante el ter-
cer trimestre; durante el embarazo ni se aumenta
la morbilidad o mortalidad materna, ni aumenta
el riesgo de complicaciones fetales (10).
La infeccin por HB NO es teratognica pero
existe riesgo de nacimiento con bajo peso (10).
47
La transmisin in tero es inusual, es ms fre-
cuente durante el parto:
Madres HBsAg (+) + HBcAg y DNA PCR (+):
90% RN no tratados
Madres HBsAg (+) + Anti-HBc y DNA PCR
(-): 10-30% (11)
Mecanismos de transmisin madre-hijo
Transmisin perinatal
Es la forma ms comn de transmisin.
Contacto con la sangre infectada de su madre
durante el parto al cortar el cordn umbilical
Pequeos rasguos o heridas durante la lac-
tancia (12).
Transmisin intrauterina
En procedimientos quirrgicos invasivos
En el tercer trimestre: la capa de clulas trofo-
blsticas se vuelve ms delgada haciendo ms
fcil el paso del VHB a travs de la placenta
Alteracin de la barrera placentaria por
amenaza de aborto o de parto prematuro,
procedimientos invasivos (amniocentesis,
etc.) y enfermedades infecciosas gestacionales
(TORCH, parvovirus) (12).
Riesgo de transmisin al recin nacido segn
estado de antgenos en madre
Madre Hijo
Sin vacunacin Con
inmunoprofilaxis
HBeAg (+),
HBsAg(+)
>90% inf crnica Vacuna + HBIG
10-15% ic
HBeAg (-),
HBsAg(+)
<5% inf crnica
(HF, HA)
<1% inf crnica
HBeAg (-),
HBsAg(-)
No infeccin No infeccin
Un 10-20% madres HBsAg seropositivas trans-
miten al RN el virus en ausencia de inmunopro-
filaxis (1, 13, 14).
Clnica
G
eneralmente asintomticos, no hepatome-
galia, no ictericia, peso y talla adecuados.
Un 5% presenta cambios hispatolgicos
moderados a severos en hgado. Ocasionalmente
pueden presentar pruebas de funcin heptica ele-
vadas. En menos del 3% hay ictericia (2).
Entre las presentaciones clnicas se puede dar la
infeccin aguda transitoria leve, hepatitis crnica
activa con cirrosis o sin ella, hepatitis crnica per-
sistente, portador asintomtico crnico de HBsAG,
y hepatitis B fatal fulminante.
Diagnstico
Pruebas diagnsticas
Madre
HBsAG
HBeAG
Anti-Hbe
Anti-HBc (por obstetricia).
Recin nacido
HBsAG e IgM-HBc.
Tomar a los 6 meses de vida. No solicitar en el re-
cin nacido antgenos pues stos presentan antigene-
mia hacia los 6 meses. No tomar muestras de sangre
de cordn para diagnsticos por contaminacin con
sangre materna o secreciones positivas para le AG y/o
antigenemia no infecciosa de la madre (1).
Tratamiento
M
adre HBsAg positivo (Independiente
del estado de Ag o AB Hbe)
Debe recibir vacuna Recombivax 5 microgra-
mos (1ml) IM o Engerix IM (0,5ml) e inmuno-
globulina antihepatitis B
Gua de atencin hospitalaria de manejo del recin nacido de madre con hepatitis B
48
Vol. 8 No. 1
Comportamiento de los marcadores de hepatitis B en sus fases de la enfermedad
Aislamiento
Precaucin en manipulacin de sangre y secre-
ciones previo a inmunoglobulina y vacuna
Lactancia materna sin restriccin alguna pos-
terior a inmunoglobulina y vacuna contra la
hepatitis B (1, 2, 16).

Para prematuros menores de 2 kg no cuenta la
vacuna en su esquema de 3 dosis (1, 16).
Madres HBsAg desconocido:
Evaluar a la madre tan pronto como sea posible
Mientras llegan resultados aplicar vacuna
Si madre es HBsAG positiva aplicar Ig anti
HepB dentro de las primeras 72 horas
Si no es posible determinar estado de madre
dar a RN vacuna e Ig (1, 16).
Continuar con esquema de vacunacin contra
hepatitis B.
Dosis de inmunoglobulina especfica para VHB
(hepatect) 20 U.I. (0,4 ml) hepatect/kg IV. No
menos de 2 ml.
Presentacin de 500 IU en 10 ml, 50 ml, IN-
VIMA M-011063. Efectos adversos:
Hipersensibilidad a las inmunoglobulinas
homlogas especialmente en los casos excep-
cionales de deficiencia de IgA.
Flujograma 1. Historia natural de la infeccin por virus de
la hepatitis B.
49
9. Pollack JR, Ganem D. Site-specific RNA binding by a hepatitis B
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REVISIN DE TEMAS
Guas de prctica clnica:
manejo del recin nacido de muy bajo peso
Myriam Yaneth Correa Bez, Docente Departamento de pediatra Pontificia Universidad Javeriana, Neonatloga URN Hospital San
Ignacio, Ana Mara Bertolotto Cepeda, Docente Departamento de pediatra Pontificia Universidad Javeriana, Pediatra URN Hospital
San Ignacio, Ana Patricia Acevedo, Pediatra, Pontificia Universidad Javeriana, Mara del Pilar Perea, Pediatra Pontificia Universidad
Javeriana, Claudia Liliana Pineda, Residente de pediatra, Juliana Marulanda, Residente de pediatra, Jersson Silva, Residente de
pediatria, Pontificia Universidad Javeriana
Objetivo general
Realizar una gua para el manejo del recin
nacido de muy bajo peso al nacer, respon-
diendo a preguntas de acuerdo a controversias
generadas en su tratamiento inicial.
Mediante una bsqueda sistemtica de la litera-
tura, encontrar la mejor evidencia cientfica para
tratar a los recin nacidos prematuros de muy bajo
peso en los aspectos relacionados con el manejo de
la temperatura, la necesidad de accesos vasculares,
el uso de fototerapia profilctica y la prevencin
farmacolgica de la hemorragia intraventricular.
Objetivos especficos
Determinar el mejor mtodo para una ade-
cuada regulacin de la temperatura en recin
nacidos prematuros.
Determinar cul es la mejor va de acceso
vascular y las complicaciones asociadas en el
prematuro de muy bajo peso.
Determinar el papel de la fototerapia profilc-
tica en el recin nacido pretrmino.
Determinar si existe un manejo farmacolgi-
co para prevenir la aparicin de hemorragia
intraventricular en el recin nacido de muy
bajo peso.
Diseo
G
uas de manejo basadas en la eviden-
cia a travs de material bibliogrfico
hallado en bases de datos como Me-
dline y Cochrane.
Generalidades de los
prematuros de muy bajo peso
Definicin
La OMS define a un recin nacido pretrmino
como a todo aquel nacido antes de las 37 semanas
cumplidas.
51
Los nios de muy bajo peso al nacer son aque-
llos que nacen antes de cumplir las 28 semanas
de edad gestacional, usualmente entre 24 y 27
semanas, generalmente con un peso inferior a
1.500 gramos.
Viabilidad fetal
Aunque los lmites de la viabilidad fetal histrica-
mente han disminuido, la mayora consideran que
entre las 23 a 24 semanas de gestacin est el umbral
bajo, en el cual las medidas de reanimacin posible-
mente son tiles. Las decisiones de mantener apoyo
o soporte no deben ser determinadas solamente por
la edad gestacional y/o peso de nacimiento. Tambin
se debe tener en cuenta la situacin individual fren-
te a cada caso, basada en la condicin al nacer, la
disponibilidad de datos especficos de sobrevida en
cada hospital y la opinin de los padres.
Sobrevida
En la actualidad, el nacimiento de un nio
antes de las 25 semanas de edad gestacional que
pesa menos de 750 gm presenta una variedad de
complejas decisiones mdicas, sociales y ticas.
Aunque la prevalencia de tales nacimientos es
baja, el impacto sobre los nios, sus familias, los
sistemas de salud y la sociedad es importante.
La sobrevida de nios que nacen prematuramen-
te ha cambiado en las ltimas dos dcadas. La sobre-
vida de nios nacidos de 23 a 25 semanas aumenta
con cada semana adicional in tero. Sin embargo,
las tasas de sobrevida para nios que nacen durante
este perodo permanecen por debajo del 40%. De
los que sobreviven, cerca del 40% tiene discapacida-
des moderadas a severas incluidas retardo mental y
parlisis cerebral. La sobrevida durante estos ltimos
aos, entre 500-750 gm ha variado entre el 34% y
67%, de 751-1.000 gm entre el 66% y 87%, y entre
1.001 y 1.250 gm entre 87% y 99%.
Termorregulacin
Cules son los mejores mtodos para

mantener una adecuada temperatura en
recin nacidos pretrmino de muy bajo
peso al nacer?
Recomendaciones
Uso de incubadoras cerradas con aire caliente
para mantener una adecuada termorregula-
cin en el recin nacido de muy bajo peso.
En caso de no haber disponibilidad de incuba-
doras se debe mantener una adecuada regula-
cin trmica por medio de cunas con mtodos
externos como el nido y colchn de agua.
La cuna de calor radiante se debe usar para
realizar procedimientos mdicos.
Se debe mantener un adecuado control de
temperatura por medio de servo-control.
Es conveniente un ptimo ambiente trmico para
los nios prematuros. Cuando tiene que enfrentarse
al fro, el neonato intenta conservar el calor corpo-
ral por medio de la vasoconstriccin y mantener la
temperatura corporal mediante el aumento de la tasa
de produccin de calor. Esto incluye la termognesis
por el metabolismo del tejido adiposo marrn y un
aumento en el consumo de oxgeno. El incremento
en el gasto de energa puede reducir el aumento de
peso. Se han sugerido una gran cantidad de medidas
para el mantenimiento de la temperatura corporal
de los neonatos en cunas abiertas. stas incluyen el
uso de ropa o ropa de cama adicional, el aumento
de la temperatura de la unidad de recin nacidos y la
climatizacin del colchn de la cuna. Se estudiaron
los efectos metablicos en una unidad de neona-
tos en una cuna abierta provista de un dispositivo
elctrico de climatizacin debajo del colchn (Hey
1970). El consumo de oxgeno y la prdida de calor
disminuyeron si se los compara con el estudio de
neonatos en una cuna no climatizada.
Aunque se pueden obtener beneficios con la
atencin de neonatos en cunas abiertas, existen
riesgos potenciales. Es posible que a los neonatos
atendidos en las cunas se los manipule ms debido
al fcil acceso, lo cual puede resultar en un aumento
del riesgo de infeccin nosocomial. Por otro lado,
existen riesgos con la atencin de neonatos en in-
cubadoras abiertas, tales como la exposicin a ruido
excesivo, lo cual resulta en efectos negativos en el
estado conductual y en un desarrollo ms lento.
52
Vol. 8 No. 1
En una revisin sistemtica de la literatura
realizada por Gray y Flenady encontrada en la
librera de Cochrane se analizaron cuatro estudios
incluyendo un total de 173 recin nacidos. Se
realizaron tres comparaciones:
1. La comparacin global de la atencin en la
cuna versus la atencin en incubadora
2. Atencin en la cuna con colchn de agua
trmico versus atencin en incubadora
3. Atencin en la cuna con climatizacin de la
unidad de recin nacidos versus atencin en
incubadora.
Comparacin de atencin en la
cuna versus atencin en incubadora
Cuatro ensayos de 173 neonatos contribuyeron
a esta comparacin. Se obtuvieron resultados pri-
marios de mediciones de la temperatura corporal
y el aumento de peso y resultados secundarios
de consumo de oxgeno, no lactancia al momen-
to del alta hospitalaria y muerte anterior al alta
hospitalaria.
Resultados primarios
Temperatura corporal: se observ una tem-
peratura corporal promedio estadsticamente
significativa superior para los neonatos del
grupo atendido en la cuna en comparacin con
el grupo atendido en incubadora con diferen-
cias de 0,30 grados centgrados. Sin embargo,
la importancia clnica de esta diferencia es
cuestionable.
Aumento de peso: los ensayos de Green-Abate
1994 y Sarman 1989 mostraron datos sobre el
aumento de peso, divididos en subgrupos por
semana. Los resultados no mostraron diferencias
significativas entre los grupos de atencin en la
cuna y los de atencin en incubadora en la pri-
mera, segunda o tercera semana. Mientras que el
ensayo Green-Abate 1994 no inform diferencias
estadsticamente significativas en lo que respecta
a la ingesta calrica entre los grupos durante el
perodo de ensayo.
Resultados secundarios
Consumo de oxgeno: dos ensayos contribuye-
ron con datos para el resultado del consumo de
oxgeno (Sarman 1989a; Sarman 1992). Ninguno
de los ensayos encontr evidencia significativa del
efecto entre los dos grupos.
Sin lactancia al momento del alta hospitalaria: se
encontr que la atencin en la cuna result en una
reduccin del nmero de neonatos sin lactancia
al momento del alta.
Muerte anterior al alta hospitalaria: no se mos-
traron diferencias significativas para el resultado
de muerte anterior al alta.
Comparacin de atencin en la
cuna utilizando un colchn de agua
trmico con atencin en incubadora
En esta comparacin se incluyeron cuatro en-
sayos con 149 nios.
Resultados primarios
Temperatura corporal: se obtuvieron datos de
la temperatura corporal promedio del ensayo
Sarman 1992 con resultados iguales a los de la
comparacin global.
Aumento de peso: no hubo diferencias es-
tadsticamente significativas en el aumento de
peso en la primera, segunda o tercera semana
de tratamiento, ya sea en los ensayos indivi-
duales que incluyeron un total de 69 neonatos
(Green-Abate 1994; Sarman 1989a) como en
los metanlisis.
Resultados secundarios
Para las medidas de resultado secundarias de
la lactancia al momento del alta hospitalaria y del
consumo de oxgeno, se incluyeron los mismos
ensayos que para la comparacin global y, por
ende, se obtuvieron los mismos resultados. No se
encontraron diferencias estadsticamente signifi-
cativas para la muerte.
53
Comparacin de la atencin en
la cuna mediante la climatizacin
de la unidad de recin nacidos
versus la atencin en incubadora
Se incluy en este anlisis un estudio con un
total de 45 neonatos (Green-Abate, 1994). Los
neonatos que recibieron atencin en la cuna con
climatizacin de la unidad de recin nacidos tu-
vieron un aumento de peso menor que aquellos
del grupo atendido en incubadora durante la pri-
mera semana, pero no se observaron diferencias
estadsticamente significativas en lo que respecta al
aumento de peso en la segunda o tercera semana.
No se encontraron diferencias significativas entre
los grupos en cuanto a muerte.
No hubo datos disponibles para las medidas
de resultado primarias de episodios de estrs oca-
sionado por el fro o hipertermia. No hubo datos
disponibles para las medidas de resultado secun-
darias de la duracin de la estancia hospitalaria,
las infecciones nosocomiales, las percepciones de
la madre, el estrs y la ansiedad de la madre, y las
percepciones de los enfermeros y el costo. Debido
a la falta de datos, no se pudieron realizar otros
anlisis de subgrupos que estaban planificados.
Los resultados de la revisin no arrojaron prue-
bas de la atencin en la cuna versus la atencin en
incubadora en lo que respecta al aumento de peso
en el anlisis global ni en el anlisis de subgrupos
que compar la atencin en la cuna mediante
un colchn de agua trmico con la atencin en
incubadora. Sin embargo, la atencin en la cuna
con climatizacin de la unidad de recin nacidos
durante la primera semana en comparacin con
la atencin en incubadora, revel un aumento
de peso menor que en promedio era de menos
de 6 g/kg/da (Green-Abate 1994). Esto podra ser
clnicamente significativo. Se observ un aumento
estadsticamente significativo en lo que respecta a
la lactancia al momento del alta hospitalaria para
los neonatos del grupo que recibi atencin en
incubadora. Estos resultados se obtuvieron del en-
sayo realizado en Etiopa (Green-Abate, 1994); por
esta razn, podran no ser aplicables a las unidades
de neonatos de pases desarrollados.
No hay estudios que comparen la atencin en
las cunas de recin nacidos mediante calor adi-
cional provisto por el uso de ropa/ropa de cama
adicional con la atencin en las cunas por medio
de calor adicional provisto por un dispositivo de
climatizacin debajo del colchn. Adems, debido
a la falta de ensayos disponibles, no se pudieron
realizar comparaciones de intervenciones de
atencin en la cuna con diferentes mtodos de
atencin en incubadora, como por ejemplo el
de incubadoras servo-controladas o el de recin
nacidos desnudo en incubadora. En todos los
ensayos incluidos, se atendi a los recin nacidos
solamente con paales en las incubadoras. Dos
ensayos, el (Sarman, 1989b y el Green-Abate,
1994) se realizaron en pases en vas de desarrollo
(Etiopa y Turqua) donde se evidenciaron grandes
diferencias en la atencin mdica y de enfermera
en comparacin con los pases desarrollados. En
un estudio realizado en Turqua (Sarman, 1989b),
se dispona de un nmero limitado de enfermeras
en la unidad de neonatos; la atencin era en su
mayor parte brindada por las madres. Por lo tanto,
estos resultados no se pueden generalizar.
Debido a la falta de datos, esta revisin no pudo
evaluar el efecto de la atencin en la cuna en las
percepciones de la madre. Un estudio que est
a la espera de evaluacin (Sarman 1993) inform
acerca de las percepciones de la madre hacia los
nios prematuros tratados en una cuna con un
colchn de agua trmico versus las percepciones
de la madre hacia los nios prematuros tratados
en una incubadora. De acuerdo con este estudio
piloto, los recin nacidos tratados en una cuna
sobre un colchn de agua trmico resultaron ser
ms saludables y fuertes que aquellos tratados en
una incubadora. El colchn de agua trmico se
pens como un dispositivo barato y simple desde
el punto de vista tcnico de manera que cuando
se lo coloque en una cuna pueda usarse como una
alternativa de la atencin en incubadora (Tunell
1986). No se identificaron estudios que comparen
los costos de la atencin en la cuna con la atencin
de un recin nacido en una incubadora.
Los resultados de la revisin no brindan prue-
bas confiables que determinen si la atencin en
la cuna es beneficiosa comparada con la atencin
54
Vol. 8 No. 1
en incubadora, stos tampoco sugieren que existe
un riesgo ms elevado de resultados adversos.
Como los ensayos incluidos tuvieron un nmero
muy bajo de participantes, se requiere cautela
al momento de interpretar los resultados y de
aplicarlos en la prctica actual. Debido a que no
hay suficientes estudios aleatorizados controlados,
hasta el momento no se puede sugerir la atencin
en cuna para nios recin nacidos pretrmino.
Son necesarios ms estudios en recin nacidos
pretrmino analizando las diversas formas de
brindar calor en cuna.
La supervivencia de los recin nacidos de bajo
peso aumenta manteniendo un adecuado control
de la temperatura corporal. Silverman (1958) com-
par los efectos en la supervivencia en un ambiente
caliente contra un ambiente ms fro. La superviven-
cia de los recin nacidos de bajo peso al nacer en un
ambiente caliente es mucho mejor sobre todo en los
que pesan menos de 1.500 gm al nacer. Silverman
(1966) encontr que esto se asocia a un menor
consumo de oxgeno. Los estudios aleatorizados
han mostrado que la mortalidad neonatal se puede
reducir al mantenerlos en un ambiente caliente. En
recin nacidos pretrmino, las condiciones adecua-
das de calor se pueden lograr calentando el aire a
una temperatura deseada o servo controlando la
temperatura del cuerpo del beb.
En un metanlisis realizado por Sinclair se
encontr, con relacin al control de temperatura
por servo-control contra control de temperatura
por calefaccin de ambiente a 31,8 grados que
en cuanto a:
Muerte: Buetow y Day (1964) encontraron
mortalidad ms baja en el grupo servo-controlado
a 36C, pero no hubo una diferencia estadstica-
mente significativa. Sin embargo, el metanlisis
muestra que el servo-control disminuye la mor-
talidad substancialmente con un RR de 0,72 (IC
95% 0,54 0,97); con una diferencia de riesgo
de -12,7% (IC 95% -1,6 a -23,9).
Muerte en recin nacidos de muy bajo peso:
se encontr una mortalidad reducida con una
diferencia estadsticamente significativa con un
RR de 0,37 (IC 95% 0,17- 0,83).
Tiempo de muerte: Buetow (1964) encontr una
reduccin en la mortalidad ocurrida entre el segundo
y decimocuarto da de vida. En cuanto a la causa de
muerte, no hubo diferencia en los 2 grupos.
En conclusin, el servo-control con temperatu-
ra en piel abdominal a 36 grados reduce la tasa de
muerte en los recin nacidos de muy bajo peso al
nacer comparado con el control de la temperatura
del aire a 31,8 grados centgrados. Durante al me-
nos la primera semana despus del nacimiento se
debe lograr un adecuado control de la temperatura
idealmente por medio de servo-control.
Accesos vasculares
Cul es la mejor va de acceso vascular en

recin nacidos pretrmino de muy bajo
peso al nacer?
Recomendaciones
Los catteres umbilicales se deben usar slo
cuando no hay disponibilidad de un mtodo
equivalente ms seguro.
El uso de catteres arterial y venoso umbilical se
debe reservar para pacientes que tengan com-
promiso hemodinmico o respiratorio moderado
a severo, y en lactantes con peso extremadamen-
te bajo al nacer (menores de 750 gr.)
La posicin adecuada para el catter venoso
umbilical debe ser por encima del diafragma
y deben ser usados con precaucin si se ob-
servan sobre la silueta heptica.
Se sugiere la posicin alta de los catteres
arteriales umbilicales por encima del diafrag-
ma ya que esto conduce a menor nmero de
complicaciones isqumicas.
No deben utilizarse catteres con orificios la-
terales en forma habitual para la cateterizacin
de la arteria umbilical del recin nacido.
No se recomienda el uso de antibitico profi-
lctico cuando se coloquen catteres arteriales
umbilicales.
55
En cuanto al paso de soluciones y medica-
mentos se prefiere SSN, DAD mayor de 14% y
soluciones con electrolitos. Las soluciones con
aminocidos se pueden administrar por catter
venoso umbilical y en ciertas situaciones por
catter arterial como en los recin nacidos de
muy bajo peso al nacer.
Las soluciones deben ser isotnicas en la me-
dida de lo posible y administrarse lentamente
con infusor en 20 a 30 minutos. Se debe evitar
administrar vasoconstrictores (bolos de calcio,
dopamina y epinefrina), fenitona, barbitricos
e indometacina por los catteres arteriales
umbilicales, al igual que antibiticos.
El tiempo de permanencia de los catteres um-
bilicales no debe ser mayor a 6 das, un tiempo
mayor predispone a sepsis por catter.
Debe vigilarse con cultivos durante el momen-
to de la insercin, cuando el paciente presente
signos y sntomas o factores de riesgo para
sepsis y una vez que el catter sea removido.
Se recomienda el uso de catteres epicutneos
para completar el tratamiento endovenoso en
nios de muy bajo peso al nacer.
Los catteres umbilicales arteriales y venosos
han sido utilizados desde hace aproximadamente
25 aos para: obtener muestras de sangre (ph y
PO
2
), monitoreo de presin sangunea en neonatos
crticamente enfermos, exanguinotransfusin (ET),
cateterizacin cardaca. Es un acceso confiable y
poco doloroso para la administracin de lquidos
y medicamentos en recin nacidos de alto riesgo.
Pero ha habido controversia con la colocacin
y la seguridad de estos catteres debido a las
complicaciones que pueden tener tales como:
trombosis, embolismo, vasoespasmo, perforacin
de vasos, hemorragia e infeccin; adems de dao
en los tejidos gastrointestinal, renal y de extremi-
dades. Entre las complicaciones por malposicin
se incluyen arritmias cardacas, necrosis heptica,
hidrotrax, efusin pericrdica, taponamiento car-
daco y erosin de la aurcula o el ventrculo por el
catter. La colocacin de catteres umbilicales se
ha asociado a mayor frecuencia de hemorragia in-
traventricular y de enterocolitis necrotizante (ECN)
pero hasta el momento no hay ningn estudio que
haya confirmado esta asociacin.
En cuanto al sitio de colocacin, en 1978, se
evaluaron un nmero de hospitales y en el 48% de
las instituciones la posicin del catter fue baja y en
un 52% fue alta. En 1990 se evaluaron 63 unidades
de cuidado intensivo neonatal (UCIN) y el 36,5%
prefiri una localizacin baja, el 31,7% fue de
localizacin alta y el 31,7% utiliz indistintamente
cualquiera de las dos. En 1994 se evaluaron 1.941
ingresos a UCIN en 13 hospitales en las cuales se
colocaron 582 catteres umbilicales, el 85% pre-
firi la colocacin alta y el 15% la baja. El uso de
catteres umbilicales arteriales altos por ms de
una semana altera la velocidad del flujo sanguneo
a nivel intestinal, se han realizado mediciones de
la arteria mesentrica superior con doppler y en
algunos estudios encontraron aumento de sinto-
matologa abdominal como distensin y rigidez;
pero no se ha podido demostrar que la localizacin
baja disminuye la presencia de ECN. Tambin
se ha reportado trombosis de aorta con mayor
frecuencia con catteres de localizacin alta. En
otros estudios se ha reportado el aumento de las
complicaciones vasculares perifricas (cianosis o
palidez) en los catteres de localizacin baja hasta
en un 78% comparado con las lneas de localiza-
cin alta en un 39%.
En cuanto a la infeccin por catter umbilical,
en 1975 se realiz un estudio en el que se eva-
luaron 75 recin nacidos con peso mayor a 2 kg,
que requirieron exanguinotransfusin (ET) y en
forma prospectiva evaluaron la colonizacin de la
lnea y la infeccin; el 14% tuvo cultivos positivos
por el catter umbilical al terminar la ET, el 10%
tuvo cultivos positivos tomados por vena perifrica
despus de 6 horas de finalizada la ET, el 5% no
recibi tratamiento con posterior negativizacin de
cultivos. El 3% recibi antibiticos por sospecha
de sepsis antes y despus de ET. La conclusin de
este estudio fue que el uso profilctico de antibi-
tico con la cateterizacin umbilical fue inefectivo
y puede ser contraproducente a predisponer
infecciones mayores. Cronin, Germanson y Do-
nowitz reportaron un incremento significativo en
la colonizacin de catteres umbilicales despus
de 6 das, comparndolo con 6 das o menos
(p=0,002). Los catteres umbilicales tienen una
56
Vol. 8 No. 1
tasa de colonizacin igual a los perifricos despus
de 3 das y es del 14%. Landers y col reportaron
en 225 nios con 357 catteres umbilicales que
despus de 3 das el 39% fue colonizado y el 6%
desarroll sepsis por catter. El organismo causal,
en 10 de los 14 nios fue el estafilococo, en 6
de estos 10 fue S. coagulasa negativo y en 4 S.
aureus; en 3 casos bacilos gram negativos y en un
caso cndida.
En la sepsis relacionada a catter la tasa en nios
con catter umbilical arterial fue de 5% (10/189)
y la de nios con catter venoso umbilical fue de
3% (4/144). Las tasas de colonizacin fueron ms
altas por los catteres arteriales umbilicales en un
40% (76/189) mientras que en los catteres veno-
sos umbilicales fue de 22% (32/144). Los catteres
arteriales fueron localizados entre L3 y L4, adems
el 75% tena ambos catteres arterial y venoso
umbilical, en estos casos se consider al catter
causante de la infeccin en el que se encontr el
cultivo positivo. Se observ un aumento en el riesgo
de sepsis relacionada a catter arterial umbilical en
recin nacido de muy bajo peso al nacer (menores
de 1500 gr.), tratamiento antibitico de larga du-
racin (un promedio de 9,7 das contra 5). En este
estudio los nios con peso mayor de 1.500 gr con
catter venoso umbilical tuvieron un riesgo mayor
a la infeccin cuando fue usada para la infusin
de hiperalimentacin. Este estudio concluye que
la cateterizacin umbilical sola no es un factor sig-
nificativo para la infeccin por catter.
En cuanto a las complicaciones por medicacin
e infusiones se han reportado casos. La infusin
de dopamina ha sido asociada a palidez y cianosis
de abdomen y muslos con necrosis de los tejidos
y ECN. Tambin se ha demostrado trauma de la
ntima por inyeccin rpida por el catter arterial
umbilical. El trauma de las paredes de los vasos
puede ocasionar formacin de trombos. En un
estudio realizado por Seibert y colaboradores se
encontr mayor riesgo de trombosis en pacientes
con catteres arteriales umbilicales 3,5 F que con
los catteres de 5 F.
En el estudio realizado por Green y Yohannan
de enero a diciembre de 1995, 27 nios tenan
ambos catteres arterial y venoso umbilical, 4 te-
nan solamente catter arterial umbilical, 4 tenan
slo catter venoso umbilical para un total de 35
lactantes con catteres umbilicales insertados por
neonatlogos; excluyeron los nios que ingresaban
con catter umbilical puesto por otro mdico dife-
rente a los mdicos de la institucin. Las tasas de
infeccin fueron bajas, de los pacientes con lnea
venosa solo uno se infect y de los pacientes con
catter venoso central slo dos se infectaron con
un porcentaje de 1,02% y 2,24% respectivamente;
este porcentaje fue bajo relacionado con las otras
tasas de infeccin por catter.
En otro estudio realizado en un centro de tercer
nivel al oeste de Ontario, con una muestra de 50
nios mayores de una semana de vida, menores de
1.250 gr, que requirieron tratamiento endovenoso
(antibiticos, lquidos, nutricin parenteral), y en
los que se descontinuaba el catter umbilical al
sptimo da, se encontr que no haba diferen-
cia estadsticamente significativa en cuanto a la
aparicin se sepsis asociada a catter al comparar
los catteres venosos centrales percutneos (epi-
cutneos) con catteres intravenosos perifricos
(p=0,64), el nmero de cursos de antibitico (p
= 0,16) y duracin total de uso endovenoso (p
= 0,34) entre los 2 grupos. El nmero de inser-
ciones requeridas para completar el tratamiento
endovenoso fue significativamente ms bajo en
el grupo de catteres epicutneos que en los
catteres perifricos (p = 0,008). El nmero de
catteres usados en el grupo de los epicutneos
fue significativamente menor relacionado con los
catteres perifricos (p = 0,002). La conclusin
del estudio fue que los catteres epicutneos re-
ducen el nmero de procedimientos intravenosos
dolorosos en los nios de muy bajo peso al nacer
sin morbilidad adicional.
En un metanlisis realizado por Barrington que
tiene por ttulo Catteres arteriales umbilicales:
posicin del catter, publicado en Cochrane, rea-
lizado en noviembre 1998, evaluaron estudios cl-
nicos controlados, acerca de la posicin del catter
y han demostrado que los fenmenos isqumicos
clnicos son significativamente menos frecuentes
con la ubicacin alta del catter (RR 0,53, IC del
95% 0,44 a 0,63). Este resultado es concordante
en todos los estudios, variando los riesgos relativos
57
individuales en cada uno de ellos entre 0,25 y
0,60. En todos los ensayos por separado, excepto
en el de Stork 1984, este resultado es estadstica-
mente significativo.
No hubo diferencias significativas en cuanto a
mortalidad con relacin a la ubicacin si es alta o
baja. La frecuencia de enterocolitis necrotizante
fue un resultado poco frecuente, con una inci-
dencia global del 3,9% en el caso de los catteres
de ubicacin alta y de 2,9% en los de ubicacin
baja. Los riesgos relativos varan entre 1,1 y 3,0,
sin que se encuentre en ninguno de los estudios
un efecto significativo de la ubicacin del catter.
El riesgo relativo global es 1,34; IC del 95% 0,79
a 2,25. Con relacin a enterocolitis la ubicacin
del catter tiene un efecto poco significativo. El
riesgo relativo de enterocolitis necrotizante antes
de los cinco das de edad es 1,22 (IC del 95%
0,53 a 2,85) y para la enterocolitis necrotizante
hasta el alta es 1,46 (IC del 95% 0,72 a 2,99). En
cuanto a las lesiones renales, intestinales o de la
mdula espinal y las tasas de muerte y hemorragia
intraventricular y la frecuencia de enterocolitis
necrotizante, no son afectadas por la ubicacin
del catter. La hipertensin parece ser igualmente
frecuente con catteres altos que con catteres
bajos. La hematuria parece ser ms comn con los
catteres bajos, pero no se ha documentado. En
los ensayos con asignacin al azar se ha informa-
do de lesiones de la mdula espinal slo en una
oportunidad (Kempley 1992) en un nio con un
catter bajo. Otras complicaciones importantes,
que tienen significado evidente a largo plazo, in-
cluyen un nio con necrosis intestinal producida
por trombosis de la arteria mesentrica superior
y de las arterias celacas que tena colocado un
catter alto con orificio lateral. Selbert sigui
10 de los nios con trombosis artica (Seibert
1991) y encontr discrepancias en la longitud
de los miembros inferiores y presiones arteriales
significativamente aumentadas. La informacin
disponible indica que hay una disminucin en
la frecuencia del compromiso vascular clnico,
una disminucin en la frecuencia de trombosis
artica con la ubicacin alta del catter y que no
hay diferencia con las dems complicaciones La
bibliografa apoya el uso de catteres de la arteria
umbilical en ubicacin alta. El uso de ubicaciones
altas del catter conduce a menor cantidad de
complicaciones isqumicas clnicamente obvias,
a una menor incidencia de trombosis artica y
a una mayor duracin de la utilidad del catter.
La incidencia de complicaciones graves no se ve
afectada por la ubicacin del catter.
No parecen existir ensayos controlados res-
pecto a si la composicin de los lquidos o la
heparinizacin introducidos a travs del catter
se relaciona con las complicaciones. Un estudio
de observacin (Seibert 1987) sugiere que la pre-
sencia de calcio en el lquido de infusin aumenta
significativamente el riesgo de trombosis en el caso
de los catteres de ubicacin baja.
En el metanlisis realizado por Barrington
encontraron que los catteres con orificio lateral
parecen presentar una incidencia mucho mayor
de trombosis que los catteres con orificio termi-
nal segn este nico estudio (Wesstrom 1979). El
riesgo relativo de aparicin de trombosis artica
con el uso de catteres de orificio terminal, en
comparacin con los catteres de orificio lateral
es 0,27 (IC del 95% 0,11 a 0,67). La diferencia de
riesgo es -0,35 (IC del 95% -0,58 a -0,12); esto
indica que se puede evitar un caso de trombosis
artica en cada tres nios (IC del 95% 2 a 8) que
sean cateterizados con un catter de orificio termi-
nal en lugar de un catter con orificio lateral.
Con relacin a los materiales de los catte-
res hay una revisin sistemtica de Barrington,
titulada Umbilical artery catheters in the new-
born: effects of catheter materials en Cochrane
realizada en noviembre 1998. En esta revisin
analizaron los datos relacionados con los ndices
de complicaciones segn el material con el cual
son elaborados los catteres. Algunos materiales
plsticos nuevos como los polmeros del carbn
son menos trombognicos que el polivinilcloruro
(PVC); los catteres se pueden tambin cubrir con
heparina para reducir su trombogenicidad. Estos
cubiertos con heparina pueden tambin disminuir
tasas de sepsis inhibiendo adherencia bacteriana
al catter (Mermel, 1993; Appelgren, 1996).
As, la heparinizacin de los catteres hechos de
materiales plsticos nuevos requiere de pruebas
clnicas para reconocer si son los ms seguros.
58
Vol. 8 No. 1
En cuidado intensivo de adultos se ha demostra-
do que los antimicrobianos en la superficie del
catter disminuyen sepsis asociada a catter. La
cefazolina (Kamal, 1991) y la sulfadiazina (Maki,
1991) han sido investigadas y parecen ser eficaces.
Otros materiales tales como Silastic, un polmero
basado en silicio, se utiliza para la elaboracin de
implementos mdicos, con la ventaja de provocar
una interaccin biolgica menor. Tales materiales
podan tambin disminuir las tasas de las compli-
caciones de la cateterizacin arterial umbilical.
Algunos de los estudios en animales con catteres
de silastic demostraron una reduccin en las tasas
de la trombosis (1974 gals); No hay ventaja cla-
ra en adultos del uso de los catteres de silastic
(caa 1995). Jackson (1987) no demostr ninguna
ventaja en utilizar un catter de poliuretano con
heparina a un catter de PVC comnmente usado.
En cuanto a la incidencia de la trombosis artica
en un ensayo con 125 recin nacidos con un RR
para la trombosis artica de 0,63 (IC del 95%
0,34 1,18). No hubo un efecto estadsticamente
significativo sobre otros resultados: El RR para la
hipertensin persistente fue de 5,00 (IC del 95%
0,24-102,4) y para el compromiso vascular fue
de 1,00 (IC del 95% 0,45-2,23). Otros resultados
importantes tales como mortalidad, hemorragia
intraventricular, enterocolitis necrotizante y sepsis
no fueron mencionados. Esta revisin no propor-
ciona los elementos necesarios para la eleccin
de catteres usados con otros materiales distintos
a los de PVC que son los que habitualmente se
usan. Los catteres de silastic podran tener una
incidencia mucho ms baja de trombos articos
que los de PVC; sin embargo, se requieren otros
estudios adicionales.
En la revisin realizada por Inglis y Davies pu-
blicada en Cochrane se plantea si los antibiticos
profilcticos deben ser usados en:
1. Nios con catteres arteriales umbilicales en
el momento de la insercin del catter.
2. Nios con los catteres arteriales umbi-
licales que recibieron antibitico y se les
descart infeccin.
Bardo y col (1973) analizaron 75 lactantes con
los catteres arteriales umbilicales con sndrome
de dificultad respiratoria que reciban tratamiento
con ampicilina y un aminoglucsido con un grupo
de control que no reciba ningn antibitico. Los
hemocultivos fueron obtenidos del sitio de insercin
del catter en el momento de la colocacin de ste,
al retirarlo y tambin se obtuvo uno perifrico en el
momento de retiro del catter. Hubo una diferencia
estadsticamente significativa en cuanto a dismi-
nucin de hemocultivos positivos, en pacientes
que recibieron antibiticos, esto para estafilococo
epidermidis, pero para grmenes patgenos no
hubo una diferencia estadsticamente significativa.
Tampoco hubo diferencia en cuanto a mortalidad.
Los efectos secundarios con el uso profilctico de
antibiticos en pacientes con catteres arteriales
umbilicales son: la resistencia bacteriana, las sobre-
infecciones y la toxicidad por los antibiticos.
Ictericia neonatal
Cundo debemos iniciar la fototerapia

profilctica en el recin nacido pretrmi-
no? Papel de la fototerapia profilctica en
el recin nacido pretrmino.
Recomendaciones
Segn los diferentes autores, los que estn a
favor de la fototerapia profilctica consideran
que su implementacin temprana previene
grandes aumentos en los niveles sricos de
bilirrubina que disminuye la necesidad de
exanguinotransfusin. Por otro lado, los inves-
tigadores que utilizan la fototerapia teraputica
cuando la hipirbilirrubinemia se ha estableci-
do, con base en la idea de que la eficacia de
la fototerapia aumenta si se inicia cuando la
concentracin de bilirrubina es alta.
Los investigadores que defienden la fototerapia
teraputica, no tiene un acuerdo en cuanto a
los niveles de hiperbilirrubinemia srica a los
cuales se debe iniciar la fototerapia (5 a 8 mg/dl
o 8 a 12 mg/dl).
La hiperbilirrubinemia no conjugada se observa
frecuentemente en los recin nacidos pretrmino,
especialmente en aquellos de bajo peso. Los recin
nacidos pretrmino y a trmino presentan ictericia
por mecanismos similares:
59
a. Una carga aumentada de bilirrubina en el
hepatocito como resultado de la disminucin
de la sobrevida eritrocitaria, aumento del vo-
lumen eritrocitario, aumento de la circulacin
enteroheptica de la bilirrubina
b. Disminucin de la captacin heptica de la
bilirrubina del plasma
c. Deficiente conjugacin de la bilirrubina.
De esta forma, la hiperbilirrubinemia en recin
nacidos pretrmino es ms prevalente, ms severa
y su curso es ms prolongado que en los recin
nacidos a trmino como resultado de la exagerada
inmadurez heptica, gastrointestinal y en el glbu-
lo rojo. La maduracin postnatal de la captacin
y conjugacin de la bilirrubina es ms demorada
en los recin nacidos pretrmino. Adems, la re-
tardada implementacin de la nutricin enteral,
que es comn en los recin nacidos pretrmino
crticamente enfermos, limita el flujo sanguneo
intestinal y la colonizacin bacteriana resultando
en aumento la circulacin enteroheptica de la
bilirrubina. Estos fenmenos contribuyen al mayor
grado y duracin de la ictericia neonatal en recin
nacidos pretrmino.
A pesar del hallazgo universal de ictericia
clnica en el recin nacido de muy bajo peso, el
Kernicterus ha desaparecido virtualmente en series
de neonatos prematuros postmortem; la encefa-
lopata por bilirrubina posterior a Kernikterus y la
prdida auditiva neural central relacionada con la
hiperbilirrubinemia neonatal no se ha visto como
una secuela en el seguimiento del neurodesarrollo
de los recin nacidos pretrmino. El Kernikterus
presente en infantes pretrmino con bajos niveles
de bilirrubina y con ausencia de signos neuro-
lgicos agudos hace sugerir a los investigadores
que la hiperbilirrubinemia moderada (niveles de
bilirrubina srica total mayores de 10-14 mg/dl) se
asocian a leves formas de alteracin del sistema
nervioso central y a secuelas. Persiste un debate
acerca del riesgo de la hiperbilirrubinemia neo-
natal para ocasionar lesin neuronal en el recin
nacido de muy bajo peso como cuantificar el
riesgo y cundo intervenir con fototerapia o exan-
guinotransfusin.

La ictericia fisiolgica en prematuros es ms
intensa que la observada en recin nacidos a tr-
mino. La concentracin de bilirrubina total est
en rangos entre 10 y 12 mg/dl en el quinto da de
vida y no alcanza valores normales hasta el final
del primer mes. Una de las causas especficas ms
frecuentes de hiperbilirrubinemia en el recin
nacido de bajo peso es la extravasacin sangunea
causada por hematomas extensos en miembros
superiores o inferiores por trauma durante el parto
o por hemorragia intraventricular, especialmente
en aquellos menores de 34 semanas. Los pacientes
que son llevados a cuidado intensivo muestran
una asociacin de factores predisponentes para
la penetracin de bilirrubina al cerebro, como
son la hipoxemia, la acidosis, la hiponatremia, la
hipoalbuminemia, la hipercapnia y otros.
A pesar de que la hiperbilirrubinemia no con-
jugada se encuentra universalmente en casi todos
los recin nacidos pretrmino, muchos estudios
publicados en los aos 90 no muestran una rela-
cin causal entre los niveles de bilirrubina y el de-
sarrollo de Kernikterus. Un estudio (Sugama et al,
2001) muestra que se detect Kernicterus en dos
pacientes de 31 y 34 semanas de edad gestacional
respectivamente con niveles de bilirrubina entre
13,1 y 14,7 mg/dl a pesar de que ninguno de los
pacientes tuvo sntomas que pudieran sugerir la
enfermedad en el perodo neonatal. La resonancia
magntica revel hallazgos compatibles con ence-
falopata por bilirrubina resultando en la hiptesis
que niveles bajos de bilirrubina causan lesiones
cerebrales en recin nacidos pretrmino y que el
riesgo de Kernikterus es difcil de determinar en el
periodo neonatal. Por esta razn, los riesgos de le-
sin cerebral asociados con hiperbilirrubinemia en
los recin nacidos pretrmino, y la cuantificacin
de este riesgo se han discutido ampliamente.
Por lo anterior, uno de los grandes retos est rela-
cionado con la determinacin de niveles tolerables
de bilirrubina no conjugada para la prevencin de
encefalopata por bilirrubina en este grupo de pa-
cientes. A pesar de que la mayora de pacientes, es-
pecialmente aquellos que pesan menos de 1.500 gr
son sometidos a fototerapia, se necesitan responder
varias preguntas como: Cundo se debe iniciar?,
qu niveles de bilirrubina determinan cundo se
60
Vol. 8 No. 1
aplica la fototerapia profilctica, se debe aplicar a
todos o existen excepciones?
La fototerapia puede iniciarse entre las 12 y 24
horas de vida sin importar los niveles de bilirrubina
y puede ser profilctica, temprana o agresiva.
Se analiz un estudio aleatorizado acerca de
la fototerapia profilctica en el recin nacido pre-
trmino de bajo peso el cual se llev a cabo en
Philadelphia, Pensylvania en el ao de 1984. En
este estudio se seleccionaron 22 recin nacidos
con pesos entre 850 gramos, ms o menos 220
gramos, y fueron asignados para recibir fototerapia
ya sea despus del parto o cuando los niveles de
bilirrubina llegaban a 5 mg/dl. No se vio una dife-
rencia significativa en la concentracin pico srica
de bilirrubina, la edad en la cual se ve el pico ni
el porcentaje de aumento de la concentracin de
bilirrubina srica. En conclusin, el curso clnico de
la hiperbilirrubinemia no se altera en recin nacidos
de bajo peso al recibir fototerapia, ya sea al nacer o
cuando los niveles de bilirrubina lleguen a 5 mg/dl.
Ningn grupo requiri exanguinotransfusin.
La academia americana de pediatra no re-
comienda niveles de bilirrubina especficos a los
cuales debe iniciarse la fototerapia profilctica en
recin nacidos pretrmino de muy bajo peso, pero
determina que la fototerapia puede ser iniciada a
niveles sricos de bilirrubina mayores o iguales a 5
mg/dl. Se asume que el nivel txico de bilirrubinas
sricas es ms bajo en recin nacidos pretrmino
que en recin nacidos a trmino.
Algunos investigadores han demostrado que la
fototerapia es ms eficaz a niveles ms elevados de
bilirrubinas en cualquier beb que pese menos de
1.250 gramos con un curso neonatal complicado.
De todas formas hay reportes de autopsias que
muestran tincin amarilla en los ncleos cerebra-
les y degeneracin neuronal en nios que pesan
menos de 1.500 gramos cuyos niveles sricos no
excedan 10 mg/dl. Estos bebs no mostraban sig-
nos clnicos de Kernicterus. Estos hallazgos llevan
a los clnicos a optar por el uso de la fototerapia
profilctica en recin nacidos de bajo peso para
reducir la necesidad de exanguinotransfusin y re-
ducir el riesgo de efectos neurolgicos adversos.
A pesar de que la fototerapia profilctica es
recomendada en recin nacidos pretrmino de
bajo peso, no hay informacin que sugiera que
la fototerapia es efectiva cuando los niveles de
bilirrubina son bajos. Algunos investigadores han
demostrado que la fototerapia es ms eficaz a
niveles ms elevados de bilirrubinas.
Por el contrario, la bilirrubina es un antioxi-
dante muy potente y tiene un rol fisiolgico como
antioxidante en el neonato, por esta razn se ha
sugerido en diversos estudios que mantener niveles
bajos de bilirrubina total en suero con fototerapia,
reduciendo as el nivel de antioxidante facilita el
desarrollo de la retinopata de la prematurez. En un
estudio en el que se evaluaron 157 recin nacidos
con edades gestacionales entre las 23-26 semanas
no se encontr relacin entre los niveles sricos de
bilirrubina total y el desarrollo de retinopata de
la prematurez. Ms de 90% de los recin nacidos
de muy bajo peso al nacer (< 1000 g) reciben
fototerapia y la preocupacin por las posibles
consecuencias negativas de la fototerapia agresiva
llev al NICHHD Neonatal Research Network, a la
realizacin de un estudio prospectivo aleatorizado
que comparaba la fototerapia agresiva versus la fo-
toterapia conservativa en estos infantes (B Morris,
personal communication, 2002). La fototerapia
profilctica se iniciaba tan pronto nacan o a las
12-24 horas de vida. La fototerapia agresiva se
iniciaba segn los niveles de bilirrubina y el peso
al nacer: de 501 a 750 gr con bilirrubina mayor
a 8 mg/dl y en el peso entre 751 a 1000 gr con
bilirrubina mayor o igual a 10 mg/dl. Los resultados
de este estudio concluyen que la fototerapia usada
profilcticamente en ausencia de aumento de los
niveles de bilirrubina no debe practicarse.
En otro estudio aleatorizado en neonatos de bajo
peso al nacer se compar la fototerapia profilctica
con fototerapia que se iniciaba cuando los niveles
de bilirrubina llegaban a 5 mg/dl. Se evidenci
que la fototerapia profilctica prolongaba signifi-
cativamente la duracin del tratamiento y que no
tena beneficio. Se mostr que la fototerapia acta
sobre la bilirrubina en los capilares de la piel o el
espacio intersticial y slo si hay algn aumento de
bilirrubina srica la fototerapia es efectiva. Leite y
Facchini, en 2004, evaluaron 2 guas de manejo
61
de hiperbilirrubinemia en recin nacidos con
peso menor a 2000 gr, se dividi un grupo de 81
pacientes en dos, un grupo de manejo temprano
y otro tardo. En el primero realizaron fototerapia
a las 12 horas de nacimiento hasta completar 96
horas, realizando mediciones transcutneas de bi-
lirrubina diariamente, mientras que en el segundo
grupo iniciaron fototerapia cuando los niveles de
bilirrubina se encontraban mayores o iguales a 8
mg/dl. Concluyeron que la realizacin de fotote-
rapia es ms segura en el grupo de tratamiento en
el tardo ya que mantiene los niveles promedio de
bilirrubina menores a 10 mg/dl (29).
Segn los diferentes autores, los que estn a
favor de la fototerapia profilctica consideran que
su implementacin temprana previene grandes
aumentos en los niveles sricos de bilirrubina que
disminuye la necesidad de exanguinotransfusin.
Por otro lado, los investigadores que utilizan la
fototerapia teraputica cuando la hipirbilirrubine-
mia se ha establecido, con base en la idea de que
la eficacia de la fototerapia aumenta si se inicia
cuando la concentracin de bilirrubina es alta.
As mismo, los investigadores que defienden la
fototerapia teraputica, no tienen un acuerdo en
cuanto a los niveles de hiperbilirrubinemia srica
a los cuales se debe iniciar la fototerapia (5 a 8
mg/dl 8 a 12 mg/dl).
Hasta 2002 la academia americana de pedia-
tra considero que no hay estudios diseados ade-
cuadamente y datos observacionales en recin
nacidos de bajo peso al nacer sin enfermedad
hemoltica que mostraran un tratamiento de ru-
tina especfico. Por lo tanto, un tratamiento ms
agresivo como exanguinotransfusin a niveles de
10 mg/dl o un tratamiento conservador con con-
centraciones de bilirrubina entre 15 a 20 mg/dl
eran aceptados para recin nacidos pretrmino.
Jangaard et al publicaron en 2004 un estudio
en donde incluyeron 95 recin nacidos con un
peso menor a 1.500 gr al nacer, sometindolos
a fototerapia profilctica a las 12 horas de nacer
o fototerapia teraputica cuando los niveles de
bilirrubina total eran mayores o iguales a 8,8
mg/dl. De 87 sobrevivientes, a 82 pacientes se
les realiz un seguimiento neurolgico hasta los
12 meses de edad y a 75 pacientes hasta los 18
meses de edad gestacional corregida. La parlisis
cerebral y muerte fue ms frecuente en el grupo
que recibi fototerapia teraputica. Los autores
concluyeron que los bajos niveles de bilirrubina
estn asociados a un mejor pronstico en estos
recin nacidos.
Prevencin farmacolgica de
la hemorragia intraventricular en
recin nacidos de muy bajo peso
Cul medida farmacolgica comparada

con placebo es til para la prevencin de
la hemorragia intraventricular en el recin
nacido pretrmino?
Recomendaciones
Basado en la evidencia disponible no se
recomienda el uso de fenobarbital en
recin nacidos de muy bajo peso como
profilaxis de hemorragia intraventricular.
No hay soporte del uso de infusiones de
morfina en recin nacidos de bajo peso.
Otros opiceos como la diamorfina y el
fentanyl parecen tener ventajas a corto
plazo sobre la morfina pero no ha sido
evaluado su potencial neuroprotector en
recin nacidos pretrmino.
La utilidad de la indometacina como
profilaxis efectiva para la hemorragia in-
traventricular est en discusin.
No se recomienda el uso de ibuprofeno
en la prevencin de hemorragia intraven-
tricular en recin nacidos pretrmino.
Hay poca evidencia para el uso rutinario del
etamsilato en recin nacidos de bajo peso.
La suplementacin de vitamina E dis-
minuye significativamente el riesgo de
hemorragia intraventricular pero tambin
incrementa el riesgo de sepsis.
Se encuentra poca evidencia para reco-
mendar el uso de pancuronio, inositol y
vitamina E como profilaxis de hemorragia
intraventricular.
62
Vol. 8 No. 1
Fenobarbital
La inestabilidad de la presin arterial y del
flujo cerebral se ha postulado como causa de la
hemorragia intraventricular. El fenobarbital evita
fluctuaciones en la presin arterial sistmica en los
recin nacidos pretrmino. La habilidad del feno-
barbital administrado postnatalmente para reducir
la tasa de extensin de la hemorragia intraventri-
cular se ha planteado en 9 estudios controlados los
cuales fallaron en mostrar cualquier beneficio del
fenobarbital con respecto a la hemorragia intra-
ventricular, dilatacin ventricular posthemorrgica
o alteraciones severas del neurodesarrollo.
Est demostrado en un metanlisis un aumento
de la necesidad de ventilacin mecnica con el
uso del fenobarbital. Adicionalmente, recientes
hallazgos en ratones recin nacidos apuntan a
una apoptosis neuronal diseminada en el cerebro
en desarrollo causado por el fenobarbital (40), a
pesar de que las alteraciones del neurodesarrollo
no han sido un hallazgo consistente luego de la
exposicin prenatal a fenobarbital. Basado en la
evidencia disponible no se recomienda el uso de
fenobarbital en recin nacidos de muy bajo peso
como profilaxis de hemorragia intraventricular.
Morfina
En varios estudios aleatorizados la infusin con-
tinua de morfina ha demostrado disminucin a la
respuesta al estrs y aumento de las respiraciones
sincrnicas en recin nacidos pretrmino ventila-
dos. Cuando se administr morfina en recin na-
cidos en 2 estudios aleatorizados secuenciales, se
evaluaron a los 5 y 6 aos de vida y no se encontr
diferencia con respecto a la inteligencia, alteracin
motora, o problemas de comportamiento com-
parado con nios en grupos control, a pesar de
que haba un mejor desempeo en los tres grupos
evaluados de los nios tratados con morfina.
El impacto de la morfina comparado con la
sedacin con benzodiacepinas, midazolam o
controles placebo en la tasa de hemorragia intra-
ventricular severa, lesin de la sustancia blanca
periventricular o muerte combinada fue evaluada
en un ensayo piloto aleatorizado enmascarado que
inclua a 67 recin nacidos pretrmino ventilados.
Los pobres resultados neurolgicos definidos
como hemorragia intraventricular mayor a grado
2, lesin de la sustancia blanca periventricular o
muerte, ocurrieron en 24% de los neonatos en el
grupo placebo, 32% en el grupo de midazolam y
4% en el grupo de morfina (p= 0,03). Este efecto
neuroprotector de la analgesia con morfina no
se vio en 2 grandes estudios subsecuentes, que
incluan 150 y 898 pacientes pretrmino venti-
lados respectivamente. Tomando estos hallazgos,
no hubo soporte del uso de infusiones de morfina
en recin nacidos de bajo peso. Otros opiceos
como la diamorfina y el fentanyl parecen tener
ventajas a corto plazo sobre la morfina pero no
ha sido evaluado su potencial neuroprotector en
recin nacidos pretrmino.
Indometacina
Mientras el cierre quirrgico profilctico del
ductus arterioso parece no afectar la frecuencia
de hemorragia intraventricular, la administracin
de indometacina endovenosa profilctica dentro
de las primeras 12 a 24 horas de vida reduce
significativamente la tasa de hemorragia intraven-
tricular (54). Dado que la mayora de casos de
hemorragia intraventricular ocurre dentro de los
primeros tres das de vida, este efecto no es ob-
servado cuando se administra indometacina en un
tiempo ms prolongado. Ambas tasas, la de cierre
del ductus arterioso persistente y la de hemorragia
intraventricular severa, son similares cuando la
indometacina es reemplazada por ibuprofeno.
Desafortunadamente, la disminucin de la tasa de
hemorragia intraventricular severa que se observa
con la administracin profilctica de indometacina
no se traduce en tasas disminuidas de parlisis
cerebral o retardo en el desarrollo. La profilaxis
con indometacina no debera ser prescrita con la
expectativa de que las oportunidades de sobrevivir
con un cerebro intacto mejoren.
El uso de la indometacina como profilaxis de
hemorragia intraventricular en recin nacidos pre-
trmino ha sido motivo de debate. El efecto de cie-
rre temprano del conducto arterioso (antes de los 3
das de vida) mejora las condiciones hemodinmi-
cas de los pacientes y ante menores fluctuaciones
63
del flujo sanguneo cerebral se espera una menor
incidencia de hemorragia intraventricular. Algunos
estudios han demostrado menor incidencia de
hemorragias severas (grado 3 y 4) en los pacientes
que recibieron indometacina tempranamente. Sin
embargo, datos ms recientes con seguimiento
de dichos pacientes a 2 aos y recopilados en un
metanlisis de la Colaboracin Cochrane sugieren
que las diferencias no son tan evidentes en la fase
aguda y definitivamente no hay diferencia en
cuanto a las secuelas ni al neurodesarrollo de estos
nios. Por lo tanto sigue en discusin la utilidad
de la indometacina como profilaxis efectiva para
la hemorragia intraventricular.
Ibuprofn
El ibuprofn ha sido utilizado con xito en
los recin nacidos pretrmino para el cierre del
conducto arterioso. Al igual que ocurre con la
indometacina, se ha postulado que la estabilidad
hemodinmica que provee el cierre del mismo
es de utilidad en la prevencin de la hemorragia
intraventricular. Sin embargo, los primeros estu-
dios no mostraron diferencias en la prevencin
de hemorragias severas (grados 3 y 4) con el uso
de ibuprofn. Estudios ms recientes recopilados
en un metanlisis de la Colaboracin Cochrane
demostraron mayor incidencia de hemorragia
intraventricular en los pacientes a los que se les
administr ibuprofn comparados con el grupo
control y con los que recibieron indometacina. Por
lo tanto, no es recomendado el uso de ibuprofn
en la prevencin de hemorragia intraventricular
en recin nacidos pretrmino.
Etamsilato
Cuando se administr sistemticamente a ca-
chorros Beagle, el etamsilato suprimi la biosntesis
de la prostaciclina y redujo la tasa de hemorragia
intraventricular. En un estudio realizado en Vene-
zuela se evalu la accin profilctica del etamsilato
utilizado intraparto (aplicado a la madre) en la
prevencin de las hemorragias intracraneales en
prematuros comprendidos entre 28 y 34 semanas
de gestacin y se encontr una reduccin signifi-
cativa en la incidencia de hemorragias (38% grupo
tratado versus 60,5% controles) y en la severidad
de las mismas (11,9% hemorragia intraventricular
grado I y II versus 20,7% controles). Este grupo
de pacientes no tiene an un seguimiento a largo
plazo.
Estudios aleatorizados que evaluaban el etamsi-
lato profilctico para la prevencin de hemorragia
intraventricular en recin nacidos pretrmino han
llevado a resultados conflictivos con respecto a
la prevencin de hemorragia intraventricular y
cierre del ductus arterioso. Cuando se evaluaron
los nios que recibieron etamsilato a los 2 aos de
vida, en el nico estudio en que hay datos sobre el
seguimiento se vio un grado similar de alteraciones
en el neurodesarrollo que en los controles, y las
tasas de muerte o incapacidades a los 2 aos no
difirieron significativamente. Hoy en da hay poca
evidencia para el uso rutinario del etamsilato en
recin nacidos de bajo peso.
Plasma fresco congelado
El plasma fresco congelado dado al ingreso y a
las 24 horas de vida en recin nacidos de bajo peso
disminuye la tasa de hemorragia intraventricular
en un estudio aleatorizado previamente realizado
al advenimiento del uso de surfactante exgeno.
No se evidenci diferencia para hemorragia intra-
ventricular severa o mortalidad, y la infusin de
plasma fresco congelado no se asoci con efectos
cuantificables en el estado de coagulacin. En un
estudio que valor los efectos del plasma fresco
congelado, gelatina o glucosa (grupo control) no
se observdiferencia con respecto a la mortalidad
hemorragia intraventricular o discapacidad severa
a la edad de 2 aos. No existe evidencia clnica
de su utilidad en la era postsurfactante.
Inositol
Inositol es un nutriente esencial requerido
por un nmero de clulas para su crecimiento y
sobrevida. El inositol promueve la maduracin de
varios componentes del surfactante y puede jugar
un rol crtico en la vida de un neonato pretrmino.
En tres estudios aleatorizados la suplementacin
con inositol a recin nacidos de muy bajo peso
disminuy las tasas de mortalidad, displasia bron-
copulmonar y retinopata severas. Adicionalmente,
64
Vol. 8 No. 1
la suplementacin de inositol reduce las tasas de
hemorragia intraventricular asociadas con infarto
del parnquima cerebral. Dado que estas conclu-
siones estn basadas en un nmero limitado de
pacientes (n=336) se requiere confirmacin con
grandes estudios multicntricos, valorando tambin
el neurodesarrollo a edades de 18 y 24 meses antes
de la suplementacin. Por lo tanto, no se puede
recomendar actualmente como parte del manejo
nutricional de recin nacidos de bajo peso.
Vitamina E
Los radicales libres juegan un importante papel
en la fisiopatologa de varias enfermedades que
afectan a los recin nacidos de muy bajo peso y
los ocho tocoferoles activos biolgicamente cono-
cidos como vitamina E deberan ser usados como
antioxidantes y recicladores de radicales libres. El
tratamiento de recin nacidos pretrmino con vita-
mina E se ha investigado en un total de 26 estudios
aleatorizados (68). La suplementacin de vitamina
E disminuye significativamente el riesgo de hemo-
rragia intraventricular pero tambin incrementa el
riesgo de sepsis. Existe una asociacin entre la ad-
ministracin intravenosa, altas dosis de vitamina E
y el incremento en el riesgo de sepsis y hemorragia
del parnquima cerebral, as como tambin una
asociacin entre la suplementacin de vitamina E
por otra ruta de administracin intravenosa y la re-
duccin del riesgo de hemorragia intraventricular
y hemorragia intraventricular severa. No existen
estudios que incluyan los resultados del neurode-
sarrollo o morbilidad a largo plazo. Los datos no
recomiendan el uso rutinario de la administracin
de grandes dosis de vitamina E intravenosa y ellos
no dan soporte a la suplementacin de vitamina
E a bajas dosis por otras rutas diferentes a las eva-
luadas en los estudios controlados. Las pruebas no
apoyan el uso sistemtico de la suplementacin
con vitamina E por va intravenosa en dosis altas,
o dirigido a niveles de tocoferol sricos mayores
a 3,5 mg/dl.
La suplementacin con vitamina E redujo signi-
ficativamente el riesgo de hemorragia intraventri-
cular/de la matriz germinal entre todos los lactantes
(n=1.755) (estimacin tpica RR: 0,85; IC: 0,73;
0,99). La firmeza de esta conclusin parece fuerte,
basada en un gran nmero de pacientes asignados
al azar y ninguna prueba de heterogeneidad. Sin
embargo, hay heterogeneidad en la RR. Los anlisis
de subgrupos sugieren que esta heterogeneidad
puede estar relacionada en gran parte con las
diferencias en la va de administracin; especfica-
mente, los anlisis de subgrupos de administracin
intravenosa versus otras vas de administracin
eliminaron por completo esta heterogeneidad.
La suplementacin con vitamina E intravenosa no
afect significativamente el riesgo de hemorragia
(01.19.05), mientras que la administracin por
una va distinta a la intravenosa (01.19.06) redujo
significativamente ese riesgo (estimacin tpica RR:
0,71; IC: 0,58; 0,87; RR: -0,14; IC: -0,22; -0,06).
Entre los lactantes de muy bajo peso al nacer, la
suplementacin con vitamina E no afect signifi-
cativamente el riesgo de hemorragia intraventri-
cular/de la matriz germinal; aunque la firmeza de
esta conclusin parece fuerte, basada en un gran
nmero (n=777) de pacientes asignados al azar y
ninguna evidencia estadstica de heterogeneidad,
se debe interpretar con cautela. El anlisis de
subgrupos que excluy la vitamina E en dosis altas
intravenosas nicamente cont con un estudio
(Fish, 1990) que slo incluy 147 pacientes y que
produjo una estimacin de RR de 0,70; IC: 0,46;
1,04, que se encuentra en el mismo rango que el
citado anteriormente en este prrafo para todos
los recin nacidos prematuros.
El efecto de la suplementacin con vitamina E
sobre la hemorragia intraventricular grave o sobre
la hemorragia parenquimatosa fue heterogneo. La
suplementacin con vitamina E no afect significa-
tivamente el riesgo de hemorragia intraventricular o
hemorragia parenquimatosa grave entre todos los
lactantes o entre los lactantes de muy bajo peso al
nacer. En los lactantes de peso extremadamente bajo
al nacer, la administracin de suplementacin con
vitamina E no afect significativamente el riesgo de
hemorragia grave (n=232) en los estudios que anali-
zaron los datos en base a la intencin de tratar, pero
redujo significativamente el riesgo de hemorragia
intraventricular grave en los sobrevivientes (n=133).
Esta discrepancia se produjo porque la vitamina E
redujo el riesgo de hemorragia grave slo en los so-
brevivientes en Fish, 1990. Los efectos de la vitamina
E sobre la hemorragia parenquimatosa podran haber
65
sido causados por las mltiples diferencias en el dise-
o entre dos estudios: la administracin intravenosa
prolongada de dosis altas de vitamina E, incluso en
los lactantes de peso extremadamente bajo al nacer,
se asoci a un aumento del riesgo en un estudio,
mientras que la breve administracin intramuscular
de dosis bajas se asoci a una reduccin del riesgo
en otro estudio.
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REVISIN DE TEMAS
Sandra Milena Navarro Marroqun, Residente de Pediatra, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San Jos,
Mara Claudia Murcia Pediatra neonatloga. Jefe del Departamento de Pediatra. Hospital de San Jos. FUCS: Fundacin Universi-
taria de Ciencias de la Salud.
Justificacin
L
a sfilis congnita constituye una de las
ETS ms importantes y con mayor impac-
to sobre la morbimortalidad del recin
nacido. Es considerado un problema de salud p-
blica por su gravedad y representa el fracaso de la
atencin prenatal. Por esto buscamos implementar,
adoptar y adaptar en nuestra Institucin estrategias
que permitan disminuir su incidencia y aminorar
el impacto que producen en la poblacin.

Definicin
L
a sfilis congnita es una enfermedad que
debe considerarse como un problema
del binomio madre-hijo. Puede ocasio-
nar aborto tardo entre el 20 y 40% de los casos,
muerte fetal o del recin nacido en un 20 a 25%
de los casos e infeccin congnita en el 40 al 70%
de los recin nacidos hijos de madres infectadas.
Las manifestaciones clnicas pueden ser tem-
pranas o tardas y varan desde formas asintom-
ticas a graves, si la infeccin no es detectada y
tratada oportunamente. La forma asintomtica
ocurre principalmente en la primera semana de
vida. La enfermedad sistmica puede manifestarse
con hepato y/o esplenomegalia, neumonitis, he-
morragia, manifestaciones neurolgicas, lesiones
seas, edema y seudoparlisis.
En la sfilis congnita temprana, se observan
sntomas como rinitis, esplenomegalia, lesiones
maculares, ictericia y anemia.
La infeccin congnita puede producir mani-
festaciones tardas tales como lesiones seas (ano-
mala del maxilar superior, tibia en sable, nariz en
silla de montar, abombamiento frontal), anomalas
dentales (dientes de Hutchinson), anomalas ocu-
lares (fotofobia, queratitis intersticial) y lesiones del
sistema nervioso central (retraso mental, epilepsia,
sordera, hemipleja) y lesiones cutneas.
Es causada por una espiroqueta, el Treponema
pallidum, y su transmisin ocurre por va perinatal,
in tero por paso trasplacentario o durante el parto
(paso a travs del canal del parto o contacto san-
guneo). El tratamiento incompleto o inadecuado
de la sfilis en las mujeres es un factor importante
de la infeccin en el recin nacido, ya que la
transmisin puede ocurrir independientemente
68
Vol. 8 No. 1
de la enfermedad, y en cualquier momento del
embarazo; sin embargo, los hijos de mujeres que
han adquirido la enfermedad durante la gestacin
presentan un riesgo mayor de adquirir sta, dado
que la espiroqueta es ms frecuente en la fase
temprana de la sfilis.
El 70% de los hijos de madres infectadas que no
han recibido tratamiento para la sfilis, se infectan
al momento del nacimiento. El recin nacido es
infectante hasta 24 horas despus de iniciado el
tratamiento.
Definicin de casos
Caso de sfilis gestacional
Gestante con prueba serolgica treponmica
reactiva (FTA-Abs, TPHA) o presuntiva no trepo-
nmica (RPR o VDRL) reactiva en 1:8 o ms dilu-
ciones, o en menor dilucin si hay por lo menos
un factor de riesgo.
Caso probable
Todo producto del parto de una mujer con sfilis
gestacional, que no recibi tratamiento o ste fue
inadecuado, independiente de los hallazgos del
recin nacido.
Tratamiento inadecuado: diferente a penicili-
na, tardo o respuesta serolgica inadecuada.
Nio menor de 2 aos con brote maculo
popular, hepato y/o esplenomegalia, ictericia,
anemia y rinorrea.
Caso probable de sfilis congnita
tarda
Nio mayor de 2 aos que presenta epfora,
fotofobia, dolor ocular, prdida de agudeza visual
y anomalas seas.
Caso confirmado
Caso probable ms uno de los siguientes criterios:
a. Ttulos de la prueba no treponmica (RPR o
VDRL) del recin nacido cuatro veces mayores
que los ttulos de la madre.
b. Prueba no treponmica del recin nacido o
del menor, reactiva a cualquier dilucin y el
FTA-ABS IgM positivo.
Caso confirmado de neurosfilis
Caso probable con un VDRL reactivo en suero
y lquido cefalorraqudeo o un VDRL reactivo en
suero y negativo en LCR, pero con un aumento de
protenas en ste (ms de 50mg/dl) y del recuento
de leucocitos (ms de 5 mm
3
) sin otra causa que
lo explique.
Caso compatible de sfilis congnita
Caso probable que no fue posible estudiar por
laboratorio.
Caso descartado
Caso probable cuyo resultado de VDRL, RPR
y/o FTA-ABS Ig M fueron negativos.
Objetivos
Generales
Reducir la incidencia de sfilis congnita en el
departamento.
Especficos
1. Fortalecer la vigilancia epidemiolgica de la
enfermedad y notificarla oportunamente.
2. Mantener una prevalencia baja de sfilis du-
rante el embarazo.
3. Analizar, detectar y diagnosticar los casos pro-
bables de sfilis congnita.
4. Realizar seguimiento adecuado y oportuno de
los recin nacidos infectados.
69
5. Realizar pruebas no treponmicas en el 1 y
3 trimestre del embarazo a todas las gestantes
que asisten a control prenatal.
6. Realizar pruebas no treponmicas en el mo-
mento del parto a la totalidad de las gestantes
atendidas en el Hospital.
7. Difundir informacin sobre la patologa y
asesorar continuamente al personal de salud
para optimizar los servicios de salud sexual y
reproductiva.
Poblacin objeto
A
tencin, manejo y seguimiento de las
madres que llegan a esta institucin,
ya sea en el control prenatal o para la
atencin del parto con el fin de detectar y tratar
todos los posibles casos de sfilis gestacional. As
mismo atencin, seguimiento y tratamiento del
recin nacido con riesgo de adquirir una sfilis
congnita.
Caractersticas del servicio
La unidad de recin nacidos consta de un rea
de 120 metros cuadrados y maneja cuatro seccio-
nes de acuerdo a la complejidad del paciente: 6
incubadoras de cuidado intensivo, 10 incubado-
ras de cuidado intermedio, 16 cunas de cuidado
bsico y cuatro incubadoras de aislamiento;
cuenta con ventiladores, incubadores monitores
y bombas de infusin suficientes para cubrir esta
tres secciones.
Desde el punto de vista de personal est con-
formado por la Jefe del servicio, 2 neonatlogos y
un grupo de especialistas en pediatra, con algunas
subespecialidades y con experiencia de ms de 5
aos en neonatologa; con un cubrimiento de un
pediatra las 24 horas del da.
En cuanto al personal de enfermera contamos
con dos enfermeras jefes y cinco auxiliares de en-
fermera que cubren cada turno; enfermeras que
tienen un entrenamiento mayor de 5 aos en el
rea de cuidado intensivo neonatal.
Nuestro equipo de apoyo est conformado por
cirujanos pediatras, cardilogos pediatras con eco-
cardiografa que se realiza en la cama del paciente,
genetista, neumlogo pediatra, terapia respiratoria
quienes prestan su servicio las 24 horas del da.
Atencin de la madre y el re-
cin nacido con sfilis
Epidemiologa
La sfilis congnita es una enfermedad conside-
rada como un problema de salud pblica por su
gravedad y con alta morbimortalidad e impacto en
la salud materno fetal. Puede ocasionar:
20-25% de mortinatos
20-40% de abortos tardos
15-55% de recin nacidos pretrmino
40-70% de infeccin congnita.
Porcentaje de presentacin segn el estadio
clnico
Estadio Clnica Porcentaje
1-2 Prematuros o morti-
natos
50%
Latente
temprana
Normales
Mortinatos
RN muere
Sfilis congnita
20-60%
16%
4%
40%
Latente
tarda
Sanos
Mortinatos
Prematuros
RN muere
Sifiltico
70%
10%
9%
1%
10%
Epidemiolgicamente se caracteriza por:
Ser una de las ETS ms importante
Compromete todas las edades y todos los
estratos
Tiene ms exposicin a la enfermedad a mayor
actividad sexual
70
Vol. 8 No. 1
Se presenta como cadena de casos.
Para poderse lograr un adecuado control de la
enfermedad es indispensable:
1. Educacin
2. Atencin mdica
3. Red de laboratorio
4. Notificacin.
Es una enfermedad prevenible que afecta cada
ao entre 160.000 y 240.000 recin nacidos. En
Colombia est reportado en menores de un ao:
0,77 casos por 1.000 nacidos vivos. En Bogot, en
menores de un ao es de 0,38 por 1.000 nacidos
vivos. Hay un subregistro importante de la entidad
dada la baja cobertura en el tamizaje con pruebas
serolgicas a las gestantes.
El plan nacional de Eliminacin de la sfilis
congnita de 1996 se cre como meta reducir
la incidencia a una razn menor de 0,5 casos en
menores de un ao por mil nacidos vivos.
Etiologa
El agente etiolgico es el Treponema pallidum,
que tiene las siguientes caractersticas:
Orden: espiroquetales
Familia: treponemataceae
Gnero: treponema
Especie: pallidum (sfilis), carateum (carate),
pertenue (pian), cuniculi (sfilis del conejo).
Se caracteriza por ser una espiroqueta microae-
roflica no cultivable in vitro. Es lbil al medio
ambiente.
El treponema pallidum es sensible al calor, a la
humedad, a cambios de pH, detergentes y radia-
ciones UV. Se caracteriza por tener una constante
y extrema sensibilidad a la penicilina.
Transmisin
La transmisin de la sfilis tiene tres vas:
Contacto sexual ntimo persona-persona
Transmisin transplacentaria
Transmisin durante el paso a travs del canal
del parto.
En el neonato se presenta una forma de origen
no venreo, adquirida in tero como conse-
cuencia de la infeccin sifiltica de la madre. Los
primeros meses del embarazo la placenta impe-
netrable por el Treponema Pallidum.
Su transmisin puede ocurrir por:
Va perinatal
In tero por paso trasplacentario
Durante el parto por el paso a travs del canal
del parto
A travs del contacto sanguneo
La lactancia puede estar involucrada en su
transmisin.
El tratamiento incompleto o inadecuado en las
mujeres es un factor importante de infeccin en el re-
cin nacido, ya que la transmisin al feto puede ocu-
rrir independiente del estadio de la enfermedad.
La transmisin al feto puede ocurrir en cual-
quier momento del embarazo, sin embargo, dado
71
que la espiroqueta es ms frecuente en la fase
temprana de la sfilis, los hijos de las madres que
han adquirido la enfermedad durante la gestacin
presentan un riesgo mayor de adquirir sta, que
aquellos cuyas madres adquirieron la enfermedad
antes del embarazo.
El 70% de las mujeres infectadas que no han
recibido tratamiento para sfilis transmiten la
infeccin al recin nacido. El recin nacido es
infectante hasta 24 horas despus de iniciado el
tratamiento.
Periodo de incubacin
La transmisin treponmica de la madre al
feto y el inicio de la enfermedad dependen de:
1. Duracin de la infeccin de la madre
2. Nmero de embarazos previos
3. Tratamiento administrado.
Factores condicionantes
Factores asociados a la adquisicin de la
infeccin por la madre
Contacto sexual penetrativo de riesgo
Promiscuidad
ETS en el pasado o en la actualidad
Consumo de drogas psicoactivas
Edad entre la adolescencia y la adultez temprana
Nivel socioeconmico bajo.
Factores de riesgo para la transmisin perinatal
Edad gestacional durante la primoinfeccin
Comportamiento sexual durante el embarazo
Dificultades para el acceso a los servicios de
control prenatal
Pobre soporte familiar y social de la madre.
Clnica
La clnica de la enfermedad est claramente
distribuida en dos formas de presentacin: la sfilis
congnita temprana y la sfilis congnita tarda.
Sfilis congnita temprana
Varan desde formas asintomticas a graves,
si la infeccin no es diagnosticada y tratada
adecuadamente. La forma asintomtica ocurre
principalmente en la primera semana de vida.
La enfermedad sistmica puede manifestarse
por:
Hepatoesplenomegalia con ictericia de predo-
minio directo
Neumonitis
Hemorragias
Anemia hemoltica
Lesiones seas: osteocondritis
Lesiones maculares en piel
Condilomas planos
Edemas
Seudoparlisis
Rinitis.
Sfilis congnita tarda
La sfilis congnita tarda es adquirida in tero
Sus manifestaciones clnicas se presentan por
encima de los dos aos de vida
Es una sfilis latente con reactividad de las
reacciones serolgicas.
Las diferentes manifestaciones clnicas son:
72
Vol. 8 No. 1
Dientes de Hutchinson: incisivos centrales su-
periores separados, distorsionados y de borde
dentado.
Queratitis intersticial: crneas opacas y vas-
cularizadas. Tiene una incidencia del 40%. Se
manifiesta en la pubertad. Ms frecuente en
mujeres con una relacin de 3:2.
Lesiones del VIII par
Lesiones cardiovasculares
Lesiones seas: tibia en sable, prominencia frontal,
nariz en silla de montar, perforacin de paladar,
hipertrofia de huesos propios de la nariz
Lesiones del sistema nervioso central: retraso
mental, hemipleja, epilepsia, sordera lesiones
cutneas.
Diagnstico
Dentro del diagnstico de sfilis congnita el
pilar fundamental es la detencin de la enferme-
dad en la madre. Por lo que es indispensable la
realizacin de pruebas serolgicas no treponmi-
cas para sfilis a todas las gestantes en todos los
servicios de atencin prenatal y atencin del parto
de cualquier nivel de atencin:
Primera consulta prenatal
Tercer trimestre de la gestacin
Terminacin de la gestacin
Primera consulta de puerperio.
Ninguna prueba es sustituible por las otras, en
especial la prueba del tercer trimestre nunca sus-
tituye la del parto o puerperio. Se debe utilizar la
prueba ms sensible disponible y que garantice la
obtencin del resultado de manera inmediata.
En Bogot se utiliza el RPR (Rapid Plasma
Reagin) o test de floculacin en lmina y VDRL
(Venereal Disease Research Laboratory). Tambin
FTA-Abs y TPHA.
Diagnstico en gestantes
Resultados de prueba serolgica de seleccin
para sfilis en la madre al terminar la gestacin,
prueba de confirmacin en la madre y la historia de
tratamiento y seguimiento de la sfilis materna.
Diagnstico en neonatos
Madre serologa (+)
Estudio placentario
Examen fsico
RX huesos largos.
La sensibilidad de las pruebas diagnsticas en
el recin nacido es:
Test Elisa IgM: S 88%
PCR fraccin membrana: S 74%
LCR PCR: S 71%
VDRL: S 27%
Pruebas serolgicas
Pruebas no treponmicas: VDRL. RPR
Pruebas treponmicas: FTA-ABS.
Sensibilidad de las pruebas serolgicas segn las fases
de la enfermedad
Primaria Secundaria Latente Terciaria
VDRL 75% 100% 75% 75%
FTA-ABS 90% 100% 98% 100%
Interpretacin de las pruebas serolgicas madre e hijo
Diagnstico del RN
VDRL RPR FTA - ABS Interpretacin
Madre Hijo Madre Hijo
(-) (-) (-) (-) No Incubacin
(+) (+) (-) (-) Falsos +
(+) (+) (+) (+) Posible
(+) (+/-) (+) (+) Inespecfico
(-) (-) (+) (+) Madre tto
73
Tratamiento de la sfilis
gestacional
Tratamiento farmacolgico
Bsqueda de otras ETS
Educacin.
Tratamiento farmacolgico: penicilina
> 34 semanas: Penicilina cristalina 4 millones
de UI IV cada 4 horas durante 10 a 14 das.
< 34 semanas: Evolucin indeterminada:
Penicilina benzatnica IM 2.4 millones UI cada
semana por 3 dosis.
Sfilis primaria o secundaria o latente tempra-
na: Penicilina benzatnica IM 2.4 millones de UI,
una dosis.
Neurosfilis
Penicilina cristalina IV 4 millones de UI cada 4 horas
por 10 a 14 das. El tratamiento completo incluye:
Tratamiento de contactos
Tratamiento integral
Evaluar otras ETS
Iniciar tratamiento inmediato.
El flujograma 1 muestra la secuencia de estudio
de la sfilis gestacional.
Tratamiento de la sfilis
congnita
I
ndicaciones de tratamiento al recin nacido:
Flujograma 1.
74
Vol. 8 No. 1
1. RN con VDRL (+) + clnica.
2. Sin clnica y VDRL M >2 diluciones con res-
pecto a la de la madre
3. Tratamiento inadecuado en las siguientes si-
tuaciones:
a. Dosificacin inadecuada
b. Tratamiento diferente a la PNC
c. Tratamiento antes de los 30 das del parto
d. No descenso de la VDRL en la madre.
VDRL > 1:4 CH, LCR, RX e Ig
Dx: VDRL al mes
Seguimiento
1, 2, 4, 6 y 12 meses
Serologa: 3, 6 y 12 meses
Neurosfilis: Realizar puncin lumbar cada 6
meses.
Penicilina Dosis Intervalo Duracin Estadio
Cristalina 100-150000u/kg./d
200-300000u/kg/d
2-3 dosis
4-6 dosis
10-14 d Todos
Procanica 50.000 u/kg/d Unidosis 10-14 d Asintomtica
Benzatnica 50.000 u/kg/d Unidosis Unidosis Sin neuro
Flujograma 2.
75
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J. A. Nio Salcedo
Jess Antonio Nio Salcedo, Pediatra. Cirujano Pediatra, Profesor de ciruga peditrica, Universidad Nacional de Colombia.
La obstruccin intestinal es definida como un
obstculo a la progresin del contenido intesti-
nal debido a una causa mecnica. Se presenta
obstruccin intestinal completa o incompleta
cuando existe una causa estructural intrnseca o
extrnseca que ocluye completa o parcialmente
la luz intestinal.
Se emplea el trmino pseudoobstruccin cuando
se presenta un obstculo a la progresin del contenido
intestinal pero no se encuentra una causa estructural
mecnica que la explique. La causa de la pseudo-
obstruccin es funcional, si hay una alteracin en la
motilidad intestinal por un trastorno muscular, nervio-
so, endocrino, o metablico. Infortunadamente, en
nuestro medio, a la obstruccin intestinal parcial se le
llama a menudo pseudoobstruccin intestinal.
Etiologa
L
as causas de obstruccin intestinal en el
recin nacido son mltiples y figuran las
siguientes:
En el recin nacido, las causas ms frecuentes de
obstruccin intestinal son estructurales y son la atresia
intestinal y la malformacin anorrectal; las estenosis
y las lesiones extrnsecas son menos frecuentes. Las
atresias en orden de frecuencia son duodenales,
yeyunales, ileales, colnicas y mltiples.
Mecnicas Funcionales
Congnitas Adquiridas
Intrnsecas
Atresia intestinal
Estenosis intestinal
Duplicacin
intestinal
leo meconial
Malformacin
anorrectal
Enterocolitis
necrosante
Invaginacin
Adherencias
peritoneales
Peritonitis
leo reflejo
Hirschsprung
Neuropatas
Miopatas
Extrnsecas
Vlvulos (malrota-
cin intestinal)
Hernias incarceladas
Bridas o bandas
peritoneales
Pncreas anular
Quistes y tumores
Obstruccin intestinal
Obstruccin: mecnica
Pseudoobstruccin: funcional
Neonatos: mecnicas > funcionales
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Los trastornos de motilidad intestinal pue-
den deberse a hipotiroidismo, alteraciones
electrolticas (hipocalemia), uso de narcticos
(morfina, fentanyl). El trastorno de motilidad de
tratamiento quirrgico ms frecuente es la en-
fermedad de Hirschsprung (colon aganglinico);
otras alteraciones del sistema nervioso intestinal
(neuropatas) o del msculo liso intestinal (mio-
patas) son raras.
Definiciones
Atresia: ausencia completa de la luz de un
conducto.
Brida: cuerda o banda fibrosa congnita o
adquirida.
Distensin abdominal: aumento del volumen
abdominal con prdida de los pliegues y brillo
de la pared. El permetro abdominal es un
signo malo para evaluar la distensin.
Estenosis: disminucin de la luz de un con-
ducto.
Falta de evacuacin: cuando no se presenta
evacuacin en las primeras 24 horas de vida.
leo meconial: es una complicacin en la
mayora de los casos secundaria a la fibrosis
qustica del pncreas (mucoviscidosis) carac-
terizado por la presencia de meconio espeso,
viscoso y adherente el cual produce obstruc-
cin intestinal a nivel del leon terminal.
Malrotacin: trmino genrico para describir
el resultado de una rotacin y fijacin embrio-
lgicamente anormal. No se forma correcta-
mente la forma en C duodenal y la forma en
del colon. Esto conduce a una base corta
del mesenterio lo cual lo hace propenso al
vlvulo.
Microcolon y colon izquierdo hipoplsico:
son signos radiolgicos, no son sndromes ni
enfermedades especficas. Se caracterizan por
la imagen radiolgica del colon por enema con
medio de contraste.
Obstruccin en asa cerrada: obstruccin
en la cual el asa intestinal est cerrada por
ambos extremos; ocurre en el vlvulos, las
hernias encarceladas, obstruccin por bri-
das, obstruccin distal del colon con vlvula
ileocecal competente. Este tipo de obstruc-
cin es peligrosa porque se aumenta muy
rpidamente la presin intraluminal y adems
puede comprometer la circulacin.
Pncreas anular: el pncreas se desarrolla forman-
do un anillo alrededor de la segunda porcin del
duodeno y causando compresin extrnseca.
Peritonitis meconial: es una peritonitis qumi-
ca debida a una perforacin prenatal del tracto
gastrointestinal.
Tapn meconial: es un signo clnico, no es
un sndrome ni una enfermedad especfica.
Se caracteriza porque el neonato expulsa
espontneamente o luego de la estimulacin
anorrectal un molde de meconio pegajoso, a
veces con colores que varan del verde oscuro
al blanco transparente.
Vlvulos: torsin intestinal; una asa intestinal
rota o gira sobre s misma; la torsin usual-
mente compromete la suplencia sangunea
del intestino rotado.
Vmito bilioso: vmito teido con bilis. Puede
ser amarillo o verde.
Vmito amarillo:
Vmito verde: un neonato que
vomite verde tiene una obstruccin intestinal
hasta que no se demuestre otra cosa. Entre
ms verde ms sensible.
Fisiopatologa
L
a obstruccin intestinal produce acu-
mulacin proximal de lquidos y gas
causando distensin. La acumulacin de
gas se debe a ingestin de aire o a fermentacin
bacteriana, siendo la ingestin la fuente ms
importante. Tempranamente hay un aumento
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en la frecuencia e intensidad de la contractilidad
intestinal proximal tratando de vencer la obstruc-
cin, posteriormente hay perodos de quiescencia
que alternan con actividad contrctil intensa
(clicos), y finalmente cuando el intestino est
muy dilatado las contracciones se hacen menos
frecuentes e intensas.
La obstruccin intestinal da lugar a:
Prdida de lquidos y electrolitos
Proliferacin microbiana e invasin
Necrosis intestinal
Hipertensin intraabdominal
Desnutricin
Prdida de lquidos y electrlitos
Uno de los eventos ms importantes durante
la obstruccin intestinal es la prdida de lqui-
dos y electrolitos causada principalmente por la
distensin intestinal. La distensin causa vmito
y aumenta la secrecin intestinal. El resultado
metablico depende del sitio y la duracin de la
obstruccin, cuando es proximal causa prdida de
agua, Na, Cl, H y K produciendo deshidratacin
con hipocloremia, hipocalemia y alcalosis metab-
lica. La obstruccin distal produce ms distensin
que vmito y grandes prdidas de lquidos hacia
la luz intestinal (tercer espacio), con hipovolemia,
hiponatremia, hipocalemia y acidosis metablica.
Si la deshidratacin persiste se presentar com-
promiso cardiovascular (choque hipovolmico)
y posteriormente renal (falla prerrenal o necrosis
tubular aguda).
Proliferacin microbiana e invasin
Durante la obstruccin intestinal hay una rpida
proliferacin y cambio en el tipo de bacterias in-
testinales que junto con la isquemia intes tinal por
la deshidratacin y la hipertensin intraluminal
dar lugar a translocacin de microbios y toxinas a
los ganglios mesentricos y al torrente circulatorio
con compromiso sistmico.
Necrosis intestinal
Una catstrofe que puede suceder es la estran-
gulacin que ocurre cuando se compromete la
circulacin del intestino obstruido.
La circulacin se puede comprometer por:
1. Incremento de la presin intraluminal. En la
obstruccin en asa cerrada el intestino est
ocluido en dos puntos y la presin intraluminal
sube rpidamente. Este tipo de obstruccin
ocurre en casos de vlvulos, hernias encar-
celadas, bridas y obstrucciones de colon con
vlvula ileocecal competente.
2. Necrosis por presin cuando el intestino es atra-
pado por bridas, bandas o anillos herniarios.
3. Oclusin de los vasos mesentricos por rota-
cin o deformacin como ocurre en el vlvulo
y en la invaginacin intestinal.
La estrangulacin causa prdida de sangre y plas-
ma del segmento estrangulado, y si hay necrosis intes-
tinal se puede presentar perforacin y peritonitis.
Hipertensin intraabdominal
Otra alteracin producida por la distensin es
el sndrome de hipertensin intraabdominal la
cual produce:
Elevacin del diafragma y compromiso respira-
torio restrictivo.
Disminucin del flujo sanguneo renal, heptico
y mesentrico.
Disminucin del retorno venoso de miembros
inferiores.
Disminucin del gasto cardaco.
Aumento de la resistencia vascular perifrica.
Desnutricin
El vmito, la suspensin de la va enteral, los
altos requerimientos nutricionales por ser neonato
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y estar enfermo llevan rpidamente a estos pacien-
tes a la desnutricin.
Fisiopatologa Tratamiento
Prdida de lquidos y
electrolitos
Lactato Ringer y hacer
reposiciones
Proliferacin microbiana
e invasin
Antibiticos de amplio
espectro
Necrosis intestinal Preparar para ciruga
Hipertensin intraluminal Sonda orogstrica gruesa
Desnutricin Nutricin parenteral
Diagnstico antenatal
L
a presencia de polihidramnios se ha
asociado con malformaciones congnitas
severas. La tecnologa del ultrasonido ha
permitido la documentacin del polihidramnios
y tambin el diagnstico de las anomalas aso-
ciadas. El ultrasonido es el examen de eleccin
para diagnosticar polihidramnios y el diagnstico
por inspeccin visual; a pesar de su subjetividad,
es la tcnica ms usada y certera cuando se hace
por expertos.
Si bien el polihidramnios es idioptico en un
buen nmero de casos, su conocida asociacin
con enfermedad materna (diabetes mellitus, pree-
clampsia, obesidad, anemia) o anomala congnita
implica que se inicie una investigacin intensa.
Una bsqueda cuidadosa de anomalas fetales
es necesaria por dos razones:
1. El conocimiento de que un defecto es incom-
patible con la vida es de valor en el manejo del
trabajo de parto y el nacimiento, eliminando
el manejo agresivo y reduciendo la morbilidad
materna
2. El diagnstico prenatal de una malformacin
fetal corregible permitir al obstetra, al pedia-
tra y al cirujano pediatra prepararse para un
nacimiento y un manejo neonatal ptimo.
La incidencia de anomalas fetales asociadas a
polihidramnios ha sido informada entre 40-83% en
series recientes. Las anomalas ms frecuentes son:
lesiones del sistema nervioso central (anencefalia,
hidrocefalia, holoprosencefalia) y gastrointestina-
les, las cuales producen una deficiencia en la de-
glucin y/o en la reabsorcin de lquido amnitico.
Las lesiones gastrointestinales ms frecuentes son
las que causan obstruccin alta como la atresia
esofgica, atresia duodenal, atresia yeyunal.
Los hallazgos ecogrficos de los fetos con atre-
sia de esfago son polihidramnios, ausencia de la
cmara gstrica y esfago proximal dilatado; los
casos con fstula traqueoesofgica frecuentemen-
te no presentan polihidramnios, debido a que el
lquido amnitico entra al tracto gastrointestinal a
travs de la fstula traqueoesofgica, e igualmente
presentarn imagen gstrica normal limitando la
sensibilidad en el diagnstico.
En la atresia duodenal presentar polihidram-
nios con doble burbuja en la parte alta del
abdomen.
Las caractersticas ecogrficas ms certeras
para diagnosticar obstruccin intestinal distal son:
dilatacin intestinal y aumento de la peristalsis;
la presencia de ascitis y de calcificaciones intra-
abdominales no son especificas de obstruccin
intestinal; el desarrollo de ascitis en un feto con
diagnstico de obstruccin intestinal indica proba-
bilidad de perforacin y puede ser una indicacin
de parto pretrmino.
Adaptacin neonatal
L
uego de concluir la adaptacin neonatal
se recomienda que a todo recin nacido
se le pase una sonda orogstrica gruesa
para verificar la permeabilidad esofgica y para
ver el drenaje gstrico. Si el drenaje es de color
verde, el lquido amnitico no estaba meconiado
y el volumen mayor de 20 ml/kg se debe asumir
que tiene una obstruccin intestinal.
El manejo en estos casos es el siguiente:
Hacer la reposicin volumen a volumen del
aspirado gstrico con lactato Ringer
Hacer la antropometra completa (valoracin nu-
tricional) de acuerdo con la edad gestacional
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Buscar las anomalas asociadas (cromosomopa-
tas, asociaciones, secuencias, sndromes)
Verificar la permeabilidad anal
Hacer rbol genealgico y reinterrogar a la
familia sobre patologa similar.
La causa de la obstruccin intestinal puede ser por
una cromosomopata (trisomas principalmente 21),
una asociacin (VACTERL), herencia mendeliana do-
minante (sndrome currarino), herencia mendeliana
recesiva (leo meconial por fibrosis qustica, atresias
intestinales mltiples) o un sndrome (Feingold).
Por ejemplo, la enfermedad de Hirschsprung
puede presentarse aislada en el 70%, asociada a
cromosomopata en el 12% o asociada a malforma-
ciones mltiples incluyendo sndromes en el 18%.
Clnica
L
as manifestaciones clnicas varan de acuer-
do al nivel de la obstruccin y son:
1. Polihidramnios
2. Vmito verde
3. Ictericia indirecta
4. Distensin abdominal
5. Falta de evacuacin.
Si la obstruccin intestinal es alta (duodeno,
yeyuno) presentarn principalmente polihidram-
nios y vmito verde; si es baja (leon distal, colon)
presentarn principalmente falta de evacuacin y
distensin abdominal). Es decir, los signos clnicos
son en orden (figura 1).
Obstruccin intestinal
Alta Signos Baja
+++++ Polihidramnios
+++ Vmito verde +
++ Ictericia indirecta ++
+ Distencin abdominal +++
Falta de evacuacin +++++
Figura 1. No todos los casos presentan los cinco signos de
obstruccin intestinal. Este neonato prematuro y desnu-
trido muestra drenaje verde por la sonda orogstrica y el
abdomen escavado. Los Rx de abdomen con inyeccin
de aire muestran distensin de asas intestinales, tres o cua-
tro burbujas y ausencia de gas distal. Durante la ciruga se
encontr una atresia intestinal en la primera asa yeyunal.
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Si la obstruccin es alta y completa los sntomas
sern precoces.
Se conoce muy bien la asociacin de polihi-
dramnios y obstruccin intes tinal alta (duodeno,
yeyuno) y es menos comn en obstruccin baja
(leon, colon). El lquido amnitico deglutido por el
feto normalmente se absorbe en el intestino delgado
distal, de tal modo que una obstruccin proximal
resultar en una acumulacin anormal de lquido.
El vmito es ms precoz y comn en los casos
de obstruccin intes tinal alta y si hay bilis sugiere
que la lesin es distal a la ampolla de Vater. Un
recin nacido que vomite verde debe presumirse
que tiene una obstruccin intestinal hasta que no
se demuestre otra cosa.
Una cantidad significativa de bilirrubina no con-
jugada se acumula en el intestino fetal. La bilirrubina
conjugada puede ser desconjugada en el intestino
por accin de la enzima intestinal betaglucoronida-
sa. Cuando el trnsito intestinal es demorado o hay
obstruccin intestinal esta bilirrubina desconjugada
se reabsorbe dando hiperbilirrubinemia indirecta
(circulacin enteroheptica).
La distensin intestinal puede presentarse pron-
to, llegando a un pico en 24 a 48 horas con asas
intestinales visibles.
La falla en presentar evacuacin en las pri-
meras 24 horas de vida sugiere una obstruccin
intestinal.
La distensin abdominal y la falta de evacua-
cin son ms frecuentes en la obstruccin intestinal
baja; los recin nacidos con obstruccin in testinal
alta pueden no mostrar distensin y presentar
evacuacin meconial.
Los signos clnicos son, en orden:
1. Polihidramnios
2. Vmito verde
3. Ictericia indirecta
4. Distensin abdominal
5. Falta de evacuacin.
Son sensibles y especficos con buenos valores
predictivos. El medir el residuo, el permetro abdo-
minal y la sangre oculta en materia fecal son malos
en cuando a sensibilidad, especificidad y valores
predictivos y no se recomiendan.
En algunos casos la causa de la obstruccin es evi-
dente al examen fsico completo como por ejemplo
en la malformacin anorrectal, hernias inguinales,
abdomen inflamatorio de la peritonitis meconial o
de la enterocolitis necrosante (figuras 2 y 3). En otros
casos la historia clnica solamente mostrar los sig-
nos de obstruccin abdominal como en las atresias
intestinales, malrotacin intestinal, enfermedad de
Hirschsprung, bridas congnitas o adquiridas, etc.
A veces es posible en el abdomen distendido palpar
una masa abdominal como en el leo meconial, la
duplicacin intestinal, invaginacin intestinal.
Figura 2. En algunos casos el examen fsico completo revela
la causa de la obstruccin intestinal. Neonato con malforma-
cin anorrectal, neonato con hernia inguinal incarcelada.
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Vol. 8 No. 1
Figura 3. En algunos casos el examen fsico completo revela
la causa de la obstruccin intestinal. Arriba neonato con dre-
naje verde por la sonda orogstrica, distensin abdominal,
eritema de la pared abdominal con obstruccin intestinal
por enterocolitis necrosante. Abajo neonato de pocas ho-
ras de edad (ver el mun umbilical) y severa distensin e
inflamacin del abdomen por peritonitis meconial por una
perforacin antenatal del tracto gastrointestinal.
Las preguntas que debe responder el clnico
cuando evala un paciente en quien se sospecha
la obstruccin intestinal son:
Est obstruido?
Dnde?
Por qu?
Hay necrosis intestinal?
Cmo est el paciente?
Lo ms importante es responder las preguntas
1 y 5.
El xito o la falla en trminos de morbilidad
y mortalidad no dependen tanto de localizar el
punto exacto de la lesin y su etiologa sino de
hacer el diagnstico de obstruccin intestinal
como causa de los sntomas e instituir las medi-
das para una pronta intervencin quirrgica.
El diagnstico de estrangulacin y necrosis in-
testinal no puede ser excluido en forma confiable
por ningn criterio clnico o combinacin de crite-
rios, ni por la evaluacin de un clnico experimen-
tado. Entonces embarcarse en un manejo mdico
no operatorio de una obstruccin completa es un
riesgo al demorar el tratamiento definitivo de una
posible isquemia intestinal. Los signos clsicos de
gangrena intestinal son: fiebre, dolor abdominal
localizado, masa palpable, leucocitosis y acidosis
metablica e indican la necesidad de practicar
ciruga de urgencia; un paciente con una combi-
nacin de estos signos es probable que tenga una
necrosis intestinal, pero hay pacientes sin criterios
clnicos de estrangulacin a quienes en la ciruga
se encuentra una necrosis por obstruccin.
El examen fsico debe ser completo e incluir
la bsqueda de signos de deshidratacin (pliegue
cutneo, depresin de la fontanela, enoftalmus,
sequedad de las mucosas), choque hipovolmico
(palidez, disminucin de la uresis, alteracin de
los signos vitales, mala perfusin perifrica, com-
promiso de conciencia) choque sptico, broncoa-
spiracin por vmito, sepsis, peritonitis, se debe
verificar la presencia y la per meabilidad del ano
y descartar la presencia de hernias.
La malformacin que causa la obstruccin in-
testinal puede ser parte de una asociacin o puede
ser parte de un sndrome o cromosomopata.
Estudios especficos
Son los Rx de abdomen
La radiografa simple de abdomen es actual-
mente el mtodo de eleccin para evaluar a los pa-
cientes con sospecha de obstruccin intestinal.
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Se debe inicialmente, y antes de practicar los
estudios radiolgicos, pasar una sonda orogstrica
gruesa (nmero 10 12) con el fin de definir la
per meabilidad esofgica y aspirar con jeringa el
contenido gastroduodenal, si el lquido aspirado
es de color verde y de un volumen mayor de 20
ml/kg probablemente se trate de una obstruccin
intestinal alta y se inyectar a travs de la misma
sonda 20 mililitros por kilogramo peso de aire,
inmediatamente antes de tomar las radiografas. El
lquido aspirado por la sonda orogstrica se debe
reponer milmetro a milmetro con lactato Ringer.
La evaluacin radiolgica se hace con los Rx
de abdomen simple y las proyecciones que ms
ayudan son: supina anteroposterior y en decbito
lateral izquierdo con rayo horizontal, los cuales
nos aclararn si hay o no obstruccin, el nivel y la
etiologa. Se valorar principalmente:
Distensin de asas intestinales
Niveles hidroareos
Ausencia de gas distal.
Se define radiolgicamente la distensin se asas
intestinales cuando el dimetro del asa intestinal
es mayor que el dimetro de la vrtebra lumbar
(figura 4).
Normalmente el aire llena el estmago inme-
diatamente despus del nacimiento, el intestino
delgado en 12 horas y el colon en 24 horas. Cuan-
do ocurre obstruccin intestinal completa el aire
se detiene abrup tamente en un punto, dejando
el resto de intestino sin aire. Esto se revela radio-
lgicamente por el nmero de burbujas o niveles
que se detecten (figura 5).
Figura 4. La distensin de asas se define cuando el di-
metro del asa intestinal es mayor que el dimetro de la
vrtebra lumbar. En esta radiografa se observan 4 nive-
les y el dimetro del asa intestinal (en rojo) es mayor que
el dimetro de la vrtebra lumbar (en azul).
Figura 5. El nmero de burbujas o niveles nos mostrar el sitio
de la obstruccin intestinal.
MAR: malformacin anorrectal.
Grfica tomada de Silva NT, Young JA, Wales PW. Unders-
tanding neonatal bowel obstruction: building knowledge to
advance practice. Neonatal Netw 2006; 25(5): 303-18.
La atresia duodenal mostrar a los Rx la clsica
doble burbuja, una dada por el estmago y la
otra por el duodeno dilatado. En la obstruccin
yeyunal mostrar el estmago y dos o tres niveles
hidroareos con ausencia de aire distal, si es ileal
o de colon mostrar muchos niveles hidroareos
en todo el abdomen.
Hay algunos patrones radiolgicos que vale la
pena mencionar: el abdomen exento de aire es
anormal y casi siempre es consecuencia de diarrea
y vmitos excesivos, tambin puede ser debido a
isquemia intestinal masiva como en el vlvulo del
intestino medio o en la enterocolitis necrosante.
Con menor frecuencia se observa un abdomen
exento de aire en pacientes con depresin cerebral
o que estn recibiendo relajantes mus culares en
quienes la ingestin est notablemente alterada,
o por el uso de sonda orogstrica.
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Vol. 8 No. 1
El leo reflejo o paraltico se puede observar en
casos de diarrea aguda, enterocolitis necrosante, o
secundario a sepsis, hipocalemia, deshidratacin.
A los Rx, las asas intestinales estn dilatadas, desor-
ganizadas, se ex tienden de arriba abajo y de lado a
lado, los niveles son grandes y se observa dilatacin
proporcional de las asas intes tinales y el colon
permanece mayor que el intestino delgado.
Es posible que estos estudios no aclaren com-
pletamente la patologa del paciente, en estos ca-
sos se solicitar dependiendo del nivel la obstruc-
cin Rx de vas digestivas altas para diagnosticar
la malrotacin intestinal o las atresias o estenosis
duodenales o el colon por enema con el fin de
diagnosticar o descartar: la malrotacin intestinal,
el tapn meconial, la atresia o estenosis del colon,
el colon iz quierdo hipoplsico y la enfermedad de
Hirschsprung.
Tratamiento preoperatorio
E
l manejo inicial se hace con lquidos
IV, sonda orogstrica, antibiticos,
mantenimiento de la temperatura y la
oxigenacin.
Manejo con lquidos parenterales
Hartwell y Houget observaron en 1912 que
la administracin parenteral de solucin salina
prolongaba la vida de los perros con obstruccin
intes tinal y desde entonces la hidratacin es un
principio cardinal en el manejo de la obstruccin
intestinal. En general se siguen los mismos delinea-
mientos para la hidratacin usados en neonatolo-
ga, sin embargo, desde el punto de vista quirrgico
hay que tener en cuenta los siguientes puntos:
1. Para el tratamiento del choque hipovolmico
preferimos el uso del lac tato de Ringer a la
solucin salina excepto en casos de alcalosis
metablica hipoclormica.
2. Es posible que el neonato presente choque
hipovolmico e hipoglucemia, en estos ca-
sos el reemplazo con grandes volmenes de
lactato de Ringer sin dextrosa aumentar la
hipoglucemia. Se recomienda hacer dextros-
tix previo a la infusin de la mezcla y definir
si se preparan soluciones de lactato de Ringer
con dextrosa.
3. Una vez se ha tratado el choque hipovolmi-
co recomendamos continuar con mezclas de
solucin salina 0,45 (al medio) en dextrosa al
5%. Agregando potasio tan pronto se verifique
la diuresis.
4. En caso de requerir coloides preferimos el uso
de soluciones con albmina en lugar del uso
de plasma.
5. Las prdidas mensurables tales como el drenaje
gstrico y a travs de estomas gastrointestinales
deben ser reemplazadas mililitro a mililitro. El
contenido electroltico de todos los drenajes
debe ser medido y reemplazados miliequi-
valente a miliequivalente. En caso de que el
clnico no cuente con el anlisis de electrolitos
simplemente reemplazar el volumen de los
drenajes con lactato de Ringer o con solucin
salina 0,45%.
Estas son normas generales que lgicamente
varan de acuerdo al monitoreo clnico, signos
vitales, diuresis, electrolitos y gases arteriales.
Descompresin gastrointestinal
Se hace con una sonda orogstrica. Es un error
muy frecuente usar sondas orogstricas delgadas
para el manejo de la obstruccin intestinal. A
los prematuros se les debe colocar una sonda
orogstrica # 8-10 y a los RN a termino una #
10-12. La descompresin gastrointestinal rompe
el ciclo distensin-hipersecrecin, descomprime
el estmago previniendo la aspiracin por vmito
o durante la induccin anestsica, permite cuan-
tificar las prdidas gastrointestinales, disminuye la
presin intraluminal e intraabdominal.
Manejo con antibiticos
En la prctica el tratamiento antibitico se
comienza cuando se sospecha una infeccin in-
traabdominal, esto ocurre antes de que se tenga
un diagnstico exacto y de que estn disponibles
los datos de los cultivos.
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Hay dos preguntas con respecto al uso de anti-
biticos en las infecciones intraabdominales:
1. Qu microorganismos requieren tratamiento?
2. Cul es el mejor rgimen?
Los cultivos de lquido peritoneal y hemocul-
tivos en casos de peritonitis secundaria neonatal
han mostrado que es polimicrobiana, siendo los
grmenes ms frecuentes las enterobactericeas,
los bacteroides y el enterococo. Se ha informado
que, distinto a los casos de peritonitis secundaria
del adulto, las bacterias Gram negativas ms
frecuentemente aisladas son de las especies
Klebsiella y Enterobacter, los anaerobios no
son tan frecuentes, se cultiva frecuentemente
estafilococo coagulasa negativo, enterococo y
Cndida.
La mayora de estudios estn de acuerdo en
que la terapia antibitica inicial debe ser dirigida
directamente contra los organismos entricos
Gram negativos y las bacterias anaerobias. La
necesidad de dar tratamiento cubriendo el ente-
rococo no est clara. Esta seleccin est basada
en los siguientes hechos:
1. Es difcil predecir el nivel de la perforacin
con base a los hallazgos clnicos. La terapia
debe ser dirigida contra el inculo bacteriano
ms complejo como en una perforacin de
colon.
2. Los estudios experimentales y clnicos han do-
cumentado la necesidad de incluir un agente
contra las bacterias anaerobias para lograr
resultados ptimos.
3. Algunos de los grmenes aislados durante la
laparotoma no requieren terapia. Tanto el
enterococo como las especies de Cndida
frecuentemente se cultivan de la cavidad
peritoneal. A pesar de la patogenicidad de
estos grmenes, parece que ninguno necesita
tratamiento, sin embargo, si son aislados en
hemocultivo o como nico organismo en una
peritonitis residual o una infeccin recurrente
intraabdominal es una indicacin para dar
tratamiento especfico.
Regmenes antimicrobianos
aceptados
Infecciones leves o moderadas
Ampicilina/sulbactam
Cefoxitina
Infecciones severas
Imipenem o meropenem
Piperacilina/tazobactam
Combinaciones
Antianaerbico + aminoglicsido
Antianaerbico + cefalosporina de tercera/
cuarta generacin
Antianaerbico + aztreonan
Antianaerbico + ampicilina + aminoglicsido
Otras medidas en el manejo
1. Diagnostique el nivel de la obstruccin y su
posible etiologa.
2. Busque las anomalas y sndromes asociados.
3. Busque los signos de deshidratacin y choque.
4. Busque los signos de infeccin.
5. Haga la valoracin nutricional (edad gestacio-
nal, peso, talla, permetro ceflico, permetro
braquial).
6. No inicie una o suspenda la va oral si ya fue
iniciada.
7. No inicie, o suspenda el CPAP nasal si ya fue
iniciado, coloque si es necesario CPAP traqueal
o ventilacin mecnica.
8. Coloque una sonda orogstrica de Nelatn
gruesa (# 10-12). Haga la reposicin del
drenaje con lactato de Ringer milmetro a
milmetro cada 6 horas.
9. Inicie lquidos parenterales: lactato de Ringer
con o sin dextrosa, o D5%SS al medio agre-
gando K tan pronto se verifique la diuresis.
10. Inicie antibiticos.
11. Practique Rx de trax, Rx de abdomen, eco-
grafa renal.
86
Vol. 8 No. 1
12. Practique si es necesario Rx de abdomen con
aire, colon por enema, vas digestivas altas,
trnsito intestinal.
13. Solicite cuadro hemtico, recuento de pla-
quetas, glicemia, nitrgeno ureico, creatinina,
tiempo de protrombina, tiempo parcial de
tromboplastina, protenas totales, albmina y
globulina.
14. Solicite glbulos rojos para ciruga: 40 cc/kg.
15. Solicite si es necesario valoracin por cardio-
loga, gentica, ecografa cerebral y cardaca.
Tratamiento operatorio
E
l momento de la ciruga depende de:
5. En la revista diaria verifique el retorno de la
actividad intestinal (evacuacin intestinal,
presencia de ruidos intestinales) y el funcio-
namiento de las enterostomas, si esto ocurre
retire la sonda orogstrica si el drenaje es claro
y menor a 1 ml/kg/hr.
6. Si tolera sin sonda orogstrica inicie la va oral.
7. Si tolera la va oral dar salida.
8. Ctelo en los prximos 7 das a control en la
consulta externa de ciruga peditrica.
Complicaciones
L
as principales complicaciones estn dadas
por la infeccin sistmica, de la cavidad
abdominal, o de la herida quirrgica.
El diagnstico de dehiscencia de las anastomosis,
peritonitis residual, peritonitis persistente y de absce-
sos intraperitoneales en el postoperatorio no es fcil.
El antecedente de ciruga abdominal es un obstculo
en la valoracin del dolor o la palpacin de masas;
adems los estudios radiolgicos convencionales
son de valor limitado. La infeccin intraperitoneal
persistente puede presentarse por varios motivos:
1. Una rea localizada de infeccin evoluciona
hacia un absceso
2. No se dren adecuadamente la cavidad peri-
toneal
3. No se detect una perforacin gastrointestinal
4. Hay fuga a nivel de una sutura gastrointestinal
5. Se dej un cuerpo extrao (compresa, gasa).
Clnicamente el paciente se presenta con per-
sistencia de la fiebre, del estado hiperdinmico
de los parmetros cardiovasculares, del estado
hipercatablico, puede desarrollar disfuncin de
uno o ms sistemas orgnicos, el cuadro hemtico,
la VSG y la PCR mostrarn signos de infeccin. La
evaluacin exige un examen fsico completo bus-
1. Correccin de la deshidratacin, del choque
hipovolmico, de las al teraciones de los elec-
trolitos y cido-base.
2. Correccin de otras anomalas que comprome-
tan la funcin de rganos como rin, pulmn,
corazn.
3. Consideracin del riesgo de estrangulacin.
El tratamiento consta de reconstruir la continui-
dad de la luz intestinal y/o practicar derivaciones
intestinales (enterostomas), resecar los segmentos
intestinales necrosados, detectar otros sitios de
obstruccin y limpiar la cavidad peritoneal si ha
habido contaminacin o peritonitis.
Tratamiento postoperatorio
1. Contine los lquidos endovenosos.
2. Contine con la sonda orogstrica. Reempla-
ce las prdidas gastrointestinales milmetro a
milmetro con lactato de Ringer.
3. Inicie nutricin parenteral.
4. Contine los antibiticos.
J. A. Nio Salcedo
87
cando focos spticos extraabdominales (catteres,
sondas, flebitis, infeccin nosocomial, abscesos de
la herida quirrgica), revisar la tcnica quirrgica
que se emple y las dificultades durante la ciruga
y si persiste la sospecha de sepsis abdominal hacer
ecografa abdominal o TAC.
El leo prolongado se debe generalmente a
alteraciones en el potasio, si ste no cede con la
correccin del desequilibrio hidroelectroltico se
pueden intentar procinticos (metoclopramida o
cisapride). La presencia de una fstula enterocut-
nea se debe manejar detectando inicialmente las
alteraciones fisiolgicas que produzca (deshidra-
tacin, alteraciones electrolticas, desnutricin),
posteriormente se debe hacer un estudio anatmi-
co de la fstula y finalmente averiguar la etiologa.
El sndrome de intestino corto es una situacin
desesperada que por ahora slo se maneja con
nutricin parenteral.
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TRABAJOS ORIGINALES
Prevalencia y escala de pronstico para malformaciones
congnitas en Colombia: La responsabilidad de pediatras
y neonatlogos. Registro de 54.397 nacimientos
Nicols Fernndez, Mdico, Instituto de Gentica Humana Pontificia Universidad Javeriana, Ignacio Zarante, MSc, Mdico Gene-
tista, Instituto de Gentica Humana Pontificia Universidad Javeriana, Direccin para correspondencia: Ignacio Zarante, Instituto
de Gentica Humana, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana Carrera 7 #40-62 Edificio 32 Bogot, Colombia
Mail: izarante@javeriana.edu.co
Resumen
D
urante los ltimos 20 aos las malforma-
ciones congnitas son la principal causa
de mortalidad infantil en los Estados
Unidos y la segunda causa en Colombia desde
1994. Contrario a lo que comnmente se sabe
sobre las malformaciones como enfermedades de
alto costo para los sistemas de salud, el tratamiento
adecuado de stas permite cambios significativos
en el pronstico de los pacientes. Con el desarrollo
de una escala de pronstico buscamos facilitar la
aproximacin de los pacientes con malformaciones
para as ofrecer un mejor tratamiento que modifi-
que el pronstico de forma significativa.
Palabras clave
M
alformaciones congnitas, pronsti-
co, discapacidad, ECLAMC.
Abstract
D
uring the last 20 years, congenital ab-
normalities are the first cause of death
in the United States and the second
cause in Colombia. Congenital abnormalities
have always been classified as very expensive
and untreatable. This misinterpretation needs to
be changed since most of the birth defects can
be treated with dramatic changes in the patients
prognosis. We developed a scale of prognosis for
congenital abnormalities in order to facilitate the
approach to our patients. The use of this scale
will definitely change significantly the prognosis
of our patients.
Key words
C
ongenital abnomalities, Prognosis, Disa-
bled children, ECLAMC.
Introduccin
L
as malformaciones congnitas se describen
como cualquier anormalidad al momento
del nacimiento que afecta la estructura
y funcionamiento de algn rgano o sistema. Las
malformaciones congnitas estn entre las princi-
pales causas de mortalidad neonatal. Durante los
ltimos 20 aos las malformaciones congnitas
son la principal causa de mortalidad infantil en los
Estados Unidos con una de cada 5 muertes (1) y la
segunda causa en Colombia desde 1994.
89
La organizacin March of Dimes (2) estima que
cerca de 7,9 millones de nios nacen anualmente
con algn defecto al momento del nacimiento
de origen gentico. De stos al menos 120.000
presentan algn tipo de malformacin mayor. Es
claro que sin el adecuado tratamiento, alrededor
de 3,2 millones de nios quedan con algn grado
de discapacidad cada ao (3). En la actualidad
existen adecuados mtodos para una deteccin
temprana siendo la ultrasonografa la herramien-
ta ms disponible y utilizada. Malformaciones
como defectos del tubo neural, agenesia renal e
hidronefrosis tienen tasas de deteccin del 100%,
otras como las cardiopatas del 54,5%, por lo
tanto es claro que el conocimiento y preparacin
para un adecuado tratamiento inicia desde la
gestacin (4).
La prevalencia de desrdenes congnitos se-
veros que pueden causar la muerte prematura
o enfermedades crnicas a lo largo de la vida es
de 43/1.000 recin nacidos (5). La prevalencia
de defectos congnitos incluidas malformaciones
menores se estiman en 25-60/1.000. La prevalen-
cia de defectos congnitos que causen la muerte
temprana o patologa crnica va desde 14/1.000
en la mayora de los pases desarrollados, hasta
43/1.000 en pases en va de desarrollo (5). Se ha
demostrado en los pases desarrollados que las
malformaciones congnitas impactan de manera
importante la tasa de mortalidad infantil en me-
nores de uno y cinco aos (2).
En el Instituto de Gentica Humana de la
Pontificia Universidad Javeriana, se viene reali-
zando el Estudio colaborativo latinoamericano
de malformaciones congnitas (ECLAMC) des-
de el ao 2001. Durante este perodo se han
registrado en los hospitales adscritos al estudio
54.397 nacimientos dentro de los cuales se han
detectado 1.653 malformaciones sin incluir la
ciudad de Cali.
Basados en los datos recolectados, decidimos
realizar una escala de pronstico al momento
del nacimiento para las malformaciones con el
fin de poder establecer un manejo oportuno y
modificar el impacto de stas en el futuro de
los pacientes.
Metodologa
P
oblacin: el perodo comprendido
para el anlisis de los datos fue desde
abril de 2001 hasta enero de 2007. Se
utiliz la base de datos del ECLAMC registrada
por el personal del Instituto de Gentica Humana
de la Pontificia Universidad Javeriana. El registro
incluye todos los nacimientos que ocurrieron en el
perodo a analizar en las instituciones vinculadas al
estudio. Se registr todo nacido vivo de cualquier
peso o muerto mayor de 500 g. Se tom como
caso todo nio con algn tipo de malformacin y
como control al siguiente nacido vivo del mismo
sexo (6).
Los casos se agruparon segn el rgano o
sistema que est comprometido por la malforma-
cin. Los grupos fueron: alteraciones del sistema
nervioso central, craneofaciales, gastrointestinales,
del tracto genitourinario, cutneas, cardiovascu-
lares, cromosmicas, osteomusculares, polimal-
formados, anomalas de las orejas y otras. No
se consideraron en el anlisis los apndices y las
fosetas preauriculares por ser considerados mal-
formaciones menores sin impacto en el pronstico
del paciente.
Los hospitales vinculados al ECLAMC analiza-
dos fueron: En Bogot, el Hospital Universitario
de San Ignacio, la Fundacin Clnica Emmanuel,
Clnica del Country, Clnica David Restrepo, Cl-
nica Cruz Blanca, Hospital de Kennedy, Clnica
Veraguas, Clnica Materno-Infantil, Hospital Simn
Bolvar, Clnica del Bosque. En Cali, el Hospital
Universitario del Valle. En Ubat el Hospital El
Salvador. Manizales la Clnica Villa del Pilar, Chi-
quinquir la Clnica Cardi. La Mesa el Hospital
Pedro Len lvarez.
Escala de pronstico: la escala fue diseada
segn los criterios de malformacin mayores y
menores y la posibilidad de modificar el pronstico
mediante un tratamiento temprano y oportuno.
Se utilizaron nmeros romanos para designar la
sobrevida de las malformaciones. Se asign I para
malformaciones mayores no compatibles con la
vida, II para malformaciones mayores que generan
un alto riesgo de mortalidad o grave discapacidad
Prevalencia y escala de pronstico para malformaciones congnitas en Colombia: La responsabilidad de pediatras y neonatlogos
90
Vol. 8 No. 1
y III para las compatibles con una vida normal.
Para la subclasificacin de impacto del manejo se
utilizaron letras con el fin de clasificar la modifica-
cin del pronstico y la discapacidad que genera
la malformacin si recibe el tratamiento adecuado.
La letra a corresponde a las malformaciones cuyo
pronstico y discapacidad no se modifica, aun si
reciben o no el tratamiento (Ejemplo: Apndice o
anencefalia); b son aquellas en las que el prons-
tico puede mejorar hasta la normalidad o llevar a la
muerte segn el tratamiento instaurado (Ejemplo:
Cardiopata o defecto del tubo neural, hendiduras
orales); c son aquellas en las que habr discapa-
cidad permanente por ms que el tratamiento sea
adecuado (Ejemplo: Displasia sea o trisoma 21)
y d en las que pueden llegar a la mejora total
y generalmente no tienden a empeorar (Ejemplo:
Ortolani positivo, talipes, polidactilia).
Anlisis de los datos: todos los datos fueron
analizados mediante el programa de Excel ver-
sin 2007.
Resultados
D
urante el perodo de estudio se registra-
ron 54.397 nacimientos de los cuales
27.958 (51,4%) fueron de sexo masculi-
no, 26.414 (48,5%) de sexo femenino y 25 (0,05%)
de sexo indeterminado. De los nacidos vigilados,
a 1.653 (3,04%) se les diagnostic alguna malfor-
macin al momento del nacimiento. Sin contar los
apndices y fosetas preauriculares, el registro total
de malformados fue de 1.320 (2,43%).
La distribucin de las malformaciones descritas
por separado y agrupadas se encuentra en las tablas 1
y 2. Una vez se distribuyeron las malformaciones por
grupos se realiz el anlisis de la escala de pronstico
encontrando que de todas las malformaciones, el
54,8% corresponde a la categora II. El 39,76% co-
rresponde al grupo de malformaciones III y el 5,22%
al grupo de malformaciones I (figura 1).
Con respecto a la escala de modificacin del
pronstico segn el tratamiento, el 46,44% co-
rresponde al grupo d, el 21,67% al grupo b, el
19,55% al grupo a y el 12,35% corresponde al
grupo c (figura 2).
Figura 1. Pronstico de las malformaciones. I = Incompati-
bles con la vida, II = Pronstico vara segn el manejo y III
= El pronstico no cambia (n = 1.320).
Figura 2. Modificacin del pronstico con el tratamiento. a:
El pronstico y discapacidad no se modifican. b: El prons-
tico puede mejorar hasta la normalidad o llevar a la muerte
segn el tratamiento instaurado. c: Hay una discapacidad
permanente. d: La mejora es total (n=1.320).
Discusin
L
a transicin en salud es una situacin
descrita en salud pblica que la mayora
de pases desarrollados ya ha alcanzado,
sin embargo en Colombia esta situacin es vigen-
te. Desde el ao de 1994, nos enfrentamos a las
malformaciones congnitas como la segunda causa
de discapacidad y mortalidad infantil. Por lo tanto,
la importancia de un tratamiento oportuno de pa-
cientes malformados es un tema al cual se le debe
dar la importancia que merece. Los resultados del
presente estudio demuestran cmo un tratamiento
temprano y oportuno puede modificar dramtica-
mente el pronstico del paciente. Entre el grupo
91
multidisciplinario de especialistas involucrados en
el manejo, los obstetras y perinatlogos tienen la
responsabilidad de hacer una deteccin temprana.
Especialmente, los neonatlogos, suelen ser quie-
nes hacen el manejo inicial e incluso en la mayora
de los casos confirman el diagnstico.
Con un mayor conocimiento del comporta-
miento de cada una de las malformaciones se
podr mejorar la calidad de vida de nuestros pa-
cientes. Por lo tanto, esta escala busca estandarizar
el enfoque pronstico de los pacientes para ofrecer
as un tratamiento adecuado.
En la tabla 1 se muestran las frecuencias de
malformaciones durante el perodo registrado.
La malformacin ms frecuente fue los apndi-
ces preauriculares. Al no tener impacto sobre
el pronstico, decidimos retirarlos registrando
entonces como la malformacin ms frecuente
el pie equinovaro. En el Metropolitan Atlanta
congenital defects program (MACDP) se registr
para el ao de 1999 una tasa de 19,1 por cada
10.000 nacimientos, muy cercana a la registrada
en nuestro estudio (7). En este mismo estudio el
registro para sndrome de Down fue de 12,9 por
cada 10.000 nacimientos, el de labio con o sin
paladar hendido fue de 10,9, y los defectos del
tubo neural presentaron una tasa de 8,2 por cada
10.000 nacimientos; todas estas cifras muy simi-
lares a los datos encontrados por nosotros. Tasas
similares han sido reportadas en otros pases como
Canad (8) y Europa (9).
Las malformaciones congnitas se han consi-
derado como patologas de alto costo a las cuales
no se les puede modificar su curso bajo ningn
manejo. Nuestros datos muestran cmo el prons-
tico de la mayora de las malformaciones puede
cambiar con un tratamiento adecuado. Es el caso
de las cardiopatas congnitas cuyo diagnstico
temprano evita complicaciones y mortalidad en
los pacientes que la padecen. El otro caso signifi-
cativo es el de las hendiduras faciales en las cuales
el manejo agresivo en el primer ao de vida con
terapia del lenguaje, ciruga por parte de otorrino-
laringologa y plstica puede generar una persona
totalmente rehabilitada en las esferas alimentarias,
del lenguaje y estticas.
Tabla 1. Distribucin de malformaciones.
Malformacin Total
Tasa x
10.000
Nacimientos
proyectados
por ao en
Colombia
Talipes 129 23,71 2.371
Polidactilia 112 20,59 2.059
Sndrome de Down 93 17,10 1.710
Nevus 90 16,55 1.655
Labio y paladar
hendido
84 15,44 1.544
Cardiopata
congnita
81 14,89 1.489
Anomalas de la oreja 61 11,21 1.121
Ortolani positivo 60 11,03 1.103
Defecto de tubo
neural
54 9,93 993
Hipospadias 48 8,82 882
Hemangioma 44 8,09 809
Defecto de pared
abdomial
35 6,43 643
Anomala por reduc-
cin de miembros
35 6,43 643
Polimalformado 31 5,70 570
Hidrocefalia 28 5,15 515
Atresia esofgica 22 4,04 404
Criptoquidia 20 3,68 368
Foseta pilonidal 19 3,49 349
Fascies anormales 17 3,13 313
Ano imperforado 16 2,94 294
Otras 241 44,30 4.430
Total 1320 242,66 24.266
Tabla 2. Distribucin por grupos de malformaciones.
Grupo de malformaciones Porcentajes
Alteraciones osteomusculares 373 28,26%
Alteraciones craneofaciales 199 15,08%
Alteraciones del tracto
genitourinario 142 10,76%
Alteraciones cutneas 138 10,45%
Alteraciones cromosmicas 116 8,79%
Alteraciones del sistema
nervioso central 112 8,48%
Cardiopatas 81 6,14%
Alteraciones gastrointestinales 74 5,61%
Otras 47 3,56%
Polimalformados 38 2,88%
Total general 1320
Prevalencia y escala de pronstico para malformaciones congnitas en Colombia: La responsabilidad de pediatras y neonatlogos
92
Vol. 8 No. 1
Adems, el diagnstico preciso genera una
adecuada asesora gentica que puede llevar a
tomar medidas preventivas en la familia de estos
pacientes reduciendo el riesgo de nuevos casos.
En la grfica 1 es claro como ms de la mitad
de los pacientes presentan una malformacin en la
que la modificacin del pronstico se puede lograr
con un tratamiento oportuno. Es por ejemplo, el
caso de las cardiopatas, en las que se puede ver
un cambio dramtico en la calidad de vida de estos
pacientes si son detectados a tiempo y tratados
antes de que desarrollen complicaciones. De esta
forma la aproximacin a las malformaciones debe
ser diferente sabiendo que implcitamente las
malformaciones pueden y deben ser tratadas. La
minora de las malformaciones estuvo en la cate-
gora en la que no hay posibilidades teraputicas
ya que son incompatibles con la vida. Sabiendo
esto, es tambin importante conocer cul debe
ser la aproximacin ante dichas malformaciones
al momento de hacer el diagnstico prenatal.
Con respecto a la grfica 2, se corrobora cmo
es de importante dar un tratamiento a los pacientes
malformados. Las categoras en las que el prons-
tico puede mejorar suman ms de la mitad de
los casos (68,11%) haciendo que siempre que se
aborde un paciente malformado, ste sea tratado.
El 46,44% va a alcanzar una mejora total si son
tratados, el 21,67% tiene una alta probabilidad de
mejorar si son tratados adecuadamente.
El desconocimiento de los mdicos generales,
que actan en el rea perinatal, los pediatras y
neonatlogos, sobre la semiologa gentica en
cuanto al adecuado diagnstico de signos clnicos
especficos, sndromes polimalformativos, hace
apremiante la formacin en gentica bsica y
clnica de estos mdicos y subespecialistas.
Agradecimientos
E
ste trabajo fue realizado con datos y la
metodologa del ECLAMC. A los residen-
tes de Gentica Mdica y mdicos rurales
del Instituto de Gentica Humana, Facultad de
Medicina de la Universidad Javeriana y a los hos-
pitales y mdicos participantes en la recoleccin
de la informacin.
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REVISIN DE TEMAS
Sabemos cundo decir no ms?
Una reflexin a la luz de nuestra realidad...
L. A. Celis
Luz Astrid Celis, Pediatra Neonatloga, Coordinadora Unidad de recin nacidos Hospital Simn Bolvar E.S.E. Coordinadora Espe-
cialidad de Neonatologa Universidad del Bosque.
L
a neonatologa es una especialidad mdica
que se inscribe dentro del marco de pro-
blemas originados en torno al origen de
la vida; doblemente problemtico, puesto que all
se dan cita dos dilemas que afectan tanto al origen
como a la terminacin de la vida (1). Cuando se
plantea, por ejemplo, el problema de si tratar o
no a un recin nacido, tambin se estn tomando
posibles decisiones sobre su muerte. Es aqu don-
de adquiere importancia el trmino futilidad
teraputica (2).
Gracias al increble desarrollo de la ciencia y la
tecnologa, actualmente contamos con ms recur-
sos a nuestra disposicin; tenemos un conocimien-
to asombroso de la fisiologa fetal y neonatal, que
nos ha permitido lograr la prevencin y tratamien-
to de patologas que antes eran mortales, y que nos
permiten ofrecer a nuestros pequeos pacientes
cada da ms posibilidades, ms procedimientos,
ms intervenciones, ms medicamentos, y de la
mano mayor reconocimiento de la importancia
de nuestra labor como neonatlogos. Simultnea-
mente, nos asombramos con la supervivencia de
prematuros cada vez ms inmaduros, y de recin
nacidos a trmino a quienes hemos arrancado de
una muerte casi segura, pero... estamos seguros
de cundo, en cules bebs, en cul situacin
clnica o social, debemos poner todos los recursos
tecnolgicos a disposicin de los pacientes? O
de en qu momento y en cules bebs tomar la
decisin de decir hasta aqu? Ser que todo lo
tecnolgicamente posible es ticamente correcto?
Tenemos en cuenta solamente nuestro inters
personal, nuestras creencias particulares, nuestra
sensacin de bienestar para no tener la amarga car-
ga que significa una muerte, en medio de nuestra
educacin orientada hacia la preservacin de la
vida a cualquier costo? Decidimos por temor a
una responsabilidad legal desconociendo el mar-
co jurdico que acompaa a nuestras decisiones?
Enunciamos frases como est en las manos de
Dios para justificar nuestro actuar desconociendo
que como mdicos permanentemente irrumpi-
mos en el curso natural de las enfermedad y la
vida? (2-4, 16).
Cuando estamos enfrentados a las complejas
situaciones en las que nos ubican las posibilidades
de la increble biotecnologa, la frase limitacin
de esfuerzo teraputico es una de las decisiones
ms difciles para el equipo mdico; es por eso que
aunque la complejidad de las decisiones que se
deben tomar es ampliamente reconocida, debemos
94
Vol. 8 No. 1
hacer un anlisis concienzudo que garantice el prin-
cipio de proporcionalidad de nuestras acciones de
manera que tengamos en cuenta las posibilidades
de sobrevida, el dao y el dolor que en s mismos
pueden ocasionar los procedimientos y lo que creo
que es ms importante, aunque sin dejar de ser sub-
jetiva: la calidad de vida que le estamos ofreciendo
a nuestros pacientes sobrevivientes (3, 5).
La siguiente es una reflexin que incluye no
slo los cuestionamientos y la vivencia personal,
sino el reconocimiento de los elementos de la
literatura a la luz de la biotica, la cual tiene im-
portantes elementos para apoyarnos para tomar
decisiones difciles o al menos para cuestionar
cmo estamos llevando a cabo nuestra prctica
diaria, para que al final al menos, el lector se sienta
estimulado a revisar sus procesos, investigar an
ms en la literatura, empaparse en los conceptos
y la finalidad de la biotica, para por fin, tener
la plena certeza de la integralidad en todas sus
decisiones mdicas, que lo lleve cada da a ser
mejor mdico y mejor ser humano, y no terminar
cayendo en el temido encarnizamiento terapu-
tico, definindolo como el uso indiscriminado de
los recursos biotecnolgicos, a pesar de que las
condiciones clnicas, la historia y aun la estadstica
indican que es muy poco probable la sobrevida y
que finalmente lo nico que se logra es vulnerar la
dignidad humana y el derecho que todos tenemos
a morir dignamente, ms an nuestros bebs, quie-
nes dependen en gran medida de nuestras propias
decisiones y de las decisiones que segn nuestra
orientacin tomen los padres sobre su vida. Este
encarnizamiento vulnera todos los principios de la
biotica, y aunque existiera una duda razonable,
la decisin deber enfocarse a favor de la vida del
paciente, estas dudas debern excluir el afn de
mantener vivo al paciente a costa de lo que sea, es
decir sin que los procedimientos puedan garantizar
el beneficio integral a la persona que es el neonato
y a su calidad de vida, es decir justificar la vida
a pesar de la vida. Aun las posiciones religiosas
ms radicales tienen un espacio de reflexin a la
luz de los principios de la biotica.
Es cierto que en nuestro medio, la incertidumbre
del pronstico es evidente en la medida en que no
contamos con estadsticas propias, y lo ms grave
an, son muy pocas las instituciones que manejan
cuidado intensivo neonatal en nuestro pas, que hoy
tienen una poltica de seguimiento a los pacientes
egresados de la institucin, y tambin, buena parte
de este seguimiento es muy limitado por diversas
razones, dentro de las que se encuentran la in-
terpretacin del sistema de salud, que limita los
costos que consideran exagerados de un programa
de seguimiento, la ausencia de neuropediatra,
neuropsiclogo y fisiatra, permanentes para la va-
loracin y seguimiento de TODOS los pacientes,
el desconocimiento que tienen los neonatlogos y
pediatras a cargo de los pacientes sobre el concepto
de habilitacin neonatal en los primeros meses de
vida y rehabilitacin posterior y si se puede, an ms
grave la ausencia de un equipo multidisciplinario
para el seguimiento, deteccin de alteraciones en el
neurodesarrollo e intervencin profesional a tiempo
del dficit detectado. Cuntos de nosotros tenemos
en la mente que ordenando diversas terapias
indiscriminadas que terminan siendo las mismas
para todos los pacientes, son suficientes para la
adecuada evolucin de nuestros bebs? Cuando
fue la ltima vez que usted, querido lector, solicit
el concepto de un Fisiatra para la orientacin en
la intervencin y el seguimiento de un paciente
de alto riesgo? Creo que siendo sinceros, muchas
respuestas sern: nunca.
En nuestro pas cada vez tenemos mejor aten-
cin de tercer y cuarto nivel, y el entrenamiento
especfico, la actualizacin cientfica, el acceso a la
informacin cada da es mejor, por lo que nuestros
recin nacidos una vez estn dentro de una unidad
de cuidado intensivo son manejados por personal
cada vez ms competente desde el punto de vista
cientfico son sometidos a los procedimientos ms
avanzados, reciben ventilacin con mejores apa-
ratos, pero cuando se van a casa qu pasa con
ellos?, cuntos de nosotros sabemos realmente
como estn esos prematuros extremos, o los as-
fixiados o los pacientes con choque sptico, que
egresaron hace un ao o dos?, o seis meses?, o
5, 10 aos? Podemos enumerar la estadstica de
neurodesarrollo de estos nios? Cuntos de ellos
murieron durante el primer ao de vida? Cun-
tos fallecieron en los primeros 5 aos? Cuntos
tienen parlisis cerebral o sndrome convulsivo, o
retardo mental?
L. A. Celis
95
Es claro el vaco en la informacin, y aun as,
en nuestro afn por beneficiar a los pacientes,
pretendemos compararnos con la estadstica de los
pases desarrollados, en donde el seguimiento ya
va en los adolescentes y adultos jvenes. Entonces
con cules recursos podemos tomar decisiones
clnicas? Nos queda la literatura georreferenciada
por cercana, por liderazgo mundial, las recomen-
daciones forneas, etc., pero quin nos puede
garantizar que nuestros pacientes se ajustan de
la misma manera a esos parmetros? Si as fuera
todos estaramos obligados a hacer exactamente lo
mismo y es claro que, por ejemplo, son pocos los
que hacen reanimacin en prematuros extremos
menores de 25 semanas.
Por definicin, los pacientes que son llevados
a cuidado intensivo son potencialmente recu-
perables, y requieren terapias que no pueden
ser aplicadas con seguridad en otras salas hos-
pitalarias, adems de personal perfectamente
entrenado y recursos especiales, por lo general
muy costosos, y aunque estos esfuerzos tera-
puticos estn acompaados de una verdadera
motivacin por ofrecer a los pacientes crticos
una real oportunidad de sobrevivir, es claro que
la atencin en cuidado intensivo tiende a desper-
sonalizarse en la medida en que tanto el personal
como la familia tienden a creer que la vida de-
pende de los aparatos y medicamentos costosos
y sofisticados y no de la capacidad cientfica del
personal a cargo. Es claro adems que muchos
de esos esfuerzos solamente llevan a prolongar
la agona, aumentando el sufrimiento tanto del
paciente y su familia, como del equipo tratante,
sin contar los costos econmicos y sociales tan
elevados para el sistema de salud. Debemos evitar
a toda costa las situaciones aberrantes en las que
conociendo el mal pronstico a corto plazo, el
paciente es sometido a encarnizamiento tecno-
lgico confundiendo el proceso natural esperable
hacia la muerte con una emergencia que debe ser
corregida inmediatamente. Estas medidas pueden
representar una forma de retrasar la muerte en
lugar de prolongar la vida, lo que transforma la
asistencia intensiva en un ejercicio intil y defi-
nitivamente inhumano. Por lo tanto tenemos el
deber moral de evaluar muy bien la eficacia de
los procedimientos que se realizan, pues estamos
ticamente obligados a realizar slo los verdade-
ramente indicados (11, 12, 15).
Es necesario para el equipo mdico identificar
los criterios que permitan distinguir cundo realizar
una reanimacin cardiopulmonar o la aplicacin
de procedimientos mal llamados heroicos; cuan-
do esto no ocurre, corremos el riesgo de caer en
conductas teraputicas extremas por exceso o por
defecto, incoordinacin entre los diferentes inte-
grantes del equipo mdico, confusin a la familia
y al personal paramdico y posibles consecuencias
de tipo legal (11).
Entonces regresan las preguntas y adems de
apoyarme en un excelente artculo de las doctoras
Brquez, Anguita y Bernier, cito textualmente a
los autores
Todo lo tcnicamente posible es ticamente
correcto? Si antes los prematuros extremos se moran
al nacer, hoy hay muchas alternativas que llevan a
preguntarse sobre la vida, la muerte, la calidad de
vida, la utilizacin de los recursos siempre escasos,
los deseos de los padres, las expectativas de las
tcnicas empleadas, etc. Entonces, se debe hacer y
aceptar todo?, era mejor antes cuando los prematu-
ros se moran al ver la luz? Sin duda la introduccin
de la tecnologa cada vez ms compleja ha abierto
enormes y muy beneficiosos caminos de curacin.
Sin embargo, estos caminos a veces no han ido de la
mano de la dignidad de las personas, o no siempre
han sabido articularse con cada persona en parti-
cular, con su realidad, con sus necesidades, con las
necesidades de la familia, con los otros en situacin
similar. Quizs el tema que ms incidencia tiene en
la realidad chilena, es la pregunta por la proporcio-
nalidad de los tratamientos. Este tema, es sin duda
el que ms dilemas provoca a los equipos tratantes,
a los familiares y sin duda a los comits de tica. La
limitacin del esfuerzo teraputico es la conclusin
ms frecuente luego de la deliberacin (3).
Es muy importante que cada profesional a
cargo de recin nacidos enfermos, se esfuerce por
respetar los principios de la biotica en todas sus
actuaciones profesionales y utilizar estos principios
como referentes para resolver problemas ticos,
stos permiten orientar la prctica profesional
96
Vol. 8 No. 1
hacia el cumplimiento de los fines de la medicina.
En aspectos ticos es necesario aprender a tomar
decisiones racionales en condiciones de incerti-
dumbre. Para ello hay que ponderar una enorme
cantidad de factores y tener en cuenta las perspec-
tivas de todas las partes implicadas; en primer lugar
el propio paciente, pero tambin los familiares, la
institucin hospitalaria y la sociedad. El proceso de
toma de decisiones ticas en la atencin de salud
es enormemente complejo y debe ser realizado
con extremo cuidado.
Recordemos que se puede definir tica como
el estudio de un sistema de toma de decisiones
basado en principios morales, siendo la moralidad
el conjunto de tradiciones de creencias acerca
de lo correcto/incorrecto de la conducta huma-
na. La biotica entonces trata de humanizar la
medicina y defender los derechos del paciente, y
aplicada al intensivista, deber tratar de sustituir
su mentalidad cientfica para optimizar parmetros
tecnolgicos alterados por dirigir su actuacin al
logro de los objetivos enunciados por la federacin
mundial de cuidado intensivo: Mantener una vida
de calidad, evitar el sufrimiento, evitar los riesgos al
paciente, restaurar la salud y respetar los derechos
del paciente (5, 6, 9).
La biotica se basa en cuatro principios: bene-
ficencia, autonoma, justicia y no maleficencia. La
beneficencia tiene como fin moral promocionar
los mejores intereses del paciente desde el punto
de vista mdico, es decir su vida, su salud y su
felicidad. Lo anterior implica curar la enfermedad
y evitar el dao cuando exista la esperanza real
y razonable de recuperacin. La nica razn que
tendra el mdico para hacer dao sera cuando
ste fuera la nica va posible para la curacin. En
este principio el mdico debe hacer un balance
entre el dao que va a hacer y el beneficio que el
paciente va a recibir (10). La autonoma significa
tener la posibilidad y capacidad para elegir, para
fijar una posicin respecto a determinado hecho
y poder asumir la responsabilidad de sus propios
actos, desde el punto de vista legal quiere decir
que no acta bajo ninguna coaccin, y es inhe-
rente a las responsabilidades del mdico, ste no
se aplica en el neonato, pues l no puede hablar
por s mismo, es un individuo con incapacidad
absoluta para ejercer su derecho, caso en el cual
es delegado y ejercido por los padres quienes
debern ser informados por el mdico revelando
todos los riesgos, beneficios y complicaciones;
ellos deben entender y consentir el acto y en
algunos casos en los que se sienten tan inseguros
para decidir, pueden delegar en el mdico la toma
de decisiones.
El principio de justicia infiere el principio de
igualdad, es decir que todos los pacientes en
cuidado intensivo deben tener las mismas opor-
tunidades, con el objetivo de alcanzar los mejores
resultados al menor costo econmico, humano y
social posible.
La no maleficencia implica primero NO hacer
dao, es decir un llamado a la prudencia en el afn
de hacer bien al enfermo (3, 5, 9, 17).
Basados en esos principios, las decisiones en
las unidades de recin nacidos pueden enfocarse
de diferentes formas
1. Enfocada en la atencin, en el cual se espera
hasta estar seguro (el tratamiento se inicia
porque se cree que el paciente tiene oportu-
nidad y se recoge toda la informacin antes
de decidir; si se tienen dudas o se considera
que puede existir una decisin equivocada: se
mantendr la vida).
2. Enfoque agresivo de acuerdo con el pensa-
miento y la sociedad individualista implica
intervencin agresiva indiscriminada en la que
el precio a pagar implica la supervivencia de
varios pacientes con discapacidad severa para
salvar a uno solo.
3. Enfoque estadstico: que categoriza pacientes
en grupos que se beneficiaran del tratamien-
to, en el cual la meta es evitar producir nios
severamente discapacitados aun a costa de los
que pudieron haber sido normales.
4. Enfoque personalizado o individualizado im-
plica iniciar el tratamiento o intervencin en
el paciente que pueda tener una oportunidad
real y decidir prontamente si continuar es lo
mejor para el nio; en este caso las decisiones
L. A. Celis
97
se toman antes de tener toda la informacin;
aqu surge una pregunta: qu grado de cer-
teza se requiere para tomar la decisin? (3,
5, 7-10).
Independientemente del enfoque utilizado o
la decisin tomada, debemos tener clara nuestra
propia responsabilidad, el proceso debe ser con-
sistente y cada uno necesita justificar ticamente
sus propias decisiones. El uso de la tecnologa se
impone, la tenemos a nuestra disposicin, pero,
significa que la tenemos que usar necesariamente
y siempre? (2, 3).
El concepto de limitacin del esfuerzo terapu-
tico es relativamente nuevo en nuestro entorno, y
se puede aplicar de dos formas:
1. No iniciar un tratamiento determinado para el
cuadro clnico (por ejemplo no reanimacin,
no ingreso a cuidado intensivo, no realizar
una ciruga o procedimiento invasivo o el
mantenimiento del soporte actual sin iniciar
terapias nuevas).
2. Retiro del soporte vital, pero ni cultural ni
acadmicamente hemos sido preparados
para aceptar la muerte; para la mayora es el
concepto que est en contra va con nuestro
objetivo, nuestro juramento hipocrtico y
nuestro deber de preservar la vida.
Y esto arraigado ms an entre quienes trabaja-
mos en cuidado intensivo, pues nuestro reto ma-
yor, el objetivo es sacar adelante a pacientes que si
no llegaran a nuestras manos estaran perdidos, por
lo tanto, el que el paciente fallezca no es una op-
cin. Un indicador de calidad de las unidades de
cuidado intensivo es el porcentaje de mortalidad,
el cual es un rasero con el que los entes de control
y nuestros propios colegas nos juzgan, entonces lo
que aumente la mortalidad en la unidad no figura
como una opcin aceptable, y debemos reconocer
que a veces nuestras acciones se basan en el hecho
de que la muerte no ocurra en el momento en el
que somos nosotros quienes estamos a cargo del
paciente, todo reforzado con los apelativos jocosos
que aplicamos a nuestros colegas que tienen el
mayor ranking de mortalidad.
Cuntos de nosotros en nuestras unidades ha-
cemos anlisis detallados de cada mortalidad? La
repuesta debe ser: la mayora. Y cuntos analizamos
los procedimientos a los que fue sometido desde el
momento en el que se consider, en ese anlisis, que
el beb estaba perdido y cursaba con las condiciones
fisiopatologas que son marcadoras del punto de
no retorno que lleva a la muerte segura? Cuantas
tcnicas se utilizaron para mejorar cada uno de
los rganos comprometidos del beb? Y cuntos
hacemos anlisis de calidad de la atencin de los
pacientes sobrevivientes? Estamos seguros que todo
lo que se hizo estuvo bien justificado? O fue exce-
sivo? O no era necesario? Nos hemos tomado el
tiempo de valorar a la familia como entorno social
de nuestros pequeos sobrevivientes?, cuntas
veces profundizamos en el sistema de valores de
la familia, las expectativas y temores de los padres?
Cuntas veces han egresado de nuestras unidades
prematuros extremos con displasia broncopulmonar
y hemorragia intraventricular cuyo destino al lado de
sus madres son barrios o veredas o lugares apartados
de cualquier posibilidad de seguimiento o atencin
media especializada. Muchos es cierto.
Es vlido utilizar la excusa del sistema de salud,
la ley 100, la falta de tiempo, la falta de reportes,
la falta de liderazgo de las sociedades cientficas,
el que las cosas en este pas son as para jus-
tificar el no poder responder con claridad tantas
preguntas que se pueden generar con relacin a
este tema? Si no hay quien nos diga qu hacer,
entonces qu vamos a hacer?
Una excelente forma de saber qu vamos a
hacer es guardando los principios de la tica:
1. Establecer claramente la estadstica real de
nuestros pacientes, especialmente los que nos
generan toma de decisiones con dilemas ticos:
prematuros extremos, pacientes asfixiados y
malformaciones congnitas mayores. Para que
las decisiones se tomen sobre hechos reales y
no sobre frases como nos va muy bien o nos
va muy mal, o la literatura dice que el lmite es
23 semanas o 500 gr, hay que procurar tener
cifras locales y lo ms importante cifras propias.
Esto nos generar confianza y tranquilidad para
establecer nuestros propios parmetros.
98
Vol. 8 No. 1
2. Conocer el marco legal que nos regula, para
no abusar de la tecnologa con la disculpa del
miedo a un proceso legal.
3. Lectura frecuente de la literatura mdica que ha-
bla sobre biotica aplicada a la neonatologa.
4. Estudio concienzudo y actualizacin cientfica
y del equipo mdico para la aplicacin de la
tecnologa.
5. Conocimiento e interaccin y asesora con el
comit de tica de la institucin y slo utilizarlo
en casos de duda.
6. Reconocer los integrantes del equipo para la
toma de decisiones: los mdicos, los padres y
los otros miembros del equipo mdico.
7. Disminuir la brecha entre los mdicos y los
padres, recordando que ellos, adems de la
inmensa angustia que los acompaa, son los
responsables sobre las decisiones mdicas, el
entorno familiar y que requieren tiempo para
tomar decisiones y aunque el acceso a la in-
formacin es cada vez mayor y masificado, en
general dependen de nuestra informacin veraz,
segura, honesta y clara. El equipo de trabajo debe
tener entre sus funciones actuar como consejeros
permanentes de los padres de tal manera que
aprenda a escucharlos ms que a orlos.
8. Procurar dar asesora prenatal a los padres y pro-
mover la participacin activa acompaando a sus
hijos durante todo el proceso. Se debe informar
a los padres de las posibles situaciones de emer-
gencia en las que el personal mdico debe tomar
decisiones inmediatas y conocer previamente la
posicin de los padres respecto de intervenciones
extremas como reanimacin cardiopulmonar.
9. En el caso en el que exista un conflicto de
intereses, es decir, en los casos en los que el
mdico considera que la decisin de los padres
no va dirigida hacia el mejor inters del nio,
el mdico debe actuar preservando la vida
y poner en conocimiento por la autoridad
competente, esto incluye maltrato infantil,
conflictos religiosos, decisiones tomadas bajo
los efectos de sustancias psicoactivas, etc.
10. Utilizar los enfoques estadsticos e individua-
lizados para cada caso especfico, para tomar
decisiones tempranas.
11. Cambiar la posicin de hacer todo lo posible
por hacer todo lo razonable.
12. En caso de duda razonable, en el que no
existe una orden expresa y consentida por los
padres, se debe reanimar. Pero no se pueden
tener dudas eternamente y no hacer nada para
resolverlas.
13. No es ticamente justificable mantener con
vida artificial a pacientes en muerte cerebral,
excepto en los casos en que est autorizado
utilizar los rganos para transplante, tampoco
es aceptable el mantenimiento de pacientes en
estado vegetativo persistente ni pacientes con
enfermedades irreversibles o sin posibilidades
de una vida futura con un mnimo de calidad
humana. En recin nacidos debemos valorar la
calidad de vida futura (aunque subjetiva depen-
de en gran parte del entorno social y familiar,
el acceso a la atencin, la posibilidad de desa-
rrollo, la capacidad de autodeterminacin, de
vida autnoma, de vida afectiva, relacin social
y ausencia de sufrimiento fsico).
14. Cuando se ordene una limitacin de esfuerzo
teraputico o no reanimacin, esa orden no
significa abandono del paciente a su suerte,
el paciente tiene derecho a las mximas me-
didas de confort (no tener dolor o angustia,
nutricin, oxigenoterapia, fluidoterapia), la
orden de no reanimar evita sufrimiento intil,
no aumento del sufrimiento.
15. Hay que humanizar el camino hacia la muer-
te, ofreciendo a los padres la posibilidad de
elegir si estn presentes durante el proceso y
permitirles ver a su hijo una vez ha fallecido.
16. Recordar que es aceptable tomar la decisin
de no intervenir.
17. Nunca dejar solos a la familia en la toma de
una decisin.
18. Las decisiones pueden ser difciles para todos.
L. A. Celis
99
19. El tratamiento debe ser un beneficio, no una
carga.
20. Todos necesitan estar de acuerdo en las expec-
tativas: curar al paciente, restaurar al paciente
una calidad de vida razonable y minimizar el
dolor y sufrimiento.
21. No olvidar humanizar el camino hacia la vida
dentro de las unidades neonatales, recordar
que el exceso de ruido, de intervenciones
invasivas y dolorosas repetitivas, el exceso de
muestras, la falta de atencin al llanto y a las
alarmas, la ausencia de analgesia durante los
procedimientos, la separacin de los padres,
la incertidumbre en el actuar diario, la falta
de coherencia y estudio de los integrantes del
equipo mdico, la anteposicin de intereses
personales, las conductas erradas, la falta de
anlisis, la falta de seguimiento a corto y largo
plazo, el ignorar la posicin de los padres, la
ausencia de un mdico tratante, las palabras
confusas y trminos mdicos a los padres, los
conflictos dentro del equipo y el desentenderse
del paciente una vez supera la unidad de recin
nacidos, deshumanizan y deslegitimizan el fin
de la medicina que es el respeto por la vida.
22. Uno debe y necesita justificar ticamente todas
sus actuaciones.
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CASOS CLNICOS
Bacteriemia por Flavimonas Oryzihabitans
en un neonato con candidemia persistente
Gloria Amparo Troncoso Moreno, Neonatloga, Coordinadora de la Unidad Neonatal de la Fundacin Cardioinfantil y Coordinadora
del Programa de Neonatologa en la Fundacin Cardioinfantil
Flavimonas oryzihabitans es un germen patgeno
que no es habitual, y menos an en nios. General-
mente su infeccin se encuentra descrita en pacien-
tes crticamente enfermos, inmunocomprometidos,
con dispositivos intracorporales o intervenciones
quirrgicas invasivas. En pacientes con enfermedades
debilitantes se ha postulado como germen patgeno
nosocomial. Presentamos un caso de infeccin por F.
oryzihabitans en un neonato, quien adems cursaba
con candidemia persistente.
Nia que es producto de una segunda gestacin de
madre de 32 aos, con diagnstico antenatal de de-
fecto de pared abdominal desde los 4 meses de edad
gestacional, confirmado al nacimiento. El parto fue a
las 35 semanas por cesrea, con peso y talla al nacer
de 3.005 gramos y 53 cm respectivamente; el apgar
al nacimiento fue de 9-10/10 y no requiri reanima-
cin neonatal. Fue remitida a nuestra institucin para
manejo quirrgico por extrofia de cloaca. Al ingreso
recibi ampicilina y gentamicina y los hemocultivos
no tuvieron crecimiento. Al da siguiente, al retiro de
estos antibiticos present fiebre. El urocultivo fue po-
sitivo para Candida albicans y los hemocultivos fueron
positivos para Staphylococcus coagulasa negativo. Se
hizo cambio de esquema antibitico a piperacilina
tazobactam, vancomicina y fluconazol.
Diez das despus present fiebre nuevamente.
Los hemocultivos documentaron persistencia de
C. albicans y el estudio de lquido cefalorraqudeo
fue normal. Se inici Anfotericina B. A los 24 das
de vida se realiz correccin quirrgica de extrofia
de cloaca y colostoma. Al da 29 de vida present
deterioro clnico y se encontr persistencia de candi-
demia y colonizacin del catter central con acceso
perifrico El manejo antimicrobiano se continu con
Caspofungina. Los hemocultivos fueron positivos
para Flavimonas oryzihabitans. La identificacin se
hizo a travs de hemocultivos con el sistema Bactec
9240 (Becton Dickinson) y cultivadas en placas de
agar chocolate incubadas a 37 grados centgrados.
En las placas crecieron colonias amarillas no hemo-
lticas de un bacilo gram negativo mvil, el cual fue
identificado como Flavimonas oryzihabitans gracias
a las pruebas bioqumicas habituales con el sistema
Vitek 1 y Api 20E (BioMrieux) y la sensibilidad se
determin mediante la prueba de difusin en disco.
F. oryzihabitans era sensible a amikacina, ceftazidime,
cefepime, ciprofloxacina, imipenem, meropenem,
piperacilina, piperacilina tazobactam, trimetropin
sulfa y resistente a cefalotina. El manejo antimicrobia-
no se continu con caspofungina, piperacilina tazo-
bactam y amikacina. La paciente recibi piperacilina
tazobactam por 13 das, que se cambi a cefepime
101
por sospecha de meningitis parcialmente tratada
(examen citoqumico de lquido cefalorraqudeo
anormal con cultivo negativo).
Despus de 12 das adicionales de antibitico,
el lquido cefalorraqudeo fue normal. Despus
de tratamiento con cefepime por 14 das, los he-
mocultivos de control fueron negativos. El estudio
inmunolgico mostr una discreta disminucin de
linfocitos T CD4 totales con 1429 clulas x mm
3
(valores de referencia 1728-5060). La paciente
present una evolucin satisfactoria por lo que
egres a su casa para completar manejo con flu-
conazol por 8 das ms en forma ambulatoria.
F. oryzihabitans, antes conocido como Pseudo-
monas oryzihabitans, CDC grupo Ve - 2 o Chromo-
bactertum typhiflavum, es un bacilo gram negativo
aerobio, mvil, no fermentador, de colonias amarillas,
oxidasa negativo, catalasa positivo y monoflagelado.
Se encuentra en el ambiente natural en condiciones
hmedas y cultivos de arroz. En instituciones hospita-
larias se aloja en sifones de agua y equipos de terapia
respiratoria. Se ha aislado a partir de heridas, abscesos,
tejidos, lquidos orgnicos y equipos hospitalarios, y
causa infecciones asociadas a catteres, infeccin en
el tracto respiratorio alto y bajo (sinusitis, neumona,
empiema), bacteriemias, infecciones del tracto biliar,
de tejidos blandos y peritonitis en pacientes recibiendo
dilisis peritoneal. En un paciente inmunodeficiente
se identific como vehculo una esponja de bao
sinttica. En nios se ha reportado infeccin por F.
oryzihabitans como causa de bacteriemias aisladas o
asociadas a otros microorganismos o fungemias, rash
hemorrgico papular, peritonitis. Los pacientes con in-
feccin por F. oryzihabitans suelen tener un pronstico
bueno cuando se suministra un antibitico adecuado,
incluso con monoterapia y aunque no sean retirados
los catteres en infecciones asociadas al uso de stos.
Las opciones de tratamiento para la infeccin
por este germen se han reducido en las ltimas
dcadas debido a la aparicin de resistencia bac-
teriana, inicialmente a ampicilina, cefuroxima,
tetraciclinas, aztreonam, cefalosporinas de primera
y segunda generacin y trimetropin sulfa, luego a
amoxicilina clavulanato y cloramfenicol.
En nuestra institucin no se haban reportado
casos de infeccin por F. oryzihabitans en la uni-
dad neonatal. Esta paciente tena como factores
de riesgo una intervencin quirrgica abdominal
con exposicin previa de rganos intraabdomina-
les y uso de dispositivos intravasculares. Adems
presentaba una candidemia persistente de difcil
manejo, que creemos se debe al uso de antibio-
ticoterapia previa de amplio espectro, la coloni-
zacin por Candida y la ciruga abdominal. En la
literatura se encuentran pocos casos descritos en
nios y mucho menos en neonatos. Sin embargo,
los laboratorios de microbiologa y los servicios de
neonatos deben estar atentos a la identificacin
de microorganismos inusuales y con posibilidades
de alta resistencia como F. oryzihabitans, ya que
como en este caso, pueden actuar como agentes
patgenos en huspedes de alto riesgo.
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CASOS CLNICOS
Presentacin de un caso
N. Meja, Pediatra nefrloga Fundacin Hospital de La Misericordia, L. Quintero, Pediatra neonatloga Fundacin Hospital de
La Misericordia
Resumen
L
a insuficiencia renal aguda en el neonato
en estado crtico es cada vez ms fre-
cuente. El tratamiento de las condiciones
asociadas o desencadenantes de sta, en forma
agresiva pueden ser salvadores, pero en ocasiones
es necesario instaurar una terapia de reemplazo
renal como la dilisis peritoneal, tcnica ideal en
esta edad. Presentamos el caso de un recin nacido
con insuficiencia renal aguda asociada a choque
asfctico, con anuria y fallo de la terapia conservado-
ra, quien requiri dilisis peritoneal durante 6 das,
con adecuada respuesta, aunque present poste-
riormente hipertensin arterial de difcil manejo, y
complicaciones de orden infeccioso y secuelares
por encefalopata hipxico-isqumica.
Introduccin
E
l recin nacido en estado crtico es alta-
mente susceptible a la insuficiencia renal
aguda dado que su reserva funcional
renal se encuentra disminuida con respecto a los
nios de mayor edad, principalmente por factores
asociados con prdida aumentada de lquidos, es-
trs farmacolgico exgeno, baja tasa de filtracin
glomerular, alta resistencia vascular intrarrenal e
inmadurez tubular. Estos factores son ms crticos
en el recin nacido de bajo peso (por prematurez
o por restriccin del crecimiento intrauterino).
Debido a esto, la insuficiencia renal aguda es cada
vez ms frecuente en las Unidades de Cuidado
Intensivo Neonatal, ya que la sobrevida de los
neonatos ms crticos ha aumentado.
El diagnstico y tratamiento precoz de los fac-
tores asociados a la insuficiencia renal aguda y de
esta misma, son de vital importancia para mejorar
el pronstico y disminuir las complicaciones y
secuelas.
La instauracin temprana de la dilisis perito-
neal en casos de fallo de la terapia conservadora
ha demostrado disminuir las complicaciones y
la mortalidad por insuficiencia renal aguda oli-
goanrica.
Presentacin del caso
P
aciente remitido al cuarto da de edad
a la Unidad de Cuidado Intensivo
Neonatal de la Fundacin Hospital de
la Misericordia.
103
Figura 1. Se observa un paciente en estado crtico, en trata-
miento de IRA, con dilisis peritoneal.
Se trata de un recin nacido masculino, hijo
de la primera gestacin de madre de 25 aos,
padre de 20 aos, sin vnculos de consanguinidad.
Controles prenatales sin complicaciones. Ingresa
en trabajo de parto, en perodo expulsivo, con
bradicardia fetal y lquido amnitico meconiado.
Nacimiento va vaginal, no hay dato de APGAR.
Se realiza laringoscopia, aspiracin de meconio
de la va area, e intubacin endotraqueal. Es
hospitalizado en Unidad de Cuidado Intensivo
Neonatal en donde se inicia soporte ventilatorio
mecnico, con evidencia de sndrome de as-
piracin de meconio. Presenta enfermedad de
membrana hialina por consumo de surfactante e
hipertensin pulmonar severa. Requiere soporte
inotrpico con dopamina, dobutamina en dosis
altas, administracin de dos dosis de surfactante.
Ecocardiograma evidencia hipertensin pulmonar
severa y ductus arterioso permeable grande. Por
deterioro infeccioso se inicia tratamiento antibi-
tico. Presenta oliguria y posteriormente anuria de
24 horas de evolucin, con elevacin de los nitro-
genados, inician furosemida en infusin continua.
Remiten para manejo integral.
Al ingreso a la UCIN en regular estado general,
con soporte ventilatorio e inotrpico, en anasarca,
hipertenso. Se ajustan soportes, se disminuye dosis
de dopamina, se deja furosemida en bolos, se
solicitan paraclnicos que evidencian leucopenia,
trombocitopenia y protena C reactiva significa-
tivamente elevada, hiponatremia, hipocalcemia,
hiperfosfatemia, potasio normal. Severa elevacin
de los nitrogenados: Nitrgeno ureico: 55,6 mg/dl,
creatinina: 4,78 mg/dl con tasa de filtracin glo-
merular de 3,8 ml/min/1,73 m
2
.
Se inicia tratamiento antibitico con Cefepi-
me, se solicita valoracin por nefrologa y ciruga
peditrica.
Persiste anrico, con acidosis metablica, hi-
ponatremia, hipervolemia, sin hipercalemia. Se
considera fallo de terapia farmacolgica. Ecocar-
diograma evidencia hipertensin pulmonar severa,
ductus cerrado. Requiere incremento del soporte
inotrpico, se asocia noradrenalina y milrinone.
Valorado en conjunto con nefrologa y ciruga, se
decide iniciar dilisis peritoneal. Se transfunden
plaquetas antes de procedimiento quirrgico.
Es llevado a ciruga y para colocacin de catter
de tenchkoff sin complicaciones. Paraclnicos pre-
vios: BUN: 64,7 mg/dl, creatinina: 4,11 mg/dl. Pos-
terior a procedimiento se inicia dilisis peritoneal
con dianeal al 4,25% + heparina, con volmenes
de 10 cc/kg, con salida de lquido hemorrgico
asociado a choque que mejoran parcialmente con
la transfusin de glbulos rojos y plaquetas y ma-
yor dosis de inotrpicos. Se adiciona adrenalina e
hidrocortisona por choque refractario. Se contina
dilisis peritoneal con mejora progresiva del san-
grado, requiriendo adicin de insulina al dianeal
por hiperglicemia severa. Por deterioro respiratorio
se inicia ventilacin de alta frecuencia.
En el segundo da de dilisis contina en estado
crtico, con alto requerimiento de soporte venti-
latorio e inotrpico, pero tolerando discreta dis-
minucin de stos. Con balance hdrico negativo,
pero balance total desde el ingreso an positivo.
Balance de dilisis negativo, con disminucin de
creatinina (3,86 mg/dl), aunque con nitrgeno
ureico en aumento (61,1 mg/dl). Mejora de la
hipoalbuminemia, hiponatremia leve, sin otras
alteraciones electrolticas (tabla 1). Contina di-
lisis peritoneal, con dianeal al 4,25% + heparina,
insulina y potasio, en volmenes de 20 cc/kg cada
2 horas, restriccin hdrica y diurtico. Persiste
acidosis metablica severa, requiriendo reposicin
de bicarbonato. Reinicia diuresis, aunque con
oliguria. Contina soporte nutricional parenteral
con restriccin proteica.
104
Vol. 8 No. 1
Tabla 1. Tendencia metablica. Los campos encerrados entre lneas corresponden al inicio y final de la dilisis
peritoneal.
EDAD
(das)
BUN
(mg/dl)
Creatinina
(mg/dl)
TFG
ml/min/1.73m
2
Na
(meq/L)
K
(meq/L)
Ca
(mg/dl)
P
(mg/dl)
HCO
3
(mmol/L)
4 55,6 4,78 4,90 123 4 6 8,3 15,4
5 64,7 4,11 5,69 122 4,3 6,4 7,3 15
6 61,1 3,86 6,06 131 4,6 8,5 5,6 13
7 33,6 3,42 6,84 137 4,9 8,5 3,2 16,5
8 78,9 2,64 8,86 141 4 9,3 2,8 18,2
9 71,6 2,01 11,64 146 2,3 9,4 8,7 20
10 69,6 1,94 12,06 165 3,2 11,1 0,63 22,7
11 53,8 1,34 17,46 144 2,7 9,3 1,5 22,1
12 59,5 1,21 19,34 144 2,9 9,3 2,1 23,4
13 68,5 1,23 19,02 153 3,1 11 2,4 24,5
15 52,1 0,91 25,71 135 3,6 7,2 7,8 25,8
17 23,3 0,47 49,79 132 2,3 8,1 5,4 23,7
18 14,7 0,42 55,71 141 3,3 8,9 5,9 29,8
22 10 0,24 97,50 144 3,4 9,5 4,9
28 15,8 0,36 65,00 139 3,7 9,3
31 22,3 0,5 46,80 132 4,2 9,6 16,3
42 15,7 0,41 57,07 128 6 10,3 6,5
46 14 0,56 41,79 122 7,1 2,3
El tercer da de dilisis permanece con im-
portante compromiso multisistmico, con re-
querimiento de soporte inotrpico y ventilatorio,
tolerando disminucin. Mejora de la diuresis,
adecuado funcionamiento del catter de dilisis,
contina con dianeal al 4,25% en volumen de
20 cc/kg + insulina y potasio, sin heparina, con
recambios cada 2 horas. Balance hdrico total
negativo, pero persisten signos de hipervolemia,
tolera disminucin soporte inotrpico. Se inicia
alimentacin enteral con buena tolerancia. Conti-
na disminucin de nitrogenados, con electrolitos
normales y acidosis metablica leve, compensada
(tabla 1, figuras 2 y 3). Reporte de hemocultivos
de hospital de referencia positivos para Escherichia
coli, contina igual tratamiento antibitico.
En el cuarto da de dilisis peritoneal se logra
suspender soporte inotrpico, aunque contina
con evidencia ecocardiogrfica de hipertensin
pulmonar. Tolera disminucin de parmetros
ventilatorios y hay mejora significativa del gasto
urinario, con disminucin de la creatinina pero
incremento del nitrgeno ureico (tabla 1, figuras
2 y 3). Contina dilisis peritoneal con concentra-
ciones de dianeal al 1,5 y 4,25% alternadas, con
volumen de 20 cc/kg. Tolera aumento de aporte
nutricional enteral, se disminuye aporte de pro-
tenas por nutricin parenteral.
En el quinto y sexto da de dilisis peritoneal
contina con adecuado funcionamiento de sta,
con balance hdrico negativo, gasto urinario
adecuado, con disminucin progresiva de los
nitrogenados, con controles electrolticos acepta-
bles, excepto hipofosfatemia severa que requiere
reposicin. Por deterioro infeccioso se inicia es-
quema antibitico de tercera lnea, previa toma
de hemocultivos y cultivo de lquido peritoneal.
Contina soporte ventilatorio en disminucin, in-
cremento de aporte enteral, y soporte nutricional
parenteral.
En el sexto da de dilisis con tendencia a la
oliguria que mejora al aumentar dosis de furose-
mida, permanece hemodinmicamente estable,
con soporte ventilatorio en alta frecuencia, mejora
continua de los nitrogenados control electroltico
105
normal, sin acidosis metablica. Se suspende di-
lisis peritoneal con adecuada evolucin. Reporte
parcial de cultivos: negativos.
La figura 4 muestra la tendencia de los electro-
litos y el bicarbonato durante la dilisis peritoneal
y posterior a sta.
Figura 4. Tendencia metablica. (Las lneas represen-
tan el inicio y final de la dilisis peritoneal).
Nota: la concentracin del sodio est dada en meq/
100ml para efecto de la grfica.
Evoluciona lentamente hacia la mejora, con
normalizacin de los nitrogenados, adecuado
gasto urinario, estabilidad hemodinmica, dis-
minucin del soporte ventilatorio y extubacin
programada, mejora de la hipertensin pulmonar,
adecuada tolerancia a la alimentacin enteral
en aumento progresivo, con control del proceso
infeccioso. Ecocardiograma de control evidencia
hipertensin pulmonar moderada, ductus arterioso
permeable mnimo, hipertrofia biventricular, ade-
cuada funcin sistlica biventricular.
Presenta posteriormente hipertensin arterial
persistente, por lo que se inicia manejo antihiper-
tensivo con amlodipino, requiriendo incremento de
la dosis para adecuado control. La figura 5 muestra
la tendencia hemodinmica desde el ingreso.
Valorado por neuropediatra y fisiatra-rehabili-
tacin, consideran cuadro encefalopata hipxico-
isqumica en estado secuelar. Se inicia intervencin
teraputica por terapias ocupacional, fsica y del len-
guaje. Se toma resonancia nuclear magntica cerebral
que informa disminucin del volumen del encfalo,
microcefalia, signos generalizados de prdida del pa-
rnquima nervioso, que afecta la corteza y la sustancia
blanca de los hemisferios cerebrales, tronco cerebral
y cerebelo; ventriculomegalia exvacuo y disminucin
del volumen de las circunvoluciones hipocmpicas.
Se realiza electroencefalograma que evidencia traza-
do lento, difuso, con simetra en ritmo theta.
Figuras 2 y 3. Evolucin del nitrgeno ureico y la creati-
nina (las lneas representan el inicio y final de la dilisis
peritoneal).
106
Vol. 8 No. 1
Figura 5. Tendencia hemodinmica (las lneas representan
el inicio y final de la dilisis peritoneal).
Evoluciona con persistencia de la hipertensin
arterial por lo que se asocia enalapril al tratamiento
antihipertensivo, y aumento de las dosis de los dos
medicamentos. Control paraclnico evidencia lige-
ra elevacin de la creatinina, electrolitos normales.
Requiere adicionar al manejo furosemida y propra-
nolol por persistencia de la hipertensin arterial. Se
toma eco doppler renal que evidencia enfermedad
parenquimatosa renal sin signos de atrofia, severo
aumento de los ndices de resistencia de arterias
renales, sin signos de trombosis. Se contina ajus-
te de antihipertensivos, sin lograr control, por lo
que se asocia prazosin con control progresivo de
las presiones arteriales, posteriormente se logra
disminucin de dosis de amlodipino, propranolol
y furosemida.
A los cuarenta das de edad presenta nuevo
deterioro infeccioso, con evidencia de artritis
sptica de la cadera derecha, con luxacin secun-
daria, requiriendo artrotoma, lavado articular y
reduccin de la luxacin y tratamiento antibitico.
Nuevamente con hipertensin arterial severa, que
no mejora al aumentar dosis de antihipertensivos
por lo que se asocia minoxidil con adecuado
control. Hay ligero incremento de la creatinina,
con control electroltico normal. Contina ajuste
de medicamentos, posteriormente se suspende
minoxidil, amlodipino, sigue manejo con prazosin,
furosemida y enalapril, con adecuado control.
Completa tratamiento antibitico endovenoso, se
da salida a los 63 das de edad, con antibitico oral
y medicacin antihipertensiva. Contina control
ambulatorio.
Discusin

L
a insuficiencia renal aguda en el recin
nacido es un problema comn en las
Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal,
principalmente en los centros de referencia, lle-
gando a presentarse hasta en el 24% de los recin
nacidos, de los cuales el 31% son prematuros (2, 3).
En la mayora de los casos est relacionada con una
condicin primaria, principalmente asfixia perinatal,
sepsis, disbalance hdrico, prematurez, toxicidad
por medicamentos y otras condiciones asociadas
al estado crtico del recin nacido y al tratamiento
de su enfermedad de base. Igualmente puede estar
asociada a enfermedades renales hereditarias (3-6).
La falla renal aguda de origen renal, la oliguria, la
necesidad de dilisis peritoneal y la necesidad de
ventilacin mecnica han sido asociadas con un
incremento significativo de la mortalidad (3-6).
El tratamiento precoz y adecuado de la enfer-
medad de base y las condiciones asociadas a sta
es una de las medidas ms importantes para la
prevencin de la insuficiencia renal aguda, y la base
del tratamiento conservador, el cual, en la mayora
de los casos es efectivo (2-7). Sin embargo, en casos
de fallo de la terapia conservadora agresiva, el inicio
temprano de la dilisis peritoneal ha demostrado
mejora de la sobrevida y disminucin de las com-
plicaciones de la insuficiencia renal aguda (8).
Entre dichas complicaciones se han descrito,
entre otras, la disminucin persistente por varias
semanas de la tasa de filtracin glomerular, la dis-
minucin de la capacidad de concentracin de la
orina y la hipertensin arterial (9).
La mortalidad en las Unidades de Cuidado
Intensivo Neonatal asociada a la insuficiencia re-
nal aguda llega al 24,4%, pero puede alcanzar un
78% en los casos de presentacin oligoanrica. La
mortalidad en los neonatos que requieren dilisis
es mayor alcanzando un 50%, por situaciones no
inherentes a la terapia de reemplazo renal como
la sepsis y al hecho que la necesidad de sta pre-
supone una gravedad mayor del paciente (3).
El perfeccionamiento de la tcnica de insercin
del catter de dilisis peritoneal y el entrenamiento
107
del personal mdico y paramdico en la realiza-
cin de este procedimiento con cada paciente
tratado mejoran el resultado y pronstico de los
neonatos a quienes se instaura este mtodo de
terapia de reemplazo renal.
En este caso, la insuficiencia renal aguda fue
secundaria a choque asfctico, relacionado poste-
riormente con un sndrome de disfuncin orgnica
mltiple. El inicio de la terapia de reemplazo renal
por medio de dilisis peritoneal se relacion con
una rpida y sostenida mejora de la funcin renal,
con disminucin de los nitrogenados, normaliza-
cin del desequilibrio hidroelectroltico y cido
base y con rpida normalizacin del gasto urinario.
Sin embargo, present posteriormente hiperten-
sin arterial severa de difcil manejo, con evidencia
de alteracin parenquimatosa renal y elevacin
severa de los ndices de resistencia vascular renal,
pero se logr adecuar la terapia para terminar con
la menor cantidad de medicamentos.
Preocupa el pronstico neurolgico, derivado
de la encefalopata hipxico-isqumica, que pudo
ser agravada por el desequilibrio electroltico y la
hiperazohemia severa que present. En nuestra
institucin hemos realizado en los ltimos dos
aos y medio el tratamiento con dilisis peritoneal
a 8 pacientes con insuficiencia renal aguda, prin-
cipalmente de etiologa relacionada con hipoxia-
isquemia, con adecuada respuesta en la mayora
de los casos. Sin embargo, el inicio de la terapia de
reemplazo renal en un buen nmero de pacientes
se realiz tardamente con relacin al inicio de
la enfermedad, principalmente determinado por
remisin tarda a la institucin desde el inicio de su
enfermedad, con las consiguientes complicaciones
derivadas del deterioro general de los neonatos,
previo a su ingreso al hospital.
Consideracin
E
l tratamiento temprano y agresivo de la
insuficiencia renal aguda neonatal y la
instauracin precoz de la dilisis peri-
toneal en los casos indicados, son pilares funda-
mentales que mejorarn el pronstico y sobrevida
y disminuirn las secuelas de los recin nacidos
crticos quienes la padecen. Es por ello importan-
te considerar muy temprano en la evolucin del
recin nacido gravemente enfermo la instauracin
de medidas que eviten el desarrollo de la insufi-
ciencia renal aguda o su tratamiento adecuado,
y en los casos indicados iniciar precozmente el
trmite de remisin a centros de referencia que
cuenten con la capacidad de instaurar una terapia
de reemplazo renal como la dilisis peritoneal.
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CASO CLNICO
Myriam Yaneth Correa Bez, Docente de Pediatra, Pontificia Universidad Javeriana, Neonatloga unidad de recin nacidos, Hospital
Universitario San Ignacio. Constanza Jimnez Guann, Pediatra Pontificia Universidad Javeriana, Correspondencia:
ycorrea@javeriana.edu.co
Introduccin
L
a esferocitosis hereditaria (EH) es el trastorno
ms frecuente de la membrana del eritrocito.
Los esferocitos son eritrocitos esfricos que
han perdido la capacidad de cambiar de forma. La
hemlisis crnica es caracterstica de la EH. En la
mayora de los pacientes, la enfermedad es leve y no
requiere tratamiento especfico. En los casos graves,
hay anemia importante, ictericia y esplenomegalia.
En ocasiones se indica la esplenectoma para los casos
graves. La mayora de los pacientes tiene antecedentes
familiares de EH. En el recin nacido no es tan fcil
hacer el diagnstico definitivo teniendo en cuenta que
existen otras patologas hemolticas donde se pueden
observar esferocitos en el frotis de sangre perifrica y
la escala de fragilidad osmtica es variable.
Presentacin de un caso
Motivo de consulta
Recin nacida de 24 horas de vida quien in-
gresa a la unidad de recin nacidos del hospital
universitario San Ignacio por presentar ictericia.
Antecedentes
Madre de 32 aos, G2P1A0, con embarazo de
39 semanas por amenorrea, con 7 controles prena-
tales normales, 5 ecografas normales. Estudio de
TORCH y HIV negativo. Present vaginosis a los
8 meses de gestacin manejada con clortrimazol.
Antecedente de esferocitosis materna diagnostica-
da a los 2 aos de edad, requiri en dos ocasiones
transfusin de glbulos rojos, esplenectoma a los
9 aos de edad y posteriormente colecistectoma
por litiasis biliar. Actualmente asintomtica.
Parto vaginal eutcico, recibi refuerzo con
oxitocina. Hemoclasificacin materna o positivo,
recin nacido de sexo femenino, apgar 9/10 10/10,
peso 3.000 gm (p 50) talla 48 cm (p 50) permetro
ceflico 34 cm (p 50-75) edad gestacional por
Ballard de 38 semanas.
Examen fsico al ingreso
Edad: 24 horas. Buen estado general, activa,
reactiva, peso 3.000 gm, talla 48 cm, PC 34 cm,
con tinte ictrico en cara y regin superior del
trax. El resto del examen fsico es normal.
109
Diagnstico de ingreso
Ictericia neonatal de origen a establecer.
RNAT AEG sexo femenino.
Paraclnicos
Hemoclasificacin 0 positivo
Hemograma:
Leucocitos 23.400
Hemoglobina 13,9 gm/dl
Hematocrito 37,9%
MCV 89.9 fl
MCH 32,2 pg
MCHC 36,6 g/dl
Plaquetas 389.000
Linfocitos 27,8%
Monocitos 3,2%
Neutrfilos 66,7%
Eosinofilos 1,8%
Basofilos 0,5%
RDW 20,3%
Frotis de sangre perifrica: marcada policro-
matofilia, marcada anisocitosis con microcitos
+++, marcada poiquilocitosis con esferocitos
+++, eliptocitos +, 2 eritroblastos cada 100
leucocitos.
Reticulocitos 18%
Coombs directo negativo
Bilirrubina indirecta 15mg/dl
Bilirrubina total 15,2mg/dl
TSH 8,2mU/ml
Evolucin
Permaneci 5 das hospitalizada en manejo
con fototerapia.
Bilirrubinas de control en descenso, con con-
trol de Hb y Hto estables.
Paraclnicos a las 72 horas:
Bilirrubina indirecta14,7 mg/dl
Bilirrubina total 14,9mg/dl
Hematocrito 38,6%
Hemoglobina 13,9mg/dl
Paraclnicos del egreso:
Bilirrubina indirecta 10,2mg/dl
120 horas: bilirrubina total 10,2mg/dl.
Fue evaluada por hematologa peditrica. Se
considera por los hallazgos clnicos y paraclnicos
sumados a los antecedentes maternos que la
paciente puede tener una alta probabilidad de
esferocitosis hereditaria.

Seguimiento
A los 2 meses de vida se realiza control por
consulta de hematologa peditrica. Peso 4.400
gm; talla 51 cm.
Hemograma y reticulocitos:
Leucocitos 7.800
Hb 7,7gm/dl
MCV 77 fl
MCH 25,2 pg
CHCM 32,8 g/dl
Plaquetas 419.000
Neutrofilos 20%
Linfocitos 72%
Monocitos 6%
RDW 19%
Reticulocitos 5,8%
El examen fsico es normal exceptuando palidez
generalizada, no hay repercusin hemodinmica de la
anemia. Debe seguir en controles estrictos por pediatra
y hematologa peditrica. Tiene pendiente realizar test
de fragilidad osmtica a los 6 meses de vida.
Revisin de la literatura
Epidemiologa
La esferocitosis hereditaria (EH) es frecuente entre
personas con ascendencia en Europa septentrional.
La mayora de los casos se heredan de manera auto-
smica dominante, el 25% de los casos se diagnostica
en personas sin antecedentes familiares de EH. Estos
casos pueden ser por mutaciones espontneas o
formas recesivas de la enfermedad.
110
Vol. 8 No. 1
Existen anormalidades en varias de las prote-
nas de la membrana eritrocitaria que conducen a
las manifestaciones clnicas tpicas de la EH. Entre
los pacientes europeos y estadounidenses, las
mutaciones de anquirina-1 son la causa principal
de EH dominante y recesiva aproximadamente
en el 35%-65% de los pacientes afectados, y
entre el 15% y el 25% de los pacientes tiene
mutaciones en la banda 3. Los pacientes japo-
neses tienen mutaciones, principalmente en la
banda 3, en genes de la protena 4.2, o ambas, y
menos mutaciones en el gen de la anquirina. En
grupos familiares con un defecto dominante, los
familiares afectados tienden a padecer el mismo
grado de hemlisis y de presentacin clnica. La
incidencia en los Estados Unidos es de 1 por cada
5.000 personas.
Patogenia
La deficiencia de espectrina, protena que se
encuentra en la membrana del eritrocito (figura 1)
origina inestabilidad de la membrana eritrocitaria.
La desorganizacin de anquirna, de la banda 3 o
de las dems protenas estructurales provoca alte-
raciones en el montaje de la espectrina, y origina
una membrana eritrocitaria inestable.
A medida que la superficie del eritrocito dis-
minuye progresivamente, se transforma de disco
bicncavo a esfera perdiendo su capacidad de
circular libremente a travs de los estrechos ca-
pilares del organismo. Los esferocitos generados
quedan atrapados en el bazo y son fagocitados
por los macrfagos. La hemlisis eleva la bilirru-
bina no conjugada y predispone a formacin de
clculos biliares.
Diagnstico
C
uando no existen antecedentes familiares
claros, es difcil diagnosticar con certeza
EH, especialmente en las unidades de re-
cin nacidos, donde los neonatos pueden padecer
muchas otras entidades de origen hemoltico.
Debido a la variedad de defectos bioqumicos
que acompaan a la EH, pueden presentarse di-
versas manifestaciones clnicas (tabla 1).
Figura 1. Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. Saunders 2007.
La esferocitosis hereditaria (EH) se puede ma-
nifestar poco despus del nacimiento. Se debe
sospechar el diagnstico cuando aparece ictericia
dentro de las primeras 24 horas de vida o cuando
persiste despus de la primera semana de vida.
Los lactantes que no desarrollan una adecuada
respuesta de reticulocitos pueden padecer ane-
mia. Ms adelante en la infancia, la EH se puede
manifestar con anemia, ictericia y esplenomegalia.
La anemia puede ser leve, moderada o grave. La
EH grave se caracteriza por anemia grave, con
concentraciones de hemoglobina entre 6 y 8 gr/dl
y recuentos de reticulocitos que suelen superar
el 10%. Estos pacientes suelen manifestar poca
tolerancia al ejercicio, retraso del crecimiento y
problemas de aprendizaje. Tambin pueden de-
sarrollar clculos de bilirrubina y colecistitis.
El frotis de sangre perifrica en la EH muestra
numerosos esferocitos que se ven como glbulos
rojos sin palidez central y ms pequeos que lo
habitual. Tambin se visualizan clulas azuladas
(policromatofilia). El cuadro hemtico completo
muestra hemoglobina baja y el recuento de reti-
culocitos est aumentado. La concentracin media
de hemoglobina corpuscular es habitualmente
alta, mayor de 35 g/dl. El volumen corpuscular
medio puede ser bajo o alto si hay reticulocitosis
importante.
La prueba de fragilidad osmtica puede ser til
para diagnosticar EH. La base de la prueba consis-
te en que los eritrocitos se hinchan y se rompen
cuando se introducen en soluciones hipotnicas.
Como los esferocitos tienen menos membrana
celular, se hinchan con concentraciones salinas
ms altas que los eritrocitos normales. La prueba
111
se realiza en una escala de concentraciones salinas
hipotnicas, se calcula el porcentaje de lisis y los
datos se observan en un diagrama y se compara
con eritrocitos de control. Una limitacin de la
prueba es que los reticulocitos no tienen aumenta-
da la fragilidad. Los pacientes con EH y recuentos
de reticulocitos muy elevados pueden no mostrar
aumento de la fragilidad osmtica. Se recomienda
esperar a que el nio cumpla un ao de edad
antes de realizar esta prueba para diagnosticar
EH ya que las escalas de fragilidad osmtica son
diferentes en los lactantes.
Tabla 1. Esferocitosis hereditaria.
Manifestaciones
clnicas
Hallazgos de laboratorio
Manifestaciones
frecuentes
Anemia, reticulocitosis
Esplenomegalia Esferocitosis en extendido
de sangre
Clculos biliares Aumento MCHC
Ictericia intermitente
por hemlisis/
obstruccin biliar
Incremento de la fragilidad
osmtica.
Crisis aplsica Coombs Negativo
Buena respuesta a
la esplenectoma
Disminucin de las
protenas de membrana
en el glbulo rojo
Manifestaciones
infrecuentes
Espectrina y/o
lceras en piernas Anquirina y/o
Gota Banda 3 y/o
Disfuncin de la
mdula espinal
Protena 4.2
Hematopoyesis
extramedular,
tumores de trax

Cardiomiopatas
MCHC= concentracin media de hemoglobina corpuscular.
Tratamiento
El recin nacido con anemia debe ser enviado a
consulta con un hematlogo. Los pacientes no re-
quieren un tratamiento especial cuando presentan
anemia leve o moderada por EH. Se debe realizar
un examen fsico anual para controlar el crecimien-
to y el desarrollo del nio. Hacer seguimiento del
tamao del bazo as como involucrar a la familia
en el manejo y brindar asesora gentica.
Es fundamental controlar los niveles de he-
moglobina y de bilirrubina. Si son anormales, el
nio puede padecer EH y requerir un seguimiento
cercano. Puede ser til obtener niveles de hemo-
globina y recuentos de reticulocitos seriados. La
mayora de los pacientes que presenta EH grave,
generalmente requiere transfusin de glbulos
rojos desde el primer mes de vida.
Es habitual que los pacientes con la forma
dominante de EH no requieran transfusiones. Las
indicaciones especficas de transfusin son em-
peoramiento de la anemia por prdida de sangre
(trauma o ciruga), hiperesplenismo e infeccin
por parvovirus B19. Los pacientes con infeccin
pueden manifestar hiperesplenismo debido a que
el bazo se agranda en respuesta a la infeccin y los
esferocitos son consumidos. En contraste, el parvo-
virus B19 infecta especficamente los progenitores
de los glbulos rojos en la mdula sea y causa un
perodo de 1-2 semanas de aplasia de la serie roja.
Esto se refleja por una cada abrupta en el recuento
de reticulocitos. Los pacientes con EH y hemlisis
persistente desarrollan anemia grave con sntomas
de insuficiencia cardaca, si reciben una transfusin
durante estos episodios. En pacientes con anemia
hemoltica que dependen de un alto recuento de
reticulocitos, la disminucin de los reticulocitos
disminuye las concentraciones de hemoglobina.
A menudo se aconseja a los pacientes con EH,
hemlisis y anemia grave a que se sometan a una
esplenectoma. La supervivencia de los glbulos
rojos mejora de manera importante luego de la
esplenectoma. Tambin mejoran la anemia y la
ictericia. Hay opiniones encontradas acerca de las
indicaciones absolutas de esplenectoma como son:
anemia grave que requiere transfusin, retardo del
crecimiento, fatiga crnica y signos de hematopoye-
sis extramedular (protuberancia frontal). Se puede
justificar la esplenectoma en un paciente con el
bazo grande que practique deportes de contacto.
El mayor riesgo es la infeccin y se produce en
los meses posteriores a la ciruga, pero persiste toda
112
Vol. 8 No. 1
la vida. El ndice de mortalidad estimado es de 1
por 1.000 pacientes-ao. El ndice es ms alto en-
tre nios esplenectomizados a edad temprana. Por
este motivo, es habitual que esta intervencin no
se indique en menores de 5 aos. Se recomienda
la administracin profilctica de antibiticos como
la penicilina.
Una opcin quirrgica posible para los pacientes
de menor edad con hemlisis grave y EH es la esple-
nectoma parcial. Se ha visto que disminuye la tasa de
hemlisis, puede reducir la necesidad de transfusin y
conservar algo de la accin fagoctica del bazo dismi-
nuyendo la incidencia de procesos infecciosos.
Es fundamental vacunar al nio contra Hemo-
philus influenzae, Streptococcus pneumoniae y
Neisseria meningitidis varias semanas antes de la
intervencin y advertir a la familia sobre la impor-
tancia de la evaluacin urgente de la fiebre. Si la
temperatura supera los 38,5C, se debe obtener
una historia clnica completa, un hemocultivo y
administrar un antibitico por va intravenosa.
En los adolescentes la hemlisis crnica en EH
a menudo genera clculos biliares. Algunos ex-
pertos recomiendan realizar controles ecogrficos
despus de los 5 aos de edad. La colecistectoma
est indicada en pacientes con clculos biliares
dolorosos y sintomticos o con obstruccin del
conducto biliar. Tambin se puede realizar al
momento de la esplenectoma si los clculos se
descubren antes de la intervencin quirrgica.
Pronstico de vida
E
n la mayora de las esferocitosis hereditaria
(EH), la anemia hemoltica no es grave y
puede ser adecuadamente compensada
por una mdula sea sana. En los pacientes esplenec-
tomizados hay mejora de la anemia y de la ictericia,
pero persiste el alto riesgo de infeccin por bacterias
encapsuladas. Los pacientes mayores tienen riesgo de
clculos biliares y pueden requerir colecistectoma.
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CASOS CLNICOS
Sirenomelia - realidad, no mito
Reporte de un caso
C. E Galvis, J. Monroy Espejo, B. E. Pieres Olave
Clara E Galvis, Pediatra-Neonatloga, Hospital Militar Central, Universidad Militar Nueva Granada, Jennifer Monroy Espejo, Residente
de tercer ao, Universidad Militar Nueva Granada, Byron Enrique Pieres Olave, Residente de segundo ao, Universidad Militar
Nueva Granada, Programa de Pediatra. Hospital Militar Central Carrera 3 # 49-00
La sirenomelia es una enfermedad extrema-
damente rara, definida por la fusin completa o
parcial de los miembros inferiores secundaria a
un trastorno severo en el desarrollo del blastema
caudal axial posterior, remedando la figura de
un pez.
Se presenta de forma aislada o asociada a tras-
tornos renales, cardiovasculares, gastrointestinales,
respiratorios, neurolgicos, o genitales, formando
parte del sndrome de regresin caudal sin un
patrn hereditario ni base gentica demostrada.
Se presenta a continuacin un caso clnico corres-
pondiente a dicha patologa as como una revisin
de la literatura.
Informe del caso
M
adre de 22 aos con primera gesta-
cin, con controles prenatales po-
sitivos llevados a cabo en centro de
primer nivel de complejidad; llega a Hospital Militar
Central en trabajo de parto, remitida de Arauca
(Colombia) por sospecha de ruptura prematura de
membranas alta, por oligohidramnios severo. Edad
gestacional de 30 semanas, por fecha de ltima
menstruacin; y por ecografa de ltimo trimestre
gestacin de 33 semanas. La madre recibi tres
dosis de maduracin pulmonar, con ltima dosis el
da del nacimiento del paciente (9 horas antes).
La madre niega exposicin a medicamen-
tos o txicos durante la gestacin ni antes de
ella, as como niega diagnstico de diabetes
gestacional.
Al momento del parto por cesrea, se recibe
recin nacido vivo de sexo indeterminado por
ausencia de genitales externos, con apgar de 7
al minuto y de 9 a los 5 minutos. Peso del pa-
ciente 1.315 gm y talla de 40 cm, con permetro
ceflico de 28 cm, y permetro torcico de 25
cm. Al examen fsico se evidencia microcefalia,
con fontanela anterior puntiforme por cabalga-
miento de las suturas; implantacin baja de las
orejas, y con rotacin externa de los pabellones
auriculares, hipertelorismo, coanas permeables y
cuello corto. Con dificultad respiratoria, dada por
retracciones intercostales bajas, aleteo nasal, que-
jido espiratorio audible a distancia, y disociacin
toracoabdominal.
114
Vol. 8 No. 1
Figura 1. Implantacin baja de las orejas, rotacin externa
de los pabellones auriculares, hipertelorismo y cuello corto.
cual es llevado a Unidad de Cuidado Intensivo,
donde hay deterioro respiratorio y fallece a las 2
horas de vida. Los padres no autorizan la autopsia
del paciente.
Generalidades
E
sta inslita malformacin se define por la
fusin de las extremidades inferiores en
mayor o menor grado, remedando as la
figura de un pez (1-5). La etiologa precisa de la
sirenomelia no es bien conocida y aunque muchas
teoras han sido propuestas ninguna ha sido con-
clusiva (5). Las tres ms importantes son:
Falla primaria, la cual sugiere la presencia de un
defecto primario en el desarrollo de las somitas
caudales, determinando la no induccin de un
nmero de ellos, que originan deficiencias en
la porcin distal del embrin.
La teora mecnica que plantea que el desarrollo
caudal anmalo es secundario a una fuerza in-
trauterina en el extremo caudal del embrin.
La teora del dficit nutricional en la cual se
hace referencia a que existe un compromiso
de la perfusin sangunea en la regin caudal
del cuerpo, por la obstruccin o anomala del
sistema vascular arterial correspondiente, lle-
vando a un defecto en la irrigacin, causando
una isquemia severa de la porcin caudal del
feto, originando compromiso esqueltico sa-
cro-lumbar (1-7).
Se han visto casos aislados tras uso de frmacos
en embarazo como difenilhidantonas, diazepam,
cido nalidxico; diabetes materna (riesgo relativo
de 200-250, 22% de fetos con sirenomelia tuvieron
madres diabticas); estrgenos-progestgenos (anti-
conceptivos en el inicio de la gestacin), radiacin,
hipervitaminosis en el primer trimestre; y en una
ocasin el hallazgo de un cromosoma extra, bisate-
lizado y de pequeo tamao, que bien pudiera ser
una forma parcial de trisoma 22 (4, 6, 7, 13, 16).
Su incidencia vara segn distintas fuentes,
oscilando entre 1,5 a 4,2 x 60.000-100.000 naci-
dos vivos, con un cociente de sexos (H:M) 2-3:1.

Figura 2. Fusin de miembros inferiores desde la cadera
hasta los pies.
Figura 3. Piernas fusionadas, sirenomelia dipus. Fotos: Cor-
tesa L. Rojas
En abdomen cordn umbilical con 2 vasos
(una arteria y una vena); sin presencia de geni-
tales externos, y ano imperforado. Con fusin de
miembros inferiores desde la cadera hasta los pies
donde se encuentran los diez artejos. Con dificul-
tad respiratoria dada por Silverman de 6/0, por lo
115
La edad media materna es de 30,4 aos, y la
frecuencia en gemelos monocigotos es muy alta,
pues entre el 8 y el 15% de casos se han dado en
ellos (1-3, 8, 13).
La sirenomelia es incompatible con una vida
prolongada debido a las malformaciones asociadas;
aunque ocasionalmente hay excepciones que no
asocian agenesia o displasia renal bilateral (riones
bien formados y no severamente displsicos) con
reporte en la literatura de 9 casos con sobrevida
gracias a la ciruga reconstructiva (8, 9, 12).
Malformaciones asociadas
L
as malformaciones asociadas a la sireno-
melia son habitualmente la agenesia renal
o displasias bilaterales, que llevan a una
secuencia Potter con oligohidramnios, hipoplasia
pulmonar y cara deformada, anomalas genitales
externas e internas, imperforacin anal; la agenesia
de pene es el hecho ms inhabitual, pues se regis-
tra en solamente el 6,9% de los varones afectados
(1-8, 13). La dilatacin de la mdula espinal en
la regin lumbar, probablemente est en relacin
causal con las anomalas vertebrales (3, 5).
La mortalidad o el fallecimiento neonatal pre-
coz es muy alto: 52 y 48% respectivamente debido
a la insuficiencia respiratoria (hipoplasia pulmonar
secundaria a oligohidramnios) y a la agenesia
renal, salvo situaciones excepcionales sin dichas
alteraciones en que se han reportados 9 casos de
pacientes con sobrevida a 3 meses con norma-
lidad neurolgica, y al menos un rin normal,
y dentro de ellos una nia que en la actualidad
tiene 13 aos con rin funcional, y con ciruga
reconstructiva, permitiendo separar la fusin de
sus extremidades inferiores (1, 6, 12).
El riesgo de repeticin es irrelevante, pues no
se ha publicado recurrencia familiar y tan slo se
han descrito 2 hermanos gemelos concordantes.
Se sospecha una causa gentica neomutacional
dominante autosmica con predisposicin mas-
culina, pues en todas las estadsticas son ms
abundantes los nios que las nias. Obviamente
la malformacin no es transmisible al no sobrevivir
el afectado. En cualquier caso, se ha de ofrecer el
seguimiento ecogrfico en eventuales nuevas ges-
taciones, siendo las alteraciones a buscar: oligohi-
dramnios, restriccin del crecimiento intrauterino,
hipomotilidad, anomalas renales, dificultad para
visualizar extremidades inferiores, etc., y buscando
asimismo malformaciones infrecuentes que se han
hallado en pacientes con sirenomelia como son la
ciclopa y la anencefalia (1-3, 6, 10).
Clasificacin
L
a sirenomelia se clasifica segn Foster
en:
1. Simelia Apus: fmur y tibia nicos con ausencia
de pies (una tibia, un fmur sin pies)
2. Simelia Unipus: fmures, tibias y perons nor-
males con fusin parcial de los pies
3. Simelia Dipus: ambos pies presentes con apa-
riencia de aletas (dos piernas fusionadas y dos
pies) (10, 12, 13).
Actualmente hay una clasificacin ms deta-
llada segn Stocker y Heifetz que la divide en 7
subgrupos:
Tipo I: pares de fmur, tibia y perons presentes
Tipo II: peron nico fusionado
Tipo III: ausencia de peron
Tipo IV: fmures parcialmente fusionados con
peron nico
Tipo V: fmures parcialmente fusionados con
peron ausente
Tipo VI: fmur y tibia nicos
Tipo VII: fmur nico con ausencia de tibia y
peron.
Evidenciando en los anlisis y revisiones de la
literatura que el grado de fusin de miembros in-
feriores est directamente relacionado con el sub-
desarrollo del aparato urogenital (1, 3, 5, 14).
116
Vol. 8 No. 1
Diagnstico
L
a sirenomelia debe ser sospechada en el
perodo prenatal en caso de oligohidram-
nios severo y restriccin del crecimiento
intrauterino. Para realizar diagnstico prenatal
de sirenomelia se realiza radiografa simple de
abdomen, la resonancia magntica y la ecografa
transvaginal. El diagnstico con esta ltima se pue-
de realizar desde la semana 13 de gestacin. En el
tercer trimestre del embarazo el diagnstico resulta
difcil debido a la presencia de oligohidramnios
severo relacionado con la agenesia renal bilateral,
sin embargo, durante el segundo trimestre la can-
tidad de lquido amnitico debera ser suficiente
para el diagnstico (9-11, 15). El diagnstico por
ecografa puede evidenciar la presencia de una
sola extremidad, oligohidramnios y la agenesia
renal bilateral; y aunque el diagnstico puede
ser entorpecido por la extrema flexin fetal y la
pobre visibilidad, eventualmente pueden obser-
varse defectos cardacos, de la pared abdominal,
y esquelticos. Para la determinacin del sexo en
fetos sirenomlicos con genitales ambiguos se usa
reaccin en cadena de polimerasa directa contra
el gen SRY (1, 2, 9).
Teniendo en cuenta el compromiso vascular
como posible causa de la patologa antes mencio-
nada, el diagnstico prenatal es posible con una
ecografa doppler color para estimar anomalas
vasculares, como son vasos ilacos aberrantes, ano-
malas de la aorta abdominal, y cordn umbilical
de dos vasos; confirmar la agenesia renal bilateral,
a travs de valoracin de los vasos renales, tambin
valorar el calibre de la arteria aorta, la arteria umbi-
lical y la observacin de la arteria vitelina aberrante
y su origen, as como la angiografa, la TC y la RMN
para poder documentar anomalas anatmicas no
elucidadas en la ecografa obsttrica (9-11, 15).
Imgenes tomadas del Anatomical Museum
of the Second University of Naples, Italia. Las
primeras tres imgenes muestran reconstruccin
tridimensional que puede llevarse a cabo por TC
o por ecografa en el primer trimestre. Las ultimas
dos imgenes corresponden a uno de los nueve
pacientes antes mencionados quien actualmente
goza de buena salud posterior a su ciruga recons-
tructiva donde se realiz separacin de sus dos
extremidades inferiores. Note en la radiografa
las dos tibias y dos perons; y en la angiografa la
irrigacin independiente de cada miembro. Fotos:
Cortesa L. Rojas.
Tratamiento
E
n la actualidad no existen intervenciones
fetales que cambien el pronstico en este pa-
ciente, pues ste depende del compromiso
117
visceral. El tratamiento del recin nacido es quirrgico
con el objeto de corregir las anomalas gastrointestina-
les, genitourinarias y osteomusculares en los casos don-
de no exista agenesia renal y el compromiso pulmonar
no sea severo. Esta entidad es generalmente fatal, y slo
se han descrito 9 casos vivos en aproximadamente 300
informados (1-3, 8, 12, 14).
No se sabe si este padecimiento es hereditario,
ni se han encontrado genes que se le relacionen.
A pesar que los informes de anomalas cromos-
micas son ocasionales, siempre se debe realizar el
cariotipo fetal, para descartarlas.
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CARTAS AL EDITOR
Probiticos
J. Forero Gmez
Jaime Forero Gmez, Mdico
En esta oportunidad quiero comentar un ar-
tculo publicado en agosto de 2007 en la revista
BMJ (British Mdical Jornal) titulado Probiotics for
treatment of acute diarrhoea in children: rando-
mized clinical trial of five different preparations
(Probiticos para el tratamiento de la diarrea aguda
en nios: ensayo clnico randomizado de cinco
diferentes preparaciones). En dicho artculo, se
compara la efectividad teraputica de 5 productos
de venta en el mercado italiano, que son amplia-
mente utilizados en Colombia como tratamiento
complementario de la Enfermedad Diarreica
Aguda (EDA). Los 5 productos se mencionan en
el estudio con su componente genrico y con la
marca con la cual se comercializan en Italia.
Lo interesante de este estudio, que incluy 571
nios de 3 a 36 meses de edad, es que muestra que
no todos los probiticos tienen utilidad teraputica en
la EDA, y que algunos como Saccharomyces boulardii
y Bacillus clausii, tienen un bajo efecto teraputico,
pues no acortan la duracin de la diarrea.
Lo ms destacable e interesante del artculo,
ya confirmado en diversas publicaciones previas,
es que el probitico de mejor desempeo es un
preparado multiespecie en el que estn presentes
tres gneros de bacilos lcticos, cuyas acciones son
sinrgicas entre s, lo que potencia su efecto tera-
putico y hace que este tipo de probiticos tenga
un desempeo muy superior al de las especies
aisladas y con cepas no seleccionadas. El inters
de estos resultados es que desvirta por completo
la hiptesis de que todos los probiticos son ms o
menos iguales y que por el solo hecho de ser pro-
biticos, sern eficaces en el tratamiento de la EDA.
Se requiere la sinergia entre lactobacilos, bifido-
bacterias y otros para ejercer su efecto teraputico
en intestino, modificar respuesta inmune y generar
respuesta antiinflamatoria y antioxidante.
El artculo avala un concepto bsico y funda-
mental en el uso de los probiticos en la terapia
de la EDA, y es que la efectividad del preparado
depende esencialmente de tres variables:
1. Cepa: La seleccin de una buena cepa, con
probada capacidad probitica, aunque est
aislada, muestra resultados interesantes. Es as
como los pacientes tratados con dosis, 6.000
millones de Lactobacillus rhamnosus (Lacto-
bacillus casei cepa GG o Lactobacillus GG),
bacteria con probada capacidad probitica,
tuvieron una reduccin estadsticamente sig-
J. Forero Gmez
119
nificativa en la duracin de la diarrea, cuando
se compara con los grupo control.
2. Especies: La inclusin de especies cuya ac-
cin sea sinrgica entre s, como sucede entre
Streptococcus salivarius subesp. thermophilus,
lactobacillus sp y bifidobacterium sp, aumenta
la efectividad de la preparacin. Por eso, de
todos los preparados ensayados en el estudio,
el de mejor desempeo fue el que contena
una mezcla de bacterias de estos tres gneros.
Producto similar a uno comercializado en
Colombia cuyo nombre genrico es VSL#3.
3. Inculo: Aunque el estudio no incluye ningn
preparado con inculo excepcionalmente alto,
como es el caso del VSL#3, los nicos dos pro-
ductos que demostraron efectividad teraputica
fueron los que contenan una mayor concen-
tracin de microorganismos (El multiespecie
3,5x10
9
y Lactobacillus casei 6x10
9
). Esto ratifica
el tercer mecanismo antidiarreico: el efecto
de barrera, mecanismo que no se da, si el
nmero de bacterias suministradas no es muy
alto. Este efecto de barrera es fundamental
para interrumpir el crculo: adherencia-replica-
cin-nueva colonizacin, y por lo tanto limitar
rpidamente la infeccin, lo que favorece la
rpida recuperacin de los pacientes.
Este artculo erradica la falsa percepcin de
que cualquier germen que satisfaga la definicin
de probitico es eficaz como tratamiento com-
plementario de la EDA. Nada ms alejado de la
realidad, slo los productos que satisfacen estrictos
conceptos de cepa, especie, concentracin y ta-
mao del inculo, como VSL#3, estn en capaci-
dad de ejercer una accin teraputica significativa
y comprobable clnicamente.
De los grandes avances de la medicina en la
ltima dcada est el redescubrir el papel de la
flora bacteriana en la respuesta inmune. Se reco-
noce que el intestino es el principal regulador de
la respuesta inflamatoria. Da a da aparecen miles
de artculos en las principales revistas del mundo
ampliando la informacin sobre el papel de los
probiticos en la regulacin de los linfocitos Th0 y
produccin de citocinas pro y antiinflamatoria en
todo tipo de patologas agudas y crnicas (acelere
de la apoptosis).
Cuando hablamos de probiticos es muy impor-
tante saber el tipo y concentracin de cada bacteria
constituyente de diversos productos comerciales
recordando que cada uno vara de acuerdo con
la bacteria utilizada. En muchos pases los probi-
ticos son considerados aditivos alimentarios y no
medicamentos, lo que permite a la industria usar
informacin no cientfica sin incluir los resultados
de trabajos de investigacin (si los tienen) para su
mercadeo. Probiticos son consideradas las bac-
terias vivas y algunos hongos que ejercen efecto
benfico en la flora intestinal. Los probiticos con
bacterias vivas son los nicos que modifican la res-
puesta inmune. Las bacterias tindalizadas o muertas
y las esporas no son consideradas probiticos y no
tienen efecto diferente al placebo.
Los probiticos hoy en da son considerados
el tratamiento de eleccin junto con la dieta e
hidratacin oral en casos de sndrome diarreico
del lactante.
Conclusin
E
ste es otro estudio que reafirma la eficacia
del VSL#3 y los Lactobacillus en el trata-
miento de la diarrea aguda en lactantes.
CARTAS AL EDITOR
La muerte de un legado y su Unidad de Neonatologa
Sandra Belalczar Padilla, Pediatra Neonatloga - Universidad del Rosario
Sent como una pualada en el pecho cuando la
Secretara de Salud determin el cierre y sellamien-
to de la clnica; saba que era el final. A partir de
aquel momento comenz el dolor ms grande que
se le haya ocasionado a un grupo de profesionales,
enfermeras y dems trabajadores, que no hicieron
sino luchar por sus ideales y por el amor verdadero
hacia la clnica. El primero de diciembre del ao
2006 muere una institucin, las madres dejaron de
parir y los nios dejaron de nacer; pero al parecer
a nadie le import. Salas de ciruga vacas, y no
fueron escuchadas las splicas del no cierre. La
ctedra de medicina con la Universidad de la Sa-
bana construida con esperanza y realizaciones fue
golpeada; todos los estudiantes e internos partieron
con dolor porque saban lo que perdan; pero a
nadie le import. Enfermeras, auxiliares y hasta
padres de familia mostraban en su rostro el dolor y
la frustracin de la impotencia.
Las mquinas que un da entregaron vida ya
no funcionaron ms. Las escaleras que llevaban
esperanza ahora lloraban, sin encontrar consuelo.
Pero no import; su muerte era un hecho y tal
vez una historia anunciada. Las pancartas eran la
expresin de la desesperanza y el dolor. Nunca
hubo una explicacin, nunca una respuesta.
Entre lagos y jardines naci, en julio de 1952,
la primera nia en la Fundacin donada por don
David Restrepo Meja, para alivio de las madres
de la clase media de Bogot.
La Clnica de la fundacin fue construida con
todos los adelantos estructurales y cientficos de su
poca, entre 1949 y 1951, por la firma Cullar Se-
rrano Gmez. En febrero de 1952 abri las puertas
y desde entonces prest sus servicios con el lema de
Contribuyendo al milagro de la vida. Y respetando
la voluntad testamentaria de su creador.
David Restrepo Meja naci el 16 de octubre de
1876 en el hogar conformado por Manuel Antonio
121
Restrepo y Carlota Meja. Muri el 3 de abril de
1945 en Lausana (Suiza), no dej descendencia
natural ni legtima. En su testamento estipul
que sus bienes los destinara a la construccin
de una clnica para la atencin materno-infantil
de las madres bogotanas y dej una serie de bie-
nes inmuebles, que con su renta contribuyeran
al mantenimiento de las instalaciones. Nombr
albaceas para que propendieran por el cuidado y
la vigilancia de la Clnica manteniendo su misin
y visin. Un representante del Banco de Bogot,
un representante de la Academia de Medicina,
un representante de la Secretara de Salud y de la
arquidicesis de Bogot. Todos conformaron una
junta administradora de la Fndacin que con el
cierre apagaron sus voces para siempre.
Escobar, con educacin y formacin en Inglaterra
siendo director durante ms de veinte aos en
forma ejemplar; desempendose al mismo tiem-
po como gineco-obstetra y guiando la Institucin
hacia el modelo de la excelencia. Dentro de los
primeros mdicos se debe mencionar a los docen-
tes de la Universidad Javeriana y de la Nacional de
Bogot, doctores Ricardo Forero Vlez, Francisco
Jimnez Russi, Eduardo Acosta Lleras, Antonio
Camelo Vargas, Rafael Quiones Daza, Manuel
Forero Jimnez y Miguel Pez. Como radilogo
fue escogido Ramn Gonzlez Garca de Espaa;
el primer anestesilogo fue Francisco Lobo, chileno
educado en Rusia; ms tarde toman la direccin
del servicio el Dr. Rafael Pea Castro, Alberto Daz
Blanco y Jaime Herrera Pontn. Como onclogo,
Guillermo Lpez Escobar. Internista Rafael Carri-
zosa Argez con estudios en el exterior. El jefe de
Pediatra era Ernesto Plata Rueda, con la excelente
colaboracin de Enrique Gutirrez Snchez y Juan
Roa Vsquez. Egon Lischemberger y Armando
Santamara eran los patlogos.
Con la solvencia tanto econmica como cientfi-
ca, la Clnica David Restrepo estuvo a la vanguardia
en Amrica Latina; se iniciaron publicaciones trimes-
trales de la revista cientfica de la Clnica y se tena
intercambio con instituciones de primer orden, como
por ejemplo las de Hermgenes lvarez y Caldeyro
Barcia en Montevideo y Pierre Vellay en Pars, quie-
nes asistan de intercambio a nuestra Institucin. Se
realizaban reuniones semanales mdico-patolgicas
y cientficas de cada especialidad.
En 1960, en colaboracin con Emesfao, se
estableci en Colombia el mtodo sicoprofilc-
tico, como pionero en la Clnica. Se realizaron
investigaciones en endocrinologa materno-fetal,
catecolaminas, funcin tiroidea fetal, fisiologa
placentaria, monitoreo fetal, entre otras. Eduardo
Acosta Lleras siempre con inquietud cientfica,
realizaba cultivos en membrana de huevo y ex-
portaba al frica vacunas contra la viruela antes
de su erradicacin.
Como una necesidad inherente al servicio de
maternidad, se cre la Unidad de Recin Naci-
dos desde la fundacin de la Institucin. En este
pequeo espacio y bajo el manejo de ilustres pe-
La Clnica inici sus labores con las hermanas
terciarias capuchinas, que le daban a la Institucin
un ambiente especial de amabilidad. Dependa
para su funcionamiento, adems de las rentas, de
los intereses de las bolsas de valores de Londres,
New York y Bogot, constituyndose en una de las
mejores instituciones de su gnero en Amrica La-
tina. Al lado de las bellas y modernas instalaciones
fue seleccionado el personal administrativo, doctor
Rafael Mutis Garca, Saturnino Medina Anzola y
Mercedes Gmez Afanador, como nica secreta-
ria; personas de reconocida solvencia moral.
El personal cientfico fue constituido por el
doctor Rafael Mojica, como primer director; los
doctores Hernando Cacata, Rafael Manotas
Guette, Joaqun Sarmiento, Alberto Crdenas
La muerte de un legado y su Unidad de Neonatologa
diatras de la poca se desarroll un departamento
de Neonatologa con altos estndares de calidad
en atencin mdica, adems de tecnologa de
vanguardia.
Se inici la atencin con seis incubadoras
metlicas con tapa que regulaba temperatura y
permita la visualizacin del recin nacido, que
posteriormente se cambiaron por transparentes.
Ernesto Plata Rueda practica, en 1959, la primera
exanguino-transfusin neonatal en la Clnica en la
sala uno de ciruga con xito, siendo el primer jefe
de Pediatra de la poca. Con el paso de los aos
las necesidades de atencin de pacientes cada vez
ms complejos llev a un incremento en el nmero
de incubadoras a doce, y el inicio de ventilacin
mecnica debido a que los pacientes prematuros
empezaron a aumentar. En los aos 80 la Unidad
se hizo insuficiente para la demanda de maternidad
ampliando a 16 la capacidad de atencin neonatal.
Importante recordar al doctor Carlos Alvear, res-
petable gineco-obstetra de aquella poca, quien
trabaj en la Institucin muchos aos, con ese
amor y profesionalismo que siempre lo caracteriz.
Como jefe de Pediatra, el doctor lvaro Arenas, que
impuls el desarrollo de tercer nivel de la Unidad,
con la adquisicin de ventiladores y la introduccin
del uso de surfactante, lo que mejor notoriamente
la sobrevida de los prematuros.
En el ao 2002 se realiz una ltima ampliacin
de la Unidad de Recin Nacidos, con extensin de
cobertura para la atencin de veinte pacientes, con
rea de cuidados intensivos, intermedios, bsicos
y aislamiento, contando con todos los elementos
necesarios para ese nivel de atencin. Con equipo
humano idneo y multidisciplinario que permita
la atencin de pacientes cada vez ms complejos.
Se inici a partir del ao 2000 un proceso de
mejoramiento continuo, con el fin de minimizar
los riesgos para todos los pacientes atendidos,
con muy bajas tasas de mortalidad ajustadas a los
ms exigentes estndares. En los ltimos aos, se
mantuvo una tasa de mortalidad menor de 0,78%,
con sobrevida del 97%, con una incidencia de
prematurez mayor de 33%.
En octubre de 2002 se celebraron las bodas de
oro de la clnica, con cartas de reconocimiento
por parte de la Presidencia de la Repblica de
Colombia y la Secretara de Salud de Bogot, por
la invaluable labor de su director, doctor Mario
Gmez Ulloa.
En el ao 2004 cambia la direccin de la Cl-
nica, donde inicia un perodo de decadencia con
desmejoramiento continuo de la Institucin.
En diciembre de 2006, cuando los arbolitos
de Navidad empiezan a brillar, la Clnica tuvo
una noticia fatal, que era su cierre por parte de la
Secretara de Salud de Bogot. Al solicitarles los
motivos del cierre, respondieron que: La Clnica
David Restrepo no se encontraba inscrita en el
registro especial de prestadoras de Servicio de
Salud del Distrito Capital, lo que constituye un
incumplimiento a lo establecido en el artculo 13
del Decreto 1011 de 2006, por la prestacin de
servicios No declarados; La valoracin y aten-
cin de Neonatos en el servicio de Urgencias era
realizada por mdico general, del cual no se ob-
serv hoja de vida con soportes de entrenamiento
certificado en el rea; El Pediatra de la Unidad
de Cuidados Intensivos e Intermedios Neonatales,
deba apoyar los servicios de Urgencias Peditri-
cas, hospitalizacin y Gineco-obstetricia en horas
de la noche y fines de semana, por orden de la
direccin de la Clnica; dejando descubierto este
servicio de alta complejidad que requiere presen-
cialidad, con base en lo exigido por la norma de
habilitacin; (Presencialidad: Estancia constante
en un mismo servicio durante el tiempo que se
oferte y preste el servicio).
Se ofertaba servicios de ciruga en dos salas con
la atencin de un solo anestesilogo, lo que gene-
raba el riesgo de atencin de dos procedimientos
simultneos por un mismo profesional. En el libro
de procedimientos de ciruga de gineco-obstetri-
cia, se observaron procedimientos realizados por
mdicos en entrenamiento (Residentes); sin la
debida supervisin por parte de un instructor de
la especialidad en mencin.
En la noche no se garantizaba la disponibili-
dad de mdico pediatra exclusivo para la Unidad
Neonatal. Por todo lo sucedido, personalmente
denunci ante la Secretara de Salud la situacin
122
Vol. 8 No. 1
con el fin de subsanar la situacin, pero con la
impotencia de no tener el poder de inscribir la
clnica ante la Secretara.
Por todo lo anterior, los miembros de la Socie-
dad de Neonatologa deben conocer la verdadera
historia de la Institucin y su desenlace fatal ocasio-
nado por una muy mala administracin final, que
no le import pisotear la Historia, la Academia, el
amor por los pacientes y la calidad en la atencin
que siempre caracteriz a la Fundacin Clnica
David Restrepo, en la cual sus muros continan
llorando el fin de una misin no respetada y una
visin jams cumplida.
Actualmente, los pocos albaceas que en su mo-
mento design don David Restrepo para propender
por el cuidado y prolongacin de la Clnica, conti-
nan pelendose la herencia que an queda.
Con todo el amor a la Institucin y a los pa-
cientes es que dedico estas lneas.
123

P. 88 Prevalencia y Escala de Pronóstico para Malformaciones

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Copyright. Asociacin Colombiana de Neonatologa. Revista UCIN.

20 18,5* 39 10,2* 0,09

14 70,00% 30 76,90% 0,56

Variable VSR (+) VSR (-) Valor P

20 9,8* 39 3,2* 0,02

20 4,8* 39 2,2* 0,00

Requerimiento de Ventilacin mecnica

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