Toxoplasmose : diagnostic

et prise en charge
Pr H. Pelloux
Parasitologie-Mycologie
CHU Grenoble, UMR CNRS-UJF 5163
Interconversion
Toxoplasmose congnitale :
diagnostic et prise en charge
Introduction
- toxoplasmose congnitale
- importance clinique (France : 1 2/1000 naissances)
- pidmiologie (sroprvalence : variable
40-50 % en France)
- diagnostic biologique (sroconversion, diagnostic in
utero, post natal)
- prise en charge selon protocole
Sroconversion - infection maternelle
Pourquoi ?
Objectifs : traiter, prvenir les lsions ftales
Cadre lgal : diffrent selon pays (France,
Autriche)
Dpistage (aprs la prvention)
Sroconversion - infection maternelle
- Dye test
- I.F.I. (Immunofluorescence indirecte)
- Elisa
- les plus utilises
- trs nombreuses trousses
- antignes, rvlations, etc
- performances variables selon trousses
- ISAgA
- prcocit
- sensibilit
- non automatise
Sroconversion - infection maternelle
Avidit des IgG
- volution de lElisa
- principe de laffinit/avidit des anticorps
- exclusion dune infection rcente
- trs peu de trousses commerciales disponibles
Sroconversion - infection maternelle
Cintiques
cintiques + avidit
= datation de la sroconversion
Robert A. & al, J. Clin. Microbiol., 2001
H Pelloux & al, J. Clin. Microbiol., 1997
H. Pelloux & al, Diag. Microbiol. Infect. Dis., 1998
H. Fricker-Hidalgo & al, Diag. Microbiol. Infect. Dis., 2006
Sroconversion - infection maternelle
Difficults dinterprtation
- inhomognit des techniques et des trousses
(antignes, seuils, cintiques)
- avantage ou inconvnient ?
- variations individuelles ?
- traitement ?
Formes cliniques
- Mort in utero
- Mningoencphalomylite
- Formes dgrades
- Choriortinites
Formes inapparentes la naissance
+++
(choriortinites)
Diagnostic in utero
Indications
- sroconversion entre 6 et 36 SA.
- modification traitement ?
- chographie ftale
Prlvement
- liquide amniotique++
- sang ftal
Diagnostic in utero
Cultures cellulaires
- MRC5, (THP1)
- 4 6 jours
- sensibilit + - souris
- isoler souches
Diagnostic in utero
Inoculation la souris
- la plus ancienne
- rfrence
- isoler les souches
- animalerie
- peu de laboratoires
Diagnostic in utero
PCR qualitative
- depuis 1990
- plusieurs squences cibles (P30, TGR1E, B1,
gne de 529 BP)
- htrognit des techniques
- in house
- a permis de saffranchir de la cordocentse
Diagnostic in utero
PCR quantitative
- avenir (?)
- standardisation technique ?
- la dtection doit tre aussi sensible quavec la
PCR qualitative
- valeur clinique de la quantification ?
Pelloux H. & al, FEMS Microbiol. Lett., 1998
S. Romand & al, Am. J. Obst. Gyn., 2004
S. Romand & al, Am. J. Obst. Gyn., 2004
Diagnostic in utero
Valeur du diagnostic in utero
- sensibilit spcificit de la PCR (qualitative et
quantitative)
- apport de la quantification ?
Diagnostic in utero
Toutes techniques et prlvements confondus
- sensibilit du diagnostic antnatal varie entre
60 et 90 % (parfois 100 % dans les petites
sries)
- spcificit > 90 %
Diagnostic in utero
Suivi 1 an
- Romand et al. 2001
270 LA
Sensibilit PCR 64 %
Spcificit PCR 100 %
VPN 88 %
VPP 100 %
- Foulon et al. 1999
Sensibilit PCR 81 %
Spcificit 96 %
- Gratzl et al. 1998
Sensibilit PCR 100 %
Spcificit PCR 100 %
- Robert-Gangneux et al. 1999
Sensibilit PCR 76 %
Spcificit PCR 100 %
Diagnostic nonatal et postnatal
Pourquoi ? Indications
- enfant n dune mre ayant prsent une
infection toxoplasmique pendant la grossesse
- diagnostic in utero ou non
- traitement ?
- gold standard : srologie un an
Diagnostic nonatal et postnatal
Placenta
- intressant si absence de diagnostic ante-natal
- souris, culture cellulaire, PCR
- sensibilit, spcificit
H. Fricker-Hidalgo & al, Placenta, 1998
Suivi du nouveau n et de lenfant
Srologies classiques
- IgG, IgM, IgA
- IFI, ELISA, ISAgA
- cintique
- persistance ou disparition des IgG
Suivi du nouveau n et de lenfant
Elifa et Western Blot
- profils compars mre enfant
-permet de mettre en vidence les anticorps no-
synthtiss par le nouveau-n
Suivi du nouveau n et de lenfant
Protocole de suivi
naissance (J +5), 1 mois, puis tous les 2 mois
jusqu 6 mois
puis suivi srologique jusqu un an, sauf si
ngativation des IgG
J. M. Pinon & al, J. Clin. Microbiol., 2001
D. Tissot Dupont & al, Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2003
Prise en charge pratique
Femme enceinte positive : pas de suivi
Femme enceinte ngative :
- srologie mensuelle
- rgles hygino-dittiques
Si sroconversion : la dater
- priconceptionnelle 6 SA :
cho, Spiramycine 9 MU/J
- 6 SA 36 SA :
cho, Spira, diagnostic antenatal
suivant rsultat : - Spiramycine
- Pyrimethamine (50mg/j) Sulfadiazine (3g/j)
- Sulfadoxine (2cp/s)
discussion IMG
Aprs 36 SA
- cho, Pyr-Sulfa
A la naissance :
- Bilan clinique et neuro (FO, ETF)
- Biologie (srologie + placenta)
- Pas darguments : pas de traitement
- Si toxo congnitale : traitement Pyr-Sulfadox
1 an (1/2 cp pour 10 kg tous les 10 jours)
- Gold standard : srologie 1 an
Choriortinite toxoplasmique
- Forme clinique la plus frquente
- Diagnostic :
. Fond dil
. Coefficient C (Desmonts)
. PCR
- Traitement : Pyr Sulfadiazine,
Trimthoprime-Sulfamthoxazole, Pyr-Azithro
Perspectives
- typage des souches ?
- srotypages ?
- charge parasitaire ?
- nouveaux traitements ?
Toxoplasmose chez le patient
immunodprim
Diagnostic et prise en charge
Introduction
Tachyzoites/bradyzoites - kystes
ractivations
importance de la maladie sous jacente
- SIDA
- autres patients ID : greffe, hmatologie,
Introduction
Diagnostic :
clinique
imagerie
biologie :
- srologie
- cultures
- P.C.R.
- (antignes ?)
pidmiologie :
- pidmiologie du SIDA
- pidmiologie de la toxoplasmose
- traitement de linfection par le VIH
- prvention des ractivations toxoplasmiques
SIDA
Principalement :
- toxoplasmose crbrale
- avant/aprs HAART
- interruption de la prophylaxie primaire
Miro et al, CID 2006
SIDA
SIDA
Abgrall et al CID 2001
19,598 AIDS patients 1992-95 (CD4 200 x 10
6
cells/l)
17,016 AIDS patients 1996-98
Incidence de la TC en France :
3.9 cas/100 personne-anne 1992-95
1.0 cas/100 personne-anne 1996-98
Si HAART et CD4 > 200 x 10
6
cells/l
0.1 case/100 personne-anne (mme si arrt du
cotrimoxazole)
SIDA
First AIDS-defining event in respective region. Conditions with at least
40 cases presented
( Blaxhult et al, Epidemiol. Infect. 2000)
SIDA
Ives et al J. Infect. 2001
Diagnostic
- clinique: toxo crbrale (lsions focales, fivre,
cphales, dsorientation, aphasie, ataxie,
comitialit)
- imagerie (abcs crbral)
- volution sous traitement
- biologie valeur ?
- Toxo oculaire, toxo pulmonaire
SIDA
Srologie
dtermine le statut du patient
risque de ractivation ou non ?
valeur prdictive des titres danticorps ?
(Belanger et al CID 1999)
western blot : prdiction de la ractivation ?
(Pelloux et al AIDS 1992, Leport et al, Clin Diag Lab
Immunol 2001)
SIDA
Dtection directe de Toxoplasma (PCR ++)
- LCR : faible sensibilit
spcificit leve
- sang priphrique
pas dintrt en pratique
(Pelloux et al AIDS 1997, Franzen et al, J Clin
Microbiol 97)
- biopsies crbrales : si traitement inefficace
SIDA
SIDA
Traitement curatif 6 semaines:
Pyrimthamine Sulfadiazine
(100 mg 1 jour puis 1mg/kg/j, 25mg/kg/j ac folinique et 100mg/kg/j
max 6g/j)
Pyrimthamine Clindamycine (2,4g/j)
Prophylaxie :
- primaire : Trimethoprim Sulfamethoxazole. Alternative
Dapsone + Pyrimthamine
- secondaire : Pyr-Sulfa (25mg/j et 2g/j)
Arrt de la prophylaxie (CD4 > 200 mm
3
6 mois pour secondaire, 3
mois pour primaire)
SIDA
Toxicit:
Hypersensibilit (20-40%): ruption, rash,
Stevens Johnson, Lyell, choc
Hmatologique (10-30%): leucopnie,
agranuloytose
Rnale (5-10%): cristallurie, anurie
Conclusion :
- pidmiologie modifie par les HAART
- diagnostic : principalement clinique
- la srologie indique la possibilit de
ractivation
SIDA
Deux mcanismes :
- ractivation ( SIDA)
- transmission par le greffon
(mismatch donneur /receveur )
Non-SIDA
Htrognit des tableaux cliniques ( SIDA)
- fivre, organes diffrents atteints,
toxo dissmine
Les signes cliniques sont moins spcifiques, donc
limportance des donnes biologiques est plus
grande
Non-SIDA
pidmiologie
pas de donnes pidmiologiques large chelle
cas isols ou petites sries
transplantation de coeur, foie, rein, moelle
osseuse...
Non-SIDA
Un exemple : pidmiologie de la toxoplasmose dans la
transplantation cardiaque
(Montoya et al, CID 2001)
- 620 transplantations cardiaques conscutives (15 years)
- 32 D+/R-
- 16 recevaient une prophylaxie : pas de toxoplasmose
- 16 ne recevant pas de prophylaxie : 4 toxoplasmoses,
tous dcds
- 98 R+ : pas de ractivations
Non-SIDA
Greffe de moelle osseuse
(Martino et al CID, 2000)
- 15 centres Europens (4 annes> 10 000
transplantations)
- 41 cas de toxoplasmose
- 94 % taient des ractivations
- 63 % sont dcds de toxoplasmose
Non-SIDA
Diagnostic : valeur des techniques biologiques
- srologie : parfois impossible interprter chez
les patients trs immunodprims (hmatologie)
- valuation du risque de transmission
mismatch D /R ?
prophylaxie pour le receveur
Non-SIDA
Dtection du parasite +++
PCR ++ (RT-PCR : suivi de la charge
parasitaire pendant le traitement ?)
biopsies, B.A.L., , preuve de linfection dun
organe (poumon, coeur)
Non-SIDA
Non-SIDA
Suivi de la parasitmie en cas de greffe de moelle
osseuse (Martino et al, CID 2005)
106 receveurs sro

pendant 6 mois aprs GMO
Infection toxoplasmique (PCR

) : 16 %
(dont incidence de toxoplasmose maladie : 38 %)
Toxoplasmose dissmine : 6 %
Aucune toxoplasmose dissmine chez les patients
sans parasitmie dtecte par PCR.
CID, 2009
Dtection de la parasitmie
- affirme le risque dune toxoplasmose dissmine
- suivi pendant le traitement
quelle interprtation si ngative ?
Non-SIDA
Schma thrapeutique et prophylactique
- Pyrimthamine Sulfadiazine
- Trimthoprime Sulfamthoxazole
pidmiologie et diagnostic trs diffrents selon
patients SIDA/non-SIDA
Ncessit de donnes pidmiologiques,
particulirement chez les patients non-SIDA
Conclusion