Esquizofrenia

Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur. 1 Universidad de Chile

Esquizofrenia Juan M. Prez F.






Sntesis

La esquizofrenia (del griego, mente escindida) es un
diagnstico que se aplica a un conjunto muy variado de
sntomas, en los que predomina una alteracin de la
conciencia de realidad, de la sensopercepcin, del flujo y
asociacin de los pensamientos, de la afectividad y de las
funciones ejecutivas, que provocan una significativa
disfuncin social. La esquizofrenia es el ms caracterstico
de los trastornos psicticos. Su variabilidad sintomtica es
uno de los mayores problemas para el diagnstico precoz y
posterior tratamiento. Es probable que en realidad se trate,
ms que de un trastorno nico, de un conjunto de trastornos
ms o menos relacionados entre s, lo que ya fue reconocido
por Bleuler (1960) cuando propuso el nombre en 1908, y
habl del grupo de las esquizofrenias.
La esquizofrenia se presenta por primera vez en gente
joven y muy joven, con mayor incidencia en hombres pero
similar prevalencia entre hombres y mujeres, cursa en
episodios agudos con remisin no siempre total, que pueden
ser de uno a varios en la vida, suele ser de curso
deteriorante y muy incapacitante, aunque en rigor eso vara
segn la precocidad con que se haga el diagnstico y se
inicie el tratamiento.
A pesar de que epidemiolgicamente los pacientes
esquizofrnicos sean ms bien pocos, son particularmente
demandantes de servicios sanitarios, y un mdico general
tendr que afrontar el diagnstico y el manejo de una
persona diagnosticada como esquizofrnica muchas veces
en su vida profesional, ya sea sospechando un primer brote,
o monitorizando su evolucin y tratamiento.
Insistamos en esto: a menudo el pronstico a mediano y
largo plazo de una persona esquizofrnica va a depender de
la precocidad con que se realice el diagnstico y se instale
un tratamiento adecuado. En la actualidad los tratamientos
integrados, tanto farmacolgicos como psicosociales, han
mejorado significativamente el pronstico de estas
personas, permitindoles un desempeo social normal.


Epidemiologa

Estudios epidemiolgicos recientes estn cambiando de
modo relevante la idea que se tena de esta condicin. Hasta
no hace mucho tiempo se sostena que la esquizofrenia
afectaba por igual a hombres y mujeres y que se encontraba
en todas las sociedades y pocas con incidencia similar. Se
supona que la epidemiologa del trastorno tena pocos
elementos destacables y una cierta homogeneidad en tiempo
y lugar. Los datos que arrojan los estudios recientes ya no
permiten sostener estas afirmaciones. Como dice McGrath
(2007), la esquizofrenia ya no es el trastorno igualitario
que se pensaba que era.
Aunque la incidencia de la esquizofrenia a nivel
mundial es relativamente baja (alrededor de un 15,2 por
100.000 habitantes al ao) (McGrath et al., 2004), es una de
la condiciones que ms contribuye a la carga global de
enfermedades (Murray & Lopez, 1996). Esto es
consecuencia de dos hechos fundamentales: su inicio a
edades tempranas de la vida y que, a pesar de tratamientos
ptimos, unos dos tercios de las personas afectadas
mantienen algn tipo de sntoma continuo o variable.
McGrath et al. (2004) sostienen que la incidencia es
enormemente variable de un sitio a otro (mediana 15,2 por
100.000; 10%-90% quintiles = 7,7 - 44,3). Los autores
identificaron otros hechos interesantes: los hombres tienen
ms riesgo que las mujeres de desarrollar una esquizofrenia
(razn de riesgo hombre:mujer = 1,4); los emigrados tienen
un riesgo sorprendentemente ms elevado que los nativos
(razn de riesgo = 4,6); los individuos que viven en
ambientes urbanos tienen ms riesgo que los de ambientes
mixtos o rurales (tasas no calculadas dada la pobreza de
estudios en sectores rurales, pero las diferencias son
significativas). Hay varios estudios que muestran una clara
diferencia en la incidencia de ambientes urbanos y rurales
(Mortensen et al., 1999; Pedersen & Mortensen, 2001)
Los mismos autores posteriormente estimaron a nivel
mundial (Saha et al., 2005) la mediana de prevalencia
puntual en un 4,6 por 1000 (con una variacin de 1,9 a 10,0,
una diferencia de 5 veces), y una mediana de prevalencia de
vida de 4,0 con un rango de 1,6 a 12,1 por 1000. El riesgo
mrbido de vida es de 7,2 (3,1 a 27,1, una diferencia de 8,7
veces) por 1000 habitantes. Estas tasas son congruentes con
las que manejan organismos internacionales (WHO, 2001)
de alrededor de un 4 por 1000.
En Chile Vicente y cols. (2002) encontraron una
prevalencia de vida para la esquizofrenia de un 0,9% y en
los ltimos 6 meses de un 0,3%.
Estas cifras revelan que la esquizofrenia, lejos de ser
una condicin independiente del ambiente, en realidad est
asociada a una serie de factores sociales y fsicos. Goldner,
por ejemplo, calcul la prevalencia mundial en un 0,55%
(Goldner et al, 2002), y revel que vara de manera

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importante (en un rango que llega hasta 18 veces) entre
pases y regiones, en contra de la idea generalizada de que
tendra una tasa similar en cualquier poca y lugar (Mueser
& McGurk, 2004). Otros estudios han sugerido que el
riesgo es ms elevado en pases desarrollados que en pases
menos desarrollados (Saha et al., 2005).
La prevalencia de vida hipotticamente debera ser
mayor que la prevalencia puntual, sin embargo esta
hiptesis no se sostiene con estos datos, probablemente
debido a situaciones que inciden sobre el curso del
trastorno, como el suicidio o, incluso, la mejora. Hay que
considerar que, aunque existe un enorme corpus de trabajo
que permite identificar la aparicin de la esquizofrenia,
todava se nos hace muy difcil identificar su trmino. Hay
claramente recuperacin de la esquizofrenia, pero es
incierto si quienes se encuentran sin sntomas positivos en
un momento dado, pero que tienen una ligera discapacidad
residual, pueden ser considerados legtimamente casos
activos o no (van Os et al., 2006).
El riesgo mrbido de vida (la probabilidad de que un
individuo de una poblacin dada desarrolle el trastorno a lo
largo de su vida) fue estimado por Saha et al. (2005) con
una mediana 7,2 por 1000, similar al de otros autores. El
riesgo mrbido es mayor que la prevalencia, debido a las
bases de clculo diferentes de estos dos ndices. Saha et al.
sostienen que es razonable asumir que el ndice que tanto se
cita (Approximately 1 percent of the population develops
schizophrenia during their lifetime, Spering, 2004),
posiblemente derive del clculo de riesgo mrbido, y no de
la prevalencia. De todas maneras, 1% es una sobreestima-
cin del riesgo real de que alguien desarrolle una
esquizofrenia, que es alrededor de un 7 a 8 por 1000.
Los trastornos psicticos en general parecen ser ms
prevalentes en la poblacin general que lo que se pensaba.
En un estudio finlands la prevalencia de vida de trastornos
psicticos en adultos fue de un 3,48%, y de psicosis no
afectivas de un 2,29% (Perl et al. 2007). Las experiencias
psicticas parecen ser bastante comunes en la poblacin
general (van Os et al., 2000), y es posible que exista un
verdadero gradiente que va desde personas sin experiencias
psicticas, a aquellas con experiencias moderadas y con
experiencias psicticas francas.
Tiene una prevalencia similar entre hombres y mujeres,
y, aunque en casos ms raros puede iniciarse entre adultos
de edad media, la edad de inicio para los hombres est entre
los 15 y 25 aos, siendo para las mujeres algo ms tarda,
ubicndose entre los 25 y los 35 aos. El 75% de los casos
tiene una edad de comienzo entre los 15 y 35 aos. En los
pacientes de sexo masculino el trastorno no slo puede
comenzar en forma ms temprana, sino tambin tener un
curso ms deteriorante.
Se hospitaliza el 62% de los casos. Su riesgo de muerte
es 1,5-2,0 veces mayor que el de la poblacin general, sin
contar con el ndice de suicidio que es alrededor de 15%.
Otras variables psicosociales observadas son, por
ejemplo, el estado civil, en que predomina el porcentaje de
solteros y separados, y una mayor proporcin de esta
enfermedad en clases sociales bajas, lo que tambin podra
deberse a una prdida de nivel social provocada por el
trastorno mismo (social drift, deriva social) (Cooper,
2005). Las personas esquizofrnicas tienen muchas ms
dificultades para buscar, encontrar y conservar un trabajo,
principalmente debido a diversas formas de discriminacin.
La esquizofrenia se asocia frecuentemente a otras
patologas, como abuso de sustancias y depresin (como los
trastornos esquizoafectivos).
La esquizofrenia es una importante causa de
discapacidad (Murray y Lopez, 1996). En un estudio
realizado en 14 pases se consider a las psicosis en general
como la tercera causa ms discapacitante, despus de la
tetraplejia y la demencia, y antes de la paraplejia y la
ceguera (Ustun et al., 1999).


Clnica

La esquizofrenia se presenta como episodios crticos
agudos, que tienen distinto tiempo de evolucin
(generalmente de algunas semanas a varios meses) y
diversos modos de resolucin. Un episodio agudo que se
presenta con gran intensidad sintomtica (por ejemplo,
delirio, alucinaciones, agitacin) y en forma relativamente
brusca, tiene mejor pronstico que una presentacin ms
insidiosa y con menos sntomas floridos.
Con el correr de los aos, y segn sea la evolucin de
los episodios agudos, aparecen una serie de sntomas que
constituyen la esquizofrenia crnica. Dentro de la evolucin
de esta condicin, es posible que se presenten varios
episodios de reagudizacin, con sntomas similares unos a
otros.
Por lo general en el episodio agudo se encuentran ms
sntomas llamados positivos, en cambio en la esquizofrenia
crnica es ms frecuente encontrar sntomas negativos.
Los sntomas ms comunes en un episodio agudo de
esquizofrenia son:

Carencia de introspeccin
Alucinaciones auditivas
Delirio de referencia
Suspicacia
Aplanamiento afectivo
Humor delirante
Delirio de persecucin
Trastorno del pensar
Aislamiento social
Deterioro del rendimiento laboral/acadmico

Sea un inicio florido o insidioso, es muy raro que los
pacientes soliciten ayuda. Siempre sern sus familiares o
amigos los que la soliciten ante una serie de conductas ms
o menos extraas. Incluso cuando los sntomas causan una
intensa perturbacin en el paciente, por ejemplo cuando
existen voces persecutorias, los pacientes no se consideran a

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s mismos enfermos (carencia de introspeccin), y no creen
necesitar ayuda.
Por lo general la familia es capaz de tolerar durante
largo tiempo una serie de conductas especiales (por
ejemplo, un paciente se encierra en su dormitorio, deja de ir
a clases o a trabajar, lee compulsivamente la Biblia, slo
sale en contadas ocasiones, se le ve hablando solo, ha
comentado que los vecinos lo quieren envenenar), y a pesar
de todo la familia slo despus de largo tiempo solicita
ayuda.
En algunos casos la presentacin es ms aguda e
intensa, y la consulta entonces es ms rpida. Por ejemplo,
el paciente desarrolla lo que se conoce como sndrome de
agitacin psicomotora, con una actividad continua y sin
finalidad y tal vez algn grado de agresividad, adems del
delirio y las alucinaciones.
Los sntomas se desarrollan a lo largo de semanas o
meses, por lo general con aislamiento social y conducta
extravagante y sin descanso, lo que puede llevar a cometer
alguna transgresin legal o incluso peligrosa.
Las conductas del paciente suelen estar asociadas a
experiencias psicticas subyacentes. Tpicamente se le ve
hablando solo, pero en realidad est respondiendo a voces
que le hablan; puede gritarle a los transentes de modo
inexplicable, pero en realidad est respondiendo a un delirio
de persecucin o de dao, o a alucinaciones. Puede mandar
cartas o correos ofensivos, pero tambin eso responde a
delirios.
La funcionalidad cotidiana puede estar gravemente
comprometida, generalmente como resultado de la
intensidad, de la premura y persistencia de las experiencias
psicticas. Adems el paciente tiene comprometida su
atencin y otras funciones cognitivas, como la volicin, y
una desorganizacin del pensamiento lgico.
La esquizofrenia puede desarrollarse de manera
insidiosa a lo largo de varios aos. Por lo general en estos
casos los sntomas que predominan son los negativos, en
especial una desestructuracin del pensamiento (alogia),
embotamiento afectivo, gran retraimiento social, anhedonia.
En estos casos los delirios y las alucinaciones son menos
llamativos.
Actualmente los sntomas se agrupan en cinco
dimensiones (se sugiere revisar el captulo de sntomas y
signos):
sntomas positivos
sntomas negativos
sntomas cognitivos
sntomas afectivos
sntomas sociales/ocupacionales

Sntomas positivos
El trmino sntomas positivos se usa para describir
aquellos sntomas que son una exacerbacin de elementos
psquicos normales, o bien elementos que no existen en
otras personas. Normalmente estos sntomas constituyen en
general lo que se conoce como psicosis, y muchos de
ellos pueden aparecer en otras condiciones, adems de la
esquizofrenia (por ejemplo, en la psicosis reactiva, en la
demencia de diversos orgenes, en los trastornos afectivos
sea como depresin o como mana, en el alcoholismo).
Estos sntomas son:

ideas delirantes
alucinaciones
discurso desorganizado
conducta desorganizada
sntomas catatnicos
agitacin

Sntomas negativos
Los sntomas negativos significan una merma o carencia de
funciones psquicas y conductas.

afecto embotado o aplanamiento afectivo
retraimiento emocional
retraimiento social
apata
pasividad
falta de espontaneidad
pensamiento estereotipado
alogia (limitacin en la fluidez y la productividad
del discurso y pensamiento)
avolicin (restriccin en la iniciacin de la
conducta frente a un objeto)
anhedonia
deterioro atencional

Sntomas cognitivos
Descritos ya por Bleuler, slo en los ltimos aos se les ha
dado relevancia. Pueden ser la principal causa de
discapacidad social.

dficit de atencin
dficit en el procesamiento de la informacin
trastorno asociativo
pobreza ideativa (dificultad en elaborar nuevas
ideas)
dificultad en el aprendizaje en serie
trastornos en las funciones ejecutivas (problemas
para concentrarse, priorizar, ordenar, adaptarse)

Sntomas afectivos
disforia (irritabilidad, preocupacin, tensin, etc.)
humor depresivo
desesperanza
ideas e intentos suicidas.

Sntomas sociales/ocupacionales
Hostilidad
Impulsividad
Conducta antisocial

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En la actualidad se ha sugerido que los sntomas
cognitivos podran ser los ms relevantes en el trastorno, y
que incluso podran explicar por s mismos muchos de los
dems. En especial la esquizofrenia recuerda un sndrome
disejecutivo, en la forma que adopta habitualmente este
sndrome con otros orgenes. El sndrome disejecutivo
involucra dificultades para planificar, iniciar acciones con
propsito definido, monitorear permanentemente la
conducta para observar si se cumple lo planificado,
mantener el foco de atencin sobre la misma descartando
otros estmulos que puedan distraerla, y realizar cambios
necesarios ante los imprevistos que van surgiendo en el
camino y poder conservar la accin dirigida a un propsito.
Se ha dicho que son las funciones ejecutivas las ms
cercanas a aquello que pudiramos llamar humano, ya
que involucran sobre todo la capacidad de imaginar
situaciones no vivenciadas nunca (planificacin). Por esto
es que se ha sugerido que son las funciones ejecutivas
alteradas las que pudieran explicar muchos sntomas de la
esquizofrenia. Esta ha resultado hoy una lnea de
investigacin muy relevante tanto en la neurobiologa como
en la neuropsicologa, y que podra tener consecuencias en
el tratamiento.


Subtipos de la esquizofrenia

Los subtipos de la esquizofrenia fueron descritos por
Kraepelin. An se utilizan y, de hecho, son reconocidas por
los sistemas clasificatorios internacionales. Sin embargo su
uso es controvertido por varios motivos. Entre estos, que los
sntomas de cada uno siempre aparecen en mayor o menor
grado en los dems, que no parece existir una diferenciacin
gentica entre ellos, y que los pacientes pueden pasar de
uno a otro con cierta facilidad.

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE: se caracteriza por el
predominio de los sntomas positivos con ideas delirantes
que van desde una sensacin de ser observado hasta una
franca persecucin; sus interpretaciones delirantes son
autorreferenciales, alucinaciones auditivas (voces que
comentan lo que hace, lo insultan) y cenestsicas.

ESQUIZOFRENIA HEBEFRNICA: Se dice que esta es la
forma clnica de peor pronstico, as como la anterior es de
mejor pronstico, porque aqu predomina la
desorganizacin como eje central. Hay un grave trastorno
en la afectividad y deterioro cognitivo. Los pacientes se
muestran con conductas inadecuadas: chanceros, con un
discurso desorganizado, con delirios poco consistentes,
pobreza del pensamiento y nula capacidad de relacionarse.
Generalmente se observa en pacientes cuyo episodio
comienza en su adolescencia.

ESQUIZOFRENIA CATATNICA: predominan los trastornos
motores, como por ejemplo los manierismos o la inhibicin
que puede llegar hasta el estupor, el negativismo y la
acinesia,

Existen otros subtipos que varan segn la clasificacin
que est vigente (DSM-IV o CIE-10). Por lo dems en la
misma evolucin de la enfermedad puede haber una
combinacin de estos subtipos o simplemente pasar de uno
a otro (esquizofrenia indiferenciada; esquizofrenia simple) o
simplemente predominar el deterioro que provoca las
formas ms graves de la enfermedad (esquizofrenia
residual).


Diagnstico

La esquizofrenia es una condicin que se diagnostica en
base a una cuidadosa evaluacin psiquitrica, que incluye la
recopilacin de todos los antecedentes que pueda aportar
tanto el paciente como su grupo familiar, u otras personas,
as como un examen mental. No existen exmenes de
laboratorio ni de imgenes que permitan confirmar la
condicin, como no sea para descartar trastornos orgnicos.
Por lo tanto se requiere que el clnico sea metdico en su
investigacin semiolgica, ya que ser el nico instrumento
que permitir el diagnstico.
No existe ningn sntoma ni signo que sea
patognomnico del trastorno. Es la agrupacin de los
sntomas los que permiten realizar el diagnstico, pero hay
que considerar que estos son enormemente variados.
Como en la mayora de los cuadros psiquitricos, el
diagnstico de la esquizofrenia es clnico descriptivo y no
etiolgico (ver captulo Diagnstico). Por eso puede parecer
algo impreciso.
Lo propio de la enfermedad es su variabilidad y su
reconocimiento se hace observando su evolucin. Por esto,
lo importante es la observacin longitudinal ms que el
cuadro de estado, pues su presentacin es desigual entre uno
y otro individuo y los sntomas varan con el tiempo.
A lo largo de la historia el nmero de pacientes a los que
se les diagnostica esquizofrenia vara segn la concepcin
que se tenga de esta.
Se han determinado tres etapas histricas en la
evolucin del concepto:
Esquizofrenia clsica (Kraepelin, Bleuler)
Psicopatologa fenomenolgica (Schneider)
Psicofarmacologa , neurociencias

EMIL KRAEPELIN: le llam demencia precoz (dementia
praecox), por afectar a jvenes y tener curso deteriorante.
Determin una gran variedad de sntomas. Tena muchos
ejemplos: su conexin interna slo es reconocible por su
presentacin en algn momento de la evolucin.
Le otorg especial importancia a los sntomas que en la
actualidad denominamos negativos: debilitamiento de la

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voluntad, lo que altera la actividad mental y el impulso al
trabajo, se aniquila la posibilidad del desarrollo personal,
slo permanecen las adquisiciones previas que tambin se
pierden.
Describi algunas formas clnicas, como la hebefrnica
y la paranoide.

EUGEN BLEULER: Fue quien la llam por primera vez
esquizofrenia (mente escindida, que apunta a que un
sujeto muestra funciones mentales separadas entre
personalidad, pensamiento, memoria y percepcin, y que en
la prctica se expresa en vivencias simultneamente
normales y psicticas ante un mismo estmulo ambiental;
existe una popular idea acerca de la esquizofrenia como una
especie de doble personalidad, concepto muy alejado del
cuadro psictico esquizofrnico ). Dividi los sntomas en
fundamentales y accesorios dependiendo si estaban o no
presentes en todos los casos y a lo largo de toda la
enfermedad.


Sntomas fundamentales (las cuatro A)
Asociaciones laxas del pensamiento
Afectividad aplanada
Ambivalencia
Autismo


Sntomas accesorios
Ideas delirantes
Alucinaciones
Alteraciones del lenguaje y la escritura
Sntomas somticos y catatnicos


Es interesante notar que aquellas manifestaciones ms
conspicuas del trastorno (por ejemplo, los delirios y las
alucinaciones o los sntomas catatnicos) son precisamente
los sntomas llamados secundarios, y son tambin los que
indican un mejor pronstico. En cambio los sntomas
fundamentales (alteracin de la asociatividad del
pensamiento, del afecto, ambivalencia y autismo) son
menos resaltantes en una primera aproximacin, pero son
los de peor pronstico, ya que indican una mayor
desorganizacin de la persona.

KARL JASPERS: psiquiatra y filsofo, iniciador de la
psicopatologa moderna, consider que la esquizofrenia era
un proceso y no un desarrollo, como en la paranoia,
apuntando a que era incomprensible desde la vivencia del
sujeto con un elemento de irreversibilidad. Esto signific
entre otras cosas que se le diera ms importancia a la forma
que adoptan los sntomas, y mucho menos al contenido.

KURT SCHNEIDER: Seguidor de Jaspers, le dio importancia a
las vivencias del yo, a las vivencias de los pacientes y el
sentido de pertenencia de los propios actos. Esto es lo
llamado en general fenomenologa. Destac algunos
sntomas para el diagnstico de esquizofrenia que llam
sntomas de primer orden y sugiri los criterios
diagnsticos.

Sntomas de primer orden (Schneider)
Delirio primario
Sonorizacin del pensamiento
Or voces que dialogan entre s
Or voces que comentan los propios actos
Robo y otras influencias sobre el pensamiento
Divulgacin del pensamiento
Percepciones delirantes
Influencia corporal (todo lo vivido como hecho o
influenciado por otros)

Su principal ventaja es la de mejorar la precisin y
confiabilidad diagnstica sin llegar a un reduccionismo
objetivizante como algunos lo interpretaron. De hecho
constituyen hasta la fecha las bases del DSM.

TIMOTHY CROW: Propuso la distincin entre esquizofrenia
tipo I y tipo II para facilitar el estudio, el abordaje
etiolgico y la patogenia de la enfermedad.

Tipo I : muestran sntomas positivos, son potencialmente
reversibles, tienen buena respuesta a los
neurolpticos, se asocian a disfuncin
dopaminrgica.

Tipo II : muestran sntomas negativos, son irreversibles , no
responden bien a los neurolpticos

NANCY ANDREASEN: Habra un continuo entre los sntomas
positivos y negativos, agregando la esquizofrenia mixta.

WILLIAM CARPENTER: Se refiere a los sntomas deficitarios,
como aquellos sntomas negativos que no son explicados
por depresin, ansiedad, secundario a los frmacos o por
institucionalizacin.

Evolucin de la esquizofrenia
En la actualidad se ha llegado a determinar una historia
natural de la enfermedad (Lieberman, 2006), con una
evolucin clnica ms o menos tpica.
Esta considera un perodo premrbido entre los 0 y los
10 aos.
A continuacin existe un perodo prodrmico entre los
10 y los 20 aos. Muchas veces en este perodo ya aparece
sintomatologa negativa y se produce una interrupcin de su
funcionamiento habitual (social, educacional y/o laboral).
Luego viene el perodo de progresin de la enfermedad
que va de los 20 a los 40 aos. Es en este perodo donde
surgen los sntomas ms llamativos de la enfermedad, es
decir, estados alucinatorios y/o delirantes y patologa dual
(consumo de drogas), aunque no necesariamente son estos
los ms importantes para determinar el pronstico y la

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evolucin del trastorno. La aparicin de los sntomas se da
en brotes con exacerbaciones y remisiones parciales y un
deterioro progresivo.
Por ltimo viene el perodo de estabilizacin y/o
agotamiento entre los 40 y los 60 aos. Comienza a
predominar la sintomatologa negativa y los dficit
cognitivos (aunque estos estn desde un principio) pues por
un lado son los ms resistentes a responder al tratamiento y
por otro aumentan de severidad como historia natural de la
enfermedad.
Como lo habamos indicado, el llamado primer
episodio puede ser :

brusco: primer brote caracterizado por sintomatologa
positiva.
insidioso: sintomatologa gradual, aqu se observa ms
claramente la fase prodrmica, hay retraimiento social,
desmotivacin, deterioro de higiene y descuido personal,
conductas extraas, alteracin del estado de nimo
(humor delirante).

Un primer brote muy florido en sintomatologa
productiva (delirios y alucinaciones) en general indica un
mejor pronstico. En cambio un primer brote gradual con
sntomas insidiosos de desorganizacin progresiva es de
peor pronstico.

Controversias en torno al diagnstico
Se ha sostenido que el diagnstico de esquizofrenia es dbil
en la medida que reposa sobre la suposicin de una lnea
divisoria precisa entre lo que se considera enfermedad
mental (que satisface los criterios diagnsticos) y sanidad
mental (que no los satisface). van Os y otros autores
(Verdoux & van Os, 2002; Johns & van Os, 2001) han
argumentado que esta divisin precisa tiene poco sentido,
en la medida que existen muchas personas normales que
tienen experiencias psicticas o ideas cuasi delirantes
(Peters et al., 2005) sin que esto les signifique algn tipo de
problema, incapacidad o que sean diagnosticados por el
sistema categorial (tal vez porque interpretan sus
experiencias de un modo positivo, o tienen creencias ms
pragmticas y comunes). De particular importancia es que
la decisin de si un sntoma se encuentra presente es una
decisin subjetiva que toma quien hace el diagnstico, o se
basa en una definicin incoherente (por ejemplo, vase la
controversia sobre lo que constituye delirio o trastorno del
pensar). Ms recientemente se ha discutido que los sntomas
psicticos no forman una buena base para realizar un
diagnstico de esquizofrenia, dado que la psicosis es la
fiebre de la enfermedad mentalun indicador grave pero
impreciso (Tsuang et al., 2000). Algunos estudios han
demostrado que la tasa de consistencia entre dos psiquiatras
enfrentados al diagnstico de esquizofrenia llega al 65% en
el mejor de los casos (McGorry et al., 1995). Estos
elementos han llevado a algunos crticos a sugerir que el
diagnstico de esquizofrenia debera abandonarse (BBC,
2006; Asylum). En 2004 Japn aboli el diagnstico de
esquizofrenia y lo reemplaz por trastorno de la
integracin (Sato, 2004).
Otros autores han propuesto un nuevo modo de
aproximacin al trastorno basado en las deficiencias
neurocognitivas especficas, generalmente atencin,
funciones ejecutivas y resolucin de problemas. Estas
deficiencias causan la mayor parte de la discapacidad de la
esquizofrenia y no tanto los sntomas psicticos (que se
pueden controlar de modo ms o menos efectivo con la
medicacin). Sin embargo, este argumento todava es
novedoso y es difcil que el mtodo de diagnstico vare en
el corto plazo.


Etiopatogenia

La etiologa de la esquizofrenia es aun desconocida y existe
un permanente debate en torno a los factores que
contribuyen a generar sus particulares sntomas. Parte del
debate se debe a las dificultades de realizar diagnsticos
confiables, lo que a su vez impide estimar con certeza el
efecto de los genes y del ambiente. Sin embargo, se ha ido
validando un modelo multifactorial, en el que la
vulnerabilidad gentica interacta con estresores
ambientales para provocar el trastorno (Harrison y Owen,
2003). El grado y la participacin concreta de cada uno de
estos factores es controversial. La esquizofrenia tiene,
probablemente, un tipo de herencia bastante complejo, con
una serie de genes actuando separadamente (Owen y
Craddock, 2005) o en forma simultnea.

Factores genticos
La heredabilidad de la esquizofrenia, sin embargo, es un
hecho ms o menos aceptado. Los principales estudios son
de riesgo familiar, de gemelos mono y dicigticos, y
estudios de adopcin.
1. Estudios de riesgo familiar de pacientes con
esquizofrenia. Si en la poblacin general el riesgo
mrbido es de 1%, en los hermanos de un
esquizofrnico el riesgo aumenta a un 10 a 15%, en los
hijos de un padre esquizofrnico el riesgo es tambin
de entre un 10 a 15%, y si ambos padres son
esquizofrnicos el riesgo llega hasta un 40%.
2. Estudios de gemelaridad. Entre los gemelos
univitelinos la tasa de concordancia llega a un 40%. En
los gemelos bivitelinos, en cambio, la tasa de
concordancia es de un 10 a 15%.
3. Estudios de adopcin. En hijos de padres
esquizofrnicos que han sido criados por familias que
no tienen el trastorno, la incidencia sigue siendo similar
a la de aquellos hijos de esquizofrnicos criados por sus
padres biolgicos.

A pesar de todo aun no se conoce con exactitud el papel
de los factores genticos ni el tipo de herencia. Pero es claro
que este no constituye un factor nico y suficiente para

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desarrollar la enfermedad. Considrese, por ejemplo, que si
en el caso de los gemelos univitelinos casi la mitad de los
hermanos de un esquizofrnico van a desarrollar el
trastorno, no es menos cierto que la otra mitad no lo har, a
pesar de que la carga gentica podra considerarse casi
idntica. Por otro lado hay autores que han criticado la
metodologa de los estudios de gemelos y a veces se ha
sostenido que la base gentica de la esquizofrenia todava es
pobremente comprendida.
Estudios en gentica molecular han tratado de identificar
los genes que incrementan el riesgo de tener el trastorno.
Una revisin de Harrison y Owen (2003) propone siete
genes involucrados, y otras revisiones actuales (Riley y
Kendler, 2006) dan como candidatos al gen dystrobrevin
binding protein 1 (DTNBP1), al neuregulin NRG1 y varios
otros. La tendencia es a considerar la accin simultnea de
varios genes, y estos en permanente modulacin con el
ambiente.

Factores ambientales
Los factores ambientales podran predisponer al trastorno,
precipitarlo y/o mantenerlo, como en todos los trastornos
psiquitricos.
En su mayora estos factores son ms bien
controvertidos, y se est muy lejos todava de tener un
cuadro acabado de su epignesis. Sin embargo, a diferencia
de lo que se sostena hasta hace algunos aos, el ambiente s
tiene una incidencia clara sobre la presentacin del
trastorno.
Factores asociados al embarazo y parto, como rotura
precoz de membranas, infecciones (en especial la
toxoplasmosis materna) (Brown, 2006; Brown et al., 2006),
partos distcicos, hipoxia y bajo peso de nacimiento se han
asociado al desarrollo del trastorno (Tejkalova et al., 2006;
Sorensen et al., 2006; Larsson et al., 2005). Tambin se ha
observado una correlacin con padres (varones) mayores de
30 aos, probablemente debido a mutaciones en su material
gentico (Riley y Kendler, 2006; Sipos et al. 2004;
Malaspina et al., 2001), con desnutricin materna (Susser et
al., 1992; StClair et al., 2005), con nacimientos en invierno-
primavera (Davies et al., 2003), con nacimientos en
latitudes terrestres extremas (Saha et al., 2006). Estos
ltimos factores probablemente estn asociados a
deficiencias en vitamina D que en modelos animales
provocan cambios cerebrales asociados a la esquizofrenia
(aumento del tamao ventricular, disrupcin de las vas
dopamina/glutamato, atrofia cortical) (Kesby et al., 2006;
Becker et al., 2005; Feron et al., 2005; Eyles et al., 2003).
Existe una cierta correlacin entre clases sociales bajas y
esquizofrenia, aunque esto puede ser considerado tanto
causa como consecuencia del deterioro que causa el
trastorno (social drift) (Aro et al., 1995; Wicks et al.,
2005; Cooper, 2005).
Un hallazgo constante es la asociacin entre la vida en
ambientes urbanos y la esquizofrenia, lo que se mantiene
incluso cuando se controlan otros factores de riesgo o
confundentes (Van Os, 2004; Sundquist et al., 2004).
Factores precipitantes del trastorno estn tpicamente
asociados a las exigencias del paso de la adolescencia a la
vida adulta (trabajo, independencia social, estudios de nivel
superior, noviazgo). Una carga gentica interacta con el
ambiente aumentando el riesgo de desarrollar el trastorno,
sea a travs de deficiencias neuropsicolgicas globales
(Hans et al., 1999), ambientes familiares deteriorados o
conductas escolares disruptivas (Carter et al., 2002), escasa
vinculacin con pares (Hans et al., 2000), carencia de
competencias sociales (Dworkin et al., 1991).
Pueden considerarse tambin como factores
precipitantes el consumo de sustancias. Se ha postulado que
el tpico consumo de marihuana en la adolescencia que,
aunque normalmente no tiene mayor incidencia
psicopatolgica, podra en sujetos en riesgo adelantar un
brote esquizofrnico (Degenhardt y Hall, 2006).
Hay considerable evidencia de que los eventos
biogrficos estresantes son capaces de gatillar la
esquizofrenia (van Os y Marcelis, 1998). El abuso y los
traumas infantiles son factores de alto riesgo (MacMillan et
al., 2001; Janssen et al., 2004).
Existe evidencia consistente de que las actitudes
negativas de la familia hacia el esquizofrnico (o futuro
esquizofrnico) son un importante factor de riesgo o
precipitador del trastorno. A esto se le ha llamado alta
expresin emocional, y es especialmente relevante la
actitud de crtica, o comentarios hostiles o descalificadores
(Marom et al., 2005), aunque no es claro si se trata de un
factor causal o precipitante. Es importante destacar que esta
actitud tambin se observa en el personal de salud, y
tambin puede constituir un factor de riesgo (Mintz et al.,
1987; Moore et al., 1992; van Humbeeck et al., 2003).
Se postul tambin que ciertos tipos de crianza podan
predisponer o gatillar un brote del trastorno, pero estas
hiptesis hasta ahora no han logrado tener suficiente base de
demostracin emprica. Se lleg a hablar de la madre
esquizofrengena en la literatura de los aos 50 y 60, pero
estas ideas hoy son ms cuestionables.

Neurofisiologa
Desde el descubrimiento en los aos 50 de que ciertos
medicamentos provocaban una mejora en los sntomas
esquizofrnicos (sobre todo en los llamados positivos,
como delirio y alucinaciones, Silbersweig et al., 1995), se
hizo evidente que exista una base neurofisiolgica en el
trastorno. Sin embargo, aunque se han postulado una serie
de mecanismos que involucran diversos neurotransmisores,
no se ha llegado a una idea unitaria de la neurofisiologa de
la esquizofrenia.
Dado que los antipsicticos neurolpticos clsicos
bloquean los receptores dopaminrgicos (DA), y que la
anfetamina, que provoca un aumento del metabolismo y
disponibilidad sinptica de la dopamina, es capaz de
provocar una psicosis muy similar a la esquizofrenia, se ha
postulado que este neurotransmisor podra ser fundamental
en la gnesis del trastorno, pero hasta ahora no ha existido
una prueba directa de la vinculacin de la dopamina con la

Esquizofrenia

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esquizofrenia. Hay que resaltar que los antipsicticos
bloqueadores de los receptores DA tambin ejercen su
accin sobre sntomas psicticos que aparecen en otros
trastornos, como en el delirium, la demencia y la depresin.
La actividad DA en todo caso no parece homognea,
sino ms bien diferenciada en diferentes reas cerebrales.
Mientras existe una hiperactividad DA subcortical (que se
asocia a sntomas positivos como el delirio y las
alucinaciones), simultneamente existe una hipoactividad
DA prefrontal (asociada a sntomas negativos, en especial
sntomas cognitivos que son similares a los de pacientes con
lesiones de la regin prefrontal) (Tanaka, 2006). Una
hipersensibilidad de receptores D2 ha sido propuesta como
mecanismo comn de varias condiciones que provocan
sntomas similares a una psicosis, como abuso de
sustancias, depresin psictica, delirium (Seeman et al.,
2006).
Hallazgos post mortem de disminucin de los receptores
NMDA en sujetos esquizofrnicos han motivado la
bsqueda de una relacin entre la esquizofrenia y el sistema
glutamatrgico que utiliza receptores NMDA (Tsai, 2005;
Neale et al., 2005). La fenciclidina (PCP), una droga de
abuso cuyo mecanismo es por antagonismo no competitivo
de receptores NMDA, provoca sntomas muy similares a la
esquizofrenia incluyendo delirio, alucinaciones y, lo ms
notable, tambin es capaz de provocar sntomas negativos
como el aplanamiento afectivo (Morris et al., 2005).
El hecho de que la funcin glutamatrgica disminuida
est asociada a una merma en las pruebas neuropsicolgicas
que requieren la participacin del lbulo frontal y el
hipocampo, y el hecho de que el glutamato puede afectar la
funcin dopaminrgica, sugieren un importante rol
mediador (y tal vez causal) del glutamato (Coyle et al.,
2003). Contribuyen a esta idea los resultados de ensayos
preliminares que sugieren la eficacia de co-agonistas del
complejo receptor NMDA en reducir algunos sntomas de
esquizofrenia (Tuominen et al., 2005).
En la actualidad hay inters en los sistemas
noradrenrgico y serotonrgico, y de hecho los nuevos
antipsicticos (llamados atpicos para diferenciarlos de
los neurolpticos) tienen una importante accin antagonista
de receptores serotonrgicos, menos actividad bloqueadora
de receptores DA, con gran actividad antipsictica y menos
efectos extrapiramidales (Miyamoto et al., 2005).

Otras anormalidades biolgicas y hallazgos
anatmicos
Se ha demostrado una serie de anormalidades biolgicas,
anatmicas, histolgicas y funcionales en el cerebro de los
esquizofrnicos. Los primeros estudios revelaron un
aumento del tamao de los ventrculos asociado a sntomas
negativos (Johnston et al., 1976). Sin embargo estos
hallazgos podan tener relacin con el tratamiento con
drogas antipsicticas, y no con el trastorno mismo. Adems
se encuentran considerables variaciones entre individuos.
Varias otras diferencias se han encontrado en cerebros
de esquizofrnicos, pero siguen tambin el patrn de gran
variabilidad interindividual, lo que no ha permitido hasta
ahora encontrar un modelo de variacin comn, o que
permita asociarlo con el diagnstico individual especfico.
Algunas de estas alteraciones son:
Aumento del tamao ventricular.
Aumento de los surcos corticales.
Reduccin bilateral de los lbulos temporales,
amgdala, hipocampo, globus pallidum y cerebelo).
Disminucin del tamao global del cerebro.
Alteracin de la densidad neuronal y
desorganizacin en segmentos prefrontales.
Frecuente disfuncin del hemisferio izquierdo.

Estos hallazgos sugieren una alteracin de la migracin
neuronal durante el desarrollo. Sin embargo los hallazgos
son ms bien epidemiolgicos y de amplia variabilidad en
los sujetos individuales, lo que dificulta sugerir una base
neuroanatmica comn en la esquizofrenia.

Neuropsicologa de la esquizofrenia
Las deficiencias neurocognitivas en la esquizofrenia
fueron detectadas ya por Bleuler (1960), pero no ha sido
sino hasta hace poco tiempo que se validaron y
cuantificaron (Green, 1996). Estudios con pruebas
neuropsicolgicas y tecnologas de imgenes cerebrales
como el fMRI y PET han logrado demostrar una actividad
alterada en lbulos frontales, hipocampo y lbulos
temporales. Estas alteraciones se encuentran fuertemente
vinculadas a deficiencias neurocognitivas presentes en la
esquizofrenia, en especial en memoria declarativa, atencin
sostenida y memoria de trabajo (Barrera, 2006). En
particular se han detectado alteraciones en las funciones
ejecutivas asociadas a las reas prefrontales y sus
conexiones con la amgdala e hipocampo, que permiten
planificar, realizar tareas dirigidas a un objetivo, conservar
el objetivo a pesar de los distractores, mantener una
memoria de trabajo que lleve la cuenta de lo que se ha
hecho y lo que falta, evaluar permanentemente el avance del
trabajo. Esta alteracin de funciones ejecutivas son
similares a las que tienen pacientes con tumores,
hemorragia o traumatismos de las regiones prefrontales,
Otras deficiencias cognitivas incluyen dificultad en
diferenciar el discurso interno del externo (Honig et al.,
1998), sacar conclusiones precipitadas al enfrentar
informacin limitada o contradictoria, dificultades en
adaptar el discurso al oyente (lo que revelara una alteracin
en la Teora de la Mente
1
), distractibilidad. Estas
deficiencias cognitivas estn presentes en familiares de
esquizofrnicos que no presentan los sntomas del trastorno
(Sitskoorn et al., 2006).

1
La Teora de la Mente son las suposiciones que hace cada persona acerca
de lo que est pensando otra. Es decir, cada persona, enfrentada a una
relacin, elabora una Teora de la Mente del interlocutor, lo que permite
adaptarse dinmicamente a la comunicacin. Es una funcin que
aparentemente slo ocurre en los seres humanos.

Esquizofrenia

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Estudios con EEG han revelado que los esquizofrnicos
muestran patrones anormales de sincrona de fases en la
banda gamma (Symond et al., 2005), lo que puede revelar
dificultades en la emergencia de asambleas neurales.
Aunque las Gestalt visuales son capaces de provocar en los
esquizofrnicos sincrona de fases asociada al estmulo, lo
que permitira la percepcin conciente de este, la gama de
frecuencia de estas sincronas es menor que en los
controles. El grado de correlacin de fase se asocia con
alucinaciones y trastornos del pensamiento (Spencer, et al.,
2004). Estos datos apoyan la hiptesis de que en la
esquizofrenia existiran circuitos neurales disfuncionales y
una escasa integracin de redes neurales.

Hiptesis del neurodesarrollo anormal
(encefalopata del neurodesarrollo)
Esta es una hiptesis comprensiva de la enfermedad, que
sugiere que existe una alteracin en el programa que regula
la formacin normal de las sinapsis y la migracin neuronal
durante la formacin del cerebro y sus conexiones en el
periodo prenatal y en los primeros aos de la infancia.
Durante el desarrollo existe un sistema de seleccin
neuronal mediante un mecanismo de apoptosis (muerte
neuronal programada) que permite la eliminacin de
neuronas desechadas, permaneciendo las conexiones
sinpticas ms eficientes (se le ha llamado poda
sinptica). Esto es importante en la etapa de la
adolescencia postulndose que en este trastorno habra una
poda ms crtica o apoptosis inapropiada quedando
conexiones aberrantes, que no procesan bien la informacin.
Diversos hallazgos clnicos, anatomo-histolgicos y de
imgenes, fundamentan la hiptesis de una encefalopata
del neurodesarrollo.
Por ejemplo, los hallazgos de neuroimgenes que
revelan una disminucin global del tamao cerebral, y que
parecen correlacionarse bastante bien con sntomas
negativos y dficits de pruebas neurofisiolgicas, no seran
progresivos en el tiempo, lo que revelara que se trata de
alteraciones ocurridas durante el desarrollo. Sin embargo
estos estudios no son concluyentes, dado que hay
investigaciones que sugieren que las alteraciones s seran
progresivas.
Por otro lado, los estudios post-mortem no han
encontrado signos de gliosis, lo que tambin revela que se
tratara de alteraciones ocurridas en etapas muy tempranas
de la vida.


Vulnerabilidad y estrs
El trastorno ocurrira en sujetos particularmente vulnerables
enfrentados a situaciones de estrs. Cuando el estrs
sobrepasa el umbral de vulnerabilidad aparece el brote de
esquizofrenia. El estrs desestabiliza el funcionamiento
cognitivo y surge la psicosis.




Caractersticas de los sujetos en riesgo

hiperreactivos al estrs
desconectados
malhumorados
ansiosos
excitables
fcilmente frustrables
ms aislados, no participan, con permanente ansiedad.
capacidad disminuida de placer




Tratamiento

Aunque no se tiene ningn tratamiento que pueda curar la
esquizofrenia, s es posible tener un buen manejo de ella y
llegar a niveles de remisin compatibles con cualquier
actividad social, aunque esto puede ser un tema
controversial. Recientemente se han propuesto algunos
criterios de remisin (van Os et al., 2006; Andreasen et al.,
2005) que sugieren la posibilidad de que la esquizofrenia s
puede ser curada. Los antipsicticos constituyen la primera
lnea de tratamiento, pero slo proporcionan una mejora
sintomtica, y no se ha demostrado que cambien
sustancialmente las bases neurobiolgicas o cognitivas del
trastorno. Debe considerarse que el tratamiento de la
esquizofrenia es integral, es decir, no es puramente
farmacolgico, ni psicolgico, ni social, sino ms bien una
combinacin balanceada de todos ellos, cada uno con un
propsito. La esquizofrenia es una condicin compleja, cada
paciente es diferente, y el tratamiento debe tomar en cuenta
estos hechos.
Antes de decidir el tratamiento hay que evaluar una
serie de parmetros, tales como:

Estado actual del paciente (requiere de manejo
ambulatorio en consultorio o en un servicio
especializado, necesita hospitalizacin diurna o
completa?, etc.)
Estado evolutivo (es un primer brote, es una fase
residual? etc.)
Subtipo de esquizofrenia y patologa concomitante, por
ejemplo, consumo de drogas (patologa dual).
Tratamientos anteriores y respuesta a estos.
Redes del paciente (apoyo familiar, educacional,
laboral)
Disponibilidad de recursos teraputicos.

La hospitalizacin est indicada ante la sintomatologa
ms florida y los trastornos conductuales que puedan poner
en riesgo al propio paciente o a su entorno, como suicidio,
agitacin, agresividad o estupor catatnico. Sin embargo,
hoy se acepta que la hospitalizacin debe ser lo ms breve
posible, slo para obtener la compensacin conductual y el

Esquizofrenia

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inicio del tratamiento farmacolgico (o su ajuste) y
psicolgico. La tendencia es reinsertar al paciente lo ms
rpidamente posible a su entorno social, o en instituciones
de cuidado abierto, como hogares protegidos, hospitales
diurnos o talleres protegidos. La hospitalizacin prolongada
puede dificultar la reinsercin social de los pacientes.

Objetivos del Tratamiento

Mejora de todos los sntomas positivos y negativos.
Prevencin de la hospitalizacin.
Capacidad de vivir independiente.
Capacidad de establecer y perseguir objetivos
ocupacionales.
Ausencia de efectos relacionados con los
medicamentos.
Adecuada calidad de vida en general e interaccin
social.

Frmacos
Sin duda que son los frmacos antipsicticos la principal
herramienta teraputica para el tratamiento de los
esquizofrnicos. En la dcada de los 50 se introdujeron los
primeros antipsicticos que fueron llamados
neurolpticos por su capacidad para provocar una
indiferencia afectiva. Entre estos est la clorpromazina, el
sulpiride, tioridazina y el haloperidol. El hecho ms
relevante es que por primera vez se tena un tratamiento
efectivo que disminua o suprima por completo los
sntomas psicticos agudos positivos, constituyendo una
verdadera revolucin en la clnica psiquitrica.
Sin embargo los neurolpticos, adems de esta
indiferencia afectiva, provocaban diversos efectos
secundarios como un sndrome extrapiramidal (temblor,
acatisia y distona) difcil de manejar. A largo plazo el
problema mayor es la capacidad de provocar un sndrome
conocido como disquinesia tarda, consistente en
movimientos estereotipados persistentes, a veces muy
incapacitantes y prcticamente inmanejables. Por lo dems
los neurolpticos casi no tienen efecto sobre los sntomas
negativos. Ocasionalmente los neurolpticos pueden
provocar un sndrome neurolptico maligno (SNM) que
puede colocar en riesgo la vida de una persona. El SNM
tiene como principales sntomas un nivel de conciencia
fluctuante, hipertermia, rigidez muscular y alteraciones
neurovegetativas (presin arterial inestable, taquicardia,
diaforesis) y de laboratorio (leucocitosis, aumento de
creatinina, aumento de la CPK). Puede llevar a shock
cardiovascular, tromboembolismo e insuficiencia renal. No
hay manera de saber a priori quin puede ser afectado por el
sndrome, pero su ocurrencia es muy baja.
En los ltimos 15 aos se empezaron a desarrollar
nuevas drogas antipsicticas conocidas como
antipsicticos atpicos (entre ellos la quetiapina,
olanzapina, risperidona y la siprazidona) que tienen como
principal caracterstica los menores efectos secundarios, y
su accin demostrada ante sntomas positivos, negativos,
afectivos y cognitivos. El ms potente de ellos, la clozapina,
sin embargo, tiene un alto riesgo de toxicidad hematolgica
por lo que se reserva para los fracasos de otras terapias
farmacolgicas. Un efecto ms o menos frecuente en los
antipsicticos atpicos, en especial la olanzapina y la
clozapina, es la ganancia de peso y la induccin de un
sndrome metablico en los pacientes, lo que obliga a una
monitorizacin constante del peso y de parmetros
metablicos. No es claro si pueden provocar tambin un
SNM.
Por todos estos motivos, en la actualidad los
antipsicticos atpicos son las drogas de eleccin (Leucht et
al., 2003).
El tiempo de evaluacin de un antipsictico vara entre
4 y 6 semanas a dosis adecuadas. Debe asegurarse la
adhesin al tratamiento. Un tratamiento farmacolgico bien
llevado tiene efectos positivos y le permite al paciente
seguir una rehabilitacin psicosocial.
El tiempo de uso de un antipsictico es variable, pero
siempre hay que considerar que sea para toda la vida. Esto
suele traer problemas de adherencia con los pacientes, que
pueden sentir que, dado que se encuentran sanos, con buen
nimo, sin sntomas, incluso trabajando y haciendo una vida
ms o menos normal, no requieren tomar ms el
medicamento, que les coloca una etiqueta de enfermo que
no siempre es fcil de tolerar.

Frmacos antipsicticos de uso frecuente
Convencional dosis Atpico dosis
Haloperidol 2 15 Risperidona 1 - 6
Clorpromazina 100 - 1000 Olanzapina 5 - 20
Tioridazina 100 - 600 Quetiapina 200 - 500
Sulpiride 400 800 Clozapina 100 - 800

Terapia electro convulsiva
Por ltimo, siempre hay que considerar el uso de la terapia
electroconvulsiva, procedimiento que, realizado en buenas
condiciones clnicas (con anestesia general), es efectivo y
causa problemas secundarios no mayores que los de los
medicamentos.

Psicoterapia y otros mtodos de apoyo
Los pacientes pueden participar de diversas modalidades de
psicoterapia, las que favorecen y potencian los resultados
del tratamiento psicofarmacolgico. Una de las ms
utilizadas es la modalidad cognitivo-conductual, que parece
tener un efecto importante sobre los sntomas psicticos.
Una reciente revisin parece confirmar la efectividad de
esta forma de psicoterapia sobre la esquizofrenia
(Zimmermann et al., 2005).
Recientemente se ha probado una terapia dirigida a
mejorar las deficiencias neurocognitivas de la esquizofrenia,
a la que se ha llamado terapia de mejoramiento cognitivo
(cognitive remediation psychotherapy) (Wykes et al., 2002).

Esquizofrenia

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As mismo deben considerarse el apoyo en hospital
diurno, el entrenamiento en habilidades sociales, que
muchas veces es causa de las grandes dishabilidades en los
esquizofrnicos.
La terapia familiar busca que la familia pueda adaptarse
de un buen modo al paciente, que coopere con la
mantencin del tratamiento, pero sobre todo que limite la
expresin emocional, en especial las conductas
descalificadoras que pueden agravar la sintomatologa. Por
lo general, una vez de alta hospitalaria, los pacientes que
vuelven a vivir con su familia tienen peor pronstico que
aquellos que viven en hogares protegidos. Como ya fue
analizado, la recada es ms frecuente en familias con una
gran expresin de hostilidad, donde existen comentarios
crticos hacia el paciente o existe una sobreimplicacin
emocional. Por ese motivo la participacin del paciente en
Hospitales Diurnos puede ser de mejor pronstico, dado que
slo permanecen con su familia por la tarde y el fin de
semana.

Pronstico
En la actualidad y sobre todo luego de la introduccin de los
antipsicticos atpicos y de la tendencia mundial a la
desinstitucionalizacin de los pacientes (esto es, a evitar en
todo lo posible las hospitalizaciones, y si son necesarias,
slo por el tiempo ms breve, dado el claro efecto deletreo
probado con las hospitalizaciones prolongadas), a un
enfoque ms psicosocial en que hay mayores redes sociales
de apoyo (como hogares protegidos en caso de que no
exista una familia capaz de hacerse cargo del paciente, o
que agrave sus sntomas por conductas hostiles, talleres
protegidos para mejorar sus capacidades sociales y
laborales), al trabajo en hospitales diurnos, al apoyo
psicoteraputico, terapia familiar y ocupacional, el
pronstico de la esquizofrenia ha mejorado ostensiblemente.
En un seguimiento a mediano plazo, Robinson et al. (2004)
observaron un 56,7% de remisin de sntomas, un 25,5% de
funcionamiento social normal y un 13,7% de remisin total
por ms de dos aos a los 5 aos de seguimiento. Sin
embargo, el pronstico real est influenciado por una serie
de factores. De ellos uno no menor es la falta de una
definicin consensual sobre lo que se va a considerar
remisin, por lo que las tasas entre diferentes estudios no
son siempre comparables.
La OMS ha realizado estudios amplios multiregionales
(Hopper & Wanderling, 2000), y ha podido establecer que
las tasas de recuperacin son mejores en pases menos
desarrollados (Nigeria, Colombia, India), que en pases
desarrollados (Irlanda, Reino Unido, Estados Unidos,
Dinamarca, Repblica Checa, Eslovaquia, Japn y Rusia), y
esto an considerando que los nuevos antipsicticos no
estn fcilmente disponibles en pases menos desarrollados.
El pronstico tambin depende de varios otros factores.
Como ya fue comentado, un inicio agudo con sntomas
floridos tiene un mejor pronstico que un inicio insidioso
con sntomas ms desestructurantes. Las mujeres tienen
mejor pronstico que los hombres, siempre que el inicio del
trastorno haya ocurrido despus de la menarquia,
probablemente por un efecto protector estrognico. El
funcionamiento premrbido tambin podra tener efectos
sobre el pronstico. En un estudio realizado en Suecia, la
expectativa de vida de los esquizofrnicos fue de un 80 a
85% de aquella de la poblacin general, siendo algo mejor
en las mujeres (Hannerz et al., 2001). En este mismo
estudio, el diagnstico de esquizofrenia tuvo una mayor
expectativa de vida que la asociada a trastornos de
personalidad, abuso de sustancias, infarto al miocardio y
enfermedades cerebrovasculares.
La esquizofrenia tiene una alta tasa de suicidio.
Algunos estudios llegan a observar un 30% de intentos
suicidio (Randomsky et al., 1999) con un xito letal de un
10% en personas con el diagnstico de esquizofrenia
(Caldwell & Gottesman, 1990).


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Juan M. Prez Franco.
Mdico psiquiatra.
Marta Graber M.
Mdico psiquiatra.
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental.
Campus Sur.
Universidad de Chile.
Apuntes para uso exclusivo de docencia.
2007.