TRASTORNOS DE LA ESFERA PSIQUITRICA

Introduccin

Aunque las urgencias psiquitricas verdaderas son poco usuales, un
nmero significativo de nios consultan en los Servicios de Urgencias
peditricos, por presentar sntomas o signos atribuibles a patologa de
la esfera psicolgica.

Estas situaciones generan en el pediatra de urgencia gran preocu-
pacin por diferentes motivos:

Desafo diagnstico, descartar patologa orgnica.
En ocasiones gran aparatosidad de los sntomas, que empuja a tomar
decisiones rpidas.
Angustia familiar que complica el manejo del paciente.
Situaciones que exigen una dedicacin de tiempo importante que
interfiere con el resto del trabajo de la unidad.
La mayor parte de estos cuadros son fcilmente identificables y de
escasa relevancia, pero no hay que olvidar que es preciso reconocer los
sntomas de algunas enfermedades, como la depresin, que son poten-
cialmente letales.
Clasificacin
Desde el punto de vista prctico, podemos distinguir cuatro situa-
ciones:
Urgencias psiquitricas verdaderas.
Efectos secundarios del tratamiento psicotrpico en el enfermo psi-
quitrico.
Enfermedades orgnicas que se pueden presentar con sntomas psi-
quitricos.
Enfermedades psiquitricas que se pueden presentar con sntomas
orgnicos.
Urgencias psiquitricas verdaderas
Aunque son globalmente poco frecuentes, es preciso reconocerlas,
dada su gravedad. Las dos urgencias psiquitricas prototipo, en la edad
peditrica, son el intento de suicidio y la psicosis.
Otros trastornos psiquitricos que pueden presentarse como una
urgencia verdadera, son las alteraciones del apetito, anorexia nerviosa
y bulimia, que pueden consultar con trastornos metablicos impor-
tantes que generan alteraciones hemodinmicas y arritmias cardacas.
En estos casos, es preciso un estudio completo de laboratorio (hemo-
grama, electrlitos, glucosa, calcio, magnesio, albmina y funcin renal)
y el rpido tratamiento de los desequilibrios encontrados. Es recomen-
dable la hospitalizacin de los pacientes.
Intento de suicidio
Es raro antes de los 10 aos de edad, aumentando progresivamen-
te su frecuencia hasta la adolescencia. Los nios menores de 14 aos
que intentan suicidarse es poco probable que hayan sido diagnostica-
dos previamente de una enfermedad psiquitrica y generalmente el
intento es secundario a algn acontecimiento en su vida al que temen
enfrentarse. El mtodo utilizado es variable: ingesta de frmacos, salto
al vaco, ahorcamiento, armas de fuego, etc. Estos pacientes deben
ser hospitalizados y vigilados estrechamente.
Psicosis
En los nios, la psicosis puede reflejar la presencia de esquizofre-
nia, mana, autismo, adems de algunas enfermedades neurolgicas e
ingesta de txicos. Los sntomas gua son la presencia de alucinacio-
nes y, en ocasiones, la agitacin. Estos nios precisan una evaluacin
neurolgica y psiquitrica completa y su hospitalizacin. En los casos
de agitacin puede utilizarse un agente antipsictico como el halope-
ridol, evitando el uso de benzodiacepinas que podran exacerbar el cua-
dro.
Haloperidol VO: 1 gota = 0,1 mg; IV, IM: 1 ampolla = 5 mg.
Nios 3-12 aos: 0,05-0,15 mg/kg/da, en 2 dosis, VO.
Nios > 12 aos: 1-15 mg/da, en 2 dosis, VO.
Si gran agitacin: 1-5 mg/dosis cada 1-8 horas IM o IV lento.
Efectos de los frmacos psicotropos
Frmaco Efecto secundario
Antipsicticos convencionales Sedacin, hipotensin ortosttica, efectos anticolinr-
(fenotiacinas, butirofenonas) gicos (boca seca, visin borrosa, retencin urinaria,
constipacin), toxicidad cardaca, convulsiones,
extrapiramidalismo
Antidepresivos tricclicos Sedacin, hipotensin ortosttica, efectos antico-
linrgicos, toxicidad cardaca, convulsiones
Inhibidores selectivos de la recapta- Agitacin, hiperactividad neuromuscular, insomnio,
cin de la serotonina (Prozac

, etc.) prdida de peso, cefalea, nuseas y diarrea

Inhibidores de la MAO Hipotensin postural, agitacin, insomnio
Litio Nusea, vmitos, diarrea, poliuria, sndrome
nefrtico, toxicidad cardaca, hipercalcemia, etc.
Carbamacepina Neurolgicos (sedacin, ataxia, disartria, diplopa,
confusin, etc.), trastornos conduccin cardaca,
hepatitis, discrasias sanguneas, dermatitis exfoliativa,
sndrome de Stevens-Johnson
Valproato Nuseas, vmitos, diarrea, trombopenia, elevacin
transaminasas, sedacin, ataxia, hepatitis, eritema
multiforme, pancreatitis
Estimulantes (metilfenidato, Anorexia, insomnio, cefalea, mareo, irritabilidad,
dextroanfetamina) depresin, hepatotoxicidad
Enfermedades psiquitricas que se manifiestan con sntomas
de enfermedad orgnica
Enfermedad simulada
Se caracteriza por la presencia de sntomas fsicos y psicolgicos
provocados o fingidos intencionadamente con el fin de adoptar el papel
de enfermo crnico. En general se busca una ganancia especfica. Es
una situacin difcil de diagnosticar y de incidencia desconocida en la
infancia. Es algo ms comn en la adolescencia, en ocasiones, en rela-
cin con el consumo de drogas. Pueden simular amnesia, retraso men-
tal, secuelas postraumticas, etc.
Munchasen por poderes
El cuidador simula o produce enfermedades en el nio con el pro-
psito de incrementar el contacto con los servicios mdicos. Es la forma
de abuso en nios que conlleva tasas ms altas de morbilidad y mor-
talidad, siendo un trastorno raro y difcil de diagnosticar. Es ms fre-
cuente en los nios menores de 5 aos y los hermanos estn sometidos
al mismo riesgo. Las manifestaciones ms frecuentes de este trastor-
no son: convulsiones, apnea, cianosis, vmitos, diarrea y hematuria. El
diagnstico se establece basndose en lo siguiente:
Los padres insisten en que su hijo tiene un problema orgnico a
pesar de todos los estudios negativos.
Curso clnico atpico, con hallazgos inconsistentes y datos de labo-
ratorio extraos.
El cuidador tiene una relacin previa, hostil o amistosa, con el hos-
pital (consultas por dolencias aparentemente fictcias en Urgencias).
El cuidador pasa mucho tiempo acompaando al nio en el hospi-
tal pero, sin embargo, muestra poca preocupacin por la presunta
gravedad de la enfermedad.
La separacin forzosa (ingreso en UCIP) del nio y el cuidador con-
lleva un rpido alivio de los sntomas.
Ante la sospecha de Munchasen por poderes el paciente debe ser
hospitalizado. La filmacin por vdeo puede ayudar en el diagnstico
de esta situacin. Este diagnstico, salvo casos flagrantes, no debe ser
realizado en Urgencias ya que exige un grado alto de certeza y, en gene-
ral, un tiempo prudencial, para estar seguros de que los sntomas pre-
sentados son atribuibles a esta entidad.
Trastornos con manifestaciones somticas
Incluye varios trastornos que cursan con gran preocupacin por el
aspecto fsico, sntomas fsicos o enfermedad, en presencia de una buena
salud y ausencia de hallazgos fsicos patolgicos. Se presentan con igual
frecuencia en ambos sexos, salvo los trastornos de conversin que
son casi exclusivos de las nias. Aunque existen pocos estudios en nios,
las sndromes que cursan con molestias fsicas recurrentes, que requie-
ren visitas repetidas en Urgencias, no son raros.
El tratamiento de estos nios sin problemas orgnicos es difcil.
Supone cierto alivio, una conversacin larga y relajada con el nio,
dejando que nos transmita sus miedos y preocupaciones. Es impor-
tante intentar tranquilizar a la familia y al paciente, incidiendo en la
ausencia de hallazgos patolgicos en las exploraciones realizadas. En
muchas ocasiones mantener al nio unas horas en observacin hospi-
talaria evita la prctica de estudios innecesarios y consigue la desapa-
ricin de los sntomas. En definitiva, la clave en el manejo de estos
pacientes incluye:
Asegurarnos que el paciente no tiene una enfermedad orgnica.
Evitar intervenciones mdicas innecesarias.
Contactar lo antes posible con Psiquiatra.
Tener en mente la posibilidad de una situacin de abuso.
a. Somatizaciones: gran fijacin en sus sntomas sin preocupacin por
la posibilidad de enfermedad subyacente. Las quejas ms frecuen-
tes son cefalea, astenia, dolor muscular y dolor abdominal.
b. Trastornos de conversin: se quejan de sntomas agudos, muchas
veces neurolgicos, que no tienen explicacin fisiopatolgica o son
incongruentes. Las quejas ms frecuentes son: vmitos, diarrea,
retencin urinaria, sncope, globo histrico, parlisis de una extre-
midad, movimientos involuntarios, tics, blefaroespasmo, tortcolis,
cadas, debilidad, afona, anestesia, ceguera, visin en tnel, sor-
dera, etc.
c. Alteraciones de la percepcin del dolor: dolor intenso que interrumpe
sus actividades sin objetivar la causa que lo produzca. A menudo
representa un sntoma de depresin o ansiedad. En ocasiones la fami-
lia es sobreprotectora e hipocondraca. En ocasiones es una mani-
festacin de una situacin de abuso. El diagnstico se establece:
Por la ausencia de hallazgos fsicos de enfermedad.
Fluctuacin de los sntomas con evolucin paralela en el nivel de
sus actividades.
Existencia de un acontecimiento estresante desencadenante.
Varias visitas al hospital por sntomas vagos y pobremente des-
critos.
Labilidad emocional.
d. Hipocondra: gran preocupacin por una terrible enfermedad sin
fijacin en sus sntomas.
e. Percepcin alterada del cuerpo: defecto imaginario en su aparien-
cia fsica.
Enfermedades orgnicas que pueden manifestarse con sntomas
psiquitricos
Cuando el pediatra se enfrenta con un nio que presenta un compor-
tamiento anormal o un cambio en el carcter, debe establecer si el origen
de estos sntomas es psiquitrico u orgnico. Diferenciar entre un delirio
de origen orgnico y un cuadro psictico en la edad peditrica es, en oca-
siones, muy difcil. Es preciso conocer las diferencias entre ambos:
El delirio es a menudo infradiagnosticado en los nios, sobre todo
en los casos leves, asociando los cambios de comportamiento a simu-
lacin o trastornos psicopatolgicos. Una vez que se ha establecido la
sospecha diagnstica de delirio, es preciso buscar su etiologa. Las cau-
sas ms frecuentes de este cuadro son:
Delirio Psicosis
Dficit de atencin y concentracin Bien orientados y sin problemas de
concentracin, atencin o memoria
Curso intermitente Sin perodos de lucidez
Alteraciones cambiantes de la percepcin, Alucinaciones muy sistematizadas y
sobre todo alucinaciones visuales complejas
EEG puede estar alterado EEG normal
La ingesta de drogas de abuso.
Neurofrmacos: anticolinrgicos, anticonvulsivantes, antidepresi-
vos tricclicos, barbitricos y benzodiacepinas.
Otros frmacos: trimetropim-sulfametoxazol, metoclopramida, levo-
dopa, ciprofloxacino, tobramicina, loperamida, ganciclovir, keta-
mina, interfern alfa, etc.
Enfermedades orgnicas: epilepsia, encefalitis, sndrome de Gui-
llain-Barr, lupus, tumor SNC, enfermedad de Wilson, sndrome
de Tourette, panencefalitis esclerosante subaguda, deficiencias vita-
mnicas (complejo B).
Valoracin y tratamiento general en Urgencias
Como en cualquier otra patologa, la base fundamental para alcan-
zar un diagnstico es una historia clnica y exploracin detalladas.
Historia clnica
En la historia es importante recoger cmo debut el cuadro, es decir,
las circunstancias de su aparicin, los sntomas acompaantes, posibles
desencadenantes, el tiempo de evolucin, existencia de episodios pre-
vios, etc.
Dentro de los antecedentes habr que prestar especial atencin a la
existencia de problemas psiquitricos previos en el nio y/o su familia,
de enfermedad neurolgica o de toma de frmacos como ansiolticos,
neurolpticos, antiepilpticos, etc. Tambin es importante recabar infor-
macin del ambiente familiar y circunstancias sociales que rodean al
nio.
Exploracin fsica
Aspecto general: talla y peso para la edad, aspecto fsico, rasgos
dismrficos, lesiones cutneas, excoriaciones, hematomas, higie-
ne.
Nivel de conciencia: vigilia, lucidez, obnubilacin, somnolencia,
sopor, coma.
Exploracin por aparatos, prestando especial atencin a la explo-
racin neurolgica ya que es crucial para descartar patologa org-
nica.
Estudios complementarios
Pocas veces ser necesario recurrir a los estudios complementarios,
que irn orientados a descartar causas mdicas del proceso. Segn cada
caso, valoraremos la realizacin de uno u otro de los siguientes ex-
menes complementarios:
Hemograma completo.
Ionograma, perfil renal y heptico.
Estudio metablico: gasometra, amonio, etc.
Niveles plasmticos de frmacos y txicos potenciales: anticomi-
ciales, cocana, cannabis, opiceos, anfetaminas, etc.
Valoracin de puncin lumbar.
Electroencefalograma.
TAC craneal.
En muchas ocasiones va a ser necesario tambin un examen men-
tal, en general realizado por el psiquiatra, que contemple aspec-
tos cognitivos, emocionales, comportamiento, lenguaje y elabo-
racin del pensamiento (alucinaciones, delirios, ideas suicidas,
etc.).
Actuacin inicial
Garantizar la seguridad del nio o adolescente.
Establecer comunicacin con el nio o adolescente y entre ste y
su familia.
Debemos reducir la angustia tanto en el paciente como en su fami-
lia.
En algn caso puede ser necesaria la inmovilizacin fsica y/o far-
macolgica del paciente.
Criterios de hospitalizacin
En general todos los casos de intento de suicidio deben ser hospi-
talizados, al menos en observacin, durante unas horas.
Cuando se sospecha un cuadro orgnico como causante de sinto-
matologa.
Nios vctimas de malos tratos, abuso, negligencia o del sndro-
me de Munchasen por poderes.
Cuadros psicticos graves.
Trastornos graves de la conducta alimentaria, con riesgo de com-
plicaciones fsicas.
Alteraciones graves de la conducta que no responden a las actua-
ciones llevadas a cabo en el Servicio de Urgencias y fuera de con-
trol familiar.
BIBLIOGRAFA
1. Benito Fernndez J. Urgencias Psiquitricas. En: Protocolos diagnsticos
y teraputicos en pediatra. Tomo 4. Asociacin Espaola de Pediatra. Edi-
tado por Pfizer, 2002; 97-104.
Urgencias psiquitricas
Valoracin en Urgencias
Historia clnica
Exploracin fsica
Estudios complementarios
Actuaciones iniciales
Criterios hospitalizacin
Clasificacin
Urgencias psiquitricas
verdaderas
Efectos secundarios del tratamiento
psicotrpico en el enfermo psiquitrico
Intento de suicidio
Psicosis
Enfermedades psiquitricas que se
pueden presentar con sntomas orgnicos
Enfermedades neurolgicas que se pueden
presentar con sntomas psiquitricos
Enfermedad simulada
Munchasen por poderes
Trastornos con
manifestaciones somticas
Somatizaciones
Trastornos de conversin
Alteraciones percepcin del dolor
Hipocondra
Percepcin alterada del cuerpo
2. Boutros NN. A review of indications for routine EEG in clinical psychiatry.
Hosp Community Psychiatry 1992; 43: 716-719.
3. Kaplan HI, Sadock BJ. Urgencias psiquitricas infantiles. Traduccin de la
edicin original en ingls. Editorial Panamericana S.A. 1996; 52-65.
4. Hollister LE, Csernansky JG. Antipsychotic medications. In: Clinical phar-
macology of psychotherapeutic drugs, 3 ed. New York: Churchill Livings-
tone, 1990; 97-125.
5. Huberman R. Childhood Mental Disorders and Chile Psychiatry. En. Nel-
sonTextbook of Pediatrics, 16 edition Berhman RE, Kliegman RM. Arvin
AM.Editorial Philadelphia: WB Saunders. Ao 2000; 376-392.
6. Lipowski ZJ. Update on delirium. Pychiatr clin North Am 1992;15: 335-
346.
7. Russel AT. The clinical presentation of childhood-onset schizophrenia.
Schizophren Bull 1994; 20: 631-646.
8. Salado C, Montiano JI. Trastornos de la esfera psiquitrica en urgencias de
pediatra. En: Benito J, Luaces C, Mintegi M, Pou J (ed). Tratado de urgen-
cias peditricas. Ed. Ergon S.A., 2004.
9. San Sebastin Cabass J, Quintero Gutirrez del lamo FJ. Urgencias en
psiquiatria infantojuvenil. En Manual de urgencias psiquitricas. Alfonso
Chinchilla. Masson S.A., 2003; 391-400.
10. Sater N, Constantino JN. Pediatric emergencies in children with psychia-
tric conditions. Pediatr Emerg Care 1998; 14: 42-50.
11. Schecker N. Childhood conversion reactions in the emergency department.
Part II. General and specific features. Pediatr Emerg Care 1990; 6: 46-51.
12. Schreier HA, Libow JA. Mnchaunsen by proxy syndrome: A modern pedia-
tric challenge. J Pediatr 1994; 125: S110-S115.