Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud

Vol. 23N.o 2-1999

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La calidad en la prescripcin
de medicamentos
RESUMEN
Realizar una prescripcin de calidad requiere la adecuacin
de los diversos factores que modulan la seleccin y el uso de los
medicamentos. Los agentes que constituyen la cadena del
medicamento suponen una influencia directa sobre la actitud y
el rigor en el uso de la terapia farmacolgica. La necesidad de la
formacin continuada en teraputica es un requisito imprescindi-

INTRODUCCIN
El USO CORRECTO DE LOS MEDICAMENTOS se ha
convertido en los ltimos aos en nuestro pas, en uno
de los temas ms debatidos, y a la vez ms interesantes,
para el colectivo de mdicos que trabajamos en Atencin
Primaria. Desde las instancias gestoras del Sistema
Nacional de Salud se ha insistido en la necesidad de
moderar y reducir la importante factura econmica
generada por el gasto farmacutico (alrededor de
729.000 millones de pesetas en 1995), circunstancia que
debera ir inevitablemente asociada a un mejor uso de los
medicamentos disponibles. Quiz, si no se hubiese
producido en los ltimos aos el importante incremento
econmico del gasto farmacutico (13.81% interanual
medio desde 1984 a 1994), por encima del ndice de
Precios al Consumo (I.P.C.) en el mismo perodo (6.03%
interanual medio), no estaramos debatiendo y analizando
las medidas necesarias para mejorar la calidad de la
prescripcin de medicamentos (1). Por esta razn, y por la
necesidad de considerar el uso de los medicamentos un
aspecto relevante de Salud Pblica, creo enormemente
positivo el desarrollo de una conciencia colectiva entre
los profesionales de la sanidad de que el continuo perfeccionamiento en la teraputica farmacolgica constituye
un eje fundamental de nuestro trabajo diario, con el consiguiente impacto sobre la salud de la poblacin que
atendemos. Todas las actividades relacionadas con la farmacoepidemiologa, los estudios de utilizacin de medicamentos, la formacin continuada, la farmacovigilancia,
etc., que podamos realizar para mejorar el uso de los medicamentos, son hechos bsicos en la prctica del mdico de familia en la bsqueda de la mayor calidad asistencial.
QU ES UNA BUENA PRESCRIPCIN?
Esta pregunta clave, resumen de lo que queremos
definir como calidad en el uso de los medicamentos,
(*) Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria.

Centro de Salud Collado Villalba I. Madrid.

Baos Vicente V *

ble para mantener una alta calidad en la prescripcin de los

frmacos. La participacin en actividades de farmacovigilancia,
contribuir a la educacin sanitaria a la poblacin, incidir en el
cumplimiento teraputico, realizar estudios de utilizacin de
medicamentos, son, entre otras, actividades necesarias y complementarias de la formacin continuada para que el mdico de
familia mantenga un perfil prescriptor de alta calidad.

se ha respondido habitualmente con la definicin de

uso racional difundida por Dukes: La prescripcin
racional se consigue cuando el profesional bien informado,
haciendo uso de su mejor criterio, prescribe al
paciente un medicamento bien seleccionado, en la
dosis adecuada durante el perodo de tiempo apropiado
y al menor coste posible. Dicha definicin recoge
ideas bsicas respecto a lo que sera una buena calidad
en la prescripcin: formacin adecuada sobre los
frmacos, uso correcto farmacolgico y aspectos
econmicos bsicos de ahorro.
Sin embargo, en el acto de prescribir un medicamento
concreto a un paciente concreto, es decir, en el uso
cotidiano de la teraputica en las consultas habituales,
hay otros factores que conviene sealar: el cumplimiento
de la terapia prescrita, los beneficios esperados en el
uso del medicamento, los efectos adversos, etc. Una
definicin de buena prescripcin, sencilla pero de
enorme inters (2) (Figura 1), vendra definida de la
siguiente manera:

Maximizar la efectividad
Minimizar los riesgos
Minimizar los costes
Respetar las opiniones de los pacientes
FIGURA 1
FACTORES QUE INTERVIENEN EN UNA "BUENA
PRESCRIPCIN"
MAXIMIZAR LOS BENEFICIOS

RESPETAR LAS
OPINIONES
DE LOS
PACIENTES

MINIMIZAR
LOS
COSTES

MINIMIZAR LOS RIESGOS

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La presencia de estas variables en la conducta prescriptora de los mdicos, provocara de forma inmediata una mejora de la calidad teraputica, adems de
ahorro y satisfaccin en los pacientes.
Maximizar la efectividad
ste es el objetivo bsico y central del uso de
frmacos, modificar el curso natural de la enfermedad
disminuyendo su morbimortalidad. Conseguir este
objetivo con las mximas garantas de xito, supone el
fin ltimo de nuestra actuacin. Usar medicamentos
eficaces, desterrando de la farmacopea personal, y
ojal algn da, de la farmacopea espaola, todos
aquellos medicamentos de eficacia no probada, con
indicaciones dudosas o no contrastadas de una forma
unnime por la comunidad cientfica, parece un
requisito previo e inexcusable de cualquier abordaje o
evaluacin de la calidad en la prescripcin de los
medicamentos. Lamentablemente, una gran cantidad
de los frmacos usados en nuestro pas no cumple este
requisito bsico, o bien por no haber demostrado
adecuadamente su efectividad o por la utilizacin
complaciente e irreflexiva de medicamentos eficaces
en indicaciones clnicas incorrectas o manipuladas por
intereses comerciales.

enorme inters, pero que no debe ocultar el bosque de

elementos que forman el uso de los medicamentos.
Como comentaba en la introduccin, el importante
crecimiento del gasto farmacutico ha sido el
desencadenante en nuestro pas, y en otros de nuestro
entorno como el Reino Unido, de una importante
reflexin y anlisis sobre la utilizacin de los frmacos.
Los costes de los frmacos tienen otro impacto
muy cercano sobre los pacientes. El precio medio de los
medicamentos utilizados ha subido espectacularmente,
y todas aquellas personas que no gozan de gratuidad
en la prestacin, deben abonar un precio significativo
en numerosos medicamentos de uso comn: antibiticos,
etc. La utilizacin de las alternativas ms econmicas
entre frmacos bioequivalentes, el fomento del uso de
los autnticos genricos, la prescripcin ajustada a las
necesidades del paciente y no a los gustos o intereses
del mdico constituyen compromisos bsicos con la
poblacin que atendemos, mayoritariamente pertenecientes
a la clase media-baja. La microeconoma de la salud
tambin debe jugar un papel en la mejora de la calidad
de la prescripcin de los mdicos de familia que
trabajamos en el Sistema Nacional de Salud.
Respetar las opiniones de los pacientes

Minimizar los riesgos

La seguridad en el uso de medicamentos debe tener
diversos niveles de abordaje. La aparicin de efectos
graves debe ser minimizada al mximo, y en muchos
casos provoca la no aprobacin por parte de las
autoridades sanitarias de un frmaco cuyo perfil
beneficio-riesgo sea inaceptable. Pero tambin es
necesario considerar, en cada individuo, los efectos
adversos leves y transitorios que pueden influir de una
gran manera en el cumplimiento teraputico y ser causa
de abandono temprano de medicamentos necesarios y
adecuados. Acercar al nivel del usuario concreto las
reacciones adversas a medicamentos (RAM), ser una
forma de mejorar la calidad en su uso. Por ejemplo, la
informacin y discusin con el paciente de efectos
como la boca seca, el estreimiento, etc., aportar un
matiz de calidad en la prescripcin final y en la
bsqueda de alternativas, sobre todo en tratamientos
prolongados donde la tasa de abandonos pueda ser
muy alta. La minimizacin de riesgos pasa por la
personalizacin de la prescripcin y la valoracin de
alternativas, es decir individualizando y no automatizando la prescripcin de los frmacos.
Minimizar los costes
Los aspectos econmicos del uso de los medicamentos,
sobre todo en un sistema de proteccin social como el
nuestro, donde la factura pblica supone una importante
proporcin del gasto sanitario, constituye un dato de

Los mdicos estamos completamente habituados a

impartir rdenes teraputicas de una forma unidireccional sin haber dado la ms mnima posibilidad de
discutir con el paciente los objetivos del tratamiento, la
eficacia esperada, los problemas que puedan surgir,
las alternativas en caso de fracaso, etc. Estos aspectos
son absolutamente imprescindibles en una gran parte
del trabajo en Atencin Primaria como son: el tratamiento de enfermedades irresolubles crnicas (ej.: patologa degenerativa osteoarticular), tratamiento de
factores de riesgo cardiovascular (hipertensin arterial,
hiperlipidemias), abordaje paliativo de los enfermos
terminales... En las enfermedades que provocan una
gran utilizacin de medicamentos, dichos aspectos son
escasamente discutidos con los pacientes y evaluada su
opinin y su eleccin, una vez suficiente y comprensivamente informados.
La calidad asistencial se ve medida y mediatizada
cada vez ms a travs de los ojos de la satisfaccin del
usuario. La participacin del enfermo y la corresponsabilidad en la toma de decisiones es una asignatura
pendiente de todos los mdicos espaoles, tanto hospitalarios como en primaria, donde la escasez de tiempo
y la falta de una sensibilizacin previa desarrollada en
la formacin de pregrado y postgrado, hace que el
paciente sea, en la mayora de los casos, mnimamente
informado y consultado sobre los aspectos que interesan a su propia salud.

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El impacto de una actitud de coparticipacin en los

resultados finales sobre el cumplimiento teraputico y,
por aadidura, sobre la efectividad del tratamiento
debe hacernos reflexionar sobre este interesante aspecto
de la calidad en la prescripcin de medicamentos (3, 4).
Por otra parte, frecuentemente sufrimos el conflicto
que se puede presentar entre el rigor en la prescripcin
de calidad del mdico y las demandas injustificadas
de algunos pacientes. Por ejemplo, solicitar un
medicamento de marca en vez de un genrico, exigir
la prescripcin de antibiticos ante cuadros de origen
viral, pomadas antivaricosas, etc. Este dilema y
presin sobre el mdico, que en algn caso deteriora
el nivel de calidad en la prescripcin, son hechos
habituales en las consultas de Atencin Primaria. No
tiene una fcil solucin, ni mediante el enfrentamiento
continuo ni a travs de la complacencia sistemtica
ante las presiones de la poblacin, pero al menos s
debemos reflexionar sobre el mensaje de desconfianza
que traslucen dichas solicitudes (una mayor confianza
en el medicamento que en la informacin o el
diagnstico que ha realizado el mdico).
La opinin de los pacientes, sea como aliados
nuestros y conformes con nuestra prctica clnica y
teraputica o porque presenten una actitud que nos
desagrada, debe ser conocida y valorada en su detalle.
Siempre podremos sacar alguna conclusin provechosa
y til para una reflexin peridica de nuestra actividad
asistencial.
LOS FACTORES QUE MODULAN LA CALIDAD
DE LA PRESCRIPCIN
Cada acto de prescripcin de un mdico no constituye
un hecho aislado, sino una decisin tomada dentro de un
contexto ms amplio llamado cadena del medicamento. Este nombre quiere reflejar la existencia de
mltiples, pero concretos factores, que estn influyendo
en el uso teraputico de los medicamentos.
La modificacin de alguno o de varios de los
factores que a continuacin veremos, modifica claramente la calidad de la prescripcin, tanto por actuar
de una forma educativa, incentivadora, restrictiva o
por cualquier otra forma moduladora. (Tabla I)
TABLA I
LOS FACTORES QUE MODULAN LA CALIDAD EN LA
PRESCRIPCIN DE MEDICAMENTOS

1.
2.
3.
4.
5.

La Administracin Sanitaria
Los Mdicos
La Poblacin
Las Oficinas de Farmacia
La Industria Farmacutica

1. LA ADMINISTRACIN SANITARIA
--------------------------------------En nuestro pas, la reciente aprobacin de la
Agencia Espaola del Medicamento junto a la Agencia
Europea del Medicamento con sede en Londres, sern
las estructuras encargadas de regular los medicamentos
utilizados en los pases europeos. De esta forma, la
Administracin Sanitaria juega un papel central en la
delimitacin de la oferta de medicamentos de un pas,
siendo su estilo y poltica determinantes en los resultados
finales, tanto econmicos como de calidad asistencial,
que provoquen el uso de los medicamentos (5).
Actualmente existen grandes diferencias entre la
oferta muy seleccionada de los pases nrdicos y la
oferta amplsima de nuestro pas, no slo en medicamentos autorizados para su comercializacin, sino
tambin en el nmero absolutamente excesivo de
diferentes marcas para un mismo producto (p. e.: aprox.
43 marcas de amoxicilina, 24 de omeprazol, 23 de
enalapril). Esta excesiva oferta innecesaria es debida
al retraso legislativo que nuestro pas ha tenido en
defender la proteccin de patentes de investigacin
original, hecho no reconocido hasta el ao 1992. La
reciente incorporacin de los medicamentos genricos
modificar, en un plazo medio, la situacin actual.
Otro aspecto controvertido es la existencia y autorizacin de un gran nmero de medicamentos homlogos, es decir sustancias relacionadas qumica y
teraputicamente que no presentan diferencias significativas sobre el producto previamente existente
(p.e. 11 diferentes inhibidores del enzima conversor
de la angiotensina- IECA). En mi opinin, esta gran
oferta no contribuye precisamente a un conocimiento
amplio y detallado de los medicamentos para un uso
correcto. Si consultramos a nuestros colegas que nos
describieran las diferencias y ventajas posibles del uso
de los distintos IECA, difcilmente se podran
concretar. Como ya expresaba Lunde (6) en 1979:
No se ha demostrado nunca que un nmero infinito
de frmacos d lugar a mayores beneficios para la
salud pblica que un nmero ms limitado de productos. Por el contrario, la existencia de un nmero elevado
de medicamentos puede dar lugar a confusin a todos
los niveles de la cadena del medicamento y constituir
un despilfarro de recursos humanos y econmicos.
La vigencia de este razonamiento est claramente por
encima de cualquier coyuntura ocasional de bonanza
o deterioro econmico y debera ser eje central de la
poltica de medicamentos de cualquier administracin
sanitaria.
En los ltimos aos se ha introducido en la gestin
de los medicamentos, un elemento importante y que
afecta claramente a la calidad de los medicamentos
empleados en nuestro pas. Por primera vez se

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separaba la autorizacin para la comercializacin de

un producto de la financiacin pblica por parte del
Sistema Nacional de Salud (S.N.S.). La mayor parte
de los medicamentos que se incluan en la lista
negativa eran medicamentos tales como antigripales
(asociacin de analgsicos con otras sustancias),
complejos vitamnicos, etc. En los aos 80, el medicamento
ms prescrito era un popular producto en sobres que
contena una mezcla innecesaria de sustancias (analgsico + antihistamnico + antitusgeno + vitamina C).
A raz del decreto, el paracetamol en forma simple ha
sido el producto ms utilizado en nmero de envases,
circunstancia que parece ms lgica y ms acorde a
una mayor calidad de prescripcin. Asimismo el uso
complaciente de los complejos vitamnicos para casi
todo: ancianos, adolescentes, lumbalgias, cada del
cabello, etc., ha cado radicalmente a partir de su
exclusin de la financiacin pblica y la cobertura por
receta del S.N.S.
Estos hechos demuestran la necesidad de tomar
medidas administrativas que mejoren el nivel de
utilizacin de los frmacos en nuestro pas, como
realizar una seleccin cualificada y no libre de
los medicamentos a utilizar que es fundamental, y
condicionar todo el proceso posterior de uso. La
probable existencia de Precios de Referencia
contribuir a delimitar an ms la oferta pblica.

preguntas aclaratorias del mdico y/o exploracin,

presuncin diagnstica y decisin teraputica).
Ninguna mquina es capaz de hacer este proceso tan
rpidamente como un experimentado mdico de
familia en su prctica diaria. Todo este proceso de
toma de decisiones est basado en un modelo interactivo
de mltiples influencias: Administracin sanitaria,
sistema de financiacin del medicamento, formacin
individual previa y continuada, promocin de la industria
farmacutica, actitud ante el uso de medicamentos,
expectativas esperadas ante un tratamiento concreto,
expectativas del paciente, presin de los grupos
sociales...) (6) (Figura 2).
La influencia de las decisiones administrativas ha
sido descrita en pginas anteriores, mientras que el
papel desarrollado por la informacin/promocin de la
industria farmacutica se desarrollar en las siguientes.
Ahora es interesante desarrollar los aspectos propios
de los mdicos que afectan y modulan el uso y la
calidad de los medicamentos prescritos.
La formacin pre y postgraduada

2. LOS MDICOS
--------------------------------------Los mdicos somos los ejecutores finales del uso
del medicamento. Decidimos con nuestro criterio qu
frmaco usar o no usar diariamente en cada paciente
que nos demanda ayuda en las consultas. Es decir,
plasmamos un complejo mundo de interacciones la
cadena del medicamento, en el propio paciente. Y
todo esto se realiza, la mayor parte de las veces, en el
breve espacio de tiempo que dedicamos a realizar todo
el acto mdico (descripcin por parte del paciente,

La formacin pregraduada en Farmacologa en

nuestro pas se basa en un modelo descriptivo clsico,
con una escasa relacin con el uso prctico de los
medicamentos en la prctica clnica, al menos en
Atencin Primaria. Esta ausencia de contenidos sobre la
Farmacoepidemiologa en general, provoca distorsiones
en la calidad de prescripcin que perdura en el
tiempo. En la Universidad se describen alrededor de
unos 100 principios activos, con una informacin
basada en la estructura qumica, los aspectos farmacocinticos (semivida, volumen de distribucin, etc.) y
una descripcin teraputica inversa a la realizada
habitualmente en el acto mdico (cada frmaco sirve
para tratar tales enfermedades, en vez de que cada
problema de salud tiene una terapia especfica). Por el
contrario, en la prctica profesional debemos
memorizar un nmero ingente de marcas comerciales,

FIGURA 2
AUTORIZACIN Y/O FINANCIACIN

PROMOCIN DE LA INDUSTRIA FARMACUTICA

CARACTERSTICAS PERSONALES DEL PACIENTE,

DE UN MEDICAMENTO

Y SU DISTINTO GRADO DE INFLUENCIA

SUS DEMANDAS Y SUS EXPECTATIVAS

o
o
o
o
o
o

MDICO PRESCRITOR
Formacin pre y postgraduada.
Educacin mdica continuada.
La colaboracin con el Farmacutico de A.P.
Impacto de la informacin biomdica en revistas cientficas y medios generales de comunicacin.
Impacto de la opinin de otros colegas y otros especialistas lderes de opinin.
Otros: caractersticas personales (complacencia vs rigor) y condiciones de trabajo del mdico.

................................

................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

PRESCRIPCIN

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enfocar nuestra atencin sobre los efectos clnicos y

adversos del uso de los medicamentos en pacientes
concretos y razonar de forma rpida desde el problema a
la terapia farmacolgica (7). De esta forma el licenciado
en Medicina abandona la facultad sin haber conocido
o reflexionado sobre los matices que presenta el uso
de medicamentos en su futura prctica.
La formacin postgraduada en las distintas
especialidades mdicas, no ha sabido incorporar de
forma sistematizada al curriculum formativo, los
aspectos relacionados con el uso de los medicamentos. A
pesar de ello, la mejora clara y contundente observada
en la calidad de la prescripcin en los ltimos aos, es
debida de forma indudable a la generalizacin de la
formacin postgraduada en Atencin Primaria (9-14).
Durante el perodo de residencia, adems de conocimientos se deben adquirir actitudes, que en el caso del
uso de medicamentos deben estar basadas en el rigor
cientfico y en la modulacin de los diversos factores
que influyen, como estamos viendo, en la prescripcin.
La Educacin Mdica Continuada
La formacin continuada del mdico de familia
supone uno de los ejes bsicos del mantenimiento de
la calidad en la prescripcin de los medicamentos. La
rapidez en la renovacin de los conocimientos biomdicos y su expresin teraputica supone un reto permanente para mantener una prctica mdica de calidad. La comodidad y los hbitos prescriptores no
revisados peridicamente suponen un progresivo
deterioro de nuestra calidad profesional (7,15).
La adquisicin de una formacin continuada en
teraputica de carcter independiente y crtico es, en
la actualidad, un esfuerzo personal voluntario y
costoso, y por lo tanto, escaso. A pesar del tiempo
transcurrido y despus de importantes inversiones de
infraestructuras en Atencin Primaria (el hecho ms
llamativo y conocido por el pblico de toda la reforma
sanitaria), el presupuesto para la formacin especfica
que por parte de la Administracin se dedica al
perfeccionamiento y renovacin de los conocimientos
en la principal herramienta de trabajo de sus mdicos
sigue siendo insuficiente (16).
La colaboracin con el Farmacutico de
Atencin Primaria
Los farmacuticos de Atencin Primaria han
supuesto un gran apoyo a las medidas formativas y
administrativas encaminadas al mejor uso de los
medicamentos en Atencin Primaria. Las Comisiones
de Farmacia son el elemento fundamental en la
elaboracin consensuada de guas teraputicas, hojas
de informacin sobre novedades farmacuticas y otros
materiales educativos y de investigacin. La realizacin

de actividades formativas especficas sobre uso de

medicamentos supone un elemento de informacin
contrastada en terapias controvertidas. La presencia de
estos farmacuticos como apoyo a los Equipos de
Atencin Primaria supuso un paso adelante en la
mejora del uso de medicamentos en nuestro pas.
La informacin biomdica a travs de las
revistas cientficas y los medios generales de
comunicacin
La actualizacin de los conocimientos mdicos en
todos sus aspectos y, de manera destacada en la
teraputica, est estructurada a travs de las publicaciones
realizadas en las alrededor de 20.000 revistas mdicas
existentes en todo el mundo. Un mdico que pretenda
leer unas 10 revistas de forma habitual (clnicas,
teraputicas, de revisin, o especficas de su especialidad) deber leer alrededor de 150 artculos con
un tiempo medio de 15 minutos por artculo, dedicando 37 horas al mes a su actualizacin, es decir una
semana extra de su jornada laboral habitual.
La necesidad de actualizar los conocimientos debe
ir acompaada de una visin crtica (19, 20) de los
numerosos trabajos que, en teora, suponen importantes
avances teraputicos. Ser cautos y esperar a la consolidacin de las novedades descritas, mediante la
aparicin de diversas publicaciones que lo confirmen,
es una buena norma.
Para una gran cantidad de los mdicos espaoles,
la principal fuente de informacin sobre teraputica y
medicamentos sigue siendo el Vademecum Internacional de reparto masivo y gratuito, siendo la
segunda fuente de informacin la visita de los
delegados de ventas y los obsequios en forma de
textos o folletos que ellos mismos entregan (21, 22).
En Espaa, y en el resto de los pases, las revistas
biomdicas son financiadas con los ingresos publicitarios que mayoritariamente obtienen de la industria
farmacutica. Podramos diferenciar dos tipos de
revistas accesibles a los mdicos. Por un lado, estn
las revistas gratuitas enviadas a domicilio (Ej.: JANO,
Siete das, El Mdico, etc.) que mezclan artculos
variados y de humanidades, de opinin sobre poltica
sanitaria con otros de revisin o actualizacin sobre
algn aspecto mdico o teraputico. Dichas revistas
tienen una gran difusin entre los profesionales, denominndose internacionalmente revistas throw-away
o ms popularmente de usar y tirar. A pesar de ese
uso rpido y fugaz tienen un gran impacto, y para
muchos mdicos es la nica fuente de informacin
teraputica (23).
Las revistas cientficas tienen un menor contenido
de publicidad y suelen respetar las normas de no

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interrupcin de los artculos y no asociar medicamentos

comentados en los artculos junto a la publicidad
comercial de los mismos, precisamente para evitar la
sensacin de promocin del producto que los autores
ni pretendan ni deseaban. Los editores internacionales
de las revistas ms prestigiosas lanzaron stas y otras
recomendaciones, para mantener una independencia
de criterios que las hace precisamente prestigiosas
ante los ojos de la comunidad cientfica (24).
Los medios de comunicacin generales (peridicos,
revistas, radio, televisin, revistas especializadas de
divulgacin...) tienen entre sus contenidos habituales
programas y secciones dedicados a los temas sanitarios.
Si su utilizacin fuese correcta y sus contenidos adecuados seran el vehculo ideal para hacer llegar a la
poblacin mensajes de educacin sanitaria de gran
utilidad. Pero, lamentablemente, no siempre es as.
Las noticias presentadas generalmente no estn
controladas y, en muchas ocasiones, son exageradas,
tendentes en su mayora a presentar como grandes
aportaciones cientficas lo que son meramente
pequeos avances del conocimiento general de la
patologa (genoma humano, terapia gnica...); o bien
hipertrofian el valor de alguna novedad teraputica,
presentndolo como el paradigma del bienestar de la
humanidad (fenmenos Prozac, Viagra). No siempre estos hechos son atribuibles a la ignorancia
cientfica y falta de asesoramiento de los periodistas,
sino que, en ocasiones, sugiere la existencia de una
bien planificada estrategia para conseguir la mxima
publicidad. En muchas ocasiones, estos hechos
provocan en los pacientes y mdicos una mayor
confusin.
La prescripcin delegada por otros especialistas
Uno de los aspectos ms debatidos recientemente
es el impacto producido en la calidad y el gasto
farmacutico de las prescripciones realizadas por el
mdico de atencin primaria, pero cuyo origen radica
en diversos especialistas hospitalarios o no. Se han
realizado numerosos trabajos para cuantificar y analizar una realidad que a todos disgusta por considerarlo una tarea burocrtica delegada y no un acto de
prescripcin por convencimiento o voluntad propia
(26-29). Habitualmente se considera que cualquier
mdico de familia realiza la continuidad del tratamiento indicado por otros especialistas, siendo
aproximadamente entre el 30-35% de los envases prescritos
y similar porcentaje del gasto farmacutico que ello
provoca. Siempre que el acuerdo en la teraputica a
seguir con ese paciente sea compartido por ambos
niveles asistenciales no existira ningn problema y
existira una continuidad correcta de la atencin en
distintos niveles asistenciales. Lamentablemente no
siempre es as. La falta de acuerdo o de idoneidad de

prescripcin, provoca fricciones en los que el paciente

no sabe qu decir ni a quin atender: a su mdico o al
especialista. Esta gran variabilidad de profesionales
constituye una distorsin que debera se evitada mediante
la obligatoriedad de recomendar un medicamento con
su denominacin comn internacional (D.C.I.), y as
evitar inducciones comerciales. Sin ninguna duda,
cualquier mdico de atencin primaria que considere,
bajo su mejor criterio que una terapia es ineficaz o
inadecuada, debe tener la suficiente voluntad para
modificar dicha situacin, por supuesto, con conocimiento de causa y argumentos cientficos. Si estas
consideraciones se trasladan al paciente de una forma
clara y comprensible, la buena relacin entre su mdico de familia y l se ver reforzada, y por supuesto,
la calidad de la prescripcin se ver recompensada (30).
-3.- - -L-A-POBLACIN
--------------------------------La poblacin es el consumidor final de los productos farmacuticos, y por lo tanto, es necesario conseguir una mayor corresponsabilidad y participacin en
su utilizacin. En este aspecto el uso correcto de la
AUTOMEDICACIN constituye un eje fundamental de
las actividades que tiendan a mejorar la calidad del
uso de los medicamentos.
El autocuidado, y dentro de l la automedicacin,
es un fenmeno comn y enmarcado en el comportamiento
humano desde el principio de los tiempos, adecuado cuando
se realiza bajo condiciones de conocimiento y
seguridad correctos, y positivo para la atencin
sanitaria global de una poblacin. La automedicacin
la podemos definir de una forma clsica como el
consumo de medicamentos, hierbas y remedios
caseros por propia iniciativa o por consejo de otra
persona, sin consultar al mdico. De esta manera,
cualquier medida de tratamiento o alivio desarrollada
por el individuo, o en la mayor parte de los casos el
entorno familiar, son actividades de autocuidado que
usan diversas medidas teraputicas, y entre ellas en
lugar destacado los medicamentos.
La solucin o el alivio de multitud de molestias y
pequeos problemas de salud que se presentan a lo
largo de la vida, se puede realizar desde la propia
autonoma de un individuo o una familia bien
informada en el uso de tcnicas y de medicamentos
tiles y seguros para esta misin. Esta forma independiente de tomar medicamentos, es absolutamente
complementaria (y no opuesta) a la labor encomendada
por la sociedad a los mdicos.
Las sociedades desarrolladas, con predominio
urbano, han ido perdiendo muchas habilidades de
autocuidados que existan en el mbito rural. Hoy en

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da, los estudios de utilizacin de los servicios

sanitarios, nos hablan de que el nmero de ocasiones
en que una persona acude a un mdico en un ao oscila
entre 5 y 7 veces. En las reas urbanas y periurbanas
el nmero de consultas, la mayora por enfermedades
benignas y autolimitadas, es muy importante. Se ha
perdido autonoma y ha aumentado la mdico- dependencia. Los mdicos hemos sido culpables en gran
medida de esta situacin. Nuestra actitud paternalista
obligaba a los pacientes a depender de nuestra opinin
y nuestras decisiones, incluso para lo que toda la vida
se ha solucionado con remedios simples y caseros (31).
En los ltimos aos, existe en Espaa un creciente
inters por conocer el uso de los medicamentos, y una
parte importante del mismo es el estudio de la automedicacin. En un trabajo interesante se describe e
ilustra la situacin (32): el 70% de los pacientes que
acudan al Centro de Salud haban usado algn mecanismo
de autocuidado previo a consultar al mdico y el 87%
de las personas encuestadas manifestaban estar satisfechas
con el uso de la automedicacin.
Estas cifras nos hablan de lo frecuente y habitual
que es la automedicacin en nuestra sociedad, inclusive
entre las personas que finalmente han optado por
acudir a una consulta mdica. Otras muchas personas
habrn solucionado su problema sin acudir al mdico.
Otro buen escaparate de la automedicacin es el
estudio de las peticiones realizadas por los clientes en
las oficinas de farmacia (35). Un tercio de las personas
que entran en las oficinas de farmacia solicitan medicamentos sin aportar ninguna receta mdica. La mitad
de las veces corresponde a medicamentos prescritos
anteriormente por un mdico, y que el paciente ha
decidido, por su cuenta, volver a utilizar. El resto de
las ocasiones es atribuible a la experiencia personal
previa, o bien, al consejo de algn amigo o familiar.
Es de destacar que solamente un 4% de las veces, la
eleccin ha estado influida por el efecto publicitario
de los productos anunciados en los medios de comunicacin. Solamente un 20% de las personas consulta
al farmacutico sobre lo que considera ms adecuado
para sus sntomas en ese momento, limitndose a
pedir un producto y una marca determinada.
Las personas jvenes y los varones son los que se
automedican ms, mientras que las mujeres y personas
de edad avanzada consultan ms al mdico y utilizan
a la vez remedios caseros con mayor frecuencia. Esta
diferencia tiene una vertiente sociolgica: los varones
adultos y los jvenes, en general, disponen de un
menor tiempo por sus actividades laborales o de
estudio, mientras que una parte importante de las
mujeres adultas y los ancianos disponen de una mayor

posibilidad de consultar al mdico sin interrumpir

obligaciones laborales.
La Oficina Regional Europea de la Organizacin
Mundial de la Salud (O.M.S.) public en 1986 unas
DIRECTRICES (36) que son un compendio til y breve
de las caractersticas adecuadas de un frmaco para
recomendar su uso en forma de automedicacin. De
forma resumida, estos frmacos deben ser eficaces,
fiables, seguros y de empleo fcil y cmodo:
Eficaces sobre los sntomas que motivan su
empleo, que en general deben ser de naturaleza
autolimitada, es decir no tener una evolucin
progresiva o agravante.
Fiables para dar una respuesta consistente y
suficientemente rpida para que quien los
consuma note sus efectos beneficiosos.
Seguros, ya que deben emplearse en situaciones
de buen pronstico y cuya identificacin no sea
difcil para el profano. Son enfermedades que
por su frecuencia y caractersticas son fcilmente diagnosticables.
De empleo fcil y cmodo para que el usuario
no requiera precauciones complejas o poco
habituales.
Tambin deben tener un amplio margen teraputico -los errores en la dosificacin no deben
tener repercusiones graves.
Los mdicos debemos advertir a los pacientes, al
recomendar un tratamiento, las peculiaridades del
mismo y su no reutilizacin y almacenamiento, salvo
autorizacin expresa. Uno de los mecanismos ms
habituales de la automedicacin, consiste en la nueva
toma de medicamentos prescritos anteriormente por
un mdico.
El uso de los medicamentos conlleva una responsabilidad compartida entre todas las personas que
intervienen en sus diversas facetas. El consumidor es
el ltimo elemento, y a la vez el fundamental, ya que
decide finalmente el uso real que da a ese medicamento (37, 38).
4. LAS OFICINAS DE FARMACIA
--------------------------------------Las Oficinas de Farmacia constituyen un punto de
referencia imprescindible en el uso de los medicamentos,
no slo como dispensadores de recetas mdicas, sino
tambin como administradores de los productos de
libre dispensacin (sin receta, over the counter -OTC-)
que juegan un importante papel en la automedicacin,
parte significativa del consumo total de medicamentos
en nuestro pas. Gestionar adecuadamente la utilizacin de los medicamentos de venta libre para el uso
responsable de la automedicacin, y disuadir como

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Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud

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parte de una funcin educativa a aquellos pacientes

que reclaman medicamentos para los que es necesaria
la receta mdica, son tareas de importante repercusin
social, ya que provocaran efectos inmediatos sobre el
mejor uso de los medica- mentos en nuestro pas. La
Oficina de Farmacia es un lugar privilegiado para la
EDUCACIN SANlTARlA sobre medicamentos: su
presencia en la comunidad, la continuidad de la
atencin, rapidez y concrecin de los consejos
sanitarios, son virtudes que las oficinas deberan desarrollar
al mximo para cumplir su labor social.

sente en el pensamiento de los mdicos (42). En

Espaa carecemos de un debate pblico en este tema
que condiciona enormemente el hbito del mdico
prescriptor. Dicho debate se ha producido en el mundo
anglosajn (43-48), elaborando desde instancias
acadmicas y profesionales unas recomendaciones
que establezcan unas relaciones equilibradas y ticas
entre los intereses econmicos de la industria y el
quehacer cientfico de los mdicos.
MEDIDAS PROPUESTAS PARA MEJORAR LA
CALIDAD EN LA PRESCRIPCIN

5. LA INDUSTRIA FARMACUTICA Y LOS MDICOS

--------------------------------------Uno de los aspectos que condicionan los usos y
hbitos de prescripcin de los mdicos, son los
mecanismos de publicidad y promocin que realiza la
industria farmacutica.

Como resumen de las pginas precedentes, me

gustara concretar en la Tabla II diversas propuestas
que de forma conjunta contribuiran, en los distintos
niveles de actuacin, a mejorar la calidad del uso de
los frmacos.

La relacin existente entre promocin indirecta

(publicidad en revistas especializadas), y sobre todo,
la promocin directa (visitadores mdicos) y las cifras
de prescripcin de los diversos medicamentos disponibles
es enorme. Este hecho cotidiano no siempre est pre-

Por parte de la ADMINISTRACIN SANITARIA se

debera ajustar la oferta de medicamentos disponible en
nuestro pas a criterios de calidad farmacolgica y
coste-eficiencia social. Mucho se ha avanzado en los
ltimos 5 aos. Los gestores de los Servicios de Salud

TABLA II
PROPUESTAS DE ACTUACIN PARA MEJORAR LA CALIDAD DE LA PRESCRIPCIN

LA ADMINISTRACIN SANITARIA

Oferta de medicamentos, financiados o no, ms seleccionada y

racional.
Mecanismos de gestin, incluido econmicos, que incentiven a
nivel individual y colectivo el uso racional de los medicamentos.
Limitacin de los mecanismos de publicidad y promocin de
frmacos por parte de la industria.
Garantizar vas de informacin veraz e independiente de carcter
institucional.

LOS MDICOS

Formacin continuada sobre teraputica como responsabilidad

de la buena prctica clnica.
Conciencia crtica y responsable sobre las relaciones con la
industria farmacutica.
Efectuar Educacin Sanitaria sobre medicamentos a la
poblacin como parte del acto de prescripcin.

LA POBLACIN

Favorecer la actitud crtica de consumidor responsable.

Suministrar a todos los agentes la necesaria educacin sanitaria
sobre automedicacin, cumplimiento de la teraputica
recomendada, etc.

LAS OFICINAS DE FARMACIA

Dispensacin correcta de los medicamentos OTC.

Educacin sanitaria a los consumidores.
Mayor actividad inspectora del cumplimiento de la normativa.

LA INDUSTRIA FARMACUTICA

Autorregulacin de las actividades de promocin y publicidad,

en busca de dar informacin fiable y tica.
Bsqueda constante de productos eficaces y tiles, erradicando
la gran cantidad de productos de eficacia no probada o dudosa
existentes en la actualidad.

Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud

Vol. 23N.o 2-1999

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del Sistema Nacional de Salud deberan buscar elementos

de incentivacin que mejoren la participacin de los
profesionales sanitarios en el objetivo de la calidad de
las prescripciones a un coste razonable. Proporcionar
informacin institucional contrastada sobre teraputica
es una va a seguir (el ejemplo de este boletn de
"Informacin Teraputica") y a ampliar con el
desarrollo de guas de prctica clnica, documentos
de evaluacin de terapias, tecnologas sanitarias, etc.
La supervisin de la publicidad directa que se realiza
a los mdicos por parte de la industria farmacutica
debera garantizar que no se incidiera de forma poco
tica en las decisiones prescriptoras de los mismos.
Los MDICOS tenemos una obligacin permanente
de mantener actualizada nuestra competencia
profesional, independiente de nuestras condiciones
laborales: es un compromiso con nuestros pacientes.
La labor educativa de nuestra actividad diaria ser la
principal fuente de informacin sobre medicamentos
que recibe la poblacin. De nuestra actitud y hbitos,
los pacientes aprenden a utilizar correcta o incorrectamente los frmacos que prescribimos. Nuestra
relacin con la industria farmacutica debe ser tica y
basada en el respeto a las posiciones independientes
con que debemos valorar los frmacos que nos son
presentados. De nuestra labor educativa debe salir un
paciente -consumidor responsable y participativo de las
decisiones que tomamos para salvaguardar su salud.
Las OFICINAS DE FARMACIA son un elemento clave
para mejorar la utilizacin de medicamentos de
nuestro pas. Sus programas de Atencin Farmacutica
suponen un reto ambicioso para una futura colaboracin
entre mdicos y farmacuticos.
La INDUSTRIA FARMACUTICA nos proporciona los avances teraputicos necesarios para
mejorar la salud de la poblacin, pero este beneficio
social tiene un importante coste econmico para los
sistemas pblicos de atencin sanitaria. Una relacin
de colaboracin basada en la independencia y la
formacin continuada es la va para el buen entendimiento
con los profesionales sanitarios.
Sin la participacin de todos los elementos: Administracin Sanitaria, mdicos, farmacuticos, industria
farmacutica y los propios pacientes, no ser posible
armonizar un uso correcto y de calidad de los medicamentos disponibles.
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