Traumatismo heptico

Liver trauma

Jorge Lavanderos F.
1
, Carlos Crcamo I.
2

1
Residente de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile.
2
Cirujano Digestivo, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile.
Correspondencia: Dr. Jorge Lavanderos F., jlavanderosfernandez@yahoo.com.

RESUMEN
El hgado es el rgano ms voluminoso del abdomen, lo que lo expone a ser
altamente vulnerable durante un traumatismo abdominal, tanto compresivo como
penetrante. La evolucin en el diagnstico y tratamiento del traumatismo heptico
ha conseguido en los ltimos aos un descenso de la mortalidad; lo que es
atribuible a la mejora en los mtodos diagnsticos, al principio de la ciruga del
control de daos y a que el nmero de pacientes intervenidos cada vez es menor.
Actualmente el manejo tiende a ser cada vez ms conservador, dejando la ciruga
para casos especficos. El objetivo de este trabajo es realizar una actualizacin en el
enfrentamiento de esta patologa.
Palabras claves: traumatismo heptico, ciruga de control de daos, tratamiento
no quirrgico.

ABSTRACT
The liver is the largest organ in the abdomen, that makes it highly vulnerable in
blunt and penetrating abdominal trauma. Development in the diagnosis and
management of liver trauma was followed in recent years by decline in mortality,
which is attributable to improved diagnostic methods, the principle of damage
control surgery and the number of operated patients is shrinking. Currently, the
treatment tends to be increasingly conservative, leaving surgery for specific cases.
The aim of this study is describe and analize the current managment of this kind of
trauma.
Key words: trauma liver injuries, damage control surgery, non surgical
treatment).


INTRODUCCIN
Hasta los inicios del siglo XX, el tratamiento del traumatismo heptico era no
quirrgico, asumindose que todo paciente con sangrado activo por una lesin
heptica presentaba una hemostasia espontnea o falleca en las primeras 24
horas. En esa poca, la mortalidad global se situaba en torno al 65%. La
descripcin en 1908 de Pringle sobre su experiencia con pacientes traumatizados y
su tcnica de control vascular del hilio heptico "maniobra de Pringle", constituy
un punto de inflexin en el abordaje quirrgico del traumatismo heptico. La
mejora progresiva de las tcnicas de ciruga heptica y la experiencia quirrgica
desafortunadamente acumulada a travs de dos guerras mundiales, contribuyeron
a un espectacular descenso de la mortalidad por traumatismo heptico. A partir de
la dcada del setenta comienzan a comunicarse buenos resultados mediante el
manejo conservador del traumatismo heptico; pero ha sido fundamentalmente
durante los ltimos 20 aos que se ha visto un espectacular cambio en el
tratamiento de los traumatismos hepticos; se ha pasado de tratamientos muy
agresivos, como las resecciones hepticas a tratamientos muy conservadores,
como el manejo mdico y la conducta expectante.
1

EPIDEMIOLOGA
El trauma representa la principal causa de muerte en individuos entre 15 y 40 aos.
El hgado est frecuentemente involucrado en este tipo de eventos, con una
incidencia que vara entre el 3 y 10% de los traumas. Es el rgano slido ms
grande del abdomen, lo que lo hace vulnerable tanto a traumatismos compresivos
como penetrantes, siendo los primeros ms frecuentes (con una razn de 3,5:1 en
EE.UU. y probablemente mayor en Europa). El hgado es, despus del bazo, el
rgano ms frecuentemente lesionado por traumatismos, abdominales o torcicos
cerrados. Lesiones hepticas aisladas son raras y en el 77 a 90% de los casos se
acompaan de lesiones en otros rganos. La mortalidad por trauma heptico se ha
reducido desde un 60% de los casos en 1940, a cerca del 15% en la actualidad en
lesiones graves. En menos del 4% de los casos el fallecimiento se relaciona
directamente con la lesin heptica.
2

Las lesiones hepticas son ms frecuentes en trauma abdominal cerrado; el
mecanismo involucrado incluye aceleracin seguida por una sbita desaceleracin,
como usualmente ocurre en accidentes automovilsticos; siendo sta su principal
causa. Series actuales reportan que hasta el 63% de los pacientes que tenan
traumatismo heptico grave no usaban cinturn de seguridad al momento del
accidente.
1

TIPO DE LESIONES
Penetrantes:
- Arma de fuego: en su recorrido provocan desvitalizacin del parnquima
heptico, la magnitud del dao va a depender del calibre y velocidad del
proyectil.
- Arma blanca: en general no traducen lesiones complejas, a menos que
la injuria involucre un conducto biliar o vaso sanguneo mayor.
No penetrantes:
- Compresivas: la alteracin de la estructura heptica se produce por un
efecto de estallido
- Desaceleracin: en general provocan trastornos en sus medios de
sostn, tanto ligamentosos como vasculares.
2

En los casos en que el traumatismo es cerrado es el lbulo derecho el ms
afectado; en especial los segmentos postero-superiores, por ser la porcin ms
voluminosa del hgado. Las inserciones del ligamento coronal en esta zona
aumentan el efecto de aceleracin-desaceleracin. Entre las lesiones que se pueden
producir encontramos: desgarros de la cpsula de Glisson, fractura del parnquima
heptico, hematomas subcapsulares, hematomas intraparenquimatosos, lesin de
va biliar y lesin de grandes vasos.
3

LESIONES ASOCIADAS
Estas se encuentran en el 65% de las lesiones penetrantes, la incidencia en
traumatismos cerrados se sita entre el 3 y el 5%. Usualmente son fracturas
costales homolaterales, laceracin o contusin del lbulo pulmonar inferior derecho,
hemotrax, neumotrax, lesin renal y/o de mdula suprarrenal. Lesiones
traumticas del lbulo heptico izquierdo son poco frecuentes y usualmente estn
asociadas a impacto directo sobre el hemiabdomen superior. Lesiones asociadas a
dao en el lbulo heptico izquierdo incluyen fractura esternal, lesin pancretica,
miocrdica, duodenal y de colon transverso.
4

MANEJO NO QUIRRGICO
Actualmente ante la presencia de lesiones hepticas secundarias a traumatismo, es
el manejo conservador el que se preconiza, el cual en casos seleccionados ha
brindado buenos resultados. Las razones que han contribuido a este xito son:
- Un mejor conocimiento de la historia natural del traumatismo heptico.
Se ha visto que entre el 50 a 80% de los traumatismos hepticos dejan de
sangrar espontneamente, lo que justifica el manejo conservador.
- La tendencia conservadora en el tratamiento del traumatismo esplnico
ha ayudado a tomar la decisin.
- Mejores tcnicas de imagen, que permiten diagnosticar el grado de la
lesin, cuantificar el hemoperitoneo y las posibles lesiones asociadas.
- La mayor experiencia clnica con la laparotoma abreviada y la
reoperacin planeada (ciruga del control de daos).
- El tratamiento es seguro, con un porcentaje de xito superior al 80% sin
mortalidad.
- Se disminuye el nmero de complicaciones, la transfusin sangunea y la
estada hospitalaria.
Es imprescindible establecer criterios de seleccin que nos ayuden a decidir en qu
pacientes se puede realizar un manejo conservador.
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Tabla 1: Criterios para realizar un manejo
conservador:



La estabilidad hemodinmica del paciente al momento de su ingreso al servicio de
urgencia o despus de la reanimacin inicial, es el principal criterio que debe de ser
utilizado para decidir el manejo conservador y debe utilizarse independientemente
de los dems. Ninguno de los criterios restantes puede considerarse como una
contraindicacin absoluta.
Integridad neurolgica: La presencia de una lesin cerebral ha sido clsicamente
una contraindicacin para el manejo conservador, por la imposibilidad de realizar
exploraciones seriadas abdominales del paciente. En la actualidad muchos autores
creen que el paciente inconsciente tambin se puede beneficiar del manejo
conservador. Para Carrillo et al, el hecho de tener un Traumatismo
Craneoenceflico (TEC) no slo no es una contraindicacin, sino que lo consideran
una buena indicacin. Esto porque ser la mejor manera de mantener al cerebro
bien oxigenado y perfundido, ya que se pierde menos sangre en los enfermos que
no son operados. En los pacientes con un TEC en los que no se pueda hacer una
exploracin seriada, ser la Tomografa Computada (TC) abdominal la prueba que
mayor ayuda proporcionar para decidir el tipo de tratamiento. El estado de
conciencia no debe alterar la decisin.
5-6

Ausencia de signos peritoneales: Con respecto a la irritacin peritoneal, ms
que confirmar su presencia, lo importante es conocer su origen: la presencia de
sangre o la perforacin de una vscera hueca. Para Fakhry et al, lo ms importante
de la exploracin fsica, en caso de perforacin intestinal, es el dolor a la palpacin
que ocurre en el 52,7% de los pacientes perforados, pero que tambin puede
encontrarse en ms del 20% de los pacientes sin enfermedad intestinal. Un signo
ms tardo que tambin ayuda al diagnstico es la distensin abdominal. Lo
principal es la exploracin fsica repetida, y a ser posible por el mismo cirujano, y
que ste pueda constatar los posibles cambios que se produzcan. Si se observa un
empeoramiento en la exploracin abdominal, es importante repetir la TC para
constatar la presencia de complicaciones; si resulta dudosa, se debe realizar una
exploracin quirrgica.
6

Grado de lesin: Muchas clasificaciones de lesiones hepticas por trauma
abdominal han sido propuestas; la Clasificacin de Moore est basada en hallazgos
encontrados en la laparotoma; en cambio, la Clasificacin de Mirvis considera
hallazgos en la TC.
5-6

Inicialmente la indicacin del manejo conservador era en lesiones grados I y II,
luego las indicaciones pasaron a las de grado III. Pachter et al, en 1991 y
Durham et al, en 1992 sugeran que este tipo de tratamiento debera reservarse
para los pacientes con lesiones de grados I-III. Farnell et al, consideraban que slo
se poda hacer manejo conservador en hematomas subcapsulares o
parenquimatosos, fractura unilobular y ausencia de tejido heptico desvitalizado.
As pues, el tratamiento conservador fue descrito para lesiones leves de grados I-III
(que representan la gran mayora). Sin embargo, la experiencia clnica demostr
que los pacientes con lesiones grados IV y V pueden ser tratados tambin sin
intervencin.
7

Hay que tener claro que la mayora de los pacientes tratados de forma no
operatoria tienen lesiones grados I-III. Tambin sabemos que muchos de los
pacientes con lesiones grados IV o V se encuentran hemodinmicamente inestables
o con lesiones asociadas que requerirn ciruga, pero si estn estables, el 20-33%
de ellos puede tratarse de forma conservadora.
En definitiva, los pacientes hemodinmica-mente estables deben ser tratados en
forma conservadora con independencia del grado de la lesin. El grado de lesin no
ser una indicacin para ciruga. Si una lesin grado IV o V se encuentra estable, se
puede intentar perfectamente el manejo conservador, siempre y cuando el
hematocrito se mantenga constante y el paciente pueda ser observado en una
unidad de cuidados intensivos (UCI).
5-7


Tabla 2: Grados de lesin heptica, segn Moore et al.



Tabla 3: Grados de lesin heptica basado en la TC,
segn Mirvis et al.



Cantidad de hemoperitoneo: La cuantificacin del hemoperitoneo puede hacerse
mediante la TC. Se basa en 7 espacios intraperitoneales descritos por Federle y
Jeffrey. Si hay ms de 250 ml ms all del espacio de Morrison, hay que considerar
la presencia de hemoperitoneo. Inicialmente se consideraba que el manejo
conservador estaba reservado para pacientes con un hemoperitoneo menor o igual
a 250 ml, pero en la actualidad se ha visto que se ha tratado en forma
conservadora a pacientes con hemoperitoneos mayor a 500 ml. As pues, conforme
se ha ganado experiencia, los autores han considerado que si el paciente mantiene
la estabilidad hemodinmica se puede hacer un tratamiento sin intervencin
quirrgica, con independencia de la cuanta del hemoperitoneo. Usualmente el
hemoperitoneo se reabsorbe entre 5 y 10 das despus de la injuria.
5

Tabla 4: Estimacin de la cantidad de sangre
en la cavidad peritoneal segn los hallazgos
de la Ecotomografa o la TC. Segn Federle
and Jeffrey.



Cantidad de transfusin sangunea: En los estudios ms recientes se demuestra
que con el manejo conservador no hace falta una mayor transfusin que con el
tratamiento quirrgico. En la actualidad se cree que si hay un descenso del
hematocrito de ms de 4 puntos, pero con estabilidad hemodinmica, se debera
repetir la TC, si en sta se observa deterioro o hemorragia activa, se debera operar
al paciente o realizar una angiografa y embolizacin; siendo este ltimo
procedimiento poco realizado, debido fundamentalmente a la poca disponibilidad de
radiologa intervencionista que hay en la mayora de los centros.
5-8

Descartar lesiones asociadas: Uno de los principales riesgos que se le atribuye
al manejo conservador de los traumatismos hepticos es dejar olvidadas lesiones
que debieran ser tratadas mediante laparotoma, sobre todo lesiones de vscera
hueca o diafragmticas. La principal consecuencia es que este retraso puede
provocar un aumento de la morbimortalidad, especialmente en pacientes con
lesiones mltiples.
Miller et al, demuestran que las lesiones de pncreas e intestinales se asocian ms
a las lesiones hepticas que a las esplnicas. Las lesiones intestinales aparecen en
el 11% de los traumatismos hepticos y en el 0% de los esplnicos, mientras que
las de pncreas aparecen en el 7% de los traumatismos hepticos y en el 0% de los
esplnicos. Sin embargo, la incidencia sigue siendo baja y no debera afectar la
decisin de realizar un manejo conservador.
8-9

Estudio imagenolgico: La ecografa tiene un papel importante en el algoritmo
decisorio de los pacientes con traumatismo abdominal. Sin embargo, la TC es la
tcnica ms sensible y especfica para determinar la extensin y gravedad del
traumatismo heptico. Este es un examen no invasivo, fcil de realizar con una alta
sensibilidad y especificidad (99% y 96,8% respectivamente) para el diagnstico de
lesiones hepticas traumticas y adems es muy til en la monitorizacin de
pacientes en el contexto de un manejo conservador, detectando eventuales
complicaciones como seroma, bilioma, absceso, necrosis y pseudoaneurisma.
6

Es importante que en la TC se utilice contraste por va oral y endovenoso para
descartar la presencia de otras lesiones abdominales que pudieran precisar una
exploracin quirrgica. La existencia de otras lesiones viscerales asociadas en la TC
duplica las probabilidades de fracaso del tratamiento no quirrgico. En estos casos,
la lesin heptica no suele ser la causa de este fracaso.
5




FIGURA 1: Bilioma post-traumtico.

Se ha intentado buscar signos indirectos en la TC que puedan predecir lesiones
intestinales. La infiltracin de la grasa mesentrica y el lquido libre peritoneal son
los signos de la TC asociados con ms frecuencia a lesin intestinal. El lquido libre
intraabdominal en ausencia de lesin heptica o esplnica debe hacernos pensar en
una lesin intestinal o mesentrica, incrementando la agresividad en el diagnstico.
Slo es admisible encontrar pequeas cantidades de lquido libre en mujeres en
edad frtil en la pelvis. El lquido entre asas o la infiltracin difusa del mesenterio
tambin son signos sugerentes de lesin intestinal.
La presencia de seales de abrasin por el cinturn de seguridad y de lquido libre
en la TC nos debe hacer sospechar una lesin de una vscera hueca y se debe
realizar una exploracin quirrgica, sobre todo si el lquido libre se observa en ms
de 5 cortes de la TC. La mayora de los autores considera que si se utiliza un
protocolo estricto para el manejo conservador y la TC se emplea sistemticamente,
la incidencia de lesiones olvidadas ser baja. Para evitar olvidar lesiones, lo mejor
es dejar a los enfermos politraumatizados en observacin durante al menos 24
horas.
5-6

Ausencia de hemorragia activa: La extravasacin de contraste en la TC sugiere
una hemorragia activa. El problema es que algunos de estos pacientes se
encuentran hemodinmicamente estables, lo que suscita dudas respecto a la
actuacin que se debe aplicar. En los pacientes estables, la solucin es
la embolizacin o la intervencin quirrgica, dependiendo de las posibilidades del
hospital. En definitiva, si hay hemorragia activa se requiere un control de sta,
como indican los principios de Advanced Trauma Life Support (ATLS), que puede
ser mediante embolizacin o ciruga.
7

Edad: El traumatismo es la quinta causa de muerte en los ancianos; el fallo del
manejo conservador es 2,5 veces superior al de los pacientes ms jvenes. Esto
puede deberse a la mayor severidad de los traumatismos en los ancianos y al
mayor nmero de lesiones asociadas. Al margen de esto, el manejo conservador
debe de hacerse independiente de la edad; aunque en los ancianos se debe
efectuar un control y una resucitacin inicial ms agresivos, utilizando de forma
precoz la transfusin sangunea para asegurar una adecuada perfusin de los
tejidos.
Tratamiento anticoagulante: En experiencia de algunos autores,
aproximadamente el 12% de los pacientes mayores de 65 aos con traumatismos
hepticos recibe tratamiento anticoagulante. El tratamiento de estos pacientes debe
hacerse igual que el de los que no reciben tratamiento anticoagulante, inicindose
de forma precoz la correccin de los trastornos de coagulacin. Tambin debe de
considerarse la relacin riesgo-beneficio del tratamiento anticoagulante y si debiera
de mantenerse en estos pacientes. En la mayora de los pacientes se puede
reintroducir la anticoagulacin a los 7 10 das del traumatismo, cuando han
desaparecido las contraindicaciones, como lesiones asociadas o hematomas
hepticos extensos.
5-8

Etiologa del traumatismo: La etiologa del traumatismo no debe influir en la
decisin de realizar un manejo conservador. Cabe destacar que hay algunos
autores que han incluido tambin lesiones por arma de fuego en el manejo
conservador.
10

COMPLICACIONES DEL MANEJO CONSERVADOR
Entre el 5 y el 42% de los casos presentan alguna complicacin asociada al
tratamiento no quirrgico. Estas complicaciones son: hemorragia, fuga biliar (fstula
biliar, bilioma o biliperitoneo), hemobilia, sndrome compartimental
abdominal, presencia de otras lesiones viscerales inadvertidas, necrosis heptica y
absceso heptico. La mayora de estas complicaciones puede resolverse de forma
conservadora, aunque un pequeo porcentaje de casos precisar una intervencin
quirrgica. La morbilidad est directamente relacionada con la gravedad de la
lesin heptica: es de 0% en lesiones de grado I y II, de 1% en lesiones de grado
III, de 21% en lesiones grado IV y de 63% en lesiones grado V.
1-6

- Hemorragia: aunque la incidencia de hemorragia tarda (posterior al inicio del
manejo conservador) es baja (2,8-8,4%), es la causa ms frecuente de mortalidad.
Se presenta durante las primeras 72 horas en el 85% de los pacientes, con un
importante pico de incidencia en las primeras 24 horas. Aproximadamente un 20%
de los pacientes que presentan recidiva de la hemorragia precisar ciruga.
- Fuga biliar y hemobilia: las lesiones biliares se presentan en el 0,5-4,5% de los
casos y suelen manifestarse despus del tercer da. No son una causa importante
de mortalidad. Son consecuencia de la disrupcin de conductos biliares que da lugar
a la formacin de fstulas biliares, biliomas o biliperitoneo. Son infrecuentes en
lesiones hepticas de grado I-III y relativamente comunes en lesiones de grado IV
y V. Se manifiestan por dolor abdominal y/o empeoramiento de la funcin
respiratoria y renal, y por elevacin persistente de la bilirrubina srica. Con
respecto al tratamiento de estas complicaciones, el drenaje percutneo consigue la
resolucin completa en el 70% de los casos. Para los pacientes con fstulas biliares
persistentes a pesar del drenaje percutneo, la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE) con colocacin de un stent es una importante herramienta
teraputica. La hemobilia es una complicacin infrecuente que se puede solucionar
mediante arteriografa con embolizacin o CPRE, para colocacin de un stent en
caso de asociarse a fstulas o biliomas. Algunos pacientes desarrollan colecciones
fluidas complejas formadas por sangre coagulada y bilis. En estos enfermos el
drenaje percutneo y la CPRE pueden ser insuficientes, por lo que en algunos casos
puede estar indicada la combinacin de ambas tcnicas con el lavado
intraabdominal laparoscpico.
Otras complicaciones: los abscesos intraabdominales (hepticos, subfrnicos y
subhepticos) se consideran complicaciones tardas. El tratamiento consiste en la
administracin de antibiticos asociado al drenaje percutneo. El sndrome
compartimental abdominal despus de un traumatismo heptico se presenta en el
1% de los casos y requiere resolucin quirrgica. Por ltimo, en el 0,9-5% de los
pacientes se manifiestan otras lesiones viscerales que inicialmente haban pasado
inadvertidas. Este dato pone en evidencia la importancia de una adecuada seleccin
de los pacientes.
4

Puntos a favor del manejo conservador
- Eficacia: con un porcentaje de xito mayor al 90% de los casos.
- Evita una laparotoma en blanco: disminuyendo morbilidad y costos.
- Menor cantidad de transfusiones sanguneas, estada hospitalaria y en
UCI.
Puntos en contra del manejo conservador
- El olvido de otras lesiones abdominales: ya nos hemos referido a ello.
- Dejar sangre en la cavidad abdominal: en cuanto al peligro de dejar
sangre libre en la cavidad peritoneal, se ha demostrado que la sangre se
reabsorbe con el paso del tiempo. Aun as, algunos autores consideran que
pueden quedar secuelas en forma de adherencias. Por este motivo, Carrillo
y Richardson han propuesto la realizacin de una laparoscopa a la semana
del traumatismo con el objetivo de limpiar la cavidad peritoneal de sangre,
cogulos y bilis.
A estos 2 puntos hay que aadir otro, y es la dificultad que encontrarn nuestros
residentes para adquirir una adecuada formacin en el tratamiento quirrgico de
estos pacientes, teniendo en cuenta que la mayora actualmente no son
intervenidos.
5

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS LESIONES HEPTICAS
En lneas generales la exploracin quirrgica estara indicada en un paciente
inestable que no responde a la reanimacin inicial, ante la presencia de lesiones
asociadas que sean de resolucin quirrgica y ante el fracaso del manejo
conservador.
Con respecto al rol de la laparoscopa diagnstica, se ha visto que es poco til en el
manejo del trauma heptico cerrado y su indicacin estara principalmente en la
valoracin de lesiones intraabdominales, en paciente estables y con traumatismo
penetrante por arma blanca.
Un punto que ha ido cambiando con el tiempo es en lo que respecta a las heridas
por arma de fuego, que tradicionalmente eran consideradas una indicacin de
exploracin quirrgica; sin embargo se ha visto que en pacientes estables y sin
lesiones intestinales asociadas se puede plantear un manejo conservador con xito
hasta en el 28% de los casos.
El abordaje es mediante una laparotoma media supra e infraumbilical; en los casos
en que el enfrentamiento sea realizado por un cirujano entrenado en ciruga
hepato-biliar, probablemente acceda a la cavidad peritoneal mediante una
laparotoma subcostal bilateral, la cual facilita una mejor exposicin del lbulo
heptico derecho, las venas suprahepticas y la cava retroheptica.
La causa fundamental de muerte en los pacientes con traumatismo heptico que
precisan intervencin quirrgica es la exanguinacin. En la serie de Richardson et
al, la mortalidad heptica especfica fue secundaria a hemorragia en el 85% de los
casos. Por lo tanto, el principal objetivo teraputico debe ser el control precoz de la
hemorragia; esto se logra mediante:
- Packing: es necesario en aproximadamente el 4-8% de los traumatismos
hepticos que precisan ciruga, logrando un control del sangrado en el 80%
de los casos. Es el procedimiento ms recomendado para cirujanos con
menos experiencia en trauma heptico, se recomienda mantener por 24 a
48 horas para evitar el resangrado pero no debe mantenerse por ms de
72 horas, porque se ha demostrado que aumentan las complicaciones
infecciosas. Es importante la monitorizacin de la presin intraabdominal
con el fin de evitar un sndrome compartimental. Entre las indicaciones de
packing podemos mencionar:
Hemorragia desde la cara postero-superior del hgado.
Alternativa al Pringle.
Fractura que se extiende por la cara posteroinferior hacia el hilio.
Hematomas subcapsulares masivos no controlados con ligadura arterial
heptica.
10-11

- Maniobra de Pringle: corresponde al control vascular del hilio heptico.
En los casos en que no se logre control del sangrado se debe sospechar
lesin de venas suprahepticas o de la cava retroheptica.
Una vez controlado el sangrado hay que decidir si se realiza una ciruga con el
propsito de reparar las lesiones o una ciruga de control de daos. La decisin
depender de la complejidad de las lesiones, de la experiencia del cirujano en
ciruga heptica y de la condicin en la que se encuentre el paciente. Considerando
las variables mencionadas, la ciruga de control de daos en la mayora de los casos
suele ser la alternativa de eleccin.
2-11

La mortalidad postoperatoria en la mayora de las series es inferior al 10%,
diferenciando entre la mortalidad asociada a las lesiones hepticas y la debida a las
lesiones asociadas, siendo la primera habitualmente inferior al 4%.
Existen varias alternativas quirrgicas, las cuales varan segn el tipo de lesin;
entre ellas podemos mencionar:
Laceraciones menores: En la mayora de los casos es suficiente con la ligadura
de algn pequeo vaso o conducto biliar o sutura heptica con puntos tipo
colchonero. Es importante destacar que estas laceraciones no es necesario
cerrarlas.
Laceraciones mayores: Se puede realizar hepatorrafia, pero tiene el riesgo de
necrosis del parnquima con posterior formacin de absceso. Cuando la causa del
sangrado se origina a partir de una herida punzante, se puede realizar una
hepatotoma; la cual se logra realizando una diseccin roma del tejido heptico en
el trayecto de la herida hasta encontrar y ligar el vaso causante del sangrado. Lo
anterior se puede complementar con un taponamiento con epipln. La ligadura
arterial selectiva es posible debido a la alta saturacin de oxgeno de la sangre
portal y por la existencia de flujo colateral arterial entre lbulos; estara indicada en
los casos en que la maniobra de Pringle ha sido efectiva. La reseccin heptica es
un procedimiento que condiciona una elevada morbimortalidad (20-40%) y est
indicada slo si existe total rotura de un segmento o lbulo y es la nica tcnica
que puede controlar el sangrado.
2

Lesiones venosas: Son las ms graves y tienen una mortalidad superior al 50%.
Entre las maniobras descritas para controlar el sangrado se describe el aislamiento
vascular heptico, el cual se logra realizando un control vascular de la vena cava
inferior supra e infraheptica, seguido de la maniobra de Pringle; con sto logramos
un control vascular heptico global. En los casos de lesiones de vena cava
retroheptica se puede realizar un shunt entre la vena cava inferior y la aurcula
derecha, mediante el uso de un tubo endotraqueal.
Con respecto a los hematomas hepticos su manejo va a depender de su
localizacin y de si su origen es venoso o arterial.
- Hematoma intraheptico: habitualmente slo deben observados.
- Hematoma subcapsular: los de origen venoso se suelen taponar con
rapidez y no plantean amenaza de una rotura espontnea. Los de origen
arterial se expanden de forma constante, por lo que se debe ligar la arteria
del lbulo correspondiente. Si se ubican en la cpula, primero se liga la
arteria del lbulo con mayor extensin y si contina la expansin se debe
ligar tambin la arteria contralateral.
- Hematoma retroheptico: se deben observar a menos que se trate de
una lesin arterial. Si existe desgarro peritoneal puede suturarse con
epipln.
- Hematoma infraheptico: se deben explorar porque se puede pasar
por alto una lesin de va biliar principal.
7

CONTROL Y SEGUIMIENTO
El manejo conservador requiere de una reevaluacin continua y frecuente. El
paciente debe ser explorado por el mismo equipo o cirujano de forma programada.
La observacin de cambios en la exploracin fsica, como signos de peritonitis
difusa, pueden hacer cambiar el plan de tratamiento. Se debe monitorizar en UCI la
frecuencia cardaca, la presin arterial, la saturacin de oxgeno y la diuresis, y se
colocar sonda nasogstrica y vesical, as como un catter de presin venosa
central y en la arteria pulmonar en los casos que lo precisen. Adems, hay que
hacer determinaciones de sangre de forma programada. Una disminucin de los
valores de hemoglobina indica hemorragia y puede ser preciso realizar una
intervencin quirrgica o nuevas pruebas diagnsticas. Se debe disponer de sangre
cruzada. Si no se puede hacer esta monitorizacin, el paciente debe ser trasladado
a un centro de mayor complejidad.
5

Uno de los puntos ms controvertidos del manejo conservador es el intervalo
adecuado entre la lesin y la reanudacin de las actividades normales para evitar
complicaciones tardas. Muchos autores recomiendan una semana de reposo
absoluto en cama en las lesiones de grados III y IV. Generalmente, se recomienda
que los pacientes con un traumatismo heptico tratado de forma conservadora
guarden un reposo relativo o que no hagan actividades vigorosas durante 3-6
meses. Sin embargo, no se dispone de evidencia de que el reposo en cama o la
restriccin de la actividad fsica sean necesarios o beneficiosos, ni que disminuyan
las complicaciones a largo plazo. Lo lgico sera que los pacientes no realicen
actividades fsicas importantes hasta que en la TC se observara una curacin de la
lesin del 90-95%, es decir, el consejo mdico de volver a la actividad normal
debera basarse en la evidencia de la curacin de la lesin; la que tardar en
curarse dependiendo de su extensin y severidad.
Con respecto al seguimiento con TC, la mayora recomienda realizarla una vez al
mes hasta que se observe que la lesin ha desaparecido. Sin embargo, no hay
evidencia de que las TC seriadas sin indicaciones clnicas tengan influencia en el
tratamiento del paciente; por lo tanto, la frecuencia de la TC durante el seguimiento
debera depender el estado clnico del paciente.
5-6

CONCLUSIONES
Pacientes hemodinmicamente estables son subsidiarios de manejo conservador
independiente del grado de la lesin, en los casos en que este manejo ha
fracasado, muchas veces es a expensa de lesiones asociadas.
REFERENCIAS
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El hgado, como el rgano intra-abdominal y subdiafragmtico slido de
mayor volumen es, despus del bazo, el que ms frecuentemente resulta
lesionado por trauma cerrado o penetrante, tanto del abdomen como del trax
(Gutirrez, 1986).
El trauma de magnitud suficiente para afectar al hgado usualmente resulta en
lesiones de otros rganos.
El trauma cerrado puede producir hematoma intraheptico o fracturas del
rgano, mientras el trauma penetrante comnmente produce laceraciones; en
ambas situaciones puede haber desgarro, laceraciones o avulsiones vasculares.
Es con base en estos cuatro tipos de lesiones que se establece la gradacin y
clasificacin del trauma del hgado.
La mortalidad asociada con el trauma cerrado es mayor, del orden de 25%
segn Pachter et al (1991), que con el trauma penetrante. La mortalidad global
es de alrededor de 10%.
La gravedad de las lesiones oscila entre las mnimas (Grados I y II), que
representan la gran mayora, y las muy complejas (Grados III-V).
Una clasificacin sencilla y prctica es la siguiente (Pachter et al,1988;
Ross,1990):
Grado I, simples y que no sangran;
Grado II, simples y que sangran;
Grado III, lesin parenquimatosa grave que sangra activamente pero que no
requiere oclusin del flujo (maniobra de Pringle) para su control;
Grado IV, lesin extensa del parenquima que sangra activamente y que
requiere maniobra de Pringle para hemostasia;
Grado V, lesin mayor de las venas hepticas o de la vena cava inferior.
La American Association for the Surgery of Trauma ha establecido una escala
de gradacin del trauma heptico ("Trauma Hepatic Injury Scale") bastante
ms detallada y especfica; Feliciano, en su revisin publicada en 1989,
presenta el paralelo entre las diversas clasificaciones en boga.
La principal causa de muerte en pacientes con trauma heptico es
la hemorragia con desangramiento. La segunda es la sepsis, intra o extra-
abdominal. El tratamiento est orientado al control de la hemorragia y a
la prevencin de la infeccin.
En aproximadamente 10-15% de los casos el trauma heptico es
potencialmente fatal.
La clave del manejo del trauma heptico es adoptar una modalidad teraputica
selectiva con base en las diversas estructuras afectadas: venas hepticas, vena
cava retroheptica, ramas de la arteria heptica, ramas de la vena porta,
canales biliares y parenquima heptico.
DIAGNOSTICO
Los pacientes con trauma heptico presentan sintomatologa que puede ser el
resultado de las mltiples lesiones que lo acompaan y que, por consiguiente,
no es especfica.
Ms bien se debe prestar atencin a las manifestaciones clnicas que hacen
sospechar una lesin del hgado o de la va biliar:
a. abrasiones, equimosis o dolor a la palpacin, sobre el cuadrante
superior derecho del abdomen;
b. fracturas costales o signos de trauma sobre el hemitrax inferior
derecho;
c. inestabilidad hemodinmica o shock franco;
d. puncin o lavado peritoneal positivos para sangre o bilis.
El diagnstico se hace mediante:

a. Tomografa axial computadorizada (TAC). Es el mtodo ms certero
y seguro para definir el tipo y gravedad de la lesin; la TAC con
frecuencia permite identificar a aquellos pacientes estables y con
lesiones menores del hgado que son candidatos para manejo no
operatorio (Meyer et al,1985). Es de elevado costo, y puede presentar
limitaciones en el paciente inestable, por la inconveniencia tanto del
transporte como del tiempo que toma su realizacin. Siempre debe
recordarse que slo los pacientes hemodinmicamente estables son
candidatos para TAC. En los pacientes inestables el lavado peritoneal
es el mtodo de eleccin para determinar la presencia de sangre (o de
contenido intestinal) en la cavidad peritoneal.
As mismo, no debe ordenarse TAC en aquellos casos en que, por
cualquier razn, ya es imperativa y clara la indicacin de laparotoma:
una TAC causa perjudiciales demoras y representa un costo superfluo.

b. Ultrasonografa. Es ms fcilmente accesible, como mtodo no
invasor que puede ser realizado al lado de la cama del paciente; su
limitacin principal es ser fundamentalmente operador-dependiente.

c. Gamagrafa hepatobiliar. Se utiliza sulfuro coloidal-Tc-99m, y su
utilidad reside principalmente en el seguimiento de pacientes operados.
Es til para el control de sangrado post-embolizacin en pacientes
seleccionados.

d. Arteriografa. Es un procedimiento de gran utilidad en casos
seleccionados que dan espera, y con frecuencia se lo utiliza con
anterioridad a la reexploracin que se hace luego de un
empaquetamiento hemostsico en pacientes con grandes y complejos
traumatismos.
TRATAMIENTO QUIRURGICO

El hospital debe poseer todos los servicios y la infraestructura de soporte
necesarios:
a. disponibilidad inmediata de cirujanos y anestesilogos idneos y con
experiencia en la atencin de trauma complejo;
b. banco de sangre con capacidad para proveer sangre total y glbulos
rojos empaquetados en cantidad suficiente, as como plasma fresco,
plaquetas y croprecipitado
c. unidad de cuidado intensivo.
En ausencia de tales facilidades, el mejor manejo puede ser la laparotoma y
empaquetamiento hemostsico y el pronto traslado del paciente a una entidad
hospitalaria de nivel terciario.
El manejo quirrgico de las lesiones del hgado requiere un buen
conocimiento de la anatoma quirrgica del rgano, por cuanto su estructura
segmentaria, tanto del sistema portal como de los sistemas de la arteria
heptica y de drenaje de las venas hepticas, constituye el fundamento para la
toma de decisiones en el curso de una laparotoma por lesin heptica mayor.
Toda lesin penetrante de la regin anterior del torso abdominal, o sea aquella
comprendida entre las lneas axilares anteriores, deben ser exploradas, y en
estos casos no es conveniente perder tiempo ordenando TAC u otros
exmenes diagnsticos. Se procede con la laparotoma exploratoria cuando se
sospecha violacin de la cavidad peritoneal.
Los siguientes son principios que deben ser observados al emprender ciruga
por trauma del hgado.
a. Uso de una incisin que provea adecuada exposicin; una larga
incisin subcostal derecha con extensin hasta el flanco es muy
adecuada y permite buen acceso a la regin posterior del hgado,
especialmente al combinarla con la debida posicin del paciente y el
"quiebre" de la mesa. Puede ser necesaria la extensin de la incisin
como esternotoma de lnea media o al trax derecho a travs del
diafragma.

b. Movilizacin del hgado mediante divisin de los ligamentos
suspensorios, un aspecto fundamental del manejo quirrgico.

c. Control de la hemorragia por medio de la maniobra de Pringle de
compresin manual de la trada portal.

Las heridas vasculares constituyen el mayor desafo y se acompaan de
las ms altas tasas de mortalidad y morbilidad.
La reparacin directa debe ser intentada, aun a travs del parenquima
lacerado o sano, por el mtodo de la hepatotoma. En general la
hemostasia se logra mejor aplicando hemoclips que con ligaduras.
La hepatotoma, bajo maniobra de Pringle de oclusin de la trada
portal y utilizando fractura digital del parenquima, permite la ligadura
selectiva de vasos, con excelente exposicin.
La ligadura selectiva de la arteria heptica es un procedimiento
aceptado (Manzano y Col., 1974); cuando se liga la arteria heptica
derecha, se debe hacer colecistectoma por el peligro de necrosis de la
vescula biliar.
Los "shunts" venosos son tiles en la reparacin de las lesiones de la
vena cava retroheptica, las cuales son extremadamente graves y se
asocian con tasas de mortalidad del orden de 50-100%
La elevada mortalidad en general se debe a la coagulopata que ya
presentan estos pacientes cuando se emprenden los procedimientos
quirrgicos "heroicos".
El empaquetamiento, evitando interferir con el retorno venoso a travs
de la cava inferior, puede ser una medida salvadora en ciertas
circunstancias, como cuando hay coagulopata, hipotermia o cuando el
dao del parenquima es masivo e impide la hemostasia. Se deben
preferir las compresas, por cuanto el uso de epipln vascularizado no
provee suficiente control hemostsico y puede crear dificultades en el
caso de que sea necesaria una reexploracin. Luego del
empaquetamiento con compresas, el paciente debe ser transferido a una
unidad de cuidado intensivo y es programado para la reintervencin, en
ocasiones precedida de arteriografa y embolizacin selectiva. La
reintervencin debe ser realizada dentro de las siguientes 24 horas, en
lo posible; diferir ms all de este tiempo significa un creciente riesgo
de sepsis.
d. Sutura (hepatorrafia). El mtodo, que tradicionalmente ha sido la
colocacin de grandes suturas a travs, y en profundidad, del
parenquima heptico, se asocia con riesgos de isquemia segmentaria del
parenquima y con sangrado postoperatorio, por lo cual ha disminuido
en popularidad, excepto en algunos pacientes con lesiones severas,
inestables y con coagulopata, en quienes est contraindicado un
procedimiento ms selectivo que tome tiempo. Pero en tal situacin
generalmente es preferible utilizar el mtodo de empaquetamiento
periheptico o la envoltura con malla hemostsica como la que se
emplea en el caso del bazo.

Algunos autores han utilizado con xito pegantes a base de fibrina en el
manejo de lesiones superficiales del hgado.
e. Desbridamiento de los tejidos desvitalizados. Los traumatismos
mayores resultan en segmentos de hgado isqumicos y necrticos, que
deben ser removidos a fin de evitar que se conviertan en focos de
severa reaccin inflamatoria sistmica y que den lugar a coagulopata y
a la formacin de abscesos. La tcnica de fractura digital del
parenquima es til en tales circunstancias, en combinacin con la
maniobra de Pringle. Cuando ya hay coagulopata, tal tcnica est
contraindicada y se debe proceder con el mtodo de las grandes suturas
o clamps hemostsicos.

La reseccin anatmica no es un procedimiento de amplia aplicacin, y
en la actualidad slo se emplea en menos de 5% de los casos de trauma.
f. Control de escape de bilis. El escape de bilis a la cavidad peritoneal
debe ser evitado. La lesin de pequeos canalculos biliares slo
implica su ligadura. Pero la lesin de canales biliares mayores puede
significar una reseccin heptica. Las lesiones del coldoco son
manejadas mediante reparacin por anastomosis primaria, o, si la
vescula se halla intacta, por colecisto-yeyunostoma directa o de Roux-
en-Y, o por heptico-yeyunostoma de Roux-en-Y o heptico-
yeyunostoma trminolateral dejando un asa subcutnea para eventual
acceso percutneo ulterior.

g. El drenaje postoperatorio ptimo despus de reparaciones complejas
es por el mtodo de succin cerrada. Pero si la lesin es menor, de
grados I y II, no se requiere colocar drenes, y tampoco se colocan
drenes cuando se ha empleado la tcnica de empaquetamiento
periheptico.
TRAUMATISMO ABDOMINAL
Un traumatismo abdominal es una lesin grave en el abdomen, bien sea por golpes contusos o
por heridas penetrantes. El traumatismo abdominal es una causa frecuente
de discapacidad y mortalidad significativa. Debido a potenciales injurias anatmicas y funcionales de
las vsceras y tejidos blandos abdominales incluyendo el hgado, intestino, mdula espinal o los
grandes vasos sanguneos, las lesiones abdominales sonurgencias mdicas que si no son tratadas
rpida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte.
Los signos y sntomas de un trauma abdominal incluyen dolor abdominal, distensin o rigidez
abdominal, y moretones de la pared externa del abdomen. Todo trauma abdominal presenta un
riesgo grave de prdida de sangre e infeccin. El diagnstico puede implicar la ecografa, tomografa
computarizada y el lavado peritoneal, y el tratamiento con frecuencia incluye la ciruga.
Clasificacin
El trauma abdominal se divide en tipos: contundente y penetrante. Aunque el trauma abdominal
penetrante se diagnostica normalmente basndose en los signos clnicos, es ms probable que el
diagnstico de un trauma abdominal contuso se pierda debido a que los signos clnicos son menos
notorios. Las lesiones contusas predominan en las zonas rurales, mientras que los penetrantes son
ms frecuentes en los entornos urbanos.
1
El traumatismo penetrante se subdividen
en punzocortantes y heridas por armas de fuego, que tienen diferentes abordajes.
Etiologa[editar]


Un estudio demostr que los accidentes automovilsticos, como este en Polonia, son la principal causa de traumatismo
abdominal contuso en pacientes de la edad peditrica.
2

Los accidentes de trfico son una causa comn de trauma abdominal contundente.
3
Los cinturones
de seguridad reducen la incidencia de traumatismos en la cabeza y trax, pero constituyen una
amenaza para los rganos abdominales, tales como el pncreas y los intestinos, que suelen ser
comprimidos contra la columna vertebral.
3
Los nios son especialmente vulnerables a la lesin
abdominal de los cinturones de seguridad, porque tienen ms regiones abdominales ms suaves y
el cinturn de seguridad no ha sido diseado para adaptarse a ellos.
4

En los nios, los accidentes de bicicleta son tambin una causa comn de lesin abdominal,
especialmente cuando el abdomen golpea sobre el manubrio.
4
Las lesiones abdominales asociados
a deportes pueden afectar a rganos como el bazo y los riones.
5
Las cadas y los deportes tambin
son mecanismos frecuentes de lesin abdominal en los nios.
4
La lesin abdominal en un nio
puede tambin resultar de abuso y es la segunda causa de abuso relacionados con la muerte de
menores, despus de la lesin cerebral traumtica.
6

Las heridas de bala, que son lesiones de alta energa en comparacin con las heridas de arma
blanca, suelen ser ms dainos que esta ltima.
7
Las heridas de bala que penetran en
el peritoneo resultan en daos significativos a las grandes estructuras intra-abdominales en ms del
90 por ciento de los casos.
7

PATOGENIA
Un trauma abdominal puede ser mortal, porque los rganos abdominales, especialmente los de
espacio retroperitoneal, pueden sangrar profusamente, y es una cavidad con espacio que puede
contener una gran cantidad de sangre.
9
Los rganos abdominales slidos, tales como el hgado y
los riones, sangran profusamente cuando son cortadas o rotas, al igual que los principales vasos
sanguneos, tales como la aorta y la vena cava.
9
Los rganos huecos como el estmago, aunque no
es tan probable que resulte en un sangrado profundo, presentan un grave riesgo de infeccin,
9
en
particular aquellas lesiones que no son tratadas rpidamente.
3
Los rganos gastrointestinales como
el intestino puede derramar su contenido en la cavidad abdominal. Tanto la hemorragia como la
infeccin sistmica son las principales causas de muertes que resultan de traumas abdominales.
3

Uno o ms de los rganos intra-abdominales pueden ser lesionados en el trauma abdominal. Las
caractersticas de la lesin se determinan en parte por el rgano u rganos lesionados.
Hgado[editar]
El hgado, el rgano abdominal ms vulnerables ante una lesin contusa a causa de su tamao y su
ubicacin en el cuadrante superior derecho del abdomen, resulta lesionado en un cinco por ciento
de todas las personas admitidas en un hospital con trauma.
10
El hgado es tambin vulnerable a
traumatismos penetrantes. Las lesiones de hgado presentan un grave riesgo ante golpes
contundentes porque el tejido heptico es delicado y tiene un gran suministro de sangre.
9
En los
nios, el hgado es el ms perjudicado de los rganos abdominales.
11
El hgado puede ser lacerado
o contuso, y pueden desarrollar hematomas. Se pueden producir fugas biliares, por lo general sin
consecuencias graves.
11
Si resulta gravemente lesionado, el hgado puede causar suficiente
sangrado para causar la muerte por desangramiento, que requiere ciruga de emergencia para
detener la hemorragia...
12

Bazo[editar]
El bazo es el segundo rgano intra-abdominal ms perjudicado en los traumatismos abdominales en
nios.
11
Una laceracin del bazo puede estar asociada con un hematoma. Debido a la capacidad del
bazo a sangrar profusamente, la ruptura del bazo puede ser mortal, por medio de un choque
hipovolmico. Sin embargo, a diferencia del hgado, el traumatismo penetrante del bazo, del
pncreas y de los riones no posan una amenaza inmediata de choque por una injuria a menos que
uno de los principales vasos sanguneos que suple el suministro de estos rganos sea lesionado, tal
como la arteria renal.
3
Las fracturas de las costillas izquierdas inferiores estn asociados con
laceraciones del bazo en 20 por ciento de los casos.
12

Pncreas[editar]
El pncreas puede ser lesionado en el trauma abdominal, por ejemplo, seguido de una laceracin o
contusin. Las lesiones de pncreas, en la mayora de los accidentes causados por bicicleta, sobre
todo por el impacto con el manubrio en nios y accidentes de trnsito en adultos, por lo general se
producen de forma aislada en los nios y acompaado de otras lesiones en los adultos.
4
Los indicios
de que el pncreas est lesionado incluyen un aumento del volumen del pncreas y la presencia de
lquido alrededor del rgano.
4

Riones[editar]
Artculo principal: Traumatismo de rin
Los riones tambin pueden ser lesionados en traumatismos abdominales, a pesar de estar un tanto
pero no totalmente protegidos por las costillas.
6
Las contusiones y laceraciones renales tambin
ocurren con frecuencia. La lesin renal, un hallazgo comn en nios con traumatismo abdominal
romo, puede estar asociada con sangre en la orina.
11
Las laceraciones renales pueden estar
asociadas con urinomas, y fugas de orina en el abdomen.
4

Intestino[editar]
El intestino delgado ocupa una gran parte del abdomen y puede resultar daado en lesiones
penetrantes.
3
El intestino puede resultar perforado, y la presencia de gas en la cavidad abdominal
visualizada en una tomografa axial computarizada se interpreta como un signo diagnstico de
perforacin intestinal.
4
Sin embargo, la presencia de aire en la cavidad intra-abdominal tambin
puede ser por causa de neumotraxaire en la cavidad pleural fuera de los pulmones que se ha
escapado de las vas respiratoriasoneumomediastinoaire en el mediastino, el centro de la
cavidad torcica.
4
Una lesin intestinal puede estar asociada con complicaciones tales como
infeccin, absceso, obstruccin intestinal, y la formacin de fstulas. La perforacin intestinal debe
ser reparada quirrgicamente.
4

DIAGNOSTICO
Un estudio encontr que el diez por ciento de pacientes politraumatizados que no tenan signos
clnicos de lesin abdominal tenan evidencias radiolgicas de imagen de tales lesiones.
1
Las
tcnicas de diagnstico ms utilizadas incluyen la tomografa, ecografa, y rayos X.
5
Los rayos X
pueden ayudar a determinar el trayecto de un objeto penetrante y localizar cualquier objeto extrao
que queda en la herida, pero no suele ser til en el traumatismo contuso.
5

El lavado peritoneal diagnstico es una tcnica controvertida, pero puede ser usada para detectar
lesiones a rganos abdominales: se coloca un catter en la cavidad peritoneal, y si hay lquido
presente, es examinado por aspiracin en busca de evidencias de sangre o de ruptura de
rganos.
1
Si el procedimiento no revela indicios de lesiones, se infunde solucin fisiolgica estril en
la cavidad abdominal, luego se extrae y examina en busca de sangre o de otras sustancias como el
conteo de glbulos rojos, valores de amilasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina.
13
Para heridas
punzantes en el abdomen, el lavado peritoneal diagnstico tiene una sensibilidad en la deteccin de
lesiones intraabdominales que supera el 95%.
13
Si bien lavado peritoneal es una forma efectiva de
buscar evidencias de sangrado, conlleva un riesgo de lesiones a los rganos abdominales, puede
ser difcil de realizar, y podr dar como resultado una ciruga innecesaria, por lo que ha sido
sustituido por el ultrasonido en Europa y Amrica del Norte.
1

La ecografa puede detectar fluidos como la sangre o contenido gastrointestinal en la cavidad
abdominal y es un procedimiento no invasivo y relativamente seguro para el paciente.
4
La
tomografa computarizada de exploracin es la tcnica preferida para las personas que no estn en
riesgo inmediato de choque,
13
pero ya que la ecografa se puede realizar en una sala de
emergencia, este ltimo se recomienda para personas que no estn lo suficientemente estables
como para pasar al tomgrafo.
1
Sin embargo, los pacientes con traumatismo abdominal con
frecuencia necesitan la tomografa computarizada para otros traumatismos concomitantes, por
ejemplo, crneo o trax. En estos casos, la TAC abdominal se puede realizar al mismo tiempo, sin
perder tiempo en la atencin de los pacientes.
4

La laparoscopia diagnsitica o la laparotoma exploratoria tambin puede llevarse a cabo si otros
mtodos de diagnsticos no arrojan resultados concluyentes.
3
La tomografa sigue siendo una
importante herramienta de diagnstico debido a su especificidad para las lesiones hepticas,
esplnicas y renales. El papel de la laparoscopia puede verse ampliada en el futuro con la
disponibilidad de laparoscopio de menor calibre que pueda ser insertado bajo anestesia local.
1

Examen fsico[editar]
El examen fsico del abdomen es poco fiable, sin embargo, la presencia de rigidez o distensin
abdominal en un paciente con traumatismo en el tronco es una indicacin de pronta ciruga
exploratoria. Las drogas, el licor y concomitantes traumatismos craneales o de la mdula espinal con
frecuencia complican el examen fsico.
13
La exploracin puede tambin ser poco prctica en
pacientes que requieren anestesia general para el tratamiento de otras lesiones.
El enfoque diagnstico para heridas penetrar y traumatismos contusos difieren sustancialmente. Las
heridas de bala en el abdomen anterior, entre el cuarto espacio intercostal y la snfisis pbica, cuya
trayectoria por radiografa o basado en la herida de entrada y salida sugiere penetracin peritoneal
suelen ser sometetidos a una laparotoma exploratoria. Las heridas de bala en la pared posterior o
en el flanco son ms difciles de evaluar debido al mayor grosor del tejido entre la piel y los rganos
abdominales, de modo que una herida punzante que penetre hacia la cavidad peritoneal tiene
menos probabilidades de lesionar a los rganos intraabdominales. Las pualadas anteriores y
laterales producen heridas en el tronco que a menudo suelen ser exploradas con anestesia local en
la sala de emergencia para determinar si el peritoneo ha sido penetrado. Las heridas que no
penetran la cavidad peritoneal no requieren una nueva evaluacin.
Tratamiento[editar]


Un equipo mdico de las Fuerzas Armadas de Australia durante un ejercicio simulando la atencin de un herido por
proyectil.
El tratamiento inicial consiste en la estabilizacin de la paciente lo suficiente como para asegurar
una adecuada va area, respiracin efectiva y circulacin, y poder identificar con detenimiento las
lesiones implicadas.
5
La ciruga puede ser necesaria para reparar rganos lesionados. La
exploracin quirrgica es necesaria para los pacientes con lesiones penetrantes y signos
de peritonitis o choque.
3
La laparotoma se realiza a menudo en traumatismos abdominales
contundentes y requerido con urgencia ante una lesin abdominal que causa una gran hemorragia
potencialmente letal.
3
Sin embargo, con frecuencia las lesiones intra-abdominales tambin son
tratadas con xito sin una operacin quirrgica.
4

5
El uso de la TAC permite a los especialistas
utilizar menos la ciruga, ya que puede identificar las lesiones que pueden ser manejados
conservadoramente y descartar otras lesiones que podra necesitar ciruga.
5
Dependiendo de las
lesiones, un paciente puede o no necesitar de cuidados intensivos.
4

Pronstico[editar]
Si lesin abdominal no se diagnostica con prontitud se espera un peor pronstico.
1
El retraso en el
tratamiento se asocia con una alta morbilidad y especialmente la mortalidad, especialmente si se
trata de casos con perforacin del tracto gastrointestinal.
11

La mayora de muertes a causa de trauma abdominal son prevenibles, de hecho es una de las
causas ms comunes de muertes prevenibles relacionadas con el trauma.
5

La hemorragia abdominal espontnea es una situacin frecuentemente no
sospechada por el mdico de urgencias que puede tener consecuencias
catastrficas. Se define por la presencia de sangre en las cavidades intra o
retroperitoneal sin relacin con traumatismo, que a menudo se presenta como
dolor abdominal y ocasionalmente con signos de shock hipovolmico.
El hemoperitoneo espontneo es por tanto una situacin urgente que puede ser
fatal si no es tratada adecuadamente, siendo la tomografa computerizada la
tcnica de eleccin para su deteccin.
-Los signos que indican presencia de hemoperitoneo son:
Lquido libre de alta densidad (40-70 U.H.)
Nivel lquido-lquido con efecto hematocrito
Signo del "cogulo centinela"
Extravasacin de contraste - ver imagen A-
Los dos ltimos signos, junto con la disposicin de la/s colecciones ayudan a
localizar el origen de sangrado.
-Las causas de hemoperitoneo son mltiples, clasificndose stas en traumticas y no traumticas (espontneas).
Causas traumticas:
Traumatismo visceral abdominal (vscera slida o asas intestinales) por
mecanismo contuso o punzante.
Causas no traumticas:
a) Complicacin de tratamiento anticoagulante
b) Hemorragia secundaria a tumoracines hepticas (hepatocarcinoma,
adenoma y metstasis)
c) Hemorragia secundaria a tumoracines esplnicas
d) Rotura espontnea de bazo normal o patolgicamente aumentado de
tamao.
e) Frecuente forma de presentacin de patologas ginecolgicas (quiste de
ovario roto, embarazo ectpico) o vasculares (aneurismas y pseudoaneurismas
vasculares).

El primer objetivo de la imagen es detectar la presencia de sangre intra-
abdominal.
La ecografa puede usarse como herramienta diagnstica inicial para la
evaluacin del dolor abdominal agudo, siendo de gran utilidad detectndo fludo
intra-abdominal. El lquido puede ser hipoecognico o aparecer como coleccin
heterognea, con mltiples reas hiperecognicas rodeando las vsceras
slidas o las asas intestinales. la ecografa tambin juega un importante papel
en el diagnstico del hemoperitoneo secundario a causas ginecolgicas.
La TC es la modalidad de imagen de eleccin en la demostracin de
colecciones de mnimo volumen incluso en espacios retroperitoneales. la
apariencia de la sangre vara en funcin de la cantidad, del estado del
sangrado y de los parmetros hematolgicos del (Hemoglobina-porcentaje
hematocrito y parmetros de coagulacin).
Los estudios de imagen pueden revelar una coagulopata subyacente en el
contexto de una hemorragia aguda y ayudan a establecer el estado de la
hemorragia (aguda /subaguda /crnica). en la fase aguda la sangre posee una
apariencia heterognea pudiendo en ocasiones visualizarse un cogulo de alta
densidad ("signo del cogulo centinela") junto al origen del sangrado,
contenindo el mismo en pacientes con coagulacin normal.
El siguiente paso es localizar el origen del sangrado: el hemoperitoneo
generalmente aparece como fludo intraperitoneal que puede rodear el higado,
bazo o raiz de mesenterio. tambin puede coleccionarse en porciones declives
del cuerpo.
El retro-hemoperitoneo debido a ruptura de aneurisma artico o ilaco casi
siempre implica a mltiples compartimentos retroperitoneales pero es muy
ingfrecuente que afecte al compartimento del msculo iliopsoas, al contrario
que en la hemorragia abdominal espontnea secundaria a coagulopata.
Es crtico identificar la presencia de extravasacin arterial de contraste como
evidencia de sangrado activo.
Categorizamos la hemorragia abdominal espontnea de acuerdo a 4 procesos etiopatognicos:
I. Lesin Iatrognica:
II. Hemorragia originada por tumoracin:
La ruptura espontnea de una lesin primaria o metastsica en una vscera
slida es raro pero frecuentemente deriva en hemoperitoneo masivo.
Tumoracin heptica - ver Imagen 7.a, Imagen 7.b/ Imagen 8.a, Imagen 8.b. -
Las causas mas comunes de hemorragia heptica no traumtica son: ruptura
de Hepatocarcinoma y ruptura de adenoma heptico. Tambin puede derivar
en hemoperitoneo la ruptura de otras lesiones hepticas, como hiperplasia
nodular focal, hemangioma y metstasis.
Una causa excepcional no descrita previamente en la literatura es la ruptura
espontnea heptica, de modo similar a la disrupcion heptica que es posible
en el seno del sndrome HELLP del embarazo (hemlisis, enzimas hepticas
elevadas y plaquetopenia). Presentamos el dramtico caso de una mujer de 52
aos que como nico antecedente se sabe padece alfa-talasemia (talasemia
minor) -Ver Imagen 20.a, Imagen20.b, Imagen 20.c-
Tumoracin renal -ver Imagen 9.a, Imagen 9.b-
Neoplasias renales primarias (hipernefroma, oncocitoma), o lesiones
metastsicas de pulmn o melanoma son las neoplasias renales que mas
frecuentemente ocasionan hemoperitoneo.
Tumoracin esplnica
Es infrecuente el hemoperitoneo secundario a lesiones esplnicas, como
son hemangiomatosis -Imagen 10-, angiosarcoma o linfoma. Los abscesos
esplnicos -Imagen 11- tambin pueden causar ruptura visceral (candidiasis,
Bartonella-hensenlae, Infeccin granulomatosa, etc..)
Otras tumoraciones viscerales: suprarenal, pancretico, GIST,etc..
Esplenomegalia: Un bazo aumentado de tamao puede sufrir ruptura
espontnea en el contexto de neoplasias hematolgicas - imagen
12.a, Imagen12.b- o procesos infecciosos sitmicos que causen inflamacin y
aumento del tamao esplnico (Infeccin por virus de Epstein-Barr)- Imagen
13-


III. Procesos Ginecolgicos:
Las causas ms comnes de sangrado de origen ginecolgico son el
embarazo ectpico y la ruptura de un quiste ovarico.
Quiste ovarico roto a peritoneo - Ver Imagen15, Imagen 16-
Un quiste folicular o un quiste del cuerpo lteo (2 fase del ciclo ovrico) puede
evolucionar hacia ruptura y dar como resultado hemoperitoneo. La hemorragia
subsecuente puede ser variable, oscilando desde mnima cantidad en receso
rectouterino hasta hemoperitoneo masivo, con shock hipovolmico
acompaante.
Embarazo ectpico -ver Imagen 17-
El embarazo ectpico debe ser considerado en una paciente en edad frtil con
hemoperitoneo. El hallazgo de una masa extra-anexial en ausencia de un
embarazo intratero es altamente sugestivo de embarazo ectpico en una
paciente con valores elevados de Beta HCG (beta-gonadotrodina corinica
humana) pero el diagnstico puede establecerse con certeza por el radilogo si
la TC abdominal con contraste muestra un caracterstico realce anular
perifrico en una estructura paranexial- "signo del anillo de fuego"-
IV. Causas Vasculares:
El sangrado arterial puede deberse tanto a ruptura de un vaso
anormalmente dilatado o de un vaso de calibre normal con pared
debilitada. stas causas incluyen aneurisma (enfermedad
arterioesclertica), pseudoaneurisma o aneurisma mictico con
ruptura. Por otra parte las arterias de calibre y pared normal pueden
verse sometidas a un elevado estres hemodinmico superando el
rango de adaptabilidad: es el caso de la diseccin arterial secundaria
a hipertensin, pudiendo derivar el proceso en ruptura arterial.
La erosin de un vaso por patologa adyacente, como tumoraciones,
procesos inflamatorios o quistes pueden resultar en ruptura vascular
espontnea (no traumtica).
Rotura de Aneurisma arterial -ver Imagen 18-, de pseudoaneurisma mictico o
de prtesis arterial - ver Imagen 19-
Procesos vasculticos: los vasos de paredes anormales pueden sufrir ruptura
espontnea (ruptura de arteria heptica, suprarenal, etc.. descritos en Vasculitis tipo
C-ANCA, Wegener entre otros)

FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO POR APLASTAMIENTO
Los dos huesos ilacos por delante y los lados, y el sacro por detrs, forman el
anillo pelviano, slido y elstico que ya consideramos.
La fractura por un traumatismo directo aplicado sobre este anillo seo, puede
provocar fracturas que por su sintomatologa, compromiso seo, pronstico y
tratamiento pueden dividirse en cuatro grupos:
Fracturas que no comprometen la integridad del anillo pelviano. Por
ejemplo, fractura aislada del ala ilaca, de una rama pubiana o del
isquin.
Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo segmento.
Por ejemplo, fractura del isquion y pubis (del agujero obturador),
fractura de toda un ala ilaca.
Fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o ms
segmentos. Por ejemplo, fracturas de las ramas isquio-pubianas de
ambos lados, fractura de la rama isquio-pubiana y del ala ilaca del
mismo lado.
La fractura con hundimiento mayor o menor del ctilo (luxofractura
central de la cadera), por sus especiales condiciones de pronstico y
tratamiento, se considera en un captulo aparte.
Fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano
Desde el momento que el anillo pelviano conserva su integridad, no puede
producirse una alteracin en su estructura, de modo que no hay problemas de
desplazamiento de segmentos o disyunciones articulares (Figura 41).

Figura 41. Fracturas estables de la pelvis.
(a) Arrancamiento espina ilaca antero-superior.
(b) Arrancamiento espina ilaca antero-inferior.
(c) Fractura ala ilaca.
(d) Fractura del isquin.
(e) Fractura del sacro distal.
As se producen fracturas aisladas, generalmente por traumatismos poco
violentos, en el ala ilaca, rama pubiana o isquitica, etc.
Cuadro clnico
Antecedente de un traumatismo directo, de baja energa.
Sntomas: dolor en el foco seo contundido, intenso y preciso; en las
fracturas del ala ilaca suele haber adems crpito seo, movilidad
anormal, impotencia funcional.
No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia intestinal, provocada por
irritacin peritoneal por hemorragia subyacente.
El pronstico es bueno y el tratamiento es de reposo absoluto en cama.
La recuperacin es completa dentro de 30 a 45 das.

Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector
Corresponden a fracturas aisladas del ala ilaca, o de la rama horizontal del
pubis y de la rama isquitica del mismo hueso (agujero obturador).
El anillo pelviano, fracturado en un solo sector, mantiene su estabilidad, y en
general no se produce desplazamiento de los fragmentos.
Las fracturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas, con
radiografas tcnicamente perfectas. No es raro que se incurra en errores de
diagnstico cuando pasa inadvertida una segunda fractura ilaca o una
disyuncin sacro-ilaca. La existencia de este segundo foco lesional cambia el
pronstico y el tratamiento, desde el momento que implica el riesgo de un
desplazamiento del segmento fracturado. La tomografa axial computada
helicoidal se constituye en un elemento de diagnstico fundamental.
Tambin puede existir como lesin nica, una discreta subluxacin de la
articulacin sacro-ilaca, a veces muy difcil de detectar. Son necesarias
radiografas muy bien centradas y los niveles seos deben ser medidos con
cuidado y exactitud.
El ignorar la existencia de esta lesin, determinar un acentuado
desplazamiento futuro con dolor e incapacidad.
Debe ser sospechada cuando en el examen clnico se encuentra dolor en la
articulacin a la presin directa y en la compresin bicrestal; la compresin
del ala ilaca contra el plano de la cama despierta dolor en la articulacin.
El tratamiento implica reposo absoluto en cama, con compresin bicrestal en
hamaca durante 30 a 45 das; se mantiene el reposo simple por 30 das ms.
La deambulacin est permitida no antes de los 2 a 3 meses.
Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano
En las fracturas de este grupo, el anillo pelviano se encuentra fracturado en
dos partes; la doble lesin puede ser muy variada:
Fractura de las ramas isquiopubianas de ambos lados. El macizo de los
cuerpos pubianos queda desprendido del anillo pelviano.
El doble rasgo de fractura compromete las ramas isquio-pubianas de
un lado y el ala ilaca del mismo lado. El complejo de la hemipelvis
fracturada queda desprendido y bajo la accin contracturante de los
msculos lumbo-ilacos hay ascenso del segmento; la fractura es de
muy difcil reduccin y contensin.
Fractura isquiopubiana de un lado, con disyuncin de la articulacin
sacro ilaca del mismo lado.
Fractura isquiopubiana de un lado con fractura longitudinal del sacro.
Disyuncin del pubis con fractura del ala ilaca o disyuncin sacro-
ilaca.
Fractura de las ramas isquio-pubianas de uno o de ambos lados, con
fractura de ambas alas ilacas o disyuncin de ambas articulaciones
sacro-ilacas. Las dos hemipelvis quedan desprendidas, generalmente
ascienden por la accin de los msculos lumbo-ilacos,
constituyndose en la ms grave de las lesiones pelvianas.
Las fracturas son de muy difcil reduccin e inestables.
Mecanismos de accin
En este tipo de fracturas de doble rasgo, la fuerza traumatizante puede actuar
en dos sentidos diferentes.
Accin lateral: es el caso en que la pelvis es sorprendida por una
violenta compresin, ejercida lateralmente desde la regin ilaca o
trocantereana de un lado contra el otro. La vctima puede estar
apoyada de lado contra una muralla, por ejemplo, y es atropellada por
un automvil que la aplasta y golpea en el lado opuesto de la pelvis.
El anillo pelviano cede en la zona ms dbil: las ramas isquiopubianas.
Si la violencia del traumatismo es grande, se produce la fractura
posterior del hueso ilaco o la disyuncin sacro ilaca, con
desplazamiento del ilaco hacia el interior de la pelvis y ascenso por
accin muscular.
Accin antero-posterior: aqu la pelvis es aplastada de adelante atrs;
es el caso en que el enfermo es sorprendido apoyado de frente contra
una pared y es aplastado por un vehculo en movimiento; o est
tendido en el suelo y as es aplastado por un auto, escombros de un
derrumbe o el desplome de una muralla.
La accin antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores
en sus ramas isquiopubianas, el hueso ilaco de uno o ambos lados se
desplaza hacia afuera; as es posible la fractura del ala ilaca o la
disyuncin sacro ilaca de uno de los dos lados.
Sntomas
El diagnstico en general es fcil:
Antecedentes de un traumatismo violento con las caractersticas
descritas.
Con frecuencia el enfermo presenta signos claros de un estado de
shock.
Dolor pelviano intenso, que se intensifica con la presin bicrestal o
pubiana.
Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilaco o crpito
seo.
Equmosis inguinal, perineal y escrotal o labios mayores en la mujer.
Impotencia funcional.
Desnivel entre ambos huesos ilacos, rotacin externa de uno o los dos
miembros inferiores.
Ascenso de uno o los dos miembros inferiores.
En el caso de disyuncin pubiana, es posible detectar la separacin de
ambos huesos con depresin del espacio que los separa.
Pronstico
Es extremadamente grave desde el primer momento:
La lesin fue provocada por un traumatismo de alta energa.
El dolor, la magnitud de la contusin, la extensin de los fragmentos y
la hemorragia hacen de este enfermo un politraumatizado grave.
El tratamiento de las lesiones seas es muy complejo, de larga
duracin, dejando con frecuencia secuelas limitantes.
Tratamiento
El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un
especialista, en un servicio dotado de una muy buena infraestructura
asistencial.
El mdico general debe saber resolver los siguientes puntos:
Conocer el tema sobre este tipo de fracturas.
Hacer de inmediato el diagnstico correcto de la fractura y de las
posibles complicaciones creadas por el traumatismo:
a. Shock.
b. Anemia aguda.
c. Lesin vesico-uretral.
d. Sndrome de abdomen agudo.
Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones, se debe
proceder a la evacuacin del enfermo a un servicio de la especialidad.
Tratamiento de las fracturas dobles de la pelvis: principios generales.
Objetivo: conseguir la reduccin de los desplazamientos lateral y axial del
segmento ilaco fracturado. Puede lograrse con mtodos ortopdicos, fijadores
externos, o ciruga abierta.
Reduccin del desplazamiento lateral: sea por fracturas isquiopubianas y
del ala ilaca o disyuncin sacro-ilaca, se consigue la reduccin con
suspensin en hamaca que genera una compresin bicrestal; menos usado
entre nosotros es la compresin por posicin lateral, segn el mtodo de
Watson Jones, que va seguida de yeso pelvipdico.
La suspensin en hamaca va centrando hacia el eje axial el o los huesos ilacos
desplazados; se controla peridicamente con radiografas tomadas con el
enfermo en su hamaca. Conseguida la reduccin, se mantiene por lapso de 1 a
2 meses. Se va retirando en forma paulatina, siempre bajo control
radiogrfico. Se permite levantar al enfermo y caminar no antes de los 90 das.
Mientras ello ocurre, el enfermo debe ser mantenido en un activo plan de
rehabilitacin muscular y articular.
Reduccin del ascenso de la hemipelvis fracturada: sea que el enfermo
permanezca en hamaca o sobre el plano de la cama, se instala traccin
continua transesqueltica, supra-condlea con 5, 6, 8 ms kilos de peso; se
establece control radiogrfico peridico. Conseguida la reduccin, se
mantiene la traccin por 45 a 60 das. Posteriormente se retira y se permite la
levantada y luego la deambulacin, no antes de 90 das, segn la evolucin
clnica y radiogrfica.
Actualmente se preconiza el uso de fijadores externos para la inmovilizacin
de fracturas inestables de pelvis, lo que permite una mejor rehabilitacin del
enfermo, manejo adecuado de enfermera, movilizacin en cama, y se ha visto
claramente que disminuye la cuanta del sangramiento pelviano.
Tratamiento quirrgico de la fractura pelviana: es absolutamente
excepcional y reservado para situaciones extremas.
Extenso rasgo de fractura que comprometa el piln isquitico o pubiano o
ambos a la vez, con gran separacin de los fragmentos y extenso compromiso
de la cavidad cotilodea, de modo que, por este hecho, la articulacin de la
cadera queda despedazada.
La reduccin quirrgica de los fragmentos y su estabilizacin persiguen el
objetivo de restaurar en la mejor forma posible la anatoma cotilodea, y
esperar as que el deterioro articular sea aminorado; que la artrosis
degenerativa se desarrolle lo ms tardamente posible e idealmente sea bien
tolerada en el curso de los aos. A pesar de todo, el pronstico es grave en
cuanto a que la funcin articular futura quedar comprometida y generalmente
todo habr de terminar con una artrodesis de la cadera o una prtesis articular.
Debe considerarse que hay dos premisas esenciales para autorizar la
operacin:
Debe ser realizada en forma precoz. Generalmente la fractura no
reducida despus de la primera semana es irreductible por cualquier
intervencin y no procede realizar el intento.
La intervencin es de una tcnica difcil, de formidable magnitud, alto
riesgo quirrgico, de modo que debe quedar reservada a cirujanos de
alta experiencia en este tipo de ciruga.

Complicaciones de las fracturas graves de pelvis
El mdico que enfrenta una fractura pelviana, sobre todo con desplazamiento
isquiopubiano hacia el interior de la excavacin plvica (traumatismo antero-
posterior), o con grave lesin ilaca, con doble rasgo y desplazamiento de
fragmentos, debe contemplar la posible existencia de tres complicaciones:
Shock
Lesin vsico-uretral.
Pseudo-abdomen agudo.
Las dos ltimas son muy propias de la fractura de pelvis; deben ser
reconocidas y debe haber de parte del mdico una actitud teraputica
inmediata.
Shock
Es producido por la magnitud del traumatismo, el dolor y la hemorragia
pelviana, que puede ser apreciable. Por esta circunstancia, el fracturado
pelviano debe ser considerado dentro de la categora del politraumatizado y
para con l deber haber un diagnstico muy rpido y un plan teraputico
propio de este tipo de enfermos.
Lesin vsico-uretral
Todo enfermo que ha sufrido una fractura pelviana con doble rasgo, con
desplazamiento de fragmentos (isquiopubiano e iliopubiano), debe hacer
sospechar de inmediato una lesin uretro-vesical. El mdico debe desplegar
todo su conocimiento y astucia clnica para establecer un diagnstico correcto
e inmediato.
Diagnstico: debe seguir las siguientes etapas:
1. Averiguar cunto tiempo hace que orin por ltima vez.
2. Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fcilmente y es lmpida, es
casi seguro que no hay lesin uretro-vesical.
3. El enfermo no orina:
o Puede ser que no haya orina en la vejiga porque recin haba
orinado.
o Puede haber un espasmo esfinteriano por dolor.
o Puede haber realmente una lesin vsico-uretral.
4. Se pasa una sonda semi-rgida, con mucho cuidado y delicadeza.
o La sonda pasa fcilmente y extrae orina normal. No hay lesin
vsico-uretral.
o La sonda no extrae orina; ello puede ser debido a dos causas:
a. No hay orina en la vejiga porque recin haba orinado.
b. Ruptura vesical.
La diferenciacin entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc
de suero fisiolgico teido con azul de metileno; enseguida se trata de
recuperar por aspiracin el lquido inyectado:
Si se recupera, no hay lesin vesical.
Si no se recupera, debe interpretarse como que la vejiga est rota.
Puede ocurrir que la sonda pase a travs de la uretra, pero no est pasando a la
vejiga: se ha deslizado por una falsa va (uretra seccionada). Es fcil palpar
bajo la piel del perin, como la sonda se va enrollando a medida que se va
introduciendo por la uretra; adems puede escurrir por la sonda sangre roja,
producida por el hematoma peri-uretral.
Si se observa la sangre extrada y depositada en un rin, se puede identificar
gotitas de grasa flotando sobre la superficie; corresponde a un signo indudable
de fractura pelviana.
Exmenes complementarios: si las circunstancias lo permiten, sea porque
hay un buen dominio tcnico o porque la infraestructura hospitalaria es
excelente, puede realizarse cistografa, tomografa axial computada.
Son exmenes de elevado rendimiento diagnstico.
La sospecha bien fundamentada de lesin vsico-uretral obliga a tomar una
actitud inmediata.
Traslado urgente a un servicio de urologa.
Si el traslado no es posible:
a. Micro talla vesical (puncin suprapbica con aguja gruesa);
aspiracin continua.
Condicin importante es que haya globo vesical. El que la vejiga
est vaca, implica el grave riesgo que la aguja puncione el
intestino, al no encontrar la vejiga por encima del pubis.
b. Talla vesical (cistostoma suprapbica) que permite:
1. Control visual de la lesin vesical.
2. Sutura de la perforacin.
3. Intento de pasar sonda uretral de vejiga a uretra.
4. Dejar sonda de drenaje, suprapbica.
5. El traslado es imperativo.
Sndrome de pseudo-abdomen agudo
En el enfermo con una grave fractura pelviana, se genera casi sin excepcin
una hemorragia que puede ser de gran magnitud, originada por la lesin sea
misma o por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes. La hemorragia
se acumula en el espacio pelvi rectal, que es capaz de aceptar un gran
volumen hemtico que puede alcanzar a 1, 2 ms litros (shock
hipovolmico).
La sangre all acumulada infiltra el tejido celular sub-peritoneal, y diseca
progresivamente la hoja peritoneal visceral que tapiza la vejiga, recto,
sigmoides, o bien la hoja parietal que tapiza las paredes laterales de la pelvis o
del abdomen, llegando en ocasiones hasta alcanzar los hilios renales y cicatriz
umbilical.
El traumatismo peritoneal que significa la diseccin por el hematoma y la
accin irritante de la hemoglobina sobre el peritoneo, genera un proceso
inflamatorio que se manifiesta con una reaccin peritoneal extremadamente
intensa, que determina un cuadro idntico al de una peritonitis sptica y del
cual es muy difcil establecer el diagnstico diferencial.
Diagnstico: Observacin permanente, cada 15 a 20 minutos realizada
personalmente por el mdico:
Estado general.
Pulso.
Respiraciones.
Temperatura.
Presin darterial.
Estado del abdomen.
Evolucin de los signos de irritacin peritoneal.
Existencia de vmitos.
Ruidos hidroareos.
Los datos se llevan por escrito y el control debe ser realizado por el mismo
mdico.
Si la lesin corresponde a un ruptura de vscera hueca (peritonitis) o maciza
(hgado, bazo), todos los parmetros indicados se van agravando en el curso
de las horas. Si el sndrome abdominal corresponde slo a una irritacin
peritoneal por hematoma, los parmetros se van normalizando en el curso de
los controles.
Otros exmenes posibles de realizar:
Radiografa de abdomen simple, con el enfermo de pie: muestra aire
libre entre hgado y diafragma.
Puncin en fosa ilaca izquierda. Se puede obtener sangre libre
(hemoperitoneo) o contenido intestinal (ruptura de intestino).
Tomografa axial computada.
Ecografa abdominal.
A pesar de todo, el diagnstico suele ser tan difcil, que cirujanos de amplia
experiencia han cometido el error de diagnstico entre ambas lesiones.
Por ltimo, si las circunstancias imperantes, la evolucin incierta, etc., no
logran dilucidar el diagnstico, se est autorizado a realizar una laparotoma
exploradora.
Fracturas de pelvis con compromiso de ctilo

1. LA PELVIS La pelvis es la regin anatmica ms inferior del tronco.
2. pelvis Siendo una cavidad, la pelvis es un embudo steomuscular que se estrecha hacia abajo,
limitado por el hueso sacro, el coxis y los coxales (que forman la cintura plvica) y los msculos de
la pared abdominal inferior y del perineo. Genricamente, el trmino pelvis se usa incorrectamente
para denominar a la cintura pelviana o plvica misma. Ms adelante se ahonda en esto.
3. La pelvis se divide en dos regiones: pelvis mayor . pelvis menor .
4. PELVIS MAYOR La cavidad de la pelvis falsa se sita por encima de la lnea terminal y, por ende,
de la pelvis menor o pelvis verdadera. Contiene las vsceras intestinales no contenidas en la pelvis
menor y, en el embarazo, al tero grvido. No tiene importancia en obstetricia, aunque tiene cierta
aplicacin en ciruga pelviana.
5. P. Falsas y verdaderas La regin La vejiga urinaria , abdominal los rganos inferior, las fosas
genitales, y parte ilacas e terminal del tubo hipogastrio. digestivo.
6. PELVIS MENOR La cavidad de la pelvis verdadera va desde la snfisis pbica, rodeando la
superficie interna del ilion por una lnea imaginaria, llamada lnea arcuata, arqueada o innominada,
hasta el promontorio del hueso sacro. Dentro de esta cavidad se sitan parte del colon, el recto en la
parte posterior de la pelvis, la vejiga en la parte anterior justo detrs de la snfisis pbica y, en la
pelvis femenina no-operada, la vagina y el tero que se sitan entre el recto y la vejiga.
7. ILION: Zona mas gruesa Ala superior y el cuerpo es la zona inferior Cresta Iliaca 26 escotadura
iliaca anterosuperior 45 escotadura iliaca anteroinferior 30 escotadura iliaca posterosuperior Bajo
el 30 escotadura iliaca posteroinferior Escotadura citica mayor 25 fosa iliaca interna Al otro lado
la fosa iliaca externa Tuberosidad iliaca rugosa 31 cara articular del sacro Acetbulo Lnea
arqueada
8. CLASIFICACIN Pelvis ginecoide (50%). Es la pelvis ms favorable para el parto natural.
Estrechos. El estrecho superior tiene forma muy ligeramente ovoidea, con el segmento anterior
amplio y redondeado igual el segmento posterior y el dimetro transverso en forma redondeada o
ligeramente elptico. "Sacro. La curva e inclinacin del hueso sacro son de caractersticas medianas
y las escotaduras sacrociticas son de amplitud mediana. Pubis. El ngulo subpubiano es amplio y
redondeado con paredes laterales paralelas y ramas isquipubianas arqueadas. Dimetros. El
dimetro interespinoso (bicitico) amplio y muy similar al dimetro intertuberoso (bituberoso, entre
una tuberosidad isquitica y la opuesta), tambin amplio, ambos de unos 10,5 cm
9. Pelvis androide. pelvis masculina y cuando se encuentra Es la forma caracterstica de la en
mujeres, es ms comn verlo en la raza blanca. Los dimetros de la pelvis androide se caracterizan
por tener un dimtero transversal acortado por la convergencia de las paredes de la pelvis, as como
un dimtero anteroposterior acortado por la inclinacin hacia adelante del hueso sacro. Este tipo de
pelvis no es nada favorable para un parto natural Estrechos. El estrecho superior tiene forma
triangular, el segmento anterior (el arco que forma la cara posterior del hueso pubis) es agudo y
estrecho y el segmento posterior (el arco que forma la cara anterior del hueso sacro) amplio, pero
aplanado posteriormente y ocasionalmente con salida del promontorio y los alerones del hueso
sacro. Sacro. Escotaduras sciticas estrechas, inclinacin del sacro hacia adelante (en ateversin),
las espinas citicas son salientes y punteagudas. Pubis. Paredes pelvianas convergentes hacia el
pubis, siendo ms amplia la pared posterior. Las ramas isqiuopubianas rectas, con ngulo
supbpico agudo y estrecho. Dimetros. Tanto el dimetro interespinoso e intertuberoso son cortos.
10. Pelvis antropoide. Tiene la forma de la pelvis ginecoide rotada 90 grados, es decir un valo o elipse
antero-posterior, comn en mujeres de raza negra. Estrechos. El estrecho superior es oval
anteroposteriormente, con el segmento anterior y el posterior largos y estrechos pero ligeramente
redondeados. Sacro. La escotaduras sacrociticas son amplias, el hueso sacro es largo y estrecho
con una curvatura marcada por inclinacin del sacro hacia atrs. Pubis. Las paredes laterales de la
pelvis en direccin al hueso pbico son paralelas una con la otra. El ngulo subpubiano es
ligeramente estrecho y las ramas isquiopubianas levemente arqueadas. Dimetros. Los dimetros
interespinoso e intertuberoso son cortos, mientras que los dimetros anteroposteriores son amplios.
11. Pelvis platipeloide (3%). Estrechos. El estrecho superior es oval en sentido transverso, con el
segmento anterior y el posterior amplios y redondeados. Sacro. La escotaduras sacrociticas son
estrechas, mediana inclinacin de la curvatura del hueso sacro. Pubis. El ngulo subpubiano es
muy amplio y redondeado y las ramas isquiopubianas muy arqueadas. Dimetros. Los dimetros
interespinoso e intertuberoso son muy amplios, mientras que los dimetros anteroposteriores son
cortos.
12. DATO: Una fractura plvica ocurre cuando uno o ms de los huesos de la pelvis (cadera) estn
rotos. El rea plvica, o pelvis, es una estructura tipo anillo de huesos en la porcin inferior del
tronco (cuerpo). tres huesos separados, ilin, isquin y pubis, forman la pelvis. estos huesos se
fusionan conforme el nio crece. Las fracturas plvicas son usualmente causadas por truma directo,
como accidentes de carro, o cadas de lugares altos. Deportes en donde se requiere iniciar una
carrera o detenerse de manera rpida, como el soccer o el futbol, pueden tambin romper los
huesos de la pelvis.
13. Sntomas de fractura Los signos y sntomas de una fractura plvica incluyen dolor, inflamacin,
sangrado, o deformidad en el rea de la cadera. El puede tambin tener problemas para moverse,
sentarse o caminar. Pueden utilizarse para el diagnostico, los rayos X, la resonancia magntica
(RM), o la tomografa computada (TC). El tratamiento puede incluir medicamentos para aliviar los
sntomas o ciruga si la fractura es inestable. Entre ms joven sea su hijo ms rpido sanar sin
problemas posteriores. Con el tratamiento adecuado, como son los medicamentos y la
rehabilitacin, su hijo tiene grandes oportunidades de tener una recuperacin total.
14. Fracturas estables de la pelvis.(a) Arrancamiento espina ilaca antero-superior.(b) Arrancamiento
espina ilaca antero-inferior.(c) Fractura ala ilaca.(d) Fractura del isquin.(e) Fractura del sacro
distal.
15. RIESGOS: Una fractura plvica puede ser muy seria y causar otros problemas. Los huesos
plvicos pueden no quedar en el lugar que estaban antes y requerir ciruga. Los msculos alrededor
de la fractura pueden afectarse y quedar dbiles. Su hijo puede tener problemas con sus piernas o
pies, si un nervio es cortado o bloqueado por la fractura. Una fractura de pelvis puede causar
sangrado, deformidad, infeccin o dao al abdomen (panza), riones, o vejiga urinaria. Si no es
tratada lo antes posible, puede ocurrir dao a la mdula espinal, parlisis o incluso la muerte.
16. jkh Algunas veces, el tratamiento de las fracturas plvicas puede condicionar efectos secundarios
indeseados. Los medicamentos pueden causar que su hijo tenga nusea (malestar estomacal),
vmito (devolver), o lceras estomacales (llagas). El puede sangrar o adquirir una infeccin si se le
hace ciruga. An con tratamiento, su hijo puede tener problemas a largo plazo. El puede tener dolor
de espalda o pelvis por largos periodos de tiempo, o sus piernas ser de diferente longitud. El puede
tener impotencia (incapacidad para tener una ereccin) cuando crezca. Pregunte al mdico de su
hijo si tiene preguntas acerca de la fractura, medicamentos o cuidados.