Catedra Patologia Quirurgica I

Ctedra de Patologa Quirrgica 1
Dr. Vicente Calcao. INTEC. Trimestre May-Jul 13

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CLASE 1+2

Desde el inicio de la vida misma han existido ya enfermedades, entindase la apendicitis, las heridas, los
tumores. Desde que existi el hombre han existido. Lo que ha variado es la forma en que se tratan. La medicina
empez a ejercerse como tal en las primeras universidades, stas fueron fundadas alrededor de los monasterios y
ofertaban las carreras de Medicina, Abogaca y Teologa.

La ciruga como tal es una ciencia que toma valor a partir del siglo XV d.C. Existen 5 hechos que permitieron el
avance de la ciruga como tal:

1. Anatoma: En la antigedad los cirujanos eran menospreciados. Incluso, los cirujanos y los barberos
estuvieron en un mismo gremio con labores limitadas. El padre de la anatoma fue Andrs Vesalio con su
obra La fbrica del cuerpo humano (De humani corporis fabrica). Eso estableci la diseccin anatmica
como ciencia. A partir de ah, todos los mdicos tenan que hacer cursos de diseccin anatmica.

2. Anestesia: En la antigedad se usaba darle alcohol u opio al paciente. El primer anestsico que se us como
regla fue el ter en 1846 por un mdico llamado William Morton, para la extirpacin de un quiste sebceo del
brazo. El ter es un anestsico lquido que se vuelve gas al contacto con el aire. Un personaje famoso que se
oper usando el ter como anestesia fue la Reina Isabel I de Inglaterra, por eso se le dice ter a la reina, que
era una mascarilla: cogan el ter en un frasco, empezaban a echar gotica a gotica hasta que este se
desconectaba.

3. Asepsia y Antisepsia: En la antigedad ese era el dolor de cabeza de los cirujanos, que era la cicatrizacin de
las heridas. En esa poca, como no exista la asepsia y la antisepsia, las heridas se infectaban, lo que llamaban
fiebre purulenta, y hacan abscesos por las bacterias. Los que permitieron el desarrollo de la asepsia y la
antisepsia fueron Joseph Lister y Louis Pasteur. Joseph Lister dijo que haba que tener un nivel de asepsia y
antisepsia. Louis Pasteur fue quien demostr que ese proceso de infeccin era provocado por bacterias vivas
que se multiplicaban.

a. ASEPSIA: Es el proceso de eliminacin de microorganismos que producen enfermedades. La
asepsia quirrgica es la esterilizacin completa y la ausencia total de bacterias en el Px y en el
rea Qx donde se trabajar.
b. ANTISEPSIA: Tcnica de prevencin que evita la transmisin de microorganismos aplicando
campo quirrgicos estriles al mdico y al paciente. Son agentes que se aplican a tejidos vivos
para prevenir infecciones ocasionadas por microbios.

4. Residencias de Ciruga: Fueron implementadas en 1904 por William Hantes, cirujano norteamericano.
5. Tecnologa aplicada a la medicina.

HISTORIA CLNICA

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La ciruga como ciencia se enfoca a resolver aquellas patologas quirrgicas. Lo primordial en la relacin
mdico-paciente es la Historia Clnica, que es un documento mdico legal que recopila los datos del paciente y
lo que presenta con el fin de llegar a un Dx y aplicar un Tx.
sta est formada por dos grandes partes: datos generales y el examen fsico.
I-Datos generales

1. Datos generales del paciente:
a. Nombre: Al hacer las historias clnicas no se puede poner el nombre del paciente (en caso de estudiantes),
se ponen sus iniciales. Pero en una historia clnica formal, ya como mdicos, tienen que poner el nombre
completo de ese paciente.
b. Edad: Es importante porque hay patologas que son ms comunes en ciertas edades.
1. La edad peditrica va de 0-14 aos
2. La adolescencia de 14-18
3. La adultez es de 18 en adelante.
c. Sexo
d. Etnia: No se dice raza porque solo hay 1 raza, la humana. Existen 3 etnias: blanca, negra, asitica.
e. Estado Civil: Soltero, casado o unin libre. La unin libre tiene diferentes nombres segn el sitio, como
amancebado, juntado, ampliado. Pero se pone unin libre en la historias Clx.
f. Ocupacin: pueden haber enfermedades ocupacionales como el saturnismo (intoxicacin por plomo) en
Haina (llamada la Candela del Diablo) por la industria de la refinera, o intoxicacin por
organofosforados en los campos agrcolas.
g. Lugar de nacimiento: Existen enfermedades propias de una regin del pas, como schistosomiasis, bocio
o hermafroditismo en la regin de salinas de Barahona.
h. Lugar de residencia: Permite discernir si en el lugar que reside hay condiciones que precipiten la
enfermedad.
i. Nivel de escolaridad
j. Religin: Es importante porque hay religiones que tienen ciertas restricciones. Por ejemplo, los Testigos
de Jehov no aceptan transfusiones de sangre.

2. Motivo de consulta:
Es un subacpite de datos generales. Consiste en que el paciente indica los signos y sntomas por los que fue al
hospital. Ah el mdico tiene que dirigir al paciente. No copiar ms de 5 sntomas. Se le pregunta por qu
usted viene? qu se siente? Generalmente el paciente primero dice el sntoma por lo que fue a consulta.

3. Historia de la enfermedad actual:
Ah se presentan las caractersticas de los signos y sntomas, en no ms de 2 prrafos con 6 lneas (para ciruga).
Ej: Paciente femenina de 20 aos de edad viene por dolor abdominal de 48 horas de evolucin que inici en
regin epigstrica y que ahora se ha localizado en fosa ilaca derecha. Present vmitos de contenido
alimentario. Present fiebre no termometrada. Paciente dice que tom analgsicos, no sabe cul y no ha
mejorado el cuadro, motivos por los cuales acude a consulta.

4. Antecedentes Personales Patolgicos

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a. Enfermedades de la niez: Parotiditis, varicela, sarampin, dengue, sapito (moniliasis oral en nios con poca
higiene)
b. Enfermedades de la adolescencia: Amigdalitis, neumona
c. Enfermedades de la adultez: Padecimiento actual, diabetes, HTA

6. Antecedentes Heredofamiliares
a. Padres: Determinar si estn vivos, si tienen alguna enfermedad, y si sta est tratada. Si no tiene ninguna
patologa se dice Padre vivo aparentemente sano
b. Hermanos: De padre y madre, investigas antecedentes patolgicos
c. Hijos

7. Antecedentes Ginecolgicos (si es mujer)
a. Menarquia (Men)
b. Telarquia (Tel)
c. Pubarquia (Pu)
d. FUM (fecha ltima menstruacin)
e. VSA (vida sexual activa, edad inicio)
f. Nmero de cnyuges
g. GPAC (gesta, parto vaginal, aborto, cesrea) (P+A+C=G; Ej: G
5
P
2
A
2
C
1
). En el nico caso que
GP+A+C es en el caso de mellizos, trillizos, etc., que se pone cuenta como una gesta.
i. 80% de las mujeres dominicanas tienen su primera relacin a los 12 aos.

8. Antecedentes alrgicos: Se escribe en letra roja y grande. Fuera del rcord hay que poner un letrero en Z0 que
diga a lo que el paciente es alrgico, con su firma y la fecha.
a. Ej: en pacientes alrgico a los mariscos, la alergia es por el yodo, por lo que no se puede hacer
medios de contracte en base a yodo.

9. Antecedentes transfusionales: De sangre o de sus derivados (plaquetas, factores)

10. Antecedentes traumticos

11. Antecedentes quirrgicos: Incluidos los legrados

12. Antecedentes anestsicos

13. Hbitos txicos: Cigarrillo, drogas, alcohol, caf, t.

*Revisin por Sistemas: Es para los clnicos, no obstante es recomendable hacerla.

II- Examen Fsico

1. Estado de conciencia: Si est consciente y orientado en tiempo, espacio y persona.
2. Hidratacin
3. Temperatura
4. Signos Vitales
a. Tensin arterial (TA)
b. Frecuencia cardiaca (FC)
c. Frecuencia respiratoria (FR)
5. Examen fsico completo

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a. Cabeza: Trazar una lnea imaginaria desde el ngulo externo del ojo para saber si la oreja tiene baja
implantacin.
i. A que se asocia las orejas de baja implantacin? Trisoma 21 o sndrome de Down.
b. Ojos
c. Odos
d. Nariz
e. Boca
f. Cuello
g. Trax
h. Abdomen
i. Genitales externos
j. Extremidades

Evaluacin del Px:

Al evaluar el paciente se debe frotar la campana del estetoscopio, ya que va a estar fra y puede molestar al
paciente.
Lo primero que se debe hacer es inspeccionarlo, notar alguna deformidad, cicatrices, forma.
Se ausculta y se describe si hay peristalsis positiva o ausente, peristalsis de lucha.
o Una peristalsis de lucha sugiere una oclusin intestinal.
o Un silencio abodminal sugiere un leo adinmico o que ya el intestino se cans de luchar en
una fase tarda de una oclusin.
Luego viene la palpacin, que se empieza en el lado contrario al lugar del dolor y se va en sentido
contrario a las manecillas del reloj.
o Se debe poner especial atencin en los signos caractersticos de apendicitis aguda: Signo
de rebote positivo, aliento del paciente (olor intestinal en halitosis).

Luego se hace una evaluacin ginecolgica, con el tacto vaginal y el tacto rectal.
Para el tacto vaginal se coloca a la paciente en la posicin ginecolgica, se separan los labios, se
introduce primero un dedo y luego otro. Se dejan ah 5 segundos para ver si la vagina est normotrmica
o hipertrmica. Si est caliente, hay un proceso infeccioso. Se palpa el cuello, como est, y
manualmente se palpa los dos anexos. Se saca el guante y se huelen las secreciones.
o El dolor a movilizacin de fondo de saco derecho: signo de apendicitis cuando el
apndice descansa en la pelvis. Si hay dolor al tacto hay que hacer diferencial de EPI.
A continuacin sigue el tacto rectal. El examinador se pone otro guante y con lubricante le dice al
paciente que se ponga de lado, en posicin fetal. Se abre los pliegues de los glteos, se mira el ano para
ver si hay alguna hemorroide o fisura. Coloca su dedo y cinco segundos luego suavemente lo entra. Se
tiene que ver el tono del esfnter. Si el esfnter tiene un buen tono, cuando entre el dedo se va a contraer.
Si es un hombre tiene que palpar la lnea media buscando los lbulos de la prstata, si est aumentada o
no, y la consistencia que tiene. Cuando saca su dedo tiene que ver si tena heces o no, el color, la
consistencia.

Luego de eso, usted pasa a evaluar las extremidades.
Se evalan los pulsos radial, femoral, poplteo y pedio.
Cuando los pulsos son normales se ponen 3 cruces en un parntesis (+++).
Si no se oyen bien se ponen dos cruces (++). Si estn ausentes se pone 0.


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Impresin Diagnstica

Es la parte ms importante de la historia clnica. Dos diagnsticos como mximo. Cuando usted ve que un
doctor empieza a poner descartar apendicitis, descartar EPI, descartar proceso diarreico, etc., ya usted sabe que
est loqueando.

Luego de eso usted pasa a comprobar con estudios especiales. La historia clnica da un 80-85% del diagnstico.
El restante 15-20% lo confirman las pruebas de laboratorio y los estudios especializados.

Las pruebas de laboratorio o analticas son las siguientes:

Hemograma:
o Glbulos blancos: Se debe determinar si hay una leucocitosis para descartar una apendicitis.
Los glbulos blancos normales van de 5,000-9,000 por mm
3
. Por encima de 10,000 es una
leucocitosis que indican que estn elevados. Se debe ver el diferencial entre los blancos:
Un 85% de neutrfilos polimorfonucleares y 15% de linfocitos indica que es una
inflamacin aguda. Si hay ms neutrfilos (inmaduros) el hemograma est desviado a
la izquierda. Son clulas inmaduras porque al ser un proceso agudo la mdula sea
debe hacer clulas rpidamente para combatir la inflamacin, por lo tanto son
inmaduras.
Si lo que aparece es 85% de linfocitos, es una inflamacin crnica, que tiene mucho
tiempo. Si hay ms linfocitos (maduros) el hemograma est desviado a la derecha.
La desviacin a la izquierda es de clulas inmaduras y a la derecha es de clulas
maduras.
o Eritrocitos:
Mujeres: 4.0 5 millones/mm
Hombres: 4.5 5 millones/mm
o Hematrocito:
Mujeres: 35 5 %
Hombres: 42 5 %
o Hemoglobina:
Mujeres: 12 2 g\dL
Hombres: 14 2 g\dL
o Plaquetas:
Valores normales: 150,000-350,000 mm
3

Glicemia: Indica la concentracin de glucosa en sangre.
o Valores normales: 70-100 mg\dl
Azoados: Son indicativos de la funcin renal
o Urea:
Valores normales: 10-50 mg/dl
o Creatinina:
Mujeres: 0,7-1,1 mg/dl
Hombres: 0,8-1,3 mg/dl
Enzimas hepticas: Las transaminasas o aminotransferasas actualmente son enzimas que indican la funcin
heptica= TGO (AST) y TGP (ALT)
Tipificacin y pruebas de coagulacin: Determina el grupo sanguneo. Mediantes las pruebas TP (tiempo
parcial de protrombina) y TTP (tiempo parcial de trombloplastina) se determina la coagulacin del Px.
Examen de orina

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Perfil Lipdico: Colesterol total, HDL, LDL, Triglicridos: se hacen slo si el Px es obeso o hipertenso.
*NO se indican pruebas virales sin el consentimiento del Px*

En el caso de que sospeche una apendicitis, se le indica al Px:
Radiografa de trax PA (posteroanterior) de pie:
o Permite para evaluar la funcin pulmonar y cardaca del paciente.
o Ojo= si se hace radiografa AP (anteroposterior) acotado se puede ver la disposicin de las
vrtebras y de las costillas.
o Se realiza cuando se sospecha perforacin de vsceras huecas del abdomen. En estos casos hay
presencia de aire libre en la cavidad subdiafragmtica (el aire sube y se pone debajo de los
hemidiafragmas) y eso se llama neumoperitneo.
Radiografa de abdomen simple de pie:
o En la cual se ven dos signos caractersticos de apendicitis aguda:
Borramiento de la silueta del msculo psoas derecho y se presenta una concavidad de la
columna vertebral, porque el paciente se torsiona por el dolor.
A veces se puede ver el fecalito.
Sonografa abdominal. No es especfica pero ya los libros exigen que se realice.
EKG y chequeo cradiovascular: Todo paciente que pase de 35 aos de edad se le debe realizar una
evaluacin cardiovascular, previa a la ciruga segn la AHA. No obstante, es recomendable que a todos
los pacientes, no importa la edad, se le debe hacer una evaluacin cardiovascular, sino no se opera.

Luego que determine que tiene una apendicitis lo que tengo que hacer es lograr el consentimiento informado de
la ciruga. Se le explica al paciente la patologa que tiene y las opciones de tratamiento. Luego de lograr el
consentimiento, el paciente se opera.

LLAMADAS DE ORDEN PRE-QUIRRGICA:

1. Ingresar para ciruga
2. No comer en las ltimas 8 horas
3. Verificar analticas y chequeo cardiovascular
4. Canalizar con solucin salina de Lactato Ringer 1000 cc c\8 h en 40 gotas\min. Se utiliza ya que esta
solucin es la ms aproximada al plasma sanguneo.
5. Indicar bloqueador H2: Lansoprazol 30 mg EV. Esto es debido a que los Px al estar nerviosos, su
estmago secreta cidos y puede provocar una lcera por estrs.
6. Indicar dosis de antibitico: La combinacin ms efectiva de antibiticos para apendicitis son 3:
a. Cefalosporina 2da generacin de 1g c\ 8h
b. Metronidazol de 500 mg c\ 8h
c. Aminoglucsido como Gentamicina de 160 mg EV.
Esta combinacin de antibiticos permite combatir infecciones por E. coli y otras bacterias patgenas de la flora
intestinal.
7. Evaluacin pre-anestsica
8. Anestesiar al Px: Anestesia general + Midazolam (Dormicun) que produce anestesia y amnesia
antergrada.

RDENES EN SALA DE CIRUGA- RDENES TRANS-QUIRRGICAS:
1. Re-chequear la anestesia
2. Llevar al Px a sala de ciruga. *OJO*: La sala de ciruga no es lo mismo que el Quirfano. Un quirfano
es la sala donde los mdicos ven desde arriba como otros operan.
3. Re-chequear signos vitales y anestesia

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4. Asepsia y antisepsia
5. Poner sonda urinaria. La diuresis mide el nivel de hidratacin del Px aproximado: un Px hidratado
debe orinar de 35-50 cc\h. Si orina menos de esa cantidad el Px est oligurico. Si no orina es un Px
anurico.
a. El parmetro ms fidedigno para medir la hidratacin del Px es la PVC (presin venosa
central). Se mide con un catter de va central y sus valores normales son de 8-12 cm de H
2
O.
6. Hacer conteo de gasas y compresas. Debe ser la misma cantidad al final con la que se inici. De lo
contrario esos apsitos estn dentro del Px.
7. Monitorizacin de signos vitales.
8. Se debe verificar el nivel de la anestesia: se pellizca al Px por encima de donde se opera.
9. Medir la cantidad de sangre que se pierde por medio de las compresas empapadas. Una
compresa normal empapada tiene 50 cc, una gaza empapada 5 cc.
10. Reconteo de gasas despus de la operacin.
11. Movilizacin del Px y chequear signos vitales, porque la anestesia raqudea produce
vasodilatacin perifrica e hipotensin ortosttica y produce un tercer espacio.

CLASE 3

ORDENES POST-QUIRRGICAS:

1. No comer. (2)
o En operaciones por apendicitis no se debe comer por las siguientes 24 horas.
o Las asas intestinales expuestas a la luz (aunque sea por ciruga laparoscpica) hacen un leo
adinmico que persiste por 24 horas. Si se le da comida en esas 24 horas el alimento no pasa y
el Px va a vomitar.


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2. Adecuada posicin del Px: (1)
o Si la operacin fue realizada bajo bloqueo subaracnoideo o raquioanestesia el Px debe estar en
posicin plana hacia atrs.
Esto es debido a que 2 o 3 gotas de LCR que se pierdan por medio de la puncin
anestsica, el cerebro es capaz de captarlo. Para recuperarlas debe pasar 42-78 horas.
Esto provoca que al moverse el Px tenga una cefalea post-puncin anestsica, y al
acostarse se le quita la cefalea. El recambio del LCR es lento y por eso cefalea.
La cefalea se produce por vasodilatacin y se mejora con hidratacin y drogas
con cafenas que produzcan vasoconstriccin. La cefalea puede no ceder con
hidratacin si el Px an est liqueando el LCR porque se utiliz una aguja de
gran calibre de 23 mm. En estos casos al Px se le pone un parche hemtico: se
coge sangre de la vena y en la misma posicin de la anestesia se introduce por
fuera de la mdula espinal para que haga un parche y bloquee la salida del
LCR.
o Si la operacin fue realizada bajo anestesia general el Px debe estar en posicin semisentado
con trax levantado: porque semisentado se puede expandir ms fcil los pulmones y produce
mayor ventilacin.
3. Chequeo de signos vitales y Medir diuresis horaria
4. Vigilar rea Qx.
5. Indicar soluciones intravenosas: 3000cc de Lactato de ringer en dosis de 1000cc EV c\8 h a 45 gotas
por minuto.
6. Indicar protectores de mucosa H2: Lanzoprazol 30 mg EV c\8 h.
7. Poner antihemtico: Clo-Prim (metoclopramida) o Metronidazol: 1 ampolla EV c\12 h.
8. Cuando la analgesia se pierde el dolor comienza desde la parte ms distal hacia arriba, y si el Px fij
dolor no se le quitar fcilmente.
o Cual esquema de analgsicos se pone en estos casos?
Ketorolaco (Supradol) de 30 mg EV c\8 horas. Este medicamento en dosis altas
produce sangrados y est demostrado que en 80 mg lo produce.
Se combina con Nubain (Nalbufina): 1 ampolla IM previa toma de tensin arterial
por medico de planta y si el Px tiene mucho dolor (nunca intravenoso!!). Este
medicamento produce un paro respiratorio si la enfermera lo pasa rpido. Si la TA est
normal se puede poner, si est bajita no se pone porque el Px hace un shock
hipovolmico.
9. Antibitico: cefalosporina de 2da generacin = ceftriaxona 50 mg EV c\8 h, metronidazol y
aminoglucosidos.
o Grmenes gram-negativos: E. coli, Proteus y Bacteroides fragilis son las bacterias que
producen complicaciones en cirugas de apendicitis.
10. Orden tcita que no se escribe: el doctor pasa un familiar a la sala, le entrega el Px y le dice que est
bien.
CLASE 4

PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Es aquel paciente con mltiples traumas y por lo menos uno de esos traumas compromete la vida en lo
inmediato. Para el manejo del paciente politraumatizado el equipo mdico a su cuidado debe de manejar 3 pasos
bsicos (ABC):

1. Vas areas permeables, libres de oclusin.
a) Si el paciente llega con una oclusin de vas areas, lo primero que se hace es revisar las vas areas,
limpiar secreciones, verificar presencia de cuerpos extraos.

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b) Lo segundo es colocar una cnula que deprima la lengua.
c) Se procede a la colocacin de una sonda traqueal, que puede ser orotraqueal o nasotraqueal.
La sonda nasotraqueal se prefiere cuando el paciente est consciente, tiene respiracin
espontnea y no presenta un trauma que afecte la cara.
En caso de que se sospeche un trauma de columna cervical, que no se pueda movilizar mucho
ese paciente, entonces se prefiere una traqueotoma.

2. Ventilacin adecuada, ya sea de manera espontnea o asistida.
a) Se supone que si es ventilacin asistida se le ha colocado una cnula o una sonda.
b) La ventilacin adecuada se determina por la oximetra, que es la medicin del porcentaje de
saturacin del oxgeno perifrico.
Si a nivel perifrico est bien, eso significa que a nivel central est mucho mejor.
Las condiciones que impiden que haya buena ventilacin son:
a. Neumotrax
b. Hemotrax
c. Colocacin inadecuada de la sonda traqueal.

3. Circulacin.
a) Esto abarca detener los sitios de sangrado evidentes o donde se sospechen que estn internos.
b) Tambin abarca el mantenimiento de los lquidos.
1. No necesariamente hay que tener una va central.
2. Lo que se hace es canalizar 2 vas de grueso calibre preferiblemente.
3. No se puede canalizar en un miembro donde haya un trauma distal.
4. La subclavia no se prefiere porque si el Px tiene trauma torcico ser difcil la canalizacin,
aunque ya eso es lo que se hace.
a. Para colocar una va subclavia hay que tener cuidado.
b. La complicacin ms frecuente cuando se coloca una va central es el neumotrax, o
que se introduzca el catter inadvertidamente en la arteria:
i. Esta ltima complicacin se nota cuando se introduce el catter y que va a
soltar el mbolo por la presin, recuerden que la subclavia es una arteria de
grueso calibre. El tipo de solucin que le ponemos al paciente es el lactato
de Ringer, que es un cristaloide, de bajo peso molecular. Se le pone sta
solucin porque es lo que ms se asemeja al plasma.
5. Se prefieren las venas de los brazos o las de la ingle.
6. En los nios se usa la va intrasea. *OJO: intrasea sin nada, porque si le puso K
+
a la
solucin hay problemas porque el potasio necrosa el miembro.

Se sobreentiende que al paciente se le indica analticas, todo lo que le quiera buscar: hemograma, urea,
creatinina, glicemia, etc.
TRAUMATISMOS DE TRAX

Los traumatismos torcicos pueden ser:
Abiertos o penetrantes. Los traumas abiertos son provocados por objetos punzo-penetrantes y
heridas de armas de fuego.
Cerrados o contusos.

A nivel del trax las entidades que se producen en caso de traumatismo abierto o cerrado son neumotrax o
hemotrax, o una combinacin de ambas (hemoneumotrax).


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NEUMOTRAX
Es la presencia de aire LIBRE en el espacio pleural secundario a una lesin de la pleura visceral. Existen dos
pleuras: una parietal que forra la caja torcica por dentro, y una visceral que se adosa al parnquima pulmonar.

Sintomatologa que se produce es:
Dolor torcico: dolor en segmento afectado
Dificultad respiratoria: manifestada por aleteo nasal, retraccin de los msculos intercostales, sea la
utilizacin de los msculos accesorios de la respiracin.
Hipomovilidad del rea afectada, porque cuando se mueve le duele.

Examen fsico de la pared torcica:
Inspeccin: Lo primero que se busca es la forma, si hay simetra o no. Lo caracterstico, sobre todo
cuando el neumotrax es provocado por una herida abierta, es el enfisema subcutneo, que puede ser
pequeo o pude llegar hasta la cara.

Palpacin: Se encuentra el frmito tctil aumentado del lado que tiene el neumotrax porque el aire
transporta los sonidos ms rpido que los lquidos. Se le dice al paciente que diga 33 y del lado del
neumotrax vibra ms.

Auscultacin: Aqu se denota crepitantes (como arrugando una hoja), que puede ser por el aire atrapado
o por crepitancia de arcos costales rotos. Se encuentra una disminucin o ausencia del murmullo
vesicular en ese lado. Puede ser un solo segmento o en el hemotrax completo.

Percusin: Se encuentra hiperresonancia.

Estudios diagnsticos:
Ya con todos estos datos y la historia clnica, se tiene el diagnstico de lo que tiene el paciente. Pero si el
paciente est hemodinmicamente estable, el estudio que se le indica es la radiografa de trax PA, donde se
ve la lnea de la pleura visceral y todo lo otro se ve oscuro porque hay aire (es radiolcido).

Tratamiento:
El paciente con un neumotrax post traumtico siempre debe de ser tratado. El tratamiento es un tubo de pecho
o toracotoma cerrada con insercin de sonda de pleurostoma bajo sello de agua. Se pone bajo anestesia
local. Se debe realizar en la misma camilla. Se puede colocar el tubo de pecho en los siguientes espacios
intercostales:
4to con lnea axilar anterior
5to con lnea axilar media
6to con lnea axilar posterior

Detalles del tratamiento:
La escuela francesa coloca todos los tubos de pecho en el 2do espacio intercostal.
Mientras se baja en los espacios intercostales, se tira hacia atrs porque la presencia de los
hemidiafragmas, que se insertan en esa posicin.
Se pone el tubo de pecho y se coloca en el 6to espacio intercostal con linea axilar anterior y se le
dice al paciente que coja aire y aguante, pero si l lo bota lo que va a pasar es que la cavidad
abdominal sube hasta el 5to espacio intercostal.

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o Complicacin: Hay muchos tubos de pecho del lado derecho mal colocados que vienen con
hemotrax por un lado y es el hgado que le han pasado de lado a lado. Del lado izquierdo un
piotrax, que no es ms que heces fecales que estn saliendo porque se enganch el colon
transverso.

El catter del tubo de pecho es un tubito cerrado de diferentes calibres.
o Si es nio se usa uno pequeito.
o Si es un adulto fuerte se usa el ms grueso.
o Hay una cnula para los catteres de acero. Se puede poner directamente con esa cnula o se saca la
cnula y se pone con una pinza. Es preferible ponerlo con la pinza.
Complicacin: Hay muchos tubos que comienzan aqu y penetran hasta el otro lado, porque
eso se va suave. Eso da una apualada certera, esa punta es cortante y donde entra, si no se
tiene control, va a atravesarlo todo.

Procedimiento colocacin toracotoma:
Previa asepsia y antisepsia
Anestesia local con Xilocana
Si se va a hacer la incisin en el 4to intercostal, se va al 5to arco costal colocndose por el borde
superior de la costilla inferior.
o No se puede hacer la incisin por el borde inferior porque por ah pasa el paquete vsculo-
nervioso y se puede lesionar.
Se llega a la costilla, se diseca, con la misma pinza se entra a la pleura y se coloca el tubo de pecho, se
fija al sello de agua y se ve el burbujeo continuo.
o El sello de agua se pone por la presin, el trax normalmente tiene una presin
negativa. La presin que era negativa se torna positiva por la herida abierta. En el sello
de agua hay solucin salina estril para que el tubo pueda estar sumergido 2 cm en agua
(ya que la presin en el agua es negativa). As no se repele y el aire puede salir.
Desde que se est en pleura se da cuenta porque desde que coloca el sello de agua va a ver que burbujea.
El pulmn se va expandiendo y van saliendo burbujas.
Luego de eso se sella y slo cuando el paciente tose se va a ver que oscila el nivel del tubo.
El tubo de pecho se deja por 24-36 horas.
Al cabo de ese tiempo se le dice al paciente que coja mucho aire y lo sostenga.
Se cierra el tubo. Cuando se cierra el tubo se est haciendo que las dos presiones sean iguales.
o Si se ha corregido el neumotrax, el pulmn se mantiene expandido.
Se hace una radiografa de trax control PA. Esta se usa para evaluar la funcin pulmonar.

Procedimiento complicacin toracotoma:

En casos donde el paciente a las 36 horas cuando habla o tose an sigue burbujeando:
Eso sugiere que hay una va area importante que es la que est lesionada, o un bronquio secundario o
un bronquio principal, que no va a sellar con el simple sello de agua.
Ese signo, cuando se ve el burbujeo continuo, se llama el signo de la pecera.
Casi siempre eso se ve cuando hay traumas abiertos.
o Entr el pual, lesion la pleura parietal y la visceral, pero el pual sigui y lesion un bronquio
secundario, lo seccion. Por ms succin que se le ponga, ese bronquio no va a cicatrizar.
En ese caso se realiza una toracotoma abierta:
o Por lo regular si es del lado izquierdo se coloca al paciente en posicin lateral con el brazo
levantado, y para disimular la cicatriz se hace una toracotoma postero-lateral.
o Se coloca un separador de Pinochet, que tiene muchos dientes y una tuerquita

25
o Se abre, se pone solucin salina estril
o El anestesilogo hace la maniobra de Valsalva para ver el burbujeo y donde est la fstula.
o Cuando se visualiza donde es, con una pinza se diseca y cierra con un hilo.
o Otra vez se echa solucin, el anestesilogo hace otra vez la maniobra y si se ve que no sale aire
eso est corregido.
o Cierras el trax, dejando el tubo de pecho de 24-36 horas.
Antes se colocaba el sello de agua a succin continua con una presin continua por 10-
14 das, pero ya no se hace por el costo hospitalario que representa.
Otra cosa que hay que hacer es irritar la pleura parietal. C on una gasita o unos
guallitos especiales que hay, se introduce la mano y rasga toda la pleura parietal para
que se produzca un rea cruenta ah, y cuando el pulmn se expanda se quede pegado.
Esto se llama pleurodesis.

Tanto para trauma cerrado como para trauma abierto es idntico. Lo que puede variar es el tipo de
neumotrax que se produce:
Neumotrax por herida abierta= variante del neumotrax muy grave llamada neumotrax a tensin.
Aqu el aire se acumula con presin y puede matar al paciente en cuestin de minutos.
o Las pualadas que cuando entran el cuchillo le dan una vueltecita para que la herida
permanezca abierta y cuando el herido habla o respira se ven las burbujitas saliendo, estas
heridas indican que se est respirando por la herida.
o NO SE DEBEN SUTURAR ESTAS HERIDAS QUE RESPIRAN. Suturar la herida con 5-6
puntos por ejemplo provoca graves complicaciones.
El aire que estaba saliendo del pulmn permita que el paciente estuviera vivo.
Ahora el aire sale y se acumula en el espacio pleural, y llega un momento que el espacio
pleural tiene una presin tal que hace que se colapse el pulmn, se desve la trquea y se
colapse el otro pulmn.
Si se colapsan los dos pulmones, el paciente fallece.
Cuando llegue un paciente as, si no puede resolver eso, le coloca una gasita estril y lo
manda a un sitio donde lo puedan resolver, es decir, lo refiere. Ese neumotrax a
tensin puede matar al paciente. Ah si es importante la valvulita, en lo que lo trasladan
se le coloca una valvulita de esas y ya en el camino se abre la valvulita, sale el aire,
cierra la valvulita.
El neumotrax a tensin es indicacin de toracotoma abierta postero-
lateral y se hace bajo anestesia general donde salen los gases anestsicos
por la herida del pulmn.
o Se hace la prueba del gomero: se la hace hecha solucin salina
al pulmn lesionado y donde burbujee el anestsico ah est la
lesin, se cierra la herida. Despus se pone un tubo de pecho,
pero se hace una irritacin en la pared llama pleurodesis, para
que cuando el pulmn se expanda se pegue.

HEMOTRAX
Es la sangre LIBRE en la cavidad pleural. La sintomatologa es idntica al neumotrax, salvo que dependiendo
de la magnitud el paciente puede tener cambios hemodinmicos y presentar los sntomas de hipovolemia:
palidez, taquicardia, hipotensin, diuresis disminuida, piel fra, etc..

En el examen fsico se diferencia la percusin, que va a ser mate por el lquido. El diagnstico se hace igual:
radiografa de trax PA, claro est si el paciente no est en condiciones crticas y soporta que se le haga una

26
radiografa de pie. En la radiografa el lquido se va a ver blanco (radiopaco). Aqu se pierden los ngulos
costofrnico y costodiafragmtico.

El tratamiento es igual que el neumotrax, un tubo de pecho o toracotoma cerrada o mnima con insercin de
sonda de pleurostoma bajo sello de agua. Va a salir sangre. Hay ciertas indicaciones para decidir hacer una
toracotoma abierta en ese momento:

1. Si cuando se coloca el tubo de pecho salen 1000cc o ms. Eso quiere decir que hay un sangrado
importante de algn vaso de gran calibre.

2. Si cuando se coloca el tubo de pecho y sale mucha sangre, el paciente entra en shock. Indica que el Px
tiene que ir de urgencia al quirfano.

3. Si durante las 3 primeras horas el Px sangre 200cc o ms por hora.
a. Si el paciente al colocarle el tubo de pecho drena 700cc, y a la hora tiene 1300cc, NO se debe
esperar dos horas ms porque en 1 hora dren 600 cc, es una emergencia Qx e indicacin
inmediata de toracotoma abierta.

TAPONAMIENTO CARDIACO
Es la otra entidad del trauma abierto, cuando se lesiona el pericardio.
El pericardio est formado por dos hojas y es un espacio virtual. Es un tejido de tipo seroso, el cual se
caracteriza porque produce y absorbe lquido. Se considera que hay un espacio virtual entre las dos hojas porque
el lquido se produce tan rpido y se absorbe tan rpido que no se nota.

Para que se produzca un taponamiento cardiaco debe haber lesin ya sea del msculo cardiaco que el
pericardio envuelve o uno de los grandes vasos que se originan en el corazn y que los envuelve el pericardio.
Para que se produzca un taponamiento cardiaco tiene que producirse una salida brusca de sangre o lquido a ese
espacio. Existe la pericarditis constrictiva que produce ICC, pero en esta el lquido se acumula de forma
crnica y el paciente lo tolera. Cuando es de forma aguda y rpida el paciente no lo tolera.

Existe una sintomatologa clsica en los Px con taponamiento cardaco, que es la triada de Beck:
1. Ingurgitacin yugular venosa (de las venas del cuello)
2. Ausencia de los ruidos cardacos
3. Cada o ausencia de los signos vitales, porque el corazn pierde su capacidad de bombear la sangre

Para que se produzca un taponamiento cardiaco tiene que haber necesariamente un traumatismo abierto del
hemitrax que lesione el pericardio.

El tratamiento es que rpidamente se le hace una pericardiocentesis. Tambin sirve de diagnstico. Se realiza
de dos maneras:
En pases desarrollados hay catteres especiales con electrocauterio en la punta.
Si no, se busca una jeringuilla de 60cc, un catter de los ms grandes, se va al apndice xifoides, lado
izquierdo, se puya aspirando en un ngulo de 60 en direccin al hombro. La sangre que se aspira no coagula.
Desde que le sacas 20-30cc. el corazn bombea otra vez y el paciente milagrosamente abre los ojos y te habla.
Se pone un tubo de pecho por 72 horas por la sangre que cae del pericardio al trax.

TRAUMAS POR DESACELERACIN
Con los traumatismos cerrados hay unas condiciones especiales, y son los llamados traumas por desaceleracin.
Por ejemplo, cuando una persona va en un vehculo a una velocidad y frena de golpe o choca contra algo.

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Tambin cuando una persona cae de una gran altura. Son traumas por desaceleracin porque la persona va en
contra de la aceleracin.

Si es en un vehculo, cuando se choca con algo el vehculo se detiene pero el que va adentro sigue viajando a la
velocidad que tena el vehculo. Si tienes cinturn se queda en el asiento. Si no se tiene cinturn va a salir
disparado por el vidrio de alante. El cinturn tambin tiene sus desventajas, porque te para en seco, pero los
rganos internos siguen viajando a esa velocidad y se aplastan contra la pared torcica anterior.

En caso de traumatismos cerrados por desaceleracin, se lesiona:
La estructura de las vas areas que con mayor frecuencia se va a lesionar es el bronquio
izquierdo porque con relacin al eje del cuerpo ese va ms horizontal.
La estructura venosa que se lesiona es la vena pulmonar izquierda, porque va paralela al bronquio
izquierdo.
La estructura arterial que ms se lesiona es la porcin horizontal del callado artico, donde nace la
arteria subclavia izquierda.

En el 90% de los casos esos traumas son fatales, mueren ah en el lugar del hecho. Del 10% que llega vivo a la
emergencia, el 90% se muere dndole los auxilios. Una persona con el callado de la aorta o con una pulmonar
sangrando se desangra de una vez. La complicacin de las bolsas de aire son las quemaduras y los traumas
cervicales.

Lo que se hace en los casos en que llegan vivos los pacientes es una toracotoma abierta rpida y tratar de
resolver el problema que se provoc, si puede resolverse. Pero la mortalidad es muy alta en todas partes del
mundo.

CLASE 5

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TRAUMATISMOS DE ABDOMEN

Tanto los traumatismos abiertos (penetrantes) como los cerrados (contusos) van a producir dos tipos de
sndromes:
Hemorrgico: Cuando se lesiona una vscera maciza:
o Hgado
o Bazo
o Pncreas
o Riones
Peritoneal: Cuando se lesiona una vscera hueca:
o Asas intestinales
o Vejiga urinaria
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Traumatismos cerrados
Los rganos ms lesionados en traumatismos cerrados son los rganos macizos, en orden de
frecuencia se lesionan de la siguiente manera:
Bazo
Hgado
Riones
Pncreas

Bazo
El rgano que con mayor frecuencia se lesiona en casos de traumatismos cerrados de abdomen es el
bazo. El bazo se localiza en el hipocondrio izquierdo.
Los rganos que estn en relacin con el bazo son:
El estmago: por los vasos cortos (ramas de la arteria esplnica) que van desde la curvatura
mayor al bazo

La cola del pncreas: los vasos que nutren al bazo viajan junto con la cola del pncreas:
o Arteria esplnica, rama del tronco celaco que viene de la arteria heptica comn
o Vena esplnica que se une a la vena Gstrica izquierda o vena coronaria
estomquica izquierda y a la vena gstrica derecha junto a las venas mesentricas
superior e inferior, formando as la vena porta. La Vena Porta va al hgado y aporta
un 75%
El ngulo esplnico del colon: a travs del ligamento espleno-renal.

Los ltimos arcos costales izquierdos, que estn por delante del bazo. Por eso, cuando hay
fractura de estos arcos costales, casi siempre se traduce en lesin del bazo.

Clasificacin traumatismos

Los traumatismos del bazo se clasifican en:
Grado 1: Abarca la cpsula del bazo. Es un hematoma subcapsular.
Grado 2: Abarca la cpsula y el parnquima, casi siempre lejos del hilio (donde entran los
vasos que lo nutren).
Grado 3: Abarca el hilio, ya sea lesionando la vena o la arteria esplnica.
Grado 4: Estallido total
La importancia del bazo como rgano es que es parte significativa del sistema inmunolgico por
la sntesis de las inmunoglobulinas, la eliminacin de los eritrocitos mayores de 120 das, sirve
30
como reservorio de plaquetas. Si se extrae rpidamente el bazo, el 75% de las plaquetas circulantes
se encuentran ah en ese momento.

Manifestaciones Clx
Los signos de lesin esplnica, de un traumatismo cerrado son:
Cambios hemodinmicos manifestados por hipovolemia o signos de hipotensin:
taquicardia, palidez
Dolor en hipocondrio o hemiabdomen izquierdo
Signo de Kerr: Dolor irradiado hacia el hombro izquierdo. Este signo permite determinar el
Dx.

Diagnstico
Si el paciente llega hemodinmicamente estable, el estudio que se le hara para confirmar el
diagnstico sera una radiografa simple de abdomen. El signo radiolgico que sugiere que hay
una lesin esplnica es que la burbuja gstrica va a estar desplazada hacia la derecha y hacia
delante. Eso es sinnimo de que hay un hematoma esplnico.
El estudio ms especfico para determinar una lesin esplnica es la sonografa abdominal, que va
a dar el diagnstico de si es un hematoma, si hay estallido, y describe que tipo de lesin es. Luego
se hace una tomografa axial computarizada abdominal.
La puncin lavado peritoneal diagnstico consiste en administrar anestesia local al paciente, se
diseca encima de la cicatriz umbilical, se llegs al peritoneo, se abre el peritoneo, la sangre o
cualquier secrecin indica que hay una lesin y se para el procedimiento. Pero si no sale nada,
entonces se introduce un catter largo, 500cc de solucin salina estril y al cabo de cierto tiempo se
aspira esa solucin, y al lquido se manda a que le hagan citoqumica. Se considera positiva esta
prueba:
Si hay evidencia de sangre
Si el reporte dice que hay ms de 100,000 clulas rojas por mm
3

Si hay ms de 100 clulas blancas por mm
3

Si hay presencia de amilasa o bilirrubina, porque normalmente eso no debe estar libre en la
cavidad abdominal. Si aparece en el lquido, es que se est filtrando por algn sitio.

Tratamiento
Una vez confirmado el Dx, se le hace al paciente una laparotoma exploratoria y su
esplenectoma. La lesin ms frecuente que puede provocarlo en un paciente es de la cola del
pncreas, porque descansa en el hilio esplnico. Si no se tiene cuidado, cuando se puede dejar el
conducto pancretico suelto. La segunda lesin ms frecuente que se ve en el posquirrgico es la
atelectasia de la base del pulmn izquierdo porque el bazo descansa ah y el paciente refiere dolor,
no ventila bien y puede aumentar la atelectasia al pulmn entero.
31
Los traumatismos de bazo son importantes a la hora de la ciruga porque hay que prever una
patologa comn que ocurre despus de una esplenectoma por traumatismo, que es la septicemia
fulminante postesplenectoma. Debido a esto cuando el Px es uin nio o adulto joven (menor de 25
aos), se le debe vacunar contra el neumococo. Casi siempre ocurre por neumococo. Por eso, los
cirujanos tienden a la preservacin del bazo, siempre y cuando sea posible. La preservacin del
bazo es necesaria sobre todo en nios y en adultos jvenes.
El bazo se preserva con una esplenorrafia, es decir que si la lesin es pequea se sutura y se
envuelve en una malla de material sinttico. Esa es la nica manera de preservar el bazo. Antes se
hacan siembras de tejido esplnico, pero eso est en desuso porque se ha visto que si no se deja un
50% o ms del tejido esplnico, no es funcional lo que queda.
Si se preserva el bazo, se deja en observacin al Px con hemograma seriado para ver si hay algn
cambio hemodinmico, y control sonogrfico. En los pacientes en que se preserva el bazo puede
ocurrir, no con tanta frecuencia pero ocurre, una ruptura tarda esplnica, con cualquier
movimiento. Casi siempre ocurre cuando se le da de alta y el paciente est en su casa. Por eso es
que ya ahora los cirujanos sopesan si le dejan el bazo o no.

Hgado
Es el segundo rgano en frecuencia en lesionarse en traumatismos cerrados. En traumatismos
abiertos o penetrantes, el rgano macizo que ms se lesiona es el hgado. El hgado est formado
por 2 lbulos: izquierdo y derecho. Los otros son segmentos. Ms del 50% de las lesiones hepticas
al momento de la laparotoma han dejado de sangrar. La sintomatologa va a ser igual que el bazo:
Dolor
Irritacin peritoneal
Signos de hipovolemia
El diagnstico se confirma por: sonografa, tomografa.
Las lesiones del hgado se clasifican en:
Grado 1: Hematoma subcapsular. La cpsula que envuelve el hgado se llama cpsula de
Glisson. Es muy doloroso
Grado 2: Hay lesin de la cpsula y de parte del parnquima
Grado 3: Hay un estallido de uno de los lbulos
Grado 4: La lesin es retroheptica y abarca los vasos que pasan por ah, es decir, la vena
cava, vena porta, o la vena supraheptica. Se produce un estallido total del hgado.
La complicacin que se puede tener cuando no se cierra bien los vasos hepticos es un hematoma,
un absceso y despus la hemobilia. La hemobilia es una comunicacin entre los vasos sanguneos y
los conductillos hepticos, es decir, sangre en la bilis.

La sintomatologa de la hemobilia es:
Fiebre mayor de 40C
Dolor tipo clico en hipocondrio derecho
Melena: Sangrado de vas digestivas altas, que viene de los conductillos hepticos

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Por eso hay que cerrar bien. Los cirujanos cierran bien o cierran y dejan un drenaje a succin
negativa (Hemobag).

Manejo:
Si la lesin es de grado 1 2 se hace una laparoscopa explotaroria, se repara la lesin y se deja un
drenaje.
Si la lesin es de un lbulo y hay un estallido del rgano, la maniobra que hacemos para controlar el
sangrado es la maniobra de Pringle. Se realiza en los vasos (2 venas hepticas y 1 vena porta) que
van al hgado, localizados en el hiato de Winslow. El ayudante coloca sus manos y los presiona o se
coloca un clamp vascular, por 45-60 minutos. Ah se disminuye el flujo y se puede reparar la lesin
en ese tiempo que se da. Hay veces que ni haciendo esa maniobra se detiene el sangrado y eso
indica que la lesin es de la porcin retroheptica de la vena cava. En esos casos, para reparar esa
porcin, se hace una derivacin. Se coloca un catter especial entre la porta y la cava a la aurcula,
para desviar la sangre y poder trabajar.
Cuando la lesin es de un lbulo, que cuando se abre se encuentra el tejido heptico vuelto papilla,
como gelatina, el sangrado sigue y no se puede detener, se agarran varias compresas por
empaquetamiento, se hace presin ah y las deja, cierra al paciente. En una segunda intervencin, a
las 72 horas, si el paciente sobrevive, con cuidado se despegan las compresas a ver si sangra.
Se vive con un solo lbulo heptico porque el hgado se regenera, per se regenera en tejido heptico
AFUNCIONAL.

Pncreas
Para que un trauma contuso lesione el pncreas debe ser por una lesin por aplastamiento. El
pncreas es el enemigo del cirujano.

Generalidades anatmicas
El pncreas tiene secreciones endocrinas (insulina, glucagn) y exocrinas (enzimas
proteolticas, es decir, amilasa pancretica).
Las porciones del pncreas son: cabeza, proceso uncinato (cuello), cuerpo, cola. Est
envuelto en una cpsula de coloracin amarilla.
Contiene un conducto pancretico principal que empieza en la cola llamado conducto de
Wirsung, y un conducto secundario llamado conducto de Santorini.
El conducto de Wirsung drena hacia el duodeno para que las enzimas pancreticas
desbaraten el quimo.
Los conductos pancreticos desembocan en la Ampolla de Vater, lo hacen de la siguiente
manera:
o El conducto de Wirsung junto al conducto pancretico se unen al coldoco y esta
unin desemboca en la ampolla de vter en un 80%
o Por esta razn los clculos biliares dan manifestaciones de pancreatitis y viceversa.
33
o Un tumor de cabeza de pncreas comprime el coldoco y la ampolla de Vater,
produciendo as una vescula biliar palpable, grande, no dolorosa e ictericia. Esto es
llamado vescula de Courvoisier-Terrier.

Los traumatismos de pncreas, ya sean cerrados o abiertos, son los ms difciles porque hay que ver
si se lesion o no el conducto pancretico. Lo que determina que el paciente viva o muera es la
lesin del conducto pancretico. Si no lo descubri a tiempo, se perjudic el paciente, porque las
enzimas proteolticas estn en la cavidad y necrosan todo. Hay veces que se abre al paciente con
pancreatitis necrotizante, producidas por clculos que tapan, el conducto se revierte y cuando abre
encuentra saponificacin de las grasas.
Las lesiones del pncreas se clasifican en:
Grado 1: Lesin de la cpsula, el cuerpo y la cola
Grado 2: Hay lesin de la cpsula y de parte del parnquima
Grado 3: Hay lesin de la capsula o cola y lkesin del conducto de Wirsung.
o En este grado, por la naturaleza de la lesin salen las secreciones pancreticas
produciendo una pancreatitis necrohemorragica.
Grado 4: Lesin de cabeza de pncreas y vasos grandes

Si hay lesin del conducto desde la cola, se extirpa la cola y se hace una anastomosis con el
intestino o el ciego. Las lesiones ms difciles son las de la cabeza del pncreas porque las arterias
mesentricas superior e inferior y la vena porta estn en ntima relacin con la cabeza del pncreas,
por detrs. Casi siempre cuando hay lesin de la cabeza del pncreas hay lesin vascular, que es lo
que mata al paciente ya que son vasos de grueso calibre y cuando se abre cavidad ya ha botado toda
la sangre. El tratamiento para esa lesin, si el Px an est vivo, es la recesin
pancreatoduodenectoma o Whipple total

Vas Urinarias
El sistema urinario superior son los riones, la pelvis renal, los dos urteres y la vejiga. Las vas
urinarias inferiores corresponden a la uretra. Las vas urinarias se lesionan ms frecuentemente
cuando hay traumatismos cerrados cuando dichos traumatismos involucran fractura de la pelvis.
Siempre que hay fractura de pelvis se puede decir que hay lesin de algn trayecto de las vas
urinarias.
Es importante identificar el sitio especfico de la lesin de la va urinaria ante la importancia que
representa dicho sistema. La importancia de los traumatismos de vas urinarias radica en que
tenemos dos riones que son insustituibles, y se tiene que determinar si los dos riones estn
funcionando.

Rin
Una persona puede tener sus dos riones, pero puede tener uno que no est funcionando desde hace
20 aos y no se haya dado cuenta porque el otro compensa aumentando el volumen urinario. Si el
Px est orinando mucho, no es diabtico y tiene los niveles de glicemia elevados, es bueno que se
haga una urografa, radiografa de abdomen o una TAC porque eso puede decir que hay uno de los
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dos riones que ha asumido la funcin del otro. Eso es importante saberlo porque en un paciente
que hay sufrido un traumatismo que afecta un rin, el doctor dice que ese rin es insalvable, le
sacan el rin y puede que el Px slo tenga un rin. Lo conden a dilisis, ya sea peritoneal o
hemodilisis, porque va a hacer una insuficiencia renal aguda, porque no tiene como orinar. Se trata
con donacin de rin.
El rin se lesiona con los traumas contusos en la regin posterior. En los traumatismos de vas
urinarias superiores, el sntoma clsico es la hematuria, es decir, orina con sangre. La hematuria
puede ser macroscpica y microscpica. Esto es un signo de alarma. El Tx es una urografa
excretora retrgrada con medio de contraste. El medio de contraste va al corazn y al rin,
donde se extravase ah est la lesin.
Los traumatismos de vas urinarias se van a tratar con la urgencia requerida, dependiendo de qu
porcin del trayecto urinario se lesiona. Si se lesiona un rin se hace una laparotoma exploratoria
y se trata de preservar ese rin. Pero antes de la laparotoma usted tiene que hacer la urografa
excretora retrgrada. Eso se hace rpidamente. La importancia de esto es ver si el otro rin est
funcionando, porque si se tiene que extirpar ese rin, lo extirpas y se sabe que el paciente va a
quedarse con el otro. Pero lo ideal es preservarlo. Se puede hacer una nefrectoma parcial, es decir
extirpar un polo, ya sea superior o inferior.
En caso de lesin renal todos los Px se ven grisceos o hinchados porque no se est eliminando los
metabolitos.
Un paciente con una lesin de uno de los urteres se bene someter a ciruga y se repara, y el urter
como complicacin puede hacer una estrechez. Para que no haga eso se le coloca un catter doble
J, el cual permite que la orina pase por un conducto que tiene en el medio, el urter cicatriza y luego
se retira el catter a las 6 semanas y todo queda bien. Este catter tambin se usa en casos de
nefrolitiasis donde los grades clculos taponan el urter produciendo una hidronefrosis, el catter
doble J permite que se libere este clculo.

Vas urinarias inferiores
La caracterstica de los traumatismos de vas urinarias inferiores es sangre en el meato urinario y
prstata desplazada. En esta situacin est contraindicado poner una sonda urinaria porque la
complicacin ms frecuente es que agrava la lesin y hace una falsa va. En este caso, est indicado
hacerle en ese momento al paciente una urografa excretora retrgrada. En la vena canalizada le
inyecta un medio de contraste y le toma una radiografa a los 5 minutos, una a los 15 y una a los 30,
para ver cmo se pinta la va urinaria e identificar donde est la lesin.
Si la lesin es del urter lo que se hace es repararlo. Si la lesin es de la vejiga la sintomatologa va
a ser hematuria, pero a veces la lesin de la vejiga pasa inadvertida y se da cuenta tardamente por
una peritonitis, porque la vejiga est extraperitoneal. Entonces va a transcurrir un tiempo, la orina se
va a acumular y va a filtrar al peritoneo. El peritoneo es un tejido seroso que produce y absorbe
lquido. Va a absorber esa orina, va a entrar al abdomen, normalmente nadie tiene orina en el
abdomen y va a provocar una irritacin. Cuando se tiene acmulo de orina en la vejiga se provoca
un globo vesical, que es propio de pacientes que tienen afecciones neurolgicas, o pacientes que se
han operado bajo cierto tipo de anestesia, sobre todo lo que es el bloqueo subaracnoideo. Por eso la
mayora de esos pacientes se les coloca una sonda urinaria para que mantenga la orina saliendo.
Cuando las lesiones de la vejiga se producen por aplastamiento de la pelvis, otro rgano que se
lesiona y puede pasar desapercibida la lesin de dicho rgano tanto en el hombre como en la mujer,
35
es la lesin del recto, porque la vejiga descansa sobre el recto. Cuando se lesiona la vejiga, por lo
regular hay lesin del recto. Hay una parte de la vejiga que est en ntima relacin con el recto, y
por eso se lesiona. Se denota cuando hay lesin de vejiga que hay lesin tambin del recto porque
casi siempre es una astilla sea de la pelvis que entra y lo lesiona, y ese paciente presenta hematuria
y rectorragia. Entonces hay que hacer el tacto rectal y palpa para determinar el sitio de la lesin.
Si la lesin rectal est por debajo de la lnea dentada el tratamiento es la reparacin y un drenaje. Si
la lesin est por encima de la lnea dentada el tratamiento es reparacin y una colostoma. La lnea
dentada es lo que divide la parte interna de la parte externa.
Cuando hay lesin de vejiga por fractura de pelvis, casi siempre va junta con una lesin de recto
bajo. El sntoma primordial es la rectorragia. Si se repara eso y no se hace una colostoma, no va a
funcionar eso. Porque lo que est pasando por ah es materia fecal rica en bacterias. Las bacterias
salen, extravasan y en el perin todas las aponeurosis se unen. Se produce una complicacin que es
una gangrena de Fournier. Por eso es que se hace la colostoma de doble boca, que es temporal y a
las dos semanas unes otra vez y hace su vida normal.
Casi siempre los traumatismos de vas urinarias bajas ocurren en pacientes de sexo masculino y en
jvenes.
La lesin en horcajada es una lesin de la uretra peniana, se denota en la colocacin de sonda que
sale sangre y un cogulo.

I ntestino Delgado
En caso de traumatismos cerrados tambin se pueden lesionar las vsceras huecas. La vscera hueca
que se lesiona con mayor frecuencia cuando hay traumatismo cerrado de abdomen es el intestino
delgado. En traumatismo cerrado se dice que de un 5-15% se va a lesionar el intestino delgado.
Cuando sospechamos de lesin de vsceras huecas, el estudio que le mandamos a hacer al paciente
es una radiografa de trax PA donde se podr ver el neumoperitneo, que es el signo radiolgico
de perforacin de vsceras huecas. Se ve el aire libre debajo de los hemidiafragmas.
Ahora bien, cuando se est haciendo el examen fsico hay un signo semiolgico que es sugestivo de
perforacin de vsceras huecas, que es el signo de Joubert positivo. Este consiste en que cuando se
percute normalmente en el rea heptica vamos a encontrar matidez, pero en caso de perforacin
vamos a percutir timpanismo. Por eso se dice prdida de la matidez heptica.

Entonces el paciente va a tener:
Dolor
Neumoperitneo
Irritacin peritoneal por la perforacin: hay salida del contenido intestinal a la cavidad
abdominal

A ese paciente se le hace una laparotoma exploratoria. Dependiendo de la lesin del intestino
delgado, si es una sola lesin, se desbrida los bordes y cierras. Si son mltiples lesiones en un
segmento, es mejor la reseccin y la anastomosis. Se pueden usar dos tipos de hilos: o una sutura en
dos planos (que es lo que comnmente se da) donde la mucosa intestinal se anastomosa con un hilo
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absorbible, preferiblemente crmico y le hacemos un curado con un hilo no absorbible de seda. O si
en la clnica hay recursos, se usa el hilo PDS en un solo plano. Si tienes una superproduccin de
recursos y quieres no usar una sutura mecnica, entonces cuando haces una reseccin de un asa, en
vez de estar con una agujita introduces la pistola y con un solo disparo ya lo hiciste.
El duodeno se puede lesionar en un traumatismo cerrado, pero es muy difcil porque est
retroperitoneal y est protegido por otros rganos grandes. Esa misma dificultad, esa misma
proteccin que tiene complica las cosas porque el diagnstico casi siempre se hace de manera tarda
y mientras ms se tarde en hacer el diagnstico de lesin duodenal, mayor sern las complicaciones
y la mortalidad. Cuando se tiene una lesin de duodeno se hace lo mismo, reparacin en uno o dos
planos. Si la lesin es amplia entonces se hace una derivacin o una gastroyeyuno.

I ntestino Grueso

Tanto en traumatismos cerrados como abiertos, bsicamente en abiertos, interesa preservar el
intestino grueso, entindase el colon, porque el manejo es diferente. Lo primordial en la lesin del
intestino grueso (colon) es el contenido. El intestino grueso tiene materia fecal y el intestino
delgado tiene el quimo (nutrientes). La importancia radica en el manejo que se le va a dar, es decir,
si se le hace o no una colostoma. La colostoma es la comunicacin del colon con el exterior. La
colectoma es la extirpacin del colon, le va a cambiar el estilo de vida al paciente. Es un ano
contranatura donde no hay control de evacuacin.
Las colostomas pueden ser temporales o permanentes. Las que son por traumas, en el 99% de los
casos son temporales. Esto quiere decir que a las 6-8 semanas, cuando este todo cicatrizado, se
vuelve y recanaliza ese colon. El 1% son permanentes porque hay lesin cancerosa de recto bajo.
Del lado derecho no se hace colostoma, se hace reparacin primaria o hemicolectoma derecha,
porque el colon derecho es retroperitoneal y no tiene la movilidad para sacarlo. Por eso se va a ver
siempre la colostoma del colon transverso hacia el final. Por eso se prefiere usar el lado izquierdo.
En los traumatismos de colon, hasta la 1era Guerra Mundial se haca reparacin primaria, pero la
mortalidad era muy alta, 60-67% de todos los pacientes que se les reparaba el colon moran, por la
contaminacin que exista. Un tercio del bolo fecal es bacterias gramnegativas bsicamente, siendo
las ms frecuentes E. coli y B. fragilis.
A partir de la 2da Guerra Mundial las lesiones de colon empezaron a tratarse de una manera
diferente con el uso de la colostoma. Eso lo implant el cirujano ingls Flint. l tom una serie de
parmetros:
Edad del paciente:
o Jvenes
o Viejos

Tiempo de evolucin: Tiempo que transcurre entre el momento de la lesin hasta el
momento en que es llevado a sala de ciruga:
o 0-6 horas
o 6-12 horas
o + 12 horas
37

Grado de contaminacin:
o Leve: si sali un poco de materia fecal y est en los bordecitos del intestino
o Moderada: el nivel de materia fecal est en mayor cantidad
o Severa: si cuando abres, est llena de materia fecal la cavidad abdominal

Estado hemodinmico del paciente: No es lo mismo un paciente chocado que uno
hemodinmicamente estable.

Cantidad de rganos asociados: Puede haber lesin de vasos, de intestino delgado, de
estmago, etc.
o 1 rgano
o Ms de 2 rganos asociados

Flint agrup a esos pacientes en 3 categoras:
Estadio A: Pacientes jvenes, hemodinmicamente estables, con menos de 6 horas de
evolucin, contaminacin mnima, con 1 rgano asociado que puede ser el colon o el
intestino delgado. A estos pacientes se les hace desbridamiento de los bordes de la lesin,
cierre primario y se les da anibiticos.

Estadio B: Joven o viejo, evolucin de ms de 6 horas pero menos de 12, contaminacin
moderada, cambios hemodinmicos leves y con 1 rganos asociado. Se les hace un cierre
primario y exteriorizacin, no colostoma. Exteriorizacin es que cerr y aboca por la
misma herida que entr el intestino. A las 72 horas se ve que ese intestino esta rosadito,
bajo anestesia general, entra el colon y cierra su pared.

Estadio C: Joven o viejo, ms de 12 horas, cambios hemodinmicos, contaminacin grave.
Es un Px txico. Se lava bien y se realiza una colostoma.

Colostoma definitiva tambin se hace por cncer de recto bajo, porque cuando hay un cncer a
ese nivel, se tiene que dejar un margen para hacer una anastomosis. Los parmetros dicen que por
arriba 5 cm y por debajo 2 cm de reseccin. Al extirpar la muestra, se manda al patlogo y l dice
borde superior libre de tumor y borde inferior tambin. Ah lo puedes hacer. Hay estudios que dicen
que cuando el tumor es de la pared posterior, si no es muy grande, con crioterapia puedes
eliminarlo, porque es calidad de vida que le quieres dar al paciente, y una colostoma no lo es.

38

CLASE 6 y 7

TRAUMATISMOS DE CUELLO
Traumatismos abiertos de cuello

Interesan traumatismos penetrantes porque los traumas contusos producen: lesin cervical y el Px
puede quedar cuadripljico (incompatible con la vida) o parapljico.
Toda herida penetrante de cuello que se evidencie que hay penetracin del plastisma o msculo
cutneo del cuello es indicacin de exploracin del cuello. No se sabe que se lesion:
Si es una estructura venosa lesionada el sangrado ser ms abundante y ser de color ms
oscuro.
Si es una estructura arterial lesionada el sangredo no sale a chorros porque la arteria se
retrae (debido a la capa muscular), la sangre es roja y se caracteriza porque hay un
hematoma pulstil.
Si se lesionaron las vas areas (trquea o esfago): Va a haber un enfisema subcutneo
que a veces le llega a los ojos y al cuerpo entero.
Si hay lesin de nervio larngeo recurrente de un lado: el Px va a estar ronco

Divisin Qx del Cuello
El cuello se divide quirrgicamente en 3 regiones:

1. Desde la orquilla esternal hasta el cartlago tiroides. En esta regin se encuentran:
a. Parte de la porcin horizontal del cayado artico
b. Nacimiento de los grandes vasos
c. Venas yugulares
d. Dos cartidas primitivas
e. Trquea
f. Esfago
g. Cpula de la pleura
h. Tiroides
i. Esfago.

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2. Desde el cartlago tiroides hasta el ngulo de la mandbula. Se encuentran las mismas
estructuras excepto el cayado artico. A esta regin se le agrega:
a. Nervio vago
b. Nervios larngeos recurrentes (inervan las cuerdas vocales). Cuando se lesiona un
nervio larngeo recurrente ocurre la ronquera. Si se lesionan los dos, puede ocurrir
asfixia.

3. Desde el ngulo de la mandbula hasta la apfisis mastoidea. En esta regin se encuentran:
a. Glndula salival mayor partida
b. Facial VII par craneal que da 5 ramas anteriores: temporal, cigomtico, frontal,
maxilar, mandibular
i. EXAMEN: Dnde se localiza el facial cuando se est operando? Viaja
entre el lbulo superficial y el lbulo profundo de la partida. Si se lesiona
hay parlisis con tiraje de los msculos contralaterales.
ii. EXAMEN: Da una rama posterior llamada crvido-temporal: cuando el Px
mastica presenta sudoracin retroauricular!!!
c. Yugular interna cuando sale por el agujero rasgado posterior, por aqu entra la
arteria cartida interna.
Los nervios larngeos superiores vienen desde arriba directamente:
El interno inervan la mucosa con los cilios de la laringe
o Lesin= se pierde el reflejo de la tos, y esos pacientes hacen mucho neumona por
broncoaspiracin.
El externo inerva los msculos cricotiroideo y constrictor inferior de la laringe; tambin se
llama nervio de Gally Curtis.

Las regiones ms peligrosas son la 1 y la 3 por la cantidad de rganos que hay ah. Los
traumatismos de cuello que lesionan esas estructuras ms frecuentemente son los abiertos. Incluso
se dice que toda herida abierta de cuello que se evidencie que haya traspasado el msculo cutneo
del cuello o platisma, debe ser explorada. En esas dos regiones ms todava. A esos pacientes, antes
de hacerle una exploracin, se les debe hacer una angiografa o arteriografa. Cuando se sospeche
que hay lesin de ms de un vaso, se hace una angiografa de cuatro vasos.

Manifestaciones Clx de lesiones del cuello:

La sintomatologa de las lesiones del cuello van a ser dependiendo del rgano que se lesione:

Vascular: Sangrado que puede ser evidente hacia fuera o un hematoma que se est
expandiendo
Vas areas (trquea o esfago): Va a haber un enfisema subcutneo que a veces le llega a
los ojos

Diagnstico y Tratamiento
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Se lleva al paciente a la sala de ciruga y se le hace un abordaje y se explora el cuello:
Si es una estructura vascular lesionada, se repara.
o Si es la arteria cartida primita izquierda que tiene lesionada se le repara.
En Px ancianos se repara y se puede ligar porque ya han hecho circulacin
colateral.
En Px jvenes no se puede ligar la cartida ya que stos no han hecho
circulacin colateral y adems el polgono de Willis est completo en un
95% de los pacientes, pero en un 5% no est completo y puede provocarle
dao cerebral como isquemia y posterior parlisis de un hemicuerpo. Para
reparar la cartida se pone un puente rpidamente, un catter especial.
Tratamiento de reparacin de cartida primitiva en Px jvenes: Se
ponen 2 pinzas vasculares para detener el flujo momentneamente
y no total, se debe pointear la arteria: poner un catter desde la
cartida hasta ms arriba para que siga habiendo circulacin. El
puente se pone con un catter especial que tiene una sombrilla que
atrapa todos los trombos.

Si es una estructura venosa lesionada, como la vena yugular, no se puede reparar, sino
que se debe ligar.
o Para ligar la vena yugular debe poner al paciente en Trendelemburg para evitar
que haga una embolia gaseosa porque el gas sale hacia arriba. En una seccin
completa lo que sangra ms es una vena, porque no tiene capa muscular para
colapsar y la arteria s. La vena sigue sangrando.

Si la lesin es de trquea:
o Se repara haciendo una pequea reseccin si es un cartlago que est lesionado
o Reparar y poner un pedazo de fascia de cualquiera de los msculos que estn
cercanos.

Hay que tener cuidado cuando la lesin es de esfago:
o Se produce un enfisema porque las personas tragan aire al hablar
o Siempre hay que reparar bien y dejar un drenaje externo, porque en el cuello
todas las aponeurosis se encuentran con las del mediastino. Si no se deja el drenaje,
todas las aponeurosis filtrarn o liquearan.
o Hay drenes especiales, pequeitos, de succin continua, porque cuando se repara o
se hace una anastomosis el 90% de ellas filtran y si la saliva u otra secrecin sale y
se acumula ah, el paciente puede tener como complicacin una mediastinitis, que
es mortal en el 99% de los pacientes.

Traumatismos cerrados de cuello
Los traumatismos cerrados producen casi siempre lesin del tringulo posterior. Ah van los
msculos y la columna con la mdula. No obstante, esas son las vrtebras ms frgiles.
Dependiendo de la altura de la lesin el Px desarrollar una paraplejia o cuadriplejia (incompatible
con la vida).

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Operacin de Tiroides

Cuando se operas tiroides, casi siempre, hay que dejar un drencito, porque cualquier cantidad de
sangre que se acumule ah, lo primero que va a comprimir son las vas areas y casi siempre la
primera complicacin es esa: hemorragia y el paciente se asfixia. Por eso, todo residente de ciruga
que se respete debe andar con un bistur en su cartera, rpidamente quita los puntos, evacua el
hematoma y lleva al paciente a ciruga, para que no se asfixie.

SHOCK O CHOQUE

Es el riego inadecuado de los tejidos, que se traduce en un dficit en perfusin, aporte de nutrientes
a los tejidos y excreta de nutrientes. El shock lo podemos agrupar en cuatro grupos:
1. Hipovolemico: es el ms comn. Es manejado por cirujano
2. Sptico: manejado por cirujano
3. Cardiognico
4. Neurognico: manejado por cirujano

Shock Hipovolmico

Se caracteriza por una prdida de sangre, agua y electrlitos de manera aguda o grave y brusca. Las
patologas que causan comnmente shock hipovolmico son:
traumatismos que provoquen hemorragias
quemaduras (debido a la gran prdida de plasma)
peritonitis generalizadas (porque hay fallo orgnico multisistmico)
enfermedades gastroentricas
obstrucciones
deshidratacin severa
deshidratacin intestinal como las causadas por el clera o vmito y diarrea

Otras condiciones que predisponen al paciente hipovolmico son:
Edad del paciente: Los nios y ancianos toleran menos la prdida de lquidos.

Anestsicos: Se ve especialmente en la anestesia raqudea, que puede ser epidural o
peridural y subaracnoidea. La subaracnoidea lo puede ocasionar porque disminuye el tono
vasomotor del lecho venoso, se acumula, hay vasodilatacin perifrica. Y al paciente,
cuando se cambia de posicin puede caer en shock fcilmente.

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Enfermedades crnicas: Porque son pacientes que manejan pocas cantidades de lquido, por
lo que cualquier prdida, por pequea que sea, puede inducir a ese paciente a un shock
hipovolmico.

Insuficiencia suprarrenal: Pacientes que sufren ese tipo de patologas no producen los
corticoesteroides, que van a dar la vasoconstriccin, entonces se acumula el lquido que
debe de estar intravascular en las arterias, y pasa a acumularse en las venas. Entonces por el
mismo principio de la raquianestesia el paciente cae en shock.

Lesiones de la medula espinal: Cuando hay lesin de la mdula se pierde el tono simptico
y no se va a poder producir la vasoconstriccin y va a pasar lo mismo que con la
raquianestesia. Son esos pacientes con lesiones de mdula alta, que estn hipotensos y no
estn sangrando en ningn sitio, siendo la lesin medular que produce eso.

Clasificacin:

Leve: Hay una prdida de hasta un 20% de la volemia. La volemia normal tiene
aproximadamente 5L, entonces se pierde 1L. La sintomatologa va a ser:
Piel plida: la sangre no llega a la piel, grasa y tejido msculo esqueltico porque es
desviada a rganos ms vitales (corazn, pulmn y cerebro)
Piel de gallina: se produce debido a la vasoconstriccin generalizada para desviar
sangre a rganos vitales
Sensacin de fro
Ligera taquicardia
Concentracin aumentada en la orina
Cuando se pierde un 20% de la volemia se puede cerciorar con un simple examen:
Prueba de Till. Se acuesta el Px y se toma la TA y FC, se hace de nuevo con el Px
parado. Si disminuye 20 mmHg es una prueba positiva, y la FC aumenta 20 lpm.
Eso dice que hay prdida de un 20% de la volemia.

Moderado: Hay una prdida de un 20-40% de la volemia. Va a haber disminucin del riego
sanguneo a rganos que ya no son tan vitales: riones, hgado, intestinos y pulmones. La
sintomatologa va a ser:
Cambios hemodinmicos:
o cada de la tensin arterial ( TA)
o aumento de la frecuencia cardiaca (FC)
Oliguria: disminucin del volumen de orina en 24 horas. La cantidad que se
considera normal de diuresis en una hora es de 30-50cc de orina. Por debajo de
30cc es oliguria. Puede progresar a anuria.
Persiste el fro, la palidez, el moteado de las extremidades.

Severo: Hay una prdida de ms de un 40% de la volemia. Se disminuye el riego sanguneo
al cerebro y al msculo cardiaco, que esos son los rganos vitales. La sintomatologa es:
Agitacin, confusin, estupor, coma y muerte cerebral
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Taquicardia, arritmia cardiaca manifestada por una fibrilacin supraventricular y el
paciente muere por paro cardiaco.
Cuando hay fractura cerrada de fmur se pierde aproximadamente 1-1.5 L. En pelvis se pierde ms.

Etapas:

1. Fase de Compensacin: El sistema arterial y venoso se comunican en las arteriolas, y entonces
hay un esfnter precapilar y uno postcapilar. En la fase de compensacin se cierran los esfnteres
precapilares para evitar que le llegue sangre a rganos que no son vitales (piel, grasa y msculo
esqueltico). Eso lo hace para ahorrar volumen sanguneo. Como la presin onctica sigue siendo
la misma, los lquidos pasan desde el espacio intersticial hacia el espacio vascular. Si en ese
momento apareci alguien, lo canaliza y lo estabiliza, vuelve a la normalidad todo. Sino, pasa a la
siguiente etapa.

2. Fase de sufrimiento celular: Persiste la causa que produjo el shock. Donde no est llegando
sangre (piel, grasa, tejido msculo esqueltico), va a empezar a nutrirse por la va anaerbica.
Entonces se libera cido lctico, que es una sustancia letal, y el acmulo de ste produce la
liberacin de histamina (aminas vasoactivas), entonces aumenta la permeabilidad vascular, hay
inflamacin, y las clulas se edematizan. Las soluciones que se deben utilizar inicialmente son
cristaloides (Lactato de Ringer) porque son de bajo peso molecular. La histamina hace que se
abran los shunts.

Los shunts o comunicaciones arteriovenosas (que tenemos desde el nacimiento) comienzan a
funcionar. Estas son vas que permiten desviar la sangre hacia rganos importantes (corazn,
pulmn, cerebro). Entonces si le damos soluciones de alto peso molecular (como los expansores
plasmticos), se van a acumular en el pulmn y ah agravamos el cuadro. Si damos las de alto
peso molecular, se pueden acumular en el pulmn y puede producir rpidamente un edema
pulmonar que se agrava por la puesta en funcionamiento de los shunts.
Los expansores plasmticos tienen el mismo volumen del plasma y el mismo peso molecular.

3. Fase de descompensacin: Se cierran los esfnteres postcapilares para que el flujo sanguneo se
haga ms lento.

4. Muerte celular: Se abren los esfnteres precapilares para que fluya lquido a las clulas. La
permeabilidad est alterada y las clulas entonces se edematizan y no van a nutrirse bien,
entonces estallan las clulas. Esta etapa se considera el punto de no retorno.

Manejo del shock hipovolmico:
Se mantiene al Px con el ABC de Px politraumatizado. Las soluciones que le ponemos son de bajo
peso molecular (cristaloides). Pero sangre se repone con sangre. Despus de la solucin le trata de
poner sangre.
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En ese manejo se canaliza, el Px est ventilando, se le pone una sonda urinaria para medir la
diuresis. Pero la prueba o el medio que se debe utilizar para medir la hidratacin de ese paciente es
poner un catter en una va central (subclavia) y medir la presin venosa central (PVC). Los
niveles normales van de 8-15 cm de agua. Por debajo de 8 dice que el paciente est deshidratado.
Por encima de 15 dice que el paciente esta sobrehidratado.
Pero lo que te mide ms especficamente el nivel de hidratacin es la presin en cua de la arteria
pulmonar, que se mide a travs de el catter de Swan-Ganz. Se coloca al paciente en posicin
decbito supino, hay una regla que el 0 coincide cuando el paciente est en decbito supino con la
aurcula derecha. Se llena esa reglita con la solucin y ella va oscilando hasta que baja y se queda
en su nivel. Los catteres son de material sinttico y cuando se hace una radiografa inmediatamente
despus se ve si el catter cogi para la yugular o para la aurcula. A esos pacientes se les da un
poco de Trendelemburg para aumentar el retorno venoso.
Previa asepsia y antisepsia, un poco de anestesia local, buscas la clavcula. Donde se hunden los dos
tercios externos con el tercio interno de la clavcula, ah se introduce el catter con una jeringuilla y
se va aspirando. Inmediatamente sale sangre, se da cuenta que se est en la vena subclavia. Cuando
se entra en la arteria subclavia te das cuenta inmediatamente porque el mbolo de la jeringuilla sale
disparado y cuando caes en la vena no sucede eso. Tienes que tener cuidado e ir rasgando
prcticamente la clavcula porque ah est la cpula de la pleura. Una de las complicaciones de la
colocacin de un catter subclavio es que produzcas un neumotrax. Luego de que lo pones haces
una radiografa a ver que todo est bien.
El catter subi hacia la yugular, como sucede en ocasiones, por eso el bisel tiene que estar
apuntando hacia los pies porque cuando entras el catter; si est hacia abajo va a coger hacia abajo.
Si hay una equivocacin y se pone para arriba, por eso es que se va para la yugular.
Lo primordial es el manejo del paciente. Si le trata la causa:
si es una quemadura, se la trata
si es una lesin por aplastamiento, se trata las lesiones que se le produjeron
si es una herida por arma de fuego, se repara.
si es un proceso intestinal como el clera, se hace hidratacin y tratamiento contra la
enfermedad.
si es una peritonitis, se hace una laparoscopa exploratoria.

Shock Sptico
Es producido generalmente por bacterias gramnegativas en ms de un 95% de los casos, aunque
tambin puede ser producido por bacterias grampositivas en un 5%. Los Px tienen una septicemia.
Generalmente se desarrolla en pacientes inmunosuprimidos (diabticos, ancianos, VIH+), y en Px
que se someten a una intervencin quirrgica de vas urinarias bajas o biliares.
El primer sntoma que aparece es la confusin. Lo primero que aparece llamativo cuando le
hacemos anlisis de laboratorio es un aumento de la glicemia, incluso en Px que no son diabticos.
A diferencia del shock por prdida de sangre, la temperatura va a estar caliente, los Px estn
hipertrmicos debido a la vasodilatacin. En el hemograma, primero hay leucopenia y luego
leucocitosis masiva.

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Las bacterias gramnegativas producen toxinas que actan a nivel del endotelio vascular venoso,
produciendo un aumento de la capacitancia y la vasodilatacin. Eso hace que se acumulen grandes
cantidades de lquido. Tambin acta a nivel central en el corazn, provocando depresin
miocrdica.
En esos pacientes lo mandatario es realizar un hemocultivo y despus tratarlo con buena
hidratacin colocando un catter de va central para medir PVC e hidratar. Se le administra
antibiticos de amplio espectro, sobre todo que cubran gramnegativos.
Lo prximo es localizar el foco. Casi siempre es un absceso. No importa que le de todos los
antibiticos del mundo, si no drena eso no va a ser efecto. Puede drenar quirrgicamente o
sonogrficamente.
Si el paciente no mejora, se le da dopamina. La dopamina es una amina vasoactiva se ponen a
dosis:
Renal: Aumenta la filtracin renal para que el paciente no caiga en una insuficiencia renal,
siga orinado y el Px se estabilice.
Cardiognica: Aumenta la frecuencia cardiaca, nivel de contraccin, sube los signos vitales

La respuesta a la infeccin es inflamacin y el mismo organismo se est atacando. Si el paciente no
mejora todava, se le dan esteroides. Los libros dicen que no, pero hay escuelas que utilizan
esteroides a dosis altas. Lo que mata al paciente en el shock sptico es la autorrespuesta del
organismo. El paciente va a caer en fallo de rganos multisistmico por el proceso de inflamacin
que tiene. Los esteroides inhiben la inflamacin.
*Se considera una muerte quirrgica aquella que va desde el momento de la ciruga hasta 30 das
despus*

Shock Neurognico

Se produce cuando hay lesin de la mdula, lesin a nivel crneo-enceflico, lesin del sistema
nervioso simptico. Esa lesin es provocada por un estmulo, dolor fuerte o una sensacin. Es lo
que le pasa muchos cuando entran por primera vez a ciruga. Hay una prdida del tono vasomotor.
Se relaja el simptico, pero no se relaja del todo.
La sintomatologa es sudoracin, piel fra, palidez, prdida de la conciencia repentina, cada de la
tensin arterial, aumento de la frecuencia cardiaca.
El tratamiento es primero sacarlo del lugar o situacin que le produjo el shock. Ponerlo en posicin
de Trendelenburg para aumentar el retorno venoso. El cambio postural en un 90% de los casos
resuelve el problema. Hay un pequeo porcentaje de esos pacientes que no responden a eso.
Entonces se usan drogas como atropina en dosis baja, para que aumente la frecuencia cardiaca.
Pero casi siempre es un golpe duro.

46
QUEMADURAS

En la actualidad las quemaduras representan el tipo de traumatismo ms severo, tanto para el
paciente como para el equipo mdico que lo maneja. Esto es as por las implicaciones psicolgicas
que derivan de la misma. El quemado es el Px ms difcil, sobre todo cuando son nios. Segn
estadsticas, de las quemaduras graves un 35% corresponden a menores de 10 aos. Eso quiere decir
que hay que tener cuidado con los nios.

Piel:
Para hablar de quemaduras hay que hablar del rgano que la misma afecta, que es la piel. La piel es
el rgano ms grande que la economa humana tiene. Su tamao vara desde 0.25m
2
en el recin
nacido hasta 1.8m
2
en las personas adultas. Est formada por dos grandes capas:

Epidermis: Es la capa ms externa y va a estar formada por capas externas con epitelio
cornificado, y las internas de clulas muertas.

Dermis o corion: Es la capa ms interna y va a estar formada por tejido fibroso conectivo
en el cual van a aparecer vasos sanguneos, vasos linfticos, tejido nervioso y los apndices
especiales de la piel (glndulas sudorparas, glndulas sebceas y folculos pilosos).
Funciones de la piel:
Proteccin contra los elementos patgenos del medio ambiente. La piel protege al
organismo sirviendo como una barrera natural. Cuando aparece una abertura de esa barrera
se llama solucin de continuidad.
Controla el calor del organismo mediante el sudor producido por las glndulas sudorparas.
Estas adems excretan colesterol y cloruro de sodio, por eso el sudor es salado.
Identifica al individuo segn su raza: Si es blanco, negro o asitico.
Sntesis de Vitamina D a partir del 7 dihidrocolesterol, que est en la superficie de la piel, y
a travs del efecto de los rayos del Sol.
Identifica al individuo como ser nico e irrepetible mediante las huellas digitales y huellas
plantares. *Las tres partes del cuerpo que identifican al individuo son la retina, las huellas
digitales y las huellas plantares*

Causas de quemaduras

Las quemaduras se producen en su gran mayora por diversas sustancias o mecanismos:
Escardaduras (lquidos calientes): Son las ms frecuentes.
Qumicos: ltimamente se est viendo muy comn quemaduras por sustancias qumicas
como el cido del diablo (cido sulfrico + cido muritico + destapador de inodoro+
gasolina + azcar morena) y leja. En s, cualquier qumico que sea corrosivo.
Fro
Quemaduras elctricas
Quemaduras por llama o flama

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Clasificacin de quemaduras

Las quemaduras se clasificaron en:
-1er grado: Son las quemaduras producidas bsicamente por escardaduras leves o por una
exposicin prolongada a los rayos del Sol. Slo afecta la epidermis. El sntoma caracterstico de
esta quemadura es el dolor porque se irritan las fibras nerviosas del dolor, no se destruyen por
completo. Hay enrojecimiento de la piel, pueden aparecer ampollas o un ligero edema. Estas
quemaduras cicatrizan de 10-15 das, la persona pierde la piel y esta prolifera en este periodo de
tiempo. Se manejan con hidratacin y analgesia para el dolor.

-2do grado: Son aquellas que afectan toda la epidermis y la capa superficial la dermis. La causa
ms frecuente son quemaduras con agua caliente, despus la friccin. Como no se ha quemado
toda la dermis y las terminaciones nerviosas del dolor se encuentran ah, estas quemaduras son
dolorosas. Hay un enrojecimiento marcado con edema y aparecen ampollas o vesculas que
contienen un trasudado estril rico en protenas. Cuando las ampollas estn ntegras, el lquido es
estril. Cuando se est en la emergencia y las ampollas estn integras NO SE DEBEN ROMPER.
Manejo: se dejan tranquilas, se lava al Px previa sedacin y se envuelve con material antibitico
asptico. Estas quemaduras cicatrizan de 20-35 das, a partir del epitelio de las glndulas
sudorparas. Estas quemaduras se diferencian de las de 3er grado en que en las de 2do al presionar
las ampollas hay un cambio de coloracin de rojo vino a blanco nacarado, mientras que las de 3er
grado no cambian.

-3er grado: Son aquellas en las que se ha quemado toda la piel (dermis y epidermis). No causan
dolor. Tienen un olor caracterstico a carne chamuscada. Cuando usted las comprime, no cambian
de color. Estas s van a necesitar para su cicatrizacin desbridamiento y la colocacin de un
injerto de piel. Para obtener el injerto, se secciona con una cuchilla especial llamada Dermtomo,
se saca una telita fina, la pones en solucin salina, la hiperextiendes, la colocas y la fijas con
grapitas. Ese tejido, si no hay infeccin, tiende a prender. Su causa ms frecuente son las
corrientes elctricas de grandes voltajes, o que le caiga un rayo, y las quemaduras del cido del
diablo,

En la actualidad, aunque se siguen clasificando as, la nueva clasificacin (para cirujanos) va a
depender del espesor que tenga en la piel. Se van a clasificar en quemaduras de espesor parcial y
quemaduras de espesor total. Cuando hablamos de espesor nos referimos hacia adentro, si quem
superficialmente o profundamente (todo el espesor).

Manejo de las quemaduras

Se considera al paciente quemado como un paciente politraumatizado, entonces se maneja igual con
el ABC:
1. Vas areas permeables
2. Ventilacin adecuada
3. Canalizacin

Luego de eso se pasa a calcular el porcentaje de superficie corporal quemada, para ver si el
paciente amerita ingreso o si puede ser manejado ambulatoriamente. Pacientes con quemaduras
graves que s amerita su ingreso son los siguientes:

Adultos con quemaduras de 2do grado en ms de un 30% de su superficie corporal
Nios o ancianos con quemaduras de 2do grado en un 20% de su superficie corporal
48
No importa la edad, pacientes con quemaduras de 3er grado en ms de un 10% de su
superficie corporal
Pacientes con quemaduras en reas sensibles, entindase cara, ojos, manos, miembros
inferiores, vas areas y regin genito-perineal
Pacientes que tienen aparte de la quemadura, otras lesiones graves en su cuerpo
Pacientes que antes de la quemadura tenan una enfermedad crnica
Px que tienen quemaduras de vas respiratorias superiores
Px con quemaduras de miembros que abarquen circunferencia completa

Para calcular el porcentaje de superficie corporal quemada se utiliza la llamada regla de los 9:

Cabeza y cuello 9%
Cada miembro superior 9%
Trax y abdomen anterior 18%
Trax posterior y espalda 18%
Cada miembro inferior 18%
Genitales 1%

Luego de calcular la superficie corporal, cuando se va a tratar en cuestin de lquidos slo se
pueden poner en base a 50%. Cuando pase de 50 el porcentaje de superficie corporal quemada, se
calcula en base a 50%, aunque tenga un 70 o un 100% de quemadura. La frmula ms usada para
suministrar lquido a un paciente quemado es la frmula de Parklan, que dice que los lquidos se
calculan de 3-5cc x Kg de peso x % de superficie corporal quemada. Esto es para las
primeras 24 horas.

Ej: Si tengo un paciente de 70Kg con 70% de quemaduras, los lquidos que le debo poner seran:
3cc x 70Kg x 50% = 10,500cc
4cc x 70Kg x 50% = 14,000cc
5cc x 70Kg x 50% = 17,500cc

Esos 17.5L son para ponerlos en 24 horas. Hay que poner esa cantidad excesiva de lquido porque
cuando hay una quemadura masiva se acumula mioglobina en el tbulo renal y lo tapa, y una de las
causas por las que mueren los pacientes quemados es por insuficiencia renal aguda. Entonces, hay
que destapar esos riones y ponerlo a orinar.

La otra parte de la frmula dice que se le pasa la mitad de esa cantidad en las primeras 8 horas. El
50% restante lo pasa la mitad en las siguientes 8 horas y la otra mitad en las otras 8 horas. Es decir,
50% en las primeras 8 horas, 25% en las segundas 8 horas y 25% en las restantes 8 horas. La
solucin que usamos es Lactato Ringer.

Manejo
Ya se le puso va central, sonda, PVC

Luego se lleva a ciruga, bajo anestesia general, se debrida. Se cubre con una crema especial:
sulfadiacina de plata y gasas. Cada 24 horas se debrida en sala de ciruga bajo anestesia general.

Posteriormente, se procede a:

49
Indicar antibiticos de amplio espectro
Indicar analgsicos: Se le pone un analgsico fuerte que lo tranquilice antes de limpiarlo,
como Nubain
Lo lleva a sala de ciruga y con buena anestesia general endovenosa se desbrida las reas
que tenga que desbridar y cubre con apsitos con antibiticos las otras reas que no haya
que desbridar.
Si las quemaduras son en miembros superiores o inferiores hay que cubrirlos con una frula
posterior para que el miembro permanezca en posicin anatmica funcional, porque las
cicatrizaciones anquilosan el miembro.
Si las quemaduras son en miembros superiores o inferiores que abarcan la circunferencia
total, se debe realizar una escarotoma o fasciotoma porque cuando hay quemadura el
msculo se edematiza. Si es de la circunferencia completa, el edema impide el flujo tanto
venoso como arterial y se necrosa el miembro. Para evitar eso se hace una pequea incisin
longitudinal en la piel, se ve la aponeurosis y con una incisin se abre para que el msculo
brote y no comprima.

Ya cicatriz la quemadura. Pero todava tiene un colorcito raro. Un queloide es una cicatriz
hipertrfica, que tienden a hacerlo los pacientes de raza negra. Existen unos vendajes especiales que
se les ponen a los pacientes quemados para mantener la piel a un nivel, cuestin de que esa cicatriz
no sobresalga. Se pone cuando ya ha cicatrizado y el tejido est rosadito. Son para quemaduras
masivas de 2do o 3er grado. Eso se deja por 2-3 meses.

Tambin hay que calcular la diuresis por todos los lquidos que se le van a poner. Ese paciente, a
travs de una sonda, orina brbaramente porque hay que mantener ese rin funcionando.

Las segundas 24 horas, ya las soluciones se calculan a otro nivel y con solucin rica en dextrosa
porque hay que comenzar a darle nutricin a ese paciente. Si tiene las vas gastrointestinales
intactas, lo ideal es la nutricin enteral, pero sino se le da parenteral.

Las 3 complicaciones que matan al paciente quemado en orden de frecuencia son:
1. Deshidratacin, insuficiencia renal: Hay que mantener hidratado al paciente
2. Sepsis: Darle antibiticos al paciente
3. Insuficiencia respiratoria

50
CLASE 8

SANGRADO GASTROINTESTINAL ALTO

El sangrado gastrointestinal alto es aquel sangrado que va desde la boca hasta el ligamento de
Treitz, localizado entre la 3ra y 4ta porcin del duodeno. El ligamento de Treitz tiene relacin a la
primera asa del yeyuno, el asa fija, la cual no se mueve. El ligamento de Treitz es una
prolongacin fibromuscular del pilar diafragmtico derecho.
Sintomatologa
Hematemesis: vmito con sangre, puede ser roja o digerida que est en borra de caf,
diferenciarla de la sangre roja rotulante o brillante por la boca (hemoptisis que indica
patologa pulmonar).
Melena: sangre oscura digerida por las heces, es ftida y pegajosa
Cambios hemodinmicos: disminucin de la TA, taquicardia. Se dan estos cambios
dependiendo de la intensidad del sangrado.

Causas de sangrado intestinal alto
En orden de frecuencia, las causas de sangrado gastrointestinal alto en la actualidad son:
1. Gastritis erosiva secundaria a la ingesta de AINES
2. Ulceras ppticas sangrantes
3. Varices esofgicas
4. Sndrome de Mallory Weiss

Gastritis erosiva secundaria a la ingesta de AI NEs:

Es una inflamacin de la mucosa gstrica en diferentes puntos. Este tipo de gastritis produce los
siguientes sntomas:
Sangrado en mltiples sitios que puede ser leve o masivo. Esto es debido a que los AINEs
daan la mucosa y se produce sangrado
Dolor en epigastrio, es un dolor quemante como si fuera un ardor.
Hematemesis
Melena

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Manejo de estos Px

Su tratamiento es eliminar el efecto de la sustancia que est produciendo la irritacin:
1. Se maneja como el ABC del Px politraumatizado.
2. Se estabiliza hemodinmicamente
3. Se le indica un bloqueador H2 o sustancias inhibidoras de la bomba de protones
4. Se le pone una sonda nasogstrica o levine para ver si hay sangrado y para irrigar
5. Se hace irrigacin de solucin salina estril a temperatura ambiente. Anteriormente se
lavaba con agua helada, pero hace ms dao que bien porque produce vasoconstriccin y se
produce necrosis de la mucosa y mayor sangrado.
6. El diagnstico de una gastritis erosiva se realiza con una endoscopa.
a. Se hace una endoscopa digestiva alta, y si hay vas sangrando se cauterizan y se
cierran.
b. El 95% de Px con este tratamiento ceden, un 5% donde el sangrado se exacerba.
c. Si el Px sigue sangrando y no cede por va endoscpica, se hace una laparotoma
exploratoria
d. En la laparotoma se hace una vagotoma truncal y con eso se elimina el cido que
se est secretando.
i. La vagotoma truncal: para localizar los vagos se abre la membrana cardio-
esofgica que se comunica con mediastino, al abrir la membrana puede
entrar cido y se puede producir una mediastinitis. Se debe ser cauteloso
con este procedimiento.
e. Como se hizo una vagotoma se debe realizar una piloroplasta para que el Px se
relaje.
f. Despus, se hace gastrectoma total, se debe subir un asa del yeyuno haciendo una
anastomosis gastroyeyunal que modifica el vaciamiento gstrico llevando la
comida directamente al yeyuno.
g. En estos Px bajo gastrectoma total existe un riesgo de desarrollar un sndrome de
Dumping: o sndrome de vaciamiento rpido. En este sndrome el Px con
gastrectoma se marea despus de una ingesta copiosa de comida, al no estar
capacitado el yeyuno para esta gran ingesta.

Ulceras Ppticas

Las ulceras ppticas o enfermedad ulcerosa pptica afecta al 10% de la poblacin mundial bajo una
relacin de 4:1 en hombres y mujeres. Una lcera es la excavacin producida por efectos del cido
sobre la mucosa que atraviesa la submucosa y las dems capas del estmago o el duodeno.
Hay 2 tipos de lceras: lceras gstricas y lceras duodenales, siendo ms frecuentes las ulceras
duodenales que las lceras gstricas. El dolor por lceras gstricas mejora con la ingesta de
alimento, mientras que el dolor por las lceras duodenales no mejora con la ingesta de alimentos y
el Px vomita.

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Los mecanismos de defensa de la mucosa gstrica y duodenal contra los efectos del cido son:
1. Secrecin de mucus y de bicarbonato por las clulas oxnticas o parietales
2. La gran vascularidad que tienen. Se dice que el estmago es un rgano noble por su gran
irrigacin: Las grandes arterias que irrigan el estmago son:
a. gastroepiploica izquierda
b. gastroepiploica derecha
c. gstrica izquierda o coronaria estomquica
d. gstrica derecha o gastroduodenal
3. Produccin de prostaglandina
4. Regeneracin de la mucosa

Causas de lceras:
Helicobacter pylori: Es una bacteria importante que influye en la produccin de lceras
ppticas, est presente en el 70% de las lceras gstricas y en el 100% de las lceras
duodenales. El mecanismo de accin del Helicobacter pylori es la produccin de ureasea,
proteasa y fosfolipasa, las cuales estimulan la produccin de cido, la inflamacin a travs
de quimiotaxis, e inhiben la sntesis de moco.

Secrecin de cido clorhdrico excesiva

Ingesta excesiva de AINES

La sintomatologa de las lceras ppticas es un dolor que ataca en horas de la noche, o 1-3 horas
despus de la ingesta de alimentos. Hay vmitos y nuseas. Las duodenales mejoran con los
vmitos y las gstricas mejoran con la ingesta de anticidos.
Las complicaciones de las ulceras ppticas, en orden de frecuencia son:

Sangrado: Las posteriores sangran porque por ah es que entra la irrigacin. La
manifestacin de una lcera sangrante es la hematemesis (vmitos sanguinolentos) y
melena (sangre digerida en las heces). El Px puede tener sangrado masivo.
o La prueba de Till es especfica para pacientes con sangrado gastrointestinal alto,
en la que se le toma la presin arterial al paciente acostado y cuando este se levanta,
la presin cae.
o No todos los sangrados se operan. En la actualidad, los gastroenterlogos y los
endoscopistas tienen un entrenamiento para resolver todos los sangrados de lceras
ppticas por endoscopas. A estos pacientes se les maneja como un paciente con un
shock hipovolmico, lo llevas a la endoscopa y se usa el cauterio o sustancias
vasopresoras, pero con la salvedad de que si el paciente tiene antecedentes de
angina o infartos previos no se puede usar. En ese caso se usa la embolizacin del
lecho ulceroso. Con esa tcnica el 98% de todos los sangrados ceden. Si no cede,
entonces ya ah est indicada la ciruga.

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Perforacin: Las anteriores se perforan porque cuando la lcera atraviesa todas las capas
cae en el peritoneo, en la cavidad libre. Hay dolor de inicio brusco a nivel de epigastrio.
Bajando por la corredera parietoclica derecha, el cido corre hacia la fosa iliaca derecha y
se confunde el dolor con el dolor de la apendicitis.
o El 20% de todas las lceras ppticas debutan con perforacin, localizada en fosa
ilaca derecha. El paciente tiene el signo de Joubert positivo, el cual es sugestivo
de perforacin de vsceras huecas. Este consiste en que cuando percutes
normalmente en el rea heptica vamos a encontrar matidez, pero en caso de
perforacin vamos a percutir timpanismo. Por eso se dice prdida de la matidez
heptica. El diagnstico se confirma con radiografa de trax PA, en bsqueda de
un neumoperitoneo. El tratamiento de la lcera pptica perforada consiste en el
cierre simple ms un parche de Gram.
o Se operan bajo laparotoma exploratoria con cierre simple de la perforacin +
Epiplorrafia de Graham o Parche de Graham.
o Si es gstrica la ulcera se hace biopsia tambin

Estenosis: Las lceras prepilricas son las de tipo III y son lceras crnicas que se
exacerban y cicatrizan a expensas de tejido fibroso, el cual va estenosando el ploro.
o Las lceras que se estenosan se deben a la cicatrizacin prepilrica.
o Sntomas:
Prdida de peso
Halitosis: aliento a basura putrefacta
Vmitos de alimentos en descomposicin
Intolerancia a alimentos slidos, luego lquidos
Sensacin de plenitud.
El estmago al estar estenosado se dilata porque tiene fibras musculares,
haciendo un megaestmago. Entonces, radiogrficamente se observar que
el estmago abarca casi prcticamente toda la cavidad abdominal. Una de
las complicaciones de eso es que puede romperse y hacer un estallido.
o El diagnstico fidedigno de estenosis se confirma hacindo una prueba con la
carga de solucin salina. Para eso se coloca un levine de grueso calibre, se extrae
la mayor cantidad de restos alimentarios que hay ah y luego de eso con el levine se
introduce 500cc de solucin salina. Cierra el levine y al cabo de una hora aspira. Si
aspira ms de 350cc de solucin salina, eso dice que ese estmago est estenosado.
o El tratamiento de una estenosis pilrica es una gastroyeyuno anastomosis, para
que la comida avance. No puede hacer una piloroplasta porque el ploro est todo
fibrosado, por eso es que hay estenosis. Estos pacientes pueden el sndrome de
vaciamiento gstrico rpido o sndrome de dumping.
El paciente lo sometes a ciruga gstrica y le haces una gastroyeyuno (BII),
en este caso no es un BII porque no hay reseccin del estmago. Si hay
reseccin y se hace anastomosis eso es un Billroth II.
El nervio que inerva el ploro pasa el esfnter cardio-esofgico, se renen
las fibras y forman dos grandes troncos: un tronco anterior o derecho y uno
posterior o izquierdo. El nervio que inerva el rea pilrica se llama nervio
de Latarjet, el cual provoca la relajacin, porque cuando inadvertidamente
se corta, el ploro se queda contrado.
Se les debe hacer una ventana para que la bilis no ascienda. Si la bilis sube
a la burbuja gstrica, ella puede ocasionar que vaya cambiando la mucosa.
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En estos pacientes en los cuales se les hacia esa anastomosis 30 aos atrs
sin la ventana, degeneraban en cncer gstrico porque esta mucosa no est
acostumbrada al pH de la bilis. Se llama entero-anastomosis o ventana de
Braun.
o En la estenosis hipertrfica del ploro, que se ve en recin nacidos, se dice que 1 de
300-900 nios nacidos vivos va a presentar una estenosis hipertrfica del ploro. La
sintomatologa son los vmitos en gatillo a las 3 semanas, prdida de peso porque
no va a nutrirse y se palpa el llamado signo de la ojiva que se siente la hipertrofia.
En este caso lo que se hace es una piloromiotoma, se abre la serosa del ploro para
que la mucosa brote y se ensanche. Tiene que hacer la prueba primero.

El diagnstico de lcera pptica lo confirmamos con una endoscopa con biopsia. Anteriormente
(40 aos atrs), se operaban muchas lceras ppticas, pero con el advenimiento de los bloqueadores
H2 disminuy terriblemente para los cirujanos y as las complicaciones por lceras ppticas. Pero
de un tiempo a ac, ha comenzado otra vez a resurgir por la presencia del Helicobacter pylori y
porque las lceras se consideran como una enfermedad secundaria al estrs. Por eso se puede decir
que es una enfermedad ocupacional. Est asociada al tabaquismo y a la ingesta de alcohol.

El tratamiento es medicamentoso. Se da tratamiento ms antibiticos porque hay que tratar el
Helicobacter pylori. Lo que se opera en la actualidad son aquellas lceras que han sido rebeldes al
tratamiento.

Varices esofgicas
Se producen por hipertensin portal secundarias a cirrosis heptica, donde el hgado se torna
macronodular cirrtico y la vena porta no puede vencer esa presin, la presin se redistribuye hacia
las venas tributarias y se dilatan llamndose vrices.
Cuando hay hipertensin portal (aumento de la presin de la vena porta que exceda los 20cm/H
2
O
o 15mmHg) el organismo, para derivar esa presin, hace reflujos a las venas tributarias, la esplnica
y las ramitas gstricas que bajan, por eso las que se dilatan ms son las del tercio inferior del
esfago, y estas empiezan a sangrar. Tiene un sangrado profuso porque las venas no se contraen,
van a estar sangrando continuamente. Ante la sospecha de vrices esofgicas no se le debe colocar
un levine o sonda nasogstrica porque colocndoselo se le pueden lesionar ms varices y aumentar
el sangrado.
El diagnstico se confirmamos por endoscopia y el tratamiento tambin se le hace por endoscopia.
A esos pacientes se les hace una embolizacin, cauterizacin, ligadura o esclerosis. El sangrado es
transitorio, pero se busca que el paciente deje de sangrar y viva.
Antes de que los gastroenterlogos se hicieran endoscopistas, el tratamiento era hacerle una ciruga
derivativa, entonces se haca una anastomosis entre la cava y la porta en algunos de los sitios, para
llevarle la circulacin de la porta a la circulacin sistmica. Con eso se eliminaba la presin de la
porta, disminua la dilatacin, pero ocasionaba en la porta (cuando sube la sangre el hgado la
metaboliza) que todo ese amonio que no se metabolizaba iba directo a la circulacin general,
pulmones, de ah al cerebro y la mayora de los pacientes hacia una complicacin que era un coma
heptico y se moran. Por eso las derivaciones no han dado resultado.
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Lo que s da resultado es hacer la embolizacin, ligadura o cauterizacin a travs de endoscopia,
pero eso es transitorio, porque el tratamiento definitivo de la hipertensin portal, entindase de la
cirrosis, es el transplante heptico. Cerca de un 40-50% de los pacientes que se salv en ese
momento, en menos de un ao va a hacer un re-sangrado el cual pone en peligro la vida.
Antes, para los sangrados masivos por varices esofgicas haba un baln (ya no se utiliza) que era
el llamado baln de Sengstaken-Blakemore, el cual era una sonda nasogstrica que contena dos
balones. El paciente que est sangrando le introducas la sonda, entonces inflabas un baln gstrico
y retraas la sonda para hacer compresin ah y el otro baln se inflaba en el esfago y lo dejabas
varios das, luego lo quitabas y eso ya haba cicatrizado. Ya lo que se hace es que con una gomita se
agarrasla vena sangrando, la retraes y el mismo endoscopio te dispara una bandita, que se usa
tambin para las hemorroides que no se quieren operar.

Sndrome de Mallory Weiss
Es un desgarro lineal de la mucosa esofgica por vmitos provocados o inducidos.
Es comn en pacientes alcohlicos, en embarazadas durante su primer trimestre, y Px bulmicos
debido a que vomitan mucho y se producen desgarros lineales de la mucosa de la unin gastro-
esofgica.
En las embarazadas los vmitos son debidos a un efecto hormonal, las gonadotropinas comienzan a
elevarse, hay un descontrol y la paciente empieza a vomitar. Se va a ver hematemesis y melena.
Cuando se hace la endoscopa se ve el desgarro.
El tratamiento es cero dieta, sustancias protectoras de la mucosa gstrica, un levine y eso va a
cicatrizar solo. Si el sangrado es masivo y el desgarro es grande que compromete, ya con la misma
endoscopa se puede cauterizar.

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CLASE 9

SANGRADO GASTROINTESTINAL BAJO

El sangrado gastrointestinal bajo es aquel que va desde el ligamento de Treitz hasta el ano. Se
clasifica en:
Sangrado masivo
Sangrado leve

Sangrado masivo
Es aquel que requiere ms de 3000cc de sangre para reponer la volemia. Es ms frecuente en
pacientes de edad avanzada. Las principales causas son:
1. Diverticulitis
2. Malformaciones arteriovenosas o angiodisplasias
3. Colitis Ulcerativa
4. Divertculo de Meckel

Diverticulitis:
Es una enfermedad caracterizada por mltiples divertculos que son divertculos falsos porque no
estn compuestos de todas las capas del intestino. Los divertculos se producen donde entran los
vasos: en el borde mesnterico donde los vasos perforantes atraviesan las diferentes capas para
llegar a la mucosa. El sangrado por divertculos representa alrededor de 50-70% de los sangrados
masivos gastrointestinales bajos. El sangrado es ocasionado por ruptura de los vasos que nutren el
intestino cerca del divertculo. Los factores que predisponen a que una poblacin sufra de
divertculos son una dieta pobre en fibras y la edad avanzada. Se dice que alrededor de un 20% de la
poblacin joven tiene divertculos, pero segn se avanza en edad (ms de 60 aos) ya es un 60% de
la poblacin que tiene divertculos.
La manifestacin clnica primordial es la rectorragia (sangrado masivo a nivel del recto). No
decimos evacuaciones melnicas porque la sangre no est digerida.
Dependiendo de la velocidad va a provocar en el paciente un shock hipovolmico por prdida
masiva de sangre.
Manejo:
La principal medida a tomar en estos pacientes es la reposicin del volumen.
Antes de reponerlo hay que hacer un hemograma y una tipificacin sangunea.
El volumen se repone primero con soluciones cristaloides y luego con sangre.

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Diagnstico:
No se le puede realizar una colonoscopa porque la sangre imposibilita la visin de donde
est sangrando.
Los estudios de imgenes que se le pueden realizar son una angiografa con medio de
contraste:
o Se introduce un catter por la arteria femoral
o Se sube a la aorta y se llega al tronco de la arteria mesentrica.
o Se inyecta el tecnecio 99 como medio de contraste porque los eritrocitos tienen
afinidad para captarlo.
o La velocidad que el sangrado debe tener para que se vea angiogrficamente es 0.5-
1cc por minuto.
Tratamiento:
Una vez determinado el punto de sangrado, el tratamiento es la utilizacin de vasopresina,
la cual emboliza momentneamente.
Hasta un 30% de todos los pacientes embolizados recidivan con un segundo sangrado
estando en el hospital.
Si el paciente amerita ms de 3000cc de sangre para reponer la volemia y el sangrado es
masivo de varios divertculos a la vez, el tratamiento es la ciruga en la cual se hace una
reseccin del segmento afectado, que puede ir desde la reseccin de un simple segmento
hasta una colectoma total (extirpacin completa del colon).
Despus se hace anastomosis del leo al recto previa fabricacin de una bolsa con las asas
ilacas porque el contenido del leo es lquido y tendra diarrea siempre.

Malformaciones arteriovenosas o angiodisplasias:
Se presentan en plexos venosos submucosas que se rompen al ser frgiles porque las heces fecales
son tan duras que desgarran y como las venas no se contraen porque no tienen capa muscular, se
desgarran y sangran.
Son trastornos vasculares comunes en pacientes de edad avanzada. La sintomatologa es igual que
el divertculo:
Se evidencia la salida de sangre roja a travs del recto: rectorragia.
No presentan distensin abdominal porque el sangrado es hacia la luz, no hacia la cavidad.
Pueden tener evacuaciones diarreicas pero lo principal es el sangrado.

Las angiodisplasias son comunes en pacientes de edad avanzada, por encima de los 70 aos. El
diagnstico se confirma con una arteriografa con medio de contraste. No se hace colonoscopa
porque la sangre dificulta la visualizacin. Como son localizadas, se puede hacer la embolizacin
mucho ms fcil que en caso de divertculo. No obstante un pequeo porcentaje de esos pacientes
van a requerir una laparotoma exploratoria con reseccin del segmento afectado.

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Colitis Ulcerativa:
Es una enfermedad inflamatoria de origen idioptico que abarca todo el intestino grueso. De un 1-
2% de los pacientes con colitis ulcerativa van a presentar un sangrado gastrointestinal bajo masivo.
En estos pacientes la mortalidad es elevada. Se tienen datos de que hasta un 80% de los pacientes
con colitis ulcerativa que presentan sangrado masivo del tubo digestivo bajo fallecen. El sangrado
masivo es la complicacin menos frecuente de la colitis ulcerativa. Las colitis ulcerativas se operan
por:
o Sangrado masivo
o Megacolon txico: Es la complicacin ms severa. Se producen perforaciones del intestino en
mltiples sitios, el Px hace una toxicidad y es mortal en un 100%.
o Cncer: Puede aparecer en esa mucosa

Este Px se maneja con reposiciones lquidas con ringer lactato, y transfusiones sanguneas.
El tratamiento de la colitis ulcerativa que est sangrando es la colectoma total, se llevan todo el
intestino grueso y se realiza un procedimiento que es una bolsa ileal, en la cual que el leon se
conecta directamente al ano, el paciente va a tener su esfnter, pero hay que hacer una bolsa ileal
porque el contenido del ileon es lquido y entonces un paciente que se le anastomosa el ileon al ano
va a vivir todo el tiempo evacuando y el esfnter no le va a servir de nada.

Divertculo de Meckel
Es un divertculo propiamente dicho (verdadero) que tiene todas las capas, pero abarca el leon
terminal. Este divertculo se puede producir por 3 condiciones:
o Variante anatmica del conducto onfalomesenterico que cuando el nio nace todava persiste:
1 vena acompaada por 2 arterias. Cuando el conducto onfalomesentrico permance abierto
en todo su trayecto se va a a producir una fstula entero-cutnea. Va a salir contenido del ileon
por la cicatriz umbilical.

o Que el conducto onfalomesentrico permanezca cerrado en el lado umbilical y abierto en el
lado ileal. Ah produce el divertculo de Meckel, que se considera La enfermedad de los
2:

1. 2% de la poblacin la padecen
2. 2 complicaciones: perforacin y sangrado
3. 2 pulgadas de dimetro
4. 2 pies de la vlvula ileocecal.
5. 2 mucosas: gstrica y pancretica
6. 2 diagnsticos diferenciales: apendictis aguda vs. ulcera pptica perforada
7. 2 veces ms en varones que en las hembras.

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Entonces sangra porque en hasta un 75% de los casos la mucosa que tiene el divertculo de
Meckel es gstrica. Este sangrado es frecuente en pacientes jvenes.
o Que est cerrado en el lado intestinal pero que permanezca abierto en el lado umbilical, y ah
lo que se produce es una secrecin que se mantiene expulsando y es porque hay una mucosa
abierta en ese ombligo.
El tratamiento es la laparotoma exploratoria y la extirpacin del divertculo, que puede ser
completo con reseccin o anastomosis, o puede ser una reseccin en cua del divertculo. Hay una
regla que dice que cuando se va a operar a un paciente por una apendicectoma y la apndice
aparece blanca, lo prximo que se debe hacer es sacar hasta 3 pies de leon terminal parar descartar
que sea un divertculo que se haya perforado, porque la sintomatologa de un divertculo perforado
es igual a la de una apendicitis.

Sangrado leve:
Es causado por:
Hemorroides
Plipos
Fisuras anales
Cncer

Hemorroides:
Es la principal causa. Son dilataciones ms frecuentes de las venas del plexo hemorroidal. Se
dividen en externas e internas, por encima de la lnea dentada son hemorroides internas, y por
debajo de la lnea dentada son hemorroides externas.
A nivel de recto bajo y ano existen los llamados plexos hemorroidales, que son 3.
Uno viene de la mesentrica superior
Otro de la mesentrica inferior
Otro de las pudendas internas.
Las hemorroides son comunes en:
Pacientes que sufren de constipacin crnica
Mujeres embarazadas porque cuando el tero crece aumenta la presin intraabdominal
EPOC
Ascitis
La principal causa de hemorroides es la dieta pobre en fibras y la poca ingesta de agua. Lo normal
es que se vaya al bao por lo menos una vez al da, pero hay personas que se pasan semanas y no
van al bao. Se recomienda mnimo 6 vasos de agua al da y comer vegetales que son ricos en fibra.
Uno de los sntomas primordiales es el dolor al evacuar: tenesmo. Las hemorroides pueden tener
dos complicaciones: trombosis y sangrado leve.

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Manejo y tratamiento

En estos pacientes lo primero que se debe hacer es la evaluacin clnica y semiolgica. Lo prximo
es un examen fsico con el paciente en posicin fetal, con una mano se abre y lo primero que hace
es la visin directa. Si la hemorroide est trombosada, se debe ir con sumo cuidado porque duele
brbaramente. Con un guante bien lubricado se hace un tacto rectal hasta donde llegue, para
descartar que las hemorroides no sean por un cncer, porque los canceres de recto bajo tienden a
dilatar por la compresin.
Para operar al paciente con hemorroidectoma, la posicin debe ser ginecolgica:
-Se le da un bloqueo peridural que se llama bloqueo en silla de montar.
-Inmediatamente el paciente est anestesiado, se boca abajo.
-Se coloca un zeta-0 en cada glteo y se fija para lograr apertura.
-Se introduce un rectosigmoidoscopio con previa lubricacin, y se van a ver hasta 35 cm de
su colon, as se descarta que no sea un tumor.
-Luego se toma un especulo llamado anoscopio, se introduce, se dilata, se llega hasta la
base, se liga y se extirpa la hemorroide.
-OJO: No se puede quitar los 3 paquetes hemorroidales, porque entonces le va a ocasionar
al paciente una estenosis anal. Siempre se quita uno, mximo 2. Hay que advertirle al paciente que
despus de la ciruga, la primera evacuacin duele demasiado. En el posquirrgico inmediato se le
da una dieta blanda y leche de magnesia. Esos pacientes estn condenados de por vida a que no
pueden usar papel higinico, sino agua, jabn y una toallita. Si se frota con el papel, la hemorroide
donde se dio un punto se puede abrir y hacer una fisura.

Plipos
Son excrecencias de la mucosa que pueden ser pediculados o ssiles, los que ms sangran son los
ssiles. Pueden estar en todo el intestino, tanto delgado como grueso, pero son ms comunes en el
intestino grueso.
-Los pediculados tienen un pedculo largo.
.Los ssiles tienen una base ancha y son los ms propensos a sangrar por la erosin y por
ende tienden a malignizarse ms frecuentemente.
El diagnstico se hace por sangre oculta en heces o Prueba de Guayaco y una colonoscopa o una
rectosigmoidoscopa. Si el plipo est a 50 cm o 30 se hace recesin del segmento afectado y
anastomosis. No se dejan porque pueden provocar un cncer.
Cuando hay una poliposis familiar o enfermedad de Peutz Jeghers, esos pacientes se les recomienda
realizarse una colectoma profilctica porque tienden a malignizarse.

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Fisuras anales:

Estas provocan sangrado porque la mucosa est lacerada, pero lo predominante en las fisuras no es
el sangrado, sino el dolor. Es un dolor agudo y fuerte que hasta corta las evacuaciones: tenesmo.
Llega un momento en que el organismo se defiende inhibiendo las evacuaciones, haciendo un
estreimiento crnico. El sangrado de las fisuras es por irritacin de la mucosa. El dolor de una
fisura anal se elimina con la esfinterotoma lateral del esfnter interno.
El paciente se pone en posicin de litotoma
Se introduces un dedo por el ano para localizar el esfnter
Se haces una pequea incisin de 0.5cm, se agarra el esfnter interno.
Se diseca con una pincita, se halan las fibras musculares y se cortan en un 50%.

Cncer:
Puede ser del lado derecho o del lado izquierdo.
Del lado izquierdo es un poco ms evidente porque est ms cerca y el sangrado se
produce por erosin del tumor, porque de este lado las heces son ms slidas. Del lado
izquierdo se va a ver el sangrado mucho ms evidente. El signo radiolgico caracterstica
de un tumor de colon izquierdo es la mordida de manzana
Del lado derecho el tumor crecen hacia la luz, por eso se necrosa, pero como hay muchas
heces y estn lquidas ah se confunden y produce un sangrado que se llama sangre oculta
en heces las cuales se buscan en la prueba de Guayaco. Una caracterstica de un tumor del
lado izquierdo son las heces en lpiz

El diagnstico se realiza con una rectosigmoidoscopa, con una colonoscopa o con un colon
baritado con un enema.

62
CLASE 10

HERNIAS

Se define como una hernia la protrusin del contenido abdominal a travs de una debilidad de la
pared. Las hernias de la pared abdominal anterior, en orden de frecuencia, sern las siguientes:
1. Hernias de la regin inguinal
2. Hernias incisionales o post-incisionales
3. Hernias umbilicales
4. Hernias epigstricas
5. Hernias femorales

Hernias de la regin inguinal
Lo primero que se debe saber es que las regiones inguinales son dos tringulos anatmicos
idnticos que se miran entre s. Es como si se estuvieran mirando en un espejo. Hay una regin
inguinal derecha y una izquierda. Los lmites de la regin inguinal son:
Por encima: Una lnea imaginaria que va desde la espina iliaca antero-superior a la
cicatriz umbilical
Por debajo y por fuera: Ligamento inguinal
Por dentro: Borde externo del msculo recto abdominal anterior correspondiente

Si acostamos al paciente, ya en anatoma quirrgica, para operar al paciente, la regin inguinal va
a estar formada por una serie de planos anatmicos o quirrgicos. Desde lo ms superficial hasta
lo ms profundo los planos son:
1. Piel
2. Tejido celular subcutneo
3. Fascia de Scarpa
4. Fascia de Camper
5. Fascia o aponeurosis del msculo oblicuo mayor
6. En el hombre encontramos el cordn espermtico y en la mujer el ligamento redondo.

EXAMEN! El ligamento redondo va desde la cara lateral del tero, sale por los anillos
inguinales profundos y se inserta en el labio mayor correspondiente y su funcin es mantener el
tero en su posicin.

EXAMEN! El cordn espermtico va a estar rodeado por unas fibras musculares que son
prolongaciones del msculo transverso abdominal, y esas fibras se unen y forman el msculo
cremster. La funcin del cremster es termorreguladora, retrae los testculos cuando hace fro y
los aleja cuando hace calor, porque los testculos deben de estar a 1-2C por debajo de la
temperatura corporal para poder ser frtil el hombre.
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El cordn espermtico las estructuras que contiene son:
Arteria espermtica
Venas espermticas o plexo venoso pampiriforme. Ese es el plexo venoso que se dilata
sacularmente en el varicocele, en el cual se debe operar porque se asocia con una
dificultad para la fecundacin, porque los espermatozoides se vuelven lentos.
Conducto deferente: Es el ltimo elemento del cordn espermtico desde adentro hacia
fuera, que marca su lmite. Por aqu viajan los espermatozoides desde el testculo hasta el
exterior. Este conducto es cortado por los urlogos en las vasectomas.
Sea en el hombre o en la mujer, luego de que se levanta el cordn espermtico o el ligamento
redondo, se va a encontrar el llamado piso de la regin inguinal, que est formado por la fascia
transversalis. En ese piso se pueden ver superficialmente, cerca de la salida del anillo inguinal
profundo, unos vasos que siempre crusan ah llamados vasos epigstricos inferiores.
Las hernias inguinales ocupan el 80% de todas las hernias de la pared abdominal anterior.
Luego le siguen las hernias incisionales. Las hernias de la regin inguinal se van a clasificar en
dos tipos:
Hernias inguinales indirectas o congnitas
Hernias inguinales directas o adquiridas

Hernias inguinales indirectas o congnitas:
-Son congnitas porque se nacen con ellas.
-Son ms frecuentes en el sexo masculino que en el sexo femenino en relacin 4:1.
-Son ms frecuentes del lado derecho que el izquierdo.
-La relacin es 60% derecho, 30% izquierdo y 10% bilateral.
Fisiopatologa de las hernias inguinales:
En el desarrollo embriolgico del feto, los testculos se forman en la cavidad retroperitoneal y
descienden en el momento del nacimiento o hasta una semana despus. El conducto por donde
bajan los testculos a la cavidad escrotal es el ligamento o conducto peritoneo-vaginal (la
membrana que envuelve el testculo se llama peritonio vaginal).
Entonces si los testculos no descienden al momento del nacimiento que el recin nacido grita y
aumenta la presin intraabdominal estimulando el descenso de los testculos, si a la semana no estn
presente esto se llama criptorquidia. Esos niitos hay que operarlos porque si se dejan los
testculos ms de 2 aos en la cavidad abdominal, se fren y hay degeneracin celular que puede
predisponer a la presencia de carcinoma de testculo.
Como el testculo derecho se forma ms profundo, tarda mucho ms tiempo su descenso. Por ende,
ese conducto peritoneo-vaginal permanece mayor tiempo abierto, y por eso las hernias son ms
frecuentes del lado derecho. Casi siempre las hernias inguinales indirectas se ven en pacientes
adultos jvenes y nios.

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Sintomatologa:
El sntoma que sobresale es la presencia de una masa que protruye, que puede ser dolorosa o
no.

El segundo sntoma es el dolor. El dolor depende del tamao del saco herniario. Mientras ms
pequeo es el defecto herniario, mucho mayor dolor va a producir la hernia. Esto es debido
a que las hernias intestinales se atrapan.

Diagnstico:
Para diferenciar las hernias inguinales indirectas del hidrocele:
Si es una hernia el cordn est engrosado en zona inguinal.
Si es hidrocele, la regin inguinal est plana y el abultamiento solo est en el escroto
Para diferenciar una hernia directa de una indirecta se introduce el dedo a travs del escroto
buscando el anillo inguinal superficial, se le dice al paciente que tosa o puje y cuando la hernia es
directa va a chocar en la cara lateral del dedo, pero si es indirecta va a chocar en la punta porque
viaja a travs del cordn.
En las hernias inguinales pueden ocurrir una serie de eventos que debemos tener bien claros:
Hernia I nguinal Reducible: El paciente se acuesta y l mismo se entra su contenido
herniario y todo vuelve a la normalidad. Pero desde que se para o hace un esfuerzo, otra
vez sale el contenido.
Hernia I nguinal Encarcelada: Es que la hernia no regresa a la cavidad abdominal y por
ms que intenta no puede entrarla. Tiene la caracterstica de que lo que est atrapado ah
no tiene compromiso vascular. En las mujeres las hernias inguinales difcilmente se
encarcelen.
Hernia I nguinal Estrangulada: Ah la hernia no regresa a la cavidad abdominal y s hay
compromiso vascular. El paciente va a tener un dolor fijo y agudo, y una obstruccin
intestinal, por ende vmitos, deshidratacin y cambios en los signos vitales (hipotensin,
taquicardia y fiebre). Eso quiere decir que el paciente luce txico porque esa asa que est
encarcelada ah se ha necrotizado.

EXAMEN! *La causa por la cual las hernias se operan es que las hernias de la regin
inguinal son la causa ms frecuente de obstruccin intestinal extraluminar (fuera de la
luz del intestino).
Tratamiento:
El tratamiento quirrgico es la herniorrafia. En los nios, lo nico que se hace es la ligadura alta
del saco porque en los nios no se tiene que abrir la fascia del msculo oblicuo mayor. Sino que se
va al anillo inguinal externo y donde sale el cordn ah se diseca y se va a encontrar el saquito, se
disecs hasta su base, se liga y se acab la ciruga. Se hace ligadura alta del saco en nios.
En los nios grandes (12-15 aos) y adultos jvenes, hay que hacer otro tratamiento. Anteriormente
existan muchas tcnicas quirrgicas que ya no interesan, porque de 5 aos hacia ac se ha
descubierto que las hernias son una enfermedad de las fibras colgenas. Entonces no importaba el
tratamiento que le hiciera, esa fascia se iba a debilitar y ese paciente iba a tener una recidiva de esa
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hernia de por vida. EXAMEN! Las hernias son defecto de fibras colgenas, y al reparar la hernia
volva al recidivar en la reparacin.
Por eso es la implementacin del uso de la malla sinttica, una malla de prolene o de otro material.
Esa malla va a reforzar ese sitio y esa hernia no se va a salir. Eso es lo que se hace en la actualidad.
Hacia 20 aos atrs, cuando se operaba un paciente de una hernia y volva y le sala era se usaba la
malla. Ahora de inicio, de primera intencin se le ponen mallas a todas las hernias que ameriten.
Hay mallas de RD$2,000 hasta RD$10,000. La diferencia es la calidad y la casa farmacutica. En
las hernias incisionales, la mayora se puede reparar sin usar malla, pero lo ideal es colocar una
malla porque cuando se hace la reparacin se tiene que dejar ese tejido fuera de tensin, y eso se
logra con una malla. Las mallas no se podan poner porquechocaran las asas intestinales. Ya hay
una malla que se la puede poner encima de las asas intestinales y no pasa nada.
La ciruga de hernia se considera una ciruga limpia, a diferencia de la apendicectoma es una
ciruga contaminada porque vas a abrir la luz del intestino, cuando cortas el apndice y ah hay
bacterias.
En las hernias inguinales indirectas el rgano que con mayor frecuencia se encarcela son las asas
intestinales delgadas porque ese es el rgano ms abundante en el abdomen.

Hernias inguinales directas o adquiridas
-Son las hernias de los viejos.
-Son ms comunes en los hombres.
-Son frecuentes en los pacientes que sufren patologas que aumentan la presin
intraabdominal:
-Px con estreimiento crnico
-Pacientes prostticos con hipertrofia prosttica benigna
-Bronquticos crnicos o Px en EPOC que viven tosiendo todo el tiempo.
-En ms de un 50% son bilaterales.
-Lo que con mayor frecuencia se hernia y se puede encarcelar es la vejiga urinaria.
Sintomatologa
La sintomatologa es la misma: una masa que protruye. Pero se diferencia en que por ms grande
que sea la hernia inguinal directa, nunca va a descender al escroto, a diferencia de la hernia inguinal
indirecta que s desciende con el tiempo al escroto. Por lo dems, es la misma sintomatologa: una
masa que protruye, se puede encarcelar y se puede estrangular tambin.
Diagnstico y tratamiento:
Una vez hecho el diagnstico se debe identificar por qu el paciente tiene la hernia. Lo primero que
se hace es una evaluacin urolgica, claro si el Px no dice que sufre de estreimiento. Si el
paciente tiene ms de 45-50 aos, se manda al urlogo para que evale la prstata de ese paciente.
Si dicen que tiene una hipertrofia prosttica benigna primero se tiene que tratar la hipertrofia
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prosttica y luego la hernia, porque si se hace al revs, vuelve otra vez la hernia. La hipertrofia
prosttica se trata con medicamentos o con ciruga. El paciente que tiene hipertrofia prosttica
aparte de que puede hacer hernias, puede hacer una obstruccin urinaria aguda.
Si es un paciente que sufre un estreimiento crnico, se manda donde un gastroenterlogo que
corrija eso. Si es un bronqutico que se sabe que va a seguir fumando, se le explica que se operar
pero existe la posibilidad de que vuelva a aparecer la hernia.
El tratamiento es la herniorrafia con la colocacin de una malla.

Hernias Post-incisionales

Son aquellas que aparecen donde se ha efectuado una incisin en la pared abdominal. Son ms
frecuentes en el sexo femenino, porque son las que a ms cirugas se someten por las cesreas.
Existen ciertas condiciones para que se produzca una hernia incisional:
1. Obesidad: Estas personas cicatrizan mal
2. Mala tcnica: Que se utilice un hilo que no sea adecuado para cerrar la aponeurosis
3. Desnutricin: Hay un dficit de protenas, las cuales intervienen en la cicatrizacin
4. I nfeccin de la herida quirrgica
5. Patologas que aumentan la presin intraabdominal, especialmente en pacientes
bronquticos crnicos, porque estn tosiendo con una herida reciente y entonces sueltan
todos los puntos de la ciruga previa.

Sintomatologa
La sintomatologa es una masa que protruye y el dolor. Aqu hay una relacin: mientras ms
pequeo sea el defecto herniario, mayor es el dolor porque las asas se van a atrapar; mientras ms
grande es el defecto herniario, menor dolor.
Tratamiento
El tratamiento de estos pacientes es la herniorrafia con colocacin de malla, pero aqu la tcnica
s tiene nombre, Tcnica de Mayo con hilo prolene no absorbible. Se cierra la aponeurosis y
encima de sta se coloca la malla. Ya hay un tipo de malla que si la aponeurosis no alcanza a
cerrar, o si el peritoneo no es suficiente, se puede colocar la malla encima de las asas intestinales
y no hacen lo que provocaban las mallas anteriores que erosionaban y hacan una fstula.

Hernias Umbilicales
-Son consideradas hernias congnitas.
-Son ms frecuentes en el sexo femenino porque aparte de que nacen ms hembras, las
hembras recin nacidas lloran ms que los varones recin nacidos. Como lloran ms, si el
clip o la ligadura del cordn umbilical fue puesto mal, tiene mayor predisposicin a hacer
su hernia umbilical.
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Sintomatologa: Se denota cuando aparece un dficit del anillo o si se va a esos barrios
desnutridos y se ve esos nios con el ombligo grande o de tetera. En las mujeres no se dan
cuenta que tienen una hernia umbilical hasta que quedan embarazadas. Cuando aumenta la
presin intraabdominal por el crecimiento del producto se le ve la hernia.
Estas hernias se encarceran en los hombres obesos, y hay que operarlos de emergencia
Tratamiento: Se hace una herniorrafia umbilical mediante la tcnica de Mayo despus que se
desembaraza la paciente y con reconstruccin de la cicatriz umbilical. Lo que ms frecuentemente
se atrapa ah es un epipln. Aparte de las mujeres, las hernias umbilicales tambin son comunes
en pacientes cirrticos con ascitis.

Hernias Epigstricas
Son aquellas hernias que protruyen a travs de la lnea alba o lnea media, pero ubicadas en la
regin epigstrica. Son consideradas congnitas. La lnea alba es un rafe de la vaina de los
msculos rectos anteriores y se llama as porque es una zona avascular, casi no hay vasos
sanguneos. A ese nivel es que salen las hernias. En la regin epigstrica hay estructuras que
atraviesan, nervios intercostales que salen, vasos que atraviesan, y por donde ellos atraviesan se
encuentra la hernia.
La sintomatologa es la masa que protruye, que cuando se encarcela se torna dolorosa.
Regularmente lo que se hernia es grasa y epipln.
El diagnstico se hace por el examen fsico, la presencia de la masa con su defecto. La distasis
de los msculos rectos abdominales anteriores se confunde con las hernias epigstricas.
El tratamiento quirrgico es la herniorrafia epigstrica mediante la tcnica de Mayo. No
necesariamente se opera, se puede tener una hernia epigstrica la vida entera, igual que la hernia
inguinal, pero lo ideal es operarla.
Hernias Femorales

-En orden de frecuencia, estas son las ltimas.
-Son las ms frecuentes en el sexo femenino.
-Se caracterizan porque pasan por el anillo femoral que est por debajo del ligamento
inguinal.
A ese nivel existe una variacin anatmica con relacin a lo que es normal. La variacin es que la
arteria en vez de ir por fuera, la arteria va por dentro, y la vena en vez de ir por dentro, la vena va
por fuera. Por la pequea fascia donde sale la vena, por ah salen las hernias femorales. Ese es un
espacio sumamente pequeo, por ende, las hernias que con mayor frecuencia se encarcelan son
las hernias femorales. Eso quiere decir que donde se descubra una hernia femoral, eso es una
emergencia quirrgica, porque un asa intestinal atrapada necrtica al lado de la vena y la arteria
femoral trae complicaciones. Al revs de lo que dice este prrafo es lo coreecto
68

Diagnstico diferencial es adenitis (llamada seca por el pueblo)
El tratamiento es la herniorrafia. Se aborda de dos maneras:
1. Directamente encima del defecto y cuando se llega al espacio, se reduce la hernia, se
cierra el espacio teniendo cuidado al dar los puntos, para no quedarse con la vena femoral
en la mano. Por eso son las hernias ms difciles de tratar.
2. A travs de la regin inguinal, se rompe el ligamento inguinal y se hace la hernia femoral
una hernia inguinal. Se repara y se vuelve y reconstruye el ligamento inguinal. Esta
manera se prefiere. Es mucho ms fcil y se tiene mucho ms control.

CLASE 11

APENDICITIS

Apndice

El apndice se localiza a nivel de la fosa ilaca derecha, en la base del ciego, donde se unen las 3
tenias del ciego. Apndice vermiformees su nombre cientfico. Cuando no se encuentre en una
ciruga, slo se tiene que guiar por las tenias. Las tenias son bandas longitudinales que atraviesan
todo el intestino grueso. En este caso, a nivel del ciego, donde las 3 se unen, ah est la base
apendicular. El tamao del apndice vara de 7-10cm en promedio.
Anatoma del apndice: Est irrigado por la arteria apendicular, rama de la arteria cecal
posterior, que a su vez es rama de la arteria ileoclica, que viene de la arteria mesentrica
superior. El drenaje venoso es el mismo, venas que drenan a la vena porta. Anteriormente el
paciente se mora por pileflebitis (tromboflebitis sptica de la vena porta o de algunas de sus
ramas).
En las aves, lo que equivale al apndice de los humanos es la bolsa de Fabricio, la cual se encarga
de la maduracin de los linfocitos B. En el ser humano, la funcin del apndice est relacionada
con el sistema inmunolgico, dentro de ste se encuentran folculos linfoides (que producen IgE)
a nivel de la base del apndice y alrededor de 400,000 mil en nmero en los nios, cuando se
avanza en edad stos van degenerando. De cada 100 personas que hay en el mundo, 10 personas
durante su vida van a ser operadas del apndice.
La localizacin anatmica del apndice es:
75% retrocecal (por detrs de la vlvula ileocecal): ms frecuente
20% plvica
5% retroperitoneal.

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Apendicitis Aguda

La primera persona que describi el cuadro clnico de la apendicitis fue Reginald Fitz en 1889. El
describi correctamente la evolucin natural de la apendicitis aguda.
Para cerciorarse antes de la ciruga que el Px tiene una apendicits aguda hay dos reglas:
Una es que antes de darle anestesia al paciente, se le dice que se ponga el dedo donde ms
le duela. Donde l se pone el dedo, ah se hace la incisin ya que siempre est ah ese
apndice.
La otra es el aliento del paciente. Lo primero que se hace es que se le acerca al paciente
cuando se est examinando y se le pido que hable. El paciente que tiene apendicitis tiene
un aliento intestinal, tpico de obstruccin intestinal.

Causas:

Segn la funcin del apndice relacionada al sistema inmune, se dice que en los nios la
principal causa de apendicitis aguda es la inflamacin por infecciones virales o la hiperplasia
de los folculos linfoides. Ese tejido linftico prolifera o se exacerba ante la presencia de agentes
virales. Por eso la mayora de las apendicitis agudas en nios son secundarias a procesos virales,
entindase gastrointestinales o respiratorios.
Ya en los adultos jvenes y en los viejos, la principal causa de apendicitis aguda es la
presencia de un fecalito. En los dos tipos de pacientes (nios y adultos) la apendicitis se produce
por obstruccin, porque los folculos proliferan y obstruyen la luz, al igual que los fecalitos.
Otras causas que pueden provocar apendicitis aguda son:
Parasitosis intestinal (Ascaris lumbricoides principalmente)
Metstasis de tumores carcinoides
Cncer de mama (dan metstasis al apndice).

Evolucin natural:
En la evolucin natural de la apendicitis aguda hay 4 etapas:

1. Apendicitis Focal Aguda:

Hay una obstruccin de la luz del apndice ya sea por hiperplasia linfoidea, fecalito, tumor o
parsitos. La respuesta del organismo ante esa obstruccin es que las clulas de la mucosa
apendicular empiezan a secretar moco intentando suavizar eso para que ceda la obstruccin.
Pero ese moco obstruye an ms la luz y distiende el apndice.

70
Como el dolor es de tipo obstructivo, es decir, es un dolor visceral clico, se va a manifestar en
el rea periumbilical porque el dermatoma que le corresponde al apndice es T10. El dolor se
refiere a nivel epigstrico en primera instancia, y migra hacia el rea periumbilical.
Como hay una obstruccin, el paciente va a presentar nuseas y vmitos. El Px no quiere comer
porque sabe que si come le va a doler an ms, por lo tanto stos Px tienen anorexia y dolor
abdominal. En un hemograma, las clulas blancas estn normales en esta etapa porque no le ha
dado tiempo al organismo a responder. El paciente generalmente no tiene fiebre. Va a aumentar
la presin intraabdominal por la obstruccin.

2. Apendicitis Supurativa Aguda:

En esta etapa persiste la obstruccin porque el organismo sigue produciendo moco. La
peristalsis a nivel del apndice se detiene produciendo una parlisis del apndice. Cuando se
paraliza, las bacterias que estn en la mucosa, como no hay peristalsis, tienden a crecer y
proliferar y a producir toxinas que van a atacar tanto la pared del apndice como van a pasar al
torrente sanguneo. Pasan al torrente sanguneo porque las bacterias que estn a este nivel son
Gram-negativas.
El organismo responde primeramente con leucocitosis de polimorfonucleares que es la
proliferacin de las clulas blancas (12,000-14,000 cels\mm
3
), se producen de manera rpida y
aguda, por eso son clulas inmaduras (neutrfilos polimorfonucleares). Por eso cuando se ve
el hemograma de un paciente que se sospecha de apendicitis, se va a ver una leucocitosis a
expensas de clulas inmaduras, por lo tanto ese hemograma tiene una desviacin a la
izquierda que le dice que ese proceso es agudo.
Cuando se juntan bacterias con clulas blancas va a haber una lucha y el resultado es la muerte
celular que se traduce en pus, secreciones y exudado. Ya aqu empieza a haber fiebre que
regularmente no pasa de los 38.5C.
A este nivel, como hay una extravasacin de pus, hay una irritacin del peritoneo y el dolor en
vez de estar periumbilical se traslada hacia la fosa ilaca derecha. El dolor a este nivel ya es de
tipo parietal, no de tipo intestinal, debido a que el dolor es por irritacin del peritoneo. Aqu el
paciente comienza a lucir txico, con fiebre, deshidratado y el Px trata de estar tranquilo para
que no le duela ms. El signo caracterstico de apendicitis aguda que aparece es:
Signo de rebote positivo: Cuando se presiona la mano en fosa ilaca derecha, y se
retira rpidamente, el paciente se va a quejar de dolor.

3. Apendicitis Gangrenosa Aguda:

Se considera la primera etapa complicada de la apendicitis aguda. En esta etapa hay un colapso
del sistema venoso, o sea que no sale nada. Entonces sino sale nada se hace un tapn y no llega
la irrigacin, se produce un dficit de irrigacin en el borde antimesentrico. Si no llega
irrigacin aparece necrosis y microperforaciones por donde salen heces fecales.

71
Este paciente puede tener una peritonitis localizada, en la cual el paciente luce ms txico, se
deshidrata ms porque hay extravasacin de lquido y se forma un tercer espacio. La fiebre ya
est en 40C y los leucocitos siguen aumentando hasta 18,000-23,000 cels\mm
3
. El dolor ya
est localizado slo en fosa ilaca derecha. Eso te dice que el paciente esta txico (la TA cae,
la FC aumenta)

Otros signos que aparecen son:
Signo de rebote positivo
Signo del psoas
Signo del obturador
Signo de Rovsing: El paciente en decbito supino, se le palpa la fosa iliaca izquierda y
l se va a quejar de dolor en la fosa ilaca derecha porque se transmite la presin y
duele.
Poner al paciente a caminar: Si es una apendicitis va a caminar cojo de la pierna
derecha.

4. Apendicitis Perforada:

Ya es la ltima etapa. No le est llegando circulacin al apndice. Entonces se necrosa, con
mayor frecuencia en el borde antimesentrico. Hay perforacin, hay salida de material
purulento y fecaloide. Puede haber un absceso localizado o una peritonitis generalizada. El
paciente luce txico totalmente. Todo va a depender de cmo est el sistema inmunolgico del
paciente.
En nios que su sistema inmunolgico est todava inmaduro o en pacientes adultos que su
sistema ya se cans, cuando hay perforacin del apndice puede pasar eso que haya una
peritonitis generalizada con abdomen en tabla. Generalmente cuando se encuentra en un
nio, ya el apndice est perforado.
La defensa natural del organismo, en caso de una apendicitis, es tratar de aislar ese proceso. Por
eso va el epipln y a veces las asas intestinales delgadas, a cubrir eso. Entonces se forma el
plastrn apendicular. En los nios y en ciertos pacientes que comienzan a tomar antibiticos,
puede defenderse un poco y hacer un absceso apendicular donde el paciente tiene pus franca.
Con el plastrn apendicular se tiene la ventaja de que se puede enfriar ese proceso. 15 das
despus se le hace la apendicectoma. En cambio, en los abscesos apendiculares se tiene que
resolver eso inmediatamente.
Ya el paciente est txico (taquicardico y deshidratado) y si lo dejamos tranquilito, por
evolucin natural se va a morir. Empieza a mandar focos spticos a la cava, a la porta y muere
por una septicemia generalizada con fallo multiorgnico. Son Gram-negativos las bacterias.

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Diagnstico:
El diagnstico se hace por:
Historia clnica: nuseas, vmitos, anorexia, fiebre
Examen fsico: signo de rebote positivo y olor intestinal
Qumica sangunea: Leucocitosis
Radiografa de abdomen simple: Se puede borrar la sombra del msculo psoas y puede
haber una concavidad de la columna. En ocasiones se puede ver hasta el fecalito.
Radiografa de trax simple PA: Si ya est perforada el apndice, se puede ver un
neumoperitoneo.
Sonografa: Engrosamiento del apndice, lquido libre en la fosa ilaca derecha, etc.

Tratamiento:
El tratamiento es la apendicectoma, que puede realizarse de dos maneras:
Clsica (abierta)
Laparoscpica (coloquialmente conocida como ciruga con rayo lser): se realiza en un
98% hoy en da
La apendicectoma no se realiza junto con la herniorrafia porque la apendicectoma es una ciruga
sucia, contaminada, porque se va a lidiar con heces fecales. Por lo tanto a esos pacientes hay que
darle buena cobertura de antibiticos. El esquema de antibiticos que se usa es una cefalosporina
de 2da generacin, metronidazol y un aminoglucsido.
En la mujer hay que hacer diagnstico diferencial con ciertas patologas no quirrgicas como
EPI, sndrome de Mittelschmerz (ovulacin dolorosa), ruptura de un folculo durante la ovulacin.
Las patologas quirrgicas con las cuales hay que hacer diagnstico diferencial son embarazo
ectpico roto, quiste de ovario retorcido, lceras ppticas perforadas.

73
CLASE 12

COLECISTITIS

Vescula biliar
La vescula biliar es un componente con forma de pera que se localiza en la cara inferior del
hgado y forma parte del llamado rbol biliar extraheptico. Las otras partes del rbol biliar son:
conductillos hepticos que se unen y forman los conductos hepticos izquierdo y derecho, los
cuales se unen y forman el conducto heptico comn, el cual unido al conducto cstico forma el
coldoco, el cual desemboca en la ampolla de Vater unido al conducto pancretico (de Wirsung)
en un 80% de las veces.
La vescula biliar est formada por 4 porciones, de afuera hacia adentro: fondo, cuerpo,
infundbulo y cuello. De ellas sale el conducto cstico que se une al conducto heptico comn y
forma el coldoco. La arteria que la irriga es la cstica, que es rama de la arteria heptica derecha
en un 85-90%. Pero puede presentar variaciones anatmicas, viniendo de la arteria
gastroduodenal y un pequeo porcentaje de la arteria heptica comn.
Regularmente la vescula biliar tiene 3 funciones:
Almacenar la bilis: 50-60cc
Concentracin de la bilis a travs de la mucosa, que le cambia agua por moco
(deshidratacin)
Excrecin de la bilis ante estmulos hormonales (colecistoquinina) desencadenados por la
presencia de alimentos grasosos en la primera porcin del duodeno.

La funcin de la bilis es la emulsificacin de las grasas, que es convertirla en partculas ms
pequeas llamadas micelas y as en esa forma es que son absorbidas por las microvellosidades
intestinales, que se encuentran en mayor nmero en yeyuno-ileon, sobre todo en el yeyuno.
Normalmente se va a producir diariamente en los hepatocitos 800-1200 cc de bilis, pero slo se
almacena 50-60 cc. Esa bilis que no se almacena se va al duodeno, pasa al intestino y es
reabsorbida. Esa bilis se encarga de darle la coloracin a las heces fecales y a la orina. La que se
almacena es la que no se utiliza.

Colecistitis
La colecistitis es la inflamacin de la vescula biliar. Puede ser aguda o crnica.
Colecistitis Aguda
La colecistitis aguda es la inflamacin aguda de la vescula biliar, que puede ser ocasionada por:
o La presencia de clculos que obstruyen su salida= 90%.
o Infecciones, en este caso sera la llamada la colecistitis aguda acalculosa (sin clculos)
en un 10% secundarias a E. coli y otras bacterias Gram (-).
74
o Hiperalimentacin parenteral en tiempo prolongado
o Px falcmicos porque aparte de la hemlisis, hacen crisis trombticas, trombosan la
arteria, hacen infarto y eso te da la inflamacin del rgano.
o Pacientes que sufren quemaduras severas o traumas severos, donde el estrs produce la
colecistitis.

La vescula est inflamada con coloracin pardo verduzca o rojiza.
La colecistitis aguda es una patologa ms frecuente en el sexo femenino. Se ve en Px de pases
de occidente y de pases industrializados, Px que ingieren estrgenos endgenos, Px que tienen
dieta rica en grasa, Px que tienen hipomotilidad de la vescula biliar como en las embarazadas.
ncluso existen las 5 F que aproximan al Dx de colecistitis aguda:
1. Femenina- Female
2. Frtil- Fertile
3. Gorda- Fatty
4. +40 aos- + Forty years
5. Intolerante a las grasas- Fat intolerant

Por otro lado, 100% de indios americanos tienen colecistitis y no se sabe la causa.
Los clculos estn compuestos de colesterol (principal componente). El colesterol se libera junto
con la bilis. En un 70% son clculos de colesterol. Los clculos de colesterol son duros,
amarillentos (a veces negros), y cuando son nicos son ovoides, y cuando son mltiples son
facetados y tienen que ser pares.
Hay otros tipos de clculos cmo los de pigmentos biliares. Los clculos de pigmentos biliares
comn en Px asiticos, con enfermedades sanguneas como fibrosis qustica pancretica o
falcemia; que cuando es por infeccin son ovoides, nicos, marrones (en vesculas infectadas) y
blandos; cuando son por hemlisis son negruzcos (en vesculas estriles) y blandos. Despus de
que una vescula ha tenido clculos, se van a seguir produciendo clculos.
La sintomatologa caracterstica es dolor en el hipocondrio derecho o en epigastrio, pero ms
comnmente en hipocondrio derecho. El dolor se desencadena por la ingesta de comida grasosa.
Cuando la vescula se contrae por la presencia de comida, se contrae la vescula por la
colecistoquinina, pero los clculos al tapar las vas inducen una contraccin mayor y mayor dolor.
Adems hay nuseas y en ocasiones vmitos, estos ltimos porque como la presencia de la grasa
en la primera porcin del duodeno desencadena el dolor, el organismo se defiende con vmitos
para eliminar el efecto. Tambin hay una ligera ictericia, debido a que como el clculo provoca
irritacin de la mucosa, la bilirrubina es absorbida por la mucosa y pasa al torrente sanguneo.

Valores normales de bilirrubina en sangre: 0.7-1.5 mg\dL a expensas de la bilirrubina directa
o conjugada.

En los casos de colecistitis aguda la bilirrubina tiene valores de 2-3 mg/dL provocando en el
paciente el llamado ligero tinte ictrico, el cual se busca comnmente en la mucosa sublingual
(en primer instancia), en las escleras y en la palma de las manos y de los pies.
75

Puede haber una ligera febrcula que no pasa de 38-39C. Los glbulos blancos estn aumentados
por la inflamacin.
Al examen fsico vamos a encontrar ictericia y defensa muscular a nivel del hipocondrio derecho,
que es el llamado signo de Murphy positivo. Este signo se busca colocndole los dedos de
ambas manos a nivel subcostal derecho dicindole al paciente que inspire, entonces
inmediatamente el coge aire, se llenan los pulmones, baja el hemidiafragma, baja el hgado y la
vescula entra en contacto con los dedos. Como hay dolor, l va a cortar la respiracin, lo cual se
llama signo de Murphy positivo.
El diagnstico se confirma con una sonografa abdominal en la cual se busca la presencia de
clculos. En un 90% las colecistitis son calculosas. La imagen caracterstica de una sonografa
que muestre clculos de la vescula es la llamada sombra acstica posterior, porque el clculo es
denso y el sonido choca y rebota.

Qu se debe hacer para saber si los clculos son de rin o de vescula? Radiografa de
abdomen simple en posicin lateral derecha, cuando son anteriores a la columna los
clculos son de vescula, cuando son posteriores a la columna son de rin. EXAMEN!

Al paciente se le da un proceso de hospitalizacin primero, es lo que se llama el enfriamiento, el
cual dura de 12-24 horas. En este perodo se le da buena hidratacin al paciente, cero dieta y
cubriendo al paciente con antibiticos. Los grmenes ms frecuentes son los anaerobios Gram-
negativos y los Gram-positivos, siendo la bacteria ms frecuente el E. coli. Tambin est la
Klebsiella y el Proteus. Los antibiticos que debemos usar son aquellos que se eliminen por va
heptica, siendo el de eleccin la ceftriaxona, 1g c/12 horas EV.
Luego de ese periodo donde se enfri el proceso, usamos analgsicos para el dolor. El tipo que
usamos es uno que disminuya la peristalsis pero que no produzca el cierre del esfnter de Oddi:
Sertal compuesto, es un antiespasmdido.
Tratamiento: Luego de esto el paciente es llevado a sala de ciruga y se le hace la
colecistectoma, que puede ser ya en su gran mayora laparoscpica, o clsica o abierta.
Lo que se hace en Estados Unidos, cuando los clculos tienen ms de 0.5cm el porcentaje de que
se disuelva es 40%, es decir que 60% no se va a disolver y por eso es que se prefiere la
colecistectoma.
Aunque la bilis sigue pasando, al paciente se le aconseja que lleve una dieta con la menor
cantidad de grasa posible. La bilis buena es la que proviene de la vescula, que ya ha sido
deshidratada y concentrada, y tiene mayor efecto.
La colecistostoma, abrir y drenar la vescula, est indicada en pacientes que hacen colecistitis
aguda y que por su estado son pacientes crnicamente enfermos y no se pueden someter a un
estrs quirrgico de mucho tiempo. Por eso con anestesia local o sonogrficamente se introduce
un catter y se drena la vescula.

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Las complicaciones de la colecistitis aguda son perforacin y peritonitis biliar.
En pases desarrollados no se concibe hacer una colecistectoma si no se hace un estudio con
medio de contraste intraoperatoriamente. Hay calculitos pequeos que pueden pasar de la vescula
al coldoco pero por edema del esfnter de Oddi o por el tamao no pasan. Lo ms desagradable
es operar un paciente de la vescula y que el paciente siga con la sintomatologa y se torne ms
ictrico. Lo primero que se tiene que buscar es que haya un clculo retenido, claro si no es una
lesin iatrognica que se puede producir de las vas urinarias, que es la complicacin ms severa.
En esos casos se hace una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica o ERCP donde se
introduce un endoscopio, se llega a la 2da porcin del duodeno, se llega al esfnter de Oddi, se
inyecta medio de contraste y se ve. Si se corta ya sea porque lo lig o cort, o hay un clculo= si
hay un clculo se ver y con unas pinzas especiales se extrae por ah y le evita tener que llevar al
paciente otra vez a sala de ciruga a hacerle una incisin amplia, exploracin del coldoco y lo
que eso conlleva.
Si es una lesin que pas inadvertida, seccion o lesion el coldoco, ya ah si tiene que abrir el
paciente y hacer una anastomosis ileoentrica, debe subir un asa de yeyuno y anastomosarla al
coldoco. No se hace del duodeno porque el duodeno tiene gran parte retroperitoneal y no lo
puedes movilizar.
La arteria no necesariamente sangra porque se ha trombosado por la misma distensin de las
paredes.
Ciruga derivativa= La Y de Roux es que se corta donde empieza el yeyuno y esa asa la subes
all arriba y haces una anastomosis con ese cabo porque lo que necesitas es que la bilis baje al
intestino, entonces se vuelve y anastomosa lateralmente al duodeno, por eso da una imagen en Y.
Esa anastomosis que se hace con el coldoco o con el heptico comn se tiene que dejar una
frula, que es un catter.

Colecistitis crnica
Es cuando un paciente ha hecho varios casos de colecistitis aguda pero que no ha dado
sintomatologa. A cualquiera le ha pasado que un da come algo muy grasoso y luego le cae mal,
puede vomitarlo y luego se mejora. Entonces llega un da en que el paciente se hace una
sonografa y se ve que tiene la vescula llena de piedras, eso es una colecistitis crnica.
Normalmente el paciente se opera electivamente.
La vescula se torna fibrtica y se retrae, pero la sintomatologa es igual, solo que se enfra al
automedicarse.
La colecistitis crnica da la misma sintomatologa, pero no tan florida como un cuadro agudo
porque este cuadro agudo se debe bsicamente por infarto del rgano. En la crnica da el dolor
porque est el clculo y cuando el paciente come grasa el clculo tapa el cstico y le da dolor.
Pero el paciente est acostumbrado.
Ya a estos pacientes, inmediatamente se hace el diagnstico por sonografa con presencia de
sombra acstica, se debe operar como Tx electivo con colecistectoma laparoscpica porque
aunque no se ha demostrado la relacin, existe una alta incidencia de 80-90% de todos los
cnceres de vescula biliar que existe la presencia de clculos.
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Para confirmar el Dx de un clculo en el coldoco se hace colangiopancreatografia retrograda
endoscpica. Con medio de contraste se ve dnde est el clculo y con una canastilla se saca el
clculo.
En las operaciones hay que tratar de no lesionar las vas biliares extrahepticas.
Hay que tener en cuenta las vas biliares extrahepaticas de no lesionarlas porque estas lesiones son
graves. Cuando se lesiona el coldoco o se liga no desaparece el dolor y el Px se torna amarillo y
cuando orina o evacua hay acolia (heces como tiza) y la orina parece leche. La bilirrubina sube a
7 a 13mg/d L.
La bilirrubina por encima de 15 mg\dL el diagnstico es un CA de vas biliares (conducto
heptico comn, coldoco, cabeza de pncreas) son colangiocarcinomas (tumores que no
responden a quimio ni radio).
El cncer de vescula biliar o de vas biliares extrahepticas es el 5to cncer ms frecuente del
tracto gastrointestinal, pero es el ms agresivo de todos. 6 meses despus de realizar el
diagnstico, el 99% de todos los pacientes ha fallecido.

Clase 13

TIROIDES

La tiroides es una glndula de secrecin endgena. Se localiza en el compartimiento visceral del
cuello junto a la trquea y el esfago. La glndula tiroides produce las hormonas T3 y T4 que son
estimuladas por la TSH por el mecanismo de retroalimentacin. La otra produccin es de
calcitonina por las clulas C.
Anatmicamente est formada por 3 lbulos: derecho, izquierdo y piramidal, que segn las
ltimas publicaciones se encuentra un lbulo piramidal en el 80% de la poblacin, por lo tanto
entr a formar parte de la anatoma.
-La glndula tiroides est irrigada por las arterias tiroideas superiores ramas de la cartida
externa, la arteria tiroidea media o de Neubauer (es inconstante) y la arteria tiroidea inferior
que viene del tronco tirobicervicoescapular o tronco tirocervical. Por su funcin es el
rgano que recibe ms sangre por minuto CON RELACI N A SU TAMAO.

-El drenaje venoso lo hace hacia los troncos de las yugulares.
Embriolgicamente, la glndula tiroides se desarrolla en la base de la lengua, en el agujero ciego
y ah emigra en las vas embrionarias, atraviesa el conducto tirogloso hasta su localizacin
normal. Puede haber agenesia de tiroides o tambin puede ocurrir un tiroides lingual (si no
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migra), donde su localizacin ms frecuente es la base de la lengua. Si el conducto tirogloso
permanece abierto se forma un quiste del conducto tirogloso.
En los polos de los lbulos de la tiroides estn las glndulas paratiroideas, son importantes
rganos reguladores del metabolismo del calcio.
EXAMEN!: Cules pruebas son mandatorias que hay que realizarle a todo Px que va a ser
sometido a una ciruga de la glndula tiroidea?
Calcio srico, para ver los niveles de calcio previo a la ciruga. Los niveles normales son
de 8.5-10 mg\dL
En el examen fsico se hace prueba de Chevostek y Trousseau. En la poblacin es normal
que aparezca en un 90-95% de toda la poblacin. De un 5-10% es normal que no la tenga.
Despus de la ciruga se verifica.
o Prueba de Chevostek: Al percutir sobre los dos tercio superiores de la lnea que
une la comisura labial con el arco cigomtico, obtendremos la contractura de la
comisura labial. Es una respuesta espasmdica de algunos grupos musculares
faciales ante la estimulacin mecnica del VII par craneal.
o Prueba de Trousseau: La compresin mecnica de la arteria braquial con el
brazalete del tensimetro, unos milmetros de mercurio por encima de la cifra de
presin sistlica en el brazo, genera un espasmo carpopedal.

Las patologas tiroideas son ms frecuentes en el sexo femenino!
Bocio
Es un aumento de la glndula tiroides en un paciente eutiroideo, es decir con niveles hormonales
normales.
En el bocio lo que pasa es que los folculos tiroideos empiezan a crecer y a producir ms hormona
de lo normal, pero en el paciente se mantienen.
El bocio se clasifica anatmicamente en:
Nodular
Multinodular
Difuso
Por su origen el bocio se clasifica segn lo que lo provoca en:
Endmico: Se produce en zonas aisladas del mar, pero ya casi no se produce porque
todas las sales que se ingieren deben ser yodadas
o Espordico: es consecuente con la ingesta de alimentos bocigenos como la
yuca, el repollo, col de Bruselas, brcoli.
Familiar: Cuando hay predisposicin gentica
I dioptico

79
Estos bocios se operan por:

1. Esttica, porque el lugar donde se encuentra la glndula tiroides es un compartimiento
pequeo, y cualquier crecimiento de ella se va a ver estticamente feo.

2. Porque est provocando sntomas compresivos. Cuando obstruye la trquea produce
disnea. Cuando obstruye el esfago produce disfagia. Cuando comprime uno de los
nervios larngeos recurrentes eso se traduce en disfona o ronquera.

3. El bocio se asocia al carcinoma folicular.

4. Cuando a pesar de un tratamiento con un endocrinlogo, el paciente no mejora.

Para el diagnstico se indica una sonografa tiroidea para ver cmo estn esos lbulos. Si la
masa es difusa se le hace una gammagrafa tiroidea, si capta toda la masa se dice que es una
masa hipercaptante o caliente. Se hace una PAAF (puncin, aspiracin con aguja fina)

El tratamiento del bocio es la tiroidectoma, que puede ser total o parcial. A veces el
crecimiento es en un solo lbulo, aunque despus de una hemitiroidectoma el otro lbulo tiende a
hipertrofiarse. Por eso se prefiere ya la tiroidectoma total. A estos pacientes lo condenamos al
uso de hormonas sintticas de por vida.

Ndulos o Adenoma

Es una tumoracin benigna de una glndula. Los adenomas o ndulos se caracterizan porque
tienen un aspecto nodular bien definido. Lo que los hace que sean bien definidos es la cpsula.
Son tumores bien encapsulados de consistencia blanda.
Los adenomas tiroideos se caracterizan porque producen y captan mucha hormona y yodo.
Cuando un ndulo o adenoma solitario es hipocaptante se relaciona con malignidad.
Para determinar eso le tenemos que hacer al paciente una gammagrafa tiroidea donde se va a
ver la captacin de yodo en 24 horas por ese tumor. Cuando el ndulo no capta se dice que es un
ndulo fro o hipocaptante, y eso es sugestivo de malignidad.
En estos ndulos se hace gammagrafa:
-Si captan son ndulos calientes= benignos
-Si no captan son ndulos fros = son malignos, en los cuales el prximo paso es hacer PAAF
(puncin, aspiracin con aguja fina)

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El diagnstico para todas las patologas tiroideas se confirma con la puncin por aspiracin con
aguja fina (PAAF). El equipo mdico tiene que tener un buen sonografista que dirija la biopsia y
un buen patlogo que interprete correctamente la citologa, porque es un pequeo extendido.
La mayora de los ndulos (adenomas) se operan por esttica. Desde que se tiene un ndulo en el
cuello se nota y como el cncer est a la orden del da, el endocrinlogo recomienda una biopsia
por aspiracin con aguja fina, resulta benigno y se opera. En este caso no sera la tiroidectoma,
sino la excresis del ndulo, slo se extirpa el ndulo. Y en aquellos ndulos que den una imagen
gammagrfica de hipocaptacin se les debe hacer en el momento de la ciruga una biopsia por
congelacin, porque ah tenemos el ndulo completo y lo mandamos al patlogo. Si aparece
tumor, ya est indicada la tiroidectoma total.

Carcinoma de tiroides
De todos los tumores de tiroides, la gran mayora son ms frecuentes en el sexo femenino. Su
frecuencia es de un 1.5-2% de todos los tumores del cuerpo.
El factor predisponente principal es la exposicin a radiaciones en las 2 primeras dcadas de la
vida.
Las variedades fundamentales de cncer tiroideo diferenciado, en orden de frecuencia son:
1. Carcinoma Papilar: Es el carcinoma de tiroides ms frecuente. Aparece en un 75-85% de
todos los tumores de tiroides. Afecta a mujeres jvenes de 20-50 aos. Los factores que se
asocian a su aparicin son pacientes que durante su niez fueron sometidos a radiaciones
ionizantes. Tambin se presenta en pacientes con una ingesta pobre de yodo. Se caracterizan
por la presencia de un ndulo que puede afectar cualquiera de los ndulos, y son bien
encapsulados. En el 50% de los casos al diagnosticar ya ha hecho metstasis a va linftica.

Otras caractersticas microscpicas que tiene este tumor son:
Cuerpos de psammoma: Son depsitos de calcio concntrico
Clulas de Anita la huerfanita: Son clulas hipocrmicas y carentes de nuclolo

Estos tumores son nicos, y se van a clasificar en 3 tipos:
Mnimos: Tienen menos de 1cm y estn localizados en la glndula
Moderados: Tienen ms de 1cm pero no han salido de la glndula
Enfermedad metastsica: Ya hay metstasis a distancia. La metstasis se da por va
linftica e invade los ganglios adyacentes, el pulmn y el cerebro.

Microscpicamente se pueden clasificar en 2:
Microinvasor: Es de buen pronstico. La sobrevida es de 95% a 10 aos.
Macroinvasor: Se comporta como un folicular. Su metstasis la da por va hemtica.
Es un pequeo porcentaje, 5% de todos los tumores papilares son microinvasores.

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Sintomatologa

Cuando aparecen sntomas asociados a este tumor, se considera que la enfermedad ha
avanzado. Los sntomas que pueden dar son sntomas de compresin de uno de los nervios
larngeos recurrentes que puede producir ronquera o disfona, invasin a la trquea que
puede provocar disnea, o la presencia de un ndulo en el cuello.
El primer sntoma del tumor puede ser un ganglio del cuello y cuando se le hace la biopsia
se da cuenta de que es un ganglio con metstasis de un tumor tiroideo. En el 85% de los
casos es ipsilateral, bsicamente en la cadena de la yugular interna porque es la que ms
ntima relacin tiene.
Por eso, la ciruga que se haca antes era sumamente radical de cuello que inclua
tiroidectoma total, vaciamiento de todos los ganglios, extirpacin del msculo
esternocleidomastoideo de ese lado, ligadura de la vena yugular interna, y se daba cuenta
porque los pacientes caminaban de lado debido a que la cabeza se gira al lado que tiene el
msculo. Esta ciruga se dej de usar cuando se vio que los resultados a largo plazo eran los
mismos haciendo esa ciruga o haciendo la tiroidectoma con vaciamiento de los ganglios.
Entonces, hoy en da el tratamiento para el cncer papilar es la tiroidectoma total y
entonces al paciente hay que darle hormonas de por vida.
EXAMEN! Despus de una tiroidectoma total, en que tiempo se debe hacer un
calcio srico a los Px? A las 48 horas, porque despus de la ciruga los Px an tienen el
calcio de antes de la ciruga.

2. Carcinoma Folicular:

Aparece en un 10-20%. Tiene las mismas caractersticas del papilar, menos la microscpicas.
Se diferencia porque las metstasis son por va hemtica.

La mayora de los tumores foliculares se origina donde haba un bocio coroideo antiguo y
sobre todo en zonas que son endmicas de bocio, que la ingesta de yodo es pobre. Son ms
frecuentes en las mujeres con una relacin de 3:1.

Son pequeos, aparecen en varios sitios, dan metstasis por va hematgena en orden de
frecuencia a hueso, pulmn e hgado. El porcentaje de sobrevida va a depender de la
agresividad del tumor por invadir los vasos sanguneos de la periferia de la glndula. Con
metstasis a distancia la sobrevida se afecta en menos del 50%.

Cuando se hace la congelacin, si se ve que los vasos estn invadidos, ese tumor tiene peor
pronstico. Cuando no tiende a invadir la capsula de los vasos, ese tumor tiene mejor
pronstico.

El tratamiento es la tiroidectoma total. Al mes despus de la ciruga se hace un rastreo con
yodo radioactivo para captar yodo y si hay clulas malignas todava, se va a eliminar.

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3. Carcinoma Medular:

Aparece en un 5%. Se originan a partir de las clulas parafoliculares o clulas C, que
producen calcitonina. La caracterstica de estos tumores en relacin a la sintomatologa es
que pueden ser clasificados en:
Espordico: 70-80% de los casos. Por lo regular son unilaterales.
Familiar: 20-30% de los casos. Son bilaterales y se asocian al sndrome de neoplasias
endocrinas mltiples (NEM) tipo 2A y 2B. EXAMEN!
o El NEM 2A incluye carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo y
feocromocitoma
o El NEM 2B incluye carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo y
ganglioneuroblastoma. Son tumores agresivos y los Px mueren jvenes. Estos
pacientes debutan con un rubor en la cara y manos y a activarse los pptidos
vasoactivos presentan esteatorrea.
El tratamiento es la tiroidectoma total. Pero a diferencia del tratamiento de tumor, al CA
folicular y al CA medular hay que darle hormonas y al un mes de la ciruga se le da
tratamiento con yodo radioactivo! (Esto es un rastreo donde las el yodo radioactivo quema
las clulas anormales que queden)

4. Carcinoma Anaplsico:

De un 1-3% de todos los tumores de tiroides son carcinomas anaplsicos.
-Son comunes en edad avanzada, por encima de los 60 aos.
-ste afecta ms frecuentemente el sexo masculino.
-Son tumores indiferenciados de crecimiento rpido, incontrolado y desordenado.

Cuando se hace el diagnstico, ya ha invadido todos los rganos vecinos y slo se le da
tratamiento paliativo. Por ende, antes de los 6 meses despus de haber hecho el diagnstico,
ms del 90% de todos los pacientes ha fallecido.

El tratamiento es paliativo, porque lo que se va a hacer es ayudar a que no se asfixie. Se le
hace una traqueotoma y se le pone una sonda de gastrostoma o yeyunostomia para que
muera comiendo, pero no por su va normal porque lo vas a alimentar por una sonda. Lo
que se le da es un poco de calidad de vida, porque el tumor es irresecable.

5. Linfomas:

Tumores malignos que con mayor frecuencia dan metstasis a tiroides= CA de mama,
prstata, melanoma. Se hace PAAF y se determina si es tumor primario de tiroides o
metstasis. Los linfomas son otros tumores que dan masas en tiroides.
Un 1% de los linfomas del cuerpo humano se localizan en la tiroides.
La sintomatologa es casi siempre por obstruccin, por aumento de la glndula que
comprime estructuras vecinas. El paciente puede tener disfona, disnea, disfagia.
El diagnstico lo confirmamos con una puncin con aguja fina (PAAF).

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Hasta el 90-95% de los linfomas que se localizan en el cuello, con quimioterapia se tratan.
El 5% restante que no responde a la quimioterapia amerita ciruga y le hace la
tiroidectoma. Es una patologa sistmica.

Complicaciones de la ciruga de tiroides

1) Sangrado: Es la principal complicacin.

2) Que se dae una estructura vecina, entindase un nervio larngeo recurrente, un nervio
larngeo superior o la pleura pulmonar que est en ntima relacin.

3) Extirpacin inadvertida de las glndulas paratiroides: Es la complicacin ms severa
porque se pone al paciente a un hipoparatiroidismo. Si se llevan inadvertidamente lo que
hay que hacer es lavarlas bien con solucin salina y pegarlas al msculo
esternocleidomastoideo para que prendan. Lo ideal es no quitarlas de su sitio.

CLASE 14

HILOS Y SUTURAS
Desde que el hombre existe, existen los traumatismos que provocan heridas. Entonces, el hombre
siempre se ide la manera de que esas heridas se cerraran. En la antigedad, en Egipto surgi la
industria del hilo, entonces la sutura que ms se usaba era la de lino. Tambin usaban los pelos de
caballo, sobre todo de la cola y de la crin.
Los hilos ya en la actualidad se clasifican:

Por su origen
De origen animal:
o Catgut o crmico
o Seda

Vegetal: Ya no se utilizan por ser fibras trenzadas que dan efectos adversos
o Algodn
o Lino.
Mineral: slo se usan los 2 ltimos
o Oro
o Plata
o Acero inoxidable
o Titanio
Sinttica:
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o Vycril
o Prolene
o Nylon
o PDS

Segn su naturaleza con relacin al cuerpo humano, o por su degradacin:
Absorbible: El cuerpo lo va a degradar en una cantidad X de tiempo.
o Catgut
o Vycril
No Absorbible: NO degradables por el cuerpo
o Seda
o Prolene
o Nylon
o PDS

Caracterstica de los hilos:

Los hilos pueden ser:
o Monofilamento (tiene una sola hebra de hilo)
o Multifilamento (varias hebras entrecruzadas).

La ventaja de usar un hilo monofilamento a uno multifilamento o trenzado es que el
monofilamento es menos propenso a ser colonizado por bacterias y por ende provocar infeccin
de las heridas. Ya casi ninguno viene multifilamento.

*Las aponeurosis se suturan, pero los msculos no se suturan porque por fibrosis ellos se unen*
*Mientras ms sensible el tejido ms delgado tiene que ser el hilo*

Otra cosa importante que deben saber es el calibre del hilo que se utiliza.
o Suturar la piel del cuero cabelludo= Se utiliza una aguja cortante y un hilo ms o
menos con un calibre 2-0 0.
o Hilo 1 y 2= derecha mayor grosor, se usan en cirugas ortopdicas donde se cierra el
trax con hilo de acero inoxidable.
o Hilos con nmeros hacia la izquierda son de menor grosor [0,00 (2-0),000 (3-0) ,0000 (4-
0),12-0]= se usa en cirugas oftlmicas como por ejemplo suturas en operaciones de
cataratas
El 12-0 es el ms fino, que se utiliza con microscopio cuando se van a fijar
lentes oculares.
o Tejidos de cara: 6-0, mientras ms fino es el hilo, menor cicatriz deja.
Para la cara siempre se utiliza el nylon 5-0 en adelante, es decir, debe ser bien
fino el hilo.
o 3-0, 4-0 en otras partes del cuerpo

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Caractersticas de las agujas

Para poder realizar las suturas, necesitamos las agujas. Las agujas pueden ser: EXAMEN!

No cortantes, atraumticas o romas: Se identifican porque el sobrecito en su exterior, al
lado de la aguja tiene un puntito negro. Se utilizan para superficies de tejidos de consistencia
suave (intestino, aponeurosis, tejido celular subcutneo, vasos venosos y arteriales)

Cortantes o traumticas: La identificamos porque en el sobrecito va a tener un triangulito.
Se utilizan para tejidos ms resistentes y duros, entindase la piel.

Cuando llegue un Px con herida:
1. Se pone anestsico local, se lava y se revisa buscando cuerpos extraos.
2. Elegir qu tipo de sutura se aplica

Hilo Catgut o crmico

Es el hilo ms comn de todos y el ms usado. Es mal nombrado hilo crmico.
Las sutura absorbible ms famosa es el Catgut o crmico. En sus inicios era fabricado de intestino
de gato. En la actualidad se hace de intestino de cerdo o de ovejo. Es un hilo absorbible
monofilamento. Siempre viene en un estuche marrn, porque su color es marrn.
El tiempo que tarda en ser absorbido por el cuerpo es de 10-15 das (puede durar de 25-30 das),
aunque existen personas que nunca lo absorben. Eso se traduce tambin como fuerza tensible, es
la fuerza o el tiempo que requiere el organismo para romper o degradar esos hilos. Para aumentar
la fuerza tensible del catgut se le da un bao de cromo, por eso se le conoce con el nombre
corriente o vulgar de crmico. Por eso dura ms tiempo. Su envase caracterstico es un sobrecito
de color marrn, crema o beige.

Las situaciones en donde se usa el hilo catgut cromado son:
Ligadura de pequeos vasos sanguneos: Eso era en la poca pre-cauterio. El cauterio es un
bistur elctrico que corta y coagula. Entonces, esos vasitos que quedan sueltos cuando no se
tiene cauterio, tiene que ligarlos con un crmico.

Suturas intestinales: Por ejemplo, lleg un paciente con un tumor en el yeyuno y se resecas.
Cuando se va a hacer la anastomosis, si no tiene sutura mecnica (que son las pistolas
famosas donde se hace un solo disparo y ya est hecha la anastomosis), entonces se tiene que
hacer la anastomosis en dos planos. El catgut cromado se usa para dar en el plano mucosa, es
decir, la mucosa de un lado con la mucosa del otro lado, y se hace la anastomosis con el hilo
crmico.

Piel sensible como la mucosa vaginal, la regin perineal, el escroto y la mucosa oral: En
estas zonas se sutura con un hilo absorbible para evitarle el trauma al paciente al quitarle el
hilo.

Piel de nios: un nio es difcil para suturar porque lo tiene que agarrar entre cinco personas.
Por ejemplo, un nio que lo opera de una hernia umbilical o una hernia inguinal, la piel se la
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das en un plano subdrmico con un crmico fino para no tener que volver a verlo para
quitarle los puntos.

Ligadura de saco herniario

En el 99% viene con agujas traumticas, pero en perin y escroto se usa un cagut cromado
absorbible pero con aguja atraumtica.

*En el sobre, dentro hay un lquido preservante estril. Ese preservante necrosa la herida, NO se
le puede echar al Px en la herida.

El anestsico que ms se usa es la xilocana, con o sin epinefrina. El objetivo de usarla con
epinefrina es que como la herida est sangrando mucho, uso un vasoconstrictor para que
disminuya el sangrado, pero eso no se puede usar en ciertas partes del cuerpo como en cartlagos
y en partes terminales, porque son tejidos poco irrigados y cuando hay vasoconstriccin se
necrosan. En las manos hay dedos y en los pies hay hortejos. La epinefrina tampoco se puede usar
en una circuncisin.

Cuando le llega un paciente con fracturas, se lo maneja como un paciente politraumatizado, lo
canaliza y le pone un analgsico potente (Nubain).

Por otro lado, cuando llega un paciente con una herida en la frente, lo primero que se hace es una
radiografa de crneo AP y lateral, para ver si hay fractura del hueso o tambin para ver si hay
algn cuerpo extrao. Luego, si no hay fracturas ni cuerpos extraos, lo primero que se hace es
que antes de lavar,se va a infiltrar esa herida con anestsico local, entindase xilocana. El
paciente que va al hospital es un humano. Antes de inyectar hay que aspirar, para ver si no caste
en un vaso, porque si le pones xilocana en un vaso directo puedes ocasionar un paro cardiaco.

Infiltraste tu herida, el paciente ya est anestesiado, ya no tiene dolor, entonces con tus guantes
puestos limpias la herida con solucin salina y jabn. Luego te cambias los guantes, te pones unos
estriles y a cerrar la herida. Cuando hay una fractura abierta no se cierra la herida. Si usted la
cierra la est haciendo cerrada contaminada.

A un paciente que llegue con linfoadenitis supurada (golondrino) no se le puede poner
anestesia por el pH, ah hay pus y el pH de ese pus es cido. Le puedes poner toda la xilocana del
mundo, te la va a degradar de una vez y no va a hacer efecto, a menos que le des un bloqueo de
plexo. Es lo mismo que pasa cuando una persona tiene un absceso. Lo puedes infiltrar al lado y
cuando lo exprimes, el paciente grita igualito.

Para infiltrar la anestesia en una herida te vas inmediatamente debajo de a piel, y vas infiltrando a
los dos lados, aspirando siempre, hasta que abarcas todos los bordes.

Vycril (cido poliglctico o poligliclico)

Es un hilo sinttico absorbible. Lo nico es que dura un poquito ms que el catgut cromtico,
dura hasta 60 das en promedio en absorberse. Tiene los mismos usos de catgut cromado. Viene
en un envase caracterstico de color violeta. Tiene idntico uso que el catgut cromado. Tiene la
caracterstica de que el hilo puede venir de dos colores: blanco o morado. Cuando se va a usar el
crmico o el vycril en la piel sensible, es con aguja cortante. En intestino se tiene que usar
atraumtica, porque si no se va a pasar contenido intestinal a donde no debe.

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Se usa para que la herida se tensione y dure ms tiempo.

Seda

Es uno de los hilos ms antiguos que se han usado. Es de origen animal (del gusano de seda) y
es no absorbible. Hace 25-30 aos atrs era el hilo predilecto para todo, pero ya no se est
usando por la tasa de rechazo que tiene en el organismo. Es el hilo que mayor rechazo tiene.
Las heridas de una incisin en el abdomen suturadas con seda formaban el clsico ciempis. El
sobre es de color azul y el hilo siempre es de color negro. El hilo de seda se utiliza para:

Ligadura de grandes vasos, principalmente. Tambin de pequeos vasos. Si se va a hacer una
reseccin intestinal, hay que ligar algunas de las ramas de la mesentrica, y se ligan con seda. Si
se hace una esplenectoma, hay que ligar la vena esplnica y la arteria esplnica con una seda 1.

Anastomosis intestinal, pero no el plano de la mucosa, sino el plano seromuscular. Aguja
pequea SH y atraumatica.

Prolene (polipropileno)

Es un hilo sinttico no absorbible. A quien suturan con prolene, si se muere se vuelve polvo y el
prolene persiste. Nunca se absorbe. El empaque es azul.

Se usa en suturas de aponeurosis y se evita que se abran y se forme hernia incisional. Diferentes
nmeros:
Prolene 1= sutura de aponeurosis,
Prolene 6-0: para anastomosar vasos. Mientras ms nmeros tiene ms vascular es. Los
bypass coronario son con 6-0, porque las coronarias se tapan por placas de ateroma, al
principio se usa un Estean, pero si falla se debe hace ciruga corazn abierto. Tambin se
usa en la herniorafia, las prtesis son de prolene (la malla tejida).

Es el hilo por excelencia para:

Anastomosis vasculares. Es su mayor uso.

Anastomosis intestinales en un solo plano. Se usa prolene 2-0.

Cierre de las aponeurosis. Cuando se va cerrando la cavidad abdominal, que se cierra el
peritoneo, para cerrar la aponeurosis el hilo que pide es un prolene 1-0 1.

Sutura de la piel. Cuando se va a dar sutura en piel subdrmica, se utiliza un prolene 3-0, 4-0
con aguja cortante y ve que queda bonita la piel.

Este hilo tiene dos agujas, una en un extremo y otra en otro extremo. Esto es porque como el vaso
es un tubo, se comienzas por un lado y con el otro comienzas por el otro lado hasta que los unas y
anudes. Esa es la ventaja de las dos agujas.

Nylon

Es el ms famoso. Es un hilo no absorbible, de origen sinttico, monofilamento. Es el mejor
invento porque sustituy a la seda. Por lo tanto, se utiliza para la sutura por excelencia de la piel.

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Mientras ms sensible sea la piel, ms fino debe ser el hilo. Eso quiere decir que para:
la piel del trax, del abdomen es 3-0, 2-0
para cuero cabelludo es 2-0, 3-0
para la cara, regin perineal es 5-0, 6-0.
En los nios se utilizan Nylon, se utiliza en ciruga plstica, para que deje la menos
cicatriz posible, el nylon se usa 12-0 para ciruga oculares.
o Cuando el nio se parte es 5-0 6-0 .
o El 0 es para aponeurosis.

Siempre viene en un sobre de color verde y siempre tiene aguja cortante porque es
especfico para piel.

Mientras ms fino usas un hilo, menos reaccin va a provocar. Pero eso tampoco es cierto del
todo. La cicatrizacin depende de la raza. La cicatrizacin hipertrfica son los queloides. Las
personas de raza oscura tienen ms melanocitos, y mientras ms melanocitos hay, ms
probabilidades hay de que haga una cicatriz hipertrfica o queloide.

PDS (polidioxanona)

Es un hilo sinttico, no absorbible. Viene en un sobre gris y el hilo es gris. Es similar al prolene
pero mucho mejor. Es un hilo ms noble, tiene menos rechazo del organismo.

Tiene todos los usos de prolene: anastomosis en un solo plano, cerrar aponeurosis, cerrar la piel,
sutura de aponeurosis, ligadura de vasos, sutura de piel, sutura de intestino en todo plano.
Pero es sumamente caro.

Hilos de origen mineral

Son de cobre, oro, plata, acero inoxidable y titanio. Este tipo de sutura se utiliza para ortopedia, o
sea fijacin de huesos, fijacin de prtesis. Son caros, pero los puedes esterilizar sin problemas.

Cuando se hace una esternoctoma media, que abre el esternn, cuando lo va a cerrar utiliza un
hilo de titanio o de acero inoxidable, trae una aguja muy fuerte y filosa, pero estos hilos no se
pueden retirar. Una variante de este hilo son los grapes o los clips que se utilizan en ciruga
laparoscpica, para ligar el cstico, para ligar pequeos vasitos.

Pistolas de sutura mecnica

Se utilizan para anastomosis intestinal. Cuando se tiene que hacer una anastomosis intestinal, se
tienes los dos cabos, introduces la pistola por un sitio que pase los dos, enroscas, un solo disparo,
sacas la pistola y ya est hecha la anastomosis. Lo que se haces en 20-25 minutos, en 5 minutos lo
resuelves con la pistola. Tambin, cuando tenas que hacer una anastomosis en recto bajo, no es lo
mismo estar por arriba dando puntos que introducir la pistola por el ano, pasar los dos cabos,
disparar y ya.

Para que una anastomosis sea viable, lo primero es que no puede quedar a tensin, es decir, que
no se puede mantener tirante, porque va a llegar un momento en que se va a irrigar. Tambin debe
tener buena irrigacin. Si cumplo con estos dos requisitos, mejor es la pistola. Ya en Estados
Unidos difcilmente se use hilo para hacer anastomosis intestinales.

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Pegamento sinttico (gel lquido)

Hay unas ampollitas de un gel que es una sustancia adhesiva. Es un pegamento sinttico. Se
utilizan para ciertas heridas de la cara que no son tan profundas. Es como si fuera un coqu. Cada
ampollita cuesta como US$300. Slo se utiliza en pases desarrollados y no en todo tipo de
suturas. El gel que viene en ampolla, para evitar las queloides. Se aboca la herida y se pega los
bordes con ese material de origen proteico humano. Cada ampollita cuesta 5000 pesos, y para 10
cm se usan 6-7 ampollas.

Sterile Strip
Es una cinta adhesiva, que son como unas curitas pero que son unas banditas. Esas heridas de la
cara que no son muy profundas pero que no quieres darle un punto ni nada, la lavas bien, unes los
dos bordes, colocas el sterile strip y te va a mantener la herida cerrada. Cada sobrecito cuesta
RD$200 y es de fcil uso.

Ligasure:
Para anastomosis de vasos, liga, corta y cauteriza.

Bistur armnico:
Bistur que vibra, corta y cauteriza

Cera de hueso:
Los ortopedistas y los neurocirujanos cuando el hueso est sangrando se le pone cera de hueso, es
un material hemosttico, se prefiere porque no se le pone un cauterio al hueso porque lo necrosa.
Tiene un vasoconstrictor para que el hueso cicatrice.

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Dr. Vicente Calcao. INTEC. Trimestre May-Jul 13

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