1

EVALUACIN KINESICA FUNCIONAL

NOMBRE.: . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . Fono:
Direccin:

EDAD: FECHA NACIMIENTO: RUT: Sector


FECHA INGRESO: FECHA REEVALUACIN:


I.- ANTECEDENTES DE SALUD
Est bajo Control de Salud en el Consultorio? SI NO

PA sentado PA de pie Pulso FR Tabaco

Peso Talla IMC CC Antecedentes CV Glicemia Colesterol



II.-DIAGNSTICOS:
Solo marque con una X el diagnostico respectivo cuando corresponda:
Hipertensin Arterial Depresin
Diabetes Mellitus Trastorno cognitivo

Dislipidemia Sedentarismo

Artrosis Alteracin auditiva

EPOC Alteracin visual

Asma Incontinencia


Indique el Riesgo Cardiovascular: Bajo Moderado Alto Muy Alto

TERAPIA FARMACOLGICA:
Solo marque con una X el frmaco respectivo cuando corresponda:

Glibenclamida Losartan Atenolol Fluoxetina
Metformina Enalapril Insulina Paracetamol
Tolbutamida Hidroclorotiazida Propanolol Salbutamol
Nifedipino Diazepan Furosemida Inflamide
III.- DIAGNSTICO FUNCIONAL:
1.- EFAM- CHILE
Autovalente sin riesgo Autovalente con riesgo Riesgo de Dependencia

Parte A Puntaje Parte B Puntaje MMSE Puntaje
1.-
2.-
3.-
4. -
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
TOTAL

Otras observaciones al aplicar EFAM:
Usted observa SI NO Usted observa SI NO
Mareos Dolor de hombro
Temblor de reposo Dolor de espalda
Alteracin del equilibrio Alteracin visual
Dolor de cadera Alteracin auditiva
Dolor de rodilla











2

IV.- DOLOR OSTEOARTICULAR: Utilice Escala Visual Anloga EVA, escriba el puntaje frente a cada articulacin:

Der. Izq. Der. Izq.
Hombro Cadera
Columna Rodilla



V.- SCREENING DE LA FUNCIONALIDAD SEGMENTARIA

DERECHA

HOMBRO

IZQUIERDA

1

2

3


PRUEBA DE RASCARSE LA ESPALDA

3

2

1

cm.

cm.
DERECHA CODO IZQUIERDA

1

2

3

FLEXIN

3

2

1

1

2

3

EXTENSIN

3

2

1

1

2

3

SUPINACIN

3

2

1

1

2

3

PRONACIN

3

2

1
DERECHA MANO IZQUIERDA

1

2

3

OPOSICIN

3

2

1

1

2

3

PRENSIN

3

2

1
DERECHA CADERA IZQUIERDA

1

2

3

TEST PERNAS CRUZADAS

3

2

1
DERECHA RODILLA IZQUIERDA

1

2

3

FLEXIN

3

2

1

1

2

3

EXTENSIN

3

2

1

%

FUERZA DE CUADRICEPS

%
DERECHO TOBILLO IZQUIERDO

1

2

3

FLEXIN

3

2

1

1

2

3

EXTENSIN

3

2

1

cm.
PRUEBA DE SENTARSE EN LA SILLA Y
ALCANZAR LA PUNTA DEL PIE
DISTANCIA DEL DEDO MEDIO DE LA MANO
A LA PUNTA DEL PIE

cm.

VI.- EQUILIBRIO Y CADAS

CAIDAS

SI

CANTIDAD


ESTACIN UNIPODAL

DERECHA

...................Seg.

IZQUIERDA

....................Seg.

TIMED UP AND GO

......................Segundo

VII.- AYUDAS TECNICAS Y ACTIVIDAD FISICA

SI


AYUDAS TCNICAS


NO

BASTN

ANDADOR

SILLA DE RUEDAS

OTRO:

REALIZA ACTIVIDAD FSICA


NO

SI
Veces x semana..........

DONDE:




3

VIII.- EV. FUNCIN RESPIRATORIA: EPOC ASMA Compensado: SI NO



PESQUISA DE ENFERMEDAD DE PARKINSON: DIFICULTADES PARA ESCRIBIR (letra pequea e ilegible) SI NO


BRADICINESIA

SI NO

(Signo Obligado)

RIGIDEZ

SI NO

(Flexin y Extensin de
Mueca y Codo)

TEMBLOR DE REPOSO

SI NO

(Mov. Pulgar ndice, mano
Recproco )

ARRASTRA UN PIE

SI NO




IX.- EV. FUNCIN CARDIOVASCULAR: Test de los 6 minutos

Pulso reposo


Presin arterial inicial


Escala de Borg en reposo: nmero y nombre


Distancia mxima obtenida con el mayor esfuerzo recorrida en metros


Escala de Borg al finalizar: nmero y nombre


Frecuencia cardiaca despus de la marcha


Presin arterial final.



X.- AUTO PERCEPCIN SENSORIAL:
Cmo ve:........

Cmo escucha:...


XII.- ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Y REDES
Se siente acompaado (a)? si no
Siente que las personas de casa se preocupan de usted?
Le agrada participar en actividades de grupo?
Presenta alteraciones del sueo?

DIAGNSTICO KINSICO FUNCIONAL:
...............................................................................................................................................................................................................
..
.

PRESTACIONES KINESICAS

Alivio Dolor

Rangos articulares

Fuerza muscular

Integracin psicosocial


Marcha

AVD

Tolerancia al esfuerzo

Cognicin


Equilibrio

Prevencin de cadas

Ayudas tcnicas

Fisioterapia



Otros:..


KINESILOGO:......................................

PLAN DE TRATAMIENTO

INDIVIDUAL/ N SESIONES


GRUPAL/ N SESIONES