Historia clnica conductual cognitiva

I. Datos de filiacin
1. Nombres y apellidos: Reyna Rosales Julca
2. Edad:30
3. Ligar y fecha de nacimientos: Yungay-Campo Santo
4. Estado civil. Casada
5. Ocupacin: Ama de casa
6. Lugar y fecha de entrevista: Yungay 5 de agosto de 2014
7. Informante: Milla Rosales Diego
II. Problema conductual
1. Motivo de consulta:
Determinar la evaluacin cognitiva, fisiolgica, motora y emocional de la
paciente.
2. Desarrollo cronolgico de los sntomas:
La paciente cuenta que cuando est sola en su casa se siente triste, esto
debido a que cuando era nia sus padres no siempre estaban en su
hogar, y esto le genera en ella que en casi todo momento este triste y su
intensidad de tristeza se encuentre por debajo de los 10 puntos, tambin
me cuente que su tristeza est presente por ms de 1 horas, y que
cuando esta con su amigas, se siente incmoda, cuando llega a su hogar
solo se va a descansar, esto le afecta a sus hijos(as) a que ellos(as)
cuando sean mayores puedan sentir lo mismo
3. Tratamiento psicolgico y/o psiquitricos recibidos anteriormente:
La paciente me cuente que anteriormente estaba asistiendo a una terapia
en el hospital, y el tratamiento que estaba recibiendo era Tratamiento
dinmico y psicodinmico.
4. Opinin del paciente sobre su problema:
La paciente opina que su problema se debe ms a que sus padres no se
encontraban junto a ella y que esto le genero esta tristeza.
III. Historia personal
1. Desarrollo inicial:
La paciente fue un embarazo deseado y el parto fue normal. Pero nos
dice que la lactancia que tuvo solo fue hasta cumplir un ao y comenz
su destete.
2. Desarrollo psicomotor:
Lengua: La paciente cuenta que empez a hablar a los 2 aos y 6 meses
Motricidad: Empez a caminar cuando tena 1 ao y 2 meses
Control de esfnteres: A los 5 aos y 9 meses ya controlaba sus
esfnteres
3. Conducta inadecuada de la infancia:
Rabia: la paciente cuenta que cuando era nio renegaba mucho
Temor nocturno: no tena tanto miedo a la oscuridad ya que viva en la
chacra
Tartamudeo: tartamudeaba a los 7 aos
Hbitos: se orinaba constantemente en la casa
4. Actitudes de la familia frente a la nia:
Tuvo una vida ms relacionado a la chacra, casi nunca le daban
recompensas en las cosas que realizaba, y los afectos que le daban solo
era cada ao en su cumpleaos.
5. Educacin:
a. Historia escolar: la paciente solo estudio hasta 1 de secundaria
b. Otros estudios: no curso estudios superiores
6. Historia del trabajo:
La paciente cuenta que a los 18 aos se fue a Lima y empez a trabajar
en un restaurante como moza y que solo le pagaban 50 soles semanales.
7. Informacin sobre el sexo:
8. Historia sexual:
9. Educacin religiosa: catlica
10. Relacin interpersonal desde adolescente hasta la actualidad
a. Amistades: la paciente cuenta que tuvo una amiga cuando estaba
trabajando en Lima y que era la nica amiga que le trataba muy bien
pero tuvo que regresarse para su tierra y que hasta ahora no sabe
nada, pero ahora sus amistades solo los encuentra por donde ella vive
y que tiene varias amigas con las que se encuentra constantemente.
b. Actitud trente al sexo opuesto: su relacin con el sexo opuesto es
ms normal pues se relaciona fcilmente con sus tos, primos y dems
personas, pero siempre conocindole poco a poco.
11. Historia marital
a. Cnyuge: son unidos y siempre dialogan entre ellos
b. Hijos: datos de filiacin caractersticas personales de cada uno
de ellos.
Relacin del paciente con sus hijos: Tiene una buena comunicacin
y los hijos le cuentan el problema que tienen
Relacin del cnyuge con sus hijos: predomina la unin y siempre
disfrutan todo lo que hacen en familia
Relacin entre los hermanos: son 3 hermanos y los tres se llevan
muy bien cuando uno el menor necesita ayuda los dos mayores le
apoyan
12. Enfermedades: la paciente cuenta que no ha tenido una enfermedad
grabe, solo la ms comn que es la gripe
IV. Historia familiar
1. Padres: datos de filiacin, caractersticas personales, relacin entre
los padres y del paciente con los padres.
La paciente nos cuenta que sus padres constantemente discutan y nunca
solucionaban sus problemas, y que la relacin que tena con sus padres era
distanciada ya que casi nunca se encontraban en casa.
2. Hermanos: datos de filiacin, caractersticas personales de cada uno:
Relacin de padres y hermanos: era una relacin cerrada
Relacin del paciente con hermanos: eran tres hermanos y la relacin no
era tan abierta ya que ella era la ltima y solo le mandaban a realizar las
cosas.
Relacin entre hermanos. Ambos hermanos no se llevan tan bien ya que
el padre siempre favoreca al mayor.