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Dr. Guillermo Velzquez Smano

Alergia e Inmunologa Clnica
1
ANTECEDENTES HISTRICOS
4000 a.c. Rey
egipcio Menes
1902 Anafilaxia por
Richet y Portier
Ana (contra)
phylaxys
(proteccin)
1902: Richet y Portier !
tras segunda
administracin de Ag
obtenido de medusas !
2
CONCEPTO
Anafilaxia: es una reaccin
d e h i p e r s e n s i b i l i d a d
inmediata, severa, sistemica
pot enci al ment e mor t al ,
mediada por la liberacin de
mastocitos y basfilos.
3
EPIDEMIOLOGA
Incidencia real es desconocida
Prevalencia mundial 0.05 2%
1-3% riesgo estimado por persona (USA)
Incidencia promedio 21 por 100 mil personas/ao.
Nios y adolescentes 10.5 por 100 mil personas/ao.
Mortalidad de 2 por 1000 casos de anafilaxia.
1500 muertes por ao
4
2
TIPOS
ANAFILAXIA ALERGICA O
INMUNOLOGICA
IgE (alergia), IgG,
inmunocomplejos, complemento
(transfuciones)
Mediada por IgE
Sensibilizacin previa
Respuesta exagerada
Independiente de la dosis
Suelen ser graves
ANAFILACTOIDE o ANAFILAXIA NO
INMUNOLOGICA

No mediada por IgE
Histaminoliberacin no especfica
Clnicamente indistinguible
Reacciones en las que no se ha
demostrado anafilaxia
Otros mecanismos (ejercicio, fro,
drogas)

5 6
CAUSAS
Medicamentos
Alimentos
Anestsicos
Biolgicos
7
FACTORES
DESENCADENANTES
1. Antibiticos
2. Ltex
3. Peri operatoria
4. Radio contraste
5. Himenpteros
6. Alimentos
7. AINES
8. Hemodilisis
9. Biolgicos
10. Idiopticos
SEVERIDAD
1. Adultos > nios
2. Estatus socioeconmico
alto
3. Gnero
4. Ruta de administracin
5. Tiempo
6. Atopia
7. Lugar de inicio
8. Asma
8
3
" Alimentos: man, nueces, leche, huevo, pescados,
mariscos, frutas, ssamo, trigo.
" Drogas: Penicilina, cefalosporinas, sulfonamidas, AINES,
tiamina, vitamina B12, insulina, tiopental, anestsicos
locales, otras
" Veneno de himenpteros (abeja, avispa, hormiga
colorada)
" Ltex
" Anafilaxia por alimentos post ejercicio
" Anafilaxia por ejercicio no relacionada con alimentos
" Inmunoterapia con alrgenos
" Vacunas: ttanos, paperas, sarampin, gripe
" Idioptica
9 10
CUADRO CLNICO
Severidad e inicio de los sntomas es
variable.
Sensibilidad individual
Ruta de administracin
Cantidad y tasa de administracin
Clnica se inicia 5-30postexposicin.
30 min va oral, 15 min picadura de insectos y
5 min IV
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SINTOMAS Y SIGNOS
" Urticaria/ angioedema
" Prurito
" Disnea
" Sibilancias
" Rinitis
" Mareo, sncope,
hipotensin
" Nusea, vmito y diarrea
" Cefalea
" Dolor retroesternal
" Crisis convulsivas
12
4
CUTNEOS -Urticaria o Angioedema 85-90%
-Rubicundez 45-55%
-Prurito sin rash 2-5%

RESPIRATORIOS - Disnea 45-50%
- Edema glotis y VAS 50-60%
- Rinitis 15-20%

ABDOMINALES - Nuseas, vmitos, diarrea, clicos
25-30%

CARDIOVASCULARES
- Sncope/ Hipotensin arterial 30-35%
- Dolor precordial 4-6 %
SNC - Cefalea 5-8%
- Convulsiones 1-2%
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Urt/Angio
Disnea
Mareo/Sncope
Diarrea
Rubor
Edema laringeo

Hipotensin
Rinitis
Edema periorbital
Dolor de pecho
Prurito no urticaria
Dolor de cabeza
Visin borrosa
Colapso
!
100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
Rubor
!
Prurito no
urticaria
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e


!
Urticaria/Angioedema
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FISIOPATOLOGA
CHOQUE
ANAFILACTICO
Inmunolgica
Mediada por IgE
(alimentos,
frmacos,
insectos)
No mediada por
IgE (complejos
inmunes)
No
inmunolgica
Liberacin
directa de
mediadores
(opioides, frio,
calor, ejercicio)
Activacin del
sistema de
contacto
(medio de
contraste)
Alteracin en
metabolismo de
AA (AINEs)
Adkinson. Middletons Allergy. 7a ed. Cap 60
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Alergeno Mucosa Antgeno (alergeno)
RCT
CPA
Activacin
Anticuerpo IgE
Clula B IgE
Clula cebada
Liberacin de
mediadores
1 y 2
Liberacin de
grnulos
Receptor Fc de IgE
Entrecruzamiento
Clula Th2
Respuesta inicial
Vasodilatacin
Extravasacin de
lquido
Contraccin de
msculo liso
Respuesta tarda
Edema de mucosa
Secrecin de lquido
Infiltrado de
leucocitos
Dao epitelial
Broncoespasmo
Reclutamiento de eosinfilos
Antgeno
16
5
Clula cebada
activada

Aminas bigenas
(Histamina)


Citocinas
(TNF)

Mediadores lipdicos
(PAF, PGD2, LTC4)
Enzimas
(Triptasa)
Fuga
vascular
Bronco-
constriccin
Hipermotilidad
intestinal
Inflamacin
Remodelacin
tisular
Preformados
De novo
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Clinical & Experimental Allergy 2009; 39, 777787
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DIAGNSTICO:
1. Inicio agudo (minutos/horas) con
compromiso de piel/mucosas y al
menos uno de los siguientes:
Compr omi so r espi r ator i o ( di snea,
sibilancias, estridor e hipoxemia).
Hipotensin sistlica o disminucin del
flujo de organo terminal (sincope,
hipotona e incontinencia).
WAO Journal 2011; 4:1337
criterios clnicos
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2. Dos o ms de los siguientes sntomas
despus de la exposicin a un posible
antgeno (minutos/horas):
Compromiso piel/mucosas (ronchas,
eritema/prurito, edema de labios, lengua y
vula).
Compromiso respiratorio.
! de PAS o sntomas asociados a
hipoperfusin
Sntomas gastrointestinales persistentes.
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6
3) ! de PAS despus de la exposicin
de un antgeno conocido para el
paciente (minutos/horas):
Lactantes 1 mes a 1 ao: PAS < 70 mm Hg
Nios de 1 -10 aos: PAS < (70 mm Hg +
[edad x 2])
Nios > 10 aos: PAS < 90 mm Hg o ! > 30%
del valor basal del paciente.
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Tratamiento
Tiempo
Sntomas
iniciales
Exposicin
antgeno
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Tiempo
Sntomas
iniciales
Sntomas
fase tarda
8-12 horas
Exposicin
antgeno
Tratamiento Tratamiento
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Severidad Sntomas
Grado I o leve: Piel y tejido
subcutneo
Eritema generalizado, urticaria,
edema periorbitario o angioedema
Grado II o moderada:
Respiratorio, gastrointestinal o
cardiovascular
Disnea, estridor, sibilancias, nuseas,
vmitos, sudoracin, opresin
torcica, dolor abdominal
Grado III o grave: hipoxia,
hipotensin, compromiso
neurolgico
Cianosis o saturacin ! 92%
Hipotensin sistlica.
Confusin, sncope e incontinencia
Adkinson. Middletons Allergy. 7a ed. Cap 60
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7
" Historia clnica
" Desencadenante (30% sin antecedente de
antgeno causal)
" Los sntomas cutneos son los ms frecuentes
" Raro hipotensin profunda aislada.
" Clave: exposicin a agente desencadenante
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! "Triptasa
! Degranulacin de mastocitos
! Tiene un mximo 1-2 horas
! Puede permanecer detectable hasta 6 horas
! Sensibilidad 20-55%
! Mejora a 70% con mediciones seriadas
! Histamina:
! Se eleva 5-10 minutos
! Regresa valor basal 15-60 minutos
! No prctico
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diagnstico de laboratorio
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" Reacciones vasogales
" Crisis asmtica
" Crisis de ansiedad
" Aspiracin de cuerpo extrao
" Sndromes postprandiales
" Pescado (sndrome escombroide)
" Glutamato monosdico
" Sulfitos
" Produccin exgeno aumentado de
histamina
" Mastocitosis
" Otras causas de choque
" Otras (Angioedema hereditario)
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8
TRATAMIENTO

EVITAR EL FACTOR DESENCADENANTE
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" Va area permeable
" Administracin de O2 10-15 L/min inicial
(intubacin electiva)
" Respiracin
" Circulacin
" Monitorizacin cardiaca
" Oxmetro de pulso
ELIMINAR EL FACTOR
DESENCADENANTE
30
!1
Aumenta resistencia vascular perifrica.
Vasoconstriccin
! edema
"1
Efecto intropo y crontropo positivo
"2
Broncodilatacin
! Liberacin de histamina por mastocitos
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Dosis: 0.01 mg/kg 1:1000. Repetir c/5-15 minutos
Mx: 0.3 nios, 0.5 adultos
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corticosteroides
" Efecto lento.
" Anafilaxia bifsica
" Asma bronquial
" NO DEBE DEMORAR LA
ADMINISTRACIN DE
ADRENALINA
" Hidrocortisona 5-10mg/
kg, repetir cada 6hs.
" Se mantendr el
tratamiento 48 hs.
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9
Antihistamnicos
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" tiles en el control de urticaria, angioedema y prurito
" No sustituyen a la epinefrina / adrenalina
" Se prefieren los de segunda generacin por carecer de efectos
sedantes
" Se recomienda su uso combinado dado que potencia la accin
antihistamnica y su uso conjunto ha mejorado la sintomatologa
sobre todo a nivel de los sntomas cutneos
Difenhidramina (H1) 0.5-2 mg/kg dosis IV (mximo 50 mg) y se
mantiene cada 6 hs por 48 hs

Ranitidina (anti H2) 3-7 mg/kg/da IV (mximo 150 mg).
33 34
Paciente con sospecha de choque
anafilactico
ABC de la Reanimacin
Monitorizacin, posicin, oxgeno
EPINEFRINA 1:1000
Dosis de 0.01 mg/Kg (mx. 0.3 mg)
Muslo Anterolateral
Cada 3-15 minutos

Acceso venoso: reposicin de lquidos
Hipotensin:
Epinefrina
Otros frmacos vasoactivos
Glucagn
Broncodilatadores: B2
Antihistamnicos H1/H2
Corticoides
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DOSIS: 0,01 mg/kg (0.01 ml/kg) mximo
entre 0,3 a 0,5 mg

0,01 mg/kg = 0,01ml/kg
Ejemplo Peso 25 kg ! 0,25 ml
Se puede repetir la dosis cada 5 minutos.

En caso de ser necesarias varias dosis es recomendable
comenzar con infusin continua :

(P x 0,6 diluido hasta 100 ml =0,1gamma/kg/min) en lo
posible por va central y con monitoreo invasivo.
ADRENALINA
36
10
Sitio de aplicacin: CARA LATERAL
DEL MUSLO

VA: Se han observado mejores
resultados por va intramuscular en
la cara lateral del muslo (mayor
pico plasmtico y ms temprano
respecto a la dosis subcutnea)
ADRENALINA
37
" GLUCAGON: En personas que toman B bloqueantes se
puede administrar glucagon a una dosis de 515 g/
min IV.
Tiene efecto inotropico, cronotropico y vasoactivo de
forma independiente a los receptores B y provoca
liberacion endogena de catecolaminas
" VASOPRESINA en hipotension refractaria a Adrenalina
" ATROPINA cuando se asocie bradicardia B2 si hay
brocoespasmo
OTRAS DROGAS
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tratamiento a largo plazo.
" Evaluar riesgo: confirmar diagnstico y reconocer
alergenos desencadenantes
" Utilizar placa de identificacin
" Educar:
" Pacientes
" Padres o cuidadores
" Profesores (maniobras de RCP y administracin de
epinefrina).
39 40
11
PRESENTACIN DEL CASO
Masculino 56 aos de edad. Hace 1 ao mientras trabajaba en el jardn de su casa sufre
mordedura de hormiga en su mano derecha presentando ronchas eritematosas,
confluentes y pruriginosas, edema de prpados, boca y manos sin tos ni dificultad
respiratoria que mejora con antihistamnicos orales. Hace 6 meses nuevamente sufre
mordedura de hormiga y presenta la sintomatologa anterior en esta ocasin se agrega
obstruccin nasal, rinorrea, astenia y adinamia mejora con esteroide intramuscular ms
antihistamnico. Hace un mes por tercera ocasin es mordido por hormiga en esta
ocasin present ronchas eritematosas confluentes, pruriginosas, edema de prpados,
boca y manos, tos y dificultad respiratoria y en pocos minutos prdida de la conciencia.
Es tratado con oxgeno, epinefrina intramuscular 0,5 ml, esteroides intravenosos y
antihistamnicos intramusculares, lquidos parenterales el paciente mejora
progresivamente y es dado de alta. Estudios complementarios leucocitos de 7100, con
neutrfilos de 59% (4200), linfocitos de 30% (2200), eosinfilos de 2,3% (200), basfilos
de 0,4% (4), qumica sangunea, pruebas de funcin renal y heptica normales, citologa
nasal eosinfilos +++, IgE srica total 1220 UI/ml. Se determin que se tratan de
hormigas cosechadoras o pogonomyrmex. Se realizaron pruebas cutneas con los criterios
de la AAAIC, a la dilucin de 1: 10.000 intradrmicas resultaron positivas. Se inici
terapia no farmacolgica (informacin, brazaletes alrgico a hormiga y las acciones en
emergencia) y farmacolgica (epinefrina, esteroides, antihistamnicos y salbutamol
siempre disponibles en emergencia). Se indic inmunoterapia a una dilucin de
1:1.000.000. Actualmente se encuentra asintomtico y en protocolo de incremento de
dosis de la inmunoterapia.
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Demostramos reaccin alrgica a hormiga pogonomyrmex spp con prueba
cutnea por intradermorreaccin positiva. La inmunoterapia hasta este
momento es segura. Aunque no se ha establecido el valor predictivo positivo
de una prueba cutnea, la combinacin de los sntomas y la reaccin con la
prueba cutnea son indicativas de reaccin mediada por IgE. Alergia a
pogonomyrmex podra ser mortal. El mecanismo inmunolgico de anafilaxia
en este paciente es causado por reaccin de hipersensibilidad de tipo I
mediado por IgE.
Las picaduras y mordeduras de insectos son una causa comn de reacciones
alrgicas. Reportamos un caso de anafilaxia por mordedura de hormiga
pogonomyrmex. Se diagnostic por manifestaciones clnicas y se confirm con
pruebas cutneas. Actualmente se encuentra con inmunoterapia especfica.
42
" EL CHOQUE ANAFILACTICO ES UNA REACCIN AGUDA Y
SISTMICA QUE PONE EN PELIGRO LA VIDA.
" C U A N TO M S R P I D O S E P R OV OC A M S
POTENCIALMENTE FATAL PUEDE SER.
" EL RECONOCIMIENTO PRECOZ DE LOS SIGNOS Y
SNTOMAS ES CRUCIAL, Y ANTE LA SOSPECHA LO MEJOR
ES ADMINISTRAR ADRENALINA.
" LA ADRENALINA Y EL OXIGENO SON LAS DOS DROGAS
MS EFICACES EN EL TRATAMIENTO
" EL MEDICO DEBE CONOCER Y SABER APLICAR ESTOS
CONCEPTOS.
CONCLUSIONES
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