COLANGITIS Y COLECISTITIS AGUDAS

COLANGITIS
Aunque el trmino colangitis en sentido amplio se refiere a cualquier proceso inflamatorio que afecte a los
conductos biliares, habitualmente se reserva, y as haremos en el presente captulo, para referirse a un cuadro de
infeccin sistmica cuyo punto de partida se encuentra en el rbol biliar. No se considerarn otras situaciones como
colangitis esclerosante, colangiopata del sida, entre otras, que, si bien pueden provocar, a veces, cuadros de
colangitis en el sentido expuesto, tienen connotaciones muy diferentes que escapan al objetivo de este captulo.
Colangitis agudas
Definicin y bacteriologa
La colangitis aguda se produce por la asociacin de la presencia de bacterias en la bilis y un aumento de la presin
intrabiliar, generalmente por una obstruccin. La mera aparicin de grmenes en un rbol biliar no obstruido,
conocida como bacterbilia, no tiene, por lo general, significacin patolgica. Los grmenes pueden llegar a la va
biliar por dos caminos: de forma ascendente, desde el duodeno, y por va portal, por un mecanismo de traslocacin
bacteriana, siendo la primera la ms habitual. La causa ms frecuente de colangitis es la coledocolitiasis, aunque
puede ser manifestacin de otras situaciones, como estenosis benignas, hidatidosis abierta a la va biliar o disfuncin
de derivaciones biliodigestivas. Las neoplasias biliares o pancreticas cursan rara vez con colangitis aguda, en gran
medida por el carcter progresivo y acentuado de la obstruccin, que impide el reflujo duodenobiliar de material con
flora intestinal. Sin embargo, tras manipulaciones instrumentales, generalmente por colangiografa directa
endoscpica o percutnea, una va biliar obstruida por una neoplasia se infecta con frecuencia y provoca colangitis
graves responsables de una alta mortalidad si no se drena convenientemente. Los grmenes ms frecuentemente
presentes en la bilis son Escherichia coli , Klebsiella , Enterococcus y Proteus . Tras manipulaciones instrumentales
suelen aparecer otros, como Pseudomona y Enterobacter . Los grmenes anaerobios ms habituales son Bacteroides
fragilis y Clostridium . Frecuentemente las infecciones son polimicrobianas. En sangre, los hemocultivos resultan
positivos en torno a un 40-50 % de los casos, siendo E. coli y Klebsiella los grmenes que ms se aslan.
Diagnstico
El diagnstico de colangitis se basa en la asociacin de signos y sntomas de infeccin con los propios de una
obstruccin biliar. La presentacin clsica es la aparicin de dolor en hipocondrio derecho o epigastrio junto a fiebre,
generalmente alta, con escalofros, e ictericia (trada de Charcot). Cuando se aade confusin mental y shock se
denomina Pentada de Reynolds, que se observa con menor frecuencia, pero habitualmente se asocia con una
colangitis supurada grave. Sin embargo, la correlacin entre la clnica tpica, las formas atpicas y la presencia de pus
en la va biliar es pobre y en muchos casos de colangitis faltan algunos de estos rasgos. Algunos enfermos, sobre
todo de edad avanzada, pueden tener confusin mental o shock sin fiebre, o existir una leucocitiosis con desviacin
izquierda como nica manifestacin de la infeccin, por lo que se debe sospechar la existencia de una colangitis
subyacente, sobre todo en enfermos de edad con algunas de estas manifestaciones. El laboratorio muestra hallazgos
de obstruccin biliar con aumento variable de la bilirrubina y enzimas de colestasis. Es habitual encontrar
leucocitosis con desviacin izquierda, siendo por lo general las cifras ms altas, en torno a 20.000 por mm
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, reflejo
de las formas ms graves. La ecografa es la tcnica de eleccin para detectar la existencia de obstruccin biliar por
su elevada eficacia y versatilidad, pudindose detectar tambin complicaciones de la colangitis, como el absceso
heptico. Dentro de la colangitis se pueden establecer unas formas leves, generalmente de buen pronstico, y unas
formas graves, donde se concentra la mayor parte de la mortalidad. Las primeras se manifiestan como cuadros
febriles sin signos de afectacin sistmica que se autolimitan espontneamente o bajo tratamiento mdico en 24-48
horas. Las formas inicialmente graves son las que asocian confusin mental, hipotensin, shock o fracaso renal. La
edad es un factor constante de aumento de la morbimortalidad.
Tratamiento
El tratamiento de la colangitis aguda se basa en la combinacin de la administracin de antibiticos y el drenaje
biliar. Ante todo enfermo con un cuadro clnico sugerente, debe hacerse una evaluacin de la gravedad y ordenarse
la realizacin de hemocultivos para adecuar posteriormente la pauta antibitica. Las formas leves responden a un
tratamiento conservador con reposicin hidroelectroltica y antibiticos. Aunque en presencia de obstruccin biliar
la eliminacin biliar de los antibiticos est reducida o anulada, su administracin permite alcanzar concentraciones
plasmticas que contrarrestan los efectos del reflujo colangiovenoso. Una vez restablecido el flujo biliar se recupera
su excrecin, primero pasiva, en las primeras 24 horas, y ms tarde la secrecin activa. El rgimen antibitico a
emplear viene determinado por el tipo de grmenes hallados habitualmente en estas situaciones. La asociacin de
ampicilina o amoxicilina (1 g i.v./8 h) con un aminoglucsido (gentamicina de 1 mg/kg i.v./8 h o tobramicina de 1,5
mg/kg i.v./12 h) ha sido la pauta generalmente recomendada, aunque su empleo debe ser cauteloso por el efecto
nefrotxico de estos ltimos. La terapia ms aceptada actualmente como monoterapia es el uso de ureidopenicilinas
(piperacilina de 4 g i.v./8 h), sobre todo en asociacin con un inhibidor de la betalactamasa como el tazobactam (4,5
g i.v./8 h), que son activas frente a la mayora de los patgenos biliares. Las cefalosporinas de tercera generacin,
como la cefotaxima (1 g i.v./8 h) y las fluoquinolonas, como el ciprofloxacino (200 mg i.v./12 h) son otras
alternativas. Ante la sospecha de participacin de grmenes anaerobios, como tras ciruga biliar complicada o en
enfermos con colangitis graves, se aconseja asociar metronidazol (500 mg i.v./8 h), activo frente a bacteroides. En los
primeros das, sobre todo, se debe realizar una monitorizacin estrecha de la respuesta no slo clnica, con
desaparicin de la fiebre y normalidad de constantes como presin arterial y diuresis, sino tambin bioqumica, con
reduccin de la leucocitosis y normalidad de los parmetros de funcin renal. Si la respuesta es satisfactoria, la
duracin del tratamiento se aconseja que sea de 7 a 10 das, aunque el rgimen antibitico se puede modificar
eventualmente en funcin de los resultados del hemocultivo.
Aproximadamente un 80-85 % de los episodios se resuelven con tratamiento mdico, permitiendo una evaluacin
etiolgica y un manejo electivo similar a los casos de ictericia sin colangitis. Sin embargo, en un 15 % de los casos la
evolucin es progresiva, a pesar del tratamiento, y es obligado el drenaje biliar precoz. Se ha visto que los enfermos
que presentan una colangitis persistente con fiebre mantenida durante 3 o ms das tienen una mayor
morbimortalidad que aquellos que responden con rapidez a los antibiticos, lo que lleva a la recomendacin de
realizar drenaje biliar precoz si no hay una rpida respuesta (24-48 h) al tratamiento mdico.
En presencia de colangitis grave, o por falta de respuesta al tratamiento antibitico de una colangitis inicialmente
leve, la ciruga urgente comporta una elevada morbimortalidad, lo que ha motivado el empleo del drenaje no
operatorio como alternativa. Diversos estudios han demostrado que en estas circunstancias el drenaje endoscpico
es ms eficaz que el quirrgico, y est gravado con una menor morbimortalidad. Mediante una colangiografa
retrgrada endoscpica es posible realizar una esfinterotoma y extraer clculos o colocar una endoprtesis, segn
sea la causa de la colangitis. Adems, en una gran proporcin de casos, el tratamiento endoscpico ser definitivo,
sin requerirse nuevas actuaciones. Pero incluso si la esfinterotoma no es posible por existir trastornos graves de
coagulacin, se puede colocar un drenaje nasobiliar o una endoprtesis sin esfinterotoma difiriendo el tratamiento
definitivo para cuando las condiciones del enfermo mejoren. Tambin el drenaje percutneo se ha mostrado como
una alternativa eficaz a la ciruga urgente, por lo que debe proponerse como de eleccin en el caso de que el drenaje
endoscpico fracase o no sea posible. Si todas estas tcnicas fracasan o no son posibles, se indicar el drenaje
quirrgico urgente (fig. 1).





























Profilaxis
La realizacin de una colangiografa directa en un rbol biliar obstruido conlleva riesgo de provocar una colangitis
que est gravada con una elevada mortalidad. La frecuencia con que se produce esta complicacin vara con la
poblacin objeto de estudio, y puede alcanzar cifras cercanas al 20 % cuando se realiza una colangiografa
meramente diagnstica en presencia de ictericia obstructiva, o ante obstrucciones complejas, como las provocadas
por tumores hiliares. Los factores asociados con una mayor incidencia son: presencia de una obstruccin completa,
naturaleza neoplsica de sta, existencia de fiebre o leucocitosis previas a su realizacin, y, sobre todo, la falta de un
drenaje satisfactorio tras la replecin de la va biliar. Por ello, siempre que en estas situaciones se realice una
colangiografa directa, se debe proceder al drenaje inmediato de la va biliar para evitar este riesgo. Se ha
recomendado tambin llevar a cabo una profilaxis antibitica para contrarrestar el riesgo de bacteriemia durante las
maniobras de drenaje. No parece que una dosis nica administrada a todos los enfermos que van a ser sometidos a
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) sea ms eficaz que el placebo, aunque en los estudios
evaluados no siempre se han seleccionado enfermos con ictericia obstructiva o sospecha de obstruccin biliar. Debe
recomendarse el tratamiento antibitico a todo enfermo con obstruccin que no quede correctamente drenada tras
la CPRE, continundolo hasta lograr un drenaje biliar completo. Ms controvertida es la utilidad de la dosis nica
previa. Parece claro que, en cualquier caso, sta slo estara justificada en enfermos con ictericia obstructiva o
signos de obstruccin biliar significativa. La pauta puede incluir el empleo de 4 g i.v. de piperacilina, 1 g i.v. de
cefotaxima, 1 g i.v. de cefazolina o 1,5 g i.v. de cefuroxima administradas 1/2-1 hora antes de la exploracin. La
quimioprofilaxis con 750 mg de ciprofloxacino p.o. se ha mostrado igualmente eficaz con una mejor relacin coste-
beneficio. En la colangiografa percutnea se ha observado tambin un mayor riesgo de colangitis, sobre todo tras su
realizacin en enfermos con obstruccin maligna, por lo que, en estos casos, se aconseja una profilaxis antibitica
similar a la realizada en la colangiografa retrgrada.
Colangitis recurrentes
En algunas circunstancias en que existe un compromiso anatmico o funcional del rbol biliar, los episodios
repetidos de colangitis pueden suponer un problema de difcil solucin. Estas situaciones son, en unos casos,
secuelas de intervenciones sobre la va biliar, como portoenterostoma por atresia biliar, hepaticoyeyunostomas,
coledocoduodenostomas, esfinterotomas o esfinteroplastias. En otros casos ms infrecuentes se deben a otros
procesos, como la enfermedad de Caroli o la colangitis esclerosante. Varios ensayos han valorado el efecto de la
antibioterapia de mantenimiento en la prevencin de estos episodios. En estas circunstancias, considerar la
excrecin biliar de los antibiticos a la hora de su eleccin es ms importante que en la colangitis aguda, ya que no
hay una obstruccin significativa asociada y no existe disminucin en su eliminacin. Como normas generales, los
antibiticos empleados deben ser activos frente a los patgenos biliares habituales, deben ser poco txicos
empleados a largo plazo y estar disponibles para administracin por va oral. Entre ellos, el trimetoprim-
sulfametoxazol (160 mg de trimetoprim/800 mg de sulfametoxazol p.o./12 h), las fluoquinolonas (ciprofloxacino de
500 mg p.o./12 h) y la asociacin amoxicilina-clavulnico (500 mg de amoxicilina/125 mg de clavulnico p.o./8 h) son
los que mejor cumplen estos preceptos y se han mostrado eficaces. Se recomienda realizar un tratamiento de 3-4
meses de duracin para posteriormente evaluar si pueden ser retirados sin que reaparezcan las crisis, reinstaurando
la terapia en caso contrario.
COLECISTITIS AGUDA
Es un sndrome clnico caracterizado por la inflamacin de la pared vesicular que se manifiesta por dolor abdominal,
sensibilidad en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis.
Etiologa
En el 90 % de los casos se asocia a colelitiasis. Lo ms probable es que la obstruccin del conducto cstico por un
clculo conduzca a la lesin de la mucosa de la vescula biliar con la consiguiente liberacin de enzimas intracelulares
y la activacin de mediadores de la inflamacin.
La colecistitis alitisica suele estar asociada a un mal vaciamiento de la vescula biliar, como sucede en la inanicin, la
nutricin parenteral, la ciruga mayor y los traumatismos. Tambin puede aparecer en relacin con vasculitis
sistmicas, como la panarteritis nodosa o el lupus eritematoso sistmico, o en asociacin con infecciones virales,
parasitarias y bacterianas en pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos.
Manifestaciones clnicas
La principal es el dolor abdominal agudo, que se localiza en el cuadrante superior derecho, con hipersensibilidad a la
palpacin, seguido de nuseas y vmitos. La palpacin durante la inspiracin profunda produce dolor y paro
inspiratorio (signo de Murphy). Se suele acompaar de fiebre que no supera con frecuencia los 39 C y leucocitosis
con presencia de cayados. Pu ede haber aumento de transaminasas, fosfatasa alcalina y amilasa. Esto indica a veces
que puede haber una coledocolitiasis o pancreatitis concomitante. La ictericia est presente en el 20 % de los
pacientes, con concentraciones de bilirrubina habitualmente menores de 4 mg/dl. Cifras ms elevadas sugieren la
presencia de coledocolitiasis.
Diagnstico
Radiografa simple de abdomen
Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona evidencias especficas de colecistitis
aguda. En el 20 % pueden verse los clculos, si son radioopacos. En la colecistitis enfisematosa se delinear la silueta
de la vescula.
Ecografa abdominal
Es la tcnica diagnstica de eleccin. Es un mtodo seguro, rpido y exacto para establecer el diagnstico de
colecistitis aguda, con una sensibilidad que oscila entre el 90 y el 95 %, y una especificidad entre el 70 y el 90 %. sta
depende de una serie de criterios: litiasis, en especial si est impactada en el cuello de la vescula o en el conducto
cstico, y signo de Murphy ecogrfico, que consiste en hipersensibilidad vesicular focal bajo el transductor. Aunque
es operador dependiente, tiene un valor predictivo positivo del 92 %. Otros criterios menos especficos son el
engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm, distensin vesicular, nivel de ecos intraluminales y lquido
perivesicular, que puede implicar una perforacin localizada y un absceso. En la colecistitis gangrenosa, la pared
tendr una marcada irregularidad y un engrosamiento asimtrico.
Gammagrafa
Utiliza derivados del cido iminodiactico marcados con
99m
Tc. La sensibilidad oscila entre el 95 y el 97 %; y la
especificidad, entre el 90 y el 97 %. La ausencia de relleno vesicular evidencia la obstruccin del cstico y es la
caracterstica distintiva de la colecistitis aguda, mientras que la visualizacin de una vescula normal la descarta. Es
necesario tomar imgenes tardas, ya que en diversas situaciones, como enfermedad heptica y coledocolitiasis, se
puede rellenar la vescula despus de varias horas. Para evitar esta demora se puede usar sulfato de morfina i.v. en
los pacientes sin relleno en 30-60 minutos. Esto aumenta la presin del esfnter de Oddi y favorece el reflujo de bilis
hacia la vescula. Puede haber falsos positivos en la colecistitis crnica, enfermedad heptica, ayuno prolongado,
nutricin parenteral total y enfermos crticos.
Otras tcnicas
La colecistografa oral no es til en la colecistitis aguda. La CPRE slo tiene cabida en los pacientes que tienen
adems clculos impactados en el coldoco. La tomografa axial y la resonancia magntica slo estarn indicadas en
el diagnstico diferencial de casos muy seleccionados.

Complicaciones
La perforacin de la vescula biliar es la complicacin ms grave. Se observa en el 10 % de los enfermos. En unos
casos es libre a cavidad peritoneal, con una mortalidad de hasta el 30 %; en otros queda localizada con formacin de
absceso o se abre hacia una vscera hueca adyacente, formndose una fstula colecistoentrica. El paso de clculos
de gran tamao y su impactacin en la luz intestinal podrn dar lugar a un leo biliar. El sndrome de Mirizzi se
produce por la fistulizacin de un clculo vesicular al heptico comn o el coldoco, aunque la compresin
extrnseca producida por un clculo impactado en el cstico o el cuello vesicular puede producir un cuadro similar. Es
importante su diagnstico diferencial con una neoplasia. La colecistitis enfisematosa se debe a la infeccin por
bacterias productoras de gas, el ms frecuente es Clostridium welchii , en el contexto de una colecistitis, con
frecuencia alitisica. Es ms habitual en pacientes con diabetes mellitus (20 %), y en varones. El gas podr estar
intraluminal o intramural y suele ser evidente en la radiografa simple de abdomen. La perforacin es mucho ms
frecuente que en otras formas de colecistitis.
Tratamiento
Mdico
Las medidas generales consisten en reposo en cama, ayuno absoluto, sueroterapia, antibioterapia y alivio del dolor.
Los organismos ms frecuentes son E. coli , S. faecalis , Klebsiella y anaerobios, como Bacteroides y Clostridium . La
ampicilina (1 g i.v./8 h) o las cefalosporinas (ceftriaxona de 2 g i.v./24 h) se indican en pacientes estables, mientras
que en los pacientes spticos se debe utilizar una combinacin de aminoglucsido, ureidopenicilina y metronidazol.
Quirrgico
La colecistectoma es el tratamiento de eleccin, ya que aunque un 50 % de los casos se resuelve con tratamiento
mdico, un 20 % reingresar en las siguientes semanas. La colecistectoma temprana (24-72 h) durante el primer
ingreso debe ser el tratamiento de eleccin en la colecistitis aguda. Las ventajas son: evitar la reaparicin de la
colecistitis aguda en el intervalo de espera a la intervencin quirrgica electiva, evitar las graves complicaciones en
los pacientes que no responden a tratamiento (20 %) y lograr una menor estancia hospitalaria.
Es recomendable el abordaje laparoscpico, ya que es posible en el 60-90 % de los casos, sobre todo en las fases
iniciales, al no existir una importante distorsin de las estructuras anatmicas del hilio vesicular. En las formas ya
evolucionadas se aconseja la colecistectoma por laparotoma.
La colecistostoma percutnea es una alternativa eficaz para los pacientes con muy alto riesgo quirrgico. Consiste
en la introduccin de una catter en la vescula, bajo control ecogrfico, a travs del que se realiza un drenaje y
perfusin de antibiticos. La eficacia de la resolucin de la sepsis es superior al 60 %, las complicaciones del 8 %
(hemobilia, perforacin intestinal, peritonitis), pero la mortalidad puede superar el 10 % (fig. 2).