1

I. Ficha de Identificacin

Motivo de consulta:

Nombre:
Sexo:
Edad: Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Nacionalidad:
Raza:
Estado civil:
Religin:
Grupo y Rh:

Domicilio actual:

Telfono:

Ocupacin:

Escolaridad:

Persona responsable:

Ocupacin persona responsable:

No. cama:

Fecha y hora de elaboracin:



2
II. Antecedentes heredofamiliares

Abuela materna:
Abuelo materno:
Abuela paterna:
Abuelo paterno:
Padre:
Madre:
Hermanos:

III. Antecedentes personales no patolgicos

Casa, materiales, servicios, habitaciones y baos, convivencia personas, animales. Limpieza,
basura. Bao y cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental. Cambio de sabanas. frutas ,
verduras , res , pollo , cerdo , legumbres , cereales , lcteos . Agua. COMBE, Viajes. Ejercicios. Sueo.
Inmunizacin. Desparasitantes.














IV. Antecedentes personales pre/peri/postnatales
Gestas: Paras: Cesareas: Abortos:
Enfermedades:
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Actual (paciente):
- Planeado
- Consultas prenatales
- Vitaminas prenatales
- Enfermedades prenatales
- SDG
- Peso
- Talla
- APGAR ___ SILVERMAN ___
- Enfermedades perinatales madre
- Enfermedades perinatales bebe
- Leche:
- Primer alimento:
- Dieta familiar:
- Sostencin de cabeza:
- Gateo:
- Caminar:
- Primera palabra:
- Control de esfnteres:
- Dientes:
- Desarrollo escolar:

V. Antecedentes personales patolgicos

- Enfermedades exantemticas/infectocontagiosas:
- Enfermedades adicionales:
- Alergias:
- Fracturas:
- Hospitalizaciones:
- Cirugas:
- Traumatismos:
- Transfusiones:


4
VII. Padecimiento actual

Paciente que ingres al servicio de urgencias por padecimiento que inicia el da:

Al presentar:
- Que:
- Inicio:
- Intensidad, frecuencia:
- Caracteristicas:

- Causa (probable):
- Sintomas/signos agregados:

- Alivio/disminucin:
- Tratamiento casa:
- Complicaciones:



- Que:
- Inicio:
- Intensidad, frecuencia:
- Caracteristicas:

- Causa (probable):
- Sintomas/signos agregados:

- Alivio/disminucin:
- Tratamiento casa:
- Complicaciones:

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Datos de ingreso urgencias:










Tratamiento urgencias:





VI. Exploracin fsica


I nspeccin general

- Sexo
- Edad
- Postura
- Facies
- Hidratacion
- Coloracion
- Orientacion
- Reactividad, cooperacion
- Constitucion
- Integracion
- Actitud
- Marcha
- Agregados


6
Signos Vitales y somatometria

Pulso:
Presin arterial:
Frecuencia cardiaca:
Frecuencia respiratoria:
Temperatura:
Talla:
Peso:

Exploracin por regiones:

Cabeza y crneo:


Ojos.



Odos:



Nariz:



Boca y faringe:



Cuello:


7
Trax y pulmones:



Abdomen:


Genitales:


Extremidades



Dorso y columna vertebral


Neurolgico


Nervios craneales
1. Par olfatorio (I )
2. Par ptico (I I )
3. Pares oculomotores (I I I , I V, VI )
4. Par trigmino (V)
5. Par facial (VI I )
6. Par vestbulo-coclear (VI I I )
7. Glosofarngeo y vago
8. Accesorio (XI )
9. Hipogloso (XI I )

Reflejos:

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VII. Estudios de laboratorio y gabinete

Laboratorios obtenidos el da _____________ _______ hrs

BH:
Leucocitos
Neutrfilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos
Eritrocitos
Hb
Hto
VCM
HbCM
Concentracin de HbCM
Ancho de distribucin eritrocitaria
Plaquetas
Volumen plaquetario medio

Tiempos:

QS:
Glucosa
Urea
Creatinina
BUN
Na
K
Cl
Ca
P
Mg

PFH:
BT
BD
BI
AST/TGO
ALT/GTO
9
Proteinas totales:
- Alb
- Glob
- Reaccion A/G
- Gamma Glutamil Transf
- Fosfatasa alcalina
- DHL

EGO:


GA: pH / PCO2 / P02 / SO2 / HCO3 / IO

OTROS:






VIII. Diagnstico





IX. Pronstico






X. Medidas teraputicas