I. Calas-Bennasar (Attache hospitalier), P. Bousquet (Matre de confrences des universits, praticien hospitalier), O. Jame (Assistant hospitalo-universitaire), V. Orti (Matre de confrences des universits), P. Gibert (Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef du service dodontologie) * Dpartement de parodontologie, UFR dodontologie, service dodontologie, 549, avenue du Professeur J.-L. Viala, 34295 Montpellier cedex 5, France MOTS CLS Examen clinique ; Maladie parodontale ; Sondage ; Facteurs de risques KEYWORDS Clinical examination; Periodontal disease; Probing; Risk factors Rsum Les maladies parodontales sont des lsions composante inflammatoire rsul- tant dune agression bactrienne de lespace gingivodentaire, modules par les facteurs immunologiques de lhte qui en dterminent lvolution. Il faut ainsi rechercher lors de lexamen clinique tous les lments bactriens, mais aussi gnraux et environnemen- taux, susceptibles dinfluencer la maladie parodontale. Cet examen repose sur un matriel simple, mais il doit tre prcis et rigoureux pour aboutir un diagnostic smiologique qui sera confronter aux donnes actuelles, par le biais des classifications parodontales, et ainsi pourra-t-on envisager un plan de traitement et un pronostic. Une analyse chronologique est alors ralise en commenant par le motif de consultation, puis linterrogatoire qui permet de dterminer les facteurs de risques de la maladie mais galement dvaluer son pass buccodentaire ; ils sont raliss au cabinet dans un climat de confiance ; lexamen physique, lui, est ralis au fauteuil en notant dabord tous les facteurs environnementaux locaux susceptibles dinduire ou daggraver la maladie paro- dontale, puis lexamen parodontal prcis comportant lvaluation du parodonte superfi- ciel (inflammation, type de parodonte...) et lexamen du parodonte profond (sondage, saignement, examen des furcations) est ralis pour essayer de dterminer la date de dbut et la vitesse dvolution des symptmes. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract Periodontal diseases are inflammatory lesions resulting from a bacterial aggres- sion in the dental-gingival area; they are modulated by the hosts immunologic factors that determine disease progression. Clinical examination must seek for all bacterial factors, together with the general and environmental factors that are likely to influence the disease. The equipment required for this examination is simple but it must provide accurate and precise data for the semeiotic diagnosis; this diagnosis should be compared with current data using periodontal classifications, for therapeutic and prognostic consi- derations. Chronological analysis is performed afterwards, at the doctors office, begin- ning by the reason for consulting; then the patient questioning which allows determining the disease risk factors and oral health status. The physical examination is performed on * Auteur correspondant. Adresse e-mail : p-gibert@chu-montpellier.fr (P. Gibert). EMC-Ondontologie 1 (2005) 181191 http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/ 1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emcodo.2005.01.005 the dentists chair, collecting all local environmental factors likely to induce or aggravate the periodontal disease; then an accurate periodontal status assessment is performed to determine the time of symptoms beginning and their progression rate; this assessment includes the evaluation of the superficial periodontium (inflammation, type of periodon- tium...) and that of the deep periodontium (probing, bleeding, furcations assessment). 2005 Publi par Elsevier SAS. Introduction Les maladies parodontales ont des tiologies multi- factorielles : si le facteur bactrien nest plus dmontrer, il faut galement tenir compte des facteurs environnementaux, ainsi que dune ven- tuelle dficience des dfenses de lhte. Cest grce lexamen clinique, tape primordiale du bilan parodontal, que nous pouvons tenter de dfi- nir ces tiologies directement en rapport avec les diffrents symptmes observs pour ainsi dceler des sujets risque et raliser le diagnostic smio- logique qui nous permettra, avec laide dexamens complmentaires (Fig. 1), de mettre en uvre un plan de traitement adapt. Cet examen doit tre rigoureux, avec une ana- lyse logique et prcise tout au long des diffrentes tapes que sont linterrogatoire dabord, puis lexamen clinique proprement dit comprenant no- tamment celui du parodonte superficiel et profond. Interrogatoire Anamnse et motif de consultation Anamnse gnrale Le questionnaire mdical et linterrogatoire du pa- tient permettent de tracer un portrait prcis du patient, et de dterminer les facteurs de risques gnraux susceptibles dinfluer sur sa maladie et sur sa thrapeutique. Le motif de consultation est en gnral exprim clairement et doit tre not dans les termes du patient. Cest dans les premires minutes de len- tretien quil faut dceler ou dcoder ses attentes et ses dolances. Pour instaurer un climat de confiance, cet entre- tien doit tre ralis sans prcipitation en y consa- crant tout le temps ncessaire. Il faut galement recueillir tous les symptmes perus par le patient : saignements, douleurs et sensibilits, abcs ou suppurations, mobilits, mi- gration, halitose, tassements alimentaires, rces- sions gingivales. Anamnse locale Lanamnse locale permet de dterminer ltat buccal en fonction de lhistoire de la maladie paro- dontale ; il faut dterminer et valuer : le pass buccodentaire ; si un diagnostic parodontal a t ralis, et quelle date, et si des traitements spcifiques ont dj t prodigus, y compris un apprentis- sage du contrle de plaque ; le nombre de brossages et leur dure ; le type de brosse et la technique applique, ainsi que lutilisation ventuelle daccessoires complmentaires (fil, btonnet, brossette, jet). valuation des facteurs de risque La susceptibilit la maladie peut tre explique soit par des facteurs gntiques, polymorphismes gntiques ou mutations gntiques qui peuvent modifier certaines fonctions du systme immuni- taire, 1 soit par des facteurs acquis du systme immunitaire dus lenvironnement qui peuvent transformer un sujet rsistant la maladie en un sujet sensible. 2 Ceci englobe non seulement les maladies systmiques, mais aussi linfection due une souche particulire de pathognes, ou une dpression du systme immunitaire due au tabac ou au stress. Hrdit et antcdents familiaux Les facteurs gntiques qui influencent la rponse de lhte de faon significative sur la maladie paro- dontale sont diviss en deux grandes catgories : les facteurs gntiques vidents entranant des maladies systmiques dclares telles que le Figure 1 Examen radiographique complmentaire dans le dia- gnostic dune parodontite agressive localise. 182 I. Calas-Bennasar et al. syndrome de Papillon-Lefvre et le dficit dad- hsion leucocytaire au cours desquelles appa- raissent des manifestations parodontales ; les autres, plus discrets, naffectant pas de fa- on perceptible ltat gnral du sujet mais le prdisposant nanmoins la maladie parodon- tale. Lhypothse de prdisposition gntique aux mala- dies parodontales est aujourdhui confirme, 3 les chromosomes impliqus tant : le chromosome 6 pour les gnes codant pour limmunoglobuline G 2 , le tumour necrosis factor a, le Fcc II ; le chromosome 2 pour les gnes codant pour linterleukine 1b ; le chromosome 9 pour les gnes codant pour la prostaglandine E 2 . Ainsi, un test de susceptibilit la maladie paro- dontale a t mis au point, visant dterminer la prsence dinterleukine 1 : ce test na aucune vise diagnostique mais plutt prventive, permettant de dterminer les patients susceptibles la mala- die parodontale. Stress Il se dfinit comme un tat de dysharmonie ou dhomostasie menace provoqu par une agres- sion de nature variable : perturbations internes, stimulations externes ou physiques, ou des tats psychologiques spcifiques. Il semble agir deux niveaux : sur des mcanismes physiologiques tels que la rponse immunitaire 4 ou le flux salivaire 5 dune part, mais aussi en modifiant le comporte- ment et donc les facteurs environnementaux qui peuvent alors devenir des comportements risque pour la sant parodontale : augmentation du taba- gisme, rduction de lhygine buccodentaire 6 ; le tout conduirait une susceptibilit aux infections parodontales et la maladie elle-mme. On com- prend donc aisment que, pour la dtection des signes de stress psychologique, lcoute au cours de la consultation initiale devienne primordiale. Tabac Lensemble des tudes dsigne le tabac comme un facteur de risque majeur sur le parodonte. 7 Les relations entre le type de tabac, la dose de tabac et la formation de la plaque sont encore mal connues et son effet sur le tartre est inconnu, mais les effets du tabac sur le systme de dfense sont les sui- vants : le nombre de polynuclaires neutrophiles est diminu ; les fonctions chimiotactique et phagocytaire sont diminues in vitro ; la rponse inflammatoire est rduite dans son amplitude ; la production dimmunoglobulines A scrtoires est rduite. Plusieurs tudes montrent une relation dose- rponse entre la svrit de la maladie parodontale et la quantit de tabac consomme : le tabagisme exerce une influence ngative sur la progression des maladies parodontales et sur la gurison aprs traitement parodontal. 8 Pathologies gnrales Diabte Cest une maladie endocrinienne chronique carac- trise par un symptme, lhyperglycmie. On retrouve principalement deux formes de dia- bte : le diabte de type 1, insulinodpendant, rsul- tant dune hyperproduction dinsuline due la destruction des cellules b du pancras (de 10 15 % des diabtes) ; le diabte de type 2, non insulinodpendant, lorsque linsuline produite en quantit normale ne peut pas pntrer dans les tissus (85 % des diabtes). Daprs les endocrinologues, les problmes paro- dontaux reprsentent les siximes complications du diabte. 9 Face une parodontite, le praticien doit se renseigner sur les antcdents familiaux diab- tiques mais aussi parodontaux, la qualit du contrle glycmique, la dure, la prcocit dins- tallation du diabte, ses complications, afin dadapter le traitement. Il semble que ce ne soit pas le type de diabte qui influence les destruc- tions parodontales mais plutt le contrle glycmi- que de ce dernier : ce sont les diabtes non quili- brs qui reprsentent un rel facteur de risque. Par ailleurs, les maladies parodontales svres induites par la plaque bactrienne pourraient af- fecter la svrit du diabte et le contrle mtabo- lique. 10 Point important Par consquent, il est important de deman- der linterrogatoire si le patient est fumeur, depuis quand et raison de combien de cigaret- tes par jour. Point important Ainsi, chez les diabtiques, un examen la recherche dune parodontite est recommand au moins deux fois par an. 11 183 Examen clinique des parodontites Problmes ou maladies cardiovasculaires Les maladies cardiovasculaires et les parodontites prsentent des facteurs de risque communs : le tabac, le stress, lge, le diabte... De nombreuses tudes pidmiologiques montrent une association entre les parodontites et les maladies cardiovascu- laires. 12,13 Les mcanismes expliquant cette association sont : laction directe de bactries parodonto- pathognes qui peuvent coloniser le tissu conjonctif et atteindre les vaisseaux, induisant une agrgation plaquettaire lorigine du thrombus ; laction indirecte de la rponse inflammatoire : les bactries provoquent larrive de cellules inflammatoires, entre autres leurs cytokines pro-inflammatoires dont linterleukine 1 qui peut induire une thrombose vasculaire par alt- ration de la relation cellules endothliales-sang. Selon Scannapieco, 14 les donnes disponibles dans les tudes rcentes suggrent que la maladie paro- dontale est associe aux maladies induites par lathrosclrose, telles que la maladie cardiovascu- laire, linfarctus et la maladie vasculaire priphri- que. Modifications hormonales Grossesse. Les modifications hormonales peuvent altrer la sant parodontale. Elles sont lies laction de la progestrone sur la permabilit ca- pillaire et donc sur lintensit de la rponse inflam- matoire. Ainsi, une gingivite prexistante va se trouver aggrave et on peut galement observer des lsions type pulis. Mnopause et ostoporose. La mnopause et lostoporose qui laccompagne gnralement semblent tre des risques pour la destruction parodontale : une partie de la destruction osseuse du parodonte serait influence par la destruction osseuse en gnral. 15 Les femmes mnopauses ont en outre une rponse exacerbe la plaque bactrienne, do la ncessit dun contrle rigou- reux. Infection par le virus de limmunodficience humaine. Les patients atteints du syndrome dim- munodficience acquise sont plus risque de dve- lopper une parodontite. La prsence dune infec- tion parodontale reprsente un rel danger pour ltat de sant dun tel patient : il est donc primor- dial de lui expliquer la ncessit du maintien de sa sant buccodentaire sil nous a expos sa sroposi- tivit ; sinon, il semble prfrable de ladresser son mdecin traitant en cas de doute, pour quil puisse lui prescrire un test. 16 Pathologies hmatologiques ou maladies immunodpressives Les pathologies induisant une altration des dfen- ses immunitaires et donc dont les sujets sont vuln- rables une infection opportuniste sont principale- ment : lagranulocytose, la neutropnie, la leu- cmie mylode aigu, le syndrome de Chediak- Higashi, le syndrome de Papillon-Lefvre, le syn- drome de Down ou trisomie 21, mais galement des infections virales comme celles dues au cytomga- lovirus, lherps virus, ou la mononuclose infec- tieuse ... Traitements mdicamenteux en cours De la mme faon que certaines pathologies gn- rales, certains traitements mdicamenteux peu- vent perturber le mtabolisme tissulaire ou le fonc- tionnement du systme immunitaire, rendant donc les sujets plus vulnrables aux agressions bact- riennes parodontales. On peut citer principale- ment : les ciclosporines et notamment la ciclosporine A, immunosuppresseur antirejet de greffes, qui a pour effet secondaire la formation dhyperpla- sies gingivales pouvant recouvrir toutes les sur- faces dentaires (Fig. 2) ; la chimiothrapie anticancreuse : les effets aplasiants des molcules anticancreuses ren- Figure 2 Gingivites dues la prise de ciclosporine (A, B). 184 I. Calas-Bennasar et al. dent le patient particulirement susceptible aux maladies infectieuses bactriennes, et no- tamment parodontales, fongiques et/ou vira- les ; les antipileptiques type phnytone, qui indui- sent frquemment des hypertrophies gingiva- les ; la nifdipine (Adalate
), qui induit galement
des gingivites hyperplasiques rgressant lar- rt du traitement. Il est donc important de dceler tous ces facteurs de risque de la maladie parodontale lors de notre interrogatoire qui semblent pouvoir prsenter aussi des risques pour ltat de sant du patient. Examen clinique valuation de lhygine buccodentaire Indices dhygine Ils sont dvelopps dans les encadrs suivants. Halitose Selon Sanz, 20 58 % des patients consultent pour halitose sous la pression dun proche et 18 % de leur propre chef. Il faut dire que ces odeurs dsagrables nont pas toutes pour origine les dents, le parodonte ou les muqueuses buccales, mais peuvent avoir dautres Indice simpli dhygine buccale de Greene et Vermillon 17 LOHI-S (oral hygiene index simplifi) se compose de deux indices : lindice simplifi de dbris (DI-S) et lindice simplifi de tartre (CI-S). Le DI-S est un indice numrique allant de 0 3 : C 0 : ni dbris, ni coloration ; C 1 : dbris mous couvrant jusquau tiers de la surface de la dent ; C 2 : dbris mous couvrant entre le tiers et les deux tiers de la surface de la dent ; C 3 : dbris mous couvrant plus des deux tiers de la surface de la dent. Le CI-S est aussi un indice numrique allant de 0 3 : C 0 : absence de tartre ; C 1 : tartre supragingival ne couvrant pas plus du tiers de la surface de la dent ; C 2 : tartre supragingival couvrant entre le tiers et les deux tiers de la surface de la dent ; C 3 : tartre supragingival couvrant plus des deux tiers de la surface de la dent ou bande continue de tartre sous-gingival. Le principe de lOHI-S consiste additionner les scores, les diviser par le nombre de surfaces examines, et combiner lindice de dbris et lindice de tartre. Indice de plaque de Silness et Lo 18 0 : pas de plaque ; 1 : mince film de plaque au contact de la gencive marginale visible seulement aprs exploration la sonde ; 2 : accumulation modre de plaque au contact de la gencive marginale ; pas de plaque dans les espaces interdentaires ; dpts visibles lil nu ; 3 : grande accumulation de plaque au contact de la gencive marginale ; prsence de plaque dans les espaces interdentaires. Indice de plaque de OLeary et al. 19 Il semble tre le plus adapt en pratique quotidienne pour valuer le niveau gnral dhygine du patient : : absence de plaque dans la rgion gingivale marginale ; + : prsence de plaque dtectable la sonde et visible aprs coloration. nombre de faces avec plaque/nombre de faces observes 100 = %. 185 Examen clinique des parodontites origines : gastro-intestinales, rnales, hormonales, mdicamenteuses, mtaboliques ou bronchorespi- ratoires. Il est important de diagnostiquer, de dterminer lorigine et de traiter lhalitose, non seulement parce quelle handicape le patient, mais aussi parce que les composs sulfurs volatils produits par les bactries Gram ngatif anarobies, majo- ritairement parodontopathognes, ont des effets toxiques sur les tissus parodontaux en fragilisant les muqueuses non kratinises, en modifiant le sque- lette des fibroblastes, en activant les monocytes et en perturbant le processus de cicatrisation. 21 Examen des dents Mobilit. Migration On mesure lampleur de son dplacement en pla- ant la dent entre les manches de deux instru- ments ; il est possible de quantifier cette mobilit en utilisant lindice de Mlheman. 22 La mobilit ne peut tre diagnostique en tant que telle ; elle doit tre associe son tiologie, permettant de poser un diagnostic diffrentiel mais aussi un pronostic. Traumatisme occlusal Traumatisme occlusal primaire Il est engendr par des forces occlusales anormales sexerant sur des structures parodontales saines. Il entrane donc un largissement du ligament alvo- lodentaire sans quil ne se produise de migration apicale de lattache pithliale et sans perte os- seuse. Traumatisme occlusal secondaire Il dsigne les forces occlusales sexerant sur un parodonte dj affaibli par une maladie parodon- tale. Toutes les dents atteintes de ce traumatisme occlusal secondaire ont dj subi un traumatisme occlusal primaire mais la rciproque nest pas vraie. Le traumatisme occlusal lui seul ne peut pas provoquer une parodontite, mais, dans un contexte dfavorable, peut acclrer la formation de po- ches. Plusieurs symptmes sont alors retrouvs : mobilit, migration, douleur ou inconfort la mas- tication, prsence de facettes dusure, fracture coronaire et/ou radiculaire. 23 De nombreux facteurs favorisent le traumatisme occlusal et notamment : les tensions psychologiques entranant bruxisme et constrictions mandibulaires ; les pertes dentaires multiples non compenses responsables dune perte de calage postrieur et donc dun affaissement de la dimension ver- ticale ; les rhabilitations occlusales dficientes crant des parafonctions ; les malpositions dentaires ; les parafonctions professionnelles (usage dun instrument vent, interposition dpingles en- tre les dents ...). Point de contact interdentaire La situation spatiale du point de contact est dter- minante quant lquilibre dentogingival. En effet, labsence de point de contact ou la prsence dune relation proximale inadquate va favoriser lappa- rition de tassements alimentaires en cas de dfi- cience ou si les surfaces de contact sont trop impor- tantes avec proximit radiculaire, la rtention de plaque et de tartre empchant donc une hygine optimale ncessaire la sant parodontale. Colorations dentaires On retrouve diffrents types de colorations qui rsultent principalement de la pigmentation des cuticules dentaires par des bactries chromognes, des aliments et des produits chimiques. Les colora- tions peuvent tre brunes (ttracyclines), marron fonc (tabac), noire, verte (rencontr chez les en- fants atteints de tuberculose), orange... Les amal- games peuvent noircir la dent et la gencive. Hyperesthsie dentinaire Les surfaces radiculaires dnudes par la rcession gingivale peuvent tre hypersensibles aux varia- tions thermiques ou au toucher. Elles peuvent tre localises laide dune sonde ou principalement par application dun jet dair froid. Indice de Mlheman 22 0 : ankylose 1 : mobilit physiologique perceptible entre deux doigts 2 : mobilit transversale visible lil nu infrieure 1 mm 3 : mobilit transversale suprieure 1 mm 4 : mobilit axiale 186 I. Calas-Bennasar et al. Gnralement, le patient dirige le praticien sur les zones sensibles. Restauration dentaire inadquate Les obturations dbordantes, non polies, consti- tuent des zones de rtention de plaque tout comme les surcontours ou les sous-contours, et favorisent son accumulation en empchant les phnomnes dautonettoyage par la langue, la lvre ou les joues. Dispositif de contention, traitement ODF Ces appareillages favorisent la rtention de plaque bactrienne et de dbris alimentaires, et provo- quent souvent des gingivites lies la difficult de maintien dune hygine optimale. Par ailleurs, les dplacements orthodontiques doivent tre envisags avec la plus grande pru- dence car laction de forces excessives peut entra- ner des lsions parodontales irrparables et doivent toujours tre raliss en prsence dun parodonte sain ou assaini et stabilis. Examen du parodonte marginal Gencive saine La gencive saine ou assainie apparat lexamen clinique rose ple, couleur saumon ou corail, pique- te en peau dorange et fermement attache aux structures sous-jacentes dont le bord gingival est mince (lame de couteau), pousant parfaitement le collet anatomique des dents. 24 La couleur peut tre modifie en fonction de lappartenance ethnique puisque lintensit de la couleur dune gencive normale est lie son degr de kratinisation, lpaisseur du tissu et au plexus veineux sous- papillaire. 25 La gencive attache adhre fermement au p- rioste qui recouvre les tables osseuses externes et est attache au cment sur sa partie supracrestale : sa hauteur est variable en fonction de lge et de sa position, de 0 plusieurs millimtres, sans quil ne semble y avoir dincidence sur la sant parodontale. La gencive remplit lespace interdentaire en for- mant la papille interdentaire, qui affecte souvent la forme dune pyramide lorsque les dents poss- dent un point de contact. Les dimensions de la gencive libre sont values laide dune sonde parodontale gradue introduite avec une pression dlicate nexcdant pas 50 g qui objective une attache pithliale se situant la jonction couronne/racine et une profondeur du sulcus se situant entre 0 et 4 mm selon les sites examins. On peut observer quelquefois sur la face externe du tissu gingival un sillon peu profond correspondant la profondeur du sulcus. 26 Une gencive saine ou assainie ne saigne pas lors du sondage. Gencive pathologique Le praticien doit pouvoir valuer sil y a un rapport entre limportance de linflammation et la quantit de plaque et les facteurs de rtention de plaque (tartre, restaurations dbordantes, lsions carieu- ses non traites). Cela peut aider le praticien dterminer la susceptibilit du patient vis--vis de lagression bactrienne. Inflammation. dme Linflammation se traduit par une modification de couleur (rythme), de volume (dme ou hyper- plasie) et une augmentation de la tendance au saignement (au brossage, la mastication ou spon- tan). Linflammation traduit limportance de la raction du tissu gingival la plaque bactrienne supragingivale. Lorsque linflammation est impor- tante, elle peut saccompagner dun exsudat de fluide gingival augment. Lorsque lrythme ne touche pas la gencive marginale mais stend la gencive adhrente, il faut souponner une autre cause que la maladie parodontale : lichen ryth- mateux ou gingivite pemphygode, Kaposi dans le sida par exemple. 27 Ldme est le rsultat dune extravasation de liquide intravasculaire dans le compartiment extra- cellulaire du tissu conjonctif gingival. Les tissus prennent alors un aspect lisse et luisant, en com- menant le plus souvent aux papilles qui mergent partiellement des espaces interdentaires. Rcessions gingivales Les rcessions tissulaires marginales (Fig. 3,4,5) sont constitues par la perte de tissu gingival et/ou muqueux environnant la dent qui conduit une dnudation radiculaire. Elles se mesurent de la ligne de jonction amlocmentaire la gencive marginale. Lapparition se fait en fonction du type de parodonte de nos patients, quil faut donc clas- ser. On utilise la classification de Maynard et Wil- son. 28 Figure 3 Frein devenu iatrogne en prsence dune rcession localise. 187 Examen clinique des parodontites En cas de rcessions gingivales, nous retiendrons la classification de Miller 29 puisquelle tient compte la fois du type de rcessions et de lenvironne- ment parodontal, et quelle nous donne un pronos- tic de recouvrement. Examen du parodonte profond Sondage Il permet de mettre en vidence deux paramtres importants : la profondeur de poche et la perte dattache, qui la fois nous donne une ide sur la gravit des lsions provoques par la maladie paro- dontale mais va galement nous servir de guide et de repre thrapeutique lors des phases de rva- luation et de maintenance. Quand sonder ? Le sondage dclenche une bactrimie, mme en labsence de maladie parodontale, sans aucune consquence nfaste chez un patient sain mais pouvant devenir dangereuse chez un patient haut risque, 30 do la ncessit de sonder idalement aprs limination de tous les obstacles (tartre, restaurations inadaptes, particularit anatomi- que) et disparition de linflammation du parodonte superficiel. Comment sonder ? Il existe diffrents types de sondes parodontales. Sondes manuelles classiques. Les principales diffrences entre elles sont les graduations (colori- mtriques, encoches graves ou bandes), leur sec- tion terminale (ronde ou plate) et le calibrage (millimtres, tous les 3 mm ou diffrentes lon- gueurs), avec une particularit pour la sonde de Nabers qui est courbe et qui permet dvaluer les atteintes interradiculaires. La sonde CPITN (Orga- nisation mondiale de la sant) est essentiellement destine aux enqutes pidmiologiques pour me- surer lindice du mme nom, car labsence de gra- duations entre 5,5 et 8,5, et 8,5 et 11,5, rend difficile une utilisation quotidienne. Sondes manuelles pression constante. Elles permettent dappliquer une force constante de 25 g quelle que soit langulation donne au manche par lexaminateur. Sondes lectroniques. Elles combinent la force de sondage constante avec la mesure prcise lec- tronique et le stockage par ordinateur des donnes. Lexamen se fait en insrant la sonde le long de la racine en gardant son contact dans le sillon gingival, le plus paralllement possible au grand axe de la dent : ds quune rsistance lastique se peroit nettement, la pression sarrte. Ces deux derniers types de sondes sont toutefois peu utiliss en pratique quotidienne. Classication de Maynard et Wilson 28 Type I : dimension normale de tissu kratinis (3 4 mm : parodonte pais) et paisseur vestibulolinguale normale du procs alvolaire. Type II : dimension de tissu kratinis rduite (moins de 2 mm) et paisseur vestibulolinguale normale du procs alvolaire. Type III : dimension normale de tissu kratinis (3 4 mm : parodonte pais) et paisseur vestibulolinguale du procs alvolaire amoindrie. Type IV : dimension de tissu kratinis rduite et paisseur vestibulolinguale du procs alvolaire amoindrie ; il existe un fort potentiel de rcessions. Figure 4 Parodonte fin et festonn avec des rcessions multi- ples. Figure 5 Rcession parodontale localise. 188 I. Calas-Bennasar et al. O sonder ? Quatre points (vestibulaire, lingual, msial et dis- tal) sont mesurs et rpertoris sur un schma de sondage (charting). Nous pouvons considrer quun site est sain lorsque la profondeur de poches nex- cde pas 2,5 3 mm. Que sonder ? Le sondage permet dvaluer deux paramtres im- portants : la profondeur de la poche : bord gingival au fond de la poche ; la perte dattache : jonction amlocmentaire au fond de la poche ; limportance dune lsion interradiculaire. Il permet aussi dvaluer linflammation objective par le saignement aprs insertion douce puis retrait de la sonde dans la poche parodontale, voire de visualiser des suppurations, signe tardif dune in- fection parodontale. Erreurs lies au sondage La pression exerce au sondage varie dun opra- teur un autre avec les sondes manuelles et pour le mme examinateur dun rendez-vous un autre. Il serait plus adapt dutiliser des sondes pression constante qui ne font toutefois pas partie de lins- trumentation usuelle. Le diamtre de la sonde fait galement varier les mesures releves au sondage. Enfin, lanatomie des dents, leur position, leurs points de contact, peuvent induire des erreurs tout comme une inflammation excessive induisant un dme donc une surestimation de la profondeur de poche, ou un spicule de tartre entravant le passage de la sonde et donc sous-estimant la profondeur, ou enfin le saignement ne permettant pas une lecture correcte. Saignement Le sondage dun sulcus sain avec une sonde mousse nentrane pas de saignement. Le saignement au sondage fournit le meilleur critre diagnostique de linflammation gingivale ; sil ne prouve pas lacti- vit dune lsion, son absence semble en revanche tre significative dune lsion stable dans le temps. 31 Cet coulement sanguin est la cons- quence de lamincissement de la couche pithliale tapissant la paroi gingivale de la poche. La sonde provoque des micro-ulcrations pithliales et blesse le tissu conjonctif, causant facilement le saignement. Lcoulement peut se produire aprs un temps de latence de 20 30 secondes, donc lobservation ne se fait pas immdiatement aprs insertion douce puis retrait de la sonde. Lindice de Lo et Silness (1963) est un des plus faciles utiliser, surtout sous sa forme modifie en 1967. 32 Cette inflammation peut saccompagner de gin- givorragies, provoques ou spontanes dcrites par le patient. Il est important de noter si elle ne touche que les tissus papillaires, la gencive margi- nale, ou tout ou partie de la gencive kratinise. Si les indices parodontaux ne manquent pas pour mesurer linflammation, peu sont objectifs et re- productibles en pratique quotidienne ; limportant Classication de Miller 29 Classe I : rcession du tissu marginal ne dpassant pas la ligne de jonction mucogingivale. Pas de perte des tissus parodontaux proximaux. Un recouvrement complet peut tre espr. Classe II : rcession du tissu marginal atteignant ou dpassant la ligne de jonction mucogingivale. Pas de perte des tissus parodontaux proximaux. Un recouvrement complet peut tre espr. Classe III : rcession du tissu marginal atteignant ou dpassant la ligne de jonction mucogingivale associe une perte des tissus parodontaux proximaux ou une malposition de la ou des dents. Un recouvrement partiel est envisageable. Classe IV : Rcession du tissu marginal atteignant ou dpassant la ligne de jonction mucogingivale. La perte des tissus parodontaux proximaux et/ou la malposition est trop importante pour esprer un recouvrement. On ne peut esprer quamliorer lenvironnement gingival. Indice de Lo et Silness 32 0 : aucun signe dinflammation ; 1 : modification de couleur ; 2 : inflammation visible lil nu et tendance au saignement au passage de la sonde ; 3 : inflammation importante et tendance au saignement spontan. 189 Examen clinique des parodontites est de noter la prsence ou non dun saignement et non son intensit. Suppuration Il sagit dun suintement ou dun coulement de pus qui peut apparatre soit au sondage, soit lorsque le praticien exerce une pression digitale sur la gencive libre. Cest le signe tardif dune infection parodon- tale. Selon les auteurs, la suppuration est consid- re comme un signe majeur dactivit, alors que dautres y attachent peu dimportance. Il faut ncessairement tablir ici un diagnostic diffrentiel avec une lsion dorigine endodontique (vitalit pulpaire, signes cliniques dinflammation gingivale, signes radiologiques). Examen des furcations Cet examen se fait laide dune sonde de Nabers pour mettre en vidence les zones de sparation radiculaire : la perte osseuse horizontale est mesu- re, ce qui permet de rpartir les lsions selon la classification de Hamp et al. 33 Photographies La prise de clichs de face, de profil, palatins et linguaux, permet de recueillir des donnes objec- tives et rapides, surtout grce aux radiographies numrises, rapidement acquises et facilement ar- chivables. Elles peuvent servir en outre de guide et de moyen de communication efficace tout au long du traitement, et mme doutil de motivation ds les premires phases de la thrapeutique. Conclusion Cet examen clinique complet permet de raliser un dossier parodontal rcapitulant dans une premire partie tous les lments recueillis linterrogatoire qui permettent dvaluer la susceptibilit du pa- tient la maladie, son histoire, son degr de cons- cience, sa motivation, mais aussi de jauger les ventuelles rpercussions que pourrait avoir la ma- ladie sur son tat de sant, et dans une seconde partie de raliser un tableau rcapitulatif o sont nots les lments recueillis lors de lexamen clini- que proprement dit, permettant de faire rapide- ment le point sur ltat parodontal et de les com- parer lors des phases de rvaluation de faon plus didactique. Toutefois, lexamen clinique aussi minutieux soit-il nest cependant pas suffisant la ralisation dun diagnostic complet : seul lexamen radiogra- phique permet de connatre lanatomie et la qua- lit de lenvironnement parodontal profond ; de plus, linformation microbiologique est devenue un outil de valeur dans la pratique parodontale ac- tuelle : ces examens complmentaires peuvent aider tablir un diagnostic diffrentiel et orien- tent ainsi le plan de traitement parodontal. Rfrences 1. Kornman K, Crane A, Wang H, Di Giovine F, Newman M, Pirk F, et al. The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease. J Clin Periodontol 1997;24:727. 2. Seymour G. Importance of the host response in the peri- odontium. J Clin Periodontol 1991;18:4216. 3. Hart TC, Korman KS. Genetic factors in the pathogenesis of periodontitis. Periodontol 2000 1997;14:20215. 4. Kiecolt-Glaser JK, Kennedy S, Malkoff S, Fisher L, Spei- cher C, Glaser R. Marital discord and immunity in males. 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