Sunteți pe pagina 1din 318

13 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma

Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA


Conceptos Conceptos Conceptos Conceptos Conceptos Fundamentales
1. Cinemtica del Trauma
2. Evaluacin Primaria y Secundaria
3. Va Area
4. Shock
5. Transporte Paciente Crtico
14 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
15 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Cinemtica Cinemtica Cinemtica Cinemtica Cinemtica del Trauma
Guillermo Villagra Morales.
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:
Comprender el Concepto de Cinemtica
Comprender el Concepto de Energa Cintica
Comprender el Concepto de Cavitacin
Comprender el Concepto de Trauma Cerrado
Comprender el Concepto de Traumatismo vehicular
Comprender el Concepto de Trauma Penetrante
Antes de revisar este captulo,
revise los temas de:
Conceptos fsicos de Energa,
Fuerza, Movimiento y
Aceleracin
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
El Centro Regulador nos llama por una cada de altura, donde dos obreros de la
construccin quedaron lesionados. Al llegar calculamos en efecto una cada de
altura de aproximadamente 6 metros. Ambos obreros aun estaban en el suelo,
pero llamaba la atencin que uno de ellos hablaba y se quejaba de dolor en una de
sus extremidades, mientras que el segundo no se mova y aparentemente estaba
en PCR.
Por qu la diferencia en el estado inicial de los lesionados si el evento habra sido
el mismo?
La cinemtica, como concepto fsico, se refiere al
estudio de la interaccin de un cuerpo o sistema fsico
con su entorno o con otro cuerpo. La aplicacin de este
concepto al estudio y evaluacin de un paciente vctima
de trauma no difiere mucho de esta definicin terica.
El conocimiento de la cinemtica del trauma resulta
fundamental para la evaluacin y atencin prehospitalaria
de la vctima. Tener presente los mecanismos de la lesin
lleva a una rpida sospecha e identificacin de lesiones
asociadas, diferidas o latentes. Este conocimiento facilita
a la vez la observacin, investigacin e intervencin
correctas, contribuye a evitar peligros y retrasos y reduce
el riesgo de pasar por alto lesiones que podran significar
compromiso vital.
El reanimador debe estar preparado para reconocer y
predecir los diversos patrones de traumatismos e identificar
las causas probables en ausencia de una historia coherente.
La causa de una lesin traumtica no siempre es evidente,
por lo que se debe buscar precozmente la informacin
detallada sobre el evento traumtico. La reconstruccin del
suceso puede resultar difcil, ya que el paciente no es capaz
de informar y suelen no existir testigos fiables. Cuadros
traumticos complejos pueden complicarse a causa de otras
lesiones posteriores al traumatismo inicial (por ejemplo,
inhalacin de humo y quemaduras por el incendio que sigue
a una colisin vehicular).
La naturaleza y circunstancias del evento traumtico,
as como la informacin relativa a la escena del
traumatismo, deben investigarse por medio de testigos
(civiles, bomberos, carabineros). En el caso de las armas
de fuego, interesa conocer el tipo, calibre, la distancia a
la vctima, etc. Ante el escenario de una colisin vehicu-
lar, es importante establecer la velocidad estimada del
vehculo y la orientacin de la colisin, considerar la
magnitud de los daos estructurales, constatar si el
impacto invadi el compartimiento de los pasajeros, si la
vctima utilizaba cinturn de seguridad, si sali proyectada
y si hubo vctimas fatales. (26,17)
Uno de los factores de mayor importancia y que
determina la sobrevida de los pacientes con trauma
mltiple, fuera del carcter y gravedad de las lesiones,
es el tiempo que media entre el suceso y la primera
atencin. Mientras ms precoz es la evaluacin de la
circunstancia del trauma, de las lesiones y la instauracin
del tratamiento, mayor ser la probabilidad de sobrevida
y menor de invalidez secundaria. (26)
En la historia de un paciente traumatizado, es
importante considerar los antecedentes y el trauma, pues
ambos influyen en la severidad y pronstico de las
lesiones
16 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Condiciones pretraumticas.
Ingestin de alcohol y/o drogas.
Patologas previas.
Incidente traumtico.
Direccin en la que ocurri el intercambio de energa.
Magnitud de la energa involucrada.
Cmo afectaron dichas fuerzas al paciente.
Estos elementos forman parte de la Evaluacin de la
Escena (como se ver en el captulo sobre la Evaluacin
Primaria).
La National Highway Traffic Safety Association (NHTSA)
resume el concepto de Escena (Scene) en los siguientes
conceptos:
SCENE
S (Steering) Deformacin del volante.
C (Close) Proximidad entre volante y ocupante.
E (Energy) Energa estimada segn la escena.
N (Non use) No uso de cinturn.
E (Eye) Testimonio grfico (20)
Por su parte, el Madigan Center of Tacoma (centro
mdico de trauma en EEUU) en lo referente a la
documentacin de un evento traumtico vehicular, es
decir, en el contexto del llamado ndice de sospecha, in-
troduce la mnemotecnia TRIPS, que se desglosa de la
siguiente manera:
T (Tipo de accidente): describe impacto lateral, fron-
tal, rotacional, etc.
R (Restrains use or airbag deployment) documenta el
uso del cinturn de seguridad y el evidente uso del
airbag.
I (Intrusin/damage) en el caso, por ejemplo, de una
colisin frontal, documenta cual es el grado de intru-
sin o invasin de la cabina o compartimiento del
ocupante.
P (Position in vehicle) informa si el lesionado es el con-
ductor, ocupante anterior o posterior, eyectado, etc.
S (Speed of impact) documenta brusca desaceleracin
previa al impacto (informacin de testigos, distancias,
tipo de frenada, etc.).
(Fuente: Revista Emergency Medical Services, Agosto 2001).
Energa cintica.
Con toda esta informacin, podemos ahora intentar una
definicin aplicada de la cinemtica del trauma:
"evaluacin de un evento traumtico que permite
sospechar o determinar los daos resultantes provocados
por las fuerzas y movimientos involucrados.
Como se comprende fcilmente, la teora fsica es
absolutamente aplicable a la realidad de un paciente
vctima de trauma:
Primera ley de Newton: un cuerpo en reposo perma-
necer en reposo y un cuerpo en movimiento se man-
tendr en movimiento a menos que una fuerza acte
sobre l.(Fig. 1).
Este cuerpo en reposo puede corresponder al ocu-
pante de un vehculo, un motorista, un proyectil, un
automvil, etc.
Un segundo principio fsico es que la energa no se
crea ni se destruye, sino que se transforma. (Fig. 2).
Por ejemplo, al frenar su vehculo un conductor trans-
forma la energa cintica en trmica y mecnica.
Cuando la energa involucrada no alcanza a ser disi-
pada en el frenado, la carrocera del automvil (pri-
mera colisin), el trax que golpea en el volante (se-
gunda colisin), o la aorta descendente que se des-
garra por desaceleracin (tercera colisin), asumen
sucesivamente esta transformacin de la energa.
La energa cintica es directamente proporcional a
la masa y a la velocidad segn la frmula:
Energa Cintica = masa x [ velocidad ]2
2
Es decir, si la masa aumenta al doble, la energa cintica
aumenta al doble; en cambio, si la velocidad aumenta al
doble, la energa cintica aumentar cuatro veces.
Cavitacin.
La cavitacin ocurre cuando los tejidos impactados por
un objeto mvil se desplazan fuera del punto de impacto
Figura 1.
Figura 2.
17 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
y lejos de la trayectoria del objeto. El intercambio de
energa y el tamao de la cavidad estarn en relacin
con el nmero de partculas impactadas por el objeto
mvil. Por lo tanto, el nmero de partculas impactadas
es un factor significativo en la produccin de una cavidad,
la que est determinada por:
nmero de partculas por unidad de superficie ex-
puestas al dao (densidad)
dimetro del rea frontal del objeto mvil
Por ejemplo, un cuchillo clavado en la piel impacta
menos partculas tisulares que un golpe de puo que
golpea la misma zona. Por otro lado, como la densidad
de pulmones, corazn, msculos o costillas es muy
diferente entre s, la cavidad creada en el pulmn ser
mucho menor que la creada en el tejido muscular prximo
a l. (Fig. 3)
Un concepto muy importante de tener presente es el
de elasticidad, esto es, la capacidad de una estructura
de retornar a su forma y posicin original. Pensemos en
un golpe sobre la caja torcica: debido a la elasticidad
del trax (en paciente peditrico o joven) se produce una
cavidad temporal mientras dure el impacto, volviendo a
su forma original, sin que se produzca una fractura cos-
tal. As, resulta factible que el golpe pueda provocar lesin
de estructuras internas (pulmn, corazn, mediastino) sin
existir lesiones externas evidentes en trax. (Fig. 4).
Trauma cerrado.
En el trauma cerrado, o sea, en aquel sin evidencia de
sangramientos o de lesiones penetrantes, existen dos tipos
de fuerzas involucradas: de compresin y de desaceleracin.
Compresin (concepto de segunda colisin).
Una estructura anatmica se lesiona directamente por
su impacto contra otra estructura. Por ejemplo:
Lesin craneal (fractura de crneo, lesin contuso-
cortante de cuero cabelludo) por impacto contra el
parabrisas o el volante de un vehculo. (Fig. 5 y Fig. 6)
Lesin torcica (fracturas costales, trax volante) por
impacto contra el volante de un vehculo.
Lesin abdominal directa.
Lesin sea de pelvis y extremidades (contusiones
y fracturas). (Fig. 7)
Figura 3.
Figura 4.
18 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Figura 5.
Desaceleracin (concepto de tercera colisin).
En el caso de trauma vehicular se producen lesiones
como consecuencia de un brusco cambio de velocidad
(desaceleracin) del vehculo y de sus ocupantes. Du-
rante la desaceleracin, el cuerpo, los rganos internos
y la sangre de los vasos desarrollan "pesos aparentes"
proporcionales a la velocidad alcanzada. (Tabla 1).
Las diferencias en el momento de las fuerzas producen
movi mi entos que ori gi nan ci zal l ami entos y
aplastamientos, causando lesiones por desgarros,
avulsin y ruptura. Segn el grado de sujecin, los objetos
o cuerpos dentro del vehcul o que sufre una
desaceleracin rpida pueden alcanzar una velocidad
suficiente para actuar como proyectiles dentro de sus
estructuras de sostn.
La tasa de cambio de velocidad es importante: es ms
probabl e que produzca l esi ones graves una
desaceleracin instantnea que otra gradual y controlada.
Cambio de velocidad (delta V) menor de 30 km/hr rara
vez produce lesiones graves, en tanto que una delta V
superior a 35 km/hr puede provocar lesiones graves.
A partir del estudio de las fuerzas de compresin y
desaceleracin se desarrolla el concepto de la triple colisin:
Primera colisin: las estructuras del automvil impactan
con una estructura mvil o fija (otro automvil, un rbol,
una pared, etc.).
Segunda colisin: las estructuras corporales impactan
contra estructuras del vehculo (concepto de lesiones por
compresin) (17).
Tercera col i si n: l os rganos i nternos sufren
desaceleracin por lo que pueden desgarrarse o
convertirse en un proyectil interno pudiendo impactar
contra sus estructuras seas de sostn.
Las lesiones por desaceleracin de rganos internos
(tercera colisin), pueden afectar a diferentes niveles:
a. Encfalo: la desaceleracin provoca que su estruc-
tura sufra lesiones por compresin y desgarro depen-
diendo de la direccin de las fuerzas que actan so-
bre l (el encfalo "rebota" dentro del crneo) (Fig. 8).
b. Corazn: la desaceleracin provoca lesiones por
compresin del ventrculo derecho contra la pared
interna del esternn; asimismo, provoca desgarro del
cayado artico independiente de la direccin del im-
pacto; pareciera ser que la angulacin del cayado
artico lo hace menos resistente a los cambios de
velocidad. Tambin se han descrito lesiones valvu-
lares y auriculares por cambios bruscos de la presin
intratorcica (Fig. 9).
Figura 6.
Figura 7.
Organo Peso Real Peso aparente segn Velocidad
Bazo
Corazn
Encfalo
Hgado
Sangre
Total Corporal
Tabla 1: Peso real y aparente (en kg.) del cuerpo y de algunos rganos durante la desaceleracin.
0.25
0.35
1.5
1.8
5.0
70.0
36 km/h
2.5
3.5
15.0
18.0
50.0
700.0
72 km/h
10
14
60
72
200
2800
108 km/h
22.5
31.5
135.0
162.0
450.0
6300.0
19 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
c. Trax: se ha descrito dao del parnquima pulmonar
por el llamado "efecto de la bolsa de papel"; el meca-
nismo que lo explica sera un brusco aumento de la
presin intratorcica y simultneamente una manio-
bra de Valsalva (Fig. 10).
d. Abdomen: se describe el "efecto de la rebanadora
de queso", cuando el hgado tiende a seguir hacia
delante y se impacta contra el ligamento Teres (Fig. 11).
Al igual que el hgado, otras estructuras como el rin
y las vsceras pueden daarse por desaceleracin.
(Fig 12).
Muchos factores interaccionan para determinar el tipo
y severidad de la lesin: la fuente de la lesin, la cantidad
de energa cintica desarrollada, la capacidad para
transferir esa energa a los tejidos, la plasticidad de stos,
el rea de aplicacin o impacto de las fuerzas, entre otros.
Asi mi smo, l a acel eraci n provoca un efecto
fisiopatolgico a nivel del torrente sanguneo el cual cam-
bi a su peso corporal aparente. A ni vel de 5 Gz
(corresponde a 5 veces la fuerza de gravedad en
direccin ceflica) con una PAM de 120 mm/hg a nivel
cardaco, la presin arterial a nivel enceflico es cero y a
nivel podlico es 370 mm/hg. Esto provoca el llamado
efecto G-Lock, es decir, la prdida de conciencia brusca
observada en los pilotos de combate expuestos a estos
Figura 8.
Figura 9.
Figura 11.
Figura 10.
Figura 12.
20 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Figura 15.
Fractura de columna (compresin)
Lesin de columna cervical alta
Desgarro de la aorta
Seccin de la aorta
Fractura de pelvis
20-40 G
20-30 G
50 G
100 G
250 G
Tabla 2: Lesin versus Energa.
Figura 13.
Figura 14.
niveles de Gz. (fuerza gravitacional)
Por otro lado, las diferentes estructuras anatmicas
sufrirn lesiones dependiendo de la cuanta de la energa
involucrada (Tabla 2).
Trauma vehicular.
Los accidentes de trnsito, son para la atencin
prehospitalaria un desafo constante y prevalente tanto
por su frecuencia de aparicin, como por los mecanismos
de energa involucrados. El hecho de que organismos
se enfrenten a cambios de aceleracin tan alta y a la vez
a estructuras tan slidas como las de cualquier vehculo,
sin duda lesionarn de forma muy variada a estos
pacientes; desde una simple contusin local hasta
provocar incluso lesiones tan devastadoras que sean in-
compatibles con la vida, provocando la muerte inmediata.
Tcnicamente se habla de choque cuando un vehculo
en movimiento golpea o choca a un objeto u otro
vehculo que se encuentren detenidos. Mientras que
colisin implica que ambos vehculos se hayan estado
desplazando o moviendo previo al incidente.
Las colisiones a su vez se pueden subdividir en tres,
con el objeto de comprender el suceso traumtico que
afecta al lesionado.
1a. Colisin : El automvil impacta a otra estructura
mvil o fija.
2a. Colisin : El ocupante del mvil impacta estruc-
turas de automvil.
3a. Colisin : Los rganos internos impactan contra
sus estructuras de sostn.
Impactos frontales.
El ocupante de un asiento delantero sin cinturn de
seguridad puede tener dos formas de lesin: hacia abajo
o por mecanismo inferior, o hacia arriba o por mecanismo
superior (Fig. 13).
En el modo inferior, el pasajero se desliza del asiento y
las rodillas se desplazan hacia delante, golpeando
generalmente el borde inferior del tablero. Las fuerzas
se transmiten por medio de los fmures a las caderas y a
la pelvis, producindose fractura-luxacin de rodillas,
fractura de los fmures y fractura-luxacin de cadera. El
impacto de los pies sobre el suelo causa fracturas y
luxaciones y lesiones de partes blandas por debajo de
las rodillas. Como la parte superior del cuerpo se desplaza
hacia delante, golpea el volante, el tablero y el parabrisas,
con resultado de lesiones de cara, cabeza, cuello, trax
y abdomen (Fig. 14).
En el modo superior, la cara y la cabeza son los
primeros puntos que golpean el parabrisas, seguidos del
trax. Se producen lesiones de cara y cabeza, y se
presentan lesiones de la columna cervical por extensin
21 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
o por compresin. La lesin directa de la parte anterior
del cuello por impacto contra el volante y el parabrisas
puede producir graves lesiones traqueales. Fig. 15
El patrn lesional de un conductor con un impacto fron-
tal, segn la incidencia, es el siguiente:
Impactos posteriores.
El choque por detrs provoca brusca aceleracin del
cuerpo. Como la cabeza posee un nivel de aceleracin
mayor que los hombros y el tronco, los movimientos de
hiperflexin o hiperextensin pueden producir desde un
esguince cervical hasta un dao medular, dependiendo
de las fuerzas aplicadas y del grado de sujecin de la
cabeza. (2,26,17,37) (Fig. 16 y Fig. 17).
El apoyo cervical de los ocupantes anteriores de un
vehculo debe reunir las siguientes caractersticas:
debe prevenir el latigazo
estar a la altura de centro de gravedad del crneo
estar a una distancia no mayor de 10 cms, por riesgo
de dao cervical (Fig. 18).
La energa del impacto es transferida como movimiento
de aceleracin; mientras mayor es la diferencia de
velocidad entre los mviles, mayor es la fuerza del
impacto. La magnitud del dao es la resultante de la
diferencia de la velocidad de los dos vehculos que
impactan.
Por ejemplo, el impacto generado contra un vehculo
estacionado por la colisin de otro vehculo que se
desplaza a 70 km/hr, es de 70 km/hr.
70 km/hr - 0 km/ hr = 70 km/ hr.
Impactos laterales.
Existen dos escenarios posibles (Fig. 19):
Vehculo impactado que permanece en el lugar: la
energa del impacto se transforma en dao al vehcu-
lo ms que en desplazamiento.
Anlisis del impacto frontal de un automvil contra una pared, en tiempos reales (realizado en laboratorio).
15 mseg
17 mseg
30 mseg
35 mseg
40 mseg
65 mseg
90 mseg
95 mseg
150 mseg
200 mseg
se activan sensores de impacto, deformidad del automvil: 20 cms.
sensor automtico del cinturn de seguridad activado.
el motor empieza a compactarse.
deformacin del vehculo: 50 cms; los ocupantes inician el desplazamiento hacia adelante.
el cinturn de seguridad retarda el desplazamiento de los pasajeros.
el conductor comprime el volante.
deformidad completa de 75 cms; contina trayectoria hacia adelante de los ocupantes.
el automvil rebota desde la barrera; ocupantes alcanzan mayor desplazamiento.
rebotan los asientos delanteros y traseros.
culmina evento.
Duracin: 0.2 segundos.
Tabla 3: (Fuente: Comisin Nacional de Seguridad del Trnsito)..
Lesin Craneal
Lesin Facial
Lesin Cervical
Lesin Toracoabdominal
16%
37%
10%
46%
Tabla 4: Patrn lesional.
Figura 16.
Figura 17.
Figura 18.
22 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Figura 19.
Figura 20.
Cuando el vehculo es desplazado por la fuerza del
impacto lo que ocurre es que el vehculo "se mueve
debajo de los ocupantes".
El impacto lateral suele ir acompaado de penetracin
de partes de l a carrocera del vehcul o en el
compartimiento de pasajeros (segunda colisin). Dado
que el lado del conductor o el cuerpo del pasajero estn
relativamente expuestos y sin sujecin, la lesin puede
afectar cualquier regin cuando el cuerpo golpea el lat-
eral del vehculo. Esta escena puede complicarse por un
pasajero acompaante sin sujecin que se desplaza hacia
el l ado del choque y aumenta l as fuerzas de
aplastamiento.
La columna cervical, por su movilidad, tolera menos
las fuerzas centrfugas, de tal modo que las fracturas
cervicales son ms frecuentes en los choques laterales
que en los posteriores (Fig. 20). Los rganos alejados de
la lnea media del cuerpo estn en mayor riesgo durante
los impactos laterales, y pueden producirse graves
fracturas plvicas (ipsilaterales al impacto) (Fig. 21).
En el caso de que el vehculo no sea desplazado, las
lesiones sern por compresin de estructuras del vehculo
sobre las estructuras anatmicas del ocupante (Fig. 22.
y Fig 23).
Figura 21.
Figura 22.
23 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Cuando el veh cul o se despl aza, aumenta l a
posibilidad de dao de la columna cervical, ya que la
cabeza se inclina y rota en direccin contraria al
tronco.
El patrn lesional de un conductor vctima de un impacto
lateral, segn incidencia, es el siguiente: (15) (Fig. 24).
Impactos rotacionales.
Los impactos con deslizamiento lateral producen un
componente rotacional; ello origina una fuerza centrfuga
que comprime a los ocupantes contra la carrocera del
vehculo. Un choque rotacional puro es raro y suele
asociarse con lesiones leves. Ms frecuente es que exista
un componente rotacional en otras formas de impacto.
La mortalidad en relacin a la direccin del trauma ve-
hicular se resume en la Tabla 5:
Elementos de seguridad vehicular pasivos (cinturones
de seguridad).
Las vctimas expulsadas del vehculo tienen seis veces
ms probabilidades de fallecer que las que no fueron
eyectadas, de all la importancia del uso del cinturn de
seguridad. Segn datos de la NHTSA, el cinturn de
seguridad evita, slo en Amrica, 10.000 muertes cada ao.
El uso apropiado del cinturn de seguridad transfiere los
efectos de la fuerza del impacto a la pelvis y al trax. (Fig. 25).
En cambio, su uso inapropiado aumenta el riesgo de:
Lesiones por el componente transversal:
lesin de rganos intra-abdominales
fractura de vrtebras lumbares
hernia diafragmtica (por aumento de presin in-
tra-abdominal)
Lesiones por el componente diagonal:
lesiones severas de cara, trax y cuello tras im-
pacto contra el tablero y parabrisas.
Si estn bien diseados y se utilizan correctamente,
los cinturones de seguridad limitan el impacto del usuario
con el interior del vehculo (segunda colisin) y con los
restantes pasajeros. Los cinturones redistribuyen las
fuerzas de desaceleracin a reas de resistencia (pelvis
y trax) y evitan reas de contacto en zonas anatmicas
no protegidas por estructuras seas, en las que se
produciran lesiones graves.
TEC
Lesin de Trax
Lesin de Abdomen
Lesin de Pelvis
52%
76%
17%
55%
Tabla 5.
Frontal
Lateral
Volcamiento
Posterior
Mltiple
Tabla 5: Mortalidad segn tipo de colisin.
50-60 %
22-35 %
8-15 %
3-5 %
3-6 %
Figura 24.
Figura 23.
Figura 25.
24 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Figura 28.
Los cinturones de seguridad no ofrecen una proteccin
total, pero si se usan correctamente pueden evitar la
eyeccin y reducir la mortalidad y las lesiones graves, en
especial las ceflicas.
Hay que considerar que el uso correcto de cinturones
de seguridad bien diseados no impide, en colisiones de
alta energa, la aparicin de lesiones: fracturas de costillas,
clavcula y esternn, entre las ms frecuentes.
Los cinturones slo con banda transversal plvica
ofrecen escasa proteccin para la cabeza y la parte supe-
rior del cuerpo, pudiendo causar lesiones de la columna
lumbar y lesiones intraabdominales de duodeno, pncreas,
intestino delgado, bazo, hgado y tero grvido.
Un cinturn diagonal sin cinturn ventral no impedir que
el cuerpo se deslice hacia abajo, pudiendo producirse
lesiones graves de cabeza y cuello, e incluso la
decapitacin. Utilizar el componente diagonal por debajo
del brazo (y no por encima, que es lo correcto) puede
ocasionar severas lesiones torcicas y abdominales.
La colocacin incorrecta del cinturn de seguridad por
encima de la pelvis deja el abdomen inferior y la columna
lumbar expuestas a la lesin (Fig. 26).
Atropellos.
Para comprender las potenciales lesiones en un paciente
atropellado podemos remitirnos a los estudios de Carabineros
de Chile, los que relacionan la gravedad de las lesiones con
la velocidad estimada del vehculo (Fig. 27).
En los accidentes peatonales se observan dos patrones
lesionales, en funcin de la edad de la vctima:
Adulto.
Primer impacto sobre extremidades inferiores (frac-
turas tibio -peroneas)
Segundo impacto sobre el automvil (lesiones toraco
-abdominales)
Tercer impacto por cada al piso (Fig. 28).
Todo nio golpeado por un automvil debe ser Figura 26.
Figura 27.
A
B
C
Leves
0 %
5 %
30 %
65 km/hr
50 km/hr
30 km/hr
Fallecidos
85%
45 %
5 %
Graves
15 % graves
50 % graves
65 % graves
Tabla 6: Atropellos: velocidad del vehculo versus
gravedad de la lesin.
25 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
considerado como vctima de un trauma multi-sistmico,
requiriendo rpida atencin y traslado. (29,2,26,9,7,8,32,)
Debido a su estatura, los nios son golpeados a un
nivel ms alto de su cuerpo, recibiendo con ms
frecuencia impactos toraco-abdominales y ceflicos
(TEC), aumentando significativamente el riesgo de
muerte. Adems, debemos considerar que en el nio:
la pared abdominal es ms delgada y ofrece menor
proteccin.
el diafragma es ms horizontal, por lo que estn ms
expuestos a lesin de hgado y bazo.
Las costillas son ms elsticas, lo que junto con brin-
dar menor proteccin, determina que se fracturen
menos frecuentemente; por ello, siempre hay que
descartar un mecanismo de cavitacin transitoria y
potencial dao en rganos toraco-abdominales con
independencia de la indemnidad de la pared torcica
(Fig. 29).
Cadas de altura.
Consideremos la siguiente analoga: un impacto fron-
tal de un vehculo a 30 km/hr produce una liberacin de
energa cintica absorbida en parte por los ocupantes
equivalente a una cada desde un 2o piso. (Fuente:
Comisin Nacional de Seguridad del Trnsito) (Fig. 30).
Algunas equivalencias entre diferentes grados de
liberacin de energa cintica secundarias a impacto por
colisin y las cadas de altura son:
Cada de 11 piso = choque frontal a 90 km/hr
Cada de 7 piso = choque frontal a 70 km/hr
Cada de 4 piso = choque frontal a 50 km/hr
Cada de 2 piso = choque frontal a 30 km/hr
Las cadas desde gran altura producen fuerzas de
desaceleracin en el plano vertical que causan patrones
identificables de lesiones contusas, dependiendo de la
altura de la cada, de la situacin de la vctima al chocar
y de los factores que determinan la transferencia y la absorcin
de la energa, as como de la superficie del impacto.
En posicin de pie, las fuerzas del impacto se transmiten
a travs de pies y talones, tibia, peron, fmur, pelvis y
columna vertebral; pueden lesionarse algunas de estas
estructuras o todas ellas.
Los impactos directos de la cabeza reparten las fuerzas
sobre cabeza, columna vertebral, hombros y cintura
plvica. La mayora de las cadas de ms de 16 metros
(aproximadamente cuatro pisos) son necesariamente
mortales, pero est demostrado que hay personas que,
milagrosamente, llegan a salvarse. (17,5)
Lesiones penetrantes.
La lesin traumtica tiene lugar cuando la energa
aplicada al tejido produce la rotura o alteracin anatmica,
con cambios microscpicos y macroscpicos. Los
cuadros traumticos suelen ser complejos; el traumatismo
penetrante puede tener un componente contuso asociado
al mismo y viceversa, en tanto que el traumatismo
explosivo puede ir asociado con lesiones incisas y
contusas ( Fig. 31).
Figura 29.
Figura 30. Figura 31.
26 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Figura 33.
Figura 34.
La energa cintica que un objeto agresor imparte a los
tejidos corporales es representada por la frmula
anteriormente descrita.
Cuando un objeto impacta alguna estructura del cuerpo,
su energa es intercambiada por la energa que provoca
aplastamiento de esas clulas y las rechaza en su
trayectoria (Cavitacin).
En el caso de un proyectil, a mayor tamao de ste,
mayor nmero de partculas impactarn y mayor ser el
intercambio de energa.
Grados de lesin y energa.
El dao causado por una lesin penetrante puede ser
estimado clasificando los objetos penetrantes en tres
categoras:Efecto de lesin por arma blanca.
Lesin limitada a la trayectoria de potencial penetracin.
1. Baja energa.
(cuchillo, cualquier objeto corto punzante, etc.).
(2,17,26)
Producen dao solamente por su borde cortante agudo;
dado que son lesiones de baja velocidad, usualmente
producen menor trauma secundario asociado (Fig. 32.)
Es necesario efectuar siempre una evaluacin completa
que permita descartar complicaciones. Por ejemplo, uno
de cada cuatro pacientes con lesiones abdominales tiene
tambin una lesin torcica, pues una herida penetrante
en la regin superior del abdomen frecuentemente
provoca dao diafragmtico o pulmonar asociado.
Las heridas por arma blanca van desde las pequeas
heridas por puncin a las grandes incisiones y desgarros.
La herida es el resultado de la separacin de los tejidos
por la presin de un borde o un extremo afilados que
ejercen fuerza de aplastamiento. La intensidad de la
lesin por aplastamiento tiende a ser pequea con
cuchillas estrechas, rebajadas (ej. navajas de afeitar), que
causan una lesin cortante microscpica que se limita al
trayecto de la punta del instrumento, pero que se hace
mucho ms extensa y macroscpica en el caso de las
armas grandes y romas (ej. hacha).
El potencial lesional de una pualada depende del punto
de penetracin y de las estructuras subyacentes, de la
longitud de la penetracin y de la trayectoria de la hoja.
Relatos de casos indican que las vctimas apualadas
por la espalda tienen heridas dirigidas, por lo general,
hacia abajo, mientras que los apualados de frente suelen
presentar heridas dirigidas hacia arriba. Estos patrones
son el reflejo del manejo del arma y de la posicin del
asaltante en relacin con la vctima (Fig. 33).
2. Energa media.
(pistolas, algunos rifles).
A mayor cantidad de plvora en un proyectil, mayor ser
la velocidad y por lo tanto la energa cintica de la bala.
Estas armas daan no slo el tejido en relacin a la
trayectoria del mismo, sino que tambin en funcin de
las partculas presentes en el cono de presin, las que
son rechazadas a la periferia del trayecto del misil, o sea
comprime y elonga el tejido circundante.
Esto se denomina cavidad temporal y corresponde de tres
a seis veces el rea de superficie frontal del mvil (Fig. 34).
4. Energa alta.
(rifles de cacera, armas de asalto).
Estos proyectiles provocan una cavidad temporal mucho
ms grande y producen dao y lesin sobre un rea ms
amplia de lo que se aprecia en la evaluacin inicial.
La evaluacin de los sitios de las heridas por bala puede
proporcionar informacin valiosa sobre las potenciales
lesiones. Existen, por ejemplo, claras diferencias entre el orificio
de entrada y el orificio de salida de un proyectil (Fig. 35).
Figura 32.
27 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
La investigacin propia de la balstica de las heridas
ha contri bui do consi derabl emente a conocer l a
fisiopatologa de las lesiones por proyectiles...
El potencial de lesin de un proyectil depende de
numerosos factores: la clase de proyectil, la cantidad de
energa cintica desplegada, la cantidad de energa
transferida a los tejidos, la duracin de esta transferencia
de energa, el modo en que el proyectil lesiona los tejidos,
el grado de deformacin o fragmentacin en el cuerpo,
la trayectoria dentro del cuerpo y la reaccin de los tejidos,
incluyendo factores hsticos como plasticidad, elasticidad,
inercia y viscosidad
La mayora de las lesiones por proyectiles son causadas
por balas, esferas, dardos y fragmentos, incluidos los
fragmentos secundarios activados por el proyectil primario
antes de la penetracin o fragmentos que proceden de
la vctima despus de la penetracin (ej. huesos, dientes).
Las balas pueden clasificarse segn su composicin,
forma o caractersticas. Las balas homogneas estn
fabricadas con una nica sustancia (ej. plomo). Las
revestidas tienen, por lo general, un ncleo de plomo
recubierto por otro metal (ej. acero). Las encapsuladas
tienen un ncleo cubierto por una gruesa capa de aleacin
metlica. Las semiencapsuladas tienen parte del ncleo
al descubierto, por lo general la punta, lo que produce
deshi l achami ento y fragmentaci n en el tej i do,
aumentando el potencial lesivo. La Convencin de
Ginebra de 1949 estableci que todos los proyectiles
blicos deban estar totalmente encapsulados para
originar menor dao a los tejidos, pero esta regulacin
suele ignorarse.
Proyectil y transferencia de la energa.
La cantidad de energa cintica que existe en el
momento del impacto y el grado en que se transfiere a
los tejidos son los principales factores que rigen el
potencial lesivo. Los caones estriados aumentan el giro
del proyectil sobre s mismo, induciendo velocidades
angulares elevadas; por tanto, la energa cintica tiene
tambin un componente rotacional. La ecuacin de la
energa cintica muestra que el aumento de la velocidad
tiene tericamente una repercusin ms intensa sobre
la energa que un aumento proporcional de la masa:
duplicando la masa, la energa slo se duplica.
En la prctica, los grandes aumentos de velocidad son
difciles de lograr. En cambio, aumentar la masa del
proyectil resulta bastante ms fcil. Velocidad, masa y,
por tanto, energa cintica, son esenciales para causar
heridas penetrantes, pero la ecuacin de la energa
cintica no es una ecuacin para herir. La tendencia ac-
tual hacia las armas ligeras, de alta velocidad, es el
resultado de los cambios en las necesidades militares,
ms que el propsito de desarrollar armas que signifiquen
heridas ms graves. Las operaciones de guerrilla en las
que participan pequeas unidades, a menudo aisladas
en territorio enemigo y sin suministros seguros, ha llevado
a la preferencia por las armas y municiones ligeras, lo
que hace posible que el soldado de infantera lleve
consigo ms cartuchos.
Adems de las caractersticas del proyectil y del arma
utilizada, la lesin potencial estar determinada, en ltimo
trmino, por la energa cintica desarrollada por el
proyectil.
La resistencia del aire disminuye la velocidad y,
dependiendo de la forma del proyectil, una gran friccin
puede reducir rpidamente la velocidad y el potencial lesivo.
Los fragmentos de forma irregular de las bombas que
inicialmente tiene velocidades muy elevadas, desaceleran
rpidamente. Sin embargo, dado que las balas son bastante
estables aerodinmicamente y que las distancias en el caso
de traumatismos de la vida civil son cortas, la velocidad de
impacto se aproxima, frecuentemente, a la velocidad de
salida del can del arma.
Dado que la velocidad disminuye cuanto mayor es la
distancia desde el origen, tambin disminuyen la energa
cintica y el potencial lesivo. Segn la energa residual
al impacto y la proporcin de esta energa que se
transfiere a los tejidos, son posibles tres resultados: el
proyectil puede no penetrar la piel, se puede producir
una herida penetrante (slo de entrada) o puede
producirse una herida perforante (entrada y salida). (17)
La cantidad de energa transferida a los tejidos aumenta
an ms con los proyectiles que se forman y fragmentan.
Cuando el rea de transferencia de energa aumenta,
la proporcin de transferencia de energa tambin lo hace;
a menos que el proyectil perfore el tejido, se transfiere
toda la energa cintica. Las desviaciones del eje longi-
Figura 35.
Arma Peso (grs.) Velocidad (m/seg.) Energa (joules)
Pistola
Rifle
Fusil
8
7,1
3,4
300
600
905
509
1270
1510
Tabla 7: Relaciones entre proyectil, peso, velocidad y energa..
28 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
tudinal del proyectil de la trayectoria en lnea recta, o
cabeceo, aumenta la tasa de transferencia de energa a
los tejidos y es independiente de la velocidad y de la
masa. El cabeceo tras la penetracin depende del
previo del impacto, de la forma del proyectil y de la
situacin del centro de gravedad del mismo. La mayor
tasa de transferencia de energa ensancha las cavidades
permanente y temporal, con lo que aumenta el potencial
lesivo. La municin encapsulada que suele resistir a la
deformacin, puede salir del tejido sin mucha prdida de
energa y producir a la vez heridas menos graves. Cuando
el proyectil sale del cuerpo acompaado por fragmentos
secundarios (huesos y otros tejidos), origina una herida
de salida con bordes evertidos que en el 60% de los casos
es mayor que la de entrada.
Las heridas se alteran y contaminan con materiales con
los que choca el proyectil antes de penetrar en el tejido (ej.
vestidos, maderas, vidrios). Estos choques tambin pueden
aumentar la deformacin y la fragmentacin del proyectil.
Presentacin del proyectil.
Dado que existe suficiente velocidad (y por tanto
energa) para penetrar la piel, se origina una herida cuyo
tamao y forma depende del calibre y forma del proyectil.
herida de entrada: los tejidos superficiales son empu-
jados hacia adentro. La herida es redonda u oval y
puede presentar quemadura por plvora.
herida de salida: es una herida estrellada y no pre-
senta zona de quemadura por plvora (Fig. 36).
Durante la trayectoria, los proyectiles pueden cabecear
o presentar presesin (cabeceo circular en forma de
espiral alrededor del centro de masas), que tericamente
puede ofrecer un rea mayor que la punta del proyectil al
contacto con el tejido (Fig. 37).
Con las armas modernas, estos problemas tienen
probablemente escasa importancia para el mecanismo
de la lesin. Sin embargo, el cabeceo y el volteo (rotacin
hacia delante del centro de gravedad) en el interior del
tejido son importantes para el mecanismo de la herida.
En su trayectoria a travs del tejido, todos los proyectiles
indeformables, todos los que son afilados y algunos con
puntas romas cabecean 180 para acabar con la base
Figura 36.
Figura 37.
hacia delante. La distancia desde el orificio de entrada al
punto en el cual el cabeceo se hace manifiesto vara
segn las armas y la municin; por ejemplo, la bala del
M-16 no se fragmenta o cabecea en los primeros 12 cms.
de los tejidos blandos que atraviesa ni produce una
cavitacin temporal importante antes de una penetracin
de 12 cms.
Los proyectiles que viajan a mayor velocidad que el
sonido originan ondas de choque que les preceden a
travs del tejido. Aunque estas ondas pueden producir
presiones elevadas (hasta 100 atm), tiene una duracin
muy corta (unos 2 mseg) y probablemente no contribuyen
a la lesin.
Las heridas originadas por proyectiles se producen
por l a formaci n de cavi dades permanentes y
temporales. Cuando una bala atraviesa el cuerpo,
aplasta el tejido, produciendo una cavidad permanente
de aproximadamente el mismo dimetro que la bala.
Simultneamente, el tejido es comprimido y destrozado,
producindose una cavidad temporal que puede ser en-
tre 10 y 14 veces mayor que el tamao de la cavidad
permanente. Esta cavidad sufre varias expansiones y
contracciones durante unos pocos milisegundos, tiempo
en el cual puede ocurrir mayor dao del tejido (Fig. 38).
En sntesis, la cinemtica debe ser considerada en todo
escenario de trauma. Su evaluacin apropiada nos
proporcionar una gua para desarrollar un ndice de
sospecha adecuado, con el fin de predecir las posibles
lesiones, encontrarlas, evaluarlas y tratarlas adecuada y
oportunamente.
Figura 38.
29 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Al evaluar la cinemtica del trauma nos percatamos que el lesionado que estaba conciente en primer
lugar no cay directamente al suelo, sino que se estrell primero con una techumbre aproximadamente
a 3 metros de altura, la rompi y luego cae al suelo prcticamente de pi. Estaba policontuso, con una
posible fractura de su tobillo derecho. Aqu evidentemente la energa de la cada fue absorbida en gran
parte por la techumbre sobre la cual cay, adems al caer de pi el resto de la energa fue absorbida
por las extremidades inferiores, gracias a lo cual obtuvo una fractura. Revisamos el resto de ambas
extremidades pero estaban indemnes, adems del abdomen sospechando una lesin heptica por
desaceleracin y porque a la palpacin estaba algo tenso.
En cambio el segundo paciente, sufri una cada libre, de espaldas y golpendose primeramente la
cabeza contra el suelo de cemento. Claramente aqu el enfermo absorbi casi toda la energa. Al
calcular la velocidad involucrada esta debi ser ms del doble que la del primero. El hecho de haber
cado de espaldas adems impidi cualquier reflejo defensivo ante la cada, por lo que las lesiones se
concentraron en la regin posterior del cuello y crneo de este obrero. No tuvimos mucho que hacer
con l pues ya estaba fallecido, as que nos concentramos en el primer lesionado y en especial por el
alto ndice de sospecha de lesin intraabdominal, estabilizado lo trasladamos rpidamente al servicio
de urgencia.
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin
Preguntas.
1. Los pacientes atropellados presentan bsicamente:
a) Un impacto
b) Dos impactos
c) Tres impactos
d) Cuatro impactos
e) Cinco impactos
2. Los rganos internos impactan contra sus estructuras
de sostn, es definicin de:
a) Primera colisin
b) Segunda colisin
c) Tercera colisin
d) Cuarta colisin
e) Quinta colisin
3. Fenmeno que ocurre cuando los tejidos impactados
por un objeto mvil se desplazan fuera del punto de
impacto y lejos de la trayectoria del objeto. Esto define:
a) Energa Cintica
b) Lesin penetrante
c) Cavitacin
d) Traumatismo de alta energa
e) Fuerza gravitacional tegumentaria
:: Apuntes
30 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
1. Alberico, G. An unusual case of nail gun injury: Penetrating neck
wound with nail retention in the right pleural cavity. The Journal of
Trauma. 1997; 43 (1) : 153-156.
2. American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS. 1997.
3. Ben-Menachem, Y. Rupture of the thoracic aorta by broadside
impacts in road traffic and other collisions: Further angiographic
observations and preliminary autopsy findings. The Journal of
Trauma. 1993; 35 (3) : 363-367.
4. Blacksin, M. Patterns of fracture after air bag deployment. The
Journal of Trauma. 1993; 35 (6) : 840-843.
5. Brandes,S. Urban free falls and patterns of renal injury: A 20
year experience with 396 cases. The Journal of Trauma. 1999;
47 (4) : 643- 649.
6. Burkhart, H. Fatal blunt aortic injuries: A review of 242 autopsy
cases. The Journal of Trauma. 2001; 50 (1) : 113-115.
7. Carvajal, C. Trauma: Manejo Avanzado. 1997. Sociedad de Ciru-
janos de Chile.
8. Carvajal. C. Trauma: La Primera Hora. 1995. Editorial Mediterrneo.
9. Ciricillo, S. Severity and outcome of intracranial lesions in pedes-
trians injured by motor vehicles. The Journal of Trauma. 1992; 33
(6) : 899-903.
10. Dafffner, R. Patterns of high-speed impact injuries in motor vehicle
occupants. The Journal of Trauma. 1988; 28 (4): 498-501.
11. Dadal, S. Pelvic fracture in multiple trauma: Classification by me-
chanism is key to pattern of organ injury, resuscitative require-
ments, and outcome. The Journal of Trauma. 1989; 29 (7): 981-
1000.
12. Decker, M. The use and efficacy child restraint devices. The journal
of the American Medical Association. 1984; 252 (18): 2571- 2575.
13. Dischinger, P. Injury patterns associated with direction of impact:
drivers admitted to trauma centers. The Journal of Trauma. 1993;
35 (3): 454-458.
14. Duma, S. Airbag- induced eye injuries: A report of 25 cases. The
Journal of Trauma. 1996; 41 (1): 114-119.
15. Dumire, R. Field management and priorities in trauma patient re-
suscitation. Emergency Medical Services .Agosto 1997
16. Gokcen, E. Pelvic fracture mechanism of injury in vehicular trauma
patients. The Journal of trauma. 1994; 36 (6): 789-795.
17. Grande C. Tratado de Anestesia en el paciente traumatizado y
en cuidados crticos. 1994. Editorial Mosby.
18. Hollerman, J. Gunshot wounds: 1. Bullets, ballistics, and mecha-
nism of injury. AJR. 1990; 155: 685-690.
19. Huelke, D. Air bag injuries and occupant protection. The Journal
of Trauma. 1992; 33 (6): 894-898.
20. Hunt, R. Photograph documentation of motor vehicle damage by
EMTs at the scene: A prospective multicenter study in the United
States. American Journal of Emergency Medicine. 1997; 15 (3):
233-239.
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
21. Katyal, D. Lateral impact motor vehicle collisions: Significant cause
of blunt traumatic rupture of the thoracic aorta. The Journal of
Trauma. 1997; 42 (5): 769-772.
22. Lynch, J. Direct injury to the cervical spine of a child by a lap-
shoulder belt resulting in quadriplegia: Case report. The Journal
of Trauma. 1996; 41 (4): 747-749.
23. Martinez, R. Three-point restraints as a risk factor for chest injury
in the elderly. The Journal of Trauma. 1994; 37 (6): 980-984.
24. McLellan, B. Injury pattern and severity in lateral motor vehicle
collisions: A Canadian experience. The Journal of Trauma. 1996;
41 (4): 708-713.
25. Michaels, A. blunt force injury of the abdominal aorta. The Journal
of Trauma. 1996; 41 (1): 105-109.
26. MINSAL Chile. Atencin Prehospitalaria Avanzada. 2000. Editorial
DINRED.
27. Murgialdai, A. Rotura traumtica de msculo papilar mitral en pa-
ciente politraumatizado sin trauma torcico evidente. Medicina
Intensiva. 1999; 23 (9): 430-432.
28. Newman, K. The lap belt complex : Intestinal and lumbar spine
injury in children. The Journal of Trauma. 1990; 30 (9): 1133-1138.
29. Roback, M. Pediatric trauma. Emergency Medical Services. 2000;
April.
30. Reath, D. Patterns of maxillofacial injuries in restrained and unres-
trained motor vehicle crash victims. The Journal of Trauma. 1989;
29 (6): 806-810.
31. Salam, M. Left atrial appendage rupture caused by a sat belt: A
case report and review of the literature. The Journal of Trauma.
1996; 40 (4): 642-643.
32. Scheidler, M. Risk factors and predictors of mortality in children
after ejection from motor vehicle crashes. The Journal of Trauma.
2000; 49 (5): 964-868.
33. Sharma, O. Review of tricuspid valve injury after airbag deploy-
ment: Presentation of a case and discussion of mechanism of in-
jury. The Journal of Trauma. 2000; 48 (1): 152-155.
34. Siegel, J. Safety belt restraints and compartment intrusions in
frontal and lateral motor vehicle crashes: Mechanisms of injuries,
complications, and acute care costs. The Journal of Trauma. 1993;
5 (34): 736-759.
35. Simon, B. Vehicular trauma triage by mechanism: Avoidance of
the unproductive evaluation. The Journal of Trauma. 1994; 37
(4): 645-649.
36. Stephen, J. Blunt trauma to the abdominal aorta. The Journal of
Trauma. 1987; 27 (6): 674-677.
37. States, J. The prevention of injury secondary to motor vehicle ac-
cidents. Clinical Orthopaedics and related Research. 1987; Sept
(222): 21-29.
38. Wilke, A. Papillary muscle injury after blunt chest trauma. The
Journal of Trauma. 1997; 43 (2): 360-361.
31 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Evaluacin Evaluacin Evaluacin Evaluacin Evaluacin Primaria y Secundaria
Florencia Daz Gonzlez y Patricia Norambuena Moyano.
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:
Conocer el concepto de Seguridad de la Escena en atencin
prehospitalaria
Describir los componentes de la Evaluacin de la Escena.
Comprender el concepto de la Evaluacin Primaria
Comprender el concepto de la Evaluacin Secundaria.
Sistematizar la Evaluacin Primaria y manejo de escena
Comprender el concepto del ABC del Trauma.
Describir las etapas del ABC del Trauma.
Integrar el concepto de re-evaluacin permanente del paciente y del
traslado oportuno.
Para optimizar la comprensin
de este captulo, es necesario
haber revisado previamente los
siguientes contenidos:
Cinemtica del trauma.
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
Jueves en la noche, esperamos un fin de semana complejo. Hace el fro intenso
propio del mes de Julio. Se escucha la sirena de bomberos a cierta distancia, y somos
despachados a un choque en la autopista cercana a nuestro sector. Se nos informa que
hay un pasajero anterior eyectado, fallecido y el conductor estara atrapado. Al
aproximarnos vemos una camioneta que ha chocado contra un poste del alumbrado
pblico. Cables de alta tensin reposan sobre el techo del vehculo deformado y dentro
de ste se observa al conductor recostado sobre el volante, inmvil y al parecer atrapado
por sus extremidades inferiores.
A 10 metros del lugar se observan restos del fallecido. Vidrios rotos brillan por todos
lados y el penetrante olor de la bencina parece pasar inadvertido por la veintena de
curiosos que merodean en el lugar.
Carabineros an no llega al sitio del accidente y bomberos asla el permetro para
mantener alejados a los transentes, trabajando en la extricacin del conductor. Nos
acercamos al oficial de bomberos (casco rojo) quien confirma nuestros temores:
electricidad y combustible son un riesgo inminente y solicita que nos mantengamos a
distancia hasta que aseguren la escena. Nos informa adems detalles de la condicin
del paciente. Esperamos atentos, sospechando ya las posibles lesiones del herido.
El personal de rescate vehicular, experto en su trabajo, rpidamente asla los sectores,
asegura la escena y extrica al paciente para que pueda recibir la atencin de salud.
En qu momento abordara Ud. al paciente gravemente herido?
Qu lesiones sospecha usted que pudiera presentar el paciente?
Qu acciones llevara a cabo ahora?
32 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Introduccin.
La Atenci n Prehospi tal ari a es un rea de l a
medicina de urgencia en la cual la situacin del
enfermo est determinada por distintas variables,
muchas de ellas desconocidas para el evaluador. En
la Atencin Prehospitalaria quien est a cargo del
manejo sanitario se ver enfrentado a un sin nmero
de situaciones y condiciones que lo puedan confundir
(distractores), los cuales debe ser capaz de identificar,
priorizar y controlar con tal de dar un efectivo apoyo
al enfermo supeditado a este escenario. De este modo
ser en extremo importante, para quien tenga esta
responsabilidad, poseer herramientas de evaluacin
y tratamiento, claras y especficas, para entregar una
atencin eficiente y eficaz, que finalmente aseguren
haber dado al paci ente todas l a oportuni dades
posibles en busca de la solucin del problema. La
meta de la atencin prehospitalaria es estabilizar
precozmente al enfermo, controlando las situaciones
que puedan poner en riesgo su vida y as poder
trasladarlo al sistema intrahospitalario en las mejores
condiciones posibles.
La naturaleza de la llamada, la distancia a recorrer para
llegar al lugar y los datos entregados por el despachador
son el ementos que nos permi ti rn sospechar y
prepararnos an sin haber visto al paciente.
La evaluacin en el escenario prehospitalario,
comenzar por una valoracin del medioambiente que
rodea al paciente, incluyendo puntos como: cinemtica
del trauma, lugar del evento, condiciones de lo ocurrido,
etc.
La atencin prehospitalaria de un paciente crtico debe
caracterizarse por una evaluacin, estabilizacin y
traslado rpido. Determinaremos en pocos segundos el
estado ventilatorio, circulatorio y neurolgico, identificando
las necesidades vitales del paciente y as poder iniciar
de inmediato el manejo y reanimacin de las mismas.
Este proceso debe ser rpido y eficiente; por ello, nuestro
esquema de evaluacin es jerrquico, organizado y de
sencilla aplicacin.
El ABC del Trauma.
La nemotecnia ABC, define en forma especfica las
prioridades que se deben seguir en la evaluacin y
manejo de los pacientes traumatizados. En el paciente
con trauma severo es fundamental recibir tratamiento
definitivo de sus lesiones dentro de la primera hora, ya
que cada minuto que pasa disminuye su probabilidad
de sobrevida. Es la conocida - HORA DORADA -, dentro
de la cual el Reanimador, tiene 10 minutos para dar
soporte en el lugar e iniciar el traslado a un centro
especializado.
En la aproximacin a un paciente con una patologa no
traumtica, se realiza el mismo esquema de evaluacin,
siendo el manejo especfico diferente segn cada
patologa. El traslado mediato o inmediato depender de
las condiciones y de la estabilidad obtenida despus de
la atencin del paciente.
Evaluacin de la Escena.
Cuando hablamos de una escena segura, nos referimos
primero a la seguridad del personal del mvil, y luego la
del paciente y de los espectadores, que son potenciales
pacientes si no est asegurado el sector del evento.
El manej o de un acci dente es habi tual mente
multiinstitucional. La alerta debe ser compartida, y
dependiendo de las caractersticas del incidente, la
institucin que protagonizar los distintos procedimientos.
En general Bomberos es quien se encarga de asegurar
la escena y del rescate propiamente tal. Salud entrega la
atencin sanitaria. Carabineros vela por seguridad de las
personas y bienes en el aspecto policial y/o legal. Todos
trabajan juntos, como equipo prehospitalario. Cuando el
equipo de Salud llega a la escena y alguna de las otras
instituciones ya est presente, uno se presenta ante ellos,
especficamente ante quienes estn a cargo. De esta
forma se solicitar la informacin de lo sucedido y de las
necesidades a controlar.
Esta evaluacin comienza desde la entrada del llamado
al CR, donde se habr obtenido el mximo de informacin
sobre lo que ocurre, para luego transmitirla al personal
del mvil que concurre al procedimiento. Estos datos,
ms lo observado en la escena misma, nos darn una
aproximacin bastante objetiva de la condicin del o los
pacientes involucrados. Por tanto, la evaluacin comienza
mucho antes de abordar al enfermo.
La evaluacin de la escena incluye 3 componentes:
Seguridad: se evalan todos los posibles peligros,
garantizando la seguridad de los reanimadores y del
paciente.
Escena: Qu fue lo que realmente paso aqu?, c-
mo ocurri? Se evala el nmero de vehculos que
participaron en el evento, determinando las fuerzas
involucradas y averiguando el grado y tipo de dao
de cada vehculo.
Situacin: cuntos y que tipo de pacientes hay en
la escena? Puedo atenderlos con los recursos dis-
ponibles? Requiero refuerzos? Cuantas personas
estn involucradas y qu edades tienen?
Todos estos antecedentes nos servirn para priorizar
las atenciones, y determinar por ltimo los centros de
derivacin a los cuales se enviarn los pacientes.
Evaluacin Primaria.
La Evaluacin Primaria es una precisa y rpida
evaluacin que nos permitir determinar y priorizar las
necesidades del paciente en slo unos pocos segundos.
Identifica circunstancias que deben ser manejadas en el
lugar. Podremos reconocer a nuestro paciente como
crtico o no crtico, segn presente o no problemas de
riesgo vital. En ella se basarn las decisiones para el
manejo, estabilizacin y rpido traslado del paciente.
El objetivo en esencia de la evaluacin inicial es
determinar y corregir las situaciones que ponen en riesgo
la vida del paciente.
La evaluacin primaria comienza por establecer un
panorama global de estado ventilatorio, hemodinmica y
33 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
neurolgico del paciente y reconocer grandes hemorra-
gias o deformidades.
En Busca de la Respuesta.
Lo primero al evaluar al paciente es determinar si re-
sponde o no. Con una pregunta simple como recuerda
lo que sucedi?, cmo se siente?, o cul es su
nombre?, obtendremos informacin acerca del estado de
la va area, de la capacidad ventilatoria, de la perfusin
y del estado de consci enci a; si mul tneamente
observaremos hemorragias y/o deformidades visibles. Si
este responde adecuadamente a las preguntas, es prob-
able que no haya riesgo vital inminente, pudiendo
continuar con la evaluacin sin detenernos. Completando
as nuestro primer acercamiento y determinando si el
paciente se encuentra en una condicin crtica,
procederemos a realizar la Evaluacin Primaria antes
mencionada, que consta de 5 puntos.
A = Va Area con Control de la Columna Cervical.
B = Ventilacin.
C = Circulacin y Control de Hemorragias.
D = Dficit Neurolgico.
E = Exposicin, con prevencin de hipotermia
Las prioridades en la evaluacin y manejo que se
exponen a continuacin se resean separadamente y en
forma secuencial con fines didcticos y de prioridad. En
la prctica se deben desarrollar en forma inmediata y
simultnea.
A. Va Area y Control de la Columna Cervical.
La obstruccin de la va area por la cada de la lengua,
(por la relajacin de la musculatura del piso de la boca),
es frecuente en el paciente inconsciente en posicin
supina. Este paciente puede presentar adems depresin
del reflejo de la tos y la disminucin del tono del esfnter
esofgico. Una rpida evaluacin y manejo de la va area
es crtico para la sobrevida de este paciente a corto plazo.
Es necesario inmovilizar en todo momento la columna
cervical si existe algn indicio o sospecha de trauma.
Todo paciente con trauma o sospecha de trauma tiene
una lesin de columna cervical hasta que se demuestre
lo contrario.
Una vez asegurada la escena, nos aproximamos al
paciente realizando, segn el caso lo requiera, una de
las dos siguientes maniobras:
a. Si no existe antecedente o sospecha de trauma, se
toma la cabeza del paciente y se lleva a la posicin
de olfato mediante la maniobra frente mentn o ma-
niobra de Safar (Fig. 1). Los nios menores de 2 aos
por tener un occipucio ms prominente tienden a una
flexin natural de la columna cervical. Para la correc-
cin de esta situacin se sugiere colocar una toalla
doblada bajo los hombros del paciente (Fig.2). De-
terminada la posicin del paciente tanto adulto como
peditrico, se realiza la maniobra de elevacin del
mentn.
b. Si existe sospecha o antecedentes de trauma, se rea-
liza la maniobra de subluxacin o traccin mandibu-
lar (jaw thrust) (fig.3). manteniendo fijacin de la
columna cervical en posicin neutral alineada con
ambas palmas de las manos, luego se toma con dos
o tres dedos del operador el ngulo del maxilar infe-
rior, llevndolo hacia delante y afuera hasta abrir la
va area. En este momento se puede colocar el co-
Figura 1.
Figura 2.
34 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
llar cervical, manteniendo sin embargo la proteccin
manual de la columna cervical desde la cabeza, ya
que este collar slo limita los movimientos de flexo-
extensin en un 70% y muy poco los de rotacin e
inclinacin lateral del cuello (+-30%), por cuanto se
liberar slo cuando se instalen los inmovilizadores
laterales.
Una vez realizada las maniobras antes detalladas y
abierta la va area, se debe:
Evaluar la permeabilidad de la va area. Verificar si
hay presencia de cuerpos extraos en la boca del
paciente (por ej. dientes, sangre, elementos externos etc.)
Slo si son visibles, se debe realizar un barrido digi-
tal, introduciendo el dedo medio o ndice en forma
de gancho. Si no se visualiza el cuerpo extrao, est
contraindicado el barrido a ciegas, ya que este se
puede impactar en la orofaringe con dicha maniobra.
Existen tambin los sistemas mecnicos para retirar
los cuerpos extraos tanto slidos como fluidos, es-
tos son las pinzas Maggil y aspiracin con sonda r-
gida Yancahuer.
Si el paciente est inconsciente se debe apoyar con
una cnula orofarngea la cual impedir la cada de
la lengua. Si el paciente la rechaza, su uso est con-
traindicado. (ver capitulo Va Area).
B. Ventilacin.
El solo hecho de tener una va area permeable no
asegura una venti l aci n adecuada. Por esto, el
Reanimador valorar la funcin ventilatoria y corregir
las eventuales complicaciones, determinando las
siguientes caractersticas de la ventilacin:
Espontaneidad: mirar, escuchar y sentir (Fig. 4). Acer-
cando uno de los odos a la boca del paciente mien-
tras se inspecciona si presenta excursin torcica.
S l paciente no presenta ventilacin espontnea,
inicie ventilacin asistida a presin positiva con bolsa-
mscara.
Frecuencia y amplitud: observe el movimiento tor-
cico y la amplitud de la respiracin; si la frecuencia
se encuentra por debajo de 12 respiraciones por mi-
nuto o por sobre las 20 por minuto, el paciente nece-
sita oxgeno suplementario.
Si la frecuencia es menor a 10 o mayor de 30 rpm
con signos y sntomas de insuficiencia respiratoria
(alteracin del sensorio, mecnica respiratoria inade-
cuada, cianosis central e inspiracin de baja ampli-
tud) el paciente requiere de ventilacin asistida a pre-
sin positiva.
Si el paciente est eupneico, pero la cinemtica del
trauma lo aconseja o bien la saturometra es deficien-
te, se debe considerar el uso de oxgeno complemen-
tario.
Si se sospecha de una lesin que pueda comprome-
ter la ventilacin, debe descubrirse el trax, inspec-
cionarlo, observar la mecnica ventilatoria y palpar
la caja torcica, auscultar la entrada del aire e iniciar
el manejo indicado antes de pasar a la siguiente eta-
pa de la evaluacin.
C. Circulacin.
Podemos tener una estimacin rpida del estado
circulatorio evaluando piel, estado de consciencia y
caractersticas de los pulsos perifricos. Es importante
fijarse en los puntos sangrantes, en la cantidad de fluido
perdido y en la cinemtica del trauma, que nos sugiere
posibles puntos de hemorragias internas.
Si encuentra signos de shock en un paciente de trauma,
asuma siempre que se debe a hipovolemia hasta que se
demuestre otra causa.
La solucin definitiva de hipovolemia secundaria a
trauma suele encontrarse en pabelln quirrgico. No
demore el traslado, coloque las vas venosas en ruta al
hospital.
a. Respuesta al Estmulo.
Una alteracin de consciencia puede ser causada por
hipoperfusin cerebral (por una hemorragia no con-
trolada) o hipoxia por problemas en A y B.
b. Pulso.
Se debe evaluar la presencia de pulso, su frecuencia,
su calidad y su regularidad.
Figura 3.
Figura 4: M.E.S.
35 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
La presencia de pulsos perifricos nos da una
estimacin de la presin arterial sistlica del paciente:
Pulso radial presente: PAS de al menos 80 mm Hg
Pulso femoral presente: PAS de al menos 70 mm Hg
Pulso carotdeo presente: PAS de al menos 60 mm Hg.
Su frecuencia puede ser tambin un indicador de un
estado de shock.
D. Piel.
Coloracin de la piel: la tonalidad de la piel indica la
perfusin y la oxigenacin tisular. Una piel rosada sugiere
un tejido bien perfundido y oxigenado, una piel ciantica
(azulosa) una pobre oxigenacin pulmonar y finalmente
una piel plida puede indicar vasoconstriccin perifrica,
anemia o interrupcin de la irrigacin de un territorio
determinado.
Temperatura de la piel: un paciente fro es un paciente
mal perfundido: la temperatura cutnea disminuye por la
redistribucin de flujos hacia tejidos de mayor importancia
como mecanismo de compensacin del shock.
Llene capilar: el tiempo de llenado del lecho ungueal o
sobre la eminencia hipotenar tambin es un indicador de
la perfusin perifrica. Lo normal es que no demore ms
de 2 segundos. Por si solo este es un indicador pobre
del estado circulatorio ya que en este influyen otros
factores como: Edad avanzada, temperaturas fras, uso
de vasodilatadores farmacolgicos y la presencia de
shock medular puede alterar el resultado.
Humedad: Piel seca indica una buena perfusin, piel
hmeda esta asociada a
shock y perfusin disminuida.
E. Presin Arterial.
Inicialmente solo la estimaremos a travs de los pulsos
y otros signos determinando si hay o no hipotensin. La
cuantificaremos en la medida de nuestras posibilidades,
una vez solucionados los problemas vitales.
La ausencia de hipotensin no descarta la presencia
de shock.
Nota: El control de hemorragias a travs de la
compresin de puntos sangrantes e inmovilizacin de
fracturas, debe solucionarse en el transcurso de la
evaluacin primaria. El uso de torniquetes slo esta
indicado en caso de amputacin traumtica. Adems, se
deben sospechar posibles puntos de sangrado interno y
estimar la cantidad de sangre perdida por el paciente.
F. Dficit Neurolgico.
El objetivo de esta etapa es determinar el nivel de
conciencia del paciente. En el prehospitalario se realiza
una evaluacin neurolgica abreviada, que registra la
funcin cerebral usando la nemotecnia AVDI.
A = Alerta.
V = Responde a estmulos verbales
D = Responde a estmulos dolorosos.
I = Inconsciente, no responde.
La Escala de coma de Glasgow nos permite objetivar
el grado de compromiso neurolgico, y es de especial
importancia en el trauma craneoenceflico. Esta
evaluacin es parte de la Evaluacin Secundaria, salvo
en aquellos casos en los que el TEC es la nica o ms
importante lesin.
Un nivel de consciencia alterado debe hacer pensar al
Reanimador en:
Oxigenacin cerebral disminuida (hipoxia- hipoper-
fusin).
Lesin del S.N.C.
Drogas o alcohol.
Patologa mdica asociada (diabetes, convulsiones,
alteraciones cardacas, otras).
La presencia de compromiso de consciencia (incluso
si fue breve y fugaz) es uno de los antecedentes
importantes que debemos buscar dirigidamente.
Recopilar en el lugar del evento es si hubo o no prdida
de conciencia inicial y transitoria.
Luego debe evaluar el estado de las pupilas:
Tamao y simetra
Reactividad a la luz.
Velocidad de la respuesta fotomotora
PIRRL : Pupilas-Iguales-Redondas-Reactivas a la Luz.
G. Exposicin y Prevencin de Hipotermia.
Inicialmente retirar slo la ropa necesaria para determinar
la presencia o ausencia de un trastorno o lesin.
Para la pesquisa de lesiones que pudieran estar ocultas,
es importante exponer completamente al paciente con
trauma, dentro de lo posible en un sitio protegido del
ambiente y de miradas indiscretas. Si bien se considera
adecuado cortar y rasgar todas las vestimentas del
paciente, no debemos sobreexponerlo ni enfriarlo. Es
necesario retirar toda la ropa gruesa o constrictiva que
pueda enmascarar una lesin o un sitio de sangrado.
Una vez expuesto, el paciente debe cubrirse y abrigarse
tan pronto como sea posible.
Al finalizar esta etapa de evaluacin, que no debera
excederse en tiempo, se realizar el informe radial al CR.
Reanimacin.
Apenas se detectan problemas vitales en la evaluacin
primaria, se deben tomar las medidas de reanimacin
para manejarlos.
La base de la reanimacin es la correccin de la hipoxia
y el shock.
El apoyo ventilatorio, el aporte de oxgeno en altas
concentraciones, la obtencin de acceso vascular y el
inicio de terapia con fluidos constituyen las medidas
fundamentales. El restablecimiento de una adecuada
perfusin se lograr mediante la permeabilizacin de
acceso vascular de grueso calibre y la administracin de
volmenes de reemplazo segn corresponda. Debe
realizarse una constante reevaluacin, por que pueden
ocurrir rpidamente cambios significativos alterando la
estabilidad del paciente. Las hemorragias severas
requerirn, adems de la compresin local, de un rpido
36 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
traslado y resolucin en un centro hospitalario, sobre todo
si estas son ocultas.
Evaluacin Secundaria.
Luego de la Evaluacin Primaria, y slo si el estado
del paciente lo permite, realizaremos la Evaluacin
Secundaria.
Esta busca detectar otras l esi ones (que no
comprometen necesariamente la vida del paciente) y
siempre se hacen en orden cefalocaudal y proximodistal.
La Evaluacin Secundaria es una exploracin fsica
sistemtica y segmentaria, cefalocaudal, que incluye
medicin de signos vitales y un exhaustivo examen
neurolgico. Nos permitir encontrar las lesiones que no
comprometen la vida del paciente y conceptualizar la
condicin general del enfermo y la/las causas que
generan su problemtica. Debe adaptarse al tipo de
paciente y su patologa.
Junto con el examen clnico comienza la recopilacin y
registro de datos del paciente, detalles del accidente, etc.
Si bien para esta etapa existe mayor disponibilidad de
tiempo, ste debe ser prudentemente corto y no debe
retardar el traslado del paciente al Servicio de Urgencias.
Examen Segmentario.
Cabeza: Para efectos de la evaluacin, divida la ca-
beza en crneo y regin facial. Recuerde proteger
la columna cervical hasta que se haya descartado
una lesin.
Crneo: Palpe toda la superficie con los dedos, bus-
cando protrusiones o depresiones, crepitaciones y
heridas del cuero cabelludo; examine frecuentemen-
te sus guantes en busca de sangre u otros fluidos,
por ejemplo otorragia. Observe signos de fractura
de la base del crneo (Battle, Mapache), determine
si existe prdida de lquido cefalorraqudeo (LCR),
otorraquia o rinorraquia. (Fig 5-6)
Facial: Palpe los relieves seos buscando posibles
fracturas, examine la cavidad oral y la movilidad de
la articulacin temporomandibular (ATM). Observe
las vibrisas nasales en busca de quemaduras de la
va area, Olfatee halitosis por alcohol.
Cuello: En los pacientes con trauma craneoencefli-
co, maxilofacial o bien por sobre la clavcula, existe
mayor riesgo de lesin de columna cervical. Evale
presencia de dolor, crepitaciones o deformidad de
columna cervical. Busque heridas, desviaciones de
la trquea, traumatismos de laringe (ronquera, afo-
na, voz bitonal) ingurgitacin yugular. Enfisema sub-
cutneo.
Trax: especialmente en este segmento examine al
paciente por su cara anterior y posterior. Inspeccione,
palpe y ausculte Observe erosiones u otras huellas
anatmicas del trauma, patrn respiratorio, disnea,
respiracin paradojal, uso de musculatura accesoria,
etc. Palpe utilizando compresin torcica uni o bilate-
ral; descarte fractura de clavcula, esternn, costillas,
trax volante, enfisema subcutneo. Percuta buscan-
do timpanismo o matidez (slo en casos de sos-
pecha de neumotrax o hemotrax que no hayan si-
do reconocidos en la evaluacin inicial). Ausculte rui-
dos respiratorios y presencia y ubicacin de tonos
cardacos (contusin o taponamiento miocrdico)
(Fig 7-8-9)
Abdomen: Inspeccione por anterior y posterior bus-
Figura 5.
Figura 6.
Figura 7.
37 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
cando heridas, erosiones, evisceraciones, aumentos
de volumen, equimosis, etc. Presencia de marcas
del cinturn cerca del ombligo signo del cinturn de
seguridad, nos indica trauma abdominal por mal uso
del cinturn por ejemplo. Palpe por cuadrantes, con-
firmando que se presente blando, depresible e indo-
loro. (Fig 10)
Pelvis: Evale estabilidad plvica palpando sobre am-
bas crestas ilacas anterosuperiores en direccin
caudal y medial (Fig. 11-12), luego aplique una pre-
sin suave hacia posterior sobre la snfisis pbica
(Fig.13). Si presenta inestabilidad plvica, considere
que este paciente est sangrando. Si sospecha le-
sin a nivel plvico se debe visualizar la zona en bus-
ca de sangramientos o heridas evidentes.
Extremidades: Evale color, pulsos dstales, sensibi-
lidad y motilidad, presencia de posturas patolgicas
y anormalidades en los reflejos. Palpe las extremida-
des en toda su extensin en busca de deformida-
des, dolor, crepitacin, etc. El examen de las extremi-
dades se realiza tambin con el propsito de pesqui-
sar dao neurolgico y vascular perifrico (Fig. 14).
Evaluacin Neurolgico.
Este es el momento de realizar la Escala de Coma de
Glasgow (ver tabla N 1) y la evaluacin de la respuesta
pupilar a la luz. La estimacin gruesa de la capacidad y
respuesta sensorial permitir determinar e identificar
reas que requerirn de una evaluacin ms meticulosa.
Recuerde que aunque el paciente se encuentre
Figura 8.
Figura 9.
Figura 10.
Figura 11.
Figura 12.
38 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
claramente bajo los efectos del alcohol o drogas, no debe
atribuirse a estos factores el deterioro de su condicin
neurolgica.
Signos Vitales.
Cuando las condiciones del paciente lo permitan o lo
requieran, se realizar una evaluacin cuantitativa de la
frecuencia respiratoria y la frecuencia cardaca, la presin
arterial, y la monitorizacin cardaca. La obtencin de
cifras exactas puede ser diferida hasta que se haya
iniciado la estabilizacin de las funciones vitales, a menos
que puedan ser determinados simultneamente por otro
reanimador. Se insiste que estas medidas no deben
retrasar el traslado.
Complete su informe radial al mdico regulador con
los hallazgos de la evaluacin secundaria.
Resumen.
1. Evale la seguridad de la escena.
2. Considere la cinemtica del trauma.
3. Evale rpidamente el o los pacientes y priorice.
4. No diagnostique y sospeche activamente.
5. Proteja va area e inmovilice columna vertebral.
6. Maneje oportunamente la hipoxia, la ventilacin y el
shock.
7. Informe al Centro Regulador.
8. Exponga al paciente cuidando la hipotermia.
9. Evaluar y revaluar su estado neurolgico y manejar
las complicaciones que este determine en el paciente.
10. Traslado precoz y rpido.
11. Reevale constantemente.
Figura 13. Figura 1: Reanimacin de una persona por un reanimador.
Tabla 1: Escala de Coma de Glasgow (GCS) en adultos y lactantes.
Conducta Respuesta Lactantes Respuesta del adulto Puntaje
Espontnea
La Hablarle
Al Dolor
Ninguna
Balbuceo
Llanto Irritable
Llanto al Dolor
Quejido al Dolor
Ninguna
Espontnea
Retira al Tocar
Retira al Dolor
Flexin Anormal
Extensin Anormal
Ninguna
Espontnea
A la voz
Al dolor
Ninguna
Orientada
Confusa
Inapropiada
incomprensible
Ninguna
Obedece Ordenes
Localiza
Retira al dolor
Decorticacin)
Descerebracin
Ninguna
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Apertura Ocular
Respuesta Verbal
Respuesta Motora
39 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Cuando la escena es segura, los reanimadores comienzan la evaluacin primaria. El paciente ya
inmovilizado eficientemente por bomberos, fuera del vehculo en una zona de seguridad est
inconsciente, pero respira y tiene un firme pulso radial; presenta adems un herida profunda frontoparietal
derecha provocado por la ruptura parcial del parabrisas con el crneo. Este paciente, evidentemente,
no usaba cinturn de seguridad. Se permeabiliz la va area corrigiendo la traccin mandibular y
colocando una cnula orofarngea sin ser rechazada. El paciente ventilaba rpidamente alrededor de
30 rpm. Expanda simtricamente su trax y en este no se apreciaban lesiones. Fue administrado
entonces O2 a una FiO2 cercana al 100% con mascarilla de no recirculacin. El pulso estaba rpido,
cercano a los 130 lpm, se palpaba firme el pulso radial. Mientras se contena la hemorragia con presin
directa en el sitio del sangrado, se coloc un acceso vascular grueso en uno de sus antebrazos. Se
mantuvo esta va venosa permeable con un goteo lento. Al evaluar su condicin neurolgica, slo
responda a estmulos dolorosos con extensin y rotacin interna de sus extremidades superiores,
quedando clasificado neurolgicamente en D. Sus pupilas estaban anisocricas, la dilatada era la
derecha. El resto de la evaluacin revel una fractura cerrada del tobillo izquierdo.
Mientras se informaba al CR de la condicin del enfermo, el segundo reanimador realizaba la evaluacin
secundaria, monitorizndole, tomando PA, aplicando evaluacin cefalo-caudal rpida, instalndole un
segundo acceso vascular para administracin de drogas. La condicin del enfermo ya estaba clara, su
problema estaba situado en la letra D del ABC. Deba ser estabilizado antes de salir del lugar en el
menor tiempo posible. Finalmente el paciente fue intubado en la ambulancia, con secuencia rpida de
intubacin; en ruta al centro hospitalario se termin de estabilizar la posible fractura y se deriv al
Hospital ms cercano y que ofreciera los requerimientos adecuados para este enfermo. El procedimiento
en el lugar duro 12 minutos, y el tiempo total hasta la recepcin en el box de reanimacin, no dur ms
de 23 minutos.
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin
Preguntas.
1. Femenina joven encontrada en va pblica sin
respuesta, ensangrentada. Su primera accin al llegar
al lugar es:
a) Permeabilizar va area con proteccin de columna
cervical
b) Instalar acceso venoso y estimar la presin arterial.
c) Verificar que la escena es segura para el equipo de
intervencin.
d) Verificar respuesta y estimar el Glasgow
e) Buscar lesiones en crneo y trax que puedan ser
letales.
2. Al evaluar a la paciente anterior, usted constata
ausencia de pulso radial y presencia de pulso femoral
dbil. Al respecto se puede afirmar que:
a) La presin arterial es cercana a los 60 mmhg de sis-
tlica
b) La presin arterial es cercana a los 90 mmhg de sis-
tlica
c) No existe correlacin clara entre la ausencia de pul-
sos perifricos y presin arterial.
d) La presin arterial es cercana a los 70 mmhg de sis-
tlica.
e) Si la presin arterial cae, el primer pulso que se pierde
es el femoral.
3. Al evaluar un paciente con nivel de conciencia
alterado puede hacernos pensar en:
a) Dao orgnico cerebral por noxa directa
b) Hipoxia cerebral
c) Intoxicacin por drogas o alcohol
d) Hipoperfusin cerebral
e) Todas las anteriores
4. Durante el trayecto hacia el sitio en donde se solicita
asistencia sanitaria, es importante recabar informacin
en relacin a:
a) Nmero de vctimas potenciales
b) Si la situacin amerita el apoyo de otros sistemas de
urgencia, como bomberos o carabineros.
c) Antecedentes del evento traumtico en forma general.
d) Edad aproximada de o los potenciales pacientes
e) Todas las anteriores.
40 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
1. Trauma. Manejo Avanzado. Carvajal.Uribe, Cava-
llieri. 2 Edicin.
2. National Association of Emergency Medical Tech-
nicians. Pre-Hospital Trauma Life Support (PHTLS)
Quinta Edicin. Editorial Mosby-Year Book.
3. American College of Surgeons. Advanced Trau-
ma Life Support (ATLS). USA Sexta. Edition. 1997.
4. American Heart Association. Pediatric Advanced
Life Support (PALS). USA, Normas 2000.
5. American Heart Association Advanced Life Sup-
port (ACLS). USA, normas 2000.
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
:: Apuntes
41 Conceptos Fundamentales: Va Area
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Va Va Va Va Va Area
Alvaro Donoso Zavala, Humberto Eyzaguirre Arzolas y Guillermo Villagra Morales.
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:
Distinguir las causas prevalentes de obstruccin de la va area en el
mbito prehospitalario.
Reconocer las alteraciones de la va area que ponen en riesgo la vida
de un paciente.
Definir la necesidad de manejo bsico y avanzado de la va area,
segn la condicin clnica de la va area del paciente.
Describir los mtodos alternativos de manejo avanzado de la va area.
Para mejorar la comprensin del
capitulo, se recomienda revisar
conceptos tales como
Captulo Cinemtica del
Trauma.
Captulo Evaluacin Primaria
y Secundaria.
Anatoma de la Va Area.
Fisiologa de la Ventilacin.
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
Son las 4 AM, invierno. Llaman por accidente automovilstico entre moto y automvil.
Se desconoce energa involucrada. Al llegar la escena es segura. Nos encontramos
con una colisin de alta energa con 3 pacientes involucrados. Dos de ellos
deambulando y el tercero, motociclista tendido en el suelo a 15 mts. del lugar del
accidente y sin el casco. Al evaluarlo el paciente esta inconsciente, ciantico, con
respiracin ruidosa de 8 rpm, sangramiento profuso en cuero cabelludo, epistaxis y
otorragia activa, trax inestable y probable fracturas mltiples de extremidades
inferiores. No tiene pulso radial y su frecuencia cardiaca es de 40 lpm.
Qu es lo prximo que hara usted con este paciente?
Cules son las prioridades en la atencin de este paciente?
Cul es la condicin clnica de la va area de este paciente?
Introduccin.
El establecimiento de una va area adecuada es el
primer paso en la atencin de emergencia de un paciente.
La indemnidad de la va area tiene que ver con la entrada
del aire y con la capacidad ventilatoria, por lo que el
manejo integral incluye la permeabilizacin, la proteccin
e, incluso, la necesidad de proveer una va area a travs
de la intubacin u otras tcnicas.
El manejo de la va area resulta particularmente
importante en pacientes con compromiso de conciencia
secundario a traumatismo encfalo-craneano, paro
cardiorrespiratorio, ingestin de drogas o por Insuficiencia
respiratoria clnica.
Aspectos anatmicos y fisiolgicos.
La va area es el conducto que comunica el ambiente
con los pulmones, permitiendo el intercambio gaseoso
(oxgeno y bixido de carbono). Se divide en va area
superior y va area inferior.
La va area superior est constituida por estructuras
rgidas, no colapsables, y su funcin principal es
comunicar el ambiente con la va area intratorcica.
Estructuralmente incluye:
Fosas nasales y cavidad bucal.
La naso y orofaringe.
La laringe.
La va area inferior consta de estructuras menos
rgidas, con posibilidad de colapso y su funcin es
trasladar el aire inhalado hasta los alvolos donde se
producir el intercambio gaseoso. Estructuralmente
incluye:
Trquea.
Bronquios principales.
Bronquios secundarios.
Bronquiolos terminales y respiratorios.
Sacos alveolares.
Los pulmones pueden expandirse y contraerse de dos
maneras uno aumentando su dimetro vertical gracias a
42 Conceptos Fundamentales: Va Area
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
la contraccin del diafragma o a travs de su dimetro
antero-posterior con la elevacin y descenso de las
costillas, la respiracin normal se logra slo con el primero
de estos mecanismos durante la inspiracin ya que luego
la expiracin se hace de manera pasiva slo con los
cambios de presin y el retroceso elstico de los
pulmones, durante una espiracin forzada en cambio el
retroceso elstico no es suficiente por lo que se hace
necesario el uso de la musculatura abdominal., el
segundo de estos mecanismos se realiza durante una
inspiracin forzada y es utilizando la movilidad de la caja
torxico que se realiza con msculos como son los
intercostales externos esternocleidomastideos, serrato
anterior, que elevan las costillas.
La razn por la que el pulmn no se colapsa de manera
espontnea es que existe entre la pleura pulmonar y la
pleura de la pared torxico una presin negativa de
aproximadamente (-) 5 cm. de agua, que hace que el
pulmn este siempre adosado a la pared del trax.
Sabemos que la disponibilidad de oxgeno en los alvolos
est determinada por el Volumen Minuto (VM), producto
del Volumen Corriente (VC) por la frecuencia respiratoria
(FR) y de la fraccin Inspirada de Oxgeno (FiO
2
).
La modificacin de alguno de estos parmetros puede
llegar a requerir un esfuerzo extra del paciente para
asegurar un aporte adecuado de oxgeno a las clulas.
Normalmente, el trabajo respiratorio consume un 10 %
de las energas potencialmente disponibles para efectuar
la ventilacin. En condiciones de deterioro o falla respiratoria,
el consumo puede llegar al 40 % o ms, provocando la
fatiga de la musculatura respiratoria y el colapso del paciente.
Por ello es tan importante evaluar la funcin ventilatoria y
asegurar la ms alta concentracin de oxgeno disponible
para el paciente que muestra un aumento del trabajo
respiratorio. El perodo del manejo prehospitalario nunca
es tan prolongado como para llegar a provocar dao por el
uso de altas concentraciones de oxgeno.
Diferencias antomo fisiolgicas: Va Area adulto
peditrico.
La va area peditrica es similar a la del adulto a partir
de los 8 aos de edad. Por consiguiente, es preciso
conocer y comprender las diferencias que existe entre la
va area del menor de 8 aos y la del adulto.
La cabeza del nio es proporcionalmente ms grande
que la del adulto y, debido al occipucio prominente, tiende
a yacer en flexin cuando est en supino. La cara es
pequea con respecto a las otras porciones. Presenta
adenoides y amgdalas grandes. La lengua tambin es
grande en relacin al volumen de la cavidad bucal. La
hipofaringe es ms pequea. La epiglotis es ms grande,
floja y tiene forma de omega. La laringe es corta, estrecha
y situada en un plano ms anterior.
En el nio, los tejidos de sostn, como los anillos
tranquales y la parrilla costal, estn menos desarrollados
lo que significa mayor posibilidad de colapso. Los
bronquios son ms estrechos y existe mayor nmero de
glndulas mucosas que en el adulto. Los volmenes
pulmonares son pequeos en trminos absolutos y en
relacin a las demandas metablicas del nio. Su
consumo de oxigeno llega a los 6 a 8 ml/kg/min.; en
cambio, en el adulto, el consumo de oxigeno es de 3 a 4
ml/kg/min.(2)
Debido a la posicin de flexin que adopta la cabeza,
al cuello corto y abultado, y a la posicin anterior de la
faringe, la va area del nio menor de 8 aos tiende al
colapso. Los nios son respiradores nasales hasta los 3-
6 meses de edad, por lo que cualquier obstruccin gen-
era aumento del trabajo respiratorio o apnea. Esto es
vlido para cualquier infeccin de la va area superior.
La lengua cae con mucha facilidad en el nio
inconsciente. La epiglotis y la hipofaringe pueden llegar a
provocar problemas respiratorios ms rpidamente debido
a infecciones virales o bacterianas o por lesiones directas
que determinen estrechamiento del lumen traqueal.
Por otra parte, l os ni os tol eran menos el
broncoespasmo y la inflamacin de la va area inferior.
Debido a los volmenes pulmonares, tienen menos
capacidad de reserva y la apnea conduce, rpidamente
a la desaturacin y bradicardia. Adems, los reflejos de
proteccin son inmaduros, respondiendo a la hipoxia con
apnea y bradicardia en vez de compensar con aumento
del trabajo respiratorio y de la frecuencia cardiaca.
La zona ms estrecha de la va area est ubicada
bajo las cuerdas vocales, a nivel del cartlago cricoides.
Esto le da una forma de reloj de arena. En cambio, en el
adulto, la porcin ms estrecha del tubo areo est a
nivel de las cuerdas vocales.
La Va area en el nio es ms estrechas que la del adulto
por lo tanto la obstruccin moderada por edema, tapones
mucosos o cuerpos extraos pueden reducir de manera
importante el dimetro de la va area, aumentando la
resistencia al flujo areo y el trabajo respiratorio.
Normalmente las costillas y el esternn contribuyen a
mantener el volumen pulmonar, en el caso de los lactantes
las costillas son muy deformables lo que le impide
mantener un volumen pulmonar normal, sobre todo
cuando el retorno elstico de los pulmones aumenta o
Figura 1: Va Area nio y adulto.
43 Conceptos Fundamentales: Va Area
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
disminuye la distensibilidad pulmonar. Como resultado,
disminuye la capacidad residual funcional cuando el
esfuerzo respiratorio es escaso o nulo, adems como
las costillas producen un soporte limitado a la expansin
pulmonar, el lactante depende mas del diafragma para
generar un volumen corriente, por lo que cualquier factor
que interfiera en el movimiento del diafragma, (distensin
gstrica, abdomen agudo) puede provocar insuficiencia
respiratoria (Fig. 1).
Manejo Prehospitalario de la Va Area.
La l etra A del ABC se refi ere a l a apertura o
permeabilizacin de la va area, la que deber
acompaarse siempre de control estricto de la columna
cervical en aquellos pacientes con sospecha de trauma
o con informacin insuficiente para descartarlo.
El compromiso de la va area implica una perturbacin
del intercambio gaseoso, determinando una situacin de
riesgo vital que exige una rpida intervencin.
En el paciente inconsciente, la primera causa de
obstruccin de la va area es la cada de la lengua hacia
la orofaringe. Esto ocurre por la relajacin de la
muscul atura del pi so de l a l engua. Este mi smo
mecanismo provoca la cada de la epiglotis sobre la
laringe, ya que sta se encuentra unida al hioides por un
sistema ligamentoso que tambin se desplaza al relajarse
la musculatura.
El paciente inconsciente presenta depresin de sus
reflejos de proteccin ya que el esfnter esofgico se
encuentra con su tono muscular disminuido, favoreciendo
el vmito y la aspiracin.
Por otra parte, las secreciones producidas por un
proceso patolgico o por un traumatismo, pueden llegar
a comprometer la ventilacin por obstruccin directa.
Los objetivos del manejo de la va area son:
Mantener la va area.
Proteger la va area.
Proveer la va area.
Luego de asegurar la permeabilidad de la va area,
corresponde evaluar la entrada del aire (B del ABC; B
de buena ventilacin), esta evaluacin comienza por el
MES Mirar, Escuchar, Sentir la respiracin espontnea
del paciente.
Es preciso observar la excursin y simetra del trax,
el uso de musculatura accesoria y retracciones torxicas.
Para cumplir con estos objetivos, se disponen de tres
mtodos de control de la va area: manual, mecnico y
transtraqueal.
Se describirn en el orden de secuencia lgica en que
deben aplicarse, es decir, desde lo bsico a lo avanzado,
segn l os requeri mi entos del paci ente y de su
reevaluacin permanente.
1. Mtodo Manual.
El objetivo del mtodo manual es la permeabilizacin
inicial de la va area a la espera de medidas ms
definitivas.
Para efectuar la permeabilizacin, en un paciente sin
antecedentes de traumatismo, se aplica la Triple Maniobra
de Safar que consiste en:
a. extensin del cuello
b. elevacin de la mandbula
c. apertura bucal
La extensin del cuello permite alinear la va area del
adulto; la elevacin de la mandbula elimina la obstruccin
provocada por la cada de la lengua, y con la apertura
bucal se abre la va area (Fig. 2 y Fig. 3).
Esta maniobra est contraindicada en aquellos
pacientes que presentan trauma o sospecha de trauma
PCR
Alteracin de consciencia
Trauma
Dao Laringeo
Anafilaxia
Cuerpo Extrao
Irritantes
Desplazamiento de
la lengua
Edema de lengua
Obstruccin
Orofaringea
Espasmo laringeo
Trauma
Figura 2: Apertura manual sin trauma (Safar).
Figura 3: Apertura manual y MES.
44 Conceptos Fundamentales: Va Area
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
cervical. Cabe recordar que los pacientes inconscientes
potencialmente pueden presentar lesiones cervicales.
Si existe evidencia de trauma, se deber realizar traccin
ceflica de la columna cervical y alineacin a la lnea me-
dia (salvo que exista dolor, crepitacin sea, espasmo
muscular o signos de compromiso medular). De esta
manera se estabiliza la columna hasta que se instala un
collar cervical, siempre en posicin supina del paciente.
Para provocar la apertura bucal se debe realizar la
maniobra de traccin del mentn efectuado por otro
reanimador, o elevacin de la mandbula por el mismo
reanimador que fija la columna (Fig. 4).
La principal desventaja de ste mtodo es que ocupa
a un miembro del equipo de reanimacin impidindole
realizar otras acciones. Adems, sin la debida proteccin
cervi cal , estas mani obras pueden generar un
desplazamiento de hasta 5 mm si el paciente presenta
inestabilidad del segmento C
5
-C
6
(1).
Por otra parte, la gran ventaja del mtodo manual es
que disminuye en un 60 % los movimientos de segmentos
inestables de la columna cervical, a nivel de C
1
-C
2
, incluso
durante otras acciones asociadas como la traccin o
elevacin mandibular e incluso durante la intubacin.
Debemos recordar que el collar cervical reduce
fundamentalmente los movimientos anteroposteriores de
la columna cervical (flexo-extensin), por lo que se deben
utilizar inmovilizadores laterales para una correcta
sujecin y transporte.
Una vez estabilizada la columna cervical se proceder
a la extraccin de cuerpos o material extrao de la cavidad
bucal del paciente (restos de alimento, sangre, prtesis
dentales, materiales extraos). Para esto se puede usar
la maniobra de dedo en gancho. Slo se retira lo visible.
Nunca deben hacerse exploraciones a ciegas, pues
podemos impactar un cuerpo extrao transformando una
obstruccin parcial en obstruccin completa de la va area.
Las normas 2005 de la AHA para profesionales de la
salud indica que si se sospecha lesin cervical debe
utilizar la maniobra de subluxacin mandibular (que igual
provoca movimiento de la columna cervical), junto con
fijar la columna cervical, para abrir, en base a un mtodo
manual la va area del paciente.
Si sta maniobra no es suficiente para abrir la va area,
se debe utilizar la maniobra extensin de cuello, apertura
bucal y traccin de mandbula, debido a que la prioridad
es abrir la va area en un paciente vctima de trauma
que est inconsciente.
2. Mtodo Mecnico.
El mtodo mecnico de control de la va area utiliza
dispositivos artificiales, de distinta complejidad e
introducidos a diferentes niveles anatmicos.
Cuanto mayor sea el compromiso de la va area del
paciente, mayor complejidad en el uso de estos
dispositivos, algunos de los cuales slo servirn para
mantener la permeabilizacin, mientras otros asegurarn
la mantencin y adems proveern y protegern la va
area.
a. Aspiracin de secreciones.
Secreciones espesas, como la sangre o los vmitos, o
elementos slidos de distinta naturaleza y origen, pueden
causar obstruccin de la va area lo que har necesario
utilizar un sistema de aspiracin al vaco.
Es importante destacar que deben emplearse sondas
de tipo Yankahuer las que por su rigidez y mayor dimetro
no se colapsan y resultan ideales para la aspiracin de
fluidos espesos (sangre, saliva o contenido gstrico).
Asimismo, permiten dirigir la aspiracin para no inducir,
por ejemplo, reflejo nauseoso y vmito del paciente.
Eventualmente, se podr utilizar una pinza Magill para
la extraccin de cuerpos extraos impactados a nivel de
la laringe, siempre bajo visualizacin directa.
La unidad de succin instalada debera generar un flujo
mnimo de 40 lts por minuto, o bien una succin de a lo
menos 300 mm/hg, con la precaucin de dosificar sta
succin en pacientes peditricos y al succionar un tubo
endotraqueal (Fig.5).
b. Cnula orofarngea.
Luego de la permeabilizacin manual y de la aspiracin
de la va area, est indicado el uso de las cnulas oro
farngeas (o de Mayo), las cuales por su forma y rigidez,
van a mantener la lengua adosada al piso de la boca
Figura 4: Permeabilizacin manual en Traum a.
Figura 5: Sonda Yankahuer.
45 Conceptos Fundamentales: Va Area
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
impidiendo su cada a la pared posterior de la orofaringe
(Fig. 6).
La cnula oro farngea slo est indicada en pacientes
inconscientes y con ausencia de reflejo nauseoso.
La eleccin de la cnula se realiza midiendo la distancia
desde los incisivos (comisura labial) hasta el ngulo de
la mandbula; en el adulto tambin se puede tomar como
referencia el lbulo auricular.
Debe ser introducida totalmente en la cavidad bucal y
no fijarse con telas: si el paciente mejora su estado de
conciencia y la rechaza, esta debe ser retirada (Fig. 7).
Si no es riguroso en esta medicin, la cnula puede
quedar muy corta, impactndose sobre la lengua,
empujndola de esta forma hacia la orofaringe (Fig. 8D).
Por otro lado puede suceder que quede muy larga,
llegando incluso a la epiglotis, bajndola hasta tapar la
entrada a la laringe. (Fig. 8C). De estas dos maneras
podemos accidentalmente obstruir la va area (Fig. 8).
En el nio y en el adulto con sospecha o con trauma
comprobado, la cnula se introduce en la misma posicin
en que va a quedar, esto es, con la concavidad mirando
a la lengua del paciente. En el adulto sin trauma, la cnula
se instala en forma invertida a como va a quedar y se
rota mientras se introduce (Fig. 9).
Las cnulas nasofarngeas son poco usadas en nuestro
medio prehospitalario y estn contraindicadas en
pacientes que presenten trauma craneal severo con
fractura de la base de crneo (por ejemplo, fractura de la
lmina cribosa).
Oxigenoterapia.
La disponibilidad de oxigeno en los alvolos est
determinada por el Volumen Minuto (VM), producto del
Volumen Corriente (VC) por la Frecuencia Respiratoria
(FR) y de la Fraccin Inspirada de Oxigeno (FIO
2
).
La modificacin de alguno de estos parmetros puede
requieren de un esfuerzo del paciente para asegurar un
aporte adecuado de oxigeno a las clulas.
Normalmente, el trabajo respiratorio representa menos
del 5% del consumo de oxgeno corporal total. (10) En
condiciones de falla respiratoria, el consumo puede
incrementarse dramticamente provocando la fatiga de
Figura 6: Cnula orofarngea
Figura 7: Cnula medicin.
Figura 8: Posiciones iatrognicas de la cnula orifarngea.
Figura 9: Colocacin Mayo.
46 Conceptos Fundamentales: Va Area
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
la musculatura respiratoria y el colapso cardiorrespira-
torio. Por ello, es muy importante evaluar la funcin
ventiladora y asegurar la ms alta concentracin de
oxgeno a un paciente con signos de aumento del trabajo
respiratorio.
El manejo prehospitalario nunca es tan prolongado
como para que el uso de altas concentraciones de
oxgeno llegue a provocar dao. Sin embargo, los
pacientes con enfermedades respiratorias crnicas, no
deben recibir altas concentraciones de oxgeno.
En la atencin prehospitalaria se emplean, de preferencia,
sistemas que aportan oxgeno a bajo flujo pero en alta
concentracin, como las mascarillas de no reinhalacin, las
que estn diseadas para que los gases espirados tengan
un mnimo o nulo contacto con los gases inspirados. Esto
se logra a travs de una vlvula entre el ambiente y la bolsa
reservorio de oxgeno que se ocluye al aspirar y se abre al
inspirar. Asimismo, dispone de vlvulas a cada lado de la
mascarilla que permiten la salida del aire espirado pero que
se cierran al tomar aire, evitando la mezcla con aire ambiental
y la consecuente disminucin de la concentracin de
oxgeno. El reservorio siempre debe mantenerse lleno de
oxgeno. Se ocupan flujos de 12 a 15 I/min., con lo cual se
alcanzan FIO
2
muy cercanas a 1.0.
En sntesis, el manejo de la va area es la intervencin
ms importante a realizar en cualquier paciente en el
medio prehospitalario. Asegurar, proteger y proveer la va
area es un objetivo bsico de la accin teraputica y
debe preceder a cualquier otra intervencin (excepto si
estamos en presencia de una fibrilacin ventricular). Es
crucial el entrenamiento permanente en aquellas tcnicas
que permiten asistir eficazmente a los pacientes con
riesgo vital. Las habilidades y destrezas del personal de
sal ud para uti l i zar l a bol sa/mascari l l a si guen
constituyendo un requisito fundamental para la aplicacin
de otras tcnicas, ms completas o invasivas, propias
de la reanimacin cardiopulmonar (Fig. 10).
Ventilacin asistida con Bolsa y Mscara.
La decisin de apoyar la ventilacin de un paciente se
fundamenta en la imposibilidad de ste para mantener
un adecuado intercambio gaseoso, esto es, ante una
insuficiencia respiratoria. Signos de insuficiencia
respiratoria son, entre otros, cianosis, compromiso del
estado de conciencia, aumento del trabajo respiratorio,
taquicardia o bradicardia severa, uso de musculatura
accesoria, respiracin paradjica.
La ventilacin con bolsa y mascarilla, realizada por
personal entrenado, es la tcnica de eleccin inicial ante
un paciente de estas caractersticas.
Exi sten di versos ti pos y tamaos de bol sa de
preanimacin. La bolsa neonatal posee un volumen
aproximado de 250 ml (hasta 5 Kg.) la peditrica alrededor
de 450 ml (hasta 30 Kg.) y la del adulto, 1500 ml. Se
debe elegir el tamao adecuado para cada grupo etreo
y debe contar con un reservorio de oxigeno que permita
entregar concentraciones de hasta un 100% (flujo de O
2
de 12 a 15 lts. Por minuto).
Una mascarilla adecuada es idealmente transparente
y con borde neumtico que permite ajustarla a la cara
del paciente cubriendo desde la nariz hasta el mentn.
La idea no es presionar la mascarilla contra la cara, sino
elevar la cara hacia la mascarilla. Esto permite ajustar de
menor forma la mascarilla, tensar los tejidos ayudando a
abrir la va area, oponerse al colapso de la va area debido
a la gravedad y tener el control del cuello y de la cabeza.
En caso de notar fugas obtener un buen ajuste. Las
fugas ocurren con frecuencia cuando el paciente tiene
instalada una sonda nasogstrica. En este caso, se puede
enrollar parte de la sonda dentro de la mascarilla,
cuidando que no interfiera con la ventilacin.
Es importante posicionar los hombros, cuello y cabeza
del paciente en la lnea media. Esto permite alinear la va
area facilitando la ventilacin. En el Paciente adulto se
recomienda extender ligeramente la cabeza; en el adulto
con trauma y en el nio, en cambio, est indicada una
posicin intermedia entre flexin y extensin de la cabeza.
En los pacientes obesos y en mujeres embarazadas; se
recomienda elevar la cabeza y trax unos treinta grados
respecto de la superficie horizontal (las vsceras podrn
caer y liberar el diafragma, disminuyendo el trabajo
ventilatorio). Esta posicin tambin es muy til para los
pacientes con trauma craneano, ya que permite optimizar
los lujos vasculares cervicales, diminuyendo el riesgo de
hipertensin intracraneana.
Se puede ventilar a un adulto pequeo o a un nio con
Figura 10: Mascarilla con reservorio. Figura 11: Mascarillas Amb.
47 Conceptos Fundamentales: Va Area
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
una mascarilla de tamao adulto, invirtiendo la mascarilla
de tal forma que el borde mandibular se apoye sobre la
nariz. Esto permite la asistencia ventilatoria hasta que se
cuente con la mascarilla del tamao adecuado (Fig. 11).
Cmo Ventilar?
Antes de ventilar al paciente, se debe revisar y despejar
la va area por la probable presencia de un cuerpo
extrao. Una vez despejada la va area, se procede a
ventilar con movimiento pausado pero sostenido,
observando la excursin torcica. Esto facilita la
ventilacin al disminuir la resistencia al flujo area
sobretodo en los pacientes peditricos, en que los flujos
tienden a hacerse ms turbulentos a medida que aumenta
la inspiracin asistida.
Es preciso evitar la hiperventilacin que podra provocar
mayor dao enceflico al disminuir el flujo sanguneo cere-
bral secundario a un barrido demasiado enrgico del CO
2.
Se debe verificar la entrada del aire, auscultando en
ambos campos pulmonares, a nivel de la lnea media axilar.
Se no hay entrada de aire, se debe revisar y reajustar el
sello de la mascarilla sobre la nariz, la indemnidad de la
bolsa y la posibilidad de obstruccin de la va area por
cuerpo extrao; en este ultimo caso, se deben realizar las
maniobras para despejar la va area de reintentar la
ventilacin . En el paciente inconsciente y que no presenta
reflejo nauseoso, se puede insertar una cnula mayo que
permite mantener abierta la va area superior.
La distensin abdominal impedir una buena ventilacin.
Una sonda naso u orogstrica y la maniobra de Sellick
(presin cricodea) ayudan a manejar este problema. Una
ventilacin pausada (de 1 seg. de duracin) y con
volumen adecuado previene la distensin abdominal.
Si la ventilacin se hace dificultosa por cansancio del
reanimador, se puede apoyar la bolsa sobre el antebrazo
de la mano que sujeta la mascarilla. Los reanimadores
que tienen manos pequeas suelen proporcionar un
mejor volumen de ventilacin.
La ventilacin con bolsa y mascarilla, bien realizada, es
tan efectiva como la intubacin endotraqueal, requiere menos
destrezas del reanimador, es ms fcil de ensear y de retener
como habilidad, y puede llegar a brindar apoyo ventilatorio
efectivo mientras se traslada al paciente (Fig. 12).
El volumen administrado al paciente mediante bolsa
mscara debe ser entre 6 a 7 ml por kilo, solo permitir
una expansi n di screta del trax del paci ente,
disminuyendo as la posibilidad de distensin gstrica ya
que al generar una presin excesiva en la va area su-
perior (mayor a 20 cmH2O) se provoca la apertura del
esfnter esfago gstrico; sumado a esto al ventilar con
bolsa mscara a un paciente en paro cardiorrespiratorio,
la posibilidad de distensin gstrica aumenta ya que la
distensibilidad pulmonar disminuye drsticamente al
presentarse el paro cardiorrespiratorio
La distensin gstrica asociada a ventilacin bolsa con
excesivo volumen y tiempo provoca
Baja el diafragma.
Patrn restrictivo pulmonar.
Disminuye la distensibilidad pulmonar.
La maniobra de Sellick se debe aplicar en el paciente
inconciente para disminuir la probabilidad de distensin
gstrica, y debe ser eliminada slo si el paciente presenta
vmito, al ventilar con bolsa (Fig. 13).
El consenso de la Brain Trauma Foundation 2002, con
respecto a la hiperventilacin considera que slo si existe
clnica de herniacin cerebral (asimetra pupilar, triada
de Cushing) se podra aumentar en forma moderada la
frecuencia de ventilacin asistida, de modo contrario slo
oxigene al paciente. De este modo sugieren lo siguiente.
TEC con sospecha de herniacin cerebral.
Adulto: 16-20 vent. Asistida
Nio: 20-24
Lactante: 24-28
NO realice Hiperventilacin de Rutina
TEC Sin herniacin cerebral.
Adulto: 10-12 ventilacin asistida
Nio: 12-16
Lactante: 16-20
El concepto es SOLO OXIGENACIN
Figura 12: Bolsa de reanimacin.
Figura 13: Sellick.
48 Conceptos Fundamentales: Va Area
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
La hiperventilacin puede desarrollar los siguientes
eventos fisiopatolgicos:
Sobredistensin pulmonar, generando auto peep, lo
que disminuye el retorno venoso alterando el gasto
cardiaco por disminucin del llene ventricular derecho.
Vasoconstriccin de los vasos cerebrales, llegando
a isquemia cerebral por una hipocapnia mal controlada.
Disminuir el flujo sanguneo generado por las com-
presiones torcicas en el desarrollo de un PCR:
Si pese al aporte artificial adicional de oxgeno el
paciente an no mejora, se debe apoyar la ventilacin
con la bolsa de resucitacin manual. La ventaja de esta
forma de ventilacin es que no requiere un flujo externo
para retornar a su posicin de ventilacin una vez que es
comprimida, como sucede con la bolsa de anestesia.
Tambin posee un reservorio de oxgeno y se usan flujos
de 12 a 15 L/min. alcanzando altas concentraciones de
oxgeno (cercanas al 100%). La mascarilla a emplear
debe ser transparente y abarcar la boca y la nariz del
paciente.
La ventilacin debe ser sostenida y pausada para no
generar flujos turbulentos que aumentan la resistencia
de la va area y provocan distensin abdominal y una
pobre ventilacin pulmonar y se debe ocupar la
mnemotecnia C-E para recordar la tcnica sugerida para
la correcta tomada de la mascarilla de la bolsa de
reanimacin (Fig. 14. y Fig. 15).
La ventilacin con bolsa de resucitacin es ms
recomendable que la intubacin para el manejo de
cualquier paciente con algn esfuerzo respiratorio cuando
no se tiene las destrezas necesarias para realizar la
tcnica de intubacin endotraqueal, pues requiere menos
destrezas del reanimador, es ms fcil de ensear y de
retener como habilidad, y puede llegar a brindar apoyo
equivalente mientras se traslada al paciente (Fig. 16, Fig.
17 y Fig. 18).
Intubacin Endotraqueal.
La intubacin endotraqueal (IET) en la atencin
prehospitalaria es un procedimiento de urgencia, en
donde los pacientes tienen caractersticas particulares
como son:
Encontrarse por definicin con estmago lleno.
Presin intragstrica probablemente aumentada.
Reflejos protectores de la va area deprimidos.
El mtodo mecnico ms seguro de control de la va
area es la IET, la cual requiere destreza y experiencia
del operador. La IET es el nico procedimiento que
Figura 14: Bolsa C.
Figura 15: Balsa E.
Figura 16: Bolsa mscara en Trauma.
Figura 1: Reanimacin de una persona por un reanimador.
49 Conceptos Fundamentales: Va Area
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
provee, mantiene y protege la va area en un 100 %.
Las ventajas que brinda un tubo endotraqueal (TET)
son, entre otras, las siguientes:
Sellar hermticamente la trquea, evitando as la
bronco aspiracin de contenido gstrico u otras se-
creciones y sustancias presentes en la va area su-
perior.
Permite aspirar secreciones directamente desde la
trquea.
Permite entregar concentraciones elevadas de oxigeno.
Permite un control total de la ventilacin, asegurando
la administracin volmenes corrientes adecuados
(10 a 15 ml/kg).
Brinda una va para la administracin de lidocana,
adrenalina, naloxona y atropina.
Indicaciones de Intubacin.
Ante todo usted debe preguntarse:
Puede el paciente:
Mantener su va area permeable?
Proteger su va area?
Est el paciente:
respirando a una frecuencia y profundidad ade-
cuadas?
Oxigenndose apropiadamente?
S las respuestas a estas cuatro interrogantes son
negativas y no pueden ser resueltas a travs de otros
medios o procedimientos, usted debe proceder a intubar
al paciente.
Indicaciones especficas de IET.
Paciente en apnea (PCR o Paro Respiratorio).
Ausencia de reflejos protectores de la va area.
Obstruccin severa de la va area (por morbilidad,
trauma o OVACE)
Paciente con puntaje de Glasgow igual o inferior a 8.
Paciente politraumatizado con puntaje de Glasgow
igual o menor a 10.
Status convulsivo.
Lesiones de la va area.
Necesidad de mantener la ventilacin asistida por
un tiempo prolongado.
Dificultad respiratoria severa o falla respiratoria inmi-
nente.
Las normas 2005 AHA hablan de que en el desarrollo
de un PCR, las consideraciones sobre el manejo de la
va area, deben considerar:
La prioridad es realizar masaje con mnimas interrup-
ciones.
La insercin de un dispositivo avanzado para la va
area puede no ser la prioridad
La intubacin debe ser realizada slo por personal
entrenado.
El mtodo ptimo de manejo de la va area durante
el paro vara en base a la experiencia del operador
La ventilacin a travs de un dispositivo avanzado en
un paciente con circulacin espontnea es de 10 a 12
ventilaciones por minuto en el adulto, o sea, cada 6 o 7
segundos, en nios debe ser entre 12 y 20 ventilacin por
minuto. La ventilacin a travs de un dispositivo avanzado
en un paciente en paro cardiorrespiratorio debe ser entre
8 y 10 por minuto asincrnica con el masaje cardiaco.
En la atencin prehospitalaria la va de eleccin para
el manejo seguro de la va area es la intubacin
orotraqueal (IOT). La va nasotraqueal requiere, a
menudo, mltiples intentos y movilizacin indeseable de
la cabeza y cuello del paciente, a fin de alinear
adecuadamente la va area; est contraindicada en
pacientes con sospecha de fractura de base de crneo y
en fracturas inestables del macizo facial, pudiendo
adems ocasionar hemorragias significativas.
En todos los pacientes y especialmente en aquellos
con antecedentes de trauma, la intubacin siempre debe
efectuarse entre a lo menos dos operadores : uno que
realiza la laringoscopa e intubacin propiamente tal y
otro que realiza la fijacin manual de columna cervical (
tcnica a 4 o incluso 6 manos ), evala los parmetros
vitales y desplaza el cartlago Tiroides hacia arriba, atrs
y a la derecha del paciente a requerimiento del operador
que efecta la laringoscopa (maniobra de PADA), la cual
busca mejorar la visualizacin de las cuerdas vocales.
El tubo endotraqueal (TET).
El TET es transparente, radio lcido, graduado a
distintas distancias, con marcas para el nivel de las
cuerdas vocales, con el extremo inferior abierto a bisel y
un agujero sobre ste ( ojo de Murphy ) que permite
ventilar si se ocluye el lumen central distal, con cuff o
manguito de presin para un buen sellado de la va area.
En el paciente peditrico no se debe usar TET con cuff
pues el estrechamiento subgltico proporciona un cuff
anatmico y adems la presin sostenida del cuff puede
producir dao en una va area en desarrollo. A partir de
los 8 aos de edad la va area del nio se asemeja a la
Figura 18: Bolsa mscara dos operadores.
50 Conceptos Fundamentales: Va Area
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
del adulto y est indicado, entonces, el uso de TET con cuff.
Para seleccionar el dimetro del TET, se puede utilizar como
referencia la falange media del dedo meique del paciente.
En general, en la mujer se utilizan tubos de dimetro 6,5 a
8,0 y, en el hombre, tubos de dimetro 7,5 a 9,0.
En pediatra, para determinar el tamao del tubo se
utiliza la formula:
N TET= Edad en aos + 4
4
Materiales.
El procedimiento de intubacin se inicia asegurando la
ms completa disponibilidad de materiales:
Tubos endotraqueales de diferentes tamaos.
Laringoscopio con hojas desde n 00 al n 4 (rectas
y/o curvas), con pilas en buenas condiciones.
Ampolletas de hojas funcionando.
Jeringas de 10 y 20 cc para inflar el cuff.
Mquina de aspiracin con sonda rgida de Yankahuer.
Pinza Magill.
Bolsa de ventilacin manual con mscaras transpa-
rentes y reservorio.
Estiletes de intubacin.
Cinta para fijar el tubo.
Capnmetro u otro equipo para la medicin del CO2
espirado.
Oxgeno.
Tcnica de intubacin endotraqueal.
La tcnica incluye a lo menos a dos operadores (4
manos).
Preparacin de todo el material previo a la intubacin.
Bomba de aspiracin y sonda Yankahuer siempre
presentes y operativas.
Monitorizacin cardaca, saturometra y presin ar-
terial.
Una vez seleccionado el TET verifique la indemnidad
del cuff inflndolo con una jeringa. Algunas frmulas
para calcular la distancia que debe introducirse el
TET son multiplicar el nmero del tubo por 3 lo que
determina la distancia en cms que ser introducido
desde la comisura labial (slo una referencia), otra
forma es visualizar 2 a 3 marcas que existen a 3
cms del extremo distal en los tubos peditricos e in-
troducirlo hasta que se alcancen estas marcas y en
los tubos para adultos existe una marca o asterisco
que debe quedar a nivel de la comisura labial (21
cms para la mujer y 23 cms para el hombre ).
Retire prtesis dentarias.
Preoxigenacin a altas concentraciones:
En el paciente con esfuerzo respiratorio aceptable
utilice mascarilla de alta concentracin de oxgeno;
en lactantes y en pacientes con esfuerzo respiratorio
francamente inadecuado realice ventilacin asistida
al menos durante dos minutos. La preoxigenacin
enriquece la capacidad residual funcional con oxge-
no, lo cual permite casi 3 a 4 minutos de apnea an-
tes de que aparezca hipoxia (la PaCO2 aumenta
aproximadamente 3 mmHg/min. en el paciente ap-
neico).
Adecuada alineacin operador - va area del pa-
ciente.
Tome el laringoscopio con la mano izquierda, abra
la boca del paciente con los dedos de su mano dere-
cha e introduzca la hoja por la comisura labial dere-
cha y desplcela a la lnea media arrastrando la len-
gua.
Con el laringoscopio en posicin, traccionar la man-
dbula en sentido ntero superior (en un ngulo de
45) para poder visualizar las cuerdas vocales. Re-
cuerde no rotar el laringoscopio, ni utilizar como punto
de apoyo los dientes o la enca superior.
PADA segn requerimiento del operador
Una vez visualizadas las cuerdas vocales y sin dejar
de mirar, tome el tubo e introdzcalo a travs de
stas.
Los intentos de intubacin no deben sobrepasar los
20 segundos. Si no se logra en ese tiempo, se inte-
rrumpe el procedimiento y se procede a la ventilacin
con la bolsa - mscara.
En los pacientes peditricos, el uso de una hoja curva
o recta est determinado por el dominio que se tenga
de una u otra. Aunque se prefiere la hoja recta porque
otorga una visin ms directa de las cuerdas vocales,
la hoja curva permite rechazar y sostener mejor la
lengua.
Retire el laringoscopio.
Mximo 2 laringoscopas por operador con slo un
intento de intubacin.
Respeto absoluto por tiempos mximos de intubacin
o laringoscopas.
Verificacin absoluta de la correcta IET.
Una vez que el paciente est intubado, reinstale el
collar cervical en los casos que se requiera.
En caso de intubacin frustra; uso de mtodos alter-
nativos del manejo de la va area (Fig. 19).
Confirmacin intubacin endotraqueal correcta.
Confirmar inmediatamente la correcta posicin del TET.
Figura 19: Intubacin en trauma.
51 Conceptos Fundamentales: Va Area
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Confirmacin primaria por examen fsico.
La primera confirmacin sin duda es la visualizacin
de el paso del TET a travs de las cuerdas vocales.
A continuacin:
Con la primera ventilacin suministrada por bolsa-
mscara ausculte el epigastrio, a objeto de descartar
intubacin esofgica. Luego en la cara anterior del
trax izquierda y derecha (infraclavicular) y medioaxi-
lar izquierda y derecha (lateral de cada hemitrax).
Verifique la excursin, amplitud y simetra torcica.
Observe la condensacin que se presenta en el lu-
men interno del TET durante la espiracin, se puede
observar condensacin falsa positiva.
Ninguna de estas tcnicas tiene una fiabilidad de un
100% por s misma para verificar la posicin del TET, por
lo cual se hace necesario complementar la evaluacin
clnica con dispositivos.
Confirmacin secundaria, utilizacin de dispositivos:
Existen distintos dispositivos para evaluar la correcta
posicin del TET, entre ellos son:
Detector esofgico
Monitorizacin del dixido de carbono
Detector coliromtrico del dixido de carbono
Capnografa
pulsioximetra
La Conferencia Internacional de Recomendaciones
2005 de l a Ameri can Heart Associ ati on trat
detalladamente si la evidencia avala los dispositivos de
confirmacin secundaria (detectores de intubacin
esofgica y sensores de co2 espirado colorimtrico) como
un dispositivo obligatorio.
Considera que los detectores esofgicos se ocupan
slo en nios con un peso mayor a 20 kg que no estn
en PCR.
Ningn dispositivo o accesorio puede sustituir la
visualizacin directa del tubo endotraqueal al atravesar
las cuerdas vocales.
La evidencia muestra que en intentos consecutivos de
intubacin endotraqueal llegan a la conclusin de que
los miembros del equipo de salud pueden colocar
inadvertidamente el tubo en el esfago.
La evaluacin detallada de los intentos de intubacin
extrahospi tal ari os han concl ui do que l os tubos
endotraqueales son mucho ms difciles de colocar
exitosamente en ese contexto y altamente susceptibles
de desplazamiento por lo que es necesario fijar
adecuadamente el tubo endotraqueal con dispositivos
adecuados o fabricados para ste fin.
Considerar la inmovilizacin de la cabeza y la columna
cervical del paciente en relacin con la columna dorsal y
l umbar. Esta recomendaci n es parti cul armente
importante para trasladar al paciente intubado, situacin
que la mayora de las veces tiene lugar fuera del hospital
o, en el hospital, para procedimientos y estudios
diagnsticos. Se requieren cuellos ortopdicos y tablas
para inmovilizacin de columna.
Varios dispositivos comerciales miden la concentracin
de CO2 espirado de los pulmones. La presencia de CO2
espirado indica la correcta posicin del tubo endotraqueal.
Por lo general, la ausencia de CO2 en el detector implica
que el tubo est en el esfago, sobre todo en pacientes
con circulacin espontnea.
Puede haber lecturas falsos positivos (tubo en trquea,
pero el dispositivo indica que est en el esfago) porque
el suministro de CO2 es bajo en pacientes en paro
cardiorrespiratorio con bajo flujo sanguneo pulmonar o
en pacientes con un gran espacio muerto (embolia
pulmonar masiva)
El sensor coliromtrico evala continuamente la
ventilacin del paciente y consta de un sensor que indica
las diferentes concentraciones de CO2 espirado a travs
de diferentes colores y debe ser conectado entre el tubo
endotraqueal y la bolsa de reanimacin.
La rpida respuesta del sensor hace posible detectar
las concentraciones inspiradas y espiradas de CO2 en
forma continua.
Limitaciones.
Puede ser usado slo en pacientes con un volumen
corriente superior a 150 ml y con una ventilacin igual
o superior a 3 litros por minuto.
Puede ser usado a frecuencias respiratorias no ma-
yores a 35 por minuto.
No puede ser usado por ms de 24 horas continua-
mente, por la degradacin a la luz de los colores del
indicador.
Precauciones.
El sensor no reemplaza al monitoreo capnogrfico
ETCO2 (cuantitativo y continuo) usado en monitoreo
invasivo.
Interpretaciones previas a las 6 ventilaciones puede
causar errores.
No exponga el sensor a cidos, drogas o luz solar
intensa.
El indicador colorimtrico no debe ser interpretado
cuando existe un disminuido flujo sanguneo pulmo-
nar (PCR) que coincida con la intubacin esofgica.
El sensor es de uso nico y no es reutilizable
No exponer a ms de 40C o a -20C
Complicaciones de la intubacin endotraqueal.
Intubacin esofgica por procedimiento de IOT inco-
rrecto, que impide visualizar las cuerdas vocales.
Intubacin monobronquial por introduccin excesiva
del TET. Generalmente se desplaza el TET al bron-
quio derecho porque presenta un ngulo ms abierto
que el izquierdo con relacin a la trquea.
Hipoxia mantenida por no respetar los tiempos de
intubacin (mximo 20 segundos por intento).
Desgarros larngeos y/o traqueobronquiales. Un TET
excesivamente grande puede lesionar las cuerdas
vocales. Adems si el estilete sobresale del tubo o si
ste se introduce de forma muy vehemente, puede
provocar lesin transfixiante traqueal o larngea.
Fractura de piezas dentarias por apoyarse en ellas
52 Conceptos Fundamentales: Va Area
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
al realizar la laringoscopa
Deterioro clnico del paciente intubado (DOPE).
Se puede evaluar siguiendo una sencilla nemotecnia:
D: Desplazamiento del tubo (IOT monobronquial o tubo
hacia esfago, extubacin).-
O:Obstruccin del tubo (por secreciones o acodamiento).
P: Neumotrax a tensin en evolucin
E: Equipo con falla de funcionamiento (conexiones o
ensamblaje, falta de O2, etc.)
Intubacin difcil en Prehospitalario.
Se considera intubacin difcil cuando se requieren
ms de dos intentos, ayuda para efectuarla, cambio de
hojas de laringoscopio, cuando se excede el lmite de
tiempo o se realizan ms de 2 laringoscopias con el
paciente en hiperextensin de columna cervical.
Es laringoscopa difcil cuando no se ven las cuerdas
vocales con el paciente en hiperextensin de columna
cervical, con o sin maniobra de Sellick, en manos expertas.
En el SAMU Metropolitano, considerando slo las bases
avanzadas (M2), de un total de 701 pacientes en que se
prctico la intubacin endotraqueal durante el ao 2001,
el 19,9 % fueron consideradas difciles. De stas, el 65,7
% se intubo en el segundo intento y slo un 1,7 % del
total de pacientes no pudieron ser intubados.
Existen, en el mbito prehospitalario algunos factores
que nos pueden ayudar predecir si la intubacin ser o
no difcil.
Factores predictores de intubacin orotraqueal difcil.
Determinan por si solos una IET difcil, la presencia
de una va area inundada, el trauma en va area y
el cuello corto.
Dos o ms de los factores ya mencionados, agregn-
dose en combinacin el trauma facial grave y el espa-
cio confinado.
Clasificacin segn Cormack (laringoscopa).
Grado 1: se ve toda la glotis.
Grado 2: slo se ve la parte anterior de la glotis.
Grado 3: slo es visible la epiglotis.
Grado 4: no se puede ver ni la epiglotis (Fig. 20).
La intubacin es difcil con grado 3 y 4 de Cormack.
Antecedentes mrbidos: enfermedades congnitas
(sndrome de Pierre-Robin o el Treacher-Collins en
pacientes peditricos) o adquiridas (enfermedad reu-
mtica de la articulacin temporo-mandibular, espon-
dilitis anquilosante cervical, trismus asociado al trau-
ma o infeccin). Micrognatia, prognatismo, macroglosia.
Inclinacin de los incisivos superiores, tamao de
los dientes, imposibilidad de subluxacin anteropos-
terior de mandbula.
Separacin de la arcada dentaria: en el adulto se re-
quieren 35 mm y se considera intubacin imposible
por va orotraqueal cuando la apertura es inferior a
20 mm, la columna cervical est rgida en flexin o
existe deformidad facial congnita o adquirida severa.
Un algoritmo sugerido para el manejo prehospitalario
de la va area, es el algoritmo de Indicacin de Intubacin
(ver Tabla 1).
Secuencia Rpida de Intubacin (SRI).
La sedacin rpida y paralizacin neuromuscular,
conocida como secuencia rpida de intubacin, es
utilizada para facilitar la intubacin endotraqueal
minimizando los riesgos de bronco aspiracin, trauma
de la va area y aumento de la presin intracraneana
debido a la laringoscopa entre otros; siendo su objetivo
central lograr las condiciones ptimas de intubacin en
el menor tiempo posible.
Sus indicaciones ms precisas son:
IET de emergencia
presencia de laringoespasmo
paciente con estmago lleno.
La secuencia rpida de intubacin es un protocolo de
administracin conjunta de un sedante y un bloqueador
neuromuscular.
Est demostrado que la intubacin endotraqueal sin
previa paralizacin neuromuscular aumenta el nmero y
severidad de las complicaciones (6): 15% de aspiracin,
28% de trauma de la va area. Ninguna de estas
dificultades fueron observadas en la IOT con uso de
secuencia rpida de intubacin (p<0.0001).
No se ha definido an cul es el bloqueador neuro-
muscular ideal, sin efectos colatelares, sin embargo, en
el mbito prehospitalario (11) la succinilcolina, en dosis
de 1mg/kg adulto y de 1 a 2 mg/kg en nios, ha
demostrado ser el ms eficaz. Entre sus ventajas destaca
un tiempo corto de accin (3 a 10 min.) y una breve
latencia (menor a 60 segundos) bajo costo y ausencia
de metabolitos txicos. Requiere estricto control, y un
operador con probada destreza en la IET.
La succinilcolina es un bloqueador depolarizante de los
receptores colinrgicos que produce una estimulacin
continua de la clula muscular. En pacientes intoxicados
con cocana, la succinilcolina puede producir parlisis
prol ongada, ya que l a cocana es metabol i zada
competitivamente por la colinesterasa, enzima que
hidroliza la succinilcolina.
En pacientes con TEC, AVE y otras condiciones en
Figura 20: Cormack.
53 Conceptos Fundamentales: Va Area
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Tabla 1: Algoritmo de Indicacin de Intubacin. Tabla 1: Algoritmo de Indicacin de Intubacin. Tabla 1: Algoritmo de Indicacin de Intubacin. Tabla 1: Algoritmo de Indicacin de Intubacin. Tabla 1: Algoritmo de Indicacin de Intubacin.
Pesquisar factores que pudieran dificultar la intubacin. (a)
COMBITU
Es posible ventilar al pacte con mascara + Ambu
Si corresponde administrar medicamentos pre-intubacin. (b)
Reanimador 1
Falla en IET
CRICOTIROIDOTOMIA POR PUNCION
MAXIMO 2 LARINGOSCOPIAS
VENTILAR AL PCTE ENTRE CAD
Mscara
Es imposible ventilar al pacte
O
Esta contraindicado su uso
MAXIMO 2 LARINGOSCOPIAS
SI NO
Reanimador 2
Falla en el IET
Traslade
donde se sospeche aumento de la presin intracreana
(PIC) se aconseja administrar, unos 3 minutos antes,
lidocana (1 a 1,5 mg/kg) por su efecto protector contra
el aumento de la PIC. (7).
Para la sedacin previa al relajante muscular, se puede
utilizar midazolam (0,1 a 0,2 mg/kg), con tiempo de accin
de 30 min. y latencia de 2 min. Este frmaco no produce
anestesia general verdadera; sus efectos son ansiolticos,
amnesia antergrada, sedacin, hipnosis, anticonvul-
sivante. Cabe mencionar el uso de atropina (0,02 mg/kg)
para evitar el estmulo vagal y el efecto de la succinilcolina
en menores de 6 aos.
La succinilcolina sigue siendo una droga aceptable y
segura para la relajacin muscular debido a los breves
tiempos de accin y recuperacin. La preoxigenacin se
hace crtica en el paciente peditrico a causa de su
limitada capacidad de reserva pulmonar y debe ser
mantenida entre 2 y 5 min.
Contraindicaciones de la secuencia rpida de
intubacin.
La succinilcolina tiene efectos cardiovasculares
indeseables como son : efectos autonmicos bradicardia
sinusal y taquicardia sinusal y efectos hemodinmicos:
hipertensin arterial y liberacin de histamina (menor),
puede generar aumento de las presin intracraneana, por
aumento de flujo sanguneo cerebral (en cerebros sanos),
pero este aumento es mnimo comparado con el que ocurre
si se realiza la laringoscopa sin relajacin (aumento de la
PIC de hasta 200 veces).(8); tambin aumenta la presin
ocular e intraabdominal. Est contraindicada en pacientes
con enfermedades neuromusculares, en los casos que
cursan con hiperkalemia, alteraciones de la colinestarasa
plasmtica, falla heptica fulminante y antecedentes de
hipertermia maligna. Se puede emplear con seguridad en
los pacientes quemados, dentro de las primeras 24 horas.
El Midazolam puede provocar depresin respiratoria en
pacientes ancianos y peditricos o en combinacin con
otros narcticos. Este efecto es dependiente de la dosis,
al igual que su efecto hipotensor (cada de la PAM no su-
perior al 15%), por lo que se recomiendan dosis bajas.
La inexperiencia o falta de destreza en la tcnica de
intubacin frente a una intubacin difcil no hacen
aconsejable el uso de SRI
Debe tratarse la hipotensin arterial antes de realizar
la SRI (contraindicacin relativa).
54 Conceptos Fundamentales: Va Area
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Si no se logra la intubacin y ya se ha empleado la SRI,
se debe optimizar la ventilacin con bolsa de reanimacin
mientras se adoptan medidas correctoras. Ejecutando
permanentemente la maniobra de Sellick entre un intento
y otro, considere aspiracin, cambio de hoja del
laringoscopio, mejorar la curvatura del tubo con el con-
ductor, reposicionar al paciente, reposicionar relacin
operador-paciente, cambio de operador, entre otras.
Si an as la intubacin fracasa, considerar alguna de
las alternativas para la ventilacin:
optimizar al mximo la ventilacin bolsa-mscara
Si no es posible ventilar al paciente, utilice accesorios
como la mscara larngea o combitubo, si estn dis-
ponibles.
Si a pesar de lo anterior no es posible ventilar al pa-
ciente, podra utilizar un mtodo de oxigenacin de
urgencia como la puncin cricotirodea
Comnbitubo.
A diferencia del TET, que slo funciona cuando es
correctamente insertado en la trquea, el Esfago-
Trquea Combitubo (ETC, Tyco-Healthcare/Kendall,
Mansfield, MA) puede ser insertado tanto en la trquea
como en el esfago, logrando ventilar los pulmones en
cualquiera de los dos casos (3) (Fig. 21).
De esta forma, combi na l as funci ones de sus
precursores, el obturador esofgico y el TET. El ETC es
un tubo de material plstico de doble-lumen y con dos
balones. Un lumen, llamado lumen farngeo tiene un
extremo distal ciego, con 8 orificios en su pared lateral
en la porcin que queda entre los dos balones, y un
extremo proximal que tiene un conector de color azul.
El otro lumen, llamado lumen traqueoesofgico tiene
un extremo distal abierto y posee un conector de color
blanco en su extremo proximal. El conector azul es
adems ms largo que el conector blanco para facilitar
su reconocimiento y porque es el que se usa ms
frecuentemente. El baln proximal o farngeo sella la
cavidad orofarngea y el cuff distal otraqueoesofgico
sella la trquea o el esfago, segn se ubique una vez
insertado (Fig. 22).
Aplicaciones y Ventajas .
El ETC es una alternativa efectiva a los mtodos
tradicionales de intubacin/ventilacin. Est incluido en los
algoritmos de manejo de la va area de la Sociedad Ameri-
cana de Anestesiologa (20), del Consejo Europeo de
Resucitacin (21) y de la American Heart Association (22).
Esta ltima entidad le ha otorgado recientemente la calidad
de recomendacin clase IIa para el manejo de la RCP (23).
Ha sido activamente incorporado a los equipos de
emergencia y rescate mvil, y en la literatura se describe su
utilidad para el manejo extrahospitalario de la va area por
paramdicos de rescate en diferentes escenarios (16, 24).
En los dos nicos estudios comparativos entre el ETC,
mscara larngea (ML) y otros dispositivos (EGTA y PTLA)
en rescate extrahospitalario por paramdicos, el ETC
muestra una tasa de xito en insercin/ventilacin superior
a los otros dispositivos (16, 25).
El ETC tiene un amplio espectro de aplicaciones y
ventajas. Aquellos que pueden beneficiarse de su uso
incluyen reanimadores (en casos crticos como la
situacin no puedo intubar - no puedo ventilar,
especialmente si existe estmago lleno, mdicos de
urgencia (tanto en hospitales urbanos como rurales),
mdicos en su prctica privada (por ejemplo, al verse
enfrentados a reacciones anafilcticas), enfermeras y
paramdicos de rescate o en lugares fuera del hospital
(postas rurales, consultorios, centros de dilisis, etc.) (26)
En muchos casos, la RCP debe hacerse en lugares con
pocos recursos a la mano, recintos poco iluminados, o con
acceso difcil a la cabeza del paciente (atrapado en el asiento
de un vehculo accidentado). De esta forma, la tcnica de
insercin a ciegas del ETC permite que pueda ser utilizado
con una alta probabilidad de xito por operadores poco
experimentados y en una diversidad de situaciones.
Contraindicaciones.
El ETC est contrai ndi cado en l as si gui entes
circunstancias: 1) Pacientes con estatura menor de 122
cm. 2) Reflejos de deglucin intactos, sin consideracin
al nivel de conciencia 3) Pacientes con patologa
esofgica proximal conocida, ingesta de custicos 4)
Obstruccin de la va area superior (cuerpos extraos,
Figura 21: Combitubo.
Figura 22: Combitubo.
55 Conceptos Fundamentales: Va Area
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
tumores, etc.). Las limitaciones se relacionan con su
insercin slo por va oral, la imposibilidad de aspirar
secreciones traqueales al quedar el extremo distal en el
esfago, y la no-existencia de modelos peditricos. Sin
embargo, se ha usado con xito el modelo 37 F SA en
nios de 7 a 11 aos (127 a 147 cm. de estatura y 26 a
46 kg de peso) (35).
Complicaciones.
Hay reportes aislados de complicaciones, incluyendo
perforacin esofgica, fundamentalmente causadas por
una tcnica inapropiada de insercin (36) o inflado de
l os bal ones con vol menes mayores que l os
recomendados (37). Su uso inadecuado o descuidado
puede producir lesiones, por lo que es esencial seguir
las recomendaciones.
Mscara Laringea.
Tiene tres componentes principales: un tubo de va
area, una mascarilla y un dispositivo
de insuflacin de la mascarilla Fig 23. Mscara larngea.
El tubo de va area es un tubo de dimetro
interior ancho con un conector de va area standard
El otro extremo posee un manguito de forma triangular
que se infla y desinfla por medio de una vlvula
La mascara est diseada para que se adapte a los
contornos de la hipofaringe con su lumen dirigido hacia
la laringe.
La mscara larngea est diseada como un dispositivo
de va area que produce el mnimo de estmulos en la
va area cuando est totalmente insertado y se ha usado
la tcnica de insercin recomendada, el extremo distal
del manguito alcanza el extremo distal de la hipofaringe
inmediatamente encima del esfnter esofgico. Sus lados
dan a las fosas piriformes y el borde superior descansa
contra la base de la lengua (Fig. 24 y Fig. 25).
Indicaciones.
Es una alternativa para conseguir y mantener el con-
trol de la va area de emergencia en pacientes con
estmago vaco y para asegurar l a va area
inmediatamente en situaciones de va area difcil
previstas o inesperadas.
Durante la resucitacin cardiopulmonar en el paciente
inconsciente con reflejos larngeos y glosofarngeos
ausentes que requiera ventilacin artificial puede ser
usada para establecer inmediatamente una va area
permeable , as como tambin para asegurar una va
area inmediata cuando la intubacin traqueal es
imposible por falta de personal experimentado o de
equipo, o bien cuando hayan fallado los intentos de
intubacin traqueal.
Contraindicaciones.
No protege de los riesgos de la regurgitacin y de la
aspiracin en un 100%. Por lo tanto est contraindicado
en pacientes con estmago lleno, o en pacientes que
puedan haber retenido contenidos gstricos (excepto en
situaciones de carcter imperativo, si no se puede intubar
no se puede ventilar, en las cuales el reanimador que
usa el dispositivo debe decidir sobre el riesgo o el
beneficio de usarlo).
Cuando se usa en el paciente inconciente que necesita
resucitacin cardiopulmonar, el riesgo de regurgitacin y
aspiracin debe sopesarse contra el beneficio potencial
de establecer una va area en un paciente que podra
tener el estmago vaco.
Adems, est contraindicad en pacientes con elasticidad
pulmonar disminuida (por ejemplo, pacientes con fibrosis
pulmonar) porque forma un sello de baja presin (de
aproximadamente 20cm H2O) alrededor de la laringe.
Figura 23: Mscara larngea.
Figura 24: Mscara larngea.
Figura 25: Mscara larngea.
56 Conceptos Fundamentales: Va Area
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Puncin Cricotiroidea.
Las indicaciones del mtodo transtraqueal o puncin
cricotirodea son:
Obstruccin completa de la va area por un cuerpo
extrao.
Fracaso de los intentos de intubacin
Paciente en falla ventilatoria con intubacin contra-
indicada: fractura laringea o desgarros laringeos o
traqueales, y edema laringeo.
Por palpacin, utilizando dos dedos, se localiza la mem-
brana cricotirodea, depresin anatmica que se
encuentra en la lnea media cervical anterior, bajo el
cartlago tiroides y sobre el cricoides. Limpie la zona con
alcohol u otra solucin estril. Puncione, en un ngulo
de 60 en sentido cefalo-caudal, con una brnula del
calibre ms grueso posible (12-14) conectada a una
jeringa de 10-20 cc (Fig.26).
Mientras se punciona, se va aspirando hasta que salga
slo aire; en ese instante, se desplaza slo el tefln y se
conecta con un alargador venoso u otro elemento que
permita conectarlo a una fuente de oxigeno a alto flujo, y
que presente una vlvula de escape manual (Fig. 27).
Para permitir salida de aire, el aporte de oxigeno se
realiza en relacin 1:3, con 10 a 15 lt. en el paciente adulto;
y 4 a 10 lt. con una relacin de 1:4, en el paciente peditrico.
Este procedimiento es una medida extrema reservada
para la situacin en que no es posible otra tcnica menos
invasiva para el manejo de la va area en el mbito
prehospitalario. Slo permite oxigenar, no ventilar, du-
rante un periodo de 10 a 15 minutos si se trata de un
nio y de 20 a 45 minutos si se trata de un adulto
(diferencia debida a los dimetros de intravnulas
utilizadas). Esta limitacin de tiempo est determinada
por la acumulacin de CO
2
(Fig.28).
Todo paciente al que se ha practicado puncin
cricotirodea debe ser trasladado con la mxima celeridad
a un servicio de urgencias para practicar, si la condicin
clnica persiste, un procedimiento ms definitivo
(traqueotoma).
Complicaciones de la puncin.
Asfixia
Aspiracin
Celulitis
Perforacin esofgica
Hematoma exanguinante
Hematoma
Perforacin de la pared posterior de la traquea
Enfisema subcutneo y/o mediastnico
Perforacin de tiroides
Ventilacin inadecuada
Un algoritmo sugerido para el manejo de la obstruccin
de la va area asociada a cuerpo extrao, va una
cricotiroidostoma por puncin es el siguiente:
Figura 26: Crico puncin.
Figura 27: Crico puncin.
Figura 28: Crico ventilacin.
57 Conceptos Fundamentales: Va Area
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
OVACE Completo luego de maniobras de desobstruccin frustras OVACE Completo luego de maniobras de desobstruccin frustras OVACE Completo luego de maniobras de desobstruccin frustras OVACE Completo luego de maniobras de desobstruccin frustras OVACE Completo luego de maniobras de desobstruccin frustras
VERIFICAR CON LARINGOSCOPIA DIRECTA
Traslado al SU
NO
CRICOTIROIDOSTOMIA
INTENTAR EXTRACCION CON MAGYLL
(SOLO SI ESTA VISIBLE)
REALIZAR IET
SI
1. Evale rpidamente seguridad de la escena
2. Evale capacidad de respuesta, junto con abrir manualmente la va area y fijar columna cervical
3. Si se evidencia inconciencia, colocar cnula orofarngea, previa medicin y colocacin adecuada
4. Asistir ventilacin con bolsa mscara con tcnica adecuada descrita y evaluar respuesta.
5. Junto con la evaluacin primaria, descartar compromiso de conciencia asociado a hipotensin.
6. Realizar secuencia rpida de intubacin segn protocolo, asociado a una monitorizacin adecuada.
7. Realizar comprobacin primaria y secundaria de que el tubo endotraqual est en buena posicin
8. Fijar adecuadamente el tubo endotraqueal
9. Ventilar adecuadamente al paciente por tubo endotraqueal, sin hiperventilar si no hay signaos de
herniacin cerebral.
10. Reevaluar condicin cardiorrespiratoria.
11. Completar inmovilizacin y trasladar a un centro asistencial con la resolucin adecuada.
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin
:: Apuntes
58 Conceptos Fundamentales: Va Area
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Preguntas.
1. se refiere a la apertura o permeabilizacin de la
va area, la que deber acompaarse siempre de con-
trol estricto de la columna cervical en aquellos pacientes
con sospecha de trauma o con informacin insuficiente
para descartarlo, es definicin de:
a) Letra A del ABC
b) Letra B del ABC
c) Letra C del ABC
d) Letra D del ABC
e) Letra E del ABC
2. Los objetivos del manejo de la va area son:
a) Sostener, promover y alinear la va area
b) Controlar, aislar y reponer la va area
c) Proveer, proteger y mantener la va area
d) Alinear, limpiar y corregir la va area
e) Reconocer, describir y enumerar la va area
3. La Triple Maniobra de Safar que consiste en:
a) extensin del cuello, elevacin de la mandbula y
apertura bucal
b) alineacin del cuello, traccin de la mandbula y lim-
pieza de la boca
c) apertura bucal, aspiracin de secreciones y extensin
del cuello
d) apertura bucal, traccin de la mandbula y cnula
orofarngea
e) alineacin del cuello, apertura bucal y ventilacin
bolsa-mscara.
4. La mnemotecnia C-E permite.
a) escoger el TOT adecuado
b) escoger la mscara larngea adecuada
c) recordar la tcnica para cuerpo-extrao
d) fijar la mascarilla de la bolsa de resucitacin al rostro
e) escoger el combitubo adecuado
5. La va area del ni o posee l as si gui entes
caractersticas:
a) la lengua es proporcionalmente ms grande que la
del adulto
b) la va area inferior posee menos soporte cartilagino-
so que la del adulto
c) la laringe es ms anterior, corta y angosta
d) es fcilmente obstruible por secreciones, pus, espas-
mo, etc.
e) todas las anteriores
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
1. American Heart Association Guidelines 2005 Conference on CPR
and ECC.
2. Baskett PJF, Bossaert L, Carli P, Chamberlain D, Dick W, et al.
Guidelines for the Advanced Management of the Airway and Ven-
tilation during Resuscitation. A Statement by the Airway and venti-
lation Management Working Group of the European Resuscitation
Council. Resuscitation 1996;31:201-230.
3. Blanda, Michele. Emergency airway management. Emerg Med
Clin N Am, 21 (2003) .-
4. Blostein PA, Koestner AJ, Hoak S. Failed rapid sequence intuba-
tion in trauma patients. Esophageal tracheal Combitube is a useful
adjunct. J Trauma 1998;44(3):534-37.
5. BozemanWP.Esophageal detector device versus detection of end
tidal carbon dioxide level in emergency intubation Ann Emerg
Med 1996;27:595-599
6. Crosby, Edward. The adult cervical spine: implications for airway
management. Canadian Journal of Anaesthesia. 1990/ 37:1 / pp77-93.
7. Gausche, M. Out-of-Hospital pediatric endotracheal intubationnot
superior to BVM ventilation. JAMA 2000. Feb 9;283: 783-790.
8. Frass M. The Combitube: Esophageal/Tracheal Double Lumen
Airway. En Jonathan L. Benumof (Ed): Airway Management-Princi-
ples and Practice. St. Louis, USA, Mosby,1996,444454.
9. Fortune, John. Efficacy ofprehospital surgical cricothyrotomy in
trauma patient. The Jornal of Trauma. Vol 42,N 5. 1997.
10. Grande, Christoper. Airway Management: Considerations in the
trauma Patient. Overview of Trauma Aesthesia and Critical Care.
Vol 6, N 1. 1990.
11. Hatlestad, Dan. Prehospital Ventilation: Tretnds and Methods. E-
mergency Medical Services. Volumne 8, 2000.
12. Hayden SR. Colorimetric end tidal CO2 detector for verification
of endotracheal tube placement in out of hospital cardiac arrest.
Acad Emerg Med 1995;2:499-502.
13. Haynes BE, Pritting J. A rural emergency medical technician with
selected advanced skills. Prehosp Emerg Care 1999;3:343-46.
14. Kloeck W, Cummins RO, Chamberlain D, et al. The Universal
Advanced Life Support Algorithm. An Advisory Statement from
the Advanced Life Support Working Group of the International
Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 1997;95(8):21802.
15. Klein H, Williamson M, Sue-Ling HM, et al. Esophageal rupture
associated with the use of the Combitube. Anesth Analg 1997;
85:9379.
16. Kurola, J. Airway management in cardiac arrest-comparison of
the laryngeal tube, tracheal intubation and bag-valve mask ventila-
tion in emergency medical training. Resuscitation 61 (2004) 149-153.
17. Mickelson, S.P. Sterner and E. Ruiz: Exhaled PCO2 as a Predictor
of Endotracheal Tube Placement: Ann. Emergency Med. 1986; 15:657
18. P.H.T.L.S. : Prehospital Trauma Life Support : Mosby . 5 Edicin 2003.
19. Ping, M.P. Mehta and T. Symreng: Reliability of Capnography in
Identifying Esophageal Intubation with Carbonated Beverages or
Antacid in the Stomach: Anesth. Analg. 1991; 73:333-337
20. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. A Re-
port by the ASA Task Force on Management of the Difficult Airway.
Anesthesiology 1993;78:597602.
21. Rumball CJ, Mac Donald D. The PTL, Combitube, laryngeal mask
airway, and oral airway: randomized prehospital comparative
study of ventilatory device effectiveness and cost-effectiveness
in 470 cases of cardiorespiratory arrest. Prehosp Emerg Care
1997; 1:1-10.
22. Schreier H, Papousek A, Aram L, Weber T, Sator S, Mller CM,
Semsroth M. Use of the esophageal tracheal Combitube in
children. Acta Anaesth Scand 1996;40:246.
23. Thakur, R. Advances in Phehospital Care. Emergency Medicine
Clinics of North Amrica. Vol. 20, N4, 2002.
24. Tanigawa K, Shigematsu A. Choice of airways devices for 12,020
cases of nontraumatic cardiac arrest in Japan. Prehosp Emerg
Care 1998;2(2):96-100.
25. Soreide, Eldar. Prehospital Trauma management for the anesthe-
siologist. Anesthesiology clinincs for North America. Vol 17, N 1. 1999.
26. Vzina D, Lessard MR, Bussieres J, et al. Complications associa-
ted with the use of the Esophageal-Tracheal Combitube. Can J
Anaesth 1998;45(1):7680.
27. American Heart Association 2005 (Circulation. 2005;112:IV-51-
I V-56.) Part 7.1: Adjuncts for Airway Control and Ventilation.
59 Conceptos Fundamentales: Shock
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Shock Shock Shock Shock Shock
Sandra Bobadilla Morales y Jaime Vera Soto.
Al finalizar el captulo el alumno ser capaz de:
Comprender la fisiopatologa general del shock.
Conocer las diferencias entre los distintos tipos de shock.
Comprender los efectos sobre la fisiologa general de los distintos tipos
de shock.
Conocer los signos y sntomas que indican la presencia y severidad
del shock.
Identificar los signos relacionados con prdida de volumen sanguneo.
Entender y describir las etapas del shock, destacando lo ms importante
de cada una.
Identificar las zonas asociadas a mayor riesgo de shock hipovolmico.
Analizar y comprender las tcnicas de reposicin de volumen.
Identificar los tipos de soluciones a administrar y las ventajas de cada una.
Conocer los pasos para el tratamiento del shock.
Conocer el tratamiento especfico de cada tipo de shock.
Identificar pacientes que requieren evacuacin precoz a centro de trauma
Para mejorar la comprensin del
captulo sugerimos revisar :
Fisiologa del shock.
Fisiopatologa del shock.
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
6:30 AM Nos envan por un paciente masculino de 35 aos quien presentara
mltiples heridas cortantes en el cuerpo, con sangrado abundante. A la llegada se
trata de un paciente consciente, plido, sudoroso, con mltiples heridas por arma
blanca en diversas partes del cuerpo y una gran herida en muslo derecho con
sangrado pulstil. Al examen muy decado, no coopera, taquicardia de 150 por
minuto, polipnico 34 por minuto, pulso carotdeo dbil. Nos encontramos a 30
minutos del SU.
Introduccin.
Todas las clulas del organismo requieren oxgeno para
funcionar. Oxgeno y nutrientes llegan va circulatoria. La
falta de perfusin tisular define el estado de shock. Si los
tejidos estn insuficientemente perfundidos, se gatillan
mecanismos de adaptacin que generan los signos y
sntomas que caracterizan un shock.
El shock es una condicin o complicacin frecuente en
un si nnmero de si tuaci ones de emergenci a.
Generalmente corresponde a la complicacin final y pone
en serio peligro la vida del paciente.
Fisiopatologa.
Fisiopatolgicamente el shock es un sndrome
producido por perfusin tisular insuficiente: las clulas y
tejidos no reciben oxigeno y/o nutrientes. Esto deriva a
un metabolismo ineficiente (anaerobio), con generacin
de productos txicos y produccin escasa de energa. Si
la alteracin se mantiene lleva a la muerte celular, de
tejidos, falla de rganos y muerte del individuo.
En el shock se conjugan una serie de procesos y
condiciones fisiopatolgicas y de adaptacin; que segn
la intensidad, duracin o causa de la noxa, pueden llevar
a un resultado favorable, parcial o definitivamente fatal.
Como resultado de la hipoperfusin celular, se
producirn tres efectos finales interrelacionados entre s
y que tienden, de no mediar un tratamiento, a perpetuar
y agravar la condicin de shock. A saber:
Falta de aporte de oxgeno a la clula, lo que provoca
que el metabolismo aerbico tienda a la ruta anae-
rbica con la consiguiente ineficiencia en la produc-
cin de ATP.
Falta de nutrientes que son normalmente conducidos
por el plasma sanguneo hasta la clula y debido al
estado de hipoperfusin e isquemia no pueden llegar
hasta la zona en la cual son captados por la clula.
Dificultad o ausencia absoluta de la eliminacin de
los productos de desecho de la actividad celular, con
60 Conceptos Fundamentales: Shock
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
lo que se provoca un enrarecimiento del medio in-
terno y externo, alteraciones metablicas, cido base,
e hidroelectrolticas que conllevan a una acidosis,
alterando gravemente la funcin de la clula. Esto
es ms importante en aquellas clulas con funcin
altamente especializadas, las cuales se ven afecta-
das precozmente.
Si estos eventos no son controlados a tiempo,
provocarn la muerte celular. El aumento progresivo de
la destruccin celular determinar la prdida irreversible
de la funcin de los distintos rganos lleva a una falla
multiorgnica, entrando en un crculo vicioso que puede
culminar con la muerte del paciente.
Fisiopatologa especifica.
Ante cada modificacin de la homeostasis el cuerpo
efecta un cambio en su fisiologa normal, a fin de
enfrentar esta situacin. A esto se conoce como
respuestas adaptativas.
Respuestas simpaticoadrenrgicas.
Existen quimiorreceptores y barorreceptores perifricos
que son sensibles a la hipoxia e hipotensin, que informan
esta condicin al sistema nervioso central, el que estimula
la actividad simptica aumentando la liberacin de
catecolaminas.
Esto produce un fenmeno de vasoconstriccin a nivel
de rin, bazo, territorio vascular, piel, hgado y pulmn.
Ello desva el flujo sanguneo, privilegiando la perfusin
en los rganos vitales.
Esta respuesta es responsable de la mayora de los
signos clsicos de shock (taquicardia, palidez,
sudoracin, etc.).
Respuesta renina angiotensina aldosterona.
El rin responde aumentando la produccin de renina
y esta a su vez aumenta la liberacin de angiotensina,
potente vasoconstrictor. Al aumentar esta, estimula la
produccin de aldosterona la cual produce retencin de
sodio y agua lo que contribuye a elevar el volumen intra-
vascular.
Respuesta endocrina y metablica.
Hay un aumento del metabolismo anaerbico el cual
produce un exceso de cido lctico. Por la disminucin
de su irrigacin, el hgado disminuye su capacidad para
metabolizar esta sustancia, aumentando ms an sus
niveles sricos.
La descarga adrenrgi ca y l a l i beraci n de
glucocorticoides, hormona del crecimiento, glucagn e
insulina forman parte de la respuesta adaptativa a una
situacin de emergencia. Uno de los fines de esta
respuesta es mantener un adecuado suministro de
glucosa. Si persiste la causa del shock, lleva a una
alteracin en el metabolismo caracterizado por un
aumento de la glucogenlisis, protelisis, liplisis y
disminucin de la sntesis proteica y colesterol. En estos
pacientes encontraremos hiperglicemia, aumento de los
cidos grasos libres, disminucin del colesterol y un
aumento de los aminocidos gluconeogenticos.
Respuesta pulmonar.
En etapas tempranas del shock aumenta la frecuencia
ventilatoria y el volumen corriente, aumentando la
ventilacin minuto de 1,5 a 2 veces lo normal. La acido-
sis y la hipoxemia provocan vasoconstriccin vascular
pulmonar, lo que asociado a un bajo gasto cardaco
alteran la relacin ventilacin perfusin.
Clasificacin.
Como ya hemos vi sto, di ferentes causas
fisiopatolgicas dan como resultado un estado de shock.
Por lo tanto existe una variada gama de formas de
clasificar el shock y sus etapas. A continuacin
analizaremos las que son de mayor utilidad a nivel
prehospitalario.
Clasificacin Etiolgica.
Esta clasificacin se traduce en la simplificacin del
concepto del shock en base a un modelo de tres
elementos, bomba contenedor contenido. Segn este
modelo el origen del shock estara en la falla de uno de
estos tres elementos es decir el caso de la bomba sera
una falla del corazn, en el caso del contenedor seran
los vasos sanguneos y en el caso del contenido seran
la sangre y lquidos corporales. Segn este modelo
habran tres tipos de shock:
1. Shock Cardiognico (bomba).
Es aquel producido por la incapacidad parcial o total
del corazn de mantener un gasto cardaco adecuado e
implica una perfusin tisular inadecuada. Plantear esta
hiptesis diagnstica implica descartar cualquier otra
condicin desencadenante (volemia normal, integridad
de vasos, etc.).
Las causas ms frecuentes son:
Dao al miocardio: IAM, miocardiopatas (txicas, ge-
nticas), enfermedades inflamatorias, lesiones por
trauma (contusin miocrdica, Ruptura traumtica de
las cuerdas tendinosas de la vlvula mitral, etc).
Arritmias graves
Ruptura del septum interventricular
Agudizacin de la insuficiencia cardaca.
Disfuncin diastlica severa (miocardiopata hipertr-
fica, amiloidosis).
Taponamiento cardaco por derrame pericrdico o
debido a ruptura cardaca
Neumotrax a tensin.
2. Shock Hipovolmico.
Es aquel producido por una disminucin del contenido.
Es el ms frecuente en el prehospitalario. Las causas
ms importantes son:
Hemorragia interna o externa.
Prdidas al tercer espacio: salida de lquido al inters-
ticio, luz intestinal, cavidad peritoneal, retroperitoneal,
61 Conceptos Fundamentales: Shock
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
espacio pleural, etc.
Prdida de lquidos por el tubo digestivo: diarreas,
vmitos, fstulas, leo oclusivo o dinmico.
Prdida por va renal: Diuresis osmtica, insuficiencia
renal polirica, sobredosis de diurticos.
Prdidas cutneas: Quemaduras y sudoracin profusa.
Falta de ingesta.
3. Shock Distributivo.
Producido por la insuficiencia del contenedor ( aumento
del espacio interior de los vasos sanguneos), con un
volumen normal que es insuficiente para rellenar este
continente aumentado, afectando el gasto cardaco en
forma significativa. Muchas veces el problema es a nivel
de l a mi croci rcul aci n. Hay vasodi l ataci n y/o
vasoconstriccin anormal, estos cambios pueden
provocar salida de lquidos del intravascular al intersticio,
lo que agrega un problema de contenido.
El 70% del volumen total est a nivel venoso y el 30%
restante a nivel arterial, siendo este ltimo el ms
importante para la mantencin de la presin arterial y el
gasto cardaco. Las arterias son las responsables de la
resistencia vascular perifrica que influye en la perfusin.
Si tenemos una vasodilatacin venosa que aumente en
un 10% la cantidad de sangre a nivel venoso, sin mediar
ninguna prdida, en el espacio arterial habr una
disminucin inmediata de un tercio de su volumen,
quedando un 20% a nivel arterial y 80% en el venoso, lo
que produce di smi nuci n de l a presi n arteri al ,
aumentando rpida y severamente el shock.
Las formas clnicas de shock distributivo ms
frecuentes son:
Shock anafilctico: Gran vasodilatacin sistmica, re-
lajacin de la microcirculacin mediada por una reac-
cin antgeno-anticuerpo en que se liberan grandes
cantidades de histamina y otras sustancias vaso-
activas, (producida por el ingreso al sistema circula-
torio de un antgeno en un paciente sensibilizado).
Esto produce un aumento de la permeabilidad capilar
a nivel de la microcirculacin, con escape de lquido
al intersticio provocando aun mayor disminucin de
la presin arterial.(este paciente est rojo o rosado,
inicialmente taquicrdico, pero hipotenso(sin pulso
radial).
Shock sptico: Esta condicin est asociada a una
infeccin. Frecuentemente causada por bacterias
gram(-), productoras de endotoxinas que actan co-
mo antgenos y que adems daan la paredes vas-
culares alterando la permeabilidad de la membrana
celular, con la consiguiente fuga de lquidos al extra-
vascular. El dao es producido en la vasculatura de
los distintos tejidos y rganos, produciendo alteracio-
nes funcionales en los distintos sistemas afectados.
Shock neurognico: Una lesin medular espinal gra-
ve afecta las fibras vasomotoras , produciendo vaso-
dilatacin mantenida lo que provoca disminucin de
la presin sistlica y diastlica.(Paciente rosado, tibio,
piel seca distal a lesin espinal, frecuentemente con
bradicardia
Shock obstructivo: compromiso del gasto cardaco
por causas mecnicas: obstrucciones a nivel de los
grandes vasos, incluso a nivel del mismo corazn,
Enfermedades del pericardio: taponamiento pericar-
ditis constrictiva.
Embolia pulmonar.
HTA pulmonar severa.
Tumores intrnsecos o extrnsecos del corazn.
Estenosis mitral o artica severa.
Diseccin obliterante la aorta ascendente.
Obstruccin prtesis valvular.
Neumotrax a tensin.
Se habla de shock mixto, si coexisten componentes
de ms de una etiologa.
Clasificacin Evolutiva (Moon).
Se considera al shock en tres etapas progresivas, segn
severidad del shock determinando el tratamiento poste-
rior. Estas etapas son:
1. Etapa no progresi va: Shock i nstal ado, pero
compensado con los mecanismos adaptativos.
No requiere terapia especfica una vez manejado el
desencadenante.
2. Etapa Progresiva: los mecanismos compensatorios
no son suficientes, por el contrario pueden llevar a un
crculo vicioso que perpeta y profundiza el cuadro.
Evoluciona a la muerte si no se trata la causa y se aplica
terapia especfica para romper el circulo vicioso.
3. Etapa irreversible: En esta etapa ningn tratamiento
es capaz de corregir la condicin de shock y por lo tanto
nada evitar la muerte del paciente
Sntomas y Signos.
La presencia de signos y sntomas de shock, asociado
a historia, nos permitirn sospechar la presencia de un
shock. Ningn signo es especfico ni indispensable.
Taquipnea: Signo muy precoz. La frecuencia respira-
toria inicialmente aumenta para mejorar oxigenacin,
pero en etapas terminales baja hasta llegar al paro.
Taquicardia: Frecuencia cardiaca inicialmente au-
menta por efecto adrenrgico.
En etapas terminales baja hasta llegar al paro.
Pacientes en shock medular cursan con bradicardia
real o relativa.
Puede no haber taquicardia en ancianos, pacientes
usuarios de medicamentos, usuarios de marcapasos.
Piel fra, plida y sudorosa: Vasoconstriccin perif-
rica por efecto adrenrgico. Puede verse aumentada
por hematocrito bajo.
Pacientes rosados y tibios o francamente calientes
(no hay palidez, ni sudoracin) pueden en shock
sptico, anafilctico y medular.
Alteracin de conciencia: Puede ir desde ansiedad
hasta el coma profundo.
Aparece cuando los mecanismos de adaptacin fra-
casan en mantener perfusin cerebral.
Signo de descompensacin o paso a etapa evolutiva
62 Conceptos Fundamentales: Shock
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
del shock.
Hipotensin: ausencia de pulso radial, aparece cuan-
do los mecanismos de adaptacin no logran mante-
ner presiones ms altas.
Signo de descompensacin o paso a etapa progre-
siva del shock.
Shock Hipovolmico.
Es el shock mas frecuente en el prehospitalario, tanto
que en todo paciente en shock por trauma, se sospecha
etiologa hipovolmica, hasta que se demuestre lo
contrario.
Su evolucin en el tiempo vara ampliamente dependiendo
de la noxa que lo produzca. Es necesario calcular y presumir
las prdidas sanguneas, aunque estas no sean evidentes
a simple vista. Para atencin prehospitalaria se propone,
por razones didcticas y para facilitar evaluacin rpida la
clasificacin en cuatro etapas hecha por el American Col-
lege of Surgeons. (Ver Tabla 1).
Para establecer una clasificacin rpida y precisa de
un paciente se puede resumir en cuatro puntos
fundamentales y que clasifica al paciente en cada etapa.
Si bien no es una condicin patognomnica, si es una
herramienta facilitadora para la evaluacin clnica, es
decir:
Grado I : paciente ansioso.
Grado II : paciente taquicrdico.
Grado III : paciente hipotenso.
Grado IV : paciente con compromiso de conciencia.
Esta simplificacin mxima de las etapas, nos permitir,
si fuese necesario, clasificar en forma certera y rpida a
un gran nmero de pacientes y determinar as el manejo
ms adecuado a su condicin.
Valoracin Prehospitalaria.
Cuantificacin de las Prdidas.
Una vez realizado el ABC primario o incluso como parte
de ste, debemos buscar signos de shock y hacer una
estimacin de volumen sangrado lo que nos orientar con
respecto de la condicin o etapa clnica en que se
encuentra nuestro paciente. (Ver Tabla 2).
Debemos recordar que en el manejo de pacientes
graves se deben realizar slo las maniobras mnimas y
justificadas. En una primera etapa, la evaluacin de la
presin arterial se debe limitar a una estimacin de sta,
a travs de la palpacin de los pulsos perifricos,(de dis-
tal a central ya que desaparecen en ese orden)
Pulso Radial P/A sistlica de 80 mmhg.
Pulso femoral P/A sistlica de 70 mmhg.
Pulso carotdeo P/A de 60 mmhg.
Tratamiento.
Optimizar perfusin y oxigenacin tisular.
El tratamiento prehospitalario del shock => ABC
Traslado precoz a centro donde se dar tratamiento
definitivo.
Es vital permeabilizar adecuadamente la va area
(A), luego favorecer una adecuada ventilacin y
oxi genaci n (B) y por l t i mo est abl ecer una
hemodinamia aceptable (C) como manejo central del
enfermo.
El tratamiento lleva implcito conocer una amplia
gama de dispositivos, soluciones y maniobras que se
analizarn a continuacin.
En la letra C se comienza con maniobras generales y
comunes a todo shock, que aunque obvias deben estar
siempre presentes en la mente del ejecutante, como son:
Calmar al enfermo. Disminuir el estrs de la vctima,
informndole los procedimientos que se le realizarn.
Evitar esfuerzos al paciente.
Administrar oxigeno a la mayor concentracin posible.
Mantenerlo en decbito.
Protegerlo del fro.
Monitorizarle con todos los medios disponibles, sin
retardar las prioridades de traslado.
En lo posible manejar al paciente en el lugar donde se
encuentra la mayor cantidad de materiales que se vayan
a ocupar (ambulancia).
Las medidas que se mencionaron son comunes a todo
shock. La atencin de cualquier patologa de urgencia se
inicia siempre desde la maniobras ms simples a las ms
complejas.
Para buscar medidas especficas para cada caso es
necesario plantearse algunas preguntas:
Brazo
Fractura cerrada fmur
Fractura cerrada pelvis
Hemotrax
Retroperitoneal
Gstrico
500 ml
Hasta 2000 ml
Hasta 4000 ml
4000 o ms
4000 o ms
desde 500 y ms
Tabla 2.
Lesin Prdidas en ml
Parmetro Clase I Clase II Clase III Clase IV
% de Hipovolemia
Frecuencia del pulso
Presin arterial (supino)
Llenado capilar
Diuresis (mL/h)
Estado mental
<15%
<100
Normal
Normal
>30
Ansioso
15-30%
100-119
Normal
Lento
20-30
Agitado
30-40%
120-139
Reducida
Muy lento
25-15
Confuso
>40%
>/=150
Reducida
Muy lento
<5
Letrgico
Tabla 1.
63 Conceptos Fundamentales: Shock
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Qu origen tiene el shock del paciente?
Cul es el tratamiento definitivo de este shock?
Dnde recibir el paciente el mejor tratamiento
definitivo?
Qu medidas se deben realizar para estabilizar al
enfermo durante su traslado al centro hospitalario?
Adems de las medidas generales instauradas en el
paciente, se inician las medidas que implicarn
procedimientos invasivos y/o de alta complejidad, tambin
es el momento en que se tomarn las decisiones sobre
equipos, medicamentos y soluciones que sern cruciales
para la sobrevida del paciente.
Apoyo Circulatorio.
Acceso Vascular.
Una vez decidida la necesidad de utilizar una va
venosa, la primera pregunta que debe realizarse es, en
qu lugar debe instalarse el acceso vascular?, para ello
debemos recordar que:
Siempre debe preferirse una vena gruesa y cercana
al corazn.
La vasoconstriccin es de perifrico a central.
Las venas fcilmente palpables son mejores que las
fcilmente visibles.
Recordar que en un momento cualquier acceso veno-
so ser mejor que nada.
Eleccin de catteres.
Deber instalarse el catter mas grueso que quepa
adecuadamente en la vena disponible. Se elegir el
catter mas corto del que dispongamos.
En la actualidad se dispone de catteres de diferentes
dimensiones. En relacin a su grosor el ms pequeo
es el nmero 24G y el ms grande el nmero 14G. El
dimetro del catter es proporcional a la una velocidad
de infusin. Por ejemplo por una va numero 14G pasan
alrededor de 360 cc adems influir el tamao de la
vena, la altura a la cual se encuentra la solucin que
se esta infundiendo y al uso de dispositivos que
aceleran la velocidad de sta como los apuradores,
bombas de infusin u otros dispositivos que controlan
el flujo.
Dos vas venosas pasaran 720 ml/min suficiente para
enfrentar cualquier tipo de shock. Esta velocidad de
infusin rara vez es requerida y la justificacin a las dos
vas venosas es que por una de ellas se infunde volumen
y por la otra medicamentos, adems de la seguridad que
implica tener 2 vas disponibles.
Osteoclisis.
Es un acceso vascular atravs de un trocar o aguja
insertado un el hueso. Su uso se remonta al ao 1934,
cuando se comenz a utilizar para inyectar extractos de
hgado como tratamiento de la anemia perniciosa. Du-
rante la Segunda Guerra Mundial su uso se extiende y el
kit para puncin sea externa llega a ser un equipo de
rutina en los hospitales de campaa. En 1947 Heinild y
cols. Reportan 1000 casos de nios en los que se utiliz
la osteoclisis para el manejo de la gastroenteritis y la
deshidratacin, con gran porcentaje de xito y una baja
tasa de complicaciones. Durante los aos siguientes, el
desarrollo de dispositivos para accesos venosos, ms
cmodos para su i nstal aci n y manteni mi ento,
desplazaron el uso de la osteoclisis. Sin embargo, en la
dcada de los 80 aparacen algunos estudios simultneos
que demuestran que l a i nyecci n i ntrasea de
catecolaminas, bicarbonato de sodio, calcio y otras
sustancias, tiene efectos sistmicos inmediatos. En 1988
el PALS, recomienda su uso para la reanimacin en
pediatra. Las Guas 2000 de la AHA la recomiendan en
la reanimacin cardiopulmonar avanzada tambin en
adultos.
Idealmente, se deben utilizar trcares diseados para
este fin. En lactantes y menores de 6 aos, el sitio de
puncin es el extremo proximal de la tibia, 1-2 cms. bajo
la tuberosidad anterior. En el adulto el sitio de puncin es
de preferencia el esternn, en la unin del tercio superior
con los dos inferiores; tambin est descrito el uso de
tibias, crestas ilacas e incluso clavculas en su tercio
medial. Debido a la alta resistencia que ofrece la corteza
sea del adulto se recomienda el uso de pistolas para la
canalizacin.
Tcnica de Canalizacin. Utilice guantes, idealmente
estriles. Localice por palpacin el sitio de puncin,
controle la aguja, verificando que los biseles de la aguja
externa y el estilete interno estn alineados. Sujete la
extremidad por fuera del sitio de puncin y nunca permita
que parte de su mano, quede por detrs del sitio de
puncin. introduzca la aguja a travs de la piel, hgala
avanzar a travs de la cortical sea perpendicular al eje
longitudinal o discretamente hacia caudal para evitar la
placa epifisiaria, rote el trcar como taladrando hasta que
se sienta una sbita disminucin de la resistencia al
movimiento del trcar. Desenrosque el extremo posterior
de la aguja y retire el estilete, estabilice la aguja intrasea,
aspire con una jeringa para ver si obtiene mdula y luego
inyecte lentamente unos 10 ml de suero fisiolgico. Obser-
ve cualquier resistencia al fluido o algn aumento de
volumen en los tejidos blandos vecinos al punto de
puncin. Si la prueba de inyeccin es exitosa conecte al
equipo de infusin e infunda todos las soluciones
(cristaloides, coloides, derivados sanguneos) y frmacos
que se requiera, preferentemente con presin positiva
(apuradores de suero, bombas de infusin continua o
directamente con jeringas). Si la prueba de inyeccin es
negativa, retire e intntelo en la otra extremidad.
La osteoclisis en la atencin prehospitalaria constituye
una alternativa valiosa en la obtencin de acceso vascu-
lar rpido y efectivo en pacientes de cualquier edad. An
cuando es ms utilizada en nios, su eficacia en adultos
est demostrada y debe ser siempre considerada. Las
contraindicaciones son fracturas de la extremidad o de
su ipsilateral y la presencia de osteomielitis. Las posibles
64 Conceptos Fundamentales: Shock
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
compl i caci ones i ncl uyen fracturas, sndrome
compartamental, osteomelitis y extravasacin con dao
de tejidos blandos.
Eleccin de soluciones a infundir.
La infusin prehospitalaria de fluidos busca restaurar
el volumen circulante
Los nutrientes son transportados por el plasma pero
slo los glbulos rojos son capaces de transportar
oxgeno. Siempre que se infunden lquidos se est
hemodiluyendo al paciente y por tanto disminuye el
hematocrito, aun sin que este tenga prdidas sanguneas.
En una hemorragia masiva esto ser un punto crtico.
Cristaloides: Son soluciones de base acuosa (generalmente
agua destilada y sales). Son las ms comnmente usadas,
disponibles en grandes cantidades y de bajo costo. No
requieren de condiciones especiales para su almacenaje y
se mantienen inalterables por mucho tiempo.
Tiene escaso efecto como expansor plasmtico,
adecuado para manejar deshidratacin celular. Al ser
infundidos, mejoran transitoriamente la precarga y el gasto
cardiaco. Media hora despus de infundidos, el 70% del
volumen se encontrar en el espacio intersticial.
Coloides: Son polmeros y derivados de gelatinas de
estructura compleja en base a contenidos proteicos, con
una muy escasa base acuosa, son de alto costo, su forma
de conservacin es compleja, requiriendo condiciones
especiales para poder perdurar en el tiempo. Su perodo
de almacenaje corto, se le ha asociado a reacciones
adversas y su uso es controvertido en algunas patologas.
Al ser infundidos en pacientes en shock, extraen lquido
desde el intersticio y del intracelular hacia el intravascu-
lar, con un buen efecto como expansor plasmtico.
Despus de media hora de infundidos el 70% estar en
el espacio intravascular y el 30% en el espacio intersti-
cial, que perdura por mucho tiempo.
Debemos elegir entre coloides y cristaloides y aqu
existen diferentes posturas.
Los coloides son excelentes expansores plasmticos,
aumentan la presin onctica del plasma y son capaces
de desviar lquido del intersticial al intravascular lo que
aumenta aun ms el volumen plasmtico, pero aumentan
la deshidratacin celular.
Los cristaloides salen en gran cantidad al intersticio
evitan la deshidratacin celular y mejoran la condicin
de sta, evitando el deterioro de su funcin.
Aprovechando las ventajas de cada solucin hemos
adoptado un esquema que incorpora a ambas en el
tratamiento avanzado del shock. Despus de 3 unidades
de cristaloides se aporta luego una de coloide, o sea si
infundimos 1.500 cc de cristaloides se infundirn tambin
500 cc de coloides.
Manejo Especfico.
Shock Hemorrgico.
En casos de shock hemorrgico la reposicin de
volumen agresivo aumenta significativamente la
morbimortalidad
El concepto de Hipotensin Permisiva, tiene es-
pecial importancia en el manejo del trauma toraco-
abdominal cerrado. Implica la reposicin de volumen
control ado busca l l egar a una presi n arteri al
sistlica no ms all de 90mmHg (o presencia de
pulso radial).
Es preferible mantener al enfermo con una presin
arterial mnima, capaz de perfundir los rganos
nobles adecuadamente y no intentar llevar la presin
del paci ent e a val or es cl ni cos nor mal es. La
normotensin en el lesionado se puede relacionar
con aumento del sangrado.
Hemorragias Externas:
ABC
Cohibir hemorragia visible
Acceso vascular que no retrase el traslado
Administracin de Volumen: Cristaloides hasta obte-
ner pulso radial palpable o presin sistlica de 90
mmHg.
Hemorragias Internas:
ABC
Acceso vascular que no retrase el traslado
Administracin de Volumen: Cristaloides hasta obte-
ner pulso radial palpable o presin sistlica de 90
mmHg. , con bolos de 500cc.
La prioridad es el traslado rpido, la resolucin es
quirrgica.
Shock Cardiognico.
En este caso nos enfrentamos a un paciente con su
corazn enfermo, por lo tanto debemos tener espe-
cial cuidado en el volumen a administrar. Una dosis
rpida y elevada facilmente puede gatillar un edema
pulmonar agudo. Por otro lado un enfermo en estas
condiciones y adems hipotenso corre el riesgo de
no tolerar el transporte, pudiendo llegar a un colapso
cardiovascular.
ABC
Acceso vascular
Administracin de Volumen:
Sin signos de congestin pulmonar: administrar cris-
taloides en bolos de 250cc., hasta obtener cercana
a la normotensin. Si no obtiene normotensin y co-
mienzan a aparecer signos de congestin pulmonar
inicie infusin de Dopamina a 10g/Kg/min.
Con signos de congestin pulmonar: no ms de un
bolo de cristaloides de 250cc. y luego inicie infusin
de Dopamina a 10g/Kg/min.
Shock Sptico.
ABC
Acceso vascular
Administracin de Volumen: Bolos de cristaloides de
500cc. Si se mantiene hipotenso con esta carga de
volumen, no retrase la infusin de Dopamina a
10g/Kg/min.
65 Conceptos Fundamentales: Shock
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Algoritmo Shock Algoritmo Shock Algoritmo Shock Algoritmo Shock Algoritmo Shock
Asegurar la escena
Oxgeno 100%
SF mantencin,
slo para
administracin de
medicamentos
Shock
Distributivo?
Neumotrax a tensin:
Oxgeno 100%,
toracocentsis por
puncin.
Shock
Obstructivo?
Asegrese de abrir la Va Area, administrar oxgeno, dar apoyo ventilatorio si es necesario, posicin
del paciente (elevar cabeza y hombros si hay sospecha de EPA). Mantener al paciente abrigado
Evaluacin inicial ABC
Shock
Hipovolmico?
Reemplazo
de volumen
SF o RL
Concepto de
Hipotensin
Permisiva
Medidas de soporte bsico: Administre Oxgeno, acceso vascular, monitorizacin ECG, Sat O2.
Shock
Cardiognico?
Determine el ritmo
Bradicardia:
Algoritmo
radicardias
Taquicardia:
Algoritmo
Taquicardias
Shock Neurognico
En caso de NO EPA:
Administre bolos de
volumen
En caso de EPA con
hipotensin:
Dopamina
Taponamiento cardaco
Notificar al SU de
referencia
Bolos de volumen
Pericardiocentsis
Priorice el traslado
Shock Anafilctico
Cuadro leve:
broncodilatadores
Cuadro severo: Adrenalina
subcutnea
Use Dopamina en
hipotensin
Shock Sptico:
Oxgeno 100%
Intubacin si es necesario
Comience con bolos de
volumen
Luego Dopamina
monitorizacin ECG, Sat O2
TEP
Manejo de soporte:
Oxgeno 100%
monitorizacin ECG,
Sat O2
Priorice el traslado
Determine los antecedentes y examen fsico
Si el paciente est en
tratamiento con
diurticos:
Considere cuadro de
deshidratacin:
Administre bolos de
volumen
Evale los efectos a nivel
pulmonar (EPA)
Hay sospecha de SHOCK?
66 Conceptos Fundamentales: Shock
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Shock Anafilctico.
En esta condicin de shock ser necesario el uso de
medicamentos, los cuales deben apuntar a contrarrestar
la causa de este y adems contrarrestar sus efectos.
ABC
Acceso vascular
Administracin de Volumen: Bolos de cristaloides de
500cc.
Adrenalina 0,3 0,5mg subcutnea
Hidrocortisona 300 500mg ev
Betametasona 4mg ev, especialmente si hay compro-
miso respiratorio obstructivo
Clorfenamina 10mg ev.
Conclusin.
El shock a nivel prehospitalario constituye uno de los
eventos ms frecuentes de encontrar y se asocia a
diversas patologas. Exige en el equipo de intervencin
mltiples conocimientos y habilidades y una base terica
amplia. Slo la prctica y el estudio constante son la llave
para el xito al enfrentarse a sta emergencia.
Paciente impresiona en shock hipovolmico grado tres; se maneja el ABC ms la compresin del
punto sangrante. Se sube a la ambulancia en decbito dorsal, administrndole oxgeno por mascarilla
de alto flujo. Se inicia ruta al centro asistencial mientras que se permeabiliza el acceso vascular. Se
informa al CR la condicin del enfermo. Se administra volumen, para lograr pulso radial palpable.
Paralelamente se monitoriza y se sigue comprimiendo el punto de sangrado, junto con abrigarlo.
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin
Preguntas.
El concepto de hipotensin permisiva, implica:
a) lograr normotensin con bajos volmenes.
b) llevar la presin sistlica por debajo de 90mmHg
c) elevar la presin arterial hasta lograr pulso radial
d) administrar dos bolos de volumen, independiente la
presin arterial
e) que puede ser utilizado en cualquier tipo de shock
El Oxgeno en el tratamiento del shock
a) slo se utiliza si hay disnea marcada.
b) puede ser administrado por naricera
c) disminuye la vasoconstriccin
d) es secundario, lo principal es el aporte de volumen
e) ninguna de las anteriores
En el shock cardiognico
a) su tratamiento comienza con el uso de Dopamina
b) hay un deterioro en el continente
c) si hay congestin pulmonar, se prioriza la infusin
de inotrpico
d) se prefiere el uso de vas venosas centrales
e) es fundamental medir la presin venosa central para
iniciar el manejo
:: Apuntes
67 Conceptos Fundamentales: Shock
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
1. Guyton-Hall. Tratado de fisiologa medica decima edicin 2001
captulo 24 pag.305 a la 315
2. Uribe Carvajal-Cavalieri. Trauma la primera Hora 1995. captulo
11 pagina 124 a la 131.
3. Wilson-Brauwald-Isselhacher-Petersdorf-Martn-Fauci-Root
Harrison principios de medicina interna 12 ed. 1991 cap.39 pags
277-282.
4. Varios autores Apha Manual del curso samu metropolitano primera
edicin 2002. capitulo 4 pag. 43 51.
5. David B. Hoyt J. Trauma 2003; 54:s31-s35.
6. Michael A. Dubick J. Trauma 2003;54:s43-s45.
7. Matthew Revell J. Trauma. 2003;54:s63-s67.
8. Sandro B. Rizoli J. Trauma. 2003;54:s82-s88.
9. Jill L. Sondeen J. Trauma. 2003;54:s110-s117.
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
Internet
http://www.drscope.com/pac/anestesia-1/c3/index.htm
http://www.monografias.com/trabajos5/shock/shock.shtml#esta.
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/tomo_i/
Cap_04_Shock.htm
http://www.arrowintl.com/
68 Conceptos Fundamentales: Shock
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
69 Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Crticos
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Transporte Transporte Transporte Transporte Transporte Secundario de Pacientes Crticos
Guillermo Gallegos Celis y Karem Valenzuela Caris.
Al final del captulo el alumno debe ser capaz de :
Definir transporte de paciente crtico.
Describir los tipos de transporte sanitario.
Enunciar las etapas en la organizacin de un transporte secundario.
Enumerar los medios de transporte sanitario y sus caractersticas
tcnicas.
Conocer los cambios fisiopatolgicos del transporte sanitario.
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
Son las 02:00 AM de un viernes por la noche. Usted se encuentra de turno en el
Centro Regulador del SAMU Metropolitano, y recibe una llamada desde el Hospital
de Melipilla solicitando el envo de un mvil de reanimacin avanzada. El paciente
tiene 66 aos, con historia de hipertensin arterial que acude con dolor torxico
severo y disnea. El mdico del lugar lo encuentra hipotenso y considera un IAM.
Ellos no se pueden hacer cargo y quieren trasladarlo con urgencia. El centro de
referencia est a 50 minutos. El mvil ms cercano se encuentra ocupado y quedar
disponible en aprox. 20 min.; su tiempo de desplazamiento hasta Melipilla es de 30
minutos ms.Ellos quieren saber si deben enviar al paciente en un mvil del hospital
con una enfermera para que controle el goteo de dopamina que han iniciado, o
esperan por personal y equipo de monitorizacin especializado para iniciar el
transporte.
Introduccin.
La asistencia integral y de alta calidad del enfermo en
situacin de riesgo vital, es el objetivo del SAMU
Metropolitano. Recepcin y regulacin de la llamada de
emergencia, manejo prehospitalario que incluye evaluacin,
estabilizacin y traslado, junto al transporte secundario de
pacientes crticos, constituyen los diferentes eslabones
igualmente importantes en el proceso asistencial. La perfecta
coordinacin entre los diferentes eslabones o agentes es
una tarea difcil, pero es, con seguridad, la nica forma de
asegurar una asistencia integral de alta calidad.
En los ltimos aos, con la categorizacin de hospitales,
aumento de las especialidades mdicas y, mayor acceso
a sistemas de atencin complejos y de mejor calidad, el
transporte de pacientes crticos se ha vuelto muy comn.
Slo en el primer semestre del 2004, el SAMU Metropolitano
realiz un total de 1141 traslados secundarios que
corresponden al 21 % del total de atenciones brindadas
por este sistema en ese periodo. De ellos, el 25%
correspondieron a pacientes catalogados como inestables
por el equipo de reanimacin y que requirieron, adems,
estabilizacin previo al inicio del traslado.
As mismo, el transporte de pacientes en estado crtico
conlleva riesgos de diversa ndole que pueden afectar no
slo al paciente sino tambin al personal de salud. Por
esta razn los miembros del equipo requieren de una
adecuada preparacin, as como de los implementos
necesarios para ejecutar el transporte en ptimas
condiciones y resolver los problemas cuando estos se
presenten.
En este captulo revisaremos los diferentes tipos de
traslados, as como los aspectos organizacionales y
condicionamientos fisiolgicos y mdicos legales que
surgen cada vez que se efecta el transporte secundario
de un paciente crtico.
Definiciones.
Transporte del paciente crtico: Aqul que se realiza para
el desplazamiento de personas enfermas graves en
vehculos especialmente acondicionados al efecto. El
Para mejorar la comprensin del
capitulo, se recomienda revisar
conceptos tales como:
Cinemtica del Trauma
Fisiologa y fisiopatologa car-
diovascular y respiratoria
Evaluacin Primaria y Secun-
daria.
ndice de gravedad
APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO
70 Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Crticos
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
transporte del enfermo grave y por lo tanto frgil, no se improvisa
y sigue la regla de estabilizacin previa, manteniendo en su
entorno todas las precauciones necesarias para garantizar
su equilibrio durante todas las fases.
Centro emisor y Centro receptor: El centro emisor es
aquel centro asistencial que solicita la necesidad de
traslado de paciente, y el centro receptor como aquel en
donde ser recibido el paciente para evaluacin diagnostica
y/o continuacin del tratamiento inicial.
Remisin: Procedimiento administrativo asistencial
mediante el cual se refiere el cuidado de un paciente de un
profesional del rea de la salud a otro profesional, un
especialista o nivel superior de atencin, con la consiguiente
transferencia de responsabilidad de salud del usuario.
Interconsulta: Solicitud expedita por el profesional de la
salud responsable de la atencin del paciente a otros
profesi onal es del rea, qui enes emi ten j ui ci os,
interpretaciones o recomendaciones sobre la conducta que
se debe seguir en determinados pacientes, sin asumir la
responsabilidad directa de tratantes; es decir, no hay , en
este aspecto, transferencia de responsabilidad por parte
del profesional tratante.
Tipos de Transporte Sanitario (TS):
Clasificaremos el TS en atencin a diferentes criterios:
1. Segn el objetivo del transporte.
1.1.- Primario: Es el que se realiza desde el lugar donde
se produce la emergencia extrahospitalaria hasta el Servicio
de Urgencia. Incluiremos adems a todos aquellos
pacientes que se manejan en Centros que no cuentan con
una unidad de emergencia establecida (Centros Mdicos,
Centros de Dilisis y Consultorios)
1.2.- Secundario: Es el que se realiza desde un centro
hospitalario a otro. Segn el destino del enfermo, pueden
distinguirse:
Traslados desde Servicios de Atencin Primaria de
Urgencia (SAPU) a Servicios de Urgencia (S.U.) hospi-
talarios.
Traslado desde SU a otros hospitales que presten servi-
cios de apoyo diagnstico y/o tratamiento.
Traslado desde Servicios Clnicos intrahospitalarios a
otros hospitales para continuar tratamiento.
Traslado de pacientes que llegan desde otras zonas
geogrficas para continuar tratamiento en Servicios
Hospitalarios Metropolitanos (Ej. Pacientes que llegan
al aeropuerto con profesionales de la Salud a su cargo)
1.3.- Terciario: Es el que se lleva a cabo dentro del propio
centro hospitalario.
2. Segn la condicin del paciente.
2.1. Estable : Es el paciente que, habiendo estado o
estando en una situacin de emergencia o urgencia, se
encuentra en estado de equilibrio de sus funciones vitales,
de modo que, aun cursando alguna patologa no resuelta o
parcialmente solucionada, est en condiciones de ser
trasladado, dentro del establecimiento o a otro centro
asistencial, sin poner en riesgo su vida o la evolucin de
su enfermedad. No debieran desestabilizarse en un lapso
menor de 2 horas.
2.2 Inestable: Todo aquel que requiere intervencin
inmediata (ciruga, angioplasta, trombolisis, etc.) y/o
medidas extraordinarias de soporte vital inmediatas o
inminentes (monitoreo hemodinmica invasivo, drogas
vasoactivas, ventilacin mecnica).
3. Segn la urgencia del traslado.
3.1.- De emergencia: La llamada de necesidad de traslado
se pone en marcha en el mismo momento en que se detecta
el problema mdico, se realiza con prioridad absoluta y
sin demora, dado el riesgo vital que supone para el enfermo
la demora del diagnstico o tratamiento. De preferencia
solo para aquellos servicios de menor complejidad.
3.2.- Urgentes: El tratamiento previo al traslado debe ser
asumido inicialmente en el Centro emisor, por lo que el
traslado se iniciar cuando el paciente se estabilice de su
condicin de urgencia. Esto adems incluir la concertacin
de una cama en el centro al que se remite, una vez
estabilizadas las funciones vitales del enfermo.
3.3.- Demorables: Traslados que no precisan de una
activacin inmediata de los sistemas de transporte. En
esta circunstancia se encuentran las siguientes situaciones
de traslado:
Enfermos en situacin clnica estable, que se trasladan
a otros centros para proseguir un tratamiento o para
realizar una prueba diagnstica programada.
Enfermos en situacin clnica estable que se trasladan
a otros centros por razones sociales y/o familiares
(pacientes que no son del sector o quieren ser llevados
al extrasistema)
4. Segn el medio de transporte.
4.1 Terrestre: Ambulancia.
4.2 Areo: Helicptero o avin sanitario.
4.3 Martimo: Lanchas rpidas, barco-hospital.
En atencin a la distancia a recorrer habr que preferir
uno u otro medio de transporte:
Para distancias inferiores a 150 km. se recomiendan
ambulancias terrestres o helicpteros sanitarios.
Entre 150 y 300 km. el medio de transporte ptimo es
el helicptero sanitario.
Distancia entre 300 y 1000 km. hacen recomendable
el uso del avin sanitario.
Las superficies a1000 km. se benefician del traslado
en avin de lnea regular adaptado.
Circunstancias especiales: barco u otros adaptados.
(Figura 1)
5. Segn el equipamiento del transporte.
5.1. Mvil Bsico: Aquellas destinadas al transporte de
enfermos en camilla con necesidad bsica de acondiciona-
miento o dotacin especial para la asistencia en ruta.
Personal: Conductor y paramdico.
Equipamiento sanitario: Oxigenoterapia, sistemas para
suspensin de soluciones de perfusin intravenosa y
71 Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Crticos
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
sistemas de inmovilizacin.
5.2. Mvil Avanzado: Aquellas acondicionadas para
permitir asistencia tcnico sanitaria en ruta.
Personal que efecta el traslado: No hay normas in-
ternacionales acerca de la composicin del equipo
de traslado y tampoco en relacin al nmero de inte-
grantes; varan segn los pases. (1). Es deseable
la certificacin del personal en los cursos ATLS*,
ACLS**, PALS***, BTLS****, PHTLS, resucitacin
neonatal o relacionados. (1)(2). An no existen da-
tos convincentes que demuestren la necesidad y
costo efectividad del acompaamiento mdico de
muchos traslados Interhospitalarios, especialmente
cuando el despliegue y los tiempos de acceso estn
demorados y son largos. Sin embargo, hasta que
no se realicen estudios prospectivos, randomizados
sobre transporte con mdico v/s sin mdico, las
preguntas sobre si es o no apropiado o sobre el
costo-beneficio no pueden ser contestadas.(3) (Fig.2)
Equipamiento sanitario: Aquel que permita ofrecer
al enfermo cuidados de soporte vital bsico y avan-
zado que puede incluir: Manejo invasivo de la va
area y ventilacin de transporte, vigilancia hemo-
dinmica peridica, infusin de volumen o uso drogas
en infusin continua, medicamentos.
Etapas en el Transporte de un paciente crtico.
Desde el momento en que surge la necesidad de
traslado hasta la finalizacin de ste, el transporte
secundario puede dividirse en una serie de etapas
tericamente sucesivas, pero que en ocasiones pueden
efectuarse en forma simultnea.
1. Indicacin de traslado: Las indicaciones de traslado es
uno de los puntos cruciales en el desarrollo del transporte.
Asimismo, las indicaciones de traslado para procedimientos
diagnsticos y/o teraputicos, son motivos de controversia
en el manejo de cualquier tipo de enfermo y por tanto, an
mas cuando se implican el riesgo y los inconvenientes de
un transporte sanitario. Como norma general, es
conveniente tener en cuenta los siguientes aspectos:
1.1 Criterio general: Las indicaciones del traslado para
cada ti po de patol oga deben estar cl aramente
especificadas en cada centro hospitalario. Aquellos que
requieren traslado por mvil avanzado deben estar
previamente coordinados con quienes ejecutan el traslado
y con el Centro Receptor.
1.2 Responsabilidad del Traslado: La decisin de trasladar
a un paciente se basa en una indicacin mdica y debe
ser tomada por el mdico que solicita la transferencia (4).
Esto incluye:
Estabilizacin del paciente previo al traslado.
Consentimiento informado del enfermo o familiares.
Contacto previo con el centro receptor.
Informe clnico del mdico responsable del manejo al
mdico receptor.
Eleccin del medio de transporte.
Informacin al personal sanitario encargado del trans-
porte de la condicin clnica del paciente o cambios
significativos ocurridos desde el momento en que se
gener la solicitud.
1.3 Responsabilidades del equipo que inicia el traslado:
Se deber realizar un reconocimiento primario y uno
secundario.
Reconocimiento primario:
Nos informaremos de los antecedentes personales del
enfermo, alergias y patologa/diagnstico actual.
ltimos controles analticos y radiolgicos.
ltimos registros de frecuencia respiratoria, frecuencia
cardiaca, temperatura, presin arterial, oxigenoterapia,
Glasgow, pupilas, diuresis, drenajes y vmitos.
Reconocimiento secundario:
Control de la va area
Figura 1.
Figura 2.
72 Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Crticos
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Control del soporte ventilatorio
Control del soporte circulatorio
Control de la fluidoterapia y drogas
Control de la funcin neurolgica (evaluar necesidad
de sedacin).
Acciones:
Preparacin del paciente para facilitar el manejo y mo-
vilizacin correcta del mismo sin agravar o producir
nuevas lesiones.
Examinar que los monitores y accesos vasculares es-
tn en buen funcionamiento.
Tener libertad de acceso rpido al vehculo de trans-
porte.
Atencin constante al paciente y monitorizacin.
Una vez que el paciente est en la cabina asistencial:
Asegurar el correcto y firme anclaje de la camilla que
permita un buen abordaje para cualquier actuacin y
en la posicin necesaria para el paciente (Ej. Trende-
lemburg).
Ventilacin: abrir bombonas de oxgeno y regular el
flujmetro y si tiene ventilacin mecnica colocar res-
pirador comprobando la efectividad de la ventilacin
mediante la auscultacin.
Controlar parmetros: frecuencia respiratoria, tiempo
de inspiracin, tiempo de espiracin, volumen minuto,
presin de vas areas y PEEP si la necesitara. En
caso de drenaje torcico comprobar la permeabilidad
del sistema. Colocar oxmetro de pulso para controlar
la saturacin de oxgeno.
Circulacin: conectar los cables del monitor desfibrila-
dor al paciente; en caso de marcapasos transcutaneo
vigilar posibles fallos de captura; controlar frecuencia
cardiaca, ritmo y prensin arterial.
Neurolgica: valorar nivel de conciencia, tamao y reac-
cin pupilar, apertura de ojos, respuesta motora y res-
puesta verbal.
Infusin de volumen, drogas y material de eliminacin:
conectar bombas de infusin, tener la medicacin ne-
cesaria a mano, fijar las sondas nasogstricas y vesi-
cales y colocar las bolsas colectoras en sus soportes.
1.4 Resolucin de conflictos: En caso de dudas o
conflictos sobre la indicacin del traslado (paciente con
indicacin de traslado demorable, o paciente inestable
hemodinamicamente o el medio de transporte a utilizar),
sta ser comunicada por el profesional sanitario a su jefe
directo. A este respecto la normativa y/o protocolos de
atencin debe ser clara (4,5,6), pues quien recibe y
transporta al paciente es quien asume la responsabilidad
por su manejo y cuidados mientras se efecta el traslado.
Situaciones Posibles:
Paciente estabilizado pero el traslado o el alta conlleva
algn nivel de riesgo para su vida o la evolucin de la
enfermedad. Trasladable a otro centro en sistemas de
transporte de complejidad y con aceptacin de los
riesgos.
Paciente an con riesgo vital inminente pero no modifi-
cable en el corto plazo o irrecuperables, a pesar de la
terapia intensiva. El traslado no aumenta significativa-
mente el riesgo para su vida o la evolucin de la enfer-
medad, puesto que en s ya es muy alto. Trasladable
a otro centro en sistemas de transporte de complejidad
y con aceptacin de los riesgos.
2. Estabilizacin del enfermo: Es el conjunto de
maniobras de soporte vital avanzado realizadas a un
paciente crtico y destinadas a mantener sus funciones
vitales, es decir, cumplir con los objetivos de:
Garantizar una adecuada ventilacin y oxigenacin.
Conocer las maniobras de soporte vital avanzado, en
base a protocolos previamente establecidos.
Se realizar en la fase previa al propio traslado, y es
de gran importancia para la seguridad del enfermo du-
rante el transporte y para su pronstico posterior. Su
realizacin corresponde al mdico responsable del
paciente. Tambin personal de transporte sanitario
pudiera colaborar en la estabilizacin previa al traslado,
siendo igualmente el mdico encargado del paciente el
responsable final del estado de este.
Es importante recordar que la presencia de una
indicacin de traslado no tiene porque ser una prioridad
absoluta, sino que debe ponderar en funcin de las
necesidades teraputicas del enfermo.
Se garantizar al mximo la estabilidad previa del pa-
ciente antes de su transferencia (3)(4).
Se considera estabilizado aquel en que todos los
procedimientos de soporte vital se han puesto en marcha
antes de iniciar el traslado, minimizando los riesgos de
deterioro de funciones respiratoria, hemodinmica y
neurolgica.
La estabilidad no puede ser un requisito indispensa-
ble para una eventual derivacin .
3. Procedimientos:
3.1. Contacto con el centro receptor. Como norma gen-
eral, no deben enviarse enfermos sin la seguridad de que
van a ser aceptados en el centro receptor. Implica por ello
que todos los traslados secundarios se iniciaran previo a
la concertacin de una cama, evitando con ello demoras
en la recepcin del paciente.
3.2. Contacto con el servicio de transporte secundario.
3.3. Eleccin y activacin del medio de transporte.
3.4. Estabilizacin previa al traslado.
3.5. Documentacin a aportar: Informe clnico, incluyendo
todas las pruebas complementarias diagnsticas.
3.6. Transferencia del enfermo: Es la fase de transporte
propiamente tal y en ella se ha de garantizar la estabilidad
del enfermo.
3.7. Recepcin del enfermo: Tiene lugar en el centro de
destino, y si se trata de un transporte avanzado habr que
cumplir los siguientes requisitos:
Recabar toda la informacin necesaria sobre la situa-
cin clnica del enfermo, las condiciones de traslado
y el centro de destino.
Mantener la estabilidad del enfermo.
Confeccionar y entregar al mdico receptor la hoja de
atencin que resume la historia del traslado as como
de los incidentes.
Responsabilizar al mdico receptor del enfermo, obte-
73 Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Crticos
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
niendo el correspondiente apellido para ser registrado
en la hoja de traslado.
3.8. Finalizacin del traslado: Una vez entregado el
enfermo en el centro de destino, se debe reponer los
materiales e insumos ocupados durante el traslado, y
comprobar niveles de oxigeno y bateras de monitores para
quedar nuevamente disponibles, en el menor tiempo que
sea posible.
4. Eleccin del medio de transporte:
4.1. Ambulancias: Una vez conocidas las condiciones
clnicas del paciente, se sugiere calificarlo de acuerdo a
un Score de traslado, el que determinar de acuerdo al
puntaje obtenido, el tipo de mvil asistencial requerido para
iniciar el transporte.
4.2. Helicptero: Para traslados de emergencia cuando
la distancia entre el Centro emisor y el receptor implique
que la duracin del traslado por tierra tenga una duracin
superior a 90 minutos (distancias iguales o mayores a 100
Km.) y las condiciones del paciente as lo indiquen.
En lo tcnico debemos recordar que se trata de un medio
de transporte ms costoso e implica buenas condiciones
climticas y de visibilidad para su uso. El personal sanitario
que l o tri pul a debe conocer correctamente l os
procedimientos de toma de tierra, aproximacin al
helicptero y despegue a fin de evitar accidentes.
Fisiopatologa del Transporte Sanitario.
Los factores mecnicos originan cambios ventilatorios y
cardiocirculatorios en los pacientes y van a repercutir
tambin sobre los aparatos de monitorizacin y diagnstico,
las perfusiones endovenosas e incluso, pueden llegar a
afectar a las propiedades fisicoqumicas de algunos
frmacos.
Los factores fsicos que intervienen principalmente son:
La ruta a seguir ha de ser la ms fcil, accesible, se-
gura y confortable, que necesariamente no tiene que
ser la ms corta.
En caso de agravamiento en el curso del transporte
ser necesario detenerse si ello es posible con el fin
de emprender las maniobras teraputicas necesarias.
El medio de transporte deber escogerse en funcin
del estado del paciente, de su estabilizacin, de la
distancia a recorrer, posibles obstculos y de las condi-
ciones de confort propias de cada medio de transporte.
Aceleraci n - Desaceleracin.
El cuerpo humano est adaptado a los efectos de la
gravedad y a la velocidad constante de los movimientos
terrestres (aceleracin nula) pero, cuando se producen
cambios sobre la gravedad y la aceleracin se responde
desarrollando fuerzas de inercia, proporcionales a la masa
del cuerpo y al tipo de aceleracin, en sentido inverso. Los
cambios bruscos en el movimiento van a ser detectados
por los censores propioceptivos y barorreceptores corpo-
rales que desencadenan respuestas correctoras por
mecanismos reflejos.
Por la colocacin del paciente (en la camilla y con la
cabeza hacia delante) tiene mayor significacin la
aceleracin positiva o negativa en sentido longitudinal,
siendo de menor trascendencia las transversas (curvas):
Las aceleraciones positivas, por arranque brusco o
cambios de marcha, (la sangre se acumula en la parte
inferior del organismo) pueden provocar hipotensin,
taquicardia, modificaciones del electrocardiograma
(segmento ST y alargamiento de la onda P) y los pa-
cientes con hipovolemia son ms sensibles.
Las aceleraciones negativas, por frenazos bruscos o
colisin frontal del vehculo, (la sangre se acumula en
la parte superior del cuerpo) ocasionan incremento de
la presin arterial (PA), presin venosa central (PVC)
y presin intracraneal (PIC), bradicardia e incluso paro
cardiaco. Hay que tener especial atencin en pacientes
con edema agudo de pulmn (EPA), infarto agudo de
miocardio (IAM), traumatismo craneoenceflico (TEC),
coma y emergencia hipertensiva. Si la desaceleracin
es muy grande puede desgarrar vsceras y tejidos els-
ticos.
Estos efectos se podran paliar con una conduccin
prudente y regular; correcta colocacin del paciente en la
camilla, con la cabeza en la direccin de la marcha, colchn
de vaco y slida fijacin de la camilla al vehculo y del
enfermo a la camilla; proteccin y fijacin de los equipos y
monitores y uso del cinturn de seguridad por el personal
sanitario.
En el helicptero son bajas y resulta un medio de
transporte confortable en comparacin con el medio
terrestre; influyen sobre el paciente de la misma forma que
en el transporte terrestre y son ms relevantes las
aceleraciones en sentido transverso/vertical, si bien van a
ser menos frecuentes.
Vibraciones.
Pueden ser mecnicas, por contacto directo en forma
de choques repetidos o acsticas. Las ms nocivas se
sitan entre los 4 y 12 Hz por inducir fenmenos de
resonancia en los rganos, lo que aumenta el riesgo de
hemorragias por rotura capilar en pacientes graves (estados
de shock). Vigilar la suspensin del vehculo e inmovilizar
al paciente con colchn de vaco van a disminuir la
morbilidad de las vibraciones sobre el enfermo que
ocasionan una respuesta clnica de hiperventilacin y
taquicardia. Tambin generan artefactos en los sistemas
de monitorizacin: PA, ECG y bombas de infusin.
En los helicpteros las vibraciones son menos nocivas
que en los medios terrestres (entre 12 y 28 Hz), y varan
de acuerdo al nmero de palas del helicptero.
Ruidos.
La sirena es la que ms afecta de forma negativa en los
pacientes generndoles ansiedad, descargas vegetativas
e incluso crisis en sicticos. Para prevenir esto hace falta
un buen aislamiento de la cabina asistencial, proporcionar
una informacin adecuada y si es preciso, administrar
sedantes. En el helicptero el nivel de ruido es alto (80-90
db) y por tanto deben tomarse medidas de proteccin
acstica para el paciente y personal de vuelo, as como
74 Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Crticos
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
utilizar medios de diagnstico digitalizados para el con-
trol de constantes. Se dificultarn determinadas tcnicas
exploratorias como la auscultacin y toma de presin ar-
terial. La exposicin a ruidos desagradables provoca
tambin sensacin de disconfort, fatiga auditiva e
interferencia en la comunicacin.
Temperatura.
La hipertermia y la hipotermia provocan alteraciones
fisiolgicas en el organismo. Resultan especialmente
sensibles los pacientes politraumatizados expuestos al
fro y aquellos hipertrmicos en que el aumento de la
sudoracin puede generar vasodilatacin perifrica y
alteraciones metablicas. Por otro lado, cada 300 m de
aumento de altitud cabe esperar 2 C menos, lo que debe
tenerse en cuenta en pacientes con cardiopatas,
quemados, recin nacidos, hipotermias y utilizar
incubadoras o climatizador prximo a los 23 C.
La temperatura puede cristalizar algunos sueros (manitol)
y descargar las pilas de nquel-cadmio
Altitud.
Disminucin de la presin parcial de oxigeno y descenso
de la presin atmosfrica determina los efectos principales
que provoca la altura.
Disminucin de la presin parcial de oxgeno a medida
que disminuya la presin baromtrica total, que reper-
cute negativamente en las presiones alveolar y arte-
rial de oxgeno. Hasta los 1.000 metros se mantiene
una presin parcial de oxgeno arterial (PaO2) de 85
mmHg y una saturacin de hemoglobina (Hb) del 95%;
si aumenta la altura se produce un aumento del gasto
cardiaco e hiperventilacin como mecanismos de com-
pensacin. Esto puede provocar una hipoxia hipoxmi-
ca que puede agravar enfermos con insuficiencia res-
piratoria, shock, EPA, anemia, hipovolemia e isquemia
coronaria. Para contrarrestar los efectos de la hipoxe-
mia es necesario modificar la FiO2 suministrando O2
suplementario.
Expansin de los gases. Un gas contenido en una ca-
vidad se expande en proporcin directa a la disminucin
de la presin de dicho gas, segn la ley de Boyle-
Mariotte; por lo que a unos 1.000 metros de altura el
volumen ser de 1,2 veces el volumen que presenta a
nivel del mar. En aviones presurizados no se presentan
estos problemas y suelen ser mnimos en vuelos con
helicptero a baja altura.
Las consecuencias tienen mayor importancia si el
paci ente presenta al teraci ones respi ratori as,
gastrointestinales o craneoenceflicas. Los efectos sern:
Aumento de la PIC, de la presin intraocular y, de la
presin en senos y odos.
Agravamiento de neumotrax (un neumotrax no dre-
nado aumenta un 30% a 2.500 m de altitud).
Puede agravar disfunciones intestinales (disminuye
la circulacin intestinal o ejerce una marcada presin
sobre una anastomosis quirrgica), aumento de la
presin diafragmtica.
Expansin del rea de heridas, compromiso hemodi-
nmico en extremidades con frulas de yeso.
Se desaconseja el transporte de pacientes a los que
se les ha realizado recientemente exploraciones diag-
nsticas con gas.
Los equipos neumticos modifican sus presiones f-
rulas, balones de los tubos endotraqueales, sondas,
catteres) y tambin se altera la velocidad de cada
de los sueros.
Medidas preventivas para los efectos de la expansin
de gases:
Vigilar continuamente las presiones en va area y
la saturacin de O2, as como el estado hemodin-
mico del paciente.
Todos los pacientes deberan ir con una va central.
Evaluar y tratar los neumotrax antes del vuelo, as
como conectar los tubos de drenaje a un sistema
valvular no cerrado.
Utilizar preferentemente material de inmovilizacin
de vaco.
Los balones de los tubos endotraqueales deben ser
controlados continuamente o ser inflados con suero
fisiolgico.
La administracin intravenosa de fluidos se ver facil-
itada por la utilizacin de envases de plstico, bom-
bas de infusin y manguitos de presin.
Se deben disminuir los volmenes totales, pero sin
disminuir FiO2, en pacientes conectados a ventilacin
mecnica.
La altura de vuelo para helicptero es de 500- 1.500
metros y no presenta excesivos problemas, pero s lo es
para largas distancias y aviones no presurizados. (Fig.3)
En caso de tener que desfibrilar, el piloto debe ser
adverti do ya que, puede produci r i nterferenci a
electromagntica en los equipos de navegacin.
Aspectos Mdicos-legales del Transporte de
Paciente Crtico.
Es imprescindible que se formulen y complementen una
serie de documentos, que deben firmarse inexcu-
sablemente en todas las ocasiones.
Historia clnica del paciente que debe contener:
Figura 3.
75 Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Crticos
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Datos de previsin
Fecha y hora de la atencin
Antecedentes personales de inters
Enfermedad actual
Exploracin, pruebas complementarias
Diagnstico de presuncin y tratamiento
Se inform a...
Firma de las personas que intervinieron: deben ir fir-
madas por el mdico, como responsable inicial.
Los riesgos:
Si se presentan complicaciones serias en la ruta, con un paciente de alto riesgo sin tecnologa
adecuada y personal acompaante sin experiencia, no ser posible manejarlo adecuadamente.Los
beneficios:
Es el menor tiempo de transporte posible. Un mvil de alta complejidad ser capaz de estabili-
zar al paciente y mantenerlo as durante el traslado.
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: referencia
Preguntas.
1. Puede(n) influir en el estado del paciente durante el
traslado:
a) La altitud
b) La luminosidad
c) La aceleracin
d) a y c son correctas
e) todas son correctas
2. Se entiende por estabilizacin previa al traslado.
a) Puesta en marcha de acciones protocolizadas de
soporte.
b) Coordinacin previa con el centro receptor.
c) Actuaciones demorables en el tiempo ms de 60
minutos.
d) Son correctas a y b.
3. Cul de las siguientes actuaciones no es correcta,
mientras se est realizando un transporte sanitario?:
a) Comprobar el nivel de los balones de oxigeno.
b) Toma de presin arterial.
c) Vigilar ritmo cardiaco con monitor - desfibrilador.
d) Comprobar nivel de conciencia.
e) Comprobar nivel de saturacin de oxigeno mediante
oximetra de pulso.
:: Apuntes
Consentimiento informado.
En algunos pases, como Espaa, existe una legislacin
vigente muy clara al respecto, que se plantea en pos de los
criterios de calidad asistencial y de autonoma del paciente.
El mdico que indique el transporte debe informar y entregar
al paciente y su familia un documento de consentimiento
informado donde se identifique la necesidad de traslado,
cmo se realizar, el hospital receptor, las medidas de
precaucin a adoptar y sus potenciales riesgos, as como
anotar todos los datos en la historia clnica .(15)
76 Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Crticos
1. Cruz M.,Elpidio, Borja T.,Bulmaro, GarcaG., Jos et al. Revista
de la asociacin Mexicana de medicina crtica y terapia intensiva.
Vol.<XV, nm4 / Jul.- Ago 2001:Transporte del paciente crtico
en unidades mviles terrestres. p.130-137.
2. Hageman V, Fetcho S. Transport of the critically ill. Crit Care Clin
1992; 8: 465- 664.
3. Crippen, David. Traslado de pacientes entre hospitals:problemas
y riesgos. www.medynet.com/usuarios/jraguilar/interhospitalario.htm
4. Shoemaker WC, Ayres SM, Grenvik A, Holbrook PR. Textbook of
Critical Care. 3a ed. Philadelphia: W.B. Sanders Company : 1995.
5. Wallace, P., Sidley, S..EMJ. Vol 319, agosto 1999. ABC of intensive
care transport of critically ill patients.
6. Waydhas C.. Crit Care.199; 3(5): R83-9 Epub 1999 Sep 24. Intra-
hospital transport of critically ill patirnts.
7. Anonimous. Practica parameters for hemodimia support of sepsis
in adult patients in sepsis. Critic Care Med. 27 (3) : 639-60, 1999 Mar
8. Villanueva, S., Lancha de la Cruz, R., Ruiz, A., et al. Emergencias.
vol 10 num.2, Marzo-Abril 1998. Valoracin de las medidas tera-
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
peuticas durante el transporte secundario en helicptero medicali-
zado entre UCIs.
9. Gonzalez, Faustino, Chavez Eduardo. TRAUMA, vol.4, num.2,
Mayo-Agosto,2001. pp 70-76.- Transporte Aeromdico: Ficcin
o realidad.
10. Rubio F. y Cols. Anales espaoles de Pediatra: Valoracin de
200 traslados de nios crticos de una unidad de cuidados inten-
sivos peditricos. Vol.45 n 3, 1996. pg 249-252.
11. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. capitu-
lo 12.1. Transporte de pacientes en estado crtico. www.uninet.edu/tratado/
12. Hop Ruis P, Wolf Ah. Critic Care 2002. Apr 6(2):123-4. Epub
2002 Mar 01 Intensive care transport.
13. Stearly HE. Am.J. Critic Care. 1998 jul; 7(4):282-7. Patients auto-
comes: intrahospital transportation and monitoring of critically ill
patients by a speciatly trained ICU nursing staff.
14. Flaboreris A. Anesth intensive Care. 1999 Aug; 27(4): 385-90.-
www.medilegis.com/bancoconocimiento/r/rn44/ambley/rn44ambley.asp.
15. www.diariomedico.com/edicin/noticia/0,258,239162,00,htlm
77 Emergencias Traumticas: Asfixia por Inmersin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Emergencias Emergencias Emergencias Emergencias Emergencias Traumticas
1. Asfixia por Inmersin
2. Catstrofe y Triage
3. electrocucin
4. Hipotermia
5. Extricacin e Inmovilizacin
6. Intoxicaciones
7. Incidentes con Materiales Peligrosos
8. Atencin Prehospitalaria del
Paciente Quemado
9. Traumatismo Encfalo Craneno
10. Trauma Abdominal
11. Trauma Espinal
12. Trauma Torcico
78 Emergencias Traumticas: Asfixia por Inmersin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
79 Emergencias Traumticas: Asfixia por Inmersin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Asfixia Asfixia Asfixia Asfixia Asfixia por Inmersin
Dennis Gonzlez Valencia.
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:
Comprender la semiologa de la asfixia por inmersin
Comprender la fisiopatologa de la asfixia por inmersin
Conocer la lesiones asociadas posteriores a la asfixia por inmersin
Conocer el manejo prehospitalario de la vctima de inmersin
Para mejorar la comprensin del
capitulo, se recomienda revisar
conceptos tales como
Fisiologa respiratoria
Evaluacin Primaria y
Secundaria
RCP Bsica
RCP Avanzada
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
Aproximadamente a las 11:00 AM recibe una llamada por un paciente de 16 aos,
que luego de lanzarse de un trampoln de unos 3mts de altura en una piscina pblica,
es encontrado inconsciente flotando en el agua. Al llegar al lugar, unos 4min del
evento, los salvavidas lo estn ubicando a la orilla de la piscina. No se mueve, no
respira, de aspecto plido ciantico, aparenta estar en PCR.
Introduccin.
En chile se producen aproximadamente 700 muertes
vctimas de asfixia por inmersin en la temporada
veraniega (Fuente Carabineros de Chile). Las vctimas
ms frecuentes son sobre todo nios y adultos jvenes,
y casi un 80% son varones 2 Es la tercera causa de
muerte en menores de 14 aos. Y la mayora son nios
menores de 5 aos. En adultos la mayora tienen entre
18-25 aos y esta asociado a la ingesta de alcohol y/o
drogas 1. La incidencia mxima se produce durante los
meses clidos. As mismo, se da con mayor frecuencia
en aguas no vigiladas que en las vigiladas. (4)
Definicin.
Tradi ci onal mente se han dado una seri e de
denominaciones a los pacientes vctimas de un episodio
de asfixia en medios lquidos. Hasta hace poco se
consideraba adecuado hablar de Ahogamiento (drown-
ing): para la persona que fallece por asfixia por inmersin
en agua 5 y casi-ahogamiento (near drowning): para la
persona que sobrevive por ms de 24 horas despus de
un accidente por inmersin. (5)
Actualmente y de acuerdo a las recomendaciones de
las Guas 2005 de la AHA se consideran vlidos los
siguientes conceptos:
Ahogamiento seguido de muerte: episodio fatal en que
la persona es declarada muerta en el lugar, en el SU o
en el hospital dentro de las 24 horas de ocurrido el evento.
Si la muerte sobreviene luego de las 24 horas del episodio
se habla de ahogamiento. (6)
Rescate del Agua: persona consciente, que present
alguna dificultad mientras estaba en el agua. Esta pudo
recibir ayuda de otros, presentando sntomas transitorios
y mnimos como tos la que desaparece con rapidez. Este
enfermo por lo general no se traslada para evaluacin ni
atencin adicional.6
Inmersin: persona que presenta dificultad en el agua
de tal forma que requiere atencin en el lugar y traslado
a un SU para observacin y tratamiento. Por lo tanto se
recomienda el trmino de Vctima de Inmersin, para
referirse a estos pacientes. (6)
Fisiopatologa.
La persona al sufrir una inmersin inesperada comienza
un perodo de lucha acompaada de apnea voluntaria,
deglutiendo grandes cantidades de agua. Luego se pro-
duce un laringoespasmo, mediado vagalmente, cuestin
que es transitoria. Finalmente la hipoxia y acidosis
conducen a la prdida de conciencia, gasping, paro
respiratorio, mayor hipoxia, arritmias, paro cardiaco y
muerte cerebral. Secuencia de reflejos respiratorios du-
rante ahogamiento. (3)
En cuanto a la presencia de lquido en los pulmones
luego de la inmersin es posible encontrarse con dos
situaciones, definidas como:
Ahogami ent o Hmedo: cuando se produce
80 Emergencias Traumticas: Asfixia por Inmersin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Esquema 1 Esquema 1 Esquema 1 Esquema 1 Esquema 1
Apnea Voluntaria
Breakpoint
Arritmias
Paro Respiratorio
Paro Cardaco
Respiracin Profunda
Inmersin
Aspiracin
Laringoespasmo Narcosis por CO
2
Apnea Secundaria
Gasping
Hipoxia
Muerte Cerebral
aspiracin de lquido en los pulmones. Ocurre en el
90% de los casos que acuden al hospital.5 Sin em-
bargo la cantidad de lquido encontrada a nivel
pulmonar es escasa y se absorbe rpidamente.
(Guas 2005)
Ahogamiento Seco: cuando se produce laringo-
espasmo y cierre de la glotis, perdiendo la conciencia
debido a la hipoxia, secundaria a la apnea. Este fenmeno
ocurre en el 10% de los semi-ahogamientos que llegan
al hospital. (7-5)
La hipotermia disminuye progresivamente el nivel de
consciencia, llevando a los pacientes hasta el coma
profundo, (8 Adems disminuye el consumo de oxgeno
tanto por el cerebro como por la mdula espinal. Esta
disminucin del consumo de oxgeno por el SNC, hace
que la hipotermia tenga un efecto preventivo sobre la
hipoxia cerebral y medular, permitiendo recuperaciones
neurolgicas completas despus de inmersiones en
aguas heladas por encima de los 30 minutos y de
traumatismos craneoenceflicos y medulares graves (9-
10). La hipotermia protege contra la lesin cerebral du-
rante la anoxia y la isquemia, porque la demanda cere-
bral de oxgeno a la temperatura corporal de 25C es
aproximadamente el 30% de la normal. Sin embargo la
hipotermia puede complicar mucho la reanimacin de la
vctima inmersin. (11)
Lesiones Asociadas.
Los pacientes casi ahogados en agua dulce o agua de
mar aspiran como mucho una cantidad modesta de agua
que es absorbida con rapidez a la circulacin. Adems
entre un 10 a 20% de los pacientes no aspiran debido al
laringoespasmo reflejo (12, 13) Este reflejo de inmersin
est ms desarrollado en los nios pequeos (14) (Ver
Esquema2).
La disfuncin pulmonar que se produce depende
de la cantidad de lquidos y vmitos aspirados.
Cuando exi ste l ari ngoespasmo l a aspi raci n es
81 Emergencias Traumticas: Asfixia por Inmersin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Reflejo de Buceo o Diving Reflex. Reflejo de Buceo o Diving Reflex. Reflejo de Buceo o Diving Reflex. Reflejo de Buceo o Diving Reflex. Reflejo de Buceo o Diving Reflex.
An Consciente
Nervio Trigmino
Aumento Circulacin
Cerebral y Coronaria
S.N.C.
Agua Fra < 20
Aumento PAS
Inicio Respuesta Cara
Bradicardia Shunt Sanguneo
Mejora Sobrevida
mnima y la disfuncin pulmonar transitoria, pero
cuando la aspiracin es significativa existe un alto
indicio que se produzca una neumona por aspiracin
o un SDRA.
El agua salada produce edema pulmonar ms rpido
que el agua dulce. La aspiracin de agua salada, que es
hipertnica en comparacin con la sangre y qumicamente
irritante para la membrana alvolo-capilar pulmonar,
determina una rpida salida de protenas plasmticas y
agua de la circulacin hacia la luz alveolar. La perfusin
continua de estos alvolos sin ventilar y llenos de lquido
por el edema produce una alteracin en la relacin V/Q,
provocando hipoxemia. Puede producir hemocon-
centracin, hipovolemia e hipernatremia.(15) Mientras
que cuando se aspira agua dulce hipotnica, el lquido
se absorbe rpidamente desde el pulmn hasta la
circulacin, producindose daos en las clulas del
revestimiento alveolar, alterando o destruyendo las
propiedades del surfactante pulmonar, causando colapso
alveolar. La relacin V/Q cambia en estas reas
atelectsicas, siendo el resultado la hipoxia. Puede
produci rse, tambi n, hi pervol emi a, heml i si s e
hiponatremia.(15) Estas diferencias fisiopatolgicas se
han visto en ahogamientos experimentales, pero en la
clnica, no se observan diferencias significativas entre
ahogamientos en agua salada y en agua dulce y, de
hecho, en el semi-ahogamiento son infrecuentes las
anomalas hidroelectrolticas, los desplazamientos de
lquidos y la hemlisis clnicamente importantes. (16-17)
Cuando el ahogamiento se acompaa de aspiracin,
Ahogamiento Hmedo, la situacin clnica se complica
por la cantidad de agua circundante que se ha introducido
en el aparato respiratorio, as como por los slidos y
solutos que este agua contiene (18). Es frecuente que
se produzcan graves alteraciones pulmonares, dando
lugar a hipoxemia y acidosis metablica.
Alteracin miocrdica: arritmias y estados de bajo
gast o por hi poxi a, aci dosi s e hi pot ermi a. La
contractilidad cardaca deteriorada y las arritmias
secundarias a hipoxia, la acidosis y la hipotermia
pueden causar estados de bajo gasto cardaco al
principio del curso del semi-ahogamiento. Cuando la
reanimacin cardipulmonar inicial consigue establecer
l a ci rcul aci n espont nea y se ha l ogrado l a
normotermia, la inestabilidad cardiovascular no suele
ser un problema constante en el tratamiento de estos
pacientes.
La hipoxia cerebral es la situacin ms devastadora.
La extensin de la lesin depende de la duracin de la
inmersin y rapidez con que se inicie la reanimacin.
La encef al opat a post anxi ca const i t uye l a
complicacin ms grave del paciente semi-ahogado;
el grado de lesin cerebral determina la supervivencia
(19).
82 Emergencias Traumticas: Asfixia por Inmersin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Factores clnicos asociados con mortalidad por
inmersin. (20)
Manejo Inicial.
La supervivencia de los pacientes en situacin de casi
ahogamiento se relaciona directamente con la rapidez
con la que se rescata del agua y con la eficacia de la
RCP que se instaura en el lugar del accidente (21).
No siempre los pacientes vctimas de asfixia por
inmersin deben ser considerados como vctimas de una
traumatismo cervical. Para sospechar lesin cervical se
debe tomar en cuenta la historia del incidente. Estas
seran: zambul l i da en el agua, acti vi dades de
deslizamiento en el agua, lesiones cervicales evidentes
y vctima de inmersin asociada a ingesta de alcohol
(guas 2005) por lo que en estos casos debemos
inmovilizar y alinear la cabeza, el cuello y el trax,
mantenindolo en posicin horizontal mientras se retira
del agua. La inmovilizacin cervical con dispositivos,
pueden dificultar la permeabilizacin de la va area
(guas 2005).Toda maniobra de rescate del agua debe
ser realizada en forma cuidadosa, preferiblemente por
rescatadores entrenados y retirar a la vctima sobre un
bote, tabla o flotador adecuado (guas 2005)
El manejo de la va area y ventilacin es similar a
cualquier otro tipo de trauma. Sin embargo no ser indis-
pensable liberar la va area del agua aspirada, pero s
puede ser necesario retirar los detritos. Ser prioritario
comenzar lo antes posible la ventilacin asistida si la
vctima no respira. Desde el agua si es preciso. (21)
El intento de extraer agua de las vas respiratorias por
cualquier mtodo es innecesario y puede ser peligroso
porque puede extraer contenido gstrico y causar
aspiracin. Adems las compresiones abdominales slo
retrasan el inicio del RCP (21,22)
Una vez que el lesionado es retirado del medio lquido,
su manejo no es distinto a cualquier otro paciente
expuesto a trauma, es decir ABC.
Recuerde que estos pacientes tienen algn grado de
Hipotermia. El agua donde se producen los accidentes
por inmersin tiene siempre una temperatura inferior a la
del organismo, por tanto todas las vctimas sufrirn
hipotermia en mayor o menor grado. Por lo que, luego
del rescate, debe retirarse toda vestimenta mojada,
alejarse del ambiente fro y abrigar lo antes posible. En
los ltimos aos se ha hecho evidente la importancia de
la temperatura del agua en la fisiopatologa y el pronstico
del casi ahogado(23).
Grado Clasificacin Definicin % Mortalidad
1
2
3
4
5
6
Auscultacin pulmonar normal, con tos
Auscultacin pulmonar anormal, con estertores en algunos
campos
Auscultacin pulmonar = EPA; sin hipotensin arterial
EPA con hipotensin arterial
Paro respiratorio aislado
Paro cardaco respiratorio
0.0
0.6
5.2
19.4
44.0
93.0
Todas las vctimas de inmersin que requieran de
reanimacin deben ser trasladadas al hospital para
evaluacin y monitorizacin. Las lesiones hipxicas
pueden alterar la permeabilidad capilar, conduciendo a
edema pulmonar. (20)
La Ameri can Heart Associ ati on, en sus
recomendaciones 2005 para RCP y ACU, propone el
siguiente esquema de manejo.(24) (Ver Esquema 3).
Resumen.
Apoyo Vital Bsico.
Las Medidas de Prevencin pueden prevenir la
i nci denci a de ahogami entos mi entras que l a
administracin temprana y de buena calidad de Apoyo
Cardio Pulmonar Bsico, podran aumentar la sobrevida.
Las ventilaciones deben ser dadas lo antes posible, desde
que se est rescatando del agua inclusive. No es
necesaria inmovilizacin cervical de rutina en todos los
paci entes. La si tuaci n responsabl e de l as
complicaciones que sufrir la vctima de inmersin es la
encefalopata hipxico isqumica, determinado por el
tiempo de exposicin a la hipoxia como por la efectividad
y prontitud de los esfuerzos de reanimacin.
Retire a la vctima desde el agua idealmente si est
capaci tado para hacerl o. La mani obra debe ser
cuidadosa, idealmente sobre una tabla que flote o un simi-
lar. Inmovilice la columna cervical slo si hay altas
sospechas de lesin. Si la vctima est en apnea
comience la ventilacin de rescate lo antes posible incluso
mientras lo saca del agua. Al llegar a la orilla realice
ventilaciones de rescate si no lo ha hecho. Determine
ausencia de pulso y lo antes posible realice MCE.
Apoyo Vital Avanzado.
Las ltimas revisiones del tema han concluido que debe
ser prioritario una pronta permeabilizacin de la va area
y una correspondiente adecuada ventilacin para el
manejo inicial de la vctima de asfixia por inmersin, por
tanto se recomienda, si corresponde, intubar y ventilar a
presin positiva con FiO2 de 100% tempranamente a
estos lesionados, en especial si cursan por algn ritmo
de colapso.
83 Emergencias Traumticas: Asfixia por Inmersin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Esquema 3 Esquema 3 Esquema 3 Esquema 3 Esquema 3
Tose reiteradamente?
Rescate de una
vctima de ahogamiento
Muerte en lugar o en el S.U.
Paro Respiratorio?
Grupo 6:
Paro cardaco
Estertores un
1 pulmn
Grado 2
Se produce un episodio
Rescate hasta la orilla
Algoritmos de AVB-AVCA segn est indicado
Resultados inmediatos?
Pulso?
Muerte por ahogamiento
(Vanse tambin grados 5 y 6)
Auscultacin pulmonar?
Pequea
aspiracin
Grado 1
Estertores en ambos
pulmones (edema
agudo de pulmn)
SI
Puede responder a los criterios de clasificacin
Auscultacin pulmonar?
NO
Normal Anormal
Grupo 5:
Apnea con
latido cardaco
SI NO
Grado 4:
Edema agudo
del pulmn
con alteracin
cardaca
Grado 3:
Edema agudo
de pulmn sin
alteracin
cardaca
Normal Hipotenso
4 Criterios de clasificacin
1.Tos?
2.Auscultacin pulmonar?
3.PA?
4.Pulso?
Inmersiones
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Reemplaza el trmino ahogamiento
Ahogamiento seguido de muerte
Grado 5
Grado 6
Ahogamiento seguido de muerte es un trmino post mortem; slo es
aplicable a personas que han muerto
84 Emergencias Traumticas: Asfixia por Inmersin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Luego de asegurar que el sitio a la orilla de la piscina es seguro para trabajar, inmovilice la columna
cervical y determine si est en PCR. Si es as comience con maniobras bsicas de RCP, asegurndose
de poner al paciente sobre una superficie seca (por la posibilidad de desfibrilarlo). No pierda tiempo en
tratar de sacar el agua de la va area. Asprelo durante la laringoscopa, si necesita mejorar su
visualizacin y luego de intubarlo aspire a travs de TOT. Al monitorizar con paletas se observa un
ritmo irregular, de complejo ancho con una frecuencia de aproximadamente 30 lpm, el paciente no
tiene pulso. Asegure la va area intubando al enfermo, ventile a presin positiva con O2 al 100%,
coloque accesos vasculares administrando sueros fisiolgicos entibiados, monitorice con electrodos y
tome la temperatura central (rectal) con termmetro de hipotermia. El paciente presenta un PCR por
AESP, se maneja de acuerdo al protocolo. Se determina que su temperatura es de 35C, por lo que se
envuelve en una frazada trmica mientras se reanima. Luego de lograr reanimarlo, al trasladarlo procure
protegerlo de la hipotermia.
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin
Preguntas
1. De acuerdo a las Guas 2005 de la AHA, la forma
ms adecuada para referirse a alguien que ha sufrido
una dificultad en un medio lquido de tal forma que ha
debido ser atendido en el lugar y trasladado a un centro
hospitalario, sera
a) Asfixiado por inmersin
b) Ahogado
c) Casi ahogado
d) Vctima de inmersin
e) Ahogamiento que sobrevive
2. La complicacin ms devastadora para el paciente
que ha sido vctima de inmersin es:
a) El SDRA
b) El EPA
c) Las arritmias
d) El dao pulmonar
e) La encefalopata postanxica
3.- En relacin al manejo es prioritario:
a) Aspirar el agua de la va area
a) Determinar el ritmo cardaco para descartar una FV
b) Ventilar y oxigenar rpidamente al paciente
c) Protegerlo de la hipotermia
d) Trasladarlo a un hospital con unidad de cuidados
intensivos
:: Apuntes
85 Emergencias Traumticas: Asfixia por Inmersin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
1. Gallagher TJ. Drowning. En: Parrillo JE, Bone RL, eds. Critical
Care Medicine. USA: Mosby 1995; 1415-1418
2. Wallace JF. Ahogamiento y casi ahogamiento. En:Braunwald E,
Isselbacher KS, Petersdorf RG, Wilson JD, Martin JB, Faucci AS.
Harrisons Principios de Medicina Interna. 12&ordf; ed.Madrid:
Interamericana McGraw-Hill,1991: 2: 2556-2558
3. Simcock AD. Current aspects of near drowning.Applied Cardio-
pulmonary Pathophysiology 1991; 3: 327-332
4. Lucas BGB. Prevention of drowning. J Emerg Med 1991;84: 453
5. Modell JH. Drown versus near drown: a discussion of definitions.
Critical Care Medicine 1981; 9: 351-352
6. American Heart Association. Problemas especiales de la ACU.
Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y
Atencin Cardiovascular de Urgencia 2001;Circulation 2000;
102(suppl I):I-233-I-236.
7. Harris GD. Lesiones por inmersin: ahogados y semiahogados.
En: Stein JH, ed. Medicina Interna.3&ordf; ed., 1991; 2: 2400-2401
8. Wake D. Near drowning. Intens and Crit Care Nurs 1995; 1: 40-43
9. Modell JH. Drowning and near drowning. En: Isselbacher KS,
Braunwald E, eds. Principles of Internal Medicine. New York: Mc
Graw-Hill, 1994: 2479
10. Sarnaik AP, Preston G, Lieh-Lai M, Eisenbrey AB. Intracranial
pressure and cerebral perfusion pressure in near drowning. Crit
Care Med 1985; 13: 224
11. Reuler JB. Hypothermia: Pathophysiology, Clinical Settings and
Management. Ann Intern Med 1978; 89: 519-527
12. Modell JH. Drowning. N Eng J Med 1993; 328: 253-256
13. Modell JH, Davies JH. Electrolyte changes in human drowning
victims. Anaesthesiology 1969; 30: 414-420
14. Bell TS, Ellenberg L, McGomb JC. Neurophysiological outcome
after severe pediatric near drowning. Neurosurgery 1985; 17: 604-608
15. Modell JH. Biology of drowning. Annual Rewiew of Medicine 1978;
29: 1-8
16. Bross MH, Clark JL. Near drowning. American Family Physician
1995; 51(6): 1545-1551
17. Conn AW, Miyasaka K, Katayama M. A canine study of cold water
drowning in fresh versus salt water. Crit Care Med 1995; 23(12):
2029-2037
18. Gonzalez-Rothi RJ. Near drowning: consensus and controversies
in pulmonary and cerebral resuscitation. Heart and Lung 1987;
16(5): 474-482
19. Sibert JR, Webb E, Cooper S. Drowning and near drowning in
children. Practitioner 1988; 232: 439
20. American Heart Association. Problemas especiales de la ACU.
Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y
Atencin Cardiovascular de Urgencia 2001;Circulation 2000;
102(suppl I):I-233-I-236.
21. American Heart Association. Situaciones especiales de Reanima-
cin: Casi Ahogamiento. Ed. Espaola de la Advanced Cardiac
Life Support 1996; (10)12-(10)13
22. Ornato JP: The Resucitation of Near-drowning victims.JAMA
1986;256:75-77.
23. Lonning PE, Skulberg A, Abyholm F. Accidental hypothermia.
Review of the literature. Acta Anaesthesiology 1986; 30: 601-613
24. Szpilman D. Near-drowning and drowning classification; proposal
to stratify mortality based on 1,831 cases. Chest 1997; 112: 660-665.
25. American Heart Association. 2005 (Circulation. 2005;112:IV-133-
IV-135.)
86 Emergencias Traumticas: Asfixia por Inmersin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
87 Emergencias Traumticas: Catstrofe y Triage
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Jorge Rubio Briones.
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
Se nos llama por una colisin entre tres vehculos, dos buses y un camin cargado
con combustible. Al dirigirse al lugar el CR nos informa que ambos buses iban llenos
de pasajeros, se sabe de un par de ellos fallecidos y muchos pacientes gravesesta
informacin la entreg el primer radiopatrullas de Carabineros que lleg al lugar.
Despus de unos minutos, el mvil llega al accidente. Somos el primer mvil de
salud en arribar. La escena es impresionante: un bus completamente destrozado y
volcado, un camin en llamas, derrame de combustible, otro bus volcado con menos
dao. Bomberos trabajando en el lugar, mucha gente circulando, an hay movimiento
de otros vehculos en la pista que no est comprometida.
De un total de 62 pacientes 38 son capaces de caminar y dirigirse hacia el lugar que
Ud. les seal por el altavoz, los restante 24 permanecen al interior del bus volcado.
Al ingresar al bus se oyen gritos, llantos y quejidos, la gente le pide ayuda.
Clasifique a cada paciente determinando la prioridad de atencin, poniendo la cinta
de color que indicar prioridad inmediata, diferida o fallecido.
N Sexo/edad Resultado de la Evaluacin inicial A/R/N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Hombre/22
Mujer/45
Hombre/36
Mujer/23
Hombre/60
Hombre/53
Mujer/78
Hombre/22
Mujer/18
Mujer/30
Hombre/12
Mujer/3
Hombre/50
Mujer/97
Hombre/90
Mujer/53
Hombre/2
Hombre/61
Mujer/4
Hombre/72
Mujer/41
Mujer/66
Hombre/29
Mujer/39
Fx fmur der. FR 28, llene capilar N, plido, responde rdenes
Epistaxis, erosiones faciales, FR 20, pulso radial (+), desorientada.
Lesin extensa cuero cabelludo, FR 0, no reinicia respiracin al extender cuello
Herida sangrante pie der. FR 22, pulso radial (+), Glasgow 15
Contusin torcica, FR 35, plido, llene capilar 6 seg. confuso
Atrapado a nivel abdominal, FR 28, pulso radial ausente, responde a la voz
Sangramiento frontal, eupneica, llene capilar 2 seg. Orientada en Tiempo y espacio
Fractura expuesta de antebrazo, llene capilar2 seg. FR 26, orientado
Contusin facial, fractura ortejos, FR 20, llene capilar 3 seg. Responde atingente
Abundante Sangramiento nasal, FR 18, pulso radial presente, Glasgow 15
Fractura bilateral de fmur, FR 40, llene capilar 6 seg. Agitacin sicomotora
TEC. Apnea que se mantiene al extender cuello , pulso braquial presente
Amputacin traumtica pulgar izq. FR 28, llene capilar 6 seg. soporoso
Hematoma de cuero cabelludo, FR 10, pulso radial (+), conciente, responde ordenes
Pelvis inestable, FR 30, sudoroso, plido, pulso radial ausente, responde al dolor
Trauma toracoabdominal, FR 23, pulso radial presente, inconsciente
Trauma torcico, FR 35, pulso braquial presente, responde al dolor retirando la mano
Luxacin cadera der. FR 22, llene capilar normal, orientado
Contusin crneo, FR 40, llene capilar 2 seg. Al dolor responde con gruido
Fractura de Colles , FR 20, llene capilar Normal, obedece ordenes
Plida, apnea que no varia al extender el cuello, no se palpa pulso
Contusin frontal, eupneica, rosada, llene capilar 2 seg. atingente
Agitado , plido, FR 35, pulso radial dbil, responde incoherencias
Herida de cuero cabelludo, FR 25, pulso radial (+), respuesta al dolor
Catstrofe Catstrofe Catstrofe Catstrofe Catstrofe y Triage
88 Emergencias Traumticas: Catstrofe y Triage
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Introduccin.
Si bien el termino catstrofe se utiliza y entiende como
un evento infortunado y repentino que produce un dao
de magnitud a la vida y a la propiedad, el trmino utilizado
en la literatura es el de Desastre.
Las definiciones de desastre son diversas y podramos
decir que hay tantas definiciones como autores pero todos
ellos coinciden en que es un evento inesperado, de gran
magnitud y que afecta la vida, la propiedad y el medio. Y
que adems, sobrepasa o puede sobrepasar la capacidad
de respuesta de la comunidad y las organizaciones
llamadas a responder.
Los desastres se pueden clasificar de acuerdo a su
origen en:
a. Naturales.
Tectnicas: terremotos, tsunamis, erupciones volc-
nicas.
Meteorolgicas: huracanes, sequas, inundaciones.
Topolgicas: avalanchas, hundimientos y desliza-
mientos.
b. Provocadas por el hombre.
Incendios, explosiones, terrorismo, contaminacin
qumica, grandes accidentes, violencia social, etc.
Independiente de la naturaleza del desastre el factor
comn a todos ellos es la alta demanda que se genera
hacia las instituciones involucradas en la respuesta .De
acuerdo a esto, los desastres pueden clasificarse en tres
niveles.
Nivel I: Son aquellos eventos en los cuales es posible
responder con los recursos locales. Los recursos mdicos,
insumos y hospitales dan abasto con las necesidades.
Nivel II: Desastres en los cuales los recursos locales
se ven sobrepasado y e necesario pedir apoyo de otras
comunas y ciudades de la regin.
Nivel III: Desastres en que hasta el apoyo de las otras
comunas o ciudades de la regin no son suficientes y
debe solicitarse apoyo y ayuda de otras regiones.
En atencin prehospitalaria, la definicin de desastre
conserva las caractersticas de ser un evento de
ocurrencia repentina y que compromete la capacidad de
respuesta de las instituciones. De acuerdo a los recursos
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:
Comprender globalmente el qu hacer prehospitalario en eventos que
impliquen la presencia simultnea de mltiples pacientes.
Definir el concepto de Desastre.
Conocer las clasificaciones de Desastre.
Conocer las fases que comprende un evento con caractersticas de
Desastre.
Comprender la fase de respuesta del desastre atravs de las institucio-
nes de respuesta.
Conocer el concepto de Triage.
Conocer el concepto de Triage tipo S.T.A.R.T.
Conocer el concepto de Triage tipo Jump S.T.A.R.T.
Antes de leer este captulo revi-
se los temas de:
Evaluacin Primaria y Secun-
daria
Cinemtica
Va Area
Shock
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO
disponibles en una comunidad, un evento con ocho
vctimas en una ciudad grande y con recursos puede
corresponder a un evento nivel I, pero, este mismo evento
en un pueblo pequeo con disponibilidad de menos
recursos puede corresponder a un evento nivel III.
Este desequilibrio entre demanda y oferta asistencial
determina la necesidad de racionalizar y priorizar los
recursos en el sitio del evento. En nuestro medio los
recursos son escasos y es frecuente encontrar situaciones
en que los recursos son apenas suficientes para la
atencin de eventos con mltiples victimas debindose
recurrir a mviles de bomberos o ambulancias del
extrasistema para el traslado de pacientes. De all que
resulta esencial contar con planes reales y adecuados
para la respuesta frente a estos eventos.
En un desastre, se denomina respuesta a la accin de
las instituciones y equipos capaces de controlar la
situacin de emergencia.
Esta respuesta incluye tres fases:
Primera fase, o fase de alarma: Corresponde a la fa-
se de activacin, ojal inmediata de los recursos ade-
cuados para afrontar el desastre. Esta fase es esen-
cial pues de ella depende el gatillamiento de todas
las instituciones involucradas. La demora en iniciar
esta fase puede tener una repercusin negativa en
las posibilidades y/o calidad de vida de una o ms
vctimas. Asimismo, es muy importante que la fase
de alarma sea compartida entre todas las institucio-
nes responsables de asistir a una emergencia masiva.
Segunda fase, o fase de trabajo, se desarrolla se-
cuencialmente e incluye la localizacin, el acceso,
la estabilizacin y el transporte de las vctimas.
Tercera fase, o fase de recuperacin: corresponde a
todas las acciones posteriores a la fase de trabajo y
que tienen como objetivo la organizacin y el retor-
no a la normalidad.
En relacin a las instituciones involucradas en la
respuesta y su organizacin, en nuestro pas concurren
en la emergencia cotidiana y eventualmente en la
extraordinaria lo que podra denominarse el ABC de la
emergenci a: esto es Ambul anci as, Bomberos y
89 Emergencias Traumticas: Catstrofe y Triage
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Carabineros, quienes en conjunto y de acuerdo al Manual
de Operaciones Multi-Institucional Ante Emergencias de
la Regin Metropolitana realizan sus respectivas
funciones prestndose mutua cooperacin. Esto incluye
la determinacin de los respectivos permetros de trabajo
y seguridad.
Ambulancia. SAMU. Fono de activacin: 131.
Concurre siempre que la salud de las personas est
afectada o en riesgo y, especialmente, cuando existe la
posibilidad razonable de ser necesarias maniobras de
reanimacin.
Bomberos. Fono de activacin: 132
Cumple un rol de asistencia y rescate. Concurre a
incendios, incidentes con materiales peligrosos y cuando
sea necesaria una accin de rescate (estos es, acciones
destinadas a liberar a una o varias personas atrapadas
en una estructura de la cual no puedan salir por sus
propios medios o con la ayuda de testigos).
Carabineros. Fono de activacin: 133.
Cumpl e un rol de asi stenci a y acci ones del
procedimiento policial. Concurre a toda emergencia que
requiera un procedimiento policial (conjunto de acciones
que ejecuta carabineros orientado a aislar el sitio de un
suceso, proteger la integridad de las personas y los bienes
y reunir los medios de prueba que sirvan de base a los
Tribunales de Justicia para iniciar un proceso); Asimismo,
Carabineros brinda apoyo areo o transporte especial
para acceder a un lugar, y concurre ante situaciones de
alto riesgo por explosivos, accin terrorista o similares
(GOPE), y cuando hay lesionados que son miembros de
la institucin.
El evento.
Se describe que tras un incidente de carcter de
catstrofe suele haber un perodo de caos, de duracin
variable. Entre ms corto sea el tiempo en que las
instituciones encargadas respondan, menor ser el
tiempo de caos. De hecho, habitualmente, la primera
respuesta es realizada por parte de las propias vctimas.
El primer personal de atencin prehospitalaria que llega
a la escena es el responsable de iniciar el Triage y avisar
al Centro Regulador lo que sucedi, cuantas vctimas
estn involucradas y toda la informacin que permita al
centro regulador coordinar el apoyo en equipo, asignar
los recursos humanos y materiales racionalmente.
Los responsables de aplicar el triage no deben
involucrarse en los cuidados del paciente.
Durante una situacin de emergencia con varios
lesionados y/o desastre, es necesario aplicar el triage a
distintos y repetidos niveles: la reevaluacin de un
paciente puede determinar que sea catalogado de otra
manera tras el tratamiento o tras la evolucin espontnea.
El traslado de los pacientes debe coordinarse
estrechamente con el Centro Regulador para garantizar
que el centro asistencial de destinacin sea el ms
adecuado y para no crear una segunda situacin de
desastre en un determinado centro hospitalario. Dentro
de lo posible, corresponde enviar los pacientes leves y
aquel l os que pueden esperar haci a l os centros
hospitalarios ms alejados, reservando los centros
hospitalarios ms prximos geogrficamente para los
pacientes de mayor gravedad.
Organizacin En El Sitio Del Evento.
En forma rpida debe establecerse el Puesto de
Comando Multi-institucional (PCM). Este est formado
por el miembro del equipo de trabajo de mayor rango de
cada institucin quienes deben presentarse e identificarse
ante su similar de los dems equipos y solicitar
informacin de lo sucedido y de las maniobras que se
han llevado a cabo y establecer, como primera medida,
los permetro de seguridad las zonas para evitar ms
accidentes y vctimas y para facilitar las labores de
rescate. (Fig.1)
Permetros y zonas de seguridad.
Zona roja: Zona del impacto o rea de trabajo. Slo
acceden los equipos de rescate.
Permetro interno: delimita la Zona Roja
Zona naranja: Zona donde se realizan las tareas de
tratamiento y estabilizacin de las victimas. Tambin se
establece el PCM y PMA
Permetro externo: Junto al permetro interno delimitan
la Zona Naranja
Zona verde: Zona de seguridad. Zona de libre cir-
culacin.
La atencin de los lesionados es la mxima prioridad
compartida por las instituciones presentes en el sitio
del suceso y todos los esfuerzos deben sumarse e
i nt egrarse para el l ogro de est e propsi t o. La
evaluacin, atencin y eventual evacuacin de los
lesionados es responsabilidad de la(s) intitucin(es)
de salud presentes debidamente coordinadas con el
centro regulador.
En un desastre con mltiples vctimas es crucial
zona verde
zona naranja
zona roja
Figura 1.
90 Emergencias Traumticas: Catstrofe y Triage
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
constituir un Puesto Mdico Avanzado (PMA) a cargo
de un profesional del equipo de salud. El PMA debe
ubicarse en la zona naranja y cumplir las tres funciones
bsicas que le son propias:
Funciones del PMA.
El PMA debe recepcionar, clasificar, estabilizar y
evacuar las vctimas.
Primeramente, las vctimas llegan a una ZONA DE
RECEPCIN Y TRIAGE donde son clasificados y luego
derivados a una de dos zonas: No urgente (pacientes
catalogados de negro y verde) y Urgente (pacientes
catalogados de amarillo y rojo). (Fig.2)
Una vez estabilizados, los pacientes catalogados como
amarillo son derivados a la zona de evacuacin para
iniciar el traslado en coordinacin con el Centro
Regulador.
Triage.
Cuando el tiempo, el personal y los recursos son
insuficientes para afrontar una situacin de emergencia
masiva y/o desastre, el triage permite una clasificacin
ms objetiva para entregar el mximo de beneficio al
mayor nmero de vctimas.
Triage, del francs trier, significa priorizar, categorizar
o seleccionar. De acuerdo a la literatura fue el Barn Jean
Dominique Larrey, el cirujano jefe de Napolen, quien
primero utiliz el trmino para seleccionar los heridos de
acuerdo a las posibilidades de curacin, teniendo como
objetivo principal recuperarlos con el fin de reenviarlos lo
ms pronto posible al campo de batalla.
El principio general del triage es concentrar los escasos
recursos mdi cos en paci entes potenci al mente
recuperables, dando prioridad mxima a aquellos
pacientes que vivirn slo si son tratados, y prioridad
menor a aquellos pacientes que vivirn sin tratamiento o
que morirn an con tratamiento mdico.
El triage clasifica las vctimas en categoras que
dependen del beneficio que pueden esperar de la atencin
mdica y no de la severidad del trauma. Se trata de una
escala de prioridades totalmente diferente a la aplicable
en una situacin normal con una vctima nica ms
grave, situacin sta en la cual la prioridad no considera
el pronstico inmediato o a largo plazo.
Consideraciones generales del triage.
Factor tico.
La persona que realiza el triage, debe decidir cuestiones
tan importantes como a quien trasladar primero o a quien
dejar para el final (porque tiene escasa o ninguna
posibilidad de sobrevida). La responsabilidad de sentirse
dueos de la vida y de la muerte es agobiante y muchas
veces es rechazada o eludida por quienes participar en
tan delicada tarea. Sin embargo, lo que debe primar es el
hecho de que se est, en conciencia, privilegiando con
esta accin la vida, y asegurando con ello que los heridos
con lesiones que estn al alcance mdico puedan
recuperarse.
Factor humano.
Habitualmente, en un evento con multiplicidad de
vctimas, el primero que llega al lugar de los hechos
(Carabineros, Bomberos, Defensa Civil, tripulacin de
ambulancia, o personal lego como los testigos, etc.)
realiza una especie de triage inicial sin estar entrenado
para ello. La incertidumbre, confusin y angustia suelen
ser la tnica y los heridos son catalogados y trasladados
conforme a la gravedad aparente (abundante hemorragia,
fracturas expuestas, heridas impactantes, etc.), y no por
su real gravedad.
El triage mejora sustancialmente en efectividad cuando
su aplicacin est a cargo de personal entrenado y
calificado. Asimismo, un sistema de comunicaciones
permanentes entre los rescatistas y el mdico regulador
o las distintas bases, facilitarn las tareas de rescate.
Factor ambiental.
La zona de desastre suele congestionarse por la
presencia de personas que desean ayudar, pero sin una
coordinacin y definicin precisa de funciones.
Los distintos centros asistenciales dan una respuesta
uniforme, enviando la mayor cantidad de ambulancias y
recibiendo heridos sin importar su capacidad resolutiva
ni la gravedad de las vctimas.
En este ambi ente de desorden y de acci ones
voluntaristas mal coordinadas, es fundamental la
i nmedi ata consti tuci n del puesto de mando,
integrado por los responsables de cada organismo
involucrado en el rescate (Carabineros, Bomberos y
Salud).
Factor tiempo.
Cuando hay muchos heridos, el proceso de triage debe
ser necesariamente rpido. Se recomienda que la
evaluacin del paciente no debe tomar mas de 30 seg.
Un tiempo mayor por paciente redundar en perdida
de tiempo precioso, que puede significar la vida o la
muerte del ltimo en ser evaluado.
Factor competencia.
Suelen generarse problemas de competencia y
l i derazgo debi do a l a parti ci paci n de di sti ntas
instituciones. Es altamente recomendable la formulacin
Figura 2: Flujograma de Triage.
91 Emergencias Traumticas: Catstrofe y Triage
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
de planes estratgicos previos a la ocurrencia de
desastres o accidentes masivos, que anticipen modos
de coordinacin sectorial y local entre las distintas
instituciones.
Clasificacin de las vctimas.
La clasificacin de pacientes deber ser realizada por
el personal ms capacitado para este efecto. Idealmente
algn profesional con experiencia en esta labor. Para
el l o, se uti l i zan col ores, smbol os y categoras,
reconocidos internacionalmente, para realizar la
clasificacin segn el beneficio que obtendr el paciente
con la atencin mdica y/o el traslado.
Categorizacin.
Color Rojo Primera categora. Identificado con el
smbolo de una liebre: pacientes que se beneficiarn de
la atencin mdica (mejora del pronstico inmediato o
mediato), que requieren atencin intrahospitalaria y cuyo
traslado debe ser urgente.
Color Amarillo Segunda categora. Identificado con el
smbolo de una tortuga: pacientes con lesiones de
mediana gravedad, que no requieren de urgente atencin.
Pueden esperar hasta dos horas sin recibir atencin y
sin que ello signifique compromiso vital; su traslado es
diferible.
Color Verde Tercera categora. Identificado con una cruz
sobre una ambulancia: pacientes leves, o moribundos o
que estn ms all del alcance de la atencin mdica; su
traslado es absolutamente diferible.
Color Negro Cuarta categora. Identificado por una cruz:
vctimas fallecidas, sin indicacin de traslado.
Tarjetas de Triage.
Existen modelos de tarjetas de triage. En general se
recomiendan que sean de material resistente al agua o
lquidos (sangre), que no se rompan con facilidad, que
tengan un refuerzo metlico en la cinta de amarre, etc.
(ver Fig. 3).
En un desastre masivo, se deben aplicar a lo menos
dos triage: uno inicial que clasificar a las vctimas, y otro
al momento de ser evacuadas reevaluando la evolucin
espontnea o tras haber reci bi do al gn ti po de
tratamiento. En este momento, debe completarse la tarjeta
con otros datos como: nombre, sexo, direccin, ciudad,
hora, l esi ones evi dentes, tratami ento real i zado,
responsable del triage.
La extricacin de algunos lesionados puede ser
notablemente laboriosa, tanto por el tiempo necesario
como por las herramientas a utilizar, y ello obligar a
respetar algunas prioridades especiales:
Retirar aquellas vctimas ms fciles de liberar, conti-
nuando luego con las que requieren apoyo de com-
plejidad mediana, y dejando para el final a las que
precisan un trabajo prolongado con utilizacin de ma-
teriales de corte, expansores o elevadores de gran-
des estructuras (labor de bomberos).
El retiro de los fallecidos no es una accin prioritaria,
salvo que su remocin sea imprescindible para acce-
der a las vctimas lesionadas.
Recordar siempre que debemos actuar en el rea y en
las tareas para lo cual estamos organizados y capacitados
y no interferir en aquello que no es de nuestra competencia.
Aplicacin Prctica del Triage.
Cuando uno pregunta de qu forma se realiza el tri-
age, en la prctica se encuentra con respuesta tan
variadas como la cantidad de personas que responden
la interrogante (Fig. 4).
Es sorprendente comprobar que a pesar de qu se
tienen conocimientos o nociones bastante homogneas
Figura 3: Tarjetas de Triage.
92 Emergencias Traumticas: Catstrofe y Triage
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
con respecto al triage, al momento de aplicarlo se pro-
duce una suerte de pnico situacional y las decisiones
se ven influidas por factores que no debieran ser
considerados al momento de realizar el triage, como por
ejemplo favorecer a los nios o a las mujeres, la severidad
de las lesiones sin importar el pronstico de ellas, etc.
De igual modo, existe una tendencia natural a atender
a los que estn ms cerca y a los que hacen ms ruidos.
Por otra parte se debe vencer la tentacin de atender a
los pacientes. Las nicas medidas teraputicas en el
momento del triage inicial consisten en maniobras que
permitan permeabilizar la va area y detener los
sangramientos. Lo dems slo consiste en clasificar.
Recuerde que el objetivo del triage es conseguir el mayor
bien para el mximo nmero de pacientes
Triage Inicial. Un sistema Simple y Rpido.
S.T.A.R.T.
Existe un sistema desarrollado en los 80 en California
por el Hoag Hospital and Newport Beach Fire and Marine
que permite clasificar rpidamente a un nmero grande de
vctimas y adems es muy fcil de recordar. Una de sus
ventajas es que permite una evaluacin y tratamiento inicial
en menos de 30 seg. por cada paciente y no requiere de un
entrenamiento especializado. Este sistema se denomina
S.T.AR.T. ( Simple Triage And Rapid Treatment).
Es confiable, pues est basado en criterios mdicos,
es fcil de recordar, permite un proceso de decisin claro
y se basa en destrezas bsicas. Es importante recordar
que existen diversos niveles de triage y el que nos ocupa
es el triage del sito del evento, es el que realiza el primer
equipo que llega al evento y es el que determina las
prioridades para el equipo de intervencin. En este tri-
age slo se utilizan cinta de colores que determinan la
prioridad de atencin y traslado de los pacientes. No se
utilizan las tarjetas de triage, stas sern utilizadas por
los equipos de intervencin avanzada. Las nicas
acciones teraputicas permitidas son la permeabilizacin
de la va area y detener hemorragias.
Se conviene en la misma codificacin de colores, es decir:
Prioridad I Rojo.
(Inmediata) Todas aquellas situaciones que amena-
cen la vida del paciente, es decir, compromiso res-
piratorio, sangramiento abundante y compromiso del
sistema nervioso.
Prioridad II Amarillo.
(Diferida) Todas aquellas lesiones que requieren aten-
cin pero que no revisten riesgo vital inmediato del
paciente, estos pacientes deben ser reevaluados en
el corto plazo pues su situacin puede cambiar y
caer en prioridad l.
Prioridad III Verde.
(Menor) No requieren traslado, son los pacientes con
lesiones leves que pueden consultar en forma tarda.
Tambin se incluyen en esta condicin a los pacientes
moribundos.
Prioridad O Negro.
(Fallecido) El traslado de estos pacientes no tiene
prioridad a menos que sea necesario para la atencin
de los dems pacientes.
Descripcin del S.T.A.R.T. (Simple Triage and Rapid
Treatment).
(Triage Simple y Tratamiento Rpido).
Paso Inicial.
Para el xito del sistema START se requiere que los
primeros respondientes del sistema de emergencias
evacen de la zona de impacto a todas las vctimas que
se puedan desplazar por sus propios medios a una zona
de seguridad previamente establecida fuera de la lnea de
seguridad (Todos estos pacientes debern ser marcados
como No Evacuacin) y debern ser atendidos por per-
sonal auxiliar en el rea verde designada para ellos.
Una vez desalojados todos estos pacientes, realizar
una Rpida valoracin de los pacientes que permanecen
en el rea de impacto (foco del incidente y sus alrededores
inmediatos).
Primer paso: Evaluar respiracin.
Respiracin Ausente (Apnea).
Proceda a extender el cuello con la finalidad de per-
meabilizar la va area. La proteccin de la columna
cervical no se realiza en situacin de desastre. Con
un barrido digital elimine cualquier elemento extrao
que pueda obstruir la va area.
Si esto es suficiente para reanudar la respiracin se
marca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inmediata
(Evacuacin Prioritaria) y se procede a valorar al si-
guiente lesionado.
Si esto NO es suficiente para reanudar la respiracin
se marca al lesionado como NEGRO, No Evacuar y
se procede a valorar al siguiente lesionado. (No ocu-
pe ms tiempo en este paciente y siga evaluando al
prximo paciente)
Respiracin Presente.
Frecuencia Respiratoria mayor de 30 por minuto:
Se marca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inme-
diata (Evacuacin Prioritaria) y se procede a valorar
al siguiente lesionado.
Frecuencia Respiratoria menor de 30 por minuto:
Proceda a evaluar Circulacin:
Pulso o Llene Capilar
Fig. 4.
93 Emergencias Traumticas: Catstrofe y Triage
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Segunda paso: Evaluar circulacin.
Valorar Pulso Radial o Llene Capilar.
Pulso Radial No Palpable o Llene Capilar > 2 Seg.
Se marca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inme-
diata (Evacuacin Prioritaria) y se procede a valorar
al siguiente lesionado El nico tratamiento correspon-
diente a este paso es proceder a controlar cualquier
hemorragia grave visible y/o elevar las extremidades
inferiores.
Pulso Radial Palpable o Llene Capilar < 2 Seg.
Proceda a evaluar conciencia.
Igualmente el tratamiento correspondiente a este pa-
so es proceder a controlar cualquier hemorragia gra-
ve visible y se elevarn las piernas.
Tercer paso: Evaluar estado de consciencia.
Ordenes Simples
Alteracin Del Estado De Conciencia.
Si se encuentra una respuesta verbal inadecuada,
no obedece rdenes sencillas, somnoliento, estupo-
roso, slo responde al dolor o estado de coma: Se
marca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inmedia-
ta (Evacuacin Prioritaria) y se procede a valorar al
siguiente lesionado.
Sin Alteracin Del Estado De Conciencia.
Se marca al lesionado como AMARILLO Prioridad II
Evacuacin Diferida y se procede a valorar al siguien-
te lesionado.
Resumen.
Recuerde que el triage es un proceso dinmico, la
condicin de los pacientes pueden cambiar por lo tanto
la reevaluacin es de vital importancia.
La rapidez de la evaluacin es esencial, la prdida de
tiempo puede significar prdida de vidas. Identifique a
las vctimas que pueden caminar, con eso ya despeja la
zona de trabajo y tiene categorizada a una cantidad
importante de pacientes.
Comience el Triage donde Ud. est.
Su evaluacin debera ser:
1. Es la respiracin adecuada?
2. Es la perfusion adecuada?
3. Hay compromiso de conciencia?
Su tratamiento debera apuntar a:
1. Mantencin de la va area, insertando cnula orofa-
rngea cuando corresponda.
2. Control de Hemorragia, con compresin el sitio de
sangrado, tambin se puede elevar las piernas.
Si existe duda en la evaluacin categorice al paciente
como prioridad inmediata, o sea, ROJO.
En sitios de poca luminosidad donde no es posible
evaluar el llene capilar evale el pulso radial. La
ausencia de pulso radial determina prioridad inmediata,
es decir, ROJO.
Al dar rdenes simples pdale al paciente que cierre
los ojos o apriete su mano, si no obedece categorice al
paciente como ROJO.
Las vctimas pueden ser movidas a un rea central de
tratamiento ya sea por seguridad o para facilitar su
manejo.
Finalmente, recuerde que realizar triage no es una
tarea sencilla, tenga presente que la siguiente afirmacin
grfica la complejidad de realizarlo:
Triage y pacientes Peditricos.
Si bi en l os autores del START hacen al gunas
recomendaciones para su aplicacin en el paciente
peditrico stas no permiten su aplicacin general en el
paciente menor pues los parmetros fisiolgicos son muy
variables segn la condicin etrea del nio. De este
modo el START deja de ser una herramienta objetiva y
por lo tanto confiable para realizar un triage adecuado,
dejando un margen muy variable ya sea para sobre o
subvalorar a un nio durante este proceso.
Se presenta una propuesta para realizar Triage
Peditrico basada en los mismos parmetros que utiliza
el START y que se adecua a las caractersticas
anatmicas y fisiolgicas de las distintas edades
peditricas.
Este sistema, denominado JumpSTART est siendo
enseado en al menos una docena de estados
norteamericanos y est siendo adoptado en diversos
cursos de manejo de desastres en Estados Unidos.
Evala los mismos parmetros que el START, es decir,
deambulacin, respiracin, circulacin y conciencia.
Acepta similares intervenciones en la va area y en la
circulacin.
Considerando que los pacientes menores de un ao
no sern capaces de deambular se considera que
manteniendo una actividad motora normal equivale a la
deambulacin. Tambin se ha variado el rango de la
frecuencia respiratoria. Se considera esperable un rango
mayor a 15 y menor de 45 adems de la regularidad, es
decir se considera anormal una frecuencia entre 15 y 45
si es irregular.
Un punto importante en la evaluacin al aplicar el
JumpSTART consiste en que en el paciente apneico que
no reinicia la respiracin al extender el cuello se procede
a evaluar la circulacin (pulso) determinndose que:
En ausencia de pulso se clasifica al paciente NEGRO
o FALLECIDO y,
En presencia de pulso se realizan 5 respiraciones
de rescate y se clasifica al lesionado ROJO, INME-
DIATA, Prioridad I (Evacuacin Prioritaria).
El otro punto importante en la evaluacin se encuentra
en la valoracin de la conciencia. En el START se evala
si el paciente obedece rdenes, esto no es posible de
El triage requiere compasin mezclada con
sabidura. El oficial de triage ideal debiera ser
ciego ante las escenas horribles, sordo ante los
lamentos de los heridos, tener la sabidura de
Salomn, la paciencia de Job y tener sus manos
atadas en la espalda.
94 Emergencias Traumticas: Catstrofe y Triage
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Flujograma del S.T.A.R.T. Flujograma del S.T.A.R.T. Flujograma del S.T.A.R.T. Flujograma del S.T.A.R.T. Flujograma del S.T.A.R.T.
En los dems pacientes evaluar
Respira?
< 2 seg / Presente
NEGRO/
Fallecido
Evaluar circulacin
Llene capilar / pulso radial
Permeabilizar va
ROJO/
Inmediata
Pedir que los pacientes que puedan caminar de desplazen a un area predefinida,
stos se clasifican inmediatamente como prioridad diferida.
< 30 X Min.
NO
VERDES/ SIN PRIORIDAD
Respira?
SI NO
SI
> 30 X Min.
ROJO/
Urgente
> 2 seg / Presente
ROJO/
Urgente
Evaluar consciencia
Obedece rdenes simples?
ROJO/
Urgente
Amarillo/
Diferida
NO SI
95 Emergencias Traumticas: Catstrofe y Triage
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Fig. 5. Algoritmo del JumpSTART traducido y
reproducido con permiso de su autora, Dra. Lou Romig
realizar en el paciente muy pequeo por lo cual en el
JumpSTART se aplicar la escala AVDI (AVPU en ingls)
para determinar la condicin neurolgica del paciente.
Se clasificar DIFERIDO o AMARILLO al paciente
Alerta, al que responde al estimulo Verbal o al que
responda en forma adecuada al Dolor (se considera
respuesta adecuada al dolor el retiro de la extremidad o
rechazo al estimulo nocivo).
En cambio ser clasificado como INMEDIATO o ROJO
al paciente INCONCIENTE o que presente una respuesta
inadecuada al estimulo doloroso (se considera respuesta
inadecuada no retirar la extremidad, un quejido, una
respuesta de descerebracin o decorticacin).
Se presenta finalmente el algoritmo completo del
JumpSTART.
:: Apuntes
Al menos, cules seran las primeras tres acciones que debe realizar el conductor del mvil antes de
bajarse la tripulacin?
Elegir un lugar seguro donde estacionar la ambulancia: apartado de la pista aun en uso, lejos del lu-
gar donde operan los bomberos, a favor del viento, determinar si hay riesgo de fuego, derrame de
combustible, riesgo elctrico, etc.
Una vez estacionado el mvil y tomando todas las medidas posibles de resguardo Ud. y su colega
bajan de la ambulancia y considerando que es el primer representante de la salud en el lugar. Qu
acciones deben realizar?
Comunicarse con la mxima autoridad de Bomberos y Carabineros y establecer el PMMI solicitando
la informacin recabada hasta el momento.
Iniciar el triage inicial
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin
96 Emergencias Traumticas: Catstrofe y Triage
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Ud. ser el oficial de Triage. Se realizar el denominado triage S.T.A.R.T. Qu elementos necesita
disponer antes de emprender esta labor?
Cintas de color rojo, amarillo y negro
Cnula de Mayo, apsitos-vendas
Cual es la primera accin a realizar en esta modalidad de triage?
Solicitar a aquellos pacientes capaces de deambular lo hagan hacia el lugar que Ud. determine, as
habr clasificado a los pacientes de prioridad III, leves, verdes
Una vez realizada la primera accin, por donde empieza?
Por el paciente ms cercano aUd.
Aqu est el resultado de la clasificacin de los 24 pacientes.
http://www.e-mergencia.com/archivos/jumpstart
http://en.wikipedia.org/wiki/Triage
http://www.citmt.org/start/tag.htm
http://www.start-triage.com
http://sc-ems.com/index.htm
http://www.emedicine.com/emerg/topic670.htm
http://www.cert-la.com/triage/start.htm
http://www.jumpstarttriage.com
http://www.sc-ems.com/starttriage/StartTriage.pdf
www.jumpstarttriage.com/TheJumpSTARTAlgorithm.html
http://www.miemss.org/EMSCwww/PDFs/STARTJUMPSTARTQ.pdf
http://www.emsmagazine.com/articles/emsarts/triage.html
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
http://orgmail2.coe-dmha.org/dr/flash.htm
http://www.worldhistory.com/wiki/T/Triage.htm
http://www.citmt.org/start/default.htm
http://miemss.umaryland.edu/MdTriageManual95.doc
http://www.neha.org/9-11%20report/index-Medical.html
Manual de Operaciones Multi-Institucional ante Emergencias de la
Regin Metropolitana.
Palabras claves de bsqueda:
Triage, Prehospital Triage, Pediatric Triage, Triage pediatria,
Multicasualty Events. Mass casualty events, Disaster, Desastre.
N A/R/N N A/R/N N A/R/N N A/R/N N A/R/N N A/R/N
1
2
3
4
A
R
N
A
5
6
7
8
R
R
A
A
9
10
11
12
A
A
R
R
13
14
15
16
17
18
18
20
21
22
23
24
R
A
R
R
A
A
R
A
N
A
R
R
97 Emergencias Traumticas: Electrocucin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Electrocucin Electrocucin Electrocucin Electrocucin Electrocucin
Mximo Uribe Ortega y Hugo Valenzuela Salamanca.
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:
Comprender el concepto de electrocucin
Comprender el fenmeno fsico causante de las lesiones por
electrocucin
Describir los efectos de la corriente elctrica en el cuerpo
Describir el manejo prehospitalario del paciente electrocutado
Conceptos fsicos de
Corriente, electricidad,
resistencia, voltaje e
impedancia
Captulo de Shock
Captulo de Arritmias
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
Se nos llama por un trabajador de 40 aos, sin antecedentes mrbidos, quien
realizaba conexiones elctricas domiciliarias de 220 voltios, presentando descarga
en su mano derecha cayendo desde 3 mts. de altura, a travs de andamios y con
prdida de conciencia momentnea. Al llegar al lugar se mantena en suelo conciente
pero notoriamente confuso.
Cules seran sus primeras acciones?
Habr alguna consideracin especial a tener en relacin a este tipo de trauma?
La electrocucin se define en estricto rigor como: muerte
producida por el paso de una corriente elctrica a travs
del cuerpo; por lo que sera ms correcto hablar de lesin
elctrica, para referirnos a toda la gama de dao tisular
que puede generar la corriente elctrica en el cuerpo,
incluyendo la muerte. (1, 2,3)
Las lesiones elctricas dan cuenta de una considerable
suma de morbilidad y mortalidad, que usualmente pudiera
haberse prevenido con simples medidas de seguridad.
Actualmente, las lesiones elctricas en los EE.UU.
generan ms de 5000 consultas en servicios de urgencias,
constituyen hasta un 7% de las admisiones en centros de
quemados, y produce alrededor de 1000 fallecimientos
anuales (2), es la quinta causa de muerte entre los
accidentes ocupacionales y la segunda en el rubro de la
construccin. Ms de la mitad de los decesos se producen
por contacto con fuentes de bajo voltaje. (4,3)
La Corriente Elctrica.
La Corriente Elctrica (CE) se define como un flujo de
electrones entre dos puntos de diferente potencial
elctrico. El volumen o densidad de electrones que fluye
entre estos puntos determina la intensidad de la corriente
o amperaje (I), la fuerza electromotriz que mueve a estos
electrones entre los dos polos se conoce como diferencia
de potencial o voltaje (V), y la resistencia que oponen los
tejidos a que la corriente fluya a travs de ellos se
denomina resistencia (R). Estas variables se relacionan
en la Ley de Ohm:
I = V / R.
As se establece, que la intensidad de la corriente que
logra ingresar al interior del cuerpo es proporcional al
vol taj e de l a fuente generadora e i nversamente
proporcional a la resistencia que opone la piel, ropa o
cualquier otra barrera. (5)
As tambin, el calor que genera la corriente elctrica,
se determina por la Ley de Joule:
E = I2 R T.
Donde (E), es la energa trmica que se libera a los tejidos
(externos o internos), la cual ser directamente proporcional
a la resistencia tisular (R), al tiempo (T) de duracin de la
exposicin a la corriente y principalmente a la intensidad de
corriente a la cual se expone el tejido(5, 6)
La corriente elctrica puede ser clasificada de diversas
formas, de las cuales consideraremos dos:
Tensin o Poder: Se refiere al voltaje de corriente. Se-
gn algunos estndares elctricos se considera alta
tensin sobre 600 volts, sin embargo la literatura m-
dica concensa el alto voltaje (o alta tensin) sobre
1000 volts (utilizada en ferrocarriles, metro, torres
98 Emergencias Traumticas: Electrocucin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
de alta tensin) y el bajo voltaje, bajo 1000 volts.
(utilizada en la iluminacin publica, en las casas, al-
gunas industrias)(3, 4, 6)
Tipo de Corriente: Se refiere a la corriente directa o
continua (DC), y la corriente alterna (AC). La con-
tinua es un flujo unidireccional de corriente, y la al-
terna es aquella que cicla su direccionalidad. El tend-
ido elctrico domstico cicla a 60 veces por segundo,
60 Hz.(5, 6)
Efectos de la Corriente Elctrica en el Cuerpo.
La CE produce lesiones elctricas mediante cinco
mecanismos:
Contacto Directo: es la agresin producida directa-
mente por el flujo de corriente a travs de los tejidos,
donde la victima se convierte en parte del circuito. A
menudo la lesin se encuentra delimitada por las he-
ridas de entrada y salida, donde la herida de entrada
normalmente es redonda u ovalada, color grisceo
o amarillo pardo, con reaccin inflamatoria circun-
dante, mientras que la de salida usualmente se ve
ms deshilachada con aspecto explosivo. (7, 8) La
CE moviliza un gran potencial elctrico transmembra-
na que puede generar verdaderas disrupciones de
la membrana celular, fenmeno conocido como elec-
troporacin. Se produce as el dao principalmente
en clulas nerviosas y musculares (rabdomiolisis),
seguidas por los vasos sanguneos y mucosas (dado
que ofrecen menor resistencia). El dao tisular fi-
nalmente es producido por la generacin interna de
calor y por la electroporacin.(4, 6, 7)
Arco o Relmpago: es una agresin de contacto indi-
recto, ya que el paciente no forma parte de circuito,
sino que se vuelve parte del arco elctrico, que es
una chispa de corriente formada entre dos objetos
de diferente potencial que no se encuentran en con-
tacto entre si. A menudo se generan temperaturas
muy elevadas (hasta 3000 C), por lo que existen
quemaduras muy profundas.(4, 7)
Destello o Flama: agresin indirecta, genera quema-
duras superficiales por destello elctrico, suceden
cuando la corriente afecta la piel, pero no entra al
cuerpo.(4, 7)
Trmico: agresin indirecta, aquella quemadura ocu-
rrida al incendiarse la ropa de la victima u otro ele-
mento circundante.(4)
Traumtico: agresin indirecta, dada por impactos
recibidos cuando la vctima es arrojada (pueden ser
varios metros) usualmente por DC, y tambin como
resultado de contraccin tetnica violenta (AC). Se
han descrito fracturas escapulares, vertebrales y
luxaciones de hombro, sin antecedentes de trauma
de impacto, slo CE (4, 9, 10)
La CE, puede daar todos los sistemas del cuerpo
(Tabla 1).
Las manifestaciones clnicas dependern de la
intensidad de corriente que logra fluir efectivamente por
los tejidos (Tabla 2).
Factores Determinantes de Severidad.
Es importante considerar los siguientes factores para
dimensionar la mayor o menor severidad que puede
alcanzar una lesin elctrica:
Intensidad de Corriente: conforme al cuadro ante-
rior, a mayor intensidad, mayor flujo de electrones,
mayor dao termo-elctrico.
Poder de la Corriente:: las lesiones por alto voltaje
suelen ser ms graves (parlisis respiratoria, asisto-
lia, cadas, gran quemado), pero las de bajo voltaje,
tambin producen la muerte por FV, adems de arrit-
mias.(4, 6)
Tipo de Corriente: se dice que la AC es tres veces
ms peligrosa que la DC, por la facultad de producir
tetanizacin, atrapando a la victima y aumentando
el tiempo de exposicin. (4, 7) Adems, el cambio
de sentido y las repetidas descargas que esto con-
lleva, aumentan la posibilidad del fenmeno R sobre
T (estimulacin de fibras miocrdicas en su perodo
refractario relativo y, por tanto, alto riesgo de FV).
En este sentido se considera menos peligrosa aque-
lla de alto voltaje y alto numero de ciclos (Hz), que
aquella de bajo voltaje y menor Hz.(7, 8)
Resistencia de los Tejidos: la piel seca normal pre-
senta una resistencia de alrededor de 105 ohms,
Sistema Lesin
Compromiso de consciencia, amnesia, convulsiones, edema cerebral, disfunciones
medulares, neuropatas perifricas
Quemaduras de diferente tipo (elctrica, trmica, electroqumica), extensin y
profundidad
PCR, arritmias, hipotensin (ligada a hipovolemia), hipertensin (por liberacin de
catecolaminas), dolor precordial (por espasmo coronario), bloqueos AV y de ramas,
rupturas vasculares, sndromes compartamentales, hemlisis intravascular.
Paro respiratorio, edema pulmonar, neumona aspirativa, quemadura de va area.
Rabdomiolisis, fracturas vertebrales, escapulares, luxaciones de hombro,
quemaduras peristicas, osteomielitis, fibrosis muscular.
Insuficiencia renal aguda (por depsito de pigmento hem e hipovolemia), necrosis
tubular aguda, mioglobinuria, acidosis metablica, hipocalcemia, hipokalemia.
Neurolgico
Cutneo
Cardiovascular
Respiratorio
Musculoesqueltico
Renal
Tabla 1: Lesiones generadas por corriente elctrica (3, 4, 6).
99 Emergencias Traumticas: Electrocucin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
frente a una corriente de 220 volt, permite una inten-
sidad de 2,2 mA, lo que producir parestesia o do-
lor. La piel hmeda, en cambio, puede disminuir la
resistencia en 100 veces, reducindola a solo 1000
ohms, lo que permitira una intensidad de 220 mA y
podra producir FV. (2, 5) Al existir una resistencia
alta, el flujo de electrones que efectivamente atravie-
se esa resistencia ser menor (Ley de Ohm), pero
el calor que se liberar a causa de esa resistencia
ser mayor (Ley de Joule) Dado que la resistencia
es la piel, esta se quemar y si la quemadura llega a
ser profunda, la barrera desaparecer, la resistencia
ser prcticamente cero y la intensidad de corriente
al interior del cuerpo finalmente ser muy alta. (3)
Patrn de Contacto: se refiere a la duracin del con-
tacto y la trayectoria de la corriente. Donde, frente a
una misma dosis de corriente, la admisin final de
intensidad depender de la duracin del contacto: a
mayor tiempo, mayor lesin. En cuanto al trayecto,
comnmente se dice que el trayecto mano-mano es
el ms riesgoso por la posibilidad de flujo a travs
del corazn, sin embargo se ha reportado evidencia
de mayor nmero de muertes en el trayecto pie-mano.
Ambos trayectos seran los ms riesgosos.(2, 4, 11)
Lesiones Asociadas: es muy relevante considerar
que los pacientes graves, pueden estarlo debido a
lesiones concomitantes por cadas, quemaduras tr-
micas, asfixia por inmersin, o algn otro caso.(4)
Consideraciones.
Las alteraciones del ritmo post lesin elctrica son en
su mayora de buen pronstico (en los que no presentaron
PCR) ya que generalmente se trata de taquicardia sinusal,
CVP o alteraciones temporales del ST y onda T que luego
remiten.(6, 11) As tambin, la recuperacin post PCR
puede ser rpida y total, dada la ausencia de patologas
de base.(12) No obstante, se ha reportado necrosis
miocrdica, disfuncin biventricular, hipokinesia ventricu-
lar izquierda persistente post lesin elctrica en pacientes
previamente sanos.(2, 6, 11, 13)
De los pacientes electrocutados, es decir aquellos que
efectivamente fallecen, la mayora muere inmediatamente
y por arritmia letal (aproximadamente un 90%), y cercano
a un 10% fallece posteriormente por complicaciones. (2)
Las complicaciones, no necesariamente mortales,
incluyen: sepsis, gangrena que requiere amputacin,
di sfunci ones neurol gi cas, cardi acas, renal es o
siquitricas. (8)
Es interesante comentar que la evolucin del rigor mor-
tis en la vctima de electrocucin, es mucho ms rpida
que en el resto de los fallecidos, mientras en estos ltimos
tardar alrededor de 5 horas, el cuerpo electrocutado
tardar solo una hora, lo que ms all de lo anecdtico, es
importante del punto de vista medico legal.(14)g
Manejo Teraputico.
Pensando en el lesionado grave por CE, el manejo de
estos pacientes tiene tres pilares fundamentales (15)
Seguridad de la escena. Tanto para la vctima como
para los reanimadores.
Mantencin de la funcin respiratoria y cardiaca
Provisin de cuidado a las lesiones asociadas. Parti-
cularmente quemaduras y fracturas.
Se debe tener especial cuidado con fuentes de alto voltaje
cercanas, ya que hasta la madera seca puede conducir
considerable corriente de voltaje mayor a 30.000 v, adems
de la posibilidad de arco elctrico de alta energa. (4)
La reanimacin de estos pacientes debe ser agresiva,
ya que pacientes que aparentan ya estar muertos se han
recuperado totalmente. (3,12)
Desarrollar los protocolos pertinentes del manejo del
ABC y AVCA, segn cada paciente. Intubar al gran
quemado o al que tenga compromiso de la va area.
Manejar las arritmias con las dosis habituales para drogas
y electricidad (cardioversin, desfibrilacin). (6) Se
pueden desarrol l ar arri tmi as (ventri cul ares,
supraventriculares y bloqueos) an ms de 12 horas
despus del accidente, por lo que se recomienda
monitorizar por 24 horas a los pacientes (aunque no es
una complicacin frecuente) (2, 3)
Se requiere una reposicin tambin agresiva de
volumen para el paciente con dao tisular extenso o en
shock hipovolmico, para combatir la mioglobinuria
(secundaria a rabdomiolisis), que producir en corto plazo
falla renal aguda.(3, 4, 6) En el paciente hipotenso se
puede administrar un bolo inicial de 10 a 20 ml/Kg., para
luego mantener intrahospitalariamente un aporte que
permita una diuresis de 1 a 2 ml/Kg./hora.(6) La reposicin
Intensidad Clnica
Sensacin de hormigueo (parestesia)
Sensacin dolorosa
Contraccin tetnica de las manos (o de la extremidad en contacto)
Lesin producto de intensas contracciones musculares; no se afectan las funciones
cardiaca ni respiratoria
Paro respiratorio secundario a tetanizacin del diafragma y de la musculatura
respiratoria
Paro respiratorio por paso de la corriente a la mdula espinal.
Fibrilacin Ventricular
Quemaduras graves extensas
Asistola
1 2 (o 5) mA
2 (o 5) 10 mA
10 20 mA
15 25 mA
30 50 mA
30 90 mA
50 100 y ms mA
2 5 A
5 10 A
Tabla 2: Manifestaciones clnicas producidas por la corriente elctrica, segn su intensidad. (5, 6)
100 Emergencias Traumticas: Electrocucin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
es mayor que en el quemado habitual, ya que quemaduras
de poca superficie externa, puede encubrir una injuria in-
terior extensa. La replecin de volumen en el paciente
peditrico debe ser ms cuidadosa, dado que su tolerancia
a la sobrecarga de fluido es limitada y el edema cerebral
es ms comn en nios con mioglobinuria. (3)
El manejo de las lesiones asociadas no puede
descuidarse, recordando que pueden haber lesiones
musculoesquelticas importantes an sin antecedente de
trauma. La reduccin e inmovilizacin de fracturas se
realiza de la manera habitual, pero teniendo cuidado de
pesquisar y no agravar probables lesiones neurovasculares
subyacentes al flujo de corriente. (6, 8, 9, 10) Las lesiones
puramente trmicas se tratan como tales. (4)
Ahora bien, los pacientes con lesiones menores, sin
prdida de conciencia, que no presentaron tetanizacin,
ni piel hmeda, y el trayecto de corriente no fue a travs
del corazn, no necesitan evaluacin electrocar-
diogrfica, ni monitorizacin posterior, ni estudios de
laboratorio. (4)
Los pacientes asintomticos, con lesin por bajo voltaje,
sin quemaduras importantes, sin alteraciones al ECG, ni
mioglobinuria, no necesitan hospitalizacin. Todos los
dems pacientes deben hospitalizarse. (4)
Lesiones por Descarga de Rayo.
En el contexto nacional, la incidencia de casos de
descarga por rayo no es significativa, ms bien anecdtica.
El rayo, en rigor no es ni AC ni DC, pero se comporta
ms como corriente directa, ya que es energa que se
mueve unidireccionalmente. (4) Tiene una magnitud de
energa mucho mayor que la descarga elctrica (en
promedio puede ser de 2000 a 2 mil millones de volts),
pero de una duracin mucho menor (de 10-4 a 10-3
segundos), por lo que solo una pequea parte de esa
energa entra al cuerpo. El rayo provoca una
despolarizacin masiva de las fibras miocrdicas llevando
a la asistola, antes que a la FV. En muchos casos, el
automatismo cardaco puede restablecer el ritmo sinusal
espontneo. Si n embargo, el paro respi ratori o
concomitante producto del espasmo de la musculatura
respiratoria y de la inactividad de los centros respiratorios
bulbares, producen un segundo paro cardaco esta vez
de origen hipxico por falla ventilatoria. (4, 6)
Si varias personas sufrieran una descarga por rayo debe
realizarse un triage inverso, dando prioridad a aquellos
pacientes que estn en paro cardaco o respiratorio, pues
estos pacientes tienen una alta tasa de sobrevida (a
diferencia de los PCR por otras causas). (4)
:: Apuntes
101 Emergencias Traumticas: Electrocucin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Al llegar al lugar tuvimos la precaucin de bajarnos de la ambulancia con el monitor cardiodesfibrilador,
presumiendo la posibilidad de una arritmia o un PCR en el peor de los casos.
Primero determinamos la seguridad del escenario, asegurndonos que el switch central de la energa
elctrica del domicilio estuviese desconectando. En este caso y adems por la cada de altura,
comenzamos por proteger la columna cervical del lesionado. Este ventilaba espontneamente,
polipneico, sin compromiso de la va area, y adems confuso. El paciente refera intenso dolor en
hombro derecho, presentando una quemadura profunda en su mano derecha tipo B y otra en la palma
de la rodilla izquierda tipo AB. Averiguamos que mientras realizaba la instalacin elctrica, su andamio
se desestabiliz, con lo cual se apoy en la muralla con la rodilla izquierda, generndose as el circuito.
Cabe sealar que los guantes de trabajo se encontraban muy bien doblados sobre una caja de
herramientas a unos metros de l. Evaluamos su condicin hemodinmica, la cual se encontraba
estable con un PA de 110/65, PAM de 83, pero con una FC irregular de 123 lpm. EL ECG evidenci un
RSI, con presencia de EV monomrficos aislados.
Inmovilizamos al enfermo, administrndole O2 al 100%, obtuvimos un acceso vascular por el cual
administramos 1000 cc SRL durante el traslado. El paciente se quejaba de dolor intenso, especialmente
en sus quemaduras, se manej con Morfina 3mg. ev por 2 veces. Durante todo el traslado observamos
continuamente el comportamiento electrocardiogrfico del enfermo, este se mantuvo estable aun con
EV hasta la entrega en el SU monitorizamos
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin
Figura 1: Figura 2:
Preguntas.
1. Durante el rescate de este paciente cual ser la
secuencia de acciones a realizar
a) ABC, fijacin de columna cervical, O2 100%, va ve-
nosa con S. Fisiolgico
b) ABC, O2 100%, monitorizacin ECG, va venosa con
S. Ringer Lactato
c) Seguridad de la escena, A +fijacin cervical BC, O2
100%,Monitorizacin ECG, va venosa con S.Ringer
lactato.
d) Seguridad de la escena, A+fijacin cervical BC, O2
100%,Monitorizacin ECG, va venosa con S.Ringer
lactato, analgesia.
e) Ninguna de las anteriores.
2. Que tipo de complicaciones puede presentar el
paciente luego del accidente elctrico?
a) apnea por contraccin diafragmtica
b) Fibrilacin ventricular
c) Arritmias cardiacas
d) Shock
e) Todas las anteriores
3. Que tratamiento, durante la reanimacin, no
debemos olvidar en este paciente?
a) Administracin de fluidos
b) Analgesia
c) Evaluacin secundaria en busca de otras lesiones
d) Oxigenacin
e) Todas las anteriores
102 Emergencias Traumticas: Electrocucin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
1. Mosby Diccionario de medicina y ciencias de la salud, 1995, Edito-
rial Mosby/Doyma Libros, Madrid; 375.
2. Bailey B, Forget S, Gaudreault P. Prevalence of potential risk
factors in victims of electrocution. Forensic Sci Int. 2001 Nov 15;
123(1): 58-62.
3. Leibovici D, Shemer J, Shapira SC. Electrical injuries: current
concepts. Injury. 1995 Nov;26(9): 623-7.
4. Markovchick, Pons. Secretos de la Medicina de Urgencias. 2000,
2 edicin, Editorial Mc Graw-Hill Interamericana, Mxico DF; 297-302
5. Strother G. Fsica aplicada a las ciencias de la salud, 1980, edito-
rial Mc Graw Hill, Bogot; 294-6
6. Tintivalli, Ruiz, Krome. Emergency Medicine. 1996, 4ta edicin,
Editorial International Edition; 905-14.
7. Sanders, Ho. Diagnostico y tratamiento de urgencias. 1994, 3ra
edicin, Editorial Manual Moderno; 763-65.
8. Tierney, Mc Phee, Papadahis. Diagnstico Clnico y tratamiento.
1997, 35 edicin, Editorial Manual Moderno; 1401.
9. Kotak BP, Haddo O, Iqbal M, Chissell H. Bilateral scapular fractu-
res after electrocution. J R Soc Med. 2000 Mar; 93(3):143-4.
10. Brackstone M, Patterson SD, Kertesz A. Tripe E syndrome: bilate-
ral locked posterior fracture dislocation of the shoulders. Neurolo-
gy. 2001 May 22;56(10): 1403-4.
11. Romero B, Candell-Riera J, Gracia RM, Fernandez MA, Aguade
S, Peracaula R, Soler-soler J. Myocardial necrosis by electrocu-
tion: evaluation of noninvasive methods. J Nucl Med 1997 Feb;
38(2): 250-1.
12. Veneman TF, Van Dijk GW, Boereboom E, Joore H, Savelkoul
TJ. Prediction of outcome after resuscitation in a case of electro-
cution. Intensive Care Med. 1998 Mar;24 (3): 255-7.
13. Homma S, Gillam LD, Weyman AE. Echocardiographic observa-
tions in survivors of acute electrical injury. Chest. 1990 Ene;97(1):
103-5
14. Krompecher T, Bergeioux C. Experimental evaluation of rigor mor-
tis. VII. Effect of ante-and post-mortem electrocucion on the evolu-
tion of rigor mortis. Forensic Sci Int. 1988, Jul-Ago; 38 (1-2): 27-35.
15. Fraser,Darling A. Electrocution, drowning, and burns. British Med
Jou. 1981, Feb; 282: 530
103 Emergencias Traumticas: Hipotermia
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Hipotermia Hipotermia Hipotermia Hipotermia Hipotermia
Alejandra Ayala Zrate.
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:
Comprender los efectos que provoca la hipotermia en el organismo.
Comprender el cuadro clnico para los distintos grados de hipotermia
Describir los grados de hipotermia
Describir algoritmo establecido para la hipotermia
Identificar los distintos tipos para manejo prehospitalario del paciente
hipotermico
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
Turno de noche, mes de invierno, varios das con temperaturas muy bajas. Nos
llaman por un paciente, indigente segn Carabineros, que estara inconciente en la
va pblica. Al llegar al lugar el paciente, una persona que vive en la calle, no reacciona
a estmulos, respira con dificultad y su pulso est muy lento. Percibimos claramente
su halitosis alcohlica. Mientras lo pasbamos a la camilla, desaparecen los pulsos
y al monitorizarlo presenta una FV.
Por qu razn cay en este ritmo de colapso?
Cules seran los siguientes pasos a seguir?
Las situaciones de hipotermia accidental son un
problema de salud serio y prevenible. Un estado de
hipotermia severa (temperatura corporal <30C), est
asociada a una marcada depresin de las funciones vitales
del organismo que pueden hacer aparecer a la vctima
como clinicamente muerta durante los primeros momentos.
Sin embargo en algunos casos esta situacin puede ejercer
un efecto protector sobre el cerebro y algunos rganos.
La hipotermia se define como la condicin en la cual la
temperatura central est por debajo de los 36,5C.
Hipotermia leve : 34 - 36,5C
Hipotermia moderada : 30 34C
Hipotermia grave : < 30C
La severidad de las lesiones por exposicin al fro
depender de la temperatura, de la duracin de la
exposicin y de las condiciones ambientales.
La temperatura ambiental baja, la inmovilizacin y/o la
exposicin prolongadas, la humedad, la presencia de
enfermedad vascular perifrica y las heridas abiertas,
constituyen factores agravantes.
Fisiopatologa.
a. Termorregulacin normal, pero sobrepasada: por ej.,
vagabundos, inmersin, montaismo, espeleologa.
Evoluciona en tres etapas:
Lucha contra el fro por termognesis.
A partir de los 32 grados, detencin de la termo-
gnesis.
Bajo los 30 grados, cesa la homeotermia (enfria-
miento acelerado).
b. Termorregulacin deprimida: Intoxicaciones por al-
cohol, fenotiacidas, barbitricos, anestesia general.
Patologa endocrina de base: hipotiroidismo, hipopi-
tuitarismo, hipoadrenalismo.
El metabolismo basal disminuye en un 50% por cada
10.5C que desciende la temperatura, lo que determi-
na un aumento de la tolerancia del cerebro a la isque-
mia (por ejemplo, en ciruga cardaca esta tolerancia
aumenta unos 60 minutos a 15.5C y unos 30 minu-
tos a 20.5C).
La hipotermia grave (<30C) determina una disminu-
cin importante de la circulacin sangunea y del re-
querimiento de oxgeno cerebral, que se acompaa
de una reduccin del gasto cardaco y de la presin
arterial. La vctima puede parecer clnicamente muer-
ta debido a la depresin intensa de las funciones
cerebral y cardiovascular, y la posibilidad de reanima-
cin y recuperacin neurolgica total es posible, pero
poco frecuente.
Cuadro clnico.
35-32,5C: disartria, escalofros intensos, vasocons-
Fisiologa del embarazo
Captulo de
Trauma Abdominal
APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO
104 Emergencias Traumticas: Hipotermia
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
triccin perifrica, paciente consciente y ms tarde
obnubilado, piel plida.
31-32,5C: estado estuporoso, disminucin de la FR
y de la FC.
29-28,5C: respuesta a rdenes simples conserva-
da, hipertona extremidades superiores, disminucin
creciente de la FR y de la FC.
28,5 C: riesgo de fibrilacin ventricular.
27-26,5C: coma profundo, trismus, abolicin de los
reflejos fotomotores, midriasis bilateral arreactiva sin
valor pronstico. bradipnea y bradicardia, presin ar-
terial difcil de monitorizar.
<25,5C: piel lvida, fra, de aspecto cadavrico, ede-
ma subcutneo duro, hipertona muscular, coma pro-
fundo, abolicin de los reflejos corneales; estado
de muerte aparente. ECG:alargamiento de PR, QT
y del QRS. Onda de Osborne, es decir, engrosa-
miento de la rama descendente de R con sobre ele-
vacin del punto de angulacin J.
Evolucin.
En hipotermias moderadas, el cuadro clnico evoluciona
rpidamente hacia la mejora. En otros casos, pueden
aparecer complicaciones tales como:
Paro cardiorrespiratorio por FV a 28,5C.
Asistola al movilizar al paciente (after drop: el tras-
vase de sangre desde la periferia aumenta la hipoter-
mia central).
Colapso de recalentamiento por vasodilatacin rpi-
da: el corazn es incapaz de aumentar inmediata-
mente su dbito.
Complicaciones broncopulmonares.
Complicaciones renales.
Manejo prehospitalario.
Retire la vestimenta hmeda
Proteja contra la prdida de calor y las corrientes de aire
Mantenga al paciente en posicin horizontal
Evite los movimientos bruscos y la actividad excesiva
Monitorice la temperatura central, con un termmetro
capaz de registrar temperaturas de 35-25.5C.
Monitorice el ritmo cardaco
Administre O2 humidificado y caliente
En los casos de hipotermia grave (<30C), el manejo
de la va area y el traslado debe realizarse con
monitorizacin permanente y extremas precauciones para
evitar la aparicin de FV. Movilizar en posicin horizontal
(hipotensin por mecanismos ortostticos).
Si sobreviene Paro Cardaco, manejar segn algoritmo.
Tener presente que el corazn hipotrmico puede no
responder a los frmacos cardioactivos, a la estimulacin
de marcapasos y a la desfibrilacin. Como el metabolismo
est disminudo, medicamentos como la adrenalina y la
lidocana pueden acumularse hasta niveles txicos.
Las tcnicas de recalentamiento activo son la modalidad
teraputi ca pri mari a. Tras l a desfi bri l aci n y l a
administracin inicial de medicamentos, deben evitarse
descargas sucesivas y administracin de otros frmacos
o dosis mientras no se alcance una temperatura central
de 30C. En la hipotermia, la bradicardia es fisiolgica y
no es necesaria la insercin de un marcapasos, salvo
que persista a pesar del recalentamiento exitoso.
Si la hipotermia es precedida por ahogamiento, el
pronstico de la reanimacin empeora.
El recalentamiento de las extremidades y los mtodos
que mejoran la circulacin perifrica antes que la cen-
tral, aumentan la acidosis y la hiperkalemia tisular con la
consiguiente vasodilatacin perifrica, y disminucin del
dbito cardaco lo que puede llevar a una FV.
La atencin prehospitalaria de los casos de hipotermia
severa debe incluir el recalentamiento de las zonas
troncales (axilas, cuello e ingle) y la administracin de
lquidos calientes intravenosos.
Las causas de hipotermia secundaria en los pacientes
politraumatizados son:
Inmovilizacin prolongada que impide activar los me-
canismos de termognesis.
Administracin de fludos fros.
Exposicin de la superficie corporal en ambientes fros.
Prdidas de calor a travs de la va area (ventilacin
asistida con gases fros).
Shock, que conlleva disminucin de la produccin
de energa.
En aquellos pacientes que parecen clnicamente muertos
despus de una exposicin prolongada a temperaturas
extremadamente fras, las maniobras de reanimacin deben
prolongarse hasta que recuperen temperaturas centrales
normales. Por tanto la decisin de suspender maniobras en
este tipo de situaciones responde al juicio clnico del equipo
de urgencias en el terreno intrahospitalario. (Guias 2005).
:: Apuntes
105 Emergencias Traumticas: Hipotermia
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Cuando manejbamos el PCR por FV del paciente determinamos una temperatura central de 28,2C
con nuestro termmetro de hipotermia. Esta situacin explicaba el por que al moverlo present la
arritmia. Seguramente los lechos vasculares frios de la periferia se mivilizaron hacia central, provocando
el desorden cardaco. Mientras intubbamos al enfermo, le solicitamos a carabineros que pidiesen en
algn domicilio cercano que entibiaran un par de matraces de SF en un microondas. Con esto y luego
de unos 35 minutos de maniobras pudimos llevar la temperatura del paciente a 35C. Aproximadamente
a los 50 minutos de reanimacin avanzada el paciente retorn a circulacin espontnea. Lo pudimos
trasladar estable al SU. Su recuperacin fue rpida y al da siguiente estaba conciente sin deterioro
neurolgico.
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin
Preguntas.
1. Se define hipotermia como:
a) la condicin en la cual la temperatura central est
por debajo de los 36,5C.
b) la condicin en la cual la temperatura central est
por encima de los 36,5C
c) la condicin en la cual la temperatura central es de
36,5C
d) la condicin en la cual la temperatura perifrica est
por debajo de los 36,5C
e) ninguna de las anteriores
2. Es falso que:
a) En la hipotermia grave la temperatura central est
por debajo de los 30C
b) La vctima puede parecer clnicamente muerta en la
hipotermia grave
c) en hipotermias de 35 a 32,5C puede haber disartria,
escalofros intensos, vasoconstriccin perifrica,
d) hay casos descritos de FV en pacientes que cursan
hipotermia luego de moverlos
e) un paciente con temperatura central < 30C se con-
sidera clinicamente fuera de alcance.
3. Een cuanto al manejo prehospitalario de la hipotermia
es cierto que:
a) el paciente debe permanecer en posicin horizon-
tal, evitando que se mueva
b) la administracin de frmacos pueden acumularse
hasta niveles txicos
c) Si la hipotermia es precedida por ahogamiento, el
pronstico de la reanimacin empeora.
d) el recalentamiento de extremidades puede llegar a
ser riesgoso
e) todas son verdaderas
1. Holzer M, Behringer W, Schorkhuber W, Zeiner A, Sterz F, Laggner
AN, Frass M, Siostrozonek P, Ratheiser K, Kaff A. Mild hypother-
mia and outcome after CPR. Hypothermia for Cardiac Arrest
(HACA) Study Group. Acta Anaesthesiol Scand Suppl. 1997;
111:5558.
2. Schneider SM. Hypothermia: from recognition to rewarming.
Emerg Med Rep. 1992;13:120.
3. Gilbert M, Busund R, Skagseth A, Nilsen P, Solb JP. Resus-
citation from accidental hypothermia of 13.7C with circulatory
arrest. Lancet.. 2000;355:375376.
4. Larach MG. Accidental hypothermia. Lancet. 1995;345:493 498.
5. Reuler JB. Hypothermia: pathophysiology, clinical settings, and
management. Ann Intern Med. 1978;89:519 527. Steinman AM.
Cardiopulmonary resuscitation and hypothermia. Circulation.
1986; 74(pt 2):IV29-IV32.
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
6. Silfvast T, Pettila V. Outcome from severe accidental hypothermia in
Southern Finland-a 10-year review. Resuscitation. 2003;59:285-290.
7. Moss J. Accidental severe hypothermia. Surg Gynecol Obstet.
1986;162: 501-513.
8. Safar P. Cerebral resuscitation after cardiac arrest: research ini-
tiatives and future directions [published correction appears in Ann
Emerg Med. 1993; 22:759]. Ann Emerg Med. 1993;22:324 349.
9. American Heart Association. Problemas especiales de la ACU.
Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y
Atencin Cardiovascular de Urgencia 2001;Circulation 2000;
102(suppl I):I-233-I-236.
10. American Heart Association. Situaciones especiales de reanima-
cin: Hipotermia. Ed. Espaola de la Advanced Cardiac Life Sup-
port 1996; (10)12-(10)13
11. American Heart Association. Guidelines for CPR and ECC 2005,
Part 10.4 Hypothermia: Circulation. 2005;112:IV -35-46).
106 Emergencias Traumticas: Hipotermia
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
107 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Extricacin Extricacin Extricacin Extricacin Extricacin e Inmovilizacin
Jorge Jara Celedn y Carlos Chacn.
Al finalizar el captulo el alumno deber se capaz de:
Conocer las tcnicas de extricacin e inmovilizacin, al enfrentar un accidente automovilstico o de otro tipo.
Determinar la seguridad de la escena del accidente antes del inicio de las operaciones.
Describir la tecnica de inmovilizacin cervical.
Conocer los equipos utilizados en la extricacion e inmovilizacin.
Describir la tecnica de extricacion vehicular
Describir las principales tecnicas de inmovilizacin.
Conocer los elementos de ferulaje y su uso.
Dscribir la tecnica de remosion de casco en un paciente motociclista.
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
Siendo las 4 am, UD, es llamado por una colisin frontal entre un automvil y un
camin en el kilmetro 35 de la carretera panamericana 5 norte. En ruta le informan
de una colisin de alto impacto y velocidad, hay 2 heridos se ignora gravedad de las
lesiones. La ambulancia demora 20 minutos en llegar al accidente.
En el lugar, efectivamente comprueba de una colisin de alto impacto, el vehculo
menor se encuentra muy deformado con un ocupante en su interior con compromiso
de conciencia, polipneico y plido y el otro ocupante fuera del vehculo a 7 metros
de distancia inconsciente, decbito prono.
Introduccin.
En la era moderna, el trauma se ha convertido en una
grave amenaza para la vida, especialmente en los
menores de 45 aos, cuya primera causa de muerte, la
constituyen los accidentes vehiculares, a lo anterior hay
que agregar todos aquellas personas que no fallecen pero
que quedan con daos severos permanentes o parciales,
alterando la calidad de vida propia y la de sus familiares.
Chile no es la excepcin a sta regla, constituyendo el
trauma la tercera causa de muerte, con tasas de 71 por
100.000 habitantes, aproximadamente 11% de todas las
muertes del pas y la primera en menores de 45 aos,
adems es responsable del 10% de los ingresos
hospitalarios anuales.
Existe consenso mundial en sealar, que aquellas per-
sonas que sufren accidentes, y no mueren de inmediato,
tienen grandes posibilidades de sobrevivir, a pesar de
lesiones graves, siempre y cuando reciban atencin
mdica especializada y oportuna, inicialmente desde el
inicio del trauma, y en el lugar del accidente. Este perodo
crtico se ha denominado la hora dorada del trauma,
pasado ste lapso de tiempo, la mortalidad aumenta
rpidamente, si no se realizan las intervenciones
apropiadas.
Otro hecho importante a considerar, es que muchas
muertes o secuelas en los accidentes, se deben a
acciones o procedimientos inadecuados, por tanto, un
principio a respetar siempre por los reanimadores es no
causar ms dao al paciente, del que ya tiene.
El proceso de liberar al accidentado de un vehculo,
recibe el nombre de extricacin, que significa
desencarcelar. Existen 3 tipos de extricacin :
Extricacin bsica: transferencia de un lesionado
inmovilizado, desde el sitio del accidente hasta un centro
asistencial sin necesidad de practicar maniobras de liberacin.
Extricacin media: considera la participacin de grupos
de rescate equipados para maniobras de extricacin e
inmovilizacin. La extricacin debe ser rpida (el factor
tiempo es fundamental para el pronstico del paciente),
y garantizar un lugar sin riesgos para completar las
mani obras de reani maci n (seguri dad de l os
reanimadores).
Extricacin pesada: procedimiento de alta complejidad
y/o peligroso, necesario para el manejo de severas
deformaciones estructurales, atrapamientos, derrumbe de
grandes edificaciones y/o catstrofes colectivas.
Requi ere de el ementos especi al i zados, como
herramientas hidrulicas y otras.
108 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Generalmente, se trata de situaciones que involucran
una gran cantidad de vctimas y ello obliga a priorizar la
atencin. Durante todo el proceso de rescate y extricacin
se debe mantener el control y la proteccin del paciente
para evitar daos secundarios.
Principios de la extricacin.
La extricacin, es un proceso metodolgico, por lo tanto,
se debe respetar una secuencia de trabajo:
1. Seguridad de la escena: se debe dimensionar y cuan-
tificar el escenario de la emergencia, adems de de-
terminar la condicin de seguridad, tanto para el pa-
ciente, como para el reanimador. Si la escena es inse-
gura, para la integridad del personal de salud, no
se debe intervenir . En ste punto, adems conside-
rar el uso de elementos de proteccin contra sustan-
cias nocivas, proteccin trmica, proteccin biolgica
y elementos de alta visibilidad y retrorreflectantes pa-
ra el trabajo de noche. En las rutas de alta velocidad,
poner mucho cuidado con el desplazamiento de los
vehculos. Estar atento al derrame de combustible y
al tendido elctrico si lo hubiere, por la posibilidad
de estar en contacto con l o los vehculos acciden-
tados, y por el potencial riesgo de electrocucin. Con-
siderar el peligro de derrumbe de estructuras ines-
tables.
2. Determinar y localizar a las vctimas: con el objetivo
de organizar los recursos disponibles.
3. Estabilizacin del vehculo sinestriado: de modo de
evitar desplazamientos, que pudieran provocar daos
al paciente y/o a los reanimadores. Se deben desin-
flar los neumticos, poner cuas, desconectar la bate-
ra, etc. Medidas que quedan a cargo de personas
entrenadas y con equipos apropiados, en nuestro
pais los bomberos.
4. Acceso a las vctimas:: por el lugar ms apropiado y
seguro. La rapidez va a estar determinada por el po-
tencial peligro del lugar, tanto, para los pacientes co-
mo para los reanimadores.
5. Atencin a los lesionados: aplicar las medidas de
soporte bsico (el ABC, y estabilizacin de columna
vertebral), inclusive si estuvieran atrapados o en PCR.
6. Extricar a los pacientes: utilizando dispositivos ma-
nuales o mecnicos, segn sean las circunstancias.
7. Transportar a los pacientes:: inmovilizados y con las
medidas de soporte necesarias para su condicin,
al servicio de urgencia ms cercano o al centro ms
resolutivo para la emergencia del paciente. En ste
punto, reevaluar el ABC, y realizar evaluacin secun-
daria.
8. Informar al servicio de urgencia: nmero y condicin
de o las vctimas.
Tcnicas de extricacin en accidente vehicular.
La situacin ms frecuente es el atrapamiento
secundario a un accidente de trnsito. Puede haber
vctimas aplastadas por deformacin de estructuras o bien
solamente un simple confinamiento en un espacio
restringido.
La extricacin no debe iniciarse o intentarse mientras
no se haya logrado una correcta estabilizacin del
vehculo siniestrado en cuyo interior se encuentran las
vctimas; pueden ocurrir bruscos cambios de posicin de
toda la estructura debido a maniobras aparentemente
sencillas o por el ingreso de personal de rescate al inte-
rior del espacio siniestrado.
Es necesario proceder a un correcto acuado de ruedas
o fijacin con cuerdas si el mvil est volcado. Asegurarse
de que la llave de contacto se encuentre en posicin
desconectada. A menudo los mviles de reanimacin no
cuentan con elementos como los sealados, por tanto,
es necesario solicitar apoyo de vehculos especializados
en rescate vehicular.
La estructura de un vehculo se encuentra diseada para
brindar seguridad y proteccin a sus pasajeros. En caso
de una gran deformacin que impida el acceso al interior
ser necesario que los equipos especializados de
bomberos retiren algunas piezas (puertas o techo). Espe-
cial cuidado se debe tener con los vidrios que se encuentran
indemnes pero sujetos a un marco deformado, ya que una
ligera presin sobre ellos puede bastar para que estallen,
lanzando fragmentos en todas direcciones.
Si el vehculo cuenta con Airbag y no se despleg tras el
impacto, es preciso tomar algunas precauciones. El airbag
est diseado para activarse frente a un impacto frontal (y
no se despliega si la colisin es posterior, lateral o por
volcamiento). Durante el rescate, un movimiento brusco
puede provocar su despliegue con consecuencias graves
para vctimas y rescatadores, evite el rea de despliegue
del airbag. Cuando la bolsa ha sido desplegada pequeas
partculas de polvo de hidrxido de sodio pueden causar
irritacin ocular o contaminar heridas.
Las maniobras de liberacin del conductor atrapado por
la columna de la direccin, el tablero o los pedales, deben
ser ejecutadas por personal entrenado.
Es vital recordar y reiterar que las maniobras de
extricacion e inmovilizacin vehicular solo deben ser
realizadas por el equipo de reanimacin solo si la escena
es segura y si la victima no se encuentra atrapada, ya
que los mviles de reanimacin no cuentan con personal
entrenado ni equipos para rescate vehicular por lo que el
apoyo multiinstitucional con bomberos es fundamental.
Una vez estabilizado el vehculo y asegurado el entorno
del rescate, ingresa un rescatador al vehculo con dos
objetivos fundamentales: asegurar la columna cervical
del accidentado y, si est consciente, darle apoyo y
tranquilizarlo. Si es posible, simultneamente, realizara
una evaluacin primaria (ABC).
La columna cervical se fija desde atrs colocando una
mano a cada lado de la cara, de modo que los dedos
meiques queden bajo la barbilla, y los pulgares a nivel
de las orejas (Fig. 1). Esta posicin no debe abandonarse
jams, mientras la vctima no se encuentre debidamente
inmovilizada sobre una tabla espinal o chaleco de
extricacin. En otras ocasiones y dependiendo del tipo
109 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
de accidente la fijacin de la columna cervical ser necesario
realizarla desde el costado del vehculo por dentro o fuera
de l, o por delante si fuese necesario ( Fig. 2).
La columna cervical se asegura aplicando un collar
cervical preformado de manera de darle una forma
fisiolgica desde el pecho del paciente hacia arriba (Fig.
3). El tamao se elige midiendo desde la base del cuello
hasta una lnea imaginaria que pasa a nivel del ngulo
del maxilar. Unavez que el col l ar cervi cal est en
posicin, se procede a fijar el trax con una tabla espinal
corta o chaleco de extricacin. Estos elementos se
introducen entre el respaldo del asiento y la espalda del
Figura 1.
Figura 2:
paciente, evitando la movilizacin excesiva del lesionado.
Durante todo este procedimiento, el operador que
mantiene la columna cervical debe permanecer en su sitio,
sin dejar de mantener la fijacin de la cabeza del paciente,
si no fuese posible, se debe transferir la fijacin a otro
reanimador una vez puesto el collar cervical.
La tabla corta debe ser fijada con dos correas: una supe-
rior que pasa bajo las axilas sin presin excesiva, y una infe-
rior, que puede incluir o no los brazos, apretada con firmeza.
En la actualidad, una alternativa al uso de la tabla corta
es el uso del chaleco de extricacin, tipo Kedrick, elemento
cada vez mas usado dado el mayor rango de inmovilizacin
que logra respecto a la tabla corta o de extricacin.
El chaleco de extraccin tipo kedrick fue ideado en la
dcada de los 70, el objetivo principal fue desarrollar un
sistema de inmovilizacin verstil que pudiese adaptarse a
las irregularidades y deformaciones de un espacio confinado
ya sea en el interior de un vehculo o en una estructura
colapsada, adems de ser una herramienta capaz de
mantener las mismas virtudes de la primaria tabla corta
tipo Ohio, as fue creado el chaleco de extraccin, que
adems integro la posibilidad de arrastre de los pacientes o
elevacin por medio de polipastos o helicpteros gracias a
la estructura y disposicin de sus correas de traccin.
Procedimiento.
Idealmente el chaleco de extraccin debiera ser
aplicado por tres reanimadores, uno de ellos controlando
la columna cervical en forma manual y los restantes en
su postura. El chaleco esta constituido por tres partes
Figura 3:
110 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
llamadas: alas ceflicas, alas torcicas y correas de
fijacin, (Fig. 4).
Una vez inmovilizada la columna cervical, primero en forma
manual y luego con collar cervical, ( Fig. 5), se ubicar un
reanimador a cada lado del paciente, y luego en coordinacin
con el que controla el cuello, uno de ellos, desplazar el
trax del paciente hacia adelante dejando un espacio entre
la espalda y el asiento del vehculo (Fig. 6), el otro reanimador
por el lado contralateral introducir el chaleco, primero por
las alas ceflicas evitando mover o chocar con los brazos
del reanimador que fija el cuello (Fig. 7), y luego por las alas
torcicas, cuando el chaleco sea ajustado a la espalda del
paciente se volver a la posicin vertical, enseguida se
desplegarn las alas ceflicas a un costado de la cabeza y
Figura 4:
Figura 5:
Figura 6:
Figura 7:
111 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
luego las alas torcicas a un costado del torax, para seguir
con el ajuste de las correas, desde la abdominal hacia la
torcica sin apretarlas al trax (Fig. 8) Generalmente cada
correa tiene un color distinto con el objeto de evitar la
confusin en la zona de trabajo. Luego de ajustada la correa
torcica superior tome las alas torcicas y ejerza un tirn
hacia arriba de tal modo que el chaleco quede ajustado justo
debajo de las axilas, realizada esta operacin finalice el
ajuste de las correas aplicando presin suave pero firme,
en caso de mujeres embarazadas puede obviarse la correa
abdominal, y en caso de la mujer con pechos voluminosos
ajuste las correas torcicas superiores por sobre stos.
A continuacin, coloque la almohadilla detrs de la
cabeza del paciente (Fig. 9), recuerde que la mayora
de la gente posee una anteropulsin de cabeza y cuello,
por lo tanto, al llevarlo a la posicin de alineacin el
cuello tender a alinearse provocando incomodidad y
eventualmente disyuncin de alguna posible lesin
oculta, sobre todo en pacientes seniles. Ajustada la
almohadilla despliegue las alas ceflicas alrededor de
la cabeza y fije con las correas una por la frente y la otra
por el mentn (Fig. 10), en este momento UD puede
soltar el control de la cabeza.
Para terminar con la postura del chaleco de extricacin,
dos reanimadores deben ajustar las correas inguinales (Fig.
11) , que son correas que deben pasar por el centro de los
glteos, cara interna del muslo, en ste punto los
operadores deben intercambiarse las correas y efectuar
una tensin en direccin ceflica, terminado esto deben
Figura 8.
Figura 9.
Figura 10.
Figura 11.
112 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
devolverse las correas para finalmente rodear la zona in-
guinal y ajustarse en la parte inferior de las alas torcicas.
Sea usando tabla o chaleco de extricacin, en ste
momento, el paciente se encuentra en condiciones de
ser retirado del vehculo o lugar en la forma ms segura
para todos. Ello se puede hacer por la puerta del mismo
lado, del lado contralateral, por alguna puerta trasera o a
travs de lunetas o parabrisas convenientemente
despejados. En todo momento debe mantenerse la
fijacin de la columna cervical cuando se usa tabla corta,
y rotar a la persona de una manera que permita dejarla
en la posicin ms favorable para depositarla sobre la
tabla espinal larga. Luego, si es preciso, se le hace
deslizar hasta la posicin definitiva. Cuando se usa
chaleco de extricacin, la fijacin manual de columna
cervical no es necesaria ya que una vez finalizada su
postura el sistema en s est diseado para dar estabilidad
a la cabeza y el tronco al realizar los movimientos de
rotacin desde sus asas laterales (Fig. 12).
Especial cuidado se requiere respecto de las piernas:
un rescatador debe hacerse cargo de ellas, asegurando
que no queden atrapadas o se lesionen secundariamente
al momento de rotar al accidentado.
Cuando use chaleco de extricacin no olvide soltar ligera-
mente las correas inguinales para no incomodar al paciente al
adoptar la posicin decbito supino en la tabla larga.
Cuando la persona est bien posicionada, la cabecera
de la tabla espinal corta debe quedar debajo de la almohadilla
de fijacin de los soportes laterales. Esto no siempre es
posible de realizar, ya que puede implicar una movilizacin
excesiva de la columna cervical. Si el equipo de reanimacin
lo estima, y no es daino para el paciente, la tabla corta
puede ser retirada, no as al usar chaleco de extricacin, a
menos que fuera imperioso usarlo en otro paciente.
Una vez que el accidentado est correctamente
inmovilizado sobre la tabla espinal, (Fig. 13) se traslada
a un lugar seguro, y all se termina de fijar con el uso de
correas, se colocan las almohadillas de fijacin cervical
laterales. Recin en ese momento, la persona que ingres
al vehculo y se hizo cargo del accidentado puede dejar
de asegurar la columna cervical al usar tabla de
extricacin.
La vctima del accidente, debidamente empaquetada,
est ahora en condiciones de ser trasladada a un centro
asistencial para la evaluacin secundaria (Fig. 14).
Extricacion Rpida.
Este es un procedimiento, en que el tiempo es de suma
importancia, sea porque el paciente est en graves
condiciones y necesita atencin rpida o porque la escena
es insegura o puede llegar a hacerlo, Ej.: Derrame de
combustible, incendio del vehculo, etc. Se utiliza
inmovilizacin manual de columna cervical, postura de
collar cervical, inmovilizacin manual de columna, postura
en tabla larga, y empaquetamiento en lugar seguro, todo
esto en el menor tiempo posible. No olvide nunca usted
soluciona el problema, no se hace parte de el, en el
prehospitalario no existen los hroes.
.
Extricacin de salvataje.
Tambin conocido como tirn de salvataje , sta es
una maniobra de urgencia y slo debe usarse en
determinadas circunstancias y por reanimadores
entrenados. No utiliza ningn tipo de dispositivo hasta sacar
el paciente fuera del vehculo, por tanto, las posibilidades
de movilizacin de segmentos daados es mucho mayor.
Figura 12.
Figura 13.
Figura 14.
113 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Indicaciones:
1. Escena insegura o potencialmente insegura, tanto
para el paciente como para el rescatista.
2. Paciente inestable con lesiones graves que requieran
atencin inmediata.
3. Cuando un paciente estable me impide llegar a otro
en estado grave.
Bsicamente se describen 2 formas de extricacin de
salvataje.
Tecnica 1.
Una de las manos del reanimador fija la cabeza del
paciente.
Al mismo tiempo, una de las mejillas del reanimador
se fija a una de la vctima.
La otra mano del operador rodea la espalda del pa-
ciente, pasndola debajo del brazo hasta alcanzar
la mueca.
Tomar la mueca y llevarla contra el cuerpo del lesio-
nado inmovilizando el tronco.
Fijar con el torax del reanimador un costado del pa-
ciente, luego traccionar del vehculo y arrastrar hasta
un lugar seguro.
Sentar al lesionado en bloque y luego fijar la columna
cervical por anterior y posterior para llevarlo al dec-
bito supino (Figs. 15, 16, 17,18).
Tcnica 2.
Pasar ambos brazos del reanimador, bajo las axilas
del lesionado, fijando la cabeza con ambas manos.
Fijar torax del operador a la espalda o costado de la
vctima.
Traccionar desde las axilas del paciente realizando
movimientos en bloque.
Sentar al lesionado en bloque, fijar columna cervical
por anterior y posterior para llevarlo al decbito supino
y completar inmovilizacin (Figs. 19, 20,21).
Figura 16.
Figura 15.
Figura 17.
Figura 18.
114 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Accidentes de Motocicletas.
Sin duda los accidentes de motocicletas constituyen la
mayora de las veces situaciones de mucha gravedad para
las vctimas debido a la inestabilidad propia del vehculo
como a las velocidades que alcanzan. En colisiones de
alto impacto y velocidad se agrega el mecanismo de
eyeccin, que provoca un aumento en el ndice de
gravedad de los traumatismos recibidos por los ocupantes.
El casco, es sin duda, el elemento de proteccin ms
importante para los motociclista, por tanto, debe cumplir
con ciertos requisitos: debe estar certificado por el pas
de origen, debe estar bien ajustado a la cabeza, la visera
no debe estar rayada ni trizada, debe poseer ventilacin
para que la respiracin no empae la mica, no ocupar
jams un casco daado.
Cuando se produce un accidente de motocicleta, el
casco puede salirse con el impacto, otras veces
permanece con el paciente, en ste caso y con el objetivo
de no provocar lesiones extras, es muy importante que
los reanimadores sepan y dominen la tcnica de remocin
del casco.
Figura 19.
Figura 20.
Figura 21.
Figura 22.
115 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Extraccin del casco.
Es primordial en la extraccin del casco no perder de
vista que ste por su forma esferoidal es un elemento
potencialmente inestable, debido a que su mayor
radio ( torque ) facilita que cualquier movimiento altere
su estado de estabilidad y lo haga girar, poniendo en
riesgo la indemnidad de la columna cervical.
Al acercarse al paciente, si sospecha compromiso de
conciencia o inconciencia, no le hable hasta que UD. fije
fuertemente el casco al suelo (Fig. 22). Realice A,B,C
primarios y proceda a tomar posicin de cuclillas hacia
la cabeza del paciente, sostenga el casco con ambas
manos de tal modo que los dedos fijen la cabeza al
casco sobre el reborde mandibular. Los antebrazos
envolvern el resto del casco. Una vez realizada la toma,
proceda a alinear la cabeza si es que no existe
contraindicacin (Fig. 23).
Un segundo operador cortar los sistemas de fijacin
del casco (Fig. 24), no se debe perder tiempo en
removerlos, luego posar una mano bajo el cuello
evaluando su indemnidad y la otra fijar el reborde man-
dibular (Fig. 25), enseguida el primer reanimador tomar
la regin lateral del casco y traccionar hacia fuera de tal
modo de dar espacio a las orejas para salir, con
movimientos de vaivn deslice el casco, cuando lleve
retirado el 50% grelo en un solo sentido ascendente de
tal forma de seguir la curvatura del crneo y evitar el
resalte que ocasiona el occipucio (Fig. 26). Retirado el
casco posicinese nuevamente en la cabeza para tomar
control sobre ella con alineacin manual (Fig. N27), el
segundo reanimador dejara su posicin para colocar
collar cervical.
Inmovilizacin.
La inmovilizacin (o empaquetamiento), tambin es un
procedimiento, que debe respetar una serie de reglas y
secuencias, debe ser realizado por personas idneas, ya
que de esto va a depender, el evitar lesiones innecesarias
al manipular a un paciente que ha sufrido un trauma, sea
este accidente de trnsito, atropello, cadas, clavados, etc.
Figura 24.
Figura 23.
Figura 25.
Figura 26.
116 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Los mecanismos especficos de dao, que provocan
l esi n de col umna son: carga axi al , fl exi n o
hiperextensin excesivas, hiperotacin, flexin lateral
sbita o excesiva y estiramiento. Las lesiones pueden
presentarse en formas aisladas o combinadas, que es lo
ms frecuente.
Siempre debe sospecharse lesin de columna o
extremidades, en las siguientes situaciones:
1. Cualquier mecanismo con impacto violento sobre ca-
beza, cuello, tronco, pelvis o extremidades.
2. Accidentes que impliquen aceleracin, desacelera-
cin o flexin lateral sbitas.
3. Cadas de altura significativas.
4. Volcamientos sin cinturn de seguridad, eyecciones
en movimiento, o vctimas de explosin.
5. Clavados en agua poca profunda.
El proceso de inmovilizacin debe realizarse idealmente
en decbito supino, sobre una tabla rgida y en posicin
neutral alineada de cabeza y cuello, tronco, pelvis y
extremidades, todo ello con el fin de evitar, cualquier
movimiento de columna que pudiese resultar en lesin
de mdula espinal.
La inmovilizacin del paciente debe respetar los
siguientes principios:
1. Evaluar seguridad de la escena.
2. Determinar nivel de conciencia
3. Aplicar el ABC con control columna cervical
4. Inmovilizacin manual alineada (siempre que se pue-
da). Postura de collar cervical.
5. Inmovilizacin desde cabeza a pies, utilizando dispo-
sitivos mecnicos, ajustando las correas, cuando sea
necesario.
6. Reevaluar el ABC y la respuesta neurolgica.
Inmovilizacin manual de la cabeza.
Cuando existe sospecha de inestabilidad de la columna
vertebral o no es posible descartarla, es imperioso
practicar inmediatamente la inmovilizacin manual
alineada de la cabeza.
Se toma la cabeza con ambas manos y, suavemente,
siempre que no exista contraindicacin, se moviliza hasta
alinearla con el eje del cuerpo (Fig. 28). Se mantiene en
posicin neutral alineada ejerciendo mnima traccin,
limitando los movimientos anteroposteriores, laterales y
rotacionales. Slo en el paciente en posicin sentado o
de pie debe hacerse traccin axial suficiente (para
descargar el peso de la cabeza sobre el eje cervical y del
resto de la columna).
Debe mantenerse la inmovilizacin manual hasta que
se complete la inmovilizacin mecnica de la cabeza, del
cuello y del tronco.
Adems de facilitar el procedimiento de traslado,
movilizar la cabeza llevndola a la posicin alineada
representa un riesgo mucho menor que transportar al
paciente con la cabeza en posicin angulada.
Est absolutamente contraindicado movilizar la cabeza
hasta la posicin neutra si esta maniobra provoca
cualquiera de los siguientes efectos:
Espasmo de los msculos del cuello
Incremento del dolor
Aparicin o aumento de signologa neurolgica: pa-
restesias o adormecimientos, hormigueo, trastornos
de la motilidad.
Compromiso de la va area o de la ventilacin.
En cualquiera de estas circunstancias, la cabeza se
debe inmovilizar en la posicin en que se encontraba al
momento de la primera evaluacin.
La inmovilizacin manual de la cabeza puede realizarse
de diferentes modalidades segn encontremos al
paciente:
Figura 27.
Figura 28.
117 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Decbito supino: la cabeza puede ser inmovilizada
desde posicin ceflica (ver fig. 27) o caudal (ver fig. 28).
Tome la cabeza con ambas manos en forma de abanico,
siempre sobre superficies seas, ejerza leve traccin y
aliniela con el eje del tronco.
Decbito prono: fije la cabeza por posterior con manos
en abanico como muestra la figura 29, mantenga sta
posicin ejerciendo leve traccin axial, mientras se gira
al paciente en bloque hasta llevarlo a posicin supina.
Posicin bpeda o sedente: en esta posicin la cabeza
puede ser inmovilizada, utilizando un abordaje anterior,
lateral o posterior.
Inmovilizacin por posterior: tome la cabeza con am-
bas manos, traccionela en sentido axial para descar-
gar el peso del cuerpo, luego aliniela con el eje del
tronco. No suelte sta posicin, incluso despus de
la postura del collar cervical, sino hasta completar la
inmovilizacin en tabla larga (Fig. 30).
Inmovilizacin por lateral: con una mano fije la colum-
na cervical y cabeza posterior, con la otra fije la regin
del maxilar superior, luego realice traccin axial y ali-
nie con el eje del tronco (Fig. 31)
Inmovilizacin por anterior: fije la cabeza con ambas
manos abiertas en abanico sobre las regiones latera-
les, ubique los pulgares sobre los malares y los mei-
ques sobre las mastoides o en direccin a ella, luego
traccione axialmente y alinie con el eje del tronco
(Fig. 32).
Collares cervicales.
Los collares cervicales no inmovilizan, pero protegen
la columna cervical de la compresin y contribuyen a
reducir el rango de movimientos de la cabeza. El mejor
collar es capaz de reducir en un 75% el rango de flexin
(otros movimientos slo en un 50% o menos). Los collares
representan un elemento importante de la inmovilizacin,
pero siempre deben ser utilizados como parte de la
inmovilizacin manual o mecnica de la columna cervi-
cal (Fig. 33).
Los dispositivos prehospitalarios de inmovilizacin
(chaleco, tabla corta o larga) no consiguen evitar
completamente movimientos muy ligeros: aseguran
externamente al paciente, pero la piel y los msculos se
desplazan ligeramente sobre la estructura esqueltica an
cuando el paciente est extremadamente bien inmovilizado.
Adems, hay que tener presente que en la mayor parte
de las situaciones de rescate se suscitan movimientos al
trasladar la tabla y la camilla, as como debido a la
aceleracin y desaceleracin propias del trayecto a bordo
de una ambulancia.
Para que el collar cervical sea efectivo, debe colocarse
sobre la cintura escapular. No obstante, an as permite
Figura 29.
Figura 30.
Figura 31.
118 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
movimientos a nivel de C6, C7 y T1, pero previene la
compresin de las vrtebras. La cabeza se inmoviliza por
debajo del ngulo de la mandbula. El collar cervical rgido
permite que la inevitable carga entre la cabeza y el tronco
sea eliminada de la columna cervical y transferida al collar,
minimizando casi completamente la compresin cervical.
Figura 32.
Asi mi smo, l a porci n rgi da anteri or del col l ar
proporciona un rea de soporte firme y segura a nivel del
cuello para cruzar sobre ella la correa inferior de fijacin
de la cabeza.
Es importante elegir la medida de collar y la presin de
cierre adecuadas para cada paciente. Un collar muy corto
no es efectivo, pues permitir flexin significativa. Un collar
muy largo causar hiperextensin. Un collar flojo no es
efectivo para limitar el movimiento de la cabeza, y puede
cubrir la barbilla anterior, la boca y la nariz, obstruyendo
la va area del paciente. Un collar muy apretado puede
comprimir las venas del cuello.
Un collar adecuado y bien aplicado debe permitir que
el paciente abra la boca y no debe entorpecer el adecuado
manejo de la va area o de la aspiracin de vmitos, si
fuera preciso.
El collar cervical se aplicar slo despus de que la
cabeza ha sido alineada a una posicin neutral. Si el
paciente no se encuentra en una posicin neutral
alineada, el uso de cualquier collar actualmente disponible
para uso prehospitalario es extremadamente peligroso y
est contraindicado.
Inmovilizacin del tronco.
Independiente del dispositivo que se utilice, el tronco
debe ser inmovilizado de tal manera que no pueda
desplazarse hacia arriba, hacia abajo ni hacia los lados.
El dispositivo se fija al tronco y ste al dispositivo, de
tal manera que la cabeza y el cuello queden fijos. Las
regiones torcicas, lumbares y sacras deben tener soporte
adecuado y no se deben mover. El dispositivo debe, en
primer lugar, fijarse al tronco, para as evitar angulacin
en l a col umna cervi cal al aj ustar l as correas
correspondientes al tronco.
Existen diversos mtodos para sujetar e inmovilizar el
dispositivo al tronco. La fijacin debe establecerse tanto
a nivel del trax y de los hombros como a nivel de la
pelvis, para evitar la compresin y el movimiento lateral
de las vrtebras. Para el tronco superior, la fijacin ser
sobre los hombros y a travs de las axilas o sobre el
Figura 33. Figura 34.
119 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
trax; para el tronco inferior, se aplicar una correa sobre
las crestas ilacas y correas en asa a nivel de ingles. El
dispositivo que se est utilizando en la actualidad son las
correas llamadas tipo pulpo.
Las correas tipo pulpo son un conjunto de correas
unidas por una central (Fig. 34). Generalmente son 5
correas en pares: ceflico, torcico, plvico, femoral y
podlico. La unin entre ellas permite que la transmisin
de la carga en situacin de posiciones forzadas, se
transmita a todos las correas produciendo una reparticin
de las fuerzas en todos sus brazos, limitando las
probabilidades de que alguna de ella se suelte por
sobrecarga. Mejora sustancialmente la fijacin y contacto
de sus cierres (velcros) con ello mejora la capacidad de
inmovilizar e impedir movimientos en todos sus planos.
La postura obliga al equipo de reanimacin a trabajar
en una forma secuencial a cada lado del paciente
organizando por si sola la inmovilizacin.
Procedimiento:
Primero se pone el pulpo sobre el paciente, ubicando
sus correas a nivel de cada manilla de la tabla. La postura
se inicia por ceflico, un reanimador a cada lado del
paciente y en forma secuencial va colocando las primeras
correas, stas tienen una disposicin oblicua, y pasan por
sobre la cintura escapular, luego se contina de la misma
forma con las torcicas, y as hasta alcanzar las podlicas.
Los brazos pueden quedar bajo las correas torcicas o
por sobre la primera correa adosada al trax, y luego en el
retorno se fija el brazo al trax., esta constituye la mejor
opcin ya que permite liberar rpidamente el brazo para
algn procedimiento o control de presin arterial.
Colocado el pulpo se procede con los inmovilizadores
laterales, y no antes ya que si tenemos fija la cabeza
antes de fijar el trax, y el paciente pudiera requerir
lateralizarse para vomitar su cabeza quedara fija a los
laterales y el tronco quedara desplazado en relacin al
eje cfalo caudal del cuerpo provocando una disyuncin
justo por debajo de C1 pudiendo provocar una eventual
lesin. Por el contrario si tenemos control manual de la
cabeza en esta si tuaci n se podr regul ar ese
desplazamiento lateral junto con el trax.
Para retirar el pulpo, se procede primero con los
laterales, luego se realiza control manual de la cabeza y
posteriormente se retiran las correas guardndolas
inmediatamente desde podlico a ceflico.
Inmovilizacin de la cabeza.
Una vez que se ha inmovilizado el tronco, se debe
asegurar la cabeza sobre el dispositivo utilizado.
Debido a su forma cilndrica, la cabeza no puede ser
estabilizada sobre una superficie plana solamente con
correas, vendas o cinta adhesiva, pues ello no impedir
ciertos movimientos rotatorios y laterales. Asimismo,
debido al ngulo de la frente y a la naturaleza deslizante
de la piel hmeda y del pelo, no es confiable la sujecin
con slo una correa o venda.
La inmovilizacin adecuada de la cabeza se puede
lograr colocando almohadillas o sbanas enrolladas
alrededor de ella y luego fijando todo en bloque con
vendas o con cinta adhesiva. En el caso de los chalecos,
la inmovilizacin se logra utilizando las orejeras laterales
que forman parte del chaleco.
Las pi ezas l ateral es, l as prefabri cadas y l as
improvisadas, se colocan a ambos lados de la cabeza y
se fijan con vendas. La cinta superior se apoya en la frente
directamente sobre el reborde orbitario superior,
impidiendo la flexin. Se debe tensar firmemente.
La cinta inferior pasar sobre las piezas laterales y sobre
la porcin anterior rgida del collar cervical, ejerciendo
una presin suficiente como para limitar el movimiento
pero sin comprometer la ventilacin ni el retorno venoso.
No se debe utilizar nunca algn sistema de sujecin en
la barbilla ya que esto impide la apertura bucal (Fig. 35).
Inmovilizacin de las piernas y pies.
El propio peso de los pies as como su centro de
gravedad determi na que roten haci a fuera. La
transmisin de este movimiento hacia la cadera puede
generar lesiones secundarias si existe una fractura en
pierna o en cadera. Para evitar el movimiento rotatorio,
los pies se fijan uno contra otro una vez que el paciente
se encuentra sobre la tabla larga y antes de fijar las
piernas.
Las piernas se inmovilizan a la tabla con dos o ms
correas: una proximal a las rodillas (a nivel del tercio medio
de los muslos), y otra distal a la rodilla.
Figura 35.
120 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Para que las piernas mantengan su posicin, se
pueden fijar con una cinta que las rodee o colocando
sbanas o rollos laterales entre las piernas y los bordes
de la tabla larga (Fig. N36).
Inmovilizacin de los brazos.
Los brazos se fijan aplicando una correa a nivel de los
antebrazos, pero no deben incluirse dentro de las correas
que pasan sobre las crestas ilacas o las ingles, pues
podran comprometer la circulacin de las manos. Por
otra parte, se corre el riesgo de que estas correas no
proporcionen inmovilizacin adecuada ni de tronco ni de
brazos (Fig. 37).
Tcnicas de inmovilizacin.
Inmovilizacin desde posicin decbito supino (Fig. 38,
39,40,41,42,43,44,45).
Seguridad de la escena
Determine nivel de conciencia, al mismo fije manual-
mente la columna cervical
Realice ABC
Coloque el collar cervical desde el costado derecho
al izquierdo del paciente, luego contine fijando ma-
nualmente la columna cervical
Evaluacin secundaria
Los reanimadores que van a girar al paciente se ubi-
can al lado contrario de la postura de la tabla larga.
El operador que se encuentra a nivel del torax ubica
una de sus manos sobre el hombro del paciente, la
otra a nivel de la pelvis o la mueca contra el cuerpo
de la vctima. El otro operador coloca una de sus
manos a nivel de la cresta iliaca y la otra bajo la rodilla
Girar al paciente en bloque. Recuerde que el opera-
dor que controla la cabeza dirije y el que est a nivel
del torax marca el ritmo de la maniobra
Figura 36.
Figura 37.
Figura 38.
Figura 39.
121 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Cuando el paciente se encuentra en decbito lateral,
el operador que est a nivel del torax evala la colum-
na dorsolumbar en busca de lesiones
Solicitar a una cuarta persona que ubique la tabla
espinal bajo el paciente, luego complete el giro en
bloque hasta depositar a la vctima en la tabla.
Para alinear al paciente sobre la tabla, se debe tomar-
lo desde los hombros y la pelvis, realizando movimien-
tos deslizantes hacia caudal y ceflico.
Completar empaquetamiento con postura de inmovili-
zadores laterales de cabeza, ajuste de correas, uso
de rollos y frulas cuando sea necesario.
Figura 40.
Figura 41.
Figura 42.
Figura 43.
Figura 44.
122 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Inmovilizacin desde decbito prono: (Fig. 46, 47, 48,
49, 50,51)
Seguridad de la escena
Determine nivel de conciencia, al mismo tiempo fije
manualmente la columna cervical por posterior
Realice ABC
Llevar al paciente a decbito supino sobre la tabla
larga con movimientos en bloque desde un costado
con dos operadores manteniendo siempre la inmovli-
zacin manual de cabeza
Postura de collar cervical
Evaluacin secundaria
Figura 45.
Figura 46.
Figura 47.
Figura 48.
Figura 49.
Figura 50.
123 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Alineacin
Completar empaquetamiento con el resto de los dis-
positivos.
Inmovilizacin desde posicin bpeda: (Fig. 52,53, 54,
55, 56,57)
Seguridad de la escena
Determine nivel de conciencia, al mismo tiempo fije
cabeza manualmente desde atrs o por delante
Realice ABC
Postura de collar cervical
Colocar la tabla larga por detrs del paciente, fjela
con una de sus rodillas con una de sus caderas, y
con el pie en la base para evitar desplazamientos
Tome la tabla por debajo del nivel de las axilas del
paciente por ambos costados
Descienda la tabla lentamente, al menos en dos tiem-
Figura 51.
Figura 52.
Figura 52.
pos para permitir al operador que tiene el control de
la cabeza poder reubicar sus manos
Una vez en el piso alinear y completar empaqueta-
miento.
Figura 53.
Figura 54.
124 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Figura 55.
Figura 56.
Figura 57.
:: Apuntes
125 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Una vez en el lugar, se determina que la escena es segura, se evala al paciente fuera del vehculo,
ste se encuentra en PCR asistlico con lesiones incompatibles. El segundo paciente est consciente,
habla y respira con dificultad, est agitado y desorientado, presenta sangramiento por nariz y cuero
cabelludo, tiene pulso radial dbil. Se procede a la extricacin, se aborda el automvil por los asientos
posteriores y se inmoviliza manualmente la columna cervical, se coloca collar cervical adecuado a su
tamao, se administra oxigeno al 100% por medio de mascarilla de no-reinhalacin, se comprimen
sangramientos. Se inicia la inmovilizacin con chaleco de extricacin, luego se moviliza en bloque
hasta ser puesto en una tabla larga, se aleja del vehculo y se completa el proceso de empaquetamiento
con las correas de sujecin tipo pulpo e inmovilizadores laterales. Finalmente se procede a la evaluacin
secundaria, control de signos vitales y manejo avanzado. Se informa condicin del paciente en ruta y
se solicita recuperador en hospital San Jos a 20 minutos.
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: desarrollo
Preguntas:
1. Lo primero que UD, realiza al llegar al sitio de un ac-
cidente automovilstico es:
a. Determinar nmero de pacientes y condicin de stos.
b. Evaluar la seguridad de la escena.
c. Inmovilizar manualmente la columna cervical
d. Evaluar segn el ABC
e. Inmovilizar columna cervical con collar y aplicar Ox-
geno al 100%.
2. La secuencia lgica de tcnica y uso de dispositivos
de inmovilizacin al abordar una vctima en el inte-
rior de un vehculo accidentado es:
a. Collar cervical-Chaleco de extricacin-Tabla larga.
b. Inmovilizacin manual de columna cervical-collar cer-
vical-Tabla Larga-Chaleco de extricacin.
c. Chaleco de extricacin-inmovilizacin manual de co-
lumna cervical-collar cervical-Tabla larga.
d. Inmovilizacin manual de columna cervical-Collar
cervical-Chaleco de extricacin-Tabla larga.
e. Inmovilizacin manual de columna cervical-Chaleco
de extricacin-Tabla larga.
3. La tcnica llamada extricacin de salvataje, es:
a. Una maniobra utilizada frecuentemente.
b. Una maniobra que necesita dispositivos para ser utili-
zada.
c. Una mani obra que puede real i zar cual qui er
rescatador.
d. Una maniobra que requiere ms de un operador.
e. Una maniobra que slo se realiza en situaciones de
emergencia.
1. Comit de apoyo vital prehospitalario en trauma de la Asociacin
de Tcnicos en Urgencias Mdicas ( EUA ), PHTLS bsico y
avanzado, Apoyo Vital Prehospitalario en Trauma, segunda
edicin, 255-306.
2. Manual interinstitucional sobre desastres y catstrofes en chile.
3. www.conaset.cl-cms-archivos-cuenta.
4. www.extrication.com
5. www.telennia.net/crm/rescate_pesado.htlm
6. www.fepafem.org.ve/guas_de_urgencias/manejo_prehospita-
lario/extricacion_vehicular.pdf
7. www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Tecnicas%20operativas
%20extricacion.pdf
8. www.bomberos.gov.ec/contenido.aspx?gcid=vzrxt145lvgnhues
5ow2lz458sid=57
9. www.bomberos.cl/rescate.asp
10. www.fepafem.org.ve/Guia_de_Urgencias/Manejo_Prehospita-
lario/Inmovilizaciones.pdf
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
126 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
127 Emergencias Traumticas: Intoxicaciones
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Intoxicaciones Intoxicaciones Intoxicaciones Intoxicaciones Intoxicaciones
Roberto Araneda Ortega
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:
Conocer el manejo general de las intoxicaciones en el mbito
prehospitalario
Describir los principales sndromes txicos que puede presentar el
paciente intoxicado.
Analizar la evaluacin primaria en el paciente intoxicado.
Analizar las principales intoxicaciones en el mbito prehospitalario y
su manejo.
Para mejorar el entendimiento
de este captulo le recomendamos
consultar:
Captulo Evaluacin Primaria
y Secundaria.
Captulo RCP Avanzada.
Captulo Va Area.
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
Nos envan por un paciente masculino, de unos 45 aos, con antecedentes de
depresin mayor, que segn familiares estara con compromiso de conciencia.
Cuando llegamos al lugar, la esposa nos hace pasar y tendido en el sof de la sala
encontramos al paciente inconciente, con respuestas de descerebracin al dolor,
polipneico, bradicrdico y sin pulsos perifricos palpables. Hay abundante sinologa
hmeda pulmonar bilateral. Otro familiar nos refiere que durante das anteriores
expresaba ideacin suicida, adems durante ese da habra estado alegre y
extraamente tranquilo, por unos minutos fue al patio, luego fue al bao donde
sintieron como l se desmayaba. Al observarlo describieron un cuadro convulsivo
generalizado
Cul es su ndice de sospecha?
Qu es lo prximo que usted hara con este enfermo?
Introduccin.
Una intoxicacin se define como un conjunto de signos
y sntomas en relacin a la presencia de una sustancia
exgena en el organi smo, capaz de determi nar
alteraciones anatomofuncionales y en algunos casos
hasta causar la muerte.
Las intoxicaciones constituyen entre el 0,5 y el 1% de
las consultas en los servicios de urgencia (1), siendo este
valor cercano al 7% cuando hablamos acerca del paciente
peditrico (fuente CITUC). Desde el punto de vista
epidemiolgico, las intoxicaciones son ms frecuentes
en los nios que en las nias, y en los adultos
ampliamente en las mujeres. En general el nmero de
intoxicaciones durante el ao permanece estable, sin
embargo hay cierta estacionalidad entre el agente causal
y la poca del ao, teniendo una mayor cantidad de
intoxicaciones por monxido de carbono en invierno,
plaguicidas en primavera y verano. Durante la primavera
se aumenta la cantidad de intoxicaciones de origen
intencional o autoingestin.
Dentro de los agentes causales, los medicamentos
constituyen el 70% de las intoxicaciones, siendo las
benzodiacepinas el txico ms frecuente, sin embargo
medi camentos como anti depresi vos tri ccl i cos y
analgsicos han aumentado su ingesta.
La principal va de las intoxicaciones en Chile, igual
que en todo el mundo, es la va digestiva; la segunda
va, en frecuencia, es la inhalatoria y la tercera es la
drmica. La va inhalatoria, a pesar de que la cantidad
de pacientes es baja, es muy importante, porque existe
un contacto directo entre la ventilacin y la perfusin
pulmonar, de modo que los gases ingresan rpidamente
a la sangre y al sistema nervioso central y estos pacientes
mueren rpidamente. Por lo tanto, cuando hay una
intoxicacin por va inhalatoria es necesario actuar mucho
ms rpidamente, por ejemplo, con monxido de carbono,
el cido sulfhdrico y los gases, en general. Los gases
txicos pueden matar en cosa de minutos, y en el caso
128 Emergencias Traumticas: Intoxicaciones
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
del monxido, que se demora algunas horas o minutos
en actuar, la accin es mucho ms rpida que por la va
de la ingestin o drmica.
Enfrentamiento del paciente intoxicado.
Lo primero es sospechar el diagnstico; de lo contrario,
muchas intoxicaciones van a pasar desapercibidas. Por
lo mismo, se hace fundamental el ndice de sospecha
antes de llegar al lugar y encontrarse con el paciente, ya
que incluso nuestras vidas pueden depender de ello.
Por lo tanto el pilar de la atencin prehospitalaria
de el paciente intoxicado es la seguridad de la escena,
la cual pospondr cualquier accin, por imperiosa que
esta sea.
Ante la sospecha de intoxicacin es importante
considerar:
Agente sospechoso
Va de ingreso del agente
Tipo de dosis o tiempo de exposicin
Hiptesis de diagnstico diferencial
Mecanismo de accin del agente
Evaluacin Inicial.
Una vez eval uada l a seguri dad del equi po de
intervencin, el enfrentamiento del paciente muchas
veces se hace complicado por varias razones: En
ocasiones la informacin obtenida puede ser mnima,
parcial, inadecuada o no confiable, especialmente en
pacientes con intento suicida o adictos, en otras
simplemente se desconoce con claridad el agente
causal.
Se hace necesario agudizar el ojo clnico y mantener
un alto ndice de sospecha: Un rpido y completo exa-
men fsico nos conducir a importantes pistas sobre la
naturaleza del txico, en especial cuando se desconoce
totalmente la sustancia a la cul se expuso el paciente.
Dentro del examen fsico podemos definir 4 grandes
sndromes o toxidromes los cuales pueden ser el pilar al
momento de sospechar el txico ya que se asocian a
determinadas sustancias qumicas y/o medicamentos.
Entre ellos tenemos:
1. Sindrome Anticolinergico.
Es producido por aquellos medicamentos que tiene el
prefi j o anti , como por ej empl o anti hi stamni cos,
antiespasmdicos, antiparkinsonianos, relajantes
musculares y antidepresivos tricclicos, teniendo todos
ellos efectos atropnicos. Por lo tanto el paciente
presentara: Fiebre, taquicardia, leo, piel seca y
enrojecida, retencin urinaria, visin borrosa, midriasis,
Mi ocl onos, psi cosi s txi cas con al uci naci ones,
convulsiones y coma.
2. Sindrome Colinergico.
Es producido fundamentalmente por Organofosforados,
Carbamatos, Pilocarpina. En etapas iniciales se
caracteriza por presentar una taquicardia refleja seguida
de bradicardia secundaria a el efecto colinrgico
muscarnico o nicotnico que se desencadena, que es la
que pesqui samos en el prehospi tal ari o. Pueden
presentarse adems salivacin, diaforesis, lagrimeo,
incontinencia urinaria, broncorrea, bronconstriccin,
edema pulmonar, vmitos, fasciculaciones musculares,
calambres GI, miosis. En suma el paciente desde el punto
de vista nemotcnico se encuentra muy jugoso por la
prdi da de l qui dos corporal es secundari a a l a
intoxicacin.
3. Sindrome Opiodealcoholico.
Se caracteriza por depresin del sistema nervioso cen-
tral, asociado a bradicardia, hipotensin e hipotermia. Es
producido principalmente por las benzodiazepinas, la
morfina en dosis toxicas, los barbitricos, la codena y
en general todos los derivados de los opioides incluyendo
en este grupo al alcohol etlico. Otra de sus caractersticas
es que el paciente se encuentra deprimido y con miosis
marcada.
4. Sindrome Catecolaminergico.
Aqu se produce un exceso de produccin o de
ci rcul aci n de catecol ami nas (adrenal i na,
noradrenalina), que desencadena una respuesta
autonmica caracterizada por taquicardia, hipertensin,
alucinaciones, dolor anginoso, hipertermia, convulsiones
e incluso fibrilacin ventricular. Ante este cuadro se debe
sospechar la posibilidad de ingesta de cocana,
anfetaminas. El SINDROME SEROTONINERGICO
puede ser un derivado del sndrome catecolaminrgico,
presentndose fundamentalmente por la ingesta de
frmacos como la sertralina, flouxetina o cualquier
mezcla que contenga inhibidores de la MAO. Los signos
pueden ser desde mioclonas, hiperreflexia, rigidez
muscular, temblor, agitacin, coma, diaforesis, fiebre,
HTA, midriasis, enrojecimiento facial, diarrea, salivacin,
dolor abdominal, cefalea, insomnio, alucinaciones, hasta
la muerte.
Si bien es cierto la larga lista de signos y sntomas
presentados, pueden hacer parecer engorroso el
enfrentamiento y el anlisis del paciente durante su
atencin, siempre hay que tener presente que:
La inotxicacin debe ser sospechada en todo
paciente que presente compromiso sistmico
(Depresin Respiatoria, Alteracin Hemodinmica y/
o Neurolgico) hasta que se pruebe otra causa.
Manejo prehospitalario de las intoxicaciones.
El principal objetivo es mantener con vida al paciente.
Lo ms importante es tratar al paciente y no al txico, ya
que como se mencion muchas veces desconocemos el
agente causal. Aqu un eficiente manejo del ABC de la
reanimacin le dar tiempo y posibilidades de una buena
sobrevida al paciente.
129 Emergencias Traumticas: Intoxicaciones
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
ABC de la Reanimacin.
1. Evale respuesta: si el paciente esta con alteracin
del sensorio, controle hemoglucotest.
2. A: El paciente intoxicado puede tener los reflejos pro-
tectores abolidos o ser incapaz de mantener una va
area permeable por si solo. No dude en proveerla
y protegerla, sobre todo si piensa en realizar a pos-
terior lavado gstrico o aspiracin gstrica en un pa-
ciente inconciente.
3. B: buena respiracin, aporte oxgeno a la ms alta
concentracin. Recuerde que las complicaciones
respiratorias son la principal causa de morbimortali-
dad del paciente intoxicado. Un nmero importante
de txicos causan una directa falla respiratoria. En-
tre ellos tenemos los que provocan:
parlisis de los msculos respiratorios: como por
ejemplo los rganos fosforados y carbamatos,
la estricnina y la toxina botulnica.
depresin del centro respiratorio: fundamental-
mente los barbitricos, neurolpticos, antidepresi-
vos tricclicos, opiceos y el etanol.
hipoxia por distintos mecanismos: ya sea alteran-
do la capacidad de transporte de oxgeno como
el CO2; disminuyendo la concentracin de oxge-
no en aire ambiental como los gases inertes; alte-
rando la relacin ventilacin-perfusin como en
las intoxicaciones por beta bloqueadores, antide-
presivos tricclicos o cualquier antiarrtmico que
pueda generar un EPA cardiognico; generando
neumona fundamentalmente por aspiracin de
contenido gstrico, por quemaduras de la va a-
rea extra e intratorcica; broncoespasmo secun-
dario a inhalacin directa o a txicos sistmicos
Y por ultimo alterando la respiracin celular como
en las intoxicaciones por cianuro, monxido de
carbono, metahemoglobinemia.
4. C: evale y trate la circulacin. Monitorice al paciente.
Los pacientes intoxicados pueden presentar arritmias
por varios mecanismos, entre ellos:
Efectos simpaticomimticos directos o indirectos:
generan un aumento del automatismo de otros
marcapasos.
Efectos parasimpticomimeticos: generando dis-
minucin de la frecuencia cardaca, pudiendo
presentarse ritmos de escape ventricular o su-
praventricular, as como bloqueos AV de diverso
grado.
Depresin de membrana: enlentecen la deporali-
zacin y reporalizacin, manifestndose por au-
mento del intervalo QT y ensanchamiento del QRS.
5. D: los puntos mas importantes en la evaluacin neu-
rolgica de un paciente intoxicado son:
Nivel de conciencia
Alteraciones conductuales
Patrn respiratorio
Luego de una exhaustiva pero rpida evaluacin y
manejo del ABC de la reanimacin, podremos abocarnos
al Abc de las Intoxicaciones.
Este ABC se enfoca en 4 principios los cuales son:
Evitar la absorcin del txico.
Favorecer la adsorcin del txico.
Aumentar la eliminacin del txico.
Antagonizar el txico.
Desde el punto de vista prehospitalario, los tres
primeros principios pueden ser manejados en el lugar o
durante el transporte, sin embargo no hay que olvidar el
norte de la atencin del paciente, que es la atencin
rpida, eficiente y con un transporte estable desde el
punto de vista fisiolgico.
1. Evitar la absorcin del txico.
descontaminacin de piel y fanerios: Es importante
esta medida en pesticidas del tipo de los organofos-
forados, as como en ciertos hidrocarburos, especial-
mente en los aromticos (tolueno, xileno, benzeno y
trementina) y en los derivados del petrleo (kerosn,
lquido de encendedores, ter de petrleo y bencina
blanca o bencina comn). Varios de estos compues-
tos pueden adems producir quemaduras de primer
grado, lo que aumenta la posibilidad de su absorcin.
La accin mas critica es el lavado profuso y rpida-
mente con abundante agua, por lo menos durante
10 minutos a fin de evitar el efecto corrosivo u otro.
Los antdotos qumicos no deben usarse, ya que al
liberar calor, por las reacciones qumicas pueden au-
mentar el dao.
El mtodo ms importante para prevenir la absorcin
es remover la sustancia antes que sea absorbida.
Aunque la evacuacin gastrointestinal es ms efec-
tiva si se hace poco despus de la ingestin, algunas
drogas pueden permanecer en el estmago hasta
48 horas despus de ella. Por eso, salvo contraindi-
caciones especficas, se debe efectuar una pronta
evacuacin gstrica por lavado. Es de gran valor si
se efecta dentro de las primeras 2 horas despus
de la ingestin. En el paciente consciente se debe
introducir una sonda nasogstrica gruesa (32-36 F).
Con el paciente en decbito lateral izquierdo, la son-
da se coloca por va nasal. Para confirmar su correcta
ubicacin se ausculta epigastrio mientras se inyecta
30 a 50 ml de aire. Deben usarse volmenes peque-
os (entre 200 y 300 cc por ciclo), Volmenes mayo-
res podran facilitar la distensin gstrica, disminu-
yendo el volumen pulmonar, produciendo colapso
vascular y favoreciendo el vaciamiento gstrico hacia
el intestino, aumentando la superficie de absorcin
del txico. En total se pueden utilizar cerca de 2.000
cc o hasta que el lquido introducido salga limpio. No
es necesario agregar aditivos al lquido de lavados.
Las principales contraindicaciones del lavado gstri-
co son en la ingestin de custicos y algunos autores
mencionan tambin los hidrocarburos, puesto que
hay un riesgo muy alto de estos ltimos de ingresar
a la va area del paciente. En general el resto de
130 Emergencias Traumticas: Intoxicaciones
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
las complicaciones se asocian a las complicaciones
propias del procedimiento en un paciente que no es
capaz de tener su va area protegida, por lo que se
hace necesario en el paciente inconciente, primero
proteger y proveer la va area y luego proceder al
lavado gstrico.
2. Favorecer la adsorcin del toxico.
En este contexto tenemos al carbn activado como el
principal agente a utilizar adsorbente de materiales txicos
se da a beber o por SNG en dosis de 1 - 3 gr/kg/dosis,
(30 gr. en 240 cc de agua). Acta primariamente
adsorbiendo el producto txico antes que deje el
estmago e intestino delgado. Es til en intoxicaciones
por barbitricos, digitlicos, carbamazepina, teofilina,
metrotrexato, imipramina, sulfas, morfina, atropina, cido
saliclico, anfetaminas, cianuro y otros. En drogas de
liberacin retardada, con circulacin enteroheptica
(tricclicos, carbamazepina, digitlicos, teofilina) o
productos altamente txicos se recomienda utilizarlo en
dosis mltiples:
(Cada 4 horas a una dosis de 0,5 gr /kg por 24 a 48
horas). Las contraindicaciones en general no existen
salvo intoxicaciones por lcalis o cidos, cido brico,
cianuro, etanol, metanol, fierro.
3. Aumentar la eliminacin del txico.
En este sentido tenemos al lavado de piel, a la irrigacin
ocular continua y al apoyo de la ventilacin como las
herramientas tiles que disponemos en el prehospitalario.
Se puede aumentar la eliminacin, por variacin del pH
urinario o aumentado la filtracin glomerular y el flujo
urinario utilizando bicarbonato, sin embargo no es un
tratamiento de norma en el terreno prehospitalario y su
utilidad esta restringida a los cidos dbiles como los
barbitricos y salicilatos u otros analizando caso a caso
sus contraindicaciones.
4. Antagonizar el txico.
Desde el punto de vista prehospitalario, por una
cuestin de disponibilidad y costos el nico antagonista
del que siempre disponemos es el oxgeno. El resto de
los antagonistas habitualmente se encuentran en el
contexto intrahospitalario, a excepciones del flumazenil
(antagonista de las benzodiazepinas) que en dosis de
0,01/kg/dosis logran un efecto antagonista importante.
Principales intoxicaciones y su manejo.
Organofosforados (OF).
Este grupo de insecticidas corresponde qumicamente
a esteres del acido fosforito. Su mecanismo de accin
neurotxica es la inhibicin irreversible por fosforilacin
de la acetilcolinesterasa, lo que genera la sintomatologa
colinrgica. Los signos clnicos se relacionan con el
toxidrome colinrgico, asociado a la historia de ingestin
y/o exposicin del agente, recordando que los signos y
sntomas de intoxicacin aguda por organofosforados
aparecen habitualmente entre la primera y la segunda
hora post exposicin, sin embargo pueden desarrollarse
hasta varias horas ms tarde. Los OF son eficientemente
absorbidos por ingesta, inhalacin y va drmica. Algunos
OF (fenthion) son altamente lipoflicos y se almacenan
en tejidos grasos lo cul puede conducir a una toxicidad
retardada y persistente hasta varios das despus de la
exposicin. Las dosis txicas son bastantes variables y
dependen de la va de exposicin, de la absorcin y de si
se requiere o no activacin metablica.
Su tratamiento esta enfocado al ABC de la reanimacin,
y en especfico a retirar la ropa, lavar la piel con abundante
agua y jabn si el contacto es por va drmica. En caso
de ingestin siga esta indicado el lavado gstrico y
adems carbn activado.
El antdoto incluye un agente antimuscarnico como la
atropina que puede ser utilizada incluso como dosis de
prueba para verificar la cuanta de la intoxicacin: al
administrar 1 mg de atropina si el paciente no tiene signos
de atropinizacin (midriasis, taquicardia, piel seca y rojiza)
significa que estamos en presencia de una intoxicacin
severa. La dosis de tratamiento en adultos es de 2-5 mg
ev y en nios de 0,05 mg/kg en nios i.v y repetir la dosis
cada 10 - 15 minutos hasta logra signos de atropinizacin.
Hidrocarburos (HC).
En este grupo la toxicidad de los hidrocarburos alifticos
se relaciona con su viscosidad; es decir a mayor viscosidad
menor volatilidad y menor riesgo de aspiracin, el cual es
su principal dao. El petrleo es su principal fuente, el cual
por destilacin genera productos como parafina, gasolina,
bencina blanca y diluyente entre otros, los que tienen
caractersticas muy parecidas: son lquidos voltiles,
insolubles en agua y de baja tensin superficial.
El mecanismo de accin txica es de tipo irritante de
piel y mucosas y tal como se mencion, irritante de la va
respiratoria. Los HC alifticos son pobremente absorbidos
en el tracto GI y no causan toxicidad sistmica apreciable.
Los signos de irritacin y dificultad respiratoria son el prin-
cipal ndice de sospecha que debemos tener presente al
evaluar al paciente.
Su tratamiento luego del ABC de la reanimacin es
retirar la ropa contaminada y lavado con agua y jabn si
la va es drmica. Si la ingestin es oral la Emesis,
Lavado Gstri co y Carbn acti vado no estn
recomendados por el riesgo de aspiracin. Proteja
rpidamente la va area del paciente si este se encuentra
inconciente. Algunos autores proponen aspiracin
gstrica y carbn activado por riesgo de dao renal de
algunos hidrocarburos alifticos, sin embargo su uso aun
es controversial. En pacientes con signos clnicos de
neumonitis qumica se podra utilizar hidrocortisona por
va i.v sin embargo su uso aun esta en discusin.
Benzodiazepinas (BZP).
Raramente producen toxicidad importante y casi nunca
se observa que una sobredosis provoque la muerte del
paciente. Inducen una depresin menor del SNC, con
131 Emergencias Traumticas: Intoxicaciones
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
poco efecto sobre otros rganos. Pocos pacientes
peditricos llegan al coma y la depresin respiratoria es
muy rara. La depresin del SNC y depresin respiratoria
son las complicaciones ms serias en sobredosis, la
severidad depende de la cantidad ingerida, tipo de BZP
y coingesta con otras drogas. Su tratamiento esta basado
en el ABC de la reanimacin y se puede utilizar Flumazenil
(Lanexat) el cual es un inhibidor competitivo en los
receptores de BZP, revirtiendo rpidamente el coma y la
sedacin.
Dosis: 0.2-0.3 mg IV a pasar sobre 15 seg. Repetir SOS
al minuto, estas dosis pueden repetirse a intervalos hasta
un mximo de 1 a 3 mg. La contraindicacin de este
antdoto esta dada principalmente en Pacientes en terapia
crnica con BZP para el control de convulsiones y en
pacientes con ingesta asociada de sustancias que se
conoce que provocan convulsiones.
Antidepresivos tricclicos (ATC).
Son los agentes mayormente involucrados junto con
las benzodiazepinas en las intoxicaciones con ideacin
suicida. Se absorben rpidamente en el intestino delgado.
Su distribucin es amplia gracias a su unin mayor del
85% en las protenas plasmticas, la cual es dependiente
del ph, lo que explica que a mayor sea el ph, hay mayor
unin a protenas plasmticas y su disponibilidad en los
tejidos se hace menor. El peak plasmtico se alcanza
generalmente despus de una hora de su ingesta.
Su mecanismo txico esta dado fundamentalmente por:
1.Inhiben los canales de sodio, con lo que se prolonga
la fase cero de la despolarizacin, esto se refleja co-
mo un QRS ancho.
2. Bloquean los canales de potasio prolongando la du-
racin de los potenciales de accin en la mayora de
las clulas cardiacas.
3. Bloquean la recaptacin de norepinefrina, dopamina,
y serotonina en las terminaciones presinpticas cen-
trales, este bloqueo resulta en incremento de las con-
centraciones de neurotransmisores en el espacio
sinptico. Durante las sobredosis con ATC el incre-
mento perifrico de norepinefrina puede contribuir a
la taquicardia sinusal y a una hipertensin inicial
transitoria. El incremento de las concentraciones car-
diacas de catecolaminas puede tambin contribuir
al desarrollo de arritmias ventriculares.
4. Los ATC son antagonistas de los receptores colinr-
gicos muscarincos, alfa adrenrgicos, serotoninr-
gicos, histamnicos H1 y H2 y los receptores GABA.
El bloqueo colinrgico y alfa adrenrgico son respon-
sables de los molestos efectos adversos a dosis tera-
puticas y los sntomas ms problemticos durante
la sobredosis
La toxicidad de los ATC es principalmente debido a
sus efectos en el miocardio, SNC y vasculatura peri-
frica. En intoxicaciones leves puede aparecer se-
quedad de boca, visin borrosa, midriasis, retencin
urinaria, agitacin, hipertermia, hiperreflexia.
Cuando la intoxicacin es moderada a severa el cua-
dro se caracteriza por arritmias graves, hipotensin,
convulsiones, shock y coma.
La Toxicidad cardaca incluye anormalidades de la
conduccin como Prolongacin del PR, Prolongacin
del QT, Ensanchamiento del QRS (> de 100 mseg
claro riesgo de convulsiones, > de 160 mseg presen-
cia de arritmias), y arritmias tales como Taquicardia
Sinusal, Bloque AV, Taquicardia y fibrilaciones ventri-
culares.
Toxicidad.
10 -20 mg/kg v.o. de cualquier antidepresivo tricclico
se considera una intoxicacin moderada a severa. En
nios dosis de 15 mg/kg pueden ser letales.
El tratamiento se basa en el ABC de la reanimacin y
de las intoxicaciones. Dentro de esta ltima esta el uso
del bicarbonato de sodio a dosis de 2me/kg si hay signos
de toxicidad cardaca.
Monxido de carbono (CO).
El monxido de carbono es producido por la combustin
incompleta del carbn. Tambin se produce por la
combustin incompleta del gas usado en calefactores de
agua, sobre todo cuando stos estn ubicados en el in-
terior de baos mal ventilados. El gas de baln no
contiene CO; en cambio el gas de caera contiene un
18% de CO2 y un 11% de CO. sta es una de las
intoxicaciones ms frecuentes y con mayor mortalidad
en el pas. Los sntomas iniciales son cefalea y polipnea
leve, a lo que posteriormente se agregan: nuseas,
irritabilidad, aumento de la cefalea y polipnea intensa,
dolor torcico, confusin y cianosis. La exposicin
prolongada y en concentraciones elevadas causa
inconsciencia, insuficiencia respiratoria y muerte si la
exposicin dura ms de 1 hora. (> 1000 ppm o 0,1%).
El tratamiento, siempre enfocado al ABC de la
reanimacin, se enfoca en abrigar al enfermo, oxigeno a
la ms alta concentracin posible de inmediato. Las
complicaciones como convulsiones y arritmias se tratan
segn protocolo.
El gas de ciudad o antiguamente llamado gas de
caera tiene igual presentacin clnica y tratamiento.
132 Emergencias Traumticas: Intoxicaciones
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Luego de confirmar que el lugar era seguro para todos, permeabilizamos la va area del paciente y
apoyamos la ventilacin con O2 a presin positiva con bolsa-mscara. Se constata hemoglucotest
normal, se administra un bolo de 250 cc de suero fisiolgico por va endovenosa y administramos
Atropina 0,5mg para revertir la bradicardia sinusal de 35 lpm que cursaba. Se asegura y protege la va
area con tubo endotraqueal que se llena de secrecin mucosa abundante y de un olor especial. Por
ltimo le preguntamos a su esposa si exista en el domicilio algn tipo de veneno o pesticida. tenemos
un veneno que mi marido ocupa para echrselo a los rboles frutales que tenemos. Cuando lo trajo
refiere que le falta una porcin importante del contenido. El envase nos dio la respuesta:
ORGANOFOSFORADO. Antes de llegar al servicio de urgencia se administra atropina en altas dosis
(total de 25 mg ev)buscando mantener una frecuencia cardiaca sobre 100 y midriasis en el paciente.
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin
Preguntas.
1. Paciente masculino joven que ingresa al SU. en AVDI
V presentando T de 39,5taquicrdico y refiere visin
borrosa. Al examinarlo usted lo nota con la piel enrojecida,
deshidratada, y con dolor abdominal infraumbilical que
podra ser por globo vesical. A ratos refiere alucinaciones.
Su hiptesis es:
a) Paciente esta presentando un toxidrome de tipo coli-
nrgico
b) Paciente esta presentando un toxidrome de tipo sero-
toninrgico
c) Paciente esta presentando un toxidrome de tipo anti-
colinrgico.
d) El paciente esta presentando un toxidrome de tipo
narctico.
2. Sedacin con deterioro progresivo del SNC,
letrgica, ataxia, parestesias, visin borrosa, hablar
confuso, confusin, estupor, coma, apnea, delirio o
alucinaciones corresponde a las caractersticas del
cuadro clnico de:
a) Sndrome serotoninrgico
b) Sndrome sedante-hipntico
c) Sndrome anticolinrgico
d) Sndrome narctico.
3. En relacin al lavado gstrico, es cierto que:
a) Es de gran ayuda dentro de las 4 primeras horas de
ingesta del toxico.
b) Es pertinente realizarlo cuando hay ingesta de para-
fina o bencina blanca.
c) Una de sus complicaciones es la aspiracin de con-
tenido gstrico en va area.
d) Puede realizarse en cualquier tipo de intoxicacin
por va digestiva.
1. Borguel L, Brantes J, Briones G, Protocolos para el manejo del
paciente intoxicadoorganizacin panamericana de la salud- go-
bierno de Chile; editorial organizacin panamericana de salud,
2001; capt. 1, 2, 3, 4, 5, 7.
2. Toxicology in ECC, Circulation. 2005; 112:IV- IV-132
3. Paris E, MEDWAVE, edicin marzo 2005 Curso FUDOC Modulo
V: tratamiento general de las intoxicaciones.
4. Manual curso de atencin prehospitalaria avanzada APHA.
Octubre 2002.
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
:: Apuntes
133 Emergencias Traumticas: Incidentes con Materiales Peligrosos
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Incidentes Incidentes Incidentes Incidentes Incidentes con Materiales Peligrosos
Francisco Ziga.
Se espera que el alumno a travs de este captulo:
Conozca la definicin de Incidente con Materiales peligrosos.
Sea capaz de identificar una situacin como un incidente con
materiales peligrosos.
Conozca el rol del equipo de rescate sanitario frente a un incidente
con materiales peligrosos.
Tenga el conocimiento necesario para evitar que su equipo pase a ser
parte de las vctimas de un incidente con materiales peligrosos.
Sea capaz de integrarse a un equipo multidisciplinario para enfrentar
un incidente con materiales peligrosos en forma coordinada.
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
Su equipo es enviado, en apoyo, a un incendio de una fbrica de espumas, en
donde se encuentran varios voluntarios de bomberos y trabajadores con principio
de asfixia. A una cuadra del lugar visualiza gran cantidad de humo, y a personal de
bomberos y carabineros que le indican que ingrese a la fbrica en donde se
encuentran los lesionados.
Que hara usted en esta situacin?
Introduccin.
En los ltimos aos en nuestro pas se han presentado
en forma creciente incidentes con materiales peligrosos
de distintos orgenes y tipos, como;
Incendios de industrias o fbricas de productos qu-
micos.
Fuga de productos qumicos desde su almacena-
miento, ya sean de grandes industrias como tambin
pequeos lugares como laboratorios de colegios.
Derrames de materiales peligrosos posterior a colisio-
nes o choques de sus medios de transporte, etc.
En el contexto de un incidente con materiales peligro-
sos, claramente podemos encontrar 3 instituciones que
presentan roles especficos en la intervencin de esta:
Bomberos:
Especficamente Bomberos HAZMAT (Hazarous Material;
Materiales peligrosos), unidad especializada de bomberos,
con entrenamiento y equipamiento adecuados para el
manejo y contencin de sustancias peligrosas, adems de
la evacuacin y descontaminacin de las posibles vctimas.
Carabineros:
Institucin encargada de establecer un permetro de
seguridad alrededor del incidente, con la finalidad de evitar
desmanes, permitir el trabajo de bomberos HAZMAT y facilitar
la evacuacin de los pacientes hacia los centros asistenciales.
Rescate Sanitario:
Unidad de atencin Prehospitalaria, destinada a la
atencin de las posibles vctimas del incidente, una vez
que hayan sido descontaminadas y se encuentren en un
sector alejado del incidente.
Definiciones de Materiales Peligrosos.
Definicin nacional de materiales peligrosos.
Son aquellas materias, sustancias o elementos que por
su volumen o peligrosidad implican un riesgo alto y cierto,
ms all de lo normal, para la salud, los bienes y el medio
ambiente durante su extraccin, fabricacin, almacena-
miento, transporte y uso. Norma Chilena 382 of. 70.
Materiales Peligrosos:
Es una sustancia o material capaz de poseer un riesgo
irrazonable para la salud, seguridad y propiedad, cuando
es transportada.
Definida por; Departamento de Transporte de EE.UU.
Seccin 171.8 -1975- DOT, CFR tit.49 parte 100 a 199
(49 CFR 100-199).
Sustancias Peligrosas
Es cualquier material que puede producir un efecto
adverso sobre la salud o seguridad de las personas
Captulo de Evaluacin
Primaria y Secundaria
Captulo de Cinemtica
APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO
134 EmergenciasTraumticas: Incidentes con Materiales Peligrosos
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
expuestas.
Definida por; EPA, DOT y OSHA, adems de la
regulacin federal relacionada, incluyendo el Decreto de
Confi abi l i dad Compensaci n y Respuesta de
Emergencias Comprensiva CERCLA de 1980.
Sistemas de Identificacin.
Dada la importancia que tiene el saber los efectos
nocivos o la interaccin de una o ms sustancias
involucradas en un incidente con materiales peligrosos,
es fundamental y vital la identificacin de las sustancias,
con la finalidad de poder realizar una atencin adecuada
y rpida en el lugar del incidente.
Sistemas de identificacin formales.
Todos aquel l os si stemas normal i zados de
caractersticas similares y de uso masivo, que incorporan
informacin suficiente para la identificacin de materiales
peligrosos.
Sistema de identificacin de Naciones Unidas
(ONU) .
La ICS (International Cassification Syste) de la
organizacin de las Naciones Unidas, ha establecido un
sistema de identificacin para los materiales considerados
peligrosos. Este consiste en la agrupacin de nueve
clases y cada clase posee varias subdivisiones. La prin-
cipal caracterstica de este sistema, muy difundido por el
Departamento de Transito de los Estados Unidos, es su
fcil utilizacin y su contenido que radica en orientaciones
y ayudas bsicas para personal no especializado.
Gua Norteamericana para Respuestas a
Emergencias.
Elaborada en 1966 por el Departamento de Transporte
de l os Estados Uni dos (DOT), Secretara de
Comunicaciones y Transporte de Mxico (SCT) y por
Transporte Canad (TC), su uso est destinado a perso-
nas que prestan la primera atencin en incidentes con
Materiales peligrosos, es decir la identificacin (en lo
posible) y el aislamiento de la zona involucrada, basados
en la observacin a distancia que permita la identificacin
de rtulos, formas o los nmeros de las Naciones Unidas
(UN/NA). El libro contiene 3000 apuntes qumicos,
tratando de abarcar, en trminos muy generales, todas
las situaciones que se podran encontrar con cada
producto, utilizando bsicamente:
Nmero de identificacin o nmero UN/NA.
Nmero de gua.
Nombre de la sustancia o material.
Nmero de las Naciones Unidas o nmero UN/NA.
Corresponde a una serie de nmeros compuestos por
cuatro dgitos, cuya finalidad es identificar a travs de
ellos una sustancia o un grupo de sustancias peligrosas.
Su origen se encuentra en la tabla de materiales
peligrosos del Departamento de Transito de los Estados
Unidos (DOT), 49 CFR 172.101. Estos nmeros de
identificacin (ID/UN) pueden estar escritos en los
documentos de embarque o manifiestos de carga. Su
mayor utilidad en caso de accidentes es la visualizacin
a distancia de estos nmeros, los cuales se encuentran
impresos dentro de un rectngulo de color anaranjado,
en cada costado del vehculo.
Norma NFPA 704 para identificacin de materiales
peligrosos.
Es un sistema estandarizado que utiliza nmeros y
colores para definir peligros bsicos de un Material
Peligroso. Es utilizado nicamente en instalaciones fijas
como fbricas, depsitos, bodegas y tambin en embalajes
no voluminosos, pero no se emplea en transporte.
Consiste en una placa con la figura de un rombo dividido
en cuatro cuadrantes o secciones cada una con un cdigo
de colores que indica lo siguiente:
Cuadrante rojo superior, para los peligros de inflama-
bilidad.
Cuadrante amarillo de la derecha, para los peligros
de reactividad.
Cuadrante azul a la izquierda, para la salud.
Cuadrante blanco inferior, para indicaciones especiales.
Cada seccin de colores tiene un nmero que indica el
grado de riesgo que va desde cero (menor riesgo) a cuatro
(mayor riesgo).
Sistemas de identificacin no formales
Son aquellos que permiten detectar la presencia de
materiales peligrosos por medio de la apreciacin de las
formas estructural es, col ores y di seos de l os
contenedores, ya sean fijos o de transporte, su ubicacin
y uso.
Cada vez que una unidad de rescate sanitario se vea
involucrada en un incidente con materiales peligrosos la
necesidad de conocer el tipo de sustancias con la cual
se ver enfrentado se torna una necesidad primordial, la
identificacin informal, ms que una forma de conocer
especficamente la sustancia, le ayudar a identificar los
posibles riesgos que se puedan originar en el incidente.
A travs de la observacin, a una distancia de
seguridad, se podrn identificar:
Tipo de vehculo involucrado en el incidente.
Estructura y forma del contenedor o recinto de alma-
cenaje.
Letreros de advertencia o de peligro.
Colores o marcas corporativas.
Uso de los sentidos como; olores, irritacin de la vista,
el gusto.
Riesgos Potenciales Asociados.
Contenedores, vagones o estanques de gases licuados
comprimidos
Si se encuentran sometido a calor excesivo (como un
incendio de este o a su alrededor) o se encuentra
deformados (producto de un accidente de transito), puede
provocar el aumento de la presin interna y la liberacin
de su contenido a gran fuerza, proyectando partes de su
135 Emergencias Traumticas: Incidentes con Materiales Peligrosos
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
estructura, provocando l esi ones traumti cas,
quemaduras, esto es sin considerar los efectos txicos
o no, propios de su contenido.
Contenedores, vagones o estanques de productos
qumicos y/o corrosivos.
Si se encuentran sometido a calor excesivo (como un
incendio de este o a su alrededor) o se encuentra
deformados (producto de un accidente de transito), puede
provocar el aumento de la presin interna y la liberacin
de su contenido a gran fuerza, proyectando partes de su
estructura, provocando l esi ones traumti cas,
quemaduras, adems puede existir la filtracin parcial de
su contenido que puede provocar irritacin, quemadura,
o toxicidad al medio ambiente y las personas a su
alrededor.
Contenedores o vagones de productos slidos y/o
mixtos.
Si se encuentran sometido a calor excesivo (como un
incendio de este o a su alrededor) o se encuentra
deformados (producto de un accidente de transito),
pueden provocar la liberacin de su contenido y la mezcla
de estos, produci ndose reacci ones qumi cas
desconocidas, potencialmente nocivas.
Recomendaciones de Organismos Internacionales.
Existen diversas recomendaciones entregadas a la
preparacin y manejo de los incidentes con materiales
peligrosos desde un punto de vista del sector salud,
algunas de estas son:
Caractersticas propias de los accidentes qumicos.
Se hace necesario primero conocer las caractersticas
propias de un accidente qumico que lo diferencia de
cual qui er otro acci dente que habi tual mente nos
encontremos en nuestro trabajo diario:
Pueden estar confinados a un sector como expandir-
se a toda una comunidad.
Sus efectos pueden variar dependiendo de; la con-
centracin, la susceptibilidad individual, el estado de
salud previo, etc.
Puede haber una zona txica, en donde slo se podr
entrar con equipo de proteccin personal, las ambu-
lancias y el personal mdico no deben entrar.
Las vctimas expuestas a qumicos pueden contami-
nar al personal de rescate, por lo que es necesaria
una descontaminacin previa a su atencin.
Ante la posibilidad de que los hospitales o las vas
de acceso se encuentren bloqueados por estar dentro
de la zona txica, se debe estar preparado para im-
plementar instalaciones mdicas transitorias en otros
lugares, como colegios, centros deportivos o tiendas
de campaa.
Deben existir centros de informacin toxicolgicos a
los cuales poder acceder en forma oportuna y rpida,
para obtener una informacin ms completa.
Deben existir laboratorios capaces de poder realizar
estudios toxicolgicos ya sea a las personas o al me-
dio ambiente.
Preparacin del Sector Salud y Acciones de Res-
puesta Mdica en las Emergencias Qumicas.
Dr. Diego Gonzlez Machn, Asesor en Toxicologa,
CEPIS (Centro Panamericano de Ingeniera Sanitaria y
Ci enci as del Ambi ente) y OPS (Organi zaci n
Panamericana de la Salud), 1999.
Educacin y entrenamiento de los profesionales de
la salud.
Se recomienda especialmente una adecuada educacin
y entrenamiento en accidentes mayores en general y en
accidentes qumicos en especial, debido a sus
caractersticas particulares, esta educacin debe contar con:
Acceso a las fuentes de informacin.
Tipos de equipos de proteccin y directivas de cmo
usarlos.
Cuando y como debe realizarse la descontaminacin.
Educacin especial sobre los efectos en la salud de
los productos qumicos en causa.
Tratamiento general y antdotos.
Conocimiento del manejo del impacto psicolgico
sobre las vctimas y el personal.
Como manejarse con el pblico.
Como manejarse con los medios de comunicacin.
Capaci taci n y Adi estrami ento en Prevenci n,
Preparacin y Respuesta de Accidentes Qumicos
Dra. Eva Fogel de Korc, CIAT (Centro de Informacin y
Asesoramiento Toxicolgico), Uruguay, 1993.
Atencin Prehospitalaria en un accidente con mate-
riales peligrosos.
La atencin mdica prehospitalaria constituye una de
las etapas ms importantes en la organizacin de la
atencin mdica en caso de desastres qumicos.
Las caractersti cas del trabaj o en un foco de
contaminacin qumica exigen la proteccin del personal
de rescate, la descontaminacin de las vctimas, la
inmediata clasificacin (Triage) y evaluacin de los
afectados y la rpida asistencia mdica calificada y
especializada de los pacientes. El manejo de las vctimas
por accidentes con materiales peligrosos necesita la
coordinacin de numerosos sectores pblicos y privados.
Las funciones de cada uno de estos sectores varan de
acuerdo con los planes especficos que existen en cada
regin de acuerdo con sus caractersticas. Generalmente
los primeros en llegar al lugar del accidente son los
oficiales del cuerpo de bomberos y de la polica, los cuales
pueden obtener una valiosa informacin sobre las
posibles sustancias qumicas involucradas. Ellos deben
crear el puesto de comando y designar un jefe para el
manejo de las operaciones en el sitio del desastre.
Las funciones esenciales que desempea el puesto de
comando son:
Evaluar en forma preliminar la magnitud del desastre.
Identificar lasa sustancias qumicas o materiales peli-
grosos involucrados en el accidente.
Delimitar el rea afectada, establecer las medidas
de seguridad y regular el trfico en la zona.
136 EmergenciasTraumticas: Incidentes con Materiales Peligrosos
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Coordinar la atencin mdica de emergencia.
Establecer comunicacin inmediata con el centro de
Control de Intoxicaciones, Centro de Respuesta a
Emergencias Qumicas y el hospital responsable de
la atencin mdica.
Establecer una red coordinada de comunicacin de
emergencia y un puesto de informacin pblica.
Las unidades especiales para el manejo de materiales
peligrosos deben estar disponibles y acudir de inmediato
al lugar del accidente. Estas unidades deben identificar
los materiales peligrosos y realizar con sus equipos la
descontaminacin del ambiente y las vctimas afectadas.
Los servicios de emergencia y el personal de las
ambulancias transportarn a las vctimas que han sido
descontaminadas y les prestarn la atencin mdica
requerida durante la evacuacin hacia el hospital.
El personal de los servicios mdicos de emergencia
que presta la atencin prehospitalaria
en accidentes con materiales peligrosos tiene como
objetivo:
Garantizar su propia proteccin y la de otras perso-
nas de la exposicin a las sustancias txicas en el
sitio del accidente.
Obtener informacin precisa sobre la identificacin
y los efectos que producen sobre la salud los mate-
riales peligrosos involucrados.
Realizar una apropiada evaluacin y atencin prehos-
pitalaria de las vctimas.
Reducir al mximo el tiempo de exposicin de las
vctimas a las sustancias txicas, as como la conta-
minacin secundaria del personal de la salud.
Garantizar la descontaminacin de las vctimas an-
tes de su transportacin al Departamento de Emer-
gencia del hospital.
Garantizar una adecuada atencin mdica prehospi-
talaria de emergencia.
Prevenir la contaminacin innecesaria de los vehcu-
los de transporte.
Organizacin General de la Atencin Mdica en
Desastres Qumicos
Programa de preparativos para situaciones de
emergencias en casos de desastres qumicos. Asistencia
Prehospitalaria y hospitalaria. Dr. Rafael Prez Cristi.
CENATOX (Centro Nacional de Toxicologa).
Conductas recomendadas a seguir en la Atencin
Prehospitalaria.
En ruta:
Se debe pedir la mayor informacin posible sobre las
caratersticas de las sustancias involucradas:
Daos o efectos potenciales que se pueden esperar
en las vctimas.
Antagonistas o procedimientos necesarios a realizar
en la atencin de las vctimas.
Riesgo de contaminacin e intoxicacin del personal
de rescate.
Elementos de proteccin personal adecuados para
el equipo de rescate.
Una vez i denti fi cada l a sustanci a, l a Gua
Norteamericana de Respuesta en Caso de Emergencia
brinda una orientacin bsica de las medidas de
seguridad a seguir.
En el lugar del accidente:
Podemos encontrarnos con dos posibles situaciones:
1. Existe presencia de personal especializado y la
sustancia es conocida:
Ubicarse en el lugar y a una distancia de seguridad
indicado segn el tipo de sustancia, siempre mante-
niendose a favor del viento.
Establezca contacto con Bomberos HAZMAT y Poli-
ca para iniciar la coordinaci{on entre instituciones.
Esperar que las vctimas sean evacuadas por el per-
sonal indicado una vez que hayan sido descontami-
nadas segn el txico al que fueron expuestos.
2. Se desconoce el tipo de sustancia y no hay presencia
de equipo especializado:
Mantener una distancia de seguridad de al menos
100 metros.
Estar siempre a favor del viento.
No intervenir en el rea de riesgo.
Solicite la presencia de Bomberos HAZMAT y polica.
Evitar que curiosos entren al area de riesgo, pedir
apoyo a carabineros o designar a un grupo de peso-
nas para que eviten el ingreso de curiosos.
Desde un lugar seguro, intente identificar, si es posi-
ble, el tipo de sustancia y las condiciones que la ro-
dean (forma del contenedor, camin o estanque, pre-
sencia de rtulos, colores, nmeros, letras o figuras).
Si existen vctimas:
Pedirles a aquellas vctimas que puedan desplazarse
por sus propios medios, que salgan del rea de riesgo
hasta un sitio donde puedan cambiarse de ropa y, si es
preciso, ducharse. Luego, realizar la atencin en la
ambulancia.
Aquellas vctimas impedidas de movilizarse por sus
propios medios debern esperar la llegada de personal
especi al i zado para su evacuaci n y posteri or
descontaminacin.
El personal de rescate no debe perder el control de
la situacin convirtindose en una nueva vctima.
Desarrollo del caso.
En ruta al procedimiento solicite informacin bsica:
Presencia policial en el lugar, si no solictela.
Presencia Bomberos HAZMAT, si no solictela.
Identificacin de las sustancias involucradas en el
incendio.
Efectos txicos de estas sustancias para las vctimas
probables.
137 Emergencias Traumticas: Incidentes con Materiales Peligrosos
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Al visualizar a distancia el lugar del incidente:
Detenga el mvil a una distancia de seguridad, depen-
diendo de las sustancias involucradas, si se descono-
cen las sustancias involucradas, utilice la distancia
de mxima seguridad, siempre a favor del viento.
Establezca contacto con personal encargado de los
equipos de Bomberos HAZMAT y Polica,
Inicie coordinacin para la identificacin de las zo-
nas de seguridad y la ubicacin segura de la ambu-
lancia (Bomberos HAZMAT) para la espera de la eva-
cuacin de las posibles vctimas una vez que hayan
sido adecuadamente descontaminada, si correspon-
de segn las sustancias involucradas en el incidente.
Preguntas.
Cul es la descripcin ms completa de Sustancia o
Material Peligroso?
a) Toda sustancia o material capaz de daar slo a los
seres vivos.
b) Toda sustancia o material que necesita interactuar
con otro elemento para ser nociva.
c) Toda sustancia o material que por si sola o en interac-
cin con otra puede provocar dao a los seres vivos
y a su entorno.
d) Slo sustancias o materiales qumicos capaces de
reac-cionar en el medio ambiente.
Que es la primero que debe hacer un equipo de
rescate sanitario al llegar a un incidente con materiales
peligrosos?
a) Priorizar la atencin de las vctimas mediante el Triage.
Coordine con personal de polica la identificacin
de las rutas de evacuacin ms expeditas para las
ambulancias.
Zona de seguridad para la ambulancia:
Mantngase siempre a favor del viento, recuerde que
este puede cambiar de direccin.
Si estn identificadas las sustancias involucradas en
el incidente, solicite informacin radial para la obten-
cin del apoyo mdico adecuado para las probables
vctimas y los centros asistenciales a donde derivar.
Realice Triage para optimizar la atencin y la evacua-
cin de las vctimas.
b) Determinar la zona de seguridad en donde ubicar el
mvil, ya sea en coordinacin con los otros equipos
involucrados o en su defecto por si mismos.
c) Solicitar que los lesionados sean llevados tal cual se
encuentran directamente la ambulancia.
Que acciones debe tomar el equipo de rescate
sanitario, si en el lugar del incidente no se encuentran
Bomberos ni Polica?
a) Ingrese al lugar del incidente para ayudar a la evacua-
cin de las personas involucradas.
b) Organice a las personas presentes para que realicen
una evacuacin rpida de los lesionados.
c) Qudese en un lugar alejado y seguro a la espera
de la llegada de Bomberos y Polica.
d) Desde un lugar seguro, solicite presencia de Bombe-
ros y Polica, evite el ingreso de nuevas personas al
interior del incidente.
:: Apuntes
Cuando llegbamos al lugar, nos percatamos de una nube negra de muy grandes dimensiones, por lo
cual determinamos posicionarnos a favor del viento, aproximadamente a unos 100 metros del incidente.
No seguimos las indicaciones de ingresar al lugar, en cambio nos pusimos en contacto con quienes
estaban a cargo de los otros equipos de intervencin en el lugar (el oficial de Bomberos y el oficial de
Carabineros). De este modo dispusimos un plan de contingencia. Una vez realizado el Comando
Conjunto, se nos inform que efectivamente la nube de humo era txica y no se poda ingresar sino
con equipamiento especializado. Determinamos la presencia de alredor de 15 persionas con dificultad
respiratoria de diferente cuanta. Solicitamos la presencia de ms ambulancias, entre estas por lo
menos una de alta complejidad. Dispusimos una zona de seguridad para realizar el Triage.
Estubimos aproximadamente 30 min en el evento, desde la llegada, hasta que el ltimo mvil tom
rumbo al SU. As la situacin sanitaria, qued por completo controlada.
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin
138 EmergenciasTraumticas: Incidentes con Materiales Peligrosos
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
Fogel de Korc Eva, Capacitacin y adiestramiento en prevencin,
preparacin y respuesta de accidentes qumicos, 1993, pginas 134 a
137.
Gonzlez Machn, Diego, Preparacin del sector salud y acciones de
respuesta mdica en las emergencias qumicas, Centro Panamericano
de ingeniera Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS), Octubre 1999,
Pag.1166-178.
Haddad Edson, Descontaminacin de las vctimas de un accidente
qumico, Programa de preparativos para situaciones de emergencia y
coordinacin del socorro en casos de desastres, Centro Panamericano
de ingeniera Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS), Octubre 1999,
Pag. 180-192.
National Fire Protection Association (N.F.P.A.). Standard for
Competencies for EMS Personnel Responding to Hazardous Materials
Incidents, 2002 Edition.
Organizacin Panamericana de la Salud, Accidentes Qumicos,
Aspectos relativos a la Salud, Gua para la preparacin y respuesta,
Washington D.C., 1998, pag. 91-97.
Internet:
www.mtas.es/insht/index.htm
www.es.osha.ev.int/.
www.disaster.info.desastres.net/quimicos/ops-oms.htm
www.cepis.ops-oms.org
www.tc.gc.ca/can
www.toxicologia.cl
www.conama.cl
www.nfpa.org
139 Emergencias Traumticas: Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Atencin Atencin Atencin Atencin Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado
Csar Bravo Badilla.
General.
Prestar la atencin requerida por un paciente victima de quemaduras
de cualquier tipo en el lugar del accidente y durante el transporte a un
centro asistencial en forma oportuna y adecuada.
Especficos.
Identificar los diferentes agentes causales y su mecanismo lesional.
Enumerar signos y sntomas de sospecha de quemaduras de la va
area.
Clasificar las quemaduras de acuerdo al espesor de la piel com-
prometida.
Aplicar correctamente la regla de los nueve para pacientes adultos y
nios.
Enumerar factores que determinan la gravedad de una quemadura.
Enumerar las zonas especiales.
Conocer y aplicar la formula de Parkland.
Enumerar criterios de derivacin a centro especializado.
Para mejorar la comprensin del
captulo, se recomienda revisar
conceptos tales como
Cinemtica del trauma
Shock
Evaluacin primaria
y secundaria.
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
Masculino 16 aos cae desde torre de alta tensin por golpe elctrico, cuando
intentaba recuperar volantn, aprox. 7 mts. de altura, con compromiso de conciencia,
Glasgow 8, presenta aumento de volumen occipital, quemaduras AB y B en cara,
manos, tronco y extremidades, presenta adems dificultad respiratoria, pulso radial
filiforme.
cules seran las primeras medidas tomadas por usted?
cul sera la superficie corporal quemada?
cul cules seran las lesiones que tendran prioridad en el tratamiento?
Introduccin.
En Chile el paciente quemado constituye una importante
causa de morbimortalidad e incapacidad, sin embargo el
desarrollo de la atencin prehospitalaria con la aplicacin
de medidas simples y de los principios bsicos de
reanimacin inicial en conjunto con desarrollo de terapias
especificas en centros especializados y en alguna medida
las campaas de prevencin, han permitido disminuir la
mortalidad en casi todos los grupos etarios especialmente
en los menores de 5 aos.
A pesar de esto los egresos hospitalarios muestran un
aumento lineal significativo en los mayores de 60 y
menores de 5 aos en el ltimo tiempo.
Con respecto al agente causal vara de acuerdo al grupo
etario involucrado, por ejemplo las quemaduras por
lquidos calientes se d ms frecuentemente en
preescolares, en cambio las quemaduras por llama se
ve ms en nios mayores, en los adultos en cambio los
principales agentes lo constituyen el fuego, qumicos,
metales fundidos y la electricidad.
Las quemaduras se producen habitualmente en forma
accidental, un porcentaje pequeo se debe a intentos
de suicidio o agresiones de terceros.
En nuestro pas el accidente se produce en 2/3 de
los casos en el hogar (ms del 50% se produce en la
cocina), algo menos de un tercio en el trabajo y el resto
en la va pblica.
Existe una clara relacin entre pobreza, hacinamiento,
alcohol, y accidentabilidad.
Es por eso que al final de este curso esperamos que
140 Emergencias Traumticas: Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
usted quede capacitado para manejar una variedad de
lesiones y condiciones producto de quemaduras.
Recuerde:
Frente a todo paciente quemado: una vez asegurada
la escena y detenido el proceso de la quemadura, use el
mtodo A B C D E para la evaluacin y manejo de la
vctima, al igual que cualquier paciente traumatizado.
Anatoma de la Piel.
La piel, el rgano ms grande del cuerpo, est
compuesto de tres planos tisulares : la epidermis, la der-
mis, y el tejido subcutneo.
La epidermis esta formada por clulas epiteliales sin
vasos sanguneos. La dermis est formada por un marco
de tejido conectivo que contiene vasos sanguneos,
termi naci ones nervi osas, gl ndul as sebceas y
sudorporas. El tejido subcutneo es una combinacin
de tejido fibroso y elstico, as como de depsitos
grasos.
Funciones de la Piel.
Barrera protectora contra el medio ambiente externo,
previniendo las infecciones.
Previene la prdida de lquidos.
Regular la t corporal.
El plano drmico contiene terminaciones nerviosas
que conducen estmulos entre el cerebro y el cuerpo.
El conoci mi ent o del rea de superf i ci e que
representan las diferentes partes del cuerpo es
importante en la estimacin del tamao del rea
quemada. La regla de los nueve es bastante segura y
simple para esta determinacin, y a su vez, ayudar
en la decisin de la cantidad de fluidos a reponer que
requiera el paciente.
Fisiopatologa.
Definiremos las quemaduras como lesiones de continuidad
de la piel causadas por diferentes agentes: trmicos,
elctricos, radiantes, qumicos y biolgicos que pueden ir
desde un simple enrojecimiento o eritema hasta la destruccin
completa de la piel y tejidos subyacente. La cantidad de
energa involucrada, el tiempo de accin y las caractersticas
de la zona afectada determinan el tipo de lesin.
Fenmenos Locales.
Vasodilatacin.
Alteracin de la permeabilidad: aceleramiento de la
plasmafresis a los 10 minutos de producida la que-
madura y llega a su mxima velocidad dentro de las
primeras dos horas. La recuperacin se produce alre-
dedor de las 48 hrs. de iniciado el proceso.
Coagulacin intravascular: puede afectar al plexo
drmico superficial, drmico profundo y/o vasos
mayores.
Alteraciones Generales.
Produccin de edema en el resto de los territorios.
Estados de shock por falla de la microcirculacin.
El shock producido por la quemadura aparece tarda-
mente. El shock precoz se produce por hipovolemia,
hipoxia severa por lesin pulmonar o alguna otra
causa: no por la quemadura!!!
Por lo tanto si al llegar al lugar del evento encuentra
un paciente quemado en shock, maneje al paciente
como si tuviera un shock hipovolmico. En un pacien-
te anciano puede estar presente la posibilidad de
dao miocrdico, por lo que no debe sobrecargarse
con fluidos.
Hipoxia mantenida lleva a una intensa acidosis y fi-
nalmente falla orgnica funcional mltiple.
Clasificacin de las Quemaduras.
CONVERSE-SMITH
Quemaduras de 1 Grado: comprometen la epider-
mis, existe enrojecimiento e hipersensibilidad.
Quemaduras de 2 Grado: comprometen la epider-
mis y parte de la dermis, aparece la flictena y el edema.
Como afecta las terminaciones sensitivas pueden
ser muy dolorosas. Estas se dividen en 2 grado su-
perficial y en 2 grado profundo.
Quemaduras de 3 Grado: destruccin de las 2 capas
de la piel en forma completa, el aspecto generalmen-
te es blanco o marrn y acartonado. Estn destruidas
todas las terminaciones sensitivas, por lo cual hay
analgesia. La quemadura profunda de la piel forma
una escara (fig. 3).
Clasificacin de Benaim.
Tipo A Superficial: se pueden considerar dos for-
mas, la eritematosa y la flictenular. La primera es la
quemadura solar, no hay efraccin de la piel, slo
presenta enrojecimiento. La segunda, puede llegar
Figura 1: La piel.
141 Emergencias Traumticas: Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
a comprometer la membrana basal, pero nunca afec-
ta la dermis; es una lesin que cura espontneamen-
te entre 10 a 15 das.
Tipo AB Intermedia: compromete adems la der-
mis, puede evolucionar hacia AB A y curar en forma
espontnea o bien evolucionar como AB B profun-
dizndose y requerir de un autoinjerto.
Tipo B Profunda: compromete todas las capas
de la piel y siempre necesita de un autoinjerto.
Factores que determinan la Gravedad de las
Quemaduras.
Profundidad: relacin directamente proporcional, de-
pende de la temperatura y del tiempo de exposicin
a la fuente de calor constituye slo una estimacin,
dado que puede tomar das antes que se delimite la
profundidad.
Area de Superficie Corporal Involucrada: puede efec-
tuarse una estimacin aproximada utilizando la Regla
de los nueve (ver fig. 2 ) o utilizando la palma de la
mano del paciente( sin considerar los dedos) lo que
corresponde al 1% de la superficie corporal total.
Revestirn mayor gravedad, desde el punto de vista
funcional, esttico y psicolgico, las quemaduras de
cualquier tipo que involucren las denominadas reas
crticas: cara, cuello, articulaciones, manos, genitales
perin y los pies.
Edad del Paciente: los pacientes en edades extremas
responden muy pobremente debido a sus condicio-
nes fisiologicas.
Lesin Pulmonar: el humo inhalado, que contiene
particulas de combustion incompleta, son la princi-
pal causa de trauma pulmonar, es una forma de dao
quimico a las celulas de recubrimiento de bronquios,
alvolos y capilares pulmonares producindose:
disminucin de la actividad ciliar, eritema, hipersecre-
sin, edema, ulceracin de la mucosa, incremento
del flujo sanguneo y espasmo de bronquios y bronquolos.
La sobrecarga de fluidos en un paciente con lesin
por inhalacin agrava el dao pulmonar ensombre-
ciendo el pronstico si se asocia a piel quemada.
Mientras ms precoz es la manifestacin de snto-
mas, ms severo es el dao producido, pero estos
pueden no manifestarse hasta 12 36 horas despus.
Usted no debe ingresar a un area inundada de humo!!
Quemadura de Va Area: el calor seco generalmen-
te slo afecta a la va area superior. Las quemadu-
ras de va area inferior son causadas por vapor el
cual puede transportar suficiente temperatura a la
nariz y boca para producir una quemadura.
La obstruccin de la va area superior puede progre-
sar muy rapidamente, ante la sospecha, este pacien-
te debe ser intubado precozmente.
Presencia de otras Lesiones: ej. TEC, fracturas, trau-
ma raquimedular, trauma toracoabdominal, fractura
de pelvis, etc.
Recuerde que la aparicin temprana de signos y sn-
tomas de shock no son causa de la quemadura.
Quemaduras Qumicas: el agente qumico debe eli-
minarse lo antes posible con importante cantidad de
agua, si es en polvo debe cepillarse y luego lavar
profusamente. Retire la ropa contaminada. Las lesio-
nes oculares se tratan con irrigacin permanente de
suero fisiolgico.
La gravedad de una quemadura qumica est deter-
minada por: el tipo de agente, la concentracin, el
volumen y la duracin del contacto.
Quemaduras Elctricas: el grado de dao tisular en
una quemadura elctrica depender de la intensidad
de la corriente, poder de la corriente, tipo de corriente,
resistencia de los tejidos, y patrn de contacto. Figura 2: Regla de los nueve.
Figura 3: Profundidad de Quemaduras.
Sistema Lesin
Neurolgico
Cutneo
Cardiovascular
Respiratorio
Musculoesqueltico
Renal
Alteracin de consciencia, convulsiones, edema cerebral
Quemaduras de diferente tipo, extensin y profundidad
PCR, arritmias
Paro respiratorio, quemaduras va area
Rabdomiolisis, quemaduras peristicas, fracturas
Insuficiencia renal aguda, mioglobinuria
Tabla 1: Principales lesiones asociadas al paso de corriente elctrica.
142 Emergencias Traumticas: Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Recuerde:
No se haga parte del circuito, asegurese que el
paci ente fue desconectado de l a fuente de
eelectricidad.
Maneje al paciente de acuerdo al ABC de la
reanimacin: si el paciente est en PCR inicie RCP,si
est en fibrilacin ventricular, desfibrile.
Sobre la base de la extensin y profundidad Benaim
categoriz a los pacientes en cuatro grupos:
Evaluacin y Manejo.
Seguridad, Escenario y Situacin.
En el lugar del accidente las situaciones de riesgo para
el paciente o el personal debieran estar identificadas y
manejadas por personal de bomberos. No intente
rescates para lo cual no ha recibido entrenamiento
especfico, ni tiene equipamiento necesario. No se
transforme en una nueva vctima, esto agravara la
situacin. No crea o presuma nada.
Es necesario formarse una exacta impresin de las
circunstancias y caractersticas fsicas del lugar en que
se produjo el accidente,del agente etiolgico,mecanismo
y tiempo de accin.
Informe con anticipacin de la situacin.
Evaluacin Primaria.
Es igual que en cualquier paciente traumatizado, es
decir, utilice el ABC:
El paciente responde?
Esta ventilando?
Tiene pulso?
Evaluacin Secundaria.
A. Va Area.
Busque signos de lesin por inhalacin: quemaduras de la
cara y el tronco alto, vello facial y cejas chamuscadas, esputo
carbonceo, ronquera, estridor o quemaduras alrededor de
la nariz y boca (Fig. 4); el edema labial debe ser considerado
similar al que pueden presentar las cuerdas vocales.
Intoxicacin por humo, por CO y las lesiones respiratorias,
son altamente probables si existe antecedente de prdida
de conciencia, si la vctima fue rescatada de lugar cerrado, o
si no se pudo apartar del lugar de la emanacin ej: bebes en
cunas, nios pequeos, pacientes ancianos, pacientes
postrados o bajo el efecto de alcohol y/o drogas.
Manejo.
Si el paciente est inconciente permeabilice, provea y
si es necesario proteja la va area, no olvide inmovilizar
la columna cervical, si existe adems el antecedente de
trauma asociado.
En vctimas conscientes y que no presentan trauma
asociado, mantngalo en posicin sentado.
Si sospecha quemadura de la va aera, est preparado
para el manejo avanzado de esta bajo secuencia rapida.
La succinilcolina esta contraindicada despus de las
primeras 24 a 48 hrs.por ser liberadora de potasio,
generando la posibilidad cierta de fibrilacin ventricular.
El etomidato sera la mejor alternativa, o fentanyl en altas
dosis ms una benzodiazepina.
La intubacin endotraqueal debe ser realizada por la
persona ms calificada en el lugar del accidente, pero
no demore el traslado a centro especializado o a la unidad
de emergencia apropiada si la causa del deterioro es otra.
Recuerde que la va aerea en los nios es de menor
calibre lo que lleva a que se obstruya mas rpido que
en el adulto.
B. Ventilacin.
Todo paciente, consciente o inconsciente, estable o
inestable, con trauma trmico y/o sospecha de inhalacin
de humo, debe ser tratado con oxgeno a altas
concentraciones. vigilar y monitorizar la ventilacin, debe
ser su prioridad. Evale: expansin torcica, ausculte los
campos pulmonares y verifique la frecuencia respiratoria.
La quemadura circunferencial y profunda del torax puede
requerir escarotoma a la brevedad, dentro de las tres primeras
horas, o inmediata para mejorar o lograr la expansin torcica
respectivamente. Por lo tanto, no demore el traslado.
C. Circulacin.
La resucitacin circulatoria debe apuntar a mantener
la funcin vital de todos los rganos y evitar las
complicaciones de una insuficiente o excesiva hidratacin.
Profundidad Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV
Leve Moderado Grave Crtico
A Superficiales
AB Intermedias
B Profundas
Hasta 10%
Hasta 5%
Hasta 1%
11 a 30%
6 a 15%
2 a 6%
31 a 60%
16 a 45%
6 a 30 %
Ms de 60%
Ms de 45%
Ms de 30%
Tabla 2: Grupos de gravedad de Benaim.
Figura 4.
143 Emergencias Traumticas: Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Verifique pulsos perifricos, realice monitoreo ECG y
controle la presin arterial.
Manejo.
Idealmente instale 2 vas venosas perifricas de grue-
so calibre en zonas no quemadas.
Considere acceso intraoseo en nios
Si no fuera posible se puede usar la va femoral.
Inicie la administracin de ringer lactato el cual con-
tiene una menor cantidad de potasio.
Adultos: ringer Lactato 2 a 4 ml x kg de peso x % SCTQ
Nios: ringer lactato 3 a 4 ml x kg de peso x % SCTQ
La mitad se administra en las primeras 8 hrs.,
considerando que la hora de inicio corresponde al
momento en que ocurri el accidente. La mitad restante
se administra en las siguientes 16 hrs.del primer da.
Slo administrar cristaloides, evite la administracin de
coloides.
La hiperhidratacin debe ser cuidadosa en pacientes con
antecedentes de enfermedad cardaca, pulmonar, en los
mayores de 50 aos y nios menores de 2 aos de edad.
D. Evaluacin Neurolgica.
Determine el nivel de consciencia utilizando la escala
AVDI Glasgow; el paciente quemado est inicialmente
alerta y orientado,si no es as piense en inhalacin de
humo,intoxicacin por CO, lesin asociada,paciente bajo
el efecto de alcohol y/o drogas.
E. Exposicin.
Retire o corte las ropas del paciente,retire todos
aquellos elementos que retienen calor,o que pudieran
impedir una adecuada circulacin. Si hay ropas muy
adheridas no las retire. Haga una estimacin de la
superfie corporal quemada total
Coloque al paciente sobre una sbana estril. Proteja
al paciente de la hipotermia.
Todos los miembros del equipo deben estar protegidos
de las secreciones producidas por el paciente quemado.
Criterios de Derivacin al Centro Especializado.
pacientes con quemaduras AB con ms del 10% de
la superficie corporal
quemaduras de cualquier tipo que involucren las zo-
nas especiales
quemaduras tipo B de cualquier extensin
quemaduras por electricidad
quemaduras por qumicos
pacientes con lesin inhalatoria
pacientes con patologa concomitante
pacientes con quemaduras y trauma asociado,en el
cual la quemadura tiene mayor morbimortalidad
nios quemados que estn en un hospital que no ten-
ga una unidad peditrica especializada en quemados
pacientes que tengan antecedentes psiquitricos,
emocionales y problemas para su rehabilitacin.
Lesiones por Radiacin.
Respuesta orgnica a diferentes dosis de radacin
(Ver Tabla 3).
Respuesta de la piel a la radiacin (Ver Tabla 4).
Las prioridades en el tratamiento del paciente son
Salvar la vida
Figura 5.
Dosis Total Recibida Respuesta
20 a 100 RADS
200 a 400 RADS Mayor
600 a 1000 RADS
1000 a 2000 RADS
2000 RADS o ms
Disminucin de leucitos circulantes
Severa disminucin de leucocitos, nusea, vmitos y posible muerte en 2
meses
Destruccin mdula sea, diarreay 30% de mortalidad al mes
Ulceraciones gastrointestinales. Muerte en dos semanas
Muerte en horas por lesin del Sistema Nervioso Central
Tabla 3: Respuesta orgnica a diferentes dosis de radiacin..
Tabla 4: Respuesta de la piel a la radiacin.
200 a 300 RADS
300
1000 a 2000 RADS
2000 RADS o ms
Descamacin
Eritema
Lesin drmica de superficial a profunda
Necrosis completa
144 Emergencias Traumticas: Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Prevenir lesiones futuras
Descontaminar al paciente
Minimizar la exposicin del grupo tratante
Evitar la diseminacin de los elementos contaminantes
Prevenir de daos al equipamiento hospitalario
Necrosis Epidrmica Txica (NET).
LA NET es una dermatitis exfoliativa que compromete
mucosas, conjuntivas y tracto gastrointestinal. Etiologa
diversa: reaccin a drogas o toxina de stafilococcus aureus.
Inicialmente la lesin principal tiene una flictena cen-
tral con reaccin eritematosa perifrica.
Es comn la aparicin de edema facial y lesiones
periorificiales. Las lesiones son idnticas a quemaduras
intermedias.
NET TIPO I se debe a las toxinas producidas por el
Stafilococcus aureus; ocurre ms frecuentemente en nios,
es de buen pronstico y una mortalidad menor al 5 %.
NET TIPO II o Sndrome de Steven-Johnson, compromete
la epidermis y parte de la dermis, similar a una quemadura
intermedia, presenta una mortalidad del 25 al 30%.
Manejo Prehospitalario.
ABC
No administrar corticoides.
Administrar lquidos segn frmula.
Las primeras medidas a tomar por usted, una vez asegurada la escena y analizado la cinemtica del
trauma, seran:
Proveer, permeabilizar y proteger la va area del paciente con un adecuado control e inmovilizacin
de la columna total por el antecedente de cada de 7 mts. altura.
Los antecedentes de ste caso nos permiten pensar que la causa del compromiso de conciencia, la
taquicardia y la disnea se deben fundamentalmente al traumatismo asociado, ya que el shock precoz
y el compromiso de conciencia en el paciente quemado no son por causa de la quemadura, sino que
por hipovolemia asociada.
Al aplicar la regla de los 9, nos dara aproximadamente una superficie corporal quemada del 60%.
En este caso tendran prioridad de tratamiento un tec complicado asociado, un posible traumatismo
tracoabdominal y/o un traumatismo del anillo plvico, ya que sera una de stas lesiones la que
ponen en riesgo la vida del paciente, por la tanto debiera ser recibido en un centro en donde puedan
manejar todas y cada una de estas lesiones, para posteriormente trasladarlo a un centro de quemados.
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: desarrollo
Preguntas.
1. Ingresa al S.U un masculino trabajador que recibe
descarga electrica de alta tension con posterior caida de
altura de 7 mts, hace unos pocos minutos atras. Tiene
cerca del 60% de SCC. Al evaluarlo esta taquicardico, su
P/A es de 80/60, FR de 30, SAT. 91%. GCS de 10. En
relacion al cuadro clinico, se puede decir que:
a) El shock que presenta el paciente esta claramente
dado por su calidad de gran quemado.
b) La prioridad del tratamiento es la hidratacin precoz
por la superficie corporal quemada comprometida.
c) El shock esta dado por algun otro trauma que presen-
ta el paciente, y no por la quemadura.
d) El paciente probablemente esta cursando un shock
distributivo.
2. Al monitorizar al paciente anterior, usted visualiza un
ritmo sinusal con extrasistoles ventriculares frecuentes.
Ademas la saturacin de oxigeno luego de instalar MAF
sigue bajando al igual que su GCS. Al respecto podemos
mencionar:
a) Las alteraciones del ritmo demuestran un dao mio-
cardico.
b) Rapidamente hay que manejar la via aerea del pa-
ciente por riesgo de quemadura de via aerea.
c) La alteracin de conciencia puede estar dada por el
trauma asociado y ademas por quemadura de la ma-
sa encefalica.
d) Todas las anteriores.
3. Ingresa al S.U un masculino quemado a lo bonzo.
Tiene quemaduras de AB en cara, brazo izquierdo, torax
por posterior y genitales. La superficie de area corporal
quemada estimada es:
a) 37% SCC.
b) 36% SCC
c) 27% SCC.
d) 35% SCC.
145 Emergencias Traumticas: Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
:: Apuntes
1. Consensus on the prehospital approach to burns patient manage-
ment. Emerg Med J 2004; 21:112-114
2. National Burn Care Review. National burn care review, 2000.
http://www.baps.co.uk/documents/nbcr.pdf.
3. Allison K. The UK pre-hospital management of burn patients: cur-
rent practice and the need for a standard approach. Burns 2002;
28:13542.[CrossRef][Medline]
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
146 Emergencias Traumticas: Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
147 Emergencias Traumticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC)
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Traumatismo Traumatismo Traumatismo Traumatismo Traumatismo Encefalocraneano (TEC)
Claudia Blachet Gmez, Jos Gmez L y Dr. Enrique Hess M.
Al final del captulo el alumno ser capaz de:
Evaluar y manejar un paciente que est cursando un TEC en el medio
prehospitalario.
Explicar la fisiopatologa de la injuria primaria y secundaria.
Describir las medidas pre-hospitalarias que permitiran reducir la
injuria secundaria.
Identificar la necesidad y los beneficios de la intubacin precoz en
pacientes con TEC grave
Explicar la importancia de la reanimacin circulatoria en pacientes con
TEC y shock.
Para mejorar la comprensin del
capitulo, se recomienda revisar
conceptos tales como
Evaluacin primaria y
secundaria
Manejo bsico y avanzado de
la va area.
Secuencia rpida de
intubacin.
Cinemtica del trauma
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
11:30 AM: Nio de 2 aos que cay desde un segundo piso. A la llegada, menor en
supino, D (AVDI), respiracin ruidosa, plido y taquicrdico. Sin sangramientos
evidentes. Glasgow 8, pupilas iguales y reactivas a la luz. Trax y pelvis estable.
Abdomen algo resistente a la palpacin. Extremidades sin desformidades evidentes.
Presenta aumento de volumen frontal, observacin de fractura. Tiempo de llegada
al SU: 20 minutos.
Cmo manejara este paciente?
Introduccin.
El TEC se define clnicamente como un golpe en la
cabeza asociado a alteracin de conciencia. El golpe en
crneo puede ser evidenciado por una laceracin del
cuero cabelludo o de la frente. El evento recin descrito
produce una la lesin y/o deterioro funcional del cerebro
debido a un intercambio brusco de energa (Jenet, Lan-
cet 1977).
Se describen dos mecanismos principales:
1. El impacto que recibe el crneo y su contenido al ser
golpeado por un elemento contundente mientras est en
reposo, lo que produce una lesin en cuero cabelludo,
hueso, duramadre y parnquima cerebral. Se origina una
onda de presin con severo aumento de la presin
intracraneal y cambios en la barrera hematoenceflica,
la sustancia reticulada y los centros del bulbo raqudeo
que pueden ocasionar paro respiratorio y cardiovascular.
La aceleracin y desaceleracin genera lesiones del
encfalo, de sus vasos y de los nervios craneanos.
2. Las lesiones resultantes de la aceleracin y
desaceleracin rotacional durante las cuales se
producen fuerzas lineales y especialmente rotacionales
sobre el encfalo, dando lugar a un tipo especfico de
lesin cerebral que ha sido denominado dao axonal
difuso. En este caso el trauma directo (golpe) no juega
papel importante.
Epidemiologa.
El TEC es la primera causa de muerte por trauma en
la poblacin en edad laboralmente activa y la tercera
causa de muerte a nivel mundial. Sus principales causas
son accidentes de trnsito, asaltos y accidentes laborales.
Y afecta con mayor frecuencia a los hombres. En USA es
responsable del 76% de las muertes entre los 15 y 24
aos (145.000) y representa un 70% de las causas de
muertes en pacientes politraumatizados. Adems, la
incidencia de fracturas de columna en TEC grave alcanza
a un 4 a 5%, la mayora entre C1 y C3 [6,9]. Del total de
pacientes admitidos con Glasgow menor o igual a 8, en-
tre el 56% y el 60% sufrirn lesiones en uno o ms rganos
y, un 25% tendr lesiones quirrgicas [6,9]. En las
ltimas 3 dcadas se ha observado una tendencia a la
disminucin en la morbimortalidad asociado a una mejora
en la atencin pre-hospitalaria, un diagnstico ms rpido
y eficaz (TAC) y avances en la resolucin quirrgica de
las complicaciones
148 Emergencias Traumticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC)
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Fisiopatologa.
Desde el punto de vista fisiopatolgico se describen
tres estados: preinjuria o condicin basal, la injuria
primaria y la injuria secundaria.
La condicin basal se refiere fundamentalmente a la
edad y a los antecedentes mrbidos del paciente que
pudieran influir en su evolucin.
La injuria primaria es consecuencia directa del trauma
y no es susceptible de ser evitada, salvo a travs de
programas de prevencin. Entre ellas se encuentran: las
erosi ones de cuero cabel l udo, scal p, fracturas,
hundimientos, contusin cerebral y exposicin del tejido
cerebral. Este tipo de lesiones, si son leves, slo se
traducen en alteraciones funcionales y no son objetivables
por ningn medio diagnostico, imagenolgico ni funcional.
Las l esi ones graves van desde contusi ones
parenqui matosas, hematomas i ntracerebral es,
hemorragia subaracnodea, laceraciones entre sustancia
blanca y corteza o ncleos de la base hasta el dao ax-
onal difuso.
La concusin cerebral se produce al golpear el encfalo
contra el crneo en el sitio directo del impacto o por
contragolpe. Habitualmente son mltiples, bilaterales y
se ubican en la cara basal del lbulo frontal y temporal.
La contusin implica lesin del parnquima cerebral de
origen traumtico sin lesin de la piamadre, porque si
sta se lesiona, como ocurre con las heridas perforantes,
se produce una laceracin cerebral. Los sntomas son
diversos y dependen tanto de la regin afectada como
del tamao de la contusin, del edema y de la compresin
sobre estructuras vecinas. Pero, por lo general, se
caracterizan por compromiso de conciencia leve, cefalea,
convulsiones y focalizacin neurolgica. En ocasiones,
por su tamao y localizacin pueden producir hipertensin
intracraneana y coalescer formando verdaderos hemato-
mas intracerebrales.
El dao axonal di fuso se caracteri za, mi cros-
cpicamente, por desgarro y disrupcin axonal con
formacin de pequeas hemorragias en el tallo cerebral.
Lo que se traduce clnicamente en un compromiso de
conciencia inicial que no mejora a pesar de un manejo
pre-hospitalario adecuado. A diferencia de la situacin
anterior, estos pacientes no focalizan. El cuadro puede
ser muy variable, desde una simple concusin cerebral
hasta lesiones ms severas que pueden implicar prdida
de la conciencia con crisis transitoria de rigidez, y que
eventualmente pueden recuperarse y quedar sin
secuelas.
La injuria primaria tiene como consecuencia una serie
de trastornos fisiopatolgicos: alteracin de la barrera
hematoenceflica; liberacin de neurotransmisores
excitatorios (aspartato, glutamina) con la consecuente
acti vi dad enzi mti ca ci tol ti ca; prdi da de l a
autorregulacin vascular cerebral aumentando la
susceptibilidad del encfalo a la hipoxia; desequilibrio
hidroelectroltico e hipoperfusin.
La injuria secundaria es consecuencia de la evolucin
de la injuria cerebral primaria o del agravamiento de
condiciones tanto locales como sistmicas. La tabla 1
muestra los mecanismos sistmicos e intracerebrales que
participan en el desarrollo de la injuria secundaria.
El 30% de los pacientes que ingresan a los centros
hospitalarios con TEC grave presentan una PaO2 menor
de 60 mmHg [1,9]. En el pre-hospitalario existen dos
situaciones que condicionan la aparicin de hipoxemia:
1) una falla en la mecnica respiratoria o una falla en el
intercambio gaseoso (alteracin en la B del ABC del
trauma) y, 2) una disminucin del aporte sanguneo al
cerebro producto una hipotensin arterial ligada
principalmente a la prdida de volumen (alteracin de la
C). La prdida de volumen determinar una anemia
secundaria. El 13% de los pacientes estn hipotensos.
Por lo tanto, el aporte de O2 es fundamental en el manejo
pre-hospitalario.
El aumento de la presin intracraneana (PIC) es la regla
en pacientes con lesiones enceflicas agudas severas.
Normalmente existe un equilibrio entre el lquido
cefalorraqudeo (LCR), parnquima cerebral y volumen
sanguneo. En el TEC grave este equilibrio se pierde,
produciendo aumento de la PIC y disminuyendo as la
perfusin cerebral. Al disminuir la perfusin, la hipercarbia
secundari a condi ci ona una vasodi l ataci n
compensatoria, aumentado el volumen sanguneo,
elevando an ms la PIC por un efecto hipermico y
favoreciendo el edema.
En muchas ocasiones, cuando la magnitud del trauma
es grave, la prdida de la autorregulacin vascular cere-
bral determina que la perfusin cerebral dependa
Mecanismos Sistemticos Mecanismos Intracerebrales
Hipotensin arterial, Dolor
Hipoxemia
Hipercarbia
Anemia
Hipertermia
Hiponatremia
Acidosis
Alteraciones de la glicemia
Hematomas intracerebrales
Hematomas extradurales
Hematomas subdurales agudos
Convulsiones
Edema Cerebral
Isquemia cerebral
Tabla 1: Mecanismos sistmicos e intracerebrales de la injuria secundaria.
149 Emergencias Traumticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC)
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
directamente de la presin arterial media, esta es una
segunda razn de por qu estos pacientes deben corregir
rpidamente situaciones de hipotensin. En trminos
prcticos, la PIC normal es entre 10 a 20 mmHg y la
presin arterial media (PAM) alrededor de 90 mmHg, esto
quiere decir que se requiere como mnimo una presin
de perfusin cerebral (PPC) sobre 70 mmHg.
PPC = PAM - PIC.
Resulta til en el manejo del TEC conocer las cuatro
etapas evolutivas de la hipertensin intracraneana (HIC)
en el adulto. En la primera etapa se observa una
modificacin del volumen intracraneal a expensas de
desplazamientos del LCR y/o de la sangre. No se
observan variaciones cuantitativas de la PIC, y, si se
producen de forma paulatina, pueden ser asintomticas.
La segunda etapa se caracteriza por una elevacin
paulatina de la PIC y la aparicin de bradicardia e
hipertensin, esto ltimo como consecuencia de la
resistencia a la entrada de sangre al lecho vascular cere-
bral. La insuficiencia de los mecanismos reguladores para
compensar las variaciones del la PIC y la formacin de
herniaciones definen la tercera etapa. La etapa final,
cuarta, coi nci de con l os ni vel es bul bares de l a
degradacin rostrocaudal y traducen irreversibilidad del
proceso. Las manifestaciones clnicas en esta etapa,
evidencian la agona del control de las funciones
autnomas y del tronco cerebral. Algunas de las ms
relevantes en pre-hospitalario son: 1) cefaleas: propio del
proceso expansivo, de difcil manejo analgsico, de
predominio matinal y con variacin de intensidad frente a
cambios posturales; 2) vmitos explosivos: son aquellos
sin naseas previas en respuesta a la estimulacin del
centro del vomito en el tronco cerebral producto del
proceso expansivo; 3) signos autonmicos: tambin por
compresin del troncoencfalo, se describe una variacin
del patrn respi ratori o (atxi co), bradi cardi a e
hipertensin. Estos hallazgos son conocidos como trada
de Cushing y no necesariamente implican enclavamiento
del paciente, al contrario, si se logra corregir la injuria se
podra evitar su evolucin hacia al enclavamiento; 4)
midriasis homolateral: por compresin del III par craneano
y 5) signos de herniacin: el aumento de la PIC empuja
el tejido nervioso que busca una salida a travs de los
espacios que deja la duramadre. Generalmente, no
provocan gran semiologia y sta depende de la estructura
comprometida. La herniacin ms importante es la
transcallosa, en la cual el tejido nervioso sale por el
agujero magno, comprimiendo el bulbo (enclavamiento)
los que deriva en signos autonmicos, depresin
respiratoria y PCR.
Entre los mecanismos intracerebrales (tabla 1) que
participan en la injuria secundaria se encuentran los que
describimos a continuacin, la lesin isqumica cerebral
se encuentra en el 90% de los casos fatales [9] y si no se
corri ge rpi damente, ser responsabl e del
empeoramiento de las lesiones enceflicas primarias y
el consecuente mal pronstico. Si al aumento de la PIC y
la hipercarbia descrito ms arriba se suma la hipotensin
arterial aparecer la isquemia y la hipoxia.
Los hematomas extradurales se presentan en una
relacin de 4:1 entre hombres y mujeres. Son raros entre
los menores de 2 y los mayores de 60 aos. La causa
principal (85%) es la ruptura de la arteria menngea me-
dia secundario a una fractura de calota. Clnicamente se
presenta con un compromiso de conciencia menor a 5
minutos, seguido por un perodo de lucidez y luego
obnubilacin, hemiparesia contralateral y dilatacin
pupilar ipsilateral.
Los hematomas subdurales agudos son secundarios
a traumas de mayor energa, se dan en todos los grupos
etarios y se producen por sangramiento de las venas
puentes y la posterior acumulacin alrededor del
parnquima lesionado. La clnica es similar, salvo que
el compromiso de conciencia se presenta desde el
inicio, aunque tambin puede existir un intervalo de
lucidez.
Evaluacin.
Como en todo tipo de eventos pre-hospitalarios,
especialmente en aquellos de origen traumtico, evale
siempre en primer lugar la seguridad en la escena.
Luego evale la cinemtica del trauma buscando
determinar bsicamente si se enfrentar slo con un
paciente con trauma de crneo o existe posibilidad de
otro trauma asociado.
Interrogue a los testigos para establecer si hubo perodo
de alteracin de conciencia y cunto dur, presencia de
vmitos y cefalea, consumo de alcohol y/o drogas y
presencia de patologa secundaria.
Mientras obtiene la historia, si la escena es segura,
acrquese al paciente, fije la columna cervical y luego
evale el nivel de respuesta utilizando la escala de AVDI.
Si el paciente est alerta (A) valorice el ABC y luego
inmovilcelo segn corresponda. Si responde a la voz (V)
administre oxgeno y contine con el ABC. Si la vctima
responde al dolor (D), permeabilice la va area, instale
oxgeno al 100%, evale el ABC y el Glasgow rpidamente
para determinar la necesidad de manejo avanzado de la
va area. Finalmente, si est inconsciente (I), valorice
inmediatamente la respiracin (MES), si no respira, evale
la viabilidad de las lesiones ms importantes e inicie
protocolo de SVB.
Si el paciente est alerta o responde a la voz, deter-
mine la orientacin temporo-espacial con preguntas como:
dnde est?, qu sucedi?, qu ao es?
Al evaluar la respiracin (B) recuerde valorizar la FR y
el trabajo respiratorio, le ayudar a decir el manejo
avanzado de la va area. Descarte compromiso
hemodinmico, descarte y contenga sangramientos
importantes (C) que pudieran agravar la hipoxemia cere-
bral. Recuerde que aunque no encuentre un compromiso
importante de la B o no sospeche fuertemente de
presencia de hipovolemia, el aporte O2 al 100% ayudara
a mantener la oxemia cerebral.
150 Emergencias Traumticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC)
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Una vez concluido el ABC del trauma realice la
evaluacin secundaria siempre y cuando el TEC no sea
la lesin principal. En este caso, invierta el orden de la
evaluacin.
La evaluacin neurolgica pre-hospitalaria (D) comprende
principalmente la escala de Glasgow (GCS) y el tamao y
reaccin pupilar. El GCS (tabla 2) es un sistema adoptado
por consenso, cuya variabilidad inter-observador es de 3%,
tiene un alto nivel pronstico y es de gran utilidad para tomar
decisiones y valorar la evolutividad del compromiso
neurolgico. La aplicacin de la escala debe considerar
siempre la mejor respuesta y describir siempre las
observaciones que pudieran condicionar la misma, por
ejemplo: paciente intubado, sedado, ebrio, etc. En el TEC
pueden presentarse respuestas incompletas o solo una
tendencia a un patrn en particular, estas respuestas se
obtienen con estmulo doloroso y representan dao grave.
La respuesta motora es la conducta evaluada que mejor se
correlaciona con el outcome. Puede ser voluntaria o
adecuada en forma espontnea, o tras un estmulo verbal,
tctil o doloroso. Los pacientes agitados deben ser evaluados
con 4 puntos mximos en la parte motora porque ellos no
son capaces de localizar. La rigidez de decorticacin se
observa posterior a una lesin crtico-subcortical donde el
paciente adopta una postura en flexin y aduccin de
extremidades superiores ms extensin y rotacin interna
de las extremidades inferiores. En cambio la rigidez de
descerebracin se asocia a dao troncal mesenceflico. En
este caso, hay hiperextensin de extremidades superiores
con aduccin y pronacin adems de hiperextensin de
extremidades inferiores y rigidez plantar.
Si bien el GCS escapa a individuos intoxicados, se
estima que la evaluacin de pacientes bajo efectos del
alcohol entregara un falso positivo en dos puntos por
bajo la condicin real del sujeto. De cualquier modo, sea
cual sea la causal de deterioro neurolgico, un score
menor o igual a 8 puntos implica una prdida de
mecanismos protectores de la va area exigiendo una
manejo avanzado de la va area (Tabla 2).
Para la evaluacin pupilar utilizamos la sigla PIRRL y
una luz intensa. Cualquier alteracin en el tamao,
simetra, reactividad a la luz o en la oculomotilidad debe
considerarse urgencia extrema hasta que el paciente sea
evaluado en el servicio de urgencia. Deben consignarse
los medicamentos utilizados que pudieran alterar la
respuesta pupilar: atropina (midriasis); opiceos (miosis),
barbitricos (disminucin del reflejo fotomotor), etc.
Busque adems fracturas faciales (Lefort) y signos
de fracturas de base de crneo: ojo de mapache o he-
matoma periorbitario, signo de Battle o equimosis
retroauricular, hemorragia subconjuntival, rinorraquia,
otorraqui a o hemotmpano. Ya que traducen un
mecanismo de dao ms violento por lo que cabra
esperar una mayor incidencia de complicaciones
intracraneales. Por ltimo, podra evaluar la presencia
de signo de Babinski.
La aparicin de dilatacin pupilar uni o bilateral, una
reaccin asimtrica a la luz, sinergias de descerebracin
o decorticacin y el deterioro progresivo del estado
neurolgico indican un aumento clnico de la PIC. La
tabla 3 muestra una clasificacin de severidad del TEC.
(Tabla 3).
Conducta Respuesta Lactantes Respuesta Adultos Puntaje
Apertura ocular
Respuesta verbal
Respuesta motora
Espontnea
Al hablarle
Al dolor
Ninguna
Balbuceo
Llanto irritable
Llanto al dolor
Quejido al dolor
Ninguna
Espontnea
Retira al tocar
Retira al dolor
Flexin anormal
Extension anormal
Ninguna
Espontnea
A la voz
Al dolor
Ninguna
Orientada
Cofusa
Inapropiada
Incomprensible
Ninguna
Obecede rdenes
Localiza
Retira al dolor
Decorticacin
Descerebracin
Ninguna
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Tabla 2. Escala de coma de GLasgow (GCS) en adultos y lactantes.
Severidad Clnica
TEC leve
TEC moderado
TEC severo
TEC crtico
GCS 14 15 con prdida de conciencia <5 minutosGCS 15 con deterioro de la alerta o la
memoria
GCS 9 -13 con prdida de conciencia <5 minutosGCS 14 15 con dficit neurolgico focal
GCS 5 8.
GCS 3 4.
Tabla 3: Severidad clnica del TEC.
151 Emergencias Traumticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC)
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Manejo.
Mientras evala el ABC, instale el collar cervical y
permeabilice la va area ya sea en forma manual o
mecnica, si es necesario. Determine la necesidad de
O2 suplementario, aunque de acuerdo a la fisiopatologa
revisada, recomendamos su administracin siempre, an
frente a la sospecha de TEC.
Considere el ABC ms el GCS para decidir la necesidad
de manejar la va area de manera artificial o avanzada.
Recuerde que el GCS igual o <8 en el paciente con TEC
e igual o <10 en el politraumatizado es indicacin de
intubacin. El manejo bsico de la va area, la secuencia
rpida de intubacin (SRI): medicamentos y dosis, as
como la tcnica de intubacin ya se discuti en el captulo
de Va Area. Nosotros abordaremos el uso de la lidocana
en el manejo de la va area del paciente con TEC.
Es sabido que tanto la instrumentalizacin larngea
(aspiracin) como la intubacin endotraqueal se asocian
a un aumento transitorio, pero marcado, de la PIC, lo que
puede reducir la perfusin cerebral, aumentando as, la
injuria secundaria. En este sentido, los pacientes con TEC
grave que requieren intubacin se consideran un grupo
de alto riesgo. La literatura existente en el tema es con-
troversial tanto en sus efectos y resultados como en su
mecanismo de accin, pero en general sugiere el uso
lidocana IV en dosis de 1 1.5 mg/kg previo a la SRI. A
pesar de que anlisis recientes de la literatura publicada
[12] concluyen que no existe evidencia suficiente para
apoyar el uso de la lidocana previo a la SRI en pacientes
con TEC grave, nosotros mantendremos la misma postura
que la mayora los cursos de Va Area Avanzada, es
decir, recomendamos su administracin en la dosis arriba
indicada. Utilizando la clasificacin del ACLS, diremos
que es un medicamento de clase indeterminada, o sea,
no tiene efectos nocivos, pero tampoco beneficios
evidentes. Sin embargo, cuenta con un sustrato
fisiopatolgico que lo avala. Finalmente, el uso de la
lidocana tpica y en spray ha mostrado ser eficiente en
suprimir la respuesta refleja local de la va area[13].
Instale vas venosas y realice reanimacin circulatoria
si la evaluacin primaria as lo determina. Al enfrentar un
paciente con TEC y shock hipovolmico surge la
disyuntiva entre el uso de grandes volmenes y la
repercusin sobre el edema cerebral y el aumento de la
PIC. Si bien el uso de coloides es menos deletreo, en
pre-hospitalario se recomienda el uso de soluciones
cristaloides isotnicas. Considere que todo paciente con
TEC podra tener asociado un traumatismo raquimedular
y un shock medular, en el cual la reposicin violenta de
volumen puede llevar a un edema pulmonar si no se
acompaa del uso de drogas vasoactivas. Por el contrario,
si despus del ABC concluye que el paciente no requiere
reanimacin circulatoria, en pre-hospitalario igual se
recomienda mantener una va venosa permeable, podra
necesitarla para el manejo avanzado de la va area u
otra complicacin. Ejemplo: una convulsin.
Monitorice el ritmo cardiaco, la oximetra de pulso y la
capnometra durante y despus de la intubacin.
Inmovilice correctamente al paciente recuerde que si
no est intubado, puede necesitar girarlo con la tabla
frente a la presencia de vmito explosivo.
Considere el uso de analgsicos, sedantes y/o
relajantes. Pacientes con lesiones severas del crneo o
del macizo facial requieren sedacin como medida de
proteccin a fin de minimizar la injuria secundaria
provocada por el aumento de la PIC. Una evaluacin
inicial estricta y confiable no contraindica la sedacin.
Venti l aci n asi sti da e hi perventi l aci n. La
hiperventilacin busca bajar la PCO2, provocando una
vasoconstriccin cerebral que disminuye la PPC y el
volumen sanguneo cerebral, contrarrestando as la
hipercabnia secundaria y la vasodilatacin compensatoria
que se produce en los TEC graves (ver fisiopatologa).
La cada de la PCO2 bajo 30 mmHg aumenta el riesgo
de isquemia localizada por vasoconstriccin excesiva en
zonas que conservan intacta la autorregulacin cerebral,
aunque tambin es cierto que esta medida es efectiva en
evi tar herni aci n cerebral y compresi n troncal
secundaria. Lo que queda claramente fuera de discusin
es la hiperventilacin extrema, es decir, PCO2 <25mmHg,
ya que es francamente deletrea. La mantencin de la
PCO2 entre 30 y 35 mmHg disminuye la PIC entre un 25
- 30% efecto que comienza antes de los 30 seg,
alcanzando su mximo efecto a los 8 minutos con una
duracin no mayor a 15 minutos [1,2,3,4,6,9]. Recuerde
que la suspensin debe ser gradual para evitar efectos
rebote de la PIC y que en el TEC grave la autorregulacin
vascular se altera y la hiperventilacin puede no tener el
beneficio esperado pues altera el retorno venoso
aumentando la PIC. Por lo tanto, la recomendacin es la
hiperventilacin moderada, en lo posible, despus de las
24 hrs de ocurrido el TEC por la alteracin importante de
los mecanismos de autorregulacin del flujo cerebral
vistos en las primeras horas [11]. Basados en esto no
recomendamos la hiperventilacin profilctica en el pre-
hospitalario.
En el manejo general del aumento de la PIC se
recomienda: elevar la cabeza en 30-45 grados para
favorecer el retorno venoso cerebral. Mantener el cuello
en posicin neutra y no comprimir la yugulares con la
fijacin del TET. Evite la hipotensin (PAS<90) manejando
el shock hipovolmico. Disminuya el riesgo de hipoxia
manteniendo la va area permeable, aportando O2 en
concentraciones altas y decidiendo en forma precoz y
oportuna la intubacin. Mantenga al paciente sedado: en
un paciente agitado hay mayor probabilidad de aumento
de la PIC.
El manitol es un poderoso agente osmtico que pro-
duce disminucin de la PIC por: 1) expansin plasmtica
inmediata, reduciendo el hematocrito y la viscosidad
sangunea (mejora la reologa de la sangre), lo que a su
vez aumenta el flujo sanguneo cerebral y el transporte
de oxgeno. Esta reduccin de la PIC se produce pocos
minutos (1-5) despus de iniciada la administracin del
frmaco y alcanza su peak entre los 20 y los 60 minutos.
2) un efecto osmtico, el aumento de la tonicidad srica
152 Emergencias Traumticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC)
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
extrae el lquido del edema del parnquima cerebral. Tarda
entre 15 y 30 minutos en establecer los gradientes. 3)
Mejora de la microcirculacin secundario al cambio en la
reologa de la sangre y 4) captador de radicales libres.
Debe usarse en bolos para mantener intacta la barrera
hematoenceflica, en dosis de 1 mg/kg en 30 minutos,
requiere paciente con volemia normal con cuantificacin
de la diuresis. Est contraindicado en pacientes
hipovolmicos y, se debe utilizar con precaucin cuando
se asocia a corticoides y fenitoina, ya que pueden llevar
a un estado hiperosomolar no cetsico
La furosemida se ha recomendado en casos de HIC,
pero exi ste poca l i teratura que aval e su uso.
Probablemente disminuya el edema cerebral al aumentar
la tonicidad srica. Acta en forma sinrgica con el
manitol.
No se recomienda el uso de glucocorticoides como
medida de rutina en los casos de TEC, excepto en los
pacientes en los que se verifique una disminucin de las
hormonas suprarrenales. No actan sobre el edema ce-
rebral citotxico presente en el TEC y pueden tener
efectos colaterales importantes.
Es bien conocido que la hipertermia puede precipitar la
aparicin de lesiones secundarias en el contexto de los
pacientes con un TEC, puede alterar los mecanismos de
autorregulacin cerebral y que es una causa evitable de
HIC. Por el contrario, la hipotermia puede prevenir estos
problemas. La hipotermia moderada reduce las demandas
metablicas cerebrales y sistmicas; protege de la accin
de los radicales libres; no altera el control metablico del
flijo sanguneo cerebral (FSC), por lo que un descenso
del consumo metablico cerebral de oxigeno no sera
seguido de una disminucin del FSC, del VSC y de la
PIC [3-6-7].
Fijar columna cervical y evaluar respuesta.
Abrir la va area, instalar cnula OF y evaluar si no la rechaza.
Administrar O2 100% por mascarilla de no recirculacin mientras prepara intubacin por GCS <8.
Instalar va venosa.
Controlar signos vitales, SatO2 e instalar monitor cardiaco.
Administrar pre- medicacin: lidocana (1 mg/kg) y atropina (0.1 0.2 mg)
Administrar SRI: midazolam y succinilcolina.
Pre-oxigenar con bolsa y mscara.
Intubar con tcnica a 4 manos + PADA si es necesario
Mantenga una buena SatO2; evite la Hipoxemia.
Realizar capnometra, verifique y fije el TET.
Inmovilice estrictamente.
Iniciar reanimacin circulatoria, recuerde que el abdomen podra evolucionar y el paciente caer en
shock.
Trasladar con cabeza en 30, cabeza en lnea media y cuide de no comprimir las yugulares.
Utilice sedacin. La agitacin y el dolor aumentan la PIC.
Reevale en ruta: signos vitales, GCS, pupilas, SatO2 y no demore el traslado.
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: desarrollo
:: Apuntes
153 Emergencias Traumticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC)
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Preguntas.
1. Nio de 11 meses que se cae de los brazos de su
abuelita. Present compromiso de conciencia por lo cual
es llevado al servicio de urgencia donde se le ordena un
radiografa de crneo, la cual muestra una extensa
fractura temporoparietal derecha. El nio evoluciona con
vmito explosivo, llanto irritable, tendencia al sopor y no
obedece rdenes. Adems hay una anisocoria del mismo
lado. El manejo inmediato de ese nio es:
I Oxgeno en altas concentraciones.
II Obtener una via intravenosa
III Realizar intubacin precoz
IVSolicitar un TAC
a) I y II
b) I y III
c) I, II y III
d) III y IV
e) Ninguna de las anteriores
2. Mujer de 35 aos, atropellada a alta energa.
Eyectada. A la evaluacin, responde al dolor, presenta
dificultad respiratoria moderada. Taquicardia de 120 lpm
y PA de 80/50. adems tiene un aumento de volumen
occipital. Cul (es) de ellos le haran sospechar que el
paciente evoluciona con un TEC?
I Presencia de un aumento de volumen occipital..
II Le cuesta respirar
III Amnesia del evento
IVHipotensin
a) I y II
b) II y III
c) I y III
d) II, III y IV
e) I, II y III
3. La evaluacin secundaria de la paciente anterior
destaca: abdomen tenso y probable fractura de pelvis.
Cul (es) de las siguientes conductas adoptara para
manejar esta asociacin de TEC y shock hipovolmico?
I Iniciara carga con manitol para disminuir la PIC.
II Iniciara reposicin de volumen para mantener la PAM
y la perfusin cerebral.
III No iniciara reposicin de volumen para no favorecer
el edema cerebral.
IVEstablecera va area avanzada para contrarrestar
la hipoxemia.
a) II y IV
b) I y III
c) Slo IV
d) II y III
e) I, III y IV
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
REFERENCIAS
1. Bullock R, Chestnut RM , Clifton G, Guidelines for the manage-
ment of severe head injury. New York 1995
2. Bullock RM, Chestnut RM, Clifton GL, Hyperventilation. J Neuro-
trauma 2000, pags 513-520
3. Domnguez Roldan JM, Gracia-Gozalo RM. Neuromonitoreo en
terapia intensiva Editorial Medica de Buenos Aires 2000 Pgs. 195-
213
4. Murillo Cabezas F, Muoz Snchez A. Traumatismo Crneo ence-
flico Grave en Terapia Intensiva, 3 Edicin Buenos Aires: Edito-
rial Medica Panamericana 2000 Pgs. 224-244
5. Darby JM, Yonas H, Marion DW y Cols. Local inverse steal indu-
ced by hyperventilation in head injury. Neurosurgery 23 1998
pags 84-88
6. Becker DP, Guerman SR. Lesiones Craneales Agudas: Valora-
cin, Tratamiento y Pronstico. Editorial Cientfico Tcnica Ciudad
de la Habana 1986 pags 123-149
7. Eisenberg HM, Frankowski RF, Contact CF, et al : high-dose bar-
biturate control of elevated intracranial pressure in patients with
severe head injury. 1988 pags 69-15-23.
8. Unni VKN. Johnston RA et al: Prevention of intracranial hyper-
tension during laryngoscope and endotracheal intubation: Br J
Anaesth. 1984 pags 56-121
9. Lindsay, Bone Callander, Neurology and Neurosurgery Illustrated
3a Edition pags 72-81 214-228
10. Goic, Semiologia Medica 2a Edicin 1999 pags 271-274 Edit. Chur-
chill Livingstone
11. Mark Greenberg, MD. Handbook of Neurosurgery 5ta Edition
pags 635-657 Edit.Greenberg Graphies. Inc.
12. Robinson N, Clancy M. In patients with head injury undergoing
rapid sequence intubation, does pretreatment with intravenous
lignocaine / lidocaine lead to an improved neurological outcome?
A review of the literature. Emerg. Med J. 2001 Nov; 18(6):419.
13. Jee D, Park SY. Lidocaine sprayed down the endotracheal tube
attenuates the airway circulatory reflexes by local anesthesia during
de emergency and extubation. Anesth Analg. 2003 Jan; 96(1): 293 - 7.
154 Emergencias Traumticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC)
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
155 Emergencias Traumticas: Trauma Abdominal
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Trauma Trauma Trauma Trauma Trauma Abdominal
Julio Barreto Altamirano.
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:
Comprender el concepto de trauma abdominal desde el punto de vista
prehospitalario.
Determinar diferencias clnicas y fisiopatolgicas de los distintos tipos
de trauma abdominales y sus correspondientes manejos
prehospitalarios
Comprender el concepto de ndice de sospecha del trauma abdominal
Conocer el manejo de estas patologas desde el punto de vista
prehospitalario.
Para mejorar la comprensin del
capitulo, se recomienda revisar
conceptos tales como
Evaluacin Primaria y
Secundaria
Cinemtica
Shock
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
Colisin alta energa por lateral de dos vehculos. A nuestra llegada el rea ya
asegurada por bomberos. Un paciente en el lugar el conductor varn de 61 aos sin
cinturn de seguridad, reactivo a estmulos verbales, levemente plido y verbalmente
refiere gran dolor costal y cadera del lado izquierdo. Durante la extricacin y al
efectuar el paso a la tabla larga refiere intenso dolor en su parrilla costal izquierda
baja, se torna plido y se compromete de conciencia.
Qu sucedi con el lesionado?
Por qu el repentino compromiso de conciencia?
El aumento de los accidentes vehiculares y de la violencia
relacionada con el uso de armas blancas y de fuego ha
causado un efecto directamente proporcional al incremento
del trauma abdominal prehospitalario, elevando la morbi-
mortalidad de la misma. Los pacientes implicados en este
tipo de lesiones especialmente los cerrados o contusos
de alta energa pueden resultar difciles de evaluar por
varias razones: se acompaan de consumo de alcohol,
cursan con traumatismos craneoenceflicos o lesiones
multisistmicas que complican una impresin diagnstica
certera, entrando en el contexto general de un paciente
POLITRAUMATIZADO.
Es siempre importante relacionar la disposicin anatmica
de las estructuras abdominales con el rea lesionada de tal
manera que nos permita mantener un ALTO NIVEL
SOSPECHA desde la visual prehospitalaria. Las vsceras
que mas frecuentemente se lesionan son el bazo (26%),
rin (24%), intestino (15%) le siguen el hgado, pncreas,
pared abdominal, retroperitoneo, mesenterio, diafragma,
tanto por trauma contuso como penetrante.
El abdomen se divide en tres compartimientos o
regiones anatmicas principales:
1. La cavidad peritoneal, la cual se subdivide en:
Abdomen superior: intratorcica, regin ubicada por
debajo del diafragma y la parrilla costal donde se lo-
caliza el hgado, estmago, bazo, diafragma, y el
colon transverso. El diafragma puede llegar hasta el
cuarto especio intercostal en una espiracin profunda
teniendo las vsceras abdominales riesgo de ser le-
sionadas en un trauma torcico bajo mas frecuentes
en los traumatismos penetrantes. Las fracturas costa-
les inferiores pueden afectar fcilmente el hgado,
bazo y riones.
Abdomen inferior: estn el intestino delgado y el resto
del colon intraabdominal.
2. El espacio retroperitoneal donde se localizan la aorta,
vena cava inferior, pncreas, los riones y sus urteres,
el duodeno, y varias porciones del colon.
3. La pelvis, que contiene el recto, la vejiga, la prstata,
rganos genitales femeninos y los vasos ilacos.
Tipos de Trauma Abdominal.
Trauma abdominal cerrado (contuso): Epidemiol-
gicamente los accidentes automovilsticos representan
156 Emergencias Traumticas: Trauma Abdominal
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
un 75% de las lesiones abdominales cerradas siguen
las cadas de altura accidentes en motocicletas o
bicicletas, deportes y agresiones.
Las lesiones intraabdominales se producen por:
La compresin que causa una lesin por aplastamien-
to: cadas de altura
Un abrupta fuerza cortante que provoca desgarros
de rganos o de pedculos vasculares. Movimientos
de aceleracin y desaceleracin
Un sbita elevacin de la presin intraabdominal, co-
mo ejemplo en los accidentes automovilsticos el cau-
sante de este tipo de lesiones es el uso incorrecto
de los cinturones de seguridad ocasionando la rotura
de vsceras huecas.
El trauma abdomi nal cerrado: puede pasar
desapercibido en su evaluacin inicial hasta en un 20%
o en pacientes que han sufrido otro traumatismo severo
como por ejemplo un trauma crneo-enceflico.
Las fracturas de la 9, 10 y 11 costillas izquierdas
frecuentemente se asocian con trauma cerrado del
bazo lo mismo sucede en el lado derecho con lesin
heptica. La incidencia de lesiones esplnicas y
hepti cas en caso de fracturas costal es osci l a
alrededor de un 11%.
Las lesiones del retroperitoneo tienden a permanecer
ocultas y se hacen evidentes en evaluaciones en el rea
intrahospitalaria, importante recalcar la reevaluacin
permanente para detectar una lesin intraabdominal.
Trauma abdominal penetrante o abierto: Las heridas
por armas cortopunzantes o de fuego, esquirlas
explosivas que producen penetracin a travs del
peritoneo no resulta difcil su diagnstico y debemos
sospechar lesin de rganos intraabdominales de
acuerdo a su localizacin anatmica. En las lesiones de
vsceras huecas la extravasacin de su contenido a la
cavidad peritoneal produce irritacin del peritoneo (peri-
tonitis), que a la palpacin se traduce en intenso dolor
que se incrementa con los movimientos, gran resistencia
muscular (abdomen en tabla) en tanto que las heridas
en rganos slidos como el hgado y el bazo dan lugar a
grandes hemorragias que se reconocen por los signos y
sntomas de Shock hipovolmico que pueden llevar a la
muerte.
Las heridas por debajo del 4to espacio intercostal
al i gual que en el t rauma cerrado deben ser
considerados como trauma toracoabdominal por
cuanto se refieren al compartimiento superior del ab-
domen.
Las heridas sobre el abdomen inferior que afectan
l a aorta, vena cava i nf eri or, zonas i ngui nal es
localizacin de los vasos ilacos producen hemorragia
importante (shock hipovolmico grado III a IV) y fatal.
Comnmente se encuentran heridas y lesiones
combinadas en las diferentes regiones del abdomen por
lo cual DD Trunkey ha planteado que el torso debe ser
considerado como una unidad, como un cilindro con una
capa muscular externa que protege los rganos y vsceras
en su interior (Tovar & Toro 1997).
Trauma de pelvis.
La pelvis tambin se constituye como parte de la
cavidad abdominal y su traumatismo produce una elevada
morbimortalidad as las fracturas cerradas de pelvis tienen
una mortalidad entre un 10 a un 20%, la fracturas
expuestas o abiertas sobrepasan el 50%. Se producen
en accidentes de alta energa, con mayor frecuencia:
acci dentes vehi cul ares, atropel l os, l esi ones por
aplastamiento y cadas de altura.
Una de las complicaciones ms frecuentes y causa de
muerte de las fracturas plvicas es la hemorragia intensa
(la pelvis en su parte retroperitoneal puede almacenar de 3
a 4 litros de sangre) y esto es debido a que posee una rica
red venosa as como importantes vasos arteriales (arterias
y venas ilacas, sacra lateral, circunfleja ilaca, ramas glteas,
obturatriz, pudendas, hemorroidal media, y en la mujer (ar-
teria uterina y ovrica) y rganos reproductores.
El manejo de la fractura de pelvis va dirigido a la
inmovilizacin rigurosa del segmento plvico (con el chaleco
de extricacin por ejemplo), reposicin controlada de
soluciones endovenosas, para tratar la hipovolemia
(prevalece el concepto de hipotensin permisiva), previo
manejo del ABC ,descartar otros traumas acompaantes,
inmovilizacin correcta con tabla espinal y un traslado
urgente y seguro pues la solucin del problema se encuentra
en el escenario intrahospitalario; no demore el traslado.
Trauma y embarazo.
Corresponde a una de las mayores causas de muerte
no obsttricas del embarazo. El mecanismo de lesin es
el mismo que en cualquiera de los anteriores, sumado a
que el tero se expone a sufrir lesin incluso su ruptura.
Los cambios en la mujer durante su gestacin y las
severas consecuencias del trauma sobre el feto, hacen
que su atencin deba realizarse en forma inmediata,
priorizando la reanimacin materna y su traslado hacia
un centro especializado.
Importante es destacar que l os cambi os
anatomofisiolgicos durante el embarazo pueden
enmascarar o simular patologa.
El volumen plasmtico se duplica permitiendo que la
embarazada pierda casi un tercio de su volemia sin
presentar signos de shock. Los glbulos rojos tambin
aumentan. El pulso esta ms acelerado normalmente (15
pulsaciones por minuto), la presin arterial es levemente
menor (especialmente durante el segundo trimestre)
pudiendo simular un trauma de mayor gravedad.
El consumo de oxgeno se incrementa y sumado a esto
que el tero grvido disminuye la capacidad torcica al
desplazar los rganos intraabdominales, se produce una
taquipnea compensatoria que no debe interpretarse como
indicador de lesin torcica.
El tero grvido alcanza distintos niveles dependiendo
de su edad gestacional, ejemplo hasta la 12 semana se
encuentra intraplvico (ms susceptible en trauma
plvico) a la 20 llega a la altura del ombligo y a la 36
alcanza el reborde costal, todas estas modificaciones
hacen al tero ms susceptible al trauma. En casos
157 Emergencias Traumticas: Trauma Abdominal
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
severos cuando no hay respuesta a la vigorosa
maniobras de resucitacin se debe considerar la cesrea
de emergencia post-mortem por equipo capacitado
incluso en el rea prehospitalaria. Se consideran varios
factores de prediccin de la sobrevida fetal:
(1) edad fetal > 28 semanas,
(2) tiempo transcurrido entre la muerte materna y
el parto
(3) ausencia de hipoxia prolongada,
(4) calidad de la resucitacin materna.
El mejor tratamiento para el feto es el tratamiento
adecuado a la madre.
La evaluacin y manejo no difiere mucho del trauma
abdominal de la no embarazada. En el examen fsico no
debemos demorar en nuestra evaluacin el tratar de
escuchar ruidos fetales por la contaminacin acstica
existente y adems se considerar viable el feto siempre
hasta que se demuestre lo contrario en el hospital, y
aunque l a madre fal l eci era el feto aun ti enen
probabilidades de sobrevivir.
En la reanimacin de fluidos realizar una precoz,
reposicin controlada de soluciones endovenosas, para
tratar l a hi povol emi a (preval ece el concepto de
hipotensin permisiva).
El traslado debe realizarse en decbito lateral izquierdo
si es posible, o en decbito supino y con la tabla inclinada
por lo menos a 30 cuando se sospecha lesin espinal. El
tero grvido comprime en la posicin supina la vena cava
inferior disminuyendo el retorno venoso aproximadamente
un 25% por lo cual se recomiendan estas maniobras.
Evaluacin Inicial.
Antes de realizar cualquier procedimiento debemos
garantizar la seguridad del rea, la nuestra (equipo de
proteccin biolgica) y luego la de la (s) vctima (s)
La evaluacin inicial tiene como objetivo inmediato;
evaluar y manejar el A B - C
El examen abdominal se deber realizar en la
evaluacin secundaria con un paciente estable
hemodinmicamente.
Un buena historia clnica, mas la evaluacin de la
cinemtica del trauma nos aporta un gran porcentaje de
apreciacin diagnstica del suceso.
En el examen fsico:
inspeccin, una vez expuesto el abdomen observa-
cin cuidadosa y rpidamente en busca de lesiones
diversas como equimosis, hematomas, contusiones,
laceraciones, heridas por proyectil (buscar orificio de
entrada y salida) por arma blanca. Revisar rpida-
mente el dorso en maniobra coordinada y en bloque.
En caso de heridas sangrantes compresin directa
sobre la misma.
palpacin del abdomen es la maniobra ms infor-
mativa dentro de la evaluacin del trauma abdomi-
nal, palpar gentilmente en busca de zonas de hiper-
estesia que nos indiquen signos de irritacin perito-
neal,
auscultacin se puede realizar si se dan las condicio-
nes de aislamiento de ruido.
El examen fsico es difcil en el paciente con trauma
cerrado y sus resultados pueden resultar equvocos,
especialmente en aquellos con compromiso del sensorio
sean estos por trauma craneoenceflico o por consumo
de drogas o alcohol.
En la evisceracin (salida del contenido abdominal a
travs de un orificio de la pared) ms frecuentemente
intestinal, nunca tratar de regresar las vsceras hacia la
cavi dad abdomi nal porque favorecera ms l a
contaminacin y se podra producir alguna lesin de tipo
iqumica por la estrechez del orificio. Primero se deben
mojar, con abundante suero fisiolgico las vsceras (en
caso de contaminacin evidente) y luego cubrir con
apsitos empapados en solucin salina isotnica y revisar
peridicamente durante el traslado la vitalidad de las
mismas (coloracin rosada idealmente).
En el trauma penetrante por cuerpo extrao -
empalamiento- , no se deber remover el mismo por
ningn motivo, si es necesario se cortarn los extremos
del cuerpo extrao para facilitar la movilizacin del
lesionado (ayuda de bomberos) y luego fijar lo que quede
de este objeto con apsitos o similares de manera que
se acolchone y evitar as movimientos que podran
generar otros daos secundarios.
En resumen el manejo del paciente con trauma abdominal:
A. Va area permeable con control de la columna cer-
vical. (manejos bsicos y avanzado de la VA)
B. Buena ventilacin. Descartar lesiones que compro-
metan la ventilacin y resolverlas. Administracin de
O2 por dispositivos , mascaras de alto flujo, bolsa
de resucitacin (Bolsa-mscara)
C. Evaluacin circulatoria y control de hemorragias. Si
detectan hemorragias externas abdominales es el
instante de tratarlas con compresin directa. Si se
detectan hemorragias internas no retrase el traslado,
la solucin est en el intrahospitalario. Reponga volu-
men en la medida que controle las hemorragias. Si
estas no son contenibles adopte el concepto de hipo-
tensin permisiva.
D. Evaluacin neurolgica, determinar el estado de con-
ciencia (AVDI - Escala del coma de Glasgow), pupi-
las, etc.
E. Exposicin determine otros sitios lesionados, man-
jelos y evite la hipotermia.
Control de signos vitales, de acuerdo a condiciones del
paciente.
Colocar dispositivos de inmovilizacin (collar cervical,
frulas, tabla espinal, etc.)
Inicio de la evaluacin secundaria, evaluacin cfalo -
caudal, mantener una reevaluacin constante y traslado
rpido y seguro al hospital adecuado.
Siempre mantener un alto ndice de sospecha.
158 Emergencias Traumticas: Trauma Abdominal
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
En el mvil sus signos vitales nos indican una PA de 80/35 mmHg. pulso 110 por minuto FR: 26 por
minuto, Sat O2:95% Fio2 ambiental, est muy sudoroso, su palidez es generalizada de piel y mucosas,
ms comprometido de conciencia reacciona a estmulo doloroso y habla con dificultad. En la
evaluacin secundaria destaca: Trax leve disminucin del murmullo pulmonar campo pulmonar
izquierdo y dolor intenso en parrilla costal baja, no soporta el decbito supino. Abdomen intensamente
doloroso con resistencia muscular marcada en hipocondrio izquierdo. Nos llam la atencin una
marca erosiva en el abdomen similar a la parte inferior del volante del vehculo. En ese momento
nos explicamos la complicacin que vivenciamos; al principio el paciente cursaba por un estado de
shock compensado por lesin intraabdominal quizs esplcnica, pero al moverlo la poca respuesta
hemodinmica que lo sostena no soport tal accin, por lo cual el enfermo se descompens.
Idealmente debimos haber instalado no slo O2 al paciente en el interior del vehculo, sino adems
accesos vasculares para administrar discretamente una cantidad de solucin salina y as mantener
la presin arterial durante las maniobras de extricacin. Rpidamente instalamos O2 al 100% por
mascarilla de no reinhalacin, una va endovenosa mientras comenzbamos a desplazarnos y sin
esperar solicitamos urgente el box de reanimacin del Servicio de Urgencias que nos esperaba por
medio del Centro Regulador, pues claramente tenamos en nuestras manos una lesin grave
intraabdominal, de resolucin quirrgica. La situacin de este enfermo no podra ser solucionada en
el Prehospitalario. Nuestro objetivo se concentr en un traslado rpido y seguro, inmovilizarlo
adecuadamente, optimizar la oxigenacin y mantener una hemodinamia controlada, a fin de permitir
una perfusin cerebral aceptable pero sin llegar a aumentar tanto la presin arterial que provoque
aumento de la hemorragia interna subyacente.
El paciente lleg estable al Servicio de Urgencia, alerta, con presiones arteriales de 95/56 mmHg.,
pulso de 112 ppm, FR 25 rpm, Sat O2 100%. Pas prcticamente directo al pabelln.
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin
:: Apuntes
159 Emergencias Traumticas: Trauma Abdominal
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Preguntas.
1. Un paciente con posible trauma cerrado de abdo-
men con signos de cinturn de seguridad marcado en
su abdomen, que vscera ms frecuentemente
sospecharamos lesionada:
a) Hgado
b) Bazo
c) Intestinos
d) Rin
e) Ninguno de los anteriores
2. En un paciente con trauma penetrante de abdomen
por arma blanca, que al examen fsico evidencia
evisceracin intestinal, que debemos hacer:
a) Lavar con suero fisiolgico y cubrir con un apsito
seco y estril
b) Lavar con suero fisiolgico y tratar de introducirlo
cuidadosamente
c) Solo cubrir con apsito seco
d) Lavar con suero fisiolgico y cubrir con apsito h-
medo
e) No tomamos accin alguna
3. Cual es la razn de utilizar la posicin de decbito
lateral izquierda en una mujer embarazada (2do o 3er
trimestre) que ha sufrido un trauma importante:
a) Descomprimir la aorta para mejorar la pre- carga
b) Descomprimir la vena cava inferior y mejorar el retor-
no venoso
c) Descomprimir los vasos intestinales
d) Mejora directamente la circulacin uterina
e) Ninguna de las anteriores
1. Manual de Trauma : Atencin medico quirrgica. Cap. 26. Trauma
abdominal pag. 252 -256; Editorial McGraw-Hill. 2da edicin
2. American College of Surgeons. ATLS . Programa Avanzado de
Apoyo Vital en Trauma para Mdicos. Sexta edicin.
3. Jos Flix Patio , MD, FACS ;Captulo XXII Trauma abdominal ;
Guas para manejos de Urgencias
4. Scwartz SL, ShiresGT, Spencer FC, DalyJM; Fisher JE, Galloway
AC, Principles of Surgery 7 ed. New York: McGrawHill 1.999
5. Tisminetzky Gustavo Dr. , Neira Jorge Dr., Lerner Martn Dr. :
Trauma de la embarazada y su relacin con el dao fetal intrau-
terino, Hospital Juan Fernndez Bs As.
6. Wright D. Gary MD, FACEP , Conway Regional Medical Center;
Blunt Abdominal Trauma During Pregnancy
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
160 Emergencias Traumticas: Trauma Abdominal
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
161 Emergencias Traumticas: Trauma Espinal
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Trauma Trauma Trauma Trauma Trauma Espinal
Hernn Acua Cruz y Josu Basoalto Sandovoal.
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:
Recordar aspectos generales de la antomo fisiologa de la columna
espinal
Comprender lo efectos cinemticos que lesionan la columna espinal
por trauma
Describir los mecanismos lesionales que afectan la columna espinal
por trauma
Conocer el manejo prehospitalario de las lesiones en la columna espinal
por trauma
Para mejorar la comprensin del
capitulo, se recomienda revisar
conceptos tales como
Neuroanatoma columna
espinal
Captulo Cinemtica
Captulo Shock
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
Se concurre a un procedimiento, en el que la informacin inicial aportada por testigos
es: colisin en va de alta velocidad, cuatro vehculos involucrados con tres pacientes,
todos inconscientes.
Al llegar al lugar se observan tres vehculos seriamente daados y un cuarto con
desperfectos mecnicos.
Vehculo (1) impactado por anterior posterior y costado del conductor, vehculo (2)
impacto anterior con rotura de parabrisas, vehculo (3) impacto anterior con prdida
de lquido del motor.
Existen tres pacientes, ninguno de ellos inmovilizados y contamos con un mvil
bsico extra. Todos los pacientes conscientes, todos usaban cinturn de seguridad.
a) Paciente femenino 44 aos acompaante en vehculo (2) con sangramiento
activo en cara y cuero cabelludo por vidrios del parabrisas, con antecedentes de
HTA con PA 198/100, pulso 100 por minuto regular.
b) Paciente femenino 19 aos conductora vehculo 1, que se baja por sus propios
medios del vehculo, reconoce estar muy nerviosa, sin lesiones evidentes, con
dolor regin cervical, hormigueo de EEII PA 90/50, pulso 60 por minuto regular, sin
antecedentes de patologa previa.
c) Paciente masculino 38 aos, conductor que refiere intenso dolor en ambas
muecas y tobillo derecho, tambin refiere dolor cervical. Si n patol oga
conocida PA 120/80 y pulso 110 por minuto regular.
Introduccin.
El trauma espinal, de no ser reconocido y manejado
adecuadamente en el sitio del accidente, puede resultar
en dao irreparable y dejar al paciente paralizado de por
vida. Algunos pacientes sufren una lesin medular
inmediata como resultado del accidente. Otros pueden
sufrir una lesin de columna que no dae inicialmente la
medula espinal; la lesin ocurre despus al movilizar la
columna. El Sistema Nervioso Central no es regenerable,
una lesin medular es irreversible. Las consecuencias
de movilizar a un paciente con una lesin medular no
detectada, o permitir que un paciente se mueva pueden
ser devastadoras. Inmovilizar inapropiadamente una
fractura de columna trae consecuencias mucho ms
graves que no inmovilizar adecuadamente una fractura
de hmero por ejemplo.
La lesin medular conlleva profundas alteraciones para
quienes las sufren tanto en lo fisiolgico, como en estilos
162 Emergencias Traumticas: Trauma Espinal
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
de vida y costos. En lo fisiolgico, el uso de sus
extremidades y otras funciones sern limitadas a
consecuencia del dao neurolgico. La actividad diaria
realizada por tanto se vera disminuida, afectando el nivel
de independencia. Los costos involucrados, en el
tratamiento inicial como en el manejo de por vida se
estiman en aproximadamente $1.25 millones de dlares.
En los EEUU de Norte Amrica, ocurren anualmente
entre 15,000 y 20,000 lesiones medulares. El principal
grupo etario est entre los 16 y 35 aos al verse estos
involucrados en actividades ms violentas y de mayor
riesgo. Dentro de estos, la mayor incidencia est entre
los 16 y 20 aos, seguido por el grupo entre 21 y 25
aos. Las causas ms comunes son accidentes
automovi l sti cos (48%), cadas (21%), l esi ones
penetrantes (15%), lesiones deportivas (14%) y lesiones
de otro tipo. (2%).
Al actuar una fuerza sbita y violentamente sobre el
cuerpo, puede desplazar la columna mas all de su rango
normal de movimiento, impactando la cabeza en el cuello
o moviendo el trax, en cualquier sentido, bajo la cabeza.
Cuatro conceptos ayudan a imaginar el efecto sobre la
columna al momento de evaluar una potencial lesin:
La cabeza es como una bola de boliche sujeta al
cuello, y su masa puede moverse en distintas direc-
ciones en relacin al trax, resultando en poderosas
fuerzas aplicadas al cuello (columna cervical y/o m-
dula espinal).
Objetos en movimiento tienden a permanecer en mo-
vimiento y objetos en reposo tienden a permanecer
en reposo.
Movimientos bruscos y violentos en las extremidades
inferiores desplazan la pelvis, resultando en bruscas
fuerzas sobre la columna baja. Debido al peso y la
inercia de la cabeza y el trax, fuerzas en una direc-
cin opuesta se aplican a la columna alta.
Ausencia de dficit neurolgico no descarta lesin
ligamentosa u sea de la columna, ni condiciones
que lleven a la mdula espinal al lmite de su tolerancia.
El 40 % de los pacientes accidentados con dficit
neurolgico tendrn una lesin medular transitoria o
permanente. El restante 60% de los pacientes con dficit
neurolgico se deber a lesiones locales o lesiones de
extremidades no asociadas a lesin medular. Cualquier
paciente que haya sufrido una lesin sugerente de carga
axial, elongamiento, trauma sobre el nivel de las
clavculas, trauma contuso severo en el trax, TEC con
compromiso de conciencia o cada de altura, debe ser
tratado como portador potencial de una lesin de columna
con o sin dao medular. El 15% de los pacientes con
trauma importante sobre el nivel de las clavculas tendr
lesin medular.
Muchas de las lesiones medulares se deben a
manejos inadecuados. Por lo tanto, y debido a las
potenciales consecuencias de esta lesin es que el prin-
cipal nfasis planteado es la adecuada evaluacin con
la consiguiente sospecha de lesin y proteccin
correspondiente.
Anatoma y Fisiologa.
Aproximadamente el 55% de las lesiones espinales
afectan la regin cervical, 15% en la regin torcica, 15%
en la charnela toraco-lumbar y 15% en la regin lumbo-
sacra.
Cada vrtebra soporta cada vez mas peso en la medida
que bajan en la columna. Se estima que desde C3 hasta
L5 cada vrtebra es ms grande que la anterior para
poder absorber el peso extra.
Msculos y ligamentos recorren y sujetan la columna
desde la base del crneo hasta la pelvis. Estos ligamentos
y msculos forman una trama que envuelve toda la parte
sea de la columna sujetndola en su alineacin normal
y permitiendo el movimiento. Si estos msculos y
ligamentos son desgarrados, se puede producir excesivo
movimiento de una vrtebra sobre otra, luxando dos
vrtebras lo que puede comprometer el espacio del ca-
nal espinal, comprometiendo la mdula por compresin
o seccin.
La cabeza humana pesa en promedio entre 7 y 10 ki-
los, el mismo peso de una bola de boliche. El peso y la
posicin de la cabeza sobre el delgado cuello, las fuerzas
que actan sobre la cabeza, el tamao pequeo de los
msculos cervicales y la falta de costillas u otros huesos
hacen a la columna cervical particularmente susceptible
de sufrir lesiones. A nivel de C3, el canal espinal es
particularmente angosto y la medula ms ancha. En este
punto la mdula ocupa el 95% del canal espinal y slo
quedan 3mm libres entre la mdula y la pared del canal.
En este punto, mnimas luxaciones pueden producir
compresin de la mdula espinal. Los msculos
cervicales posteriores son fuertes y permiten hasta un
60% del rango de flexin y 70% del rango de extensin
de la cabeza sin comprometer la mdula. Sin embargo
cuando actan movimientos bruscos y violentos de
aceleracin, desaceleracin o fuerzas laterales sobre el
cuerpo del paciente, pueden exceder la fuerza muscular
de sujecin, excediendo los rangos de movimiento,
lesionando la mdula espinal.
Fisiopatologa.
Mecanismo lesional.
La columna vertebral puede normalmente soportar
fuerzas de hasta 1350 Joules de energa. Viajes a alta
velocidad y deportes de contacto pueden exceder
notoriamente el nivel de energa aplicado a la columna.
Incluso en una colisin automovilstica de baja a
moderada energa, el cuerpo de una persona no fija de
70 kilos puede ejercer fcilmente 4000 a 5500 Joules de
energa contra la columna al azotar la cabeza contra el
parabrisas o techo. Fuerzas similares se generan cuando
un motorista es eyectado al frente de la moto o cuando
un esquiador choca con un rbol.
Cinemtica del trauma.
Tres tipos de mecanismos de lesin se utilizan para
evaluar posibles lesiones medulares:
163 Emergencias Traumticas: Trauma Espinal
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
1. En un mecanismo lesional positivo, las fuerzas apli-
cadas sobre el paciente son altamente sugerentes
de lesin espinal. El personal prehospitalario debe
asumir que este paciente s tiene lesin medular y
manejarlo como tal. Un ejemplo de mecanismo lesio-
nal positivo son los accidentes de trnsito a alta velo-
cidad.
2. En un mecanismo lesional negativo, las fuerzas in-
volucradas no son sugerentes de lesin espinal. Un
ejemplo seria una lesin de partes blandas en una
mano hecha con un cuchillo.
3. En un mecanismo lesional incierto, no esta claro sin
las fuerzas involucradas sugieren lesin medular o
no. Debe manejarse como si existiera lesin, inmovili-
zando adecuadamente la columna vertebral hasta
que pueda practicarse una exhaustiva evaluacin
del paciente que descare una lesin.
Los mecanismos de lesin mas frecuentes en adultos
son:
accidentes de trnsito, en automviles.
zambullidas en aguas de poca profundidad.
lesiones en motoristas.
otros accidentes y cadas.
En pediatra las causas ms frecuentes son distintas:
cadas de altura (dos a tres veces la altura del pa-
ciente)
cadas de triciclo o bicicleta.
atropello por automvil.
Mecanismos lesinales especficos que causan
lesin espinal.
Los mecanismos especficos que producen trauma
espinal son: carga axial, hiperextensin, hiperrotacin,
flexin lateral, disrupcin y cualquier combinacin de
estos.
Carga axial puede ocurrir de distintas maneras. La ms
frecuente ocurre cuando la cabeza golpea un objeto en
sentido axial (cadas de cabeza, golpes contra el
parabrisas en un choque, etc.). En las cadas de altura
de pie, la fuerza se transmite hasta la columna lumbar
causando la lesin a este nivel. (20% de las cadas sobre
7 metros llevan asociada una fractura de columna lum-
bar). Durante estos intercambios extremos de energa,
la columna exagera su forma de S normal, comprimiendo
sus lados convexos y abriendo sus lados cncavos.
Hiperflexin, hiperextensin e hiperrotacin, pueden
causar lesin sea y desgarro de msculos y ligamentos,
resultando en lesin espinal.
En la flexin lateral se requiere de mucho menos
movimiento para que ocurra una lesin. Durante un
impacto lateral, el trax y la columna torcica se mueven
lateralmente. La cabeza tiende a quedarse en su lugar
hasta que el cuello la tira, tendiendo la cabeza a rodar
lateralmente causando lesin sea, ligamentosa y
potencialmente medular.
Disrupcin por sobre elongacin de la columna. Ocurre
cuando una parte de la columna est fija y el resto se
mueve en sentido longitudinal. Este mecanismo puede
fcilmente causar el elongamiento y seccin de la mdula.
Es comn en lesiones de ahorcados y nios pequeos.
Aunque uno de estos mecanismos ser el que
prevalece en una determinada situacin, generalmente
estar involucrada una combinacin de los anteriores.
Como gua, la presencia de lesin espinal y columna
inestable debe ser sospechada en las siguientes
situaciones:
cualquier mecanismo que impacte violenta y brusca-
mente sobre la cabeza, el cuello, trax o pelvis. (aso-
ciados con movimientos bruscos de la columna).
Situaciones que producen bruscamente aceleracio-
nes, desaceleraciones o lateralizaciones.
Cadas de altura (de cabeza o de pie) resultando en
carga axial y compresin.
Cadas en las que una parte del cuerpo fue frenada
bruscamente.
Ocupantes de un vehculo, sin cinturn de seguridad,
en un volcamiento, personas eyectadas desde un
automvil o vctimas de una explosin.
Cualquier vctima de un accidente en aguas poco
profundas.
Otras situaciones que se asocian comnmente con
lesiones de columna vertebral son:
Lesiones en la cabeza con compromiso de consciencia.
Presencia de dao en un casco.
Lesiones contusas significativas en el trax o sobre
las clavculas.
Impactamiento u otras lesiones por desaceleracin
en las piernas o caderas.
Lesiones significativas localizadas en el rea de la
columna vertebral.
El uso apropiado del cinturn de seguridad ha
demostrado reducir significativamente la incidencia de
lesiones en la cabeza, cara y trax. Sin embargo, el uso
apropiado de este no exime categricamente de presentar
una lesin espinal. En colisiones frontales, donde actan
fuerzas de desaceleracin, el trax sujeto frena
bruscamente pero la cabeza, que est suelta no, contin-
uando hacia delante. Sujeta por los fuertes msculos
cervicales posteriores, la cabeza puede slo moverse
l i geramente haci a del ante. Si l as fuerzas de
desaceleracin son lo suficientemente fuertes, la cabeza
rotar hacia abajo, golpeando el mentn sobre la pared
anterior del trax. Esta rpida hiperflexin y rotacin del
cuello puede resultar en fracturas por compresin de las
vrtebras cervicales o luxaciones de los procesos
articulares con compresin o elongacin de la columna
vertebral. Diferentes mecanismos tambin pueden
lesionar a ocupantes con cinturn que participan en una
colisin lateral o posterior. La cantidad de dao o
deformidad del vehculo, sumado a las otras lesiones del
paciente son la clave para determinar la necesidad de
inmovilizacin.
La capacidad de caminar no debera ser un factor que
influya en la determinacin de si tiene o no lesin espinal
y la necesidad de inmovilizar a un paciente. Alrededor
del 20% de los pacientes que requieren ciruga para
164 Emergencias Traumticas: Trauma Espinal
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
estabilizar una lesin vertebral fueron encontrados
caminando en el sitio del accidente o llegaron caminando
a un servicio de urgencia. Una columna inestable slo
puede ser descartada mediante estudios radiolgicos o
falta de mecanismos lesionales positivos.
Lesiones seas.
Los tipos de lesiones que pueden ocurrir son variados:
1. Fracturas por compresin de una vrtebra que pue-
den producir un aplanamiento del cuerpo vertebral.
2. Fracturas que producen fragmentos seos pequeos
que pueden estar en el canal espinal cercanos a la
mdula.
3. Subluxaciones (dislocacin parcial de una vrtebra
de su alineacin normal).
4. Sobre estiramiento o seccin ligamentosa o muscu-
lar, produciendo una relacin inestable entre las vr-
tebras.
Cualquiera de estas lesiones puede significar una
inmediata seccin medular irreversible, o pueden estirar
o comprimir la mdula. En muchos casos, sin embargo,
la lesin resulta en una columna inestable sin producir
una lesin medular inmediata.
La ausencia de focalizacin neurolgica no descarta la
existencia de una lesin sea o una columna inestable.
Por otro lado, si asegura la indemnidad medular hasta
ese momento. Un nmero importante de pacientes con
lesiones vertebrales inestables no presentan dficit
neurolgico.
Otros tipos de lesin medular.
Lesin primaria se llama cuando la lesin ocurre en el
momento del impacto o en el momento en que fue
aplicada la fuerza y puede causar compresin medular,
lesin medular directa (generalmente por fragmentos
seos filosos) y/o interrumpe la irrigacin sangunea.
Lesin secundaria ocurre despus del dao inicial y
puede incluir edema, isquemia, o movimiento de
fragmentos seos. Concusin medular resulta en la
disrupcin momentnea de las funciones medulares
distales a la lesin. Contusin medular involucra hemato-
mas o sangramiento en la mdula, lo que tambin puede
resultar en una disrupcin momentnea de las funciones
medulares distales a la lesin. La contusin medular
generalmente es causada por lesiones penetrantes o por
fragmentos seos. La severidad de la lesin se relaciona
directamente con el tamao de la lesin. La lesin por
compresin medular se debe a isquemia por edema y
aumento de las presiones con la respectiva disminucin
del flujo sanguino. En algunos casos requiere de
descompresi n qui rrgi ca para evi tar l esi ones
irreversibles. La laceracin medular ocurre cuando la
mdula es desgarrada o seccionada. Esta lesin puede
ser reversible si la mdula ha sufrido una lesin parcial y
leve, sin embargo, la mayora de las veces resulta en
lesin irreversible por seccin completa de todas las vas.
La seccin medular puede ser dividida en total e
incompleta. En la seccin total, todas las vas estn
seccionadas y todas las funciones medulares dstales a
la lesin estn abolidas. Debido al efecto del edema, la
determinacin de la abolicin de las funciones medulares
debe esperar hasta 24 horas despus de la lesin. La
mayora de las secciones medulares totales resultan en
cuadriplejia o paraplejia.
En lesiones medulares incompletas, algunas vas
motoras o sensitivas conservan sus funciones. El
pronstico de recuperacin es sustancialmente mejor.
Entre los tipos de seccin medular incompleta se cuentan:
1. Sndrome cordonal anterior. Es el resultado de la pre-
sencia de fragmentos seos o presin sobre las arte-
rias espinales. Los sntomas incluyen prdida de la
funcin motora y sensacin tctil superficial, trmica
y sensitiva. Sin embargo algo de sensacin tctil su-
perficial, movimiento, posicin y vibracin se conser-
van.
2. Sndrome cordonal central. Ocurre generalmente
como consecuencia de hiperextensin de la regin
cervical. Los sntomas incluyen debilidad y parestesia
de extremidades superiores, conservndose intacta
en extremidades inferiores. Adems causa grados
variables de disfuncin vesical.
3. Sndrome de Brown-Squard. Causado por lesiones
penetrantes e involucran hemiseccin medular com-
prometiendo solo un lado de la medula. Los sntomas
incluyen seccin medular completa y prdida de la
funcin medular en el lado afectado (motora, vibra-
cional y posicional) con prdida de la sensacin dolo-
rosa y trmica en el lado contrario a la lesin.
El shock secundario a lesin medular representa un
hallazgo adicional. Shock neurognico y espinal son
causados por diferentes mecanismos resultantes del
dficit neurolgico producido por lesin medular. El shock
neurognico secundario a trauma espinal bloquea fibras
vasorreguladoras, fibras motoras y fibras sensoriales. El
bloqueo de las fibras vasorreguladoras produce prdida
del tono si mpti co de l os vasos sanguneos o
vasodilatacin. La piel estar seca y caliente, el pulso
disminuye y la presin tambin. Cuando la mdula se
secciona, los mecanismos simpticos compensatorios no
son capaces de mantener el tono muscular en las paredes
de los vasos sanguneos ms abajo de la lesin. Producto
de esta vasodilatacin generalizada se produce una
hipovolemia relativa y prdida parcial de la resistencia
vascular perifrica. Este tipo de lesin mantiene una
frecuencia cardaca normal o levemente disminuida al
contrario de la taquicardia esperada en la mayora de los
shocks.
El shock neurognico resulta de la vasodilatacin y
causa hipoperfusin. El shock espinal se refiere al shock
que aparece frente a la seccin medular completa, y
despus se recupera la funcin.
Evaluacin.
La evaluacin del trauma espinal, al igual que otros
traumas, debe ser hecha en el contexto general del
paciente, as como en el contexto de la presencia de otras
165 Emergencias Traumticas: Trauma Espinal
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
lesiones. Va area, ventilacin y circulacin son primero.
Sin embargo, en algunas oportunidades estos puntos no
pueden ser evaluados sin mover al paciente. Por lo tanto,
una rpida evaluacin de la escena, la situacin y la historia
de lo sucedido permitirn sospechar o no una lesin espinal.
Si una lesin de columna cervical puede existir debido a un
mecanismo de trauma positivo, se debe sospechar dicha
lesin y manejar como tal, hasta que se descarte por los
mtodos radiogrficos apropiados. Esta suposicin tambin
se considera en los casos de lesin incierta. Por lo tanto la
columna del paciente debe de protegerse manualmente.
La cabeza debe posicionarse en lnea media y mantener la
posicin hasta ser reemplazada por un dispositivo de
inmovilizacin de columna.
Evaluacin de Mecanismos de lesin.
El mecanismo de lesin se utiliza como determinante
para la utilizacin de inmovilizacin espinal. Pacientes
con un mecanismo lesional positivo son siempre
manejados como portadores de una lesin espinal. En-
tre los mecanismos lesionales positivos se cuentan
accidentes de trnsito de moderada y alta energa,
cadas de ms de tres veces la altura del paciente,
lesiones cercanas a la columna (por arma blanca o
proyecti l ), l esi ones deporti vas, etc. En al gunas
situaciones el personal prehospitalario determinara que
la lesin no es indicativa de lesin espinal; por ejemplo
una cada con hiperextensin de la mano y fractura de
colles. Mecanismos lesionales inespecficos son
situaciones en que las fuerzas que actuaron causando
la lesin son poco claras o cuestionables. En estas
si tuaci ones son l os cri teri os cl ni cos l os que
determinarn la necesidad de inmovilizacin espinal. Los
criterios clnicos para sospecha de lesin espinal son
un set de directrices utilizadas durante el proceso de
eval uaci n para determi nar l a necesi dad de
inmovilizacin espinal en situaciones lesionales
inespecficas.
La existencia de otras lesiones en el paciente tambin
debe ser considerada al momento de evaluar el
mecanismo lesional y las fuerzas involucradas. Cualquier
herida contusa de cuero cabelludo, cuello o trax puede
resultar en compresin o movimientos sbitos de la co-
lumna ms all de su rango normal de movimiento. Por
ejemplo cualquier lesin en la cabeza con suficiente
fuerza para causar inconsciencia (o dao en el casco)
se debe asumir como con suficiente fuerza como para
producir movimientos violentos de la cabeza con el
impacto correspondiente sobre la columna. Son signos
de lesin espinal el dolor, el dolor a la movilizacin, puntos
sensibles, contracturas musculares o deformidades. Son
si gnos neurol gi cos l a parl i si s, (hemi pl ej as o
paraplejas), paresias, parestesias y shock medular
neurognico bajo el nivel de la lesin. En varones el
priapismo puede ser otro signo neurolgico de lesin
espinal. Debe tenerse siempre presente que la ausencia
de estos signos no descarta la existencia de lesin
espinal.
Los sntomas y signos que indican la necesidad de
manejo de trauma espinal incluyen:
Dolor en el cuello o espalda.
Dolor a la movilizacin del cuello o espalda.
Dolor a la palpacin de la cara posterior del cuello o
la lnea media de la espalda.
Cualquier deformidad de la columna vertebral.
Contracturas musculares del cuello o espalda.
Dficit neurolgico.
Signos y sntomas de shock neurognico.
Priapismo (en varones)
Criterios clnicos versus mecanismo lesional.
Despus de evaluar la escena, la evaluacin inicial del
paciente se basa nicamente en el mecanismo lesional.
La estabilizacin de la columna debe mantenerse
manualmente hasta que la evaluacin se complete.
Pacientes con mecanismos lesionales positivos deben
considerarse como portadores de lesin medular y
manejarse como tal. Pacientes con mecanismos
lesionales evidentemente negativos no necesitan
inmovilizacin espinal. Sin embargo pacientes con
mecanismos lesionales inespecficos necesitan una
mayor evaluacin para determinar o no la necesidad de
inmovilizacin espinal. Siempre en caso de duda debe
ser inmovilizado y trasladado para evaluacin mdica.
Confiabilidad del paciente
Un paciente confiable esta calmado, coopera y esta
sobrio. Un paciente no confiable es cualquier paciente
ansioso con una reaccin aguda por stress, con una
contusin craneana (TEC), intoxicado, con un estado
mental alterado, distrado por la presencia de otras
lesiones o con barreras comunicacionales.
Reacciones agudas por stress son respuestas
temporales del sistema nervioso autnomo. Reacciones
agudas por stress simpticas son las respuestas de pelea
o indiferencia en que las funciones corporales aumentan
y se enmascara el dolor. Reacciones agudas por stress
parasimpticos disminuyen las funciones corporales y
puede resultar en sncope.
Lesiones craneales, contusiones y TEC pueden resultar
hasta en alteraciones de la consciencia y deben ser
tratados como con lesin espinal. En algunos casos,
agitacin o comportamiento poco cooperador pueden ser
la nica seal de lesin.
Pacientes intoxicados, aquellos bajo la influencia de
alcohol o drogas tambin son considerados como no
confiables. Estos deben ser considerados como
portadores de lesin espinal hasta que se encuentren
calmados, cooperadores y sobrios.
Pacientes con estados mentales alterados, incluidos
pacientes psiquitricos, Alzheimer, o post trauma deben
ser tratados como portadores de lesin espinal e
inmovilizados segn protocolo.
Lesi ones di stracti vas son l esi ones dol orosas,
sangrantes que evitan que el paciente de respuestas
confiables durante la evaluacin.
166 Emergencias Traumticas: Trauma Espinal
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Barreras comunicacionales incluyen idiomas, sordera,
edad precoz o pacientes muy distrados por la situacin
como para responder eficazmente. Estos factores pueden
evitar una respuesta confiable.
La confi abi l i dad del paci ente debe ser
permanentemente reevaluada en todas las fases de la
evaluacin. Si en cualquier momento el paciente da seal
de los signos y sntomas recin mencionados, debe ser
manejado como portador de una lesin espinal y
manejado como tal.
Manejo.
El manejo de un paciente con sospecha de lesin espinal
es la inmovilizacin en posicin supina sobre una tabla
espinal rgida alineado neutralmente. La cabeza, cuello,
trax y pelvis, deben cada uno ser inmovilizados en lnea
en posicin neutra para prevenir cualquier movimiento de
la columna inestable que podra resultar en lesin medular.
La inmovilizacin de la columna sigue el principio comn
de inmovilizar la articulacin sobre y bajo la fractura. Debido
a la anatoma de la columna vertebral y al tipo de fuerzas
que actan sobre ella, este principio debe simplemente
ser extendido. La articulacin por sobre la columna
significa que la cabeza debe ser inmovilizada y la
articulacin bajo significa lo mismo sobre la pelvis. La
flexin o extensin anterior moderada de los brazos no
causa movimiento significativo del hombro.
Cualquier movimiento de angulacin de la pelvis resulta
en movilizacin del sacro y de las vrtebras unidas a el.
Por ejemplo, el movimiento lateral de ambas piernas jun-
tas puede resultar en angulacin de la pelvis y flexin
lateral de columna.
El cuerpo es considerablemente ms ancho a nivel de
la pelvis que en los tobillos. Si una persona se lateraliza
y se permite que las piernas permanezcan en el suelo,
estas se desalinean, lo que puede angular la pelvis
movilizando la columna baja y media. Por lo tanto, en
pacientes con sospecha de lesin medular, las piernas
deben mantenerse en lnea con el resto del cuerpo.
Mtodos que ruedan al paciente y que involucran elevar
un brazo por sobre la cabeza o mtodos que no
consideran mantener las piernas elevadas en lnea no
son recomendados pues pueden movilizar la columna
cervical y lumbar.
Fracturas de una regin de la columna estn
comnmente asociadas a fracturas en otras regiones de
la columna. Por lo tanto la columna completa debe ser
tomada como una uni dad, i nmovi l i zando esta
completamente. La posicin supina es la ms estable al
asegurar un soporte continuo durante el manejo y
transporte del paciente. Adems proporciona al personal
prehospitalario el mejor acceso para el posterior manejo
y desarrollo de procedimientos y reanimacin. Cuando
el paciente est en posicin supina es fcil acceder
simultneamente a la va area, trax y abdomen.
Los pacientes por lo general se presentan en una de
cuatro posturas: sentados, semiprono, supina o de pie.
La col umna del paci ente debe ser protegi da e
inmovilizada desde un principio y permanentemente.
Desde el momento en que se le encuentra hasta que
queda mecnicamente sujeto a una tabla espinal larga.
Tcnicas y equipamientos como inmovilizacin manual,
tablas espinales cortas, chalecos de extricacin, camillas
scoop, tcnicas de rodada, de extricacin rpida con
inmovilizacin manual exclusiva son sistemas utilizados
para proteger la columna mientras permiten el seguro
movimiento del paciente desde la posicin en que se
encontr hasta la completa inmovilizacin en posicin
supi na sobre una tabl a espi nal l arga y suj eto
mecnicamente a esta.
Demasiado nfasis se pone a veces sobre un mtodo
de inmovilizacin en particular sin una comprensin
adecuada de los principios de la inmovilizacin y de cmo
modificarlos de acuerdo a la realidad de cada paciente y
si tuaci n. Aparatos especfi cos y mtodos de
inmovilizacin slo pueden ser utilizados de forma
adecuada con una comprensin clara de los principios
anatmicos que son comunes a todos los mtodos y
equipos. Cualquier sistema inflexible de utilizacin de
una tcnica o aparato no satisfacer la mltiple variedad
de situaciones que se presentarn en los distintos
escenarios. Sin importar el aparato o la tcnica a usar, el
manejo de un paciente con sospecha de columna
inestable debe seguir estos principios generales:
Alinear e inmovilizar manualmente.
Evaluar la va area, ventilacin y circulacin primero.
Luego evaluar funcin sensitiva, motora y circulatoria
en las cuatro extremidades.
Examinar el cuello e inmovilizar con collar cervical.
Inmovilizar el trax a un sistema que impida que este
se mueva hacia arriba, abajo, izquierda o derecha.
Acolchonar segn sea necesario: bajo la cabeza en
adultos y bajo el trax en pacientes peditricos.
Asegurar la cabeza al sistema.
Una vez en la tabla espinal larga, fijar los brazos y
piernas a esta.
Reevaluar la va area, ventilacin y circulacin. Lue-
go reevaluar funcin sensitiva, motora y circulatoria
en las cuatro extremidades.
En la medida que una persona se desarrolla hasta su
adultez, ocurren cambios msculo esqueltico y
posturales que sitan la parte posterior de la cabeza ms
anteriormente que la parte posterior del trax. En muchos
adultos, una posicin alineada neutral, genera un espacio
entre la parte posterior de la cabeza y la tabla espinal.
Cuando esto ocurre, se debe acolchar o rellenar este
espacio para mantener la alineacin de la columna. En
nios se da la situacin opuesta. La cabeza es mas
grande y la musculatura no esta bien desarrollada. Por
lo tanto el espacio se genera bajo el trax y es all donde
se debe rellenar.
El col l ar cervi cal por si sol o no i nmovi l i za
adecuadamente, solo ayuda a estabilizar el cuello y evitar
cierto grado de movimiento. Generalmente los collares
cervicales solo logran inmovilizar como mximo un 50%
en las tres direcciones (anterior/posterior, flexin lateral
167 Emergencias Traumticas: Trauma Espinal
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
y rotacin). El collar cervical no debe usarse por si solo
como un sistema de inmovilizacin. Es la tabla espinal
larga el gold standard para inmovilizacin de columna
cervical.
Resumen.
1. La columna vertebral se compone de 33 vrtebras
separadas, apiladas una sobre otra. Su principal fun-
cin es soportar el peso del cuerpo y permitir el movi-
miento.
2. La mdula espinal est encerrada dentro de la co-
lumna vertebral y es vulnerable a movimientos y posi-
ciones anormales.
3. Cuando el soporte de la columna vertebral se ha per-
dido debido a lesin de las vrtebras, msculos o
ligamentos que soportan la columna, se puede lesio-
nar la mdula espinal. Ya que el tejido nervioso no
se regenera, puede ocurrir una lesin irreversible
(permanente), frecuentemente involucrando parlisis.
4. La sospecha de lesin medular y la necesidad de in-
movilizar al paciente puede determinarse o por el
mecanismo lesional o por la presencia de otras lesio-
nes que pueden slo ocurrir frente a grandes o brus-
cas fuerzas actuando sobre el cuerpo o frente a snto-
mas y signos de lesin medular.
5. Lesiones seas de las vrtebras no son siempre
evidentes. Si no ha ocurrido lesin medular inicial-
mente, no habr dficit neurolgico evidente aunque
exista una columna inestable. La presencia de cual-
quier indicador, sin importar la ausencia de los de-
ms, hace sospechar una columna inestable y debe
ser manejada como tal.
6. La inmovilizacin de las fracturas de columna, al igual
que otras fracturas, debe ser inmovilizada incluyendo
la articulacin por sobre y por debajo de la lesin.
En el caso de la columna la articulacin por sobre es
la cabeza y el cuello y la articulacin por debajo es
el trax y la pelvis.
7. El aparato utilizado para la inmovilizacin debe inmo-
vilizar la cabeza, el trax y la pelvis en una posicin
alineada neutral sin causar ni permitir movimiento.
El gold standard de la inmovilizacin de columna
vertebral es la utilizacin de tabla espinal larga.
Se inmovilizan todos los pacientes involucrados pues es una colisin de alta energa, paciente a y c
trasladado por mvil bsico y paciente b por mvil de reanimacin avanzada, con especial nfasis
en inmovilizacin, desplazamiento constante del mvil, evitando aceleraciones y desaceleraciones
bruscas, con va venosa permeable y monitoreo PA peridico, buscando signos de mayor compromiso
o focalizacin neurolgica (paresias, parestesias, plegias, caractersticas de la piel, etc.) Se pide
recepcin rpida para esta paciente.
(Esta paciente recibi el impacto de los otros dos vehculos, uno de ellos impact el lado del conductor
y finalmente fue detenida por la barrera de contencin, se mantuvo hipotensa bradicardia, a pesar
de su reconocido nerviosismo era probable que estuviese cursando un shock neurognico. Adems
en su evaluacin segmentaria se descubre parestesia de EEII).
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin
:: Apuntes
168 Emergencias Traumticas: Trauma Espinal
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Preguntas.
1. Algunos signos y sntomas de shock neurognico
son:
a) Hipotensin, taquicardia y alteracin cualitativa de
conciencia.
b) Dolor en regin cervical, piel fra y sudorosa.
c) Hipotensin, bradicardia, piel seca y caliente.
d) Ninguna de las anteriores.
2. Cul de los siguientes signos y sntomas no indica
necesidad de manejo de trauma espinal?
1. Tratado de Medicina de urgencias. J.E. Tintinalli,
Ernest Ruiz, Ronald L. Krone. Cuarta edicin.
Trauma, atencin prehospitalaria, Pg. 1382.
Cuello Pg. 1414-1418 Evaluacin Pg. 1382-
1385. Traslado pacientes. Pg. 1385. Traumatis-
mos raqudeos, Pg. 1406-1413.
2. Medicina de Urgencias: Gua diagnostica y proto-
colos de actuacin. L. Jimnez Murillo, F. J. Mon-
tero Prez. Segunda Edicin.Capitulo 79, aten-
cin inicial del paciente politraumatizado. Capitulo
80,Traumatismo craneoenceflico. Capitulo 85,
a) Dolor a la movilizacin de cuello o espalda.
b) Contracturas musculares del cuello o espalda.
c) Fractura de mueca y esguince de tobillo.
d) Priapismo.
3. El principio comn de la inmovilizacin de columna
es:
a) Si no se conoce el mecanismo, no se inmoviliza.
b) Se inmoviliza la articulacin sobre y bajo la fractura.
c) Todo paciente intoxicado se inmoviliza.
d) todo nio se inmoviliza.
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
Fracturas y Luxaciones (IV): pelvis y columna ver-
tebral
3. PHTLS, fourth Edition Capitulo 9, Spinal Trauma.
Captulo 1, Kinematics of trauma
4. Captulo 2, Patient Assessment and management.
5. ATLS, Sptima edicin Capitulo 7: Trauma de la
columna Vertebral y medula espinal. 231-248.
6. Manual de urgencias medicas. Lorenzo cubillos,
Ricardo Espinoza. Tercera edicin Capitulo 37.
Pautas del manejo inicial del paciente politrauma-
tizado.
169
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Emergencias Traumticas: Trauma de Trax
Trauma Trauma Trauma Trauma Trauma de Trax
Pablo Cant Dedes.
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:
Sospechar e identificar las posibles lesiones torcicas.
Reconocer y tratar las lesiones torcicas que ponen en peligro la vida.
Manejar el trauma torcico, sus variantes, desde la visin del Pre
Hospitalario.
Para mejorar la comprensin del
capitulo, se recomienda revisar
conceptos tales como
Semiologa respiratoria.
Fisiologa y anatoma
respiratoria.
Cinemtica del trauma.
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
Julio, 2004. Sbado, 23.50 horas, llueve desde hace 6 horas, se le indica desde el
Centro Regulador del SAMU Metropolitano, una clave de atropello, en la interseccin
de Av. Santa Rosa con Alameda, se le informa que un microbs de locomocin
colectiva, habra impactado a un transente y lo habra lanzado a unos 3 metros, y
aparentemente habra otro paciente fallecido en el mismo accidente.
Al llegar al lugar usted encuentra a un hombre, de 40 aos aproximadamente, tendido
boca arriba cerca de la cuneta, notoriamente agitado, respiracin ruidosa, con sangre
en la cara, el cuello y el trax por su parte anterior.
En la evaluacin primaria se constata: Va area permeable, no hay lesiones de
crneo y mxilo faciales evidentes, paciente con hlito alcohlico, muy quejumbroso,
con una respiracin francamente rpida y superficial, plido, sudoroso.
En la evaluacin secundaria se constata: FR de 40 por minuto, superficial, FC de
120 por minuto, regular, PA de 100 / 60 mmhg, con PAM de 73 mmhg, plido sudoroso,
quejndose de mucho dolor en la porcin anterior derecha del trax. Donde adems
se observa un movimiento paradojal de ese hemitrax con relacin a la mecnica
ventilatoria del lado opuesto.
Cul es el estado de la va area de este paciente?
Est el paciente con una mecnica ventilatoria adecuada?
Cre usted que este paciente esta estable desde el punto de vista hemodinmica?
Que es lo prximo que desea realizar con este paciente?
Introduccin.
El trauma del trax es el responsable del 25% de las
muertes por trauma cerrado y en un 50% de pacientes que
mueren, las lesiones torcicas contribuyen de manera
importante a su deceso. *Carta Quirrgica Fundacin Santa
Fe de Bogot. Las lesiones por trauma cerrado tienen una
mayor mortalidad que aquellas causadas por trauma
penetrante por comprometer usualmente mltiples rganos.
Esta mortalidad ha descendido en un 20 %, desde el
surtimiento del los Sistemas de Atencin de urgencia Pre
hospitalarios, a escala mundial. Aunque muchos
principios en el diagnstico y tratamiento comparten los
pacientes con trauma cerrado y penetrante, hay algunas
diferencias que tener en cuenta:
En trauma cerrado:
Hay fracturas costales mltiples (excepto en nios).
Puede haber hemo o neumotrax tardo (> 24 horas
del trauma).
El trauma de va area superior se manifiesta como
estenosis.
El trauma de aorta torcica puede tener manifesta-
cin tarda.
170 Emergencias Traumticas: Trauma de Trax
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
El trauma de diafragma produce estallido del mismo
y herniacin.
En trauma penetrante:
Puede no haber fracturas costales.
Hemo o neumotrax inmediato.
El trauma de va area cursa con gran escape areo.
El trauma de grandes vasos y corazn es exsangui-
nante.
El trauma de diafragma son pequeos defectos que
producen herniacin tarda.
El traumatismo torcico es un problema mdico
quirrgico que encontramos con frecuencia, y en donde
las lesiones que se presentan pueden ir desde una simple
contusin de la pared torcica hasta amplios destrozos
parietales con lesiones de mltiples rganos.
Las alteraciones fisiopatolgicas que acontecen como
consecuencia de los efectos producidos por la prdida
de la integridad de la pared torcica, acumulacin de
lquidos en la cavidad pleural, obstruccin de la va area,
disfuncin pulmonar o cardiaca, se originan por
complicaciones del traumatismo torcico, dadas por
lesiones de la pared torcica, lesiones plurales, lesiones
pulmonares y lesiones mediastnicas frecuentes en
trauma cerrado de trax. En traumatismo torcico abierto
se dan complicaciones especficas en las que no se
pueden descartar inicialmente lesiones cardacas,
vascul ares, de l a cavi dad pl eural y l esi ones
diafragmticas por asociacin a trauma abdominal.
Cabe destacar que casi 2/3 partes de los traumas
torci cos estn asoci ados a otras l esi ones
preferentemente craneoenceflicas, ortopdicas o
abdomi nal es; l o que aumenta su compl ej i dad y
priorizacin en cuanto a procedimientos de manejo
diagnstico y tratamiento.
El manejo exitoso del trauma de trax es una historia
realmente reciente: A mediados del siglo XIX (Guerra de
Crimea), la mortalidad por heridas de trax era del 79% y
del 62.5% en la Guerra Civil Americana (1861 -65). A
finales del siglo se desarroll la intubacin endotraqueal
que comenz a hacer posible la ciruga torcica y en 1904
Ferdinand Sauerbruch, cirujano Alemn, dise una
cmara quirrgica de baja presin que permita la
supervivencia del paciente con el trax abierto durante
ciruga. Esto permiti que durante la I Guerra Mundial la
mortalidad bajara al 24.6% y al 12% durante la II Guerra
cuando ya se tena claros conceptos de su manejo.
Cualquier agresin o trauma sobre las paredes del trax
producir un trauma de trax. 8 de cada 100000 son letales
(LoCicero y Mattox, epidemiologa del trauma de trax, Surg.
Clin. North. Am.1989.) Segn estos mismos autores las
principales causas de traumatismo torcico van asociadas
a: accidentes de transito (43%), suicidios (29%), homicidios
(22%.) El trauma constituye la primera causa de muerte en
los menores de 45 aos y la tercera en la mortalidad gen-
eral, precedida solo de enfermedades cardiovasculares y
cncer. La mortalidad por traumatismos torcicos ha
descendido en los ltimos quince aos en chile por la
aparicin de los sistemas de atencin pre hospitalaria.
La mortalidad del TT en pediatra es de 4 a 12 %,
aumentando con la lesin de otros rganos o sistemas.
El 65 % de los traumatismos torcicos en nios son
contusos, mientras que el 35 % son penetrantes.
El Traumatismo de Trax incluye todo traumatismo
sobre pulmones, caja torcica, as como sobre el corazn,
grandes vasos intratorcicos y el resto de estructuras
mediastnicas. Las costillas ms frecuentemente
comprometidas van desde la 5
ta
a la 9
na
y suelen
lesionarse a nivel de sus arcos anteriores y laterales,
mientras que las lesiones de las dos primeras suelen
asociarse a trauma grave de trax.
La hipoxia es la consecuencia ms importante de los
traumatismos torcicos y es lo que en primer momento
debemos combatir por sobre cualquier otra situacin
acompaante. La mayora de las lesiones graves se
diagnostican por la semiologa. Las lesiones costales
son poco comunes y el trax inestable cede su frecuencia
a las contusiones pulmonares subyacentes sin fracturas
de la jaula torcica.
La biomecnica o interpretacin de las lesiones segn
el mecanismo y energa que la producen es un concepto
que cada vez debe de imperar ms en la interpretacin
del traumatismo torcico ya que como veremos segn el
mecanismo de lesin podemos esperar lesiones
especficas, como por ejemplo la rotura de aorta en casos
de deceleraciones bruscas y adelantarnos precozmente
al diagnstico e incluso descartar determinadas lesiones.
Los traumatismos torcicos pueden ser cerrados
(contusos) y abiertos (penetrantes). Directamente desde
la pared torcica, o a travs de la va area.
Los traumatismos no penetrantes de la pared torcica
inferior, son frecuentemente asociados a lesiones
abdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee
una porcin peritoneal intratorcica superior. Tambin
estos traumatismos van asociados a lesiones en el cuello
y columna cervical.
Los traumatismos abiertos, poseen como agente
etiolgico las lesiones por arma blanca, arma de fuego y
Miscelneas (elementos externos o migracin de
elementos internos). Hay que tener en cuenta el Grado
de penetracin: No penetrante, cuando la pleura parietal
indemne, penetrante, cuando penetra la pleura y queda
dentro de la cavidad torcica y perforante, cuando el
objeto entra y sale de la cavidad torcica.
Traumatismos torcicos cerrados o contusos pueden
ser por golpe directo o mecanismo indirecto: Compresin
- Al teraci ones de l a vel oci dad (acel eraci n -
desaceleracin vertical, cada de altura) u horizontal
(detencin brusca) - Torsin - Deslizamiento entre 2 zo-
nas de distinta fijacin (stretching) - Inmersin (ascenso
y descenso en medio lquido).
En Chile los traumas cerrados son mayoritariamente
por accidente de transito, los penetrantes son por arma
blanca, aunque en la ultima dcada han aumentado las
heridas por armas de fuego.
El North American Major Trauma Outcome Study
(MTOS) con 15047 pacientes detalla que por lesin
171
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Emergencias Traumticas: Trauma de Trax
contusa constitua el 70%, penetrantes 30%, con lesin
cardiaca el 9%, del diafragma el 7%, de aorta y grandes
vasos el 4% y esfago el 0,5%.
En el manual de ATLS se plantea que menos del 10 %
de los lesionados con trauma de trax cerrado requieren
tratamiento quirrgico y que entre el 15 y el 30 % de los
traumatismos penetrantes requerirn ciruga.

Atencin y Manejo prehospitalario.
La buena atenci n de esta fase radi ca
fundamentalmente en la eficacia que tengan los sistemas
de emergencia prehospitalarios, la rapidez de la alerta
telefnica, desplazamiento rpido, por vas adecuadas,
la capacitacin del personal adecuado en manejo bsico
y avanzado, control mdico permanente, y la posibilidad
de traslado rpido a un centro asistencial con las
posibilidades tcnicas y profesionales adecuadas.
Todo lo que se haga, o no se haga, en el sitio del
accidente, contribuir o empeorar la situacin vital del
paciente, es por ello que se requiere de una permanente
capacitacin del personal de atencin prehospitalaria y
de la poblacin.
Qu nos sugiere la gravedad en un Trauma Torcico?
Impactos de alta energa:
Cada mayor a 6 metros.
Impactos de alta velocidad.
Pasajeros despedidos del vehculo.
Atropello.
Evidencia de lesin grave:
Lesin penetrante de cabeza, cuello, trax, abdomen
o regin inguinal.
Dos o ms fracturas proximales de huesos largos.
Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten
cara o vas areas.
Trax inestable.

Atencin y Manejo Avanzado en el Prehospitalario.
Evaluacin primaria.
Se realizar la evaluacin y el tratamiento de forma
paralela y simultnea al momento en que se avanza en
el examen del paciente, esto es ir resolviendo los
probl emas vi tal es en l a medi da que l os vamos
encontrando, y siempre en este orden y no otro.
A Va area y control de columna cervical.
Permeabilidad, estabilidad y seguridad de la va area
(eventual IOT), aspiracin de secreciones, fijacin de co-
lumna cervical firme y segura, cricotiroidotoma por aguja
si no es posible ventilar al paciente y estamos frente a un
OVACE.
B Respiracin.
Oxigenacin, movimientos respiratorios, ventilacin
asistida, oclusin de heridas torcicas abiertas,
toracocentesis.
C Circulacin y control de hemorragias.
Compresin directa de los sitios de hemorragia,
evaluacin de los pulsos (el paciente hipovolmico puede
no tener pulsos femoral y radial), masaje cardaco
externo, instalacin de dos vas venosas perifricas
proximales de grueso calibre para alto flujo, reposicin
de volumen y uso de frmacos endovenosos, analgesia
y sedacin, monitorizacin cardaca.
D Dficit neurolgicos.
E Exposicin corporal y abrigo.

Lesiones torcicas letales.
Estas son las ms letales y corresponde al profesional
del rea Pre Hospitalaria, identificarlas y tratarlas
inmediatamente, se har en el lugar lo justo y necesario,
sin demoras ni distracciones. Por ello nos extenderemos
en las caractersticas clnicas para reconocerlas y su
manejo en el momento adecuado.
Obstruccin de la Va Area.
Neumotrax a Tensin.
Neumotrax Abierto.
Hemotrax Masivo.
Trax Inestable.
Taponamiento Cardaco.
Obstruccin de la Va Area.
La OVA superior se puede producir por compromiso
de conciencia, cuerpos extraos, secreciones, sangre.
Constituye una urgencia mxima, y su resolucin ser
inmediata.
Su manejo prehospitalario consiste fundamentalmente
en la permeabilizacin manual de la va area, la
intubacin oro o naso traqueal, la cricotiroidotoma por
puncin si es que con las medidas iniciales no hemos
tenido xito.

Neumotrax a Tensin.
Las causas ms comunes son la VM (ventilacin
mecnica) con PEEP (presin positiva al final de la
espiracin), el Neumotrax espontneo con escape
persistente, el trauma torcico cerrado donde la lesin
pulmonar no cierra.
Se produce por escape de aire en una sola direccin,
ya sea desde el pulmn o de la pared, acumulndose en
la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo
el colapso del pulmn ipsilateral.
Al examen clnico podemos encontrar un hemitrax sobre
expandido, hiperesonoridad a la percusin, Murmullo
Pulmonar ausente o disminuidos, desplazamiento traqueal
y del mediastino al lado contrario al neumotrax
(comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria
por parte del pulmn sano, y afectando el retorno venoso),
Taquicardia, hipotensin, ingurgitacin yugular y cianosis
tarda. En paciente intubado o ventilado con bolsa mas-
cara, aumenta la resistencia a la ventilacin, constituyendo
el signo clnico ms precoz en esta entidad.
El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en
2 espacio intercostal en lnea media clavicular del
hemitrax afectado, siempre por el borde superior de la
3 costilla. Esta debe tener insertado un dedo de guante
de ltex, con objeto de quedar como una vlvula
unidereccional. (ver Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3 y Fig. 4)
172 Emergencias Traumticas: Trauma de Trax
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Neumotrax Abierto.
Al producirse una herida en la pared torcica cuyo
dimetro sea superior a 2/3 del dimetro de la trquea,
el aire penetrar preferentemente por la herida al
igualarse las presiones intratorcica y ambiental,
ofreciendo menor resistencia al paso del aire por la herida.
Este paciente se presenta clnicamente con una
impresionante herida que sopla ruidosamente al comps
de la respiracin desde la pared torcica, el paciente
estar taquicrdico, quejumbroso con mucho dolor si est
conci ente, en i nsufi ci enci a respi ratori a severa,
sangramiento espumoso rosado desde el sitio de la lesin.
El tratamiento inicial y precoz ser cubrir la herida con
un apsito grande o plstico, de forma que tome toda la
extensin de la lesin. Este parche rectangular se debe
sellar por tres de sus bordes, dejando el ltimo libre para
que escape el aire, (parche en tres puntas). Nos queda
por conti nuar con el manej o del ABCDE de l a
reanimacin, garantizando Va Area, ventilacin y
circulacin estables. (Fig. 5)
Figura 1: Ubicacin delpunto de puncin.
Figura 2: Colocacin de la aguja.
Figura 3: Colocacin de la aguja.
Figura 4: Equipo de toracocentesis in situ.
Figura 5: Parche en tres puntas.
173
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Emergencias Traumticas: Trauma de Trax
Hemotrax Masivo.
Es el resultado de la acumulacin de sangre en la
cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml. La principal
causa es la lesin de vasos hiliares y mediastnicos
generalmente por heridas penetrantes, menos frecuente
es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado.
Clnicamente encontrar un paciente en shock, con
colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con
ingurgitacin de estos por efecto mecnico de las cavidades,
hipxico, ausencia de murmullo pulmonar en el hemitrax
daado y matidez a la percusin. En el rea de atencin
Pre hospitalaria, slo podemos limitarnos a realizar una
apreciacin diagnstica y control del ABCDE de la
reanimacin. Su manejo se realizar simultneamente con
reposicin de volumen y traslado rpido, ya que su
resolucin es eminentemente intrahospitalaria.
Trax Inestable.
Cuando coexisten fracturas costales mltiples en varias
costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la
pared con movimiento paradojal y alteracin de la mecnica
respiratoria, con la consiguiente hipoxia. En otras palabras,
un segmento de la pared torcica se desprende del resto
de la caja torcica quedando solamente sujeta de esta por
partes blandas. La gravedad de la lesin es directamente
proporcional al grado de alteracin del parnquima pulmonar
(contusin pulmonar subyacente), en combinacin con el
dao de la pared. Clnicamente puede no ser detectado en
primera instancia por la hipoventilacin reactiva al dolor, y
por los movimientos del trax.
El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena
ventilacin. El manejo de este paciente constituye una
de las pocas indicaciones excepcionales de Manejo
invasivo de la va area con paciente traumatizado con
un escore de Glasgow superior a 8 puntos, siempre y
cuando este paciente est en insuficiencia respiratoria
moderada a severa o usted determine un deterioro
inminente de su condicin ventilatoria o hemodinmica.

Taponamiento Cardaco.
Producto de una herida penetrante, en su gran mayora,
pero tambin puede aparecer por lesiones de los vasos
pericrdicos o traumatismo cardaco en un traumatismo
cerrado. El pericardio es una estructura fibrosa con poca
elasticidad por ello pequeas cantidades de sangre (50
ml) pueden provocar un taponamiento. Desde el punto de
vista clnico debemos sospechar esta entidad, en cualquier
paciente con una herida penetrante de trax, que desarrolla
hipotensin y taquicardia y aumento de la presin venosa
central, despus que ha descartado y tratado el
neumotrax a tensin (trada de Beck, que consiste en
el hallazgo de aumento de la presin venosa central,
disminucin de la presin arterial y apagamiento de los
ruidos cardiacos). La ingurgitacin yugular como muestra
de aumento de la presin venosa central puede no
manifestarse por hipovolemia. Ingurgitacin yugular con
la inspiracin en un paciente ventilando espontneamente
es signo inequvoco de taponamiento cardiaco (signo de
Kussmaul). La disociacin electromecnica al monitor en
ausencia de hipovolemia y de neumotrax a tensin, es
sugerente de taponamiento cardiaco.
En el tratamiento, la pericardiocentesis por va
subxifoidea es de eleccin en el prehospitalario, para
descompresionar el pericardio, basta extraer 15 20 ml,
pero es una medida extrema y temporal. No debe hacerse
pericardiocentesis a menos que sea para dar tiempo a
llegar a una unidad de emergencia que este a ms de 10
minutos de distancia, o la preparacin del pabelln. La
reparacin definitiva ser de forma puramente quirrgica.
Lesiones torcicas potencialmente letales.
Estas son lesiones inmediatas y ocurren como
consecuenci a di recta del pri mer i mpacto, sus
manifestaciones sern ms tardas, tambin altamente
letales y corresponde al profesional del rea Pre
Hospitalaria, sospecharlas, asumir que el paciente podra,
segn cinemtica, presentar alguna de ellas. En el lugar
nada se puede hacer, sol o si n demoras y si n
distracciones, manejaremos el ABCDE de la reanimacin.
En estas lesiones lo importante y los que se debe esperar
de los profesionales de la Atencin Pre Hospitalaria, es
que sospechemos e informemos al equipo que reciba a
nuestro paciente, para que se tenga presente a la hora
del manejo futuro. Por ello nos extenderemos en las
caractersticas clnicas para reconocerlas y su manejo
en el momento adecuado.
Contusin Pulmonar.
Contusin Cardiaca.
Lesin Artica.
Lesin Diafragmtica.
Lesiones del rbol Traqueobronquial.
Contusin Pulmonar.
Esta se puede presentar con o sin trax inestable, la
falla respiratoria se presenta de forma tarda, lenta,
progresiva y muy sutil. Por ello se requiere de monitoreo
constante y reevaluacin permanente, algunos pacientes
requerirn ventilacin asistida y otros slo con suplemento
de oxgeno por mascarilla, lo cual tambin dependen de
las enfermedades concomitantes, de los antecedentes
del paciente y la magnitud de las lesiones.

Contusin Cardaca.
Difcil de diagnosticar clnicamente, subvalorada por el
personal de salud, atribuyendo las molestias a la contusin
y el trauma de la pared, es muy fcil pasarla por alto. La
sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG,
como, arritmias, extrasstoles mono o bifocales, taquicardia
sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente
un infarto, y una historia compatible.

Lesin Artica.
Es causa de muerte sbita, como resultado de
traumatismos cerrados, por laceracin o arrancamiento
de los puntos de fijacin de la Aorta, pocas posibilidades
tienen estos pacientes por el volumen de sangre perdido
174 Emergencias Traumticas: Trauma de Trax
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
en cuestin de segundos. En aquellos donde la ruptura
no es completa, slo el ndice de sospecha podr
facilitarnos la evaluacin, (clnicamente las fracturas de
1 y 2 costillas, desviacin de la traquea a la derecha).
Ninguno de estos hallazgos es consistente totalmente,
pero siempre la clnica manda y el ndice de sospecha
muy valioso. El tratamiento es quirrgico intrahospitalario.

Ruptura Diafragmtica.
Clnicamente no existe forma de saber en el momento
del accidente o fuera del hospital, son quizs los
traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego
que a veces pasan inadvertidos, los que nos podran
orientar a la sospecha de esta entidad.

Lesiones del rbol Traqueobronquial.
Laringe, traquea y bronquios: la ronquera, enfisema
subcutneo y crepitacin palpable de fractura, son hechos
diagnsticos. Los pacientes que se presentan con
hemoptisis y enfisema subcutneo, un neumotrax a tensin
con gran escape de aire es sugerente de lesin bronquial.
Otras lesiones torcicas:
Enfisema subcutneo.
Lesin por aplastamiento.
Neumotrax simple.
Fractura de clavcula.
Fracturas costales.
Fractura esternal.
Cuerpo extrao intra torcico.
Empiema traumtico.

Lesin por aplastamiento.
Se manifiesta por pltora del tronco superior, facial y
de los miembros superiores con petequias. Puede cursar
con edema cerebral.

Neumotrax simple.
Traumati smos cerrados y penetrantes pueden
ocasionarlo. El cuadro clnico es similar, menos violento
que en un neumotrax abierto o a tensin.

Fractura de clavcula.
Se manifiesta como potencial dao a vasos subclavios,
su angulacin hacia interior puede provocar neumotrax
o daar el plexo braquial. El evaluar perfusn distal puede
ayudar a mejorar su ndice de sospecha.

Fracturas costales.
La fractura costal simple, generalmente tiene relacin
directa con el sitio de impacto y cursa con gran dolor, las
fracturas costal es ml ti pl es son general mente
secundarias a impacto de alta energa, estas acompaan
a una contusin pulmonar o Volett subyacente, las
fracturas de 1 costilla, va asociada a fractura de clavcula
puede daar vasos del cuello. En todas ellas, lo indicado
ser sospechar lesiones de columna cervical, tratar el
dolor y las lesiones asociadas. Las lesiones costales no
se inmovilizan, slo se trata el dolor. Las fracturas de 7
a 12 costillas, se asocian a traumatismos abdominales.
Resumen.
El trauma del trax es el responsable del 25% de las
muertes por trauma cerrado y en un 50% de pacientes que
mueren, las lesiones torcicas contribuyen de manera
importante a su deceso. Las lesiones por trauma cerrado
tienen una mayor mortalidad que aquellas causadas por
trauma penetrante por comprometer usualmente mltiples
rganos. Esta mortalidad ha descendido en un 20 %, desde
el nacimiento del los Sistemas de Atencin de Urgencia Pre
hospitalarios, a nivel mundial. El traumatismo torcico es
un problema mdico quirrgico que encontramos con
frecuencia, y en donde las lesiones que se presentan pueden
ir desde una simple contusin de la pared torcica hasta
amplios destrozos parietales con lesiones de mltiples
rganos. Cabe destacar que casi 2/3 partes de los traumas
torcicos estn asociados a otras lesiones preferentemente
craneoenceflicas, ortopdicas o abdominales; lo que
aumenta su complejidad y priorizacin en cuanto a
procedimientos de manejo diagnstico y tratamiento.
La hipoxia es la consecuencia ms importante de los
traumatismos torcicos y es lo que en primer momento
debemos combatir por sobre cualquier otra situacin
acompaante. La mayora de las lesiones graves se
diagnostican por la semiologa. Las lesiones costales son
poco comunes y el trax inestable cede su frecuencia a
las contusiones pulmonares subyacentes sin fracturas
de la jaula torcica.
La biomecnica o interpretacin de las lesiones segn
el mecanismo y energa que la producen es un concepto
que cada vez debe de imperar ms en la interpretacin
del traumatismo torcico ya que como veremos segn el
mecanismo de lesin podemos esperar lesiones
especficas, como por ejemplo la rotura de aorta en casos
de deceleraciones bruscas y adelantarnos precozmente
al diagnstico e incluso descartar determinadas lesiones.
Durante el enfrentamiento con traumatismos de este
tipo en la urgencia Pre hospitalaria, lo ms importante
ser reconocer y tratar las lesiones torcicas que ponen
en peligro la vida:
Neumotorax a tensin
Neomotorax abierto
Trax inestable
Hemotorax masivo
Taponamiento cardaco
manejando de forma adecuada estas lesiones y sus
variantes, desde nuestra perspectiva de atencin
habremos cumplido con el objetivo profesional que se
nos ha encomendado.
Recuerde que la adecuada Evaluacin de la Escena,
junto a un anlisis minucioso de la situacin Biomecnica
Y Cinemtica del evento, nos entregaran en gran medida
las herramientas, para mejorar la condicin del paciente,
y el ABCDE en la Evaluacin Primaria y Secundaria y
la reanimacin, constituyen la principal, importante y nica
ayuda que podemos ofrecer a un paciente victima de
alguna de estas lesiones.
175
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Emergencias Traumticas: Trauma de Trax
Una vez asegurada la escena, junto con inmovilizar la columna cervical, determinamos que su va
area estaba permeable y mantenible por s sola. Sin embargo, a pesar de la administracin de O2 al
100% por mascarilla, se mantena con apremio ventilatorio importante. Efectivamente comprobamos
inestabilidad de la pared costal derecha, con abolicin prcticamente del MP de ese lado, ingurgitacin
yugular, cierto grado de abombamiento y saturacin de 87%. Al percutirlo fue imposible discriminar si
haba hipersonoridad o no por el ruido ambiental de ese momento. Pese a esto el ndice de sospecha
de un neumotrax hipertensivo era definitivamente alto, por lo que y considerando su condicin
hemodinmica lmite, decidimos realizar en el mismo lugar del accidente una Toracocentsis por Puncin.
Luego de establecer un acceso vascular y definir que no hubiese ms lesiones, puncionamos con
nuestro equipo previamente preparado en el sitio ya definido. El paciente a pesar de estar consciente,
expresaba su alivio luego de que el mbolo completo de la jeringa de 10cc. se desplazaba por la
presin extrema de ese espacio intrapleural. Con el paciente ya estabilizado, menos disneico y saturando
99%, su traslado al SU fue rpido y sin ms complicaciones.
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin
Preguntas.
1. En el neumotrax a tensin, los signos clnicos que
usted deber buscar para proceder a un diagnostico
adecuado sern:
a) Insuficiencia respiratoria, hemitrax sobre expandido,
hiperesonoridad a la percusin, Murmullo Pulmonar
ausente o disminuidos.
b) Desplazamiento de traquea y mediastino al lado con-
trario al neumotrax.
c) Taquicardia, hipotensin, ingurgitacin yugular.
d) Herida soplante de trax, con sangre rosada y espu-
mosa.
e) Paciente se presenta en shock y con los ruidos car-
diacos apagados.
I. Solo a, c y d son correctas.
II. Solo a y c son correctas.
III. Solo a, b y c son correctas
IV.Todas las anteriores son correctas.
2. Sobre las siguientes afirmaciones con relacin al
hemotrax masivo:
a) Es el resultado de la acumulacin de sangre en la
cavidad pleural y clnicamente el paciente esta en shock.
b) El paciente est hipxico, con ausencia de murmullo
pulmonar en el hemitrax daado y matidez a la per-
cusin de este mismo lado.
c) Realizaremos un diagnostico precoz y manejaremos
el ABCDE de la reanimacin, garantizando un trans-
porte rpido a la unidad de emergencia adecuada.
d) La descompresin del hemitrax lesionado se realiza
en la unidad de emergencia o pabelln quirrgico.
I. Solo a, c y d son correctas.
II. Solo a y c son correctas.
III.Solo a, b y c son correctas.
IV. Todas las anteriores son correctas.
3. Son lesiones torcicas letales y constituyen una
urgencia mxima las siguientes:
a) Neumotrax a Tensin, Neumotrax Abierto, Hemo-
trax Masivo, Enfisema subcutneo, Trax Inestable
y Lesin por aplastamiento.
b) Trax Inestable, Neumotrax a Tensin, Neumotrax
simple, Neumotrax Abierto, Hemotrax Masivo,
Fractura de clavcula, Fracturas costales y Fractura
esternal.
c) Contusin Pulmonar. Neumotrax a Tensin, Neumo-
trax Abierto, Trax Inestable, Taponamiento Car-
diaco y Contusin Cardiaca.
d) Obstruccin de la Va Area, Neumotrax a Tensin,
Neumotrax Abierto, Hemotrax Masivo, Trax Ines-
table y Taponamiento Cardiaco.
e) Obstruccin de la Va Area, Neumotrax a Tensin,
Neumotrax Abierto, Hemotrax Masivo, Trax Ines-
table, Lesin Artica, Lesin Diafragmtica.
I. Solo a, c y d son correctas.
II. Solo a, b y c son correctas.
III. Solo a, b, c y e son incorrectas.
IV.Todas las anteriores son correctas.
:: Apuntes
176 Emergencias Traumticas: Trauma de Trax
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
1. ACS. ATLS Student Manual. American College of Surgeons, Com-
mittee on Trauma. ATLS, Advanced Trauma Life Support Course
for Physicians. Fifth edition. American College of Surgeons, Chi-
cago, 1993
2. Allen, G.; Coates, N.: Pulmonary Contusion: A Collective Review.
Am Surg. Vol 62. Nov 1996. pp 895-900
3. Blostein, P.; Hodgman, G.: Computed Tomography of The Chest
in Blunt Thoracic Trauma. Results of a Prospective Study. J Trau-
ma 1997; July; 43 (1): 13-18
4. Borgen, P.; Arensman, R.: Pediatric Thoracic Trauma, Six Imme-
diately Life- Threatening Injuries. In Pediatric trauma: Initial Care
of The Injured Child. Ed R. Arensman. Raven Press, Ltd, New
York. 1995.
5. Boulanger, B.; Rozycki, G; Rodrguez, A.: Valoracin ultrasonogr-
fica de las lesiones traumticas. Clnicas Quirrgicas de Nortea-
mrica. Vol. 6. 1999. pp. 1279-1300.
6. Bozza, Vicente; Monroy, George; Santelli, Carlos; Androllo, Adria-
na. Traumatismo torcico: revisin de 97 casos Hospital Perifrico
de Coche. Rev. Soc. Med. Quir. Hosp. Emerg. Prez de Len;
29(1) 117-240, Junio 1998.
7. Calhoon, J.; Trinkle, K.: Pathophysiology of Chest Trauma. Chest
Surgery Clinicis of north America. Vol 7. N 2. May 1997. pp 199-211.
8. Chan, D.: Echocardiography in Thoracic Trauma. Em Med Cl N
Am. Vol 16. N1. Feb 1998. pp. 191-207.
9. Chayar, Samih; Acosta, Dario; Moreno, Jos; Rojas, Olimpia. Trau-
matismo Torcico en el Hospital General Dr. Ral Leon I. V. S. S.
De Ciudad Guayan. Rev Venez Cir; 42(1): 113-6.1989.
10. Cooper, A.; Cantillo, E.: Trauma Peditrico. En Trauma. Ed. Rodr-
guez, A.; Ferrada, R. Sociedad Panamerica de Trauma. 1997.
pp 569-588.
11. De Filippi, V.; Vargish, T.: Pediatric Thoracic Trauma, Six Poten-
cialy Life- Threatening Injuries. In Pediatric trauma: Initial Care of
the Injured Child. Ed R. Arensman. Raven Press, Ltd, New York. 1995.
12. Demetrades, D.; Asensio, J.; Velamos, G.; Thal, E.: Problemas
complejos en traumatismos penetrantes del cuello. Clnicas Qui-
rrgicas de Norteamrica. Vol 4. 1996. pp 659-682.
13. Duran, Sacristn, H; Arcelus, Imaz, I; Garca, Sancho, MartnL.,
Gonzles, Hermoso.F.; Alvarez, Fernndez. Represa J.; Fernn-
dez Portal, L.; Mndez, Martn, J: Tratado de Patologa y Clnica
Quirrgicas. Volumen I. 2da edicin pg. 1259-1273. 1994.
14. Durham CM, Cowley RA (Editors). Thoracic injuries. En: Shock
Trauma/Critical Care Manual. Maryland Institute for Emergency
Medical Services Systems (MIEMSS). Aspen Publishers Inc. Gai-
thersburg, Maryland, 1991
15. Espinal, Ferrufino, Rigoberto; Mas, Cubas, Mario; Romero, Cama-
cho, Rosa, Elena. Traumatismo Torcico: Anlisis de 184 casos;
Rev. Med. Hondu; 60(2): 75-81, Abril-Junio. 1992.
16. Feliciano, D.; Rozycki, G.: Progresos en el diagnstico y tratamien-
to de los traumatismos torcicos. Clnicas Quirrgicas de Norte-
amrica. Vol 6. 1999. pp 1409-1422.
17. Fidel Camacho, D; Jaime Augusto Paz F; CarlosE.AwadG: Enfer-
medades del Trax; Hospital Santa Clara. I edicin. Pg. 623-
627. 1992.
18. Golladay, ES.; Donahoo, J.; Haller, A.: Special Problems Of Car-
diac Injuries in Infants and Children. J. Trauma. Vol 19. N3 1979.
pp526-531.
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
19. Guzmn F, Ramrez JC, Ramrez J y col. Trauma de trax. Rev
Colomb Ciruga 5:38, 1990
20. Guzmn F, Ramrez JC, Ramrez J y col. Trauma torcico. Me-
dicina de Caldas 11:42, 1990
21. Hancock, B.; Wiseman, N.: Tracheobronchial Injuries in Children.
J Ped Surg. Vol 26. N 11, 1991: pp 1316-1319.
22. Hernn Vlez A; William, Rojas, M; Jaime Burrero, R; Jorge Res-
trepo M: Fundamentos de Medicina, El paciente en estado crtico.
Segunda Edicin pg. 419-427. 1997.
23. Hirshberg, A.; Thomson, S.; Bade, P.; Huizinga, W.: Pitfalls in the
Management of Penetrating Chest Trauma. Am J Surg. Vol 157.
April 1989. pp 372-375
24. Hurst JM, Davis K, Branson RD. The thorax. En: Early Care of
the Injured Patient. Fourth edition. Edited by EE Moore. Committee
on Trauma, American College of Surgeons BC Decker, Inc. Bur-
lington, Philadelphia,1990.
25. Ildstad, S.; Tollerud, D.; Weiss, R.; et al.: Cardiac Contusion in
Pediatric Patients With Blunt Thoracic Trauma. J.Ped Surg., Vol
25. N 3 (March), 1990: pp 287-289.
26. Javier Azpeita; Hospital Doce de Octubre, Espaa; Traumatismo
Torcico; Texto de Radiologa en la Red; Internet 1999; pgs 1-
22.
27. Jos Flix Patio RMD,FACS(Hon),Departamentode Ciruga, Fun-
dacin SantaF de Bogot. Premisas en el manejo general del
trauma de trax; Internet 2000; Pgs 1-9.
28. Kirsh, M.; Behrendt, D.; Orringer, M.: The treatment of Acute Trau-
matic Rupture of the Aorta: A 10- year Experience. Ann Surg. Vol
184. N 3. Sep 1976. pp 308-316
29. Mansour, K.: Trauma to the diaphragm. Chest Surgery Clinics of
North America. Vol 7. N 2. May 1997. pp 373-383
30. Mc Carthy, J.; Claffey, L.; ODonovan, F et al.: Emergency Sleeve
Lobectomy after Blunt Chest Trauma In a Child. J Trauma. Vol
41. N5. 1996. pp 892-94
31. Navarrete, navarro P. Principios de Urgencias, Emergenciasy Cui-
dados Crticos. Traumatismo Torcico; Internet 2000; Capitulo 11.3.
32. Nuez, Felicita; Santos, Eusebia de los; Acosta, Mara E; Abreu,
Manuel. Traumatismo Torcico tratado mediante drenaje bajo sello
de agua en el Hospital Dr. Francisco Moscoso Puello, Rev. Med.
Doming; 59(1): 14-6, enero-abril. 1998.
33. Patio JF. Fisiologa de la Respiracin, Gases Sanguneos e Insu-
ficiencia Respiratoria Aguda. Quinta edicin, 1995.
34. Pretre, R.; Chilcott, M.: Blunt Trauma to the Heart and Great Ve-
ssels. NEJM. Vol 336, N 9. Feb 27, 1997. pp 626-632.
35. Rezende J.; Olivera Diniz, H.; Simao Filho, C.; Abrantes, W.: Blunt
Traumatic Rupture of the Herat in a Child: Case Report and Re-
view of the Literature. J Trauma 2001; 50: 746-749.
36. Richardson, D.; Miller, F.; Carrillo, E.; Spain, D.: Traumatismos
complejos de trax. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica. Vol 4.
1996. pp 725-750.
37. Rielly, J.; Brandt, M.; Mattox, K.; Pokorny, W.: Thoracic Trauma in
Children. J Trauma. Vol 34. N 3. 1993. pp 329-331
38. Roig Ros, G.; Llorenz, W.; Quinteros w, D.; y col.: Trax mvil
traumtico. Rev Cir Infantil 8 (2) 1998. pp 98-101.
39. Roux, P.; Fisher, R.: Chest Injuries in Children: An Analysis of
100 Cases of Blunt Chest Trauma From Motor Vehicle Accidents.
177 Emergencias No Traumticas: Emergencias Respiratorias
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Emergencias Emergencias Emergencias Emergencias Emergencias No Traumticas
Emergencias Respiratorias
1. Emergencias Respiratorias
Emergencias Cardiovasculares
2. Electrocardiografa Prehospitalaria
3. Arritmias
4. Edema Pulmonar Agudo
5. Hipertensin Arterial
6. Sindrome Coronario Agudo
Emergencias Neurolgicas
7. Accidente Vascular Enceflico
8. Convulsiones
Emergencias Metablicas
9. Hipoglicemias e Hiperglicemias
Emergencias Obsttricas
10. Emergencias Obsttricas
Emergencias Psiquitricas
11. Trastornos Mentales
178 Emergencias No Traumticas: Emergencias Respiratorias
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
179 Emergencias No Traumticas: Emergencias Respiratorias
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Emergencias Emergencias Emergencias Emergencias Emergencias Respiratorias
Edison Montes Morales, Lilian Ortega Moreno y Marco San Martn Avello.
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:
Comprender el concepto de Insuficiencia Respiratoria Aguda.
Conocer las causas que llevan a la falla respiratoria.
Aplicar el concepto del ABC en las emergencias respiratorias.
Conocer el manejo prehospitalario del enfermo que cursa con laringitis
aguda obstructiva (LAO).
Conocer el manejo prehospitalario del enfermo con crisis asmtica.
Conocer el manejo prehospitalario del enfermo que cursa con sndrome
bronquial obstructivo (SBO).
Conocer el manejo prehospitalario del enfermo que cursa con neumona.
Conocer el manejo prehospitalario del enfermo que cursa con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), en los momentos
de agudizacin.
Recomendamos revi sar l os
siguientes temas previos a la
lectura de este captulo:
Fisiologa Respiratoria
Captulo de Evaluacin
Primaria y Secundaria
Captulo de Va Area
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
Una mujer de 70 aos que estara cursando con disnea y dificultad respiratoria
desde hoy por la maana, la cual ha ido en aumento.
A la llegada paciente decada. En el transcurso de la tarde dificultad respiratoria ha
aumentado rpidamente. Con antecedentes mrbidos de tabaquismo y EPOC. Es
usuaria de Salbutamol inhalador y Prednisona.
A la evaluacin reactiva al dolor, respirando con dificultad moderada a severa, tos
productiva, sibilancias audibles a distancia, polipneica (32 rpm), retracciones torcicas
(++), cianosis perioral, yugulares ingurgitadas (++) y ortopneica.
Cul es su hiptesis diagnstica?
Cul es su enfoque teraputico?
Introduccin.
Una de las situaciones de emergencias mdicas que
provoca mayor alarma es aquella que compromete
severamente la funcin respiratoria. La falta de aire o
el ahogo, son condiciones que generan gran angustia
al paciente, a su entorno e inclusive al personal de salud
encargado de darle apoyo.
Normalmente, la respiracin es un proceso econmico, es
decir, implica un bajo consumo de oxigeno. Cuando se ve
alterada, el consumo puede elevarse llegando a comprometer
el aporte de oxgeno a los dems sistemas corporales.
Independiente de la causa, las manifestaciones de un
deterioro en el nivel de los gases sanguneos son
similares: aumento de la frecuencia respiratoria y
cardaca, aparicin de signos como la cianosis y
compromiso variable del sensorio.
Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA).
La funcin principal del sistema respiratorio es
proporcionar el oxgeno necesario para el ptimo
metabolismo celular, junto con remover el CO2. La IRA
se define como la incapacidad de mantener dentro de
lmites normales las presiones parciales de O2 y CO2
en la sangre arterial.
La IRA es de potencial gravedad vital, ya que
prcticamente no da tiempo para adaptaciones que
protejan a rganos vitales, siendo los mecanismos
compensatorios eficaces slo dentro de ciertos lmites.
En consecuencia, el tiempo entre sospecha diagnstica
y terapia inicial debe ser mnimo.
Aunque la medicin de los gases arteriales requiere
exmenes de laboratorio, puede estimarse a partir del
180 Emergencias No Traumticas: Emergencias Respiratorias
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
cuadro clnico, lo que resulta bsico para la evaluacin
en el escenario pre-hospitalario
Causas de Hipoxia.
a. Oxigenacin inadecuada por causas externas.
Atmsfera pobre en oxgeno.
Obstruccin de va area por cuerpo extrao; cada
de la lengua en el paciente inconsciente.
Fracaso de la mecnica traco-pulmonar (trax vo-
lante).
b. Enfermedad pulmonar.
Hiperventilacin, por aumento de la resistencia de
la va area o por falta de adaptabilidad.
Alteracin de la relacin ventilacin-perfusin (V/Q).
Disminucin de la capacidad de difusin a travs de
la membrana alveolocapilar.
c. Cortocircuitos arterio-venosos.
d. Transporte y entrega de oxgeno inadecuados.
Anemia, hemoglobina anormal.
Deficiencia circulatoria general.
Deficiencia circulatoria localizada.
Edema tisular.
e. Inadecuada capacidad tisular para la utilizacin de
oxgeno.
Intoxicacin de enzimas tisulares (cianuro que blo-
quea la accin de la citocromo oxidasa).
Capacidad metablica celular disminuida.
Causas de Hipercapnea.
Falla ventilatoria. Hipoventilacin que determina una
alteracin tanto del O2, como del CO2 arterial.
Falla circulatoria. Un dficit circulatorio determina una
hipercapnea menos severa que la hipoxemia, dado
que el CO2 es 20 veces ms difusible que el O2.
La hipercapnea produce inicialmente aumento de la
frecuencia respiratoria y de la profundidad de la
respiracin, acompaado de disnea. Mayores aumentos
del CO2 provocarn letargia, coma y muerte (narcosis
por CO2).
Causas de la Falla Respiratoria.
Inadecuado esfuerzo respiratorio. Por un trastorno
neurolgico o muscular, o por alteraciones en la estructura
torcica.
Enfermedad intrnseca pulmonar: asma, SDRA, EPA,
neumona, SBO.
Obstruccin de la va area. Por cuerpo extrao, la-
ringoespasmo, epiglotitis, edema por quemadura de
va area, etc.
Evaluacin y Manejo General de las Emergencias
Respiratrias.
La eval uaci n y manej o de l as emergenci as
respiratorias debe continuar las directrices generales de
la evaluacin primaria y secundaria (ABCDE).
A. Permeabilizar va area. Medida fundamental. No se
podr oxigenar ni ventilar adecuadamente a un pa-
ciente que tenga su va area obstruida.
B. Asistencia de la ventilacin. Si la respiracin espon-
tnea es adecuada, administrar O2 en la ms alta
concentracin posible; especial atencin merece el
paciente retenedor de CO2, en quien se recomienda
concentraciones ms bajas. En caso de respiracin
inefectiva o ausente, ventilacin asistida con bolsa
mscara con reservorio. Siempre oxigenar y ventilar
previo a la intubacin endotraqueal.
C. Circulacin. El apoyo de la funcin circulatoria estar
determinada por la evaluacin inicial.
D. Estado Neurolgico. Inicialmente usar AVDI y se-
cundariamente puede usar Glasgow como un orien-
tador de referencia.
E. Exposicin y proteccin del medio ambiente. No
se remita a slo examinar el trax de estos en-
fermos, observe si esta con l i vi deces en pi el ,
extremidades superiores e inferiores (edema,
TVP, etc.).
Emergencias Respiratorias Especficas.
Laringitis Aguda Obstructiva (LAO).
Inflamacin aguda de la laringe, frecuentemente de
eti ol oga vi ral , que provoca di versos grados de
obstruccin. Se puede comprometer la epiglotis, glotis
y ms frecuentemente la regin subgltica. De inicio
generalmente nocturno y evolucin rpida. Se presenta
ms frecuentemente entre el ao y los cinco aos de
vida.
Escala de gravedad (segn Norma Ministerial actual).
Grado I: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio leve e
intermitente que aumenta con el esfuerzo.
Grado II: Disfona, estridor espiratorio continuo, leve
tiraje.
GradoIII: Disfona, estridor inspiratorio y espiratorio,
tiraje intenso, signos de hipoxemia, disminucin del
murmullo pulmonar.
Grado IV: Fase de agotamiento, cianosis, palidez y
somnol enci a, hi potona (si gnos de obstrucci n
compl eta de v a area que anunci an el paro
respiratorio).
Actualmente se esta usando, alternativamente la
asignacin de un score, denominado de Prendergast:
Tabla 2.
0 1 2 3
Estridor
Retraccin
Entrada de aire
Cianosis
Reactividad
No
No
Normal
No
Alerta
Al agitarse
Leve
Disminucin leve
No
Ansioso
Intermitente reposo
Moderada
Disminucin moderada
Al llanto
Ansioso-irritable
Continuo, reposo
severa
Disminucin severa
En reposo
Deprimido, confuso
Tabla 2: Am. J. Emerg. Med. 1994 Nov.:12(6):613-616..
181 Emergencias No Traumticas: Emergencias Respiratorias
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Resultado score:
< 2 Ptos. Croup leve (equivalente a Grado I).
2 9 Ptos. Croup moderado (equivalente a Grado II y III).
>9 Ptos. Croup severo (equivalente a Grado IV).
Tratamiento.
Grado I: Manejo ambulatorio. Indicacin expresa de
volver a consultar en caso de progresin de sntomas.
Grado II.
Tranquilizar al nio.
Hidratacin adecuada.
Vapor fro? Esta un tanto en discusin por cuanto
puede agravar una crisis obstructiva o asmtica.
Oxgeno altas concentraciones humidificado.
Nebulizar con epinefrina racmica (solucin 2,25%)
0.25 ml en < 6 meses; 0.5 ml en > 6 meses. Diluir
hasta completar 4 ml de solucin. Si no se cuenta
con epinefrina racmica, se puede utilizar epinefrina
clorhidrato, 2 ml en <10Kg., 4 ml en > 10kg. Tambin
diluir hasta 4 ml de solucin con seuro fisiolgico.
Corticoides: Dexametasona es la que tiene mayor evi-
dencia cientfica, en dosis de 0.15 a 0.6 mg / Kg. /
dosis oral. Idealmente por va oral, alternativamente
puede usar la va IM o IV, pero se evitan por cuanto
producen mayor descompensacin del paciente.
Como alternativas, la hidrocortisona 10 mg/Kg./dosis
IV o betametasona 0.5 a 1 mg/Kg./dosis, esta ltima
no tiene estudios que la validen en LAO.
Grado III: similar a Grado II. No retrasar el traslado.
Grado IV:
Traslado inmediato. Intubacin endotraqueal con
T.O.T un nmero inferior al que le corresponde
Oxgeno 100%.
Corticoides intravenosos.
Puncin cricotirodea si fracasa intubacin.
Asma Bronquial.
Enfermedad respiratoria crnica de la va area baja,
con base inflamatoria, que causa episodios recurrentes
de obstruccin bronquial, caracterizado por tos, disnea y
sibilancias.
Son importantes los antecedentes de asma familiar,
asma crnica, deficiente respuesta al tratamiento, historia
de hospitalizaciones por crisis graves, etc. Estas
circunstancias deben identificarse y considerarse para
evitar que una crisis asmtica evolucione hacia una cri-
sis severa o hacia un status asmtico.
Crisis Asmtica: es la exacerbacin de los sntomas
pese a medicacin habitual del paciente, esta se clasifica
segn gravedad (Tabla 3).
Manejo de la crisis asmtica.
Oxgeno a alta concentracin, procurando saturacio-
nes > 90%.
Beta 2 agonista de accin corta: es el tratamiento
de eleccin y de primera lnea. Salbutamol inha-
lador presurizado (actualmente con nuevo pro-
pelente, hidrofluoroalkano 134 a, que logra part-
culas ms pequeas y por tanto ms efectivo)
con aerocmara 6 puff cada 20 minutos por tres
veces. Otra opcin es la nebulizacin, aunque
esta en desuso debido a que el inhalador ha de-
mostrado ser tan efectivo como la nebulizacin.
Se recomienda 0.5 a 1 ml de salbutamol diluido
en 3 ml de suero fi si ol gi co cada 20 mi nutos,
repetidas por tres veces.
Corticoides (ver Tabla 3):
Las alternativas son hidrocortisona 300 400 mg I.
V o prednisona 0.5 1 mg/Kg./dosis va oral.
Adrenalina subcutnea o I.V 0.1 a 1 mg/Kg. /min.,
en casos que no respondan a tratamiento o ante
colapso cardiovascular.
Intubacin endotraqueal si hay riesgo vital o el paro
respiratorio es inminente.
Nuevas Terapias.
Sulfato de Magnesio: slo se debe usar en al etapa
obstructiva aguda severa, en dosis 2-3 gr. I.V lento en
10-20 min. Este produce activacin de la adenilciclasa
por medio de reemplazo del in calcio.
Furosemida Inhalatoria: Slo se debe usar en etapa
obstructiva aguda severa, en dosis de 20-40 mg en
nebulizacin durante 10 min. Con oxgeno a 8 LPM. Esta
Leve Moderada Grave Paro Resp. Inminente
No habla
Esfuerzo insp. dbil
Trax silencioso
Bradicardia
Respiracin
paradojal
Sopor, confusin
Acostado
Lenguaje
Disnea
Frec. Respiratoria
Sibilancias
Frec. Cardaca
Musculatura accesoria
Conciencia
Actitud Corporal
Frases completas
Al caminar
Hasta 20 rpm.
Moderadas
< 100 lpm.
No
Normal
Puede caminar
Frases
Al hablar
20-29 rpm.
Intensas
100-120 lpm.
Frecuente
Normal agitado
Prefiere estar
sentado
Palabras
En reposo
> 30 rpm.
Intensas o
de dificil
auscultacin
> 120 lpm.
Habitual
Anormal
muy agitado
Sentado
hacia adelante
Tabla 3: Evaluacin Clnica/Gravedad de la crisis.
182 Emergencias No Traumticas: Emergencias Respiratorias
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
produce un efecto modul ador en l as fi bras no
adrenrgicas y no colinrgicas por inhibicin de canales
de cloro.
Sindrome Bronquial Obstructivo (SBO).
Es el conjunto de manifestaciones clnicas de
obstrucci n aguda y reversi bl e de l a va area
intratorcica, caracterizado por sibilancias, tos, fiebre
moderada, polipnea, taquipnea, uso de musculatura
accesoria. Los menores de tres meses pueden cursar
con episodios de apnea. Generalmente de etiologa vi-
ral, es ms frecuente en los dos primeros aos de vida.
La tabla 5 permite evaluacin rpida del SBO y
determina su terapia:
Puntajes:
* 1 a 5 puntos Obstruccin leve.
* 6 a 8 puntos Obstruccin moderada.
* 9 a 12 puntos Obstruccin grave.
Manejo del SBO.
Con score > 9 puntos usar oxgeno en altas concen-
traciones buscando saturacin > 95%.
Con score > 5 puntos usar B2 agonistas: salbutamol
inhalador presurizado, 2 puff cada 10 minutos hasta
5 veces en la primera hora (con aerocmara).
La nebulizacin no presenta ventajas sobre la inha-
lacin. Cabe considerarla durante el traslado. Salbu-
tamol solucin 0.5%, 0.05 ml/Kg./dosis con tope de
1 ml diludo en suero fisiolgico hasta completar 4
ml. No debe durar ms de 10 minutos, usando oxge-
no a un flujo de 6 a 8 LPM.
Corticoides: hidrocortisona 10 mg/Kg. I.V. o predniso-
na 1-2 mg/Kg. va oral.
Score > 11 tiene indicacin de hospitalizacin inme-
diata; iniciar tratamiento precozmente y en ruta al
servicio de urgencia. Considerar intubacin endotra-
queal frente a riesgo vital o paro respiratorio inmi-
nente.
Neumona.
Inflamacin aguda del parnquima pulmonar de origen
infeccioso; considerar etiologas no infecciosas (inhalacin
de hidrocarburos, aspiracin de contenido gstrico).
El diagnstico se sospecha en un paciente con tos y
expectoracin si se agrega lo menos uno de los siguientes
signos o sntomas: fiebre, dolor torcico, crepitaciones,
signos de condensacin pulmonar, aumento de la
frecuencia respiratoria.
En el lactante predomina el compromiso del estado
general, rechazo alimentario, quejido, polipnea, retraccin
costal, aleteo nasal.
En los pacientes de edad avanzada pueden no tener
fiebre o tos y frecuentemente presentan confusin, prdida
del equilibrio o agravamiento de enfermedades crnicas.
En pacientes adultos la presencia de ciertos antecedentes
de morbilidad asociados ensombrecen el pronstico:
1. AVE (secuela neurolgica).
2. Insuficiencia renal crnica.
3. Desnutricin clnicamente evidente.
4. Enfermedad heptica crnica.
5. Insuficiencia cardiaca congestiva.
6. Limitacin crnica del flujo areo.
7. Diabetes mellitus.
8. Neoplasia activa.
Tratamiento.
Oxgeno a alta concentracin, buscando saturacio-
nes > 95% en paciente peditrico y > 90% en el adulto.
Va venosa permeable.
Intubacin endotraqueal ante riesgo vital o paro respi-
ratorio inminente.
Criterios de hospitalizacin y traslado inmediato:
a. Todo menor de tres meses.
b. Compromiso de conciencia.
c. En adulto, presin sistlica < 90 mmHg.
Frecuencia Respiratoria Sibilancias Cianosis Retaccin
0
1
2
3
< 6 meses
<40
41-55
56-70
>70
> 6 meses
<30
31-45
46-60
>60
No
Perioral llanto
Perioral reposo
General reposo
No
+
++
+++
Tabla 5: Evaluacin clnica del SBO.
No**
insp. o esp. con fonendo
insp. o esp. con fonendo
Audibles sin fonendo
***si no hay sibilancias audibles, por insuficiente entrada de aire debido a obstruccin severa, se asigna puntaje 3
Compuesto Potencia Vida Media* Latencia
Hidrocortisona
Prednisona
Metilprednisona
Betametasona
Dexametasona
1
4
5
25
30
B
I
I
P
P
90 min.
200 min.
200 min.
300 min.
300 min.
Tabla 4: * B: breve 8-12 Hrs. I: intermedio 12-36 Hrs. P: prolongada 36-76 Hrs.
183 Emergencias No Traumticas: Emergencias Respiratorias
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
d. Mayor de 60 aos. En hombres es ms relevante
que en mujeres.
e. Presencia de comorbilidad descrita (adulto).
f. Pacientes que no tengan una red de apoyo social
que permita su control y tratamiento adecuado.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC).
Limitacin crnica del flujo areo, usualmente
progresivo, de carcter irreversible. El trmino EPOC
incluye el enfisema pulmonar, la bronquitis crnica y la
enfermedad de las pequeas vas areas. Su significado
hace referencia a una limitacin al flujo areo secundario
a una inflamacin de las vas areas debido a partculas
nocivas y gases (hbito tabaquito).
El EPOC cursa con cuatro si gnos y sntomas
fundamentales: tos, expectoracin, disnea y ruidos
sibilantes que pueden acompaarse de esputos
hemoptoicos o de dolor torcico.
Otras causas de LCFA son el asma en fase irrevers-
ible, secuelas de TBC, bronquiectasias, fibrosis qustica,
neumoconiosis y bronquitis obliterante.
Se define EXACERBACIN como un aumento de la
disnea, tos o la expectoracin que no responde al
tratamiento habitual. Las causas ms importantes son:
a. Infecciones respiratorias agudas.
b. Tratamiento inadecuado o mal cumplido.
c. Exposicin a contaminantes.
d. Insuficiencia cardaca izquierda.
e. Tromboembolismo pulmonar.
f. Neumotrax.
Tratamiento de las exacerbaciones.
Oxgeno: procurando una saturacin > 90%.
B2 agonista, salbutamol ( bromuro de ipatropio?) pre-
surizado con aerocmara 6 puff cada 20minutos du-
rante la primera hora. Si no se dispone de salbutamol
presurizado, usar nebulizacin de salbutamol 0.5 a
1 ml en 3 ml de suero fisiolgico.
Corticoides: hidrocortisona 200 400 mg I.V. O pred-
nisona 0.5 mg/ Kg. oral.
Intubacin endotraqueal ante riesgo vital o paro res-
piratorio inminente.
Son criterios de hospitalizacin y traslado inmediato:
a. Signos de descompensacin grave: cianosis, disnea
que dificulte el sueo o la alimentacin, hipotensin
arterial, evidencias de fatiga de la musculatura res-
piratoria.
b. Comorbilidad.
c. Tres o ms tratamientos de urgencia en 48 Hrs.
d. Condiciones sociales inadecuadas para tratamiento
domiciliario.
:: Apuntes
Fueron evaluados los siguientes parmetros vitales: a la auscultacin MP disminuido con sibilancias
espiratorias bilaterales, crepitaciones ambas bases pulmonares. Saturaciones de 73% a oxgeno
ambiental y 94% con mascarilla con reservorio de no reinhalacin.
La hemodinamia es: FC= 141 lpm, PA= 162/ 59. Al monitoreo hay una AC x FA. La glicemia= 256 mg/
dl. Temperatura axilar= 37.7C. Glasgow estado confusional reactiva al estmulo Verbal: V.
Primero permeabilizamos su va area sacndole su prtesis dental y aspirando las secreciones de la
orofaringe y boca. Luego, en posicin semisentada administramos O2 100%, con mascarilla de no
reinhalacin. Obtuvimos un acceso vascular. Su condicin nos llev a pensar en un cuadro Obstructivo
severo por una descompensacin de su EPOC, quizs por un cuadro infeccioso. De todos modos aqu
lo ms importante era estabilizar su cuadro clnico.
Informamos de la situacin al CR y comenzamos con una nebulizacin de Salbutamol en el mvil, para
no retrasar el traslado. Al determinar que su condicin empezaba a mejorar emprendimos el traslado,
a la vez que administrbamos una dosis de Hidrocortisona ev. Nos mantuvimos tambin controlando el
nivel de estrs de la paciente de modo de mantener su trabajo ventilatorio controlado y as evitar el
sobre consumo de oxgeno. Adems manejamos su estado febril con medidas fsicas. Al llegar al SU
su condicin clnica haba mejorado ostensiblemente. Casi sin disnea su FR era de 21 rpm, su FC = 98
lpm, SatO2= 96%, MP presente con sibilancias espiratorias difusas y estertores escasos.
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin
184 Emergencias No Traumticas: Emergencias Respiratorias
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Preguntas.
1. En una LAO Grado IV usted debe:
a) administrar O2 a FiO2 del 50%
b) considerar el uso de B2 inhalados
c) administrar una dosis subcutnea de adrenalina
d) no retrasar la intubacin orotraqueal
e) no perder tiempo y trasladar rpidamente
2. Ante una crisis asmtica severa, administre O2 a Fi
O2 de:
a) 35%
b) 50%
c) 80%
d) 100%
e) 21%
3. En el terreno prehospitalario las neumonas deben:
a) ser diagnosticadas de acuerdo a su etiologa
b) ser clasificadas en bacterianas o virales
c) manejarse rpidamente con antibiticoterapia agre-
siva
d) ser trasladadas precozmente para su tratamiento
intrahospitalario
e) ser manejadas de acuerdo a su severidad clnica
1. Divisin Programas de Salud. Dpto. de las personas. Programa
infantil IRA. Normas de Tratamiento de Infecciones Respiratorias
Agudas en el Nio. Ministerio de Salud.2000.
2. Normas Tcnicas Programa de Control de las Enfermedades Res-
piratorias del Adulto en Chile. Ministerio de Salud. 2000.
3. Prendergast M., Jones J.S., Hartman D.1994. Racemic epinephri-
ne in the treatment of laryngotracheitis:can we identify children
for outpatient therapy?. Am. J. Emerg. Med. Nov.12(6): 613-616.
4. Los b-agonistas inhalatorioa son prioritarios, los agentes antico-
linrgicos y esteroides pueden tener algn rol.2002. Rev. Mal.
Respir. Oct.; 19(5 pt1):658-665.
5. Delbridge T., Domeier R., Key CB. 2003. El resultado del uso de
inhalador es similar al uso de nebulizador en prehospitalario. Jan.-
Mar.;7(1):42-47.
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
6. Neto GM., Kemeab O., Klassen TP.,Osmond MH. 2002. El oxgeno
humedificado no es efectivo para mejorar los sntomas en nios
con LAO moderadas en el Servicio de Urgencia. Sept.;9(9):973-979.
7. Cochrane Database Syst. Rev. 2000. Dexametasona y budesoni-
da alivio precoz de los sntomas de laringitis.2000;(2):CD001755.
8. Luria JW., Gonzalez del Rey JA.,Digiulio GA, et al. 2001. Dexame-
tasona y LAO. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. Dec.;155(12): 1340-1345.
9. Donaldson D., Poleski D., Kniple C., et al. 2003. Tratamiento oral
v/s intramuscular en LAO. Acad. Emerg. Med. Jan.;10(1):10-21.
10. Kassen TP., Craig WR., Mcher D, et. Al. 1998. Dexametasona
oral para LAO.JAMA. May.27;279(20):1629-1632.
11. Julie C., Brown. 2002. Epinefrina clohidrato en LAO. British Medi-
cal Bolletin. 61:189-202.
185 Emergencias No Traumticas: Electrocardiografa Prehospitalaria
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Electrocardiografa Electrocardiografa Electrocardiografa Electrocardiografa Electrocardiografa Prehospitalaria
Roberto Araneda Ortega.
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:
Conocer los conceptos bsicos de electrocardiografa prehospitalaria.
Analizar las diferencias entre el monitoreo electrocardiogrfico de 3
derivadas y la electrocardiografa de 12 derivadas y su valor en el
prehospitalario.
Conocer la tcnica de toma de electrocardiograma de 12 derivadas.
Realizar un anlisis bsico de un electrocardiograma de 12 derivadas
desde el punto de vista prehospitalario.
Correlacionar la anatoma coronaria con las derivadas examinadas en
un electrocardiograma de 12 derivadas.
Para mejorar la comprensin del
capitulo, se recomienda revisar
conceptos tales como
Electrofisiologa cardiaca.
Anatoma coronaria bsica.
Capitulo de sndrome
coronario agudo
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
03:00 AM, nos llaman por un paciente masculino de 48 aos hipertenso, con dolor
precordial intenso sbito asociado a sudoracin; a la llegada paciente consciente,
angustiado, diaforesis moderada, refiere aun con dolor 4/10 pese a 2 TNT s/l que se
administro antes de nuestra llegada. Su frecuencia respiratoria es de 24 por minuto,
examen pulmonar sin ruidos agregados, con una presin arterial de 180/100 y una
frecuencia cardiaca de 110 por minuto regular. Estamos a 15 minutos del servicio
de urgencia ms cercano.Que es lo prximo que realizara Ud. Con este paciente?
Introduccin.
Si consideramos los principales objetivos en el manejo
del sndrome coronario agudo (SCA), que son el de
reducir la necrosis miocrdica en el paciente con infarto
en evol uci n, o el de preveni r l as muertes por
complicaciones inherentes al SCA, se hace fundamental
el uso y manejo bsico de la electrocardiografa
prehospitalaria, la cual esta claramente demostrada como
intervencin clase 1 en los sistemas prehospitalarios
avanzados. La practica frecuente desarrolla una mejora
en la evaluacin del paciente y adems acelera la
atencin en pacientes con IAM, favoreciendo el tiempo
de respuesta en el tratamiento de reperfusin. Adems
no esta demostrado que su practica demore la atencin
final del paciente en el S.U. por lo tanto el realizar un
ECG de 12 derivaciones es practico, seguro y factible.
Conceptos bsicos electrofisiolgicos.
La electrocardiografa es un registro grfico de las
fuerzas elctricas del corazn que generan su capacidad
de bomba. Las clulas miocrdicas por una parte son
capaces de actuar como sincisio generando el estimulo
elctrico, y por otra, transmitirlo, formando en su conjunto
el sistema exitoconductor.
El sistema exitoconductor anatomofisiologicamente,
esta formado por:
Ndulo sinusal, lugar en donde se genera el estimulo
en condiciones normales. Anatmicamente esta ubi-
cado en la aurcula derecha, bajo la vena cava superior.
Ndulo aurculo ventricular, unido al nodo AV por fi-
bras delgadas situadas en las aurculas. Anatmica-
mente esta ubicado subendocardicamente en el sep-
tum auricular, delante del seno coronario. De ah se
continua con una estructura delgada llamada
Haz de hiz, que atraviesa el anillo auriculoventricu-
lar bajando por el septum membranoso. El haz en
su porcin distal se divide en dos ramas: una derecha
e izquierda que descienden y se subdividen forman-
do la
Red de Purkinje, ubicada fundamentalmente a nivel
ventricular (Fig. 1).
La activacin celular y la formacin del impulso, generan
una serie de estmulos que pueden ser captadas gracias
a un monitor, generando ondas, complejos y segmentos
que se han designado arbitrariamente como onda P,
complejo QRS, la onda T. Los segmentos fundamentales
para nuestra evaluacin son el segmento PR, el segmento
QT y el segmento ST Entre otros.
186 Emergencias No Traumticas: Electrocardiografa Prehospitalaria
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
La onda p representa la desporalizacin de la aurcula,
la desporalizacin de los ventrculos genera el complejo
QRS y la reporalizacin ventricular es representada por
la onda t.
El segmento PR por lo tanto se extiende desde el inicio
de la desporalizacin auricular hasta la desporalizacin
ventricular. Su duracin es de 0.12 a 0.20 segundos en
condiciones normales.
El complejo QRS, en condiciones normales dura entre
0.10 a 0.12 segundos; una duracin mayor indicara que
el impulso se genero en el ventrculo o en el tejido su-
praventricular inmediato o que hay una falla en el sistema
conductor ventricular.
El intervalo QT representa el tiempo entre el comienzo
de la despolarizacin ventricular y el final de la
repolarizacin. Un intervalo QT anormalmente largo, que
supere el 10% de su duracion media a cualquier
frecuencia cardiaca, indica un enlentecimiento de la
reporalizacin ventricular. La duracion del intervalo
depende de la frecuencia cardiaca, por lo que para
calcular su duracion se debe corregir segn la
frecuencia cardiaca dividiendo el valor del QT por la raiz
cuadrada del intervalo RR en segundos. Por lo general
un intervalo inferior a la mitad del intervalo RR es normal
y si es mayor se considera anomalo. Con independencia
de su frecuencia cardiaca, un intervalo QT superior a 0,45
segundos se considera patologico (Fig. 2).
El segmento ST por su parte, es fundamental para el
proceso electromecnico del corazn. Durante la
reporalizacin o relajacin ventricular se generan
corrientes inicas que producen un periodo vulnerable o
de cierta inestabilidad elctrica. A este periodo se le
conoce como peri odo refractari o, el cual ti ene
repercusiones fisiopatolgicas, que sern analizadas en
el capitulo de arritmias.
Una vez revisados estos conceptos, estamos en
condiciones de introducirnos en la electrocardiografa,
pero para ello primero debemos conocer el aparato y la
tcnica de registro del ECG.
Para captar la actividad elctrica del corazn tenemos
2 alternativas: el ECG de 3 derivadas o monitoro y el
ECG de 12 derivadas.
El monitoro es un registro valioso en el prehospitalario,
ya que no slo nos permite vigilar la actividad cardiaca
del paciente, sino que adems el de registrar y
diagnosticar alteraciones del ritmo, que podemos
di ferenci ar ampl i amente como ri tmos l entos o
bradiarritmias y ritmos rpidos o taquiarritmias.
En general los monitores registran en forma estndar
el tiempo, en la velocidad de 25 mm/seg. Sin embargo
no es posible analizar el voltaje, ya que se aumenta en
relacin asimtrica de 0.5x, 1.0x, 2.0x y 3.0x, por lo tanto
no se puede medir el segmento ST, ni diagnosticar
supradesnivel o infradesnivel con exactitud.
Las derivadas que se evalan son las estndar o del
plano frontal: d1-d2-d3 que se detallaran mas adelante.
El enfrentamiento electrocardiogfico al analizar un
trazado de 3 derivadas se puede basar en 3 preguntas:
El QRS es normal? : Con esto descartamos rpida-
mente aquellos ritmos de colapso; complejo ancho
o angosto.
Existe onda P? : As podemos determinar el ritmo
del paciente.
Cul es la relacin de la onda p con el QRS? : Eva-
luamos y descartamos trastornos de la conduccin
como bloqueos AV.
Cuando el paciente esta estable se puede modificar el
orden de prioridad de las preguntas.
Existe onda p?
El QRS es normal?
Cul es la relacin de la onda P con el QRS?
electrocardiografa de 12 derivadas.
En la electrocardiografa de 12 derivadas debemos
comenzar con algunos conceptos:
Sabemos que la actividad cardiaca es factible de registrarse
como la diferencias de potenciales entre electrodos situados
en diferentes puntos de la superficie corporal. Esta activacin
se representa por vectores que se orientan desde la zona
desporalizada a la zona inactiva, registrando una defleccin
en el papel positiva cuando la activacin se acerca al electrodo
explorador y negativa cuando se aleja.
Figura 1.
Figura 2.
187 Emergencias No Traumticas: Electrocardiografa Prehospitalaria
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
El registro de 12 derivadas se obtiene mediante 4
electrodos colocados en extremidades y uno que explora
distintos puntos precordiales.
Estas derivadas son:
Derivadas frontales o estndar: en las que los
electrodos exploran diferencias de potencial entre:
El brazo derecho y el izquierdo: d1
El brazo derecho y la pierna izquierda: d2
La pierna izquierda y el brazo izquierdo: d3
Derivadas unipolares frontales aumentadas: en la cual
el electrodo explorador se ubica:
Brazo derecho: AVR
Brazo izquierdo. AVL
Pierna izquierda: AVF
Las 6 derivadas anteriores se relacionan gracias a la
teora de Einthoven (Fig. 3, Fig. 4)
Las 6 derivadas precordiales unipolares: en las que el
electrodo explorador se ubica en el trax.
Registro del ECG.
El papel: tira cuadriculada milimetrada de 1x 1 mm, que
cada 5 mm las lneas se hacen mas gruesas formando
cuadrados grandes. El equipo debe tener un voltaje y
una velocidad estndar para el papel; estas pueden tener
distintos valores que se utilizan para fines especficos.
En general utilizaremos un voltaje de 1mv = 10mm. Y
una velocidad de 25 mm/seg. Con lo cual cada cuadrado
pequeo equivale a 0.04 seg. y mide 0.1mv o 1 mm.
Una vez que revisamos nuestro equipo, estamos en
condiciones de ubicar los electrodos. Cada electrodo de
extremidades tiene una nomenclatura clara y especifica:
R (right): brazo derecho
L (left): brazo izquierdo
F (foot): pierna izquierda
N (neutro): pierna derecha
No trate de memorizar los colores, simplemente lea la
letra del electrodo. Los equipos que utilizan pinza, se les
debe colocar gel y esparcirlo en la placa que se ubica en
la cara interna de ella; ubique las pinzas a la misma altura
entre las extremidades, privilegiando que la placa metalica
abarque la mayor cantidad de tejido muscular.
Retire del paciente objetos metlicas que pueden
generar artefacto y dificultar la lectura posterior del
trazado.
Ubicacin de electrodos en el trax.
La ubicacin de los electrodos torcicos es simple pero
muy importante, una correcta ubicacin mejorara
claramente la visin de las paredes del corazn.
La ubicacin anatmica es:
V1: cuarto espacio intercostal derecho al lado del
esternn.
V2: cuarto espacio intercostal izquierdo al lado del
esternn.
V3: a mitad de distancia entre V2 y V4.
V4: quinto espacio intercostal izquierdo y lnea me-
dioclavicular
V5: quinto espacio intercostal izquierdo y lnea axilar
anterior.
V6: quinto espacio intercostal izquierdo y lnea axilar
media.
En otras ocasiones, cuando necesitemos evaluar los
vectores ventriculares derechos, es necesario registrar
derivadas derechas y especficamente las de mayor valor
en prehospitalario sonV3 yV4 derechas, conocidas como
V3r y V4r. Para ello podemos mantener la ubicacin de
V1 yV2 y ubicar las restantes en el trax derecho como
lo hicimos en el lado izquierdo:
V3r: entreV2 yV4r
V4r: quinto espacio intercostal derecho y lnea medio
clavicular.
Una forma practica para comenzar a ubicar los
electrodos es de ubicar el ngulo de Louis o la montura
del esternn que precisamente se ubica siempre en el
segundo espacio intercostal, esta forma de ubicacin es
bastante cmoda cuando se enfrenta con un paciente
obeso. De ah se cuenta el tercer espacio y luego el cuarto
Figura 3.
Figura 4.
188 Emergencias No Traumticas: Electrocardiografa Prehospitalaria
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
y listo! Ya tenemos la ubicacin exacta.
Ojo! No cuente bajo la clavcula como el primer espacio
intercostal, sino que se perdera parte del ventrculo al
analizar el trazado (Fig. 5).
Anlisis del electrocardiograma.
El ECG de 12 derivaciones es el nico elemento eficaz
en la sospecha de SCA junto con la clnica del paciente.
Considerando esto, tenemos que ser capaces de
pesquisar las alteraciones bsicas en el trazado. Hay
varias maneras de interpretar un trazado, y este capitulo
no pretende ser un tratado de electrocardiografa. Sin
embargo el enfrentamiento prehospitalario a un trazado
electrocardiogrfico debe como mnimo evaluar tres
puntos fundamentales que son:
Reconocer el ritmo y frecuencia cardiaca
Medicin del segmento PR y complejo QRS
Anlisis del segmento ST
Reconocer ritmo y frecuencia: ritmo sinusal?, Acxfa?
Por ejemplo.
Para medir la frecuencia hay varios metodos, uno de
ellos consiste en ubicar una onda r sobre una linea gruesa
de referencia, luego marque la siguiente linea gruesa que
corresponde 300, la siguiente es 150, 100, 75, 60 y 50
susecivamente. Finalmente ubique otro complejo R y vea
en que linea gruesa se ubico. Por ejemplo si la siguiente
esta sobre la marca de 100, tenemos que la frecuencia
cardiaca es de 100 por minuto.
Otra forma es dividir 1500 por el numero de cuadros
pequeos entre R y R.
Ejemplo 1500/20 = 75
Medi ci on del segmento PR y compl ej o QRS:
descartamos las alteraciones mas significativas de la
conduccion av o ventricular; importante si estamos en
presenci a de un bl oqueo de rama i zqui erdo no
diagnosticado previamente.
Analisis del segmento ST.
Que buscar.
Lo que buscamos es un supradesnivel mayor a 1
mm, y ademas que este en 2 o mas derivaciones
contiguas.
Donde buscar.
Se debe ubicar el punto j, que corresponde al final de
la onda s, justamente cuando esta se hace isoelectrica.
Al ubicar el punto j mas 0.04 seg. ( o un cuadrado
pequeo) es el sitio exacto en donde debemos medir la
altura en relacion a la linea de base isoelectrica (Fig. 6).
Estratificacion del riesgo con el ECG.
Una vez evaluado el ECG, la american heart associa-
tion propone una etipificacion de los pacientes en 3 grupos
segn el dolor toracico y el resultado electrocardiografico:
Pacientes que presentan elevacion del segmento ST:
supradesnivel.
Pacientes que presentan depresion del segmento
ST mayor o igual a 1 mm (donde tenemos iam no q,
angina inestable)
Pacientes que presentan alteraciones difusas del
segmento ST y la onda T
.
Esta clasificacion es fundamental en la toma de
decisiones de reperfusion principalmente en el Ambito
hospitalario, sin embargo para nosotros su mayor valor
esta en la decisin de traslado a un centro que sea capaz
de observar y/o manejar en el tiempo la evaluacion del
dolor toracico, considerando ademas los factores de
riesgo cardiovascular inherentes en cada caso. Las
normas ministeriales que dictamina el plan auge, junto
con la evaluacion clinica y el ECG, categoriza a los
pacientes en 3 grandes grupos:
Pacientes con SCA (con o sin elevacin del ST)
Pacientes con dolor toracico de causa no cardiaca.
Pacientes con dolor toracico de etiologia incierta.
El analisis del flujograma ministerial, nos muestra que
aquellos pacientes que presentan un ECG patologico (con
supradesnivel o infradesnivel) deben ser pesquizados lo
Figura 5.
Figura 6.
189 Emergencias No Traumticas: Electrocardiografa Prehospitalaria
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
mas oportunamente posible, recordando que el tiempo
es msculo cardiaco.
Definiciones y cambios electrocardiograficos:
isquemia, lesion e infarto.
El enfrentamiento actual del SCA, esta intimamente
ligado a la patogenesis y a su presentacion clinica y
electrocardiografica. Los terminos isquemia, lesion e
infarto es util recordarlos como una secuencia de eventos
en la patogenesis, y que ademas electrocardio-
graficamente podemos caracterizar como:
Isquemia: es definida como desequilibrio entre el
aporte y el consumo de oxigeno en una region del
corazn. Al ECG se caracteriza como depresion del
segmento ST y cambios en la onda T. La depresion
del segmento ST es significativa cuando supera 1 mm
por debajo de la linea isoelectrica. El segmento ST
puede estar deprimido por sobrecarga del vi, (en pa-
cientes hipertensos de dificil manejo), hipertrofia ven-
tricular izq. Y otros trastornos clinicos.
En la isquemia, los cambios de la onda T son menos
especificos y estos pueden ser inversion de la onda
o tambien ondas T altas, picudas y simetricas.
Lesion o injuria: ya hay noxa del tejido miocardico
por isquemia mantenida en el tiempo. Al ECG la le-
sion se representa por el supradesnivel mayor a 1 mm.
Infarto: la progresion de la lesion con muerte celular
se denomina infarto. Al ECG podemos encontrar apa-
ricion de ondas q patologicas, es decir mayores de
1 mm de ancho, y de una altura mayor del 25% de la
onda r en esa derivacion. Si a esta onda le agrega-
mos supradesnivel del segmento ST y/o T invertidas,
estamos en presencia de un iam agudo. Una onda q
patologica sin alteracion del segmento ST, se correla-
ciona con un iam de tiempo indeterminado.
SCA y su correlacin anatmica con el
electrocardiograma.
Si un paso fundamental en el sca es su diagnostico
precoz, su estabilizacion y traslado a un centro resolutivo,
tambien lo es el mantener un alto indice de sospecha de
las complicaciones fatales potenciales que pueden
presentar los pacientes durante su estabilizacion y
traslado. Estas complicaciones tienen directa relacion con
la localizacion de la injuria miocardica y la arteria coronaria
lesionada, lo que finalmente incide en su manejo
especifico.
La interpretacion del ECG sin duda tiene distintos
enfrentamientos y que varian con la familiaridad que tenga
el operador con la electrocardiografia. Un enfoque
practico y esquematico es el de la evaluacion del trazado
segn las paredes visualizadas; teniendo que:
V1-V2: pared septal del ventriculo izquierdo.
V3-V4: pared anterior del ventriculo izquierdo.
V5-V6-D1-avl: pared lateral del ventriculo izquierdo.
D2-D3-AVF: pared inferior del ventriculo izquierdo y
del ventriculo derecho.
V4R-D2-D3-AVF: ventriculo derecho y pared inferior
del ventriculo izquierdo y derecho.
Ninguna derivacion evalua la pared posterior del ven-
triculo izquierdo, sin embargo se consideran cambios
reciprocos en V1 a V4( onda r alta, infradesnivel mayor
a 2 mm), a esto se le denomina imagen en espejo.
Resumen.
El valor de la electrocardiografia prehospitalaria cada
dia se hace mas latente, por lo que su inclusion como
arma diagnostica rapida, de bajo costo y de facil toma,
mejora la calidad de atencion brindada al paciente en el
medi o prehospi tal ari o. La tecni ca de toma del
electrocardiografia va mejorando mientras mas se realice,
por lo tanto no se desilucione si en sus primeros intentos
demora mas alla de lo debido. Sigue adelante!!!
Figura 7: Infarto pared interior.
Figura 8: Infarto pared anterior.
190 Emergencias No Traumticas: Electrocardiografa Prehospitalaria
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Derivadas Area de Lesin Arteria Comprometida Complicaciones Potenciales
V1-V2
V3-V4
D1-AVL-V5-V6
D2-D3-AVF
V4r-D2-D3-AVF(V1-V2)
Ninguna, analizar
derivadas opuestas:
V1-V2-V3 y ademas V4R
Septum
Pared anterior vi
Pared lateral vi
Pared inferior vi
Pared inferior vd
Pared ventricular
derecha
Pared posterior
-coronaria izquierda
-descendente anterior izquierda
-coronaria izquierda
-descendente anterior izquierda
-coronaria izquierda
-circunfleja
-circunfleja
-coronaria derecha
-descendente posterior
izquierda
-coronaria derecha
-descendente posterior
-circunfleja
-circunfleja
-bloqueo av
-bloqueo rama
-icc
-shock cardiogenico
-bloqueo av
-icc
-icc
-bloqueo rama
-bloqueo av
-shock
-disfuncion nodo sinusal
-bloqueo av
-bloqueo rama
-icc
-hbrd
Tabla 1.
Al tomar el registro de monitoreo se observa una taquicardia sinusal con extrasistoles ventriculares
frecuentes, con un segmento pr y qrs normal. Al electrocardiograma de 12 derivadas se encuentra un
supradesnivel de 3 mm en v1-v2-v3-v4. Se administra mona, con buena tolerancia hemodinamica, los
extrasistoles disminuyen francamente por lo que no requieren de apoyo farmacologico. Se traslada al
servicio donde lo esperan para trombolisis. Ingresa aun con dolor 3/10 e hipertenso moderado
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin
Preguntas.
1. El ectrocardi ografi camente podemos defi ni r
complejos angostos y anchos. Estos ultimos se carac-
terizan por:
a) Ausencia de ondas p
b) Segmento pr mayor a 0.20 seg.
c)Un qrs mayor a 0.12 seg.
d)Qrs mayor a 0.12 seg. Asociado a pr mayor a 0.20
e) Ninguna de las anteriores
2. Ud. Va en apoyo de un sapu que atiende a un
femenino de 67 aos, hipertensa, con disnea marcada y
dolor abdominal de predominio epigastrio, irradiado a
espalda y hombros. El monitoreo ECG es taquicardia
sinusal de 120 por minuto y su ECG de 12 derivadas
tiene un supradesnivel de 3 mm en ii-iii.avf-avl y un
infradesnivel de 2.5 mm en v1-v2. La pared cardica
afectada segn su indice de sospecha es:
a) Pared anterolateral
b) Pared inferior
c)Pared inferior y posterior
d)Pared inferoanteroseptal
e) Ninguna, este cuadro es compatible con un colico
biliar.
3. Electrocardiograficamente podemos definir como nor-
mal sus ondas y segmentos si tenemos:
a) Segmento pr entre 0,12 y 0,20 seg, qrs menor de
0.12 y st isoelectrico.
b) Segmento pr menor de 0.12 seg con qrs menor de
0.12 y st isoelectrico.
c) Segmento pr entre 0.12 y 0.24 seg con qrs entre
0.12 y 0.16 seg con st isoelectrico.
d)Ninguno de las anteriores
:: Apuntes
191 Emergencias No Traumticas: Electrocardiografa Prehospitalaria
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
1. D.b. dubin, u.k. lindner. introduccion a la electrocardiografia,
publicaciones tecnicas mediterraneo, traduccion de la 5 edicion,
1995.
2. C. Castellano, m.a. perez de juan, j.s. espinosa, electrocardiogra-
fia clinica, editorial harcourt, espaa.
3. R. Huszar, arritmias, guia practica para la intrepretacion y trata-
miento, tercera edicion, editorial elsevier sciencie and harcourt,
2002
4. C. Castellano, m.a. perez de juan, fauste attie, urgencias cardio-
vasculares, editorial harcourt, espaa.
5. Alejandro goic, g. Chamorro, h. Reyes, semiologia medica, capi-
tulo 31; pags.547-556; segunda edicion, editorial mediterraneo.
1999.
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
6. American heart association, reanimacion cardiopulmonar avan-
zada manual del curso acls, 1997
7. American heart association, recomendaciones 2000 para reani-
macion cardiopulmonar y atencion cardiovascular de urgencia:
concenso cientifico internacional, manual del curso acls 2000.
8. Atencion prehospitalaria avanzada apha, manual del curso,
samu metropolitano, octubre 2002.
9. Ministerio de salud. Guias clinica infarto agudo del miocardio y
manejo del dolor toracico en unidades de emergencia . 1st Ed.
Santiago: Minsal, 2005
192 Emergencias No Traumticas: Electrocardiografa Prehospitalaria
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
195 Emergencias No Traumticas: Arritmias
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Arritmias Arritmias Arritmias Arritmias Arritmias
Vctor Aguilera Silva y Roberto Poblete Martnez.
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:
Identificar los mecanismos de generacin de las arritmias
Reconocer las complicaciones ms frecuentes de las arritmias
Identificar criterios de estabilidad e inestabilidad.
Identificar los criterios electrocardiogrficos caractersticos de las arritmias
Describir las medidas teraputicas desde el punto de vista de la atencin
prehospitalaria.
Para la mejor comprensin del
siguiente captulo se recomienda la
revisin de los siguientes temas:
Electrocardiografa bsica
Electrofisiologa cardaca
Frmacos Antiarrtmicos
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
Paciente de 32 aos femenino, confusa, inquieta, semisentada, plida, que refiere
dolor torcico EVA 3/10 y palpitaciones, yugulares discretamente ingurgitadas,
ventilando simtrico crepitaciones finas bibasales , signos vitales P/A 100/60, FR
26x, SatO2 98%, FC 192x, a la monitorizacin usted encuentra ritmo muy regular,
complejo angosto, no se observan ondas P claramente. Se encuentra a 15 minutos
del servicio de urgencia.La paciente se encuentra en una condicin hemodinmica
estable o inestable?Cules son las medidas teraputicas a realizar con esta
paciente?
Generalidades.
Desde el punto de vista prehospitalario, nos vemos
enfrentados a una gran cantidad de patologas que
requieren de una rpida intervencin, haciendo uso de
los elementos tcnicos y tericos, sumando a ellos la
experiencia clnica. Las arritmias por lo tanto son un gran
desafo para quienes trabajan en este ambiente, el
correcto diagnstico y la intervencin teraputica nos
permitirn evitar las complicaciones que pueden poner
en riesgo la vida del paciente, en este captulo trataremos
los tipos de arritmias y los lineamientos teraputicos desde
la perspectiva de la atencin prehospitalaria.
Interpretacin bsica de una tira de ECG.
Cuando nos enfrentamos a una tira de monitor
electrocardiogrfico, debemos tener claro qu es lo que
buscamos en ella, para lo cual existen algunas preguntas
bsicas que debemos plantear:
Cmo es la frecuencia?
El ritmo es regular o irregular?
El QRS es de aspecto normal?
Existe onda P visible?
Cul es la relacin entre la onda P y los QRS?
Al responder estas preguntas simples estamos en
condiciones claras de hacer una interpretacin adecuada
de la tira de ECG. Para as dar inicio a nuestra intervencin
teraputica.
Otro factor a considerar al momento de realizar nuestra
intervencin a nivel prehospitalario, es la condicin de
estabilidad de nuestros pacientes, la cual est dada por
la ausencia de signos de hipoperfusin sistmica, tales
como alteracin de conciencia, dolor torcico, mala
perfusin distal, disnea, hipotensin, entre otros; los
cuales cambiarn nuestra lnea de accin. Importante es
destacar que la presencia de uno de estos signos, por s
solo no da inestabilidad en nuestros pacientes, al menos
debe haber la confluencia de dos o ms factores.
Signos y Sntomas de Inestabilidad
Hemodinmicas.
Taquiarritmias.
Las taquiarritmias, se definen como todo ritmo acelerado
por sobre lo esperado para la edad del paciente, en nuestro
caso ser todo ritmo que supere los 120 latidos por minuto,
genere o no signos de inestabilidad.
Signos Hipotensin, Shock, EPA, ICC, IAM
Sntomas Dolor precordial, Disnea, Alteracin
de conciencia
196 Emergencias No Traumticas: Arritmias
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Se clasifican en Supraventriculares y Ventriculares,
entendindose del lugar de donde se originan,
considerndose de mayor potencial letal las segundas, ya
que rpidamente pueden progresar a un ritmo de colapso.
Dentro de las supraventriculares tenemos la Taquicardia
Sinusal, Paroxstica Supraventricular, Fibrilacin Auricular,
Flutter Auricular, Taquicardia Auricular, como las ms
comunes. Las Ventriculares por su parte se encuentran
representadas por la Taquicardia Ventricular y la Torsin
de la Punta.
Mecanismos de generacin de las Taquiarritmias.
Existen tres mecanismos generadores de taquiarritmias
que se describen a continuacin:
Fenmeno de Reentrada: Caracterizado por el blo-
queo del impulso en un segmento del aparato con-
ductor cardaco, manteniendo el resto de la conduc-
cin de manera normal. Este puede ser anterogrado
o retrogrado, que causa la despolarizacin de las
clulas vecinas, adems puede estar dado por la
existencia de vas de conduccin accesorias, este
mecanismo tiene la particularidad de ser de inicio y
trmino brusco
Aumento del automatismo: Existen clulas marcapa-
sos latentes que pueden aumentar la permeabilidad
al sodio extracelular durante la fase 4 del potencial
de accin de las clulas cardacas, generando un
ritmo de disparo mayor que el marcapasos verdade-
ro, las causas que gatillan este mecanismo son au-
mento de las catecolaminas, intoxicaciones, adminis-
tracin de atropina, hipoxia, hipercapnia isquemia e
hipocalemia entre otras.
Actividad desencadenada o foco ectpico: Las clu-
las cardacas, que tienen algn grado de alteracin,
se despolarizan ms de una vez producto de un solo
estmulo, las causas son las mismas que en el meca-
nismo anterior, causante de extrasistolias y taquicar-
dias paroxsticas
Taquicardias Supraventriculares.
Taquicardia Sinusal.
Este tipo corresponde a una respuesta fisiolgica frente
a algunos estmulos como puede ser la fiebre, el dolor, el
sangramiento, la hipoxia o el estrs; se observa como un
ritmo regular con complejos QRS de aspecto normal
precedidos por ondas P. Su tratamiento se encuentra
centrado en l a correcci n del o l os factores
desencadenantes. En algunas ocasiones en las cuales
no se logra disminuir esta frecuencia o bien esta
taquicardia se asocia a un proceso isqumico se
recomienda el uso de Beta Bloqueo, ya que la frecuencia
elevada aumenta la demanda de oxgeno y nutrientes
por parte del tejido miocrdico pudiendo incrementar la
lesin (Fig. 1).
Figura 1: Taquicardia Sinusal.
Figura 2: Taquicardia Auricular.
197 Emergencias No Traumticas: Arritmias
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Taquicardia Auricular.
Esta puede aparecer en pacientes con o sin alteracin
cardaca previa, se asocia a algunas condiciones tales como
alteraciones electrolticas, EPOC, o posterior a un IAM.
Adems puede asociarse algn grado variable de bloqueo
aurculo-ventricular (BAV). Su mecanismo de generacin
es el aumento del automatismo. Clnicamente su grado de
severidad se encuentra relacionado con la frecuencia ven-
tricular. Ya que su inicio puede ser brusco, pero su
terminacin gradual se denomina Taquicardia Supraventricu-
lar No Paroxstica. Las maniobras vagales no son de utilidad
en esta. La frecuencia oscila entre 150 y 240 latidos por minuto
(lpm), el ritmo es regular, las ondas P pueden ser positivas o
negativas, el PR es normal, y los QRS son de aspecto nor-
mal a menos que exista una alteracin de la conduccin in-
traventricular previa. (Fig. 2).
Flutter Auricular.
Se origina por marcapasos ectpicos o circuitos de
reentrada, en el cual las ondas P adquieren el aspecto de
sierra dentada. Dentro de las causas aparecen la
cardiopata reumtica, recambio valvular, cardiopata
coronaria isqumica, miocardiopata dilatada, hipoxia,
pericarditis. Esta taquiarritmia puede llevar a una
disminucin del gasto cardiaca en un 25% debido al
incompleto llenado ventricular. La frecuencia auricular
oscila entre 240 y 360 por minuto, las ondas P son
reemplazadas por ondas F de aspecto de sierra dentada,
en estado compensado la frecuencia ventricular es
generalmente menor dando el aspecto de 2:1, 3:1, 4:1,
etc. El ritmo generalmente es regular, los QRS son de
aspecto normal a menos que exista alguna alteracin de
la conduccin intraventricular previa. Desde el punto de
vista prehospitalario el manejo consiste en el control de la
frecuencia cardaca en pacientes estables, por sobre la
conversin inmediata del ritmo debido a los riesgos de
embolizacin. La cardioversin sincronizada con 50 julios
est indicada en aquellos pacientes en los cuales la
respuesta ventricular nos produce efectos claros de
hipoperfusin e inestabilidad. (Fig. 3).
Fibrilacin Auricular.
Est causada por mltiples focos de reentrada o
marcapasos ectpicos, con respuesta ventricular variable,
se asocia a cardiopatas reumticas, hipertensiva y
coronaria, tirotoxicosis. Es la principal taquiarritmia que
encontramos en nuestra poblacin adulta. Las ondas P
son reemplazadas por ondas f (fibrilacin) con una
frecuencia auricular oscilante entre los 350 y 600 lpm, con
una repuesta ventricular compensada entre 80 y 90 lpm, y
descompensada entre 160 y 180 lpm. El ritmo es irregular
y los QRS son de aspecto normal a menos que exista una
alteracin de la conduccin intraventricular previa. La FA
puede ser intermitente o mantenerse en el tiempo, las
aurculas no alcanzan el llenado ptimo lo que favorece la
aparicin de trombos intracavitarios, de ah la importancia
al igual que el Flutter que en el mbito prehospitalario su
tratamiento es el control de la frecuencia cardaca y
solamente aquellos que presenten riesgo vital inminente la
cardioversin sincronizada con 100 Julios (Fig 4).
Taquicardia Paroxstica Supraventricular.
Esta es causada por mecanismo de reentrada nodo AV
o SA, cuya caracterstica principal es que es de inicio y
trmino bruscos, puede durar segundos o mantenerse
durante minutos, adems pude repetirse en el tiempo,
Figura 3: Flutter Auricular.
Figura 4: Fibrilacin Auricular.
198 Emergencias No Traumticas: Arritmias
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
tiene buena repuesta a maniobras vagales. Sus sntomas
son palpitaciones, dolor torcico, ansiedad. La mantencin
de sta en el tiempo nos puede dar origen a signos de
hipoperfusin e inestabilidad en pacientes jvenes puede
ser bien tolerada. Electrocardiogr-ficamente se observa
una frecuencia de 140 a 220 lpm, con un ritmo regular y
QRS de aspecto normales, a menos que exista una
alteracin de la conduccin intraventricular previa, las ondas
P no son identificables ya que se encuentran enmascaradas
y pueden ser de morfologa variable (Fig 5). Su trata-
miento se basa principalmente en el enlentecimiento de
la conduccin a travs del nodo AV, mediante frmacos
como l a Adenosi na, Verapami l o, Propanol ol o
Amiodarona. En pacientes con antecedentes de Wolff
Parkinson White est contraindicada la utilizacin de
Adenosina y Verapamilo, ya que estos frmacos slo
enlentecen la conduccin a nivel AV y no a nivel del haz
paraespecfico que genera la arritmia. En pacientes
inestables se encuentra indicada la cardioversin
sincrnica con 50 Julios.
Taquicardia ventricular (TV).
Esta definida por la presencia de tres o ms latidos de
origen ventricular consecutivos. No se observan complejos
QRS de apariencia normal y el ritmo suele ser regular,
excepto en taquicardias ventriculares polimorficas. La TV
puede generarse por aumento del automatismo del foco
ectpico ventricular o por mecanismos de reentrada. Solo
el 10% de las TV son de origen idioptico, la gran mayora
esta asociada a cardiopatas estructurales (hipertensiva,
prolapso vlvula mitral), siendo la causa mas comn la
cardiopata isquemica.
Suele ocurrir disociacin auriculoventricular: el ndulo
sinusal despolariza las aurculas normalmente o a un ritmo
menor de la frecuencia ventricular. En las TV rpidas es
difcil reconocer las ondas P.
La caractersticas electrocardiogrficas de la TV son
complejos QRS de 0,12 o mas seg. Y morfologa alterada
con y sin muescas; la frecuencia oscila entre 100 y 220 x`.
Desde el punto de vista clnico, esta arritmia puede ser
Figura 5: Taquicardia Paroxstica SupraVentricular.
Figura 6: Taquicardia Ventricular.
Figura 10: Cardioversin farmacolgica.
199 Emergencias No Traumticas: Arritmias
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
bien tolerada y encontrarse el paciente estable, como
tambin acompaarse de compromiso hemodinamico
severo con riego vital (Fig. 6).
Manejo.
La American Heart Association postula que si el
paciente se encuentra estable esta indicado el uso de
AMIODARONA 150 mg. Ev en 10 minutos (clase IIa),
pudiendo repetirse la dosis segn necesidad, y si hay
conversin se continua con una infusin de 1 mg/min con
un mximo de 2.2 gr. en 24 horas. La alternativa
teraputica puede ser LIDOCAINA bolo de 0.5 a 1 mg/
kg, repitiendo la dosis hasta 3mg/kg. si el cuadro revierte
se mantiene una infusin de 2 a 4 mg/min.
No esta recomendado el uso de ADENOSINA como
medio de diagnostico diferencial entre una TV y una
taquicardia supraventricular con conduccin aberrante,
dado que puede desencadenar colapso cardiovascular y
posterior paro cardiorrespiratorio.
En el paciente inestable, esta indicada la cardioversion
con 100 J iniciales monofasicos y bifsico. Toda taquiarritmia
inestable (complejo angosto o ancho) al cardiovertirla
sincronizada en monitor bifsico, debe iniciarse con 50
Joules, posterior 75, 100, 120, 150 y 200 J.
Torsin de la Punta.
Forma de TV en la que los complejos QRS se observan
en un cambio constante. El nombre deriva del hecho de
que la actividad elctrica parece estar girando sobre su
eje, en forma de hlice, por la actividad de dos focos
ectopicos ventriculares que compiten entre si, actuando
en forma alternada.
En el ECG se observa un ritmo de complejo ancho,
monomorfo o polimorfo (variable), que cambian de
polaridad al rotar el eje del QRS (Fig. 7).
Entre l as causas destacan i ntoxi caci n por
medicamentos, reaccin idiosincrsica a algunos
antiarrtmicos (quinidina, procainamida) u otros agentes
que alargan el intervalo QT, hipokalemia, hipomag-
nesemia y bloqueo AV completo.
La torsin de la punta puede ser no mantenida, con
una duracin menor de 30 segundos o mantenida con
una duracin superior a la anterior. Es frecuente de
observar en relacin a infarto, toxicidad por frmacos
Figura 7: Torsin de la punta.
Figura 8: Complejo ventricular prematuro bifocal.
200 Emergencias No Traumticas: Arritmias
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
(hi pogl i cemi ant es oral es, bet abl oqueadores) y
desordenes met abl i cos como l a aci dosi s. La
torsin de la punta mantenida es una entidad de
i ni ci o br usco y que r equi er e mani obr as de
pr eani maci n i nmedi at a. Son de ut i l i dad el
SULFATO DE MAGNESIO dosis de 1-2 gr con una
velocidad de infusin que va desde los 5 minutos a
1 hora. Esta velocidad estar dada por la condicin
del paciente (menor velocidad a mayor estabilidad
del enfermo).
Figura 9: Bigeminismo.
Complejos Ventriculares Prematuros.
Son la desporalizacion en cualquier momento del
ventrculo, antes del siguiente latido sinusal esperado. Puede
ser consecuencia de un foco automtico o de una reentrada.
Al trazado electrocardiogrfico se visualiza un complejo
QRS de duracin mayor a 0.12 seg. Con diferentes
morfologas; pueden ser monofocales, multifocales (Fig.8)
o multiformes, en pares repetitivos (dupletas) o aislados
y repetitivos originando los llamados bigeminismos (Fig.
9), trigeminismos, etc.
Cardioversin Sincrnica
Explique el procedimiento al paciente de ser posible
Administre Oxgeno en alta concentracin, tenga a mano equipo para manejo avanzado de la va area de
ser necesario
Obtenga acceso vascular, mejore la presin arterial de ser posible
Administre sedacin
Administre analgesia
Sincronice el monitor observe la muesca que aparece sobre cada una de las R del los complejos en la
pantalla
Coloque las paletas al igual que lo hara para desfibrilar (paraesternal derecha bajo la clavcula y lnea media
axilar a la altura del 5 espacio intercostal izquierdo) aplicando previamente gel conductor.
Cargue la energa acorde a la taquiarritmia a convertir
Verifique que no exista nadie en contacto con el paciente
Avise que va a proceder a la descarga
Tabla 1: Cardioaversin Sincrnica.
201 Emergencias No Traumticas: Arritmias
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Manejo.
Si son aislados, observacin y administracin de
oxigeno si la situacin clnica lo requiere.
Si su frecuencia es superior a 12 por minuto o si son
multifocales, y no ceden con la administracin de
oxigeno inicial, esta indicado el uso de AMIODARONA
150 mg. Ev en 10 minutos (clase IIa), pudiendo repetirse
la dosis segn necesidad, y si hay persistencia se con-
tinua con una infusin de 1 mg/min con un mximo de
2.2 gr en 24 horas. La alternativa es LIDOCAINA con un
primer bolo de 1 mg/kg, con un segundo bolo de 0.5
mg/kg y si hay persistencia se continua con una infusin
de 2-4 mg/min. Es importante recordar que en caso de
ICC, shock o hepatopatias, la dosis debe ser la mitad
que la dosis inicial.
Especial precaucin se debe tener en pacientes
consumidores de alcaloides (cocana, pasta base):
cuando presentan taquicardia ventricular o ritmos con
extrasstoles ventriculares, estando contraindicado el uso
de Lidocana, pues se produce sinergia con el alcaloide
y pude desencadenar convulsiones.
Bradiarritmias.
Se define como todo ritmo cardiaco que nos de como
resultado una frecuencia menor a 60 latidos por minuto,
esta es tambin conocida como bradicardia absoluta. Existe
otro tipo conocida como bradicardia relativa que se
encuentra presente en aquellos pacientes en los cuales
esperamos una frecuencia mayor a la que poseen, por
ejemplo un paciente febril que tenga una frecuencia car-
diaca de 80 por minuto.
Bradicardia Sinusal.
Representada por una frecuenci a menor a 60
latidos por minuto, donde los complejos QRS son de
aspecto normal, precedidos todos por onda P. La
importancia de esta se determina por la presencia
de sntomas de hipo- perfusin sistmica, el intervalo
PR se encuentra dentro de lmites normales. Dentro
de las causas ms comunes estn el aumento del
tono vagal , tratami ento con beta bl oqueadores,
simptico lticos, IAM de pared inferior. El tratamiento
est determinado por su sintomatologa asociada,
si endo el frmaco de pri mera l nea l a Atropi na.
Excepci onal ment e se puede l l egar a empl ear
marcapasos (Fig. 11).
Bloqueo AV de Primer Grado.
El impulso elctrico se genera en forma normal en el
nodo sinusal, pero se encuentra enlentecido su paso a
travs del nodo auriculoventricular (AV) o en las fibras
de His-Purkinje. Suele considerarse una arritmia sin
significado clnico de importancia. Electrocardiogr-
ficamente observamos un intervalo PR mayor a 0.2
segundos, constante, seguidos por QRS generalmente
de aspecto normal a menos que exista alteracin de
conduccin intraventricular previa. Dentro de las causas
ms comunes se encuentra el uso de Digoxina,
Propanolol, Verapamilo. Hipotermia, Hipotiroidismo. La
sintomatologa, que puede provocar se encuentra
asociada a la disminucin del gasto cardaco (hipotensin,
sncope). Para el tratamiento farmacolgico se encuentra
indicada la administracin de atropina (Fig. 12).
Bloqueo AV de Segundo Grado tipo I.
En el Mobitz I los tejidos enfermos del nodo AV conducen
en forma retardada los impulsos a los ventrculos. Como
consecuencia de lo anterior los impulsos sucesivos llegan
cada vez ms rpido al perodo refractario. Despus de
varios de estos impulsos existe uno que no se conduce.
Posteriormente a esto el ciclo vuelve a repetirse.
Electrocardiogrficamente observamos un intervalo PR que
se alarga paulatinamente hasta llegar a encontrar una onda
P no conducida, es decir no se encuentra seguida de un
QRS. La frecuencia cardaca puede ser normal o
encontrarse disminuida. Las causas son similares a las que
originan el de primer grado y el tratamiento se encuentra
igualmente determinado por su sintomatologa (Fig. 13A).
Bloqueo AV Segundo Grado Tipo II.
El Mobitz II es producido por un trastorno en la
conduccin del His Purkinje, lo que origina una conduccin
enlentecida o bloqueo de esta. En el ECG se observan R-
R regulares y PR iguales, normales o alargados, hasta
que una onda P no se conduce. Cuando el bloqueo
permanece constante observamos relaciones de 3:1, 4:1,
etc. La frecuencia cardaca puede ser normal o enlentecida
determinada con el grado de bloqueo. Los complejos QRS
pueden tener aspecto normal si el bloqueo est originado
en el haz de His, o ensanchados si es originado bajo el
haz de His. Esta caracterstica es fundamental para
determinar la lnea de tratamiento a emplear (Ver algoritmo
tratamiento de las bradicardias). (Fig. 13B).
Figura 11: Bradicardia Sinusal.
202 Emergencias No Traumticas: Arritmias
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
QRS Angosto Estable
Oxgeno
Va venosa
ECG
Monitorizacin
Considerar Atropina
Marcapasos
Dopamina / Adrenalina
Tabla 1: Tabla 1: Tabla 1: Tabla 1: Tabla 1: Modificacin algoritmo Taquicardias y Bradicardias Modificacin algoritmo Taquicardias y Bradicardias Modificacin algoritmo Taquicardias y Bradicardias Modificacin algoritmo Taquicardias y Bradicardias Modificacin algoritmo Taquicardias y Bradicardias
FA / Flutter
BORDELINE ESTABLE INESTABLE
Oxgeno
Va venosa
Verapamilo
Propanolol
Amiodarona
Cedilanid
Traslado
Oxgeno
Sedacin
Cardioversin sincrnica.
Inestable
Marcapasos
BAV 1 grado
Oxgeno
Va venosa
ECG
Monitorizacin
Atropina 0.5-1 mg
Marcapasos
Dopamina 2-20ug
Adrenalina 2-10ug
Oxigeno
Va Venosa
ECG
Monitorizacin
Atropina 0,5-1 mg
Marcapasos
Dopamina 5- 20ug
Adrenalina 2-10ug
Oxgeno
Bolo SF 250 cc x 2 veces.
Si mejora P/A
Verapamilo
Si Mantiene P/A
Cedilanid
Bradicardia
BAV 3 grado BAV 2 grado Tipo I BAV 2 grado Tipo II
QRS Ancho
Oxgeno
Va Venosa
ECG
Monitorizacin
Marcapasos
Dopamina 5-20ug
Adrenalina 2-10ug
203 Emergencias No Traumticas: Arritmias
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Bloqueo AV de Tercer Grado.
El bloqueo completo AV se produce cuando ninguno
de los impulsos originados en el NS alcanza a originar
actividad elctrica en el Ventrculo. Esto nos da como
resultado la aparicin de bradicardia absoluta con un ritmo
ventricular variable, que nos plantea la posibilidad de
asistolia. La frecuencia cardaca oscila entre 25 y 40 latidos
por minuto. La configuracin de los QRS es al igual que
en Mobitz II infra o supra haz de His y determinar las
alternativas de tratamiento. En este bloqueo AV las ondas
P no tienen relacin alguna con los complejos QRS. Las
causas de tipo agudo pueden ser IAM de la pared anterior
o inferior, intoxicacin con beta bloqueadores o
bloqueadores de los canales del calcio (Fig. 14 y Fig. 15).
Consideraciones al uso de antiarritmicos.
Los frmacos antiarrtmicos, al igual que cualquier otro
elemento teraputico tienen sus puntos a favor y en con-
Figura 12: BAV I Gradoo.
Figura 13A: BAV II Grado Tipo I.
Marcapasos Transcutneo Transitorio.
Indicado para bradicardias y BAV con repercuciones hemodinmicas que no responden o se encuentra
contraindicado el uso de drogas
Administre Oxgeno a altas concentraciones
Obtenga acceso vascular
Administre sedacin y analgesia de ser necesarios
Coloque los parches adhesivos en la misma posicin que las palas para desfibrilar o bien anteroposterior.
Programe la frecuencia a utilizar equivalente a la que debe tener el paciente de acuerdo con su edad
Comience desde cero elevando la energa paulatinamente observando la respuesta del paciente
Evale el porcentaje de captura del marcapasos.
Tabla 2: Instalacin de Parches marcapasos.
Figura 13B: BAV II Grado Tipo 2.
204 Emergencias No Traumticas: Arritmias
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
tra. Primero es necesario conocer a cabalidad el
mecanismo de accin de cada uno de ellos, sus
contraindicaciones, interacciones, efectos colaterales,
etc. A continuacin se entregar una descripcin breve
de los frmacos empleados en el tratamiento de las
arritmias.
Antes de administrar cualquier medicamento debemos
considerar los siguientes factores:
Identificar y eliminar los factores desencadenantes
de la arritmia
Establecer el objetivo del tratamiento
Minimizar los riesgos de la administracin del fr-
maco.
Los cocteles provocan dolor de cabeza.
Frmacos Antiarrtmicos.
Adenosina : Su efecto es el de retrasar la conduccin a
travs del nodo AV, interrumpiendo las vas de reentrada de
ste. Est indicada en TPSV estable (en inestable slo si
va venosa es inmediata) y se encuentra descartada como
medio diagnstico para otras taquicardias (absolutamente
contraindicada en taquiarritmias de origen ventricular o con
conduccin aberrante, por la alta probabilidad de originar
ritmo de colapso refractario a tratamiento habitual). La dosis
en adultos es de 6 mg EV en bolo rpido (1 a 3 seg.) seguido
de 20 ml. de solucin fisiolgica ya que es de rpida
degradacin, las dosis siguiente es de 12 mg.
Contraindicaciones son la hipersensibilidad al frmaco,
pacientes transplantados. Es esperable que los pacientes
presenten rubor facial, disnea, dolor torxico, bradicardias,
asistolia transitoria y extrasistolias ventriculares transitorias.
Contraindicado en SWPW.
Amiodarona: Efecto mixto acta tanto en nodo sinusal
como en el AV, aumenta la duracin del potencial de accin
y del periodo refractario de todas las clulas cardacas,
disminuye el automatismo del nodo sinusal. Por las
Figura 15: Bloqueo AV Ancho.
caractersticas anteriores puede ser empleada en
taquicardias supraventriculares como ventriculares,
adems en aquellas taquiarritmias de complejo ancho
de origen no determinado. Dosis en pacientes adultos es
de 150 mg. , en caso de taquicardias estables. Administrar
lento (10 minutos), pudindose repetir en una oportunidad
la dosis. La infusin EV es de 1 mg minuto. Contraindicada
es su administracin en pacientes con hipersensibilidad
al yodo, pacientes inestables, hipotensos, intoxicacin por
tricclicos, y todos aquellos pacientes en los cuales exista
un alargamiento patolgico del QT. Los efectos adversos
pueden ser hipotensin, bradicardia, BAV, alargamiento
del QT entre otros, la hipotensin est directamente
relacionada con la velocidad de administracin del
frmaco en pacientes estables.
Atropina: Desde el punto de vista cardiovascular es un
frmaco que inhibe la accin del sistema nervioso
parasimptico, mediante lo cual aumenta el automatismo
del nodo sinusal. Esto aumenta indirectamente la
conduccin AV, mejorando la frecuencia cardaca. Se
encuentra indicada en bradicardias absoluta o relativas
sintomticas de complejo angosto incluyendo los bloqueos
auriculoventriculares. Para bradicardias en el adulto se
recomienda la administracin de 0.5 a 1 mg ev, pudiendo
repetirse la dosis por una vez. Contraindicada en
taquicardias, precaucin en SCA y coronariopatas ya que
su administracin aumenta el trabajo del msculo cardaco
y por consiguiente los requerimientos de oxgeno, pudiendo
aumentar el tamao de las lesiones existentes.
Cedilanid: Digital que tiene como efecto aumentar la fuerza
de contraccin del msculo cardiaco, disminuye la
frecuencia de conduccin del nodo AV por consiguiente la
respuesta ventricular. Puede administrarse en Fibrilacin
Auricular, Flutter y TPSV, en los cuales los antiarritmicos de
primera linea estan contraindicados. Su efecto es alrededor
de los 30 minutos posteriores a la administracin. La dosis
Figura 14: Bloqueo AV Completo.
205 Emergencias No Traumticas: Arritmias
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
a administrar es de 0.2 a 0.4 mg ev en 1 a 2 minutos.
Contraindicacin absoluta es cardiopata coronaria, ya que
el digital provoca vasoconstriccin coronaria.
Lidocana: Mediante el bloqueo de los canales de sodio
l a l i docai na reduce l a frecuenci a cardaca, el
automatismo, la despolarizacin y la excitabilidad ven-
tricular. Su dosis es de 1 mg/Kg y la infusin de 2 a 4 mg
mi nuto. Contrai ndi cada en bradi cardi as, BAV,
hipersensibilidad al frmaco y ritmos idioventriculares post
retorno a circulacin espontnea. Las Guas 2005
recomiendan con mucho ms fuerza a la Amiodarona
pese a que los datos obtenidos son por extrapolacin de
su uso en los adultos, sin embargo mantienen a la
Lidocana como Clase Indeterminada. Por lo tanto si slo
cuenta con Lidocana administre en bolo, 1 mg/Kg. cada
5 minutos (mximo tres dosis)
Propanolol: Betabloqueador no selectivo, acta tanto en
msculo cardaco como respiratorio, disminuye la frecuencia
cardaca, la presin arterial, la fuerza de contraccin
miocrdica y el consumo de oxgeno miocrdico. Su
indicacin es en Taquicardias Supraventriculares,
taquicardias asociadas al uso de sustancias estimulantes y
taquicardias post IAM. Dosis de 1 a 3 mg ev/ 2 a 5 minutos.
Contraindicado en hipotensin, insuficiencia cardaca
congestiva, en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, en SWPW y en taquicardia sobre 120
por minuto de origen por intoxicacion por alcaloides.
Receptores sobre los cuales actan los frmacos antiarrtmicos
Adenosina ***
Amiodarona * * * * ** **
Atropina ***
Digoxina ** ***
Lidocaina *
Propanonol * ***
Verapamilo * * *
Tabla 3.
Frmaco Canales Receptores Bomba
Na+
Rpidos Medios Lentos
Ca++ K+ Na/K
Alfa Beta M2 P
Verapamilo: Intropo y crontropo negativo, disminuye
el consumo de oxgeno del msculo cardaco. Indicado
en TPSV estable, siendo la segunda droga a administrar
cuando la administracin de adenosina no ha sido
efectiva, en fibrilacin auricular y Flutter. Dosis es de 2.5
a 5 mg ev/2 min. Contraindicado en hipotensin arterial,
insuficiencia cardaca congestiva, en pacientes usuarios
de betabloqueadores orales, adems se encuentra
contraindicado su uso en ausencia de Calcio para
administracin endovenosa, ya que este es el nico
tratamiento para sus efectos adversos como la bradicardia
extrema y la hipotensin arterial.
Resumen.
Las Arritmias son un extenso grupo de patologas
cardiovasculares cuyo eje comn es que, de permanecer
en el tiempo, pueden desencadenar una serie de
alteraciones hemodinmicas, pudiendo llevar a la
descompensacin del paciente. Las dividimos en rpidas
y lentas, estables e inestables. Necesitarn una
intervencin rpida y efectiva, que va desde simples
maniobras, hasta la correccin farmacolgica y/o elctrica
de ellas. Importante es destacar que el tratamiento va a
ser ms o menos agresivo dependiendo de la
sintomatologa que el paciente presente, ms que de lo
observado en el trazado electrocardiogrfico, manteniendo
as la premisa de tratar al paciente y no al monitor.
Paciente se encuentra con una Taquicardia Paroxstica Supraventricular Borderline por lo cual las
medidas teraputicas para ella son:
1. Oxgeno alta concentracin
2. Va venosa
3. Monitorizacin cardiaca y pulsioxmetra
4. Pasar bolo de 250 cc. de SF pudindose repetir en una oportunidad
5. Realizar maniobras vagales
6. Si no convierte con lo anterior, administrar Adenosina 6mg ev en bolo rpido
7. Si no convierte con lo anterior un segundo bolo de Adenosina 12mg rpido
8. Comience el traslado aun si no ha convertido el ritmo. Si el enfermo se mantiene estable se realizar
cardioversin elctrica en el ambiente intrahospitalario.
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin
206 Emergencias No Traumticas: Arritmias
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
A AA AAlgoritmo para las Bradicardias lgoritmo para las Bradicardias lgoritmo para las Bradicardias lgoritmo para las Bradicardias lgoritmo para las Bradicardias
Bradicardias
Frecuencia Cardaca <60 lpm
e inadecuada para la condicin clnica
Mantener Va Area del paciente; asistir ventilacin si es necesario
Dar oxgeno
Monitorizar ECG (identificar el ritmo), presin arterial, oximetra
Establecer acceso vascular
Perfusin adecuada Perfusin inadecuada
Observar monitor
Preparar para Marcapasos Transcutneo; usar sin demora en
BAV IIG Tipo II o en BAV de IIIG
Considerar Atropina 0,5 mg. ev. Mientras se pone el MTE. Se
puede repetir hasta una dosis total de 3 mg. ev. si es efectivo
comenzar MTE.
Considerar Epinefrina (2 a 10 gg/min.) o Dopamina (2 a 10 gg/
kg./min.) dar la infusin en espera del MTC, o si el MTC es
inefectivo
Recuerde
Si se desarrolla un ritmo de colapso, manjelo
con los Algoritmos de PCR
Investigue y trate las causas:
Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogeniones (acidosis)
Hipo/hiperkalemia
Hipoglicemia
Hipotermia
Txicos
Taponamiento Cardaco
Neumotrax a Tensin
Trombosis (coronaria o pulmonar)
Trauma (hipovolemia, aumento de la PIC).
Preparar para Marcapasos Transvenoso
Tratar las causas
Considerar el apoyo de un experto
Determinar Signos y Sntomas de la
perfusin inadecuada causada por la
bradicardia (alteracin de conciencia, dolor
torcico, hipotensin u otros signos de shock
Referencia Circulation 2005; 112:IV-67-77IV-
1
2
3
4A
4
5
207 Emergencias No Traumticas: Arritmias
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
A AA AAlgoritmo para las Taquicardias lgoritmo para las Taquicardias lgoritmo para las Taquicardias lgoritmo para las Taquicardias lgoritmo para las Taquicardias
Paciente estable
Manejo del ABC
Administre Oxgeno
Evale ritmo, presin arterial, saturometra
Identifique y trate causas reversibles
Preparese para cardiovertir
Si el paciente est consciente, instale
acceso vascular y administre sedacin
No retarde la cardioversin
Probablemente
FA
Flutter auricular
Taquicardia de la
unin
Controle ritmo con:
Digitalicos
Bloqueadores
canales del calcio
Betabloqueadores
Consulte un experto
SI
Convierte?
Establezca acceso venoso
Obtenga EKG 12 Derivadas si es posible
Evale complejo QRS
Ritmo regular
Alta probable TSV
Evale recurrencia
Trate con Adenosina si se repite
el episodio o considere:
Bloqueador canales del calcio
Betabloqueadores
Amioradona
NO
Paciente inestable
QRS ANCHO
>0.12 seg.
QRS ANGOSTO
<0.12 seg.
Ritmo irrregular
Ritmo regular Ritmo irrregular
Intente
maniobras vagales
Administre
adenosina 6-12-12*
Probablemente
TV
Administre
Amiodarona 150mg. EV
en 10 minutos (mx.
2.2gr. en 24 horas)
Lidocaina 1 a 1.5 mg/kg.
TSV con conduccin
aberrante?
Consulte a un experto
Se puede utilizar:
Amiodarona 150mg. EV
en 10 minutos
FA con conduccin
aberrante
Controle ritmo
Sndrome de
Prexitacin: WPW
Considdere:
Amiodarona 150mg. EV
en la minutos
No utilice agentes
bloqueadores avnodal
Torsin de la punta
Utilice
Sulfato de Magnesio 1-
2gr. en infusin
Durante la evaluacin
Asegure y maneje el ABC
Si el paciente se hace inestable no dude en cardiovertir
Consulte un experto
Considere las 5H las 5T
*La ltima dosis de adenosina de 12mg. se estima no necesaria si un paciente
no ha logrado revertir ya con 18mg. Aqu considera usar Amiodarona o
Verapamilo.
Algoritmo adaptado Guas 2005 AHA.
208 Emergencias No Traumticas: Arritmias
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Preguntas.
1. En la Fibrilacin Auricular estable, el frmaco de
primera lnea a administrar es:
a) Amiodarona ya que tiene la facultad de convertir el rit-
mo adems de controlar la frecuencia cardaca.
b) Propanolol ya que no tiene ninguna contraindicacin
absoluta
c) Verapamilo, siempre que cuente con Calcio para admi-
nistracin endovenosa
d) Adenosina, porque permite hacer diagnstico diferen-
cial.
2. Usted encuentra paciente 60 aos inconsciente, al
monitor BAV 2 grado tipo 2 complejo angosto, P/A 70/
40, FC 36 por min, FR 16, cual es su lnea teraputica:
a) Oxgeno + va venosa + marcapasos + dopamina
b) Oxgeno + va venosa + marcapasos
c) Oxgeno + Va venosa + atropina + marcapasos +
Dopamina
d) Oxgeno + va venosa + traslado
3. Paciente 38 aos, dolor torcico, palpitaciones, disnea,
compromiso parcial de consciencia, P/A 80/50, FC 196
por minuto regular al monitor complejo angosto, cual es su
hiptesis diagnstica y tratamiento:
a) TPSV, Oxgeno + volumen + adenosina
b) Flutter, Oxgeno + Amiodarona
c) TPSV, Cardioversin 100 julios + traslado
d) TPSV, Oxigeno + sedacin + Cardioversin 50 julios
1. C. Castellano, m.a. Perez de Juan, J.S. Espinosa, Electrocardio-
grafa Clinica, Editorial Harcourt, Espaa.
2. C. Castellano, m.a. Perez de Juan, Fauste Ettie, Urgencias Car-
diovasculares, Editorial Harcourt, Espaa.
3. R. Huszar, Arritmias Gua prctica para la interpretacin y trata-
miento. Tercera Edicin, Harcourt. 2002
4. American Herat Association, Recomendaciones 2000 para rea-
nimacin cardiopulmunar y atencin cardiovascular de urgen-
cias, Manual de curso ACLS
5. Opie, Gersh,Frmacos en Cardiologa. 5 Edicin, Mc Graw
Hill. Mexico 2002
6. Collette, Bishop, Hendler, ECG interpretacin Clnica 3 edicin.
Ed. Manual Moderno. Mxica 2001.
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
:: Apuntes
207 Emergencias No Traumticas: Edema Pulmonar Agudo
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Edema Edema Edema Edema Edema Pulmonar Agudo
Roberto Araneda Ortega, Dennis Gonzlez Valencia y Gullermo Villagra Morales.
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:
Comprender el concepto de Edema Pulmonar Agudo
Entender el concepto fisiopatolgico central del EPA
Conocer la clasificacin etiolgica del EPA
Comprender la evaluacin clnica del EPA
Describir el manejo prehospitalario del EPA
Para mejorar la comprensin del
capitulo, se recomienda revisar
conceptos tales como
Fisiologa cardio-pulmonar
Captulo de Emergencias
Respiratorias
Captulo de Hipertensin
Arterial
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
Nos llaman por una paciente de 67 aos con antecedentes de HTA, con dificultad
respiratoria reciente de no ms de 30 min. de evolucin. Al llegar al lugar la paciente
se encontraba en su cama, en posicin de trpode, se vea ciantica, con gran
apremio respiratorio, obnubilada. A distancia se escuchaban ruidos respiratorios
hmedos y sibilantes.
Cules seran sus acciones?
Introduccin.
El Edema Pulmonar Cardiognico Agudo es una
emergencia clnica prehospitalaria que requiere una
evaluacin y tratamiento inmediatos.
Este trmino indica la acumulacin de lquido en el
intersticio pulmonar, en los alvolos, en los bronquios
y bronquiolos; resulta de la excesiva circulacin desde
el sistema vascular pulmonar hacia el extravascular y los
espacios respiratorios. El lquido se filtra primero al
espacio intersticial perivascular y peribronquial y luego,
de manera gradual, hacia los alvolos y bronquios.
Este paso de fluido provoca finalmente una reduccin
de la distensibilidad pulmonar, obstruccin de la va area
y desequilibrio en el intercambio gaseoso.
Causas.
Para fines prcticos las causas que llevan a un edema
pul monar se di vi den en dos grandes grupos: el
cardiognico (origen cardaco) y no cardiognico.
Edema pulmonar cardiognico.
Es el edema pulmonar ms frecuente y se debe a
disfuncin cardiaca, especialmente asociado a insuficiencia
ventricular izquierda, dificultando la salida de sangre desde
el pulmn. Esto aumenta las presiones venosas pulmonares,
desencadenando la salida de lquido a los espacios
intersticiales y posterior inundacin alveolar.
Algunas causas del edema pulmonar cardiognico son:
Aumento agudo de la volemia ( Administracin exce-
siva de lquidos endovenosos, Insuficiencia Renal)
Arritmias
Miocarditis
Infarto del miocardio
Insuficiencia ventricular izquierda
Edema pul monar no cardi ogni co. Asoci ado a
alteraciones de la permeabilidad de la membrana
alveolocapilar. Entre ellas podran incluirse las infecciones
pulmonares agudas, aspiracin de contenido gstrico,
sndrome de distrs respiratorio del adulto y pulmn de
shock. As tambin se describen el EPA de las grandes
alturas, EPA por sobredosis de narcticos (Herona y
Cocana), EPA post cardioversin.
Evaluacin Clnica.
El EPA es el sntoma ms importante de la insuficiencia
cardaca izquierda. El deterioro de la funcin sistlica o
diastlica o cualquiera que sea la causa que eleve la
presin capilar pulmonar desencadena una disminucin
del i ntercambi o de oxgeno con l a subsi gui ente
di smi nuci n de l a presi n arteri al de oxgeno.
Simultneamente la disnea y opresin torcica intensifica
el temor del enfermo, aumentando la frecuencia cardaca,
208 Emergencias No Traumticas: Edema Pulmonar Agudo
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
la PA, reduciendo an ms el llenado ventricular; el trabajo
respi ratori o aumentado sobrecarga el corazn,
generando ms hipoxia y cerrando el crculo vicioso. El
cuadro clnico aparece en forma brusca con intensa
dificultad respiratoria, que se acompaa de ansiedad
marcada, tos y expectoraci n roscea y l qui do
espumoso. La respiracin es ruidosa en ambos ciclos y
existe una hiperestimulacin simptica que se refleja con
diaforesis difusa, vasoconstriccin perifrica y cianosis.
En la auscultacin se perciben muchos ruidos agregados
con sibilancias, estertores gruesos y finos que aparecen
al principio en las bases pulmonares y que a medida que
el cuadro se agrava se extienden en sentido ascendente
hasta el pex. La presin arterial estar elevada producto
de la excitacin adrenrgica, a menos que exista un shock
cardiognico concomitante.
El diagnstico diferencial ms importante del EPA es la
Crisis Asmtica Severa, la cual clnicamente tiene una serie
de signos y sntomas muy similares pero un tratamiento
bastante diferente. Ante esto en el terreno prehospitalario
disponemos de las siguientes herramientas:
Anamnesis: La historia clnica del paciente, tanto la
prxima como la remota es lo primero que nos ayuda a
orientar nuestra hiptesis diagnstica.
Auscultacin pulmonar: En los cuadros puros de EPA
se auscultan abundantes ruidos de caractersticas
hmedas, estertores, presentes tanto en la fase
inspiratoria como en la espiratoria y que adems se
modifican (disminuyen, aumentan o desaparecen) con
la tos. Mientras que los cuadros ms puros de crisis
bronquial obstructiva si bien se pueden auscultar ruidos
hmedos, son ms prevalentes los ruidos obstructivos,
sibilancias, de predominio espiratorio que se modifican
discretamente con la tos (tienden a aumentar).
Expectoracin: La expectoracin en el EPA cuando ya
existe inundacin alveolar es de color rosado y espumosa.
Mientras que la expectoracin de la crisis asmtica es
de caractersticas mucosa (blanca) a francamente
purulenta (verde)
Estas entidades fcilmente pueden coexistir, siendo
incluso una causa de la otra. La experiencia, sin duda,
es una herramienta extra que facilita el enfrentamiento
prehospitalario.
Manejo Prehospitalario.
Edema Agudo de Pulmn asociado a Crisis Hipertensiva:
ABC.
Administracin de oxgeno 100%
Manejo avanzado de la va area segn condicin
clnica respiratoria del paciente
Furosemida 0.5 a 1mg / Kg. ev en EPA con PAS 90-
100mmhg sin signos y sntomas de shock
Trinitrina 0.6 mg sl si la PAS es >100 mmHg
Morfina 2 a 4 mg ev, titular, si la PAS es >100 mmHg.
Captopril 12.5 mg sl 2 lnea. (ACLS AHA propone
usarlo en insuficiencia cardaca clinica sin hipoten-
sin, que no responde a diurticos)
En shock cardiognico: PAS d90 mmhg y/o signos y
sntomas de shock.
Apoyo con O2 100% o manejo avanzado de la va
area si el paciente lo requiere segn evaluacin
clnica respiratoria
Pruebas de volumen 250 x 1 o 2 veces segn con-
dicin hemodinmica y congestin pulmonar clnica.
Dopamina 10 /kg/min. ACLS dice: Administrar con
precaucin en el shock cardiognico con ICC conco-
mitante.
Shock Cardiognico.
Manifestacin extrema de Insuficiencia Cardiaca, donde
los mecanismos de compensacin han resultado
insuficientes para mantener el aporte sanguneo
adecuado (Fig. 1).
En estricto rigor se considera Shock Cardiognico
al secundario a una alteracin primaria de la contra-
ctilidad miocrdica, como ocurre en:
Infarto Agudo al Miocardio
Miocardiopatas
Insuficiencias Cardacas graves 2ria. a cualquier
etiologa.
1. Causas Cardacas:
Perdida de la funcin contrctil del miocardio
IAM
ICC grave
Lesin post ciruga cardiaca
2. Factores cardacos mecnicos
Insuficiencia artica o mitral agudas
Rotura del tabique interventricular
3. Arritmias
Para el diagnstico de Shock Cardiognico se
exige la presencia de los siguientes criterios clni-
cos :
Presin sistlica inferior a 90 mmhg.
Signos de hipo perfusin tisular reducida, depre-
sin sensorial, diaforesis, cianosis , precordalgia.
Figura 1.
209 Emergencias No Traumticas: Edema Pulmonar Agudo
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Algoritmo para EPA, Shock e Hipotensin Algoritmo para EPA, Shock e Hipotensin Algoritmo para EPA, Shock e Hipotensin Algoritmo para EPA, Shock e Hipotensin Algoritmo para EPA, Shock e Hipotensin
Signos Clnicos: Shock, Hipotensin, Insuficiencia Cardiaca
Congestiva, EPA
Cul es la naturaleza del problema?
Bradicardia
(Algorit.)
Problema Frecuencia
Furosemida
Morfina
Nitroglicerina
Oxigeno
E.P.A.
Problema de Bomba
P.A.Define
2da lnea de
accin
P.A.?
Taquicardia
(Algorit.)
Administre:
Fluidos-Cristaloides
Considere el empleo
Vasopresores
Problema de Volumen
Primero determinamos los siguientes signos vitales:
FR: 63 rpm
FC: 103 lpm
PA: 195/102 mmHg
Sat O2: 76%
Mientras averigubamos los antecedentes mrbidos, administramos O2 FiO2 100%, por mascarilla
con reservorio y obtuvimos un acceso vascular. El monitoreo ECG mostraba una taquicardia sinusal.
Su patologa previa consista en HTA, en tratamiento con Enalapril 20mg x da y los haba tomado en
forma irregular la ltima semana.
La auscultacin revel una abundante cantidad de ruidos pulmonares agregados, le pedimos que
tosiera y expector secreciones rosadas espumosas.
El ECG nos mostr una taquicardia sinusal irregular.
Administramos un comp. TNT sl y Furosemida 40 mg ev. Aproximadamente a los 15 min. del tratamiento,
su dificultad respiratoria mejor discretamente. Su PA segua elevada en 174/97, por lo cual comenzamos
el traslado al SU mientras administrbamos una segunda dosis de Furosemida 40 mg ev y una primer
dosis de Morfina 3 mg ev.
Al llegar al SU la paciente refiri una clara mejora de su dificultad respiratoria, con una FR de 25 rpm,
Sat O2: 96%, PA 142/79 y FC 89 lpm. La auscultacin pulmonar vari significativamente a un MP
conservado bilateral, con estertores aislados.
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin
210 Emergencias No Traumticas: Edema Pulmonar Agudo
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Preguntas.
1. Acumulacin de lquido en el intersticio pulmonar,
en los alvolos, en los bronquios y bronquiolos, es
definicin de:
a) Insuficiencia cardaca izquierda
b) Infarto agudo al miocardio
c) edema pulmonar agudo
d) hipertensin pulmonar
e) tromboembolismo pulmonar
2. En relacin al EPA es falso que:
a) resulta de la excesiva circulacin desde el sistema
vascular pulmonar hacia el extravascular
b) Edema pulmonar cardiognico es el edema pulmonar
ms frecuente
c) causas de EPA no cardiognico seran las infeccio-
nes pulmonares agudas, aspiracin de contenido
gstrico, sndrome de distrs respiratorio del adulto
y pulmn de shock.
d) El diagnstico diferencial ms importante del EPA
es la Crisis Asmtica Severa,
e) son todas falsas
3. Si usted est manej ando a un enfermo con
caractersticas clnicas evidentes de EPA, pero con
hipotensin, sus medidas teraputicas seran:
a) Apoyo con O2 100% - Pruebas de volumen-Dopa-
mina 10 /kg/min.
b) SIR ECG de 12 Deriv. TNT sl
c) Apoyo con O2 100% con bolsa mscara-Furosemi-
da-Morfina
d) Apoyo con O2 100% - SIR-Pruebas de volumen
e) Apoyo con O2 100% - acceso vascular-traslado rpido
1. Braunwalds, Cardiologa, 6 Ed. Rev., Vol 1, Cap. 17, pag. 676-683.
2. Robbins y Cotran, Patologa Estructural y Funcional, 7 Ed., Cap.
15, pag. 718-721.
3. AHA-FIC. Recomendaciones 2000 para Reanimacin
4. Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consen-
so Cientfico Internacional). Agosto 2000. Parte 3, pginas I-23,
Parte 4, pg. I-61.
5. AHA-FIC. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopul-
monar y Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfi-
co Internacional). Agosto 2000. Parte 2, pg. I-17.
6. AVCA Manual para proveedores AHA-FIC, edicin 2002, pgina
82. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar
y Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfico Inter-
nacional) AHA-FIC Agosto 2000. Parte 6, Seccin 6 pgs. I-129, I-130.
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
:: Apuntes
211 Emergencias No Traumticas: Hipertensin Arterial
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Hipertensin Hipertensin Hipertensin Hipertensin Hipertensin Arterial
Edison Montes Morales.
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:
Comprender los aspectos fisiopatolgicos esenciales de la crisis hipertensiva
Conocer el concepto de crisis hipertensiva
Conocer el concepto de urgencia hipertensiva
Conocer el concepto de emergencia hipertensiva
Describir el manejo prehospitalario de la crisis hipertensiva
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO
Introduccin.
La hipertensin arterial (HTA) es una de las enfermeda-
des ms frecuentes en todo el mundo y debido a la
morbilidad y mortalidad asociadas constituye un importante
reto de salud pblica. Durante las ltimas dcadas, la
educacin, la salud y el desarrollo de amplios programas
de atencin primaria y secundaria ha permitido disminuir
notablemente las repercusiones de la hipertensin arte-
rial. [2,7,16,18,21,22]
La hipertensin arterial es el factor de riesgo modificable
ms importante en la enfermedad coronaria y en el acci-
dente cerebrovascular (primera y segunda causa de muerte
en Chile, respectivamente), asi como en la insuficiencia
cardaca congestiva, en la insuficiencia renal terminal y en
la enfermedad vascular perifrica. [8,14,16]
Estudios recientes han demostrado que la hipertensin
cursa frecuentemente con sntomas vagos e inespecficos,
igualmente presentes en pacientes nomotensos. [2,3,7,22]
Esto determina que el paciente hipertenso no se controla
o incumple el tratamiento, desencadenndose una crisis
hipertensiva cuando fracasan los mecanismos de
autorregulacin.
Clasificacin.
La crisis hipertensiva es un alza de la presin arterial
(PA) que obliga a un manejo rpido y monotorizado.
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
Medianoche fin de semana. CR envia por masculino cerca de 50 aos, con cefalea
intensa, vomitos y alteracion de conciencia. Al llegar nos encontramos con un hombre
que relata no tener antecedentes morbidos conocidos y que hace una semana inicia
cuadro de compromiso del estado general, tinitus intermitentes asociados a cefalea
holocraneana. Al examen fisico destaca fotopsia, sensacion nauseosa abundante y
algo de disnea. Sus signos vitales son: P.A: 189/110, F.C de 95 por minuto, satura
98% y un examen fisico cardiopulmonar normal. No hay focalizacion neurologica.
Cual seria su conducta con este paciente?
Cual es su hipotesis en relacion al cuadro clinico de este paciente?.
Independiente de las cifras tensionales, clnicamente se
distinguen tres situaciones que determinan conductas
teraputicas diferentes:
Emergencia hipertensiva: la magnitud y alza de la PA
o las circunstancias en las que la hipertensin se pre-
senta, implica un riesgo vital o un dao orgnico grave
lo que obliga a su control inmediato en minutos u horas.
Urgencia hipertensiva: alza de PA que debe ser contro-
lada en forma rpida (das a semanas). En esta situa-
cin, la PA elevada es un riesgo potencial, pero an
no ha causado dao orgnico agudo. [7,15,20,21]
Hipertensin severa: la PA elevada an no se ha tradu-
cido en un dao significativo de los rganos blanco.
En estos pacientes, la hipertensin no necesariamente
requiere tratamiento en el SU, pero obliga a un segui-
miento mdico estricto y a largo plazo. [2,7,15,19,21,
22]
Como puede apreciarse, estas definiciones se basan en
diferencias conceptuales sobre el riesgo que el alza ten-
sional representa para el paciente en su contexto clnico,
y no en las meras cifras tensionales. En efecto, no siem-
pre una cifra elevada de tensin arterial significa repercu-
sin orgnica y, en cambio, cifras relativamente menores
pueden provocar dao secundario en determinados casos.
As por ejemplo, el portador de una HTA crnica con
212 Emergencias No Traumticas: Hipertensin Arterial
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
hipertrofia ventricular y engrosamiento de las paredes
vasculares tolerar mejor cifras de PA elevadas que un
paciente con una HTA reciente secundaria a una glome-
rulonefritis aguda.
Por consiguiente, el diagnstico de urgencia o de
emergencia hipertensiva depender de la historia evolutiva,
de los hallazgos clnicos y de los exmenes de laboratorio
en cada paciente, lo que permitir una estimacin del riesgo
de compromiso orgnico y funcional agudo (Tabla 1).
Urgencia hipertensiva
1. Hipertensin con PAD >130 mm Hg no complicada
2. Hipertensin asociada a:
Insuficiencia cardaca sin EPA
Angina estable
Infarto cerebral
3. Hipertensin severa en paciente trasplantado
Urgencias de manejo intrahospitalario:
1. Hipertensin maligna
2. Pre-eclampsia con PAD >110 mm Hg
Manejo
No hay riesgo vital u orgnico.
Controlar PA en pocos das.
El tratamiento puede ser ambulatorio, pero con
controles frecuentes.
Hipotensores orales de titulacin rpida.
Emergencia hipertensiva
1. Hipertensin asociada a:
a. Insuficiencia ventricular izquierda aguda
b. Insuficiencia coronaria aguda
c. Aneurisma disecante de la aorta
d. HTA severa ms sndrome nefrtico agudo
e. Crisis renal en la esclerodermia
f. Anemia hemoltica microangioptica
g. Hemorragia intracraneana
Hemorragia subaracnodea
Hemorragia cerebral
h. Ciruga con suturas arteriales
2. Encefalopata hipertensiva
3. Eclampsia
4. Feocromocitoma en crisis hipertensiva y otros
aumentos de catecolaminas
5. Crisis hipertensiva post:
a. Supresin brusca de clonidina
b. Interaccin de drogas y alimentos con inhibidores
de la MAO
c. Cocana
6. Hipertensin severa previa a ciruga de emergencia o
en el postoperatorio inmediato
Manejo
Riesgo vital y/o integridad de parnquimas
en riesgo.
Controlar PA en minutos u horas.
Manejo en hospital, muchas veces en UTI.
Hipotensores parenterales.
Tabla 1. Emergencia y urgencia hipertensiva: forma clnicas, riesgo vital y manejo.
Las cifras de presin arterial varan con la edad, peso,
sexo, estado emocional, ejercicio, ingesta reciente, postura
corporal, etc., factores que deben considerarse al momento
de evaluar y decidir un tratamiento.
Basado en recomendaciones del Sexto Reporte del Joint
National Committee of Prevention, Detection, Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI), la
clasificacin de PA (expresado en mm Hg) para adultos
>18 aos es la siguiente: [2,7,15,16,19,21,22]
Los pacientes hipertensos crnicos, con cifras elevadas
durante tiempo ms o menos prolongado, requieren un ma-
nejo diferencial en caso de crisis hipertensiva. En estos
casos, una HTA en etapa 3 4 no constituye crisis
hipertensiva por s sola, en ausencia de sntomas o amenaza
de dao rpidamente progresivo de rganos blanco.
En pediatra, los valores de PA varan con la edad. Se
considera hipertensin arterial sobre el percentil 95 para la
edad, el sexo y el percentil de la talla (confirmado en las
cuatro extremidades). Entre el percentil 90 y 95 se
considera cifra de PA normal alta (Tabla 3). [1,5,6,7,10,17]
Fisiopatologa.
La PA es producto del gasto cardaco y de la resistencia
vascular perifrica. Adems, resultan altamente relevantes
la viscosidad de la sangre, las condiciones de la pared
vascular y el efecto de la velocidad de flujo sanguneo sobre
Tabla 2. Cifras de PA: normotensin e
hipertensin.
Normotensin Arterial:
Optima PAS <120, PAD <80**
Normal PAS <130, PAD <85
Normal alta PAS 130-139, PAD 85-89
Hipertensin arterial***:
Etapa 1 PAS 140-159 PAD 90-99
Etapa 2 PAS 160-179 PAD 100-109
Etapa 3 PAS 180-209 PAD 110-119
Etapa 4 PAS210 PAD120
* PAS: presin arterial sistlica PAD: presin arterial diastlica
** La PA ptima con respecto al riesgo cardiovascular es inferior a
120/80 mm Hg. Sin embargo, PA menores deben ser evaluadas si
tienen significacin clnica.
*** Basado en el promedio de 2 o ms mediciones tomadas en cada
una de 2 o ms visitas despus del diagnstico inicial.
213 Emergencias No Traumticas: Hipertensin Arterial
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Edad Nias Nios
(aos) p50 Talla p75 Talla p50 Talla p75 Talla
1 104 / 58 105 / 59 102 / 57 104 / 58
2 105 / 62 107 / 63 106 / 61 108 / 62
4 108 / 69 109 / 69 111 / 68 113 / 69
6 111 / 73 112 / 73 116 / 74 115 / 75
8 115 / 75 116 / 76 116 / 77 118 / 78
10 119 / 78 120 / 79 119 / 80 121 / 80
12 123 / 80 124 / 81 123 / 81 125 / 82
14 126 / 83 128 / 83 128 / 82 130 / 83
16 128 / 84 130 / 85 134 / 85 136 / 86
Tabla 3. Rangos normales de PA (sistlica/diastlica) en <16 aos.
la funcin vascular y endotelial. Por otro lado, los cambios
en la prdida de elasticidad de la pared vascular implican
una amplificacin de la resistencia vascular perifrica en
pacientes hipertensos y determina un reflejo de las ondas
de pul so haci a l a aorta, i ncrementando l a PAS.
[2,4,15,16,18,20]
Los rganos mayormente afectados por el incre-mento
de la PA son el SNC, el sistema cardiovascular y el sistema
renal.
Sistema nervioso central (SNC).
El SNC se ve afectado a medida que el incremento de la
PA sobrepasa la autorregulacin cerebral. En situaciones
normales, ante un incremento de la PA, las arteriolas
cerebrales se vasocontraen y el flujo sanguneo cerebral
(FSC) se mantiene constante. Durante una emergencia
hipertensiva, la PA elevada sobrepasa el control arteriolar
mediado por vasoconstriccin y la autorregulacin del FSC,
producindose transudado capilar y dao arteriolar conti-
nuo, seguido de necrosis fibrinodea y finalmente edema
de papila, signo patognomnico de hiperten-sin maligna.
El fracaso de los mecanismos de autorregulacin lleva a la
encefalopata hipertensiva.
Sistema cardiovascular.
El aumento sostenido del gasto cardaco determina in-
suficiencia cardaca que se acompaa de edema pulmonar
agudo, isquemia o infarto de miocardio.
Sistema renal.
El alza de PA conduce a la arterioesclerosis, necrosis
fibrinodea y deterioro general de los mecanismos de
autorregulacin renal. Hay compromiso de la funcin re-
nal, con aparicin de hematuria, formacin de cilindros
hemticos, y/o proteinuria.
La elevacin de la presin arterial puede provocar un
rpido aumento de la presin transmural, de la postcarga
y del trabajo cardaco, acompaado de reaccin vascular
y aumento de las sustancias vasopresoras, todo lo cual
tiende a perpetuar el alza tensional.
Es posible observar diversas complicaciones en relacin
directa a estos cambios fisiopatolgicos:
Aumento de la postcarga: insuficiencia cardaca iz-
quierda y edema pulmonar agudo.
Aumento del trabajo cardaco: aumento del consumo
de oxgeno, isquemia miocrdica e infarto miocrdico.
Aumento de la presin transmural: ruptura de aneuris-
ma intracerebral por prdida de la autorregulacin ce-
rebral, hemorragias intracerebrales (AVE), diseccin
artica, encefalopata.
Reaccin vascular: vasoconstriccin, hipovolemia, au-
mento de la actividad adrenrgica y del sistema renina-
angiotensina-aldosterona.
e. Disfuncin endotelial: dao endotelial, disminucin de
la sntesis de xido ntrico, aumento de la sntesis de
endotelina, exacerbacin de la vasoconstriccin, agre-
gacin plaquetaria por incremento de la sntesis de
tromboxano, coagulacin intravascular.
Causas.
La situacin clnica ms comn de emergencia
hipertensiva es un aumento rpido e inexplicable de la PA
en un paciente con hipertensin esencial crnica.
Otras causas a considerar son hipertensin renovascu-
lar, eclampsia y pre-eclampsia, glomeru-lonefritis aguda,
feocromocitoma, traumatismo encfalo-craneano, tumores
secretores de renina, hipertensin inducida por drogas,
quemaduras, vasculitis, prpura trombocitopnico,
hipertensin idioptica, hipertensin postquirrgica y
coartacin de aorta.
Manifestaciones Clnicas.
Anamnesis.
La historia clnica permitir estimar la presencia de dao
de rganos blanco, las circunstancias que rodean la
hipertensin y su probable etiologa.
Es importante conocer y precisar el uso de medicamen-
tos antihipertensivos, la adherencia al tratamiento, el
consumo de drogas ilcitas, en especial el uso de agentes
alfa-adrenrgicos como la cocana. Asimismo, se debe in-
dagar la duracin de la hipertensin, la evolucin de los
sntomas actuales y la presencia de otros trastornos
mdicos, por ej., enfermedad tirodea, enfermedad de
Cushi ng, l upus si stmi co, enfermedad renal
descompensada, tensin emocional, etc.
Las manifestaciones de compromiso del SNC son cefa-
lea intensa, visin borrosa de inicio brusco, prdida de peso,
nuseas y vmitos, debilidad y fatiga, confusin y cambios
conductuales.
214 Emergencias No Traumticas: Hipertensin Arterial
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Las manifestaciones de compromiso cardiovas-cular son
los sntomas propios de la insuficiencia cardaca congestiva
(ICC): disnea, ortopnea y angor (evaluar su duracin y
magnitud).
Manifestaciones de compromiso renal son hematuria y
oligoanuria.
Examen fsico.
A nivel del SNC, evaluar la presencia de focalizacin
neurolgica, convulsiones y trastornos de conciencia
(obnulacin, confusin, estupor o coma). El examen de
fondo de ojo puede revelar edema de papila, hemorragias,
exudados o evidencia de glaucoma de ngulo cerrado.
La auscultacin pulmonar puede evidenciar signos de un
edema pulmonar agudo; asimismo, podemos encontrar
signos de ICC, incluyendo tercer y cuarto ruido cardaco
(ritmo de galope), ingurgitacin yugular y edema perifrico;
verificar la presencia de pulsos y de la PA , en ambos
brazos, y con el paciente sentado y de pie.
En abdomen, busque masas palpables y soplos en
flancos; en piel, signos de sospecha de feocromocitoma,
como sudoracin y piloereccin.
Tratamiento.
Debe ser individualizado segn la causa de la emergen-
cia, las condiciones de perfusin de los rganos nobles y
la gravedad en los siguientes aspectos: [4,15,19,20]
Medicamento a emplear: segn el mecanismo de ac-
cin, los territorios preferentes de ste, la va del meta-
bolismo, los efectos secundarios, la pedictibilidad del
efecto, la experiencia en su uso.
Meta de PA a lograr, para detener la repercusi orgni-
ca aguda conservando la autorregulacin.
Velocidad de reduccin de la PA, para permitir ajustes
de la autorregulacin.
En un paciente hipertenso crnico, la reduccin rpida
de la PA puede significar una brusca cada de la perfusin
tisular. Por lo tanto, se debe tener siempre en cuenta la
velocidad de descenso tensional y la meta deseable.
Asimismo, es importante vigilar los marcadores clnicos
de perfusin tisular, en particular la evolucin neurolgica
y electrocardiogrfica. La perfusin renal no es evaluable
en el ambiente prehospitalario ya que requiere tiempo para
medir la diuresis horaria y exmenes de laboratorio.
Los ancianos y los pacientes con compromiso severo
de la circulacin cerebral y coronaria son particularmente
sensibles a reducciones rpidas o intensas de la PA.
Tambin requieren especial cuidado los pacientes
depletados de volumen por uso de diurticos o restriccio-
nes de sal.
Los pacientes con alza de PA asintomtica no constitu-
yen una emergencia o urgencia hipertensiva; deben ser
tranquilizados y trasladados a un Servicio de Urgencia o
SAPU para observar la estabilizacin tensional por
mecanismos de autorregulacin, evaluar la perfusin
perifrica y PA de pie, y dar indicaciones de control en las
prximas 24-48 horas. Ocasionalmente podra utilizarse
sedacin por va oral, de preferencia benzodiacepinas.
Estn formalmente contraindicados frmacos como el
nifedipino sublingual que reduce la PA en pocos minutos y
cuyo efecto final puede ser hipotensin significativa con el
consiguiente deterioro de la perfusin de los rganos nobles.
El manejo inicial del paciente con una emergencia
hipertensiva incluye siempre oxigenacin y monito-rizacin.
Meta de reduccin de la PA.
En los accidentes isqumicos se recomienda evitar la
terapia hipotensora en los 10 das post ACV, a menos que
tenga alguno de los siguientes hallazgos: PAM >130 mm
Hg, PAD >120 mm Hg, PAS >200 mm Hg, ICC, sospecha
o presencia de diseccin artica, pacientes en quienes se
plantee inicio de trombolisis.
Una hemorragia cerebral parenquimatosa se debe tratar
con hipotensores si la PAS >170 mm Hg, y la meta es
alcanzar una PAS de 140-160 mm Hg.
En la hemorragia subaracnodea (HSA) el aumento de la
PA no debe ser tratado, salvo cifras de PAS >220 mm Hg
o PAD >130 mm Hg. Dado el intenso vasoespasmo que la
acompaa, la HTA aguda constituye un mecanismo
compensador. [4,15,19,20]
En el resto de los pacientes la HTA contribuye a mantener
un flujo sanguneo apropiado en las zonas isqumicas en
las cuales la autorregulacin del flujo est alterada.
Velocidad de reduccin de la PA.
Salvo situaciones en las que hay amenaza inminente
para la vida del paciente, como es el caso del EPA y la
diseccin de aorta, la recomendacin es disminuir la PA
en un 20-25% en las primeras 4 horas, y luego
gradualmente hasta llegar a una PA de 140/90 mmHg a las
12-48 horas. [4,15,19,20]
En los ACV isqumicos se debe ser especialmente
cuidadoso, pues se pierden los mecanismos de
autorregulacin de la perfusin cerebral y la irrigacin del
rea de penumbra se hace dependiente de la PA. Se
recomienda que el tratamiento antihi-pertensivo se reserve
para pacientes con PAS >120 mm Hg, tratando de reducir
la PA un 20% en las primeras 24 horas. Si el paciente
presenta acentuacin del compromiso de conciencia o
neurolgico las cifras tensionales deben aumentar.
Terapia medicamentosa.
Una alternativa es el captopril (25 mg SL); tiene una
latencia de 12-30 minutos, con una duracin del efecto de
2-6 horas. Considere las contraindicaciones para su uso.
[4,15,19,20]
Utilice nitroglicerina (0.3-0.4 mg SL cada 5 minutos) en
casos en que la HTA est asociada a dolor precordial o
EPA. Si no hay una buena respuesta, utilice morfina (1-3
mg IV, a pasar en 1-5 minutos).
215 Emergencias No Traumticas: Hipertensin Arterial
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Preguntas.
1. Si un paciente presenta nauseas, vmitos y confusin
temporoespacial, asociado a una alza hipertensiva,
podramos decir que se encuentra en una:
a) crisis hipertensiva
b) urgencia hipertensiva
c) emergencia hipertensiva
d) emergencia neurolgica
e) urgencia neurolgica
2. Al evaluar un paciente hipertenso conocido, usted
determina una presin arterial de 190/120 mm/Hg. El
paciente refiere cefalea de predominio occipital. Al respecto
usted
a) baje rapidamente la presin arterial, por alto riesgo de
ACV
b) maneje la crisis con TNT sublingual, hasta lograr cifras
tensionales normales.
Luego de determinar la seguridad del escenario, evaluamos antecedentes morbidos y de tratamiento
en relacion a su patologa de base. Se constata abandono del tratamiento antihipertensivo hace 2
semanas, junto con una carga emocional importante. Se evalua presencia de dolor de tipo anginoso, a
lo cual paciente relata no haber presentado. Se toma ekg de 12 derivadas que resulta sin signos de
isquemia o lesion. Con todo lo anterior determinamos que el enfermo cursaba un cuadro de Urgencia
Hipertensiva, por lo que decidimos trasladarlo a un servicio de urgencia de mediana complejidad (SAPU),
para evaluacin mdica y optimizar su tratamiento antihipertensivo. En todo momento tranquilizamos
al enfermo, explicndole su situacin y la razn de trasladarlo. Al llegar sus cifras tensionales fueron de
156/85, y clnicamente ya no senta molestias.
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: desarrollo
c) tranquilice al paciente, y transportelo a un SAPU para
optimizar su terapia antihipertensiva cronica.
d) manejar al paciente en su domicilio reforzando terapia
no farmacologica.
e) inicie infusin de nitroglicerina a 10 gamas/min.
3. en relacion a la crisis hipertensiva es cierto que:
a) la emergencia hipertensiva se define como cuadro de
cifras diastolicas sobre 120 mm/hg.
b) una urgencia hipertensiva requiere de hipotensores pa-
renterales para su manejo.
c) el rion es uno de los organos blancos en la emergen-
cia hipertensiva que aportan mayores datos para la
evaluacion prehospitalaria.
d) la crisis hipertensiva asociada a EPA, requiere un ma-
nejo rapido para su estabilizacin hemodinmica.
e) se puede administar nifedipino s.l, solo si no existe
evidencia de deterioro neurologico en la crisis hiperten-
siva.
:: Apuntes
216 Emergencias No Traumticas: Hipertensin Arterial
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
1. Bartosh S, Aronson A. Childhood hypertension. An update on
etiology, diagnosis, and treatment. Ped Clin North Am, 1999
Apr; 46(2): pgs. 235-52.
2. Calvert JF. Hypertension. Clin Fam Pract, 2001 Dec; 3(4): pgs.
733-756.
3. Fasce E, Flores M, Fasce F. Prevalencia de sntomas habitual-
mente asociados a la hipertensin arterial en poblacin normo-
tensa e hipertensa. Rev Med Chil, 2002. Mar; 130(2): pgs.
160-6.
4. Hurford W, Bigatello L, Haspel K, Hess D, Warren R. Massachu-
setts General Hospital. Cuidados Intensivos en Chow J, Baker
K, Bigatello L. Control hemodinmico, Marbn Libros S.L., Ma-
drid, Espaa, 2001: pgs. 159-79.
5. Kay J, Sinaiko A, Daniels S. Pediatric hypertension. Am Heart
J, 2001 Sep; 142(3): pgs. 422-32.
6. Lagomarsino E. Tratamiento farmacolgico de la hipertensin
arterial en pediatra. Rev Chil Ped, 2000 Sep; 71(5):pgs. 380-9.
7. Lama A, Oliva L. Conceptos actuales en hipertensin arterial.
Rev Med Chil, 2001 Jan; 129(1):pgs. 107-14.
8. Medina E, Kaempffer AM. Mortalidad del adulto en Chile. Rev
Med Chil, 2000 Oct; 128(10):pgs. 1144-9.
9. Meneghello J, Fanta E, Paris E, Puga T. Pediatra, en Colomba N,
Hipertensin arterial, Editorial Mdica Panamericana S.A., Bue-
nos Aires, Argentina, 1998 Jul; Vol 2:pgs. 1726-30.
10. National High Blood Pressure Education Program Working Group
on Hypertension Control in Children and Adolescents. Update
on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Chil-
dren and Adolescents. A working group report from the National
High Blood Pressure Education Program. Pediatrics, 1996 Oct;
98(4 Pt 1): pgs. 649-58.
11. Nelson W, Behrman R, Kliegman R, Harbin A. Nelson. Tratado de
pediatra en Pruitt A, Hipertensin sistmica, McGraw-Hill Intera-
mericana, Mxico, 1998 Nov; Vol 2: pgs. 1712-9.
12. Rizzardini M, Saieh C. Pediatra en Lurbe E, Hipertensin arteria,
Publicaciones Tcnicas Mediterrneo Ltda. Santiago, Chile, 1999:
pgs. 775-81.
13. Rogers M, Helfaer M. Cuidados Intensivos en Pediatra en Hand
M, McMannus M, Harmon W. Trastornos renales en la unidad de
cuidados intensivos peditricos. Hipertensin, McGraw-Hill Inte-
ramericana, Mxico, 2000: pgs. 677-85.
14. Roman O, Cuevas G, Badilla M, Valenzuela A, Cumsille F, Valde-
verde L, et al. Morbimortalidad de la hipertensin arterial esencial
tratada en un seguimiento de 26 aos. Rev Med Chil, 2002 Apr;
130(4): pgs. 379-38.
15. Shapiro N. Hypertensive emergencies. eMedicine Journal, 2002
Jan; 3(1). Rescatado en Agosto 26, 2002 desde:
http://www.emedicine.com/emerg/topic267.htm.
16. Sharma S, Kortas C. Hypertension. eMedicine Journal, 2002 May;
3(5). Rescatado en Agosto 27, 2002 desde:
http://www.emedicine.com/med/topic1106.htm
17. Spitzer A. Pediatric hypertension. eMedicine Journal, 2002 Jan;
3(1). Rescatado en Agosto 27, 2002 desde:
http://www.emedicine.com/ped/topic1097.htm
18. Stein J, et al. Medicina Interna en Kaplan N. Hipertensin arterial,
Salvat Editores S.A., Barcelona, Espaa, 1991; Vol 1: pgs. 238-
55.
19. The Sixth Report of the Joint National Committee (JNC-VI) on
Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure. Arch Intern Med, 1997 Nov; 157(21): pgs. 2413-6.
20. Valds G, Roessler E. Recomendaciones para el manejo de las
crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad
Chilena de Hipertensin Arterial. Rev Med Chil, 2002 Mar; 130(3):
pgs. 322-31.
21. World Health Organization International Society of Hyperten-
sion Guidelines for the Management of Hypertension. J Hyper-
tens, 1999 Feb; 17(2): pgs. 151-83.
22. Zoorob R, Arif A, Morelli V. Hypertension. Prim Care, 2000 Sep;
27(3): pgs. 589-614.
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
217 Emergencias No Traumticas: Sndrome Coronario Agudo
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Sndrome Sndrome Sndrome Sndrome Sndrome Coronario Agudo
Marie Jessie CarrilloBarrera.
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:
Conocer la entidad clnica denominada Sndrome Coronario Agudo
Describir el tratamiento prehospitalario del SCA
Analizar las variables que deciden el lugar de traslado a los distintos
eslabones de la red de urgencia de los pacientes con sndrome
coronario agudo.
Describir y analizar las complicaciones potenciales que presentan los
pacientes durante el transporte primario y secundario.
Conocer la terapia fibrinoltica en cuanto a:
Indicaciones
Tcnica
Manejo de complicaciones potenciales en el contexto
prehospitalario.
Para mejorar la comprensin del
capitulo, se recomienda revisar
conceptos tales como
Capitulo de
electrocardiografa
Angina Inestable
nfarto agudo al miocardio
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
Son las 4:00 hrs. de la madrugada. Recibimos una llamada del CR para concurrir a
un domicilio de un paciente masculino de 50 aos de edad, hipertenso, que despert
con intenso dolor precordial irradiado a mandbula. A la llegada el paciente est
sudoroso, ansioso, frecuencia cardiaca de 120 por minuto ritmo sinusal regular,
presin arterial 160/100, paciente refiere dolor precordial 10 sobre 10.
Introduccin.
La alta prevalencia del dolor precordial, unida a la
educacin comunitaria trae como consecuencia que
exista un gran numero de llamados por dolor precordial
(1), razn por la cual debemos estar entrenados para
poder tomar decisiones adecuadas que permitan el
traslado oportuno de estos pacientes a los distintos
niveles de la red de urgencia ( SAPU, SERVICIO DE
URGENCIA) para pesquisar en forma temprana la
evolucin de un SCA.
En el SCA segn sus manifestaciones clnicas y
electrocardiogrficas podemos distinguir los sndromes
coronarios agudo con supradesnivel del ST, que
comprenden el infarto agudo de miocardio tipo Q y los
sndromes coronarios sin supradesnivel que involucran
a la angina inestable, al infarto agudo de miocardio no
Q y adems incluir la muerte sbita(ref.2) El infarto
agudo de miocardio actualmente se define segn la
ACC/AHA con el i ncremento de l as troponi nas
cardiacas (ref.2)es decir durante nuestra atencin
nunca vamos a poder decir que estamos frente a un
infarto.
Sndrome coronario agudo.
Comprende un amplio grupo de pacientes que cursan
con una serie de cuadros clnicos y que adems pueden
tener distintas formas de presentacin. La fisiopatologa
bsica del sndrome coronario agudo se puede definir
como un trastorno agudo ocurrido a nivel de una placa
arteriosclertica, la cual se desestabiliza, pudiendo
aparecer trombosis, inflamacin y/o vasoespasmo,
instaurndose la entidad clnica denominada sndrome
coronario. Esta situacin puede suceder en un paciente
con o sin sntomas previos o patologa coronaria
conocida, es decir, puede un anginoso crnico evolucione
en su enfermedad a desestabi l i za de su pl aca
ateroesclertica, instalndose el sndrome coronario
agudo, o simplemente debutar con el cuadro clnico y el
caso mximo es el paciente que fallece bruscamente sin
sntomas previos, por un accidente de placa y una
trombosis aguda de la arteria coronaria.
A. Diagnstico.
La hiptesis diagnostica en atencin prehospitalaria se
basa en antecedentes previos del paciente, cuadro clnico
218 Emergencias No Traumticas: Sndrome Coronario Agudo
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
y electrocardiograma (EKG). Cuando un paciente tiene
una presentacin clnica tpica o es portador de una an-
gi na defi ni da, asoci ado o no a cambi os
electrocardiogrficos, la decisin sobre la conducta de
traslado del paciente se ve facilitada, sin embargo, el
trabajo diario se ve enfrentado a una amplia variedad de
pacientes con dolor torcico atpicos, por lo que una an-
amnesis y un alto ndice de sospecha ayuda a tomar la
decisin correcta.
Lo primero que se debe hacer al enfrentarse a un
paciente con dolor torcico es responder las siguientes
interrogantes:
1 .Caractersticas del dolor.
Un dolor anginoso de 30 minutos de duracin, opresivo
que puede irradiarse hacia el epigastrio, el cuello, maxilar
inferior, brazos, especialmente el izquierdo y en algunas
ocasiones hacia el dorso, lo definimos como DOLOR
TORACICO TIPICO. Sin embargo, no es infrecuente que
el paciente consulte por dolor de otras caractersticas o
localizacin como en epigastrio, espalda, aisladamente
en la mandbula, cuello o en la extremidad superior
incluyendo la derecha, lo que llamamos DOLOR
TORACICO ATIPICO. Por lo tanto el tipo de dolor no
siempre es una pauta, si no que gua nuestro ndice de
sospecha, por lo que en definitiva complementa los otros
parmetros de nuestra evaluacin.
2 .Caractersticas del paciente.
Es un elemento esencial. Importa definir en la anam-
nesis antecedentes mrbidos especficos y factores de
riesgo cardiovascular: si es portador de coronariopata
crnica o tiene antecedentes de IAM previos, patologas
crnicas como diabetes que generalmente presenta
cuadros solapados de angina; hipertensin arterial,
tabaquismo crnico, uso de drogas duras; por lo tanto si
un paciente con algunos de estos antecedentes presenta
un dolor torcico atpico, siempre se va a tratar como un
SCA, hasta que se demuestre lo contrario, independiente
tambin del EKG y requerir traslado a un centro que
disponga de los medios para evaluar la evolutividad del
cuadro clnico.
3 .Cuadro clnico.
Es esencial para mejorar el ndice de sospecha y
adems definir el tratamiento a seguir. A la evaluacin
podemos encontrarnos con un paciente que presente uno
o mas signos y sntomas tales como:
Dolor torxico tpico o atpico
Palidez
Diaforesis, piloereccin
Taquicardia o bradicardia
Hipertensin o hipotensin
Disnea
Dificultad respiratoria, presencia de ruidos pulmona-
res anormales
Ansiedad
Sensacin de muerte inminente
Alteracin de conciencia
Mala perfusin distal
Cianosis central o distal
Tonos cardiacos apagados, soplos cardiacos, ritmo
de galope.
Hiperglicemia en el paciente diabtico
Es importante recalcar que todo paciente mayor de 70
anos con alteracin de sus signos vitales con o sin
cambios al EKG con dolor tpico o atpico se manejara
como SCA.
4. Electrocardiograma (EKG).
Es el examen de mayor utilidad en el prehospitalario.
Si existen alteraciones nuevas o evolutivas en relacin a
electrocardiogramas previos del paciente tales cmo
infradesnivel o supradesnivel del segmento ST en 2 o
ms derivaciones contiguas; T invertida y simtrica
(especialmente en derivaciones precordiales), el ndice
de sospecha es altamente probable de SCA. Pero no
hay que esperar siempre alteraciones, ya que la
probabilidad de IAM en pacientes con dolor precordial y
EKG inicialmente normal es aproximadamente de un 3%,
pudiendo variar entre el 1% al 17% cuando se consideran
los factores de riesgo antes mencionados. (Revise los
trazados en el Captulo de Electrocardiografa)
Sndrome coronario agudo con supradesnivel ST.
Es la manifestacin clnica de la oclusin trombtica
de una arteria coronaria, y constituye la causa directa de
muerte de aproximadamente un 8% de la poblacin
Chilena. Hasta un 30% de los pacientes afectados fallece
antes de acceder a atencin mdica, en su mayora por
fibrilacin ventricular. Hay una relacin directa entre la
rapidez de la reperfusin precoz y la mejora en la
sobreviva de estos pacientes(ref.3).por lo tanto el papel
prehospitalario es fundamental en la cadena de sobrevida
en el paciente con SCA.
El IAM en aproximadamente 2/3 de los pacientes
presenta un cuadro clnico evidente caracterizado por
dolor anginoso tpico de mas de 30 minutos de evolucin,
especialmente acompaado de sntomas neurove-
getativos (nauseas, sudoracin fra, palidez) y un EKG
con elevacin del segmento ST de mas de 1 mm en al
menos dos derivaciones contiguas, el tercio restante el
diagnostico inicial no es evidente, (ref.4)
Criterios clnicos de mal pronostico de IAM.
Edad avanzada (>70 anos)
Antecedentes de IAM previo o insuficiencia cardiaca
Diabetes mellitus
Evidencia de hipotensin al momento del ingreso,
especialmente si se acompaa de taquicardia>100
latidos por minuto. Se debe descartar hipotensin
por vagotonismo o hipovolemia
Presencia de insuficiencia cardiaca aguda. Los pa-
cientes Killip>1 tienen peor pronostico, aquellos en
Killip IV (shock cardiognico) tienen una mortalidad
cercana al 70%.
219 Emergencias No Traumticas: Sndrome Coronario Agudo
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Sexo femenino: La mujer tiene prcticamente el doble
de la mortalidad de los hombres
Criterios electrocardiogrficos de gravedad de un IAM.
IAM cara anterior
Aparicin de bloqueo completo de la rama derecha
o izquierda en el transcurso de un infarto de pared
anterior.
Aparicin de bloqueo aurculo ventricular de segundo
o tercer grado o extensin a ventrculo derecho en
un IAM de cara inferior
Manejo de un paciente con SCA.
El manejo del paciente con SCA c/SDST o s/SDST se
realizara de la misma forma.
El obj eti vo del tratami ento debe ori entarse a
estabilizacin fisiologa sistmica con el ABC, junto con
el cuadro clnico, vale decir, aliviar los signos y sntomas
de la isquemia miocrdica y prevenir su progresin hacia
el infarto del miocardio y la muerte, con un traslado precoz
y seguro hacia un centro que realice la terapia final que
se puede resumi r como el empl eo de terapi a
antitrombtica y antisqumica o reperfusin mediante
angioplasta.
El pilar fundamental del tratamiento es el MONA que
es la nemotecnia de:
M:morfina
O: oxigeno
N: nitroglicerina
A: aspirina
Pese a su aparente simplicidad, es fundamental un
acabado conocimiento de sus componentes ya que
pueden presentarse complicaciones innecesarias si su
uso no es analizado.
Morfina.
Alivia el dolor, por lo que disminuye la respuesta
adrenrgica secundaria. Eficaz y seguro cuando los
pacientes no estn hipovolmicos. Adems reduce la
precarga y los requerimientos de oxigeno miocrdico por
venodilatacin. Se administra ev.2 a 4 mg en bolo
Titulando en relacin a la respuesta al dolor y los
parmetros hemodinmicos cada 10 a 15 minutos. Su
uso debe tener precaucin con el paciente hipotenso y
esta contraindicada en el IAM de ventrculo derecho.
Oxgeno.
No se requiere hipoxemia para administrarlo ya que
hay evidencia que el oxigeno reduce el grado de elevacin
del ST, pero si no hay desaturacin se usa por 6 horas.
Puede administrarse por naricera, mascarilla multivent o
mascarilla con reservorio.
Nitroglicerina.
Por su capacidad de reducir la precarga ventricular y
de vasodilatar el rbol coronario arterial y venoso, tiene
importantes efectos antianginosos. Disminuye el
consumo de oxigeno miocrdico y podra reducir el rea
de necrosis. Su uso esta especialmente indicado en
pacientes que desarrollan disfuncin ventricular con
congestin pulmonar y crisis hipertensiva en el curso del
IAM. La nitroglicerina esta contraindicada en pacientes con
presin arterial sistlica menor de 90 mmhg, en pacientes
con frecuencia cardiaca bajo 60 o sobre 100 latidos por
minutos, en sujetos con infarto ventricular derecho y en
aquellos pacientes usuarios de sildenalfil en las ultimas
24 horas. En nuestro mbito se administra por va SL,
repitindose dos veces a intervalos de 5 minutos.
Aspirina.
Se ha demostrado que su empleo reduce la incidencia
de IAM y muerte en un 50%, tiene un efecto inmediato,
causando inhibicin rpida y casi total de la produccin
de tromboxano A2, esto reduce la reoclusin coronaria,
se debe administrar una dosis de 160 a 325mg (hasta
500 mg. Inclusive), y que el paciente lo mastique para
favorecer la absorcin sublingual, por ende no usar
preparaciones recubiertas.
Terapias Coayudantes en el Ambito Prehospitalario.
Dentro de la estabilizacin fisiolgica sistmica y en
paralelo al MONA o previo a el es necesario en algunas
oportunidades el manejo de complicaciones inherentes
al IAM. Comenzando muchas veces con el reposo del
paciente, vale decir aunque el paciente deambule o lo
solicite, no aumente el consumo de oxigeno del miocardio
con el esfuerzo fsico.
Betablequeo.
Su empleo durante las primeras horas del infarto re-
duce la mortalidad, particularmente en hipertensos y
taquicrdicos; se cree que es por que el B-bloqueo en el
IAM causa una reduccin en el consumo de oxigeno
miocrdico, lo que provocara disminucin del dolor,
reduccin de la proporcin de pacientes que constituyen
el infarto y reduce el desarrollo de arritmias ventriculares.
Un meta anlisis pretrombolisis demuestra que el bloqueo
ev-oral se asocia con reduccin relativa en mortalidad y
reinfarto no fatal de un 15%, pero aumenta la incidencia
de insuficiencia cardiaca en un 3% y shock cardiognico
2%(LANCET1996:2:57-66) no hay estudios posteriores
de esta proporcin, as que el grupo GEMI (grupo de
estudio multicntrico del infarto en Chile) decidi en el
ao 2000 incorporar el uso de Propanolol, tomando en
cuenta sus contraindicaciones.
Uso: bolos de 1 mg. Cada 10-15 minutos hasta dosis
mx. de 0.1mg/Kg. o frecuencia cardiaca entre 60 a 70
por minuto o PAS 100mmhg
Contraindicaciones.
Bradicardia sinusal (FC menor a 60x)
PAS menor de 100mmhg
Evidencia clnica de compromiso moderado o severo
de la funcin ventricular
Bloqueos aurcula-ventriculares
Hiperactividad bronquial
220 Emergencias No Traumticas: Sndrome Coronario Agudo
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Reperfusin Coronaria.
En el paciente que atendemos dentro de las primeras
12 horas de evolucin, el objetivo consiste en reestablecer
el flujo coronario del vaso ocluido en la forma ms rpida
posible. La reperfusin coronaria precoz limita la
extensin del infarto y reduce el riesgo de muerte, tanto
a corto como a largo plazo. En la actualidad existen tres
tipos de reperfusin coronaria: trombolisis Sistmica,
Angioplasta primaria, ciruga de revascularizacin
Coronaria. En atencin prehospitalaria el transporte
secundario de pacientes que comenzaron su trombolisis
sistmica en centros de atencin primaria u hospitales
clasificacin 2 es fundamental, por lo que debemos
entender que pacientes van a requerir esta opcin.
Trombosis Coronaria Sistmica.
La administracin de trombo lticos en el paciente con
un sndrome coronario con SDST permite salvar aprox.
30 vidas por cada mil pacientes tratados en el curso de
las primeras seis horas y 20 vidas por cada mil pacientes
tratados entre la sptima y doceava hora de evolucin
de sntomas, es decir todo paciente con SDST que se
presente en el curso de las primeras 12 horas debe ser
considerado candidato para la fibrinolisis(ref. 4) Dada la
premura en iniciar la terapia ,la decisin de administrar
trombo lticos debe basarse en criterios inmediatos como
la anamnesis, el examen fsico y el EKG Cuando los tres
son concordantes, se procede de inmediato salvo
contraindicacin de trombolisis. No se debe esperar a la
confirmacin enzimtica.
En pacientes con clnica sugerente de IAM, pero cuyo
EKG demuestra bloqueo completo de rama izquierda,
los trombo lticos no estn contraindicados.
En los casos en que el EKG no es caracterstico debe
descartarse las patologas que pueden simular un
infarto (diseccin artica, pericarditis, lcera pptica,
etc.), por ende el paciente debe realizarse estudios
intrahospitalarios.
Cuando el EKG no muestra SDST, la trombolisis no
esta indicada, puesto que ninguno de los grandes
estudios randomizados ha demostrado beneficio en este
subgrupo de pacientes ( 4).
Modo de administracin.
El fibrinoltico ms ampliamente disponible en Chile es
la Estreptoquinasa (SK):
Diluir 1500000 U.I. de Estreptoquinasa en suero
fisiolgico (250ml)
Infundi r esta sol uci n por va endovenosa en
aproximadamente 45 minutos, mas rpido aumenta la
incidencia de hipotensin.
Precauciones y complicaciones
La administracin de fibrinolticos se asocia con un
riesgo de hemorragias mayores (que requieren de
transfusin o ciruga) en 1% a 6de los pacientes.
La complicacin mas temida es el accidente vascular
encefl i co hemorrgi co que se presenta en
aproximadamente el 0.4% de los pacientes tratados con
SK. La edad avanzada y la hipertensin arterial se asocian
con un mayor riesgo de hemorragia.
La hipotensin arterial, se presenta en aproximadamente
un 15%, por lo que se recomienda controlar la presin
arterial del paciente cada 5 minutos durante los primeros
15 minutos de infusin de SK. Por lo general, la hipotensin
responde rpidamente a la suspensin transitoria de SK y
Nitroglicerina, administracin rpida de suero fisiolgico.
(El paciente antes de comenzar la infusin de SK debe
tener mnimo 2 vas).
Signos de Reperfusin.
Disminucin significativa (50%) del dolor durante los
primeros 90 min. De iniciada la infusin de SK. Para poder
comparar los efectos de la terapia, debe hacerse una
graduacin del dolor (escala de 1 a 10) al ingreso del
paciente, inmediatamente antes del inicio y cada 5 min.
Despus de comenzada la infusin.
Cada del SDST en mas de un 50% dentro de los
primeros 90 min. de comenzada la SK.
Inversin precoz (dentro de las primeras 24 horas) de la
onda T en las derivaciones electrocardiogrficas del IAM.
La utilidad clnica de estos signos aumenta cuando
coexisten tres criterios en forma simultnea. Las arritmias
de reperfusin no son especficas ni sensibles como
parmetro de resultado de la trombolisis sistmica.
Contraindicaciones a la trombolisis.
Absolutas:
Antecedentes de AVE hemorrgico
Aneurisma disecante
Hemorragia digestiva en el mes precedente
Ciruga o traumatismo reciente (ultimas 3 semanas)
Relativas:
Tratamiento anticoagulante
Hipertensin arterial refractaria.>180/110mmhg
Maniobras de resucitacin cardiopulmonar prolongadas
Embarazo
Puncin de vaso en sitio no compresible (vena subclavia)
AVE isqumico en los ltimos 6 meses
Complicaciones Sndrome Coronario Agudo.
La atencin prehospitalaria del sndrome coronario
agudo implica el conocer y manejar todas aquellas
complicaciones que pueden presentar los pacientes que
cursan en forma inicial esta entidad clnica, o que ya han
sido tratados con terapia de reperfusin y que requieren
un transporte secundario. Las principales son arritmias
malignas, falla ventricular izquierda y shock cardiognico.
Arritmias Cardacas.
Pueden ser una complicacin frecuente del infarto y
precipitar severas arritmias comprometiendo aun ms
el estado hemodinmico del paciente. Son frecuentes
en la primeras 4 horas post reperfusin y su tratamiento
sigue siendo controversial. Es esperable que los
primeros 25 minutos post trombolisis se presenten
221 Emergencias No Traumticas: Sndrome Coronario Agudo
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
arritmias ventriculares, y aun su tratamiento durante este
tiempo es discutible.
Entre ellas tenemos:
Extrasstoles ventriculares.
de presentacin frecuente, polifocales o monofocales,
corresponden a una extrasistola potencialmente maligna
que puede conducir a Taquicardia o fibrilacin ventricu-
lar. Solo frente a este contexto el tratamiento es
amiodarona 150 mg ev en 10 minutos seguido de una
infusin a 1 mg/min. Tambin puede considerar Lidocana
1mg/kg en bolo, repitiendo la mitad de la dosis a los 15
minutos seguido de una infusin a 2-4 mg/min. En relacin
a la Lidocana su uso profilctico ha sido eliminado estos
ltimos aos por que hay estudios que demuestran que
la Lidocana aumenta la mortalidad global en el paciente
infartado.
Taquicardia ventricular.
Si existe una TV no sostenida ( menos de 30 segundos)
suele ser premonitora de FV y se maneja igual que las
Extrasstoles ventriculares antes mencionadas. En caso
de TV sostenida (mayor de 30 segundos) que causa
hipotensin (PAS menor de 90mmhg) y angina, el
tratamiento es cardioversin. En caso que la TV sostenida
es bien tolerada o asintomtica con frecuencia cardiaca
menor de 150 por minuto se puede intentar cardioversin
farmacolgica.
FV es comn en IAM extensos, aumenta la mortalidad
intrahospitalaria, ya que mientras mas tarda se presente
mayor es la mortalidad asociada.
Fibrilacin auricular.
Ocurre en IAM extensos y es manifestacin de isquemia
auricular o de distensin de la aurcula, secundaria a falla
ventricular y puede causar deterioro hemodinmico si se
presenta con frecuencia cardiaca elevada ( mayor de 150x).
Bradiarritmias.
Bradicardia sinusal: signo mas comn en infarto de
pared inferior, si la frecuencia cardiaca es menor de 40por
minuto o si el paciente esta sintomtico se usa atropina
segn protocolo.
Bloqueo aurculo-ventricular de primer grado es
frecuente en el IAM de pared inferior no tiene implicancias
pronosticas.
Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado tipo 1,
de buen pronostico y el tratamiento solo es sintomtico,
habitualmente con buena respuesta a la atropina.
Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado tipo 2
se asocia a infartos de pared inferior o IAM extensos de
pared anterior, que progresa frecuentemente a bloqueo
completo, que requiere tratamiento de marcapaso
Transcutneo.
Bloqueo completo.
Ocurre en el 5 a 10% de los IAM es mas frecuente en
IAM de pared inferior pero tambin ocurre en IAM de
pared anterior, si ocurre en un IAM de pared anterior
primero aparece un bloqueo de rama derecha y luego un
bloqueo aurculo-ventricular completo de aparicin brusca
con alta mortalidad en un 80%.
Bloqueo de rama izquierda ocurre en un compromiso
septal y con una alta probabilidad de bloqueo completo
aurcula-ventricular.
Insuficiencia Cardaca.
Se define como la incapacidad del corazn para aportar
el oxigeno necesario para satisfacer la demanda
metablica o que no puede manejar el volumen expulsivo
con presiones normales. Los determinantes que llevaran
a un paciente a presentar insuficiencia cardiaca son
pri nci pal mente el tamao del rea i nfartada (l a
insuficiencia cardiaca que se manifiesta clnicamente se
observa con perdidas que superan el 25% de la masa
ventricular), Alteraciones de la distensibilidad ventricu-
l ar, Estado funci onal del mi ocardi o remanente,
Complicaciones mecnicas (ruptura msculos papilares)
y Trastornos del ritmo.
Killip y Timbal realizaron una clasificacin funcional de
los pacientes en base al grado de insuficiencia cardiaca,
que ofrece un muy buen valor pronstico de la mortalidad
en el IAM.
Killip1: sin insuficiencia cardiaca. Mortalidad 5%
Killip2: insuficiencia cardiaca moderada: auscultacin
de ruidos pulmonares basales, disnea, oliguria, galope.
Mortalidad 10%.
Killip3: insuficiencia cardiaca grave: Edema pulmonar
agudo. Mortalidad 40%.
Killip4: insuficiencia cardiaca y shock cardiognico.
Mortalidad 90%.
El manejo general segn la presentacin clnica esta
dado por el ABC de la reanimacin, considerando una
rpida asistencia de la ventilacin y la circulacin sobre
todo en presencia de shock cardiognico. Se sugiere
mantener una presin arterial media de 60 a 70 mmhg.,
comenzando con cargas de volumen en bolos de 250cc
de suero fisiolgico con una evaluacin estricta de la
congestin pulmonar, intentando en forma primaria no
iniciar drogas vasoactivas sin evaluar una respuesta a la
precarga, ya que estas aumentan el consumo de oxigeno
del miocardio. Si la congestin pulmonar es severa, inicie
infusin de drogas vasoactivas segn protocolo.
Infarto de Ventrculo Derecho.
Ocurre en el 90% de los casos de la oclusin proximal
de la coronaria derecha, antes del origen de las ramas
que irrigan la pared libre del ventrculo derecho. Tambin
existe un infarto de ventrculo derecho como asociacin
con un infarto anterior, 13% de los casos pero de poca
relevancia clnica, y solo un 3% con el ventrculo derecho
en forma aislada y solo aqu es ms probable que se
presente una hipertrofia del ventrculo derecho.
Lo importante para nosotros va a ser tratar los sntomas
cuando vemos un compromiso del ventrculo derecho,
esto es, cuando se produce la triada clsica:
222 Emergencias No Traumticas: Sndrome Coronario Agudo
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
1. presencia de ingurgitacin yugular con el signo de
Kussmaul (aumento de la presin venosa con la ins-
piracin)
2. auscultacin pulmonar sin ruidos congestivos.
3. hipotensin arterial
Est os si gnos se observan en un 25% de l os
pacientes, tambin puede ocurrir la aparicin de un
tercer ruido y cuarto ruido derechos como en la
insuficiencia tricspide.
Tratamiento.
Mantener una precarga adecuada, es decir, carga de
volumen con cristaloides. Cuando el gasto cardiaco no
mejora luego de la administracin de 1 a 2 litros de
volumen y la PAD no supera los 40 mmhg. Evale la
necesidad de apoyo inotrpico. Recuerde que en estos
casos dada la influencia de la precarga sobre la
hemodinmica del paciente esta contraindicado el uso
de nitratos (clase III).
Mantenemos al paciente semisentado. Explicamos que evaluaremos su problema de salud y lo
comenzaremos a tratar de inmediato segn corresponda, buscando de esta forma su colaboracin y
bajar lo ms posible su nivel de angustia. Administramos oxgeno por mascarilla, se da aspirina 500
mg. a masticar. Realizamos una toma de ECG de 12 Derivaciones. El electrocardiograma muestra
SDST de 2 mm. en V2, V3, V4 y V5. Mantenemos una va venosa permeable junto con administrar una
dosis de Trinitrina sl. Luego de unos 5 min. de evolucin, el paciente nos refiere que continua con dolor
precordial, pero que ha disminuido a 8 de 10, su frecuencia cardaca es de 98 lpm y su PA es de 143/
94. De este modo administramos otra Trinitrina sl, una primera dosis de Morfina 3 mg ev y se inicia el
traslado, avisando que el paciente necesita recepcin rpida en el recuperador del centro hospitalario
al cual vamos.
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: desarrollo
Preguntas.
1. Masculino de 85 aos no hay antecedentes refiere
gran dificultad respiratoria y angustia frecuencia cardiaca
de 110 por minuto PA de 160/100 yugulares ingurgitadas
ambas, al monitor RSR .Si ud. es un reanimador del
SAMU Qu hace?
a) OXIGENO, VVP, FUROSEMIDA
b) INTUBACION, VVP, FUROSEMIDA
c) OXIGENO, CAPTOPRIL, FUROSEMIDA
d) OXIGENO, NITROGLICERINA sl, ASPIRINA
2. Se solicita traslado desde un SAPU, a un paciente
masculino 55 aos que se quej de dolor precordial y
luego compromiso de conciencia, al EKG SD del ST en
AVF, D II, DIII y V4R. PA de 80/30 frecuencia cardiaca
de 64 por minuto, no hay mas antecedentes a la llegada
paciente intubado, saturando 96% a la auscultacin no
hay ruidos agregados, yugulares ingurgitadas. Cul
seran sus acciones?
a) Oxgeno-Trinitrina- Aspirina y si el dolor no cede
Morfina
b) Oxigeno- pruebas de volumen de 100cc de SF- TNT
c) Morfina Aspirina - traslado rpido
d) Oxgeno 500 a 1000cc de SF IV Traslado
e) Oxgeno no retrasar el traslado en ruta Dopamina
10g/Kg/min.
3. En relacin al caso anterior Cual sera su hiptesis
diagnstica?
a) ave
b) neumotrax
c) derrame pericrdico
d) IAM con compromiso de ventrculo derecho
e) IAM con compromiso de ventrculo izquierdo
:: Apuntes
223 Emergencias No Traumticas: Sndrome Coronario Agudo
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
1. Drs.Jorge Yovanovich,Eugenio Marchant,Cardiologa clinica, vol
13. numero 2,decisiones en el manejo de la angina inestable,
pag. 59 a 64
2. Guas de manejo de sndrome coronario agudo sin superdesnivel
ST, de ACC/AHA, Octubre 2002
3. Registro de Infarto Agudo del miocardio en Hospitales Chilenos,
2001, grupo GEMI
4. Pautas para el manejo de sndrome coronario segn Sociedad
Chilena de Chilena de Cardiologa,2000
5. Guas de manejo de sndrome coronario con SDST por ACC/AHA,
junio 2004.
6. American heart Association Guidelines for CPR and ECC 2005:
Stabilization of the patient with acute coronary syndromes. Circu-
lation 2005; 112:IV-89-IV110.
7. Ministerio de salud.Gua Clnica para el Infarto Agudo del Miocar-
dio y Manejo del Dolor Torcico en Unidades de Emergencia.
Primera ed., Santiago: MINSAL, 2005
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
224 Emergencias No Traumticas: Sndrome Coronario Agudo
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
225 Emergencias No Traumticas: Accidente Cerebrovascular (ACV)
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Accidente Accidente Accidente Accidente Accidente Cerebrovascular (ACV)
Luca Aguilera y Jeanette Ortiz Lpez.
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:
Reconocer signos y sntomas del ACV.
Definir ataque isqumico transitorio, agudo y hemorrgico.
Describir los puntos fundamentales del manejo prehospitalario del ACV.
Identificar y manejar las complicaciones derivadas del ACV que
ocasionen un riesgo vital.
Describir la escala de Prehospitalaria de ACV de CINCINNATI
Conocer el algoritmo para el manejo prehospitalario del ACV..
Para mejorar la comprensin del
capitulo, se recomienda revisar
conceptos tales como
Anatoma del sistema de
irrigacin cerebral
Fisiopatologa de las
enfermedad cerebrovascular
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
Un hombre de 65 aos, sin control mdico regular, presenta brusco compromiso
de conciencia hace ms menos 15 minutos. A la llegada de la ambulancia los
familiares describen que al levantarse no logra caminar y cae sobre la cama, su
lenguaje es incomprensible y no puede moverse. El paciente se observa somnoliento,
confuso, desorientado, dficit motor hemicuerpo izquierdo, desviacin de la comisura
labial y asimetra facial.
Qu hara usted en esta situacin?.
Introduccin.
Las enfermedades cerebovasculares y la enfermedad
isqumica representan en conjunto el mayor porcentaje
de mortalidad de las enfermedades cardiovasculares que
a su vez son la primera causa de muerte en Chile.
El ACV ocupa aproximadamente el 6% del total de las
hospitalizaciones de adultos y el 50% de de las patologas
neurolgicas que se hospitalizan. Siendo la segunda
causa de hospitalizacin en mayores de 65 aos. La
letalidad intrahospitalaria vara entre un 20 y 40% y gran
parte de los pacientes que sobreviven quedan con
secuelas incapacitantes.
Las enfermedades cerebrovasculares son evitables en
gran medida. La prevencin est dirigida a evitar la
aparicin de los factores de riesgo y a tratarlos a tiempo
cuando ya estn presentes. As tambin a reconocer los
signos y sntomas en forma rpida y oportuna.
El tratamiento adecuado del ACV debe comenzar en el
momento de producido el dficit neurolgico y el objetivo
es llevar inmediatamente al paciente a un centro para
iniciar su manejo. Aquello estar determinado por el
tiempo, severidad, causa y factores de riesgo individuales
e implicar a todo el equipo de salud como tambin a la
poblacin en general para la reinsercin del paciente al
medio social y laboral.
El tratamiento fibrinoltico brinda la oportunidad de
disminuir la lesin neurolgica y reduce la incapacidad
mejorando el pronstico del paciente, por lo tanto debe
ser considerado para todo paciente que llegue al hospi-
tal y cumpla con los requisitos para ello.
Los objetivos del tratamiento prehospitalario del
paciente con presunto ACV estn orientados a la prioridad
de respuesta, identificacin rpida del ACV, evaluacin,
y tratamiento inicial; as como el traslado rpido y en las
mejores condiciones a un centro especializado.
La evaluacin inicial de la vctima de ACV se debe llevar
a cabo mediante la secuencia del ABC.
Los objetivos del manejo prehospitalario del paciente
con ACV se pueden resumir en:
Identificacin del ACV.
Sostn de las funciones vitales
Traslado rpido de la vctima.
Una vez que se evidencia el ACV el tratamiento
prehospitalario debe incluir el ABC de los cuidados
crticos, ( va area, respiracin , circulacin), la
monitorizacin frecuente de los signos vitales y el manejo
de las complicaciones.
Definicin.
El ACV se produce cuando se interrumpe la irrigacin
de una regin del cerebro causando un deterioro
neurolgico. Se puede clasificar en dos tipos:
226 Emergencias No Traumticas: Accidente Cerebrovascular (ACV)
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
ACV Isqumico.
Ocurre debido a una oclusin de un vaso sanguneo
que irriga el cerebro. Estas oclusiones son debidas a
cogulos sanguneos que se desarrollan en la misma
arteria cerebral (trombosis cerebral) o a cogulos que se
forman en otras partes del organismo y migran al cerebro
(embolia cerebral).
Un Accidente Isqumico Transitorio (AIT), es un
episodio reversible de la disfuncin neurolgica focal que,
tpicamente persiste de algunos minutos a una hora. Slo
puede clasificarse como transitorio si los sntomas
neurolgicos desaparecen completamente dentro de las
24 horas, pero es un indicador significativo de alto riesgo
de ACV.
ACV Hemorrgico.
Son causados por la ruptura de arterias cerebrales que
producen sangramiento en la superficie del cerebro
(hemorragia subaracnoidea) siendo la causa mas
frecuente, la ruptura de un aneurisma; o del parnquima
cerebral, (hemorragia intracerebral) siendo la causa ms
comn, la Hipertensin Arterial.
Factores de Riesgo no Modificables.
Edad: es el factor de riesgo individual ms importan-
te, la incidencia de ACV aumenta despus de los 55
aos
Herencia: el riesgo es mayor en aquellas personas
que tienen antecedentes familiares y ms aun si estos
se suman a factores modificables relacionados con
estilos de vida
Sexo: el riesgo es mayor para hombres que mujeres.
Raza: los afro-americanos por ejemplo tienen un ma-
yor riesgo.
Factores de Riesgo Modificables.
Tabaquismo
Hipertensin
Hipercolesterolemia
Diabetes
Obesidad
TIA
Enfermedad cardiaca
Hipercoagulopatias
Reconocimiento del Accidente Cerebrovascular.
El reconocimiento precoz de los signos y sntomas de
ACV es de vital importancia para la intervencin y
tratamiento. Por lo tanto estos deben ser enseados a
pacientes con riesgo alto y sus familias. Es de gran
importancia contar con un eslabn entre la ocurrencia del
evento y la asistencia inicial del sistema de emergencia.
La comunidad puede con el entrenamiento adecuado
reconocer la vctima que presente pocos sntomas pero
claros y activar el sistema de emergencia. Pues se hace
necesario un diagnstico oportuno y preciso. Se requiere
la ayuda de una Tomografa Axial Computarizada en los
primeros minutos del evento, siempre se deben descartar
otros fenmenos neurolgicos.
La educacin en este sentido es responsabilidad del
equipo de salud debiendo ser reforzada peridicamente.
Dentro del cuadro clnico los signos y sntomas ms
frecuentes son:
Alteracin del Sensorio: que puede ir desde el enlen-
tecimiento hasta la ausencia total de respuesta (coma).
Asimetra Facial
Prdida de la Fuerza: de un segmento corporal, de-
bilidad, torpeza o pesadez, falta de coordinacin, pa-
rlisis unilateral, ataxia (equilibrio deficiente, torpeza
o dificultad para caminar).
Alteracin Sensitiva: que puede ir desde parestesias
o sensibilidad anormal, hasta entumecimiento uni-
lateral.
Trastornos del Lenguaje o del Habla: puede presen-
tarse problemas del habla y la comprensin del len-
guaje (AFASIA), o problemas en la emisin de soni-
dos o lenguaje farfullado (DISARTRIA)
Trastornos Visuales: prdida visual monocular o bino-
cular, prdida parcial del campo visual, visin doble,
fotofobia.
Cefalea: suele ser intensa de comienzo sbito y pue-
de estar asociada a disminucin del nivel de conciencia.
Dolor Facial o Cervical
Vrtigo: sensacin de rotacin o giro que permanece
en reposo.
Hipoacusia Unilatyeral.
Nuseas y/o Vmitos.
Manejo ACV.
Va Area y Ventilacin.
El Manejo de la va area, depender directamente del
grado de alteracin de conciencia que presente el
paciente, que puede variar desde un estado de alerta
hasta un deterioro profundo con signos de hipertensin
endocraneana.
Si el paciente mantiene espontneamente su va area:
Administre oxgeno con mascarilla de alta concentra-
cin.
Observe frecuencia y caractersticas del patrn res-
piratorio
Traslade en posicin de seguridad
Reevale durante traslado AVDI, Glasgow, pupilas,
y patrn respiratorio.
Monitorice oximetra ,frecuencia cardiaca y presin
arterial
Si el paciente presenta compromiso de conciencia con
imposibilidad de mantener despejada la va area
(ronqui do), vmi tos y/o si gnos de hi pertensi n
endocraneana (Trada de Cushing):
Posicione la cabeza con maniobra frente mentn
Aspire en caso de secrecin o vmito.
Instale cnula orofarngea (solo si el paciente no la
rechaza) .
Aporte oxgeno por mascarilla de alta concentracin.
Inicie preparacin para secuencia de intubacin rpida
227 Emergencias No Traumticas: Accidente Cerebrovascular (ACV)
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Secuencia de intubacin* (ref. AVAP manual para
proveedores, Pg. 361 secuencia de intubacin rpida)
Premedicacin con Lidocana al 2% 1a 2 mg/Kg.
2 a 5 minutos antes de la laringoscopia
Sedacin con 5 mg. de Midazolam.
Paralizacin con Succinilcolina 1mg/Kg.
Circulacin.
Monitorice la frecuencia cardiaca, presin arterial y
ritmo electrocardiogrfico
Obtenga un acceso venoso, limitando la administra-
cin de volumen segn la presin arterial.
Dficit Neurolgico.
La evaluacin neurolgica de emergencia debe incluir
una escala de evaluacin rpida y fcil que permita al
equipo acortar el tiempo en el lugar y facilitar el traslado
inmediato del paciente. La escala de evaluacin de CIN-
CINNATI cumple estos requisitos (Fig.1) La escala de
coma de GLASGOW (Fig.2) es til para valorar la
gravedad del dao neuronal inicial sobre todo en casos
de lesin por HIC y aumento de la PIC.
Evale AVDI, Glasgow y pupilas
Si la situacin y la estabilidad del paciente lo permiten
aplique escala de CINCINNATI.
Si el paciente presenta alteracin de conciencia reali-
ce un test glicemia capilar
Historia clnica del paciente:
Obtenga antecedentes de:
Sintomatologa, Tiempo y circunstancia en que se
inici el evento.
Ultima alimentacin.
Antecedentes alrgicos
Otras patologas como Diabetes, Epilepsia, Intoxica-
ciones, Dao heptico.
Enfermedades psiquitricas, etc., para establecer un
posible diagnstico diferencial.
Manejo de la presin arterial en el paciente con
ACV.
La presin arterial elevada no constituye una emergencia
hipertensiva en el paciente con ACV a menos que el
paciente presente otras alteraciones que ameriten un
tratamiento inmediato (IAM, EPA. Sospecha de Diseccin
artica). En la mayora de los pacientes la presin arterial
disminuye al manejar el dolor, la agitacin, el vmito y la
PIC (presin intracraneana) elevada. La terapia
antihipertensiva puede disminuir la PIC y agravar el ACV.
En el ACV isqumico, el tratamiento antihipertensivo est
indicado para pacientes con marcado aumento de la
presin arterial y aquellos que cumplan los criterios para
recibir terapia fibrinoltica. No se debe administrar agentes
orales, ni parenterales a menos que la presin arterial
sistlica sea mayor a 220mmhg, la presin arterial diastlica
sea mayor 130 mmhg, o la PAM sea mayor a 150mmhg.
Deben utilizarse medicamentos fcilmente titulables como
el Captopril en dosis de 12,5 Mg sbl. El Nifedipino de accin
corta est contraindicado ya que puede producir un
descenso brusco de la presin arterial y agravar el cuadro.
La hipotensin debe ser activamente tratada para
mantener una adecuada PPC (presin de perfusin ce-
rebral). En todo paciente con PAM menor a 80 mmhg.
Administrar suero fisiolgico para llevar la presin arte-
rial a lo menos a este lmite.
Manejo de la Glicemia.
Estudios realizados en laboratorio muestran que la
hiperglicemia suele agravar la isquemia cerebral y las
Asimetra Facial (haga que el paciente sonra o muestre los dientes):
Normal: ambos lados de la cara se mueven en forma simtrica.
Anormal un lado de la cara no se mueve igual que el otro.
Descenso del brazo: haga que el paciente cierre los ojos y mantenga ambos brazos extendidos hacia adelante
durante 10 segundos):
Normal: ambos brazos se mueven igual o no se mueven en absoluto (pueden ser tiles otros hallazgos, como
prensin de manos en pronacin).
Anormal: un brazo no se mueve o cae con respecto al otro.
Lenguaje Anormal: (haga que el paciente diga una frase de uso popular)
Normal: el paciente utiliza las palabras correctas sin farfullar.
Tabla 1: Escala Prehospitalaria de Accidente Cerebrovascular de Cincinnati.
Tabla 2: Escala de Coma de Glasgow.
Apertura de los ojos Puntaje
Espontnea 4
Al Hablarle 3
Al Dolor 2
Ninguna 1
Respuesta motora
Obedece 6
Localiza 5
Retira al Dolor 4
Flexin anormal 3
Extensin anormal 2
Ninguna 1
Respuesta verbal
Orientada 5
Confusa 4
Inapropiada 3
Incomprensible 2
Ninguna 1
228 Emergencias No Traumticas: Accidente Cerebrovascular (ACV)
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
soluciones hipotnicas pueden aumentar el edema. Es por
esto, que en los pacientes con ACV solo deben administrarse
solucin fisiolgica a goteo lento, a menos que el paciente
presente hipotensin. En todo paciente con sospecha de
ACV es indispensable obtener un test de glucosa. En el
caso de constatarse una hipoglicemia (niveles de glucosa
menores a 50 mg. por dl ) ,se debe corregir inmediatamente.
En el caso de una hiperglicemia la correccin se realizara
en el nivel intrahospitalario y solo cuando el paciente
presente niveles superiores a 300mg por dl.
Manejo de las Convulsiones.
Las convulsiones son una complicacin frecuente del
ACV, sobre todo cuando son recurrentes y pueden agravar
el cuadro, arriesgar la permeabilidad de la va area y
producir lesiones msculo esquelticas por lo cual deben
manejarse oportunamente. Los frmacos de eleccin son
las benzodiacepinas como el diazepam, administrando
de 5 a 10 mg. ev, con un mximo de 30mg, y el lorazepam
de 1 a 4mg ev. Si las convulsiones alcanzan las
caractersticas de un estatus convulsivo deben manejarse
con Fenobarbital ev.
Manejo del Aumento de la PIC (presin
intracraneana).
La hemorragi a i ntracraneana u otras masas
generalmente aumentan la PIC Esto puede producir
compresin de las estructuras normales cerebrales, y si
el aumento de la PIC es muy importante puede llevar a la
muerte del paciente. La adecuada funcin cerebral
depende de una adecuada perfusin. La presin de
perfusin cerebral depende de la PIC y la PAM (presin
arterial media) segn se observa en la siguiente frmula.
PPC= PAM -PIC
Los signos y sntomas que representan un aumento
de la PIC son fundamentalmente la trada de Cushing
que se caracteriza por:
Alteracin del patrn respiratorio
Bradicardia
Hipertensin arterial
Un paciente con la PIC elevada puede agravarse
rpidamente y caer en paro respiratorio en minutos. Las
pupilas son inicialmente pequeas. La dilatacin unilat-
eral se produce despus (sugiriendo herniacin del un-
cus). El desarrollo de una pupila dilatada que no responde
a la luz es un signo ominoso que requiere de un manejo
inmediato para disminuir la PIC.
El medio ms rpido para disminuir la PIC es actuando
sobre la PCO2 y a su vez con La PAM mediante la
intubacin e ventilacin controlada, logrando niveles
PCO2 de 30 mmHg, ya que niveles por debajo de este
pueden inducir a isquemia cerebral. En la atencin
prehospitalaria se debera ventilar al paciente con una
frecuencia respiratoria dentro de los lmites normales,
esperando mantener una capnometra entre 30 y 40
mmHg.
Una segunda forma de evitar aumentos significativos
de la PIC es la elevacin de la cabeza del enfermo a 30.
Evaluacin Inicial:
A: Usted habla con el paciente verificando que su lenguaje es disrtrico pero que la va area se
encuentra despejada e inicia la administracin de oxgeno.
B: Evala la ventilacin constatando que existe una expansin pulmonar simtrica y la frecuencia
respiratoria es de 16 respiraciones por minuto sin alteracin del patrn.
C: Evala la circulacin donde la frecuencia cardiaca es de 90 latidos por minuto irregular y al monitorizar
encuentra un ritmo irregular de QRS angosto sin onda P definida sino una onda de Fibrilacin auricular
La presin arterial es de 170/90 mmHg Obtiene un acceso venoso solamente por la eventualidad de
tener que utilizar algn medicamento. Obtiene un test de glucosa de 120mg/Dl
D y E: Evala la escala de Glasgow donde el paciente presenta una apertura ocular espontnea, la
respuesta verbal es confusa y moviliza espontneamente el hemicuerpo derecho por lo que asigna un
puntaje de 14.
Al examen pupilar encuentra las pupilas isocricas reactivas
Evala la escala de Cincinnati donde el paciente presenta una asimetra facial, disminucin de la
movilidad en el brazo izquierdo y lenguaje farfullado.
Historia:
Revisa la historia clnica con los familiares que comentan que estuvo en control por algunos meses
hace 2 aos por Hipertensin arterial y alguna vez le dijeron que tenia una arritmia benigna pero no
continu su tratamiento.
Por la estabilidad del paciente usted inicia el traslado reevaluando la permeabilidad de la va area
ventilacin y circulacin Conversa con el paciente quien intenta responder, pero su lenguaje no es
claro. Lo traslada con oxgeno, acceso vascular, en posicin de seguridad con la camilla a 30 y
solicita al conductor que dentro de lo posible el traslado sea suave.
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin
229 Emergencias No Traumticas: Accidente Cerebrovascular (ACV)
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Preguntas.
1. Como manejara la trada de Cushing y la anisoco-
ria en un paciente con ACV?
a) Usando medicamentos para bajar la PA
b) Intubacin, ventilacin
c) Disminuir la PIC. intubacin, ventilacin controlada.
d) Posicin de seguridad 30
2. Con que frmacos y en que niveles debe manejarse
la Presin arterial en un paciente con ACV?
a) Lidocana, Succinilcolina, Midazolam
b) Lidocana y Succinilcolina 1mg/kg
c) Midazolam 5mg
d) Captopril 12,5 mg titulando; con presin sistlica ma-
yor a 220mmhg.
3. Qu parmetros evala la escala de Cincinnati?
a) Descenso del brazo y asimetra facial
b) Aumento de la PIC
c) a y d son correctas
d) Asimetra facial y lenguaje anormal.
1. Pautas para el Manejo del Ataque Cerebrovascular Agudo. Edicio-
nes de la Soc. de Neurologa, Psiquiatra y Necrologa de Chile.
2. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y
Atencin Cardiovascular de Urgencia. Consejo Cientfico Interna-
cional. Fundacin Interamericana del Corazn. American Heart
Association.
3. AVB para el Equipo de Salud. Fundacin Interamericana del cora-
zn. American Heart Association.
4. AVAP Manual para Proveedores. America Academy of Pediatric
Fundacin Interamericana del Corazn. AHA 2003.
5. Epidemiologa de la Enfermedad Cerebrovascular Aguda. Jover-
Sanez A,Parcel-Perez J,Vives-Soto M,Rubio Caballero M.
6. La Epidemiologa Cerebrovascular. Revista Espaola de Cardio-
loga 2000
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
:: Apuntes
230 Emergencias No Traumticas: Accidente Cerebrovascular (ACV)
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
235 Emergencias No Traumticas: Convulsiones
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Convulsiones Convulsiones Convulsiones Convulsiones Convulsiones
Claudia Concha Villa y Adriana Morales Toro.
Al final de este capitulo el alumno ser capaz de:
Reconocer a un paciente con convulsiones
Realizar una clasificacin de las convulsiones
Describir la fisiopatologa
Enumerar las causas
Describir el manejo prehospitalario de las convulsiones
Para una mejor comprensin del
capitulo se recomienda revisar:
capitulo de manejo de va
area
anexo de frmacos de este
texto
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
20:00 HORAS
El Centro Regulador le informa radialmente que Usted y su equipo debe acudir al
domicilio de una madre que solicita ayuda porque su nio de 1 ao de edad esta
presentando movimientos involuntarios de extremidades.
A la llegada al domicilio Usted evala paciente con convulsiones tnico - clnico
generalizada, con piel caliente y rubicunda. El domicilio se encuentra a 15 minutos
del Servicio de Urgencia Infantil, ms cercano.
Que acciones realizara usted con este paciente?
Introduccin.
La convulsiones la expresin clnica de una descarga
elctrica anormal a nivel del sistema nervioso centra
(SNC), de tipo paroxstica (brusca y violenta), in voluntaria
(a diferencia de una reaccin ansiosa), que puede
manifestarse con compromiso o perdida de la conciencia,
trastornos de la funcin motora (movimientos anormales)
o fenmenos autonmicos tales como cianosis o
bradicardia.
La probabilidad de sufrir al menos una convulsin a lo
largo de la vida es de un 9% y la posibilidad de ser
diagnosticado como epilptico es de 3%. Sin embargo la
prevalencia de epilepsia activa es de solo un 0.8%.
Algunas personas tienen un umbral convulsivo ms
bajo, como es el caso de los lactantes en el caso de un
episodio febril, o de los pacientes epilpticos. Sin em-
bargo cualquier persona puede presentar una convulsin
dependiendo de la intensidad del estimulo (por ejemplo
ante una descarga elctrica o un brusco descensote los
niveles sanguneos de glucosa).
Clasificacin.
En 1981 la Internacional league against epilepsy (ILAE)
clasifico las convulsiones epilpticas en dos entidades
principales: convulsiones parciales y convulsiones
generalizadas. Algunas convulsiones son difciles de
tipificar y son consideradas como convulsiones no
clasificables.
1. Convulsiones parciales:
Comienzan en un rea focal de la corteza cerebral,
estas pueden ser simples, complejas y secundariamente
generalizadas.
1.1. Convulsiones parciales simples:
La clave para definir los elementos de una convulsin
parcial simple es la preservacin de la conciencia. Muchos
pacientes con convulsiones parciales complejas tienen
un aura que los alerta de la convulsin, el aura es una
convulsin parcial simple. Existen muchos tipos de
convulsiones parciales simples, incluyendo experiencias
sensori al es, motoras, autonmi cas y fsi cas.
Esencialmente, cualquier experiencia humana discreta
que comprometa la corteza cerebral puede ser una
convulsin parcial simple. Este tipo de convulsiones
pueden durar segundos a minutos; sin embargo si el aura
dura ms de 30 minutos se considera u status convulsivo
parcial simple.
236 Emergencias No Traumticas: Convulsiones
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
1.2. Convulsiones parciales complejas:
La conciencia se altera durante una convulsin parcial
compleja. En la prctica, evaluar si hubo o no alteracin
de conciencia es difcil. La forma ms comn de evaluar
la preservacin de conciencia es preguntndole al
paciente si recuerda los eventos ocurridos. Tpicamente
una convulsin parcial compleja comienza con una
alteracin conductual y es seguida de automatismos y
confusin postictal. Frecuentemente los automatismos
consisten en movimientos masticacin, movimientos de
chupeteo de los labios, vocalizaciones ininteligibles o
movimientos complejos de las manos y sus dedos, como
pellizcarse la ropa, etc. Una convulsin parcial compleja
tpica dura de 60 a 90 segundos y es seguida a menudo
de una confusin postictal. Sin embargo la astenia,
debilidad general y fatiga pueden durar varios das.
1.3. Convulsiones secundariamente generalizadas:
Estas convulsiones a menudo comienzan con un aura
que evoluciona hacia una convulsin parcial compleja y
luego a una convulsin generalizada tnico-clnica. Sin
embargo una convulsin parcial compleja puede
evolucionar a una convulsin generalizada tnico-clnica,
o un aura puede evoluciona hacia una convulsin
generalizada tnico-clnica sin que exista de por medio
una convulsin parcial compleja. Clnicamente clasificar
una convulsin generalizada tnico-clnica como
secundari amente general i zada o pri mari amente
generalizada es muy difcil. En la mayora de los casos,
mientras ms severa sea la convulsin secundariamente
generalizada, ms se asocia con amnesia para el aura.
2. Convulsiones Generalizadas:
Las convul si ones general i zadas comi enzan
simultneamente en ambos hemisferios cerebrales, se
clasifican en 6 subcategoras:
2.1. Ausencias:
Las ausencias son breves episodios de alteracin de
conciencia sin aura o confusin postictal. Tpicamente
duran menos de 20 segundos y se acompaan de pocos
o ningn automatismo. Los automatismos faciales son
los ms frecuentes, destacando el parpadeo repetitivo y
rpido. Las ausencias a menudo son estimuladas por
hiperventilacin o foto estimulacin. Clsicamente
comienzan en la niez o la adolescencia, pero pueden
persistir en la adultez. Un diagnostico de ausencia de
inicio reciente en la adultez es incorrecto en la mayora
de los casos. A menudo estos pacientes adultos tienen
convulsiones parciales complejas con automatismos
menores.
2.2. Convulsiones tnicas:
Extensin o flexin tnica de inicio sbito de la cabeza,
tronco y/o extremidades, de varios segundos de duracin.
Tpicamente estas convulsiones ocurren en relacin con
somnolencia, justo antes de quedarse dormido o justo
antes de despertar. A menudo se asocian a otras
alteraciones neurolgicas.
2.3. Convulsiones clnicas:
Movimientos motores rtmicos y rpidos asociados a
compromiso de conciencia, estas tambin pueden tener
un origen focal con o sin compromiso de conciencia. Las
convulsiones focales son clasificadas como parciales
complejas. Tpicamente las convulsiones clnicas
generalizadas involucran tanto extremidades superiores
como inferiores.
2.4. Convulsiones mioclnicas:
Movimientos motores arrtmicos, cortos y rpidos que
duran menos de un segundo. Las mi ocl onas
generalmente cesan en forma espontnea dentro de unos
pocos minutos. Si evolucionan a movimientos rpidos y
rtmicos, se clasifican como evolutivas a una convulsin
clnica. Las mioclonas no siempre son de origen
epilptico. Por ejemplo, los movimientos mioclnicos du-
rante la fase 1 del sueo son un fenmeno de liberacin
normal.
2.5. Convulsiones tnico-clnicas:
Comnmente llamadas convulsiones de Gran Mal.
Consisten en variados comportamientos motores que
i ncl uyen extensi n tni ca general i zada de l as
extremidades de algunos segundos de duracin, seguida
de movimientos clnicos rtmicos y prolongada confusin
posti ctal . Cl ni camente, l a ni ca di ferenci a de
comportamiento entre estas y las secundariamente
generalizadas es que las primeras no tienen aura. Sin
embargo el aura que precede a l a convul si n
secundariamente generalizada a menudo es olvidada
debido a la amnesia postictal.
2.6. Convulsiones atnicas:
Se presentan en personas con al teraci ones
neurolgicas significativas. Consisten en una prdida
transitoria y breve del tono postural, que a menudo
provoca cadas y heridas.
3. Convulsiones Febriles:
Es el tipo de convulsin ms comn en la niez. En un
30% de los casos, existe el antecedente familiar de
convulsin febril o de epilepsia. Ante un primer episodio
no es posible descartar un foco infeccioso del SNC y ello
obliga a descartar activamente una meningitis. Los
estudios epidemiolgicos distinguen 3 grupos:
3.1. Convulsin febril simple:
Ocurre en nios 6 meses y 5 aos que estn cursando
un cuadro febril con temperatura mayor a 38.5C rectal.
La convulsin es nica y generalizada, con una duracin
menor de 15 minutos. El nio no tiene alteraciones
neurolgicas al examen ni previo al episodio y su
desarrollo psicomotor es normal. La fiebre y la convulsin
no son causadas por meningitis, encefalitis u otra
237 Emergencias No Traumticas: Convulsiones
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
enfermedad que afctela SNC.
3.2. Convulsin febril compleja:
La edad, el cuadro febril y el estado neurolgico previo
al evento son iguales a los de la convulsin febril simple,
pero la convulsin es focal, prolongada (ms de 15
minutos) o cursa con varias convulsiones muy prximas
entre si.
3.3. Convulsin febril sintomtica:
Es una convulsin febril simple que ocurre en un nio
que tiene una alteracin neurolgica preexistente. Es el
caso tpico del lactante o nio epilptico que a pesar de
reci bi r medi caci n anti convul si vante en rangos
teraputicos convulsiona debido a que la fiebre disminuye
su umbral convulsivante.
Status Convulsivo o Status Epilepticus.
Tradicionalmente, se define el status convulsivo como
30 minutos de actividad convulsiva continua o una serie
de convulsiones sin recuperacin de conciencia entre
ellas. Sin embargo, los estudios fisiopatolgicos sugieren
que un periodo menor de actividad convulsiva causa dao
neuronal y que el cese espontneo es poco probable si
esta ha durado ms de 5 minutos; por ello se sugieren
tiempos tan cortos como 4-5 minutos para definir status
convulsivo.
En el contexto de nuestro trabajo prehospitalario, toda
crisis que no ceda espontneamente dentro los 5 minutos
desde su inicio ser considerada como una emergencia
neurolgica, debido al alto riesgo de que se transforme
en un status convulsivo, con el consiguiente dao neu-
ronal severo, e inclusive la muerte.
Fisiopatologa.
Los cambios fisiolgicos que acompaan a una
convulsin son el resultado del aumento de catecolaminas
endgenas circulantes. Se presenta taquicardia,
hipertensin arterial, arritmias cardiacas e hiperglicemia
en forma inicial. La temperatura corporal puede aumentar
debido a la intensa actividad muscular que acompaa a
la convulsin, pero se debe descartar una etiologa
infecciosa en los pacientes febriles. La acidosis lctica
es comn despus de una nica convulsin generalizada
motora y se resuelve con el cese de la convulsin.
La demanda metablica cerebral aumenta nota-
blemente durante un status convulsivo, aunque el flujo
sanguneo cerebral (FSC) y la oxigenacin cerebral se
mantienen preservados gracias a mecanismos de
autorregulacin; inclusive, en la etapa inicial de la
convulsin pueden estar elevados.
Si el status convulsivo se prolonga por ms de una hora,
se presenta hipoxemia, hipercapnia, hiperkalemia,
hipoglicemia, hipotensin arterial, acidosis respiratoria,
falla renal, edema pulmonar agudo, edema cerebral,
isquemia cerebral y finalmente, la muerte.
Muchas convulsiones terminan en forma espontnea.
Los procesos involucrados en el cese de una convulsin
o en el paso de esta a un status convulsivo estn aun por
conocerse.
Causas.
En un tercio de los pacientes, el episodio convulsivo
constituye la exacerbacin de un trastorno convulsivo
idioptico; sin embargo este debe un diagnostico de
exclusin tras un completo estudio.
En otro tercio de los casos, la crisis convulsiva o el sta-
tus convulsivo representa el primer evento de un trastorno
convulsivo; y se trata tambin de un diagnostico de
exclusin.
En el resto de los casos, ciertas condiciones pueden
precipitar un status convulsivo, tales como:
Accidente cerebro vascular (ACV) antiguo o actual.
Dao hipxico isqumico.
Tumores primarios del SNC o metstasis a nivel ce-
rebral.
Hemorragia subaracnodea (HSA).
Trauma.
Intoxicaciones (cocana, teofilina, isoniacida, absti-
nencia alcohlica, etc.)
Alteraciones hidroelectrolticas (hiponatremia, hipe-
rnatremia, hipercalcemia, encefalopata heptica)
Infecciones (meningitis, absceso cerebral, encefalitis)
Clnica.
Anamnesis
Preguntar lo siguiente:
Es epilptico?
Qu tipo de convulsiones presenta habitualmente?
Cundo y a que edad comenzaron las crisis?
Tuvieron relacin con un accidente, un evento o una
enfermedad?
Cuan frecuentes son?
Existe un aura o presentimiento antes del episodio?
Existe algo que generalmente las precipite?
Puede describir la convulsin desde su inicio hasta
su final?
Cunto duro?
Ha tomado correctamente su medicacin anticon-
vulsivante?
Ha ingerido otros frmacos o drogas durante las l-
timas horas?
Hay alguien en su familia que tenga algo parecido?
Si el paciente es un lactante o un nio sospeche
activamente la presencia de maltrato, abuso o negligencia
por parte de las personas a su cargo. En adultos mayores
una simple cada puede precipitar una convulsin, y ser
esta la primera evidencia de un hematoma subdural.
Examen fsico
Habitualmente, solo se observa el compromiso de
conciencia debido a que la mayora de las convulsiones
han cedido antes de la llegada del equipo prehospitalario.
Si las convulsiones estn presentes aun, intente ser lo
ms acucioso posible en la observacin, para describir
en la ficha de intervencin sus caractersticas y duracin.
238 Emergencias No Traumticas: Convulsiones
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Figura 1. Figura 1. Figura 1. Figura 1. Figura 1.
Paciente
Postictal GCS 15
administrar benzodiazepina
evaluar ABC
convulsin contina o recurre
Emergencia Neurolgica
repetir benzodiazepina
oxigeno
acceso vascular
posicin de seguridad
traslado
considerar TOT en depresin
respiratoria
evaluar ABC
convulsin no cede
Informar al centro regulador
Traslado
Convulsionado
5 a 10 minutos
5 a 10 minutos
Busque laceraciones en la lengua, perdida de piezas
dentarias, dislocaciones de hombro, trauma craneano,
trauma facial, etc., hallazgos habituales en un paciente
no fue protegido de la cada ni de objetos cercanos o al
cual intentaron ponerle algo en la boca.
Sospeche status convulsivo subclnico en cualquier
paciente que no recupere conciencia dentro de los 20-30
minutos despus de haber cesado la actividad convulsiva
generalizada.
Manejo General de las Convulsiones.
El manejo de una crisis convulsiva y del status
convulsivo comienza por el ABC.
A. va area con control cervical
Aspirar secreciones.
No usar la fuerza para abrir la boca.
Posicin adecuada de la cabeza, idealmente en posi-
cin neutra, evitando que se golpee si todava esta
convulsionando.
Si no hay evidencia de trauma, utilizar la posicin dec-
bito lateral para prevenir la aspiracin de contenido
gstrico.
Proteger al paciente: retirar objetos punzantes o cor-
tantes de su entorno.
Si existe sospecha o evidencia de trauma de crneo
o cervical, inmovilizacin adecuada y collar cervical
una vez que cese la convulsin.
Considere la utilizacin de cnulas onofarngeas si
el paciente est inconciente.
Si no hay trauma, el paciente est con compromiso
cualitativo de conciencia y tiene reflejos farngeos,
coloque una almohada bajo la cabeza.
B. Ventilacin.
Oxigeno 100%.
Si ha cedido la convulsin y la mecnica ventilatoria
es deficiente, asista la ventilacin con bolsa y mscara.
Si esto es insuficiente considere la intubacin orotraqueal.
C. Circulacin.
Obtenga acceso vascular (va venosa u osteoclisis)
Infusin de suero glucosalino.
Considere como alternativa de acceso vascular, slo
para ciertos medicamentos, las vas rectal e intranasal.
Si la convulsin es prolongada o recurrente, obtenga
la glicemia por mtodo rpido (HEMOGLUCOTEST,
DEXTROSTIX, GLUCOMETER, ETC) y segn resul-
tado administre suero glucosado el 10%.
Considere siempre tratar probable hipoglicemia an-
tes de repetir la dosis de un anticonvulcivante.
Monitoreo permanente y control de signos vitales
postconvulsin.
D. Evaluacin secundaria.
Vace el estmago, ms an si no tiene una va area
segura y el paciente este est inconciente (SNG, SOG)
Corrija los factores precipitantes tales como hiper-
termia, deshidratacin, etc.
Realice un examen fsico y neurolgico rpido, y dirija
la historia clnica a lo relevante. Esto permite recono-
cer las causas de la crisis convulsiva y decidir la pauta
de tratamiento (medicamento, dosis, va de adminis-
tracin).
Evale y busque activamente infecciones, traumatis-
mo, grado de hidratacin, focalizacin neurolgica,
tamao, simetra y reactividad pupilar.
Traslado con monitorizacin adecuada, una vez ini-
ciado el tratamiento medicamentoso (ver figura 1).
239 Emergencias No Traumticas: Convulsiones
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Tratamiento Farmacolgico.
El tratamiento farmacolgico debe iniciarse
simultneamente con la evaluacin y las medidas
generales propias del A B C.
Dependiendo de las caractersticas clnicas, de los
antecedentes y de la duracin de la crisis, se usarn uno
o ms medicamentos (tabla 1).
Los objetivos son asegurar la oxigenacin, y la
estabilizacin neodinmica y un aporte adecuado de
glucosa (especialmente en el estatus convulsivo).
Exi sten di sti ntos protocol os para el manej o
farmacolgico de las crisis convulsivas, aunque todos
concuerdan en i ni ci ar el tratami ento con una
benzodiazepina. Si el paciente sigue convulsionando es
posible repetir la dosis de benzodiazepina, o se puede
administrar una hidantona o un barbiturato; si embargo,
al repetir la dosis de una hidantona o un barbiturato se
requiere un intervalo de tiempo mayor que el necesario
para repetir una dosis de benzodiazepina.
Si el arribo del mvil la convulsin ha cesado y fue de
corta duracin, considerar las medidas generales para la
estabilizacin del paciente, contactar el centro regulador
y estar preparados para admi ni strar frmacos
anticonvulsivantes durante el traslado.
Para la administracin por va rectal (PR-per rectum),
se utiliza una sonda nlaton N 8 cortada a 14 cm. e
introducida 5 cm. en el recto.
Si las vas intravenosas, intrasea y rectal no estn
accesibles, se puede administrar midazolam 0.3 mg/Kg.
intramuscular (nico anticonvulsivante seguro y con baja
latencia por sta va).
Si an as, la va intravenosa (IV), intrasea (IO), rectal
(PR) e intramuscular 7IM) son absolutamente inac-
cesibles, se puede utiliza midazolam 0.3 mg/Kg. intrana-
sal (IN), tomando la precaucin de diluir la dosis en NaCl
Tabla 1: Frmacos anticonvulsionantes.
Frmacos Dosis Observaciones
Diazepam
Lorazepam
Midazolam
Fenitona
Fenobarbital
Breve latencia (1 a 3 minutos).
Baja toxicidad.Efecto breve (15 a 20
minutos).Debe ser seguido por la
administracin de un anticonvulsivante de
efecto prolongado.Puede provocar
depresin respiratoria y del SNC.
Tan eficaz como el diazepam, pero con
mayor latencia.Efecto ms prolongado
(4-8 horas).No requiere otro anticonvulsi-
vante de inmediato.Causa menor depre-
sin respiratoria e hipotensin.
Latencia 3 veces mayor que el diazepam.
Esperar 2-3 min. para evaluar los efectos
sedantes antes de repetir la dosis.
Contraindicado en hipotensin.
Causa menor depresin respiratoria.
Vida media de 8-12 horas.De eleccin en
status convulsivo postTEC; provoca
menor alteracin de conciencia.Puede
provocar hipotensin o arritmias. Requiere
infusin lenta y bajo monitoreo (suspender
si aparece trastorno del ritmo o
hipotensin).Se inactiva con glucosa.No
usar intramuscular (absorcin errtica).
Latencia: 10-20 min.Vida media: 90 horas.
Droga muy segura y efectiva.
Inconvenientes: asociada a diazepam
puede producir depresin respiratoria
significativa.
Adulto:5-10 mg. c/ 5-10 min. EV;
dosis mxima total: 30 mg. en 8 horas.
Pediatra:0.3-0.5 mg/kg c/5-10 min.
EV/IO en 2-5 min.; 0.5 mg/kg PR;
segunda dosis 0.25 mg/kg
despus de 10 min.;
Adulto:1-4 mg c/10-15 min. EV en 2-5 min.;
dosis mxima 8 mg por dosis.Pediatra:0.1
mg/kg EV/IO/PR en 2-5 min.; se puede repetir
0.05 mg/kg a los 10-15 min. con un mximo
de 4 mg por dosis.
Adulto:5-10 mg EV c/10-15 min.; dosis
mxima 10 por dosis.Pediatra:0.1-0.2 mg/kg
EV/IO/PR c/10-15 min.; 0.2 mg/kg IM/IN
c/10-15 min.; infusin: 0.2 mg/Kiev/IO/IM
seguido de 1-1.8 mg/kg/min. EV/IO.
Adulto:Dosis de carga: 15-20 mg/kg EV
a menos de 30 mg/min. Manutencin: 100-
150 mg/dosis c/30 min. Pediatra: Dosis de
carga 18-20 mg/kg EV/IO a menos de 30
mg/min. Manutencin: 1 mg/kg/min.
Adulto:15-20 mg/kg EV en 10-15 min.;
5-10 mg/kg c/20 min. PRN.Dosis mxima
800 mg. Dosis mxima total: 1-2 gr.
Pediatra:15-20 mg/kg EV/IO en 10-15 min.;
5-10 mg/kg /15-30 min. PRN. Dosis mxima
total: 100 mg/kg.Infusion: 4-7 mg/kg/min.
240 Emergencias No Traumticas: Convulsiones
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Para el adecuado manejo prehospitalario de las convulsiones es importante realizar la anamnesis y
examen fsico del paciente, poniendo mayor atencin en los antecedentes del paciente, si es epilptico
o no, el tipo y duracin de la convulsin que presenta, edad. Recordar que el manejo comienza por el
ABC en conjunto con el tratamiento farmacolgico de acuerdo al protocolo establecido. Traslade al
paciente solo cuando haya cedido la convulsin con la excepcin de aquellos casos de estatus convulsivo
o riesgo vital.
Resumen. Resumen. Resumen. Resumen. Resumen.
0.9% (la cantidad a instilar debe ser entre 5 a 8 ml). Si
hay demasiadas secreciones nasales puede verse
disminuida su absorcin; en cambio la hiperemia comn
a todos los procesos virales altos facilitan su absorcin.
Por esto constituye una buena alternativa mientras se
intenta un acceso vascular.
Importante:
No inicie el traslado durante la convulsin, a menos
que esta supere los 5 minutos de duracin o el pa-
ciente este severamente comprometido.
Contacte al centro regulador (CR) previo al traslado.
Proteja al paciente durante el traslado; use las baran-
das de su camilla, use almohadas y abrguelo si su
piel esta fra.
No inserte instrumental en la boca del paciente mien-
tras este convulsionando, a pesar de que se este mor-
diendo la lengua. No inmovilice al paciente, solo evite
que se golpee la cabeza y aleje los objetos peligrosos
cercanos a l.
Recuerde que si la crisis ocurre mientras el paciente
est ingiriendo algn alimento, puede presentarse ade-
ms una obstruccin de la va area por cuerpo ex-
trao (OVACE).
No efecte RCP mientras el paciente este convulsio-
nando, aunque parezca tener una respiracin inefec-
tiva o ausente.
Normalmente hay cianosis de piel y/o mucosas por
la tetanizacin de la musculatura respiratoria durante
la convulsin (apnea).
Lleve al paciente a la posicin de recuperacin una
vez que cese la convulsin, siempre que no existan
contraindicaciones (trauma evidente o sospecha de el).
No permita que el paciente se levante.
Evite en lo posible el uso de sirena o bocina, y las
aceleraciones y desaceleraciones durante el traslado.
Transite rpido pero a velocidad constante.
Todo medicamento debe ser autorizado por el centro
regulador.
Preserve la dignidad y la privacidad del paciente.
A la llegada encontramos al paciente que est en su cama acompaado por su madre, con convulsiones
tnico-clnico generalizadas.
Se obtiene acceso vascular, mediante el cual se administra anticonvulsivante, con lo que yugula la
convulsin.
A la evaluacin de signos vitales destaca Temperatura axilar 38,5 C. Se realiza manejo de la fiebre
con medios fsicos y antipirticos.
Se realiza el traslado del paciente, aportndole Oxigeno, en posicin de seguridad, con acceso vascular
permeable y monitorizacin continua.
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin
:: Apuntes
241 Emergencias No Traumticas: Convulsiones
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Preguntas.
1. La convulsin tnico clnica generalizada se
caracteriza por lo siguiente, excepto:
a) Son llamadas convulsiones del gran mal
b) Presenta movimientos clnicos rtmicos.
c) Presenta focalizacin en una extremidad.
d) Es seguida de confusin postictal prolongada
e) Presenta extensin tnica generalizada de algunos
segundos.
2. La convulsin febril simple se presenta en:
a) En nios de hasta 8 aos de edad
b) Slo en paciente epilpticos
c) En nios de hasta 5 aos con T axilar sobre 40 C
d) En nios entre 6 meses y 5 aos y T Mayor o igual
e) La fiebre y convulsin siempre es causada por meningitis
3. Desde el SAPU, del Sector, solicitan apoyo de mvil
avanzado SAMU, por un paciente masculino 36 aos,
sin antecedentes claros, que ingres hace 15 minutos
convulsionado. En el SAPU han administrado, 20 mg de
Diazepam EV. A su evaluacin, presenta una nueva
convulsin tnico clnico generalizada.
El manejo a seguir con el paciente es:
a) Administrar 10 mg de diazepam EV
b) Considerar necesidad de Intubacin Endotraqueal
con SRI
c) Administrar dosis de Fenobarbital y dejar en el lugar a
cargo del mdico SAPU.
d) Administrar carga de fenobarbital e iniciar el traslado
al SU
e) Control de glicemia (HGT), entregar aporte de oxige-
no con MAF y trasladar en posicin de seguridad.
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
1. American Academy Of Neurology. Concensus Statements: Medi-
cal Management Of Epilepsy. Neurology, 1998 nov; 51 (5 suppl
4): pgs.39-43.
2. American Academy Of Pediatrics, Provisional Committee Quality
Improvement, Subcommittee Of Febrile Seizures. Practice Para-
meter: The neurodiagnostic evaluation of the child with a first
febrile zeizure. Pediatrics 1996 May; 97(5): pgs 769-62.
3. American College Of Emergency Physicians. Clinical police for
the inicial approach to patiens presenting with altered mental sta-
tus. Ann Emerg Med, 1999 Feb; 33(2): pgs 251-80.
4. American College Of Emergency Physicians. Clinical police for
the inicial approach to patiens presenting with a chief complaint
of seizures who are not in status epilepticus. Ann Emerg Med,
1997 May; 29(5): pgs 706-24.
5. The treatment of convulsive status epilepticus in children. The
Status Epilepticus Working Party, Members Of The Status Epilep-
ticus Working Party. Arch Dis Child. Appleton R, Choonara I, Mar-
tland T, Phillips B, Scott R, Whitehouse W. 2000 Nov; 83(5): 415-9.
6. Baumann R. Febrile Seizures. eMedicine Journal, 2001 Mar; 2(3).
Rescatado en septiembre 13, 2002 desde:
http://www.emedicine.com/neuro/topic134.htm.
7. Benbadis S. Epileptic seizures and syndromes. Neurol Clin, 2001
May; 19(2): 251-70.
8. Evaluation of the patient with seizures: an evidence based ap-
proach.Emerg Med Clin North Am,Bradford J, kyriakedes C. 1999
Feb; 17(1): pgs 203-20.
9. Seizures and epilepsy: over view and clasification. eMedicine jour-
nal, Cavazos J, Lum F, Spitz M. 2002 Jan; 3(1). Rescatado en
Septiembre 13, 2002 desde:
http://www.emedicine.com/neuro/topic415.htm
10. Predictors of functional disability and mortality after status epilep-
ticus. Neurology, Claasen J, Lokin J, Fitzsimmons B, Mendelsohn
F, Mayer S. 2002 Jan; 58(1): pgs 139-42.
11. Status epilepticus. Pediatric Clin North Am,Hanhan U, Fiallos M,
Orlowski J.2001 Jun;48(3): pgs 683-94.
12. Huff JS. Status epilepticus. eMedicine Journal, 2002 Jul; 3(7).
Rescatado en Septiembre 13, 2002 desde:
http://www.emedicine.com/emerg/topic554.htm
13. Midazolam coma for the refractory status epilepticus in children.
Crit Care Med, Igartua J, Silver P, Maytal J, Sagy M. 1999 Sep;
27(9): pgs 1982-5.
14. Common emergent pediatric neurologic problems. Emerg Clin
North Am, Reuter D, Brownstein D. 2002 Feb; 20(1): pgs 155-76.
15. Treatment of status epilepticus. Neurol Clin, Smith B. 2001 May;
19(2): pgs 347-69.
16. Pediatric status epilepticus. eMedicine journal, Young G. 2002
Mar; 3(3). Rescatado en Septiembre 13, 2002 desde:
http://www.emedicine.com/emerg/topic404.htm
242 Emergencias No Traumticas: Convulsiones
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
243 Emergencias No Traumticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Hiperglicemia Hiperglicemia Hiperglicemia Hiperglicemia Hiperglicemia e Hipoglicemia
Claudia Corts Bravo.
Al final del captulo el alumno debe ser capaz de:
Describir la fisiopatologia de la diabetes tipo I y la diabetes tipo II
Comprender la funcin de la insulina y los hipoglicemiantes orales en
el tratamiento de la diabetes
Identificar los aspectos clnicos de la hiperglicemia y la hipoglicemia
Describir el tratamiento prehospitalario de la hipoglicemia
Describir el tratamiento prehospitalario de la hiperglicemia.
Para mejorar la comprensin del
capitulo, se recomienda revisar
conceptos tales como:
Fisiologa y fisiopatologia del
sistema endocrino y concep-
tos tales como glucosa e insu-
lina
Conocimiento sobre la com-
posicin de cada una de las
presentaciones del suero glu-
cosado al 5%, 10% y 30%.
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
11:00 AM, Se recibe llamado por paciente masculino de 75 aos con compromiso
de consciencia, hipertenso y diabtico, a la llegada paciente reacciona levemente
al dolor, plido, diaforesis moderada, se consulta a familiares por tipo de diabetes y
refieren que usan comprimidos orales para su tratamiento. Presenta una presin
arterial 160/90mmHg, una frecuencia cardaca de 90 por minuto regular.
Qu es lo prximo que realizara Ud. con este paciente?
Introduccin
La diabetes es una patologa producto de una serie
de anormalidades en el metabolismo de carbohidratos,
protenas y grasas, que se deben a falta de insulina o a
disminucin de la cantidad de esta hormona producida
por el pncreas. Es una enfermedad crnica que muchos
pacientes padecen y es una de las patologas mdicas
que ms se observan en el prehospitalario, motivo por el
cual es imprescindible reconocer y tratar rpidamente al
paciente diabtico, para disminuir al mximo sus
complicaciones a corto y largo plazo.
Metabolismo de la glucosa
De toda la glucosa que entra a las clulas cerca del
50% se transforma en lactato, antes de pasar al torrente
sanguneo por medio de un proceso denominado
Gluclisis. El proceso se completar en el hgado, cuando
mediante el proceso llamado Gluconeognesis, el lactato
se vuelve a convertir en glucosa, con el aporte de energa
en forma de ATP.
Diabetes Mellitus.
La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina ms
frecuente, se caracteriza por anomalas metablicas y
complicaciones sistmicas a largo plazo.
La insulina controla la concentracin de glucosa en la
sangre al regular su produccin y almacenamiento. En la
diabetes se reduce la capacidad del cuerpo para re-
sponder a la insulina o el pncreas deja de producirla. Se
cree que el mecanismo operativo de la diabetes consiste
en la descarga de adrenalina, esta bloquea la secrecin
de insulina, estimula la liberacin de glucagn, activa la
degradacin de glucgeno y altera la accin de la insulina
en los tejidos efectores de forma que se eleva la
produccin heptica de glucosa y se reduce la capacidad
para eliminar la sobrecarga exgena de glucosa. La forma
ms frecuente de clasificar la diabetes es Diabetes mel-
litus tipo I o insulino dependiente y Diabetes mellitus tipo
II o no insulino dependiente.
Diabetes Mellitus Insulino Dependiente.
Aqu hay una deficiencia marcada de la produccin de
Insul i na por l as cl ul as B del pncreas. Ocurre
hi pergl i cemi a como resul tado de l a producci n
desenfrenada de glucosa por el hgado, adems de
glucosa derivada de los alimentos, no se puede
almacenar, sino que permanece en el torrente sanguneo.
Si la concentracin de glucosa en la sangre es
244 Emergencias No Traumticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
suficientemente alta, los riones no pueden reabsorber
todo lo que filtra y entonces ocurre glucosuria, cuando se
excreta el exceso de glucosa por la orina, tambin hay
prdida excesiva de lquidos y electrolitos(diresis
osmtica), como resultado de la prdida elevada de lquidos
el paciente presenta poliuria y polidipsia. La deficiencia de
insulina tambin altera el metabolismo de protenas y
grasas que conlleva a prdida de peso; Los pacientes
experimentan polifagia debido a que almacenan menos
caloras, Este tipo de diabetes se caracteriza por ser de
inicio sbito y por lo regular antes de los 30 aos de edad.
Diabetes Mellitus no Insulino Dependiente.
Aqu se presentan dos defectos fisiolgicos
Resistencia insulnica, que es la disminucin de la
sensibilidad de los tejidos a la insulina, por lo que
esta se vuelve menos eficaz para estimular la capta-
cin de glucosa por los tejidos.
La alteracin de la secrecin de insulina, por lo tanto
en este tipo de diabetes la concentracin de glucosa
esta disminuida. Este tipo ocurre con mayor frecuen-
cia en personas mayores de 30 aos y en obesos,
los sntomas se dan en forma gradual (ver tabla 1).
Hiperglicemia
El coma hiperglicmico en el diabtico puede ser
cetoacidtico o hiperosmolar no cetoacidtico que ocurre
en la diabetes tipo I y tipo II respectivamente, el
diagnstico diferencial entre ambos en la atencin
prehospitalaria es difcil, pero su tratamiento inicial es
idntico.
Cetoacidosis Diabtica
Suele ser una complicacin de la diabetes insulino
dependiente. Esta es causada por una combinacin de
un dficit de insulina y u