STERILITATEA SI INFERTILITATEA FEMININA

Defnie: incapacitatea unui cuplu de a concepe o sarcin dup 12 luni de relaii sexuale
normale, fr a utiliza metode contraceptive
Defniia infertilitii: imposibilitatea de a menine o sarcin deja aprut.
Fertilitatea unui cuplu variaz cu vrsta, astfel la grupa de vrst 20-24 ani rata de concepie/12
luni este de 86% i scade ajungnd la grupul de vrst 35-39 ani la 52%. De aceea o sterilitate are
anse de a f tratat cu succes cu ct este mai repede luat n eviden.
Terminologie:- sterilitate primar - pacienta care nu a prezentat nici o sarcin;- sterilitate
secundar - pacienta care a mai avut sarcini anterior.
Incidena sterilitii e apreciat ca find 10-15% din totalul cuplurilor de vrst fertil.
Factori determinani:
- factori masculini: 35-40% din cazuri;
- factori feminini;
- factori ce in de ovul: 10-15% din cazuri;
- factori ce in de tractul genital feminin: vaginali i cervicali 10-15%, utero-tubari 25-30%;
- sterilitate neexplicat 5-15%.
Factorii Vaginaii i Cervicaii:
- un pH acid poate constitui un mediu ostil spermicid;
- glera cervical modifcat din cervicite cornice, insufciena estrogenic sau cu anticorpi
antispermatici mpiedic ascensiunea spermatozoizilor.
Factorii utero-tubari:
- pentru ca implantarea s se produc este necesar ca endometrul s fe sufcient dezvoltat,
vascularizat i receptiv
- trompele sunt sediul procesului fecundaiei i au rol n transportul gameilor i oului
- stenozele externe prin aderene peritoneale, obstruciile interne prin procese infamatorii cu
chiamidia, mycoplasma sau alterarea motilitii tubare n endometrioza mpiedic aceste procese
ce au loc n trompe.
Factorii ovarieni:
- lipsa ovulaiei datorit unor factori endocrine (gonadotropi sczui sau crescui)
Factori psihogeni:
- stressul emoional pare s fe un element important n obinerea unei sarcini;
- cuplurile intens preocupate de acest aspect, fr o cauz de sterilitate, nu reuesc s obin o
sarcin dup ani de ncercri.
EVALUAREA CUPLULUI
Examenul partenerului
- se urmrete aspectul impregnrii hormonale, expunerea la noxe (radiaii Pb, cldura), consum
de medicamente
1
- antecedente personale patologice: criptorhidia, cura herniei, varicocel, parotidita epidemic, boli
febrile recente
Examenul pacientei
- se urmrete impregnarea hormonal, caracterele sexuale secundare, modifcri n greutate,
caracterele ciclului menstrual, prezena galactoreei;
- antecedente personale patologice: avorturi, SEU, pelviperitonite, apendicite alte afeciuni
endocrine.
Explorri paraclinice
- investigarea strii generale de sntate a cuplului: RBW, infecia HIV,hepatita B, C;
- investigaii de baz specifce pentru sterilitate;
- evaluarea factorului masculin - spermograma;
- evaluarea factorului cervical - testul postcoital Sims-Huhner;
- evaluarea factorilor utero-tubari - histerosalpingografa HSG;
- evaluarea ovulaiei - curba termic, foliculometrie, dozarea progesteronului, biopsie de
endometru, evidenierea peak-ului de LH acestea se pot completa ulterior cu laparoscopie,
histeroscopie i alte dozri hormonale.
* Evalarea !vlaiei
Se face n general prin metode indirecte care cuprind:
- curba termic bazal CTB;
- foliculometria;
- dozarea progesteronului seric;
- determinarea seric a LH-ului i peak-ului ovulator;
- biopsia de endometru.
* Curba termic bazal
Urmrete detectarea creterii temperaturii ce apare ca urmare a apariiei progesteronului n urma
ovulaiei (efectul termogenic al progesteronului).
Se face dimineaa la trezire nainte de orice alt activitate, cu acelai termometru i n acelai loc
(oral, vaginal, rectal) timp de mai multe luni consecutive (minim 3 luni). Datele se nregistreaz ntr-
un grafc iar dac ovulaia se produce are loc o cretere a temperaturii cu 0,3-0,5C temperatur ce
se menine pn la menstruaia urmtoare (curba bifazic) dac activitatea corpului galben e
efcient,
* Foliculometria- este o metod ecografc ce urmrete creterea i dezvoltarea foliculului
dominant i dispariia acestuia dup ovulaie. Se face cu sonda vaginal i pentru o mai bun
acuratee se poate asocia i dozarea estradiolului seric.
Foliculul matur are 18-22 mm diametru.
* Dozarea progesteronului seric - se face ntre zilele 20-25 a ciclului menstrual de obicei n
ziua 21.
2
Valorile semnifcative pentru ovulaie cu corp galben cu funcie bun sunt peste 15 ng/ml.
* Determinarea seric a LH-ului- urmrete evidenierea peak-ului preovulator i se realizeaz
prin determinri succesive. Valoarea peak-ului este de trei ori mai mare dect media ultimelor zile
de dozri seriate. Ovulaia are loc la 38-42 de ore de la peak-ul de LH.
Dozarea urinar se realizeaz cu ajutorul baghete (dip-stick) i se face din urin de diminea.
* Biopsia de endometru- evideniaz transformarea secretorie a endometrului i se face ntre
ziua 24-28 cu ajutorul sondei Novak sau Pipelle sau cu chiureta. Materialul extras se examineaz
imediat.
Pentru a se stabili diagnosticul de insufcien Iueal trebuie s avem un aspect discordant al
endometrului fa de ziua de ciclu menstrual la dou examinri succesive.
Tratamentul
1. Factorii vaginali i cervicali - tratament antibiotic conform antibiogramei n cervicite,
corticoterapie n cazul existenei anticorpilor antispermatici, sau inseminarea intrauterin.
. Factorii uterini- benefciaz de tratament pe cale histeroscopic a polipilor, sinechiilor,
septurilor urmat de cicluri artifciale 3 luni consecutiv.
!. Factorii tubari- intervenie laparoscopic, ablaia focarelor de endometrioz sau fertilizare
in vitro.
". Factorii ovarieni- corectarea disfunciilor la nivelul axului hipotalamo-hipofzoovarian,
corectarea unei hiperprolactinemii prin bromocriptin sau cabergolin,
tratamentul chirurgical al adenoamelor hipofzare, inductori de ovulaie sau drilling
ovarian laparoscopic n sindromul ovarelor polichistice.
TEH!C!"E #E $E%$&#'CE$E ()!)T(T(
Sunt reprezentate de:
- inducerea ovulaiei;
- inseminarea intrauterin;
- fertilizarea in vitro;
- tehnici de micromanipulare a gameilor i embrionilor.
1. inducerea ovuia#iei este o stimulare controlat a ovarelor cu scopul de a obine unul sau doi
foliculi maturi. Se face cu inductori de ovulaie care sunt: citratul de clomifen, gonadotropine
urinare, FSH recombinat sau GnRH.
. $nseminarea intrauterin
Este o metod de scurtcircuitare a unui mucus cervical ostil i de concentrare a unui ejaculat
oligospermic i se indic n cazurile n care din diferite cauze anatomice raportul sexual nu poate
avea loc, oligoastenospermie, defcit calitativ al mucusului cervical sau prezena anticorpilor
antispermatici.
Poate f realizat cu sperma de la so (inseminare homolog) sau de la donator (inseminare
heterolog) atunci cnd soul este cu oligospermie sever sau azoospermic.
3
!. Fertilizarea in vitro- este o metod indicat n cazul absenei trompelor, sau modifcri
ireversibile ale funciei tubare n principal dar i n cazurile de sterilitate neexplicat, sterilitate
imunologica sau sterilitate masculin tratate convenional fr succes (mai mult de 6-7 inseminri
intrauterine fr rezultat)
Principalele etape sunt:
- supresia hipofzar:
- hiperstimulare controlat a ovarelor cu scopul de a obine mai muli foliculi;
- prelevarea ovocitelor;
- fertilizarea lor n laborator i transferul embrionilor n uterul matern.
C"NTRACEPTIE SI PLANIFICARE FAMILIALA
Princi#iile c!ntrace#iei
Contracepia reprezint totalitatea metodelor prin care este mpiedicat ntlnirea spermatozoidului
cu ovulul, fecundaia , deci concepia.
Contracepia poate f realizat pe mai multe ci.
Contracepia hormonal
Contracepia prin #ispo*itivul intrauterin +sau sterilet,
Contracepia prin metode de barier
Contracepia prin metode naturaie
)terili*area mascuiin i -eminin
A#recierea efcienei $et!del!r c!ntrace#tive
Pentru aprecierea efcienei metodelor contraceptive cel mai utilizat este indicele PearI care
reprezint practic rata de eec a acestora prin numrul de sarcini survenite n timpul folosirii unei
metode contraceptive de ctre 100 de femei timp de 12 luni.
Astfel se consider indicele PearI pentru:
- contracepia hormonal - 0,5 - 1;
- contracepia prin sterilet - 0,5 - 2;
- metode de barier - 3 - 20;
- metode naturale - 1 - 20;
- sterilizarea - 0,5.
A% C!ntrace#ia &!r$!nal
Contracepia hormonal se poate realiza pe dou ci:
a. Contracepia oral;
b. Contracepia hormonal injectabil, de lung durat.
a. Contracepia oral hormonai
Aceasta se poate realiza folosind n preparatul contraceptiv asocierea n tablet ntre estrogeni i
progestative - Contracepie Oral Combinat - COC sau folosind tablete care conin numai
progestative.
4
Contracepia Oral Combinat.
COC pot f mprite dup cantitatea de hormon pe tablet n:
- mono dozate, care au aceeai cantitate de hormoni n fecare tablet. Acesta este cel mai
frecvent folosit tip de COC.
- secveniale, care imit proflul hormonal al ciclului menstrual avnd n primele tablete mai mult
estrogen i n celelalte mai mult progestativ dar care dau sngerri intermenstruale motiv pentru
care sunt puin folosite.
- fazice, care au la nceput mai mult estrogen dect progestativ, apoi progestativul crete cantitativ,
iar n faza a 3-a scade mult concentraia de estrogen, crescnd progestativul. Acest tip de COC se
mai numesc i trifazice.
* %odul de prezentare - tabletele sunt prezentate pe plachete cu 21 sau 28 de tablete.
Plachetele cu 28 tablete conin ultimele 7 tablete, inactive, fr hormoni, coninnd de obicei
placebo, fumarat feros i glucoza sau fructoza, rolul lor find de a ntri refexul de a lua tableta n
fecare zi.
* &'& - aceste tablete care conin numai progestativ sunt tabletate n alte cantiti dect 21 sau
28, de obicei 35, deoarece ele se iau fr ntrerupere, fr pauza de 7 zile.
* $ndica#iile contraceptivelor orale
Contraceptivele orale combinate (COC) sunt o opiune atractiv prin faptul c nu interfereaz cu
actul sexual i pot f folosite fr supraveghere medical. n principiu, ele sunt indicate:
- femeilor tinere active sexual;
- cuplurilor care doresc evitarea sarcinii nedorite;
- n cazul n care este necesar o contracepie de scurt durat;
- luzelor care nu alpteaz;
- imediat dup avort;
- n caz de acnee, n dismenoree accentuat;
- n chist ovarian;
- n caz de antecedente familiare de cancer ovarian.
* Preparatele POP sunt indicate:
- femeilor care alpteaz deoarece nu au efect negativ asupra lactaiei;
- femeilor ncepnd din decada a 4-a de vrst;
- femeilor care nu pot folosi estrogeni din diverse motive medicale.
* Contraindicaiile C&C
/. Contraindicaii absolute(
- boli cardio i cerebrovasculare i migrene severe;
- stri cu risc crescut de tromboz;
- cardiopatii valvulare;
- suferine ale fcatului sau hepatita acut n trecutul apropiat;
5
- cancere ale sferei genitale;
- sngerri genitale de etiologie neprecizat;
- sarcin sau suspiciune de sarcin;
- hipertensiunea arterial cu valori mai mari de 140/90 mmHg la 8 consultaii succesive.
0. Contraindicaii relative(
factori de risc cardiovasculari: marile fumtoare (> 15 tigari/zi), hipertensiune sub tratament, vrsta
naintat i fumtoare, obezitate, diabet, antecedente familiale cu accidente vasculare cerebrale
sau infarct la vrste tinere; hiperprolactinemie; oligomenoree; cu 4 sptmni nainte de o
intervenie chirurgical i la mai puin de 2 sptmni dup o intervenie chirurgical, mai ales
dac este urmat de imobilizare; la femei cu activitate sexual redus; folosirea medicamentelor
care pot interfera cu contraceptivul oral.
* E-ecte secundare
1. )*ecte secundare certe - reduc protecia antiaterogen
- favorizeaz creterea coagulrii, efect cu risc tromboembolic la marile fumtoare, la sedentare
supraponderale i obeze, hipertensive, diabetice peste 50 de ani, la femei cu nivelul colesterolului
i al lipidelor crescut.
. )*ecte necontraceptive. Practica arat c folosirea CO are mai multe efecte benefce pentru
starea de sntate a pacientelor, ceea ce face ca ele s fe folosite i n tratamentul unor afeciuni.
Folosirea COC reduce durerile premenstruale i durerile de ovulaie, reduc cu 40% pierderea de
snge menstrual, scade incidena chistelor ovariene, reduce simptomele premenstruale, reduce
frecvena bolii infamatorii pelviene i a sarcinii extrauterine.
* %odul de *olosire a C'C
n principiu, administrarea tabletelor contraceptive ncepe cu prima zi a ciclului menstrual, la
menstruaie. Tabletele se administreaz zilnic, iar dup epuizarea celor 21 de tablete se face o
pauz de 7 zile n care n mod obinuit la 4 zile dup ntreruperea tratamentului se declaneaz
sngerarea menstrual. n ziua a 7-a se ncepe administrarea plachetei urmtoare de contraceptiv,
ncepnd cu tableta nr.l.
La preparatele care au 28 de tablete pe plachet, trecerea la placheta urmtoare se face fr
pauza de 7 zile, ultimele 7 tablete neavnd n compoziia lor hormoni.
n cazul folosirii tabletelor POP tratamentul se ncepe tot n prima zi de menstruaie, cu
precizarea c aceste tablete se iau fr ntrerupere i trebuiesc luate la or fx, ntrzierea cu
peste 2 ore n administrarea tabletelor fcnd ca glera cervical s se lichefeze, iar efectul
contraceptiv s dispar. De aceea, este bine ca tabletele s fe administrate la ora micului dejun
asigurnd o bun protecie contraceptiv n a doua jumtate a zilei.
* $ncidente +n *olosirea C'C
Aceste situaii apar de obicei cnd pacienta uit s ia la timp tabletele. Astfel: dac este omis o
tablet, aceasta va f administrat n momentul cnd pacienta realizeaz omisiunea, tableta zilei
6
respective find luat la ora obinuit. Dac sunt omise dou tablete, acestea se administreaz n
ziua a treia, iar la ora obinuit se vor mai administra dou tablete. Dac sunt omise trei tablete
sau mai multe, atunci se nceteaz administrarea contraceptivului, ateptndu-se declanarea
menstruaiei, folosirea contraceptivului find reluat din prima zi de menstruaie.
'% C!ntrace#ia &!r$!nal in(ecta'il) de ln* drat
Acest tip de contracepie, se efectueaz practic prin: preparate injectabile lunar sau trimestrial,
implante subdermice, inele vaginale cu hormoni i sterilete cu progestative. n principiu substanele
active folosite sunt numai progestative.
%reparate in1ectabile
Aceste preparate au la baz medroxi progesteronul acetat depozit (MPAD) sau
nor-ethisteronul - enanthat (NET-EN). Ambele grupe de preparate se administreaz n
ziua a 5-a de ciclu, n doz de 150 mg. pentru MPAD i 200 mg. pentru NET-EN.
* $ndica#ii( aceste preparate sunt recomandate de obicei n situaii n care pacientele nu suport
COC sau prezint un factor de risc.
!mplantele subdermice
Sunt n principiu mici rezervoare confecionate din silastic, o mas plastic poroas, n numr de 6
la preparatul Norplant, sau unic la preparatul Implanon.
Marele avantaj al acestor preparate este faptul c elibereaz o cantitate constant de hormoni,
asigurnd o contracepie de lung durat, de 5 ani, respectiv 3 ani.
Se introduc subcutanat de obicei pe faa intern a braului, deasupra articulaiei cotului, folosind un
trocar special.
!nele vaginale cu hormoni
Sunt de fapt, nite inele cofecionate de obicei din silastic cu diametrul de 6 cm, care conin n
interior substan activ care poate f: Levonorgestrel, progesterone natural sau estroprogestative.
Inelele cu progestative se pstreaz n vagin timp de trei luni, putnd f pstrate dup ce pacienta
se obinuiete cu ele, chiar i n timpul contactului sexual. Inelele cu estroprogestative se scot din
vagin la trei sptmni pentru o sptmn, pentru a permite apariia menstruaiei.
+% C!ntrace#ia #rin Di,#!-itivl Intraterin .,a Steriletl/
Steriletul poate f aplicat imediat dup menstruaie sau n cursul acesteia, dup avort sau dup
natere.
* Contraindica#ii( Sarcin sau suspiciunea de sarcin, sngerri genitale de cauze neprecizate,
neoplasm de corp uterin, boala infamatorie pelvian, infecii genitale, boli cardiace valvulare, uter
cu malformaii.
* Complica#iiie *olosirii steriletului( perforarea uterului la introducerea lui, reactivarea bolii
infamatorii pelviene, sarcina extrauterin.
C% C!ntrace#ia #rin $et!de de 'arier
Metodele de barier, pot f mprite din punct de vedere didactic, n metode fzice, chimice, sau
mixte, putnd f masculine i feminine.
7
2 3etode de barier masculine
&rezervativul.
Avantajele folosirii prezervativului -nainte de toate el constituie cea mai efcient metod de
protecie mpotriva bolilor cu transmisie sexual. Nu necesit reet pentru procurare, este ieftin,
uor de folosit, i mrete durata ereciei.
Dezavantajele sunt - interfereaz cu mersul spontan al actului sexual, ntrerupndu-l pentru
momentul aplicrii lui. De asemenea, reduce sensibilitatea glandului la brbat, reducnd plcerea
sexual, iar dac este confecionat din cauciuc, poate crea alergie sau jen prin friciune.
0 3etode de barier -eminine
1. Metode de barier mecanice
a. #ia-ragmul vaginal. Acesta este o emisfer confecionat dintr-un material elastic similar
cu cel folosit la prezervative, care este ntins pe un inel elastic.
Dimensiunile diafragmelor vaginale, variaz de la 50 mm diametru, pn la 105 mm, msurile cele
mai comune sunt ntre 65-80 mm. Diafragmui vaginai este o barier mecanic, obturnd vaginul
fxndu-se cu marginea anterioar n spatele simfzei pubiene, iar cu marginea posterioar n
fundul de sac vaginai posterior. Pentru sporirea efcienei sale, este bine s se foloseasc o
pomad sau un gel spermicid, care se aplic pe ambele fee ale sale nainte de aplicare.
$ndica#ii( Cnd femeia dorete o metod de contracepie de barier, cnd femeia nu poate sau nu
vrea s foloseasc contracepia hormonal, sau ca metod alternativ pentru protecie
contraceptiv de scurt durat.
Contraindica#ii( n cazul prolapsului genital, n caz de uter n retroversie, n caz de infecii urinare
repetate, sau cnd femeia nu dorete s efectueze manopere cu degete n vagin.
,vanta-eie *olosirii dia*ragmului vaginal( poate f introdus naintea actului sexual, deci nu l
ntrerupe, are puine efecte secundare, reduce riscul de afectare malign a colului, nu interfereaz
cu lactaia.
Dezavanta-e i e*ecte secundare( necesit fxarea de ctre un personal califcat la primele
aplicri, folosirea spermicidului poate crea senzaia de murdrie, nu protejeaz mpotriva SIDA,
reduce sensibilitatea colului i poate produce infecii urinare prin comprimarea uretrei.
.e/nic de *olosire( Se comprim diafragmul ntre degete, pn ia forma unei scoici i apoi se
introduce cu captul anterior n vagin pn n fundul de sac vaginal posterior, apoi se mpinge cu
degetul marginea anterioar ct mai sus retrosinfzar.
Pentru scoatere, se va retrage nti marginea anterioar. Dup folosire, diafragmul se spal cu ap
cldu i un spun neutru, find ulterior uscat la temperatura camerei.
Pentru conservare, nu se folosete talcul deoarece altereaz elasticitatea cauciucului.
Din acest motiv, diafragmul poate f pudrat cu amidon i va f pstrat n cutia lui original.
b. Cupolele sau dia-ragmele cervicale. Diafragmele cervicale sunt o variant de
dimensiuni mai reduse a diafragmuiui cervical care se aplic pe col. n principiu exist trei
dimensiuni, mrimile find cresctoare din 5 n 5 mm. Ele acioneaz ca bariere mecanice i nu
8
permit accesul spermatozoizilor n cavitate, efciena lor contraceptiv putnd f sporit prin
folosirea unui spermicid. n momentul introducerii i fxrii sale pe suprafaa colului diafragmul
relundu-i forma se va aspira fxndu-se pe col.
$ndica#ii( Diafragmele pot f folosite ca metod de barier alternativ la diafragmul vaginal, de
ctre femeile cu musculatura planeului pelvian slbit, care prezint prolaps sau cistorectocel.
Contraindica#ir. Colul conic sau cu leziuni, colul cicatricial deformat, colul sus situat care nu
poate f atins cu degetele.
.e/nica de *olosire( nainte de introducere, se aplic un spermicid pe ambele fee ale cupolei
cervicale, apoi acesta este introdus n vagin ntre index i police pn la col, unde este aplicat iar
n momentul eliberrii dintre degete se va crea o aspiraie care l fxeaz de col. Pentru extragere,
diafragmul va f desprins de col i va f extras cu indexul.
c. %re*ervativul -eminin. Este o invenie a anilor notri i a aprut pe pia n 1992 find
comercializat sub diverse nume- Femidom n Anglia, Reality n SUA, Femy n Spania. Modelul
american Reality este confecionat dintr-o folie de poliuretan de 0,05 mm grosime, are 7,8 cm n
diametru i 17 cm n lungime. El este practice similarul prezervativului masculin i este o metod
de contracepie folosit de ctre femeile care doresc s aib control asupra contracepiei.
Ca i tehnic de folosire, inelul superior se introduce n vagin la fel ca diafragmul vaginal ct mai
sus, iar inelul extern se pstreaz lipit de vulv.
Dup consumarea actului sexual prezervativul se retrage din vagin.
2. Metode de barier chimice (Substanele spermicide)
Ca defniie, spermicidele sunt substane care imobilizeaz i distrug spermatozoizii.
Dup tipul de substan folosit ca i vehicol spermicidele pot f:
- creme - care au substan activ liposolubil.
- geluri - cu substan activ hidrosolubil.
- supozitoare vaginale - conin spermicidul nglobat n glicerina, gelatin sau cear.
- tablete spumante, aerosoli (spume n spray) flme solubile.
* %odul de ac#iune
- aplicate n vagin naintea actului sexual spermicidele vor lubrefa vaginul, iar dup ejaculare
substana vehicol va imobiliza sprmatozoizii, iar substana activ va altera membrana capului
spermatozoidului, distrugndu-l.
n principiu, dat find rata de eec ca i contraceptiv (20 i peste) spermicidele nu sunt indicate a f
folosite singure ci asociate metodelor de barier mecanice crora le mresc efciena.
* %odul de utilizare
Pentru folosire, spermicidul va f aplicat n vagin naintea contactului sexual innd cont c are
nevoie de un interval de 10-15 minute pentru a se topi i omogeniza, ceea ce face s interfereze
cu actul sexual. Pentru o efcien mai mare este bine ca spermicidele s fe folosite cu metodele
de barier mecanice crescndu-le efciena contraceptiv.
9
3. Metode de barier mixte (buretele contraceptiv)
- dispozitiv ocluziv (mecanic) care este mbibat cu un spermicid (bariera chimic).
Buretele contraceptiv ( modelul Today, SUA ) are forma unei plrii de ciuperc confecionat din
poliuretan, cu diametrul de 6 cm care conine 1 g de nonoxynol 9.
Este conceput pentru o singur utilizare; pentru folosire, se scoate din ambalaj, se umezete cu o
lingur de ap i apoi se introduce n vagin, cu concavitatea spre col. Are avantajul ca poate f
introdus din vreme, fr a interfera cu mersul spontan al actului sexual, poate f pstrat pe loc 24
de ore, indiferent de numrul contactelor sexuale. Pentru extragere, (aceasta se face la cel puin 6
ore dup ultimul contact sexual) buretele contraceptiv are o benti textil prins de margine; o
dat extras, buretele nu se refolosete.
* )0cien#a contraceptiv n indici PearI este ntre 9 i 27.
D% Met!de natrale de c!ntrace#ie%
Aceste metode contraceptive au caracteristic faptul c nu folosesc nici un fel
de substane sau dispozitive; majoritatea acestor metode asigur efectul contraceptiv
prin dirijarea contactelor sexuale spre perioadele de infertilitate fziologice ale femeii.
Aceste metode sunt:
1. Coitul ntrerupt;
2. Metoda calendarului (Ogino - Knauss);
3. Metoda temperaturii bazale;
4. Metoda glerei cervicale ( Billings);
5. Metoda simpto - termal;
6. Palparea colului uterin;
7. Controlul fertilitii prin alptare.
/. Coitul 4ntrerupt
Metoda aceasta, una dintre cele mai vechi folosite, este amintit chiar i n Vechiul Testament i
este una dintre puinele metode contraceptive acceptate de ctre biseric.
Metoda const din fnalizarea contactului sexual prin ejaculare n afara cilor genitale feminine;
pentru a f efcient necesit un bun antrenament al brbatului n a sesiza iminena ejaculrii.
* )0cien#a contraceptiv depinde de abilitatea cuplului n a folosi metoda, rata de eec find
relativ ridicat, ntre 10 i 20%.
0. 3etoda calendarului
A fost inventat de ctre Ogino i Knauss la 1930. Pentru nceput, se vor monitoriza ciclurile
menstruale timp de 6-12 luni, nregistrnd ciclul cel mai scurt i ciclul cel mai lung; pentru a afa
prima zi de ciclu probabil fertil vom scdea din numrul de zile al ciclului cel mai scurt cifra 20, iar
pentru a afa ultima zi fertil, scdem din ciclul cel mai lung cifra 10. Astfel dac ciclul cel mai scurt
este de 24 de zile, iar cel mai lung de 28 de zile, abstinena este recomandat ntre zilele 4 i 18.
Metoda corespunde femeilor care au ciclurile regulate, dar perioada de abstinen este mare.
* )0cien#a contraceptiv este relativ cu o rat de eec de 9-28%.
10
5. 3etoda temperaturii ba*ale
La momentul ovulaiei, n locul foliculului ovarian se va dezvolta corpul galben secretor de
progesteron.Progesteronul are un efect hipertermizant la nivelul hipofzei, ceea ce face ca
temperatura bazal a femeii s creasc, fenomen care poate f ilustrat pe nregistrarea acesteia
prin trecerea temperaturii n ziua 14-a de ciclu peste 37 de grade, find numit de*aza- termic.
n scop contraceptiv, contactele sexuale sunt permise dup a 3-a zi de la momentul defazajului
termic, ns nregistrarea TB nu poate da informaii despre fertilitate n restul ciclului. Aceast
metod de contracepie poate f folosit de femeile care au cicluri regulate i o via sexual care ie
permite abstinena pn n ziua a 3-a dup defazajul termic.
* )0cien#a contraceptiv 1 metodei este ntre 6 si 10% indice Pearl.
6. 3etoda glerei cervicale +7illings,
Aceast metod de contracepie se bazeaz pe contientizarea de ctre femeie a modifcrilor
fziologice la nivelul glerei cervicale. Pentru aceasta, n fecare zi, pacienta va testa calitatea glerei
cervicale, respectiv flana acesteia ntre degete sau ntre dou foi de hrtie igienic; imediat dup
menstruaie glera va f puin i vscoas, iar apoi, progresiv ea devine apoas i flant pentru ca,
dup momentul ovulaiei s devin dens i puin. Perioadele fr secreii se defnesc ca i zile
uscate2 find considerate infertile, iar cele cu secreii abundente, zile umede sunt considerate
fertile cu ct glera este mai mult i mai flant. Contactele sexuale vor f dirijate spre zilele uscate,
creterea secreiilor impunnd abstinena.
Succesul metodei este limitat de faptul c multe femei au oroare de manevrarea zilnic a glerei
cervicale i apoi i rata de eec de pn la 20% este relativ mare.
8. 3etoda simpto-termal
Este practic obinut prin asocierea metodei temperaturii bazale cu metoda glerei cervicale,
reducnd perioada de abstinen pn la apariia secreiilor vaginale abundente i permind
contactele sexuale din a treia zi dup momentul defazajului termic.
9. %alparea colului uterin
Aceast metod se bazeaz pe constatarea c imediat dup menstruaie, n perioada infertil colul
poate f atins fr difcultate cu degetul n vagin i are consisten cartilaginoas asemntoare cu
a nasului. Cu ct ne apropiem de perioada fertil, colul se ramolete i ascensioneaz n vagin
pentru ca apoi, dup ovulaie s devin n scurt timp din nou ferm i uor accesibil.
:. Controlul -ertilitii prin alptare
Se poate realiza datorit faptului c, n perioada n care mama alpteaz, stimularea mecanic a
mamelonului de ctre nou-nscut menine un nivel nalt al secreiei de prolactina, care inhib
ovulaia. Studii statistice ample arat c aceast protecie este redus de reducerea ritmului
alptrii ca urmare a diversifcrii alimentaiei i c efectul contraceptiv scade drastic dup luna a
4-a de alptare.
E% Sterili-area fe$inin 1l $a,clin
11
n momentul n care partenerii dintr-un cuplu consider c au copii sufcieni i c nu mai doresc
alii pot s solicite limitarea capacitii lor de reproducere prin sterilizare.
* 3elec#ia pacien#ilor are o seam de reguli care trebuiesc respectate. Astfel cuplul trebuie s fe
stabil, s aib cel puin doi copii i dac se poate de sexe diferite, cel mai mic copil s aib cel
puin 2 ani, femeia s aib peste 30 de ani, ambii soi s fe de acord cu sterilizarea, sub
semntur. De asemenea, cuplul trebuie s cunoasc toate metodele alternative de contracepie i
s f avut sufcient timp de gndire nainte de a lua decizia.
Partenerii trebuie s fe contieni c aceast metod de contracepie este defnitiv, iar
posibilitatea de reversibilitate este limitat. Sterilizarea se poate face att femeii ct i brbatului,
pe cale chirurgical sau nechirurgical.
a. )terili*area -eminin
l.Sterilizarea chirurgical
Poate f realizat:
- n timpul interveniilor chirurgicale pe micul bazin, de tradiie la a doua seciune cezarian pentru
a nu risca o ruptur uterin la o eventual a treia sarcin;
- prin minilaparatomie, printr-o incizie de 2-3 cm;
- pe cale celioscopic.
* 3terilizarea prin minilaparatomie
Minilaparatomia se poate efectua imediat post menstrual, dup efectuarea unui avort sau n a doua
zi dup natere.
* 3terilizarea pe cale celioscopic
Folosind accesul celioscopic pentru vizualizarea trompelor, sterilizarea se poate face prin mai
multe mijloace:
1. Ligatura Pomeroy cu ajutorul ansei de catgut (loop).
2. Diatermocoagulare cu cauterul electric urmat de secionarea trompei.
3. Aplicarea de clipuri sau agrafe.
4. Aplicarea de inele elastice (Yoon).
II% Sterilizarea nechirurgical
Se face transcervical folosind mijloace fzice sau chimice.
%i-loacele 0zice folosite sunt: diatermocoagularea electric a orifciilor intrauterine ale trompelor
cu electrozi curbi, metoda oarb sau la vedere folosind histeroscopul.
%i-loacele c/imice sunt n principiu substane chimice care au efect sclerozant i care sunt
introduse n uter prin col. Acestea au fost tetraciclin, pasta de fenolatebrin iar cea mai
controversat este Quinacrina sau Mepacrinul dup nomenclatorul nostru, folosit n tratarea
malariei.
b. )terili*area masculin
La fel ca sterilizarea feminin, aceasta se poate face chirugical sau nechirurgical.
I. Sterilizarea chirurgical
12
Se relizeaz prin vasectomie, ligaturarea i secionarea canalului deferent, izolat din funiculul
spermatic.
II. Sterilizarea nechirurgical
Studiile n acest domeniu s-au fcut cu substane sclerozante- past de fenol atebrin injectat n
canalul deferent, sau cu dispozitive ocluzive introduse n canalul deferent printr-o mic incizie.
* )0cien#a contraceptiv a sterilizrii este deosebit de bun, eecurile find sub 1% i se
datoresc repermeabilizarilor spontane.
.
C!ntrace#ia de r*en
Se defnete ca totalitatea metodelor prin care se poate preveni sarcina, n situaia unui contact
sexual neprotejat contraceptiv n perioada fertil, sau n cazul unui incest sau viol.
Acest deziderat se poate realiza prin folosirea de tablete contraceptive, a steriletului sau a
antiprogesteronicelor.
Folosirea contraceptivelor orale
2% Contraceptive orale combinate: facem calculul dozei de levonorgestrel ca s ajungem la 1000
de micrograme, iar doza o mprim n dou prize care se administreaz n intervalul a 72 de ore
de la contactul sexual, la 12 ore interval.
Calculul este simplu - cu Microgynon de exemplu, care are 150 micrograme de Lng vom folosi
doza total de 8 tablete n 2 prize de cate 4.
2. Contraceptive orale numai cu progesteron: calculul se face la fel, excepie fcnd preparatele
special concepute n acest scop, de exemplu preparatul Postinor. Acesta conine 750 de
micrograme de Lng / tablet, doza necesar realizndu-se din 2 tablete.
* %ecanismul de ac#iune( nu este pe deplin lmurit, dar se consider c previne ovulaia,
fecundaia i mpiedic nidaia.
* )0cien#a contraceptiv( dac preparatele medicamentoase sunt folosite corect, rata de eec a
metodei este de pn la 2%.
* Contraindica#ii( acestea se reduc la sarcina deja instalat.
* )*ecte secundare( sunt reprezentate de greuri, vrsturi i tulburri de ritm menstrual,
menstruaia debutnd mai precoce.
)teriletul
Se poate obine protecie contraceptiv de urgen prin aplicarea unui sterilet la cel mult 5 zile
dup contactul sexual neprotejat. Dup prima menstruaie se va evalua oportunitatea folosirii n
continuare a steriletului ca mijloc contraceptiv.
(ntiprogesteronicele
Este vorba n principiu de RU 486 sau mifepriston. Efectul su contraceptiv se bazeaz pe efectul
su de a bloca receptorii de progesteron, anulnd efectul acestuia. Se folosete o doz unic de
600 mg, administrat la cel trziu 72 de ore de la contactul sexual.
13
Menopauza
Introducere, defniie, perioade
Tranziia dintre etapa reproductiv a femeii i senescen reprezint o perioad de declin a funciei
genitale, cunoscut sub numele de Climacterium ("coborrea pe scara vieii").
Menopauza natural este evenimentul central al acestei perioade i se defnete ca o amenoree
defnitiv datorat lipsei de dezvoltare a foliculilor ovarieni n prezena unui stimul gonadotrofnic
normal. Scderea funciei ovariene este un proces gradat ce ncepe la vrsta de 35 de ani, cnd
ovarul ncepe s i reduc dimensiunile.
n raport cu momentul menopauzei, climaxul se mparte n trei perioade:
* Premenopauzar. caracterizat prin reducerea progresiv pn la dispariia fertilitii (ncepe cu 5
-10 ani naintea opririi menstrelor), n jurul vrstei de 38 40 ani.
* Menopauza, oprirea menstrei, momentul putnd f stabilit ulterior, retrospective dup 6 - 12 luni
de la ultima sngerare menstrual.
* Postmenopauza. perioada cea mai ndelungat care conduce la ncetarea complet a funciei
sexuale.
Se vorbete despre postmenopauza precoce (primii 3 ani dup oprirea menstrelor) i tardiv (pn
n jurul vrstei de 60 ani, continuat apoi cu senescen).
* Perimenopauza. este o perioad mai comprimat n timp dect climacteriul precednd imediat
menopauza i urmnd-o cu 1 - 2 ani.
n perioada de tranziie - perimenopauza - producia de estradiol i progesteron scade uor dar
progresiv. n timp, ncetarea produciei de hormoni sexuali ovarieni determin modifcri importante
ale organismului.
n perimenopauza i la nceputul menopauzei apar bufeurile, modifcri ale strii de spirit, depresie,
uscciune a mucoaselor i uneori probleme mai suprtoare cum sunt reducerea nlimii,
modifcri cutanate, simptome vezicale, pierderi de memorie. Dup aproximativ 10 ani de caren
estrogenic, modifcrile sistemice descrise anterior ncep s devin probleme medicale serioase.
Menopauza chirurgical determin pierderea brusc a produciei de hormoni ovarieni i este
adesea responsabil de o simptomatologie serioas legat de defcitul estrogenic, de creterea
riscului de morbiditate i mortalitate prin patologie cardio - vascular, fracturi pe teren osteoporotic
i demen.
Principalele simptome sistemice legate de defcitul estrogenic sunt:
Modifcri ale cicluiui menstrual.
Cicluri mai scurte sau mai lungi
Sngerri mai uoare sau mai abundente
Cicluri neregulate
14
Amenoree ,
Modifcri sau simptome somatice
Creterea frecvenei sau a gravitii cefaleei
Accentuarea hemicraniei menstruale
Vertij
Scderea colagenului cutanat
Dureri articulare
Redistribuia esutului adipos de pe coapse pe burt
Accentuarea arteriosclerozei
Creterea pierderii osoase
Instabilitate vasomotorie
Transpiraii nocturne abundente
Tulburri psihice i cognitive
Depresii de la uoare la moderate
Iritabilitate i schimbri comportamantale- perimenopauza i menopauz
Accentuarea sindromului premenstrual- perimenopauza
Scderea memoriei i a capacitii cognitive - postmenopauz
Disfuncii sexuale i ale sistemului genital
Scderea lubriferii vaginaie - perimenopauza i menopauz
Scderea libidoului i dispareunie - perimenopauza i menopauz
Atrofe vaginal, incontinen urinal, infecii ale tractului urinar - postmenopauz
Modifcri uro - genitale i vulvo - vaginale
- subierea mucoaselor vaginale, uretrale i vezicale
- atrofe vaginal, vaginit atrofc nsoit de prurit, arsur, dispareunie; durere, senzaie de
tensiune, mici sngerri vaginale.
- miciuni imperioase, incontinen urinar, disurie i polachiurie, frecvente infecii ale tractului
urinar.
.Vaginita atrofca postmenopauzal este nsoit adesea de infecii vaginale superfciale cu Coli,
Streptococi, Staflococi.
Valurile de cldur (bufeurile)
Sunt cele mai frecvente tulburri ale climaxului (75%). Apar cu 6 - 12 luni nainte de momentul
menopauzei, dar dup castrarea chirurgical se instaleaz la cteva zile i sunt severe. Maxim de
intensitate l ating dup 1 - 3 ani, se reduc i dispar progresiv dup 10 - 15 ani.
15
Bufeurile apar spontan sau declanate de factorii emoionali, ca o senzaie de cldur n zona
claviculei, extinzndu-se spre torace i spre fa, nsoite de nepturi.
Apare congestia feei i a toracelui, urmat de transpiraii si de palpitaii, dureri precordiale, lein,
cefalee, ameeli, acroparestezii, tulburri digestive i urinare.
Transpiraiile nocturne sunt echivalente bufeurilor din timpul zilei.
Tulburrile nervoase din menopauz
* Sindromul neurovegetativ i sngerrile neregulate amplifc nelinitea;
* Insomnia duce la oboseal permanent i iritabilitate;
* Modifcarea imaginii corporale prin ngrare, hirsutism, transpiraii, piele umed i gras, apariia
plicilor cutanate pe fa i gt, modifcrile atrofce ale snilor constituie substratul unor tulburri
psihosomatice frecvent ntlnite n aceast perioad. La acestea se adaug scderea libidoului i
dispareunia, mai ales n postmenopauza tardiv.
* Alterarea strii de sntate mintal se ntlnete n 15% din cazuri i cuprinde: depresie,
anxietate, neurastenie, tulburri fobice, obsesive, psihoz, alcoolism.
Ateroscleroza l bolile cardiovasculare
Cele mai frecvente sunt bolile cardiovasculare consecutive arterosclerozei i acestea cuprind:
infarctul miocardic, boala coronarian, accident vascular cerebral, boala trombembolic.
Modifcri tegumentare i osteo tendinoase
Colagenul
Dup menopauz grosimea pielii i coninutul ei n collagen scad cu timpul rezultnd o piele
subire, transparent, scuamoas, fragil.
Pierderea osoas l osteroporoza
Osteoporoza este defnit ca o stare ce se caracterizeaz printr-o mas osoas sczut cu o
deteriorare a microarhitecturii esutului osos fapt ce duce la creterea fragilitii osoase i creterea
riscului de fractur.
n postmenopauz, absena estrogenilor provoac o accelerare a acestor procese.
Caracteristici clinice ale osteoporozei:
- fracturi fr nici un alt semn iniial;
- pierderea gradual a nlimii datorat unor fracturi vertebrale prin simpla compresiune;
- cifoz dorsal;
- dureri cronice de spate;
- abdomen inferior protuberant;
- probleme respiratorii; disfuncii pulmonare;
- fracturi de coaps.
Examenul clinic n menopauz
Este necesar un examen complet i minuios. Se vor palpa cu atenie snii n ideea depistrii unui
cancer sau a unei distrofi. Se vor examina vulva i perineul, se va aprecia gradul lor de atrofe.
16
Examenul cu valve al colului va f urmat obligatoriu de recoltarea pentru un frotiu Papanicolaou.
Tueul vaginal va avea ca scop aprecierea volumului i consistenei corpului uterin i cutarea unei
mase tumorale anexiale.
Tratamentul menopauzei
Tratamentul premenopauzei
- perioad n care predomin defcitul n progesteron, deci vom indica un progestativ administrat
ziua 15 - 25 a ciclului.
- n cazul n care exist o patologie (hiperplazie de endometru, miom, mastopatie benign)
progestativul poate f administrat ziua 5 - 25 cel mai utilizate find Orgametrilul (5 mg/zi) sau
Norluten (10 mg/zi).
Tratamentul se va efectua pn la apariia amenoreei n perioadele de pauz sau uneori chiar n
cursul tratamentului.
Tratamentul menopauzei confrmate - n principiu exist dou situaii:
1. Considerarea menopauzei ca o etap normal a vieii genitale i deci s ne abinem de la orice
tip de tratament.
2. Efectuarea unui tip de tratament substitutiv estro - progestativ n idea evitrii complicaiilor
datorate defcitului estrogenic.
- se vor administra estrogeni, dar administrarea lor sistemic trebuie s fe contrabalansat prin
utilizarea la intervale regulate a unui progestativ.
- valurile de cldur: - Abufene - 2 - 4 comprimate/zi:
- nervozitatea: sedative: Distonocalm - 1 - 2 comprimate/zi;
* Pentru tulburrile trofce locale se pot utiliza preparate estrogenice cu aplicare vaginal:
Colpotrophine, Vagifem, Ovestin.
* Tratamntul osteoporozei
- Utilizarea terapiei estrogenice de substituie reduce riscul de fractur de old cu circa 50%.
- exerciiile fzice pentru meninerea greutii sunt o combinaie efcace n prevenirea i tratarea
osteoporozei.
- Aportul de vitamina D este sczut- trebuie s fe luat n consideraie la femeile n vrst i care
au o expunere sczut la soare. Alendronatul este un inhibitor selectiv al activitii osteoblastice,
efcace i poate f utilizat att n tratament ct i n prevenie. Tratamentul cu Alendronat
crete densitatea mineral osoas cu 3 - 5% pe an i reduce semnifcativ pierderea
de nlime i frecvena fracturilor vertebrale.
Alte tratamente antiresorbie sunt vitamina D, bifosfonai, progestativele i calcitonina.
17